Page 1

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition Hrvatska, prosinac 2017. - godina X br. 4

SPECIJAL: IMPLANTOLOGIJA

www.dental-tribune.com

MENADŽMENT

Može li se periimplantitis izliječiti?

3u1 ili kako biti doktor, poduzetnik i menadžer

Kako na vrijeme prepoznati i spriječiti ovu tešku komplikaciju?

In house trening kreiran na osnovu Vaših potreba, za timove i djelatnike unutar ordinacije. stranica 06

ESTETSKA MEDICINA Dermaroller Radi li se uistinu o učinkovitom tretmanu za obnavljanje kože llica?

stranica 19

stranica 31

JESU LI EMPATIČNI LIJEČNICI BOLJI LIJEČNICI? Znanstveno istraživanje potvrđuje utjecaj empatije na osjećaj boli i proces oporavka Kada liječnici svojim pacijentima pristupaju empatično, to se izravno odražava na njihovo zdravlje. Žene su empatičnije od muških kolega. Najbolje su ocijenjeni liječnici u Australiji, SAD-u i Velikoj Britaniji. To je rezultat istraživanja znanstvenika iz Coburga, Münchena, Oxforda i Vilniusa. Kada pacijenti naiđu na razumijevanje, osjećaju manje boli i tjeskobe te su zadovoljniji s liječenjem i bolje se pridržavaju terapije. Kako bi saznali imaju li liječnici i njegovateljsko osoblje dovoljno suosjećanja, istraživači

su analizirali ocijene pacijenata iz 64 različitih istraživanja. Presudno je vrijeme posvećeno razgovoru. Liječnici se prije svega smatraju empatičnima ako razumiju pacijentovu perspektivu, izražavaju razumijevanje i kod svoje medicinske preporuke razmatraju potrebe pacijenata. Važan kriterij pritom je razgovor između liječnika i pacijenta. Što on traje duže, pacijent se osjeća bolje shvaćen. Općenito govoreći, ženski liječnici ili medicinske sestre empatičniji su od muškarca. U nekim slučajevima, čini se, liječnici nemaju dovoljno suosjećanja i gube ga tijekom svog

Created by Ijeab - Freepik.com

profesionalnog života, utvrdili su znanstvenici. Uzrok tomu je, među ostalim, dodatno opterećenje birokracijom. Četvrtinu radnog vremena liječnici gube na papirologiju. Time se gubi osobni kontakt s pacijentima. Usto, postoje i razlike između zemalja u kojima liječnici prakticiraju. Najboljom se ocjenjuje empatija liječnika u Australiji, SAD-u i Velikoj Britaniji. Njemačka se nalazi u sredini. Istraživanje je objavljeno pod naslovom: "Koliko je empatičan vaš liječnik? Sistematizirani pregledni rad i meta-analiza anketa pacijenata".

KARIJES NIJE NASLJEDAN MELBOURNE, Australija: U prvom velikom istraživanju koje se bavilo oralnim mikrobiomom, istraživači Murdoch Children's Research Instituta (MCRI) otkrili su da geni pojedinca nisu povezani s prisutnošću bakterija odgovornih za zubni karijes. Utvrdili su da su presudni utjecaj okoline i čimbenici kao što su prehra-

na i oralnohigijenske navike. Kako bi se u potpunosti shvatila uloga genetike u sastavu oralnog mikrobioma, istraživački tim proveo je istraživanje na blizancima. Analizirali su supragingivni plak 205 parova genetički identičnih blizanaca i 280 parova dvojajčanih blizanaca u dobi od pet do 11 godina. Na

temelju toga zaključili su da, iako su određene komponente sastava oralnog mikrobioma pod utjecajem genetike, te naslijeđene bakterije nisu povezane sa zubnim karijesom. "Postoji percepcija javnosti da se loši zubi nasljeđuju", rekao je koautor istraživanja, dr. Jeff Craig, izvanredni profesor na MCRI-u. "Ali ovo istraživanje

je važno jer pokazuje da roditelji i djeca mogu preuzeti kontrolu. Nismo genetički osuđeni na propadanje zubi." Istraživači su također otkrili da se razina naslijeđenih bakterija obično smanjivala tijekom vremena, dok su se razine bakterija povezane s okolišnim čimbenicima povećavale. S obzirom na te nalaze, Craig

je ponovno naglasio da je ograničavanje unosa slatke hrane i pića kod djece u kombinaciji s dosljednom rutinskom oralnom higijenom najbolji način za sprečavanje karijesa. Istraživanje pod nazivom "Genetička kontrola oralnog mikrobioma domaćina u zdravlju i bolesti ", objavljeno je u časopisu Cell Host & Microbe.

Portal www.dentalbazaar.hr je novi internetski portal za doktore dentalne medicine i dentalne tehničare čija je misija na jednome mjestu objediniti sve bitne informacije i ponude u svijetu dentala - za početak u Hrvatskoj, a kasnije i šire u regiji.

Novi portal za doktore dentalne medicine i dentalne tehničare


2

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

U Kini robot prvi put izveo oralnokirurški zahvat XI'AN, Kina: Prvi put robot je samostalno ugradio dva 3D tiskana implantata u pacijentova usta bez ljudskog sudjelovanja. Nakon prikupljanja potrebnih podataka o lubanji i čeljusti pacijentice s pomoću CT snimke, medicinsko osoblje prilagodilo je položaj opreme u odnosu na pacijenticu i odredilo kretanje, kut i dubinu koji su bili potrebni za ugradnju implantata koju je proveo robot programiran za obavljanje operacije. Prema prof. Zhao Yiminu, kirurgu s Četvrtog vojnog medicinskog sveučilišta (FMMU) u Xi'anu, postupak je prošao vrlo glatko i implantati su ugrađeni s velikom preciznošću. Iako je ljudsko osoblje bilo prisutno u svakom trenutku tijekom jednosatne operacije, nije igralo aktivnu ulogu. Robot koji su

zajednički razvili Sveučilište Beihang u Pekingu u Kini i FMMUova Stomatološka klinika tijekom posljednje četiri godine, osmišljen je kako bi slijedio skup unaprijed programiranih naredbi, ali je u stanju prilagoditi se tijekom operacije,

izvijestio je China Morning Post. Prema nedavno provedenom istraživanju, u Kini oko 400 milijuna pacijenata ima potrebu za implantatima. Međutim, broj kvalificiranih doktora dentalne medicine u toj zemlji nije dovoljan kako bi

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL PUBLISHER - TORSTEN OEMUS

zadovoljio sve veću potražnju. Kontinuiranim napredovanjem robotske tehnologije, ovaj nedostatak mogao bi se ublažiti. U budućnosti bi robotska tehnologija mogla sve više olakšati posao oralnih kirurga, predviđaju stručnjaci. Ona se posljednjih godina već koristila u stomatološkim postupcima kao što su endodontsko liječenje i ortognatska kirurgija. U ožujku ove godine, pionirski robotski sustav navođenja, YOMI, dobio je odobrenje Američke agencije za hranu i lijekove. Računalni sustav navigacije daje fizičke smjernice kroz upotrebu haptičke robotike sa senzoričkom povratnom informacijom i ograničenjem položaja, orijentacije i dubine svrdla, izjavio je proizvođač uređaja Neocis.

Cjepivo protiv karijesa WUHAN, Kina: Istraživači s Instituta za virologiju Wuhan na Kineskoj akademiji znanosti stvorili su fuzijski protein (spajanjem gena koji izvorno kodiraju zasebne proteine) koji bi mogao biti ključ za razvoj cjepiva protiv zubnog karijesa. Prema istraživačkom timu, druga generacija njihova fuzijskog proteina ima visok zaštitni učinak protiv karijesa, ali s manje nuspojava od prethodno stvorenih proteina. Istraživanje koje financiraju Nacionalna zaklada prirodnih znanosti Kine i Njemačka zaklada za znanost nastavak je prethodnih istraživanja u kojima je razvijen fuzijski protein KF-rPAc. Iako KFrPAc ima profilaktički i terapijski učinak na karijes, zabilježene su i moguće nuspojave, poput visoke

DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GmbH Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 info@dental-tribune.com www.dental-tribune.com

antigenosti i potencijalnog upalnog podražaja, što je ograničavalo njegovu kliničku primjenu. Kako bi se uklonili navedeni nedostaci, istraživači su stvorili KFD2-rPAc koji, među ostalim učincima, izaziva manji sistemski upalni odgovor u pokusima na životinjama. Iako je još dug put do razvoja cjepiva koje će se moći koristiti kod ljudi, svojstva proteina KFD2-rPAc čine ga obećavajućim agensom protiv karijesa, zaključili su istraživači. Rezultati su objavljeni u časopisu Scientific Reports pod nazivom "Druga generacija flagelin-rPAc fuzijskog proteina, KFD2-rPAc, pokazuje visok zaštitni učinak protiv zubnog karijesa uz niske potencijalne nuspojave".

DENTAL TRIBUNE ASIA PACIFIC Ltd. c/o Yonto Risio Communications Ltd. Room 1406, Rightful Centre 12 Tak Hing Street, Jordan, Kowloon, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 TRIBUNE AMERICA, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 244 7185

CROATIAN EDITION

RIJEČ UREDNICE

Nova godina započinje kao prazna ploča s osjećajem nove nade i neprocjenjivih mogućnosti. Kao što je Henry Ward Beecher napisao 1882.: "Svaki se čovjek treba roditi prvoga siječnja". To može biti dobar trenutak za promjenu štetnih navika iz prošlosti, oslobađanje mudrosti i oprost. Treba reći "Dosta!" i krenuti dalje. Neki sastavljaju popise. Nakon određene dobi veliki broj ljudi izbjegava novogodišnje odluke jer su shvatili da ih je nemoguće realizirati ili tu ideju općenito smatraju trivijalnom.

Zar ne pokušavamo uvijek biti bolji, neovisno o datumu? No, očito ima nešto u novoj godini što može biti jako inspirativno. To je uistinu vrijeme za nužne i korisne promjene. Nova godina može biti jednako moćna motivacijska sila kao što je novi posao, nova ljubav, novi dom. Poslovno očekujemo da nova godina donese daljnji napredak i razvoj. Mnogi su naporno radili i želimo im da u 2018. ubiru plodove. Nova godina donijet će promjene, kao i svake godine. I iako promjene mogu biti izazovne i neugodne, one su nužni dio života.

GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com Tel.: +44 161 223 1830 CLINICAL EDITORS Magda Wojtkiewicz; Nathalie Schüller EDITORS - Kristin Hübner; Yvonne Bachmann MANAGING EDITOR & SOCIAL MEDIA MANAGER Monique Mehler MANAGING EDITOR & HEAD OF DTI COMMUNICATION SERVICES - Marc Chalupsky COPY EDITORS - Sabrina Raaff PUBLISHER/PRESIDENT/CEO- Torsten R. Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich CHIEF TECHNOLOGY OFFICER - Serban Veres BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER - Claudia Salwiczek-Majonek PROJECT MANAGER ONLINE - Tom Carvalho JUNIOR PROJECT MANAGER ONLINE - Hannes Kuschick E-LEARNING MANAGER - Lars Hoffmann EDUCATION DIRECTOR TRIBUNE CME Christiane Ferret EVENT SERVICES/PROJECT MANAGER Sarah Schubert TRIBUNE CME & CROIXTURE TEAM ASSISTANT Julia Maciejek MARKETING SERVICES -Nadine Dehmel SALES SERVICES - Nicole Andrä ACCOUNTING SERVICES - Anja Maywald; Karen Hamatschek; Manuela Hunger MEDIA SALES MANAGERS - Antje Kahnt (International); Barbora Solarova (Eastern Europe); Hélène Carpentier (Western Europe); Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Peter Witteczek (Asia Pacific);Weridiana Mageswki (Latin America) EXECUTIVE PRODUCER Gernot Meyer ADVERTISING DISPOSITION Marius Mezger

I onda, kao i svaki put, prije nego što se stignemo okrenuti, godina će opet biti ispunjena aktivnostima, obvezama, zadovoljstvima i razočaranjima, obećanjima, radom, igrom, prijateljima i članovima obitelji te postati stara. Nadamo se da ćete u svemu što vas čeka osjećati motivaciju kao prvoga siječnja. Dental Tribune zahvaljuje svojim čitateljima, partnerima, prijateljima i kritičarima. Želimo sve najbolje vama i vašim najmilijima u 2018.! Svaki novi početak je vrijedan. Bit će uzbudljivo!

RIJEČ UREDNICE

VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Doc. dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. GRAFIKA Studio Anegdota PRIJEVOD Doc. dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. LEKTOR Jasmina Škoda, prof. hr. jezika i književnosti MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u veljači 2018. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA

Urednica Doc. dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani


Osvrt

Dental Tribune Croatian Edition

Deseta obljetnica Dental Media Grupe d.o.o. Specijalizirana marketinška agencija u u dentalnoj industriji Dental Media Grupa svečano obilježila deset godina uspješnog rada i postojanja 28. 9. 2017. u Lounge baru Matis u Zagrebu održan je veliki rođendanski party tvrtke Dental Media Grupa na kojem je, uz 80tak uzvanika, proslavljeno deset godina rada tvrtke. U prekrasnom ambijentu uz kvalitetni catering, vruću atmosferu kontinuirano je držao neponovljivi band „L`amour“ u punom sastavu. Vlasnica i direktorica tvrtke Dental Media Grupe Sanela Drobnjak održala je kratku prezentaciju vremenskog presjeka svih deset godina poslovanja. „Dental Media Grupa je moja vizija, moj životni put zadnjih deset godina – to sam ja“ – naglasila je ponosno i vidno sretno gđa. Drobnjak Tvrtka je osnovana 2007. godine i od samog početka core business bila je franšiza internacionalnog, stručnog časopisa za doktore dentalne medicine Dental Tribune International za Hrvatsku i Bosnu i Hercegovinu do 2014. g., a nakon što je tvrtka franšizu za BiH predala Stomatološkoj komori Federacije BiH ostaje djelovati samo na tržištu Hrvatske. Osim časopisa Dental Tribune International, osmišljena su i napravljena još dva časopisa sa 100% autorskim pravima: informativni časopis za pacijente u čekaonicama „Smile“ i časopis za dentalne tehničare „Dental Design“. Kroz sve godine realizirani su razni marketinški alati kao i stručni projekti u dentalnoj struci. Jedan od velikih projekata na koji smo jako ponosni je „Dental Expo Croatia“ 2009. g. s kojim smo postavili temelje jednom novom pristupu i organizaciji sajamske izložbe i raznovrsnosti u ponudi stručnih događanja za sve posjetitelje. Pokrenuli smo i tržište Slovenije i izdali prva dva izdanja časopisa DTI na slovenskom jeziku. Kvaliteta svih naših tiskovina, što sadržajno što u samoj kvaliteti papira nikada nije bila upitna bez obzira i na nekoliko godina ekonomske krize i jako teško vrijeme u poslovanju mnogih tvrtki vezanih za marketing i izdavaštvo. Upravo zahvaljujući tako visokoj kvaliteti i profesionalnom i odgovornom pristupu cjelokupnom poslovanju, preživjeli smo godine krize i opstali do danas. Osim tri časopisa pokrenuli smo i razne internetske portale, loyalty programe, e-newslettere, e-blast i sl. Možda je čak za neke projekte bilo i prerano, ali nismo bili obeshrabreni,

već smo dalje rasli zahvaljujući novim iskustvima i konstantno učili iz istih. Osnivanjem dentalnog sajma „Dentex“ pokrenuli smo i sajamsko izdanje časopisa Dental Tribune po uzoru na slične tiskovine na stručnim sajmovima širom svijeta. Posljednjih šest godina jako smo ponosni na poslovnu suradnju s Hrvatskom komorom dentalne medicine kroz časopise Dental Design i Smile. Startali smo i organizirali edukacije u novoj grani estetske medicine – minimalno invazivne anti-age metode u estetici lica, od toga je s vremenom nastalo Hrvatsko društvo za estetiku lica HDEL i SEEFAS (South East Europe Facial Aesthetic Society) s kojima smo od 2015. g. ponosni partneri. Prošle godine pokrenuli smo još jedan portal za doktore dentalne medicine i dentalne tehničare www. dentalbazaar.hr Naša vizija je i dalje da, kao marketinška agencija, povežemo što više tvrtki u dentalu i da naši krajnji klijenti - doktori dentalne medicine, kao i pretplatnici na časopis DTI, osim dva boda za stručnu edukaciju HKDM i četiri godišnja izdanja časopisa ostvare još dosta odličnih pogodnosti kako u ponudama stomatološkog materijala i opreme tako i ponudama stručnih evenata. Konstantno smo na izvoru informacija svih događanja u dentalu, povezujemo, dijelimo i informiramo. „Kroz deset godina rada jako sam sretna što sam imala priliku osobno profesionalno rasti kroz ovaj posao, stvarati i osmišljavati nove projekte i časopise, upoznati prekrasne osobe, začeti iskrena prijateljstva i ostvariti uspješnu, dugogodišnju poslovnu suradnju s mnogim tvrtkama“ s tim riječima privela je kraju interesantnu prezentaciju gđa. Drobnjak. Kao znak zahvalnosti podijeljene su plakete sa zahvalom tvrtkama koji su dugi niz godina u poslovnom odnosu s Dental Media Grupom: Albidus, GC, Ivoclar, Interdent, Hrvatska komora dentalne medicine i Hrvatsko društvo za estetiku lica (HDEL). Veselimo se daljnjem radu, novim projektima, stvaranju novih izdanja časopisa, novim klijentima kao i svim novim izazovima koji nas u budućnosti očekuju. Dental Media Grupa d.o.o.

3


4

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Značaj dijabetesa u implantologiji Autor: Doc. dr. sc. Ulrike Kuchler, Austrija Razvoj implantologije u dentalnoj medicini predstavlja ogroman napredak jer otvara nove terapijske mogućnosti. Već na samome početku ove priče znalo se da sistemske bolesti mogu utjecati na ishod liječenja (Herbsman 1966.). Također je odavno poznato da dijabetes može uzrokovati poremećaje u cijeljenju rana u oralnoj kirurgiji (Glickman 1967.). Opservacijskim, prospektivnim i retrospektivnim istraživanjima dijabetes je analiziran kao čimbenik rizika (Smith i sur. 1992.). Dugo se dijabetes smatrao relativnom kontraindikacijom u implantologiji (Michaeli i sur. 2009., Javed i Romanos i sur. 2009.). Sve veći broj publikacija o toj temi s različito koncipiranim istraživanjima polako stvara potpuniju sliku o tome koji dodatni čimbenici mogu utjecati na rizik (Chranovic i sur. 2014.). Cilj ovog rada je analizirati utjecaj dijabetesa na kost s osobitim naglaskom na implantologiju. Povećanje prevalencije šećerne bolesti širom svijeta

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), prevalencija dijabetesa širom svijeta u stalnom je porastu. Globalno se procjenjuje da je broj odraslih s dijabetesom (tip I i tip II) u 2010. bio 285 milijuna, a do 2030. očekuje se povećanje na 438 milijuna bolesnika (www.who.int). Već sada znamo da 12 do 15 posto populacije starije od 70 godina boluje od dijabetesa. Ako se uzme u obzir činjenica da je i povećanje prevalencije dijabetesa, kao i povećanje prevalencije parodontnih bolesti povezano s dobi, postaje jasno da je kod takvih pacijenata povećan rizik od gubitka zubi (Oliver i Planonen 1993.). Nameće se pretpostavka da se ponovnim uspostavljanjem žvačne funkcije olakšava unos hrane i time lakše regulira razina glukoze u krvi (Bolriel i sur. 2005.). Ta činjenica naglašava važnost stomatološke rehabilitacije. S obzirom na sve navedeno, postaje jasno zašto se može očekivati porast broja pacijenata s dijabetesom u stomatološkim ordinacijama u idućih nekoliko godina.

Tipovi dijabetesa

Svim oblicima dijabetesa zajednička je hiperglikemija – tako je dijabetes tipa I obilježen apsolutnim nedostatkom inzulina, dok je dijabetes tipa II povezan s rezistencijom stanica na djelovanje inzulina. Međutim, manje je poznata daljnja podjela dijabetesa na tip III i tip IV. Tip III obuhvaća sekundarne poremećaje metabolizma šećera različitih uzroka. To uključuje bolesti gušterače, endokrinih organa (npr. Cushingova bolest), uzimanje nekih lijekova i genetske bolesti. Čini 0,1 do jedan posto pacijenata s dijabetesom. Dijabetes tipa IV je gestacijski ili tzv. trudnički dijabetes.

Dijagnoza dijabetesa

Zbog povišene razine šećera

u krvi biokemijski dolazi do vezanja glukoze na hemoglobin eritrocita koji je u slučaju kratkotrajno povišene razine šećera reverzibilan. Stoga su kratkotrajne vršne vrijednosti šećera u krvi rijetko vidljive na vrijednosti HbA1c-a. U zdravoj populaciji vrijednost HbA1c-a iznosi oko četiri do šest posto. Međutim, ostane li razina glukoze u krvi povišena dulje vrijeme, dolazi do ireverzibilne glikozilacije hemoglobina. Budući da prosječni poluživot eritrocita, a time i glikoliziranog hemoglobina iznosi 60 dana, vrijednost HbA1c-a odražava prosječnu razinu šećera u krvi u posljednjih šest do deset tjedana. Što je veća razina šećera u krvi, to više glikozilacija napreduje i time se povećava vrijednost HbA1c-a. U budućnosti se razine šećera u krvi trebaju izražavati kao standard u mmol/molu kao IFCC (International Federation of Clinical Chemistry). Koliko je važna kontrola, odnosno pridržavanje terapijskih mjera pokazuje činjenica

da postoji jasna veza između pojave mikro- i makrovaskularnih komplikacija i vrijednosti HbA1c-a (Cohen i Horton 2007.). Osim toga, pokazalo se da su dugoročno povećane razine glukoze u krvi u izravnoj vezi s morbiditetom i smrtnošću (Boltri i sur. 2005.). Zato je važno nastojati vrijednosti HbA1ca držati u normalnim razinama (Rodbard i sur. 2009.).

Patofiziološke razlike između dijabetesa tipa I i tipa II i njihov utjecaj na kost

Osteointegracija dentalnih implantata ovisi o dva osnovna čimbenika – fazi cijeljenja u kojoj dolazi do regeneracije kosti i kasnije dugoročnom održavanju fiziološke razine kosti oko implantata (engl. turnover). S aspekta fiziologije kosti važno je razlikovati vrste dijabetesa. I apsolutni i relativni nedostatak inzulina, kao i smanjenje reakcije stanica na inzulin imaju različite učinke na metabolizam kosti. In vi-

tro se pokazalo da inzulin ima izravan anabolički učinak na brzinu proliferacije osteoblasta (Hashizume i Yamaguchi 1993.) i sintezu kolagena (Craig i sur. 1989.). Osim toga, inzulin utječe na druge čimbenike rasta, kao što je IGF-I (faktor rasta sličan inzulinu), koji također potiče funkciju osteoblasta. In vivo se pokazalo da inzulin povoljno djeluje na stvaranje kosti (Cornish i sur. 1996.). Poznato je da pacijenti s dijabetesom tipa II imaju veću gustoću kosti (BMD – mineralna gustoća kosti) od pacijenata s dijabetesom tipa I. Stvaranje i čvrstoća kosti smanjeni su u oba oblika dijabetesa (Liu i sur. 2013.). Što se tiče rizika od prijeloma, oba oblika dijabetesa imaju značajno veće vrijednosti u usporedbi sa zdravom populacijom (Vestergaard 2007.).

