Page 1

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2010

¹ 6 (78)

«Дентима»: путь лидера

10

40

Протезирование в детской стоматологии

30

CAD/CAM переходит в наступление

52

Рентгенологическая терминология в стоматологии


№ 6 78, ИЮНЬ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 6 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

струирования субпериостальных имплантатов для верхней челюсти на базе данных компьютерной томографии

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 10 С. Зипманн. Протезирование в детской стоматологии: психологические и стоматологические аспекты. Детские съемные протезы (часть 1-я)

40 Д. В. Рогацкин. Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога

ОРТОДОНТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 14 Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова. Диагностическое значение изменений губ, слизистой оболочки рта и языка при различных заболеваниях и патологических состояниях

46 Л. С. Персин, Н. В. Набиев, Н. В. Панкратова. Цифровой электрический импульс и электронейромиостимуляция в ортодонтической практике 49 А. А. Хорошилкина, Ф. Я. Чобанян, А. Г. Манучарян. Особенности расположения височно-нижнечелюстных суставов при дистоокклюзии

18 Е. Н. Рябоконь, П. А. Шатов, Т. В. Камина. Стоматологические проблемы пирсинга

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

52 «Дентима»: путь лидера

22 Е. А. Скатова, М. К. Макеева, А. А. Шакарьянц. Практические аспекты определения риска развития кариеса

56 27-й Московский международный стоматологический форум и выставка «Стоматологический салон — 2010»

28 И. В. Крутова, Т. Ф. Прокофьева. Работа студентов — гигиенистов стоматологических по формированию ответственности пациента за свое здоровье

ОБРАЗОВАНИЕ

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 30 М. Райфман, А. Кехман. CAD/CAM переходит в наступление

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 34 Д. В. Коротких. Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист

58 Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Часть I. Обработка и обтурация (Илья Мер) 59 Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врачастоматолога (Д. В. Рогацкин) 60 Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов (Алексей Гусс) 61 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

62 ПОДПИСКА

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ 36 А. Н. Чуйко, И. А. Шинчуковский, О. Н. Суров. Об особенностях кон-

2

Äåíòàë Þã

64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 6 июнь’10


Профессиональное стоматологическое издание, № 6 (78), июнь 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Ольга Гамбарян Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Анна Диричева, Галина Ефремова, Анастасия Киричек, Алевтина Щербакова Фото agefotostock.com, Алексей Абрамчук, Иван Марук РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель ООО «Козак» Исполнительный директор Алеся Никифорова 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

Материал отвечает на многие вопросы наших коллег по поводу правомерности отказов лицензирующих органов в выдаче лицензии, в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в выдаче санитарно-эпидемиологического заключения, а также решений при плановых и внеплановых проверках. Материал предоставлен НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» с разрешения руководителя УФАС РФ по Ставропольскому краю С. И. Никитина. Председатель правления НП «ОЧСЗСК» д. м. н. А. А. Долгалев Приложение № 1

ФЕДЕРАЛЬНАЯ АНТИМОНОПОЛЬНАЯ СЛУЖБА (ФАС РОССИИ)

Руководителям территориальных органов ФАС России

ЗАМЕСТИТЕЛЬ РУКОВОДИТЕЛЯ Садовая Кудринская, 11 Москва, Д-242, ГСП-5, 123995 Тел. (499) 795-76-52, факс (495) 254-83-00 e-mail: delo@fas.gov.ru http://www.fas.gov.ru 27.04.2010 № АК/12384 На № от Поручение В связи обращением в ФАС России НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» (от 14.04.2010 № 1064) о поступающих в их адрес заявлениях юридических лиц и индивидуальных предпринимателей по поводу практики лицензирования медицинской деятельности, не основанной на нормах права, поручаю провести анализ практики лицензирования медицинской деятельности с целью выявления признаков нарушения запрета на необоснованное препятствование осуществлению деятельности хозяйствующими субъектами, в том числе непредусмотренных законодательством Российской Федерации требований к хозяйствующим субъектам со стороны лицензирующих органов, в соответствии с приложенными материалами. Запрашиваемую информацию представить в ФАС России в срок до 01.11.2010. Приложение: на 24 л. в 1 экз. А. Б. Кашеваров Бокоева (499) 795-72-68 109373

6

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Формулировки в решениях лицензирующих органов об отказе в выдаче лицензии, являющиеся нарушением лицензионного законодательства 1. Отказ в предоставлении лицензии: 1.1. Требование о предоставлении свидетельства о собственности на помещения в случае предоставления договора аренды. 1.2. Требование о наличии оборудования и другого материально-технического оснащения, которые соискатель не планирует использовать, в случае отсутствия требований нормативно-правовых документов к наличию обязательного перечня оборудования для выполнения заявляемых работ и услуг в организациях независимо от форм собственности. 1.3. Требование о наличии медицинского образования и стажа работы у руководителя в случае наличия такого образования и стажа у заместителя либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности. 1.4. Требование о наличии медицинского образования и стажа работы у индивидуального предпринимателя, соответствующих заявленным видам работ (услуг). 1.5. Требование о выполнении работ (услуг) непосредственно индивидуальным предпринимателем. 1.6. В связи с отсутствием у индивидуального предпринимателя права привлекать медицинский персонал для выполнения работ (услуг), в том числе на основании трудового договора. 1.7. Требование о предоставлении соискателем лицензии штатного расписания. 1.8. Требование о предоставлении трудового договора со специалистом, которого соискатель лицензии планирует привлечь для работы. 1.9. Требование о предоставлении документов о последипломном образовании врачей с учетом требований только последней номенклатуры специальностей и без учета существовавшей ранее системы последипломной подготовки на момент получения врачом данного образования. 1.10. Требование о предоставлении документов об образовании (в т. ч. дополнительном, повышении квалификации) медицинского персонала по специальностям, для которых не утверждены федеральные образовательные стандарты, или в случае отсутствия требований нормативноправовых документов к образованию специалистов, выполняющих конкретные виды работ (услуг). 1.11. Требование о предоставлении документов об образовании и квалификации работника соискателя лицензии по обслуживанию конкретных видов медицинской техники в случае наличия документов по специальности «обслуживание медицинской техники». № 6 июнь’10

1.12. Требование о предоставлении документов о повышении квалификации работника соискателя лицензии, который будет осуществлять техническое обслуживание медицинской техники. 1.13. Требование о предоставлении акта, на основании которого выдано санитарноэпидемиологическое заключение. 1.14. Требование о включении в планируемый перечень работ и услуг дополнительных видов, которые с точки зрения лицензирующих органов являются неотъемлемой частью заявляемых видов (например, контроль качества медицинской помощи, физиотерапия при аппаратной косметологии, анестезиология и реанимация при акушерстве и гинекологии, в случае когда не предполагается делать аборты, и др.). 2. Отказ в предоставлении лицензии изза невозможности выполнения соискателем следующих лицензионных требований и условий (предъявляемых исключительно к лицензиату): 2.1. Соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 2.2. Соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности. 2.3. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам). 2.4. Соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке. 2.5. Ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации. 3. Отказ в выдаче лицензии из-за непредоставления документов или невозможности выполнения соискателем лицензионных требований и условий по видам работ (услуг), которые соискатель не указывал в заявлении на выдачу лицензии. 4. Требования или предложения об оплате услуг (или заключении договора) федеральных органов государственной власти, органов власти субъектов РФ, государственных, муниципальных предприятий и учреждений, коммерческих организаций, выступающих в качестве посредников, в качестве условия выдачи лицензии. Формулировки в решениях лицензирующих органов об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, которые являются нарушением лицензионного законодательства

5. Отказ в продлении срока действия лицензии, которая на дату отказа не была аннулирована по решению суда. Любое обоснование, кроме недостоверных сведений в заявлении на переоформление и неуплаты государственной пошлины. 6. Отказ в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в случаях изменения адресов мест осуществления медицинской деятельности, включая увеличение (уменьшение) количества мест, в том числе в других субъектах РФ. Любое обоснование, кроме недостоверных сведений в заявлении на переоформление и неуплаты государственной пошлины. 7. Отказ в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в случаях изменения видов работ (услуг), включая увеличение (уменьшение) количества видов работ (услуг), в том числе в новых местах осуществления деятельности. Любое обоснование, кроме недостоверных сведений в заявлении на переоформление и неуплаты государственной пошлины. Формулировки в решениях (актах плановых и внеплановых проверок лицензиатов) лицензирующих органов, являющиеся нарушением лицензионного законодательства 8. Требования, перечисленные в пункте 1 «Отказ в предоставлении лицензии». 9. Требование о предоставлении нотариально заверенной копии (обычной копии) разрешения на применение новой медицинской технологии, в том числе методов диагностики, реабилитации и лечения, разрешенных к применению в медицинской практике, до принятия Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20 июля 2007 г. № 488). 10. Включение в акт проверки лицензиата пункта о соблюдении (несоблюдении) санитарных правил и норм в случае отсутствия в комиссии представителя Роспотребнадзора. 11. Требование об обеспечении лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) в случае отсутствия обязательных стандартов, установленных законодательно. При отказе в выдаче санитарно-эпидемиологического заключения, являющегося нарушением законодательства о санитарном благополучии граждан Äåíòàë Þã

7


ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

1. Выдача санитарно-эпидемиологического заключения с указанием срока действия. 2. Выдача санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности вместо санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которое соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления медицинской деятельности. 3. Отказ в выдаче санитарно-эпидемиологического заключения: требования о предоставлении документов или наличии объектов и т. п., которые соискатель лицензии не предполагает использовать для осуществления медицинской деятельности, в случае отсутствия требований нормативно-правовых документов к наличию обязательного перечня оборудования для выполнения заявляемых работ и услуг в организациях независимо от форм собственности для соискателей лицензии. 4. Требования или предложения об оплате услуг (или заключении договоров) федеральных органов государственной власти, органов власти субъектов РФ, государственных, муниципальных предприятий и учреждений, коммерческих организаций, выступающих в качестве посредников, в качестве условия выдачи санитарно-эпидемиологического заключения. Примечание: следует обратить особое внимание на требование предоставить медицинские книжки на медицинский персонал, наличие трудовых договоров с медперсоналом, договора о проведении медосмотров, договоров о стирке медицинской одежды, договора дезинсекции и дератизации, договора о вывозе твердых бытовых отходов, договора об утилизации отходов класса Б и В (одноразовых изделий медицинского назначения), договора об утилизации ртутьсодержащих отходов, согласованной схемы (плана) сбора, хранения и удаления отходов и инструкции, аттестации ответственного за отходы специалиста или договора об обучении обращению с отходами, договора о лабораторноинструментальных исследованиях с приложением аттестата аккредитации и лицензии, договора об обслуживании медтехники и бактерицидных ламп, журнала учета дезинфекционных средств, плана производственного контроля; обучение лица, осуществляющего производственный контроль, проведение санитарной экспертизы в полном объеме в случае заявления дополнительного вида работ (услуг), отчет о результатах производственного контроля за предыдущий год; протоколы лабораторных исследований воздуха, воды, стерильности перевязочного материала, инструментария, инъекционных растворов, глазных капель, стерилизационной 8

Äåíòàë Þã

аппаратуры (если не заявлена); перечень используемых косметологических средств, БАД с предоставлением санитарных заключений о них, свидетельств о регистрации; наличие запаса дезсредств на месяц, журнала учета времени работы бактерицидных ламп, журнала учета инфекционных заболеваний, договора об обслуживании систем кондиционирования и вентиляции (включая паспорта), наличие экземпляров СанПиН (нормативных документов в рамках санитарного законодательства). Порядок обращения в Территориальные органы ФАС России В жалобе на действия (бездействие) должностного лица лицензирующего органа должны быть указаны наименование заявителя, дата, Ф. И. О. должностного лица лицензирующего органа, предмет жалобы, ссылки на нормы права. По составам нарушений, связанных с выдачей или переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии, к жалобе прикладывается копия заявления, направленного или предоставленного в лицензирующий орган. Если заявление было предоставлено, то к жалобе прикладывается копия описи документов, принятых должностным лицом лицензирующего органа, с отметкой о принятии, включая дату и подпись должностного лица. Если заявление было направлено по почте, к жалобе прикладывается копия описи документов, принятых сотрудником отделения связи, с отметкой о принятии, включая дату и подпись. В этом случае срок рассмотрения лицензирующим органом заявления отсчитывается с даты вручения почтового сообщения сотруднику лицензирующего органа. В случае возврата почтового сообщения отправителю (соискателю лицензии или лицензиату) в связи с истечением срока хранения к жалобе прикладываются копии документов, выданных отделением связи; бездействие лицензирующего органа квалифицируется как отказ в приеме заявления. В случае наличия подтверждения о направлении или предоставлении заявления в лицензирующий орган и при отсутствии письменного решения в установленные сроки бездействие лицензирующего органа квалифицируется как отказ в рассмотрении заявления. Если действия должностного лица выражены письменным отказом в выдаче или переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, к жалобе прикладывается копия отказа. Если действия должностного лица выражены актом проверки соискателя лицензии или лицензиата, к жалобе прикладывается копия акта проверки. Наличие в письменном отказе или акте проверки формулировок, приведенных

ранее в перечне составов нарушений, свидетельствует о нарушении должностными лицами действующего законодательства в сфере лицензирования медицинской деятельности. После рассмотрения жалобы на предмет наличия в действиях должностных лиц лицензирующего органа состава нарушения действующего законодательства должностное лицо территориального органа ФАС направляет запрос в лицензирующий орган. Данные, полученные в результате запроса информации, являются основанием для возбуждения дел по части 2 пункта 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции. В случае отказа территориального органа ФАС России в возбуждении дел необходимо обращаться в управление контроля социальной сферы и торговли центрального аппарата ФАС России с жалобой по электронной почте. В случае отказа территориального органа ФАС России в возбуждении дел по части 2 пункта 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции при наличии в письменном отказе лицензирующих органов или акте проверки формулировок, приведенных ранее в перечне составов нарушений, свидетельствующих о нарушении должностными лицами действующего законодательства в сфере лицензирования медицинской деятельности, необходимо обращаться в управление контроля социальной сферы и торговли центрального аппарата ФАС России с жалобой по электронной почте: soc@fas.gov.ru. Электронные обращения регистрируются в ФАС России в обычном порядке, и по ним проводится проверка. Нормативная база по данным вопросам 1. Конституция РФ, ч. 3, ст. 55, ст. 34. 2. Гражданский кодекс РФ, ст. 49. 3. Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 128ФЗ от 08.08.2001 г., ст. 2, 3, 7, с. 8, 9, 10, 11. 4. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности». 5. Кодекс об административных правонарушениях (КОАП) РФ, глава 14, ст. 13, 14, 17. 6. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Положение о лицензировании медицинской деятельности». 7. № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». № 6 июнь’10


ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîòåçèðîâàíèå â äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè: ïñèõîëîãè÷åñêèå è ñòîìàòîëîãè÷åñêèå àñïåêòû Äåòñêèå ñúåìíûå ïðîòåçû (÷àñòü 1-ÿ) Д-р Сандра Зипманн (Sandra Siepmann)

отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга Д-р Александра Иоана Хольст (Alexandra Ioana Holst), клиника № 3 ортодонтии при Университете Эрлангена — Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген) Д-р Штефан Хольст (Stefan Holst), приват-доцент, клиника № 2 ортопедической стоматологии при Университете Эрлангена — Нюрнберга им. Фридриха-Александра (Эрланген) Д-р Гидо Хайдеке (Guido Heydecke), профессор, поликлиника ортопедической стоматологии при Университетской клинике Гамбург Эппендорф (УКЭ)

Для изготовления детских съемных протезов следует тщательно обследовать ребенка и собрать подробный анамнез. Лечение детей отличается от лечения взрослых пациентов. Особое внимание следует обратить на достижение кооперации между пациентом и врачом. Целью протезирования является восстановление фонетики, эстетики и функций. При изготовлении протеза следует также учитывать требования к гигиене полости рта и правильность конструкции в отношении тканей пародонта. При этом протез не должен оказывать влияния на рост челюстей. Контрольные осмотры таких пациентов необходимо проводить каждые 3–6 месяцев. Это дает возможность при изменениях в области протезного ложа, обусловленных ростом или прорезыванием постоянных зубов, провести соответствующие коррекции протеза.

Ââåäåíèå Изготовление съемного протеза показано не только взрослым, но и пациентам совсем юного возраста. Съемные протезы применяются в детском возрасте при частичном отсутствии зубов в молочном и сменном прикусе. Целью изготовления таких протезов является прежде всего восстановление полноценных функций, но при этом должны быть также учтены психологические, фонетические и эстетические аспекты.

Ïðè÷èíû îòñóòñòâèÿ çóáîâ â äåòñêîì âîçðàñòå В большинстве случаев потеря зубов является результатом «цветущего» кариеса при детском бутылочном синдроме (Bredy, 1965; Wetzel, 1981; Bier-Katz, 1982; Weyers, 1983; Beyaert и соавт., 1991; Einwag, 2002; Mandroli, 2003). Последние исследования установили значительное снижение как распространенности кариеса, так и заболеваемости им в раннем детском возрасте (Varpio, 1993; Gülzow & Farshi, 2000; Einwag, 2002; Pieper, 2002; Pieper & Schulte, 2004). Однако все еще отмечается значительный недостаток уровня санации детей дошкольного и младшего школьного возраста (Holst и соавт., 1999; Einwag, 2002; Pieper, 2002; Holst и соавт., 2004). 10

Äåíòàë Þã

Заболеваемость кариесом и прирост его интенсивности зависят от следующих факторов: - бактериальной микрофлоры (колонизации) (Reisine & Litt, 1993; Wetzel и соавт., 1993; Featherstone, 2000; Tinanoff и соавт., 2002); - особенностей воспитания (Reisine & Litt, 1993; Fernandez de Preliasco и соавт., 2002); - уровня потребления сахара (Featherstone, 2000; Tinanoff и соавт., 2002; Oka и соавт., 2003a; Oka и соавт., 2003c); - характера функции/дисфункции слюнных желез (Grindefjord и соавт., 1993; Grindefjord и соавт., 1995; Chu, 2000; Featherstone, 2000); - социальных условий (Grindefjord и соавт., 1993; Reisine & Litt, 1993; Grindefjord и соавт., 1995; Grindefjord и соавт., 1996; Reisine & Douglass, 1998; Tinanoff и соавт., 2002). Отсутствие зубов вследствие их ранней потери может быть также вызвано: - травматическими повреждениями (Bauer & Langer, 1963; Hupfauf, 1968; Nyguist, 1968; Bredy & Schmeil, 1990; Einwag, 1995; Einwag, 2002), при которых в 80 % случаев бывают вовлечены два зуба и более (Mandroli, 2003). - общими или локальными заболеваниями (например, опухолями челюстнолицевой области) (Nyguist, 1968).

Необходимость в изготовлении детских съемных протезов может возникнуть также при множественных адентиях, причиной которых являются врожденные дефекты (например, эктодермальная дисплазия) или нарушения развития зубов (Nyguist, 1968; Oka и соавт., 2003b) (рис. 1).

Ïîñëåäñòâèÿ ÷àñòè÷íîãî îòñóòñòâèÿ çóáîâ При потере зубов в области опорных зон в молочном прикусе можно предотвратить смещение зубов или выдвижение антагонистов при помощи съемного протеза или приспособлений, сохраняющих место в зубном ряду (Bredy, 1965; Bier-Katz, 1981; Eismann, 1985; Stadelmann, 1988; Klähn, 1989; Beyaert и соавт., 1991; Granaht и соавт., 1994). Кроме того, благодаря созданию опоры и фиксированного положения нижней челюсти в вертикальном направлении максимально оберегаются височно-нижнечелюстные суставы. Если причиной частичной или полной адентии являются врожденные дефекты, следует, прежде всего, обратить особое внимание на недостаточное развитие альвеолярного отростка. Во многих случаях анодонтия или гиподонтия могут сохраняться (персистировать) и в постоянном прикусе. Концепция лечения в таких случаях № 6 июнь’10


ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Модель верхней челюсти 9-летней пациентки с диагнозом «эктодермальная дисплазия». Фронтальные зубы уже были восстановлены при помощи композита.

Рис. 2. Послойная панорамная рентгенограмма 5-летнего пациента. Потеря 52-го — 62-го зубов вследствие резекции опухоли.

Рис. 3. Послойная панорамная рентгенограмма 9-летней пациентки с диагнозом «эктодермальная дисплазия».

выходит за рамки изготовления приспособлений для сохранения места в зубном ряду: следует применять комплексные методы лечения, дающие возможность оказать пациентам соответствующую помощь (Itthagarun & King, 1997; Itthagarun & King, 2000; Bergendal, 2001; Yenisey и соавт., 2004).

образом сконструированный детский съемный протез может дополнительно корректировать вынужденные движения и мышечные дисфункции, например вредные привычки, связанные с языком (Bauer & Langer, 1963; Klähn, 1989; Granath и соавт., Chu, 2000; Einwag, 2002). Во многих случаях детям, которым необходимо изготовить съемный протез, проводится предварительная санация под общим (интубационным) наркозом (Chu, 2000; Lee и соавт., 2002; Van der Steen & Bottenberg, 2004). Такие дети уже много натерпелись. Несмотря на недостаточную кооперацию таких пациентов с врачом в начале лечения, протезы они часто воспринимают положительно (Chu, 2000; Van der Steen & Bottenberg, 2004). После наложения протеза наблюдается значительное улучшение социального контакта со сверстниками (Hupffauf, 1968; Nyguist, 1968; Bier-Katz, 1981; Stadelmann, 1988; Beyaert и соавт., 1991; Einwag, 1995; Einwag, 2002; Lo Muzio и соавт., 2005). Съемный протез можно изготавливать ребенку, достигшему возраста 2,5 года (Lindahl, 1963; van Waes & Stoeckli, 2001).

Îáñëåäîâàíèå è ïëàíèðîâàíèå ëå÷åíèÿ

Ïîêàçàíèÿ ê ïðîòåçèðîâàíèþ â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå Основным преимуществом детских съемных протезов является восстановление: - жевательной функции (Hupfauf, 1968; Margolis, 2001; Oka и соавт., 2003a; Oka и соавт., 2003b); - эстетики (Bauer & Langer, 1963; Nyguist, 1968; Stadelmann, 1988; Margolis, 2001; Oka и соавт., 2003а; Oka и соавт., 2003b) — за счет поддержки физиологической функции периоральной мускулатуры (Bauer & Langer, 1963; Nyguist, 1968; Bier-Katz, 1981; Stadelmann, 1988); - фонетики (Bredy, 1965; Hupfauf, 1968; Bier-Katz, 1981; Chu, 2000; Peng и соавт., 2004). Вследствие преждевременной потери молочных зубов нарушается равновесие между функциями языка, щек и губ (Chu, 2000; Peng и соавт., 2004). Это может привести к нарушениям развития речи (Chu, 2000; Margolis, 2001; Oka и соавт., 2003b), проявляющимся, например, в шепелявости. Основным условием для проведения сопутствующего логопедического лечения является изготовление съемного протеза. Между вторым и четвертым годами жизни, как правило, происходит перестройка инфантильного типа глотания на соматический. Этот процесс может замедляться или нарушаться вследствие отсутствия зубов. О дисфункциональном или аномальном типе глотания можно говорить в тех случаях, когда в связи с патологическим изменением прикуса сохраняется висцеральный тип глотания (Peng и соавт., 2004). Соответствующим № 6 июнь’10

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èçãîòîâëåíèþ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ â äåòñêîì âîçðàñòå Применять съемные протезы при частичном отсутствии зубов в молочном прикусе можно не во всех случаях. Изготовление съемного протеза противопоказано пациентам с физическими или психическими отклонениями, поскольку в таких случаях существует высокая опасность травмирования, а также риск аспирации или заглатывания съемного протеза. Адекватность восприятия и переносимость «инородного тела» в таких случаях часто невысоки или совершенно отсутствуют (Cichon & Grimm, 2002). Кроме того, изготовление съемных протезов в детском возрасте, как правило, противопоказано, если прорезывание постоянных зубов ожидается ранее чем через 6 месяцев (Bredy, 1965; Stadelmann, 1988; Schopf, 1994).

В начале лечения нужно позаботиться о том, чтобы отношения между врачом и пациентом складывались на доверительной основе, опираясь на которую, затем проводят все дальнейшие лечебные мероприятия. Сначала следует собрать как местный (стоматологический), так и общий анамнез. Затем проводится обследование, включающее экстраоральный и интраоральный осмотр пациента. При интраоральном осмотре оцениваются состояние слизистой оболочки полости рта, характер слюны, интенсивность кариеса, а также состояние гигиены полости рта. Высокий индекс зубного налета может указывать на плохую кооперацию пациента и повышенный риск возникновения кариеса (Tinanoff и соавт., 2002; Crippen и соавт., 2003). Важно в процессе обследования пациента провести ортодонтический скрининг, включающий: - выявление нарушений развития, приводящих к частичному отсутствию зубов, а также изменению формы, размера и структуры тканей зубов; - определение времени и порядка прорезывания зубов, а также вероятности их затрудненного прорезывания; - выяснение наличия вредных привычек / дискинезий и определение нарушений речи. Дополнительно проводится оценка пропорций, профиля и динамики мягких тканей лица. После определения прикуса рекомендуется провести анализ положения зубов, наличия места в зубном ряду протезируемой челюсти. Для этого изготавливаются ситуационные модели. Если параллельно необходимо проведение ортодонтического лечения, то функцию сохранения места в зубном ряду будет выполнять ортодонтический аппарат. В любом случае решение о необходимости применения приспособления для сохранения места в зубном ряду приниÄåíòàë Þã

11


ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

мается на основании анализа прикуса и наличия места. В связи со сложностью ситуации во многих случаях рекомендуется выработать междисциплинарные концепции лечения. Для контроля резорбции корней молочных зубов, развития постоянных зубов, ожидаемого прорезывания зубов, а также обследования соседних структур рекомендуется сделать ортопантомограмму. Для планирования протезирования также обязателен точный анализ состояния зачатков постоянных зубов (Nyguist, 1968) (рис. 2, 3).

