Issuu on Google+

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2009

¹ 1–2 (61–62)

ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ МАСТЕРСТВО

14 НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ  РЯДОМ С ВАМИ!

16

Опыт работы с централизованной CAD/CAM-системой

19

Разборные конструкции на имплантатах

20

Безметалловая керамика на основе диоксида циркония


№ 12 6162, ЯНВАРЬ  ФЕВРАЛЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ОРТОДОНТИЯ

6 Гость номера — Алексей Гусс, мастер-техник, руководитель зуботехнической лаборатории, Бавария, Германия

49 Е. А. Вакушина, П. А. Григоренко. Междисциплинарное сотрудничество — залог успешного лечения взрослых пациентов с адентией латеральных резцов верхней челюсти

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 10 Хеннинг Вульфес. Различия в технологии литья на центробежной индукционной литейной установке и вакуумной установке под давлением 14 Юлий Куперштейн. Новые технологии — рядом с вами!

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 16 Е. Н. Шастин. Опыт работы с централизованной CAD/CAMсистемой 19 Р. Ю. Чуйкин. Разборные конструкции на имплантатах 20 Томас Дихтль, А. М. Соловьева, А. В. Киселев. Безметалловая керамика на основе диоксида циркония — универсальное решение в несъемном протезировании 22 Смена поколений в технике определения цвета 24 Н. Н. Аболмасов, Н. Г. Аболмасов, В. В. Шупаев. Технология изготовления съемных протезов из пластмассы методом литья под давлением 28 Д. Т. Тищенко. Эстетика улыбки 30 Н. И. Лесных, А. Ю. Чуркин, Е. В. Смирнов. Изготовление постоянного съемного сложночелюстного протеза на верхнюю челюсть. Описание клинического случая 34 В. В. Строев, А. Б. Баранов. Опыт применения нейлоновых протезов 36 З. Е. Жегулович, И. В. Опанасюк, Е. В. Ляшенко. Применение электронного аксиографа в стоматологической практике

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 54

В. В. Носов. Молодым специалистам посвящается

57 Г. Н. Строганов. Конкурс профессионального мастерства — основа успешной карьеры зубного техника 58

В. Р. Акопов, Е. Курнакова. Еще раз про литье

61

В. Филиппенко. Цирконий — керамический материал будущего

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 62

С. М. Луговая. Кризис — это проверка на выживание!

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 66 «Стоматология делится на замечательных, посредственных и плохих»: второй визит М. Райфмана в Краснодар 68 Пресс-релиз 2-го Панъевропейского конгресса стоматологов (Стамбул, 4–5 июля 2008 года) 70

День здоровья

ОБРАЗОВАНИЕ 72 Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонт (Михаил Соломонов) 72 Вспомогательная ортодонтия в повседневной практике врачастоматолога (ортопеда, детского стоматолога, терапевта) (Евгений Шапинко)

ФОТОКОНКУРС

74

Практика металлокерамического протезирования (Е. Н. Рыбалка)

40 А. Веревкин. Техника фрезерования

75

План мероприятий фирмы «ЭХО» на 2009 г.

ГНАТОЛОГИЯ 42 Р. Б. Ермошенко. Методы интраоральной функциографии для регистрации центрального соотношения челюстей 46 Глоссарий гнатологических терминов

2

Äåíòàë Þã

76 Имплантация от А до Я (А. О. Флом, А. К. Пустынников, А. И. Яременко) 77

Современная композитная реставрация (Т. С. Дворникова)

78

ПОДПИСКА

№ 1–2 январь/февраль’09


Профессиональное стоматологическое издание № 1–2 (61–62), январь — февраль 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Оксана Пасюга, Диана Романович, Максим Филатов Фото Вадим Моняхин РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


 

 !"#$%&''()*+!$,&,-.(%(/(#+!$ !"#$!%"" !"&'$(%"" !")$*+"#"%%""

   

()!+/*0

   

3222

4222

? ?  ?  ?

(%(#+!,#-+')(',)* ? +$/+3##3 2&%7=01>&#%$/$@4+"))$*3%01

? *"5%$9'0)4."9)3750*%$9#35+0="904."%$:%$97.3*035&+$9 ? .3/$'3+12&%7=00#$%$+3)4$<%3*35)$)5$1%0"4":0  %3+3))5$1%00 ? 3< "#80'.1$(%$*."%014+$/+3##%$/$  $(")4":"%01

,"-%$.$/01#&2".1'.1+3*%$#"+%$/$+3)4+"'"."%015"4.3 6."75+$%%894+0*$'4+"))$*3%01)5$:%$9+"/&.0+$*7$9 &)0.014+"))$*3%01 ;0)5"#3<3(.3/$*+"#"%%$+3)4$<%3"55+"!0%8*#&2"." 0)+3<&4+"+8*3"54+$="))4+"))$*3%01  A3*5$#350:")731)0)5"#373.0(+$*705"#4"+35&+8

BBB1<A 9> A<A:;? 1 @ 5A 9> 8<A:;? 7 =; <? 6 :1 PUVQSWYROTVRTX $))01CGGJGGICZ$)7*3C["+("%"*)731%3(ECGGC7$+4E\ ,".EBL INJ NGHDKKDGK GLCGMCGN F]37)BL INJ NGHDKKDGJ


ГОСТЬ НОМЕРА

Àëåêñåé Ãóññ: «Â ðàáîòó âêëàäûâàþ âñþ ôàíòàçèþ è äóøó»

Алексей Августович Гусс родился 25 сентября 1964 г. в г. Тимашевске Краснодарского края. В 1985 г. закончил музыкальное отделение Краснодарского культурно-просветительского училища. С 1985 по 1993 г. работал заведующим клубом Медведовского мясокомбината. В 1993 г. эмигрировал в Германию. В 1993–1997 гг. обучался в Нердлингене (Бавария), получил диплом зубного техника. С 1997 по 2000 г. работал в частной зуботехнической лаборатории. В 2000–2002 гг. проходил обучение в школе зуботехнических мастеров в Мюнхене. За отличное окончание школы был награжден почетной грамотой и денежной премией баварского правительства. С 2002 года работает руководителем лаборатории при зубном враче. Неоднократно принимал участие в региональных и интернациональных форумах и курсах. Д. Ю.: Алексей, Вы родом из Тимашевска Краснодарского края, где в 1985 году закончили музыкальное отделение Краснодарского культурнопросветительского училища. То есть изначально Вы не планировали заниматься стоматологией, зубным протезированием и вообще были далеки от этой профессии? А. Г.: От медицины, и в частности от зубной техники, до отъезда в Германию я был очень далек. С раннего детства я увлекался музыкой, посещал музыкальную школу, играл в ВИА, затем учился в музыкальном училище. Поэтому вопрос выбора моей будущей профессии для меня был решен, так сказать, с детства. Д. Ю.: Был ли кто-нибудь в Вашей семье связан с медициной вообще и со стоматологией в частности? А. Г.: Да, моя сестра работала в Германии ассистентом врача-стоматолога. Д. Ю.: В 1993 г. Вы уехали в Германию. И в том же году пошли учиться на зубного техника в Нердлингене. Чем была обусловлена такая неожиданная смена профессии? А. Г.: После приезда в ФРГ я решил попробовать что-то новое. Мой друг на 6

Äåíòàë Þã

тот момент работал зубным техником. Я неоднократно бывал у него в лаборатории, мне понравилась эта специальность. И сейчас я считаю, что сделал правильный выбор. Д. Ю.: Обе Ваши профессии требуют творческого подхода, пластики рук и большого усердия. Находите ли Вы еще какие-либо сходства в Вашей предыдущей и нынешней работе? Помогает ли Вам каким-то образом музыкальное образование в зуботехническом деле? А. Г.: Как в музыке, так и в зубной технике результаты моего труда оценивает непосредственно слушатель или пациент. Поэтому, для того чтобы каждая моя работа доставляла радость людям, я вкладываю в нее всю свою фантазию и душу — как в этой специальности, так и в предыдущей. Что касается вопроса, помогает ли мне музыка в зуботехническом деле, то отвечу: да, так как она поднимает настроение и придает силы. Д. Ю.: Расскажите более подробно о Вашем обучении в школе зубных техников. В чем принципиальное отличие российского образования от немецкого? Насколько трудно было учиться? Что сложнее всего давалось?

А. Г.: Обучение по специальности «Зубной техник» длится 3,5 года. Но прежде чем начать обучение, необходимо найти лабораторию, которая будет обучать тебя, платить стипендию. В Германии немного другая форма обучения, чем в России. Основную часть времени занимает практическое обучение в зуботехнической лаборатории; теория же, в зависимости от школы, может преподаваться один день в неделю или один раз в месяц в течение недели уже непосредственно в государственной зубной школе. Что касается сложности, то, конечно, в первый год было ��чень трудно: множество новых предметов — анатомия, психология… Но впоследствии я достаточно быстро освоился и успешно закончил обучение. Д. Ю.: В 1997 г. Вы закончили обучение и пошли работать в частную зуботехническую лабораторию. Легко ли было устроиться на работу? Кто были Ваши наставники? Охотно ли старшие коллеги делились опытом или все приходилось познавать самому? А. Г.: Вопрос поиска работы передо мной не стоял, так как задолго до окончания обучения мой учитель предложил мне остаться у него. А вообще, хорошие специалисты нужны всегда. № 1–2 январь/февраль’09


ГОСТЬ НОМЕРА

Подготовка модели к имплантации

Обсуждение предстоящих работ

Д. Ю.: С 2000 по 2002 год Вы обучались в мастер-школе в Мюнхене. Насколько нам известно, обучение в мастер-школе в Германии не является обязательным этапом в профессиональной деятельности техника, и выдержать экзамены нелегко. Что побудило Вас продолжить образование?

52 студента, 25 из которых выдержали экзамен. Исходя из этого, можно представить, насколько сложно обучение и подтверждение звания мастера.

А. Г.: Знаете, когда с увлечением погружаешься в профессию, на определенном этапе хочется больше знать и уметь. А новые знания можно получить только в школе мастеров.

А. Г.: Как я уже говорил, мастер-школа дает возможность, во-первых, повысить свой профессиональный уровень; во-вторых, без звания мастера невозможно открыть свою лабораторию, готовить учеников. Я считаю, что такая школа нужна российским техникам для того, чтобы они могли достичь мирового уровня качества изготовления работ, а также изучать новейшие технологии и разработки в зубной технике.

Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о том, что для Вас было наиболее примечательно и интересно во время обучения в мастер-школе. А. Г.: Была возможность изучить новые технологии, посетить ведущие фирмы, производящие материалы для зубопротезирования, такие как VITA, BEGO, Comet и т. д. В течение года по несколько раз мы изготавливали самые сложные конструкции в металлокерамике, имплантологии, комбинированных работах. Д. Ю.: За отличное обучение в школе мастеров Вы были награждены почетной грамотой и денежной премией баварского правительства. Что это за награда? Насколько трудно ее получить? Сколько еще Ваших однокурсников получили такую награду? А. Г.: Эта премия присуждается правительством Баварии наиболее успешным студентам, выдержавшим госэкзамены. В нашей школе мастеров обучались № 1–2 январь/февраль’09

Д. Ю.: Что дает зубному технику мастер-школа? Как Вы считаете, нужна ли такая школа российским техникам?

Д. Ю.: Сейчас Вы возглавляете зуботехническую лабораторию. Расскажите о Вашей работе. Сколько человек работает у Вас в штате? Каков Ваш средний рабочий день? Сколько единиц в день должен сделать техник? А. Г.: В настоящее время я возглавляю зуботехническую лабораторию, в которой трудятся еще два техника. Официальный рабочий день составляет 8 часов, но, как обычно, перед Новым годом этого времени часто не хватает, и приходится работать по 10–12 часов. Что касается объема работы, то мне нелегко ответить на этот вопрос: на первом плане у нас стоит качество, а не количество, да и рабочий день зубного техника довольно разнообразен. Много подготовительной работы, но, в принципе, 5 единиц метал-

локерамики в день, не теряя качества, — это реально. Д. Ю.: А какой реальный объем можете сделать в день лично Вы и насколько качество этой работы будет соответствовать высоким стандартам мастер-техника? А. Г.: Это зависит от того, какую работу я выполняю: если металлокерамика — до 8 единиц при сохранении высокого качества. Д. Ю.: У кого из мэтров Вы учились? А. Г.: Воскованию я обучался у Михаэля Польца, Иоганна Петерса; металлокерамике и безметалловой керамике — у Энрико Штегера, Вили Геллера, Иоганна Петерса. На мой взгляд, это лучшие специалисты в этих отраслях. Д. Ю.: Вокруг систем CAD/CAM много мифов и легенд. Одна из них: эти системы обеспечивают невероятную точность посадки. Согласны ли Вы с этим общепринятым мнением? Каково Ваше мнение относительно этой технологии? Революционное будущее ортопедической стоматологии и «могильщик» литья или очередной метод выбора наравне с другими методиками, имеющимися сегодня в арсенале зубного техника? А. Г.: Действительно, система CAD/CAM в последнее время добилась больших успехов в точности изготовления коронок и каркасов. Материалы, используемые этими системами, имеют преимущества Äåíòàë Þã

7


ГОСТЬ НОМЕРА

кого процесса техника отлива металла является довольно качественной и точной и не требует больших финансовых затрат. Д. Ю.: Существуют ли отрицательные стороны в системе CAD/CAM? А. Г.: С технической стороны — нет. Единственной проблемой остается то, что эти машины по-прежнему недоступны для большинства лабораторий: цены довольно высокие. Альтернативой этой системе еще долго будет техника отлива и прессования. Д. Ю.: Кроме системы CAD/CAM, какие еще новейшие технологии Вы бы выделили?

Облицовка керамики

А. Г.: Наиболее распространенными считаются In-Ceram Alumina, «Шпинель» от компании VITA, E. — MAX Press от Ivoclar, a также прессовочно-синтезная система от компании Procera.

по сравнению с металлом в области трансплантации, точности воспроизведения характеристик цвета зуба; отпадает проблема аллергии. Естественно, будущее — за CAD/CAM. Однако, как и прежде, считаю, что при соблюдении всего технологичес-

Д. Ю.: В последнее время россияне стали предъявлять достаточно высокие требования к съемным протезам. Какая технология изготовления базисов съемных протезов избрана Вами? На чем основан Ваш выбор?

8

Äåíòàë Þã

А. Г.: Исходя из своего собственного опыта, наиболее приемлемыми считаю телескопические коронки, конусные коронки, а также имплантаты. Эти конструкции довольно стабильны, имеют хорошее сцепление и в гигиене очень удобны. Д. Ю.: Как давно Вы были в России? Посещали ли Вы какие-нибудь зуботехнические лаборатории на родине и какое у Вас осталось впечатление? Как Вы вообще оцениваете уровень российских коллег? А. Г.: В настоящее время приезжаю в Россию почти каждый год. Но раньше бывал очень редко. Например, после отъезда в 1993 году вернулся только в 1998-м. Тогда-то впервые и посетил зуботехническую лабораторию. В то время уровень моих коллег был не очень высок. В последние же годы он заметно вырос. Это связано с тем, что все чаще проводятся курсы повышения квалификации, перенимаются новые технологии, да и требования со стороны пациентов заметно повысились. Очень рад, что скоро и я смогу помочь своим российским коллегам в изучении и применении на практике передовых технологий зубной техники.

№ 1–2 январь/февраль’09


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Ðàçëè÷èÿ â òåõíîëîãèè ëèòüÿ íà öåíòðîáåæíîé èíäóêöèîííîé ëèòåéíîé óñòàíîâêå è âàêóóìíîé óñòàíîâêå ïîä äàâëåíèåì Хеннинг Вульфес

ȒȖȞȓȘȠȜȞȚȓȔȒȡțȍȞȜȒțȜȗȦȘȜșȩȍDBEFNJBtEFOUBM ȞȡȘȜȏȜȒȖȠȓșȪȡȥȓȎțȜȐȜ ȤȓțȠȞȍ#&(0ȝȜȝȜȏȩȦȓțȖȬȘȏȍșȖȢȖȘȍȤȖȖȕȡȎțȩȣȠȓȣțȖȘȜȏ Изготовление больших и массивных объектов в большинстве случаев приводит к проблемам в лабораториях. Учитывая, что каждый из таких объектов изготовляется индивидуально и часто они имеют различные геометрию и объем формы, общепринятых и конкретных правил для литья таких объектов не существует. По этой причине необходимо учитывать некоторые существенные различия в технологии литья на центробежной индукционной

установке (рис. 1) и вакуумной установке под давлением (рис. 2).

Öåíòðîáåæíîå ëèòüå При центробежном литье (рис. 3) важно, чтобы вливаемый сплав как можно быстрее вытеснил объем воздуха из полой формы опоки. Вытеснение воздуха осуществляется неизбежно через поры соответствующего паковочного материала. При заполнении на вибростолике паковочная масса оседает, т. е. крупные частицы оседают быстрее, чем мелкие. Более мелкие частицы образовывают на поверхности опоки плотный слой, который при центробежном литье замедляет вытеснение воздуха сквозь опоку. В таком случае рекомендуется отшлифовать поверхность опоки на триммере, чтобы открылись поры материала. При центробежном литье необходимо использовать большее количество сплава, так как (рис. 4) центробежная сила оказывает достаточно высокое давление на сплав, что позволяет ему залиться даже в самые тонкие части опоки (рис. 5).

В отличие от центробежного литья, при вакуумном литье под давлением (рис. 6) в полости опоки собирается только незначительный объем возду-

При литье массивных объектов на вакуумной установке под давлением необходимо учитывать следующие факторы: tʅʤʧʘʤʛʢʩʤʗʰʛʢʩʡʞʨʲʛʘʤʟʦʛʝʛʦвуар (питательная балка) должен быть таким же, как сам объект для литья. tʁʞʨʲʛʘʤʟʦʛʝʛʦʘʩʖʦʚʤʡʜʛʣʣʖʫʤдиться в тепловом центре. tʄʗʰʛʠʨʣʛʤʗʫʤʚʞʢʤʦʖʝʢʛʧʨʞʨʲʘ верхней части опоки, учитывая минимальное расстояние до стенок в 5 мм. Это необходимо для осуществления

Рис. 3. Процесс литья на центробежной индукционной литейной установке.

Рис. 4. Сплав в тигеле центробежной литейной установки.

Âàêóóìíîå ëèòüå ïîä äàâëåíèåì Рис. 1. Тигель центробежной индукционной литейной установки.

Рис. 2. Литье на вакуумной индукционной установке под давлением по принципу «раздваивающийся тигель». 10

Äåíòàë Þã

ха. В процессе литья сплав ��лагодаря своей силе тяжести заполняет почти 80 % полости опоки. При подаче давления сплав проникает в самые тонкие области полой формы (рис. 7). Незначительное количество оставшегося воздуха свободно вытесняется через поры паковочной массы. При вакуумном литье давление действует на всю литьевую камеру, т. е. действует на опоку и сплав со всех сторон. Поэтому очень важно соблюдать расстояние от смоделированного объекта до стенок опоки (минимальное расстояние — 5 мм), и поверхность опоки ни в коем случае не должна быть сошлифована. Иначе давление, преобладающее в камере литейной машины, проникнет сквозь паковочную массу и заполнит полую форму быстрее, чем втекаемый сплав.

№ 1–2 январь/февраль’09


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 5. Объект из благородного сплава на центробежной установке.

Рис. 6. Литье на вакуумной установке под давлением.

Рис. 7. Объект из неблагородного сплава на вакуумной установке под давлением

быстрого оттока тепла наружу. Только таким образом можно достичь кристаллизации (уменьшение объема) без образования пор. При этом литьевой резервуар должен служить в качестве питателя. Важно также учитывать длину соединительных каналов между резервуаром и объектом: она не должна превышать 10 мм. Часто это требуется в тех случаях, когда необходимо достичь оптимальной позиции в опоке как для объекта, так и для литьевого резервуара. tɺʦʩʙʤʛʘʡʞʵʣʞʛʢʤʜʛʨʤʠʖʝʖʨʲʦʖʝмер опоки. По возможности объект должен располагаться на одинаковом расстоянии до стенок опоки (колец). В особенности при паковке прямых объектов (мостовидный протез) может возникнуть необходимость применения более крупного муфельного кольца.

повлиять на процесс кристаллизации объекта. В этом случае литьевому резервуару / системе литейных каналов параллельно приходится питать конус сплавом в процессе кристаллизации (рис. 8, 9). Во избежание напряжения при литье объектов большой протяженности необходимо разрезать литьевой резервуар. Где и как часто — зависит от размера объекта литья и его объема.

Однако для массивных объектов следует выбирать литниковые каналы большого диаметра, чтобы при кристаллизации они выполняли функцию питателя (рис. 10).

Рис. 8. Вакуумная установка: заполнение под вакуумом.

Рис. 9. Вакуумная установка: нагнетание давления и уплотнение (литьевой конус не требуется).

Рис. 11. Точное прилегание: плечо распределения смещения из неблагородного сплава.

Рис. 12. Каркас бюгельного протеза верхней челюсти — литье на центробежной индукционной литейной установке.

Óêàçàíèÿ ê òî÷íîñòè ïîñàäêè Причины неточного прилегания могут быть разными и являются не только следствием ошибок в процессе литья.

Условием для успешного процесса литья на вакуумной установке является правильная установка следующих рабочих параметров: - поступательное давление; - давление нагнетания; - время открытия тигеля; - время нарастания давления. Общее указание: при вакуумном литье под давлением отсу тствует необходимость образования литьевого конуса, так как он может отрицательно

Рис. 10. Установка литниковой системы.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

11


ɽʉɷʄʈɻʋʃɾʍɻʇʀɶʕʁɶɷʄʆɶʈʄʆɾʕ

Рис. 13. Плоские литники улучшают вливание сплава в трансверзальную дугу. Для объектов разного объема и геометрической формы (монолитные вторичные конструкции, телескопические супраконструкции и супраконструкции на имплантатах) не всегда достаточно одной величины расширения, регулируемой с помощью концентрации жидкости для замешивания паковочной массы. В таком случае, например, можно с помощью различной концентрации жидкости для паковочной массы выровнять неравномерную геометрию вторичных коронок у телескопов. При этом вторичные коронки заполняются паковочной массой с более высокой концентрацией жидкости, и затем опока заливается паковочной массой с низкой концентрацией жидкости (двухфазовая паковка). При изготовлении комбинированного протеза важно, чтобы отфрезерованные плоскости имели гладкую форму, благодаря чему, в свою очередь, можно достичь правильного прилегания плеч распределения смещения (рис. 11).

12

Äåíòàë Þã

Рис. 14. «Противоусадочные муфты» препятствуют образованию пор.

