Page 1

№ 2 (110) февраль 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

февраль 2013

№ 2 (110)

14

Разветвление корневых каналов

Использование препарата мирамистин

42

Изменение десневых сосочков

48

24

Оптические свойства зуба


Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

февраль 2013

№ 2 (110)

14

разветвление корневых каналов

использование препарата мирамистин

42

изменение десневых сосочков

24

48

оптические свойства зуба

ОРТОДОНТИЯ 6 Н. А. Евдокимова, С. А. Попов. Комплексная оценка состояния верхних дыхательных путей у пациентов с зубочелюстными аномалиями и синдромом затрудненного носового дыхания  .-С. З. Хубаев, Х. С. Муцуров, М. М. Хацаева, Т. М. Хацаева. Орто10 С донтическое лечение взрослых пациентов в МБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

СОДЕРЖАНИЕ 42 Г . Ф. Шаймарданова, Л. Р. Мухамеджанова. Особенности изменения формы десневых сосочков в динамике ортодонтического лечения взрослых пациентов 44 К. Г. Караков, Ю. Н. Майборода, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Э. В. Урясьева. Клинико-цитохимический анализ иммуномодулирующего препарата при пародонтитах

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ЭНДОДОНТИЯ

48 И  . К. Луцкая. Оптические свойства зуба

14 Пауль Шмитт. Эндодонтическое лечение в области разветвлений корневых каналов. Часть 2-я

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

56 К. К. Гаспарян, А. Р. Восканян, Б. М. Эркенов, А. З. Даурова. Клинический случай реплантации зуба

18 Ю  . Н. Ивлев. Комплексное решение в реставрации депульпированных зубов

АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

20 Е. Ю. Леонтьева, О. Е. Ткачук, И. Б. Нектаревская. Реминерализирующая терапия с использованием Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 24 И. М. Кириченко. Клиническое обоснование использования препарата мирамистин® для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 26 Н  . Е. Поликанова, Е. В. Пустовойт. Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта 30 Л  . М. Цепов, А. И. Николаев, Е. В. Петрова, Е. Л. Цепова. Лекарственные средства для лечения заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 38 Е. В. Ипполитов, Е. Н. Николаева, В. Н. Царев, Т. В. Лукоянова, В. С. Булгаков, Н. Ю. Земляная, Н. И. Воронцова, О. К. Шеремет. Распространенность пародонтопатогенной микрофлоры у больных хроническим пародонтитом в средней и южной полосе России

2

№ 2 (110), февраль-2013

Дентал Юг

58 А. В. Шумский, Д. В. Ермолович. Влияние местных анестетиков на метаболические процессы в полости рта

МЕДИЦИНА СНА 62 В  . А. Луганский, Е. А. Мозговая. Взаимосвязь эстетической стоматологии и расстройств дыхания во сне

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 66 В. В. Бойко. Аксиомы поведения ребенка у стоматолога. Часть 1-я

ИНТЕРВЬЮ 70 D  r. Olaf Krems. Компания VOCO с оптимизмом смотрит на российский стоматологический рынок

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 74 В. А. Леонов. Международный конгресс имплантологов в Краснодаре 76 ПОДПИСКА 80 О  БЪЯВЛЕНИЯ

№ 2 февраль’13


Профессиональное стоматологическое издание, № 2 (110), февраль-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н. Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 Николай Кислица / kislica@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 909 452-61-61 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 59 от 24.01.2013 г. Подписано в печать 29.01.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 2 февраль’13


Ортодонтия

Комплексная оценка состояния верхних дыхательных путей у пациентов с зубочелюстными аномалиями и синдромом затрудненного носового дыхания Н. А. Евдокимова

С. А. Попов

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

Актуальным вопросом современной ортодонтии является взаимосвязь функции внешнего дыхания с морфологией челюстно-лицевого аппарата. Неоспоримым является тот факт, что при длительном затруднении носового дыхания частота нарушений в структуре назомаксиллярного комплекса значительно возрастает. Затрудненное носовое дыхание — один из пусковых факторов развития морфофункциональных изменений челюстно-лицевой области, которые, в случае отсутствия своевременной коррекции, являются предпосылками к формированию зубочелюстных аномалий [1, 2]. Гипертрофия глоточной миндалины является причиной сужения просвета верхних дыхательных путей, что приводит к постуральным адаптациям на уровне

ротоглотки [3]. При этом происходят изменения положения подъязычной кости, связанные с необходимостью сохранить постоянство объема верхних дыхательных путей [4]. По мнению ряда авторов, с нормализацией носового дыхания отмечается восстановление некоторых изменений челюстно-лицевой области [5]. Данное обстоятельство требует незамедлительного проведения раннего ортодонтического лечения, направленного на устранение зубочелюстной деформации и профилактику формирования патологии на скелетном уровне [3, 5, 8]. Cуществование тесной патогенетической взаимосвязи между зубочелюстными аномалиями и синдромом назальной обструкции требует предварительного

устранения патологических процессов в носовой полости и глотке, что является обязательным условием успешного ортодонтического лечения деформаций челюстно-лицевой области у детей [4, 7, 9]. Целью проведенного исследования являлось совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей с аденоидами.

Рис. 1. Методика определения трансверсальных размеров верхней челюсти (ширины между молярами и премолярами в точках Пона).

Рис. 2. Методика определения высоты грушевидного отверстия и ширины нижнего носового хода.

Рис. 3. Определение верхнего трансверсального размера глотки.

80 70 60 50 40 30 20

Материалы и методы Работа основана на результатах обследования 124 детей в возрасте от 5 до 13 лет с зубочелюстными аномалиями. У 83 пациентов определялось наличие аденоидов. В процессе диагностики, проведенной на всех этапах лечебного процесса, использованы клинические, морфометрические,

87,20 79,41 8,00

74,08

36,18

67,00 125

54,20

59,43

40,89 143.01

138,13

-5

10 0

-1,37

Группа I (с аденоидами, n-23) ЗЧА Класс I

Дентал Юг

124.59

Группа II (без аденоидов, n-24)

ЗЧА Класс II

ЗЧА Класс III

Рис. 4. Распределение пациентов в группах исследования в зависимости от класса зубочелюстной аномалии (по классификации Э. Энгля). 6

87,20 81,40 7,00

60,93

104,35

-1.23

-3.46 120.60

а

73,47 86,09

б

Рис. 5. Пример обрисовки ТРГ до (а) и после (б) ортодонтического лечения (отмечается увеличение просвета верхних дыхательных путей).

№ 2 февраль'13


Ортодонтия

инструментальные, рентгенологические методы обследований. В группу наблюдения вошли 71 (57,3 %) девочка и 53 (42,7 %) мальчика. В таблице № 2 представлен перечень ортодонтических методов исследования, использованных в работе, и объем проведенных обследований. Телеренгенография выполнялась в стандартных условиях на цифровом рентгенодиагностическом аппарате Orthophos XG Plus DS/Ceph с цефалостатом (Sirona, Германия). Для расчета боковых телерентгенограмм головы применялось программное обеспечение Dolphin DIGITAL Imaging System (США). Линейные (вертикальные и трансверсальные) размеры полости носа, ширина между первыми постоянными молярами и премолярами (в точках Пона), глоточные параметры, а также аденоидно-носоглоточное соотношение определялись по данным цифровой томографии с применением дентального компьютерного томографа Galileos (Sirona, Германия). Для проведения трехмерной рентгеновской съемки применялась конусно-лучевая технология ConeBeam с электронно-оптическим преобразователем, в которой используется пучок излучения сферической формы [10]. Визуализацию трехмерного изображения выполняли с помощью программы GALAXIS. Реконструкция срезов осуществлялась из вокселей с изотропной длиной края 0,3 мм. При необходимости проводилась реконструкция выбранных частичных объемов с бóльшим разрешением и с изотропной воксельной длиной края 0,15 мм. Трансверсальные размеры верхней челюсти определялись в области проекций точек Пона на первых постоянных молярах и первых премолярах верхней челюсти (методика определения данных параметров представлена на рисунке 1). Определение данных параметров проводилось на сагиттальном срезе, который проходил через следующие анатомические ориентиры: snp — заднюю носовую ость (спереди) и передний нижний край третьего шейного позвонка (С3) — сзади. Высота грушевидного отверстия определялась между точками sna (передняя носвая ость) и точкой N (nasion) на фронтальном срезе (рис. 2). Трансверсальные и вертикальные верхние глоточные размеры оценивались на уровне задней носовой ости (snp) (рис. 3). Трансверсальные и вертикальные нижние глоточные размеры оценивались на уровне № 2 февраль'13

верхнего наружного края C3 (третьего шейного позвонка). Затрудненное носовое дыхание оказывает негативное влияние не только на конфигурацию верхней челюсти, но и на назомаксиллярный комплекс в целом. В основе патогенеза данных нарушений лежит принцип взаимообусловленности формы и функции. Длительно существующее ротовое дыхание в процессе роста ребенка отрицательно влияет не только на формирование нижнего носового хода (основного проводника вдыхаемого воздуха), но и на развитие носовой полости. Для определения влияния нарушенного носового дыхания, обусловленного гиперплазией глоточной миндалины, на вертикальные и трансверсальные параметры носовой полости и ширину верхней челюсти, а также соотношение между данными показателями у детей с аденоидными вегетациями по данным 3D-конусно-лучевой томографии были проанализированы линейные размеры полости носа и трансверсальные размеры верхней челюсти. Для выполнения поставленной задачи были сформированы 2 группы. У 23 пациентов (группа I) были диагностированы аденоиды I—II степени, у 24 больных (груп-

Неоспоримым является тот факт, что при длительном затруднении носового дыхания частота нарушений в структуре назомаксиллярного комплекса значительно возрастает. па II) патологии глоточной миндалины не отмечалось. Анализ структуры зубочелюстных аномалий у детей обеих групп показал преобладание дистальной окклюзии зубных рядов в группе пациентов с синдромом назальной обструкции, обусловленным аденоидами. Так, в группе детей с аденоидами дистальная окклюзия зубных рядов была отмечена в 74 % случаев, в группе детей без признаков затрудненного носового дыхания — в 33 % наблюдений, ЗЧА III класса наблюдалась в 16 % случаев в группе с аденоидами и в 13 % в группе контроля. Сравнение исследуемых показателей в группах обследования по данным дентальной компьютерной томографии представлено в таблице № 3.

Таблица № 1. Распределение обследованных детей по полу (n=124) Группа Пол Мальчики Девочки

I (n=47)

II (n=36)

19 (40,4 %) 28 (59,6 %)

14 (38,9 %) 22 (61,1 %)

III (контрольная) (n=41) 20 (48,8 %) 21 (51,2 %)

Таблица № 2. Ортодонтические методы обследования (n=124) Методы обследования Клиническое обследование Ортопантомография Телерентгенография Компьютерная томография Морфометрия

n 124 77 124 47 124

% 100 62 100 37,9 100

Таблица № 3. Сравнение исследуемых параметров в группах Показатель Межмолярная ширина, мм Ширина между премолярами, мм Высота грушевидного отверстия, мм Высота нижнего носового хода, мм Ширина нижнего носового хода, мм

Группа I (n=23) 44,70±0,48

Группа II (n=24) 47,86±1,13

t

p

2,54

=0,035

33,59±0,80

37,94±0,65

4,18

<0,001

38,25±0,48

40,87±1,05

2,24

=0,030

14,81±0,67

16,90±0,58

2,38

=0,022

24,52±0,67

26,87±0,86

2,14

=0,038 Дентал Юг

7


Ортодонтия

Таблица № 4. Сравнение соотношений ширины между молярами и премолярами верхней челюсти и высоты грушевидного отверстия Группа I (n=23)

Группа II (n=24)

U

p

1,17±0,07

1,17±0,12

21,0

0,33

0,88±0,09

0,93±0,11

4,5

<0,05

Показатель Соотношение межмолярной ширины и высоты грушевидного отверстия Соотношение ширины между премолярами и высоты грушевидного отверстия

Таблица № 5. Сравнение соотношений ширины между молярами и премолярами верхней челюсти и высоты нижнего носового хода Показатель Соотношение межмолярной ширины и высоты нижнего носового хода Соотношение ширины между премолярами и высоты нижнего носового хода

Группа I (n=23)

Группа II (n=24)

U

p

3,02±0,19

2,83±0,07

6,0

<0,05

2,27±0,19

2,24±0,19

7,5

<0,05

Таблица № 6. Сравнение линейных глоточных размеров в исследуемых группах Показатель Верхний сагиттальный глоточный размер, мм Нижний сагиттальный глоточный размер, мм Верхний трансверсальный глоточный размер, мм Нижний трансверсальный глоточный размер, мм

Группа I (n=23)

Группа II (n=24)

t

p

8,30±1,62

15,37±1,68

2,81

<0,05

11,27±2,62

8,22±0,94

1,31

>0,10

16,77±2,47

23,24±0,88

2,94

<0,05

24,60±2,62

24,94±1,37

0,13

>0,10

В группе I определены статистически значимые низкие значения следующих параметров: трансверсальных размеров верхней челюсти в области моляров (p=0,035), высоты грушевидного отверстия (p=0,030) и нижнего носового хода (p=0,022). Также наблюдалось сужение нижнего носового хода (p=0,038) в группе детей с патологией носоглотки. Ширина между премолярами у больных с аденоидами (33,59±0,80 мм) достоверно отличалась

Гипертрофия глоточной миндалины является причиной сужения просвета верхних дыхательных путей, что приводит к постуральным адаптациям на уровне ротоглотки. 8

Дентал Юг

от аналогичного показателя (37,94±0,65 мм) в группе с носовым типом дыхания (t=4,18; p<0,001). Для определения влияния нарушенного носового дыхания вследствие аденоидов на формирование нижнего носового хода мы проанализировали соотношение вертикального размера носа (высота грушевидного отверстия, которая определялась на сагиттальном срезе, проходящем между первым и вторым премолярами верхней челюсти) и высоты нижнего носового хода к трансверсальным размерам верхней челюсти (табл. № 4). Анализ данного параметра продемонстрировал значимые различия в соотношении ширины между премолярами верхней челюсти и высоты грушевидного отверстия (U=4,5; p<0,05). Достоверной разницы в соотношении трансверсального размера верхней челюсти в области первых моляров и высоты грушевидного отверстия выявлено не было.

Сравнение соотношения ширины между молярами и премолярами верхней челюсти и высоты нижнего носового хода представлено в таблице № 5. Анализ соотношений ширины между премолярами и молярами и высоты нижнего носового хода показал достоверные различия исследуемых коэффициентов в группах исследования (p<0,05), что свидетельствует о значимых нарушениях морфологии назомаксиллярного комплекса у детей с затрудненным носовым дыханием, обусловленным аденоидами. Таким образом, анализ линейных параметров носа, носоглотки и трансверсальных размеров верхней челюсти продемонстрировал негативное влияние затрудненного носового дыхания вследствие аденоидной гипертрофии на формирование верхней челюсти, что проявляется в ее значительном сужении в области премоляров. Сравнение линейных глоточных размеров в исследуемых группах представлено в таблице № 6. Оценка линейных параметров носоглотки выявила достоверные различия верхнего сагиттального (t=2,81; p<0,05) и верхнего трансверсального (t=2,94; p<0,05) размеров глотки в группах исследования. Анализ верхнего трансверсального и сагиттального глоточных размеров с учетом наибольшей распространенности дистальной окклюзии зубных рядов в группе детей с аденоидами дает основание полагать, что ретропозиция нижней челюсти, являясь одной из причин затрудненного носового дыхания у больных в данной группе, способствует сужению просвета носоглотки на уровне верхней челюсти (верхняя граница) и на уровне подъязычной кости (нижняя граница). Анализ линейных размеров носоглотки выявил статистически значимые сниженные значения данных параметров у детей с ротовым стереотипом дыхания, обусловленным аденоидами. Так, среднее значение верхнего сагиттального глоточного размера в группе детей с аденоидами составило 8,30±1,62, у детей без аденоидов — 15,37±1,68 (t=2,81; р<0,05), средняя величина верхнего трансверсального глоточного размера в группе детей с аденоидами составила 16,77±2,47, у детей с носовым дыханием — 23,24±0,88 (t=2,94; р<0,05), что свидетельствует о значительном сужении просвета носоглотки в сагиттальном и трансверсальном направлении в области проекции верхней челюсти у детей с затрудненным носовым дыханием. Проведение раннего ортодонтического лечения у детей с дистальной окклюзией № 2 февраль'13


Ортодонтия

зубных рядов и синдромом затрудненного носового дыхания способствует увеличению воздухопроводящего пространства носоглотки на уровне проекции верхней челюсти, что является альтернативой аденотомии у пациентов данной группы. Таким образом, проведенный анализ данных дентальной компьютерной томографии позволил сделать вывод о том, что ротовой стереотип дыхания, причиной которого являлись аденоиды в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов, оказывает негативное влияние на формирование средней трети лица. Определение данных параметров выполнялось с помощью высокоинформативного исследования — дентальной компьютерной томографии. Данный метод позволяет проводить измерение линейных параметров с высокой точностью, при этом вероятность возникновения ошибки минимальна. С нашей точки зрения, уменьшенные коэффициенты соотношения ширины между премолярами и молярами и высоты грушевидного отверстия должны определяться перед проведением аденотомии у детей с синдромом затрудненного носового дыхания, обусловленным аденоидами. Свидетельствуя о выраженных нарушениях в структуре назомаксиллярного комплекса, они являются одним из показа-

№ 2 февраль'13

ний к оперативному устранению синдрома затрудненного носового дыхания. Современные диагностические возможности трехмерных дентальных томографов позволяют определять объем воздухопроводящего пространства верхних дыхательных путей в мм3. Влияние ортодонтического лечения на структуры назомаксиллярного комплекса является предметом наших дальнейших исследований. Литература 1. Сатыго Е. А. Влияние дисфункций мягких тканей на формирование зубочелюстной системы у детей. Возможности ранней коррекции с применением стандартной миофункциональной аппаратуры / Е. А. Сатыго. — М.: Валлекс М, 2004. — 32 с. 2. Царькова О. А. Изменение профиля лица у детей с нарушенным носовым дыханием в процессе ортодонтического лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. А. Царькова. — Пермь, 2006. — 32 с. 3. Kumar T. V. Ultrasonographic evaluation of effectiveness of circumoral muscle exercises in adenotonsillectomized children / T. V. Kumar, S. Kuriakose // J. Clin. Pediatr. Dent. — 2004. — Vol. 29, № 1. — P. 49—55. 4. Lessa F. C. Breathing mode influence in craniofacial development / F. C. Lessa, C. Enoki, M. F. Feres [et

al.] // Braz. J. Otorhinolaryngol. — 2005. — Vol. 71, № 2. — P. 156—160. 5. Mahony D. Effects of adenoidectomy and changed mode of breathing on incisor and molar dcntoalveolar heights and anterior face heights / D. Mahony, A. Karsten, S. Linder-Aronson // Aust. Orthod. J. — 2004. — Vol. 20, № 2. — P. 93—98. 6. Moss-Salentijn, L. Melvin L. Moss and the functional matrix / Moss-Salentijn, L. // J. Dent. Res. — 1997. — Vol. 76, № 12. — P. 1814—1817. 7. Neugebauer, J. Comparison of 2- and 3-dimensional imaging for the diagnosis of the alveolar nerve position for the osteotomy of third molar / J. Neugebauer, R. Shirani, R. Mischkowski [et al.] // Proceedings of Computer Assisted Radiology and Surgery CARS’06 (Osaka, June 28 — July 1, 2006) // Int. J. CARS. — 2006. — Vol. 1, Suppl. 1. — P. 535. 8. Svanborg E. [Important to investigate nocturnal respiratory obstruction in children. Obstructive respiratory disorders can result in deformed facial skeleton and bite] / E. Svanborg // Lakartidningen. — 2006. — Vol. 103, № 30—31. — P. 2215—2216. [шведск.] 9. Tecco S. Changes in head posture after rapid maxillary expansion in mouth-breathing girls: a controlled study / S. Tecco, F. Festa, S. Tete [et al.] // Angle Orthod. — 2005. — Vol. 75, № 2. — P. 171—176. 10. Vesse, M. [Respiration in orthodontic practice] / M. Vesse // Orthod. Fr. — 2005. — Vol. 76, № 1. — P. 67—83. [французск.] 

Дентал Юг

9


ортодонтия

Ортодонтическое лечение взрослых пациентов в ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Х. С. Муцуров

заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом стоматологии Чеченского государственного университета

С.-С. З. Хубаев

к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом стоматологии Чеченского государственного университета

Скученные и неровные зубы представляли собой проблему для многих еще в древности, и попытки исправления таких аномалий имели место еще в 1000-х годах до н. э. Примитивные (но при этом удивительно хорошо выполненные) ортодонтические приспособления использовались еще древними греками и этруска­ми. В ходе развития стоматологии в XVIII и XIX вв. различными авторами было описано несколько приспособлений для «регулировки» зубов, которые применялись в единичных случаях дантистами той эпохи. Аномалии и деформации челюстно-лицевой области встречаются не только у детей, но и у взрослых, причем нуждаемость в ортодонтическом лечении у взрослых довольно большая (Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии, 2006). Вероятно, это обусловлено повышением качества жизни и совершенствования методов ортодонтического лечения. В связи с большой распространенностью кариозного разрушения зубов, их ранней потери, ретенции отдельных из них, частичной, множественной или полной врожденной адентии оказание комплексной профилактической и лечебной помощи при таких видах патологии занимает важное место в клинической практике. Нарушения функций зубочелюстной системы (дыхания, глотания, речи, жевания), а также вредные привычки (сосание пальцев, губ, щек, языка, различных предметов) нередко приводят 10

Дентал Юг

М. М. Хацаева

врач стоматолог-ортодонт ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

к изменениям осанки, функциональными расстройствами в малом круге кровообращения, синусобронхопневмопатии и задержке психосоматического развития. Под воздействием различных этиологических факторов возникают функциональные и морфологические отклонения. Нередко нарушенная функция в зубочелюстно-лицевой области препятствует нормализации формы, а морфологические изменения затрудняют правильную функцию, особенно при дефектах зубных рядов. На развитие зубочелюстно-лицевых аномалий оказывают влияние парафункции, к которым относят так называемые детские вредные привычки, бруксизм, привычные смещения нижней челюсти. Деформации отрицательно влияют на функции зубочелюстной системы, психику пациента и нередко на общее состояние его здоровья. При планировании ортодонтического лечения не всегда учитывают вредные привычки больного, что приводит к рецидиву зубочелюстных аномалий после успешного проведения и завершения комплексной терапии. Зубочелюстно-лицевые аномалии, не устраненные у детей, усугубляются с возрастом, приводят к кариесу, заболеваниям тканей пародонта, ранней потере зубов, изменениям формы зубных рядов и их размеров, нарушениям прикуса и функций височно-нижнечелюстных суставов. Ранние профилактические и лечебные

Т. М. Хацаева

врач стоматолог-ортодонт ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

мероприятия предупреждают развитие местных и общих нарушений в организме, в связи с чем ортодонтия имеет большое социальное значение. Аномалии прикуса предрасполагают к ранней потере зубов, а дефекты зубных рядов усугубляют изменения, приводя к развитию зубочелюстных патологий. Поэтому лечение и восстановление разрушенных зубов, замещение дефектов зубных рядов с помощью протезов предупреждают нарушения прикуса и неблагоприятные последствия такого состояния. Выпирающие, неровные или неправильно смыкающиеся зубы могут вызвать у пациента проблемы трех типов: 1) психосоциальные проблемы, связанные с ухудшенной челюстно-лицевой эстетикой; 2) функциональные проблемы, включая затрудненное движение челюсти (нескоординированность мускулатуры или боль), расстройства височно-нижнечелюстного сустава, проблемы с жеванием, глотанием или речью; 3) увеличенная подверженность травмам, выраженным заболеваниям пародонта или разрушению зубов в результате аномалий окклюзии. Деление взрослых пациентов, которым необходимо проведение общего ортодонти­ ческого лечения: пациенты со скелетными аномалиями должны быть отделены от пациентов с зубоальвеолярными проблемами, которые, в свою очередь, должны оцениваться в соответствии с их сложностью. № 2 февраль'13


ортодонтия

а

б

в

г

д

е

Рис. 1: а, б — пациент до начала лечения; в, г, д — пациент во время лечения; е — пациент после ортодонтического и ортопедического лечения.

Целью сопутствующего ортодонтического лечения у взрослых обычно является улучшение определенной окклюзионной характеристики в качестве составляющей общего плана лечения, в основном состоящего из пародонтологического и реставрационного лечения. При этом обычно применяют сравнительно простые ортодонтические приспособления и только в определенной части зубного ряда. Общее ортодонтическое лечение, напротив, по­чти всегда проводится на полной несъемной аппаратуре. Ортодонтическое лечение у взрослых может быть всеобъемлющим или ограничиваться выполнением определенных задач (сопутство­вать другому лечению). Сопутствующее лечение часто осуществля­ ется в условиях общей стоматологической практики и может быть крайне важным для взрослых с заболеваниями пародонта и необходимостью в реставрации. Взрослые, обращающиеся за ортодонтическим лечением, делятся на две категории: 1) молодые люди (от 20 до 35 лет), которые хотели получить ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, но не добились этого и обратились за лечением после обретения финансовой независимости; 2) пациенты бо­лее старшего возраста (обычно 40—50 лет), которым требуется ортодонтическое лечение как часть обще­го стоматологического лечения. Первая группа пациентов обращается за ортодонтическим лечением, чтобы улучшить качество жизни. Они обычно хотят полного ортодонтического лечения с максимально возможными улучшениями. Им может требоваться или не требоваться координация с другими специа­листами. № 2 февраль'13

Пациенты второй группы хотят сохранить то, что у них есть, и обычно не стремятся получить идеальный результат. Для них ортодонтическое лечение является частью общего лечения и должно ре­шить определенные задачи, что поможет стабилизировать пародонтопатию, улучшит условия для проте­зирования и реставрации. Дополнительное ортодонтическое лечение,

особенно в небольших объемах, должно выполняться в пределах общей стоматологической практики, ортодонтическое лечение взрослых несколько отличается от лечения детей и подростков. Полное ортодонтическое лечение взрослых довольно сложно технически. Дополнительное лечение, согласно определению, представляет собой перемеще-

Дентал Юг

11


ортодонтия

а

б

в

г

д

е

Рис. 2: а, б, в — пациент до лечения; г, д, е — пациент после лечения.

ние зубов, необходимое для улучшения условий для другого стоматологического лечения. Обычно дополнительное ортодонтическое лечение включает одну или несколько из следующих процедур: 1) перемещение сме­щенных зубов после удаления рядом стоящих зубов или потери костной ткани для улучшения условий для протезирования или имплантации; 2) стимуляция прорезывания зубов с поврежденной коронкой для обнажения корневой структуры, на которую можно установить коронку; 3) выравнивание передних зубов для улучшения эстетики протезов или шиниро-

вания при сохранении нормального контура кости и формы межзубных промежутков; 4) коррекция перекрестной окклюзии, нарушающей функцию нижней челюсти (что происходит не во всех случаях). Независимо от начального окклюзионного статуса целями до­полнительного лечения являются: • обеспечение условий для протезирования при расположении зубов таким образом, чтобы могла быть использована наиболее подходящая и консервативная техника; • улучшение состояния пародонта за счет улучшения условий для адекватной

а

б

в

г

Рис. 3: а, б — пациент до лечения; в, г — пациент после лечения. 12

Дентал Юг

гигиены полости рта и удаления областей скопления налета; • установление благоприятного соотношения коронки и корня, а также расположение зубов таким образом, чтобы окклюзионные усилия передавались параллельно продольным осям зубов. Дополнительное лечение имеет ограниченные задачи и корректирует определенные аспекты окклюзии, а не изменяет ее полностью. Далее представлены пациенты старше 25 лет, которым проводилось ортодонтическое лечение. Клинический случай № 1. Пациент, 29 лет, обратился с целью ортопедического лечения. После осмотра врач-ортопед направил его на консультацию к ортодонту, так как невозможно было провести ортопедическое лечение. Врач-ортодонт рекомендовал ортодонтическое лечение (рис. 1). Лечение проводилось несъемной ортодонтической конструкцией, срок ношения брекет-системы 8 месяцев. После было проведено ортопедическое лечение. Клинический случай № 2. Пациент, 25 лет, обратился с жалобами на неправильное расположение зубов на нижней и верхней челюстях. Была установлена брекет-система на обе челюсти, срок ношения 12 месяцев (рис. 2). Клинический случай № 3.Пациент, 32 лет, обратился с жалобами на неправильное расположение верхней челюсти. Произвели установку брекет-системы на обе челюсти, срок ношения 14 месяцев (рис. 3).  № 2 февраль'13


Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Министерства здравоохранения РФ Стоматологическая ассоциация России Профессиональное общество ортодонтов России

30-31 мая, 1 июня 2013 года

XV Съезд ортодонтов России

Российско-французский симпозиум по актуальным вопросам ортодонтии Идея съезда: Ортодонтические аспекты дисгармонии зубочелюстной системы Юбилейные даты: 20 лет компании ООО Фирма «Кассис» 65 лет трудовой деятельности профессора Ф. Я. Хорошилкиной

Дорогие друзья! Профессиональное общество ортодонтов России приглашает вас принять участие в работе XV съезда ортодонтов России. В съезде принимают участие ведущие специалисты России и других стран: профессора О.И. Арсенина, Ю.А. Гиоева, Ю.М. Малыгин, Г.Б. Оспанова, Л.С. Персин, Л.В. Польма, А.Б. Слабковская, А.В. Силин, Ф.Я. Хорошилкина, Р.А. Фадеев, М. Данилова, а также ведущие специалисты из Франции: доктор Джин Франсуа Эрно, доктор Патрик Феллус, доктор Марк Генри Нивет.

Научная программа посвящена обзору современных методов диагностики, лечения и профилактики аномалий зубочелюстной системы у больных с дисгармонией зубочелюстной системы.

Специализированная выставка, на которой

будут представлены ведущие отечественные и зарубежные компании – производители ортодонтической продукции По вопросам участия в выставке обращаться: Саликов Леонид, 8 916 617-32-19.

