Page 1

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, prosinac 2014. - godina VII br. 4

SPECIJAL: IMPLANTOLOGIJA

MENADŽMENT

HZZO

Estetski neuspjesi u implantoprotetskoj terapiji

Vodič kroz marketing na Facebooku

Intervju s Tatjanom Prenđom Trupec

Koji su glavni uzroci esteskog neuspjeha u implantoprotetici i kako ih riješiti?

Možda već imate svoj profil na FB-u, ali koristite li ga na pravi način u predstavljanju svoje ordinacije?

Što v.d. ravnateljica kaže o izlasku HZZO-a iz državne riznice od 2015. godine

stranica 10

stranica 3

stranica 26

DTI udružuje snage s FDI-om u obilježavanju Svjetskog dana oralnog zdravlja 2015. godine Potpisan ugovor između Svjetske dentalne federacije i dugogodišnjeg medijskog partnera DTI

Kako bi sljedeće godine uključili više od dva milijuna dentalnih profesionalaca diljem svijeta u obilježavanje Svjetskog dana oralnoga zdravlja (WOHD 2015.), Svjet-

ska stomatološka federacija, FDI, nedavno je potpisala ugovor sa svojim dugogodišnjim medijskim partnerom “Dental Tribune International“ (DTI). Obje organizacije udružile su

snage u promicanju svijesti o važnosti oralnog zdravlja na globalnoj razini putem brojnih tiskanih i online objava DTI-a. Svake godine Svjetski dan oral-

nog zdravlja obilježava se 20. ožujka. Osim kampanja za podizanje svijesti javnosti i sponzoriranih događaja povezanih s oralnim zdravljem, nacionalne stomatološke udruge, škole, tvrtke i ostale skupine diljem svijeta obilježavaju taj dan individualno organiziranim događajima kako bi senzibilizirali ljude posvuda u svijetu o važnosti oralnog zdravlja i oralne higijene. Kao službeni medijski partner Svjetskog dana oralnog zdravlja 2015. godine, medijski pokrovitelj će osigurati sveobuhvatnu pokrivenost događaja lokalno i međunarodno kako bi se proširila poruka FDI-a. Među ostalim djelatnostima, DTI će pomoći u promicanju Svjetskog dana oralnog zdravlja novinskim tekstovima i promidžbenim materijalima u svojim raznim međunarodnim tiskanim publikacijama i na stranici interneta www.dental-tribune.com, uključu-

Izbjeljivanjem zuba može se promijeniti zubna struktura Prema brazilskom istraživanju, vodikov peroksid, tvar koja se obično koristi kao sredstvo za izbjeljivanje zuba, uzrokuje promjene u caklini i dentinu. Istraživači su ispitali sveukupno 56 zuba na potencijalne štetne učinke 35-postotnog peroksida i utvrdili kako znatno utječe na dentalne strukture na molekularnoj razini. U istraživanju je sudjelovalo deset muškaraca i deset žena nepuša-

ča u dobi od 18 do 25 godina s dva ili četiri zdrava gornja i donja prva kutnjaka koji su trebali biti izvađeni zbog ortodontskih razloga. Zubi sudionika u testnoj skupini tretirani su 35-postotnim vodikovim peroksidom jedanput tjedno tijekom tri tjedna. Odgovarajući zubi izvađeni su jedan dan nakon završetka zadnjega tretmana, a kutnjaci sudionika u kontrolnoj skupini izvađeni su bez primjene sredstva za izbjeljivanje. Temeljitim pregledom zuba otkriveno kako je peroksid znatno

utjecao na strukturna i biokemijska svojstva tvrdih zubnih tkiva i pulpe. Znanstvenici su, među ostalim, zabilježili znatan gubitak karbonata u caklini i dentinu zbog utjecaja tvari velike kiselosti. Jaka oksidacijska sposobnost sredstva za izbjeljivanje uz to je inducirala gubitak proteina i kolagena, osobito u dentinu, što može utjecati na njegova mehanička svojstva, rekli su istraživači. Otkrili su kako su zubi koji su podvrgnuti izbjeljivanju imali mnogo nepravilniju po-

vršinu cakline nego kontrolni zubi. “Unatoč izvješćima kako se upotreba sredstva za izbjeljivanje niskih koncentracija smatra apsolutno sigurnom, analizom naših podataka pokazuje se kako uporaba 35-postotnog vodikova peroksida izaziva biološke odgovore zubnoga tkiva koji dugoročno mogu biti klinički nepovoljni,” rekli su i zaključili kako bi pacijenti trebali biti informirani o potencijalnim biološkim opasnostima prije donošenja odluke o izbjeljivanju.

jući tematsku stranicu posvećenu isključivo tom događaju. Također će pokrenuti posebnu društvenu medijsku kampanju u suradnji s FDI-om. DTI uspješno surađuje s FDI-om više od deset godina i objavljivao je i distribuirao “Worldental Daily,“ službene novine godišnjeg FDI Svjetskog stomatološkoga kongresa od 2005. godine. Novi medijski ugovor stoga dodatno snaži dugoročno partnerstvo FDI-a i DTI-a. Sljedeće godine Svjetski dan oralnog zdravlja obilježit će se pod krilaticom “Osmijeh za život.” Ima četiri globalna industrijska partnera: “Listerine,“ “Unilever,“ “Henry Schein“ i “Wrigley Oral Healthcare Program“. Više informacija o Svjetskom danu oralnoga zdravlja može se naći na www. worldoralhealthday.org.


2

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

Kontaktne alergije zbog rukavica sve veći problem u dentalnoj medicini U posljednjih nekoliko godina istraživači su među zdravstvenim djelatnicima zabilježili znatan porast pojave kontaktnih alergija na gumene aditive. Iako se uzrok ne može utvrditi sa sigurnošću, stručnjaci vjeruju kako su to nitrilne rukavice. Osamdesetih godina prošloga stoljeća u dentalnoj medicini počele su se koristiti medicinske rukavice izrađene od prirodnog gumenog lateksa. Zbog alarmantnog broja alergijskih reakcija prouzročenih određenim proteinima sadržanih u lateksu, nedugo nakon toga pojavile su se sintetičke alternative kao što nitrilne i vinilne rukavice. Dok su one, kao i druge alternative, znatno lošije u pogledu udobnosti i elastičnosti, doktori dentalne medicine najčešće koriste nitrilne rukavice. Prema Michielu Papingu, direktoru “Budeva,“ nizozemske tvrtke za istraživanja i razvoj usmjerene na alergene iz prirodnog gumenog lateksa, tip I alergijskih reakcija, koje su neposredna reakcija na alergene u proizvodu, danas su vrlo rijetke zbog poboljšanih standarda kakvoće i unaprijeđenih procesa proizvodnje. Tip IV reakcije, međutim, odgođene su reakcije na kemikalije koje se koriste u procesu proizvodnje, češće su i mogu nastati kao odgovor na nitril ili vinil. “Zapravo mislim kako sintetička guma uzrokuje više

kontaktnih alergija nego prirodni gumeni lateks”, izjavio je za “Dental Tribune“ u Nizozemskoj. “Nije sirova neobrađena guma ta koja uzrokuje alergije tipa IV u obliku kontaktnih ekcema, nego pomoćna sredstva koja se dodaju za proizvodnoga procesa, kao što su akceleratori vulkanizacije, plastifikatori, punila, antioksidansi i bojila. Ekscipijenti su prisutni u prirodnim i sintetičkim gumenim rukavicama”, rekao je prof. Goossens, stručnjak za kontaktne alergije iz Belgije. Godine 2010. uvedene su meke nitrilne rukavice koje su težile samo 2,5 do 3,5 grama. Proizvodni proces je bio kraći i vulkanizacija se provodila na nižim temperaturama kako bi uštedjeli na troškovima i energiji. Problemi su se, međutim, pojavili i u tanjih rukavica. “Proizvodnjom tanjih rukavica, i time

mogućnost da u pošiljku stane više komada, štedi se na troškovima sirovina i transporta. Proizvodnja takvih proizvoda i vulkanizacija na nižim temperaturama neizbježno zahtijevaju dodatne i nove kemikalije. Osim toga, neizbježno je da se tanjim rukavicama postižu lošiji rezultati u pogledu otpornosti na pucanje i propusnost”, rekao je Paping nakon što su u njegovoj tvrtki ispitane razne rukavice s obzirom na navedena svojstva. Uz sve veći broj kontaktnih alergija u posljednjih nekoliko godina, koje su vjerojatno uzrokovane dodanim kemikalijama ili antimikrobnim sredstvima, Paping i njegov tim primijetili su i porast alergijskih reakcija u svakodnevnoj praksi. “Kada zdravstveni profesionalci počnu raditi u praksi, koriste iste rukavice iz navike. Kada se naručuju

RIJEČ UREDNICE Dragi čitatelji! Implantologija se razvila u jednu od najuspješnijih disciplina dentalne medicine uz povoljne dugoročne rezultate i uspjehom od 90 posto i više. Mnogi pacijenti profitiraju zbog mogućnosti koje pruža suvremena implantoprotetska terapija. Ako se ubrajate u kliničare koji implantologiju koriste isključivo imajući na umu dobrobit pacijenta, čestitam vam! Ali postoji i druga strana. Stoga bih umjesto uvodnika rado prenijela tekst dr. Sabastiana Saba, urednika kanadskog izdanja DTI-a, koji me u pripremi ovog specijalnog izdanja naveo na razmišljanje – nadam se da će i vas. “U posljednjih nekoliko godina čini se kako postoji sve veći broj tečajeva trajne edukacije. Na mnogima se bave dentalnim implantatima. Konvencionalni tečajevi na kojima se stječu vještine kako spasiti zub u manjem su broju. Svi žele naučiti kako kirurški usaditi implantat. Čini se kako je prividna “potreba” pacijenata kliničare navela da se prijave na te vikend tečajeve iz kirurgije kako bi mogli udovoljiti pacijentovim “potrebama.” Pacijenti obično posjećuju doktora dentalne medici-

ne kako bi im spasio zub, a ne kako bi ga žrtvovao da napravi mjesta za implantat. Šaljemo li ovdje pogrešnu poruku? Nakon završetka tečajeva, većina kliničara dobiva certifikat koji se može okačiti na dobro uočljivom mjestu u ordinaciji kao odobrenje za izvođenje određenog zahvata. U ponedjeljak ujutro oni su potpuno nove osobe. Unaprijed su programirani da pacijente gledaju kao potencijalne implantološke pacijenate. Njihov pristup dentalnoj medicini promijenio se tijekom noći. Nekada davno proveli su pet godina na fakultetu gdje su uglavnom učili kako spašavati zube. To uključuje razne zahvate u dentalnoj medicini, ne ograničavajući se na parodontologiju, kirurgiju ili endodonciju. Proveli su bezbroj sati učeći o tome kako strugati površinu korijena, kako instrumentirati zakrivljene korijenske kanale u endodonciji i razne kirurške tehnike očuvanja zuba. Ali tijekom noći, sve to se promijenilo. Zašto utrošiti toliko vremena na spašavanje zuba kada ga možete izvaditi i za pola sata staviti dentalni implantat? Je li to zaista bolje za pacijenta? Zašto opterećivati pacijenta mnogostrukim parodonto-

loškim zahvatima kada je alternativa na dohvat ruke? Taj pristup čini se zaraznim u današnjem razmišljanju kliničara. Postoji zabrinutost kako doktori dentalne medicine ne promiču ispravan pristup za očuvanje integriteta prirodnog zubala. Taj stav je toliko zarazan da čak i neki endodonti uče kako usaditi dentalni implantat. Nije li to jasan sukob interesa? Koji je njihov motiv? Čini li se dovoljno u podučavanju stomatologa o tome kako postaviti dijagnozu i dati prognozu za bolestan zub? Kada bolestan zub postaje izgubljen zub? Kada je prikladno prednost dati implantatu u odnosu na dokazane i predvidive konvencionalne metode? Sve više stomatologa nije sigurno u to kako postaviti dijagnozu ni koji postupci su potrebni kako bi se zub adekvatno opskrbio. Njihove kliničke vještine u prepoznavanju i liječenju bolesnog zuba ograničene su. Njihova sposobnost prepoznavanja kada i gdje se mogu koristiti dentalni implantati može utjecati na njihovu sposobnost ili motivaciju za spašavanje zuba. Zar ne stvaramo sukob interesa prema svojim pacijentima? Istinska

rukavice, odgovorna osoba najčešće traži najjeftiniji proizvod na tržištu. Kao rezultat toga, koriste se jeftine rukavice nepoznata podrijetla”, rekao je Paping. Prema istraživanjima provedenima u Finskoj i Nizozemskoj, kakvoća rukavica od lateksa i danas se unapređuje pa većina proizvođača uklanja proteine koji mogu izazvati alergije. Trenutačno nema dovoljno podataka o novome naraštaju lateksnih rukavica, ali inicijalna istraživanja pokazuju obećavajuće rezultate. Prema riječima stručnjaka, potrebna je žurna promjena razmišljanja i zauzimanje stava o gumenim rukavicama na temelju neutralnih informacija. Danas su na tržištu mnogi inferiorni proizvodi s obzirom na to da se CE oznake u Europi mogu dodijeliti na temelju samoprocjene, rekao je Paping. Preporučuje uvođenje novih standarda umjesto CE oznaka u svrhu promicanja kakvoće proizvoda koji su fleksibilni, utječu na manju osjetljivosti i imaju manju propustnost. Kontaktne alergije uzročene rukavicama sve veći su problem koji ne treba podcijeniti, zaključili su stručnjaci. “Budući da se na godinu globalno upotrijebi više od 150 milijarda komada, medicinska rukavica je nešto što zahtijeva ozbiljnu pozornost,“ rekao je Paping. “To je stanje koje može ugroziti vašu karijeru, možete to razviti iznenada,” upozorio je.

RIJEČ UREDNICE

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL PUBLISHER - TORSTEN OEMUS GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann [newsroom@dental-tribune.com] +49 341 48 474 107 CLINICAL EDITOR - Magda Wojtkiewicz ONLINE EDITOR - Yvonne Bachmann; Claudia Duschek COPY EDITORS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann PUBLISHER/PRESIDENT/CEO - Torsten Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER - Claudia Salwiczek JUNIOR MANAGER BUSINESS DEVELOPMENT Sarah Schubert EVENT MANAGER - Lars Hoffmann MARKETING SERVICES - Nadine Dehmel SALES SERVICES - Nicole Andrä EVENT SERVICES - Esther Wodarski MEDIA SALES MANAGERS - Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Peter Witteczek (Asia Pacific); Weridiana Mageswki (Latin America); Hélène Carpentier (Europe): Barbora Solarova (Eastern Europe) ACCOUNTING - Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer

©2014, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com info@dental-tribune.com Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchi, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, NY 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

CROATIAN EDITION VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. GRAFIKA Fingere d.o.o. PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. LEKTOR Mirta Hrga, Profesor MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o.

“potreba” vraćanje je na početak i na prvom mjestu naučiti kako spasiti zub, tako da pacijentima omogućimo zadržati najprirodniji implantat od svih.” Budući da je ovo posljednji broj časopisa u ovoj godini, želim vam zahvaliti što ste bili uz nas i veselim se novim izdanjima. Ujedno vam u ime našeg tima želim sretan i blagoslovljen Božić i i uspješnu novu 2015. godinu punu optimizma i veselja! Urednica Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

NAKLADA 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u ožujku 2015. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani


Novosti/Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

3

Vodič za doktore dentalne medicine kroz marketing na Facebooku Dr. Anita Brzaković,

glavna urednica DT Srbija

Društvene mreže danas su u nas neizbježne i ako razmišljate kako pridobiti što više novih pacijenata i kako zadržati postojeće, ne smijete zaboraviti na društvene mreže, kod nas je na prvome mjestu Facebook (FB). Možda već imate svoj profil na Facebooku, međutim, koristite li ga na pravi način u predstavljanju svoje ordinacije? Taj oblik marketinga je brži, učinkovitiji i jeftiniji u odnosu na tradicionalne metode promidžbe ordinacije dentalne medicine. Facebook je komercijalna internetska društvena mreža koju je 2004. godine osnovao Mark Zuckerberg, bivši student Harvarda. U svojim početcima Facebook je bio namijenjen samo studentima na Sveučilištu Harvard koji su tim putem mogli međusobno komunicirati i razmjenjivati informacije. Danas na toj stranici interneta ima više od milijardu aktivnih korisnika. Podatak kako je Facebook najrasprostranjenija društvena mreža dovoljan je razlog da ste i vi ondje gdje su vaši pacijenti. Ali nije dovoljno samo imati profil ili stranicu na Facebooku, nego u svojem “nastupu“ trebate imati dobro razrađenu strategiju poštujući neka

osnovna marketinška i online pravila ponašanja. Postoji razlika između FB profila i FB stranice i tu razliku je posebno važno razjasniti ako se FB koristi za razvoj poslovanja. FB profil je uglavnom za osobe, a ako imate profil možete mu dodati FB Fan Page, stranicu na kojoj promovirate svoj posao, postavljate poslovne informacije, obavijesti, videozapise, fotografije, reklame itd.. Imati, tj. izraditi stranicu ili profil na FB-u možete besplatno, ali morate voditi brigu o tome kako ćete trebati uložiti mnogo vremena, strpljenja i znanja u uspješno vođenje stranice

Električne zubne četkice su bolje Godinama se vode rasprave o tome je li potrebno koristiti električne zubne četkice. Odgovor su dali istraživači radne skupine “Cochrane Oral Health Group“ iz Manchestera u Ujedinjenom Kraljevstvu koji su izvjestili kako su električne zubne četkice učinkovitije u uklanjanju dentalnog plaka od ručnih. Dodatno su naveli kako su četkice koje rade na principu oscilirajuće-rotirajuće tehnologije najučinkovitije.

odnosno predstavljanje. Sama činjenica kako imate profil/stranicu na FB-u nije dovoljna, nego je morate redovito “osvježavati“ raznim informativnim i zanimljivim sadržajima. Konzistentnost je najvažnija kada je riječ o vašoj aktivnosti na društvenim mrežama. Ako želite iskusiti dobrobiti korištenja FB-a za marketing svoje ordinacije, imperativ je redovito objavljivanje sadržaja. Redovito ažuriranje FB stranice/profila podrazumijeva postavljanje jednoga do dva sadržaja na dan, a minimalno pet u tjednu. Sljedeća poželjna osobi-

na je umjerenost, što znači kako ne treba pretjerivati u učestalosti objava na FB-u, kao i umjerenost u odabiru sadržaja koji objavljujete. Bez obzira na to imate li privatni ili poslovni profil na FB-u, trebate obratiti pozornost na to što i kako objavljujete – vi ste “javna“ osoba čije ponašanje prate i vaši pacijenti, i pri postavljanju sadržaja na FB trebate to imati stalno na umu. Poželjno je naravno da svojim prijateljima na Facebooku pokažete što znate prikazivanjem uspješnih slučajeva iz prakse, ali obratite pozornost da u tome ne pretjerate. Mali savjet – što manje “krvavih“

fotografija - pacijenti to baš ne vole gledati. Nemojte se previše hvaliti, ne objavljujte podatke iz svog privatnog života (preporučuje se odvajanje svoga privatnog i poslovnog profila), ne iskazujte svoja politička, vjerska i ostala uvjerenja na svom poslovnom profilu jer to nije ono što zanima vaše pacijente. Društvene mreže omogućavaju vam bolju povezanost sa svojim pacijentima – sadašnjim i budućim – i da izgradite povjerenje i kredibilitet davanjem savjeta i korisnih informacija koji vas prikazuju kao eksperta u svojoj struci. Uz postavljanje sadržaja, nazočnost na FB-u podrazumijeva i komunikaciju s pacijentima. Vjerovatno će vaši pacijenti postavljati pitanja i važno je odgovoriti na svaku poruku ili komentar postavljen na vašem zidu. Budući da uspješno predstavljanje na Facebooku zahtijeva svakodnevno provođenje određenog vremena na internetu, ako osobno nemate vremena, možete zadužiti nekoga suradnika da to učini umjesto vas ili angažirati nekoga stručnjaka za društvene mreže. To vam može uštedjeti vrijeme, ali to može biti i problem jer netko drugi možda neće znati predstaviti vaš brend na način svojstven vama. Način na koji vas pacijenti vide u online okruženju može znatno utjecati na vašu reputaciju kako pozitivno tako i negativno.

Razvijanje manualnih vještina U stomatološkoj praksi, jednostavni do umjereno složeni ispuni dominiraju u svakodnevnom radu te je financijski dobitak relativno velik s obzirom na uloženo u usporedbi sa složenim rehabilitacijama koje često obuhvaćaju cijelu usnu šupljinu. Međutim, zanimljivo je kako se mladi liječnici u svom radu usredotočuju na složene slučajeve ne pridajući dovoljno važnosti restauracijama V. klase, inlejima, onlejima, rješavanju kompresija, održavanju optimalne oralne higijene itd. Načelno je fokus stavljen na implantate i sveobuhvatne rehabilllitacije,

što zahtijeva duboko kliničko znanje i vještine stečene prvenstveno rješavanjem jednostavnijih slučajeva. Osobno uvijek savjetujem svojim polaznicima da razviju manualne vještine na direktnim kompozitnim ispunima jer dobar doktor dentalne medicine mora imati umjetničke ruke. Nakon što smo uočili i usvojili detalje prirodnih zubi (tekstura, boja, anatomija i posebni efekti) preko direktnih restauracija, lakše ćemo prepoznati kvalitetan rad iz laboratorija i postići velike kliničke rezultate. Prije provođenja složenijih terapija, kao što su opsežne estetske

rehabilitacije, potrebno je proći odgovarajuću edukaciju gdje će se, osim usvajanja teorije, steći i potrebne kliničke vještine. Minimalno invazivni pristup i doktrina ne nanošenja štete sve su popularniji u dentalnoj medicini te se jednostavnim tečajevima stječu potrebna znanja i vještine.

O autoru Dr. Sushil Koirala je glavni urednik časopisa Cosmetic dentistry. Može se kontaktirani preko skoirala@wlink.com.np.


4

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

OSNOVANA NOVA STRUKOVNA IMPLANTOLOŠKA UDRUGA U siječnju 2014. godine u Konstanzu, Njemačka, osnovano je Međunarodno društvo za bezmetalnu implantologiju (International Society of Metal Free Implantology = ISMI). Osnivač i predsjednik nove udruge je njemački implantolog i pionir na području keramičkih implantata, dr. Karl Ulrich Volz. Među osnivače uvršteni su i priznati implantolozi iz Hrvatske i inozemstva. Svrha udruge, osnova-

ne na inicijativu stručnjaka za keramičke implantate, promicanje je bezmetalne implantologije kao inovativnog smjera u sklopu discipline posebno okrenutog budućnosti. U tom kontekstu ISMI svoje članove podržava ponudom edukacije, kao i redovitim stručnim i tržišnim informacijama. Osim toga, ISMI se svojim javnim radom, to jest u stručnim krugovima i u komunikaciji s pacijentima, zalaže za etabliranje bezmetalnih implantoloških koncepata liječenja.

Osim oglašavanja pacijentima i javnoga rada, ISMI svojim članovima osigurava brojne prednosti, kao što su vlastita mrežna stranica za svakog aktivnog člana društva, online stručna arhiva i chat o bezmetalnoj implantologiji, zanimljive mogućnosti usavršavanja i mjesečni vjesnik.

Dr. Volz je u posljednjih 13 godina usadio više od 8000 cirkonij-oksidnih implantata te i sam obilježio trend bezmetalne implantologije. Danas je cirkonijev oksid kao materijala za implantate priznat; stabilnost, oseointegracija i mogućnost protetske opskrbe postaju usporedive s titanskim implantatima.

Potražnja pacijenata za visokoestetskim, biokompatibilnim, antialergijskim materijalom cirkonijevim oksidom sve je veća iz godine u godinu. To je osobito uvjetovano sve većom netolerancijom na titan, koja je uvelike prouzročena čestom upotrebom titana u kozmetici i lijekovima. Tržišni stručnjaci procjenjuju kako će tržišni udio cirkonij-oksidnih implantata u sljedećih nekoliko godina porasti najmanje za deset pa sve do 25 posto.