Ìåðîïðèÿòèÿ è ðåêîìåíäàöèè ïî îáðàùåíèþ ñ äåòüìè При общении с юными пациентами важно пользоваться языком, подходящим для беседы с детьми. До четырехлетнего возраста дети находятся на стадии развития символического (допонятийного) интеллекта. У них развивается способность представления на основе подражательного поведения, символических игр и языка символов. Затем, в возрасте от 4 до 7 лет, следует стадия интуитивного (наглядного) мышления (Köperich, 2003). При проведении лечения следует вовлекать родителей в процесс планирования и отдельные этапы лечения (Künkel, 2000). При исследованиях, проведенных Eaton и соавт., была изучена точка зрения родителей в отношении различных стратегий обращения с детьми при лечении. Наибольшее признание получил метод «расскажи, покажи, сделай» («tell-showdo»), при котором наглядно описываются инструменты и этапы лечения. Такой метод применим при проведении лечения у детей старше 3 лет (Chu, 2000; Eaton и соавт., 2005). Все больше родителей поддерживают проведение седирования перед началом лечения (Chu, 2000; Lee и соавт., 2002; Grewal, 2003; Eaton и соавт., 2005). Показания для этого должны быть очень четко определены. Кроме того, существует взаимосвязь между личностью лечащего врача-стоматолога и достигнутой кооперацией пациента при проведении лечения (Klages и соавт., 1992). Лучшего подхода к детям может достигнуть общительный, жизнерадостный и дружелюбно настроенный медицинский персонал кабинета (Rosen, 2004). Большое значение при общении с детьми имеют регистр голоса, тон разговора и выражение лица (Künkel, 2000). Чтобы иметь возможность оптимально использовать все эти аспекты, следует отказаться от защитной маски для лица. Rosen рекомендует избегать вопросов, требующих ответов «да-нет» (Rosen, 2004). 12

Äåíòàë Þã

Манера поведения взрослых может также оказать влияние на успех лечения их детей. Поддерживающее действие оказывают проявление внимания, «отвлекающие маневры» и ободрение. Проявление нетерпения, угрозы, неприязни, пренебрежения, а также чрезмерная опека, напротив, мешают позитивному течению стоматологических лечебных манипуляций (Künkel, 2000). Должны быть установлены минимальное время ожидания и кратчайшая продолжительность лечения. Десенсибилизации пациентов, испытывающих большой страх перед стоматологическими манипуляциями, можно достигнуть построением «иерархии страха» (иерархии ситуации, вызывающей страх). Такое построение проводится поэтапно: каждую последующую ступень следует начинать только тогда, когда ребенок уже смог преодолеть предыдущую. Побуждение к определенному поведению (prompting) или моделирование (modelling) посредством привыкания к окружающей обстановке и демонстрации лечения на сестре/брате/друзьях помогают формированию правильного поведения пациента (Künkel, 2000). Проведение лечения в последовательности от простых к сложным методам может также способствовать улучшению кооперации пациента. Дети обучаются на успехе. Если ребенок получает позитивный эффект в форме похвалы, приятного ощущения, получения выгоды в материальном или ином смысле, то он будет повторять свои поступки. Эти позитивные реакции называются «положительными подкрепляющими стимулами» (Künkel, 2000). Подкрепляющее стимулирование должно следовать немедленно за желательными действиями ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы стимулировались только правильные действия, а ошибки игнорировались. Вид подкрепляющего стимулирования зависит от возраста, предшествующего опыта и уровня запросов ребенка, а также тяжести поставленной задачи. Чем младше ребенок и чем тяжелее задание, тем более позитивное влияние оказывает материальное стимулирование (Künkel, 2000).

Êîíòðîëü è ìåðîïðèÿòèÿ ïî êîððåêöèè У большинства пациентов существует повышенный риск возникновения кариеса. Чтобы предотвратить возникновение вторичного кариеса и сохранить имеющиеся зубы здоровыми, следует обязательно регулярно, с небольшими интервалами времени, проводить диспансерное наблюдение и инструкции по гигиене полости рта (Nyguist, 1968; Stadel-

mann, 1988; Chu, 2000). Для определения степени риска возникновения кариеса рекомендуется проводить дополнительное тестирование по слюне (Grindefjord и соавт., 1993; Grindefjord и соавт., 1995; Tinanoff и соавт., 2002), микробиологический скриннинг (Einwag и соавт., 1989; Grindefjord и соавт., 1993; Grindefjord и соавт., 1995; Tinanoff и соавт., 2002) и клинические обследования (Lee и соавт., 2002; Tinanoff и соавт., 2002; Giannoni и соавт., 2005). Контроль бактериальной микрофлоры, буферизация при смещении рН в кислотную сторону, внутренний прием препаратов кальция и фосфора, а также различные методы фторирования (Lee и соавт., 2002; Tinanoff и соавт., 2002) могут помочь защитить деминерализированные ткани зубов и даже восстановить их на ранних стадиях повреждения (Donly & Brown, 2005). Кроме того, вследствие несоблюдения гигиены полости рта, а также плохой посадки протеза или недостаточной опоры протеза на ткани пародонта может возникать гингивит (Hupfauf, 1968; Kominek, 1985). При недостаточном соблюдении гигиены полости рта существует опасность возникновения под протезом папиллярной гиперплазии, к которой может присоединиться суперинфекция (например, молочница). В таких случаях следует проводить дифференциальный диагноз с аллергической реакцией на базисную пластмассу (van Waes & Stoeckli, 2001). Важным фактором успеха является рост челюсти. Данные о пиках и кривых роста, а также направлениях роста должны быть учтены при проведении лечебных мероприятий (van Waes & Stoeckli, 2001). Обязательно следует проводить регулярное диспансерное наблюдение и соответствующие коррекции протеза через небольшие промежутки времени (Nyguist, 1968). Только при смене зубов в области опорных зон (в возрасте около 6 лет), сопровождающейся вертикальным ростом челюсти, можно проводить первые более значительные корректирующие мероприятия. Проводится сошлифовывание в области базиса протеза, а при необходимости перебазировка протеза (Bauer & Langer, 1963; Einwag, 2002). К этому времени ожидается также следующий период интенсивного роста челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях (Schopf, 1994). В процессе роста в молочном прикусе почти не требуется припасовывать протез соответственно происходящим изменениям. Лишь незадолго до прорезывания постоянных фронтальных зубов и сразу же после их прорезывания ширина зубной дуги заметно увеличивается. До этого времени противопоказано применение № 6 июнь’10


ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

расширяющих винтов для поперечного расширения (van Waes & Stoeckli, 2001). При прорезывании постоянных зубов можно прекратить пользоваться детским съемным протезом, а также продолжить при необходимости лечение у врача-ортодонта (Granath и соавт., 1994). В таких случаях ортодонтические аппараты выполняют функцию сохранения места в зубном ряду. Если существует необходимость в дальнейшем использовании съемного протеза, то при появлении первых постоянных моляров следует сошлифовать большую часть базиса протеза, а при их полном прорезывании снова частично восстановить базисную часть (Nyguist, 1968). Если для фиксации протеза в области вторых молочных моляров используются кольцевые кламмеры, то можно получить лучшую фиксацию протеза за счет раскрытия этих кламмеров дистально. Благодаря раскрытию и небольшому укорочению кламмеров можно дать возможность первым постоянным молярам беспрепятственно прорезаться. При прорезывании постоянных резцов рекомендуется последовательно укорачивать пластмассовые зубы апикально (Stadelmann, 1988). Дискутируется вопрос о том, в какой мере пользование съемными протезами вызывает преждевременное или за-

№ 6 июнь’10

поздалое прорезывание постоянных зубов. Вероятное утолщение слизистой оболочки полости рта под протезом может привести к запоздалому началу прорезывания (Nyguist, 1968). Однако наличие такого явления не было доказано (Nyguist, 1968).

Âûâîäû Съемные пластиночные протезы хорошо воспринимаются и переносятся детьми (Nyguist, 1968; Van den Steen & Bottenberg, 2004). В большинстве случаев дети носят протезы регулярно (Nyguist, 1968). Поскольку речь идет о неинвазивном вмешательстве, при достижении хорошей кооперации пациента с врачом процесс изготовления протезов и снятия оттисков не представляет большой сложности. При недостаточном соблюдении гигиены полости рта и плохом уходе за протезом повышается риск развития кариеса, а также могут возникнуть гингивит и пародонтальные проблемы. Напротив, при качественно изготовленном протезе, хорошей кооперации пациента с врачом, а также хорошем ведении и мотивации ребенка проявляются все преимущества этого метода лечения. При преждевременной потере молочных зубов часто невозможно достигнуть со-

ответствующего возрасту развития речи, получить правильный тип глотания, а также необходимое равновесие в челюстно-лицевой области. К этому можно добавить социальный аспект, который наряду с необходимостью здорового состояния зубов играет центральную роль в развитии личности ребенка. Все эти положительные стороны говорят в пользу изготовления детского съемного протеза. Если ребенок не признает съемный протез или не удается в достаточной мере мотивировать его к соблюдению гигиены полости рта, следует обдумать возможную альтернативу — изготовление несъемного аппарата, сохраняющего место в зубном ряду, для предотвращения смещения зубов. При этом также следует учитывать повышенный риск возникновения кариеса. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin» (№ 11, 2008, стр. 1055–1059). Перевод Инны Бичегкуевой. Список литературы находится в редакции. Продолжение в следующем номере.

Äåíòàë Þã

13


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èçìåíåíèé ãóá, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà è ÿçûêà ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ

Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава Изучению состояния слизистой оболочки (СО) полости рта и особенно языка в диагностических и прогностических целях всегда придавалось большое значение как европейской, так и восточной медициной. Одним из важных действий врача с древности было исследование полости рта, и в первую очередь — осмотр языка. К сожалению, в наши дни в связи с технизацией медицины осмотр языка, по мнению некоторых врачей, не имеет большого значения, хотя хорошо известно, например, что жалобы на боли в языке, данные его осмотра очень важны в тех клинических ситуациях, когда речь идет о заболеваниях кроветворных органов, о расстройствах пищеварения, о гипо- и авитаминозах, аллергиях (пищевой, лекарственной, микробной). В то же время следует учитывать, что патологические процессы, негативно влияющие на регенерацию тканей (болезни обмена веществ, дефицит витаминов, заболевания крови и т. д.), уже на самых ранних стадиях развития вызывают изменения языка и слизистой оболочки рта. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний губ, слизистой оболочки рта и языка остаются важной проблемой не только терапевтической стоматологии. Лишь в одной трети случаев поражения указанных образований ставится правильный диагноз. Врачи же в основном ограничиваются диагнозами «глоссит», «стоматит», «хейлит». Зачастую создается впечатление, что врачи даже не пытаются распознать вовлечение губ, слизистой оболочки рта и языка в патологический процесс, когда для этого есть все возможности. Хотя существует главный «инструмент» для такой диагностики — глаза врача-стоматолога, врача-дерматолога, врача-оториноларинголога и многих других. 14

Äåíòàë Þã

При ряде общих заболеваний такие изменения слизистой оболочки рта (СОР) и слизистой оболочки языка (СОЯ) возникают задолго до появления общих симптомов. Поэтому правильная интерпретация изменений слизистой имеет очень большое клиническое значение не только для врачей-стоматологов, но и для врачей других специальностей, особенно терапевтов, гастроэнтерологов, гематологов, эндокринологов. К сожалению, если пациент ни на что не жалуется, высыпания в полости рта рассматриваются как не стоящие внимания. А ведь безобидные на первый взгляд изменения СОР и СОЯ могут оказаться единственными проявлениями тяжелой болезни. Оставлять их без внимания так же недопустимо, как и другие изменения в организме пациента. В противном случае время для врачебного вмешательства будет безвозвратно потеряно. Авторы этой статьи поставили перед собой цель — направить мысль практического врача на выявление и изучение не только патологических изменений языка, губ и слизистой оболочки рта, но и основного заболевания, признаками которого часто эти изменения и являются. Особенности поражения СОР, СОЯ и губ необходимо учитывать в каждом конкретном случае как дополнительный критерий в дифференциальной диагностике различных заболеваний. Мы уверены, что своевременная и правильная оценка синдромосходных состояний позволит врачу найти точку опоры для дифференциальной диагностики заболеваний и для целенаправленного лечебного воздействия: такое лечение не всегда может быть осуществлено только стоматологическими методами. Вместе с тем участие стоматолога в комплексной терапии таких больных представляется весьма необходимым и целесообразным.

Е. Л. Цепова

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава Полость рта (ПР) — это комплексная экологическая система, в которой внешние факторы (биологические, индивидуальные, социальные) взаимодействуют с внутренними (пародонт, бактериальное сообщество, локальная иммунная система слизистой оболочки, ее эпителий, слюна, нервно-рецепторный аппарат). Как и в окружающей среде, все компоненты этой системы находятся в динамическом равновесии [10, 13]. В последние годы показано [11], что заселение определенных экологических ниш (в том числе рта) микробами, несущими опасные токсины, приводит к возникновению разных соматических заболеваний. При этом ключевую роль в поражении органов и систем играет опосредованное действие бактерий (массивная активация в ретикулоэндотелиальной системе макрофагов и циркулирующих лейкоцитов, выделение цитокинов, освобождение и активация комплемента, гистамина, серотонина, оксида азота и др.). Рот, так же как и ротоглотка, является общей для пищи и воздуха полостью. Именно на этот отрезок пищевого и дыхательного путей приходится самое большое количество микроорганизмов и токсических веществ, содержащихся в пище и во вдыхаемом воздухе. Большинство патологических изменений слизистой оболочки языка и неба являются следствием резорбтивных влияний бактериальных токсинов и вирусов, распространяющихся в организме после их внедрения гематогенным и лимфогенным путем и лишь отчасти при прямом внедрении возбудителей в слизистые оболочки рта и ротоглотки (например, дифтерия, сифилис) [1]. Ведущими методами исследования губ, слизистой оболочки рта и языка являются их осмотр и пальпация. Перкуссия имеет ограниченное применение, а аускультация совсем не используется. № 6 июнь’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Осмотр позволяет определить пороки развития губ и органов полости рта, размеры губ и языка; цвет, влажность и блеск слизистой губ, щек, языка, твердого и мягкого неба, миндалин; отсутствие или наличие на СО налета, отека, различных высыпаний, опухолевидных образований; состояние зубов, десен, твердого и мягкого неба, языка, миндалин. При осмотре губ отмечают их рельеф, величину, наличие и характер элементов поражения. В норме кайма губ имеет розовый или красный цвет, безболезненно растягивается, их поверхность ровная, гладкая. Углы рта симметричные, их окраска не отличается от окраски окружающих тканей, они чистые, при открывании рта растягиваются, болей и трещин нет [5]. Слизистую оболочку губ осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают верхнюю и опускают нижнюю. Во время обследования учитывают секрецию и состояние выводных протоков мелких слюнных желез. При пальпации губы мягкие, эластичные, безболезненные. На губах и языке могут отражаться профессиональная деятельность, привычки, культурный уровень, а иногда и благосостояние человека. Губы, слизистая оболочка рта и особенно поверхность языка часто подвергаются механической травме (прикусыванию, воздействию твердых инородных тел), влиянию широкого спектра температур (в частности, при приеме горячей пищи, курении) и неблагоприятных ятрогенных факторов. Определенное значение в развитии патологии губ и СОЯ имеет такой травмирующий агент, как никотин, который оказывает термическое и химическое воздействие на красную кайму губ и СОР. Осмотр преддверия рта проводится при сомкнутых челюстях последовательно: внутренняя поверхность губ, слизистая щек, десна, зубы. Шпателем (стерильным металлическим или пластмассовым) осторожно поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, а щеки оттесняются в стороны. Как известно [6], микроструктура тканей губ, СОР отличается по топографическим зонам, что определяет ее клинические критерии в норме и служит ключевым звеном при визуальной оценке. Знание нормального состояния СОР является необходимым условием точной диагностики ее заболеваний. В норме цвет СО колеблется от бледно-розового до красного; подвижность СО зависит от ее топографии. Для клиницистов важными представляются изменения слизистой оболочки рта, языка, губ, возникающие и развивающиеся как обязательные признаки и составные части синдромов, которых к настоящему времени в стоматологической литературе описано более 300 [3]. № 6 июнь’10

Язык (lingua, glossa), структурная дифференцировка которого заканчивается к 10-летнему возрасту, — это компактный мышечный орган, покрытый многослойным плоским эпителием, участвующий в жевании, сосании, глотании, определении вкуса и физиологическом процессе формирования звуков речи. В нем выделяют тело, кончик и корень, отличающиеся неодинаковым рельефом и строением слизистой оболочки на его разных поверхностях. На спинке языка определяется срединная бороздка, на границе тела и корня — пограничная бороздка, имеющая V-образную форму. В месте соединения двух ветвей пограничной борозды по средней линии находится слепое отверстие языка. Предбороздовая часть спинки языка и его края покрыты особыми выступами многослойного плоского эпителия — сосочками, от степени развития и расположения которых зависит индивидуальный узор поверхности языка: нитевидными (наиболее многочисленными и самыми мелкими, придающими языку бархатистый вид, равномерно распределенными по дорсальной поверхности кончика и тела языка, которые могут иметь красный, розовый или белый цвет); листовидными (особенно развитыми в раннем детстве; у взрослого человека рудиментарными или отсутствующими); грибовидными (их особенно много на кончике языка; они лежат поодиночке среди более мелких и низких нитевидных сосочков; не ороговевают, в них заложены терморецепторы, и они содержат вкусовые почки); желобоватыми/желобовидными (окруженными валом; самыми крупными, расположенными на линии границы корня и тела языка по 6–15 в V-образной бороздке в заднем отделе спинки языка). Сосочки языка в нормальных условиях скорее стираются и быстрее регенерируют, чем остальные части слизистой оболочки рта. Слизистая оболочка нижней (вентральной) поверхности языка относится к выстилающей (рельеф ее ровный с просвечивающими через нее венами), а верхняя (дорсальная) — к специализированной, более подверженной воздействиям различных раздражителей. Установлены морфологические изменения рельефа СОЯ в зависимости от возраста и пола [5]. Боль в языке — одна из самых распространенных жалоб при вовлечении его в патологический процесс. Источником боли в языке могут быть зубы, артерии, черепные нервы, носоглотка, глубокие структуры лицевого скелета, внутричерепные образования или же она может быть психогенной. При расспросе больной должен сам описать клиническое течение своего болевого синдрома; важна характеристика боли и других неприятных ощущений (жжение, покалывание) в языке.

Нередки изменения или извращения вкуса, проявляющиеся как снижение или обострение вкусовой чувствительности (агевзия — потеря одного из основных вкусовых ощущений; дисгевзия — ослабление вкусовых ощущений; диссоциированная гипогевзия — ослабление одного из основных вкусовых ощущений; парагевзия — ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо другого; фантагевзия — наличие патологического, обычно металлического, привкуса во рту). Устанавливается наличие жажды, сухости во рту, понижение аппетита; ощущения необычного запаха изо рта. Если пациент жалуется на чувство дискомфорта во рту и языке, при осмотре можно выявить отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Следует иметь в виду, что в результате высыхания слизистой может возникнуть болезненность языка, не сопровождающаяся воспалением СОЯ. Сухость языка и его болезненность могут отмечаться после сна с открытым ртом (особенно у пожилых пациентов), ингаляционного наркоза, вследствие эксикоза (например, при завороте кишок, диабетической коме), при синдроме Шегрена, лихорадке. Язык в таких случаях сухой, шершавый, ярко-красный, покрыт налетом. В анамнезе обращают внимание на особенности приема пищи, жидкости, переносимость горячей или холодной пищи, влияние пищевых продуктов на вкусовые и болевые ощущения в языке. Следует обратить внимание на возраст пациента и обстоятельства возникновения боли в языке. Врачу необходимо знать частоту и длительность приступов боли, включая провоцирующие факторы. Важна информация о предшествовавшем лечении и ответной реакции на него (улучшение, ухудшение, без перемен). Из совокупных сведений, получаемых при расспросе самого больного и/или знающих его лиц, важным представляется аллергологический анамнез, в котором уточняются виды аллергических реакций как у пациента, так и у его кровных родственников. Выясняется как контакт с потенциальными аллергенами (пищевыми продуктами, медикаментами, средствами ухода за полостью рта и зубами), так и переносимость зубных протезов, коронок и пломб. Устанавливаются особенности появления налета на языке, меры по его устранению, предпринимаемые пациентом. Налет на языке сам по себе не является решающим диагностическим признаком, так как язык очень чутко реагирует на различные изменения в организме. Налет если и имеет значение, то лишь прогностическое [7]. Непосредственной причиной налета может служить уменьшение самоочищения языка. Обычно налет на языке появляется при заболеваниях самого языка, других Äåíòàë Þã

15


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

органов полости рта, верхних дыхательных путей, при повышении температуры тела, некоторых расстройствах кровообращения, у курильщиков. Сухость или влажность языка могут свидетельствовать о степени серьезности «основного» заболевания. Причем основным признаком таких изменений в состоянии организма является появление налета (от белого до черного) [12]. Считается, что покрытая налетом задняя треть спинки языка — основной источник неприятного запаха изо рта. При осмотре языка обращается внимание на его размеры, то есть соответствие величины языка и полости рта. В норме язык соответствует ПР. Слизистая оболочка языка здорового человека чистая, бледно-розовая, влажная, бархатистая. На корне языка лишь после сна можно отметить белесоватый налет, исчезающий после утренней гигиены ПР и приема пищи. Бледная слизистая языка характерна для анемии любого генеза, в том числе при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, опухолевом процессе. Дорсальная поверхность языка нередко служит местом первичных проявлений многих системных заболеваний (сахарного диабета, патологии желудочно-кишечного тракта, болезней крови и т. д.) в виде изменения цвета (белые, красные, сочетанные очаги поражения), рельефа (возвышения, атрофия и т. д.) и нарушения целостности СОЯ (афты, эрозии, язвы). При исследовании языка также определяют его подвижность и положение при высовывании, особенности строения (складчатость, «трещины», полное или неполное расщепление), характер поверхности, цвет, налет, расположение сосочков. Пальпация языка (проводится в стерильных перчатках) сочетается с осмотром и применяется для исследования болезненных участков, опухолевидных образований и уплотнений, припухлостей. Оценивая состояние языка в целом, всегда следует помнить, что причины изменений его весьма многообразны. Одна из них — патогенные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Максимальное количество микробов, связанных с эпителием СОР, располагается на дорсальной поверхности языка. Поэтому диагностическое значение имеет история стоматологического заболевания, включающая вопросы гигиены полости рта, уровень осведомленности и мотивации пациентов в вопросах ухода за полостью рта и состояние общего здоровья. В связи со сложностью диагностики и выбора метода лечения врачи-стоматологи нередко направляют больных на консультацию к неврологам. Патология языка часто встречается при многих болезнях нервной системы. Так, изменения функций языка могут быть обусловлены [8]: 16

Äåíòàë Þã

1) патологией центральной, периферической, вегетативной нервной системы; 2) нервно-мышечными заболеваниями; 3) нейроэндокринной патологией; 4) сомато-неврологическими и инфекционными заболеваниями; 5) наследственными заболеваниями, врожденными аномалиями или пороками развития. Морфофункциональная оценка языка, как и лингвальная симптоматика, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушениями вкусовой чувствительности, двигательной функции языка, может быть не только ранним дебютом психоневрологической патологии, но и признаком, позволяющим судить о ее динамике, прогнозе и эффективности проводимого лечения [4]. Поэтому больные с поражениями языка нуждаются в тщательном обследовании не только стоматологами, но и другими специалистами. Для заболеваний языка, СОР и губ в основном типично хроническое течение, но вследствие острой травмы возможно острое начало, с характерными выраженными признаками воспаления. Характер патологических изменений языка, СОР и губ зависит от вида раздражителя, его силы и продолжительности воздействия. В связи с этим решающим при диагностике поражений указанных образований является выявление причинно-следственных связей, выяснение роли неблагоприятных факторов как экзогенного, так и эндогенного характера, продолжительности заболевания и характера субъективных ощущений пациента. Не следует упускать из виду, что некоторые нозологические формы патологии языка (десквамативный глоссит, ромбовидный глоссит, «волосатый» язык и др.) на ранних стадиях развития протекают бессимптомно. Эти состояния можно обнаружить случайно как при обращении пациента к стоматологу для лечения заболеваний зубов, пародонта и профилактического осмотра рта, так и при лечении пациента у гастроэнтеролога. К сожалению, во многих подобных ситуациях идентификация пораженных участков СОЯ проблематична, так как проявления различных нозологических форм болезни языка могут быть схожими, а причины их развития — многофакторными. Несомненным остается одно: необходим умелый диалог врача с пациентом с интерпретацией его жалоб и выяснением вероятных причин (местных, системных, социальных и т. д.), исключением наследственных факторов, а также аномалий структуры языка. «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит», — так говорили наши великие предки, корифеи медицины. И это

действительно так. Вместе с тем в своей повседневной практике врачи, особенно молодые, нередко испытывают определенные трудности в дифференциальной диагностике, а неверно избранный алгоритм диагностического поиска становится причиной и основой последующих ошибок в выборе метода лечения больных. Наибольшие трудности молодые врачи испытывают в первые же годы практической деятельности именно в вопросах диагностики, в выборе правильного алгоритма диагностического поиска, установлении причинно-следственных связей, ведущей нозологической формы, определяющей состояние здоровья пациента. Принимается во внимание и наличие других заболеваний (миндалин, верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринной системы, центральной и вегетативной нервной систем). В связи с этим врач должен целенаправленно выявлять диагностически важную информацию, творчески осмысливать полученные сведения и сделать выводы следующего порядка [9]: 1) выявленные жалобы и течение болезни соответствуют конкретной нозологической единице; 2) описанные больным симптомы встречаются при самых разных заболеваниях; 3) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны для какого-то определенного заболевания, то есть имеют место так называемые общие симптомы: слабость, утомляемость, нарушение сна, раздражительность. Заключение. В настоящее время «симптомы языка» вошли в семиотику поражений различных органов и систем. Осмотр губ, слизистой оболочки рта и языка имеет значение при целом ряде патологических состояний: инфекционных заболеваниях, болезнях внутренних органов, дефиците нутриентов, заболеваниях СОР, аномалиях развития и врожденных синдромах и др. Прогностическое значение изменений органов и тканей полости рта велико. На врача-стоматолога ложится ответственность за распознавание и диагностику ранних проявлений «общих» заболеваний, проведение тщательного обследования больного с участием врачей соматического и неврологического профилей. ЛИТЕРАТУРА 1. Богомолов Б. П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ДизайнПресс, 2000. — 232 с. 2. Болезни полости рта / Под ред. Л. М. Лукиных. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. — 510 с. Полный список литературы находится в редакции. № 6 июнь’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ñòîìàòîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïèðñèíãà Е. Н. Рябоконь

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Харьковского национального медицинского университета

П. А. Шатов

студент 5-го курса стоматологического факультета Харьковского национального медицинского университета

Т. В. Камина

ассистент кафедры терапевтической стоматологии Харьковского национального медицинского университета

О. В. Гриценко

врач-пародонтолог, Городская стоматологическая поликлиника № 2 (Харьков)

Поводом для проведения исследований послужило обращение в стоматологическую клинику при ХНМУ пациента О., 17 лет, с жалобами на неприятное ощущение, жжение, боли в области языка. После сбора анамнеза удалось выяснить, что в течение недели после проведенной операции пирсинга языка в домашних условиях пациент постоянно ощущает дискомфорт. За два дня до визита появились жжение и болевые ощущения. Имплантат был самостоятельно удален пациентом, но болевые ощущения не проходили. Мысли о том, что «что-то повредилось», вынудили пациента обратиться к врачу (рис. 1). Сегодня подростки посредством пирсинга пытаются подчеркнуть свою индивидуальность. Молодые люди с помощью определенных видов пирсинга показывают свою принадлежность к некой субкультуре. В городе украшение тела металлом становится будничным явлением (рис. 2). Пирсинг — это микрооперация, заключающаяся в перфорации кожи мышц хрящей, расширении проколотых отверстий и вживлении в них различных имплантатов, служащих украшениями. Пирсинг языка существовал как ритуал у древних ацтеков Центральной Америки и некоторых племен северо-запада. Шаманы прокалывали язык во время ритуалов для достижения определенного изменения сознания и связи с богами (рис. 3). Исторически этот вид прокола считался наиболее опасным видом пирсинга, использовался очень узко, в основном в оккультных целях, и с осознанием того, что при неудачной манипуляции можно было лишиться языка. Практика прокалывания носа присутствует у кочевых племен Африки и бедуинов Ближнего Востока, размер кольца обозначает степень богатства семейства. Южноамериканские индейцы миранья с реки Жапура использовали в качестве носовых колец нечто вроде втулки как знаки отличия своего племени (чем не современные субкультуры). Выделяют пирсинг носовой перегородки, распространенный среди воинствующих культур. Для устрашения врага используются клыки животных. Чем большего размера вставлены украшения, тем злее и ужаснее выражение лица воина. По канонам индийской акупунктурной медицины, левая ноздря связана с женскими репродуктивными органами, а пирсинг левой ноздри предполагает снижение боли и облегчение родов.

