Page 1

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ДЕКАБРЬ 2009

¹ 12 (72)

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

28

ИМИТАЦИЯ ЦВЕТА И ФОРМЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РЕЗЦОВ В РЕСТАВРАЦИИ

20

Проблемы качества прямых реставраций

52

Изготовление вкладок из оксида циркония

66

Профилактика неотложных состояний


№ 12 72, ДЕКАБРЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

ГОСТЬ НОМЕРА 8 Гость номера — Ангелина Луценко, главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ», главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 12 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 И. К. Луцкая, Н. В. Новак. Эстетические реставрации в области режущего края 18 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов, А. И. Николаев. Прямые композитные виниры

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 52 Р. Ю. Чуйкин. Изготовление вкладок из оксида циркония

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 56 М. А. Чибисова. Методы рентгенологического обследования и современной лучевой диагностики, используемые в детской терапевтической стоматологии

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ 62 А. В. Михальченко, Л. Б. Осадшая, И. В. Фирсова. Проблема нарушений звукопроизношения в практической стоматологии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ 66 А. Б. Бичун. Профилактика неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике

20 А. О. Мартынов. Проблемы качества прямых реставраций

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

24 Е. А. Скатова, Е. М. Носова, Н. А. Андронова. Основные этапы технологии работы со стеклоиономерными цементами

68 В лучших традициях: заседание «Дискуссионного клуба» состоялось в Анапе

28 И. К. Луцкая, Н. В. Новак. Имитация цвета и формы центральных резцов в реставрации

69 Конкурс зуботехнического мастерства среди зубных техников ЮФО под эгидой компании GC

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 30 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Герметизация фиссур при лечении кариеса с использованием микроабразивных методик

70 Олимпиада по стоматологии детского возраста 72 Розыгрыш призов среди подписчиков журнала «Дентал Юг»

ОБРАЗОВАНИЕ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

73 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 г.

34 Р. А. Хатит, Т. В. Катаева, А. А. Асиреева. Способы достижения предсказуемого результата при лечении на имплантатах в эстетически значимой зоне

74 Практическая эндодонтия (А. А. Адамчик)

38 Д. В. Коротких, А. О. Безручко. Простой шаблон — страховка от ошибок имплантации

76 Профессиональная гигиена и индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента (Е. В. Терентьева)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

76 Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов (А. А. Адамчик)

42 А. А. Долгалев. Правовые вопросы организации стоматологического имплантологического приема

74 Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога (Д. В. Рогацкин)

77 Практический курс по полным съемным протезам (Е. Н. Рыбалка) 77 Биомеханическое планирование. Практический курс (Е. Н. Рыбалка)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 46 Л. Н. Гурфинкель. Возрождение реплантации зубов в XXI веке

78 Достижение точности в фиксированном протезировании (Е. Н. Рыбалка)

ОРТОДОНТИЯ

79 ПОДПИСКА

48 Торстен Зоммер. Сочетанное пародонтологическое и ортодонтическое лечение взрослых пациентов

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


Профессиональное стоматологическое издание, № 12 (72), декабрь 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Галина Ефремова, Анастасия Киричек, Эльдар Мусапаров Фото Алексей Захарченко, Вадим Моняхин, istockphoto РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Дизайн» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 191 от 15.12.2009 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


КОЛОНКА РЕДАКТОРА

Дорогие читатели! Уважаемые коллеги! Поздравляю вас с наступающим Новым 2010 годом! Желаю вам и вашим семьям здоровья, процветания и новых творческих свершений!

А. П. Сумелиди

главный редактор журнала «Дентал Юг»

2010 год для нашего издания особенный. В этом году журналу исполняется 10 лет. Прошедший год был трудным для всех — для журнала он был очень трудным. Нам пришлось предпринять некоторые активные действия, чтобы побороться с ситуацией. В частности, пришлось снова вернуться к платной подписке. Мы разослали пять тысяч писем нашим подписчикам с уведомлением о том, что подписка становится платной, и с объяснением причин. Отрадно отметить, что в течение нескольких месяцев к нам вернулось подавляющее большинство наших подписчиков. Наверное, хорошо, что те немногие, кто отказался платить за подписку, «отсеялись». Ведь это люди, которым журнал не нужен. Мне бы не хотелось, чтобы они ставили на наше издание сковородки. Поэтому сейчас мы точно знаем, что все те, кто подписался на «Дентал Юг», читают его. Сейчас идет постоянная активная подписка новых специалистов, тех, что не были подписаны ранее. Анализируя сегодняшнюю ситуацию с подпиской, можно сделать вывод, что читать стоматологи стали больше, активнее стали подписываться врачи и техники из удаленных регионов. Хочется от души поблагодарить всех наших подписчиков: спасибо вам, что читаете и любите нас, поддерживаете и критикуете, обсуждаете и анализируете, учитесь и учите, обмениваетесь своим бесценным опытом на страницах нашего издания. Мы работаем для вас не покладая рук, отбираем и редактируем статьи, правим и верстаем, печатаем и рассылаем. Участвуем практически во всех значимых выставках, присутствуем на мероприятиях, ведем постоянные переговоры с авторами, ищем грамотных специалистов и просим их писать и делиться своими знаниями и верим в то, что своим трудом — исподволь, незаметно — стимулируем развитие отечественной стоматологии. Хотелось бы сказать несколько слов о ставшей уже традиционной акции подписки, проводимой нами на краснодарской стоматологической выставке «Дентима». В этом году мы провели такую акцию и на выставке в Ростове. В разное время нашими партнерами и спонсорами акции подписки являлись компании «Н-Селла», «ЭХО», «Арион», GС, «Аллеко-Кубань», «Статус», «Рест», «Вадим и Константин», «Арион-Юг». Мы благодарим наших партнеров за интерес, проявляемый ими к нашему изданию, и за достойные призы для наших подписчиков. Мы учли наши прошлые недочеты — теперь розыгрыш призов будет проходить в конце каждого дня выставки, а возможно, и два раза в день, но разыгрываться призы будут только среди присутствующих участников акции. Кстати, на предстоящей в 2010 году «Дентиме» мы будем праздновать 10-летний юбилей журнала и выставки (оказалось, что мы ровесники) и попробуем убедить наших дорогих спонсоров предоставить для наших подписчиков еще больше прекрасных призов. Что еще? Рубрики. В этом году мы возобновили рубрику «Ликбез», которую так любезно вел, отвечая на ваши вопросы, Александр Александрович Долгалев. Дорогие коллеги, присылайте свои вопросы, касающиеся организации здравоохранения. Все ваши вопросы будут опубликованы, и на каждый будет дан ответ. Открыта новая рубрика «Неотложная помощь в стоматологии». Тема весьма и весьма нужная. Каждый врач должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту в случае необходимости (да минет нас всех эта необходимость). Присылайте ваши вопросы ведущему рубрики Антону Борисовичу Бичуну. Наверняка все наши читатели заметили, что мы начали публиковать очень интересные интервью и статьи зарубежных коллег. Спасибо за это нашим партнерам Джулиане Бадреддин и Инне Бичегкуевой, подбирающим и переводящим эти статьи. В уходящем году мы начали активно сотрудничать с государственной стоматологией юга России. У стоматологической службы страны много проблем — это наши общие проблемы, и мы должны решать их сообща. Связующим, консолидирующим всех специалистов стоматологического профиля звеном может и должен стать профессиональный журнал. У нас с вами такой журнал есть — он у вас в руках. Я всегда говорил и повторю снова: мы делаем не мертвый, оторванный от людей продукт, мы создаем площадку, живую трибуну для вас. Давайте вместе обсуждать наши проблемы. Нам необходима дискуссия — используйте возможность, которую мы вам даем. Задавайте вопросы, высказывайте свое мнение, делитесь своими проблемами: вместе мы — сила, мы одна семья, нас объединяет очень сложная, многогранная, любимая нами работа! Разрешите еще раз поздравить всех вас с наступающим Новым годом и поблагодарить всех наших авторов, рекламодателей и партнеров за сотрудничество, за труд и терпение. Удачи вам в Новом году!

С уважением, Антиной Сумелиди

6

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


В. Н. Калашников

Г. Н. Агапов

А. Г. Шерстюк

В. Н. Жигаленко

д. м. н., главный стоматолог Министерства здравоохранения Ростовской области, заслуженный врач РФ, главный врач Стоматологической поликлиники Ростова-на-Дону

главный стоматолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, заслуженный врач РФ

президент Волгоградской региональной ассоциации стоматологов (ВРАС), заслуженный врач РФ

главный внештатный стоматолог управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар», главный врач МУЗ «СП № 2»

Уважаемые коллеги! Вот и подошел к концу 2009 год, впереди год 2010-й. Кажется, еще совсем недавно со всеобщим ликованием мы встречали новое тысячелетие… Чем же запомнилось это время? Мы занимались укреплением материальной базы, развитием новых технологий, частной стоматологией… Во многом преуспели, где-то не очень. Теперь обсуждаем концепцию развития стоматологии. Однако в том виде, в каком концепция изложена, она необсуждаема. Неоправданный задор одних, непонимание других и пессимизм третьих… Мы стоим (в который раз) на пороге перемен. И какими они будут, покажет время. Конечно, мы оптимисты: специальность у нас такая, — но очень бы хотелось, чтобы наш оптимизм был не совсем голым. Совсем забыл: ведь за окном еще и глобальный кризис, из которого, как нам говорят, мы успешно выбираемся. Кто знает, может быть, он поможет решить и наши насущные проблемы. С Новым 2010 годом! Успехов вам и процветания!

Уважаемые коллеги! Примите мои искренние поздравления с наступающим Новым 2010 годом и Рождеством Христовым! Для каждого из нас Новый год — с детства самый добрый и самый любимый праздник. Мы ждем его всегда с радостью, предвкушением и ожиданием добрых перемен. С надеждой на лучшее, с верой в завтрашний день мы провожаем уходящий 2009 год. Для каждого из нас он сложился по-разному: были трудности, были и хорошие события, но самое главное — за этот год все мы стали опытнее и мудрее. Пусть же наступающий 2010 год станет для всех годом мира, справедливости и благополучия, а рождественские праздники укрепят нашу веру в торжество Добра над злом, возвеличат человеческие ценности, подарят нам надежду на лучшее будущее! Желаю вам крепкого здоровья, счастья, отличного настроения, успехов в труде во благо российского здравоохранения, во благо нашей великой и прекрасной Родины!

Дорогие коллеги! Вот и еще один год стал историей. Для кого-то доброй, для кого-то печальной, но я уверен, что за прошедший год все мы продвинулись в более глубоком понимании нашей прекрасной специальности. Мы освоили новые методы диагностики и лечения, приобрели новую аппаратуру и оборудование. Благодаря высокому профессионализму, компетентности врачей-стоматологов, пониманию огромной ответственности за свою работу мы сумели найти методы лечения, чтобы улыбки наших пациентов были счастливыми. Одним словом, сделали еще один шаг к совершенству нашей профессии. Все это радует и вдохновляет. Друзья, впереди нас ждет самый веселый и любимый праздник. Я желаю вам в новом году побольше добрых событий, здоровья, благополучия вам и вашим близким, возможности заниматься любимым делом, чаще видеться, и пусть все хорошее, что радовало вас в уходящем году, непременно найдет свое продолжение в году наступающем. С Новым годом!

Уважаемые коллеги! Примите мои самые теплые и искренние поздравления с Новым годом! Пусть никого не пугают грядущие перемены, ведь они означают, что жизнь продолжается. Главное — верьте в себя, в свои силы. Новый год обычно связывают с надеждами на лучшее, поэтому пусть все хорошее, доброе, светлое, что радовало вас в уходящем году, непременно найдет свое продолжение в году наступающем. Пусть Новый год принесет всем вам благополучие, уверенность, исполнение заветной мечты, укрепит веру в будущее, а успех будет сопутствовать всем вашим начинаниям. Пусть наступающий 2010 год станет очень добрым годом, годом новых свершений и побед, будет более стабильным, щедрым на светлые замыслы, смелые идеи и проекты, добрые мысли и дела и воплотит в жизнь все ваши надежды и чаяния. Искренне желаю вам и вашим близким здоровья на долгие-долгие годы, счастья, радости, праздничного настроения! Мира, добра и удачи в наступающем Новом 2010 году!

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

7


ГОСТЬ НОМЕРА

Àíãåëèíà Íèêîëàåâíà Ëóöåíêî: «Íóæíî íå ðàçäóìûâàòü î êðèçèñå, à ðàáîòàòü!» главный врач государственного учреждения здравоохранения «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр», главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края

Дата и место рождения. 14 декабря 1954 года, Краснодар. Образование. Высшее: в 1977 году окончила стоматологический факультет Кубанского медицинского института им. Красной армии. Карьера. В 1977–1978 гг. прошла интернатуру на базе Детской стоматологической поликлиники г. Краснодара; с 1978 по 1981 год работала в Апшеронской ЦРБ врачом стоматологом-хирургом (по распределению). С 1981-го по май 2009 года работала в МУЗ «СП № 2 г. Краснодара», из них 3 года — врачом стоматологом-терапевтом, 5 лет — заведующей лечебным отделением, 3 года — начмедом, 17 лет — главным врачом. Имеет высшую квалификационную категорию «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Награды, звания, публикации. Заслуженный работник здравоохранения Кубани (2000), заслуженный врач РФ (2005). Автор 10 публикаций в специализированных медицинских изданиях всероссийского и краевого уровня. Награждена СтАР орденом «За заслуги перед стоматологией II степени» (2003). Семья. Замужем. Имеет двоих детей и двоих внуков. Увлечения. Путешествия, театр, история России, чтение. Потребность в постоянном пополнении знаний. Мечта. Гармония всегда, везде, во всем. Чтобы исполнилось все, что задумано. Кредо. Жить так, чтобы не было стыдно за каждый прожитый день. Честность и справедливость. Д. Ю.: Ангелина Николаевна, вопервых, позвольте поздравить Вас с первой годовщиной: полгода на посту главного стоматолога Краснодарского края. Скажите, изменились ли Ваши ощущения, Ваше отношение к этой работе за прошедший период? А. Л.: Да, действительно, 18 ноября исполнилось полгода со времени моего назначения главным врачом ГУЗ «КСПККСЦ» Департамента здравоохранения Краснодарского края. В течение 8 месяцев, до 18 мая 2009 года, будучи также главврачом МУЗ «СП № 2» и главным стоматологом Краснодара, я являлась и главным стоматологом Департамента здравоохранения Краснодарского края. Поэтому со стоматологической службой Краснодарского края пришлось работать вплотную, еще перед тем как я возглавила ГУЗ «КСП-ККСЦ». Изменились ли мои ощущения и отношение к работе за это время? Ответить на этот вопрос сложно, и вот что я думаю по этому поводу. Работа для 8

Äåíòàë Þã

меня не новая: в должности главного врача в вышеуказанной поликлинике я проработала 17 лет, — но это было муниципальное здравоохранение. Сейчас я также в должности главного врача, но уже государственного учреждения здравоохранения. Теперь мне предстоит второй раз в жизни попытаться взойти на вершину под названием «стоматология», но она в несколько раз круче, выше, чем была раньше. Я всегда ставлю перед собой высокую планку, не даю себе расслабляться, а тем более сейчас. Работать предстоит много и мне, и коллективу. Но работа захватывает, она многогранна, работать интересно, так как есть цели и задачи, ради которых мы должны преодолеть многое. Д. Ю.: Как Вы оцениваете вкратце состояние стоматологии в Краснодарском крае на сегодняшний день? А. Л.: Вопрос краткий, но объемный. Несмотря на большие позитивные перемены в стоматологической службе, картина пестрая, и однозначно сказать

нельзя. Стоматологическая служба в Краснодарском крае представлена государственным и муниципальным здравоохранением, частными и ведомственными структурами. С первых же дней моей деятельности в ГУЗ «КСП-ККСЦ» была параллельно начата работа с муниципальными образованиями края, а их 44. В течение июня встречалась со всеми главными врачами стоматологических поликлиник, заведующими стоматологическими отделениями при ЦРБ. Встречи проходили в Краснодаре, на территории ГУЗ «КСП-ККСЦ», а с июля 2009 года мы с заместителями главного врача и сотрудниками организационнометодического отдела поликлиники выезжали в регионы края, чтобы познакомиться со стоматологической службой поближе. По каждому району края сформирована папка о деятельности службы, иллюстрированная фотографиями. Сейчас проводим анализ деятельности стоматологической службы края. Хотелось бы представить его в следующем номере вашего журнала, но уже сейчас № 12 декабрь’09


ГОСТЬ НОМЕРА

Планерка можно сказать, что государственную и муниципальную стоматологию Краснодарского края можно разделить на 3 группы: лидеры, середнячки и отстающие. Мне такое положение непонятно. Все мы находимся в одних и тех же условиях, с одними и теми же проблемами, и можно сделать вывод, что человеческий фактор играет главную роль. Если у руководителя есть желание что-то сделать, что-то изменить, обязательно все получится, а тем, кто выбирает путь выжидания, не проявляет инициативы, лучше уйти с поста руководителя и заняться другим делом. Если говорить о краевой стоматологической поликлинике, то, как головное стоматологическое учреждение, она должна показывать пример во всем, и за ней подтянутся многие. А многому ГУЗ «КСП-ККСЦ» нужно и поучиться у других учреждений, таких как, к примеру, Новороссийская стоматологическая поликлиника (главврач Т. Ю. Салионова), Лабинская стоматологическая поликлиника (главврач В. В. Зоркин). Д. Ю.: Какие положительные результаты были достигнуты за время Вашего пребывания в новой должности? Какие проблемы остаются? А. Л.: Сделано многое, но я скажу о самом главном, глобальном: • Терапевтическое отделение на улице Красноармейской, 60, функционировавшее, мягко говоря, в недопустимых, по многим параметрам, условиях, с 3 августа переведено на 4-й этаж основного здания поликлиники на ул. Рашпилевской, 31. • Физиотерапевтический кабинет и клинико-диагностическая лабора№ 12 декабрь’09

тория с ул. Рашпилевской, 20, где они располагались в приспособленных помещениях, переведены в основное здание поликлиники на ул. Рашпилевской, 31. • В ближайшее время будут открыты по основному адресу ул. Рашпилевская, 31, в отдельном здании, кабинет профилактики и новое рентгенологическое отделение, для которого приобретены современные дентальные рентгенологические аппараты, радиовизиограф, ортопантомограф, а также подготовлен кабинет и планируется совместно с Департаментом здравоохранения Краснодарского края приобретение в 2010 году компьютерного томографа. • В структуру поликлиники введена бухгалтерия, без которой, на мой взгляд, в современных условиях работать крайне трудно. • Организована работа в ночное время амбулаторного хирургического отделения: благодаря этому стало легче работать дежурному врачу стационара — ранее он работал один и в стационаре, где ежедневно проходят лечение 60–70 человек, и на приеме амбулаторном, для оказания помощи больным по неотложным и экстренным показаниям. С большим пониманием отнеслись к решению этого вопроса сотрудники хирургического отделения, за что я им благодарна. • Организована ординаторская для сотрудников. • Во многих кабинетах сделан косметический ремонт. • Активизировалась работа с регионами края, о чем я сказала выше. • Начали осуществляться выезды врачей-ортодонтов в школы края для осмотра и лечения детей.

Проблем много, скажу об основных: • Стационар. К марту 2010 года должен быть решен вопрос о переводе стационара в многопрофильную больницу. Специально не говорю в какую: есть несколько вариантов, которые сейчас обсуждаются. • Ортопедическое отделение. Будет осуществлен перевод ортопедического отделения с ул. Красной, 15, в основное здание поликлиники по адресу Рашпилевская, 31, после вывода стационара. • Недостроенное здание будущей поликлиники. Администрация Краснодарского края и департамент здравоохранения решают вопрос о судьбе этого здания. Есть несколько вариантов. • Модернизация материально-технической базы. • Внедрение новых совместных технологий. • Работа с краем. Не все стоматологические структуры являются юридическими лицами, нет единой стройной идеологии работы государственных и муниципальных систем, не работают в полном объеме межрегиональные центры по приему пациентов с челюстнолицевой травмой. Д. Ю.: Расскажите о структуре и задачах учреждения, возглавляемого Вами. А. Л.: В структуру поликлиники входят: Терапевтические отделения № 1 и 2, хирургическое отделение, ортодонтическое, ортопедическое отделения и стационар на 60 коек. Помимо отделений лечебного профиля, в структуру входят административноуправленческий аппарат, хозяйственная Äåíòàë Þã

9


ГОСТЬ НОМЕРА

Коллектив ГУЗ «КСП-ККСЦ» служба, АСУ, планово-экономический отдел, ОМО, бухгалтерия. К задачам могу отнести следующее: • С нового года будет одно терапевтическое отделение. В нем будут выделены пародонтологическая служба, эндодонтический прием, кабинеты эстетической, детской, профилактической стоматологии и лазерной терапии. • В ортопедическом отделении должно развиваться сложное зубное протезирование, применение современных технологий, в том числе система САD/САМ с применением циркония и многое другое. • В хирургическом отделении необходимо начать проведение дентальной имплантации. Первые пациенты будут приняты после новогодних каникул. • В стационаре планируется внедрение высокотехнологичных методик и применение пластической хирургии. Д. Ю.: Намерены ли Вы менять прежний курс, вносить свои коррективы в прежнюю политику? А. Л.: Я считаю, что прежний курс работы ГУЗ «КСП-ККСЦ» правильный: учреждение работает в соответствии с требованиями времени, но по некоторым позициям есть отставания, поэтому вносить свои коррективы буду. Это просто неизбежно. За последние месяцы уже многое выполнено. Д. Ю.: Этот год для всех был довольно сложным в связи с финансовым кризисом. Как это отразилось на краевой стоматологии? 10

Äåíòàë Þã

А. Л.: Мне трудно сейчас сказать, был ли год сложным в связи с финансовым кризисом или нет. Я пришла в ГУЗ «КСП-ККСЦ» и сразу окунулась в работу, 6 месяцев пролетели как один день. За это время мы и ремонты провели, и приобрели новое оборудование, материалы, и многое другое успели сделать. Но, конечно, для того, чтобы работать на современном уровне, необходимо еще многое осуществить. Департамент здравоохранения Краснодарского края поддерживает наши начинания, и это проявляется в том, что поликлинике выделены 5,3 млн рублей на приобретение современного оборудования. Но это только начало. В следующем году планируется выделение финансовых средств на покупку компьютерного томографа. Поэтому нужно не раздумывать о кризисе, а работать! Д. Ю.: Как Вы относитесь к тому, что в стране фактически существует глобальный раскол между государственной и частной стоматологией? Как Вы относитесь к частной стоматологии? Есть ли необходимость в консолидации стоматологического общества, и если да, какие возможности Вы видите в этом направлении? А. Л.: Я бы не говорила о глобальном расколе между государственной и частной стоматологией. Есть государственная, муниципальная стоматология и частная. И это нормально! Есть конкуренция, и она должна быть, так как без нее не будет движения вперед, не будет прогресса. К частной стомато-

логии отношусь позитивно. Но не всегда в частной стоматологии работают профессионалы, а этого не должно быть нигде — ни в частной, ни в государственной, муниципальной системах. Вы спрашиваете о консолидации общества. Эта проблема назрела давно, и  к  ее решению нужно стремиться. Вариантов много, и нужно использовать по возможности все, лишь бы они шли на пользу делу. Этим краевая поликлиника сейчас и занимается. Д. Ю.: Скажите, пожалуйста, как Вы оцениваете работу Краснодарской краевой общественной организации стоматологов? Насколько тесно Вы, как главный стоматолог края, сотрудничаете с ККООС? А. Л.: Работу ККООС оцениваю положительно. С первого дня работы ККООС в Краснодарском крае являюсь ее членом. Несколько лет была членом ее совета. В этом году избрана вице-президентом. Это избрание состоялось еще до моего прихода в ГУЗ «КСП-ККСЦ» в качестве главного врача. Но моя должность ничего не меняет по отношению к ККООС, и я планирую и дальше активно работать в этой организации. Я считаю обязательной преемственность в работе между общественной организацией, государственной, муниципальной и частными структурами. Хочу отметить, что, если бы не было СТАР и ее активной позиции и достойных руководителей, я не знаю, что было бы со стоматологией сейчас. Скажу откровенно: не все адекватно воспринимают № 12 декабрь’09


ГОСТЬ НОМЕРА

работу этой организации, — но это личное дело каждого. Поэтому моя задача как главного врача ГУЗ «КСП-ККСЦ» и главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения Краснодарского края — сделать все, чтобы стоматологи общались между собой, получали информацию, чтобы была тесная связь между практикой и наукой. ГУЗ «КСП-ККСЦ», профильные кафедры Кубанского государственного медицинского университета, главные врачи ведущих стоматологических поликлиник ведут переговоры о постоянных плановых встречах стоматологов и в Краснодаре, и в межрайонных центрах края, т. е. проведении конференций, мастер-классов и т. д. И, конечно, будем работать с ККООС! Кроме пользы, это ничего другого не принесет! Д. Ю.: Ангелина Николаевна, что бы Вы могли пожелать нашим читателям в преддверии Нового года? А. Л.: Прежде всего, я хочу поблагодарить редакцию журнала «Дентал Юг» и его главного редактора Антиноя Павловича Сумелиди за предоставленную возможность пообщаться со всеми коллегами из Краснодарского края и всего ЮФО.

