Page 1

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2010

¹ 1–2 (73–74)

12

Лечение краниомандибулярной дисфункции

48

Мониторирование ЭМГ-потенциалов в диагностике и лечении бруксизма

Аналоги мелатонина в комплексном лечении хейлитов

54

08

Профессиональная фотография в стоматологии


  ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2010

  



Лечение краниомандибулярной дисфункции

Мониторирование ЭМГ-потенциалов в диагностике и лечении бруксизма

Аналоги мелатонина в комплексном лечении хейлитов



№ 12 7374, ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2010

Профессиональная фотография в стоматологии

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

6 А. Н. Луценко. Перспектива развития стоматологической службы по материалам «Концепции развития стоматологической помощи населению»

62 А. Б. Бичун. Профилактика неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике

ГНАТОЛОГИЯ 8 Р. Б. Ермошенко. Способ мониторирования ЭМГ-потенциалов в диагностике и лечении бруксизма 12 Д. Бадреддин, И. Б. Брук. Холистический подход к лечению краниомандибулярной дисфункции

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 64 С. М. Луговая. Сочетание тренинга и консалтинга в помощь стоматологическим клиникам

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 67 «Орто-Клубу» 2 года

20 В. В. Коннов, А. В. Лепилин, М. А. Листопадов. Выбор метода лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстных суставов

68 Поздравляем студентов Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

69 Событие года в стоматологической Европе — III Общеевропейский стоматологический конгресс

24 M. E. Moser, H. Gritsch. Минимально инвазивное протезирование во фронтальном отделе. Модифицированный адгезивный мостовидный протез

ОБРАЗОВАНИЕ

28 Марк Райфман, Эммануэль Каям. Артикуляция. Часть IV

70 Практические аспекты каждодневной эндодонтии XXI века (М. Соломонов)

32 Н. В. Брагарева. Микропротезирование. Вернемся к азам

71 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

ОРТОДОНТИЯ

72 Практическая эндодонтия (А. А. Адамчик)

38 Ф. Я. Хорошилкина, А. А. Манучарян, А. Г. Чобанян. Направление роста лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и его корреляционные соотношения с размерами других параметров черепа

72 Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

74 Обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике (А. Генералова)

40 А. А. Долгалев. Правовые вопросы оказания стоматологического имплантологического приема. Договор и гарантии

74 Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами (А. Генералова)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

75 Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов (А. А. Адамчик)

44 Оливер Дримель. Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога. Чаcть II

76 Авторские семинары по имплантологии доктора А. А. Долгалева

48 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Роль синтетических аналогов мелатонина в комплексном лечении хейлитов

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 50 О. П. Ткаченко. Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика, лечение

76 Новый хирургический курс по пародонтологии и имплантологической реабилитации пациентов, прошедших пародонтологическое лечение (А. И. Ерохин) 77 Повторное эндодонтическое лечение. Оснащение рабочего места при проведении повторного эндодонтического лечения (А. В. Болячин)

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

78 Развитие личностной харизмы, коммуникативных навыков общения и изучение основ психологического влияния (Р. И. Зотова)

54 Томас Хеннингер. Путь к профессиональному фото в стоматологии. Часть I

78 Базовые основы работы ассистента на стоматологическом приеме

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

79 ПОДПИСКА

58 Базовые основы работы врача-стоматолога в одной команде с ассистентом. Часть I

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


Профессиональное стоматологическое издание, № 1–2 (73–74), январь/февраль 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Галина Ефремова, Анастасия Киричек Фото Иван Марук, Istockphoto РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Олег Хан / khan@newmen.info Алексей Захарченко ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Дизайн» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 22 от 2.02.2010 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ïåðñïåêòèâà ðàçâèòèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ïî ìàòåðèàëàì «Êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ» А. Н. Луценко

главный врач государственного учреждения здравоохранения «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» В 2008 году в печати была опубликована для обсуждения «Концепция развития здравоохранения до 2020 года». Вопросы по стоматологии в ней не поднимались, но благодаря Стоматологической ассоциации России и главному стоматологу МЗСР России, ректору МГМСУ профессору О. О. Янушевичу стоматологов услышали. И это очень важно: сегодня стоматология вступила в новую фазу своего развития, связанную с реформированием всей системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. Вопросы реформирования организации оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации в последнее время детально обсуждаются в профессиональных кругах. 17 июня 2009 года в МЗСР России состоялось совещание профильной комиссии экспертного совета в сфере здравоохранения МЗСР по специальности «стоматология». В совещании приняли участие руководители органов управления здравоохранения и внештатные специалисты субъектов РФ, руководители образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научных организаций, подведомственных МЗСР России. На совещании активно обсуждались приоритетные направления развития стоматологической службы РФ и проект порядка оказания медицинской помощи по специальности «стоматология». Вступительное слово принадлежало заместителю министра, директору департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения О. В. Кривоносу. С 10 по 12 сентября 2009 года в Москве во время XII Съезда стоматологической ассоциации России и всероссийской науч но-прак ти чес кой конференции «Актуальные проблемы стоматологии» под руководством главного внештатного специалиста — эксперта МЗСР России профессора О. О. Янушевича было проведено очередное рабочее совещание, на котором были заслушаны обобщенные предложения по стоматологии о 6

Äåíòàë Þã

формировании «Концепции развития здравоохранения до 2020 года» в виде «Проекта программы по реформированию организации оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации». Далее обсуждение «Проекта программы» продолжилось на совещании профильной комиссии МЗСР России в Белгороде в конце октября 2009 года также под руководством, главного стоматолога России профессора О. О. Янушевича, который представил уже не «Проект программы», а «Концепцию развития стоматологической помощи населению РФ». Эта новая концепция по стоматологии станет составляющей частью «Концепции развития здравоохранения до 2020 года». Последующее обсуждение концепции по организации оказания стоматологической помощи продолжилось 25–26 ноября 2009 года в Ростове-на-Дону на совещании дискуссионного клуба руководителей стоматологических учреждений ЮФО и Ростовской области в период работы VIII Всероссийской стоматологической конференции «Актуальные вопросы стоматологии — 2009». Заседание клуба проходило под руководством главного специалиста по стоматологии МЗ РО, вице-президента СтАР В. Н. Калашникова (Ростов-на-Дону) и директора НИИАМС В. В. Садовского (Москва). Об этапах обсуждения «Концепции» мы рассказали подробно, чтобы подчеркнуть значимость вопроса для стоматологической общественности. Последний вариант должен был быть представлен в Минздравсоцразвития России в конце 2009 года. В основе самой «Концепции», которая является первой серьезной попыткой преобразования российской стоматологии в современных условиях, лежит реформирование существующей системы оказания стоматологической помощи населению при сохранении в рамках государственных гарантий следующих видов помощи:

1. Первичная стоматологическая помощь (оказание помощи при лечении первичного кариеса, врожденной патологии). 2. Все виды ургентной стоматологической помощи. 3. Стоматологическая помощь детям (ортодонтическая помощь до 12-летнего возраста). 4. Высокотехнологичные виды стоматологической помощи. 5. Проведение государственных программ профилактики основных стоматологических заболеваний. 6. Мониторинг стоматологического здоровья населения. 7. Реформирование системы подготовки кадров для обеспечения качества стоматологической помощи населению и формирования цивилизованного рынка стоматологических услуг. Согласно «Концепции», планируется создание 3-уровневой системы оказания стоматологической помощи. ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ — организация стоматологических территориальных участков. Этот уровень будет представлен врачом-стоматологом общей практики (участковый стоматолог), и за каждым участком должно быть закреплено обслуживаемое население численностью 10 000 человек. Территориальный участок должен выполнять следующие основные функции: • оказание первичной стоматологической помощи; • проведение профилактических осмотров населения (раз в 6 месяцев); • мониторинг стоматологического здоровья прикрепленного населения; • реализация государственных программ профилактики основных стоматологических заболеваний. В труднодоступных и малонаселенных местностях должны функционировать передвижные стоматологические кабинеты. ВТОРОЙ УРОВЕНЬ стоматологической помощи — амбулаторный этап. Он будет представлен имеющимися государ№ 1–2 январь/февраль’10


ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ственными муниципальными и частными специализированными стоматологическими учреждениями. Структурной единицей здесь будет являться стоматологическая поликлиника, в которой будут работать врачи-стоматологи разных специализаций, получившие первичную дополнительную подготовку и оказывающие различную квалифицированную стоматологическую помощь. Это кариесология, эндодонтия, пародонтология, имплантология, хирургия полости рта, ортодонтия, ортопедия, мукология, гнатология и т. д. ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ — стационарный этап. Он должен быть представлен федеральными и региональными центрами (или специальными отделениями в многопрофильных больницах) высокотехнологичной стоматологической помощи, оказывающими населению сложные виды лечения (челюстно-лицевая хирургия, сложное протезирование и др.) за счет средств, выделяемых на эти цели. В основе экономики новой системы лежит три компонента. ПЕРВЫЙ — государственные гарантии предоставления бесплатной стоматологической помощи. Как планируется осуществлять финансирование предлагаемой обновленной системы? По словам главного стоматолога МЗСР профессора О. О. Янушевича, ясно, что фонды не в состоянии профинансировать в полном объеме качественную стоматологическую помощь. Это связано с высокой стоматологической заболеваемостью в России и с жестким регулированием внутри фонда, но для стоматологов важно оказывать качественную стоматологическую помощь, поэтому необходимо четко озвучить, какое финансирование нужно отрасли. Необходимо определиться с тем, что гарантирует государство и за какие услуги пациенту нужно доплачивать самостоятельно. Так родилось предложение ввести персональную стоматологическую страховку: это позволит покрывать до 60 % специализированной стоматологической помощи, т. е. найти дополнительные деньги для ее развития. ВТОРОЙ КОМПОНЕНТ — инновационный. Вводится обязательная стоматологическая страховка (ОСС) — 1000 руб. в год на гражданина, — обеспечивающая финансирование программных этапов. При этом планируются дотации государства малообеспеченным гражданам, которые не могут оплатить ОСС. ТРЕТИЙ КОМПОНЕНТ — концессионные соглашения. За счет них может быть проведена модернизация и реконструкция государственных и муниципальных стоматологических учреждений на основе привлечения инвестиционных ресурсов в рамках действующего законодательства. № 1–2 январь/февраль’10

Кроме того, задачей программы является разработка: 1) единого порядка оказания стоматологической помощи населению; 2) стандартов оказания стоматологической помощи населению; 3) нормативных актов для функционирования территориальных участков; 4) федерального реестра специалистов; 5) государственной программы профилактики; 6) единой системы эпидемиологического мониторинга стоматологических заболеваний; 7) программы подготовки и переподготовки кадров (распределение выпускников, которые учились на бюджетные деньги, внедрение кредитных договоров на образование и т. д.). Таким образом, основные цели «Концепции по организации оказания стоматологической помощи» заключаются в следующем: • изменение структуры оказания и финансирования стоматологической помощи населению; • сохранение бесплатной стоматологической помощи в рамках программы государственных гарантий;

• улучшение состояния стоматологического здоровья за счет повышения доступности и качества стоматологической помощи; • проведение мониторинга стоматологического здоровья населения; • профилактическая направленность службы; • эффективное использование финансовых ресурсов; • контроль качества оказываемых услуг. Согласно приказу Департамента здравоохранения Краснодарского края 18 декабря 2009 года было проведено краевое стоматологическое совещание государственных и муниципальных служб Краснодарского края, на котором были затронуты вопросы, обсуждаемые в «Концепции по организации оказания стоматологической помощи населению». Совещание было посвящено подготовке к годовым отчетам за 2009 год, которые должны сдавать как государственные, муниципальные учреждения, так и частные структуры. На совещании был выполнен анализ деятельности стоматологической службы Краснодарского края, речь о котором пойдет в следующем номере журнала.

Äåíòàë Þã

7


ГНАТОЛОГИЯ

Ñïîñîá ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÌÃïîòåíöèàëîâ â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áðóêñèçìà Р. Б. Ермошенко

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета Окклюзия — это еще не все, но все — ничто без окклюзии… А. Гутовски

Проявление неконтролируемого сжатия челюстей вследствие парафункциональной активности жевательной мускулатуры известно человечеству с давних времен. В Библии мы находим упоминание о «скрежетании зубов». Это явление является очень важным диагностическим признаком патологического нефункционального трения окклюзионных поверхностей зубов, которое в наши дни именуется скрежетанием, парафункцией, эффектом Кароли. Наиболее популярным термином, применяемым при описании данного состояния, является бруксизм. По мнению одних исследователей, ведущий этиологический фактор этого состояния — функциональные нарушения, вызванные проблемами окклюзии (S. P. Ramfjord, М. М. Ash, 1971). Выводы этой группы авторов базируются на утверждениях о том, что «у пациентов с бруксизмом при обследовании обязательно определяется большее или меньшее количество преждевременных контактов…». Электромиографические исследования выявили, что «…объективно установленное уменьшение мышечного тонуса и нормализация гармоничной функции мышц наступают при устранении окклюзионных нарушений…». Клинические исследования Р. Е. Dowson (1989) также привели его к выводу о том, что наличие бруксизма связано с наличием

а

окклюзионных интерференций и является показанием к проведению уравновешивания окклюзии путем избирательного пришлифовывания. Парафункциональная активность мышц в данном случае представляется формой защитного ответа на появление преждевременных статических и динамических контактов, естественным встроенным механизмом коррекции межокклюзионных взаимодействий. В то же время нельзя отрицать роль эмоционального стресса в патогенезе бруксизма. Эту точку зрения в качестве основной позиционируют работы А. Bumann, U. Lotzmann (2002). Безусловно, сократительная активность жевательных мышц увеличивается при стрессовых воздействиях, формируя тенденцию к неконтролируемому сжатию челюстей. Особенности центральной регуляции мышечной функции, относящейся к деятельност n. Trigeminus, ядра которого имеют отношение к ретикулярной системе передачи сигналов тревоги, обусловливают корреляцию между чувствами страха, гнева, боли и повышением тонуса. Таким образом, в жевательной мускулатуре реализуется филогенетическая предрасположенность к реакциям борьбы (смыкание зубов, прикусывание). Профессор P. U. Dupas в одной из своих работ прекрасно отразил подобную

б

Рис. 1. Повышенная стираемость твердых тканей в результате бруксизма.

8

связь: «Частота проявлений бруксизма в наши дни — следствие жестких конкурентных условий, в которых живет современное общество…» Тем не менее существует огромное число исследований, демонстрирующих отсутствие значимых психологических и психиатрических различий между субъектами, имеющими и не имеющими бруксизма. Это позволяет констатировать факт, что влияние стресса нужно относить к факторам, способствующим появлению данной патологии, но не к этиологическим факторам. Лечебное воздействие должно, по мнению J. P. Okeson (2005), быть направлено на оба фактора. Реконструкция, ортодонтическая коррекция прикуса, выполненные без учета сложных функциональных взаимодействий окклюзионных поверхностей и при наличии преждевременных контактов, неизбежно приводят к поломкам ортопедических конструкций и реставраций, появлению парафункциональной активности жевательной мускулатуры, спазму, болевой дисфункции ВНЧС, травматическому повреждению пародонта, абразионным и абфракционным дефектам, гиперчувствительности твердых тканей. Невнимание к этому явлению среди практических врачей основывается на стойком убеждении, что «незначительные» окклюзионные нарушения не мо-

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Видимые признаки присутствия парафункциональной активности не должны оставаться без внимания врача. № 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Сокращения, зарегистрированные устройства

Установленное пороговое значение ЭМГ-биопотенциалов

Временная характеристика 10

Рис. 3. Устройство BiteStrip.

30

40

Рис. 4. Схема, демонстрирующая принцип работы прибора.

Рис. 5. Общий вид устройства.

Рис. 6. Процесс ЭМГ-мониторирования.

гут привести к появлению бруксизма. Детальное исследование пациентов, «не имеющих» бруксизма, при совместной консультации выявляет значительное истирание эмали на нижних резцах с обнажением дентина, расширение фасеток истирания на молярах и премолярах, абфракции на вестибулярной поверхности премоляров и клыков. При рассмотрении этих участков через увеличительное стекло определяются внутренние трещины и линии переломов, сколы на реставрациях и различная степень патологической подвижности зубов. Анализ моделей, выполненный при помощи артикулятора и устройств, позволяющих оценить по соотношению моделей соотношение челюстей, демонстрирует наличие окклюзионных интерференций и девиаций. Часто описанные изменения расцениваются как «нормальные» последствия функции. Тем не менее пациенты, у которых в полости можно определить перечисленные признаки, не имеют здорового жевательного аппарата, а последствия дальнейшего развития перегрузки хотя и могут «заставить» себя ждать, но произойдут неизбежно. Только общее состояние организма обусловливает время, в течение которого последуют разрушения и редукция функции. Эффект от коррекции межокклюзионных соотношений обеспечивает 100%-но положительный результат при корректном проведении этой процедуры, причем наступает он в период от нескольких часов до нескольких дней. Само собой, скорость нормализации функции зависит от выраженности нарушения и возраста пациента. Результат настолько очевиден,

что не оспаривается на сегодняшний день никем из авторитетных ученых. Это, подчеркиваем, отнюдь не означает, что бруксизм во всех случаях обусловлен только окклюзионным стрессом, но для большинства из них утверждение верно. Особую роль в развитии нарушения стоматогнатической функции играют вторичные изменения. Мышечная парафункция приводит к значительным потерям твердых тканей зубов, и чем больше происходит истирание детерминирующих функцию участков, тем больше проявляются интерференции. Замыкается порочный круг. Следующая стадия изменений обусловлена перераспределением нагрузок на связанные ткани, которое возникает вследствие искажения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сочленения. В результате формируется частичная или полная дислокация внутрисуставного диска, которая на стадии срыва адаптационных механизмов приводит к дегенеративным изменениям. Коллега, рассматривающий вопрос реконструкции окклюзии у пациентов с бруксизмом, должен обладать терпением и наблюдательностью, для того чтобы в цепи вышеуказанных событий определить, что есть причина, а что — следствие. Следовательно, окклюзионная терапия должна восприниматься как неотъемлемая часть большинства терапевтических, протетических, ортодонтических и даже хирургических процедур. Деструктивный эффект парафункции и чрезмерной нагрузки на твердые ткани зубов, мышцы и ВНЧС следует относить к обратимым эффектам, только если перегрузка будет

№ 1–2 январь/февраль’10

20

редуцирована до нормальных величин в короткий отрезок времени. Либо в состав лечебных мероприятий будут включены вмешательства, направленные на профилактику развития миопатии, примером которой является бруксизм. Помимо окклюзионной коррекции, существует большое число предложенных методов лечения бруксизма. Это использование жестких окклюзионных шин и эластичных трейнеров, когнитивных методов контроля, физиотерапевтических и физических методов воздействия, прием миорелаксантов в комплексе с адекватной седативной терапией, проведение миогимнастики и миотренинга. Наибольший интерес и сложность у практиков вызывают методы диагностики и дифференциальной диагностики бруксизма. Особые трудности возникают в случаях с проявлениями ночной парафункциональной активности, о которых пациент зачастую не может сообщить достоверно. Усталость и утомление при пробуждении, чувство «сжатия» челюстей относятся к субъективным ощущениям и не могут составлять основу диагноза. Скрытый характер нарушения, отмечающийся в начальных стадиях, маскирует проблему, что приводит к принятию неверных решений при планировании лечения и развитию осложнений. Исследование амплитуды движений, пальпация жевательной мускулатуры и изометрические функциональные пробы, детальный сбор анамнеза, изучение качественно изготовленных моделей челюстей в артикуляторе, анализ функциограмм, электромеханография позволяют установить присутствие функциональных нарушений, но не всегда позволяют связать их с наличием бруксизма. Наряду с этими методами в нашей практике мы применяем методы протравливания для определения «активных» фасеток истирания с последующим динамическим контролем и ЭМГ-мониторирования с использованием устройств BiteStrip. BiteStrip — это точные приборы для диагностики бессознательной парафункциональной активности жевательных мышц, позволяющие производить Äåíòàë Þã

9


ГНАТОЛОГИЯ

ЭМГ-мониторирование сократительной активности, не только давая объективные доказательства наличия бруксизма, но и определяя степень выраженности существующей парафункции. Полученная информация позволяет вовремя назначить соответствующее лечение и модифицировать действия при планировании реконструкции, контролировать результаты воздействия. Эти компактные устройства представляют собой аналоговые портативные управляемые процессором регистраторы биопотенциалов. Точность и корректность оценки исследуемого параметра подтверждаются работами J. J. Marbach, K. G. Raphael, M. N. Janal, R. HirschkornRoth, University of medicine and dentistry of Mew Jersey; Т. Shochat, А. Gavish, Scientific Laboratory products, Ltd; N. Hadas, Tel Aviv University; Р. Lavie, Rambam medical center, Haifa. Для калибровки прибора в течение первых 5–10 минут после фиксации определяется пороговая величина регистрации. Для этого пациент произвольно сильно смыкает зубные ряды от 3 до 4 раз; потенциал считывается устройством, и в память записывается среднее значение. Превышение пороговой величины на 30 % расценивается как признак пара-

10

Äåíòàë Þã

функциональной активности. Эта процедура позволяет исключить регистрацию нормальной активности жевательных мышц, например, при глотании. Начиная с этого момента в реальном времени считывается каждый сигнал ЭМГ в течение 12 следующих часов. Если человек снимает устройство через 4 часа, регистрируется сообщение об ошибке, результаты исследования не принимаются во внимание. Электрохимический дисплей позволяет определить, какое количество парафункциональных сокращений происходило в период исследования. Цифра 0 означает отсутствие бруксизма и соответствует 39 эпизодам в течение 5 часов; 1 — легкая форма бруксизма: от 40 до 74 эпизодов в течение 5 часов; 2 — бруксизм средней степени тяжести: от 75 до 124 эпизодов в тот же отрезок времени; 3 — выраженный бруксизм: более 125 эпизодов. Использование данного метода мы считаем обоснованным, если пациент не сознает, что страдает бруксизмом, а избранный метод реконструкции имеет противопоказания к применению. С помощью BiteStrip легко удается привести доказательства наличия нарушения и объективные параметры его выраженности. При лечении пациентов, у которых

бруксизм связан с нарушениями, динамическое мониторирование позволяет получить объективное подтверждение результатов вмешательства. Кроме того, уникальная роль отводится способу для диагностики наличия парафункции у пациентов, нуждающихся в реконструкции окклюзии, при наличии синдрома ночного апноэ и дисфункциональных нарушений ВНЧС. К недостаткам BiteStrip можно отнести тот факт, что это одноразовые устройства, не имеющие российских аналогов и не поставляющиеся в нашу страну официально. ЛИТЕРАТУРА 1. Korszun A., Papadopoulos E., Engelberg C., Crofford L. The relationship between TMJ disorders and stress associated syndromes / Oral Surg. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998:86:416–420. 2. Rosen J. C. Self-monitoring in the treatment of diurnal bruxism / J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1981:12:347–350. 3. Pierce C. J., Gale E. N.. A comparison of different treatment of nocturnal bruxism / J. Dent Res. 1988, 67:597–601. Полный список литературы находится в редакции.

№ 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Õîëèñòè÷åñêèé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ êðàíèîìàíäèáóëÿðíîé äèñôóíêöèè

Д. Бадреддин

врач-стоматолог, McS, академический эксперт в области функциональных расстройств жевательного органа и междисциплинарной стоматологии, советник РАЕ (Новочеркасск)

И. Б. Брук

врач-невролог, врачрефлексотерапевт, врач восстановительной медицины, доктор остеопатии (Шахты)

Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить голову, не думая обо всем организме, так нельзя лечить тело, не леча душу. Сократ

Современная медицина редко пытается познать и понять природу целостной высокоорганизованной единой организменной Системы, свойства которой принципиально отличаются от простой суммы свойств ее отдельных элементов. Гармоничное взаимодействие энергий всех элементов системы, подчиненных единой цели, порождает более высокую организацию целого, чем совокупность составляющих ее элементов. Холистические свойства можно пытаться познать, основываясь и на изучении отдельных звеньев системы организма: нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной систем и т. п. Однако эти знания будут лишены качества целого, или объединяющего принципа, который существует вне качеств отдельных частей. Большинство направлений холистической медицины имеют огромную историю, исчисляемую тысячелетиями. Все они некогда считались классическими и традиционными, однако развитие науки отвело им место альтернативных или дополнительных практик. Акупунктура — метод, использующий воздействие на органы и системы человека специальными иглами через акупунктурные точки. Метод использовался еще 5 тысяч лет назад в самой старой медицине мира — китайской. Сейчас практикуются два различных направления акупунктуры: 1. Традиционный китайский метод — создание энергетического равновесия между положительными и отрицательными силами. Идеальным считается свободный поток энергии, а если этот поток прерывается, наступает болезнь. Для лечения, кроме иголок, которые вводятся в определенные точки тела, используются травы, физические упражнения и диета. 2. Научный метод, используемый в традиционной, обычной медицине. Цель его — укрепление нервной системы, облегчение болей. Сторонники метода считают, что иглоукалывание позволяет высвободить защитные силы организма, помогающие человеку избавиться от болей (шиацу — вариант акупунктуры, при котором давление на биологически активные точки осуществляется пальцами). Гомеопатия — способ лечения болезни, заключающийся в применении гомеопатических препаратов, вызывающих признаки, симптомы данной болезни. Главная особенность 12

Äåíòàë Þã

гомеопатии — использование индивидуального подхода в лечении. Хиропрактика и остеопатия — медицинские методы, направ ленные на восстановление подвижности позвоночника и суставов, расслабление окружающих их мышечных тканей. Заключаются они в ручном воздействии на тело с целью освобождения определенных структур организменной системы от функциональных блоков и восстановления циркуляции жидкостей для создания оптимального двигательного состояния человека, ведущего к улучшению качества жизни. Фитотерапия — медицина, основанная на использовании в процессе лечения различных частей растений в виде отваров, экстрактов, мазей и таблеток. В основе метода способность трав поддерживать жизнестойкость организма за счет активизации его защитных функций. Часто фитотерапия подбирается по данным иридодиагностики. Возникновение медицинской фитотерапии относится к шумерской цивилизации. Аюрведа — древняя индийская методика, которая разделяет всех людей на основные типы: вата, питта и капха. Такое разделение схоже с разделением на темпераменты в психологии. В зависимости от принадлежности к тому или иному типу назначаются диета и лекарства, вносятся определенные изменения в образ жизни пациента. Ароматерапия — методика, использующая эфирные масла и фитонциды, добытые из различных растений. Масло втирается в кожу или вдыхается (в виде ингаляций). Это направление медицины известно еще с доисторических времен. Рефлексотерапия — способ, воздействующий на нервные окончания на стопах с целью лечения связанных с ними больных органов. К направлениям холистической медицины относится также большое количество традиционных методов: гирудотерапия, гипнотерапия, цигун, спраутс, су-джок, апитерапия, разнообразные гимнастики и лечебные массажи. № 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Как звучит хлопок одной ладони?

Рис. 2. Фронтальное фото лица.

Рис. 3. Фото профиля.

Рис. 4. 45°.

Рис. 5. Фото с улыбкой.

Рис. 6. Локализация хронической боли.

Рис. 7. Постурологический осмотр спереди.

Рис. 8. Постурологический осмотр сбоку.

Рис. 9. Постурологический осмотр сзади.

Главная цель всех систем холистической медицины — именно поддержание здоровья организма, а не лечение симптомов болезней. Симптоматическая терапия, гарантирующая нормализацию физиологического или биохимического параметра, создает лишь иллюзию видимого благополучия. Такая терапия вводит в заблуждение врача, расценивающего устранение симптома как абсолютный успех лечения. Понятие «холизм» происходит от греческого слова «холос», означающего цельность, оздоровление, гармонию. Целостный взгляд, холистический подход принадлежит Гиппократу — «отцу медицины». Концепция этого подхода состоит в том, что человек неделим и представляет собой единое целое в пространственно-временном континууме, являясь частью Вселенной и полностью отражая ее структуру. Холизм синтезирует в себе как идеалистическое, так и материальное начала, его философия рассматривает тело и дух в безупречной гармонии между собой и с окружающей средой (рис. 1). С начала 90-х годов XX века холистическая медицина получает широкое распространение в США, а затем и в Европе как альтернативное направление в рамках традиционной медицинской практики. Ведущие специалисты мира склоняются к необходимости изменения современной лечебной стратегии и перехода к более бережным, более экологичным, психологизированным и нелекарственным терапевтическим технологиям. Цель холистической терапии — помогать восстановлению здоровья, стимулируя собственные ресурсы исцеления. Врачи, практикующие холистическую медицину, верят, что разум и физическое тело стремятся к естественному восстановлению баланса, или гомеостазу. Человек — это нечто большее, чем его тело. Каждый человек является № 1–2 январь/февраль’10

Рис. 10. Типы постуры.

целостной, взаимозависимой системой тела, эмоций, разума и духа. Сохранение здоровья зависит от гармонии этой целостности. Основоположник остеопатии Still сделал знаменитое высказывание: «В человеке есть структура, функция и душа». Даже в современной квантовой физике есть теория сложных систем, в которой оперируют понятиями самоорганизующихся структур, а у буддистов — учение о «взаимозависимом порождении» всех вещей. Когда система эволюционирует до определенного уровня сложности, у нее могут возникнуть качественно новые свойства, которые называют эмерджентными. Они используются, например, для объяснения возникновения сознания в сложных нейросетях. Эта теория также посвящена тому, как сложные явления переходят на новый уровень, образуя нечто большее, чем сумма составляющих их частей. В нашей практике мы очень часто имеем дело с функциональными нарушениями. Самым распространенным является краниомандибулярная дисфункция. К диагностике и лечению такого рода заболевания, разумеется, нужно подходить комплексно и междисциплинарно. В этой работе мы рассматриваем клинический случай, анализируя постурологические, стоматогнатические и психологические проблемы.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентка, 42 лет, обратилась с жалобами на хроническую боль в спине, шее и сильнейшие головные боли (рис. 2–6). Из анамнеза было выяснено, что в течение 20 лет боли в спине не удавалось купировать даже большими дозами анальгетиков, вплоть до наркотических; приходилось вести малоподвижный образ жизни, преимущественно лежачий. Äåíòàë Þã

13


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 11. Осмотр на предмет симметрии.

Рис. 12. Интраоральное фронтальное фото.

Рис. 13. Интраоральное фото правой стороны.

Рис. 14. Интраоральное фото левой стороны.

Рис. 15. Оverjet.

Рис. 16. Оverbite.

Рис. 17. Зубная дуга верхней челюсти.

Рис. 18. Зубная дуга нижней челюсти.

Рис. 19. Анализ диагностических моделей спереди.

Рис. 20. Анализ диагностических моделей справа.

Рис. 21. Анализ диагностических моделей слева.

Рис. 22. Анализ диагностических моделей справа.