ITI lansira novu platformu za e-učenje BASEL, Švicarska: Međunarodni tim za implantologiju (ITI), vodeća akademska organizacija posvećena promicanju edukacije temeljene na znanstvenim dokazima i istraživanju na području implantologije, pokrenuo je ITI Online akademiju. Program je osmišljen visokokvalitetnim sadržajem temeljenom na dokazima, maksimalnoj fleksibilnosti i jednostavnosti korištenja kako bi omogućio motivirajuće iskustvo učenja. Sveobuhvatni recenzirani nastavni plan i program sačinjen od optimalno strukturiranih modula učenja namijenjen je korisnicima na svim razinama znanja i iskustva. Moduli se nadopunjuju širokom ponudom dodatnih materijala za učenje, kao što su snimljena predavanja, kliničke videosnimke i prikazi slučajeva koji u kombinaciji omogućuju ciljano učenje. Jedinstveni pristup korisnika vodi kroz individualni nastavak obrazovanja. Besplatne procjene pomažu pri identifikaciji rupa u znanju i predlažu materijale koji su potrebni za njihovo popunjavanje. Uz to, visoki stupanj interaktivnosti izaziva korisnike i potiče ih da se uključe u proces učenja. “Sa 16.000 članova diljem svijeta ITI mora osigurati edukaciju iz implantologije koja je lako i široko dostupna, a istodobno je namijenjena praktičarima na svim razinama,” rekao je dr. Stephen Chen, predsjednik Odbora za obrazovanje ITI-a. “E-učenje je očigledan odgovor za zadovoljavanje tih potreba. U skladu s reputacijom ITI-a da pruža kvalitetno obrazovanje, svrha Online akademije je omogućiti najinovativniju i najpotpuniju mogućnost e-učenja iz implantologije na svijetu.” “ITI Online akademija otvorena je za sve one koji su zainteresirani za dentalnu implantologiju. ITI članovi imaju primjeren bonus na svu kupnju. Moduli učenja mogu se ili kupiti ili otključati pomoću akadem-

skih bodova koje učenici mogu zaraditi, na primjer, sudjelujući u procjenama. Akademija se može pridružiti dugogodišnjoj tradiciji dijeljenja temeljnih znanja ITI-a i pružajući dodatne usluge bez naknade. U to je uključena baza podataka o svim ITI konsenzusnim izjavama, ITI interaktivni SAC alat za identificikaciju složenosti i opasnosti kod implantoloških slučajeva i “Case Cloud,“ uslugu koja omogućava korisnicima dokumentirati svoje slučajeve i dijeliti ih s drugima ako oni to žele. “ITI ima cilj postati vodeći pružatelj edukacije iz implantologije temeljene na znanstvenim dokazima,“ rekao je prof. David Cochran, predsjednik ITI-a. “ITI Online akademija veliki je korak ka tom cilju, i najznačajnija ponuda na tržištu obrazovanja danas jer omogućava 24/7 globalni pristup svim aktualnim pitanjima iz implantologije u formatu koji nismo imali nikada prije.” ITI Online Akademija kontinuirano se ažurira i proširuje. Kako bi se nadopunila trenutačna ponuda, s vremenom će se dodavati dodatni edukacijski formati. Svaki onaj koji je zainteresiran za dentalnu implantologiju može se besplatno registrirati na http://academy.iti.org.

Istraživanje povezuje uobičajene antidepresive s neuspješnom implantološkom terapijom Istraživači su otkrili kako selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), među najčešće korištenim lijekovima u liječenju depresije u svijetu, mogu povećati rizik od neuspješne oseointegracije dentalnih implantata. Antidepresivi su prethodno povezani sa smanjenim stvaranjem kosti i povećanim rizikom od koštanih lomova. U istraživanju istraživači na Sveučilištu McGill pregledali su zdravstvene kartone 292 ženskih i 198 muških pacijenata u dobi od 17 do 93 godine kojima su usađeni dentalni implantati u razdoblju od siječnja 2007. do siječnja 2013. godine. Ukupno su pregledali 916 dentalnih implantata, od toga su 94 bila usađena 51 pacijentu koji je uzimao SSRI. U promatranom razdoblja 868 implantata je opstalo, a njih 48 nije se moglo sačuvati. Istraživači su otkrili kako su postotci neuspjeha bili znatno veći u SSRI korisnika (10,6 posto), u usporedbi s onima koji nisu uzimali navedene lijekove (4,6 posto). Pretpostavili su kako je neuspjeh implantata u SSRI skupini uglavnom bio povezan

s problemima u mehaničkom opterećenju implantata, što pokazuje da bi SSRI mogli dovesti do gubitka koštane mase. Potrebna su, međutim, dodatna istraživanja kako bi se potvrdila hipoteza, rekli su istraživači. Usto, pušenje i mali promjer implantata (≤ 4 mm), povezani su s povećanim rizikom od zakazivanja implantata. Neuspjeh se uglavnom dogodio (80 posto), između četiri i 14 mjeseci nakon usađivanja implantata. Prema Centru za kontrolu i prevenciju bolesti, antidepresivi su treći najčešći propisani lijekovi koje uzimaju Amerikanci svih uzrasta. Najčešće ih uzimaju osobe u dobi od 18 do 44 godine. Procjenjuje se kako 11 posto Amerikanaca u dobi od 12 godina i više uzima antidepresive. Istraživanje pod nazivom “Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and the Risk of Osseointegrated Implant Failure: A Cohort Study,” (“Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i rizik od neuspješne oseointegriracije dentalnih implantata: Kohortno istraživanje“), objavljeno je online u rujanskome izdanju časopisu “Journal of Dental Research.“


6

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Ključne godine u implantol Dr. Georg Bach, Njemačka

Uvod

Sve je počelo slučajnim razgovorom s jednim sveučilišnim profesorom koji me pratio i podržavao u mojim prvim koracima u implantologiji. Konstatirao je kako je posljednjih 15 godina bilo ključno u toj grani dentalne medicine. Razmišljao sam o toj izjavi i morao se upitati: “Je li to zaista istina?” Rezultat toga je ovaj članak – osobna retrospektiva.

u posljednjih 15 godina postali su stvarnost. Posebni implantati razvijeni su za posebne indikacije tako da se sada čak mandibularni kutnjaci mogu nadomjestiti implantatima odgovarajuće veličine na koji se postavlja krunica odgovarajuće veličine. Na slikama 4. do 7. prikazan je klinički primjer. Implantolozi koji su

4

1

2

3

5

6

7

Razvojne faze implantologije

Ako se dentalna implantologija promatra s obzirom na razvoj, bilježe se tri faze: (1) empirijska i eksperimentalna faza; (2) ulazak implantologije na sveučilišta i u znanost; (3) masovni fenomen implantologije. Želio bih dodati kako je to gruba i vjerojatno površna podjela. Molim vas, međutim, da mi dopustite koristiti je u ovom osobnom pregledu. Osvrćući se na proteklih petnaestak godina, jedva ću dotaknuti drugu fazu, ali detaljno ću se baviti trećom. Obrađena su razna pitanja s kojima se susreću kolege koje se bave implantologijom. Kada sam pregledavao udžbenike i časopise na tu temu, shvatio sam kako je implantologija proživjela velike promjene u relativno kratkom razdoblje od 15 godina. U sljedećim odlomcima osvrnut ću se na ključne događaje.

Kraj dogmi

Dok je implantologija bila obilježena brojnim dogmama od samih početka sve do sredine 1990-ih, to se promijenilo na početku našega petnaestogodišnjeg razdoblja promatranja. Implantologija je, međutim, kasnije u cijelosti dovedena u pitanje. Bilo da je bila riječ o trajanju zacjeljivanja, čekanju nakon augmentacije ili protetskim konceptima, sve je preispitivano. Ipak je dokazano kako neke dogme doista više nisu održive zbog značajnih zbivanja, pogotovo unapređenja površine implantata. S druge strane, zadržale su se određene sumnje. Jedna od dogmi s kojima smo se susreli je strogo odbijanje imedijatnog usađivanja implantata. Danas, međutim, postoji opći konsenzus kako pri povoljnim uvjetima imedijatna implantacija može biti kvalitetna i održiva alternativa etabliranim postupcima. Na kliničkom primjeru pokazano je imedijatno usađivanje implantata na području gornjih prednjih zuba: vađenje gornjeg prednjeg zuba koji nije bio vrijedan očuvanja i imedijatno usađivanje implantata korištenjem kirurške šablone – položaj implantata (slika 1.), prijenos u usnu šupljinu (slika 2.), i stanje neposredno nakon postavljanja krunice (slika 3.).

Porast na tržištu implantata

Niz novih implantata, novih oblika implantata i protetskih mogućnosti

usađivali nekoliko stotina implantata na godinu smatrani su velikim igračima na tržištu implantata 1990-ih. Smatralo se kako će postizanje brojke od 100.000 implantata u godini u Njemačkoj značiti da je dosegnut vrh. Ubrzo je dostignuta granica od milijun implantata. Iako je rast u posljednjih nekoliko godina bio sporiji, pa su globalna gospodarska kretanja čak prouzročila blagi pad, danas možemo pretpostaviti kako će tržište implantata i dalje rasti. Maksimalni rast dogodio se u promatranome razdoblju.

Razvoj u očima proizvođača implantata

Od proizvođača do globalnog igrača – to bi bio opis razvoja nekih proizvođača implantata. Razvoj nekih od tih tvrtki u proteklih 15 godina, njihova veličina i broj zaposlenih danas su uistinu impresivni. Te prosperitetne tvrtke i dalje stvaraju proizvode i cijele nove tvrtke u svrhu proširenja ili dopune ponude i veliku količinu novca ulažu u razvoj digitalne dentalne medicine (CAD/CAM, planiranje, itd.). Dobit osigurava mogućnost daljnjega ulaganja, a dobit – iako u padu zbog krize u gospodarstvu – još postoji. Ipak tržište implantata cvjeta. Iako su nekadašnji dvoznamenkasti godišnji postotci rasta na koje su se neki proizvođači počeli navikavati danas umjereniji, i dalje se na implantatima može mnogo zaraditi. Kao rezultat toga, sve veći broj dobavljača implantatnih sustava omogućava pojedinom korisniku pratiti trendove. Osim novih sustava, na tržištu se povećava broj generičkih sustava.

Frank Palm, primjereno je primijetio: “Ono što bi kolege prije 20 godina slavile kao trijumf, danas je na sudu.” Doktori dentalne medicine koji su se bavili implantologijom nisu bili spremni suočiti se s raspravom koja se iz Sjeverne Amerike proširila u Europu: raspravom o crveno-bijeloj estetici. Postizanje najviše moguće estetike u implantoprotetskoj terapiji naglasak je stavio na implantologiju umjesto na kirurgiju koja je bila dominantna sve do toga trenutka. U ranoj fazi implantologije naglasak je bio na što sigurnijemu usađivanju umplantata i pronalaženju najboljeg položaja u kosti, katkad čak i na štetu naknadne protetske terapije, što se očitovalo nepovoljnim položajem implantatnih nadogradnji. Danas, međutim, protetski standardi i pitanja postali su središtem rasprave. Postojeće tehnike implantacije su modificirane i razvijene su nove tehnike kako bi se zadovoljili ti zahtjevi. Pacijenti više ne prihvaćaju ili samo povremeno prihvaćaju zahtjevne situacije poput prikazanih u sljedećem slučaju. Oba implantata na prednjem maksilarnom području smještena su previše bukalno i postojao je razmak od 5,5 mm između ramena implantata i cementno-caklinskoga spojišta susjednih zuba (slike 8. do 10.). Korištenje dugoročnog privremenog nadomjestka samo bi rezultiralo nezadovoljavajućim estetskim rezultatom. U određenim kliničkim uvjeti-

ma, kao što je to prikazano u našem drugom primjeru, mogu se postići vrhunski rezultati i stabilnost u razdoblju od deset godina, čak i uz izazovno početno stanje. Godine 1999. na položaj 12 imedijatno je usađen implantat. Na sljedećim slikama prikazan je slijed postupaka (slike 11. do 13.). Na zadnjoj slici pokazano je stanje nakon deset godina (slika 14.). Taj napredak bio je moguć uglavnom znatnim poboljšanjem augmentacijskih postupaka koji se sada izvode uz znatno veću predvidivost. Dodatnu važnu ulogu ima i veliki napredak na području osposobljavanja implantologa. Ti pomaci su značajni i u preddiplomskom i poslijediplomskom obrazovanju. Za to su zaslužna sveučilišta i stručne udruge koje su dale neizmjeran doprinos na tome području.

Borba s vremenom zacjeljivanja

U to vrijeme jedna tema izazvala je nevjerojatan bijes - rasprava o kraćemu vremenu zacjeljivanja. Potaknuti su medijskim cirkusom u kojemu su određeni časopisi pod utjecajem nekih proizvođača implantata donosili izvješća o mogućnosti kraćega vremena zacjeljivanja. Gotovo su svakodnevno nuđene manje brojke. Neki proizvođači su popustili, a drugi su ostali tvrdi. Neki sudionici su smatrali kako trebaju biti na čelu, a drugi su bili sa strane. Nakon krat-

koga, ali znatnoga uspona uslijedio je brzi pad. Osobni vrhunac bio mi je tekst u tabloidu gdje je rečeno: “Vađenje ujutro; neposredno nakon toga augmentacija i implantacija; fiksna suprakonstrukcija za vrijeme ručka, i onda ogromna porcija rebaraca!” Kao što se može uočiti na temelju te izjave, neke je zanijela euforija, a drugi su morali iskusiti bolni pad. Ono što ostaje jest činjenica kako zahvaljujući poboljšanju površine i ostalih uvjeta dugo vrijeme zacjeljivanja koje se preporučivalo u ranim fazama implantologije može biti znatno kraće, ali ne pod svaku cijenu.

Nove mogućnosti unapređenja ležišta implantata

Navedena dominacija protetski orijentirane implantologije bila je moguća samo zato što su razvijeni mnogi novi i sigurniji postupci augmentacije, što je terapeutu omogućilo stvaranje koštanoga ležišta za implantat po želji. Revolucionarni augmentacijski postupci na području gornjih bočnih zuba, koji su bili u žarištu rasprave na početku razdoblja praćenja, čine još jedan važan stup pravoga napretka. Zahvaljujući kirurškim tehnikama za dizanje dna sinusa koje su doživjele nevjerojatan broj izmjena, također u vezi s manje invazivnim postupcima, bilo je moguće u terapiju uključiti područja čeljusti za koja se to prethodno smatralo nemogućim ili koja bi

8

9

10

12

13

14

Naglasak na crveno-bijeloj estetici

Predsjednik Njemačkoga društva za dentalnu implantologiju, prof.

11


Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

7

ogiji – osobna retrospektiva 15

16

17

18

19

20

se mogla pripremiti za implantaciju samo vrlo invazivnim ortodontskim postupcima. Dok su na početku postupci dizanja dna sinusa uglavnom bili rezervirani samo za visokospecijalizirane centre, oni su danas postali uvriježeni u implantologiji i izvode se često.

Etabliranje virtualne implantologije

Čini se kako možemo pretpostaviti što pripadnici stare škole misle o novim mogućnostima planiranja i ugradnje dentalnih implantata. Oni su već imali problema s prihvaćanjem prebacivanja težišta s kirurški na protetski orijentiranu implantologiju, a bili su i strogo protiv novih digitalnih postupaka koji se razvijaju nevjerojatnom brzinom. Nakon pojavljivanja CBCT-a, kojim je otvorena nova dimenzija slikovnih dijagnostičkih postupaka, na tržištu su se pojavili mnogi programi i pomagala za planiranje terapije. Osobito su se namrštili nakon prijedloga nekih stručnjaka kako se definiraju standardi u korištenju novih tehnika koje se uglavnom temelje na 3D radiološkim podatcima. Osjećam kako je postignut dobar kompromis zahvaljujući ozbiljnim razgovorima održanim tijekom konsenzualnih konferencija i kongresa, kao i na sveučilištima i u strukovnim udrugama. Te nove tehnike iznimno su korisne, a katkad su čak neizostavne u liječenju

složenih slučajeva. U liječenju jednostavnih slučajeva obično se ne zahtijeva korištenje te tehnike. Zapravo u tim slučajevima ne bi trebale biti korištene te tehnike upravo zbog velike izloženosti zračenju.

jenila! Međutim, rješavanje problema i komplikacija u implantologiji, čak i riječ “neuspjeh,” spominju se u temama na mnogim kongresima vodećih implantoloških strukovnih udruga u posljednjih nekoliko godina.

O obećanjima i stvarnosti

Pacijentova očekivanja

Teme kongresa u prvome desetljeću promatranoga razdoblja općenito su obuhvaćale pozitivna izvješća i prikazane su nove mogućnosti u implantologiji koje su prilično nadmašile dotadašnje mogućnosti i izražavalo se vjerovanje u bezgranični razvoj. To se podudaralo s mnogim pozitivnim izjavama i evaluacijama proizvođača i distributera implantata. Međutim, sve se bitno promijenilo u posljednjih pet godina. Odjednom su nove teme postale prioritet, što je oblikovalo uvjerenja stručnjaka – teme koje su prethodno djelomice potisnute, čak i negirane. Sjećam se vrlo dobro implantološkog kongresa koji je održan u organizaciji vrlo značajnog američkog proizvođača implantata u Frankfurtu/Main 1998., gdje sam predstavljao koncept za liječenje periimplantitisa razvijenoga na Sveučilištu u Freiburgu, nakon toga se umiješao glavni predavač iz SAD-a. Tvrdio je kako: “nije vidio nijedan slučaj periimplantitisa u dvadeset godina implantologije – ta pojava ne postoji pa ako do toga dođe, može se pripisati samo nedostatku spretnosti implantologa.” Kako su se vremena promi-

Dok je godinama prevladavao pozitivni, katkad čak i euforični ton kada je bila riječ o implantatima, na početku promatranoga razdoblja pojavilo se nekoliko kritičkih glasova, dok su kasnije kritike postajale sve glasnije. Razlog tome bio je znatno veći postotak neuspjeha i komplikacija u implantologiji, a znakovito je kako se istodobno primjetno povećao broj implantata na tržištu. Na sljedećim slikama prikazan je potpuni implantološki neuspjeh – gubitak isključivo implantatima retiniranog nadomjestka u gornjoj čeljusti prouzročen periimplantitisom (slike 15. do 17.), s posljedičnim dubokim koštanim defektom. U skladu s načelno pozitivnim vrednovanjem implantata i ustrajnim obećanjima kako se primjenom implantata uvijek dobivaju optimalni rezultati, očekivanja naših pacijenata u znatnom su porastu u posljednjih 15 godina. Pacijenti pretpostavljaju kako će bez obzira na konkretno stanje, uvijek dobiti savršene rezultate. U tom smislu čini se prikladnim zadržati samokritičan stav i priznati kako se nismo uvijek dovoljno suprotstavljali

22

23

24

25

26

27

toj pretpostavci. I onda se dogodilo ono što se moralo dogoditi; s vremena na vrijeme, rezultat nije bio ono što je očekivao pacijent. Nezgodna situacija kada terapeut na temelju početne dijagnoze rezultat smatra uspješnim, a pacijent ga smatra neuspjehom. Dugogodišnji sudski vještak tu situaciju sažima točno navodeći kako “dvije

21

trećine svih sudskih postupaka u tijeku iniciraju pacijenti čija očekivanja nisu ispunjena.” Nažalost, sve veći broj sudskih postupaka uglavnom je vezan za implantologiju. Ne može biti slučajno to što su premije za profesionalno osiguranje od odgovornosti u znatnom porastu.

Sve veće kritike

Njemački parodontolog dr. Thomas Kocher implantologiju je nazvao “mračnom četvrti dentalne medicine.” Je li ta procjena opravdana, pitanje je o kojem zaključak svatko donosi sam. Osobno se ne slažem s tom tvrdnjom, ali zrnce istine može se naći u njegovom osvrtu na nepotrebno ili prekomjerno liječenje (“overtreatment”). U tom kontekstu parodontolozi i zagovornici konzervativne terapije izražavaju zabrinutost zbog vađenja zuba u korist implantata, čak i kada to nije indicirano. Taj problem moramo riješiti individualnom procjenom svakoga pacijenta, kao i putem akademske rasprave. Implantati nasuprot očuvanju zuba česta je tema na simpozijima u posljednjih nekoliko godina. Prema mome mišljenju, to ne bi bilo moguće prije deset godina.

Koncepti rješavanja problema

Neočekivane komplikacije, poput loma implantata i problemi s vezama između implantata i suprastrukture (slike 18. do 21.), uvjetovali su razvoj kirurških i protetskih koncepata za rješavanje problema, modifikacije oblika implantata i implantatnih nadogradnji. Oni, međutim, nisu bili lako dostupni i još o njima nije postignut konsenzus. Drugim riječima, ne može se reći kako je pri tome riječ o opće poznatim činjencama u implantologiji, barem ne u liječenju periimplantitisa. Slično je i kada je riječ o predimplantološkim zahvatima, gdje su predložene razne kirurške tehnike i materijali, ali nisu donijete jedinstvene smjernice. Činjenica kako je prepoznata potreba za razvojem i prenošenjem tih koncepata za rješavanje problema i da ti koncepti nailaze na

potporu sudionika na tržištu implantata barem je zadovoljavajuća. U specijaliziranom tisku dan je vrijedan doprinos na tome području - i dalje se to čini – mnogi tekstovi koji su dobili veliku pozornost tijekom posljednjih 15 godina su oni u kojima su se bavili rješavanjem implantoloških i inplantoproteskih problema.

Digitalna implantologija

Razvoj 3D slikovnih prikaza u svrhu dijagnostike sa svim pripadajućim mogućnostima smatram značajnim događajem u posljednjih 15 godina. Istina je kako su u početnoj fazi samo implantolozi koristili nove 3D tehnologije (oni su činili skupinu stomatologa koja je zapravo sebi mogla priuštiti skupu opremu), ipak 3D tehnologija je predstavljala veliki skok za dijagnostičke slikovne prikaze u cjelini. Danas su nam na raspolaganju gotovo nevjerojatne mogućnosti koje prije 15 godina ne bi očekivali čak ni najveći optimisti; složeni slučajevi danas se mogu liječiti minimalno invazivno te se implantati postavljaju čak i bez potrebe za augmentacijom. U našem prvom slučaju pokazana je atrofirana donja čeljust gdje su četiri implantata usađena bez prethodne augmentacije zahvaljujući 3D podatcima i planiranju (slike 22. do 24.). Trodimenzionalna dijagnostika katkad se također koristi kako bi se razjasnile činjenice kada nastanu komplikacije, na primjer neuralne lezije nakon implantacije (slike 25. i 26.), i nekroza kosti nakon primjene bisfosfonata pogrešno dijagnosticirana kao periimplantitis (slika 27.).

Moji osobni zaključci

Teško je izvući zaključak o razvoju implantologije u posljednjih 15 godina jer je bio tako višeslojan i dinamičan. Stoga bih umjesto zaključka želio citirati svog akademskoga učitelja i bivšega mentora prof. Wilfrieda Schillija, koji je kao osnivač i član Internacionalnog tima za implantologiju bio nesumnjivo među pionirima implantologije te je pridonio njezinom unapređenju svojim sveučilišnim radom: “Tko bi pomislio kako će se implantologija toliko razviti u manje od dvadeset godina.” Ta vrlo istinita izjava obuhvaća mnoge aspekte: divljenje i zahvalnost za ono što je postignuto, zadovoljstvo što je inicirao postupak koji se smatra najsigurnijim na cijelom području medicine, a i određenu kritiku zbog svakoga razvoja u dentalnoj implantologiji koji nije doveo do željenoga cilja.