Îáùèå óêàçàíèÿ è ñîâåòû ïî òåõíîëîãèè ëèòüÿ íà ïðèìåðå áþãåëüíîãî ïðîòåçà tʁʞʨʣʞʠʤʘʱʛʠʖʣʖʡʱʧʡʛʚʩʛʨʘʱʗʞрать так, чтобы они были толще снабжаемого воскового объекта. Тонкие части воскового объекта (ретенции, кламмеры) застывают раньше, чем массивные. После втекания в полость формы кобальто-хромовый сплав дает усадку. Из массивных частей и главных каналов происходит дополнительная подача. tʄʭʛʣʲʚʡʞʣʣʱʛ ʨʤʣʠʞʛʡʞʨʣʞʠʤʘʱʛ каналы охлаждаются быстрее и препятствуют дальнейшему поступлению металла. Короткие подводные литники улучшают скорость заполнения и качество кристаллической структуры сплава. t ɾʝʝʖ ʧʞʡʲʣʤ ʧʤʙʣʩʨʱʫ ʠʖʣʖʡʤʘ объекты могут не полностью отлиться. В полость формы сплав должен втекать быстро, без резкого изменения направления. Последнее может привести к завихрению потока сплава и

часто является причиной образования пор (рис. 12). tʂʛʧʨʖʧʤʛʚʞʣʛʣʞʵʢʛʜʚʩʡʞʨʣʞʠʤвыми каналами оформляются закругленно (рис. 13). Узкие части из паковочной массы, отдельно стоящие внутри полости формы, могут легко обломитьʧʵʁʞʨʣʞʠʤʘʱʛʠʖʣʖʡʱʩʧʨʖʣʖʘʡʞʘʖʴʨ так, чтобы не образовывались острые, тонкие стенки из паковочной массы. Сплав должен втекать беспрерывно! tʀʦʩʙʡʱʛʞʡʞʥʡʤʧʠʞʛ ʘʛʦʫʣʵʵʭʛлюсть) литниковые каналы на переходе от ретенции к дуге следует устанавливать без сужения, придерживаясь одинаковой, равномерной толщины. tʁʞʨʣʞʠʤʘʱʛʠʖʣʖʡʱʣʩʜʣʤʦʖʧʥʤложить так, чтобы они находились в центре опоки или близко к нему, т. е. на том месте, где сплав остывает в самую последнюю очередь. Сплав в этой области дольше остается жидким и может еще дальше подаваться. tʁʞʨʣʞʠʤʘʱʛʠʖʣʖʡʱʣʛʧʡʛʚʩʛʨʩʧʨʖнавливать на плечах распределения смещения. Из-за усадки может образоваться щель между плечом распределения смещения и отфрезерованным уступом! tɸʤʘʦʛʢʵʩʧʨʖʣʤʘʠʞʡʞʨʣʞʠʤʘʣʛобходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить объект. Плоский или круглый литник устанавливается не на рельефную дугу или дугу нижней челюсти, а на находящуюся рядом ретенцию и тщательно приливается ʘʤʧʠʤʢʄʙʦʖʣʞʭʞʨʛʡʲʣʱʟʠʦʖʟʘʤʧстанавливается позже в металле. tʅʦʞʥʤʧʨʖʣʤʘʠʛʗʴʙʛʡʲʣʤʙʤʥʦʤʨʛʝʖ в нижней челюсти «противоусадочные муфты» препятствуют образованию пор (рис. 14).

№ 1–2 январь/февраль’09


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Íîâûå òåõíîëîãèè — ðÿäîì ñ âàìè!

Юлий Куперштейн

зубной техник, Нес-Циона, Израиль За многие годы в среде специалистов, изготавливающих металлокерамические протезы, сформировалась врачебно-техническая стратегия применения этой технологии. Делали все и всем, но никого это не устраивало на 100 %. Причин тому было много. Прежде всего, применение металла в стоматологических реставрациях происходит только из-за отсутствия какойлибо альтернативы. Нет никакой логики в применении любых металлов, включая благородные, в теле человека. Главная причина — в отсутствии биологической совместимости. Высокая теплопроводность вызывает повышенную чувствительность к холоду и теплу. Цвета изготовленных реставраций не соответствуют естественным и даже на золоте не отвечают эстетическим требованиям. Врачи жаловались на неточность прилегания края коронки и плохую эстетику, а техники — на множество «капканов», поджидающих их в процессе изготовления. Переход на употребление золота с его непостоянной ценой привел к появлению различных альтернативных дешевых сплавов, которые отвечали биологическим требованиям, однако далеко не всегда. Это понимали все, но изменить ситуацию не мог никто. Чистые фарфоровые реставрации, известные еще со времен коронок Вильямса (1826), также оказались несостоятельными. В течение многих лет стоматологи пытались освободиться от металлического каркаса, но безуспешно. И вдруг блеснула звезда. В результате развития технологий изготовления технических деталей в стоматологии появляется возможность работать с материалами и системами CAD/CAM/CAE. CAD — компьютерная помощь в дизайне, проще говоря, программа черчения; CAM — компьютерная помощь в производстве; CAE — компьютерная помощь в инженерных расчетах. А также машинная система координат — MACSYS (Machine Coordinate System), чтобы система знала, как располагаются оси станка по отношению к заготовке после закрепления ее на столе для обработки. Приблизительно с 80-х годов были разработаны различные системы, прошедшие путь от сравнительно простых чертежных 14

Äåíòàë Þã

приложений до интегрированных программных комплексов, которые как бы могут сделать реставрацию из материалов, с которыми невозможно работать с применением конвенциональных лабораторных методов. Это, как правило, оксид циркония и оксид алюминия. Эти материалы, которые произвели настоящую революцию в стоматологическом мире, уже заменяют металл в каркасах мостовидных протезов. Примерно 10–12 лет назад появился первый аппарат Empress, Vita in Ceram; потом с его модификации и началась новая эра в истории стоматологических реставраций. Но радость была несколько преждевременной. Эти методики прекрасно применялись в маленьких реставрациях передних участков челюстей, в то время как в боковых участках основой реставраций оставался металл. Материалы, которые используются в этих системах, являются прежде всего природными минералами, и качество их определяется твердостью, измеряемой в единицах МРа (мегапаскаль), где «один паскаль равен давлению (механическому напряжению), вызываемому силой, равной одному ньютону, равномерно распределенной по нормальной к ней поверхности площадью в один квадратный метр» («Википедия»). Вашему вниманию предлагается список материалов с указанием их твердости: Silicat ceramics — 100–450 mpa; Feldspathic — 50–70 mpa; Glass infiltrated oxide — 300–600 mpa; Alumina oxide — 600 mpa; Zirkon oxide — 900–1300 mpa. Это далеко не весь перечень материалов данного ряда. Для работы с этими материалами требуются фрезерные системы на основе уже описанных выше технологий CAD/CAM. Это: Procera (Nobel Biocare), Cerec (Sirona), Everest (Kavo), Zeno (Weland), Lava (3m), Cercon (Dentsply), Katana, Hint-Tels, DcS, Digident. Чтобы не вводить вас в технические тонкости каждой из них, могу сказать, что все эти системы управляются, естественно, компьютерами с программами, разработанными соответствующими фирмами. Создание скелетов (основ) для мостовидных реставраций из этих материалов

другими методами просто не представляется возможным. Есть еще довольно широкое поле применения этих машин: вкладки, виниры, «Мериленд» — мостовидные конструкции и культи-абатменты для имплантатов. Методика работы врача меняется в зависимости от технического оснащения его клиники. Можно снимать рабочие оттиски обычным двуслойным способом, можно снимать однофазным материалом, а можно снимать оттиски с применением программных устройств, превращая оттиски в компьютерный файл, с возможностью отсылки его по электронной почте в любую точку мира, с возможностью трансформации вашего файла в модель с помощью фрезерования. Cadent (Израиль), Sirona (Германия) — эти устройства позволяют снимать так называемые дигитальные оттиски, не применяя оттискных материалов, естественно, с высочайшей точностью, без эффекта усадки и прочих искажений. А также дают врачу возможность использовать Интернет для заказа каркасов в любой точке мира. Что дает нам применение этих систем? Прежде всего, идеальное воспроизведение анатомии зуба, фрезерование на цельном фарфоровом блоке разных оттенков, с возможностью доведения размера реставрации до 16 единиц (Ivoclar multi color, Vita triluxe). В добавление к вышесказанному, эти системы дают возможность с применением новейших материалов изготавливать временные работы высочайшего качества (с длительностью применения от года до трех). Это Composite glass fiber. Только не стоит думать, что теперь все наладилось и все мы, стоматологи и техники, после нажатия кнопок на этих умных машинах пьем пиво в ближайшем ларьке, в то время как машины шуршат купюрами в нашу с вами пользу. Много бумаги предстоит исписать, разбирая проблемы и проблемки этих машин и их продукции. Перевод с иврита М. Райфмана. № 1–2 январь/февраль’09


ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 2. Вид суперстракчера (дольдер) после сканирования.

Рис. 4. Материал для изготовления временных реставраций на длительный период.

Рис. 1. Возможности CAD/CAM.

Рис. 3. Коронки из оксида циркония на просвет.

Рис. 5. Блок — заготовка, дающая возможность изготовления реставраций до 16 единиц.

Рис. 6. Изготовление реставрации из титана.

Рис. 7. Большая реставрация (12 ед.) из оксида циркония, выполненная из одного куска.

Рис. 8. Суперстракчер, изготовленный из титана.

Рис. 9. Надстройки на имплантатах, выполненные из оксида циркония.

Рис. 10. Оксид циркония: реставрация всей полости рта.

Рис. 11а. Изготовление абатментов на машинах CAD/CAM для последующего протезирования.

Рис. 11б. Изготовление дольдера с двумя аттачментами полностью из циркония.

Рис. 12. Мостовидный протез, выполненный из циркония.

Рис. 13а. Вкладки инлэй, сделанные на машине CAD/CAM.

Рис. 13б. Вкладки инлэй: окончательный результат.

Рис. 14. Вантовые протезы.

Рис. 15. Фиксация мостовидного протеза из циркония.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

15


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ðàáîòû ñ öåíòðàëèçîâàííîé CAD/CAM-ñèñòåìîé

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар

Несмотря на начало третьего тысячелетия, современная зуботехническая лаборатория является ремесленной лабораторией с абсолютным преобладанием ручного труда. Каждый из нас, кто занимается ортопедической стоматологией, ежедневно пользуется услугами техников, которые изготавливают коронки, мосты и другие виды протезов для наших пациентов.

Îáîñíîâàíèå ïðîáëåìû. Íåäîñòàòêè òðàäèöèîííîé çóáîòåõíè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè Каковы недостатки современной зуботехнической лаборатории? Дело в том, что качество изготовленных протезов зависит в первую очередь от мастерства зубного техника — так называемый человеческий фактор. Это теоретические и практические знания зубного техника, это настроение, с которым техник пришел на работу, это количество работы, которую он должен выполнить сегодня. От этого зависит качество ортопедических работ, которые мы получаем из зуботехнической лаборатории. В свою очередь, от качества протезов зависит наш имидж, наш авторитет, а ведь не секрет, что конструкции, которые мы устанавливаем нашим пациентам, не всегда сделаны так, как хотелось бы. Второй огромный недостаток современной зуботехнической лаборатории — работа без увеличения. Насколько я знаю, в нашем регионе нет ни одной лаборатории, которая рутинно пользуется микроскопом не то что при изготовлении, но хотя бы при проверке качества. В то время, когда многие дантисты используют бинокулярные лупы и бинокулярные микроскопы на своем приеме, у техников это абсолютно не развито. Третьим недостатком являются процессы, связанные с переходом вещества из твердого состояния в жидкое и обратно, например при литье металла. При литье металл расширяется, после охлаждения отливки происходит уменьшение объема металла, так называемая усадка. То есть отлитая заготовка по размерам не соответствует той модели, которую мы отливали. Усадка происходит по всем направлениям, и мастерство техника — в последующем подгоне полученной 16

Äåíòàë Þã

отливки к нашей модели. Насколько точно получится? Думаю, что даже очень хороший техник не сможет добиться высокой точности во всех участках, погрешности составят не менее 50 микрон, и чем протяженнее каркас, тем больше эта неточность. Четвертый недостаток зуботехнической лаборатории — сроки изготовления. В зависимости от количества работы они сильно меняются. Если работы мало, техники могут изготовить коронку очень быстро. Мы знаем, что на изготовление металлокерамической коронки техник затрачивает три часа, однако если лаборатория перегружается работой, время изготовления растягивается и может достигать 10–15 и более дней. Я считаю недопустимым, чтобы наши пациенты вынуждены были ждать так долго. Пятый недостаток зуботехнической лаборатории — отсутствие брака. Смешно? Но ведь вы, дорогие коллеги, понимаете, что у зубного техника нет брака. Что плохо отлилось, он подгонит. Там, где откололось, он подмажет. То, что не подошло по цвету, он подкрасит. Это ручное производство, здесь нет брака. То есть весь брак будет замаскирован и все равно окажется во рту у пациента. Шестой недостаток зуботехнической лаборатории — отсутствие гарантии на работу. Некоторые лаборатории дают гарантию на год, правда, оговаривается, в каких случаях наступают гарантийные обязательства, а в каких нет. Очень интересный момент. Пациент отдает достаточно большие деньги и хочет твердых гарантий. Зубной техник, естественно, считает, что он сделал все замечательно, и ни в коем случае не хочет, допустим, через полтора года или год заниматься переделыванием 12 единиц. Кто в этой ситуации остается крайним? Ортопед. Поэтому при планировании своего гонорара за работу

врачу необходимо максимально завысить его, чтобы избежать непроизводственных потерь, допустим, при переделке. Какое преимущество у рутинной зуботехнической лаборатории? Цена. Можно найти лабораторию, которая изготовит коронку за любую цену. Самое дешевое, что я встречал в нашем регионе, — 500 рублей за металлокерамическую коронку. Дешевле может быть, только если делать их самому.

Ðåøåíèå ïðîáëåìû. CAD/CAM-ñèñòåìû Все эти недостатки толкали ученых на разработку чего-то, что будет освобождено от этих недостатков. Во все отрасли пришли программно управляемые станки, так называемая CAD/CAM-технология. CAM — компьютеризированное производство, а CAD — компьютерный дизайн или компьютерная разработка. Искусного мебельщика заменили высокоточные, высокопроизводительные станки. Ювелирная промышленность променяла ювелиров на линии по производству украшений. Замена ручного труда высоко автоматизированным трудом происходит во всех отраслях производства. Естественно, прогресс дошел и до стоматологии. В 1981 году Мэтт Андерсон изобрел первую CAD/CAM-систему по производству титановых каркасов мостовидных протезов. Он предполагал построить маленький заводик, который будет сканировать модели, моделировать каркас в трехмерной графической среде, и потом фрезерный станок будет фрезеровать каркас из титана. Идеи Андерсона реализовались в технологии Procera, продвигаемой концерном Nobel Biocare и являющейся централизованной CAD/CAM-системой. В то же время ведущие производственные корпорации — KaVo, Sirona, Degussa, № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

3M и др. — разрабатывали собственные проекты CAD/CAM-систем, которые реализовались в великолепных линиях децентрализованного производства: Everest, Cerec, Cercon и Lava. Чем различаются централизованные и децентрализованные системы? В децентрализованных системах каждый пользователь имеет у себя весь комплекс средств, то есть и сканер, и компьютер для моделирования, и фрезерный станок. Пользователь сам обслуживает и контролирует качество получаемой продукции, сам чинит и обслуживает производственный станок. В централизованных системах пользователь имеет сканер и компьютер для моделирования, а все производство идет в производственных центрах компании, продвигающей систему. Целью статьи не является сравнение различных систем: думаю, позже мы обязательно их сравним и поговорим о плюсах и минусах каждой из них. Не является целью работы и презентация какого-либо клинического случая. В этой статье я хочу поделиться с коллегами опытом и знаниями, которые я получил, работая в клинике с централизованной CAD/CAM-системой. Эмоциональный настрой статьи, надеюсь, полностью характеризует мое отношение к освещаемому вопросу.

Êàê ýòî ðàáîòàåò? Проводим препарирование опорных зубов под коронки. Препарирование осуществляется с круговым уступом 120 градусов. Снимаем оттиск. Обычный двуслойный оттиск, чтобы хорошо был виден край уступа. Передаем оттиски зубному технику, который будет подготавливать модель. Зубной техник изготавливает разборную рабочую модель, модель антагонистов; устанавливает модели в артикулятор. На рабочей модели гравируют штампики опорных зубов, выделяя уступы, но не производят нанесение лака для моделировки воскового каркаса. В таком виде модели передаются для сканирования. Высокоточный сканер с помощью тактильного зонда ощупывает поверхность культи зуба. Сканирование идет спиральной линией с вертикальным шагом 10 микрон непрерывными точками по спирали. После этого мощный компьютер строит трехмерную модель отпрепарированного зуба. Качество препарирования проверяется компьютером. Каковы критерии проверки? Первый — наличие кругового уступа и его скошенность. Наличие четкого уступа обязательно! Если нет уступа, нельзя сделать незаметным переход от коронки к корню. Именно уступ — та часть, где обеспечивается наивысшая точность посадки, благодаря которой № 1–2 январь/февраль’09

гарантируется долговечность и не возникает воспаления десен вокруг этого колпачка. Второй критерий — отсутствие поднутрений, потому что они мешают точной посадке коронки. Третий критерий, справедливый для мостовидных протезов, — параллельность опор. Здесь все ясно: на непараллельные опоры нельзя посадить мостовидный протез. В случае если наша модель не удовлетворяет этим требованиям, мы должны устранить выявленные недостатки. То есть качественный протез — это не только качественное изготовление, но и, в первую очередь, качественная врачебная работа. CAD/CAM-система не допускает работы на «русский авось», нет возможности изготовить конструкцию на плохо отпрепарированные зубы. Конечно, мы можем пойти таким путем: чтобы не вызывать пациента и не устранять выявленные недостатки во рту, мы можем устранить недостатки на модели, а потом допилить во рту. Но лучше устранить все недостатки, выявленные компьютером, во рту, переснять слепки, и тогда мы можем получить действительно великолепную работу. В случае если недостатков препарирования не выявлено, мы начинаем моделировать колпачок. Система предоставляет несколько видов моделирования. Самый простой — это колпачок фиксированной толщины. Мы выбираем материал, из которого будет изготавливаться колпачок. Это могут быть оксид циркония и оксид алюминия. Также необходимо выбрать цвет оксида циркония и толщину. Для оксида циркония толщина может быть 0,4 мм и 0,7 мм (0,4 мм — для колпачков от премоляра до премоляра, а 0,7 мм — для моляров). Для оксида алюминия доступна толщина 0,4 мм и 0,6 мм (0,4 мм во фронтальном отделе и 0,6 мм — в боковом). После того как мы выбрали материал, выбрали толщину, компьютер автоматически создает колпачок выбранной толщины. Для одиночной коронки этого достаточно, если не было избыточного препарирования. Если автоматически созданный колпачок нас не устраивает, мы можем прибегнуть к компьютерному моделированию. Оператор компьютерного моделирования может доработать полученный трехмерный колпачок, увеличив его толщину, высоту краев, подкорректировав линию уступа. Когда компьютерный дизайн колпачка закончен, мы видим колпачок на экране компьютера, можем его крутить, увеличивать, только не можем пощупать. Для сложных случаев или для техников, предпочитающих стандартную технику воскового моделирования, возможно сканирование восковой модели буду-

щего каркаса. В этом случае виртуальная модель каркаса снаружи полностью соответствует восковой модели, а изнутри обеспечивается точное соответствие рабочей модели. Когда мы закончили с моделированием, через Интернет передаются данные о рабочей модели и о каркасе в центр изготовления. Компьютер производственного центра принимает файлы модели и каркаса и ставит их в очередь; два часа файлы находятся в очереди на производство, и оператор может отменить выполнение этого заказа. Через два часа начинается производство. Сначала выполняется компьютерная проверка виртуальной модели. Это математический анализ каркаса, который особенно актуален для мостовидных протезов. Что проверяется? Во-первых, толщина. Проверяется, чтобы не было толщины меньше минимальной. Во-вторых, у мостовидного протеза проверяется площадь конекторов между зубами. То есть, если мы имеем высокие зубы, мы должны увеличивать площадь конектора. Все это еще раз проверяется на заводе. После компьютерной проверки опытный инженер-техник проверяет модель. Все можно проверить компьютером, но некоторые шаги, которые были выполнены оператором (например, оператор отмечал границы уступа), могут содержать ошибки, сделанные человеком, поэтому для их выявления используется человек. Все, проверка закончена, и в центре производства решили, что виртуальная модель правильная и ее можно изготовить. Файлы загружаются в компьютеры линии производства. Мы в лаборатории видим отметку, что файл принят к производству. Производство занимает около 6 часов — для разных изделий по-разному, для мостов это немного больше. В производстве не участвует ни один человек. Это полностью автоматические линии, в которых станки с программным управлением вытачивают каркасы будущих мостовидных протезов, обрабатывают их, обжигают. На заводе стоит несколько линий. Есть линия для изготовления коронок из оксида алюминия, линия для изготовления коронок из оксида циркония, линия для изготовления ламинатных виниров из оксида алюминия, а также линия для фрезеровки титана, линия для фрезеровки абатментов, линия для фрезеровки мостов из блоков оксида циркония. При производстве используется 100%-но чистый оксид алюминия — он не содержит никаких добавок и присадок — и оксид циркония, на 4 % стабилизированный оксидом иттрия, а также медицинский титан. Äåíòàë Þã

17


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Я вкратце остановлюсь на изготовлении колпачка коронки из оксида алюминия. Полученные файлы загружены в центральный компьютер производственных линий производственного центра, и работа начинается с того, что манипуляторы размещают на фрезерном станке заготовку из суперпрочного гипса. Станок с программным управлением в точности выполняет фрезеровку того штампика, который был сканирован. После этого гипс подвергается обработке специальными упрочняющими составами и отправляется в камеру взрыва. Для изготовления одиночных коронок данная система использует уникальную технологию напрессовывания порошка оксида алюминия с помощью взрыва. Высочайшее давление, образуемое при взрыве в камере, позволяет очень плотно спрессовать порошок оксида алюминия. То есть на подготовленный гипсовый штампик наносится порошок оксида циркония, в камере происходит взрыв, оксид алюминия получается суперспрессованным, после чего колпачок с напрессованным на него оксидом алюминия отправляется в фрезерный станок с программным управлением для фрезеровки внешнего контура отмоделированного нами каркаса. После этого отфрезерованный каркас попадает в камеру обжига и обжигается. По окончании обжига каркас готов. Готовый каркас проверяется производственным сканером на предмет соответствия виртуальной модели, точности посадки и передается в отдел контроля. Отдел контроля — это опять то место, где используется человеческий труд. Для чего? Инженеры производственного центра осматривают каждый колпачок уже в микроскопы с 50-кратным увеличением в проходящем свете. То есть инженер имеет световод, которым он подсвечивает колпачок изнутри, и производит осматривание в микроскоп для поиска скрытых трещин. Тот колпачок, который имеет трещину, выбрасывается, а работа изготавливается повторно. Инженеры гордятся тем, что на их производстве процент брака — около 10 %. То есть, если вам изготавливает колпачок зубной техник, процент брака — 0 %. Имеет колпачок трещины или нет, он все равно окажется во рту у пациента. Именно благодаря такому отношению к качеству возможно определение долгосрочных гарантий. После того как оценка качества выполнена, колпачки поступают на упаковочные линии. Упаковочные линии тоже полностью автоматизированы, чтобы исключить ручной труд, исключить ошибки, связанные с человеческим фактором. Колпачки упаковываются и отправляются системой UPS в разные страны. 18

Äåíòàë Þã

Ïðîáëåìû Если бы мы с вами жили в любой европейской стране, мы бы получали готовые работы на второй день после отправления заказа. У нас все немного по-другому. Колпачки отправляются на адрес московского представительства, на таможне они задерживаются на три дня. Через три дня российское представительство все-таки забирает колпачки и отправляет их. Я в своей клинике получаю колпачки на седьмой день после отправки заказа. Однако процедура прохождения таможенного осмотра и оформления документов на колпачки продолжается еще долго. И лишь примерно через месяц московское подразделение компании получает документы из таможни и может выставить счет.