Окклюзионный индекс по Slavicek составил значение 2,75 — многим вопросам из списка опросника была дана оценка 3 по интенсивности проявления симптома: трудности при жевании, затруднение при смыкании зубов в одно точное положение, трудности при широком открывании рта, боль, шум и щелканье в обоих височно-нижнечелюстных суставах, головные боли, спазмы в области шеи, горла и головы, проблемы в осанке. Пациентка жалуется на шум в ушах, головокружение. Из анамнеза также выяснены проблемы офтальмологического характера: в течение последних 15 лет зрение ухудшилось до -11,5 дптр. Предпочтительная сторона жевания — левая, доминирующее ухо — правое, положение во время сна — на правой стороне. 14

Äåíòàë Þã

При анализе постуры определяется 2-й и 3-й тип — так называемая армейская осанка с выгнутой спиной, выявляется сильный наклон корпуса вперед, переднее положение головы, подъем левого плеча и лопатки, подъягодичная складка справа немного ниже левой, наблюдается косое скручивание таза влево, вперед и вниз, определяемое визуально и при пальпации верхних передних подвздошных остей. Правый коленный сустав не до конца разогнут в положении стоя, подъем стопы выше с левой стороны (рис. 7–10). При клиническом анализе получен болевой ответ на пальпацию шейных и плечевых мышц (трапециевидной, ромбовидной и мышцы, поднимающей лопатку), атлантооксипитального сочленения, височных мышц, жевательных, латеральной и медиальной крыловидной, челюстно№ 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 23. Анализ диагностических моделей слева.

Рис. 24. Зубная дуга верхней челюсти.

Рис. 25. Зубная дуга нижней челюсти.

Рис. 26. Ортопантомограмма.

Рис. 28. Фронтальный снимок шейного отдела позвоночника.

Рис. 29. Боковой снимок шейного отдела позвоночника.

подъязычной справа, двубрюшных, лопаточноподъязычной слева, над- и подподъязычных мышц, грудиноключичнососцевидной мышцы справа. Болезненность также определяется при пальпации латеральных полюсов мыщелков в покое и при ротации, позадисуставного пространства и височнонижнечелюстых связок с двух сторон. При осмотре лица и свода черепа можно судить о дисморфизме основания черепа. Если уши несимметричные, а интерпапиллярная линия и линия смыкания губ не находятся на параллельных линиях, предполагается laterocolli (рис. 11). Осмотр квадрантов свода черепа позволяет нам подозревать структуральное нарушение основания. Равновесие основания черепа и, следовательно, его архитектура зависят от внутренних факторов (генетических) и внешних, функционально связанных с ростом. Рост является длительным феноменом с различной скоростью и с топографической непрерывностью, при этом существует классическое противопоставление между № 1–2 январь/февраль’10

Рис. 27. Телерентгенограмма в боковой проекции.

Рис. 30. Базилярная импрессия (менее 9 мм).

ростом черепа и лица. Если основание черепа не уравновешено, рост костей лица и свода будет негармоничным. Более всего эффекты дисморфизма основания черепа испытывает на себе обычно височная кость. Велико также влияние на глазодвигательную активность; это нарушение может вызвать асимметрию глазничных конусов, деформацию глазной сферы и привести к астигматизму, гипертропии, миопии, односторонней глазной экзоциклической торсии. Дисморфизмы основания черепа могут привести к нарушению системы четырех единств, нарушению равновесия всего позвоночника. Равновесие шейного отдела позвоночника зависит также от равновесия натяжений между мышцами задней и передней мышечных цепочек. На уровне передней цепочки необходимо учитывать равновесие системы прикуса между жевательными и подъязычны ми мышцами. Равновесие стоматогнатической системы зависит от равновесия шейного отдела позвоночника, и наоборот. Эксперимент, Äåíòàë Þã

15


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 31. Клинический инструментальный анализ — кондилография.

Рис. 32. Схема протрузионного движения.

Рис. 33. Графики временных кривых.

Рис. 34. Медиотрузия справа.

Рис. 35. Медиотрузия слева.

Рис. 36. Схема жевания.

Рис. 37. Схема движения шарнирной оси.

Рис. 38. Гипсовка моделей в артикулятор по шарнирной оси.

Рис. 39. Отжатая под вакуумом на модели термопластифицированная пластина.

Рис. 40. Пример окклюзионной миопатической шины.

Рис. 41. Взаимодействие костей черепа по типу шестеренок: базилярная, основная, решетчатая кости и сошник. 16

Äåíòàë Þã

Рис. 42. Цефалометрический анализ. № 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 43. Завершающие этапы ортодонтического лечения.

Рис. 44. Справа.

Рис. 45. Слева.

Рис. 46. Фронтальное перекрытие.

Рис. 47. Верхняя зубная дуга.

Рис. 48. Нижняя зубная дуга.

проведенный отделением челюстно-лицевой хирургии Университета Хоккайдо (Япония), продемонстрировал, что изменение шейного изгиба оказывало значительное влияние на глоточные воздушные пути. Любое изменение глоточного просвета, расположенного непосредственно перед первыми шейными позвонками, прямо воздействует на направление мягкого неба, положение языка, ротовое дно и, следовательно, на нижнюю челюсть. При внутриротовом осмотре определяется несовпадение межрезцовых линий верхней и нижней челюсти, перекрестный и блокирующий прикус, супрапозиция 12-го и 38-го, интраположение 13-го, ретрузионный наклон центральных резцов, протрузионный — латеральных, скученность во фронтальном отделе и чрезмерный лингвальный наклон моляров на нижней челюсти. 28-й зуб был удален 3 года назад, на 36-м зубе установлена металлическая штампованная коронка. Фасетки стираемости обнаруживаются на опорных бугорках на верхней и нижней челюсти и на нижних резцах, определяется ортобалансирующий контакт на 38-м зубе. На 14, 25 и 35-м зубах развились абфракционные дефекты. На боковых поверхностях языка выявляются отпечатки зубов, тонус продольной мускулатуры несимметричен, уменьшено пространство Donder’s space. Имеется генерализованный пародонтит легкой степени (рис. 12–15, 17, 18). На ортопантомограмме (рис. 26) видны пологие суставные поверхности на височной кости слева и справа, вырезка жевательной мышцы более выражена с левой стороны, в области угла нижней челюсти слева наблюдаются дегенеративные изменения кортикальной пластины в виде фестончатой поверхности, то же самое наблюдается на рогах подъязычной кости (на ТРГ, рис. 27) и удлиненных шиловидных отростках — синдром Eagle. На фронтальном и боковом снимках шеи (рис. 28–30) определяется сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника I степени с вершиной дуги справа на уровне Th6, увеличенный лордоз, подвывих I шейного позвонка с ротационным смещением влево, базилярная импрессия (менее 9 мм). Клинически определился левосторонний сайд-бендинг. Во время проведения инструментального функционального анализа с помощью электронного кондилографа Cadiax (Gamma dental) были получены траектории про№ 1–2 январь/февраль’10

трузионных, медиотрузионных движений справа и слева, открывания и закрывания рта, а также зарегистрированы графики движений нижней челюсти во время глотания, речи, жевания, бруксирования и свободных движений во всех направлениях (рис. 31). При анализе протрузионных кривых (рис. 32) выявлены несимметричность движений, расхождение и перекрест кривых экскурсионных и инкурсионых движений, признаки реципрокного двустороннего щелчка, подтверждаемого также на графике временных кривых (рис. 33), латеральное отклонение в левую сторону, нехарактерное для симметричного движения смещение Беннета, ΔY при максимальной протрузии составляет 1,46 мм. На медиотрузионных кривых справа и слева также определяются признаки щелчков, ослабление связочного аппарата, отрицательные смещения Беннета, латеросюрретрузия слева и продетрузия справа. Амплитуда движения правого сустава больше левого (рис. 34, 35). Если рассмотреть функцию жевания, обращает на себя внимание акцентуация активности на левой стороне (рис. 36). Осевое движение указывает на асимметрию с тенденцией к функции влево и назад (рис. 37). Пациентка демонстрирует ярчайший пример миоартропатии, поэтому первоочередное решение было принято в пользу ношения миопатической шины в течение 28 дней (рис. 38–40). В дополнение к шинотерапии была предложена программа упражнений по Rocabado. Проведенное нами рандомизированное контрольное исследование доказало эффективность применения этой программы в качестве дополнения к терапии шинами на предмет улучшения мышечной координации и уменьшения значений ΔY (мм) и TCI — transversal condylar inclination (°). Программа упражнений показала положительные результаты и достоверное различие с другими методами аддитивной терапии, что позволяет нам рекомендовать ее применение в клинических случаях с мио фа циаль ны ми болями. Можно выделить несколько механизмов, посредством которых происходит редуцирование либо полное исчезновение симптомов миофациальных болей (МФБ) при шинотерапии. Физиологические — изменение вертикального Äåíòàë Þã

17


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 49. После завершения терапии и художественной реставрации фронтальной группы зубов.

Рис. 50. Справа.

Рис. 51. Слева.

Рис. 52. Передний контроль ведения.

Рис. 53. Правая латеротрузия.

Рис. 54. Левая латеротрузия.

Рис. 55. Верхняя зубная дуга.

Рис. 56. Нижняя зубная дуга.

Рис. 57. Улыбка пациентки.

размера прикуса, репозиционирование ВНЧС, декомпрессия биламинарной зоны, уменьшение мышечной активности, уменьшение бруксизма, связанного с МФБ, нивелирование окклюзионных интерференций. Поведенческие — теория когнитивной осведомленности: ощущение «присутствия инородного тела», изменение оральной тактильной чувствительности, уменьшение объема полости рта и свободного места для языка, сознательное приятие потенциального вреда перегрузки челюстей, влияние обучения пациента. Согласно Stoll, неправильное положение нижней челюсти зачастую является единственной причиной болей, иррадиирующих в голову, шею, язык, глотку, уши и глаза, и оказывает воздействие на жевание, глотание, зрение, слух, речь и дыхание. По R. Slavicek (2000), несомненным является правило, утверждающее, что пациенты с краниомандибулярными расстройствами также имеют постурологические проблемы. Корректное положение нижней челюсти является необходимым условием хорошей биомеханики физической формы организма. Eversaul (1977) определил зубы как органы, предназначенные для точной регулировки позвоночного столба. Если какая-то часть тела, к примеру нижняя челюсть, занимает нефизиологическое положение ко всему организму, нарушается правильное положение тела в пространстве, уравновешенного относительно законов гравитации. Чтобы достичь равновесия и баланса в такой ситуации, некоторые группы мышц начинают функционировать с увеличенной активностью, другие, их антагонисты, напротив, становятся атоничными. 18

Äåíòàë Þã

Точно так же постура человеческого тела и головы имеет большое значение для окклюзии (Watt (1981), Rocabado (1983), Jankelson (1984), Dierkes (1989). S. Kopp и G. Plato опубликовали исследование, указывающее на значительные изменения положения нижней челюсти после проведения манипуляций на атласе, крестцово-подвздошном сочленении и тазовой диафрагме. Одновременно с началом иммедиат-терапии окклюзионной миопатической шиной был проведен курс остеопатического лечения. Динамические остеопатические методы диагностики на равновесие тела, мышечную сопротивляемость и возможность беспрепятственного движения в суставах позволили установить у нашей пациентки смешанную нисходящую патологию. При этом спазмированные мышцы поясничного отдела мешали крестцу в нижней части краниосакральной системы двигаться согласованно с изменениями давления цереброспинальной жидкости, что привело к патологическому напряжению твердой мозговой оболочки, идущей по спинальному каналу вверх, в голову. В связи с этим обе височные кости находились в неправильной позиции и не двигались в соответствии с ритмическими изменениями давления жидкости в краниосакральной системе (рис. 41). Из остеопатических приемов применялись техника направленной энергии V-spread по Sutherland и техника Апледжера, использующая кости черепа в качестве рычагов и № 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 58. Графики протрузионных кривых после лечения.

Рис. 59. Окклюзограмма.

Рис. 61. Схема жевания. воздействующая на систему твердых мозговых оболочек и на гидравлику краниосакральной системы. После первых сеансов краниосакральной терапии была рекомендована работа с психологом по методу телесноэмоционального освобождения с высвобождением энергетической кисты (триггерных зон, кист Апледжера). Этот метод, позволяющий работать с памятью тканей, дает возможность вспомнить негативный опыт, травмы, несчастные случаи и тому подобное, хранившееся в подсознании в течение многих лет. Как только эти подавленные воспоминания проникают на поверхность сознания, с ними можно работать и разрешить все проблемы. Мы выражаем благодарность психотерапевту Вере Николаевне Кипшидзе за успешно проведенное лечение, изменившее состояние пациентки на наших глазах в очень короткий промежуток времени. После иммедиат-терапии и составления плана ортодонтического лечения пациентке была установлена брекет-система на верхнюю и нижнюю челюсть. По данным цефалометрии (рис. 42) определяется скелетный класс II с тенденцией к I. Наклон верхних резцов составляет 9,8°, в то время как значение, близкое к норме для данного пациента, составляет 28,5°, протрузия верхних резцов — 1,8 мм относительно нормы 6,8 мм. В программном обеспечении Cadias (Gamma Dental) есть возможность рассчитать цефалометрию и составить виртуальный план лечения. При этом мы можем наблюдать, как меняются цифровые значения углов и наклонов плоскостей при смещении верхней и нижней челюсти, отдельных зубов, а также коррекции наклона их осей. Главной идеей при составлении плана лечения является раскрытие верхних резцов, блокирующих нижнюю челюсть в дистальном положении. Согласно расчетам, изменение инклинации верхних резцов вперед должно произойти на 18°. Наиболее подходящая брекет-система в нашем случае — компании Forestadent, предлагающей брекеты с торком +12°. При этом недостающие 6° мы можем скомпенсировать протрузией верхних резцов в пределах 5 мм. Есть возможность добавить нижним резцам 5° протрузионного наклона до первого стандартного отклонения № 1–2 январь/февраль’10

Рис.60 Графики открывания — закрывания.

Рис. 62. Пациентка после окончания лечения. значений. Это позволит нам довести до контактов верхние резцы с нижними. Из данных кондилографического исследования, наклон сагиттального суставного пути (SCI) составил в среднем 55°, при этом, учитывая угол дезокклюзии (DoA) в 10°, можно рассчитать наклон окклюзионной плоскости. В нашем случае наклон (OPI) должен составлять 10°. Ортодонтическое лечение заняло 6 месяцев, за этот период нам удалось добиться гармоничных окклюзионных взаимоотношений, точной интеркуспидации, вывести боковые направляющие на клыках с разобщением остального зубного ряда, разблокировать переднюю направляющую и дать возможность верхним резцам осуществлять нежный контроль переднего ведения (рис. 49–52). К окончанию всего терапевтического срока пациентка совершенно перестала чувствовать боли в спине. Боли в области шеи, головы и нижней челюсти прошли еще на этапе шинотерапии. Кроме того, исчезли головокружения, шум и звон в ушах, и немного восстановилось зрение. Пациентка поменяла две пары очков до -9 дптр. Однако чувство мышечной утомляемости несколько раз ощущалось снова. Такой рецидив мы связывали со стрессом, что подтверждалось анамнезом, и, как следствие, с повышением мышечного тонуса и легкой тенденции к скручиванию таза. После повторного курса краниосакральной терапии удалось полностью нивелировать последствия стрессовой перегрузки и вновь восстановить гармоничный баланс системы организма. Мы должны понимать мультифакторность этиологии и патогенетического развития каждого синдрома в нашей практике. Беспечно полагать, что можно «услышать хлопок одной ладони». Нужно согласиться с соучастием всех элементов, организующих систему. Если осознать важность взаимосвязи всех составляющих, того, что одно не может существовать без другого, уже не будет возможности отбросить эти знания или пренебречь ими. Дверь открывается в обе стороны. Всякий раз, когда встречаются две сферы человеческого поиска, возникает совершенно новое видение, но, как сказал Теренс Маккен, «чем ярче разгораются костры знания, тем больше тьмы открывается нашим изумленным глазам». Äåíòàë Þã

19


ГНАТОЛОГИЯ

Âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ äèñòàëüíîé îêêëþçèåé â çàâèñèìîñòè îò âàðèàíòà ñòðîåíèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ В. В. Коннов

А. В. Лепилин

М. А. Листопадов

Е. А. Багарян

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Ââåäåíèå Дистальная окклюзия встречается у пациентов любого возраста, при этом она сочетается и осложняется деформациями лицевого скелета, изменениями морфологических и функциональных соотношений его элементов и их эстетических пропорций. Кроме того, она сопровождается патологией со стороны височно-нижнечелюстных суставов, поэтому вопросам диагностики и комплексного лечения пациентов с данной патологией уделяется большое внимание [1, 3, 7–10]. Анатомо-топографические особенности строения височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии всегда интересовали исследователей и клиницистов, которые, основываясь на различных признаках, выделяли всевозможные варианты его строения [4–6]. Вариант строения височно-нижнечелюстного сустава необходимо учитывать при ортодонтическом и ортопедиче-

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1. Томограмма ВНЧС пациента К., 35 лет. Определяется большой размер и центральное положение головки нижней челюсти при средней ширине нижнечелюстной ямки справа (а) и слева (б). 20

Äåíòàë Þã

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

ском лечении. Так, топография костных элементов височно-нижнечелюстного сустава является одним из основных критериев выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией. При этом величина смещения головки нижней челюсти вперед должна определяться под контролем томограмм на этапе формирования конструктивного прикуса с учетом ее положения в нижнечелюстной ямке [2]. Цель нашего исследования заключалась в повышении эффективности лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией в зависимости от варианта строения и топографии костных элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами было проведено обследование 117 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет, которые находились на ортодонтическом

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2. Томограмма ВНЧС пациентки А., 22 лет. Определяется большой размер и дистальное положение головки нижней челюсти при широкой нижнечелюстной ямке справа (а) и слева (б).

и ортопедическом лечении по поводу дистальной окклюзии. У 85 пациентов дистальная окклюзия сочеталась с дефектами зубных рядов. Распределение пациентов по группам осуществлялось в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава. Первую группу составили пациенты, у которых вариант строения головки нижней челюсти был больше варианта строения нижнечелюстной ямки. Во вторую группу вошли пациенты, у которых вариант строения головки нижней челюсти соответствовал вариан ту строения нижнечелюстной ямки. В  третью группу были включены пациенты, у которых вариант строения головки нижней челюсти был меньше варианта строения нижнечелюстной ямки. Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводили на основе результатов клинико-лабораторных, рентгенологических и

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3. Томограмма ВНЧС пациентки В., 42 лет. Определяется малый размер и дистальное положение головки нижней челюсти при средней ширине нижнечелюстной ямки справа (а) и слева (б). № 1–2 январь/февраль’10


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 4. Томограмма ВНЧС пациентки А., 22 лет, с передним положением головки нижней челюсти после лечения справа (а) и слева (б).

Рис. 5. Томограмма ВНЧС пациентки В., 42 лет, с центральным положением головки нижней челюсти после лечения справа (а) и слева (б).

графических методов исследования. Анатомо-топографическое строение височно-нижнечелюстного сустава оценивали при помощи томографии.

• нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти (т. е. вариант строения головки нижней челюсти меньше варианта строения нижнечелюстной ямки) (рис. 3). В соответствии с выделенными вариантами строения височно-нижнечелюстного сустава все пациенты с дистальной окклюзией были распределены на три группы. Клинико-лабораторные методы обследования взрослых пациентов позволили выявить различные нарушения со стороны жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов: ограничение открывания рта, ограничение боковых движений нижней челюсти, ограничение при протрузии нижней челюсти, асимметричность движений нижней челюсти при открывании рта, боль в височнонижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти, боль в жевательных мышцах при движениях нижней челюсти, боль при пальпации височно-нижнечелюстного сустава, боль при пальпации жевательных мышц, асимметрия лица, патологический суставной шум. У взрослых пациентов с дистальной окклюзией в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава установлены две степени смещения головки нижней челюсти назад в нижнечелюстной ямке по данным томограмм. У пациентов первой группы вариант строения головки нижней челюсти был больше варианта строения нижнечелюстной ямки, поэтому у них не выявлялось смещения головки нижней челюсти назад, а определялось

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Для выбора рационального метода лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией по данным боковых томограмм были определены наиболее значимые параметры костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, а именно ширина нижнечелюстной ямки и ширина головки нижней челюсти. В зависимости от ширины нижнечелюстной ямки были выделены три ва рианта ее формы: узкая (до 12 мм), средней ширины (от 12 до 15 мм) и широкая (более 15 мм). По ширине головки нижней челюсти были выделены три варианта ее формы: малая (до 8 мм), средней ширины (от 8 до 11 мм) и большая (более 11 мм). Далее в зависимости от соотношений ширины нижнечелюстной ямки и ширины головки нижней челюсти были выделены три основных варианта строения височно-нижнечелюстного сустава: • узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти (т. е. вариант строения головки нижней челюсти больше варианта строения нижнечелюстной ямки) (рис. 1); • узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины, широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти (т. е. вариант строения головки нижней челюсти соответствовал варианту строения нижнечелюстной ямки) (рис. 2); № 1–2 январь/февраль’10

центральное ее положение в нижнечелюстной ямке. У пациентов второй группы возможно смещение головки нижней челюсти назад до 2 мм (первая степень). У пациентов третьей группы возможно смещение головки нижней челюсти назад до 4 мм (вторая степень). Лечение взрослых пациентов исследуемых групп планировали с учетом степени мышечно-суставной дисфункции. Так, у пациентов с легкой степенью мышечносуставной дисфункции сразу приступали к ортодонтическому или ортопедическому лечению, а при мышечно-суставной дисфункции средней и высокой степени вначале устраняли болевой синдром. Для снятия болевого синдрома применяли медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Для определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, нормализации топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов, восстановления «клыкового ведения» изготавливали окклюзионные шины. При планировании ортодонтического и ортопедического лечения руководствовались вариантом строения височнонижнечелюстного сустава и положением головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке. Величину смещения головки нижней челюсти вперед до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм определяли на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. У пациентов первой группы лечение планировали без учета перемещения нижней челюсти и проводили зубо-альвеолярную компенсацию основной патологии и протетическое лечение без нормализации положения нижней челюсти. У пациентов второй и третьей групп при заднем положении головки нижней челюсти ортодонтическое и ортопедическое лечение планировали с учетом перемещения нижней челюсти вперед. Для нормализации формы зубных дуг использовали аппараты механического действия, а выдвижение нижней челюсти проводили с помощью функциональнонаправляющих ортодонтических аппаратов. После определения конструктивного прикуса, под контролем томограмм височно-нижнечелюстного сустава, мы добивались расположения головки нижней челюсти в центральном или переднем (у основания ската суставного бугорка) отделах нижнечелюстной ямки (рис. 4, 5). В результате лечения пациентов первой группы головка нижней челюсти не меняла своего первоначального положения. У пациентов второй группы определялся сдвиг головки нижней челюсти вперед на 1,52 ± 0,04 мм. У пациентов Äåíòàë Þã

21


ГНАТОЛОГИЯ

третьей группы отмечался сдвиг головки нижней челюсти вперед на 2,34 ± 0,12 мм. Ортопедическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе изготавливали временные протетические конструкции, что способствовало адаптации пациентов к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области. На втором этапе изготавливали постоянные ортопедические конструкции.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, основным критерием выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией является величина смещения головки нижней челюсти вперед до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. У пациентов с первым вариантом строения височно-нижнечелюстного сустава ортодонтическое и ортопедическое лечение заключается в зубо-альвеолярной компенсации основной патологии и проведении протетических мероприятий без смещения нижней челюсти и изменения топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов. У пациентов со вторым и третьим вариан-

22

Äåíòàë Þã

тами строения височно-нижнечелюстного сустава комплексное лечение может предусматривать этап смещения нижней челюсти вперед с перемещением головки нижней челюсти до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм. ЛИТЕРАТУРА 1. Биомеханическое обоснование комплексного лечения взрослых с аномалиями и деформациями зубных рядов / Т. Ф. Данилина, В. П. Багмутов, В. Г. Коноваленко, Е. В. Данилина // Клиническая стоматология. — 2008, № 4. — С. 60–65. 2. Дмитриенко С. В. Комплексная реабилитация взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов / С. В. Дмитриенко, В. И. Шемонаев, Д. В. Ильин // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. науч. тр. — Волгоград, 2009. — С. 319–322. 3. Дробышева Н. С. Оценка ортодонтического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н. С. Дробышева. — М., 2007. — 15 с. 4. Иде Й. Анатомический атлас височно-нижнече люстно го сустава / Й. Иде,

К. Наказава, К. Камимура. — М.: Азбука, 2004. — 114 с. 5. Петросов Ю. А. Понятие о мениске, получение модели вывиха мениска на свежем трупном материале / Ю. А. Петросов, Р. Б. Ермошенко // Современная ортопедическая стоматология. — 2007, № 8. — С. 102–105. 6. Силин А. В. Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфофункциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях: Автореф. дис. докт. мед. наук / А. В. Силин. — Санкт-Петербург, 2007. — 43 c. 7. Трезубов В. Н. Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями / В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с. 8. Хватова В. А. Гнатологические аспекты ортодонтического лечения / В. А. Хватова // Маэстро стоматологии. — 2004, № 3. — С. 69–72. 9. Decker J. D. Asymmetric mandibular prognathism: A 30-year retrospective case report / J. D. Decker // American Journal Of Orthodontics add Dentofacial Orthopedics. — 2006, № 3. — P. 436–443. 10. Sacerdoti R. Dentoskeletal Features Associated with Unilateral or Bilateral Palatal Displacement of Maxillary Canines / R. Sacerdoti, T. Baccetti // Angle Orthodontist. — 2004, № 6. — Р. 725–732.

№ 1–2 январь/февраль’10


№ 1–2 январь/февраль’10


Минимально инвазивное протезирование во фронтальном отделе

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ АДГЕЗИВНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ Др. Maria Elisabeth Moser с 1984 по 1992 год проходила обучение общей медицине в Университете им. Леопольда Франца, окончив который, получила научную степень доктора медицинских наук. С 1993 по 1996 год получила образование врача в общей медицине, с 1996-го по 1999-й проходила специализацию по стоматологии и челюстной медицине. В 1999 году успешно сдала экзамены по своей специальности. С 1999 по 2004 год работала ассистентом врача-стоматолога в университетской клинике в Инсбруке. В 2002 году получила степень доктора в стоматологии. В 2003-м открыла клинику по лечению стоматологических и челюстных заболеваний в Инсбруке.

Harald Gritsch После обучения специальности зубного техника, которое длилось два с половиной года, работал в частной лаборатории, а после этого в университетской клинике в Инсбруке. В школе профессоров Gausch, Kulmer и Grunert улучшил свои зуботехнические навыки в области функциональности, цельной керамики, планирования протезирования и комбинирования. В 2005 году участвовал в создании компании Inn-Keramik (Инсбрук).

Протезирование отсутствующего зуба во фронтальном отделе всегда сопровождается сложностями как в показаниях, так и с эстетической точки зрения. При принятии решения о том, какая форма лечения лучше всего подходит пациенту, необходимо учитывать самые разные аспекты: в каком состоянии находятся соседние зубы, каково отношение к «красной эстетике», играют ли роль дефекты кости, возможна/целесообразна ли имплантация, насколько сам пациент готов участвовать в лечении и выполнять все назначения, присутствуют ли у него какиелибо общемедицинские заболевания и т. д. В описанном случае — модифицированного адгезивного мостовидного протеза — были учтены и клинические особенности, и пожелания самого пациента.

ТЕРМИНЫ • Фронтальный зуб • IPS e.max Press • Адгезивный мостовидный протез • Прессованная керамика

всех требований и продуктивном сотрудничестве с лабораторией в отдельных случаях такой метод может явиться очень элегантным и эстетичным решением.

Этот случай, конечно, не является стандартным вариантом терапии и, строго говоря, находится за пределами показаний, однако при соблюдении

АНАМНЕЗ И ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Пациенту, 37 лет, примерно десять лет назад была сделана резекция вер-

хушки корня 12-го зуба, которая до последнего времени жалоб не вызывала. Пациент явился на обследование в марте 2006 года. Обследование выявило гнойные выделения, свищевой ход, болевые ощущения при нажатии и подвижность зубов второй степени. Зуб был удален, на его место зафиксирована съемная временная конструкция.

Рис. 1. Исходная ситуация через шесть месяцев после

Рис. 2. Препарированные опорные зубы.

Рис. 3. Препарирование насечек на обоих опорных зубах.

удаления зуба.

24


Рис. 4а. Заготовки IPS e.max Press.

Рис. 4б. Прессованный припасованный каркас из ма-

Рис. 5. Грунтовочный обжиг на модели из паковочной

териала IPS e.max Press со стороны режущего края

массы.

(лабиальная редукция).

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ После разъяснения пациенту различных возможностей создания постоянной конструкции для устранения дефекта мы пришли к тому, что, в соответствии с пожеланиями пациента, будет выполнен адгезивный мостовидный протез. Имплантация принципиально была возможна, однако заняла бы слишком много времени врача и пациента. От съемной конструкции пациент отказался сразу. Традиционный металлокерамический мостовидный протез или мостовидный протез из цельной керамики казался нам слишком инвазивным решением: 13-й зуб был абсолютно здоров, на 11-м имелась дистобуккально-язычная композитная пломба. Исходя из всего этого мы выбрали модифицированный адгезивный мостовидный протез. ПРОЦЕСС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ Через шесть месяцев после удаления зуба и обширного заживления десневых тканей, стабилизации костной ткани мы начали процесс протезирования адгезивным мостовидным протезом (рис. 1). Препарирование под адгезивный мостовидный протез из цельной керамики требует соблюдения принципов препарирования: это поможет избежать таких неприятностей, как перелом соединительной части, дефект клеевого шва или скол керамики. Первичное препарирование витальных зубов 13-го и 11-го производилось под общим углом 6° в сторону окклюзии (рис. 2). Буккально-язычная ширина области препарирования составила 4 мм, инцизально-апикальная — 4 мм, мезиодистальная — 3 мм. Для обоих клеевых крылышек была частично редуцирована эмаль с язычной стороны на 0,8 мм как на 11-м (2  мм в мезиальную сторону), так и на 13-м (2 мм в дистальную сторону) зубе. Мы решили, что для лучшего позиционирования и точной адгезивной фиксации на обоих опорных зубах не-

обходимо препарировать маленькие направляющие насечки (рис. 3). Таким образом, увеличивалась площадь клеевого соединения, определялось направление ведения при фиксации, а также создавалась механическая ретенция для компенсации усилий, действующих в горизонтальном направлении. Только адгезивная фиксация была бы недостаточна и не выдержала бы язычнолабиальных нагрузок в течение длительного времени. Поэтому необходимо препарирование межзубных насечек, чтобы обеспечить длительный срок службы конструкции. Поскольку с дистальной стороны режущего края проходила тонкая линия излома, сходящая на нет, эта часть также была препарирована, причем с буккальной стороны мы стремились соблюдать угол препарирования 45°, чтобы облегчить в дальнейшем цветовую адаптацию реставрации. При этом мы старались убирать как можно меньше здоровых тканей зуба, соблюдая тем не менее рекомендованную производителем (Ivoclar Vivadent, Шаан, Лихтенштейн) толщину слоя. После препарирования и тщательного обеспечения сухости был сделан слепок. Для этого была изготовлена индивидуальная ложка из светоотверждаемого материала. В качестве слепочного материала был взят Aquasil ultra LXV (Dentsply, США) из сдвоенной смешивающей картуши в сочетании с Aquasil heavy (Dentsply, США) из прибора Pentamix. Контроль слепка проводился под стереомикроскопом. С помощью анатомической трансферной дуги (SAM) позиция верхней челюсти была перенесена в артикулятор (SAM-Р2), нижняя челюсть артикулирована к ней с помощью регистратора прикуса. Затем область препарирования и само отверстие были закрыты временным материалом Voco-Structur (Voco, Германия), а пациент отпущен до того момента, когда должна была фиксироваться конструкция, выполненная в лаборатории.

ТЕХНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Такая форма модифицированного адгезивного мостовидного протеза с технической точки зрения требует соблюдения двух принципиальных требований. С одной стороны, целью является создание оптимальной эстетичной реставрации, с другой — конструкция должна быть стабильной. Для того чтобы соответствовать обоим требованиям, мы решили комбинировать две техники работы. Сначала мы изготовили каркас из IPS e.max Press MO (medium opacity — средняя опаковость), который благодаря повышенной опаковости особенно хорошо подходит для изготовления промежуточной части мостовидного протеза (рис. 4). Поскольку прессованные мостовидные протезы из заготовок МО по эстетическим причинам должны быть облицованы, уже при моделировке была предусмотрена редукция с лабиальной стороны. Для того чтобы иметь возможность моделировать красивый облицовочный слой, мы поместили обработанный и очищенный каркас на дублированную модель из огнеупорной паковочной массы (Shofu, США) и продолжили работу — грунтовочный обжиг, обжиг красителей, дентина, обжиг масс режущего края, — пока не была достигнута окончательная протяженность модифицированного мостовидного протеза. После заключительных корректировок края (лабиальный скос) и его контроля под стереомикроскопом «Карл Цейс» цельнокерамическая часть была тщательно обработана стеклянной дробью (50 pm при давлении 1 бар), затем снята с паковочной массы и осторожно припасована на гальванической мастер-модели. Только в этот момент стало видно, сколько внимания должно было быть уделено изготовлению этой изящной и хрупкой конструкции, чтобы не повредить сильно истончающиеся края керамического скоса, вплоть до окончательной фиксации в полости рта пациента. Только таким образом можно 25


Рис. 6. Обожженный адгезивный мостовидный протез,

Рис. 7. Готовый мостовидный протез на гальванизи-

Рис. 8. Подготовка адгезивного мостовидного протеза

снятый с модели.

рованной мастер-модели.

(протравливание и силанизация).

Рис. 10. Через две недели после фиксации.

мелкозернистый шпатель с алмазным покрытием или межзубные полоски с покрытием. Центральная окклюзия проверялась с помощью двусторонней окклюзионной пленки. Точно так же должны проверяться эксцентрические движения, при этом следует обратить внимание, что на режущий край 12-го зуба не приходится никаких латеральных движений, а также следует избегать гипербаланса в области моляров (рис. 10).

Рис. 9. Интраоральный вид сразу после адгезивной фиксации.

обеспечить приемлемый переход от зуба к керамике (по цвету и по форме). Для соответствия функциональным требованиям на промежуточной части с палатинальной стороны формировался центрический стопор. Следует избегать эксцентрических нагрузок, поскольку они повышают риск поломки конструкции. Несмотря на исключительно сложную исходную ситуацию, мы смогли при помощи комбинирования техники прессования и наслоения добиться эстетически очень привлекательного результата, при этом конструкция обладала необходимой стабильностью. ФИКСАЦИЯ После снятия временной конструкции и тщательной очистки полости адгезивный мостовидный протез примеривался с применением паст Variolink II Try-In Paste (Ivoclar Vivadent) и проверялся на точность и цветовую адаптацию. При этом врач имеет в своем распоряжении различные возможности работы с цветом. После того как достигнут оптимальный цвет, препарированные зубы подготавливаются к адгезивной фиксации на композит двойного отверждения Variolink II. Одновременно с этим ассистент готовит к фиксации клеевые поверхности мостовидного протеза. Для этого на клеевые поверхности на 20 секунд наносится протравочный гель IPS Keramik Etching Gel (рис. 8), затем он полностью смывается, поверхность просушивается. После этого проводит26

ся силанизация с помощью Monobond S (Ivoclar Vivadent) в течение 60 секунд. В полости рта пациента на зубах 11-м и 13-м протравливалась эмаль в области препарирования с использованием Ultra-Etch (Ultradent Products, США) в течение 15 секунд, затем эти поверхности промывались водой в течение 60 секунд и высушивались. После этого наносился праймер Optibond 1 (Kerr Hawe, Швейцария) и раздувался воздухом для достижения очень тонкого слоя материала. Таким образом, клеевые поверхности подготавливались к нанесению адгезива Optibond 2 (Kerr Hawe, Швейцария), который наносился на полость одновременно с нанесением композита двойного отверждения Variolink II на реставрацию. После этого мостовидный протез ставится in situ, удаляются излишки по клеевым швам, очищаются межзубные пространства. Затем еще раз контролируется точное расположение конструкции, только после этого она фиксируется ультрафиолетовым светом. Каждая клеевая поверхность освещается ультрафиолетовым светом в течение 1 минуты (рис. 9). Последующая обработка состоит из нескольких шагов. Сначала удаляются грубые излишки. Полировка проводится полирами с зернистостью, уменьшающейся по мере обработки, вплоть до финишной полировки до блеска. Для труднодоступных областей (например, межзубных) подходят пластмассовые полиры, а также осциллирующий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Учитывая тот факт, что мы говорим о реставрации, которая по форме соответствует очень сильно модифицированному адгезивному мостовидному протезу, а исходная ситуация была крайне сложна для работы зубного техника, достигнутый результат можно оценить как более чем удовлетворительный. И точность реставрации, и ее цветовая адаптация превосходны. Кроме того, реставрация выполнена в соответствии с требованиями минимальной инвазивности и максимальной стабильности, при этом отсроченных результатов на длительный период времени мы, к сожалению, пока не имеем. Однако при правильном определении показаний, соблюдении рекомендованной производителем толщины соединительной части и превосходной центральной окклюзии, а также исключении таких факторов, как латеральные нагрузки на реставрацию и гипербаланс в области моляров, можно рассчитывать на длительный срок службы конструкции.

Адреса для корреспонденции Dr. Dr. Maria Elisabeth Moser Innsbruck, Oesterreich e-mail: praxis@drmoser.eu

Harald Gritsch Zahntechnisches Labor Inn-Keramik Innsbruck, Oesterreich e-mail: info@innkeramik.at


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Àðòèêóëÿöèÿ. ×àñòü IV

Марк Райфман

Эммануэль Каям

врач-стоматолог (Израиль)

зубной техник (Израиль) Продолжение. Начало читайте в № 3 (38), 4 (39), 5 (40), 2006.

Научная практическая медицина… не может допускать произвола, иногда… проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чувства, такта… С. П. Боткин

Уважаемые коллеги, в последние 3–4 года складывается впечатление, что, кроме заполнения гайморовых пазух искусственной костью, так называемого синус-лифтинга, других вопросов в стоматологии нет. На лекциях по хирургии верхней челюсти собираются полные залы, коллеги заняты поиском новых, упрощенных методик по наращиванию костного уровня для последующей имплантации. А если произойдет «авария», и ваш имплантат придется убирать, и есть шанс, что с этой стороны никогда больше не будет имплантатов? А что с простыми полными протезами? Как помочь гражданам, которые из-за нехватки средств вообще не могут позволить себе имплантацию? Как помочь вашим пациентам, у которых нет анатомических условий для установки имплантата? А может, просто сделать два отличных протеза с хорошей стабилизацией нижнего и при этом тоже заработать? Да еще без лишней головной боли и без шанса попасть в зал суда в качестве обвиняемого. А как не испортить прекрасно интегрированные имплантаты бездарным протезированием? В 2006 году я написал три статьи по артикуляции, и после этого у меня сложилось мнение, что жители России, а в особенности Краснодара, живут с прекрасной, сбалансированной окклюзией, а стоматологи, лечившие их, просто не пишут учебников по артикуляции из-за отсутствия времени, в связи с огромной толпой потенциальных пациен тов, осаждающих их клиники. За прошедшие три года я не получил ни одного элек тронного письма с вопросами! 28

Äåíòàë Þã

Значит, все в порядке? Я счастлив! Позволю себе напомнить смысл трех предыдущих статей. Г. А. Васильев (1951), автор «непререкаемой постановки «по стеклу»: «…Качество лечения ортопедических больных всегда определялось уровнем знаний…» А вот Б. Н. Бынин еще в 1937 году высказался о том, что «…протезная стоматология утопает в груде эмпирических фактов, часто друг другу противоречащих и не поддающихся ни анализу, ни обобщению. Этот клубок, в котором перекрещиваются и смыкаются законы биологии и механики…» И, наконец, в 1972 году А. Л. Сапожников концентрирует всю неразбериху в четкой формуле: «…Единственным критерием, определяющим правильную артикуляцию искусственных зубов, является наличие множественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой — предупреждает возникновение патологических изменений в мягких и твердых тканях протезного ложа…» Что же предложил нам блестящий стоматолог Г. А. Васильев? Красивую, классически-голливудскую постановку. Васильев говорил об анатомической постановке зубов, подразумевая при этом не точное воспроизведение анатомической формы и расположения зубных рядов, а искусственно созданные условия (ближе всего подходящие к теории балансирования), не препятствую-

щие естественным движениям нижней челюсти. Для части пациентов она, вероятно, подходит, а что с остальными? Трагедия, да и только! Иначе и быть не могло, как невозможно выписать всем один и тот же рецепт и вылечить всех! Прежде всего, задаемся вопросом: что ищем? А ищем мы все так называемую функциональную окклюзию — смыкание зубных рядов во время функций откусывания, жевания и глотания. В свою очередь, Eisfeld (1957) на основании физико-математических исследований о контактировании поверхностей двух твердых тел, перемещающихся по отношению друг к другу в пространстве с тремя измерениями, приходит к заключению, что контактирующие поверхности должны иметь сферическую форму. Отсюда следует, что «…контакты между нижней челюстью и основанием черепа — окклюзионные, и суставные поверхности должны быть частями общей шаровидной системы»! Если это условие не выполняется, то во время экскурсионных движений проявляются окклюзионные интерференции — травматические окклюзионные пункты, препятствующие проявлению феномена Кристенсена (дисклюзия жевательных зубов при протрузии). Это не предположение — это факт, подтвержденный масштабными исследованиями Б. Т. Черных и С. И. Хмелевского (1965) на основании антропометрических измерений, статикоанатомического, кинематического и динамического анализов движений нижней челюсти. Авторы подтвердили положение Eisfeld о том, что в процессе переработки пищи во рту № 1–2 январь/февраль’10


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Сферические поверхности зубочелюстной системы человека, полученные при помощи пространственной полярной системы отсчета (по Б. Т. Черных и С. И. Хмелевскому).

Рис.2. Кривая Spee.

Рис. 3. Измерение элементов нижней челюсти при помощи сферической системы отсчета (по Б. Т. Черных и С. И. Хмелевскому).

нижняя челюсть совершает пространственное вращательное движение вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. «…В механике такое движение известно как сложное трехмерное вращательное движение с тремя степенями свободы…» На вопрос о том, каким образом могут быть одновременно обеспечены сложное трехмерное вращательное движение и полное соприкосновение их поверхностей, физика трехмерного пространства дает единственный ответ: осуществлено это может быть тогда, когда данные тела обладают сферическими поверхностями соприкосновения с общим геометрическим и кинематическим центром (рис. 1–3). Идеально правильно! Так почему все собратья по цеху не могут оторваться от архаичных, двухсотлетней давности, теорий, снять немного известной стоматологической консервативности? Неужели постановка «по стеклу» так мила и дорога сердцу каждого? Нет! Это потому, что все новое (кроме заполнения гайморовых пазух) просто пугает и требует усилий, чтобы разобраться, да еще и обучить этому технический персонал. Я работаю по этой методике каждый день и ни разу не пожалел об этом. В данный момент именно сферическая теория приобретает еще большее значение. Резкий скачок числа протезируемых

с помощью имплантатов ставит вопросы артикуляции на первое место. В связи с огромной и по-своему уникальной биомеханической разницей в вертикальных (до 700 кг) и горизонтальных (12–15 кг.) нагрузках на имплантат трансверзальные нагрузки в процессе жевания могут привести к потере имплантата и, как следствие, всей конструкции в целом. Только сферическая постановка зубов может помочь избежать такого фиаско. Что же предлагаю я, как ученик А. Л. Сапожникова? Я предлагаю три-четыре часа внимания, осмысливания и принятия решения. Чем же так хороша эта теория, с помощью которой я предлагаю вам работать? Она хороша двумя параметрами: Легкостью понимания и легкостью исполнения! Для применения и исполнения работ эта система не требует ни дорогостоящей аппаратуры, ни специальных материалов. Всего-навсего нужно иметь изготовленную сферическую дугообразную пластинку с диаметром от 10,5 до 12,5 см (рис. 4, 5). После постановки зубов получается почти «стекло», только с большей кривизной. Сегодня многие компании-изго товители анатомических артикуляторов предлагают добавочные сферические площадки для постановки зубов по сфере. Наконец и они поняли, что это хорошо (рис. 6).

А теперь перейдем просто к практике, чтобы удостовериться, что это просто! Для того чтобы понять эту специфику, разделим определение центрального соотношения на два этапа. Определение положения центрального соотношения челюстей — этот клинический этап ортопедического лечения больных, страдающих полной адентией, авторы называют по-разному: определением прикуса, определением центральной окклюзии, определением центрального соотношения челюстей, — но суть этапа одна. Все известные в настоящее время методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные. В основу статических методов положена парадигма постоянства центрального соотношения челюстей. К этим методам относится метод Юпитца, который предложил «циркуль золотого сечения»; метод Вутсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа, в положении центральной окклюзии, и подбородком; метод более популярного автора Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. Все эти методы неточны и дают завышение межальвеолярной высоты. Чаще всего коллеги используют метод Бриля, применявшего методику,

Рис. 4

№ 1–2 январь/февраль’10

Рис. 5

Рис. 6

Äåíòàë Þã

29


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

f

f

f

f f

f

I

II

Схемы № 1, 2. Схема разложения сил жевательного давления на искусственных боковых зубах, предложенная М. А. Нападовым и А. Л. Сапожниковым.

Схема № 3. Пересечение продолжений межальвеолярных линий в области боковых зубов.

использованием которой грешат почти все ортопеды. Это ретрузивное, крайне заднее, положение нижней челюсти, из которого невозможно более дистальное смещение, так как существует ограничение в связках суставов. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещена назад от положения центрального соотношения на 0,5–1 мм и в 90 % случаев не совпадает с ним. Б. Р. Вайнштейн называл упомянутый клинический этап определением ориентиров для построения элементов прикуса. Л. В. Ильина-Маркосян отмечала «привычную окклюзию», т. е. такое положение нижней челюсти, которое является привычным для данного больного, плюс положение функционального покоя, при котором высота центральной окклюзии всегда будет на 2–3 мм меньше. Итак, если я вас убедил, при ортопедическом лечении пациентов с полной адентией определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию. Определить положение центрального соотношения челюстей — значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. Как это можно сделать? Вывод напрашивается сам собой. Сделать это можно, только применив сферическую, безбугровую постановку зубов. Сферическую — это уже (надеюсь) понятно, а почему безбугровую?

тем больше, чем больше прикладывает силы пациент для размалывания пищи. При изготовлении искусственных зубов с так называемыми внутренними буграми (без бугров) этого эффекта не происходит. А если применять еще и разные наклоны при постановке зубов относительно жевательной поверхности, это позволит конструировать искусственные зубные ряды в соответствии с индивидуальными наклонами межальвеолярных линий (схема № 3). Сферическая постановочная площадка устанавливается на нижнем окклюзионном валике по правилам стекла, но по сферической поверхности с определенной кривизной. Для контроля постановки

30

Äåíòàë Þã

Прежде всего, для обеспечения беспрепятственного скольжения нижней челюсти относительно верхней. Обратите внимание на представленные схемы. На схеме № 1 вертикальная составляющая сил, развиваемая мышцами жевательного аппарата человека, раскладывается в связи с наличием на зубах бугров и впадин на вертикальные силы. Следовательно, в искусственных зубах, выпускаемых серийно по подобию естественных, возникает большое горизонтальное усилие, почти равное вертикальному. Если в естественных зубах это усилие воспринимается и гасится мощными корневыми системами, то на протезах оно (горизонтальное усилие) образует сбрасывающий момент, который

Схема № 4. Принцип построения артикулятора Монсона. № 1–2 январь/февраль’10


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Модели с глубокой окантовкой.

Рис. 8. Индивидуальная ложка с захватами для воскового валика.

Рис. 9. Старинный способ отливки валиков с песком «гробик».

а

б

Рис.10. Индивидуальная ложка с восковым валиком с песком (50 %).

Рис. 11. Постановка зубов на верхней челюсти.

Рис. 12. Прикусные валики (50 % песка), выполненные по сфере.

Рис. 13. Постановка зубов на нижней челюсти с помощью сферы.

Рис. 14. Постановка зубов на верхней и нижней челюсти с помощью сферы.

искусственных зубов с учетом наклонов межальвеолярных линий требуется срезать нижний окклюзионный валик по длине, чтобы был виден альвеолярный гребень и его наклон. Необходимо особо подчеркнуть, что постановка искусственных зубов по вершине альвеолярного гребня с таким расчетом, чтобы межальвеолярные линии совпадали с длинными осями искусственных зубов, является основным условием, обеспечивающим хорошую стабилизацию изготавливаемых протезов. При расстановке искусственных зубов по сферической пластинке не требуется выполнения правил, по которым расставляются зубы по стеклу: все искусственные зубы своими режущими краями и жевательными буграми касаются пластинки. Исключение составляют 12-й и 22-й зубы, которые, из косметических соображений или по желанию пациента, устанавливаются на 0,5 мм выше поверхности пластинки. Нижние искусственные зубы расставляются соответственно верхним. Осталь-

ные этапы изготовления протеза ничем не отличаются от общепринятых. А как же быть с протезированием асимметричных челюстей? Как избежать роковых ошибок в конструировании тотальных мостовидных протезов, крепящихся полностью на имплантатах? Для этого придется изготовить так называемый внутриротовой артикулятор. Этот метод дает возможность сконструировать зубной ряд идеальным для данной полости рта. Для этого изготавливается форма для отливки окклюзионных валиков (рис. 7), и отливаются они массой, которая на 50 % состоит из силикатного песка (для пескоструйного аппарата) и на 50 % из обыкновенного пластинчатого воска. Эти валики устанавливаются на твердые базисы, приготовленные с захватами для воска (рис. 8). После определения высоты прикуса, заранее завышенного на валиках, пациенту предлагают производить все виды жевательных движений. Через непродолжительное время мышцы больного устают, и требуется остановить процедуру. На следующем приеме че-

рез 1,5–2 часа процедура повторяется. Врач получает идеальную окклюзионную поверхность, соответствующую всем височно-челюстным параметрам, без вычислений и без ошибок в них. Остается только выполнить в лаборатории все этапы для получения протеза в идеальном исполнении. Используя этот метод, вы будете поражены тем, насколько результат ваших трудов будет лучше того, к чему вы привыкли.

№ 1–2 январь/февраль’10

Все работы, представленные на фотографиях, выполнил Эммануэль Каям, ведущий специалист по изготовлению протезов с постановкой зубов по сфере в лаборатории Юлия Куперштейна «Денталь Студия». В статье использованы данные из выступлений лекторов, материалы, опубликованные в стоматологических изданиях и открытых интернет-источниках. Если у вас возникнут вопросы или пожелания, пишите на электронный адрес mustang2@012.net.il Äåíòàë Þã

31


Микропротезирование. Вернемся к азам

Н. В. Брагарева врач-стоматолог, генеральный директор сети стоматологических клиник «Стоматология Натальи Брагаревой» (Ростов-на-Дону) Уважаемые коллеги! У всех нас разный уровень теоретических знаний и практических навыков. Профессиональные издания очень помогают нам двигаться вперед и развиваться, но исходя из своего лекторского опыта я сделала вывод, что невозможно говорить о нанотехнологиях, не зная элементарной теории. Не буду голословной: например, на мастер-класcе при обследовании ортопантомограммы и составлении плана лечения половина врачей склоняется к восстановлению некоторых зубов штифтами, половина предполагает изготовление литой культевой вкладки, но без уверенности. Эти сомнения возникают и у нас в кабинетах, что приводит к неправильному выбору конструкции и плохим отдаленным результатам. Незнание элементарной классической теории, нехватка времени на самообразование, личная занятость не должны оправдывать наши ошибки. Поэтому хотелось бы вспомнить азы начиная с определения понятия и показаний и, конечно, личные наработки. Итак, о микропротезировании. Восстановление твердых тканей зубов является одной

из самых актуальных проблем современной стоматологии. На мой взгляд, самое главное, что должен понимать каждый стоматолог, который берется за оказание помощи пациентам, — это то, что утрата твердых тканей вследствие стоматологических заболеваний и неправильного восстановления приводит к морфофункциональным нарушениям, а в дальнейшем к развитию зубочелюстных деформаций. Протезирование вкладками рассматривают как наиболее эффективную стоматологическую помощь при восстановлении анатомической формы и функции зубов. Немного истории. Микропротезирование развивалось с древних пор. На острове Джойна были найдены черепа представителей племени майя, челюсти которых имели зубы, украшенные вкладками из нефрита. По данным археологов, такие вкладки были изготовлены еще в период 800-х гг. н. э. В 1907 году Taggart описал методику изготовления золотой литой вкладки, полученной по восковой модели в полости рта. Первое название вкладки было дано на французском языке: blok metalique coule —

Рис. 1. Национальный музей антропологии (Мексика).

32

Äåíòàë Þã

литой металлический блок; позднее широкую известность получило название на английском языке Inlay — расположенный внутри. На немецком языке вкладку обозначают термином gussfulung — литая пломба, вкладка. На русском употребляют слово «вкладка». Вкладка — протез, применяемый для восстановления эстетической, функциональной, анатомической полноценности коронки зуба путем замещения дефектов твердых тканей зуба. Вкладки могут изготавливаться из металла, керамики, композита и т. д. Когда у кресла пациента мы принимаем решение о выборе конструкции, нужно вспомнить о показаниях и противопоказаниях. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК 1. Необходимость точного восстановления контактных пунктов. 2. Перелом коронки зуба вследствие внешнего удара (острая и хроническая травма). 3. Патология твердых тканей зуба: • кариес; • повышенная стираемость;

Рис. 2. Впервые Murphy в 1879 году использовал золотые сплавы для заполнения полостей в зубах. № 9 сентябрь’09


• гипоплазия эмали; • флюороз; • пороки развития зубов: атипичная форма коронок зубов, шиповидные зубы, микродентия и т. д.; • опорный элемент в мостовидных протезах при наклоненных зубах; • патология околозубных тканей и патологическая подвижность зубов. Микропротезы служат отдельными звеньями для шинирования, главным образом, при ортопедическом лечении пародонтита. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК 1. Неудовлетворительная гигиена полости рта. 2. Зубы с небольшими кариозными полостями (поверхностный кариес). 3. Зубы с очень глубокими, труднодоступными, погруженными под десну полостями. 4. Дефекты в зубах с низкой клинической коронкой. 5. Отсутствие зубов в боковом отделе при изготовлении вкладок (виниров) на переднюю группу зубов. 6. Нежелательно применение у лиц, работающих на производстве с кислотами. 7. Бруксизм, бруксопатия, гипертонус жевательных мышц (нарушение жевательной функции). В чем же основные преимущества вкладок перед пломбами? Их можно разделить на 3 большие группы: механические, медико-биологические, эстетические. 1. Механические вкладки • Фальц, который создается по краю полости при изготовлении металлических вкладок и покрывается краем вкладки, предохраняет пограничные участки эмали от отломов и исключает возможность возникновения вторичного кариеса. • За счет создания правильного контактного пункта исключается травма десневого сосочка. • Восстановление дефекта зуба в труднодоступных местах с хорошим прилеганием вкладки в области десневой стенки. № 9 сентябрь’09

Все это трудно выполнить при прямой реставрации. 2. Медико-биологические вкладки • Возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе контактных (до фиксации вкладки), что препятствует образованию «зубной бляшки». • Незначительная гигроскопичность, хотя и разрабатываются реставрационные композиты с равной степенью полимеризационной усадки и последующего расширения. • Повышенная прочность изделия из композитного материала достигается путем полимеризации материала в специальном световом боксе, который фокусирует всю энергию источника света без потери интенсивности на небольшой площади. Кроме того, прочность вкладки, изготовленной из зуботехнического композита, увеличивается за счет введения в состав материала для вкладок крупнодисперсного неорганического наполнителя органической матрицы (по отношению к светоотверждающим пломбировочным материалам). • Даже в окклюдаторе (не говоря уже об артикуляторе) можно воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функций и биомеханики, а не «моделировать» ее с помощью боров, что используется при изготовлении пломбы. • Полимеризация в полости рта при увеличенной экспозиции вызывает перегрев пульпы, чего удается избежать при полимеризации вкладки вне полости рта. Также для увеличения степени конверсии (количества мономеров, объединившихся в полимерные цепи) вкладку можно прокипятить после полимеризации в течение 10 минут. В данном случае температура выполняет роль катализатора реакции. • Длительное пребывание пациента в стоматологическом кресле при прямой реставрации изнуряет и пациента, и врача. Ситуация облегчается при изготовлении вкладки в лабораторных условиях. 3. Эстетические вкладки • Больше возможностей проявить творческие способности и индивидуализировать

протез при помощи красителей, входящих в комплект. • Лучшая цветостабильность конструкции (по сравнению с реставрациями). ВАЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ВКЛАДКАМИ I. Для выбора конструкции нужно учесть: • топографию зуба; • форму; • величину дефекта твердых тканей зуба; • вид прикуса; • биомеханику (действие сил на вкладку); • наклон зуба. II. Перед подготовкой зуба провести рентгенологическое исследование. Прицельная рентгенография позволяет определить: • толщину эмалевого слоя; • топографию формы полости зуба и расположение рогов пульпы; • состояние периодонта; • состояние межзубного промежутка После анализа рентгенограммы ваши планы могут измениться. И если индекс разрушения — более 50 % и нет противопоказаний, изготавливаем многокорневую разборную литую вкладку (см. предыдущие публикации) (рис. 3а, 3б). III. Обезболивание проводится всем пациентам, так как невозможно провести безболезненное препарирование зубов на «живых» тканях в пределах эмалеводентинной границы. IV. Препарирование полости проводится согласно правилам. Боры должны быть новыми, хорошо центрированными. При этом очень удобно ориентироваться на длину, толщину бора, измерив его предварительно микрометром, или использовать специальные наборы. При препарировании полости необходимо учитывать то, что форма коронки повторяет форму полости в масштабе 1:4. Не забывайте о зонах безопасности, описанных в любом учебнике. Чем старше пациент, тем меньше коронка соответствует полости за счет отложения вторичного дентина; толщина стенок увеличивается более с вестибулярной и оральной сторон, чем с контактных, за счет Äåíòàë Þã

33


неравномерного отложения вторичного дентина. V. Изолируем прокладкой все припульпарные стенки после препарирования, тем самым сглаживаем все неровности. Стенки полируем. Я использую стеклоиономерный материал GC Fuji 9 от компании GC (рис. 4). VI. Определение цвета проводится либо до начала препарирования, либо через 3 часа после лечения. Перед препарированием проводят профилактическую чистку зуба, а также его антагониста или одноименного зуба с противоположной стороны челюсти. При определении цвета определяют основной цвет, который включает 3 составляющих: оттенок (интенсивность), прозрачность и показатель белизны. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАГРУЗКИ НА ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРИКУСОВ Не зная, как «работают» бугры, мышцы, суставы при разных видах прикусов, даже при помощи самой «бугристой» и красивой вкладки мы не сможем восстановить окклюзию и биомеханику в целом. Касаясь темы микропротезирования, мне хотелось бы вспомнить основные виды прикусов и рассмотреть нюансы протезирования вкладками при каждом виде прикуса. При рассмотрении зубных рядов и их соотношений обычно исходят из центральной окклюзии ортогнатического прикуса. Все мы прекрасно знаем, что при правильном контакте резцов режущие края верхних передних зубов перекрывают передние нижние зубы примерно на 3–4 мм. Место контакта режущих краев нижних резцов расположено на небной поверхности верхних резцов, продольные оси резцов образуют угол 132–135 — межрезцовый угол (рис. 5). Глубокое резцовое перекрытие Верхние резцы перекрывают нижние более чем на 3–4 мм. Так как зубы передней группы находятся в контакте с нижними на большом протяжении, протезирование осложняется. В боковом отделе все как при ортогнатическом прикусе.

При глубоком резцовом перекрытии горизонтальные движения нижней челюсти затруднены, поэтому нагрузка на вкладку будет преимущественно вертикальной. Глубокий прикус Передние зубы при этом виде прикуса часто имеют опистогнатический наклон, что затрудняет обзор и протезирование. Боковая группа зубов имеет, как правило, низкие клинические коронки, что затрудняет протезирование, изготовление вкладок. При глубоком прикусе исключены боковые движения нижней челюсти, нагрузка на вкладку распределяется по длинной оси зубов. Ортогнатический прикус с протрузией передних зубов Передняя группа зубов находится в хорошем обзоре для врача, доступна для протезирования всех поверхностей. Контактные поверхности видимы, режущие края резцов нижней челюсти контактируют с тонкой частью оральных стенок зубов верхней челюсти, поэтому протезирование затруднено. Боковая группа зубов: условия для протезирования хорошие — за исключением того, что вертикальные жевательные силы не совпадают с длинными осями зубов. Нужно учитывать этот момент при подготовке полости для обеспечения ретенции протеза в зубе. Зубы при ортогнатическом прикусе с протрузией передних зубов хорошо доступны для протезирования передних зубов. При протезировании вкладками следует учитывать, что вертикальные силы не совпадают с длинными осями зубов из-за веерообразного расположения резцов; обзор контактных поверхностей плохой. Ортогнатический прикус с ретрузией передних зубов Передняя группа: труднодоступны и недостаточно хорошо обозримы все поверхности зубов, особенно на нижней челюсти. Контактные поверхности плотно прилегают друг к другу.

Боковая группа зубов: соотношение как при ортогнатическом прикусе, доступ для препарирования зубов не затруднен. Режущие края резцов верхней челюсти следует оформлять как при прямом прикусе — широкими и толстыми. В боковом отделе соотношение положения зубов должно быть как при ортогнатическом прикусе. Прямой прикус Передняя группа зубов имеет благоприятные условия для препарирования контактных поверхностей зубов. Толщина протеза может быть увеличена в этом месте. Следует отметить, что при прямом прикусе трудно подготовить режущие края коронок резцов, так как в этом случае большая часть твердых тканей должна быть заменена вкладкой, что увеличивает вероятность сколов материала в этом месте (рис. 6). Боковая группа зубов: протезирование затруднено тем, что происходит соприкосновение одноименных бугорков верхних и нижних зубов (рис. 7), что приводит к травме верхушки рога пульпы, сколу материала. При прямом прикусе имеются хорошие условия для подготовки передней группы зубов. Однако трудно добиться эстетически удовлетворительных результатов из-за истонченных краев резцов, а также с часто встречающейся их дистопией и наклоном. Требуется тщательная выверка окклюзионных контактов для профилактики сколов. Поэтому протезирование премоляров и моляров затруднено. Открытый прикус в переднем отделе Передние зубы верхней и нижней челюстей хорошо доступны для протезирования и не имеют антагонистов (не контактируют между собой). Вся нагрузка переносится на боковую группу зубов. В связи с этим необходимо увеличить прочность протеза в данном месте. Этого можно достичь изменением толщины протеза путем изготовления металлических вкладок с перекрытием

135º

4

34

5

Äåíòàë Þã

6

7

№ 9 сентябрь’09


8

9

12

13

всей жевательной поверхности (onlay). При стертых жевательных поверхностях боковых зубов протезирование затруднено (рис. 8).