O autoru Dr. Georg Bach Rathausgasse 36, 79098 Freiburg/ Breisgau, Njemačka Tel.: +49 761 22592 doc.bach@t-online.de


8

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Malezijski znanstvenici Ovisi od slučaja razvijaju novu generaciju do slučaja dentalnih implantata Christian Berger

Istraživači u Maleziji razvili su nove biomedicinske implantate s posebnim svojstvima površine koja pridonose bržemu zacjeljivanju kosti. Vjeruju kako bi njihovo otkriće moglo otvoriti put za više personaliziranih medicinskih proizvoda koji zadovoljavaju individualne potrebe pacijenata. U dvama istraživanjima znanstvenici Odjela za restaurativnu stomatologiju Sveučilišta Malay ispitali su učinkovitost raznih svojstava površine. U prvom istraživanju pokazali su kako biološki aktivni premaz od magnezijeva silikata nije bio podložan toplinski induciranim mikropukotinama nakon sinteriranja, za razliku od tržištu dostupnih biokeramika od kalcijeva fosfata

kod kojih se razvijaju mikropukotine tijekom obrade te dolazi do delaminacije pod pritiskom. U drugom istraživanju objavili su metodu izrade implantata od titana s posebnom površinskom topografijom. Točnije, razvili su mikrovalni postupak sinteriranja kojim se u jednom koraku čisti prah titana može jednostavno zgusnuti u implantate s gradijentom poroznosti. Prema rezultatima istraživanja, određene površine gotovo su udvostručile vjerojatnost preživljavanja stanica u ranim fazama te se stoga očekuje da će ubrzati zacjeljivanje. Alireza Yaghoubi, autor za dopisivanje u oba istraživanja, smatra kako proizvodnja dentalnih implantata s različitim površinskim svojstvima može pomoći u razvoju

Elektronskomikroskopski prikaz oseiontegracije

personaliziranih proizvoda u budućnosti. “Ljudi su različiti i novi trend u biotehnologiji je razviti personalizirani pristup koji odgovara potrebama pacijenta. Kada je riječ o dentalnim implantatima, imamo problem varijacije gustoće kosti u bolesnika s osteoporozom ili čak u zdravih osoba. Pronalaženje načina integracije implantata s koštanim tkivom može biti izazov. Osim toga, tu je i problem trajnosti dentalnih implantata”, objasnio je. Istraživači trenutačno planiraju klinička istraživanja za tu novu generaciju dentalnih implantata kako bi uskoro bili dostupni na tržištu. Prvo istraživanje pod nazivom “Electrophoretic deposition of magnesium silicates on titanium implants: Ion migration and silicide interfaces” (“Elektroforetsko taloženje magnezijeva silikata na titanske implantate: Migracija iona i silicijska sučelja”), objavljeno je u srpanjskom izdanju časopisa “Applied Surface Science journal. “Drugo istraživanje pod nazivom “Microwave-assisted fabrication of titanium implants with controlled surface topography for rapid bone healing” (“Mikrovalno potpomognuta izrada titanskih implantata s kontroliranim topografijom površine za brzo zacjeljivanje kosti), objavljeno je u kolovozu u časopisu “Applied Materials and Interfaces Journal.“

Implantologija se razvila u jednu od najuspješnijih disciplina u dentalnoj medicini s pozitivnim dugoročnim rezultatima od 90 posto i više. Ako nešto pođe po zlu, to je teško ispraviti, stoga je važno pozabaviti se pitanjem utjecaja položaja implantata na uspjeh terapije. Ne može se i ne smije u svakoj situaciji izraditi fiksni nadomjestak. Kao terapeuti moramo razmišljati o tome kako riješiti probleme ili osigurati da oni ne nastanu. Fiksni nadomjestak jednostavno nije uvijek najbolje rješenje. Sve ovisi o pojedinačnom slučaju. U literaturi se navodi kako je samo jedan posto implantata pogrešno pozicioniran, međutim, vjerojatno se pri tome u obzir uzimaju samo teže malpozicije. Već mala odstupanja od idealnog položaja mogu dovesti do problema pri protetskoj opskrbi. Najveći problemi u daljnjemu liječenju prouzročeni su implantatima koji su postavljeni preduboko ili imaju pogrešni nagib. Preporuke i smjernice koje se donose na implantološkim konferencijama mogu pomoći u raznim slučajeva. Pri tome su preporuke o postavlja-

nju indikacija za implantoprotetsku terapiju od 2002. godine nepromijenjene. Kao podrška terapeutu na Europskoj konsenzusnoj konferenciji (EuCC) održanoj u Kölnu razvijen je vodič za praksu koji je jednako namijenjen početnicima, kao i iskusnim praktičarima. Kao uzrok pogrešnoga pozicioniranja implantata EuCC navodi pogrešno, nedovoljno ili neprimjereno planiranje i dijagnostiku; kirurški i/ili protetski neuspjeh u cjelini; neiskustvo/neznanje implantologa i nedostatak koordinacije između protetičara i kirurga. U opsežnom popisu literature nudi se mogućnost detaljnijeg informiranja. Osnovna preporuka Konferencije zasigurno je odgovarajućim planiranjem i provođenjem plana izbjeći pogrešno pozicioniranje. Osim pogrešnog pozicioniranja u mezio-distalnom, oro-facijalnom ili koronarno-apeksnom smjeru, potrebno je izbjegavati i krivi nagib implantata kao i oštećenje susjednih tkiva. Ako je potrebno, implantat se mora ukloniti i nakon augmentacije kosti eventualno se može pokušati reimplantacija. To je složeno, stoji vremena i novca i treba se izbjegavati ako je to moguće. Poštovanje svih ključnih parametara stoga je conditio sine que non.

AMERIČKO ISTRAŽIVANJE POKAZUJE KAKO JE TERAPEUT KRIV ZA IMPLANTOLOŠKI NEUSPJEH Indikacije i raznolikost dentalnih implantata u porastu su, kao i komplikacije. Istraživači sa Stomatološkoga fakulteta na Loma Linda Sveučilištu u SAD-u naveli su kako, bez obzira na rizične čimbenike prisutne kod bolesnika poput bruksizma, dugoročni uspjeh implantata znatno ovisi o iskustvu terapeuta koji izvodi zahvat. Pregledom evidencije bezubih pacijenata koji su opskrbljeni fiksnim

nadomjestkom na implantatima u gornjoj i/ili donjoj čeljusti u razdoblju od deset godina, istraživači su otkrili kako je 12 posto implantata doživjelo neuspjeh kada su terapueti imali manje od pet godina iskustva na tom području. Implantati također imaju dva puta veću vjerojatnost za neuspjeh ako implantaciju obavlja kirurg koji je obavio manje od 50 zahvata u karijeri. Ostali čimbenici koji su pridonijeli neuspjehu implantata povezani su s pacijentom, a ne s implantatima. Gotovo

svaki treći pacijent koji je obolio od dijabetesa ili u povijesti bolesti ima naveden bruksizam doživio je implantološki neuspjeh. Ostali čimbenici rizika koji se inače najčešće povezuju s neuspjehom implantata kao vrsta protetskog rada koji se koristi, pušenje ili položaj implantata, prema istraživačima imali su manji utjecaj na dugoročni uspjeh. Naveli su kako je apsolutni postotak uspjeha bio 90 posto. Ukupno su pregledani zapisi 50 pacijenata sa 297 usađenih implantata.

Svim klijentima, poslovnim partnerima i prijateljima želimo cestit i blagoslovljen Božic i uspješnu 2015. godinu! Robert, Slavica, Siniša & Alen


10

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

ESTETSKI NEUSPJESI U IMPLANTOPROTETSKOJ TERAPIJI Liječenje djelomice i potpuno bezubih pacijenata nadomjestcima retiniranim implantatima danas spada u rutinske zahvate 1

4

5

2a

2b

3a

3b

6a

6b

Slika 1. Koncept sigurnih i opasnih zona za pravilno trodimenzionalno pozicioniranje implantata Slika 2a. Nedostajuća papila oko krunice na implantatu 12 Slika 2b. Na rendgenskoj snimci uočava se kako je implantat smješten preblizu susjednog zuba 11. Pogreška je bila u odabiru implantata prevelika promjera Slika 3a. Teške recesije mekih tkiva oko implantata koji je pozicioniran previše facijalno Slika 3b. Rendgenska snimka na kojoj je pokazan prevelik implantat koji je dodatno naglašavao facijalnu malpoziciju Slika 4. Recesija mekih tkiva oko implantata 11 i 21 prouzročena apikalnom malpozicijom Slika 5. Teške estetske komplikacije zbog koronalne malpozicije svih implantata. Vidljivi metal jako smeta Slika 6a. Manjak mekog tkiva s nedostatkom papile između susjednih implantata Slika 6b. Rendgenska snimka na kojoj su pokazana dva implantata koji su smješteni preblizu jedan drugome. Bilo bi bolje da je usađen samo jedan implantat na položaju 21

Zahvaljujući velikom napretku na raznim područjima implantologije u posljednjih 25 godina, suvremena dentalna medicina je nezamisliva bez te metode liječenja. Na Klinici za oralnu kirurgiju na Sveučilištu u Bernu godišnje operiramo više od 500 pacijenata koji imaju implantate. Sadašnjim metodama liječenja postižu se predvidivi rezultati. Tako se postotak ranih neuspjeha već više od deset godina održava na oko 0,6 posto (Bornstein i sur. 2008., Angel Brugger i sur. 2014.). Jednako povoljni su i dugoročni rezultati s obzirom na to da je postotak gubitaka u desetogodišnjem istraživanju na više od 500 implantata koji se još koriste u praksi ispod dva posto (Buser i sur. 2012.), dok je u dvadesetogodišnjem istraživanju implantata sa šupljim cilindrima i šupljim vijcima koji su se koristili 1980-ih oko deset posto (Chappuis i sur. 2013.). Pouzdanost znanstveno dokumentiranih metoda liječenja dovela je do znatno češće primjene implantata

u terapiji. Taj razvoj s jedne strane može se smatrati pozitivnim jer se tako brusi manje zdravog zubnog tkiva, pod uvjetom da se terapija provodi uz prijeko potrebnu pozornost i preciznost. Kao negativnu stranu, međutim, treba napomenuti kako je u posljednjih 15 godina u zabrinjavajućemu porastu broj estetskih neuspjeha. U posljednjih nekoliko godina sve češće u našu kliniku šalju slučajeve koji se mogu opisati kao estetski “horor.” To potvrđuju i mnogi kolege u ostalim implantološkim centrima. Taj negativni razvoj sa sobom donosi rizik da se implantologija diskreditira.

Uzroci estetskog neuspjeha

Kliničko iskustvo pokazalo nam je kako razni činitelji mogu dovesti do estetskoga neuspjeha. Ti činitelji često se pojavljaju u kombinaciji: • p ogrešno smješteni implantati • p redimenzionirani implantati na prevelikim platformama • p revelik broj implantata • p reagresivne kirurške metode koje nadilaze biološki kapacitet

zacjeljivanja tkiva • infekcije tkiva oko implantata (periimplantitis), s okomitim gubitkom kosti. Četiri od pet identificiranih čimbenika ovise o iskustvu i kirurškom talentu terapeuta.

Pogrešno smješteni i preveliki implantati

Na temelju iskustva posljednjih godina pokazalo se kako su najčešći uzroci estetskog neuspjeha pogrešno smješteni implantati (Chen i Buser 2010.). Pravilan trodimenzionalni (3D) položaj implantata važan je preduvjet za dobar estetski rezultat (Buser i sur. 2004., Grunder i sur. 2005.). Pri tome se razlikuju mezio-distalni, oro-facijalni i korono-apikalni položaj ramena implantata. Koncept “sigurnih i opasnih zona” dokazao se u kliničkoj primjeni u svrhu smještanja implantata u tri sigurne zone (slika 1.). Ako se implantat smjesti preblizu susjednom zubu obično dolazi do skraćivanja papila, što se može iznimno nepovoljno odraziti na estetiku (slike 2a i 2b). Previše facijalno smje-

šten implantat često rezultira ružnom recesijom mekih tkiva recesija s produljenom krunom, što ometa estetski sklad (slike 3a, 3b). Obje komplikacije često dodatno naglašavaju prevelikim implantatima. Takve implantate veličine 6 do 7 mm, npr. “Frialit 2” sustav, još prije desetak godina preporučivali su mnogi, dijelom renomirani stručnjaci. Zbog toga je važno odabrati implantat najvišega promjera od 4 do 5 milimetara. Apikalna malpozicija može potaknuti recesiju ako je rame implantata smješteno previše facijalno (slika 4.). Koronarna malpozicija, ovisno o izraženosti, rezultira vidljivim metalnim ramenom (slika 5.).

Prevelik broj implantata

Na temelju kliničkog iskustva pokazalo se kako se između susjednih implantata znatno može smanjiti papila, osobito ako je involviran lateralni sjekutić (slike 6a i 6b). Zbog toga su uočljivi mnogi estetski neuspjesi, na primjer, kad se kod praznine gdje nedostaju tri zuba uzastopno stave tri implantata, pogotovo ako se implan-

tati pogrešno pozicioniraju (slike 7a i 7b).

Preagresivne kirurške metode koje nadilaze biološki kapacitet zacjeljivanja tkiva

Ova točka posebno se odnosi na imedijatnu implantaciju. Od 2000. godine neko vrijeme pojavljivao se zapaženi broj estetski katastrofalnih slučajeva s ekstremnom recesijom mekih tkiva nakon imedijatne implantacije (slike 8a i 8b). Taj rizik nakon imedijatne implantacije u međuvremenu je potvrđen u raznim preglednim radovima (Chen i Buser 2009., 2014.). Pri tome su u prvom planu dva uzroka. Prvo, facijalna malpozicija, što se češće viđa kod neposredne implantacije jer facijalni položaj alveole implantat može s lakoćom dovesti u tu neželjenu poziciju (Evans i Chen 2008.). S druge strane, nedostatak facijalne koštane stijenke često je uzrok estetskih komplikacija, jer nakon ekstrakcije u razdoblju od četiri tjedna dolazi do resorpcija kosti (Araujio i Lindhe 2005.). Ti


Specijal: Implantologija 11

Dental Tribune Croatian Edition

7a

7b

10a

8a

8b

10b

10c

9

10d

Slika 7a. Teške estetske komplikacije kod triju uzastopno usađenih implantata. Bolje bi bilo da su usađena samo dva implantata kao nosači mosta Slika 7b. Kod triju implantata zbraja se nepovoljan učinak susjednih implantata, što neizbježno dovodi do okomitog gubitka kosti. Uz to su implantati nepravilno pozicionirani Slika 8a. Teška recesija mekih tkiva nakon imedijatne implantacije. Kao što se često viđa, svježa ekstrakcijska alveola je implantat odvela u facijalnu malpoziciju Slika 8b. Na oro-facijalnom CBCT-u prikazano je kako implantat facijalno nema koštane stijenke. Nakon ekstrakcije je resorbirana. Slika 9. “BTI Implant Extraction Kit“ pokazao se vrlo učinkovitim u kliničkoj primjeni Slika 10a. Izrazita recesija mekih tkiva oko implantata 12 kao posljedica facijalne malpozicije Slika 10b. Na CBCT-u je prikazan prevelik implantat nepovoljna nagiba Slika 10c. Klinička situacija nakon umetanja odgovarajućeg BTI instrumenta koji je pritegnut suprotno od smjera kazaljke na satu Slika 10d. Instrument naglašava koliko je pogrešan nagib. Velikim odvijačem stvara se okretni moment koji oslobađa implantat iz kosti Slika 10e. Nakon uklanjanja uočava se koliko je implantat bio prevelik Slika 10f. Status nakon zatvaranja eksplantacijskog defekta transplantatom sluznice pune debljine kako bi se ponovno dobila keratinizirana sluznica Slika 10g. Tri mjeseca kasnije transplantat mekog tkiva zacijelio je. Keratinizirana sluznica spremna je za ponavljanje implantacije

10e

biološki uvjetovani procesi dovode, osobito u slučaju tanke alveolne stijenke, do znatne okomite resorpcije kosti od oko 7,5 mm (Chappuis i sur. 2013.), koja se mora kompenzirati augmentacijom. Budući da je u prednjem dijelu gornje čeljusti kost u 90 do 95 posto slučajeva tanja od 1 milimetar (Nevjesta i sur. 2011.), implantacija istodobno s augmentacijom uz primjenu GBR tehnike postala je rutina (Buser i sur. 2008.).

Infekcije tkiva oko implantata (periimplantitis), s okomitim gubitkom kosti

Te komplikacije obično se pojavljuju nekoliko godina nakon implantacije i mogu dovesti do izrazitog okomitog gubitka kosti. Takav manjak kosti tada može izazvati recesiju mekog tkiva.

Kirurški izazovi u terapiji estetskih neuspjeha

Kod minimalnih problema mekih tkiva može se razmotriti kirurška korekcija samo mekih tkiva, pri čemu se prije svega misli na koronalno

10f

pomicanje režnja s transplantacijom vezivnoga tkiva (Burkhardt i sur. 2008.). Potencijal pokrivanja recesija mekih tkiva, međutim, ograničen je i kontraindiciran kod implantata s facijalnom malpozicijom. Na temelju kliničkog iskustva u posljednjih 15 godina pokazalo se kako je u većini slučajeva jedino rješenje uklanjanje implantata. Kod uklanjanja postoje tri osnovna cilja: 1. ukloniti implantat bez dodatnog gubitka kosti 2. oporavak keratinizirane sluznice, ako nedostaje 3. otklanjanje kronične ili akutne infekcije, ako postoji. Kod uklanjanje implantata mora se što više očuvati volumen kosti kako bi se omogućilo ponovno usađivanje implantata. Pri tome je najvažnije očuvati palatinalne koštane stijenke jer je vodoravna augmentacija prema facijalno u pravilu izvediva. U posljednjih nekoliko godina postignut je veliki napredak razvojem posebnih instrumenata kojima se oseointegrirani implantat visokim okretnim mo-

10g

mentom suprotnom od smjera kazaljke na satu može osloboditi iz kosti. Posljednje dvije godine kod nas se u tu svrhu koristi “BTI Implant Extraction Kit“ (slika 9., “Biotechnology Institute BTI, Vitoria-Gasteiz“, Španjolska), koji se pokazao izvrsnim u kliničkoj primjeni jer je jednostavan i fleksibilan (Anitua i Orive 2012.). Ako na budućem mjestu implantacije nema keratinizirane sluznice, neposredno nakon uklanjanja implantata može se obaviti korekcija transplantatom sluznice pune debljine. Ako postoji infekcija, u pravilu se liječi za nekoliko dana nakon uklanjanja uzroka infekcije.

Prikazi slučajeva

Kod prvog pacijenta prikazano je uklanjanje malponiranog implantata pomoću BTI sustava. Implantat na položaju lateralnog sjekutića bio je prevelik za raspoloživi prostor. Uz to je implantat usađen u nepravilnom facijalnom položaju i pod krivim nagibom. Rezultat je bio izrazita recesija mekih tkiva (slike 10a i 10b). Kod

eksplantacije u implantat je umetnut poseban instrument i pritegnut suprotno od smjera kazaljke na satu. Velikim odvijačem okretni moment povećan je toliko da je pukla veza između implantata i kosti i nakon toga je implantat uklonjen (slike 10c do 10e). Defekt mekog tkiva zatvoren je transplantatom sluznice pune debljine kako bi se na budućem ležištu implantata vratila keratinizirana sluznica (slike 10f i 10 g). U drugom slučaju implantat lijevo u gornjoj čeljusti bio je facijalno i koronarno malponiran i protetski opskrbljen (slika 11a). Klinički rezulat mladoj pacijentici bio je veliko razočaranje i četiri godine nakon implantacije došla je u našu kliniku sa željom za otklanjanjem estetske komplikacije. Implantat se morao ukloniti istodobno uz korekciju nedostatka keratinizirane sluznice transplantatom pune debljine s područja tubera (slike 11b i 11c). Nakon šest mjeseci usađen je novi implantat, ovoga puta u pravilnom 3D položaju, istodobno uz augmentaciju volumena autolognim

koštanim čipsom, “Bio-Oss“ granulatom i “Bio-Gide“ membranom (slike 11d do 11h; Buser i sur. 2008.). Nakon dvomjesečnog zacjeljivanja implantat je otvoren i protetski opskrbljen krunicom. Kliničkom kontrolom nakon dvije godine pokazao se estetski dobar rezultat sa stabilnom kosti oko implantata (slike 11i i j).

Sažetak

Većina estetskih neuspjeha posljedica su nepravilnog liječenja, što znači kako je komplikacija obično jatrogene naravi. Osnovni uzroci nepravilno su smješteni i/ili preveliki implantati ili imedijatna implantacija. Implantološka terapija u estetskoj zoni zahtjevna je i trebali bi je obavljati samo terapeuti koji imaju odgovarajuću edukaciju i potrebno iskustvo. Na temelju toga može se zaključiti kako u sveučilišnim centrima i strukovnim udrugama moraju ispunjavati svoju zadaću na području trajne edukacije mladih kolega kako bi dali važan doprinos u osiguranju kakvoće u dentalnoj implantologiji.

11a

11b

11c

11d

11e

11f

11g

11h

11i

11j

Slika 11a. Ekstremne estetske komplikacije zbog koronalne i facijalne malpozicije implantata. Uz to, nedostaje keratinizirana sluznica nakon nekoliko dodatnih zahvata radi uklanjanja problema Slika 11b. Nakon uklanjanja implanta, nedostajuća keratinizirana sluznica korigirana je transplantatom pune debljine s tubera Slika 11c. Nakon tri mjeseca keratinizirana sluznica dobro je zacijelila i ima dovoljnu širinu Slika 11d. Status nakon usađivanja implantata u pravilnom 3D položaju Slika 11e. Kod augmentacije korišten je lokalno dobiveni autologni koštani čips kako bi se stimuliralo stvaranje nove kosti. Slika 11f. Potom se aplicira drugi sloj, “Bio-Oss granulat,“ gdje je manje izražena substitucija Slika 11g. Augmentat se prema načelima vođene regeneracije kosti (GBR), prekriva kolagenskom membranom (“Bio-Gide“)Slika 11h. Operacija se zaključuje primarnim zatvaranjem rane kako bi se zaštitili aplicirani biomaterijali Slika 11i. Klinički rezultat nakon dvije godine. Ponovno je uspostavljen estetski sklad Slika 11j. Na rendgenskoj snimci prikazani su stabilni koštani odnosi oko novog implantata


12 Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Već deset posto pacijenata ne podnosi titan PEEK implantati kao alternativa titanu Novi polimer vrhunskih performansi

Dr. Armin Nedjat, Flonheim, Njemačka

Imunološke reakcije naših pacijenata na titan danas su dobro poznate i industrija može sve manje ignorirati ih. Najmanje svaki deseti pacijent na titan reagira simptomima koje kao terapeut ne dovodite prije svega u vezu s tim materijalom. Kod neobjašnjiva gubitka implantata u fazi zacjeljivanja naknadno se često utvrdi kako je bila riječ o imunološkoj reakciji izazvanoj titanom, neovisno o tome koji implantatni sustav je korišten.

Proizvodnja WIN!®-PEEK polimera vrhunskih performansi namijenjenog implantaciji s optimiziranom površinom implantata za najbolju oseointegraciju poseban je izazov. Materijal je “biokompatibilan” i imunološki sustav ga u odnosu na titan ne prepoznaje pa ne izaziva imunološke ili upalne reakcije, što je potvrđeno znanstvenim istraživanjima. Kirurški postupak je jednostavan, osobito ako se koristi minimalno invazivna i poštedna MIMI tehnika bez odizanja režnja, što je prihvatljivije i za pacijenta. Može se koristiti isti instrument, kao što je uobičajeno za jednodijelne i dvodijelne “Champions®“ titanske implantate (primjer primjene na slikama 1. do 5.).

Pacijenti često čak žele da im se u kost ne ugrađuju metali. Njemačka tvrtka “Champions - Implants GmbH“ stoga nakon dugogodišnjeg istraživanja i razvoja te stjecanja CE dopuštenja na njemačko tržište uvodi materijal WIN®-PEEK koji se već godinama uspješno primjenjuje na području kirurgije glave i vrata, a u Francuskoj i na području dentalne implantologije.

1

U skladu s prirodom i izvornom fiziologijom

Već godinama sam zaokupljen jednim pitanjem – zašto su implantati u dentalnoj implantologiji uopće zamišljeni kao kruta tijela i ima li smisla

2

3

to što ih želimo ’oseointegriranti’ prema Brånemarkovu konceptu iako prirodni zubi zahvaljujući Sharpeyevim vlaknima također nisu ankilozirani u kosti? Ne bismo li radije trebali koristiti materijale koji su u skladu s prirodom i izvornom fiziologijom, umjesto da pokušavamo ’nadmudriti’ prirodu? Ipak upotreba PEEK implantata za kirurga predstavlja promjenu jer više ne radi s vijkom koji uvija u kost, nego s “tiplom” koja se bodljama sidri u kosti nakon što se umetne i zakuca. Potrebna je samo jedna dužina (20 mm) i jedan promjer (3,3 mm). Tijekom operacije implantat se uz pacijenta skraćuje na potrebnu dužinu sterilnim škarama ili drugim prikladnim sterilnim instrumentom, primjerice endo mjeračem kojim se određuje dužina. Minimalna dužina implantata je samo 6 mm. WIN!®PEEK materijal može se rezati, ali ne lomiti i ne može puknuti. Sile koje se pojavljuju kompenzira u unutrašnjosti, ali ne prenosi ih na kost, nego djeluje kao pufer.