№ 12 декабрь’09

И в преддверии Нового года хочу сказать: Уважаемые коллеги, дорогие друзья! Нас ждут большие перемены. Сейчас завершается обсуждение проекта программы по реформированию организации оказания стоматологической помощи населению РФ. Мы — люди терпеливые, всегда надеемся на лучшее. И пусть эта сказка в канун Нового года поскорее станет былью. Я хочу пожелать, чтобы медработники получали достойную заработную плату, а наши пациенты — своевременную и качественную стоматологическую помощь. Чтобы все вы были здоровы, чтобы вам всегда сопутствовали успех и удача. Пусть не обижается мой нынешний коллектив: особо хочу поздравить с Новым годом коллектив МУЗ «СП № 2 г. Краснодара». Я вас люблю, вы 28 лет были моей второй семьей, и в этих словах заложено многое. И всем вам, мои уважаемые коллеги и друзья, я дарю это стихотворение. Я желаю вам в Новом году Жить открыто, у всех на виду. Коль смеяться — до слез, О серьезном, конечно, всерьез. Вслед за этим желаю добра — Каждый день, непременно с утра. Улыбайтесь почаще друзьям,

Пусть они улыбаются вам. Я желаю вам в Новом году Иногда говорить ерунду, Ошибаться, глупить, но идти. Новых терний желаю в пути. Много радостей вам и удач В разрешенье житейских задач. Но желаю, чтоб быт не заел: Не таков наш от века удел. Я желаю вам в Новом году Небольшую, но все же беду, Чтобы было не приторно жить, Чтобы счастье смогли различить. И врагов пожелаю я вам, Чтоб терпимее были к друзьям. Я желаю вам в Новом году Путеводную в небе звезду, Много солнца над головой, Чтобы были вы сами собой. Чтоб любили траву и цветы, Чтобы вас навещали мечты В каждом деле — любое возьми, — Но прежде всего Оставаться желаю людьми. Д. Ю.: Ангелина Николаевна, позвольте нам, в свою очередь, от лица всей стоматологической общественности Краснодарского края поздравить Вас с юбилеем и пожелать Вам успехов в Вашей профессиональной деятельности и личного счастья.

Äåíòàë Þã

11


ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: А. М., Волгоградская обл. Уважаемый Александр Александрович! Ответьте, пожалуйста, на вопрос, могу ли я, пройдя интернатуру и не пройдя ординатуру по детской стоматологии, пройти первичную специализацию по детской стоматологии? На кафедре постдипломной подготовки мне сказали, что для этого необходимо иметь пятилетний стаж работы в должности детского стоматолога. Получается абсурдная ситуация. Ответ Порядок повышения квалификации и профессиональной переподготовки осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 705н от 09.12.2008 г. «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников». Ваша ситуация соответствует пункту 6.3 данного приказа и должна разрешиться в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 112н от 11 марта 2008 г., где сказано, что при наличии послевузовского профессионального образования (интернатуры, ординатуры) по соответствующей основной специальности подготовка по специальностям, требующим дополнительной подготовки, проводится посредством обучения в ординатуре или профессиональной переподготовки в объеме свыше 500 часов. Таким образом, по нашему мнению, в прохождении первичной переподготовки по детской стоматологии Вам отказано необоснованно. Вопрос: К. Р., Краснодарский край Скажите, кто и как имеет право проверять стоматологическую клинику, если форма собственности — ООО? Что конкретно имеют право требовать для проверки те или иные структуры? Ответ В соответствии с Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осу12

Äåíòàë Þã

ществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», контрольные мероприятия разделяют на государственный контроль, федеральный контроль, региональный контроль и муниципальный контроль. Осуществляют его уполномоченные соответствующими законодательными актами органы в пределах своей компетенции. Контроль данными органами осуществляется независимо от формы собственности и организационно-правовой формы проверяемой организации. Можно перечислить ряд таких органов: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, региональные Минздравы, подразделения федеральных служб Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Ростехнадзора, лицензирующий орган, службы экологического мониторинга и т. д. Нужно отметить, что структуры Министерства внутренних дел не относятся к надзорным органам и никаких плановых контрольных мероприятий проводить не имеют права. Каждый надзорный орган должен осуществлять контрольные функции по собственному регламенту, утвержденному Прокуратурой. Отсутствие такого регламента позволит проверяемому отказаться от контрольного мероприятия. Вопрос: Л. Ф., Астраханская обл. Имеет ли право лицензирующий орган требовать для оформления лицензии договор с медтехникой, если все оборудование новое и находится на гарантии производителя? У меня такой случай был, и мне сказали, что договор необходим. Получается, медтехники берут немалые деньги за договор обслуживания техники, которую обслуживать не будут. Ответ В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22.01.07 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», ст. 5, пункт «к», необходимо наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техни-

ческое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. Т. е. Вы обязаны или иметь штатного сотрудника, обслуживающего Ваше медицинское оборудование, или заключить договор на сервисное и техническое обслуживание медоборудования независимо от сроков его эксплуатации. Кроме того, у Вас должны быть акты пусконаладочных работ и журнал обслуживания медицинского оборудования. Вопрос: А. С., Краснодар Уважаемый Александр Александрович! Разъясните, пожалуйста, какие требования предъявляются к рентген-кабинету с цифровым ортопантомографом и можно ли размещать визиограф в лечебном кабинете у стоматологического кресла. Ответ Ответы на эти вопросы дают СанПиН: I. Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям (СанПиН 2.1.3. 2524–09) 7.3. Особенности размещения рентгеновских аппаратов в стоматологическом кабинете. 7.3.1. В стоматологическом кабинете может размещаться рентгеновский аппарат для прицельных снимков с цифровым приемником изображения, не требующим фотолабораторной обработки, и с рабочей нагрузкой до 40 (мА × мин.)/нед. Размещение ортопантомографа в стоматологическом кабинете не разрешается. Рентгеновский аппарат в стоматологическом кабинете предназначен только для обслуживания пациентов данного кабинета. Дополнительные площади для размещения рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете, соответствующем санитарным нормам, не требуются. Также не предъявляется дополнительных требований по освещению, вентиляции, отоплению. № 12 декабрь’09


ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Òàáëèöà ¹ 1. Ñîñòàâ è ïëîùàäè ïîìåùåíèé äëÿ ðåíòãåíîñòîìàòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé Наименование помещений

Площадь, кв. м не менее

2. Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным пленочным и/или цифровым приемником изображения, в том числе с визиографом (без фотолаборатории), — процедурная

6

7.3.2. Размещение рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете допускается проводить на основе проектных материалов, содержащих: - схему размещения рентгеновского аппарата; - расчет радиационной защиты рабочих мест персонала, смежных помещений, мест размещения других пациентов (если в кабинете при проведении рентгенологического исследования могут находиться другие пациенты), прилегающей территории. 7.3.3. Защита персонала может осуществляться расстоянием, временем, экранами (установка защитной ширмы), применением средств индивидуальной защиты (защитные фартуки, очки и т. д.). 7.3.4. Работники, проводящие рентгенологические исследования пациентов, относятся к персоналу группы А. Остальные работники, рабочие места которых находятся в стоматологическом кабинете, в котором проводятся рентгенологические исследования, относятся к персоналу группы Б. На них распространяются требования к персоналу, установленные основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности. 7.3.5. Если при проведении рентгенологических исследований в стоматологическом кабинете могут находиться не участвующие в них пациенты, в местах их нахождения мощность дозы рентгеновского излучения, приведенная к стандартной рабочей нагрузке рентгеновского аппарата, не должна превышать 1,0 мкЗв/ч. Для выполнения этого условия, при необходимости, могут использоваться стационарные или передвижные средства радиационной защиты.

40 (мА × мин.)/нед., могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениях, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещения, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования (табл. № 1). Вопрос: О. Л., Ростов-на-Дону Уважаемый Александр Александрович! Я открываю стоматологический кабинет в арендованном помещении, площадь идеальная, освещение и отделка тоже. Нужно ли заказывать в БТИ техпаспорт на это помещение, или достаточно копии плана для предоставления в лицензионную комиссию? С уважением, Ольга. Ответ Уважаемая Ольга, согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 г. Москва «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности, ст. 7», для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по перечню согласно приложению к настоящему Положению, и документы (копии документов), указанные в пункте 1 статьи 9 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также: а) копии документов*, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на право собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-техни-

ческого оснащения, необходимого для осуществления медицинской деятельности. * К этим документам относятся: - Свидетельство, заверенное регистрационной палатой, на право собственности на используемое помещение (если помещение является вашей собственностью). - Договор аренды помещений с приложением документов арендодателя на право распоряжения данным помещением. Следует помнить, что договор аренды, заключенный на 365 дней и более, подлежит регистрации в регистрационной палате. Если вы не уверены в вашем арендодателе, заключайте договор на 1 день меньше календарного года. При этом по истечении срока договора вы не продлеваете старый, а оформляете новый договор аренды. Помните, что в этой ситуации по истечении срока аренды вам необходимо актом сдать помещения арендодателю, а затем, оформляя новый договор, по акту принять помещения у арендодателя. - Акт приема-передачи помещений. - Документы БТИ (план и экспликация помещений, выписка из технического паспорта) (эти документы в виде копий предоставляет вам арендодатель). После этого вам необходимо провести реконструкцию в соответствии с новыми СанПиН (СанПиН 2.1.3. 2524–09) для тех видов работ и услуг, которые вы планируете оказывать, и получить на эти виды помощи санэпидзаключение. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

II. Гигиенические требования к устройс тву и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований Санитарные правила и нормативы (СанПиН 2.6.1.1192–03) 9.2. Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает № 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

13


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ýñòåòè÷åñêèå ðåñòàâðàöèè â îáëàñòè ðåæóùåãî êðàÿ И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Современные композиционные материалы позволяют стоматологу осуществлять реставрирование зубов с дефектами любой локализации и различных размеров. Однако использование композитов требует не только высокого профессионального мастерства, но и глубокого знания структуры зубных тканей. Значимую проблему в эстетической стоматологии представляет моделирование режущего края центральных и латеральных резцов, что обусловлено оптическими свойствами эмали и дентина. В рассматриваемой области данные параметры характеризуются типом прозрачности эмали, расположением мамелонов, степенью стертости зубов. Тип прозрачности зависит от толщины эмалевого слоя, который может располагаться равномерно по всей вестибулярной поверхности либо преимущественно в области боковых поверхностей или вдоль режущего края. Прозрачный, или светопроницаемый слой моделируется эмалевыми оттенками композита. В свою очередь, мамелоны формируют нижнюю границу дентина. Последняя просвечивается сквозь эмаль зуба, принимая вид округлых или заостренных выступов, лепестков или прямой линии. При наличии выраженной стертости зуба светопроницаемый слой или сложный рисунок мамелонов исчезает. Вдоль режущего края становится видимой линия дентина. Знание топографии твердых тканей зуба и умение выявлять особенности в условиях клиники позволяют стоматологу воспроизводить оптимальную картину инцизальной области в эстетических реставрациях. Целью настоящей работы является анализ индивидуальных вариантов моделирования режущего края в зависимости от типа прозрачности и строения дентина, а именно мамелонов. 14

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ В процессе клинических исследований было смоделировано 35 реставраций в области, прилежащей к режущему краю зубов, у 21 пациента в возрасте от 18 до 48 лет. Подготовка зубов осуществлялась в соответствии с принципом адгезивного препарирования, для пломбирования использовались нанокомпозиты Grandio, Amaris и Admira (VOCO). При необходимости выполнялось обезболивание. При использовании композиционных материалов, имеющих микромеханическое сцепление с твердыми тканями, подготовка зуба основана на принципе адгезивного препарирования, который заключается в увеличении площади сцепления пломбы с зубом. Поставленная задача достигается путем иссечения беспризменных участков эмали с обнажением интактных структур и образованием микрошероховатости, формируемой призмами эмали. Этот прием дополняется препарированием скоса эмали или полости с приданием определенной формы. Чем больше площадь скоса, тем лучше маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. В зависимости от размеров дефекта режущего края скос может захватывать до 1/3 площади вестибулярной поверхности или более, заканчиваться гладко или уступом. По показаниям формируется ложе под винир. Адгезивная подготовка осуществляется в соответствии с инструкцией к бондинговой системе Futurabond VOCO, после чего начинается формирование основы (базы) реставрации. С этой целью используются опаковые слои композита. Одним или двумя опаковыми оттенками моделируют непрозрачную основу реставрации. Именно на ней в дальнейшем будут моделироваться все элементы реставрации. В области режущего края обозначают мамелоны — пальцеобразные выступы дентина, контур дентина. 

В результате опаковыми оттенками композита моделируется контур, отличающийся от оптимальных параметров зуба меньшими размерами — в среднем на 1,0–1,5 мм. В области режущего края разница может достигать 2 мм. При выраженном физиологическом стирании режущего края с обнажением дентина опаковый слой композита достигает уровня режущего края. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Приводим конкретные клинические примеры. Клинический случай № 1 Эстетический дефект появился в результате скола 21-го зуба (рис. 1). После снятия налета, определения цвета и типа прозрачности в медицинской карте отмечаются цветовые поля с зарисовкой мамелонов и прозрачного слоя эмали. Опаковый композит Grandio (VOCO) представлен цветом ОА2, эмалевый — А2 и А1. Прозрачный слой выражен на всей вестибулярной поверхности: широкая (1,0–1,5 мм) зона вдоль режущего края. Отчетливо прослеживается рисунок мамелонов в виде трех округлых выступов. В соответствии с результатами обследования осуществляется планирование размеров и формы реставрации. Препарирование твердых тканей зуба предусматривает создание скоса эмали от линии скола в сторону экватора (десневого края) — площадь скоса примерно равна площади дефекта: до 3,0 мм по высоте вдоль всего скола. Острые края сглаживаются алмазными борами преимущественно цилиндрической и конической формы. После адгезивной обработки твердых тканей начинается моделирование №12 декабрь’09


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, производится полирование. Зуб покрывается фторсодержащим препаратом.

Рис. 1. Фрактура левого центрального верхнего резца.

Рис. 2. Измерена высота мамелонов.

Рис. 3. Между мамелонами нанесен прозрачный слой композита.

Рис. 4. Готовая реставрация.

реставрации. Опаковым композитом восполняется утраченный дентин. При наложении опаковых слоев проксимальная поверхность не доводится до контакта с соседним зубом на 0,5–1,0 мм (толщина прозрачной эмали в этой области). Затем осуществляется моделирование нижней границы опакового слоя, которая представлена мамелонами. Для формирования каждого выступа вносятся отдельные порции материала и смещаются вниз до необходимого уровня. Границы сглаживаются, повторяя рисунок мамелонов у режущего края. Придается индивидуальная форма в виде лепестков с закруглением (рис. 2). Опаковая основа, восполняющая по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывается эмалевым композитом в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Материал накладывается тонким слоем при помощи гладилки среднего размера и равномерно распределяется по поверхности, оставляя пространство для прозрачного композита.

Контактные поверхности формируются эмалевыми оттенками композита, которые наносятся поверх соответствующих опаковых слоев и распределяются с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Область мамелонов, режущего края и углов коронки также моделируется эмалевым оттенком композита (рис. 3). Производится полимеризация. Для имитации рельефа и оптических свойств зуба необходимо воссоздание борозд и валиков. С этой целью порция эмалевого композита равномерной толщины наносится на вестибулярную поверхность и распределяется легкими движениями гладилки. В соответствии с типом прозрачности композит (I) тонким слоем наносится на все поверхности реставрации и распределяется равномерно. Вдоль режущего края формируется зона шириной 1,0–1,5 мм (рис. 4). Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность,

Рис. 5. На правом верхнем центральном резце находится винир, оптические свойства которого в области режущего края не соответствуют свойствам симметричного зуба.

Рис. 6. Вестибулярная поверхность покрыта тонким слоем опака.

№12 декабрь’09

Клинический случай № 2 Множественные мамелоны В визуальном восприятии винир на вестибулярной поверхности 11-го зуба по своим оптическим свойствам отличается от симметричного резца: вестибулярная поверхность матовая, отсутствуют прозрачность и рисунок мамелонов, присущие 21-му зубу (рис. 5). Препарирование заключается в удалении старого пломбировочного материала. Затем осуществляется адгезивная подготовка и моделирование винира. Тонкий дентинный слой покрывает всю отпрепарированную поверхность (рис. 6). Зубчатый вид мамелонов, характерный для симметричного резца, создается вдоль режущего края при помощи алмазного диска путем выполнения насечек в нанесенном опаковом слое (рис. 7). Далее оттеночными эмалевыми слоями моделируется вестибулярная поверхность. Область режущего края заполняется прозрачным эмалевым композитом (рис. 8). Картина мамелонов и прозрачные участки реставрации после полирования придают ей живой вид (рис. 9). Клинический случай № 3 Редукция 22-го зуба (рис. 10) Планирование реставрации при микродентии включает увеличение размеров редуцированного латерального резца верхней челюсти с исправлением формы и имитацией оптических феноменов (эффект гало, вид мамелонов, тип прозрачности). Планирование размеров и формы требует оценки одонтометрических и одонтоскопических параметров. Предполагаемая высота винира измеряется от уровня режущего края 11-го и 21-го зубов до самой высокой точки придесневого контура 21-го (22-го) зуба или на 0,5–1,0 мм короче. Опаковый слой будет накладываться короче еще на 0,5–1,0 мм (в зависимости от типа прозрачности).

Рис. 7. В области режущего края смоделированы множественные мамелоны.

Äåíòàë Þã

15


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8. Между мамелонами нанесен прозрачный композит.

Рис. 9. Готовая реставрация.

Рис. 10. Микродентия 22-го зуба.

Рис. 11. Режущий край выполнен светопроницаемым инцизальным оттенком. После обработки фасетки режущего края обнаруживается эффект гало.

Ширина коронки (винира) должна соответствовать расстоянию между 21-м и 23-м зубами. В приведенном случае высота 21-го зуба составляет 11 мм, высота винира 22-го зуба предположительно 9 мм, ширина (высота) прозрачного слоя — 1 мм. В таких случаях поверхность эмали после очищения от налета при помощи щеточки и пасты, не содержащей фтор, обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором или пескоструйным аппаратом. Проводится кислотное травление в течение 30 секунд, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха. Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается опаковым композитом. Формируется основной объем конструкции, однако по своим размерам наносимые слои не должны достигать планируемых контуров винира. А именно, на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,3–0,5 мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности и на таком же расстоянии находится от проксимальных границ. Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного слоя — 0,3–0,5 мм, ширина у режущего края — 1 мм, вдоль проксимальных контуров — 0,2–0,3 мм. Увеличение размеров зуба при визуальном восприятии достигается уменьшением размеров прозрачного композита по периферии винира. Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль режущего края резца (рис. 11).

Клинический случай № 4 Воссоздание пятен гипоплазии Рисунок мамелонов не определяется, однако центральным резцам присущи индивидуальные оптические свойства (рис. 12). Для того чтобы выполненная реставрация не отличалась по цвету, при устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих выраженные цветовые акценты — пятна гипоплазии или флюороза, — необходимо воспроизведение этих индивидуальных особенностей. Обработка зуба осущест-

16

Äåíòàë Þã

вляется в соответствии с требованиями адгезивного препарирования. После нанесения и отверждения адгезива дефект заполняется опаковыми цветами композита. Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба (геометрические формы, мамелоны, признаки принадлежности стороне). Чрезвычайно важным моментом при изготовлении конструкции является наложение опаковых слоев строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контура зуба (рис. 13). После фотоотверждения на поверхность эмалевого слоя наносится выбранный краситель в соответствии с «картой» цветового поля. Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается колор и легкими касаниями переносится на поверхность отвержденного композита (рис. 14). Следующим обязательным этапом выполняемых работ  является покрытие красителя прозрачным слоем композита, что в дальнейшем будет препятствовать вымыванию оттеночного пигмента из реставрации при принятии пищи и чистке зубов. Последующая обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляются обычным образом. Важным моментом является сохранение слоя, несущего основные пигментные признаки зуба (рис. 15).

Рис. 12. Фрактура режущего края. Пятна гипоплазии на всех зубах.

Рис. 13. Воссоздание формы зуба.

Рис. 14. Нанесен белый краситель, имитирующий пятна гипоплазии.

Рис. 15. Окончательный вид реставрации.

№12 декабрь’09


Прямые композитные виниры

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

А. И. Николаев

В настоящее время композиты занимают прочные позиции среди реставрационных материалов. Они позволяют получить отличный эстетический результат с приемлемым сроком службы по более низкой цене, чем у аналогичных керамических реставраций. Керамику можно использовать только непрямым способом, что способствует увеличению продолжительности и стоимости лечения. Композиционные материалы предлагают более экономичную для пациента альтернативу, которая предполагает минимальное препарирование, а значит максимальное сохранение естественных тканей зуба [1]. Использование современных материалов и технологий позволяет изготавливать высококачественные композитные реставрации для передних и жевательных зубов. Высокая конкуренция в этой области привела к тому, что в последние годы практически все ведущие производители значительно улучшили характеристики старых и разработали целый ряд новых инновационных композитных материалов, которые обладают чрезвычайно высокими физико-механическими свойствами и великолепными эстетическими характеристиками. Благодаря этому композитные виниры можно рассматривать как реальную альтернативу керамическим [2].

Для того чтобы воспроизвести эффект распространения света внутри естественных зубов, базовый материал должен отражать и рассеивать достаточно большое количество падающего света. Кроме того, он должен обладать высокой опаковостью, что позволяет замаскировать все имеющиеся цветовые пятна или другие косметические дефекты. Для изготовления высококачественной реставрации необходимо использовать флюоресцирующие массы, которые позволяют воспроизвести эффект внутреннего сияния зубов [2]. Очень важно, чтобы ни при каком освещении, включая ультрафиолетовое, искусственная и естественная части конструкции реставрированного зуба не различались между собой. Среди нескольких композитов, используемых в наших клиниках, мы отдаем предпочтение материалу «Амарис» от компании VOCO (Германия), характеристики которого в наибольшей мере удовлетворяют всем вышеперечисленным требованиям. «Амарис» представляет собой высоконаполненный композиционный материал, который содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности. С течением времени высококачественная структура материала

оправдывает себя полностью: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Композит «Амарис» отличается прекрасной моделируемостью, повышенной тиксотропностью и стабильностью формы. В комплект входят дентиновые оттенки, эмалевые и эффект-материалы, отличающиеся друг от друга по своим оптическим свойствам. Дентиновые массы содержат различные оксиды и другие красители, концентрация которых определяет цвет и оптическую плотность (опаковость). Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлении. Кроме того, в наборе материала имеется два оттенка композита повышенной текучести: 1) композит повышенной опаковости  (HO), представляющий собой маскирующий агент, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) композит повышенной транслюцентности (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. Консистенция материала позволяет применять технику послойного моделирования, что в сочетании с различной транслюцентностью

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр» (Москва)

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

к. м. н., кафедра терапевтической стоматологии СГМА (Смоленск)

Таблица № 1. Прозрачность различных оттенков композита «Амарис» Название Стекло Свет не проводится Амарис дентиновый Амарис эмалевый Амарис опаковый (HO) Амарис прозрачный (HT) Традиционный композит

18

Прозрачность (%) 100 0 8–10 34–36 4 65 20


Рис. 1. Зубы 1.1 и 2.1: исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Зуб 2.1: вид после препарирования.

Рис. 3. Зуб 2.1: этап реставрации, внесение опакового оттенка О3 и моделирование мамелонов.

материала придает реставрации свойства, максимально приближенные к свойствам живых зубов (табл. № 1). При реставрации зубов «Амарисом» используется двуслойная методика, согласно которой дентин восстанавливается опаковым оттенком, а эмаль — транслюцентным.

канавками, выровнена вестибулярная поверхность коронки зуба. В заключение алмазным бором грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены, в соответствии с эстетической целесообразностью, на участках, не видимых при прямом осмотре. В гингивоконтактной области создано углубление в виде «собачьей ноги» (dog-leg). Граница винира с тканями зуба на контактных поверхностях и в придесневой области сформирована в виде желобка (рис. 2). После медикаментозной обработки раствором хлоргексидина проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба самопротравливающим бондом «ФУТУРАБОНД НР». Особенностью этого адгезива является то, что он выделяет фториды, предупреждающие развитие «вторичного» кариеса. Как видно на рис. 2, зуб 2.1 был ранее лечен эндодонтически, вследствие чего ткани зуба окрасились в розовато-коричневатый цвет. Поэтому для получения высокоэстетичной реставрации зуба необходимо использовать материал высокой опаковости, позволяющий замаскировать цветовое пятно. В качестве такого материала был применен композит повышенной текучести «Амарис флоу» оттенка HO. Следующим этапом было нанесение опакового оттенка «Амарис» О3, заранее выбранного по цвету, из которого были сформированы мамелоны (рис. 3). Окончательное восстановление оптимальной формы винира проведено с помощью эмалевой транслюцентной массы TN (рис 4). Благодаря технике послойной реставрации цвет базового слоя дентина просвечивается сквозь тонкий слой прозрачной эмали, имитируя, таким образом, оптические эффекты, характерные для естественных зубов. После фотополимеризации последнего слоя материала выполнено макро- и микроконтурирование вестибулярных поверхностей реставраций пиковидными алмазными

борами низкой и сверхнизкой абразивности, а затем их полирование колесовидной головкой NTI Unique с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты. Придесневая область виниров обработана твердосплавным 10-гранным финиром с рабочей частью пиковидной формы и неагрессивным кончиком. Контактные поверхности зубов обработаны штрипсами Sof-Lex (3M ESPE). Окончательный вид реставраций представлен на рисунке 5. Различные сочетания искусственных эмали и дентина с учетом прозрачности реставрируемых зубов (в рамках рабочей гипотезы) позволяют воспроизвести внешний вид коронок зубов с помощью меньшего числа оттенков реставрационного материала, уменьшая затраты рабочего времени. Таким образом, при работе с материалом «Амарис» был выявлен ряд его положительных свойств: удобство внесения, хорошая краевая адаптация, легкость формирования анатомической поверхности зубов. Важен тот факт, что материал обладает свойством флюоресценции, которое соответствует таковому свойству естественных зубов. Это позволяет рекомендовать использовать данный композит у пациентов, часто посещающих танцпол. Выполняя реставрации передних зубов композитом «Амарис», врач-стоматолог может быть абсолютно уверен, что у его пациентов при столкновении с ультрафиолетовым светом, источники которого производители товаров и услуг размещают в самых неожиданных местах, не возникнет эффекта «отсутствия зубов» или эффекта «новогодней елки». Также большим преимуществом «Амариса» является то, что материал долго не застывает под воздействием лампы светильника, что позволяет моделировать его в течение длительного времени. Учитывая вышеизложенное, «Амарис» может быть рекомендован врачам-сто матологам в качестве материала для получения высокоэстетичных реставраций.

