Page 1

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition Hrvatska, rujan 2016. - godina IX br. 3

SPECIJAL: MINIMALNO INVAZIVNA TERAPIJA

www.dental-tribune.com

MENADŽMENT

DJECA U ORDINACIJI

Potpuno keramički adhezijski mostovi

Obiteljska ordinacija: tim iz snova ili noćna mora?

Kako koncipirati kontrolni posjet?

Terapijska alternativa kod uskog bezubog prostora.

Mogućnosti, rizici i izazovi uključivanja članova obitelji u vlastitu praksu.

Pristup prilagođen dobi djeteta uz mnogo strpljenja iznimno je važan. Pročitajte više.

stranica 4

stranica 12

stranica 26

JE LI KORIŠTENJE ZUBNOG KONCA IPAK NEUČINKOVITO? Nedavno se munjevitom brzinom proširila priča Associated Pressa u kojoj se tvrdi da učinkovitost čišćenja zubnim koncem nikada nije znanstveno dokazana. Medijska izvješća nakon toga odašilju jednu jasnu poruku: čišćenje zubnim koncem je precijenjeno. Je li to doista tako jednostavno? Ovdje se pokušavaju sažeti nedavni događaji o toj temi i reakcije stomatološke zajednice širom svijeta. „Nema čvrstih dokaza da zubni konac ima ikakav učinak“ – ova izjava američkog novinara Jeffa Donna koji je prenio ono što mu je rekao ortodont njegova sina, potaknula je čitavu raspravu. Istražujući ovaj slučaj otkrio je da američka savezna vlada od 1979. u izvješćima i smjernicama o prehrani za Amerikance, koje se izdaju svakih pet godina, preporučuje korištenje zubnog konca. „Kombinirani pristup koji podrazumijeva smanjenje unesenog šećera i škroba, pijenje fluoridirane vode te četkanje i čišćenje zubi zubnim koncem najučinkovitiji je način smanjenja karijesa“, piše u smjernicama iz 2010. Budući da se prema zakonu nacionalne preporuke moraju temeljiti na znanstvenim dokazima, Donn je od Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi SAD-a zatražio te dokaze na temelju Zakona o pravu na pristup informacijama. U svom odgovoru, vlada je priznala da učinkovitost korištenja zubnog konca nikada nije dovoljno istražena. Stoga je preporuka o tome izbačena iz prehrambenih smjernica za razdoblje 2015.-2020. Međutim, isto vrijedi i za preporuke o fluoridaciji vode i četkanju zubi koje su također uklonjene iz najnovijih smjernica. No, zasad iz toga još nitko nije zaključio da je četkanje zanemariv dio oralne higijene. Objektivno, postojeća istraživanja o učinkovitosti čišćenja zubnim koncem nisu dovoljno kvalitetna ili imaju umjereni do veliki potencijal za pristranost (s obzirom na to da su ih uglavnom naručile tvrtke

Korištenje zubnog konca (zajedno s četkanjem) jedna od najvažnijih univerzalnih zdravstvenih preporuka za održavanje dobrog oralnog zdravlja. Međutim, prema nedavnim navodima američke novinske agencije Associated Press, nema znanstvenih dokaza o njezinoj učinkovitosti. koje proizvode zubni konac). Kao jedan od mnogih stručnjaka koji su komentirali tu činjenicu, dr. Wayne Aldredge, predsjednik Američke akademije za parodontologiju, priznao je slabe znanstvene dokaze i prekratko vremensko razdoblje mnogih istraživanja. Međutim, on i dalje poziva svoje pacijente da koriste zubni konac kako bi smanjili rizik od parodontnih bolesti. „To je kao da gradite kuću, a ne stavite fasadu na dvije strane“, objasnio je u jednom intervjuu. „U konačnici će te dvije strane daleko brže propadati.“ Baš poput Aldredgea, doktori i dentalne udruge diljem svijeta dali su izjave – najvećim dijelom energično braneći korištenje zubnog konca kao učinkovitog načina uklanjanja plaka i nakupljene hrane između zubi čime se smanjuje rizik od razvoja gingivitisa, parodontitisa i karijesa. Na primjer, Američka dentalna udruga (ADA) navodi da „nedostatak čvrstih dokaza i učinkovitosti ne dokazuje neučinkovitost“. Osim toga, ADA je naglasila da Ministarstvo

zdravstva i socijalne skrbi u izjavi od 4. kolovoza potvrdilo važnost zubnog konca kao alata za čišćenje interdentalnih prostora navodeći da „profesionalno čišćenje, četkanje zubi i čišćenje prostora između zuba (zubnim koncem i drugim alatima poput interdentalnih četkica) razbija i odstranjuje nakupine plaka“. Njemačka dentalna udruga također navodi da zubni konac ostaje važno sredstvo za čišćenje interdentalnih prostora, posebno uskih prostora između prednjih zubi. Prema toj organizaciji, aktualna istraživanja nisu ni dokazala ni opovrgnula učinkovitost korištenja zubnog konca. Ipak, pacijenti ne bi trebali zaključiti da im se savjetuje manje temeljito čišćenje zubi. Dr. Øyvind Asmyhr, šef Norveške dentalne udruge, priznao je u svojoj izjavi: „Postoji mnogo toga što radimo u općoj i dentalnoj medicini što nije strogo potkrijepljeno znanstvenim dokazima, no to ne znači da to nema učinka. Zdrav razum i kliničko iskustvo ukazuju na to

da svakodnevno četkanje u kombinaciji s čišćenjem interdentalnih prostora zubnim koncem pomaže u smanjenju biofilma na svim zubnim plohama, što sprječava razvoj karijesa, problema desni i zadaha.“ Osim toga, Asmyhr je zaključio da će sve do istraživanja provedenog kroz duže vremensko razdoblje koje dokazuje suprotno, nastaviti preporučivati korištenje zubnog konca i ne vidi razlog za to da ljudi promijene svoje navike. Osvrćući se na raspravu, i Britansko društvo za parodontologiju naglasilo je da dokazi podupiru korištenje malih interdentalnih četkica za čišćenje prostora između zubi, gdje ima dovoljno mjesta za njihovo uvođenje i da im se daje prednost pred zubnim koncem. Osim toga, organizacija se pozvala na službenu preporuku dogovorenu tijekom 11. europske parodontološke konferencije o prevenciji parodontne bolesti 2015.: „Dnevno čišćenje prostora između zubi posebnim interdentalnim četkicama neophodno je za liječenje i sprečavanje bolesti desni. Konac je od male vrijednosti, osim ako su prostori između zubi pretijesni za uvođenje interdentalne četkice bez ranjavanja ili nanošenja štete.“ Uzimajući u obzir sva ova mišljenja, što pacijenti i doktori mogu zaključiti? Bez obzira na manjkavo postavljena istraživa-

nja, neuvjerljive rezultate ili medijski senzacionalizam s premalo činjenica, postoje najmanje dvije izjave u vezi korištenja zubnog konca koje vrijede univerzalno. Prvo, zubni konac može uzrokovati štetu ako se koristi na pogrešan način. Neoprezno korištenje zubnog konca može oštetiti gingivu, zube i dentalne nadomjeske. Osim toga, postoje dokazi da konac može istjerati bakterije koje mogu prodrijeti u krvotok i uzrokovati opasne infekcije, što je posebno zabrinjavajuće kod ljudi sa slabim imunološkim sustavom. Drugo, zdrav razum sugerira da se uobičajeni oralni problemi, poput karijesa i upala u interdentalnim prostorima, mogu izbjeći samo uklanjanjem naslaga između zubi, što zubni konac ipak čini korisnim za oralno zdravlje. Možda je cijela rasprava najbolje sažeta riječima dr. Tima Iafolla iz američkog Nacionalnog instituta za zdravlje, koji je rekao da bi imalo smisla odustati od preporuka o korištenju zubnog konca da su se u posljednjih deset godina u istraživanjima primjenjivali najviši standardi znanosti. Međutim, nastavio je: „Nema posebnog rizika i niska je cijena. Znamo da postoji mogućnost da djeluje, tako da nema razloga da pacijentima ne preporučimo korištenja zubnog konca.”

VODEĆI SVJETSKI STRUČNI STOMATOLOŠKI ČASOPIS International - hrvatsko izdanje

2

BODA

4

IZDANJA U GODINI

NEVJEROJATNE POGODNOSTI

ZA VIŠE INFORMACIJA O PRETPLATI NA ČASOPIS NAZOVITE +385/1 62 51 990 ILI KLIKNITE NA WWW. DENTALMEDIA.HR


2

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

Implantati mogu uzrokovati kronične bolove Dentalni implantati mogu uzrokovati kronične bolove. To je zaključak novog istraživanja provedenog na King’s Collegeu u Londonu na deset pacijenata s teškom kroničnom boli. Objavljivanjem ovog istraživanja u lipanjskom izdanju časopisa European Journal of Oral Implantology, znanstvenici žele skrenuti pažnju na dugoročne posljedice dentalnih implantata. Istraživanje je provedeno na deset pacijenata koji su nakon ugradnje implantata zbog jake boli tražili pomoć u Klinici za bolove Bolnice King’s Collegea u Londonu. U prosjeku su 3 - 4 godine patili od kronične boli. U istraživanju je kod devet od deset pacijenata bol nastupila neposredno nakon operacije. Kod polovice njih nastupila je čak već tijekom terapije, bez obzira na

Prednosti zubne paste s aktivnim ugljikom Demanti članka ''Bjelji zubi zahvaljujući aktivnom ugljenu?'' sa slikom Curaprox „Black is white“ zubne paste U prošlom broju Dental Tribune časopisa objavljen je članak kojim se implicira moguća štetnost i neučinkovitost korištenja crne četkice za zube s pastom za zube na bazi ugljena u kojem se, bez suglasnosti tvrtke Albidus d.o.o., zastupnika Curaprox proizvoda u Hrvatskoj, upotrijebila slika Curaprox

korištenje lijekova protiv bolova. Nakon različitih pokušaja liječenja, između ostalog injekcijama botoksa i kognitivnom bihevioralnom terapijom, samo jedan od deset pacijenata u potpunosti je oslobođen bolova. U pet slučajeva došlo je do poboljšanja, dok tri pacijenta nisu primijetila nikakvu razliku. U dva slučaja čak su uklonjeni implantati, što nije rezultiralo olakšanjem boli. Okidač za dugotrajnu bol mogao bi biti oštećenje živaca tijekom implantacije. Relevantno bi moglo biti da su istraživači u šest od deset slučajeva utvrdili postojanje dodatnih stanja, kao što su depresija ili neuropatije prije implantoprotetske terapije. Postoji li povezanost kronične boli nakon ugradnje dentalnih implantata i tih stanja, potrebno je istražiti na većem uzorku.

crne četkice za zube s Black is White pastom za zube. Sve Curaprox zubne paste su proizvedene poštujući stroga načela kvalitete i zaštite zdravlja, uz izbor kvalitetnih i prirodnih sastojaka, bez dodataka kao što su SLS, abrazivne čestice, triklosan i kemijski izbjeljivači, što je vidljivo i u samoj cijeni finalnog proizvoda. Na tržištu Europe nalaze se već desetljećima i povjerenje koje uživaju na tom tržištu svakako potvrđuje njihovu kvalitetu. Nove Curaprox Black is White i White is Black crne paste za zube u sebi sadrže aktivni ugljik koji je po svom sastavu čišći od aktivnog ugljena i na taj način ima više slobodnih veza na

koje se mogu vezivati mikroorganizmi i njihovi toksini. Za aktivni ugljen je poznata činjenica da na sebe veže štetne tvari, te se uglavnom koristi kod probavnih smetnji, kao sredstvo za vezivanje toksina u probavnom traktu i apsorpciju istih. S obzirom da aktivni ugljen ima tu mogućnost apsorpcije mikroorganizama i njihovih toksina, ista aktivnost je prenesena i u paste za zube. One tako pomažu pri vraćanju prirodne bjeline zuba kao i pri održavanju njihove bjeline nakon tretmana izbjeljivanja u ordinaciji. Osim toga, Curaprox crne paste za zube, osim aktivnog ugljika, u sebi sadrže i nanohidroksiapatit koji daje dodatnu zaštitu caklini, kao i aktivni

RIJEČ UREDNICE

Na predavanjima, seminarima i tečajevima uvijek postoje kolege koji vrlo brzo i, naizgled, bez mnogo napora novostečene spoznaje integriraju u svakodnevnu praksu. Već „sljedećeg ponedjeljka“ primjenjuju naučene savjete i trikove. Međutim, čini se da je mnogo veći broj onih kolega koje imaju poteškoća s prihvaćanjem novih metoda, stjecanjem novih vještina i usvajanjem novih koncepata. Jednostavno se osjećaju nesigurno na „nepoznatom terenu“. Inzistiraju na starim i poznatim metodama iz nekoliko razloga: prvi je odbijanje kritičkog preispitivanja vlastitih stajališta i uvriježenih postupaka u svakodnevnoj praksi. Praćenje razvoja koči i odbijanje usporedbe i mjerenja s onime što rade drugi. Još jedan razlog za nedostatak spremnosti na učenje novih stvari je pogrešna motivacija.

Neki kolege uče iz straha da će „propustiti vlak“, zbog straha od loše situacije u zdravstvu, straha od konkurencije, straha da neće moći vraćati kredit, straha od inspekcije, straha od „sljedećeg ponedjeljka“... Ovoj listi strahova moglo bi se još ponešto dodati s obzirom na stalne horor priče u medijima iz profesionalnog života liječnika. Strah je, međutim, loš partner za učenje, jer su sadržaji naučeni u takvom stanju ušli kroz pogrešna ulazna vrata i pohranjuju se u krivom području mozga, području odgovornom za strah i bijeg. Stoga se ti sadržaji ne mogu izvući kad ste u potrazi za kreativnim rješenjima. Za pronalaženje kreativnih i individualnih rješenja potrebna je potpuno drukčija motivacija. Osobito kolege i studenti koji se oslobode strahova i brige, mogu učiti s radošću i bez predrasuda. Oni

će mnogo lakše i prije uspjeti nove sadržaje integrirati u svoju praksu. Na taj način oslobađa se kreativnost i rad postaje prava zabava. Čitanjem ovih stranica upravo pokazujete zanimanje za struku i spremnost na učenje, što su izvrsni preduvjeti da i vi spremno dočekate „sljedeći ponedjeljak“. „The masters in the art of living make little distinction between their work and their play, their labor and their leisure, their minds and their bodies, their information, their recreation, their love and their religion. They hardly know which is which, they simply pursue their vision of excellence at whatever they do, leaving others to decide whether they are working or playing.“ James A. Michener („Majstori umjetnosti življenja rade malu razliku između rada i igre, njihova napora i zadovoljstva, misli i tijela, informacija,

sastojak Prestige Sparkling Blue® koji na zubima stvara transparentni sloj koji optički smanjuje žuta obojenja zuba. Svakog pacijenta koji želi bijele zube, uvijek upućujemo na profesionalni tretman izbjeljivanja jer se samo njime mogu dobiti željeni rezultati, a uz potporu zubnih pasta koje koriste najnoviju tehnologiju, kao što je Curaprox Black is white, moguće je dugoročno očuvati bjelinu zuba. Srdačno vaši, Curaprox Hrvatska

RIJEČ UREDNICE

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL PUBLISHER - TORSTEN OEMUS GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com Tel.: +44 161 223 1830 CLINICAL EDITOR - Magda Wojtkiewicz ONLINE EDITOR/SOCIAL MEDIA MANAGER Claudia Duschek EDITOR - Anne Faulmann, Kristin Hübner Yvonne Bachmann COPY EDITORS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann PUBLISHER/PRESIDENT/CEO - Torsten Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich CHIEF TECHNOLOGY OFFICER - Serban Veres BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER - Claudia Salwiczek-Majonek EVENT SERVICES/PROJECT MANAGER - Sarah Schubert TRIBUNE CME & CROIXTURE PROJECT MANAGER ONLINE- Tom Carvalho EVENT MANAGER - Lars Hoffmann EDUCATION MANAGER - Christiane Ferret PR & COMMUNICATIONS MANAGER - Marc Chalupsky MARKETING SERVICES - Nadine Dehmel SALES SERVICES - Nicole Andrä ACCOUNTING SERVICES - Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger MEDIA SALES MANAGERS - Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Antje Kahnt (International); Peter Witteczek (Asia Pacific); Weridiana Mageswki (Latin America); Maria Kaiser (North America); Hélène Carpentier (Europe); Barbora Solarova (Eastern Europe) EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer ADVERTISING DISPOSITION - Marius Mezger DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 info@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Dental Tribune Asia Pacific Ltd. c/o Yonto Risio Communications Ltd. Room 1406, Rightful Centre 12 Tak Hing Street, Jordan, Kowloon, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, NY 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

CROATIAN EDITION VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. GRAFIKA Studio Anegdota PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. LEKTOR Petra Birman, prof., dipl. lingvist MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u prosincu 2016. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ

rekreacije, ljubavi i vjere. Oni jedva znaju što je što, jednostavno slijede svoju viziju izvrsnosti bez obzira na to što čine, ostavljajući druge da procijene rade li ili se igraju“, James A. Michener).

02293749, OIB: 82547088036

Urednica Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

info@dentalmedia.hr

ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani


Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

3

Protetski radovi najčešće su progutana strana tijela tijekom stomatoloških zahvata Aspiriranje i gutanje stranih tijela, kao što su stomatološki materijali ili instrumenti koji se koriste u liječenju, mogući su tijekom gotovo bilo kojeg postupka, uključujući endodontsko liječenje, ugrađivanje implantata, vađenja zubi, pa čak i rutinske preglede. Analiza više od 600 prikaza slučajeva i preglednih radova pokazala je da se proteze, krunice i endodontske iglice najčešće aspiriraju ili progutaju. Analiza je pokazala da je gutanje češće od aspiracije, a najčešće se javlja tijekom protetskih postupaka, endodontskog liječenja, restaurativnih zahvata, vađenja zubi i operacija te, u manjoj mjeri, tijekom ortodontskog liječenja. Aspiracija se najčešće događa tijekom implantacije. Bilo je nekoliko izvješća o gutanju instrume-

nata tijekom higijenskih postupaka, parodontološkog liječenja i pregleda. Od 568 preglednih radova uključenih u istraživanje, 28 posto izvijestilo je o gutanju proteza i krunica, a 5 posto o njihovoj aspiraciji. Druga najčešće progutana strana tijela su svrdla (20 posto), praćena endodontskim iglicama (9 posto). Aspiracija i gutanje češće su se događali u pacijenata u dobnim skupinama 60 – 79 i 10 – 19 godina. Češće se događaju kod muških nego kod ženskih pacijenata. Rezultati pokazuju da slučajevi aspiracije zahtijevaju hitno liječenje, jer je u većini slučajeva indicirana endoskopija ili čak operacija. U slučaju gutanja, pacijent se promatra dok se strano tijelo ne izluči. Istraživači su zaključili da su aspiracija ili gutanje stranih tijela, uključujući i instrumente, materija-

le ili čak zube relativno rijetke pojave tijekom stomatoloških zahvata. Ipak, predstavljaju drugi najčešći uzrok aspiracije stranog tijela u pluća. Slučajeve stoga treba pažljivo dokumentirati i pružiti odgovarajuće informacije za buduće liječenje i prevenciju. Istraživači su otkrili da je dokumentacija često bila nepotpuna. Čak i neki iskusni liječnici nisu prijavili gdje je izveden postupak, položaj zuba, moguće uzroke i druge važne parametre. Istraživanje pod nazivom „Nužna je temeljita dokumentacija slučajne aspiracije i gutanja stranih tijela tijekom stomatološkog zahvata: pregled i analiza 617 slučajeva“ objavljeno je u časopisu Head and Face Medicine Journal. Istraživanje je provedeno na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Xi'anu u Kini.