Ïðåèìóùåñòâà Каковы преимущества CAD/CAM-технологии? Давайте еще раз вернемся к тому, что легло в основу CAD/CAM-систем. Во-первых, исследованиям CAD/CAMпроизводства уже более 20 лет. Более 10 лет документированного клинического успеха. CAD/CAM-технологии используют доктора всех стран. За последние 10 лет изготовлено более 8 миллионов единиц каркасов и мостовидных протезов. Случались ли переделки каркасов? Да, случались. Есть данные о переломе 0,6 % каркасов мостовидных протезов. CAD/CAM-системам удалось реализовать абсолютную пассивность каркаса. Между моделью и каркасом коронки по всей поверхности имеется зазор в 40 микрон. 40 микрон — это толщина пленки цинкоксидфосфатного цемента. Толщина пленки стеклоиономерного цемента составляет 30 микрон. Хотите вы или нет, вы должны обеспечить цементу возможность создать эту пленку, иначе колпачок не сядет. Это касается всей коронки, кроме уступа. Точность краевого прилегания коронки — 10 микрон. Это рассчитанная, согласно научным исследованиям, единственно правильная модель взаимодействия культи и колпачка. Каркас, изготовленный CAD/CAM-системой, сразу готов к использованию. То есть полученный колпачок не требует никаких подгонок. Никаких. Не нужно его ни обрабатывать, ни обжигать. Нужно открыть упаковку, провести обезжиривание из пароструйной установки и сразу перейти к нанесению фарфоровой массы. Всегда прогнозируемая посадка. Нет необходимости производить примерку каркасов. Зазор, который обеспечит отсутствие завышения протеза после его фиксации на цемент. Краевое прилегание менее 10 микрон. То есть такой точности нель-

зя добиться вручную. Промышленный контроль над производством. То есть мы с вами можем не беспокоиться, не задумываться о том, как производится колпачок. Нам нужно только сканировать, оплачивать и получать готовые каркасы. Техническое состояние станков и качество материалов проверяются компанией, и от нас не требуется никакого беспокойства. И теперь к самому главному. Гарантия на всю продукцию составляет пять лет. На что распространяется гарантия? Я не сразу понял позицию компании в отношении гарантии. Я думал, что гарантия осуществляется только на переломы каркаса. Нет, она распространяется на всю продукцию, на все случаи. Неожиданное преимущество: протезы, изготовленные с использованием CAD/ CAM-систем, значительно охотнее приобретаются нашими пациентами. Почему? Спросите себя, что вы хотите получить: нечто ручной работы, сделанное Сашей или Петей, или материал, изготовленный роботами на европейском заводе огромной корпорации? CAD/CAM-система дает нам великолепный маркетинг. Работая с ней, нам легче продать нашу работу, к тому же вы можете заверить пациента в гарантии на эту работу.

Çàêëþ÷åíèå Централизованная CAD/CAM-система — это не оборудование, это сервис. А в случае с системой, используемой мною, это сервис высочайшего класса. Ни один техник не может предоставить такого сервиса. И мы не можем сравнивать «свечной заводик» зубного техника с производственными мощностями транснациональной компании. Рассмотрим тот же треугольник, который мы с вами обсуждали в самом начале, — пациент, врач и техник. Как мы видели, в случае возникновения неувязок вина и все финансовые издержки всегда ложатся на врача. Теперь рассмотрим этот же треугольник с позиции: пациент, врач, централизованная CAD/ CAM-система. Если что-то случается, виновник всех проблем — компания, представляющая CAD/CAM-систему. Она берет на себя все переделки. Конечно, вы все равно теряете время, но я думаю, что проблем с CAD/CAM-каркасами будет значительно меньше, чем проблем с вручную изготовленными каркасами. Каждый из нас сам выбирает для своей практики: новизна, высокая конкурентоспособность и связанная с ними высокая затратность новых технологий или простота, рутинность и экономичность старых. Я свой выбор сделал. Выбор за вами! № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðàçáîðíûå êîíñòðóêöèè íà èìïëàíòàòàõ

Р. Ю. Чуйкин

заведующий зуботехнической лабораторией клиники «Мегастом», Москва Коронки на имплантатах устанавливаются на абатменты или на постоянный цемент (цементируемые коронки), или имеют трансокклюзионное крепление, или на временный цемент, и коронка закрепляется на абатменте с помощью бокового винта. Решение об изготовлении разборной конструкции принимает врач-ортопед. Разборная конструкция может помочь в случае, если возникнет надобность снять коронку с абатмента. Это может быть необходимо при проблемах с керамическим покрытием (скол керамики), ослаблении фиксирующего абатмент винта (раскручивание абатмента) или проблеме с остеоинтеграцией имплантата. Выбор трансокклюзионного крепления коронки обусловлен либо конструкцией абатмента, либо неблагоприятными условиями для протезирования (рис. 1).

Рис. 1

Практика показывает, что трансокклюзионное крепление имеет ряд недостатков. Первый — отсутствие возможности изготовления полноценной окклюзионной поверхности. Второй — нарушение эстетики коронки. Третий — повышенный процент сколов керамики на таких работах. Керамическое покрытие гораздо хуже удерживается на каркасе с отверстием. Учитывая все недостатки трансокклюзионного крепления, делаем вывод, что боковое крепление наиболее предпочтительно для изготовления разборных конструкций на имплантаты (рис. 2). Если абатмент не имеет стандартной резьбы для бокового крепления или занимает неудобное положение на модели, можно изготовить боковое крепление в удобном для врача месте. Это возможно на любых видах абатментов: на стандартных титановых и индивидуальных из любых сплавов. Только небольшое расстояние (менее 5 мм) до зубов-антагонистов не позволит изготовить боковое крепление. Для изготовления бокового крепления понадобится: собственно винт (есть во многих системах имплантатов), сверло для металла, метчики (рис. 3).

Диаметр и шаг резьбы метчика должны соответствовать тем же параметрам винта. На абатменте намечается местоположение будущей резьбы. На данном этапе лучше проконсультироваться с врачом-ортопедом, где именно расположить резьбу, чтобы не возникло трудностей на клиническом приеме при фиксации коронки. Сверлом, в данном случае диаметром 1 мм, делается отверстие в абатменте (рис. 4). Метчиком диаметром 1,2 мм нарезается резьба (рис. 5). Как правило, в наборе два метчика. Первый, «проходной», чуть тоньше и с менее выраженной режущей частью, а второй, «окончательный», с диаметром 1,2 мм. Шаг резьбы 0,25 мм. После того как нарезана резьба, винт вкручивается легко и надежно фиксируется в абатменте (рис. 6). Далее, по общепринятой технологии, изготавливается каркас будущей коронки (рис. 7). По данной, совсем не сложной, технологии в клинике «Мегастом» изготовлено более 3000 винтовых креплений. За 6 лет у пациентов ослабло или выкрутилось всего 10 винтов. Проводился ремонт керамического покрытия, и несколько пациентов полностью поменяли коронки; при этом абатменты не переделывались.

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

19


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Áåçìåòàëëîâàÿ êåðàìèêà íà îñíîâå äèîêñèäà öèðêîíèÿ — óíèâåðñàëüíîå ðåøåíèå â íåñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè

Томас Дихтль

Немецкий циркон-центр «ЕЮМЕДИКА-Гмбх», Ганновер, Германия

А. М. Соловьева

кафедра организации стоматологической службы СПбМАПО, Санкт-Петербург

Совершенствование керамических систем, применяемых в несъемном протезировании, происходит в последние годы стремительными темпами. Многочисленные разработчики стремятся создать надежную и эффективную альтернативу металлокерамике, которая бы обладала более высокой эстетикой и биосовместимостью, сохраняя при этом механическую прочность металлокерамики при изготовлении не только одиночных коронок, но и протяженных мостовидных конструкций, в том числе в боковых отделах. Внедрение в стоматологическую практику высокотехнологичной керамики на основе диоксида циркония явилось существенным шагом в области совершенствования безметалловых технологий. В первую очередь это связано с полной биосовместимостью оксида циркония, который давно с успехом применяется в различных областях медицины, даже у пациентов, страдающих аллергией, или у

а

б Рис. 1. Исходная клиническая ситуация до лечения: а) окклюзионная проекция; б) боковая проекция. 20

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Подготовка опорных зубов.

А. В. Киселев

кафедра организации стоматологической службы СПбМАПО, Санкт-Петербург

П. В. Киселев

кафедра организации стоматологической службы СПбМАПО, Санкт-Петербург

людей с ослабленной иммунной системой. Материал не обладает электропроводностью, что исключает эффект гальванизма. Низкая теплопроводность расширяет возможности безопасного протезирования на витальных зубах, защищая обработанные зубы от болевой реакции на температурные раздражители [1]. Другим аспектом преимуществ поликристаллической керамики на основе диоксида циркония является высокая механическая прочность материала. По прочности на излом и трещиностойкости поликристаллическая керамика из диоксида циркония превосходит все известные виды каркасной керамики [2]. Использование CAD/CAM-технологий для фрезерования диоксида циркония, обеспечившее повышение точности изготовления, позволяет в настоящее время выполнять каркасные конструкции протяженностью до 14 единиц [3]. Эстетические свойства материала близки по светопроводности к естественным тканям зуба. Возможность сквозного прокрашивания каркаса до окончательного обжига либо использование предварительно окрашенных заготовок обеспечивают высокую точность воспроизведения цветовых характеристик зубов. Оптимальное сочетание прочностных и эстетических характеристик протезных конструкций на основе диоксида циркония обеспечивает универсальность показаний к их применению для реставраций как во фронтальном, так и в боковых отделах. Ниже представлен клинический пример из нашего опыта применения данной технологии. Пациентка 53 лет, соматически практически здорова. Обратилась с жалобами на эстетический дефект и нарушение жевательной эффективности. Зубы 16 и 15 покрыты штампованными коронками, в области 14-го зуба — консольная конструкция. Зубы 17, 13 и 12 восстановлены обширными прямыми реставрациями (рис. 1). С пациенткой был согласован план протезирования, предусматривающий изготовление мостовидной конструкции от зуба 12 до зуба 16, а также одиночной коронки в области зуба 17 с использованием безметалловой керамики на основе диоксида циркония. № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Общие принципы и требования к глубине препарирования зубов под конструкции на основе диоксида циркония фактически не отличаются от традиционных принципов работы с металлокерамикой, что, по нашему мнению, является ценным клиническим преимуществом материала по сравнению с другими видами цельнокерамического протезирования. Основным требованием на этапе препарирования является наличие четко видимой финишной границы, а также соблюдение параллелизма опорных зубов для мостовидной конструкции. Наличие выраженного уступа не является обязательным условием при наддесневом расположении границы препарирования в боковых отделах (рис. 2). Технология снятия оттиска также не отличается от стандартных методик. В настоящем клиническом случае была использована одноэтапная сэндвич-техника с помощью силикона класса А. Одноэтапный метод позволяет предотвратить компрессию оттиска и точно проснять все детали препарированной поверхности. CAD-технология моделирования каркаса требует изготовления регистратора прикуса в области всех препарированных зубов. Предпочтительно использование регистрационного материала на основе А-силиконов для профилактики деформаций при транспортировке и сканировании. Результаты сканирования регистрата используются в компьютерной программе для трехмерной моделировки окклюзионной поверхности (рис. 3). Временная конструкция была изготовлена в полости рта с помощью силиконового ключа. Качество временных конструкций, по нашему опыту, оказывает существенное влияние на результат протезирования. Правильно изготовленные временные конструкции позволяют сохранить межальвеолярную высоту, предотвращают перемещение препарированных зубов и деформацию десневого края до завершения протезирования (рис. 4). Для сканирования была изготовлена разборная модель на двойных штифтах. Основное требование к качественной модели — четко различимая финишная граница препарирования опорных зубов. Для корректного сканирования также необходимо, чтобы штампики находились в плоскостном (без поднутрений) контакте с цоколем (рис. 5). Изготовление конструкции протеза было выполнено с применением CAD/CAM-технологии. Сканирование разборной модели производилось в 3-мерном высокоточном лазерном сканере. Лазерное сканирование обеспечивает максимально точное, в сравнении с механическим сканированием, считывание рельефа поверхности, использует системы обратной связи и двойного сканирования для максимальной точности воссоздания трехмерной модели объекта. Моделировка каркаса была выполнена в CAD-программе Dental Designer®. Использование компьютерных CAD-программ для моделировки каркаса, в отличие от ручной моделировки, обеспечивает полный контроль за соблюдением необходимых размеров и пропорций конструкции для обеспечения максимальной прочности и долговечности. Последняя версия программы Dental Designer® использует систему обратной связи, отмечая для оператора зоны риска с недостаточной толщиной конструкции. Возможность высокодетализированной анатомической моделировки в новой версии программы позволяет оптимизировать расчет пространства под облицовочную керамику для предотвращения риска ее сколов. Фрезерование работы было выполнено из заготовки диоксида циркония, изготовленной по технологии холодного трехмерного изопрессования, что гарантирует самую высокую точность трехмерного расчета усадки в процессе обжига. После вытачивания каркас был окрашен в выбранный врачом основной тон и подвергнут высокотемпературному обжигу в специальной печи. Использование специализированного № 1–2 январь/февраль’09

а

б Рис. 3. Рабочий оттиск и регистратор прикуса.

Рис. 4. Временные конструкции: вид в полости рта.

оборудования и точное соблюдение режима обжига являются принципиально важными условиями, определяющими точность готовой работы. На рис. 6. представлен этап примерки каркаса на модели и в полости рта (моделировка каркаса — главный техник Немецкого циркон-центра, мастер-техник Томас Дихтль). Облицовка каркаса дожна проводиться с применением специализированных керамических масс. На рис. 7 представлена готовая работа на модели (облицовочные работы — зубной техник М. И. Швецов). Одним из наиболее существенных преимуществ диоксида циркония по сравнению с другими видами безметалловой керамики, по нашему мнению, является свобода выбора фиксирующего материала. В отличие от других классов безметалловой керамики, требующих фиксации исключительно на адгезивных системах, диоксид циркония может быть зафиксирован также и на традиционных цементах. Это особенно ценно в случаях поддесневого расположения границы препарирования, когда трудно обеспечить надежную изоляцию от загрязнения биологическими жидкостями [4]. Результат лечения через 2 недели после цементировки готовой работы представлен на рис. 8. По цветовым характеристикам конструкция хорошо интегрирована в зубной ряд.

Рис. 5. Подготовка разборной модели для сканирования.

а

б

Рис. 6. Этап примерки каркаса: а) на модели; б) в полости рта. Äåíòàë Þã

21


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

б

а

в

Рис. 7. Готовая работа на модели.

Рис. 8. Результат лечения через 2 недели после цементировки: а) вид в небной проекции; б) вид в окклюзионной проекции; в) интеграция работы в зубном ряду.

Десна в области опорных зубов имеет здоровый вид, несмотря на относительно глубокое поддесневое расположение границы препарирования. Пациентка полностью удовлетворена результатами протезирования по показателям восстановления формы зубных рядов и цветовому соответствию естественным зубам. Таким образом, данные научной литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что безметалловые

конструкции на основе диоксида циркония, изготовленные с применением CAD/CAM-технологий, за счет сочетания высоких эстетических характеристик и механической прочности могут быть перспективной технологией несъемного протезирования с универсальным спектром показаний к применению. Список литературы находится в редакции.

²­¦®¡°¯«¯¬¦®©ª£³¦¶®©«¦¯°±¦¥¦¬¦®©À·£¦³¡ °àÓÝÌÆÓÎÁÈÁÅÕÉÑÍÁ9,7$ÃÐÆÑÃÜÆÐÏÈÎÁËÏÍÉÌÁÒÓÏÍÁÓÏÌÏÄÉØÆÒËÉÊÑÜÎÏËÒÏÐÓÉËÏÞÌÆËÓÑÏÎÎÜÍ ÁÐÐÁÑÁÓÏÍÒÏÃÒÓÑÏÆÎÎÏÊÒÉÒÓÆÍÏÊ(DV\VKDGHÐÏÏÐÑÆÅÆÌÆÎÉß×ÃÆÓÁÆÒÓÆÒÓÃÆÎÎÜÖÈÔÂÏÃÉÑÆ ÒÓÁÃÑÁ×ÉÊËÏÓÏÑÜÊÂÜÌÑÁÈÑÁÂÏÓÁÎÒÔØÆÓÏÍÐÏÓÑÆÂÎÏÒÓÆÊÒÏÃÑÆÍÆÎÎÏÄÏÐÑÏÓÆÈÉÑÏÃÁÎÉà ®ÁÒÆÄÏÅÎàÙÎÉÊÅÆÎÝÕÉÑÍÁ9,7$ÃÜ ÐÔÒÓÉÌÁÎÏÃÏÆÐÏËÏÌÆÎÉÆÞÓÏÊÒÉÒÓÆÍÜy 9,7$(DV\VKDGH&RPSDFWŒ¾ÓÏÓÎÏÃÜÊ ÐÑÉÂÏÑÃÜÐÏÌÎàÆÓÓÆÇÆÕÔÎË×ÉÉØÓÏÉ ÐÑÉÂÏÑÐÑÆÅÜÅÔÚÆÄÏÐÏËÏÌÆÎÉàyÒÏÏ ÚÁÆÓ°ÆÓÆѵÉÌÌÉÐÐÐÑÏÅÔËÓÍÆÎÆÅ ÇÆÑ ÐÏÏÐÓ ÉËÏÞÌÆËÓÑÏÎÎÏÍÔÏÐÑÆÅÆÌÆÎÉß ×ÃÆÓÁÕÉÑÍÜ9,7$y£ËÏÎ×ÆËÏÎ×ÏÃÞÓÏÓ ÐÑÉÂÏÑÈÁÐÏÒÌÆÅÎÉÆÐàÓÝÌÆÓÐÏÌÔØÉÌ ÃÒÆÍÉÑÎÏÆÐÑÉÈÎÁÎÉÆÃÈÔÂÏÃÑÁØÆÂÎÜÖ ËÌÉÎÉËÁÖÉÌÁÂÏÑÁÓÏÑÉà֜ ³ÆÍÎÆÍÆÎÆÆÂÜÌÉÐÑÏÃÆÅÆÎÜÍÎÏÄÏ ØÉÒÌÆÎÎÜÆÑÁÂÏÓÜÐÏÆÄÏÔÒÏÃÆÑÙÆÎ ÒÓÃÏÃÁÎÉß´ØÓÆÎÜÂÜÌÉÃÒÆÐÏÇÆÌÁÎÉà ÎÁÙÉÖÐÏÌÝÈÏÃÁÓÆÌÆʳÁËÉÍÏÂÑÁÈÏÍ 9,7$(DV\VKDGH&RPSDFWàÃÌàÆÓÒàÂÆÒÐÑÏ ÃÏÅÎÜÍ¥ÌàÐÏÌÝÈÏÃÁÓÆÌÆÊÞÓÏÏÈÎÁØÁÆÓ ÆÚÆÂÏÌÝÙÔßÍÏÂÉÌÝÎÏÒÓÝÉÒÃÏÂÏÅÔÅÃÉ ÇÆÎÉÊ®ÆÉÈÍÆÎÎÜÍÏÒÓÁÌÉÒÝÉÒÐÜÓÁÎÎÁà

22

Äåíòàë Þã

ÌÆÄËÏÒÓÝÉÔÅÏÂÎÁàÕÏÑÍÁÉÈÍÆÑÉÓÆÌÝÎÏÄÏ ÐÑÉÂÏÑÁËÏÓÏÑÜÊÂÌÁÄÏÅÁÑàÒÃÏÆÍÔÔÈËÏÍÔ ÉÈÁËÑÔÄÌÆÎÎÏÍÔÅÉÈÁÊÎÔÂÆÈÔÒÉÌÉÊÎÁÃÏ ÅÉÓÒàÎÆÓÏÌÝËÏÎÁÕÑÏÎÓÁÌÝÎÜÆÈÔÂÜ «ÑÏÍÆÓÏÄÏÃÜÒÏËÏÑÁÈÃÉÓÁàÒÐÆËÓÑÏ ÕÏÓÏÍÆÓÑÉØÎÁàÓÆÖÎÏÌÏÄÉàÒÐÏÒÏÂÒÓÃÔÆÓ ÓÏÍÔØÓÏÃÓÆØÆÎÉÆÎÆÒËÏÌÝËÉÖÒÆËÔÎÅ ÅÏÒÓÉÄÁÆÓÒàÏÅÎÏÈÎÁØÎÜÊÉÓÏØÎÜÊÑÆ ÈÔÌÝÓÁÓÐÑÉÏÐÑÆÅÆÌÆÎÉÉ×ÃÆÓÁÆÒÓÆÒÓÃÆÎ ÎÜÖÈÔÂÏÃÉÑÆÒÓÁÃÑÁ×ÉÊ£ÏÈÍÏÇÎÏËÁË ÏÅÉÎÏØÎÏÆÉÈÍÆÑÆÎÉÆÓÁËÉÉÈÍÆÑÆÎÉÆ ÓÑÆÖÑÁÈÌÉØÎÜÖÏÂÌÁÒÓÆÊÈÔÂÁ°ÏËÁÈÁÎÉà ÉÈÍÆÑÉÓÆÌÝÎÏÄÏÐÑÉÂÏÑÁÃÜÒÃÆØÉÃÁßÓÒà Ã×ÃÆÓÏÃÏÊËÏÅÉÑÏÃËÆ9,7$3$1FODVVLFDO $'ÉÌÉ9,7$6<67(0'0$67(5°ÑÉ ÉÈÍÆÑÆÎÉÉ×ÃÆÓÁÏÓÑÆÒÓÁÃÑÉÑÏÃÁÎÎÏÄÏ ÈÔÂÁÐÏÌÝÈÏÃÁÓÆÌÝÐÏÌÔØÁÆÓÅÆÓÁÌÝÎÜÆ ÉÓÏØÎÜÆÅÁÎÎÜÆÏÃÏÈÍÏÇÎÜÖÏÓËÌÏÎÆ ÎÉàÖÑÆÒÓÁÃÑÁ×ÉÉÏÓÇÆÌÁÆÍÏÄÏ×ÃÆÓÁ