4

Moguće imedijatno opterećenje

Kao kliničaru, međutim, meni je najfascinantnija mogućnost imedijatnog opterećenja trajnim protetskim radom, što proizlazi iz povoljnih svojstava materijala. WIN!®-PEEK polimer je elastičan poput koštanog tkiva, dakle nije krut kao titan ili cirkonij. Kod opterećenja se stoga ne aktiviraju osteoklasti pa godinama nije opisan gubitak koštane mase. Mehanička (oko 30 posto) i kemijska oseointegracija (70 posto) putem vodikovih mostova pouzdana je i dokazano uspješna veza s kosti (histološka ispitivanja). Čak i kod pojedinačnih implantata pacijent u samo jednom posjetu može biti uspješno zbrinut od implantacije do opskrbe trajnom keramičkom krunicom.

Zaključak

Jednodijelni WIN!®-PEEK je “hibridni implantat,“ trajno se opskrbljuje cirkonijskim “Prep Capom“ koji tako rekavši služi kao “nadogradnja.”

5

Slike 1. i 2. Žena (32 godine) s aplazijom od 12 do 22, kod koje je ortodontski proširen prostor. Implantati promjera 3,3 mm ne mogu puknuti, nema mikropukotine, ali se oseointegracija bez imunološke reakcije više može opisati kao “biološko prihvaćanje” ili “imunološko-kemijska oseointegracija.” Slike 3. i 4. Trajne krunice od cirkonijeva oksida cementirane su “Panavia SL“ cementom. To može biti učinjeno u istom posjetu kad se provodi i implantacija u smislu imedijatnog opterećenja, također i na pojedinačnim zubima. Slika 5. Sretna pacijentica nakon cementiranja cirkonijskih krunica (dentalni laboratorij “DENTworry,“Alzenau).

Sve u svemu, materijal WIN!®-PEEK u dentalnoj implantologiji može se smatrati zanimljivom alternativom za titan. Cijena jednog implantata uz pripadajući cirkonijski “Prep Cap“ je mnogo ispod prosječne cijene jednog titanskog ili cirkonijskog implantata, a manipulacija je jednostavna. PEEK se već godinama znanstveno istražuje s obzirom na imunološke aspekte i već se koristi. Materijal je apsolutno “biokompatibilan,” ne puca, boje je zuba i zbog svoje “biološke oseointegracije” može se odmah opteretiti. Njegova elastičnost poput kosti i sprječavanje nakupljanja plaka dovode do toga da WIN!®-PEEK ne uzrokuje resorpciju kosti. Primjena MIMI kirurške tehnike bez odizanja režnja ide u prilog tome. Manipulacija “biološke širine,” koja uvjetuje fiziološku resorpciju kosti na stražnjim titanskim implantatima, nije potrebna. Zbog tih svojstava WIN!®-PEEK smatram materijalom budućnosti ne samo na području implantologije, nego i u dentalnoj tehnici.

O autoru Dr. Armin Nedjat ChampionsImplants GmbH Bornheimer Landstr. 8 55237 Flonheim, Njemačka Tel.: +49 6734 9140-80 www.championsimplants.com

Operacija bez odizanja režnja i zašto se ona još ne bi trebala smatrati rutinskim zahvatom Dr. Juan Blanco-Carrión, Španjolska

Danas se primjena dentalnih implantata u rehabilitaciji djelomice i potpuno bezubih pacijenata smatra rutinskom metodom. U početku dentalni implantati su ugrađivani prema kirurškom protokolu u koji je bilo uključeno odizanje mukoperiostalnog režnja. Poznato je, međutim, iz parodontne kirurgije kako odizanje režnja uvijek dovodi do izvjesne resorpcije kosti i promjene visine krestalne kosti. S obzirom na navedeni problem, preporučuje se pristup bez

odizanja režnja. U toj tehnici opisana su dva različita pristupa: bušenjem kroz tkivo (trepanom manjega promjera od promjera implantata), ili kružnim rezom kirurškom oštricom. Osim toga, pri primjeni tehnike bez odizanja režnja kliničari će se susresti s dva klinička scenarija: zacjeljene ili svježe ekstrakcijske alveole. S biološkog stajališta, pretklinička in vivo istraživanja (kratkoročni podatci), pokazala su kako se operacijom bez odizanja režnja može dobiti uži spojni epitel, manji gubitak marginalne kosti, manje izražene upale gingive i bukalne recesije. Ti rezultati nisu potvrđeni u dugoročnim klinič-

kim istraživanjima. Ne postoji statistički značajna razlika između operacije sa i bez odizanja režnja u pogledu postotka preživljenja, gubitka marginalne kosti, dubine sondiranja, keratinizirane gingive i indeksa papile, što znači kako vjerojatno nema bioloških prednosti kod pristupa bez odizanja režnja. Ipak se čini kako operacija bez odizanja režnja ima pozitivan učinak na varijable koje se odnose na pacijenta, kao što su bol, postoperativne otekline, uzimanje lijekova, morbiditet i ugodnost. Tehnika bez odizanja režnja nije izuzeta od komplikacija poput većeg rizika od perforacije

kosti i niske stabilnosti implantata. U dostupnim podatcima pokazano je kako operacija bez režnja, koja se izvorno preporučuje početnicima, zapravo zahtijeva više iskustva i prethodnog planiranja nego što se prvotno pretpostavljalo. Nadalje, ta tehnika često je zahtjevnija od konvencionalnog kirurškog pristupa. Stoga se usađivanje implantata bez odizanja režnja kao rutinski postupak u svakodnevnoj praksi ne preporučuje. Budući da tehnika bez odizanja režnja nije dovoljno potkrijepljena dokazima o očuvanju marginalne kosti, možda nema dobre dugoročne estetske rezultate i ne pre-

poručuje se u slučajevima gdje je cilj postizanje visoko estetskih rezultata. Umjesto toga treba koristiti odgovarajuću keratiniziranu sluznicu i alveolni volumen kosti (ravan greben bez udubljenja).

O autoru Dr. Juan Blanco-Carrión je profesor parodontologije na Sveučilištu u Santiago na Compostela medicinskom i stomatološkom fakultetu u Santiagu de Compostela, Španjolska. Ovdje je predstavljen rad pod nazivom “Flapped surgery, flapless surgery”, kao dio znanstvenog programa EAO 2014.


14

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

PREVENCIJA NEUSPJEHA U D Autor dr. Dov M. Almog, SAD

Intraoralne i panoramske slike nisu trodimenzionalne i liječnici mogu dobiti samo okviran uvid u odnose zbog nerealnog dimenzijskog prikaza. Osim toga, one nisu pouzdane pri procjeni određenih patoloških stanja. Kao odgovor na ta ograničenja, razvijena je CBCT tehnologija 3D slikovnog prikaza. CBCT bilježi volumne podatke i rekonstrukcijom donosi slike bez uvećanja, izobličenja i/ili preklapanja anatomskih struktura. U posljednjih nekoliko godina CBCT sve više dobiva na značenju u svim disciplinama dentalne profesije, šireći horizonte dodavanjem treće dimenzije pri donošenju plana terapije. U CBCT-u se koristi napredna 3D tehnologija koja daje najpotpunije anatomske informacije o području usta, lica i čeljusti određenog pacijenta, čime se unapređuje planiranje terapije i osigurava predvidiv ishod liječenja. U osnovi to predstavlja revoluciju gdje su mjerenja precizna i terapeutu omogućavaju jasno razumijevanje anatomskih odnosa.

Kliničari koji koriste tu tehnologiju navode kako im pomaže u učinkovitijem liječenju. Što se dentalne implantologije

1

tiče, procjenjuje se kako će terapijski oblici temeljeni na implantatima nadići sve ostale.1 Tradicionalna metoda nadomještanja zuba

2

mostom pokazala se problematičnom i prijeko su potrebna trajnija rješenja. Ubrzanim starenjem stanov-

ništva u razvijenim državama rezultiralo je golemom potrebom za zubnim nadomjestcima pa su u mnogobrojnim tvrtkama uočili

3

4

5

Slika 1. Lom implantata Slika 2. Sudaranje sa susjednim zubom Slika 3. Perforacija lingvalne stijenke Slika 4. Perforacija lijevog sinusa Slika 5. Implantati dislocirani u maksilarni sinus

CBCT i implantati - iskustvo koje mijenja svjetonazore Autor dr. Steven A. Guttenberg, SAD

Uz sve tehnologije koje su kliničarima danas na raspolaganju, rijetko koja se može opisati kao ona koja će u potpunosti promijeniti koncept vašeg rada. Jedan od osnovnih razloga zbog čega sam uložio u CBCT skener je kako bih mogao u potpunosti procijeniti potencijalno ležište implantata. Osnovna je briga pri usađivanju implantata opasnost od implantacije preblizu kanalu kroz koji prolazi donji alveolarni živac ili njegove penetracije s mogućim ozljedama kao što su parestezija ili anestezija. U sklopu priprema za usađivanje implantata od neprocjenjive je važnosti imati mogućnost vizualizacije svih važnih anatomskih struktura poput kanala donjega alveolarnoga živca, mentalnih otvora, maksilarnoga sinusa, incizalnoga kanala, dna nosne šupljine, milohioidnoga grebena, kao i položaja i morfoloških varijacija susjednih zuba. Podatci dobiveni na temelju snimke terapeutu omogućavaju prezicno

lociranje navedenih struktura unaprijed, tako da se potencijalne jatrogene ozljede mogu učinkovito izbjeći za vrijeme operacije. Očigledno sam i tradicionalnim 2D rendgenskim snimkama mogao ugrubo odrediti položaj svih bitnih struktura i približno visinu alveole, ali 3D skeniranje daje više informacija o morfologiji grebena - njegovoj širini i visini u stotinku milimetra, kao i o njegovu nagibu i varijaciji oblika. Trenutačno smatram kako je količina podataka prikupljena na temelju CBCT snimaka imperativ za sigurno i pravilno usađivanje implantata kako bi se omogućila najbolja protetska opskrba, a ta tehnologija uistinu je promijenila moj pristup dentalnoj medicini. I dalje učim na svakome slučaju tako da nakon operacije snimim stanje uz nisku količinu zračenja, što mi pomaže da postanem bolji kirurg. Virtualni model zubala generiran na temelju CBCT snimke može se rotirati, zumirati i gledati iz bilo kojega kuta kako bi pomoglo u određivanje položaja implantata, kao njegove inklinacije, dužine i promjera. Dodatna je prednost što

postoje mnogi softveri za pozicioniranje implantata kompatibilni s CBCT-om, poput “Simplanta“ (“Materialise Dental“), “Nobel Guidea“ (“Nobel Biocare“), “Easy Guidea“ (“Keystone Dental“) i “InVivo5“ (“Anatomage“). Osim očigledne koristi za implantološke pacijente, moj CBCT ima mnogobrojne pogodnosti. Koristim ga za dobivanje informacija u mnogim postupcima koji se provode u mojoj ordinaciji: ekstrakcija; dijagnostika i liječenje patoloških stanja; ortognatska kirurgija; provjera dišnih putova; dentalne, oralne i maksilofacijalne traume; presađivanje kosti; pregled paranazalnih sinusa. CBCT snimka može,

pretvoriti u komplicirano i na taj način terapeutu osigurati informacije koje pojednostavljuju zahvat. Korištenje preoperativne 3D rekonstrukcije, poput onih koje proizvodi “InVivo5“ postalo je nužno prije liječenja tumora čeljusti, prirođenih i razvojnih anomalija ili maksilofacijalnih trauma. Osim što mi daje potrebne informacije u pripremi zahvata, CBCT pacijentima omogućava shvatiti razloge zbog čega im je predloženo liječenje, tako da osjećaju kako su više uključeni u svoje planiranje i donošenje odluka o vlastitome zdravlju. Kad trebaju odlučiti između implantata i druge mogućnosti liječenja, 3D snimke ilustriraju i

za dodatnim odlascima na slikanje u posebnim centrima. Budući da su financijski aspekt i izloženost zračenju sve važnija pitanja, pacijentima se sviđa što su CBCT uređajem izloženi znatno manjoj količini zračenja i niža je cijena nego kod tradicionalnih medicinskih CT uređaja. S poslovnoga aspekta trebam naglasiti kako pacijenti cijene to što u ordinaciji imamo CBCT i često podijele svoja iskustva s obitelji i prijateljima, tako da i oni dolaze k nama. Iskreno rečeno, više ne mogu zamisliti rad na području oralne i maksilofacijalne kirurgije bez svoga i-CAT uređaja, a ne bih želio usađivati implantat bez poznavanja

U sklopu priprema za usađivanje implantata od neprocjenjive je važnosti imati mogućnost vizualizacije svih važnih anatomskih struktura primjerice, pokazati odnos između zuba i vitalnih struktura kao što su živci, sinusi ili ostali zubi, što naizgled jednostavno vađenje može

podupiru verbalna objašnjenja. Pacijenti također uživaju u udobnosti koju im omogućava CBCT uređaj u ordinaciji jer se eliminira potreba

svih detalja koji bi mogli utjecati na uspjeh ili neuspjeh. Informacije koje mi daje CBCT pomažu mi u postavljanju dijagnoza, neovisno o


Specijal: Implantologija 15

Dental Tribune Croatian Edition

ENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI mogućnost usvajanja te sofisticirane tehnike. I doista, kao što su predvidjeli neki, postupci u koje su uključeni implantati u znatnom su porastu u posljednjih nekoliko godina. Posljedično je porastao i broj liječnika koji se bave usađivanjem implantata, uključujući specijaliste i stomatologe opće prakse raznih razina stručnosti. Istodobno su se pojavile mnogobrojne neobične komplikacije povezane s tim postupcima. Pretraživanjem literature i interneta otkriva se nekoliko objavljenih izvješća o tim komplikacijama, u što su uvršteni lomovi implantata (slika 1.), sudaranje sa susjednim zubima (slika 2.), perforacija lingvalne stijenke (slika 3.), perforacija sinusa (slika 4.) i dislokacija implantata u maksilarni sinus (slika 5.). Kliničko rješavanje nekih takvih komplikacija često je komplicirano i katkad vrlo invazivno. Prema tome, dok kvantitativni odnos između uspješnih ishoda implantološke terapije i CBCT slikovnog prikaza nije poznat i čeka se na otkrivanje provođenjem potencijalnih kliničkih ispitivanja, čvrsto vjerujem kako je korištenje CBCTa i 3D slika pouzdan postupak sa

stajališta opreznostii, što temeljim na nizu nedavno objavljenih preliminarnih kliničkih prikaza slučajeva. Također čvrsto vjerujem kako se snimanjem trodimenzionalne CBCT slike prije usađivanja dentalnih implantata mogu izbjeći mnoge navedene komplikacije.

O autoru Dr. Dov Almog je protetičar koji ima više od 30 godina profesionalnog iskustva u kliničkom, akademskom i znanstvenom radu. U njegovim publikacijama uvršteni su radovi o CBCT-u, dentalnim implantatima, kalcifikacijama karotidne arterije i menadžmenta prakse. Godine 2003. kao priznanje za svoje istraživanje o slučajnom nalazu kalcifikacija karotidne arterije na panoramskim snimkama dobio je nagradu “Arthur H. Wuehrmann“ Američke akademije za oralnu i maksilofacijalnu radiologiju.

GIJU

Iza svakog uspješnog implantologa stoji Implantmed

tome planiram li usađivanje implantata, jednostavan ili složen stomatološki postupak ili samo savjetovanje. Za svoju ordinaciju CBCT ne smatram samo standardnom skrbi, nego i zlatnim standardom.

O autoru Dr. Steven A. Guttenberg je oralni i maksilofacijalni kirurg i radi u Washingtonu, D.C., gdje je ravnatelj Instituta za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju. Član je Američke udruge oralnih i maksilofacijalnih kirurga i Američke visoke škole za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju, čiji je bivši predsjednik. Dr. Guttenberg predaje u Kliničkome bolničkom centru u Washingtonu gdje je na čelu Edukacijskoga odbora za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju. Često održava predavanja u svojoj državi i inozemstvu. Njegovi mnogobrojni znanstveni radovi i poglavlja u knjigama objavljeni su u stomatološkoj i medicinskoj literaturi.

APARATI I MATERIJALI ZA KIRURGIJU

Vinogradski odvojak 2d · 10431 SVETA NEDELJA Tel: 01 387 3644 · interdent@interdent.hr · www.interdent.hr

Opekarniška 26 · 3000 CELJE · SLOVENIJA Tel: +386(03) 425-62-00 · info@interdent.cc · www.interdent.cc


16

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Kirurško liječenje periimplantitisa laserom Prikaz slučaja osmogodišnjim praćenjem prof. dr. Aslan Yaşar Gokbuget,

1

2

Emin Selim Pamuk, Necla Aslı Kocak, Turska

Uvod

Pojam periimplantitis u literaturi prvi put se pojavio 1987. godine u istraživanju Mombellija i suradnika. Opisan je kao infekcija koja ima mnoge zajedničke značajke s parodontitisom. Od tada postoji sve veće zanimanje za definiranje periimplantitisa kao kliničkog entiteta i predlaganje terapijskoga pristupa. Periimplantitis je definiran kao upalna reakcija povezana s gubitkom potporne kosti oko implantata u funkciji. Uz tu definiciju periimplantitisa na prvoj europskoj parodontološkoj radionici 1994. godine još jedno patološko stanje povezano s implantatima, tj. periimplantatni mukozitis, definirano je kao ‘reverzibilna’ upalna reakcija mekih tkiva koja okružuju implantat u funkciji. Te definicije impliciraju kako je upalni proces koji se događa kod periimplantitisa ireverzibilan. Periimplantitis pogađa 5 do 10 posto pacijenata koji imaju implantate i osnovni je uzrok implantološkoga neuspjeha.

Klinički oblici periimplantatnih bolesti

A) Periimplantatni mukozitis Reverzibilna je upalna reakcija mekih tkiva koja okružuju implantat u funkciji. Klinički je obilježen: • prisutnošću bakterijskog plaka i kamenca • edemom, crvenilom i hiperplazijom sluznice • krvarenjem nakon sondiranja • povremenim stvaranjem eksudata ili gnoja (gingivni mikroapsces) • radiološkim odsustvom koštane resorpcije. B) Periimplantatni ostitis (periimplantitis) Ireverzibilna je upalna reakcija mekih i tvrdih tkiva koja okružuju implantat u funkciji jer dolazi do prirodnoga gubitka koštane mase ako se ne provodi liječenje. U početnoj fazi ima kliničke simptome slične periimplantatnom mukozitisu koji su kasnije popraćeni gubitkom kosti. Najčešći su simptomi: • prisutnost bakterijskog plaka i kamenca • edem i crvenilo perifernih tkiva

3

Slika 1. Prvi pregled Slika 2. Nakon skidanja protetske suprakonstrukcije Slika 3. Sondiranje dubine džepova oko implantata

• hiperplazija sluznice u zonama s nedostatkom keratinizirane gingive • povećana dubina sondiranja, sonda doseže apeks • krvarenje i stvaranje gnoja nakon sondiranja i/ili palpacije • okomita destrukcija kosti povezana s džepom oko implantata • radiološka prisutnost koštane resorpcije • mobilnost implantata • bol se ne pojavljuje često, ali je katkad prisutna.

ne koji se ispire sterilnom fiziološkom otopinom, a potom se aplicira tetraciklinska krema • lasersko liječenje u tvrdokornim slučajevima 2. Osobna higijena područja oko implantata: • kemijska kontrola plaka 0,12-postotnim klorheksidinom svakih 12 sati. 3. lokalna i sistemska primjena antibiotika 4. redovita profesionalno kontrola

Liječenje periimplantatnih bolesti

B) Liječenje periimplantitisa Primjenom kumulativnog, interceptivnog, potpornog terapijskog protokola, Mombelli i Lang1 (1998.) preporučuju razne mogućnosti liječenja ovsno o težini infekcije oko implantata. Mehanički debridement, antiseptička sredstva, lokalna ili sistemska antibiotska terapija i kirurška terapija koriste se zasebno ili u kombinaciji ovisno o dubini džepa, krvarenju nakon sondiranja i stupnju gubitka koštanog tkiva. Mehanički debridement može se provesti karbonskim, plastičnim ili metalnim kiretama, ultrazvučnim strugačima ili zračnom abrazijom.2,3 Klorheksidin-diglukonat može se koristiti kao dezinfekcijsko sredstvo bilo kao otopina za ispiranje usne šupljine koncentracije 0,1 do 0,2 posto, subgingivni irigans u koncentraciji 0,2 posto ili lokalno

A) Liječenje periimplantatnog mukozitisa Liječenje je prije svega usmjereno na kontrolu bakterijskoga plaka, iako se mogu provesti i kirurški postupci kako bi se uklonila hiperplazija okolnog mekog tkiva i presadila keratinizirana gingiva ako je to potrebno. Stoga se liječenje sastoji od nekoliko faza: 1. Profesionalna higijena područja oko implantata: • mehaničko uklanjanje bakterijskog plaka • ispiranje sulkusa/džepa 0,12-postotnim klorheksidinom • skidanje i dezinfekcija protetske suprakonstrukcije • prilagodba nehigijenskog dizajna protetske suprakonstrukcije • katkad režanj djelomične deblji-

kao gel.1 Person i sur.2 (2006.), izvijestili su o primjeni tetraciklinskih vlakana i minociklinskih mikrogranula radi produžena otpuštanja antibiotika u liječenju periimplantitisa. Kirurška terapija može uključivati gingivektomiju za bolji pristup implantatnim strukturama, apikalno pomaknuti režanj, osteoplastiku ili vođenu regeneraciju kosti1. Nažalost, svaki navedeni pristup ima i ograničenja pa još ne postoji ‘zlatni standard’ kojim se mogu pouzdano dekontaminirati implantati pogođeni periimplantitisom i postići dugoročno poboljšanje kliničkih parametara. Osnovni zahtjev uspješnoga liječenja periimplantitisa, sa ili bez primjene protokola regeneracije kosti, dezinfekcija je površine implantata, uklanjanje bakterija i toksina. Liječenje periimplantitisa mora se temeljiti na stabilizaciji progresivnog gubitka koštanoga tkiva te u posebnim slučajevima izgubljenu kost potrebno je vratiti regenerativnim postupcima. Liječenje se može podijeliti u dvije faze: Faza 1: Inicijalno konzervativno liječenje A. Manualno-mehaničke metode za kontrolu bakterijskog plaka (slično mukozitisu) B. Kemijske metode B.1. Lokalno: 0,12% klorheksidina, limunska kiselina, lokalna primjena tetraciklina B.2. Sistemski: Antibiotska terapija C. Laser Faza 2: Regenerativno liječenje

Liječenje mekih tkiva

Krestalni rez izvodi se oko vrata implantata kako bi se uklonilo unutarnje epitelno i granulacijsko tkivo iz džepa. Mukoperiostalni režanj

odiže se kako bi se prikazao implantat te se metalnom kiretom bez dodirivanja implantata iz koštanog defekta uklanjaju koštano i granulacijsko tkivo. Tijekom cjelokupnoga postupka ispire se hladnom sterilnom fiziološkom otopinom kako bi se spriječila dehidracija kosti.

Detoksifikacija površine implantata

Ograničenja liječenja; Karring et al.4 pronašli su kada ni ultrazvučni debridement nastavkom od karbonskih vlakana ni mehanički debridement karbonskim kiretama nisu bili učinkoviti u smanjenju dubine džepova oko implantata nakon šest mjeseci. Lavigne et al.5 nisu utvrdili klinički ili mikrobiološki učinak ispiranja implantata s dubinama sondiranja većima od 3 mm 0,12-postotnim klorheksidinom. Mombelli i Lang6 izvijestili su kako je mehanički debridement površine implantata u kombinaciji s ispiranjem 0,5-postotnim klorheksidinom i sistemskom terapijom antibioticima (jedna dnevna doza ornidazola od 1.000 mg), doveo do smanjena razine upale nakon jedne godine, međutim, nije bilo statistički značajnog smanjenja količine bakterija ili njihovih omjera. Miller7 navodi kako se tetraciklinska pasta može koristiti za dezinfekciju površine implantata iako nije učinkovita u uklanjanju bakterijskih endotoksina.