Osmijeh se ne smatra pozitivnim u svim kulturama Ravni, bijeli zubi univerzalni su znak zdravlja i mladosti. Međutim, osmijeh se može interpretirati kao znak inteligencije i iskrenosti ili gluposti i nepoštenja, ovisno o zemlji u kojoj se nalazite, otkrilo je novo međunarodno istraživanje. U vrijeme globalizacije, znati gleda li se na osmijeh pozitivno ili negativno, može biti presudno, na primjer, u poslovnim odnosima. U istraživanju socijalne percepcije osmijeha, istraživači su zamolili 4 519 sudionika iz 44 kultura na šest kontinenata da na osnovi fotografija nasmijanih i nenasmijanih pojedinaca pokušaju procijeniti njihovo poštenje i inteligenciju. Za svakog sudionika, međunarodni istraživački tim na čelu s poljskim istraživa-

čem dr. Kubom Krysom, izračunao je prosječne dodijeljene ocjene. Otkrili su da se osmijeh nije doživljavao kao znak inteligencije u svim kulturama. U šest kultura, tj. Japanu, Indiji, Iranu, Južnoj Koreji, Rusiji i Francuskoj, pojedinci su percipirani znatno manje inteligen-

tnima kada su se smiješili. Suprotno tome, u Njemačkoj, Švicarskoj, Maleziji, Kini i Austriji osmijeh se smatrao pokazateljem veće inteligencije. Međutim, nije bilo statistički značajne razlike u ocjenama inteligencije pojedinaca koji su se smiješili i koji nisu u 20 drugih kul-

tura, uključujući Hong Kong, Norvešku i Indoneziju. Što se tiče poštenja, rezultati pokazuju da, iako je nasmijana osoba percipirana poštenijom od nenasmijane, u gotovo svim kulturama (37 od 44), postojala je interkulturalna varijabilnost u veličini učinka. Sve u svemu, pozitivan učinak osmijeha bio je slabiji u zemljama s visokim indeksom korupcije, kao što su Zimbabve, Maldivi i Argentina. U tom kontekstu, istraživači su zaključili da korupcija na društvenoj razini može oslabiti značenje jednog evolucijski važnog signala, kao što je osmijeh. Prema istraživačima, njihovi nalazi o iznenađujućim nijansama percepcije osmijeha mogli bi imati

važne praktične implikacije, primjerice, u kontekstu globalizacije. Znanje o tome interpretira li se osmijeh pozitivno, kao znak kompetentnosti i pouzdanosti ili signalizira upravo suprotno - moglo bi biti presudno u međunarodnim odnosima na različitim životnim poljima, zaključili su istraživači. Rezultati istraživanja objavljeni su u lipanjskom izdanju časopisa Journal of Nonverbal Behavior u članku pod naslovom “Be careful where you smile: Culture shapes judgments of intelligence and honesty of smiling individuals” („Budite oprezni gdje ćete se smijati: Kultura utječe na procjenu inteligencije i poštenja nasmijanog pojedinca“).

Ljudi bi radije posudili svoju četkicu za zube, nego pametni telefon S nekime dijeliti pametni telefon za mnoge je nezamislivo. Telekomunikacijska tvrtka O2 provela je anketu među svojim korisnicima koja je pokazala zanimljive rezultate. Mnogima je važnija privatnost nego vlastito zdravlje. Pametni telefon postao je poput odjeće. Bez njega se vlasnici

osjećaju neugodno. Ako ga ispuštaju iz ruku, osiguraju ga tajnom šifrom kako bi ga zaštitili od znatiželjnih pogleda. Koliko je korisnicima važna privatnost, pokazuje anketa tvrtke O2. Samo 4,5 posto ispitanika između 18 i 24 godine dopustilo bi bliskom prijatelju da koristi njihov mobitel. Kod

četkice za zube znatno ih je manje oklijevalo. Nju bi svaki deseti ispitanik dijelio s prijateljem. Ako se uzme u obzir koliko se bakterija time širi, to se baš i ne čini najboljom idejom. Čak i krevet (15 posto) ili odjeću (25 posto) ljudi radije prepuštaju drugima od svog mobitela.


4

Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

Potpuno keramički adhezijski mostovi – alternativa kod uskog bezubog prostora Dr. Umut Baysal, dr. Arzu Tuna, dr. Rainer Valentin Jednokrilni potpuno keramički adhezijski mostovi predstavljaju estetsku i minimalno invazivnu terapijsku mogućnost opskrbe prekinutog zubnog niza u slučaju uskog bezubog prostora. Na kliničkom primjeru prikazuju se indikacije, način preparacije, odabir materijala, način pričvršćivanja i podaci iz literature. Implantoprotetska terapija je u slučaju prekinutog zubnog luka, osobito kada susjedni zubi nisu zahvaćeni karijesom, terapija izbora. Ako postoje kontraindikacije, jednokrilni potpuno keramički adhezijski most predstavlja estetsku i minimalno invazivnu alternativu. Osim nezavršenog rasta čeljusti, uski bezubi prostor česta je kontraindikacija za ugradnju implantata. Unatoč postojanju implantata smanjenog promjera, u slučaju širine prostora manje od 5,5 mm implantacija nije moguća, osim ako se ortodontski ne proširi prostor. Temelje adhezijske tehnike u dentalnoj medicini postavio je Buonocuore 1955. uvođenjem jetkanja kiselinom kako bi se postigla adekvatna vezna čvrstoća između adheziva i cakline (Buonocuore i sur. 1955.). Prvi pokušaji adhezijskog cementiranja mostova s metalnom osnovnom konstrukcijom objavljeni su sredinom 1970-ih godina. Svjetski poznati su postali Maryland mostovi predstavljeni 1982. u Marylandu (SAD), kao kombinacija metal-keramike i elektrolitičkog jetkanja. Ta je tehnika prvi puta opisana za stražnji dio čeljusti. Čak i danas se mostovi na lijepljenje svih vrsta kolokvijalno često nazivaju Maryland mostovima, iako suvremeni adhezijski mostovi s klasičnim Maryland mostovima nemaju mnogo zajedničkog. Razvojem keramika velike čvrstoće na bazi aluminijeva i cirkonijeva oksida, one se sve više koriste za izradu adhezijskih mostova. Na početku se prednost davala dvokrilnim mostovima, a ukidanje jednog krila rezultat je kliničkih iskustava. Pokazalo se da je često dolazilo do nezapaženog jednostranog odcementiravanja mosta, što je kasnije dovodilo do nastanka karijesa kao komplikacije. U praksi su takvi mostovi tada često, bez ikakvog znanstvenog utemeljenja, preinačeni u most s privjeskom pa je odcementirano krilo jednostavno odrezano, i kao takvi su godinama ostali potpuno funkcionalni (Shaw i sur. 1982.). Što se tiče materijala,

1

2

4

5

6

7

8

9

10

11

3

12

cirkonij-oksid, s obzirom na svoju visoku čvrstoću, trenutno je materijal izbora. Alternativa može biti litijev disilikat.

Anamneza

Pacijentica u dobi od 28 godina u travnju 2014. došla je prvi put u našu ordinaciju. Opća anamneza

nije pokazivala osobitosti. Njezin osnovni zahtjev bio je zatvaranje bezubog prostora 14 (slika 1.). Nakon kliničkog pregleda slijedila je rendgenska dijagnostika. Širina prostora između intaktnih susjednih zubi 13 i 15 iznosila je 5 mm (slika 1.). Osim toga, korijeni su međusobno konvergirali (slika 2.).

Implantacija je bila kontraindicirana.

Postavljanje indikacije

Kod nedostatka jednog zuba sa susjednim zubima bez karijesa, indikaciju privjesnog mosta treba kritički razmotriti. Implantacija u slučaju dovoljne kosti predstavlja

terapiju izbora. Kod uskih bezubih prostora (< 5,5 mm), opskrba jednokrilnim adhezijskim mostom manje je invazivna metoda u usporedbi s privjesnim mostom. Ako gubitak tkiva kod preparacije za krunicu iznosi između 60 i 75%, kod adhezijskog mosta on iznosi 3 – 19%. Kod velikih ispuna na zubima no-


Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

Klinički postupak

Prije početka terapije treba odabrati gradivni materijal. Smještaj adhezijskog mosta odlučuje o vrsti materijala. U stražnjem segmentu indicirane su metalne konstrukcije (po mogućnosti CoCr legure) ili cirkonijev oksid. U prednjem segmentu, osim cirkonijeva oksida također se mogu koristiti litijdisilikatne keramike, pri čemu je čvrstoća od cirkonij-oksida znatno veća. Gradivni materijal određuje vrstu preparacije. Općenito je za keramičke nadomjeske potrebna zaobljenija preparacija. Nekoliko istraživanja pokazalo je da je za dugoročni uspjeh važan oblik preparacije koji omogućuje nedvojben položaj nadomjeska. Osim toga, to ima pozitivan utjecaj na adhezijsko cementiranje.

menta Variolink Esthetic DC i konvencionalnog Variolink cementa je u tome što dolazi u kartuši pa nema ručnog miješanja i jednostavnije se aplicira na nadomjestak. Nakon uklanjanja viška cementa i koferdama, ispolirana je cementna pukotina te je provjerena okluzija. Na privjesku se u dinamičkoj okluziji ne bi trebali nalaziti kontakti (slike 10. do 12.).

Rasprava

Prema istraživanju objavljenom 2011., stopa preživljavanja jedno-

krilnih potpuno keramičkih adhezijskih mostova (glinična keramika) iznosi 94,4%, nakon deset godina, što je relativno povoljno (Kern i sur. 2011.). To je u skladu s rezultatima retrospektivne analize radne skupine oko Botelha (Hong Kong), u kojoj je analizirano 269 adhezijskih mostova s prosječnim razdobljem nošenja oko četiri godine (Botelho i sur. 2006.). Još jedno kliničko istraživanje s cirkonijevim oksidom kao jezgrenim materijalom pokazalo je stopu preživljavanja od 100% nakon šest godina (Sasse i sur. 2013.).

U nedavno objavljenom istraživanju o jednokrilnim adhezijskim mostovima od litijeva disilikata također se navodi stopa preživljavanja od 100% nakon šest godina (Sailer i sur. 2013.). Zbog svojstava materijala pazilo se da dimenzije konektora ne padnu ispod 16 mm2. Uz pravilno postavljanje indikacije i savjestan klinički pristup, jednokrilni potpuno keramički adhezijski mostovi brzo su i sigurno rješenje. Važno je naglasiti da se radi o osjetljivoj tehnici kod koje iskustvo terapeuta igra važnu ulogu.

Most izrađen u prikazanom slučaju intaktan je dvije godine. Popis literature dostupan od autora.

O autoru Dr. med. dent. Umut Baysal Große Brink Gasse 29 50672 Köln Njemačka u.baysal@gmx.de

F R TO P W OM CO IL TH M LB E P E IN AN PR D IE ES US S EN TR T Y

sačima adhezijski most ne dolazi u obzir jer se ispun mora prekriti za barem 1 mm. Kod naše pacijentice odlučili smo se za jednokrilni adhezijski most na nosaču 15 s privjesnim članom 14.

Brušenje

Preparacija ležišta za adhezijsko krilo sastoji se od minimalne cervikalne i aproksimalne zaobljene stepenice i bočnog udubljenja. Tkivo se nježno uklanja i zaobljavaju se oštri rubovi (zakošenje caklinskih prizmi, slika 3.). U našem slučaju, unatoč stražnjem segmentu, odlučili smo se za litijev disilikat (IPS e.max, Ivoclar Vivadent). Stoga je stepenica izrađena malo širom (0,8 mm) nego za cirkonij-oksidnu keramiku (0,5 mm). Dodatno treba osigurati da na spoju materijala i zuba nema statičkih i dinamičkih kontakata.

24TH INTERNATIONAL DENTAL FAIR

6. - 8. 10. 2016

Prague Exhibition Grounds Holesovice www.pragodent.eu

Digitalni otisak i dizajniranje

Uzet je digitalni otisak uz pomoć kamere Bluecam (CEREC, Sirona) i pacijentica je otpuštena bez privremene opskrbe (slika 4.). Adhezijski most u potpunosti je konstruiran u CEREC softveru 4.2, a izglodan u glodalici CEREC MC XL iz IPS e.max CAD bloka (Ivoclar Vivadent) (slike 5. i 6.). Individualizacija je provedena tehnikom bojenja nakon čega je slijedila kristalizacija (Programat, Ivoclar Vivadent, slika 7.).

Adhezijsko cementiranje

Prije adhezijskog cementiranja klinički su provjereni dosjed, aproksimalni kontakt i estetika. Zatim je postavljen koferdam od 11 do 16 (slika 8.). Zub 15 očišćen je Proxyt pastom (Ivoclar Vivadent), nakon čega je caklina jetkana 37,5%-tnom ortofosfornom kiselinom (DENTSPLY) 30 sekundi, a dentin 15 sekundi. Kao posrednik veze korišten je adhezijski sustav Optibond FL (Kerr). Paralelno je staklokeramički most pripremljen u skladu s preporukama proizvođača. Korišten je cement Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent; slika 9.) s dualnim mehanizmom stvrdnjavanja. Razlika između ce-

5

ST E G G I THE B L FAIR IN I A T IC N L E B D U P RE H C E CZ


6

Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

Vrhunska estetika i maksimalno očuvanje zubnog tkiva ljuskicama s minimalnom preparacijom Autor: Benjamin Votteler, majstor dent. teh., dr. Nikolas Wießner U velikom dijelu suvremenog društva postoji naglašena želja za što svjetlijim zubima savršenog oblika. Prema rezultatima istraživanja King's Collegea u Londonu, lijepi zubi simboliziraju ne samo zdravlje, nego i znatno povećavaju mogućnosti u karijeri. Zato pacijenti sve više zahtijevaju postupke koji zadovoljavaju visoke estetske zahtjeve, a istovremeno omogućuju poštedu tvrdog zubnog tkiva. Djelomične ljuskice zahtijevaju minimalnu preparaciju i zbog toga predstavljaju poštednu metodu ispravljanja oblika i boje zubi, a s obzirom na to da se preparacija ograničava na caklinu, osigurava se i maksimalna vezna čvrstoća. Pacijent u dobi od 20 godina došao je u ordinaciju sa željom za estetskim poboljšanjem izgleda osmijeha. Smatrao je da je konični oblik bočnih sjekutića narušavao sklad i da tako mali zubi nisu odgovarali njegovoj muškoj staturi. Osim toga, želio je da se zatvore prostori između središnjih i bočnih sjekutića. Središnje sjekutiće koji su već bili opskrbljeni kompozitnim ispunima, nije htio dirati.

Klinički postupak

Na početku je određena boja zubi uz pomoć ključa boja VITA Classical (VITA Zahnfabrik). Vrlo je važno da se to obavi prije preparacije zubi. Kako bi se uporišni zubi optimalno pripremili za prihvat keramičkih nadomjestaka, rubovi su zaobljeni te je labijalna ploha minimalno invazivno prebrušena sa supragingivnom granicom preparacije. Detaljna fotodokumentacija s profilom i intraoralnim fotografijama nužna je kako bi se osigurala optimalna komunikacija između pacijenta, terapeuta i dentalnog tehničara.

Laboratorijski postupak

U laboratoriju je izrađen radni model s pomičnim bataljcima. Odgovarajući sadreni bataljci obloženi su platinskom folijom (Jensen Dental) koja je prilagođena špatulom te je preko folije slojevana keramika (GC Initial MC).

Cementiranje

Ultratanke ljuskice su prije cementiranja vrlo osjetljive i pod-

1

2

3

4

5

6

7

8

11

9

10

Slika 1. Početno stanje: slučaj za djelomične ljuskice na zubima 12 i 22 slojevane na platinskoj foliji uz minimalnu preparaciju ● Slika 2. Određivanje boje uz pomoć ključa boja VITA Classical i foto status neophodni su za komunikaciju između ordinacije i laboratorija. ● Slike 3. i 4. Minimalna preparacija: pritom se mora osigurati da nema oštrih rubova i podminiranih mjesta. Preparacija je ostala ograničena na caklinu. ● Slike 5. i 6. Translucentni i opakni slojevi nanose se izravno na platinsku foliju. Prvo dentinsko pečenje ● Slike 7 i 8. Proba tankih ljuskica (1 – 0,1 mm). ● Slika 9. Nakon cementiranja ljuskice se skladno uklapaju u postojeći zubni niz ● Slika 10. Postojeća napuklina cakline blago prosijava kroz ljuskicu, što zubu 12 daje još više prirodnosti. ● Slika 11. Na kraju zadovoljan pacijent

ložne pucanju te se stoga moraju tretirati s velikom pažnjom. Konačnu čvrstoću ljuskice postižu adhezijskim cementiranjem na caklinu. Ne smije se zanemariti završna kontrola i uklanjanje ostatka cementa kako bi se spriječila iritacija gingive. Pacijent je bio veoma zadovoljan rezultatom: na minimalno invazivan način zatvorene su dijasteme prema središnjim sjekutićima te je korigiran oblik bočnih sjekutića.

Zaključak

Kod korekcije položaja i oblika prednjih zubi nije uvijek potrebno uključiti sve zube. U ovom slučaju kod pacijenta je uz minimalnu preparaciju djelomičnim ljuskicama samo na bočnim sjekutićima postignut estetski rezultat. Napomena: Popis literature dostupan je na upit.

O autorima Benjamin Votteler, majstor dent. teh. Laboratorij ordinacije edel&weiss dr. Schwenk i dr. Striegel Ludwigsplatz 1a 90403 Nürnberg Njemačka Tel. 0911 56836360 votteler-dental@t-online.de www.edelweiss-praxis.de

Nikolas Wießner, dr. med. dent. Ludwigsplatz 1a 90403 Nürnberg Njemačka Tel. 0911 56836360 wiessner@edelweiss-praxis.de www.edelweiss-praxis.de


Dental Tribune Croatian Edition

SB/LA Ritter Spiral Implantat

7

SandBlasted | Large Grit | Acid Etched | Platform Switch Capable | Tapered Ritter Spiral implantat vam pruža čvrstoću, stabilnost i jednostavnu kiruršku ugradnju, zajedno s prilagodljivim lako razumljivim protetskim sistemom. Ritterove jedinstvene platform-switching nadogradnje i laka protetika omogućava jednostavno komuniciranje i planiranje između ordinacije dentalne medicine i dentalnog laboratorija. Sve skupa, zajedno sa Ritterovom preciznošću i inovativnošću, osigurava predvidljive i kvalitetne rezultate.

PREDNOSTI : Čvrstoća: industrijsko standardni titan razreda 5 osigurava visoku čvrstoću (Ti6AL4V) Površina: hrapava površina povećava kontakt s kosti i stabilnost SB/LA: pjeskarena površina, jetkana s kiselinom stvara makro pore od 2040 mikrona i mikro pore od 2 mikrona Veza: protetsko kompatibilna standarna samovodeća unutrašnjost veže se s konusnim hexom Platform shifting: Standardne nadogradnje odgovaraju svim regularnim platformama 3.75mm, 4.2mm, 5mm i 6mm Uske nadogradnje odgovaraju objema uskim platformama 3.0mm i 3.3mm Koničan oblik: povećava primarnu stabilnost, olakšava ugradnju te izbjegava dodir sa susjednim korijenom Dvostruko oštar rub: poboljšava samourezivanje i povećava lakoću ugradnje Mikronavoji: ublažavaju prijenos sila na kost grebena, te na taj način sprječavaju gubitak marginalne kosti i povečavaju BIC ( Bone to Implant Contact /kontakt kosti s implantatom) Progresivni navoji: poboljšavaju podjelu sila u kosti, uzrokuju veću kompresiju s većim BIC u mekoj kosti Zaobljeni apeks: smanjuje rizik trganja membrane kod postupka podizanja sinusa

Zašto upotrijebiti 3 svrdla...

Kad možete JEDNO!

Dizajniran da pojednostavi početnu etapu bušenja. ZA SVAKI IMPLANTOLOŠKI SISTEM! Vrh za označavanje

3mm kopljasti dio

13mm dio sa navojima

Designed by: Dr. Maurice Salama

INTERDENT d.o.o. · Vinogradski odvojak 2d · 10431 SVETA NEDELJA · Tel: 01 387 3644 · interdent@interdent.hr www.interdent.hr


Specijal: Minimalno invazivna terapija

8

Dental Tribune Croatian Edition

Minimalno invazivna terapija bijelih demineralizacijskih mrlja nakon ortodontske terapije Autor: prof. dr. Michael Knösel Velik broj ortodontskih intervencija provodi se uz korištenje suvremenih fiksnih aparata. Pored neospornih prednosti fiksne ortodontske terapije, nažalost postoje i nuspojave: osim resorpcije korijena osobito je česta pojava demineralizacije cakline koja se manifestira kao bijela mrlja (eng. white spot) oko bravica. Etiološki pritom, osim privremenog otežanog pristupa sredstvima za održavanje oralne higijene između bravica (slika 1.) i ograničenog samočišćenja, ulogu igra i individualni rizik od karijesa (puferski kapacitet i brzina protoka sline), kao i lokalne mjere fluoridacije (pasta za zube, otopine za ispiranje, lakovi). Stoga su uz informiranje o riziku tijekom fiksne ortodontske terapije i topikalnu fluoridaciju, zadaci ortodonta i redovite provjere oralne higijene, ukazivanje na manjkavosti i remotivacija. Međutim, ni tada se u mnogim slučajevima ne može pouzdano izbjeći pojava demineralizacije

1

fiksnim aparatima stoga osim kontrole i profilaktičkih mjera, u nekim slučajevima zahtijeva prijevremeno prekidanje terapije, ako takve mjere nemaju željeni učinak. Iako aktivne demineralizacijske lezije u obliku mutnih mrlja na caklini predstavljaju inicijalni karijes (ICD-10/K02.0), one nakon uklanjanja bravica zbog bolje mogućnosti čišćenja često prelaze u neaktivni oblik s glatkim, pseudo intaktnim caklinskim površinama. To je često povezano s vizualnim poboljšanjem nalaza zbog zaglađivanja i otvrdnjavanja površine lezija kao posljedica lokalne fluoridacije i mehaničkog trošenja cakline četkicom. Dakle, nije nužno napredovanje i produbljivanje lezije, ali bijele mrlje ipak ostaju jasno vidljive u estetskoj zoni. Klinička vidljivost tih demineraliziranih lezija objašnjava se promijenjenim lomom upadne svjetlosti: svjetlo se u leziji difuzno raspršuje, umjesto da se zrcalno reflektira kao na caklini. Jedna mogućnost sprečavanja

Nakon početka fiksne ortodontske terapije profilaktički je važno održavati dobru oralnu higijenu i koristiti pastu za zube s fluorom. Kod većine pacijenata s fiksnim aparatićima u dobnoj skupini između 12 i 16 godina, dolazi do brzog opadanja motivacije. Stoga su redovite provjere oralne higijene i remotivacija od iznimne važnosti. Kao dodatna učinkovita mjera svakodnevno se može koristiti otopina za ispiranje usta s niskom koncentracijom f luora (200 – 450 ppm), što prema sistematiziranim preglednim radovima znatno smanjuje rizik od demineralizacijskih mrlja (Benson i sur., 2013.). Nažalost, unatoč nizu profilaktičkih mjera, bijele mrlje su i dalje svakodnevni problem tijekom fiksne ortodontske terapije: gotovo polovica svih pacijenata s bravicama tijekom prvih dvanaest mjeseci liječenja razvija nove lezije, pri čemu se posebno prvih šest mjeseci smatraju kritičnima; tri četvrtine zahvaćenih pacijenata su muškarci (Tufekci i sur., 2011.).

