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WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril

Noticias oficiales para visitantes y expositores

Eliminación de esmalte y dentina cariada en una cavidad tipo II y la posterior aplicación de un material restaurador en el diente 4.4

Figura 1a. Caries Interproximal : Tratamiento con láser de Er,Cr:YSGG. Figura 1b. Caries eliminada con láser.

Mensaje del Presidente del Comité Organizador Como Presidente del Comité Organizador del 13th WFLD World Congress quiero darles la bienvenida a Barcelona, donde esperamos ofrecerles el mejor Congreso de la WFLD celebrado hasta ahora.
Bajo el lema “The art of The Ligth” queremos transmitir la agradable sensación de una ciudad Dr. Antonio J. Espamediterránea, Barcelona, que combiña, Presidente del nada con la luz que dicha ciudad ofreComité Organizador ce, su arquitectura, su gastronomía, su gente y su clima, dejarán un buen recuerdo a todos los que acudan a nuestra reunión.
Por ello, creo que todos aquellos que trabajamos en el ámbito de la Odontología debemos participar en el congreso mundial de odontología láser, y aprovechar la ocasión para conocer Barcelona. El éxito de un congreso no depende exclusivamente del comité organizador, sino del conjunto de todos los particpantes.

Mensaje del Presidente de SELO

Figura 1c. Aplicación del adhesivo (sef-etching).

Figura 1d. Control oclusión.

Aplicaciones clínicas de los láser de Er:YAG y Er,Cr:YSGG Por Josep Arnabat-Dominguez* y Antonio España Tost**

E

ste artículo revisa las aplicaciones odontológicas del láser de Er:YAG y del láser de Er,Cr:YSGG, que son los que ofrecen mayor

Preparación de cavidades

Una de las principales ventajas de estos láseres es la posibilidad de realizar los tratamientos de terapéutica dental sin la utilización de anestesia locorregional. Según la literatura, se puede llevar a cabo hasta un 90% de los casos de terapéutica dental conservadora prescindiendo de la anestesia local. Para ello es muy importante el uso del spray de agua/aire, tanto para minimizar la sensación dolorosa, como para favorecer el efecto de ablación de los tejidos duros dentarios 1-4. Matsumoto y cols. 5 aplicaron el láser de Er,Cr:YSGG en 44 pacientes, practicando 50 preparaciones cavitarias, y concluyeron que el Er,Cr:YSGG es eficaz para la eliminación de caries y la preparación de cavidades. Hossain y cols. 4,6 demostraron en estudios in vitro que los dientes tratados con Er:YAG y con Er,Cr:YSGG eran más resistentes al ataque ácido y por lo tanto aumentaba su resistencia a la aparición de caries secundarias. Sin embargo otros autores como Apel y cols. 7 no han podido confirmar que el uso de los láseres de erbio en la preparación de cavidades dentarias ofrezcan esta importante ventaja. (Figura 1).

versatilidad en odontología general, ya que pueden ser empleados en diferentes situaciones clínicas. Diferentes estudios demuestran que la respuesta del tejido pulpar es similar, tanto después de la utilización del láser de Er:YAG como del material rotatorio convencional 8-9 (Figura 2). Rizoiu y cols. 9 en un estudio in vitro aplicaron el láser de Er,Cr:YSGG y el instrumental rotatorio en una muestra de dientes, monitorizando los cambios de temperatura pulpar producidos durante ambos procedimientos de corte, no obteniendo efectos térmicos pulpares adversos en ningún caso. Con estos láseres se pueden preparar cavidades de clase I, II, III, IV y V. La luz láser no produce microfracturas del diente y preserva la estructura dentaria eliminando, además el barrillo dentinario 1. Mediante microscopia electrónica de barrido ha podido demos* El Dr. Arnabat es Profesor Asociado y Co- Director del Master Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, y Presidente de SELO. ** El Dr. España Tost es Profesor Asociado y Co- Director del Master Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, y ex Presidente de SELO.

Josep Arnabat, Presidente SELO

Como Presidente del Comité Organizador del 13th Como presidente de la Sociedad Española de Láser Odontoestomatológico (SELO) y Co-Director del Máster de Láser en Odontología EMDOLA de la Universidad de Barcelona, quiero agradecer a la junta directiva y a la asamblea de la WFLD la confianza que puso en nosotros al otorgarnos la organización del XIII Congreso de la

WFLD. Este congreso es una gran oportunidad para los dentistas que quieran introducirse en el campo del láser en odontología, así como para todos aquellos que están trabajando con láser y quieren actualizar sus conocimientos sobre la investigación científica a nivel mundial. Contamos con los máximos referentes mundiales en cada una de las diferentes especialidades odontológicas, lo cual es una excelente oportunidad para conocer a los mejores investigadores y clínicos que llevan años trabajando en el campo del láser. Barcelona, ciudad mediterránea y con una amplia experiencia en la organización de grandes eventos, es de nuevo un punto de encuentro a nivel mundial. Su cultura, sus monumentos, su gastronomía y sus gentes harán que este congreso sea inolvidable