Место проведения: Москва, гостиница «Космос», проспект Мира, 150

Предварительная регистрация на сайте ortodontiya2013.ru контакты: 8 (495) 611-11-88, 8 (499) 760-70-32, Володина Любовь E-mail: premier-ortho@yandex Последний день регистрации — 25 апреля 2013 года


Эндодонтия

Эндодонтическое лечение в области разветвлений корневых каналов. Часть 2-я Д-р Пауль Шмитт (Paul Schmitt) (Франкфурт-на-Майне, Германия)

Другие растворы для ирригации корневых каналов Другие растворы (перекиси водорода, лимонной кислоты, ЭДТА, спирта, физраствор хлорида натрия) обладают лишь незначительной способностью растворять ткани. В специальной литературе на эту тему встречается совсем мало конкретных данных. Например, следующая информация о свойствах раствора перекиси водорода: «...обладает значительно меньшей способностью растворять ткани, чем гипохлорит натрия» (Heidemann, «Endodontie», Urban&Fischer, 2001). В отношении лимонной кислоты Хайдеманн (Heidemann) отмечает: «Даже при кратковременной обработке хорошо (?) устраняет смазанный слой». По мнению Хайдеманна, раствор спирта служит только для «просушивания» корневого канала, а физиологический раствор хлорида натрия обладает «значительно меньшей способностью растворять ткани, чем H2O2 или NaOCl». Однако, как свидетельствуют приведенные в этой статье выдержки из литературы, мнения специалистов, к сожалению, противоречивы. Согласно данным из обзора литературы, только раствор гипохлорита натрия очень хорошо применим для химической очистки разветвлений корневых каналов (или дополнительных канальцев) от остатков тканей пульпы. При этом необходимо проводить ирригацию в течение длительного времени часто сменяемыми новыми порциями раствора NaOCl (см. 1-ю часть статьи). Действительно ли есть необходимость обрабатывать каждый корневой канал в течение 30 минут (и при помощи ультразвуковых насадок), как настоятельно рекомендует проф. Хюльсманн (Hülsmann), остается окончательно не выясненным, поскольку серьезных исследований на эту тему мало. До сих пор неразрешенным остается и вопрос, поднятый мюнхенским врачомстоматологом д-ром Освальдом (Osswald). Он многократно указывал на возможность тяжелых повреждений или разрушения тканей пародонта в апикальной области (а также в области «необычных отверстий», т. е. «канальцев в области фуркации кор14

Дентал Юг

ней» и «латеральных канальцев») после ирригации раствором гипохлорита натрия. Д-р Освальд даже считает, что такое анатомическое строение системы корневых каналов является совершенно четким противопоказанием (!) к применению раствора гипохлорита натрия, особенно при широком апикальном отверстии. Можно ли с уверенностью полностью исключить эти осложнения? Или, может быть, опасения напрасны? Ответа на этот интересный вопрос пока нет. В настоящее время считается, что на первом этапе химической обработки корневых каналов для растворения остатков тканей в системе корневых каналов обязательно следует проводить ирригацию раствором гипохлорита натрия (концетрация не ясна), по возможности с применением ультразвуковых насадок. Возьмем это на заметку. Продолжительность активации раствора для ирригации при помощи ультразвука, со-

В связи со сложным анатомическим строением разветвлений корневых каналов особое значение для их пломбирования имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. гласно данным Соннтага, должна составлять 30 сек. на каждый корневой канал («При этом практикуется время применения в течение 30 сек. на один корневой канал», ZM 98, Nr 9, 01.05.2008). В той же самой статье Соннтаг предлагает всегда применять ультразвуковые насадки только «после завершения обработки корневого канала (возникает вопрос: только механической или и химической?) перед постоянным или временным пломбированием корневых каналов» (снова не совсем точно и ясно). Не очень много и подтвержденных доказательной медициной данных относительно идеального варианта применения ультразвука. Кроме того, в настоящее время в ВЕМА нет позиции для расчета иррига-

ции корневых каналов с применением ультразвуковых насадок. К сожалению, при внесении изменений и дополнений в ВЕМА, связанном с введением фиксированных доплат при изготовлении зубных протезов, имеющаяся ранее позиция «Phys» была исключена из перечня услуг без замены на аналогичный вариант. Перед тем как отнести активацию раствора для ирригации при помощи ультразвука к обязательной процедуре, следует срочно рассмотреть этот вопрос и внести соответствующие коррекции в ВЕМА (ВЕМА — Перечень стоматологических услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — «позиция», а для каждой «позиции» принято определенное количество «пунктов» (баллов). Каждый «пункт» оценивается в евро, эти цифры периодически пересматриваются и изменяются. — Прим. переводчика.)

«Острая» дезинфекция Поскольку применяемый для растворения остатков тканей раствор гипохлорита натрия обладает также очень хорошими, но недостаточными дезинфицирующими свойствами, следует после обработки раствором гипохлорита натрия применять для ирригации и другие растворы. Автор ссылается на свою статью, опубликованную в DAZ-Forum, где подробно описывается тема «Ирригация корневых каналов». В вышеуказанной статье автор давал следующую практическую рекомендацию: для ирригации корневых каналов всегда следует дополнительно применять раствор хлоргексидина (СНХ), поскольку он обладает широким спектром антимикробного действия по отношению к проблемным, особенно грамположительным, бактериям (например, E. Faecalis). В актуальном учебнике по эндодонтии Klimmt дает аналогичные рекомендации. Таким образом, следует применять хлоргексидин не только в сложных ситуациях при проведении ревизии корневых каналов, как ранее рекомендовал Хайдеманн. При этом обязательно следует учесть, что необходимо промежуточно промывать корневые каналы между ирригацией растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина, № 2 февраль'13


Эндодонтия

поскольку при смешивании этих веществ образуется соединение п-хлоранилин, обладающее потенциальным канцерогенным (!) действием. И снова выдержка из статьи д-ра Соннтага (ZM 98, 01.05.2008): «Если в корневом канале имеются остатки гипохлорита натрия, то при последующем применении хлоргексидина образуется преципитат (Basrani и соавт., 2007). Образование преципитата (осадка) происходит в результате химической реакции между кислотным и щелочным растворами. Наличие преципитата приводит к изменению цвета зуба. При химическом анализе преципитата при помощи масс-спектрометрии было установлено, что, кроме прочих соединений, в его составе имеется молекула NaC6H4Cl, отсутствующая как в составе хлоргексидина, так и в составе гипохлорита натрия. (…) Существуют сведения о том, что парахлоранилин (PCA) токсичен (Chhabra и соавт., 1991; Burkhardt-Holm и соавт., 1999) и может вызывать образование метгемоглобина (Chhabra и соавт., 1991). (...) В настоящее время рекомендуется применять в качестве промежуточного средства для ирригации корневых каналов спиртовой раствор или раствор Рингера для того, чтобы иметь возможность комбинировать растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина и при этом не опасаться потенциальных негативных побочных воздействий на эстетику и функцию в результате окрашивания тканей зуба в коричневый цвет». Кроме того, в объемной статье авторов Циркеля (Zirkel) и Шлихтинга (Schlichting) «Антимикробная концепция современной эндодонтии» (журнал DFZ, № 5, 2009) значительно более четко указывается: «Непосредственный контакт между растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина приводит к образованию красно-коричневатого осадка, представляющего собой потенциально канцерогенное (!) вещество п-хлоранилин. В связи с этим следует избегать непосредственного контакта между этими жидкостями, применяя спиртовой раствор в качестве промежуточного раствора для ирригации». Таким образом, в обеих статьях рекомендуется применять в качестве промежуточного раствора для ирригации спиртовой раствор. Можно также в качестве альтернативы использовать раствор Рингера (физиологический раствор хлорида натрия). Возможно, что достаточно применять для этих целей просто воду. Автор практикует это уже в течение нескольких лет. Сначала автор применял дистиллированную, а затем стал использовать (и использует до сих пор) № 2 февраль'13

для этих целей простую проточную воду. Таким образом, на первом этапе проводится ирригация при помощи раствора гипохлорита натрия (2,5 %), затем корневые каналы промываются водой, после чего проводится ирригация при помощи раствора хлоргексидина (распространенного в настоящее время раствора Chlorhexamed-Forte с 0,2%-ным содержанием хлоргексидина). Следует отметить, что некоторые авторы, в том числе преподаватели кафедр терапевтической стоматологии, часто не придерживаются вышеуказанных рекомендаций, т. е. применяют растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина последовательно (в непосредственном контакте) без промежуточного промывания корневых каналов. Это косвенно указывает на недостаточную систематику и отсутствие данных доказательной медицины по этому вопросу, а также на порой ужасающую произвольность выбираемых методов лечения и публикуемых рекомендаций. Таким образом, на основании актуальных публикаций можно сделать вывод, что имеет смысл придерживаться следующего протокола ирригации: гипохлорит натрия — спиртовой раствор (раствор Рингера или вода) — хлоргексидин (СНХ). Представляется нецелесообразным всегда в обязательном порядке применять другие растворы для ирригации (перекись водорода, ЭДТА, лимонную кислоту и т. д.), однако по этому вопросу также недостает данных доказательной медицины.

Длительная дезинфекция На эту тему ведутся жаркие споры: целесообразно ли и нужно ли вообще проводить длительную дезинфекцию? Следует ли вносить в корневой канал дезинфицирующие средства, обладающие хорошей проникающей способностью и остающиеся на длительное время в тканях пристеночного дентина, или достаточно провести тщательную «острую» дезинфекцию в качестве единственной меры («one shot»)? Эти две противоположные концепции лечения предусматривают следующие (весьма различные) методы. Преподаватели университетов рекомендуют проводить длительные ирригации корневых каналов при помощи гипохлорита натрия с применением ультразвуковых насадок, чтобы затем только заполнить (в идеальном случае на максимальную глубину очищенные) разветвления корневых каналов при помощи силера. А сторонники применения хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) считают, что можно «оставлять» (и что этого вообще невозможно избежать) значительные остатки тканей в области раз-

Рис. 1. Верхушка корня с латеральной локализацией Foramen apicale. Фото: д-р Петер Пауль Ценер (Peter Paul Zehner).

ветвлений, обрабатывая корневые каналы только раствором перекиси водорода. Но в таком случае необходимо проводить длительную «импрегнацию» оставшихся в корневом канале тканей. При этом предусматривается, что предназначенные для длительной дезинфекции средства не только обладают хорошей проникающей способностью (жидкотекучестью), но также способны сохранять свое действие (активность) в течение длительного времени. Отвечает ли хлорфенол-камфора-ментол (ChKM) этим требованиям, оспаривается уже в течение многих лет. Если бы действительно можно было выбирать один из двух вариантов, то любой врач-стоматолог наверняка бы предпочел первый вариант: 1. Предварительно тщательно очистить боковой корневой канал, а затем только заполнить его при помощи жидкотекучего силера. 2. Не очень тщательно очистить боковой корневой канал (без применения раствора гипохлорита натрия), а затем провести его «импрегнирование» на продолжительное время. Но существует ли на самом деле такой выбор? Или эта война убеждений является лишь прямым следствием дилеммы, согласно которой разветвления корневого канала невозможно очистить до области пародонта? Зачем нужно «импрегнирование» (при помощи ChKM)? Если это действительно так, то можно было бы использовать и совсем другие, менее сомнительные средства и методы импрегнирования, например проводить его при помощи известного из общей хирургии препарата Betaisodona или гелей, содержащих хлоргексидин в высоких концентрациях. Эти медикаментозные средства можно было бы вносить в корневой канал на несколько дней/недель. Остаются ли следы препаратов в пристеночном дентине на длительное время или полностью вымываются, зависит от объема дальнейших ирригаций корневого канала Дентал Юг

15


Эндодонтия

(перед его пломбированием). Некоторые врачи-стоматологи в течение многих лет применяют препарат Betaisodona или гели на основе хлоргексидина (2 %) и «свято верят» в этот метод. Все та же проблема: и по этому вопросу нет никаких данных доказательной медицины...

Обтурация В связи со сложным анатомическим строением разветвлений корневых каналов особое значение для их пломбирования имеет степень жидкотекучести пломбировочного материала. Поэтому совершенно неприемлемо применять в таких случаях только разогретую гуттаперчу без сочетания с жидкотекучим силером. Материал должен обладать свойством глубоко проникать в очень тонкие и еще сужающиеся по своему ходу боковые канальцы. Если при применении разогретой гуттаперчи выбрана слишком низкая температура, то материал иногда обладает слишком низкой текучестью, чтобы в достаточной мере проникнуть в корневой канал. С другой стороны, следует избегать слишком высокой (!) температуры материала в апикальной области, чтобы не вызвать повреждений периапикальных тканей. Поэтому в таких ситуациях безусловно лучше применять жидкотекучий, холодный (!) силер, чем разогретую гуттаперчу. Если исходить из соображений о необходимости хорошей текучести материала и минимального воздействия тепла (совсем никакого воздействия!) на ткани, тогда при пломбировании боковых канальцев лучше не применять традиционных методов (по Шильдеру с downpack или инъекционные техники с использованием горячей гуттаперчи). Поэтому автор придерживается давно известной «стандартной техники» с применением обычно употребляемого двухкомпонентного силера, обладающего при этом достаточной жидкотекучестью (например, AH Plus), в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. Автор считает, что при помощи такой техники реально заполнять разветвления корневых каналов на достаточную глубину. Очень часто при применении такого метода пломбирования корневых каналов на контрольной рентгенограмме можно увидеть хорошо запломбированные боковые канальцы в виде небольшого количества выведенного в область периодoнтальной щели силера в форме шаровидного образования (рuff). Остается не выясненным до конца вопрос: предпо16

Дентал Юг

чтительнее ли в таких случаях применять технику Шильдера, как упорно утверждают ее сторонники? Разумеется, многое зависит также от мануальных навыков и опыта врача-стоматолога. Можно только предполагать, различается ли герметичность корневой пломбы и плотность заполнения корневого канала при обеих методиках. При исследованиях, проводимых In-Vitro с применением пенетрационного теста с красителем, а также при изготовлении гистологических препаратов было установлено, что качественно выполненный метод латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи дает такие же хорошие результаты (правда, при пломбировании основного корневого канала), как и метод Шильдера. Автор не встречал в литературе актуальных исследований на предмет возможностей хорошего заполнения разветвлений корневого канала с применением различных техник пломбирования. К сожалению, в настоящее время также не подтверждены

Большинство «битв» за сохранение зубов при помощи эндодонтического лечения бывает «проиграно» потому, что в области необработанных участков остаются инфицированные ткани. данными доказательной медицины настоятельные рекомендации врача-стоматолога д-ра Освальда добавлять небольшие дозы кортизона в пасты для пломбирования корневых каналов (Endomethasone N).

Выводы До настоящего времени успешная очистка, дезинфекция и заполнение разветвлений корневых каналов остается скорее случайностью, чем следствием проведенного на основе данных доказательной медицины эндодонтического лечения. Автор охотно причисляет себя к приверженцам и последователям проф. Хюльсманна и поэтому считает, что очень важно проводить частые и продолжительные ирригации при помощи раствора гипохлорита натрия (не менее 10 мин. на каждый корневой канал). С точки зрения автора данной статьи, необходимо отдать предпочтение тщательной очистке корневого канала. Не следует отказываться от применения раствора гипохлорита натрия и при помощи медикаментозной обработки препаратами на основе хлорфе-

нол-камфора-ментола (ChKM) или кортикоидов подавлять воспалительный процесс, связанный с наличием в корневом канале остатков инфицированных тканей пульпы. Поэтому автор использует временное пломбирование корневых каналов при помощи ChKM только на очень короткий период времени и только при значительных и протяженных изменениях периапикальных тканей. Затем, перед постоянным пломбированием корневого канала, автор проводит ирригацию корневых каналов в течение длительного времени (NaOCl/ H2O/CHX), чтобы полностью вымыть остатки ChKM из корневого канала. В качестве силера автор всегда применяет AH Plus в сочетании с методом латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи. При помощи этой техники (как правило, в три посещения) можно достичь достаточно надежных и успешных результатов лечения, не выходя за рамки услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Проф. Хюльсманн также считает, что качественное эндодонтическое лечение не всегда должно отождествляться с частными медицинскими услугами, и использует методы эндодонтического лечения, приемлемые для любой социальной группы пациентов (см. статью «Вопросы Общества стоматологов», журнал DHZ, 2004). Следует проводить больше исследований в этой области и за счет реформы BEMA повысить рейтинг эндодонтического лечения, проводимого в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. А до тех пор каждый врачстоматолог вынужден будет находить свои методы лечения, чтобы решить проблему обработки разветвлений корневых каналов или необычных сообщений между эндодонтом и пародонтом. Совершенно очевидно, что большинство «битв» за сохранение таких зубов при помощи эндодонтического лечения бывает «проиграно» по причине того, что в области необработанных участков сообщений эндодонта с пародонтом остаются инфицированные ткани. Успех эндодонтического лечения будет зависеть от качества обработки корневых каналов в области их разветвлений.  Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31). Продолжение (часть 1-ю см.: «Дентал Юг», декабрь-2012). Перевод Инны Бичегкуевой. № 2 февраль'13


Терапевтическая стоматология

Комплексное решение в реставрации депульпированных зубов Ю. Н. Ивлев

к. м. н., врач стоматолог-ортопед клиники «Дента» (Новосибирск)

для решения определенных задач в реставрационной стоматологии. Одним из таких эффективных решений является использование нового самопротравливающего самоадгезивного композитного цемента 3M ESPE TM RelyX TM U200 (рис. 1) и стекловолоконных штифтов 3M ESPE TM RelyX TM Fiber Post в реставрации зубов, прошедших эндодонтическое лечение. Система автоматического смешивания и специальные насадки (рис. 2) для внесения

цемента в корневой канал делают процесс фиксации штифтовых конструкций очень простым и качественным. Смешивающая эндодонтическая насадка имеет небольшой диаметр и легко вводится в корневой канал, позволяя заполнить его от самой апикальной точки подготовленного для штифта ложа. Это исключает образование пор в корневом канале и способствует его надежной герметизации. Многие авторы сходятся во мнении, что

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

18

На правах рекламы

Эволюция адгезивных систем, композитных материалов и цементов делает работу стоматолога более удобной и эргономичной, а строгое выполнение протоколов их использования позволяет получать прекрасные отдаленные результаты. Наряду с улучшением свойств материалов меняется форма их выпуска и аксессуары для их применения. Разрабатываются комплексные подходы


Терапевтическая стоматология

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

использование самопротравливающих самоадгезивных композитных цементов для фиксации штифтовых конструкций более оправданно, чем выполнение полного адгезивного протокола, это связано с тем, что в корневом канале достаточно сложно контролировать влажность дентина для качественного бондинга. Композитный цемент RelyX U200 имеет высокие показатели силы адгезии как к дентину, так и к стекловолоконным штифтам 3M ESPETM RelyX TM Fiber Post. Штифты RelyXTM Fiber Post состоят из параллельно ориентированных стекловолоконных нитей (более 70 % по массе), пропитанных композитной матрицей: такая структура обеспечивает прочность и биомеханическую совместимость штифта и тканей зуба. Клиническое применение комплексного решения от компании 3M ESPE начинается с изоляции зуба системой коффердам (рис. 3), удаления временной реставрации и оценки объема оставшихся твердых тканей зуба (рис. 4). После принятия решения об использовании стекловолоконного штифта оператор производит препарирование корневого канала (рис. 5). Для этого необходимо использовать развертку из набора, которая оптимально соответствует диаметру выбранного штифта. После препарирования корневого канала проводят его ирригацию раствором хлоргексидина и примеряют штифт (рис. 6). Далее проводят пескоструйную обработку полости зуба частицами оксида алюминия 27 мкм, предварительно затампонировав устье корневого канала (рис. 7).

Пескоструйная обработка прекрасно отчищает полость зуба от остатков временной пломбы, увеличивает поверхность и улучшает ее смачиваемость. Для проведения пескоструйной обработки недопустимо использование порошков для профилактических мероприятий, содержащих карбонат натрия: они могут приводить к ингибированию некоторых компонентов адгезивной системы. После обильной ирригации и контроля удаления частиц оксида алюминия из полости зуба проводят высушивание корневого канала при помощи абсорберов (рис. 8).

Эндодонтическую канюлю композитного цемента RelyX U200 (рис. 9) размещают в корневом канале, упираясь ей в дно (рис. 10 а, б), и медленно начинают вводить цемент, равномерно заполняя им корневой канал (рис. 11), после чего вводят предварительно обработанный спиртом и высушенный стекловолоконный штифт RelyX Fiber Post (рис. 12) и полимеризуют, аккуратно надавливая кончиком световода полимеризационной лампы на штифт. Далее одним из общеизвестных методов проводят реставрацию культи зуба (рис. 13, 14).

19


Терапевтическая стоматология

Реминерализирующая терапия с использованием Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC)

Проблема столь распространенного заболевания, как кариес зубов, занимает одно из ведущих мест в терапевтической стоматологии [8]. На сегодняшний день арсенал средств реминерализирующей терапии разнообразен как по составам, так и по способам применения. Для введения в ткани зуба активных компонентов используют: аппликации, полоскания, гели, лаки, пасты, пленки, электрофорез и фонофорез и т. д. Химический состав и направленность профилактического воздействия данных средств определены процессами, происходящими в области кариозного поражения. Главной целью патогенетического воздействия является восстановление состава и структуры основного минерального компонента эмали. Достигается это несколькими путями: созданием условий для рекристаллизации гидроксиапатита или выращиванием его аналогов, обладающих меньшей растворимостью [5—7]. Большей динамической устойчивостью, чем гидроксиапатит, обладает фторапатит, что обусловливает его большую резистентность. Образование фторапатита из гидроксиапатита происходит при определенном соотношении кальция и фосфора в минерализирующем растворе и при низких концентрациях фтора [1, 3, 10, 12]. Подбор оптимального соотношения активных компонентов в минерализирующих растворах — задача очень сложная. Облегчить ее можно, ис20

О. Е. Ткачук

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии № 2 РостГМУ

пользуя натуральные минерализованные продукты. Так, в качестве реминерализирующих средств предложен всем известный гидролизатор костной ткани «Ремодент» [11], который отлично зарекомендовал себя в качестве реминерализирующего препарата. Учитывая вышесказанное, наше внимание было сосредоточено на выборе натуральных минерализирующих продуктов. Из всего многообразия современных средств нас заинтересовали биодоступные реминерализирующие препараты Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC Corporation, Япония). Tooth Mousse (GC Corporation, Япония) — «Мусс для зубов», или «Жидкая эмаль». Активный компонент «жидкой эмали» — Recaldent®, содержащий комплекс СРР-АСР (казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат). CPP-ACP разработан в School of Dental Science, University of Melbourne Victoria/Australia (Recaldent® используется по лицензии Recaldent® Pty. Limited). Комплекс CPP-ACP вырабатывается из казеина молока. Казеин молока — это носитель действующих веществ, свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом и мягкими тканями, доставляя кальций и фосфат туда, где они больше всего необходимы. Аморфный кальцийфосфатный комплекс — идеально сбалансированная комбинация, которая идентична утраченным составляющим эмали зубов и обеспечивает зубную эмаль свободными ионами кальция и фосфа-

И. Б. Нектаревская

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии № 2 РостГМУ

та. Мусс для зубов — аппликационный препарат восстановления минерального баланса в полости рта и реминерализации. Применяется для снижения чувствительности зубных тканей после отбеливания, профессиональной чистки, кюретажа, ортодонтического лечения, профилактики кариеса на ранних стадиях и для нормализации слюноотделения. MI Paste Plus (GC Corporation, Япония) — это крем на водной основе, содержащий Recaldent® с добавлением фторида СРРАСРF: казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат фторид. Уровень содержания фторида составляет 0,2 % (900ppm), что приблизительно соответствует его концентрации в зубных пастах для взрослых пациентов. В полости рта молекулы СРРАСРF связываются с биопленкой, зубным налетом, кристаллами гидроксиапатита эмали зубов и оседают на мягких тканях, локализуя биодоступные кальций, фосфат и фторид. Цель исследования Изучить реминерализирующую эффективность мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus. Материалы и методы Действие препаратов изучено путем оценки эффективности реминерализирующей терапии, проведенной пациентам стоматологического отделения клиники

На правах рекламы

Е. Ю. Леонтьева

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии № 2 РостГМУ


Терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Показатели процессов де- и реминерализации в полости рта в ходе применения мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus (М±m) Наблюдение

Витальное окрашивание очагов начального кариеса зубов (баллы)

Тест эмалевой резистентности поверхностного слоя эмали зубов (%)

Микрокристаллизация высохшей капли ротовой жидкости (тип)

5,3 ±0,9

50,0 ±3,4

III тип

1,4 ±0,4

36,9±1,9

I тип

< 0,05

< 0,05

< 0,05

До реминерализирующей терапии После реминерализирующей терапии р

Таблица № 2. Показатели динамического наблюдения эффективности реминерализирующей терапии при применении мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus (М±m) Наблюдение

Витальное окрашивание очагов начального кариеса зубов (баллы)

Тест эмалевой резистентности поверхностного слоя эмали зубов (%)

Микрокристаллизация высохшей капли ротовой жидкости (тип)

5,3 ±0,9

50,0 ±3,4

III тип

2,5 ±0,5

45,5±0,9

II тип

< 0,05

> 0,05

< 0,05

До реминерализирующей терапии Через 6 месяцев после реминерализирующей терапии р

РостГМУ. Всего в клиническом наблюдении участвовали 16 пациентов — студентов РостГМУ, обратившихся за санацией полости рта. Средний возраст пациентов составил 23±2,0 года. Всем обратившимся требовалась санация полости рта, 5 человек предъявляли жалобы на гиперестезию эмали, у 11 из наблюдаемых были выявлены очаги начального кариеса зубов. В объем клинических стоматологических исследований и лечений были включены: опрос, внешний осмотр, оценка гигиены полости рта и твердых тканей зубов. Оценка состояния зубов включала в себя индексы интенсивности кариеса зубов (КПУз) и КПУ полостей (КПУп). Начальный кариес определяли путем подсчета и окрашивания очагов деминерализации пятен. Обследование полости рта начинали с выявления жалоб и сбора анамнеза. Оценку гигиены полости рта проводили при помощи индекса Ю. А. Федорова — В. В. Володкиной. Оценку процессов реминерализации эмали зубов проводили при помощи теста эмалевой резистентности (ТЭР) и по минерализирующему потенциалу слюны (МП). ТЭР-тест (В. Р. Окушко и Л. И. Косарева) оценивает устойчивость эмали зубов к действию кислот [10, 12]. Методика: центральный резец верхней челюсти очищали от мягкого зубного налета раствором перекиси водорода, высушивали сухим ватным тампоном и изолировали от слюны. На середину вестибулярной поверхности зуба на 5 секунд наносили протравочную

кислоту диаметром 2—3 мм. Затем протравленный кислотой участок поверхности зуба окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего. Стирающими движениями краситель снимали сухим ватным тампоном, тщательно прижимая его к поверхности зуба. Краситель полностью снимается с непротравленной поверхности эмали, оставляя окрашенным участок протравки. Для оценки интенсивности окрашивания использовали оттеночную 10-польную типографическую шкалу синего цвета с 10 до 100 % интенсивности цвета. При интенсивности окрашивания 30 % — эмаль зубов, устойчивая к кислотным факторам, при окрашивании от 30 до 60 % — эмаль зубов, среднеустойчивая к действию кислот, при интенсивности от 60 до 100 % — эмаль зубов, неустойчивая к действию кислот. Минерализующий потенциал слюны (П. А. Леус) дает представление о насыщенности ротовой жидкости микроэлементами [4, 12]. Методика: на предметное стекло с помощью пипетки наносили 3 капли слюны и высушивали их при температуре 37 С. Препараты рассматривали под микроскопом при малом увеличении. Устанавливали тип микрокристаллизации ротовой жидкости. Первый тип микрокристаллизации соответствовал насыщенной микроэлементами слюне и представлял собой удлиненные, призматической формы кристаллические структуры, чаще с радиальной ориентацией. Второй тип соответствовал среднему уровню насыщения слюны кальцием и

другими элементами и выглядел как изометрически расположенные фрагменты кристаллов, без четкой ориентации. Третий тип соответствовал слюне, бедной микроэлементами, — разрозненные мелкие единичные неориентированные фрагменты кристаллов. Выраженность процессов деминерализации изучали по степени активности очагов начального кариеса зубов (Л. А. Аксамит). Интенсивность очагов деминерализации — белых кариозных пятен оценивали методом витального окрашивания [2]. Зубы, подлежащие обследованию, тщательно изолировали от слюны, на кариозное пятно наносили ватный тампон, обильно смоченный 2%-ным раствором метиленового синего. Через 3 минуты тампон снимали, избыток красителя смывали водой. Для оценки интенсивности окрашивания использовали стандартную цветную шкалу, предусматривающую различные оттенки синего цвета от чуть голубоватого до темносинего. Полученные результаты оценивали в баллах (от 1 до 10 баллов). При интенсивности окрашивания очагов до 3 баллов активность деминерализации низкая, от 3 до 6 баллов — активность средней степени, от 6 до 10 баллов — активность очагов деминерализации высокая. В ходе клинического наблюдения всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта и коррекция личной гигиены. После санации полости рта назначены изучаемые средства реминерализации. Наблюдаемые пациенты ис21


Терапевтическая стоматология

Таблица № 3. Показатели динамического наблюдения эффективности реминерализирующей терапии при применении крема MI Paste Plus (М±m) Наблюдение

Витальное окрашивание очагов начального кариеса зубов (баллы)

Тест эмалевой резистентности поверхностного слоя эмали зубов (%)

Микрокристаллизация высохшей капли ротовой жидкости (тип)

5,3 ±0,9

50,0 ±3,4

III тип

2,4 ±0,5

40,5±0,9

I тип

< 0,05

< 0,05

< 0,05

До реминерализирующей терапии Через 6 месяцев после реминерализирующей терапии Р

Наблюдение

Витальное окрашивание очагов начального кариеса зубов (баллы)

Тест эмалевой резистентности поверхностного слоя эмали зубов (%)

Микрокристаллизация высохшей капли ротовой жидкости (тип)

5,3 ±0,9

50,0 ±3,4

III тип

2,5 ±0,5

45,5±0,9

II тип

< 0,05

> 0,05

< 0,05

До реминерализирующей терапии Через 6 месяцев после реминерализирующей терапии р

пользовали «жидкую эмаль» в дополнение к привычным зубным пастам. Мусс Tooth Mousse и крем MI Paste Plus наносили на зубы после чистки ежедневно, перед сном, в течение месяца. Оценка эффективности реминерализирующей терапии проводилась сразу после месячной терапии и в динамике через 6 месяцев. Из числа наблюдаемых пациентов 11 человек применяли мусс Tooth Mousse и 5 человек — крем MI Paste Plus. Результаты применения препаратов для реминерализирующей терапии Tooth Mousse и MI Plus (GC Corporation, Япония) Оценка состояния зубов по индексам КПУ зубов и КПУ полостей показала, что значения этих индексов достаточно высокие и всем наблюдаемым пациентам показана реминерализирующая терапия. Так, индекс КПУ зубов имел значение 9,1±0,8, а индекс КПУ полостей — 10,7 ±1,0. Начальный кариес зубов зарегистрирован у 68,8 % пациентов из числа обратившихся за санацией полости рта. Количество начального кариеса в среднем составляло 1,6±03, т. е. у каждого пациента в среднем регистрировали 1—2 очага начального кариеса, а интенсивность деминерализации выявленных очагов соответствовала 5,3 ±0,9 балла, что говорит об активном течении начального кариеса зубов. Анализ состояния гигиены полости рта у обследованных показал, что в результате коррекции гигиенических навыков и лечебно-профилактических мероприятий 22

уровень гигиены улучшился и показатели гигиенических индексов (ГИ) за период наблюдения снизились. Так, если первоначально ГИ имел значение 1,8 — 0,3 балла, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены, через месяц ГИ оценивался уже как «хороший» и имел значение 1,4 — 0,1 балла. Оценка эффективности реминерализирующей терапии исследуемых препаратов проводилась сразу после месячного курса аппликаций. За период применения мусса Tooth Mousse и крема MI Paste Plus изменились все показатели процессов де- и реминерализации в полости рта. Эти показатели в группах пациентов, применяющих только Tooth Mousse или только MI Paste Plus, имели сравнимые изменения, поэтому оценку эффективности препаратов проводили в общей группе пациентов и не разделяли по применяемым препаратам (табл. № 1). Так, показатели активности начального кариеса у всех наблюдаемых пациентов уменьшились. Интенсивность очагов деминерализации снизилась в 3,8 раза. Так, до ремтерапии активность кариозных очагов соответствовала значению 5,3 ±0,9 балла, после терапии — 1,4 ±0,4 балла, при (р < 0,05). Значительно улучшились процессы реминерализации в полости рта. Анализ показателей, характеризующих устойчивость эмали зубов к действию кислот, демонстрирует, что после применения препаратов Tooth Mousse и MI Paste Plus

состояние поверхностного слоя эмали стало устойчивее к воздействию кислот, эмаль стала более резистентной к кариесогенным факторам. Так, по тесту резистентности (ТЭР) показатели со значения 50,0 ±3,4 % снизились до 36,9±1,9 %. Характеристики реминерализирующих свойств слюны показали, что ротовая жидкость стала более насыщенной микроэлементами (табл. № 1). Средние показатели по микрокристаллизации слюны до лечения соответствовали III типу — несформированные кристаллы (2,8 — 0,1 балла), после лечения — I типу — оформленная кристаллическая решетка (1,3— 0,2 балла). Динамическое наблюдение за эффективностью реминерализирующей терапии показало, что отмечено достоверное сохранение показателей по данным, характеризующим процесс деминерализации эмали зубов и минерализирующий потенциал слюны (табл. № 2). Так, через 6 месяцев средние показатели активности очагов начального кариеса имели значение 2,5— 0,5 балла против 5,3— 0,9 балла до лечения (р < 0,05). Показатели минерализирующего потенциала слюны через 6 месяцев соответствовали в среднем II типу микрокристаллизации (1,8—0,2 балла) по сравнению с первоначальным III типом микрокристаллизации (2,8—0,1балла), при (р < 0,05). По показателям, характеризующим процессы устойчивости эмали к кислотам, выраженных различий по сравнению с первоначальными значениями нами не

На правах рекламы

Таблица № 4. Показатели динамического наблюдения эффективности реминерализирующей терапии при применении мусса Tooth Mousse (М±m)


Терапевтическая стоматология

выявлено. Так, кислотоустойчивость эмали (ТЭР) через 6 месяцев соответствовала 45,5—0,9 % и стала сравнима с первоначальными 50—3,4 % (р > 0,05). Также анализ показателей в динамике продемонстрировал, что крем MI Paste Plus (содержащий фтористые соединения) имеет более устойчивые результаты по всем изучаемым показателям (табл. № 3, 4). Анализ данных процесса деминерализации показал, что через 6 месяцев в группе пациентов, применявших крем MI Plus, сохранялась устойчивая стабилизация процесса деминерализации эмали зубов (2,4—0,5 балла против 5,3—0,9 балла до лечения). По тесту кислоторезистентности эмали (ТЭР) показатели 6-месячного наблюдения в данной группе имели сравнимые различия с данными до лечения (40,0— 2,8 % и 50,0 ±3,4 %). Показатели минеральной насыщенности ротовой жидкости в группе применявших крем MI Plus через 6 месяцев продолжали соответствовать высокому минерализирующему потенциалу слюны (1,2—0,2 балла при 2,8—1,2 балла до лечения). Таким образом, реминерализирующие средства Tooth Mousse и MI Paste Plus: • оказывают регулирующее влияние на процессы де- и реминерализации в полости рта;

• стабилизируют процессы деминерализации (приостанавливается активность начального кариеса); • нормализируют насыщенность ротовой жидкости микроэлементами; • повышают устойчивость поверхностного слоя эмали зубов к кариесогенным факторам. Наиболее эффективным в нашем наблюдении оказалось средство, содержащее в своем составе фтористые соединения: крем MI Paste Plus. Заключение Реминерализирующие препараты Tooth Mousse и MI Paste Plus (GC Corporation, Япония) являются эффективными средствами для регуляции процессов де- и реминерализации твердых тканей зубов. Литература 1. Аврамов О. Г. Процессы реминерализации и проницаемости эмали зубов при гигиене полости рта / О. Г. Авраамов // Труды пятого съезда стоматологической ассоциации России. — М., 1999. — С. 39. 2. Аксамит Л. А. Диагностика начальной стадии деминерализации эмали методом прокрашивания. — М. 1973. — С. 4—5.

