Page 1

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ОКТЯБРЬ 2012

№ 10 (106)

34 Коррекция микробного дисбаланса

Дистализация постоянных моляров

44 Эндопародонтальные очаги инфекции

32

50 Дополнительные пути иннервации


«Аллеко Кубань»

г. Краснодар, ул. Шевченко, д. 125 8 (861) 233-29-04, 239-65-47 e-mail: alleko-kuban@yandex.ru

«Статус-СТ»

г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, д. 42 тел./факс: (8652) 37-20-84, 37-06-72, 37-06-73

«Кристалл-Стома»

г. Волгоград, ул. Невская, 4а тел: (8442) 33-93-25, 33-93-35, 37-77-38 факс: (8442) 33-89-94 e-mail: k_stoma@kristall-stoma.ru

ИП Бадуненко Владислав Петрович

г. Ростов-на-Дону моб. тел. + 7 (918) 502-50-27 тел. (863) 274-35-08 e-mail: badunenko@mail.ru


№ 10 (106), ОКТЯБРЬ-2012

СОДЕРЖАНИЕ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 6 А. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, В. В. Снежко. Сравнительный анализ эффективности методов немедленной имплантации

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Т. К. Кутепова. Техника реставрации с использованием OptraDam 16 С. И. Морозова, А. Н. Огнева, С. А. Безмен, Чэнь Вэй. Совершенствование технологии лечения гиперестезии твердых тканей зубов

АЛЛЕРГОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 26 Л. Л. Лазаренко, Б. Т. Мороз. Диагностическая значимость Ig-Eи Ig-G-антител при аллергии к анестетикам и протезным материалам

ОРТОДОНТИЯ 30 Р. А. Фадеев, Д. А. Кардаков. Способ диагностирования дыхания пациента при ортодонтическом лечении 32 П. А. Железный, С. Ш. Иткина, Ю. Н. Белоусов. Дистализация первых постоянных моляров новым ортодонтическим аппаратом First class Leone

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

2

48 Т. Е. Щербакова, Г. М. Солодовникова. Вопросы диагностики и лечения заболеваний пародонта в работе врачей-стоматологов

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 50 А. Б. Шехтер, А. В. Кузин. Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование дополнительного пути иннервации фронтальных зубов нижней челюсти

ЭНДОДОНТИЯ 54 Пауль Шмитт. Обтурация корневых каналов

ФОТОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 62 А. Ю. Коновальчук. Анатомия, физиология, гигиена цифровой зеркальной фотокамеры

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 66 В. В. Бойко. Типы стоматологов 70 С. М. Луговая. Зачем стоматологической клинике нужен внутренний PR 72 ОБРАЗОВАНИЕ

34 И. В. Анисимова, М. О. Нагаева. Диагностика ранних стадий онкологических заболеваний слизистой оболочки рта и губ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

74 Конференция «Современные аспекты комплексной профилактики стоматологической заболеваемости — тенденции развития»

36 Р. М. Гизатуллин, Н. И. Борисенко, Л. Н. Гурфинкель, Е. И. Зарайский. Лечение пародонтоза с использованием имплантационной системы на основе наноструктурированных материалов и наногелей

75 Дискуссионный клуб «Юридические аспекты стоматологической практики»

44 З. Р. Галеева, Л. Р. Мухамеджанова. Оценка степени тяжести деструктивных поражений костной ткани у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции

75  ПОДПИСКА

Дентал Юг

80  ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 10 октябрь’12


Профессиональное стоматологическое издание, № 10 (106), октябрь-2012 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 918 111-18-77 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 961 506-37-87 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № ??? от ??.??.2012 г. Подписано в печать 01.10.2012 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 10 октябрь’12


№ 9 сентябрь’12


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Сравнительный анализ эффективности методов немедленной имплантации А. И. Яременко

М. В. Котенко

В. В. Раздорский

В. В. Снежко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова»

к. м. н., соискатель-докторант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова», ведущий врач стоматологимплантолог, стоматологическая клиника «Евростоматология» (Барнаул)

Аннотация У 138 пациентов после удаления зуба (зубов) был использован метод немедленной имплантации с применением двух- и одноэтапных винтовых конструкций, у 45 (32,6 %) больных контрольной группы и в 93 (67,4 %) случаях устанавливали цилиндрические и пластинчатые имплантаты с эффектом памяти формы, адаптированные для установки в лунку и через лунку удаленного зуба фронтальной и жевательной группы. Использование одноэтапных винтовых имплантатов, самофиксирующихся цилиндрических и пластинчатых позволяет сократить сроки протезирования от 1 до 30 дней, снизить атрофию альвеолярного отростка в области лунки удаленного зуба. У 97,8 % пациентов основной группы и у 86,6 % контрольной группы сохраняется долговременный хороший функциональный результат протезирования.

Введение Выполнение немедленной имплантации в лунки удаленных зубов и протезирование в кратчайшие сроки после имплантации является гарантией сохранения стабильного состояния жевательно-речевого аппарата [8, 12]. Помимо эстетического, функцио-

заведующий хирургическим отделением стоматологической клиники «Люкс» (Абакан)

нального, психологического результатов немедленной имплантации и протезирования снижается атрофия альвеолярного отростка [9, 10]. По современным канонам стоматологии зубной ряд после удаления зуба (зубов) должен быть восстановлен в кратчайшие сроки и наиболее функциональным способом [7, 13]. Реконструкция дефектов зубного ряда верхней и нижней челюстей с использованием немедленной имплантации является перспективным, но относительно новым направлением в стоматологии. Недостаточно изучены технические особенности выполнения операции немедленной имплантации, отсутствует единое мнение относительно сроков протезирования [3, 10, 11]. В единичных публикациях отмечается положительный потенциал применения при немедленной имплантации цилиндрических и пластинчатых самофиксирующихся устройств с эффектом памяти формы [2, 4, 5]. Недостаточный охват костью цилиндрических и пластинчатых имплантатов с памятью формы в лунке зуба, конусовидной формы абатменты способствуют образованию промежутков между имплантатом и тканями, что усиливает дистрофию десны и костной ткани в области имплантатов.

б

а

соискатель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова»

Цель исследования: проанализировать результаты немедленной имплантации с использованием дентальных конструкций с эффектом памяти формы, адаптированных для установки в лунку удаленного зуба (зубов).

Материалы и методы Проведен анализ эффективности немедленной имплантации у 138 пациентов, лечившихся в период с 2004 по 2010 год. В 93 (67,4 %) случаях были использованы одноэтапные имплантаты с эффектом памяти формы: цилиндрические (n = 64) и пластинчатые (n = 29), адаптированные для установки в лунку удаленного зуба (основная группа). У 45 (32,6 %) больных контрольной группы применяли двухэтапные (n = 16) и одноэтапные (n = 29) винтовые имплантаты. Из 93 больных основной группы лишь в 21 (22,6 %) случае единичные дефекты зубного ряда образовались после удаления корня (корней) зуба. У 22 (23,7 %) удаление корня зуба увеличивало число отсутствующих зубов до трех. В области отсутствующих зубов степень атрофии альвеолярного отростка соответствует I классу по Fallschussel и III классу по

в

Рис. 1. Цилиндрические (а, б) и пластинчатые (в) имплантаты, применяемые для немедленной имплантации в лунку и через лунку удаленного зуба. 6

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

D. Atwood [3, 13]. У 19 (20,4 %) больных в течение 5—7 лет отсутствовало более 5 зубов, имел место хронический пародонтит, в связи с подвижностью требовалось удаление от 1 до 3 зубов, вертикальный и горизонтальный размеры беззубых участков альвеолярного отростка не менее 18,0 мм и 10,0 мм. У 23 (24,7 %) пациентов отсутствовало более 5 зубов, имела место атрофия альвеолярного отростка II—IV классов по Fallschussel, IV—V классов по D. Atwood. В 8 (8,6 %) случаях после удаления более 5 подвижных зубов оставалось 4—5 зубов для включения в протез. Планирование лечения с использованием метода немедленной имплантации выполняли в соответствии с традиционными требованиями [1, 7, 11]. Показаниями к удалению зубов и немедленной имплантации служили значительное разрушение коронки зуба у 72 (77,4 %) пациентов основной группы и 38 (84,4 %) больных контрольной группы, подвижность зуба (зубов) II—III степени у пациентов с хроническим пародонтитом, в основной группе в 21 (22,6 %) случае и в контрольной группе у 7 (15,0 %) больных. Важным условием при выполнении экстирпации зуба перед одномоментной имплантацией в лунку является максимально атравматичная процедура удаления зуба. Подвижные зубы удалялись с использованием универсальных щипцов с узкими щечками ротационными движениями. При удалении корней зубов с полностью разрушенной коронкой бором расширялась периодонтальная щель по периметру, корни вывихивались элеватором. В затруднительных случаях с целью сохранения межальвеолярных

а

б

Рис. 2а. Ортопантонограммы пациентки Г., 48 лет: а — до лечения. Включенные дефекты зубного ряда нижней челюсти. 3.3 зуб III степени подвижности, корень оголен на 1/2. Хронический периодонтит 3.6 и 4.6 зубов, с разрушением коронок.

Рис. 2б. Ортопантонограммы пациентки Г., 48 лет. Результат лечения через 1 год после протезирования металлокерамическими коронками (проведено через 6 мес. после операции).

перегородок и стенок лунки экстирпация зуба выполнялась с использованием системы Easy X-TRAC. У 28 (30,1 %) пациентов основной группы в лунку удаленного зуба (зубов) фронтальной группы устанавливали цилиндрические имплантаты, абатменты которых выполнены в виде неправильного усеченного конуса, язычная сторона абатмента от верхушки к уступу у основания абатмента плавно срезана (рис. 1). Установка цилиндрических имплантатов диаметром 3,5—4,0 мм в лунку фронтального зуба допускалась при толщине язычной и вестибулярной стенок лунки не менее 3,0 мм у пациентов с отсутствием местных воспалительных явлений, кисты корня зуба. У 5 (5,4 %) больных с горизонтальным размером альвеолярного отростка не более 6,0—7,0 мм в области удаленного фронтального зуба для установки в лунку зуба использовали пластинчатые двухкорневые имплантаты толщиной 2,0 мм и линейным размером 5 мм.

Цилиндрические конструкции с эффектом памяти формы использованы при немедленной имплантации в лунку удаленного зуба жевательной группы у 36 (38,7 %) пациентов, имеющих горизонтальный размер альвеолярного отростка в области дефекта не менее 10,0 мм. Абатменты имплантатов выполнены в виде трехгранной фигуры со сглаженными углами, расширяющимися от верхушки к уступу в основании (рис. 1). У 24 (25,8 %) пациентов при немедленной имплантации через лунку удаленного двух или трехкорневого зуба были задействованы пластинчатые с эффектом памяти формы, в т. ч. в 22 случаях адаптированные для установки в лунку удаленного многокорневого зуба (патент на изобретение 2397732) [6]. При подготовке ложа под дентальный имплантат лунку зуба углубляли на 2 мм, сглаживались острые края стенок лунки. Правильность формирования имплантационного ложа контролировали соответствующим аналогом, добиваясь максимального

Таблица № 1. Результаты протезирования обследованных больных через 12 мес. после немедленной имплантации в лунку удаленного зуба Сроки протезирования больных* Основная группа В день операции 1—2 нед. 3—4 нед. 5—6 нед. Итого* Контрольная группа В день операции 1—2 нед. 3—4 нед. Более 3 мес. Итого*

Хорошие абс.

%

5 15 40 31 91

5,4 16,1 43 33,3 97,8

1 3 22 13 39

2,2 6,7 88,8 28,9 86,6

Результаты лечения Удовлетворительные абс. %

1

Неудовлетворительные абс. %

6,3 1

2,4

1

1,1

1

1,1

2 1 3

8,0 6,25 6,7

1 2 3

4,0 12,5 6,7

* Достоверность различия результатов в основной и контрольной группах при р < 0,05. № 10 октябрь'12

Дентал Юг

7


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 3а. Пациентка Г., 45 лет. Ортопантонограмма до лечения. Единичные включенные дефекты верхнего и нижнего зубных рядов, концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Кистогранулема 4.6 зуба.

в

Рис. 3б. Через 2 недели после операции, временные протезы изготовлены из термопластмассы Bre.dentan — единичными коронками на цилиндрических имплантатах и мостовидным протезом на пластинчатом имплантате.

г

Рис. 3 в, г. Результат протезирования через 12 месяцев.

контакта внутрикостной части имплантата с костью. Щелевидные пространства между дентальной пластинчатой конструкцией и костью заполняли остеопластическим материалом «Коллапан» (Интермедапатит, Россия). Костная рана укрывалась резорбируемой мембраной «Пародонкол» («Полистом», Россия). В лечении 29 (64,4 %) из 45 больных контрольной группы был использован метод одноэтапной имплантации. Одноэтапные винтовые конструкции («АльфаБио», Израиль) были установлены в лунки однокорневых зубов в 4 (13,8 %) случаях и у 25 (86,2 %) пациентов использованы при немедленной имплантации в лунку многокорневых зубов. Имплантацию на верхней (n=9) и нижней (n=16) челюстях выполняли у пациентов с хорошо сохранившимися стенками, межальвеолярными перегородками лунки зуба (не менее 3,0 мм) при I—II фенотипе архитектоники костной ткани альвеолярного отростка. Двухэтапные цилиндрические имплантаты использованы в лечении 16 (35,6 %) больных с дефектами зуба (зубов) жевательной группы верхней челюсти (n = 7) и нижней челюсти (n = 9). В зависимости от толщины стенок (не менее 2,5 мм) для имплантации избирали медиальную или латеральную лунки, а после удаления моляра имплантаты устанавливали в обе лунки (рис. 2). После операции имплантации в костную рану укладывали остеокондуктивный биологически ре8

Дентал Юг

зорбируемый бета-трикальций фосфат Easy-graft (DC Dental®, Швейцария) для уменьшения атрофии альвеолярного отростка, костную рану укрывали рассасывающейся биомембраной «Пародонкол» («Полистом», Россия) и ушивали слизисто-надкостничный лоскут. Пациенты основной группы в возрасте 18—41 года (n=5) в связи с косметическим дефектами после удаления зубов фронтальных сегментов верхней челюсти (n=3) и нижней челюсти (n=2) настаивали на немедленном протезировании. У двух пациентов с единичными дефектами резцового сегмента верхнего зубного ряда и у одного нижнего зубного ряда временные коронки были изготовлены из соответствующих коронок гарнитура и припасованы на абатменты цилиндрических имплантатов сразу после операции имплантации. В двух случаях временные протезы были изготовлены из термопластмассы Вre.dentan (Вredent®, Германия) перед операцией по диагностической модели. После завершения имплантации протезы припасованы на абатменты двух цилиндрических конструкций, установленных в лунки нижних резцов. У одного пациента для опоры протеза использован абатмент пластинчатого имплантата установленного в лунку 2.2 зуба. Пациентов предупреждали о необходимости исключения из рациона твердой пищи для снижения функциональной нагрузки на временные протезы.

Временные протезы, установленные в день операции у 5 пациентов основной группы, через 3 недели (на момент снятия оттиска и определения степени стабильности имплантата) удаляли, затем припасовывали вновь, а через 7—10 дней устанавливали металлокерамические коронки. При контрольном осмотре через 5 дней после операции у 21 больного основной группы отек слизистой в области вмешательства отсутствовал, имплантаты устойчивы во всех направлениях, болезненности при нагрузке на имплантат не было. На контрольной визиограмме внутрикостные части имплантатов погружены за пределы кортикальной пластинки гребня альвеолярного отростка не менее 1—1,5 мм, структура окружающей кости не изменена. Имелись реальные условия для выполнения протезирования. В 12 случаях протезирование металлокерамическими протезами с опорой на дентальные конструкции завершено через 7—10 дней после операции немедленной имплантации. У 4 больных после немедленной имплантации в лунку удаленного жевательного зуба верхней челюсти (вторые премоляры, первые моляры) протезирование было выполнено через 2 недели после операции, в протез включали соседний с дефектом зуб. У 22 больных с отсутствием 2—3 зубов после операции имплантации протезы с опорой на цилиндрические конструкции (n=20) и пластинчатый имплантат (n=2) были установлены через 4 недели (рис. 3). В 19 случаях в опору протеза помимо цилиндрических имплантатов (n=12) или пластинчатых (n=7), установленных для замещения отсутствующих 2—3 зубов, включали соседний с дефектом зуб (зубы). Временные протезы из термопластмассы были установлены через 4 недели после операции имплантации у 31 пациента с множественными дефектами зубного ряда. У 8 больных с полным или практически полным отсутствием зубов (оставшиеся 3—4 зуба в опору протеза не включались) в качестве опоры протеза задействованы цилиндрические имплантаты (рис. 4). У 23 пациентов в опору протеза были включены соседние с дефектом зубы цилиндрические (n=5) и пластинчатые (n=18). Реконструкция зубного ряда завершена через 1,5—2 месяца у 13 больных и в 18 случаях через 2—2,5 месяца. У 16 пациентов контрольной группы протезирование с опорой на двухэтапные винтовые имплантаты (n=7), имплантаты № 10 октябрь'12


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

и зубы (n=9) выполнено через 7 месяцев на верхней челюсти и у 10 больных с дефектами нижнего зубного ряда через 4 месяца после имплантации. Лишь у одного больного после установки одноэтапного имплантата в лунку второго резца верхней челюсти выполнено протезирование коронкой из гарнитура. У трех пациентов с единичными включенными дефектами протезирование металлокерамической коронкой с опорой на одноэтапный имплантат завершено через 10—12 дней после операции (рис. 5). В 25 случаях реконструкция зубного ряда была завершена через 3—4 недели после операции. Протезы с опорой на одноэтапные винтовые имплантаты установлены у 10 больных и в 15 случаях в протез включали соседние с дефектом зубы. В течение 12 месяцев после протезирования каждые 3 месяца проводили контрольный осмотр пациентов с целью контроля качества гигиенического ухода за протезами, функциональной состоятельности протезно-имплантатной системы.

Результаты и обсуждение Оценку ближайших и отдаленных результатов протезирования выполня-

№ 10 октябрь'12

ли в соответствии с рекомендациями М. Ф. Букаева [1] по формуле: Показатель функционирования мосто­ видного протеза = (nxq)-(D+V)*k, где D — индекс убыли костной ткани (оценивается резорбция десневого края у каждого опорного элемента); V — оценка воспаления (методом дозированного вакуума аппаратом В. И. Купатенко); n — количество искусственных зубов, включая опорные элементы; q — коэффициент конструкции зубного протеза (по таблице); k — процентный коэффициент = 6,67. Достоверность полученных результатов в сравниваемых группах определяли с применением критерия х2 и теста Илька (р=0,005). В основной группе через 12 месяцев после протезирования (срок окончания гарантии протеза в соответствии с договором оказания услуг) 91 (97,8 %) пациент жалоб не предъявлял, пережевывание пищи (функциональная жевательная проба по С. Е. Гельману) не нарушено. В одном случае (протез из термопластмассы с опорой на пластинчатый имплантат и зубы, установленный через 4 недели после операции) выявлены суперконтакты на щечных бугорках протеза верхней челюсти. Потребовалась пришлифовка с

изменениями угла наклона и снижением высоты бугорка (результат протезирования удовлетворительный). У одного пациента в связи с периимплантитом имплантат был удален через 2 месяца после раннего протезирования (10 дней с момента операции) металлокерамической коронкой с опорой на цилиндрическую конструкцию, установленную в лунку второго премоляра верхней челюсти (табл. № 1). В контрольной группе у 2 (12,5 %) из 16 больных через 8 месяцев после протезирования с опорой на двухэтапные винтовые имплантаты наблюдалась атрофия слизистой и резорбция кости с оголением тела имплантата (результат лечения неудовлетворительный). У одного пациента через 11 месяцев произошло развинчивание винтов, фиксирующих абатменты, из-за первоначально недостаточной фиксации головки. В 13 (28,9 %) случаях результаты протезирования оценены как хорошие. После одноэтапной имплантации у 29 пациентов результаты протезирования в 26 (89,7 %) случаях признаны хорошими. В связи с атрофией мягких тканей в области металлокерамической коронки фронтального зуба и нарушением ее

Дентал Юг

9


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 4а. Ортопантонограммы пациентки Д., 52 лет, с множественными дефектами зубного ряда верхней и нижней челюстей, хроническим генерализованным парадонтитом тяжелой степени, все верхние зубы требуют удаления. До лечения.

Рис. 4б. Через 5 лет после реконструкции верхнего зубного ряда металлокерамическими протезами с опорой на 12 имплантатах (6 конструкций были установлены в лунки удаленных зубов).

коронке протеза (имплантат установлен в лунку резца). У 46 (95,7 %) пациентов основной группы результаты протезирования признаны хорошими. У 2 (4,2 %) больных с хроническим генерализованным пародонтитом через 3 и 5 лет после протезирования были удалены зубы, включенные в протез, и выполнена немедленная имплантация. На момент осмотра протезно-имплантационная система стабильна, функция жевания не нарушена. В основной группе, по комплексной оценке, 95,7 % случаев признаны хорошими, в контрольной группе — 92,9 % случаев (х2 = 0,001, р = 0,978, разница не значима).

Заключение:

а

б

Рис. 5а. Ортопантонограммы пациента К., 25 лет. До лечения, корень 1.6 зуба.

Рис. 5б. Через 2 года после установки в лунку 1.6 зуба одноэтапного винтового имплантата и протезирование металлокерамической коронкой.

контакта со слизистой 2 (6,9 %) пациента предъявляли жалобы на низкую эстетику протеза. У одного больного через 9 месяцев после протезирования появилась подвижность протезно-имплантационной системы в результате резорбции кости в области имплантата. Эффективность протезирования после немедленной имплантации у пациентов основной и контрольной групп достаточно высокая. Однако ближайшие результаты немедленной имплантации с применением двухэтапных конструкций менее предсказуемы. В связи с развитием переимплантита у 2 (12,5 %) больных конструкции были удалены. Применение одноэтапных конструкций для немедленной имплантации существенно сокращает сроки лечения. Периимплантиты выявлены у 3 (10,3 %) из 29 пациентов контрольной группы, а в основной группе — лишь у 1 (1,1 %) из 93 больных. При сравнительном анализе результатов лечения в контрольной и основной группах разница достоверна (х2 = 5,048, р = 0,025). В сроки 2—5 лет осмотрены 28 (62,2 %) пациентов контрольной группы и 48 (51,6 %) основной группы, явившихся по приглашению. В течение 3—5 лет после протезирования у осмотренных пациентов

результаты протезирования оставались стабильными: в контрольной группе, по данным комплексной оценки, состояние протезно-имплантационной системы в 92,9 % случаев признано хорошим. В основной группе хорошие результаты протезирования сохранялись у 95, 7 % пациентов (х2=0,001, р=0,978, разница не значима). Из 10 больных после двухэтапной имплантации у одного пациента (3 года после протезирования) выявлено развинчивание фиксирующего абатмент винта, явления компенсированного периимплантита. Со слов пациента, подвижность протеза наблюдалась в течение двух месяцев. Несостоятельный протез удален, проведена санация карманов, противовоспалительное лечение. Явления периимплантита были купированы, подвижность имплантата отсутствовала, и пациенту было выполнено повторное протезирование с включением в опору протеза имплантата и соседнего зуба. В 9 (90,0 %) случаях протезно-имплантационная система была стабильной. Эффективность одноэтапной имплантации в контрольной группе была выше. Из 18 осмотренных больных 17 (94,5 %) пациентов жалоб не предъявляли, и лишь в одном случае выявлен скол керамики на

10

Дентал Юг

1. При немедленной имплантации наиболее эффективны одноэтапные дентальные конструкции. 2. Применение самофиксирующихся одноэтапных конструкций с эффектом памяти формы для имплантации в лунку удаленного зуба сокращает сроки лечения пациентов с частичной потерей зубов от 1 до 4 недель. 3. У пациентов с единичным дефектом фронтального сегмента зубного ряда немедленное протезирование монокоронкой может выполняться в день операции. 4. Использование имплантатов с эффектом памяти формы, адаптированных для немедленной имплантации в лунки фронтальных и жевательных зубов, повышает надежность протезно-имплантационной системы и позволяет в 95,7 % случаях получить хорошие отдаленные результаты протезирования. Литература 1. Букаев М. Ф. Показатель функционирования мостовидного протеза. Оценка результатов протезирования мостовидными протезами // Новое в стоматологии. — 2006, № 3. — С. 42—42. 2. Волостнов Л. Г. Разработка и экспериментальное изучение внутрикостных имплантатов с памятью формы для верхней и нижней челюсти / Л. Г. Волостнов, А. Ф. Коняхин, И. Г. Макарьевский // Клиническая имплантология и стоматология. — 2003, № 1—2. — С. 20—25. 3. Кулаков А. А. Особенности проведения непосредственной имплантации с применением имплантатов различных конструкций // Новое в стоматологии. — 2002, № 5. — С.  5—87.  Полный список литературы находится в редакции. № 10 октябрь'12


Терапевтическая стоматология

Удобные аксессуары — лучшие помощники врача

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В настоящее время на стоматологическом рынке имеется огромное количество разнообразных аксессуаров, которые фирмыпроизводители предлагают использовать врачу в повседневной практике. Сделать правильный выбор в такой ситуации зачастую бывает довольно сложно. Учитывая тот факт, что значительную часть своего рабочего времени врач уделяет проведению реставрации зубов, наличие нужных аксессуаров намного облегчает работу и уменьшает трудозатраты. Отсутствие же необходимых аксессуаров приводит к возникновению нервозности и, как следствие, ухудшению настроения врача. Обычная работа при этом превращается в рутину, а реставрация становится скучной и неинтересной. Поэтому крайне важно иметь в арсенале различные аксессуары, причем хорошего качества, помогающие провести препарирование и восстановить анатомическую форму зуба. Для защиты рядом стоящего зуба во время препарирования предназначены матрицы FenderWedge (Direct) (рис. 1). К металлической пластинке прикреплен пластиковый клин, что позволяет матрице выполнять

не только защитную, но и сепарационную функцию [1]. Необходимым аксессуаром при восстановлении зуба являются поролоновые тампончики «Пеле Тим» (VOCO). Их роль обусловлена тем, что постоперационная чувствительность при реставрации является одной из главных проблем. Ее развитие может спровоцировать излишнее протравливание и пересушивание дентина. Обычно после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба врач проводит подсушивание дентина либо при помощи струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Кроме того, вата часто цепляется за острые края полости, а убрать ее оттуда иногда бывает сложно. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим». Поролоновые тампончики выпускаются 5 размеров (3 мм, 4 мм, 5 мм, 8 мм и 6х8 мм), что позволяет подобрать их в зависимости от объема полости (рис. 2). Они гиги-

еничны и очень экономичны (в среднем на 1 полость расходуется 1—2 тампончика). По нашим наблюдениям, 1 банки «Пеле Тим» хватает на 1,5 года работы. Кроме того, ватный тампон впитывает слишком много остающейся после смывания кондиционера влаги, а поролоновые губки оставляют поверхность дентина слегка увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 3). При реставрации полостей II класса самой сложной проблемой является восстановление анатомической формы зуба, и особенно контактной поверхности. При этом необходимо воссоздать следующие элементы: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Иногда, видя, что матрица и так хорошо фиксируется в межзубном промежутке, врач не использует клин для восстановления контактных полостей. Однако это неправильно, так как толщина любой матрицы уже превышает ширину естественного контактного пункта (ширина

Рис. 1. Матрицы FenderWedge.

Рис. 2. Размеры поролоновых тампончиков «Пеле Тим».

Рис. 3. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

12

На правах рекламы

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением, филиал № 6 ФГКУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Минобороны РФ


Терапевтическая стоматология

Рис. 4. Клинья «КУРВИ».

Рис. 5. Клинья для медиальной и дистальной поверхностей.

Рис. 6. Изоляция десны при реставрации пришеечного дефекта при помощи LCDam.

естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, металлические матрицы имеют толщину в среднем 30—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон). Клин, расклинивая зубы, компенсирует толщину матрицы и позволяет, таким образом, приблизить ширину контактного пункта к естественной. Поэтому применение клина является обязательным. Обычно врачи выбирают клинья в соответствии со своими предпочтениями. Мы хотим обратить внимание на появление на стоматологическом рынке новых клиньев «Курви» (VOCO, Германия) (рис. 4). Особенностью клиньев «Курви» является то, что они изготовлены из высококачественного пластика, поэтому не разбухают и не разволокняются. Они имеют трехмерную форму, повторяющую анатомию контактной поверхности, что позволяет плотнее прижать матрицу к зубу в придесневой области. Кроме того, клинья «Курви» выпускаются в четырех размерах: маленький, средний, большой, очень большой. В зависимости от цветовой кодировки они используются либо для медиальной, либо для дистальной поверхности (рис. 5). Поэтому врач быстро и легко может подобрать нужный клин для конкретной клинической ситуации. Общеизвестно, что качественная изоляция рабочего поля является неотъемлемым условием современной терапевтической стоматологии. При проведении прямой реставрации зубов композиционными материалами для профилактики нарушения краевого прилегания или выпадения пломб следует тщательно защищать рабочую поверхность от ротовых жидкостей. По принципу действия все изолирующие системы можно разделить на три типа: • адсорбирующие материалы (ватные валики, марлевые салфетки, ролики и т. п.); • Dam-системы, изолирующие с помощью латексных (полихлорвиниловых, силиконовых) листков; • текучие полимеризуемые изолирующие системы.