Клинический случай Пациентка Г., 33 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1 и 2.1. При обследовании были выявлены несостоятельные реставрации на этих зубах (рис. 1). Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, планирование реставрации, обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зубов 1.1 и 2.1 и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint от VOCO). Далее определяли цвет реставраций: выбор цветовой насыщенности дентина осуществляли путем сравнения цветового шаблона с оттенком зуба в пришеечной области, выбор оттенка эмали — по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали. При выполнении реставрации мы преднамеренно не использовали коффердам, учитывая, что он применяется незначительным числом стоматологов, а наша работа рассчитана на широкий круг читателей. Далее проведено препарирование зубов 1.1. и 2.1. Сначала при помощи бора — маркера глубины намечена степень иссечения вестибулярной поверхности коронки: пропилены канавки глубиной 0,3 мм, а затем конусовидным алмазным бором с удлиненной рабочей частью иссечены ткани, оставшиеся между

ЛИТЕРАТУРА

Рис. 4. Восстановление формы зубов 1.1 и 2.1 при помощи эмалевой транслюцентной массы TN.

Рис. 5. Окончательный вид реставраций зубов 1.1 и 2.1.

1. Дмитрович Д. А. Опыт сочетанного применения цельнокерамической и композитной реставрации при восстановлении передних зубов // Dental Market. — 2009, № 4. — С. 79–81. 2. Krueger-Janson U. Прямые композитные виниры // Новое в стоматологии. — 2007, № 1 (141). — С. 4–10.

19


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîáëåìû êà÷åñòâà ïðÿìûõ ðåñòàâðàöèé А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск) Несмотря на то что в последнее время ведущие компании — производители композитных материалов создали множество «новых революционных», с различными приставками наподобие «супер», «нано» и т. д., материалов, обещающих нам упрощение протоколов и идеальные реставрации — в цвете, прочности, цветостабильности, — настоящая картина совсем не радует. И чем больше я пытаюсь разобраться в причинах неудач, чем глубже «копаю», изучая литературу, тем меньше качественных реставраций встречаю в полости рта пациентов. Даже недавно поставленная пломба бракуется, ибо нет корректных контактов, анатомия не соответствует реальности. А через некоторое время появляется проблема с краевым прилеганием в виде характерной пигментированной щели. Так что же это за чудо — хорошая реставрация, или по каким критериям мы оцениваем успех?

Êðèòåðèè êà÷åñòâà êîìïîçèòíîé ïðÿìîé ðåñòàâðàöèè (êîìïîçèòíàÿ ïëîìáà) 1. Цвет: хотелось бы, чтобы в цвет мы попадали, — но это очень условный критерий для жевательных зубов. 2. Краевое прилегание: несмотря на то что современные адгезивные системы обладают высокими прочностными качествами, прилегание пломб страдает в первую очередь, проявляясь предательской трещиной. 3. Форма реставрации: честно говоря, практически не встречал пломб с идеальной анатомической формой. 4. Окклюзионные контакты: еще меньше пломб с правильными контактами в центральной окклюзии и безупречной артикуляцией. 5. Контактная поверхность: гладкая, ровная, без зацепов и пустот, с возможностью адекватной гигиены, контакт-

ный пункт плотный, на необходимой высоте, не травмирующий десневой сосочек. А также гомогенность реставрации, отсутствие белых полос на границе и т. д. Коснусь анатомии: на мой взгляд, именно этот критерий страдает больше всего. Правильная форма зуба необходима отнюдь не для красоты. Копирование природы в каждом случае позволяет усилить нашу реставрацию, противостоять нагрузкам при пережевывании пищи. Это также профилактика осложнений: сколов, стираемости и даже вторичного кариеса. Кроме того, с биомеханической точки зрения правильная анатомия — залог правильного перераспределения нагрузки (в случае корректных контактов). Изучать анатомию целесообразно, принимая молодых пациентов. У них еще нет полуразрушенных зубов, стираемости. Идеальные пациенты — с ортогнатическим прикусом.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

20

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Планируя реставрацию, мы должны помнить об антагонисте: оценить его, знать, каким бугром, каким скатом он будет контактировать и где конкретно расположен его контакт, а также куда он будет двигаться.

следующий раз (рис. 3, 4). После того как найдена центральная ямка, можно, спроецировав окклюзионный компас в основание ямки, планировать правильную форму зуба. Проекция окклюзионного компаса позволяет увидеть движе-

ния бугра антагониста и спланировать реставрацию таким образом, чтобы не позволить бугру антагониста сколоть нашу реставрацию (рис. 5). Проводим по возможности корректное препарирование, кариес-тест, наложение коффердама

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð 36-й зуб, вид через зеркало; часто встречающаяся кариозная полость (рис. 1). Первое, что мы берем в руки, — копирка! Обратите внимание: в центральной ямке нет отпечатков (рис. 2), а ведь там должен иметь контакты мощный медиально-небный бугор 26-го. Найти точное место расположения цент ральной ямки мне помогает нехитрая техника, о которой расскажу в

Рис. 20

№ 12 декабрь’09

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 21

Рис. 22

Äåíòàë Þã

21


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

и приступаем к работе (рис. 6). Адгезивная техника: тотальное протравливание лучше проводить в два этапа — сначала травится эмаль, через 15 секунд наносим кислоту на дентин (рис. 7, 8). После травления наносим адгезив 4-го поколения. Этапы внесения композита на рис. 9–12а, готовая реставрация — рис. 12б. Во избежание чрезмерного пришлифовывания реставрации рекомендую

22

Äåíòàë Þã

окончательную подгонку проводить после полирования (рис. 13–14), а кроме того, пользоваться различными типами копирок: в 200, 100 и 20 мк. Еще один пример — на рис. 18–28.

Ðåçþìå К восстановлению жевательной поверхности даже одного зуба мы должны подходить с рассуждением о зубоче-

люстной системе в целом, где все должно находиться в равновесии, без перегрузок и деформаций. Интеграция реставрации в зубочелюстную систему подразумевает, в первую очередь, ее функциональную целостность, которую без правильной анатомии обеспечить невозможно. Конечно, для успешной реставрации это еще далеко не все. Но кто обещал, что все будет легко?..

№ 12 декабрь’09


Основные этапы технологии работы со стеклоиономерными цементами Е. А. Скатова Е. М. Носова Н. А. Андронова кафедра детской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета Повышенный интерес к вопросам выбора и клиническим аспектам применения различных пломбировочных материалов, несомненно, связан с тем, что их спектр постоянно обновляется, появляются новые разработки, модифицируются и совершенствуются свойства уже известных материалов [1, 4]. Однако на практике весьма распространена ситуация, когда врач, начиная использовать новый материал, не уделяет должного внимания изучению и овладению навыками техники работы. Главный акцент ставится на «погоне» за наиболее новыми разработками, но при отсутствии навыков работы с ними это ведет к снижению качества оказываемой помощи, росту числа осложнений. Стеклоиономерные цементы, как и другие группы материалов, имеют собственную специфическую технологию работы на этапах замешивания, подготовки полости и обработки выполненной реставрации.

Целью настоящего исследования явилось изучение уровня знаний и практических навыков врачей и студентов стоматологического факультета по технологии работы со стеклоиономерными цементами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На первом этапе работы мы изучили литературные источники [2, 3, 5], а также инструкции и руководства по применению различных традиционных СИЦ и приняли за основу следующие правила работы с данной группой материалов. • Всегда встряхивать порошок перед тем, как открыть: макрочастицы порошка оседают на дно, микрочастицы остаются сверху (рис. 1). • Точно отмерять необходимое количество порошка/жидкости. Порошок отмеряется только мерной ложкой, прилагающейся к данному материалу, излишки порошка удоб-

1

24

но удаляются о полумембрану на крышке упаковки порошка. Жидкость — одна (или две) капля (при легком надавливании на бутылочку) на порцию порошка, количество капель указывается для каждого материала индивидуально и прописывается в инструкциях и на мерных ложках и крышках упаковки порошка (рис. 2). • Для замешивания следует использовать бумажный блокнот и пластиковый шпатель. Не следует применять стандартный металлический шпатель и стекло для замешивания, так как компоненты металла и стекла могут нарушить процесс полимеризации (рис. 3). • Разделить порцию порошка на 2 части, распределить жидкость тонким слоем на бумаге. Внести половину порции порошка в жидкость. Тщательно смешать втирающими движениями шпателя. • Добавить оставшуюся часть порошка.

• Общее время замешивания — 20–25 секунд (рис. 4). • При пломбировании цемент должен иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность, которая свидетельствует о наличии в массе свободной полиакриловой кислоты, обеспечивающей химическое соединение материала с твердыми тканями зуба. При потере блеска использование цемента не допускается (рис. 5). • Для улучшения адгезии СИЦ и удаления смазанного слоя перед постановкой пломбы следует использовать кондиционеры. Кондиционер наносится на отпрепарированную поверхность на 10 или 20 секунд в зависимости от концентрации препарата (20 или 10 %) и смывается водой (рис. 6). После наложения пломбы ее нужно на 24 часа изолировать лаком от ротовой жидкости, так как СИЦ чувствительны к

3


4

5

1. Является ли, на Ваш взгляд, СИЦ современным, прогрессивным пломбировочным материалом, эффективным при лечении кариеса у детей? • Да. • Нет. 2. В каком случае Вы не наносите кондиционер на предварительно сформированную полость перед пломбировкой? • Если пломба из СИЦ. • Если пломба из композиционного материала. • При использовании сэндвич-техники. • Во всех случаях. • Ни в одном случае. • Другое.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате анализа данных, полученных в ходе исследования, было установлено, что самый низкий уровень практических навыков имеют врачи государственных клиник (рис. 9а). Наиболее правильными были ответы на вопросы относительно замешивания и внесения в полость СИЦ (76 и 71 % правильных ответов соответственно); 41 % респондентов правильно ответили на вопрос о готовности материала; на остальные вопросы в среднем 70 % опрошенных ответили неправильно. Вопрос относительно получения калиброванной капли вызвал затруднения у всех респондентов. Однако несоблюдение технологии работы в данной группе нельзя обосновать недостаточным материальнотехническим оснащением или спецификой приема. Анализ знаний о технологии работы с СИЦ позволил установить, что все свои знания они применяют на практике и результаты практически совпадают. Данная

воздействию слюны или дегидратации, например GC Fuji Varnish. Можно покрыть поверхность реставрации светоотверждаемым защитным лаком GC Fuji Coat LC. Но еще лучше нанести слой нанонаполненного самоадгезивного защитного лака G-Coat Plus (GC) для стеклоиономеров и композитов. Он укрепляет поверхность, заполняет микротрещины, обеспечивает дополнительную защиту области границы реставрации (рис. 7). На втором этапе, основываясь на приведенной технологии работы с СИЦ, разработали анкету для выявления уровня знаний и навыков. Для оптимизации сбора информации вопросы сформулированы в виде тестов и касаются ключевых аспектов технологии работы с СИЦ (рис. 8).

З. При замешивании СИЦ Вы: • встряхиваете флакон порошка; • достаете порошок шпателем; • достаете порошок мерной ложкой. 4. Требуется ли убирать излишки из мерной ложки (вытирать мерную ложку о мембрану флакона)?

6. Можете ли Вы замешать СИЦ на стекле? • Да. • Нет. • Другое. 7. В какой момент пломбировочный материал готов для внесения в полость? • При достижении глянцевой поверхности в процессе замешивания. • При достижении матовой поверхности в процессе замешивания. 8. СИЦ в полость рта Вы вносите: • одной порцией; • двумя порциями; • так же, как и композиционный материал. 9. Используете ли Вы защитный лак при постановке пломбы из СИЦ? • Нет. • Всегда. • Иногда.

• Да. • Нет. 5. На Ваш взгляд, что такое полная капля?

Респонденты отдельно отвечали в графах «ЗНАЮ» и «ДЕЛАЮ».

8

Рис. 8. Анкета. С целью получения реальных данных анкетирование проводилось в анонимном режиме, не фиксировались имя врача, номер или название клиники, где он работает, для студентов — номер группы. 25


лак методика нанесения готовность к нанесению техника замешивания количество жидкости излишки порошка количество порошка кондиционер Делаю

0

Знаю

20

40

60

80

100

Рис. 9а. Уровень знаний и навыков врачей государственных клиник (% правильных ответов от общего числа).

лак методика нанесения готовность к нанесению техника замешивания количество жидкости излишки порошка количество порошка кондиционер Делаю Знаю

0

20

40

60

80

100

120

Рис. 9б. Уровень знаний и навыков врачей частных клиник (% правильных ответов от общего числа).

лак методика нанесения готовность к нанесению техника замешивания количество жидкости излишки порошка количество порошка кондиционер Делаю Знаю

0

20

40

60

80

100

120

Рис. 9в. Уровень знаний и навыков студентов 5-го курса стоматологического факультета (% правильных ответов от общего числа). 26

ситуация свидетельствует о том, что важной причиной несоблюдения технологии является недостаточность знаний о работе с СИЦ у врачей государственных клиник. В ходе анкетирования врачей частных клиник было установлено, что уровень знаний и навыков в данной группе выше, чем среди врачей государственных клиник. Тем не менее определено, что существуют отличия между тем, что врачи знают, и тем, как они работают на практике (рис. 9б). При анализе уровня навыков выявлено, что более половины респондентов полностью соблюдают в своей практике технику работы с СИЦ, и среднее количество правильных ответов составило 70 %, тогда как в первой группе средний показатель составил 35 %. Почти 100 % респондентов правильно набирают порошок, около 70 % правильно дозируют жидкость, соблюдают методику внесения материала, используют кондиционер и лак. Однако на вопросы о технике замешивания и оценки готовности материала к внесению в полость правильные ответы дали около 55 % опрошенных. В то же время среднее значение правильных ответов, касающихся знаний врачей, составило 80 %. Все респонденты правильно указали необходимость использования кондиционера и методику дозирования порошка, также отличия уровня знаний от навыков выявлены по оценке готовности материала к внесению и по использованию лака: больше показатель «знаю», чем «делаю». Можно предположить, что отличия свидетельствуют о стремлении врачей сократить время постановки пломбы за счет исключения кондиционера и лака, а использование замешанного материала после потери блеска — о желании сэкономить, не брать другую порцию. При анализе данных анкетирования студентов 5-го курса было выявлено, что среднее количество правильных ответов составило 70 % как по уровню знаний, так и по уровню навыков (рис. 9в). Следует отдельно сказать, что различия между показателями на диаграмме возникли вследствие несоответствия числа респондентов по знаниям и навыкам. 4 студента указали, что не имеют опыта практической работы со стеклоиономерными цементами. В целом оказалось верным предположение, что студенты наиболее скрупулезно и тщательно соблюдают на практике все технологические этапы работы с СИЦ, сведения о которых они имеют. Наименьшее количество правильных ответов студенты дали на вопросы относительно кондиционеров и лаков, что свидетельствует о недостаточной информированности опрашиваемых. Однако отрадно отметить, что только в группе студентов ни один из респондентов не указал, что техника внесения материала в полость идентична у СИЦ и композитов.


Таблица № 1. Результаты анкетирования Государственные клиники

Знаю

Делаю

кондиционер

29,41

17,65

количество порошка

35,29

23,53

излишки порошка

52,94

29,41

количество жидкости

0,00

0,00

техника замешивания

70,59

76,47

готовность к внесению

52,94

41,18

методика внесения

76,47

70,59

лак

29,41

23,53

Коммерческие клиники

Знаю

Делаю

кондиционер

100,00

72,73

количество порошка

63,64

54,55

излишки порошка

100,00

90,91

количество жидкости

77,27

77,27

техника замешивания

54,55

54,55

готовность к внесению

77,27

59,09

методика внесения

77,27

77,27

лак

90,91

68,18

Студенты

Знаю

Делаю

кондиционер

40,00

37,5

количество порошка

90,00

81,25

излишки порошка

90,00

81,25

количество жидкости

60,00

50

техника замешивания

80,00

81,25

готовность к внесению

70,00

81,25

методика внесения

100,00

100

лак

25,00

18,75

ВЫВОДЫ

1. Во всех исследуемых группах выявлен недостаточный уровень знаний о технике работы с СИЦ. 2. Наиболее сложная ситуация определена среди врачей государственных поликлиник, где среднее количество правильных ответов составило 35 %. 3. Среди врачей частных клиник определено несоответствие между уровнем знаний (в среднем 80 % правильных ответов) и практическими аспектами работы.

4. Студенты 5-го курса недостаточно информированы о необходимости кондиционирования отпрепарированной полости перед внесением СИЦ и покрытия пломбы защитным лаком. ЛИТЕРАТУРА 1. Биденко Н. В. Стеклоиономерные материалы и их применение в стоматологии // Книга плюс. — 2003. — 144 с. 2. Маунт Г. Дж. Биоактивность стеклоиономерных цементов // ДентАрт. — 2003, № 4. — С. 15–21.

3. Davidson C., Mjor I. Advances in glass-ionomer cements // Quintessence publishing, 1999. 4. Wilson A. D., Nicholson J. W. Polyalcenoate cements. Their biomedical and industrial applications. Cambridge University Press, 1993. 5. Mount G., Hume W. R. Preservation and restoration of tooth structure // Mosby, London, 1998. Oфициальный дистрибьютор GC в России — Kraftway Medical Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16 Tел. (495) 232-69-33, факс (495) 73-77-888 E-mail: dental@kraftway.ru, www.kraftwaydental.ru

27


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èìèòàöèÿ öâåòà è ôîðìû öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ â ðåñòàâðàöèè И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Н. В. Новак

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

В настоящее время все большее число пациентов предъявляет повышенные требования к эстетическим характеристикам стоматологических конструкций. Использование современных материалов и технологий позволяет изготавливать высококачественные композитные реставрации для всех классов полостей. В последние годы практически все ведущие производители значительно улучшили характеристики пломбировочных материалов, которые обладают высокими физико-механическими и эстетическими свойствами. Одним из представителей новой группы материалов является наногибридный композит «Грандио» (Grandio) от VOCO, предназначенный для пломбирования полостей I–V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров. «Грандио» имеет 15 оттенков цвета и обладает «эффектом хамелеона». Клинический пример демонстрирует эффективность применения материала в эстетической стоматологии. Эстетический дефект центральных резцов молодого пациента появился в результате скола (рис. 1). Со всех поверхностей зуба удаляется зубной налет. Определяется цвет и тип

прозрачности, в медицинской карте отмечаются цветовые поля с зарисовкой мамелонов и прозрачного слоя эмали. Опаковый композит «Грандио» (VOCO) представлен цветом ОА2, эмалевые — А2 и А1. Прозрачный слой (I) выражен на всей вестибулярной поверхности, а также широким (1,0 мм) слоем вдоль режущего края. На левом центральном резце отчетливо прослеживается рисунок мамелонов. В соответствии с результатами обследования осуществляется планирование размеров и формы реставрации (рис. 2). Одонтометрия заключается в измерении вертикальных и горизонтальных параметров частично сохраненного левого резца и осуществляется при помощи микрометра. Одонтоскопия предусматривает описание рельефа вестибулярной поверхности симметричного и рядом стоящих зубов. Выражены признаки принадлежности стороне у медиальных резцов: медиальный угол острее дистального. На вестибулярной поверхности 21-го зуба имеются три вертикальных валика (самый крупный — мезиальный) и борозды между ними. Режущий край имеет незначительное углубление ближе к дистальному углу. Ширина прозрачного слоя — 1,0 мм. Препарирование твердых тканей зуба предусматривает создание скоса эмали от линии скола в сторону экватора (десневого

края) — площадь скоса примерно равна площади дефекта: до 3,0 мм по высоте вдоль всего скола. Острые края сглаживаются алмазными борами преимущественно цилиндрической и конической формы. Поскольку при реставрации фронтальных зубов с обширными кариозными полостями или фрактурами коронок в области режущего края показано применение парапульпарных штифтов, в придесневой области 11-го зуба устанавливаются два пина (рис. 3). Диаметр штифта зависит от толщины дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением, длина — от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пин вводится на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба параллельно его оси. Парапульпарные штифты изгибаются с помощью инструмента Pin Bender так, чтобы свободные концы не попадали в прозрачную зону реставрации: в сторону вертикальной оси и в оральном направлении (рис. 4). Так как пациент молодого возраста, слабоминерализованный дентин закрывается стеклоиономерным цементом химического отверждения «Ионофил» (Ionofil) от VOCO (рис. 5). Производится кислотное травление отпрепарированной поверхности гелем Vococid (рис. 6). Через 30 секунд

Рис. 1. Фрактура центральных верхних резцов.

Рис. 2. Планирование реставрации.

Рис. 3. В правом резце установлены парапульпарные штифты.

Рис. 4. Штифты изогнуты к центральной оси зуба.

Рис. 5. На дентин наложен стеклоиономерный цемент.

Рис. 6. Травление эмали.

28

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Нанесение адгезива.

Рис. 8. Штифты маскируют текучим опаковым композитом.

Рис. 9. Из опака формируют базу реставрации.

Рис. 10. Смоделированы мамелоны.

Рис. 11. Нанесен прозрачный оттенок композита (I).

Рис. 12. Поверхность покрыта эмалевым слоем (А1).

Рис. 13. На левом резце формируют вертикальные борозды.

Рис. 14. Макрорельеф смоделирован симметрично.

Рис. 15. Готовая работа.

гель смывается струей воды, поверхность просушивается струей обезжиренного воздуха: эмаль — до матового вида. Наносится универсальный адгезив (рис. 7). Для нейтрализации металлического цвета на штифт из канюли при помощи шприца наносится опак текучего пломбировочного материала Grandio Flow — ОА2. Тонким инструментом (файлом, римером) текучий композит распределяется вдоль поверхности пина, так чтобы в материале не остались пузырьки воздуха. Участок над штифтом засвечивается в течение 40 секунд (рис. 8). Моделируется дентиновая база конструкции опаковым композитом Grandio ОА2. Объем ее не превышает количество утраченного дентина. Материал вносится отдельными порциями, не превышающими по толщине 2,0 мм, и засвечивается в течение 40 секунд каждая (рис. 9). При наложении опаковых слоев проксимальная поверхность не доводится до контакта с соседним зубом на 0,5–1,0 мм (тип прозрачности эмали в этой области). Затем осуществляется моделирование нижней границы опакового слоя, которая представлена мамелонами. Для формирования каждого выступа вносятся отдельные порции материала и смещаются вниз

до необходимого уровня. Границы сглаживаются, повторяя рисунок мамелонов у режущего края. Придается индивидуальная форма в виде лепестков с закруглением (рис. 10). Для подчеркивания прозрачности режущего края между мамелонами наносится композит оттенка инцизиаль (рис. 11). Опаковая основа, восполняющая по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывается эмалевым композитом А10 в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 12). Материал накладывается тонким слоем при помощи гладилки среднего размера и равномерно распределяется по поверхности. Для имитации рельефа и оптических свойств зуба необходимо воссоздание борозд и валиков. С этой целью на вестибулярную поверхность наносится равномерной толщины порция эмалевого композита и распределяется легкими движениями гладилки (рис. 13). Ручным инструментом, рабочая часть которого имеет вид конуса, композит продавливается, создавая углубления в соответствии с их расположением на симметричном резце (рис. 14). Материал отверждается галогеновым светом. Контактные поверхности также моделируются эмалевыми оттенками композита,

которые наносятся поверх соответствующих опаковых слоев и распределяются с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Область мамелонов, режущего края и углов коронки также покрывается прозрачным оттенком композита. Производится финишное засвечивание. Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, формируется дистальная выемка на режущем крае, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, производится полирование. Зуб покрывается фторсодержащим препаратом (рис. 15). Далее пациент направляется к стоматологу-хирургу для коррекции формы десневого края. Выполненная работа демонстрирует создание эстетической реставрации центральных резцов с воссозданием оптических свойств зубов: степени прозрачности, мамелонов, оттенков цвета, присущих зубам этого пациента, — а также моделирование формы резцов, режущего края, рельефа поверхности. Изготовленные эстетические конструкции максимально соответствуют естественным зубам пациента.

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

29


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ãåðìåòèçàöèÿ ôèññóð ïðè ëå÷åíèè êàðèåñà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìèêðîàáðàçèâíûõ ìåòîäèê

К. Г. Караков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Актуальность проблемы совершенствования методов лечения фиссурного кариеса обусловлена тем, что по распространенности он занимает первое место среди всех кариозных поражений (П. А. Леус, 2002; О. Г. Аврамова, 2007). Установлено, что возникновение начальных форм фиссурного кариеса прак тически во всех случаях происходит в течение первого года после прорезывания зуба. Это обусловлено тем, что фиссуры имеют сложную анатомическую форму, по своему строению представляют собой складки эмали в виде щелей глубиной от 0,006 до 3 мм и, соответственно, являются хорошей ретенционной зоной для микробного налета. Завершение минерализации эмали фиссуры происходит уже после прорезывания зуба, и этому процессу препятствуют, с одной стороны, хорошая прилипаемость микробного налета, с другой — отсутствие доступа слюны и неблагоприятные условия для самоочищения. Основной задачей лечения фиссурного кариеса является полноценная очистка. Среди препаратов для герметизации наиболее широкое распространение в настоящее время получили композиты и компомеры низкой вязкости и высокой текучести. Фиксация фиссурного герметика к эмали осуществляется микромеханическим способом, что обычно достигается ее предварительным кислотным травлением. Несмотря на высокое качество используемых материалов, по данным аналитических исследований отдаленных ре30

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

зультатов лечения (Е. В. Боровский, 2005), рецидивирующий и вторичный кариес фиссур наблюдается в каждом 4-м зубе. Это связано с некачественной очисткой фиссур, стрессовым воздействием на слабоминерализованную эмаль кислотного травления или недостаточной адгезией герметизирующего препарата. Причиной развития осложнения также может явиться избыточное расширение фиссуры и ослабление эмалевых стенок при проведении ее механического препарирования. В этом случае при герметизации высокотекучими композитами наблюдается несоответствие биомеханических параметров материала (по прочности, плотности, усадке) размеру сформированной полости, что приводит к микротрещинам и развитию вторичного кариеса. Водно-абразивный метод позволяет обеспечить полноценную очистку фиссуры с локальным воздействием по глубине и ширине до 3 мм, с выбором абразивного средства по размеру частиц в зависимости от размеров фиссуры и степени поражения, адекватным охлаждением и созданием локальной шероховатой поверхности эмали, оптимальной для адгезии композитного материала без кислотного травления. Показания к использованию медицинской технологии 1. Закрытые интактные фиссуры, желобки, слабоминерализованная эмаль, незаконченная минерализация фиссуры. 2. Зубной налет, пигментированный налет в фиссурах.