3. Боровский Е. В. Биология полости рта / В. Е. Боровский, В. К. Леонтьев. — М.: Медицина, 2001. — 304 с. 4. Денисов А. Б. Диагностическая информативность слюны. Перспективы исследований / А. Б. Денисов // Дентал-Ревю. Образование, наука и практика в стоматологии: Тезисы докладов Всероссийского стоматологического форума. — М., 2004. — С. 253—256. 5. Кнаппвост А. Влияние ионов фтора на физиологический и патологический обмен кальция: кариес, остеопороз, атеросклероз (Гамбург) / А. Кнаппвост // Maestro. — 2000, № 1. — С. 57—60. 6. Колесник А. Г. Химические средства профилактики кариеса зубов / А. Г. Колесник, Т.  Л. Пилат // Стоматология. — 1989, № 1. — С. 86—89. 7. Колпаков В. В. Физиологические основы профилактики стоматологических заболеваний / В. В. Колпаков, А. В. Брагин, А. Л. Иванова, А. В. Старикова // Материалы IX и XI Всероссийских научно-практических конференций и Труды VIII Съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 2003. — С. 313—315. Полный список литературы находится в редакции.

Компания «Медиком плюс» осуществляет комплексное оснащение оборудованием государственных и частных медицинских и стоматологических клиник любого уровня. Мы предлагаем вам: медицинскую мебель российских и украинских производителей, вспомогательное оборудование, рентгенологическое и диагностическое оборудование, оборудование для стерилизации и дезинфекции от заводов-изготовителей медицинской мебели и оборудования: VATECH, AZIMUT, VALENCIA, GEOMED, YOBOSHI, Strong, «Азов», «Ферропласт – Медикал», «КПЗ», «Миз-ма» и др.

Медицинская мебель «Панмед»

Azimut 400 A

Darta-SDS 3000

Компания является эксклюзивным представителем в ЮФО Россия, 350059, Краснодарский край, Краснодар, ул. Волжская, 43, литер Г4 таких фирм, как Fharma Dental, «Евразия», «ДЭМ и Ко» Тел.: (861) 234-16-99, 8 (918) 417-17-77; Факс (861) 234-16-99 и медицинской мебели «Панмед».

E-mail: medikom_plus@mail.ru

23


Хирургическая стоматология

Клиническое обоснование использования препарата мирамистин® для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области И. М. Кириченко

В клинической практике при местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстнолицевой области (ЧЛО) применяют в основном следующие антисептические препараты, обладающие антибактериальным действием: фурациллин, хлоргексидин и диоксидин. Ранее группой авторов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведена сравнительная оценка указанных препаратов. Установлено, что у многих больных был неэффективен фурациллин, а у некоторых — хлоргексидин и диоксидин, что говорит о необходимости использования более эффективных антисептических средств. Одним из таких перспективных препаратов является мирамистин®. Мирамистин относится к группе катионных антисептиков, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Клинически доказано, что препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Мирамистин обладает противовирусным действием и действием против простейших. Повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Кроме того, препарат повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и усиливает регенерацию, стимулируя эпителизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые 24

оболочки и кожные покровы, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим действием. Черкесов И. В., Бажанов Н. Н. и Александров М. Т. с соавт. провели клиническую апробацию различных методов лечения пациентов с ГВЗ ЧЛО. Были пролечены и обследованы 50 больных с флегмонами ЧЛО легкой (32 %), средней (51 %) и тяжелой (17 %) степеней тяжести, проведена сравнительная оценка с контрольной группой из архива (100 больных). Клиническую апробацию различных методов лечения больных с ГВЗ ЧЛО проводили на основе комплексного лечения. Местно для антисептической обработки ран ЧЛО применяли мирамистин в виде раствора. Для объективизации антибактериальной активности антисептического препарата использовали экспресс-метод индикации основе явления лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) на аппарате «Спектролюкс МБ». Проведена сравнительная оценка (микробиологически и методом ЛФД) фурациллина, хлоргексидина, диоксидина и мирамистина. Показано, что наиболее эффективны препараты мирамистин и диоксидин (97,3 %). В отдельном эксперименте изучался механизм действия мирамистина. Показано, что сразу после добавления раствора мирамистина в гнойный экссудат отмечали резкое увеличение мощности флюоресценции вследствие выхода как экзо-, так и эндопорфиринов, что связано с гибелью микроорганизмов, что, в свою очередь, подтверждалось микробиологически. Применяли мирамистин после лаважа гнойной раны 0,9%-ным раствором хлорида натрия в течение 2—3 мин. (100 мл). Время обработки раны мирамистином составило 3—5 мин., расход — 50—60

мл. Обработку проводили один раз в сутки, при необходимости 2—3 раза в день. Клинически показана хорошая переносимость препарата при промывании клетчаточных пространств гнойной раны ЧЛО, лишь в некоторых случаях (3,4 %) больные отмечали жжение в ране, которое исчезало через 2—3 мин. после окончания обработки. Результаты исследований показали, что отек в области воспаления у больных основной группы по отношению к группе сравнения купировался раньше в среднем на 1,5 дня у больных с легкой степенью тяжести течения гнойно-воспалительного процесса, на 2,5 дня — со средней степенью и на 1,3 дня — у больных с тяжелой степенью. Период гноетечения сократился в среднем на 3,5 дня, 6,7 дня и 10,8 дня соответственно. Значительно сократились сроки рассасывания инфильтрата и появления грануляции. Длительность болезни различалась в зависимости от степени тяжести заболевания. В основной группе эти показатели составили (в среднем): у больных с легкой степенью тяжести — 8,2 дня, у больных со средней степенью — 14,8 дня, у больных с тяжелой степенью — 24,1 дня. Аналогичные показатели в группе сравнения составили, соответственно, 13,7; 18,4 и 30,4 дня. Таким образом, применение препарата мирамистин® в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО позволяет заметно сократить курс противовоспалительной терапии и он может быть рекомендован для антисептической обработки ран ЧЛО в качестве эффективного препарата. Единственное противопоказание к использованию — индивидуальная непереносимость, которая встречается довольно редко.

На правах рекламы

руководитель отдела научных исследований и регистрации лекарственных средств ООО «Инфамед»


Заболевания СОПР

Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта Н. Е. Поликанова

к. м. н., ассистент кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ, врач-стоматолог стоматологической клиники «Дентас» (Москва)

Введение Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимают видное место среди проблем как стоматологии, так и гастроэнтерологии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает особое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Актуальность проблемы ГЭРБ связана с высокой распространенностью среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля [1, 6]. Большое внимание клиницистов привлекает связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и, соответственно, отсутствию у пациентов адекватной терапии. Это, в свою очередь, сказывается на прогнозе заболевания и качестве жизни больных. К числу важнейших «масок» заболевания следует отнести «кардиологическую», «легочную», «оториноларингологическую», «стоматологическую» [2, 3]. В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке с неизмененными коронарны-

Рис. 1. Пациент К., 29 лет, ангулярный хейлит.

26

Дентал Юг

Е. В. Пустовойт

к. м. н., доцент кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ

ми артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, возникающих в результате аспирации желудочного содержимого, пневмофиброза, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью, фарингита с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв, гранулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [2, 5]. Проявлению ГЭРБ в полости рта уделяется особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а слизистая оболочка — важной составляющей анатомо-физиологических связей различных органов желудочно-кишечного тракта. При патологии органов пищеварения изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, но тем не менее желудочная кислотность была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. Howden G. F. (1971) впервые описал так называемую стоматологическую маску ГЭРБ [8]. Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить

к сходным поражениям тканей ротовой полости. Чрезвычайно актуальной представляется проблема диагностики и дальнейшего выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой должно являться купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного. Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рис. 2. Пациентка Е., 24 лет, гиперкератотическое утолщение эпителия в виде бляшек.

Рис. 3. Пациент П., 30 лет, очаг десквамации эпителия на боковой поверхности справа и спинке языка.

Материалы и методы исследования Нами было проведено обследование 50 пациентов с диагнозом ГЭРБ, у которых были отмечены изменения в полости рта, характерные для данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования. Стоматологическое обследование пациентов включало: обследование мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов. При обследовании твердых тканей

№ 2 февраль'13


Заболевания СОПР

зубов особое внимание уделяли наличию эрозии эмали зуба. Всем пациентам после проведения первичного стоматологического обследования проводилось лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [4].

Описание клинических наблюдений В ходе клинического исследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также жалобы со стороны полости рта. Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно выше по сравнению с частотой эзофагеальных симптомов. При проведении 24-часового рНмониторирования пищевода до проведения лечения ГЭРБ наблюдалось увеличение общего количества гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки с 64+6,1 до 115+11,1 (р<0,05), закисление пищевода с увеличением степени тяжести заболевания. При проведении полного стоматологического обследования у 57 % пациентов был диагностирован эксфолиативный хей-

№ 2 февраль'13

лит сухой формы в виде чешуек, трещин на красной кайме. Ангулярный хейлит на момент осмотра отмечен у 62 % обследуемых (рис. 1). Трещины на красной кайме и ангулярный хейлит достоверно чаще встречались у больных с более тяжелыми формами ГЭРБ (р<0,05). Отек слизистой оболочки полости рта был отмечен у 90,4 % больных. Отпечатки зубов по линии их смыкания на слизистой оболочке щек были отмечены у 73,9 %. У 4 % пациентов наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде бляшек (рис. 2). У 4,6 % больных отмечалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде папул, образующих рисунок. При этом элементы поражения локализовались на слизистой оболочке щек и в ретромолярной области. Изменения были отмечены у больных с эрозивной формой ГЭРБ длительностью более 7 лет. Налет, покрывающий всю поверхность языка, отмечен у 37,6 %. Десквамативные изменения слизистой оболочки языка нами диагностированы у больных ГЭРБ различной степени тяжести. У 8,3 % больных с НЭРБ были выявлены очаги десквамации на спинке языка. У 13,2 % больных участки десквамации располагались на

Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, но желудочная кислотность была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров (рис. 3). Из опроса пациентов было отмечено, что в период обострения основного заболевания размер очага поражения увеличивался в размере, а в период ремиссии мог полностью исчезнуть. У 9,5 % больных наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита. У 25,1 % больных с эрозивной ГЭРБ были отмечены обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии языка, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком (рис. 4). При первичном осмотре твердых тканей зубов у всех больных отмечалось поражение твердых тканей зуба

Дентал Юг

27


Заболевания СОПР

мосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями слизистой оболочки полости рта и языка.

Заключение

Рис. 4. Пациентка Ж., 62 лет, очаги десквамации на спинке языка.

Рис. 5. Пациентка Р., 46 лет, эрозии твердых тканей зубов.

кариозным и некариозным процессом. Особое внимание мы уделяли наличию некариозных поражений, а именно эрозии эмали зуба. Эрозию эмали оценивали по системе оценки эрозии Eccless and Jenkins (1974), основанной на внешних симптомах и включающей оценку потери характерных черт поверхности зуба и глубины повреждений для поверхности каждого исследуемого зуба [7]. Использование этой системы позволило нам быть последовательными при оценке полученных результатов обследования. Если у одного обследуемого встречались различные степени тяжести эрозии на разных зубах, нами регистрировалась наиболее тяжелая форма эрозии эмали зубов. В ходе проведенного обследования у 77,3 % больных ГЭРБ была диагностирована эрозия эмали различной степени тяжести (рис. 5). Повышенная чувствительность была достоверно отмечена у 51,1 % обследуемых. Следует отметить, что у больных с наиболее тяжелой формой ГЭРБ достоверно чаще встречались эрозии эмали III степени по Eccles.Это может быть связано с длительностью течения основного заболевания, а также с количеством и длительностью кислых рефлюксов. Таким образом, можно отметить, что тяжесть поражения твердых тканей зуба зависела от степени тяжести ГЭРБ. Повышенная стертость зубов с нарушением их структуры, увеличен-

ная резцовая прозрачность, вогнутость режущего края передней группы зубов, округление резцовых краев, незначительная потеря эмали с небной поверхности резцов и клыков верхней челюсти были обнаружены у 15,9 % пациентов. Повреждения чашеобразной формы с обнажением дентина менее чем на 1/3 были отмечены на небной поверхности передней группы зубов верхней челюсти, а кроме того, была отмечена стертость на окклюзионной поверхности в области бугров моляров и премоляров верхней и нижней челюсти у 5,7 % пациентов. При назначении антирефлюксной терапии больным с ГЭРБ, имеющим изменения в полости рта, была получена редукция эзофагеальных жалоб, достоверно снизилось количество проявлений на слизистой оболочке полости рта и языка. Купирование изжоги как наиболее типичного симптома ГЭРБ было наиболее выраженно в первые дни лечения. При оценке на пятый день лечения 59 % больных не имели изжоги. На фоне проведенной терапии ГЭРБ и местного лечения было отмечено улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, ангулярного хейлита, уменьшение отечности слизистой оболочки полости рта, отсутствие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, уменьшение отечности языка, уменьшение очагов десквамации на языке в размерах. Все больные отмечали исчезновение чувства жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги. При осмотре твердых тканей зубов у больных ГЭРБ после проведенной антирефлюксной терапии нами не отмечено никакой динамики процесса в сравнении с начальным исследованием. Можно отметить, что купирование симптомов со стороны слизистой оболочки полости рта было наиболее отчетливо. Это подтверждает существование взаи-

Клиническое обследование позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто встречающейся (77,3 %) патологией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 28

Дентал Юг

Обследование пациентов показало, что изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания. У больных с эрозивной ГЭРБ отмечены наиболее тяжелые изменения в полости рта в сравнении с группой больных НЭРБ: эрозия эмали зуба III степени по Ecless, гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки полости рта, десквамативные изменения языка. Проведенное нами клиническое обследование пациентов позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто встречающейся (77,3 %) патологией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Правильная и своевременная диагностика изменений, происходящих в полости рта, выбор современных средств терапии и особенности ее проведения при ГЭРБ являются актуальными вопросами практической стоматологии. В связи с этим больным с ГЭРБ нами рекомендовано обязательное посещение врача-стоматолога 1 раз в 3—6 месяцев с целью тщательного осмотра полости рта. Литература 1. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. — М.,2009. — 84с. 2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Болезни пищевода и желудка. — М., 2010. — 143 с. 3. Лапина Т. Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов // Фарматека. — 2003; 10: 10—15. 4. Маев И. В., Трухманов А. С. Клинико-функцио­ нальная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. — 2004; 5: 22—30. 5. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003; 1: 27—30. 6. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. — 2001; 3 (1): 19—25. 7. Filler S.J., Lazarchik D.A. Tooth erosion: an unusual case. Gen Dent 1994;42:568—569. 8. Howden G.F. Erosion as the presenting symptom in hiatus hernia. Br. Dent. J 1971;131:455—456.  № 2 февраль'13


Заболевания СОПР

Лекарственные средства для лечения заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ Л. М. Цепов

А. И. Николаев

Е. В. Петрова

Е. Л. Цепова

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки (СО) рта, языка и губ остаются важной проблемой клинической медицины. Изменения СО рта, языка и губ при многих системных заболеваниях возникают задолго до появления общих клинических симптомов. Поэтому правильная интерпретация подобных изменений и выбор соответствующих лекарственных средств имеют большое значение не только для врачей-стоматологов, но и для других специалистов. При изложении материала мы пользовались классификацией заболеваний СО рта Е. В. Боровского и А. Л. Машкиллейсона [7], предусматривающей выделение 9 групп указанной патологии с учетом этиологического и патогенетического факторов, которые из-за невозможности привести их в данной публикации будут опущены. Мы ограничились лишь вопросами врачебной тактики, медикаментозного лечения основных заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ. Авторы предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая свою ответственность, связанную с подготовкой публикации, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Основные принципы лечения заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка 1. Для рационального лечения требуется контакт терапевта-стоматолога с другими специалистами стоматологического и нестоматологического профиля. 2. Лечение необходимо проводить с соблюдением принципов биоэтики, рассматривать эти заболевания с позиций состояния целостного организма, поэтому 30

Дентал Юг

д. м. н., доцент, завкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

в большинстве случаев нельзя ограничиваться только местными воздействиями. 3. Аксиомой для стоматолога должно быть устранение у больного всех неблагоприятных раздражающих факторов в полости рта, которые могут поддерживать и провоцировать развитие патологического процесса. Недопустимо применение так называемых прижигающих средств и длительное использование для полосканий рта одних и тех же средств. 4. Лечение должно начинаться только после установления хотя бы предварительного диагноза и отвечать следующим требованиям: быть комплексным; обеспечивать патогенетический подход; не нарушать анатомо-физиологических особенностей слизистой оболочки рта; устранять болевой фактор; способствовать быстрой эпителизации очагов поражения; предусматривать активное привлечение больного к выполнению лечебных процедур в домашних условиях. Врачебная тактика при травматических поражениях СО вследствие действия механических факторов, высоких и низких температур, излучения, неблагоприятных метеорологических факторов, химических веществ сводится, в первую очередь, к устранению действия травмирующего фактора, что не только облегчает дифференциальную диагностику, но и является лечебным вмешательством. Декубитальная язва заживает, как правило, через 10—12 дней после устранения механической причины. Поверхность язвы обрабатывается кислородсодержащими антисептиками (перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия), а после очищения ее поверхности от некротического налета применяются кератопластические средства. Следует помнить, что при длительном существовании (более 2—3 месяцев), особенно у

пожилых людей, декубитальная язва может озлокачествляться. Химическая травма СО возникает в результате ее непосредственного одномоментного контакта с концентрированными растворами кислот, щелочей, некоторых лекарственных препаратов и средств, применяемых иногда стоматологами (нитрат серебра, мышьяковистая паста, резорцинформалиновая смесь). При острой химической травме проводится немедленная нейтрализация вызвавшего ожог СО препарата (при отсутствии нейтрализатора рот промывается водой). В последующем участки поражения СО обрабатываются обезболивающими веществами, слабыми растворами антисептиков, протеолитическими ферментами, в последующем осуществляются аппликации кератопластических средств. Физическая травма СО также может быть острой и хронической. Применяются обезболивающие средства, антисептики, препараты, способствующие регенерации тканей. В ряде случаев приходится прибегать к иссечению пораженного участка. Лейкоплакия — довольно распространенное заболевание слизистой оболочки рта и красной каймы губ, патоморфологически характеризующееся хроническим воспалением с резко выраженной гиперплазией и ороговением эпителия. Объем лечебных мероприятий определяется как формой течения заболевания, так и размерами очага поражения и скоростью развития процесса. Из лекарственных средств при плоской форме лейкоплакии проводят аппликации на очаг поражения и назначают внутрь витамин A (3,4%-ный масляный раствор ретинола ацетата или 5,5%-ный ретинола пальмитата по 10 капель 2—3 раза в день в течение 1,5—2 мес.). Курсы повторяют 2—3 раза в год. При веррукозной и эрозивной формах в течение № 2 февраль'13


Заболевания СОПР

одного месяца — то же, а при отсутствии положительной динамики очага поражения иссекается с последующим обязательным гистологическим исследованием, определяющим дальнейшую врачебную тактику. Проявления и тяжесть изменений СО рта, языка и губ при инфекционных заболеваниях зависят как от вида возбудителя, так и от индивидуальных особенностей организма пациента, что и определяет тактику врача-стоматолога. При гриппе, аденовирусных заболеваниях поражения СО не носят специфического характера, через несколько дней от начала заболевания гиперемия с «зернистыми» высыпаниями на слизистой сменяется петехиальными высыпаниями, а к 7—9-му дню патологические изменения исчезают. Хронический рецидивирующий герпес проявляется в любом возрасте у лиц, ранее инфицированных вирусом простого герпеса. Врачебная тактика при вирусной инфекции включает использование препаратов нескольких групп, воздействующих на различные звенья этиологии и патогенеза заболеваний: противовирусные средства, иммунокорректоры и иммуномодуляторы, вакцины, интерфероны и их индукторы. Наиболее выраженный терапевтический

№ 2 февраль'13

эффект наблюдается при комбинированном применении 2—3 препаратов общего и местного действия с различными механизмами противовирусного эффекта. К многочисленной группе противовирусных препаратов относятся аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК (йоддезоксиуридин, хлордезоксиуридин, фтордезоксиуридин), эффективные при генерализованных формах герпеса и herpes zoster. Действенным противовирусным средством является ацикловир (зовиракс, виролекс). Кроме ацикловира, к группе аномальных нуклеозидов относятся: валацикловир (валтрекс) в таблетках по 500 мг; прием 2 раза в сутки в течение 5—7 дней; фамцикловир (фамвир) в таблетках по 250 мг; прием 3 раза в сутки в течение 7 дней. Следует отметить, что лечебное действие противовирусных препаратов наиболее эффективно при назначении их в первые часы и дни развития элементов поражения и в продромальном периоде вирусного заболевания. К препаратам местного противовирусного действия относят: адималь, бонафтон, флореналь, риодоксол в виде мазей и линиментов (госсипол). Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении

первых признаков активации инфекции и продолжают вплоть до эпителизации эрозий. Причем рано начатое лечение может предотвратить развитие везикул. Ведущая роль в развитии противогерпетического иммунитета принадлежит интерферону. Противовирусный препарат «Инфагель» (в него входит интерферон альфа-2-рекомбинантный) обладает широким спектром противовирусной активности, бактериостатическим и противовоспалительным действием, а также противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью. Применяется в виде аппликаций на очаги поражения 2 раза в сутки с интервалом 12 часов и подсушивается 10—15 минут для образования защитной пленки [10]. Широкое применение в стоматологической практике нашли индукторы интерферона (полудан, ларифан), противовирусные вакцины (в виде цикла внутрикожных инъекций с целью профилактики рецидивов и в период ремиссии заболевания). Терапевтическая эффективность вакцины значительно возрастает при сочетанном применении ее с полуданом или другими индукторами интерферона. Кроме указанных препаратов, в лечении герпетической инфекции используют са-

Дентал Юг

31


Заболевания СОПР

лицилаты, анальгетики, антигистаминные препараты и растворы антисептиков, поливитамины, КУФ-излучение и излучение гелий-неонового лазера. Для стимуляции процессов регенерации СО рта и красной каймы губ используют аппликации масляных растворов витаминов A, Е, мазь и желе солкосерила и актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль». После ликвидации элементов поражения обязательна санация очагов хронической инфекции. При опоясывающем герпесе наряду с упомянутыми выше мероприятиями в задачу врача входят устранение болевого синдрома и профилактика постгерпетических невралгий. С этой целью назначают анальгетики, ганглерон, витамины группы В. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана (ЯНГСВ) — острое воспалительное заболевание СО рта, характеризующееся некротическим распадом пораженных участков. Врачебная тактика при ЯНГСВ в ряде случаев (особенно при тяжелом течении) предусматривает госпитализацию больного, мероприятия местного и общего характера и диспансеризацию. Местное лечение имеет важное значение и начинается с первого же обращения больного к врачу, а затем проводится ежедневно и поэтапно: 1) обезболивание (аппликации, ротовые ванночки); 2) обработка рта растворами антисептиков (эффективнее — выделяющими атомарный кислород и хлорсодержащими препаратами: перекиси водорода, перманганата калия, гипохлорита); 3) механическое (и после аппликаций на очаг поражения растворов протеолитических ферментов) удаление некротизированных тканей, удаление назубных минерализованных отложений и устранение других местных травмирующих факторов; 4) после очищения очагов поражения от некротического налета возможно и целесообразно применение (в виде аппликаций) кератопластических средств и препаратов, способствующих регенерации тканей (аэрозоль-оксикорт, метилурациловая мазь, масляные растворы витаминов A и Е); 5) удаление разрушенных зубов и корней, лечение хронических форм пульпита и периодонтита лучше отложить до полной эпителизации язв; 6) в последующем — окончательная санация полости рта (плановое лечение кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой). Общее лечение (особенно при тяжелом течении заболевания) предусматривает применение антимикробных препаратов. 32

Дентал Юг

Внутрь назначаются: метронидазол (флагил, клион) по 0,25 г 2 раза в день в течение 7—10 дней, в ряде случаев необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия. Проводятся также общеукрепляющая и стимулирующая терапия: назначаются аскорутин, витамин C в больших дозах (до 3,0 г в сутки), антигистаминные препараты. Питание больных ЯНГСВ должно быть полноценным и сбалансированным. Грибковые поражения СО рта (ротовые микозы) чаще всего обусловлены грибами рода Candida albicans. Общее лечение включает: 1) прием внутрь в течение 10 дней противогрибковых препаратов: дифлюкана (в капсулах) по 50—100 мг 1 раз в сутки; применение полиеновых противогрибковых препаратов (нистатина, леворина, амфотерицина B) традиционно включается в общее лечение, хотя известно [11], что полиены практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, оказывая, таким образом, местное действие на СО рта, в связи с чем таблетки рекомендуется рассасывать во рту после еды (нистатин 1 таблетка 500000 ЕД каждые 6—8 часов, леворин 1 таблетка 500000 ЕД каждые 8—12 часов); препараты амфотерицина B используются преимущественно при тяжелых системных микозах ввиду их высокой токсичности [11]; 2) внутрь витамины C, РР, группы B; 3) применение антигистаминных препаратов; 4) лечение совместно с другими специалистами сопутствующих и фоновых заболеваний. Местное лечение включает: 1) противогрибковые препараты для аппликаций и смазывания очагов поражения: 0,5%-ная декаминовая мазь, 1%-ная мазь и раствор клотримазола (канестен); 1%-ная пимафуциновая мазь; при дрожжевой заеде и хейлите целесообразно применение 5%-ной левориновой мази; 2) водные растворы анилиновых красителей: 1—2%-ный раствор генцианового фиолетового, 2%-ный раствор метиленового синего; 3) средства, ощелачивающие полость рта: полоскание 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната; аппликации и смазывание очагов поражения 20%-ным раствором буры в глицерине; 4) отвар багульника болотного для полоскания полости рта и ротовых ванночек. Поражения СО рта наблюдаются во всех периодах сифилиса, и стоматолог с подобными проявлениями стал встречаться значительно чаще. Лечение больных сифи-

лисом проводят в специализированных венерологических учреждениях. Стоматологические вмешательства обычно связаны с санацией полости рта и проводятся при строжайшем соблюдении в ЛПУ дезинфекционно-стерилизационного режима. Лечение фиксированных и распространенных аллергических и токсико-аллергических заболеваний включает «исключение» аллергена, например отмену «непереносимого» препарата, использование при необходимости обезболивающих, антисептических, десенсибилизирующих и кератопластических средств. Обязательна санация одонтогенных очагов хронической инфекции. Многоформная экссудативная эритема — довольно распространенный дерматоз с поражением СО рта, наблюдаемый преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Синдром Стивенса — Джонсона — тяжелый вариант течения многоформной экссудативной эритемы (называемый также острым слизисто-кожно-глазным синдромом). Врачебная тактика зависит от тяжести течения заболеваний. В ряде случаев больных необходимо госпитализировать. Общее лечение обычно назначается другими специалистами (дерматологом, иммунологом) и предусматривает: 1) дезинтоксикационную терапию: обильное питье или инфузионную терапию при невозможности приема жидкости внутрь; 2) прием глюкокортикоидов: преднизолон в начальной дозе 20—60 мг в сутки внутрь в течение 5—7 дней (доза зависит от тяжести процесса и формы заболевания, при синдроме Стивенса — Джонсона требуются более высокие дозировки), далее доза преднизолона снижается на 5 мг каждые 2—3 дня до полной отмены препарата; 3) иммуномодулирующую терапию: например, лавомакс (тилорон) в первые двое суток назначается внутрь по 125 мг (1 таблетка), затем по 125 мг — через 48 часов. Доза препарата на курс составляет 2,5 г [15]; 4) назначение антигистаминных препаратов, витаминов группы B, аскорутина; 5) антибиотики назначаются при угрозе гнойно-воспалительных осложнений и уверенности врача в отсутствии связи развития заболевания с приемом этих антибактериальных средств. Местное лечение направлено на купирование воспаления и ускорение эпителизации пораженных участков слизистой оболочки рта и губ. Оно включает: 1) применение обезболивающих средств (1—2%-ные растворы тримекаина, лидокаина, анестетики в аэрозолях) перед каждой № 2 февраль'13


Заболевания СОПР

манипуляцией в полости рта (ванночки, полоскания, аппликации) и перед приемом пищи; 2) антисептическую обработку рта (растворы перекиси водорода, перманганата калия, хлорамина); 3) для улучшения отторжения некротизированных тканей — аппликации на очаги поражения растворов протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина); 4) после очищения эрозированных поверхностей от гнойно-фибринозного налета — кератопластические препараты (масло облепихи и шиповника, масляные растворы витаминов A и E, препарат «Гипозоль»); 5) КУФ-облучение слизистой оболочки рта. После ликвидации острых явлений — санация очагов инфекции. В межрецидивном периоде — специфическая десенсибилизирующая терапия. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, одно из самых распространенных заболеваний с аутоиммунным компонентом патогенеза, характеризуется периодами ремиссии и обострения с образованием афт (поверхностного болезненного дефекта слизистой оболочки округлой или овальной формы, покрытого фибринозным налетом и окруженного ярким воспалительным ободком). Общее лечение назначается после консультации с иммунологом: 1) иммунокорригирующая и иммуномодулирующая терапия тимогеном, левамизолом; 2) препараты метаболического действия в течение 10 дней (пантотенат кальция внутрь по 0,1 г 4 раза в день; оротат калия по 0,5 г 3 раза в день за час до еды, липамид по 0,025 г 3 раза в день после еды); 3) седативные препараты и адаптогены; 4) исключение из диеты острой, пряной пищи, запрет курения, приема алкоголя; 5) в межрецидивном периоде — специфическая и неспецифическая десенсибилизирующая терапия; 6) витамины: С, группы В. Местное лечение: 1) при наличии афт — аппликации на афты обезболивающих средств; 2) инъекции под основание афт смеси 0,1 мл 0,1%-ного атропина сульфата и 1 мл 0,25—0,5%-ного раствора новокаина или тримекаина; 3) аппликации на афты биополимерных растворимых пленок (например, облеколпленки); 4) аппликации на афты масляных растворов витаминов A, E, облекола, «Аевита». 34

Дентал Юг

Среди патологических процессов слизистой оболочки рта с образованием пузырей (пузырных дерматозов) центральное место занимает пузырчатка — аутоиммунный процесс, при котором на коже и слизистых оболочках появляются внутриэпителиальные пузыри. Лечение согласовывается с дерматологом и начинается в стационаре. Глюкокортикоидная терапия (вначале ударными, а затем — минимальными, поддерживающими дозами) прерывает прогрессирование пузырчатки и приводит к исчезновению клинических симптомов заболевания. Следует помнить, что местное применение глюкокортикоидных препаратов неэффективно. Иногда для лечения пузырчатки применяют также цитостатики (в основном метотрексат). Местное лечение направлено на профилактику вторичного инфицирования эрозий и язв. Используются нераздражающие СО растворы антисептиков, кератопластические средства. Кожно-слизистая реакция — красный плоский лишай встречается у 1—2 % населения. При лечении красного плоского лишая необходим комплексный подход, базисом которого является психотерапия, особенно на начальном этапе, дополняемая назначением транквилизаторов, седативных препаратов, адаптогенов, десенсибилизирующих средств, витаминов (А, РР). Выявлен эффект при назначении анксиолитика «Тенотен» (от 1 до 4 таблеток в день в течение 3—6 недель) и антиоксиданта «Кудесан» [9]. Запрещается курение и прием аллергогенных продуктов. Необходимо исключение разнородных металлов в ортопедических конструкциях, замена металлических пломб. При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах иногда приходится прибегать к стероидам (преднизолон) и таким препаратам, как делагил. Из мероприятий местного характера показаны: 1) местноанестезирующие средства; 2) аппликации 1%-ной эмульсии дибунола, витаминов A, E, мази «Солкосерил»; 3) облучение очагов поражения гелийнеоновым лазером в сочетании с приемом внутрь капсул тигазона (по 10 мг 3 раза в день курсом до 6—8 недель); 4) электрофорез витамина РР из среды димексида. В своей врачебной практике стоматолог должен исходить из того факта, что красный плоский лишай может озлокачествляться. Изменения СО рта и красной каймы губ часто встречаются при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обмена веществ.