КЛАССИФИКАЦИИ ВКЛАДОК Классификаций существует множество, но представленные ниже, на мой взгляд, более удобны для использования в клинике и наиболее часто применимы.

Дистальный прикус Передняя группа зубов часто имеет вестибулярный наклон, отсутствие контакта с антагонистами облегчает протезирование. Вестибулярное расположение зубов, наличие промежутков между зубами создают трудности для восстановления эстетики. Соотношения боковых зубов разнообразны и определяются формой дистального прикуса (рис. 9). Следует помнить, что жевательная нагрузка при дистальном прикусе направлена на вестибулярные бугорки зубов нижней челюсти и оральные бугорки зубов верхней челюсти. Мезиальный прикус Если передние зубы не контактируют, протезирование не вызывает затруднений. При наличии межрезцового контакта подготовка режущих краев затруднена, особенно при истончении стенок зуба. Следует учитывать, что основная тяжесть жевательного давления направлена на оральные бугорки зубов нижней челюсти и вестибулярные бугры зубов верхней челюсти (рис. 10).

10

По способу включения микропротеза и охвата им зубных тканей (Beliard) 1-й класс. Микропротезы, которые включены внутрь, в твердые ткани зуба, — bloc coul inlay, вставки (impositus), не покрывающие большую часть жевательной поверхности зуба. Ретенцию обеспечивают полость, боковые стенки, зубы-антагонисты (окклюзия) (рис. 11). На рис. 11 — моя первая работа по этой теме. Вкладка сделана неправильно. В данном случае нужно было препарировать полость под вкладку onlay, так как оставшиеся стенки тонкие и окклюзионный контакт придется на место стыка вкладки и оставшихся стенок и ширина вкладки больше 1/3 расстояния между буграми. Рано или поздно это приведет к отколу одной из стенок. Бугры зуба нужно было убрать и восстановить на вкладке. 2-й класс. Микропротезы, покрывающие почти полностью жевательные поверхности зуба, — onlay (suprapositus). Включенная в глубину твердых тканей вкладка имеет накладку, защищающую стенку зуба от перелома при действии прямой нагрузки.

11

Ретенция осуществляется за счет окклюзионной и контактной фиксации полости (рис. 12). 3-й класс. Микропротезы из первой и второй групп, когда микропротез охватывает большую часть окружности коронки зуба, — overlay. Микропротез восстанавливает один или оба бугорка (коронки, достигающие экватора зуба, микропротезы по Mac Boyle и др. (circumpositus) — экваторные коронки, охватывает четыре из пяти поверхностей зуба или достигает двух контактных поверхностей (трехчетвертная коронка) (рис. 13). 4-й класс. Микропротезы первых трех групп. Укрепляются в твердых тканях зуба с помощью штифтов: pinlay, inlay a crampons, штифтовая вкладка (interpositus). В литературе встречаются все новые названия вкладки. Например, винирлеи — это протезы, представляющие собой комбинацию винира и вкладки или винира и накладки. КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ВЫДЕЛЕНИИ МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ВКЛАДКИ РИС. 14 М — мезиальное О — окклюзионное Д — дистальное Л — лингвальное В — вестибулярное П — пришеечное 35


2. Выбор способа ретенции вкладки. 3. Препарирование наиболее подходящей формы полости в зубе. 4. Удаление разрушенного кариозным процессом дентина. 5. Заглаживание стенок эмали. 14

15

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗУЕ МОМУ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛА ДОК МАТЕРИАЛУ 1. Металлические: • из сплавов золота; • из сплавов титана; • из серебряно-палладиевого сплава; • из кобальто-хромового сплава. 2. Неметаллические: • пластмассовые, композиционные из светоотверждаемых пломбировочных материалов (врачебных и технических): например, «Филтек», «Геркулайт», GC Gradia Direct, техническая GC Gradia; • керамерные, например «Солидекс»; • керамические: литиевая керамика САДСАМ. 3. Комбинированные (металлические с неметаллическими): • металлокомпозитные; • металлокерамические, GC Initial MC; • гальваническое покрытие золотом (гальванопластика). Для того чтобы определиться с выбором материала для будущей вкладки, нужно вспомнить о достоинствах и недостатках и металлических, и неметаллических вкладок. ДОСТОИНСТВА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ВКЛАДОК: • пластичность (корректность окклюзионных контактов, развальцовывание края у золотых вкладок при жевательной нагрузке, что является хорошей профилактикой вторичного кариеса); коэффициент температурного расширения, как у тканей зуба; • механическая прочность и износоустойчивость; • легкая фиксация; • точность. ДОСТОИНСТВА НЕМЕТАЛЛИЧЕСКИХ ВКЛАДОК: • плохая теплопроводность, что позволяет не использовать изолирующие прокладки в зубах с «живой» пульпой; • фотополимерные (в отличие от керамических оказывают меньший абразивный эффект на зубы-антагонисты); • исключается гальванический синдром; • возможность починки; • высокая прочность при достаточной толщине; 36

Äåíòàë Þã

• композитные вкладки гасят внутренние нагрузки (30–40 % внутри себя); • степень конверсии не больше 60 %: это эластичность смолы — композит гнется, поэтому чаще делают каркас из композита, а не из керамики; то же и с телескопами; • эстетичность. НЕДОСТАТКИ КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК: • хрупкость (при резком ударе); • высокая стоимость; • сложность фиксации (вероятность поломки при фиксации). Вкладку желательно обработать 20 мкн песком для лучшей фиксации. НЕДОСТАТКИ КОМПОЗИТНЫХ ВКЛАДОК: • низкая прочность; • отсутствие стабильности (гибридный слой деградирует при 60°, даже при полировке обычной реставрации резинкой без воды нарушается гибридный слой); • алкогольные напитки растворяют композит; • более высокая, чем у золота и керамики, токсичность. Теперь самое интересное. Как же препарировать под вкладку? Учитывая, что это микропротезирование, желательно препарировать зуб с бинокулярами. Если такой возможности в клинике нет, нужно постараться отпрепарировать зуб так, чтобы техник был приятно удивлен и вы, соответственно, получили хорошую прецизионную работу. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ ПОД ВКЛАДКУ Подготовка полости включает 2 этапа. 1-й этап. Препарирование зуба (удаление нависающих краев эмали, размягченного дентина), создание доступа в препарированную полость. 2-й этап. Формирование полости: получение полости, обеспечивающей устойчивость вкладки. При препарировании разных полостей в зависимости от топографии разрушения коронки зуба (по Блэку) необходимо провести 5 основных этапов: 1. Определение границ препарирования полости в зубе.

Разберем подробнее каждый этап. 1. Границы препарирования полости в зубе, подготовленной под вкладку Часто мы имеем дело с полостями 2-го класса по Блэку, и встает вопрос о препарировании придесневой стенки. В случае с препарированием под вкладку рекомендуется препарировать полость ниже уровня межзубного сосочка. Это позволяет профилактировать вторичный кариес. У молодых пациентов можно сделать профилактическое расширение фиссур во избежание кариеса. Для того чтобы граница тканей зуба и вкладки могла самоочищаться, ее выводят на вестибулярную и оральную стенки (делают защитку на контактной поверхности зуба). Это так называемый slice. Но он выполняется только у металлических вкладок. 2. Ретенция вкладки Для хорошей ретенции вкладки должны быть сформированы параллельные вертикальные стенки (согласно теории, дивергенция стенок должна составлять 6°) (рис. 15). Расхождение стенок необходимо для того, чтобы при фиксации избежать эффекта поршня, возникающего при параллельных стенках, когда излишки материала трудно вытеснить. Дно полости должно быть перпендикулярно длинной оси зуба. Чем больше глубина полости, тем больше может быть наклон стенок. 3. Препарирование наиболее целесообразной полости в зубе Когда препарируются ткани живого зуба, полость следует формировать так, чтобы между пульпой и вкладкой оставался толстый и равномерный слой дентина (минимальная толщина сохранившихся тканей — 0,7–1 мм). 4. Удаление пораженных тканей зуба Как и при реставрации, если контакт приходится на точки стыка между пломбой и стенкой, бугры нужно иссекать и изготавливать вкладку inlay или overlay. 5. Заглаживание эмалевой стенки Обязательно полируем поверхность полости для лучшего восстановления поверхности эмали. Продолжение статьи читайте в следующем номере № 9 сентябрь’09


©Ï¿ÐÌ¿ÞÇ ÄÊ¿Þ ÜÐÑÄÑÇÉ¿ ÁÇÃÄ¿ÊÛÌÍÈ Â¿ÏËÍÌÇÇ (SBEJB Ç(SBEJBHVN ÍÑ($ ($ (SBEJB w ÐÁÄÑÍÍÑÁÄÏÅÿÄË¿Þ ËÇÉÏÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉ¿Þ ÊÄÐÕÄÌÕÇÄÈ ($(SBEJBHVN ¿ÊÛÌÍ ÐÍÖÄÑ¿ÄÑÐÞ Ð ÉÍËÎÍÆÇÑÌÍÈ ÐÇÐÑÄËÍÈ ($ (SBEJB Ç ÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÍÈÐÇÐÑÄËÍÈ($*OJUJBM

GC EUROPE N.V. Head Office Tel. +32.16.39.80.50 info@eeo.gceurope.com russia@eeo.gceurope.com № 9 сентябрь’09 www.eeo.gceurope.com

Îôèöèàëüíûé èìïîðòåð è äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè êîìïàíèè ÄÆÈ ÑÈ â Ðîññèè:

Äåíòàë Þã

37


ОРТОДОНТИЯ

Íàïðàâëåíèå ðîñòà ëèöåâîãî îòäåëà ÷åðåïà ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è åãî êîððåëÿöèîííûå ñîîòíîøåíèÿ ñ ðàçìåðàìè äðóãèõ ïàðàìåòðîâ ÷åðåïà

Ф. Я. Хорошилкина

А. А. Манучарян

А. Г. Чобанян

Определению основного направления роста лицевого отдела черепа стали уделять внимание последние 40 лет (A. Bjork, A. Hasund, R. Isaacson, J. A. McNamara, M. L. Moss, A. M. Schwarz, V. Skeller, А. В. Берсенев, И. Г. Гоздарова, Е. Н. Жулев, А. Ю. Зинченко, Е. А. Картон, Л. С. Персин, И. В. Токаревич, Р. А. Фадеев, Ф. Я.  Хорошилкина и др.). С этой целью на телерентгенограммах головы, полученных в боковой проекции, измеряют величину углов: ML NSL, Sum. Bjork, N S Ba, N Go Me, SpP MP, Y-ось. W. B. Downs предложил проводить Y-ось от точки S до точки Gn, измерять ее длину и угол N S Gn. Его увеличение свидетельствует о вертикальном типе роста, а уменьшение — о горизонтальном. W. B. Downs, R. M. Ricketts, C. H. Tweed определяли основное направление роста верхней и средней частей лица вдоль линии nasion-basion, а нижней — вдоль лицевой оси (Y-ось). R. Roth для определения типа роста рекомендовал изучать величину углов NSBa и NSAr. H. G. Sergl и P. Schopf пред-

ложили также изучать углы ML NSL, ML NL(< B), Ar Go Me (< G). По данным приведенных авторов, величина угла ML NSL при физиологической окклюзии составляет от 29 до 36°. Цель исследования — изучить корреляционные зависимости между основным направлением роста лицевого отдела черепа и другими его размерами.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

д. м. н., профессор, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

врач-стоматолог, кафедра ортодонтии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва)

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Изучено 27 телерентгенограмм головы, полученных у обследованных в возрасте от 12 до 27 лет, в боковой проекции при физиологической окклюзии и относительной гармонии формы профиля лица. На каждой телерентгенограмме головы выполнено 62 измерения, в том числе 30 линейных, 27 угловых, 5 соотношений. Всего сделано 1,674 измерения. Для изучения боковых телерентгенограмм головы применены отдельные предложения A. Bjork, A. Hasund, R. Ricketts, A. M. Schwarz и др.

к. м. н., врач-ортодонт, клиника «ООО «Эстетика-дент» (Москва)

Определено основное направление роста лицевого отдела черепа по величинам четырех углов: < ML NSL, < Sum. Bjork, < N Go Me, < ML NL и др. (рис. 1). Установлено, что угол между плоскостью переднего основания черепа и мандибулярной плоскостью (< ML NSL) имел высокие корреляционные связи с величиной углов < Sum. Bjork (r = 0,94), < N Go Me (r = 0,89), < ML NL (r = 0,80). Это позволило избрать для последующих исследований один угол — < ML NSL, для определения которого достаточно выполнить одно измерение по сравнению с углом Sum. Bjork, для которого требуется измерение величины трех углов и определение их суммы, что увеличивает ошибки, полученные в конечном итоге. Выявлена высокая корреляционная зависимость величины угла ML NSL с углом между горизонтальной плоскостью и мандибулярной линией (r = 0,82). Известно, что имеется асимметрия в расположении костных точек — орбитальной (Or) и порион (P) — в связи

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðåäíèå âåëè÷èíû óãëà ML NSL ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè ïî äàííûì îòå÷åñòâåííûõ è èíîñòðàííûõ àâòîðîâ

38

Авторы С. Р. Булатова J. Jarabak

< MLNSL, M ± m 32 ± 5° 36°

Авторы Университет Берна Университет Инсбруха

< MLNSL, M ± m 29,3 ± 6,3° 36°

R. McLaughlin

32 ± 5°

Университет Осло

33 ± 4°

T. Rakosi A. Riedel

34° 31,71 ± 5,19°

Университет Ульма Университет Франкфурта

32 ± 6° 32°

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


ОРТОДОНТИЯ

Âûâîäû

а

б

Рис. 1. Определение на боковых телерентгенограммах головы основных анатомических ориентиров, линий и углов, отражающих основное направление роста лицевого отдела черепа, размеры и расположение челюстей и других костей лицевого отдела черепа, а также различные соотношения (1, 2).

Схема № 1. Средние и высокие корреляционные взаимосвязи угла ML NSL, отражающего основное направление роста лицевого отдела черепа, с углами, характеризующими расположение передних точек нижней челюсти при физиологической окклюзии. с увеличенными размерами правой половины черепа у правшей и левой у левшей, поэтому целесообразнее использовать не боковые точки черепа (Or, P), а срединные. Угол между основаниями верхней и нижней челюстей (< ML NL) находится в высокой прямой корреляционной связи с углом ML NSL (r = 0,80), т. е. при вертикальном типе роста он увеличивается, при горизонтальном уменьшается. Эти сведения важны для клинической практики при решении вопросов профилактики и лечения вертикальных аномалий окклюзии (схема № 1). Изучено соотношение S-Go × 100 : N-Gn. Оно находится в прямых средних корреляционных связях (r = 0,67) с основным направлением роста лицевого отдела черепа. Для прогнозирования эффективности устранения сагиттальных и вертикаль№ 1–2 январь/февраль’10

ных аномалий окклюзии зубных рядов важно учитывать корреляционные взаимосвязи размеров лицевого отдела черепа. При физиологической окклюзии выявлена средняя положительная корреляционная зависимость угла ML NSL с углом SNB (r = 0,66) и углом SNPg (r = 0,66). Следовательно, выпуклость профиля лица усиливается при вертикальном типе роста и уменьшается при горизонтальном типе. Основное направление роста лицевого отдела черепа (угол ML NSL) находится в средней прямой корреляционной зависимости (r = 0,68) от величины углов нижней челюсти (< ArGoMe). С возрастом их величина в результате естественного роста уменьшается, что также следует учитывать при прогнозировании результатов профилактических мероприятий и ортодонтического лечения при зубочелюстнолицевых аномалиях.

1. Для определения основного направления роста лицевого отдела черепа целесообразно из 6 углов, рекомендованных многими авторами, использовать угол ML NSL, отражающий развитие краниальной и гнатической частей лицевого отдела черепа. 2. Направление роста влияет на форму профиля лица, отражается на вертикальных его пропорциях, что важно принимать во внимание при профилактике зубочелюстно-лицевых аномалий и прогнозировании результатов ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии. ЛИТЕРАТУРА 1.Алимова М. Я., Персин Л. С., Губин М. А. Эволюция в ортодонтии. — Новый взгляд, 2004. — 254 с. 2. Арсенина О. И. Комплексная диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов несъемной ортодонтической техникой. — М., 2009. — 219 с. 3. Гиоева Ю. А., Персин Л. С. Мезиальная окклюзия зубных рядов. — М.: Медицина, 2008. — 189 с. 4. Дробышев А., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. — М., 2007. — 55 с. 5. Нанда Р. Биомеханика и эстетика в клинической практике. — М.: МЕДпресс-информ: перевод с английского, 2009. — 386 с. 6. Персин Л. С. Ортодония. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий: учебник для вузов / Л. С. Персин. — М.: Ортодент-Инфо, 1999. — 273 с. 7. Попова И. В. Влияние размеров и положения челюстных костей на формирование окклюзионной плоскости у детей с дистальной окклюзией: Автореф. дис. канд. мед. наук / И. В. Попова. — М., 1998. — 19 с. 8. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — 2-е изд., стер. — М.: Мед. информ. агентство, 2003. — 451 с. 9. Руководство по ортодонтии / Под ред. проф. Ф. Я. Хорошилкиной. — М., 1999. — 797 с. 10. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия, дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение / Ф. Я. Хорошилкина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 544 с. 11. Downs W. B. Analysis of the dento-facial profile / W. B. Downs // Angle Orthodont. — 1956, № 26. — Р. 191. 12. Norton N. S. Head and neck anatomy for dentistry / Neil S. Norton // Saunders. — 2006. — 624 p. 13 .Proffit W. R. Contemporari ortodontics / W. R. Proffit, H. W. Fields. — Mosby, 1999. — 742 р. 14.Ricketts R. The value of cephalometrics and computerized technology / R. Ricketts // Angle Orthodont. — 1972. — № 42. — Р. 368. 15. Schwartz A. M. Die Rontgenostatik. Die Kieferorthopadische Diagnoze am Fern-Rontgenbild. — Wien Innsbruck:Urban und Scwarzenberg, 1958. — Р. 145–153. Äåíòàë Þã

39


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ïðàâîâûå âîïðîñû îêàçàíèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ïðèåìà. Äîãîâîð è ãàðàíòèè

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебнометодический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Оказание медицинских услуг регламентируется Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27). 2. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. 10. Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. На практике это означает следующее. Вход в лечебное учреждение должен быть оборудован вывеской с указанием наименования организации, ее юридического адреса и режима работы. В холле в доступном месте должна быть представлена информация об учреждении, его юридическом адресе, государственной регистрации и наименовании зарегистрировавшего его органа. Согласно закону о защите прав потребителя, это называется «Уголок потребителя». Кроме того, в «Уголке потребителя» должна быть представлена следующая информация и документы: 40

Äåíòàë Þã

- о лицензии на осуществление данного вида работ и услуг (ксерокопия лицензии и приложения); - о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости (прейскурант, заверенный руководителем); - график работы специалистов; - сведения о квалификации специалистов (ксерокопии дипломов и сертификатов, собранные в виде информационного журнала); - информация с адресами и телефонами контролирующих организаций (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Санэпиднадзор); - закон о защите прав потребителя; - положение о предоставлении платных медицинских услуг населению; - журнал проверок контролирующих организаций (прошит, пронумерован, заверен подписью руководителя и печатью учреждения); - журнал замечаний и предложений граждан. л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации… Следует помнить, что невыполнение данного пункта Положения трактуется как грубое нарушение лицензионных требований и условий. Пожалуй, самое важное, что должен сделать врач, после того как он оказал медицинскую помощь или медицинскую услугу пациенту, — это грамотное оформление истории болезни (медицинской карты стоматологического больного (форма 043/у). Со студенческой скамьи нас учили: «История болезни пишется для прокурора». Это, конечно, самый крайний случай. Представители прокуратуры рассматривают медицинскую документацию в том случае, если

В. К. Цогоев

к. м. н., заместитель главного врача стоматологической поликлиники, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «СОГМА» ошибка врача трактуется как преступная халатность, то есть преступление. Тогда данное дело попадает под действие Уголовно-процессуального кодекса. К счастью, абсолютное большинство проблем, связанных с врачебными ошибками при осуществлении медицинской деятельности, попадают под действие Гражданского кодекса и носят в худшем случае характер административных правонарушений. Так кто сегодня имеет полное право ознакомиться с историей болезни? С ней имеют право ознакомиться эксперты Росздравнадзора, Минздрава, представители ОБЭП, эксперты страховой компании. С записями истории болезни имеет право ознакомиться пациент. Чтобы максимально обезопасить себя от претензий со стороны контролирующих органов, не пожалейте времени для тщательного заполнения истории болезни. Итак, медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у). На сегодняшний день эта форма далека от идеала, но обязательна. Карта состоит из следующих разделов: I. Паспортная часть. Ф. И. О. Возраст. Профессия. Адрес. II. Жалобы при поступлении. III. Анамнез жизни больного. Аллергоанамнез. Инфекционный анамнез. Сопутствующие хронические заболевания. IV. История настоящего заболевания. V. Настоящее состояние больного. На основании клинического обследования (осмотр, пальпация, обследование инструментами) описывается состояние челюстно-лицевой области, красной каймы губ, состояние лимфатических узлов шеи и челюстно-лицевой области. Обследуется полость рта: состояние десны, пародонта, языка, слизистой оболочки полости рта. Состояние зубов описывается по зубной формуле. № 1–2 январь/февраль’10


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Обращается внимание на наличие некариозных поражений зубов. Описывается прикус. Описываются рентгенограммы. VI. Диагноз и его обоснование. Диагноз обосновывается на анализе жалоб, клинической картины, данных рентгенологического исследования. При необходимости проводятся лабораторные, морфологические, инструментальные методы исследования. По показаниям проводится функциональная диагностика. В сложных случаях бывают необходимы консультации смежных специалистов и врачей других специальностей. VII. План лечения. Под роспись ознакомить пациента. VIII. Дневник.

В данной форме не учтено право пациента на получение информации о предполагаемых вариантах лечения, возможных осложнениях, ответственности сторон. Это право прописано рядом законодательных актов. Обратимся к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Статья 30. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: …7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ. Из каких разделов состоит информированное согласие и как выглядит

«добровольное информированное согласие пациента на зубную имплантацию», смотрите в журнале «Дентал Юг», № 12, 2009 год. Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27) предусмотрено отношения между врачом (исполнителем услуги) и пациентом оформлять в виде договора. В данном документе регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. В качестве примера приведем образец Договора оказания платных медицинских услуг.

Договор оказания платных медицинских услуг № г. С ООО «С », в лице , именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и , именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем. (Комментарий: законодателем не прописана обязательная фраза «…действующий на основании Устава…», которую иногда вставляют после слова «Исполнитель», тем более что Устава нет у предпринимателя, поэтому информацию об Уставе или лицензии в шапке договора можно опустить.) 1. Предмет договора Исполнитель обязуется предоставить Заказчику за плату медицинские услуги согласно лицензии. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом лечения, составляемым лечащим врачом, который фиксируется в медицинской карте Заказчика и согласуется с Заказчиком. 2. Права и обязанности Исполнителя 2.1. Исполнитель обязуется: - обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями и при помощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ; - ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения и порядок оплаты; - вести медицинскую карту Заказчика и другую документацию при оказании услуг; - поставить в известность Заказчика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении. 2.2. Исполнитель вправе: - самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для лечения Заказчика, в рамках плана лечения, а также назначать лечащего врача; - требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о наличии аллергии и о перенесенных заболеваниях; - в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения лечения; - отказать в приеме Заказчика в случаях: а) состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения Заказчика; б) когда действия Заказчика угрожают жизни и здоровью персонала.

№ 1–2 январь/февраль’10

«

»

200

г.

(Комментарий: эти положения договора соответствуют статье 14 (Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 13 января 1996 г. № 27). Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны: оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги; выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.) 3. Права и обязанности Заказчика 3.1. Заказчик обязуется: - являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом; предупредить врача о невозможности явки на прием не менее чем за 6 (шесть) часов; - выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала Исполнителя; - соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки; - произвести предварительную оплату в размере , предусмотренном планом лечения, по расценкам прейскуранта, с которыми Заказчик предварительно ознакомился; остальная сумма стоимости лечения вносится по факту произведенных услуг; предварительная оплата учитывается при окончательном расчете; - являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев. 3.2. Заказчик имеет право: - получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг; - преимущественного приема в предварительно назначенное врачом время; - записываться на прием по телефону; - прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем. Порядок взаиморасчетов определяется по согласованию сторон. 3.3. Заказчик соглашается с тем, что специфические виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами Исполнителя. Теперь о гарантиях. На товар (работу), предназначенный для длительного использования, изготовитель (Исполнитель) вправе устанавливать срок службы — период, в течение которого изготовитель (Исполнитель) обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки (Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»).

Äåíòàë Þã

41


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

4. Гарантии и ответственность 4.1. Исполнитель предоставляет гарантию Заказчику на произведенные услуги согласно перечню гарантийных обязательств. Гарантия действительна при условии обязательного профилактического осмотра каждые шесть месяцев действия гарантии, а также соблюдения всех назначений лечащего врача. 4.2. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком за ненадлежащее исполнение своих обязательств в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (Комментарии: Ст. 29, п. 6. В случае выявления существенных недостатков работы (услуги) потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента. Это требование может быть предъявлено, если такие недостатки обнаружены по истечении двух лет со дня принятия результата работы (услуги), но в пределах установленного на результат работы (услуги) срока службы или в течение десяти лет со дня принятия результата работы (услуги) потребителем, если срок службы не установлен (Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей».) 4.3. Исполнитель не несет гарантийных обязательств перед Заказчиком в случае: 4.3.1. Прекращения лечения по инициативе Заказчика. 4.3.2. Возникновения осложнений по вине Заказчика: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений лечащего врача, несвоевременное сообщение о возникших осложнениях и др. 4.3.3.Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению.

4.3.4. Просьбы Заказчика о лечении зубов со сложным периодонтальным прогнозом. 4.3.5. Возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении. 4.4. В случае двукратного пропуска Заказчиком приема без предупреждения запись на прием осуществляется только при личном обращении Заказчика в регистратуру Исполнителя с обязательным платежом для резервирования времени следующего приема. Авансовый платеж учитывается при окончательном расчете за лечение и возвращается Заказчику в случае отказа от лечения не менее чем за шесть часов до назначенного приема. Авансовый платеж не возвращается Заказчику в случае очередной неявки на прием. 5. Перечень, стоимость и сроки исполнения оказываемых услуг Наименование услуги Стоимость Дата исполнения 6. Заключительные положения 6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Заказчиком по вопросу качества оказанных услуг спор между сторонами рассматривается директором (заместителем директора) Исполнителя. В случае неустранения разногласий споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями и (или) Стоматологической ассоциацией в установленном порядке. 6.2. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в амбулаторной карте Заказчика, в плане лечения, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора. 6.3. Настоящий договор является типовым, составлен в двух экземплярах и находится у сторон. Исполнитель Заказчик

Из вышесказанного следует, что форма информированного добровольного согласия пациента является неотъемлемой частью истории болезни при оказании медицинской помощи в рамках государственных гарантий, действующих в системе ОМС. В случае оказания медицинских услуг по программам ДМС или при оплате медицинских услуг предприятиями или гражданами (через банк или кассу) обязательным приложением к истории болезни является договор оказания платных медицинских услуг.

за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами. О возмещении убытков, причиненных ненадлежащим исполнением условий договора, см. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ. О порядке возмещения ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни и морального вреда см. Гражданский кодекс РСФСР от 11 июня 1964 г.

15. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. 16. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации

17. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору: 1. Назначить новый срок оказания услуги. 2. Потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги. 3. Потребовать исполнения услуги другим специалистом. 4. Расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков. Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» или договором. По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть

42

Äåíòàë Þã

выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса. 18. Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. 19. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие влияния непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом. Пункты 18 и 19 подчеркивают значимость тщательного ведения истории болезни и оформления договора о предоставлении медицинских услуг. 20. За невыполнение настоящих Правил медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг. Советуем каждому руководителю медицинского центра, предлагающего платные медицинские услуги, помнить № 1–2 январь/февраль’10


ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

об этих правилах и стараться не нарушать их. P. S. В принципе единственное, что мы действительно можем гарантировать нашим пациентам, — это то, что мы приложим максимум своих знаний, технических навыков, физических усилий

для достижения максимального эстетического и функционального результата, который, в первую очередь, удовлетворит ожидания пациента. Кроме того, чрезвычайно важно оказаться рядом с пациентом в трудную для него минуту, держать с ним постоянный контакт, когда ему плохо, пусть даже по телефо-

ну, использовать любую возможность для визуального контакта. Пациент простит нам все, кроме ситуации, когда мы оставим его наедине с его проблемой, с его болью, и он будет вынужден искать помощи у другого доктора. Если пациент от нас уйдет с чувством неудовлетворения, он припомнит нам все…

ПРИЛОЖЕНИЕ ГАРАНТИЙНЫЙ ТАЛОН на стоматологические услуги определяет меру ответственности (название медицинского учреждения или предприятия) перед пациентом (Ф. И. О.) Медицинская организация (название) гарантирует пациенту: • условия психологического комфорта и безболезненного проведения лечебно-диагностических манипуляций; • использование сертифицированных пломбировочных, зубопротезных материалов, слепочных масс и прочих стоматологических препаратов и средств; • соблюдение сроков гарантий и службы стоматологических услуг (работ). Примечания: 1. При неудовлетворительной гигиене полости рта сроки гарантии и службы на все виды услуг уменьшаются на 50 %. 2. При нарушении графиков профилактических осмотров, предусмотренных планом лечения, гарантия аннулируется. Руководитель медицинской организации Подпись Печать Дата заполнения 1. Гарантийный срок — это период, в течение которого в случае обнаружения недостатка в выполненной услуге (работе) медицинское учреж дение (предприятие) (название) берет на себя обязанности удовлетворить следующие требования пациента: • безвозмездно устранить недостатки выполненной работы; • уменьшить стоимость выполненной работы; • безвозмездно повторно выполнить услуги (работы); • возместить понесенные пациентом расходы по устранению недостатков выполненной услуги (работы) своими силами или силами третьих лиц. Гарантийный срок исчисляется со дня принятия результата работы пациентом, т. е. с момента окончания комплексной стоматологической помощи. 2. Срок службы — период, в течение которого (название медучреждения) обязуется обеспечивать пациенту возможность использования результата услуги (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по вине учреждения. Срок службы результата работы определяется периодом времени, в течение которого результат работы пригоден к использованию, и исчисляется со дня принятия результата работы пациентом, т. е. с момента окончания оказания комплексной стоматологической помощи.