М. В. Бутенко

студентка 4-го курса стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии

3. Кариес эмали. Начальный кариес (1-й класс по Блэку). 4. Фиссурный кариес эмали на фоне флюороза. Противопоказания к использованию медицинской технологии Общие 1. Заболевания дыхательных путей (астма, нарушение носового дыхания). 2. Аллергическая реакция на используемые препараты и аэрозольную смесь (пыль). 3. Психические заболевания. Местные 1. Молочный прикус. 2. Эрозивная, бороздчатая и смешанная формы гипоплазии эмали. 3. Наследственные нарушения развития тканей зуба. 4. Гиперестезия эмали. Описание медицинской технологии Оптимальным сроком герметизации фиссур постоянных зубов является период сразу после прорезывания зуба: для первых постоянных моляров — 6–7 лет, премоляров — 9–10 лет, вторых постоянных моляров — 9–11 лет. Вместе с тем выполнение процедуры у взрослых также является эффективным мероприятием по профилактике кариеса. Анестезия для гигиенической чистки наддесневых зубных отложений, пигментированного налета, очистки фиссур перед герметизацией и лечением поверхностных форм фиссурного кариеса обычно не требуется. Однако в некоторых случаях в зависимости от показаний и жалоб пациента и после № 12 декабрь’09


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. 47-й зуб до лечения.

Рис. 2. Подготовленная, очищенная фиссура.

Рис. 3. 47-й зуб с микроабразивом.

сбора аллергологического анамнеза возможно проведение аппликационной или инфильтрационной анестезии. Выделяют следующие этапы лечения фиссурного кариеса герметиками с применением микромеханических методов: 1. Обработка фиссуры. 2. Герметизация фиссуры. 3. Корректировка окклюзионных контактов, полирование поверхности зуба и реставрации. 4. Аппликация реминерализующего раствора. Этап 1. Водно-абразивная обработка фиссуры С помощью индикатора зубного налета определяется уровень состояния гигиены как полости рта в целом, так и зуба, подлежащего лечению. Индикатор зубного налета наносят мини-аппликатором и смывают струей воды. С помощью циркулярных щеток и различных профилактических паст проводится гигиеническая чистка поверхностей всех зубов. Если после прорезывания прошел год и более, то в пространстве фиссуры скапливается большое количество плотного фиксированного зубного налета, который не удаляется циркулярной щеткой. Следующий шаг обработки с помощью водно-абразивной системы проводится в режимах 1, 2 или 3. Режим 1 Рекомендуется для удаления плотного и пигментированного зубного налета. Параметры настройки прибора: • абразив — гидрокарбонат натрия — прозрачный контейнер; • сопло наконечника диаметром 0,6 мм; • давление воздуха — в диапазоне от 3 до 5 бар; • струя абразивного порошка — 1,5– 3 г/мин. После пескоструйной очистки все поверхности тщательно промывают струей воды от абразивного средства, высушивают и просматривают. На сомнительные

и кариозные фиссуры наносят индикатор кариеса. При выявлении кариеса повторная обработка фиссуры проводится в режиме 2. Режим 2 Показан при подготовке фиссур к герметизации и на этапах обработки кариозных полостей при лечении кариеса. Подачу абразивного средства осуществляют локально на фиссуру короткими сериями с расстояния 2 мм от поверхности зуба. Параметры настройки прибора: • абразив — 29 мкм оксид алюминия — голубой контейнер; • сопло наконечника диаметром 0,4 мм; • давление воздуха — в диапазоне от 1 до 4 бар; • струя абразивного порошка — 1,5– 3 г/мин. В некоторых случаях используется режим 3: в качестве абразива применяют порошок оксида алюминия с размером частиц 53 мкм, который эффективен при удалении плотного налета курильщика и обработке кариозных полостей. Применение режима 3 не рекомендуется при лечении детей. После обработки подготовленную полость промывают струей воды от остатков абразивного средства. Абразивная очистка фиссуры в режимах 1 и 2 исключает необходимость дополнительного расширения и формирования полости с помощью мелкодисперсных алмазных боров. Этап 2. Герметизация фиссуры После водно-абразивной обработки полости создается шероховатая поверхность эмали, оптимальная для микромеханической адгезии герметика. Необходимость в использовании бондинговой системы определяется выбором вида пломбировочного материала. В качестве герметика для закрытия интактных или с незавершенной минерализацией фиссур хорошо зарекомендовали себя материалы, содержащие в качестве наполнителя боросиликатное

стекло с размером частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства материала, благоприятные для адгезии прочностью 8–10 МПа без бондингового агента с глубиной полимеризации до 3 мм. Материалы содержат дополнительно фторид натрия, что способствует восстановлению минеральной структуры эмали. При этом высвобождение ионов фтора в эмаль продолжается в течение 190 дней. Для герметизации глубоких фиссур или небольших кариозных полостей (при лечении поверхностного и среднего кариеса в пределах фиссуры) более эффективно применение различных композитных и компомерных текучих материалов. Они применяются в комплексе с адгезивной системой и обеспечивают микромеханическую и химическую связь с эмалью, хорошо полируются и эстетичны по цвету. Этап 3. Корректировка окклюзионных контактов Проводится традиционно с помощью артикуляционной бумаги. Коррекцию по окклюзии, шлифование и полирование реставрации выполняют абразивными резиновыми головками и полировочными силиконовыми чашечками и циркулярными цветками. Качество краевого прилегания оценивается визуально, тактильно при зондировании, а также с помощью красителей (маркеров кариеса или зубного налета). В норме краситель не должен задерживаться на границе эмаль — пломбировочный материал. Этап 4. Аппликация реминерализующего раствора После проведения процедуры герметизации рекомендуется все зубы обработать реминерализующим препаратом, предварительно высушив их поверхности. Наиболее эффективно проведение аппликации фторидсодержащим раствором или гелем, что является профилактикой послеоперационной гиперестезии эмали и оказывает противомикробное

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

31


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Нанесение бонда.

Рис. 5. Введение жидкого композита.

действие. Исключение — наличие флюороза: в этом случае рекомендуется курс из 10 процедур реминерализующих препаратов, содержащих ионы кальция и фосфора. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения 1. Чрезмерное препарирование твердых тканей зуба. Провести доформирование полости по 1-му классу и восстановить утраченные твердые ткани композиционным пломбировочным материалом по традиционной технологии. 2. Случайное вскрытие полости зуба. Использовать биологический метод лечения пульпы зуба и провести соответствующие реабилитационные мероприятия. Эффективность использования медицинской технологии Предложенная технология водно-абразивной обработки фиссур на этапе подготовки к герметизации или лечению фиссурного кариеса имеет несомненные преимущества по сравнению с традиционной техникой лечения. Анализ имеющихся данных показывает, что наиболее частыми причинами развития рецидивирующего кариеса после герметизации являются неполноценное удаление микробного налета, неудовлетворительные условия для ретенции герметика, поры при внесении и полимеризации, материалы и сколы эмали на границе эмаль — пломбировочный материал, обусловленные слабой минерализацией эмали или несоответствием выбранного материала размеру сформированной полости. Применение водно-абразивной системы позволяет обеспечить полноценную очистку фиссуры от налета и пигментации в труднодоступных изгибах без предварительного расширения и раскрытия алмазными борами. Процедура практически безболезненна и не вызывает страха у детей, так как в большинстве случаев не требует дополнительного

использования турбинной бормашины. После пескоструйной обработки фиссуры формируется поверхность эмали, оптимальная для микромеханического сцепления с герметизирующим материалом и плотного краевого прилегания герметика; не требуется кислотного травления. Поэтому сохраняется минеральная насыщенность эмали и создаются благоприятные условия для проникновения в эмалевый слой реминерализующих препаратов, что способствует стабильному результату лечения в отдаленные сроки. Эффективность технологии подтверждена результатами клинического исследования (А. Г. Дмитрова, 2008). Проведено лечение 67 пациентов в возрасте 6–25 лет. Выполнена герметизация фиссур в 183 зубах. В течение двухлетнего наблюдения не выявлено таких осложнений, как нарушение краевого прилегания пломбировочного материала, сколы герметика, осложнения кариеса. Аллергические реакции на компоненты используемых материалов отсутствовали. В 11 (6 %) зубах в отдаленные сроки наблюдения обнаружены признаки рецидивирующего кариеса в области герметизированных фиссур у пациентов с плохим уровнем гигиены. Среди осложнений местного характера у 5 (7,46 %) пациентов после лечения имело место кратковременное чувство сухости полости рта, жжения и покалывания слизистой оболочки губ и десен. У 6 (8,9 %) пациентов отмечена гиперестезия эмали, устраненная в результате проведения курса реминерализующей терапии. При наличии краевого воспаления пародонта (гингивита) у 7 (10,4 %) пациентов выявлена кровоточивость десневого края и межзубных сосочков. Данный метод является новой технологией лечения фиссурного кариеса у детей и взрослых и способствует повышению эффективности результатов (94 %). Метод доступен для использования гигиенистами и врачами-стоматологами, однако для достижения успешных

32

Äåíòàë Þã

Рис. 6. Полимеризация.

Рис. 7. Окончательный вид. результатов требуются необходимые знания и навыки. ЛИТЕРАТУРА 1. Дмитрова А. Г., Винниченко Ю. А. Оптимизация метода лечения фиссурного кариеса с использованием водно-абразивной системы. Новая медицинская технология. — М., 2008. 2. Козлов В. А. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов. — 2003. 3. Иорданишвили А. К. Клиническая стоматология: официальная и интегративная. Руководство для врачей. — 2008. 4. Шеловских М. В. Обоснование системы гигиенических мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний у различных групп населения. — М., 2008. 5. Ливанова О. Л. Дифференциальные алгоритмы выбора композитных материалов при эстетических реставрациях твердых тканей зубов. — М., 2009. 6. Бычкова Н. П. Совершенствование методов лечения осложнений кариеса зубов (экспериментально-клиническое исследование). — Краснодар, 2008. 7. Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского возраста. — Киев, 2007. 8. Боровский Е. В., Иванов В. С., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М., 2002. № 12 декабрь’09


«

«


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ñïîñîáû äîñòèæåíèÿ ïðåäñêàçóåìîãî ðåçóëüòàòà ïðè ëå÷åíèè íà èìïëàíòàòàõ â ýñòåòè÷åñêè çíà÷èìîé çîíå

Р. А. Хатит

хирург-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

А. А. Асиреева

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

А. С. Базаров

зубной техник, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Не секрет, что выбор имплантологического лечения во фронтальном отделе верхней челюсти представляет для врача-стоматолога особый интерес. С одной стороны, он дает возможность создать красивую улыбку, высокоэстетичную и функциональную, с правильным соотношением «белого и розового», а с другой — таит массу непредвиденных проблем на этапах лечения. Поэтому необходимо учитывать все возможные риски и планировать лечение таким образом, чтобы их исключить. Попытаемся описать некото-

рые нюансы ортопедического протокола с целью достижения высокого эстетического результата имплантологического лечения. На первом этапе, с учетом правильного пространственного положения имплантата, необходимо создать достаточный объем костной и мягкой тканей для последующей индивидуализации ортопедической конструкции. К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что объема тканей изначально недостаточно или есть риск их потерять в случае одно-

моментной имплантации после удаления зуба. Поэтому при планировании, еще до начала лечения, необходима оценка пародонтального биотипа, проведенная совместно стоматологом-ортопедом и хирургом, для дальнейшего формирования ортопедической коронкой контура маргинального края десны. Наибольшую сложность представляет тонкий пародонтальный биотип с длинными межзубными сосочками. Увеличить объем мягких тканей можно, используя пластику расщепленным лоскутом с неба,

Рис. 1. Пациент Б.: одномоментная имплантация с закрытием дефекта свободным расщепленным лоскутом.

Рис. 2. Пациентка Т.: одномоментная имплантация с закрытием дефекта расщепленным лоскутом на ножке.

Рис. 3. Пациентка Т.: после снятия швов.

Рис. 4. Пациентка Т.: через 4 месяца после вмешательства.

Рис. 5. Пациентка Т.: раскрытие имплантата, установка слепочного трансфера вместо формирователя десны.

Рис. 6. Пациентка Т.: вид временной конструкции через 2 недели.

34

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

свободным (рис. 1) или на ножке (рис. 2–4), за счет имплантации материала на основе коллагена, т. е. обеспечив поддержку межзубного сосочка вновь образованной плотной фиброзной тканью. На втором этапе, в момент раскрытия имплантата, вместо стандартного формирователя десны устанавливается слепочный трансфер, с помощью индивидуальной ложки полиэфирной массой снимается оттиск для изготовления лабораторным путем временной коронки, которая фиксируется в этот же день. Такой подход позволяет приступить к немедленному формированию десны и сократить сроки лечения (рис. 5–9). В большинстве систем имплантатов временные абатменты имеют схожее строение, как правило, одинаковый диаметр и не различаются по высоте трансгингивальной части. Для создания индивидуального контура временный абатмент изготавливается по аналогии с комбинированным, только трансгингивальная часть формируется не цирконием, а композитом (рис. 10). Этот способ позволяет создать контур пришеечной части конструкции, близкой по анатомическому строению к естественному зубу, отодвинуть зону соединения коронки с абатментом дальше от костного ложа, способствуя тем самым формированию биологической зоны, уменьшению бактериальной контаминации, позволяет легче удалить остатки фиксирующего материала. В процессе изготовления временного комбинированного абатмента композитная часть должна быть тщательно отполирована зубным техником, желательно с использованием увеличительных средств. У немедленной имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти есть ряд преимуществ: сохранение направления оси корня зуба позволяет избежать частичной атрофии костной ткани и изменения угла наклона имплантата, сохранить контур маргинального края. При немедленной имплантации после удаления зуба с одномоментной реставрацией временный абатмент и коронка изготавливаются описанным выше способом. При тщательном планировании и использовании хирургического шаблона временную конструкцию можно изготовить до хирургического вмешательства и зафиксировать непосредственно после установки имплантата (рис. 11–13). В данном случае необходимо, чтобы пришеечная часть коронки была смоделирована уже, чем должна быть. Это необходимо для того, чтобы в послеоперационном периоде создать условия для заживления тканей межзубного пространства, исключая давление и растяжение по линии швов (рис. 14). Временная коронка должна легко сниматься: это позволяет проводить ее № 12 декабрь’09

коррекцию в раннем периоде, в отличие от тех конструкций, где коронка плотно фиксирована с временным абатментом, а ранняя коррекция может способствовать появлению осложнений, связанных с необходимостью оказания давления на имплантат при выкручивании абатмента, что не рекомендуется в ранние сроки даже при хорошей первичной стабильности имплантата. Создав достаточный объем тканей на хирургическом этапе, используя возмож-

ности временной конструкции, можно выполнить контур десневого края таким, каким он будет выглядеть при окончательной реставрации. В завершение отметим, что создание высокоэстетичной реставрации с опорой на имплантат — процесс творческий и требующий от врача тщательного планирования, аналитического мышления, понимания поставленной задачи и скоординированных действий хирурга, ортопеда и зубного техника.

Рис. 7. Пациент С.: раскрытие имплантата, установка слепочного трансфера вместо формирователя десны.

Рис. 8. Пациент С.: вид временной конструкции через 2 дня после установки.

Рис. 9. Пациент С.: вид временной конструкции через 2 недели.

Рис. 10. Фиксированный на аналоге имплантата временный абатмент со сформированной композитом трансгингивальной частью.

Рис. 11. Пациент У.: немедленная имплантация с одномоментной реставрацией. Вид временной конструкции на следующий день после операции.

Рис. 12. Пациент У.: через 10 дней после снятия швов.

Рис. 13. Пациент У.: через 4 месяца после операции. Вид временной конструкции перед постоянным протезированием.

Рис. 14. Немедленная имплантация с одномоментной реставрацией. Пришеечная часть временной коронки сформирована уже, чем необходимо. Äåíòàë Þã

35


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ïðîñòîé øàáëîí — ñòðàõîâêà îò îøèáîê èìïëàíòàöèè

Д. В. Коротких

стоматолог-хирург, клиника «Дент и К» (Краснодар)

Общеизвестно, что залогом успешного имплантологического лечения является четкое планирование имплантации. Мы используем принцип планирования «сверху вниз»: коронка для имплантата, а не наоборот, — что побуждает уделять больше времени планированию имплантации. Важно учитывать все факторы: ось имплантата, место его расположения, размер имплантата — все должно быть оптимальным. Принцип «коронка для имплантата» позволяет планировать не только самую операцию имплантации, но и дальней-

А. О. Безручко

рентгенолог, клиника «Дент и К» (Краснодар)

шее ортопедическое лечение. Ведь имплантаты ставят для будущих коронок, а не во имя самой имплантации. Этот принцип позволяет избежать ошибок не только на этапе имплантации, но и в дальнейшем, на ортопедическом этапе лечения. Как ориентироваться во время операции? Что поможет не ошибиться? Описанный ниже метод позволит получить оптимальный результат. В настоящее время существует несколько методик изготовления хирургических шаблонов:

• акриловые шаблоны (по типу съемных протезов); • шаблоны из прозрачной пластмассы, получаемые в вакуумформере; • шаблоны из фотополимерной пластмассы. Каждый вид имеет свои преимущества и недостатки. Можно выделить 2 основные причины отказов имплантологов от использования хирургических шаблонов. Первая: никто не хочет тратить время на изготовление шаблона. Вторая — высокая зависимость от зубного техника.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

38

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7 Действительно, изготовление современных шаблонов требует дополнительного времени на работу зуботехнической лаборатории. И чем больше этапов и посредников в выполнении этого задания, тем выше вероятность ошибки и всевозможных неточностей. Однако эти трудности можно легко решить. Упрощение технологии изготовления хирургического шаблона позволяет избежать ошибок и, соответственно, получить более точные шаблоны. Все этапы изготовления может выполнять сам врач. Цель статьи — показать основные этапы изготовления быстрого и простого хирургического шаблона, который позволяет получить оптимальные и прогнозируемые результаты не только имплантации, но и дальнейшего ортопедического лечения. Перейдем непосредственно к методике изготовления шаблона. Альгинатным слепочным материалом снимаются слепки. Сразу после этого необходимо замерить толщину слизистой. Можно использовать заточенный пародонтальный зонд со стоппером от любого эндодонтического инструмента. Проводится инфильтрационная анестезия, и делаются проколы слизистой с вестибулярной, оральной стороны и со стороны альвеолярного гребня. Данные переносят на рабочие модели, которые должны быть обрезаны таким образом, чтобы альвеолярный гребень был параллелен цоколю. Снятие слепков, измерение толщины слизистой и ортопантомографию можно осуществлять в одно посещение. После перенесения толщины слизистой на модель чисто математически можно определить толщину и конфигурацию альвеолярного гребня. Отмечают середину гребня; после этого можно прямо на модели выставить провизорные коронки из стандартного комплекта, отвечающие требованиям будущей ортопедической конструкции. Отмечают место проекции продольных осей этих коронок на модели. Здесь же отмечают места сверления (рис. 1). № 12 декабрь’09

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13 После этого модель помещают во фрезерный аппарат. Так как в большинс тве с лучаев продольная ось альвеолярного отростка верхней челюсти отклонена на 5–10°, соответственно наклоняем модель (рис. 2, 3). Произ-

водим сверление стандартным сверлом 2.0. Так как будущие имплантаты должны быть параллельны друг другу, сверления необходимо выполнять параллельно с каждой стороны. Вставляем направÄåíòàë Þã

39


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16 ляющие, оцениваем параллельность (рис. 4, 5). После этого на направляющие пины надеваем втулки. С помощью флосса втулки объединяем и располагаем на 1,5–2 мм над слизистой с целью визуализации риски дриля во время операции (рис. 6). Соединение флоссом является каркасом для нанесения Pattern Rezin. Все поднутрения на модели закрывают воском и обрабатывают модель изолирующим маслом. После этого послойно наносят на каркас и направляющие втулки Pattern Rezin (рис. 7, 8). Затем наносят светоотверж дае мую пластмассу с вестибулярной и оральной стороны до экватора при40

Äåíòàë Þã

легающих зубов, излишки убирают. Помещают в аппарат для светового отверждения и полимеризуют в течение 5 минут (рис. 9). На следующем этапе снимают излишки материалов, шлифуют и полируют. Для точной проверки позиционирования на модели и во рту пациента на шаблоне в области клыков можно пропилить окна (рис. 10, 11). Очень большое преимущество данного вида шаблона — его жесткость. Отсутствие пластической деформации в области консолей в момент сверления направляющим сверлом выгодно отличает его от шаблона из прозрачной пластмассы, изготовленной в вакуумформере.

В клинику обратился пациент с жалобой на отсутствие зубов. На момент обследования наблюдались концевые дефекты зубных рядов, кариес зубов (рис. 12). После проведения терапевтических мероприятий, удаления 25-го зуба и временного протезирования приступили к планированию имплантации. На нижней челюсти имеются все условия для имплантатов 36-го, 37-го и 45, 46, 47-го длиной 13 мм и диаметром 3,75 мм. По вышеописанной методике изготовлен хирургический шаблон (рис. 13). Произведено пилотное сверление дрилем 2.0 через слизистую после наложения шаблона, затем выполнен разрез; далее идет обычная последовательность этапов. Снимок после имплантации — на рис. 14. Выждав месяц после удаления 25-го зуба, изготовили новый хирургический шаблон на верхнюю челюсть (рис. 15). Планируется имплантация 17-го и 24, 26, 27-го зубов. Однако еще на этапе планирования появились некоторые трудности: необходимо учесть угол наклона корня 23-го и относительно близкое расположение гайморовой пазухи в области 26-го и 27-го зубов. Диаметр направляющих втулок — 2.2 — позволил наклонить пилотное сверло 2.0 более дистально для предупреждения повреждения корня 23-го зуба. Проведена имплантация с одновременным закрытым синус-лифтингом без использования костных заменителей. Отмечена высокая рыхлость кости (4-й тип), также была использована аутокость в области 27-го имплантата, взятая в области ранее удаленного 25-го зуба. Длина имплантатов 24, 26, 27-го — 11,5 мм, в области — 17–13 мм, диаметр — 3,75 мм. Снимок после имплантации — на рис. 16. Хирургические шаблоны очень помогают при проведении операции имплантации и служат переходным звеном между хирургией и ортопедией. Шаблоны можно изготовить несколькими способами. Способов изготовления хирургических шаблонов для имплантации зубов существует много. При использовании простых шаблонов хирург получает большую свободу действий. Изготовление хирургического шаблона в лаборатории может проводить непосредственно врач. Врач-имплантолог следует точным показаниям шаблона, так как такие шаблоны представляют собой каппу на здоровые зубы, а в области отсутствующих зубов находятся титановые или стальные направляющие для дрилей. Тем самым, применение упрощенной методики изготовления хирургического шаблона дает прогнозируемый оптимальный результат — тот результат, которого и ожидали от имплантации. № 12 декабрь’09


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ïðàâîâûå âîïðîñû îðãàíèçàöèè ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ïðèåìà А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Продолжение. Начало читайте в № 11 (71), с. 32 Подскажите, пожалуйста, как нам организовать имплантологический прием? Такие вопросы нередки в нашей почте. Начнем по порядку. Нужно сразу сказать, что специальности «врач стоматолог-имплантолог» в российской номенклатуре врачебных специальностей нет. Для того чтобы заниматься имплантологией, необходимо пройти процедуру лицензирования таких видов медицинской деятельности, как стоматология хирургическая (для проведения хирургического этапа дентальной имплантологии), стоматология ортопедическая (если вы в вашем медицинском центре будете протезировать на имплантатах) и стоматология ортопедическая доврачебная (если вы будете изготавливать ортопедические конструкции). На сегодняшний день основными документами, регламентирующими нашу деятельность, являются следующие: • Основы законодтельства РФ об охране здоровья граждан от 27.07.93 г.; • Федеральный закон от 08.08.2001 г. № 128 «О лицензировании отдельных видов деятельности»; • Постановление Правительства РФ от 22 января 20 07 г. № 30 «Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»; • Правила представления платных медицинских ус луг населению медицинскими учреж дениями, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27; • Санитарно-эпи де мио ло ги чес кие правила и нормы: СанПиН 2.1.3. 2524–09; • Приказ МЗ РФ от 11 марта 2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ»; • Приказ МЗСР РФ № 415н от 7 июля 2009 г. «Об утверждении Квалификационных требований к специали42

Äåíòàë Þã

стам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». Рассмотрим Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30. Согласно ст. 7 (ПП РФ № 30), для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по перечню согласно приложению к настоящему Положению (курсивом даны ссылки на Постановление № 30). В настоящее время перечень работ и услуг для осуществления медицинской деятельности определен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 10 мая 2007 г. № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной ме дико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, спе циа лизи ро ван ной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной ме ди ко-са ни тар ной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, са на тор нокурортной медицинской помощи. Согласно этому приказу для имплантологического приема желательно пройти лицензирование по следующим видам медицинской помощи: 1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: рентгенологии (рент генлаборант), стоматологии профилактической (гигиенист стоматологический); 2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе при осуществлении спе-