Следует отметить, что в большинстве случаев проявление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые изменения СО четко указывают на тот или иной вид органного или системного нарушения и имеют большое клиническое значение. Дефицит витамина A влечет за собой нарушения в эпителиальных структурах кожи и слизистой оболочки рта. Назначается ретинол (в виде концентрата или драже) до 50000—100000 МЕ в сутки. Дефицит витамина B1 сопровождается гиперплазией грибовидных сосочков языка, парестезией и аллергическими реакциями слизистой оболочки рта. Для лечения используют препараты тиамина хлорида, тиамина бромида курсами до 30 дней. Недопустимо в одном шприце смешивать раствор витамина B1 с другими витаминами группы B или вводить их последовательно через одну иглу. Дефицит витамина B2 проявляется своеобразным изменением кожи, красной каймы губ, СО в углах рта (ангулярный стоматит), мокнутием, мацерацией эпителия. В лечебных целях назначают рибофлавин внутрь по 0,01 г 3 раза в день в течение 4—6 недель. При дефиците витамина B6 наблюдаются симптомы расстройства нервной системы (полиневрит) и желудочно-кишечного тракта, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит. Суточная лечебная доза пиридоксина для взрослых, вводимого преимущественно парентерально, составляет 0,05—0,1 г. Дефицит витамина В12 сопровождается неврологическими нарушениями, изменениями кроветворения (B12дефицитная анемия). Характерен глоссит Хантера — Меллера. В лечебных целях ежедневно внутримышечно вводят по 1000 мкг витамина В12 до полной ликвидации гематологических нарушений, в течение этого же времени (4—6 недель) купируются проявления в полости рта. В последующем назначается пожизненная поддерживающая терапия (одна инъекция витамина В12 в месяц). Дефицит витамина РР (никотиновой кислоты) тяжелой степени описан под названием «пеллагра», для которой характерна триада признаков: деменция, дерматит, диарея. Лечение заключается в приеме внутрь после еды никотиновой кислоты (по 0,1 г 2—3 раза в день курсом 2—3 недели). Одновременно обычно назначают тиамин, рибофлавин и пиридоксин, так как в большинстве случаев имеет место полигиповитаминоз. № 2 февраль'13


Заболевания СОПР

Дефицит витамина C проявляется геморрагическим синдромом (петехиальными кровоизлияниями в различных участках слизистой оболочки рта, отеком и кровоточивостью десен) и осложнениями, вызванными присоединением вторичной инфекции (язвенно-некротический гингивит). В лечебных целях назначают аскорбиновую кислоту до 1,5 г в сутки (после еды) с одновременным приемом рутина (по 50—100 мг 2—3 раза в сутки). Большинство заболеваний крови и органов кроветворения имеют типичные проявления в ротовой полости: изменение цвета слизистой оболочки, явления геморрагического диатеза, парестезии, язвенно-некротические процессы. Слизистая оболочка рта при остром лейкозе поражается почти постоянно. Более чем у половины больных изменения слизистой носят язвенно-некротический и геморрагический характер. Задачей стоматолога при лечении таких больных (обычно в условиях гематологического стационара) остается обезболивание, надлежащая профессиональная антисептическая обработка полости рта, осторожное удаление некротического налета (механически и с помощью протеолитических ферментов), стимуляция эпителизации очагов поражения. Нарушения функции слюноотделения имеют большое клиническое значения, особенно связанные со снижением секреции слюнных желез вплоть до гипосиалии или даже ксеростомии. Врачебная тактика: 1) разграничение «субъективной» (т. е. развивающейся на фоне соматической патологии без гибели железистого эпителия) и «объективной», при которой из-за гибели ткани слюнной железы имеет место уменьшение секреторной активности слюнных желез; 2) выявление и устранение органных нарушений; коррекция нарушений «общего» и «местного» иммунитета; 3) устранение очагов хронической одонтогенной инфекции; 4) рациональное протезирование; 5) из медикаментозных средств показаны витамины A, E, C, группы B, антидепрессанты; 6) для стимуляции слюноотделения — внутрь (по 2—4 капли за 15 минут до еды) 1%-ный раствор пилокарпина; гальванизация слюнных желез. Тактика врача при неврогенных заболеваниях языка, губ и СО (глоссалгия, глоссодиния, стомалгия, синдром жжения рта) включает: 36

Дентал Юг

1) санацию рта для исключения раздражающих факторов (явлений гальванизма, дефектов пломбирования и протезирования) и устранения хронической одонтогенной инфекции; лечение грибковых поражений СО рта, языка; 2) лечение соматических заболеваний; 3) нормализацию функции центральной и вегетативной нервной систем; при соматизированной депрессии — антидепрессанты (например, амитриптилин по схеме начиная с одной четвертой таблетки на ночь, увеличивая еженедельно по одной четвертой таблетки, доводя к концу месяца до целой таблетки в сутки); 4) витамины группы B; 5) вазоактивные препараты и вегетотропные средства; 6) аппликации местноанестезирующих средств; 7) гальванизацию верхних шейных симпатических узлов, в ряде случаев — ультратонотерапию, озонотерапию и др. Если консервативное лечение эрозивно-язвенных поражений (например, при хронической травме, лейкоплакии, красном плоском лишае) в течение 10—14 дней оказывается неэффективным и не наблюдается тенденции к их заживлению, следует применить хирургическое или криохирургическое иссечение очага поражения с обязательным гистологическим исследованием. Нужно помнить, что все предраковые состояния необходимо лечить хирургическим способом. Нет необходимости в выжидательной тактике и длительной медикаментозной терапии. Это допустимо, как указывалось выше, лишь в случаях поражения СО рта, языка, губы, где возможно обратное развитие патологического процесса под действием только терапевтического лечения. Предлагаемая статья предназначена как для практикующих врачей-стоматологов, так и для студентов, интернов, ординаторов, молодых преподавателей медицинских вузов. Однако будет досадно, если читатель усвоит только отдельные приведенные в ней сведения и понятия. Для расширения собственных знаний и во благо наших пациентов целесообразно ознакомиться и с другими публикациями по данной проблеме [1—8, 12—14, 16—18]. Литература 1. Банченко Г. В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. — М.: Медицина, 1979. — 190 с. 2. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма:

Клиническое руководство для врачей. — М., 2000. — 408 с. 3. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки рта. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1991. — 320 с. 4. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М., 2001. — 271 с. 5. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний / В. И. Яковлева, Е. К. Трофимова, Т. П. Давидович, Г. П. Просверяк. — 2-е изд., перераб и доп. — Мн.: Высш. шк., 1994. — 494 с. 6. Дмитриева Л. А., Глыбина Н. А., Глыбина Т. А. и др. Экспериментальное обоснование использования нового антиоксидантного препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений // Пародонтология. — 2012, № 3 (64). — С. 52—58. 7. Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1984. — 400 с. 8. Заболевания слизистой оболочки полости рта: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Лукиных. — Н. Новгород: Изд-во НГМИ, 1983. — 212 с. 9. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В., Писарев Г. Ю. Оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Стоматолог-практик. — 2012, № 1. — С. 35—37. 10. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В., Полякова О. В. Роль комплексной терапии в лечении герпетической инфекции зубочелюстной системы // Стоматолог-практик. — 2012, № 2. — С. 48—49. 11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — 384 с. 12. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1978. — 232 с. 13. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2055. — Ч. 3. — 288 с. 14. Третьякович А. Г., Борисенко Л. Г., Пищинский И. А. Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки рта: учеб.-метод. пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: БГМУ, 2005. — 66 с. 15. Уджуху В. Ю., Минатулаева М. А., Кубылинский А. А. Патогенетическое обоснование и клиическая эффективность применения лавомакса у больных многоформной экссудативной эритемой // Фарматека. — 2008, № 9. — С. 60—62. 16. Цепов Л. М., Николаев А. И. Врачебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки рта, языка и губ (Учебно-методическое пособие). — Смоленск: СГМА, 2005. — 16 с.  Полный список литературы находится в редакции. № 2 февраль'13


Пародонтология

Распространенность пародонтопатогенной микрофлоры у больных хроническим пародонтитом в средней и южной полосе России Е. В. Ипполитов

к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ

Т. В. Лукоянова

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний РУДН

Н. И. Воронцова

Е. Н. Николаева

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории молекулярнобиологических исследований НИМСИ МГМСУ

В. С. Булгаков

к. м. н., профессор, завкафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний РУДН

В. Н. Царев

д. м. н., профессор, директор НИМСИ, завкафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ

Н. Ю. Земляная

генеральный директор ООО «НПФ «Генлаб»

О. К. Шеремет

заместитель генерального директора ООО «НПФ «Генлаб»

заместитель генерального директора ООО «НПФ «Генлаб»

Актуальность проблемы Анализ данных литературы показал отсутствие в отдельных этнических регионах Российской Федерации исследований, посвященных оценке роли в этиологии распространенности пародонтальной инфекции и частоты выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micros, F. nucleatum, E. corrodens и других). В то же время трудности лечения воспалительных процессов в тканях пародонта связаны с наличием устойчивых к терапии (торпидных) форм пародонтита, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены длительной персистенцией пародонтопатогенных видов микробов (Царев В. Н. с соавт., 2006, 2010, 2011; Николаева Е. Н. с соавт., 2011; Tabanella G. е.а., 2009). Известно, что в областях средней и южной полосы России, в частности в Нижегородском регионе и Республике Дагестан, диагностика данных видов пародонтальной

инфекции ранее не проводилась из-за отсутствия внедрения в практику соответствующих методов их выявления (ПЦРдиагностики). В то же время распространенность хронического пародонтита у взрослого населения Дагестана, особенно в сельской местности, крайне высока (52,9 %) по сравнению с равниной (37,5 %) и предгорьем (41,1 %), т. е. колеблется по экологическим зонам (Абдурахманов, Г.Г., 2009, Плахтий Л.Я., 2002). Существенное значение в развитии патологии пародонта, по данным литературы, играют не только географические и социальные, но и этнические особенности распространенности определенных видов инфекционных агентов, причем их распространенность в отдельных этнических группах, в свою очередь, может быть связана с полиморфизмом генов, кодирующих синтез интерлейкинов (Царев В. Н., Николаева Е. Н., 2010; Behl Y. E.a., 2008; Duarte P.M. e.a., 2009). Вопросы взаимосвязи генетического полиморфизма, иммунной реактивности

организма и активизации тех или иных видов пародонтопатогенной флоры и, соответственно, разработка современных методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта требуют дальнейшего изучения (Царев В. Н., Николаева Е. Н., 2010; Cафонова А. В. с соавт., 2011; Kilian M. e.a., 2006; Kinane D.F. e.a., 2011). Учитывая вышеизложенное, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в пародонте с помощью ПЦР у коренных народностей Российской Федерации, в частности в Дагестане, позволит дать практикующему врачу-стоматологу научно обоснованный подход к тактике ведения пациентов с заболеваниями пародонта, а также существенно повысить качество лечения с учетом региональных особенностей. Чувствительность ПЦР-диагностики значительно выше, чем бактериологического метода (выше частота идентификации вирулентных видов), а такие клинически значимые виды пародонтопатогенов, как T. forsythia и T.denticola, ранее в отечествен-

Таблица № 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам Всего пациентов

Группа Группа 1 (аварцы и даргинцы)

38

Группа 2 (славяне, г. Махачкала)

Группа 3 (славяне, г. Н. Новгород)

ХПЛ легкая (л)

78

1(л)

12

2(л)

14

3(л)

52

ХПС средняя (с)

92

1(с)

23

2(с)

29

3(с)

40

Итого

170

35

43

92

На правах рекламы

Пародонтальный статус


Пародонтология

ной лабораторной практике при культуральном исследовании не определяли (Плахтий Л. Я., 2002; Николаева Е. Н. с соавт., 2011). Материалы и методы исследования Все пациенты дали информированное согласие на проведение клинических и лабораторных обследований. На основании разработанных критериев включения и исключения был сформирован массив, включающий пациентов, обследованных на базе стоматологических поликлиник г. Махачкалы и г. Нижнего Новгорода. Всего на лечение принято 170 пациентов с ХП и давностью заболевания до 3 лет (74 мужчины и 96 женщин в возрасте 25—56 лет). В том числе 92 больных ХП из Н. Новгорода (38 мужчин и 54 женщины). Группы сравнения были сформированы по этническому признаку, а подгруппы по степени тяжести течения ХП. Пародонтит легкой степени тяжести (ХПЛ) был выявлен у 78 пациентов, а средней степени тяжести (ХПС) у 92 пациентов (табл. № 1). Контрольную группу составили 89 пациентов с интактным пародонтом, в том числе 53 человека из г. Махачкалы и 36 — из Н. Новгорода. Всем пациентам проводили традиционное клиническое и рентгенологиче-

ское обследование пациентов: осмотр и определение гигиенического состояния полости рта — индекса гигиены (OHIS), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА); индекса кровоточивости десневой борозды (SBI), глубины пародонтального кармана с помощью методики зондирования, степени подвижности зубов и пародонтального индекса по A. Russel. Всем пациентам выполняли ортопантомограммы до начала лечения на ортопантомографе «Феникс» (Финляндия). Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории молекулярнобиологических исследований НИМСИ и кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ. Для проведения молекулярно-биологического исследования осуществляли взятие материалов: у здоровых — десневой жидкости, у больных пародонтитом — экссудата пародонтального кармана. Исследуемый материал отбирали до применения химиотерапевтических препаратов в наиболее глубоком участке пародонтального кармана. Перед взятием образцов удаляли наддесневые отложения стерильными кюретками. Место отбора образца осушали с помощью стерильного шарика ваты. Используя стерильные пинцеты, вводили

стерильный бумажный эндодонтический штифт стандартного размера (№ 30) в самый глубокий участок пародонтального кармана, так чтобы исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба, на 10 секунд, затем помещали его в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf, содержащую 0,5 мл физиологического раствора. Перемешивали содержимое пробирки, удаляли зонд (Царев В. Н. с соавт., 2006). Молекулярно-биологические исследования включали определение маркерной ДНК пародонтопатогенных видов 1-го порядка (Aggregatibacter actinomycetemcommitans (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Тannerella (Bacteroides) forsythia, Porphyromonas gingivalis) и 2-го порядка (Prevotella intermedia, Treponema denticola) с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этого использовали отечественный набор реагентов «Мультидент-5» (НПФ «Генлаб», Россия). Выявление прочих пародонтопатогенных видов 2-го порядка (Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Parvimonas micra, Eikenella corrodens) проводили традиционным бактериологическим методом с применением техники анаэробного культивирования в анаэростате на 5%-ном

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis.

«Мультидент-5»

совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медикостоматологического университета (МГМСУ) (499) 744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

Комплект I

Комплект II

Комплект III

Реагенты для пробоподготовки

Реагенты для амплификации

Реагенты для электрофоретической детекции

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам: НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, 10 (метро Калужская), тел.: (499) 744-46-06, 8 916 657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, 7, тел.: (499) 153-37-82, 8 903 292-15-17

39


Пародонтология

1 вид 2 вида 3 вида 4 вида нет маркеров

19,2 38,5 11,5 19,2 11,5

1 вид 3 вида 4 вида нет маркеров

10 35 35 20

Рис. 1. Частота встречаемости ассоциаций пародонтопатогенов у больных ХП легкой степени тяжести в Н. Новгороде (%).

Рис. 2. Частота встречаемости ассоциаций пародонтопатогенов у больных ХП средней степени тяжести в Н. Новгороде (%).

кровяном гемин-агаре. Статистический анализ данных включал методы вариационной статистики с определением критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, использовались программы Exсel (MS Office) с учетом количества выборки, определяли вероятность различий р. Для непараметрических данных использовали программный пакет Biostat, включая критерий Х2. Статистически достоверным считали значения р < 0,05.

грамотрицательных бактерий, которые по современной рабочей классификации (Николаева Е. Н. c соавт., 2011) могут быть отнесены к трем пародонтопатогенным видам 1-го порядка (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella (Bacteroides) forsythia, Porphyromonas gingivalis) и двум пародонтопатогенным видам 2-го порядка (Prevotella intermedia, Treponema denticola). По данным молекулярно-биологического исследования (табл. № 2) установлена достоверная разница выявления в материале пародонтальных карманов пациентов маркерной ДНК всех пародонтопатогенных видов 1-го порядка, а также ДНК одного представителя пародонтопатогенных видов 2-го порядка — Treponema denticola у группы сравнения 1 (коренные народности Дагестана) по сравнению с группами сравнения 2 и 3 (славянское население Дагестана и Н. Новгорода соответственно). Так, частота выделения A. actinomycetemcommitans у коренного населения Дагестана (группа 1) составляла 35,6 %, а у славянского населения групп 2 и 3 не различалась между собой и была в 1,4 раза ниже (25—26 %), чем у коренных народностей Дагестана. Доминирующими пародонтопатогенами 1-го порядка по частоте выделения были T. forsythia и P. gingivalis. Их выявляли в группе 1 с частотой 69,5 и 72,9 % соответственно. Выделение этих же видов у славянского населения г. Махачкалы было почти в 2 раза ниже, а у славянского населения Н. Новгорода статистически достоверно ниже была частота выделения P. gingivalis (47,8 %), в то время как частота выделения

Результаты и их обсуждение На основании эпидемиологических, клинико-анамнестических, рентгенологических и лабораторных данных у пациентов выявляли степень тяжести заболевания при отсутствии острых или хронических соматических заболеваний в фазе обострения; а также при условии наличия полного комплекса данных клинико-лабораторного обследования, что позволило сформировать три группы сравнения больных ХП: 1 — жители г. Махачкалы коренных народностей (аварцы и даргинцы), 2 — жители г. Махачкалы славянской национальности, 3 — жители г. Н. Новгорода славянской национальности (см. табл. № 1). Всем пациентам (n=170), которым в результате комплексного обследования был поставлен диагноз ХП, проводили этиологическую диагностику с помощью молекулярно-биологического метода (ПЦР-диагностики), то есть охват пациентов применением данного метода исследования составил 100 %. При проведении ПЦР-диагностики выявляли генетические маркеры пяти основных пародонтопатогенных видов анаэробных 40

T. forsythia была такой же высокой, как и у коренных народностей Дагестана в г. Махачкале (78,3 %). Большая часть пародонтопатогенных видов 2-го порядка не различалась по частоте выделения в группах 1, 2 и 3. Только T. denticola выделяли почти в 2 раза чаще у пациентов группы 1 (64,4 %) по сравнению с группами 2 и 3 (34,6 и 47,8 %) соответственно. По данным бактериологического исследования, аналогичным образом достоверно различалась также и частота выявления F. nucleatum. В группе 1 частота выделения данного вида составила 57,6 %, а в группах 2 и 3 — 38,5 и 36,9 % соответственно, то есть достоверно ниже. В 15 % случаев у пациентов из региона Н. Новгород вообще не выявлено маркеров ДНК исследуемых пародонтопатогенов. Как показали наши исследования с применением иммуноферментного определения уровня интерлейкинов плазмы крови и десневой жидкости, проведенные у пациентов г. Махачкалы, частота выявления некоторых пародонтопатогенных видов бактерий коррелировала с уровнем провоспалительных цитокинов Ил-1β и Ил-6 (Ипполитов Е. В. с соавт., 2012). Таким образом, выявлены определенные закономерности частоты выявления пародонтопатогенных видов, которые могут быть сформулированы следующим образом. У пациентов группы 1 (коренные народности Дагестана) частота выявления всех пародонтопатогенных бактерий 1-го порядка статистически достоверно выше, чем у славянского населения Республики Дагестан (группа 2) и славянского населения региона Н. Новгород (группа 3). В полной мере это касается также и двух пародонтопатогенных видов 2-го порядка — T. denticola, F. nucleatum. Следующим принципиальным вопросом, который мы исследовали в настоящей работе, является частота выявления ассоциаций разных пародонтопатогенных видов и степени тяжести ХП. Распределение частоты выявления ассоциаций детально изучено нами на наиболее большом массиве пациентов — 92 человека региона Н. Новгород (рис. 1). Отсутствовали маркеры пародонтопатогенных бактерий у 6 человек с диагнозом ХГП легкой степени — 11,5 %. Всего из 92 обследованных диагноз ХП легкой степени был поставлен 52 пациентам, что составило 56,5 %. Частота встречаемости маркерной ДНК одного вида пародонтопатогена отмечена в 19,2 % случаев (у 10 больных ХП легкой степени);


Пародонтология

Таблица № 2. Частота выявления маркерной ДНК пародонтопатогенных видов 1-го и 2-го порядков у жителей Южной России разной этнической принадлежности (абс. — %) Вид пародонтопатогена

Гр. 1. Аварцы и даргинцы (n=59)

Гр. 2. Славяне, г. Махачкала (n=52)

Гр. 3. Славяне, г. Н. Новгород (n=92)

A. actinomycetemcomitans I

21 – 35,6

13 – 25,0*

24 – 26,1*

T. forsythia I

41 – 69,5

20 – 38,5*

72 – 78,3

43 – 72,9

21 – 40,4*

44 – 47,8*

P.intermedia II

25 – 42,4

19 – 36,5

30 – 32,6

T. denticola II

38 – 64,4

18 – 34,6*

44 – 47,8*

E. corrodens

8 – 13,6

5 – 9,6

10 – 10,9

F.nucleatum II

34 – 57,6

20 – 38,5*

34 – 36,9*

P. micra II

12 – 20,3

13 – 25,0

20 – 21,8

P. gingivalis

I

II

Примечания: I, II — порядок пародонтопатогенных бактерий. * Различия статистически достоверны с 1-м столбцом p<0,05.

частота встречаемости маркерной ДНК двух видов пародонтопатогенов — в 38,5 % (20 больных ХП легкой степени). При этом по частоте встречаемости доминировали пародонтопатогенные виды 1-го порядка — T. forsythia и P. gingivalis. Частота выявления ассоциаций нескольких видов у больных ХП легкой степени была следующей: ассоциации из трех видов пародонтопатогенов — у 6 (11,5 %), ассоциации из четырех видов пародонтопатогенов — у 10 человек (19,2 %). Маркеры пяти видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявили ни в одном случае. Диагноз ХП средней степени тяжести в стадии обострения был поставлен 40 пациентам из 92 больных, что составило 43,5 %. Распределение частоты ассоциаций было следующим (рис. 2). Выявление маркерной ДНК одного вида пародонтопатогенов отмечено у 4 больных ХП средней степени тяжести, то есть в 10 % случаев. Маркеры двух видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявили ни в одном случае. Частота выявления ассоциаций нескольких видов у больных ХП средней степени тяжести была следующей: ассоциации трех видов пародонтопатогенов выявлены у 14 человек (35 %); ассоциации из четырех видов пародонтопатогенов также у 14 больных (35 %). Частота выявления разных видов была примерно одинаковой с некоторым преобладанием P. intermedia. Маркеры пяти видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявили ни в одном случае. У 8 больных с объективными клиническими признаками ХП средней степени в

стадии обострения, то есть в 20 % случаев, не было выявлено ни одного маркера ДНК исследуемых видов пародонтопатогенов. Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что у 14 больных (15,2 %) из 92 (100 %) обследованных с ХП в Н. Новгороде с помощью метода ПЦР-диагностики не выявлено ни одного маркера пародонтопатогенной микрофлоры из числа представленных в диагностическом наборе «МультиДент-5». Как свидетельствуют данные литературы, последнее может быть объяснено амфихиральностью микробной этиологии пародонтита, в частности ролью других пародонтопатогенных видов 2-го порядка, выявление маркерной ДНК которых не предусмотрено диагностическим набором «МультиДент-5», например Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Eikenella corrodens, Parvimonas (Peptostreptococcus) micros и некоторых других. Кроме того, это может быть связано также и с другими этиологическими фактороми данного заболевания, например грибами кандида, вызывающими кандида-ассоциированный пародонтит. Нельзя также исключить пародонтит, ассоциированный с герпесвирусной инфекцией (Царев В. Н. с соавт., 2006, 2010, 2011). Выводы 1. Относительная частота выявления в пародонтальных карманах у славянского населения г. Махачкалы и г. Н. Новгорода ДНК пародонтопатогенных видов 1-го порядка A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, а также двух видов 2-го порядка — T. denticola и F. nucleatum — в 1,4—2 раза ниже, чем у коренного населения Республики Даге-

стан (г. Махачкала). В 15 % случаев не выявлено маркеров ДНК исследуемых пародонтопатогенов. 2. При ХП легкой степени у 50 % пациентов выявляются один-два пародонтопатогенных вида, преимущественно 1-го порядка: T. forsythia и P. gingivalis. При ХП средней степени тяжести — лишь в 10 % случаев, причем преобладала полиинфекция с участием пародонтопатогенных видов как 1-го, так и 2-го порядка. 3. Для уточнения этиологии ХП с целью обоснованного назначения как местного, так и системного антибактериального лечения показано проведение мультиплексной полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить генетические маркеры основных видов пародонтопатогенных бактерий 1-го и 2-го порядка. Литература 1. Абдурахманов Г. Г. Распространенность и тактика лечения пародонтита в Республике Дагестан: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с. 2. Ипполитов Е. В., Азизова С. А., Коробова Е. А., Арутюнов С. Д., Царев В. Н. Цитокиновый профиль десневой жидкости при хроническом пародонтите у жителей Дагестана // Dental Forum. — 2012, № 5. — С. 60—61. 3. Николаева Е. Н., Царев В. Н., Ипполитов Е. В. Пародонтопатогенные бактерии — индикаторы риска возникновения и развития пародонтита (часть II) // Стоматология для всех. — 2011, № 4. — С. 4—7, 24—36. Полный список литературы находится в редакции. 41


Пародонтология

Особенности изменения формы десневых сосочков в динамике ортодонтического лечения взрослых пациентов Г. Ф. Шаймарданова

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

В последние годы наблюдается широкое использование эджуайс-техники для лечения аномалий положения зубов и прикуса взрослых пациентов. Поскольку изучаемый контингент пациентов отягощен хроническими воспалительными заболеваниями пародонта и верхушечного периодонта, риск развития различных осложнений в процессе ортодонтического лечения значительно возрастает (до 50 %). Одно из наиболее распространенных осложнений — изменение контура десневого края. При интактном пародонте десневые сосочки в области резцов и клыков имеют остроконечную форму, в области премоляров и моляров — трапециевидную. Длительно протекающий воспалительный процесс в соединительнотканной строме комплекса пародонтальных тканей может приводить к изменению контура сосочков, снижению их высоты, а при деструкции костных межзубных/межкорневых перегородок — к полной утрате этой структуры. Изменение контура десневых сосочков ведет к эстетической неудовлетворенности, затруднению гигиенического ухода в этой области, нарушению дикции (при

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет» (Чебоксары), консультант научно-консультативного центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань)

локализации во фронтальных участках челюстей). Поэтому прогнозирование таких изменений, а также разработка методов их профилактики являются актуальными задачами клинической пародонтологии и ортодонтии. Целью настоящего исследования явился анализ изменения состояния контура десневого края у взрослых пациентов, проходящих ортодонтическое лечение с помощью несъемной техники. В исследование были включены 27 пациентов (9 мужчин и 18 женщин) в возрасте 18—35 лет. Все пациенты были ранжированы на две группы: первую составили пациенты с интактным пародонтом, вторую — пациенты с генерализованным пародонтитом легкой/средней степени тяжести (диагноз верифицирован методом радиовизиографической панорамной рентгенографии). Исследования проводились до начала и по окончании ортодонтического лечения. Все испытуемые подтвердили свое согласие на участие в исследовании (в письменной форме). Методы исследования включали: сбор анамнестических данных, клинический

Таблица № 1. Значения гигиенических и пародонтологических индексов до начала ортодонтического лечения № группы I II

Индекс Силнес — Лое, баллы 1,1±0,23 1,75±0,62 (р<0,05)

Индекс Грина — Вермильона, баллы 0,51±0,20 1,35±0,40 (р<0,05)

Индекс Рамфьерда, баллы

Индекс Рассела, баллы

0,46±0,21 1,56±0,51 (р<0,05)

0,36±0,09 1,63±0,52 (р<0,05)

Таблица № 2. Значения гигиенических и пародонтологических индексов по окончании ортодонтического лечения № группы I II 42

Дентал Юг

Индекс Силнес — Лое, баллы 1,9±0,60 2,52±0,8 (р<0,01)

Индекс Грина — Вермильона, баллы 0,75±0,21 1,78±0,61 (р<0,01)

Индекс Рамфьерда, баллы

Индекс Рассела, баллы

0,56±0,22 2,67±0,9 (р<0,01)

0,45±0,23 3,02±1,0 (р<0,01)

осмотр и определение индексов гигиены полости рта (индекс зубного налета (Loe, Silness), индекс Грина — Вермильона) и состояния тканей пародонта (индексы Рамфьерда и Рассела (1956). При описании контуров десневых сосочков пользовались схемой, предложенной Н. А. Юдиной, В. И. Азаренко (2006). Измерение высоты десневых сосочков (расстояние от вершины сосочка до середины его основания) проводили с помощью стоматологического штангенциркуля (мм). Всем пациентам, включенным в исследование, была проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием аппаратного комплекса «Пьезон-Мастер-600». Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием стандартного пакета статистических программ. Результаты проведенных исследований демонстрируют ухудшение гигиенического состояния полости рта и состояния тканей пародонта после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры как у пациентов с интактным пародонтом, так и у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Сравнительный анализ данных, представленных в таблицах № 1 и 2, свидетельствует о достоверном приросте значений гигиенических индексов у пациентов с интактным пародонтом. Отметим, что прирост значений индексов обусловлен накоплением мягкого зубного налета и слабоминерализованного наддесневого зубного камня в пришеечной и аппроксимальных областях зубов. Значения пародонтологических индексов также возросли, однако изменения оказались недостоверными. У пациентов, отягощенных хроническим генерализованным пародонтитом, значения гигиенических индексов возросли на 31—44 % (разница недостоверна), пародонтологических индексов — на 71—85 % (разница достоверна). Прирост значений пародонтологических индексов объясняется усилением кровоточивости, увеличением глубины кармана как за счет апикального сдвига зубодесневого прикрепления, так и за № 2 февраль'13


Пародонтология

счет прогрессирования деструктивных процессов комплекса пародонтальных тканей. Изменения контура десневых сосочков выявлены преимущественно у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. (Рис. 1. Пациент В., 25 лет. Хронический генерализованный пародонтит легкого течения, стадия ремиссии. Уменьшение высоты десневых сосочков по окончании ортодонтического лечения (б). Сглаженность контуров сосочков во фронтальном отделе нижней челюсти улучшила эстетический эффект лечения. Рис. 2. Пациент К., 30 лет. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, стадия ремиссии. Генерализованная рецессия десны средней степени тяжести. Уменьшение высоты десневых сосочков по окончании ортодонтического лечения (б). Сглаженность контуров сосочков во фронтальном отделе нижней челюсти ухудшает эстетический эффект лечения (симптом «черного треугольника».) Сравнительный анализ данных, представленных на диаграммах, свидетельствует о значительном снижении доли неизмененных десневых сосочков (с 70 % до 40,7 %, р<0,01). При этом доля шаровидноизмененных сосочков возросла в 2,4 раза, в структуре обозначились рассеченные и фестончатые сосочки (до начала лечения выявлены не были).