©auleena

3

2

Slika 1. Fiksni ortodontski aparat predstavlja prepreku za provođenje oralne higijene i pogoduje pojačanom nakupljanju plaka. ● Slika 2. Nedovoljne mjere održavanja oralne higijene i topikalne fluoridacije povećavaju rizik od demineralizacije cakline i brzo dovode do nastanka bijelih mrlja. ● Slika 3. Bijele mrlje većina pacijenata tek nakon skidanja bravica doživljava kao estetski problem.

zbog dinamike nastanka takvih lezija: iako je dokazano da posebno dugotrajne ortodontske terapije fiksnim aparatima značajno pogoduju nastanku bijelih mrlja, demineralizacija cakline može nastupiti već i nakon vrlo kratkog razdoblja od samo nekoliko tjedana ili mjeseci. Posljedično određeni postotak pacijenata razvija bijele demineralizacijske mrlje, koje često tek nakon uklanjanja bravica narušavaju estetski dojam (slike 2. i 3.). Odgovoran rad s

nastanka bijelih mrlja je pričvršćivanje bravica na oralne plohe zubi. Iako i u tom području aparatić predstavlja prepreku provođenju oralne higijene, poboljšano je samočišćenje kritičnih područja slinom u odnosu na vestibularne plohe pa je smanjena incidencija bijelih mrlja (v. D. Veen i sur., 2010.). Također, u slučaju njihova nastanka, estetika ne bi bila narušena. Zbog složenosti i visoke cijene ove tehnike, međutim,bravice se ipak uglavnom smještaju

vestibularno. Stoga je jedna od najjednostavnijih i osnovnih profilaktičkih mjera prepoznati rizične pacijente i terapiju započeti tek nakon postizanja adekvatne razine higijene. Kod konstanto loše oralne higijene već prije ortodontske terapije preporučuje se odustati od lijepljenja bravica ili ih eventualno smjestiti oralno. U takvim slučajevima prednost treba dati mobilnim napravama dok se ne postigne primjerena razina oralne higijene. Pečaćenje po-

dručja oko bravica i korištenje adheziva i cemenata za bravice koji oslobađaju fluor, svakako je za preporučiti. Kod pričvršćivanja bravica treba izbjegavati intervale jetkanja duže od 15 sekundi i ne širiti područje jetkanja izvan područja ležišta kako bi se izbjeglo jatrogeno izazivanje ili pogodovanje demineralizacijskim lezijama. To je posebno važno u slučajevima u kojima se ne pečati područje oko bravica (Knösel i sur., 2012.).

Dokazani i novi terapijski pristupi Manje izražene bijele mrlje obično se liječe neinvazivno, pri čemu je cilj lokalnim mjerama fluoridacije potaknuti remineralizaciju cakline i inaktivirati lezije. Pritom se smanjuje vidljivost neaktivnih lezija, ali na prednjim zubima one ipak u mnogim slučajevima predstavljaju estetski nedostatak (slike 2. i 3.). Teži slučajevi s urušenom caklinom zahtijevaju invazivne metode u obliku kompo-


Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

4

9

6

5

Slike 4 do 6. Kondicioniranje površinskog sloja lezija Icon Etch gelom (15%-tna HCl kiselina), sušenje otopinom Icon Dry i infiltracija kondicioniranih lezija. Broj ponavljanja intervala jetkanja ovisi o dubini i površinskoj teksturi lezija. Potreba za ponavljanjem jetkanja utvrđuje se vizualno nakon sušenja.

7a

7b

Slike 7.a i b Tipične bijele demineralizacijske lezije nakon skidanja bravica (a). Nakon infiltracije lezije su se optički prilagodile zdravoj caklini. Pola godine nakon infiltracije u 2. i 4. kvadrantu boja je i dalje stabilna, dok su lezije na netretiranim zubima u 1. i 3. kvadrantu, koje su služila kao kontrola unatoč provođenju higijene i lokalnim mjerama fluoridacije, ostale vidljive.

zitnih ispuna ili ljuskica kako bi se zaustavilo napredovanje karijesa i obnovila i dentofacijalna estetika. Međutim, u većini slučajeva potreba za liječenjem postortodontskih demineralizacijskih lezija nalazi se između dviju krajnosti, tj. lokalne fluoridacije i invazivnih zahvata. Često su lezije srednje dubine uz istovremeno visoke estetske zahtjeve pacijenata. Za te situacije već nekoliko godina postoji metoda infiltracije (Icon, DMG, Hamburg) kao mikroinvazivna terapija koja zadovoljava estetske zahtjeve, a ujedno čuva zubno tkivo. Rezultati kliničkih istraživanja o infiltracijskoj tehnici dokazuju zaustavljanje napredovanja inicijalnih lezija s intaktnom površinom nakon liječenja s niskoviskoznim Icon infiltratom u odnosu na netretirane lezije (Paris i sur., 2010.). Osim toga, zbog indeksa loma svjetlosti materijala sličnog onome zdrave cakline, postiže se pozitivna nuspojava estetskog prilagođavanja bijelih lezija susjednoj zdravoj caklini bez potrebe za erozijom zubne strukture. Postupak infiltracije Princip infiltracije bijelih demineraliziranih lezija temelji se na početnom kondicioniranju pseudointaktnog površnog sloja lezije djelovanjem 15%tnog gela klorovodične kiseline (HCl) sadržanog u Icon setu. Zatim se lezija suši Icon-Dry otopinom (99% etanol) koja se

također nalazi u setu. Sušenje je s jedne strane osnovni preduvjet za prodiranje infiltrata u dubinu lezije kapilarnim učinkom. Osim toga, terapeutu omogućuje inicijalnu procjenu estetskog rezultata: ako se i dalje vide mutno bijeli ostaci lezije, preporučuje se ponavljanje kondicioniranja kiselinom u intervalu od dvije minute kako bi se pseudointaktna površina lezije sigurno uklonila i tako omogućila penetracija infiltrata u dubinu. Tek nakon toga nanosi se infiltrat i svjetlosno polimerizira nakon tri minute (slike 4. do 6.). Koliko traje estetsko poboljšanje nakon infiltracije? Kamuflažni učinak, tj. optičko izjednačavanje infiltrirane lezije sa susjednom caklinom, u posljednje je vrijeme dokumentiran na temelju brojnih prikaza slučajeva. Osim toga, u aktualnom dugoročnom istraživanju (Knösel i sur., 2013.) ispitivala se stabilnost boje infiltrata i postojanost kamuflažnog učinka na dvadeset pacijenata u odnosu na neinfiltrirane bijele mrlje. Došlo je do optičke asimilacije infiltriranih lezija i susjedne cakline; stupanj asimilacije pritom uglavnom ovisio o dubini lezije (što je manja i plića lezija, bolji je estetski učinak) te površinskoj tvrdoći. Što je duže nakon uklanjanja bravica površina lezija zaglađivanja i otvrdnjavana četkanjem i fluoridacijom, dakle, što je duže vremensko razdoblje između skidanja bravica i infiltracije, nepovoljnija

je startna pozicija za infiltraciju jer se povećava broj potrebnih intervala jetkanja. Intervali kondicioniranja klorovodičnom kiselinom u slučaju dubljih, starijih lezija provode se do četiri puta. Postojanost boje infiltrata u in vivo uvjetima i estetski učinak ostali su stabilni u razdoblju promatranja od dvanaest mjeseci bez statistički značajne ili klinički primjetne promjene. Ostala područja primjene Osim za bijele mrlje i rani (aproksimalni) karijes, u kliničkim istraživanjima i prikazima slučajeva infiltracijska tehnika pokazala se učinkovitom s estetski zadovoljavajućim rezultatima u slučajevima fluoroze cakline ili molarno-incizivne hipomineralizacije, tako da se može očekivati da će se ovaj terapijski pristup i za te indikacije etablirati kao mikroinvazivna alternativa (Muñoz i sur. 2013. Crombie i sur., 2013.). Implementacija infiltracijske tehnike u svakodnevnu praksu Kao i u većini područja suvremene dentalne medicine, i kod infiltracije bijelih mrlja važna je dobra interdisciplinarna suradnja i komunikacija između pacijenta, doktora dentalne medicine i specijaliste. Demineralizacijske lezije inducirane ortodontskim bravicama u pravilu će prvo otkriti ortodont u okviru kontrolnih pregleda. Budući da je infiltracija „svje-

žih“, manjih i površinski lokaliziranih lezija estetski učinkovitija i izvediva s manjim brojem ponavljanja kondicioniranja HCl kiselinom od infiltracije starijih, dubljih lezija s glatkom, pseudointaktnom površinom, odgovornost ortodonta je da pogođene pacijente, a prema potrebi i njihove roditelje, u ranoj fazi informira o stanju i dinamici produbljivanja bijelih mrlja, i prije nanošenja prevelike štete prijevremeno ukloni fiksni aparat. Iskustvo pokazuje da se zbog spore neizravne komunikacije s roditeljima preko maloljetnih pacijenata koji se sami pojavljuju na termine, gubi dragocjeno vrijeme. Ako se planira infiltracija lezija, pored pitanja troškova važno je s roditeljima dogovoriti gdje će se liječenje provesti kako bi se izbjeglo odlaganje nakon skidanja bravica. Razdoblje između skidanja bravica i infiltracije mora biti što kraće kako bi se spriječio početak remineralizacije i promjena površine zbog svakodnevnog četkanja. Što se manje vremena ostavi poroznim bijelim mrljama prije infiltracije za remineralizaciju, lakše se mogu postići estetski zadovoljavajući rezultati. Zaključak Tehnikom infiltracije znatno se poboljšava izgled demineraliziranih zubi uz dugoročnu stabilnost boje. Rezultati aktualnih kliničkih istraživanja, osim toga, ukazuju na mogućnost proširenja indikacijskog spektra na ca-

klinsku fluorozu i hipomineralizaciju. Infiltracija bijelih mrlja može se ocijeniti kao praktičan, mikroinvazivan koncept za dugoročno poboljšanje estetika demineraliziranih površina prednjih zubi. Estetski uspjeh terapije ovisi o dobi, površinskoj teksturi i dubini lezija. Što je lezija manja i što se prije nakon uklanjanja bravica infiltrira, potrebni su kraći intervali jetkanja i rezultat je bolji. Starije lezije zahtijevaju višestruko ponavljanje postupka jetkanja kako bi se omogućilo poboljšanje izgleda. Stoga infiltraciju demineralizacijskih lezija treba provesti što je prije moguće nakon uklanjanja bravica. Rano informiranje pacijenata, i prema potrebi roditelja, dok pacijenti još nose aparatić, i brza komunikacija s obiteljskim stomatologom - osnovni su elementi uspješne terapije infiltracijom. Napomena: Popis literature dostupan je na upit.

O autoru Prof. dr. Michael Knösel Sveučilišna medicina Göttingen Sveučilište Georg -August, Centar za dentalnu medicinu i maksilofacijalnu kirurgiju Odjel za ortodonciju Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen, Njemačka Tel. +49 551 39-8344 mknoesel@yahoo.de


10

Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

Estetska rekonstrukcija prednjih zubi u djece korištenjem kompozita Autor: dr. Matthias Klum Kliničarima danas na raspolaganju stoje razne mogućnosti za estetsku rehabilitaciju prednjih zubi. One sežu od potpuno neinvazivnih indirektnih metoda, poput nonprep ljuskica ili invazivnijih metoda, kao što su ljuskice ili krunice. Od direktnih metoda vješt terapeut može iskoristiti široku ponudu estetskih kompozita. Prilikom odabira idealnog rješenja važno je uzeti u obzir čimbenike povezane s pacijentom (pacijentove želje, estetske zahtjeve, financijski aspekt, dob), čimbenike povezane sa zubom (položaj, oblik, očuvanost ili stupanj restauracije) i čimbenike povezane s terapeutom (iskustvo, vještina). Direktna aplikacija kompozitnih materijala omogućuje optimalnu rekonstrukcijku zubi uz maksimalnu zaštitu i očuvanje zubnog tkiva. Međutim, često se, posebno kod mladih pacijenata, ne iskoriste estetske mogućnosti koje nude kompoziti. Mladi zub sa svim svojim obilježjima predstavlja veliki izazov za kliničara. Početna situacija Osmogodišnji pacijent došao je nakon pada pri kojemu je došlo do loma središnjih sjekutića. Na zubu 11 dijagnosticirana je nekomplicirana fraktura cakline/dentina, a na zubu 21 nekomplicirana fraktura cakline. Zubi su bili vitalni bez kliničkih ili radioloških patoloških znakova (slika 1.). Postojala je želja za estetskom rekonstrukcijom slomljenih sjekutića, pri čemu je zbog mlade dobi pacijenta donesena odluka u korist kompozitnih restauracija. Planiranje Najprije je analizirana postojeća situacija na temelju fotografija (slika 1.) i modela (slika 2.). Kako bi se zubi zaštitili od preosjetljivosti i dodatnog oštećenja, najprije su privremeno opskrbljeni staklenoionomernim cementom kako bi se na temelju pripremljene dokumentacije u laboratoriju izradio indeks za slojevanje kompozita (slika 3.).

zubima provedena je karakterizacija bijelim pigmentom (slike 8.a i b). Završno je labijalno nanesen caklinski sloj (IPS Empress Direct Enamel, boja A3) (slike 9.a i b).

3

2

1

dental 4a

4b

5a

Završna obrada Završno oblikovanje i obrada restauracija provedena je in5b 6a 6b strumentima Brownies (acurata) te grubim, srednjim i finim rotirajućim Sof-LexTM diskovima (3M ESPE; slika 10.). Nakon toga, kako bi se postigla što prirodnija površinska 8b 9a 9b tekstura, crvenim dijamantnim svrdlom su s prirodnog zuba na restauraciju budući prenesene Implantati koničnog dizajna postaju sve popularniji dapostojeće sve veći broj pa perikimate (slika 11.). Za polikraće vrijeme liječenja i mogućnost imedijatne ugradnje te protetske opskrbe u ranje do visokog sjaja korišteni su instrumenti Greenie (acurata) kosti. Dostupnošću sve većeg broja dokumentacija o kliničkim slučajevima te zn ® i Occlubrush (Kerr) (slike 12. o imedijatnim12postupcima opterećenja, povećava se povjerenje stručnjaka, a i 13.). Cilj je bio stvoriti površinu visokog sjaja bez brisanja prethodno izrađenih vertikalnih brazdi i horizontalnih perikimata. Isti postupak primijenjen je na zubu 21 (slika 14.).

Straumann® Bone Level Tapered Impla

7a

7b

8a

10

11

13

14

Podizanje primarne stabilnosti na

15

Slika 1. Početno stanje ● Slika 2. Dijagnostičko navoštavanje ● Slika 3. Silikonski indeks za olakšavanje slojevanja ● Slika 4.a Palatinalna ljuska ● Slika 4.b Shema slojevanja ● Slika 5.a Dentinski mameloni ● Slika 5.b Shema slojavanja 2 ● Slika 6.a Karakterizacija 1 Slika 6.b Shema slojevanja 3 ● Slika 7.a Halo učinak ● Slika 7.b Shema slojevanja 4 ● Slika 8.a Karakterizacija 2 ● Slika 8.b Shema slojevanja 5 ● Slika 9.a Vestibularna ljuska ● Slika 9.b Shema slojevanja 6 ● Slika 10. Oblikovanje ● Slika 11. Površinska tekstura ● Slika 12. Konačni rezultati 1 ● Slika 13. Konačni rezultat 2 ● Slika 14. Rekonstrukcija 11 i 21 ● Slika 15. Kontrola nakon šest mjeseci

Što se više pažnje posveti planiranju, to je jednostavnije i brže postići skladan rezultat koji se neprimjetno integrira u postojeću denticiju. Posebnu pozornost treba obratiti na specifična obilježja zuba kao translucenciju incizalnog brida, posebne učinke i tranziciju boja. Što se bolje uspiju oponašati prirodna obilježja zuba, to je jednostavnije prikriti prijelaze. Priprema Postupak je proveden uz osiguravanje relativno suhog radnog polja jer dječak nije tolerirao postavljanje koferdama. Međutim, tijekom daljnjeg po-

Zaključak Upotreba kompozita kliničarima omogućuje postizanje visoko estetskih rezultata uz minimalno zadiranje u zubno tkivo. Korištenjem različitih materijala i pigmenata mogući su iznimno prirodni rezultati. Ovaj slučaj pokazuje da pravo na estetiku ne poznaje dobne granice te da je i kod mladih pacijenata potrebno posvetiti veliku pažnju planiranju i provođenju terapije.

Napomena: Popis literature Direct u boji A3, Ivoclar Vivadent) (slike 4.a i b). Nakon toga dostupan je na upit. slijedila je postupna izgradnja dentinskih mamelona (IPS Empress Direct Dentin u boji O autoru A3) (slike 5.a i b) i tanki sloj svjetlijeg dentina (IPS Empress Dr. Matthias Klum Direct Dentin boja A2) kako bi dentaMEDIC se reproducirao prirodni gradiGartenstraße 11/12 jent. Osim toga, incizalni brid i 97616 Bad Neuprijelazi mamelona karakterizistadt, Njemačka rani su pigmentom (IPS Empress Direct Color White) (slika 6.a i b). Halo učinak postignut Tel.: 09771 63095-0 je ispunjavanjem područja izFax: 09771 63095-25 matthias.klum@dentamedic.de među mamelona i incizalnog Sloj po sloj www.dentamedic.de Zub je izgrađen u skladu s brida translucentnim materijaprirodnom slojevitošću. Iz tog lom (IPS Empress Direct Flow razloga palatinalno je izrađena Trans Opal) (slike 7.a i b). Ori6, 10000seZagreb, Tel: +385 1 61 81 178, 61 81 085, 61 83 505 - Fa caklinska ljuskaKorčulanska (IPS Empress4 - jentirajući prema prirodnim

stupka pacijent je bio vrlo kooperativan, tako da nije postojala opasnosti od kontaminacije radnog polja. Nakon uklanjanja privremene opskrbe vezne plohe pažljivo su nahrapavljene crvenim dijamantnim svrdlom te je isproban silikonski indeks. Slijedilo je selektivno kondicioniranje cakline i dentina s 37%tnom ortofosfornom kiselinom (Omni-Etch, OMNIDENT) i nanošenje adheziva (XP Bond, DENTSPLY).

e mail: dental@sanitaria.hr - www.sanitaria.hr


11

Dental Tribune Croatian Edition

dental

Planmeca CAD CAM sustav za ordinacije PlanScan • intraoralni skener • tehnologija plavog laserskog svijetla • ergonomski dizajniran s mogućnošću skeniranja i u boji • skeniranje bez upotrebe kontrastnog spreja • mogućnost izvoza scana u STL format Bone Level na značajke • mogućnost priključivanja skenera Planmeca -BoneControlDesign™ stomatološku jedinicu -CrossFit®konekcija -ConsistentEmergenceProfiles™ Hibridni dizajn

Portfelj BLT proizvoda Materijal

PlanCAD Easy Scan & Design

Straumann® BL konični implantati bit će dostupni u dva materijala, Roxolid® i titan i dvije površine, SLA® SLActive®. Raspoložive duljine su: 8, 10, 12, 14 i 16 mm, a mogućnosti promjera su 3,3, 4,1 i 4,8 mm. Imajte na umu da su ove kombinacije specifične za pojedinu zemlju, dakle, neki • softver skeniranje i dizajniranje inleja, ljuskica, proizvodi ili kombinacije proizvoda možda onleja, neće biti dostupne u svim zemljama. Molimo provjerite sa svojim lokalnim Straumann prodajnim krunica i privremenih mostova Površina predstavnikom za specifične detalje..