№ 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

43


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Äèàãíîñòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ïîâûøàþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà, â ïðàêòèêå âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Ïîñîáèå â ïîìîùü âðà÷àì-ñòîìàòîëîãàì (ïðîäîëæåíèå)

Оливер Дримель (Oliver Driemel)

д. м. н., приват-доцент, обладатель нескольких научных степеней, главный врач Клиники челюстно-лицевой хирургии при Университете Регенсбурга Арне Буркхардт (Prof. Dr. Arne Burkhardt) (Ройтлинген) Александр Хемприх (Prof. Dr. Dr. Alexander Hemprich) / Торстен Реммербах (Prof. Dr. Torsten Remmerbach) (Лейпциг) Катрин Хертрампф (Dr. Katrin Hertrampf) / Йорг Вильтфанг (Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang) (Киль) Ганс Петер Ховальдт (Prof. Dr. Dr. Hans Peter Howaldt) (Гиссен) Хартвиг Космель (Prof. Dr. Hartwig Kosmehl) (Эрфурт) Мартин Кункель (Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel) (Бохум) Кристофер Мор (Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr) (Эссен) Петер A. Райхарт (Prof. Dr. Peter A. Reichart) (Берлин) Торстен Е. Райхерт (Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert) (Регенсбург) Клаус-Дитрих Вольф (Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff ) (Мюнхен)

В первой части пособия «Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога» (журнал «Дентал Юг», № 11, 2009) была представлена клиническая картина изменений СОПР, предшествующих плоскоклеточному раку, а также их разделение по гистологическим признакам согласно новой классификации ВОЗ, принятой в 2005 году. В настоящей, 2-й, части пособия дается системное описание последовательности клинического обследования, принятой при заболеваниях СОПР, а также рекомендуемый алгоритм действий по идентификации патологических изменений СОПР.

Àíàìíåç Изменения СОПР, предшествующие малигнизации, а также на ранних стадиях прогрессирования опухоли в типичных случаях не вызывают субъективных жалоб. Исходя из этого, сбор анамнеза на предмет выявления возможных симптомов ранних стадий изменений СОПР, как правило, не дает особой информации, кроме выяснения потенциальных факторов риска (курение, прием алкоголя). Напро-

а

тив, именно отсутствие болей и бедность симптоматики являются важнейшими признаками, указывающими на неопластический характер изменений СОПР.

Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå Решающим аспектом профилактического обследования является тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта. Чтобы быть уверенным в том, что осмотрены все участки, необходимо прово-

б

Рис. 14. Осмотр губ: а) при закрытом рте; б) при открытом рте. 44

Äåíòàë Þã

дить обследование СОПР в определенном порядке по единой схеме независимо от локализации, возможно, уже выявленных изменений (Reichart и соавт., 1991). Таким образом, риск пропустить вероятные изменения СОПР сводится к минимуму. На нижеследующих фотографиях показан принятый порядок обследования. 1. Осмотр губ (рис. 14): а) при закрытом рте; б) при открытом рте. 2. Интраоральный осмотр. Обследование слизистой оболочки полости рта следует проводить, используя два зубоврачебных зеркала. Это дает возможность осмотреть более обширную область слизистой оболочки, не повредив ее. Съемные протезы перед проведением обследования следует всегда извлекать (рис. 15). При широко открытом рте оттянуть щеку с помощью двух зубоврачебных зеркал (по типу «шатра»). Следует тщательно № 1–2 январь/февраль’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

осмотреть внутреннюю поверхность углов рта. Довольно часто при обследовании эта область бывает прикрыта зеркалом, и можно не заметить имеющиеся изменения СОПР (рис. 16–22). Пациента просят откинуть голову назад и произнести звук «а». С помощью зубоврачебного зеркала следует осторожно придавить корень языка книзу. Акупрессура большим пальцем по центру подбородочной складки позволяет на это время исключить возможный рвотный рефлекс (рис. 23). 3. Интраоральная пальпация. Пальпацию всех вызывающих подозрение участков слизистой оболочки всегда необходимо производить двумя или тремя пальцами, захватив ими ткани и передвигая во встречных направлениях (рис. 24а). Нельзя при этом забывать о необходимости пальпации тканей в области спинки языка. Уплотнения в области корня языка можно ощупывать при помощи зубоврачебного зеркала. Мягкие ткани в области дна полости рта пальпируются бимануально, с комбинированием интраоральной и экстраоральной пальпации (рис. 24б). В завершение клинического обследования производится пальпация твердого неба.

а

б

Рис. 15. Осмотр при полуоткрытом рте. Слизистая оболочка губ, фронтальный отдел преддверия полости рта и уздечка губ: а) слизистая оболочка верхней губы и переходная складка в области верхней челюсти; б) слизистая оболочка нижней губы и переходная складка в области нижней челюсти.

а

б

Рис. 16. Осмотр щечных тяжей, слизистой оболочки щек и латеральных отделов преддверия полости рта в направлении спереди назад: а) буккальная область переходной складки справа; б) буккальная область переходной складки слева.

Ñèãíàë òðåâîãè Нарушения процессов ороговения или целостности поверхности слизистой оболочки возникают уже на ранних стадиях малигнизации. Изменения СОПР, предшествующие злокачественным, как правило, можно выявить только при тщательном клиническом обследовании. Однако клинические проявления изменений СОПР не всегда коррелируют со степенью дисплазии. Чередование зон гиперкератоза и зон эрозии в пределах одного патологически измененного участка СОПР или только эрозивные изменения можно рассматривать как настораживающие клинические симптомы. Несмотря на это, не существует четких разграничений между гиперпластическими изменениями различной степени и ранними инвазивными формами рака СОПР (Hawkins, 1999; Reibel, 2003) (рис. 25). В схеме № 1 обобщены результаты обследования, вызывающие онконастороженность. При обнаружении одного или нескольких указанных в схеме № 1 клинических признаков можно предполагать наличие предраковых изменений СОПР или карциномы. Если имеются признаки, указывающие на карциному или предраковые изменения СОПР (в соответствии со схемой № 1), то дальнейшие мероприятия по диагностике и лечению не должны проводиться в стоматологическом ка№ 1–2 январь/февраль’10

а

б

Рис. 17. Осмотр языка: а) для обследования спинки языка необходимо, чтобы пациент максимально высунул язык; б) для оценки состояния нижней поверхности языка нужно, чтобы пациент прижал кончик языка к небу.

а

б

Рис. 18. Для обследования бокового края языка нужно, чтобы пациент максимально высунул язык в направлении противоположного угла рта: а) боковой край языка справа; б) боковой край языка слева.

а

б

Рис. 19. Оценка состояния СОПР в области альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Лабиальная, лингвальная и палатинальная поверхности осматриваются в направлении справа налево: а) вид с щечной стороны; б) вид с язычной стороны. Äåíòàë Þã

45


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а

б

Рис. 20. Оценка СОПР в области боковой поверхности дна полости рта: а) справа; б) слева.

расцениваются как «не представляющие опасности» (Kosicki et al., 2007). Если после устранения механических раздражителей, являющихся причиной патологических изменений СОПР, состояние СОПР в течение двух недель не нормализуется, показано взятие биопсии и проведение гистологического исследования врачом-специалистом или в специализированной клинике (Kujan et al., 2005) (схема № 2).

Ïðîáíàÿ ýêñöèçèÿ

а

б

Рис. 21: а) для оценки состояния дна полости рта и уздечки языка необходимо, чтобы пациент прижал кончик языка к небу; б) для обследования твердого неба следует попросить пациента запрокинуть голову назад, широко открыть рот и опустить кончик языка ко дну полости рта.

а

б

Рис. 22: а) за бугром верхней челюсти справа

Рис. 22. б) за бугром верхней челюсти слева.

бинете. Пациента следует направить к специалисту или в специализированную клинику. В тех случаях, когда вышеуказанных признаков карциномы или предраковых изменений СОПР не отмечается, следует ожидать спонтанной нормализации состояния СОПР в течение двух недель после устранения предполагаемых причин патологических изменений.

При подобных изменениях СОПР биопсия с помощью скальпеля («ножевая») пока не проводится. В таких случаях показан простой и практичный способ — взятие щеточной биопсии. Этот метод используется в качестве дополнения к стратегии наблюдения за пациентом. С его помощью, в частности, можно поставить неожиданный диагноз карциномы и при таких патологических изменениях СОПР, которые

Клинические признаки изменений СОПР, вызывающие онконастороженность: • эрозия или изъязвление (ульцерация) СОПР без явной причины, связанной с механической травмой; • негомогенность (чередование белесоватых участков гиперкератоза с красноватыми участками эрозии); • аномальное утолщение (индурация) тканей в области измененного участка СОПР; • отсутствие спонтанной болезненности, особенно в области эрозии и изъязвлений; • прогрессирование изменений, особенно даже после исключения возможных причин.

Схема № 1 46

Äåíòàë Þã

Поскольку для оценки диспластических изменений СОПР необходимо исследовать именно структуру слоев слизистой оболочки, то следует особо избегать деформации тканей. Эксцизированную ткань необходимо удерживать за края, желательно при помощи хирургического пинцета (рис. 26). Каждое взятие биопсии изменяет клиническую картину патологических изменений СОПР — в частности, границы между патологически измененными и неизмененными тканями СОПР могут стираться. Исходя из этого, взятие тканей на обследование при подозрении на рак следует, как правило, проводить после направления пациента в специали зи ро ван ную клинику либо перед взятием био псии вести тщательную и качественную фотодокументацию клинической картины.

Âûâîäû äëÿ ïðàêòèêóþùåãî âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Важнейшим мероприятием для ранней диагностики изменений, предшествующих злокачественным, является тщательное клиническое обследование СОПР. Такое обследование должно являться интегральной частью базисного обследования каждого пациента у врача-стоматолога в плановом порядке. Для проведения дальнейших вспомогательных мероприятий

Полное обследование СОПР

Патологические изменения СОПР

Вероятность малигнизации (см. схему № 1)

Без вероятности малигнизации

Без изменений

Направление к врачу-специалисту или в специализированную клинику

Щеточная биопсия Устранение причин и контроль до окончательного заживления

Схема № 2. Клинический алгоритм принятия решений при изменениях СОПР. № 1–2 январь/февраль’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а Рис. 23. Мягкое небо, язычок мягкого неба и задняя стенка глотки: акупрессура указательным пальцем по центру складки под нижней губой предотвращает рвотный рефлекс. требуется предварительное компетентное обследование. Взятие биопсии при помощи скальпеля («ножевая биопсия») с проведением последующего гистопатологического обследования остается «золотым стандартом» диагностики рака СОПР и изменений, предшествующих злокачественным. Этот метод обследования следует применять безотлагательно при подозрении на рак. При остальных изменениях СОПР — не позднее чем по истечении двух недель наблюдения за пациентом. Ножевая биопсия проводится также во всех случаях, когда результаты щеточной биопсии отклоняются от нормы. Как правило, биопсия проводится только после направления пациента в специализированную клинику. В противном случае перед взятием биопсии обязательно следует вести тщательную и качественную фотодокументацию. Пособие издано в 2008 году и предоставлено для перевода Немецким обществом по оказанию помощи онкологическим больным (Deutsche Krebshilfe e.V., Buschstraße 32, 53113 Bonn). Редакция Изабель-Аннетт Бекманн (IsabellAnnett Beckmann, Deutsche Krebshilfe e.V.). Перевод И. Бичегкуевой.

№ 1–2 январь/февраль’10

б

Рис. 24. Интраоральная пальпация: а) пальпация губ; б) бимануальная пальпация в области дна полости рта.

а

б

Рис. 25: а) лейкоплакия без дисплазии; б) ранний инвазивный рак.

а

б

в

г

Рис. 26. Пробная эксцизия: а, б) инцизионная биопсия; в, г) эксцизионная биопсия.

Äåíòàë Þã

47


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ðîëü ñèíòåòè÷åñêèõ àíàëîãîâ ìåëàòîíèíà â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè õåéëèòîâ

К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь)

Т. Н. Власова

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь)

В настоящее время заболевания губ представляют собой серьезную проблему не только для стоматологии и дерматологии, но и для других направлений медицины. Трудности диагностики и лечения этих заболеваний связаны со следующими причинами: - многообразие нозологических форм; - сходство клинических проявлений; - изменчивость клинической картины под влиянием внешних и внутренних факторов; - упорное течение и рецидивы. Заболевания губ включают в себя хейлиты и хронические трещины. Отдельные заболевания (например, хронические трещины, метеорологический и гнойный гландулярный хейлиты) могут озлокачествляться. Хейлиты — это доброкачественные воспалительные заболевания красной каймы, слизистой оболочки губ и периоральной кожи. Выделяют хейлиты самостоятельные и симптоматические. Группу самостоятельных хейлитов составляют эксфолиативный, гландулярный, контактный и метеорологический хейлиты. В группу симптоматических хейлитов включены атопический, экзематозный и плазмоклеточный хейлиты, а также макрохейлит как симптом Россолимо — Мелькерссона — Розенталя. Хейлит Манганотти, часто ошибочно включаемый в классификацию хейлитов, — не хейлит как таковой, а предраковое заболевание. В отдельную группу выделяют хронические рецидивирующие трещины губ. Заболевания губ часто сопровождают патологию внутренних органов — желу48

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь)

дочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, психоэмоциональной сферы, — а также являются отражением иммунодефицитных состояний. Лечение хронических заболеваний губ представляет собой важную задачу современной стоматологии. Оно, несомненно, должно быть патогенетически обоснованным, этапным, дифференцированным, определяемым видом хейлита, его клинической и морфологической выраженностью. Исходя из вышесказанного, можно выделить основные принципы и этапы общего и местного лечения больных с заболеваниями губ: 1) базовая терапия общих заболеваний; 2) диетотерапия, направленная на ограничение поступления в организм пищевых аллергенов; 3) гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами; 4) иммунокорригирующая терапия: левамизол, препараты тимуса, спленин, диуцифон, взвесь плаценты, миелопид, препараты полифенолов; 5) энтеросорбция с использованием полифепана, карболена, полисорба; 6) витаминотерапия («Компливит», «Центрум», «Витрум», «Алфавит» и др.); 7) психотропное лечение для устранения астеноневротического состояния, депрессивных реакций. Методика местного лечения заболеваний губ заключается в следующем. Корочки, покрывающие трещину, чешуйки и сухую красную кайму губ, размягчают с помощью протеолитических ферментов в течение 5 минут. После снятия ферментов трещину и всю красную

Е. В. Соколова

лаборант кафедры терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь)

кайму отмывают тампоном, смоченным теплым 1%-ным раствором перекиси водорода. На еще влажную трещину и красную кайму губы наносят толстым слоем, не менее чем на 20 минут, мазь (Е. А. Рыбалкина, Н. Д. Брусникина, 2005). Состав мази Rp. Sol. Retinoli acetas oleosae — 1,0 Sol. Tocopheroli acetatis — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini actrapidi — 3,0 Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoserili — 20,0 M.f. unguentum В третье посещение к описанному лечению добавляется блокада губы. Для блокад по А. В. Вишневскому, учитывая риск аллергических реакций на новокаин, предпочтительно использовать раствор лидокаина без добавления вазоконстриктора: 1%-ный — для взрослых, 0,5%-ный — для детей. Как говорилось выше, одной из причин хейлитов является нейрогенная патология с нарушением психоэмоциональной сферы. Стресс — распространенный феномен, связанный со всеми видами деятельности организма и направленный на его защиту от неблагоприятных воздействий. В то же время чрезмерность стресса оборачивается негативной стороной в виде поражения патологическим процессом различных органов и систем. В роли стрессоров выступают самые разнообразные экзогенные и эндогенные факторы. Среди первых наиболее распространены психоэмоциональный, связанный с негативной психологической № 1–2 январь/февраль’10


ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

установкой на события во внешнем мире, а также экологический, обусловленный химической интоксикацией, в том числе лекарственного происхождения. Неизбежным следствием устойчивого психоэмоционального стресса служит развитие невротических состояний и реактивной психической депрессии. При этом с целью противостояния стрессору мобилизуются самые разные способы самозащиты. Такой антистрессорной ролью обладает эпифиз и его гормон. Исходя из вышесказанного, мы рекомендуем совместно с общепринятой схемой лечения хейлитов назначать пациентам с данной патологией синтетические аналоги гормона эпифиза (например, «Мелаксен») — по одной таблетке раз в день, в 21.00, в течение 10 дней. Целью нашего исследования явилось повышение качества лечения хронических хейлитов нейрогенной этиологии с превалированием психоэмоционального статуса. Данная схема была применена для лечения 15 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет. Оценка состояния губ проводилась на 3, 6 и 10-е сутки после начала лечения с помощью методов опроса пациентов и визуального осмотра. После использования предложенной схемы на третьи сутки

мы отмечали незначительное уменьшение жалоб и невыраженную стабилизацию процесса. На шестые сутки наблюдались купирование воспаления в области красной каймы губ, нормализация рельефа и архитектоники. Пациенты не предъявляли жалоб. После окончания курса лечения на десятые сутки выявили положительный эффект в виде ликвидации клинических признаков заболевания, исчезновения сухости красной каймы губ. Пациенты отмечали стабилизацию психоэмоционального статуса (нормализация сна, отсутствие раздражительности в период дневного общения). Анализ полученных результатов показывает, что при лечении хронических хейлитов нейрогенной этиологии с превалированием психоэмоционального статуса применение препарата «Мелаксен» совместно со стандартной схемой лечения позволяет добиться фазы ремиссии в более короткие сроки и нормализовать состояние нервной системы. Это свидетельствует о целесообразности использования предложенного лекарственного средства в комплексе с общепринятой методикой в повседневной стоматологической практике. Необходимо подчеркнуть, что «Мелаксен» обладает также иммунокорригирую-

щим эффектом, что способствует стабилизации процесса на более длительные сроки, чем при использовании только стандартной схемы лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Брусенина Н. Д., Рыбалкина Е. А. Клинический опыт лечения атопического хейлита. — М., 2001. 2. Брусенина Н. Д., Рыбалкина Е. А. Хронические рецидивирующие трещины губ: клиника, диагностика, методы лечения: Методические рекомендации. — М.: ГОУ «ВУНМЦ», 2002. 3. Брусенина Н. Д., Рыбалкина Е. А., Антонова Н. О. Психоэмоциональная коррекция при лечении больных хроническими рецидивирующими трещинами губ на фоне эксфолиативного хейлита. — М., 2002. 4. Барер Г. М. Заболевание слизистой оболочки полости рта: Методическое пособие. — М.: МГМСУ, 2003. 5. Арушанян Э. Б. Участие эпифиза в антистрессовой защите мозга // Успехи физиол. наук. — 1996, № 3. 6. Арушанян Э. Б. Антистрессорные возможности эпифизарного мелатонина. В кн.: Мелатонин в норме и патологии. — М., 2004. 7. Арушанян Э. Б., Ованесов К. Б. Роль эпифиза в патогенезе депрессии // Высшая нервная деятельность. — 1991.

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 февраля 2010 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2010 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êàðèåñ êîðíÿ çóáà: ýòèîëîãèÿ, êëàññèôèêàöèÿ, äèàãíîñòèêà, ïðîôèëàêòèêà, ëå÷åíèå

О. П. Ткаченко

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Кариес корня — прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, проблема кариеса корня зуба среди населения старших возрастных групп неуклонно растет.

Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû R. J. Billings разделил основные факторы риска кариеса корня на 3 группы: 1. Биологические факторы (состав зубного налета, уровень секреции слюны, данные Ph слюны, буферная емкость слюны, наследственные факторы). 2. Поведенческие факторы (гигиеническое поведение, общее осознание здоровья, привычки питания, социальнокультурное поведение, психологическое сознание). 3. Индивидуальные факторы (общее здоровье, проблемы мобильности, координации, понимания, проведенное периодонтологическое лечение, функциональные нарушения). Чем разнообразнее факторы риска, тем сильнее выражен кариес корня. Результаты исследований I. Statum, D. Banting, В. Burt, А. Ismail показали, что с понижением концентрации фтора в питьевой воде интенсивность и распространенность кариеса корня достоверно возрастают. О. Fejerskov, В. Nyvad высказали предположение о «местном действии» постоянного употребления фторированной воды. М. Е. Jensen, A. S. Papas., А. Joshi и др. сообщают, что углеводсодержащие продукты способны усугубить кариесогенную ситуацию на поверхности корня. Влияние микроорганизмов зубного налета на твердые ткани корня практически аналогично таковому при развитии кариеса в области коронки зуба. Микроорганизмы зубного налета являются одним из ведущих факторов в развитии болезней периодонта, которые, в свою очередь, способствуют обнажению корневых поверхностей. Некоторые исследователи полагают, что есть различия между микроорганизмами, связанными с кариесом поверхности корня, и кариесом коронки зуба. Особое внимание ученых привлекли микроорганизмы группы Actinomyces. При ранних поражениях поверхности корня 50

Äåíòàë Þã

преобладают грамположительные микроорганизмы, обнаруживается Act. naeslundii. В запущенных случаях также присутствует преимущественно грамположительная флора, особенно Str. mutans, кроме того, много Prevotella, Bacteroides. По данным L. Laurisch, в мягком дентине находится больше Str. mutans и лактобацилл, чем в плотном дентине, а кожеподобные поражения имеют промежуточную микрофлору. Str. mutans, и лактобациллы в большем количестве встречаются в придесневых и (или) глубоких полостях, чем в прикоронковых и (или) мелких. Г. Д. Овруцкий с соавторами также указывают на преобладание Act. viscosus, Act. naeslundii, Act. Species (до 40–50 %) в кариозных полостях поверхности корня, не отвергая при этом значительной роли Str. mutans, Str. sangvis. По мнению О. А. Чепурковой, видовой состав микрофлоры зубной бляшки у 96,6 % пациентов с кариесом корня отличается от такового у пациентов без кариеса корня и представлен ассоциацией различных бактерий с Enterococcus faecalis. Получены данные о положительной корреляции между низкой скоростью слюноотделения и частотой поражения корней зубов кариесом. Изучалась распространенность кариеса корня у лиц с заболеваниями, вызывающими гипосаливацию (синдром Шегрена) или требующими приема препаратов, понижающих слюноотделение (антидепрессанты, антиязвенные, кардиологические, антигистаминные, диуретики, антипсихотические и др.). Для возникновения кариеса корня обязательным условием является наличие потери зубо-десневого прикрепления. Следовательно, потеря прикрепления и предрасполагающие к этому неудовлетворительная гигиена рта, болезни периодонта, пожилой возраст, анатомические особенности зубочелюстной системы являются важными факторами риска, влияющими на окружение корня. В то же

время R. J. Muya и др. не обнаружили кариеса корня у пациентов с обширной возрастной рецессией десны в некоторых группах населения. Авторы справедливо полагают, что рецессия десны не приводит к возникновению кариеса корня без воздействия необходимых для этого факторов окружающей среды. Согласно данным О. А. Чепурковой, наиболее вероятными факторами риска кариеса корня среди прочих являются: периодонтальный карман глубиной до 4 мм, высокая кариесогенность зубного налета, плохая гигиена полости рта, низкая резистентность зубов к кариесу, съемные протезы с опорой на зубы без искусственных коронок, частый прием углеводов (более 9 раз в день), курение, возраст старше 45 лет, мужской пол, поражения ЖКТ, эндокринная патология. На более частое поражение кариесом корня у мужчин указывают также Т. О. Narhi, М. М. Vehkalahti. Рассматривался также вопрос о распространенности и интенсивности кариеса корня среди лиц с системной патологией (сахарный диабет, поражения желудочнокишечного тракта, синдром Шегрена, сердечно-сосудистые, психосоматические, онкологические и другие заболевания). Авторы не сообщают о прямом влиянии общей патологии на возникновение корневого кариеса, но не отрицают опосредованной роли системных заболеваний (через изменение свойств слюны, реактивности организма) в развитии кариеса корня.

Êëàññèôèêàöèè êàðèåñà êîðíÿ çóáà Ю. Н. Рикота По глубине поражения тканей корня: 1. Начальный кариес — частичное разрушение при сохранении цементнодентинной границы. 2. Поверхностный кариес — дефект глубиной не более 0,5 мм. № 1–2 январь/февраль’10


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

3. Глубокий кариес — дефект глубиной более 0,5 мм. По локализации: 1-й класс — кариес на контактных поверхностях корня. 2-й класс — кариес на вестибулярной (оральной) поверхности корня. Г. Д. Овруцкий По глубине поражения тканей корня: 1-я степень (начальный кариес) — поверхность мягкая, дефекта ткани нет. 2-я степень (поверхностный кариес) — глубина дефекта до 0,5 мм. 3-я степень (полостной кариес) — глубина дефекта более 0,5 мм. 4-я степень (пульпитный кариес) — дефект с вовлечением полости зуба. О. Fejerskov По глубине поражения тканей корня: 1. Без деструкции поверхности. 2. Поражение глубиной до 1 мм. 3. Поражение глубиной более 1 мм. 4. Поражение с подозрением проникновения в пульпу. По течению кариеса корня: 1. Активные поражения. 2. Неактивные поражения. L. Laurisch По глубине поражения тканей корня: 1. Отсутствие изменений обнаженной шейки зуба. 2. Начальное изменение. 3. Поверхностное мягкое изменение, глубина — на 0,5 мм в дентине. 4. Полость глубиной более 0,5 мм. 5. Полость с поражением пульпы (предположительным или фактическим). По локализации: 1. «Придесневые» полости на корне зуба. 2. «Коронковые» полости на корне зуба. П. А. Леуc, Л. Г. Борисенко По глубине поражения тканей корня: 1. Без образования полости. 2. С образованием полости. По течению кариеса корня: 1. Активное поражение. 2. Приостановившийся кариес. 3. Вторичный кариес (активный или неактивный). 4. Неуточненный.

Äèàãíîñòèêà êàðèåñà êîðíÿ çóáà Для диагностики кариеса корня зуба используют традиционную схему обследования стоматологического больного. При кариесе корня зуба отмечают: • отсутствие жалоб, что характерно для данной патологии (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба); № 1–2 январь/февраль’10

• жалобы на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов); • дискомфорт при приеме пищи; • болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей, исчезающие сразу после устранения раздражителя; • жалобы, связанные с наличием у пациента болезней пародонта, приводящих к потере зубо-десневого прикрепления. Оценку состояния гигиены ротовой полости, зубных рядов, тканей периодонта и слизистой оболочки проводят по общепринятой методике. Кроме того, при обследовании пациентов с кариесом корня зуба рекомендуется определять индексы, характеризующие рецессию десны (S. Stahl, A. Morris, 1955), утерю зубо-десневого прикрепления (Loss of attachment, Glaving, Loe, 1967), чувствительность дентина (КИДЧЗ, Л. Н. Дедова, 2004), периферическое кровообращение (ИПК, Л. Н. Дедова, 1982), количество налета в придесневой области (PLI, Silness, Loe, 1964). Это необходимо для оценки степени риска прогрессирования корневого кариеса у пациента. Возможно также определение индекса RCI (Katz, 1982), который позволяет точнее оценить степень поражения открытых корневых поверхностей кариесом корня зуба. Индекс реминерализации (Ю. А. Федоров, И. М. Дмитриева, 1977, 1994) позволяет оценить минерализацию твердых тканей до и после консервативного лечения кариеса. Особое внимание необходимо уделять выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны (плохая гигиена рта, болезни пародонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма). При обследовании пораженных тканей поверхности корня определяют локализацию, изменение цвета, плотности, рельефа тканей, глубину и площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня зуба: обязательное удаление над- и поддесневого камня и мягкого зубного налета, устранение слюны с обследуемой поверхности корня, использование острого зонда (позволяет достичь высокой тактильной чувствительности и отличить пораженную поверхность от здоровой даже без видимого дефекта ткани). При зондировании быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня обнаруживается размягченная или «кожистая» консистенция. Края кариозной полости острые, неровные. На любой стадии развития кариеса корня зуба, при условии тщательного удаления микробного зубного налета, деминерализация и даже кавитация может приостановиться.

Исключение составляют глубокие полости, при которых невозможно достаточное очищение поверхности корня от зубного налета. Поверхность кариозных поражений корня в стадии ремиссии обычно гладкая, блестящая, твердая. Края полости гладкие, плотные. По данным современной литературы, степень пигментации не всегда дает достоверную информацию об активности кариеса. Для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, для исключения периапикальных осложнений, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии, bite-wingрентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму.

Ïðîôèëàêòèêà Доказательство определяющей роли бактериальной флоры в возникновении кариеса корня и идентификация вероятных возбудителей позволяют предложить следующую программу профилактики: 1. Профессиональная гигиена полости каждые три месяца с обязательным полированием фторсодержащей пастой обнаженных поверхностей корней. 2. Покрытие обнаженных корневых поверхностей лаками, содержащими хлоргексидин и фтор, на 3, 6, 9-м месяцах лечения. 3. Полоскание 0,1%-ным водным раствором хлоргексидина по 10 мл 2 раза в день в течение 10 дней на 3, 6, 9-м месяцах лечения. 4. Орошение пародонтальных карманов 0,1%-ным водным раствором хлоргексидина на 3, 6, 9-м месяцах лечения. 5. Рассасывание в полости рта таблеток с фторидами и ксилолом два раза в день в течение 12 месяцев (по С. G. Emilson, N. Ravald, D. Birkhed). 6. Ежедневное использование зубной пасты с фторидами и ксилолом (по С. G. Emilson, N. Ravald, D. Birkhed).

Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилак тические мероприятия. В том числе, в первую очередь, проводят мотивацию поддержания здоровья ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию. В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения вогнутых поверхностей корня зуба рекомендуют межзубные ершики и однопучковые зубные щетки. Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны). Äåíòàë Þã

51


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Одним из важнейших этапов лечения пациента с кариесом корня зуба является проведение мероприятий профессиональной гигиены ротовой полости. Кроме того, необходимо по возможности устранять факторы, приводящие к задержке зубного налета на коронках и обнаженных корнях зубов (нависающие края пломб, некачественные протезы, зубочелюстные аномалии и др.). При начальном и поверхностном кариозном поражении в период ремиссии можно ограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций: • Применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0,4%-ный фторид олова, 0,05–2%-ный фторид натрия, 4%-ный фторид титана в сочетании с антисептиками: 1–5%-ным хлоргексидином, 1%-ным тимолом, триклозаном, — а также системы с контролируемым высвобождением фторидов. В клинико-гистологическом исследовании была выявлена эффективность глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентингерметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди.

• Целесообразно использование фторидов в сочетании с препаратами кальция (10%-ный раствор глюконата кальция и 0,5–1%-ный раствор фторида натрия в виде аппликаций, казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фос фат ная паста в сочетании с фторидом натрия). • В практическом аспекте обоснованно и перспективно использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях, устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, длительное время выделять ионы фтора. При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи: • защита десны от механических и химических повреждений; • ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;

• обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов). Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности: • исключение этапа раскрытия кариозной полости; • проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей; • формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям); • препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям); • формирование полости овальной формы; • создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям); • создание скоса эмали (2–5 мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы. Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно аппроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие — растяжение в придесневой области зуба. В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, амальгамы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям). Ю. Н. Рикота отмечает высокую эффективность вкладок (фарфор, нержавеющая сталь) для замещения дефектов в области корня зуба.