Načini detoksikacije površine implantata

A. Kemoterapijska sredstva 1. CHX 2. tetraciklin, polimiksin B ili H2O2 3. limunska kiselina. B. Laser


Specijal: Implantologija 17

Dental Tribune Croatian Edition

4

5

Slika 4. Kirurški pristup Slika 5. Rendgenska kontrola nakon osam godina

U obećavajuću metodu za dekontaminaciju površine implantata uključeno je korištenje laserskog zračenja. Laser se sve češće koristi u dentalnoj medicini, uz primjenu na mekim tkivima, u uklanjanju karijesa, ali i za liječenje periimplantitisa. U odnosu na mehaničke metode dekontaminacije koje se ne mogu u potpunosti prilagoditi nepravilnostima na površini implantata, laser obasijava cijelu površinu, dosežući područja koja su premala da bi mehanički instrumenti doprli do njih. U nedavno provedenim in vivo istraživanjima analizirao se ishod liječenja periimplantitisa Er: YAG8-14 i CO2 laserom.15-17 U mnogim istraživanjama pokazani su obećavajući kratkoročni rezultati (< šest mjeseci), ali u njima pacijenti nisu dugoročno praćeni. Pri razmatranju uporabe lasera u liječenju periimplantitisa postoji niz odluka koje treba donijeti kliničar. Prva je vrsta lasera koji će koristiti, a mogućnosti su Nd:YAG, Er:YAG, Er, Cr:YSGG, diodni ili CO2 laser. Postoje razne postavke snage pa kliničar treba odabrati snagu koja će učinkovito dezinficirati implantat, a da pri tome ne ošteti površinu. Uz to, vrijeme izlaganja i udaljenost odakle se laserska zraka aplicira također utječu na uspjeh dekontaminacije i moguće oštećenje površine implantata. Kliničar ima i mogućnost kombiniranja terapije laserom drugim načinima dekontaminacijske terapije. Aktualna istraživanja usredotočena su na baktericidna svojstva Nd:YAG, diodnog, Er:YAG, CO2 i Er, Cr:YSGG lasera i učinke koje mogu imati na površinu implantata.

Vođena regeneracija kosti u implantologiji

lovanovic i Nevins18 evaluirali su četiri odrasla pacijenta s nedovoljno kosti koji su odabrani za liječenje titanom ojačanom membranom (TRM, “Gore Corp“), prije usađivanja Brånemarkovih implantata. Ležišta tretirana GBR-om bez koštanog materijala imala su fibrozni sloj debljine do 3 mm, a ona koja su tretirana GBR-om i koštanim materijalom imali su fibrozni sloj debljine samo 1 mm. Lundgren et al.19 naveli su kako koriste bioresorptivni materijal (“Guidor™,“ “Butler Corp“), za pokrivanje izloženih područja nakon usađivanja Brånemarkovih implantata sa i bez primjene autolognog koštanog čipsa. Njihov zaključak je kako je taj materijal koji se resorbira za šest do sedam mjeseci zadovoljavajuća barijera, ali kako bi se dodatno trebao koristiti koštani materijal kako bi se spriječio kolaps barijere. Međutim, drugi istraživači20-22 mišljenja su kako alogeni koštani materijal nije nužan ili čak poželjan u vođenoj regeneraciji tkiva ili kosti. GBR se također koristi kako bi se pospješila regeneracija u postupcima povezanima s bolnim stanjima ili neuspjelim implantatima sa ili bez koštanog materijala.23-35 Bez obzira na to koji materijali se koriste - neresorptivni ili resorptivni - sa ili bez dodatnih koštanih materijala za nadograđivanje defekta (autologni, alogeni, ksenogeni ili sintetski materijali), membrana koja se koristi za GBR mora ostati na mjestu što dulje je to moguće i ne bi se smjela ukloniti prerano.

Klinički prikaz i rješavanje slučaja

Šezdesetogodišnja pacijentica javila se u našu privatnu kliniku zbog problema s implantatima na području gornjih kutnjaka. Implantati su usađeni prije sedam godina i izrađena je fiksna suprakonstrukcija (slika 1.). Nakon pregleda medicinske dokumentacije utvrđeno je kako je pacijentica inače zdrava. Prethodno je liječena zbog kroničnoga parodontitisa nekirurškim pristupom. Rendgenskim pregledom utvrđena su kombinirana marginalna i vertikalna prosvjetljenja. Skinut je most s implantata (slika 2.), i kliničkim pregledom utvrđene su velike dubine sondiranja (slika 3.). Nije utvrđena klinički zamjetna pomičnost. Pacijentici je trebao biti usađen dodatni implantat na položaju prvog gornjeg pretkutnjaka u sklopu kirurškoga zahvata zbog liječenja periimplantitisa oko dvaju implantata na području gornjih desnih kutnjaka. Jedan sat prije operacije pacijentica je uzela 2 g amoksicilina i nakon operacije nastavila je s terapijom od 1 000 mg 5 dana. Izveden je krestalni rez oko vrata implantata kako bi se uklonili unutarnji epitel i granulacijsko tkivo iz džepa. Odignut je mukoperiostalni režanj kako bi se prikazali implantati (slika 4.), i iz koštanog defekta uklonilo koštano i granulacijsko tkivo Er:YAG laserom s postavkama snage VSP 120 mJ, 10 Hz s vodom i zrakom, a za detoksikaciju površine implantata korišten je Nd:YAG laser s nastavkom 300 μm, VSP, 2 Hz, snage 20 W. Usađen je dodatni TSW implantat dimenzija 3,3 x 13 mm na položaj prvog pretkutnjaka, nakon toga

Dragocijenosti života su trenuci koji sjećanjima daju ljepotu, a budućnosti smisao. Sretnu Novu 2015 želi Vam

je koštani defekt ispunjen ksenogenim koštanim materijalom (“BioOss“). Neresorptivna “Gore-Tex®“ barijera postavljena je preko defekta i proširena bukalno i lingvalno. Bukalni i lingvalni režnjevi su bez napetosti primarno zatvoreni 4-0 teflonskim šavovima. Pacijentica je upućena da nastavi s antibioticima kako je propisano i da usnu šupljinu ispire 0,12-postotnim klorheksidin glukonatom po jednu minutu dva puta na dan. Jedna od ključnih stvari bilo je uspostavljanje strogoga režima održavanja i oralne higijene. Područje je zacijelilo bez problema nakon šest mjeseci. Periapikalne rendgenske snimke snimane su tijekom ozdravljenja kako bi se pratio proces mineralizacije koštanog materijala. Nakon šest mjeseci “Gore-Tex®“ membrana je uklonjena i postavljeni su vijci za zacjeljivanje. Nakon tjedan dana izrađen je novi nadomjestak. Jasno se uočavalo formiranje nove kosti unutar koštanog defekta. Na kontrolnom pregledu nakon šest mjeseci implantat je pregledan i utvrđeno je kako su dubine sondiranja bile od 1 do 3 mm uz 1 do 2 mm recesije. U mediobukalnom aspektu radiološki se činilo kako je povećana mineralizacija kosti oko implantata. Pacijent je kontroliran jedanput u godini i nakon osam godina snimljen je novi RTG na kojemu se vidjelo kako je potpuno nestao koštani defekt oko implantata (slika 5.).

Rasprava

Ne postoji standard skrbi u liječenju periimplantitisa i kliničari su suočeni s mnogim mogućnostima odabira pri donošenju odluke o me-

todi liječenja. Ovdje je prikazano korištenje lasera u liječenju periimplantitisa. Treba napomenuti kako liječenje periimplantitisa zahtijeva dekontaminaciju površine implantata i održavanje zdravoga tkiva oko implantata. Dugoročni uspjeh ovisi o suradnji pacijenta, redovitom praćenju i održavanju te prilagodbi terapije simptomima. U ovome slučaju pokazalo se kako je terapija potencijalno vrlo korisna u liječenju periimplantitisa, međutim, potrebna su daljnja istraživanja kako bi kliničarima pomoglo u odabiru idealne terapije za tu bolesti.

Zaključak

Iako se na temelju jednog slučaja ne može izvući konačan zaključak, kombiniranom tehnikom vođene regeneracije kosti i primjene lasera opisano u ovom prikazu učinkovito je otklonjen trozidni koštani defekt i duboki džep. Na temelju ovoga slučaja može se zaključiti kako se Er:YAG laser može sigurno i učinkovito iskoristiti za degranulaciju i debridement površine implantata u kirurškom liječenju periimplantitisa. Napomena urednika: Cjelokupni popis literature dostupan je na zahtjev.

O autoru Prof. dr Aslan Y. Gokbuget PGG Dental Clinic Tesvikiye Caddesi Kısmet Apt. 133 d.8 34365 Nisantasi Istanbul, Turska Tel.: 0212 248 0317 Fax: 0212 247 5118


18

Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Napredak u digitalnoj implantoprotetici:

(R)evolucija u planiranju i izradi nadomjestaka na implantatima Dr. MAS Joannis Katsoulis, Bern, Švicarska

Stomatološka protetika bavi se nadomještanjem izgubljenih zuba u usnoj šupljini. Kod pacijenata, osobito starije dobi, dolazi do gubitka određenog broja zuba ili potpune bezubosti, što je često razlog za posjet doktoru dentalne medicine. Dentalni implantati su pri tome važno terapijsko sredstvo, a svakodnevica bez računalno potpomognutih postupaka gotovo se više ne može ni zamisliti. Stoga nije nimalo kontradiktorno da se suvremene računalne tehnologije i novi materijali u jednakom omjeru koriste kod mlađih i starijih pacijenata. Kontinuirani razvoj metoda slikovnog prikaza, načina proizvodnje u strojarstvu i napredak dentalne implantologije proširili su mogućnosti donošenja odluka, planiranja te kirurške i protetske provedbe plana terapije. Spajanje tih nekada neovisnih disciplina zapravo je omogućilo napredak u dentalnoj medicini, a u osnovi je enormno povećan kapacitet računala. Za mnoge kolege u privatnoj praksi, međutim, čini se kako računalo u svakodnevnom radu i nije neki pomoćnik. Svaki oblik digitalizacije dijela ordinacije, ovisno o području primjene, znači prilagođavanje opreme, ali i cijeloga tima novim uvjetima i procesima. To zahtijeva snažnu predanost sudionika i spremnost učenja na početnim pogreškama do optimalnog iskorištavanja novih tehnologija. Mnogi jednostavno ne nalaze vrijeme, sredstva ili motivaciju za praćenje stalnog napretka digitalne tehnologije. Inovacije u dentalnoj medicini pojavljuju se sve češće i brže. Evolucija ili revolucija prema tome više ne ovisi o raspoloživim digitalnim mogućnostima, nego više o vlastitom iskustvu i znanju. Stoga računalna tehnologija u dentalnoj medicini odavno više ne

implantate u čeljusti i koje augmentacijske tehnike su indicirane.2 Pogotovo kod starijih pacijenata koji često imaju višestruke relativne rizike za implantaciju dobro planirani minimalno invazivni postupak s kraćim trajanjem zahvata donosi prednosti.3, 4

1

Danas većina vodećih proizvođača na tržište stavlja svoje CAD/CAM sustave i nudi centraliziranu proizvodnju konstrukcija i prečki. Čini se kako se i kod lučnih rekonstrukcija uz nužnu pažljivost i iskustvo u proizvodnom lancu može rutinski postizati preciznost dosjeda ispod

Svaki oblik digitalizacije znači prilagođavanje opreme, ali i cijeloga tima novim uvjetima i procesima 2

4

3

5

Osim toga, digitalizirani anatomski i protetski uvjeti mogu se virtualno analizirati i pomoću jasnih kriterija već u fazi planiranja pomoći pri odlučivanju hoće li se izraditi fiksni ili mobilni nadomjestak na implantatima.5 Pri tome se pokazalo kako se klinički raspoloživa kost u gornjoj čeljusti često precijeni.6 U skladu s atrofijom kod protetski orijentiranog planiranja, položaj implantata i vrsta nadomjestka određuju se prije početka postupka.

CAD/CAM tehnologija u implantoprotetici

Slika 1. Primjer virtualnog planiranja u 3D rekonsteukciji i u presječnoj snimci jasno prikazuje blizinu položaja planirane krunice i implantata prema čeljusnoj kosti i sinusu. Slika 2. Digitalni nacrt (CAD) protetskog rada s vijčanom vezom. Slika 3. Primjer četveročlanog mosta na implantatima izrađenog od cirkonij-oksidne osnove i konvencionalne obložne keramike. Slike 4. i 5. Elektronskomikroskopske snimke uz povećanje 130 i 2000 x prikazuju mezijalnu mikropukotinu između platforme analognog implantata i desetočlanog CAD/CAM mosta.

predstavlja pravu tehnološku revoluciju. Virtualno planiranje implantološke terapije temeljeno na CBCT-u olakšava donošenje odluka o informiranju pacijenata (slika 1.). Računalno potpomognuto usađivanje implantata trenutačno se kod djelomice i potpuno bezubih pacijenata obavlja s visokom preciznošću.1 Takozvano “planiranje unazad” (“backward planning”),

osigurava visoku predvidivost kirurškog i protetskog rezultata. Kirurška provedba 3D plana pomoću stereolitografske udlage važno je u složenim slučajevima te u određenim situacijama može pridonijeti manje invazivnom i bržem pristupu. Može se točno predvidjeti je li moguć zahvat potpuno bez odizanja režnja za jedan ili sve planirane

S računalno potpomognutim planiranjem implantoprotetske terapije usko je povezana CAD/CAM tehnologija koja je u posljednjih dvadesetak godina znatno promijenila dentalnu medicinu.7 Što se paralelnije isplaniraju i usade implantati, jednostavnije je dizajnirati mostne konstrukcije i prečke od titana i cirkonijeva oksida te postići bolju stabilnost (slika 2.). Ti materijali dodatno se odlikuju poboljšanim fizikalnim i biološkim svojstvima. Posljedično se rjeđe mogu očekivati biološke i tehničke komplikacije.8,9 Ovisno o vrsti veze implantatnog sustava također se izravno na razini implantata mogu pričvrstiti potpuno keramičke konstrukcije (slika 3.). Preciznost titanskih i cirkonijoksidnih konstrukcija s današnjim CAD/CAM sustavima znatno je veća od konvencionalno proizvedenih mostova od lijevanih legura.10

50 mikrona (slike 1. do 2.).11-13 CAD/ CAM proizvodnja pri tome je specifična za metale, kao što su titan i keramike poput cirkonijeva oksida. Za glodanje u CNC strojevima koriste se posebni prikladni alati. Kod cirkonijeva oksida nakon glodanja u predimenzioniranoj “zelenoj“ fazi odvija se konačna kristalizacija objekta. CAM radni korak, unatoč automatizaciji, zahtijeva mnogo iskustva specijaliziranih inženjera koji nadziru procese i u slučaju problema mogu intervenirati. Trenutačno se ulažu napori u razvoj softverskih mogućnosti i umrežavanje pojedinačnih digitalnih područja. Univerzalni format podataka (STL), pri tome omogućava prosljeđivanje podataka dobivenih intra ili ekstraoralnim skenerima u CAD/CAM softver. Do potpunoga otvaranja sustava raznih pružatelja usluga uz mogućnost slobodnog odabiranja između digitalnih procesa ipak će proći još mnogo vremena.

O autoru MAS Joannis Katsoulis, dr. med. dent., Klinika za stomatološku protetiku Stomatološke klinike Sveučilište u Bernu Freiburgstr. 7, 3010 Bern, Švicarska Tel.: +41 31 6322586 joannis.katsoulis@zmk.unibe.ch www.zmk.unibe.ch

Sve najljepše za nadolazece blagdane. Neka vas uvijek prate mir, ljubav i blagostanje. Sretan Božic i Nova godina.


5 x Charisma Classic (4 g) + Charisma Easy Shine (6 gumica različitih obilka)

Akcijska cijena:

690 kuna

Navedene akcije potražite kod ovlaštenih distributera Heraeus Kulzer proizvoda: Dental Grupa d.o.o. www.dentalgrupa.hr

Maico d.o.o. www.maico.hr

Sanitaria Dental d.o.o. www.sanitaria.hr

Vik-dental d.o.o. www.vik-dental.hr

Slike proizvoda su ilustracije. Navedene cijene uključuju PDV. Heraeus Kulzer zadržava pravo na izmjenu cijena. Akcijska ponuda vrijedi do isteka zaliha.

Charisma® Classic. ■■

■■

■■

■■

Charisma Classic je svjetlosno polimerizirajući, radio-opakni mikrohibridni kompozit. Ujedno je jedini kompozitni materijal koji sadrži novu Microglass® II tehnologiju punila. Jednostavne monokromatske tehnike i prirodniji izgled restauracija. Jednostavan odabir odgovarajuće boje i njene prilagodbe. Jednostavno prikrivanje diskoloracija.

Charisma® Easy Shine. ■■

■■

■■

Charisma EasyShine omogućuje jednostavno i brzo poliranje svih vrsta kompozita. Dijamantnim prahom obogaćena silikonska formula osigurava izvrsne rezultate poliranja. Charisma EasyShine su višekratne i izdržljive gumice koje predstavljaju sasvim novo i ekonomično rješenje. Charisma EasyShine gumice dostupne su u tri oblika: mali špic, veliki špic i konus.

Giving a hand to oral health. heraeus-kulzer.com


20 Specijal: Implantologija

Dental Tribune Croatian Edition

Novi zub u istom danu: Od dijagnoze do konačnoga nadomjestka Autor dr. Stefanos G. Kourtis, Grčka

1

2

3

Uvod

Nadomještanje izgubljenih prednjih zuba zahtjevan je zadatak za kliničara i stresan pothvat za pacijenta. Estetski rezultat od iznimne je važnosti za pacijenta, terapeuta i dentalnoga tehničara. Pacijent ima visoka očekivanja i estetske zahtjeve. Čak i prije početka terapije obično je zabrinut zbog konačnog ishoda i zbog privremenog nadomjestka koji će se koristiti za vrijeme oseointegracije. Svrha prikaza slučaja je predstaviti kliničke faze rehabilitacije središnjega sjekutića od dijagnoze do konačnoga nadomjestka.

Prikaz slučaja

Dvadesetdevetogodišnja zdrava pacijentica žalila se na izgled gornjeg prednjega segmenta. Desni središnji sjekutić bio je izdužen, utvrđena je povećana mobilnost (stupanj I+), i bio je osjetljiv na palpaciju. Gingiva oko toga zuba pokazivala je znakove infekcije i labijalno i palatinalno. Parodontološko stanje bitno se razlikovalo u odnosu na preostale zube. Lijevi središnji sjekutić bio je diskoloriran i imao je velike kompozitne ispune loše rubne kvalitete (slika 1.). Sumnjalo se na moguću frakturu zuba ili korijena. Pacijentica je ispitana o nedavnim ozljedama ili traumama maksilarne regije pa je spomenula prometnu nesreću prije šest mjeseci. Nakon nesreće oba sjekutića pokazala su iznimnu osjetljivost i liječeni su endodontski. Rendgenskom provjerom pa-

4

5

Slika 1. Početno kliničko stanje Slika 2. Početno radiološko stanje Slika 3. Detaljan radiološki pregled Slika 4. Rezanje parodontnih vlakana periotomom Slika 5. Atraumatsko vađenje zuba Slika 6. Horizontalna fraktura korijena potvrđena na izvađenom zubu

noramskom i intraoralnom snimkom otkrivena je fraktura korijena desnog središnjeg sjekutića 2 mm ispod cementno-caklinskog spojišta (slike 2. i 3.). Zub je dobio lošu prognozu i bilo je potrebno izvaditi ga. Lijevi kutnjak nije pokazivao znakove loma korijena. Planom liječenja predviđeno je vađenje zuba 11, imedijatno usađivanje implantata i neposredno uvrštavanje privremenoga nadomjestka. Usto, planirana je protetska opskrba prirodnog zuba 21. Odabrane su potpuno keramičke krunice kao trajni nadomjestci za oba sjekutića nakon razdoblja oseointegracije implantata. Pacijentica je imala visoku liniju smijeha i bila je iznimno zabrinuta zbog svoga izgleda u

7

11

6

8

12

svim fazama liječenja. Prije početka kirurškog liječenja uzeti su anatomski otisci u alginatu. Na temelju njih izrađeni su studijski modeli koji su potom montirani u poluprilagodljivi artikulator. Izrađen je “wax up“ zuba 11 i od toplo polimerizirajućeg akrilata izrađena je privremena krunica. Privremena krunica izdubljena je iznutra kako bi se mogla koristiti na privremenoj implantatnoj nadogradnji. Parodontna vlakna oko zuba 11 u alveoli olabavljena su periotomom (“Dentsply Implants“), i zub je izvađen atraumatski (slike 4. i 5.). Horizontalna fraktura korijena ispod cervikalnoga područja na izvađenom zubu potvrdila je početnu dijagnozu (slika 6.). Stijenke alveole smatrane su intaktnima i in-

9

13

spekcijom nisu otkriveni znakovi fenestracije. Sva preostala vlakna su ostrugana. Ležište implantata zatim je pripremljeno u skladu sa smjernicama proizvođača i nakon toga je usađen implantat “XiVE S plus“ (“Dentsply Implant,“ 4,5 x 11 mm), koji je imao dostatnu početnu stabilnost, ostvarenu uglavnom s palatinalne strane ležišta implantata. Vrat implantata smješten je 3 mm ispod cementno-caklinskog spojišta susjednih zuba (slike 7. i 8.). “EsthetiCap“ plastična nadogradnja (oba “Dentsply Implants“), postavljena je na implantat kao privremena nadogradnja (slika 9.). Njezin anatomski oblik adekvatno podupire meko tkivo i interdentalnu papilu. Nadalje omogućava

stvaranje pogodnog izlaznog profila od trenutka ugradnje implantata. Polirane površine sprječavaju nakupljanje zubnoga plaka i olakšavaju održavanje oralne higijene. U toj fazi potpora mekog tkiva ključna je za postizanje estetskog rezultata u fazi privremenog nadomjestka i održavanje do kraja. Prethodno izrađena privremena krunica prilagođena je nadogradnji autopolimerizirajućim akrilatom, održavajući pristupnost kanala s palatinalne strane prohodim za fiksacijski vijak (slika 10.). Potom je vanjski oblik privremene krunice mnogostruko provjeravan kako bi se osigurala potpora rubu gingive bez pretjerana pritiska koji bi mogao dovesti do kontrakcije tkiva. Privremena krunica oblikovana je jedan milimetar kraće od one na zubu 21 kako bi se izbjeglo moguće okluzijsko opterećenje u maksimalnoj interkuspidaciji ili lateralnim kretnjama (slika 11.). Položaj implantata u alveoli i dosjed nadogradnje provjereni su radiološki (slika 12.). Razdoblje oseointegracije od četiri mjeseca proteklo je uredno i meko tkivo oko implantata nije pokazivalo nikakve znake upale. Interdentalne papile očuvane su oblikom, visinom i volumenom (slike 13. i 14.). Kako bi se za uzimanja otiska osigurala potpora mekoga tkiva oko implantata, konfekcijska nadogradnja prilagođena je svjetlosno polimerizirajućim kompozitom niske viskoznosti (slike 15. i 16.). Za taj implantat odabrana je potpuno keramička cirkonij-oksidna

10

14

15

Slika 7. Imedijatno usađivanje “ XiVE S plus“ implantata Slika 8. Konačni položaj implantata Slika 9. Umetanje “EsthetiCap“ privremene nadogradnje Slika 10. Privremena krunica za implantat pričvršćena vijkom Slika 11. Kliničko stanje tjedan dana nakon usađivanja implantata Slika 12. Odgovarajuća RTG snimka Slika 13. Okluzalni prikaz kontura mekih tkiva na završetku procesa oseointegracije Slika 14. Facijalni prikaz kontura mekih tkiva na završetku procesa oseointegracije Slika 15. Nadogradnja za otisak prilagođena u cervikalnom dijelu kako bi odgovarala izlaznom profilu privremene krunice


Specijal: Implantologija 21

Dental Tribune Croatian Edition

16

17

19

18

20

CERCON nadogradnja (“Dentsply Implants“). Ta nadogradnja omogućava adekvatnu potporu mekih tkiva i odgovarajući izlazni profil krunice (slike 17. i 18.). Uporaba keramičkih nadogradnji sprječava diskoloraciju u predjelu gingive čak i tada kada je meko tkivo tanko. Keramičke krunice izrađene su u željenom obliku i željene boje (slike 19. i 20.). Konačni rezultat ispunio je estetske zahtjeve pacijentice i njezine početne nesigurnosti su nestale nakon usađivanja implantata i stavljanja privremene krunice. Na kontrolnom pregledu nakon godinu dana stanje tvrdih i mekih

tkiva oko implantata bilo je stabilno (slika 21.).