Hiperglikemija – glikozilacija

Brojni čimbenici utječu na fiziologiju kod pacijenata s di-

jabetesom. Međutim, čini se da je jedan od najvažnijih hiperglikemija čiji je utjecaj na cijeli organizam raznolik. Osnovni je patofiziološki mehanizam hiperglikemije povećan oksidacijski stres koji dovodi do značajne promjene genetske ekspresije u vaskularizaciji. Nadalje, dolazi do promjene protuupalnih mehanizama. Tu je i poremećaj mehanizama popravka krvožilnog sustava što uzrokuje ozbiljne komplikacije u mnogim organima i povezan je s povećanim morbiditetom (među ostalim poremećaj zarastanja rana) kod oba tipa dijabetesa (Feng i sur. 2005., Crimi i sur. 2007., Fadini 2006.). Drugi štetan metabolit uzrokovan hiperglikemijom je AGE. To je kratica za Advanced Glycation Endproducts ili krajnji proizvod metabolizma glukoze koji nastaje stalnim odlaganjem glukoze u proteinskim i masnim spojevima čija se funkcija time mijenja. AGE igra važnu ulogu u nastanku sekundarnih bolesti kod dijabetičara na očima, bubrezima i živcima. Povećanje razine AGE-a kod dijabetičara odražava se povećanjem njihove razine u jače vaskulariziranim tkivima čime dolazi do promjene endotelnih stanica, makrofaga i stanica glatkih mišića. Povećana pojava AGE-a u kosti dovodi do smanjenja stvaranja koštane mase, a u pretkliničkom istraživanju i do otežanog cijeljenja nakon prijeloma (Santana i sur. 2003.). Čini se da AGE izravno utječe na rast, diferencijaciju i aktivnost osteoblasta preko odgovarajućih receptora RAGE (Mc Carthy i sur. 2001., Schwartz i sur. 2003.). U usnoj šupljini AGE igra važnu ulogu jer se pokazalo da odgovarajući receptori (RAGE) imaju ekspresiju u parodontu, a veza AGE–RAGE dodatno potiče razarajući učinak akutne parodontne bolesti (Taylor i sur. 2013.).


Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Lijekovi za dijabetes i metabolizam kosti

Druga važna činjenica jest da neki dopušteni lijekovi za dijabetes tipa II mogu nepovoljno utjecati na metabolizam kosti. I kod novijih antidijabetičkih pripravaka preporučuje se suzdržan stav kod pacijenata s već povećanim rizikom od prijeloma (Meier i sur. 2015.). Kako uzimanje tih lijekova utječe na implantoprotetsku terapiju, trenutačno nije poznato.

1

2

4

5

6

7

5

3

Dijabetes u implantologiji

U preglednim radovima o dijabetesu i implantologiji stope gubitaka implantata kreću se između nula i 14,7 posto. Neki autori u preglednim radovima čak navode da je u do 31% pacijenata s dijabetesom došlo do gubitka implantata tijekom razdoblja promatranja (Bornstein i sur. 2008., Oates i sur. 2011.). Dostupni podaci su vrlo heterogeni, a problem mnogih preglednih radova općenito je da zbog ograničenih informacija postoji premalo parametara o mogućoj vezi između dijabetesa i gubitka implantata koji se mogu statistički obraditi (Chranovic i sur. 2014.). Često nedostaju važne dodatne informacije. Na primjer, često se ne vodi računa o pušenju, lošoj oralnoj higijeni, obučenosti terapeuta, uzimanju lijekova, točnim vrijednostima glukoze u krvi za procjenu rizika od gubitka implantata. Općenito, većina pretkliničkih istraživanja u implantologiji pokazuje da nekontrolirani dijabetes negativno utječe na regeneraciju kosti i time oseointegraciju implantata (Glössl i sur. 2008.). Ova zapažanja odgovaraju prethodnim istraživanjima koja pokazuju da hiperglikemija negativno utječe na formiranje, pregradnju i mehaničku čvrstoću kosti. Moguće objašnjenje za to je ograničena proliferacija osteoblasta i proizvodnja kolagena (Hashizume & Yamaguchi 1993., Craig i sur. 1989., Liu i sur. 2013.). U posljednjih nekoliko godina fokus u implantološkim istraživanjima bio je odnos između razine glukoze u krvi i oseointegracije implantata, odnosno njihova "preživljavanja" (Javed & Romanos i sur. 2009.). Pregledni radovi koji uzimaju u obzir čimbenik razine glu-

8

Slike 1. do 3. Samostalno mjerenje trenutačne razine šećera u krvi: Nakon dezinfekcije vrška prsta, iglom se ubode kako bi se pustila kapljica krvi (slika 1.) - mjerenje trakom za jednokratnu upotrebu (slike 2. i 3.). ● Slike 4. do 6. Primjer 72-godišnjeg pacijenta s dijabetesom: Stanje nakon dizanja dna maksilarnog sinusnog s i ugradnje po tri IMZ implantata 1995. Moždani udar uzrokovao je pogoršanje stanja oralne higijene i razine glukoze u krvi. Implantat 25 s dubinama džepova od 9 mm i stupnjem pomičnosti 3. Došlo je do potpunog gubitka periimplantatne kosti (slika 4.). - Implantat je uklonjen, zbog upale su se dijelovi nadomjesnog koštanog materijala korišteni za podizanje dna sinusa također pretvorili u vezivno tkivo (slike 5. i 6.). Postoperativno cijeljenje rane bilo je problematično. Zacjeljivanje je postignuto ciljanom prilagodbom razine glukoze u krvi. (Slike: Kuchler 2011.) ● Slike 7. i 8. U pretkliničkim histološkim istraživanjima ponovno se pokazuje da kod povišene razine šećera u krvi dolazi do smanjenja kontaktne površine između kosti i implantata. (Izvor: Kuchler i sur. 2011.).

koze u krvi imaju slične stope preživljavanja implantata kod pacijenata s kontroliranim dijabetesom kao kod pacijenata bez dijabetesa (Oates i sur. 2013.). Značajno istraživanje koje je pokazalo da oseointegracija funkcionira, ali da razina glukoze u krvi može imati značajan utjecaj objavili su Oatesa i sur. 2009. U ovom istraživanju kod svih pacijenata s implantatima razina glukoze u krvi (HbA1c) i stabilnost implantata analizirani su s pomoću frekvencijske rezonancije (Osstell®). Prikupljene vrijednosti jasno su pokazale da je došlo do značajnog smanjenja stabilnosti implantata tijekom faze oseointegracije u slučaju slabo kontrolirane razine glukoze u krvi, međutim, vrijednosti su se oporavile unutar 16 tjedna i dosegnule prosječnu razinu. Unatoč tom vidljivom djelova-

nju hiperglikemije na stabilnost implantata, nije došlo do gubitka implantata ili poremećaja cijeljenja rane. U drugom istraživanju Oatesa i sur. iz 2014. dalje su praćene razine glukoze u krvi u kontekstu stabilnosti implantata i utvrđeno je da nakon šest i dvanaest mjeseci nije bilo razlike u odnosu na kontrolnu skupinu.

sličnih zaključaka. Noviji radovi potvrđuju da gubitak kosti oko implantata značajno ovisi o razini glukoze u krvi. Tako se pokazalo da pacijenti s dijabetesom tipa II i slabo kontroliranom razinom glukoze u krvi imaju loše periimplantatne parametre s marginalnim gubitkom kosti (Gomez-Moreno i sur. 2015.) .

Dijabetes – periimplantitis i razina glukoze u krvi

Zaključak

Iz sveobuhvatnih parodontoloških istraživanja poznato je da postoji jasna veza između parodontitisa i dijabetesa (Wilson 1989.). U implantološkim istraživanjima utvrđeno je da dijabetes načelno može dovesti do periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa (Ferreira i sur. 2006.). Prva istraživanja koja su također uključila i razinu glukoze u krvi, došla su do

Na temelju demografskih promjena i povećane prevalencije dijabetesa u budućnosti će porasti broj upravo takvih pacijenata koji zahtijevaju implantoprotetsku terapiju. Istraživanja o patofiziologiji kosti i imunološkog sustava u hiperglikemijskim uvjetima jasno pokazuju da dijabetes ima negativan utjecaj. Podaci o uspješnosti implantoprotetske terapije kod dijabetičara i spoznaje iz pret.

kliničkih istraživanja i dalje su heterogeni. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se razjasnilo koji dodatni čimbenici rizika negativno utječu na implantate kod pacijenata s dijabetesom. Kontrola razine glukoze u krvi čini se jednim od najvažnijih čimbenika za preživljavanje implantata u svakodnevnoj kirurškoj praksi.

O autoru Doc. dr. sc. Ulrike Kuchler Sveučilišna klinika Bernhard -Gottlieb Sensengasse 2a 1090 Beč, Austrija ulrike.kuchler @meduniwien.ac.at Tel.: +43 1 40070-4151

Zagrebački velesajam svim čitateljima časopisa Dental Tribune želi sretnu i uspješnu 2018. godinu !


Specijal: Implantologija

6

Dental Tribune Croatian Edition

Može li se periimplantitis izliječiti? Autori: Frederic Kauffmann, dr. med. dent. i Alexander Müller-Busch, dr. med. dent. Implantati su se odavno etablirali kao standardni oblik terapije u slučaju bezubosti. I pacijenti i terapeuti cijene mogućnosti koje oni pružaju. Nove površine implantata omogućuju njihovu uporabu i u kompromitiranim situacijama uz kraće razdoblje oseointegracije. Izgleda kao da nema rizika. Stope preživljavanja više od 95 posto uzimaju se zdravo za gotovo. Je li stvarno sve tako jednostavno? Je li implantat uistinu niskorizični terapijski instrument u svakodnevnoj stomatološkoj praksi? Stope preživljavanja nisu sinonim za uspjeh. Istraživanja pokazuju da je do 65 posto slučajeva pogođeno periimplantnim mukozitisom, a 47% periimplantitisom3. Rana terapija periimplantatnog mukozitisa i sprečavanje periimplantitisa su prioritet. Dijagnostika

Za dijagnozu periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa potrebni su samo parodontna sonda i intraoralna periapikalna rendgenska snimka. Nakon oseointegracije preporučuje se redovito sondiranje dubine periimplantatnih džepova. Pritom pritisak ne smije prijeći 0,25 N8. Strah

nakon čega se može govoriti o periimplantitisu17. Također su opisani slučajevi kod kojih se uz gubitak kosti i do tri navoja nije smatralo da se radi o periimplantitisu, nego i dalje o periimplantatnom mukozitisu 3. Međutim, procesi takve koštane pregradnje uočavaju se samo na rendgenskim snimkama i njihova procjena uvelike

1

2

5

6

da će se sondiranjem oštetiti površina implantata nije utemeljen, tako da se konvencionalne sonde ne moraju nužno zamijeniti posebnim mjernim sondama21. Rano otkrivanje periimplantnog mukozitisa važno je jer on neprimjetno prelazi u periimplantitis, a stadij bolesti nije moguće utvrditi nijednim trenutačno dostupnim pomagalom6. Osim dubine sondiranja, terapeut može pratiti i krvarenje nakon sondiranja (Bleeding on Probing = BOP), što terapeutu daje uvid u upalno stanje sluznice. Dok pozitivan BOP ukazuje barem na periimplantatni mukozitis, gnojni iscjedak znak je periimplantitisa. Za gubitak kosti u literaturi se navode granične vrijednosti između 0,4 mm i 5 mm

som, nije upalna i nije progresivna.

Prevalencija i čimbenici rizika

Sistematizirani pregledni rad o epidemiologiji periimplantatnih bolesti objavljen je 2015., a bavio se postimplantološkim komplikacijama. Prevalencija periimplantatnog mukozitisa i

3

gubitak kosti kod implantata s poliranom površinom mnogo manji u usporedbi s hrapavom1. Kao značajnim čimbenikom rizika za pojavu periimplantitisa smatra se pušenje12,14. O odsutnosti ili prisutnosti keratinizirane sluznice kao dodatnog čimbenika rizika za razvoj periimplantitisa u literaturi se kontroverzno raspravlja. U

cijama koje se ne mogu dobro čistiti češće zahvaćeni periimplantitisom. Osim toga, u sistematiziranom preglednom radu Derksa i Tomasija (2015.)3 opisana je pozitivna korelacija između starosti implanta i prevalencije periimplantitisa. Parodontitis Brojna istraživanja uzimaju u

4

7

Slika 1. Sondiranje dubine džepova oko implantata, u ovom slučaju u standardnom rasponu. ● Slika 2. Rendgenska snimka na početku kao referentna vrijednost za praćenje. ● Slika 3. Rendgenska kontrola nakon dvije godine ● Slika 4. Gnojni iscjedak nakon sondiranja. ● Slika 5. Spontano curenje gnoja. ● Slika 6. Periimplantitis – rendgenski nalaz. ● Slika 7. Nedostaje keratinizirana sluznica.

ovisi o kvaliteti i perspektivi snimke. Općenito se preporučuju intraoralne periapikalne snimke pod pravim kutom. Kako bi se bolje mogao procijeniti proces koštane pregradnje preporučuje se uz nalaz dubine sondiranja u vrijeme protetske opskrbe izraditi i rendgensku snimku. Tako je moguće bolje procijeniti eventualnu resorpciju kosti u odnosu na početnu situaciju16. Ne može se svaki gubitak kosti oko implantata izjednačiti s periimplantitisom. Naime, fiziološka pregradnja kosti također može dovesti do gubitka17. Ona, u usporedbi s periimplantiti-

periimplantitisa, ovisno o korištenoj definiciji, kretala se od 19 do 65 posto. U metaanalizama prevalencija periimplantatnog mukozitisa procijenjena je na 43% (IP: 32 – 54%), a za periimplantitis 22% (IP: 14 – 30%)3.

Opći čimbenici rizika

Budući da je periimplantitis uzrokovan bakterijskim plakom, osobito je značajna mogućnost nakupljanja plaka na površini implantata. Dokazano je da se na glatkoj površini implantata nakuplja manje biofilma1. Osim toga, u pretkliničkim istraživanjima pokazalo se da je

jednom radu nije otkrivena poveznica između keratinizirane sluznice i periimplantitisa7. Međutim, u drugom istraživanju pronađena je veza između povećanog rizika od mukozititisa, kao i periimplantitisa i prisutnosti keratinizirane sluznice14. Dodatni utjecaj na periimplantatne bolesti također može imati vrsta protetske suprakonstrukcije, fiksna ili mobilna, i njezin loš dosjed. Ni za jedan od tih čimbenika nema znanstvenih rezultata. Osim toga, raspravlja se o mogućnosti održavanja higijene. Serino i Ström (2009.)22 otkrili su da su implantati sa suprakonstruk-

obzir stanje parodonta tako da je utvrđena potencijalna veza između periimplantatnih bolesti i parodontitisa5,7,9. Marrakech i sur. 2013.9 pokazali su da su pacijenti s aktivnom parodontnom bolesti osjetljiviji na nastanak periimplantitisa. U istraživanjima Koldslanda i sur. 2011.7 te Ferreire i sur. 2006.5 također je utvrđena pozitivna korelacija između parodontne bolesti i periimplantitisa. Pacijenti s parodontitisom imaju statistički značajno veći rizik od periimplantatnih bolesti13. U presječnom istraživanju Mir-Marija i sur. iz 2012. ana-


Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

lizirana je prevalencija periimplantatnih bolesti u skupini bolesnika integriranih u parodontološki program praćenja. Svi ispitanici potjecali su iz iste privatne stomatološke ordinacije. Nakon završetka istraživanja utvrđeno je da je prevalencija periimplantitisa kod pacijenata uključenih u program praćenja iznosila 12 do 22 posto. Periimplantatni mukozitis bio je prisutan u 40 posto slučajeva. Te su vrijednosti slične rezultatima dobivenim na pacijentima jedne sveučilišne klinike10.

Terapija

Iako terapija periimplantatnog mukozitisa ne dovodi u svim slučajevima do potpunog izlječenja4, za pacijenta je bolja i financijski povoljnija, pri čemu rezultate treba kontrolirati u kratkim intervalima od

nemaju dodatne koristi, u nekirurškoj terapiji periimplantitisa trebalo bi ih primijeniti. Pored preporuke da se provodi pjeskarenje glicinskim prahom, primjena Er:YAG lasera također donosi prednosti u pogledu terapijskog uspjeha. Lokalni antibiotici (doksiciklin) i klorheksidinski ulošci također se mogu koristiti kao pomoćna sredstva20. Čak i ako se već razvio periimplantitis, treba težiti smanjenju čimbenika rizika (neadekvatna protetska suprakonstrukcija, pušenje). Ako je već došlo do resorpcije kosti veće od 7 mm, zaustavljanje progresije (stabilan rezultat za razdoblje dulje od šest mjeseci) samo nekirurškom terapijom nije vjerojatno2,11,19. U ovim slučajevima prednost treba dati ranoj kirurškoj terapiji. Nijedan od istraženih kirurških

8

9

11

12

13

14

ne može se govoriti o nekontroliranom valu periimplantitisa te se na sreću crna predviđanja iz proteklih godina nisu obistinila. Kako bi se stvorila jasnija situacija za kliničare te im se ponudili bolji protokoli za terapiju periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa, potrebna su dodatna istraživanja. Isto tako, mora porasti razumijevanje o implantatima i povezanim upalama tkiva koja ih okružuju. Implantacija se smatra jednostavnim i sigurnim načinom nadoknade zubi fiksnim nadomjescima. To je istina, samo što trebaju biti usklađene sve okolnosti kako bi se naknadne intervencije svele na minimum. Implantati su u usporedbi s drugim metodama liječenja relativno mlada disciplina u dentalnoj medicini. Materijali koji se koriste, tek-

kosti. Upala zahvaća sluznicu koja graniči s implantatom, dok je kod periimplantitisa upala povezana s gubitkom kosti. Kao etiološki čimbenik navodi se plak. Slično kao i kod gingivitisa koji predstavlja upalu marginalne gingive, plak uzrokuje i mukozitis. Smatra se da neki, iako ne svi, oblici mukozitisa prelaze u periimplantitis. Dijagnostika se obavlja s pomoću parodontne sonde i na temelju rendgenske snimke. Preporučuje se redovita provjera periimplantatne dubine sondiranja nakon završetka oseointegracije. Pritom se ne smije prekoračiti pritisak od 0,25 N. Osim toga treba provjeravati parametar krvarenja nakon sondiranja (BOP). Prevalencija periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa u istraživanjima, ovisno

10

15

Slika 8. Optimizacija mekog tkiva slobodnim transplantatom sluznice. ● Slika 9. Vestibularni prikaz. ● Slika 10. Pacijent mora moći samostalno uklanjati plak. ● Slika 11. Pjeskarenje. ● Slika 12. Kirurški prikaz periimplantatnog defekta. • Slika 13. Rendgenski prikaz periimplantatnog defekta. ● Slika 14. Periimplantatni defekt ispunjen nadomjesnim koštnaim materijalom. ● Slika 15. Neuspjeh nakon 15 mjeseci – došlo je do napredovanja defekta.

po tri mjeseca. Preporučena terapija ograničena je na redovito, sustavno i profesionalno uklanjanje plaka4 i poboljšanje oralne higijene kod kuće15. Pomoćna sredstva poput otopina za ispiranje, balzama s raznim sastojcima, antibiotika ili lasera nemaju dodatne koristi u liječenju periimplantatnog mukozitisa18,20. Po mogućnosti trebalo bi prestati pušiti. Svakako je važno provjeriti i prema potrebi korigirati dosjed protetske suprakonstrukcije. Terapija periimplantitisa dijeli se na (1) nekiruršku i (2) kiruršku. Dok kod periimplantatnog mukozitisa pomoćne mjere

terapijskih postupaka nije bolji u izravnoj usporedbi. Jedino se svi slažu oko toga da se granulacijsko tkivo treba potpuno ukloniti i čišćenje površine implantata ima ključnu ulogu. Defekti koji zaostanu nakon čišćenja mogu se ispuniti nadomjesnim koštanim materijalom. Međutim, recesije su vrlo vjerojatne20.

Pogled u budućnost

Istraživanja proteklih godina jasno pokazuju koliko se različito gleda na temu periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa i koliko su različite definicije. Međutim,

stura površine, vrsta implantata (jednodijelni, višedijelni), veza s implantatnom nadogradnjom, način pričvršćivanja nadomjeska (cementiranje ili vijak), protetska suprastruktura, pacijent (pušenje, dijabetes, oralna higijena itd.) i posljednje, ali ne najmanje važno, terapeut utječu na rizik od periimplantitisa. Vrijeme će pokazati hoće li noviji implantati izrađeni od keramike ili liječenje periimplantatnih upala probioticima smanjiti rizik.

Zaključak

Periimplantatni mukozitis definira se kao upala bez gubitka

o korištenim definicijama, doseže vrijednosti od 19 do 65 posto. U metaanalizama navodi se vrijednost od 43% za peri-

7

implantatni mukozitis i 22% za periimplantitis. Dokazano je da se na glatkim površinama implantata nakuplja manje plaka. U sistematiziranom preglednom radu utvrđena je jasna veza između pušenja i upale periimplantatnih tkiva. Koliko odsutnost keratinizirane sluznice utječe na rizik od pojave periimplantatnih bolesti nije razjašnjeno. Postoje istraživanja koja negiraju vezu između parodontitisa i periimplantitisa, kao i istraživanja koja potvrđuju statistički značajnu povezanost tih dviju bolesti. Preporučuje se pacijente s parodontitisom upozoriti na mogući povećani rizik od periimplantatnih bolesti. Rano prepoznavanje i terapija periimplantatnog mukozitisa najvažniji su u prevenciji periimplantitisa. Preporučena terapija periimplantatnog mukozitisa ograničena je na redovito, sustavno i profesionalno uklanjanje plaka i poboljšanje oralne higijene kod kuće. Dok adjuvantne mjere nisu imale dodatnu korist u liječenju periimplantatnog mukozitisa, svakako se preporučuju u nekirurškoj terapiji periimplantitisa. Osim preporuke da se provodi pjeskarenje glicinskim prahom, Er:YAG laser ili lokalna primjena antibiotika (doksiciklin) i klorheksidinskih uložaka ima određenih prednosti u pogledu terapijskog uspjeha. Ako koštana destrukcija iznosi više od sedam milimetara, zaustavljanje napredovanja (stabilni rezultat više od šest mjeseci) nekirurškom terapijom nije vjerojatno. U tim slučajevima prednost treba dati ranoj kirurškoj terapiji. Neovisno o primijenjenoj kirurškoj metodi, suglasnost vlada oko toga da se u potpunosti mora odstraniti granulacijsko tkivo i očisititi površina implantata. U budućnosti su potrebna dodatna istraživanja usmjerena na smanjenje prevalencije priimplantitisa, otkrivanje čimbenika rizika za njezin nastanak i razvoj novih terapijskih pristupa. Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit

O autorima Frederic Kauffmann, dr. med. dent.

Alexander MüllerBusch, dr. med. dent.

Stomatološka klinika Würzburg

BAG Dres. MüllerBusch, Wildenhof, Drechsler Hofmillerstraße 21

Odjel za parodontologiju Pleicherwall 2 97070 Würzburg, Njemačka kauffmann_f@ukw.de

85055 Ingolstadt, Njemačka a.mueller-busch@web.de


8

Interdent

Dental Tribune Croatian Edition

Zašto treba stati na kraj agresivnim preparacijama zuba za ljuskice? Autor: Dr. Tif Qureshi, BDS „Dr Tif Qureshi argues the case for co-treatment of patients by the cosmetic dentist and the orthodontist“ Iskrivljeni zubi... S njima se susreću stomatolozi koji se bave estetskom i restaurativnom stomatologijom. Naši pacijenti žele brze i dramatične rezultate. Kada se susrećemo s okrnjenim, istrošenim zubima i zubima s prethodnim restauracijama, to ne smatramo problemom. Keramičke restauracije su namijenjene takvim slučajevima. Ali zubi su zbijeni. Zapravo, jedino što ne valja su zbijenost i diskoloracije. Koje su mogućnosti terapije takvih pacijenata? Mnogi stomatolozi u Ujedinjenom Kraljevstvu polaze američke tečajeve o ljuskicama pa stoga i misle da su keramičke ljuskice najbolje rješenje. Bit ćete naučeni kako ukloniti svaku prepreku kako bi stvar priveli kraju i shvatiti ćete da sama pacijentova odluka za prihvaćanjem odabrane terapije ponekad postane i emocionalna odluka. Brzi i dramatični „makeoveri“ stvaraju sliku estetske stomatologije kao iznimno privlačne pacijentima upravo zbog brzo izvedivih rješenja. Kao rezultat toga, žrtvuju se velike količine zubnog tkiva kako bi se stvorili lijepi i ispravni profili. Većina takvih zahvata se radi kao reklama „minimum-prep“ dizajna. Takvo nešto nije moguće kod zbijenih zubi. Preparacije nisu kategorički minimalne te bi trebali biti iskreni kako prema svojim pacijentima tako i prema samima sebi. To podrazumijeva da pacijentima pokažemo slike agresivnih preparacija gdje su one stvarno nužne, ali isto tako damo na znanje sve moguće alternativne mogućnosti terapije.