-Roxolid®:legura titana i cirkonija -Razred titanija 4

• dizajn na temelju podataka iz virtualne biblioteke • BLT dolazi s izvanrednim konstrukcijskim svojstvima i prednostima anatomskih zuba i uspješne Straumann® linije Bone Level implantata. postojeće • mogućnost• Održavanje dizajniranja doBone 16 Control članova odjednom kosti kroz Design™, osiguravajući optimizirano očuvanje alveolarnog grebena i stabilnosti mekih tkiva. • jednostavan za korištenje, intuitivan

- konični vrh

-SLActive® -SLA®

Samonarezna svojstva -3 rezna usjeka - zaobljen vrh

Dokazane značajke Straumann® Bone Level implantata

lant

-BoneControlDesign™ -CrossFit®priključak (NC i RC) -ConsistentEmergence

višu razinu

acijenata zahtijeva slučaju mekih tipova nanstvenih publikacija a time i pacijenata. • glodalica

PlanMill 40

=

• 2 motora brzine do 50.000 rpm • automatska promjena svrdala za 6 svrdala • mogućnost glodanja blokova do 60 mm dužine • različite strategije glodanja za različite materijale • automatska kontrola kvalitete svrdala nakon svakog glodanja

• CrossFit® priključak ima četiri pozicije, s koničnim dijelom koji omogućava lakše rukovanje. On omogućuje sigurno repozicioniranje komponenata, onemogućava rotacije i nudi pojačanu fleksibilnosti i dugoročnu mehaničku stabilnost. • Emergence profiles™ komponente geometrijski su usklađene, što optimizira proces upravljanja mekim tkivom, olakšavajući izradu privremenih i konačnih protetskih restauracija, smanjujući komplikacije i omogućujući da konačni rezultat bude još predvidljiviji.

Maksimalna funkcionalnost i klinička učinkovitost BLT linija je u potpunosti kompatibilna sa Straumann® protetskim sustavima. Širok raspon dostupnih opcija omogućuje da se BLT linija koristi u slučajevima kada nedostaje jedan ili više zubi te kod potpuno bezubih čeljusti.

-

=

Značajke i prednosti BLT implantata Planmeca ProMax 3D Classic

Novi Strauman® Bone Level Tapered Implantat odgovor je na današnje kliničke i anatomske izazove te kombinira tri važne značajke za pružanje izvanredne • digitalni panoramski i 3D rendgen stabilnosti i postizanje dobrih rezultata od početka procesa oseointegracije. • Materijal:programe vrhunska snaga s Roxolid® legurom titana i cirkonija • SCARA3 tehnologija za napredne i tomografiju • Mehanika:snimanje jednostavnost korištenja i pojačana primarna stabilnost • SmartPan - sustav za panoramsko • Biologija: odlična oseointegracija s dokazanom tehnologijom SLActive površine

• računalo za rekonstruciju • korisničko sučelje na dodir • mogućnost programa za endo ekspoziciju Ušteda vremena u kirurškim zahvatima • mogćnost skeniranja otisaka i modela na mekim kostima • mogućnost ugradnje kefalostata

Prilikom ugradnje BLT implantata moguće je odabrati kraće kirurške protokole za klase mekih kosti 3 i 4, bez korištenja profilngo svrdla i nareznice za pripremu ležišta implantata.

Planmeca Romexis

Misao vodilja u Straumann® dentalnom

• softver za obradu 2Dimplantološkom i 3D snimaka sustavu je dobro poznata: • mogućnost planiranja implantata u 3D projekciji “Jedan sustav, CAD jedanCAM kirurški set, sve indikacije” • mogućnost povezivanja sa Planmeca sustavom • a ni ovdje BLT ne poznaje iznimke. U potpunosti je integriran u Straumann® kiruršku kasetu, • mogućnost kefalometrijske analize što omogućuje neposredan kirurški radni tijek i operativnu jednostavnost korištenja. • mogućnost ortho analize Korčulanska 4 - 6, 10000 Zagreb, Tel: +385 1 61 81 178, 61 81 085, 61 83 505 - Fax: +385 1 61 83 059, e mail: dental@sanitaria.hr - www.sanitaria.hr

ax: +385 1 61 83 059

Podružnica Split: Put Supavla 1, 21000 Split, Tel/fax: +385 21 384 464; +385 21 322 368

Podružnica Split: Put Supavla 1, 21000 Split, Tel/fax: +385 21 384 464; +385 21 322 368 Podružnica Hrvatske 43 /I,3131000 Osijek, Tel/fax: Podružnica Osijek: Hrvatske republike 43Osijek: /I, 31000 Osijek,republike Tel/fax: +385 215 601; +385 31 215 +385 600 31 215 601; +385 31 215 600 Podružnica Pula: Mletačka 12 /II, 52100 Pula, Tel/fax: +385 52 544 457; +385 52 210 366 Podružnica Pula: Mletačka 12 /II, 52100 Pula, Tel/fax: +385 52 544 457; +385 52 210 366


12

Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Obiteljska ordinacija dentalne medicine: tim iz snova ili noćna mora? Autor: Stephanie Weitz

Mogućnosti, rizici i izazovi integracije članova obitelji u vlastitu stomatološku praksu. Ono što je u mnogim tvrtkama s tradicijom odavno poznato, sve je češće i u ordinacijama dentalne medicine: supružnici ili članovi obitelji rade zajedno. Svakodnevna interakcija u svakom slučaju predstavlja izazov. Usklađivanje posla i privatnog života.

• Što činim, imamo li alternative ako to nije dovoljno? Što ste otvoreniji i iskreniji s tim pitanjima, to je manje konflikata u suradnji.

Je li moguće uspješno uskladiti poslovni i privatni život? Koja pravila treba poštovati, gdje vrebaju zamke? Postoji mnogo dobrih razloga zašto bi se suprug ili supruga (odnosi se i na nevjenčane životne partnere) uključili u posao. Da će djeca nastaviti roditeljsku ordinaciju, za mnoge se podrazumijeva jer to smatraju potvrdom i nastavkom životnog djela. Radnu snagu regrutirati iz obitelji, često je primamljivo. Članove obitelji jako dobro poznajemo. Postoje povjerenje, odanost i zajednički interesi. Mnogi šefovi očekuju razmjenu na istoj razini i prenošenje odgovornosti.

Razgovor

Imenujte, najbolje prije početka zajedničkog rada, ali i tijekom suradnje, sve rizike kojih ste svjesni ili koje ste uočili i razgovarajte o njihovoj pojavi, učestalosti i sudionicima. Zamislite najgoru moguću situaciju i postavite pravila svađanja. Vodite računa o tome da se sukobi nikada ne rješavaju u nazočnosti osoblja ili pacijenata. Zato su potrebna pravila i dogovori o konfliktnim situacijama. Najvažnije: razgovarajte o tome što je potrebno da ponovno postanete spremni za razgovor, barem u profesionalnom kontekstu? Dogovorite tajni jezik kojim ćete svom partneru signalizirati kad dođe do problema. To može biti riječ, slika ili znak rukom.

Prednosti

Uistinu se ne mogu zanijekati određene prednosti obiteljske prakse. Suradnjom između supružnika i obitelji hijerarhija je obično ravna. Manje formalnosti, brzo i učinkovito odlučivanje ili dugoročno vezanje kvalificiranog osoblja neke su od prednosti obiteljske prakse. Naposljetku, i financijski aspekt igra važnu ulogu. Osim toga, suradnja članova obitelji pozitivno utječe na imidž ordinacije jer se time pokazuje povezanost i partnerstvo.

Opasnosti

Velika razlika između „običnih“ zaposlenika i članova obitelji postoji kada je riječ o plaćama i općenito svemu što je povezano s osjetljivom temom financija: na kraju dana radi se o novcu koji završi u obiteljskom proračunu. Međutim, upravo tu su i opasnosti. Pitanje zdravstvenog i mirovinskog osiguranja, pravedna podjela zarade i prava radnika zamke su o kojima bi se trebalo savjetovati sa stručnjacima. Osobito kada je novčana nagrada znatno niža od uobičajene plaće, važna je samokritička procjena. Osim ovih rizika također treba voditi računa o tome da za slučaj raskidanja suradnje trebaju biti regulirani pravni odnosi tako da se, primjerice, točno zna koje je kvalifikacije stekao član obitelji i da mu se to računa i za neko potencijalno buduće zaposlenje. Isto tako, prestanak suradnje ne bi smio negativno

utjecati na obiteljsku dinamiku. Prije početka suradnje i redovito tijekom zajedničkog rada sudionici bi trebali odgovoriti na sljedeća pitanja: • Imamo li zajednički cilj? • Kako glasi? • Zašto želimo ili moramo raditi zajedno? • Što želimo i možemo zajedno postići? • Što svaki pojedinac očekuje od suradnje? • Tko još profitira od toga? • Gdje vidimo rizike? Što se otvorenije i iskrenije razgovara, manje je prostora za nesporazume ili razočaranja. Vlasnici ordinacije rodbini rado prepuštaju aktivnosti koje su iz perspektive doktora dentalne medicine dosadne ili neugodne. Tako se partneri često brinu o organizaciji, upravljanju kadrovima, računovodstvu, porezima – i još mnogo toga.

Je li potrebna stručnost?

Načelno u ordinaciji dentalne medicine postoji dovoljno polja na kojima nije potrebna neka posebna kvalifikacija. Međutim, iskustvo pokazuje da stručno znanje bitno olakšava prilagodbu postojećoj strukturi prakse te razumijevanju procedura i potreba članova tima. Još jedno pravilo: što je više član obitelji u svojoj djelatnosti ovisan o suradnji s drugim zaposle-

nicima ordinacije, važnije je da bude upućen u medicinska pitanja, komunikacijske vještine i tijek terapije. Stoga se unaprijed treba razjasniti koji će zadatak obavljati član obitelji te tko je i kako dotad obavljao taj zadatak. Je li netko lišen nadležnosti i tko se mora nositi s novom podjelom zadataka? Jesu li za obavljanje zadatka potrebne ili poželjne posebne vještine? I kako se uhodavanje može najjednostavnije organizirati? Također treba razjasniti kako osigurati integraciju u dobro uhodanim timovima. Obavijestite sve članove tima o tome kako zamišljate suradnju i aktivno uključite osoblje. Dobro pripremljena i promišljena integracija članova u uhodani tim i procese sprečava nepotreban stres, bijes i frustracije.

Automatski vodeća uloga

Članovi obitelji u ordinaciji automatski imaju vodeću ulogu, što je logična posljedica ravne hijerarhije. U tom smislu važno je znanje i kvalifikacije na području upravljanja, ali i poznavanje sebe u ulozi čelne osobe. U mnogim slučajevima najveći potencijal za nastanak konflikta krije se u ambivalenciji osobnosti i vodeće funkcije. Osoblje i pacijenti, kao i ostale vanjske osobe često očekuju da članovi obitelji znaju sve o svemu u ordinaciji i da mogu zastupati svoje

interese pred šefom. Isto tako, napeto stanje odmah registriraju, te se eventualni konflikti negativno odražavaju na imidž ordinacije. Stoga je važno jasno definirati uloge članova obitelji u ordinaciji i u odnosu na ingerenciju postaviti jasna pravila i ograničenjima. Inače prijeti opasnost od „lomljenja“. Jasnom hijerarhijom, podjelom zadataka i organizacijom već se mnogi potencijalni konflikti mogu izbjeći u startu.

Bliskost i distanca

Kontrolirajte osjećaje: svađe u prisutnosti drugih zaposlenika jednako su opasne kao i izmjenjivanje nježnosti. Održavanje zdrave distance je poželjno, primjerice tako da se izbjegava „ti“ u komunikaciji sa zaposlenicima. Iako to može biti znak dobre suradnje, u sporovima prijeti opasnost od pristranosti.

Motivacija i potvrda

Za motivaciju radnika i samopouzdanje potrebni su osobni uspjesi i potvrda. Sljedeća pitanja mogu pomoći u definiranju vlastitih potreba: • Što me u poslu čini sretnim i zadovoljnim? • Zalažem li se u poslu jer želim, jer mogu ili zato što moram, i što je to i u kojoj mjeri u redu za mene? • Ima li nešto drugo iz čega mogu crpiti motivaciju koja je za mene važna?

Zapamtite

Činjenica je da je u obiteljskom pogonu teško razdvojiti posao i privatni život. Svakom su poznate dnevna rutina i aktivnosti druge strane, uobičajeno je miješanje u poslove partnera. Sve pozitivne, ali i negativne teme nose se kući. Kod većih problema ponekad se u obitelji radi o egzistenciji. Hijerarhija partnera u obiteljskom kontekstu ne igra ulogu. U životnom partnerstvu postoji ravnopravnost. Međutim, u poslu je primjerice muž ženi šef i obrnuto. Djeca su u obiteljskoj hijerarhiji ispod roditelja, ali u poslu može biti obrnuto. Iz toga nastaju posebne situacije koje nimalo ne olakšavaju teške i kritične situacije u poslu. Kako bi se svladala ova posebna konstelacija, postoji mogućnost redovitih „obiteljskih vijeća“. Odredite vrijeme za razgovor kada razmjenjujete iskustva o suradnji gdje svatko smije reći sve. Postavite jasne granice: odredite vrijeme isključivo za posao i isključivo za obitelj i privatni život.

Zaključak

Zajednički rad u obiteljskoj ordinaciji može biti dobar i uspješan koncept ako su svi sudionici otvoreni i iskreni i nauče se nositi sa svim mogućnostima i rizicima.


Dental Tribune Croatian Edition

13


14

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Složena estetska i funkcijska rehabilitacija primjenom staklokeramike Prof. dr. Daniel Edelhoff, München, Oliver Brix, Bad Homburg/NjemaËka

S obzirom na caklini vrlo slična svojstva staklokeramike, minimalno invazivne terapijske mogućnosti otvaraju se kao pouzdana metoda vraćanja funkcije, estetike i biomehaničkih karakteristika zubi, uz poštedu bioloških struktura. Adhezijski cementirani pojedinačni staklokeramički nadomjesci, kao što su ljuskice i onleji, rutinski se koriste već dugi niz godina u stomatološkoj protetici. Ipak, o njihovoj upotrebi za složene rehabilitacije – na primjer, kod pacijenata s generaliziranim oštećenjima tvrdog zubnog tkiva – još uvijek se kritički raspravlja. S obzirom na povoljne objavljene preliminarne rezultate kontroliranih kliničkih istraživanja, kao i klinička iskustva, suzdržanost nije potrebna. Za pouzdanu primjenu navedenih materijala s dugoročno dobrim rezultatima neophodna je savršena koordinacija kliničkih i laboratorijskih faza te aktivno uključivanje pacijenta u terapiju. Te se faze sastoje od pažljivog planiranja terapije, uključujući dijagnostičko navoštavanje (wax up) i izradu dijagnostičke šablone (mock-up) radi estetske evaluacije, odgovarajuću testnu fazu radi funkcijske evaluacije, pravilan odabir materijala u kombinaciji s tehnikama preparacije zubi i pričvršćivanja nadomjestaka usklađenih s odabranim materijalom te implementaciju odgovarajućeg okluzijskog koncepta. Ovaj prikaz slučaja prvi opisuje korištenje staklokeramičkih nadomjestaka za složenu rehabilitaciju pacijentice s velikim gubitkom zubnog tkiva, a zatim ih procjenjuje nakon što su bili u ustima više od jedanaest godina. Početno stanje Pacijentica u dobi od 40 došla je u ordinaciju s izrazito abradiranim tvrdim zubnim tkivom i željom da joj se pomogne. Žalila se na povećanu osjetljivost na toplinske i kemijske podražaje i narušenu estetiku (slika 1.). U anamnezi nam je rekla je da je primijetila nepovoljnu promjenu na svojim prednjim zubima i da joj je usnica izgubila punoću, posebno kada se gleda na fotografijama. Kliničkim pregledom utvrđeno je izrazito trošenje tvrdog zubnog tkiva s narušenim proporcijama zubi. Te su promjene uglavnom uzrokovane abrazivnim procesima s posljedičnim smanjenjem vertikalne dimenzije okluzije (VDO). Funkcijskom analizom

1

2a

Količina izloženog dentina važan je pokazatelj prilikom procjene stupnja destrukcije tvrdog zubnog tkiva.

2b

3a

Da bi se postigla estetska i funkcijska rehabilitacija, u nastavku su definirani ciljevi terapije: • stvaranje odgovarajuće morfologije zubi na temelju optimalnog odnosa širine i duljine • uspostavljanje dinamičke okluzije vođenja očnjakom i • rekonstrukcija vertikalne dimenzije okluzije.

3b

4

5

6a

6b

Cilj je bio prekinuti destruktivne procese koji su doveli do oštećenja zubi i trajno stabilizirati okluziju. Pacijentica je željela dugoročnu estetsku rehabilitaciju baziranu na minimalno invazivnom postupku. Planirana je trajna opskrba zubi adhezijski cementiranim staklokeramičkim ljuskicama i onlejima. Staklokeramičke krunice planirane su samo za teže oštećene zube (13 do 23). S obzirom na činjenicu da se opsežna estetska i funkcijska rehabilitacija morala provesti uz rekonstrukciju VDO, klinički tim odlučio se na sljedeći plan terapije:

Slika 1. Početna situacija: teško narušen izgled zbog gubitka vertikalne dimenzije okluzije (VDO) i nastanka obrnute linije osmijeha, zbog opsežnog gubitka zubnog tkiva ● Slika 2.a Lateralni prikaz lijeve strane u dinamičkoj okluziji: traumatski kontakti tijekom funkcijskih kretnji doveli su do opsežnog gubitka cakline i izloženost dentina ● Slika 2.b Lateralni prikaz desne strane u dinamičnoj okluziji: gubitak vođenja očnjakom i izrazita istrošenost gornjih i donjih prednjih zubi ● Slika 3.a Frontalni prikaz u protruziji: traumatski kontakti doveli su do značajne promjene morfologije zubi ● Slika 3.b Frontalni prikaz u protruziji nakon restauracije: funkcija i estetika su ponovno uspostavljene ● Slika 4. Onleji izrađene od staklokeramike ojačane leucitima (IPS Empress Esthetic). Minimalna debljina sloja okluzijski iznosi 1,5 mm ● Slika 5. Adhezijsko cementiranje nadomjestaka primjenom total-etch tehnike uz izolaciju koferdamom ● Slika 6.a Onleji na zubima 34 do 37 nakon adhezijskog cementiranja 2004. godine (vidi sliku 4.) ● Slika 6.b Onleji na zubima 34 do 37 u ljeto 2015. godine, jedanaest godina nakon cementiranja (vidi sliku 6.a)

dentincije nije otkriveno ništa neobično. Međutim, uočen je gubitak vođenja očnjakom i uspostavljanje grupnog vođenja (slike 2.a i b). Posebni izazovi u ovom slučaju bili su: vrlo složena rehabilitacija, zahtjev pacijentice za brzim i minimalno invazivnim poboljša-

njem stanja, potreba za stvaranjem odgovarajuće morfologije zubi i rekonstrukcija VDO, kao i trajno nadoknađivanje izgubljenog zubnog tkiva. Plan terapije Zubi, od kojih su neki bili teško

oštećeni, opskrbljeni su adhezijskim ispunima (Syntac®, Tetric Ceram) prije nego što je isplanirana i započeta trajna opskrba. To nam je omogućilo da lakše analiziramo razmjere oštećenja i procijenimo gdje bi bilo najbolje smjestiti potencijalni rub preparacije.