Rasprava i zaključak

Ugradnja implantata neposredno nakon vađenja zuba u kombinaciji s korištenjem privremenog nadomjestka u prednjem gornjem segmentu svakako je izazov za terapeuta. Takav oblik terapije, međutim, ima nekoliko prednosti, uključujući kraće trajanje, jednu injekciju lokalnog anestetika, postupak bez odizanja režnja i imedijatno usađivanje implantata. S pacijentove točke gledišta imedijatna opskrba fiksnim protetskim

Slika 16. Otisak prepariranog prirodnog zuba i “XiVE S plus“ implantata Slika 17. Potpuno keramička krunica i odgovarajuća implantatna nadogradnja (CERCON) Slika 18. Proba modificirane keramičke CERCON nadogradnje Slika 19. Završni klinički rezultat. Bukalni prikaz nadomjestka na implantatu Slika 20. Bukalni prikaz opskrbljenog prirodnog zuba Slika 21. Radiološka provjera godinu dana nakon usađivanja implantata

21

nadomjestkom vrlo je prihvatljiva, čak i poželjna. Opisanim kliničkim postupkom terapeut i pacijent mogu ocijeniti postignutu estetiku. Poboljšana je potpora mekog tkiva i olakšano je postizanje željenog rezultata. Uz inicijalnu stabilnost implantata, pravilno upravljanje mekim tkivima i pravilnom upotrebom dostupnih komponenti implantata mogu se postići predvidivi estetski rezultati. S druge strane, provjera okluzije, oralna higijena i program redovitog praćenja osnovni su preduvjeti za dugoročno održavanje restauracije. Na pojedinačnim implantatima

pokazani su visoki postotci uspjeha u prednjem i u stražnjem segmentu gornje i donje čeljusti.1-4 Imedijatna postekstrakcijska ugradnja implantata provodi se od naranijih godina kliničke primjene implantata uz vrlo dobre kliničke rezultate.5-8 Ključni preduvjeti za imedijatnu implantaciju su odsustvo infekcije parodontnih tkiva i intaktna alveola. Imedijatna privremena opskrba u literaturi je predstavljena ohrabrujućim rezultatima.7-14 Iako klinička iskustva idu u prilog toj tehnici već mnogo godina, potrebna su opširnija dugoročna klinička istraživanja učinkovitosti kako bi

ANGELUS®, ŠIROKA PONUDA INTRARADIKULARNIH KOLČIĆA OJAČANIH STAKLENIM VLAKNIMA Paralelni, konični i akcesorni intraradikularni kolčići

10 GODINA

KVALITETE, OTPORNOSTI I LIDERSTVA!

www.angelus.ind.br

Reforpin®

Reforpost®

Exacto

S.D. INFORMATIKA d.o.o Phone: +385 (0)1 6370 040 sd@sdinformatika.hr Fax: +385 (0)1 6370 041 www.sdinformatika.hr

se dokazala učinkovitost metode i uspostavio stabilan klinički protokol. Napomena urednika: Cjelokupni popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Stefanos Kourtis Zavod za protetiku, Sveučilište u Ateni Plaza Chrys. Smyrnis 14 17121 Atena, Grčka Tel.: +30 21 0 935 7306 stefkour@dent.uoa.gr


HDEL 23

Dental Tribune Croatian Edition

HIJALURONSKI FILERI

U TEORIJI I PRAKSI Osvrt na radni tečaj “Hijaluronski fileri u teoriji i praksi” održanom od 03. – 05. 10. 2014. godine u prekrasnom ambijentu Bluesun hotel Kaj **** u Mariji Bistrici, u organizaciji Hrvatskog društva za estetiku lica (HDEL) Hrvatskog liječničkog zbora predsjednik HDEL-a Željko Rotim dr.med.dent.

Inicijalni tečaj primjene hijaluronskih filera u teoriji i praksi organizirao je HDEL u suradnji s tvrtkom “Enrada,“ zastupnicima za hijaluronskih filere, medijskim pokroviteljom “Dental Media Grupom d.o.o“ i turističkom agencijom “Maks Travel d.o.o. “ Uvodnim govorom tečaj je otvorila i sve prisutne pozdravila direktorica i vlasnica tvrtke “Dental Media Grupa d.o.o.“ gospođa Sanela Drobnjak, dipl.oec., a nakon toga su uslijedila uvodna predavanja: • Luka Lubina, dr. med. dent., održao je izvrsno uvodno predavanje o anatomiji i fiziologiji na području lica kako bi polaznici tečaja obnovili svoja znanja o tom nama na ovakvomu tečaju najvažnijemu području • Iva Klarić, dr. med. dent. , održala je predavanje o hijaluronskoj kiselini i pripremi pacijenta za zahvat i psihološkoj procjeni pacijenata • dr. Željana Bolanča, spec.dermatologije, održala je predavanje o zahvatima u estetici lica, primjeni kemijskih pilinga, dermorolera i botoksa • slijedilo je predavanje dr. Siniše Glumičića, spec. maksilofacijalne kirurgije, o primjeni hijaluronskih filera i botoksa • završno je bilo predavanje Željka Rotima, dr. med. dent., o tehnikama primjene i aplikacije hijaluronskih filera uz mnogobrojne prikaze slučajeva i mogućim komplikacijama nakon primjene filera. Posebna gošća tečaja bila je dr. Željka Cabunac, ugledna i svjetski priznata doktorica dentalne medicine iz Beograda, koja se godinama u svojoj praksi bavi estetikom lica. Svi predavači svojim predavanjima uveli su polaznike tečaja u svijet estetike lica primjenom hija-

luronskih filera i botoksa i u teoriji objasnili osnovne tehnike i metode pri aplikaciji filera, indikacije i kontraindikacije, te moguće komplikacije. Na ovom početnom tečaju zadržali smo se isključivo na perioralnome području, dakle na području od nazolabijalnih bora, preko modelacije usana hijaluronskim filerima do područja brade. Želja i vizija tečaja bila je omogućiti praktična znanja i vještine primjene filera u ordinacijama kako bi svi polaznici tečaja bili osposobljeni za samostalan rad u praksi odmah nakon tečaja. Praktični dio tečaja i radionice vodili su predsjednik HDEL-a dr. med. dent Željko Rotim i počasni predsjednik HDEL-a dr. Siniša Glumičić, dr. med. maksilofacijalni kirurg, koji su kao iskusni praktičari u primjeni hilaluronskih filera u svojim ordinacijama demonstrirali praktičnu primjenu u radu na pacijentima. Svaki polaznik tečaja dobio je po dva filera tvrtke “Enrada“ koje je odmah mogao koristiti i aplicirati na svome modelu. Najprije su dr. Glumičić i dr. Rotim na modelima demonstrirali rad i tehnike aplikacije filera, a zatim su polaznici pod kontrolom naših doktora voditelja tečaja mogli sami na svojim modelima primjenjivati osnovne tehnike i novostečena znanja apliciranja filera. Praktični rad bio je organiziran u

skupinama, a u svakoj skupini sve vrijeme bili su nazočni dr. Rotim i dr. Glumičić tako da su polaznici tečaja mogli vidjeti i usporediti tehnike rada jednog vrhunskog maksilofacijalnog kirurga kao što je dr. Glumičić i jednog iskusnog doktora dentalne medicine dr. Rotima koji se bavi filerima u svojoj praksi. Tečaju su bili nazočni polaznici iz Hrvatske i kolege iz Bosne i Hercegovine raznih specijalizacija od doktora dentalne medicine do dermatologa, obiteljskih doktora i kirurga. Nakon uspješno završenoga radnog dijela tečaja organizirana je svečana podjela CERTIFIKATA HRVATSKOGA DRUŠTVA ZA ESTETIKU LICA HRVATSKOGA LIJEČNIČKOG ZBORA O USPJEŠNO ZAVRŠENOM TEORIJSKOM I PRAKTIČNOM INICIJALNOM TEČAJU PRIMJENE HIJALURONSKIH FILERA NA PERIORALNOM PODRUČJU Naravno nije izostao ni zabavni program uz svečanu večeru i glazbeni program “Paganini“ benda te bogate tombole gdje su podijeljene nagrade tvrtke “Enrada“, “Dental Media Grupe,“ “Maks Travela“ i “Bluesun hotela Kaj****.“ S obzirom na zadovoljstvo sudionika ovom vrstom tečaja, dodatnim upitima zainteresiranih, organizatori su odlučili organizirati ovakve početne tečajeve u Hrvatskoj i šire u regiji. Sljedeći tečaj možete očekivati u prvoj polovini mjeseca travnja u Opatiji gdje HDEL ima svoj edukacijski centar. O svim ostalim informacijam o tečaju bit ćete pravodobno obaviješteni putem web stranice www.hdel.hr ili www.hijaluronskifileri.com, E – newslettera HDEL, E-newslettera “Dental Media Grupe,“ i naravno putem časopisa “Dental Tribune International.“

Hrvatski liječnički zbor Hrvatsko društvo za estetiku lica (HDEL) ili Croatian Socielty for facial aesthetics (CSFA) Želja i misao vodilja Hrvatskog društva za estetiku lica (HDEL) Hrvatskog liječničkog zbora je povezati sve zainteresirane kolege u svrhu daljnje edukacije, razmjene iskustava, organiziranja tečajeva i suradnje s međunarodnim srodnim organizacijama, a sve to za dobrobit samih pacijenata - formirati na jednom mjestu multidisciplinarni tim stručnjaka pri Hrvatskom liječničkom zboru. Predsjednik HDEL – a je dr.med.dent Željko Rotim, a počasni predsjednik je Siniša Glumičić, dr.med. specijalista maksilofacijalne kirurgije. Hrvatsko društvo za estetiku lica je multidisciplinarno. Tom problematikom sve više se bave uz plastične kiruge i doktori dentalne medicine, kao i dermatolozi, otorinolaringolozi, oftalmolozi i ostali specijalisti. HDEL je za svoj program dobio preporuku i potpunu podršku Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske . U predsjedništvu HDEL najugledniji su predstavnici hrvatske dermatologije na čelu s prof. dr. sc. Mirnom Šitum, maksilofacijalne kirurgije - dr Siniša Glumičić, plastične kirurgije – doc.dr.Ivo Džepina, dentalne medicine – Željko Rotim dr.med.dent, otorinolaringologije – prof.dr.Mirko Ivkić, oftalmologije – prof.dr.Zoran Vatavuk . www.hdel.hr Svrha društva je osigurati razvoj i postaviti smjernice u radu i u primjeni dermalnih filera, botoksa i ostalih metoda, materijala i lijekova koji se koriste u estetici lica favorizirajući neinvazivni i nekirurški pristup.

Provodit će se i teoretski i praktični radni tečajevi na kojima će se osposobljavati za rad kolege koji su zainteresirani baviti se estetikom lica. Osnovni ciljevi društva bit će : 1. Edukacija 2. Održavanje radnih tečajeva gdje se izdaju certifikati o osposobljenosti za rad Hrvatskoga liječničkog zbora – Hrvatskoga društva za estetiku lica 3. Suradnja sa svim zainteresiranim specijalistima 4. Suradnja s međunarodnim srodnim organizacijama 5. Promoviranje putem publikacije vrijednosti i značaj nekirurških metoda estetike lica 6. Preuzimanje uloge profesionalnoga i glavnoga savjetodavnog tijela u Hrvatskom liječničkom zboru za edukaciju na području estetike lica. Svi sljedeći tečajevi ubuduće će se organizirati pod pokroviteljstvom i u organizaciji Hrvatskoga liječničkog zbora odnosno Hrvatskoga društva za estetiku lica (HDEL) koji će izdavati uvjerenje i certifikate o osposobljenosti za rad dermalnim filerima, a uskoro se planiraju i napredni tečajevi na kojima će se polaznici educirati o primjeni botoksa i ostalih postupaka i metoda u svijetu estetike lica. Tek kombinacijom primjene dermalnih filera, botoksa i ostalih metoda možemo reći kako smo ušli u svijet nekirurške i neinvazivne estetike i skulpturiranja lica. Sve kolege zainteresirani za članstvo u HDEL molim da se prijave putem www.hdel.hr.

Cestit Božic i sretnu Novu 2015. godinu želi Vam Hrvatski lijecnicki zbor – Hrvatsko društvo za estetiku lica


24 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

Preventivni programi očuvanja oralnog zdravlja U Strategiji preventive bolesti usne šupljine nezaobilazno je zdravlje šestogodišnjaka. Stoga su Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Agencija za odgoj i obrazovanje RH krenuli u projekt pod nazivom: “Jeste li danas oprali zube?” Pilot projekt započeo je tijekom proljeća ove godine, odnosno na Svjetski dan oralnog zdravlja – 20. ožujka kada su studenti viših godi-

na Stomatološkog fakulteta obilazili osnovne škole grada Zagreba i educirali učenike prvih razreda u sklopu “zdravstvenog odgoja”. Osnovna je nakana projekta edukacija prvoškolaca o važnosti očuvanja zdravih zubi za cijeli život. Edukacija se provodi interaktivnom prezentacijom, demonstriranjem pravilnog četkanja zubi, odgovorima na postavljena pitanja i edukativnim flajerima koje dobivaju svako dijete i roditelji.

nog plana integriranog preddiplomskog i diplomskog studija dentalne medicine. Projekt je podržan od strane Hrvatskog društva dječje i preventivne stomatologije, Hrvatskog liječničkog zbora te se proširuje na sve osnovne škole u Hrvatskoj putem virtualne prezentacije koja će biti distribuirana uz podršku Agencije za odgoj i obrazovanje. Ono što je važno naglasiti je činjenica da je virtualna interaktivna prezentacija djelo studenata Stomatološkog fakulteta!

Prema dosad učinjenom postoji pozitivan odgovor djece, učitelja, ravnatelja škola, roditelja te studenta na kojima je cijeli projekt u izvedbenom smislu. Kako je pilot projekt na temelju povratnih informacija postigao pozitivnu ocjenu, on se nastavlja i ubuduće. Novost u nastavku projekta je to što ovaj oblik edukacije postaje obavezna terenska nastava studenata Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te se uključuje u kurikulum izvedbe-

Studenti Stomatološkog fakulteta pomažu humanitarnom radu u Indiji Volonterski projekt AMCHI – 2014. organiziran je bio od 30. srpnja do 11. kolovoza u indijskoj pokrajini Ladhak, a sudjelovala su 32 volontera, studenta, stažista i doktora iz devet zemalja. Projekt je održan treću godinu kao suradnja između Wisdomtootha, EDSA-e i Sveučilišta u Manipalu u Indiji, a glavni zadatci bili

su edukacija lokalnog stanovništva o oralnom zdravlju te pružanje direktne skrbi. Posebnost ovoga projekta vrlo su složeni politički, zemljopisni i ekonomski uvjeti u pokrajini Ladhak u kojoj se održavao. Unatoč vrlo zahtjevnom planinskom terenu, nadmorskoj visini višoj od tri i pol tisuće metara te izoliranosti i slaboj cestovnoj povezanosti, skup je i ove go-

dine bio iznimno uspješan. U sklopu projekta posjećene su dvije škole u Lehu, glavnom gradu pokrajine, te jedna u dolini Nubra, u izrazito nepristupačnom području koje je u zimskim mjesecima potpuno odsječeno. Do toga područja volonteri su mogli stići najvišom cestom za motorna vozila na svijetu (5 602 m). Tijekom 12 dana intenzivnog rada pregledano je

više od 1200 djece od kojih je 1100 dobilo izravnu stomatološku skrb, a sva djeca upute za oralnu higijenu, pravilno pranje ruku te četkice i zubne paste sponzora kako bi pravilno mogli održavati zube i nakon završetka projekta. Volonterka u ovom projektu bila je i studentica 5. godine Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Matea Bogdanić.

Stomatološki fakultet – tečajevi cjeloživotnog obrazovanja za 2015. g. (zima/proljeće) R. BR.

NAZIV

ZAVOD

VODITELJI

DATUM

VRSTA

MJESTO ODRŽAVANJA

CIJENA

BODOVANJE

BODOVI

1.

Model Management 1

ZMP

doc. dr. sc. Nikša Dulčić

31.1.2015.

Radni

SFZG

1500 kn

Da

10

2.

Klinička oralna medicina

ZOM

6.2.2015.

Radni

SFZG

650 kn

Da

10

3.

Otisni postupci u implanto-protetskoj terapiji – planiranje različitih vrsta protetskih radova nošenih implantima

izv. prof. dr. sc. Vanja Vučićević Boras

ZMP

izv. prof. dr. sc. Robert Ćelić

7.2.2015.

Radni

SFZG

1500 kn

Da

10

ZOK

prof. dr. sc. Davor Katanec

14.2.2015.

Radni

SFZG

1500 kn

Da

10

ZERS

prof. dr. sc. Božidar Pavelić

20.2.2015.

Radni

SFZG

850 kn

Ne

-

ZDS

prof. dr. sc. Hrvoje Jurić

21.2.2015.

Radni

SFZG

1500 kn

Da

10

Radni

SFZG

1500 kn

Ne

-

Radni za dentlane tehničare

SFZG

1500 kn

Ne

-

Radni

KBCSM

2000 kn

Da

10

4. 5. 6.

Prezervacija alveole s pripremom mekih tkiva i tehnikama šivanja Kako uspješno provesti izbjeljivanje na vitalnim i avitalnim zubima Liječenje dentalne traume – od prvog pregleda do estetske restauracije

7.

Rekonstrukcija mekih i tvrdih tkiva oko implantata

ZP

doc. dr. sc. Darko Božić

20. i 21. 2.2015.

8.

Osnove laboratorijske implantoprotetike

ZFP

izv. prof. dr. sc. Amir Ćatić

28.2.2015.

9.

Hitna stanja u ordinaciji doktora dentalne medicine u sedam koraka

ZOK

prof. dr. sc. Darko Macan, prof.dr.sc. Vesna Degoricija

7. i 8. 3.2015.

ZDS

prof. dr. sc. Hrvoje Jurić

14.3.2015.

Radni

SFZG

1500 kn

Da

10

ZMP

doc. dr. sc. Davor Illeš

20.3.2015.

Radni

SFZG

1500 kn (dmd.), 850 kn (dent. teh.)

Da

10

SFZG

prof. dr. sc. Zrinka Tarle

20. i 21.3.2015.

Kongres

SFZG i Hotel Westin

750 kn kongres 1000 kn radni tečaj

Da

12

10. 11. 12.

Neprohodan kanal - je li to uvijek prepreka za uspješan endodontski zahvat? Udlage - osnovni tečaj (za dr. med. dent.), Laboratorijski tijek izrade nagrizne udlage (za dentalne tehničare) 1. Međunarodni kongres Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu


HKDM 25

Dental Tribune Croatian Edition

Mojstomatolog.hr - web stranica za vaše pacijente i vaš vjerni kolega Luka Lubina dr.med.dent glavni urednik portala

Internet je bespuće informacija, pa tako niti dentalna medicina nije izostavljena. Problem predstavlja činjenica da su te informacije često potpuno pogrešne i pacijenti ih vrlo olako shvaćaju te u ordinacije dolaze puni „znanja“. Takve informacije često rezultiraju time da pacijenti smatraju kako im doktorice i doktori rade potpuno krivu terapiju te dolazi do nezadovoljstva i poremećenih odnosa. Drugi problem je reklamiranje raznih proizvoda koji kriju zamke što prosječan korisnik Interneta ne može razlučiti od stvarne situacije. Tako često nailazimo na bezbolne tehnike, laserske tehnike, digitalne tehnike koje su daleko od stvarnih situacija koje pacijent mora proći kako bi svoje oralno

zdravlje održao kvalitetnim. Da bi bilo gore, po raznim stranim i domaćim forumima se mogu vidjeti rasprave korisnika Interneta o tome „da endodontski liječeni zubi

izazivaju rak u velikom postotku“, „da se afte prenose poljupcima“, „da implantati uništavaju kosti“ i mnoge druge. Nije rijetkost vidjeti niti takve informacije na nekim

poznatijim Internet portalima, pisano od strane potpunih laika. Sve to je ponukalo Hrvatsku komoru dentalne medicine da osnuje jedan zdravstveni portal kako bi nama

„Božić u Zagrebu“ /„Christmas in Zagreb“ Međunarodni kongres u organizaciji HKDM i 3M ESPE International Congress presented by the CDC and 3M ESPE Zagreb, 12 i 13.12.2014./Hotel Sheraton Zagreb/Ulica Kneza Borne 2, 10 000 Zagreb/Hrvatska Zagreb, 12/12-13/2014/Sheraton Hotel in Zagreb/Kneza Borne 2, 10 000 Zagreb/Croatia HKDM vrednuje kongres za doktore dentalne medicine s 12 bodova CDC evaluates the Congress for doctors of dental medicine with 12 points

HKDM vrednuje kongres za dentalne tehničare s 10 bodova CDC evaluates the Congress dental technicians with 10 points

HKDM vrednuje kongres za dentalne asistente s 10 bodova CDC evaluates the Congress for dental assistants with 10 points

PRVI PUT U HRVATSKOJ - u sklopu kongresa STUDY CLUB Europskog udruženja za estetsku dentalnu medicinu i Hrvatske komore dentalne medicine FOR THE FIRST TIME - within the Congress STUDY CLUB of European Society of Cosmetic Dentistry and Croatian Dental Chamber KOMPOZITI ILI KERAMIKA? Primjenjivi savjeti za VAŠU PRAKSU iz europskih ordinacija COMPOSITE OR CERAMIC RESTORATION? Applicable tips for Your practice from European practices

Sve najbolje povodom božićnih i novogodišnjih blagdana želi vam Hrvatska komora dentalne medicine

kolegama pomogao u informiranju pacijenata. Portal uređuju i vode doktori dentalne medicine zajedno sa sveučilišnim profesorima i eminentnim stručnjacima s dugogodišnjim iskustvom u svim granama dentalne medicine, tako da su sve informacije višestruko provjerene i vaši pacijenti mogu biti sigurni da neće naići na nešto krivo. S povjerenjem možete pacijente uputiti na informiranje o bilo kojem zahvatu koji planirate ili ste ga već napravili. Tekstovi su prilagođeni prosječnom čitatelju te se izbjegava korištenje stručnih termina kako bi informacije bile što jasnije. Tekstovi su podijeljeni u nekoliko skupina kako bi svi pacijenti vrlo lako došli do tražene informacije (Bolesti usne šupljine, Higijena, Sve o zahvatima na zubima, Vaše dijete kod stomatologa). Statistika portala pokazuje da su ovakve informacije od velikog interesa javnosti te danas brojimo i preko tisuću pogleda dnevno, neki tekstovi su u prošloj godini pročitani i preko tristo tisuća puta. Te brojke možda zvuče malo pretjerano no portal zbog jezičnog područja čitaju i korisnici van Hrvatske što na kraju dovodi do ovakve statistike. Portal nije komercijalan te služi samo za prosljeđivanje informacija bez reklamiranja pojedinih ordinacija ili klinika. Aplikacija „Pitaj doktora“ svakodnevno zaprima sve veći i veći broj upita vezanih uz zahvate no, na žalost, i žalbe te pitanja pred tužbe. Uredništvo se maksimalno trudi kako bi savjetima pomirilo pacijenta i terapeuta no svakako je dobro znati da su takve situacije sve češće i pacijenti su odvažniji u žalbama i tužbama. Kako biste bili sigurni da vaš pacijent čita provjerenu informaciju uputite ga na www.mojstomatolog.hr. Mi ćemo se i dalje truditi da tekstovi ostanu kvalitetni te svakako recenzirani od strane kolega sa velikim iskustvom. Ovim putem sve kolege pozivamo na suradnju, javite nam se putem našeg i vašeg portala kako bismo pružili što bolju zaštitu našim pacijentima i naravno sačuvali dignitet struke.