Мы хотели обратить внимание на текучие полимеризуемые системы (жидкий коффердам). В основном они используются для изоляции рабочего поля при проведении процедуры отбеливания зубов, а также как дополнительное средство в сочетании с раббердамом. Однако в последние годы жидкий коффердам все чаще применяют при реставрации пришеечных дефектов. Причиной этого стал отказ врачей от использования в таких клинических ситуациях обычного раббердама, так как он предполагает применение кламмеров. Но в случае восстановления дефектов в области шейки и корня зуба, особенно сопровождающихся рецессией десны, наложение кламмеров является неоправданным, так как часто приводит к сепарации зубодесневого соединения. Это, в свою очередь, способствует прогрессированию уже имеющейся рецессии десны. Ретракционная нить, которая также используется с этой целью, может спровоцировать или усугубить рецессию десны. Поэтому в настоящее время самым оптимальным способом

изоляции рабочего поля при реставрации пришеечных полостей является жидкий коффердам. В своей практике изоляцию зуба мы проводим LCDam (VOCO), который по манипуляционным характеристикам превосходит аналоги, выпускаемые другими компаниями. На наш взгляд, самым главным преимуществом LCDam является его замечательная адгезия к слизистой оболочке десны (рис. 6). Материал не сдвигается даже при случайном задевании. Он имеет не пенообразную консистенцию, характерную для большинства жидких коффердамов, а плотную, позволяющую нанести материал тонким слоем, что способствует лучшему обзору рабочего поля. Таким образом, наличие самых разно­ образных аксессуаров хорошего качества является залогом успеха и хорошего настроения при проведении эстетической реставрации зубов. Литература Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М., 2008. — 158 с.

13


Терапевтическая стоматология

Техника реставрации с использованием OptraDam

Т. К. Кутепова

Врач-стоматолог стоматологической клиники «Дент и К» Современная стоматология активно развивается в направлении минимальной интервенции. В рамках данной концепции максимальное сохранение здоровых тканей предпочитается их замещению. Средний кариес жевательных зубов и межаппроксимальный кариес — распространенные показания к выполнению композитных реставраций. На нынешнем этапе развития стоматологии круг требований пациентов к лечению значительно расширился. Если ранее пациентов интересовал один вопрос: «Как долго продержится пломба?», то сейчас наряду с требованиями к сроку службы пломбировочного материала актуальным стало ожидание эстетического результата лечения. Придя на консультацию, пациент интересуется, как будет выглядеть зуб после реставрации, какими методиками и материалами обладает врач, чтобы воссоздать анатомическую форму зуба. Пациент ожидает полного соответствия цвета пломбировочного материала тканям зуба, соблюдения анатомических и физиологических факторов. Так, например, при лечении уже недостаточно произвести лишь замещение

дефекта и восстановить анатомическую форму зуба. Необходимо также предупредить развитие осложнений (рецидивного кариеса и т. д.), восстановить, а иногда и улучшить эстетические параметры зуба, восстановить функциональную ценность зуба и его биомеханические характеристики. Обычно пациенты с переломом стенки зуба или сколом реставрации говорят о том, что «поломка» случилась в результате незначительной жевательной нагрузки. Это действительно так, потому что усталость зубных тканей и реставрационного материала формировалась в участке избыточного напряжения в течение длительного периода, а незначительная жевательная нагрузка, спровоцировавшая сам перелом или скол, была только «последней каплей» (Радлинский С. В., 2006). Поэтому неправильно выполненная с анатомической точки зрения реставрация может привести к развитию разного рода осложнений (сколы реставрации, откол коронки зуба и т. д.). В практической деятельности стоматолог часто сталкивается с дефектами 2-го класса по Блэку, когда необходимо

восстановить плотный контактный пункт. Для этой цели применяется техника инкрементации, направленная на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и нанесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его фотополимеризация. Вторая порция композита повышенной текучести вносится на придесневую стенку и боковые грани полости, фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композиционного материала вне полости рта формируется горошина, которая по размеру соответствует диаметру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность вносится готовая горошина из композита, которая фотополимеризуется вместе с композитом повышенной текучести. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5.1

Рис. 5.2

14

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Терапевтическая стоматология

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8.1

Рис. 8.2

Рис. 8.3

Таким образом, полость II класса переводится в полость I класса.

Рассмотрим клинический случай. Пациентка Н., 32 лет, обратилась в клинику с жалобами на периодически возникающую боль при приеме сладкой и кислой пищи в области 46 зуба. Боли появились около 2 месяцев назад. Была произведена проводниковая анестезия, установлен OptraDam (рис. 1), анатомическая форма и гибкий пластиковый контур которого обеспечивают удобство для врача и пациента. Очищение поверхности зуба полировочной пастой. При препарировании выявлен кариес медиально и дистально в области 46 зуба (рис. 2) и дистально в области 45 зуба (рис. 3). Произведено окрашивание поверхностей зубов кариес-детектором, уточнение границ кариозного поражения и препарирование выявленных участков с целью качественного удаления инфицированного дентина (рис. 4). Финишная обработка поверхностей (рис. 5.1, 5.2). Поставлен диагноз: средний кариес 46 зуба, 2-й класс по Блэку, хроническое течение. Средний кариес 45 зуба, 2-й класс по Блэку, хроническое течение.

№ 10 октябрь'12

Установлены секционные матричные системы и клинья (рис. 6). Произведена реставрация 46, а затем 45 зуба с использованием пломбировочного материала GradiaDirect (рис. 7). Контроль статических и динамических взаимоотношений. Шлифование и полирование реставраций (рис. 8.1, 8.2, 8.3). Таким образом, при создании реставрации необходимо учитывать эстетические и функциональные аспекты. Также в результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне зуба, можно оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в сложной для реставрации придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.).

Литература 1. Ломиашвили Л. М., Аюпова Л. Г. Художественное моделирование и реставрация зубов. — М.: Медицинская книга, 2004. — С. 66—74, 106—116. 2. Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // Дент Арт. — 2006, № 3. — С. 20—22. 3. Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 158 с. 4. Алгоритм эстетической реставрации зубов с использованием наногибридного композитного материала «Грандио» 2009/4/16 | Раздел: Современная стоматология. Л. А. Лобовкина, Л. М. Цепов, А. М. Романов. 5. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005. — 296 с. 6. Клинеберг И., Джагер Р. Окклюзия и клиническая практика. — Практическое руководство. 

Дентал Юг

15


Терапевтическая стоматология

Совершенствование технологии лечения гиперестезии твердых тканей зубов С. И. Морозова

А. Н. Огнева

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России

ассистент кафедры терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России

С. А. Безмен

Чэнь Вэй

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России Гиперестезия дентина относится к одному из наиболее распространенных стоматологических заболеваний и, согласно сведениям ВОЗ, постоянно растет. По данным различных исследователей, повышенной чувствительностью дентина страдает от 3 до 57 % взрослого населения (Кузьмина Э. М., 2003). В нашей стране, согласно последним исследованиям, 40—70 % населения в возрасте от 20 до 65 лет имеют различные формы гиперестезии твердых тканей зубов. В настоящее время для лечения гиперестезии зубов используют различные методы и средства: препараты кальция, магния, цинка, калия, фториды, гидроксиапатитсодержащие препараты в виде паст, гелей, лаков. Появился новый класс препаратов для лечения данной патологии — десенситайзеры, имеющие различный химический состав и, соответственно, различный механизм действия. Применяют физические методы лечения — электрообезболивание, электрофорез глюконата кальция, глицерофосфата кальция, фторида натрия, лазеротерапию. В настоящее время разработан новый способ лечения гиперестезии зубов с использованием комплексного препарата, содержащего фторид калия и экдистерон (патент № 2419437 от 27.05.2011 г. «Способ лечения гиперестезии зубов»).

Цель исследования Определить эффективность применения комплексного препарата, содержащего фторид калия и экдистерон при лечении повышенной чувствительности твердых тканей зубов.

Материал и методы исследования Клинические исследования проводились на кафедре терапевтической и детской 16

Дентал Юг

аспирант кафедры терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России

стоматологи Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Было проведено обследование 183 пациентов, в том числе 127 женщин и 56 мужчин, в возрасте от 20 до 58 лет с гиперестезией твердых тканей зубов при различных видах некариозных поражений и рецессии десны. Среди пациентов с некариозными поражениями лечению подвергались лица с клиновидными дефектами 1-й и 2-й стадии, патологической стираемостью 1-й и 2-й степени и эрозиями зубов 1-й и 2-й степени. Все пациенты в рамках нашего исследования были разделены на группы: основную — 97 человек (293 зуба), в которой применяли комплексный препарат, содержащий калия фторид и экдистерон; контрольную-1 — 42 пациента (127 зубов), в которой лечение проводилось препаратом «Флюокаль гель» (Septodont, Франция), содержащим фторид натрия, и контрольную-2 — 44 пациента (148 зубов): лечение проводилось препаратом «Десенсил паста» («ВладМива», Россия), в состав которого входят гидроксиапатит, ионы калия, натрия, стронция, лецитин и эвгенол. В свою очередь, каждая исследуемая группа была разделена на подгруппы соответственно этиологическим факторам возникновения гиперестезии твердых тканей зубов: 1-я подгруппа — пациенты с клиновидными дефектами; 2-я подгруппа — пациенты с патологической стираемостью; 3-я подгруппа — пациенты с эрозией твердых тканей зубов; 4-я подгруппа — пациенты с рецессией маргинальной десны вследствие заболеваний пародонта. Лечение гиперестезии твердых тканей зубов с использованием разработанного препарата проводилось по офисной методике в следующей последовательности: профессиональная гигиена рта, наложение

коффердама, высушивание зубов воздухом, аппликация комплексного препарата в течение 15—20 минут. Пациентам рекомендовали в течение одного часа воздержаться от приема пищи и воды, курс 10 дней, процедура проводилась 1 раз в день. Пациенты были проинформированы о целях предстоящего исследования. Их участие в исследовании было добровольным. Для объективной оценки повышенной чувствительности твердых тканей зубов применяли индексы распространенности и интенсивности гиперестезии зубов (Шторина Г. Б., 1986). Определяли индекс сенсетивности зубов (Орехова Л. Ю. — Улитовский С. Б., 2008). Проводили изучение электропроводности твердых тканей зуба с использованием электродиагностического аппарата «ДЕНТЭСТ». Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике изменения показателей индексов и показателей электропроводности твердых тканей зуба до лечения, непосредственно после лечения, а также через 1, 6 и 12 месяцев.

Результаты исследования Сравнительный анализ индекса распространенности гиперестезии зубов непосредственно после лечения показал снижение исследуемого показателя во всех группах больных. Так, в основной группе отмечено снижение ИРГЗ на 48,7 %, в контрольной группе 1 — на 41,3 % и контрольной группе 2 — на 39,7 % (рис. 1). Через 1 месяц в основной и контрольной группе 1 зафиксировано максимальное снижение исследуемого показателя (на 69,8 и 60,4 % соответственно), однако в основной группе снижение показателя оказалось существеннее. В контрольной группе 2 значение ИРГЗ практически не изменилось по сравнению с предыдущим осмотром. № 10 октябрь'12


Терапевтическая стоматология

Сравнительный анализ результатов через 6 месяцев динамического наблюдения показал тенденцию к увеличению исследуемого показателя во всех группах. Однако в основной группе увеличение показателя индекса распространенности гиперестезии незначительно. Через 12 месяцев после проведенных лечебных мероприятий наблюдается дальнейшее увеличение показателя ИРГЗ во всех группах. Наименьшее снижение показателя распространенности гиперестезии зубов зафиксировано в основной группе. Сравнительная оценка ИИГЗ непосредственно после курса лечения показала, что во всех группах больных наблюдается уменьшение исследуемого показателя (рис. 2). При этом максимальное снижение ИИГЗ (на 42,8 %) было отмечено у больных основной группы, где для лечения использовался комплексный препарат, содержащий калия фторид и экдистерон. У больных контрольной группы 1 и 2 произошло снижение интенсивности гиперестезии зубов на 26 % и 28,3 % соответственно. Через 1 месяц после лечения было отмечено дальнейшее снижение показателя интенсивности гиперестезии зубов в основной и контрольной группе 1. Через 6 месяцев у больных основной и контрольной группы 1 показатели индекса интенсивности гиперестезии зубов несколько увеличились по сравнению с данными через 1 месяц. В контрольной группе 2 наблюдался дальнейший рост исследуемого индекса. Сравнительный анализ изменения ИИГЗ через 12 месяцев показал максимально высокое значение исследуемого показателя в контрольной группе 2. У больных контрольной группы 1 уровень интенсивности гиперестезии зубов был на 25 % ниже, чем при первоначальном обследовании. В основной группе результаты существенно отличались, здесь ИИГЗ был ниже исходных данных на 43,3 %. Сравнительный анализ индекса сенситивности зубов непосредственно после проведенного курса лечения показал снижение данного индекса во всех группах (рис. 3). Анализ результатов лечения через 1 месяц продемонстрировал дальнейшее уменьшение индекса сенситивности зубов во всех группах больных, причем максимальное снижение показателя данного индекса было выявлено у больных основной группы. К концу 6 месяца после лечения у пациентов основной и контрольных групп 1 отмечено незначительное увеличение исследуемого показателя. У пациентов контрольной группы 2 увеличение данного индекса выражено более существенно. № 10 октябрь'12

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

основная группа

контр. гр. 1

контр. гр. 2

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

основная группа

до лечения, после лечения, через 1 мес, через 6 мес, через 12 мес

Рис. 1. Сравнительная оценка индекса распространенности гиперестезии зубов у пациентов основной и контрольных групп. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

основная группа

контр. гр. 1

контр. гр. 2

контр. гр. 1

контр. гр. 2

до лечения, после лечения, через 1 мес, через 6 мес, через 12 мес

Рис. 2. Сравнительная оценка интенсивности гиперестезии зубов у пациентов основной и контрольных групп. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

основная группа

до лечения, после лечения, через 1 мес, через 6 мес, через 12 мес

контр. гр. 1

контр. гр. 2

до лечения, после лечения, через 1 мес, через 6 мес, через 12 мес

Рис. 3. Сравнительная оценка индекса сенситивности зубов у пациентов основной и контрольных групп.

Рис. 4. Сравнительная оценка показателей электропроводности твердых тканей зубов у пациентов основной и контрольных групп.

При проведении сравнительного анализа изменения индекса сенситивности зубов через 12 месяцев было обнаружено увеличение показателя по сравнению с его предыдущими значениями во всех группах больных, при этом по сравнению с данными до лечения максимальное снижение индекса было выявлено у больных основной группы. Максимальное снижение электропроводности твердых тканей зубов зарегистрировано у пациентов основной группы, где использовался комплексный препарат, на основе фторида калия и экдистерона (на 20 % ниже исходных данных). У пациентов контрольной группы 1 и контрольной группы 2 снижение электропроводности существенно не различалось и было ниже исходного на 15,9 и 15,6 %. Через 1 месяц после лечения наблюдается дальнейшее снижение электропроводности твердых тканей зубов в исследуемых группах (рис. 4). В сроки наблюдения 6 и 12 месяцев во всех группах испытуемых наблюдается постепенное увеличение показателя электропроводности, но его значения через 12 месяцев наблюдения были ниже исходных в основной группе на 17,1 %, в контрольной группе 1 на 11,4 %, в контрольной группе 2 на 10 %.

Вывод Оценка клинической эффективности использования комплексного препарата для лечения гиперестезии твердых тканей зубов показала достоверное снижение показателей индекса распространенности гиперестезии зубов, индекса интенсивности гиперестезии зубов, индекса сенситивности, а также снижение электропроводности твердых тканей зубов, что свидетельствует об эффективности исследуемого препарата. Литература 1. Володин В. В. Фитоэкдистероиды. — СанктПетербург, 2003. — 216—221 с. 2. Белькенхоль М. Внутридентальное закрытие канальцев противодействует гидродинамическому механизму гиперчувствительности // Клиническая стоматология. — 1999, № 4. — С. 22—24. 3. Кузьмина Э. М., Кузьмина И. Н., Крихели Н. И., Петриченко О. В. Повышенная чувствительность дентина // Стоматологический форум. — 2003, № 1. — С. 33—37. 4. Леонтьев В. К., Шурупова Н. Н. О механизме тактильной чувствительности зубов // Институт стоматологии. — 2002, № 1. — С. 32—34.   Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

17


Эстетическая стоматология

Актуальная концепция эстетичной реставрации переднего зуба. Изготовление прямой композитной реставрации с помощью IPS Empress® Direct Dr. Gauthier Weisrock (Марсель, Франция)

Исходная ситуация 24-летняя пациентка обратилась в нашу клинику с эстетической проблемой. После травмы и эндодонтического лечения цвет зуба 11 сильно изменился. В процессе клинико-рентгенологического обследования установлено: зуб восстановлен композитным материалом, эндодонтическое лечение проведено с высоким качеством без установки корневого штифта (рис. 1, 2). У пациентки утрачена примерно половина твердых тканей зуба. Отбеливание зуба вполне возможно, и в данном случае мы можем изготовить прямую композитную реставрацию. Эта клиническая ситуация находится на границе областей применения «классических» прямых композитных реставраций и керамических

Рис. 1. Сильно окрашенный зуб 11.

18

виниров. В ходе консультации пациентке, основным пожеланием которой является восстановление естественного цвета зуба при минимальном препарировании твердых тканей, были подробно разъяснены достоинства и недостатки обоих вариантов лечения. Она сделала выбор в пользу композитной реставрации, для изготовления которой мы обычно используем систему IPS EmpressDirect, в состав которой, помимо дентиновых и эмалевых масс, входят дополнительные опалесцирующие массы. Подготовительные мероприятия Сначала проводится внутреннее отбеливание зуба. От результатов этого этапа зависит все последующее лечение. Сквозь имеющуюся реставрацию препарируется входной канал в полость зуба и удаляется слой гуттаперчи на глубину примерно 3 мм ниже границы цемент/дентин. На дне полости формируется прокладка из стеклоиономерного цемента толщиной 2 мм, которая должна предотвратить проникновение отбеливающего средства по каналу в апикальном направлении. Для отбеливания используется смесь пербората натрия с дистиллированной водой. Входное отверстие полости закрывается временным материалом. Через неделю процедура повторяется, поскольку запланированный результат еще не был достигнут. Еще через неделю твердые

Рис. 2. Форма зуба 11 соответствует форме зуба 12. Степень утраты твердых тканей зуба составляет чуть меньше половины.

ткани зуба 11 приобретают оптимальный цвет (рис. 3). Для полной нейтрализации всех остатков отбеливающего средства полость еще на неделю заполняется гидроксидом кальция. Не ранее чем через 15 дней после завершения отбеливания поверхность полости покрывается адгезивом, который должен обеспечить стабилизацию цвета твердых тканей и повысить прочность их соединения с композитным материалом. Эстетический диагноз и определение цвета Анализ формы зуба показывает, что его размеры гармонично сочетаются с размерами зуба 21. Определение цвета осуществляется при естественном освещении и до начала лечения, чтобы исключить искажение цвета соседних зубов вследствие осушки. Для выбора оптимальных дентиновых и эмалевых масс используются стандартные образцы, изготовленные из материалов системы IPS EmpressDirect. Цвет дентиновой массы определяется по цвету пришеечной трети зуба, а цвет эмалевой массы — по цвету верхней трети соседнего зуба. Особое внимание уделяется анализу анатомической структуры соседнего зуба и различным опалесцирующим отражающим фасеткам, которые видны на кромке его режущего края. Их обязательно нужно воспроизвести. На ос-

Рис. 3. После отбеливания твердые ткани зуба 11 приобретают оптимальный оттенок.

На правах рекламы

Сочетание качественных материалов и тщательно продуманной технологии заметно расширяет границы возможного при изготовлении прямых реставраций. Благодаря современным качественным композитным материалам и стандартизированной технологии стоматологи все чаще решаются на изготовление прямых композитных реставраций в области передних зубов. Этот вариант можно успешно использовать даже в сложных случаях. Результат лечения вполне предсказуем, а степень препарирования твердых тканей минимальна.


Эстетическая стоматология

Рис. 4. Препарированный зуб 11 с желобообразным уступом на вестибулярной поверхности и прямой перпендикулярной кромкой на нёбной поверхности.

Рис. 5. Формирование нёбной стенки из эмалевой массы (A2 Enamel).

Рис. 6. Формирование проксимальной стенки и переходной области.

нове анализа разрабатывается схема послойного нанесения композитных материалов. В этом случае планируется использовать только 4 массы: дентин A3/ A2, эмаль A2 и TransOpal. Для зуба 11 изготавливается нёбный силиконовый шаблон, который фиксирует оптимальную форму зуба и параметры окклюзии. Он используется на одном из последующих рабочих этапов для формирования нёбной стенки реставрации. Силиконовый шаблон охватывает реставрируемый и соседние зубы и выходит за кромки режущего края.

участки, которые мешают зафиксировать шаблон в заданной позиции, осторожно удаляются скальпелем. Эмаль протравливается кислотой в течение 30 секунд, а дентин — в течение 15 секунд, после чего операционная область тщательно промывается и сушится. Непосредственно перед нанесением адгезива соседние зубы защищаются металлической матрицей. В данном случае мы решили использовать Total-Etch-адгезивExciTE® F. Поскольку область препарирования не имеет выраженной ретенционной структуры и располагается преимущественно в слое эмали, адгезив этого типа обеспечивает достижение более надежного соединения, чем самопротравливающие системы. Адгезив осторожно втирается в стенки полости, что способствует его проникновению в дентинные канальцы. После сушки слоя адгезива поверхность области препарирования должна стать «блестящей», в противном случае процедуру нужно повторить. Затем адгезив полимеризуется лампой bluephase® style в течение 10 секунд.

клина фиксируется прозрачная матрица, что значительно облегчает моделирование переходной области (выпуклой поверхности, которая разделяет вестибулярную и проксимальные поверхности). Успешное моделирование этой переходной области в значительной мере определяет результат лечения, поскольку ее нельзя сформировать вращающимися инструментами. Сначала композит наносится на дистальный участок зуба 11, матрица загибается в противоположную сторону и удерживается в этой позиции во время световой полимеризации материала (рис. 6). Таким образом, мы можем нанести столько композита, сколько необходимо для формирования оптимальной переходной области. Затем эта процедура повторяется на мезиальном участке зуба (рис. 7).

Подготовка и нанесение адгезива Старая реставрация осторожно удаляется с использованием вращающихся инструментов и ультразвукового оборудования. Операция проводится таким образом, чтобы исключить опасность случайного повреждения соседних зубов. При выборе техники препарирования необходимо учитывать механические свойства выбранных материалов и требования к эстетической интеграции реставрации. Для реставраций из наногибридного композита IPS EmpressDirect идеальным вариантом является препарирование желобообразного уступа на вестибулярной поверхности и прямой перпендикулярной кромки на проксимальных и нёбной поверхностях (рис. 4). Перед нанесением адгезива операционную область необходимо изолировать. Коффердам устанавливается в области резцов и клыков, что позволяет полностью исключить попадание слюны и крови на поверхность реставрируемого зуба. Кроме того, это расширяет операционную область и позволяет контролировать форму линии режущего края и соответствие формы и размеров реставрации и соседних зубов. Затем в полости рта устанавливается силиконовой шаблон. При необходимости те

Формирование небной и проксимальных стенок На первом этапе формируется нёбная стенка эмали. Тонкий слой эмалевой массы (цвета А2) наносится на поверхность шаблона и разглаживается кисточкой. Толщина слоя должна составлять не более 0,5 мм. Шаблон с композитом устанавливается в полости рта, и после контроля точности его фиксации в течение 10 секунд проводится световая полимеризация эмалевого слоя. После полимеризация нёбная стенка имеет оптимальный размер и не соприкасается с соседними зубами (рис. 5). После нанесения тонкого слоя эмалевой массы (А2) на проксимальные стенки сложная полость превращается в простую. Перед нанесением эмали в межзубном пространстве с помощью деревянного

Формирование дентинового основания Дентиновые массы следует наносить таким образом, чтобы насыщенность цвета реставрации понижалась в направлении от пришеечной области к кромке режущего края и в направлении от нёбной к вестибулярной поверхности. Для решения этой задачи необходимо использовать трехмерную технику послойного восстановления анатомической формы зуба, которая предусматривает применение материалов различной цветовой насыщенности. Сначала в при-

Границы возможного расширяются. Главное достоинство изготовления прямых реставраций заключается в том, что процедура минимально инвазивна и не требует много времени. 19


Эстетическая стоматология

Рис. 8. Нанесение дентиновой массы А3.

Рис. 11

Рис. 9. Слой дентиновой массы цвета А2 должен полностью закрывать предыдущий слой.

Рис. 12

Рис. 10. Нанесение сплошного слоя эмалевой массы цвета А2.

Рис. 11, 12. Реставрированный зуб 11 имеет естественный внешний вид, который мы смогли воспроизвести при минимальном препарировании твердых тканей.

шеечной области используется материал более насыщенного цвета, чем базовый цвет зуба. В данном случае это дентиновая масса цвета А3, которая с помощью плоского шпателя для композитов наносится на нёбную стенку реставрации (рис. 8). Поверх нее наносится слой дентиновой массы менее насыщенного цвета (А2), который моделируется остроконечным силиконовым инструментом таким образом, чтобы верхняя граница слоя имела волнообразную форму и располагалась примерно на 1 мм ниже кромки режущего края, а нижняя граница закрывала половину желобообразного уступа (рис. 9). Эта техника позволяет в полной мере использовать прозрачность эмалевой массы в области режущего края и сформировать гармоничный переход между композитом и естественными твердыми тканями зуба. Каждый отдельный слой композита полимеризуется лампой bluephasestyle в течение 10 секунд.

Моделирование слоя эмали Нанесение тонкого слоя опалесцирующей массы TransOpal в области кромки режущего края позволяет усилить эффект опалесценции. Для достижения естественного результата нужно использовать очень небольшое количество материала. Верхний слой эмали (цвета А2) на вестибулярной поверхности наносится в несколько этапов, моделируется кисточкой и полимеризуется в течение 10 секунд. Этот слой должен покрывать всю поверхность реставрации (рис. 10).

Благодаря современным композитным материалам и стандартизированной технологии чаще решаются на изготовление прямых композитных реставраций в области передних зубов. 20

Финишная обработка и полирование Естественные зубы пациентки имеют выраженную макро- (вертикальные волны) и микротекстуру (горизонтальные полосы). Воспроизведение аналогичной структуры, которая должна обеспечить формирование естественной картины отражения света от поверхности реставрации, является достаточно сложной задачей. Человеческий глаз гораздо лучше различает несоответствие формы, чем небольшое отклонение цвета. Для формирования индивидуальной текстуры поверхности реставрации используются специальные инструменты пламевидной или овальной формы с тонким алмазным абразивом (сначала с красным, а затем с желтым кольцом). Инструменты фиксируются в наконечнике без водяного охлаждения. Еще одним важным этапом является коррекция формы переходных областей и

проксимальных поверхностей. Для этого лучше всего использовать металлические или бумажные абразивные ленты, поскольку после обработки вращающимися инструментами эти изогнутые поверхности могут стать слишком плоскими. Появление плоских отражающих фасеток на этих поверхностях может исказить внешний вид реставрации. Полирование реставрации осуществляется с помощью специального инструмента OptraPol® последнего поколения и без водяного охлаждения. Это позволяет обеспечить высокое качество полирования без разрушения текстуры поверхности. Хорошая полируемость композитного материала значительно облегчает эту процедуру (рис. 11, 12). Резюме Применение новых материалов с улучшенными характеристиками, например IPS EmpressDirect, в сочетании с продуманной техникой послойного восстановления позволяет расширить спектр показаний к применению прямых композитных реставраций. Границы возможного заметно расширяются. Главное достоинство изготовления прямых реставраций заключается в том, что эта процедура минимально инвазивна и не требует много времени. Это особенно важно в таких сложных случаях, когда нельзя исключить вероятность повторного изменения цвета зуба, что неизбежно потребует проведения нового лечения.

На правах рекламы

Рис. 7. Готовые нёбная и проксимальные стенки: полость со сложной областью препарирования превратилась в простую.


Ортопедическая стоматология

Непрямая реставрация зубов с использованием материалов компании Dentsply

Сегодня на стоматологическом приеме все большей популярностью пользуются непрямые адгезивные реставрации. Во многом это обусловлено невозможностью или неумением практикующего врача провести реставрацию зуба композитным материалом и получить результат, удовлетворяющий врача и пациента по функциональным, анатомическим, эстетическим и прочим параметрам. Современные композитные материалы обладают прекрасными характеристиками, что позволяет создавать прямые реставрации с отличным сроком службы и прекрасным прогнозом. Однако для проведения прямой реставрации есть ряд ограничений. Эти ограничения связаны с размером кариозной полости (разрушение зуба более 40 %), контактом реставрации с тканями десны, характером поверхности соседнего зуба и зуба-антагониста. Существуют определенные показания для проведения непрямой реставрации зуба цельнокерамическими вкладками, накладками или коронками. Основными показаниями для нас будут служить разрушение зуба более 40 % и наличие края дефекта на уровне десны. Также необходимо принимать во внимание разнородность материалов реставраций соседних зубов и зубов-антагонистов. Контакт керамической реставрации должен осуществляться также с керамической реставрацией. Не следует располагать композит в контакте с керамикой. При выборе конструкции мы должны учитывать и предпочтения самого пациента, не всегда с готовностью отзывающегося на предложение восстановить зуб непрямой

Рис. 1 22

А. Жучков

зубной техник

реставрацией. В представлении многих пациентов изготовление керамической вкладки сродни изготовлению коронки, которая требует значительно большего препарирования тканей зуба. Современные адгезивные технологии позволяют уйти от этого представления и встать на сторону консервативного, максимально тканесохраняющего лечения зубов непрямыми безметалловыми реставрациями. Керамика инертна в агрессивной среде полости рта, безвредна для организма человека, не царапается, не впитывает запахи, не меняет своей структуры с течением времени, легче очищается средствами индивидуальной гигиены полости рта, а также стирается медленнее композита. Это позволяет проводить реставрацию зуба с хорошим прогнозом на многие годы. Срок службы подобных конструкций при выдерживании полного протокола лечения исчисляется годами и даже десятилетиями. Наша задача состоит в создании абсолютно герметичной реставрации, способной выдерживать агрессивное действие как патогенной, так и сапрофитной микрофлоры полости рта, сопротивляться воздействию слюны, а также значительной окклюзионной нагрузке, доходящей порой до сотен килограмм на квадратный сантиметр. Помимо этого нужно учитывать качество тончайшего слоя цемента между краем зуба и краем коронки. Да, это очень незначительный промежуток, но очень важный. При плохой герметизации щели цементом или его отсутствии вообще, микроорганизмы неизбежно заселяют эти участки, что приводит к развитию кариозного процесса (рис. 1).