Mensaje del Presidente de WFLD Las asambleas generales de la WFLD son un momento privilegiado. Son un espacio para reunirse, para escuchar, hablar y para desarrollar amistades internacionales. El equipo español y sus líderes Toni España y Josep Arnabat, de la sociedad científica española SELO, han hecho Prof. Dr. Jean-Paul todo lo posible por este congreso, por Rocca lo que tenemos que responder con un «sí» rotundo a su invitación para reunirnos en Barcelona. A pesar de la crisis económica internacional, no tengo duda de que el 13 Congreso de WFLD será un gran éxito. Venga y disfrute de su estancia en Barcelona: volverá a casa con el cerebro lleno de nuevas ideas, con nuevos amigos y con maravillosas imágenes. Bienvenidos


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Abrasión de los incisivos inferiores tratados con láser de Er:YAG, aplicación de un sistema adhesivo tipo self-etching y obturación con composite.

Figura 2a. Tratamiento con láser de Er:YAG de desgastes de cuellos Figura 2b. Post-irradición con láser en la zona del cuello de los incidentarios de 42 y 41. sivos inferiores. trarse que el corte producido por el láser de Er,Cr:YSGG a través del esmalte es suave y preciso, preservando la morfología de los prismas del esmalte. De igual forma, el corte de la dentina muestra la conservación intacta de los túbulos dentinarios1 (Figura 3). Kinoshita, y cols. hicieron un estudio, en el año 2003, comparando la utilización de la turbina y el láser de Er,Cr:YSGG para la eliminación de la caries dentinaria. Los resultados, analizados mediante microscopia óptica y electrónica, mostraron unas superficies rugosas con abundante barrillo dentinario en las cavidades preparadas con turbina, en contraste con las

Publicado por Dental Tribune International

Director General Javier Martínez de Pisón j.depison@dental-tribune.com Miami, Estados Unidos -Tel.: +1-305 633-8951 Directora de Marketing y Ventas Jan Agostaro - j.agostaro@dental-tribune.com Diseñador Gráfico Javier Moreno j.moreno@dental-tribune.com La editorial publica ediciones diarias de today en las más importantes exposiciones internacionales, entre ellas IDS (Alemania) o Greater New York Dental Meeting. Consulte la lista completa en nuestro «Media Kit» en www.dentaltribune.com (pinche en «advertise with us»). Para publicidad en today, Dental Tribune Latinoamérica u otras ediciones internacionales de Dental Tribune, contacte a Jan Agostaro al +1 646 508 7192 o en j.agostaro@dental-tribune.com.

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superficies lisas sin barrillo dentinario observadas cuando se utilizó el láser de Er,Cr:YSGG. Su conclusión es que con el láser de Er,Cr:YSGG se obtienen resultados muy satisfactorios respecto a la eliminación de la caries dentinaria 10 (Figura 4).

Eliminación de composites y de pastas endodóncicas Con los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG podemos eliminar composites, ionómeros, silicatos, óxido de zinc y resinas compuestas, estando contraindicado su uso para la eliminación de amalgama de plata, incrustaciones metálicas, etc., debido a la gran reflexión de la energía que se produce en su superficie 9,11. El grabado del esmalte
es posible con ambos láseres, lográndose patrones similares al grabado con ácido ortofosfórico. La superficie rugosa obtenida tras la aplicación de estos láseres produce de un 70 a un 90% de retención en relación con el ácido ortofosfórico, valores más que suficientes para asegurar un buen sellado de la cavidad 2,4,6,12-13.

Acondicionamiento de la dentina para obturaciones con adhesivos Al observar en el microscopio electrónico de barrido la dentina irradiada con cualquiera de los dos láseres, se aprecian los túbulos dentinarios abiertos y una ausencia total de barrillo dentinario. Este tipo de superficie de la preparación es similar a la que se obtiene tras la aplicación de ácido ortofosfórico y sus características son óptimas para posteriormente colocar los adhesivos dentinarios 12,13. En la actualidad la mayoría de estudios sobre adhesión en dentina irradiada con láser son partidarios de utilizar el grabado ácido 14, o técnicas con los adhesivos self-etching 15, no recomendándose la utilización de adhesivos basados en el grabado total sin la aplicación del ácido ortofosfórico sobre la dentina o el esmalte irradiado 14; no obstante, es un tema controvertido debido a la no existencia de adhesivos comercializados para los usuarios de estos láseres.