С функциональной целью прокалывали верхнюю губу женщины африканского племени макололо для того, чтобы подавать сигнал тревоги во время опасности. Серьги для пирсинга губы из чистого золота у ацтеков и майя символизировали высокую касту мужчин (рис. 4). Женское ухо без пирсинга в современном мире — довольно редкое явление, хотя тенденция последних лет — серьги в мужских ушах. Представители древних племен полагали, что демоны проникают в тело человека через ухо, а прокалывание ушей и металлические украшения помогают предотвратить проникновение демонов. Пирсинг уха и длинная мочка — предмет гордости молодого масаи. У древних египтян и ассирийцев серьга свидетельствовала о высоком положении в социуме, а в Древнем Риме обличала раба. Древние греки, носившие серьги, зарабатывали себе на жизнь проституцией. Моряки делали пирсинг ушей, считая, что это улучшает остроту зрения, а в случае гибели моряка, если его тело выбросит на берег, стоимости драгоценного украшения хватит на организацию похорон. Серьга в ухе пирата означала захваченный корабль. У многих народов пирсинг ушей связывается с половой зрелостью. Славянские женщины дарили солдатам серьги, чтобы уберечь их от шальной пули. Особый смысл в ношение серьги вкладывали казаки. В левом ухе ее носил единственный сын матери-одиночки, в правом — единственный сын родителей, а в обоих ушах — последний в семье, кормилец и продолжатель рода. По казачьей традиции атаман или есаул был обязан оберегать такого особенного человека (рис. 5). В наши дни негативные последствия, спровоцированные пирсингом, стали нередким явлением на приеме стоматолога и челюстно-лицевого хирурга. Поэтому необходимо

Òàáëèöà ¹ 1. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïîëîñòè ðòà ïàöèåíòîâ

18

Параметры

Контроль

Исследуемые

Индекс КПУ

2,20 ± 0,35

2,37 ± 0,4

Индекс гигиены Грина — Вермиллиона (камня налета)

1,21 ± 0,17 / 1,07 ± 0,14

1,26 ± 0,22 / 1,10 ± 0,22

Индекс гингивита РМА

7,86 ± 0,56

8,21 ± 0,61

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

разобраться в причинах, которые приводят к осложнениям в столь модном явлении. Проблемы могут возникнуть во время самого «оперативного вмешательства» или быть спровоцированы им. Это неудовлетворительное санитарное состояние условий, в которых осуществляется манипуляция. Специалист с недостаточной квалификацией может пренебречь топографической безопасностью места прокола (рис. 6). Имплантат, вживленный в ткани полости рта и челюстнолицевой области, является инородным телом, которое оказывает постоянное механическое раздражение и является предметом повышенной обсемененности и размножения индигенной флоры, патогенных и условно патогенных микроорганизмов, на важную роль которых в патогенезе развития стоматологических заболеваний указывали многие исследователи [2, 3]. Пирсинг провоцирует возникновение и развитие изменений в мягких тканях и слизистой оболочке полости рта. Цель исследования: выявить причины возникновения и разработать рекомендации по профилактике возможных патологических изменений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта при пирсинге. Объект исследования: 36 человек в возрасте от 14 до 23 лет. Из них основная группа с пирсингом — 26 человек (14–23 года): 10 женщин (28 %), 16 мужчин (72 %). Имплантаты установлены в течение 1–8 лет. Качество проведенных операций удовлетворяло 24 человека (92 % опрошенных). Контрольную группу составили 10 человек (15–22 года). У всех обследуемых было получено согласие на участие в исследовании. Были соблюдены условия строгой конфиденциальности информации. Методы исследования включали анкетирование по разработанной анкете-опроснику, стоматологическое обследование с акцентом на зоне вживления имплантата, микробиологическое исследование зоны пирсинга.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé Все принимавшие участие в исследовании молодые люди не состояли на диспансерном учете у специалистов общего профиля. Жалоб на стоматологическое здоровье не предъявляли.

Оценка состояния полости рта обследованных пациентов представлена в табл. № 1. По результатам анкетирования было выявлено, что большинство микроопераций было проведено в домашних условиях (ванная, кухня), в некоторых случаях — довольно экзотических (туалетная комната клуба). «Оперирующими хирургами» являлись сами обладатели пирсинга или друзья, которые в подавляющем большинстве случаев не имели представления о топографической анатомии перфорируемого органа. Интересная особенность: 92 % обследованных обладателей пирсинга являются представителями учебных заведений технических специальностей (табл. № 2). Локализация пирсинга на языке наиболее популярна у обследуемых, при этом никто из них не имел представления о возможных осложнениях после проведения подобной манипуляции (табл. № 3). Ассортимент имплантатов довольно разнообразен по форме (серьги, кольца, тоннели, втулки и т. д.) и материалу. Золото — один из самых безопасных и красивых, хотя и недешевых материалов для изготовления аксессуаров. Экзотичным сырьем для изготовления пирсинговых украшений является слоновая кость или бивень мамонта. Хирургическая сталь — наиболее доступный и распространенный материал. Однако, по наблюдениям самих обладателей пирсинга, некачественная хирургическая сталь может привести к самым неожиданным последствиям. Легкий и биоинертный титан всегда присутствует в их арсенале. Украшения из полимерных материалов — современная тенденция (рис. 7, 8). Обладатели пирсинга в некоторых случаях самостоятельно отмечают негативную реакцию организма на материал нового имплантата, которая может проявляться припухлостью, покраснением, зудом. При визуальном осмотре зоны вокруг канала пирсинга были отмечены повышение образования налета и изменения воспалительного характера (гиперемия, отечность) у 10 пациентов (рис. 9). Исследование микрофлоры проводили в материале со слизистой оболочки, окружающей устье канала пирсинга. У контрольной группы осуществляли забор материала с поверхности

Òàáëèöà ¹ 2. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ ïèðñèíãà

№ 6 июнь’10

Место проведения пирсинга

Количество операций, %

Специализированный салон

39 % (13)

В домашних условиях (ванная, кухня)

52 % (17)

Экзотическое (туалетная комната клуба)

9 % (3)

Äåíòàë Þã

19


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

16 человек (61,6 %)

10 человек (38,4 %) Присутствовал воспалительный очаг

Рис. 8

Рис. 10

Рис. 9. Воспалительные изменения зоны пирсинга.

а

б

Рис. 12. Врастание украшения в мягкие ткани.

Рис. 11. Кандидоз.

б

а

а

Рис. 13. Аллергическая реакция.

б

Рис. 14. Стрептодермия и пиодермия.

Рис. 15. Некроз.

слизистой оболочки аналогичной локализации. Забор материала производили по общепринятой методике [1]. Утром натощак пациент полоскал рот 50 мл стерильного физиологического раствора в течение 30 секунд. Стерильной гладилкой делали одномоментный соскоб. Посев проводили на 5%-ный кровяной агар среды Эндо, Сабуро и желчно-солевой агар. После 24–48 часов инкубации выделяли чистые культуры. Идентификацию проводили в соответствии с приказом Министерства СССР от 22.04.85 г. № 535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Анализ результатов посевов показал, что микрофлора пациентов с пирсингом представлена более широким спектром, чем у лиц контрольной группы в аналогичной исследуемой зоне. Обильный рост Streptococcus spp. может обусловить явления хронического пародонтита [2]. Кроме того, имеются сведения, что Streptococcus spp. обладает ферментативной активностью, разлагая углеводы пищи с образованием органических кислот, вызывает сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону, способствуя декальцинации эмали [3]. Скудный рост Neisseria spp. свидетельствует о предрасположенности к воспалительно-дистрофической форме пародонтита [4]. Streptococcus spp. — постоянный спутник воспалительных процессов в полости рта [5]; Corynebacterium spp. — стабилизирующая

флора полости рта [6]; Сandida spp. — этиологический фактор возникновения кандидоза [7]. Проведенное микробиологическое исследование наглядно иллюстрирует, что в области пирсинга создаются условия, способствующие колонизации условно-патогенных микроорганизмов, что увеличивает риск развития воспалительных заболеваний полости рта после пирсинга. В основной группе отмечены случаи локализованного пародонтита в области зубов 42, 41, 31, 32-го, который был спровоцирован травматическим воздействием имплантата при пирсинге языка. Мы наблюдали врастание имплантата в мягкие ткани верхней губы. Раневой канал пирсинга может быть причиной образования кисты. Нередко пирсинг вызывает воспалительные изменения мягких тканей, присоединение вторичной инфекции, изменения мягких тканей с очагом некроза. Наблюдаются продуктивные изменения слизистой оболочки, спровоцированные пирсингом.

Âûâîäû Оперативное вмешательство проведено в 61,6 % (16 случаев) в антисанитарных условиях людьми без специальной подготовки. Пациенты в большинстве случаев не были осведомлены о вероятности и объеме возможных осложнений. В 48,4 % случаев наблюдались признаки перефокального воспаления

Òàáëèöà ¹ 3. Ëîêàëèçàöèÿ ïèðñèíãà

20

Локализация проколов

Количество, %

Язык

55 % (18 проколов)

Верхняя губа (монро, симметрия)

12 % (4 прокола)

Нижняя губа (центр, симметрия)

30 % (10 проколов)

Уздечка верхней губы (smile)

3 % (1 прокол)

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 16

Рис. 17a Рис. 16. Абсцесс нижней губы. Рис. 17. Киста языка: а — киста языка с гнойным отделяемым, б — ретенционная киста. Рис. 18. Продуктивные изменения.

Рис. 18б (отечность, гиперемия), в 24,3 % сопровождаемые субъективными ощущениями пациента. Обсемененность тканей, окружающих устье канала пирсинга, представлена более широким спектром условно патогенной микрофлоры в большем количестве, чем у лиц контрольной группы в аналогичной исследуемой зоне. Низкий уровень культуры проведения манипуляции, высокая вероятность контаминации условно патогенными и патогенными микроорганизмами зоны имплантата, наличие постоянного травмирующего фактора являются большим риском в возник-

№ 6 июнь’10

Рис. 17б

Рис. 18a

новении проявлений воспалительного и невоспалительного характера на СОПР. Пирсинг — современная реалия, и задача врача — снизить риск возникновения возможных осложнений. Профилактика должна состоять из социально-популяризирующих (исторический аспект и информация о всевозможных осложнениях манипуляции) и специальных мероприятий, а именно: - применение медикаментозных препаратов до и после манипуляции с целью профилактики присоединения вторичной инфекции; - проведение манипуляции специалистом в соответствующих санитарных условиях; - повышенное внимание к гигиене полости рта и тщательному уходу за имплантатами, проведение антисептических полосканий; - незамедлительное обращение к врачу при появлении первых признаков воспалительных или органических изменений. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом «Стоматолог» ( Харьков).

Äåíòàë Þã

21


ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÐÈÑÊÀ ÐÀÇÂÈÒÈß ÊÀÐÈÅÑÀ Е. А. Скатова, М. К. Макеева, А. А. Шакарьянц

кафедра терапевтической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова В ходе настоящего исследования были изучены практические аспекты оценки риска кариеса с использованием современных диагностических систем Saliva-Check Buffer, Saliva-Check Mutans и Plaque Indicator (GC). Приведенный клинический случай иллюстрирует возможность наглядной демонстрации пациентам необходимости лечения и более тщательного ухода за зубами. По мнению пациентки, проведение данных диагностических процедур повышает мотивацию гигиены полости рта и дает четкие разъяснения, каким образом самостоятельно можно снизить вероятность возникновения новых кариозных полостей. Основными преимуществами используемых диагностических систем являются достоверность, наглядность для пациента, выделение конкретных местных факторов риска, возможность осуществления на приеме у стоматолога без участия смежных специалистов и проведения длительных лабораторных исследований.

Ââåäåíèå В настоящее время оценке риска развития кариеса посвящено большое количество научных работ (K. J. Anusavice, 2002; К. Pienihakkinen, J. Jokela, Р. Alanen, 2004; L. Sanchez-Perez, А. Е. Acosta-Gio, I. A. Mendez-Ramirez, 2004; М. Fontana, D. T. Zero, 2006). Такой высокий интерес к теме обусловлен необходимостью грамотного планирования терапевтического лечения, определением сроков динамического наблюдения, что становится невозможным без прогнозирования степени риска развития кариозного процесса (J. D. Featherstone, 2000; G. Petersson, S. Twetman, D. Bratthall, 2002; D. A. Young, 2002; J. D. Bader et al., 2003; D. Beighton, 2005). Однако на

практике большинство результатов научных исследований не применяются, так как предлагается учитывать слишком широкий спектр факторов и практическому стоматологу необходимо собрать большой объем анамнестических и объективных данных для оценки степени риска развития кариозного процесса.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентка М., 13 лет. Перед началом ортодонтического лечения была направлена в терапевтическое отделение для оценки индивидуальной степени риска развития кариеса с использованием

современных диагностических систем Saliva-Check Buffer, Saliva-Check Mutans и Plaque Indicator (GC). Пациентка была предупреждена, что для получения достоверных результатов диагностики в течение часа до приема она не должна употреблять пищу и напитки, чистить зубы и пользоваться растворами для полоскания полости рта. Более старших пациентов следует предупредить об отказе от курения в течение часа до исследования. В результате проведенного стандартного стоматологического обследования было выявлено, что индекс КПУ у пациентки М. составил 1, индекс гигиены OHI-S был равен 0,6. Затем приступили к диагностике риска развития кариеса.

Òåñò ¹ 1. Âèçóàëüíàÿ îöåíêà ñòåïåíè óâëàæíåíèÿ Путем визуального осмотра оценивается секреция малых слюнных желез на слизистой нижней губы. Для получения объективных данных вывернули нижнюю губу наружу, аккуратно промокнули слизистую оболочку губы кусочком бинта и наблюдали за слизистой при хорошем освещении (рис. 1). Таблица № 1. Критерии оценки Более 60 секунд

Низкое

Менее 60 секунд

Нормальное

Рис. 1. Выделение слюны из протоков малых слюнных желез. Критерием оценки является появление капелек слюны из протоков малых слюнных желез преддверия полости рта. Время видимого слюноотделения оценивается следующим образом (табл. № 1).

Òåñò ¹ 2. Êîíñèñòåíöèÿ ñëþíû Путем визуального осмотра оценивается консистенция слюны в состоянии покоя в полости рта (табл. № 2). Таблица № 2. Критерии оценки консистенции слюны Липкие пенистые остатки слюны

Повышенная вязкость

Пенистая слюна с пузырьками

Повышенная вязкость

Водянистая прозрачная слюна

Нормальная вязкость

22


Òåñò ¹ 3. Èçìåðåíèå óðîâíÿ ðÍ После жевания кусочка воска из набора (рис. 2) в течение 30 секунд для стимуляции секреции слюны собирают выделившуюся слюну в специальную мерную чашку (рис. 3).

Рис. 2. Пережевывание воска.

Рис. 3. Сплевывание выделившейся слюны в чашку.

Рис. 4. Набор тестовых полосок.

Рис. 5. Цветовая тестовая диаграмма.

После помещения полоски теста на рН (рис. 4) в образец слюны на 10 секунд тестовая полоска меняет свой цвет. Для проведения оценки результата измерения рН в комплекте имеется цветовая тестовая диаграмма (рис. 5). Результат измерения рН смешанной стимулированной слюны оценивается в соответствии с таблицей № 3. Таблица № 3. Критерии оценки рН смешанной стимулированной слюны Высокая кислотность

5.0. 5.2. 5.4. 5.6. 5.8.

Повышенная кислотность

6.0 6.2. 6.4. 6.6.

Здоровая слюна

6.8. 7.0. 7.2. 7.4. 7.6. 7.8.

Òåñò ¹ 4. Êîëè÷åñòâî âûäåëÿåìîé ñëþíû Количество выделяемой слюны оценивается по объему за 5-минутный период. При жевании воска первая порция слюны за 30 секунд не учитывается. Затем происходит сбор слюны в специальную мерную чашку (рис. 6) в течение 5 минут. Таблица № 4. Оценка количества выделяемой слюны < 3,5 мль

Очень низкое

3,5–5,0 мл

Низкое

- > 5,0 мл

Нормальное

Рис. 6. Чашка для сбора слюны с миллилитровыми отметками. Количество выделяемой слюны оценивается по критериям, приведенным в таблице № 4.

Òåñò ¹ 5. Áóôåðíàÿ åìêîñòü Перед началом оценки буферной емкости необходимо положить тестовую полоску на адсорбирующую ткань или салфетку. Затем с помощью пипетки производится набор слюны из чашки (рис. 5) и наносится по одной капле на каждую из трех тестовых подушечек.

в а б Рис. 7: а — набор слюны из чашки, б-г — нанесение слюны на тестовые полоски.

Рис. 8. Поворот полоски на 90º.

г

Рис. 9. Изменение цвета полоски через 2 минуты.

Сразу же поворачиваем полоску на 90º, чтобы избыток слюны впитался в абсорбирующую ткань (рис. 8); тестовые подушечки сразу начинают менять цвет. 23


Через 2 минуты (рис. 9) подсчитывается окончательный результат путем суммирования баллов в соответствии с окончательной расцветкой каждой подушечки на тестовой полоске (табл. № 5, 6). Таблица № 5. Цвет тестовой подушечки по истечении 2 минут

Таблица № 6. Интерпретация результатов

Зеленый

4 балла

Общая сумма

Буферная способность слюны

Зеленый/голубой

3 балла

Зеленый/голубой

Очень низкая

Голубой

2 балла

Голубой

Низкая

Розовый/голубой

1 балл

Розовый/голубой

Нормальная/высокая

В нашем случае мы получили окрашивание тестовых подушечек (рис. 9); затем были произведены подсчет баллов (по табл. № 5) и интерпретация результатов (в соответствии с табл. № 6). У нашей пациентки сумма баллов составила 3 + 4 + 4 = 11, что соответствует высокой буферной емкости слюны. На следующем этапе исследовали концентрацию Streptococcus mutans в слюне при помощи набора SALIVA-CHECK MUTANS. Бактерии вида Streptococcus mutans играют важную роль в инициировании кариозных поражений. Определение количества этих бактерий в составе слюны наряду с другими клиническими данными пациента является полезным компонентом оценки уровня риска развития кариозных поражений. Тестовый набор SALIVA-CHECK MUTANS позволяет произвести качественный анализ уровня концентрации Streptococcus

Рис. 10. Контейнер для сбора слюны.

mutans в слюне за 15 минут за счет моноклональных антител.

Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ SALIVA-CHECK MUTANS определяет наличие Streptococcus mutans в слюне с помощью специфического иммунохроматографического процесса. При высокой концентрации Streptococcus mutans в слюне бактерии вступают в реакцию с маркированными золотом коллоидными S. mutans моноклональными антителами, которые содержатся в тестирующем устройстве. А именно, частицы коллоидного золота оседают на поверхность Streptococcus mutans. Получившиеся бактерии вступают в реакцию с другими S. mutans антителами, что приводит к появлению красной

линии в окне Т. Маркированные золотом коллоидные S. mutans моноклональные антитела, не вступившие в реакцию со Streptococcus mutans, вступают в реакцию с иммуноглобулином в окне контроля С и формируют контрольную красную линию.

Ìåòîäèêà ðàáîòû Сначала вскрываем упаковку из фольги и достаем тестирующее устройство, жевательный воск, контейнер для слюны и пипетку. Затем даем пациенту жевательный воск и просим его пожевать воск в течение 1 минуты для стимуляции слюноотделения; после стимулирования собираем образец слюны в прилагающийся контейнер (рис. 10) — объем полученного образца должен достигать линии А.

Рис. 11. Реагенты № 1 и 2.

Затем следует смешать полученную слюну с реагентами. Тестовый набор SALIVACHECK MUTANS включает в себя реагенты № 1 и 2, необходимые для устранения трудностей в использовании образца слюны. Цельная человеческая слюна плохо проникает в тестирующее устройство из-за своей высокой вязкости. Бактерии Streptococcus mutans зачастую покрыты гликанами, которые могут ингибировать реакцию с антителами. Реаген-

ты № 1 и 2 набора SALIVA-CHECK MUTANS разработаны для устранения этих помех и получения точных результатов. Реагент № 1 представляет собой раствор NaOH, реагент № 2 является раствором органической кислоты. Сначала в исследуемый образец слюны добавляют 1 каплю реагента № 1 и, зажав горлышко контейнера пальцами, смешивают в течение 10 секунд, постукивая пальцем по контейнеру. Затем добавляем 4 капли реаген-

та № 2 и смешиваем в течение нескольких секунд. Наш образец слюны изменил цвет на светло-зеленый (изменение рН с щелочного на нейтральный) (рис. 12); с помощью пипетки с делениями мы взяли из контейнера достаточное количество слюны, чтобы пипетка заполнилась до отметки 3 (рис. 13), после чего выдавливаем содержимое пипетки в окно образца на тестирующем устройстве (рис. 14).

Рис. 12. Определение цвета образца.

Рис. 13. Набор слюны с помощью пипетки.

Рис. 14. Внесение слюны в тестирующее устройство.

24


Рис. 16. Результат тестирования.

Рис. 15. Процесс тестирования. После внесения исследуемого образца в окне контроля (С) тестирующего устройства появляется широкая красная полоса (рис. 15), что является показателем начала тестирования. Спустя 15 минут производится оценка результата (рис. 16). Результат теста положителен, если в окне Т наблюдается тонкая красная линия, — это указывает на то, что уровень концентрации Streptococcus mutans в слюне высокий (> 5 x 105 колониеобразующих единиц/мл слюны) и у пациента велика степень риска развития кариозных пораже-

ний в будущем. Если через 15 минут красная линия не проявилась, то уровень концентрации Streptococcus mutans в слюне низкий, а значит, в данное время риск возникновения кариозных поражений также низок.

PLAQUE INDICATOR KIT Этот тест используется для определения уровня кариесогенности зубного налета. Позволяет наглядно продемонстрировать пациенту кариесогенный потенциал (ферментационную способность) зубного

налета и обозначает поверхности зубов, которым нужно уделять более пристальное внимание при гигиенических процедурах, чтобы в будущем избежать развития кариеса. Тест оценивает общий уровень кислотообразования и не ограничивается только молочной кислотой. Он также чувствителен к защитным буферным эффектам слабых органических кислот и дает, таким образом, всестороннюю оценку того, насколько активно зубной налет готов вырабатывать кислоты под воздействием сахарозы.

Òåñò ¹ 1. Îïðåäåëåíèå ðÍ çóáíîãî íàëåòà Перед началом работы следует подготовить индивидуальный блок-палитру для работы: в секцию 1 выдавить две капли раствора Plaque Indicator (А), в секцию 2 — две капли нейтрализующего раствора Plaque Indicator (В), в секцию 3 — одну каплю геля — индикатора зубного налета (С) (рис. 17) .С помощью одноразового инструмента для забора образца следует собрать зубной налет с интерпроксимальных поверхностей в области моляров на нижней челюсти (рис. 18), затем инструмент с образцом зубного налета погружается в раствор Plaque Indicator только на 1 секунду. Поверхность налета меняет свой цвет на зеленый (рис. 19).

Рис. 17. Подготовленный набор.