Рис. 2

Следовательно, при лечении зуба необходимо уделять пристальное внимание не только точности прилегания, эстетической привлекательности и красоте исполнения самой керамической конструкции, но и качеству приклеивания этой конструкции в зубе. Соблюдение этих двух параметров даст нужный нам положительный результат. Этапы непрямой реставрации: 1. Диагностика. При необходимости изготовление wax-up. 2. Снятие предварительного оттиска жесткой массой для изготовления временной конструкции. 3. Проведение анестезии. 4. Ревизия тканей зуба, иссечение патологически измененных тканей. В случае необходимости изоляция дна кариозной полости композитным материалом. 5. Препарирование зуба под непрямую реставрацию. 6. Снятие оттисков верхней и нижней челюстей, регистрация прикуса. 7. Изготовление временной конструкции. 8. Фиксация временной конструкции. 9. Снятие временной конструкции. 10. Примерка реставрации. В случае необходимости работа отправляется повторно зубному технику. 11. Наложение раббердама. 12. Подготовка зуба и реставрации перед фиксацией. 13. Адгезивная фиксация керамической реставрации на композитный цемент. 14. Удаление излишков затвердевшего цемента. 15. Финишная обработка, полировка реставрации.

Рис. 3

На правах рекламы

Д. Ю. Копылов

врач-стоматолог Стоматологической клиники докторов Копыловых, врач-консультант компании «Дентсплай»


Ортопедическая стоматология

Рис. 4

Компания Dentsply™ имеет весь спектр необходимых для проведения непрямой реставрации материалов начиная с анестетиков и боров, заканчивая средствами для финишной обработки и полировки реставраций. Современные материалы обладают всеми необходимыми параметрами для создания качественной долговечной непрямой реставрации. Клинический случай реставрации боковых зубов В клинику обратился пациент с целью санации полости рта. В ходе диагностики в зубах 46, 47 и 16 были выявлены композитные реставрации с нарушением краевого прилегания, признаками разгерметизации, что позволяет говорить о микробной инвазии в подлежащих тканях зуба. Композитные реставрации были заменены на керамические конструкции: зубы 16 и 47 восстановлены с помощью керамических вкладок, зуб 46 — керамической накладки с перекрытием вестибулярных бугров. Первое посещение. Снятие предварительного оттиска До препарирования зубов необходимо снять предварительный оттиск, чтобы в дальнейшем, после препарирования зубов, использовать его в качестве шаблона для изготовления временных конструкций. Оттиски для изготовления временных реставраций сняты с использованием силиконовой массы Aquasil™ Hard Putty. Материал Aquasil™ Hard Putty / быстрого отверждения — это быстротвердеющий, очень высокой вязкости слепочный материал с идеальными механическими свойствами для техники работы паста / жидкий материал. Анестезия Для проведения анестезии компания Dentsply™ предлагает анестетик альфакаин на основе артикаина. Альфакаин СП — местный комбинированный анестетик для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Он выпускается в карпулах, технология изготовления которых создает условия для обеспечения стерильности. Альфакаин СП не содержит ЭДТА, поскольку силиконовое покрытие внутренней стенки

Рис. 5

ампул предотвращает реакцию между выделяемыми стеклом ионами металлов и сосудосуживающим средством, тем самым уменьшая возможность развития побочных эффектов. Препарирование Компания Dentsply™ предлагает полный спектр стандартных твердосплавных боров Midwest® с шестью лезвиями для турбины (FG), для турбины / укороченные (FGSS), для углового наконечника (LA) и для прямого наконечника (HP), а также хирургические боры, для турбины (FGOS) и для углового наконечника (LAOS). Эксклюзивная линия специальных боров включает финишные боры и боры для окончательной отделки, боры для тонкой полировки, боры с поперечным сечением различной конфигурации. Все боры проходят строгий контроль на концентричность, конфигурацию лезвий, размеры и форму, а затем пристально изучаются перед прохождением нашего строгого контроля качества. Жесткие стандарты Dentsply™ гарантируют высокое качество бора. После иссечения патологически измененных тканей может остаться тонкий слой парапульпарного дентина, а в некоторых случаях и плотный, но очень пигментированный дентин. С целью упрочнения слоя околопульпарного дентина, а также для маскировки пигментированного дентина можно использовать традиционный плотный композит опакового оттенка. Для этих целей прекрасно себя зарекомендовал материал Esthet-X™ оттенка W-O (белый опак). После появления на рынке материала SDR® процесс ревизии старых пломб стал более простым и быстрым. SDR® не требует послойного внесения и тщательной адаптации композита ко дну кариозной полости, его можно внести одной порцией (рис. 2). За счет свойства самоадаптации SDR® предсказуемо качественно приклеивается к адгезивному слою и заполняет возможные пустоты кариозной полости. При дальнейшем препарировании зуба под керамическую реставрацию композит препарируется, как собственный дентин зуба. Препарирование под керамическую реставрацию предполагает создание ящи-

Рис. 6

кообразной полости с отвесными стенками. Предварительная изоляция дна кариозной полости композитом позволяет выровнять анатомию дна кариозной полости, что значительно упрощает препарирование под вкладку (рис. 3). Снятие оттисков Оттиск нижней челюсти снимался базой Aquasil™ Soft Putty и корригирующей Aquasil™ Ultra LV / Regular Set обычного отверждения. Материал Aquasil™ Soft Putty — слепочная масса очень высокой вязкости, имеющая оптимальную эластичность, обеспечивающую простое удаление материала из поднутрений. Эта слепочная масса используется для методики двойного оттиска или в качестве основного слепочного материала для методики нанесения с последующей коррекцией при помощи материалов низкой или сверхнизкой вязкости. Aquasil™ Ultra LV/XLV Smart Wetting® обычного и быстрого отверждения — это эластомерный оттискной материал высокой точности и устойчивости к разрывам и деформациям с превосходными гидрофильными свойствами. Выдающиеся свойства смачиваемости материала повышают точность воспроизведения деталей на модели. Перед внесением оттискной ложки зубы были предварительно обработаны материалом B4. Оптимизатор поверхности B4 улучшает смачиваемость, а значит, растекаемость и проникновение силиконовой массы на поверхности препарированной полости. Это позволяет получать более точные оттиски с детализацией мельчайших подробностей поверхности. Оттиск верхней челюсти снимался в двух вариантах: базой Aquasil™ Soft Putty и корригирующей Aquasil™ Ultra LV и базой Aquasil™ Soft Putty и корригирующей Aquasil™ Ultra XLV (рис. 4). Изготовление временной конструкции Для изготовления временных вкладок были использованы предварительно снятый оттиск для временных конструкций и быстротвердеющий полимерный материал Integrity®. Его преимуществами являются минимальный нагрев в полости рта, высокая 23


Ортопедическая стоматология

прочность и высокая эстетика (стойкий блеск и эффект флюоресценции натурального зуба). С помощью пистолета материал выдавливается в силиконовый ключ, который затем вводится в полость рта. Материал заполняет образовавшуюся в результате препарирования полость (рис. 5). В течение минуты он начинает твердеть. На этом этапе можно извлечь шаблон и твердеющую конструкцию. Пластичность неотвердевшего материала позволяет оперативно удалить его излишки. Удаление излишков можно провести скальпелем, а также шлифовальными резинками Enhance® (Dentsply™). Полировка проводится полировочной системой PoGo® (Dentsply™). Фиксация временной конструкции После полировки временных конструкций проводится их фиксация на временный цемент Integrity® Temp Grip™. После фиксации временных конструкций в полости рта оттиски были отправлены в зуботехническую лабораторию. Из лаборатории постоянные конструкции поступили на неразборной модели во избежание длительной адаптации вкладок во рту пациента (рис. 6). Следующее посещение. Примерка реставраций После снятия временных конструкций проведена примерка постоянных вкладок во рту (рис. 7). В связи с тем, что техник прислал работу как на разборной, так и на неразборной модели, примерка заняла считанные минуты. Примерка осуществлялась как до наложения раббердама, так и после. Это связано с тем, что после наложения раббердама положение зубов друг относительно друга может измениться из-за натяжений резинового платка. Целесообразно перестраховаться и провести контрольную примерку после наложения раббердама. Зачастую вкладка, прекрасно садившаяся до установки завесы, после наложения раббердама вводится в полость с затруднением или же вовсе не входит. Эту проблему можно устранить расклиниванием зубов на какое-то время, либо на весь период фиксации реставрации в 24

Рис. 8

случае, если край реставрации расположен выше уровня десны, а клин не будет мешать установке вкладки. Подготовка зубов перед фиксацией вкладок Раббердам позволяет качественно изолировать зубы от проникновения слюны и поддесневой жидкости в препарированную полость. Это позволит адгезиву и цементу герметично закрыть пространство между вкладкой и зубом. В противном случае, как уже отмечалось выше, адгезивная фиксация не будет осуществлена. Щель между вкладкой и зубом будет вызывать у пациента боль от холодного, сладкого. Возможно появление боли при накусывании. Ткани десны также будут испытывать негативное влияние, что приведет к развитию локального гингивита. Естественным исходом этих событий станут развитие кариеса в твердых тканях зуба и патологического процесса в связочном аппарате. Перед фиксацией вкладок препарированные полости протравливались ортофосфорной кислотой Conditioner 36 (Dentsply™), которая затем смывалась. Последовательно обрабатывались эмаль в течение 15 секунд, затем дентин 15 секунд. Время кондиционирования эмали, таким образом, составило 30 секунд. После этого зубы обрабатывались хлоргексидином 2%-ным в течение 1—2 минут для инактивации металлопротеиназ, разрушающих адгезивное соединение. Подготовка керамических реставраций перед фиксацией • Обработка керамических вкладок плавиковой кислотой в течение 1 минуты. • Промывание керамических вкладок в ультразвуковой ванне. • Обработка вкладок спиртом. • Нанесение на протравленную поверхность силана Calibra®. Фиксация реставраций Фиксация цельнокерамических вкладок проводилась с использованием цемента Calibra® (зубы 36,37) и SmartCem® 2 (зуб 16). Адгезивная подготовка зубов и реставраций проведена с использованием адгезива предварительного протравливания XP Bond® и

Рис. 9

активатора самоотверждения (Self Cure Activator). Адгезив XP Bond® толерантен к степени увлажнения дентина, так как его растворителем является третичный бутанол (терт-бутанол) и в составе присутствуют промоутеры адгезии. Активатор самоотверждения позволяет провести полное отверждение цемента даже без полимеризации светом, что особенно актуально для полимеризации композита в придесневой зоне и глубоких участках полостей, куда свет проникает со значительным ослаблением. SmartCem® 2 в данном случае использовался с адгезивом, хотя может применяться и без адгезива. Наличие адгезива усиливает прочностные характеристики соединения реставрации и зуба. Удаление излишков цемента проводится на так называемой стадии геля. Для этого можно использовать кюрету или зонд. После того, как излишки цемента были удалены, проводится окончательная полимеризация всего объема реставрации. Финишная обработка Окончательная обработка и полировка реставрации проведена системами Enhance® (Dentsply™) и PoGo® (Dentsply™). Адаптация реставраций по окклюзии практически не проводилась, так как зуботехническая часть была выполнена безу­коризненно. Незначительная шлифовка была направлена на удаление излишков композита (рис. 8, 9). Заключение Безметалловые адгезивные реставрации имеют ряд преимуществ в сравнении с композитными, что для пациента зачастую является определяющим фактором при выборе метода лечения. Показания к непрямой реставрации зуба позволяют врачу выбрать нужную конструкцию в каждом конкретном случае. Компания Dentsply™ имеет весь спектр материалов для создания качественной непрямой реставрации, способной прослужить значительно более длительное время, чем композитные реставрации, выполненные в прямой технике и изготовленные при равных условиях. Современные адгезивные технологии и материалы обеспечивают превосходную фиксацию реставраций с отменным прогнозом их службы.

На правах рекламы

Рис. 7


Аллергология в стоматологии

Диагностическая значимость Ig-E- и Ig-G-антител при аллергии к некоторым местным анестетикам и протезным материалам Л. Л. Лазаренко

к. м. н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Высокая стоматологическая заболеваемость населения РФ остается одной из актуальных проблем здравоохранения. Распространенность основных стоматологических заболеваний среди населения достигает 95—100 % и имеет устойчивую тенденцию к ухудшению (Д. А. Кузьмина, Б. Т. Мороз, В. С. Лучкевич, 2011). На протяжении последних лет только на амбулаторном стоматологическом приеме в государственных и муниципальных учреждениях Санкт-Петербурга регистрируется до 3 млн 600 тысяч посещений. Причем к каждому из пациентов в процессе лечения или в процессе проведения профилактических мероприятий применяются разнообразные медикаментозные средства, пломбировочные и протезные материалы, которые могут привести к аллергической реакции различной степени тяжести. За последние пять лет в Санкт-Петербурге на стоматологическом приеме в государственных и муниципальных клиниках первичные обращения к врачам-аллергологам составляют в среднем 4832 пациента в год. Необходимость переделки протезных конструкций из-за развития аллергических реакций в 2011 году составила 132 случая, что в среднем нанесло ущерб поликлиникам в размере 265 тыс. рублей. На возросшую непереносимость стоматологических материалов указывает К. А. Лебедев с соавт. (2010). Авторы сообщают, что в лабораторию клинической иммунологии Московского государственного медицинского стоматологического университета с проблемами непереносимости лекарств и материалов за 15 последние лет обратились 8,5 тысячи пациентов, при этом процент аллергонепереносимости увеличился с 6 до 20 %. Целью исследования явилось определение степени информативности Ig-E- и Ig-G-антител при аллергии к некоторым местным анестетикам и протезным материалам. 26

Дентал Юг

Б. Т. Мороз

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Методы и материал исследования При амбулаторном обращении в СевероЗападный медицинский центр Росздрава (ныне Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова) для определения Ig-E-антител было обследовано 55 пациентов с указанием на непереносимость местных анестетиков (группа А) и 317 пациентов с симптомами непереносимости протезных материалов (группа Б). Исследовали специфические IgE-антитела в сыворотке крови пациентов. Исследования проводились методом ИФА (BioTecInstruments, реагенты DoctorFOOKE, Германия). Исследовали пациентов с противоречивыми результатами аллергологического анамнеза и данных прик-тестов (группа А) и аппликационных тестов (группа Б). Провокационные тесты не применялись у этих больных в виду наличия в анамнезе поливалентной аллергии. В группе А было женщин 41, мужчин 14, средний возраст 38,4 года (6—80), в группе Б женщин 229, мужчин 88, средний возраст 54 года (31—82). Для определения аллергоспецифического Ig-E использовали аллергены местных анестетиков в виде дисков или в жидкой фазе (бупивакаин, тетракаин, прокаин, мепивакаин, бензокаин, прилокаин, лидокаин, ультракаин) и протезных материалов в виде дисков (кобальт, медь, платина, никель, золото, хром, палладий, акрил). Применялись специальные аллергены для исследований in vitro производства фирмы DoctorFOOKE. Для определения Ig-G-антител было обследовано 54 пациента с указанием на непереносимость местных анестетиков (группа А) и 264 пациента с симптомами непереносимости протезных материалов (группа Б). Исследовали специфические Ig-Gантитела в сыворотке крови пациентов. Исследования проводились методом ИФА (Bio-TecInstruments, реагенты DoctorFOOKE, Германия). В группе А было женщин 40, муж-

чин 14, средний возраст 39,1 года (6—80), в группе Б женщин 201, мужчин 63, средний возраст 57 лет (31—82). Для определения аллергоспецифических Ig-G-антител использовали аллергены местных анестетиков (мепивакаин, прилокаин, лидокаин, артикаин) и протезных материалов (кобальт, медь, платина, никель, золото, хром, палладий). Применялись специальные аллергены для исследований in vitro производства фирмы DoctorFOOKE, которые были сорбированы на твердой фазе (лунках планшета в виде стрипов).

Результаты исследования и обсуждение Положительные уровни Ig-E-антител были обнаружены в 13 случаях (14,8 %) в группе А (больные с аллергией к местным анестетикам). В группе Б (при аллергии на протезные материалы) Ig-E специфические антитела были положительные на акрил в 17,4 % случаев. При исследовании наличия аллергии к металлам процент положительных Ig-E-антител был следующим: к никелю — у 33,3 %, кобальту — 31,8 %, хрому — 28,3 %, платине — 27,3 %, меди — 25,4 %, золоту (9000) — 23,1 %, палладию — 21,2 % пациентов. Наш опыт позволяет заключить, что определение Ig-E-антител при аллергии к местным анестетикам и протезным материалам является полезным и надежным инструментом диагностики. Аллергические реакции немедленного типа на местные анестетики встречаются достаточно редко, это скорее миф, чем реальность. Атопические реакции на протезные материалы встречаются чаще в сравнении с реакциями на местные анестетики, но не охватывают весь спектр реакций непереносимости (Lazarenko L. L., 2010, 2011). Положительные уровни Ig-G-антител были обнаружены в группе А (больные с аллергией к местным анестетикам): мепивакаин — 1,8 %, артикаин — 2,4 %, лидокаин — 4 %, прилокаин — 1 %. В группе Б (при аллергии № 10 октябрь'12


Аллергология в стоматологии

на протезные материалы) процент положительных Ig-G-антител был следующим: к никелю — у 21,8 %, кобальту — 21,7 %, хрому — 20,3 %, платине — 20,7 %, меди — 13,4 %, золоту (9000) — 33,1 %, палладию — 4,9 % пациентов. Совпадение положительных проб по классу Ig-E и Ig-G не всегда было однозначным. Наличие Ig-G антител свидетельствовало, как правило, о предшествующем контакте с определенным протезным материалом. При определении Ig-G-антител к местным анестетикам пробы были чаще отрицательными, так как исследовали лекарства, ранее не применяемые у пациента (цель — подбор анестетика). Наш опыт позволяет заключить, что определение Ig-G-антител при аллергии к местным анестетикам и протезным материалам является вспомогательным инструментом диагностики и должно интерпретироваться совместно с данными определения Ig-E-антител. Таким образом, лабораторные методы аллергодиагностики выявляют только состояние сенсибилизации, то есть наличие Ig-E- и Ig-G-антител или сенсибилизированных лимфоцитов, подтверждая, что у обследуемого пациента был контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказатель-

№ 10 октябрь'12

ством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и развития аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Лабораторные методы аллергодиагностики определяют аллергенспецифические молекулы, продукты аллергенспецифического ответа клеток и тканей, что неравнозначно наличию и степени аллергенспецифической гиперчувствительности организма и не характеризует клинически значимого аллергена.

Заключение Методы лабораторной диагностики следует рассматривать в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты диагностики in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатов постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента. Бесспорным является тот факт, что в современных условиях аллергодиагностика in vitro служит важным подспорьем для диагностики аллергии. Уметь ответить на вопрос «Есть ли аллергия у пациента или нет?» должны не только профессиональные аллергологи,

но и практические врачи-стоматологи, к которым часто обращаются за помощью больные с симптомами непереносимости местных анестетиков и/или протезных материалов, но которые не имеют возможности и юридического права производить аллергодиагностику in vivo. В таких случаях могут использоваться лабораторные тесты, простые в обращении и доступные для медицинских учреждений. Литература 1. Кузьмина Д. А., Мороз Б. Т., Лучкевич В. С. Клинико-организационное обоснование системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения кариеса у детей. — СПб., 2011. —192 с. 2. Лебедев К. А., Митрохин А. В., Понякина И. Д. Непереносимость зубопротезных материалов. — М.: Книжный дом «Либроком», 2010. — 208 с. 3. Lazarenko L. (2010, June). Detection of IgE Antibodies in Dental Allergy. Is it true?// Scandinavian Journal of Immunology. — Vol. 71, № 6. — P. 496. 4. Lazarenko L. (2011, September ). Detection of IgEantibodies in dental allergy practice. (p. 10). Peschiera del Garda (Verona): 5th Eurobat meeting «New developments in laboratory drug allergy diagnosis» / Abstracts from the Drug Allergy Interesting Group. 5. Lazarenko L. (2011, June). Monitoring of IgEantibodies in dental allergy // Allergy. — Vol. 66. — Suppl. 94. — P. 368. 

Дентал Юг

27


АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

ВЫБОР КАЧЕСТВЕННЫХ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ

В стоматологическом кабинете постоянная контаминация зоны, находящейся в окружении стоматологического кресла и являющейся фактором повышенного риска, присутствие крови, слюны, гноя в процессе лечения, в том числе в виде аэрозолей, ставят проблему быстрой и эффективной дезинфекции, как первоочередной меры по профилактике передачи инфекции, на первое место. Обработка рабочей зоны требует достижения эффекта в короткое время, чтобы не снизить пропускную способность стоматологического кабинета. Российский рынок пересыщен дезинфицирующими препаратами. Выбор качественных дезинфектантов при таком огромном предложении становится реальной проблемой, с которой встречается персонал в процессе работы. На российском рынке сложилась ситуация, когда во многих препаратах регламентируются режимы, которыми препарат обладать не может в силу несоответствия этим режимам эффективности входящих в его состав действующих субстанций. Так, например, сомнения вызывает наличие

28

спороцидной активности в препаратах на базе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), полимерных и мономерных производных гуанидина, третичных алкиламинов, спиртов, производных фенолов и (или) композиционных составов на основе этих соединений независимо от концентрации их в средстве или в его рабочих растворах. Отсутствие сертификатов качества производства, должного контроля качества выпускаемых лотов не может гарантировать безопасность пациентов и персонала при использовании таких средств. «Лаборатории АНИОС», продукцию которых мы предлагаем на российском рынке, уже 113 лет занимаются разработкой новых решений в области дезинфекции для ЛПУ, в том числе для стоматологии. Производительные мощности двух расположенных на севере Франции заводов позволяют экспортировать продукцию в 94 страны мира. Лидирующая позиция АНИОС на европейском рынке свидетельствует о доверии персонала лечебных учреждений производителю, поскольку контроль качества на производстве, вопросы безопасности

препаратов для персонала и окружающей среды удовлетворяют самым жестким нормативным требованиям. Заводы «Лабораторий АНИОС» имеют сертификаты ISO 9001, ISO 13485, OHSAS 18001, а лаборатории аккредитованы согласно COFRAC. Предлагаемая нами продукция соответствует основным принципам безопасности, строго соблюдаемым «Лабораториями АНИОС» на протяжении всего периода своего существования: безопасность для пациентов, персонала, окружающей среды и совместимость с материалами обрабатываемых объектов. Все препараты АНИОС тестированы на эффективность согласно с Европейскими нормативами EN и стандартами AFNOR, COFRAC и CEN. Помимо этого, перед реализацией каждый лот продукции проходит лабораторный контроль качества на соответствие требуемым показателям. Многолетний опыт позволяет создавать формулы с низкими концентрациями ДВ (для снижения токсичности) при сохранении высокой противомикробной эффективности, что гарантирует безопасность препаратов для персонала и окружающей среды при соблюдении рекомендаций по применению. Безопасности окружающей среды в АНИОС уделяется первостепенное внимание. В 2004 году компания «Лаборатории АНИОС» взяла на себя добровольные обязательства в рамках программы «Аниосейф» (от англ. safe — безопасный), предполагающие более жесткие меры, чем предписанные законодательством. Программа «Аниосейф» предусматривает меры по защите окружающей среды и безопасному воздействию на человека на всех этапах производства от выбора сырья до выпуска продукции. Сегодня АНИОС и одно из его подразделений «Дентасепт» предлагают полный спектр безопасных дезинфектантов для стоматологии, удовлетворяющих всем потребностям по очистке и дезинфекции в стоматологическом кабинете. Причем большинство предлагаемых средств выпускается со знаком «Аниосейф».

На правах рекламы

А. Г. НАЖИМ коммерческий директор ООО «РамТЭК»


Ортодонтия

Способ диагностирования дыхания пациента при ортодонтическом лечении Р. А. Фадеев

д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Введение Известно, что развитие зубочелюстных аномалий у ребенка сопровождается функциональными нарушениями носового дыхания, глотания, жевания и речи (рис. 1), которым в процессе ортодонтического лечения необходимо уделять пристальное внимание и включать в план лечения их исправление [1]. Зачастую, именно функциональные нарушения приводят к формированию зубочелюстной аномалии или ее усугублению. Определение нарушений глотания, жевания и речи у пациента не вызывает особых затруднений и достоверно устанавливается по внешним признакам и опросу самого пациента. Что касается диагностирования типа дыхания, то закрытый рот во время сна свидетельствует о носовом дыхании, но при открытом рте у ребенка, как показывает практика, может присутствовать ротовой, носовой и смешанный тип дыхания. Кроме того, степень открытия рта может быть незначительной и визуально не идентифицироваться. По этой причине заключение о типе дыхания, сделанное на основании анамнеза и визуальных наблюдений за состоянием преддверия рта ребенка во время сна, не является объективным. Ротовой тип дыхания со свойственным ему расположением языка в нижнем участке полости рта является причиной появления второго подбородка, а сужение зубного ряда верхней челюсти

Д. А. Кардаков

ординатор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

способствует аденоидному выражению лица. Недостаточное поступление кислорода в организм при ротовом типе дыхании у больных с зубочелюстными аномалиями нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых отделов сердца, а также нарушению окислительновосстановительных процессов в результате уменьшения жизненной емкости легких. Последнее может быть причиной задержки соматического и психического развития ребенка [2]. Таким образом, определение типа дыхания и его нормализация являются важными задачами планирования ортодонтического лечения и профилактики зубочелюстных аномалий. В настоящее время определение типа дыхания у ортодонтических больных проводится при клиническом обследовании пациента. Для объективной оценки состояния и функционирования дыхательной системы больного широко применяются инструментальные методы исследования: риноскопия, зеркальная эпифарингоскопия, гибкая ринофаринголарингоскопия, трансназальная и ороэпифарингеальная жесткая эндоскопия и др., которые выполняются врачами-оториноларингологами [3]. Кроме того, для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявления ротового дыхания применяется метод функциональных проб Штанге — Генча, заключающийся в определении

70 60

67

50

61

40 30 20

24 15

10 0

Носового дыхания

Глотания

Жевания

Речи

Рис. 1. Функциональные нарушения, выявляемые при диагностике зубочелюстных аномалий. 30

Дентал Юг

Рис. 2. Зависимость температуры в области твердого неба от типа дыхания.

максимальной продолжительности произвольной задержки дыхания после вдоха (проба Штанге) или после выдоха (проба Генча). Данные методы диагностирования типа дыхания пациента не только сопряжены с рядом процедур, вызывающих психологическое и физическое беспокойство пациента, но также отнимают значительное время у медицинского персонала, требуют от врача высокого профессионального навыка, что не исключает постановку ошибочного диагноза. Применение методики независимой оценки типа дыхания в период лечения пациента в амбулаторных условиях по тепловому состоянию съемных ортодонтических аппаратов исключает указанные недостатки [4].

Материал и методы исследования Критерием оценки типа дыхания ортодонтического больного по тепловому состоянию съемных ортодонтических аппаратов была выбрана температура в полости рта и окружающей среды. Для определения взаимосвязи способа дыхания человека и теплового состояния съемных ортодонтических аппаратов были проведены экспериментальные исследования влияния типов дыхания на температуру в ротовой полости. Для этой цели в съемный ортодонтический пластиночный аппарат для верхней челюсти в области твердого неба закреплялся терморегистратор, запрограммированный на регистрацию температуры через каждые пять секунд в течение десяти. Корпус терморегистратора изготовлен из высококачественной легированной пищевой нержавеющей стали полностью инертной в отношении абсолютного большинства химических соединений и биологических объектов. Подобные терморегистраторы, являются полностью автономными устройствами, имеющими в составе своей конструкции собственный источник энергии, микро№ 10 октябрь'12


Ортодонтия

процессор, большой объем энергонезависимой памяти для хранения накопленных данных, узел часов реального времени, а также имеют небольшие размеры, позволяющие проводить подобные исследования. После окончания процедуры накопления результатов измерений при помощи аппаратно-программного комплекса на базе персонального компьютера из памяти терморегистратора извлекали накопленную информацию с целью ее архивирования, визуализации или анализа.

Результаты исследования В результате исследования выявлено (рис. 2): • При носовом дыхании и закрытом рте температура поверхности твердого неба имеет незначительное колебание и в среднем составляет 36,3 ºС. Охлаждение поверхности происходит за счет циркуляции воздуха, частично поступающего во внутреннюю область рта из носоглотки. • При носовом дыхании и открытом рте температура поверхности твердого неба имеет стабильную температуру, соответствующую общей температуре тела, 36,6 ºС. Циркуляция воздуха в полости рта отсутствует.