Endodoncia
 Mediante la utilización de fibras ópticas con diferentes diámetros capaces de distribuir la energía en el interior del conducto radicular podemos utilizar el láser en los tratamientos endo-

Figura 2c. Tratamiento finalizado.

dóncicos. A pesar de que se pueden efectuar pequeñas ablaciones en sus paredes permitiendo la preparación biomecánica, no se recomienda su utilización para la preparación biomecánica del conducto radicular 16-17. En la actualidad las ventajas de los láseres de Er:YAG y Er,Cr:YSGG en endodoncia son su efecto bactericida y la eliminación del barrillo dentinario. Las nuevas fibras que se han diseñado tienen una terminación de forma cónica con la cual se ha podido demostrar que la energía lumínica no sólo se emite en dirección recta, hacia la zona del ápice, sino también en dirección lateral hacia los túbulos dentinarios que desembocan en el conducto radicular 18. Con estas fibras se puede lograr un mayor número de conductos dentinarios abiertos, a la vez con un mayor efecto bactericida. Diversos estudios han demostrado niveles de desinfección elevados, si bien en la mayoría de ellos no se alcanzan los niveles que se obtienen con el hipoclorito sódico al 5% 19. En enero de 2002, la FDA aprobó la terapia endodóncica completa con el láser Er,Cr:YSGG; sin embargo, nosotros creemos que hoy en día con la utilización de la limas de níquel-titanio y la endodoncia mecanizada, la utilización del láser debe ser siempre coadyuvante a la terapia endodóncica convencional (Figura 5).

Periodoncia
 Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG pueden ser utilizados para eliminar el cálculo y desinfectar las bolsas periodontales. También es posible efectuar tratamientos quirúrgicos en los tejidos blandos, como vestibulopalstias, gingivectomías y gingivoplastias, reduciendo el tamaño de las bolsas periodontales de forma rápida. Sobre los tejidos duros es posible efectuar osteoplastias, osteotomías, ostectomías, y amputaciones radiculares 1,20. En la actualidad hay diferentes artículos de revisión en los que se pone en controversia la eficacia de los láseres de erbio para el tratamiento periodontal 21. Sin embargo, tal como indican Aoki y cols. 22, en la mayoría de estos estudios se utilizan unos parámetros que puede que no sean los ideales. Estos mismos autores concluyen su trabajo proponiendo la utilización de los tips tipo chisel y utilizar pulsos de 50Hz en lugar de los 10Hz que utilizan la mayor

Los dientes 4.5 y 4.6 presentan una caries subgingival de difícil acceso. Mediante la irradiación del láser de Er,Cr:YSGG primero eliminamos la encía que recubre la caries y luego tratamos la caries y se prepara el esmalte para poder recibir, en este caso, una obturación con ionómero de vidrio.

Figura 3a. Caries subgingivales del 4.5 y del 4.6

Figura 3b. Gingivectomía y remoción de la caries en una sóla sesion con el ler de Er,Cr:YSGG.

Figura 3c. Post-operatorio inmediato.

Figura 3d. Control a la semana.


parte de los estudios (Figura 6). También cabe comentar que la mayoría de estudios en los que comparativamente no se encuentran diferencias significativas entre la utilización del láser con el tratamiento convencional, no tienen en cuenta la satisfacción del paciente posterior al tratamiento. En el único estudio en que se hace referencia a este punto de vista se concluye que existe una diferencia significativa a favor de la utilización del láser 23. Los últimos estudios publicados por Ratka-Krüger y cols. han demostrado resultados similares con el tratamiento convencional con los ultrasonidos, y el tratamiento con el láser de Er:YAG, no existiendo diferencias significativas 24.

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Desgastes oclusales rehabilitados con la aplicación de composite tras la irradiación con láser. Control a los 7 años del tratamiento conservador.

Figura 4a. Restauración de las caries oclusales de los incisivos centrales inferiores. Figura 4b. Irradiación con láser.

Implantología bucofacial
 Arnabat y cols. 25 han estudiado el uso del láser de Er:YAG en la segunda fase de la cirugía implantológica para la exposición del tapón de cierre del implante, comprobando que el trauma quirúrgico es mínimo, que la necesidad de aplicación de anestesia local ocurrió en menos del 80% de los casos y que disminuye de forma significativa el tiempo de cicatrización, lo que permite iniciar antes el tratamiento prostodóncico. Posteriormente, los mismos autores han presentado una nueva técnica con el láser de Er,Cr:YSGG para evitar la pérdida del tejido queratinizado y de esta forma mantener el máximo de tejido blando alrededor del implante 26 (Figura 7). Kreisler y cols. 27 demostraron la efectividad bactericida del láser de Er:YAG sobre la superficie de los implantes, lo que sugiere que su uso podría ser positivo para el tratamiento de la mucositis periimplantaria y de la periimplantitis, sugiriendo que también podría ser útil para el tratamiento de la patología periodontal. En los casos de periimplantitis la utilización de los láseres de erbio puede ser beneficiosa ya que produce una descontaminación de la superficie del implante a la vez que elimina el biofilm que queda en su superficie 28. Sin embargo, se deben tener muy en cuenta los parámetros de utilización para evitar el daño sobre las superficies de los implantes. A pesar de todo, según los últimos artículos no existe una diferencia significativa a los 6 meses entre los casos tratados con láser de erbio y los tratados con otros sistemas. En la actualidad no existe evidencia científica sobre cuál es el mejor método de tratamiento de las periimplantitis 29.