26

HZZO

Dental Tribune Croatian Edition

INTERVJU: TATJANA PRENĐA TRUPEC, V.D. RAVNATELJICA HZZO-A

Potpuno smo spremni za izlazak iz riznice Napokon ćemo raspolagati vlastitim sredstvima što će nam omogućiti da poslujemo kao svaka normalna osiguravajuća kuća koja kupuje usluge, umjesto da plaća zidove i doktore, što je u konačnici bolje i za pacijente Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje nalazi se na prekretnici. Prema zakonu o obaveznom zdravstvenom osiguranju, HZZO bi 1. siječnja 2015. godine trebao izaći iz državne riznice. Je li sve spremno za taj trenutak, pitali smo Tatjanu Prenđu Trupec, v.d. ravnateljicu HZZO-a. - S obzirom da proračun još nije napravljen, ne znamo s koliko novca izlazimo pa ne možemo napraviti daljnje cjelovito planiranje. - Mi smo spremni i sigurni smo kako je to najbolji put za kvalitetan i učinkovit javnozdravstveni sustav. No, iako se o nama priča kao o vječnim gubitašima, činjenica je da nas žele zadržati u riznici radi likvidnosti čitave države. To dovoljno govori u prilog tome da je Vaše pitanje političko, a ne ekonomsko-zdravstveno. Jeste li napravili sve pripreme za izlazak? - Napravili smo opsežnu pripremu, no da bismo izašli iz riznice, ne moramo mijenjati niti jedan zakon jer je on već izglasan u 2013. godini. U razgovorima s ljudima, kojima je ova tematika bliska, mogu se čuti podijeljena mišljenja. Istina, većina ih podržava izlazak, no ima i onih koji smatraju da je to nepotrebno. Zbog čega mislite da bi HZZO-u bilo bolje izvan riznice? - Hrvatska je jedina zemlja u Europi i uopće u zapadnoj hemisferi, koja na ovaj način ima nacionalnog osiguravatelja u riznici. Da je učinkovito i dobro, ne bi li ih bilo još? Dosad nismo mogli ništa planirati, već su nam tek 15. prosinca rekli koliko novca imamo na raspolaganju za iduću godinu, a to je obično bilo daleko od našeg plana i stvarnih potreba zdravstva. Mi smo u 15 dana morali sklopiti 6800 ugovora i napraviti kompletno planiranje za sljedeću godinu. Dakle, nije se moglo ozbiljno planirati i plaćali smo prema fiksnom budžetu, zbog čega nije bilo motivacije da netko kvalitetno i puno radi. Prošle smo godine uplatili avanse u iznosu od 650 milijuna kuna bolnicama koji nisu bili izvršeni. Kad budemo raspolagali svojim novcem, moći ćemo platiti bolnici koja više radi. Ubuduće

ćemo plaćati postupke, pa će oni koji ih naprave više dobiti i više novca. Sad se osjećamo kao fikus ili protočni bojler, a izlazak iz riznice će nam omogućiti da upravljamo financiranjem zdravstva. Baš kao i svaka normalna osiguravateljska kuća koja kupuje usluge umjesto da plaća zidove i doktore. U konačnici, to je bolje za naše pacijente. Što kažete na kritike da bi izlazak iz riznice mogao značiti početak kraja HZZO-a, pa konačno i privatizaciju? To je spin kojim se plaši javnost. Upravo suprotno. Zadržavanje postojećeg stanja štetno je za zdravstveni sustav. Financijska održivost sustava i stvarno upravljanje novčanim tokovima temeljem jasnog planiranja i strategije je najbolja prevencija da se sustav ne privatizira. Mi se zalažemo za održivo i cjelovito javno zdravstvo dostupno svima. Nema te logike prema kojoj transparentnost prihoda i rashoda, te fiskalna disciplina, koje ćemo imati po izlasku iz riznice, mogu naškoditi sustavu (ili pacijentima). Kada je HZZO ulazio u riznicu, također je grcao u dugovima. Dakle i tada kada je HZZO sam raspolagao svojim novcem, stvari nisu bile sjajne. Bojite li se da bi se HZZO ovim izlaskom iz riznice kroz nekoliko godina opet mogao naći u nekim dubiozama, minusima...? - Ne, naprotiv, ali pod uvjetom da dobijemo novac koji nam zakonom pripada. Imamo 17,8 milijardi koje dobivamo iz doprinosa, zatim 1,2 milijarde iz trošarina na duhan, iz mirovina imamo nekih 500 milijuna, za posebno osjetljive skupine nekih 1,2 milijarde iz državnog budžeta. Ali dosad nismo dobivali taj novac, već onoliko koliko ima, a poslije se provodila sanacija koja bi u konačnici zdravstvu dala puni iznos, no dovodila je do nemotivirajućeg lošeg upravljanja. Mi samo tražimo da se sanacija više ne provodi, nego da nam se omogući upravljanje i planiranje novcem koji nam prema zakonu pripada. O tome se govori svih ovih godina, no hoćete li to moći doista riješiti?

- Napokon imamo za to priliku jer je HZZO po prvi puta ušao u bolnice i prati liste čekanja. Idemo od odjela do odjela, tražimo uska grla i analiziramo zašto su neke liste čekanja prevelike. Kad to ustanovimo, vidimo gdje im je u problemu poslovni proces. Na koji način možete srediti liste čekanja da, recimo, djeca ne moraju čekati po pet mjeseci na pregled kod oftalmologa? - Najprije moramo vidjeti jesu li te liste čiste ili nisu. Možda će, kada se očiste dvostruko ili krivo upisani, ona doći na red za tri, a ne pet mjeseci. Povećavaju nam listu oni koji su obavili pregled, a nisu obrisani, i oni gdje je kontrolni pregled u propisanom vremenskom razmaku upisan kao prvi. Svakako ćemo nastojati da sva djeca budu obrađena u roku 3 mjeseca, prvi pregled ne bi se trebao čekati dulje od 3 mjeseca, a hematološki i onkološki bolesnici ništa ne bi trebali čekati dulje od 1 mjesec. Kako provjeravate gdje su dvostruko upisani? - To kontrolira naš elektronički sustav. Svakog dana vidimo gdje su upisani pacijenti, ima li koji umrli na listi. Pregledali smo sve podatke prema e-listi čekanja koju mi imamo gdje je pojedini pacijent upisan više puta na isti postupak. To će biti riješeno uvođenjem eUputnice, kad na jednu elektroničku uputnicu bude moguća samo jedna narudžba. Osim toga, otišli smo i u bolnicu utvrditi potencijalne probleme u procesu rada. Jeste li ustanovili tako što? - Ponegdje jesmo.

Što se zbiva nakon toga? - Razgovaramo s njihovim menadžerima da vidimo koje izvršenje trebaju imati. Sad imamo izvršenje svakog pojedinog doktora. Pojedini zaposlenici u bolnicama rade 1000 posto od hrvatskog prosjeka, ali istovremeno imamo i velik broj zaposlenika koji rade ispod hrvatskog prosjeka. I jedni i drugi, a i njihovi manageri su toga svjesni, ali ništa se ne događa jer kolektivni ugovor ne razlikuje dobre od loših radnika. Imate situaciju da ljudi rade u županijskoj hitnoj ambulanti zato što primarna ne želi dežurati. Onda oni dežuraju u hitnoj, pa za bolnicu više nemaju vremena, živaca, a ni snage. I na tom odjelu imamo listu čekanja. Problemi su i sa starom opremom, manjkom kadra, kao i s nepoštivanjem novog modela upućivanja. Primjerice, kardiolozi naručuju na kontrolu za tri mjeseca i onoga tko je došao samo izmjeriti tlak. Daljnje praćenje takvih pacijenata mora biti kod obiteljskog liječnika, jer je veliki problem to što nas zatrpavaju kontrole. Imamo ispod sto tisuća prvih pregleda i oko sto tisuća dijagnostike. A ostalih 300 do 400 tisuća su kontrolni pregledi od kojih je bar pola bespotrebno i mogu se raditi kod primarnog liječnika. Primarni liječnik je svakako dovoljno stručan procijeniti kad netko treba biti poslan na kontrolu u bolnicu. Problem je kod nekih zahvata i manjak novaca za materijale. Boljim upravljanjem novčanih tokova mislimo da bi se i u tom dijelu moglo napraviti poboljšanje. Nedavno ste pokrenuli pilot projekt AZAS kojim se, uz pomoć

liječnika obiteljske medicine, pokušava rasteretiti ambulante hitne pomoći. Jeste li zadovoljni dosadašnjim rezultatima? - Zasad imamo dva liječnika koji su u karlovačkoj bolnici, zajedno s ravnateljem, odradili dva vikenda. Trenutno analiziramo podatke koji su zanimljivi. Bilo je nešto manje pacijenata nego što smo očekivali. Bilo je i otpora bolničkih doktora na početku, da bi na kraju dana oni bili jako sretni što su tamo. U početku im se bilo teško integrirati, jednako kao što je bilo čudno i pacijentima što idu obiteljskom doktoru, ali sve se nekako do kraja dana sredilo. Pozvali smo sve bolnice i doktore koji žele sudjelovati u ovom pilotu da nam se jave. Znači li to da su se samo ovi iz Karlovca javili? - Ne, njih smo mi odabrali. Koliko vam se dosad javilo zainteresiranih doktora? - Ne znam točno, ali znam da su zainteresirane još tri bolnice. Ionako nam nije cilj da ovi punktovi budu u svim hrvatskim bolnicama, već u njih dvadesetak. Među ovima koje su nam se javile je i zagrebačka KB Dubrava pa ćemo i u njihovoj hitnoj službi organizirati nešto slično pokoji vikend. Nećete li tako dobiti istu stvar? - Ne, jer će trijažna sestra većinu onih koji nisu hitni, a prema našim informacijama takvih je 70 posto pacijenata koji tamo dolaze na hitnu, usmjeriti upravo u ovu ambulantu za akutna stanja. Nedavno ste objavili da je stopa bolovanja u prvom polugodištu 2014. u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pala za devet posto u odnosu na isto razdoblje prethodne godine. Jeste li zadovoljni s tim rezultatom? - Jesmo, kada bismo i i na godišnjoj razini ostali na tih 9 posto bili bismo vrlo zadovoljni. Radimo na tome vrlo aktivno. Mislim da kontrolori rade dobar posao, promijenjen je Zakon o radu, a uspješnim se pokazao i novi model ugovaranja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gdje je to jedan od parametara učinkovitosti.


webshop-dopunsko.hzzo.hr


28 Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

POSTAVLJANJE „BULK“ KOMPOZITA

PRI IZRADI ESTETSKIH

STRAŽNJIH ISPUNA Dr. Markus Lenhard, Neunkirch/Švicarska

Uvod

Već neko vrijeme, svi značajniji proizvođači dentalnih materijala nude kompozitne materijale namijenjene „Bulk“ tehnici aplikacije. Međutim, sastav i rukovanje nekih od materijala znatno se razlikuju. Za mene je koncept Tetric EvoCeram® Bulk Fill kompozita koji je istaknut u ovom članku, vrlo uvjerljiv i dobro provoden. Budući da materijal omogućava oblikovanje okluzalne anatomije, aplikacija završnog sloja konvencionalnog kompozita nije potrebna. Osim toga, odlikuje se otpornošću na trošenje sličnom onoj

konvencionalnih Tetric EvoCeram kompozita te se zbog svoje čvrstoće od 120 MPa može koristiti u području većih žvačnih sila. Poseban sastav punila Tetric EvoCeram Bulk Fill čini jednostavnim za oblikovanje i prilagođavanje te omogućava izvrsno poliranje. Dva prikaza slučaja u nastavku svjedočanstva su širokog spektra indikacija koje pokriva Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Slučaj 1

Na zubu 16 frakturirao je mezijalni marginalni greben koji je bio potkopan karijesom (slika 1.). Nakon postavljanja koferdama, zub je prepariran što je rezultiralo kavitetom kla-

se II srednje veličine (slika 2.). Kako bi se postigla optimalna adhezija za caklinu, neophodno je caklinske rubove pripremiti na način da caklinske prizme budu koso odrezane. To podrazumijeva zakošenje vertikalnih aproksimalnih rubova i gingivne stepenice.1-5 Nakon postavljanja parcijalne interdentalne matrice (slika 3.), aplicirano je vezno sredstvo za dentin/caklinu. Tehnika kojoj osobno dajem prednost je kombinirana6, koja se sastoji od selektivnog jetkanja cakline 30 sekundi i nakon čega se aplicira dvokomponentni samojetkajući adheziv (AdheSE®) (slike 4. i 5.). Jedan sloj Tetric EvoCeram Bulk Fill u boji IVA bio je dovoljan da se ispuni cijeli kavitet (slika 6.). Slika

7. prikazuje gotov ispun nakon poliranja Soflex diskovima i OptraPol® Next Generation polir erima.

Slučaj 2

Prije zahvata na zubu 36 bila je odlomljena lingvalna stjenka s napuklim bukalnim kvržicama (slika 8.). Slika 9. prikazuje situaciju nakon postavljanja koferdama i preparacije zuba. Samo mezio-bukalna kvržica ostala je intaktna. Međutim, i ona se morala skratiti za 1,5 mm kako bi se osiguralo dovoljno stabilnosti. Adhezija je ponovno postignuta selektivnim jetkanjem cakline 30 sekundi i aplikacijom AdheSE primera i bonda (slike 10. do 12.). Nakon postavljanja parcijalne in-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

terdentalne matrice (slika 13.), zub je je postepeno rekonstruiran Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozitom. Samo šest slojeva bilo je potrebno za rekonstrukciju cijele krune (slike 14. do 19.). Svaki je sloj zasebno polimeriziran 20 sekundi Bluephase® Style polimerizacijskom lampom. Iako je to dvostruko duže vrijeme od onog koje preporučuje proizvođač, vjerujem da je ono potrebno s obzirom na mnoštvo kliničkih varijabli koje mogu utjecati na kvalitetu polimerizacije (udaljenost površine, kut obasjavanja, podminirana područja), osobito kad se radi o zubima izloženih većem žvačnom opterećenju. Najčešće zabilježen neuspjeh kompozitnih restauracija je lom ispuna7,

Slika 1. Početna situacija: mezijalni karijes s frakturiranim marginalnim grebenom. Slika 2. Situacija nakon preparacije zuba. Slika 3. Postavljanje parcijalne interdentalne matrice. Slika 4. Selektivno jetkanje cakline 30 sekundi. Slika 5. Aplikacija AdheSE primera i bonda. Slika 6. Kavitet je ispunjen jednim jedinim slojem Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozita (boja IVA). Slika 7. Završen ispun. Slika 8. Početna situacija: lom lingvalne stjenke 36 s napuknutim bukalnim kvržicama. Slika 9. Situacija nakon preparacije zuba. Slika 10. Caklina je selektivno jetkana 30 sekundi. Slika 11. AdhesSE primer apliciran je na sve plohe kaviteta 30 sekundi. Slika 12. Aplikacija AdhesSE bonda. Slika 13. Postavljene se interdentalne matrice. Slika 14. Postavljen je prvi sloj Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozita. Debljina sloja bila je malo manja od dopuštene jer je tolika količina materijala bila dovoljna za rekonstrukciju marginalnog grebena. Slika 15. Drugi sloj: Svako sloj polimeriziran je 20 sekundi Bluephase Style polimerizacijskom lampom. Slika 16. Treći sloj.


Ivoclar Vivadent 29

Dental Tribune Croatian Edition

Zaključak

Tetric EvoCeram Bulk Fill znatno olakšava izradu svih vrsta kompozitnih ispuna, bilo manjih ili većih. Zbog stabilne konzistencije materijala i izvrsne mogućnosti oblikovanja, čak i velike restauracije koje uključuju rekonstrukciju kvržica moguće su na učinkovit način. Ograničen raspon boja pokazao se potpuno neproblematičnim u praktičnoj uporabi. Za prednje ispune i estetski zahtjevne situacije obično koristim IPS Empress® Direct. Tako Tetric EvoCeram Bulk Fill, Tetric EvoFlow® i IPS Empress Direct kompozitima mogu pokriti cjelokupni spektar indikacija za direktne ispune.

17

22

Slika 17. Četvrti sloj. Slika 18. Peti sloj. Slika 19. Rekonstrukcija je bila gotova šestim slojem. Slika 20. Oblikovanje okluzalne anatomije. Slika 21. Okluzija je provjerena i prilagođena. Slika 22. Prikaz nakon završetka restauracije. Slika 23. Na kontrolnom pregledu nakon godinu dana restauracija je bila klinički nepromijenjena.

23

Slavimo

10 godina Tetric Evolucije lucije

P

O autoru

E AT

L

IG

Dr. Markus Lenhard Vordergasse 30 8213 Neunkirch, Švicarska markus.lenhard@bluewin.ch

Tetric EvoFlow Tetric EvoCeram Tetric EvoCeram Bulk Fill ®

®

Literatura

®

1. Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M (2008). Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and- rinse and self-etch? J Adhes Dent 10(5): 399-344. 2. Heintze SD, Rousson V (2012). Clinical effectiveness of direct class II restorations – a meta analysis. J Adhes Dent 14(5): 407 – 431. 3. Ikeda T, Uno S, Tanaka T, Kawakami S, Komatsu H, Sano H (2002). Relation of enamel prism orientation to microtensile bond strength. Am J Dent 15: 109-113. 4. Purk J, et.al. J Dent Res 2010 (AADR), Abst 15. Bonding to Beveled vs Non-Beveled Enamel at the Gingival Margin. 5. Schmidlin PR, Wolleb K, Imfeld T, Gygax M, Lussi A (2007). Influence of beveling and ultrasound application on marginal adaptation of box-only Class II (slot) resin composite restorations. Oper Dent 32(3): 291-297 6. Shimada Y, Tagmani J (2003). Effect of regional enamel and prism orientation on resin bonding. Oper Dent 28: 20-27. 7. Swanson TK, Feigal RJ, Tantbirojn D, Hodges JS (2008) . Effect of adhesive systems and bevel on enamel margin intergrity in primary and permanent teeth. Pediatr Dent 30(2):134-140.

NTED

n

ri Ivoce

®

Tetric EvoCeram

GODINA KLINIČKOG ISKUSTVA

preko

100 miliona ispuna

www.ivoclarvivadent.com.hr/productcategories/tetric-evoceram

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60

®

R

što je najvjerojatnije posljedica činjenice da se restauracije nedovoljno polimeriziraju pa nemaju idealna fizkalna svojstva. Gruba završna obrada provedena je Soflex diskovima i finim dijamantnim svrdlima (slika 20.). Nakon prilagodbe okluzije (slika 21.), ispun je poliran do visokog sjaja OptraPol Next Generation polirerima. Slika 22. prikazuje ispun odmah po završetku. Godinu dana nakon zahvata utvrđeno je da je ispun klinički nepromijenjen (slika 23.).

20

TO

21

19

H T I NITI

A

18


30 Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

Curaprox Enzycal nježnost obogaćena enzimima Švicarski brend Curaprox razvio je tri zubne paste s enzimima koje su proizvedene u Švicarskoj. Što je toliko posebno u ovim zubnim pastama? Osoba koja je zadužena za razvoj Enzycal zubnih pasta, Dr. Matthias Mütsch, sc. nat. ETH, odgovara na naša pitanja Dr. Mütsch, kao voditelj Odjela za istraživanje i razvoj, zaslužni ste za razvoj novih zubnih pasti za kompaniju Curaden International AG. Što je toliko posebno u ovim zubnim pastama? Zubne paste su namijenjene cijeloj obitelji. Najvažniji sastojak koji povezuje sve Enzycal zubne paste je sustav enzima koji jača imunološke mehanizme sline u borbi protiv bakterija. Također, prilikom razvoja pasti vodili smo računa da ne sadrže umjetne sastojke koji bi bili potencijalno štetni za zdravlje ili okoliš. Na primjer, nikada nismo koristili natrij lauril sulfat (NLS), a Curaprox paste ne sadrže čestice plastike, koja je uobičajeni sastojak standardnih zubnih pasti jer pojačava abrazivno djelovanje. Spomenuli ste sustav enzima. Što je to? Laktoperoksidazni sustav sastoji se od tri različita enzima, koji se zajedno podupiru. Najvažniji je enzim laktoperoksidaza, koji se dobiva iz mlijeka. Svi ti enzimi su sastavni dio naše sline. Enzimi proizvode tvari koje utječu na eliminaciju bakterija u ustima. Uz mehaničko čišćenje zuba četkicom, enzimi pomažu u prevenciji razvoja bolesti zuba i sluznice. Zasigurno nije jednostavno očuvati aktivnost enzima. Na koji način ste to postigli? To je točno. Enzimi su prisutni u velikoj količini i na različite načine utječu na brojne funkcije u našem tijelu. Oni su zaslužni za održavanje kemijske ravnoteže organizma. Zbog nestabilnosti enzima, imali smo mnogo izazova u procesu proizvodnje. Veliki izazov za nas je bilo koristiti enzime koji su dugoročno stabilni kao sastojak zubne paste. To smo postigli koristeći različite trikove, odabirom određenog pH i uz moguću odsutnost kisika, što je imalo značajnu ulogu. Naravno,

ja, ne radimo s aminfluoridom, a sa znanstvenog stajališta nije bitno koji se fluorid koristi. Stoga smo mi odabrali natrij fluorid.

Dr. Matthias Mütsch, sc. nat. ETH i voditelj Odjela za istraživanje i razvoj u kompaniji Curaden International AG, na prezentaciji Enzycal zubnih pasta, s g. Ueli Breitschmidom, vlasnikom i direktorom kompanije (desno).

iznimno je važno koristiti mnogo nježnije metode prema enzimima u proizvodnom procesu s obzirom da su to proteini osjetljivi na temperaturu. Kažete da sve zubne paste Enzycal ne sadrže NLS. Zbog čega ne koristite NLS? NLS je jedno od najrasprostranjenijih pjenastih sredstava. Mnogi korisnici zubnih pasti očekuju od paste da se pjeni i tu NLS dobro djeluje. Ali, NLS je snažan emulgator koji utječe na strukturu stanice i čak može dovesti do uništenja stanica sluznice usta. Za NLS neki tvrde da utječe na nastanak afti. To je nama bio dovoljan motiv da ne koristimo NLS kao sastojak Enzycal zubnih pasti, jer postoje i manje štetne tvari s jednako dobrim djelovanjem. Ostaje činjenica da se Enzycal zubne paste jako ne pjene. Izvještaji koje dobivamo od krajnjih korisnika Enzycal pasti su nevjerojatni: mnogi od njih tvrde da se uporabom Enyzcal paste smanjila pojavnost afti u njihovim ustima, te one sada brže zacjeljuju. NLS je vrlo jako sredstvo za čišćenje. Neki tvrde da se koristi u industriji za odmašćivanje strojeva ili za čišćenje mrlja od ulja u garažama. Je li to istina?

Ne mogu potvrditi koristi li se NLS u industriji u ove svrhe. Ali znamo da je NLS ne samo dobar emulgator, već i sredstvo za odstranjivanje masnoće. Zahvaljujući svojim kemijskim svojstvima, može se koristiti i u ove svrhe. Njegove karakteristike su tehnički savršene, što mu daje raznovrsnu primjenu. Unatoč tome, smatram da je njegovo korištenje u usnoj šupljini pretjerano. Svatko s problemima iritacije sluznice, afti, treba koristiti pastu bez NLS-a. Mnogi korisnici smatraju to velikom prednošću. Korisnicima je teško donijeti odluku: razvili ste 3 zubne paste bez NLS-a. Koje su razlike među njima? Postoje Enzycal 1450, Enzycal 950 i Enzycal Zero. Sve ove brojčane oznake se odnose na sadržaj fluorida u pojedinoj pasti. Enzycal 1450 tako sadrži 1,450 ppm fluorida, što je uobičajena koncentracija fluorida. S ovom koncentracijom, ova zubna pasta je poput ostalih pasti. Ona je standardna zubna pasta za prosječnog korisnika. Enzimi pojačavaju djelovanje fluorida. Fluoridi su generalno prihvaćeni tijekom zadnjih desetljeća kao dokazano sredstvo za sprječavanje nastanka karijesa. Enzycal 950 je naša preporuka.