Рис. 19. Индикация кислотности налета.

Рис. 18. Сбор зубного налета.

Затем инструмент следует поместить в канавку на одноразовом блоке; через 5 минут завершается ферментация кислот зубного налета. Оценивается уровень рН образца зубного налета путем сравнения уровня его окрашивания с цветовой таблицей, нанесенной на одноразовый блок (рис. 20). Таблица № 6. Интерпретация результатов a

Зеленый

нейтральный уровень рН

7.2.

b

Желтый или оранжевый

окончательный уровень рН

6.0–6.6.

c

Розовый или красный

окончательный уровень рН

5.0–5.8.

Рис. 20. Ферментация кислот налета и определение цвета образца по таблице. У нашей пациентки цвет образца был ближе к зеленому, что свидетельствует о слабо-кислом уровне рН зубного налета. Если образцы налета стали желтыми или красными, можно наглядно продемонстрировать пациенту необходимость профилактических мероприятий — при

погружении образцов налета, прошедших ферментацию, в нейтрализующий раствор Plaque Indicator (секция 2 одноразового блока) они снова приобретут зеленый цвет. Это может использоваться для демонстрации пациенту защитного действия слюны (которая содер-

жит бикарбонат и другие буферные компоненты). После дискуссии о мотивации стоматолог может совместно с пациентом разработать домашнюю программу гигиены полости рта, которая поможет удалить зубной налет путем правильной чистки зубов и межзубных пространств. 25


Òåñò ¹ 2. Îïðåäåëåíèå äàâíîñòè çóáíîãî íàëåòà С помощью микробраша наносим на поверхность зубов гель — индикатор зубного налета (рис. 21). Затем просим пациента аккуратно прополоскать рот водой и осматриваем оставшуюся на поверхности зубов часть геля-индикатора. Розовый или красный оттенок геля указывает на области свежего образования зубного налета (рис. 22). Синий или лиловый оттенок геля указывает на области отложения застарелого зубного налета (как минимум 48 часов). Застарелый зубной налет — более 48 часов

Свежий зубной налет — менее 48 часов Рис. 21. Нанесение геля-индикатора на поверхность зубов.

Рис. 22. Градация цвета в зависимости от давности зубного налета.

Îáñóæäåíèå В результате проведенных исследований у нашей пациентки были определены следующие факторы.

Таблица № 6. Интерпретация результатов Позитивные

Негативные

1. Нормальная степень увлажнения слизистой оболочки полости рта 2. Нормальное количество слюны 3. Нормальная вязкость слюны 4. Нормальная буферная емкость 5. рН слюны — 7,8 6. рН зубного налета — около 7

1. Концентрация Streptococcus mutans в слюне более 500 000 КОЕ/мл 2. Наличие зубного налета давностью более 48 часов в пришеечных участках

Рис. 23. Через 6 месяцев после установки брекет-системы пациентка пришла на повторный осмотр, в результате которого было выявлено, что ранее изученные показатели, такие как количество и вязкость слюны, ее буферная емкость и рН зубного налета, остались на прежнем уровне, однако значительно изменился уровень гигиены. Общее время исследования составило 47 минут и позволило наглядно показать пациентке необходимость лечения и более тщательного ухода за зубами. Так как лечение с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры требует от пациента более внимательного отношения к гигиене полости рта, с пациенткой была проведена беседа о необходимости тщательного ухода за зубами. Также были проведены обучение гигиене полости рта и индивидуальный подбор средств гигиены с учетом запланированного ортодонтического лечения. Несмотря на трудности, связанные с очищением зубов при лечении с использованием несъемной аппаратуры, наша пациентка начала чистить зубы даже лучше, чем до наложения системы. По ее собственным словам, после прохождения диагностики риска развития кариеса она стала более осознанно относиться к гигиене полости рта, так как ей стало понятно, ка26

ким образом она самостоятельно может снизить вероятность возникновения новых кариозных полостей. Основными положительными свойствами используемых диагностических систем являются: • достоверность; • наглядность для пациента; • выделение конкретных местных факторов риска; • возможность осуществления на приеме у стоматолога без участия смежных специалистов и проведения длитель ных лабораторных исследований. Таким образом, использование диагностических систем Saliva-Check Buffer, Saliva-Check Mutans и Plaque Indicator (GC) позволяет не только оценить степень риска развития кариеса, но и мотивировать уход за полостью рта и лечение зубов. Литература 1. Anusavice K. J. Dental caries: risk assessment and treatment solutions for an elderly population. Com-

pend Contin Educ Dent. 2002 Oct; 23 (10 Suppl): 12–20. 2. Bader J. D., Shugars D. A., Kennedy J. E., Hayden W. J. Jr, Baker S. A pilot study of risk-based prevention in private practice. J Am Dent Assoc. 2003 Sep; 134 (9): 1195–202. 3. Beighton D. The complex oral microflora of high risk individuals and groups and it role in the caries process. Community Dent Oral Epidemiol Aug 2005; 33(4): 248–55. 4. Featherstone J. D. The science and practice of caries prevention. 2000; J Am Dent Assoc 131 (7): 887–99. 5. Fontana M., Zero D. T. Assessing patients’ caries risk. JADA 2006; 137 (9): 1231–1239. Hansel Petersson G., Twetman S., Bratthall D. 6.Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res. 2002 Sep-Oct; 36 (5): 327–40. 7. Pienihakkinen K., Jokela J., Alanen P. Assessment of caries risk in preschool children. Caries Res. 2004 Mar-Apr; 38 (2): 156–62. 8. Sanchez-Perez L., Acosta-Gio A. E., Mendez-Ramirez I. A cluster analysis model for caries risk assessment. Arch Oral Biol. 2004 Sep; 49 (9): 719–25. 9. Young D. A. New caries detection technologies and modern caries management: merging the strategies. Gen Dent. 2002 Jul-Aug; 50 (4): 320–31.


Tooth Mousse и MI Paste Plus от GC. Реминерализирующие защитные кремы с тройной пользой. Укрепляют. Защищают. Восстанавливают.

Поддерживают нейтральный кислотный баланс в полости рта, препятствуют деминерализации дентина и эмали и способствуют их реминерализации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

GС EUROPE N.V. Tel. +385.1.46.78.474 Fax. +385 146.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com, russia@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

Часть программы по Минимальной Интервенции компании GC.

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, 287-6767, факс /495/ 737-7888 DENTAL@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðàáîòà ñòóäåíòîâ — ãèãèåíèñòîâ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïî ôîðìèðîâàíèþ îòâåòñòâåííîñòè ïàöèåíòà çà ñâîå çäîðîâüå И. В. Крутова

заведующая отделением, преподаватель высшей категории, ГОУ СПО «Медицинский колледж № 2» (Волгоград)

Т. Ф. Прокофьева

преподаватель высшей категории, ГОУ СПО «Медицинский колледж № 2» (Волгоград)

Давно доказано, что кариес зубов и заболевания пародонта можно предотвратить, тем самым снизив интенсивность стоматологических заболеваний на уровне популяции. Этого можно добиться путем формирования у населения привычек здорового образа жизни и использования профилактических мер по предупреждению возникновения стоматологических заболеваний. Относительно органов полости рта понятие здорового образа жизни имеет важное значение в нескольких аспектах. К ним следует отнести рациональное питание, гигиенический уход за полостью рта, преодоление вредных привычек, внедрение культуры потребления углеводов. В 2010 году студентами, обучающимися по специальности «стоматология профилактическая», под руководством преподавателя Т. Ф. Прокофьевой были проведены уроки гигиены полости рта в муниципальном дошкольном образовательном учреждении «Детский сад № 246», муниципальном образовательном учреждении «Средняя школа № 77». Студенты в игровой форме рассказали детям о правилах гигиены полости рта, средствах и предметах гигиены, методах чистки зубов, роли разных видов продуктов в возникновении кариеса и продемонстрировали на моделях челюстей правила чистки зубов, обучили им детей. Кроме того, в этом году в колледже прошла акция «Мы против кариеса!». Она была подготовлена и проведена также студентами специальности «стоматология профилактическая» под руководством преподавателей Т. Ф. Прокофьевой и Е. А. Герусовой. В этот день в колледже транслировалась радиогазета о профилактике кариеса, демонстрировалась презентация по гигиене полости рта, предоставленная компанией Oral-B. Студентами были проведены мастер-классы с привлечением демонстрационных моделей челюстей, зубных щеток, атласов и анкетирование студентов всех специальностей и сотрудников колледжа, а также жителей прилегающего к колледжу микрорайона по изучению степени информированности о гигиене полости рта. Все участники акции получили памятки по гигиене полости рта и современные зубные пасты. Спонсором акции стала компания Oral-B. В течение года студенты научного кружка проводили исследование по теме «Оценка стоматологической комплаентности у студентов медицинского колледжа». Целью исследования было 28

Äåíòàë Þã

оценить стоматологическую комплаентность у студентов 1–2-го курсов нашего колледжа. Комплаентность — это поведение пациента в отношении всего спектра медицинских назначений и рекомендаций, дословно — «согласие», «одобрение». Актуальность этой темы обусловлена зависимостью успеха профилактических мероприятий от степени комплаентности пациентов. Нами были подготовлены анкеты и проведено анкетирование 66 человек. Анкета состояла из 13 вопросов, отражающих состояние полости рта, режим и характер гигиены полости рта, информированность о правильной гигиене полости рта, частоту обращаемости к стоматологу и причины, по которым визит к врачу откладывается; эстетический аспект.

Ðåçóëüòàòû àíêåòèðîâàíèÿ ñòóäåíòîâ íàøåãî êîëëåäæà 1. Более 50 % студентов имеют кариозные зубы, которые их беспокоят; у 18 % студентов во время чистки зубов кровоточат десны, а у 27 % студентов пища застревает между зубами. 2. 23 % студентов не чистят зубы перед сном, 50 % студентов чистят зубы всего 1 минуту, а 74 % студентов не используют дополнительные средства гигиены полости рта. 3. 66 % студентов обращаются за стоматологической помощью только в случае возникновения боли, и лишь для 44 % студентов важна красота их улыбки! По результатам анкетирования выявлен низкий уровень комплаентности. Как показали наши исследования, студенты слабо информированы о правильном гигиеническом уходе за полостью рта. Учитывая, что состояние стоматологического здоровья является показателем

общего здоровья студентов, преподавателями совместно со студентами-кружковцами были разработаны меры по снижению уровня заболеваний полости рта: • тематические классные часы по гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний; • демонстрация современных средств и предметов гигиены полости рта; • обучение методикам чистки зубов на моделях; • мониторинг состояния гигиены полости рта студентов. Общеизвестно, что гигиенические и лечебные стоматологические мероприятия не будут эффективными без формирования у пациента ответственности за здоровье органов и тканей полости рта и что изменить выработанные с детства привычки по уходу за полостью рта достаточно сложно. Поэтому формирование специально направленных доверительных отношений пациентов с гигиенистом стоматологическим поможет осуществить гигиеническое «перевоспитание» таких пациентов и повысить уровень взаимодействия и, как следствие, эффективность профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. — Полимедиапресс, 2001. — С. 216. 2. Сунцов В. Г., Леонтьев В. К., Дистель В. А., Вагнер В. Д. Стоматологическая профилактика у детей. — М.: Медкнига; Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 344 с. 3. Мельниченко Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. — Мн.: Высш. шк., 1990. — 157 с. 4. Журнал «Стоматология детского возраста и профилактика». — 2009. — Т. 8. — № 1 (28). № 6 июнь’10


353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: echo@nvrsk.net http://www.echo-nvrsk.ru


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

CAD/CAM ïåðåõîäèò â íàñòóïëåíèå

Александр Кехман

руководитель Зуботехнической лаборатории Александра Кехмана (Израиль)

Марк Райфман врач-стоматолог (Израиль)

Один сканер, одна программа, одна технология! CAD/CAM — просто cлова или реальная технология? Знаете такого физика — Макса Планка? Естественно! Так вот, в 20-летнем возрасте Планк пришел к уже знаменитому тогда профессору Филлипу Кали и спросил его, чем ему дальше заниматься — физикой или игрой на пианино. Планк был хорошим пианистом и не знал, что выбрать. И профессор Кали сказал: «Жалко мне вас, молодой человек. В физике все уже сделано, вам останется только стирать пыль вот с этих приборов…» Это было до открытия радио, до открытия электрона, до открытия радиоактивности — до всего. В первую очередь забудьте об известной вам рукотворной технологии ШтромБрома и Паркера. Она вам уже не понадобится. Есть нечто более интересное, чем крутить «вертушку» или стоять возле литейной машины, даже если она автоматическая!

Рис. 1

Технологии САD/САМ пришли в восстановительную стоматологию совсем не случайно. Прежде всего, к этому привели требования наших пациентов! Уже давно наступил период повышенных требований. Сегодня мы наблюдаем повсеместное стремление наших больных к «белой» эстетике, высокой функциональности и долговечности работы. Ответом на такие требования не могли быть стандартные методики и технологии. Необходим был поиск чего-то, что явилось бы ответом, сменой стандартно-консервативного подхода. Ответом-сменой и явились сложные технологии-системы. CAD/CAMтехнологии принесли в нашу профессию 100%-ную уверенность в точности и качестве изготовления. Первой ласточкой на нашем рынке стало появление в 1986 году таких ап-

Рис. 2

паратов, как DentiCad (США), в 1987-м — шведской системы Procera и многих других, менее известных, — Microdenta, Showa/Nissan, Celaj, DUX Titan (Швейцария), голландской системы Elephant (CICERO), японской системы CADIM. Следующим этапом стало развитие и усовершенствование новых технологий. На первом этапе это была робкая попытка замены металла как основного материала в восстановительной практике. Компании добились прекрасных результатов, но очень высокая стоимость оборудования и материалов не позволяла превратить эти достижения в «народные». И вот настал день, когда мы, стоматологи, охнули от счастья. Мы получили в руки прекрасную технологию, разработанную компанией Nobel Biocare, где основным материалом являлся оксид циркония с небольшим добавлением ок-

Рис. 3 Рис. 1. Послойное спекание. Рис. 2. Технология «Фьюжн»/Fusion. Рис. 3. Спекание направленным лазером. Рис. 4. Оптимальное размещение реставраций на металлическом основании. Рис. 5. Готовое размещение всех работ на рабочей плоскости.

Рис. 4

30

Äåíòàë Þã

Рис. 5

№ 6 июнь’10


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 6 – 8. Иллюстрация поступательно-переменных нагрузок на мостовидные реставрации.

Рис. 9, 10. Взвешивание готовых конструкций.

сида иттрия. Их отличали высокая твердость основного материала (1280 МПа) и снежно-белый цвет, что упрощало получение цвета на фарфоровом покрытии. И опять номер не вышел! Технология и сам материал очень дороги и не могут стать народными. Но, как говорится, свято место пусто не бывает… Появилась технология DMLS (Direct Metal Laser) от компании EOS, которая вышла на рынок в 80-е — начале 90-х. Сегодня компания имеет дочерние предприятия в 7 странах, клиентов в 30 странах и дистрибьюторов в 20. Используемый материал — совершенно новый, он получается в результате спекания порошка остронаправленным лазером слой за слоем (рис. 1). Е-производство экономит до 75 % материальных затрат, работы получаются с максимальной точностью и высокой детализацией: хорошее качество поверхности и отличные механические свойства. В одночасье отпала необходимость в восковом моделировании, создании формы и литья по выплавляемым моделям. Что это? Новое чудо? Нет! Это еще один этап в продвижении технологий CAD/CAM в зуботехническую лабораторию. А нужно ли? Ответ прост: еще как! В статье профессора Е. Н. Шастина, опубликованной в журнале «Дентал Юг» в январе — феврале 2009 года, озвучены «недостатки традиционной зуботехнической лаборатории». Автор описывает шесть недостатков: человеческий фактор, работа без увеличения, литье, сроки изготовления, отсутствие брака, отсутствие гарантии на работу. Я полностью согласен с его оценкой. № 6 июнь’10

Рис. 11. Владельцы израильского филиала компании Fusion. Все эти факторы как раз и отсутствуют в системах CAD/CAM. В 1986 году на мировом стоматологическом рынке появляется компания под названием EOS и быстро завоевывает рынки сначала Европы, а потом и США. Технология Fusion (фьюжн) компании EOS (рис. 2) предлагает, прежде всего, трехмерное сканирование готовых моделей с помощью комбинированного сканера (лазер + два фотоаппарата) с последующим изготовлением коронок или мостовидных протезов из металла, от одной до 14 единиц одновременно, с помощью принтера и остронаправленного лазерного спекания. Итак, вы произвели обработку зубов, сняли оттиск по всем правилам стоматологической науки и передали в техническую лабораторию, где по вашим оттискам были изготовлены гипсовые модели; после этого ваши модели сканируют, с помощью специальной программы превращая ваши модели в цифровой файл, который отправляется в компанию Fusion на изготовление вашего заказа. А теперь маленькое отступление. Что такого нового придумала эта компания? Еще один CAD/CAM? Правильно, и эта машина — тоже CAD/CAM, но… Прежде всего, это не машина, которая вырезает любого размера реставрацию из сформированного материала. Машина самостоятельно создает этот материал из порошка в составе: Co — 62 %, Cr — 30 %, Mo — 6 %, Mn — < 1,0 %, — спекая его слой за слоем в размере 20 микрон (рис. 3). Получается CrCo — 4, EN ISO 16744 стандарта стоматологических материалов. Тепловые и химические требования выдержаны по стандарту

EN ISO 9693, а в отношении биосовместимости и цитотоксичности выдержаны стандарты EN ISO 7504 и EN ISO 10993. Материал был также сертифицирован в соответствии со стандартом CE. Все это происходит в специально созданной машине EOSINT M-270. Что же это за машина? Это принтер. В полном смысле слова! Только вместо чернил он распыляет металлический порошок, который тут же спекается направленным лазером. И слой за слоем как бы выращивает заданную компьютером реставрацию (рис. 4). Это происходит на металлическом основании толщиной 3,5 см, которое укрепляется в самой машине; затем камера, где происходит непосредственно спекание, закрывается, герметизируется и начинается полностью компьютеризированный автоматический процесс изготовления реставраций. Этому предшествует работа по размещению реставраций на металлическом основании с помощью компьютера (рис. 4). Всего в течение одного цикла машина «печатает» до 450 единиц работы (рис. 5). Цикл вместе с подготовкой занимает 2–2,5 часа. Это фантастический результат при занятости всего двух человек. И все это с уникальной точностью до 0,25 микрон и твердостью, превышающей на 15-17 % оксид циркония. А зачем нам такой предел твердости? Зачем нам такой модуль термических свойств? Да затем, что мы строим из этого металла реставрации, которые должны быть покрыты фарфором и работать во рту, где возникают предельные нагрузки до 450 кг/мм2. Отсюда и выбор исходных элементов — кобальта и хрома, которые очень подходят для изготовления «скеÄåíòàë Þã

31


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 12. Машина EOSINT- M270 для лазерного спекания реставраций.

Рис. 13. Металлическое основание с расположенными на нем 426 единицами готовых реставраций.

Рис. 14. Плоттер, который вместо чернил распыляет металлический порошок.

Рис. 15. Автор держит в руках металлическую основу с 426 единицами реставраций весом более 40 кг, показанную на рис. 13.

Рис. 16. Готовый «скелет» реставрации после обработки.

Рис. 17. Фарфоровое покрытие реставрации. Вид букальной поверхности.

Рис. 18. Окклюзальная поверхность той же реставрации.

Рис. 19

летных работ». Это тоже положительный момент — металлы известны, прошли испытания временем. Всем известно, как работают мостовидные реставрации в полости рта под влиянием поступательно-переменных нагрузок (рис. 6–8.) Поэтому больший, чем у циркония, предел прочности 1400 МПа +- 100 МПа (это от 15 до 20%) говорит о многом — и о том, что фарфор будет меньше трескаться, будет меньше «вывихнутых» зубов, реставрации будут долговечнее. Расширение при нагревании составляет 14,0–14,2 и, таким образом, обеспечивает оптимальное сцепление всех видов коммерческой керамики. Вернемся к началу статьи, к 6 «недостаткам традиционной зуботехнической лаборатории», указанным в статье профессора Е. Н. Шастина. 1. «Человеческий фактор» отсутствует, так как процесс полностью компьютеризирован! 2. «Работа без увеличения»: комментарии излишни — лазерный сканер видит

все идеально, намного превосходя по качеству человеческий глаз, с любым увеличением. 3. «Литье»: все погрешности отсутствуют — литья нет. 4. «Сроки изготовления» — нет лабораторий, которые могут обеспечить выпуск 450 единиц за 2,5 часа. Другими словами, сроки изготовления — фантастические. 5. «Отсутствие брака»: в своей статье профессор Шастин озвучил положение, при котором у наших техников брака как такового изначально не бывает, — это мнимое отсутствие, и все мы об этом прекрасно осведомлены. Система САD/САМ не может делать брак по определению. 6. «Отсутствие гарантии на сделанную работу» — большая проблема: так называемая красная черта совести у всех наших сотрудников разная! В случае работы с системой «Фьюжн» нет необходимости в «выяснении отношений». Компания дает полную 7-летнюю гарантию. Более того, компьютерный файл, получившийся после сканирования, сохраняется и при

32

Äåíòàë Þã

аварии реставрации нужно сообщить только номер файла — и новая работа завтра у вас на столе. Файлы хранятся 7 лет! 7. Вес работы. Казалось бы, не многих этот вопрос волнует, если кто-то лично не платит за вес благородного или полублагородного металла. В связи с абсолютно равномерным распределением металлического порошка реставрации выходят очень легкими по весу. Средний вес реставрации размером в 12–14 единиц колеблется от 6 до 14 граммов (рис. 9, 10). Выводы: компьютерная точность, идеальное сочленение. И последний нюанс — вопрос стоимости, вопрос немаловажный в условиях кризиса. Стоимость этого сервиса в нашей стране совсем небольшая. К обычной стоимости работы зубного техника добавляется от 11 до 15 долларов. Это вполне приемлемая добавка к цене работы зубного техника, так что есть все предпосылки для того, чтобы технология стала народной. Эта статья не является рекламой! Аппарат слишком дорогой, чтобы его рекламировать. Цель статьи — немного расширить горизонты и познакомить читателей журнала «Дентал Юг» с новой технологией действительно сегодняшнего дня! Думаю, всем нам недолго осталось «сидеть на заборе» (рис. 19). Все работы и фотографии выполнены владельцем зуботехнической лаборатории Александром Кехманом. № 6 июнь’10


ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ìåòîäèêà äåêîìïðåññèè ïðè ëå÷åíèè ïåðèàïèêàëüíûõ êèñò

Д. В. Коротких

хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов. Тактика лечения в таких случаях может варьироваться. Когда мы ставим диагноз «периапикальная киста» на основании клинического осмотра и проведения дополнительных методов исследования, возникает необходимость выбора метода лечения. Так как причина этого явления одонтогенная, имеется необходимость провести эндодонтическое лечение зуба, а в случае неудачи — его экстракцию. При этом, несмотря на лечение, в случае крупных периапикальных кист может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. В случае если этого не происходит, возникает обострение заболевания. Появляется необходимость дополнительных лечебных воздействий. Варианты лечения в таких случаях — цистотомия, цистэктомия, резекция верхушки корня зуба и декомпрессия кисты. Преимущество использования этих методов в возможности минимизации патологического очага, а недостаток — в высокой вероятности появления крупного костного дефекта, что может сильно затруднить дальнейшую реабилитацию пациента, тем более с использованием имплантации. Альтернативным методом лечения является декомпрессия, преимущество ко-

торой в том, что это самый консервативный из возможных вариантов лечения; при этом осуществляется максимальное сохранение костных структур, достигается высокая клиническая успешность. Цель декомпрессии состоит в создании постоянно действующего дренажа, что способствует уменьшению размеров кисты и дальнейшему заживлению патологического очага. Итак, декомпрессия. Показание к проведению декомпрессии — наличие крупной периапикальной кисты, площадь поражения которой превышает 200 мм2. Окончательный диагноз может быть установлен только после проведения исследования экссудата, однако достаточно точно такой диагноз можно поставить при наличии следующих симптомов. 1. Периапикальный очаг расположен в области одного или более девитальных зубов. 2. Площадь поражения превышает 200 мм2 . 3. На рентгеновском снимке будет выявлена область просветления с четкими границами. 4. При аспирации из очага получается жидкость соломенно-желтого цвета. Теперь непосредственно о методике проведения декомпрессии на примере клинического случая. В клинику обратилась пациентка с жалобами на наличие сви-

ща в области 36-го зуба. Из анамнеза выяснилось, что 4 года назад 36-й зуб был подвергнут эндодонтическому лечению; месяц назад пациентка обратилась в поликлинику с жалобами на болезненность при накусывании, попытка распломбировать каналы не увенчалась успехом, и зуб удалили. Проведение ортопантомографии в области отсутствующего 36-го зуба позволило выявить крупный периапикальный очаг размером 11х6 мм (рис. 1). При объективном осмотре было отмечено наличие свища в области лунки удаленного зуба. Было принято решение о хирургическом лечении с использованием методики декомпрессии. Анестезия. После проведения регионарной (рис. 2) анестезии была выполнена аспирация содержимого очага, при которой была получена жидкость соломенно-желтого цвета с геморрагическими включениями. Характер экссудата подтверждает предварительный диагноз «периапикальная киста». Создание дренажа для декомпрессии. Декомпрессионная трубка создается с целью обеспечения постоянного дренирования патологического очага и повторной ирригации. Для этого понадобится стандартная инфузионная система (капельница), которую можно приобрести в любой аптеке (рис. 3–4). Преимущество использования такой трубки в том, что она имеет достаточный диаметр, — это