Prótesis
 Usumez y Aykent 30 hicieron un estudio in vitro utilizando 40 incisivos centrales humanos distribuidos en cuatro grupos de diez, tallando las superficies vestibulares para el cementado de carillas de porcelana laminada. Las superficies de los dientes fueron tratadas en el primer grupo con el láser de Er,Cr:YSGG, en el segundo con ácido ortofosfórico, un tercer grupo con ácido maléico y un cuarto sirvió como control. Al medir la fuerza de adhesión no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres primeros grupos; éstos presentaron resultados similares entre sí, pero superiores al grupo control.

Figura 4d. Aplicación del adhesivo (self- etching).

Figura 4c.

Figura 4e.

Figura 4f. Postoperatorio inmediato.

Figura 5. Tratamiento de endodoncia con el láser de Er,Cr:YSGG durante la desinfección final como terapia coadyuvante en un diente con pulpa necrótica.

Figura 6. Tip tipo Chisel en el tratamiento peridontal con láser.

Ortodoncia y Odontopediatría
 Se ha propuesto la utilización de estos láseres para el grabado del esmalte previo al cementado de brackets. A pesar de que los resultados obtenidos hasta ahora no superan los valores de adhesión que se alcanzan con el ácido ortofosfórico, puede considerarse como una técnica válida ya que superan el 70% de retención, que sería el valor mínimo exigible de acuerdo con Usumez y cols. 31. De acuerdo con los mismos criterios de tratamiento en dientes definitivos, los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG pueden ser utilizados para la eliminación y tratamiento de la caries en los dientes temporales 32.

Es interesante también su uso en el sellado preventivo de fosas y fisuras. Al aplicar el láser de Er:YAG en las fosas y fisuras dentarias se produce una superficie irregular que permite una excelente adhesión de la resina selladora 12.

Cirugía Bucal
 Su aplicación quirúrgica se fundamenta en que, siendo láseres de alta potencia, cuando interaccionan con la materia producen un importante efecto fotoablativo (fototérmico, termoablativo). Se puede utilizar tanto sobre los tejidos blandos como los tejidos duros de la cavidad bucal 33,34. Los tratamientos que se pueden llevar a cabo sobre tejidos blandos son los siguientes:

• Biopsia de lesiones benignas. • Exéresis de masas de tejido blando como fibromas, épulis, etc. (Figuras 8 y 9). • Vaporización de leucoplasias (haciendo una biopsia previa). • Tratamiento de lesiones aftosas y de herpéticas.
 • Frenectomías
(Figuras 10a y 10b). • Desbridamiento de abscesos.
 • Gingivectomías y gingivoplastias (Figuras 11 y 12). • Alargamiento de la corona clínica. • Cirugía preprotésica. En la Figura 6 se aprecia una frenectomía labial superior mediante el uso del láser de Er:YAG. Sobre los tejidos duros podemos utili-


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Figura 7. Segunda fase de implantes realizada con el láser de Er:YAG.

Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía queratinizada.

Figura 8a. Fibroma.

Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.

Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.

Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía queratinizada.

Figura 9c. Aumentando los parámetros de emisión se puede llegar a eliminar el tejido queratinizado que provoca la retención.

Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.

Figura 9d. Control a las 3 semanas.

WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril zar estos láseres en las siguientes indicaciones: • Osteotomías.
 • Ostectomías y osteoplastias.
 • Exéresis de exostosis y de torus. • Osteotomías para la obtención de injertos óseos. • Odontosecciones y amputaciones radiculares.
 • Cirugía periapical (Figura 13).
 • Cirugía de la articulación témporomandibular. Los postoperatorios de los pacientes tratados con estos láseres presentan escaso dolor y poco edema. Requieren una cantidad mínima de anestesia locorregional, pudiendo incluso prescindir de ella en intervenciones quirúrgicas poco agresivas. Cuando la herida es superficial no requiere sutura y si la superficie tratada es inferior a 4 cm2 no suele ser necesaria la prescripción de ningún tipo de medicación postoperatoria. Rizoiu y cols 33 analizaron los márgenes de resección de muestras de tejido mucocutáneo de conejos y evaluaron su posterior cicatrización. Las muestras fueron tomadas con el láser de Er,Cr:YSGG y con dos técnicas convencionales, el bisturí frío y la punción. Al comparar los resultados histológicos y la curación de las heridas no encontraron diferencias significativas, concluyendo que este láser es útil para procedimientos diagnósticos como la biopsia, consiguiendo igualmente una buena curación de la herida. Cercadillo y cols. en un estudio realizado con cuatro láseres diferentes demuestra que cuando se utiliza el láser de Er,Cr:YSGG para realizar una incisión con unos parámetros de 1,5W, 20pps y tip de 600micras, la zona de necrosis que se produce en los tejidos adyacentes no es superior a las 100 micras 35. Debido al escaso efecto térmico colateral que producen estos láseres, obtenemos la cicatrización por segunda intención rápida de las heridas quirúrgicas. Sin embargo, su capacidad de coagulación, especialmente si se utiliza el spray de agua, es ínfima y por esto, para la exéresis de lesiones vascularizadas en las que es necesario obtener una hemostasia cuidadosa, es mas adecuada la utilización del láser de CO2. Asimismo, no se recomienda su utilización en pacientes con trastornos de la hemostasia, en pacientes bajo tratamiento con fármacos anticoagulantes ni para la exéresis de lesiones profundas con un gran componente inflamatorio. Sólo con el láser de Er,Cr:YSGG al eliminar el spray de agua, desfocalizar el haz, y a una potencia relativamente alta, obtendremos un ligero efecto de coagulación.