№ 10 октябрь'12

• При смешанном дыхании наблюдается снижение и интенсивное колебание температуры исследуемой поверхности от 35,4 до 33,5 ºС. • При ротовом дыхании зафиксировано существенное снижение температуры до 32 ºС, колебание температуры составило от 32,8 до 31,7 ºС. • Вне полости рта терморегистратор фиксирует комнатную температуру.

Заключение о типе дыхания, сделанное только на основании анамнеза и визуальных наблюдений за состоянием преддверия рта ребенка во время сна, не является объективным.

Выводы Таким образом, при ортодонтическом лечении применение съемных аппаратов со встроенным терморегистратором способно обеспечить независимый контроль дыхания пациента в амбулаторных условиях и достоверно определять тип дыхания в реальном времени, что способствует повышению эффективности лечения и оптимизации проведения профилактических мероприятий. Литература 1. Чапала В. М., к. м. н., заслуженный врачстоматолог. Профессиональная российская ежемесячная газета «Стоматология сего­ дня». — 2007, № 7 (67). 2. Аблязов А. Р., Сысоев Н. П., Зубкова Л. П. Влияние и определение ротового дыхания как

одного из главных функциональных нарушений, вызывающих возникновение зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций, нарушения сроков формирования соматического и психического развития ортодонтических пациентов // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — 2011. — Том 1. — № 1. — 5—7 с. 3. Гаращенко Т. И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения. Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета. — М.: Педиатрия, 2008. — Том 87, № 5. — 68—75 с. 4. Фадеев Р. А., Кардаков Д. А. Применение терморегистраторов для контроля ортодонтического лечения в амбулаторных условиях // Институт стоматологии. — 2012, № 1 (54), апрель. — 42—44 с. 

Дентал Юг

31


Ортодонтия

Дистализация первых постоянных моляров новым ортодонтическим аппаратом First class Leone П. А. Железный

С. Ш. Иткина

Ю. Н. Белоусов

Дистализация первых постоянных моляров бывает необходимой в лечении мезиального перемещения зубных рядов после раннего удаления временных моляров, в лечении скелетного и дентоальвеолярных форм дистального прикуса, при переднем и заднем положениях верхней челюсти, в лечении мезиального прикуса для увеличения длины верхнего зубного ряда, увеличения длины зубного ряда в случаях первичной адентии. Распространенный метод дистализации зубов — метод с использованием внеротовой тяги с опорой в области шеи, затылка или смешанной опорой в зависимости от типа роста. Его недостатками являются зависимость пациента, неудобство в ношении аппарата, возможное дистальное отклонение коронок первых моляров, их интрузия или экструзия. Предлагаемый аппарат позволяет избежать

осложнений во время лечения. Сила противодействия, возникающая во время активации, нейтрализуется небной частью аппарата. Использование нитиноловой пружины с оральной стороны предотвращает ротацию моляра и развитие задней перекрестной окклюзии. First class Leone использовался в 4 случаях: двое пациентов с дистальным прикусом, 1 пациент с мезиальным, 1 с мезиальным смещением боковых участков верхнечелюстных зубных рядов. Дистализировать нужно было на расстояния от 2 до 7 мм, у 3 проводилась неравномерная дистализация. Среднее время для дистализации — 50 дней, максимальное — 70 дней, минимальное — 22 дня. Один оборот винта составлял 0,4 мм. Активацию винта проводили на две четверти оборота утром и вечером.

Клиническое наблюдение

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста НовГМА, стоматолог-хирург

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста НовГМА, ортодонт высшей категории

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста Тюменской МГА, докторант НовМГУ

У пациентки в возрасте 16 лет после антропометрических и цефалометрических измерений выявлены переднее положение верхней челюсти (90˚), укорочение тела верней и нижней челюстей, дистальный глубокий прикус, скученность фронтальной группы зубов на обеих челюстях, мезиальное перемещение второго премоляра и первого моляра на верхней челюсти, ретрузия фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, ротация фронтальных зубов, супраокклюзионное, вестибулярное положение клыков и недостаток места (7 мм), макродентия зубов верхней челюсти. Пациентке два года назад были удалены первые премоляры верхней челюсти, лечение не проводилось. Поэтому вторые премоляры установились со вторыми резцами, а первые моляры — со вторыми премолярами. Недостаток места для клыков — 7 мм. План лечения: дистализация первых постоянных моляров на верхней челюсти, затем вторых премоляров, установление клыков на верхней челюсти в зубную дугу, выравнивание кривой Шпее, нормализация положения зубов несъемной техникой. После фиксации аппарата пациентка активировала винт на ½ оборота утром и вечером в течение 45 дней, затем на ½ оборота ежедневно 25 дней. После достижения нужной дистализации аппарат был расфиксирован, были удалены кольца со вторых премоляров, аппарат вновь зафиксировали в качестве ретенционного. Через месяц отмечались дистальное перемещение вторых премоляров верхней челюсти за счет сокращения межзубных связок, и клыки медленно опускались. Через 6 месяцев после окончания активации винтов аппарат был снят.

Заключение First class Leone позволяет осуществить дистализацию первых моляров при полностью прорезавшихся вторых молярах. Произошло корпусное перемещение зубов без ротации, экструзии и интрузии, его можно использовать в качестве ретенционного.  32

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Заболевания СОПР

Диагностика ранних стадий онкологических заболеваний слизистой оболочки рта и губ И. В. Анисимова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии, Омская государственная медицинская академия

М. О. Нагаева

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии, Омская государственная медицинская академия

Актуальность исследования. В рамках реализации национальной онкологической программы, принятой в Российской Федерации в 2009 году, одним из важных вопросов является повышение онкологической настороженности и усиление роли и ответственности врача-стоматолога в выявлении онкологических заболеваний на ранней стадии [1, 5]. Немаловажную роль отводят своевременной диагностике и лечению предраковых и фоновых заболеваний [2, 3]. Согласно классификации предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, предложенной А. Л. Машкиллейсоном (1970), все предраки челюстно-лицевой области (ЧЛО) делятся на две большие группы: 1. Факультативные (необязательные). 2. Облигатные (обязательные, непременно переходящие в рак). В свою очередь, факультативные предраки подразделяются на две подгруппы [1, 2]. К первой подгруппе относятся факультативные предраки с частотой озлокачествления до 6 %: плоская лейкоплакия, гиперкератотическая и пемфигоидная форма красного плоского лишая, метеорологический хейлит

с дискератозом, хроническая трещина губы с гиперкератозом, ороговевающая папиллома, доброкачественные опухоли, пигментные пятна и т. д. (рис. 1—5). Во вторую подгруппу входят факультативные предраки с частотой озлокачествления до 15—30 % — старческая кератома, кожный рог, кератоакантома, бородавчатая и эрозивно-язвенная форма лейкоплакии, красного плоского лишая, гиперкератотическая форма ромбовидного глоссита (рис. 6—9). К облигатным предракам относятся: абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ, ограниченный предраковый гиперкератоз, болезнь Боуэна (дискератоз Боуэна) и т. д. (рис. 10—12). Цель исследования — выявление и диагностирование у пациентов, обратившихся на кафедру, предраковых заболеваний СОР и губ. Материал и методы исследования. Обследовано 356 человек в возрасте от 18 до 80 лет с длительностью заболевания слизистой оболочки рта или губ от 0,5 до 5 лет (мужчин — 104, женщин — 252). Всем больным проведено комплексное клини-

ко-лабораторное обследование согласно предложенному алгоритму [4]. Результаты исследования и обсуждение. Из 356 обследованных у 68 (19,1 %) выявлены предраковые заболевания СОР, языка и губ. Из 68 больных у 27 (38,5 %) обнаружены заболевания, подозрительные на злокачественные новообразования (клиническая группа Ia). Эта группа пациентов (27 чел.) была направлена на обследование в онкологический диспансер. Из 27 пациентов у 7 (39 %) онкологи выявили злокачественные новообразования. Опухолевый процесс у обследуемых лиц локализовался на различных участках полости рта и губ (слизистая оболочка щек, языка, альвеолярной десны, нижней губы) (рис. 13—15). Диагноз раковой опухоли во всех (7) клинических случаях подтвержден цитологическим и гистологическим исследованием. Результаты исследования представлены в таблице № 1, из которой следует, что из семи (100 %) обследуемых лиц со злокачественными новообразованиями у четырех (57,1 %) диагностирован рак языка. Наши результаты (по частоте выявления рака языка) согласуются со статистическими данными (2011 г.) Омского

Рис. 1. Плоская форма лейкоплакии слизистой оболочки и красной каймы нижней губы.

Рис. 2. Красный плоский лишай, буллезная форма.

Рис. 3. Красный плоский лишай, гиперкератотическая форма.

Рис. 4. Хроническая трещина нижней губы с явлениями гиперкератоза.

Рис. 5. Папилломы слизистой оболочки щеки с признаками ороговения.

Рис. 6. Веррукозная лейкоплакия слизистой оболочки маргинальной и альвеолярной десны.

34

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Заболевания СОПР

Рис. 7. Лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма, слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти справа

Рис. 8. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма, на боковой поверхности языка

Рис. 9. Кожный рог на красной кайме нижней губы.

Рис. 10,11. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Рис. 12.Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы нижней губы.

Рис. 13. Рак языка.

Рис. 14. Рак слизистой оболочки щеки.

Рис. 15. Рак красной каймы нижней губы.

областного онкологического диспансера. Всем пациентам, которым был поставлен диагноз злокачественного новообразования в онкологическом диспансере г. Омска, было проведено лечение, соответствующее клинической группе и стадии онкологического заболевания. В остальных клинических случаях (20 чел.) всем пациентам с предраковыми заболеваниями проведено комплексное лечение, которое включало устранение причины травматического поражения СОР или губ. Группа пациентов (20 чел.) с предраковыми заболеваниями, включая хроническую рецидивирующую

трещину нижней губы (5 чел.), плоскую и гиперкератотическую лейкоплакию (7 чел.), эрозивную форму красного плоского лишая (6 чел.), бугристую форму ромбовидного глоссита (2 чел.), находились на диспансерном учете. Мы вели наблюдение за результатами лечения и динамикой болезни у пациентов в течение 1 года. За период наблюдения (1 год) у 7 пациентов были получены положительные клинические результаты лечения. Среди семи пациентов 5 чел. с ХРТГ; 1 чел. с лейкоплакией (плоская форма); 1 чел. с эрозивной формой КПЛ. Ни в одном случае не наблюдалось клинических признаков

малигнизации хронического воспалительного процесса. Клинические примеры злокачественных новообразований (рис. 13—15).

Заключение Ранняя диагностика предраковых заболеваний, а также диспансерное наблюдение и проведение комплексного лечения предрака может служить основой для профилактики рака.  Список литературы находится в редакции.

Таблица № 1. Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями по клиническим диагнозам и локализации опухолевого процесса Клинический диагноз и локализация злокачественного процесса

№ п/п 1 2 3 4

рак языка рак красной каймы нижней губы рак слизистой оболочки щеки рак слизистой оболочки альвеолярной десны нижней челюсти

№ 10 октябрь'12

Количество пациентов Всего 4 1 1

Муж. 2

1

1

Жен. 2 1 1

Процент (%) от числа выявленных лиц со злокачественными новообразованиями 57,1 14,3 14,3 14,3 Дентал Юг

35


Пародонтология

Лечение пародонтоза с использованием имплантационной системы на основе наноструктурированных интеллектуальных материалов и наногелей Р. М. Гизатуллин

Н. И. Борисенко

Л. Н. Гурфинкель

Е. И. Зарайский

генеральный директор инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ» (Москва)

ведущий эксперт инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ» (Москва)

Цель: разработка новых методов лечения пародонтоза при наличии адентии, пародонтита и деструктивных периодонтитов с использованием комплексной функциональной имплантационной системы на основе новых наноструктурированных интеллектуальных материалов и наногелей. Материалы и методы: гидроксиапатита наногель (ГАНГ) — остеопластический материал, наноструктурированный никелид титана (НСНТ) — материал для изготовления имплантатов с памятью формы и (в дисперсном состоянии) имплантат для замещения дефектов костной ткани, БоТП — богатая тромбоцитами плазма (аутокрови), ИМ — интерметаллид, ДИ — дентальная имплантация, ЭЭИ — эндодонто-эндоссальная имплантация, ИПД — интенсивная пластическая деформация, РКУП — равноканальное угловое прессование (никелида титана), СВС — самораспространяющийся высокотемпературный синтез (никелида титана), УЗМ — ультразвуковое микши-

36

Дентал Юг

к. биол. н., завлабораторией клеточных технологий НИИ фармации 1-го РГМУ им. Сеченова, руководитель группы биомеханики ИПРИМ РАН (Москва)

рование, ЭПФ — эффект памяти формы, НТ — нанотехнологии. Лечение проводилось эндодонтическим и инъекционными — внутридесневым и внутрикостным методами введения материалов, а также методами ЭЭИ и ДИ имплантатами с эффектом памяти формы (ЭПФ). Результатами проведенного лечения являются функционирование вылеченных зубов в течение более чем 4 лет по завершении лечения деструктивных (со значительной степенью деструкции) периодонтитов причинных зубов эндодонтическим и инъекционно-внутрикостным методами или их комбинацией с ЭЭИ; увеличение объема костной ткани челюсти (с уплотнением ее структуры) инъекционно-внутрикостным методом, восстановление целостности зубных рядов ДИ в комбинации с гетерофазными композитами на основе БоТП при адентии. Предпосылки создания системы Пародонтоз, т. е. дистрофически-дегенеративный процесс, распространяющийся

2.1 Рис. 1. Структура наночастиц никелида титана после размола на закритической скорости. Видна вытянутая форма кристаллитов и изрезанная, фрагментированная, фрактальная структура поверхности (фото лаборатории М-30, публикуется впервые).

к. т. н., доцент кафедры технологии и конструирования ЭПИ НИТУ «МИСиС» (Электросталь)

2.2

на все структуры пародонта, чрезвычайно широко распространен среди взрослого населения. Изменения, развивающиеся в костной ткани пародонта под влиянием длительной нагрузки, перегрузки, перманентных однообразных повышенных нагрузок или, наоборот, в отсутствие адекватных нагрузок при адентии, ведут к развитию параморбидных адаптационных синдромов (ПАС) со срывом адаптационно-компенсаторных механизмов и переходом ПАС в болезнь [20]. Прогрессирование процесса ведет к атрофии тканей пародонта (прежде всего, костной), а ослабление общих и местных защитных механизмов ведет к развитию явлений воспалительной деструкции пародонта [3]. Соответственно, лечение пародонтоза должно быть комплексным и по возможности щадящим. Однако на сегодняшний день комплексного малотравматичного метода лечения пародонтоза с одновременным лечением воспалительных заболеваний пародонта не существует [5]. В связи с этим возникает необходимость в поиске принци-

2.3

Рис. 2. 2.1 — прикорневой очаг разрежения костной ткани; 2.2 — введенный в прикорневую зону разрежения компаунд из наноструктурированного порошка никелида титана и ГАНГ, определяется в виде конгломерата; 2.3 — через 70 дней после лечения наночастицы никелида титана собрались в гранулы, участвуя в ремоделировании кости.

№ 10 октябрь'12


Пародонтология

а

б

в

Рис. 3. Результаты лечения деструктивных периодонтитов 13 и 23 зубов композитом «НАНОНТС»: а — пациентка К., 58 лет. DS: хронический гранулематозный периодонтит 13 зуба. DS: хронический гранулематозный периодонтит 23 зуба; б — пациентка К., 59 лет. Через год по завершении лечения R13 и R23 окружены рентгеноконтрастным «НАНОНТС», интегрировавшим с периодонтом причинных зубов; в — К., 61 год; г — пациентка К., 64 года. Через шесть с половиной лет по завершении лечения.

пиально новых подходов к решению этой актуальной и социально значимой задачи. Цель настоящей работы — предложить комплексную имплантационную систему для лечения пародонтоза и сопутствующих ему пародонтитов, периодонтитов и адентии. Теоретическое обоснование приме­ нения системы Теоретическим обоснованием применения системы является закон, сформулированный Wolff J. (1872), о том, что в основе каждой регенерации лежит стремление природы восстановить не форму, а функцию.

№ 10 октябрь'12

Roux W. (1893), в свою очередь, обосновал, что кость имеет функциональные форму и строение и происходит это оттого, что функциональное раздражение вызывает трофическое раздражение клеток, в результате чего увеличивается питание кости, увеличение питания ведет и к увеличению кости, уменьшение, наоборот, ведет к ее атрофии. Л. П. Соковым (2002) обосновано учение о параморбидных адаптационных синдромах в продолжение учения Г. Селье об адаптационном синдроме [18].

г

Элементы системы и их применение Предлагаемая система представляет собой комплекс наноструктурированных материалов, имплантатов и устройств, а также методы лечения с их применением. Смысл применения этой системы в том, что она позволяет не удалять подвижные зубы и корни зубов со значительной деструкцией периодонта, а восстанавливать их, одновременно восстанавливая то, что у паци-

Дентал Юг

37


Пародонтология

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4а. Пациентка К., 58 лет. Представлен результат лечения 23-го зуба через 3 мес. после введения в прикорневой очаг деструкции композита «НАНОНТС». Композит определяется как периапикальный конгломерат овальной формы. Рис. 4б. Пациентка К., 61 год. Результат лечения 23-го зуба через 3 года. Гранулы «НАНОНТС» интегрировали с периодонтом зуба с ориентацией частиц по направлению волокон периодонта с образованием композита «НАНОНТС-периодонт». Распределение частиц — сферическое, наиболее благоприятное для демпфирующей функции периодонта. Костная ткань вокруг композита «НАНОНТС-периодонт» имеет повышенную плотность.

ента утрачено или разрушается, а именно костную ткань челюсти, соединительную ткань десны и периодонт зубных корней. Основными элементами системы являются разработанный совместно инновационным стоматологическим центром «НАНОДЕНТ» и Электростальским политехническим институтом композиционный материал на основе наноструктурированного никелида титана (НСНТ) — «неживая составляющая» и богатая тромбоцитами плазма (БоТП) крови пациента — «живая составляющая», которые после ультразвукового микширования в виде геля инъекционно вводятся в ткань. Также система представлена ЭЭИ с памятью формы, применяемыми для восстановления и протезирования корней зубов, типовыми ДИ с памятью формы, устройствами для остеосинтеза, инъекторами для инъекционного введения биокомпозитов на основе аутоплазмы крови как в комбинации с имплантатами, так и самостоятельно в зависимости от клинической картины. Традиционно применяемые стандартные дентальные имплантаты не позволяют получить полного соответствия имплантата и окружающей его ткани утерянному зубу по двум причинам: на протяжении всего времени присутствия имплантата в теле он остается неизменным, а окружающая его ткань деформируется под нагрузкой, растет, отмирает, то есть изменяется, в то же время точное воспроизведение имплантатом анатомо-физиологических параметров функционировавшего ранее в челюстной кости корня зуба также невозможно, поскольку имплантат вводится в высверленное врачом в челюстной кости имплантационное ложе, которое в этот момент представляет собой зияющую рану с поврежденной поверхностью, лишенную 38

Дентал Юг

периодонта. Периодонт же, т. е. соединительнотканная связка, окружающая корень зуба, — главный инструмент сохранения корня зуба, как функционирующего органа, даже при полном разрушении коронки зуба. Эти факторы в основном, кроме еще ряда других, определяют ограниченный срок присутствия имплантата в организме. А ведь имплантат должен существовать в организме пожизненно, независимо от возраста больного. При этом имплантат должен полностью повторять характерную для живой ткани реакцию на нагрузку — по мере перемещения под нагрузкой, например при жевании, должно возрастать пристеночное сопротивление. Кроме того, интегрированная в кость часть имплантата на границе имплантат — кость вместе с контактирующей с имплантатом костной тканью должны выполнять демпферную функцию, присущую утраченному вместе с корнем зуба периодонту, и образовать со временем некий буфер, способный изменяться в соответствии с возрастным изменением окружающих тканей. Принятая сегодня за основу непосредственная остеоинтеграция оправдывает себя в тех случаях, когда имплантат интегрирован в плотную мелкоячеистую губчатую челюстную кость с выраженным компактным слоем. В то же время не следует ожидать выраженной первичной стабильности имплантата в крупноячеистой губчатой кости с тонкой кортикальной пластинкой [4]. Если соединение имплантат — костная ткань будет неподвижным, это может привести к его отторжению [24]. Живая ткань организма всегда фрактальна, т. е. структурные единицы ткани в наименьшем ее объеме имеют максимально допустимые численность и взаимосвязи, при которых каждая структурная единица ткани в отдельности выполняет ту

же функцию, что и сама ткань. При этом репаративно-регенеративные процессы в ткани происходят путем самоорганизации, путем создания функциональной структуры, характерной именно для данного участка ткани, с учетом локальных функциональных изменений органотипа. Современные технологии позволяют получать материалы со специфическими функциональными характеристиками на молекулярном уровне (интеллектуальные материалы [21]. Примером интеллектуального материала является ИМ никелид титана с ЭПФ. ИПД (РКУП сплава ИМ и размол частиц ИМ на закритической скорости) сегодня позволяют наноструктурировать ИМ никелид титана и существенным образом улучшить его эксплуатационные свойства в заданном направлении, в первую очередь, как медицинского материала нового поколения [7]. Технически это выражается в повышении коэффициента деформационного упрочнения, пределов дислокационной текучести и прочности и т. д. Наряду с этим методы наноструктурирования, улучшающие физико-механические свойства никелида титана, также улучшают его биофункционалные свойства, оптимизируя интеграцию имплантатов с костной тканью. НСНТ, синтезированный путем диффузионного насыщения никеля титаном с последующим размолом частиц ИМ до наномикроразмерного диапазона [1] и образования путем УЗМ полученных частиц НСНТ с микрочастицами механически фрагментированной БоТП, в комбинации с имплантатами, изготовленными из наноструктурированного ИПД РКУП сплава никелида титана, имеет повышенную по сравнению с обычным титаном биосовместимость, что в эксперименте проявляется ускоренным ростом клеток на поверхности такого гетерофазного имплантата в сравнении с контрольной титановой подложкой [2]. Нанотехнологии, т. о., позволяют получать биосовместимые фрактально организованные материалы, что позволяет приблизиться к решению задачи создания функциональной структуры, способной выполнять вокруг имплантата те же функции, что и периодонт — вокруг зубного корня. Решение этой задачи следует искать в создании компаундов из материалов живой и неживой природы, обладающих функциями самоорганизации и самосборки [22]. Самосборка подразумевает, что состав такого материала определяется свойствами окружающей имплантат среды и меняется от точки к точке. Функцию самосборки должна обеспечить «неживая», металлическая составляющая имплантата. № 10 октябрь'12


Пародонтология

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 5в

Рис. 5а. Пациентка Д., 46 лет. По поводу адентии 12 и хронического гранулематозного периодонтита 11 проведена имплантация комбинацией ДИ [12] и ЭЭИ [11]. Плотность кости вокруг имплантатов понижена по сравнению с окружающей ДИ и ЭЭИ костной тканью. Над R 11, вокруг имплантата округлая зона просветления костной ткани диаметром 10 мм. Рис. 5б. Пациентка Д., 47 лет. После проведения инъекционной остеопластики «НАНОНТС» в участки разрежения кости над R 11 композит сконцентрировался в одной точке, непосредственно прилегая к основанию спирального надкорневого участка ЭЭ-имплантата. Рис. 5в. Пациентка Д., 47 лет. В результате проведения инъекционной остеопластики «НАНОНТС» в участки разрежения костной ткани вокруг R 11 и ЭЭ-имплантата образовался переходный композит с правильной радиально-сферической ориентацией гранул и частиц никелида титана с градиентной плотностью.

Самоорганизация определяет форму и свойства буферной связки на границе имплантат — кость в зависимости от изменения формы, окружающей ткани, и изменения характера внешней нагрузки. Эту функцию должна обеспечить «живая» составляющая имплантата. Основу этого компаунда составляет наноструктурированный никелид титана, синтезированный путем диффузионного насыщения никеля титаном с «подавлением» СВС интерметаллида [10]. Интерметаллическое соединение титана с никелем образуется без повышения температуры при реакции. Образующийся продукт имеет минимальные температурные искажения кристаллической решетки. Такой никелид титана имеет стехиометрический состав, все образующие его атомы титана и никеля связаны, и поэтому он нетоксичен, обладает сверхпластичностью и низкотемпературной памятью формы. После синтеза частицы никелида титана деформируют для образования пластинчатой структуры и появления разрывов между кристаллическими плоскостями, как это показано на рисунке 1 [1]. Такая структура материала позволяет органической, соединительной или костной ткани интегрировать с частицами материала, которые становятся, таким образом, составной, органично вплетенной в ткань ее частью. В состав компаунда входит ГАНГ — отечественный препарат производства фирмы «Медкам» (Москва) — биоактивный костнопластический материал на основе гидроксиапатита, имеющего кристаллически-аморфно-скрытокристаллическую структуру, с размерностью частиц 30—50 нм в гидратных оболочках и концентрацией гидроксиаппатита до 60 %, представляющий собой однородную гелевую композицию 40

Дентал Юг

[13]. ГАНГ вводится в компаунд для повышения его функциональности в контакте с костной тканью, т. к. аморфно-скрытокристаллическая структура ГАНГ, с размерностью частиц гидроксиапатита 30—50 нм, позволяет молекулам гидроксиапатита напрямую встраиваться в костную ткань реципиента, минуя фазу рекристаллизации [12]. Для интенсификации процесса прорастания частиц никелида титана и снижения уровня бактериальной и грибковой опасности в компаунд добавляют коллоидные частица серебра [11]. Биологические эксперименты с применением наноматериалов доказали, что синергетика (самоорганизация) структур присуща как живым объектам, так и неживым и что структуры, формируемые нанообъектами, являются, прежде всего, функциональными [17]. Неорганические наночастицы в таких вновь организуемых биокомпозитах локализуются именно в тех пограничных участках на границе раздела фаз гетерофазного биокомпозита, где больше всего вакансий и, следовательно, наночастицы являются модификаторами функционального биокомпозита. Модифицирующая способность наночастиц базируется на их большом энергетическом потенциале — суммарная энтальпия наночастиц гидроксиапатита кальция достигает 10 квт*час/кг, что на огромной (до 600 м2/грамм) удельной поверхности позволяет при их ничтожной концентрации (0,01—0,1%) перекрыть всю площадь границ раздела фаз композита [23]. С другой стороны, высокая поверхностная энергия наночастиц приводит к их мощному взаимодействию [22]. Дезинтеграцию частиц гидроксиапатита кальция, наночастиц никелида титана и мицелл

серебра осуществляют в плазме крови (БоТП) посредством УЗМ. Образуется устойчивая ультратонкая суспензия взвешенных наночастиц в олигопептидных связующих, при отсутствии механодеструкции [12]. Наноникелид титана — серебряный композит (НАНОНТС), подготовленный к применению, представляет собой нанокомпозиционный жидкотекучий гель, который шприцем вводят в костную ткань, проводя инъекционную остеопластику, или в имплантационное ложе непосредственно перед установкой ДИ или ЭЭИ [14]. Изменения состояния соединительной и костной тканей передаются органично вплетенным в их состав наночастицам никелида титана, объединяющимся вначале в гранулы, а затем в пористое тело, интегрирующее с тканью. В дальнейшем образуется прочный каркас с возможностью деформирования и изменения размеров в соответствии с приложенной нагрузкой. Взаимодействие компаунда «НАНО­ НТС» с костной тканью Установлено, что микро- и наночастицы никелида титана выполняют каркасообразующую функцию для трабекул костной ткани с образованием композита «НАНОНТС-кость» [7]. Взаимодействие компаунда «НАНО­ НТС» с периодонтом зубов Было также установлено, что наночастицы никелида титана интегрируют с периодонтом вылеченных зубов с радиальной ориентацией гранул «НАНОНТС» в качестве каркаса периодонтальных связок, благодаря чему излеченные таким методом зубы способны нести значительную функциональную нагрузку (рис. 3 а — в). Через три года по завершении лечения вокруг корней леченных 13 и 23 зубов «НАНОНТС» интегрировал с периодонтом № 10 октябрь'12


www.celit.ru


Пародонтология

Рис. 5г

Рис. 5д

Рис. 5е

Рис. 5г. Пациентка Д., 46 лет. Через корень 11 зуба произведена чрескорневая имплантация имплантатом с памятью формы. Рис. 5д. Пациентка Д., результат через 2,5 года после проведения инъекционной остеопластики «НАНОНТС» в участки разрежения костной ткани вокруг R 11 и ЭЭ-имплантата. «НАНОНТС» сферически ориентирован вокруг имплантата с метаплазией периодонта в бионеорганический буферный композит, ориентированный по силовым линиям и выполняющий функцию демпфера, присущую периодонту. Рис. 5е. Пациентка Д., 52 лет. Фениксон.