Brza ortodoncija

Ljuskice nisu loše rješenje. Zapravo, ako su postavljene pravilno

1

2

3

4

one mogu biti najbolje rješenje koje ćete korisiti u svojoj praksi. Caklina će se s vremenom morati obnoviti pošto starenje gotovo uvijek donosi erozije, diskoloracije i diferencijalno trošenje. Ljuskice postavljene aditivnom „mock-up“ tehnikom su visoko učinkovite i „minimalne“ u situacijama u kojima treba izravnati zube, kako tvrde mnogi britanski kliničari. Nedavni trend „brze ortodoncije“, izraz koji su osmislili ame-

rički estetski stomatolozi, mora dati odgovore na mnoga pitanja. Taj naziv zapravo znači da se zubi „trenutno“ izravnavaju stavljanjem ljuskica. Neki put je to jedini način terapije. Često se pacijentima nudila na izbor klasična ortodontska terapija koju bi naravno tek nekolicina prihvatila. Godinama se takvim slučajevima pristupalo s opsežnim preparacijama u dentin te su bili česti i endodontski zahvati, no na sve to se gledalo kao na pri-

hvatljivu kolateralnu štetu u cilju postizanja ljepote. Svi smo imali mogućnosti gledati „makeovere“ na televiziji i u usporedbi s odlaskom „pod nož“ u oblikovanju tijela, preparacija za ljuskice se tada činila relativno minimalnom. To je tada bilo tako, no sviđalo se to Vama ili ne, stvari su se promijenile. Pitanje je koliko stomatologa još danas koriste ljuskice kao terapiju za izravnavanje zbijenih

Dragi prijatelji i poslovni partneri! HVALA VAM NA USPJEŠNOJ SURADNJI I POVJERENJU KOJE STE NAM UKAZALI TIJEKOM PROTEKLE GODINE. ŽELIMO VAM OBILJE POSLOVNOG USPJEHA, ZDRAVLJA, SREćE I OSTVARENIH SNOVA U NOVOJ 2018 GODINI!

zubi ili govore svojim pacijentima kako im je jedina opcija klasična ortodontska terapija. Inman Aligner je prisutan u vijestima, časopisima i na internetu te pacijenti znaju da postoji. Neće proći puno vremena kada će pacijenti shvatiti da su zube koje su izravnali izrazito skupim ljuskicama, mogli tretirati neagresivno, samo uz upotrebu jednostavne mobilne naprave i za manje od 12 tjedana. Treba uzeti u obzir da bi takav pacijent mogao podići tužbu protiv stomatologa koji mu je postavio ljuskice ma koliko god one bile lijepe bez da mu je prije toga objasnio ostale mogućnosti terapije. Izravnavanje zubi nije ograničeno samo na Inman Aligner. Može se izvršiti s klasičnim ili lingvalnim fiksnim bravicama i sistemom prozirnih alignera kao što su Invisalign ili Clearstep. Bez obzira što željeni cilj nije savršeni ortodontski rezultat, ishod terapije može često biti brži nego što mislite da će biti. Možda bi se estetski stomatolozi trebali više konzultirati s ortodontima umjesto da samouvjereno rješavaju probleme izravnjavanja zubi. Mnogi estetski stomatolozi u svojoj praksi nemaju suradnog specijalista ortodoncije. Vrijeme je da se progovori i nema isprike za neznanje. Pitanje upućeno estetskim stomatolozima glasi: Kada bi vi bili pacijent, biste li izravnali svoje zube prepapracijom za ljuskice ili biste radije koristili mobilnu napravu koju bi nosili 12 tjedana ili manje? Odgovor je jasan i poprilično je nepravedno i potencijalno rizično ne upitati pacijenta isto. Upotrebom Inman Alignera smanjio se


Interdent

Dental Tribune Croatian Edition

broj pacijenata koji traže ljuskice. Pacijenti koji su nekad htjeli samo ljuskice kako bi riješili zbijenost i diskoloraciju zubi, sada imaju na izbor Inman Aligner, sa ili bez ljuskica poslije. Rijetko se pacijenti odlučuju za ljuskice kada shvate koliko je preparacije za njih potrebno (prikazom „prep“ modela i okluzalnih snimki pacijenta). Mnogi pacijenti prihvaćaju činjenicu da se zubi prvo izravnaju i da će se možda izbjeći ikakva preparacija nakon terapije. Kada se planira slučaj i pacijentu objašnjavaju sve opcije, nužno je objasniti koliko će preparacije zuba biti potrebno. Slike broj 1 i 2 prikazuje zube nakon 10 tjedana terapije Inman Alignerom.

Slučaj broj 1

Pacijent u ranim tridesetima htio je lijepi osmijeh. Zbog nepravilnog trošenja i zbijenosti gornjih zubi, njegovi centralni incizivi su se jako isticali( proklinacija) te su bili mezijalno rotirani. Parafunkcije su tijekom godina uzrokovale opsežno trošenje mezijalnih rubova centralnih inciziva. Distalni dijelovi centralnih inciziva su bili u protruziji od oko 3 mm s obzirom na lateralne incizive. Osnova bi bila postavljanje ljuskica na istrošene lateralne incizive, kanine i prve premolare pošto su ti zubi bili također van luka, što znači da bi se mogli nadograditi uz minimalnu preparaciju. Međutim, dva gornja centralna inciziva bi zahtijevala agresivnu preparaciju na istaknutim distalnim dijelovima jer u suprotnom ljuskice ne bi imale zadovoljavajući estetski učinak. Pacijent je odbio ikakvu ortodontsku terapiju jer nije htio dugo čekati kako bi se zubi izravnali i potrošiti više novaca pošto je već znao da će trebati ljuskice. Pacijent je također bio pripremljen i upućen na eventualnu endodontsku terapiju na centralnim incizivima. Obje preparacije su sezale duboko u dentin i bile bi blizu eksponiranja pulpe no na sreću do toga nije došlo. Privremeni rad je bio stavljen kako bi se dobio uvid u ishod terapije. Koristeći Dahlov princip pristupilo se otvaranju zagriza na zadnjim zubima. To je pomoglo u uspostavljanju prednjeg vođenja i vođenja očnjakom. Konačno, pacijent je dobio 8 keramičkih ljuskica te je bio presretan s rezultatom. Gledajući takav slučaj sada, stomatolozi bi bili sretni s takvim ishodom terapije. Međutim, mnogi ne bi pristupili preparaciji gornjih centralnih inciziva na takav način bez da se isti prvo pokušaju izravnati Inman Aligner-om. Očekivalo bi se izravnavanje zubi u manje od 10 tjedana i to se ne smatra pretjeranim, pogotovo kada je pacijent već spreman žrtvovati vitalitet zuba.

Slučaj broj 2

Pacijentica je htjela potpuni „makeover“ osmijeha- bjelje, ravnije zube. Kod pacijentice je bio slučaj

5

Zaključak

Nadamo se da će se ovaj novi pristup proširiti daleko. Bolji je za naše pacijente, bolji za nas stomatologe i odličan za našu reputaciju. Potencijal Inman Alignera je prepoznat u Ujedinjenom Kraljevstvu i širem dijelu Europe, dok američki estetski stomatolozi to još nisu shvatili. Ovakav način poravnavanja zubi prije restauracije i mogućeg izbjegavanja ikakvih restauracija predstavlja užitak u estetskoj stomatologiji već duži niz godina.

6

7

ortodontskog relapsa i isključila je mogućnost ortodontske terapije pošto je prethodnu smatrala neuspješnom (ortodontska terapija nije uspjela jer pacijentica nije dobila dugotrajnu retenciju poslije terapije). Pacijentica je shvatila da će centralni gornji inciziv zahtijevati opsežnu preparaciju te da je endodontski zahvat neizbježan te je isto i učinjeno. Preparacije na ostalim incizivima su također bile vrlo agresivne i duboko u dentinu kako bi se osiguralo dosta mjesta za keramički materijal. Pacijentici su prvo postavljene privremene ljuskice te nakon toga 8 keramičkih ljuskica. Pacijentica je bila sretna s ishodom terapije. Gledajući ovaj slučaj, moglo se inzistirati na terapiji Inman Alignerom pošto bi ovakav slučaj trajao oko 12 tjedana i agresivne preparacije bi na kraju postale apsolutno nepotrebne i neetične. Također, umjesto ljuskica, moglo se pristupiti izbjeljivanju i restauraciji zuba, no i to bi ovisilo o izboru pacijenta. Pokazalo se da su pacijenti toliko oduševljeni kada vide kojom brzinom se njihovi zubi izravnavaju te da ljuskice nisu ni potrebne niti odmah dolaze u obzir.

htjela mjesecima čekati na ljuskice. Pacijentici se objasnilo da će poravnavanje zubi trajati samo par tjedana te da bi se mogao postići bolji estetski rezultat na lateralnim zubima i izbjegavanje endodoncije na centralnim incizivima. Ukupno trajanje poravnavanja zubi je trajalo 11 tjedana. Tada su zubi bili spremni za ljuskice. Zbog prethodnog poravnavanja zubi, preparacija za ljuskice nije bila toliko agresivna te je pacijentica dobila ljuskice par tjedana kasnije i bila oduševljena ishodom terapije.

Klasična preparacija za ljuskice bi značila i jako agresivnu preparaciju posebice na centralnim incizivima i s gotovo neizbježnim endodontskim zahvatom. Lateralni retroklinirani incizivi bi trebali glomaznije ljuskice te moguće i preoblikavanje gingive i koštanog tkiva jer bi se u suprotnom dobio loš profil pacijenta. To predstavlja tipičan problem s kojim se susreću estetski stomatolozi. Umjesto toga, preporučeno je poravnavanje s Inman Alignerom. Pacijentica je u početku bila skeptična pošto nije

O autoru Dr. Tif Qureshi, BDS „Tif Qureshi changed the face of cosmetic and aesthetic dentistry in the UK, many parts of Europe and around the world.“

INMAN ALIGNER

ALIGNER LIGHT

REZERVIRAJTE SVOJE MJESTO NA 2-DNEVNOM TEČAJU JOŠ DANAS Prijavite se na interdent@interdent.hr ili nazovite: +385 91 123 1977

DATUM: 02.02-03.02.2018 PREDAVAČ I VODITELJ TEČAJA: dr. Tif Qureshi, UK Interdent d.o.o autorizirani laboratorij ClearSmile, Celje Kako ClearSmile Inman Aligner i Clear Smile Aligner Light mogu doprinijeti vama i vašoj praksi: • Postizanje odličnih rezultata korištenjem dviju naprava - Inman Aligner ili ClearSmile Light Aligner, ovisno o indikaciji • Izvrsno za za ABB slučajeve • Trajanje terapije: 6-16 tjedana • Visok stupanj prihvaćanja i otvaranje novog tržišta pacijenata • Visoko profitabilno, moralno i bez stresa • Pacijenti vole mobilnost zbog boljeg stila života • Sigurno, estetsko, progresivno stvaranje prostora • Kompletna kontrola prednje okluzije • 3D digitalno planiranje krajnjeg rezultata • Idealno za poravnavanje zbijenih, protrudiranih ili retrudiranih prednjih zubi

Interdent d.o.o Sveta Nedelja Address: Vinogradski odvodjak 2d, 10431 Sveta Nedelja Phone: +385 (0)91 123 1977 Email: interdent@interdent.hr Interdent d.o.o autorizirani Laboratorij ClearSmile Address: Opekarniška cesta 26, 3000 Celje Phone: +386 3 425 62 43 Mobile Phone: +386 41 311 799 Email: cadcam@interdent.cc

Slučaj broj 4

Pacijenticu je jako smetao njezin osmijeh te je htjela „makeover“ s ljuskicama. Nije joj se sviđao oblik ni boja zubi, posebice stare velike ljuskice/krunice na centralnim incizivima koji su bili proklinirani.

Tekst prevela u duhu hrvatskog jezika: Silvija Vučković, DMD.

Certifikacijski tečaj ClearSmile Inman Aligner i ClearSmile Aligner Light

Slučaj broj 3

Pacijent je imao izraženu istrošenost zubi kao posljedicu bruksizma. Terapija njegovog slučaja je podrazumijevala kompletnu oralnu rehabilitaciju. Njegov donji centralni inciziv je bio jako prokliniran i kako bi se taj zub doveo u pravilni zubni niz, bila bi potrebna opsežna preparacija i vrlo vjerojatno endodontski zahvat. Umjesto toga, koristio se Inman Aligner kako bi zub povukao pravilno u zubni luk. Zub se ispravno pozicionirao upotrebom samo jedne naprave tijekom 8 tjedana, te su bile potrebne samo 2 posjete u kojima je napravljen IPR (interproximal reduction – interproksimalna redukcija cakline) s manje od 0,5 mm po kontaktu od distalne plohe jednog do distalne plohe drugog očnjaka. Endodoncija nije bila potrebna i zub se nadogradio restauracijom kompozitom bez preparacije.

9

EDUKACIJSKI CENTAR


10

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Zone čeljusti na CBCT-u Kvaliteta kosti na mjestu ugradnje implantata Autor: Souheil Hussaini, Dubai Uzroci gubitka implantata tijekom procesa oseointegracije uključuju lošu kvalitetu i količinu kosti i mekog tkiva1-8, pacijentovo zdravstveno stanje2,6,8-10, nepovoljne navike (bruksizam, pušenje, loša oralna higijena itd.)3,4,6,8,11, neadekvatnu kiruršku analizu i tehniku3,7-9,11, neadekvatnu protetsku analizu i tehniku3,7,8,11-13, suboptimalan oblik i svojstva površine implantata 6,9,13, položaj implantata14 i nepoznate čimbenike. U ovom radu pokušava se dodatno istražiti utjecaj položaja implantata kao jednog od mnogih čimbenika, na stopu uspješnosti u implantoprotetici. Raspravlja se o predisponirajućim čimbenicima za komplikacije nakon implantacije u različitim područjima čeljusti. Zone D1 do D5 na CBCT-u formulirane su radi bolje mogućnosti analize tijekom dijagnostičke faze implantoprotetske terapije. Temelje se na lokaciji u gornjem i donjem alveolarnom grebenu kako bi se unaprijed stekle potrebne informacije o kliničkim zahtjevima u različitim zonama čeljusti. U ovom radu navode se Hounsfieldove jedinice (HFU) različitih područja alveolarnih grebena prema kojima se implantati mogu ugraditi s boljim razumijevanjem što očekivati. Raščlanjeno je pet zona na CBCT-u logičnim slijedom: diskretna zona D1 prednji je dio mandibule, opasna zona D2 stražnji je dio mandibule, smrtna zona D3 prednji je dio maksile, zahtjevna zona D4 stražnji je dio maksile i delikatna zona D5 stražnji je dio maksile koji zahtijeva postupak podizanja dna sinusa. Zone D1 – D5 povezane su s klasifikacijom kvalitete kosti Lekholma i Zarba15. Zona D1 poznata je kao interforaminalno područje u kojem je pažljiva dijagnostika vrlo važna zbog velike gustoće kosti zbog čega svrdlo tijekom osteotomije može uzrokovati pregrijavanje. Temperatura otopine za rashlađivanje može pospješiti zacjeljivanje, potrebno je koristiti nareznice, treba voditi računa o arterijskoj opskrbi u području simfize te se iz tog područja mogu uzimati koštani blokovi za presađivanje. D1 uključuje šest prednjih zubi: četiri sjekutića i dva očnjaka. Tanki alveolarni nastavak u ovom području zahtijeva izbor promjera implantata od uskog do standardnog (3 – 4 mm). Na temelju mnogih prikaza slučajeva pokazalo se da penetracija kroz tanki lingvalni mandibularni korteks tijekom ugradnje implantata u ovom području povremeno može dovesti do

1

ozbiljnog krvarenja s formiranjem velikog sublingvalnog hematoma16-24. Krvarenje iz sublingvalne arterije (grana lingvalne arterije), submentalne arterije (grana facijalne arterije) ili milohioidne arterije (grana donje alveolarne arterije koja je grana maksilarne arterije) ili njihovih anastomoza mogu u nekim slučajevima uzrokovati po život opasne komplikacije19-22. Tepper i sur. pokazali su prisutnost barem jedne (ponekad i više) perforacija u tom području te su predložili rutinski CT pregled prije postupka implantacije21. Slično izvješće o ozbiljnom krvarenju tijekom ugradnje implantata u području prvog donjeg pretkutnjaka također ukazuje na zajedničku arterijsku opskrbu svih osam donjih prednjih zubi i još jedan razlog za uključivanje prvih pretkutnjaka u ovu zonu16. Uspješna ugradnja dva do šest implantata u ovoj zoni u mnogim slučajevima bezubih donjih čeljusti pruža stabilan temelj za razne vrste fiksnih i mobilnih nadomjestaka. Monokortikalni koštani blok iz područja simfize često se koristi za horizontalnu augmentaciju kosti u drugim regijama, posebno u prednjem dijelu maksile.

D2 je bilateralno područje alveolarnog grebena stražnjeg dijela donje čeljusti od prvog pretkutnjaka do retromolarnog jastučića. Mentalni foramen razgraničava ovu funkcijsku zonu sprijeda, a donji alveolarni kanal čini donju granicu. Uspjeh implantacije u tom području, među ostalim čimbenicima, odnosi se na kvalitetu (gustoću) kosti i količinu očuvanog alveolarnog grebena. Često se u blizini ove zone uzima koštani blok s ramusa. Embriološki se ova bilateralna alveolarna zona mandibule razvija iznad donjeg alveolarnog kanala. Visina između donjeg alveolarnog kanala i hrpta grebena rutinski se analizira u oralnoj implantologiji kada se razmatra ugradnja implantata u stražnjem dijelu mandibule. Veliko žvačno opterećenje u funkciji, osobito za osobe s parafunkcijskim navikama, zahtijeva ugradnju dva do tri implantata u ovom području kada nedostaju prvi i drugi pretkutnjak, prvi kutnjak, a ponekad i drugi kutnjak. D3 je estetska zona u prednjem dijelu maksile, a uključuje šest prednjih zubi: četiri sjekutića i dva očnjaka. Dio prednjeg dijela maksile je izbočeni alveolarni na-

stavak s tankom labijalnom i debelom palatalnom kortikalnom pločom koje prekrivaju i štite gornje prednje zube. Prominentni položaj prednje maksile i gornjih prednjih zubi odgovorni su za češće traume kosti i mekog tkiva25. Lomovi krunica i korjenova, subluksacija i avulzija zubi česti su u toj zoni25. Glavna krvna opskrba prednjeg dijela maksile dolazi preko grana maksilarne arterije: gornja prednja alveolarna arterija (grana infraorbitalne arterije), velika palatinalna

njom alveolarnom arterijom i tvore mrežu koja opskrbljuje enosealani i periodontni pleksus. Važan traumatski događaj za alveolarni greben je gubitak zuba. Vađenje zuba kao i parodontna bolest dovode do resorpcije kosti. Proces cijeljenja nakon vađenja zuba prolazi kroz određene faze organizacije fibrinskog ugruška (prva četiri tjedna), formiranja nezrele kosti (četiri do osam tjedana), razvoja zrele kosti (osam do 12 tjedana) i stabilizacije kosti

Zone (D1 do D5)

Broj slučajeva

Prosječni HFU

1

14

655

2

33

599

3

31

562

4

19

529

5

3

213

Ukupno

100

Tablica 1. Prosječni HFU u različitim zonama čeljusti

arterija i nazopalatinalna. Povremeno se opisuje srednja grana gornje alveolarne arterije koja opskrbljuje područje očnjaka. Prednja i srednja gornja alveolarna arterija anastomoziraju sa stražnjom gor-

(od 12 do 16 tjedana ili oko četiri mjeseca)26-28. Resorpcija kosti nakon vađenja zuba uvijek je trodimenzionalna, s najvećim gubitkom kosti u buko-palatalinalnom ili horizontalnom smjeru (širina) i javlja


Specijal: Implantologija 11

Dental Tribune Croatian Edition

se uglavnom na bukalnoj strani alveolarnog grebena28. Schropp i sur. izvijestili su da se dvije trećine horizontalnog gubitka kosti javljaju unutar prva tri mjeseca, a jedna trećina odvija se tijekom preostalih devet mjeseci prve godine nakon vađenja29. Prosječan gubitak širine grebena iznosio je 5 do 7 mm u razdoblju od šest mjeseci ili 50% tijekom dvanaest mjeseci nakon vađenja zuba29. Gubitak visine kosti je manji i navodi se da iznosi oko 1 mm unutar prvih šest mjeseci nakon vađenja20,29. Ako se na vrijeme ne pristupi transplantaciji kosti i implantoprotetskoj terapiji, atrofija alveolarnog nastavka prednje maksile napreduje. Resorpcija bukalne ploče kompromitira anatomiju bezubog alveolarnog grebena i otežava postavljanje implantata u protetski povoljnom položaju31. Čak i kada se ugradi dentalni implantat, njegova stabilnost je smanjena bez prisutnosti bukalne kortikalne ploče. Koristeći dvodimenzionalni model konačnih elemenata za analizu naprezanja, Clelland i suradnici pokazali su da su implantati koji nisu okruženi kortikalnom kosti izloženi većem naprezanju32. Debeli sloj kortikalne kosti koji je dodan u model imao je značajan utjecaj na smanjenje naprezanja oko implantata. Zona D4 povezana je s prvim i drugim pretkutnjacima u gornjoj čeljusti, a rijetko i s prvi i drugim kutnjacima. Iako se ovo područje ne smatra prednjim segmentom, i dalje je vidljivo tijekom razgovora smijanja. Park, Hyo-Sang i sur. izvijestili su da se gustoća kortikalne kosti maksile kretala između 810 i 940 HFU, osim u području tubera (443 HFU na bukalnoj i 615 HFU na palatalnoj alveolarnoj kosti) i između 835 i 1113 HFU na bazalnoj kortikalnoj kosti, osim u području tubera (542 HFU)33. Gustoća kortikalne kosti mandibule kretala se između 800 i 1580 HFU na alveolarnoj kosti te 1320 i 1560 HFU na bazalnoj kosti. Najveća gustoća kosti u maksili zabilježena je u području očnjaka i pretkutnjaka, dok je najmanja gustoća zabilježena u području tubera. Gustoća kortikalne kosti bila je veća u mandibuli nego u maksili s progresivnim povećanjem od sjekutića prema retromolarnom području. Zona D5 poznata je kao zona sinusa, a radi se o bilateralnoj zoni alveolarnog grebena u stražnjem dijelu maksile smještenoj na bazi maksilarnog sinusa od drugog pretkutnjaka do pterigoidne ploče. Postoje određene značajke nadomještanja izgubljenog zuba ili zubi (rijetko dva pretkutnjaka, a češće jedan ili dva kutnjaka) dentalnim implantatima u ovoj zoni. To se često odnosi na stupanj pneumatizacije sinusa i vertikalni nedostatak kosti koji može zahtijevati augmentacijske kirurške zahvate u subantralnom području kako bi se mogao ugraditi implantat. Ova bilateralna maksilarna stražnja zona koja se proteže od

drugog pretkutnjaka do pterigoidne ploče nalazi se na bazi maksilarnog sinusa. Embriološki, tvrdo nepce i alveolarni nastavak maksilarnog sinusa tvore barijeru između maksilarnog sinusa i usne šupljine. Visina kosti između dna maksilarnog sinusa i alveolarnog grebena rutinski se analizira u oralnoj implantologiji kada se planira implantacija u tom području. Povećanje volumena sinusa ili pneumatizacija sinusa nakon gubitka stražnjih zubi često zahtijevaju vertikalnu augmentaciju kosti podizanjem dna sinusa. Kost u ovom području često je lošije kvalitete (tip 3 i 4) što može povećati stopu gubitaka implantata. Glavna opskrba krvlju stražnjeg dijela maksile ide preko stražnje gornje alveolarne arterije, velike i male palatinalne arterije (grane maksilarne arterije), uzlazne faringealne grane vanjske karotidne arterije i uzlazne palatinalne grane facijalne arterije. Ozljeda stražnje gornje alveolarne arterije tijekom lateralnog pristupa radi subantralne augmentacije može uzrokovati krvarenje koje može zahtijevati koagulaciju.