Conclusiones Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG tiene una gran utilidad, ya que se pueden utilizar tanto en tejidos duros dentales como en los tejidos blandos de la cavidad bucal. Las diferentes aplicaciones clínicas de estos láseres hacen que tengan una gran aceptación en odontología.

Consulte las referencias en Figura 10a y 10b. Exéresis de frenillo labial superior con láser. .


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Figura 11a. Vista previa de gingivectomia del incisivo late- Figura 11b. Gingivectomia 1.2 con láser de Er:YAG sin apliral superior. cación de anestesia.

Figura 11c. Post-operatorio inmediato.

Figura 12a. Paciente polimedicado que presenta una gingivitis con hipertofia gingival importante y sangrado espontáneo.

Figura 12b. Se procede a la exéresis y a la remodelación del tejido gingival con láser de Er,Cr:YSGG.

Figura 12c. Post-operatorio inmediato.

Figura 12c. Control a las 2 semanas.

Figura 12e. Control a las 6 semanas.

Figura 13 . Lasér de Er:YAG en cirugíaperiapical.

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El uso del láser en el tratamiento periodontal Por Howard Golan*

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ste artículo explica las ventajas del uso del láser para el tratamiento periodontal en una clínica general. Sin embargo, es necesario subrayar que el láser no elimina la necesidad de cirugía ni interfiere con el gran trabajo que hacen de los periodoncistas. Algunos dentistas son amigos de la tecnología. La tecnología puede mejorar la prestación de servicios odontológicos y ayudar a evolucionar a las filosofías dentales tradicionales. Por ejemplo, un paciente se presenta con una emergencia como una cúspide rota en un premolar superior por debajo del margen gingival libre. Dispositivos tecnológicos como el láser o el CAD/CAM en particular permiten al odontólogo realizar, mediante técnicas endodónticas, un alargamiento óseo coronario, un agrandamiento del núcleo mediante adhesión y una restauración definitiva de porcelana, todo en una sola cita. Las ventajas de este tipo de tratamiento son evidentes. Sin embargo, el dentista debe estar dispuesto a modificar su filosofía actual y muchas veces a hacer una inversión económica inicial mayor de lo que está acostumbrado. La forma tradicional de proporcionar un tratamiento endodóntico es hacerlo en 1 a 2 visitas: colocar el núcleo y el poste, hacer una impresión de elastómero, la restauración provisional, remitir el paciente a un especialista, esperar el tiempo de curación quirúrgica y después realizar la cementación definitiva de la restauración. Esta es la larga secuencia de tratamiento utilizada por la mayoría en la actualidad. A veces, sin embargo, las nuevas tecnologías permiten realizar estas tareas igual de bien o mejor que con métodos tradicionales, además de mejorar la experiencia odontológica del paciente Los láseres en odontología se utilizan para eliminar tejido blando desde hace más de dos décadas. Los de dióxido de carbono, el Nd: YAG y los de diodo son muy predecibles y exitosos para eliminar el tejido blando oral. En la última década, el láser de erbio se ha utilizado para los tejidos blandos y para procedimientos de restauración, endodoncia y cirugía. Los láseres de erbio son eficientes para remover el esmalte, la dentina y el hueso. En los últimos cinco años los fabricantes ha rebajado sus precios y han aparecido dispositivos portátiles como los láseres de diodo. Debido a un precio más accesible y a que en creciente número de jurisdicciones estadounidenses permiten a los

* El Dr. Golan mantiene una práctica privada en New Hyde Park, Nueva York (EE UU). Visite su página web en www. enamelrules.com o contáctelo por mail en la siguiente dirección: hsgolan@optonline.net

higienistas utilizar estas herramientas, los láseres de diodo han tenido un renacimiento. Una de las áreas en que el uso del láser en la práctica general ha tenido mayor impacto es el tratamiento periodontal. Este tipo de tratamiento es a menudo difícil para el dentista general. Como una enfermedad crónica cuyo éxito de tratamiento depende de la respuesta del huésped, pocas veces se alcanzan los resultados esperados. Muchas veces el dentista general opta por no tratar la enfermedad periodontal, y prefiere referir a los pacientes a un especialista. Esto muchas veces tiene como conscuencia que los pacientes no reciban tratamiento en absoluto porque no va a ver al especialista.