1. dijagnostičko navoštavanje kako bi se stvorila morfologija zubi u skladu s estetskim i funkcijskim zahtjevima 2. intraoralna procjena predivđenog nadomjeska s pomoću dijagnostičke šablone (mock - up) uz obavezan pristanak pacijentice 3. prijenos povišene VDO kako je određeno dijagnostičkim navoštavanjem stabilizacijskom udlagom radi funkcijske evaluacije 4. preparacija zubi navođena dijagnostičkim matricama i određivanje međučeljusnog odnosa 5. proba direktno izrađenog privremenog nadomjeska na temelju dijagnostičkog navoštavanja 6. u zimanje otiska i brza izrada


Ivoclar Vivadent 15

Dental Tribune Croatian Edition

7a

7b

8a

7c

8b

8c

8d

8e

Slika 7.a Početna situacija: značajne promjene proporcija i VDO donjih prednjih zubi s izloženim dentinom ● Slika 7.b Ručno slojevane ljuskice (IPS d.SIGN) na donjim prednjim zubima nakon adhezijskog cementiranja ● Slika 7.c Ljuskice na donjim prednjim zubima u ljeto 2015.: brusna faseta na zubu 43 više od jedanaest godina nakon cementiranja ljuskica (vidi sliku 8.b). ● Slike 8.a do e Portret fotografije snimljene više od jedanaest godina nakon izrade nadomjestka. Estetski i funkcijski zahtjevi pacijentice i dalje su bili u potpunosti zadovoljeni.

staklokeramičkih nadomjestaka u laboratoriju 7. proba i trajno adhezijsko cementiranje staklokeramičkih nadomjestaka

Klinička implementacija i dugoročna evaluacija

Krunice od litij-disilikatne staklokeramike (IPS e.max® Press/ Ceram) izrađene su tehnikom slojavanja na gornjim prednjim zubima zbog visokog stupnja destrukcije zubi (veliki kompozitni ispuni, slika 3.a). Na donjim prednjim zubima izrađene su staklokeramičke ljuskice slojevane na vatrostalnim bataljcima (IPS d. SIGN®) (slika 3.b). Monolitni onleji izrađeni toplo-tlačnom tehnikom od staklokeramike ojačane leucitima i individualizirani tehnikom bojenja izrađeni su na stražnjim zubima (IPS Empress® Esthetic). Onleji su imali minimalnu okluzijsku debljinu od 1,5 mm (slika 4.). Cementiranje je provedeno višekomponentnom adhezijskim sustavom u kombinaciji s total-etch tehnikom (Syntac) i dualno polimerizirajući kompozitom niske viskoznosti, uz izolaciju koferdamom gdje je to bilo moguće (slika 5.).

Kontrola nakon više od jedanaest godina

Na kontrolnom pregledu provedenom više od jedanaest godina nakon završetka terapije, 15 stražnjih onleja ostali su intaktni (slike 6.a i b). Međutim, na staklokeramičkom onleju na zubu 24 uočen je lom nakon više od šest godina u funkciji pa je nadomje-

šten novim. Detaljnim pregledom donjih ljuskica na prednjim zubima uočena je brusna faseta na ljuskici 43 (slike 7.a do c). Kao i ostale ljuskice, to je područje bilo u direktnom kontaktu s litij-disilikatnim krunicama na gornjim prednjim antagonistima tijekom dinamičke okluzije.

koristili staklokeramičke onleje od litijeva disilikata u kombinaciji s tehnikom bojenja [5, 7]. S obzirom na povećanu čvrstoću takav sustav omogućuje smanjenje minimalne debljine za jednu trećinu nešto više od jednog milimetra, čime se dodatno povećava količina

zubnog tkiva koja se štedi tijekom preparacije. S obzirom na izuzetno veliku čvrstoću i optimalnu rubnu prilagodbu, staklokeramički onleji idealni su za obnavljanje funkcije, estetike i biomehanike zubi uz smanjeno trošenje stražnjih zubi. Zahvaljujući njima moguće

je zaobići tradicionalne protetske postupke koji su invazivniji i uzrokuju veću biološku štetu [6]. Napomena: Popis literature dostupan je na upit.

Zaključak

S obzirom na svojstva staklokeramike slična caklini, minimalno invazivne metode primijenjene u ovom slučaju omogućuju dugoročnu funkcijsku, estetsku i biomehaničku rehabilitaciju zubi, uz maksimalnu poštedu bioloških struktura (Slike 8.a do e) [4, 6]. Povoljni dugoročni klinički rezultati opisani su i potvrđeni u nekoliko istraživanja [3, 8]. Parafunkcije, endodontsko liječenje zubi i odgovarajuća količina cakline, među ostalima, smatraju se rizičnim čimbenicima koji utječu na uspješnost tih nadomjestaka [3, 22]. U takvim uvjetima, aditivna tehnika dijagnostičkog navoštavanja, koja je ovdje korištena, pokazala se korisnom. Zajedno s dijagnostičkom matricom, ova tehnika omogućuje konzervativan pristup preparaciji zubi i pomaže u očuvanju preostale cakline. Osim toga, in vitro istraživanja pokazuju ohrabrujuće rezultate u pogledu distribucije naprezanja u keramičkim onlejima [13]. Međutim, važno je napomenuti da u preparaciji sve prijelaze treba zaobliti kako bi se spriječila koncentracija naprezanja u pojedinim točkama [1]. U posljednjih nekoliko godina, autori ovog rada uglavnom su

NOVO

SpeedCEM Plus ®

Samoadhezijski kompozitni cement

VELIKI

PLUS ZA CIRKON PLUS FAKTORI: + Odlično svojstvo samostvrdnjavanja idealno za cirkon i metal-keramiku + Praktično rukovanje i jednostavno uklanjanje viška

O autorima Dr. Daniel Edelhoff Predstojnik Zavoda za stomatološku protetiku Sveučilište Ludwig-Maximilian Goethestrasse 70 80336 München, Njemačka

daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

+ Učinkovit i brz postupak sa samo jednom komponentom

Oliver Brix Innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstraße 1a 61348 Bad Homburg

Njemačka Oliver-Brix@t-online.de

ISPROBAJTE PAKIRANJE BEZ RIZIKA www.ivoclarvivadent.com/speed-cem-plus

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60


16

Specijal: Minimalno invazivna terapija

Dental Tribune Croatian Edition

Intraligamentna umjesto provodne i/ili infiltracijske anestezije? Autori: dr. Wolfgang Bender i Lothar Taubenheim Na svim sveučilištima se uči, a primjenjuje se svakodnevno: provodna anestezija donjeg alveolarnog živca. Svaki doktor dentalne medicine primjenjuje je u prosjeku više od 260 puta godišnje. Međutim, većina bi je najradije izbjegla. Rijetki su oni koji su oduševljeni provodnom anestezijom. Slijedi pitanje i molimo iskren odgovor: tko voli mučiti svoje pacijente iglom? Nakon anamneze i pregleda s pacijentom se razgovara o dijagnozi i terapijskim opcijama. Tada se odlučuje je li potrebna lokalna anestezija. I tu počinju problemi: u stražnjem dijelu donje čeljusti isključivanje boli moguće je jedino provodnom anestezijom jer kompaktna kost infiltraciju čini nemogućom.

travaskularnog ubrizgavanja lokalnog anestetika9, što povremeno dovodi do kardiovaskularnih komplikacija, a također su moguće i oftalmološke komplikacije13. Iako aspiracija ne sprečava kontakt s krvnom žilom, barem ga otkriva. Kontakt s krvnom žilom i time iza-

voljnu desenzibilizaciju u 20,8 posto slučajeva, što znači da je vrijeme čekanja terapeuta bilo značajno veće od prosječnog vremena latencije2. Vrijeme latencije i stopa neuspješnih anestezija su komplikacije koje opterećuju terapeuta zbog gubitka vremena za efikasan rad.

na anestezija donjeg alveolarnog živca pacijenta ograničava čak i nekoliko sati nakon završetka zahvata.

Pacijenti pod antikoagulantnom terapijom

Kod pacijenata pod antikoagulan-

1

Problemi kod provodne anestezije

Problem je kod provodne anestezije donjeg alveolarnog živca što se foramen mandibule – injekcijska točka – ne može ni opipati ni klinički locirati na bilo koji drugi način. Stoga se igla mora orijentirati prema anatomskim strukturama koje nisu vidljive, nego samo opipljive, pri čemu se točan položaj vrha igle i foramena ne može utvrditi. Točka uboda nalazi se bočno od pterigomandibularinog nabora, približno u sredini između gornjeg i donjeg zubnog luka. Ubod se obično čini „na slijepo“. Nakon uvođenja igle u pravilu se na pola duljine (oko 2 cm) nailazi na kost. Vrh igle nalazi se s unutarnje strane uzlazne grane iznad foramena mandibule. Ako na manjoj dubini udarite u kost, znači da je ubod smješten previše lateralno i/ili je kut prema medijalnoj ravnini prevelik. Suprotno, ako je kut između igle i medijalne ravnine premalen, tek na većoj dubini (ili uopće ne) dolazi do kontakta s kosti. U oba slučaja igla se mora izvući i nakon odgovarajuće korekcije ponoviti ubod. Ako je igla u ispravnom položaju, malo se odvaja od kosti i nakon aspiracije uštrcava se anestetik (Rahn, 2003.).

Komplikacije

Opisani postupak može dovesti do najmanje tri komplikacije. Kod uboda pacijent uvijek osjeća vrlo neugodnu bol. Budući da se postupak izvodi bez mogućnosti vizualne kontrole, rizik od pogađanja živca relativno je velik. Dodirivanje živca, što pacijent osjeća kao munjevitu bol, zahtijeva promjenu položaja vrha igle kako bi se izbjeglo intraneuralno uštrcavanje lokalnog anestetika. Budući da se u neposrednoj blizini većih živaca nalaze krvne žile, kod provodne anestezije postoji rizik od probijanja takve žile i na taj način, bez obzira na aspiraciju, slučajnog in-

Slika 1. Kod štrcaljke za doziranje koja je normirana prema DIN sustavu snaga koju razvije korisnik prenosi se uz pomoć kotačića, bez višestupanjskog mehanizma poluge

zvano krvarenje može kao neželjeni učinak izazvati trizmus. Obično se javlja nakon jednog dana kao posljedica hematoma, možda čak i intramuskularne upale s posljedičnim stvaranjem ožiljka. Od 608 provodnih anestezija na foramenu mandibule u 122 slučaja (20,1 posto) dokumentirana je pozitivna aspiracija3. Prema Lippu (1989.) i nakon negativne aspiracije u oko 20 posto slučajeva dođe do nezapažene intravaskularne injekcije6, npr. zbog aspiracije stijenki krvnih žila. Budući da je kod provodne anestezije cilj lokalni anestetik aplicirati što je bliže moguće živcu, ali se živac pri tome ne može točno locirati, ozljeda živca vrhom igle u pojedinim se slučajevima ne može sa sigurnošću izbjeći. „Probijanje“ živca može uzrokovati poremećen osjet u području inervacije (parestezije, hipoestezije), što je većinom – ali ne uvijek – reverzibilno5,9. Svi kliničari upoznati su s tim komplikacijama i granicama provodne anestezije donjeg alveolarnog živca i htjeli bi ih izbjeći jer ih treba objasniti pacijentu. Između aplikacije anestetika i početka nastupanja mandibularne anestezije uvijek treba premostiti vrijeme latencije. Dirnbacher2 je u 202 slučaja dokumentirao prosječnu latenciju od 3,8 min (41,1 posto > 4 min) i nedo-

Trajanje anestezije

Trajanje anestezije je komplikacija koja opterećuje pacijenta. U Dirnbacherovom istraživanju2 djelovanje provodne anestezije u samo 5 posto dokumentiranih slučajeva iznosilo je manje od tri sata; između tri i četiri sata anestezija je trajala u 68,8 posto slučajeva (139 od 202), a u 26,2 posto slučajeva (53 od 202) i više od četiri sata. Druga usporedna istraživanja8,15 došla su do sličnih rezultata. Ograničenje pacijenta i nekoliko sati nakon završetka zahvata nastoji se minimizirati korištenjem anestetika sa smanjenim udjelom adrenalina. Trenutno se propagira dodatno ubrizgavanje lijekova koji „poništavaju djelovanje lokalnog anestetika“ (OraVerse®, Sanofi 2013.). Činjenica ostaje: provod-

2

tnom terapijom nipošto se ne smije primjenjivati provodna anestezija. Opsežno stvaranje hematoma može imati posljedice opasne po život. Tu prije svega treba istaknuti provodnu anesteziju na foramenu mandibule10,11. Što učiniti kod tih pacijenata?

Neuspješna provodna anestezija

I drugo pitanje: što učiniti kada provodna anestezija nema željeni uspjeh? Ponoviti je? To dovodi do dodatnog gubitka vremena. Ne treba ni spominjati potencijalne probleme u slučaju oštećenja živca ako pacijent odluči uključiti odvjetnika.

Alternative provodnoj anesteziji 3

Slika 2. Igla se u parodontnu pukotinu uvodi uz potpunu vizualnu kontrolu ● Slika 3. Djelovanje intraligamentne anestezije nastupa trenutno nakon uštrcavanja anestetika, bez latencije

O prethodno navedenim rizicima i komplikacijama treba informirati pacijenta. Obično on ipak pristane na anesteziju jer ne želi osjetiti bol tijekom stomatološkog zahvata. Postoji li trenutno adekvatna alternativa provodnoj i/ili infiltracijskoj anesteziji? S obzirom na medicinski napredak na području lokalne anestezije u posljednjih 30 godina, te rezultate znanstvenih i kliničkih istraživanja koja su objavljena na ovu temu, odgovor glasi DA – intraligamentna anestezija (ILA). A što je s komplikacijama i rizicima, zar oni ne postoje kod intraligamentne anestezije? Rezultati kliničkih istraživanja provedenih i međunarodno objavljenih u protekla tri desetljeća pokazuju da ta mogućnost lokalne anestezije ispunjava sve uvjete koje mora ispunjavati primarna lokalna anestezija bez rizika i komplikacija: • nema latencije između intraligamentne injekcije i početka anestezije • gotovo nema neuspješnih anestezija • nema rizika od kontakta s krvnim žilama i živcima s posljedičnim oštećenjem • nema artikulacijskog i mastikatornog ograničenja pacijenta nakon završetka zahvata. Već 1994. Heizmann i Gabka pokazali su da je ILA kod vađenja zubi superiorna u odnosu na konvencionalnu provodnu ili infiltracijsku anesteziju koja se uči u cijelom svijetu, i u pogledu uspjeha anestezija i vremena latencije, ali i ograničenja pacijenta nakon zahvata5. U posljednjih 15 godina u brojnim usporednim istraživanjima2, 8,14 dokazano je da je ILA superiorna u odnosu na konvencionalne metode lokalne anestezije – samo joj se ne pridaje tolika pažnja. Zašto ne? Od kraja prošlog stoljeća dostupni su vrlo osjetljivi injekcijski sustavi za intraligamentnu anesteziju bez potisnih klipova koji pojačavaju silu. Njihova klinička primjenjivost bezuvjetno je potvrđena u istraživanjima i čak su standardizirani prema DIN sustavu normiranja (DIN 13989:2013): štrcaljke za doziranje kod kojih se sila koju proizvede terapeut preko kotačića za doziranje nježno prenosi na integrirani karpulu te se anestetik preko igle pod tlakom točno prilagođenom pacijentovim anatomskim uvjetima ubrizgava u parodontnu pukotinu (slika 1.).


Specijal: Minimalno invazivna terapija 17

Dental Tribune Croatian Edition

Prelazak s provodne i infiltracijske anestezije na mnogo poštedniju anesteziju pojedinačnog zuba nije nikakav problem i donosi velike organizacijske prednosti za svaku stomatološku praksu: neprekinut postupak liječenja, uštedu vremena, manje neuspješnih anestezija, vrlo zadovoljne pacijente. Kako bi se kliničar bolje upoznao s intraligamentnom anestezijom, na raspolaganju su udžbenici, edukacijski DVD-i i tečajevi1,12.

Optimizacija organizacije

Nakon odgovarajuće edukacije i prelaska s provodne anestezije na intraligamentnu, postižu se sljedeće prednosti za praksu: Optimizacija postupka liječenja: kod prosječnog trajanja zahvata od 30 minuta pod lokalnom anestezijom, oko osam do deset minuta otpada na aplikaciju anestetika, latenciju i provjeru djelovanja. Ako se to vrijeme pomnoži sa samo deset zahvata pod lokalnom anestezijom dnevno, tjedno se nakupi više od sedam punih sati koji bi se mogli uštedjeti. Koliko je organizacijski složeno uvesti intraligamentnu anesteziju u svakodnevnu stomatološku praksu kao primarnu metodu isključenja boli? Budući da se injekcija u parodontni ligament daje uz potpunu vizualnu kontrolu, za razliku od provodne anestezije donjeg alveolarnog živca, mnogo je veća kontrola nad cijelim postupkom. Intraligamentno ubrizgani anestetik širi se unutar kosti i parodontnog ligamenta duž korijena zuba i otprilike za pola minute doseže apikalni otvor. Intraligamentna anestezija nastupa trenutno (slike 2. i 3.).

Klinički postupak

Po korijenu je potrebno aplicirati oko 0,2 ml anestetika. Injekcijski tlak mora se prilagoditi anatomskoj situaciji pacijenta, a ubrizgavanje je sporo. Za kliničara je to jednostavnije kontrolirati injekcijskim sustavima s kotačićima za doziranje nego sustavima s potisnim klipovima. Vrijeme ubrizgavanja za prvi korijen iznosi oko 20 sekundi, kod drugog 20 – 25 sekundi i ako postoji treći ≥ 25 sekundi. Prebrzo uštrcavanje može uzrokovati neželjene učinke poput osjećaja elongacije ili nekroze uslijed pritiska koji su jatrogeno uzrokovani. U slučaju vrlo upaljenog tkiva može doći do kraćeg vremena latencije od oko 60 do 90 sekundi. Kod uobičajenih metoda lokalne anestezije (provodna i infiltracijska anestezija) u takvim situacijama pad pH vrijednost tkiva uzrokovan upalom otežava da dovoljna količina anestetika dođe do mjesta djelovanja, zbog čega anestezija u tim slučajevima često ne nastupi u dovoljnoj mjeri. Intraligamentna anestezija u takvim slučajevima omogućuje pristup koji često nije izravno zahvaćen upalom i dodatno preko bočnih kanala i ramifikacija dolazi izravno do neuralnih vlakana unutar pulpe. Osim toga, količina anestetika potrebna za ILA, primjerice kod brušenja zuba za krunicu u donjoj čeljusti, značajno je manja nego kod provodne anestezije – manje od četvrtine. Rizik za pacijenta kod ILA mnogo je manji nego kod provodne, pa čak i

infiltracijske anestezije, što olakšava i skraćuje postupak informiranja pacijenta. Budući da u parodontnoj pukotini nema živaca i krvnih žila, ne može doći do neželjenog kontakta iglom s rizikom od oštećenja i hematoma. Isto tako, nakon intraligamentne anestezije ne dolazi do utrnutosti obraza, jezika i usnica.

ne lokalne anestezije. Zbog znatno manje količine anestetika koja se aplicira i usko ograničeno područje anestezije, ona prestaje djelovati otprilike u isto vrijeme sa završetkom zahvata. Pacijent nema produljeno artikulacijsko i žvačno ograničenje. Preduvjet za uspješnu minimalno invazivnu anesteziju jednog zuba je upotreba suvremenih osjetljivih inPrednosti za terapeuta i strumenata kojima se injekcijski tlak pacijenta može dobro prilagoditi anatomskim Pored istaknutih prednosti za te- uvjetima kod svakog pacijenta i klirapeuta, pacijent u jednakoj mjeri nički dokazanih anestetika s adrenaprofitira od ove minimalno invaziv- linom. Usto, važno je i poznavanje

tehnike intraligamentne anestezije koju svaki kliničar može savladati uz malo truda. Prednosti su višestruko veće od komplikacija uzrokovanih prelaskom na novu tehniku.

Osim toga, marketinški učinak je nemjerljiv - oduševljeni pacijenti šire informaciju kako njihov stomatolog daje injekcije koje uopće ne bole!