Materijali i metode

Iz baze od 1134 pacijenta kod kojih je ugrađeno 4800 dentalnih implantata od 2001. do 2015., protetičar bez poznavanja ovih kriterija nasumično je odabrao sto slučajeva iz baze podataka te su oni analizirani u ovom istraživanju. U okviru dijagnostike snimljene su panoramske i CBCT snimke. Izračunat je prosječni HFU slučajno odabranih sto slučajeva.

Rezultati

Hounsfieldove jedinice: Podaci u Tablici 1. na temelju sto slučajeva pokazali su da je prosječni HFU bio najmanji u zoni D5 (213 HFU), nakon toga u zoni D4 (528 HFU), D3 (561 HFU), D2 (599 HFU) i D1 (654 HFU) (Slika 1. i Tablica 1.).

Rasprava

Postoji nekoliko radova u kojima se, među mnoštvom drugih čimbenika, proučava utjecaj položaja implantata na uspjeh ili neuspjeh implantoprotetske terapije. Becker i sur. u prospektivnom istraživanju analizirali su 282 implantata smještena u području kutnjaka maksile i mandibule34. Šestogodišnja kumulativna stopa uspješnosti za stražnje implantate u maksili iznosila je 82,9%, a za mandibulu 91,5%. Zaključio je da je kumulativna stopa za stražnje područje niža u odnosu na prednji dio gornje i donje čeljusti zbog razlika u kvaliteti i kvantiteti kosti. Eckert i sur. u retrospektivom istraživanju analizirali su 1170 implantata koji su ugrađeni u djelomično bezube čeljusti: prednji dio maksile, stražnji dio maksile, prednji dio mandibule i stražnji dio mandibule35. Utvrdili su da položaj implantata nije imao utjecaja na stope preživljavanja implantata, učestalost lomova implantata, popuštanje vi-

jaka ili lomove vijaka. Parein i sur. u retrospektivnom istraživanju analizirali su 392 Brånemarkova implantata koji su ugrađeni u stražnji dio 152 djelomično bezube mandibule i opskrbljeni s 56 krunica i 168 mostova36. Kumulativna stopa uspješnosti svih implantata u stražnjem dijelu mandibule iznosila je 89,0% u šest godina. Manje komplikacija pojavilo se na implantoprotetskim nadomjescima koje su se nalazili isključivo u području pretkutnjaka u usporedbi s kutnjacima ili miješanim situacijama s implantatima u području kutnjaka i pretkutnjaka. Drago je istraživao oseointegraciju vezano za položaj 673 implantata kod 169 pacijenata koji su promatrani od sedam mjeseci do osam godina nakon okluzalnog opterećenja14. Oseointegracija implantata zabilježena je 89,1% slučajeva u prednjem dijelu maksile, 71,4% slučajeva u stražnjem dijelu maksile, 96,7% u prednjem dijelu mandibule i 98,7% slučajeva u stražnjem dijelu mandibule. Moy i sur. analizirali su stope gubitaka implantata i povezanih čimbenika rizika te su zabilježili stopu neuspjeha od 8,16% u maksili i 4,93% u mandibuli37. Viša dob (više od

60 godina) bila je u jakoj vezi s rizikom od neuspjeha implantata. Bass i sur. analizirali su 303 pacijenata s 1097 implantata tijekom trogodišnjeg razdoblja te su utvrdili stope uspješnosti implantata u maksili od 93,4% i 97,2% u mandibuli38. Loša kvaliteta kosti igrala je glavnu ulogu kod gubitka implantata, dok količina kosti nije bila toliko važna. U svim prikazanim radovima kumulativne stope uspješnosti dentalnih implantata općenito su visoke i svi su složni u tome da položaj implantata igra važnu ulogu za uspjeh terapije. Čini se da je kumulativna stopa uspješnosti za implantate u mandibuli malo viša nego u maksili – razlika je oko četiri posto. Stopa uspješnosti implantata u prednjim područjima čeljusti veća je nego otraga, prvenstveno zbog kvalitete kosti: oko 12 posto razlike između prednjeg i stražnjeg dijela u maksili te oko četiri posto razlike između prednjeg i stražnjeg dijela u mandibuli. Na temelju recenziranih izvješća u literaturi implantoprotetska terapija u prednjem dijelu mandibule čini se najuspješnijom. U stražnjem dijelu maksile stopa uspješnosti je najmanja.

Zaključak

Postoje razlike u razinama HFUa u različitim dijelovima usne šupljine. Najveća je u prednjem dijelu mandibule, a zatim u stražnjem dijelu maksile, stražnjem dijelu mandibule, prednjem dijelu maksile i stražnjem dijelu maksile sa sinus liftom. HFU može pomoći u kirurškoj fazi jer se može unaprijed procijeniti potreba za dodatnim postupcima u različitim područjima tijekom dijagnostičke faze. Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Souheil R. Hussaini, BDS, MS Oral Implantology Medical Center 204 Al Wahda Building Port Saeed Rd, Deira, PO Box 39695 Dubai, UAE Tel.: +971 4 2956595 Fax: +971 4 2958757 souheilh@eim.ae www.ID-SC.com


12

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Primarna stabilnost implantata – potreba za redefinicijom Autor: Dr. Michael R. Norton Svaki redoviti čitatelj časopisa Journal of Oral & Maxillofacial Implants ili bilo koje druge publikacije o dentalnim implantatima nije mogao ne primijetiti koliko se pozornosti posvećuje primarnoj stabilnosti. Koncept primarne stabilnosti nije nov. Zapravo, već od sedamdesetih godina prošlog stoljeća postoje istraživanja u kojima se naglašavala potreba za uspostavljanjem mehaničke stabilnosti kako bi se osiguralo nesmetano cijeljenje kosti1. To se najviše očitovalo u ortopedskoj literaturi s naglaskom na proteze kukova2. Do 1990-ih objavljena su brojna izvješća o imedijatnom opterećenju dentalnih implantata3-6 te je Neil Me-

u sekundarnu stabilnost najkritičniji je nakon oko tri tjedna. Ovo se smatra najmanje stabilnom vremenskom točkom gdje visokoelastično popuštanje naprezanja kosti zajedno s koštanom pregradnjom rezultiraju gubitkom primarne mehaničke stabilnosti9, ali s još slabom sekundarnom stabilnošću ili oseointegracijom. To se također očituje u RFA krivuljama koje, kao EKG, uvijek imaju određeni obrazac u zdravoj kosti koja reflektira gubitak stabilnosti u trećem ili četvrtom tjednu, bez obzira na gustoću kosti. To znači da je i dalje potrebno definirati što predstavlja primarnu stabilnost, tj. što je razlikuje od biološke integracije. Kao što je navedeno,

1

zanjem kosti, osobito kortikalne. Međutim, jednadžba označava da je moment otpora proporcionalan promjeru (D) na kvadrat. To znači da ako se udvostruči promjer, moment otpora postaje četiri puta veći. Drugim riječima, ako se koristi isti okretni moment za implantat širine 3 mm i implantat širine 6 mm, kritični tlak P bit će četiri puta manji kod šireg implantata! Na primjer, implantat promjera 3 mm koji se ugrađuje u kortikalnu kost debljine 1 mm s okretnim momentom od 20 Ncm prenijet će isti pritisak na kosti kao implantat od 6 mm koji se ugrađuje u kortikalnu kost debljine od 2 mm sa zakretnim momentom od 160 Ncm. (Ovo pretpostavlja da sto posto zakretnog momenta potječe

2

redith uveo analizu rezonantne frekvencije (RFA)7-9. Naglašavalo se da je stabilnost implantata preduvjet za dugoročno pozitivan ishod. Istodobno, Meredith je prepoznao da je neuspjeh bio moguć i za implantate koji su klinički čvrsti, ali s lošom aksijalnom stabilnošću8. Naravno, Brånemark je to prepoznao u svom ranom radu, predlažući razdoblje potopljenog cijeljenja jer se brinuo zbog eventualne destabilizacije veze kosti i implantata tijekom rane faze oseointegracije. Međutim, danas je poznato da su takvi zaštitni protokoli često nepotrebni te se prihvaća ne samo transmukozno cijeljenje nego i imedijatna opskrba/opterećenje. Kako se definira primarna stabilnost? Najjednostavnija definicija je mehaničko trenje između implantata i kosti. Sigurno je svima jasno da je to u suprotnosti sa sekundarnom stabilnošću implantata koja se postiže biološkom integracijom, tj. oseointegracijom. Postupni prelazak primarne

mehanička stabilnost je kada se trenje javlja između implantata i okolne kosti što uzrokuje određeni moment otpora u trenutku insercije implantata. Ovaj moment otpora proporcionalan je sili koja je potrebna da bi se ugradio implantat ili vršnom momentu insercije; oni su u biti jedno te isto i u velikoj mjeri ovise o karakteristikama implantata, gustoći kosti i veličini osteotomije s obzirom na promjer implantata. Matematički može se definirati kako slijedi: Moment otpora 2

= μ * P * H *π * D2

Gdje je: H * π * D2 = površina implantat u kontaktu s kosti H = visina cilindra implantata D = promjer cilindra implantata P = kritički pritisak na kost μ = koeficijent trenja Važan faktor u ovoj jednadžbi je P, kritički pritisak na kost, jer visoki pritisak rezultira nepovoljnim napre-

od pritiska na kortikalnu kost te se zanemaruje doprinos rezanja kosti itd.). Međutim, proizvođači i dalje ustraju na navođenju jedne ciljne vrijednosti zakretnog momenta pri inserciji implantata neovisno o promjeru. Stoga je razumno raspraviti razlike zakretnog momenta i postaviti ključno pitanje: je li okretni moment pri inserciji prikladna mjera kojom se kvantificira optimalna primarna stabilnost implantata? Kost je živo tkivo, tako da bilo koja mjera primarne stabilnost mora također reflektirati buduću održivost kosti. Jasno je da veći moment insercije ispunjava zahtjev za postizanjem visokog stupnja mehaničke stabilnosti, kao što se može osjetiti i ručno. Uobičajeno je da proizvođači daju određene smjernice o optimalnom okretnom momentu, a neki implantati posebno su oblikovani da uzrokuju okretni moment veći od 75 Ncm. To kliničaru daje osjećaj sigurnosti da je implantat primarno "stabilan".

dentagra

©

Međutim, takav visok okretni moment nije povoljan za okolnu kost. Objavljena su brojna istraživanja koja jasno pokazuju da kritični pritisak koji tako visoki moment uzrokuje dovodi do mikropukotina u kosti11,12 s mrežom resorpcije u kortikalnoj zoni11,12,13 i odgađanjem cijeljenja sa smanjenom kontaktnom površinom između implantata i kosti14. Takav odgovor može pomaknuti nastupanje sekundarne stabilnosti i time odgoditi ili produljiti potencijalno osjetljivo razdoblje. Ovo je očito suprotno cilju koji pokušavamo postići protokolima imedijatnog ili ranog opterećenja, pri čemu želimo prijeći s jednostavnog mehaničkog trenja na potpunu oseointegraciju u najkraćem mogućem roku. Najfascinantniji aspekt ove debate je nedostatak korelacije između okretnog momenta insercije i koeficijenta stabilnosti implantata (ISQ) kao što postoji za RFA. Kako je moguće da implantat koji je ugrađen s momentom od 30 Ncm ima isti ISQ kao implantat koji je zahtijevao 100 Ncm okretnog momenta? Ipak, literatura upravo to sugerira15-18. Budući da ISQ mjeri aksijalnu krutost, mora biti jasno da je frikcijski rotacijski otpor potpuno različit parametar. Uostalom, svi smo doživjeli da se implantat s malo ili bez rotacijske stabilnosti nastavi normalno oseointegrirati, a objavljena su brojna izvješća o visokim stopama uspjeha za imedijatno opterećene implantate koji su ugrađeni s malim okretnim momentom19-22. Nasuprot tome, implantati s ISQom manjim od 50 rijetko nastave uspješnu oseointegraciju te se ISQ pokazao dobrim prediktorom uspjeha23,24. Ta dihotomija navela me na razmišljanje. Je li moguće da je aksijalna krutost daleko relevantnija od rotacijskog trenja u osiguravanju integracije implantata? Već je poznato iz literature da implantat može podnijeti određeni stupanj mikropomaka, oko 100 – 150 μm25,26, a to je u biti ono što mjeri ISQ. Istraživanja su također pokazala da je moment insercije usko povezan sa stupnjem mikropokreta25. Međutim,

nije cilj tražiti potpunu eliminaciju mikropokreta, što je važna lekcija naučena iz ortopedije27. Ako je moguće ugraditi implantat s nižim okretnim momentom, a pritom postići aksijalnu krutost s ISQ-om > 60, to zasigurno omogućuje bolju procjenu primarne stabilnosti. Naš cilj mora biti brzo nastupanje sekundarne stabilnosti s minimalnim kritičnim pritiskom na slabo vaskulariziranu kortikalnu kost kako bi se izbjegao nepovoljan resorpcijski odgovor i zakašnjelo cijeljenje. Istodobno, moramo koristiti objektivnu mjeru stabilnosti koja pouzdano pokazuje može li implantat tolerirati rano ili imedijatno opterećenje. To su nedavno predložili Barewal i sur.17. Cilj je dobiti klinički relevantan stupanj stabilnosti uz održavanje niskog kritičnog pritiska na osjetljivu kortikalnu kost kroz koju se ugrađuju implantati. U prošlosti se mislilo da je duljina implantata važna, dok se danas se sve više fokusira na kratke implantate. Međutim, treba istaknuti da postoji snažna korelacija između ISQ-a, duljine implantata28,29,30 i imedijatnog opterećenja. Također vjerujem da će dulji implantat s većim ISQom umetnutim pri nižem okretnom momentu dati povoljniji ishod. Kost nije drvo. Nije mrtva. To treba zapamtiti i izbjegavati stolarski pristup implantologiji. Napomena urednice: Cijeli popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Michael R. Norton, UK, diplomirao je na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Walesu 1988. Vodi svjetski poznatu ordinaciju posvećenu implantologiji u Londonu. Specijalist je oralne kirurgije. Gostujući je profesor na Zavosu za parodontologiju Stomatološkog fakulteta Ivy League Sveučilišta u Pennsylvaniji. Tajnik je Akademije za oseointegraciju i bivši predsjednik te počasni doživotni član Udruge za dentalnu implantologiju.

Svim klijentima i poslovnim partnerima zahvaljujemo na uspješnoj suradnji!

Čestit i blagoslovljen Božić i uspješnu 2018. godinu žele Vam Robert, Slavica, Siniša, Marinko, Vedrana, Romeo i Alen


Dental Tribune Croatian Edition

13


14

botiss

Dental Tribune Croatian Edition

Ksenografska kost kao materijal za implantaciju Autori: Dr. Mike Barbeck, dr. Ronald Unger, prof. dr. Sabine Wenisch, prof. dr. Reiner Schnettler, Njemačka Danas je u kliničkoj primjeni dostupno mnogo nadomjestaka za koštano tkivo. Zanimljivo, ti se materijali značajno razlikuju u pogledu njihovih sirovina ili samih procesa proizvodnje. Kao alternativa autologu koštanog tkiva (autograft), koja se i dalje primjenjuje kao "zlatni standard" zbog svojih opsežnih regenerativnih svojstava, zamjene koštanog tkiva iz drugih prirodnih izvora postaju sve više zastupljene u regenerativnoj stomatologiji. Takvi su materijali koji služe zamjeni koštanog tkiva humanog (alograft) ili životinjskog (ksenograft) podrijetla. Kada je riječ o tim materijalima, rezultat je dobiveni koštani izvanstanični matriks temeljen na kalcijevim fosfatima, koji u konačnici treba poslužiti kao nadomjestak za koštano tkivo (slike 1-3). Budući da su utemeljeni na fizikalno-kemijskoj sličnosti autologu kosti, može se pretpostaviti da su idealan izbor za koštanu regeneraciju. Poželjno je da se goveđa kost koristi kao izvor tkiva u svakodnevnoj dentalnoj praksi, kao i u slučaju primarno primijenjenih zamjenskih materijala, Bio-Oss™ i cerabone®.

rizikom prema Svjetskoj organizaciji za zdravlje životinja (OIE). Nakon toga složeni koraci pročišćavanja uključuju kemijske i fizikalne metode za potpuno pročišćavanje. Međutim, te su metode povremeno predmet rasprava zbog mogućih reakcija odbacivanja ili prijenosa patogena tijekom primjene materijala

Sigurnosni aspekti i postupci pročišćavanja

za presađivanje koštane mase. U tom kontekstu, važnu ulogu igra visoka temperatura pri čišćenju. Bio-Oss™ je obrađen na temperaturama od približno 300 °C, dok je materijal za zamjenu koštanog tkiva cerabone® pročišćen na

1

značajno višim temperaturama do 1250 °C (1,2). Ta razlika u temperaturi čini ga mnogo sigurnijim u primjeni ksenogenografskih koštanih nadomjestaka. Postupak pročišćavanja goveđeg koštanog tkiva bio je revidiran u nedavno objavljenom znanstvenom članku autora Kim i sur. (3) u kojem su autori zaključi-

2

Da bi se osigurala maksimalna razina sigurnosti, cerabone® je zagrijavan do temperature iznad 1200 °C tijekom obrade. Dakle, organski dijelovi poput stanica i proteina uklonjeni su, a čak su uništeni i potencijalno sadržani prioni i drugi patogeni. Unatoč tretmanu pod visokim temperaturama, prirodna je struktura kostiju sačuvana (slike 1-3), čime je cerabone® siguran i pouzdan proizvod za implantaciju pri regeneraciji koštanog tkiva.

Upala i regeneracija koštanog tkiva

3

4

Slika 1. (Ultra-) struktura cerabone® materijala koja pokazuje očuvanu prirodnu trabekularnu strukturu Slika 2. površinski uzorak cerabone® koji pokazuje zadržanu prirodnu mikrostrukturu i pročišćeno tkivo sa slobodnim lakunama u kojima su osteociti Slika 3. Presjek cerabone® čestice (μ-CT) koja otkriva zadržavanje prirodne strukture koštanih gredica nakon završenog čišćenja ksenografskog materijala za implantaciju Slika 4. proizvod cerabone® - prirodno, sigurno i čisto.

U kliničkoj primjeni za nadomjestak koštanog tkiva od prirodnih izvora ključno je da se donorsko tkivo prvo očisti od imunogena kako bi se sa sigurnošću omogućio proces regeneracije bez komplikacija poput odbacivanja ili prijenosa bolesti. Da bi se omogućila sigurna uporaba takvih materijala, primjenjuju se različiti procesi pročišćavanja donorskog tkiva. Prvi je korak odgovarajući odabir doniranih životinja prije početka pročišćavanja. Dakle, za proizvodnju Bio-Oss™ i cerabone® glave goveđih femura dobavljaju se od registriranih dobavljača u Australiji i Novom Zelandu, u zemljama sa zanemarivim BSE

Tablica 1. Histomorfometrijski rezultati prikazuju usporedive vrijednosti novoformirane kosti, preostalog presađenog materijala i vezivnog tkiva za Bio-Oss™ i cerabone® (na temelju prethodnih publikacija (2,5))

li da se inaktivacija priona u Bio-Oss™ dodatno temelji na primjenjenoj temperaturi, a ne kao rezultat primjene visoko koncentriranog natrijeva hidroksida (NaOH). Iako je taj kemijski postupak opisan kao učinkovit (Wenz et al., (4)), pouzdanost i osjetljivost eksperimentalnih testova bila je upitna (Kim i sur. (3.)) U ovom radu prikazano je da će prioni biti učinkovito uništeni samo zagrijavanjem do 1000 °C u trajanju od pet minuta. Nadalje, sukladno EU smjernicama za medicinske proizvode u kojima se koristi životinjsko tkivo i njihovi derivati (1. dio: Primjena upravljanja rizicima, EN ISO 22442-1), napominje se da tretman na temperaturi iznad 800 °C smanjuje rizik od prijenosa spongiformne encefalopatije (TSE) do minimuma.

Pretklinička i klinička znanstvena istraživanja pokazuju slične vrijednosti pri nastajanju novog koštanog tkiva, preostalog koštanog materijala i vezivnog tkiva kod obaju ksenografskih materijala za implantaciju, što je spomenuto u Tab. 1. (1,2,5). Ti rezultati odnose se na slične biološke aktivnosti Bio-Oss ™ i cerabone®. Međutim, u slučaju cerabone®, veći broj multinuklearnih divovskih (orijaških) stanica (MNGC) pronađen je već u prvim danima nakon njegove implantacije (2). Nadalje, različite druge studije pokazuju da početni broj MNGC u slučaju cerabone® značajno opada kada se nalazi u implantatnom sloju brzo razgradivog sintetičkog materijala zasnovanog na trikalcij-fosfatu. Te rezultate potvrđuju i druge studije koje govore o dugotrajnoj stabilnosti ksenogenografskog zamjenskog materijala za kost jer potvrđeno je da su MNGC stanice uključene u biorazgradnju presađenog materijala putem fagocitoze (6,7). Zanimljivo, MNGC su stanice prema svojoj molekularnoj ekspresiji klasificirane kao divovske stanice stranog tijela (FBGCs) (8). Ipak, potrebno ih je dodatno istražiti da bi se došlo do daljnjih zaključaka o njihovoj mogućoj diferencijaciji (8,9) . Razgradnja zamjenskog koštanog materijala i proces regeneracije koštanog tkiva usko su povezani preko važnih staničnih tipova kao što su makrofa-

zi i MNGC stanice. U tom je kontekstu prikazano kako obje stanice, makrofazi i MNGC stanice, potiču proinflamatorne molekule koje su ključne u procesu razgradnje, ali luče i antiinflamatorne tvari potrebne pri regeneraciji koštanog tkiva (9). Jedna od najvažnijih signalnih molekula jest vaskularni endotelni čimbenik rasta (VEGF), koji ima izravan i neizravan utjecaj na različite procese potrebne za uspješnu regeneraciju tkiva (8,9) . Stoga, VEGF inducira angiogenezu na mjestu implantata, koja neizravno ima pozitivan utjecaj na rast koštanog tkiva i izravan utjecaj na razvoj i aktivnost osteoblasta (8,10). U slučaju ksenografskog zamjenskog koštanog materijala cerabone®, može se pretpostaviti da veći broj MNGC stanica ima pozitivan učinak za regeneraciju koštanog tkiva. Zanimljivo, prikazana je početna poboljšana aktivnost za cerabone® s većom vaskularizacijom na mjestu implantata, što može biti razlog povećanom broju MNGC stanica u usporedbi s Bio-Oss™ materijalom (2). Zaključno, može se zaključiti da postoji poboljšani učinak pri regeneraciji koštanog tkiva nakon aplikacije cerabone®. U kombinaciji s hidrofilnom prirodom tog materijala (1) koji u procesu regeneracije potiče razvoj osteoblasta, cerabone® se može smatrati pouzdanim i sigurnim materijalom za implantaciju u kliničkoj uporabi kao i za same pacijente.