зубов, выстроился сообразно с линиями силового натяжения, по которым ориентированы волокна связочного аппарата в норме. Нет прилегания композита к корням зубов, отмечавшегося в первые месяцы после лечения. Функциональность интеграции частиц «НАНОНТС» с окружающими тканями Гранулы никелида титана четко ориентируются в костной ткани и в периодонте по линиям силового напряжения как на нижней, так и на верхней челюсти, что опровергает чисто гравитационный характер интеграции «НАНОНТС» с костной тканью (рис. 4 а, б). Результат лечения пародонтитов и деструктивных периодонтитов компо­ зитом «НАНОНТС» Взаимодействие компаунда «НАНОНТС» с имплантатами В ходе проведения имплантации непосредственно перед установкой имплантата в имплантационное ложе вводится «НАНОНТС». В дальнейшем вокруг установленного имплантата образуется оболочка из геля толщиной в несколько десятков микрон, которая в течение одной-двух недель преобразуется в плотное тело, окружающее имплантат и прочно с ним скрепленное. В то же время материя, образованная из геля в зоне интерфейса имплантат — кость, прочно сцеплена с костной тканью челюсти. Концентрация частиц никелида титана по мере самосборки интерфейса меняется и становится выше в области, примыкающей к костной ткани. В эту область устремляются и частицы гидроксиапатита. Частицы же серебра равномерно распределяются по всему объему [6]. При лечении адентии и деструктивных периодонтитов в комплекном лечении наряду с дентальной имплантацией типовыми сертифицированными ДИ с ЭПФ с целью восстановления всех биомеханических параметров тканей пародонта за счет увеличения корневой части зуба с 42

Дентал Юг

помощью имплантата, введенного через зуб в костную ткань, нами проводилась эндодонто-эндоссальная имплантация (ЭЭИ) имплантатами с ЭПФ [16]. ЭЭИ никелид-титановыми имплантатами с памятью формы позволяет укреплять корни зубов с последующим протезированием. С этой целью в корень зуба (во внутрикорневой и костный каналы) вводят композит «НАНОНТС». Затем в корень зуба вводится охлажденный в жидком азоте ЭЭ-имплантат [19]. После проведения операции, при нагреве имплантата до температуры тела, ЭЭ-имплантат в силу ЭПФ восстанавливает заданную при нагреве форму. В дальнейшем на наддесневую головку имплантата навинчивается абатмент и проводится ортопедическое лечение по обычной методике. Следует подчеркнуть, что введение во внутрикорневой и костный каналы гелякомпозита «НАНОНТС» перед введением ЭЭИ способствует также разрешению т. н. проблемы последней мили, выражающейся в возрастании пристеночного сопротивления по мере продвижения имплантата в корневом и в костном каналах. Комбинация ЭЭИ с нанофазными биокомпозитами позволяет добиться положительного результата в лечении подавляющего большинства случаев деструктивных периодонтитов на выраженных стадиях деструкции периодонта и прилегающей костной ткани пародонта причинных зубов независимо от возраста больного [9]. После введения в кость имплантат воссоздает как внутрикостную структуру, то есть замещаемый корень зуба, так и наддесневую часть зуба, то есть его коронку [8]. В последующем отмечалась интеграция «НАНОНТС» с костной тканью и замещение костных вакансий органотипом с нормальной плотностью, а непосредственно вокруг имплантата образовывался переходный композит — периимплантат с правильной радиально-сферической ориентацией гранул «НАНОНТС» вокруг имплантата с

градиентной плотностью. Образование таких бионеорганических композитов нами выявлено, в частности, в ходе комплексного лечения пациентки Д. по поводу пародонтоза с сопутствующими ему адентией и деструктивным периодонтитом (рис. 5 а — д). В очаги деструкции костной ткани при лечении деструктивных периодонтитов, периимплантитов при лечении пародонтоза с целью укрепления костной ткани композит «НАНОНТС» вводился нами инъекционно, через надкостницу, после проведения предложенной нами инъекционно-аспирационной методики обработки очагов деструкции и замещения замкнутых дефектов костной ткани челюсти [15]. Через 5 месяцев после ЭЭИ в очаг деструкции над R 11 инъекционно был введен гель-композит «НАНОНТС» с одновременной аспирацией содержимого очага деструкции (после соответствующей обработки) по разработанной методике. Частицы композита «НАНОНТС» в течение трех-четырех месяцев группируются в костной ткани вокруг испытывающего наибольшие функциональные нагрузки спиралевидного участка ЭЭ-имплантата, выполняющего функцию демпфера. В примере таким участком ЭЭ-имплантата является переход прямой внутрикостной части ЭЭ-имплантата в спираль. Через 14 месяцев после лечения 45 зуба по поводу кистогранулемы с заапикальным выведением «НАНОНТС», лечения тяжелого пародонтита в области 14 и 15 трехкратным инъекционным введением комбинации «НАНОНТС» с ГАНГ и с коллагеновой губкой образовались композиты «НАНОНТС-кость», «НАНОНТС-периодонт». Через шесть месяцев после проведения инъекционной остеопластики композитом «НАНОНТС» его частицы образовали сферу вокруг корня зуба и испытывающего наибольшие функциональные нагрузки спиралевидного участка ЭЭ-имплантата с № 10 октябрь'12


Пародонтология

метаплазией периодонта в гетерофазный буферный бионеорганический композит, ориентированный по силовым линиям и выполняющий функцию демпфера во вновь образованной системе корень — имплантат — кость. В течение двух-трех лет наблюдается полная интеграция частиц никелида титана с костной тканью и замещение костных вакансий органотипом с нормальной плотностью, а непосредственно вокруг имплантата образуется переходный композит с правильной радиально-сферической ориентацией частиц никелида титана с градиентной плотностью. Через шесть лет бионеорганический композит успешно справляется с возложенной на него организмом функцией. Таким образом, образовавшаяся в организме в результате интеграции «НАНОНТС» с тканями организма бионеорганическая структура является функциональной, т. е. наилучшим образом выполняющей только ей присущую функцию в соответствующем локусе. В результате взаимодействия «живой» и «неживой» составляющих биокомпозита «НАНОНТС» с тканями реципиента образуется функциональный фрактальный бионеорганический композит. Такие бионеорганические композиты, образуемые организмом в результате лечебного введения в очаги

№ 10 октябрь'12

тканевой деструкции геля «НАНОНТС», путем самоорганизации и самосборки, условно названы нами фениксонами (по аналогии со способностью мифологической птицы феникс к самовозрождению). Фениксон-репаративно-регенера­ тивная функционально-структурная бионеорганическая тканевая единица Фениксон образуется в месте и в результате проведения инъекционной гетерофазной имплантации геля «НАНОНТС» и функционально интегрируется в окружающую органотипную ткань (рис. 5е).

Выводы: 1. Комбинация чрескорневых и традиционных зубных имплантатов с нанофазными биокомпозитами типа «НАНОНТС» позволяет добиться положительного результата в лечении большинства случаев деструктивных периодонтитов на выраженных стадиях деструкции периодонта и прилегающей костной ткани пародонта и способствует ускоренной интеграции зубных имплантатов и их пожизненной функциональной эксплуатации, а в случаях адентии позволяет имплантатам функционировать при выраженной атрофии костной ткани. 2. Использование функциональных биоматериалов в качестве конструкционных

активирует процессы органотипической регенерации и посттравматической репарации с образованием гетерофазных композитов (фениксонов) типа «НАНОНТС-периодонт», «НАНОНТС-кость» и буферного композита типа «Периимплантат». 3. Методы наноструктурирования, улучшающие физико-механические свойства сплава и частиц никелида титана оптимизируют интеграцию гетерофазных имплантатов с тканями пародонта. 4. Образование фениксона в патологически измененной ткани способствует функциональной перестройке окружающей патологический очаг ткани с взаимодействием ее с вновь образуемым фениксоном. 5. Модифицирующая способность наночастиц обеспечивает ускорение интеграции ткани и имплантата, ускоряет процессы репарации и регенерации ткани, замедляет процессы тканевого старения, локального остеопороза, гипотрофии, предупреждает атрофические процессы в тканях. 6. Образование фениксонов предупреждает развитие адаптационной болезни и обеспечивает адаптацию тканей к функцио­ нальным нагрузкам [20].  Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

43


Пародонтология

Оценка степени тяжести деструктивных поражений костной ткани у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции З. Р. Галеева

соискатель кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ Оценка степени тяжести воспалительно-деструктивных поражений костной ткани периапикальной области, зоны фуркации и межзубных/межкорневых перегородок имеет ключевое значение при планировании этапов диагностики, лечения и реабилитации пациентов врачами-стоматологами любого профиля. Особенно много споров поставленная проблема вызывает при выборе ортопедических/ортодонтических конструкций,

Сочетанные заболевания пульпы и пародонта — причина потери зубов более чем в 50 % случаев. Диагностика затрудняется тем, что заболевания изучались как самостоятельные. ограничении дизруптивной нагрузки, консервативной/хирургической тактике ведения пациентов, отягощенных эндопародонтальными очагами инфекции (ЭПО). Эндопародонтальный очаг одонтогенной инфекции представляет собой сочетание воспалительно-деструктивных процессов в верхушечном периодонте и маргинальном пародонте. Учитывая агрессивность таких очагов хронической инфекции, уместно упомянуть о так назы-

а

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., доцент, научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив Дент» (Казань)

ваемом эндопародонтальном синдроме, при котором имеют место системные проявления микробной сенсибилизации организма: септический эндокардит, ревматизм, хронический пиелонефрит. Вопросы этиопатогенеза ЭПО обсуждаются отечественными и зарубежными исследователями в течение нескольких десятилетий, однако вопрос первичности/ вторичности вовлечения в воспалительный процесс тканей эндодонта/пародонта остается нерешенным. На сегодняшний день постулировано, что пенетрация инфекционных агентов — микробов и их токсинов в системе эндодонт/пародонт происходит по сосудистой системе (васкулярным путем) и по основным корневым каналам, их ответвлениям, а также дентинным канальцам (тубулярным путем). Сочетанные заболевания пульпы и пародонта являются причиной потери зубов более чем в 50 % случаев. Диагностика затрудняется тем, что эти заболевания ранее изучались как самостоятельные, а схожесть клинических симптомов зачастую выпадала из поля зрения специалистов при дифференцировании, что является одним из факторов неуспешного лечения пациентов с такой патологией. Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма оценки степени тяжести поражений костной ткани у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции.

б

Рис. 1. Сочетание хронического гранулирующего/гранулематозного периодонтита с двусторонней вертикальной деструкцией костной ткани. 44

Дентал Юг

Нами было обследовано 98 пациентов с ЭПО (40 мужчин и 58 женщин в возрасте 22—72 лет), обратившихся в лечебно-хирургическое отделение стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета с целью санации полости рта и последующего протезирования. Полный комплекс дифференциальнодиагностических мероприятий включал в себя: анализ анамнестических данных, клинический осмотр пациента, рентгенологическое исследование (прицельная дентальная рентгенограмма, ортопантомограмма). При сборе анамнеза выясняли жалобы, связанные с возникшими в полости рта изменениями (отек), время их появления, динамику развития, возможные причины и частоту обострений. При осмотре полости рта обращали внимание на сохранность/нарушение целостности зубодесневого прикрепления, глубину кармана, характер над- и поддесневых зубных отложений, наличие/ отсутствие грануляций в пародонтальном кармане и их характер (вялые, цианотичные/сочные, пролабирующие, кровоточащие), подвижность зуба, наличие свищей (периапикального или пародонтального генеза), выраженность/сглаженность феномена стиплинга, наличие/отсутствие экссудата (гнойный, серозный, геморрагический или их сочетания). При анализе данных лучевого метода исследования оценивали степень тяжести деструктивного процесса в пародонте: при пародонтите легкой степени отмечалась начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (значительное разволокнение или исчезновение замыкательных пластинок, явления интракортикального, субкортикального и трабекулярного остеопороза, снижение высоты межзубных перегородок — менее 1/3 длины корня), для пародонтита средней степени тяжести характерна резорбция костной ткани межзубных № 10 октябрь'12


Пародонтология

Рис. 2. Сочетание хронического гранулематозного периодонтита (кистогранулемы) с вертикальным и горизонтальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок.

Рис. 3. Сочетание хронического гранулематозного периодонтита (кистогранулемы) с горизонтальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок.

Рис. 4. Сочетание хронического гранулирующего периодонтита с вертикальным типом деструкции кости межзубных/межкорневых перегородок.

перегородок от 1/3 до 1/2 длины корня, для пародонтита тяжелого течения — резорбция костной ткани на величину более 1/2 высоты межзубных перегородок (до полного рассасывания альвеолярной перегородки). При анализе прицельных дентальных рентгенограмм оценивали степень деструктивного процесса в периапикальной области: размеры очага (продольный и поперечный), контуры (четкие/нечеткие), тенденцию к слиянию пародонтального и периапикального очагов деструкции. В ходе проведенных исследований нами были выделены наиболее часто встречающиеся типы эндопародонтальных поражений (иллюстрация прицельными дентальными снимками или фрагментами ортопантомограмм) (рис. 1). Тип эндопародонтального очага, для которого характерны расширение периодонтальной щели на всем протяжении, вертикальная деструкция костной ткани альвеолы. Кортикальная пластинка частично сохранена, с явлениями субкортикального остеопороза; по периферии очага наблюдается истончение трабекул, расширение межтрабекулярных промежутков. Функциональная ориентация трабекул (вертикальная) частично сохранена. Высота альвеолярного гребня снижается. Как правило, пародонтальные карманы узкие и глубокие (до 6—8 мм), выполнены сочными (часто пролабирующими) грануляциями. Подвижность 1—2-й степени. Изменение оси наклона зуба. Полагаем, что изменение направления дизруптивной нагрузки имеет существенное значение в формировании данного типа очага деструкции (рис. 2). Для данного типа эндопародонтального поражения характерно наличие очага деструкции кости в периапикальной области с четкими ровными контурами, округлой или овальной формы. Целостность кортикальной пластинки нарушена.

Костные трабекулы по периферии очага сохраняют функциональную ориентацию (горизонтальную), отмечаются признаки снижения минеральной плотности кости. Высота альвеолярного отростка снижается за счет резорбции (по смешанному типу) трабекулярной кости альвеолы. Наиболее часто встречается у многокорневых зубов. Фуркационные дефекты кости (не связанные с осложнениями эндодонтического вмешательства) расцениваются как прогностически неблагоприятные факторы. Как правило, изменения положения зуба в зубном ряду не изменяется. Пародонтальные карманы глубиной не более 5 мм, выполнены вялыми цианотичными грануляциями. В 25 % случаев выявляются свищи пародонтального и периапикального генеза (дифференциальная диагностика последних затруднена) (рис. 3). Характеризуется наличием очага деструкции кости с четкими ровными контурами; нередко по периферии очага наблюдаются явления усиления минеральной плотности кости. Классический горизонтальный тип деструкции кости формирует «широкие» пародонтальные карманы, глубина которых зависит от степени убыли кости. Карманы часто выполнены вялыми грануляциями. На более поздних стадиях заболевания может измениться ось наклона зуба и усилиться подвижность. Усиление дизруптивной нагрузки может спровоцировать обострение заболевания. При преобладании внекостного рычага над внутрикостным прогноз неблагоприятный (рис. 4). Этот тип эндопародонтального очага характеризуется наличием деструктивных изменений кости с нечеткими неровными контурами; по периферии очага наблюдаются выраженные явления снижения минеральной плотности костной ткани. Часто при таком сочетании формируются фуркационные дефекты.

На более поздних стадиях заболевания очаг деструкции костной ткани в области септы, распространяющийся вдоль периодонтальной щели, сливается с очагом деструкции в периапикальной области, возможна резорбция цемента корня зуба, в более тяжелых случаях — дентина, чем обусловлена неровность контуров корня зуба. Изменяется ось наклона зуба, возможно усиление подвижности зуба даже на ранних стадиях заболевания. Пародонтальные карманы глубокие, достигающие верхушки корня зуба, выполнены обильными грануляциями. Усиление дизруптивной нагрузки ухудшает прогноз течения заболевания. Сочетание хронического гранулирующего периодонтита со смешанным типом деструкции. Характеризуется наличием очага деструкции кости в периапикальной области с нечеткими неровными контурами; трабекулы по периферии очага истончены, функциональная ориентация их нарушена. Резорбция кости альвеолярного гребня по смешанному типу, однако в большинстве наблюдаемых случаев преобладает вертикальное направление. Прослеживается тенденция к слиянию пародонтального и периапикального очагов. Возможна резорбция цемента корня зуба. Пародонтальные карманы глубокие, часто широкие. Высота альвеолярного отростка снижается, подвижность зуба и изменение оси наклона возникают на ранних стадиях заболевания.

№ 10 октябрь'12

Наиболее тяжелый и часто встречающийся вариант эндопародонтальных поражений представляет собой сливной очаг пародонтальной и периапикальной деструкции. Дентал Юг

45


Пародонтология

а

б

в Рис. 5. Сливной очаг пародонтальной и периапикальной деструкции костной ткани.

г

д

Для сочетания хронического гранулирующего периодонтита с горизонтальным типом деструкции кости межзубных/ межкорневых перегородок характерно наличие очага резорбции в периапикальной области с неровными нечеткими контурами. По периферии костные трабекулы несколько истончены, функциональная ориентация не нарушена. Контуры корня могут быть изменены за счет гиперцементоза (редко). Деструкция альвеолярного гребня по горизонтальному типу, периодонтальная щель расширена на всем протяжении (влияние функциональной перегрузки). Пародонтальные карманы широкие, на более поздних стадиях возможно слияние пародонтального и периапикального очагов деструкции. Высота альвеолярного отростка снижается, изменение положения оси зуба и усиление подвижности возможны на продвинутых стадиях заболевания (рис. 5). Наиболее тяжелый и часто встречающийся вариант эндопародонтальных поражений представляет собой сливной очаг пародонтальной и периапикальной деструкции. В большинстве случаев воз-

Рентгенологическая особенность эндопародонтального очага инфекции — очаг деструкции кости в перирадикулярной области зубов и деструкция губчатой кости межкорневых перегородок. 46

Дентал Юг

никает в условиях длительно действующей повышенной дизруптивной нагрузки (очаг травматической окклюзии). Характеризуется наличием значительного по объему очага деструкции, захватывающего костную ткань периапикальной области и костную ткань межзубных перегородок; последние часто полностью резорбируются. Неровность контуров корня обусловлена рассасыванием цемента (дентина). Пародонтальные карманы глубокие, достигающие апикальной части корня, подвижность зуба во всех направлениях. Таким образом, маркерной рентгенологической особенностью эндопародонтального очага хронической инфекции является очаг деструкции костной ткани в перирадикулярной области однокорневых и многокорневых зубов в сочетании с вертикальным типом деструкции губчатой кости межкорневых перегородок. Также возможно сочетание деструкции костной ткани в перирадикулярной области однокорневых и многокорневых зубов с горизонтальным типом деструкции губчатой кости межкорневых перегородок. Слияние двух очагов инфекции в прогностическом плане является крайне неблагоприятным и определяет показания к удалению зуба. Литература 1. Балин В. Н. Практическая периодонтология / В. Н. Балин, А. К. Иорданашвили, А. М. Ковалевский. — СПб.: Питер Пресс, 1995. — 272 с. 2. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология / Г. М. Барер: учебник в 3 ч. — М.: Гэотар-Медиа, 2008. — Ч. 2. — Болезни пародонта. — 224 с.

3. Безрукова И. В., Грудянов А. И. Агрессивные формы пародонтита/ И. В. Безрукова, А. И. Грудянов. Руководство для врачей. — М.: МИА, 2002. — С. 126. 4. Бризено Б. Пародонтально-эндодонтические поражения / Б. Бризено. Клиническая стоматология. — 2001, № 2. — С. 24—29. 5.Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Е. В. Боровский: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 840 с. 6. Герберт Ф. Вольф. Пародонтология / Ф. Вольф Герберт, Эдит М. Ратецхак, Клаус Ратейцхак. Пер с нем. Под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 548 с. 7. Диеков Д. Регенеративное лечение пародонтитов и эндопародонтальной патологии с использованием купрала и купрал-депофореза / Д. Диеков. Маэстро стоматологии. — 2004, № 3. — С. 21—27. 8. Джеймс Л. Гутман. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Л. Гутман Джеймс, С. Думша Том, Э. Ловдэл Пол. Пер. с англ. — М.: Медпрессинформ, 2008. — 592 с. 9. Коэн С. Эндодонтия. 8-е издание, переработанное и дополненное / С. Коэн, Р. Бернс. Русское издание под ред. д. м. н., профессора А. М. Соловьевой. Издательский дом STBOOK, 2007. — 1026 с. 10. Маланьин И. В. Закономерность влияния заболеваний пародонта на пульпу и апикальный периодонт / И. В. Маланьин. Кубанский научный медицинский вестник // 2004, № 5—6. — С. 71—72. 11. Мороз П. В. Эндодонтическое лечение в комплексной терапии эндопародонтального синдрома / П. В. Мороз, В. Е. Новгородский, Г. С. Фан и др. мат. 13-й Всеросс. научно-практ. конф. и труды 9-го Съезда СтАР. — М., 2004. — С. 169—171. 12. Овруцкий Г. Д. Стоматогенный очаг и его устранение / Г. Д. Овруцкий. — Казань, 1990. — 80 с. 13. Цепов Л. М. Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом / Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Н. В. Сорокина, Т. А. Галанова, Н. А. Голева. Дентал Юг. — 2008, № 2. — С. 8—20. 14. Mazur B., Massler M.: Influence of periodontal disease on the dental pulp, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 17:592, 1964.  № 10 октябрь'12


Пародонтология

Вопросы диагностики и лечения заболеваний пародонта в работе врачей-стоматологов Т. Е. Щербакова

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» Минздравсоцразвития России Актуальность. Практика стоматологических учреждений муниципального уровня показывает, что с клинических позиций отмечается преобладание больных с патологией пародонта, требующей трудоемкого и длительного процесса лечения, этапы которого в реальных условиях зачастую проводятся без четкого планирования, в произвольном порядке, без реабилитации, не говоря уже о поддерживающей терапии и диспансеризации больных. Негативный вклад в качество жизни населения, который во многом обусловливают заболевания пародонта, высокая распространенность этой патологии у населения региона служат обоснованием необходимости дальнейшего изучения данной проблемы, подтверждают актуальность научного подхода к совершенствованию организации специализированной помощи пациентам с заболеваниями пародонта, требуют разработки наиболее эффективных организационных мероприятий и предложений по совершенствованию (оптимизации) пародонтологической помощи населению. Целью настоящего исследования является выяснение отношения стоматологов к вопросам диагностики и лечения заболеваний пародонта на терапевтическом стоматологическом приеме. Материал и методы. Нами проведен опрос-анкетирование 47 врачей стоматологов-терапевтов двух муниципальных стоматологических учреждений города Смоленска. Результаты исследования и их обсуждение. К сожалению, в муниципальных стоматологических поликлиниках, в том числе и в ЛПУ, где проводилось исследование, в настоящее время лечением заболеваний пародонта занимаются, как правило, «обычные» стоматологи-терапевты. Этому «способствуют» и обстоятельства, не зависящие от врача: сравнительно невысокая обращаемость пациентов с «ранними» проявлениями патологии пародонта (гингивит, «пограничные» состояния в пародонтологии) в медицинские учреждения, что связано с низкой медицинской грамотностью и активностью населения, менталитет которого до настоящего времени в нашей стране не 48

Дентал Юг

Г. М. Солодовникова

заместитель главврача ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Смоленска

способствует профилактике стоматологических заболеваний и своевременному обращению граждан за терапевтической стоматологической помощью. Нами установлено, что и в диагностике, и в лечении воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) врачи-стоматологи ориентировались с разной степенью уверенности (табл. № 1, 2). В своей работе врачи используют и «традиционные» дополнительные методы диагностики: преимущественно «термодиагностику» — 40 (88,8 %) врачей. Навыками чтения рентгенограмм врачи владеют не в полной мере: детальным описанием их — 23 (51,1 %); частичным (с акцентом на патологии зуба, пародонта) — 22 (48,9 %). В то же время, такие методы как полярография, фотоплетизмография, реопародонтография

Менталитет населения в нашей стране не способствует профилактике стоматологических заболеваний и свое­ временному обращению за терапевтической стоматологической помощью. не используются в диагностических целях никогда, количественные и качественные параметры десневой жидкости также не оцениваются. Приведенные в таблице № 2 данные, отражающие ориентацию врачей-стоматологов в объеме и характере лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта, подтверждают тот факт, что лишь 12,7 % больным пародонтитом проводилось удаление назубных отложений, 1,6 % — профессиональная гигиена полости рта, 2 % — кюретаж пародонтальных карманов, 2,1 % — «курсы лечения заболеваний пародонта». Из лечебных мероприятий никогда не находят применения лоскутные операции, пластика уздечек, вестибулопластика, вместе с тем, лечение кариеса и его осложнений осуществляется всегда.

Мы разделяем мнение ряда авторов [1—3] о том, что низкая эффективность диагностики и лечения заболеваний пародонта на приеме «обычных» специалистов (т. е. не ведущих специализированный прием больных с патологией пародонта) стоматологического профиля вызывает необходимость создания пародонтологических отделений (центров). В них скоординированная работа стоматологов всех профилей, а также врачей-интернистов и психологов позволила бы обследовать пациента, разрабатывать индивидуальный протокол комплексного персонифицированного лечения и профилактики (первичной, вторичной, третичной) заболеваний пародонта, прогнозировать их результаты. Заключение. Следует отметить, что имеющиеся в настоящее время показатели оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме характеризуют объем работы врача в смену (количество принятых больных, количество пломб, санированных больных, выработанных условных единиц трудоемкости), отражают долю первичных и санированных пациентов от числа всех посещений, показывают количество условных единиц труда на одно посещение, на одну пломбу и учитывают количество посещений на одну пломбу. Но ни один из указанных показателей не отражает объема пародонтологической помощи населению. К сожалению, и в годовых отчетах ЛПУ этот вопрос не находит отражения. Литература 1. Аболмасов Н. Н. Системный подход к диагностике, комплексному лечению и профилактике заболеваний пародонта (клиникогенетическое исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. — СПб., 2005. — 37 с. 2. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. 3. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. — МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.  № 10 октябрь'12


Пародонтология

Таблица № 1. Использование врачами-стоматологами на поликлиническом приеме методов диагностики заболеваний пародонта (%) Использование на приеме методов диагностики ВЗП

№ Методы исследования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. а) б) в) 11. 12. 13. 14. 15. 16. а) б) в) 17.