циализированной медицинской помощи по стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической. А также: 1) Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материальнотехнического оснащения, необходимого для осуществления медицинской деятельности. 2) Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя. Стаж работы по специальности у руководителя или его замес тите ля должен быть не менее 5 лет. При этом, если ваше учреждение оказывает стоматологическую помощь по специальностям, требующим высшего образования, руководитель должен иметь высшее образование. Если у вас среднее специальное образование (например, вы зубной врач, зубной техник или рентген-лаборант), вы имеете право руководить медицинским учреждением, выполняющим работы или услуги в объеме доврачебной помощи. Если вы директор предприятия, у вас среднее специальное образование, но вы хотите получить лицензию на врачебную деятельность, нанимайте на работу главного врача с дипломом о высшем образовании и со стажем работы не менее 5 лет. 3) Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг). Специальность для врача-им плантолога «стоматология хирургическая». Уровень профессионального образования: высшее профессиональное № 12 декабрь’09


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

образование по специальности «060105 стоматология». Послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование либо в виде клинической ординатуры по специальности «стоматология хирургическая» или профессиональная переподготовка (не менее 500 часов) по специальности «стоматология хирургическая» при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: «стоматология общей практики» или «стоматология». Дополнительное профессиональное образование: повышение квалификации (144 часа) не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности. Для имплантолога рекомендовано (но вовсе не обязательно) тематическое усовершенствование в объеме 72 часов. 4) Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг). Если у вас стаж работы по специальности не менее 5 лет, вы можете получить лицензию как индивидуальный предприниматель. 5) Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. Обратите внимание на этот пункт. На все используемое оборудование у вас должны быть документы, подтверждающие право использовать данное оборудование на территории РФ. Кроме того, использовать данное оборудование вы должны на законных основаниях, то есть вы должны иметь либо документы, подтверждающее ваше право собственности, либо договор аренды с владельцем данного оборудования. В следующих публикациях мы будем говорить о специфическом оборудовании для кабинета стоматолога-имплантолога. 6) Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. 7) Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологическо го заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. Согласно требованиям СанПиН 2.1.3. 2524–09, площадь кабинета хирургической стоматологии должна быть не менее 14 кв. м, но если вы планируете проводить операции с использованием общего обезболивания (наркоза), у вас № 12 декабрь’09

должен быть операционный блок со следующим набором помещений. Операционный блок • Предоперационная — 6 кв. м. • Операционная — 20 кв. м. • Комната временного пребывания пациента после операции — 4 кв. м. При отсутствии центральной стерилизационной инструментарий из операционной поступает на стерилизацию в предоперационную, где предусматривается стерилизационная, при этом площадь предоперационной увеличивается как минимум на 2 кв. м. • Высота потолка — не менее 2,6 м. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств. Плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки. И несколько слов о соблюдении лицензионных требований и условий (ст. 5 ПП РФ № 30). 5. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: е) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. На интернет-сайте ЦНИИ стоматологии даны перечень и описание технологий, разрешенных в настоящее время для применения в стоматологии. Перечень технологий, относящихся к имплантологии, мы приведем, а их описание можно найти по адресу http://www.cniis.ru/. Список медицинских технологий ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий», зарегистрированных в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Хирургические методы дентальной имплантации № ФС-2005/121 от 28.12.2005 Использование остеотомов с упорной гайкой при операциях имплантации с поднятием дна гайморовой пазухи № ФС-2005/122 от 28.12.2005 Алгоритм диагностики заболеваний ви соч но-нижнечелюстного сустава № ФС-2006/334-У от 17.11.2006 Применение дентальных имплантатов в клинике ортопедической стоматологии при полной адентии № ФС-2006/074-У от 05.05.2006

Компьютерно-томографическое исследование при имплантации и посттравматических деформациях лицевого черепа № ФС-2006/073-У от 05.05.2006 Новые медицинские технологии Методика спиральной компьютерной томографии при заболеваниях челюстно-лицевой области ФС № 2007/251 от 29.12.2007 Применение диодного лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологии № ФС-2008/011 от 23.01.2008 Методы аутокостной пластики при дентальной имплантации ФС № 2008/147 от 31.07.2008 з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам). На уровне медицинских организаций экспертиза качества стоматологической помощи является функцией заведующих отделениями (первая ступень экспертизы), заместителя руководителя по кли нико-эксперт ной работе, лечебной работе (вторая ступень экспертизы), членов клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы). В каждой медицинской организации должен быть разработан, утвержден руководителем и использоваться в практической деятельности полный пакет документов, необходимых для контроля качества лечебно-диагностического процесса: • положение о порядке организации и осуществления экспертного контроля за объемом и качеством медицинских услуг; • гарантийные сроки и сроки службы при стоматологических ортопедических и терапевтических услугах (основаны на рекомендациях управления органов здравоохранения в субъектах РФ); • методика клинического обследования с целью установления сроков гарантии; • протоколы заседания комиссии; • протоколы экспертных оценок качества медицинской помощи; • организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи; • карты опроса пациентов о качестве медицинской помощи; • гарантийный талон; • журнал регистрации результатов экспертизы качества медицинской помощи. Äåíòàë Þã

43


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке; л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации. Практика показывает, что у врачей, ведущих платный прием, понятие о правовом регулировании и правовой ответственности в 90 % случаев ограничивается оформлением договора оказания медицинской помощи. Но необходимо помнить, что при оказании платных медицинских услуг населению (независимо от формы собственности и организационно-правовой формы) мы должны вести следующую учетно-отчетную документацию. А. Для всех видов деятельности: • медицинская карта стоматологическо го больного (форма 043/у, срок хранения — 5 лет); • годовой отчет по форме 30-здрав (заполняется 1 раз в год, подписывается руководителем учреждения в 2 экземплярах, один экземпляр сдается в отдел медицинской статистики, второй с отметкой отдела

медицинской статистики остается в учреждении; срок хранения — 5 лет). Б. Для стоматологов-хирургов: • листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (ф-037/у-88, срок хранения — 1 месяц); • сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма 039-2/у-88, срок хранения — 1 год). В. Для стоматологов-ортопедов: • листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (037-1/у, срок хранения — 1 месяц); • дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма 039-4/у, срок хранения — 1 год); • заказ-наряд (форма произвольная, хранится для бухгалтерской отчетности). Обязательной частью медицинской карты при проведении любого вмешательства является информированное согласие пациента. Обратимся к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

Статья 32. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Информированное согласие — это добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствиях для здоровья. Медицинское вмешательство любого характера — диагностические мероприятия, анализы, лечебные мероприятия, — а тем более хирургическое вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики, — ни при каких условиях не может быть выполнено без получения информированного добровольного согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и находящегося в таком физическом и психическом состоянии, которое позволяет ему адекватно оценивать обстановку, отдавать отчет в своих действиях и выражать свою волю. Для дентальной имплантации мы предлагаем следующий вариант.

Информированное согласие пациента на зубную имплантацию Пациент (Ф. И. О.) Консультирующий врач Я осведомлен о том, что вышеназванное лечебное мероприятие должно проводиться под местной анестезией. Я информирован также о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства и об основных преимуществах, недостатках и риске зубной имплантации. Мне понятен данный метод лечения. При этом мне известны и другие возможные способы лечения без применения зубных имплантатов. Мне известно, что, по обстоятельствам, только во время оперативного вмешательства может выявиться необходимость в расширении, изменении или отказе от запланированного вмешательства. Все мои вопросы были удовлетворены. Мне известно, что до операции я могу отменить данное мной согласие на проведение зубной имплантации. Я подтверждаю, что в «Анкете опроса пациента» назвал все известные мне мои болезни. О требуемом поведении перед операцией и после нее я осведомлен, в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством, после операции необходима щадящая мягкая диета и для успеха имплантации обязательны регулярные явки

на контрольные осмотры и тщательная гигиена полости рта. Расчет за планируемое лечение и возникшие в его процессе издержки будет осуществлен после операции. Я осведомлен об ожидаемых расходах. Я осведомлен о том, что в случае отторжения имплантата до протезирования мне либо будет возвращена оплаченная сумма, либо будет произведена повторная имплантация бесплатно. В дальнейшем, после успешной зубной имплантации, отдельно будут оговорены вид, время и стоимость последующего ортопедического лечения. Я не возражаю, чтобы данные моей стоматологической карты, рентгенограммы, фотографии использовались для научной работы и учебного процесса. Дата Подпись пациента Подпись врача Оказание медицинских услуг регламентируется Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27). Более подробно об этих правилах и о гарантийных обязательствах поговорим в следующей публикации.

Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Имплантология для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info. 44

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âîçðîæäåíèå ðåïëàíòàöèè çóáîâ â XXI âåêå Л. Н. Гурфинкель

врач-стоматолог высшей категории, член секции дентальной имплантологии СтАР, заслуженный изобретатель РФ, членкор РАМТН, член Нанотехнологического общества РФ, научный консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ» (Москва) На протяжении последних пятидесяти лет успешно развивается методика реплантации зубов. В 60–70-х гг. ХХ века этим вопросом очень серьезно занимался В. А. Козлов. В монографии по одонтопластике профессор Козлов описал клинические операции реплантации, аутотрансплантации, гомотрансплантации. Его экспериментальные и клинические исследования показали высокий процент приживляемости зубов. В те годы в отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество работ, посвященных реплантации зубов (А. Р. Линар, 1958; А. А. Ахмедов, 1960; В. И. Кулаженко, 1960; И. К. Широков, 1965; Е. В. Одинец, 1966; Grossman, 1967; Messing, 1968, и др.). Я также начал заниматься реплантацией с 1965 г. В моей практике встретился очень интересный случай. На прием пришла молодая пациентка с жалобами на наличие на верхней челюсти справа двух клыков, мешавших ей. Пациентка попросила удалить один клык. Перед удалением я направил ее на необходимые анализы крови: реакция Вассермана, гепатит С, диабет и др. Я собирался сохранить удаленный клык и использовать его для другого пациента. После удаления я депульпировал зуб, запломбировал его, положил в физраствор с антибиотиком 250 000 ЕД пенициллина и сохранил в холодильнике при температуре +4 °С. Спустя месяц на прием явилась больная, 35 лет, которая попросила удалить ей корень клыка на верхней челюсти слева. Он был сильно разрушен. Когда я предложил ей вживить после удаления корня новый зуб, она очень удивилась и согласилась. Проведя все анализы и сделав панорамный снимок, я с большой осторожностью удалил корень клыка, перед трансплантацией замерил глубину лунки, а также донорский клык (он оказался немного длиннее лунки реципиентки, пришлось большим шаровидным бором углубить ее на 3–4 мм). Затем после кюретажа промыл лунку физраствором с антибиотиком; с помощью стерильного тампона клык был введен в лунку. Для более плотного прилегания к стенкам лунки засыпал немного костной муки с порошком йодоформа. Затем зафиксировал зуб проволочной лигатурой к соседним зубами. Больной была назначена противовоспалительная терапия и дано указание перед сном зафиксировать нижнюю челюсть при помощи повязки в состоянии покоя, исключить из 46

Äåíòàë Þã

рациона твердую и горячую пищу. Через месяц был сделан контрольный рентгеновский снимок. На нем определялись начинающиеся репаративные процессы. Клинически зуб был хорошо зафиксирован, перкуссия безболезненна, лигатура была удалена, зуб введен в окклюзию. Через полгода на основании клинических наблюдений, а также анализа прицельных снимков я пришел к выводу, что костные балки полностью восстановились. Пациентку я наблюдал в течение семи лет. За двадцать лет мною было проведено около тысячи операций реплантации различного рода. В основном я придерживался методики, описанной В. А. Козловым в его докторской диссертации 1970 г., посвященной пересадке зубов. Показаниями к реплантации зубов были: • невозможность вылечить больной зуб в полости рта пациента; • искривленные корни; • непроходимые корневые каналы; • большие кистогранулемы; • различные травматические ситуации (вывихи зубов у молодежи и т. д.). В таких случаях зубы удалялись и вылечивались в руках врача. При помощи бормашины вскрывались каналы, проводилось их депульпирование, удалялись некротические массы, проводилась механическая и химическая обработка корневых каналов. Затем они пломбировались фосфат-цементом с добавкой порошка йодоформа — антимикробного средства. Верхушки корней резецировались и цементировались опилками серебряной амальгамы, затем вводилась пластмассовая пломба. Если у больного не было воспалительного процесса, зуб вставлялся на свое место. Для того чтобы зуб хорошо прижился, при его удалении нужно широкой хирургической гладилкой тщательно отслаивать круговую связку: при вживлении зуба она может завернуться внутрь лунки, а это пагубно отразится на приживляемости. При отсутствии воспалительного процесса реплантация производится одномоментно. При отеках, воспалении надкостницы, обострении периодонтита реплантация проводится отсроченно, после снятия воспаления. Моя практическая деятельность полностью подтвердила выводы В. А. Козлова о трех типах сращения реплантированных зубов:

1. Периодонтальный тип сращения (самый благоприятный, образуются коллагеновые волокна с пучками нормального периодонта; зубы с таким типом сращения могут служить 12–15 лет). 2. Периодонтально-фиброзный тип сращения (при частичном сохранении периодонта на участках его разрушения фиброзные тяжи заменяются остеоидной тканью; такие зубы служат 7–8 лет). 3. Остеоидный тип сращения (самый неблагоприятный: периодонт разрушается, образуются лакуны, и зуб погибает через 3–4 года). В процессе работы я пришел к выводу, что фиксация реплантированных зубов при помощи проволочной лигатуры является негигиеничной, травмирует губы, щеки пациента, появляется запах изо рта, намины, так как пища попадает под лигатуру, и трудно проводить гигиену. Сначала я реплантировал зубы без всякой фиксации; впоследствии при одиночных зубах стал применять фиксацию мостовидным протезом с использованием реплантированного зуба в качестве опоры. Производится обработка зубов, снимаются оттиски, изготавливаются и фиксируются в полости рта коронки. Эта методика отличается от обычной тем, что с целью сокращения времени обработку опорных зубов и снятие слепков осуществляют до удаления реплантируемого зуба. Далее зуб удаляют и при его вживлении фиксируют в протезе. Благодаря этому изобретению (авторское свидетельство SU 1128946 А от 15.08.1984) количество посещений сокращается с пяти до двух. Очень радуют возрождение интереса к реплантации зубов и появление энтузиастов, ее использующих (см. журнал «Дентал Юг», № 10, ноябрь 2008; № 9, сентябрь 2009). ЛИТЕРАТУРА 1. Гурфинкель Л. Н. Новое в зубном мостостроении // Изобретатель и рационализатор. — 1977, № 3. — С. 36–37. 2. Гурфинкель Л. Н. Реплантация зубов, удаленных по поводу хронического периодонтита // Стоматология. — 1986, № 5. — С. 69–70. 3. Козлов В. А. Реплантация зубов. — Л., 1964. Полный список литературы находится в редакции.. № 12 декабрь’09


ОРТОДОНТИЯ

Ñî÷åòàííîå ïàðîäîíòîëîãè÷åñêîå è îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ

д-р Торстен Зоммер (Thorsten Sommer)

главный врач клиники ортодонтии при Университетской клинике Киля (Германия)

Методы ортодонтического лечения ранее большей частью ограничивались профилактикой и коррекцией аномалий прикуса в детском и юношеском возрасте. Cегодня день можно констатировать, что ортодонтическое лечение взрослых пациентов становится интегральной частью междисциплинарного лечения в эстетической стоматологии, пародонтологии, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и ортопедической стоматологии. Основаниями для расширения показаний к ортодонтическому лечению являются: а) усиление эстетических требований в нашем обществе [1, 2]; б) появление возможности почти «невидимого» ортодонтического лечения при помощи керамических брекет-систем, лингвальной техники, а также аналогичных методов лечения; в) расширение познаний и появление новых возможностей лечения, прежде всего, в области пародонтологии. Поэтому поднимается вопрос: как при тяжелых биолого-анатомических условиях в полости рта, например при наличии в исходной ситуации пародонтита, следовать высоким эстетическим требованиям пациента [3]? В отличие от данных клинического обследования пациентов юношеского или подросткового возраста, результаты ортодонтического обследования взрослого пациента часто выявляют многие факторы, в некоторой степени указывающие на деструктивные процессы в стоматогнатической системе: - убыль костной ткани и рецессии десны вследствие пародонтита; - потеря зубов; - наличие протезных работ и запломбированных зубов в полости рта; - смещение зубов; - краниомандибулярные дисфункции; - ухудшение эстетики в комбинации с неблагоприятным расположением десневого края и изменением конфигурации межзубных сосочков. Исходя из таких результатов клинического обследования цели ортодонтического лечения должны быть ориентированы на: - нормализацию эстетики челюстнолицевой области; 48

Äåíòàë Þã

- учет рисков ортодонтического лечения; - пародонтальный прогноз; - функциональные аспекты; - представления о биомеханике.

Ïðåäñòàâëåíèÿ î áèîìåõàíèêå При проведении ортодонтического лечения взрослых пациентов с заболеваниями пародонта и потерей зубов, наступившими в результате пародонтита, необходимо наряду с проведением мероприятий, направленных на лечение пародонтита, прежде всего, иметь представления о существующей биомеханике, т. е. учитывать размеры сил и вращательный момент ортодонтической аппаратуры, существенно влияющие на успех междисциплинарного лечения. При этом, прежде всего, следует принимать во внимание, что при поражении зубов пародонтитом: - снижается величина соотношения поверхности корня к поверхности альвеолярной кости, способной к перестройке; - центр сопротивления зуба смещается в апикальном направлении; - снижается качество фиксации (анкеровки) зубов [45]. Для каждого ортодонтического перемещения зубов необходимо подбирать индивидуальную систему сил таким образом, чтобы можно было учитывать и контролировать следующие факторы: - размер сил; - тип передвижения зубов; - возникающие в результате побочные эффекты. Каждое перемещение зубов с применением ортодонтических методов требует использования калькулируемой системы сил, ключевые факторы которой

(размер, приложение и постоянство сил) учитываются по отношению к центрам сопротивления зубов [6]. В связи с этим решающее значение приобретает понятие анкеровки, т. е. сохранения равновесия и/или контролируемого приложения реактивных сил и моментов. При этом мы исходим из 3-го закона Ньютона: «Силы прилагаются всегда парами. Если тело А развивает силу в отношении тела В (акция), то со стороны тела В на тело А действует равная по величине, но противоположная по направлению сила (реакция)». Качество анкеровки зависит в основном от расположения десмодонтального центра сопротивления опорных зубов. Любая стратегия анкеровки основывается на распределении реактивных сил на наиболее протяженной интактной поверхности десмодонта. Вследствие потери зубо-десневого прикрепления (утраты опорных тканей зуба) качество десмодонтальной анкеровки во многих отношениях ухудшается: 1. В результате убыли кости вследствие пародонтита корни зубов приобретают конусную форму, что приводит к прогрессирующему ослаблению десмодонтального прикрепления. Так, 5-миллиметровая маргинальная убыль кости в области нижнего премоляра (рис. 1) ведет к почти 50%-ной потере изначального качества анкеровки. 2. Потеря зубо-десневого прикрепления может послужить причиной вторичной окклюзионной травмы. Это означает, что физиологические жевательные движения могут вызвать Jiggling (раскачивание), которому сопутствуют усиление активности остеокластов и увеличение подвижности зуба. № 12 декабрь’09


ОРТОДОНТИЯ

Рис. 1. Аппарат Nance (вверху); в качестве альтернативы — ортодонтический мини-винт (внизу).

Рис. 2. Выравнивание положения и мезиализация мезиально наклоненного второго нижнего моляра, пораженного пародонтитом, при помощи ортодонтического мини-винта.

Рис. 3. Дистализация премоляров при помощи ортодонтического мини-винта и силового рычага, осуществляемая для стимуляции аппозиции костной ткани и улучшения возможностей распределения нагрузки на опорные зубы при дальнейшем протезировании.

3. С точки зрения биомеханики смещение центра сопротивления в апикальном направлении ведет к увеличению опрокидывающего момента опорных зубов во всех трех плоскостях по отношению к реактивным силам [7, 8]. 4. Показатели анкеровки зубов также зависят от реактивной готовности десмодонта. Ткани первоначально неподвижного зуба, когда десмодонт находится в покое, оказывают наилучшее сопротивление. На этапе нивелирования зубов в зубном ряду и начальной коррекции их положения, когда подключаются опорные зубы, степень пролиферации остеокластов и остеобластов повышается, что увеличивает вероятность нежелательных передвижений зубов. Максимальная физиологическая десмодонтальная анкеровка достигается при отказе от этапа нивелирования и начальной коррекции положения зубов, а также при максимальном взятии в блок всех опорных зубов с использованием

жестких дуг и соответствующих вспомогательных несъемных аппаратов (транспалатинальные дуги, аппараты Nance, лингвальные дуги) [9].

Такие мини-винты, как правило, устанавливаются в области верхней челюсти как вестибулярно, так и палатинально, а в  области нижней челюсти только вестибулярно или коронально. В лингвальной области устанавливать минивинты нецелесообразно в связи с высокой вероятностью их потери. Преимуществами применения ортодонтических мини-винтов являются: - предотвращение реципрокных (обратных) передвижений зубов; - независимость от готовности пациента содействовать лечению; - укорочение сроков лечения в большинстве случаев; - снижение стоимости лечения [13, 14]. В то же время не следует забывать о необходимых показаниях и возможных осложнениях при применении ортодонтических микровинтов: контакте с корнями соседних зубов или потере винта в связи с недостаточной первичной стабильностью [15]. Оба осложнения,

№ 12 декабрь’09

Ïðèìåíåíèå îðòîäîíòè ÷åñêèõ ìèíè-âèíòîâ Кроме вышеуказанных, по своей конструкции скорее трудоемких и не очень удобных для пациентов, лечебных аппаратов, в распоряжении врача-ортодонта на сегодняшний день имеются изящные системы ортодонтических мини-винтов, обеспечивающие на определенное время хорошую стабильность положения. Они применимы в сложных ситуациях с анкеровкой, например при потере зубов, далеко зашедших стадиях потери зу бо-десне во го прикрепления или в случаях, когда экстраоральные вспомогательные методы фиксации аппаратуры не акцептируются (рис. 1) [10–12].

Äåíòàë Þã

49


ОРТОДОНТИЯ

согласно современным представлениям, не являются основанием для противопоказаний к повторному применению мини-винтов в области, находящейся на отдаленном расстоянии от той, где ранее устанавливались мини-винты. В отношении зубов, пораженных пародонтитом, решающую роль также играет проведение предварительного лечения пародонтита в плане уменьшения и снятия воспаления. Не рекомендуется применять ортодонтические мини-винты, не уменьшив воспаление, а также при отмечающейся активности перестройки костной ткани за счет остеокластов. Согласно сведениям, имеющимся в современной литературе, вероятность потери ортодонтических мини-винтов вследствие недостаточной первичной стабильности составляет от 6 до 15 %. Но практический опыт показывает, что при учете биомеханических аспектов и четкой согласованности действий врача-ортодонта с действиями общих стоматологов и челюстно-лицевых хирургов вероятность потери винтов может значительно снижаться. При установке и применении ортодонтических мини-винтов, так же как в большинстве случаев при интердисциплинарном ведении пациентов в общей медицинской и стоматологической практике, коммуникация между специалистами различных областей стоматологии играет определяющую роль. Ортодонтические мини-винты являются рациональным дополнением к лечебным апппаратам в тех ситуациях, когда возникают сложности при проведении лечения или анкеровке ортодонтических аппаратов. Но при этом их применение ни к коем случае не восполняет отсутствия знания основ ортодонтии. Использование ортодонтических винтов ограничивается узкой областью. Нет необходимости проводить одновременное лечение в области верхней и нижней челюсти (рис. 2). Поэтому такой метод позволяет сделать проведение ортодонтического лечения минимально заметным со стороны [2]. Ортодонтическое выравнивание положения моляров может иметь решающее значение в улучшении качества опоры при протезировании [16]. Было доказано, что выравнивание положения моляров приводит к уменьшению образования зубных отложений и глубины зубо-десневых карманов, а также к снижению индекса кровоточивости десны [17, 18]. Чтобы избежать излишней нагрузки на десмодонт без необходимости и достичь желаемого успеха при лечении, комплексные пародонтологические и ортодонтические методы лечения у взрослых пациентов должны подчи50

Äåíòàë Þã

няться четкой систематике. Характер и степень тяжести пародонтита, а также контроль состояния пародонта перед проведением ортодонтического лечения и после него являются, наряду с учетом соответствующей биомеханики и возможным применением ортодонтических мини-винтов, ключевыми факторами, обеспечивающими успех лечения. Комбинированное лечение систематически подразделяется на три этапа. 1. Этап, предшествующий ортодонтическому лечению: - уменьшение маргинального воспаления; - мотивирование пациента и дача соответствующих рекомендаций; - улучшение соблюдения пациентом гигиены полости рта; - аугментация мягких тканей при необходимости; - устранение функциональных нарушений. 2. Этап ортодонтического лечения проводится с учетом биомеханики, соответствующей результатам обследования, и при постоянном контроле состояния пародонта. 3. Постортодонтический этап лечения: - ретенционный этап составляет не менее 6 месяцев; - повторная оценка состояния пародонта; - проведение постоянных реставраций зубов; - диспансерный контроль. Ортодонтическое лечение может проводиться параллельно с лечением пародонтита и при этом положительно сказываться на состоянии пародонта [7, 19]. В таком случае на первом плане стоят мероприятия, направленные на улучшение морфологической ситуации в отношении альвеолярной кости. Например, проведение интрузии зубов ведет к усилению их зубо-десневого прикрепления [20]. При этом условием для усиления зубо-десневого прикрепления вследствие интрузии зубов, пораженных пародонтитом, является достижение перед проведением ортодонтического лечения пролиферации эпителия в результате проведения соответствующих мероприятий по направленной регенерации тканей (GTR). Только при проведении ортодонтического лечения в комплексе с пародонтологическим можно, параллельно с проведением ортодонтически индуцированной перестройки в костных тканях, достичь регенерации тканей пародонта [21]. Возможно также проведение восстановления костных тканей перед протезированием или установкой имплантатов. К таким лечебным мероприя-

тиям относится экструзия зубов, которые было бы невозможно сохранить, или дистализация премоляров при концевых дефектах зубного ряда, ограниченных премолярами (рис. 3) [22–26]. Выравнивание положения наклоненных моляров, ограничивающих концевой дефект зубного ряда, при помощи ортодонтического лечения, как правило, обеспечивает улучшение качественного состояния опорных зубов для проведения последующего протезирования [12, 17, 18]. Возможный вариант исправления положения мезиально наклоненных моляров показан на рис. 2. Ортодонтические этапы лечения могут также рационально дополнять гигиенические возможности мероприятий по протезированию. Удлинение клинической коронки зуба, коррекция положения оси зубов в вестибулооральном направлении, а также устранение скученности и поворота зубов являются основными методами, содействующими дальнейшему ортопедическому лечению. Bollen и соавт., а также Eliаsson и соавт. в систематических обзорах и исследованиях в 1982 и 2008 гг. доказали воздействие аномалий прикуса и последующего ортодонтического лечения на состояние пародонта [8, 27, 28].