²ÔÚÆÒÓÃÆÎÎÜÍÎÏÃÏÃÃÆÅÆÎÉÆÍÐÏÍÉÍÏ ÂÆÒÐÑÏÃÏÅÎÏÄÏÉÒÐÏÌÎÆÎÉàËÏÎÒÓÑÔË ×ÉÉÃ9,7$(DV\VKDGH&RPSDFWàÃÌàÆÓÒà ÉÒÐÏÌÝÈÏÃÁÎÉÆÎÏÃÆÊÙÆÊÒÃÆÓÏÅÉÏÅ ÎÏÊÒÉÒÓÆÍÜ/('V¢ÌÁÄÏÅÁÑàÓÏÍÔØÓÏ 9,7$(DV\VKDGH&RPSDFWÎÆÒÏÅÆÑÇÉÓ ÐÏÅÃÉÇÎÜÖÉÉÈÎÁÙÉÃÁÆÍÜÖÅÆÓÁÌÆÊ ÒÑÏËÞËÒÐÌÔÁÓÁ×ÉÉÐÑÉÂÏÑÁÐÑÁËÓÉØÆÒËÉ ÎÆÏÄÑÁÎÉØÆβÌÆÅÔßÚÉÍÐÑÆÉÍÔÚÆÒÓÃÏÍ àÃÌàÆÓÒàÈÁÐÏÍÉÎÁßÚÆÆÔÒÓÑÏÊÒÓÃÏÎÁ ÉÈÍÆÑÆÎÉÊËÏÓÏÑÜÆËÁËÉËÁÌÉÂÑÏÃËÁ ÑÔØÎÏÄÏÍÁÎÉÐÔÌÉÑÏÃÁÎÉàÒÏÖÑÁÎàßÓÒà ÅÁÇÆÐÑÉÏÓËÌßØÆÎÉÉÐÑÉÂÏÑÁ®ÏÃÁà ÒÉÒÓÆÍÁÈÁÒØÆÓÃÎÆÅÑÆÎÉàÉÎÎÏÃÁ×ÉÏÎ ÎÜÖÓÆÖÎÉØÆÒËÉÖËÏÎ×ÆÐÓÏÃÍÏÇÆÓÂÜÓÝ ÐÑÆÅÌÏÇÆÎÁÐÏÐÑÉÃÌÆËÁÓÆÌÝÎÏÊ×ÆÎÆ 9,7$=DKQIDEULN °ÆÑÆÃÏÅ£ÆÑܨÁÖÁÑÏÃÏʯ¯¯Œ¾¶¯œ

№ 1–2 январь/февраль’09


Gif^iXdXkžG,''

Gif^iXdXkžG*''

@GJ\%dXoä×ðÛÚÞãÕÛèóçèÛèÞíãñÛ ÞØñçäàäàÖíÛçèØÛããñÛâÖèÛæÞÖáñàÖà ÚáÕèÛëãäáäÙÞÞåæÛççäØÖãÞÕ#èÖàÞÚáÕ èÛëãäáäÙÞÞ:8;&:8D

Gif^iXdXkž<G,'''

Gif^iXdXkžG*'''

Сделайте свою работу более эффективной!

<M<<iejkM\kk\i>dY?yÛæâÖãÞÕ ÇåäáÞæñÞÝçÞáÞàäãÖ# ÞçàéççèØÛããäÙäàÖéíéàÖ#ÖáâÖÝãñÛåäáÞæñ#ÖèÖàÜÛãÖ×äæñ ÞãçèæéâÛãèäØÚáÕæÖ×äèñçèäâÖèäáäÙÖÞÝé×ãäÙäèÛëãÞàÖ%

EK@$BX_cX>dY?yÛæâÖãÞÕ Ç×äæñ#êæÛÝñ# ÚÞçàÞ#çåÛíÛããñÛÖáâÖÝãñÛÞãçèæéâÛãèñ ÚáÕØæÖíÛßÞÝé×äèÛëãÞíÛçàäßáÖ×äæÖèäæÞÞ%

Ù%xäáÙäÙæÖÚ#+'''/.#éá%ƒÛØçàÖÕ#Ú%+v#nnn%bi`jkXcc$jkfdX%il#èÛá%1/++) *.$..$*/#**$0*$),#êÖàç**$/0$0+ Ù%€æÖçãäÚÖæ#*,'',0#éá%wäæäÚÞãÖ#(/#Yfif[`eX(/7pXe[\o%il#èÛá%1/-( )*+$+,$()#/0(/*-/$++$**#èÛá%&êÖàç/-( )*($/.$0.


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òåõíîëîãèÿ èçãîòîâëåíèÿ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ èç ïëàñòìàññû ìåòîäîì ëèòüÿ ïîä äàâëåíèåì Н. Н. Аболмасов

д. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Н. Г. Аболмасов

д. м. н., профессор, кафедра ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Целесообразность метода литьевого прессования при замене воска на базисный материал в процессе изготовления зубных протезов неоднократно обсуждалась на страницах печати. Традиционным способом изготовления съемных протезов с пластмассовым базисом является формовка пластмассы горячего отверждения в тестообразном состоянии (полимер + мономер) в заранее приготовленную гипсовую форму — так называемое компрессионное прессование. При этом по окончании формования на базисный материал, находящийся в форме, давление не оказывается. Поэтому не представляется возможным уплотнить пластмассу, чтобы уменьшить ее усадку в период полимеризации и исключить возникновение пор (Э. Я. Варес, 1993). Кроме того, во время сближения штампа и контрштампа излишки пластмассы вытесняются между ними и препятствуют их соприкосновению, образуя значительный грат, или облой (Э. Я. Варес, 1986). Получить протез из пластмассы можно также методом литьевого прессования под большим давлением — инжекционной формовкой. При этом формуемый материал вводится в заранее закрытую форму через литьевые каналы. Литье под давлением проводят в аппаратах, состоящих из шприц-пресса и специальной кюветы, куда «пластмассовое тесто» вдавливается через упомянутые каналы (рис. 1, 2, 4). При этом в кювету поступает лишь определенное количество массы, которая в ходе всего процесса полимеризации находится под регулируемым давлением, что может значительно компенсировать ее усадку. Одним из таких методов является использованная нами технология. Для изготовления зубных протезов методом литья под давлением могут применяться акриловые пластмассы, поликарбонаты, винилакрилаты и др. Кроме того, можно применять и пластмассы холодного отверждения, которые считаются менее прочными и содержащими большее количество остаточного мономера. Описываемая технология обеспечивает высокую точность, отсутствие всех видов пористости 24

Äåíòàë Þã

В. В. Шупаев

ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

и, самое главное, меньшее количество остаточного мономера даже по сравнению с пластмассами горячего отверждения, полимеризованными без давления. Цель настоящей работы — изучить недостатки и преимущества изготовления съемных протезов методом литья пластмассы под давлением. Нами было изготовлено 6 экспериментальных полных съемных протезов на верхнюю челюсть и 12 протезов для пациентов (7 — на верхнюю и 5 — на нижнюю челюсть). На рис. 1 представлены компоненты системы для изготовления съемных протезов методом литья под давлением, которая включает следующие устройства и приспособления: пневматический инжекторный аппарат для изготовления полных и частичных съемных протезов (аппарат автоматически отрегулирован на рабочее давление в 4 бара, и к нему придаются аксессуары: кювета для полимеризации, стопорные кольца и контейнер для кюветы, инжекционный цилиндр, аппарат для снятия колец с кюветы), аппарат с автоматическим управлением для полимеризации пластмасс холодного и горячего отверждения. Функциональная схема этого оборудования специально совмещена с методом обработки пластмасс. Для работы с этим аппаратом мы выбрали пластмассу холодной полимеризации. Холодная полимеризация выполнялась при рабочем давлении 2 бара, которое точно регулируется благодаря встроенному редукционному клапану. Процесс полимеризации происходит автоматически в течение 30 минут и регулируется компьютером в соответствии с выбранной программой. Последовательность технологического процесса по изготовлению протезов может быть представлена следующим образом: получение анатомических и функциональных оттисков (слепков), определение центрального соотношения челюстей и постановка зубов (по стеклу или калотте) по общепринятым методикам. На рис. 2 представлены полные съемные протезы с пластмассовыми зубами, загипсованные в средний анатомический артикулятор в положении центральной окклюзии. Модели

О. К. Тарасенков

зубной техник, кафедра ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

отделяются от артикулятора. Поверхность гипса модели, не закрытая воском, покрывается слоем изоляционного лака и оставляется до полного высыхания. Для литья под давлением используется специальная разборная кювета, состоящая из двух половин, скрепляемых стопорными кольцами. Внутренняя часть кюветы сразу смазывается вазелином, что впоследствии облегчит извлечение модели из гипса. Гипсовая модель с восковой композицией базиса протеза гипсуется (используется гипс III класса) в центр нижней половины кюветы (нижняя половина кюветы не имеет пинов, то есть штифтов). После кристаллизации гипса вводной (7 мм в диаметре) и выводной (3 мм в диаметре) каналы заполняются восковыми штифтами соответствующего сечения (рис. 3). Поверхность гипса покрывается изоляционным лаком. Затем нижняя часть кюветы закрывается верхней половиной, соединяется компрессионными кольцами, которые затягиваются только рукой (использование молотка недопустимо!). Кювета помещается на вибростолик и заполняется гипсом в два этапа для облегчения ее последующего раскрытия. Первая порция гипса наливается ровно настолько, чтобы закрыть искусственные зубы. После кристаллизации первой порции гипса его поверхность покрывается изоляционным лаком, и далее кювета заполняется второй порцией гипса до верхней кромки кюветы. По окончании кристаллизации компрессионные кольца снимаются, и кювета помещается на 5 минут в горячую воду (примерно 80 °С). Затем кювета открывается, оставшийся воск удаляется чистой, горячей водой (без добавления химических реагентов) (рис. 4а). Поверхность теплого гипса, контактирующая с протезом, изолируется нанесением двух тонких сло��в изоляционного лака. Поверхность зубов, обращенная к базису, обрабатывается фрезой с алмазным покрытием для улучшения последующего сцепления с пластмассой (рис. 4б). Для этой же цели используется специальный адгезив, который дважды наносится на обработанную поверхность зубов. После первого нанесения нужно № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

дать ему просохнуть в течение 60 секунд. После нанесения второго слоя адгезива он остается активным 10 минут, и в течение этого времени кювету необходимо закрыть компрессионными кольцами и установить в аппарат для инжекции. Для изготовления съемных протезов методом литья под давлением мы применяли пластмассу холодного отверждения, представляющую собой двухкомпонентную систему «порошок — жидкость». Полимер и мономер смешиваются в соотношении 2:1. Для полного съемного протеза на верхнюю или нижнюю челюсти среднего размера необходимо 30 г порошка и 15 мл жидкости. Простая и надежная дозировка достигается применением системы в виде двух соединенных сосудов, поставляемой вместе с пластмассой. Правильное соотношение ингредиентов достигается заполнением специального сосуда порошком и жидкостью до одинакового уровня (рис. 5). В стеклянную емкость для смешивания наливается жидкость, а потом добавляется соответствующее количество порошка. Пластмасса перемешивается шпателем до состояния гомогенной смеси. Пузырьки воздуха удаляются путем наклона и одновременного вращения сосуда. Для инжекции применяются специальные чашки, состоящие из цилиндра, поршня и крышки с патрубком. Пластмассовый поршень вставляется на дно цилиндра инъекционной чашки, образуя емкость для пластмассового теста. Жидкая пластмасса медленно выливается в подготовленную гильзу цилиндра. Необходимо следить, чтобы смесь не стекала по внутренней стенке гильзы цилиндра, так как осадок на стенках выше уровня смеси может привести к ее неоднородности. После загрузки гильзы цилиндра пластмассой поверхность ее должна стать матовой, что говорит о полном созревании, то есть готовности к литью под давлением. Для инжекции используется металлический инъекционный цилиндр, в который вставляется инъекционная чашка с подготовленным «пластмассовым тестом», а сверху помещается крышка с патрубком, и цилиндр герметично закрывается. Затем цилиндр вставляется в аппарат для инжекции (рис. 6а — 6в), и при помощи рычага подается сжатый воздух к плунжеру аппарата, создавая заданное давление. Момент появления из отводного канала кюветы пластмассы показывает, что она заполнена полностью. После того как некое количество пластмассы выйдет из отверстия отводного канала кюветы, он закрывается с помощью вентиля. Заполненная кювета находится под давлением 5 минут, в течение которых пластмасса теряет текучесть и переходит в резиноподобное состояние (рис. 7а). Через 5 минут непрерывного давления кювета извлекается и помещается в специальный контейнер (рис. 7б). № 1–2 январь/февраль’09

а

б

Рис. 1. Компоненты системы для изготовления съемных протезов методом литья пластмассы под давлением.

а

б

Рис. 2. Полные съемные протезы с пластмассовыми зубами загипсованы в средний анатомический артикулятор в положении центральной окклюзии.

а

б

Рис. 3. Набор восковых штифтов (Ø = 7,0 и 3,0 мм) и их установка для создания литниковых каналов.

а

б

Рис. 4. Раскрытая кювета после выплавления воска (а); поверхность основания зубов обрабатывается фрезой с алмазным покрытием (б). Äåíòàë Þã

25


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

Рис. 5. Смешивание компонентов пластмассы «порошок — жидкость» в специальном сосуде в соотношении 2:1.

а

б

в

Рис. 6. Этапы установки инъекционного цилиндра в аппарат PalaJet: а — столик аппарата отведен назад до упора; б, в — инъекционный цилиндр вставлен в верхнюю часть аппарата; столик возвращен в исходное положение.

а

б

в

Рис. 7. Процесс полимеризации (объяснение в тексте). Далее следует процесс полимеризации пластмассы, который проводился нами при автоматическом контроле в специальном аппарате (рис. 7в). В емкость полимеризатора заливается водопроводная вода, кнопкой Select задается нужный температурный режим (для данной пластмассы 55 °С), и включается предварительный нагрев, о чем сигнализирует мигающая лампочка. Прекращение мигания (примерно через 15 минут) свидетельствует о достижении водой заданной температуры. По достижении нужной температуры контейнер с кюветой опускается в емкость полимеризатора и плотно закрывается крышкой (рис. 7г). На панели прибора устанавливается время полимеризации (для данной пластмассы 30 минут), и кнопкой Start запускается процесс. О нормальном 26

Äåíòàë Þã

ходе полимеризации свидетельствуют следующие индикаторы на табло: t ʞʣʚʞʠʖʨʤʦʣʖʙʦʛʘʖ‰ʘʛʢʠʤʧʨʞʥʤʡʞмеризатора поддерживается постоянная температура 55 °С; t ʞʣʚʞʠʖʨʤʦʣʖʡʞʭʞʵʚʖʘʡʛʣʞʵʘʛʢʠʤʧʨʞ полимеризатора; t ʬʞʪʦʤʘʤʟʨʖʟʢʛʦ ʤʨʤʗʦʖʜʖʴʯʞʟʘʦʛмя, оставшееся до окончания процесса полимеризации. По истечении заданного времени раздается звуковой сигнал. Автоматически выключается нагреватель, и «стравливается» давление в емкости полимеризатора, после чего кювета извлекается и охлаждается до комнатной температуры в течение 30–60 минут. Важно отметить, что медленное охлаждение, то есть бóльшая экспозиция, обеспечивает лучшее прилега-

ние и точность протеза, чем быстрый цикл охлаждения. Компрессионные кольца с помощью специального устройства снимаются с кюветы, которая раскрывается при помощи пластикового или резинового молотка. Нельзя пользоваться металлическим молотком, так как металлические инструменты способны повредить латунную кювету, что, в свою очередь, может привести к погрешностям при последующем ее использовании. После извлечения протеза и отделения литников можно приступать к его шлифовке и полировке (рис. 8). В заключение следует отметить, что, по результатам наших, пока немногочисленных, исследований, можно сделать предварительные выводы: t ʘʦʛʢʵʡʖʗʤʦʖʨʤʦʣʤʙʤʥʦʤʬʛʧʧʖʞʝʙʤтовления протеза сокращается, по пред№ 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

варительным данным, на 2–3 часа по сравнению с традиционным методом; t ʥʦʞʞʝʘʡʛʭʛʣʞʞʥʦʤʨʛʝʖʞʝʠʴʘʛʨʱ ʧʤʘʛʦʮʛʣʣʤʤʨʧʩʨʧʨʘʩʛʨʙʦʖʨ ʤʗʡʤʟ ʠʤʨʤʦʱʟʥʦʞʙʞʥʧʤʘʠʛʨʦʖʚʞʬʞʤʣʣʱʢʧʥʤʧʤʗʤʢ ʥʦʞʘʤʚʞʨʠʩʘʛʡʞʭʛʣʞʴʢʛʜʖʡʲʘʛʤʡʵʦʣʤʟ высоты; последнее, в свою очередь, ведет ʠʨʤʢʩ ʭʨʤʥʦʞʣʖʡʤʜʛʣʞʞʥʦʤʨʛʝʖʘʦʖʭ ʝʖʨʦʖʭʞʘʖʛʨʣʖʠʤʦʦʛʠʬʞʴʤʠʠʡʴʝʞʤʣʣʤʟ ʥʤʘʛʦʫʣʤʧʨʞʣʛʢʛʣʛʛʢʞʣʩʨ ʧʤʝʚʖʘʖʵ ʥʦʖʠʨʞʭʛʧʠʞʣʤʘʤʛʤʠʠʡʴʝʞʤʣʣʤʛʧʤʤʨʣʤʮʛʣʞʛ ʫʤʨʵʥʦʞʥʦʤʘʛʦʠʛʠʤʣʧʨʦʩʠʬʞʞ этого не требовалось; t ʩʢʛʣʲʮʖʛʨʧʵ ʠʤʡʞʭʛʧʨʘʤ ʦʖʧʫʤʚʖ ʥʡʖʧʨʢʖʧʧʱʝʖʧʭʛʨʨʤʭʣʤʟʚʤʝʞʦʤʘʠʞ t ʞʧʠʡʴʭʛʣʖʘʤʝʢʤʜʣʤʧʨʲjʣʛʚʤʥʖʠʤʘʠʞxʥʡʖʧʨʢʖʧʧʱ t ʫʤʦʤʮʖʵ ʨʤʭʣʖʵʢʤʚʛʡʞʦʤʘʠʖʘʤʧʠʤʘʤʙʤʗʖʝʞʧʖʥʦʖʠʨʞʭʛʧʠʞʗʛʝʞʧʠʖʜʛʣʞʟ передается на пластмассу; t ʥʦʤʨʛʝʱʡʛʙʭʛʮʡʞʪʩʴʨʧʵʞʥʤʡʞʦʩʴʨʧʵ ʀʦʤʢʛʨʤʙʤ ʣʖʥʛʦʘʱʟ ʣʛʘʤʤʦʩʜʛʣʣʱʟ ʘʝʙʡʵʚ ʩʢʛʣʲʮʖʛʨʧʵʠʤʡʞʭʛʧʨʘʤʥʤʦ  ʖʧʡʛʚʤʘʖʨʛʡʲʣʤ ʞʠʤʡʞʭʛʧʨʘʤʤʧʨʖʨʤʭʣʤʙʤʢʤʣʤʢʛʦʖʃʤʥʤʧʡʛʚʣʞʛʚʘʖʥʦʛʚʥʤʡʤʜʛʣʞʵʣʛʤʗʫʤʚʞʢʤʥʦʤʘʛʦʞʨʲʗʤʡʛʛ ʨʤʭʣʱʢʞʞʧʧʡʛʚʤʘʖʣʞʵʢʞ ʠʤʨʤʦʱʛʣʖʢʞ ʥʦʤʚʤʡʜʖʴʨʧʵ Список литературы находится в редакции.

Рис. 8. Полный съемный протез на верхнюю челюсть (вид со стороны протезного ложа — справа) до этапа полировки (вверху) и после полировки (внизу).

   

            

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

27


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ýñòåòèêà óëûáêè

Д. Т. Тищенко

зубной техник, Краснодар

Гламур (англ. glamour, ['glæm], собственно «шарм», «очарование», «обаяние») — собирательное обозначение роскошного стиля жизни, всего, что обычно изображается на обложках дорогих модных журналов; близости к общепринятым стандартам роскоши, шика, внешнего блеска. Это слово может кого-то пугать, раздражать, злить, а также привлекать и даже манить, но, к счастью, смысл его при этом не меняется полностью. Специалисты в области стоматологии испытывают нежный трепет, когда видят улыбку, полную всего самого очаровательного и обаятельного, а именно блестящих, светлых, относительно ровных и пропорциональных в размерах зубов, аккуратно окаймленных десной и контурами губ. Такую улыбку не испортит ни отсутствие макияжа у женщин, ни наличие щетины у мужчин. Такая улыбка привлекает внимание других людей, обычно располагая их к себе. И каждый человек, открыто или

тайно, мечтает обладать ослепительно красивыми зубами, которые подчеркивают его внешность и прячут возможные недостатки. Плюсов много. Психологическую составляющую каждый человек может дополнить своим компонентом. О возможности создания такой улыбки и пойдет речь дальше. Одним из самых эстетичных видов коррекции формы, оттенка и положения зубов является керамическое ламинирование (это мой термин, но я встречал и термин «ламинирование композитом»). На эту тему написано очень много, поэтому я, не претендуя на оригинальность, хочу лишь еще раз обратить к ней внимание вра-

чей-стоматологов, зубных техников и пациентов и пожелать смелости, находчивости и успеха. В этой статье я уделю больше внимания техническим аспектам работы с винирами, но не раскрою их все. И прежде перечислю, какие б��вают виниры: конечно же, прессованные из керамических таблеток и раскрашенные спецкрасками и спецтехникой; прессованные каркасы винира с последующим наслоением керамическими массами; на основе каркаса, изготовленного из диоксида циркония, с последующей облицовкой, а также каркас in-ceram spinel, облицованный спецкерамикой. И, наконец, виниры, обожженные на

Рис. 1. Воскование.