№ 2 февраль'13

а

б

Рис. 1. Контур десневого края до начала ортодонтического лечения.

а

б

Рис. 2. Контур десневого края по окончании ортодонтического лечения.

Обращает на себя внимание изменение высоты сосочков с 4,7 мм до 3,9 мм (р<0,05) в области фронтальных зубов; с 3,8 мм до 3,0 мм (р<0,05) в области моляров. Снижение высоты сосочков сопровождалось изменением их контуров (неровностью боковых скатов, закруглением вершин, подчеркнутостью основания, некоторым «западением» в межзубной промежуток), что потребовало дополнительных пародон-

тологических манипуляций и применения фармакотерапевтических средств. Таким образом, использование несъемной ортодонтической техники влечет за собой изменение контуров и высоты десневых сосочков, что необходимо учитывать при планировании лечения в эстетически значимых зонах зубного ряда.  Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

43


пародонтология

Клинико-цитохимический анализ иммуномодулирующего препарата при пародонтитах К. Г. Караков

Ю. Н. Майборода

А. В. Оганян

Э. В. Урясьева

Хронический генерализованный пародонтит составляет большую группу стоматологических заболеваний после кариеса зубов [6, 9]. Несмотря на совершенствования методов диагностики, средств профилактики и лечения, не произошло коренных достижений ни в частоте распространенности данной патологии, ни в ее лечении. Развитие воспалительных процессов в пародонте исследователи тесно связывают с недостаточностью иммунной системы органов рта и организма в целом на фоне микробных ассоциаций [3, 5, 7, 8, 10]. В соответствии с этим формируется направление использования иммунокоррекции для профилактики и совершенствования лечебных мероприятий на течение воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. Созданы препараты для воздействия на цитокиновые процессы. В этом плане имеются исследования, направленные на патогенетическое обоснование применения различных иммуномодуляторов [1, 2, 4]. Используемый нами препарат (Деринат) обладает иммуномодулирующим, а также антивирусным действием. Необходимость разработки и усовершенствования тактики коррекции иммунитета в комбинированном лечении пародонтита диктуется отсутствием сведений о влиянии данного препарата на ферментные системы нейтрофильных гранулоцитов в динамике патогенетической терапии. Целью исследования явился клиникоцитохимический анализ действия препарата на клеточные звенья ферментных систем полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) для разработки оптимальной схемы лечения. Материалы и методы. В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на две группы. Первую группу (35 человек) составили пациенты с хро-

ническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГПЛСТ) в стадии обострения. Соответственно, во вторую группу (39 человек) были включены лица с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПССТ). Контрольную группу составили 30 доноров с интактным пародонтом и зубными рядами, которые служили фоном для изучения функциональной активности нейтрофилов. Пациентам первой и второй группы на фоне традиционной медикаментозной терапии в течение 10 дней применяли в пародонтальной повязке иммуномодулирующий препарат. Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме. Для оценки состояния тканей пародонта до и после лечения использовали пародонтальные индексы: кровоточивости по  H. P. Muhlemann, S. Son, (1971), SBI, пародонтальный — PI (R. Russel, 1956), папиллярномаргинально-альвеолярный (PMA) и гигиенический индекс OHI-S (Green-Vermillion, 1969). Определяли глубину пародонтальных карманов методом зондирования в шести точках каждого зуба. Проводили внутриротовую рентгенографию и ортопантомографию челюстей. Для исследования содержания и активности лейкоцитарных ферментов периферическая кровь бралась у всех пациентов с их согласия. Забор крови из десен производили инсулиновым микрошприцем в момент обращения и в различные сроки после лечения. В нейтрофилах периферической крови определяли активность катионных белков (КБ) по методу В. Е. Пигаревского, щелочную фосфатазу (ЩФ) методом азосочетания по L. S. Kaplow в модификациях В. М. Сафроновой и соавт., миелопероксидазу (МПО) по В. Б. Лецкому, кислую фосфатазу (КФ) и сукцинатдегидрогеназу (CДГ) по методикам Р. П. Нарциссова.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМА к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

44

Дентал Юг

доцент кафедры ортопедической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПДО кафедры ортопедической и терапевтической стоматологии СтГМА Результаты количественного исследования активности ферментных систем обрабатывали методом вариационной статистики по И. А. Ойвину с предварительным вычислением среднего цитохимического коэффициента с определением средних величин и их ошибок, среднего квадратического отклонения, критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий Р не более 0,05. Банк данных был заложен и обработан на компьютере фирмы Intel Pentium IV. Для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней воспалительного процесса с применением иммуномодулятора осуществляли динамическое определение клинических и цитоэнзимохимических параметров у пациентов через 10, 30 суток, 3, 6, 12 месяцев после лечения. Проведен анализ динамики изменений клинических показателей, а также цитоэнзимохимических данных у пациентов контрольной и основной групп в сравнительном аспекте. Результаты и обсуждение. Результаты наблюдений свидетельствовали, что пародонтальные индексы отражали клиническую картину местного пародонтального статуса при различных степенях тяжести пародонтита. Наблюдалось достоверное и последовательное увеличение показателей индекса РМА от группы пациентов с ХГПЛСТ к группе с ХГПССТ (Р< 0,05). Если индексы РМА и PI при легкой степени пародонтита имели тенденцию к незначительному увеличению, то при пародонтите средней степени отклонение по отношению к норме выявилось особенно четко (Р< 0,01). Так, если у пациентов с ХГПЛСТ показатели индекса РМА равнялись 25,40 ± 0,89, то у пациентов с ХГПССТ индекс РМА был увеличен почти в 2 раза по сравнению с нормой (РМА = 46,40 ± 3,21 (Р<0,01). № 2 февраль'13


пародонтология

Достоверное увеличение показателя индекса PI было выявлено в группе пациентов с ХГПЛСТ (PI = 2,32 ± 0,17) и ХГПССТ (PI = 3,38 ± 0,15) (P < 0,05). Удовлетворительное состояние гигиены полости рта у лиц 1-й и 2-й групп отмечалось в течение 30 суток после лечения, однако в последующие периоды наблюдения имелась тенденция к увеличению показателя и, соответственно, к снижению уровня индивидуальной гигиены. Повторное проведение профессиональной гигиены через 3 месяца позволило оценить значение индекса через 6 и 12 месяцев как среднее. Анализ результатов лечения пациентов с пародонтитом показал, что даже при соблюдении гигиены полости рта все пациенты, получавшие традиционную медикаментозную терапию, в последующем отмечали ухудшение состояния пародонтального статуса. Аналогичные результаты в динамике были получены при оценке индексов SBI и РМА, которые характеризовали неудовлетворительное состояние тканей пародонта — в них наблюдался выраженный воспалительный процесс. Показатели глубины пародонтальных карманов практически не изменялись на протяжении всего срока наблюдений. При лечении пациентов, у которых на фоне профессиональной гигиены при-

№ 2 февраль'13

менялся иммуномодулятор, отмечалась положительная динамика в виде комплексного максимального снижения индексов с последующим умеренным повышением значений показателей. Исключение составляли индексы РМА, PI и SBI, которые к концу наблюдения повышались, особенно у лиц с ХГПЛСТ. Значения цифровых показателей не всегда носили характер достоверности при сохранении статистически значимого уменьшения глубины пародонтальных карманов почти в 1,3 раза в сравнении с исходными значениями. Анализ результатов цитоэнзимохимических исследований показал различия у пациентов ХГПЛСТ и ХГПССТ до и в процессе динамического наблюдения. У больных с ХГПЛСТ содержание КБ до 30 суток от начала лечения характеризовалось максимальным повышением цифровых показателей (2,02 ± 0,06; Р < 0,05) с плавным снижением содержания к 12-му месяцу (1,69 ± 0,010; Р < 0,1) и незначительным уменьшением содержания КБ по сравнению с контрольными величинами (Р>0,1). В течение всего срока наблюдения отмечались повышение активности МПО и КФ, снижение активности ЩФ с тенденцией к возвращению к исходному уровню, но не превышающее контрольных величин

(Р >0,1) и показателей фоновой патологии. Высокую активность МПО и КФ, а также повышение содержания КБ необходимо рассматривать как один из примеров функциональной пластичности высокоспециализированных клеток, которые реализовались через сложные комплексы индуцирующего воздействия на ферментативную систему лизосом нейтрофилов. Снижение активности воспалительных реакций подтверждалось статистически достоверной динамикой активности ЩФ и КБ к 12 месяцам исследования (Р< 0,05), что позволяет оценивать действие препарата как положительное. У пациентов с ХГПЛСТ для МПО и КФ был выявлен единый вектор динамики: синхронное повышение активности МПО и КФ обеспечивало усиление фагоцитарной функции, направленной на элиминацию микроорганизмов. Содержание КБ за весь период наблюдений не изменялось и достигало в сравнении с фоновой патологией контрольных величин (Р >0,1), что следует расценивать как положительную реакцию на снижение воспалительного процесса. Активность ЩФ по среднему цитохимическому коэффициенту характеризовалась стабильным снижением во все периоды исследования ПМЯЛ, типичной для во-

Дентал Юг

45


пародонтология

влеченности ЩФ нейтрофилов в воспалительную реакцию в альтеративной ее фазе. При ХГПЛСТ отмечалось снижение активности СДГ, что свидетельствовало об отсутствии сбалансированности в структуре популяций клеток. Низкая активность фермента была характерна для нарушения клеточного метаболизма на фоне гипоксии. Поскольку средняя активность СДГ к концу наблюдения (после лечения) незначительно отличалась от верхней границы нормы (Р > 0,1), различия с показателями фоновой патологии были достоверны (Р < 0,05). Сохранялось небольшое повышение средней активности СДГ в течение всего периода наблюдения, однако различия с данными активности СДГ до лечения были недостоверны (Р > 0,1). Повышение средней активности фермента может происходить по линии декомпенсации с преобладанием клеток с низкой активностью. Вместе с тем средняя активность СДГ характеризовалась стабильностью и находилась в пределах нормы даже через полгода и год по окончании лечения. У пациентов с ХГПССТ исходные показатели содержания КБ и активности ЩФ отличались от результатов лабораторных исследований пациентов с интактным пародонтом (Р > 0,05). Активность же МПО и КФ была значительно ниже контрольных величин (1,46 ± 0,09 и 1,39 ± 0,09 соответственно). После лечения у пациентов с ХГПССТ отмечалось синхронное снижение содержания КБ и активности ЩФ в течение 30 суток от начала лечения с повышением содержания КБ к 3-му и 6-му месяцам при одновременном повышении активности МПО и КФ (1,98 ± 0,12 1,60 ±0,05 соответственно, Р < 0,05) в течение всего срока наблюдения, на фоне высокой активности ЩФ, превышающей показатели фоновой патологии. Объяснение столь высокой активности бактерицидных систем нейтрофилов к 6-му месяцу следует искать не столько в самом «химизме» и структурно-функциональной организации ферментов, сколько в биологическом эффекте препарата со свойственным ему иммуномодулирующим действием, способствующим повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. Векторное увеличение содержания КБ и активности МПО и КФ связано со стимуляцией препаратом выброса из красного костного мозга ПМЯЛ с необходимым запасом биологически активных веществ. Вероятно, поэтому у пациентов через три и шесть месяцев было выявлено превышение содержания КБ и МПО на фоне 46

Дентал Юг

снижения воспалительных реакций, что подтверждалось нормализацией уровня активности ЩФ и КФ (1,61±0,10 и 1,56±0,10) к концу наблюдения. У пациентов ХГПССТ наблюдались более высокие показатели активности СДГ, чем у пациентов с ХГПЛСТ. Повышение средней активности СДГ нередко сопровождалось одновременно увеличением пула клеток с низкой активностью и дефицитом резерва клеток с типичной активностью. Последние обстоятельства указывали, скорее, на то, что повышение активности СДГ проходило не за счет нормализации обменных процессов в митохондриях, а по линии декомпенсации и возможного истощения резервного запаса клеток с типичной активностью, однако на фоне средней активности КФ ЩФ и МПО гранулоцитов, приближающейся к контрольным величинам. Последние нивелировали ферментативную активность нейтрофилов периферической крови после лечения, способствуя повышению активности СДГ,

Развитие воспалительных процессов в пародонте тесно связывают с недостаточностью иммунной системы органов рта и организма в целом на фоне микробных ассоциаций. которая становилась сбалансированной. Поскольку средняя активность СДГ после окончания лечения практически не изменялась, оставаясь на отметке верхней границы нормы (СДГ=1,80±0,11), различия с показателями средней активности СДГ до лечения были достоверны. Исследования динамики показателей биологически активных веществ у пациентов в сопоставлении с клиническими показателями глубины пародонтальных карманов свидетельствуют о распространении воспаления с десен на кость. Эти процессы протекают на всех этапах воспаления в пародонте, когда чрезмерное усиление ферментативных процессов может играть роль повреждающего фактора. При увеличении тяжести или обострении хронического воспаления деструктивные процессы начинают нарастать и доминировать в патогенезе заболевания. Деструкция кости является результатом не только пародонтита, но и, возможно, латентных нарушений реактивности организма.

Заключение. Сравнительная оценка результатов лечения хронического пародонтита с применением иммуномодулирующего препарата и без него позволила установить, что его применение стимулировало процесс нормализации состояния местного иммунитета. Наиболее эффективное действие препарата отмечается у пациентов ХГПССТ, о чем свидетельствовали не только клинические данные, но и показатели восстановления активности нейтрофилов в различные сроки от начала лечения. Препарат оказывает стимулирующее воздействие на кислородный метаболизм нейтрофилов без выраженного истощения клеточных ресурсов. Значительное клиническое улучшение связано не только с иммуномодулирующим действием препарата, но и с его противовоспалительными свойствами. Литература 1. Алексеева Е. С. Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. С. Алексеева. — СПб., 2007. — 17 с. 2. Булгакова А. И. Обоснование местного применения иммуномодулирующих препаратов при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. И. Булгакова. — М., 2004. — 29 с. 3. Вольф Г. Ф. Пародонтология / Г. Ф. Вольф, Э. М. Ратейцхак, К. Ратейцхак. — М., 2008. — 285 с. 4. Гаража Н. Н. Цитоэнзимохимическая оценка применения препарата «Галавит» в терапии хронического генерализованного пародонтита / Н. Н. Гаража, Ю. Н. Майборода, Т. В. Маркина // Мед. вестн. Северного Кавказа. — 2011, № 4. — С. 21—24. 5. Грудянов А. И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, Е. В. Фоменко. — МИА, 2010. — 90 с. 6. Иванов В. С. Заболевания пародонта / В. С. Иванов. — М., 2003. — 300 с. 7. Михалева Л. М. Хронический пародонтит. Клиническая морфология и иммунология / Л. М. Михалева, В. Д. Шаповалов, Т. Г. Бархина. — М., 2004. — 126 с. 8. Тец В. В. Роль микрофлоры полости рта в развитии заболеваний человека / В. В. Тец // Стоматология. — 2008, № 3. — С. 76—80. 9. Цепов Л. М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта / Л. М. Цепов, А. И. Николаев. — М., 2004. — 200 с. 10. Цепов Л. М. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта / Л. М. Цепов, Н. А. Голева // Пародонтология. — 2009, № 1. — С. 7—12.  № 2 февраль'13


Эстетическая стоматология

Оптические свойства зуба И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Эстетическая функция зуба характеризуется определенными оптическими свойствами: оттенками, насыщенностью цвета, светлотой, а также «прозрачностью» эмали. Предметное рассмотрение зубного ряда и отдельных зубов позволяет выявить пусть неяркую, но все-таки свою радугу цветов от прозрачно-голубого, сероватого, белого до различных оттенков желтого, светло-коричневого. Помимо индивидуального цвета интактным зубам присуще такое качество, как особый блеск эмали, опалесценция, способность флуоресцировать. Зубы могут различаться по цвету в зависимости от групповой принадлежности (рис. 1). Так, клыки обычно темнее (или желтее), чем резцы. При этом сохраняется одно из наиболее характерных качеств зубных дуг — симметричность, в данном случае сходство по оптическим свойствам зубов, расположенных справа и слева от сагиттальной плоскости. В то же время разнятся оттенки отдельных участков зуба: пришеечная область характеризуется желтизной, а режущий край бывает прозрачно-голубоватым. Эстетические свойства, включающие цвет, блеск, опалесценцию, флуоресценцию, проявляются благодаря оптическим законам (рис. 2). Ткани зуба способны отражать, пропускать, рассеивать свет, что и придает ему характерные визуальные черты.

Измерения спектров диффузно отраженного света осуществляли спектрометром AvaSpec-2048 (Avantes). Источником возбуждения являлась галогенная лампа AvaLight-HAL-S (Avantes). Свет через оптическое волокно проходил к оптоволоконному зонду FCR-7UV400 (Avantes). Для оптимального представления полученных данных вводилась коррекция спектральной чувствительности регистрирующей системы. Измерение спектров флуоресцентных свойств проводили в Институте физики НАН Беларуси на автоматизированном спектрофлуориметре СДЛ-2, состоящем из монохроматора возбуждения МДР-12 и монохроматора регистрации МДР-23. В качестве источника возбуждения использовали ксеноновую лампу ДКсШ-120. Регистрацию светового сигнала после прохождения монохроматора осуществляли с помощью охлаждаемого фотоумножителя ФЭУ-100 (диапазон 230—800 нм) в режиме счета фотонов. Коррекция регистрирующей системы «монохроматор МДР-23 — ФЭУ». Стационарные спектры флуоресценции измеряли также на спектрофлуориметре SFL-1211A (Solar) с передней поверхности образцов. Всего в исследовании использовано 95 шлифов, 67 удаленных и 120 витальных зубов.

Методы исследования В настоящем исследовании оптические характеристики зуба изучали на односторонних или прозрачных шлифах эмали и дентина, а также интактных коронках.

Качественными характеристиками цвета зуба считали тон, светлоту, насыщенность. Воспринимаемые визуально тона, или оттенки, можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые, коричневые.

По светлоте тона различаются следующим образом: желтые варьируются; серый, голубой бывают светлыми; коричневые — очень светлыми. По насыщенности можно выделить следующие градации: желтые тона варьируются; для серых, голубых характерна низкая насыщенность, для коричневых оттенков — очень низкая. Количественное, или буквенно-цифровое обозначение параметров в клинике позволяет определить шкала цветов VITA, VITA-3D-MASTER. Анализ оптических свойств витальных зубов у пациентов младшей возрастной группы показал преобладание оттенка В2 — 36,7 %. Оттенок А2 выявлен в 13,3 %, тона А3 и С2 — по 3,3 %. Сочетание А2/ А3 составило 20 %, А1/А2 — 10 %, В1/В2/ В3 — 6,6 %. У пациентов следующей возрастной группы среди витальных зубов в 76,6 % случаев были определены оттенки А3/ А3,5 и в 23,4 % В2/В3, что соответствует средней интенсивности (и светлоте) цвета. Цвет витальных зубов пациентов старшего возраста в 78 % случаев соответствовал оттенкам А3/А3,5 и в 22 % В2/В4, что характеризует среднюю интенсивность. При визуальном определении исходного цвета 27 удаленных зубов с помощью шкалы VITAPAN 3D-MASTER установлено, что наиболее часто встречался цвет 2L2,5 (8 зубов), что составило 30 %. Чуть реже выявлен цвет на два условных тона темнее 2M3 (6 зубов). Оттенок 2М2 имели 4 зуба, 3М2 — 3 зуба, в единичных случаях встречались зубы светлее или темнее указанных оттенков (рис. 3). На определяемый оттенок зуба существенное влияние оказывала толщина ден-

Рис. 1. Особенности оттенков цвета постоянных зубов.

Рис. 2. Основные оптические законы: отражение и преломление лучей света (схема).

Рис. 3. Определение оттенка цвета удаленного зуба.

48

Дентал Юг

Визуальная оценка цветовых характеристик зуба

№ 2 февраль'13


Эстетическая стоматология

Рис. 4. Повышение светлоты удаленного зуба после иссечения слоя дентина.

а

Рис. 5. Оптические свойства эмали сопоставимы с фотополимером.

Рис. 6. Выражена белизна центральной группы зубов.

б

Рис. 7. Оптические характеристики «незрелых» (а) и высокоминерализованных (б) зубов.

Рис. 8. Свойство светопроводимости придает объекту объемность и глубину восприятия.

тина под эмалевым слоем. После удаления тонкого слоя околопульпарного дентина в подавляющем большинстве случаев (21 зуб) оттенок зуба не изменялся, в трех случаях стал светлее на 2 условных номера, в двух — на 3, а в одном — на 5 условных единиц. После удаления толстого слоя дентина в 3 случаях цвет был аналогичным первоначальному определению, у 4 зубов он стал светлее на полтона, у 8 — на один тон, у 8 — на два тона, у 1 — на 2—2,5 тона. Удаление основной массы дентина данных зубов вызвало повышение светлоты в подавляющем большинстве случаев на 2 и на 1 тон, редко на 3 тона и полутон, на 4 тона в одном случае (рис. 4). У одного зуба цвет остался таким же, как и до препарирования.

Изучение особенностей взаимодействия света с поверхностью шлифов эмали показало высокие отражающие способности этой ткани. Так, коэффициент диффузионного отражения эмали (R) колеблется от 20 до 42 %, характеризуя высокую яркость образца. В спектре отраженного от поверхности эмали света содержатся лучи любой длины волны. Следовательно, эмаль обладает способностью отражать весь спектр цвета, что характерно для белой поверхности. Поэтому превалирующий оттенок эмали — белый (рис. 6). При этом максимум отражения приходится на длину волны от 400 до 600 нм (чаще фиолетово-синяя область или желто-оранжевая). Самым низким процентом отражения лучей характеризуется красная часть спектра. Для сравнения, отражающие способности фотополимера Charisma (по показателю диффузного отражения, R, %) колеблются от 5 до 32. Наиболее близки к показателю светоотражения эмали образцы А10, В10, В20. Эмаль «молодого» зуба имеет более высокие показатели диффузного отражения света по сравнению с минерализованной, зрелой. Разница коэффициентов отражения минимальна в длинноволновой части спектра и достигает 10 % в области коротких волн. То есть молодая эмаль отражает больше сине-голубых волн, чем «зрелая».

Оптические свойства тканей Твердые ткани зуба отличаются способностью отражать весь спектр падающего света. При этом коэффициент диффузного отражения эмали и дентина представляет выраженные индивидуальные колебания. Изучение отражающей способности интактных зубов показало, что коэффициент диффузного отражения света (R, %) от их поверхности колеблется от  12 до 17 в коротковолновой части спектра и от 18 до 28 в длинноволновой. При этом показатель молодых зубов на 6—10 % выше, чем зрелых. Снижение с возрастом № 2 февраль'13

диффузного отражения объясняется изменениями состава и структуры твердых тканей зуба. Включение пигментов повышает избирательное отражение цветовых лучей. Поток рассеянного излучения (j) от поверхности интактных незрелых зубов значительно выше, чем от поверхности минерализованных. При величине угла регистрации излучения 60º интенсивность рассеянного излучения составляет 0,8 для молодого и 0,4 для зрелого зуба. Эти значения близки к показателям эталонов эмалевых и опаковых цветов фотополимера. Светопропускающая способность зуба зависит от длины волны проходящего света. В спектре пропускания пучка света молодым зубом присутствуют лучи всех длин волн. Для зрелого зуба в коротковолновой части спектра (400 нм) коэффициент пропускания снижен до минимума, т. е. минерализованные и пигментированные ткани пропускают меньше «голубых» волн. Светопроводимость молодых зубов по показателям коэффициента диффузного поглощения (Т, %) совпадает с эталонами композиционных материалов А10, А20, А30 (рис. 5). Светопроницаемость зрелых аналогична фотополимерам — А35, С20, С40. Оптические свойства зуба формируются сочетанием параметров твердых тканей и пульпы зуба.

Дентал Юг

49


Эстетическая стоматология

а

б

Рис. 9. Прозрачный слой эмали на режущем крае интактных (а) и стертых (б) зубов.

Рис. 10. Просвечивание дентина латерального резца через истонченную эмаль.

Диффузионное отражение света от поверхности эмали зубов в любой возрастной группе выше, чем у дентина. Особенности строения эмали придают ей способность рассеивать лучи — отражать свет в различных направлениях. При падении луча под углом от 0 до 50º самый низкий поток рассеянного излучения регистрируется от поверхности эмали зрелого зуба. Самая высокая величина рассеянного излучения наблюдается в области эмалево-дентинного соединения. Для эмали незрелых зубов свойственны сравнительно высокие показатели рассеивания света, что способствует снижению блеска эмали и цветности, повышая тем самым белизну коронки зуба (рис. 7). Внутреннее рассеивание света эмалью, кроме того, придает свойство опалесценции — внутренних переливов света и цвета. По аналогии с драгоценными камнями (опалами), содержащими 10 % воды, можно предположить, что свойство опалесцировать зависит от микропор и зубного ликвора. Высушивание эмали приводит к потере этого качества. Голубые оттенки зуба частично также объясняются рассеивающими способностями эмали: преломление и отражение коротких волн создают сине-голубой цвет. Обладая способностью диффузионного отражения и рассеивания света, эмаль, кроме того, характеризуется свойством пропускать световые лучи. Это явление носит название трансмиссии. Проникая в эмаль и проходя сквозь кристалл, луч света расщепляется на два пучка, каждый из которых имеет свой угол преломления. Показатель преломления для апатита (основной структурной единицы эмали зуба) составляет 1,63—1,64. Свойство эмали частично пропускать, а частично рассеивать лучи света характеризует светопроводимость (рис. 8). Существенное влияние на светопроводимость эмали оказывает толщина слоя. Коэффициент диффузного пропускания света (Т, %),

Благодаря свойству избирательного отражения (способности в большей степени отражать волны определенной длины) дентин формирует цвет зуба (рис. 11). Способность дентина к избирательному отражению зависит от содержащихся в нем пигментов, которые по-разному взаимодействуют со светом разной длины волны. В результате лучи разного цвета отражаются в большей или меньшей степени и суммируются, формируя желтоватый цвет дентина (рис. 12). Поскольку основные цвета спектра представлены синим-желтым-зеленым-красным тонами, оттенки зуба являются вторичными, третичными от суммирования первичных (основных) цветов. Рассеивающие способности дентина значительно выше, чем у эмали зуба. Самый высокий показатель рассеянного излучения регистрируется от эмалеводентинного соединения (ЭДС), имеющего более крупные и разнородные частицы вещества. Поверхность молодого дентина имеет показатель рассеивания выше, чем дентин зрелый. Интенсивность потока рассеянного излучения при падении луча под углом 60º для ЭДС составляет 0,85, для дентина 0,7—0,8, для эмали — 0,2—0,5. Коэффициент пропускания света дентином всегда ниже, чем эмали (в любом возрасте). Существенное влияние на проводимость света оказывает толщина слоя изучаемой ткани. Опаковость, непрозрачность дентина зависит от рассеивания света и низкой светопроводимости, связанных с неоднородностью структуры и состава. Особое свойство, придающее зубу индивидуальность визуального восприятия, связано со способностью флуоресцировать (рис. 13). Коротковолновые ультрафиолетовые (λ < 400 нм) лучи не воспринимаются человеческим глазом, однако при облучении объектов ультрафиолетовым светом может возникать эффект свечения (флуоресценция). Феномен флуоресценции

50

Дентал Юг

изученный на шлифах эмали толщиной 1 мм, колеблется от 3 до 18. В зависимости от длины волны Т, % составляет 10—18 для эмали молодого зуба и от 3 до 10 для минерализованного. Присущее эмали свойство светопроницаемости позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина и эмалево-дентинного соединения, проходить через эмаль и восприниматься глазом, как цвет зуба. На отдельных участках зуба эмаль не имеет подлежащего дентина и воспринимается как прозрачная: режущий край и прокси-

Эстетические свойства, включающие цвет, блеск, опалесценцию, флуоресценцию, проявляются благодаря оптическим законам. Ткани зуба способны отражать, пропускать, рассеивать свет. мальные поверхности (рис. 9). Истончение слоя эмали способствует просвечиванию дентина на других участках (рис. 10). Дентин имеет меньшую величину коэффициента диффузного отражения, чем эмаль во всех возрастных группах. На образцах «зрелых» зубов повышается доля красного участка спектра (длина волны выше 600 нм). Данная картина объясняется накоплением с возрастом пигментов в дентине. Коэффициент диффузного отражения «молодого» дентина (R, %) составляет 20—35. Причем для коротких волн этот показатель достигает 20—22 % и 30—36 % для длинных (оранжево-красных). Таким образом, коэффициент отражения в длинноволновой части спектра выше, чем для коротких волн. В зрелом дентине эта разница ниже, чем в молодом (до 15 %).