Âûâîäû Возможности и необходимость проведения ортодонтического лечения взрослых пациентов еще будут в дальнейшем значительно расширяться. Это связано с тем, что в профилактически ориентированной стоматологии, базирующейся на эстетических и функциональных принципах, невозможно обойтись без ортодонтии в качестве самостоятельного лечебного мероприятия или интегральной части проведения междисциплинарного лечения в пародонтологии и ортопедической стоматологии. Список литературы находится в редакции. Перевод И. Бичегкуевой. Контактный адрес автора Dr. Thorsten Sommer Klinik für Kieferorthopädie UK S-H Campus Kiel Arnold-Heller-Str. 16 24105 Kiel Tel.: 04 31/5 97-28 81 Fax: 04 31/5 97-29 55 E-Mail: sommer@kfo-zmk.uni-kiel.de

Статья предоставлена газетой Parodontologie Nachrichten (№ 1, февраль 2009, стр. 10, Oemus Media Verlag). № 12 декабрь’09


»

»


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Èçãîòîâëåíèå âêëàäîê èç îêñèäà öèðêîíèÿ

Р. Ю. Чуйкин

зубной техник, руководитель зуботехнической лаборатории «Вега-дент»

Просматривая различные публикации в стоматологических журналах, общаясь со специалистами из разных концов России, мы наблюдаем, что в последнее время российская стоматология ничуть не уступает западной, а иногда и превосходит ее. Это видно и по работам российских стоматологов, и по уровню оснащения современной техникой сто-

матологических кабинетов и зуботехнических лабораторий. Пациенты предъявляют к работе врачей-стоматологов все большие требования. Они выбирают материалы для изготовления протезов, знают о новых технологиях и все чаще предъявляют требования к эстетике протезов. Сейчас редко кого удивишь тем, что имплантат

долго служит пациенту опорой под коронку. Соответственно, и врачи-стоматологи требуют от зуботехнических лабораторий современных, качественных и высокоэстетичных протезов. В последнее время зуботехнические лаборатории, стремясь соответствовать предъявляемым требованиям, вводят в производство новые технологии.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

52

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Особенно заметно в зуботехнических лабораториях меняются оборудование и материалы для изготовления протезов. Уменьшается процент изготовления металлокерамических коронок, все чаще врачи-стоматологи заказывают безметалловые конструкции. Особенно бурно процесс отказа от металла развился после появления технологий, позволяющих изготавливать конструкции на оксиде циркония. Этот материал по физическим свойствам не уступает металлам, намного более эстетичен и позволяет изготовить более точную конструкцию, чем из металла. В практике возможно применение оксида циркония в любых конструкциях, где раньше без металлов было не справиться. Это коронки на естественные зубы, работы на имплантатах, балочные конструкции, индивидуальные абатменты. Знакомясь с публикациями в журналах, видишь, насколько интересные, объемные и сложные конструкции выполняют

наши специалисты. К сожалению, иногда забывают об эстетическом микропротезировании, считая его неинтересным или недостойным внимания. Однако под большую работу иногда необходи мо правильно подготовить зуб, изготовить культевую вкладку. Конечно, можно изготовить под работу из оксида циркония культевую вкладку из металла и покрыть ее керамикой. Но ведь можно изготовить и культевую вкладку из оксида циркония: это проще и намного эстетичнее. А керамические вкладки? Никогда не сталкивались с просьбой пациента, носившего керамическую вкладку, сделать вкладку такую же красивую, но более крепкую? Такие виды работ можно с легкостью изготовить из оксида циркония. Сегодня на выставках масса различных систем, на которых можно изготавливать коронки из оксида циркония. Но не на многих из них можно изготовить культевые вкладки, окклюзионные вкладки,

абатменты, отверстия под боковые винты для крепления протеза на абатменты, аттачменты. В этой статье, опубликованной в номере, посвященном эстетической стоматологии, представим этапы изготовления культевой вкладки из оксида циркония и вкладки из специального, более прозрачного оксида циркония.

Êóëüòåâàÿ âêëàäêà èç îêñèäà öèðêîíèÿ В начале работы отливается модель и изготавливается культевая вкладка из пластмассы (рис. 1, 2). Вкладку из пластмассы может смоделировать и врач в полости рта. Смоделированная вкладка закрепляется во фрезерной машине, и изготавливается ее копия из оксида циркония (рис. 3). Для изготовления культевых вкладок используется та же заготовка, что и для изготовления коронок из оксида циркония.

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

53


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

После синтеризации (рис. 4) культевая вкладка обрабатывается. Обработку проводят зуботехнической турбиной с обязательной подачей воды (рис. 5). Готовая культевая вкладка на модели (рис. 6). Эта культевая вкладка намного эстетичнее вкладки из металла, имеет повышенную прочность и идеально подходит в качестве опоры под будущий протез из оксида циркония.

вочного светополимеризационного композита (рис. 12) и полимеризуют (рис. 13). В силиконовый оттиск и полость вносится самотвердеющая пластмасса (рис. 14, 15), и блок надевается на модель (рис. 16). Вкладка из пластмассы извлекается из модели (рис. 17) и закрепляется для фрезеровки (рис. 18). Также во фрезерном станке закрепля ет ся блок из специального приобретающего прозрачность после синтеризации оксида циркония (рис. 19). Процесс фрезерования (рис. 20, 21). Так как в процессе синтеризации оксид циркония дает усадку, получившаяся вкладка из несинтеризированного оксида циркония больше пластмассовой (рис. 22). С помощью специального красителя до процесса синтеризации можно тонировать фиссуры (рис. 23). Наносится совсем немного красителя.

В специальной печи проводится синтеризация (рис. 24). После синтеризационного обжига вкладка окончательно раскрашивается и глазуруется и проводится обжиг глазури в муфельной печи (рис. 25). В итоге получаем вкладку, не уступаю щую в эстетике керамическим вк ладкам, но имеющую прочность гораздо более высокую, чем у любых керамических материалов (рис. 26, 27). Конечно, такие работы более затратны, чем те, к которым мы привыкли. Но врачи-стоматологи, приобретая уверенность в использовании этой технологии, оценивая качество оксида циркония, все успешнее объясняют пациентам плюсы таких работ и все чаще заказывают в лаборатории подобные работы.

Âêëàäêà èç îêñèäà öèðêîíèÿ Получаем рабочую модель (рис. 7). Создается анатомическая форма зуба из воска (рис. 8). При помощи специального зуботехнического силикона (рис. 9) делается оттиск в виде блока с восковой заготовки (рис. 10, 11). Нижнюю часть вкладки восстанавливают из специального моделиро54

Äåíòàë Þã

Если у вас возникли вопросы или пожелания, с удовольствием отвечу. Пишите на электронный адрес chuc@list.ru. № 12 декабрь’09


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåòîäû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ñîâðåìåííîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, èñïîëüçóåìûå â äåòñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Продолжение. Начало читайте в № 10 (70), с. 50, № 11 (71), с. 36.

Изучение рентгенограммы кистей рук помогает определить степень оссификации скелета и соответствие биологического и анатомического возраста пациента. Проводится исследование оссификации фаланг пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюстных костей приходится на период полового созревания. Пубертатный рост у девочек наступает в 12–13, у мальчиков — в 14–15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сесамовидной кости, которая располагается в области межфалангового сочленения 1-го пальца в толще сухожилий мышц. Рост челюстей практически заканчивается при полном окостенении между диафизом и эпифизом дистальной фаланги 3-го пальца кисти. Полное окончание роста челюстей происходит при полном окостенении эпифиза лучевой кости. На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии, или тех, у кого аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти в сагиттальном или трансверзальном направлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе). Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстных суставов используют томографию ВНЧС с открытым и закрытым ртом, а также спиральную рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию (рис. 26). Кроме того, значительно расширяются возможности рентгенологического метода для оценки состояния мягких тканей при использовании магнитно-резонансной томографии. Спиральная рентгеновская КТ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью компьютерных программ можно 56

Äåíòàë Þã

а Рис. 25. Спиральная рентгеновская компьютерная томография, фронтальная проекция зоны верхнечелюстных пазух и носовых ходов.

Рис. 26. а — МР-томограммы верхней челюсти в трансверзальной проекции.

б Рис. 26. б — МР-томограммы верхней челюсти в трансверзальной проекции.

Рис. 27. Ультразвуковое исследование мягких тканей левой подчелюстной и околоушной области в режиме реального времени и цветового допплера.

выявить тонкие изменения костных и мягких тканей. Современные спиральные компьютерные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотностей (остеоденситометрия в единицах Хаусфилда), быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез за доли секунды) и могут воссоздать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проекции. В настоящее время компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — это уникальные способы одновременного получения изображения не только костных структур, но и мягких

тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний верхнечелюстных и околоносовых пазух, височнонижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки (рис. 25). Она позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии. МРТ (магнитно-резонансная томография) — уникальный метод для изуче№ 12 декабрь’09


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 28: а — центрация световых лучей в 3 плоскостях перед выполнением трехмерной дентальной КТ; б — перемещение пациента в исходное положение для выполнения трехмерной дентальной компьютерной томографии.

а

Рис. 29. Правосторонний риногенный гайморит, наличие пузырьков воздуха свидетельствует о жидком содержимом в пазухе. Ретинированный 18-й зуб. Трехмерная дентальная компьютерная томография (3D КТ).

б

Рис. 30. Пациент, 16 лет, 3D КТ. Риногенная киста левой верхнечелюстной пазухи, ретинированный 28-й зуб.

Рис. 31. Ребенок, 15 лет, 3D КТ: а — Правый височно-нижнечелюстной сустав; б — асептический некроз левого височно-нижнечелюстного сустава.

ния височно-нижнечелюстного сустава, мягкотканных структур челюстно-лицевой области, кистовидных и опухолевых образований верхнечелюстных пазух (рис. 26). МРТ позволяет проводить раннюю и дифференциальную диагностику воспалительных, травматических процессов, доброкачественных и злокачественных образований мягких тканей челюстнолицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух, слюнных желез. МРТ дает возможность получить одновременное изображение костных структур и мягких тканей, позволяет точно определить локализацию поражения, провести дифференциальную диагностику заболевания и планировать оперативные вмешательства. Особенно важно, что при МРТ не используется рентгеновское излучение. Ультразвуковое исследование (УЗИ, ультрасонография) в амбулаторной и детской стоматологии используется для визуализации мягких тканей головы и шеи, подчелюстной области, лимфатических узлов, а также для обследования слюнных желез (околоушная, подъязычная, подчелюстная), дифференциальной

диагностики слюнно-каменной болезни и воспалительных изменений слюнных желез (рис. 27). В рентгенодиагностике заболеваний детского возраста основное внимание уделяется снижению лучевой нагрузки на пациента. Все рентгенологические обследования выполняются по назначению врача-стоматолога и при наличии определенных клинических показаний. При этом предпочтение отдается цифровым методам исследования: цифровой ортопантомографии, цифровой телерентгенографии и радиовизиографии. Опыт использования дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках «МЕDИ» СанктПетербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Также использование компьютерной томографии позволяет улучшить качество

№ 12 декабрь’09

и эффективность терапевтического стоматологического лечения и эндодонтии. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография на аппаратах разных модификаций — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний детского возраста. С декабря 2005 г. по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах в стоматологических клиниках «МЕDИ» Санкт-Петербурга и Москвы прошли обследование более 1450 пациентов детского возраста (рис. 28, 29). Трехмерная дентальная КТ в детском возрасте выполняется только по назначению и при наличии направления от детского врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение 3D КТ). Применение трехмерной дентальной КТ зубочелюстной системы у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на исследуемого пациента, в том числе за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная Äåíòàë Þã

57


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а Рис. 32. Ребенок, 11 лет, 3D КТ. Хронический периодонтит 21-го зуба с незавершенным формированием корня, резорбция костной ткани у верхушки корня по типу кисты.

а

б

Рис. 33. Аномалия развития: ретинированный, дистопированный 23-й зуб, 3D КТ (а, б).

б

Рис. 34. 3D КТ: а — задержка прорезывания 44-го зуба; б — задержка прорезывания 35-го зуба. Ортодонтическая конструкция.

Рис. 35. Пациент, 12 лет, 3D КТ. Сверхкомплектный зуб во фронтальном отделе верхней челюсти слева.

доза при дентальной КТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов нижней челюсти). При этом дентальная КТ у детей, в зависимости от размеров датчика, по объему одной зоны захватывает от 2/3 зубной дуги (6×6 см) до всей челюстно-лицевой области (15×15 см). Трехмерная дентальная КТ зубочелюстной системы в детском возрасте может рекомендоваться в диагностике следующих патологических процессов: хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней; аномалии развития и положения зубов и челюстей; кисты и опухолеподобные образования; заболевания верхнечелюстных пазух; заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов; планирование ортодонтического лечения; травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов (рис. 30, 31).

формирования коронок зубов), при этом возникают трудности в дифференциальном диагнозе с большими фолликулами в зоне премоляров (рис. 41). Все фолликулы более 2,5 см в диаметре можно рассматривать как кисту. 2. В ортодонтии: - диагностика зубочелюстных аномалий (сверхкомплектые зубы, адентия зубов, сложные зубочелюстные аномалии) (рис. 36, 39); - заболевания и повреждения височнонижнечелюстных суставов (рис. 31); - планирование ортодонтического лечения (рис. 37, 38, 43); - осложнения после ортодонтического лечения. Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичная потеря зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения

Ïîêàçàíèÿ äëÿ âûïîëíåíèÿ òðåõìåðíîé ÊÒ 1. В детской стоматологии: - хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных 58

Äåíòàë Þã

зубов с незавершенным формированием корней; - травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов; - выявление скрытого кариеса и его осложнений; - кариес, особенно часто молочных, в т. ч. прорезывающихся, зубов; - наличие кист и деформаций зубочелюстной дуги (рис. 32); - аномалии развития и положения зубов и челюстей (рис. 33, 34, 35); - опухолеподобные образования и новообразования (рис. 40, 41, 42); - заболевания верхнечелюстных пазух (рис. 30). - воспалительный процесс в периодонте у детей: при расположении в области бифуркаций корней распространяется на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров), способствует формированию фолликулярной кисты (рис. 36, 41); - из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (чаще очаговые изменения); - у детей и подростков иногда наблюдается фолликулярная киста (на стадии

№ 12 декабрь’09


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а Рис. 36. Пациент, 15 лет, 3D КТ. Ретинированный дистопированный 45-й зуб.

а

б

Рис. 37. 3D КТ (а, б). Аномалия развития: ретинированный, дистопированный 23-й зуб. Ортодонтическая конструкция. Искривление корней 24-го зуба.

б

Рис. 38 (а, б). Пациент, 13 лет, 3D КТ: а — ретинированный дистопированный 13-й зуб; б — ретинированный дистопированный 23-й зуб.

Рис. 39. Компьютерное трехмерное объемное 3D-изображение, ретинированный дистопированный 18-й зуб.

взрослых, при котором в большинстве случаев показана трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при закрытом рте (две зоны), при аномалиях зубов и челюстей — 3D КТ — зубного ряда. Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в детской стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей. На КТ выясняются форма, направление и расположение корней опорных и подлежащих перемещению зубов, уточняются степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретенированные и сверхкомплектные зубы. С помощью трехмерной дентальной КТ можно получить более

ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым» срезом от 0,125 до 2,0 мм, но и возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 31, 43). Трехмерная дентальная компьютерная томография дает возможность получить важнейшие показатели: формы суставной впадины, ее ширины, глубины и выраженности суставного бугорка, формы суставной головки и величины рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях). Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной КТ ВНЧС с закрытым ртом (2 зоны) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы после лечения. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях

№ 12 декабрь’09

точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклонах прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в детской стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике. При этом сокращаются сроки обследования пациентов детского возраста и уменьшается лучевая нагрузка на детей при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии. Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижне че люст ных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на

Äåíòàë Þã

59


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 40. Пациентка, 15 лет, 3D КТ. Кистовидное образование нижней челюсти в периапикальных тканях 42-го, 43-го зубов.

а

Рис. 41. Пациент, 9 лет, 3D КТ. Фолликулярная киста нижней челюсти справа, содержащая ретинированный и дистопированный 45-й зуб.

б

Рис. 42. Ребенок, 8 лет. Опухолеподобное образование, развившееся на фоне очага фиброзной дисплазии угла нижней челюсти справа (остеобластокластома, диагноз верифицирован во время операции). Разрушение замыкательной кортикальной пластинки нижней челюсти, выход в мягкие ткани: а — ОПТГ; б — 3D КТ, негативное изображение. окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, быть смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Наиболее характерные симптомы деформирующего артроза, выявляющиеся на трехмерной дентальной КТ, — сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограниченна, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходит изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные образования на бугорке. Все эти рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерной дентальной КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте. 60

Äåíòàë Þã

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны обязательно подвергаться оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента. В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациента детского возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов детского возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной КТ ВНЧС (две зоны). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой

диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок. Применение новейшей современной цифровой рентгенодиагностической аппаратуры (дентальный компьютерный томограф, ортопантомограф с цефалостатом и радиовизиографы) для визуализации зубочелюстной системы у пациентов различного возраста обеспечивает сокращение сроков обследования. Инновационные методы диагностики и использование 3Д-технологий представляют для пациентов разного возраста все современные возможности быстрого обследования при минимальной лучевой нагрузке на организм для организации специализированного лечения различных патологических процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Использование новых средств и методов информационных технологий, диагностика с компьютерным управлением на основе специализированной обработки цифровых изображений обеспечивают более высокую эффективность лечебнодиагностической работы в амбулаторной стоматологической клинике. Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Алгоритм рентгенологического обследования пациентов детского возраста в амбулаторной стоматологической практике (выполняется по назначению врача-стоматолога, строго по клиническим показаниям) 1. Цифровая прицельная внутриротовая рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках (с 3–5 лет). 2. Прицельная внутриротовая пленочная рентгенография зубов («в прикус» или «на прикус») на дентальном рентгеновском аппарате в рентгеновском кабинете. 3. Ортопантомография (цифровая более предпочтительна) по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога (с 6–7 лет). 4. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога) зубного ряда, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов (с 6–7 лет). 5. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции (при планировании ортодонтического лечения). № 12 декабрь’09


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 43. Панорамная дентальная 3D КТ (а, б). Ретинированный 15-й зуб. Алгоритм рентгенологического обследования пациентов для ортодонтического лечения 1. Ортопантомография всего зубного ряда. 2. Телерентгенография черепа в боковой проекции. Дополнительные рентгенологические исследования пациентов для планирования ортодонтического лечения (функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом; телерентгенограмма в прямой проекции; внутриротовые прицельные снимки (цифровые или пленочные) зубов для диагностики аномалий развития и положения; рентгенограмма кисти руки) выполняются по назначению врача-ортодонта. Алгоритм обследования пациентов (любого профиля) 1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам. 2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе «Трофи» в стоматологических клиниках.

№ 12 декабрь’09

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности): - зубного ряда; - верхнечелюстных пазух (обязательно две зоны); - височно-нижнечелюстных суставов (обязательно две зоны). Было проведено сопоставление информативности данных традиционного рентгенологического исследования (ОПТГ и радиовизиография зубов), 3D КТ и МРТ в группе из 350 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Получены следующие данные. 1. Традиционное рентгенологическое исследование (ОПТГ и радиовизиография зубов): точность — 59,2 %; чувствительность — 57,8 %; специфичность — 63,4 %. 2. 3D КТ: точность — 87 %; чувствительность — 71 %; специфичность — 93 %. 3. МРТ: точность — 98 %; чувствительность — 96 %; специфичность — 99 %. Представленные данные показывают, что МРТ и 3D КТ существенно превосходят традиционное рентгенологическое исследование (ОПТГ и радиовизиография зубов)

по чувствительности, специфичности и точности в дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, в том числе в детском возрасте.

Âûâîäû Применение новых средств и методов информационных технологий, диагностика с компьютерным управлением на основе специализированной обработки цифровых изображений обеспечивают более высокую эффективность лечебнодиагностической работы. Таким образом, целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических, инструментальных данных и результатов пленочной и цифровой рентгенотомографии, дентальной компьютерной томографии с последующим вычислительным анализом их рентгеномониторного изображения дает возможность не только уточнить в ряде случаев первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность лечения с применением новейших стоматологических технологий.

Äåíòàë Þã

61


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîáëåìà íàðóøåíèé çâóêîïðîèçíîøåíèÿ â ïðàêòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

А. В. Михальченко

врач-стоматолог клиники стоматологии ВолГМУ

Л. Б. Осадшая

д. м. н., доцент кафедры нормальной физиологии ВолГМУ

В процессе жизнедеятельности человека речь занимает одно из ведущих мест и выступает в трех важнейших функциях: коммуникативной, понятийной и регуляторной. При этом коммуникативная функция речи заключается в в том что она является средством общения. Понятийная функция заключается в том, что речь — орудие понятийного и абстрактного мышления. Регуляторная функция речи осуществляет регуляцию деятельности различных систем организма с помощью слова. Нарушение речи приводит к психоэмоциональному напряжению и существенно снижает качество жизни человека (В. А. Калягин, 2007). По мнению Е. Н. Алямовской (2002), появление у пациентов фонетических нарушений после стоматологического вмешательства является достаточно частой причиной возникновения эмоционального стресса, который в 80 % случаев не позволяет практически здоровым людям эффективно выполнять свою профессиональную деятельность и решать социально значимые задачи. Наличие психоэмоционального напряжения при нарушении фонетической адаптации также подтверждается работами С. И. Абакарова (2001), Д. В. Шаныгиной и J. A. Bynes (1993). Эмоциональный стресс, как показывают многочисленные физиологические и социологические исследования, возникает в так называемых конфликтных ситуациях, в которых субъект длительно ограничен в возможностях удовлетворения своих социальных и биологических потребностей (А. Н. Вейн, 1997; 62

Äåíòàë Þã

И. В. Фирсова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

Е. А. Юматов, 1997; К. Klinge et al., 1997). К подобным конфликтным ситуациям могут быть отнесены и нарушения речи, поскольку из-за отсутствия желания говорить нарушается привычный образ жизни человека. Особенно это касается тех лиц, профессиональная деятельность которых базируется на речи. Вместе с тем длительное эмоциональное напряжение может перейти в хроническую (устойчивую) форму, вызывая нарушение адекватного психологического и вегетативного реагирования, а у людей с лабильной нервной системой даже развитие различных невротических состояний (П. В. Симонов, 1993; V. D. Lachman, 1996). Характер ответных реакций на эмоциональный стресс зависит от множества факторов, но прежде всего от значимости для субъекта стрессорной ситуации, а также его интеллектуальных и личностных особенностей (R. S. Lazarus, 1984; С. А. Shaw, 1999). При этом эмоциональные реакции могут сопровождаться проявлением агрессии или, наоборот, страха. Помимо различий в поведенческих реакциях, в литературе описаны и другие особенности психофизиологических ответов на стресс. Так, у относительно здоровых лиц одного и того же пола и возраста наблюдались разнонаправленные сдвиги по ряду вегетативных показателей, а также по ряду показателей сердечно-сосудистой и дыхательной системы (В. А. Бодров, 1995; А. De Jongh, 1994). Зубы при звукообразовании играют пассивную роль, поскольку служат местом соприкосновения активных органов: языка, губ и щек. С фонетической точки зрения

Д. В. Михальченко к. м. н., руководитель межкафедрального стоматологического фантомного центра ВолГМУ

основная роль в звукообразовании отводится оральной поверхности и режущему краю резцов. Поэтому они играют ведущую роль в образовании большинства согласных звуков, поскольку выступают и в качестве органа их образования, и в качестве преграды для выдыхаемого воздуха. Отсюда следует, что нарушение этой преграды может явиться причиной деформации не только звукопроизношения, но и речи в целом. Нарушения произношения свистящих звуков могут наблюдаться даже при незначительном разрушении коронки верхних резцов (В. А. Клемин, 2002). К ухудшению дикции достаточно часто приводит и ортопедическое лечение, особенно с использованием съемных протезов. При этом степень нарушения звукопроизношения зависит от формы небного свода протеза, подбора и постановки искусственных зубов, моделировки границ протеза, его толщины и других факторов (Н. Ю. Незнамова, Н. Г. Незнамов, 1998). При протезировании с использованием мостовидных протезов существенную роль играют расположение промежуточной части по отношению к альвеолярному гребню, ее форма и отсутствие межзубных промежутков (В. М. Ларионов, 2004). При обследовании пациентов с нарушениями дикции после протезирования несъемными мостовидными протезами в переднем отделе зубного ряда верхней челюсти В. М. Ларионов (2002) выявил, что фонетические нарушения могут возникать вследствие отклонения от правил изготовления стоматологических конструкций. Сюда он относил вестибулярное № 12 декабрь’09