Âûâîäû 1. Пациентов с потерей зубо-десневого соединения и рецессией десны следует динамически наблюдать с применением современных методов диагностики кариеса корня. 2. Дифференцированное лечение кариеса корня зависит от уровня развития кариозного процесса. 3. Пациентам с болезнями периодонта необходимы профилактические мероприятия, направленные на уменьшение факторов риска кариеса корня зуба. 4. Сочетание множества предрасполагающих факторов оказывает влияние на степень риска возникновения кариеса корня. 52

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


№ 1–2 январь/февраль’10


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Ïóòü ê ïðîôåññèîíàëüíîìó ôîòî â ñòîìàòîëîãèè. ×àñòü I Томас Хеннингер

доцент дентальной фотографии (Охзенхаузен, Германия)

Ochsenhausen, Deutschland 1989 год — окончание факультета производственной информатики 1996 год — руководитель проекта первой системы мультимедиа Kavo Dental (D-Biberach) 2000 год — основание отделения пересылки цифровой фотографии С 2003 года руководитель doctorseys GmbH — предприятия, специализирующегося на дентальной системе освещения 2006 год — патентование метода doctorseyes Realtooth Покупка хорошей фотокамеры еще не является предпосылкой для изготовления качественных стоматологических фотографий. Насколько профессиональными получатся снимки, зависит от использования специальных приемов и вспомогательных средств. Дентальную фотографию в общем можно обозначить как требовательную: при макросъемке с проблемой глубины резкости необходимо учитывать сложную ситуацию освещения во рту. Естественно, потребуется немного навыка. В этой и последующей публикациях я расскажу о критериях для приобретения фотокамеры, а также о некоторых приемах и вспомогательных средствах. Будучи специалистом в области стоматологических систем освещения, я часто сталкиваюсь с вопросами «Как сделать хорошие снимки при помощи моей фотокамеры?» или «Какая камера лучше?». Как и в вопросе: «Какой автомобиль самый лучший?», все зависит от индивидуальных потребностей; однозначного ответа нет. Я охотно описываю ситуацию, когда зубной врач с профессиональной фотокамерой за 4000 евро на одном из моих фотокурсов с завистью смотрел на соседа, демонстрировавшего лучшие снимки, сделанные при помощи камеры за 300 евро. Этот пример показывает, что высокая стоимость аппарата никак не соответствует качеству снимков хорошо оснащенной фотокамеры. Наоборот, как раз компактные камеры в силу незначительного диаметра объектива предлагают очень хорошую глубину резкости. «Оптический закон» гласит: чем меньше диаметр объектива, тем лучше глубина резкости. Маленький объектив компактной камеры по глубине резкости может значительно превосходить зеркальную фотокамеру (рис. 1). Имеются и другие аргументы в пользу компактных камер.

Âåñ В дентальной фотографии много приходится работать с зеркалами, держателями щек и контрасторами. Не всегда ассистент стоматолога или пациент с радостью принимают участие в какихли бо манипуляциях при фотосъемке. Поэтому камера должна быть настолько легкой, чтобы ее удобно было держать в вытянутой руке на протяжении трех минут. Камера должна быть оснащена соответствующей системой освещения и вспышки. Кольцевое освещение для компактной камеры значительно легче, чем кольцевое или ножницеобразное у зеркальной фотокамеры. Ко всему прочему, для фотографирования зеркальной камерой необходим 100-миллиметровый макрообъектив малого диаметра, который весит около 600 г. Что касается веса, маленькая компактная камера будет предпочтительнее зеркальной.

Òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü Камера должна хорошо располагаться в руке. Модели камер различны, и общей рекомендации нет, нужно пробовать.

Учитывать нужно фиксацию системы освещения и вспышки. Классические системы вспышек изготовителей фотокамер фиксируются в гнезде для вспышки и значительно смещают центр тяжести. Поэтому следует проверять все манипуляции со встраиваемыми элементами фотокамеры идентично будущему использованию ее в повседневной работе.

Ðàçðåøåíèå Компактные фотокамеры, так же как и зеркальные, предлагают разрешение приблизительно в 10 миллионов пикселей. Для ежедневной стандартной документации это почти слишком хорошо. Для увеличения фотографии до постер-формата достаточно, как правило, от 4 до 6 миллионов пикселей, чтобы качество оставалось хорошим. Частое заблуждение — желание иметь фотокамеру с более широким разрешением для возможности увеличения до размера плаката во время доклада или лекции. Но и здесь качество не зависит ни от разрешения фотокамеры, ни от компьютера, а только от проектора. Также и новейшие модели аппаратов с

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíåíèå ðàñøèðåíèÿ ðàçëè÷íîãî îáîðóäîâàíèÿ Устройство

Intraoral TV-новости Компьютерный монитор Компьютерный монитор Будущая телевизионная картина Будущая телевизионная картина Цифровая камера

54

Äåíòàë Þã

Расширение 0,4 млн пикселей 0,4 млн пикселей 0,5 млн пикселей 0,8 млн пикселей 0,9 млн пикселей 2 млн пикселей 8–12 млн пикселей

Стандартный PAL PAL SVGA XGA HDTV 720p HDTV 1080i

№ 1–2 январь/февраль’10


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

фотовспышкам, мы меньше всего обращаем внимание на этот недостаток.

Çåðêàëüíàÿ êàìåðà ïðîòèâ êîìïàêòíîé

Рис. 1. Слева нечеткое изображение, сделанное зеркальной фотокамерой, справа — компактной. высоким разрешением цифрового формата (HDTV) могут иметь относительно невысокое разрешение. У камеры HDTV 720p c 1280×720 пикселей, соответственно, разрешение 0,9 миллиона пикселей, а у HDTV 1080i с 1920×1080 пикселей — лишь около 2 миллионов пикселей (табл. № 1). И в ближайшее время изменений не ожидается. Другими словами, даже для 10 м проекции в Audimax было бы более чем достаточно фотографий, выполненных устаревшей камерой с 3 миллионами пикселей. Новое оборудование, конечно, должно соответствовать уровню современных стандартов, и никогда не будет лишним иметь что-либо в резерве, например, когда необходимо увеличить определенный элемент обзорной съемки. Для повседневной документации имеет смысл уменьшить максимальное разрешение фотокамеры. Это экономит не только ячейки памяти, но и время обработки и передачи — прежде всего когда фото нужно переслать по электронной почте, не прибегая к помощи специальных программ по обработке.

×åì áîëüøå ñåíñîð, òåì ëó÷øå öèôðîâàÿ êàìåðà У цифровой камеры вместо пленки электронный сенсор, который принимает падающий свет и преобразует его в цифровое фото. Объектив цифровой зеркальной камеры в силу своего увеличенного диаметра имеет, как правило, и большие сенсоры. Это положительно влияет на светочувствительность чипов камеры. Если на маленьком чипе плотно «упакованы» отдельные фотопиксели, при чрезмерном увеличении это может привести к скачущей нагрузке. Этот эффект заметен при плохих условиях света как так называемое изображение шума. Проще говоря, большой сенсор при слабом свете начинает шуметь. Из-за стоимости и наличия места компактные камеры чаще всего имеют небольшие сенсоры. У цифровых зеркальных камер, как правило, большие сенсоры, благодаря чему фотографии получаются хорошего качества даже при плохом освещении. Так как при дентальной фотосъемке нам в любом случае приходится прибегать к дополнительным

Профессиональный фотограф на вопрос: «Что лучше — зеркальная или компактная фотокамера?» — всегда будет отвечать: «Естественно, зеркальная», — и тому множество причин. Одна берет начало в «аналоговом мире»: компактные незеркальные камеры были абсолютно непригодны для дентальной фотографии. Основанием тому было так называемое параллакс-смещение, которое возникало, когда объект находился слишком близко перед объективом фотокамеры. При взгляде через видоискатель видимое изображение было всегда смещено в сторону к тому, которое падало через объектив или отображалось позади на пленке. Создатели камер исходили из того, что объект находится на расстоянии как минимум 2 метров. И, как следствие, фотограф никогда не уверен в том, какой отрезок изображения он только что сфотографировал. На сегодняшний день этот аргумент не в счет: изображение, которое выводится на дисплей цифровой фотокамеры, точно соответствует сенсору и, тем самым, изображению, которое видно сзади на пленке. Более того, компактные камеры имеют преимущество по сравнению с большинством зеркальных камер, заключающееся в том, что они показывают на дисплее live-изображение. На зеркальной фотокамере зеркало закрывает сенсор, из-за чего изображение на дисплей выводится лишь после того, как сделали снимок. Поэтому фотограф вынужден в большинстве случаев контролировать рабочую позу при фотосъемке (рис. 2, 3). У цифровой компактной камеры, ко всему прочему, дисплей можно наклонять по горизонтали (рис. 4). Это очень помогает при фотографировании нижней или верхней челюсти. Возможность оставаться во

Рис. 2,3. Эргономичность при работе с зеркальной (слева) и компактной (справа) камерой. № 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

55


ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

можность использовать эти объективы. Учитывать следует кажущееся удлинение фокусного расстояния.

Èäåàëüíûé ñåíñîð

Рис. 4. Компактная камера с подвижным дисплеем.

Рис. 5. Зеркальная фотокамера с объективом.

время съемки в визуальном контакте с пациентом воспринимается, основываясь на опыте, положительно. Вес, управление и эргономичность компактной камеры говорят сами за себя. Неоспоримое преимущество зеркальной фототехники — четкость изображения в видоискателе, несмотря на недостаточную эргономичность. Благодаря этому также легко определяется глубина четкости, что в повседневной практике вовсе не обязательно. В дентальной фотографии главное — быстро и легко сделать снимок. Зубоврачебная клиника не фотостудия. Дело в скорости и в том, что каждый член коллектива может сделать снимок. Автофокусировка современной фотокамеры настолько совершенна — естественно, при условии правильной эксплуатации, — что можно быть уверенным в том, что снимки получатся четкие.

всех моделях камер можно изменить установку автофокуса. Вместо опции «авто» выбирается установка «среднее», камера фиксирует четким именно тот отрезок, который находится в центре фотографии. Как правило, это небольшое окно в середине дисплея. Уловка заключается в том, чтобы этой маркировкой визировать место, которое затем на фото должно получиться четким. На спусковое устройство следует нажать слегка (не полностью), чтобы камера определила четкость, но не сделала снимок. Чаще всего фокусировка изображается в виде зеленой окантовки коробочки. Тем самым выбирается сектор кадра. Важно не нажимать на спусковое устройство до конца. Только когда сектор кадра соответствует всем пожеланиям, следует нажимать на спуск до упора, чтобы осуществить фотоснимок. При условии хорошего освещения эта техника гарантирует четкие дентальные снимки. Даже если многое говорит в пользу компактного разрешения, зеркальная фотокамера не уступает по своим возможностям (рис. 5). Например, когда фотограф имеет множество объективов (высококачественных). Или в путешествии по горной местности часто необходим хороший телеобъектив. Или фотограф отдает предпочтение пейзажам с предельно максимальным углом охвата. В этом случае есть смысл обзавестись подходящей цифровой фотокамерой, чтобы иметь воз-

Íàéòè ïðàâèëüíûé ôîêóñ Существует прием, который может решить проблему нечеткости дентального фото. Большинство фотокамер поставляется с заводской установкой, которая сама ищет точку четкости на основании контрастных значений. Для окклюзионных обзорных снимков, например, это не подходит вовсе. Чаще всего из-за этого на снимке очень четко получается небо, а зубные ряды, представляющие больший интерес, едва распознаваемы. Почти на

Идеальным было бы, если бы сенсор имел формат слайда или маленькой пленки. Эти полноформатные сенсоры очень дорогие, поэтому их можно найти только на эксклюзивных моделях фотокамер некоторых производителей. Как правило, размер записи чипов меньше, чем малый фильм-формат. Аналоговые объективы рассчитаны как на малый, так и на полный фильм-формат, а также могут комбинироваться с более мелкими сенсорами. Тогда изменится фокусное расстояние. Именно поэтому в технических данных цифровой зеркальной фотокамеры всегда указывается удлинение фокусного расстояния. С его помощью можно рассчитать реальное фокусное расстояние комбинации камера — объектив: фокусное расстояние объектива умножается на фактор. При 1,5-разовом удлинении фокусного расстояния и со 100-макрообъективом получается тот же сектор кадра, как при 150 мм фокусном расстоянии в малоформатной фотокамере. Широкоугольная область объектива сужается, а телеэффект усиливается. В табл. № 2 обзорно показаны преимущества и недостатки зеркальной и компактной фотокамер со следующими обозначениями: + — хорошо, ++ — очень хорошо, +++ — очень хорошо и только здесь возможно, (+)* — зависит от модели и нехорошо или нет возможности. Во второй части статьи речь пойдет более конкретно о моделях фотокамер и о важных вспомогательных элементах в дентальной фотографии. Контактный адрес: thomas.henninger@doctorseyes.de Перевод Веры Захаровой, «ЭХО» Статья представлена журналом DIGITAL DENTAL NEWS

Òàáëèöà ¹ 2. Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè çåðêàëüíîé è êîìïàêòíîé ôîòîêàìåð Вес Глубина резкости Эргономика Дисплей с live-фото Складной дисплей Оптическое изображение в видоискателе Масштабирование в макрообласти Сменный объектив Качество снимка Шумовые свойства Задержка спуска Стоимость

56

Äåíòàë Þã

Зеркальная камера + + + ++ + +++ ++ ++ ++ +

Компактная камера ++ ++ ++ ++ +++ +++ + + (+)* + + (+)* ++

№ 1–2 январь/февраль’10


№ 1–2 январь/февраль’10


ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Áàçîâûå îñíîâû ðàáîòû âðà÷à-ñòîìàòîëîãà â îäíîé êîìàíäå ñ àññèñòåíòîì. ×àñòü II

Е. А. Мирошкина

врач-стоматолог, стоматологическая клиника Astra-Dent (Краснодар) Современные технологии вооружили врачей эффективными методами лечения и профилактики стоматологических заболеваний, новейшей техникой, инструментарием, материалами. Использование этих достижений предъявляет все более высокие требования к квалификации работающих с ними специалистов. Применение новых методик лечения, диагностики и профилактики зачастую требует значительного времени и усилий для их использования, в результате чего врач вынужден передавать часть функций ассистенту. В предыдущей публикации мы рассмотрели несколько аспектов организации стоматологической помощи «в четыре руки». Продолжая тему, акцентируем внимание коллег на командной работе врача-стоматолога и ассистента уже на этапе приема пациента — именно так, как это делаем мы в своей клинике. После заполнения ассистентом соответствующей документации он передает

историю болезни и анкетные данные врачу для ознакомления и приглашает больного в кабинет. Располагает пациен та в кресле и в его присутствии раскладывает стерильные инструменты на рабочем столе врача в определенной последовательности: зеркало, зонд, пинцет, гладилка, экскаватор. Если пациент первичный, достаточно наличия зонда и зеркала. Далее ассистент настраивает стоматологический светильник: на нижнюю челюсть свет должен падать прямо вниз (рис. 1), на верхнюю — под углом (рис. 2), светильник располагается в направлении «6 часов». Затем приглашается врач. Для осмотра ассистенту необходимо подать доктору зонд и зеркало — их помощник держит левой и правой руками соответственно, располагая между большим и первыми 2 пальцами, вкладывая зонд в правую руку врача, а зеркало — в левую (рис. 3).

Рис. 1. Свет на нижнюю челюсть ассистент настраивает так, чтобы он падал прямо вниз.

Рис. 2. Свет на верхнюю челюсть должен падать под углом.

58

Äåíòàë Þã

Ж. Э. Петросян

врач-стоматолог, стоматологическая клиника Astra-Dent (Краснодар) Во время лечения врач должен иметь беспрепятственный доступ и хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного поля с сохранением комфорта для пациента, что подразумевает ретракцию мягких тканей, наложение коффердама, ретракцию десны, эвакуацию воды и осушение ротовой полости. Ретракцию тканей проводят с использованием стоматологических зеркал, наконечников эвакуатора и роторасширителя (рис. 4, 5, 6). На этапе препарирования твердых тканей зуба помощник осуществляет подачу наконечника с уже вставленным в него бором, держась за его хвостовую часть (рис. 7). Наконечником эвакуатора ассистент собирает слюну. Расположение эвакуатора не должно препятствовать работе врача (рис. 8, 9). В случае терапевтического лечения в процессе препарирования врач периодически должен проверять плотность твердых тканей. Для этого ассистенту необходимо постоянно проводить забор наконечника и передачу зонда с зеркалом. Последующие инструменты ассистент должен располагать близко и параллельно тому, который держит врач. Забор инструмента у врача помощник осуществляет, удерживая новый инструмент в левой руке, обхватив мизинцем этой же руки рукоятку использованного инструмента, который держит врач, одновременно подавая новый рабочим концом в сторону препарируемого зуба (рис. 10). В случае эндодонтического лечения ассистент должен знать поэтапность работы врача, приготовить необходимое оборудование, инструментарий и материалы и в правильной последовательности их подавать (рис. 11, 12). Во время медикаментозной обработки корневых каналов помощник левой № 1–2 январь/февраль’10


ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. Ассистент передает врачу зонд и зеркало.

Рис. 4. Ретракция мягких тканей с использованием стоматологического зеркала.

Рис. 5. Ретракция мягких тканей с использованием наконечника от пылесоса.

Рис. 6. Ретракция мягких тканей с использованием роторасширителя.

Рис. 7. Подача наконечника врачу ассистентом.

Рис. 8. Расположение эвакуатора ассистентом на противоположной от врача стороне.

Рис. 9. Расположение эвакуатора ассистентом на стороне врача.

Рис. 10. Подача ассистентом нового инструмента.

Рис. 11. Ассистент готовит и подает апекслокатор.

Рис. 12. Ассистент готовит и подает эндомотор.

Рис. 13. Ассистент левой рукой подает врачу эндошприц с ирригатором, а правой устанавливает пылесос возле необходимого зуба.

Рис. 14. На этапе высушивания ассистент подает пинцет и бумажные штифты.

рукой подает врачу эндошприц с ирригатором, а правой устанавливает пылесос возле необходимого зуба (рис. 13). На этапе высушивания ассистент подает пинцет, в другой руке держит бумажные

штифты (рис. 14). На рабочем столике врача должен быть предусмотрен лоток для отработанного материала (рис. 15). На этапе пломбирования (например, методом латеральной компакции) асси-

стент замешивает силер, готовит гуттаперчевые штифты, осуществляет подачу наконечника с каналонаполнителем, силера, пинцета, штифтов, спредера. По окончании пломбирования подает

№ 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

59


ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 15. На рабочем столике врача должен быть предусмотрен лоток для отработанного материала. наколенный инструмент для срезания гуттаперчевых штифтов, следит за тем, чтобы разогретый инструмент не обжег пациента, после чего готовит пинцет с ватным шариком для удаления остатков силера из полости зуба. На этапе реставрации ассистент готовит, замешивает, если это необходимо, и подает материалы вместе с инструментами (рис. 16), осуществляет полимеризацию фотоотверждаемого

60

Äåíòàë Þã

Рис. 16. На этапе реставрации ассистент подает инструменты и материал.

Рис. 17. Ассистент осуществляет фотополимеризацию.

материала (рис. 17). По окончании работы подает пинцет для удаления из полости рта матриц, ретракционных нитей и прочего отработанного материала. На ортопедическом приеме обязанности ассистента расширяются до подбора слепочной ложки, замешивания слепочной массы, снятия слепка с зубов-антагонистов, замешивания цементов для фиксации ортопедических конструкций, заполнения коронок цементом как при временной фиксации, так и при постоянной, помощи доктору при определении цвета искусственной коронки, заполнения зуботехнического наряда.

Обобщая вышеизложенное, мы пришли к выводу, что работа «в четыре руки» — это перспективно, эргономично, вызывает положительную оценку у пациента, так как сокращает время пребывания в кресле, тем самым снижая психологическое напряжение. Уважаемые коллеги, мы изложили свой взгляд на работу врача-сто мато ло га и ассистента в одной команде и предложили вам несколько собственных практических советов. Надеемся, что вы почерпнули для себя интересную информацию и она окажется полезна в вашей каждодневной практике.

№ 1–2 январь/февраль’10


№ 1– 1 1–2 2 янва январь/февраль’10 арь рь/ф /фев е раль’10


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòèêà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу Продолжение. Начало читайте в № 8 (68), 9 (69), 12 (72), 2009

В предыдущей статье мы обсуждали алгоритм профилактики неотложных состояний, связанных с сопутствующей хронической патологией. Были рассмотрены конкретные шаги, которые необходимо выполнить на стадии сбора информации о пациенте. Определены стадии хронической патологии. Намечены общие направления профилактических мер. В этой статье будет показано дальнейшее развитие алгоритма профилактики в отношении аллергической патологии пациентов, намечен алгоритм безопасного применения местных анестетиков у пациентов группы аллергического риска по отношению к местной анестезии, возможности гипосенсибилизации.

Àëãîðèòì ïðîôèëàêòèêè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ Наиболее простым и эффективным методом сбора информации являются ответы пациента на вопросы анкеты и устный расспрос пациента врачом. Примером вопросов в анкете, на которые пациент отвечает по типу да/нет, могут быть: 1. Выявление симптомов заболеваний, имеющих аллергическую природу - Длительный или периодически повторяющийся кашель - Красные, багровые пятна, пузыри на коже, сыпь - Отек участков кожи, слизистых - Боль в суставах, отек и краснота кожи над суставами - Длительные или периодические выделения из носа - Длительная или периодическая заложенность носа - Длительное или периодическое слезотечение 2. Выявление аллергической патологии в анамнезе - Аллергия на пищевые продукты - Аллергия на пыльцу растений - Аллергия на лекарственные препараты 62

Äåíòàë Þã

- Аллергия после укуса насекомых - Аллергия на бытовую химию - Аллергия на домашнюю пыль - Аллергия на животных - Холодовая аллергия - Аллергия, связанная с физической нагрузкой 3. Выявление заболеваний, имеющих аллергическую природу - Бронхиальная астма - Аллергический, вазомоторный ринит - Поллиноз (сенная лихорадка) - Атопический дерматит, экзема, крапивница - Аллергический конъюнктивит 4. Выявление аллергических реакций на местные анестетики в анамнезе После введения местных анестетиков: - Крапивница - Зуд кожи, слизистых - Отек кожи, слизистых - Затруднения дыхания, кашель - Потеря сознания - Отек Квинке - Анафилактический шок 5. Выявление аллергических реакций на стоматологические материалы (латекс перчаток, коффердам, фторлак и т. д.) 6. Выявление факторов, усиливающих течение аллергических реакций - Применение лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни, ИБС, нарушений ритма сердца, глаукомы - Переливание крови и препаратов крови в пределах 6 месяцев - Прививки, вакцинации в пределах месяца - Аллергические заболевания 7. Решение вопроса о необходимости консультации у врача-специалиста В случае оказания плановой помощи, если по данным анкетирования, устного опроса, объективного осмотра выявляется обострение аллергической патологии, плановую помощь следует отложить, направить пациента на консультацию к вра-

чу-специалисту. Также следует получить заключение врача-специалиста о безопасности амбулаторного лечения в том случае, когда в анамнезе выявлены такие проявления аллергии, как анафилактический шок и отек Квинке, гормонозависимые формы аллергических заболеваний. Если обращение пациента к врачу-стоматологу связано с острой болью и имеется возможность купирования болевого синдрома назначением анальгетиков и накладыванием девитализирующей пасты без предварительного использования местной анестезии, пациента следует отправить на консультацию к врачу-специалисту с целью снятия симптомов обострения аллергии и решения вопроса о безопасности продолжения лечения в амбулаторных условиях. Если стоматологическую помощь нельзя отложить из-за риска усиления воспалительного процесса (периодонтит), или проведение стоматологической манипуляции невозможно без применения местной анестезии и при этом имеются острые проявления аллергии, или в анамнезе были тяжелая анафилаксия (шок), отек Квинке, гормонозависимые формы аллергических заболеваний, пациента следует направить для лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии стационара. 8. Решение вопроса о необходимости проведения аллергических проб Пациенты с аллергическими заболеваниями, аллергическими реакциями в анамнезе нуждаются в предварительной диагностике на переносимость местного анестетика перед его применением. В современных условиях можно рекомендовать аллергические пробы исключительно на основе забора крови и для определения чувствительности именно к тем препаратам местной анестезии, которые имеются в наличии у лечащего стоматолога. Также следует помнить, что лекарственные препараты с одним и тем же действующим началом, произведенные разными компаниями, могут значительно отличать№ 1–2 январь/февраль’10


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

ся аллергогенностью для конкретного пациента из-за разницы в консервантах и стабилизаторах. Если имеются сомнения в том, что в лаборатории будет исследован именно тот препарат, который затем будет применен, пациенту нужно дать (для передачи в лабораторию) карпулу с предполагаемым к введению анестетиком. В Санкт-Петербурге в течение нескольких лет в детской стоматологии рекомендовано проведение аллергических проб к местным анестетикам у каждого ребенка. В результате количество аллергических реакций у детей на местную анестезию резко сократилось. По нашему мнению, с учетом повсеместного роста аллергической настроенности у детей, следует ввести как обязательное обследование аллергические пробы у детей на местные анестетики и тем самым действительно обезопасить ребенка от возможной анафилаксии и в то же время применять современные препараты. Обязательно проведение аллергических проб к анестетикам и у пациентов с тяжелыми формами анафилаксии в анамнезе (шок, отек Квинке), с любыми формами проявления аллергических реакций на любые местные анестетики и гормонозависимыми аллергическими заболеваниями. В случае если пациент, нуждающийся в обязательном проведении аллергических проб, обратился по по-

№ 1–2 январь/февраль’10

воду острой боли, периодонтита, следует поступать таким же образом, как и в п. 7. 9. Решение вопроса о выборе местного анестетика при отсутствии данных аллергических проб В случае отсутствия данных аллергических проб и в то же время наличия в анамнезе аллергических заболеваний, состояний (кроме тяжелых форм анафилаксии, обострений имеющихся аллергических заболеваний, аллергии к любому местному анестетику , гормонозависимых аллергических заболеваний) выбор анестетика может быть основан на исключении препаратов, содержащих парабены (карпульные анестетики); для пациентов с повышенной чувствительностью к сульфитам (часто больные бронхиальной астмой) — исключении препаратов, содержащих и парабены, и сульфиты. Препараты без вазоконстрикторов не содержат сульфиты. 10. Решение вопроса о неспецифической гипосенсибилизации Для уменьшения аллергической настроенности пациентов стоматолог имеет право рекомендовать неспецифические методы гипосенсибилизации, включающие: гипоаллергенный быт; гипоаллергенную диету; применение таких средств, как полифепан (не менее чем за неделю до вмешательства), антигистаминные препараты последнего поколения (кларитин,

зиртек) (не менее чем за 3 дня до вмешательства). 11. Рекомендации по выбору стоматологических разовых материалов Учитывая возможность перекрестной аллергии, всем пациентам с любыми формами аллергии в анамнезе лечение проводить с использованием нитриловых перчаток, не содержащих латекс. 12. Рекомендации для пациентов, получивших иммунопрофилактику Плановую помощь пациентам, получившим иммунопрофилактические средства, следует отсрочить на две недели. Если пациент нуждается в срочном лечении вследствие ургентной стоматологической патологии, рекомендуется осуществить премедикацию антигистаминными средствами и использовать местные анестетики без парабенов и сульфитов. В следующих публикациях будут рассмотрены вопросы премедикации перед стоматологическими вмешательствами с целью уменьшения тревожности пациентов, возможности психологической подготовки эмоционально лабильных пациентов, пациентов со стоматофобией. Вопросы и пожелания автору А. Б. Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

Äåíòàë Þã

63


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñî÷åòàíèå òðåíèíãà è êîíñàëòèíãà â ïîìîùü ñòîìàòîëîãè÷åñêèì êëèíèêàì С. М. Луговая

ректор Центра менеджмента «Новое движение»

Êàðòèíà ìàñëîì Мировая экономическая система пережила первую волну крупнейшего кризиса. К 2010 году ситуация на рынке health care («забота о здоровье») показала реальные возможности организаций. К сожалению, уровень конкурентоспособности многих медицинских и стоматологических клиник был недостаточным, чтобы выдержать эту серьезную проверку на прочность. В результате «первой волны» кризиса организации разделились на три группы: 1. Организации, не выдержавшие испытания и прекратившие свое существование. 2. Организации, устоявшие, но сдавшие свои позиции на рынке и находящиеся в состоянии регресса. 3. Организации, не только сохранившие устойчивое положение на рынке, но и использующие плюсы кризисной ситуации в целях дальнейшего развития. Если анализировать эти группы организаций с точки зрения их возраста, то уместно вспомнить график, размещенный в одной из предыдущих публикаций в журнале (см. журнал «Дентал Юг», № 7 (67), с. 47). Согласно этому графику, к 1-й группе чаще относятся молодые организации, находящиеся в стадии рождения или роста. Причины низкой конкурентоспособности и несостоятельности заключаются в том, что кризис застал эти организации в период, когда оптимальная база лояльных клиентов еще не была создана. Процесс набора персонала происходит по «семейному принципу», поэтому уровень профессионализма сотрудников не соответствует повышенным требованиям времени.

Бизнес-процессы организации находятся в зачаточном состоянии, а управление ею чаще имеет интуитивный характер. Ко 2-й группе относятся организации, которые уже успели сформировать ядро клиентской базы. Но устойчивость и стабильность бизнеса зависят от того, насколько велик процент перевода первичных клиентов в повторные и лояльные. Для этого персоналу необходимы определенные знания и практические коммуникативные навыки, а также принцип клиентоориентированного сервиса. Сотрудники достигли достаточного уровня профессионализма, но сплоченно работающей команды еще нет, отмечается низкий уровень заинтересованности в клиенте, что очень негативно влияет на качество лечения и обслуживания пациентов и психологическую атмосферу в организации. Управление компанией зависит от того, имеет ли руководитель базовые знания основ менеджмента и практические управленческие навыки. 3-я группа состоит из небольшого количества организаций, которые выгодно отличаются от остальных игроков рынка тем, что имеют практически все четыре фактора конкурентоспособности, а именно: 1. Наработана клиентская база, содержащая более 20 % лояльных клиентов, на основе которой постоянно проводится анализ деятельности клиники. 2. Сформирована команда профессионалов высокого уровня, с которой ведется систематическая работа на основе системы управления персоналом. 3. Описаны основные бизнес-процессы организации, обеспечивающие ее ста-

бильную работу и дальнейшее развитие (см. статью «Оптимизация деятельности стоматологической организации в условиях финансовой нестабильности», № 7 (67), с. 47). 4. Работа с пациентами/клиентами основана на принципе клиентоориентированного сервиса с целью формирования лояльности клиентов к клинике. Конечно, эта картина, к сожалению, не всегда столь идеальна. И в этой группе стоматологических клиник есть свои проблемы и задачи, сходные с проблемами 2-й группы. Актуальность этих проблем зависит от наличия системного подхода, объема и качества работ, выполняемых в плане достижения всех вышеперечисленных факторов. Вполне понятно, что для достижения высокого уровня развития организации руководителю необходима помощь, даже если он имеет управленческое образование. Ведь один в поле не воин… Поэтому руководители начинают искать, куда можно обратиться за эффективной профессиональной поддержкой. Сегодня разные варианты помощи предлагают организациям обучающие и консалтинговые центры. Но зачастую это или большие, дорогостоящие проекты, которые клинике финансово «не потянуть», или разрозненные услуги, которые в принципе не могут изменить ситуацию в целом. Из определения консалтинга следует, что это вид интеллектуальной деятельности, основная задача которого заключается в анализе, обосновании перспектив развития и использования научно-технических и организационно-экономических инноваций с учетом вида деятельности и проблем клиента.

Ñóùåñòâóåò òðè îñíîâíûõ âèäà êîíñàëòèíãà.