Fig.1

Fig. 2a

Los láseres me han permitido tratar muchos casos periodontales. Me han permitido ofrecer a mis pacientes un tratamiento periodontal mínimamente invasivo y asegurar que casi todos los pacientes diagnosticados reciban tratamiento.

Fig. 2b Fig. 3

Es decir, que he podido aumentar mis servicios utilizando procedimientos periodontales que no ofrecía antes de integrar la tecnología láser en mi clínica. Por último, la introducción de más pacientes al tratamiento periodontal ha aumentado también el número de referencias a periodoncistas.

Ciencia vs. resultados clínicos Siempre he defendido la odontología basada en la evidencia y cada día me baso más en los resultados de la ciencia. De la endodoncia a la odontología adhesiva, la evidencia científica es importante para mí a la hora de adoptar decisiones y protocolos de tratamiento.

Fig. 4a

Fig. 4b

La enfermedad periodontal ha sido y sigue siendo objeto de investigación. Año tras año conocemos más sobre el impacto sistémico de la enfermedad periodontal y cada día la comprendemos mejor. La meta de la comunidad periodontal es basar sus decisiones de tratamiento en la ciencia. Sin embargo, no existe una cura absoluta para la enfermedad periodontal. Es a menudo un complicado proceso crónico multifactorial. Las bacterias son sólo un factor. Sin embargo, también está implicado el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, factores ambientales, incluido el historial de restauración del paciente, y cuestiones sistémicas. Por lo tanto, es esencial que los clínicos a la hora de evaluar y planificar un tratamiento de enfermedad periodontal estén atentos a un amplio espectro de factores, muchos de los cuales pueden estar en conflicto con la literatura científica.

Fig. 5


avances

WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril Los láseres han sido motivo de controversia debido a que las afirmaciones de algunos fabricantes que no están sólidamente respaldadas por la ciencia. No hay duda de que la falta de ensayos aleatorios, doble ciego y multicéntricos ha afectado la capacidad del láser para obtener una amplia aceptación entre los periodoncistas. Sin embargo, tanto generalistas como especialistas practican a diario una odontología basada en evidencia anecdótica, siguiedo sus propios éxitos y fracasos a la hora de tartar a sus pacientes. Si como odontólogos seguimos únicamente lo que la ciencia nos indica, muchas veces le haremos un flaco favor al paciente. La odontología es ciencia y arte, y el juicio individual del odontólogo es a menudo tan importante como un artículo de investigación. Por lo tanto, podemos utilizar los láseres y la ciencia existente, como el batallón de un gran ejército que lucha contra la enfermedad periodontal. Los láseres ofrecen ventajas que las terapias tradicionales no dan. Utilizados correctamente, la terapia con láser es un arma importante en esta lucha.

Sin embargo, cuando se le refiere a un especialista para un tratamiento específico, el paciente tiene más probabilidades de hacer una cita. En concreto, hemos visto que un paciente al que se le refirió para el tratamiento del diente #14 (primer molar superior izquierdo) no dudó en acudir al especialista, a diferencia de otro a quien que se le refirió para un tratamiento de todo el cuadrante superior izquierdo. Fig. 6a

Fig. 7

Por lo tanto, nuestra filosofía es tratar tanto como sea posible el proceso de la enfermedad en la práctica general de forma no quirúrgica; y después, tras una reevaluación, enviarlo al periodoncista únicamente para el tratamiento quirúrgico de las áreas que no responden.

Fig. 6b

¿Qué ofrece el láser? El láser (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) utiliza la energía de la luz para producir un efecto clínico en los tejidos orales. Esta energía puede convertirse en calor, el cual se utiliza para extraer tejidos y eliminar bacterias.