Сбор анамнеза, изучение жалоб Осмотр полости рта Определение подвижности зубов Измерение глубины пародонтальных карманов (ПК) Выявление некариозных поражений Пальпация десневого края Перкуссия зубов Определение глубины преддверия полости рта Анализ окклюзионных взаимоотношений, выявление супраконтактов Рентгенологические методы исследования дентальная рентгенография ортопантомография визиография Определение гигиенического индекса по Федорову — Володкиной Определение индекса РМА Расчет индекса CPITN Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко Определение кровоточивости десен Лабораторные исследования общий анализ крови биохимический анализ крови кровь на сахар Направление пациентов на консультации к врачам-терапевтам

Частота всегда (%)

иногда (%)

никогда (%)

100,0 100,0 63,82±7,01 12,76±4,86 57,44±6,92 42,55±7,21 95,74±2,94 21,27±5,96

-

-

29,78±2,22 61,70±7,09 31,91±2,57 51,06±7,29 4,25±2,94 61,70±7,09

6,38±3,56 25,53±6,38 10,63±4,42 6,38±3,56 17,02±1,34

25,53±6,36

27,65±6,57

46,80±7,27

29,78±6,67 65,95±6,91 29,78±6,67 27,65±6,52

70,21±6,67 34,04±6,91 59,57±7,15 27,65±6,52

10,63±4,49 44,68±7,25

42,55±7,21

42,55±7,21

14,89±5,19

36,14±7,0 2,12±2,10 42,55±7,21 2,12±2,10 2,12±2,10 6,38±3,56

21,27±5,96 21,27±5,96 6,38±3,56 21,27±5,96 19,14±5,73 17,02±5,48 10,63±4,49 25,53±6,36 89,36±4,49

42,55±7,21 78,72±5,97 91,48±4,07 36,17±7,0 80,85±5,73 80,85±5,73 89,36±4,49 72,34±6,52 4,25±2,94

Таблица № 2. Использование врачами-стоматологами различных методов лечения гингивита и пародонтита № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Частота

Использование на приеме методов лечения ВЗП Методы лечения Удаление назубных отложений Устранение зубочелюстных аномалий Обучение гигиене полости рта с последующим контролем Обезболивание при пародонтальных вмешательствах Антисептические средства Защитные пародонтальные повязки Иммунотерапия Ферментотерапия местная Физиотерапия Витаминотерапия Закрытый кюретаж ПК «Открытый» кюретаж ПК Профессиональная гигиена полости рта Временное шинирование зубов Избирательное пришлифовывание зубов Устранение травматической окклюзии Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий Лечение сопутствующих соматических заболеваний Комплексная терапия воспалительных заболеваний пародонта

№ 10 октябрь'12

всегда (%)

иногда (%)

никогда (%)

42,55±7,21 25,53±6,36 27,65±6,59 74,46±6,48 14,89±5,14 4,25±2,94 2,12±2,10 8,51±4,07 4,25±2,94 2,12±2,10 44,68±7,25 2,12±2,10 2,12±2,10 4,25±2,94

57,44±7,21 4,25±2,94 59,57±7,15 70,21±6,67 21,27±5,96 63,82±7,00 25,53±6,36 25,53±6,36 76,59±6,17 61,70±7,09 6,38±3,56 2,12±2,10 31,91±6,79 6,38±3,56 34,04±6,91 25,53±6,36 2,12±2,10 6,38±3,56 8,51±4,07

95,74±2,94 14,89±5,19 2,12±2,10 4,25±2,94 21,27±5,96 70,21±6,67 72,34±6,52 14,89±5,19 34,04±6,91 91,48±4,07 97,87±2,10 23,40±6,17 91,48±4,07 65,95±6,91 72,34±6,52 97,87±2,10 93,61±3,56 14,89±5,19 Дентал Юг

49


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование дополнительного пути иннервации фронтальных зубов нижней челюсти А. Б. Шехтер

д. м. н., профессор, заведующий лабораторией экспериментальной патоморфологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

А. В. Кузин

хирург-стоматолог МАУ «БСП»

Авторами статьи проведена анатомическая диссекция язычных каналов нижней челюсти. Выявлены три группы язычных каналов. Для изучения структур сосудистонервных пучков использовалось эндоскопическое оборудование. Дополнительное гистологическое исследование проводилось при малом размере сосудисто-нервного пучка. По результатам исследования было выявлено, что верхние альвеолярные язычные каналы содержат нервные структуры. Срединный и нижние каналы содержат преимущественно сосуды системы язычной и лицевой артерий. Авторы предполагают, что дополнительная иннервация резцов нижней челюсти осуществляется за счет ответвлений язычного нерва. Не выявлено взаимосвязи между челюстно-подъязычным нервом и язычными каналами нижней челюсти. Актуальность. Иннервация зубов нижней челюсти осуществляется преимущественно нижнечелюстным нервом. Начинаясь через нижнечелюстное отверстие, нерв идет внутрикостно, отдавая ветви к зубам нижней челюсти. В области подбородочного отверстия нерв формирует две терминальные ветви: подбородочную, которая выходит через одноименный канал, и резцовую, которая идет внутрикостно, отдает ветви к премолярам, клыкам и резцам. Резцовая ветвь участвует в иннервации не только зу-

бов своей стороны, но и противоположной. Так, резцовая ветвь левой стороны отдает ветви иннервации к резцам и клыку правой стороны. Данная перекрестная иннервация зубов подтверждается проведением различных методов обезболивания нижней челюсти. По данным Yonchack, проведение односторонней мандибулярной анестезии приводит к анестезии центрального резца в 39 % латерального в 50 % соотв. Двусторонняя мандибулярная анестезия также не обеспечивает полноценную анестезию пульпы фронтальной группы зубов: анестезия центрального резца 66 %, латерального — 74 % [1]. Также отмечено, что инфильтрационная анестезия во фронтальном отделе имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией [2]. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии перекрестной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти, в результате которой односторонняя анестезия нижнечелюстного нерва слева не приводит к анестезии зубов 31 и 32, анестезия справа — зубов 41 и 42 соотв. Однако до конца не изученным остается вопрос, почему двусторонняя мандибулярная анестезия не приводит к анестезии центрального и латерального резцов. На этот факт ряд зарубежных исследователей заявил, что в иннервации фронтального отдела могут принимать

участие ветви челюстно-подъязычного и язычного нервов, подходящие к апикальным отверстиям резцов через язычные каналы челюстей. В отечественной литературе данному вопросу посвящено лишь небольшое количество работ. В связи с этим нами было проведено исследование по изучению особенностей иннервации фронтальных зубов нижней челюсти. Цель исследования: изучение возможных путей иннервации фронтальной группы зубов нижней челюсти через язычные костные каналы. Задачи исследования: 1. Провести рентгенологическое изучение язычных каналов нижней челюсти. 2. Провести эндоскопическую диссекцию и гистологическое исследование сосудисто-нервных пучков язычных каналов нижней челюсти. 3. Выявить возможные пути дополнительной иннервации фронтальной группы зубов нижней челюсти. Материалы и методы. При рентгенологическом изучении топографии язычных каналов челюстей использовались данные базы компьютерной томографии кафедры терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова — 165 пациентов: 85 мужчин и 80 женщин. Результаты компьютерной томографии в формате DICOM преобразовывались в трехмерное изображение при по-

Рис. 1. Язычные каналы челюсти: верхние альвеолярные паросимфизальные (черные стрелки), срединный язычный канал (белая стрелка), нижние паросимфизальные каналы (черные стрелки пунктиром).

Рис. 2. Нижние паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Рис. 3. Срединный язычный канал, аксиальный срез.

50

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4. Верхние альвеолярные паросимфизальные каналы, аксиальный срез.

Рис. 5. Нервные структуры подъязычного пространства. Язычный нерв (черные стрелки). Подъязычный нерв (белые стрелки).

Рис. 6. Язычные паросимфизальные каналы. Определяется сосудисто-нервный пучок малого диаметра. Каналы открываются в проекции латеральных альвеолярных перегородок 41, 31 (в данном примере 42 отсутствует).

мощи программного обеспечения Mercury Amira 4.1.1. На трехмерном изображении оценивалась топография язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти по следующим критериям: положение по отношению к симфизу нижней челюсти по горизонтали, расположение каналов по отношению к основанию нижней челюсти и альвеолярному отростку. Диаметр и глубина каналов оценивалась путем измерения по аксиальным и горизонтальным срезам. Изучение секционной анатомии язычных каналов челюстей проводилось на трупном материале. Всего проведена диссекция язычных каналов у 16 трупов. Возраст кадаверов составлял от 47 до 72 лет. Эндоскопическая диссекция проводилась при помощи переносной эндоскопической стойки, ригидным эндоскопом, с 60-градусным полем зрения. Анатомический доступ формировался путем проведения разреза по границе свободной и прикрепленной десны с язычной стороны альвеолярного отростка, диссекция проводилась от язычной мукогингивальной линии к основанию нижней челюсти и в противоположном направлении к вершинам межзубных перегородок. В ходе диссекции послойно препарировались ткани подъязычного и подподбородочного пространств. Оценивалось количество и положение язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти. Предварительная оценка сосудисто-нервных пучков проводилась макроскопически: содержание (нерв, сосуд), источник сосудисто-нервного пучка (система тройничного нерва, подъязычного нерва, артерий бассейна верхнечелюстной артерии, подъязычной, лицевой). При затруднении в определении типа пучка, при его малом размере, проводилось дополнительное гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось в лаборатории экспериментальной патоморфологии ПМГМУ им. И. М. Сече-

нова. Всего проведено гистологическое исследование пяти сосудисто-нервных пучков. Материал фиксировался в 10%-ном формалине. Микротомом срезы проводились продольно и поперечно. Окраска препаратов проводилась по Ван-Гизону и гематоксилин/эозин. Микроскопия проводилась под увеличением Х400, Х200. Результаты исследования. При проведении рентгенологической оценки топографии язычных каналов челюстей выявлена общая закономерность в их положении. Авторы статьи выделили следующие основные группы язычных каналов (рис. 1): 1. Нижние парасимфизальные каналы. Определяются у 78 % пациентов. В большинстве случаев парные открываются на уровне fossadigastricus (ямки двубрюшной мышцы). Диаметр каналов 0.5 ± 0.43 мм (рис. 2). 2. Центральный симфизальный канал. Определяется у 96 % пациентов. В 2 % случаев открывается двумя каналами. Располагается на уровне spinamentalis, подбородочной ости нижней челюсти. Диаметр канала 1.2 ± 0.55 мм. На аксиальных срезах четко прослеживается внутрикостный ход канала в толщу губчатого вещества на глубину 9 ± 3.35 мм (рис. 3). 3. Верхние альвеолярные парасимфизальные каналы. Определялись у 65 % пациентов, чаще парные. Не присутствовали у пациентов с адентией фронтальной группы зубов. В большинстве случаев парные. Открываются на уровне корней центральных резцов. Диаметр 0.5 ± 0.36 мм. Глубина канала, по данным КТ-измерений, 4.2 ± 0.85 мм. Канал контактирует с периодонтом центрального резца, направлен в сторону апикального отверстия (рис. 4). Макроскопически в центральном симфизальном канале и нижних парасимфизальных каналах определялись кровеносные сосуды диаметром от 0.5 до 1.5 мм. Нервные стволы системы язычного, подъязычного и

челюстно-подъязычного нервов не участвовали в формировании сосудисто-нервного пучка данных каналов (рис. 5). Не выявлено взаимосвязи между челюстно-подъязычным нервом и фронтальной группой зубов. В верхних альвеолярных каналах челюстей определялся сосудисто-нервный пучок диаметром менее 0.5 мм (рис. 6). Макроскопически не представлялось возможным определить его состав, однако из ближайших структур близко прилегали пучки язычного нерва, которые разветвлялись вдоль надкостницы мелкими пучками до 1 мм в диаметре. После удаления СНП (сосудисто-нервного пучка) проводилось зондирование каналов, при котором определялась взаимосвязь с периодонтом центрального резца. Примерная глубина зондирования канала составляла 3—4 мм, что соответствует уровню апикальных отверстий центральных резцов. При помощи гистологического исследования СНП верхних альвеолярных каналов выявлены нервные структуры. В поперечном срезе определялось толстое нервное волокно, которое состоит из центрального «сердечника» и окружающего его «ободка (рис. 7, 8). Вокруг нервного волокна соединительнотканный перинервий и коллагеновые волокна, окруженные соединительной тканью. Рядом с нервным волокном рыхлая клетчатка с большим количеством сосудов и мелких нервов. В сериях про-

№ 10 октябрь'12

Инфильтрационная анестезия во фронтальном отделе эффективнее подбородочной и мандибулярной. Это свидетельствует о наличии перекрестной иннервации зубов нижней челюсти. Дентал Юг

51


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 7. Толстый нервный ствол, срезанный поперек. В центре «сердечник» из плотной ткани, на периферии «ободок» из более рыхлой ткани, состоящей из тонких нервных волокон, шванновских клеток и эпиневрия. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

Рис. 8. Плотная фуксинофильная соединительная ткань сердечника. Окраска по Ван-Гизону, увеличение Х200.

Рис. 9. Продольно срезанный ствол. «Сердечник» в центре состоит из продольно-коллагеновых волокон и фибробластов, вокруг нервные волокна, шванновские и другие клетки, срезанные в разных плоскостях. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

дольных срезов нервное волокно сильно вытянуто в длину. В центре расположен «сердечник». Он состоит из коллагеновых волокон, вытянутых продольно, и веретеновидных фибробластов, также с продольной ориентацией. «Сердечник» окружен нервной тканью, которая состоит из нервных волокон, шванновских и других клеток (рис. 9). В одном случае СНП подходили единым пучком к близко расположенным язычным альвеолярным каналам челюсти. В ходе диссекции язычных альвеолярных сосудисто-нервных пучков в одном случае выявлен двойной пучок, подходящий к близко расположенным каналам. При его гистологическом исследовании выявлено, что СНП представляет собой два нервных ствола, местами разделенных пустым пространством, а местами — фиброзносоединительной тканью (рис. 10, 11). Сами нервные стволы состоят из волокон, между которыми располагаются шванновские клетки и фибробласты эндоневрия. Снаружи нервные стволы окружены периневрием и эпиневрием, которые содержат большое количество мелких сосудов типа капилляров, артериол и венул. В той части тяжа, где нервные стволы разделены соединительной тканью, последняя состоит из пучков коллагеновых волокон и лежащих вдоль них фибробластов.

Подводя итоги гистологического исследования, можно заключить, что нервнососудистый пучок язычных альвеолярных каналов содержит толстый нервный ствол, окруженный плотной соединительнотканной оболочкой. На периферии обнаруживается рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами и маленькими нервными стволиками, по-видимому, отходящими от основного ствола. В некоторых образцах внутри основного нервного ствола обнаруживается «сердечник», который сформирован плотной соединительной тканью. Показательно, что в одних и тех же образцах нервного ствола, порезанных вдоль или поперечно, встречаются участки, где нервные клетки срезаны вдоль или поперек. Это свидетельствует либо о том, что волокна нервного ствола обвиваются спиралевидно вокруг соединительнотканного «сердечника», либо в срезах видны участки отхождения нервов от основного ствола. Обсуждение. Язычные каналы нижней челюсти представляют большой интерес с точки зрения возможных путей дополнительной иннервации зубов. Однако в большинстве случаев, научные работы, посвященные вопросам дополнительной иннервации зубов, носят гипотетический характер. В приведенном обзоре литературы не было показано конкретных нервных стволов, которые бы заходили в язычные каналы челюстей. Большинство авторов ссылаются на данные о том, что в дополнительной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти принимает участие челюстно-подъязычный нерв [3, 4]. Челюстноподъязычный нерв является как моторным, так и чувствительным [5—7] и имеет как афферентные, так и эфферентные волокна [6]. По данным Madeira, при проведении диссекции под микроскопом язычных каналов нижней челюсти было выявлено, что часть каналов содержит ветви челюстно-подъ-

язычного нерва, в некоторых случаях входившего непосредственно в периодонт центральных резцов. Дополнительная иннервация зубов со стороны челюстноподъязычного нерва обнаружена в 43 %, с язычной стороны нижней челюсти [9]. Согласно другим данным, при диссекции челюстно-подъязычного нерва не было обнаружено, что он входит в язычные каналы челюстей и участвует в иннервации фронтальных зубов [10]. По результатам настоящего исследования не было обнаружено, что челюстно-подъязычный нерв заходит в язычные каналы челюстей и тем более каким-то образом участвует в иннервации фронтальных зубов. С точки зрения топографии челюстно-подъязычный нерв проходит по нижней поверхности одноименной мышцы и радиально отдает конечные ветви иннервации столь малого диаметра [11], что трудно предположить, что такой нервно-сосудистый пучок может осуществлять иннервацию зубов. В ходе диссекции всех групп язычных каналов подбородочного отдела нижней челюсти нами было обнаружено, что в нижних и срединном паросимфизальных каналах содержатся сосуды достаточно крупного диаметра, что соответствует данным зарубежных авторов. Установлено, что микроканалы язычной поверхности нижней челюсти содержат сосуды, участвующие в кровоснабжении подбородочного отдела [12]. Артериальное сплетение, проходящее через микроканалы язычной стороны, формируется из бассейна подъязычной (ветвь язычной артерии) и подподбородочной (ветвь лицевой артерии) артерий. В губчатом веществе подбородочного отдела нижней челюсти подъязычные, подподбородочные и нижние луночковые артерии анастомозирут между собой [13]. Биологическая роль данного сосудистого сплетения заключается в том, что в случае

Верхние альвеолярные язычные каналы встречаются у 65 % больных, и могут возникать проблемы с обез­ боливанием центральных резцов ввиду иннервации со стороны язычного нерва. 52

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 10. Нервные стволы, где волокна срезаны косо или поперечно, разделены тяжом фиброзной соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х400.

Рис. 11. Нервные волоконца в нервном стволе окрашиваются пикринофильно, коллагеновые волокна вокруг ствола фуксинофильно. Окраска по Ван-Гизону,увеличение Х200.

развития возрастных атеросклеротических изменений в системе нижней луночковой артерии происходит «переключение» пути кровоснабжения зубов нижней челюсти [14]. При исследовании верхних парасимфизальных каналов они определялись у 65 % пациентов по данным рентгенологического обследования; не присутствовали у пациентов с адентией резцов нижней челюсти. При проведении диссекции на трупном материале нами отмечена та же закономерность: при адентии определялось два пучка язычного нерва, которые разветвлялись на мелкое сплетение, подходя к мукогингивальной линии (рис. 12). При диссекции в условиях целостного зубного ряда четко определялись два альвеолярных паросимфизальных отверстия, которые открываются в прикрепленной десне, содержат крупные нервы и сосуды малого диаметра. Ввиду того что данные каналы открываются в прикрепленной десне (плотная ткань с выраженным фиброзным слоем), достаточно трудно выделить целиком сосудисто-нервный пучок и определить его продолжение в структурах подъязычной области. Однако в непосредственной близости от альвеолярных каналов проходят пучки язычного нерва (рис. 5). Можно предположить, что в организации СНП альвеолярных паросимфизальных каналов принимает участие язычный нерв. С учетом того, что данные каналы сообщаются с периодонтом центральных резцов и направлены в сторону апикальных отверстий, можно заключить, что ветви язычного нерва могут осуществлять частичную иннервацию центральных резцов (рис. 13). В литературе существуют данные, опровергающие этот факт. Так, секционное исследование на 30 кадаверах показало, что язычный нерв не участвует в дополнительной иннервации зубов. Ни один из ответвлений язычного нерва не заходил в микроканалы язычной стороны нижней челюсти [15]. Авторами данной статьи проводилась диссекция нижних и

срединного язычных паросимфизальных каналов, отсутствует описание верхних альвеолярных каналов, в которых, по нашим данным, содержатся ветви язычного нерва.

№ 10 октябрь'12

Рис. 12. Терминальные нервные окончания язычного нерва в условиях беззубого альвеолярного отростка.

Стратегия рекламы Верхние альвеолярные каналы нижней челюсти представляют наибольший интерес в гипотезе о дополнительной иннервации зубов. Многочисленными исследованиями утверждалось, что в иннервации фронтальных зубов участвует челюстно-подъязычный нерв. Однако на сегодняшний день отсутствуют работы, где наглядно была бы представлена взаимосвязь данного нерва с периодонтом центральных резцов. Есть анатомические диссекционные работы, полностью отрицающие факт участия челюстно-подъязычного нерва в иннервации центральных резцов нижней челюсти. В настоящей статье авторами проведено анатомо-топографическое обоснование возможного пути дополнительной иннервации центральных резцов. При помощи данных компьютерной томографии выявлены основные группы язычных каналов нижней челюсти, определена их внутрикостная анатомия. В ходе анатомической диссекции СНП язычных каналов было обнаружено, что только верхние каналы содержат крупные нервные структуры; нижние и срединный каналы содержат крупные сосуды системы язычной и лицевой артерий. На основании полученных данных авторы статьи предполагают, что язычный нерв может осуществлять частичную иннервацию центральных резцов. Челюстно-подъязычный нерв не принимает участия в иннервации зубов фронтального отдела нижней челюсти. Верхние альвеолярные язычные каналы встречаются у 65 % больных, следовательно, можно считать, что у данной группы больных могут возникать проблемы с местным обезболиванием центральных резцов ввиду дополнительной иннервации со стороны язычного нерва. Авторы статьи

Рис. 13. Возможный путь дополнительной иннервации центральных резцов нижней челюсти язычным нервом (n. lingualis).

считают, что проведение дополнительной язычной инфильтрационной анестезии во фронтальном отделе нижней челюсти может существенно повысить качество обезболивания. Литература 1. Yonchack T, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of unilateral and bilateral inferior alveolar nerve blocks to determine cross innervation in anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001;92:132—5. 2. Meechan, J. G.: The efficacy of infiltration anaesthesia for adult mandibular incisors: a randomised double-blind cross-over trial comparing articaine and lidocainebuccal and buccal plus lingual infiltration. BDJ, 209:E16, 2010. 3. Madeira, M. C., Percinoto, C., Silva, M.G.M. Clinical significance of supplementary innervation of the lower incisor teeth: A dissection study of the mylohyoid nerve. Oral Surg.• V. 46, p. 608—14, 1978. 4. Wilson, S., Johns, P., Fuller, P. M. The inferior alveolar and my lohyoid nerves: an anatomic study and relationship to local anesthesia of the inferior mandibular teeth. J. amodento Ass., v. 108, p. 350—7, 1984. 5. Frommer J, Mele FA, Monroe CW. The possible role of the mylohyoid nerve inmandibular posterior tooth sensation. JADA1972;85(1):113—7.  Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

53


эндодонтия

Обтурация корневых каналов д-р Пауль Шмитт (Paul Schmitt) (Франкфурт-на-Майне, Германия)

Разнообразные современные методики, применяемые для пломбирования разработанных корневых каналов, значительно отличаются друг от друга, но пока еще обозримы. Для обтурации корневых каналов врачам-стоматологам предоставляется очень большой выбор материалов, однако такой путаницы, как при выборе комбинации растворов для ирригации корневых каналов, не наблюдается. На этом этапе эндодонтического лечения также не отмечается опасных взаимных воздействий между применяемыми материалами.

Гуттаперча По сути, самым необходимым материалом для пломбирования корневых каналов, бесспорно, является гуттаперча, которая применяется практически при любом методе пломбирования. Этот материал обладает эластичностью каучука и по своей природе является его близким родственником. Получают гуттаперчу при выпаривании млeчного сока специальных сортов гуттаперчевого дерева. Для пломбирования корневых каналов гуттаперчу впервые в 1867 г. применил Бауман (Bowman). В состав нормированных по стандартам ISO конических штифтов входят следующие компоненты: • гуттаперча; • оксид цинка — в качестве наполнителя; • сульфат бария — для рентгеноконтрастности; • воски — для получения необходимой консистенции; • красители и незначительное количество микроэлементов (Guldener, 1993; Hülsmann, 1993).

Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом или штифтами. 54

Дентал Юг

Гуттаперчевые штифты чаще всего применяются в сочетании с так называемыми силерами. Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом / штифтами. Силеры заполняют также небольшие ответвления корневого канала и боковые канальцы. Возможны два варианта внесения пасты для пломбирования канала: • сначала при помощи каналонаполнителя (лентуло) силер вносится в канал, а затем вводится гуттаперчевый штифт, и силер оттесняется к стенкам канала; • гуттаперчевый штифт обволакивается небольшим количеством силера, а затем вносится в канал, тем самым проталкивая в канал и силер. Так выглядит «стандартная концепция» пломбирования корневых каналов, которая уже в течение многих десятилетий применяется врачами-стоматологами в повседневной практике. В своей стоматологической клинике автор также применяет в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием, этот эффективный и рациональный метод пломбирования корневых каналов: силер вводится в корневой канал на одном (центральном) гуттаперчевом штифте. Автор в качестве силера уже в течение 7 лет применяет материал AH Plus. Такой метод пломбирования корневых каналов получил название метода одного (центрального) штифта, или моноштифта. В настоящее время этот метод наиболее часто применяется при проведении эндодонтического лечения в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием. Данный метод обладает некоторыми существенными преимуществами: готовый конический гуттаперчевый штифт за счет давления смещает пасту силера, предварительно внесенную в корневой канал (или вносимую одновременно со штифтом), к стенкам канала и распределяет ее по всей их поверхности. Чаще всего за счет давления гуттаперчевого штифта паста силера также проникает в области апикальных разветвлений

корневого канала. Во многих случаях в области верхушки корня имеется разветвление основного корневого канала, напоминающее дельту реки. Однако в принципе в результате механической обработки корневого канала по всем правилам разрабатывается только основной осевой центральный корневой канал. Чаще всего в тот момент, когда гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал, совершенно недоступные для механической обработки дополнительные (боковые) канальцы также заполняются пломбировочным материалом, поскольку с избытком внесенный силер под давлением неизбежно проникает латерально и апикально (!), т. е. во всех возможных направлениях. Однако это часто приводит к нежелательному выведению пасты силера за физиологическое или даже за анатомическое верхушечное отверстие. Вопрос о негативном влиянии такого явления остается пока спорным. Например, в Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения, а американские коллеги считают, что именно (незначительное) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие служит признаком особенно удачно проведенного пломбирования корневого канала (puff). Как и по многим аспектам практической эндодонтии, по вопросу о допустимом уровне пломбирования корневого канала, к сожалению, также пока нет данных доказательной медицины. Все выводы сделаны чисто эмпирически. Хорошим подтверждением этому служит то, как стоматологи относятся к выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Разумеется, будут ли при выведении материала за верхушечное отверстие наблюдаться негативные последствия, зависит от того, какой материал применялся для пломбирования корневых каналов и в каком объеме он был выведен за верхушку. Так, незначительное выведение за верхушечное отверстие биологически инертного силера при его правильном применении, скорее всего, № 10 октябрь'12


эндодонтия

Приложение. Актуальные силеры Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке) 1. Acroseal (фирма Septodont) 2. AH 26, два варианта (фирма Dentsply) 3. AH plus/AH plus Jet (фирма Dentsply) 4. Apexit Plus (фирма Ivoclar Vivadent) 5. Endomethasone N (фирма Septodont) 6. Gangraena-Merz N (фирма Merz Dental) 7. Hermetic (фирма lege artis)

8. Ledermix MTА

9. N2 Endodontic Cement (фирма Hager & Werken) 10. Perma Evolution (фирма Becht) 11. RealSeal (фирмы Sybron Endo / Kerr) 12. rocanal r2 permanent vital (фирма la Maison Dentaire) 13. rocanal r3 permanent gangrene (фирма la Maison Dentaire) 14. Sealapex (фирмы Sybron Endo / Kerr) 15. 2Seal (фирма VDW) 16. GuttaFlow (фирма roeko) 17. RoekoSeal (фирма roeko)

безопасно. А вот выведение в большем объеме за верхушку нерезорбируемого пломбировочного материала с предполагаемыми цитотоксическими свойствами (например, ранее часто применявшегося материала Diaket фирмы «Espe», Seefeld), скорее всего, представляет опасность. В таком случае при значительном объеме выведенного за верхушку материала впоследствии приходится проводить операцию резекции верхушки корня. Все зависит от ситуации в конкретном клиническом случае, т. е. следует учитывать, оказывает ли выведенный за верхушку материал раздражающее воздействие на периапикальные ткани. Существуют совершенно новые методы пломбирования корневых каналов, при которых применяется ТОЛЬКО разогретая гуттаперча (без силера). При использовании этих методов гуттаперча размягчается в такой мере, что без дополнительного применения силера может проникать во все необходимые области корневого № 10 октябрь'12

матрица на основе эпоксидной смолы, содержит гидроксид кальция матрица на основе эпоксидной смолы; варианты состава: с добавками и без добавок серебра на основе эпоксидно-аминовых полимеров (AH plus Jet: система автоматического смешивания) содержит гидроксид кальция (основа?) на основе цинкоксид-эвгенола, в настоящее время не содержит формальдегида материал на основе гидроксида кальция, который можно использовать как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов МТА-цемент для проведения эндодонтического лечения при перфорациях или ретроградного пломбирования корневых каналов, а также для апексификации при лечении зубов с незавершенным формированием корня на основе цинкоксид-эвгенола, с пониженным (!) содержанием формальдегида по сравнению с прежним вариантом состава (но все еще содержит формальдегид) полимер на основе эпоксидных смол термопластичный синтетический полимер с биоактивными и рентгеноконтрастными наполнителями из стекла цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после витальной экстирпации пульпы цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после лечения гангренозного пульпита, содержит 5 % ортофенилфенола (!) и 0,5 % нитрофуразона полимер, содержит гидроксид кальция на основе эпоксидно-аминной смолы система для пломбирования каналов холодной гуттаперчей в сочетании с центральным гуттаперчевым штифтом (Master-Point) на основе полиметилсилоксана (силикона), при отверждении незначительно расширяется (0,2 %)

канала. Получается герметичная корневая пломба с хорошей адаптацией к стенкам корневого канала. Такие методы (например, система Thermafil) являются весьма рациональными, поэтому могут применяться и в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако пока окончательно не выяснены вопросы о том, нужно ли отказываться от дополнительного применения силера и получается ли без силера достаточно герметичная корневая пломба. Никаких данных доказательной медицины по этому важному вопросу также нет. При кратком перечислении актуальных методов пломбирования корневых каналов с применением гуттаперчи следует обязательно упомянуть методы латеральной конденсации и вертикальной конденсации (по Шильдеру). Эти трудоемкие методы применяются, как правило, в качестве частных медицинских услуг и в основном врачами-стоматологами, специализирующимися в области эндодонтии.

Автор считает, что в связи с большими затратами времени и средств эти методы сложно использовать как «стандартные» в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако в качестве компромиссного решения можно применять «смешанные» методы.

Силеры Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирмизготовителей. В конце данной обзорной статьи автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются. Дентал Юг

55


эндодонтия

В перечне, например, упоминается материал N 2 (фирма «Zweiter Nerv», Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont). В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже. Эти компоненты в составе силеров уже в течение нескольких десятилетий подвергаются усиленной критике в учебных пособиях для студентов и научных работах. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится). В распоряжении

Имеются различные систе­ мы силеров на основе поли­ меров, а также системы на основе силиконов. Все они обладают высокой эластич­ ностью и невысокой конеч­ ной твердостью. врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость. За счет этого свойства корневые пломбы из таких материалов легко извлекаются при проведении эндодонтической ревизии (перелечивании). Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет. По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи. AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в 56

Дентал Юг

равных частях компонентов и очень прост в употреблении. Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!) (Schäfer, Hickel, 2000). По этой причине материал в исходном составе в настоящее время более не применяется. Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!) содержит формальдегид, но в «уменьшенной» концентрации по сравнению с ранее использовавшимся аналогичным материалом. Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты. Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала JodoformPaste, содержащего препарат хлорфенолкамфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов). Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем. Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов. Например, довольно часто применяемый материал Roeko Seal обладает свойством при отверждении расширяться в объеме примерно на 0,2 %. Такое свойство материала должно обеспечивать особенно хорошее прилегание корневой пломбы к стенкам корневого канала. С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно

ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения. Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов. Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.

Другие методы обтурации Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол. После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым. Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей). Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может. При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи. Хотя при этих методах имеется (небольшая) экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны. Поэтому подобные методы вообще не рекомендуется применять, даже в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». По этим методам также до сих пор нет данных доказательной медицины. В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи. Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные № 10 октябрь'12


эндодонтия

варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования. Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.