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

или небное положение верхних резцов, тремы и диастемы, отстояние промежуточной части протеза от слизистой альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, широко расставленные боковые зубы. Однако на практике, как отмечал и сам автор, даже после устранения подобных отклонений в изготовлении конструкций у 5 % пациентов звукопроизношение так и не восстановилось, что он связывал с низким уровнем адаптивных возможностей организма. Однако вопросы восстановления дикции у таких пациентов до настоящего времени остаются открытыми. Таким образом, нарушение звукопроизношения, вызванное реставрацией или протезированием передних зубов, может приводить к затянувшемуся эмоциональному напряжению, особенно у лиц, профессия которых напрямую связана с речевой деятельностью (педагоги, лекторы, артисты, журналисты и т. д.). В свою очередь, длительное эмоциональное напряжение сопровождается дополнительным напряжением в работе регуляторных механизмов организма человека, что может явиться причиной различных дисфункций и указывает на необходимость оптимизации его функционального состояния. Одним из путей решения этого вопроса является своев-

№ 12 декабрь’09

ременное устранение нарушений звукопроизношения, возникших в результате стоматологического вмешательства. Восстановление нарушений речевой функции при зубном протезировании и реставрации является исключительно важной составляющей стоматологической реабилитации. Однако научные исследования по вопросу фонетического контроля очень скудны и в основном посвящены съемному протезированию (Н. Ю. Незнамова, Н. Г. Незнамов, 1998; Д. В. Шаныгина, 2001). Для ускорения процесса фонетической адаптации после проведенного комплексного ортодонтического и ортопедического лечения Д. Х. Разаков (2004) предлагал своим пациентам ряд скороговорок, которые они должны были повторять многократно вслух. Для ускорения восстановления четкости речевой артикуляции и правильного произношения звуков и слов после наложения съемных пластиночных протезов в полости рта А. В. Петров (1994) применял аппарат для лечения логоневрозов (заикания) «АИР-2», принцип действия которого основан на временной задержке речевого сигнала, вследствие чего пациент слышал собственную речь с запаздыванием во времени, то есть использовался принцип акустической обратной связи. Этот

же принцип для достижения полезного фонетического результата использовала Т. Ф. Алявдина (1990). В настоящее время биологическая обратная связь (БОС) является, пожалуй, практически единственным научно обоснованным методом альтернативной медицины, основная концепция которой сводится к тому, что информация о собственном функциональном состоянии позволяет пациенту обучиться саморегуляции и модификации исследуемой или регулируемой физиологической функции (R. A. Chez, 1997). Информация с помощью БОС может отображаться в виде самых разнообразных сигналов: от колебаний громкости или тональности звука, яркости свечения источника света до движения стрелки по цифровой шкале. Опираясь на такую информацию, человек осуществляет регуляцию определенной функции или ее параметров. Другими словами, физиологическую основу биологической обратной связи составляет подача количественно измеряемой информации, которая может сравниваться и сопоставляться с текущим состоянием организма человека в последовательные промежутки времени. Особенно важным является то, что произвольное управление с помощью БОС обеспечивает пациенту контроль над

Äåíòàë Þã

63


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

такими физиологическими процессами, которые в обычных условиях являются непроизвольными. При этом обычно не ощущаемые и не осознаваемые функции и процессы переводятся в ощущаемые и, следовательно, осознаваемые. Сначала это осуществляется путем контролирования внешних сигналов, а затем путем сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, который будет предотвращать или ослаблять их вскоре после возникновения (M. C. Schwartz, 1995). БОС-обучение является образовательным процессом, направленным на овладение специализированными навыками саморегуляции и контроля за своим функциональным состоянием. Спектр практического применения метода БОС очень широк, перспективным направлением его реализации является восстановление звукопроизношения после терапевтических и ортопедических вмешательств в области передней группы зубов. Однако существующие методики применения требуют доработки и адаптации к условиям стоматологической реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Абакаров С. И. Характеристика психоэмоционального статуса больных в условиях

64

Äåíòàë Þã

стоматологического приема // Достижения в стоматологии и пути совершенствования стоматологического образования. Тезисы. — М., 2001. — С. 120–121. 2. Алямовская Е. Н. Психопрофилактика в стоматологии // Новое в стоматологии. — 2002, № 6. — С. 12–13. 3. Алявдина Т. Ф. Роль акустической обратной связи в формировании речевого сигнала: Автореферат дис. к. м. н. / Т. Ф. Алявдина. — Л., 1990. — 20 с. 4. Калягин В. А. Психология лиц с нарушениями речи. — М.: Каро, 2007. — 540 с. 5. Бодров В. А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. — М.: Институт психологии РАН, 1995. — 128 с. 6. Вейн А. М. Клинические аспекты эмоционального стресса // Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты. — Волгоград, 1997. — С. 138–140. 7. Клемин В. А. Состояние реактивной тревожности у пациентов при протезировании зубными коронками // Стоматология. — 2002, № 2. — С. 37–39. 8. Ларионов В. М. Фонетическая адаптация к мостовым протезам при протезировании переднего отдела верхней челюсти / В. М. Ларионов, кафедра госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ // Российский стоматологический журнал: Научно-практический журнал. — 2004, № 6. — С. 17–25.

9. Незнамова Н. Ю. Психологический фактор как одна из причин дезадаптации к ортопедическим препаратам / Незнамова Н. Ю., Незнамов Н. Г. // Юбилейный сб. тр., посв. 40-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения СПбГМУ. — СПб., 1998. — С. 28–31. 10. Разаков Д. Х. Комплексный подход к лечению аномалий и деформаций зубочелюстной системы у взрослых: Автореферат дис. к. м. н. / Д. Х. Разаков. — Волгоград, 2003. — 21 с. 11. Симонов П. В. Человек в условиях экологического и социального стресса // Вестник РАН. — 1993. — Т. 63, № 1. — С. 27. 12. Шаныгина Д. В. Возможности оценки психоэмоционального состояния пациентов в клинике ортопедической стоматологии / Шаныгина Д. В., Большаков Г. В., Подколзин А. А. // Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного образования. Тезисы. — М., 2001. — С. 121–123. 13. Юматов Е. А. Системная организация эмоции в поведении // Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты. — Волгоград, 1997. — С. 12–14. 14. Bynes J. A. The emotional aspects of dentistry // Dent. Econ. — 1993. — Vol. 83, № 5. — P. 74–78. Полный список литературы находится в редакции.

№ 12 декабрь’09


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòèêà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу Продолжение. Начало читайте в № 8 (68), 9 (69), 2009 г.

В прошлых публикациях мы говорили о причинах и особенностях развития неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. Разумеется, если исключить абсолютно все причины развития неотложных состояний, можно рассчитывать на гарантированное их избегание. Однако реальности настоящего таковы, что по меньшей мере одну из наиболее значимых причин исключить крайне сложно. Это хроническая сопутствующая патология того или иного типа у пациента. Можно, конечно, вести плановый прием только здоровых взрослых и детей. Правда, современные статистические данные о здоровье как детей, так и взрослых указывают на то, что введение такого ограничения, скорее всего, вызовет значительное сокращение числа пациентов. При этом большинство стоматологов озабочены необходимостью роста как первичных, так и постоянных пациентов. Рассмотрим алгоритм профилактики, имеющий целью не только выявить такой фактор риска, как хроническая сопутствующая патология, но и уменьшить его значимость.

Àëãîðèòì ïðîôèëàêòèêè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé 1. Выявление фактора риска. Фактором риска является любая хроническая сопутствующая патология. Для полноценного выявления такого фактора мы предлагаем в дополнение к классическому сбору жалоб и анамнеза ввести предварительное анкетирование пациентов. Анкета должна выдаваться администратором и заполняться самим пациентом и родителями ребенка с тем, чтобы на момент врачебного приема стоматолог уже имел первичное представление о состоянии здоровья пациента. Положительные стороны анкетирования очевидны: 1) письменное заполнение анкеты самим пациентом повышает его ответ66

Äåíòàë Þã

ственность за предоставленные о своем здоровье сведения; 2) экономится время врача; 3) пациенты с первых минут знакомства с лечебным учреждением начинают осознавать внимание и заботу о них. Анкета должна быть составлена таким образом, чтобы содержать как заранее подготовленные ответы — пациент должен будет только подчеркнуть, выбрать нужное, — так и свободные графы. В анкете о состоянии здоровья следует задать следующие вопросы (они могут быть иными по форме с сохранением основного смысла): - Наличие хронической патологии. Далее имеет смысл перечислить наиболее часто встречающиеся хронические заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и др. - Постоянное (диспансерное) или по необходимости наблюдение каким-либо врачом. Перечислить различные врачебные специальности. - Оценка трудоспособности в настоящий момент. - Если имеется хроническое заболевание, есть ли обострение в настоящий момент. - Прием лекарственных средств постоянно или по необходимости. - Получение иного вида лечения, включая самолечение, постоянно или по необходимости. - Наличие любых форм аллергических реакций, включая отдаленное прошлое. - Перенесенные заболевания, гепатиты и т. п. - Пребывание в больницах: когда и по какому поводу. - Оценка общего самочувствия в настоящий момент. Хорошее, удовлетворительное и т. д. - Полученные в последний месяц вакцинации, прививки; реакция на них. - Как пациент переносит стоматологические вмешательства.

Кроме вышеперечисленных, в анкету полезно включить любые вопросы, уточняющие состояние здоровья пациента и создающие у него впечатление повышенной заботы о его здоровье со стороны сотрудников медицинской организации. 2. После того как фактор риска выявлен, в процессе опроса пациента уточняются определенные моменты, связанные с полученной информацией. Так, в случае выявления хронической патологии требуется определить степень ее компенсированности. Предполагается, что любая патология проходит несколько этапов своего развития, и с учетом данных из жалоб пациента, анамнеза, объективного осмотра можно определить следующее: - Патология на стадии компенсации. Такое состояние, когда заболевание есть, однако оно вне обострения, не ограничивает трудоспособности пациента, пациент постоянно не принимает лекарственные средства для поддержания хорошего самочувствия. Самочувствие на момент стоматологического приема хорошее или удовлетворительное. - Патология на стадии субкомпенсации. Такое состояние, когда заболевание есть, находится на стадии обострения. Пациент ограничен в трудоспособности. При физической или эмоциональной нагрузке появляются признаки проявления патологии. Хорошее или удовлетворительное самочувствие поддерживается постоянным приемом медикаментов или проведением иного лечения. - Патология на стадии декомпенсации. Такое состояние, когда заболевание есть, находится на стадии обострения. Пациент серьезно ограничен в трудоспособности. Постоянно вынужден принимать медикаменты или использовать другой вид лечения. Даже временная отмена медикаментов или иного вида лечения может представлять угрозу жизни. В покое имеются признаки заболевания, № 12 декабрь’09


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

такие как болевой синдром, одышка, тахикардия, слабость, цианоз, отеки и т. д. В случае если пациент получает медикаментозное или иное лечение, требуется уточнение. При этом часть вопросов следует задать пациенту, часть уточнить со специалистом, назначившим препарат, или самостоятельно. Так, в случае постоянного приема пациентом медикаментов следует выяснить: 1) какие медикаменты, кто назначил, по какому поводу; 2) стандартное время приема указанных медикаментов; 3) в случае если медикаменты оказывают стабилизирующее, поддерживающее влияние на гемодинамику, дыхание, работу печени и т. п., следует уточнить время последнего приема медикаментов и соотнести его со временем предстоящего стоматологического вмешательства; 4) в случае если медикаменты носят характер экстренного действия (например, нитроспрей), выяснить их наличие у пациента или в укладке по оказанию неотложной помощи; 5) оказывают ли принимаемые медикаменты влияние на: а) гемостаз; б) биотрансформацию в печени предполагаемых к введению местных анестетиков; в) работу почек; 6) как принимаемые медикаменты сочетаются с разными компонентами местной анестезии; 7) как принимаемые медикаменты влияют на течение неотложных состояний; 8) как принимаемые медикаменты, в силу побочных явлений, влияют на обострение иной сопутствующей патологии. 3. В случае если хроническая патология затрагивает жизненно важные органы и системы (дыхание и кровообращение), необходимо выполнить минимальное инструментальное и мануальное обследование. Например, измерить артериальное давление и определить параметры пульса на лучевой артерии необходимо при беременности и следующих видах хронической патологии: 1) гипертоническая болезнь; 2) ИБС; 3) нарушения ритма сердца; 4) тиреотоксикоз; 5) сахарный диабет; 6) ВСД по любому типу. 4. После того как получены полноценные ответы на все вопросы анкеты, собраны жалобы, анамнез, получена информация, уточняющая степень компенсации хронической патологии, решается вопрос о консультации пациента с его лечащим врачом. Предмет консультации — возможность и безопасность осуществления планового стоматологического вмеша№ 12 декабрь’09

тельства в амбулаторных условиях. В случае компенсированной хронической патологии такая консультация желательна, но не обязательна. В случаях субкомпенсированной и декомпенсированной патологии такая консультация обязательна. Кроме очевидной пользы для пациента, это еще и мера юридической защиты для врача-стоматолога. При необходимости экстренного вмешательства у пациента с субкомпенсированной хронической патологией в информированном согласии следует предусмотреть пункт о согласии пациента на возможный риск ухудшения его хронического заболевания. Оказывать экстренную помощь пациентам с декомпенсацией хронического заболевания можно либо в условиях стационара, либо по стабилизации состояния пациента после оказания ему помощи врачомспециалистом. Например, пациенту с приступом глаукомы нельзя оказывать экстренную стоматологическую помощь до прекращения приступа. Возможны лишь действия, направленные на уменьшение болевого синдрома, если таковой присутствует. В направлении на консультацию к лечащему врачу следует указать: 1) стоматологический диагноз; 2) предполагаемое лечение; 3) вид анестезии с подробным описанием всех компонентов местной анестезии; 4) вследствие какой конкретно хронической патологии требуется согласование в лечении: особенно важен данный пункт в случае впервые выявленных на стоматологическом приеме симптомов хронического заболевания по иному врачебному профилю;

5) требуется определить возможность и безопасность амбулаторного стоматологического лечения с учетом вышеперечисленных пунктов. 5. Пациент может нуждаться в премедикации успокоительными средствами, особенно в случае повышенной эмоциональной лабильности, при проявлении страха, боязни стоматологических манипуляций. 6. В случае выявления аллергических заболеваний может потребоваться снижение аллергической настроенности пациента. 7. Если у пациента обнаружены проявления страха, боязни стоматологического вмешательства, стоматофобия, необходимо применить специальные приемы, уменьшающие и сводящие на нет боязнь, страх. 8. Выбор анестетика для выполнения местной анестезии должен быть проведен с учетом всех выявленных факторов. В следующих публикациях мы продолжим обсуждать профилактические меры, предупреждающие развитие неотложных состояний в амбулаторной практике. В частности, более подробно рассмотрим способы и виды премедикации, методы уменьшения аллергической настроенности пациентов, алгоритм безопасного применения местной анестезии. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

Äåíòàë Þã

67


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

 ëó÷øèõ òðàäèöèÿõ: çàñåäàíèå «Äèñêóññèîííîãî êëóáà» ñîñòîÿëîñü â Àíàïå Что нужно для успешной работы стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории — высококачественное оборудование и материалы, высокая квалификация специалистов, успешная совместная работа врачей-стоматологов и зубных техников? Тем, кто не является новичком в этой области, совершенно понятно, что отсутствие одного их этих факторов напрямую влияет на успех работы. За ответом на все вопросы, касающиеся вышеперечисленного, и приезжают врачи-стоматологи и зубные техники на встречи, организованные компанией «ЭХО». Проводящийся на протяжении вот уже 10 лет семинар, по праву названный «Дискуссионным клубом», не меняет традиций и продолжает объединять интересы стоматологов и техников, доносить новинки дентальной индустрии, помогать ориентироваться в потоке информации не только новичкам стоматологического мира, но и специалистам, продолжительно и успешно работающим в этой области. С каждым годом «Дискуссионный клуб» собирает все большее число желающих принять участие в семинаре. Здесь можно встретить врачей-стоматологов и зубных техников не только из Краснодарского края: приезжают жители Ставропольского края, Ростовской и Волгоградской областей; в последнее время «Дискуссионный клуб» вызывает заметно более высокий интерес у специалистов из Кабардино-Балкарии, Чеченской Республики, Республики Северной Осетии. Октябрьская встреча собрала свыше 150 человек. Для врачей-стоматологов выступили врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос» (Смоленск), автор книги «Искусство рентгенографии зубов» Д. В. Рогацкин с докладом на тему «Дифференциальная диагностика стоматологических патологий

68

Äåíòàë Þã

на основе лучевого метода исследования»; доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ (Краснодар) А. А. Адамчик с докладом «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»; врач-консультант компании KERR (Москва) К. С. Бабина с докладом «Секреты надежной адгезии. Бондинг от А до Я»; врач терапевт-ортопед из Невинномысска А. О. Мартынов с докладом «Секреты успешной прямой реставрации». Параллельно работал зал для зубных техников, где выступили преподаватели тренинг-центра «ЭХО» В. В. Носов, А. О. Гойдин, Л. А. Черномаз с докладом на тему «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM13». Желающие имели возможность принять участие в практическом мастер-классе.

№ 12 декабрь’09


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Êîíêóðñ çóáîòåõíè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà ñðåäè çóáíûõ òåõíèêîâ ÞÔÎ ïîä ýãèäîé êîìïàíèè GC 14 ноября 2009 года в Ростове-на-Дону состоялся конкурс зуботехнического мастерства, организованный компанией GC. Конкурс проводился среди зубных техников, подписчиков журнала «Дентал Юг». Задание конкурса заключалось в моделировании цельнокомпозитной коронки жевательной группы зубов. Каждому из участников конкурса была предоставлена модель, по образцу которой необходимо было смоделировать цельнокомпозитную коронку жевательной группы зубов с учетом анатомоморфологических особенностей. Критерием оценки являлось соответствие

формы, цвета, внутренней структуры и внешних характеристик (бугры, фиссуры). В конкурсе принимали участие зубные техники из Ростова-на-Дону, Краснодара, Ставрополя. Непросто было выявить призеров и победителей. В одних работах жюри отметило красиво оформленную жевательную поверхность, в других участники показали мастерство моделирования вестибулярной поверхности, в третьих — идеальное попадание в цвет. По итогам конкурса были награждены три победителя. 1-е место — А. С. Мякотин (Ростовна-Дону); приз — набор микрокерами-

ческого гибридного композита GC Gradia (Standart Set). 2-е место — Я. А. Коган (Ростов-наДону); приз — основной набор металлокерамики GC Initial MC. 3-е место — С. А. Кузьмин (Краснодар); приз — супергипс 4-го типа Base Stone. Награждение победителей состоялось на выставке «Современная стоматология» (Ростов-на-Дону) 25 ноября. Надеемся, что проведение конкурса станет ежегодной традицией и будет привлекать новых участников и собирать старых друзей.

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 февраля 2010 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2010 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Îëèìïèàäà ïî ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà 20 ноября на базе кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета прошла очередная студенческая олимпиада по стоматологии детского возраста. Предварительно был проведен конкурсный отбор среди студентов четвертого и пятого курсов, определивший девять сильнейших участников. Организаторы «озадачили» студентов интересными и разноплановыми заданиями: 1. Осмотр пациента 8–11 лет, постановка комплексного диагноза, оформление истории болезни и планирование лечения. 2. Снятие слепков с обеих челюстей альгинатной массой и отливка диагностических моделей с оформлением цоколя. 3. Эстетическая реставрация верхнего центрального резца и пломбирование полости 2-го класса по Блэку на фантоме с использованием современных методов и материалов. 4. Ушивание имитации раны на фантоме. 5. Теоретический конкурс, состоящий из 10 разноплановых вопросов по стоматологии детского возраста. Проведение олимпиады было организовано на высоком уровне благодаря отработанному годами тесному сотрудничеству сотрудников кафедры и спон-

соров, которыми выступили компании 3М ESPE, Oral B, журнал «Дентал-Юг» и ККООС. 4 часа олимпиады прошли незаметно… Жюри было представлено доцентами и ассистентами КДСО и ЧЛХ. Победителем стал студент 4-го курса стоматологического факультета Александр Гущин, второе место занял Роман Столяр, третье у Александра Мусольянца. Победителям и участникам были выданы сертификаты и поощрительные призы от спонсоров: пломбировочные материалы от компании 3М ESPE, средства гигиены от Oral B, аксессуары от ККООС, бесплатная годовая подписка на 2010 год от журнала «Дентал Юг», а обладатель первого места получил главный приз — путевку в учебный центр стоматологической клиники «Аэлита» в Санкт-Петербурге. Шестеро лучших участников получили право представлять университет в Москве на Всероссийской олимпиаде по стоматологии детского возраста в декабре 2009 года. Студенты остались довольны представившейся возможностью оценить

свои мануальные и теоретические навыки: олимпиада — один из видов образовательной деятельности. Вот как один из участников олимпиады оценил ее: «На мой взгляд, это замечательный шанс для студентов понять, насколько близки они к специальности, ведь членами жюри были сотрудники кафедры, практикующие специалисты. Большое спасибо кафедре детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лице вой хирургии Кубанского государственного медицинского университета и спонсорам». 4 декабря 2009 года в Москве состоялась Всероссийская студенческая олимпиада по детской стоматологии с международным участием. Соревновались в том числе лучшие студенты нашего вуза. По итогам олимпиады команда из Краснодара — студент 4-го курса Александр Гущин и студенты 5-го курса Александр Мусольянц и Роман Столяр — заняла 1-е командное место, выйдя в финал олимпиады. Александр Гущин занял 3-е место в индивидуальном зачете. Участники были награждены сертификатами и ценными призами.

Александр Гущин — 1-е место 70

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Роман Столяр — 2-е место

Участники олимпиады

Александр Мусольянц — 3-е место

Жюри олимпиады

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

71


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ðîçûãðûø ïðèçîâ ñðåäè ïîäïèñ÷èêîâ æóðíàëà «Äåíòàë Þã» 25–26 ноября в рамках выставки «Современная стоматология», проходившей в Ростове-на-Дону, журнал «Дентал Юг» провел среди своих подписчиков розыгрыш ценных призов. Призы были предоставлены компаниями «ЭХО» и «Джи Си» — партнерами, с которыми издание успешно сотрудничает уже не первый год. Мероприятие, которое журнал «Дентал Юг» регулярно проводит в Краснодаре среди своих подписчиков, в Ростове-на-Дону прошло впервые и вызвало очень большой интерес у гостей выставки. По условиям акции призы были разыграны в течение первых двух дней выставки только среди присутствующих на ней подписчиков. Общий призовой фонд розыгрыша составил 4800 евро. Компания «ЭХО» любезно предоставила 15 призов для врачей-стомато ло гов и 15 призов для зубных техников. • Подарок для врача-стоматолога включал в себя шприц пломбировочного материала KERR Premise Flowable, высококачественный нанонаполненный светополимеризуемый композит, набор боров «КОМЕТ» для техники препарирования по д-ру Мешке. • В подарок для зубного техника вошли расцветка «3Д Мастер» от «ВИТА» (26 цветов) для точного определения цвета зубов и реставрации и книга «Телескопические коронки из не-

72

Äåíòàë Þã

благородных сплавов» Х. Вульфеса, руководителя Дентальной академии компании «БЕГО». В издании подробно описаны и проиллюстрированы этапы изготовления телескопических протезов на неблагородных сплавах. Компания GC любезно предоставила 23 приза: • «Джи Си Эм Ай Пэйст Плюс» — реминерализующий профессиональный стоматологический крем без сахара, содержащий RECALDENT CPP-ACP и фторид. • Презентационная продукция (часы + будильник + градусник — три в одном; автомобильные жилеты; подставки под композиты). • «Джи-Цем Аутомикс» — самоадгезивный цемент для постоянной фиксации в картриджах для автоматического замешивания • «Джи-Цем» — самоадгезивный цемент для постоянной фиксации в капсулах. • «ФуджиЦем Аутомикс» — стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, для постоянного цементирования в новых картриджах

улучшенного типа для автоматического замешивания. «Джи Си Фуджи I» — стеклоиономерный цемент для постоянной фиксации. «Джи Си Экзаджет» — А-силиконовый слепочный материал в контейнерах из фольги. «Джи Си Кое-Пак» — двухкомпонентный материал для пародонтальных повязок. «Джи Си Фудживест Супер» — безуглеродистый фосфатный формовочный материал.

«Дентал Юг» выражает искреннюю признательность компаниям за спонсорскую поддержку. Журнал планирует и в дальнейшем радовать своих подписчиков акциями, призами и подарками. Так, следующая акция будет проводиться в Краснодаре в мае 2010 года в рамках ежегодной специализированной выставки «Дентима». Это будет уже третий розыгрыш, который «Дентал Юг» проведет среди своих подписчиков на этой выставке.

№ 12 декабрь’09


Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

1–5 декабря

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

4–7 января

Стоимость

Преподаватель

Курс «Коронки и мосты. Металлокерамика «ВМК-95»

17 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15–17 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11, 13, 15 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металловую и безметалловую керамику»

14 000 руб..

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

12, 14 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

18 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16–17 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

18 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

19 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб., 2500 руб. для интернов

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

20 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

20–22 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22, 23–24 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

30–31 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

4–5 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», часть 2-я

8000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

6–7 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

20 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

7–9 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

27–28 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

13–14 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология», часть 1-я

16 000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

19–20 февраля

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

500 руб.