O autorima Wolfgang Bender, dr. med. dent. Flachskampstr. 65 40627 Düsseldorf Njemačka dr.w.bender@web.de

Lothar Taubenheim Am Thieleshof 24 40699 Erkrath Njemačka LT.Lothar. Taubenheim@t-online.de


18

Heraeus

Dental Tribune Croatian Edition

MEMOSIL Autor: dr.med.dent. Tina VukiËeviÊ

1

2

3

4

5

6

Postoje materijali u stomatologiji koji kao proizvod izađu na tržište za određenu indikaciju ili indikacije ali se nakon nekog perioda korištenja otkrije kako se mogu koristiti za još neke druge indikacije i metode. Jedan od takvih materijala je MEMOSIL. Transparentni adicijski silkon Heraeus-Kulzera čija je primarna indikacija materijal za određivanje međučeljusnih odnosa. Memosil je adicijski silikon srednje viskoznosti, dolazi u pakiranju automix kartuša koje se miješaju u omjeru 2:1. Najveća prednost tog materijala je što je proziran i kao takav po-

godan za indikacije gdje se koriste svjetlosnopolimerizirajući materijali jer svjetlo prolazi kroz sam materijal. Kod karijesnih lezija na okluzalnim plohama ali kada se radi o maloj destrukciji okluzalne plohe možemo koristiti Memosil tako da prije preparacije uzmemo otisak Memosilom. Nakon preparacije i postavljanja gotovo svih slojeva zadnji okluzalni sloj prije polimeriziranja prekrijemo prethodno uzetim otiskom u Memosilu i polimeriziramo preko njega. Tako dobijemo gotovu idealnu okluzalnu plohu koja morfološki odgovara tom zubu, zadovoljava okluziju i arti-

kulaciju i zahtjeva samo poliranje. Najčešća primjena ovog materijala je kod izrade provizorija kako za ljuskice (veneers) tako i za krunice. Kada se radi o ljuskicama Memosil 2 je jako koristan jer je poznato da se ljuskice ne mogu privremeno cementirati kako bi pacijent vidio da li je zadovoljan konačnim radom i da li treba nešto korigirati (ipak je to estetski rad). U tim slučajevima pacijentu se prije preparacije (ako je ona potrebna) uzima otisak i u laboratoriju se na radnom modelu napravi wax up, tj. navoštavanje. Navošteni model izgleda točno onako kako bi tre-

bale ljuskice izgledati u konačnici (slika 1. i slika 2.). Kada taj navošteni model imamo u ordinaciji preko njega uzmemo otisak Memosilom 2 i tako dobijemo kalup za izradu provizorija (slika 3., slika 4. i slika 5.). Nakon preparacije pacijentu u ustima i uzimanja definitivnog otiska sandwich tehnikom (Variotime putty i Variotime Light Flow istovremeno) točkasto ili jetkamo ako stavljamo adheziv 5 generacije pa stavljamo točkasto adheziv ili samo utapkamo točkasto adheziv ako je on 8 generacije (npr. GLUMA Bond Universal) i zatim u kalup od Memosila 2 stavljamo

7

8

9

10

11

12

tekući kompozit, pacijentu u usta i preko slikona polimeriziramo (slika 6., slika 7., slika 8. i slika 9.). Pošto se radi o transparentnom silikonu kompozit će se polimerizirati i dobiti ćemo provizorij koji izgleda vrlo slično kao konačan rad (slika 10., slika 11. i slika 12.). Na ovaj način pacijent lakše vidi što će dobiti i kako će to na kraju izgledati, a mi doktori se ogradimo od negativnih reakcija samog pacijenta pri predaji definitivnog rada. Ovo je jedna od indikacija Memosila 2 i s obzirom na njegovu veliku prednost, transparentnost sigurno nije zadnja, npr. u ortodonciji.


19

Dental Tribune Croatian Edition

Variotime Easy Putty (2x 300 ml) + Variotime medium/light/extra light flow korekturni materijal (2x 50 ml) + Memosil (2x50ml) + šalica

Akcijaska ponuda dostupna je kod Heraeus Kulzer ovlaštenih distributera: Dental Grupa d.o.o. www.dentalgrupa.hr

Variotime - inovativni A-silikon koji se prilagođava vašem stilu rada. ■

Maico d.o.o. www.maico.hr Sanitaria Dental d.o.o. www.sanitaria.hr Vik-dental d.o.o. www.vik-dental.hr

Vreme: Variotime se razlikuje od drugih A-silikona po svom konceptu varijabilnog vremena rada od 1:00 do 2:30 min koje je kombinirano s uvijek kratkim vremenom intraoralnog vezivanja od 2:30 min. Pouzdanost: Precizno otiskivanje i detaljna reprodukcija zahvaljujući dimenzijskoj stabilnosti i hidrofilnosti materijala. Jednostavnost: Variotime je jedan sustav za precizno uzimanje otisaka svim tehnikama otiskivanja za široki raspon indikacija

Giving a hand to oral health. Sva prava zadržana. Heraeus Kulzer d.o.o. - Jaruščica 11 - 10000 Zagreb - 01 888 7031 - d Heraeus Kulzer Adriatic Točnu cijenu i dobavljivost proizvoda provjerite kod Heraeus Kulzer ovlaštenih distributera.

heraeus-kulzer.com


20 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

ObiljeŽena 50. obljetnica Ëasopisa Acta stomatologica Croatica 21. travnja 2016. Hrvatski liječnički zbor Publicistika iz područja stomatologije/dentalne medicine u Hrvatskoj i na Sveučilištu u Zagrebu ima dugu tradiciju. Važno mjesto, među inim tiskovinama, zasigurno ima znanstveno-stručni časopis Acta stomatologica Croatica čija tradicija izlaženja počinje točno prije 50 godina. Stoga je ovo prigoda da ukratko rezimiramo proteklih pola stoljeća kontinuiranog izlaženja našeg znanstvenog ambasadora. Naši učitelji, a u to doba i pokretači časopisa Acta stomatologica Croatica, bili su svjesni da je profesiji prijeko potreban znanstveno-stručni časopis znajući da je struka slijepa bez pisane riječi. Na njegovim stranicama vodila se znanstveno-stručna komunikacija, problematizirane su sve aktualne teme, brusila se stručna misao i javnosti su prezentirani rezultati najnovijih istraživanja i spoznaja. Mnogobrojne generacije nastavnika znanstveno su stasale tako što su objavljivale članke u ASCRO-u i svoja znanstvenonastavna napredovanja mogu zahvaliti upravo ovom časopisu. Osim toga, objavljivanje radova - najprije domaćih, a poslije i inozemnih autora - imalo je te i dalje ima zadaću u prosvjećivanju čitatelja, a to su ponajviše stomatolozi praktičari i znanstvenici, danas ne samo iz Hrvatske nego iz cijeloga svijeta. Među osnivačima Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i prvoga, a do danas i jedinoga znanstveno-stručnog stomatološkog časopisa Acta stomatologica Croatica, bio je profesor dentalne patologije Zdenko Njemirovskij. Taj ugledni stručnjak bio je prvi urednik časopisa, a tu je dužnost obnašao pune dvadeset i dvije godine. Zahvaljujući sjajnoj viziji i predanom radu glavnoga i odgovornog urednika, ASCRO je postupno stjecao međunarodnu prepoznatljivost. Nakon pokojnog profesora Zdenka Njemirovskog urednici su bili prof.dr.sc. Vladimir Lapter, prof.dr.sc. Goran Knežević i aktualni urednik prof.dr.sc. Hrvoje Brkić. Dolaskom nove, pomlađene ekipe djelatnika Stomatološkog fakulteta, ali i dugogodišnjih članova Hrvatskoga stomatološkog društva HLZ-a, ASCRO

Vesna Borić još 2007. godine kada je osam godišta časopisa (2000; 34 – 2007;41) izvorno elektroničkih, pohranjeno na javno dostupni portal HRČAK (Portal znanstvenih časopisa RH). Nakon što je okupljen tim suradnika obavljene su pripreme, a unos cijele arhivske baze završen je potkraj 2011. Od 2014. godine Acta stomatologica Croatica uključena je u sustav CrossRef te je dobila svoju DOI oznaku 10.15644/asc. Jednom dodijeljena DOI oznaka čini dokument, u ovom slučaju članak, trajno dostupnim i u slučaju promjene web adrese časopisa. Veliki pomak uredništvo je učinilo uključivanjem ASCRO-a u sustav CrossCheck koji uz pomoć programa iThenticate omogućuje provjeru autentičnosti i izvornosti svih zaprimljenih radova. ASCRO je danas uvršten u šest međunarodnih indeksnih baza: te u onu najveću – u citatnu bazu SCOPUS te PubMed Central. I dalje nam služi za naša promaknuća u znanstvena i nastavna zvanja, ali i kao ambasador hrvatske znanstvene publicistike te Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Hrvatskog stomatološkog društva – HLZ-a.

nastavlja svoju dugogodišnju tradiciju, ali se maksimalno informatizira – primjenjuju se nove informatičke tehnologije bez kojih se danas ne može zamisliti ni jedno uredništvo. Radi bolje prepoznatljivosti u svijetu, uredništvo je časopisu Acta stomatologica Croatica odlučilo dodati podnaslov: International Journal of Oral Sciences and Oral medicine koji se nalazi na naslovnici i u impresumu od godine 2010. Uredništvo ASCRO-a uvodi elektroničku komunikaciju s autorima i recenzentima uz pomoć sustava Papirus, proizvedenog na zagrebačkom Fakultetu za elektrotehniku i računarstvo.

Ovaj program znatno je unaprijedio rad uredništva te svima omogućio brzu komunikaciju između autora, uredništva i recenzenata. Uporaba Papirusa nekoliko godina kasnije zamijenjena je sustavom Open Journal System (OJS). Naime, objavljivanje elektroničkih časopisa omogućuje svima da predstave svoju znanstvenu produkciju mnogo većem broju korisnika negoli što se to moglo u doba isključivo tiskanih publikacija. Tu pretpostavku prihvatilo je i novo uredništvo, te je 2006. godine pokrenuto elektroničko izdanje časopisa Acta stomatologica Croatica (online) (ISSN 1846-0410). Izrađen je i internetski portal ča-

sopisa, najprije na adresi www. ascro.net, a od 2010. godine na www.ascro.hr. Na svom portalu Acta postaje dostupna diljem svijeta s bilo kojega mjesta i u bilo koje vrijeme. Temeljna svrha objavljivanja znanstvenih radova i komunikacije sa znanstvenom i stručnom javnošću, neupitna je prednost globalne dostupnosti. Imajući u vidu navedene i ostale prednosti globalne dostupnosti časopisa, malena skupina entuzijasta okupljena oko glavnog urednika, odlučila je svim sadašnjim i budućim generacijama istraživača olakšati pristup arhivi ASCROa. Cijeli projekt osmislila je

Na kraju, ali ne manje važna, ostaje činjenica da je časopis Acta stomatologica Croatica opstao već pola stoljeća zahvaljujući djelatnicima i čelnicima Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, bez čije kadrovske i financijske potpore to sigurno ne bi bilo moguće. Ministarstvo znanosti obrazovanja i sporta te Hrvatski liječnički zbor također su podupirali časopis u sklopu svojih ovlasti i mogućnosti. Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, kao jedna od malobrojnih visoko-školskih institucija za obrazovanje doktora dentalne medicine (nekad doktora stomatologije), i Hrvatsko stomatološko društvo koje postoji već više od jednog stoljeća, mogu biti ponosni na opstojnost našega znanstvenog ambasadora – na časopis Acta stomatologica Croatica i čestitati mu 50. rođendan uz želju da ga i buduće generacije nastavnika njeguju i razvijaju!


HKDM 21

Dental Tribune Croatian Edition

Vijeće europskih doktora dentalne medicine (CED) Izjava o doktorima dentalne medicine specijalistima Na proljetnoj sjednici Skupštine Vijeća europskih doktora dentalne medicine (CED-a), koja je bila održana u Haagu 20. i 21. svibnja 2016. godine prihvaćena je, između ostaloga i Izjava o doktorima dentalne medicine specijalistima. Cilj Vijeća europskih doktora dentalne medicine je promicanje visokih standarda u području oralne higijene i dentalne medicine profesionalnom praksom orijentiranom na sigurnost pacijenata, kao i doprinos zaštiti javnog zdravstva. Navedenom Odlukom

CED-a, željela se razjasniti razlika između polivalentnog (općeg) doktora dentalne medicine i doktora dentalne medicine specijaliste, ne samo u svrhu pomoći zakonodavcu na nacionalnoj i europskoj razini u razumijevanju područja djelovanja, nego i u svrhu poboljšanja informiranosti u području zdravstva i prava pacijenata. Osnovna razlika u aktivnostima doktora dentalne medicine i doktora dentalne medicine specijaliziranog za pojedino područje je u tome da zbog dodatnog spe-

cijalističkog usavršavanja, specijalist dentalne medicine u svom svakodnevnom radu pretežno obavlja zadatke koji su usko vezani uz područje svoje specijalizacije. Naravno, zbog usvojenih znanja, doktor dentalne medicine kvalificiran je da obavlja sve zahvate kao i doktor dentalne medicine specijalist. I jedni i drugu sprječavaju, dijagnosticiraju i liječe sve simptome koji se pojavljuju na zubima, vilici i potpornim tkivima te u području usne šupljine. Doktori dentalne medicine kao i

specijalisti pružaju dentalne usluge samostalno i neovisno i uvijek su nositelji dentalnog tima. Doktor dentalne medicine može pacijenta uputiti doktoru dentalne medicine specijalisti, ukoliko smatra da je to preporučljivo ili neophodno. Slijedom naprijed navedenog, CED je prihvatio Izjavu, kojom podržava činjenicu da Direktiva o priznavanju stručnih kvalifikacija u potpunosti poštuje odgovornost država članica u definiranju sadržaja specijali-

stičkog usavršavanja u području dentalne medicine. CED ističe da je doktor dentalne medicine kvalificiran obavljati sve zahvate koje obavlja i doktor dentalne medicine specijalist, te mu se ne smije zabraniti da obavlja bilo koje zahvate koje obavlja i doktor dentalne medicine specijalist. CED potvrđuje da doktori dentalne medicine mogu uputiti pacijenta doktoru dentalne medicine specijalisti ukoliko smatraju da je to preporučljivo i neophodno.

Dubrovnik, hotel Rixos,

18. - 20. svibnja 2017. Kongres u suorganizaciji:

Hrvatske komore dentalne medicine, Bavarske dentalne komore (BLZK), European Association of Dental Implantologists (BDIZ-EDI) i European Society of Cosmetic Dentistry (ESCD) Teme kongresa: IMPLANTOLOGIJA I ESTETIKA


22

Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

iTOP Introductory tečaj u Opatiji Pozivamo Vas da nam se pridružite na još jednom iTOP Introductory tečaju u Opatiji 22. 10. 2016. koji će promijeniti Vaše viđenje provođenja edukacije o oralnoj higijeni u svakodnevnom radu u ordinaciji. Pod stručnim vodstvom certificirane iTOP predavačice i trenerice Marijete Jerkin, dr.med.dent. i prof.dr.sc. Andrije Bošnjaka možete doživjeti promjenu paradigme zubne preventive uživo na iTOP radionicama. Individualni trening oralne preventive (iTOP) nezamjenjiva je poduka nužna za učinkovito i atraumatično održavanje oralne higijene kod svih pacijenata. Pravilna oralna higijena prilagođava se potrebama pojedinog pacijenta i stanju u ustima, a neophodno potrebna motivacija i kontrolni pregledi jamče ispravnu primjenu novonaučenih vještina. Gradeći oralnu higijenu na 3 važna načela, prihvatljivosti, učinkovitosti i atraumatičnosti, uz sustav recall-a, moguće je ostvariti kod pacijenta koji surađuje visok stupanj oralne higijene, koji jamči zdravlje svih struktura usne šupljine, kako prirodnih zuba i desni, tako i dugoročno očuvanje zdravlja i očuvanje implantata i protetskih radova.

Na predavanju će biti govora o tome kako uspješno primijeniti iTOP filozofiju u ordinaciji, procijeniti što je za određenog pacijenta adekvatna četkica i interdentalna četkica, koju tehniku preporučiti i zašto, te kako motivirati pacijente na zajednički trud u održavanju efikasne oralne higijene. U radnom dijelu tečaja, pod vodstvom certificiranih instruktora, u grupama od 7-8 sudionika, vježba se praktična primjena naučenih znanja, kroz tri radionice: 1) Međuzubni prostori (pravilna tehnika uporabe interdentalnog konca; određivanje širine interdentalnih prostora, odabir odgovarajuće interdentalne čet-

HMZ-Albidus-0916-Oglas-Curaprox-CS5460-Stripes-edition-VE-297x210+5mm.indd 1

kice i tehnike uporabe interdentalnih četkica u različitim interdentalnim prostorima) kroz individualni rad, rad s instruktorom, rad međusobno u grupi jedan na drugome. 2) Manualna zubna četkica – pravilni hvat četkice, procjenjivanje broja i mekoće vlakana, važnost kvalitete i pomicanja vlakana, pravilna primjena Bassove tehnike četkanja, mjesta od posebne važnosti, procjena i važnost drške četkica kroz individualni rad, rad s instruktorom, rad međusobno u grupi jedan na drugome. 3) Solo tehnika četkanja pomoću “single” četkice – zašto je solo tehnika četkanja najučinkovitija tehnika, a istovremeno potpu-

no atraumatska, važnost taktilne plantologija, I-II svezak, prema povratne informacije u odnosu na 5. engleskom izdanju (2. hrvatvizualnu, kroz individualni rad, sko izdanje). rad s instruktorom, rad međusobZa sve informacije i prijave no u grupi jedan na drugome. možete kontaktirati: Program iTOP-a (individualALBIDUS d.o.o., R. Cimerno Trenirane Oralne Preventive) u Hrvatskoj se provodi od 2008. mana 14, 10020 Zagreb, tel: g. kroz različite vrste i stupnjeve 01/6310-755, info@albidus.hr, edukacija, predavanja i radionica. www.albidus.hr ili Nakon tečaja svakom sudioniku www.itop-dental.com se uručuje iTOP Introductory certifikat, potvrda da je kvalificiran Program iTOP podupire: provoditi ovu metodu u svojoj ordinaciji. Svakom polazniku, nakon završenog iTOP tečaja, darujemo Mi vjerujemo da je moguće paket Curaprox proizvoda u doživotno očuvati zdravlje zuba vrijednosti 350 kn i knjigu Jan i desni, koristeći pravilne tehnike Lindhe i suradnici: Klinička održavanja oralne higijene, pod parodontologija i dentalna im- nadzorom dentalnih stručnjaka.

15. 09. 16 14:35


Dental Tribune Croatian Edition

23


24

GC

Dental Tribune Croatian Edition

Liječenje istrošenosti zubi MINIMALNOM INTERVENCIJOM Prikaz kliničkog slučaja – Dr.med.dent. Shamir Mehta

Shamir Mehta, BDS BSC MClinDent (Prosth)(Lond). Titulu doktora dentalne medicine (BDS) Shamir Mehta stekao je na King’s Collegeu u Londonu 1996. godine. Trenutačno je partner u dvije ordinacije dentalne medicine u sjeverozapadnom Londonu. Također je viši klinički predavač/ zamjenik direktora programa magistarskog studija za estetsku dentalnu medicinu na Odjelu za poštednu i minimalno interventnu dentalnu medicinu na Dentalnom institutu King’s College. Područja zanimanja su mu liječenje istrošenosti zubi, sindrom loma zuba i adhezivna dentalna medicina. Također je koautor nekoliko recenziranih članaka na tu temu.

Uz stariju populaciju koja ima očuvane zube do poodmakle dobi, a s obzirom na promjene načina života i navika, pacijenti s “prekomjernom za dob” (patološkom) istrošenosti zubi nisu neuobičajena pojava. Dok se mnogi takvi pacijenti mogu uspješno liječiti na “pasivni način”, uključujući primjenu učinkovitog programa preventivne njege i proaktivne kontrole, dio će ih zahtijevati “aktivnu” restaurativnu intervenciju. Ova druga skupina pacijenata može imati estetske i funkcijske probleme ili simptome neugode koji proizlaze iz istrošenosti njihovih zubi. Cilj restaurativnih protokola za liječenje istrošenosti zubi treba biti vraćanje njihovog zdravlja, funkcije i estetskog oblika, uz planiranje nepredviđenih situacija. Tradicionalno se takvi slučajevi liječe konvencionalno retiniranim krunicama i onlejima. Međutim, te su restauracije ireverzibilne i biološki invazivne s pratećim rizikom oštećenja pulpnog tkiva. Također treba razmotriti njihove laboratorijske troškove i potrebu izrade provizorija. S povećanjem razine znanja o adhezivnoj dentalnoj medicini posljednjih godina, sada je u tim slučajevima moguće liječenje ne samo kako bi se ispunili gore navedeni restaurativni ciljevi, već i uz prateća načela minimalne

intervencije, na način da se nudi biološko očuvanje i mogućnost promjene terapije, ako se pokaže da je pacijent ne prihvaća ili se ne može prilagoditi predloženim promjenama. Uspjeh s tehnikama minimalne intervencije u zbrinjavanju pacijenata s istrošenim zubima zahtijeva, međutim, priznavanje i jasno razumijevanje osnovnih koncepata okluzije, estetike, adhezivne dentalne medicine i dentalnih materijala. Donji prikaz slučaja pokazuje primjer patološke istrošenosti zubi liječenih minimalnom intervencijom. Propisan je niz materijala za zadovoljavanje funkcijskih i estetskih zahtjeva pacijenta, korištenjem pristupa temeljenog na dokazu.