Fig. 8a

Fig. 8b

Sin embargo, el calor puede tener efectos malignos sobre el tejido. Por lo tanto, debe evitarse o minimizarse la posibilidad de quemar o fundir tejido duro o de causar necrosis en los tejidos blandos. Otros láseres convierten la energía de la luz en energía cinética con otra sustancia (por ejemplo, agua) para eliminar o remover tejidos. Esto permite la eliminación eficaz y eficiente de epitelio infectado y del tejido granulado sin producir los efectos necróticos del calor. Esto a su vez ofrece menos problemas postoperatorios como hinchazón y dolor. Los láseres son también eficaces para eliminar tejido duro, incluidos los cálculos el óseos. De hecho, la Food and Drug Administration ha aprobado un láser para la eliminación de cálculos. Es más, debido a la capacidad de colimar y doblar la luz, el láser tiene acceso a áreas como la zona de furca y la anatomía de la raíz dental, a donde no se accede ni con curetaje quirúgico ni con ultrasonido. Así, muchos procedimientos que antes eran casos quirúrgicos pueden ahora ser tratados sin cirugía. El tratamiento de la enfermedad periodontal requiere la proliferación de ciertas células y la exclusión de otras. La regeneración del tejido requiere mantener a las células epiteliales alejadas de la zona de cicatrización, e inducir a entrar a la misma a fibroblastos y odontoblastos. Los láseres tienen la capacidad de ayudar en ambas áreas. Para la exclusión, el láser puede desepitelizar la zona mediante la eliminación del epitelio del tejido conectivo, tanto en la pared de la bolsa interna como en la pared de la bolsa externa. El epitelio de rápido crecimiento se retrasa para permitir que los fibroblastos se muevan más despacio y los osteoblastos hagan su trabajo.

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Contar co un láser en la clínica proporciona al paciente una opción no quirúrgica mínimamente invasiva. El láser ofrece algo diferente, algo nuevo, con lo que la mayoría de los pacientes no están familiarizados. El escariamiento por tanto no es la terapia primaria, sino un complemento a la terapia con láser. Así, el paciente se da cuenta de que sólo se realiza una cirugía después de agotar todas las opciones no quirúrgicas, que dicho tratamiento no va a ser doloroso y que no tiene razón para tener miedo. Cuando es necesaria una intervención quirúrgica, se recomienda que el paciente entienda los esfuerzos realizados por el generalista y que la cirugía va a comprometer sólamente un área localizada, reduciendo al mínimo las posibles e incómodas consecuencias del postoperatorio. Siguiendo esta filosofía hemos triplicado el número de pacientes remitidos al periodoncista que han completado su tratamiento en un plazo razonable. El paciente habitual Los procedimientos mínimamente invasivos requieren mucho menos esfuerzo tanto para educar al paciente como para que acepte el tratamiento. Por ejemplo, tener un láser en la sala de profilaxis permite llamar a un paciente habitual para tratarle una bolsa periodontal aislada.

Fig. 9

Para la proliferación y la migración se ha demostrado que el láser aplicado en el tejido oral a niveles de potencia demasiado bajos para cortar, aumenta la proliferación y migración de osteoblastos y fibroblastos. Esto se denomina fotobiomodulación o terapia con láser a bajo nivel (LLLT, por sus siglás en inglés). El uso de LLLT es cada vez mayor en medicina y odontología. En odontología se utiliza para el alivio del dolor, por ejemplo de los trastornos temporomandibulares, para la cicatrización de heridas y para controlar la inflamación, que es esencial para el éxito del tratamiento en la enfermedad periodontal. Por último, la LLLT permite a los pacientes recuperarse más rápidamente de los procedimientos con láser y con menos incidentes, asistiendo en la respuesta a la cicatrización y en la supresión de la respuesta inflamatoria.

Terapia periodontal con láser Uno de los mayores retos en la práctica

general es conseguir que los pacientes vayan al periodoncista al que se les refiere. Si su condición no se trata, esto su vez afecta la salud y la boca del paciente, lo cual nos impide realizar tratamientos necesarios, tales como colocar una prótesis. Los pacientes son más propensos a seguir con el tratamiento cuando todo se puede realizar en la clínica general. La enfermedad periodontal a menudo no es muy dolorosa, lo que lleva a los pacientes a evitar el tratamiento hasta que se presenta un problema grave. Una razón menos reconocida expresamente, pero tan importante para que el paciente no acuda al especialista, es el miedo. La cirugía periodontal no tiene una gran reputación, independientemente de la capacidad del clínico. Los pacientes han oído que produce dolor, hinchazón, sangrado y sensibilidad. Y lo último que un clínico quiere son pacientes que no van a seguir un tratamiento porque tienen miedo.

Muchos Estados de los Estados Unidos permite que los higienistas usen el láser para el tratamiento periodontal. Esto permite que el dentista diagnostique la enfermedad durante el examen, instruya a la higienista dental sobre lo que debe hacer y se ocupe de otros pacientes. Por lo tanto, un paciente no sólo puede hacerse una limpieza y chequeo, sino tratarse también un problema dental sin tener que volver hasta la próxima visita. Incluso en los Estados que no permiten que un higienista use láser (como por ejemplo el del autor), tener un láser en la sala de profilaxis también permite lo anterior, excepto que es el dentista quien debe realizar el tratamiento. Además, los sitios específicos de tratamiento le dan una nueva dimensión a la gama de tratamientos de la clínica. En vez de un escariamiento y un alisado radicular, el dentista puede realizar y rentabilizar un tratamiento con láser. Las figuras 1 y 2 ilustran el seguimiento de un paciente que tenía una bolsa de 5 mm en la zona mesial del primer