Рис. 2. Дублирование модели.

Рис. 3. Замена гипса на огнеупорный материал.

Рис. 4. Нанесение коннектор-пасты.

Рис. 5. Модель после обжига.

Рис. 6. Нанесен тонкий слой опак-дентина.

28

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

рефракторе — специальном огнеупорном материале для вкладок и виниров. Производится фирмами Vita, Degussa, Noritake, Ivoclar и др. Эту технику я предпочитаю другим по ряду причин, о которых не будем говорить сейчас. Перед тем как приступить к работе, необходимо обсудить с врачом и пациентом возможные варианты коррекции или восстановления зубов. Отмоделировать воском необходимые области на первой рабочей модели, для того чтобы впоследствии точно понимать концепцию контуров, формы и направления зубных рядов. И затем, на второй рабочей модели с отпрепарированными зубами, начать работать. Подготавливается модель стандартно, и изготавливается искусственная десна из коррекционного силикона или специального материала; каждый штамп обрабатывается закрепителем гипса, и наносится специальный лак. Затем часть модели с подготовленными зубами дублируется техническим жидким силиконом со степенью жесткости 8 или 16. Это мягкий силикон, его использование необходимо, чтобы не откалывались тонкие части штампиков из огнеупорного материала. Очень важно выдерживать временные режимы застывания силикона и огнеупорного материала. Затем производится закрепительный обжиг огнеупорной модели специальной коннектор-пастой: она наилучшим образом подходит для запечатывания огнеупорного штампа

во избежание быстрого высыхания керамической массы. Следующее нанесение состоит из тонких валиков эмалевой массы в проксимальных областях и по режущему краю, а с язычной стороны наносится цветная пришеечная масса и обжиг для лучшего припекания краев керамики. После обжига и остывания наносим тонкие слои дентина. Они могут быть цвета зуба или, при необходимости, светлее; используется опак-дентин более светлого тона как в смеси с дентином, так и в чистом виде. Мамелоны лучше делать модификаторами, а не специальными массами, которые, как правило, сильно опаковые. Но, на мой взгляд, не стоит увлекаться раскрашиванием внутренних слоев, ведь мы должны иногда улучшать природу и скрывать следы жизненных коллизий, отраженных на наших зубах. Обжиг проводится с максимальной для дентина температурой. Затем в пришеечной зоне наносится либо дентин, либо смесь дентина с пришеечной массой. Это зависит от будущей толщины винира. А в режущей трети можно нанести эмаль подходящего оттенка и провести легкую индивидуализацию цветными прозрачными керамическими массами. После проверки в артикуляторе и коррекции формы и поверхности можно проводить глянцевый обжиг; после этого нужно освободить керамический винир от огнеупорного материала с помощью перлобласта в пескоструйном аппарате.

Рис. 7. Эмалевые валики.

Рис. 8. После обжига эмалевых валиков нанесен тонкий слой дентина.

Рис. 9. Законченная моделировка.

Рис. 10. После обжига.

Рис. 11. Подгонка на первой модели.

Рис .12. Подгонка проксимальных контактов на второй модели.

Рис. 13. Готовая работа, проверенная в артикуляторе.

№ 1–2 январь/февраль’09

Теперь приступаем к подгонке виниров к штампам первой модели и приполировке краев. Но проксимальные контакты подгоняются на второй рабочей модели. Не исключена полировка всей поверхности винира для создания специального ситцевого блеска. Небольшие коррекции можно проводить специальной керамикой на огнеупорной вате, при температуре на 100 градусов ниже температуры последнего обжига основной керамики. Как в подготовке, так и в изготовлении есть свои сложности: идет поиск, и на этом пути могут быть ошибки, которые можно преодолеть. Нужно добиваться лучшего результата, ведь именно за него пациент будет благодарен вам. Желаю всем успешных работ, благополучия и здоровья. Ищите, находите, учитесь и воплощайте в жизнь самые смелые проекты по реставрации улыбки.

Äåíòàë Þã

29


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èçãîòîâëåíèå ïîñòîÿííîãî ñúåìíîãî ñëîæíî÷åëþñòíîãî ïðîòåçà íà âåðõíþþ ÷åëþñòü. Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ Н. И. Лесных

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Е. В. Смирнов

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

В работе рассматривается классический случай изготовления постоянного съемного сложночелюстного протеза с обтуратором на верхнюю челюсть с наиболее встречающимся в клинике послеоперационным дефектом верхней челюсти 2-го типа по М. А. Слепченко, включающий в себя методику протезирования, используемую для лечения, и технологию его изготовления. Имеется договоренность с пациентом о публикации фотографий. В отделение ортопедической стоматологии центра реабилитации челюстнолицевых больных обратилась пациентка, девушка 18 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания.

Àíàìíåç 3 года назад в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, НИИ клинической онкологии, произведена резекция правой верхней челюсти. Диагноз: гигантоклеточный эпулис правой верхней челюсти. Послеоперационный период протекал гладко. Там же был изготовлен протез правой верхней челюсти. Пациентка — инвалид, сирота, до настоящего времени находится на постоянном диспансерном наблюдении у врача-онколога. Коррекции протеза по месту жительства не проводились за весь период. Протез балансировал, в связи с чем около месяца назад

А. Ю. Чуркин

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

произошла его поломка; атрофия протезного ложа значительна. Элементы, удерживающие обтуратор, отсутствуют, протез фиксируется на верхней челюсти с помощью смыкания зубов. Девушка ведет активный образ жизни, обучается в университете, интересна в общении. От знакомых наличие дефекта скрывает. Психологически уравновешенна, однако очень боится результата протезирования, стесняется врача при лечебных манипуляциях. Удаление старого протеза во время лечения вызывает у пациентки значительный дискомфорт, так как значительно изменяются пропорции лица. Поэтому предварительно мы работали с ней психологически для получения адекватного результата. Значительно осложняло работу удаленное проживание пациентки от реабилитационного центра, что не давало нам возможности приглашать ее для частых примерок.

Îáúåêòèâíî Без протеза контуры лица несимметричны. Верхняя губа с правой стороны западает, по центральной линии имеется тонкий шрам после операции. В полости рта клиническая ситуация половинной резекции верхней челюсти от места прикрепления уздечки верхней губы и далее по саггитальному шву,

О. Н. Ткаченко

ст. техник, заведующая производством стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

частично с захватом его в дистальных отделах, проходит до линии А, захватывая линию А и переходную складку по вестибулярной поверхности. Дефект сообщается с полостью носа, без затрагивания мягкого неба. Границы резекции имеют атрофированные края альвеолярного отростка неправильной формы из-за слабого кровообращения в этих зонах, тонкую слизистую оболочку. Такой вид краев границы резекции является результатом применения защитных небных пластинок с окклюзионной поверхностью (без обтурирующей части), что не имеет формирующего эффекта. Это затрудняет изготовление в будущем постоянных протезов, что подтверждают данные исследований атрофических процессов альвеолярного отростка. На верхней челюсти сохранены 2,2, 2,3, 2,4, 2,5, 2,6, 2,7. Зубы 2,2, 2,3, 2,7 интактны; на 2,4, 2,5, 2,6 имеются спаянные между собой стальные коронки, изготовленные с сепарацией аппроксимальных поверхностей без препарирования, до десневого края. Все зубы неподвижны. Слизистая оболочка в области всех зубов верхней челюсти не изменена. Нижний ряд интактен. На рис. 1 представлен внешний вид протеза при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии; рис. 2 — клиническая картина половинной резекции верхней челюсти в полости рта; рис. 3, 4 — старый протез. При удалении протеза наряду с нарушением акта жевания нарушена речь, так как образовано широкое сообщение полости носа с носоглоткой. Речь невнятна, прием пищи и жидкости невозможен без попадания пищи в область носоглотки.

Äèàãíîç

Рис. 1. Первое посещение. Внешний вид протеза при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии. 30

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Клиническая картина в полости рта.

Полный однос торонний дефек т верхней челюсти, сообщающийся с полостью носа, 2-го типа по М. А. Слепченко. Частичная вторичная адентия верхней челюсти без снижения высоты нижней трети лица. № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïëàí ëå÷åíèÿ 1. Снятие стальных коронок с 2,4, 2,5, 2,6. Одномоментное изготовление временных коронок на 2,4, 2,5, 2,6 из временного композитного материала. 2. Изготовление металлокерамических коронок на 2,4, 2,5 и цельнолитой коронки на 2,6. 3. Изготовление съемного сложночелюстного протеза. Пожелания пациентки были следующими: протезирование в несколько совмещенных этапов, сочетающихся с приездами в клинику; невозможность отказа от старого протеза на весь период; пожелания по конструкции протеза, его герметичности, эстетике, а также нежелание депульпирования зубов. В первое посещение перед удалением стальных коронок снят силиконовый оттиск с верхней челюсти. Под инфильтрационной анестезией с непрерывным охлаждением сняты стальные коронки, опорные зубы 2,4, 2,5 отпрепарированы под металлокерамические коронки с учетом зон безопасности с круговым уступом, а зуб 2,6 — под цельнолитую коронку. Снят одномоментный оттиск с верхней челюсти. Опорные зубы покрыты фторсодержащими препаратами. Изготовлены временные коронки на опорные зубы одномоментным способом. Старый протез подвергнут коррекции для его соединения с временными коронками. Затем снят альгинатный оттиск с коронками, зафиксированными на зубах, и установленным в полости рта старым протезом (положение протеза в связи с большой атрофией примерное). Далее отливалась рабочая модель с установленными на нее обтуратором и временными коронками. С помощью самотвердеющей пластмассы проводилось соединение коронок с обтуратором для его дальнейшей фиксации. В связи с ограниченным временем решено было не проводить последующую перебазировку обтуратора лабораторным способом, а провести прямую перебазировку в полости рта временным силиконовым материалом: так возмещался объем атрофии и создавалось комфортное ношение в течение дня. Таким образом, обтуратор был закреплен в полости рта пациентки в конце первого посещения. Так как количество опорных зубов достаточно для условно жесткого закрепления сложночелюстного протеза, решено произвести фиксацию кламмером Бонвиля в сочетании с пелотом и гнутым проволочным кламмером с небольшим люфтом конструкции в сторону дефекта верхней челюсти (для предохранения опорных зубов от расшатывания). На несъемном протезе запланированы № 1–2 январь/февраль’09

Рис. 3. Старый протез, вид сверху.

Рис. 4. Старый протез, вид спереди.

Рис. 5. Новый протез, вид сбоку.

Рис. 6. Новый протез, вид сверху.

места размещения элементов кламмера Бонвиля. При этом на коронках 2,5 и 2,6 запланировали выраженный экватор, отличающийся от естественных зубов, для достаточной фиксации сложночелюстного протеза. Во второе посещение под аппликационной анестезией проведена примерка цельнолитого каркаса протеза, определен цвет конструкции. Снят анатомический слепок с укрепленным каркасом на опорных зубах для подготовки индивидуальной ложки и прикусных шаблонов для определения центральной окклюзии для следующего посещения. Со слов пациентки, старый протез надежно удерживается на протезном ложе и не доставляет дискомфорта. В третье посещение металлокерамический протез откорректирован в полости рта, цвет конструкции согласован с пациенткой. После временной фиксации металлокерамического протеза на опорные зубы определена центральная окклюзия с помощью прикусных шаблонов. Снят функциональный оттиск материалом на основе С-силиконов. Металлокерамический протез переведен в функциональный оттиск, а затем на рабочую модель для более точного моделирования сложночелюстного протеза с системой кламмеров. В четвертое посещение отмоделированный будущий сложночелюстной протез с установленными кламмерами, искусственными зубами и металлокера-

мическим протезом проверен в полости рта. Пациентке для симметричности носогубных складок, углов рта, а также препятствования попадания пищи и жидкости в область носоглотки предложена другая форма искусственного десневого края, пелот, а также иная форма обтурирующей части сложночелюстного протеза с двойной герметизацией (рис. 5, 6). Обтурирующая часть изготовлена, по методике Н. И. Лесных (2003), тонкостенной и пустотелой. Окончательный вес протеза незначительно отличался от веса полного съемного протеза. От нанесения мягких пластмасс по внутренней поверхности базиса и поверхности обтурирующей части отказались, чтобы не увеличивать вес протеза. Решено было поверхность обтурирующей части отполировать до блеска. В ходе примерки использовались различные типы искусственных зубов с различным цветом, пока не был утвержден последний вариант, с частичным разворотом фронтальной группы зубов. Со слов пациентки, новая форма десневого края слишком необычна для пользования протезом и, вероятно, в повседневном ношении будет неудобна. Пятое посещение — постоянная фиксация металлокерамического протеза на поликарбоксилатный цемент. Обтуратор с помощью корригирующих масс проверен с целью равномерного давления на протезное ложе и поле, откоррек тированы окк люзионные Äåíòàë Þã

31


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

взаимоотношения. Затем пациентка с установленным обтуратором отпускается на несколько часов для выявления под базисом зон перегрузки; за этот период на них появляются очаги острого и хронического воспаления. Такие очаги обычно не выявляются визуальным способом, для них используется метод макрогистохимической реакции Н. И. Лесных (1990). Протезное ложе вначале покрывается раствором Шиллера — Писарева, затем — 3%-ным раствором толлуидинового синего или генциан-виолета или азур-эозина. Через 30–60 секунд воспаленный участок слизистой оболочки полости рта окрашивается от слабого буро-фиолетового при остром воспалении до сине-черного при хроническом воспалении и остается окрашенным длительное время. Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности применять раствор Шиллера — Писарева нельзя.

Ìåòîäèêà êîððåêöèè Такие очаги острого и хронического воспаления должны быть устранены методом сошлифовывания зон перегрузки на базисе протеза. Эти зоны должны быть устранены как на протезном ложе, так и на поле. Протезное ложе — участок слизистой, сформированный иммедиат-протезом и обтуратором в зоне резекции после операции. Протезное поле — зона контакта базиса протеза со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток. Устранение зон перегрузки протезного ложа и поля на конструкциях с жестким базисом осуществляется с помощью ярких непрозрачных корригирующих 32

Äåíòàë Þã

масс на основе С-силиконов. В первом варианте корригирующая масса наносится на всю тщательно высушенную поверхность обтуратора и базиса протеза равномерным слоем с уменьшенным количеством активатора, при этом пациент делает жевательные движения. Участки продавленной массы очерчиваются на протезе черным маркером и сошлифовываются фрезой. Такая манипуляция делается до равномерного прилегания протеза по всей поверхности. Только после этого можно переходить к коррекции окклюзии в полости рта. При выявлении перегруженных зон на этапах коррекции в полости рта С-силикон накладывается на воспаленный участок тонким слоем, и высушенный протез устанавливается на несколько секунд на протезное ложе. Участок, покрытый силиконом, на протезе очерчивается и также сошлифовывается, обязательно проводится макрогистохимическая реакция и тщательная полировка протеза.

Ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó íà ïåðâûé ìåñÿö íîøåíèÿ ïðîòåçà Накладывать сложночелюстной протез легко смазанным облепиховым маслом или прополисной гомеопатической мазью. Фонетическая тренировка — речевая нагрузка или занятия у логопеда. Легкий массаж участка губы и щеки для адаптации к объемному краю протеза и восстановления чувствительности после операции. Нельзя долго обходиться без протеза. Прием негрубой и нежесткой пищи для предотвращения расшатывания опорных зубов.

Рис. 7–13. Внешний вид пациента после протезирования.

Ðåêîìåíäàöèè íà äëèòåëüíûé ïåðèîä Ежегодная коррекция атрофических процессов, протекающих под базисом протеза, для предотвращения разгерметизации. Основными признаками ее являются попадание воды и другой жидкой пищи в носоглотку, невозможность надуть щеки без проникновения воздуха в полость носа, а также появление открытой гнусавости.

Çàêëþ÷åíèå Результаты проведенного ортопедического лечения представлены на рис. 7–13. Пациентка осталась довольна проведенным лечением, фонетических недостатков не выявлено. Результаты макрогистохимической реакции, проведенной через 2 недели, выявили одну зону хронического воспаления в месте перехода линии А в щечную область. Протез обеспечивает «герметизм» носоглотки при приеме пищи и жидкости, а также различных положениях головы. Отсутствует течение слезной жидкости справа из носового хода. Ортопедическое лечение проведено бесплатно. № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ïðèìåíåíèÿ íåéëîíîâûõ ïðîòåçîâ В. В. Строев

А. Б. Баранов

врач-стоматолог, главный врач СК «ООО «ДЕНТиС», Краснодар

врач-стоматолог, генеральный директор ООО «АТ «Современные технологии», Краснодар

В последнее время о нейлоновых протезах говорят и пишут очень много, но, как известно, лучше один раз увидеть (а еще лучше — попробовать), чем сотню раз услышать мнение «квалифицированных» специалистов. Клинический случай из нашей практики как раз подходил по всем показаниям для изготовления нейлоновых протезов. Определялся двусторонний концевой дефект н/ч. Зубы имели значительную степень конвергенции (у пациентки было явное нежелание их препарировать). В анамнезе отмечались склонность к аллергическим проявлениям и выраженный рвотный рефлекс. Кроме того, был неудачный опыт использования акриловых протезов. На мой вопрос: «А где предыдущие протезы?» — пациентка достала из кармана завернутые в целлофановый пакет «зубы». Их внешний вид подтверждал, что ими вряд ли пользовался их «счастливый» обладатель. Мы решили назвать эти «зубы» «карманными протезами» и оставить пациентке на память. Проведя анализ ситуации, приняли решение изготовить нейлоновые протезы. Хочется остановиться на обосновании данного выбора. Нейлоновые протезы — это протезыневидимки, поскольку изготовлены из полупрозрачного материала естественного

Рис. 1. Исходная ситуация. Пациентка В., двусторонний концевой дефект нижней челюсти. 34

Äåíòàë Þã

цвета десны, а для их фиксации используются альвеолярно-дентальные кламмеры, незаметные для глаз (в области 43-го зуба имелось место атрофии десны в области шейки, которую весьма удачно удалось скрыть за счет кламмера). Благодаря тому, что изготовление протезов происходит методом горячего впрыска, они имеют точную посадку и стабильную фиксацию. Нейлоновые протезы позволяют эффективно справляться с проблемой «парникового эффекта», возникающего при использовании пластмассовых съемных протезов. Этот феномен является следствием побочного действия съемного пластмассового протеза в виде нарушения терморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Базисные материалы акрилового ряда обладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом устанавливается более высокая температура, чем в полости рта. Возникает термостат, в котором создаются благоприятные условия для размножения бактерий и грибковой микрофлоры. Токсины, высвобождаемые бактериями, и являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинически эффект проявляется разлитой или очаговой гиперемией (токсический бактерицидный стоматит). Если на «парниковый эффект» наслаивается плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более плохие условия. Все эти негативные проявления практически исключены в случае реконструкции нейлоновыми протезами. Особо хочется отметить то, что в нейлоновых протезах исключается необходимость применения металлических элементов. Это в полной мере отражает концепцию биологической

совместимости при использовании однородных материалов в полости рта. Для фиксации применяются дентоальвеолярные кламмеры, что упрощает конструкцию и уменьшает ее вес. Гибкий нейлоновый кламмер плотно охватывает зуб, а потому незаметен и после припасовки не травмирует десневой край. Очень радует тот факт, что после прошедшей весенней выставки «Дентима» в Краснодаре появилась лаборатория, специализирующаяся на изготовлении нейлоновых протезов по системе VALPLAST, услугами которой мы решили воспользоваться. Тем более что с ее сотрудниками мы оказались давними знакомыми. После получения согласия пациента на протезирование мы приступили к работе. Вначале были проведены гигиеническая чистка зубов, а также комплекс терапевтических и пародонтологических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию. Затем были сняты альгинатные диагностические оттиски стандартными металлическими ложками для отливки моделей и изготовления индивидуальных ложек. В нашей клинике любая съемная работа изготавливается с использованием индивидуальных ложек, что является залогом будущего успеха всей работы. На следующий день в клинику курьером были доставлены индивидуальные ложки. После тщательной припасовки индивидуальных ложек в полости рта и отправки в лабораторию услышал восторженный отклик зубного техника: «Вот так бы все доктора нас радовали!» Окантовка и формирование краев индивидуальных ложек проводились слепочным материалом на основе поливинилсилоксана с использованием функциональных проб. (К сожалению, опыт показывает: большинство врачей недооценивают правило о том, № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Изготовлен нейлоновый протез.

Рис. 3. Демонстрация эластичности протеза.

Рис. 4. Протез установлен в полости рта.

что для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический слепок, на котором раскрыты все участки протезного ложа, и, как следствие этого, у некоторых докторов формируется мнение, что нейлоновые протезы неплотно прилегают к тканям протезного ложа.) Затем на восковых шаблонах были определены и зафиксированы центральная окклюзия и мезио-дистальное соотношение челюстей. Проверка постановки зубов подтвердила корректность проведения предыдущих этапов и выбора соответствующего гарнитура.