№ 2 февраль'13


Эстетическая стоматология

Рис. 11. Определяются индивидуальные оттенки центральных зубов.

Рис. 12. Основные оттенки дентина — желтоватые, оранжевые, коричневые.

Рис. 13. Отмечается флуоресценция интактных отделов резцов и гашение свечения в области реставрации.

зависит от способности отдельных объектов абсорбировать лучистую энергию коротковолновой части спектра. При этом часть энергии испускается в видимом диапазоне света. Амплитуды флуоресценции от поверхности эмали характеризуются низкими значениями свечения — 2750—130 отн. ед. в диапазоне длин волн от 450 до 480 нм для слабоминерализованной эмали и 2200— 130 отн. ед. при длине волны 500 нм для высокоминерализованной эмали. Ход их спектральных кривых также различается (рис. 14). Исследование флуоресцентной активности дентина показало, что величина интенсивности флуоресценции «молодого» дентина в среднем на 2500—130 отн. ед. выше, чем у высокоминерализованных зубов пациентов старшей возрастной группы. Максимум флуоресценции от поверхности слабоминерализованного дентина (10 500—149 отн. ед.) наблюдается при длине волны около 460 нм. Пик флуоресценции высокоминерализованного дентина (амплитуда 8 000—141 отн. ед.) лежит в диапазоне длин волн от 460 до 500 нм. Наибольшие значения интенсивности флуоресценции зарегистрированы для эмалево-дентинного соединения — ЭДС. При этом коэффициент испускания от поверхности ЭДС зубов пациентов молодого возраста достигает наибольшего значения (16 400—162 отн. ед.) при длине волны 450 нм. Пик интенсивности флуоресценции от ЭДС зубов пациентов старшей возрастной группы наблюдается на длине волны 465 нм и соответствует 12 500—152 отн. ед. Флуоресцентная активность интактных зубов пациентов разных возрастных групп различается незначительно. Пик флуоресценции интактных зубов у пациентов молодого возраста соответствует 4500—138 отн. ед. при длине волны 470

нм, а у пациентов старшей возрастной группы — 4250 —138 отн. ед. при длине волны 475 нм. Спектры флуоресценции интактных зубов пациентов разных возрастных групп также практически не отличаются друг от друга. Однако при одинаковом цвете их флуоресцентного свечения интенсивность разнится. Мощность испускания при флуоресценции зуба зависит от угла облучения ультрафиолетовым светом. Максимум располагается в синей части спектра, колеблясь от 440 нм до 450 нм. «Купол»

Отбеливание зуба также не оказывает значимого воздействия на флуоресцентные свойства эмали.

52

Дентал Юг

Ткани зуба отличаются способностью отражать весь спектр света. При этом коэффициент диффузного отражения эмали и дентина представляет выраженные индивидуальные колебания. графика находится в пределах спектра длинной волны 400—480 нм (сине-фиолетовая часть спектра), что объясняет визуальное восприятие флуоресценции зуба в сине-фиолетовом цвете. Полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Эмалеводентинное соединение и дентин зубов имеют высокие показатели интенсивности флуоресценции (16 400—162 и 10 500—149 отн. ед.), однако в интактных зубах происходит частичное «гашение» интенсивности флуоресценции эмалью, имеющей низкий уровень свечения. В результате испускаемый дентином и ЭДС свет теряет первоначальную интенсивность. Воздействие на дентин отбеливающего средства не влияет на спектр флуоресценции либо смещает максимум графика в пределах 20 нм (синяя часть спектра).

Роль пульпы в формировании цвета зуба Интенсивный красный цвет живой ткани играет важную роль в эстетике натурального зуба. Депульпирование зуба может приводить к изменению оптических свойств. Так, если при определении цвета в витальных зубах молодых людей преобладали оттенки В2 и А2, что соответствует высокой светлоте, в депульпированных зубах — оттенки DG и А4 (по 33,3 %) — высокой интенсивности. При обследовании депульпированных зубов у лиц средней возрастной группы в 70 % преобладали оттенки С2/С4 и D3/D4 вместо А и В, характерных для интактных, что также соответствует высокой интенсивности. В 30 % случаев оттенок остается, однако увеличивается насыщенность цвета, что сопровождается уменьшением светлоты. В депульпированных зубах пациентов старшего возраста преобладал оттенок С2/ С3/С4 (76,7 %), то есть средняя и высокая интенсивность. В 23,3 % случаев оттенок зубов А2/А3 сохранился, как у интактных, однако насыщенность цвета возросла — А3,5/А4. Таким образом, если для витальных зубов характерна высокая светлота, то для депульпированных зубов — высокая насыщенность (рис. 15). Исследование удаленных зубов показало, что введение эталонов красного цвета в интактную полость зубов или после удаления незначительного слоя околопульпарного дентина не изменяло восприятие цвета эмали. Использование эталонов, имитирующих цвет пульпы, после удаления основной массы дентина только в 5 случаях не повлияло на цвет зубов. В 22 случаях через истонченные ткани визуально определялся красноватый оттенок. № 2 февраль'13


Эстетическая стоматология

Рис. 14. Интенсивность флуоресценции твердых тканей зуба: 1 — эмалево-дентинное соединение слабоминерализованного зуба; 2 — эмалеводентинное соединение минерализованного зуба; 3 — слабоминерализованный дентин; 4 — минерализованный дентин; 5 — интактный зуб пациента «младшей возрастной группы»; 6 — интактный зуб пациента «старшей возрастной группы»; 7 — слабоминерализованная эмаль; 8 — минерализованная эмаль.

При использовании красных эталонов, помещенных в полость зуба после удаления основной массы дентина, сквозь оставшуюся эмаль в большей или меньшей степени всегда просвечивался красный оттенок. Анализ результатов клинических и лабораторных исследований свидетельствует о значимой роли розовой пульпы в формировании воспринимаемого цвета зуба. Причем это влияние распространяется не только на оттенки, но и на светлоту. Разница в средних значениях коэффициентов диффузного отражения зубов пациентов «младшей» возрастной группы с искусственной пульпой и без нее составляет у резцов 1,7 %, у клыков — 2,6 %, у премоляров — 4,0 %, у моляров — 1,5 %. В группе пациентов среднего возраста различие между средними значениями коэффициентов отражения зубов, полость которых наполнена красителем, и без него составило у резцов 7,0 %, у клыков — 8,0 %, у премоляров — 3,8 % и у моляров 2,6 %. Значения коэффициентов диффузного отражения у зубов пациентов «старшей возрастной группы» с красителем и без него различаются: у резцов с сохраненной полостью зуба разница в среднем составляет 4,5 %, у резцов с облитерированной полостью — 1,2 %, у клыков — 11,9 %, у премоляров — 2,6 % и у моляров 2,5 %. Наибольшей разницей характеризуются клыки, которые имеют самую широкую и объемную полостьзуба: отраженный от пульпы свет проходит через минерализованные светопроницаемые дентин и эмаль, оказывая влияние на суммарный оттенок зуба. 54

Дентал Юг

Рис. 15. Высокая интенсивность оттенков цвета депульпированного зуба.

Коэффициенты отражения от поверхности зубов пациентов «старшей возрастной группы», имеющих относительно широкую полость зуба и небольшую толщину вестибулярной стенки, выше, чем от поверхности зубов пациентов с облитерированной пульповой камерой. Наибольшие значения коэффициентов отражения сдвинуты в длинноволновую область спектра, соответствующую красно-коричневым оттенкам. Следовательно, зубы пациентов старшего возраста благодаря влиянию отраженного от пульпы света могут приобретать дополнительные оттенки. Более того, отражательная способность зависит от размеров их полости и толщины стенок. Прозрачная, истонченная эмаль и стекловидный минерализованный дентин частично пропускают отраженный от пульпы световой поток красных волн.

Заключение Эстетическая функция зуба обеспечивается особенностями его морфологии и включает симметрию расположения, размер, рельеф поверхности коронки, а также оптические свойства. Одонтометрия и одонтоскопия позволяет оценить клинические анатомические признаки, а такие оптические законы, как правила отражения, пропускания, рассеивания света, объясняют свойственные зубу оттенки, блеск, способность флуоресцировать, опалесцировать. Цветовые характеристики, в свою очередь, связаны с особенностями сложных структур эмали и дентина, в достаточной степени изученных. Значительно менее понятны механизмы влияния на цвет зуба пульпы, обильное кровоснабжение которой придает ей яркую розовую окраску. Основные тона зуба, их интенсивность (светлоту и насыщенность) можно объяснить совокупностью оптических свойств эмали, дентина, пульпы. Максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью эмали обусловливает белый цвет. Кроме того, обладая склонно-

стью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает голубые оттенки цветовой гамме. Цвет дентина можно оценить благодаря светопроницаемости эмали. От толщины эмалевого слоя зависит степень преломления и отражения падающего света лежащим глубже дентином. Область режущего края не имеет дентина, поэтому она прозрачнее. Срединная часть зуба чаще содержит основную массу желтоватого дентина, который и определяет цвет зуба в целом. На пришеечном участке зуба слой эмали тоньше, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко и проявляет множество цветовых оттенков. Небольшая часть органических веществ и воды, имеющих иные оптические свойства, чем кристаллические неорганические компоненты, вызывает внутреннее рассеивание падающего света из‑за различий в показателях преломления, что очень похоже на оптический эффект в опалах. Отсюда свойство зубов опалесцировать. Кроме того, зубы обладают способностью флуоресцировать. Благодаря свойству эмали частично пропускать, а частично рассеивать свет к цвету зуба примешивается видимость объема. Опаковость придает глубину восприятия. Возрастные характеристики оптических свойств зуба в совокупности можно представить следующим образом. Молодой зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет, а поверхность эмали отличается относительно низким уровнем блеска. Для зрелого зуба характерна сниженная рассеивающая способность эмали, и одновременно имеет место повышение избирательного отражения дентина, что и придает зубу присущий ему оттенок. С возрастом цвет зуба меняется, однако оттенок может оставаться прежним, увеличивается его насыщенность и снижается светлота. Зрелые зубы соответствуют в расцветке VITA группам А и С. Интенсивность высокая: А30—35, С20—40. Возрастные изменения оптических свойств зуба, а именно снижение белизны, повышение блеска, изменение цвета, связаны с возрастными преобразованиями структур эмали, дентина, пульпы. При этом чем выше степень минерализации эмали и дентина и больше размеры полости зуба, тем существеннее вклад, вносимый красным светом, отраженным от пульпы.  № 2 февраль'13


Детская стоматология

Клинический случай реплантации зуба К. К. Гаспарян

А. Р. Восканян

Б. М. Эркенов

А. З. Даурова

врач стоматолог-хирург детского стоматологического отделения СП ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России врач-интерн кафедры ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и ЧЛХ ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России клинический ординатор кафедры детской стоматологии, ортодонтии и ЧЛХ ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

В современной стоматологии роль зубосохраняющих операций незаслуженно ушла в тень. Это обусловлено непредсказуемым результатом такого вида лечения, особенно в случае несформированных зубов у детей, а также отчасти бурным развитием имплантологии. В этой статье хотелось бы поднять тему о реплантации зубов после травматической экстракции. Как известно, положительный результат такого рода манипуляций зависит от времени, прошедшего после экстракции, и среды, в которой находился зуб [1]. Ниже описывается не совсем ординарный случай из нашей практики, касающийся этих факторов. Пациент А., 9 лет, обратился с жалобой на травматическую экстракцию 21 зуба. Из анамнеза (со слов матери) установлено, что после травмы прошло более 12 часов, к тому же около трех часов зуб находился в асептических условиях. Смягчающим фактом было то, что зуб после трехчасового «путешествия в сумке» был уложен для сохранности в молоко. Как известно, молоко благодаря его буферным свойствам весьма благоприятная биологическая среда для сохранения зуба. После совместной консультации врача стоматолога-хирурга и врача-ортодонта было принято решение провести реплантацию удаленного зуба. После ретроградного удаления пульпы и антисептической обработки полости зуба хлоргексидина биглюконатом 0,05 % проведено ретроградное пломбирование «в руках» с применением пломбировочного

материала IRM (Dentsply, США), который обладает великолепными свойствами, позволяющими герметично закрыть апикальную часть канала в такого рода клинических ситуациях. Далее следовала механическая, с помощью кюрет, и антисептическая обработка поверхности корня. Важно было удалить некротизированные остатки волокон периодонта и сгладить поверхность корня, не оставляя поднутрений, тем самым минимизировав риск осложнений. Последующая ревизия лунки заключалась в удалении сгустка и промывании лунки хлоргексидина биглюконатом 0,05 %. Затем следовала реплантация 21 зуба в ранее подготовленную лунку. Вторым этапом работы являлось шинирование. Для иммобилизации реплантируемого зуба была выбрана круглая плетеная стальная дуга, состоящая из трех прядей Triple Flex (в ортодонтии она используется в качестве несъемного ретейнера) (рис. 1). В качестве фиксирующего материала использовали светополимеризуемый композит Enlight (фирма Ormco) + праймер Ortho Solo (фирма Ormco). Данная конструкция была выбрана по следующим соображениям:

Рис. 1. Установленная конструкция.

Рис. 2. Рентгенография 21 зуба после пломбирования.

56

Дентал Юг

• выполняла оптимальную жесткую фиксацию реплантируемого зуба; • имела низкую себестоимость; • гигиена полости рта страдала минимальным образом. Шинирование включало в себя следующие этапы: • измерение длины дуги от 12 зуба до 22 зуба; • протравливание вестибулярных поверхностей 12, 11, 21, 22 зубов в течение 40 секунд; • нанесение праймера Ortho Solo, легкое просушивание; • нанесение фотополимеризуемого материала порционно на каждый зуб на уровне середины коронковой части; • фиксация дуги Triple Flex; • полимеризация в течение 20 секунд; • повторное нанесение материала поверх ретейнера толщиной около 1 мм; • повторная полимеризация. При первом контрольном осмотре через 3 месяца пациент жалоб не предъявлял, перкуссия была отрицательной, подвижность отсутствовала, в связи с чем было принято решение о снятии дуги. В процессе следующего контрольного осмотра через 6 месяцев корневой канал был запломбирован с применением методики латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 2). Через 12 месяцев клинически и рентгенологически констатировалась успешность описанного выше лечения (рис. 3).  Список литературы находится в редакции.

Рис. 3. Контрольный осмотр через 12 мес. после лечения. № 2 февраль'13


Анестезия в стоматологии

Влияние применяемых в стоматологии местных анестетиков на метаболические процессы в полости рта А. В. Шумский

Д. В. Ермолович

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ», главный врач ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шумского»

Актуальность В последнее время в стоматологии произошел мощный прорыв, касающийся проблемы обезболивания. Уже несколько поколений пациентов не боятся обращаться к стоматологу. Современные анестетики позволяют качественно и безболезненно провести стоматологические манипуляции даже при объемных и высокотравматических вмешательствах. Начиная с 1976 года в мире произведено более миллиарда инъекций карпульных анестетиков. Карпульная анестезия входит в стандарт оказания стоматологической помощи населению (Рабинович С. А., Лукьянов М. В., Московец О. Н., Зорян Е. В., 2002; Столяренко П. Ю., 2001). Современные технологии на сегодняшний день остановились на трех препаратах: лидокаин, мепивакаин, артикаин — и их различных комбинациях с вазоконстрикторами (Зорян Е. В., Анисимова Е. Н., 1996; Петрикас А. Ж., 1997; Столяренко П. Ю. и соавторы, 1998; С. Ф. Маламед, 1997). В литературе очень хорошо описан обезболивающий эффект анестетиков при различной стоматологической патологии, даны подробные методические рекомендации для каждого препарата (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В., 1997; Анисимова Е. Н., 1998). К большому сожалению, в литературе все чаще и чаще появляются описания побочных действий местных анестетиков в виде аллергических реакций, токсических, кардиотоксических, нейротоксическое, идиосинкразия, метгемоглобинемия, цитотоксическое (Hogan Q., 1996; Рабинович С. А., 2000). Очевидно, это связано с негативным влиянием вазоконстрикторов, консервантов, несо-

аспирант кафедры стоматологии НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ»

блюдением дозировок (Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А. 1997; Петрикас А. Ж., 1997). На наш взгляд, вызывает интерес вопрос о влиянии местных анестетиков на биоценоз полости рта (биохимические показатели, вязкость слюны, и пр.). В доступной нам литературе нам не встретились данные о влиянии современных анестетиков на местный иммунитет полости рта. Установлено, что мембраны нейронов и лимфоцитов снабжены одинаковыми рецепторами для разных веществ как экзогенной, так и эндогенной природы: кортикотропина, вазопрессина и бета-эндорфина. Постулируется, что таким образом с помощью общих клеточных рецепторов и растворимых гормонов, нейропептидов и цитокинов иммунная и центральная нервная система обмениваются информацией между собой (Дранник Г. Н., 1999; Коренева Е. А. с соавт., 1989). Нередко стоматологи-клиницисты в своей практике отмечают изменения на слизистой оболочке полости рта в виде афт, язв, эрозий, десквамаций после применения местных анестетиков. Уже давно гистохимические исследования показали присутствие рецепторов ацетилхолина и норадреналина и др. катехоламинов на эпителиальных, эффекторных клетках. Кроме того, в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта базальные и тучные клетки несут рецепторы для адреналина и норадреналина. Возбуждение α-адренорецепторов усиливает выделение медиаторов воспаления, а β-адренорецепторы и холинорецепторы тормозят воспалительную реакцию. В настоящее время вскрыты механизмы нейроиммунных взаимодействий на уровне рецепторного аппарата

мембран клеток. На мембранах лимфоцитов обнаружены рецепторы к медиаторам: бета-эндорфину, метэнкефалину, белку Р, адренергическим веществам. Установлено, что иммунокомпетентные клетки способны продуцировать кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана возможность действия медиаторов иммунитета — интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-6), интерферонов, фактора некроза опухолей (ФНО) — на нейроглиальные клетки и нейроны. Под влиянием ИЛ-1 и ФНО усиливается секреция кортикотропина клетками гипофиза. В свою очередь, нейроны способны продуцировать ИЛ-2 и ИЛ-6 (Дранник Г. Н., 1999; Абрамов В. В., 1988). Этот факт и объясняет различные трофические изменения в эпителии полости рта в виде десквамаций, афт, эрозий и пр. Целью нашего исследования явилось изучение некоторых показателей, свидетельствующих о метаболических и иммунологических изменениях в полости рта и ротовой жидкости при использовании различных местных анестетиков. Полученные данные помогут более правильно и рационально выбрать нужный анестетик, его дозу и кратность введения. А также предупредить возможные осложнения, тем самым не нарушая метаболические процессы полости рта и адекватность лечения.

Материалы и методы С целью изучения влияния местных анестетиков (лидокаин, мепивакаин, артикаин) на метаболические процессы полости рта нами изучались и анализировались следующие показатели: • термометрия в различных участках полости рта; • дискриминационная чувствительность; Многие лекарственные препараты ока-

Таблица № 1. Все пациенты условно были разделены на группы Лидокаин Мужчины Женщины 58

Дентал Юг

5 5

Лидокаин с адреналином 15 10

Мепивакаин 2 2

Мепивакаин с адреналином 1 2

Артикаин 10 15

Артикаин с адреналином 17 28 № 2 февраль'13


Анестезия в стоматологии

0,6

33,0 32,5 32,0 31,5 31,0 30,5 30,0 29,5 29,0 28,5 28,0 27,5

lgA 0,032

0,5

0,0312

0,4

0,0304 0,0296

0,3

0,0288

0,2

0,0280

0,1

0,0272

0,0

часы

Рис. 1

60

slgA

0,0265

Рис. 2

лизоцим

0,6

50

0,5

40

0,4

30

0,3

20

0,2

10

0,1

0

0,0

норма

Рис. 4

через 1,5-2 часа

через 6 часов

зывают влияние как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет. Основными регуляторами иммунного ответа являются цитокины — высокопатентные полипептиды, обеспечивающие реакцию организма на воспаление, регенерацию, репарацию и пр. Цитокины в сыворотке крови и слюне появляются лишь при антигенном раздражении, воспалении и при воздействии на нервную систему. Это объясняет тесную взаимосвязь между иммунной и нервной системами. Неоспоримым фактом являются процессы иммунодепрессии, инициируемые катехоламинами (адреналин, норадреналин и пр.). Нами изучалась динамика изменений показателей местного иммунитета (лизоцим, иммуноглобулины А, Ag, SA, G, M) (Манчини, 1966) также при использовании лидокаина, мепивакаина, артикаина как с вазоконстриктором, так и без него. Для интегральной оценки местного иммунитета нами оценивалась адгезивная способность эпителиоцитов к микробу (Данилевский Н. Ф., Беленчук Т. А., 1988). Степень активности реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) клетками эпителия СОПР определяли по методике Н. Ф. Данилевского, Т. А. Беленчук (1988) в модификации Е. С. Васильевой (1995). Эпителий для исследования получали при помощи соскоба со СОПР или мазка-отпечатка с внутренней поверхности щеки на предварительно обезжиренном предметном стекле для микроскопии. Стекла после этого высушивали на воздухе и № 2 февраль'13

норма

через 1,5-2 часа

через 6 часов

Рис. 3

slgA 0,040

через 1,5-2 часа

через 6 часов

норма

через 1,5-2 часа

через 6 часов

slgG

0,035 0,030 0,025 0,020 0,015 0,010 0,005 0,000

норма

Рис. 5

норма

через 1,5-2 часа

через 6 часов

окрашивали по Романовскому — Гимзе. Микроскопию препаратов проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением. При микроскопии препарата просматривали 100 клеток. Оценивали целостность структуры эпителиальных клеток, ее размеры, интенсивность окрашивания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма эпителиоцита в наших наблюдениях была окрашена в светло-голубой цвет. Ядро имело фиолетовую окраску, мелкозернистую структуру, округлую форму. На фоне цитоплазмы клетки были хорошо видны окрашенные в интенсивно-фиолетовый цвет микроорганизмы, фиксированные на ее поверхности: кокки, диплококки, палочковидные формы, дрожжеподобные грибы, количество и видовой состав которых варьировали. Просмотренные эпителиальные клетки распределяли на 2 категории в зависимости от числа адсорбированных на их поверхности микроорганизмов до 100 клеток и более 100 клеток.

Рис. 6

На репаративную регенерацию оказывают влияние множественные факторы как эндогенной, так и экзогенной природы. Эпителиальные клетки очень чувствительны к различным химическим агентам (анестетикам, консервантам и пр.). При проведении анестезии скорость митотического деления может меняться в ту или другую сторону. Этот факт имеет наиважнейшее значение в плане достижения репаративной регенерации при операциях на тканях пародонта, при работе с мягкими тканями, восстановительно-пластических вмешательствах. Этот факт подтверждается тем, что избыточное или частое применение анестетиков блокирует регенерацию эпителия десны при вмешательствах на тканях пародонта и мягких тканях. Такую же аналогию можно провести и в эндодонтии. При злоупотреблении анестетиков с вазоконстрикторами может наблюдаться длительный спазм сосудов в пульпе зуба и периодонте, что приводит

Таблица № 2. Изменения в полости рта при использовании местных анестетиков Парестезия Нарушение саливации Дискриминационная чувствительность Вкусовая чувствительность Везикулярные высыпания по ходу нерва Эрозивные и афтозные элементы, язва Десквамация Обострения хронических заболеваний СОПР Различные сочетания

8 10 54 15 4 7 7 8 7 Дентал Юг

59


Анестезия в стоматологии

56

лизоцим

0,8

54 52 50 48 46 норма

Рис. 7 60

через 1,5-2 часа

через 6 часов

лизоцим

50 40 30 20 10 0 норма

Рис. 10

через 1,5-2 часа

через 6 часов

к трофическим нарушениям и блокирует регенераторный потенциал. Нами наблюдалось 112 больных в возрасте от 17 до 55 лет, которым проводилось обезболивание по той или иной причине, связанной с заболеваниями зубов и патологией пародонта (табл. № 1).

Полученные результаты При использовании различных анестетиков нами обращалось внимание на местные изменения полости рта, на метаболические процессы в полости рта, хотя в 3 случаях у пациентов отмечалось повышение артериального давления на введение артикаина с адреналином и у 1 пациента крапивница на введение лидокаина. Осматривая слизистую оболочку полости рта, сразу после анестезии и через 7—10 дней мы выявили в некоторых случаях определенные изменения (табл. № 2). Данные изменения можно объяснить многими факторами: воздействием эпинефрина в местных анестетиках, различных консервантах в виде дисульфита Na, трилона Б, ЭДТА, метилпарабенов, парааминобензойной кислоты (ПАБК), дисульфита калия, техникой анестезии, дозой анестетика и пр.

slgG 0,07

0,7 0,6

0,06

0,5 0,4

0,04

lgG

0,05

0,3 0,2

0,03

0,1 0,0

0,01

0,02

норма

Рис. 8

через 1,5-2 часа

через 6 часов

Все современные используемые местные анестетики оказывают влияние на сосуды микроциркуляторного звена: вазоконстрикция меняется на вазодилатацию, но неравномерно в различных участках слизистой оболочки полости рта. Этот факт подтверждает данные проведенного нами термометрического исследования. На протяжении 2—3 часов после проведения местной анестезии выявилось снижение температуры в месте инъекции. Показатели термометрии восстанавливались к исходным значениям через 2—4 часа (рис. 1). Особенно заметное снижение температуры отмечалось при использовании местных анестетиков с эпинефрином. Это объясняет тот факт, что в данном участке альвеолярного отростка замедляется метаболизм. Данный факт следует учитывать при лоскутных, восстановительных операциях на мягких тканях пародонта, так как при продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. Поэтому при пластических вмешательствах целесообразно применять местные анестетики без вазоконстриктора. С целью влияния местных анестетиков на рецепторный аппарат СОПР мы выбрали дискриминационный тест, как более объективный показатель. Дискриминационная чувствительность — способность воспринимать раздельно два одновременно наносимых раздражения. Нами использовался циркул Вебера. Данные исследования выражают в миллиметрах и сравнивают с результатами, полученными при исследовании симметричных здоровых участков кожи, либо

0,00 норма

Рис. 9

через 6 часов

через 1,5-2 часа

с нормой (Яковлева В. И., Дивидович Т. П., Трофимова Е. К., 1986). Дискриминационная чувствительность менялась под действием местных анестетиков. Восстановление дискриминационной чувствительности напрямую коррелировало с химической структурой анестетика, а также количеством эпинефрина (табл. № 3). Время восстановления дискриминационной чувствительности самым продолжительным было у артикаина с эпинефрином и составило 5,5 часа, а при использовании лидокаина дискриминационная чувствительность не отличалась от нормы уже через 45—60 минут. Степень адсорбции микроорганизмов (САМ) — буккальный тест (по методике Данилевского Н. Ф., Беленчук Т. А., 1988). В зависимости от гигиенического состояния полости рта, степени санирования группу больных условно разделили на 2 подгруппы: А — до 100 микробов на 1 эпителиоцит. В — больше 100 микробов на 1 эпителиоцит (табл. № 4). Нами выявлено влияние местных анестетиков на гуморальный иммунитет. Сами анестетики, консерванты и эпинефрин довольно динамично меняют концентрацию показателей местного иммунитета. Из всех анестетиков мепивакаин в большей степени блокирует синтез sIgA. Если до введения содержание sIgA составляло 0,526 г/л, то через 1,5—2 часа содержание иммуноглобулина было 0,310 г/л (рис. 2). Даже спустя 6 часов содержание иммуноглобулина возрастало незначительно. Изучая концентрацию IgG, можно утверждать, что мепивакаин существенно не меняет показателей IgG (рис. 3). Также мепивакаин существенно не меняет концентрацию лизоцима в ротовой

Таблица № 3. Показатели дискриминационной чувствительности зависели от глубины обезболивания (р<0,05) Показатели дискриминационной чувствительности (при норме 2,0±0,55) После анестезии без эпинефрина После анестезии с эпинефрином 60

Дентал Юг

Лидокаин

Анестетики Мепивакаин

Артикаин

5±1,0мм

7,9±2,2мм

11,8±2,2мм

7±0,9мм

8,5±1,5мм

13,3±1,0мм № 2 февраль'13


Анестезия в стоматологии

Таблица № 4. Динамика степени адгезии микроорганизмов при применении анестетиков

А-подгруппа В-подгруппа

До анестезии

Лидокаин

28,8±4,0 11,0±3,8

44,6±8,1 16,6±3,1

жидкости, через 6 часов его концентрация возвращается к норме (рис. 4). Изучая влияние лидокаина на показатели гуморального иммунитета (рис. 5), мы выявили существенное влияние на содержание IgG, через 1,5—2 часа после введения лидокаина концентрация IgG снижалась в 3 раза, а через 6 часов приблизилась к норме (рис. 6). Интересные данные выявились при динамике показателей лизоцима. Лидокаин способен инициировать лизоцимную активность, после введения лидокаина его содержание увеличилось с 49,5 до 56,0 % (рис. 7). Необходимо отметить снижение иммуноглобулинов в ротовой жидкости под влиянием ультракаина. Но через 6 часов sIgA, IgG превышали норму в 1,5—2 раза (рис. 8, 9). На концентрацию лизоцима ультракаин также оказывал стимулирующее действие, но лишь через 6 часов (рис. 10). Таким образом, местные анестетики до-

Лидокаин с адреналином 59,3±7,3 29,9±5,1

Мепивакаин 38,4±5,2 14,8±3,0

Мепивакаин с адреналином 45,7±3,4 22,3±7,2

вольно активно влияют на метаболические процессы в полости рта. Сосудосуживающие ингредиенты способны, хотя и на незначительное время, до 4 часов, блокировать метаболизм в подслизистом слое. Этот факт важно учитывать при операциях на мягких тканях пародонта и пр. Все местные анестетики, применяемые в стоматологии на сегодняшний день, в той или иной степени влияют на эпителий слизистой оболочки полости рта, повышая адгезию микроорганизмов. Кроме того, местные анестетики влияют на показатели местного иммунитета полости рта. На наш взгляд, полученные данные важно учитывать при выборе анестетика, дозы, кратности введения, при различных стоматологических вмешательствах. Литература 1. Абрамов В. В. Взаимодействие иммунной и нервной систем. — Новосибирск: Наука, 1988. — 165 с.