Sažetak

Ksenografski zamjenski materijal koštanog tkiva cerabone® nudi najveću sigurnost u smislu prijenosa bolesti zbog tretmana pročišćavanja visokom temperaturom. Nadalje, može se pretpostaviti da relativno velik broj multinuklearnih divovskih (orijaških) stanica potiče velike količine proupalnih molekula i tako dodatno podupire brzu i visoku vaskularizaciju implantata, čime uvelike može pridonijeti boljoj regeneraciji koštanog tkiva.

Nova sintetska membrana za GTR i GBR Uvođenjem sintetizirane membrane

Horizontalni GBR s permamem® membranom. (By courtesy of Dr. Stavros Pelekanos, Athens, Greece.)

permamem botiss proširuje sustav rege-

nizirana gingiva. Nekirurško uklanjanje

„Kod permamema® u otvorenom postup-

membrane tijekom vremena zarastanja,

ku cijeljenja imam atraktivan pristup rege-

neracije tkiva nudeći iznimno tanku, nere-

bez potrebe za velikim kirurškim rezovi-

neraciji alveolarne udubine dok je zadržana

sorbirajuću, biološki inertnu i biokompati-

ma, poboljšava estetiku i time je ugodnije

prirodna arhitektura mekog tkiva. Iskusio

bilnu membranu stopostotne visoke gustoće

samom pacijentu.

sam izvrsnu kompatibilnost tkiva ove mem-

®

politetrafluoroetilena (PTFE). Kao takva,

Biokompatibilnost proizvoda dokazana

održava svoj strukturni integritet tijekom implantacije i tijekom vremena. Zbog svoje

je prekliničkim istraživanjima in vivo. Bo-

brane bez akumulacije plaka“, dr. Marius Steigmann, Neckargemünd, Germany

tiss je već primio pozitivne povratne infor-

permamem® membrana stavljena na mjesto otvorenog cijeljenja (By courtesy of Dr. Paolo Di Capua, Tel Aviv, Israel.)

macije s tržišta glede rukovanja i kliničke

botiss biomaterials GmbH

djeluje kao učinkovita barijera protiv bakte-

provedbe nove membrane. Međunarodno

Hauptstraße 28, 15806 Zossen, Germany

rijske i stanične penetracije i stoga je pogod-

poznati klinički stručnjaci kao dr. Marius

www.botiss-dental.com

na za otvoreno cijeljenje u nekim kliničkim

Steigmann i prof. dr. Peter Windisch po-

slučajevima.

kazali su uspješnost upotrebe permamem®

Distributer: Novodent d.o.o.

membrana u alveolarnoj čašici i pri košta-

Cesta dalmatinskih brigada 7

guste strukture, permamem® membrana

Otvoreno cijeljenje rana s permamem

®

membranom u prostoru zubne čašice omo-

mekog tkiva jer nije potrebno zatvaranje

režnja, mukogingvalna linija neće biti po-

noj regeneciji. (Guided Bone Regeneration

51211 Matulji

gućuje održavanje arhitekture i strukture

primarne rane. Zbog zatvaranja nastalog

maknuta i time će ostati sačuvana kerati-

- GBR).

Tel./fax: +385.51.701.645 +385.51.741.080


Voco 15

Dental Tribune Croatian Edition

®

Grandio SO x-tra – estetski nanohibridni bulk fill materijal Estetski bulk fill materijal u VITA bojama

Is ak kori tu st al ite ni h pre po dn nu os da ti !*

GrandioSO x-tra, nanohibridni bulk fill materijal za ispune omogućuje brz rad, ali i estetske rezultate. Bulk fill materijal koji popunjava praznine osvaja – kao i svi proizvodi GrandioSO – izvanrednim fizikalnim svojstvima, lakim rukovanjem i sigurnim stvrdnjavanjem u slojevima od 4 mm. Sa sadržajem punila od 86 % masenog udjela, volumnim skupljanjem od samo 1,4 % i malim stresom zbog polimerizacijskog skupljanja GrandioSO x-tra je bulk fill kompozit ekstra klase. Kao proširenje dokazane, uspješne linije proizvoda GrandioSO i proizvod GrandioSO x-tra u bojama A1, A2, A3 te univerzalnom bojom nudi dugotrajne restauracije slične pravim zubima. Univerzalna boja U ima posebno kratko vrijeme polimerizacije od samo 10 sekundi i stoga je također vrlo pogodna u slučaju male suradnje pacijenta, na primjer u dječjoj stomatologiji za ispune mliječnih zubi. GrandioSO x-tra prikladan je za ispune u lateralnom segmentu I. i II. razreda, za zaštitne podloge za kavitete I. i II. razreda, ispune V. razreda, postavljanje udlage i učvršćivanje rasklimanih zuba, prošireno pečaćenje fisura, restauracije mliječnih zuba te nadogradnje bataljka zuba.

RESTAURACIJE U BOJI SA SVJETLUCAVIM EFEKTOM Jedini materijal za restauracije u 8 atraktivnih boja: zlatna, srebrna, roza, plava, narančasta, zelena, limun žuta i ljubičasta • Pojednostavljuje suradnju sa djecom

Proizvođač: VOCO GmbH,

• Provjerena VOCO kvaliteta za ispune mlječnih zuba • Lagana i brza aplikacija iz kapsula • Izvrsno svojstvo oblikovanja i odlična polirnost

Anton-Flettner-Strasse 1-3, 27472 Cuxhaven, www.voco.de, info@voco.de

*Za aktualne ponude kontaktirajte vašeg VOCO prodajnog predstavnika.

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Njemačka · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

Twinky Star®


16

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

A-PRF za augmentaciju kod dizanja dna sinusa Autor: Dadi Hrafnkelsson, Cand Odont Smanjena preostala visina kosti ispod maksilarnog sinusa rješava se podizanjem Schneiderove membrane s dna sinusa osteotomijom ili tehnikom lateralne fenestracije. Tako je moguće ugraditi zubni implantat za sidrenje fiksnog ili mobilnog protetskog rada. U tim postupcima uobičajeno je koristiti biomaterijale kako bi se očuvao volumen oko dentalnog implantata i omogućila njegova oseointegracija. Svrha ovog prikaza slučajeva je opisati autorovo iskustvo u primjeni A-PRF-a (engl. advanced platelet-rich fibrin) kao jedinog materijala za augmentaciju kosti i pokazati da je moguće zadovoljavajuće formirati kost oko zubnog implantata unutar sinusa bez uporabe biomaterijala. Izvedene su dvije operacije pod lokalnom anestezijom, uzeta je venska krv i pripremljen je A-PRF. Provedena je osteotomija (Summersova tehnika). Schneiderova membrana nije perforirana. A-PRF membrane smještene su unutar sinusa i ugrađen je dentalni implantat uz postizanje adekvatne primarne stabilnosti u oba slučaja. Otisci su uzeti nakon dvanaest tjedana. Na CBCT-u vidljivo je da je stvorena nova kost unutar sinusa ispod Schneiderove membrane. Oba implantata u potpunosti su se oseointegrirala i uspješno su protetski opskrbljena.

Podaci iz literature

Godine 2003. Lundgren i sur. objavili su rad1 koji pokazuje spontano formiranje kosti u sinusu nakon uklanjanja ciste1. Prostor koji je nekad zauzimala cista ispunio se s kosti bez daljnjih operacija. Lundgren i njegovi kolege naveli su da, ako se prostor održi, kost može nastati bez uporabe biomaterijala. Lundgren je tada proveo istraživanje koje je objavljeno 2004., u kojemu je 19 dentalnih implantata ugrađeno Summersovom tehnikom bez primjene biomaterijala2. U tom postupku implantati se koriste kao potpora koja sprečava urušavanje Schneiderove membrane na dno sinusa. Krv koja ispunjava prazninu zatim se pretvara u kost. Posljedično je oko implantata nastalo mnogo dodatne kosti bez uporabe biomaterijala. Ostali autori slijedili su i objavili slična istraživanja kojima su

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

režanj te je provedena osteotomija Summersovom tehnikom. A-PRF membrane smještene su u sinus ispod Schneiderove membrane. Valsalvljevi testovi bili su negativni za oba pacijenta. Ugrađen je implantat (K3Pro Sure) i postavljena je posljednja A-PRF membrana preko područja, ispod linije reza. Oba dentalna implantata imala su dobru primarnu stabilnost. Za šavove korišten je Glycolon 6-0 (Resorba). Nisu provedeni dodatni postupci augmentacije kosti. Postoperativno su propisani Imadrax (amoksicilin) 500 mg četiri puta dnevno tri dana, Ibumetin (ibuprofen 400 mg) u kombinaciji s 1000 mg Pinexa (paracetamol) prema potrebi. Oba pacijenta upućena su da provode mekanu dijetu tijekom sljedeća dva dana, bez fizičke aktivnosti sedam dana. Implantati su otvoreni nakon dvanaest tjedana i opskrbljeni Prettau® potpunom keramičkim krunicama.

Rasprava

Slika 1. Tri epruvete s venskom krvlju u centrifugi. ● Slika 2. Ugrušak A-PRF-a. ● Slika 3. Slučaj 1, prije operacije. ● Slika 4. Slučaj 1, neposredno nakon operacije. ● Slika 5. Slučaj 1, 14 tjedana nakon operacije. ● Slike 6. i 7. Slučaj 1, šest mjeseci nakon operacije. ● Slika 8. Slučaj 2, prije operacije. ● Slike 9. i 10. Slučaj 2, šest mjeseci nakon operacije.

potvrđeni Lundgrenovi rezultati3-9. Postizanje dobre ispunjenosti krvlju može biti izazov u ovom postupku jer se ne može predvidjeti koliko će se krvi nakupiti između dna sinusa i Schneiderove membrane nakon operacije. A-PRF se može smatrati optimalnim krvnim ugruškom koji se može jednostavno dobiti. Osim toga, može se kontrolirati količina punjenja. Godine 2009. Mazor i njegovi kolege objavili su rad o tome kako su A-PRF koristili za popunjavanje prostora između dna sinusa i Schneiderove membrane10. Izvedeno je 25 dizanja dna sinusa kod 20 pacijenata te je ugrađen 41 implantat. Autori su koristili istu metodu kao Lundgren ranije, osim punjenja prostora između dna sinusa i Schneiderove membrane A-PRF membranom. Rezultati su pokazali povećanje visine kosti između 7 i 13 mm (prosjek ± SD: 10,1 ± 0,9 mm). Mazor i sur. također su uzeli

uzorke za histologiju šest mjeseci nakon operacije koji su pokazali dobro formiranu kost punu osteoblasta i osteoklasta u lakunama. Godine 2013. Tajima i sur. objavili su sličan rad gdje je srednja vrijednost povećanja visine kosti iznosila 7,5 mm11. Na slikama 1. do 10. može se vidjeti da kost ne ide u potpunosti preko vrha implantata. Stoga je korisno pogledati rad koji su objavili Palma i sur.: u istraživanju provedenom na životinjama otkrili su da iako nije bilo kosti iznad vrha implantata, vrh je bio pokriven Schneiderovom membranom12. A-PRF je dobro opisan u literaturi tijekom posljednjih godina u čemu prednjače Dohan i sur.13-16.

Prikaz slučajeva

Dva pacijenta liječena su u klinici Godt Smil Odense više od 16 mjeseci. Imala su nešto zajedničko, a to je da nisu željeli da se na njima koriste bilo

kakvi proizvodi životinjskog podrijetla. Zbog toga je odlučeno koristiti A-PRF kao jedini augmentacijski materijal. Oba pacijenta bila su dobrog općeg zdravlja i nepušači. Izvađena je venska krv (Vacuette® Greiner bio-one), a vrijedi pravilo da je 10 ml venske krvi potrebno za svaki implantat, plus 10 ml za svaki mm planirane visine kosti. Krv je sakupljena u cjevčicama od 10 ml (A-PRF® +) i centrifugirana prema Choukrounovu protokolu.

Operacija

Kao premedikcija je propisano je 2000 mg Imadraxa (amoksicilin), 1000 mg Pinexa (paracetamol) i 400 mg Ibumetina (ibuprofen) 60 minuta prije zahvata. Usna šupljina isprana je s 0,2%-tnim klorheksidinom tijekom jedne minute. Lokalna anestezija je dana bukalno i palatalno (Xyloplyin®, DENTSPLY). Odignut je trapezoidni mukoperiostalni

Nije moguće na temelju ovako malog broja slučajeva donositi velike zaključke, ali jasno je da se oko implantata stvorila znatna količina kosti i da su implantati bili stabilni šest mjeseci nakon opterećenja. Nije bilo krvarenja nakon sondiranja na kontrolnom pregledu tri mjeseca nakon opterećenja. Prethodne publikacije na ovu temu potvrđuju da je sigurno koristiti A-PRF za povećanje visine kosti u maksilarnom sinusu Summersovom tehnikom kada je primarna stabilnost implantata dobra3,4,10,11,17. Potrebna su daljnja istraživanja na ovom području. Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit od autora.

O autoru Dadi Hrafnkelsson, Cand Odont Overtandlæge Godt Smil Odense/Godt Smil Hørsholm Hovedgaden 55 C, 2. sal 2970 Hørsholm, Danska Tel.: +45 70294020


17

Dental Tribune Croatian Edition

Location: Intercontinental Dubai Festival City More information: art-of-implantology.com OFFER 1

OFFER 2

Buy 5 SC/SCX implants + 5 OCP sets and get FREE PARTICIPATION FEE for the conference with the evening events included!

Buy 6 SC/SCX implants + 6 OCP sets and get FREE PARTICIPATION FEE for the conference with the evening events and workshops included!

Velika jesenska akcija BEGO OSS - prirodni, bovinog porijekla Kupovinom BEGO OSS 1-2 mm - 5 ml 1.512,00 Kn dobivate BEGO OSS 0.5-1 mm - 1 ml GRATIS Kupovinom BEGO OSS 0.5-1 mm - 3 ml 1.285,20 Kn dobivate BEGO OSS 0.5-1 mm - 0.5 ml GRATIS

BEGO COLLAGEN FLEECE - kolagenska spužvica Kupovinom BEGO COLLAGEN FLEECE 20x20 mm (12 kom) 1.474,20 Kn dobivate BEGO OSS 0.5-1 mm - 1 ml GRATIS

BEGO KOLAGENE MEMBRANE - svinjsko perikardijalno tkivo Kupovinom 2 x Collagen Membrane (15x20* ili 20x30**) 1.436,40 Kn*; 1.738,80 Kn** dobivate BEGO OSS 0.5-1 mm - 1 ml GRATIS

Akcija traje do 21.12.2017. PDV je sadržan u cijenama.

Bra-š d.o.o.


18

Osvrt

Dental Tribune Croatian Edition

Competence in Esthetics 2017. Jedan od vodećih i najuspješnijih međunarodnih dentalnih skupova Competence in Esthetic tvrtke Ivoclar Vivadent, održan je već tradicionalno i uspješno, četvrti put u Beču. I ovoga puta odaziv doktora dentalne medicine i dentalnih tehničara bio je nevjerojatan, 1400 sudionika iz 36 zemalja slušalo je predavanja i pohodilo radionice 21 vrhunskog predavača, a na samom događanju izlagalo je 15 tvrtki. Novi partner ove godine bila je tvrtka Straumann. U dva dana predavanja i radionica naglasak je bio na digitalizaciji u dentalnoj medicini, pa je tako Competence in Esthetic uključio i Competence in Digital. Kroz cijelo događanje, predavanja i radionice, obuhvaćena su uglavnom dva područja: digitalizacija i implantologija. Ovogodišnji skup otvorio je izvršni direktor Ivoclar Vivadenta Robert Ganley i u svom uvodnom govoru naglasio je da je digitalizacija veliki trend koji su već davno predvidjeli ugledni futurolozi, i to ne samo za područje dentalne medicine. „ Uopće nije pitanje hoće li digitalizacija mijenjati industriju, nego kojom će se brzinom taj proces događati.“ Dr. Tim Joda, dr. Stefan Róhling, dr. Knut Hufschmidt i prof. dr. sc. Irena Sailer bili su predavači koji su svojim predavanjima obuhvatili teme o implantologiji, učincima digitalizacije na implantologiju, kao i odabiru materijala. Prikazani su klinički slučajevi terapijskih timova gdje doktori dentalne medicine i dentalni tehničari dolaze iz različitih zemalja. Da CAD/CAM može prevladati vremenske i prostorne barijere, pokazali su prof. Stefan Koubi i Hilal Kudaya, kao i dr. Florina Cofara i Loranta Stumpfa stavljanjem naglaska na estetiku i dizajniranje osmijeha iz digitalne i analogne perspektive. Precizna reprodukcija boje ključ je uspjeha vrhunskih estetskih restauracija. Sascha Hein pokazao je to svojim sustavom za određivanje boje koji se temelji na luminescenciji i komponentama boje, a ne digitalnim ključevima boja i naglasio je da je kod rada s udaljenim laboratorijem jako bitna kvaliteta fotografije i boja na njoj. Dosta prikazanih kliničkih slučajeva riješeno je u inteligentnoj kombinaciji analognih i digitalnih alata tzv. pametna kombinacija jer digitalne tehnologije i dalje imaju ograničenja u određenim okolnostima, Prof. Florian Beuer objasnio je da digitalno uzimanje otisaka u bezuboj čeljusti nije uvijek zadovoljavajuće, a o tome su raspravljali i izv. prof. dr. sc. Marko Jakovac i Alen Alić i istaknuli da i dalje preferiraju analognu tehniku slojevanja za estetske restauracije u prednjem segmentu zubnog luka. Dr. Peter Hajny, doktor dentalne medicine i dentalni tehničar, izrađuje sam do 150 restauracija tjedno i

digitalizacija je pretvorila njegovu viziju u stvarnost. Također, dr. Gerwin V. Arnetzl odlučio se krenuti u digitalni svijet iz ekonomskih prednosti.

Digitalizacija i mediji

Osim što je promijenila tehnologiju, digitalizacija je dovela do rasta primjene medija i društvenih mreža u promotivne svrhe. Mnogi predavači koriste vlastiti YouTube kanal za prikaze slučajeva i promociju svojih klinika. S tom temom dr. Miloš Miladinov pokazao je kako koristi digitalne fotografije na društvenim mrežama i kako kroz takvu vrstu marketinga jačati brand ordinacije. Instagram, FB i sl. postali su izvori informacija mnogim pacijentima koji dolaze stomatologu s jasnom vizijom što žele, kakav osmijeh, čak i koji materijal. Na tu temu, u svome predavanju, osvrnuo se dr. Stefan Kubi koji je rekao: „Pacijentove želje zahtijevaju obrnut proces u planiranju. Počinjemo s estetskim dizajnom, a zatim provjeravamo funkciju.“ O ovakvom pristupu svjedočila su predavanja i prof. dr. Petra Gierthműhlena, prof. dr. Irene Sailer i Vincenta Fehmeroma. Digitalno izrađen mock-up pruža dodatnu sigurnost da će konačni rezultat zadovoljiti pacijentova očekivanja. Digitalizacija omogućava komunikaciju. Dr. Ronald Hirate iz Brazila bio je zvijezda pozornice i za svoje predavanje dobio gromoglasni aplauz publike. Pokazao je video o sebi i svome načinu rada, vodi svoj YouTube kanal, fokusiran je na neinvazivne i minimalno invazivne restauracije, stručnjak je za kompozitne materijale. Digitalna tehnologija postala je dio naših života, međutim u dentalnoj medicini je ipak popraćena s određenom neizvjesnošću. Svi predavači složili su se i opovrgnuli tezu da nove tehnologije mogu u potpunosti zamijeniti ljudski faktor i analogne vještine. Digitalizacija je promijenila alate, ali ne i rješenja. Nakon cjelodnevnih predavanja, navečer je održan spektakularan Esthetic party za sve sudionike. Uz tradicionalnu bogatu trpezu i kvalitetna vina, sve prisutne zadivio je nastup mlade violinistice, DJ-a, kao i fantastičnog jazz banda Sljedeći Competence in Esthetic održat će se u Beogradu u studenom 2018. g.


Menadžment 19

Dental Tribune Croatian Edition

3U1 ILI KAKO BITI doktor, poduzetnik i menadžer Autor: Ivica Kocman

Ivica Kocman business trainer

Biti profesionalac i odličan u svim aspektima poslovanja s kojima se susreće u svojoj djelatnosti, cilj je svakog poduzetnika. Ne zaboravite, vi jeste izvrsni u svom poslu i zato ste otvorili vlastitu ordinaciju, ali od vas se još očekuje i da ste izvrsni poduzetnik-menadžer. Voditi ordinaciju znači; upravljanje materijalima i procedurama te upravljanje ljudima. Ovisno o tome imate li prirodne sklonosti vođenja ljudi, lakše ili teže rješavate svakodnevne situacije na koje nailazite u radu svoje ordinacije. Da biste mogli sve to uspješno obaviti, nije dovoljno imati određenu osobnost, važnije je usvojiti određena znanja i vještine. Siguran sam da se ponekad upitate: zar sve moram sam, zar se ne mogu ni na koga osloniti? Odgovor je NE, ne morate sami i DA, možete se osloniti na svoje djelatnike. Kako to ostvariti? To je nešto za što ne morate imati prirodne sklonosti, već se to može naučiti i usvojiti. Teme kako uspješno rukovoditi, upravljati ljudima i procesima, obrađivat ćemo i u narednim brojevima, kao i dotaknuti neke od najvažnijih faktora za uspješno menadžiranje/ upravljanje. Važno je da svoje osnovne zadatke, kao što su; planiranje (definiranje ciljeva), donošenje odluka, organiziranje poslovanja i vođenje ljudi ostvarujete zajedno sa svojim suradnicima. Vaš cilj je delegiranje i angažiranje drugih za izvršenje zadataka, a ne da ih sami „odrađujete“. Svi znamo da ne možemo mijenjati ljude, ali možemo mijenjati sebe, svoje stavove i uvjerenja prema ljudima i događajima. Ako se slažete s ovom tvrdnjom, onda ste spremni za promjene. Ljudi vole novosti, ali ne vole promjene, vole kupovati, ali ne vole da im se prodaje, vole imati zdrave i lijepe zube,

ali ne vole ići „zubaru“. Što to za vas znači? Promjenom perspektive, mijenjate viđenje na trenutnu situaciju i time dobivate nove ideje i rješenja kako pristupiti rješavanju trenutnih izazova. Dat ću jedan primjer. Prije nekoliko godina čuo sam izvrsnu ideju na koju je došao vlasnik ordinacije dentalne medicine u Americi. U svoju novootvorenu ordinaciju dentalne medicine doktor je uložio značajnu investiciju. Vjerovao je da će njegovo dugogodišnje iskustvo i najsuvremenija oprema

to im je bio problem dovesti (motivirati) dijete na pregled kod stomatologa. Roditelji koji su bili zaposleni nisu imali vremena dovoditi djecu te su tu obavezu odgađali do krajnosti. Zahvaljujući tomu što je doktor strpljivo i pažljivo slušao svoje pacijente (roditelje), došao je na ideju kako privući i dovesti dijete (nove pacijente) u svoju ordinaciju. Kupio je limuzinu i dao mogućnost roditeljima da njegov „vozač“ dolazi po njihovu djecu i dovozi ih u ordinaciju, a na kraju zahvata djecu odvozi u sigurnost

kako bi se došlo do novih ideja i pozitivne promjene.

biti garancija uspješnog poslovanja. No stvari se nisu razvijale u očekivanom smjeru i nakon godinu dana rada bilo je nužno učiniti snažniji pomak u privlačenju pacijenata. Sve uobičajene marketinške metode nisu urodile većim uspjehom, te se doktor i dalje suočavao s problemom manjka pacijenata i viška vremena, a na kraju godine završni račun pokazivao je negativan cash flow. Cash flow pokazuje priljeve i odljeve novca u određenom periodu i samim tim predstavlja pravu sliku novčanih sredstava kojima pravno ili fizičko lice raspolaže. Slušajući svoje pacijente, došao je do saznanja da u većini slučajeva pacijenti imaju manjak vremena i višak novca, a uz

njihova doma. Time je zadovoljio nekoliko važnih potreba roditelja: sigurnost djeteta, uštedu vremena i kvalitetnu stomatološku uslugu. Zamislite samo kako se dijete osjećalo kada je limuzina stala pred njegova vrata i vozač mu otvorio vrata. Djeca su rado i s veseljem sjedala u limuzinu i dolazila u ordinaciju zato što su se osjećala važno. Promjenom perspektive i istinskom željom da uđe u kožu svojih pacijenata, doktor je u pola godine doveo svoju ordinaciju u pozitivan cash flow. Imao je višak pacijenata i manjak vremena, što se dobrom organizacijom poslovanja može nadoknaditi. Ovo ne znači da morate kupiti limuzinu, već je ponekad dovoljno promijeniti perspektivu

procesom. Od svih komponenata koje čine vaš poslovni sustav, najvažniji su ljudi. Ljudi su emocionalna bića i njihovo ponašanje ili rezultat rada često su posljedica raspoloženja, ponašanja drugih i uvjeta koji vladaju u (radnoj) okolini. Rezultati rada razlikuju se od osobe do osobe i od dana do dana, a ovise o ovim snažnim utjecajima. Pokažite vlastitim primjerom svojim suradnicima da radite pametnije. Ne zaboravite, vi ste uzor, ne samo vođa, direktor ili vlasnik. Budite proaktivni – razvijajte svijesti o sebi, kreirajte osobnu viziju i preuzmite odgovornosti. Tu je potrebno preuzeti inicijativu i reagirati na vanjske poticaje na temelju vlastitih načela.