Момента сдачи протезов все ждали с большим нетерпением. Техник приехал заранее, чтобы еще раз обсудить с врачом последние нюансы сдачи работы. И вот наступил торжественный момент. Перед наложением в полость рта нейлоновый протез был погружен в емкость с теплой водой для придания ему большей эластичности и устранения неприятных ощущений, связанных с адаптацией. Приятно удивила легкость введения и наложения протеза. В то же время все отметили его высокую первичную стабильность на челюсти. После томительного ожидания

пациентка облегченно улыбнулась, что свидетельствовало о чувстве комфорта. С момента изготовления в нашей клинике первого нейлонового протеза до написания статьи прошло девять месяцев, что довольно символично. Пациентка находится под регулярным наблюдением и периодически приглашается на контрольный осмотр. За это время не потребовалось ни одной коррекции. Пациентка выражает полную эстетическую и функциональную удовлетворенность протезом и сообщает, что результат превзошел все ее ожидания.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

35


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå ýëåêòðîííîãî àêñèîãðàôà â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå З. Е. Жегулович И. В. Опанасюк

Е. В. Ляшенко К. Н. Безносюк

Кафедра ортопедической стоматологии НМУ «Институт прогрессивных стоматологических технологий» (ИПСТ) Электронные аксиографические устройства, применяемые в стоматологической практике, можно разделить на три группы. Аксиографы, осуществляющие контактную запись от точки условной трансверзальной шарнирной оси вращения. Данные устройства регистрируют перемещение штифта нижнечелюстной лицевой дуги по полю электронного планшета, расположенного в области перемещения шарнирной оси суставных головок височно-нижнечелюстных суставов, и проводят ряд расчетов, относящихся к межсуставному расстоянию, движению резцовой точки и параметров настройки артикуляторов (Cadiax-compact (Girrbach), Cadiax Diagnostic (Gamma), Axiotron (SAM) [1, 2, 4, 7, 8, 9]. Устройства, рассчитывающие виртуальную кинематическую ось по специальным программам. Полученные характеристики движения нижней челюсти трансформируются в протоколы настройки артикуляторов различных фирм-производителей. Эти приборы регистрируют смещения точек при движении нижней челюсти с использованием ультразвуковых датчиков и приемников, сконцентрированных на лицевой дуге и прикусной вилке (Arcus-digma (Kavo), Axioquick-recorder (SAM), Zebris (Medizintechnik GmbH). Результаты анализа в моментальном режиме выводятся на дисплей, на принтер или в базу данных компьютера. По результатам регистрации можно проводить анализ статических и динамических особенностей функции височно-нижнечелюстных суставов, перемещения резцовой точки в пространстве. Анализ результатов возможен в сравнении симметричности перемещения условной шарнирной оси вращения суставных головок в трех плоскостях, в режиме времени, в режиме заданной функции (глотание, жевание, речь). Автоматически производятся расчеты для настройки регулируемых артикуляторов. Результаты исследований можно анализировать в динамике проводимого лечения и диспансерного наблюдения за больными. Применяется также устройство с оптической регистрацией перемещения условной шарнирной оси вращения суставных головок височно-нижнечелюстных суставов в трех плоскостях с последующим расчетом смещения резцовой точки (Condilocomp-3RL Spring (Dentron). Данное устройство позволяет получить определенное количество показателей для анализа и расчета данных для настройки артикуляторов [4].

«Àêñèîêâèê-ðåêîäåð» è åãî äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè Выбор электронного устройства в клинической стоматологической практике должен определяться уровнем оснащенности клиники для проведения функциональной диагностики жевательного органа, предполагаемым объемом реконструктивных вмешательств в зубочелюстной системе, профессиональной подготовкой врача и зубного техника. Потребность в присутствии подобного прибора в клинике и лаборатории может возникнуть только в тех случаях, когда философия формирования функциональной окклюзии будет принята за эталон лечения стоматологического пациента. Функциональный анализ состояния жевательного органа, постановка диагноза и ведение лечения требуют объективных критериев 36

Äåíòàë Þã

оценки протекания процессов во взаимодействующих компонентах жевательного органа. Алгоритм проведения клинической и параклинической диагностики и оценки течения процессов в настоящее время отработан достаточно, хотя, по мнению некоторых специалистов [2, 4], многие элементы диагностического процесса выглядят спорными и непоказательными. Так, наиболее часто при оценке функционального состояния мышц и височно-нижнечелюстных суставов используют различные виды рентген-анализа, не получая при этом существенных результатов, а только облучая пациента. В то же время оценить функцию ВНЧС и сопоставить их во взаимодействии с окклюзионными соотношениями челюстей, оценить работу мышц при движении нижней челюсти такими способами не удается. Современные аксиографы позволяют выполнить большинство из перечисленных задач. Это постоянно подтверждается в клинической практике на протяжении долгого периода развития аксиографической аппаратуры (более 100 лет) [8]. Одним из достойных современных представителей подобных приборов можно считать аксиограф фирмы «SAM» — Axioquickrecorder. Благодаря новому концептуальному подходу лицевая дуга практически не контактирует с группой жевательных мышц и височно-нижнечелюстными суставами и, соответственно, не влияет на их функцию. Наложение верхней лицевой дуги не занимает много времени. Нижняя лицевая дуга, в зависимости от задач исследования, устанавливается на окклюзионной ложке, зафиксированной при помощи оттискного материала, или параокклюзионном зажиме, адаптированном по отношению к нижнему зубному ряду при помощи быстротвердеющей пластмассы. Окклюзионная ложка рекомендуется для применения при анализе функции височно-нижнечелюстных суставов без влияния окклюзии зубов. Ее применение возможно также при получении параметров для настройки артикуляторов. При проведении функционального анализа, а также при оценке положения точки шарнирной оси вращения суставных головок применяется

Leveling Bar For Interpupillary Line

VertexSupport

Nasion Relator

Neck Band Mid craniu Support

Pre-determined Hinge Axis Indicator

Mastoi Support Adapter For Transfer Fork Assemdly

8 Ultrasonic Receiver Porion Ear Piece

Plug in for anterior reference pointer Reference Points Ultrasonic Transmitter

Рис. 1. Аксиограф фирмы «SAM» — Axioquick-recorder. № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Функциональный анализ движений нижней челюсти.

Рис. 3. Анализ движений нижней челюсти в режиме времени. параокклюзионный зажим. После фиксации данное устройство не должно препятствовать смыканию зубов в статической и динамической окклюзии. Возможно применение акрилового клея для фиксации к зубам. Программное обеспечение данного устройства позволяет проводить исследование в запланированной последовательности и необходимом объеме исследований (функциональный анализ и измерения для установок артикулятора, анализ позиции нижней челюсти (МPI) статическое и динамическое. Возможно применение дополнительного оборудования для ЭМГ-исследования, расчета кривизны небной поверхности фронтальной группы зубов. Полученная информация регистрируется в форме отчетов. Они сохраняются в определенных блоках. Формируется папка врача, в которой регистрируется список пациентов. У каждого

пациента может быть последовательно проведено несколько видов измерений. Измерения регистрируются и фиксируются в памяти компьютера при выполнении соответствующих манипуляций. Регистрация данных позволяет просмотреть их в режиме времени, так как каждый этап регистрируется с измерением времени проведения. Отчеты представлены в виде схем, которые легко можно сравнивать друг с другом. При проведении измерений в соответствии с рекомендациями производителя необходимо осуществить тренировочный этап движения 2–3 раза, после чего выполнить запись и сохранить результаты. Измерительная система автоматически определяет положение межсуставной оси после осуществления осевого движения в ретрузионной позиции. Регистрация движений нижней челюсти осуществляется в трех плоскостях — сагиттальной,

Точка левого сустава

Середина шарнирной оси

0 +x

Инфраорбитальная точка

+z

Правая точка сустава -y

х-ось: протрузия +х / ретрузия -х y-ось: закрывание +у / открывание -y

z-ось: движение вправо +z / движение влево -z

Рис. 4. Схема координатной сетки при регистрации движений нижней челюсти (Zebris). № 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

37


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а.

б.

в.

г.

Рис. 5. Отчет по анализу движений нижней челюсти для настройки артикулятора: а) лист 1; б) лист 2; в) лист 3; г) лист 4. горизонтальной и фронтальной. Одновременно регистрируется движение резцовой точки. Для анализа результатов возможно переключение плоскостей для лучшей визуализации объема движений. Возможно измерение величины смещения в соответствующей координатной сетке и на каждом миллиметре перемещения. Индикатор времени выполнения вида движения расположен справа внизу на рабочем столе (рис. 2). Движения нижней челюсти можно анализировать в режиме времени, привязывая к определенным сторонам смещения точек (дорзально, вентрально и т. д.), при этом на дисплее возможен выбор плоскости осмотра точек смещения в височнонижнечелюстных суставах и резцовой точки (рис. 3). Ориентироваться в пространстве при смещении помогает координатная сетка (рис. 3, в центре рабочего стола внизу — активация координатной сетки.) Система координат базируется на условных плоскостях смещения, создаваемых от двух кондилярных пунктов и инфраорбитального пункта. Анализ точки шарнирной оси суставных головок височнонижнечелюстных суставов (MPI) проводится в положении центральной окклюзии, привычной окклюзии и других заданных искусственно положениях смыкания, а также в динамике смещения в протрузионном направлении и при открывании рта (рис. 4).

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé äàþòñÿ â ôîðìå îò÷åòîâ äëÿ êàæäîãî áëîêà çàäà÷ 1. Параметры для настройки артикуляторов Отчет для получения параметров настройки артикулятора состоит из четырех страниц (рис. 5а — 5г). Первый лист показывает настройки для артикулятора САМ. Ниже расположены кривые перемещения точки шарнирной оси левого и правого височно-нижнечелюстных суставов в сагиттальном направлении. Координатная сетка позволяет провести сравнение точек перемещения по многим параметрам. 38

Äåíòàë Þã

Угол Беннета — перемещения точки шарнирной оси — дается в горизонтальной и фронтальной плоскостях. Второй лист отчета представляет сагиттальные и трансверзальные перемещения резцовой точки на каждом миллиметре пути. Ниже даются параметры настройки артикуляторов Panadent и Аrtex. Третий лист отчета дает настройки для артикуляторов Protar по отношению к Франкфуртской плоскости и артикулятора Reference_SL. Далее представлена схема перемещения резцовой точки в координатной сетке в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Четвертый лист отчета представляет схему перемещения резцовой точки в координатной сетке во фронтальной плоскости с указанием углов смещения, а также схему перемещения резцовой точки в координатной сетке в сагиттальной плоскости с указанием угла перемещения. 2. Отчет о результатах функционального исследования В зависимости от поставленных задач, объем исследований и, соответственно, результаты отчета могут существенно различаться. В частности, при проведении сокращенного исследования не все блоки отчета могут быть представлены. В отчет не идут данные анализа функции жевательного органа, такие как глотание, жевательный цикл, сжатие зубов, трение зубов. Эти функции можно проанализировать по сохраненным аксиограммам и графикам результатов исследований (рис. 6а — 6в). Отчет по функциональному анализу жевательного органа в аксиографе «Аксиоквик-рекодер» представлен на трех страницах. Вначале дается график протрузии точки шарнирной оси левого и правого височно-нижнечелюстных суставов в сагиттальном, трансверзальном и горизонтальном направлениях, а также движения резцовой точки во фронтальном, горизонтальном и трансверзальном направлениях (рис. 6а). На втором листе отчета представлены диаграмма Поссельта в сагиттальной и фронтальной плоскостях и траектория движения № 1–2 январь/февраль’09


ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а.

б.

резцовой точки при открывании и закрывании рта (рис. 6б). Следующий блок показывает траекторию движения в височно-нижнечелюстных суставах при максимальном открывании и закрывании рта. Очень информативными и интересными являются следующие отчеты: характеристики движений в различных направлениях и соотношение траекторий смещения слева и справа в височно-нижнечелюстных суставах по признакам соотношения величины угла и скорости перемещения точки шарнирной оси. Третья страница отчетов содержит блок, позволяющий сопоставить трансляцию-ротацию точек шарнирной оси вращения суставных головок височно-нижнечелюстных суставов при открывании и закрывании рта (рис. 6в).

Проводятся измерения пространственных различий между ретрузионным референц-положением (центральное соотношение) и положением смыкания (привычной окклюзией, центральной окклюзией). Могут анализироваться также положения смыкания, которые формируются при протезировании, реставрациях, устанавливаются на шине. Регистрация дополняется анализом динамической окклюзии, показывающей величину, направление смещения, симметричность движения точек шарнирной оси. Отчет представлен двумя листами, на первом из которых показаны все результаты записей в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также таблица параметров перемещения точки шарнирной оси от референц-позиции по направлениям в системе координат (рис. 7а, 7б). Второй лист отчета оставлен для особых отметок. Представленная таблица необходима для установки моделей в конструктивном прикусе в артикуляторе-вариаторе положения нижней челюсти (MPV), который используют при изготовлении дистракционных и стабилизирующих шин. Описанные выше диагностические возможности аксиографа позволяют рекомендовать его для применения на этапах проведения функциональной диагностики и лечения пациентов с функциональными нарушениями жевательного органа. При подключении дополнительных устройств, разработанных компанией SАМ, возможности системы для диагностики, лечения и профилактики функциональной патологии жевательного органа существенно расширяются. Аксиограф в клинической практике является необходимым устройством. Это быстрый, точный, неинвазивный метод, позволяющий документировать, анализировать результаты и применять их для лечения и профилактики на протяжении всего периода работы с пациентом.

3. Диагностика расположения точек шарнирной оси вращения суставных головок в статической и динамической окклюзии

Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом «Зубное протезирование», Украина.

в. Рис. 6. Отчет о результатах функционального исследования: а) лист 1; б) лист 2; в) лист 3.

а.

б.

Рис. 7. Диагностика расположения точек шарнирной оси вращения суставных головок в статической и динамической окклюзии: а) лист 1; б) лист 1, ч. 2. № 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

39


ФОТОКОНКУРС

Òåõíèêà ôðåçåðîâàíèÿ

Александр Веревкин

зубной техник, СК «Дентика», Краснодар Как и многие другие профессии, связанные с ручным трудом, профессия зубного техника подразумевает для специалиста постоянное самосовершенствование, познание новых технологий, постоянные тренировки. Необходимо в определенные промежутки времени, даже за неимением живой работы, фрезеровать фантомные: чем больше времени пройдет от последнего фрезерования, тем лучше это отразится на качестве фрезеровки! Также тренировка на фантоме в нашей работе очень полезна тем, что, окончив ту или иную работу, мы сможем подарить ее своему доктору, который будет демонстрировать ее пациенту. Изготовление фантомной модели и этапы фрезерования: данная модель была с неотпрепарированными зубами. Пришлось препарировать самому. Для этого я зафиксировал ее на столике фрезера и выполнил врачебную работу (рис. 1). После чего отдублировал модель (рис. 2), в полученный силикон залил самотвердеющую пластмассу (рис. 3), после застывания извлек блок и выпилил штампики, причем так, чтобы на них не было поднутрений, после чего отполировал, просверлил отверстия и вклеил штифты, которые будут вспомогательным элементом для выталкивания штампика из гипсовой модели (рис. 4). Полученные

штампики тщательно обрабатываются вазелином и позиционируются в силиконе (рис. 5), цоколь модели заливается гипсом 4-го класса (рис. 6). После получения модели (рис. 7, 8) можно приступать к моделированию полной анатомической формы (Wax Up) (рис. 9). Модель закрепляется в столике фрезера относительно выбранного пути введения и фрезеруется (рис. 10, 11). В технике фрезерования я отметил для себя три основных этапа работы по воску и по металлу: 1. Фрезерование плеча распределения смещения. 2. Верхняя опорная площадка. 3. Интерлок. После выполняем технику срезания на толщину облицовочного материала. В этой работе использовались аттачменты рельсового типа анкора на 14-м и 24-м зубах, на 27-й зуб изготовлен кольцевой телескоп с двумя опорными площадками (рис. 12, 13). После окончания моделировки устанавливается литниковая система (рис. 14, 15), и конструкция отливается из тренинг-металла (talmi) (рис. 16), который идентичен по твердости, вязкости и, соответственно, «притираемости» благородным металлам (используется только для фантомных работ).

После отливки несъемной конструкции производим припасовку на модель, спиливаем литниковую систему и обрабатываем (рис. 17). Затем устанавливаем модель на столик фрезера, проверяем по фрезерованным поверхностям параллельность и снова, согласуясь с тремя основными этапами, фрезеруем в металле, добиваясь зеркального блеска поверхности (рис. 18, 19). Было решено отлить вторичную часть отдельно от трансверзальной пластины. Для этого из беззольной пластмассы на отфрезерованной поверхности моделируется съемная фрикционная часть (рис. 20), к ней приливаются замки под вклейку дуги (рис. 21); также устанавливается литниковая система (рис. 22, 23) и отливается. Производим припасовку, спиливаем литниковую систему и, выблокировав модель (рис. 24), дублируем ее (рис. 25). Получив огнеупорную модель, моделируем третичный каркас и отливаем (рис. 26). Посадка третичного каркаса должна быть без напряжения, чтобы при вклейке не произошло никакого смещения (рис. 27). Полное застывание клея проходит при температуре 110 градусов в течение 15 минут. После проверяем, как снимается вся съемная конструкция. В следующей статье будет представлена вторая часть работы.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

40

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ФОТОКОНКУРС

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

41


ГНАТОЛОГИЯ

Ìåòîäû èíòðàîðàëüíîé ôóíêöèîãðàôèè äëÿ ðåãèñòðàöèè öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé

Р. Б. Ермошенко

к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ, Краснодар Техника внутриротовой, или интраоральной функциографии базируется на методах и теоретических основах, которые известны уже много десятилетий. Человеком, впервые выполнившим процедуру, о которой пойдет речь в этой статье, считается McGrain. Однако к этой идее в разное время обращалось огромное число исследователей функции жевательного аппарата. Среди них Gisy, Kleinrock, Stewart, Lee, Wamecors, Dowson. В нашей стране В. А. Хватова, Е. А. Брагин, А. А. Долгалев, Ю. А. Петросов и многие другие предлагали использовать стереоскопический метод регистрации данных для настройки артикуляторов, реконструкции окклюзионной поверхности и диагностики миоартропатий. Предмет полностью отвечает высказыванию, что у хороших идей много отцов (рис. 1–3). Однако регистрация была наилучшим образом адаптирована для целей современной окклюзионной диагностики и окклюзионной терапии профессором Цюрихского университета Альбертом Гербером. Кроме изучения возможностей метода, он создал собственную систему Condylator, промышленно изготавливаемую в Швейцарии одноименной фирмой. Использованию данной технологии уделяется должное внимание в программах современных университетов. Благодаря этому она успешно применяется тысячами специалистов во всем мире (рис. 4). Хочу начать с цитаты высказывания Гербера: «В «механизме» жевательной системы зубной врач призван наблюдать за гармоничностью и согласованностью взаимодействия ее элементов. Он ис-

Рис. 1

42

Äåíòàë Þã

правляет и устраняет нарушения, заботится, если необходимо, о наилучшем возмещении недостающих окклюзионных поверхностей. В этой ответственной роли стоматолог полагается только на собственное точное знание анатомии и физиологии, на положительную установку со стороны пациентов, диагностические лабораторные и вспомогательные средства (артикуляторы) и на сотрудничество квалифицированного зубного техника». Данная публикация ни в коей мере не может являться руководством к использованию этой точной технологии регистрации. Преследуя цели гармоничного восстановления поврежденной окклюзии, проведения окклюзионной диагностики при функциональной патологии ВНЧС, а также для контроля над нагрузками при селективной коррекции окклюзии зубов с пораженным пародонтом коллеги должны посещать соответствующие тренинги. Статья, на мой взгляд, должна послужить восполнению информационных пробелов, связанных с применением методики, обратить на себя внимание специалистов. В практике этот способ, по мнению большинства авторитетных исследователей, зарекомендовал себя как обладающий адекватной и объективной точностью, а дополнительные затраты в рабочем времени и материалах находятся в положительной пропорции с объективностью и надежностью информации в сравнении со способами накусывания восковых или жестких окклюзионных валиков. Топографические отношения между ВНЧС и окклюзией могут носить физиологический или нефизиологический

Рис. 2

характер. Физиологическое соотношение положения соответствует анатомической норме и определяется следующим образом: при максимальном контакте зубных рядов и вертикальном положении головы суставные головки ВНЧС расположены в максимальном верхнем и переднем положении относительно суставной (гленоидальной) ямки, напротив центральной части мениска и заднего ската суставного бугорка. Отклонения от того, что принято считать нормой, проявляются, как правило, непосредственно после возникновения изменений, дефектов, частичных или полных потерь в области окклюзии, сопровож дающихся нарушениями в функции жевательной мускулатуры. Однако случается так, что даже при нормальной окклюзии соотношение суставных элементов отличается от оптимального. «Ошибочное» положение суставных головок сопровождается изменением функциональных требований, необходимых для сложного взаимодействия суставных поверхностей и мениска, а длительные нарушения приводят вначале к функциональным, а затем к дегенеративным изменениям в ВНЧС в виде артроза. Нередко они вызывают также нарушения в области чувствительных, моторных и вегетативных нервов в челюстно-лицевой области. Следующий пример поможет представить себе принцип, лежащий в основе регистрации. Если изобразить динамическую модель нижней челюсти в виде трехногого стола, то можно определить, что при приложении нагрузки она занимает сбалансированное положение благодаря

Рис. 3

№ 1–2 январь/февраль’09


ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 5

Рис. 4

Рис. 7 динамическому принципу 3-пунктной опоры. Установив две ноги этого стола эксцентрически в углублениях с полированными поверхностями и начав перемещать под третьей ногой гладкое основание, увидим, что вертикальная нагрузка, в конце концов, приведет к скольжению ножек в центр сферических углублений (центрированию), а оставшаяся займет положение на гладком основании (рис. 5). Экстраполируя это испытание на жевательный аппарат человека, можно представить, что ножки стола в углублениях воплощают восходящие ветви нижней челюсти с суставными головками, сами сферические углубления имитируют гленоидальные ямки. Третья ножка стола символизирует центральный опорный штифт, а гирька на поверхности стола воплощает легкое давление мышц, поднимающих нижнюю челюсть во время регистрации. Динамический трехпунктный принцип оказался пригодным для определения центрального соотношения. По своей сути способы регистрации с передним ограничителем и окклюзионные ортопедические приспособления с накусочными площадками во фронтальном отделе, которые мы широко используем

Рис. 9

№ 1–2 январь/февраль’09

Рис. 6

Рис. 8 у пациентов с хорошо сохранившимся фронтальным сегментом зубного ряда, являются тем же самым, но… клинические ситуации, при которых мы имеем идеальные условия для центрирования, встречаются далеко не всегда. От коллег стали поступать просьбы о помощи для решения сложных случаев с сильно разрушенными и истертыми зубами или тегументальными нарушениями, вызванными ношением старых или плохо фиксирующихся протезов. Кроме того, метод расширяет клинические возможности, так как может быть использован для изготовления лечебных ортопедических приспособлений (например, протез Shore), и к тому же обладает диагностическими, поскольку рисунки готического угла являются функциограммами, отражающими наличие патологического состояния мышц и (или) суставов. Имеются также аргументы против этого метода: регистрационная пластина, укрепленная на поверхности нижнего прикусного валика, сокращает место для языка. Следствием этого может стать парафункциональный паттерн активности мышц языка и дна полости рта, что может создавать противодействие мышцам-элеваторам в момент

Рис. 10

регистрации; пациент вследствие уже имеющихся миопатий может выдвигать челюсть вперед. Если врач не обладает возможностями диагностировать это состояние, обнаружить ошибку можно будет только в процессе выполнения следующей технологической операции, при проверке постановки искусственных зубов или временном протезировании, если речь идет о несъемных ортопедических конструкциях. Качественное функциональное обследование пациента и, если необходимо, терапия при помощи окклюзионных шин исключают возникновение противоречий. Существует несколько разновидностей наборов: для клинических ситуаций со значительной или полной потерей зубов — наборы № 100 и 106 и наборы № 105 и 110 для случаев с сохранившимися зубными рядами (рис. 6–8). Использование наборов № 105 и 110 заключается в изготовлении функциографа на предварительно полученных диагностических моделях в пространстве артикулятора. В качестве основного конструкционного материала используется любой акрилат холодной полимеризации (рис. 9–10). Готовый функциограф имеет гнутые одноплечие кламмеры для достижения адекватной ретенции в полости рта, установленный на небном базисе штифт, длина которого может изменяться, пластинку для регистрации, размер которой варьируется (28 мм, 34 мм, 38 мм, 43 мм) в зависимости от клинических требований, а также плексигласовый кондуктор со скошенным отверстием для проверки точности регистрации. Об особенностях проведения клинических процедур мы напишем в следующем номере журнала.