Артикаин 32,2±4,1 14,0±2,9

Артикаин с адреналином 38,7±4,4 18,7±6,2

2. Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. — 1997. — Т. 76, № 6. — С. 25—29. 3. Анисимова Е. Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обез­боливания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. докт. мед. наук. / ММСИ. — М., 1998. — 32 с. 4. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астропринт, 1999. — 603 с. 5. Зорян Е. В., Анисимова Е. Н. Местные анестетики и их использование в практике стоматолога // Медико-фармацевтический вестник. — 1996, № 11—12, 31—36. 6. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997. — 28 с.  Полный список литературы находится в редакции.

Пекин

6—11 июня, 2013 Компания DIO Implant предлагает вам: участие в Международном имплантологическом симпозиуме DIO 2013; посетить стоматологическую выставку в Пекине Sino-Dental 2013; экскурсионную программу; проживание в отеле 5*. Эксклюзивный представитель Dio Implant в России 117303, Москва, ул. Керченская, 13 +7(495) 318-01-58; 318-28-33 www.dioimplant.ru dio.implant@mail.ru

№ 2 февраль'13

Дентал Юг

61


Медицина сна

Взаимосвязь эстетической стоматологии и расстройств дыхания во сне В. А. Луганский

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелГМА, руководитель лечебно-диагностического центра расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «АльфаСтом» (Челябинск) Эстетическая стоматология ставит своей основной задачей создание у пациента более приятной внешности путем улучшения улыбки, что, бесспорно, придает человеку чувство уверенности в своем внешнем виде и поступках. При этом не менее важным моментом становится вопрос долговременной сохранности выполненных реставраций. Большинство практикующих стоматологов могут привести примеры случаев, когда у пациентов во время службы восстановленных зубных рядов случались осложнения в виде трещин или сколов зубов/реставраций, рецессий десны, подвижности опорных зубов/имплантатов... Если провести анализ, то чаще всего они встречаются у пациентов с недиагностированными расстройствами дыхания во сне (РДС). Стоматолог, не осознающий угрозу для состояния зубов и реставраций, будет добросовестно их переделывать, пока однажды не обнаружит истинную причину осложнений — наличие у пациента храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [3]. РДС, располагающиеся в диапазоне от первичного храпа до тяжелого, с медицинской точки зрения, СОАС, характеризующегося остановками дыхания во сне на фоне снижения содержания кислорода в крови пациента и сопровождающегося чувством дневной сонливости, демонстрируют прямую и драматическую связь с ночным сжатием или скрежетанием зубами — бруксизмом [1]. Для многих поколений стоматологов первопричины бруксизма были и остаются темой для дебатов. Часть из них рассматривает в качестве причин этого феномена стресс и вредную привычку, а Американская академия медицины сна относит бруксизм к «парасомнии» (двигательное расстройство, связанное со сном). Объединяя обе точки зрения, можно утверждать, что бруксизм относится к парафункции, выполняющей роль рефлекторного акта, который защищает верхние дыхательные пути (ВДП) во время сна, и приводящей к некоторому увеличению их просвета за счет предупреждения полного 62

Дентал Юг

Е. А. Мозговая

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ЧелГМА

расслабления окружающих мышц, с недопущением коллапса. Так как уменьшение просвета ВДП сочетается в 86 % случаев с бруксизмом, следствие последнего может быть началом развития повышенной стираемости зубов и разрушения реставраций у пациентов с СОАС. При наличии последнего прекрасные результаты стоматологического лечения, достигнутые с помощью многочисленных эстетических процедур, могут быть сведены на нет. Именно по этой причине нам бы хотелось остановиться на основных моментах диагностики, лечения РДС и профилактических мероприятиях после проведенных реставраций, о которых должны знать стоматологи любой специальности. Ни одна из специальностей медицинских работников не способна лучше осуществлять скрининг лиц с РДС, чем врачи-стоматологи — в силу наиболее частой обращаемости к ним пациентов разных возрастных групп. Пациенты, регулярно посещающие стоматолога, могут и должны быть подвергнуты скринингу для выявления проблем, не связанных со стоматологическими жалобами. Родители, находящиеся в комнате ожидания, пока их ребенку проводят стоматологическое лечение, являются идеальным объектом для сбора информации относительно храпа, апноэ, бруксизма их самих и их детей. Нельзя не обращать внимания на храпящего человека с отвисшей челюстью, издающего отвратительный шум и пугающего окружающих неожиданными остановками дыхания, сокращающими продолжительность жизни самого храпящего и вызывающими множество соматических расстройств как у него самого, так и у его партнера. При этом в 25—30 % случаев храп является одной из важных причин бракоразводных процессов. Учитывая вышеперечисленные факты, врачам-стоматологам оставаться в стороне от решения этой проблемы не совсем этично. В связи с необходимостью лечения РДС для использования в домашних условиях было разработано вентилирующее устройство, поддерживающее постоянное положи-

тельное давление в дыхательных путях во время сна (СИПАП-терапия) и являющееся в некотором роде единственным спасением для людей с тяжелой формой апноэ сна. Определенным образом дискредитирует СИПАП-терапию тот факт, что она часто назначается необоснованно при выявлении любой формы апноэ сна, даже легкой. Пользоваться этим устройством не так уж просто в силу определенных возможных осложнений и трудностей подбора подходящей и удобной для пациента маски. Устройство требует, чтобы во сне пользователь был связан с «компрессором» посредством шланга, тем самым ограничивая движения и ухудшая комфорт его самого и его партнера за счет шума аппарата. Использование внутриротовых аппаратов (ВРА) для лечения РДС, смещающих нижнюю челюсть вперед, получило распространение в конце 1980-х годов и было связано с вышеназванными проблемами СИПАП-терапии, выступив ему достойной альтернативой. В течение 10 лет одним из значительных барьеров внедрения ВРА была позиция страховых организаций, определявших такое лечение как экспериментальное и не являющееся страховым случаем. С 1990 года проведено огромное количество исследований, приведших к опубликованию Американской академией медицины сна регламентирующего документа по использованию ВРА для лечения СОАС и храпа, что поспособствовало их массовому применению [2].

Связь функции и эстетики Становится доброй традицией рекомендовать пациентам применение ночных кап с целью защиты зубов и стоматологических реставраций от повреждений, возникающих вследствие развития деструктивных парафункций, связанных с СОАС. Исследование, проведенное в Университете Монреаля, показало, что у пациентов с СОАС использование только верхнечелюстной капы для защиты реставраций в ночное время может стать фактором, ухудшающим состояние, в половине случаев на 50 %. Данный факт № 2 февраль'13


Медицина сна

Class I

Class II

Рис. 1. Внутриротовой аппарат Луганского В. А. для лечения храпа и апноэ.

Рис. 2. Классификация Mallampati.

объясняется отсутствием эффекта выдвижения нижней челюсти относительно верхней и неспособностью противостоять ее дистальному смещению во время сна. При необходимости назначения пациенту ночной капы стоматолог должен учитывать возможность наличия проблемы, связанной с РДС. Во время сна активными остаются только две группы мышц: орбитальные мышцы и мышцы сердечно-сосудистой системы. Все другие группы мышц и тканей расслабляются, при этом вес зубов, челюстей, щек, языка и нижней половины лица становится тяжелым грузом для челюстных суставов, вызывая дистализацию нижней челюсти, с последующим западением языка в дыхательные пути, приводящим к их обструкции. Такие пациенты должны прилагать определенные усилия для совершения акта дыхания, на что организм отвечает повышением артериального давления, особенно утреннего. В стоматологической сфере ответной реакцией является, как было отмечено выше, бруксизм. С появлением ВРА у стоматологов возникла уникальная возможность на фоне защиты реставраций и уменьшив силу сжатия зубов до 60 % при бруксизме, улучшить дыхание во время сна, что может значительно изменить качество жизни не только пациента, но и его окружающих (устранение храпа, дневной сонливости, раздражительности, гипертензии и улучшение памяти). Эффективность лечения СОАС сна ВРА достигает 60—90 % в зависимости от степени тяжести РДС и анатомических особенностей организма. Поэтому наличие знаний о диагностике, последствиях и лечении РДС для всех специалистов стоматологического профиля должно быть обязательным условием в их ежедневной профессиональной деятельности.

1. Вы храпите? 2. Испытываете ли вы сонливость в течение дня? 3. Сообщал ли вам партнер по постели, что вы периодически задерживаете дыхание во сне? 4. Часто ли вы встаете утром не выспавшись и с головной болью? При положительном ответе на любой из этих вопросов пациенту следует предложить более широкий скрининг в виде множества официально утвержденных и общедоступных анкет. Если их результаты указывают на высокую вероятность наличия СОАС, пациент должен быть направлен на дальнейшее медицинское обследование для постановки диагноза в центры нарушений сна. С учетом особенностей образования, опыта и имеющихся лицензий, стоматологи юридически не имеют права проводить дифференциальную диагностику храпа и делать заключение о наличии или отсутствии СОАС. При этом проведение лечения даже храпа без подтвержденного медицинского обследования пациента чревато риском в силу довольно часто имеющегося скрытого СОАС. Клиническое течение последнего в некоторых случаях может негативно изменяться при использовании малоэффективного ВРА. Существует большое количество подходов к лечению людей с РДС в зависимости от причинных факторов. Первым из них является генетическая предрасположенность к данному состоянию. Пациенты наследуют ряд черепно-лицевых особенностей, способствующих развитию проблем дыхания во время сна. Типичными и наиболее частыми отклонениями являются микрогнатии верхней и/или нижней челюстей (класс II), при которых язык смещается кзади. Аналогичная ситуация возникает и при дистализации нижней челюсти после потери жевательной группы зубов, их неправильной реставрации или нерационального протезирования. Пациенты с низкой позицией мягкого неба и небного язычка также относятся к

Клинические аспекты В стоматологическом кабинете для каждого пациента должна быть разработана программа скрининга, которая начинается с четырех основных вопросов: № 2 февраль'13

Class III

Class IV

Рис. 3. Позиционер в переднем отделе ВРА с целью расслабления жевательных мышц во время ночного сжатия челюстей при бруксизме.

группе повышенного риска. Вторым неизбежным фактором развития РДС является процесс старения, в результате которого каждый вид тканей организма теряет свой тонус. Поэтому эластичность участка ВДП, называемого небно-глоточным отделом (velopharynx), имеющего длину около 6,5 см и расположенного прямо позади языка, постепенно ослабевает, и его стенки становятся более подверженными коллапсу. Третья из главных причин — избыточный вес пациента, так как в результате отложения жировой ткани вокруг ВДП неизбежно уменьшается их просвет. При оценке различных вариантов лечения первоочередным мероприятием следует считать изменение образа жизни, направленного на снижение веса. Другими методами лечения являются хирургические подходы, располагающиеся в диапазоне от самых экстремальных (трахеостомия) до лазерной увулопалатопластики (иссечение небного язычка с частью мягкого неба). При выборе тактики важно отдавать предпочтение неинвазивным методам, перед тем как перейти к хирургической альтернативе. Как было сказано выше, СИПАП-терапия является высокоэффективным способом, но при возникновении проблем с согласием пациентов на это лечение появился стимул к разработке иных методик. Использование ВРА для смещения нижней челюсти Дентал Юг

63


Медицина сна

вперед во время сна представляет собой долгожданную альтернативу. Существует два функциональных аспекта для использования ВРА: стабилизация нижней челюсти (НЧ) с целью предупреждения ее дистализации и смещение НЧ кпереди во время сна. Поскольку челюсть перемещается вперед, язык, связанный с НЧ, будет подтягиваться вслед за ней, способствуя открытию ВДП. ВРА имеют значительные преимущества. Метод CИПАП не только инвазивен на общечеловеческом уровне, но также и крайне неудобен при путешествии. Возможность хранения ВРА в кармане одежды делает его использование при путешествиях очень удобным. Не менее важным фактором в пользу последних является и их цена, которая в несколько раз ниже стоимости ранее перечисленных методов. После получения положительных ответов во время анкетирования и углубленного клинического осмотра пациент направляется для подтверждения диагноза и определения его тяжести (первичный храп, легкая и средняя степени тяжести СОАС, синдром резистентности ВДП) в центр медицины сна. После чего ему изготавливается индивидуальный двухчелюстной ВРА (рис. 1). Стандартные приспособления, невзирая на их небольшую стоимость, лучше не использовать, так как они имеют ряд негативных моментов (громоздки, малоэффективны, некомфортны), что может помешать выбору пациентом данного стоматологического вида лечения.

Особенности при лечении ВРА Первая из стоящих перед стоматологом проблем — определить наличие показаний к эффективному лечению ВРА. Оцениваются четыре анатомических параметра, которые могут стать барьерами на пути к успеху лечения с помощью ВРА. Важнейшими из дентальных проблем являются состояние имеющихся зубов, необходимых для удержания аппарата во время сна (не менее 6—8 устойчивых зубов на каждой из челюстей, с преобладанием их в жевательном отделе), и выявление признаков бруксизма, влияющих на принятие решения относительно выбора типа ВРА или его конструкционных особенностей. Важен также диапазон выдвижения НЧ вперед из центральной окклюзии до максимальной протрузии, в среднем составляющий 14 мм. Если он не превышает 7 мм, тогда эффективность результата будет низкой. Вторым барьером к успеху лечения является величина языка. Очень часто у пациентов, страдающих тяжелой степенью 64

Дентал Юг

ожирения, определяется большой язык, что может значительно снижать эффективность ВРА. При этом чем более заполнено внутриротовое пространство, тем труднее пациенты привыкают к ВРА. Третья проблема — степень выраженности мягкого неба и небного язычка. В практической деятельности используется специальная классификация со шкалой Mallampati (рис. 2), разделяющая пациентов на четыре класса путем осмотра при широко открытом рте и высунутом языке. У пациентов, относящихся к I классу, вероятнее всего, не будет проблем с проходимостью ВДП, поскольку дужки мягкого неба хорошо видны. При IV классе язык пациентов должен быть значительно отдавлен для того, чтобы рассмотреть небный язычок и дужки. Такие пациенты являются наименее желательными кандидатами на лечение ВРА. Четвертая проблема — глубина заднеязычного пространства. Даже если пациент относится к II или III классам по классификации Mallampati, при достаточно большом размере данной анатомической области может быть достигнут успех в лечении. При этом нельзя забывать и о величине небных миндалин. После изготовления ВРА стоматолог проводит его примерку, обеспечивая достаточную фиксацию и удобство. Начальное положение НЧ относительно верхней, в котором изготавливается ВРА, соответствует 50—60 % диапазона максимально возможной протрузии НЧ. После инструктажа и привыкания пациента к ВРА начинается процесс его активации до терапевтической позиции, которая достигается постепенным смещением НЧ вперед на 1—2 мм в неделю в течение 14—28 дней. Пациент должен принять ВРА не только психологически, но и со стороны полной адаптации жевательных мышц и ВНЧС. Когда пациент сможет сообщить врачу, что есть некоторый субъективный прогресс в плане уменьшения симптомов, заставивших его обратиться за помощью (улучшился сон, уменьшились храп и остановки дыхания, отсутствует сонливость), проводится контрольное объективное исследование сна. Существует несколько альтернативных вариантов аппаратного исследования от пульсоксиметрии до ночной полисомнографии с полным мониторингом. В случаях с тяжелым апноэ, когда пациент не может пользоваться СИПАП-аппаратом из-за невозможности создания необходимого просвета ВДП, может понадобиться ВРА для поддержки НЧ и обеспечения механического открытия ВДП. Такая форма комбинированного лечения может быть успешной.

Вопрос, который очень часто возникает при использовании ВРА, — взаимоотношения между имеющимися проблемами ВНЧС и лечением с помощью ВРА. Поскольку цель лечения данными аппаратами состоит в переднем смещении НЧ, большинство проблем ВНЧС будет решаться благодаря разгрузке биламинарной зоны и нормализации соотношений внутрисуставных элементов (в частности, диска и мыщелка). Введение в конструкцию двухчелюстного ВРА переднего позиционера в области центральных резцов с целью разобщения зубных рядов в жевательном отделе и сам факт выдвижения НЧ вперед способствуют значительному снижению силы сжатия челюстей (рис. 3.)

Резюме На современном уровне стоматологии для врачей важно знать и учитывать значение медицинских состояний, которые тесно связаны с РДС. Наличие СОАС провоцирует развитие диабета второго типа, так как дефицит кислорода ингибирует продукцию инсулина. Снижение продукции тестостерона за счет уменьшения концентрации кислорода в крови может ограничить половую функцию у мужчин. Такие пациенты подвергаются риску развития инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с тяжелым апноэ в 2,5 раза чаще встречаются болезни сердца и в 2,8 раза чаще развивается инсульт, чем у людей, не страдающих РДС. РДС являются одним из факторов развития ожирения. Они оказывают негативные эффекты, включая накопление излишков жира в результате гормональных изменений, влияющих на аппетит и метаболические процессы сгорания калорий. Устранение дефицита кислорода в крови путем улучшения дыхания во время сна может позволить людям, страдающим ожирением, достичь большего успеха при использовании программ потери в весе. Следуя требованиям протокола, каждый стоматолог, выявивший РДС у своего пациента и направивший его в центр сна, может не только создать уважение к себе медицинского сообщества, но и значительно улучшить качество жизни пациентов и людей, их окружающих. Выявление пациентов с РДС, включая бруксизм, и их эффективное лечение является надежным гарантом в профилактике расстройств ВНЧС и значительно увеличивает долговременный прогноз стоматологических реставраций.  Список литературы находится в редакции. № 2 февраль'13


www.newmen.info


Психология в стоматологии

Аксиомы поведения ребенка у стоматолога Часть 1-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Мы публикуем отрывки из тома VI, «Врач, ребенок, родитель», который вышел под общим названием «Психология и менеджмент в стоматологии». По данным научных публикаций, дискуссий с детскими стоматологами на коммерческих циклах и личных наблюдений за их работой мы составили подборку истин, не требующих доказательств. Следом идут аксиоматические выводы, которые, как нам кажется, должны принять к сведению сотрудники детской стоматологической клиники: врачи, ассистенты и администраторы. Аксиомы разделились на такие группы: • о дискомфортах, эмоциях и страхе; • о причинах негативного поведения детей на стоматологическом приеме; • о родителях и общении с ними; • о стратегиях взаимодействия с детьми.

О дискомфортах, эмоциях и страхе

Ребенок не способен выносить боль. Ему недостает воли и осознанных мотивов терпеть столь сильный дискомфорт. Выводы из этого известного обстоятельства могут быть разные: считать нормой премедикацию (в некоторых клиниках, к сожалению, отмечается такая практика); в максимальной степени использовать методы психологического воздействия, позволяющие снижать или полностью блокировать ощущение боли; применять премедикацию строго по показаниям и с учетом того, что психологические методы не дали ожидаемого эффекта. По нашему мнению, премедикация должна применяться только после того, как использованы возможности психологического воздействия на ребенка (см. том VI, «Врач, ребенок, родитель»). В любом возрасте дети ищут доказательства своей безопасности. У маленьких детей потребность в безопасности обеспечивается инстинктом 66

Дентал Юг

самосохранения. В возрасте до 2,5—3 лет ребенок инстинктивно тянется к матери, составляя с ней единое «защищенное «Я». Стоматологи это понимают и потому малышей лечат на руках у матери. Безопасность ассоциируется у малышей с присутствием и заботливым поведением матери — она должна обеспечивать удовлетворение жизненных потребностей. В дошкольном и раннем подростковом возрасте дети продолжают искать доказательства безопасности окружающей среды. При этом значительно расширяется объем оцениваемых факторов: безопасность жизненных ситуаций, отношений со сверстниками и учителями и, конечно, с родителями. Подросток также ищет доказательства безопасности, что нередко приносит ему разочарование. Он хотел бы, чтобы родители по-прежнему, его любили безусловно и заботились о нем. Безусловно, то есть просто потому, что он есть. Однако их любовь стала условной. Чтобы заслужить ее, нужно вести себя подобающим образом, хорошо учиться, не огорчать и не досаждать. Родители стали дозировать или скрывать от ребенка свои истинные чувства, поскольку считают, что он уже большой и в сантиментах не нуждается. Такая тактика поведения взрослых подрывает доверие детей к ним. Подросток хотел бы, чтобы учителя ценили его самостоятельность, оригинальность, относились бы к нему, как к субъекту. Но они черствы, демонстрируют конвейерный стиль отношений, ребенок для них — объект обучения и воспитания. Подросток хотел бы дружить со сверстниками, которые понимают его, поддерживают в нем чувство собственного достоинства. Однако они хотят того же, завистливы, самоутверждаются, отвергают и унижают. Короче, окружающий мир кажется подростку враждебным. Ответная реакция обычного подростка — неприятие правды человеческих отноше-

ний: они кажутся эгоцентричными, порой жестокими. А тут еще стоматолог со своим интересом: «давай лечить зубы». Персонал клиники на всех этапах лечения должен доказывать пациенту-ребенку любого возраста психологическую безопасность обстановки в медицинском учреждении. Это обязательное условие преодоления тревожности, боязни и страха. Когда дети становятся старше, их контроль собственной безопасности с уровня инстинкта постепенно и все больше переходит на уровень интеллекта. С возрастом разум все чаще и отчетливее определяет, опасна среда или нет, и находит способ избегания угроз со стороны окружающей действительности. Казалось бы, доминирование интеллекта в оценке безопасности и средств ее обеспечения — фактор эволюционный и позитивный. Увы, это не совсем так, потому что разуму нередко мешают появляющиеся личностные качества индивида и отсутствие должного опыта. Инстинкт срабатывает «напрямую», а разум — опосредованно, то есть с участием характера, воли, эмоций, чувств и имеющихся знаний. Если человек упрям, импульсивен, плохо отслеживает причинно-следственные связи явлений, самоуверен, склонен к риску, мало знает, то оценка безопасности окружающей среды дает сбои, и человек своим поведением способен вредить себе. Вспомните примеры из жизни: шаловливый малыш ранит себя, любопытный ребенок лезет в опасные для жизни и здоровья места; гиперактивные подростки нередко попадают в беду, нарываются на неприятности и расплачиваются за это свободой, здоровьем и даже жизнью. Все потому, что инстинкт самосохранения «выключен», а интеллект, опосредованный личностными качествами хозяина, не справляется с ответственностью за безопасность. № 2 февраль'13


Психология в стоматологии

Есть и оборотная сторона медали: интеллект во многих случаях неадекватно оценивает наличие опасности-безопасности, более того, позволяет неуместно проявляться инстинкту самосохранения. Именно это нередко происходит на стоматологическом приеме: дети любого возраста могут переходить на уровень инстинкта самосохранения. Врачи и родители пытаются объяснить необходимость лечения, обещают его безболезненность, упрашивают, угрожают, однако никакие апелляции к разуму не действуют. Побеждает автоматически действующий инстинкт. Стоматологи часто наблюдают инстинктивный страх даже в поведении взрослых. Влияние действительности дети разного возраста оценивают в понятиях комфорта и дискомфорта, то есть приятного и неприятного. Если ожидания сулят неприятное, если ощущения доставляют неудобства, то возникают защитные реакции. Не всякий взрослый способен превозмочь себя, делать что-то «через не хочу» и внушать себе: «это не страшно», «нужно потерпеть». Маленький ребенок тем более не способен на такие самоограничения. Что касается подростков, то у

них обычно есть сила воли и большинству она помогает преодолевать дискомфорт в кресле стоматолога. Однако психофизиологическая перестройка организма мешает этому. Самосознание подростка уже исключает такие «старые» механизмы защиты, как капризы, плач и агрессия, а новые, действующие с включением сознательности, находятся в зачаточном состоянии. Дефицит внутренних психических ресурсов проявляется в сопротивлении старшим, цинизме, нигилизме, то есть в отрицании порядка, авторитетов, моральных норм, требований дисциплины. В некоторых случаях подростки в стадии цинизма и нигилизма воспринимают стоматолога как представителя старшего поколения (как родителя или учителя) и потому сопротивляются его действиям. У маленьких детей аффекты проявляются в генерализированной форме. Это означает, что на состояние дискомфорта интенсивно реагируют разные сферы психического — эмоциональная (резко портится настроение, очень выразительны гримасы на лице), познавательная (внимание сосредоточено на источнике дискомфорта и его трудно переключить на иные объекты), моторная

(двигательное возбуждение). Если малыш расстроен, это состояние захватывает его полностью, и всеми своими сигнальными средствами он дает окружающим понять, что ему плохо. У маленьких пациентов дискомфорты на стоматологическом приеме обычно вызывают аффективные, преувеличенные эмоциональные реакции. Если вы это понимаете, у вас достанет ума проявить терпение в ответ на плач, агрессию, крик, усиленные телодвижения в знак сопротивления. Таким способом малыш выпускает негативную психическую энергетику. Он поступает вполне адекватно: давая выход мощной отрицательной психической энергии, спасает психику от перегрузок. Это мы, взрослые, насилуем свой мозг приказами: «держи себя в руках», «показывай свое воспитание», «жалей окружающих». Цена такого самообладания может быть высокой: невроз, энергетический удар по слабому внутреннему органу — сердце, печень, кровеносная система и т. д. Всякий раз, когда вы вот-вот сорветесь, имея дело с «трудным» ребенком, посмотрите на него с пониманием и подумайте про себя: «Малыш — умница, спасает свою психику от деструкции».

Сервисный центр по ремонту стоматологического оборудования

ООО «ПерсПектива Плюс» Осуществляем поставку запчастей и спецоборудования для ремонта стоматологических наконечников.

Ремонт стоматологических наконечников • Ремонт в течение двух дней с момента согласования цены. • Используем запчасти производства США, Германии. • Бесплатная курьерская доставка по Москве. • Гарантия на выполненные работы от 3 до 6 месяцев. • На время ремонта при необходимости предоставляем наше оборудование.

Мы продлим жизнь вашему оборудованию ПРинимаем заказы со всех Регионов. Доставка осуществляется тРансПоРтной службой. Тел./факс (495) 989-51-83, (моб.) 8 926 875-95-29 E-mail: info@perspektplus.ru Сайт: www.perspektplus.ru г. Москва, Варшавское ш., 33

№ 2 февраль'13

Дентал Юг

67


Психология в стоматологии

Почти наверняка ваше раздражение сменится сочувствием, а такая эмоция не совместима с негативной экспрессией. На вашем лице появится выражение сочувствия, доброты, нежности. Ребенок воспримет такой сигнал и, весьма вероятно, успокоится. Эмоциональное воздействие детей на взрослых многозначно. Капризничая, проявляя агрессию, упрямство, грубость и прочие формы негативного поведения, ребенок совсем не обязательно боится лечиться. Он достигает или, по крайней мере, хотел бы обозначить ту или иную свою цель: обратить на себя внимание, заявить о своем присутствии; удовлетворить с помощью посторонних актуальную потребность, возникшую «здесь» и «сейчас» (дайте мне это, сделайте так); удовлетворить базовую потребность, характерную для данного возраста; наказать взрослых за что-либо — за проявленное равнодушие, несправедливость, пережитый дискомфорт, унижение чувства собственного достоинства; спровоцировать конфликт между близкими людьми (чаще всего матери с отцом, если один обычно его защищает, а другой осуждает и наказывает); уйти от ответственности или неприятных занятий; вызвать жалость к себе и т. д. Дети способны преувеличивать эмоциональные сигналы, направленные на то, чтобы побудить взрослых действовать определенным образом. Маленький ребенок одновременно экспрессионист и импрессионист. Он экспрессионист — способен орать, закатываться в истерике, чтобы заставить взрослых прекратить попытки причинить ему неприятность. Он импрессионист — его гипертрофированная экспрессия направлена на то, чтобы произвести глубокое впечатление на потенциальных обидчиков. При этом его мало волнуют переживания окружающих, о чем свидетельствует следующая аксиома. В ситуации стоматологического лечения у детей могут наблюдаться регрессивные формы поведения. Регрессивные формы поведения — это кратковременные снижения в интеллектуальной и/или эмоциональной сфере ребенка любого возраста, возврат к более ранним формам реагирования, что обусловлено стрессовой ситуацией, растерянностью, боязнью, страхом. Например, мальчик или девочка в обычных жизненных обстоятельствах ведет себя адекватно «паспортному» возрасту: активно общается с взрослыми, правильно 68

Дентал Юг

отвечает на вопросы, выполняет просьбы. В ситуации стресса тот же ребенок реагирует «по-детски»: упрямится, грубит, сопротивляется действиям врача. Признаком выраженной тревожности детей является уклонение от регулярных посещений стоматолога. Очевидно, врач всегда должен выяснить, как часто и охотно ли ребенок посещает стоматологическую клинику. Не исключено, что появится необходимость предварительно успокоить ребенка, приложить дополнительные усилия, чтобы доказать безболезненность и полезность лечения зубов. Ребенок копирует реакции окружающих, поскольку подвержен «психологическому заражению». Дети «заражаются» от окружающих — от членов семьи, сверстников и даже случайных встречных. Они повторяют стереотипы эмоций, суждений и оценок происходящего, манеры поведения. Не все манифестации ребенка свидетельствуют о его сущности, это может быть нечто наносное, временное, поразившее воображение. Нередко негативные образцы поведения других людей ребенок воспроизводит в стрессовых ситуациях. Это один из защитных механизмов. Например, на приеме девочка 7 лет посылает стоматолога на три буквы. Врачу хочется тут же возмутиться, однако нужно понимать подоплеку поведения ребенка. Не следует возмущаться, читать мораль. Сделайте паузу, чтобы зафиксировать в его сознании свою ответную реакцию, и попросите ребенка впредь не использовать плохие слова в общении с вами. Обычно дети сами понимают, что поступают плохо. Если взрослые пытается их понимать и проявляет терпение и такт, они сами корректируют свое поведение.