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

34

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16 предотвращает формирование различных сгустков; кроме того, она может быть легко установлена и так же легко удалена (рис. 5). Один из концов трубки, который будет введен в патологический очаг, должен быть обрезан под углом 45° (рис. 6). Так как он вводится до упора, это будет способствовать постоянному дренированию очага. Как ее изготовить? Обрезается кусок трубки, более длинный, чем необходимо, и один ее конец прислоняется к раскаленному шпателю (рис. 7). При этом образуется так называемая пуговица (рис. 8). Так как пластмасса будет расплавляться не только наружу, но и внутрь, после остывания трубки имеет смысл обрезать излишки пластмассы внутри «пуговицы» (рис. 9). Разрез. При проведении разреза оптимальным будет использование разреза № 15 или его мини-варианта Martin № 15 (рис. 10). Разрез проводится до уровня кости, и при этом лезвие обычно сразу проникает в дефект. В редких случаях перед установкой декомпрессионной трубки необходима перфорация кортикальной стенки шаровидным бором. После разреза происходит первичное дренирование и мы можем наблюдать выход экссудата. № 6 июнь’10

Введение трубки для декомпрессии. Скошенный конец трубки вводится в дефект вращающимися движениями, трубку направляют в наиболее глубокую часть дефекта до упора в задней стенке очага (рис. 11). При этом, если трубка была с избытком длины, часть ее будет торчать над слизистой. Нам необходимо визуально запомнить расстояние, которое выходит над поверхностью. Трубка вынимается и избыток срезается, чтобы она полностью заходила в дефект и «пуговица» располагалась на поверхности слизистой (рис. 12). Швы можно не накладывать. Ирригация раствора. В дренажную трубку до упора вводится 10-кубовый шприц с физраствором, и осуществляется ирригация (рис. 13). При этом вместе с раствором выводятся остатки экссудата. После этого происходит обучение пациента самостоятельной ирригации физраствором 3 раза в день в сочетании с обычной гигиеной. Пациента наблюдают каждую неделю. Курс лечения длится 2–4 недели до полного отсутствия отделяемого экссудата из дренажа. За это время в случае сохранения причинного зуба проводится эндодонтическое лечение. Удаление декомпрессионной трубки. После завершения выхода отделяемого трубка удаляется. Оставшийся дефект мягких тканей заживает через несколько дней или неделю. Некоторые особенности. Внимательно следует проводить декомпрессию в области моляров верхней челюсти ввиду наличия верхнечелюстной пазухи, при перфорации которой может возникнуть носоротовой свищ. Поэтому имеет смысл делать

панорамные снимки и снимки под углом, чтобы проекция верхнечелюстной пазухи не накладывалась на патологический очаг. После выведения декомпрессионной трубки пациента наблюдают каждые 3 месяца и проводят рентгенологический контроль, следя за восстановлением кости в области дефекта и уменьшением размеров патологического очага. Вернемся к клиническому случаю. Пациентке через 3 месяца убрали дренажную трубку и наблюдали каждые 4 месяца. На снимке, выполненном через 5 месяцев (рис. 14), отмечаем уменьшение границ дефекта; жалобы отсутствуют. Снимок через 8 месяцев: также уменьшение границ патологического очага (рис. 15). Через месяц проведена имплантация в области 36-го зуба. Длина имплантата — 11,5 мм, диаметр — 3,75 мм (рис. 16). Подведем итоги. Иногда в клинической практике встречаются случаи, когда обычный протокол эндодонтического лечения недостаточен для вылечивания крупного периапикального дефекта и наряду с ним требуется дополнительное хирургическое лечение. Методом выбора в таких ситуациях является декомпрессия, как наиболее консервативный, требующий минимальной инвазивности, практически не вызывающий осложнений и максимально сохраняющий костные структуры метод. ЛИТЕРАТУРА Макгован Д. О. Атлас по амбулаторной хирургической стоматологии. — М., 2000. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

35


БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Îá îñîáåííîñòÿõ êîíñòðóèðîâàíèÿ ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ äëÿ âåðõíåé ÷åëþñòè íà áàçå äàííûõ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè А. Н. Чуйко

И. А. Шинчуковский

О. Н. Суров

В большинстве известных нам работ об особенностях проектирования, фиксации и стабилизации субпериостальных имплантатов (СИ) [1–5] все рассуждения и выводы строились, как правило, на примере анализа СИ для нижней челюсти. Но, как сказано у А. Т. Бусыгина [6], «верхняя и нижняя челюсть выполняют единую функцию жевания. Поэтому есть основание полагать, что обе челюстные кости должны иметь взаимную функциональную приспособленность». Кроме того, сошлемся на популярный учебник [7]: «На первый взгляд, верхняя челюсть кажется более хрупкой по сравнению с нижней. Это представление складывается благодаря наличию в ней таких воздухоносных полостей, как верхнечелюстная (гайморова) пазуха и полость носа. Несмотря на это, она способна оказывать большое сопротивление как на сжатие, так и на разрыв, в несколько раз превосходящее действительное жевательное давление. Устойчивость верхней челюсти объясняется наличием в ней утолщений (устоев) компактного вещества кости, расположенных так, что большое напряжение, возникающее при откусывании и разжевывании пищи, распределяется по челюсти, а затем передается и на другие кости, соединенные с ней». Сложность анатомии и «слабость» кости верхней челюсти на отдельных участках определяют трудности установки на верхней челюсти любых имплантатов, в том числе субпериостальных, что подтверждается как клинической практикой, так и многочисленными публикациями [1, 2]. Поэтому, если в работах [4, 5, 8]

мы ограничивались данными компьютерной томографии (CT) только при построении наружной поверхности кости, то при конструировании СИ для верхней челюсти полезно «заглянуть» и внутрь кости верхней челюсти, выявив ее толщину и плотность в тех зонах, где предполагается размещать, в первую очередь, головку имплантата и силовые винты. На рис. 1 представлен общий вид фрагмента верхней челюсти пациентки K. по данным компьютерной томографии в зоне предполагаемого оперативного вмешательства — левой половины верхней челюсти. Здесь и планируется имплантация. Мы видим зуб 25, отсутствие зубов 26, 27, 28 и существенную атрофию кости альвеолярного гребня. Очевидно, визуально и даже с помощью зондирования оценить качество кости затруднительно. Рассмотрим возможности программы MIMICS по оценке качества и толщины кости. На рис. 2 и 3 представлены 3D-модель этого участка челюсти и плотность кости в диапазоне чисел HU 226-3071 и HU 750-3071 соответственно. Видно (рис. 3), что плотной кости, необходимой для надежной установки и фиксации СИ, немного. Характерна меньшая площадь кортикальной кости с вестибулярной стороны по отношению к оральной. Для более подробной диагностики и более глубокого анализа рассмотрим несколько осевых сечений челюсти в этом районе, представленных на рис. 4 и 5. Как следует даже из поверхностного анализа, плотность кости у зуба изменя-

ется от HU, равной 964, до 1343, а в удаленных от зуба зонах HU изменяется от 877 до 1055 примерно в одной точке, но на разных уровнях. На рис. 5 показана также толщина плотной кости, изменяющаяся в пределах 0,81–1,11 мм. Данных, представленных на рис. 3–5, может быть получено столько, сколько необходимо для глубокого анализа. Поясним, что на рис. 4 и 5 малиновый и желтый овалы показывают зоны, в которых определялась плотность кости. Площадь этих овалов, соответствующая им средняя плотность и среднее отклонение указаны в таблице (на черном поле рядом со словами Area, Mean и Std.Dev.). Вертикальные стрелки и цифры рядом с ними показывают абсолютные расстояния от зуба 25 до соответствующей точки кости. Кроме того, на рис. 5 поперечные стрелки показывают абсолютную толщину кости в указанной зоне. Далее 3D-модель (рис. 2) преобразуется в STLV-файл (V — виртуальный, то есть в памяти компьютера). Следует подчеркнуть, что точность этого построения определяется настройками в программе MIMICS и не во всех случаях такой файл открывается программой SolidWorks [10] как твердое тело, что необходимо для последующих построений. Отметим, что STLV-модель соответствует костным структурам с плотностью в диапазоне чисел HU 226–3071. Точность перестроения STLV-моде ли (рис. 6) в твердотельную модель (ТМ) (рис. 7) зависит только от объема «ручной» работы на экране компьютера и может быть выпол-

Рис. 1. Общий вид фрагмента верхней челюсти по данным CT пациентки K.

Рис. 2. 3D-модель в диапазоне чисел HU 226–3071.

Рис. 3. 3D-модель в диапазоне чисел HU 750–3071.

к. т. н., доцент (Харьков, Украина)

36

Äåíòàë Þã

к. т. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии НМУ им. А. А. Богомольца (Киев, Украина)

д. м .н., директор ЗАО «ИМПЛАНТАТАС» (Каунас, Литва)

№ 6 июнь’10


БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 6. STLV-модель.

Рис. 4. Плотность кости в двух точках и размеры плотной кости.

Рис. 5. Плотность кости в двух точках и размеры плотной кости.

Рис. 7. Гладкая твердотельная модель (ТМ), построенная по STLV-модели.

нена с любой заранее заданной точностью. При построении ТМ, представленной на рис. 7, зуб 25 смоделирован частично, только как «маяк» для отсчета расстояний. Основное внимание с точки зрения обеспечения точности уделялось гребню альвеолярной кости, на который и должен устанавливаться СИ. Особо подчеркнем, что точность STLVмодели (рис. 6) определяется математическим аппаратом, заложенным в программе MIMICS, и модель всегда будет точнее, чем обычно применяемые на практике STLM-модели, полученные с использованием техники ускоренного прототипирования. При отработке конструкции кости и элементов фиксирования могут быть полезны поперечные и продольные разрезы STLV-модели, часть которых представлена на рис. 8–10. Естественно, на представленных разрезах также могут быть приведены абсолютные размеры всех структурных составляющих. Такие же разрезы и любые другие можно сделать и для ТМ. Очевидно, что в совокупности эти конкретные числовые значения, приведенные на рис. 4–5 и 8–10, позволяют сформировать в сознании врача достаточно полную картину о структуре кости и ее плотности в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, то есть составить «карту плотности», о пользе которой мы уже говорили [4, 5]. Отметим, что для конкретного моделирования могут быть использованы как модели STLV (рис. 6) и ТМ (рис. 7), так и разрезы, представленные на рис. 8–10. Каждая из моделей

имеет свои достоинства, и их выбор будет определяться только накопленным клиническим опытом. На рис. 11 показан имплантат, спроектированный по разрезу, показанному на рис. 10, то есть в сечении, соответствующем центру расположения зуба 27 (второго моляра), в предположении, что мостовидный протез будет располагаться на двух опорах — зубе 25 (втором премоляре) и имплантате. При проектировании имплантата, показанного на рис. 11, выполнялись следующие требования: 1. Основное внимание уделялось обеспечению точности прилегания опорной ленты к поверхности гребня кости. Это требование выполняется почти автоматически, так как для создания опорной ленты использована направляющая кривая, строго повторяющая наружный контур гребня кости, по которой перемещается эскиз, формирующий форму профиля поперечного сечения опорной ленты. 2. Длины плеч опорной ленты определялись расстоянием до точек пересечения верхней (поперечной) кости гайморовой пазухи с костью, формирующей наружную поверхность гребня кости. Эти пересечения хорошо видны на рис. 10. 3. Именно в этих узлах пересечения костей, на наш взгляд, целесообразно располагать силовые винты или гвоздики. Это позволит не только надежно зафиксировать имплантат, что особенно важно на начальном этапе операции, но и обеспечит передачу на кость в этих узлах части жевательной нагрузки, разгружая зону кости под головкой имплантата.

4. В качестве силовых и фиксирующих элементов можно рекомендовать гвоздики, рациональность применения которых проанализирована [9]. Гвоздики, как цилиндрические стержни, могут обеспечить прецизионный контакт с отверстием в опорной ленте, что очень важно на начальном этапе операции, и не создавать концентрации напряжений в кости от резьбы. 5. Спроектированный имплантат будет создавать минимально возможную травмируемость пациента при операции и, в соответствии с проведенными выше биомеханическими исследованиями, обеспечит необходимые стабильность и долговечность. 6. Окончательный вывод о целесообраз но сти такой конструкции может быть обоснован с помощью конечноэлементного анализа [5, 8, 9]. Вполне вероятно, что конечно-элемент ный анализ покажет, что одной опоры в виде имплантата (рис. 11) недостаточно. Это особенно вероятно, если зуб 25 не может играть роль полноценной опоры. В этом случае целесообразно спроектировать имплантат с двумя головками, расположенными на местах зубов 26 и 27. Для проектирования СИ в этом случае и обеспечения взаимосвязи опорных лент использована гладкая твердотельная модель (рис. 7). На рис. 12 показан общий вид ТМ с установленным имплантатом. При проектировании имплантата за основу при расположении опорных лент (головок имплантата) принят как рельеф альвеолярного гребня (как это делается обычно), так и места

№ 6 июнь’10

Äåíòàë Þã

37


БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 8. Разрез STLV-модели в 13 мм от зуба 25.

Рис. 11. Имплантат, спроектированный по разрезу на рис. 10. расположения отсутствующих зубов 26 и 27. Третью опорную ленту в зоне зуба 28, на наш взгляд, устанавливать нерационально, так как в этой зоне уже отсутствуют плотные слои кости (рис. 3). Некоторые комментарии к разработанной модели СИ, при проектировании которой соблюдались все требования, изложенные выше, для имплантата с одной головкой: 1. Продольная лента с оральной стороны расположена ближе к гребню альвеолы для обеспечения доступа при установке фиксирующих винтов или гвоздиков. 2. Отверстия под винты просверлены не полностью. На наш взгляд, они должны сверлиться окончательно после изготовления СИ, чтобы обеспечить прецизионность сочленения винт — корпус СИ. В этом случае будет исключена микроподвижность имплантата за счет зазора в сочленении винт — корпус СИ.

Рис. 12. Вид ТМ в изометрии с имплантатом.

38

Äåíòàë Þã

Рис. 9. Разрез STLV-модели в 15 мм от зуба 25.

Рис. 10. Разрез STLV-модели в 17 мм от зуба 25.

Все элементы конструкции, представленные на рис. 11 и 15, следует рассматривать как демонстрационные при отработке методики проектирования. Голов ки различаются по размеру из демонстрационных соображений. Они могут выполняться различной высоты с учетом предполагаемой конструкции протеза. Некоторые «огрехи» в конструкции имплантатов, представленных на рис. 11 и 15, объясняются только демонстрационным характером моделей. Они могут и будут исключены при отработке рабочих конструкций. Естественно, что на этапе планирования операции можно и нужно разработать несколько вариантов конструкции СИ, которые целесообразно подвергнуть «испытаниям» под нагрузкой, на основе конечно-элементного моделирования. Это поможет выявить характер взаимодействия элементов СИ с костью и наиболее рациональную конструкцию СИ. Мы считаем, что все изложенные возможности по анализу толщины и качества гребня кости должны использоваться имплантологом на стадии планирования операции. После их изучения с учетом требований хирургии, имплантологии, ортопедии, термовизии и пр. конструктору СИ должны быть представлены основные рекомендации и требования по конструкции СИ. Идеально было бы проводить CT после «зачистки» и выравнивания кости в зоне операционного поля. Тогда прилегание имплантата к кости можно обеспечить почти на 100 %.

Отметим, что предлагаемая методика конструирования СИ значительно повышает точность соответствия опорных поверхностей СИ и кости альвеолы, снижает трудозатраты и стоимость проекта из-за исключения из технологической цепочки дорогостоящих и не очень точных STL-моделей. Как отмечалось выше [5], для фиксации СИ теоретически достаточно и одного винта или гвоздика. В данном случае из-за их расположения на концах опорной ленты-арки элементы фиксации будут не только технологическими (фиксирующими), но и силовыми, воспринимающими часть жевательной нагрузки. Степень участия фиксирующих элементов в восприятии нагрузки может быть оценена с помощью как формул [5], так и более точно при конечноэлементном моделировании. Для данной конструкции СИ предпочтительными элементами фиксации, на наш взгляд, являются короткие гвоздики максимального диаметра с зубчиками на конце в зоне выхода гвоздика из компактной кости. Так как основная деформация кости от фиксирующих элементов при частичном восприятии жевательной нагрузки — это деформация смятия, фиксирующие элементы должны быть максимально возможного диаметра (напряжение от усилия смятия — это сила, деленная на площадь контакта). Длина цилиндрической части может соответствовать толщине плотной кости в каждой точке фиксации и подбираться по разрезам, представленным на рис. 8–10. После выбора наиболее рациональной конструкции СИ можно приступить и к его

Рис. 13. Вид ТМ и имплантата с оральной стороны.

Рис. 14. Вид ТМ и имплантата в продольном разрезе. № 6 июнь’10


БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 15. Имплантат в изометрии.

Рис. 16. Конструкции современных СИ.

изготовлению также с использованием современных компьютерных технологий. Так как конструкция СИ разработана в среде программы SolidWorks, естественно воспользоваться ее технологическими возможностями, которые заключаются в получении не только модели изделия, но и ее литейных форм [8]. Изготовление СИ и его литейных форм, разработанных в программе SolidWorks, может быть реализовано, например, в системе CIMATRON, которая является партнерским приложением к технологиям CAD/CAM/CAE. На рис. 16 показаны конструкции современных СИ, выполненных в некоторых клиниках Европы, в которых уже ча-

стично учтены рекомендации как одной из предыдущих наших работ [5], так и предлагаемого исследования. Отметим, что каждый элемент конструкции СИ, представленного на рис. 16а, должен быть обоснован и с точки зрения биомеханики. Имплантат, представленный на рис. 16б, в наибольшей степени соответствует требованиям, высказанным при обсуждении особенностей конструкции имплантата, представленного на рис. 11, но противоречит некоторым медицинским требованиям, например условиям, благоприятным для лоскута над гребнем альвеолы. Предлагаемая методика проектирования и изготовления

№ 6 июнь’10

СИ может быть распространена и на другие стоматологические изделия: мосты, шаблоны, съемные протезы, коронки и пр. ЛИТЕРАТУРА 1. Суров О. Н., Линков Л. И. Ренессанс субпериостальной имплантации? // Новое в стоматологии. — 2009, № 1. — С. 1–3. 2. Суров О. Н. Современная практика субпериостальной имплантации // Новое в стоматологии. — 2009, № 4. — С. 2–22. Отзывы, предложения и замечания по поводу статьи присылайте на e-mail: achuiko@mail.ru.

Äåíòàë Þã

39


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ òåðìèíîëîãèÿ â ëåêñèêîíå âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Д. В. Рогацкин

врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск)

Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России тоже свой путь. Особенно ярко это заметно в развитии стоматологии. К счастью, в настоящее время ситуация постепенно выравнивается: меняется образ мышления, рушатся многие стереотипы, формируются новые стандарты в работе. Однако пока еще нельзя сказать, что происходит это в масштабах всей страны и на всех уровнях. Некоторым вещам приходится учиться практически заново, можно сказать, с нуля, а источники информации на искомую тему нередко труднодоступны или вовсе отсутствуют. Определенный информационный вакуум образовался и в отношении рентгенологического обследования зубов на современном поликлиническом приеме. С одной стороны, рентгенодиагностическая аппаратура сейчас общедоступна и востребованна; с другой, справочная литература на эту тему существует в недостаточном количестве и несоответствующем качестве. Основная масса авторитетных пособий по рентгенодиагностике издана еще в советское время и в современном представлении морально устарела. В то же время многие книги и брошюры, вышедшие в последние годы, представляют собой продукцию не очень высокого качества. Налицо и недостаток специалистов, сведущих одновременно в стоматологии и в рентгенологии. Однако же «производство» снимков зубов увеличивается с каждым днем, и вместе с этим ширится и укрепляется целая система

знаний, основанных на неправильном проведении рентгенографии зубов и неверной интерпретации рентгенограмм.

Рис. 1. КТ, 44 — двухканальное строение корня, хронический периодонтит, костная структура челюсти не разрежена, а разрушена.

Рис. 2. Вильгельм-Конрад Рентген.

40

Äåíòàë Þã

Íåìíîãî èñòîðèè Первые попытки использовать Х-лучи в стоматологии были предприняты уже через год после того, как ВильгельмКонрад Рентген заявил об их открытии. В дальнейшем рентгенологическим обследованием зубов занимались и ученыерентгенологи, и сами врачи-стоматологи. В 60-х годах прошлого века уже были описаны и опробованы все основные методики рентгенографии, используемые в современной стоматологии. Специализированные стоматологические аппараты, называвшиеся тогда дентографами, выпускались в достаточном количестве, а финские специалисты Сойла и Паатеро создали к тому времени панорамный томограф. Производилась специализированная пленка отдельно для интерпроксимальной, изометрической и окклюзионной съемки, совершенствовались методики рентгенографии, улучшалась конструкция аппаратуры. В результате, можно утверждать, во второй половине ХХ века стоматологи уже были обеспечены всем необходимым для проведения качественной и полноценной рентгенодиагностики. Именно так развивалась ситуация за границей. И если зарубежные коллеги уже 100 лет самостоятельно проводят рентгенологическое обследование

своих пациентов, то в Советском Союзе в середине прошлого века произошла полная и окончательная сепарация стоматологии и рентгенологии. Стоматологи занимались исключительно лечением зубов, а все, что касается производства снимков, было отдано в ведение рентгенологов и рентген-лаборантов. Далеко не в каждой районной поликлинике имелся свой специализированный диагностический кабинет, а стоматологическая осведомленность и заинтересованность врачей-рентгенологов и тем более рентген-лаборантов из общеклинических рентгенологических кабинетов были недостаточно высокими, для того чтобы творчески подходить к каждому случаю рентгенографии зубов. Если не брать в расчет кафедральные клиники и крупные научные центры, которые составляют далеко не основную массу лечебных учреждений страны, можно утверждать, что контакт между специалистами-рентгенологами и стоматологами был сведен к абсолютному минимуму. Не исключено, что зубной врач мог за всю свою жизнь так ни разу и не увидеть человека, который делает для него снимки зубов. В рентгенологии единственно верным и возможным стал формальный метод проведения рентгенографии зубов по системе углов наклона тубуса и внешних кожно-проекционных ориентиров, который был разработан Копельманом и Берман еще в 1953 году. При этом лечащий врач, направивший пациента на рентгенографию, никак не мог повлиять на процесс съемки, ибо сам не понимал, какое именно влияние мог оказать. По сути, получалось, что рентген-лаборанты «где-то там как-то так» делают снимки зубов, а стоматологи должны довольствоваться тем, что им принесли, ибо по-другому снимки никто делать не будет, поскольку не знает, как это можно и зачем это нужно. Особенно страдала в этом плане терапевтическая стоматология. Абсурдности ситуации добавлял и тот факт, что, по закону, описывать рентгенограмму имеет право только врачрентгенолог, но повсеместно описание рентгенограмм в истории болезни делается стоматологами. То есть, по идее, при № 6 июнь’10


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы (1974). (Рис. 27. Внешний вид аппарата «Ортопантомограф» для панорамной рентгенографии черепа.)

Рис. 4. МПР, мультипланарная реформация.

Рис. 5. ИРЗ зуба 44 в дистально-эксцентрической проекции.