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

Март

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Март

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

15 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Март

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13»

15 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

9 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) новый

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Пансионат «Урал» (Анапа)

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

-

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск), Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

12–13 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», часть 1-я

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Май

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК-95» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Май

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Май

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты. Курс «Технология напрессовывания керамики BeCe Press»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

10 апреля

Темы курсов

20 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. 73


ОБРАЗОВАНИЕ

Тренинг-центр «ЭХО» приглашает на учебные курсы

Тема: Практическая эндодонтия Продолжительность: 2 дня.

Лектор: А. А. Адамчик к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Курс проводится в фантом-классе, сопровождается теоретическим материалом и одновременным практическим разбором с освоением различных методик на фантомах челюстей компаний Kavo, Frasaco (Германия), на удаленных зубах — не менее 2 шт. в каждой группе: резцы, моляры, премоляры с удаленными конкрементами, замоченные в спирте или физрастворе. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ЦИКЛ + ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1Й ДЕНЬ 1. Современные взгляды на стандарты качества в эндодонтии. 2. Эндодонтические стандарты — ключ к прогнозируемому успеху эндодонтического лечения. 3. Задачи, показания и противопоказания к эндодонтическому лечению. 4. Значение анатомии и морфологии зубов. 5. Роль и значение рентгенологического и визиографического обследования. 6. Определение предварительной и окончательной рабочей длины по данным рентгенографии (визиографии) и апекслокации. 7. Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. 8. OptiDam или Раббердам? Методика постановки, составляющие успеха. • Практическое изучение техники постановки систем OptiDam, «Раббердам» на фантомах-челюстях. 9. Безопасное формирование эндодонтического доступа. 10. Критерии доступа. Инструменты, обеспечивающие его безопасное создание. 11. Техника обработки корневого канала: step-back, crowndown, техника двойного расширения, сбалансированных сил. Обзор ручных и вращающихся никель-титановых инструментов. • Практическое изучение техники обработки корневого канала step-back, техники двойного расширения, сбалансированных сил на удаленных зубах — не менее 2 шт.

12. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов. 13. Роль сонаров (высокочастотные колебания / УЗТ) на этапах формирования корневого канала. Технологии динамической ирригации каналов: от применения сонаров к приточновытяжным методам. 2Й ДЕНЬ Практическое изучение техники ирригации корневого канала, техники ирригации по Машту. 14. Способы пломбирования корневых каналов. Латеральная конденсация, способы достижения трехмерной обтурации системы корневого канала (вертикальная конденсация, «Thermaphill», «Softcore», термоинъекция). 15. Выбор силера в эндодонтической практике. 16. Временная пломба. • Практическое изучение техники латеральной конденсации, трехмерной обтурации системы корневого канала — «Thermaphill», «Softcore». Рентген-контроль пломбирования. Изучение качества пломбирования в продольном разрезе зуба. 17. Повторное эндодонтическое лечение. Ревизия содержимого каналов пролеченных зубов. 18. Фармакология в эндодонтии (препараты, механизм действия). 19. Перфорация корня: что делать? Материалы для лечения перфораций. 20. Извлечение инородных тел из корневого канала. 21. Подготовительные мероприятия для отбеливания пролеченных эндодонтически зубов.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Тема: Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога Лектор: Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

1Й ДЕНЬ ПРОГРАММА ЛЕКЦИИ – История развития рентгенологического метода обследования в стоматологии. Какими были снимки 100 лет назад. Методики (Raper, Czeschinsky, Hielscer). Развитие и становление зубочелюстной рентгенографии в Советском Союзе. Амбулаторно-практическая и масштабно-академическая концепции советской школы рентгенографии зубов. Сложившееся мировоззрение и пути дальнейшего развития на современном этапе. Современные методы рентгенологического обследова74

Äåíòàë Þã

ния в стоматологии. Радиовизиограф — дорогая игрушка или рабочий инструмент? Устройство радиовизиографического комплекса и принципы получения цифровой рентгенограммы. Изображение аналоговое и цифровое: плюсы и минусы. Все ли визиографы одинаковы? Программное обеспечение визиографа, варианты использования различных опций программы. Что такое рентгеновское излучение? Конструкция рентгеновской трубки и меры безопасности при работе с ней. Свойства излучения. Дозы и дозиметрические термины. Сколько можно делать снимков, и с чем можно сравнить лучевую нагрузку при № 12 декабрь’09


ОБРАЗОВАНИЕ

рентгенографии зубов? Известные крайности: от радиофобии до радиоистерии. Принципы формирования рентгенологического изображения при внутриротовой рентгенографии зубов. Качественное и количественное соотношение костной ткани в норме и при патологии. Рентгенологическая терминология в стоматологии. Что можно в действительности увидеть на интраоральной рентгенограмме. Корреляция определяемой визуально декальцинации и традиционного гистологического диагноза: привычные мифы и объективная реальность. Констатация и интерпретация изображения на внутриротовой рентгенограмме зуба. Анатомия и рентгеноанатомия апикальной трети корня и окружающих тканей. Критерии оценки качества обтурации корневых каналов по рентгенограмме. Зубы со сложным строением корней/каналов, С-образные (S-schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д. Рентгенологическая картина и дифференциальная диагностика вертикальной фрактуры корня. Контурообразующие элементы изображения. Разница плотности и конфигурации рисунка при одинаковых патологиях в зависимости от анатомического строения исследуемой области. Плюс-ткань: остеосклеротические изменения в рентгенологическом отображении с точки зрения патофизиологии. Деструкция костной ткани: какова она на рентгенограмме. – Как нужно делать снимки зубов, чтобы поставить правильный диагноз и не ожидать ошибки от апекслокатора. Изометрический метод рентгенографии зубов. Длиннофокусная техника. Интерпроксимальная и пародонтальная рентгенография. Окклюзионный метод. Эксцентрическая проекция — способ получения раздельного изображения корней и каналов. Принцип стандартизации манипуляций. Принцип последовательной коррекции манипуляций. Особенности рентгенологического обследования отдельных групп зубов. Как должна выглядеть качественная рентгенограмма и способы ее получения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Внеротовая рентгенография зубов с помощью стандартного сенсора — метод выбора при чрезмерно выраженном рвотном рефлексе и затрудненном открывании рта. Комплексное использование известных методов в сложных клинических ситуациях. 2Й ДЕНЬ ПРОГРАММА ЛЕКЦИИ – Панорамная томография зубных рядов (зонография челюстно-лицевой области). Что такое панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма). Рентгеноанатомия на панорамной зонограмме челюстей (ортопантомограмме). Что можно и чего нельзя увидеть на панорамной томограмме. Качественная зонограмма при различных вариантах строения и аномалиях прикуса. Искажения на панорамной томограмме — истинные и вымышленные. Техника проведения панорамной зонографии челюстей. Характерные рентгенологические ошибки при позиционировании: как их распознать и не перепутать с патологией. Детская траектория при зонографии. Рентгенологический мониторинг с помощью цифровых панорамных томограмм. Костная ткань в норме. Варианты строения костной ткани челюстей в рентгенологическом отображении. Особенности рентгенологической картины некоторых анатомических образований. Рентгеносемиотика и дифференциальная рентгенодиагностика распространенных патологий челюстно-лицевой области.

Выявляемые рентгенологически деструктивные и склеротические изменения: их связь с нормой и патологией. Идиопатический и реактивный остеосклероз, конденсирующий остит и внутрикостный гиперостоз, эндостозы и экзостозы. Кисты челюстей — характерные рентгенологические проявления и дифференциальная рентгенодиагностика (радикулярные, резидуальные, парадентальные, глобуломаксиллярные, фолликулярные, кератокисты). Травма зубов и челюстей. Характерные и редкие осложнения эндодонтического вмешательства. Некоторые эпонимные синдромы и редко встречающиеся патологии и аномалии. Опухоли челюстей. Сиалодениты: обследование с использованием контрастного вещества. Калькулезные сиалодениты. Рентгенолоическое обследование нижнечелюстного сустава на современном амбулаторном приеме. Характерная рентгенологическая картина ВНЧС на зонограмме в боковой проекции, ее отличие от стандартной рентгенограммы в боковой проекции и томограммы. Рентгенологическая картина при дисфункции ВНЧС. Наиболее характерные патологические состояния ВНЧС в рентгенологическом отображении. Компьтерная томография в стоматологии. История развития метода. Принцип построения изображения при КТ-исследовании. Специализированные челюстно-лицевые компьютерные томографы: принцип работы и область применения. Харак теристика различных типов конусно-лучевых томографов, производимых для стоматологии. Возможности программы челюстно-лицевого томографа, базовый алгоритм работы с изображением. Возможности визуализации патологических изменений и различных индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы с помощью КТ. Мультипланарная реформация, объемный рендеринг, произвольная кросекция и другие опции КТ-программ в сравнении с традиционными методами обследования. Реконструкция панорамной томограммы из трехмерной модели. Преимущества и отличия от стандартной панорамной томограммы (ортопантомограммы). Корреляция изображения различных патологий при традиционной рентгенографии и КТ-исследовании. «Разрежение костной ткани с нечеткими контурами» — клинический миф. Сравнение результатов обследования при переломе корня, периапикальных деструкциях, пародонтите, опухолях, травме ЧЛО и т. д. Количество, форма и топография корней/каналов зубов по данным КТ. Топографическое исследование каналов зубов перед эндодонтическим вмешательством. Виртуальная эндоскопия. Визуализация осложнений эндодонтического вмешательства, невидимых на стандартных рентгенограммах. Зубы с аномалией числа и формы корней/каналов (трехкорневые премоляры, С-образные (S-schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д.) — редкое явление или повседневная реальность? Деструктивные и продуктивные процессы костной ткани в трехмерном отображении. КТ-диагностика в ортодонтии. Пространственное положение и форма ретинированных и еще не прорезавшихся зубов в различных режимах визуализации. Компьютерная томография — объективная реальность для пародонтологии. Планирование операции имплантации с помощью программы EzImplant. Трехмерная картина височнонижнечелюстного сустава. Исследование верхнечелюстных синусов с помощью конусно-лучевой КТ. Варианты строения придаточных синусов носа, анатомическое единство структур верхней челюсти, относящихся к сфере деятельности стоматологов и лор-врачей.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net № 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

75


ОБРАЗОВАНИЕ

Авторский лекционный и практический курс для врачей-стоматологов доктора Елены Терентьевой

Тема: Профессиональная гигиена и индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента Семинар, разработанный профессором Шедельмайером — руководителем отделения профилактики Гамбургского университета Преподаватель: Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог, специалист в области терапевтической стоматологии и пародонтологии

ПРОГРАММА КУРСА 1Й ДЕНЬ Теоретическая часть 1. Понятие о пародонте. Клинически здоровая десна: • биологическая ширина; • десневая бороздка; • зубо-десневое соединение; • прикрепленная десна. 2. Патология. • Факторы, влияющие на состояние пародонта. • Взаимосвязь общего состояния организма и пародонтологического статуса пациента. • Классификация заболеваний пародонта. 3. • Диагностика и результаты медицинского обследования: • гигиенические индексы, пародонтологические индексы; • полное пародонтологическое обследование пациента; • оценка пародонтологического статуса пациента; пародонтограмма; • планирование пародонтологического лечения; • снятие наддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата: показания, противопоказания.

4. I-Top. Качество привитых гигиенических навыков. Профессионализм специалиста — индивидуальные особенности пациента: • групповая и индивидуальная профилактика; • обучение и коррекция индивидуальной гигиены; • подбор индивидуальных средств; • 4 пути к здоровью зубов: гигиена межзубных промежутков, техника чистки зубов, чистка языка, использование препаратов, содержащих хлоргексидин. 2Й ДЕНЬ Практическая часть 1. Проведение процедуры профессиональной гигиены: ручные пародонтологические инструменты; • анатомия, классификация, правильная техника применения; • оценка результатов, прогноз. 2. Кратность поддерживающего пародонтологического лечения (ППЛ) и коррекция индивидуальной гигиены. • Обязательный контроль и коррекция личной дентальной гигиены. • Оценка результатов, прогноз.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Тема: Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов Преподаватель: А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Продолжительность: 2 дня. Курс проводится в фантом-классе, сопровождается теоретическим материалом и одновременным практическим разбором с освоением различных методик на фантомах челюстей компаний Kavo, Frasaco (Германия). ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ЦИКЛ + ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА НА ФАНТОМАХ 1Й ДЕНЬ 1. Клиническое обоснование выбора методов реставрации зубов. Характеристика современных пломбировочных материалов (стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты). Показания, особенности использования. 2. Формирование цвета, соответствующего цвету натурального зуба. Правильный выбор композита. 3. Понятия света, цвета, насыщенности, яркости, опалесценции, флюоресценции. • Практическое изучение (опалесценции, флюоресценции) различных композитных материалов на естественных зубах. 76

Äåíòàë Þã

4. Основы правил эстетики: связывающие и разделяющие силы, линии улыбки, пропорции, симметрия, форма зуба, важность контурных линий для создания оптических эффектов, микроморфология поверхностей зуба. 5. Малоинвазивная стоматология: основы, цели, принципы, проблемы и пути их решения. • Практическое изучение малоинвазивной техники на фантомах-челюстях. 6. OptiDam или «Раббердам»? Методика постановки, составляющие успеха. • Практическое изучение техники постановки систем OptiDam, «Раббердам» на фантомах-челюстях. 7. Цели и принципы «техники анатомической стратификации». № 12 декабрь’09


ОБРАЗОВАНИЕ

8. Современные адгезивные системы, характеристика, методики применения. Лечебные и изолирующие прокладки. Свойства, показания к использованию. 9. Усадка материала, С-фактор, проблемы и пути их решения: сэндвич-техника, техника Бертолотти, C-b-C-техника, C-B-F, soft-start и другие. 2Й ДЕНЬ 10. Техника препарирования полостей I–V классов по Блэку. • Практическое изучение препарирования I, III, IV и V классов по Блэку на фантомах-челюстях. • Практическое изучение уменьшения полимеризационной усадки, С-фактора с применением техник Бертолотти, C-b-C, C-B-F на фантомах-челюстях. 11. Особенности светополимеризации пломбировочных материалов. Методики, типы приборов. 12. Формирование контактного пункта («Contact Pro», «Optra Contact», «LM-Contact Former», «Light-Tip»): приемы и методы, преимущества и недостатки.

• Практическое препарирование и восстановление контактного пункта в полостях II класса с использованием инструмента «Contakt Pro», «Optra Contact», выбор и размещение матричной системы на фантомах-челюстях. 13. Реставрация фронтальной группы зубов. Особенности восстановления. 14. Реконструкция зубного ряда с возможностью одномоментного замещения единично отсутствующего зуба. • Практическое одномоментное замещение единично отсутствующего зуба на фантомах-челюстях. 15. Восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения. • Постэндодонтическое восстановление разрушенного центрального резца в технике анатомической стратификации на фантомах-челюстях. 16. Основные инструменты, вспомогательные средства для проведения высокохудожественной реставрации зубов. Ошибки и осложнения, способы их устранения и профилактики. Практические навыки слушатели отрабатывают на моделях зубов, фантомах-челюстях компании Frasaco (Германия).

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по телефону: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Тема: Практический курс по полным съемным протезам Продолжительность: 2 дня Преподаватель: Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск) Курс проводится в клинике на пациенте с возможностью самостоятельной работы. 1. Демонстрация получения анатомического оттиска для изготовления индивидуальной ложки. 2. Отливка рабочих моделей. 3. Изготовление первых индивидуальных ложек. 4. Демонстрация формирования функциональной кромки на всех зонах верхней и нижней челюсти пациента в зависимости от прикрепления и направления мышц и выраженности костных структур. 5. Формирование разгружающих зон в будущем оттиске. 6. Получение разгружающих или дифференцированных оттисков.

7. Отливка рабочих моделей с сохранением границ и формы клапанной зоны. 8. Изготовление твердых базисов с восковыми валиками и силиконовой прокладкой. 9. Регистрация высоты прикуса. 10. Перенос данных в артикулятор, формирование твердых валиков на основании полученной регистрации. 11. Регистрация межчелюстных взаимоотношений. Фиксация моделей в артикулятор с проверкой полученных данных. 12. Разметка моделей для постановки зубов.

Тема: Биомеханическое планирование Продолжительность: 4 дня (лекция)

Лектор: Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12Й ДНИ 1. Обоснование планирования конструкций с точки зрения падающих нагрузок. 2. Восприятие и передача нагрузок в зубочелюстной системе. 3. Факторы, усиливающие и ослабляющие нагрузку, и возможности влияния на них. 4. Этапы планирования. 5. Нагрузки на поверхностные структуры зуба, планирование микропротезирования. № 12 декабрь’09

6. Планирование и проведение постэндодонтической реставрации зубов. Материалы, методики, сопоставимость систем, цементы. 7. Ретенция и резистентность полных коронок под нагрузкой, периодонтальная составляющая компенсации. 8. Мостовидные конструкции. Выбор материалов (металлоксид алюминия, оксид циркония). Компенсационные возможности зубной дуги. Äåíòàë Þã

77


ОБРАЗОВАНИЕ

9. Планирование пути введения протеза с учетом падающих нагрузок.

14. Динамическая нагрузка на ортопедические элементы в зависимости от различных окклюзионных схем. 15. Конструирование верхних и нижних зубных рядов. 16. Фронтальная направляющая, функции клыков и премоляров. 17. Окклюзионный компас Польца. 18. Восковое моделирование по Шульцу. 19. Нагрузки на остеоинтегрированные имплантаты, требования к длине и диаметру. 20. Нагрузки на ортопедические компоненты имплантатов в зависимости от дизайна соединений. 21. Вопросы и обсуждение.

34Й ДНИ 10. Планирование протяженных фиксированных конструкций. 11. Эстетическая и окклюзионная составляющие полной дентальной реабилитации. 12. Устранение напряжений внутри ортопедических систем (термокомпенсация, разборные элементы, пайка, искроэрозионная технология). 13. Разметка моделей и ее применение в различных видах протезирования.

Практический курс «Достижение точности в фиксированном протезировании» Продолжительность: 1 день

Преподаватель: Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

1. Врач самостоятельно препарирует моляр, премоляр и резец по предпочитаемой методике с использованием оптики на моделях Фрезако. 2. Техника повышения ретенции и резистентности реставрации при помощи препарирования. 3. Особенности работы с низкими клиническими коронками. 4. Обработка границ препарирования.

5. 6. 7. 8. 9.

Техника полировки культи и уступов. Изготовление точных и прочных временных коронок. Индивидуализация стандартных ложек. Техника снятия оттисков. Техника оттиска медным кольцом, изготовление трансферов и снятие трансферных оттисков.

Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

78

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’09


ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 12 декабрь’09

Äåíòàë Þã

79


ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß • Стоматологическая установка Planmeca compact I. Полная комплектация. Цена — 450 тыс. руб. • Стоматологическая установка Kavo Amadeus, 2003 г. в. Цена — 80 тыс. руб. • Дентальный рентген-аппарат. Цена — 30 тыс. руб. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Продается стоматологический кабинет (Краснодар, ЮМР). Лицензия до 2013 г. Весь пакет документов. Цена — 100 тыс. руб. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность — 120 л/мин. Ресивер — 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 • Центрифуга Heraus для хирургического кабинета, б/у, 2005 г. в. Стоимость — 1000 евро. • Стоматологические установки Klesta от Belmont, 3 шт., б/у, 2004 г. в. Стоимость — 110 тыс. руб. • Стоматологические установки Premier 5 (Южная Корея), б/у, 2005 г. в. Стоимость — 35 тыс. руб. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 В связи с обновлением учебной базы ООО «ЭХО» предлагает зуботехническое оборудование BEGO, которое работало в учебном центре «ЭХО»: • Вакуумный смеситель «Мотова 100», 2006 г. в. Цена — 800 евро. • Вакуумный смеситель «Изимикс», 2001 г. в. Цена — 450 евро. • Вакуумный смеситель «Изимикс», 2004 г. в. Цена — 550 евро. • Вакуумная литейная установка «Наутилус Т», 2001 г. в. Цена — 7300 евро. • Муфельная печь «Мидитерм 200», 2006 г. в. Цена — 2250 евро. • Фрезерный прибор «Параскоп М», 2004 г. в. Цена 3500 евро. • Фрезерный прибор «Параскоп М», 2002 г. в. Цена — 3000 евро. • Электрополировка «Эльтропол SL», 2001 г. в. Цена — 1000 евро. • Пароструйный аппарат «Тритон», 2001 г. в. Цена — 650 евро. • Пароструйный аппарат «Тритон», 2000 г. в. Цена — 500 евро. • Печь для обжига «ВАКУМАТ 40 Т», 2007 г. в. Цена — 2950 евро. • Печь для обжига безметалловых каркасов «ИНЦЕРАМАТ 3 Т», 2007 г. в. Цена — 2950 евро. Оборудование проверено сервисной службой «ЭХО» и находится в исправном состоянии. Гарантия на оборудование — 3 месяца. Тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 80

Äåíòàë Þã

Продается артикулятор KAVO EVO PROTAR 5B c лицевой дугой (новый). Цена — 70 тыс. руб. Тел. 8 960 498 64-42 Продается настенный рентген-аппарат Prodental (Бразилия) б/у, визиограф Shik (США) б/у. Цена договорная. Тел. 8 918 36-00-007 Продается стоматологическая установка KAVO Lux (Германия), 2001 г. в., фиброоптика, пылесос, в отличном состоянии, а также рентген-трубка Trophy. Тел. 8 928 455-80-18

ÊÓÏËÞ Куплю импортное стоматологическое оборудование, недорого. Тел. 8 918 125-30-25

ÒÐÅÁÓÞÒÑß Требуются врачи-стоматологи (Сочи, рядом с ж/д вокзалом). Тел.: (8622) 640-600, 36-22-11 В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, хирург), з/п высокая. Обучение и жилье за счет клиники. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врачстоматолог. Сертификат по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 495-95-39 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25 В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыта вакансия врача-стоматолога (терапевт-ортопед). Опыт работы обязателен. Полный соцпакет. Желательно проживание в близлежащих районах. Занятость гарантируем. Тел.: (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12

чи-стоматологи (ортопеды, терапевты). Тел.: 8 918 461-54-02, 8 918 178-15-33 В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44 Требуется врач-стоматолог на аренду в стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Тургенева). Имеются лицензии на все виды стоматологических услуг. Тел. 8 918 45-45-471 В частную стоматологическую клинику (Краснодар, р-н универмага Краснодар) требуется ассистент врача-стоматолога. Обучение, полный соцпакет. Наличие сертификата обязательно. Тел.: (861) 215-63-43, Наталья; 8 918 482-46-07, Анна Ивановна В связи с расширением стоматологической клинике «Дентис» (Краснодар) на конкурсной основе требуются: • помощник руководителя (опыт работы в стоматологии не менее 10 лет); • врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт, детский стоматолог) с опытом работы не менее 5 лет. Тел.: 8 960 485-43-47, (861) 237-17-20 Стоматологический центр «Династия» (г. Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на вакансии: • врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт); • медицинская сестра; • рентген-лаборант; • администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru

ÈÙÓ Зубной врач ищет работу в Краснодаре. Стаж 2 года. Тел. +7 903 459-56-72

В клинику «Эстетическая стоматология» (Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы не менее 3 лет. Тел.: (863) 269-57-22, 221-81-77

Ищу работу зубного техника в Краснодаре. М/к, съемное протезирование. Стаж 2 года. Тел. 8 918 49-50-975

В стоматологическую клинику в Анапе требуются стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт) и зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). График работы гибкий. Тел.: 8 961 52-32-700, 8 909 45-13-000

Сдается рабочее место врача-стоматолога в работающей клинике (Пятигорск). Возможна посменная и постоянная аренда. Тел. 8 918 746-72-32, Андрей

В новый стоматологический кабинет «Унидент» ООО «Юг-Стом-Сервис» (Краснодар, ул. Ставропольская, 174) требуются вра-

ÑÄÀÅÒÑß

В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР, пр. Чекистов) сдается в аренду место врача-стоматолога с лицензией и оборудованием. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40 № 12 декабрь’09


ĮĴĤĵIJĶĤĬĮIJİijIJīĬĶ¶ ĶĩijĩĴŀŁĶIJIJĨıIJĬĶIJĪĩ ĴʼnŕŖńņŔńŚŌŒőőńţŕŌŕŖʼnŐńŕŒŕŒŅŒōšŕŖʼnŖŌŎŒō ‹ ĴʼnŕŖńņŔńŚŌţŋńňņńœŔŒŕŖşřšŖńœń ‹ ijŔŌŔŒňőşōœŔŌőŚŌœŕŒŒŖőŒŜʼnőŌţŕŏŒʼnņ ‹ IJŕŏʼnœŌŖʼnŏŠőşōŔʼnŋŗŏŠŖńŖ ‹ĤŕʼnōśńŕņşŔńŕœŒŏńŇńʼnŖʼnŖńŎŊʼnŒŖŖʼnőŎńŐŌňʼnŕőş

IJŘŌŚŌńŏŠőşʼnňŌŕŖŔŌŅŠŢŖŒŔşņĴŒŕŕŌŌ! ĤŇńŐńÇĤŔńŅʼnŕŎÇĤŔʼnŎŕÇĦŌŖńŏÇĨʼnőŖʼnŎŕÇ33*()*NYV\WÇİʼnŇńŏŠţőŕ IJŎŖŒœŗŕÇĴŒŎńňńİʼnňÇĵŌŔŌŗŕÇĵŖńŖŗŕÇĵŖŒŐńĨʼnőŖńŏŠÇĶĵĨʼnőŖń

=6*6.TI/76)V_*\_OH]LUħʼnŔŐńőŌţÇĶʼnŏ  ÇĸńŎŕ  Ç^^^]VJVJVT

Дентал Юг, декабрь 2009, 12 (72)  

Журнал «Дентал Юг» - профессиональное специализированное издание, единственный научно-практический стоматологический журнал, издаваемый в Юж...

Advertisement