Ne radite teško, radite pametnije

Na što moramo obratiti pažnju kako bismo postigli željeni efekt ili kako raditi pametnije? Za vas kao poduzetnika i menadžera nije dovoljno da posjedujete određena znanja i vještine, već je nužno stalno ih razvijati i usavršavati. Vaš cilj je stabilizirati sve sustave rada, akcije i procedure te točno predvidjeti rezultate koji se ostvaruju tim

Počnite djelovati imajući u vidu cilj (svrhu). Kroz vođenje koncentrirajte se više na ljude nego na stvari, više na razvijanje odnosa i veza nego na opremu. Stavite najvažnije na prvo mjesto – usvojite vještine upravljanja vremenom i prioritetima na temelju uloga i ciljeva. Kada ljudi nauče određivati i vremenski definirati prioritete stavljajući najvažnije stvari na prvo mjesto, postaju uspješniji i u osobnim i u poslovnim nastojanjima. 4. Razmišljajte o obostranoj koristi (win/win situacija). Sklopite sporazum sa samim sobom, djelatnicima, dobavljačima, pacijentima po kojem će sve (obje) strane biti na dobitku. 5. Prvo shvatite, a tek potom nastojte biti shvaćeni. Korijen svih međuljudskih problema je nepostizanje potpunog međusobnog razumijevanja. Empatijska komunikacija ima svrhu iskreno nastojati shvatiti sugovornika, a tek potom zauzvrat tražiti razumijevanje. 6. Kreativno surađujte i sinergično udružite snage, znanja i vještine. U atmosferi povjerenja i otvorenog komuniciranja ljudi su u stanju iskazati i stvarati kreativnost, poboljšanja i inovacije. 7. Brusite svoj alat – kroz stalno (cjeloživotno) učenje, napredovanje i poboljšanje. Razvijajte u svojoj ordinaciji kulturu kontinuiranog usavršavanja „struke“ i osobnih kompetencija (Soft Skillsa). U narednim tekstovima (izdanjima) obuhvatit ćemo najvažnije vještine soft skillsa. Soft skills ili meke vještine su osnovne vještine koje trebamo za uspjeh u poslu. Meke vještine su nemjerljive, predstavljaju osobne vještine ne-tehničke naravi, a koje u puno elemenata određuju vašu osobnost i vaše sposobnosti rješavanja zahtjevnih situacija i zadataka na poslu. One vas definiraju kao lidera, motivatora, timskog igrača, pregovarača, komunikatora. Hard skills vještine, za razliku od soft skillsa, stječu se obrazovanjem, a rezultiraju titulom koju dobivate jednom kada je u vašoj ruci diploma.

IN-HOUSE TRENING Efektan način da edukacijski trening kreiramo na osnovu Vaših potreba, za timove i djelatnike unutar ordinacije. Edukacija uz motivaciju - siguran put uspješnog poslovanja!

Upiti na mail: ivica.kocman@gmail.com ili na broj : 095 700 0601 / Pretplatnici na časopis Dental Tribune International HR ostvaruju posebne pogodnosti na sve programe In – house edukacije. /


20 Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Kako pacijenti koriste internet u potrazi za doktorom dentalne medicine? Autor: Michel-Constanze Müller Doktori dentalne medicine prema nekim anketama smatraju da 95 posto njihovih novih pacijenata dolazi zbog osobne preporuke. U velikom istraživanju iz 2009. o akviziciji novih pacijenata s posebnim naglaskom na internet provedenom u Njemačkoj, rezultati su se bitno razlikovali. Prema njima, samo dvije trećine novih pacijenata dolaze zbog osobne preporuke. Godine 1989. 15 posto populacije bilo je online, dok ta brojka danas iznosi 65 posto odraslih s daljnjim trendom porasta. Prema istraživanju o korištenju interneta u zdravstvene svrhe, broj informiranih pacijenata koji se o svojim zdravstvenim problemima informiraju preko interneta, ali koriste i druge mogućnosti koje internet pruža, sve je veći. Na to se nadovezuje pitanje koristi li se i kako internet kao platforma za odluku o posjetu određene stomatološke ordinacije. Ili ako se formulira iz perspektive ordinacije: dolaze li novi pacijenti u ordinaciju potaknuti posjetom web-stranice i ako da, koliko ih je i isplati li se zbog njih trud?

Internetski pacijenti

S jedne strane, preporuka je u uslužnim djelatnostima, a posebno u medicini, danas i vjerojatno u budućnosti najjače marketinško oružje. Odnos između pacijenta i

internetu učinkovit marketinški alat. Stoga začuđuje da samo polovina svih medicinara i doktora dentalne medicine ima vlastitu web-stranicu. Mnogi to smatraju pomodnim trendom od kojeg uglavnom profitiraju marketinške agencije.

Više pacijenata od očekivanog

liječnika temelji se na povjerenju, a nastup na internetu zasigurno ne može u dovoljnoj mjeri izgraditi takav odnos. S druge strane, već danas se više od polovine pacijenata unaprijed informira o o liječniku i terapijskom spektru, trećina čak i vrlo intenzivno. Prema procjenama, svaki drugi pacijent liječnika ili doktora dentalne medicine traži preko interneta.

Doktori dentalne medicine na internetu

Mnogi doktori dentalne medicine koji imaju web-stranicu navode da njihova prisutnost ima veliku korist za ordinaciju. Smatraju da im pomaže da na jednostavan i jeftin način privuku nove pacijente, prikažu ordinaciju i spektar usluga. U skladu s tim 60 posto liječnika i doktora dentalne medicine smatra da je nastup na

Ključni rezultat istraživanja je da više od 12 posto novih pacijenata tek nakon prisutnosti na internetu primijetilo ordinaciju. Posebno je zanimljivo da je 28 posto novih pacijenata prije posjeta ordinaciji pogledalo web-stranicu. Gotovo polovina tih pacijenata nije poznavala ordinaciju te je tražila općenito na temelju određenih ključnih riječi. Očito je u tom slučaju prisutnost na internetu pozitivno utjecala na odluku. Koliko se pacijenata nakon posjeta web-stranici odlučilo protiv ordinacije, nije istraženo.

Kako su pacijenti tražili?

Činjenica da se mnogi novi pacijen-

ti nakon posjeta web-stranici odluče za neku ordinaciju a da nisu nikada čuli za nju nameće pitanje ključnih riječi, tj. što su tražili. Očekivalo bi se da spektar usluga igra ključnu ulogu. Međutim, najčešće se pretražuje s ključnom riječi "stomatolog" i mjestom stanovanja. Budući da se nakon toga nude brojne ordinacije, moraju postojati određeni kriteriji prema kojima se pacijent odlučuje za određenu ordinaciju. Dodatne ključne riječi koje se koriste su ime liječnika, što pretpostavlja da je isti poznat pacijentu. Tek nakon toga slijedi pretraga prema spektru usluga.

Zaključak

Prisutnost ordinacije dentalne medicine na internetu prema provedenom istraživanju ima mnogo veće značenje u pogledu privlačenja novih pacijenata nego što se dosad pretpostavljalo. Svakom vlasniku ordinacije preporučuje se da bude zastupljen na internetu na profesionalan način. Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit.

Što pacijenti traže na web-stranici? U okviru istraživanja koje je pokazalo da je prisutnost ordinacije dentalne medicine na internetu marketinški učinkovito u privlačenju novih pacijenata, istraženo je i što pacijenti najčešće traže. Rezultati su zanimljivi. Pojmom web-stranice obuhvaćen je skup stranica koje se nalaze na određenoj adresi na internetu, a početna stranica je njezina prva stranica. Ostale stranice su podstranice. U istraživanju je bilo važno utvrditi koje su podstranice osobito zanimljive pacijentima. Osim toga, analizirani su drugi podaci o ponašanju pacijenata na internetu i uspjehu u privlačenju novih pacijenata.

Anketirani pacijenti

Ukupno 1357 pacijenata anketirano je u odnosu na 52 ordinacije koje su odabrali, pri čemu su trebali navesti što ih je privuklo na određenoj ordinaciji i koje su podstranice pri pregledu web-stranice smatrali osobito

važnima, odnosno što su točno tražili. Rezultati su prikazani na slici 1. Prema tome, opći tehnički podaci poput radnog vremena, uputa kako doći do ordinacije i kontaktni podaci s 48 posto predstavljali su najveću skupinu, nakon čega je slijedio spektar usluga s 20 posto. Fotografije ordinacije i tima tražilo je 11 posto pacijenata, a više informacija o liječniku osam posto, što je ukupno 19 posto.

2%

19 % 10 %

20 % 19 %

11 %

Radno vrijeme Adresa i karta Kontaktni podaci Fotografije ordinacije/tima Spektar usluga Detaljnije informacije o doktoru Filozofija ordinacije Ostalo

Ponašanje korisnika

Na 13 od 52 uključene ordinacije osim podataka koje su naveli pacijenti analizirano je i njihovo stvarno ponašanje na internetu. U tu svrhu web-stranice ordinacija su tijekom razdoblja istraživanja od tri mjeseca povezane sa statističkim alatom Google Analytics te su sve aktivnosti korisnika konstantno praćene i automatski analizirane. Među ostalim analizirane su brojke o učestalosti otvaranja određenih stranica.

11 %

8%

21 %

11 % 27 %

23 % 18 %

Opće tehničke informacije Spektar usluga Ordinacija Tim Ostalo

Kako bi se omogućila usporedba različito koncipiranih web-stranica, stvoreno je pet kategorija: • opći tehnički podaci

(kontakt, karta, radno vrijeme) • ordinacija • tim • spektar usluga • ostalo. Na slici 2. prikazano je stvarno ponašanje korisnika. Iz analize stvarnog ponašanja korisnika proizlazi da se najčešće traže stranice koje sadrže opće podatke o ordinaciji, npr. adresu s uputama kako je pronaći ili radno vrijeme. Zanimljivo je, međutim, da se za ostale kategorije stvarno ponašanje razlikovalo od onoga što su pacijenti navodili da im je važno u pretraživanju web-stranice. Tako je samo 19 posto ispitanika navelo da je na webstranici pregledavalo fotografije ordinacije i tima, dok je stvarna brojka bila 44 posto.

Traženje informacija

Traženje detaljnih informacija o općim podacima vezanim za ordinaciju, poput radnog vremena, te-

lefonskog broja ili adrese najčešći su razlog zašto pacijenti posjećuju web-stranicu. Stoga se takve informacije moraju nalaziti na web-stranici svake ordinacije i moraju biti jasno istaknute. Međutim, postoje i druge teme koje su pacijentima jednako važne. U to se ubrajaju informacije o spektru usluga te fotografije ordinacije i tima. Pritom treba voditi računa o tome da pacijenti navode da im informacije u obliku fotografija o timu nisu toliko važne, ali je objektivno gotovo pola pacijenata na web-stranici tražilo upravo te informacije. Emocionalni učinak koji imaju informacije i fotografije tima očito je veći nego što korisnik subjektivno percipira. Analiza ponašanja korisnika stoga ima veliki značaj u dobivanju objektivnih informacija o tome koje su podstranice osobito važne te bi im zbog toga trebalo posvetiti posebnu pažnju u pogledu sadržaja i izgleda.


Miradent 21

Dental Tribune Croatian Edition

Mirawhite® shine i XyliPOP® nologiji (izbjeljivanje zubi bez peroksida s aktivnim kisikom). Gel za izbjeljivanje zubi „Mirawhite shine“ se topi u vodi kao i u slini i nije abrazivan. Ne izaziva nikakva oštećenja ili osetljivosti na zubima i desnima, samim tim može se preporučiti osobama sa osjetljivim zubima. Aktivne molekule kisika otklanjaju obojenosti iz slojeva na površini zubi. Na ovaj način način nježno se otklanjanju sva obojenja iz površine zubi, kojima zatim vraća njihova prirodna bjelina. “Mirawhite shine“ ne utječe i ne omekšava veze ispuna i samim tim je posebno pogodan za osobe koje imaju kompozite.

da mogu se već nakon sedam dana primijetiti prve naznake izbjeljivanja. Za dva tjedna upotrebe može se postići pet svijetlijih nijansi. Kraljnji ishod zavisi od uzročnika obojenja. Kao optimalnu dopunu za ovaj proizvod možemo preporučiti Mirawhite® gelée. Proizvod Mirawhite® gelée je adekvatna krema za zube koja temeljno čisti i štiti zube od ponovnog oboljenja. Sadrži granulice koje čiste i poliraju zube, i koje će sprečiti stvaranja naslaga i nova obojenja zuba. Uporabom ove kreme zubi će biti odmah značajno glađe površine. Dva izuzetno kalitetna sastojka ove kreme – natrijfluorid i xylitol – štite i dodatno njeguju zube.

Voćno zadovoljstvo za najmlađe - bez šećera! Sve više ljudi želi imati blistajuće bijele zube. Atraktivan osmijeh podiže osjećaj samopouzdanja i čini život kvalitetnijim i zadovoljnijim. „Mirawhite shine“ iz kuće Miradent je novi gel za izbjeljivanje zubi za kućnu upotrebu. Efekat izbjeljivanja bazira se na inovativnoj Ardox-X® teh-

Gel za izjeljivanje je dizaniran tako da se nalazi u praktičnom aplikatoru. Rukovanje olovkom je veoma jednostavno, brzo i sigurno. Preciznom četkicom mogu se s velikom preciznošću i sigurno dostići djelimična obojenja, recimo na vratu zuba ili između očnjaka. Redovitom primjenom proizvo-

JE NOVI EKSKLUZIVNI DISTRIBUTER ZA:

Sve informacije možete dobiti na: SVE ZA ZUBE d.o.o. Kralja Držislava 4, Zagreb tel. 01/4633-310 fax: 01/4612-804 info@svezazube.hr www.svezazube.hr

Marka „Miradent“ poznata je po svom širokom asortimanu proizvoda koji sadrže ksilitol. Jedan od tih proizvoda je svakako ksilitol lizalica koja je jos namijenjena i za njegu zubi kod djece. Posebno zbrinuti moraju biti dječji zubi. Oni predstavljaju rezervirana mjesta za trajne zube i igraju ključnu ulogu u

njihovom razvoju. Osim redovite stomatološke njege, mora se ograničiti količina potrošnje slatkiša. XyliPOP® lizalice za njegu zubi kod djece imaju osvježavajući voćni okus. Ne sadrže šećer već su zaslađene ksilitolom. Lizalica xylitol također sadrži i kalcijev laktat. Ova

dva sastojaka u kombinaciji poboljšavaju remineralizaciju cakline. Proizvod sadrži samo visokokvalitetne sastojke: ne sadrži konzervanse, nema umjetnih okusa kao ni aspartama, sastojci nisu bez genetički modificirani, ne sadrži sastojke životinjskog porijekla, kao ni glutena niti laktoze i slično.


22 Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

DIZAJNIRANJE OSMIJEHA DIGITALNIM ALATIMA Autori: Eduardo Mahn1, Luis Bustos2 Dentalni materijali i klinički postupci dramatično su se promijenili tijekom posljednjih desetljeća. Vjerojatno se glavni napredak tijekom posljednja dva desetljeća dogodio na području implantologije i adhezivne dentalne medicine, ali pravu revoluciju zasigurno predstavlja nezaustavljiv razvoj digitalne dentalne medicine. Iako su te promjene svakako olakšale dijagnostiku i određene postupke, kliničar nikada ne smije zaboraviti osnove, kao što su funkcija i biološki aspekti naše struke. Istodobno je došlo do velikog napretka keramičkih i kompozitnih materijala koji nam pomažu ispuniti estetske zahtjeve naših pacijenata. Osnovni preduvjet uspješne terapije je duboko razumijevanje anatomije lica i dentalnih estetskih parametara. Kliničar treba biti svjestan izazova koji donosi svaki klinički slučaj i mora biti u mogućnosti izraditi odgovarajući plan terapije koji pacijenta gleda s multidisciplinarnog stajališta. Proporcije zuba treba razmotriti u odnosu na gingivnu estetiku i cijelo lice. Besmisleno je napraviti najljepšu ljusku ako konture ili tekstura ne odgovaraju susjednim zubima ili valovitost gingive očito nije simetrična. Kao primjer, ako ne odredimo pravilno okluzalnu ravninu ili središnju liniju pomaknemo u odnosu na simetralu lica, rezultati mogu biti frustrirajući. Drugi važan aspekt je odgovarajuća analiza osmijeha i fotodokumentacije. Kada se snimaju fotografije, ljudi su obično sramežljivi, posebno na početku, pa čak i više ako to ne radi profesionalni fotograf i sesija se odvija u prostoriji poput stomatološke ordinacije. Slika 1. prikazuje intraoralnu situaciju gdje se osim očiglednih dijastema i hipomineraliziranih površina na oba središnja sjekutića uočavaju i velika područja diskoloracije na oba donja bočna sjekutića koji će zasigurno trebati neku vrstu liječenja. To je razlog zašto bismo trebali pokušati napraviti video dok razgovaramo s pacijentima, razgovarajući o normalnim svakodnevnim temama, inače bismo mogli previdjeti aspekte koji se moraju uzeti u obzir u planu terapije. Razgovor će opustiti pacijenta i ako kažemo nešto smiješno ili glupo, on ili ona bi se mogli prirodno nasmijati.

1

2

3

4

5

6

8

7

9

11

12

13

14

15

10

Slika 2. prikazuje razlike između socijalnog osmijeha koji smo postigli s našim tradicionalnim fotografijama i spontanog osmijeha koji se može uhvatiti tijekom dinamičkog snimanja. U ovom konkretnom kliničkom slučaju, ako bismo plan terapije temeljili na socijalnom osmijehu, ne bismo uspjeli vizualizirati prikaz donjih sjekutića na kojima su se vidjele ružne mrlje. Sljedeći je korak detaljna analiza pacijenta iz facijalne perspektive. Koncept digitalnog dizajniranja osmijeha (DSD) dijagnosticira estetske probleme, a temelji se na pojednostavljenoj digitalnoj analizi nekoliko fotografija nakon čega se predlaže mogućnost liječenja i olakšava komunikacija između različitih stručnjaka u timu. Prvi korak je crtanje vodoravne i okomite crte. Fotografija se centrira, pomiče i zakreće dok se bipupilarna linija ne izravna s horizontalom. Zatim se utvrđuje središnja linija lica. Nakon toga iste linije stavljaju se na sličnu fotografiju koja je također centrirana, ali ovaj put snimljena s retraktorima za usne (slike 3. i 4.). Iste fotografije zatim se uvećavaju i analiziraju (slika 5.). Iscrta se linija gornje usne i prenosi na fotografiju snimljenu s retraktorima kako bi se dobio njihov referentni položaj (slika 6.). Zatim se mjere proporcije zubi i dobivaju se njihove idealne konture. Kada kliničaru postanu jasne mogućnosti i ograničenja terapije, može se izraditi digitalni mock up. Ovaj postupak znatno skraćuje vrijeme provedeno u terapijskoj stolici i povećava prihvaćanje pacijenta. Zahvaljujući suvremenim računalnim programima kao što je Powerpoint ili Keynote, ti se postupci mogu jednostavno i brzo provesti uz minimalnu vježbu. Nedavno se pojavio novi softver koji dodatno pojednostavljuje cijelu procedure, DSD sovtver za I-Pad (www.digitalsmiledesign.com). Postupak se temelji na preklapanju određenih područja zubi na prethodno opisan način. Tradicionalni indirektni


Ivoclar Vivadent 23

Dental Tribune Croatian Edition

mock-up izrađuje se na temelju laboratorijski provedenog dijagnostičkog navoštavanja, tj. wax-upa. Najprije se uzima anatomski otisak i izrađuje model. Nakon toga tehničar navoštava zube prema uputama kliničara. Sljedeći je korak uzimanje otiska preko navoštanog modela, višak se obrezuje i unosi se tekući materijal za privremene nadomjeske (obično na bazi bisakrilnog kompozita) te se silikonski vodič namješta preko zubi. Nakon nekoliko minuta pacijent može vidjeti promjene, a terapeut može procijeniti predloženu terapiju direktno u ustima. Snimaju se fotografije nove situacije i provodi se analiza. Digitalni mock-up mnogo je jednostavniji. Nakon definiranja oblika zubi preklapa se fotografija. Također se određuje i tekstura. Rezultati tradicionalnog i digitalnog načina rada vrlo su slični i jedva se razlikuju. Protokol se temelji na fotografijama i videozapisima koji su snimljeni tijekom prvog posjeta. Provodi se analiza i na kraju, ako je potrebno, o slučaju se raspravlja u timu. Nakon definiranja svih parametara plan terapije se prezentira pacijentu na vizualno atraktivan način (slika 7.). Na kraju se odlučuje hoće li se izraditi keramički ili kompozitni nadomjesci, što ovisi o nekoliko čimbenika. Naša se filozofija temelji na minimalno invazivnom konceptu. Dok god pacijentu možemo pružiti jednaku estetiku, trajnost i predvidljivost kao s keramikom, odlučit ćemo se za kompozit. U slučajevima kada je uključeno mnogo zubi, kada postoje multiple dijasteme ili okluzijske nepravilnosti mogu ugroziti uspješan rezultat te su potrebne veće promjene, odlučit ćemo se za keramiku. Koji god se pristup odabere, iznimno je važno da kliničar dobro poznaje keramički i/ili kompozitni sustav koji koristi. U ovom prikazu slučaja korišten je keramički sustav IPS e.max Press i kompozitni sustav IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn), zbog jednostavnog koncepta slojevanja, prirodnosti i dugotrajnog sjaja. Usklađenost boja obaju sustava omogućuje njihovo jednostavno kombiniranje. Nakon što pacijent prihvati plan terapije, liječenje započinje brušenjem uz prethodno obilježavanje kako bi ono bilo što konzervativnije (slika 8.). Slike 9. i 10. prikazuju detalj hipomineraliziranih površina donjih bočnih sjekutića. Područja su očišćena svrdlom s crvenom oznakom (KometBrasseler, Lemgo, Njemačka), jetkana ortofosfornom kiseli-

nom i premazana adhezivom Excite F, nakon čega je apliciran kompozit IPS Empress Direct Dentin A1 i Enamel A1 uz pomoć nove špatule OptraSculpt Pad (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn). Gornji zubi su izbrušeni i uzeti su otisci. Slika 11. prikazuje 6 ljusaka koje je izradio majstor dentalne tehnike Victor Romero, Santiago, Čile. Ljuske su isprobane s posebnim pastama na bazi glicerina iz seta za cementiranje Vari-

olink Veneer (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn). Slika 12. pokazuje koliko se dramatična promjena svjetline može postići odabirom cementa. Ovaj postupak je osobito koristan kada se radi samo jedna ili dvije ljuske, a svjetlinu treba malo korigirati kako bi se uskladila sa susjednim zubima. Ljuska je zatim cementirana i konačni rezultat vidljiv je na slici 13. Na slici 14. prikazana je integracija gornjih 6 keramičkih ljusaka i

dvije direktne kompozitne restauracije na donjim bočnim sjekutićima na kontrolnom pregledu nakon tri mjeseca. Postignut je skladan rezultat. Zadovoljan i opušten pacijent prikazan je na slici 15.