каждой поликлинике должен был быть дипломированный врач-рентгенолог, а описание в карточке, сделанное стоматологом, юридически может восприниматься лишь как внутрибольничная записка. Ситуация сложилась действительно малопонятная, и с каждым годом из-за разобщенности специалистов снижались стоматологическая осведомленность рентгенологов и рентгенологическая грамотность стоматологов. Чтение и описание рентгенограмм в оригинале состоит из двух этапов — констатации и интерпретации. При констатации происходит восприятие графической информации, имеющейся на негативном изображении исследуемой области, и сравнение ее с картиной, соответствующей рисунку в состоянии относительной нормы. В данном случае речь идет не о зубе или патологии, а о структуре изображения и перирадикулярные изменения трактуются не как «гранулема» или «разрежение», а как просветление рисунка за счет снижения плотности профиля исследуемой области. В зарубежной литерату-

ре в подписях к рентгенограммам обычно вначале констатируется наличие очага рентгенологического просветления — радиолюценции, а уже потом указывается, что клинически таковой соответствует определенной патологии. Однако для отечественных стоматологов эта часть ментальной обработки изображения непривычна и малоинтересна, поскольку им в основном приходится иметь дело с внутриротовыми снимками зубов, а там картина особенной вариабельностью не отличается. Поэтому специалисты всех уровней обычно сразу приступают к интерпретации, то есть сопоставлению рентгенологических изменений с имеющимися знаниями и клинической картиной. Во время учебы в институте стоматологи обычно «проходят» рентгенологию, но не изучают, хотя рентгенологический метод обследования уже давно не воспринимается как вспомогательный (согласно традиционному постулату советской школы). В настоящее время ни одно эндодонтическое вмешательство не

может быть признано адекватным, если манипуляции не сопровождались детальным рентгенологическим мониторингом. Об имплантологии и пародонтологии говорить уже не приходится — в этих сферах деятельности стоматолог в первую очередь руководствуется данными рентгенологического исследования. Если сравнить, сколько раз специалист проводит диагностическое зондирование невитального зуба и какую при этом получает информацию, с объемом информации, получаемой при изучении снимка этого зуба, а также учесть факт, что число рентгенограмм, сделанных в день, для стоматологии уже сопоставимо с количеством снимков, сделанных во всех других вместе взятых отраслях медицины, можно констатировать, что сегодня рентгенологический метод обследования является одним из основных и наиболее востребованных методов обследования в стоматологии. Однако, учитывая современную специфику ситуации в этой области, становится очевидным, что наличие технически не-

№ 6 июнь’10

Äåíòàë Þã

41


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

качественных рентгенограмм, незнание законов формирования изображения, использование неадекватной терминологии при интерпретации рентгенологического изображения нередко приводят к ошибочному пониманию клинической ситуации. Это неизбежно ведет к постановке неверного диагноза, определяет выбор тактики лечения и, в конце концов, негативно сказывается на здоровье пациента и имидже специалиста. В качестве схемы для интерпретации рентгенологического изображения в середине ХХ века была принята трактовка по И. Г. Лукомскому (1936). Предполагалось, что при гранулирующем периодонтите очаг периапикальной деструкции имеет нечеткие контуры, при гранулематозном — четкие, а радикулярная киста отличается размером просветления и т. д. Однако еще в 60-х годах зарубежными учеными (Bender & Seltzer, 1961; Ramadan & Mtchel, 1962, etс.) было экспериментально доказано, что постановка гистологического диагноза по рентгенограмме не может быть достоверной. Современные исследования на эту тему (Д. В. Рогацкин, Н. В. Гинали, 2007) еще раз убедительно показывают, что конфигурация и размер рентгенологического просветления не зависят от гистологической формы периодонтита. И тем не менее в большинстве лечебных учреждений по рентгенограмме до сих пор штампованно диагностируются гранулирующие и гранулематозные периодонтиты и описываются с использованием терминов, которые в рентгенологии вообще не употребляются или трактуются совершенно иначе. Например, самая любимая фраза стоматологов — «разрежение костной ткани» с такими-то контурами… А в истории болезни нередко встречается комичный вариант написания — «разряжение». В последние годы выходит много различной литературы, но далеко не каждая книга проходит всестороннюю корректуру и, так сказать, «вызревает» для публикации. Часть стоматологов нашей страны уже полностью ориентируется на Международную классификацию болезней по системе ВОЗ, часть непримирима и продолжает жестко придерживаться советских эталонов в диагностике и терминологии, но основная масса специалистов старается использовать максимум полезной информации из разных систем знаний и медицинских школ. В целом это, безусловно, положительная тенденция, однако в лексическом плане наблюдается некоторая неразбериха. Нередко приходится наблюдать, как стоматологи общаются на некой смеси «английского с нижегородским» и «интернетовского со старосоветским». В лекциях и публи42

Äåíòàë Þã

кациях специалисты уже в большинстве случаев используют международную терминологию, эксперты на местах требуют устоявшихся за десятилетия привычных определений, а врачи между собой разговаривают на чем-то вроде сленга. Однако при описании снимков чаще используются стандартизированные штампованные фразы, стиль и смысл которых прогрессу никак не подвержены уже несколько десятилетий. И все же, если обратиться к классике, можно смело утверждать, что основу знаний в области отечественной зубочелюстной рентгенологии составляют три фундаментальные работы: Зедгенидзе Г. А., Шилова-Механик Р. С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей. — М.: Медгиз, 1962; Шилова-Механик Р. С. Рентгенологическое исследование зубов. — М.: Медицина, Ленинградское отделение, 1968, и Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы. — М.: Медицина, 1974. Так вот, словосочетание «разрежение костной ткани» в этих книгах не встречается. В «Атласе рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии» И. А. Шехтера, Ю. В. Воробьева, М. В. Котельникова (М.: Медицина, 1968) однократно используется определение «разреженность костной ткани», и то в качестве характеристики форм остеопороза. То же самое находим и в одном из классических учебников по общей рентгенологии — Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Медицинская рентгенология. — М.: Медицина, 1974, — этот термин используется примерно в таком смысловом контексте: остеосклероз — это уплотнение костной ткани; остеопороз — это разрежение костной ткани. Само по себе определение «разрежение» является русификацией термина «рарефикация» (rare — редкий), используемая костная ткань в периапикальной области не разрежена, а разрушена (рис. 1). Таким образом, использование определения «разрежение костной ткани» при описании стоматологических рентгенограмм следует считать некорректным. Для обозначения разрушения структуры существует определение «деструкция», которое может трактоваться достаточно широко и в точности характеризует состояние периапикальных тканей при различных формах периодонтита. Любой очаг деструкции, окруженный не менее чем с трех сторон сохраненной костной тканью, теоретически может подвергнуться репарации, то есть восстановлению в том или ином виде. Однако если восстановление разрушенных тканей даже теоретически невозможно (например, в процессе воспалительной резорбции разрушена апикальная часть корня депульпированного зуба или суставная

головка мыщелкового отростка нижней челюсти), речь может идти о лизисе (lysis (греч.) — распад, разложение, растворение) и, как следствие, о дефекте тканей. Еще одно излюбленное определение на все случаи жизни — резорбция. Если начать сначала, то sorbeo, sorbtum (лат.) в прямом переводе и бытовой интерпретации означает «хлебать, прихлебывать, втягивать в себя». В некоторых регионах России существует семантически близкий диалектизм «сёрбать», что означает «шумно всасывать жидкость во время еды». В медицине корень sorb интерпретируется похожим образом — «поглощать» — и используется с приставками ab-, ad-, re-, а также в составе сложных слов (например, гемосорбция). Таким образом, термин «сорбция» означает всасывание, поглощение. Если слово «абсорбция» означает «поглощение вовнутрь, всасывание», то термин «ресорбция» в буквальном смысле означает «поглощение обратно, рассасывание» и подразумевает действие, то есть процесс, а не результат процесса. Можно ли увидеть процесс на рентгенограмме? Безусловно, нет. Если сфотографировать кипящую воду, то, глядя на фотографию, нельзя сказать: я вижу кипение воды. На фотографии будет статичная картина воды с неровной поверхностью, которая образовалась в результате кипения (или, вполне возможно, в результате какого-то другого процесса). Точно так же и резорбция — увидеть ее на рентгенограмме невозможно, ибо это процесс, в результате которого происходит разрушение костной ткани. Декальцинация твердой составляющей костной ткани может быть двух типов — остеолитическая и остеокластическая. Остеолитическая резорбция имеет место при острых воспалительных процессах. Во всех остальных случаях основную роль в разрушении кости играют остеокласты. В каждом варианте результатом резорбции является деструкция, которая определяется на рентгенограмме в виде очага просветления, соответствующего дефекту костной ткани. Что касается остеопороза и атрофии, это более масштабные или, скорее, системные понятия. В обоих случаях происходит убыль костной ткани в масштабах всей костной структуры или значительной ее части. При остеопорозе происходит рарефикация твердой составляющей костной ткани и убыль кальция без изменения формы и конфигурации самой кости, а при атрофии идет внутренняя и внешняя деформация с утратой конфигурации и функции. Используются при описании и такие бытовые или клинические определения, как форма, длина, ширина, границы и т. д. Эти понятия логичнее применять № 6 июнь’10


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

для описания объемных структур с возможностью точного измерения величин. Учитывая, что на рентгенограмме имеется плоскостное изображение с определенной степенью проекционного искажения, логичнее использовать эквивалентные определения конфигурация, протяженность (вертикальная, горизонтальная) и контур. Если коснуться более общих определений и понятий, то здесь тоже далеко не все корректно и однозначно. Начнем с «рентгена». Как часто можно слышать в лечебных учреждениях фразы «послать на рентген», «сделать рентген зубов», «на рентгене ничего не видно», «визиограф — это не рентген» и т. д. Подобные выражения можно считать вульгаризмами, жаргонизмами — чем угодно, но если рассмотреть их с позиции правильного использования слов в русском языке, то выяснится, что это банально безграмотные словосочетания. В русском языке словом «рентген» обозначают всего два понятия: немецкую фамилию (Рентген Вильгельм-Конрад, 1845–1923 (рис. 2) и единицу экспозиционной дозы излучения (рентген — такое количество излучения, при поглощении которого в 1 см3 воздуха образуется 2,08×109 пар ионов). И все. Прочие определения имеют свое собственное звучание и значение. Особенно режет слух коммерческая сентенция «дентальные рентгены». В последние годы в связи с широким внедрением в лексику исковерканных англоязычных слов к месту и не к месту используется определение «дентальный». В обиходе термин, безусловно, удобный, однако не следует забывать, что в русском языке есть определенные правила словообразования и словоупотребле-

№ 6 июнь’10

ния, их никто не отменял и они далеко не идентичны правилам английского языка. Определение «дентальный» (dentalis — лат., в английском языке — dental) в прямом переводе означает «зубной» и в русском языке имеет значение «происходящий из зуба, входящий в состав зуба, принадлежащий зубу (зубам) или для них предназначенный». Рентген, к сожалению, умер в 1923 году и дентальным быть не может, а рентгенодиагностическая аппаратура никак не «зубная», но стоматологическая. Никто же не называет стоматологическое кресло «зубным». То оборудование, которое у нас вульгарно называют рентгенами, за границей именуют X-R equipment: dental X-R generating equipment и panoramic X-R generating equipment. То есть генераторы, а не «рентгены». Продолжая тему рентгенодиагностического оборудования, следует особо отметить, что такие распространенные у нас определения, как «ортопантомограф» и «ортопантомограмма», за рубежом практически не используются. В зарубежной литературе этот метод исследования называют панорамной томографией зубов (dental panoramic tomography). Именно так — панорамная томограмма — в 70-х годах называли эти снимки и у нас (см. Шехтер И. А., Воробьев Ю. И., Котельников М. В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии, 1968; Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы, 1974 (рис. 3). Каким же образом появился термин «ортопантомограмма»? В общедоступной литературе детального объяснения этого термина нет, но если рассуждать логически, то приставка «орто-» применительно к лучевому ис-

следованию может указывать на проведение ортогональной съемки в отношении приемника изображения или на то, что луч проходит орторадиально по отношению к объекту. Если проводить это исследование не ортогонально, а под каким-либо другим углом относительно приемника изображения, то оно потеряет смысл, ибо на снимке будет малоинформативное изображение. Поэтому уточнение, что луч направлен ортогонально к пленке, совершенно излишне, так как по-другому исследование не проводится. Это примерно то же самое, что особо указывать на наличие колес у автомобиля. С другой стороны, генератор и приемник изображения движутся всегда по строго заданной траектории, которая соответствует в большей степени усредненной форме нижней челюсти в целом, а форма зубных рядов у разных пациентов отнюдь не одинакова, поэтому говорить о том, что луч у каждого пациента проходит всегда орторадиально (то есть в прямой проекции) по отношению к зубному ряду, нелогично. Таким образом, можно сделать вывод, что приставка «орто-» не является необходимой характеристикой этого метода исследования и добавление ее в аббревиатуру неоправданно. Тогда почему все-таки «ортопантомограмма»? Скорее всего, дело в том, что одним из первых панорамных томографов, появившихся у нас в стране, был аппарат с торговым названием Ortopantomograph финской фирмы Instrumentarium (рис. 3) и в данном случае произошло восприятие первичного имени собственного как обозначения продукции такого класса в целом. Примерно то же самое впоследствии произошло с «джакузи» и «ксероксом». Посему наиболее логичным

Äåíòàë Þã

43


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

русскоязычным эквивалентом понятия dental panoramic tomography следует считать определение «панорамная томограмма зубных рядов». Сегодня термин «ортопантомограмма» встречается только в российской и немецкой литературе; кроме того, в зарубежной печати все чаще используется американский вариант обозначения — панорамная рентгенограмма (panoramic radiography). Так, например, всемирно известный немецкий специалист в области стоматологической рентгенодиагностики Фридрих Паслер в книге Pocket Atlas of Dental Radiology пишет: «…панорамная рентгенограмма, или, как ее еще называют, ортопантомограмма…» Таким образом, можно считать, что в Германии термин «ортопантомограмма» постепенно вытесняется из официальной медицинской лексики. Наиболее достоверным методом лучевой диагностики в стоматологии и оториноларингологии является компьютерная томография, и сейчас уже существуют специализированные компьютерные томографы для исследования челюстно-лицевой области. За границей томографическое исследование данного типа иногда называют Cone Beam Volumetric Tomography (Imaging), то есть конуснолучевой объемной томографией, однако сам метод и аппаратура, согласно версии Европейской академии зубочелюстной радиологии (European Аcademy of DentoMaxilloFacial Radiology) и Американского международного института конусно-лучевой томографии (International Cone Beam Institute), носят название Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), то есть конуснолучевая компьютерная томография. В России пока нет общепринятого обозначения, поэтому в периодике можно встретить самые разные названия этой аппаратуры вплоть до явно некорректных, таких как «дентальные» и «трехмерные» томографы. Как уже упоминалось, широко используемый за рубежом термин «дентальный», во-первых, в русской транскрипции означает «зубной», во-вторых, во всем мире существует разграничение зон интереса специалистов на «зубную» (dental) и челюстно-лицевую (maxillo-facial). В первом случае зона интереса ограничивается только зубами и альвеолярной частью челюстей, что не отражает сути предназначения этих томографов, ибо с их помощью можно исследовать всю лицевую область, в том числе придаточные синусы носа, основание черепа, орган слуха и т. д. В свою очередь, под «трехмерным» подразумевается не сам томограф (трехмерным является любой существующий в пространстве предмет), а изображение и получать такое изображение можно точно так же c помощью любого другого томографа (спирального, последователь44

Äåíòàë Þã

ного, магнитно-резонансного), программа которого оснащена опцией мультипланарной реформации (рис. 4) (подробнее см.: Рогацкин Д. В. Программное обеспечение челюстно-лицевых компьютерных томографов — основные функции и их практическое применение // Клиническая стоматология. — 2009, части 1, 2). Таким образом, любая компьютерная томография является трехмерной (3D, Three Demetional), ибо двухмерная — это линейная томография. Если исходить из того, что название любого предмета может либо указывать на его техническую особенность, либо обозначать область применения, можно констатировать, что аппаратура данного класса конструктивно является конуснолучевым и одновременно плоско-сенсорным компьютерным томографом (Flat panel, у остальных томографов веерная коллимация луча и приемник изображения, состоящий из тысяч отдельных точечных детекторов). Используемое иногда за рубежом обозначение Volumetric — объемный — тоже указывает на техническое отличие. Соответственно области применения томографы такого класса можно назвать челюстно-лицевыми или орофациальными (максиллофациальными) компьютерными томографами. Однако, если продолжить линию названий компьютерных томографов вообще, выяснится, что все они именуются соответственно методу сканирования, а не области применения: пошаговый КТ (Fanbeam CT), спиральный (Spiral CT), конусно-лучевой КТ (Cone-beam CT). Посему не стоит придумывать и плодить лишние термины, поскольку уже существует логичный и общепринятый — конусно-лучевая компьютерная томография. Последним штрихом к «портрету» томографии может стать факт того, что сам термин «томография» употребляется у нас в стране с неправильной постановкой ударения. Все слова с греческим корнем «графо» («пишу») произносятся с ударением на литеру «а», как то: фотография, география, хореография и т. д. И только «томография» произносится нашими докторами с жестким ударением на «и» — «томография», что грамматически неверно. Нет смысла вдаваться в долгие лингвистические рассуждения, достаточно открыть словарь иностранных слов русского языка и удостовериться в том, что ударение в слове «томография» падает на «а», как и во всех других однокоренных словах. В России несмотря ни на что есть свои традиции, огромный научный и практический опыт и, естественно, свои правила использования слов. Однако авторы современных публикаций нередко вместо уже существующего, но неизвестного на тот момент автору термина начинают

использовать русифицированный англоязычный вариант или вольный перевод. Например, иногда приходится читать в переводных статьях или статьях русскоязычных авторов, практикующих за рубежом, обозначение «прикусные снимки». В тексте под этим названием подразумеваются обычные внутриротовые рентгенограммы зубов. Например, «прикусный снимок 26-го зуба». Это связано с тем, что за рубежом нередко с помощью серии внутриротовых рентгенограмм проводят обследование зубных рядов полностью. Называют это «исследованием всего прикуса», и состоит оно из десяти внутриротовых рентгенограмм. В переводе «прикусный снимок» интерпретируется как один из снимков всего рентгенологического статуса или прикуса, что есть банально неправильно. Другой встречающийся вариант — «снимок, сделанный в прикус». Этим переводчик и редактор обозначают интерпроксимальную рентгенограмму, подразумевая рентгенографию контактных поверхностей при сомкнутых челюстях по методу, разработанному Рапером еще в 1920 году. В русскоязычной литературе первое подробное описание метода сделано в 1962 году (Зедгенидзе Г. А., Шилова-Механик Р. С. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей. — М.: Медгиз, 1962), и с тех пор он именуется не иначе как интерпроксимальной рентгенографией или байт-винг-техникой (bite-wing). В свою очередь, снимками «прикусными» и «сделанными в прикус» в отечественной литературе официально называют окклюзионные рентгенограммы, то есть совершенно другие снимки, которые делают для обследования дна полости рта, свода неба и исследования зубов в аксиальной проекции. За рубежом специальную пленку, используемую для внутриротовой рентгенографии зубов, называют «дентал фильм» (dental film), то есть зубной пленкой, а рентгенограмму — «радиограф» (radiograf), то есть радиограммой. В соответствии с тенденцией «западников» стоматологического лексикона «радиограф зуба 26» звучит уж слишком неудобоваримо, но зато «дентальная пленка» и иже с ней «дентальный снимок» — кратко и вполне «по-научному». Однако в русском языке словосочетания «мамина фотография» и «фотография мамы» различаются тем, что в первом случае фотография принадлежит маме (хотя изображен на ней вполне может быть, например, папа), а во втором речь идет не о принадлежности или качественной характеристике, а о содержании: на фотографии изображена именно мама. Та же разница между словосочетаниями «дентальная (зубная) рентгенограмма» и «рентгенограмма зуба». № 6 июнь’10


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Не чья? (какая) рентгенограмма, а рентгенограмма чего? — зуба. Для качественной характеристики снимка при необходимости обычно указываются метод рентгенографии и тип укладки приемника изображения. Укладка может быть внутриротовой (интраоральной) и внеротовой, а метод исследования — контактным и длиннофокусным («параллельная техника»). В свою очередь, в каждом конкретном случае может использоваться тот или иной способ (методика) съемки. Это может быть изометрическая, параллельная, интерпроксимальная или окклюзионная техника получения изображения, выполненная в той или иной проекции — прямой (орторадиальной) или косой (эксцентрической). Таким образом, правильное и полное название качественного снимка, например, правого первого премоляра нижней челюсти звучит так: интраоральная контактная рентгенограмма зуба 4.4 в изометрической проекции с дистальной ангуляцией. Из этой длинной фразы понятно, что приемник изображения (пленка или сенсор) во время съемки находился в полости рта пациента, расстояние между пленкой и источником излучения было минимальным, исследование проводилось по методу Цешинского (Cieszynski, 1926), то есть луч направлялся перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью пленки и осью зуба; при этом центр луча проходил через апекс исследуемого зуба (метод предназначен для диагностики состояния корня зуба и периапикальных тканей), но в данном случае луч был направлен не орторадиально, а с небольшим дистальным наклоном, дабы получить «раздельное» изображение для выявления, например, дополнительного корневого канала (рис. 5). Безусловно, такое определение слишком громоздко, излишне детально и неудобно для широкого использования. При заполнении документации уточнение, что снимок сделан изометрическим методом, скорее всего, можно опустить, поскольку подавляющее большинство снимков в нашей стране делается именно таким способом, а направление луча (проекцию) логично указывать только для многокорневых зубов. Определение «периапикальная рентгенограмма зуба» слишком обобщенное и не всегда соответствует изображению, поскольку контрольный снимок, сделанный «в обрез» по апексу (что нередко бывает при использовании параллельной техники или нарушении правила изометрии), уже нельзя назвать «периапикальным»: изображение периапикальных тканей на нем в значительной степени отсутствует. Таким образом, для обозначения рентгенограммы зуба определяется своего № 6 июнь’10

рода фрейм — интраоральная рентгенограмма зуба. Для краткости изложения в «Искусстве рентгенографии зубов» Д. В. Рогацкина, Н. В. Гинали (2007) мы предложили использовать аббревиатуру ИРЗ с указанием сектора и номера зуба в соответствии с системой ВОЗ. Иногда снимок зуба называют «прицельным» и широко используют это обозначение. Но тогда возникает вопрос: чем «прицельная рентгенограмма зуба» отличается от обычной рентгенограммы зуба? Тем, что снимали, особенно тщательно целясь? В данном случае это просто лишнее слово, а обозначение «прицельный» следует использовать для рентгенограмм, выполненных без использования стандартных укладок, в каких-либо особых, конкретных ситуациях. Например: прицельная рентгенограмма области бугра верхней челюсти при отсутствии зубов; прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка в области удаленного зуба; прицельная рентгенограмма области ментального отверстия; прицельная рентгенограмма мезиального щечного корня верхних моляров и т. д. Впрочем, не все так однозначно и собственно с определением «рентгеновский». Сам Вильгельм-Конрад Рентген назвал излучение Х-лучами и запрещал коллегам при нем называть их его именем. С момента опубликования исследований Рентгена в разных странах это излучение называлось по-разному, но сейчас наиболее широко используется именно изначальный термин — Х-лучи. В настоящее время определения «рентгенология» и «рентгенологическое исследование» ис-

пользуются только в России, Германии и некоторых странах бывшего соцлагеря. Во всех других странах это называется радиологией, радиографией и лучевой диагностикой (Radiology, X-raise examination), а в качестве сокращенного обозначения рентгеновых лучей приняты две латинские буквы: X-R. В России на уровне кафедр и крупных клинических центров сейчас уже идет вполне рациональная коррекция используемой терминологии и представлений вполне с учетом традиций, но и в соответствии с международными стандартами. Однако в стоматологии в широком смысле и на вербальном уровне наблюдается противоречивое смешение узкоспециальных клинических, общемедицинских, традиционно советских и новоимпортных понятий, что порой весьма усложняет процесс общения между коллегами. Подвести всю терминологию под определенный стандарт и регламент на современном этапе невозможно, да и неуместно. Однако не следует забывать, что любая информация, претендующая на достоверность, должна отражать истинную картину происходящего и каждый фигурант должен быть обозначен логически верным, грамматически правильным, легитимным и валидным термином. Использование приблизительных, похожих или субъективно близких по смыслу определений при документальной констатации чеголибо не только искажает смысл, но и характеризует степень осведомленности специалиста. Статья предоставлена фирмой «ЭХО».

Äåíòàë Þã

45


ОРТОДОНТИЯ

Öèôðîâîé ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ è ýëåêòðîíåéðîìèîñòèìóëÿöèÿ â îðòîäîíòè÷åñêîé ïðàêòèêå Н. В. Набиев

врач кабинета функциональной диагностики кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Т. В. Климова

аспирант кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Создание новейших компьютерных технологий и программного обеспечения позволило усовершенствовать и расширить возможности аналоговых аппаратов (приборов), применяемых в различных областях медицины. Многие производители, изучая всевозможные технологии обработки, приема и анализа электрических и биоэлектрических сигналов, разработали и внедрили новое поколение электроаппаратуры с цифровым преобразованием электрического импульса, используя современное компьютерное программное обеспечение и основы электрофизиологии. Электрофизиология — наиболее быстроразвивающаяся область медицины, изучающая электрические явления в живом организме и действие электрического тока на этот организм. Ни один раздел физиологии не может совершенствоваться в настоящее время без применения электрофизиологических методов исследования. Эти методы широко используются в клинической практике врачей-ортодонтов, являясь зачастую предопределяющими при оценке функционального состояния различных органов и тканей в процессе диагностики и лечения. А. Б. Коган (1969) в учебном пособии по электрофизиологии дает подробное определение, согласно которому электрофизиология — это наука, изучающая электрические проявления жизнедеятельности клеток, тканей и органов для выяснения их природы и возможного физиологического значения, а также использования как тонких и точных показателей функционирования.

Автор выделяет три области взаимодействия физиологии с электрофизиологией: 1. Изучение электрических потенциалов, возникающих в живых тканях. 2. Действие электричества на жизненные процессы. 3. Физические свойства живых тканей как проводников электричества. Самые первые исследования в области электрофизиологии относятся к XVIII веку. Физики, занимавшиеся изучением электрических зарядов, неоднократно сталкивались с фактом их раздражающего действия на организм. Раздражение это вызывало своеобразное субъективное ощущение и некоторые объективные изменения, например сокращение мышц, их судорожное подергивание. Эти факты привлекли внимание врачей, физиологов. Последние стали применять электрические заряды для раздражения нервов и мышц в опытах; появились высказывания о том, что раздражающее действие электричества может быть лечебным. Итак, только к концу XIX столетия физиологи получили определенное представление об электрических явлениях в живых организмах. К этому времени стало известно, что электрические потенциалы возникают практически во всех живых тканях. Эти потенциалы обнаружили в сердце, затем в коре больших полушарий, в продолговатом мозге, в почке, нервах, мышцах, сетчатке глаза и других тканях и органах. Начало намечаться и практическое применение электрофизиологических показателей как в исследовательской работе, так и в клинике. Но это произошло только в конце XIX столетия, а точнее, уже в начале XX века.

а Рис. 1. Аппарат «МИО-СТИМ». 46

Äåíòàë Þã

Л. С. Персин

заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Н. В. Панкратова

к. м. н., доцент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Как свидетельствуют принципы современной электрофизиологии, любая живая ткань является источником электрических потенциалов, которые представляют собой отражение процессов обмена, постоянно протекающих в живой клетке (растительной или животной). Известно, что во многих живых тканях регистрируются непрерывные спонтанные колебания электрических потенциалов, все время меняется электрическая активность. Одна из трудных и самых важных задач электрофизиологии — установить причину этой ритмической активности клетки живого организма. Особые трудности возникают при анализе электрических процессов, протекающих в центральной нервной системе, и являются наиболее актуальными в современной электрофизиологии. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, складывающихся из специфической деятельности (сокращение мышечных волокон), изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Изменение ионной проницаемости клеточных мембран, регуляторные механизмы этого процесса, ионы натрия, калия, а также хлора и кальция играют решающую роль при возникновении электрических (мембранных) потенциалов. Для понимания процесса трансформации электрических импульсов и ритмической активности живой клетки следует описать весь процесс возникновения и передачи этих импульсов. В начале раздражения постепенно повышается проницаемость клеточной мембраны к ионам натрия и они, диффундируя в клетку, частично де-

б

Рис. 2. Стимулирование зоны тройничного ганглия справа и слева аппаратом «МИО-СТИМ». № 6 июнь’10


ОРТОДОНТИЯ

а

б

а — до миостимуляции, б — после миостимуляции.

в

г

в — до миостимуляции, г — после миостимуляции.

д

е

д — до миостимуляции, е — после миостимуляции. Рис. 3. Положение нижней челюсти до и после миостимуляции с регистрационным материалом.

Рис. 4. Данные электромиографии, полученные с использованием «МИО-СТИМ».