1

2

3

4

5

6

7A

7B

7C

7D

7E

8

Prikaz slučaja

37-godišnji pacijent imao je umjerenu do uznapredovalu patološku istrošenost zubi, uslijed navike parafunkcijskog škripanja zubi i erozije (slike 1. do 5.). Okluzijskim pregledom utvrđen je slobodni interokluzijski prostor od 6 mm (Turnerova kategorija 1). Cilj je bio restaurirati istrošene zube na reorganizirani način, uključujući povećanje okluzijske vertikalne dimenzije za 3 mm, kako bi se osigurao potreban slobodni interokluzijski prostor za propisane materijale za nadomještanje oblika i funkcije na “aditivni način”, uz održavanje fiziološkog slobodnog interokluzijskog prostora. Izrađen je početni intraoralni “osuši i probaj” mock-up (slika 6.) korištenjem translucentnog kompozita Gradia Direct Anterior NT – Natural Translucent (GC Corporation, Tokio, Japan,) kako bi se odredila točna morfologija i dimenzije zuba u odnosu na utvrđene dento-facijalne estetske parametre. Izrađene su slike i otisci. Korištenje translucentnog materijala omogućuje pacijentu ne samo vizualizirati količinu materijala potrebnu za restauraciju istrošenih zubi, već pruža i koristan vodič za željene estetske promjene u izradi dijagnostičkog navoštavanja. Propisana je okluzijska shema koja će osigurati jednake centrične stopove između svakog para antagonističkih zubi, vođenje očnjakom kod protruzijskih i ekskurzijskih kretnji donje čeljusti te zajedničko prednje vođenje između prednjih zubi kod protruzije (međusobna zaštita). Estetske i

Slika 1. Izgled s prednje strane prije terapije ● Slika 2. Izgled gornje čeljusti s okluzalne strane prije terapije pokazuje istrošenost sjekutića i bukalnih kvržica stražnjih zubi. ● Slika 3. Izgled donjeg zubnog luka prije terapije pokazuje umjerenu do uznapredovalu patološku istrošenost. ● Slika 4. Desna strana donje čeljusti; istrošenost zubi okluzalno i cervikalno. ● Slika 5. Lijeva strana donje čeljusti; uznapredovala istrošenost okluzalno i cervikalno. ● Slika 6. Intraoralni mock-up izrađen iz translucentnog kompozita (Gradia Direct NT) za određivanje potrebnih dimenzija, veličine i dento-facijalnih odnosa. ● Slika 7A. Dijagnostički wax up. Pacijent ima slobodni interokluzijski prostor od 6 mm; okluzijska vertikalna dimenzija je povišena za 3 mm, kako bi se pružio željeni estetski i okluzijski rezultat te prostor potreban za restaurativne materijale; međusobno zaštićena okluzijska shema. ● Slika 7B. Izgled s labijalne strane. ● Slika 7C. Izgled s okluzalne strane. ● Slika 7D. Okluzijska vertikalna dimenzija povišena za 3 mm. ● Slika 7E. Izgled s prednje strane. ● Slika 8. Prozirni silikonski ključ in situ oblikovan iz wax-up-a. 9

10

11

12

13

Slika 9. Donji prednji zubi restaurirani kompozitom G-ænial Anterior A3/AE slojevanim na prozirni silikonski ključ. ● Slika 10. Donji prednji zubi nakon terapije, polirani i završno obrađeni. ● Slika 11. Izgled gornjih zubi s labijalne strane, nakon terapije kompozitima G-ænial Anterior i G-ænial Universal Flo. ● Slika 12. Desna strana – kompozit nanesen bez preparacije zuba, za postizanje željenog estetskog i funkcijskog rezultata. Kompozit G-ænial Universal Flo omogućuje fine korekcije. ● Slika 13. Izgled s labijalne strane – aditivna nadogradnja vrhova bukalnih kvržica stražnjih zubi korištenjem silikonskog ključa i kompozita G-ænial Anterior.

okluzijske informacije primijenjene su kod izrade dijagnostičkog navoštavanja (wax-up), kako je prikazano slikama 7A do 7E. Nakon toga je izrađen sadreni duplikat dijagnostičkog wax-up-a te je sukladno tome izrađen silikonski ključ. Kako bi se potvrdilo prihvaćanje estetskog oblika izrađen je intraoralni mock-up. Pacijentovi zubi su blago navlaženi

vazelinom te je u ključ postavljena bisakrilatna smola (Protemp™ 4, 3M ESPE, St. Paul, MN, SAD) i zatim pažljivo u usta pacijenta. Nakon pristanka pacijenta izrađen je silikonski ključ prema navoštanom modelu pomoću transparentnog silikonskog materijala, koji dozvoljava dijagonalnu svjetlosnu polimerizaciju (slika 8.). Korišteni materijal je Memo-

sil® 2 (Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Njemačka). Svrha ovog ključa je omogućiti proces slojevanja kompozita, na način da se duplicira prethodno planirana okluzijska shema te se postigne željeni estetski rezultat. Liječenje je započelo nadomještanjem prednjih zubi, uz povećanu okluzijsku vertikalnu dimenziju, uz istodobnu


GC 25

Dental Tribune Croatian Edition

14 1

15A

18B

19

15B

16

17A

17B

18A

20A

20B

21A

21B

Slika 14. Vraćeno prednje vođenje. Okluzijska vertikalna dimenzija povećana. Prostor izrađen za nadomještanje stražnjih zubi kombinacijom keramičkih i zlatnih adhezivnih ljuski tipa III. ● Slika 15A i 15B. Izgled preparacije (desna strana) – prisutan caklinski prsten za predvidivo spajanje. Slika 16. Desna strana – pričvršćene okluzijske ljuske. ● Slike 17A i 17B. Lijeva strana – pričvršćene okluzijske ljuske. ● Slika 18A. Restauriran donji zubni luk aditivnim tehnikama. ● Slika 18B. Izgled s vestibularne strane. ● Slika 19. Izgled okluzalno. Utvrđeni centrični stopovi. ● Slike 20A i 20B. Interkuspidacijski položaj. ● Slike 21A i 21B. Očnjakom vođena okluzijska shema.

uspostavu željene okluzijske sheme prednjih zubi. Prvo su nadomješteni donji prednji zubi. Izolacija je postignuta korištenjem OptraGate materijala (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Zubi su očišćeni mješavinom plovučca i vode. Kako bi se spriječio aproksimalni višak materijala, susjedne površine izolirane su celuloznom trakom. Zubi su jetkani 30 sekundi ortofosfornom kiselinom te su nakon toga isprani i osušeni. Mikro kistom nanesen je OptiBond Solo Plus (Scafati, SA, Italija) te je blago osušen zrakom, kako bi se omogućilo isparavanje otapala i svjetlosna polimerizacija u trajanju od 30 sekundi. Silikonski ključ postavljen je na donje zube te je potrebna količina predzagrijanog G-ænial Anterior AE svjetlosno polimerizirajućeg rendgenski vidljivog restaurativnog kompozita (GC Corporation, Tokio, Japan) nanesena na silikonski ključ in situ. Kompozit je prilagođen korištenjem kombinacije odgovarajućih instrumenata za kompozite i kistom za nanošenje (plosnati kist br. 1, GC Corporation, Tokio, Japan), vodeći računa da se izbjegnu aproksimalna područja. Nakon svjetlosne polimerizacije od 30 sekundi ključ je odstranjen te je završena „palatinalna ljuska“ oblikovanjem aproksimalnih stijenki. To je postignuto gore navedenom kompozitnom bojom nanesenom na celuloidnu matricu. Materijalom G-ænial Universal Flo (GC Corporation, Tokio, Japan) izvršene su manje korekcije. G-ænial Anterior A3 dentinska boja postavljena je u caklinsku ljusku i oblikovana. Na kraju je dodan G-ænial AE za rekonstrukciju labijalne površine te je polimeriziran svjetlom 30 sekundi. Gruba obrada početno je izvršena dijamantnim svrdlom u obliku igle, a nakon toga nizom tungsten karbidnih svrdala za finu obradu kompozita (Komet Dental, Brasseler GmbH).

Terapija istrošenosti zubi minimalnom intervencijom

Lemgo, Njemačka, Dura-Green i Dura-White Stones (ShofuDental

Corporation, CA, SAD). Aproksimalno poliranje izvršeno je Epitex trakama (GC Corporation, Japan). Poliranje je izvršeno nizom mikro finih dijamantnih impregniranih silikonskh gumica (Optrapol Composite Polisher, Ivoclar Vivadent) i sustavom za poliranje visokog sjaja, koji obuhvaća vlakna impregnirana silikonskim karbidom, Astrobrush (Ivoclar Vivadent). Rezultat odmah nakon terapije prikazan je na slici 9. Nakon toga izvršene su manje korekcije pomoću kompozita G-ænial Universal Flo te su restauracije premazane tankim slojem premaza Optiglaze (GC Corporation, Tokio, Japan), svjetlosno polimerizirajućeg zaštitnog premaza s nano punilom, koji je zatim polimeriziran svjetlom 30 sekundi, kako bi se omogućila polimerizacija površinskog sloja. Definitivni radovi prikazani su na slici 10. Prednji gornji zubi nadomješteni su tijekom sljedećeg posjeta na analogni način, kako je prikazano na slikama 11 i 12. Istrošene bukalne kvržice i gornji pretkutnjaci i kutnjaci također su restaurirani na isti način (slika 13.).

Liječenje istrošenosti zubi minimalnom intervencijom

Nakon restauracije istrošenih prednjih zubi, povećanje interokluzijskog razmaka koje je postignuto u stražnjim područjima (slika 14.) korišteno je za osiguranje potrebnog prostora za indirektni adhezivni onlej (okluzijska ljuska), za zamjenu izgubljenog okluzalnog tkiva uz minimalnu redukciju. Cervikalne lezije početno su “blokirane” kompozitom za direktne radove (G-ænial Anterior A3), kako bi se smanjila potreba za daljnjim širenjem preparacije labijalno. Zubne preparacije ograničene su na postavljanje odgovarajućeg ruba, pozicioniranog 1,0 mm apikalno na okluzijsku površinu. Izgled i širina ruba varirali su od 1,0 mm ruba za keramičke restauracije (e.max litij disilikat, Ivoclar Vivadent) planirane za pretkutnjake, do 0,3-0,5 mm ruba stepenice za zlatne adhezivne onleje tipa III za kutnjake. Preparacije na desnoj strani prikazane su na slici 15.

Otisci su uzeti pomoću individualnih žlica materijalom Aquasil Ultra (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Njemačka) (slika 15.), a provizorni onleji izrađeni su indirektnom tehnikom iz ključa izrađenog iz dijagnostičkog wax-up-a korištenjem materijala Protemp 4 (3M, ESPE). Cementirani su materijalom Poly-F® Plus (Dentsply). Okluzijski registrati izrađeni su kako bi se omogućilo korištenje poluprilagodljivog artikulatora. Kera-

mički i zlatni onleji kasnije su cementirani materijalima Variolink (Ivoclar Vivadent) i Panavija 2.0F (Kuraray, Japan).

ziji, diskluziju vođenu očnjakom i jednako podijeljene dodire između prednjih zubi tijekom protruzijskih kretnji.

Liječenje istrošenosti zubi minimalnom intervencijom

Pacijentu je izrađena tvrda akrilatna okluzijska udlaga, kako bi se osigurala zaštita za novo izrađene ispune, te mu je propisano nošenje noću.

Rezultati nakon terapije vidljivi su na slikama 16. do 21., pri čemu je za pacijenta izrađena okluzijska shema koja pokazuje prisutnost centričnih stopova između svakog para antagonističkih zubi u oklu-

''Objavljeno u GC Get Connected, 2015, ljubaznošću dr. Shamir Mehta.''


26 Djeca u ordinaciji

Dental Tribune Croatian Edition

DJECA U ORDINACIJI – kako koncipirati kontrolni posjet? Autor: Sabrina Dogan

Prije dolaska svakog pacijenta, neovisno o dobi, važno je pripremiti radno mjesto, kako iz higijenskih razloga, tako i zbog uštede vremena koje pacijent provodi u terapijskom stolcu. Tako se kasnije, tijekom zahvata, izbjegava nepotrebno napuštanje pacijenta i gubitak koncentracije. Pritom mogu biti korisni kontrolni popisi za svaki planirani zahvat kako se ništa ne bi zaboravilo. Posvetiti pažnju malim pacijentima

rištenje), primjeni zubnog konca, navikama četkanja, šećeru u prehrani, kiselinama i njihovim učinkom na zubno tkivo, fluoridaciji kod kuće itd. Nakon treninga čišćenja i motivacije/uputa, slijedi profesionalno čišćenje/ poliranje svih zubi. Pritom je važno ne započeti jednostavno bez riječi. Sve postupke treba ukratko objasniti. Preporučuje se zvukove, okuse, vodu u ustima i slično demonstrirati prije izvan usta. Koristite šarene setove za poliranje, dajte djetetu mogućnost da odabere boju; neka pasta ima dobar okus (jabuka/naranča) i neka ne bude ljuta ili pregruba. Nakon poliranja dijete treba isprati usta. Slijedi topikalna fluoridacija u obliku laka, ovisno o oralnoj higijeni pojedinca. O ovoj mjeri trebalo bi se unaprijed konzultirati s roditeljima i tražiti njihovo dopuštenje (dokumentacija!). Treba im napomenuti da 60 minuta nakon fluoridacije dijete ne smije ništa jesti i piti. Sljedeći kontrolni pregled treba dogovoriti za četiri do šest mjeseci.

Nakon što je radno mjesto spremno, pročitajte prethodne zapise u pacijentovom kartonu. Ondje su često već pribilježeni važni podaci iz opće anamneze, o osobnosti ili motivaciji djeteta i roditelja i slično: • opća anamneza: alergije, srčane bolesti, sindromi... • posebna anamneza: klimavi zubi... • motivacija: dobra motivacija, surađuje, razgovara ... • obiteljska situacija: braća i sestre, roditelji rastavljeni... • pitanja za roditelje: prehrambene navike, fluoridacija kod kuće... Sve specifične značajke o djetetu važno je detaljno dokumentirati. Neki digitalni sustavi omogućuju pohranjivanje podataka bez da ih svi sudionici mogu vidjeti. Tek nakon ovakve pripreme pozivate dijete iz čekaonice. Mladim pacijentima uvijek se obraćate imenom i pokažete im put. Kod male djece trebali biste se kratko spustiti na njihovu tjelesnu razinu, primjerice tako da čučnete. Obratite im se uz milovanje po glavi ili ih uhvatite za ruku i odvedite na mjesto. Na taj način dijete stječe osjećaj bliskosti. Bilo bi dobro da dijete dočekate ispred terapijske sobe i pustite ga da prvo uđe kako bi osjećalo da mu je posvećena potpuna pažnja. Ciljano korištenje rječnika koji odgovara dobi djeteta pozitivno utječe na komunikaciju – važno je da cijeli tim usvoji jedinstven način izražavanja. Negacije treba izbjegavati. Tako ne bi trebalo koristiti rečenice, kao što su: • To ne boli. • To nije ništa strašno. • Ne trebaš se bojati. Bolje su formulacije, kao što su: • To je lako. • Kako smo to dobro izveli. • To je sjajno. Kada provjeravate kako je dijete, umjesto „Jesi li dobro?“, bolje je pitati „Kako si?“ Primjeri alternativnog dječjeg vokabulara:

Djeca trebaju poseban pristup prilagođen dobi, uz mnogo strpljenja, suosjećanja i rad kroz igru • radna jedinica = vrtuljak, stolica za ljuljanje, prijestolje • mlaz zraka/vode = vjetar, tuš • sisaljka = patkica • terapijska lampa = sunce • sonda = prstić, čarobni štapić • instrumenti za strojno čišćenje = tuš • strojni instrumenti za poliranje = čarobna četkica za zube • relevatori = boja za zube • profilaksa = učenje kako prati zube • vaterolica = jastučić Kreativnosti u odabiru opisa nema granica.

Individualna profilaksa Dijete se smješta u terapijsku stolicu. Ovisno o visini mogu se koristiti posebni nasloni za glavu. Treba osigurati mogućnost sjedenja za pratioca ili „publiku“. Prije početka zahvata, djetetu treba na razumljiv način objasniti što će se raditi i koji će se instrumenti koristiti. Na tom mjestu može se pokazati i osobna zaštitna oprema, kao što su naočale, maska i jednokratne rukavice. Nakon detaljnog pregleda usne šupljine zubi se premažu relevatorom kako bi se obojio plak. Potom se dokumentira status plaka. Dijete bi trebalo aktivno sudjelovati u analizi količine plaka uz pomoć ogledala. Važno je uvijek početi s pozitivnim komentarima, na primjer: „Gornje zube si savršeno izribao/la ... ali zube koji su sasvim iza četkica nije uspjela dohvatiti... zajedno ćemo vježbati.” U većini slučajeva dijete je tada spremno na obuku. Bilo bi do-

bro da pacijent sa sobom donese vlastitu četkicu za zube pa čak i pastu koju koristi kod kuće jer mu to daje osjećaj sigurnosti. Mali pacijent pred ogledalom treba pokazati kako četka zube, a zatim se smijete umiješati i pomoći. Manje obraćajte pažnju na vrijeme četkanja, a više na sustavno obuhvaćanje svih ploha (žvačnih, vestibularnih, oralnih) i pravilne kretnje čišćenja, npr. rotacijsku tehniku, i korištenje dodatnih instrumenata (npr. zubnog konca). Dok se svi zubi dobro očiste, obično prođe i više od propisane dvije minute. Naravno, iz motivacijskih se razloga mogu dodatno koristiti tajmer ili pješčani sat. Tijekom vježbe čišćenja zubi treba se usredotočiti isključivo na dijete, a kasnije pitati roditelje/pratnju što vas zanima. Često s roditeljima razgovaram o sljedećim temama: pasti za zube (komponente i sadržaj fluora), četkici za zube (tekstura i ko-

Nagrada za kraj U ordinaciji biste trebali pripremiti nagradu za djecu nakon svakog posjeta tijekom kojega je surađivao. Primjerice škrinja s „blagom“ iz koje si mali pacijent može nešto izabrati. Druženje na taj način završava jednako pozitivno kao što je i počelo. Zaključak: nema teške djece, samo zanimljive i još zanimljivije. Napomena: Popis literature dostupan je na upit.

O autoru Sabrina Dogan Dentalna higijeničarka Stomatološka ordinacija Mauer Sinsheimer Straße 1 69256 Mauer Njemačka Tel.: + 49 6226 1200 sabrinaliebler82@web.de


119. Kongres UPUZA-a i 2. Kongres HDPEZE-a, HLZ s međunarodnim sudjelovanjem

Hrvatsko društvo za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Poštovani kolege, Osobita nam je čast i zadovoljstvo pozvati Vas na Kongres sa međunarodnim sudjelovanjem:

HEALTHCARE REUNION u suorganizaciji Udruge poslodavaca u zdravstvu i Hrvatskog društva za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku Hrvatskog liječničkog zbora. Misao vodilja ovog projekta je organizirati jedinstven događaj u regiji koji okuplja sve sudionike zdravstvenog sustava. Cilj nam je uspostaviti direktnu komunikaciju kroz razmjenu mišljenja i iskustava među samim djelatnicima zdravstvenog sustava u cjelini te izradu prijedloga za poboljšanjem usluga u cjelokupnoj zdravstvenoj zaštiti. Kroz aktualne teme predavanja, diskusija i otvorenih panel rasprava s predstavnicima zdravstvene administracije, svi zainteresirani liječnici mogu direktno dobiti odgovore na sva svoja pitanja. Obzirom na izuzetni značaj navedenog skupa, čast nam je pozvati Vas da svojim prisustvom doprinesete značaju i realizaciji ovog važnog medicinskog i edukacijskog događaja u našoj zemlji. Veselimo se susretu s Vama u stručnom i društvenom dijelu Kongresa. mr. Dražen Jurković, dr. med. direktor Udruge poslodavaca u zdravstvu

univ. mag. Željko Rotim dr. med. dent Predsjednik Hrvatskog društva za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku Hrvatskog liječničkog zbora

IZDVAJAMO TEME: · Koncesionari u dentalnoj medicini · Problemi i moguća poboljšanja u dentalnoj medicini PZZ · Uloga Domova zdravlja – prijedlozi i razmišljanja · Otići ili ostati – dilema mladih doktora dentalne medicine · Preventivni programi za zaštitu oralnog zdravlja djece · Terapija i preventiva parodontnih bolesti u primarnoj zdrastvenoj zaštiti · Tips and tricks internet marketinga · Jedan dan u ordinaciji dentalne medicine · Interdisplinarnost u stomatologiji · Traume zubi: dvojbe i pogreške u planiranju i provođenju terapije · Dentalna medicina u EU – kako stoji Republika Hrvatska, što kažu pokazatelji · Samopouzdanje je u osmijehu

25.-27.11.2016. Opatija KONGRESNI CENTAR GRAND HOTELA 4 OPATIJSKA CVIJETA

www.futur-z.hr


28 Voco

Dental Tribune Croatian Edition

®

Admira Fusion – Prvi materijal za ispune na bazi keramike Nedavno je VOCO predstavio prvi univerzalni materijal za ispune na svijetu na bazi keramike – Admira Fusion. Inovacija je u kombinaciji dokazane nanohibridne i ORMOCER® tehnologije razvijene u suradnji s Fraunhofer institutom. Prvi sustav temeljen na ORMOCER® tehnologiji bio je Admira koji se pojavio 1999., a 2003. slijedio ga je Grandio, prvi nanohibridni kompozit. Sada su intenzivna istraživanja omogućila da VOCO kombinira prednosti obaju sustava. Silicijev oksid čini kemijski temelj novog nanohibridnog ORMOCER® kompozita, kako za punilo, tako i za smolastu matricu – što je potpuna novost. Ta jedinstvena „tehnologija čistog silikata” nudi nekoliko prednosti odjednom: Admira Fusion, u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitnim materijalima, ima daleko najniže stope polimerizacijskog skupljanja od 1,25 volumnog postotka i s time povezano izuzetno malo naprezanje zbog polimerizacijskog skupljanja. ORMOCER® („Organically Modified Ceramics“ = organski modificirana keramika) se koristi za proizvodnju kompozita Admira Fusion, a vrlo biokompatibilnim ga čini to što ne sadrži klasične monomere koji bi se mogli izlučivati nakon polimerizacije. Svjetlosno stvrdnjavajući, rendgenski vidljivi nanohibrid ORMOCER® sadrži 84% težinskog udjela anorganskih punila i pokriva širok spektar indikacija. To, između ostalog, uključuje ispune I. do V. razreda, rekonstrukcije traumatski oštećenih prednjih zubi, fiksiranje klimavih zubi kompozitnožičanom udlagom, nadogradnje bataljka i izradu kompozitnih inleja. Admira Fusion odlikuje se osobitom stabilnošću boje što omogućuje njegovu apsolutno univerzalnu upotrebu – čak i u najzahtjevnijim situacijama u prednjem i stražnjem području zubnog niza. Ovaj iznimno homogeni materijal jednostavan je za rukovanje, a kompatibilan je sa svim konvencionalnim adhezijskim sustavima. Dostupan je u klasičnim štrcaljkama i u obliku kapsula za direktnu aplikaciju.