Латеральная конденсация (компакция) При данном методе в корневой канал предварительно вносится силер при помощи инструмента или же основной (первый) гуттаперчевый штифт (Master Point) обволакивается в силере и вводится в корневой канал. Затем рядом с центральным основным штифтом вводятся дополнительные гуттаперчевые штифты меньшего размера по стандартам

Описанная Шильдером в 1967 году техника плом­ бирования корневых кана­ лов трудоемка, поскольку требует специальных при­ способлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. ИЗО (как правило, размера 25 по ИЗО). Для того чтобы обеспечить место для дополнительных конических штифтов, используется специальный уплотняющий инструмент (спредер). Спредер с некоторым давлением вводится в корневой канал и оттесняет уже имеющийся в канале пломбировочный материал к противоположным стенкам, а затем выводится из корневого канала. После этого в корневой канал вводится очередной дополнительный гуттаперчевый штифт. При таком методе в корневой канал можно ввести пять, шесть или даже более дополнительных гуттаперчевых штифтов. После завершения процедуры введения штифтов, перед срезанием их выступающих концов, такая корневая пломба выглядит снаружи как «букет» из стеблей цветов без листьев. Преимуществом применения данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей 58

Дентал Юг

«гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале. Таким образом, можно получить надежную и герметичную корневую пломбу, с плотным краевым прилеганием, даже в областях корневого канала, не имеющих округлой формы в поперечном сечении. Реальная клиническая ситуация часто выглядит совсем по-иному, чем при идеализированном пломбировании фантомных корневых каналов на блоках из плексигласа, которое проводится на мастер-классах по эндодонтии. На практике врач-стоматолог сталкивается с какой угодно формой поперечного сечения канала, но только не с круглой. Именно из-за такого несоответствия теории и практики в некоторых учебных пособиях, в том числе и в современных, метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов, если не учитывать другого метода (вертикальной конденсации), который еще будет представлен в заключительной части статьи. При проведении эндодонтического лечения в рамках государственного медицинского страхования можно применять смешанный метод пломбирования корневых каналов: хотя бы один очень широкий корневой канал или канал с овальной формой поперечного сечения запломбировать несколькими гуттаперчевыми штифтами с применением трудоемкой техники латеральной конденсации, а более узкие корневые каналы — при помощи только одного центрального штифта в сочетании с силером. Такой «смешанный» метод автор использует уже в течение нескольких десятков лет.

Вертикальная конденсация Этот весьма трудоемкий метод пломбирования корневых каналов основан на применении горячей (разогретой) гуттаперчи. Сначала апикальная часть корневого канала заполняется разогретой и в значительной мере размягченной или почти жидкой гуттаперчей, а затем уплотняется машинным методом (конденсируется). Эта часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке. Для уплотнения используются разогретые инструменты, сохраняющие гуттаперчу в размягченном состоянии до тех пор, пока она не будет полностью

уплотнена. Для конденсации гуттаперчи среди многих прочих систем применяются вращающиеся инструменты, которые за счет выделения тепла при трении способствуют размягчению части корневой пломбы Downpack. Впервые описанная Шильдером в 1967 г. техника пломбирования корневых каналов весьма трудоемка, поскольку требует специальных приспособлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. Кроме того, необходимы конические мастер-штифты (Master Points), которые должны точно соответствовать конусности и объему корневого канала или последнему применяемому для разработки корневого канала инструменту. Затем гуттаперчевые штифты перед внесением в корневой канал укорачиваются у верхушки на 0,5—1 мм для того, чтобы при значительном уплотнении (конденсации) в канале материал не был выведен за верхушечное отверстие. Кроме того, согласно технике Шильдера, Master Point сначала припасовывается в корневом канале, после чего изготавливается контрольная рентгенограмма, при помощи которой проверяется правильность посадки штифта в канале. Только после этого проводится его окончательная конденсация в корневом канале. После пломбирования апикальной трети средняя и верхняя части корневого канала (Backfill) также заполняются разогретой гуттаперчей, которая вводится непосредственно в канал при помощи шприца. Для этого гуттаперча предварительно разогревается в специальном приспособлении (печи) до жидкого состояния. В результате применения этого трудоемкого метода получаются корневые пломбы, очень хорошо прилегающие к стенкам корневого канала. В силу своей почти идеальной герметичности такие пломбы хорошо предотвращают проникновение в него бактерий. Так выглядит в общем и целом техника вертикальной конденсации гуттаперчи. Однако существуют различные модификации оригинального метода Шильдера. Некоторые врачи-стоматологи создают из каждой новой придуманной мелочи новую «идеологию» и не допускают ни малейших отклонений от «своей» концепции. Выбор того или иного метода пломбирования каналов зависит в определенной мере от убеждений врача-стоматолога. Фирмы-изготовители стоматологических материалов весьма успешно зарабатывают на бесконечных вариантах метода вертикальной конденсации, продаже № 10 октябрь'12


эндодонтия

плаггеров и печей для предварительного разогревания гуттаперчи, а также «специальной гуттаперчи».

Инъекционные методы, Ultrafil, Thermafil В последнее время также стал применяться метод внесения разогретой (жидкой) гуттаперчи при помощи специальных систем шприцев непосредственно в канал (система Obtura). При этом гуттаперча, разогретая до температуры 160—200 °С(!), при помощи специальной инъекционной иглы (канюли) размерами 40 и 60 по стандартам ISO вносится непосредственно в корневой канал. При таком методе пломбирования каналов нет необходимости в применении силера. Однако используемые высокие температуры могут при непосредственном контакте с тканями приводить к ожоговым повреждениям окружающих тканей (в области верхушки корня).

Стал применяться метод внесения разогретой (жид­ кой) гуттаперчи при по­ мощи специальных систем шприцев непосредственно в канал. Гуттаперча вноси­ тся при помощи канюли. В распоряжении врача-стоматолога имеются также некоторые другие системы, в которых применяется только немного разогретая, а не раскаленная до расплавленного состояния гуттаперча (Ultrafil, Thermafil). При таком методе внесения гуттаперча немного размягчается, после чего ее очень легко вносить в те части корневого канала зуба, которые не имеют округлой формы в поперечном сечении. Широкое применение нашли системы Thermafil и Thermafil-Plus. При таком методе используются пластмассовые штифты, покрытые гуттаперчей. Размеры штифтов нормированы по стандартам ISO. Такой штифт в течение короткого времени разогревается в небольшой электрической печи и в течение кратковременной пластической фазы разогретой гуттаперчи вводится в корневой канал. Выступающие излишки штифта срезаются. Но и при таком методе возможно случайное проталкивание разогретой гуттаперчи в апикальную область. 60

Дентал Юг

Метод пломбирования корневых каналов с применением системы Thermafil довольно экономичен, поэтому в некоторых стоматологических кабинетах, ориентированных на определенный социальный контингент, пациентам нет необходимости дополнительно доплачивать определенную сумму: лечение проводится в рамках государственного медицинского страхования. Взимать дополнительную плату при проведении эндодонтического лечения в рамках «кассовых» услуг с пациентов, застрахованных в государственных больничных кассах, иногда бывает довольно проблематично. Поэтому, к сожалению, вновь возникает вопрос: применимы ли новшества, подобные системе Thermafil, на повседневном стоматологическом приеме, если это связано даже с незначительными дополнительными расходами? Стоматологический кабинет, который в основном обслуживает пациентов в рамках государственного медицинского страхования, стоит перед сложной дилеммой. И в такой ситуации именно система Thermafil могла бы найти свое применение в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако вопрос, нужно ли при данном методе дополнительно применять силеры или разогретая гуттаперча обеспечивает герметичность корневой пломбы в достаточной мере, пока обсуждается. Экономия во времени не всегда приносит пользу пациенту. В стоматологических кабинетах, в основном обслуживающих пациентов в рамках государственного медицинского страхования, как и прежде, наиболее часто применяется описанный подробно в начале статьи очень экономичный «метод центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентными пастообразными силерами. Автор пришел к таким выводам после многочисленных обсуждений этого вопроса с коллегами во время многочисленных мастер-классов и заседаний групп контроля качества. Как уже упоминалось выше, такой стандартный метод обтурации корневых каналов при необходимости можно без затруднений модифицировать, применяя дополнительные гуттаперчевые штифты по типу «латеральной конденсации», например в дистальных корневых каналах моляров, очень широких или не имеющих округлой формы поперечного сечения, а также при пломбировании корневых

каналов «крупного калибра» в резцах и клыках. Метод центрального штифта, а также метод «частичной» латеральной конденсации автор успешно применяет в своей практике и получил хорошие результаты лечения при пломбировании корневых каналов в рамках услуг государственного медицинского страхования (более 4000 корневых пломб). Для пломбирования корневых каналов автор применяет силер AH Plus. Остается только решить вопрос, какой из многих описанных методов можно считать стандартным при эндодонтическом лечении в рамках государственного медицинского страхования. Автор убежден, что таким методом может быть «техника центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентным силером (содержащим гидроксид кальция), а также применение систем Thermafil или Ultrafil. Эти методы экономичны, эффективны и поэтому реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медицинского страхования. Эту тему следовало бы обсудить в профессиональных кругах для того, чтобы решить вопрос о том, каким образом можно включить эндодонтическое лечение в перечень услуг, оказываемых в рамках государственного медицинского страхования. И возможно, что, опираясь на методы, подтвержденные доказательной медициной, такое эндодонтическое лечение можно проводить на гораздо более качественном уровне. Это, несомненно, осуществимо.

Стоит только захотеть Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов. Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.  Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34). Перевод Инны Бичегкуевой. № 10 октябрь'12


Фотография в стоматологии

Анатомия, физиология, гигиена цифровой зеркальной фотокамеры А. Ю. Коновальчук

врач стоматолог-ортопед ООО «Витадент» (Невинномысск) В современной стоматологии необходимо точно запечатлеть ситуацию на разных этапах диагностики, лечения либо реабилитации пациента. Для врача-стоматолога снимок должен быть резким, информативным и точным, поэтому для этих целей подходит цифровая зеркальная фотокамера. В этой статье я расскажу о том, из каких элементов состоит цифровая зеркальная фотокамера, какими свойствами обладает, какие настройки устанавливать и как за ней ухаживать, а также какие масштабы использовать при различных укладках. Для начала нужно ответить на вопрос: почему я выбираю цифровой зеркальный фотоаппарат? Ведь размеры и вес цифровой зеркальной фотокамеры довольно значительны, да и цена оставляет желать лучшего по сравнению с огромным количеством модных, красивых, легких и сравнительно недорогих цифровых фотокамер. В первую очередь меня подкупает матрица зеркальной камеры, которая при тех же мегапикселах выдает результат гораздо выше, чем у любого компактного фотоаппарата. Также плюсом является реальная визуализация изображения, когда снимаемый объект я вижу через объектив без жидкокристаллических электронных дисплеев, при этом матрица включается только во время съемки: та-

ким образом, происходит значительная экономия заряда батареи. И, конечно, нужным качеством является возможность комплектовать зеркальную камеру по потребностям и по ценовым категориям. Теперь рассмотрим строение цифровой зеркальной фотокамеры. Боди — тело зеркальной камеры, основные элементы которого — сам корпус. Зеркало направляет изображение с объектива вверх на призму и в окуляр. Выдержка (экспозиция) — это время, в течение которого матрица воспринимает свет. За зеркалом перед матрицей находится затвор, состоящий из шторок, одна из которых открывает матрицу во время съемки кадра и отсчитывает время выдержки, вторая закрывает. Если экспозиция меньше 1/200 секунды, то первая шторка не успевает до конца открыть матрицу, в то время как вторая закрывает, и по кадру пробегает полоска света, более узкая при меньшей экспозиции. Матрица, «сердце» зеркальной камеры, преобразует свет после открывания затвора в электрический сигнал. Чувствительность матрицы к свету называется ИСО. Фотоаппараты с матрицей 24*36 мм называют полнокадровыми. Обычно это профессиональные модели цифровых зеркальных фотокамер. Полупрофессиональные и любительские

модели имеют матрицу меньше размера стандартного полного пленочного кадра. Соотношение уменьшенной матрицы к размеру кадра 24*36 мм называют кропфактор. Полный кадр нужен для создания художественной фотографии. Например, для создания портретов необходимо настроить минимальную глубину резкости, чтобы выделить объект съемки и размыть задний фон, при съемке пейзажей и архитектуры нужен более широкий угол съемки, высокая чувствительность матрицы нужна при плохих условиях освещения. Плюсом камер с меньшей матрицей, например 1,6, является способность вырезать центральную, наиболее резкую часть изображения с объектива, что особенно важно при макросъемке, когда нужно высокое разрешение по всему полю кадра. Объектив крепится к камере посредством байонета специального соединения. По типу крепления часть объективов подходит только к камерам с уменьшенной матрицей, другая часть подходит как к полнокадровым, так и к зеркальным камерам с уменьшенной матрицей. На некоторых объективах имеется стабилизатор изображения. Работает по принципу авиационных гироскопов, а нужен он на длинных выдержках. Например, если знаменатель значения выдержки меньше значения фокусного расстояния, лучше

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

62

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Фотография в стоматологии

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

включить стабилизатор изображения или поставить фотоаппарат на штатив. Если необходимости в использовании стабилизатора изображения нет, его лучше отключить. Для стабилизации изображения, исключения смазывания кадра за счет шевеления фотокамеры необходимо правильно держать фотоаппарат. Ноги поставить на ширину плеч, левая нога впереди, ладонью левой руки подхватить объектив снизу (рис. 1), а локоть левой руки должен упереться в корпус. Стойка должна быть как у биатлониста во время стрельбы. Регулировать высоту можно, поднимая и опуская стоматологическое кресло по росту фотографа. Нельзя держать фотоаппарат за объектив большим пальцем снизу, а остальные — сверху (рис. 2). Фокусное расстояние — это расстояние от собирающей линзы объектива до матрицы. Определяется при наводке объектива на бесконечность. Бывают объективы с постоянным (фиксированным) фокусным расстоянием 50 мм, 60 мм или 100 мм и переменным фокусным расстоянием, например стандартный зум-объектив 18—55 мм. Чем меньше фокусное расстояние у объектива, тем больше угол обзора, и наоборот. Объективы до 50 мм — широкоугольные, объективы 50—100 мм — портретные, свыше 100 мм — телеобъективы. Макрообъективы бывают длиннофокусные, например 90, 100, 180 мм, и короткофокусные, например 50, 60 мм. Перспектива — это изображение предметов, близко расположенных, как более крупные, и далеко расположенных, как более мелкие. Перспектива напрямую зависит от угла обзора и напрямую связана № 10 октябрь'12

с фокусным расстоянием. Изображение, которое дает объектив 50 мм, приближено к картине, которую в перспективе воспринимает человеческий глаз. Диафрагма (апертура) — это регулируемое отверстие, через которое проходит свет. От величины этого отверстия зависит светосила объектива. При наводке объектива на резкость с определенного расстояния существуют области за объектом и перед ним, которые изображены резко: это расстояние называется глубиной резко изображаемого пространства (глубина резкости) (рис. 3). Чем меньше значение диафрагмы, тем больше отверстие, тем выше светосила, тем меньше глубина резко изображаемого пространства, и наоборот. При фотографи-

ровании с одинакового расстояния и при одинаковых настройках глубина резкости тем меньше, чем больше фокусное расстояние. Для фотографии рентгенограмм диафрагму нужно максимально открыть от значения 2,8 до 5,6, для того чтобы повысить светосилу для лучшего восприятия света от негатоскопа, проходящего через снимок. Глубина резко изображаемого пространства будет небольшой, но достаточной для того, чтобы запечатлеть плоское изображение на пленке. Для внутриротовой фотографии больше подходят значения диафрагмы от 22 до 36 для получения максимальной глубины резко изображаемого пространства, то есть при съемке во рту нужно, чтобы максимальное количество объектов находилось

Дентал Юг

63


Фотография в стоматологии

Рис. 13

Рис. 16

в фокусе, а чтобы изображение не было темным, нужно использовать кольцевую или сегментарную фотовспышку для макросъемки. Масштаб изображения — это отношение исходного размера отображаемого объекта к размеру его изображения на матрице (1:1, 1:2, 1:4). Автофокус — автоматическая наводка объектива на резкость. При съемке с автофокусом или ручной фокусировкой рекомендую всегда включать в меню фотоаппарата сигнал наведения объектива на резкость, так как это дает дополнительную подсказку, когда можно снимать. Автофокус отключают, если в изображении нет контрастных зон или по каким-либо другим причинам автофокус не срабатывает или происходят промахи автофокуса. Также автофокус нужно отключить при съемке в определенном масштабе. Это можно сделать на макрообъективах в определенной последовательности. Сначала отключаем автофокус, при этом звуковой сигнал сработки автофокуса включен, кольцом фокусировки устанавливаем масштаб (цифра 1:1, 1:2, 1:3 и т. д. устанавливается на корпусе макрообъектива), наводим на резкость путем приближения или удаления к объекту съемки и делаем снимок. Например, масштаб 1:1 нужен, чтобы сделать кадр с максимальной детализацией (рис. 4), 1:1,5 для фото с эталоном расцветки (рис. 5), 1:2 для фотографии без зеркала спереди, зубы сомкнуты (точка фокуса по центру) (рис. 6), 1:2 для фотографии без зеркала спереди, зубы разомкнуты на 1 см (точка фокуса по центру) (рис. 7). 64

Дентал Юг

Рис. 14

Рис. 17

1:3. Окклюзионное фото в зеркало всего верхнего зубного ряда (точка фокуса: низ, право) (рис. 8). 1:2. Окклюзионное фото в зеркало фронтального участка верхних зубов (точка фокуса: низ, право) (рис. 9). 1:3. Окклюзионное фото в зеркало всего нижнего зубного ряда (точка фокуса: низ, право) (рис. 10). 1:2. Окклюзионное фото в зеркало фронтального участка нижних зубов (точка фокуса низ право) (рис. 11). 1:1,5. Фото в зеркало сбоку слева, зубы разомкнуты (точка фокуса по центру) (рис. 12). 1:1,5. Фото в зеркало сбоку слева, зубы сомкнуты (точка фокуса по центру) (рис. 13). 1:1,5. Фото в зеркало сбоку справа, зубы разомкнуты (точка фокуса по центру) (рис. 14). 1:1,5. Фото в зеркало сбоку справа, зубы сомкнуты (точка фокуса по центру) (рис. 15). Нужно не забыть сфотографировать листок с Ф. И. О. пациента и видом работы до и после фотосессии, для того чтобы потом легко было вспомнить, «чьи зубы и что делали», например «Иванов И. И., определение цвета». Со стандартным объективом 18—55 можно делать почти все те же укладки, только без масштаба и в режиме автофокуса. Важно переключать точку фокусировки в ручном режиме, чтобы точка фокуса всегда была на объекте съемки. Например, у «Кенон 450Д» кнопка переключения точки фокусировки находится на одной поверхности с дисплеем в верхнем правом углу (рис. 16). При фотографировании, чтобы не запотевало окклюзионное зеркало, важно непрерывно на его поверхность направлять

Рис. 15

струю воздуха с воздушного пистолета стоматологической установки. Фотоаппарат предлагаю настроить таким образом. Настройки общие • Режим съемки — покадровый. • Стиль изображения — точный. • Режим замера – точечный. • Автофокус — включен для стандартных 18—55 объективов. • Автофокус — отключен для макрообъективов. • Звук автофокуса — включен. • Режим автофокуса — покадровый автофокус. • Функция автоповорота кадра — отключена. • Стабилизатор изображения — включать по необходимости. • Баланс белого — авто (можно выставлять пользовательский баланс белого). • Фокусное расстояние — 55 мм (для объектива 18—55). ИСО — 100. Настройки для рентгенограмм • Диафрагма — 1:5.6 (можно снизить до 1:2,8). • Экспозиция — 1:100 (можно снизить до 1:30). • Отключить вспышку. Настройки для внутриротового фото • Диафрагма — 1:36 (можно менять от 1:36 до 1:22). • Экспозиция — 1:200. • Выставить необходимую мощность вспышки в ручном режиме (1:4, 1:8, 1:16 и т. д.). В заключение несколько слов по уходу за цифровым фотоаппаратом. Гигиена фотокамеры — это комплекс мероприятий, направленных на содержание фотокамеры в чистоте. Для этого можно с успехом применять обычную чистую зубную щетку для удаления загрязнений с корпуса фотоаппарата, дезинфицирующую салфетку, велюровую тряпочку и воздушный пистолет со стоматологической установки для продувания труднодоступных мест и поверхностей линз окуляра и объектива (рис. 17).  № 10 октябрь'12


Менеджмент в стоматологии

Типы стоматологов

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Описание типов представителей конкретной профессии полезно с двух точек зрения. Во-первых, появляется возможность критически оценить достижения и сложившиеся стили поведения специалистов. Во-вторых, сами профессионалы, знакомясь с предлагаемыми типажами, получают возможность найти в своей деятельности те или иные типичные признаки и мотивировать устранение негативных качеств. Правда, это достижимо при достаточном уровне зрелости личности специалиста и установки на самоусовершенствование. Предлагаем такие основания для описания вероятных типов стоматологов: • профессиональное мастерство; • творческое начало; • профессиональная ответственность; • притязания; • речевая активность; • стиль общения; • участие в рыночных отношения с потребителями услуг.

Типы мастерства

«Истинный профессионал». Быстро принимает продуманные решения в зависимости от ситуации: учитывает различные клинические факторы, особенности личности ребенка и сопровождающих лиц. Свои действия аргументирует в расчете на пациента, обсуждает и согласует с родителями план лечения, стоимость и гарантии, учитывает их пожелания и финансовые возможности. «Мануальщик». Хорошо освоил лечебные технологии и манипуляции, добивается эффективных результатов лечения. Считает, что этого вполне достаточно, чтобы быть профессионалом. Гордится достигаемым качеством лечения. Общение с пациентами сведено к минимуму: выслушивание жалоб, объяснение нарушений в полости рта, перечень пунктов намеченного к выполнению плана лечения. «Мануальщик» отрицает важность общения с пациентом и ориентацию на его психологические 66

Дентал Юг

особенности. Нередко повторяет принцип: «Мое дело — лечить, а не разговаривать». Некоторым пациентам нравится такой мастер: лечит хорошо, остальное не имеет значения. Однако современный пациент, ожидающий объяснений, согласований и разъяснений, стиль «мануальщика» не приемлет. «Сомнительный профессионал». Врач колеблется в принятии решений, затрудняется формулировать диагноз, дает пациентам расплывчатые объяснения, возлагает на них выбор варианта лечения, уходит от ответов на вопросы. Неуверенность доктора передается пациентам, и они начинают тревожиться. «Плохой профессионал». В его работе много брака, переделок, пациенты часто жалуются на низкое качество работ. Объективный показатель сниженного уровня профессионализма — плохая запись к врачу, после консультации большинство пациентов не остается на лечение. Врач, однако, свои недостатки не видит и обычно обвиняет в плохих результатах лечения заказчиков: они не выполнили согласованный план, предпочли дешевый вариант, не соблюдали рекомендации и т. п.

Типы творчества Такая типология строится с учетом творческого характера медицинской деятельности, в ней есть место инициативам и поиску нового. «Врач-исследователь». Склонен пробовать новые подходы, обобщать собственный опыт, интересоваться работой коллег. «Врач — активный инноватор». По собственной инициативе обучается новым лечебным технологиям и методам взаимодействия с пациентами. «Врач — пассивный инноватор». Проходит плановые переаттестации и программы повышения квалификации, собственной инициативы в познании нового не проявляет, новые знания осваивает без особого интереса, быстро

забывает даже очень полезные рекомендации и, как правило, остается на прежнем профессиональном уровне. Повысить квалификацию и применять на практике новое ему мешает установка на получение сертификата: главное — получить «бумажку», подтверждающую прохождение очередного планового повышения квалификации.

Типы профессиональной ответственности

«Педант». Педантизм обусловлен психологическим складом личности: планируемые, осуществляемые и завершенные действия подвергаются многократной проверке на соответствие должному — нормам, стандартам, требованиям. Самоконтроль у педанта — навязчивое состояние, которое может мешать продуктивной деятельности, быстрому принятию решений и творческому подходу к ситуации. Педант скрупулезен во всем, его сознание многократно прокручивает обстоятельства и особенно достигнутые результаты. С педантом трудно работать коллегам, поскольку он придирчив ко всем и во всем. Однако педантичный врач устраивает многих пациентов, прежде всего тех, кто ответственно относится к своему здоровью и предъявляет повышенные требования к личности специалиста. Следует признать, что условия коммерции выталкивают педантов за пределы корпоративной культуры, нацеливающей сотрудников на повышение пропускной способности кабинета, быстрые заработки и поверхностное взаимодействие с пациентами. Педант несовместим с управляемой системой, где господствует хаос, допускаются отступления от стандартов и даются противоречивые указания. В такой атмосфере педант постоянно подвержен стрессу. Вот почему среди стоматологов тип врача-педанта встречается редко, но теоретически о нем следует упомянуть. № 10 октябрь'12


Менеджмент в стоматологии

«Ответственный». Доктор характеризуется рациональным повышенным чувством ответственности и обязательностью. Им движет чувство долга, он во всем старается придерживаться установленного порядка, тщательно соблюдает протоколы лечения, технологические указания к применению методик и материалов. Высокая ответственность отличает взаимодействие врача с пациентами: строго выполняются обещания (позвонить, напомнить, пригласить, подготовить к очередному приему слепки, найти снимки и т. д.). Ведение медицинской документации отличается аккуратностью, соблюдением требований Минздрава и руководства клиники. «Необязательный». С таким доктором периодически возникают конфликты у руководителей клиники, администраторов и пациентов. Дать обещание и не выполнить его, забыть о должном, подвести партнера — таковы основные характеристики необязательного стоматолога. Ему нужно обо всем напоминать, повторять требования, от него нужно добиваться соблюдения исполнительской и трудовой дисциплины. Необязательность стоматолога — весьма устойчивая тема рекламаций, которые формулируются однообразно: «врач не подготовил к очередному приему снимки, слепки», «доктор пообещал поговорить с руководством клиники о том, чтобы нам сделали скидки, которые не были предоставлены, но никаких действий не предпринял».

Типы притязаний

«Самокритичный врач» вполне адекватно оценивает себя как специалиста. Видит свои сильные и слабые стороны, старается преодолеть недостатки, учится у более опытных коллег. Реалистичная самооценка касается не только мануальных навыков, но и взаимодействия с пациентами. Самокритичность специалиста — свидетельство уверенности в себе и отсутствия признаков эмоционального выгорания. По нашим наблюдениям, такой тип врача встречается редко. «Самоуверенный врач». Считает, что все знает и умеет, все хорошо сделает. Психологические особенности такого стоматолога: ограниченность профессиональных знаний, поверхностность мышления, неспособность всесторонне анализировать ситуацию, сниженная профессиональная ответственность и завышенный уровень притязаний, ограниченная самокритичность и ярко выраженная нетерпимость к критике более опытных коллег и пациентов. № 10 октябрь'12

Самоуверенный стоматолог не обращает внимания на то, что рассказывает пациент: о чем ему говорил другой врач, какое лечение уже проводилось, какими соматическими заболеваниями страдает. Следствие самоуверенности — профессиональная глухота. Самоуверенный доктор переоценивает свои возможности, поэтому не всегда советуется с коллегами при постановке диагноза и выборе варианта лечения. Результат — частые профессиональные ошибки и рекламации пациентов. В отзывах по обратной телефонной связи время от времени встречаются такие жалобы: «Врачи одной и той же клиники поставили разные диагнозы. Почему они не могут прийти к единому мнению?» «Один доктор посоветовал удалить зуб у ребенка и направил к хирургу, а тот сказал, что зуб можно лечить. Мы поверили хирургу и потратили деньги зря — зуб пришлось удалять. Неужели врачи не могли согласовать свои решения?» «Амбициозный стоматолог» страдает «звездной болезнью», кичится своими познаниями и умениями (порой безосновательно), противопоставляет себя коллегам. Как правило, амбициозный врач принимает во внимание свои мануальные способности и игнорирует другой важный аспект мастерства — искусство общения со взрослыми пациентами, детьми и сопровождающими лицами. В результате во взаимодействии с ними проявляется высокомерие, допускается бестактность. Необоснованная самооценка обычно возникает под влиянием нескольких факторов: низкая самокритичность; игнорирование недостатков в своей профессиональной деятельности; слабый контроль результатов работы доктора со стороны главного врача и начмеда; отсутствие внутренней аттестации кадров и присвоения категорий; незнание мнений пациентов о результатах лечения. Если в клинике действует обратная связь с пролеченными пациентами, то появляется возможность выявить недостатки в работе доктора, страдающего «звездностью». Отклики пациентов показывают его реальные достижения, в том числе дискомфорт после лечения, плохие результаты выполнения заказов, проблемные зоны обязательного профессионального общения в аспектах «выявление», «объяснение», «согласование», «разъяснение», недостатки во взаимодействии заказчиками. Отсутствие постоянно действующей обратной связи с пациентами — одна из причин возникновения амбициозности и «звездной болезни».