Рис. 11 Äåíòàë Þã

43


ГНАТОЛОГИЯ

Ãëîññàðèé ãíàòîëîãè÷åñêèõ òåðìèíîâ Сформулировано номенклатурным комитетом Международной академии гнатологии. Председатель — доктор медицинских наук Уильям Х. МакХоррис. Комитет: Фред Шоу, Том Хуфф, Том Колквит, Питер Фукс.

Этот словарь — попытка устранить сложности, стоящие перед преподавателями и авторами научных исследований, и упорядочить терминологию, которая сделает коммуникацию последовательной, однородной и преемственной. Продолжение. Начало читайте в № 11 (60) 2008, с. 50. Anterior component of F. — Передняя составляющая силы — сила, передаваемая зубам, имеющая переднее направление, возникающая в результате вертикальных шарнирных движений нижней челюсти. Обычно вызывает смещение зубов в объеме физиологической подвижности. F. Axial — Аксиальные (осевые) силы — силы, совпадающие по направлению с продольной осью зубов. F. Masticatory — Жевательные силы — силы, возникающие в результате сокращения жевательной мускулатуры в процессе пережевывания пищи. F. Occlusal — Окклюзионные силы — любые силы, действующие на окклюзионную поверхность зуба. Fork, facebow — Прикусная вилка — часть лицевой дуги, использующаяся для регистрации отпечатков зубного ряда верхней челюсти для переноса ее модели в артикулятор. Fossa — Ямка — углубление, падение уровня на поверхности, отпечаток. F. depth — Глубина ямки — вертикальная дистанция между двумя параллельными плоскостями, проходящими перпендикулярно продольной оси зуба через коронковую часть, причем одна плоскость ориентирована касательной к наиболее выступающей точке самого короткого бугорка, а другая — к точке самой глубокой части ямки. F. Glenoid (F. mandibular) — Гленоидальная (нижнечелюстная) ямка — ямка на поверхности височной кости черепа, относительно которой артикулируют суставные головки нижней челюсти. F. Mandibular — Нижнечелюстная ямка (см. Гленоидальная ямка). Frankfort horizontal plane — Горизонтальная плоскость Франкфорт — (см. Плоскость, Горизонталь Франкфорт). Frankfort mandibular incisor angle (FMIA) — FMIA — цефалометрический параметр, описывающий угол между горизонталью Франкфорт и продольными осям резцов нижней челюсти (см. Угол, FMI). Freeway space — Свободное пространство (см. Пространство). 46

Äåíòàë Þã

Frontal plane — Фронтальная плоскость (см. Плоскость). Fulcrum — Фулькрум — точка опоры, относительно которой происходит вращение рычага. Function — Функция — нормальное или специальное взаимодействие частей. Envelope of F. — Функциональная диаграмма — участок диаграммы Посселта, который ограничен контактными взаимоотношениями зубов. F. Group — Групповая функция — контакт между группой зубов-антагонистов; обыкновенно термин используется для обозначения динамической характеристики контактов только на рабочей стороне, синонимом является односторонняя сбалансированная окклюзия. F. Physiological — Физиологическая функция — степень активности, вызывающая стимулирование структур, но не превышающая их адаптивных возможностей. Functional waxing — Функциональное воскование (см. Воскование, Функционально обусловленный).

G Generated occlusal path (chew in) — Генерированный окклюзионный путь (см. Воскование, Функционально обусловленный). Glenoid fossa — Гленоидальная ямка. Gnathion (Gn) — Гнатион (Gn) — наиболее низко расположенная медиальная точка на нижней границе нижней челюсти. Gnathode(s) — Гнатод(ы) — модели, ориентированные в пространстве полностью регулируемого артикулятора при помощи аксиальной лицевой дуги или аксиографа. Gnathology — Гнатология — наука, изучающая биологию жевательного механизма, включающая морфологию, анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию и терапию стоматогнатической системы, взаимодействие между ее структурными элементами в представлении связей между ними и всем организмом человека. Gonion (Go) — Гонион — цефалометрическая референтная точка: наиболе��

нижняя и наружная точка угла нижней челюсти. Gothic arch tracing — Черчение Готической дуги (см. Интраоральная регистрация). Groove — Борозда — Линейный канал или сулькус. G. Developmental — Бороздки развития — линии на эмали зубов, возникающие в период развития твердых тканей; как правило, имеют заостренное дно, распространяются между эмалевыми валиками и в виде тонких линий проходят между основными буграми. G. Supplemental — Дополнительные бороздки — бороздки, дополнительные к бороздкам развития, неглубокие, дно их закруглено, не распространяются далее эмалевых валиков. Group function — Групповая функция (см. Функция, Группа). Guard, bite (night) — Защита прикуса (ночная) (см. Сплинт). Guidance — Направляющая — механическая или иная детерминанта, контролирующая направление движения объектов. G. Anterior (G. incisal) — Передняя направляющая (резцовая) (см. Передняя дисклюзия). G. Condylar — Суставная направляющая (см. Суставная, Дисклюзия).

H Hinge axis — Шарнирная ось (см. Ось, Трансверзальная мандибулярная). Hingebow — Шарнирная дуга (см. Лицевая дуга). Horizontal overlap — Горизонтальное перекрытие. Horizontal plane — Горизонтальная плоскость (см. Плоскость, Орбитально-осевая). Horizontal axis — Горизонтальная ось (см. Ось, Трансверзальная мандибулярная).

I Immediate side-shift — Немедленное (начальное) боковое смещение (см. Боковое смещение). Incisal angle — Инцизальный (резцовый) угол (см. Передний дисклюзивный угол). № 1–2 январь/февраль’09


ГНАТОЛОГИЯ

Incisal guidance — Инцизальная (резцовая) направляющая (см. Передняя дисклюзия). Incisal guide table — Инцизальный (резцовый) направляющий столик (см. Столик, Направляющая). Inclination — Наклон (инклинация) — угол наклона относительно частной референтной плоскости. I. Condylar — Cуставная инклинация (наклон) — угол, описывающий смещение суставной головки при протрузии или латеропротрузии. Определяется в процессе регистрации (аксиографии) для настройки артикулятора и воспроизведения траекторий движения суставной головки по скату суставного бугорка. Intercondylar distance — Межкондиллярное расстояние — расстояние между суставными головками (одна из характеристик артикулятора; как правило, имеет предустановленную величину 110 мм. Intercuspation, maximum (acquired occlusion, centric occlusion, habitual occlusion) — Максимальная интеркуспидация (IKP, приобретенная, центральная, привычная окклюзия) — наиболее полное смыкание зубов в статике, достигнутое определенным соотношением челюстей, не привязанное к оптимальному положению мыщелков (см. Окклюзия). Interference, occlusal — Интерференция окклюзионная — преждевременный контакт. Interocclusal distance — Межокклюзионное расстояние. Interocclusal record — Межокклюзионная регистрация.

J Jaw — Челюсть — Обыкновенное название верхней или нижней челюсти. J. joint — Челюстной сустав (см. Сустав, Височно-нижнечелюстной). J. relation — Соотношение челюстей. Joint — Сустав — подвижное соединение между костями и хрящами и связками. J. Ginglymus (hinge joint) — Шарнирный сустав — сустав, движение в котором осуществляется вокруг оси. J. Mandibular — Нижнечелюстной сустав (синоним: Височно-нижнечелюстной сустав). J. Temporomandibular — Височно-нижнечелюстной сустав — подвижное соединение между нижней челюстью и черепом, состоящее из суставных головок нижней челюсти и гленоидальной ямки височной кости. Внутрисуставной диск, расположен между двумя этими костными образованиями, формируя в суставной капсуле верхнее и нижнее пространства. В биомеханике сочленения верхнее пространство связано с трансляцией, № 1–2 январь/февраль’09

а нижнее — с шарнирным движением. Сустав относится к парным сочленениям; различают правый и левый, в функциональном отношении каждый может служить осью для достижения латеральных движений и каждый может ограничивать амплитуду перемещения для другого.

K Kinematic facebow — Кинематическая лицевая дуга — в отличие от среднеанатомической, ориентирована относительно истинной локализации нижнечелюстной шарнирной оси. Kinesiology — Кинезиология — наука, изучающая движения человека и механизмы взаимодействия элементов опорно-двигательного аппарата и нервной системы с точки зрения анатомии, физиологии и механики.

L Laminagraphy — Ламинография (Линейная томография) — метод рентгенологического исследования, в основе которого лежит принцип получения секционного изображения тела человека на определенной или предполагаемой глубине; используется в стоматологии для получения изображения различных проекций височно-нижнечелюстного сустава. Lateral — Латерально — положение справа или слева от срединно-сагиттальной плоскости или срединной линии. L. checkbite — Латеральная регистрация — межокклюзионная регистрация эксцентрического положения нижней челюсти (см. Эксцентрический). L. excursion — Латеральная экскурсия — латеральное движение. L. interference — Латеральная интерференция — преждевременный контакт (см. Отклоняющий). L. movement — Латеральное движение — динамическое перемещение нижней челюсти латерально. Laterodetrusion — Латеродетрузия — динамическое перемещение нижней челюсти по направлению в сторону и вниз. Lateroprotrusion — Латеропротрузия — динамическое перемещение нижней челюсти в сторону и вперед. Lateroretrusion — Латероретрузия — динамическое перемещение нижней челюсти в сторону и назад. Laterotrusion — Латеротрузия — динамическое перемещение нижней челюсти в сторону. Lever — Рычаг — твердое тело, имеющее возможность вращения относительно одной оси, которое имеет две или более точки приложения силы. Существует три рода рычага, и каждый из них имеет свое собственное эффективное применение.

L. Class 1 — Рычаг первого рода — рычаг, в котором при выполнении работы центр вращения находится между источниками приложения силы. Наиболее эффективная система. L. Class 2 — Рычаг второго рода — рычаг, в котором центр вращения находится на одном конце тела, приложение силы — на другом, а нагрузка результируется между ними. Поскольку силовое плечо рычага длиннее рабочего, выполняемая работа больше, чем затраченная энергия, что обусловливает эффективность системы. L. Class 3 — Рычаг третьего рода — рычаг, в котором центр вращения находится на одном конце тела, результирующая нагрузки — на другом, а приложение силы осуществляется между ними. Имеет наименьшую эффективность. Line — Линия — прямая, делящая плоскость на две части. L. Camper-s — Линия Кампера — топографический ориентир, линия, проходящая между нижней границей крыла носа и верхней границей козелка уха. L. Fulcrum — Линия вращения — воображаемая линия, вокруг которой вращаются расположенные по обе стороны части съемного протеза. L. Non-working (L. orbiting) — Нерабочая (орбитирующая) линия — регистрация траектории медиотрузионного движения мыщелка нижней челюсти, которая берет начало в центральном положении и на горизонтально ориентированном регистраторе пантографа отображает перемещение вперед и медиально, а на вертикально ориентированном — вперед и вниз. L. Protrusive — Протрузионная линия — одна из трех линий, получаемых в процессе функциографии. Если регистрирующая пластина расположена на кинеторе (нижняя челюсть), то штифт от центрального положения будет прочерчивать линию, направленную назад. В случае фиксации пластины на статоре (верхняя челюсть) линия будет регистрироваться в противоположном направлении. L. Working — Рабочая линия — регистрация траектории движения латеротрузионного мыщелка, которая берет начало в центральном положении; на горизонтально ориентированном регистраторе пантографа направлена латерально, а на вертикально ориентированном — дистально.

M Malocclusion — Окклюзионные нарушения — несоответствующее норме смыкание верхних и нижних зубов. M. Deflective — Отклоняющие окк люзионные нарушения — тип Äåíòàë Þã

47


ГНАТОЛОГИЯ

окклюзионных нарушений, изменяющий физиологическое центральное положение суставных головок, приводящий к эксцентрическому их смещению. Mandible — Нижняя челюсть (мандибула). Movement of M. — Движение нижней челюсти. Mandibular — Нижнечелюстной (мандибулярный). M. advancement — Нижнечелюстное продвижение — изменение положения нижней челюсти путем хирургического вмешательства. M. axis — Нижнечелюстная ось — трансверзальная нижнечелюстная ось. M. condyle — Суставная головка нижней челюсти. M. movement — Нижнечелюстное движение. M. movement recorder — Регистратор движения нижней челюсти (см. Пантограф). M. rest position — Положение относительного покоя нижней челюсти. Marginal ridge — Краевой валик. Mastication — Жевание — физиологический, рефлекторный акт, относящийся к начальным этапам пищеварения, процесс измельчения пищи, предшествующий глотанию.

48

Äåíòàë Þã

Forces of M. — Жевательные силы — результат сократительной активности жевательной мускулатуры. Maxilla — Верхняя челюсть (максилла). Maxillary — Верхнечелюстной (максиллярный). M. advancement — Верхнечелюстное продвижение — изменение положения верхней челюсти путем хирургического вмешательства. Maxillomandibular relation — Соотношение верхней и нижней челюсти. Maximum intercuspation — Максимальный межбугорковый контакт. Median sagittal plane — Срединно-сагиттальная плоскость. Mediotrusion — Медиотрузия — движение по направлению к срединно-сагиттальной плоскости. Meniscus — Мениск (нежелательный термин) — Внутрисуставной диск — Внимание: несогласованность представлений возникает вследствие некорректного использования данного термина. Анатомически мениск (греческ. Μεηιςκος — «в форме полумесяца») представляет собой фиброзно-хрящевое образование, прикрепляющееся к суставной капсуле, распространяющееся внутрь полости сустава. Этот истинный мениск не делит суставную полость,

не изолирует синовиальную жидкость, но пассивно обеспечивает движение между костными структурами сустава. Типичным примером истинного мениска является анатомическое образование коленного сустава, где основной принцип движения — шарнир. С этой точки зрения внутрисуставной диск ВНЧС не является мениском вовсе. Menton (Me) — Ментон (Ме) — цефалометрическая референтная точка, нижняя граница тени симфиза. Model — Модель. Morphology — Морфология — наука, изучающая форму и структуру целого организма или его части. M. Occlusal — Окклюзионная морфология — конфигурация окклюзионной поверхности зубов. Относится к анатомии. Determinants of O. M. — Детерминанты окклюзионной морфологии — анатомические факторы (суставной дисклюзивный угол, боковое смещение), диктующие объем и иные характеристики движения нижней челюсти, влияющие на морфологию зубов (направление валиков и фиссур, высота бугров и глубина ямок). (Продолжение следует) Перевод Р. Б. Ермошенко

№ 1–2 январь/февраль’09


ОРТОДОНТИЯ

Ìåæäèñöèïëèíàðíîå ñîòðóäíè÷åñòâî — çàëîã óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ àäåíòèåé ëàòåðàëüíûõ ðåçöîâ âåðõíåé ÷åëþñòè Е. А. Вакушина

П. А. Григоренко

д. м. н., стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, МУЗ «Городская поликлиника № 1», Ставрополь

к. м. н., стоматолог-терапевт высшей квалификационной категории, стоматологическая поликлиника СтГМА

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Двусторонняя адентия верхних латеральных постоянных резцов, по данным С. Х. Агаджаняна (1983), встречается у 48,5 %; по нашим данным (2007) — у 35,22 ± 2,5 % пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью, в возрасте от 15 до 25 лет. Однако актуальность данного исследования определяет не столько высокая распространенность, сколько основные жалобы пациента на функциональные и эстетические дефекты. По данным Ф. Лосева (1998), каждый зуб принимает определенное участие в создании гармоничной улыбки: центральный резец играет роль превосходства, латеральный — очарования, клык — силы. Гармоничная совокупность передних верхних зубов с нижними антагонистами создает ощущение естественности и привлекательности, порядка и симметрии, приносит эстетическое, фонетическое и социальное удовлетворение. Отсутствие какого-либо зуба или зубов приводит к формированию зубочелюстной деформации и, естественно, дисгармонии. Несоответствие длины зубных дуг может быть искусственно исправлено только после анализа патологии и проведения следующих мероприятий: 1) сохранение или восстановление промежутка отсутствующего резца; 2) закрытие промежутка и создание соотношения первых моляров по II классу. Планирование ортодонтического лечения взрослых пациентов с адентией латеральных резцов является серьезной проблемой в стоматологии. При выборе одного из вариантов лечения врачу необходимо принимать во внимание тип роста челюстных костей, профиль лица пациента. № 1–2 январь/февраль’09

Целью исследования явилось совершенствование комплексного лечения взрослых пациентов с адентией верхних латеральных резцов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для решения поставленной цели была проведена комплексная реабилитация 38 пациентов в возрасте от 15 до 25 лет с диагнозом «адентия постоянных латеральных резцов верхней челюсти». Использовали клинические, антропо-

метрические, рентгенологические, цефалометрические методы исследования, а также ортодонтические, терапевтические и ортопедические методы терапии. Для иллюстрации эффективности проведенного комплексного лечения приводим клинические наблюдения.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹ 1 Пациентка К., 20 лет, обратилась с жалобами на нарушения внешнего вида при разговоре, улыбке, захвате и откусывании

а

б

в

г

Рис. 1. Смыкание зубных рядов пациентки К. до лечения (а, б, в). Съемный пластиночный аппарат с искусственными 12-м и 22-м зубами и кламмерами Адамса, не удовлетворяющий пациентку эстетически и социально (г). Äåíòàë Þã

49


ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

Рис. 2. Промежуточный этап лечения ТПД через 6 месяцев: а — мезиальное перемещение 13-го и 23-го на место 12-го и 22-го зубов с сохранением свободного места для несъемного протезирования в боковых отделах (б, в).

а

б

в

Рис. 3. Смыкание зубных рядов пациентки в положении центральной (а) и правой, левой боковой окклюзии (б, в) после комплексной реабилитации. Непрерывность верхнего зубного ряда в боковых отделах восстановлена несъемными металлокерамическими протезами.

Рис. 4. Несъемный металлический флексретейнер установлен от 13-го до 23-го зуба. пищи и настоятельной просьбой заменить частичный съемный пластиночный протез на верхней челюсти, не отвечающий клиническим требованиям, на несъемный мостовидный протез с опорами на 13, 11, 21 и 23-й зубы. При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин клинически не выявлено, нижняя треть лица не снижена. При осмотре полости рта диагностировались нейтральная окклюзия в боковых отделах, диастема и тремы между ротированными передними зубами на верхней челюсти, отсутствие верхних латеральных резцов, смещение центральной линии влево на 1/4 ширины коронки, дефект твердых тканей 11-го зуба (рис. 1). Антропометри50

Äåíòàë Þã

чески определялось расширение верхней и нижней челюстей в области клыков по Слабковской соответственно на 4 мм и 3 мм; удлинение переднего отрезка верхней челюсти по Корхгаузу по сравнению с нормой на 1,5 мм. На ОПТГ рентгенологически диагностировалось смыкание первых моляров по I классу Энгля, отсутствие зачатков постоянных латеральных резцов верхней челюсти, наличие сформировавшихся третьих моляров на верхней и нижней челюстях. На ТРГ головы в боковой проекции цефалометрически определялся ортогнатический (нормальный) тип лица по Hasund, о чем свидетельствовали нормальные угловые показатели: SNA = 83,4° при N = 82,3°, SNB = 84,7° при N = 80,3°, NSL − NL = 7° при N = 8,5 + 2°, NSL − ML = 30,7° при N = 32 + 2°, NSBa = 129,4° и линейный показатель Pog − NB = 1,3 мм (N), характеризующий отсутствие выраженности альвеолярного отростка нижней челюсти и подбородочного отдела. Оценка показателей проводилась по вертикальным разделительным линиям. Профиль лица прямой — оценивалось положение UL (верхней губы) = −6,9 мм и LL (нижней губы) = −1,9 мм относительно эстетической плоскости Ricketts. Горизонтальный тип роста челюстей, благоприятный для аппаратурного лечения, характеризовал суммарный угол Bjork = 390,8°,

угол ML − NSL = 30,7˚(N), угол NgoMe = 72° (N), угол NL − ML = 23,7°(N). Диагностировались ортоинклинация нижних резцов (Lower 1/МL = 89,5° − N) и антеинклинация (протрузия) верхних резцов (Upper 1/NL = 54,6° при N = 75 + 5°). Дентальный анализ характеризовал изменение положения резцов верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости с образованием более острого межрезцового угла 1/1 (alfa) = 119,8° по сравнению с N = 130 + 5°, связанное с протрузией верхних резцов. Анализ данных ТРГ головы в боковой проекции позволил констатировать зубоальвеолярную форму аномалии. Уменьшение величины угла ANB до −1° и числа Wits до 3–6 мм, а также гармоничные вертикальные размеры челюстей дали полное право проводить ортодонтическое лечение в данном клиническом случае без удаления отдельных зубов на нижней челюсти. На основании комплексного диагностического обследования был поставлен диагноз «нейтральная окклюзия в боковых отделах, ортогнатическое соотношение во фронтальном отделе, двусторонняя адентия верхних латеральных резцов, диастема и тремы на верхней челюсти; дефект твердых тканей 11-го зуба (IV класс по Блеку)». В план комплексной реабилитации было включено: ортодонтическое лечение адентии, диастемы, перемещение зубов № 1–2 январь/февраль’09


№ 1–2 январь/февраль’09


ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

г

Рис. 5. Смыкание зубных рядов пациента Ф. до лечения (а, б, в). Съемный пластиночный аппарат с искусственными 12-м и 22-м зубами и кламмерами Адамса, не удовлетворяющий пациента эстетически и социально (г). 13-го и 23-го мезиально на место 12-го и 22-го с сохранением свободного места для зубов 13-го и 23-го, нормализация осевого положения верхних боковых зубов и формы верхнего зубного ряда; стабилизация результата ортодонтической кор-

рекции несъемным флекс-ретейнером; зубное протезирование несъемными конструкциями в верхних боковых отделах; реставрация дефекта твердых тканей 11-го зуба и ремоделирование 13-го и 23-го по типу 12-го и 22-го зубов.