08 molar superior izquierdo. El tratamiento con láser en un sitio específico se llevó a cabo en la sala de higiene con un láser Er, Cr: YSGG (Waterlase MD, Biolase Technology, Irvine, CA) y un láser de diodo 940 (EZlase, Biolase Technology). La cartografía de la profundidad de sondaje indica el estado inicial, a los 3 y a los 6 meses. El paciente periodontal sin esperanza Muchas veces un paciente llega a la clínica con un historial de enfermedad periodontal con pérdida significativa de hueso y bolsas periodontales. El paciente ha sido sometido a cirugía periodontal de los cuatro cuadrantes hace muchos años. El examen revela que la bolsas periodonta-

avances

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les siguen presentes o han tenido recidiva y el odontólogo le recomienda otra cirugía periodontal. Sin embargo, el paciente dice que “no va a pasar otra vez por eso.” Tuvo una mala experiencia quirúrgica y no quiere ir a un periodoncista. Hay pacientes en los que, a pesar de todos los esfuerzos, el tratamiento no tiene éxito. Se los denomina casos “refractarios”. Estos pacientes son particularmente difíciles, ya que han gastado tiempo y dinero y no han obtenido resultados. A menudo necesitan muchas extracciones e implantes, pero se niegan al tratamiento debido obstáculos económicos o emocionales.

Toda clínica conoce este tipo de casos. La terapia con láser permite manejar, estabilizar y tratar a estos pacientes a un costo razonable y con una intervención mínima en comparación con la terapia quirúrgica o las extracciones. Los casos refractarios no se pueden “curar” con terapia con láser, pero si podemos estabilizar la enfermedad, le estamos dando un servicio muy útil al paciente. El tratamiento con láser puede hacerse en cada visita establecida o con mayor frecuencia en función de la extensión del proceso de la enfermedad. A menudo podemos mantener la dentadura durante más tiempo de lo que pensábamos. Esta es una ventaja inésperada de la odontología

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I M P L A N T O L O G I A

D E N T A L

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láser y una de las más gratificantes. Las siguientes figuras ilustran uno de estos casos típicos.

Casos clínicos Paciente de 48 años con amplio historial de tratamiento periodontal que fue sometido a tratamiento quirúrgico. El maxilar anterior superior, en total decadencia, ha sido restaurado con implantes. Tratamos el arco inferior con láser y escariamiento. Si bien no hay evidencia de regeneración, el cambio en el hueso marginal es evidente tres años más tarde. Cinco años después hay estabilidad en los tejidos periodontales del paciente (Figuras 3 y 4), que acude cada 3 meses para revisiones. Los pacientes con coronas y puentes a menudo presentan bolsas periodontales e inflamación. Por lo general, las prótesis invaden el espacio biológico o las coronas han perdido contorno por debajo del margen gingival. El tratamiento indicado sería reemplazar las coronas y tratar los tejidos blandos. Si existe invasión del ancho biológico es necesario realizar un alargamiento coronario para ajustar la altura del hueso alveolar. A menudo la causa de esta condición es la necesidad fundamental de obtener una retención mecánica de las coronas. Debido a factores como caries, fracturas e insuficiente altura coronaria, la preparación de la corona tiene que ser colocada significativamente por debajo del margen gingival libre para que quede fija. Los avances tecnológicos en cerámicas y adhesión permiten realizar ahora restauraciones posteriores adheridas al diente, lo cual permite conseguir restauraciones equigingivales y supragingivales. Estas restauraciones, conjuntamente con la terapia con láser, pueden eliminar una bolsa periodontal en pocas semanas sin necesidad de cirugía ni mayor trauma en las superficies radiculares. Si es necesario una corrección biológica, el láser sirve para incrustar la pieza accesoria y para eliminar hueso, a menudo sin necesidad de un levantamiento menor del colgajo. Esto minimiza el dolor postoperatorio y la inflamación, lleva a una mayor aceptación del paciente y rentabiliza el tratamiento en la práctica odontológica. Las figuras 4 a 9 ilustran bolsas e inflamación asociados con coronas en el primer maxilar superior izquierdo y en segundos molares. Retiramos las coronas e hicimos desbridamiento periodontal y curetaje con láser. La figura 7 muestra el estado de curación 14 días antes de la cementación. La figura 8 muestra las coronas de cerámica cementadas mediante adhesión (eMax, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY). La figura 9 muestra el estado tras los primeros 3 meses y la cartografía periodontal.

Conclusión

W W W. SOCIEDADSEI.COM

Seguir una filosofía de tratamiento mínimamente invasivo significa que paciente y dentista trabajan juntos para alcanzar las metas del tratamiento periodontal. Esta filosofía produce un aumento en la aceptación del plan de tratamiento y de las referencias a periodontistas que resultan en que el paciente sigue el tratamiento especializado.


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