«Рыночная» типология Работа в коммерческой клинике почти всегда накладывает отпечаток на личность врача. В результате формируются типы, которые в той или иной степени отражают рыночные отношения в схеме продавец — покупатель. Сознанием и поведением некоторых докторов управляют такие умонастроения: время — деньги, нужно выполнить финансовый план, хочется больше заработать, нужно экономить время за счет сокращения взаимодействия с ребенком и сопровождающими лицами. Рекламации, получаемые по обратной связи, подтверждают наличие подобных рыночных умонастроений. Рассмотрим и прокомментируем пример: «Пришли в клинику с дочерью 13 лет. Требовалось лечение маленького кариеса. В результате зуб раскололи, была поставлена коронка. Не было предложений хотя бы дать скидку на это лечение». Комментарий. Во-первых, приступая к лечению «маленького» кариеса, врач должен был предупредить маму о том, что после обработки зуба может обнаружиться большая полость, и тогда устранять дефект придется при помощи коронки. Очевидно, доктор не стал «пугать» родительницу неприятным прогнозом или недооценил клиническую ситуацию заранее. Во-вторых, в любом случае он мог бы сделать скидку при оплате лечения. Ведь у мамаши осталось впечатление, будто доктор допустил ошибку: «зуб раскололи». Однако альтруизм в сознании доктора «не сработал», верх взял обыкновенный денежный расчет. Наблюдения за работой клиник, а также рекламации, получаемые от пациентов по обратной связи (телефонные опросы, отклики в Интернете), свидетельствуют о появлении типологии стоматологов, в основе которой идеология рынка. Типы врачей варьируются от «откровенного прагматика» до «альтруиста», который не подвергся влиянию золотого тельца. «Врач — откровенный прагматик». На первом месте у него стремление больше и быстрее заработать. Никто прямо в этом не признается, но есть косвенные доказательства: злоупотребление премедикацией, чтобы не возиться с ребенком; минимум взаимодействия с ним, мало согласований с родителями; спешка в работе, навязывание пациентам дорогих вариантов лечения. «Врач — умеренный прагматик». Если это детский стоматолог, то он ориентирован на потребительскую компетенцию родителя, поскольку тот платит деньги. Родитель получит то, что ожидает, запраДентал Юг

67


Менеджмент в стоматологии

шивает и требует: более или менее полный план лечения, подробную или краткую информацию об услуге, аргументированное беглое согласование стоимости и гарантий. Умеренный прагматик учтет также, какое обращение с ребенком хотел бы увидеть заказчик: ласковое или жесткое, развернутое или сжатое во времени, с элементами наставления и обучения или без таковых. В работе со взрослыми пациентами «умеренный прагматик» старается найти компромисс: предлагает разные по стоимости варианты лечения и предоставляет пациенту возможность выбора. «Услужливый врач». Его основная «задача» — угодить и понравиться пациенту стилем общения с ним. Допускаются заискивание, подобострастие, сюсюкание, демонстрируется обожание, восхищение, восторг. Если услужливый стоматолог попадает в точку, находит своего зрителя, то появляется шанс полностью осуществить предложенный план лечения и мотивировать у пациента выполнение роли дистрибьютора, добровольно распространяющего информацию о прекрасном стоматологе. Пациент приводит на лечение членов семьи и знакомых. «Врач-альтруист». Меньше всего озабочен заработком и тем, чтобы понравиться родителям. Главное — хорошо пролечить пациента. Остальное последует как награда-благодарность и увеличение потока пациентов. Рыночная суета не коснулась менталитета альтруиста, он предан профессии и любит детей.

Варианты коммуникативности Тип речевой активности Врачи с высоким уровнем речевой активности. Характеризуются стремлением активно устанавливать контакты с ребенком и сопровождающими лицами, объяснять клиническую ситуацию в полости рта, согласовывать с пациентом свои намерения, давать пояснения к выполняемым манипуляциям. Такие специалисты обычно преодолевают тревожность, боязнь и страхи у детей и вызывают благосклонность их родителей. Врачи со средним уровнем речевой активности. Используют вербальную коммуникацию экономно: задают пациенту ограниченный перечень вопросов для установления контактов, сообщают необходимую информацию о плане и условиях лечения. Врачи со сниженным уровнем речевого общения. Используют минимум слов, необходимых для взаимодействия 68

Дентал Юг

с пациентом. Их «молчание» может вызываться разными причинами: установкой «мое дело — лечить, а не разговаривать», эмоциональным выгоранием, дефицитом вербального интеллекта, отсутствием уважения к потребителям услуг, аутизмом или неудачным выбором профессии (нужно было заниматься таким делом, где общение с другими людьми не требуется). Любой тип речевой активности может сопровождаться как позитивными, так и негативными факторами: слишком торопливый или медленный темп речи, приятная или неприятная окраска тембра голоса, короткие или очень длинные сложноподчиненные предложения, отсутствие или обилие элементов сорной речи. Плохо контролируя себя, врач использует профессиональные понятия и термины, смысл которых не ясен пациенту (дистальные зубы, интактный зуб, бифуркация корня, гиперсаливация и т. п.). Стили общения Позитивный стиль. Включает похвалу, комплименты, терпеливое объяснение пациенту вариантов лечения, выполняемых процедур. Заигрывающий стиль. Состоит из комбинации таких способов установления контактов: сюсюкание, т. е. злоупотребление словами с уменьшительными суффиксами; неискренние улыбки; «сладкий» голос, чрезмерные похвалы; подарки детям авансом. Как правило, заигрывания сразу сменяются резкостью и раздражением, когда пациент напорист, требователен, придирчив. Оказывается, игривость доктора маскировала его истинный крутой нрав. Негативный стиль. Основан на угрозах, запугивании, устрашении. Директивный (авторитарный, доминантный) стиль характеризуется стремлением все контролировать, жестко управлять ситуацией и людьми. Такой стиль поведения свидетельствует о том, что человек зациклился на порядке. Это не значит, что он сам во всех ситуациях будет следовать установленным требованиям. Регламентируется порядок прежде всего для других, а не для себя. Такой стиль поведения свойственен личностям категоричным, жестким, с консервативным мышлением и сниженной самокритичностью. Директивный врач дает указания ребенку и родителям, как им вести себя в кабинете, что делать и чего не делать, следит за исполнением своих распоряжений. У него сложилось субъективное представление о том, как должно проходить лечение, и он пытается воплотить его в жизнь в общении

с каждым пациентом. Таким отношением он подавляет инициативу окружающих, желание общаться, высказывать мнения. Взаимодействие с пациентами строится однообразно, по отработанной схеме: вопросы о жалобах; разговор о том, что пациент хочет лечить, проведение анестезии и манипуляций, минимум общения. Указания обычно обезличены: проходим, садимся, открываем рот, сплюнули, закройте рот, встали, идем к выходу. Клиенты жалуются в адрес «директивных» стоматологов: врач не слышит, о чем его просишь и что ему говоришь; делает, как считает нужным; не согласует стоимость лечения; не обращает внимания на жалобы. Директивный тип общения господствует в государственных поликлиниках и нет-нет да и встретится в частной стоматологии. Патерналистский (отцовский) стиль. По форме мало чем отличается от директивного, разница в мотивах, которыми руководствуется стоматолог. Директивный стиль диктуется неукоснительным соблюдением порядка, который по-своему понимает врач. Патернализм продиктован «родительской заботой», врач действует по принципу «я плохого не посоветую». Такой внутренний настрой дает основание стоматологу наставлять, поучать, не тратить время на объяснения и согласования. При этом врач обычно действует без обратной связи. Стоматолог сам знает, как нужно поступать. Последствия патернализма показывают рекламации, в которых родители сообщают: с нами врач не посоветовался о том, что «намерен делать», «стоимость не согласовал», «о гарантиях не рассказал», «был категоричен» и т. п. Конвенциальный стиль. Стоматолог стремится достичь согласия во всех аспектах лечебного процесса. Его интересуют мнения и пожелания пациента относительно рекомендуемого и выполняемого плана лечения, последовательности и объема процедур. Это не означает, что врач идет на поводу у заказчика. Выяснение его мнений и пожеланий — всего лишь отправная точка для определения дальнейшей стратегии взаимодействия: нужно ли в чем-то переубеждать пациента, на чем-то настаивать, в чем-то просвещать. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина — под ключ, 2009. 1008 с. Том II. Персонал — команда. 2012, 620 с. Том VI. Врач, Дети, Родители. 2012, 450 с. Том VII. Сервис — детям. 2012, 200 с.   № 10 октябрь'12


№ 10 октябрь'12


Менеджмент в стоматологии

Зачем стоматологической клинике внутренний PR

С. М. Луговая

ректор Центра менеджмента «Новое движение» Процесс привлечения клиентов в клинику — практически основная и вечная задача коммерческой стоматологической клиники. Любой руководитель частной клиники понимает, что все затраты, вложенные в ее создание, могут «вылететь в трубу», если не обеспечить необходимый поток пациентов. Этот процесс приобретает еще большую значимость с точки зрения обеспечения работой приглашенных в клинику врачей-стоматологов, тем более если говорить о специалистах высокого уровня. Хотя руководители клиник и пытаются решить проблему обеспеченности пациентами за счет уже имеющейся клиентуры привлеченных врачей, известно, что персонал клиники всегда считал и считает эту проблему головной болью самого руководителя! Как правило, с этой целью раздуваются рекламные бюджеты, затрачивая большую часть финансов организации. Создаются дорогостоящие корпоративные сайты, которые требуют еще более дорогого продвижения в Интернете. Многие клиники начинают сотрудничать с рекламными компаниями, которые обещают быструю и широкую раскрутку, но часто разочаровывают своих клиентов утомительным длительным процессом и плохим знанием специфики. Практика показала, что реклама в том объеме, в котором она работала раньше, сегодня не дает результатов. Причем

этот феномен касается практически всех сфер продажи товаров и особенно услуг. В настоящее время стоматологическим клиникам нужна имиджевая реклама, то есть реклама, которая оповещает о том, что клиника существует и ее бренд на рынке стоматологических услуг устойчив. Сейчас, когда деньги стали более дорогими, клиенты больше верят личным рекомендациям людей, которым они доверяют. Другими словами, на смену веку рекламы пришел век рекомендаций.

В настоящее время стоматологическим клиникам нужна имиджевая реклама, то есть реклама, которая оповещает о том, что бренд клиники на рынке стоматологических услуг устойчив. Проанализировав эту таблицу, можно четко понять разницу между рекламным подходом к продаже стоматологических услуг и профессиональными рекомендациями, благодаря которым процесс продажи услуг становится незаметным и естественным для пациента. Понятно, что для этого необходимы глубокие профессиональные знания и хорошие коммуникативные навыки.

Рекомендации — не что иное, как PR. Public Relations — это общественное мнение или образ компании, созданный у потребителя. Одной из форм PR является сарафанное радио, или вирусный маркетинг, когда информация передается самими пациентами из уст в уста. Поэтому процесс продвижения услуг, с одной стороны, сейчас стал легче — не надо тратить много денег на рекламу. Но, с другой стороны, он стал труднее — приходится постоянно ломать голову, что же еще нужно сделать, чтобы заинтересовать клиентов. Причем интерес клиентов необходимо поддерживать не только на стадии привлечения, но еще в большей степени на стадии их удержания в клинике. Существует внешний и внутренний PR стоматологической клиники. ВнешнийPR отвечает за создание привлекательного образа клиники у потенциальных клиентов, которых она может привлечь. С этой целью обычно проводятся различные PR-акции, организованные по различным поводам. Поводом может быть любой праздник, день рождения клиники, введение новых видов услуг или день открытых дверей. Очень важным моментом в процессе организации подобных мероприятий является тот факт, что персонал стоматологической клиники должен принимать активное участие в его проведении. Поначалу это большой стресс

В таблице показана диаметральная разница между сутью рекламы и рекомендаций.

70

Реклама

Рекомендации

Необязательное использование товаров или услуги

Обязательное использование товаров или услуги

Имеет массовый характер (направлена на всех сразу)

Имеет индивидуальный характер (направлена на одного человека)

Не дает гарантий

Дает определенный процент гарантий

Не несет ответственности

Несет ответственность (имиджевую, юридическую)

Имеет жесткий, навязчивый характер

Имеет мягкий, ненавязчивый характер

Не оставляет выбора клиенту

Всегда оставляет выбор клиенту

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Менеджмент в стоматологии

В таблице вы можете увидеть, какие мероприятия необходимы для осуществления рекламы, а какие способствуют формированию внутреннего и внешнего PR. Реклама

PR Корпоративный сайт клиники Реклама в СМИ Интернет-реклама

Цель — информирование потенциальных клиентов об услугах клиники

Печатные рекламные материалы (визитки, календари, флайеры, флайерсы)

Внешняя реклама (баннеры, растяжки и пр.)

для сотрудников, но постепенно навык нарабатывается. И через определенный период времени это становится привычным и интересным для персонала делом. Правильно организованные PRмероприятия требуют меньше финансовых затрат и дают значительно больший эффект. Эффект имеет двойной характер: с одной стороны, идет процесс привлечения пациентов. Заметьте, что привлеченные в результате PR-акции клиенты более преданы клинике, чем пациенты, пришедшие по рекламе. С другой стороны, увеличивается уровень лояльности сотрудников к организации и происходит процесс командообразования. Уходят иждивенческие настроения, растет активность и ответственность персонала за свою деятельность. Все это очень важно для поддержания внутреннего PR стоматологической клиники. Внутренний PR — это образ, созданный в душе у сотрудников клиники. Он может быть позитивным, а может быть и отрицательным. При наличии у сотрудника привлекательного образа клиники можно ожидать от него стабильных результатов работы, лояльного отношения и активного участия в жизни организации. Если сотрудник нейтрально или негативно относится к клинике, то ожидать от него высокой эффективности или активности бесполезно, так как нелояльный сотрудник транслирует свой негатив везде и всегда! Естественно, что № 10 октябрь'12

Внешний PR Цель — создание у потенциальных клиентов позитивного образа клиники

Внутренний PR Цель — поддержание у сотрудников позитивного мнения о клинике

Корпоративный сайт клиники PR-акции компании для целевой аудитории Промоушен, акции, скидки Участие клиники на выставках Фирменный стиль клиники (логотип, одежда, аксессуары и пр.) Этика, корпоративная культура Клиентоориентированный сервис клиники Уровень лояльности персонала Корпоративный сайт компании PR-акции компании для целевой аудитории Обучение персонала (тренинги) Этика, корпоративная культура Корпоративные мероприятия (профессиональные и развлекательные) Процессный менеджмент (отлаженные бизнеспроцессы в компании) Отлаженная система контроля

пациенты, которых лечит такой сотрудник, мгновенно чувствуют и перенимают его настроение и отношение к клинике. Процент перевода из первичного пациента в лояльного у таких специалистов очень низкий. Другими словами, клиника делает все, чтобы клиентов привлечь, а нелояльный сотрудник делает все, чтобы его отпугнуть от клиники. Это феномен называется мусорным маркетингом. При наличии в клинике эффекта мусорного маркетинга все организационные и финансовые затраты

Если сотрудник нейтрально или негативно относится к клинике, то ожидать от него эффективности или активности бесполезно, так как нелояльный сотрудник транслирует негатив всегда! становятся нерентабельными, но самое главное — формируется и укрепляется отрицательный образ / внешний PR клиники. А это потом исправить практически невозможно! Что же делать для того, чтобы и сотрудники, и клиенты были лояльны к вашей клинике? На этот простой вопрос существует не менее простой ответ: нужно действовать!

Причем к активным действиям необходимо привлекать сотрудников к линики независимо от уровня их «звездности». Иначе вам будет интересно, а всем остальным, ожидающим результата, — нет. Вся фишка в том, как незаметно сформировать у сотрудников внутреннее желание к активной деятельности. А в этом уже заключается талант руководителя! Согласно таблице, объем активных действий, которые необходимо осуществить, в процессе достижения внутреннего и внешнего PR значительно больше, чем при акценте на рекламу. Однако, анализируя перечень мероприятий по PR, вы не можете не заметить, что по сути это не что иное, как работа с персоналом: профессиональная, обучающая, идеологическая, командообразующая и организационная. Именно поэтому результат, достигнутый в процессе формирования позитивного внутреннего PR, имеет более эффективный и более стойкий характер. Над ним работают практически все подразделения офиса стоматологической клиники. И это оправданно, ведь без внутреннего PR внешний PR неэффективен и большая часть привлеченных вами клиентов может уйти. Задумайтесь над этим, пока не поздно!  Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение», тел.: +7 987 246-27-77, +7 916 968-73-44; info@cppm.ru, www.cppm.ru Дентал Юг

71


* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Для врачей-стоматологов и зубных техников 20 октября 2012 года, Анапа, ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ, 6500 руб. Только по предоплате! Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Для кого

Тренеры

2012 год 12—13 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление цельнокерамических реставраций методом прессования IPS.emax»

15 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко (Краснодар), частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО»

18—19 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «БИОмеханическое планирование»

22 000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Анапа

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ. 10.00—18.00: лекционная часть для врачей-стоматологов — 2000 руб. 19.00—02.00: костюмированная вечеринка «Стиляги-пати» — 4500 руб.

Только при предоплате 6500 руб.

Для врачей стоматологов

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

Для врачейстоматологов

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Гальванотехника»

18 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки с применением технологии гальвано и САD-CAM»

24 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

03—04 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

04—05 ноября 2013 г.

Астрахань

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 1-я»

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

09 ноября 2012 г.

Набережные Челны

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

10 ноября 2012 г.

Набережные Челны

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

9100 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

08—09 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPSInline»

12 000 руб.

Для зубных техников

15—19 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

22 000 руб.

Для зубных техников

22 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25 000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 000 руб.

Для зубных техников, литейщиков

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар)

1100 евро (3 дня)

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

22—24 октября 2012 г. 25—28 октября 2012 г. 27—28 октября 2012 г. 30 октября — 01 ноября 2012 г. 02—04 ноября 2012 г.

24—25 ноября 2012 г. 30 ноября — 01 декабря 2012 г. Осень — зима 2012 г. 04—05 января 2013 г. 06—07 января 2013 г. 08—10 января 2013 г. 11—12 января 2013 г. 13—15 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Бад-Зекинген (Германия)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

10 000 руб. При оплате до 25 октября 8000 руб. 9000 руб. При оплате до 20.10.12 г. 6000 руб. 5900 руб. По клубной карте 3300 руб.

Практический курс «Литье зубных протезов» Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM» (в группе 1—2 участника) 2013 год Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов». Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики»

17 000 руб. 18 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников

Юлия Кабирова (Москва), Алексей Жуков(Москва), Евгений Рыбалка (Новошахтинск), Анатолий Мартынов(Невинномысск), Азамат Унароков(Майкоп) Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО» Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО» А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Виталий Михайленко (Краснодар), частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО» Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен) Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

30 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовления фронтального участка зубов с акцентом на эстетику. Керамическое плечо, искусственная десна

24 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок. (Методы обжига и прессования.)»

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

На правах рекламы

20 октября 2012г.


Стоматологическая ассоциация Краснодарского края

I СЪЕЗД НП «СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ» I КРАЕВАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Современные аспекты комплексной профилактики стоматологической заболеваемости — тенденции развития» Дата проведения: 14 октября 2012 года Место проведения: Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО «КубГМУ» Организаторы: ГБОУ ВПО «КубГМУ» Министерства здравоохранения России, НП «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края» Председатель: ректор ГБОУ ВПО «КубГМУ» С. Н. Алексеенко Сопредседатели: Р. Б. Ермошенко, председатель правления НП «СтАКК»; А. Н. Луценко, руководитель ГБЗУ «ККСЦ» Министерства здравоохранения Краснодарского края; Л. А. Скорикова, профессор, заведующая кафедрой профилактики стоматологических заболеваний Члены оргкомитета: правление НП «СтАКК»; А. С. Аринкина, главный врач СК ГБОУ ВПО «КубГМУ» Ответственный секретарь: Л. А. Скорикова, профессор, заведующая кафедрой профилактики стоматологических заболеваний 9.00—10.00

Регистрация (кофе-брейк)

10.00—10.20

Открытие I Съезда НП «СтАКК» (20 мин.) Отчет о проделанной и текущей работе СтАКК

10.20—11.00

Подтверждение полномочий председателя правления НП «СтАКК» Подтверждение полномочий правления НП «СтАКК» (40 мин.)

С. Н. Алексеенко, ректор ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России Р. Б. Ермошенко, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

11.00—11.20

Доклад об итогах IX Всероссийского съезда стоматологов в Москве и об итогах XIII Съезда Стоматологической ассоциации России (20 мин.)

Р. Б. Ермошенко

11.20—11.50

Доклад об итогах Первого Национального съезда врачей Российской Федерации (30 мин.)

А. Н. Луценко, главный врач ГБЗУ «ККСЦ» Министерства здравоохранения Краснодарского края

11.50—12.30

Доклад об итогах мероприятий, прошедших в рамках «ДенталЭКСПО» в Москве (40 мин.)

О. Н. Рисованная, профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

12.30—13.00

Кофе-брейк

13.00—13.30

Организация профилактического направления стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края (30 мин.)

А. Н. Луценко

13.30—14.00

Роль ГБОУ ВПО «КубГМУ» в создании комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний в Краснодарском крае (30 мин.)

Л. А. Скорикова, профессор кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

14.00—14.30

Расширенная профилактика стоматологической патологии и ее роль в развитии заболеваемости населения. Системно ориентированная организация стоматологической помощи. Функциональный оптимум и новейшие представления о последовательном характере развития нарушений (30 мин.)

Р. Б. Ермошенко

14.30—15.00

Гнатологические аспекты на приеме у детского стоматолога. Пути предотвращения ишемии мозга. Проявления психосоматических нарушений на приеме у детского стоматолога (30 мин.)

Ю. С. Высочанская, к. м. н. (Москва), директор инновационного центра «ЗдоровыйЛидер.РУ»

15.00—15.30

Перерыв

15.30—16.10

Онкологическая настороженность и профилактика развития онкозаболеваний. Современные экспресс-методики диагностики новообразований в полости рта (40 мин.)

О. Н. Рисованная

16.10—16.50

Профилактика постуральных нарушений. Взаимосвязь между нарушениями прикуса и осанки. Клиническая демонстрация (40 мин.)

А. В. Божков, ортопед-травматолог, подолог, частнопрактикующий врач

16.50—17.30

Профилактика возникновения и развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Диссеменированное заражение во время проведения гигиенических стоматологических вмешательств (40 мин.)

Т. К. Шефтелович, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

17.30—18.00

Авторская методика лечения пародонтитов тяжелой степени (30 мин.)

Ю. С. Высочанская

18.00—18.10

Закрытие съезда

Партнеры: ГБУЗ «ККСЦ», выставка «Дентима», выставка SOCHI DENTAL SHOW, «3M Россия», журнал «Дентал Юг», www.mir-stomatologov.ru УЧАСТНИКАМИ СЪЕЗДА И КОНФЕРЕНЦИИ МОГУТ СТАТЬ ТОЛЬКО ЧЛЕНЫ НП «СТАКК». УЧАСТИЕ ДЛЯ ЧЛЕНОВ НП «СТАКК» БЕСПЛАТНОЕ. Предварительная запись обязательна. Тел. 8 918 677-46-46. E-mail: stakk@newmail.ru

74

Дентал Юг

№ 10 октябрь'12


Стоматологическая ассоциация Краснодарского края

Кафедра стоматологии ФПК И ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» совместно с юридической службой НП «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края» приглашают на очередной Дискуссионный клуб на тему: ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

• Система правового обеспечения медицинской деятельности. Документы, регламентирующие деятельность стоматологической клиники. • Договор как основа оказания стоматологических услуг. • Права пациента и их соблюдение как гарантия бесконфликтной деятельности стоматологической клиники. • Защита персональных данных. • Вопросы лицензирования медицинской деятельности. • Защита прав предпринимателей при осуществлении проверок. • Роль юридической службы СтАКК в защите интересов ее членов. Докладчики: И. Н. Маслова, С. В. Шиян, В. Ю. Петрикин (к. ю. н.). Дата проведения: 13 октября 2012 года. Начало: 12.00. Место проведения: Краснодар, ул. Седина, 4, КубГМУ, аудитория № 5. Убедительная просьба вопросы, адресованные юристам, присылать заранее по адресу stakk@newmail.ru или позвонить по тел. 8 961 531-31-32. Участие в Дискуссионном клубе бесплатное. Предварительная запись обязательна.

Тел. 8 918 677-46-46 E-mail: stakk@newmail.ru

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 10 октябрь'12

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

75


подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Дентал Юг

№ 10 октябрь’12


Издательский дом

Страницы вашего успеха!

www.newmen.info


подписка

Ñчет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» длÿ þридическиõ лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 12 номеров

шт.

12

180,00

Сумма 2160,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Фриев К. В.)

2160,00 2160,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êвитанциÿ на оплату подписки журнала «Дентал Юг» длÿ физическиõ лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

78

Дентал Юг

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подпись плательщика

№ 10 октябрь’12


№ 5 май'12

Дентал Юг

79


Объявления

ПРОДАЕТСЯ

ИЩУ РАБОТУ

Продается стоматологическая установка BlueBird («Геомед», Корея), б/у (стул, Mini Piezon, пневмомикромотор, шланг с фиброоптикой), темно-зеленая, нижняя подача. Цена 25 000 руб. Тел. 8 961 505-44-55, Наталья

Стоматолог-ортопед ищет работу по специальности. Стаж более 20 лет. Тел. 8 918 482-01-20

Продается стоматологическая клиника на 3 кресла. Тел. 8 918 270-18-20 Продается стоматологический кабинет на 1 кресло. Тел. 8 918 270-18-20 Продам визиограф Kodak. Тел. 8 962 864-22-98 Продается стоматологический кабинет в Ставрополе на ул. Серова, 466а. Тел. 8 962 440-72-07, Александр Продается стоматологическая установка «Лидер-21» с документами, год выпуска 2005-й, в рабочем состоянии, произведен капитальный ремонт в 2011 г. Цена 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 330-35-28, Наталия, 8 918 988-82-88, Олег

ТРЕБУЕТСЯ В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник со стажем работы. Тел.: 8 918 303-03-20, 8 918 447-32-62, 8 918 415-67-16 Требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 231-83-66 В связи с расширением в стоматологический центр (Ростов-на-Дону) требуются врачи-стоматологи: ортопед и терапевт, с опытом работы не менее 5 лет. Заработная плата высокая (по итогам собеседования). Тел.: 8 (863) 250-61-70, 250-61-90 Требуются стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед на север, в Тюменскую область. Заработная плата от 60 000 до 100 000 руб. Жилье предоставляется. Тел.: 8 922 617-94-31, 8 932 417-76-87

В новую клинику «Персона Дентал» (Крымск) требуются стоматологи: детский и ортодонт, владеющий современными методами работы. Работа на современном оборудовании, достойная оплата труда. Возможно предоставление временного жилья. Тел.: 8 918 419-48-78, Наталья Борисовна, 8 918 455-92-33, Евгений Викторович В Крымск требуются детский врачстоматолог и врач стоматолог-терапевт с опытом работы и сертификатом. Тел. 8 989 800-59-42 В Выселковский район Краснодарского края для работы в платном кабинете поликлиники требуются врач-стоматолог, стоматолог-терапевт. Оплата составляет 30 % от выручки. Требуется стоматологортопед. Оплата: 25 % от выручки. Тел. 8 918 416-12-70 В стоматологический кабинет в Лабинске требуется врач стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 467-94-62, Александр

СДАЕТСЯ

В стоматологию в центре Краснодара требуется врач-ортодонт (на подработку) и врач-стоматолог с опытом работы. Оплата и график работы по договоренности. Тел. 8 918 683-54-88

Сдается в аренду стоматология, 40 кв. м (Ростов-на-Дону, ул. Портовая, 150а). Два кресла, медтехника, ресепшен. Все новое, никто не работал. Цена 40 тыс. руб./мес. Возможна продажа: 4,5 млн. Тел. 8 928 226-29-13

Продаются: • Стоматологическая установка, б/у, в хорошем состоянии, с выходом на фиброоптику, с пневмоскайлером и светодиодным фотоактиватором. Цена 55 000 руб. • Стол стоматолога. Цена 5000 руб. • Компрессор. Цена 10 000 руб. • Столик. Цена 5000 руб. • Бактерицидный шкаф УФК-3. Цена 4000 руб. Тел. 8 918 295-14-07

В стоматологическую клинику в Адлере требуется врач стоматолог-терапевт. Соцпакет и занятость гарантирую. Тел. 8 918 409-40-45

В стоматологической клинике (Ставрополь) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 928 009-03-75

В ООО «Юлия» требуются стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 450-53-67, Евгения Алексеевна

Сдаю оборудованное стоматологическое место. Тел. 8 918 231-83-66

Требуется стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 482-01-20

Продается после капитального ремонта стоматологическая установка Super Plus фирмы Ishkhan, а также сухожаровой шкаф. Цена договорная. Тел. 8 918 420-08-41

Организации (Ейск) требуется врач стоматолог-ортопед, зарплата при собеседовании. Тел.: 8 918 330-35-28, Наталия, 8 918 988 -82-88, Олег

Сдам в аренду или продам стоматологический кабинет в Краснодаре площадью 30 кв. м, все коммуникации (цокольное помещение 16-этажного дома в районе ул. 40-летия Победы и Восточно-Кругликовской). Цена договорная. Тел. 8 918 482-01-20, Рубен Николаевич

Продаю цифровой ортопантомограф Orthophos3 (Sirona) без цефалостата, монтаж 2003 г. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 615-10-13

В связи с расширением штата медицинскому центру «Мидекея НС» в Туапсе требуются стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед и эндокринолог с сертификатами и опытом работы не менее 3 лет. Предоставляется соцпакет. Тел. 8 918 433-51-23, Светлана Владимировна

Продаются 2 установки Premier в хорошем состоянии. Тел. 8 918 551-02-37

Продается новый насос VP3 easy для печей Ivoclar Vivadent. Торг. Тел. 8 918 151-27-37, Василий 80

Дентал Юг

В Новороссийске в стоматологической поликлинике сдается в аренду рабочее место. Тел. 8 964 915-48-00 Сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога в Краснодаре, в районе Кооперативного рынка. Тел.: 8 928 232-35-81, 8 918 687-86-66 № 10 октябрь'12


Дентал Юг, октябрь 2012, 10 (106)  

Журнал «Дентал Юг» - профессиональное специализированное издание, единственный научно-практический стоматологический журнал, издаваемый в Юж...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you