1

Slika 1. Admira Fusion Flow dostupan je u štrcaljki bez curenja i kapanja NDT® syringe koju je patentirala tvrtka VOCO.

2

Slika 2. Fraktura cakline i dentina na zubu 21

4

Slika 4. Insuficijentan amalgamski ispun na zubima 46 i 47

3

Slika 3. Estetski rezultat nakon poliranja

5

Slika 5. Obrađeni i polirani ispuni (fotografije: Dr Sanzio Marques, Passos/Brazil)


Voco 29

Dental Tribune Croatian Edition

Indikacije za primjenu sustava Admira Fusion • ispuni I. do V. razreda • zaštitna podloga za kavitete I. i II. razreda • rekonstrukcija traumatski oštećenih prednjih zubi • direktne ljuske na obojenim prednjim zubima • korekcije oblika i boje za postizanje bolje estetike • učvršćivanje rasklimanih zubi • popravak kompozitnih ljuskica, manjih defekata cakline i privremenih krunica i mostova od C&B materijala • restauracija mliječnih zubi • nadogradnja bataljka • izrada kompozitnih inleja

• Zahvaljujući inovativnoj ORMOCER® tehnologiji:

• Za apsolutno univerzalnu upotrebu – za najzahtjevnije situ-

acije u prednjem i stražnjem području zubnog niza – odlična usklađenost translucencije i opaciteta za prirodne rezultate – optimalno odabrana paleta boja omogućuje fleksibilan rad u jednobojnim i višebojnim sustavima • Jednostavno rukovanje, odlična mogućnost poliranja do visokog sjaja te visoka povr-

šinska čvrstoća jamče prvoklasne i dugotrajne rezultate • Kompatibilan sa svim konvencionalnim adhezijskim sustavima Proizvođač: VOCO GmbH, P.O. Box 767, 27457 Cuxhaven, Njemačka, www.voco.com, info@voco.com.

Is

Prava evolucija!

ak kori tu sti al te ni h pre po dn nu os da ti !*

Sada i u tekućem obliku

X

C

L E NT EL

NO ERS M O MON L

A

S

S

I

C

I

L

I T Y

C

B

Admira Fusion Flow dostupan je u štrcaljki NDT® koja ne curi i ne kapa štrcaljku, a patentirao ju je VOCO. To jamči sigurnu i preciznu aplikaciju bez gubitka materijala. Struktura materijala Admira Fusion Flow vrlo je homogena i olakšava optimalno rukovanje. Materijal ima izvanredna svojstva tečenja s potpunim vlaženjem zidova kaviteta. Zahvaljujući svojim tiksotropnim svojstvima, materijal teče samo pod pritiskom i u pokretu, što znači da ostaje stabilan u kavitetu nakon nanošenja i tijekom modeliranja. Admira Fusion Flow može se učinkovito polirati, a također je kompatibilan sa svim uobičajenim adhezijskim sustavima.

• Prvi materijal za ispune na svijetu samo na bazi keramike – čista silikatna tehnologija, odnosno punila i smolasta matrica samo na bazi silicijevog oksida – ne sadrži klasične monomere

– bez premca najmanji postotak skupljanja uslijed polimerizacije (1,25 vol. postotka) i posebno malo naprezanje zbog polimerizacijskog skupljanja u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitima za ispune – inertan je, zbog čega je vrlo biokompatibilan i izuzetno postojane boje

O

I

Admira Fusion sada je dostupan i u tekućoj verziji. Zahvaljujući „tehnologiji čistog silikata”, Admira Fusion Flow također ima vrlo malo polimerizacijsko skupljanje i posljedično naprezanje. Baš kao i Admira Fusion i Admira Fusion x-tra (materijal za slojeve do 4 mm), Admira Fusion Flow nudi izvrsnu biokompatibilnost i vrlo dobru postojanost boje. Dostupan je u 12 boja koje su optimalno usklađene s viskoznim kompozitom Admira Fusion. Boje Bleach Light (BL) i White Opaque (WO) pogodne su za posebne slučajeve, npr. u dječjoj stomatologiji, kod izbjeljivanja zubi ili za izgradnju bataljka. Admira Fusion Flow pokriva širok spektar indikacija. To uključuje kavitete III. do V. razreda, restauraciju malih kaviteta i pečaćenje fisura, ispunjavanje podminiranih područja, podloge kavitetima, popravak ispuna i privremenih nadomjestaka, cementiranje translucentnih protetskih nadomjestaka, međusobno povezivanje i učvršćivanje klimavih zubi.

Prednosti sustava Admira Fusion

E

Sada i kao tekući kompozit

I B C O M P A T

PRVA KERAMIKA ZA PUNJENJE

Admira Fusion

• Prvi materijal za ispune na svijetu samo na bazi keramike • Najmanji postotak skupljanja uslijed polimerizacije (1,25 vol. postotka) i posebno nizak stres zbog polimerizacijskog skupljanja** • Inertna čime je visoko biokompatibilna i izuzetno postojane boje • Za najviše zahtjeve u području prednjih i bočnih zubi • Odlično rukovanje, jednostavna politura do visokog sjaja te visoka površinska čvrstoća jamče prvoklasne dugotrajne rezultate • Kompatibilna sa svim konvencionalnim adhezivnim sredstvima * Za aktualne ponude kontaktirajte vašeg VOCO prodajnog predstavnika. ** u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitima za ispune

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Njemačka · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

VOCO_DT-HR_0316_AdmiraFusionFlow_210x297.indd 1

11.08.2016 08:25:36


30 Stresne profesije i sklonost debljanju

Dental Tribune Croatian Edition

Stresne profesije i sklonost debljanju. Moćni kortizol i njegova uloga u debljanju Stres je stanje poremećene psihofizičke ravnoteže kao posljedica osjećaja nemogućnosti ispunjavanja zahtjeva koje postavlja okolina što rezultira osjećajem tzv. “ugroženosti” na psihičkoj, tjelesnoj, društvenoj, socijalnoj razini.

Dr. Maria Škornjak

U ovakvim stanjima odgovor našeg tijela je pojačano lučenje hormona kortizola koji nas priprema za borbu tj. suočavanje sa navedenim situacijama ali i potiče stanje tzv. inzulinske rezistencije koja uzrokuje gomilanje masnih naslaga zbog nemogućnosti ili smanjene sposobnosti korištenja ugljikohidrata iz hrane za potrebe bazalnog metabolizma i ostale energetske potrebe, pa se događa njihova pretvorba u mast koju tijelo ljubomorno čuva. Masne naslage nastale ovim mehanizmom tipično se nalaze u području trbuha, struka i bokova a upravo je opseg struka prediktor povećanog kardiovaskularnog rizika, a bolesti srca i krvnih žila vodeći su uzrok smrti u Hrvatskoj. Ovi podaci dovoljno govore o ozbiljnosti navedenog stanja koje je uz jednostavnu i brzu edukaciju i poznavanje ritma dnevnog ritma lučenja hormona kortizola i inzulina te prehrane u skladu s tim ritmom, jednostavno dovesti u optimalnu razinu i dugoročno ih održavati na optimalnoj razini. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije kardiovaskularne bolesti (KVB) uzrok su smrti 17,3 milijuna ljudi na razini svijeta, odnosno 30% ukupne smrtnosti, a na razini Europe odgovorne su za 47% svih smrti. U Hrvatskoj su također vodeći uzrok smrti s udjelom od 48,3% u ukupnom mortalitetu (2012.g.). Uzrok su smrti u 54,5% umrlih žena i 42,1% umrlih muškaraca. U bolničkom morbiditetu KVB su godinama na prvom ili drugom mjestu po broju hospitalizacija, izmjenjujući se s malignim bolestima. Stope hospitalizacija za KVB rastu s dobi i više su u muškaraca nego u žena u svim dobnim skupinama, a intenzivniji porast bolničkog morbiditeta počinje već u srednjoj životnoj dobi (iznad 40 godina), najplodonosni-

jem životnom razdoblju u svakom smislu. Osim stanja akutnog stresa, kortizol povišen duže vremensko razdoblje tj. u stanjima kroničnog stresa, također potiče debljanje na način da raspoloživu energiju pohranjuje u masne naslage.

Ženski spolni hormoni i debljanje Dobru regulaciju tjelesne mase žene moraju zahvaliti i ravnoteži spolnih hormona: estrogena, progesterona i testosterona. Od adolescencije do menopauze žene se prosječno udebljaju 15 do 18 kilo-

Promjena načina prehrane, koji zabranjuje gladovanje i redukcijske dijete, uz po potrebi, ovisno o zatečenom stanju organizma i visini kortizola, pravilno odabranu suplementaciju proizvodima potpuno prirodnog porijekla poput pantotenske kiseline, kalija ili npr. iznimno učinkovitih biljaka poput rhodiole i ashwagandhe, poznatih preko 5000 godina, pomaže uravnotežiti razinu kortizola, a posredno pomaže regulaciji tjelesne mase i regulaciju radu nadbubrežnih žlijezda. Razina vitamina D često je snižena kod svih profesija vezanih za dugotrajni boravak u zatvorenom prostoru i u osoba sklonih debljanju, te je provjera razine ovog vitamina jedna u nizu pretraga koje će pomoći u detekciji uzroka pretilosti i izradi plana prerane i suplementacije. Magnezij i krom, također imaju važnu ulogu u procesu mršavljenja.

grama, a prekomjernim porastom udjela masnog tkiva u ukupnoj tjelesnoj masi smanjuje se kvaliteta života i narušava zdravlje. U postmenopauzi čak 50-60% žena ima prekomjernu tjelesnu masu, a time i povećan rizik za brojne bolesti. Najveći rizik nosi visceralna pretilost koju obilježava nakupljane visceralnog masnog tkiva kao i potkožnog masnog tkiva u području trbuha. Debljina je samostalni faktor rizika za koronarnu bolest srca, moždani udar, rak dojke, rak endometrija maternice i vensku tromboemboliju. Hormonsko nadomjesno liječenje bilo klasično, biljnim nadomjescima koji oponašaju funkciju hormona ili liječenje tzv. bio-identičnim hormonima, ima važnu ulogu za sve žene s nedostatkom estrogena i usporava debljanje žena. Prema nekim istraživanjima žene na ovoj terapiji debljaju se čak dvostruko manje. Hrana koja “blokira” estrogene receptore, također može po-

moći kod mršavljenja (ananas, brokula, bobičasto voće poput malina, kupina, borovnica, ali i rajčica, heljda itd.), kao i ograničavanje konzumacije procesuirane hrane bogate estrogenom poput piletine i soje iz industrijskog uzgoja. Povezanost lošeg sna i pretilosti Prisutnost dugotrajnih razdoblja lošeg sna ili nedovoljno sna uočena je u svim stresnim profesijama i povezana je sa sklonošću debljanju. Ova povezanost uočena je već kod djece. Istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji pokazalo je da su djeca koja su spavala manje od 10 sati dnevno konzumirala 10 posto više kalorija od svojih vršnjaka koji su spavali duže. Slična povezanost uočena je i kod odraslih osoba. Tako se nedostatak sna kao i kasni odlazak na počinak smatra jednim od najčešćih uzroka neuspješnih pokušaja mršavljenja. Iako je potreba za snom individualna, ipak, prosječni broj sati potrebnih za kvalitetan san je 7-8 sati. Nedostatak sna potiče glad i utječe na apetit jer može smanjiti razinu leptina, hormona koji nam govori kada smo dovoljno pojeli i povećati grelin, hormon koji stimulira glad. To naravno može dovesti do prejedanja. Dnevni unos kalorija kod osoba koje pate od nedostatka sna se povećava za oko 300 kcal. Također, nedostatak sna ili nekvalitetan san, pokazala su istraživanja, dovodi do povećane potrebe za unosom ugljikohidrata. Neispavanost dakle snižava razinu leptina što smanjuje osjećaj sitosti nakon obroka, a potiče rast hormona grelina koji dodatno stimulira apetit. Istraživanja govore da je nakon dvije uzastopne noći s četiri sata sna tijekom svake, razina hormona leptina smanjena za 18 posto, a razina hormona gladi grelina povećana 28 posto. Dovoljno razloga za ispravnu odluku o ranijem odlasku na počinak, zar ne?

Melatonin i njegova uloga u regulaciji sna i prevenciji debljanja

Melatonin, homon epifize, presudan je za dobar san. Rad u smjenama tj. noćni rad, neminovnost je

većine zdravstvenih radnika kao i odlazak na spavanje poslije ponoći, putovanja u druge vremenske zone i slično, što sve zajedno značajno utječe na razine melatonina u krvi. Melatonin snižava nivo kortizola, hormona stresa koji, da bi smo uspješno zaspali, mora biti nizak. Razina kortizola postupno pada u poslijepodnevnim i večernjim satima što je jedan od načina da se tijelo umiri i pripremi za postupni rast hormona melatonina koji nas uvodi u san. Aktivnosti poput kasne tjelovježbe, trčanja, odlazaka u teretanu ali i izloženost uznemirujućim sadržajima koji dižu razinu kortizola remete san i potiču nakupljanje visceralnog masnog tkiva i potkožnog masnog tkiva u području struka, trbuha i bokova. Melatonin je izuzetno osjetljiv na količinu svjetla te intenzivno svjetlo u večernjim satima, kao i slabo dnevno svjetlo remete ritam njegovog lučenja i povećavaju sklonost debljanju. Reguliranje razine melatonina, pokazala su istraživanja, pomaže u kontroli tjelesne težine čak i bez smanjenja unosa hrane. Melatonin je važan i za regulaciju ukupnog kolesterola i „dobrog“ HDL kolesterola čime pomaže smanjenju rizika od kardiovaskularnih bolesti. Melatonin također ima jako antioksidativno djelovanje, a ponekad ga je potrebno uzeti kao potporu u procesu mršavljenja u obliku suplementa. Ako imate problem s visokom razinom kortizola, niskim melatoninom, debljanjem, ranije pođite na spavanje i darujte svom tijelu dovoljno sna. San nije izgubljeno vrijeme. U snu se naše tijelo regenerira i to je ono što mu dugujemo. Analizu tjelesnog sastava i savjetovanje o prehrani provodi: Dr. Maria Škornjak K-Surgery Medical Poliklinika NovaMed, Av. V. Holjevca 23/2 kat, Zagreb. Email: dr.maria.k.surgery@gmail.com

Pretplatnicima časopisa Dental Tribune odobravamo popust od 50% na pregled, analizu tjelesnog sastava i savjetovanje o prehrani.


Dental Tribune Croatian Edition

COMPETENCE IN

31

ESTHETICS

Na sve navedene cijene treba obračunati PDV.

BEOGRAD

Belexpo centar, 12.11.2016.

E T J A RIR T S I REG ODMAH SE BELEXPO Centar & Holiday Inn Hotel Španskih boraca 74 | 11070 Beograd | Srbija | www.belexpocentar.rs Kotizacija: EUR 110 (do 1.10.2016.) | EUR 135 (nakon 1.10.2016.) Studenti: EUR 50 (do 1.10.2016.) | EUR 60 (nakon 1.10.2016.)

PROGRAM PREDAVANJA

PROGRAM RADIONICA

BELEXPO CENTAR

HOLIDAY INN, 1. KAT

Moderator:

Prof.dr.sc. Aleksandar Todorović i Dr. Igor Ristić (Srbija)

08:00 – 09:00

Registracija

09:00 – 09:10

Otvaranje i pozdravni govor Mr. Gernot Schuller (Liechtenstein)

09:10 – 10:00

Protetska revolucija: novi protokoli i inovativni postupci Dr. Mauro Fradeani (Italija)

10:00 – 10:40

Estetski problemi u prijelaznoj zoni – izrada restauracija kako bi se poboljšao gingivalni aspekt Murilo Calgaro (Brazil)

10:40 – 11:20

Promjena vertikalne dimenzije u fiksno protetskoj terapiji Prof.dr.sc. Marko Jakovac (Hrvatska)

11:20 – 11:30

Panel diskusija

11:30 – 12:00

Pauza za kavu

12:00 – 12:40

Univerzalni adhezivi: može li da bude previše jednostavno? Doc.dr.sc. Ivana Radović (Srbija)

12:40 – 13:20

Indikacije za bulk restauracije Dr. Markus Lenhard (Švicarska)

13:20 – 14:00

Optimiziranje protokola rada: ključni faktor za uspjeh Dr. Florin Cofar (Rumunjska)

14:00 – 14:10

Panel diskusija

14:10 – 15:10

Pauza za ručak

15:10 – 15:50

Ostanite aktivni sa Stilom & Ivocolorom Florin Stoboran (Rumunjska)

15:50 – 17:00

Istraživanje granica – koncept i dugogodišnje iskustvo kod složenih rehabilitacija punim keramičkim restauracijama Prof. Daniel Edelhoff & Oliver Brix (Njemačka)

17:00 – 17:10

Panel diskusija

17:10 – 17:40

Pauza za kavu

17:40 – 18:20

SR Nexco kompozit i kiveta susreću implantate – moderan pristup sa kompozitima Annette von Hajmasy (Njemačka)

18:20 – 19:00

3 monolitne emocije – 3 načina za uspjeh Prof.dr.sc. Zoran Kovač & Velimir Žujić (Hrvatska)

19:00 – 19:10

Panel diskusija i zatvaranje

19:10 – 23:30

Ivoclar Vivadent & Friends Party

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Principality of Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60

DVORANA 1 10:00 – 12:30

15:30 – 18:00

DVORANA 2 10:00 – 18:00 DVORANA 3 12:00 – 14:00 DVORANA 4 12:00 – 14:00

Slojevanje kompozita kod zahtjevnih slučajeva i veća učinkovitost za stražnje restauracije Dr. Anton Lebedenko (Liechtenstein) Slojevanje kompozita kod zahtjevnih slučajeva i veća učinkovitost za stražnje restauracije Dr. Anton Lebedenko (Liechtenstein) Shoot like a Pro – tečaj fotografije Miloš Miladinov (Rumunjska) Igra kristala – demonstracija rada s IPS Style keramikom Velimir Žujić (Hrvatska) Digitalizacija kao globalni trend - demonstracija Wieland CAD/CAM sustava Vjekoslav Budimir (Hrvatska) & Dragan Stolica (Slovenija)

Prijave i registracija na: ciebelgrade@gmail.com • ovlašteni Ivoclar Vivadent distributeri: Dental grupa Medika Medical intertrade Sanitaria dental Vik dental • Ivan Pogačić / 091 431 94 59


SEEFAS SOUTH EAST EUROPE FACIAL AESTHETIC SOCIETY

e v Sa e t a D e th

Sofia, Hotel Sense 11.11.2016. – 12.11.2016. South East Europe Facial Esthetic Society and Aesthe Clinic Beauty in association with Croatian Society for Facial Esthetics

Symposium: Lectures – speakers from Croatia, Bulgaria, Macedonia and Bosnia and Herzegovina

„Innovations in the world of minimally invasive non-surgicalmethods for facial aesthetics“

Workshops: Beginners: “Basic techniques of injections” (hyaluronic acid and botulinum toxin) Advanced: “Specific features in assessment” Full face modeling Achieve maximum effect with minimum product

Generalni pokrovitelj:

Medijski pokrovitelj i suorganizator:

Organiziran simultani prijevod na hrvatski jezik Informacije i prijave na www.seefas.com

Dental Tribune rujan 2016 - br. 3  

Dental Tribune International Croatian edition

Dental Tribune rujan 2016 - br. 3  

Dental Tribune International Croatian edition

Advertisement