О причинах негативного поведения детей Негативное поведение ребенка в стоматологическом кресле может быть обусловлено не только тревогой, боязнью или страхом перед предстоящим лечением. Когда ребенок сопротивляется лечению, капризничает, плачет, то медперсоналу следует подумать о таких причинах: Плохое здоровье Если ребенок страдает каким-либо соматическим заболеванием, это, естественно, влияет на его поведение. Ребенок ослаблен, на все чувствительно реагирует и, как правило, тревожен. Стоматолог, который ведет прием, не имея сведений об общем здоровье ребенка (отсутствует

соответствующая анкета), почти наверняка будет объяснять негативное его поведение боязнью лечить зубы. Из такой ложной посылки будет выстраиваться неправильная тактика установления контактов, например давление на ребенка, упреки в его адрес и т.п. Усталость ребенка По данным исследований, более 32 % врачей в качестве фактора, влияющего на поведение ребенка во время лечения, указывают его усталость. Причиной усталости чаще всего становится несвоевременный прием и длительный лечебный процесс. Проявления усталости различны: дети становятся вялыми, капризными, сонливыми, агрессивными. Функциональный дисбаланс систем организма Скачок в развитии детей сопровождается бурным ростом тела, увеличением внутренних органов. Адаптационнокомпенсаторные возможности детского организма уменьшаются, поэтому дети подвержены заболеваниям, в том числе кариесу. В возрасте 7—8 и 12—14 лет дети заметно становятся выше, как говорится, вытягиваются вверх. Родители обычно фиксируют этот факт в конце летнего отдыха. Внутренние органы не успевают адаптироваться, измениться по величине вслед за ростом тела. Дети порой испытывают ничем не объяснимые внутренние боли, если занимаются спортом, танцами, много двигаются. В кабинете у стоматолога ребенок может обостренно почувствовать дискомфорт, а взрослые могут подумать, что причина тому — лечение, проводимое в полости рта. Обида на мать за ее якобы предательство Когда мать приводит ребенка на лечение к стоматологу, он может расценивать это как предательство с ее стороны и заявлять об этом протестным поведением. С рождения дети привыкают к тому, что мать — гарант безопасности, она оберегает от неприятностей, всегда приходит на помощь и помогает получить удовольствие. Ребенку трудно осознать, что мать вдруг занимает иную позицию и позволяет незнакомому человеку запускать руки в рот, в интимную, жизненно важную зону, и даже причинять боль. Хуже того, она содействует насилию, когда держит его руки и голову или угрожает наказанием. Даже если мать, находясь в кабинете, сохраняет спокойствие, ребенку кажется, что она становится соучастником причиняемого ему вреда. № 2 февраль'13


Психология в стоматологии

Протестное поведение обретает особую остроту, когда в возрасте трех-четырех лет малыш стремится проявить свою самостоятельность. Вопреки желанию его приводят к стоматологу, это вызывает двойную обиду на мать: она — предатель и к тому же подавляет потребность ребенка проявлять самостоятельность. Несогласие с «предательством» и «насилием» маленький ребенок выражает в форме протестного поведения, которое ошибочно интерпретируется как стоматофобия. На самом же деле это форма выхода из внутреннего конфликта: «Я подвергаюсь насилию. Меня предает собственная мать. Я заливаюсь слезами от горя и несправедливости, но никто этого не понимает. Пожалейте меня!» Хотя логика у маленького ребенка в зачаточном состоянии, тем не менее он способен сделать умозаключение: «Мне делают плохо, да еще и угрожают». Обида вызывает новый прилив агрессии. Крик и плач малыша в кабинете стоматолога — прежде всего, средство воздействия на мать. В старшем возрасте дети способны выразить словами свою обиду на взрослых. Из воспоминаний работника службы безо­ пасности стоматологической клиники: «Мать и мальчик лет семи вышли из клиники на улицу. Он зареван, вырывает руку из ее руки и с надрывом произносит: «Ты меня не любишь!» Очевидно, в такой форме пациент отреагировал на материнское «предательство»: она допустила, чтобы ему причинили боль, подвергли тяжелому «испытанию». Негативный стоматологический опыт — это не только память о болевых ощущениях, это также надолго запомнившаяся несправедливость взрослых, обида по поводу «стоматологического насилия». Чем категорически родители настаивают на необходимости посещения стоматологической клиники, чем чаще в их словах проскальзывают намеки на неприятность предстоящих процедур, чем дольше принимается решение пойти к стоматологу, тем отчетливее ребенок понимает, что на него воздействуют принуждением. Устранить впечатление насильственного привода к стоматологу можно только в том случае, если визит в клинику преподносится как обычное дело. Еще проще объяснять надобность показаться доктору, когда зубы не беспокоят и когда ребенок приучен ухаживать за полостью рта. Достаточно сказать сыну или дочери: «Сходим к доктору и покажем, правильно ли мы чистим зубки». Если первый визит к стоматологу обусловлен острой болью, то посещение № 2 февраль'13

врача дети, в отличие от взрослых, воспринимают как продолжение своих мук. Взрослые при всем негативном отношении к стоматологам видят в них спасителей от боли. Ребенку это приходится разъяснять. Ребенок ведет себя плохо в кабинете стоматолога, потому что хочет досадить родителям, наказать их за что-то. Посещение стоматолога — ситуация неприятная, а родители тем не менее настаивают на лечении. Ребенок может на бессознательном уровне интерпретировать события так: мать и отец — соучастники неприятности, когда-то и в чем-то они поступили несправедливо, жестоко, насильно, и вот представился случай наказать их. Закатывается истерика, ребенок сопротивляется доктору, понимая, что тем самым злит родителей, выводит их из терпения. В таком случае нужно подумать о том, чтобы предложить родителю покинуть кабинет. Тревогу, боязнь и страх, возникающий перед лечением или в процессе лечения, может вызвать стоматолог своими словами или действиями. Механизмы ятрогении известны: • врачи произносят фразы, содержащие ключевое слово «боль» или его варианты: «больно не будет», «это не больно», «чтобы не было больно, я помажу десны специальной мазью» и т. п.; • в поле зрения пациента без предупреждения появляются предметы, вызывающие тревогу, боязнь или страх (шприц, слюноотсос, светоотверждающая лампа); • шум работающих моторов, приводящих в действие стоматологические приборы. Слова, фразы, предметы, наводящие мысль ребенка на что-то неприятное и опасное, являются триггерами. Триггер (от англ. «спусковой крючок») — слово, фраза, предмет окружающей среды — все, что ассоциируется с неприятными ощущениями или является их предвестником. Требование ко всем участникам передней линии в детской клинике (администраторам, ассистентам, врачам): Тщательно отбирайте слова и аргументы, обращенные к детям, с тем чтобы избежать непроизвольного внушения болевых ощущений, боязни и страха. Приведенное требование не покажется банальным, если прислушаться к общению персонала клиники с детьми. Здесь нередко звучат триггеры, то есть предвестники неприятных ощущений. Люди не обращают на это внимание, не считают триггеры отклонениями от нормы, а

иные сотрудники относятся к категории «толстокожих», не способных к эмпатии, то есть не могут почувствовать себя на месте другого. В кабинете стоматолога может воспроизводиться негативный опыт общения ребенка с врачами других специальностей. Кто-то из медиков прописывал горькое лекарство, делал уколы, кто-то ограничивал свободу действий, порекомендовав постельный режим. Неприятное запечатлелось в долговременной памяти и теперь переносится на стоматолога. Предыдущий опыт контактов с врачами может воспроизводиться под влиянием незначительных, на первый взгляд, деталей. Приведем случай, о котором рассказала R. Freeman (Великобритания) в публикации, посвященной психологии общения на стоматологическом приеме: «Женщина врач-стоматолог, которая лечила Нору, была добра и терпелива, подбадривала девочку во время лечения, в чем ей помогала и мать ребенка. Нора пугалась, когда врач сидела рядом с ней. Мать вспомнила, что когда Норе было четыре года, ей делали под общим наркозом тонзилэктомию. Перед началом операции анестезиолог тоже садилась рядом с Норой, чтобы дать ей маску с наркозом. Для Норы это был травматический опыт. Он воспроизводился в контакте со стоматологом». Сопротивление старшим Нежелание лечиться у стоматолога может быть частью защитного механизма в поведении многих подростков, То есть нигилизма, отрицания роли старших и сопротивления родителям, учителям, милиционерам, врачам и т. д. Если вы понимаете, что попали в «общую механику» поведения подростка (сопротивление старшим), скажите себе: «Это доставляет неудобства всем. Нужно принять подростка таким, какой он есть в сложном периоде своего развития». Вы терпеливы, спокойны, ваш голос не выдает раздражения — для подростка это сигнал того, что он понят и принят в своем естестве. Самосознание мальчика или девочки сделает нужный вывод: доктор — хороший человек, бояться его нет оснований. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ. — 2009. — 1008 с. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — 2013. — 520 с. Том VII. Сервис — детям. — 2012. — 200 с. 

Продолжение в следующем номере. Дентал Юг

69


Интервью

Компания VOCO с оптимизмом смотрит на российский стоматологический рынок д-р Олаф кремс (Olaf Krems)

силе и потенциалу, представляет собой важный для нас рынок, на котором мы должны и можем развиваться».

Карстен Шульц, региональный менеджер по экспорту компании Voco.

Производственный корпус.

70

Тесное немецко-российское сотрудничество Это сотрудничество проявляется не только в том, что фирма VOCO представлена на всех важных выставках страны, но и в том, что компания тесно работает со стоматологами и учеными различных знаменитых университетов и академий России. С целью поддержания диалога между российскими и немецкими партнерами, занятыми в сфере сбыта, проводятся курсы по повышению квалификации. Эти курсы обычно организуются на территории компании VOCO в Куксхафене. В их проведении участвуют отдел по научным исследованиям и отдел научной коммуникации. Карстен Шульц сообщает: «Эта тесная работа имеет для нас огромное значение: таким образом мы получаем важную информацию из сферы практической стоматологии, а также о событиях, происходящих на российском стоматологическом рынке». Фирма VOCO предлагает научную информацию о продуктах, инструкции, каталоги, а также веб-сайт на русском языке, что является дополнительным сервисом для российских партнеров и клиентов.

тенденции и прогноз развития Благодаря материалам, а также методикам их аппликации компания VOCO уже много раз определяла стоматологические стандарты на международном уровне. В силу способности к развитию и инновациям, а также сертификации качества фирма VOCO будет и в дальнейшем занимать ведущие позиции на российском рынке. Региональный менеджер Карстен Шульц подтверждает: «Оказание стоматологической помощи здесь на таком же высоком уровне, как и в Германии. В России имеет место узкая специализация в стоматологии, получившая широкое распространение. Благодаря спектру высококачественных товаров фирма VOCO будет и в будущем соответствовать высоким потребностям своих клиентов». Господин Шульц полагает, что стабильная политическая и экономическая ситуация в России положительно влияет на развитие российского стоматологического рынка, что, в свою очередь, благоприятно отражается на установлении рыночной позиции VOCO. К тому же, — считает господин Шульц, — существует еще одна причина успешной деятельности компании VOCO в России: «В моих российских партнерах по бизнесу я больше всего ценю их надежность. А это необходимо для продуктивного сотрудничества и взаимного доверия».

На правах рекламы

Начиная с 1981 года компания VOCO обеспечивает стоматологов всего мира высококачественными материалами и относится к ведущим международным производителям в данной отрасли. Это предприятие из Северной Германии обладает ассортиментом продуктов, который состоит из более чем ста наименований. VOCO предлагает стоматологическим клиникам и зуботехническим лабораториям, находящимся в более чем ста странах, лекарственные и медицинские препараты качества «made in Germany» для применения в консервативной и ортопедической стоматологии. На российском рынке фирма VOCO существует с 1992 года и очень популярна здесь. Особым спросом пользуются, например, фторсодержащий защитный лак «Бифлуорид 12», фиссурные герметики, а также материалы для перебазировки протезов и пломбировочные материалы. Они обеспечивают, таким образом, постоянный рост товарооборота на этом рынке, что, в свою очередь, приобретает все возрастающее значение при анализе итогов работы предприятия. Региональный менеджер в России Карстен Шульц был с самого начала настроен оптимистически: «Россия, судя по ее географическим размерам, экономической


программа работы выставки и конгресса конференц-зал «под люстрой» Организатор: Стоматологическая ассоциация Краснодарского края.

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 10:00—11:00

Церемония официального открытия 4-го Международного стоматологического конгресса и 4-й Стоматологической выставки Sochi Dental Show’2013.

11:00—14:00

Рабочие совещания главных внештатных специалистов-стоматологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Круглый стол по темам: «взаимосвязь городских, муниципальных, ведомственных и частных стоматологических структур», «стоматология профилактическая». Организаторы: Министерство здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ Краевой клинический стоматологический центр Министерства здравоохранения Краснодарского края, Кубанский государственный медицинский университет, Стоматологическая ассоциация Краснодарского края.

15:50—16:30

Роль современных методов компьютерной функциональной диагностики в планировании стоматологического лечения. Лекция. Лектор: ЕРМОШЕНКО Роман Борисович — зав. кафедрой стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Минздрава России, к. м. н., доцент, президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края.

16:30—18:00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Костная пластика. Методики. Клинические примеры. Причины осложнений. Лекция. Лектор: ХАТИТ Руслан — хирург-имплантолог, частная практика клиника «Росс-Дент», г. Краснодар, ассистент кафедры Стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Минздрава России.

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:00—13:00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Планирование имплантологического лечения, хирургический протокол, ошибки и осложнения. Разбор клинических случаев. Лекция. Лектор: ХАТИТ Руслан — хирург-имплантолог, частная практика клиника «Росс-Дент», г. Краснодар, ассистент кафедры Стоматологии ФПК и ППС КГМУ Минздрава России.

13:00—15:00

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. Стоматологические и неврологические аспекты боли. Клинический опыт применения ботулинотерпии (Лантокс) в коррекции гипертонуса жевательных мышц и миофасциальных болевых синдромов. Показания к применению в практике врача-стоматолога. Лекция. Лектор: СОЙХЕР Марина Ивановна — к. м. н., врач стоматолог, специалист по междисциплинарной функциональной стоматологии, генеральный директор Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии.

конференц-зал «Ореховый» Международный конгресс «Лечение по правилам современной стоматологии». Организатор: образовательный центр IDG.

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:00—13:00

ЭНДОДОНТИЯ. Восстановление зубов после эндолечения, подготовка к протезированию. Лекция. Лектор: ПЕВЗНЕР Михаил Павлович (Краснодар) — врач-стоматолог (DMD), доктор медицины.

14:00—16:00

МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ. Стоматология — конкуренции нет и быть не может. Маркетинг в стоматологии. Семинар. Лектор: ПОВОЛОЦКИЙ Виталий (Тель-Авив, Израиль) — специалист по маркетингу и психологии (университет Бар-Илан); руководитель проектов развития и управления в стоматологии BariDent; президент консалтинговой компании «Позитив».

16:00—18:00

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. Свет и цвет в композитной реставрации. Лекция и мастер-класс. Лектор: МЕЛЕШКО Николай (Новосибирск) — главный врач клиники «Дентал-Сервис» (Бердск, Новосибирская область), преподаватель ЦПО «ДентМастер» ведущий специалист сети клиник «Дентал-Сервис» (Новосибирск) в области эстетики.

ОРТОПЕДИЯ И ЗУБОТЕХНИКА. Протезирование цельнокерамическими реставрациями. Лекция. Лектор: УНАРОКОВ Азамат (Краснодар) — специалист в области ортопедической и эстетической стоматологии, главный врач стоматологического центра «Дента», руководитель компании «Арион-Юг».

14:00—16:00

ХИРУРГИЯ. Немедленная имплантация в эстетической зоне. Лекция. Лектор: ПЕСНЯК Владимир (Краснодар) — к. м. н., хирург-имплантолог клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар).

16:00—18:00

ЭНДОДОНТИЯ. Морфология мезиально-щечных каналов под прицелом микроскопа. МВ2 — «найти и пройти». Практические советы и рекомендации. Лекция. Лектор: КУДРЯШОВ Дмитрий (Самара) — врач-стоматолог.

Участие в 2-х дневной программе конференц-зала «Ореховый» — 7000 руб. По окончании конгресса выдаётся «Сертификат участника». Регистрация участников: +7 (918) 48-33-903, Михаил певзнер; +7 (918) 438-23-61, Юлия Лапина.

На правах рекламы

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:00—13:00


конференц-зал «бордовый» Лекции участников выставки. Организаторы: «Медента» (Москва), «Н.Селла» (Москва), «СтомаДент» (Москва), «ТБИ Стома» (Москва), «Ультрастом» (Ростов-на-Дону), «Юнидент» (Москва).

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:00—13:30

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Достижение оптимального клинического результата в условиях российского стоматологического рынка. Методики, материалы. Лекция. Лектор: АРХИПОВ Федор Сергеевич — врач, челюстно-лицевой хирург, главный имплантолог клиник «ДентАр».

13:30—15:00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Современные методики закрытого и открытого синус-лифтинга с использованием наборов Neobiotech (Корея). Подготовка пациентов и послеоперационная фармакотерапия. Лекция, мастер-класс. Лектор: БЕНЯЕВА Нателла Негматовна — к.м.н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

15:00—16:00

Автоклавирование как основной метод стерилизации стоматологических инструментов. Лекция. Лектор: АКОПЯН Сергей — бренд-менеджер отдела развития новых технологий компании «Юнидент».

16:00—17:30

Стоматология без боли и страха. Внедрение современных цифровых технологий в стоматологическую практику. Использование компьютеризированного аппарата CompuDent STA для проведения модифицированной местной анестезии. Лекция. Лектор: ОВСЕПЯН Артем Павлович — руководитель учебного центра «БиоСан ТМС».

17:30—18:00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Современные тенденции развития имплантологии, или что хотят стоматологи от производителей имплантатов. Лекция. Лектор: ХАБИЕВ Камиль Наильевич — президент группы компаний «Дентал Гуру», стоматолог-имплантолог.

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 10:30—11:00

ИМПЛАНТОЛОГИЯ. Современные тенденции развития имплантологии, или Что хотят стоматологи от производителей имплантатов. Лекция. Лектор: ХАБИЕВ Камиль Наильевич — президент группы компаний «Дентал Гуру», стоматолог-имплантолог.

11:00—11:45

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. Современные материалы и технологии для восстановления культи зубов. Лекция. Лектор:. ГРИНЕВА Татьяна Витальевна — директор отдела контроля качества ЗАО «СтомаДент» (Москва).

11:45—13:45

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. Имидж от стоматолога. Нюансы реставрации фронтальной группы зубов. Лекция. Лектор: РЫБНИКОВА Елена Петровна — руководитель учебного центра ТБИ, преподаватель-клиницист.

13:45—15:15

ЭНДОДОНТИЯ. Использование эндодонтической системы SAF. Лекция. Лектор: доктор ХОХЛОВ Антон — специалист по ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедра факультетской ортопедической стоматологии.

15:15—16:45

ЭНДОДОНТИЯ. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. Эстетическая и функциональная реабилитация зубов после эндодонтического лечения. Прямые и непрямые методики восстановления и реставрации. Лекция. Лектор: ОВСЕПЯН Артем Павлович — руководитель учебного центра «БиоСан ТМС».

Вход свободный. Регистрация участников: +7 (918) 377-71-99, +7 (918) 67-67-234 и на сайте сочидентал.рф.

конференц-зал «пальмовый» Конференция зубных техников. Дентальная имплантация: общие сведения для врача и техника. Организатор: Клуб зубных техников ЮФО.

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:30—13:30 14:00—16:00

Дентальная имплантация. Лекция. Лекторы: НОСОВ Виталий — частнопрактикующий зубной техник (г. Краснодар); ЧЕРНОМАЗ Леопольд — частнопрактикующий зубной техник (г. Краснодар). Зуботехнические этапы в изготовлении имплантатов. Мастер-класс. Демонстраторы: НОСОВ Виталий, ЧЕРНОМАЗ Леопольд.

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 11:30—13:30 14:00—16:00

Клинические и лабораторные этапы при протезировании на имплантатах. Лекция. Лекторы: НОСОВ Виталий, ЧЕРНОМАЗ Леопольд. Фрезерование одиночного абатмента. Мастер-класс. Демонстраторы: НОСОВ Виталий, ЧЕРНОМАЗ Леопольд.

Участие в 2-х дневной программе конференц-зала «Пальмовый» — 6000 руб.* * при оплате до 16.01.2013. после 16.01.2013 стоимость участия в программе 6700 руб. для членов стакк — 6000 руб. По окончании конгресса выдаётся «сертификат участника». регистрация участников: +7 (918) 47-41-622, +7 (918) 67-67-234 и на сайте сочидентал.рф.

Дирекция выставки и конгресса:

Тел.: +7 (918) 67-67-234; +7 (918) 47-41-622. E-mail:  expo@sochidental.ru. Сайт: сочидентал.рф. Генеральный партнер


События и комментарии

Международный конгресс имплантологов в Краснодаре Автор: В. А. Леонов

В Краснодаре завершил работу 1-й Международный конгресс имплантологов, в котором приняли участие специалисты из разных регионов России, а также специально приглашенный лектор Бернар Туати (Франция), доктор стоматологической хирургии, доктор стоматологических наук (DDS-MS), основатель и почетный президент Французского общества эстетической стоматологии, вице-президент Европейской академии эстетической стоматологии.

Конгресс был посвящен вопросам имплантологии и эстетического протезирования, то есть тем направлениям стоматологии, в которых мы исторически ввиду запрета на государственном уровне и отсутствия мотивации в период с 70-х до середины 90-х годов прошлого века отстали от экономически развитых стран. Образовался вакуум в области современных технологий лечения, результат — недостаточный уровень подготовки специалистов в этой области. К счастью, в последние годы этот дисбаланс ликвидируется путем интенсивного внедрения современного оборудования и технологий. По этому показателю Россия занимает одно из первых мест в мире.

В мероприятии приняли участие более 200 слушателей, в том числе из Москвы, Краснодарского края, Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Мурманской и Челябинской областей, республик Северного Кавказа и Калмыкии. Ординаторы, интерны и студенты старших курсов Кубанского государственного медицинского университета имели возможность бесплатно присутствовать на конгрессе. Они получили возможность освоить мануальные навыки по установке дентальных имплантатов, поднятие дна гайморовой пазухи на параллельно проходящих мастер-классах. Свои доклады представили: д-р Косырев М. М., управляющий клиникой «Имплант.ру» (Москва);

д-р Ильин А. А., челюстно-лицевой хирург, руководитель направления «Рентгенодиагностика» проекта «Имплант. ру» (Москва); д-р Мусаев М. М., руководитель R&Dнаправления центра «Имплант.ру», ведущий имплантолог «Имплант.ру» (Москва); д-р Чудинов К. В., главный врач клиники «Имплант.ру», DDS, PhD (Москва); д-р Чавушьян К. Д., врач-стоматолог, главный врач клиники Da Vinci (Ставрополь); д-р Хатит Р. А., хирург-имплантолог, ассистент кафедры стоматолоии ФПК и ППС, частная практика: клиника «РоссДент» (Краснодар);

Татьяна Елпанова главный врач ООО «Дента» (Мурманск): — Очень довольна организацией мероприятия в Краснодаре. Помимо лекций и практических занятий отмечу хорошую выставку инструментов и специальной литературы. Подбор лекторов отличный. Лекция Бернара Туати — образец детальности, тщательности и доказательности. Евгений Романов главный врач МАУЗ «Курганинская стоматологическая поликлиника», стоматолог-ортопед: — В нашем учреждении применяется пока традиционная методика лечения и восстановления зубов, но перспективы ипмлантологии открываются и перед муниципальными учреждениями, будем ее постепенно внедрять, поскольку помимо бюджетных оказываем и платные услуги.

74

Дентал Юг

№ 2 февраль'13


События и комментарии

д-р Анчаков Э. В., руководитель направления эстетического протезирования «Имплант.ру», врач-имплантолог, ортопед (Москва). В эксклюзивном интервью журналу «Дентал Юг» г-н Туати рассказал о концепции своей деятельности в имплантологии: — В имплантологии вначале была только проблема остеоинтеграции. В тот момент я сказал себе: если хочешь достичь самого высокого уровня, нужно делать операции самостоятельно, стать хирургом и ортопедом, потому что только так можно достичь интеграции мягких тканей и наивысшей эстетики. 42 года назад моя диссертация была посвящена интеграции мягких тканей при несъем-

ном протезировании. 42 года спустя я читаю лекцию по интеграции мягких тканей здесь, в Краснодаре, но речь уже идет не только о зубах, теперь у нас есть имплантаты и цифровые технологии. Это как целая жизнь, в течение которой вы рассматриваете с разных сторон одну и ту же идею: качественная стоматология, основанная на технологии и понимании биологии. Завтра все снова изменится, и для молодых людей все будет другим, но сохранится структура, и это очень важно. (Полный текст интервью читайте на www.facebook.com/rossdent23) Организаторы конгресса, главный врач стоматологической клиники «Росс-Дент» (Краснодар) Олег Равкатович Ибрагимов

и главный врач клиники «Имплант.ру» DDS, PhD (Москва) Кирилл Вадимович Чудинов, отметили в беседе с корреспондентом журнала, что главная задача мероприятия — стимулировать процесс профессионального роста врачей, дать возможность ознакомиться с передовыми достижениями отечественной и европейской стоматологии, поучаствовать в профессиональной дискуссии. «Мы надеемся, что проведенный конгресс станет еще одним «кирпичиком» в создании высокотехнологичной стоматологической службы и окажет положительное влияние на качество оказания помощи нашим пациентам», — подчеркнули организаторы мероприятия. 

Олег Добрынин главный врач ООО «Стоматологическая клиника «Добрынинская» (Краснодар): — Я — начинающий имплантолог, занимаюсь этим года полтора, поэтому конгресс для меня событие очень значимое. Запомнились лекции Руслана Хатита, Марата Мусаева и мастер-класс по синус-лифтингу Романа Парфёнцева. Хорошее впечатление осталось от лекции Бернара Туати. Это полезное мероприятие, которое должно быть регулярным. Роман Ермошенко президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края (СтАКК): — Конгресс получился высокого уровня — уровня холистического подхода к здоровью пациента. Организаторы обеспечили высокую квоту для участия в конференции студентов и обучающихся молодых врачей — 30 человек. Выступления специалистов прошли блестяще. Ученые такого уровня, как Бернар Туати, — яркое явление для нашего стоматологического общества.

№ 2 февраль'13

Дентал Юг

75


подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 или по e-mail: buzoverova@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 311, или по e-mail: buzoverova@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Дентал Юг

№ 2 февраль'13


подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

78

Дентал Юг

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

№ 2 февраль'13


Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается зуботехническая печь VITAVacumat 6000M (последнего выпуска) в идеальном состоянии (Армавир). Тел. 8 928 664-09-99, Александр Продается мебель для стоматологического кабинета производства фирмы «Аванта», металлическая с антикоррозийным покрытием, 8 предметов (можно комбинировать) (Сочи). Тел. 8 988 233-62-44, Вадим Продаются 2 бокса «Ультралайт» для хранения стерильного инструмента (11 тыс. руб. каждый), итальянский сухожаровой шкаф (15 тыс. руб.) (Сочи). Тел. 8 988 233-62-44, Вадим Продается центрифуга фирмы Hettish ЕВА20 (Германия) в идеальном состоянии. Скорость вращения — 6 тыс. оборотов. Цена 28 тыс. руб. E-mail: Orfanidi_yu@mail.ru Тел. 8 918 290-13-32 Продаются две установки «Премьер» в хорошем состоянии, автоклав Melag, скелер EMS400. Тел. 8 918 551-02-37 Продается настенный рентген-аппарат TrophiTR70, визиограф «Медиа-Дент» с настроенным ноутбуком. Цена — 100 тыс. руб. за все. Тел. 8 918 469-50-80

торам, лояльный и адекватный директор. Тел.: 8 (861) 236-10-83, 8 918 431-73-29 В стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР, Северная/Садовая) на ставку требуется стоматолог (от 10 тыс. руб.). График работы — по договоренности. Тел. 8 918 683-54-88, Людмила Германовна В сеть успешных стоматологических клиник в Ростове-на-Дону требуется опытный стоматолог-хирург. Стаж — не менее 3 лет. Совместительство не допускается. Резюме отправлять по электронной почте superstom@mail.ru или по факсу 8 (863) 295-00-19. Тел. 963 295-00-19 В стоматологическую клинику (Адыгея, пос. Яблоновский) требуется врач-гигиенист, пародонтолог, детский стоматолог. Опыт работы. Тел. 8 905 408-75-43, Александр В связи с расширением штата в частную стоматологическую клинику (Краснодарский край, ст. Полтавская) требуется зубной техник, врач-терапевт, ортопед, гигиенист. Тел. 8 918 021-32-91, Анна Требуются врачи-стоматологи (Краснодар, ГМР): терапевт, ортопед. Тел. 8 918 477-50-40 В стоматологическую клинику (Туапсе, центр) требуется врач стоматолог-ортопед. Тел.: 8 918 466-43-20, 8 918 365-83-38

Продаются б/у стоматологические установки Premier-08 — 3 шт.; камера для стерильных инструментов «Ультра-Лайт» — 1 шт.; радиовизиограф Sirona — 1 шт. (Ставрополь). Все в хорошем, рабочем состоянии. Тел. 8 928 009-77-29, Татьяна Митюкова

Стоматологическая клиника «ДЕНТиС» (Краснодар, ул. Выгонная, 20) проводит набор стоматологов на конкурсной основе: терапевт, ортопед, ортодонт. Опыт работы — от 3 лет. Тел. 8 (861) 237-17-20

Продается установка для изготовления нейлоновых протезов. Цена 60 тыс. руб. Срочно. Торг. Тел. 8 918 020-53-19

Стоматологическая клиника «Ренессанс» (Ставрополь) примет на работу врача-стоматолога с опытом работы не менее 5 лет. Тел. 8 928 815-00-05

ТРЕБУЕТСЯ В стоматологическую клинику в Краснодаре приглашаются врачи-стоматологи для работы ассистентом с последующим трудоустройством по специальности. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир

На постоянную работу (Краснодар, ЦМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 5 лет, женщина. График оплаты — по договоренности. Подробности на www. stomaperl.ru. Тел. 8 918 683-54-88

В ООО «Денталекс» требуются врачи-стоматологи. Стаж — от 5 лет в Краснодаре. Оплата сдельная, процент самый высокий в городе. Уважительное отношение к док-

В стоматологические клиники (Волгодонск, Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-ортодонт. Оплата высокая. Тел. 8 905 453-57-11

80

Дентал Юг

Требуется хирург-стоматолог (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17

СДАЕТСЯ Сдается стоматологический кабинет для врача-стоматолога (Краснодар, ЦМР, р-н Кооперативного рынка). Тел.: 8 (861) 244-80-24, 8 928 232-35-81, Ирина Борисовна Аренда на ставку врача-стоматолога (Краснодар, ул. Ставропольская, 121, «Дентал Экспресс»). Тел. 8 918 439-66-45, Аркадий В стоматологическом кабинете сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80 Сдается в аренду действующий стоматологический кабинет (Краснодар). Лицензии: терапия, ортопедия. Тел. 8 918 415-40-80 Сдается в аренду смена врача-стоматолога в стоматологической клинике (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 469-29-82 В новом девятиэтажном офисном здании класса А (Краснодар, ЦМР) в стоматологическом кабинете сдается в аренду ставка врача-ортодонта. Тел. 8 918 195-19-10 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Седина/Гоголя) сдается в аренду стоматологическая установка и кресло к ней. Инструменты, лампа и скелер предоставляются. Рентген-кабинет — рядом. Тел.: 8 (861) 244-80-24, 8 918 687-86-66 Сдается стоматологический кабинет с оборудованием и инструментом в клинике (Краснодар, ул. Седина/Гоголя). Есть лицензии на терапевтическую и ортопедическую стоматологию. Тел.: 8 (861) 244-80-24, 8 918 687-86-66 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17 Сдается в аренду зуботехническая лаборатория на 4 рабочих места, с действующим оборудованием по адресу г. Краснодар, ул. Ставропольская, 26. Цена 45 тыс. руб. Тел.: (861) 237-18-19, 237-25-80,   8 918 359-10-06 № 2 февраль'13


№ 2 (110) февраль 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

февраль 2013

№ 2 (110)

14

Разветвление корневых каналов

Использование препарата мирамистин

42

Изменение десневых сосочков

48

24

Оптические свойства зуба

Дентал Юг, февраль 2013, 02 (110)  
Дентал Юг, февраль 2013, 02 (110)  

Журнал «Дентал Юг» - профессиональное специализированное издание, единственный научно-практический стоматологический журнал, издаваемый в Юж...

Advertisement