O autorima 1 Eduardo Mahn, DDS, DMD, PhD. Universidad de los Andes,

Clinica CIPO, Santiago, Čile. Kontakt: emahn@miuandes.cl

Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit.

2

Luis Bustos, DDS,

Universidad del Desarrollo, Concepción , Čile

IPS Empress Direct ®

Visoko estetski kompozit

Izradite

potpuno prirodne ispune

HIGH EHAANDSLIYNG EST

HET

ICS

• Poboljšano rukovanje • Intuitivna tehnika slaganja boja • Odlično poliranje

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60

Empress Direct_INS_2017_HR_A4.indd 1

13.09.17 10:32


24 Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

Curaprox Black is White linija s hidroksiapatitom – za snažniju i otporniju zubnu caklinu Izbjeljivanje na CURAPROX način

Curaprox liniju proizvoda Black is White i White is Black čine zubne paste crne boje koje izbjeljuju zube bez korištenja abrazivnih čestica i kemijskih izbjeljivača. Poput ostalih Curaprox proizvoda, linija Black is White u potpunosti prati i dokazuje Curaprox misiju: atraumatično, učinkovito i prihvatljivo provođenje oralne higijene. Black is White i White is Black paste sadrže aktivni ugljik koji apsorbira čestice koje uzrokuju obojenost zuba i nježno ih odstranjuje bez štetnog utjecaja na caklinu zuba. Aktivni ugljik ujedno je zaslužan i za crnu boju paste. U crnim Curaprox pastama nalazi se 950 ppm natrijeva fluorida koji pomaže pri remineralizaciji i jača zubnu caklinu čineći je otpornijom na razvoj bakterija i nastanak karijesa. Ono što Black is White liniju zubnih pasti izdvaja od drugih pasta za izbjeljivanje koje se nalaze na tržištu, svakako je mineral hidroksiapatit (HAp) koji sadrži.

Hidroksiapatit: caklina u tubi. Jači od čelika i dobar za zube.

Mineral hidroksiapatit (HAp) učvršćuje zubnu caklinu, smanjuje osjetljivost na bol i daje zubima novi sjaj. Gradić Sils u dolini Engadine u Švicarskoj, Badersdorf u

1

austrijskom Gradišću i planinski lanac Fichtel, uz to što su poznate turističke destinacije, nalazišta su hidroksiapatita. HAp je rijedak mineral koji kemičari još nazivaju i kristalna sol kalcijeva fosfata. Bez obzira na njegova europska nalazišta, nije potrebno daleko otputovati da bismo ga pronašli. Naš dentin sastoji se od 70% minerala hidroksiapatita. Zubnu caklinu, kao najtvrđu tvar na našem tijelu čini čak 95% hidroksiapatita.

Učinkovitiji od fluorida

Unatoč ovoj činjenici, caklina zuba je ranjiva te je često oštećuju kiseline koje proizvode bakterije u usnoj šupljini. Određena hrana i pića u sebi sadrže kisele sastojke koje mogu oštetiti caklinu. Sastojak fluorid u pastama za zube koristi se već desetljećima, a u kombinaciji s HAp dodatno jača caklinu zuba i time sprečava djelovanje kiselina. (Slika 1.)

Vratite bjelinu svojim zubima i osnažite svoje oralno zdravlje s učinkovitim Curaprox Black is White i White is Black crnim pastama.

žavanje oralne higijene iznimno je bitno provjeriti sastav samog proizvoda. Curaprox zubne paste u sebi ne sadrže štetne sastojke kao što su NLS (natrij-laurilsulfat), sveprisutan dezinficijens triklosan, kao ni plastične čestice i kemijske izbjeljivače. Upotrebom Curaprox zubnih pasti bez štetnih sastojaka smanjuje se nadraženost sluznice usta, a time i mogućnost nastanka afti u usnoj šupljini.

2 Ipak, današnja laboratorijska istraživanja dokazuju da hidroksiapatit bolje osnažuje caklinu nego fluorid. Paste za zube koje u sebi sadrže natrijev fluorid, zubnu caklinu čine otpornijom na kiseline, no one koje sadrže hidroksiapatit čine mnogo više. Uz redovnu uporabu paste s HAp, na zubima se stvara zaštitni tanki sloj umjetne cakline, a rezultat su biserno sjajni zubi.

Oštećena caklina se remineralizira

Najčišći mikrokristali hidroksiapatita remineraliziraju i rekalcificiraju oštećenu caklinu. Ujedno popravljaju i sva mikro oštećenja na površini zuba i smanjuju osjetljivost izloženih zubnih vratova. (Slika 2.) Mineral HAp pozitivno utječe na caklinu, kao i na dentin ispod nje. Ako je došlo do povlačenja desni, dentin postaje izloženiji. Ujedno ako on sadrži i manje endogenog hidroksiapatita, dentin postaje mekši i manje otporan. Neželjeni rezultat ovog procesa je kratka probadajuća bol prilikom konzumacije slatke ili kisele, vruće ili hladne hrane i pića. Hidroksiapatit zatvara pukotine u izloženom dentinu i smanjuje bolne podražaje da dopru do živca. Za razliku od fluorida, mineral hidroksiapatit dopire do dubljih slojeva zuba i

može biti iznimno učinkovit u sprečavanju nastanka inicijalnog karijesa. Uz mineral HAp, pastama Black is White i White is Black dodana su tri enzima (laktoperoksidaza, glukoza oksidaza i amiloglukosidaza), koji poboljšavaju prirodnu zaštitnu funkciju sline povećavajući njezine antibakterijske i antivirusne učinke. Enzimi dodatno štite od kvarenja zuba i pomažu pri otklanjanju osjećaja suhih usta. Curaprox crne paste sadrže i aktivni sastojak Prestige Sparkling Blue® koji na zubima stvara transparentni sloj i time optički smanjuje žuta obojenja zuba te održava bjelinu zuba bez upotrebe kemijskih tvari. Također, uz Prestige Sparkling Blue® paste sadrže i sastojak Starphere koji je odgovoran za ugodan efekt hlađenja prilikom četkanja zuba. Većina zubnih pasti na tržištu često sadrže abrazivne čestice kao što su kreda, silikati, plovak ili bentonit, koje oštećuju caklinu zuba. Black is White i White is Black zubne paste u sebi imaju nizak faktor abrazivnosti (RDA 50) i izbjeljuju zube bez oštećenja cakline. Također, mala količina eteričnih ulja koju sadrže Curaprox crne zubne paste neće nadražiti sluznicu usta i ona će ostati očuvana. Pri izboru proizvoda za odr-

Crne Curaprox zubne paste dostupne su u dvije varijante:

BLACK IS WHITE (90 ml) s osvježavajućom aromom limete i mentola u elegantnoj crnoj ambalaži, zajedno s crnom zubnom četkicom CS 5460 ultra soft

WHITE IS BLACK (90 ml) – s iznimno blagim okusom u nježnoj bijeloj ambalaži, zajedno s bijelom četkicom CS 5460 ultra soft

Sretne i mirne božićne blagdane i uspješnu novu

2018.

godinu

želi Vam Curaprox Hrvatska


25

Dental Tribune Croatian Edition

Ucinkovita S AKTIVNIM


26

GC

Dental Tribune Croatian Edition

Pogledajte i uvjerite se! Novi način detekcije UV svjetlom – GC D-Light®Pro Autor: Javier Tapia Guadix, dr. med. dent., struËnjak raËunalne grafike, ©panjolska

Javier Tapia Guadix rođen je 1978. U Madridu, Španjolska. Završio je studij dentalne medicine na Europskom sveučilištu u Madridu 2003. godine. Godine 2004. bio je izvanredni profesor na Zavodu za protetiku te je 2005. godine započeo karijeru kao profesionalni stručnjak računalne grafike (CG artist), fokusirajući se na ilustraciju, animaciju i razvoj aplikacije. U tu je svrhu osnovao tvrtku Juice – Dental Media Design. Godine 2005. bio je dobitnik nagrade Collegiate Merit Award španjolskog Udruženja stomatologa iz prve regije, za suradnju u korištenju novih tehnologija. Godine 2011. osnovao je zajedno s Panaghiotisom Bazosom i Gianfrancom Politanom Bio-Emulation grupu. Aktivno surađuje s nekoliko europskih sveučilišta te je član GC odbora za restaurativnu stomatologiju, GC Restorative Advisory Board. Radi u svojoj privatnoj ordinaciji u Madridu, s fokusom na restaurativnu dentalnu medicinu i estetiku. Međunarodni je predavač te sudjeluje u nizu kongresa, praktičnih tečajeva i tečajeva na pacijentu uživo. Objavio je nekoliko članaka na temu restaurativne dentalne medicine, dentalne fotografije i računala u dentalnoj medicini.

Fluorescencija inducirana UV svjetlom već je dokazana kao vrlo korisna alternativa klasičnim bojama za otkrivanje karijesa. Međutim, njezin potencijal za detekciju i kao podrška za završnu dijagnozu znatno je veći od pojedinačne indikacije: od ocjene mikropropuštanja, otkrivanja plaka, kontrole čišćenja fisura, otkrivanja fluorescentnih restaurativnih kompozita i akrilatnih kompozita, do utvrđivanja pukotina transiluminacijom. Stoga uređaj za emisiju UV svjetla nudi široka svojstva koja mogu biti vrlo korisna u svakodnevnom radu; međutim, većina postojećih raspoloživih proizvoda su ili ciljani uređaji niskog intenziteta, ili uređaji za svjetlosnu polimerizaciju s filterima koji pružaju vrlo niski intenzitet UV svjetla. Novi GC D-Light Pro je uređaj za LED svjetlosnu polimerizaciju širokog spektra, koji nudi

srednji intenzitet svjetla (390mW/ cm2) i detekciju svjetlom duljine valova 405 nm, otvarajući novi svijet kliničkih informacija na bazi fluorescencije i zadržavajući izuzetno visoku raznovrsnost kao svjetlo za polimerizaciju. Vidljiv spektar svjetla kod ljudi ima raspon od duboke ljubičaste boje pri 390 nm do tamno crvene pri 750nm (slika 1). Spektar ispod 390nm – koji se zove ultraljubičasto svjetlo – nije vidljiv ljudskom oku, no može proizvesti fenomen pod nazivom UV indicirana tehnologija: materijal upija nevidljivo UV svjetlo te kasnije emitira vidljivo svjetlo. Fluorescencija inducirana UV svjetlom vrlo je dobro poznata i dokumentirana u dentalnoj medicini, budući da se prirodno odvija u tvrdim dentalnim tkivima (osobito dentinu), emitirajući blago plavo svjetlo (slika 2). Međutim, postoji drugi, manje poznati oblik fluorescencije, koji se također odvija u zubnim tkivima: fluorescencija blizu UV inducirane fluorescencije. To je vidljivo ljubičasto svjetlo blizu područja ultraljubičastog (obično oko 405-410 nm), koje će inducirati emisiju slabog zelenog fluorescentnog svjetla iz dentalnih tkiva (slika 3). Nadalje, to UV svjetlo može inducirati i emisiju crvene fluorescencije kod bakterijske porfirije i snažnu plavu fluorescenciju kod većine modernih dentalnih kompozita. Ova dva dodatna fenomena fluorescencije, zajedno s kontrastom koji se stvara fluorescencijom prirodnih zubi, omogućuju korištenje uređaja za UV svjetlo (oko 405-410 nm) u brojnim različitim dolje opisanim kliničkim slučajevima.

1

2

3

4a

4b

5a

5b

6a

6b

7a

7b

8a

8b

9a

9b

10

11a

11b

12a

12b

2-12

Otkrivanje karijesa u terapiji odstranjivanja karijesa

Takozvana tehnika odstranjivanja karijesa potpomognuta fluorescencijom (F.A.C.E), temeljena na UV svjetlu (oko 405-410 nm), predstavljena je kako bi se iskoristila emisija zelene translucencije zubi u odnosu na emisiju crvene fluorescencije bakterijskih porfirina (slika 4a i 4b). Taj veliki kontrast boje (zelena u odnosu na crvenu bez filtera, ili plava u odnosu na rozu bez filtera) pruža vrlo dobru alternativu klasičnim bojama za detekciju i omogućuje točno odstranjivanje karijesa na čišći način, bez prljanja organskih komponenti, kao što su spoj dentina i cakline ili lažno pozitivni karijes blizu pulpne komore.

Slika 1. Spektar vidljivog svjetla ● Slika 2. Fluorescencija prirodnih zubi inducirana UV svjetlom (fluor_eyes®, Emulation) ● Slika 3. Fluorescencija prirodnih zubi inducirana UV svjetlom (oko 405-410 nm) (Digi-Slave L-Ring 3200UV, SR Inc.) ● Slike 4a i 4b. Detekcija karijesa tijekom terapije odstranjenja karijesa (sa i bez D-Light Pro) ● Slike 5a i 5b: Detekcija plaka (sa i bez D-Light Pro) ● Slike 6a i 6b. Detekcija plaka na rubovima protetskog rada (sa i bez D-Light Pro) ● Slike 7a i 7b: Ocjena mikropropuštanja (sa i bez D-Light Pro) ● Slike 8a i 8b. Ocjena bakterijske aktivnosti u fisurama i početnog caklinskog karijesa (sa i bez D-Light Pro) Slike 9a i 9b: Kontrola čišćenja fisura prije i nakon profilakse (sve s D-Light Pro) ● Slika 10. Sugerirani tijek rada kod minimalno interventne terapije pečaćenja fisura ● Slike 11a i 11b. Detekcija kompozitnog ispuna (sa i bez D-Light Pro) ● Slike 12a & 12b. Transiluminacija i detekcija pukotina (sve s D-Light Pro).


GC 27

Dental Tribune Croatian Edition

Indikator plaka

Visok intenzitet crvene fluorescencije proizveden bakterijskom aktivnošću (bakterijski porfirini) omogućuju kontrolu prisutnosti i potpunog odstranjenja plaka tijekom profilakse, kao i parodontne terapije (slike 5a i 5b). Nadalje, precizna ocjena rubova protetskog rada ovim svjetlom važan je alat za provjeru lokalnog zadržavanja plaka, kao i mogućih pukotina / rastvaranja cementa (slike 6a i 6b). To je kritičnije u slučaju klasičnih protetskih radova s metalnom osnovom, gdje kontrola plaka može biti vrlo otežana zbog zatamnjenja prijenosa svjetla zbog metalne osnove.

Ocjena mikro-propuštanja

Rubne diskoloracije na radovima česte su u svakodnevnoj praksi. Međutim, nekad je teško razlikovati rubno obojenje – uzrokovano bojama hrane, kao što je tanin – i mikropropuštanje – uzrokovano infiltracijom bakterija (slika 7a). Suprotno tome, s UV svjetlom (oko 405-410 nm) razlika postaje vrlo jasna: dok će rubno obojenje još uvijek izgledati tamno, pravo mikropropuštanje imat će visoku bakterijsku aktivnost i time pokazivati snažnu crvenu fluorescenciju (slika 7b). Na ovaj se način približno-UV svjetlo može koristiti kao izvrstan detekcijski alat za odluku treba li ili ne intervenirati u slučaju rubnih diskoloracija.

Otkrivanje bakterijske aktivnosti u fisurama

Proces je vrlo sličan kao kod ocjene fisura (slika 8a). Dok će prirodno obojenje fisure ostati tamno pod UV svjetlom (oko 405-410 nm), fisure s plakom i bakterijskom aktivnošću pokazat će snažnu crvenu fluorescenciju (slika 8b). Čak se početni karijes može utvrditi na ovaj način, sve dok se radi o vanjskoj caklini. Međutim, budući da su prodiranje svjetla u zubno tkivo i kasnija emisija fluorescencije ograničeni, za duboke jamice i fisure s karijesom u podlozi preporuča se koristiti drugi dijagnostički alat koji koristi dulje valne duljine (poput infracrvenog svjetla) za prodiranje u zubno tkivo i otkrivanje karijesa.

Kontrola čišćenja fisura

Za dobru prognozu terapije pečaćenja fisura potrebno je izvršiti detaljno čišćenje fisure prije nanošenja sredstva za pečaćenje, kao što je staklenoionomer (npr. GC Fuji Triage) ili tekućeg kompozita (npr.GC G-ænial Flo X). Međutim, kontrola ovog procesa čišćenja nije uvijek jednostavna te često može biti upitno ima li još ostataka bakterija u fisurama. UV svjetlom (oko 405-410 nm) lako je utvrditi preostale bakterije pomoću crvene fluorescencije koju emitiraju (slike 9a i 9b). Tijek

rada u kojem se koristi uređaj za profilaksu na zračni pogon i UV svjetlo (oko 405-410 nm), postat će vrlo koristan za čišćenje fisura te kasniju kontrolu uspješnosti procesa čišćenja (slika 10).

Otkrivanje fluorescentnih kompozitnih ispuna ili kompozitnih cemenata

Većina modernih restaurativnih kompozita i kompozitnih cemenata sadrži fluorofore kako bi pod UV svjetlom imali prirodnu fluorescenciju. Neočekivano, ti su fluorofori osjetljiviji na UV svjetlo (oko 405410 nm) nego na UV svjetlo (ispod

390 nm), stvarajući snažniju emisiju plave fluorescencije ako se vizualiziraju UV svjetlom (oko 405-410 nm) . To omogućuje identifikaciju inače nevidljivih prirodnih ispuna (slike 11a i 11b) te postaje praktično u slučaju odstranjivanja ispuna, viškova kompozita i cementa. Nadalje, može biti vrlo korisno nakon ortodontske terapije za otkrivanje i odstranjivanje cementa za bravice (pod uvjetom da je specifični cement fluorescentan).

Transiluminacija i detekcija pukotina

Konačno, svjetlo srednjeg in-

tenziteta – kao što je 405 nm LED svjetlo kod D-Light Pro – omogućuje uporabu uređaja za transiluminaciju, koji pomaže u otkrivanju aproksimalnog karijesa te posebno u otkrivanju pukotina. Dublje pukotine koje se šire preko dentina blokirat će transmisiju svjetla (slika 12a), dok površinske pukotine cakline neće blokirati transmisiju (slika 12b). Pukotina koja blokira svjetlo jasno upućuje na vertikalni lom zuba i treba je sukladno tome liječiti. Nadalje, korištenje bakterijske aktivnosti kao indikatora pomoću crvene fluorescencije

omogućuje otkrivanje proširenih pukotina s infiltriranim bakterijama, koje treba liječiti. Kao zaključak, uporaba UV svjetla (oko 405-410 nm) srednjeg intenziteta – kao što je GC D-Light Pro – lako može postati neizostavna u svakodnevnoj praksi zbog velikog potencijala za detekciju i kao pomoć u postavljanju dijagnoze. Uz uobičajeno ogledalo i sondu, postaje standardni alat za moderne restaurativne postupke. ''Prvi put objavljeno u GC Get Connected no. 8.''


28

SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

StomatoloŁki fakultet SveuËiliŁta u Zagrebu postao je glavni meunarodni centar forenziËne stomatologije u svijetu Katoličko sveučilište Leuven (KUL, Belgija) od 13. do 15. rujna 2017. godine bilo je mjesto održavanja Međunarodne konferencije forenzičnih stomatologa, IOFOS-a (Međunarodna organizacija forenzičnih stomatologa). Tijekom konferencije održano je nekoliko radionica te dvodnevna prezentacija usmenih i posterskih izlaganja autora iz ovog područja sa svih kontinenata. Na Glavnoj skupštini održanoj 15. rujna 2017. godine prof. dr. sc. Hrvoje Brkić sa Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu jednoglasno je izabran za predsjednika ove ugledne međunarodne asocijacije na sljedeće tri godine, 2017. – 2020. IOFOS je međunarodna asocijacija koju čini 36 nacionalnih udruga iz čitavog svijeta, a koja postoji više od 30 godina te promiče izvrsnost i stručni i znanstveni razvoj forenzične stomatologije. Međunarodnu reputaciju profesor Brkić postigao je svojim pionirskim radom koji je posvetio uvođenju, izgradnji i popularizaciji forenzične stomatologije tijekom proteklih dvadeset godina na Stomatološkom fakultetu u Zagrebu te uvođenjem nacionalne asocijacije u IOFOS prije dvadeset godina (1997.) . Znanja i vještine iz područja forenzične stomatologije izrazito su važni u svakodnevnom radu doktora dentalne medicine jer ona pokrivaju dio legislative našega rada vođenjem redovite, potpune i točne stomatološke dokumentacije u ordinacijama. Ti naši zapisi unutar zubnih kartona, elektronske dokumentacije zubnih statusa, rendgenskih snimaka koje koristimo u svakodnevnoj dijagnostici, zubni otisci, sadreni modeli i fotografije zubi važni su ne samo za eventualnu identifikaciju nepoznatih ljudskih tijela, nego i u sudsko-stomatološkim vještačenjima kojih je sve više u cijelome svijetu. Do sudskih procesa dovode oni prigovori koji su vezani uz pogrešno liječenje, nedovoljnu informiranost pacijenata te nesklad između očekivanih i postignutih rezultata stomatološkog liječenja. S druge strane, sve veći broj terorističkih napada, prirodnih katastrofa, prometnih nesreća i ratova koji uzrokuju masovna stradavanja imaju za posljedicu veliki broj žrtava čije je identitete potrebno utvrditi. Za utvrđivanje identiteta nepoznatih ljud-

Međunarodna konferencija forenzičnih stomatologa na Katoličkom sveučilištu Leuven (KUL, Belgija) od 13. do 15. rujna 2017.

Prof. dr. sc. Hrvoje Brkić, dekan Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, novoizabrani predsjednik Međunarodne organizacije forenzičkih stomatologa (IOFOS)

skih ostataka prema Interpolu, zubi su prvi, osnovni, najbrži i najjeftiniji način postizanja identiteta, naravno ako posjedujemo podatke od prije smrti

za koje su nadležni doktori dentalne medicine. Primjeri iz prakse pokazuju njihovu visoku učestalost uporabe u identifikacijskim procesima nakon

masovnih katastrofa i uspješno postizanje identiteta (više od 60%) koristeći samo dentalnu identifikaciju. Danas, uz izrazite migracije ljudi prema Europi i njihovo potraživanje azila u zemljama visokog standarda (Skandinavske zemlje, Njemačka, UK, Belgija,…) potrebno je znati kojoj dobi te osobe pripadaju. Jesu li maloljetni ili punoljetni, a redovito dolaze bez osobnih dokumenata. Osnovni način određivanja njihove dobi su tehnike određivanja dentalne dobi kada se prema razvoju korjenova trećih kutnjaka s izrazitom sigurnošću može utvrditi je li osoba mlađa ili starija od 18 godina. Svi oni punoljetni najvjerojatnije neće dobiti azil te ih se deportira u zemlju iz koje su došli, a onim mlađima omogućava se davanje azila te ostalih povlastica koje te zemlje pružaju.

Dragim čitateljima Dental Tribunea

želimo blagoslovljene Božićne blagdane i uspješnu

2018.!

Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Sve navedeno spada u područje forenzične stomatologije koje stomatolozi uče iz knjiga, časopisa, tečajeva ali i iz prakse. Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet ovaj oblik obrazovanja primjenjuje punih 20 godina kroz Katedru za forenzičnu stomatologiju te kroz integrirani i poslijediplomske studije koji se izvode, a od ove godine postao je i glavni međunarodni centar forenzične stomatologije. Gledajući u budućnost, treba približiti znanja i vještine iz područja forenzične stomatologije za sve visokoškolske institucije u svijetu koje obrazuju doktore dentalne medicine. To je ujedno i vizija novog predsjednika Hrvoja Brkića, a koji će svoje trogodišnje rezultate prezentirati na Svjetskom kongresu forenzične stomatologije u Dubrovniku od 9. do 11. rujna 2020.


Dental Tribune Croatian Edition

KHDM 29


???????????????? 30

30

Dental Tribune Croatian Edition

Dental Tribune Croatian Edition

ESTETSKA MEDICINA

"Minimalno invazivne nekiruπke metode u estetici lica"

Novi tematski Specijal u Ă‹asopisu Dental Tribune


Estetska medicina 31

Dental Tribune Croatian Edition

Valjak s iglicama za obnavljanje kože lica. Radi li se uistinu o učinkovitom tretmanu? U estetskoj medicini je napokon, nakon ere silikona i izmijenjenog izgleda lica ponekada gotovo do neprepoznatljivosti, nastupilo vrijeme prirodnog izgleda. Danas su dostupni brojni estetski tretmani koji potiču samoobnavljanje i rejuvenaciju kože. Među najučinkovitijima je kolagen indukcijska terapija (CIT). To je minimalno invazivna tehnika koja je na tržištu dostupna unatrag nekoliko godina, a koja poboljšava strukturu kože, i ublažava sve vrste ožiljaka.

Dr.med. Željana Bolanča, spec.dermatovenerologije

Kako bi bolje razumjeli učinak tretmana, potrebno je znati koje su karakteristike zdrave i mlade kože. U prvom redu ona je glatka, sjajna, ujednačene pigmentacije, dobro hidrirana, očuvane kožne barijere i bogata kolagenom i elastičnim vlaknima. Stoga je i glavni cilj u pomlađivanju, što dulje zadržati te karakteristike. Kolagen indukcijska terapija, odnosno microneedling s Medicinskim Dermarollerom je jedini tretman koji djeluje na sve glavne vrste stanica u koži koje potiču sintezu kolagena, faktora rasta, čuvaju kožnu barijeru koja nas štiti od UV zračenja i različitih vanjskih patogena. Tretman Dermarollerom je jedini tretman koji ne oštećuje melanocite i zbog toga je idealan za sve tipove kože i gotovo nema rizika od hiperpigmentacija koje su ponekad moguće nakon različitih estetskih tretmana. Ne manje važna činjenica je da prilikom tretmana ne dolazi do oštećenja najgornjeg sloja kože koji nas štiti od UV zračenja pa se tretman može izvoditi tijekom čitave godine. Iako, bez obzira na navedenu činjenicu, preporuča se zaštita od sunca 14 dana nakon tretmana. Originalni Dermaroller ® je valjak s mikro iglicama koje

mogu biti različitih duljina, dok valjak može biti različite debljine, a odabir će ovisiti o indikaciji. Primjena Dermarollera moguća je kod različitih terapeutskih ciljeva. Za ožiljke, posebice ožiljke od akni, daje se prednost Dermarolleru® s mikro iglama duljine 1,5 mm. Mikro igle te duljine imaju promjer od 0,12 mm na maksimalnoj točki penetracije. Osim Dermaroller-a, na tržištu je dostupan i e-Dermastamp, električni uređaj kojim se za vrijeme tretmana može regulirati duljina iglica od 0.5 mm do 1.5mm, ovisno o regiji kože koja se tretira i o indikaciji. Tretman se izvodi pod lokalnim anestetikom u obliku kreme koji se nanosi oko 20-40

Uklanjanje manjih i većih bora lica i dekoltea, obnavljanje kože oštećene suncem, starenjem, ožiljcima od akni i strijama nikada nije bilo lakše zahvaljujući inovativnom i nagrađivanom nekirurškom tretmanu – terapiji Medicinskim Dermarollerom®

minuta prije zahvata (ovisno o vrsti anestetika). Potom se izvodi sam zahvat koji otprilike traje oko 20-30 minuta i može se osjetiti lagano bockanje iglicama, ali tretman nije bolan. Prolaženjem preko kože lica, iglice stvaraju brojne mikrokanaliće. Prilikom zahvata može se aplicirati hijaluronska kiselina, vitamin A,C, E i ferulična kiselina ili neki drugi antioksidans koji onda prodire kroz navedene mikrokanaliće što onda omogućava značajno bolju penetraciju aktivnih sastojaka. Nakon zahvata, za ublažavanje crvenila i otekline lica stavlja se svilena maska natopljena hijaluronskom kiselinom. Crvenilo i blaga oteklina licu su najizraženji prvih 24 h, a u prosjeku traju oko 2-3

Čestit Božić i sretnu Novu

2018.

dana. Jedine kontraindikacije su virusna (herpes simplex), bakterijska infekcija kože i akutna imunološka bolest. Tretman je potrebno ponoviti nekoliko puta, ovisno o indikaciji. Mimimalno vrijeme između dva tretmana je 4 tjedna, a preporuča ga se ponavljati svakih 6-8 tjedana. Učestalije ponavljanje može oštetiti novonastali kolagen. Tretman je idealan za liječenje ožiljaka nakon akni, strija i za usporavanje starenja kože na prirodan način. Prvi rezultati se vide tek nakon mjesec dana pa je preporučljiv kao osnovni tretman za njegu i poboljšanje strukture kože. Još bolji rezultati se postižu u kombinaciji s mezoterapijom.

godinu

želi Vam Hrvatsko društvo za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora


32

Estetska medicina

Dental Tribune Croatian Edition

HIFU – alternativa kirurškom liftingu lica Dr. Maria Škornjak

Kako bi se zadovoljila sve veća potražnja za postizanjem značajnog, neinvazivnog podizanja i učvršćivanja kože, napredak u razumijevanju biologije kože i potkožnih tkiva doveo je do razvoja brojnih tehnologija za pomlađivanje kože od različitih vrsta lasera, radiofrekvencijskih uređaja do ultrazvučnih uređaja, uključujući i HIFU fokusirani ultrazvuk. Na mnoge načine, fokusirani ultrazvuk sličan je ultrazvuku koji se koristi u dijagnostici, međutim posebni pretvornici usmjeravaju ultrazvučnu energiju na malu žarišnu točku gdje su povišene temperature sposobne uzrokovati koagulaciju tkiva. Fokusirana zraka ultrazvučne energije prolazi kroz kožu, omogućujući žarišnoj točki ciljati potkožna tkiva, kao što je SMAS (Superficial Muscular and Aponeurotic System) gdje će proteini oko fokalne točke dosegnuti i do 80 ° C i biti denaturirani unutar milisekundi. Od nedavno je tretman HIFU-om dobio odgovarajuću medicinsku pozornost kao "high-tech" način za pomlađivanje kože lica, vraćanje njene elastičnosti i čvrstoće te kao tretman preoblikovanja i zatezanja kože lica i tijela. Ova tehnika kombinira izravnu ultrazvučnu vizualizaciju ciljanog tkiva i isporuku fokusirane ultrazvučne energije precizno u SMAS dovodeći tako do učvršćivanja kože preoblikovanjem kolagena. SMAS ili Superficial Muscular and Aponeurotic System je sloj tkiva lica koji se nalazi ispod kože i potkožne masti, a čini ga „ovojnica“ koja spaja površne strukture lica sa dubljim strukturama, ovija mišiće zadužene za ekspresiju lica te se iznad zigomatične kosti i ispod, prema vratu nastavlja u druge ovojnice. SMAS može biti diskretan sloj, ali isto tako se može prezentirati i kao izraženiji i deblji sloj. Ultrazvuk visokog intenziteta (HIFU) koristi ultrazvučni sustav visoke energije i primarno se koristi za

brojne medicinske primjene, kao što su npr. uklanjanje tumora, ali i uklanjanje masnog tkiva i oblikovanje opuštenih dijelova tijela. Nasuprot tome, mikrofocusirani ultrazvuk (MFU) koristi mnogo nižu ultrazvučnu energiju za tretiranje površinskih slojeva kože. Ozljeda koja se javlja kada se HIFU primjenjuje na živo tkivo rezultat je termomehaničkog postupka. Kao što

oblik redukcije adipocita za smanjivanje lokaliziranih masnih naslaga. Istraživanja su pokazala da su optimalni rezultati u redukciji masnog tkiva dobiveni kada su pacijenti imali manje od 30 BMI kg / m 2. Prosječno vrijeme tretmana u publiciranim istraživanjima iznosilo je 45 do 60 minuta, s minimalnim vremenom oporavka koje najčešće nije bilo potrebno. Fatemi i suradnici pokazali

kliničkim učincima HIFU bilo je slično u svim područjima. Najočitije poboljšanje je istaknuto nakon 3 mjeseca. Tri područja s najvišim ocjenama bila su u ocjenama zadovoljstva liječnika i pacijenata: jawline, obraz i perioralno područje. Nije bilo statističke razlike u zadovoljstvu pacijenata nakon 3 i 6 mjeseci, a subjektivno zadovoljstvo trajalo je najmanje 6 mjeseci. HIFU ne samo da ima za posljedicu podiza-

Fotografije prikazane prije (A, D), 3 mjeseca (B, E) i 6 mjeseci (C, F) nakon HIFU tretmana.

naziv implicira, to uključuje dva različita, ali neodvojiva mehanizma. Ultrazvučna energija koju apsorbira tkivo uzrokuje molekularne vibracije što dovodi do stvaranja topline i brzog porasta temperature u fokalnoj zoni. Osim toga, ponavljajuće kompresije i pojave koje se javljaju kao valovi prijenosa ultrazvuka kroz tkivo rezultiraju snažnim silama smicanja. Na staničnoj razini, ovo rezultira grijanjem, trenjem i kompresijom pri čemu nastaju mikroskopski mjehurići koji se stvaraju u biološkim tekućinama sve dok na kraju ne implodiraju. HIFU je odobren od FDA još 2009. godini za uporabu u browliftingu. Tretmani u području tijela smatraju se 'offlabel' uporabom. Glavni mehanizam djelovanja je hipertermija (temp. može doseći i do 80 C) i kavitacija (izmjenično kompresija i širenje zvučnih valova naknadno uzrokuju mehanička oštećenja ciljnog tkiva npr. masnog). Nedavno je HIFU implementiran i u izvanbolničkom okruženju kao tehnologija koja se koristi za estetske procedure u području lica, ali i kao ultrazvučna tehnika primijenjena kao

su da je unutar 18 tjedana od tretiranja masnog tkiva posredstvom HIFU-a, 95% staničnog otpada reapsorbirano, bez promjena u lipidnim profilima ispitanika. Stope zadovoljstva pacijenata zabilježene su kao visoka stopa zadovoljstva u 70% ispitanika nakon 3 mjeseca praćenja. HIFU je tijekom istraživanja korišten i kao dodatak kraniofacijalnim kirurškim zahvatima, za minimizaciju edema. Još 2010, Alam et al. izvijestili su da je HIFU siguran i učinkovit način zatezanja kože lica. Nakon njih istraživanja su pokazala da se HIFU također može sigurno i učinkovito koristiti za poboljšanje teksture kože i kontura ruku i nogu te unutrašnje strane bedara. Osim toga, Suh et al. izvijestili su o kliničkim i histopatološkim promjenama nakon HIFU tretmana i sugerirali da je HIFU siguran, učinkovit i neinvazivan postupak koji se može koristiti za zatezanje kože. Tijekom istraživanja lice je uglavnom bilo podijeljeno u sedam regija (supraorbitalna, zigometična, infraorbitalna, perioralna, obraz, preaurikularna i jawline), a zatim je svaka procijenjena nakon HIFU tretmana. U ovoj studiji, zadovoljstvo pacijenata s

nje lica i smanjivanje dubine bora nego i poboljšanje tonusa kože, kontura lica, elasticiteta i napetosti kože. Reprezentativne fotografije prikazane su na slici br.1. Svih sedam područja pokazala su kliničko poboljšanje nakon 3 i 6 mjeseci u usporedbi s osnovnim vrijednostima. Poboljšanje je bilo značajno za 3 mjeseca nakon tretmana, a učinkovitost je održavana tijekom 6 mjeseci. Ispitanici su senzacije koje su osjećali tijekom tretmana najčešće opisivali kao parestezije, osjećaj topline, peckanja i trnaca, ali su one bile blagog intenziteta. Većina ispitanika na pitanje bi li se željeli ponovo podvrgnuti HIFU tretmanima i bi li tretmane preporučili drugima, odgovorili su potvrdno.

Zašto odabrati HIFU umjesto kirurškog liftinga?

• Neinvazivna terapija • Bez anestezije • Ne postoji izgubljeno vrijeme nakon terapije potrebno za oporavak • Ne postoji opasnost od infekcije • Rezultati su vidljivi odmah nakon prvog tretmana

Tko je pogodan za terapiju?

Ova terapija je prikladna za osobe s izraženim kožnim borama i nižim tonusom kože i svim osobama koje žele svježiji i mlađi izgled. Terapija se može koristiti na svim tipovima kože. Također je pogodna za sve one koji žele značajno pomladiti izgled lica, odgoditi znakove starenja ili produžiti učinke kirurškog liftinga. Indikacije: • Podizanje i zatezanje kože • Pomlađivanje • Podizanje obrva • Uklanjanje bora • Podizanje kože na bradi • Smanjenje podbratka Rezultati: • Mlađi izgled, od 4 do 8 godina nakon prve terapije • Poboljšana cirkulacija • Ubrzana regeneracija kolagena i elastina • Poboljšani mišićni tonus • Podizanje kapaka • Smanjenje dubokih kožnih nabora • Podizanje opuštenih dijelova kože lica i tijela • Smanjenje podbratka • Smanjenje bora Odmah nakon terapije može se očekivati blago crvenilo kože, koje brzo prolazi kroz nekoliko sati. U rijetkim slučajevima postoji tek blaga oteklina i osjetljivost koja traje nekoliko dana. Rezultati su vidljivi odmah, a izvrsni rezultati mogu se očekivati u roku od nekoliko tjedana nakon terapije. Ako želite podići opuštene dijelove lica, a niste skloni kirurškom zahvatu jer jednostavno ne volite pomisao na nož, izaberite HIFU tretman za vaš prirodni facelift.

Svim pretplatnicima DTI-a darujemo blagdanski popust na HIFU tretmane u iznosu od 20%. Dr. Maria Škornjak K-Surgery Medical Poliklinika NovaMed, Av. V. Holjevca 23/2 kat, Zagreb. Email: dr.maria.k.surgery@gmail.com

Svim pretplatnicima DTI-a K-Surgery Medical odobrava popust od 20% u razdoblju do 1.1.2018. na sve proizvode za mezoterapiju lica, mezoterapiju tijela, injekcijsku lipolizu, PRP, PRF, centrifuge, kemijske pilinge i ostale proizvode. Kontakt: info@educadenta.hr, info@medline.hr mob: 385 98 9836628, 385 91 3322112


Estetska medicina 33

Dental Tribune Croatian Edition

Nova linija na tržištu Premium Bliss Zadovoljstvo nam je predstaviti Vam novu liniju na tržištu – Premium Bliss. PREMIUM BLISS nudi stručnjacima visoko kvalitetnu liniju proizvoda za estetiku i kurativnu medicinu.

ili zahvat podizanja (nekirurškog facelifting-a). Mezoniti se mogu postavljati u kožu različitim tehnikama kojima se postižu željeni efekti i zadovoljavaju estetske želje klijenata. U Premium Bliss linija nudi veliki broj različitih veličina MONO, SCREW i COG/COMBI niti. Svaki model niti pogodan je za različit tip zahvata. Kombinacijom mezoniti i PRP tretmana postiže se još veće poboljšanje te osim estetskog poboljšanja hrani kožu pacijenta i omogućava pomlađivanje bez invazivnih tehnika i drastične promjene oblika lica. Premium Bliss PRP kit (PLATELET RICH PLASMA) je inovativni set koji minimalizira rizik od kontaminacije. Omogućava jednostavnu izolaciju visoko vrijedne plazme koja se koristi za tretmane u širokom području medicine. Premium Bliss PRP kit je jednostavan za upotrebu. Omogućava dobivanje 5 ml plazme i 1 ml čistog PRP-a. Plazme bogate trombocitima. Upotreba i primjena PRP je velika te se koristi u: oftamologji, dermatologiji, plastičnoj kirurgiji, ortopediji, stomatologiji itd.

Što je tretman mezonitima?

Tretman mezonitima je inovativna metoda kojom se u kožu postavlja resorptivna MEZONIT specijalnog sastava (PDO). PDO stimulira proizvodnju kolagena i elastina aktivacijom fibroblasta. PDO aktivira lokalnu mikrocirkulaciju (angiogenezu).

Učinci tretmana pomoću mezonita:

• brzi i vidljivi rezultati • učinak pomlađivanja • učinak učvršćivanja • učinak podizanja • učinak povećanja • poboljšava kvalitetu kože Premium Bliss PDO mezoniti u potpunosti zadovoljavaju potrebe Vaših klijenata za lijepom, čvrstom, zategnutom i zdravom kožom. Tretman mezonitima je jednostavna, sigurna, neoperativna metoda pomlađivanja i podizanja kože lica i tijela.

Kome se preporuča tretman mezonitima? Osobama koje žele zadržati prirodan izgled, a ne žele se podvrgnuti operativnim zahvatima. Niti od PDO (polydioxanone) vlakna postavljene unutar specijalnih injekcionih igala, vrlo fleksibilnih, pomoću kojih se neinvazivnom metodom tretiraju različite regije lica i tijela. Bazični tip PDO niti u širokoj upotrebi za pomlađivanje generiranjem kolagena i lokalno oblikovanje lica i tijela. Omogućite svojim klijentima zdravu i blistavu kožu, pomlađivanje

Čvrstoća Anti aging Elastičnost kože Možete se pridružiti jednom od naših OSNOVNIH i NAPREDNIH tečajeva apliciranja mezoniti koji se organiziraju tijekom cijele godine. Vodeći stručnjaci apliciranja mezoniti praktično će Vam pokazati različite tehnike koje ćete moći isprobati na modelima tijekom tečaja.

www.premiumbliss.com Proizvodi su registrirani kod Hrvatske agencije za kontrolu lijekova i medicinskih proizvoda

Završetkom tečaja sudionici dobivaju PREMIUM BLISS certifikat. PRIJAVA NA EDUKACIJSKI SEMINAR: info@premiumbliss.com

Premium Bliss želi Vam Sretan Božić i uspješnu Novu godinu!!! Za sve pretplatnike časopisa Dental Tribune nudimo posebnu božićnu ponudu na PRP kit. Za paket od 10 kitova odobravamo popust od 30% Ponuda vrijedi do isteka zaliha.


34 Estetska medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Međunarodni sajam dermatologije, estetske medicine i kirurgije po prvi put u Zagrebu Međunarodni sajam dermatologije, estetske medicine i kirurgije (DEMIK) ove će se godine po prvi put održati u Zagrebu. Ovo jedinstveno stručno događanje okupit će vodeće liječnike, predavače i proizvođače medicinskih anti-aging proizvoda, opreme i noviteta, s ciljem stjecanja uvida u mogućnosti novih tehnologija, razmjene iskustva i novosti iz polja dermatologije, kozmetologije, estetske medicine i kirurgije. Cilj sajma je svake godine sve više pomicati granice ponude u smislu kvalitetnog edukacijskog sadržaja i usluga, predstavljati inovacije, ali i promicati aktualne načine unaprjeđenja medicinskih usluga, mogućnosti oglašavanja te menadžiranja u zdravstvenim ustanovama. Posjetite nas.

Sve informacije na: info@estetica.hr ili mob: 091 427 62 96.


Osvrt 35

Dental Tribune Croatian Edition

DRUGI MEĐUNARODNI ZNANSTVENI ESTETSKI SIMPOZIJ SEEFAS–a

„Inovacije u svijetu minimalno invazivnih nekirurških metoda estetike lica“ Od 20. do 22. 10. 2017. godine u Sarajevu po prvi put u BiH organiziran je međunarodni znanstveni estetski simpozij Društva za estetiku lica jugoistočne Europe – SEEFAS-a. U organizaciji simpozija, osim South East Europe Facial Aesthetic Society (SEEFAS) sudjelovalo je i Hrvatsko društvo za estetiku lica (HDEL), Poliklinika Farah centar i Dental Media Grupa d.o.o. – časopis Dental Tribune International Hr. Simpozij je održan uz pokroviteljstvo Federalne liječničke/ljekarske komore BiH, Federalne stomatološke komore BiH i Federalnog Ministarstva zdravstva BiH. Namjera ovog jedinstvenog znanstveno-estetskog simpozija bila je da vodeći međunarodni i domaći predavači regionalno predstave inovacije u svijetu minimalno invazivnih nekirurških metoda za estetiku lica. Ovu sjajnu priliku da prošire svoje znanje i dodatno se educiraju o najnovijim trenovima, vještinama te novim tehnologijama u estetskoj medicini iskoristili su sudionici kongresa koji su se okupili u velikom broju iz cijele regije jugoistočne Europe. Kroz aktualna i interesantna predavanja te radne „Hands on“ module, koje su prezentirali vodeći regionalni stručnjaci, sudionici su imali mogućnost usvojiti nova znanja u ovoj rastućoj grani anti-aging medicine. Simpozij je otvorio domaćin prof. dr. sc. Edin Suljagić, dopredsjednik SEEFAS-a BiH, zatim se s kratkim govorom svima prisutnima obratio i predsjednik Ljekarske/liječničke komore prof. dr. sc. Harun Drljević i doministrica Federalnog Ministarstva zdravstva dr. Vildana Doder te predsjednica SEEFAS-a dr. Radina Denkova. Uvodno predavanje održao je poznati plastični kirurg prof. dr. sc. Reuf Karabeg iz Sarajeva. Slijedila su ostala predavanja: dr. Radina Denkova, univ. mag. dr. med. dent. Željko Rotim, dr. Siniša Glumičić, prof. dr. sc. Edin Suljagić, prof. dr. Nermina Hadžigrahić, dr. sc. Melisa Ahmedbegović Pjano, dr. Nenad Stanković, prof. dr. Emir Tupković, dr. med. Mirjana Semenić Rutko i ostali domaći i strani vrhunski stručnjaci estetske medicine. Nakon teorijskog dijela održani su radni „Hands on“ moduli s praktičnim individualnim radom doktora na modelima u malim grupama pod vodstvom instruktora SEEFAS-a. Partner simpozija bila je Poliklinika Svjetlost u kojoj su se, u vrhunskim uvjetima, održali radni „Hands on“ moduli: Inicijalni modul primjene hijaluronskih filera u estetici lica koji je vodio instruktor dr. Željko Rotim, Modul primjene botoksa u estetici lica koji je vodio instruktor dr. Siniša Glumičić,

PRP modul koji je vodio dr. Nenad Stanković i Napredni modul “Advance level in perioral facial rejuvenation, Treatment Vycross technology – Lip Design“ koji je vodila dr. Radina Denkova. Svi sudionici/doktori nakon uspješnog završetka „Hands-on“ modula dobili su međunarodni Certifikat o osposobljenosti za rad

koji je izdao SEEFAS. Kongres je bodovala Federalna liječnička/ljekarska komora i Federalna stomatološka komora BiH. Univ. mag. Željko Rotim , dr. med. dent. Predsjednik HDEL - HLZ Vice predsjednik SEEFAS-a


36

Dental Tribune Croatian Edition

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition

2018 Svim klijentima, suradnicima, vjernim dugogodišnjim čitateljima i pretplatnicima na časopis Dental Tribune – Hrvatsko izdanje želimo

Sretne Božićne i Novogodišnje praznike!

Dental tribune prosinac 2017 br 4  
Dental tribune prosinac 2017 br 4  
Advertisement