До 5 лет

64

Äåíòàë Þã

5–7 (10) лет (КБ, команда профессионалов)

7 (10) и больше лет (КБ, команда профессионалов, бизнес-процессы, КОС)

1. Экспертный Клиент временно передает бремя решения проблемы специалисту, высвобождая время для решения других задач организации. Роль консультанта — специалист, передающий клиенту готовое решение без комментариев и обоснований. 2. Обучающий Клиент временно передает бремя решения проблемы специалисту, принимая участие в семинаре по выявлению способов решения проблемы. № 1–2 январь/февраль’10


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Роль консультанта — специалист, передающий клиенту готовое решение с комментариями и пояснениями. 3. Процессный Клиент сам выбирает алгоритмы решения проблем и применяет их в практической деятельности, при этом его способность решать проблемы будет улучшаться. Консультация по процессу развивает умение клиента решать проблемы. Роль консультанта по процессу — содействовать процессу решения проблем, а не определять их содержание. Однако существует потенциальная проблема взаимного непонимания между клиентом (организацией) и консультантом. Это может происходить в связи с тем, что существует: • разница в ожиданиях клиента и консультанта от консультационного процесса; • разница в ценностях консультанта и клиента; • разница в уровне подготовки консультанта и клиента. Это особенно характерно для консалтинга в медицинской сфере: руководители медицинских клиник часто имеют лишь медицинское образование и говорят с бизнес-консультантом на разных языках. Немаловажной проблемой является боязнь руководителя быть обманутым, а также сложности с тем, чтобы проконтролировать и адекватно оценить работу консультанта.

×òî äåëàòü? Для решения этих проблем нашим Центром разработан новый подход к бизнессотрудничеству со стоматологическими клиниками. Мы дали ему рабочее название «Консалтинг-тренинговый комплекс» (КТК). Суть этого подхода заключается в сочетании нескольких форм работы с организацией-заказчиком: • психологическая диагностика персонала; • обучение персонала в форме корпоративных тренингов; • диагностика эффективности деятельности организации и уровня ее конкурентоспособности; • организационно-управленческий консалтинг. Консалтинг-тренинговый комплекс позволяет: 1. Сделать процесс сотрудничества «прозрачным» для организации и подключить к нему руководителя клиники. 2. Осуществить комплексный подход к решению основного блока управленческих и организационных проблем и задач клиники. 3. Сделать стоимость работ доступной для стоматологической клиники. 4. Параллельно решить сразу несколько организационных и управленческих задач. № 1–2 январь/февраль’10

5. Составить перспективный план действий с учетом приоритетных для организации направлений. 6. Значительно сократить сроки достижения результатов сотрудничества. Каковы же алгоритм и основные этапы консалтинг-тренингового комплекса? Этап № 1. Тренинг на тему «Специфика клиентоориентированного сервиса в стоматологической клинике» по особой методике С. М. Луговой Эта тема выбрана первой осознанно, так как именно на сервисной составляющей выявляются основные организационные проблемы и мелкие недоделки, которые снижают уровень качества обслуживания и лечения пациентов/клиентов клиники. Именно этот тренинг позволяет параллельно решить сразу несколько задач: • осуществить психологическую диагностику персонала; • обучить персонал коммуникативным навыкам; • настроить понятийный аппарат в плане работы с пациентами/клиентами (так как в настоящий момент появилось много новых терминов и разночтений); • дать персоналу знания и практические навыки эффективной работы с клиентами; • начать работы по формированию лояльности персонала к организации; • выявить у персонала «проблемную зону» в работе с клиентами; • определить уровень конкурентоспособности организации; • привлечь персонал клиники к решению общеорганизационных задач и добиться повышения его творческой активности; • провести идеологическую работу с персоналом в целях осознания своих целей и целей организации. Подобный процесс можно назвать «подготовкой почвы» для дальнейшей работы с персоналом (см. статью С. М. Луговой «Работа с персоналом стоматологической клиники в период финансовой нестабильности»). В результате проведенной в ходе тренинга работы консультант создает отчет (объем — 5–10 страниц), который содержит следующие пункты: • Резюме семинара-тренинга. • «Проблемная зона», высказанная персоналом. • «Проблемная зона», выявленная консультантом в ходе тренинга. • Результаты сопутствующей диагностики персонала по следующим критериям: - обучаемость; - творческая активность; - активная позиция в жизни организации; - стрессоустойчивость; - конфликтность; - коммуникативность; - отношение к руководству и его директивам (субординация);

- наличие команды или ее ядра; - наличие неформальных лидеров и группировок. • Выявленные общеорганизационные проблемы и внутренние ресурсы клиники. • Выводы и рекомендации консультанта. • Приложения к отчету (тематический план — график семинаров-тренингов на 2 года, комплекс рекомендуемых консалтинговых работ и рекомендации по обучению ключевых сотрудников организации). На основании этого отчета руководитель клиники может начинать действовать, правильно определяя приоритеты и используя ресурсы организации. Этап № 2. Тренинг на тему «Этика и корпоративная культура организации» по авторской методике С. М. Луговой Известно, что лояльность клиентов к клинике могут сформировать только лояльные к организации сотрудники. Лояльность персонала характеризуется длительным сроком работы в одной организации, высоким уровнем ответственности за результаты своей деятельности и транслированием позитивного отношения к политике руководства. Кроме того, 80 % вопросов, выявленных у персонала в «проблемной зоне», так или иначе связаны с отсутствием корпоративной культуры или недостаточным контролем ее соблюдения. Этот тренинг позволяет решить вопрос формирования лояльности персонала к организации и отработать алгоритм взаимодействия сотрудников на разных уровнях: • сотрудники — руководство; • сотрудники между собой; • сотрудники — клиенты; • сотрудники — организация в целом. В рамках этого авторского тренинга после подачи знаний основ корпоративной культуры стоматологической клиники консультант-тренер силами сотрудников организации проводит работу по формированию корпоративных правил, которые лягут в основу Устава корпоративной культуры клиники. Такое совместное творчество наиболее интересно и эффективно для коллектива. Примечание: опыт применения консалтинг-тренингового комплекса в нескольких «контрольных» организациях показал, что желательно проведение тренингов по этим двум темам в течение двух дней подряд. Это дает возможность более эффективно проработать ментальность персонала и скорректировать психологические установки сотрудников, особенно тех, кто раньше работал в бюджетных клиниках. Этап № 3. Формирование миссии, целей и задач организации Миссия — это философия бизнеса. Если организация не имеет миссии, целей и Äåíòàë Þã

65


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

задач, то она работает на уровне простейших коммерческих организаций, заинтересованных только в получении прибыли. Так работают фирмы, не рассчитывающие на длительное существование на рынке и продвижение своего бренда. Такой бизнес, как правило, не интересен ни потребителю, ни сотрудникам организации. Обычно миссия, цели и задачи организации формулируются ее учредителями и руководителями. Однако некоторые руководители также используют для этой цели консалтинг. Этап № 4. Консалтинг по формированию новой профессиональной концепции работы клиники Работа современной стоматологической клиники требует совершенно новой концептуальной основы. Поэтому если клиника хочет соответствовать перспективным требованиям пациентов/клиентов, то она должна иметь профессиональную концепцию, позволяющую рассматривать стоматологическое здоровье как показатель общего соматического здоровья человека. Это позволит расширить комплекс услуг клиники, сформировать лояльность клиентов на более глубоком уровне и добиться совершенно других результатов лечения пациентов. Новая профессиональная концепция — один из базовых определяющих документов клиники: от нее зависит целый ряд организационно-стратегических моментов, а именно: • подбор оборудования; • критерии подбора персонала; • целевая аудитория клиники (портрет потребителя услуг); • уровень затрат организации; • спектр услуг клиники; • уровень стоимости услуг и пр. Именно поэтому рекомендуется подойти к этому процессу очень ответственно и серьезно. Этап № 5. Консалтинг по разработке Устава корпоративной культуры организации Обычно корпоративная культура формировалась руководителем (или владельцем) организации на основании его жизненных ценностей. Поэтому часто можно было видеть, что персонал отторгает выполнение этих правил или тихо саботирует. Мы предлагаем формировать Устав корпоративной культуры на основе корпоративных правил поведения, разработанных персоналом на тренинге. Такой Устав является творческим продуктом и результатом волеизъявления самих сотрудников. Следствие этого — общественный контроль, более эффективный, чем административный. 66

Äåíòàë Þã

Вот далеко не весь перечень процессов, на которые корпоративная культура имеет непосредственное или опосредованное влияние: • мотивация сотрудников; • лояльность персонала к организации; • уровень текучести кадров; • взаимоотношения сотрудников (атмосфера в коллективе); • отношение к руководителю; • наличие обратной связи руководителя с персоналом; • уровень ответственности персонала; • производительность и эффективность деятельности персонала; • затраты на контроль персонала со стороны руководства; • проблема «звездности» персонала; • уровень клиентоориентированного сервиса; • конфликтные ситуации в организации. Устав включает миссию, цели, задачи организации, ее профессиональную концепцию, выдержки из правил внутреннего распорядка и Трудового кодекса. Этот документ выдается каждому новому сотруднику организации с целью серьезной проработки. Этап № 6. Консалтинг по разработке основного бизнес-процесса организации — системы управления персоналом Так как медицинская услуга является неотъемлемой от ее производителя (врача, специалиста) частью, то роль персонала в достижении эффективности деятельности клиники становится решающей. Поэтому, если организация хочет быть конкурентоспособной и вести дела стабильно, необходимо сформировать систему управления персоналом, включающую следующие основные пункты: 1. Подбор и отбор персонала. 2. Адаптация персонала. Система наставничества. 3. Должностные функциональные обязанности и инструкции. 4. Система обучения и развития персонала. 5. Система заработной платы. 6. Система материального и нематериального мотивирования. 7. Система оценки персонала. 8. Принципы построения команды. 9. Кадровый документооборот. Особенно важно осуществить это в организациях, намеренных развиваться, расти и создавать филиалы. В дальнейшем эта система может подвергаться коррекции согласно изменениям, происходящим в организации, и требованиям времени. Этап № 7 Организация должна известить своих клиентов обо всех произошедших из-

менениях, ведь все делается ради них. С этой целью рекомендуется проведение пиар-акции. Для проведения пиар-акции используется любой удобный повод (день рождения организации, праздники, введение новых услуг и т. п.). Грамотно спланированная и проведенная пиар-акция дает очень хороший результат в плане формирования лояльности клиентов, продвижения услуг организации и привлечения новых клиентов. Помощь в организации пиар-акции: • разработка концепции пиар-акции; • создание сценария; • определение необходимых ресурсов; • определение зон ответственности и исполнения и пр. Этап № 8. Продолжение сотрудничества: • введение новых должностей (менеджера сопровождения, руководителей подразделений, менеджера по персоналу, пиар-менеджера и пр.); • обучение ключевых фигур организации; • подготовка новых сотрудников; • видеокомпьютерная психологическая диагностика по Ануашвили отдельных сотрудников (решение вопросов карьерного роста, увольнения, ротации, психологических комплексов и пр.). Очень важным моментом является помощь Центра в организации эффективных рабочих собраний в клинике. В период больших перемен в организации актуальной становится любая мелочь, поэтому любые нововведения, планируемые в организации, должны быть обсуждены с бизнес-консультантом в целях управления изменениями и предотвращения возможных управленческих ошибок. Кроме того, персонал очень внимательно следит за действиями руководителя и отмечает все его ошибки и промахи. Консалтинг-тренинговый комплекс позволяет добиться положительных результатов в короткие сроки. Причем результаты могут быть как ожидаемыми, так и неожиданными. Необходимо просто не забывать об управлении изменениями, контролировать ситуацию, не терять оптимизма и учитывать, что изменения в организации должны иметь системный и поступательный характер. И если вы встали на путь преобразований, обратной дороги нет! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru http://www.cppm.ru № 1–2 январь/февраль’10


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Îðòî-Êëóáó» 2 ãîäà В конце 2009 года «Орто-Клубу» исполнилось 2 года. Ко дню рождения в наших рядах более 50 врачей-ортодонтов. Основная цель создания «Орто-Клуба» — обеспечить квалифицированную информационную поддержку врачей-ортодонтов. Регулярные встречи (примерно раз в два месяца) дают возможность практикующим врачам делиться опытом и знаниями. Сергей Александрович Попов, к. м. н., врач-ортодонт высшей категории, являясь постоянным лектором клуба, проводит теоретические и практические занятия, темы которых обсуждаются и утверждаются членами клуба за круглым столом. Круглый стол традиционно завершает каждую встречу. В рамках круглого стола мы проводим клинические разборы сложных случаев из практики членов клуба. Для этого достаточно наличия диагностических моделей, серии фотографий, панорамного R-снимка и анализа ТРГ. Врачи вместе с С. А. Поповым составляют планы лечения ортодонтических пациентов, получают практические рекомендации. Большой интерес вызвала встреча с практикующим остеопатом С. Н. Мамырко. Сергей Николаевич прочитал лекцию о причинах возникновения патологии прикуса с точки зрения остеопата. Врачи обсуждали возможные алгоритмы сотрудничества ортодонта и остеопата в лечении ортодонтических пациентов. Мы пришли к выводу, что лечение растущих пациентов ортодонта будет более эффективным, если проводить его вместе с остеопатом. Более года деятельности «Орто-Клуба» было посвящено философии Damon в механике пассивного самолигирования. В рамках указанной темы были прочитаны лекции: • Damon-system — новая философия ортодонтического лечения. • Углубленное изучение философии Damon.

№ 1–2 январь/февраль’10

• Перекрестная окклюзия. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение. Клинические примеры. Внутри- и внеротовые приспособления, применяемые в комплексе с эджуайс-техникой. • Ортодонтическая подготовка взрослых пациентов к рациональному протезированию. • Изгибы на дугах (практическое занятие). • Вертикальные аномалии прикуса. • Непрямое позиционирование (практическое занятие), аппроксимальное пришлифовывание. Весна и лето прошедшего года были посвящены философии Фильон в лингвальной ортодонтии. В рамках обсуждения этой темы были проведены три встречи «Орто-Клуба». С. А. Попов прочитал цикл лекций, провел 2 мастер-класса, посвященных позиционированию лингвальных брекетов и изгибам на лингвальных дугах. Благодаря этим занятиям лингвальная техника вошла в повседневную практику многих врачей — членов клуба. В наступившем году нам предстоит продолжить изучение техники пассивного самолигирования, ее преимуществ и возможностей. В феврале 2010 года будут прочитаны лекции на темы «Пародонтологические аспекты применения Damon System. Ортодонтическая подготовка к рациональному протезированию» и «Преимущества ортодонтического лечения с использованием абсолютной опоры», а также проведен мастер-класс «Последовательный разбор этапов постановки мини-винтов на типодонт-моделях, отработка мануальных навыков». Планируется проведение круглого стола и разбор клинических случаев, представленных участниками клуба. Мы надеемся на наше дальнейшее сотрудничество в новом 2010 году. Желаем всем коллегам крепкого здоровья, счастья и профессионального роста.

Äåíòàë Þã

67


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Поздравляем студентов Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского с победой на VI Межвузовской студенческой олимпиаде с международным участием по детской стоматологии в МГМСУ Работа научных студенческих кружков является основой для подготовки новых кадров, повышая мотивацию к обучению и совершенствованию навыков и умений на протяжении всей профессиональной деятельности. Студенческий научный кружок кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии СГМУ им. В. И. Разумовского начал свое существование параллельно с организацией кафедры под руководством заведующего кафедрой, кандидата медицинских наук, доцента В. Т. Малькова в сентябре 1991 года. Десять лет спустя СНК кафедры возглавил заведующий кафедрой, кандидат медицинских наук, доцент Д. Е. Суетенков. Основным направлением научной деятельности студенческого научного кружка кафедры с момента его основания является решение актуальных задач, касающихся методов ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий у детей и взрослых, терапевтических и хирургических аспектов заболеваний челюстно-лицевой области у детей и подростков, а также эффективных способов профилактики основных стоматологических заболеваний. В настоящее время в работе СНК кафедры принимают участие студенты I–V курсов стоматологического факультета, врачи-интерны, клинические ординаторы, ассистенты кафедры, сотрудники отделения стоматологии детского возраста консультативной поликлиники Клинической больницы № 3 им. С. Р. Миротворцева. Участники СНК кафедры — Александр Захаров, Андрей Жук, Виктор Усачев и другие — неоднократно становились победителями и лауреатами конференций, студенческих форумов, олимпиад в ведущих вузах России и даже чемпионатов СтАР. На счету кружковцев победы в конкурсах научных работ в РГМУ, МГМСУ, ММА им. И. М. Сеченова, СПбГМУ им. И. П. Павлова, ВолГМУ, студенческом научном конкурсе Colgate-Palmolive. Студентами-кружковцами постоянно совершенствуются практические навыки. Помимо участия в конференциях, руководители и актив СНК на протяжении всей своей деятельности участвуют в различных проектах регионального и всероссийского масштаба. Одним из последних достижений актива кружка под руководством к. м. н., ассистента А. П. Петровой стало участие студентов Михаила Саулина, Стаса Якобсона, Елены Бабаян, Елены Рыжовой, Нины Венатовской, Олеси Изгаревой, Ануш Арушанян, Эльмиры Амирхановой, Ольги Косюги в стоматологическом брейн-ринге в рамках VI Межвузовской студенческой олимпиады с международным участием по детской стоматологии 4 декабря 2009 года. В этом году олимпиада, проводимая в МГМСУ, инициированная проректором по научной работе, д. м. н., профессором И. Ю. Лебеденко, впервые подготовлена тремя основными детскими стоматологическими кафедрами МГМСУ: детской терапевтической стоматологии (заведующая кафедрой — д. м. н., профессор Л. П. Кисельникова), детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (под руководством д. м. н., профессора О. З. Топольницкого), кафедрой ортодонтии и детского протезирования (заведующий кафедрой — членкор РАМН профессор Л. С. Персин). Стоматологический брейн-ринг был организован его бессменной ведущей — к. м. н., доцентом Н. В. Биденко (НМУ им. А. А. Богомольца). По итогам олимпиады команда СГМУ им. В. И. Разумовского одержала победу, опередив команды из более чем 15 вузов России и ближнего 68

Äåíòàë Þã

зарубежья. Эти достижения позволяют надеяться на высокий уровень подготовки студентов на кафедре детской стоматологии и ортодонтии, а также воспитание достойной плеяды стоматологов-профессионалов, что в настоящее время особенно актуально для специальности «детская стоматология».

№ 1–2 январь/февраль’10


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ñîáûòèå ãîäà â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé Åâðîïå — III Îáùååâðîïåéñêèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé êîíãðåññ 9–11 декабря 2009 года в Киеве состоялись Украинский национальный стоматологический конгресс и — под эгидой ERO-FDI — III Общеевропейский стоматологический конгресс (3rd Pan-European Dental Congress), организованные Ассоциацией стоматологов Украины (президент АСУ — проф. К. Н. Косенко), Международной ассоциацией стоматологического просвещения (IADP) и Европейской академией образования и просвещения (INEP). Подобного рода конгрессы уже стали традицией. I Общеевропейский стоматологический конгресс прошел в 2007 году в Москве (Россия); II, приуроченный к столетию Турецкой стоматологической ассоциации, — в 2008 году в Стамбуле. Однако такого масштабного во всех отношениях мероприятия, каким стал конгресс в Киеве, еще не было на территории постсоветского пространства. В связи с этим эксперты однозначно отмечают слаженную работу международного оргкомитета под руководством председателя В. В. Садовского (Россия) и научного председателя проф. Алекса Мерзеля (Израиль). Именно благодаря их усердию FDI-ERO было принято решение о проведении первых пяти Общеевропейских стоматологических конгрессов в странах Центральной и Восточной Европы, что очень важно для выравнивания уровня стоматологии Востока и Запада. К организации конгресса были привлечены ведущие медицинские стоматологические учреждения Украины — Институт стоматологии АМН Украины (Одесса, директор — членкор АМНУ проф. К. Н. Косенко), Институт стоматологии НМАПО (Киев, директор — проф. А. В. Павленко), Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца (Киев, ректор — членкор АМНУ проф. В. Ф. Москаленко), профильные ассоциации Украины. В работе конгресса приняли участие более чем 2500 стоматологов из стран СНГ и дальнего зарубежья. Как обозначил в своем приветственном слове президент ERO-FDI д-р Патрик Хескот, «стоматолог будущего должен быть способен оказывать услуги в условиях конкуренции, обеспечивать полный процесс по уходу за полостью рта, а также гарантировать уход после лечения». Этим целям и послужили 8 клинических симпозиумов конгресса. В общей сложности было прочтено 58 лекций, 32 из которых представлены иностранными докладчиками. В работе конгресса приняли участие ведущие специалисты США, Германии, Швейцарии, Венгрии, Франции, Израиля, Италии, Лихтенштейна, Бельгии, Ливана, Бразилии, Ирана, Белоруссии и, что особенно отрадно, Украины и России. Следует отметить, что среди симпозиумов — по ортопедической стоматологии (председатели — проф. Vjekoslav Jerolimov (Хорватия), проф. В. П. Неспрядько и проф. В. Ф. Макеев (Украина), консервативной стоматологии (председатели — проф. Eli Raviv (Канада), проф. Г. Ф. Белоклиц-

Приветствие научного председателя проф. А. Мерзеля (Израиль) (на снимке: слева). № 1–2 январь/февраль’10

кая (Украина), эндодонтии (председатели — проф. Taner Yucel (Турция), проф. А. М. Политун (Украина), дентальной имплантации (председатели — проф. Regina Mericske-Stern, д-р М. М. Угрин и проф. В. А. Маланчук (Украина), профилактике стоматологических заболеваний (председатели — проф. Denis Bourgeois (Франция), проф. Л. А. Хоменко (Украина), эстетической стоматологии (председатели — проф. Georg Meyer (Германия), д-р С. В. Радлинский (Украина), ортодонтии (председатели — проф. Andrej Zentner (Германия), проф. П. С. Флис, д-р М. С. Драгомирецкая (Украина), — все более актуальным становится симпозиум по менеджменту и электронным видам обучения (председатели — проф. Jonathan Mann (Израиль), проф. А. В. Павленко, проф. И. П. Мазур (Украина). Почетными гостями конгресса стали экс-президент FDI д-р Мишель Арден (Бельгия) и академик РАМН В. К. Леонтьев (Россия). В рамках конгресса был проведен брифинг с лидерами стоматологии стран СНГ, в котором приняли участие ведущие организаторы здравоохранения: академик В. К. Леонтьев (Россия), д-р В. В. Садовский (Россия), членкор АМНУ проф. К. Н. Косенко (Украина), проф. А. В. Павленко (Украина), проф. Р. К. Алиева (Азербайджан), проф. З. Гараев (Азербайджан), проф. П. А. Леус (Беларусь), проф. М. Тимербаев (Казахстан), проф. И. Лупан (Молдова), д-р А. Г. Геворкян (Армения) и другие. Неформальное общение участников конгресса продолжалось на стендах выставки «Медвин» и на церемонии торжественного открытия конгресса 10 декабря, во время которой президент Ассоциации стоматологов Украины, председатель локального оргкомитета конгресса проф. К. Н. Косенко, главный внештатный стоматолог МОЗ Украины проф. А. В. Павленко, председатели симпозиумов, а также директор конгресса д-р Р. Х. Камалов были награждены орденами Свечи — высшей наградой IADP. Как и подобает мероприятию такого масштаба, III Конгресс стоматологов Европы проходил при поддержке глобального партнера, которым традиционно, как и в случае конгрессов, проводимых Всемирной федерацией стоматологов (FDI), выступила компания Colgate. Еще одним глобальным партнером конгресса стала украинская компания «МЕДВИН», известная в стоматологическом мире своими крупными стоматологическими выставками, организуемыми на территории всей Украины. В качестве платиновых партнеров выступили такие крупные международные стоматологические компании, как Dentsply, Sirona, KerrHawe, Geistlich, U-Impl, Dentaurum. Золотыми партнерами III Конгресса стоматологов Европы стали компании Zila, «Витал ЕВВ», W&H, Heraeus, TP Orthodontics, Titanium Fix. Серебряными партнерами конгресса стали компании VIVAX DENT, NSK, VITA, ST MICROSCOPIA, Бостонский институт эстетической стоматологии и OLIMPEX. Партнерами различных симпозиумов конгресса также выступили не менее известные стоматологические компании: IvoclarVivadent, Meisinger, R.O.C.S., Tekscan, SS-White, Septodont, Morita, ZEISS, Ligeya и учебный центр Maximus. Подводя итоги III Конгресса стоматологов Европы, можно смело сказать: конгресс удался. По мнению всех его участников, получивших сертификаты об участии в работе конгресса, новые знания, научные и рекламные материалы, проведение таких профессиональных международных тематических мероприятий в будущем необходимо, эффективно и должно стать традицией. Участники были удовлетворены высоким уровнем научной программы и уровнем организации мероприятия в целом. До встречи на IV Конгрессе стоматологов Европы. Где? Вероятнее всего, в Польше или Казахстане. Этот вопрос решит голосование… Äåíòàë Þã

69


ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Доктор Михаил Соломонов приглашает вас на курс по эндодонтии

Тема: Практические аспекты каждодневной эндодонтии XXI века Дата проведения: 17–18 марта 2010 года Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный» Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2010; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (Москва), 2005–2010; член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия); экзаменатор Эндодонтического консилиума Израильского научного стоматологического общества; частнопрактикующий эндодонтист (Тель-Авив).

Семинар содержит полное материаловедение эндодонтии, обсуждаются все техники работы со стальными инструментами, фармакология, диагностика, интересная анатомия корневых каналов. Ценность материала очевидна для начинающего стоматолога и опытного эндодонтиста: его изучение позволит эффективно проводить эндодонтическое лечение. ПРОГРАММА КУРСА 1. Современная классификация эндопатологий • Клинические и рентгенологические признаки. • Влияние на прогноз. 2. Рентгенология • Конвенциональные снимки (рекомендации по процессу проявления и хранения). • Обзор дигитальных прямых и непрямых методов. • Факторы, влияющие на чтение снимков. • Корреляция рентгенологических признаков и гистологической реальности. 3. Ирригация в эндодонтии • NaOCL, CHX (хлоргексидин), EDTA, Н2O2 (перекись водорода), MTAD. • Механизмы действия, методики использования, рекомендуемые концентрации, взаимодействие, клинический выбор. • Методики ирригаций: динамическая, аспирационная, соническая, ультразвуковая. • Smear layer (смазанный слой). Строение, происхождение, влияние на эндодонтическое лечение, алгоритм клинических решений. 4. Внутриканальные медикаменты • Ca(OH)2 (кальция гидроксид): Calxyl, Pulpodent, Tempcanal, Cavital, Reogan, Calasept, Hypocal Calen, прочее. • Iodoform (йодоформ): Metapex, Vitapex, Endoflass. • Ledermix (ледермикс). • CHX (хлоргексидин). • Механизмы действия, рекомендуемые концентрации, взаимодействие, клинический выбор. 5. Ошибки в процессе лечения • Zipping (эллиптация), Stripping (ленточная перфорация), Ledging (ступеньки), Transportation (перенос канала). • Предотвращение и исправление.

6. Определение рабочей длины • Анатомия апекса: Apical constriction, Major foramen, CDJ, Anatomical apex (апикальное сужение, большое отверстие, цементно-дентинное соединение, анатомический апекс). • Теории apical patency и апикального уступа: за и против. • Методы определения рабочей длины: рентгеновский снимок (reference point), тактильный метод, бумажные турунды, апекслокаторы (RootZX, APIT7, Justwo, Bingo-1020, NovApex, NRG, Propex, Proppex 2, Raypex-4, Raypex-5, Dentaport ZX, iPex). 7. Силеры в эндодонтии • Подробный разбор всех групп, их свойства, преимущества и недостатки, техники использования. • ZnOE (цинк-оксид-эвгенол): Kerr cement, Roth's cement, ProcoSOL, Tubliseal, Pulp Canal Sealer. • Ca(OH)2 (гидроксид кальция): APEXIT, SEALAPEX, CRSC, Acroseal. • Polymers (полимеры): Endorez, AH 26, AH+, Diaket, Roekoseal. • GIC (стеклоиономеры): Ketacendo, ZUT. 8. Рекомендуемый инструментарий • Зонды DG 16, D11T. • Боры Long Neck. • NiTi spreaders (никель-титановые спредеры). • GG (Гейтс глидден). • Rubber Dum (Раббердам) (подбор кламмеров, варианты работы). 9. Практические аспекты латеральной конденсации (компакции) • Dry reaming (сухой римминг), Deep spreadering (глубокий спредеринг), промежуточные снимки. 10. Фармакология в эндодонтии • Разбор групп лекарственных препаратов, их действия, современные показания, рекомендуемые варианты и дозы использования. • Антибиотики (пенициллины, нитроимидазолы, линкозамиды). • Обезболивающие препараты (NSAIDs — производные салициловой кислоты, COX 2 selective — селективные ингибиторы ЦОГ-2, Paracetamol — парацетамол, Steroid — кортикостероиды). 11. Резилон/Эпифани как попытка моноблока • Состав, характеристики, методы работы, критический разбор.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. 70

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

12–15 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–14 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1

16 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

18–20 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

19–20 февраля

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Дмитрий Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

25–27 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–28 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

Анатолий Адамчик, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

2–3 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

4, 6 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

5–7 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3–7 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12–13 марта

Краснодар

Семинар «Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами, обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике»

5500 руб.

Александра Генералова, практикующий бизнес-тренер (Москва), заместитель генерального директора ООО «Секреты эффективного управления»

19–20 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник, консультант компании GrammDental (Дитцинген-Хаймердинген)

17–18, 19–20 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

20–21 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

2–3 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9» Продолжительность — 1,5 дня (суббота — 13:00–18:00, воскресенье — 09:00–17:00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

6–9 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Комплексный курс металлокерамики

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Пансионат «Урал» (Анапа)

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

12–13 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность — 1 день

5000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16–17 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК 95» Продолжительность — 1,5 дня (суббота — 13:00–18:00, воскресенье — 09:00–17:00)

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

29–30 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики BeCe Press»

3–4 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

5–6 июня

10 апреля

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск), Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

7–8 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование». Часть I

8000 руб., 4000 руб. для интернов

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23–24 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

25 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб., 2500 руб. для интернов

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО» Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов (Новороссийск) на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

5–18 июля

Краснодар

Продвинутый курс для техников, прошедших базовые курсы. 1-й этап

60 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование». Часть II

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. 71


ОБРАЗОВАНИЕ

Тренинг-центр «ЭХО» приглашает на учебные курсы

Тема: Практическая эндодонтия Дата проведения: 27–28 февраля 2010 года.

Лектор: А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ЦИКЛ + ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1Й ДЕНЬ 1. Современные взгляды на стандарты качества в эндодонтии. 2. Эндодонтические стандарты — ключ к прогнозируемому успеху эндодонтического лечения. 3. Задачи, показания и противопоказания к эндодонтическому лечению. 4. Значение анатомии и морфологии зубов. 5. Роль и значение рентгенологического и визиографического обследования. 6. Определение предварительной и окончательной рабочей длины по данным рентгенографии (визиографии) и апекслокации. 7. Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. 8. OptiDam или Раббердам? Методика постановки, составляющие успеха. • Практическое изучение техники постановки систем OptiDam, «Раббердам» на фантомах-челюстях. 9. Безопасное формирование эндодонтического доступа. 10. Критерии доступа. Инструменты, обеспечивающие его безопасное создание. 11. Техника обработки корневого канала: step-back, crowndown, техника двойного расширения, сбалансированных сил. Обзор ручных и вращающихся никель-титановых инструментов. • Практическое изучение техники обработки корневого канала step-back, техники двойного расширения, сбалансированных сил на удаленных зубах — не менее 2 шт.

12. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов. 13. Роль сонаров (высокочастотные колебания / УЗТ) на этапах формирования корневого канала. Технологии динамической ирригации каналов: от применения сонаров к приточновытяжным методам. 2Й ДЕНЬ Практическое изучение техники ирригации корневого канала, техники ирригации по Машту. 14. Способы пломбирования корневых каналов. Латеральная конденсация, способы достижения трехмерной обтурации системы корневого канала (вертикальная конденсация, «Thermaphill», «Softcore», термоинъекция). 15. Выбор силера в эндодонтической практике. 16. Временная пломба. • Практическое изучение техники латеральной конденсации, трехмерной обтурации системы корневого канала — «Thermaphill», «Softcore». Рентген-контроль пломбирования. Изучение качества пломбирования в продольном разрезе зуба. 17. Повторное эндодонтическое лечение. Ревизия содержимого каналов пролеченных зубов. 18. Фармакология в эндодонтии (препараты, механизм действия). 19. Перфорация корня: что делать? Материалы для лечения перфораций. 20. Извлечение инородных тел из корневого канала. 21. Подготовительные мероприятия для отбеливания пролеченных эндодонтически зубов.

Стоимость курса: 14 000 руб. Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Тема: Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога Лектор: Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

1Й ДЕНЬ ПРОГРАММА ЛЕКЦИИ История развития рентгенологического метода обследования в стоматологии. Какими были снимки 100 лет назад. Методики (Raper, Czeschinsky, Hielscer). Развитие и становление зубочелюстной рентгенографии в Советском Союзе. Амбулаторно-практическая и масштабно-академическая концепции советской школы рентгенографии зубов. Сложившееся мировоззрение и пути дальнейшего развития на современном этапе. Современные методы рентгенологического обследования 72

Äåíòàë Þã

в стоматологии. Радиовизиограф — дорогая игрушка или рабочий инструмент? Устройство радиовизиографического комплекса и принципы получения цифровой рентгенограммы. Изображение аналоговое и цифровое: плюсы и минусы. Все ли визиографы одинаковы? Программное обеспечение визиографа, варианты использования различных опций программы. Что такое рентгеновское излучение? Конструкция рентгеновской трубки и меры безопасности при работе с ней. Свойства излучения. Дозы и дозиметрические термины. Сколько можно делать снимков, и с чем можно сравнить лучевую нагрузку при № 1–2 январь/февраль’10


ОБРАЗОВАНИЕ

рентгенографии зубов? Известные крайности: от радиофобии до радиоистерии. Принципы формирования рентгенологического изображения при внутриротовой рентгенографии зубов. Качественное и количественное соотношение костной ткани в норме и при патологии. Рентгенологическая терминология в стоматологии. Что можно в действительности увидеть на интраоральной рентгенограмме. Корреляция определяемой визуально декальцинации и традиционного гистологического диагноза: привычные мифы и объективная реальность. Констатация и интерпретация изображения на внутриротовой рентгенограмме зуба. Анатомия и рентгеноанатомия апикальной трети корня и окружающих тканей. Критерии оценки качества обтурации корневых каналов по рентгенограмме. Зубы со сложным строением корней/каналов, С-образные (S-schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д. Рентгенологическая картина и дифференциальная диагностика вертикальной фрактуры корня. Контурообразующие элементы изображения. Разница плотности и конфигурации рисунка при одинаковых патологиях в зависимости от анатомического строения исследуемой области. Плюс-ткань: остеосклеротические изменения в рентгенологическом отображении с точки зрения патофизиологии. Деструкция костной ткани: какова она на рентгенограмме. Как нужно делать снимки зубов, чтобы поставить правильный диагноз и не ожидать ошибки от апекслокатора. Изометрический метод рентгенографии зубов. Длиннофокусная техника. Интерпроксимальная и пародонтальная рентгенография. Окклюзионный метод. Эксцентрическая проекция — способ получения раздельного изображения корней и каналов. Принцип стандартизации манипуляций. Принцип последовательной коррекции манипуляций. Особенности рентгенологического обследования отдельных групп зубов. Как должна выглядеть качественная рентгенограмма и способы ее получения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Внеротовая рентгенография зубов с помощью стандартного сенсора — метод выбора при чрезмерно выраженном рвотном рефлексе и затрудненном открывании рта. Комплексное использование известных методов в сложных клинических ситуациях. 2Й ДЕНЬ ПРОГРАММА ЛЕКЦИИ Панорамная томография зубных рядов (зонография челюстно-лицевой области). Что такое панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма). Рентгеноанатомия на панорамной зонограмме челюстей (ортопантомограмме). Что можно и чего нельзя увидеть на панорамной томограмме. Качественная зонограмма при различных вариантах строения и аномалиях прикуса. Искажения на панорамной томограмме — истинные и вымышленные. Техника проведения панорамной зонографии челюстей. Характерные рентгенологические ошибки при позиционировании: как их распознать и не перепутать с патологией. Детская траектория при зонографии. Рентгенологический мониторинг с помощью цифровых панорамных томограмм. Костная ткань в норме. Варианты строения костной ткани челюстей в рентгенологическом отображении. Особенности рентгенологической картины некоторых анатомических образований. Рентгеносемиотика и дифференциальная рентгенодиагностика распространенных патологий челюстно-лицевой

области. Выявляемые рентгенологически деструктивные и склеротические изменения: их связь с нормой и патологией. Идиопатический и реактивный остеосклероз, конденсирующий остит и внутрикостный гиперостоз, эндостозы и экзостозы. Кисты челюстей — характерные рентгенологические проявления и дифференциальная рентгенодиагностика (радикулярные, резидуальные, парадентальные, глобуломаксиллярные, фолликулярные, кератокисты). Травма зубов и челюстей. Характерные и редкие осложнения эндодонтического вмешательства. Некоторые эпонимные синдромы и редко встречающиеся патологии и аномалии. Опухоли челюстей. Сиалодениты: обследование с использованием контрастного вещества. Калькулезные сиалодениты. Рентгенологическое обследование нижнечелюстного сустава на современном амбулаторном приеме. Характерная рентгенологическая картина ВНЧС на зонограмме в боковой проекции, ее отличие от стандартной рентгенограммы в боковой проекции и томограммы. Рентгенологическая картина при дисфункции ВНЧС. Наиболее характерные патологические состояния ВНЧС в рентгенологическом отображении. Компьтерная томография в стоматологии. История развития метода. Принцип построения изображения при КТ-исследовании. Специализированные челюстно-лицевые компьютерные томографы: принцип работы и область применения. Характеристика различных типов конусно-лучевых томографов, производимых для стоматологии. Возможности программы челюстно-лицевого томографа, базовый алгоритм работы с изображением. Возможности визуализации патологических изменений и различных индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы с помощью КТ. Мультипланарная реформация, объемный рендеринг, произвольная кросекция и другие опции КТ-программ в сравнении с традиционными методами обследования. Реконструкция панорамной томограммы из трехмерной модели. Преимущества и отличия от стандартной панорамной томограммы (ортопантомограммы). Корреляция изображения различных патологий при традиционной рентгенографии и КТ-исследовании. «Разрежение костной ткани с нечеткими контурами» — клинический миф. Сравнение результатов обследования при переломе корня, периапикальных деструкциях, пародонтите, опухолях, травме ЧЛО и т. д. Количество, форма и топография корней/каналов зубов по данным КТ. Топографическое исследование каналов зубов перед эндодонтическим вмешательством. Виртуальная эндоскопия. Визуализация осложнений эндодонтического вмешательства, невидимых на стандартных рентгенограммах. Зубы с аномалией числа и формы корней/каналов (трехкорневые премоляры, С-образные (S-schape) каналы, тауродонтия, лингвальные инвагинации и т. д.) — редкое явление или повседневная реальность? Деструктивные и продуктивные процессы костной ткани в трехмерном отображении. КТ-диагностика в ортодонтии. Пространственное положение и форма ретинированных и еще не прорезавшихся зубов в различных режимах визуализации. Компьютерная томография — объективная реальность для пародонтологии. Планирование операции имплантации с помощью программы EzImplant. Трехмерная картина височно-нижнечелюстного сустава. Исследование верхнечелюстных синусов с помощью конусно-лучевой КТ. Варианты строения придаточных синусов носа, анатомическое единство структур верхней челюсти, относящихся к сфере деятельности стоматологов и лор-врачей.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net № 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

73


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике Дата проведения: 12–13 марта

Лектор: Александра Генералова практикующий бизнес-тренер (Москва), заместитель генерального директора ООО «Секреты эффективного управления»

Цель Формирование внутренней установки врача-стоматолога на продвижение себя как специалиста и услуг стоматологической клиники. Задачи • Сформировать у врача представление о себе как о важнейшей составляющей коммерческой структуры клиники. • Снять психологические барьеры по отношению к озвучиванию цен на услуги стоматологической клиники. • Ознакомить с навыками активного слушания как основополагающим аспектом работы с пациентом. • Ознакомить с механизмом продвижения дорогих услуг клиники. ПРОГРАММА СЕМИНАРА Развитие уверенности в себе и своем профессионализме • Развитие уверенности в себе как этап продвижения услуг. • Навыки эффективной презентации себя как высококвалифицированного врача-стоматолога. • Структура коммерческой клиники и место врача стоматолога в системе продаж услуг. • Активная жизненная позиция как составляющая успешности продвижения услуг.

Техники активного слушания пациента • Сравнительный анализ ожиданий врача и пациента. • Умение слышать пациента как механизм изменения ожиданий. • Эмпатия как механизм сопереживания чувств пациента во время лечения. Что мешает продавать дорого? • Психологические барьеры обоснования цены. • Механизмы преодоления страхов и стеснений. • Техники убедительной речи и поведения. • Демонстрация уверенности в оправданности цены. Обоснование стоимости стоматологических услуг. Техники аргументации цены • Самопринятие стоимости услуг (психологический настрой). • Понятие конкурентного преимущества услуги. • Понятие и структура аргументации. • Рассмотрение и сравнительный анализ обоснования цены более дорогих услуг клиники. Результат • Увеличение числа пациентов, приходящих повторно. • Увеличение средней стоимости одного посещения пациентом клиники.

Стоимость курса: 15 000 руб. Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

Тема: Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами Преподаватель: Александра Генералова

Цель Формирование представлений об оптимальных стратегиях поведения в конфликтных ситуациях и механизмах предотвращения конфликтов. Задачи • Снять страх перед конфликтом. • Выделить типологию конфликтных пациентов. • Сформировать представление о механизмах выхода из конфликтных ситуаций. ПРОГРАММА ТРЕНИНГА Типология конфликтных пациентов • Типы пациентов. • Причины, по которым возникают конфликтные ситуации с пациентом. • Нереализованные ожидания пациентов как причины конфликтов. Анатомия конфликта • Определение конфликта. Разница понятий «конфликт», «возражение», «сопротивление пациента».

• Составляющие конфликта. • Участники конфликта (сколько людей, столько и мнений). • Положительные стороны конфликта. • Виды конфликтных ситуаций. • Что такое управление конфликтом? Эмоциональные составляющие конфликта и работа с ними • В какие эмоции окрашен конфликт? • Техники снижения эмоционального напряжения. • Саморегуляция и психологическая защита. Стратегии поведения в конфликтной ситуации • Индивидуальные поведенческие реакции в конфликте. • Техники урегулирования ресурсных конфликтов. • Механизмы урегулирования ценностных конфликтов. • Схема разрешения конфликтных ситуаций. Результат • Формирование представлений о работе с конфликтным пациентом без потери лояльности пациента к клинике.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net 74

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов Продолжительность: 2 дня

Лектор: А. А. Адамчик. д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Курс проводится в фантом-классе, сопровождается теоретическим материалом и одновременным практическим разбором с освоением различных методик на фантомах челюстей компаний Kavo, Frasaco (Германия). ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ЦИКЛ + ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА НА ФАНТОМАХ 1Й ДЕНЬ 1. Клиническое обоснование выбора методов реставрации зубов. Характеристика современных пломбировочных материалов (стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты). Показания, особенности использования. 2. Формирование цвета, соответствующего цвету натурального зуба. Правильный выбор композита. 3. Понятия света, цвета, насыщенности, яркости, опалесценции, флюоресценции. • Практическое изучение (опалесценции, флюоресценции) различных композитных материалов на естественных зубах. 4. Основы правил эстетики: связывающие и разделяющие силы, линии улыбки, пропорции, симметрия, форма зуба, важность контурных линий для создания оптических эффектов, микроморфология поверхностей зуба. 5. Малоинвазивная стоматология: основы, цели, принципы, проблемы и пути их решения. • Практическое изучение малоинвазивной техники на фантомах-челюстях. 6. OptiDam или Раббердам? Методика постановки, составляющие успеха. • Практическое изучение техники постановки систем OptiDam, «Раббердам» на фантомах-челюстях. 7. Цели и принципы «техники анатомической стратификации». 8. Современные адгезивные системы, характеристика, методики применения. Лечебные и изолирующие прокладки. Свойства, показания к использованию. 9. Усадка материала, С-фактор, проблемы и пути их решения: сэндвич-техника, техника Бертолотти, C-b-C-техника, C-B-F, soft-start и другие.

2Й ДЕНЬ 10. Техника препарирования полостей I–V классов по Блэку. • Практическое изучение препарирования I, III, IV и V классов по Блэку на фантомах-челюстях. • Практическое изучение уменьшения полимеризационной усадки, С-фактора с применением техник Бертолотти, C-b-C, C-B-F на фантомах-челюстях. 11. Особенности светополимеризации пломбировочных материалов. Методики, типы приборов. 12. Формирование контактного пункта («Contact Pro», «Optra Contact», «LM-Contact Former», «Light-Tip»): приемы и методы, преимущества и недостатки. • Практическое препарирование и восстановление контактного пункта в полостях II класса с использованием инструмента «Contakt Pro», «Optra Contact», выбор и размещение матричной системы на фантомах-челюстях. 13. Реставрация фронтальной группы зубов. Особенности восстановления. 14. Реконструкция зубного ряда с возможностью одномоментного замещения единично отсутствующего зуба. • Практическое одномоментное замещение единично отсутствующего зуба на фантомах-челюстях. 15. Восстановление коронковой части зуба после эндодонтического лечения. • Постэндодонтическое восстановление разрушенного центрального резца в технике анатомической стратификации на фантомах-челюстях. 16. Основные инструменты, вспомогательные средства для проведения высокохудожественной реставрации зубов. Ошибки и осложнения, способы их устранения и профилактики.

Практические навыки слушатели отрабатывают на моделях зубов, фантомах-челюстях компании Frasaco (Германия). Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net

В СВЯЗИ С ОБНОВЛЕНИЕМ УЧЕБНОЙ БАЗЫ ООО О ОБОРУДОВАНИЕ ФИРМЫ BEGO, КОТОРОЕ РАБОТАЛО В У

ХНИЧЕСКОЕ О

• Вакуумный смеситель

• Муфельная печь

• Пароструйный аппарат

• Вакуумный смеситель

• Фрезерный прибор

• Пароструйный аппарат

• Вакуумный смеситель

• Фрезерный прибор

• Печь для обжига

• Вакуумная литейная

• Электрополировка

• Печь для обжига

«Мотова 100», 2006 г. в. 800 € «Изимикс», 2001 г. в. 450 € «Изимикс», 2004 г. в. 550 €

установка «Наутилус Т», 2001 г. в.

«Мидитерм 200», 2006 г. в. «Параскоп М», 2004 г. в. «Параскоп М», 2002 г. в. «Эльтропол SL», 2001 г. в.

«Тритон», 2001 г. в. 650 € «Тритон», 2000 г. в. 500 € «ВАКУМАТ 40 Т», 2007 г. в. безметалловых каркасов «ИНЦЕРАМАТ 3 Т», 2007 г. в.

Оборудование проверено сервисной службой «ЭХО» и исправно. Гарантия на оборудование 3 месяца.

Тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95

№ 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

75


ОБРАЗОВАНИЕ

Авторские семинары по имплантологии доктора А. А. Долгалева

Семинары проводит А. А. Долгалев, д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» 1. ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ПЕРВЫЙ ДЕНЬ История современной дентальной имплантологии. Остеоинтеграция с точки зрения знаний о биологии кости, свойств имплантационных материалов, особенностей и качества имплантационных систем. Алгоритм выбора имплантационной системы. Мостовидный протез или имплантат? Физиологические, анатомические, эстетические и экономические преимущества лечения потери одного зуба с помощью коронки с опорой на имплантат. ВТОРОЙ ДЕНЬ Организация имплантологического приема. Соблюдение лицензионных требований и условий. Требования к рабочему месту. Медицинская документация. Обследование пациента перед имплантологическим лечением. Практическая часть Знакомство с операционной. Оснащение. Оборудование. Требования к современному физиодиспенсеру. Материалы и инструменты. Шовный материал. 2. БАЗОВЫЙ КУРС ПЕРВЫЙ ДЕНЬ Имлантология первого уровня Противопоказания (абсолютные, относительные) к лечению потери зубов с использованием имплантатов. Планирова-

ние лечения частичной и полной потери зубов в различных клинических ситуациях и при отсутствии противопоказаний. Подготовка к операции. Техника проведения хирургических операций. Хирургический инструментарий. Особенности проведения анестезии. Ведение послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения, их профилактика и возможности лечения. Фармакологические препараты. ВТОРОЙ ДЕНЬ Практическая часть Разбор клинических ситуаций. Планирование лечения потери зубов при отсутствии противопоказаний. Диагностическое планирование. Методы рентгенологического обследования: рентгенография, рентгенорадиовизиография, ортопантомография, компьютерная томография. Диагностические модели, рентгенологические и хирургические шаблоны. Планирование в программе «Имплант-Ассистент». Ассистирование на операции дентальной имплантации. Разбор операции. Семинары проводит доктор медицинских наук, главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Александр Александрович Долгалев. Занятия в группах и индивидуально. Адрес: Ставрополь, Ленина, 287/3, Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр Справки по тел.: 8 (8654) 35-86-68, 8 962 440-48-61. E-mail: dolgalev@dolgalev-sk.ru Стоимость 2-х дневного курса — 10 000 рублей.

Учебный центр «СИМКО ТРЕЙДИНГ» и Центр современной стоматологии и имплантологии (Ростов-на-Дону) информируют:

Производится запись на новый хирургический курс по пародонтологии и имплантологической реабилитации пациентов, прошедших пародонтологическое лечение Дата проведения: 27–28 февраля 2010 года, 9.30–17.00. Начало регистрации в 9.00. Место проведения: гостиница «Ростов» (Ростов-на-Дону) А. И. Ерохин к. м. н., пародонтолог — хирург-имплантолог, доцент кафедры терапевтической стоматологии Московской медицинской академии, Клиника терапевтической стоматологии (Москва). Принимал участие в следующих клинических исследованиях: цитоморфометрический мониторинг послеоперационной динамики состояния околозубных тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта с применением коллагеновых препаратов (1998–1999); применение экзогенного оксида азота при хирургическом лечении пародонтита (1999–2001); использование остеопластических материалов компании Geistlich при проведении хирургического лечения заболеваний пародонта (2000–2001); усовершенствование методик коррекции преддверия полости рта (2001–2003); применение спиральной компьютерной томографии при диагностике и лечении стоматологических заболеваний (2005–2007); применение

76

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


ОБРАЗОВАНИЕ

богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) при хирургическом лечении заболеваний пародонта (2006–2007). Автор диссертационной работы «Использование культуры фибробластов человека при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта» (1998–2002). Получен патент на изобретение: «Способ вестибулопластики». Авторы: А. И. Грудянов, А. И. Ерохин (№ 2162663 от 10.02.2001). ЛЕКЦИОННАЯ ЧАСТЬ • Этиология и патогенез пародонтита. • Планирование пародонтологического лечения. • Компьютерная томография как неотъемлемая часть составления плана лечения. • Хирургическая пародонтология: - методики устранения пародонтальных карманов; - мукогингивальная хирургия. • Введение в имплантологическую реабилитацию пациентов, прошедших пародонтологическое лечение. ДЕМОНСТРАЦИЯ ВИДЕОМАТЕРИАЛОВ • Операция по направленной тканевой регенерации (GTR) с удалением и без удаления зубов. • Вестибулопластика в различных отделах челюстей местными тканями и небными трансплантатами. • Синус-лифтинг открытый.

• Реконструкция верхней челюсти теменными трансплантатами. • Одноэтапная имплантация с временным протезированием. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НА СВИНЫХ ГОЛОВАХ • Направленная тканевая регенерация. • Вестибулопластика. • Шовные методики. Стоимость теоретического и практического курса — 14 000 рублей. Приглашаем вас принять участие в новом курсе! Предварительная запись обязательна. Число участников ограниченно (15 человек). Контакты для записи: (863) 250-6170, 250-61-90, Тамара, Татьяна.

Уважаемые доктора! Приглашаем вас на лекцию и мастер-класс по эндодонтии.

Тема лекции и мастер-класса: Повторное эндодонтическое лечение. Оснащение рабочего места при проведении повторного эндодонтического лечения Дата проведения: лекция — 20 марта 2010 г., 10.00–16.00; мастер-класс — 21 марта 2010 г., 1-я группа — 09.00–13.30, 2-я группа — 14.30–19.00. Место проведения: Краснодар, ул. Российская, 133/7 (для иногородних возможно проживание) Занятия проводит А. В. Болячин к. м. н., член Американской эндодонтической ассоциации, Национальной академии эстетической стоматологии. C 2000 по 2005 год преподавал на кафедре терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Главный редактор журнала «Клиническая эндодонтия». Имеет частную эндодонтическую практику в Москве. ЛЕКЦИЯ 1. Показания к повторному лечению. Документооборот на эндодонтическом приеме. 2. Перелечивание или/и апикальная хирургия. Классификация сложности клинического случая. Факторы, влияющие на выбор метода; процент успеха. 3. Оснащение рабочего места. Удаление штифтов, литых вкладок, серебряных штифтов, отломков инструментов, перелечивание через коронку. 4. Рекомендации и техника повторного лечения зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, запломбированных минеральным или стеклоинономерным цементом. 5. Рекомендации и техника повторного лечения зубов, ранее пломбированных гуттаперчей, термофилом, пастами. 6. Ультразвук в эндодонтии. Обзор ультразвуковых приборов и насадок, используемых в эндодонтии. Рекомендации по выбору насадок и регулировке мощности. 7. Неотложная помощь в эндодонтии. Назначение противо-

воспалительных препаратов и антибиотиков, рекомендуемые препараты, схемы, дозировка. МАСТЕРКЛАСС • Закрытие перфораций с использованием MTA. • Удаление анкерных штифтов. • Распломбировка зубов, запломбированных гуттаперчей. • Распломбировка зубов, запломбированных пастой. • Распломбировка зубов, запломбированных цементом (минеральным, стеклоиономерным). • Освоение мануальных навыков при работе ультразвуковыми приборами с использованием различных насадок. • Устранение ступенек. Зубы, повторяющие клинические ситуации, будут предоставлены, но для участия в мастер-классе необходимо иметь удаленный зуб (моляр или двухканальный премоляр), запломбированный гуттаперчей методом латеральной конденсации. Демонстрационная работа будет проводиться с использованием операционного микроскопа.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел. (861) 234-45-12, моб.: 8 918 368-44-33, 8 918 368-44-22, Игорь Саркисович Саркисов. № 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

77


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Развитие личностной харизмы, коммуникативных навыков общения и изучение основ психологического влияния Докладчик: Р. И. Зотова, квалифицированный психолог, хирург-стоматолог стоматологической поликлиники СтГМА, преподаватель ЗАО «Развитие человека» (Ставрополь). Дата проведения: 20 марта. Место проведения: Краснодар.

ПЛАН ЛЕКЦИЙ Понятие о личностной харизме. Признание вас успешным специалистом коллегами, начальством, пациентами. Психологический тренинг. Вербальные аспекты коммуникации (манипулирование, убеждение, просьба, внушение). Невербальные аспекты коммуникации (практики НЛП, считывание информации по психоэмоциональному состоянию, воздействие на невербальном уровне). Психологический тренинг по развитию в себе коммуникативных способностей. Студентам, ординаторам, интернам скидка 25 %. По окончании курса выдается сертификат. Стоимость — 3000 рублей. Организатор — ООО «Astra-Dent». Предварительная запись по телефонам: (861) 265-16-16, + 7 918 020-16-20, + 7 918 276-99-22.

Тема: Базовые основы работы ассистента на стоматологическом приеме Дата проведения: 22–24 марта. Место проведения: Краснодар, на базе стоматологической клиники Astra-Dent. СОДЕРЖАНИЕ Организация рабочего места ассистента стоматолога, должностные обязанности. Работа «в четыре руки» на терапевтическом, ортопедическом и хирургическом приеме. Правила асептики и антисептики. Понятие «биологическая авария». Неотложные состояния в стоматологической практике. Деонтологические аспекты работы ассистента стоматолога. Семинар включает в себя теоретическую часть и мастер-классы. Стоимость участия в семинаре — 5000 рублей. В том числе ждем средний медицинский персонал, желающий получить специализацию в стоматологии. Выдается сертификат. Организатор — ООО «Astra-Dent». Выдается сертификат. Предварительная запись по телефонам: (861) 265-16-16, + 7 918 020-16-20, + 7 918 276-99-22. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

78

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ ɄɨɪɪFɱɟɬ

ʋɉȾ

ɈɈɈ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃɊɎɈȺɈ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄªȽɄɊȺɋɇɈȾȺɊ



ȻɂɄ





ɂɇɇ



ɎɂɈ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚɧɚɠɭɪɧɚɥ©Ⱦɟɧɬɚɥɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’10


ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 1–2 январь/февраль’10

Äåíòàë Þã

79


ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

ÒÐÅÁÓÞÒÑß

Продается компрессор МАФОРДЕНТ. Ресивер 40 л, 2-цилиндровый. Производительность 12 л/сек. В эксплуатации 3 месяца (Ростов-наДону). Тел. 8 918 551-02-37

Требуются врачи-стоматологи (Сочи, рядом с ж/д вокзалом). Тел.: (8622) 640-600, 36-22-11

Продается визиограф TROPHY RVG 5, б/у. Цена 140 тысяч руб. Возможен торг. Тел. 8 988 245-46-30 Продается рентген TROPHY IRIX, б/у. Цена 60 тысяч руб. Тел. 8 988 245-46-30 Продается эндомотор Endoit, апекс-локатор Rootzx («Морита»). Тел. 8 918 451-22-45, Светлана Продаются стоматологические установки новые, дешево; сухожаровые шкафы. Тел. 8 928 817-95-95 Продается установка стоматологическая Premier 11 (светло-зеленого цвета) (Monojet) 2006 г. в. Один хозяин. SDS 3000, 1999 г. в. (полный пакет документов). Тел. (8772) 57-38-06 Продается стоматологическая установка KAVO в отличном состоянии. Компрессор + рентген + фотополимерная лампа — 200 тысяч руб. Установка GALANT (Бразилия) — 50 тысяч руб. Тел. 8 918 125-30-25 Продается стоматологическая установка KAVO Lux (Германия), 2001 г. в., фиброоптика, пылесос, в отличном состоянии, а также рентген-трубка Trophy. Тел. 8 928 455-80-18 Продается артик улятор K AVO EVO PROTAR 5B c лицевой дугой (новый). Цена — 70 тыс. руб. Тел. 8 960 498 64-42 Продается настенный рентген-аппарат Prodental (Бразилия), б/у, визиограф Shik (США), б/у. Цена договорная. Тел. 8 918 36-00-007 Продается: • Центрифуга Heraus для хирургического кабинета, б/у, 2005 г. в. Стоимость — 1000 евро. • Стоматологические установки Klesta от Belmont, 3 шт., б/у, 2004 г. в. Стоимость — 110 тыс. руб. • Стоматологические установки Premier 5 (Южная Корея), б/у, 2005 г. в. Стоимость — 35 тыс. руб. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 В стоматологическую клинику в Анапе требуются стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт) и зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). График работы гибкий. Тел.: 8 961 52-32-700, 8 909 45-13-000 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25 В частную стоматологическую клинику (Краснодар, р-н универмага «Краснодар») требуется ассистент врача-стоматолога. Обучение, полный соцпакет. Наличие сертификата обязательно. Тел.: (861) 215-63-43, Наталья; 8 918 482-76-07, Анна Ивановна В стоматологическую клинику в Ростове-на-Дону требуется врач-стоматолог (ортодонт, терапевт, ортопед). Тел. (863) 255-72-12 В клинику «Вера-Дент» (Краснодар, ФМР) требуются врачи: детский стоматолог, ортопед, терапевт, медицинская сестра). Опыт работы от 3 лет. Сертификаты обязательны. Тел. 8 918 389-37-27 В стоматологическую клинику «Стоматолог и Я» (КМР) требуется ассистент стоматолога. Тел. 8 918 452-02-40 В стоматологическую клинику (КМР) требуется медицинская сестра. Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врачстоматолог. Сертификат по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 495-95-39 Требуются стоматологи с оборудованием и без в стоматологические клиники в Краснодаре, Анапе, Темрюке, Сочи, Туапсе, Хосте и Республике Абхазии. Тел. 8 918 429-80-28 Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов

(ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@volgodonsk.ru, www.karatdent.ru В «АРЗ-ДЕНТ» требуются стоматолог-ортопед, терапевт. Тел.: 8 918 469-76-97, 961 285-27-70 Требуется стоматолог-ортодонт: первичная специализация, сертификат (Краснодар). Тел. 8 918 454-45-50 Требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы (Краснодар, ФМР). Тел.: (861) 220-17-38, 8 918 130-27-80, Константин Викторович В клинику «Эстетическая стоматология» (Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы не менее 3 лет. Тел.: (863) 269-57-22, 221-81-77 Центру современной стоматологии и имплантологии («СТИМ-ЦЕНТР», Ростовна-Дону) на конкурсной основе требуются высококвалифицированный стоматолог-терапевт и пародонтолог. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: (8632) 50-61-70,50-61-90 Стоматологической клинике (Краснодар) на постоянную работу требуется высококвалифицированный врач-ортодонт. Наличие сертификата обязательно. Тел.: (861) 251-18-18, 8 918 188-99-09

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Ищу работу зубного техника (металлокерамика, съемное протезирование). Стаж 2 года. Тел. 8 918 495-09-75 Зубной врач или врач-гигиенист ищет работу. Опыт работы 3 года. Тел. 8 964 890-01-94

ÑÄÀÅÒÑß В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР, пр. Чекистов) сдается в аренду место врача-стоматолога с лицензией и оборудованием. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08 Сдается в аренду стоматологический кабинет в ст. Советской Новокубанского района. Тел. 8 918 953-93-87, Петр Иванович Сдается кресло врача-стоматолога (КМР). Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 № 1–2 январь/февраль’10


Дентал Юг, январь/февраль 2010, 01-02 (73-74)  

Журнал «Дентал Юг» - профессиональное специализированное издание, единственный научно-практический стоматологический журнал, издаваемый в Юж...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you