поляризуют мембрану до определенного уровня, при котором проницаемость ее к ионам натрия настолько повышается, что они лавинообразно «врываются» внутрь клетки, вызывая реверсию потенциала, т. е. появление его пика. Вслед за этим проницаемость мембраны к ионам натрия снижается и повышается к ионам калия; из клетки начинают выходить ионы калия, изменяя потенциал мембраны. Происходит инерционный процесс, приводящий к тому, что ионов калия выходит из клетки больше, чем вошло в нее ионов натрия, и таким образом внутренняя поверхность мембраны на определенное время (несколько миллисекунд) приобретает больший отрицательный потенциал, чем до раздражения, т. е. возникает следовая гиперполяризация и, как следствие, электрический импульс. Потенциал действия мышечных волокон функционирует в составе двигательных единиц (ДЕ). ДЕ — функциональная единица произвольной и рефлекторной активности мышцы. Она состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируе№ 6 июнь’10

мых этим мотонейроном. Мышечные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются одновременно в результате возбуждения мотонейрона. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т. е. входящих в одну ДЕ, неодинаково в различных мышцах. В жевательных мышцах на один мотонейрон приходится 100 мышечных волокон, в височной мышце — 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше; таким образом, обеспечивается высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики лица. Увеличение силы сокращения мышцы возникает вследствие увеличения числа работающих ДЕ и частоты их разрядов. Последним этапом в нервно-мышечной передаче импульса является, естественно, сокращение и производство силы или движения. Большое внимание, уделяемое в настоящее время электрофизиологическим ме-

тодам исследования, связано с тем, что эти методы позволяют получить наиболее точные показатели состояния и деятельности тканей и органов. Развитие теоретической электрофизиологии все время проходило параллельно с развитием прикладной электрофизиологии, т. е. применением достижений в практической медицине. Одним из представленных современных электрофизиологических аппаратов с цифровой обработкой электрического импульса и компьютерным программным обеспечением является аппарат «МИО-СТИМ» (рис. 1). Аппарат «МИО-СТИМ» разработан компанией «Биотроник» (Италия), которая с 1980 года занимается научными разработками и изготовлением аппаратуры для функциональной диагностики в медицине. Использование современного компьютерного программирования позволило преобразовать аналоговый импульс в цифровую форму и использовать на практике различные варианты этих электрических цифровых импульсов. «МИО-СТИМ» — это компьютеризированный аппарат, использующий электрические импульсы для стимулирования нервов через кожу, характеризующихся серией электрических волн, которые специально разработаны по продолжительности и интенсивности. Электростимуляция определяется применением электрических импульсов для порождения сокращения и расслабления мышц. Аппарат «МИО-СТИМ» способен вырабатывать высокочастотные импульсы (HF) с возможностью модулирования сигнала по ширине (HF mod.) и низкочастотные импульсы (LF). Основные эффекты высокой частоты импульса (HF) — болеутоляющий (седативный) эффект и миорелаксация (снимает напряжение и контрактуру мышечной ткани). Модулированная высокая частота (HF mod.): сокращения мышечной ткани увеличиваются и уменьшаются согласно синусоидальному течению импульса и происходит эффект глубокого мышечного массажа (усиливается кровоснабжение, лимфодренаж, усиливается трофика нервных тканей и т. д.). Низкочастотные импульсы (LF) — самые оптимальные для нормализации нейромышечного равновесия. Одновременное сочетание этих импульсов позволяет применять аппарат «МИОСТИМ» в различных отраслях медицины, используя все возможности программирования электрических импульсов. В стоматологической практике, в частности в ортодонтии, одной из актуальных проблем является правильное определение положения нижней челюсти, которое зависит от миодинамического равновесия мышц антагонистов и синерÄåíòàë Þã

47


ОРТОДОНТИЯ

гистов (Л. С. Персин, 1978). Стимулируются зоны тройничного ганглия, справа и слева, через наклеенные одноразовые электроды в этой области (рис. 2), и происходит воздействие на все мышцы зубочелюстной системы посредством специальной программы. Эта программа позволяет возобновить нейромышечное равновесие и найти положение относительно физиологического покоя нижней челюсти, которое является отправной точкой в функционировании нижней челюсти, где мышечные элементы находятся в равновесии между собой. Отправная точка — состояние физиологического покоя нижней челюсти, которого очень сложно добиться, если есть патология со стороны нейромышечной системы (спазм, контрактура, мышечное напряжение и т. д.). Она диктует нам положение равновесия всех элементов челюстно-лицевой области. Определив положение физиологического покоя нижней челюсти, используя сочетание высокой и низкой частоты импульса, отключив высокую частоту, постепенно добавляем низкую частоту и получаем ответное движение нижней челюсти по траектории из положения относительно физиологического покоя в положение оптимальной окклюзии в состоянии миодинамического равновесия

мышц-антагонистов и синергистов. В данной программе аппарата «МИО-СТИМ» это определение прописано под названием «миоцентрика». Далее полученное положение нижней челюсти фиксируется при помощи регистрационного материала (рис. 3). Дополнительно в стоматологической практике использование имеющихся программ позволяет: Проводить диагностику окклюзии и при необходимости выполнять пришлифовывание зубов в положении миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области. Применять при лечении бруксизма. Известны деконтрактурные и восстанавливающие свойства нейромышечной системы. Применять при лечении таких патологий, как парестезия, миалгия, невралгия, артралгия, постхирургическая парестезия, с учетом анатомической целостности нервных структур. Аппарат «МИО-СТИМ» способен решать множество задач, связанных с патологией и проблемами в области нейромышечной системы. Сочетание различных импульсов, обработанных специализированным компьютерным программным обеспечением, позволяет использовать аппарат «МИО-СТИМ» в различных областях:

общей медицине, спортивной медицине, косметологии. Также аппарат «МИО-СТИМ» работает как одноканальный электромиограф. ЭМГ-сигнал регистрируется через электроды, наклеенные на кожу в области исследуемой мышцы параллельно мышечным волокнам. Обработанные данные визуализируются на экране дисплея в режиме реального времени. Измеряется и сравнивается состояние тонуса исследуемой мышцы. Полученные данные электромиографии сохраняются на карте памяти аппарата «МИО-СТИМ»; далее можно переносить эти данные на компьютер и использовать в полном объеме возможности программного обеспечения «Мио-линк» (рис. 4). ЛИТЕРАТУРА 1. Персин Л. С. Электрофизиологическое исследование мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов у детей с нормальным и аномалийным (прогнатическим) прикусом в период смены зубов. Дис. д-ра мед. наук. — М., 1978. 2. Коган А. Б. Электрофизиология. — М., 1969. 3. Jankelson B. The physiology of the stomatognatic system. J.A.D.A., 46, 375, 1953. Полный список литературы находится в редакции.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

48

Äåíòàë Þã

стоматологическая клиника

№ 6 июнь’10


ОРТОДОНТИЯ

Îñîáåííîñòè ðàñïîëîæåíèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ ïðè äèñòîîêêëþçèè

Ф. Я. Хорошилкина

А. А. Манучарян

А. Г. Чобанян

С жалобами на боли в височно-нижнечелюстных (ВНЧ) суставах, ограничение движений, хруст, щелканье пациенты обычно обращаются к хирургу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу. В процессе обследования таких больных выполняют томограммы этих суставов, в том числе цифровые, и наиболее современные и информативные 3D-исследования. Врачи-ортодонты тщательно анализируют данные анализа клинического и рентгенологического исследований с целью определения взаимосвязи зубочелюстно-лицевых аномалий и нарушений в ВНЧ суставах, однако при необходимости для специализированной консультации направляют пациентов к хирургам. Для диагностики нарушений в зубочелюстнолицевой области при сагиттальных и вертикальных аномалиях окклюзии, анализа морфологических нарушений в величине и расположении костей лицевого отдела черепа и его мягких тканей измеряют телерентгенограммы головы, выполненные в боковой проекции. В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество исследований лицевого отдела черепа при сагиттальных аномалиях окклюзии (Ю. А. Гиоева, Ю. М. Малыгин, Л. С. Персин, Ю. А. Петросов, А. В. Силин, Р. А. Фадеев, R. Alexander, T. Graber, R. M. Rikkets, A. M. Schwarz и др.).

Мы не встретили работ, отражающих сравнение расположения височно-нижнечелюстных суставов при физиологической окклюзии и дистоокклюзии. Цель исследования — изучить расположение височно-нижнечелюстных суставов в горизонтальном и вертикальном направлениях в периоде прикуса постоянных зубов при физиологической окклюзии и дистоокклюзии и сравнить полученные результаты.

Изучена высота суставных головок при физиологической окклюзии (Мı) и дистоокклюзии (Мıı) путем измерения кратчайшего вертикального расстояния от точки Condilion (C) до точки Articulare (Ar). При сравнении размеров, полученных при нормальной окклюзии и дистоокклюзии, статистически гарантированных различий не выявлено, что позволяет судить о расположении ВНЧ суставов на основании позиции точки Articulare. Нами разработан способ определения расположения точки Articulare в горизонтальном и вертикальном направлениях в биометрическом суставном поле (БСП). Для обозначения этого поля на боковых телерентгенограммах головы проводят линию переднего основания черепа путем соединения точек Nasion и точки центра турецкого седла — Sellion. Затем из точки Sellion и Basion опускают и восстанавливают перпендикуляры на линию Nasion — Sellion. Между этими перпендикулярами образуется биометрическое суставное поле (БСП), в котором определяют расположение суставной точки Articulare в горизонтальном и вертикальном направлениях. С целью выявления особенностей и частоты различного расположения височно-нижнечелюстных суставов в горизонтальном и вертикальном направлениях

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

к. м. н., врач-ортодонт, ООО «Эстетика дента» (Москва)

врач-стоматолог, ООО «Эстетика дента» (Москва)

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Изучено 90 телерентгенограмм головы, полученных в боковой проекции, в том числе у 27 обследованных при физиологической окклюзии и у 63 — при дистоокклюзии. Всего выполнено 2070 измерений — по 23 на каждой телерентгенограмме головы. На таких снимках не всегда можно точно определить верхнюю точку суставных головок — точку Сondilion — в связи с физиологической асимметрией развития черепа у правшей и левшей, а также наслоением других костных структур. Поэтому врачи-ортодонты стали использовать вместо вершины суставных головок — точки Condilion (C) — точку Articulare (Ar), расположенную на месте пересечения контура основания черепа с задней поверхностью шеек суставных отростков (рис. 1).

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíåíèå âûñîòû ñóñòàâíûõ ãîëîâîê ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è äèñòîîêêëþçèè Наименование параметра

№ 6 июнь’10

σ1

Mıı

σ2

d = Mı-Mıı

md

p

C-Ar

11,42

2,36

10,68

1,76

0,74

0,51

р > 0,05

N-S — Ar

27,72

2,81

28,50

4,25

0,78

0,78

р > 0,05 Äåíòàë Þã

49


ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Ñòàòèñòè÷åñêè ãàðàíòèðîâàííûå ðàçëè÷èÿ ðàçìåðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è äèñòîîêêëþçèè № п/п

Параметры

d = Mı - Mıı

md

p

1

Ar’-Ba’

2,35

0,52

p < 0,001

2

PTV’-Ar’

3,67

0,68

р < 0,001

3

PNS’-Ar’

2,90

0,86

р < 0,01

4

А’-Ar’

4,96

1,30

р < 0,001

5

N-Ar’

6,98

1,27

р < 0,001

6

PTV’-Ba’

6,58

0,74

р < 0,001

7

PNS’-Ba’

5,29

0,86

р < 0,001

8

А’-Ba’

7,31

1,31

р < 0,001

9

N-Ba’

9,32

1,24

р < 0,001

10

U6’-PTV ’

3,33

1,11

р < 0,01

11

A’-PTV’

0,84

1,11

р < 0,05

12

N-PTV’

3,31

1,1

р < 0,01

13

S-Ba’

3,52

0,75

р < 0,001

14

PTV’-S

2,5

0,77

р < 0,01

15

N-S

5,10

0,81

р < 0,001

при физиологической окклюзии и дистоокклюзии определены горизонтальные размеры от точки Ar’ до точек Ba’, S, Pt’, PNS’, A’, спроецированных на плоскость переднего основания черепа (N-S), а также до точки N.

Рис. 1

При сравнении 23 размеров, изученных на боковых телерентгенограммах головы при физиологической окклюзии и дистоокклюзии, установлены статистически гарантированные различия 15 размеров. По величинам горизонтальных размеров S-Ar’,

Рис. 2

Рис. 4

9 типов расположения точки Articulare в БСП: в горизонтальном направлении

Ar' — Ba' от 4 до 6 мм

Ar' — Ba' от 5 до 11 мм

Ar' — Ba' от 11 до 14 мм

переднее

среднее

заднее

1

2

3

4

5

6

высокое

среднее

N-S — Ar от 21 до 24 мм

N-S — Ar от 24 до 31,5 мм

Рис. 3

7

8

9

низкое N-S — Ar от 31,5 до 35 мм

в вертикальном направлении

Рис. 1. Локализация точки Articulare на черепе. Рис. 2. Биометрическое суставное поле, расположение в нем точки Articulare и определение ее локализации в горизонтальном и вертикальном направлениях. Рис. 3. Девять типов расположения точки Articulare в БСП в горизонтальном и вертикальном направлениях. Рис. 4. Определение размеров N-Ar’, A’-Ar’, PNS’-Ar’, PTV’-Ar’ на боковой телерентгенограмме головы. 50

Äåíòàë Þã

Ar’-Ba’ при дистоокклюзии установлено более заднее расположение височно-нижнечелюстных суставов в БСП по сравнению с физиологической окклюзией, а по величине вертикального размера N-S — Ar — более высокое их расположение. Установлено удлинение основания черепа (N-S — d ± md = 5,1 ± 0,81 мм) при дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией, обусловленное увеличением размеров N-Ar’, A’-Ar’, PNS’Ar’, PTV’-Ar’, что усиливает нарушение формы лица при дистоокклюзии. При дистоокклюзии у 98,3 % было среднее и заднее расположение точки Ar в горизонтальном направлении и у 80,7 % высокое и среднее ее расположение в вертикальном направлении, а при физиологической окклюзии, соответственно, у 88,5 и 88,6 %, — только среднее.

Âûâîäû 1. Нами разработан, апробирован и предложен способ определения 9 типов расположения точки Articulare, отражающей расположение височно-нижнечелюстных суставов в горизонтальном и вертикальном направлениях в биометрическом суставном поле, что облегчает диагностику зубочелюстно-лицевых аномалий. 2. С целью прогнозирования морфологических и эстетических результатов ортодонтического и комплексного лечения дистоокклюзии важно определять горизонтальное и вертикальное расположение точки Articulare в биометрическом суставном поле, а также других анатомических образований черепа по отношению к линии его основания. № 6 июнь’10


ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. ×àñòîòà ðàñïîëîæåíèÿ òî÷êè Ar â ïðîöåíòàõ â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è äèñòîîêêëþçèè Вид окклюзии

В горизонтальном направлении (%) Переднее

Среднее

Заднее

Физиологическая

7,7 %

88,5 %

3,8 %

Итого

7,7 %

88,5 %

3,8 %

Дистооокклюзия

1,7 %

52,7 %

45,6 %

Итого

1,7 %

Вид окклюзии

98,3 % В вертикальном направлении (%)

Высокое

Среднее

Низкое

Физиологическая

7,6 %

88,6 %

3,8 %

Итого

7,6 %

88,6 %

3,8 %

Дистооокклюзия

14,1 %

66,6 %

19,3 %

Итого 3. При дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией установлено более заднее и высокое расположение точки Articulare, что отражается на форме профиля лица. ЛИТЕРАТУРА 1. Малыгин Ю. М. Клинико-лабораторное обоснование топико-морфометрической диагностики зубочелюстно-лицевых

№ 6 июнь’10

80,7 % аномалий и совершенствование методов их лечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю. М. Малыгин. — М., 1990. — 32 с. 2. Персин Л. С. Ортодонтия, современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. — М., 2007. — 248 с. 3. Персин Л. С., Ленденгольц Ж. А., Картон Е. А., Вагапов З. И. Цефалометрическое обоснование ортодонтического диагноза. — М.: Пэкан Блокноут, 2010. — 84 с.

19,3 % 4. Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височнонижнечелюстного сустава. — Краснодар: Советская Кубань, 2007. 5. Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии / 2-е изд. — М.: Мединформагентство, 2003. — 451 с. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

51


«Дентима»: путь лидера

Одним из главных событий этого года для стоматологов Юга России стало открытие 20 мая в ВЦ «КраснодарЭКСПО» 10-й юбилейной выставки стоматологического оборудования, инструментов и материалов «Дентима». За короткий промежуток времени этой экспозиционной площадке удалось занять в медицинских выставках России лидирующие позиции по числу участников, уровню организации и серьезности научной программы. В рамках юбилея «Дентимы» мы проследили за ключевыми фигурами этого события и узнали у организаторов секреты головокружительного успеха проекта. «Дентима» — ежегодный праздник для всей стоматологической общественности. Первый шаг в сторону создания стоматологической выставки в Краснодарском крае был сделан в 2000 году. Тогда она вошла в состав общей медицинской выставки «Медима», но уже через два года выделилась в самостоятельное направление. Такой дебют собрал всего 28 компаний. Администрация Краснодарского края поддерживала выставку практически с самого начала ее основания. Первый документ на уровне губернатора края о необходимости проведения такой экспозиции вышел в 2002 году. Переломным этапом в развитии выставки «Дентима» стал 2005 год, когда краснодарскую площадку проверили и поверили в ее успешные перспективы: количество экспонентов выросло сразу на 98 %.

52

Äåíòàë Þã

На этот раз майский форум принял для участия 141 фирму, общая площадь экспозиции составила около 2000 кв. м. нетто), а за три дня работы выставки ее посетили более 3000 специалистов. Среди участников компании из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростовской области, Воронежа, Волгограда, Ставропольского края, Республики Адыгеи, Краснодарского края и других регионов России. Также на площадке были представлены участники из Австрии, Польши, Германии, Китая, Украины. Российские и зарубежные производители показали ряд новинок стоматологического и зуботехнического оборудования, инструментов, материалов, фармацевтических препаратов, средств для гигиенического ухода, профессиональной медицинской одежды и обуви.

В рамках выставки прошли 10-я Всероссийская стоматологическая конференция «Новейшие технологии в стоматологии» и 5-я конференция зубных техников ЮФО, в которой приняли участие в том числе специалисты из Германии — их главными целями были практический обмен опытом с российскими техниками, стратегическое партнерство и представление взаимных интересов друг другу. Кроме того, проводились мас тер-классы непосредственно на выставочных стендах участников, которые показали результаты применения своих последних разработок. В частности, наглядные демонстрации провели компании Dentsply — по эндодонтическому лечению, 3М ESPE — по реставрации фронтальной и боковой групп зубов; также фирма Carl Zeiss представила свои микроскопы.

№ 11 ноябрь’09


Елена Ивановна Ушакова Официальное открытие « Дентимы-2010» собрало всех, кто помогал создавать выставку и способствовал ее развитию. Всех участников встречали и приветствовали организаторы проекта — директор выставочного департамента ВЦ «КраснодарЭКСПО» Элла Викторовна Габехадзе и директор выставки «Дентима» Екатерина Николаев на Максимова. Объединяющим элементом юбилейной церемонии стал неформальный ритуал вручения стилизованных белых шарфов «Дентима» для каждого из почетных гостей выставки. В своем приветственном обращении к гостям праздника генеральный директор ВЦ «КраснодарЭКСПО» Андрей Васильевич Курилов отметил: — За этой первой круглой датой стоит труд многих людей — как сотрудников выставочного центра, так и наших партнеров, без которых организация и столь долгая успешная жизнь этого проекта были бы невозможны. Подчеркнуть значимость юбилейного проведения выставки «Дентима» прибыла заместитель руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края Марина Августовна Вартазарян. От имени главы горо-

да Владимира Лазаревича Евланова участников выставки поздравила Елена Ивановна Ушакова, начальник управления здравоохранения администрации Краснодара. А помощь в обеспечении качественного посещения выставки специалистами оказала Ангелина Николаевна Луценко, главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края. На юбилей выставки прилетел Владимир Викторович Садовский, член правления Европейского отдела Всемирной федерации стоматологов (FDI), директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС). Именно он стал одним из идеологов «Дентимы»: благодаря ему организаторам пришло понимание потребностей отрасли стоматологии в целом. Также из Москвы теплые слова в поддержку конференции от президента Стоматологической ассоциации России Владимира Давыдовича Вагнера привез вице-президент организации Иосиф Станиславович Бочковский. А в качестве президента ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия»

начальник управления здравоохранения администрации Краснодара «Дентима» собирает настоящих профессионалов, и наша заинтересованность в проведении таких форумов высокого уровня имеет прямую связь. Сегодня здесь присутствуют главные врачи муниципальных учреждений, которые впоследствии будут представлять заявки на приобретение нового оборудования. Кроме того, мэр принимает программу развития социальной сферы, которая включает в себя открытие отделения челюстно-лицевой хирургии в больнице скорой медицинской помощи, и для этих целей будет приобретаться самая современная техника.

Ангелина Николаевна Луценко главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края «Дентима» стала прорывом для Кубани. Ее значимость с каждым годом увеличивалась, и маленькая выставка превратилась в профессиональный форум. Он состоялся благодаря его руководителям, а также посетителям, которые формируют спрос, производителям и поставщикам, которые отвечают нам предложением. Если эти три составляющие будут гармонично взаимодействовать, форум будет процветать.

№ 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

53


Владимир Викторович Садовский член правления Европейского отдела FDI, директор НИИАМС Ни одна выставка, кроме созданной «КраснодарЭКСПО», не показала себя так хорошо на столь долгом марафоне в 10 лет. «Дентима» не просто вторая в России после двух московских стоматологических выставок, а одна из крупнейших в Восточной Европе: только Украина может похвастаться подобным масштабом экспозиции. Кроме того, организаторы признали: простой сбор денег за аренду площадей не имеет перспектив — и вывели верную формулу — создать благотворные условия для размещения и посещения, общения клиентов и продавцов. У выставки есть своя идеология — ее подход к симбиозу с профессиональными ассоциациями стоматологов и включением научных программ позволил создать настоящий специализированный форум всего Юга России. Это узнаваемая площадка, которая имеет четкие даты, помещение, на нее обращают внимание руководители всех уровней и рангов. То, что было заложено стратегически, на практике действительно решается. Сейчас я отвечаю за рабочую группу по интеграции в Европу и приглашаю «Дентиму» к новому сотрудничеству, чтобы мы сообща громко заявили о себе в Европе.

54

Äåíòàë Þã

он вручил руководителям выставки диплом за вклад в развитие стоматологии. Ведь посредством выставки сотни услуг поступили на рынок всего Юга России. В церемонии официального открытия также приняли участие руководители организаций — партнеров и спонсоров выставки: президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов Светлана Леопольдовна Боднева, председатель Клуба зубных техников Южного федерального округа Виталий Валерьевич Носов, генеральный директор компании «ЭХО» Сергей Витальевич Молчанов, главный редактор специализированного стоматологического журнала «Дентал Юг» Антиной Павлович Сумелиди. Им организаторы выставки выразили особую благодарность. В буквальном смысле фееричным стало завершение церемонии театрализованной частью. Подчеркивая торжественность случая, на праздник прибыли императрица Екатерина II и светлейший князь Потем кин-Тав ричес кий. Высокие гости признали выставку делом наивысшей государственной важности и вручили избранным

участникам почетные грамоты. В число награжденных вошел и журнал «Дентал Юг», который стал первым и постоянным информационным спонсором выставки «Дентима». Отдельными грамотами были отмечены и другие участники и партнеры выставки, которые на протяжении десяти лет помогали организаторам проводить мероприятие такого высокого уровня: Департамент здравоохранения Краснодарского края, Стоматологическая ассоциация России, НИИАМС, Краснодарская краевая общественная организация стоматологов, Клуб зубных техников ЮФО, компании «Аладентт» (Москва), «Аллеко-Кубань» (Краснодар), «Арабеск» (Краснодар), «В энд Х Дентальверк» (Австрия), представительство в России (Москва), группа предприятий «Кристалл-Стома» (Волгоград), «Н. Селла» (Москва), «Олта» (Волгоград), «Статус-Юг» (Краснодар), «ТБИ Стома» (Москва), «ЭХО» (Новороссийск). Достойных людей чествовали, даровали им титулы дворянские и завещали и впредь проводить выставку с размахом по-русски, день сей считать праздником, устраивать гуляния и из пушек палить повсеместно!

№ 11 ноябрь’09


Акция подписки журнала «Дентал Юг» — 2010 20–21 мая в рамках 10-й юбилейной выставки стоматологического оборудования, инструментов и материалов «Дентима» (ВЦ «КраснодарЭКСПО») журнал «Дентал Юг» провел среди своих подписчиков розыгрыш ценных призов. Призы были предоставлены компаниями «ЭХО», GC, 3M ESPE, «АРИОН», «СПЛАТ». Это мероприятие журнал «Дентал Юг» регулярно проводит в Краснодаре на выставке «Дентима» среди своих подписчиков. По условиям акции призы были разыграны в течение первых двух дней выставки только среди присутствующих на ней подписчиков. Компания GC предоставила 15 призов: • G-CEM Automix — самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения для постоянной фиксации; • Наборы MI Paste Plus — реминерализующий защитный крем с фтором; • Tissue Conditioner — материал для кондиционирования тканей, мягкой перебазировки и изготовления функциональных слепков; • Fuji II LC Improved Capsules — светоотверждаемый стеклоиономерный реставрационный цемент в капсулах. Компания 3M ESPE предоставила 3 приза: Новый универсальный композитный материал FiltekTM Ultimate. Компания «ЭХО» предоставила 30 призов. Призы были предоставлены компаниями «ЭХО» и IVOCLAR. Каждый приз содержал в себе 2 пробных шприца высококачественного пломбировочного материала TETRIC N-Ceram нанооптимизированного композита. Компания «СПЛАТ» предоставила 6 призов: Годовой запас профилактических средств: пасты серии Special и Professional, детские пасты серии Junior для детей от 3 до 8 лет, пенки для детей с фтором и кальцием, пенки для взрослых Oral care foam 2 in 1 со вкусом мяты и малины, гели для душа Milky Day. Компания «Арион» предоставила 8 призов: Расходные материалы от компаний VOCO и Septodont. «Дентал Юг» выражает искреннюю признательность компаниям за спонсорскую поддержку.