Smanjena koncentracija fluorida je ovdje opravdana, ako je popraćena s kvalitetnim mehaničkim tehnikama četkanja zuba, što zajedno osigurava očuvanje zdravlja zuba i desni. Naši proizvodi poput ultra soft zubnih četkica i interdentalnih četkica podupiru ovaj cilj. Enzycal Zero, koji ne sadrži fluoride, posebna je pasta namijenjena za posebne potrebe. Zero je namijenjen korisnicima koji iz bilo kojeg razloga ne žele zubnu pastu s fluoridima. Za ove korisnike, fluoridi nisu dobro rješenje i oni žele koristiti samo proizvode s prirodnim sastojcima. Također, Zero je namijenjen korisnicima koji su u tijeku homeopatskog tretmana i zbog toga ne smiju koristiti uobičajene zubne paste. Moram napomenuti da je bez fluorida rizik od nastanka karijesa znatno veći. Zbog toga je održavanje dobre oralne higijene nužno potrebno. Kao dodatan argument, Curaden Int. je snažno izvozno orijentiran. Postoje neke zemlje, poput Rusije, koje dodaju fluor u pitku vodu. U tim zemljama, postoji jedno mišljenje da zbog fluora u vodi, nije potrebno koristiti zubne paste s fluoridima. Odabrali ste natrij- fluorid umjesto aminfluorida. Zašto? Za razliku od drugih kompani-

Sretne i mirne božićne blagdane i uspješnu novu 2015. godinu želi V am Curaprox Hrvatska

Curaprox proizvodi su poznati kao učinkovita pomoć za sprječavanje razvoja zubnih naslaga. Ali niti jedna od Enzycal zubnih pasti nije stvorena u tu svrhu. Zbog čega? To je vezano uz povijest Curaprox-a. Naš fokus je usmjeren na mehaničku dentalnu profilaksu, korištenjem manualnih zubnih četkica i interdentalnih četkica. Ovo se temelji na činjenici da je mehaničko čišćenje jedini način održavanja čistoće zuba i linije desni. Zubne paste u stvari nisu niti potrebne, jedino zbog zaštitne funkcije fluorida ili zbog osvježenja daha. Niti jedna zubna pasta ne može prevenirati nastanak gingivitisa – to mogu jedino zubna četkica u kombinaciji s interdentalnim četkicama i/ili koncem. Zbog čega onda proizvodite zubne paste? Jednostavno je ugodno četkati zube uz dodatak zubne paste, a mnoge zubne paste sadrže sastojke koji su vrlo upitni, kao što su NLS ili triklosan. Curaprox je specijalist na polju dentalne preventive koji proizvodi sigurne proizvode, koji nisu štetni za krajnje korisnike. Čak osiguravamo i specifična poboljšanja pojedinih proizvoda, kao što su laktoperoksidazni sustav ili izbor natrij fluorida. Zbog čega proizvodite Enzycal zubne paste u Švicarskoj? Mi smo švicarska kompanija i svjesnost o kvaliteti naše industrije nam je jako važna. Izvozimo u veliki broj država u cijelom svijetu i naš visoki, švicarski standard kvalitete je cijenjen posvuda. Ovo je jedan od faktora uspjeha za cijelu kompaniju, pogotovo na stranim tržištima.


32

GC

Dental Tribune Croatian Edition

PRIHVAĆANJE ZNANSTVENIH DOSTIGNUĆA Dr. Javier Tapia Guadix je doktor dentalne medicine iz Španjolske, koji je nedavno održao raspravu o dentalnim materijalima koje koristi i njihovim indikacijama Mislim da je danas prisutno nekoliko trendova, s time da svi imaju jasnu vezu: minimalno invazivna dentalna medicina. Istaknuto konzervativni pristup dobiva sve veću važnost kako tehnologija pruža bolje materijale koji omogućuju minimalnu debljinu, zadržavajući ista fizička svojstva i nenadmašnu estetiku. Adhezivne tehnike se stalno razvijaju i poboljšavaju, omogućujući visoki stupanj poštednih preparacija korištenjem direktnih ili indirektnih tehnika. Globalna ekonomija potiče ovu konzervativnu filozofiju, budući da je trošak takvih vrsta tretmana obično manji nego kod tradicionalne terapije. Nadalje, pacijenti postaju zahtjevniji, ne samo zbog estetike (kod prednjih i stražnjih zubi), već i radi manje agresivnih terapija.

Materijali izbora

U proteklih dvije godine isprobao sam nekoliko materijala, osobito kompozitnih akrilata, npr. novu generaciju mikrohibridnih i nanohibridnih materijala. Tekući kompoziti s visokim udjelom punila, poput G-ænial Universal Flo (GC), vjerojatno su jedno od najvećih poboljšanja u tom području. Istodobno testiram nove vlaknom ojačane materijale, uključujući kompozit koji bi mogao biti osobito važan za prevenciju dugoročnog pucanja zubi (GC everX Posterior). Moj omiljeni materijal za estetske direktne ispune je mikrohibridni kompozit (GC G-ænial Anterior), koji predstavlja najbolju ravnotežu između rukovanja i poliranja te optičkih i biomehaničkih svojstava.

područja kaviteta uobičajenim materijalima, uvijek se može osloniti na nove tekuće kompozite s visokim udjelom punila.

1

2

3

4

5

6

Pristup slojevanju

Gotovo kod svakog ispuna koristim tehniku slojevanja. Postoje, naravno, neke iznimke te u slučajevima gdje je količina za popravak minimalna, koristim samo jednu boju. Može se smatrati da se pojednostavljuje tehnika i štedi vrijeme ako se ne koristi slojevanje, no pacijent bi mogao odbiti loš estetski rezultat te će se rad morati ponoviti. Nadalje, tehnika slojevanja je obvezna za nesmetanu polimerizaciju kompozita. Sa slojevanjem se može započeti jednostavnom promjenom štrcaljke tijekom primjene tehnike. Tehnika slojevanja koju koristim slijedi načelo kojim se tehničari bave već godinama - nastojanje postizanja prirodnog izgleda. Cilj je reproducirati svaku zubnu površinu različitim materijalom s obzirom na histoanatomsku debljinu. Opacitet dentina se prvo utvrđuje stupnjevima sukladno dobi pacijenta i osiguravajući zasićenost i svjetlinu boje, dok se caklina određena prema dobi koristi za prilagodbu svjetline boje njezinim povećanjem (niska translucencija) ili smanjivanjem (visoka translucencija). Vezano uz rukovanje, općenito biram mekše materijale jer obično omogućuju produženo radno vrijeme i olakšavaju oblikovanje svih anatomskih detalja tijekom slojevanja. Materijali koji se mogu uštrcati, poput tekućih kompozita s visokim udjelom punila, idealni su za teško pristupačne duboke kavitete ili kao podloge s bojama visokog opaciteta

Klinički slučaj: Ispun dijasteme Slika 1: Predoperativno stanje: Velika dijastema kod parodontološkog pacijenta. Slika 2: Izolacija koferdamom i teflonskom trakom. Slika 3: Nakon spajanja nanošenje materijala GC G-ænial Universal Flo kao baze za fiksiranje vlakna u položaj (lijevo nestvrdnuto). Slika 4: Prethodno odrezana GC everStick® PERIO vlakna. Slika 5: Već postavljena GC everStick® vlakna. GC G-ænial Universal Flo koji se nalazi ispod stvrdnjavan je po dijelovima, pritiskom vlakna o svaki zub. Slika 6: Zatvaranje dijasteme pomoću GC G-ænial Universal Flo unutarnje boje (dentinski opaker) i caklinske boje. Slika 7: Završeni rad. Trenutačno postoperativno stanje.

7

O autoru

“Adhezivna tehnika se stalno razvija, poboljšava i omogućuje visoki stupanj očuvanja tkiva korištenjem direktnih ili indirektnih tehnika.” No imam i široki asortiman materijala koje koristim zavisi o kliničkoj situaciji. Nekad treba žrtvovati jedno svojstvo zbog drugog, kako bi se poboljšao završni rezultat i njegova predvidljivost. Na primjer, kod velikih stražnjih radova može biti potrebno koristiti materijal fleksibilan poput dentina, a za caklinu tvrđi materijal s visokim udjelom punila. Pristupačnost je drugi važni kriterij za odabir materijala. U slučaju problema ravnomjernog ispuna nekih

za prekrivanje diskoloracija u osnovi preparacije. Uglavnom koristim adhezivne sustave jetkanja ili ispiranja u tri faze (4. generacija) ili jednofazne samojetkajuće (7. generacija) adhezivne sustave. Uvijek jetkam caklinu, čak i kod tehnike samojetkanja. Smatram da je pristup selektivnog jetkanja nužan za postizanje dobrih dugoročnih rezultata za samojetkajuće adhezive. Smatram da dentin treba jetkati samo kod adheziva koji se

jetkaju i ispiru. Jetkati dentin ako se koristi samojetkajući adheziv znači oduzeti mu jedinstvenu prednost demineralizacije i istodobnog infiltriranja dentina, što može uzrokovati problem postoperativne osjetljivosti.

Buduće inovacije

Teško je reći što donosi budućnost, no nastavit ću raditi s kolegama u Bio-Emulation grupi u svrhu razvoja i poboljšanja visoko poštednog i biomimetičkog pristupa re-

storativnoj dentalnoj medicini. Kao doktori dentalne medicine trebamo biti otvoreni prema novim pristupima i tehnikama te istodobno očuvati zdravi razum i ravnotežu svog rada, uvijek imajući na umu načelo dentalne medicine temeljene na dokazima. “Objavljeno u „GC Get Connected, ožujak 2013“ ljubaznošću dr. Javier Tapia Guadix ”

Javier Tapia Guadix je doktor dentalne medicine iz Španjolske, gdje je diplomirao dentalnu kirurgiju na Europskom sveučilištu u Madridu (UEM) i radio kao izvanredni profesor na Zavodu za protetiku. Suosnivač je Bio-Emulation grupe i osnivač tvrtke Juice – Dental Media Design. Ima privatnu ordinaciju dentalne medicine za protetiku i restorativnu dentalnu medicinu u Madridu te redovno održava niz praktičnih radionica i objavljuje članke na temu restorativne dentalne medicine, osobito tehnika slojevanja kompozita, dentalne fotografije i računala u dentalnoj medicini.


34 Osvrt/Novi proizvod

Dental Tribune Croatian Edition

Kad se udruže struka i zabava Stručni kongres u hotelu „Habakuk“ svakome je ostao u lijepome sjećanju! Početkom godine krenule su najave kongresa sa sloganom »Puno je kongresa, ali mi ih radimo drugačije« i da je tome stvarno tako, Stomatološka sekcija SZD s glavnim pokroviteljem tvrtkom INTERDENT d.o.o. ponovno je to i dokazala! Na stručnom kongresu ˝Različni vidiki kakovosti v zobozdravstvu˝, održanom 03 - 04. 10. 2014. u hotelu„Habakuk“, u Štajerskoj prijestolnici-Mariboru, doktori dentalne medicine, dentalni tehničari i asistentice imali su priliku poslušati brojna, iznimno kvalitetna predavanja,koja su obuhvatila raznoliku tematiku i sadržaje, a s kojima se susreću u svakodnevnoj praksi. Razni predavači iz Slovenije, Hrvatske, BIH, Srbije, Njemač-

ke, Austrije, Poljske i Rumunjske pobrinuli su se da je svaki sudionik dobio odgovore na svoja pitanja te uz pomoć različitih trikova i savjeta prožetih u predavanjima, otklonio sve poteškoće s kojima se susreće u svakodnevnom radu. Urša Zagožen iz tvrtke Interdent kaže: »Težimo k tome da svakom sudioniku ponudimo, ne samo brojna predavanja i svjetski priznate predavače već, prije svega, informacije koje će im olakšati i optimizirati njihov rad te dati dodatnu vrijednost u svakodnevnoj praksi.« Kongresu su točku na «I« dale brojne radionice i demonstracije koje su bile organizirane u manjim dvoranama, te na izložbenom prostoru cjelokupne veličine od 220 m2, na kojemu je svaka tvrtka koju Interdent zastupa imala svoj vlastiti

izložbeni prostor. Product Manageri iz tvrtki Interdent, Vita, Schick, Edenta, Sirona, GC, 3M Espe, VDW, Becht, W&H, Erkodent, Primotec, ZL Microdent, Diplomat Dental, Medipac, Voco, Hammacher i br. drugi, predstavljali su novosti i odgovarali na različita pitanja vezana uz materijale i opremu. Naravno da nakon svake edukacije slijedi i zaslužena zabava. Prvi dan kongresa sudionici su zaokru-

žili u opuštenoj atmosferi restorana hotela „Habakuk“, prepušteni ukusnim kulinarskim delicijama uz ritmove poznate slovenske glazbene dive Alenke Godec. Zbog svega navedenog, vjeruje-

mo da će slijedeći stručni kongres u organizaciji Stomatološke sekcije Slovenije i tvrtke Interdent d.o.o. 2016.god., biti još jedan značajan događaj u Slovenskom dentalnom svijetu.

U ŠKOLSKE KLUPE SA ZDRAVIM OSMIJEHOM Napokon, iTOP tečaj u Opatiji! Mi vjerujemo da je moguće doživotno očuvati zdravlje zuba i desni, koristeći pravilne tehnike održavanja oralne higijene, pod nadzorom dentalnih stručnjaka U organizaciji švicarske tvrtke Curaden International i hrvatskog zastupnika tvrtke Albidus d.o.o., 25.10.2014. u Opatiji održan je iTOP INTRO tečaj pod vodstvom mr. sc. Miljene Mije Girotto, dr. med. dent. spec. parodont., certificirane TOP level instruktorice i prof. dr. Andrije Bošnjaka, dr. med. dent. spec. parodont. iTOP je kratica od individualno Trenirane Oralne Preventive, filozofije oralne higijene koja odgovara na specifične potrebe pojedinog pacijenta, u cilju prevencije parodontnih bolesti i njihovih sistemskih posljedica. Uz vrlo zanimljivo uvodno predavanje prof. Bošnjaka o biofilmu, uslijedilo je upečatljivo predavanje dr. Girotto o pogreškama dosadašnjeg sustava prevencije i iTOP filozofiji koja je rješenje za mnoge probleme s kojima se doktori svakodnevno susreću u ordinaciji. Tečaj je zamišljen kao

kombinacija teorijskog i praktičnog dijela, a sama bit iTOP filozofije je najbolje prikazana kroz praktične radionice, koje su organizirane na principu rada T2T (»touch to teach«). Dr. Girotto je stavila poseban naglasak na specifičnim spoznajama i iTOP tehnikama kako doživotno očuvati zdravlje zuba cijeli život – što je najviši cilj iTOP-a - te kako prenijeti ove informacije svojim pacijentima. Jedino uz ispravne metode mehaničke kontrole plaka, kao i pravilnu motivaciju, pacijenti će uspjeti izbjeći karijes, gingivitis i parodontitis, a u konačnici gubitak zuba. A dentalni stručnjaci će tako dobiti zadovoljne i lojalne pacijente. Nakon završetka tečaja, dojmovi dentalnih stručnjaka su bili iznimno pozitivni, a svaki je sudionik dobio iTOP Intro certifikat. Za sve informacije oko iTOP tečajeva u 2015.g. možete kontaktirati ALBIDUS d.o.o., 01/6310-755, gđu. Anu Janković.

Od polaska u školu, dječju zubnu četkicu CURAkid CK 4260 mijenja trendovska verzija nove zubne četkice – Curaprox CS Smart. Ova nova zubna četkica znatno je manja – ali po svemu veća: razvijena za djecu iznad 5 godina, CS Smart izgleda baš poput četkice CS 5460 ultra soft. Svojim karakteristikama predstavlja pravu malu senzaciju: Curaprox CS Smart jedina je četkica s 7.600 ultrafinih vlakana smještenih na maloj glavi četkice. Veliki broj vlakana, promjera od samo 0.08 mm, rezultira iznimnom gustoćom i velikom površinom četkanja.

Mala glava četkice omogućava iznimnu preciznost prilikom četkanja. Osmerokutni držač osigurava držanje četkice pod pravim kutom, a vlakna su mekana i nježna, tako da školarac vrlo lako može zavoljeti njezinu mekoću i steći toliko potrebnu naviku održavanja svakodnevne oralne higijene. I dentalni profesionalci koji su je testirali jednostavno su iznenađeni – i preporučuju je kao idealno sredstvo za održavanje učinkovite oralne higijene. Rezultat toga mogu biti samo prekrasni zubi mališana i zdrav osmijeh koji će trajati još dugo vremena.


Osvrt 35

Dental Tribune Croatian Edition

Competence in Esthetics 2014 Konferencija koja se ne propušta! Veliki strukovni događaj, Competence in Esthetics kongres koji se tradicionalno održava u organizaciji tvrtke Ivoclar Vivadent AG i ove je godine pobudio veliki interes. Ovaj put kongres je održan 15. studenog 2014. godine u Belexpo centru u Beogradu, a prisustvovalo mu je više od 800 doktora dentalne medicine i dentalnih tehničara iz zemalja jugoistočne Europe. Ovakav događaj, prema riječima domaćina, predstavlja do sada najveći, tehnički najzahtjevniji i najuspješniji stručni skup ikad organiziran u Srbiji. Kao i svake godine, za bogati program kongresa su se pobrinuli renomirani inozemni i domaći predavači, koji su na zanimljiv i atraktivan način predstavili najnovije spoznaje iz područja modernih tehnologija, estetskih nadomjestaka, adhezije i restaurativne stomatologije, protetike i implantologije. Partner događanja i ove je godine bio poznati proizvođač implantata, tvrtka Nobel Biocare. Uspješnom organizacijom šestog po redu kongresa Competence in Esthetics, Ivoclar Vivadent AG još je jednom potvrdio svoju ulogu vodećeg svjetskog proizvođača, ali i tvrtke koja ne žali ni truda ni vremena ni resursa kako bi za svoje partnere i korisnike priredila vrhunsko edukativno događanje. Stoga činjenica da je kongres privukao više od 800 posjetitelja iz šest zemlja regije, ne treba čuditi. Za to se pobrinuo organizator pozvavši u beogradski Belexpo centar čak 13 poznatih i priznatih stručnjaka iz inozemstva i regije. Program kongresa bio je podijeljen na četiri dijela, od kojih je svaki završio panel-diskusijom tijekom koje su predavači odgovarali na pitanja sudionika postavljana online putem. Sam kongres su otvorili Dr. Petra Vučetić, menadžer razvoja prodaje za jugoistočnu Europu i Reinhard Goerge, voditelj odjela materijala za direktne restauracije. Nakon što su u ime Ivoclar Vivadenta AG pozdravili sudionike, govornica je prepuštena Prof.dr.sc. Aleksandru Todoroviću, uglednom profesoru Stomatološkog fakulteta u Beogradu koji je suvereno moderirao i vodio cijeli kongres. Čast da otvore ovogodišnji kon-

gres je pripao hrvatsko-talijanskom timu predavača - Doc.dr.sc. Marku Jakovcu i Micheleu Temperaniju – pod naslovom ‘’Bezmetalna keramika i CAD/CAM tehnologija: idealna kombinacija za vrhunski estetski rezultat” u kojem su, kroz analizu kompleksnog, te zajednički isplaniranog i realiziranog kliničkog slučaja, prezentirali puni spektar mogućnosti bezmetalnih tehnologija, kao i litij disilikatne i cirkonij oksidne keramike. Dr. Petr Hajný održao je interesantno predavanje na temu otisnih postupaka, o čijoj preciznosti ovisi uspjeh svake protetske terapije. Da je ključ uspjeha terapije keramičkim nadomjescima poznavanje i ispravan odabir

materijala, indikacija i pravilne tehnike rada, svojim izlaganjem potvrdio nam je Dr. Igor Ristić iz Srbije. Drugi dio programa je otvorio Prof. Ziad Salameh iz Libanona koji je na izuzetno zanimljiv način predstavio adheziju sa znanstvene i praktične točke gledišta, osvrnuvši se na razvoj adheziva, ali i na najnovije univerzalne adhezive koji se na tržištu nude. Prof.dr.sc. Vlatko Pandurić dao je kvalitetnu komparaciju konvencionalnih i ‘’bulk’’ kompozita, istaknuvši njihove sličnosti, razlike te prednosti njihove kliničke primjene. Vjekoslav Budimir kroz svoje predavanje je predstavio vlastitu viziju izrade monolitnih restauracija fokusiravši se prije

svega na cirkonske restauracije punog oblika izrađene Wieland CAD/ CAM uređajem. Također, publici je predstavio i novi edukacijski centar tvrtke Ivoclar Vivadent koji je ove godine otvoren u Beču. ICDE Vienna (International Centar for Dental Education) doktorima dentalne medicine i dentalnim tehničarima nudi bogat i raznovrstan program tečajeva stručnog usavršavanja, a sve informacije o terminima moći će se pronaći na web stranici www. ivoclarvivadent.at . U drugom dijelu dana, gotovo do posljednjeg mjesta ispunjena dvorana Belexpo centra imala je priliku slušati predavanje Prof. Alessandra Pozzija iz Italije, koji je govorio o

predvidljivoj imedijatnoj funkciji i estetici sa modernim dizajnom implantata i restauracija. Predavanje Prof. Pozzija sponzorirala je tvrtka Nobel Biocare. Dr. Damir Jelušić kroz svoje izlaganje približio nam je problematiku implantoprotetske terapije potpunih bezubosti, pri čemu je publici posebno skrenuo pažnju na važnost sinergije kirurških, protetskih i laboratorijskih mogućnosti prilikom planiranja implantološke terapije. Robert Zubák, izuzetno talentiran tehničar iz Slovačke predstavio je svoju viziju dentalne estetike kroz razumijevanje oblika i tekstura zuba. Posljednji, švicarsko– lihtenštajnski tim predavača koji su činili Dr. Urs Brodbeck i gospodin Jürgen Seger zaokružio je tematski ideju o važnosti timskog pristupa rada doktora dentalne medicine i dentalnog tehničara. Kroz zahtjevan klinički slučaj detaljno su demonstrirali sve postupke, odnosno korake - od navoštavanja i konzultacija s pacijentom do njegove konačne potpune preobrazbe u izgledu s kojim je pacijent i sedam godina nakon restauracije zadovoljan. Dugovječnost restauracije u ustima pacijenta rezultat je timskog pristupa kojeg čine doktor dentalne medicine, dentalni tehničar ali i dentalni asistent i higijeničar. Kongres je okončan panel diskusijom i iznenađenjem koje su organizatori priredili povodom rođendana dr. Brodbecka, a potom je voditelj i moderator Prof. Aleksandar Todorović izvukao i sretnog dobitnika Nescafé Dolce Gusto aparata čime je službeni dio programa kongresa završen. Ono što već šestu godinu za redom privlači sudionike Competence in Esthetic kongresa je zabava koja je ove godine nadmašila očekivanja sudionika. Započela je svirkom saksofona gosp. Max Kochetova, a nastavila se uz odličan repertoar benda koji je uz izobilje hrane i pića i dobre atmosfere rasplesao sudionike. Tvrtka Ivoclar Vivadent AG nastavlja sa svojim konceptom kongresnih edukacija pa ovom prilikom poziva sve zainteresirane da nam se pridruže u Beču, 13. i 14. studenog 2015. godine, na sedmom Comptenece in Escthetic kongresu.

Novu godinu punu smijeha i blistavog osmijeha želi vam Ivoclar Vivadent


Dental Tribune International – Hrvatsko izdanje

4

Strukovni časopis za doktore dentalne medicine

IZDANJA U GODINI

2 R

…jer mi smo tu zbog vas!!!!!

Zahvaljujemo na vašoj podršci i povjerenju kroz sve ove godine Dental Media Grupa d.o.o

NO

N E VJE

OJ

S TI

BODA

AT N E P O G O

D

Sve prijave putem www.dentalmedia.hr ili na broj telefona +385 1 6251 990

Dental Tribune prosinac 2014. - br. 4  

Hrvatska, prosinac 2014. - godina VII br. 4

Dental Tribune prosinac 2014. - br. 4  

Hrvatska, prosinac 2014. - godina VII br. 4

Advertisement