Марина Августовна Вартазарян замруководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края Наша главная задача — повышение доступности и качества медицинской помощи для населения. А это невозможно, если мы не будем вносить в практическую деятельность новые достижения, инновационные технологии, современное оборудование. Такому обновлению и способствует выставка.

Иосиф Станиславович Бочковский вице-президент СтАР, президент ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия» Организаторы «Дентимы» подняли огромный пласт и могут гордиться мощной выставкой. Даже аналогичная выставка в Санкт-Петербурге не получила таких масштабов и резонанса. А здесь хорошие люди и дружный коллектив. Я не встречал в других регионах таких стоматологических тусовок и общения, как здесь. Но именно хороший тандем торгующих структур и конференции вызывает истинный интерес у специалистов и обеспечивает высокий поток посетителей. У этой выставки достойная ученая составляющая.

№ 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

55


27-й Московский международный стоматологический форум и выставка «Стоматологический салон — 2010» 26–29 апреля 2010 года, Москва, «Крокус Экспо» 25 709 участников и 350 компаний на весеннем форуме стоматологии в Москве. 29 апреля в МВЦ «Крокус Экспо» успешно завершили свою работу Московский международный стоматологический форум и ключевая отраслевая выставка «Стоматологический салон — 2010».

На выставке посетителей порадовали нововведения организаторов, такие как бесплатный бизнес-центр, телесимпозиум, организованный через Интернет с разных концов света, удобные диваны в зоне отдыха, услуга по доставке покупок в офис и многое другое. Но самым главным подарком стала станция метро «Мякинино» от выставочного центра «Крокус Экспо». Это и впрямь подарок от «Крокуса», ведь «Мякинино» — первая в истории московского метрополитена станция, профинансированная частным капиталом. Нелишним будет сказать спасибо президенту «Крокус Интернешнл» А. И. Агаларову за этот подарок, сопряженный с огромными финансовыми вложениями и не менее значимыми затратами сил и энергии. Проект такого уровня не мог быть реализован без слаженного взаимодействия с правительством Москвы и правительством Московской области. По статистическим данным, составленным на основе опроса, более 50 % посетителей выставки приехали в «Крокус Экспо» на метро. Успеху выставки также способствовала огромная научная программа, насчитывавшая более 400 мероприятий за 4 дня и привлекшая внимание более чем 15 000 слушателей. На новом сайте «Дентал-Экспо» перед выставкой была запущена интерактивная программа мероприятий с возможно-

56

стью сортировки по тематикам, организаторам, по дням. Пройдя несложную процедуру регистрации, посетители получали возможность выбрать заинтересовавшие их мероприятия и включить их в свой график посещения выставки. На открытии выставки прозвучали приветствия от всех ведущих профильных объединений в стоматологии: СтАР, МГМСУ, ЦНИИС, РоСИ. Главный стоматолог РФ, заслуженный врач РФ профессор О. О. Янушевич передал слова приветствия от Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В рамках форума прошли заседание правления СтАР, заседание наградной комиссии СтАР, заседание совета СтАР, ежегодное общее собрание участников ассоциации «Стоматологическая индустрия». Состоялось расширенное заседание рабочей группы профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ по стоматологии. Более 400 мастер-классов, докладов и презентаций 124 заявленных новинок продукции и впервые в России — DT Study Club Festival& В рамках расширенного заседания рабочей группы профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ по стоматологии были рассмотрены важные вопросы: порядок оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях и

Всего по различным тематикам прошли: Терапия: 56 мероприятий Имплантология: 87 мероприятий Ортопедия: 114 мероприятий Ортодонтия: 29 мероприятий Эндодонтия: 51 мероприятие Косметическая стоматология: 70 мероприятий Гигиена полости рта: 53 мероприятия Менеджмент и право: 18 мероприятий Лазерная стоматология: 7 мероприятий CAD/CAM: 29 мероприятий Детская стоматология: 29 мероприятий Рентгенология: 12 мероприятий Зуботехническая лаборатория: 83 мероприятия Статистика Общая посещаемость: 25 709 Посетители выставки: 21 255* Делегаты конференции и VIP: 697 Персонал экспонентов: 3650 Сотрудники оргкомитета: 107 Общая площадь: 15 400 кв. м Экспоненты: 350 компаний * 1-й день — 7419 чел., 2-й день — 7985 чел., 3-й день — 4749 чел., 4-й день — 1102 чел. (без учета делегатов конференции, проходящих по спецпропускам) Задействовано 9 конференц-залов, вмещающих от 60 до 550 посадочных мест.


оказания специализированной медицинской помощи при травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, актуализация стандартов оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, вопросы взаимодействия с ФОМС, вопрос форм собственности стоматологических учреждений, введение должности внештатного специалиста-стоматолога в федеральных административных округах. Многие мастер-классы и доклады, сопровождающие выставку, прошли с аншлагом. Сотни мероприятий, включающих мини-конференции, лекции,

систему мотивации, чтобы ваш персонал приносил вам прибыль; получаем прибыль на экономии расходов и оптимизации внутренних ресурсов; успешные решения по созданию системы анализа и контроля в стоматологической клинике; требования СанПиНов, регламентирующих деятельность стоматологических клиник, правовые основы лицензирования и защита стоматологической клиники. На семинарах выступили специалисты Росздравнадзора и Роспотребнадзора, а также опытные бизнес-консультанты. Как всегда, выставка порадовала посетителей

для стоматологии, ультразвуковая хирургическая система, лазерные системы и томографы, стоматологические установки, анестетики и др.

презентации, мастер-классы, операции в реальном времени и др., были представлены участникам форума на стендах и в конференц-залах. ВПЕРВЫЕ в России был представлен формат будущего — направление онлайн-обучения Dental Tribune Study Club Festival: мастер-классы в режиме онлайн проводили звезды мировой стоматологии. В рамках выставки прошел цикл мастер-классов «Успешные бизнес-решения, которые приносят прибыль стоматологическим клиникам». Были затронуты следующие темы: как построить

новинками продукции зарубежных и отечественных производителей. Среди заявленных экспонентами новинок были стоматологические инструменты, турбинные наконечники, отбеливающие системы,  оборудование для мойки и дезинфекции, CAD/CAM-технологии, фарфоровые и акриловые зубы, материалы для зуботехнических лабораторий, оттискные материалы, полимеризационные лампы, адгезивы, рентген-установки, системы имплантации, хирургические микроскопы, программное обеспечение

просы с доставкой крупных приобретений. Для иногородних и зарубежных гостей отпала необходимость поиска ближайших к выставочному комплексу отелей и гостиниц, многие из которых увеличивают стоимость проживания в выставочный период: теперь можно останавливаться в отелях по всей Москве, ведь добраться на метро до «Крокуса» из любой части города быстрее и надежнее, чем с использованием наземного транспорта.

Машину на стоянку, в «Крокус» на метро Как говорится, не прошло и пяти лет, как в Строгинскую пойму пришло долгожданное метро, которое, согласно опросу, переманивает все большее количество посетителей из числа автомобилистов, ранее томившихся в московских пробках, а служба доставки покупок, работавшая на выставке, решила во-

До встречи на следующей выставке! Ждем вас на 28-м Московском международном стоматологическом форуме и международной выставке «Дентал-Экспо — 2010» с 20 по 23 сентября в Москве в «Крокус Экспо»! 57


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Часть I. Обработка и обтурация Дата проведения: 10–11 июля 2010 года, 9.00–17.30. Место проведения: Ставрополь.

Лектор: Илья Мер врач-эндодонтист — частная реферативная практика в Москве Hebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999); автор и редактор статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинтэссенция. Русское издание» и «Азбука»; постоянный лектор ежегодного международного симпозиума «Квинтэссенция» (Москва), один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР». Официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru.

Разделы курса 1. Причины эндодонтических заболеваний. Истинные причины и заблуждения. 2. Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория помогала практике? 3. Принятие решения в клинической ситуации: пульпарная, периодонтальная патология. 4. Лечение витального зуба. Прямое и непрямое покрытие пульпы. Обзор литературы. Пульпотомия: когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы. 5. Клиническая анатомия пульпарной полости и каналов. Куда смотреть, чтобы увидеть? Где искать, чтобы найти? Как понять, где ты находишься? Чего стоит опасаться? Стандартные ошибки и пути их предотвращения. Простой алгоритм поиска каналов, исключающий ненайденные каналы и возникновение перфораций. 6. Коффердам — это просто! Как наложить коффердам за 30 секунд? Основной инструментарий и методики наложения. Демонстрация учебного фильма. 7. Апикальное сужение. Апикальная точка отсчета. Что такое апикальная констрикция и как найти ее в зубе? Сколько расширять и почему? Эволюция взглядов на апикальное расширение. Что показывает апекслокатор? Определение рабочей длины — клинический алгоритм. 8. Методика Crown-down-обработки канала ручным инструментарием. Алгоритм последовательных действий. 9. Методика работы вращающимися файлами. Методики и инструменты. Демонстрация учебных фильмов. 10. Основные принципы обтурации каналов, или Для чего мы пломбируем канал? Почему нужно ждать проблем, если канал хорошо обработан, но не запломбирован?

11. Обзор современных силеров, состав и коммерческие препараты. Выбор силера для практического врача. Зависит ли выбор силера от конкретной ситуации? Активные и пассивные силеры: вопрос веры, но не науки. 12. Методы обтурации канала. 13. Теоретические и практические аспекты обтурации канала. Компромисс или реальность пломбирования? 14. Латеральная конденсация как основной метод для ежедневной работы. Модификации и дополнения к методике. Рекомендуемый инструментарий и материалы. 15. Вертикальная конденсация размягченной гуттаперчи. Методика Шилдера. Методика непрерывной волны. Методика инжек торного пломбирования. В лекции используются видеоматериалы, полученные с помощью операционного микроскопа и подробно рассматривающие каждую методику обтурации. 16. Обзор приборов для проведения обтурации: Meta Biomed, Obtura, System B, Touch & Heat, BeeFill, EndoPilot. 17. Выбор методики пломбирования в зависимости от клинической ситуации: Пломбирование коротких каналов. Пломбирование широких каналов. Пломбирование каналов с «открытым апексом». Незавершенное развитие или наружная резорбция. Пломбирование сходящихся каналов. Выбор метода пломбирования изогнутых каналов. Предэндодонтическое восстановление и временная реставрация. 18. Заключительные выводы и ответы на вопросы.

Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru Анонс. 2-3 октября 2010 года - Андрей Сенюк. «Синус-лифтинги, костные блоки. 6-7 ноября 2010 года - Роман Ермошенко. Клиническая гнатолгия, часть 1-я.

58

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога Дата проведения: 5–6 ноября 2010 года, 10.00–18.00. Место проведения: Краснодар, ТОЦ «Оскар», ул. 40-летия Победы, 34.

Лектор: Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

1-й день Программа лекции История развития рентгенологического метода обследования в стоматологии. Сложившееся мировоззрение и пути дальнейшего развития на современном этапе. Современные методы рентгенологического обследования в стоматологии. Радиовизиограф — дорогая игрушка или рабочий инструмент? Устройство радиовизиографического комплекса и принципы получения цифровой рентгенограммы. Изображение аналоговое и цифровое: плюсы и минусы. Все ли визиографы одинаковы? Программное обеспечение визиографа, варианты использования различных опций программы. Что такое рентгеновское излучение? Конструкция рентгеновской трубки и меры безопасности при работе с ней. Свойства излучения. Дозы и дозиметрические термины. Сколько можно делать снимков и с чем можно сравнить лучевую нагрузку при рентгенографии зубов. Известные крайности — от радиофобии до радиоистерии. Принципы формирования рентгенологического изображения при внутриротовой рентгенографии зубов. Качественное и количественное соотношение костной ткани в норме и при патологии. Рентгенологическая терминология в стоматологии. Что можно в действительности увидеть на интраоральной рентгенограмме. Корреляция определяемой визуально декальцинации и традиционного гистологического диагноза: привычные мифы и объективная реальность. Констатация и интерпретация изображения на внутриротовой рентгенограмме зуба. Анатомия и рентгеноанатомия апикальной трети корня и окружающих тканей. Критерии оценки качества обтурации корневых каналов по рентгенограмме. Зубы со сложным с троением корней/каналов, С- образные (S -schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д. Рентгенологическая картина и дифференциальная диагностика вертикальной фрактуры корня. Контурообразующие элементы изображения. Разница плотности и конфигурации рисунка при одинаковых патологиях в зависимости от анатомического строения исследуемой области. Плюс-ткань: остеосклеротические изменения в рентгенологическом отображении с точки зрения патофизиологии. Деструкция костной ткани как она есть на рентгенограмме. Как нужно делать снимки зубов, чтобы поставить правильный диагноз и не ожидать ошибок от апекслокатора. Изометрический метод рентгенографии зубов. Длиннофокусная техника. Интерпроксимальная и пародонтальная рентгенография. Окклюзионный метод. Эксцентрическая проекция — способ получения раздельного изображения корней и каналов. Принцип стандартизации манипуляций. Принцип последовательной коррекции манипуляций. Особенности рентгенологического обследования отдельных групп зубов. Как должна выглядеть качественная рентгенограмма и способы ее получения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

2-й день Программа лекции Панорамная томография зубных рядов (зонография челюстнолицевой области). Что такое панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма). Рентгеноанатомия на панорамной зонограмме челюстей (ортопантомограмме).

Что можно и чего нельзя увидеть на панорамной томограмме. Качественная зонограмма при различных вариантах строения и аномалиях прикуса. Искажения на панорамной томограмме— истинные и вымышленные. Техника проведения панорамной зонографии челюстей. Характерные рентгенологические ошибки при позиционировании: как их распознать и не перепутать с патологией. Детская траектория при зонографии. Рентгенологический мониторинг с помощью цифровых панорамных томограмм. Костная ткань в норме. Варианты строения костной ткани челюстей в рентгенологическом отображении. Особенности рентгенологической картины некоторых анатомических образований. Рентгеносемиотика и дифференциальная рентгенодиагностика распространенных патологий челюстно -лицевой области. Выявляемые рентгенологически деструктивные и склеротические изменения — их связь с нормой и патологией. Идиопатический и реактивный остеосклероз, конденсирующий остит и внутрикостный гиперостоз, эндостозы и экзостозы. Кисты челюстей: характерные рентгенологические проявления и дифференциальная рентгенодиагностика (радикулярные, резидуальные, парадентальные, глобуломаксиллярные, фолликулярные, кератокисты). Травма зубов и челюстей. Характерные и редкие осложнения эндодонтического вмешательс тва. Рентгенологическое обс ледование нижнечелюстного сустава на современном амбулаторном приеме. Харак терная рентгенологическая картина ВНЧС на зонограмме в боковой проекции, ее отличие от стандартной рентгенограммы в боковой проекции и томограммы. Рентгенологическая картина при дисфункции ВНЧС. Компьютерная томография в стоматологии. История развития метода. Принцип построения изображения при КТ-исследовании. Характеристика различных типов конуснолучевых томографов, производимых для стоматологии. Возможности программы челюстно-лицевого томографа, базовый алгоритм работы с изображением. Возможности визуализации патологических изменений и различных индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы с помощью КТ. Реконструкция панорамной томограммы из трехмерной модели. Преимущества и отличия от стандартной панорамной томограммы (ортопантомограммы). Корреляция изображения различных патологий при традиционной рентгенографии и КТ-исследовании. «Разрежение костной ткани с нечеткими контурами» — к линический миф. Сравнение результатов обследования при переломе корня, периапикальных деструкциях, пародонтите, опухолях, травме ЧЛО и т. д. Количество, форма и топография корней/каналов зубов по данным КТ. Топографическое исследование каналов зубов перед эндодонтическим вмешательством. Виртуальная эндоскопия. Визуализация осложнений эндодонтического вмешательства, невидимых на стандартных рентгенограммах. Зубы с аномалией числа и формы корней/каналов (трехкорневые премоляры, С-образные (S-schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д.) — редкое явление или повседневная реальность? Деструктивные и продуктивные процессы костной ткани в трехмерном отображении. КТдиагностика в ортодонтии. Компьютерная томография — объективная реальность для пародонтологии. Планирование операции имплантации с помощью программы EzImplant. Трехмерная картина височно-нижнечелюстного сустава.

Стоимость: 2000 руб. Запись по тел.: 8 (8617) 71-76-88, 8 918 430-56-81.

№ 6 июнь’10

Äåíòàë Þã

59


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов Дата проведения: 3–4 августа 2010 года. Место проведения: Новороссийск.

Лектор: Алексей Гусс мастер-техник (Мюнхен, Германия)

1-й день Теоретическая часть

• Движения нижней челюсти. • Векторы окклюзионных движений в соотношении с о кклюзионным рельефом боковых зубов — разработка стоматологического окклюзионного компаса. • Составляющие жевательных поверхностей. • Контактное соотношение верхних и нижних боковых зубов. • Статическая окклюзия при правильном прикусе. • Инструменты. • Воски, используемые для исполнения функциональных составных частей жевательных поверхностей согласно международному цветовому коду.

Практическая часть

• Упражнения по освоению работы с инструментами и восками. • Разработка окклюзионного компаса для зуба 26. • Поэтапное исполнение отдельных бугров зуба 26. • Исполнение жевательной поверхности с учетом центрических контактных точек и эксцентрических окклюзионных траекторий. • Контроль и оценка. • Разработка окклюзионного компаса для зуба 46. • Поэтапное исполнение отдельных бугров зуба 46. • Исполнение жевательной поверхности с учетом центрических контактных точек и эксцентрических окклюзионных траекторий.

2-й день • Повторение и углубление тем первого дня. • Обсуждение. • Контроль и оценка зуба 46. • Разработка окклюзионного компаса для зуба 15. • Поэтапное исполнение отдельных бугров зуба 15. • Исполнение жевательной поверхности с учетом центрических контактных точек и эксцентрических окклюзионных траекторий. • Контроль и оценка. • Разработка окклюзионного компаса для зуба 35. • Поэтапное исполнение отдельных бугров зуба 35. • Исполнение жевательной поверхности с учетом центрических контактных точек и эксцентрических окклюзионных траекторий. • Контроль и оценка. • Разработка окклюзионного компаса для зуба 44. • Особенности первого нижнего премоляра (разворот коронки, окклюзионное соотношение с антагонистами). • Поэтапное исполнение отдельных бугров зуба 44. • Исполнение жевательной поверхности с учетом центрических контактных точек и эксцентрических окклюзионных траекторий. • Контроль и оценка.

Стоимость курса — 15 500 руб. Регистрация по тел. ООО «ЭХО»: 8 (8617) 71-76-88, 8 918 430-56-81.

Тема: Комплексный курс металлокерамики. Цель курса — научиться воспроизводить форму и восстанавливать функцию фронтальных и боковых зубов путем воскования и воспроизводства в металлокерамике Дата проведения: 7–10 августа 2010 года. Место проведения: Новороссийск. Лектор: Алексей Гусс мастер-техник (Мюнхен, Германия)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

• Анатомия, морфология фронтальных и боковых зубов. • Форма и функция жевательной поверхности. • Виды окклюзии и расположение контактных точек. • Основные движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. • Технические возможности артикулятора и его индивидуальная настройка. • Что необходимо для удачной реставрации. • Эстетика и форма. Оптические свойства зубов. • Подбор цвета зуба и переложение его в керамику.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

• Монтаж моделей в артикулятор. • Анализ и подготовка модели к воскованию.

• Воскование фронтальных зубов верхней челюсти. • Воссоздание эстетически оптимальной формы, структуры, а также функции фронтальных зубов при управлении клыками и резцами. • Воскование верхнего и нижнего моляров, воссоздание окклюзионной поверхности по подобию естественных зубов, взаимосвязь с антагонистами. • Совместный анализ удавшегося воскования, силиконовый ключ. • Анализ имеющихся каркасов. • Индивидуальная послойная техника нанесения керамики. • Глазурование и полировка готовой работы. • Совместное обсуждение проблем зубной техники и путей их разрешения.

Стоимость курса — 28 000 руб. Регистрация по тел. ООО «ЭХО»: 8 (8617) 71-76-88, 8 918 430-56-81.

60

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

26–27 июня 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Master»

Стоимость 8000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Преподаватель

28–30 июня 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2–6 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 июля 2010 г.

Новороссийск

Семинар «Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами, обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике»

5500 руб.

Александра Генералова, практикующий бизнес-тренер (Москва), зам гендиректора ООО «Секреты эффективного управления»

7–11 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–10 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия) «Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения»

7000 руб.

Юрий Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

10, 11 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

15–16 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23–24 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

25 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 июля 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

3–4 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

5–6 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

7–10 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

27–28 августа 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–5 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2, 4 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3, 5 сентября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

1–2 октября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

5500 руб.

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

13 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14–15 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 2-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 октября 2010 г.

Анапа

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

22 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

23–24 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология», часть 1-я

14 000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

25–27 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

30–31 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

5–6 ноября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

11–14 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

11–12 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

8000 руб.

Владимир Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

21 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

С. И. Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

26–27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (Дитцинген-Хаймердинген)

Ноябрь 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. 61


Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

62

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’10


ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 6 июнь’10

Äåíòàë Þã

63


ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37

В стоматологический кабинет (пос. Ильский) требуется врач-стоматолог (зубной врач) с опытом работы не менее 3 лет. График работы гибкий. Тел. 8 918 241-53-27

Продается настенный рентген-аппарат de Gotze (Италия), б/у, голова Toshiba с документами. Цена 30 000 руб. Тел. 8 988 24-20-415

В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич

Продается стоматологическая установка Leader-21, 2005 г. в., в хорошем состоянии. Верхняя подача инструментов. Тел. 8 918 433-95-20

В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар, ул. Селезнева) требуется медсестра и ассистент врача-стоматолога. Тел. 8 928 042-82-65, Ашот Согомонович

Продается набор Turcomcera. Тел. 8 928 123-04-91, Дмитрий

Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail.ru, www.karatdent.ru

Продается стоматологическая установка Premier 17 в отличном состоянии. Год приобретения — 2009-й. В комплект входит электрический микромотор, скейлер Satelec, турбина, пистолет вода-воздух, стул врача, монитор. Цена — 120 000 руб. Торг. Тел. 8 961 299-67-67, Александра (Ростовна-Дону) Продается б/у (2001 г. в.) печь для изготовления каркасов VITA INCERAMAT 2 в отличном состоянии. Цена 2500 евро. Тел. 8 909 40-00-075 Продается автоклав фирмы Macom (Италия), 1,5 года в эксплуатации. Цена 50 тыс. руб. Торг. Рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba. Цена 92 тыс. руб. 2 апекс-локатора NOVOAPEX (Израиль). Цена 200 $ каждый. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается стоматологическая установка DABY ATLANT (Бразилия), 2004 г. в. Базовая комплектация в рабочем состоянии. Цена 25 000 рублей. Самовывоз из Волгодонска. Тел. 8 918 552-43-93

ÊÓÏËÞ Куплю гильзы советского ленинградского производства в любом количестве. Тел. 8 928 275-08-58

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) на хороших условиях требуется опытный врачстоматолог с первичной специализацией по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 49-59-539 64

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику требуется врач стоматолог-универсал. З/п высокая. Возможно проживание; предоставляются эндодонтический наконечник и визиограф. Работа с ассистентом. Тел. 8 918 425-40-75 Зубной техник со своей лабораторией ищет для сотрудничества на выгодных условиях врача стоматолога-ортопеда. Тел. 8 918 071-40-88, Николай Требуются врач-стоматолог (ортопед, терапевт), зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). Тюменская область, Ноябрьск. Тел.: 8 922 617-94-31, 8 922 466-42-65 Требуется врач стоматолог-ортопед в стоматологическую клинику (Новороссийск). Стаж не менее 2 лет. Тел. (8617) 61-30-25 В стоматологическую клинику «Дент и С» (Краснодар, р-н ТЭЦ) требуются опытный врач-стоматолог (терапевтортопед) и пародонтолог. Стаж работы не менее 5 лет. Обеспечивается полный соцпакет. Тел. 8 918 430-15-95 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru. Тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна

В стоматологическую клинику «МираДент» (Краснодар) требуется стоматолог терапевт-ортопед. Опыт работы от 3 лет. Тел.: (861) 267-26-87, 8 988 333-80-80 В клинику требуются врач-стоматолог, ассистент врача-стоматолога. Опыт работы в частной клинике. Тел. 8 961 58-66-928, Нина Сергеевна Требуется врач-стоматолог (ортопед, ортодонт) (Тюменская область, Губкинск). З/п до 100 тыс. руб. в месяц. Тел.: 8 922 059-77-33, 8 349 365-4-100 В стоматологическую клинику ООО «Дантист» (ст. Отрадная Краснодарского края) на постоянную работу требуется врачсто матолог на общий прием (хирург, ортопед, терапевт). Тел. 8 928 275-08-58 В стоматологическую клинику (Горячий Ключ) требуются врач-стоматолог ортопед-терапевт, медсестра. Тел. 8 918 11-555-44

ÑÄÀÅÒÑß Сдается место врача-стоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 47-29-841 Сдам в аренду стоматологическое кресло (Новороссийск) врачу-стоматологу терапевту-пародонтологу или возьму на %. Тел. 8 918 66-777-99, Юрий Алексеевич Сдается в аренду зуботехническая лаборатория, 60 кв. м (Краснодар, ул. Ставропольская), с оборудованием + 4 стола от собственника. Тел.: (861) 237-18-19, 237-25-80, 8 918 359-10-06 Сдается в аренду кресло врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского, 97). Тел. 8 918 671-50-25, Юрий Сдается место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Карасунская, 160). Тел. 8 918 382-57-50 Сдается зуботехническая лаборатория (Краснодар, ул. Ставропольская, 26). Тел. 8 918 160-76-99 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Московская) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 962 852-91-59 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Зиповская/Московская). Тел. 8 918 483-44-22, Елена Сергеевна № 6 июнь’10


Дентал Юг, июнь 2010, 06 (78)  

Журнал «Дентал Юг» - профессиональное специализированное издание, единственный научно-практический стоматологический журнал, издаваемый в Юж...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you