а

б

в

г

Ортодонтическое лечение проводилось ТПД «Мастер» с рабочим пазом 0,46х0,64 мм. В ходе активного ортодонтического лечения ТПД (рис. 2) были получены следующие результаты: устранены диастема и ротации 11-го и 21-го зубов, нитиноловой открывающей пружиной мезиально перемещены 13-й и 23-й зубы, восстановлена центральная линия, восстановлен режуще-бугорковый контакт между передними зубами верхней и нижней челюсти. После ортодонтического перемещения в области 13, 11, 21, 23-го зубов был установлен несъемный флексретейнер, сохранено свободное место для проведения протезирования. Непрерывность верхнего зубного ряда была восстановлена несъемными металлокерамическими протезами в боковых отделах с опорами на 15-й, 14-й и 24-й, 25-й зубы соответственно. Зубы 13-й и 23-й ремоделированы по форме и размеру 12-го и 22-го, дефект твердых тканей 11-го зуба восстановлен гелиокомпозитом прямым способом (рис. 3). Активный ортодонтический период составил 9 месяцев. В ретенционный период пациентке был зафиксирован несъемный флекс-ретейнер на фотоотверждаемый полимер (рис. 4). Пациентка осталась довольна полученным результатом комплексного лечения. Отдаленный восьмилетний результат положителен и стабилен.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹ 2 Пациент Ф., 17 лет, обратился с эстетическими и функциональными жалобами на нарушение захвата, откусывания пищи и искажение звукообразования (рис. 5). При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин клинически не выявлено, нижняя треть лица не снижена. При осмотре полости рта диагностировались дистальная окклюзия в боковых отделах, дизокклюзия по сагиттали в переднем отделе в результате протрузии верхних центральных резцов, сагиттальная щель, дефект твердых тканей 21-го зуба (рис. 6). Антропометрически определялось удлинение переднего отрезка верхней

д

Рис. 6. Смыкание зубных рядов пациента Ф. до лечения (а, б, в, г, д). 52

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ОРТОДОНТИЯ

а челюсти по Корхгаузу по сравнению с нормой на 6 мм. На ОПТГ рентгенологически диагностировалось смыкание первых моляров по II классу Энгля, отсутствие зачатков постоянных латеральных резцов верхней челюсти. На ТРГ головы в боковой проекции цефалометрически определялись ретрогнатический тип лица по Hasund, выпуклый профиль лица относительно эстетической плоскости Ricketts, горизонтальный тип роста челюстей. На основании комплексного диагностического обследования был поставлен диагноз «дистальная окклюзия в боковых отделах, ретрогнатическое соотношение во фронтальном отделе, двусторонняя адентия верхних латеральных резцов; дефект твердых тканей 21-го зуба (III класс по Блеку)». В план комплексной реабилитации было включено: ортодонтическое лечение адентии, перемещение зубов 13-го и 23-го мезиально на место 12-го и 22-го без сохранения свободного места для 13-го и 23-го зубов, нормализация осевого положения верхних боковых зубов и формы верхнего зубного ряда; стабилизация результата ортодонтической коррекции несъемным флекс-ретейнером; реставрация дефекта твердых тканей 21-го зуба и ремоделирование 13-го и 23-го по типу 12-го и 22-го зубов. Ортодонтическое лечение проводилось ТПД «Пилот» с рабочим пазом 0,46 мм. В ходе активного ортодонтического лечения ТПД (рис. 7) были получены следующие результаты: устранены ротации 11-го и 21-го зубов, мезиально перемещены 13-й и 23-й зубы, восстановлена центральная линия, устранена сагиттальная щель в переднем отделе, восстановлен режуще-бугорковый контакт между передними зубами верхней и нижней челюсти. После ортодонтического перемещения в области 13, 11, 21, 23-го зубов был установлен несъемный флекс-ретейнер. 13-й и 23-й ремоделированы по форме и размеру 12-го и 22го зубов, дефект твердых тканей 21-го зуба восстановлен гелиокомпозитом № 1–2 январь/февраль’09

б

в

г

д

Рис. 7. Промежуточный этап ортодонтического лечения ТПД через 6 месяцев (а, б, в): мезиально перемещены 13-й и 23-й на место 12-го и 22-го зубов, устранена сагиттальная щель между передними зубами верхней и нижней челюсти, полностью устранены тремы в боковых отделах (г, д). прямым способом (рис. 8). Активный ортодонтический период составил 8 месяцев. Пациент остался доволен полученным результатом комплексного лечения.

а

функционально-эстетический оптимум, переместить необходимый объем протезирования из фронтального отдела полости рта в боковые, где ортопедические конструкции были менее заметны.

б

Рис. 8. Смыкание зубных рядов пациента Ф. в положении центральной (а) и правой, левой боковой окклюзии (б, в) после комплексной реабилитации.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Таким образом, проведение скоординированного междисциплинарного алгоритма, включающего комплекс необходимых диагностических и прогностических мероприятий, а также современное ортодонтическое, терапевтическое и протетическое лечение позволили эффективно восстановить целостность дефектов зубных рядов, полностью обеспечить морфо-

в Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

53


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà Ìîëîäûì ñïåöèàëèñòàì ïîñâÿùàåòñÿ

В. В. Носов

зубной техник, председатель Клуба зубных техников юга России Юбилейный номер журнала «Дентал Юг», вышедший ровно год назад и посвященный образованию зубных техников в России, открыл очень интересную дискуссию, затронул самые наболевшие вопросы и донес мнения очень авторитетных в стоматологии специалистов. И для себя я сделал вывод: программа образования зубных техников в ближайшее время останется без особых изменений. И виноваты в этом не профессора, отвечающие за образовательный процесс и программу обучения, а сама ситуация в государстве, диктующая суровые реалии. Большинство населения

продолжает нуждаться в недорогом протезировании, а пенсионеры вообще зависимы от государственного финансирования. И пока бюджет будет оплачивать по нарядам штампованно-паяные мостовидные и пластиночные протезы, ситуация не изменится и, соответственно, техников будут обучать под эти виды протезирования. Но я вовсе не преследую цель донести до читателей вредные стороны протезирования штампованными коронками — напротив, хотелось бы поделиться своим опытом, обсудить, что в данное время не учитывается при изготовлении штампо-

ванно-паяных мостов и как можно поднять качество изготавливаемых конструкций. Честно говоря, после рассуждения об имплантологии и ригелях трудно переключиться на этапы изготовления штамповки, особенно сейчас: после бессонных ночей, посвященных выведению контактных пунктов на цельнолитых конструкциях, изготовление штампованных коронок мной или моими коллегами кажется просто экстримом. Хотя нельзя загадывать, куда вынесет мировой экономический кризис, — глядишь, вновь придется взять в руки паровозик и молоток и виснуть всем

Рис. 1. Колпачки с опаком.

Рис. 2. Восстановленные воском окклюзионные контакты 36-го, 37-го зубов.

Рис. 3. Восстановленные воском контакты 47-го зуба.

Рис. 4. Восстановленные контакты 17-го зуба.

Рис. 5. 47-й зуб.

Рис. 6. Коронки приклеены к муфельному основанию.

54

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà телом на аппарате «Самсон», протягивая гильзы. И если посмотреть на это с другой стороны, то не штампованные коронки виноваты, что нарушают окклюзионную концепцию, не имеют хорошего прилегания к коронковой части зуба, а также глубоко и неравномерно погружаются «под десну», а виноваты руки врача-стоматолога и зубного техника, которые изготавливают эти коронки. Наше отношение к работе, пренебрежительное, как к «дешевке», и порождает окклюзионные нарушения и даже приводит к челюстным деформациям. Но не виноват пациент, что в данный момент не в состоянии оплатить более дорогое протезирование. Сейчас трудно представить, что наши коронки и мосты простоят хотя бы пять лет: сталь ржавеет еще в процессе изготовления, припой рассыпается после покрытия нитридом титана, в общем — КАТАСТРОФА. Эту статью я хотел бы адресовать не врачам-стоматологам и зубным техникам с опытом работы, а, напротив, студентам медицинских образовательных учреждений. Им по программе обучения положено изучение этапов изготовления штампованнопаяных конструкций и связанное с этим

материаловедение. Но что мешает самостоятельно изучать более современные виды протезирования? Начинать любое ортопедическое вмешательство необходимо в обязательном порядке с предварительного планирования. Жевательная система вследствие своего сложного трехмерного пространственного движения является самой сложной подвижной системой человеческого тела. При больших дефектах этой системы необходимо функционально ориентированное лечение. Так как предпринимаемые шаги лечения большей частью не могут проводиться в ротовой полости, возникает необходимость симуляции движений нижней челюсти не только в кабинете врача, но и в зуботехнической лаборатории. Первый и обязательный шаг молодого специалиста при планировании ортопедической конструкции — это снятие альгинатных слепков и получение ситуационных моделей! Приучайте себя уже на данном этапе через регистрат прикуса загипсовывать модели в окклюдатор. Артикуляторы, окклюдаторы и соответствующие измерительные системы — необходимые сред-

Рис. 7. Готовы к паковке.

Рис. 8. Распаковка после прессования.

ства для снятия и передачи анатомических соотношений и размеров. Они являются основой функционального лечения. Беспрепятственное морфологическое соотношение между височно-нижнечелюстным суставом и зубными рядами — основа функционального жевательного органа. Для решения любого клинического случая вы должны иметь несколько вариантов. И обязательно проконсультируйтесь с более опытными врачами-стоматологами и зубным техником! Трезво оценивайте свои возможности, так как препарирование тканей зуба связано с их безвозвратной потерей, и восстанов��ение необходимых анатомических форм — ваша непосредственная задача. Каждый зуб имеет анатомическую форму, контактные пункты на аппроксимальных поверхностях и окклюзионные контакты. Последние особенно важны: их потеря приведет к перераспределению нагрузки на соседние зубы. И мое глубокое убеждение: губит зубы не штамповка, а неправильное препарирование, а также неграмотное изготовление окклюзионной поверхности ортопедической конструкции. Прежде чем описывать препарирование под штампованные коронки, я имел продолжительный разговор по этой теме с одним из самых авторитетных стоматологов, представителем академической школы профессором В. В. Еричевым. И этим разговором я остался очень доволен, так как наши мнения совпали. Классическое препарирование — трудно осуществимая задача. Сначала зуб необходимо сравнять по окружности с диаметром шейки, а окклюзионную поверхность отпрепарировать равномерно на толщину 0,3 мм, для золота — 0,45 мм. Особенно тщательно препарируются контактные пункты, краевые валики. Но кто так старается? Штампованная коронка в наше время вынужденная мера. Или зуб под нее

Рис. 9. Полностью обработаны перлабластом.

Рис. 10. Припасовка на модель.

Рис. 11. Припасовка на модель.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

55


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà берется как опорный, или его накрывают, чтобы сохранить после лечения. Особенно я задумался о пользе таких коронок, когда они появились у близких родственников. Бабулю запротезировать штампом уговаривать не пришлось — не каталась на «Феррари» и не надо, — но когда штампованную коронку пришлось поставить сначала племяннику (5 лет), а чуть позже сыну (6 лет), появился повод задуматься. Правда, детям коронки ставили готовые, фирменные, соответствующие анатомии молочного зуба, с хорошо выраженными буграми и фиссурами, для того чтобы молочный зуб не разрушился раньше времени и достоял до физиологической смены. Однако те коронки, которые изготавливаются техниками, имеют незначительное сходство с нормальным зубом. Никто не утруждает себя тем, чтобы создавать на штампе анатомичные жевательные поверхности, а о правильной окклюзии не приходится и говорить. Главное — коронка должна быть восстановлена в прикусе, то есть восстановлен множественный контакт жевательной поверхности. Аппроксимальные контакты в молодом возрасте должны быть точечные, а в пожилом допускаются плотные плоскостные. И, что немаловажно,

погружаться край коронки в зубо-десневую борозду должен на 0,3 мм и не больше. А главное, молодые специалисты, помните: лучше сейчас отнестись старательнее к этапу препарирования под штампованную коронку и произвести тщательную подгонку, чем перелечивать зуб позже, а еще хуже — получить окклюзионные нарушения, которые в дальнейшем могут привести к различным деформациям и осложнениям у пациента. Работайте в прикусе и старайтесь нагрузить именно скаты рабочих бугров верхней и нижней челюсти. Далее хотелось бы познакомить вас с интересным клиническим случаем и новой технологией изготовления керамических коронок методом прессования. Советую внимательно анализировать снимки и рекомендую взять эту технологию на вооружение. Восстановление жевательной поверхности обычной металлокерамикой проблематично. Это связано со свойствами материала. Когда укладываешь сырую керамику, не можешь проконтролировать окклюзию в артикуляторе, далее после обжига следует значительная усадка материала. И нужно начинать восстанавливать окклюзию заново. Еще Макото Ямамото писал, что ра-

ботать в окклюзии в металлокерамике может очень незначительное число техников, а следовательно, молодым специалистам необходимо в обязательном порядке начинать с прессованной керамики. Особенность этой технологии заключается в том, что отмоделированная вами в привычной технике в артикуляторе коронка со всеми окклюзионными контактами после замещения воска керамикой не изменит своей формы и размеров. Технология изготовления каркасов абсолютно одинаковая, вплоть до нанесения опаков (рис. 1). Далее следует моделирование анатомической формы зубов со всеми необходимыми окклюзионными и аппроксимальными контактами (рис. 2–5). На данном этапе техник должен посоветоваться с доктором, а в случае сомнений работа в воске может быть примерена в полости рта пациента и согласована по прикусу. После чего методом прессования воск заменяется на керамику (рис. 6–9). Далее коронки припасовываются на модель по аппроксимальным (рис. 10–11) и окклюзионным (рис. 12–13) контактам. После этапа раскрашивания и глазурования работа передается на примерку в кабинет врача-стоматолога (рис. 14–17). Хороший результат вам гарантирован!

Рис. 12. Проверка окклюзионных контактов.

Рис. 13. Проверка и пришлифовывание преждевременных контактов.

Рис. 14. Готовая для примерки работа.

Рис. 15. Готовая работа.

Рис. 16. Вид коронок с язычной стороны.

Рис. 17. Вид коронок с язычной стороны.

56

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КОНКУРС

Êîíêóðñ ïðîôåññèîíàëüíîãî ìàñòåðñòâà — îñíîâà óñïåøíîé êàðüåðû çóáíîãî òåõíèêà

Г. Н. Строганов

к. м. н., врач-стоматолог, Ставрополь, член Клуба зубных техников юга России Будущее России, наши успехи зависят от образования и здоровья людей, от их стремления к самосовершенствованию и использованию своих навыков и талантов. В. В. Путин. «О стратегии развития России до 2020 года»

Постоянно происходящие структурные изменения на рынке труда влекут за собой возрастание конкуренции за рабочее место, повышение требований к профессиональным знаниям и умениям специалистов. Рост уровня профессионального образования становится основным средством повышения конкурентоспособности и трудовой мобильности. Основной тенденцией российского рынка стоматологических услуг является повышение спроса на специалистов — врачей и зубных техников высокой квалификации. Система профессионального образования отстает, а порой и не имеет возможности улавливать изменения качественных характеристик рабочей силы и реагировать на них. Особенно беспокоит работодателей та сторона квалификации, которая связана с практическим освоением профессии. По данным Института развития профессионального образования, 25 % работодателей оценивают общетеоретическую подготовку выпускников как соответствующую высокому уровню, а практическую сторону освоения профессии отмечают только 10 % работодателей. Готовящееся вступление России в ВТО вводит нас в режим «независимой аттестации» и будет иметь одним из важных следствий ускоренную коммерциализацию образования для создания зоны свободной торговли «образовательными услугами». К нам придет европейская модель образования, в сравнении с которой российская система обучения неконкурентоспособна. Одним из видов деятельности, гарантирующей качество профессионального № 1–2 январь/февраль’09

образования через развитие практических сторон освоения профессии, могут быть конкурсы. Цель конкурса — позитивное взаимодействие с коллегами-специалистами и с работодателями, позволяющее на начальном этапе освоения специальности проявить себя и закрепить профессионально важные качества (ПВК). Усилиями руководителя ООО «ЭХО» С. В. Молчанова, фирм «Звездочка», Oral-B и «Клуба 33» был организован и проведен первый конкурс среди студентов зубных техников юга России. Идея конкурса состояла в поиске талантов, их поощрении и развитии: «Мы должны видеть, как зарождаются и растут завтрашние звезды». Ведущие немецкие производители стоматологических материалов и оборудования, фирмы BEGO и VITA, предоставив призы для победителей, подняли уровень конкурса и его престиж. Практика проведенных в период с 2002 по 2008 год конкурсов зуботехнического мастерства показала, что при выполнении определенных организационно-педагогических условий конкурсы становятся вспомогательной формой обучения постоянного действия и оказывают положительное влияние на развитие ПВК у студентов. Хотелось бы привлечь руководителей профильных образовательных учреждений, стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий к организации подобных конкурсных мероприятий. Формы участия могут быть различными: от спонсорской до учебно-методической. Клуб зубных техников юга России, ООО «ЭХО» и редакция журнала

«Дентал- Юг» обеспечат рекламную и техническую поддержку конкурсов. Вовлечение зубных техников в образовательную среду, в которой конкурсная деятельность интегрируется с учебной, способствует подготовке качественно нового типа специалистов, востребованных современным производством. В результате вырастает интерес студентов к выбранной специальности, вырабатывается умение анализировать собственную деятельность в целом, формируется стремление молодого человека к участию в конкурсной деятельности и возможность реализации творческого потенциала. Итогом проведенной конкурсной работы является успешное трудоустройство и формирование карьеры выпускников. Социальные и экономические изменения, произошедшие в нашей стране за последнее десятилетие, приводят к жесткой конкуренции на рынке труда, который тр��бует профессионалов, владеющих не только специальными знаниями, но и определенными качествами, обеспечивающими их конкурентоспособность, профессиональную мобильность, умение совмещать различные трудовые функции. Формируется конкурентная среда, в которой способен развиваться и работать с наилучшей отдачей только специалист высокого уровня квалификации. Конкурсы помогают преодолеть трудности начального этапа трудовой деятельности, развивают и укрепляют профессионализм молодых специалистов. Условия конкурса читайте на стр. 64 Äåíòàë Þã

57


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà Åùå ðàç ïðî ëèòüå В. Р. Акопов

Евгения Курнакова

мастер литейного дела, Краснодар

студентка 4-го курса ККБМК

Как правило, успех приходит к тому, кто рационально использует свой труд. Согласованные этапы работы гарантируют стабильные результаты высокого качества. Системный подход и испытанные технологии производственных процессов помогают зубному технику в ежедневной работе. Для любого вида работ должны применяться исключительно высококачественные, хорошо зарекомендовавшие себя материалы. А наличие всего необходимого современного оборудования является сегодня одной из главных предпосылок для успешной работы. Обучаясь у мастера литейного дела Вартана Рубеновича Акопова, приходишь к выводу, что одним из важнейших этапов является литье. И для достижения высокоточного литья необходимо учитывать все составляющие этого процесса. Первый и очень важный этап — изготовление разборной модели. В нашей лаборатории мы используем гироформ (рис. 1). Этот метод является наиболее точным и позволяет свести к минимуму усадку гипса. Устанавливаем параллельно слепок с плашкой для ориентира (рис. 2). Лазером просверливаем отверстия для штифтов (рис. 3), устанавливаем штифты в

пластмассовой пластине и заливаем слепок гипсом 4-го класса (рис. 4). Модель в таком состоянии должна простоять 40–45 минут. Важно помнить, что модели распиливают не раньше, чем через 2 часа, так как влажный гипс отрицательно влияет на ширину и качество разреза. Чтобы сохранить аппроксимальные контакты и границы препарирования, модели лучше распиливать снизу. Модели надпиливают между зубами. Дисковая пила останавливается в 2 мм от сделанного заранее межзубного надреза. Затем шаровидным бором стачивается пришеечный край десны и под границей препарирования делается желобок. После необходимо промыть под водой все штампики и дать высохнуть модели. Принципиально лак для штампиков в зубной технике должен исполнять те же задачи, что и любой другой лак: он должен покрывать гипсовую поверхность, сглаживать ее и защищать. В отличие от других лаков промышленного производства он должен обладать еще и дополнительными свойствами: tвысокая устойчивость к царапинам и твердость; tвысокая термическая устойчивость, прежде всего при снятии колпачков;

tхорошая устойчивость к горячему водяному пару (при удалении воска, обработке пароструем); tхорошая химическая устойчивость, например по отношению к восковой изоляции и расплавленным воскам. Кроме того, в повседневной лабораторной работе появляются дополнительные требования к продукту: tпростота использования без применения приборов; tʧʩʮʠʖʞʡʞʝʖʠʖʡʠʖʥʦʞʠʤʢʣʖʨʣʤʟ температуре; t короткая продолжительность сушки (меньше 2 минут); t хорошие покровные свойства (лак не должен морщиниться); t должно быть достаточно нанесения одного слоя (при использовании опаковых лаков); t возможность создания необходимой толщины слоя: лак дополнительно является дистанцлаком; t отсутствие вредных для здоровья компонентов. Обеспечить наличие всех перечисленных свойств в одном продукте сложно и не всегда возможно. Поэтому до настоящего времени хорошо зарекомендовали себя практически лишь две системы,

Ïðåèìóùåñòâà îáåèõ ñèñòåì Атмосферный лак

Ультрафиолетовый лак Повышенная устойчивость к царапинам Повышенная химическая устойчивость Повышенная термоустойчивость Возможность нанесения более толстого слоя с первого раза

Прост в работе, не нужен полимеризатор Хорошие покровные свойства Возможность нанесения тонкого слоя Любой цвет

Рекомендуемая область применения Для коронок с незначительной шириной зазора Для вкладок

58

Äåíòàë Þã

Для коронок с большей шириной зазора Для всех способов изготовления колпачка путем обтяжки фольгой

№ 1–2 январь/февраль’09


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

которые мы здесь представим, с их достоинствами и недостатками. Атмосферный лак для штампиков Наибольшее распространение имеют высыхающие на воздухе лаки (рис. 5), которые, в основном, состоят из трех компонентов: tрастворитель, который делает лак текучим и испаряется при высыхании; tпигмент, обеспечивающий цвет и покрывность; tотвердитель, который после высыхания образует прочную сплошную пленку и обеспечивает прилипание пигмента к гипсу (рис. 5). Наряду с этими основными компонентами могут быть другие добавки, которые, хотя и присутствуют в минимальных количествах, тем не менее существенно влияют на свойства (например, повышают твердость, препятствуют свертыванию пигмента или обеспечивают равномерность поверхностного слоя).

Изготовление колпачков из погружного воска является очень ответственным рабочим этапом, на котором можно эффективно экономить время и материалы. Не будем забывать, что для каждой коронки нам нужен колпачок. Даже для технологии CAD/CAM требуется восковой колпачок как минимум там, где каркас моделируется в воске, а не на компьютере. Перечислим различные возможности изготовления колпачков и разберем их преимущества и недостатки.

Лак для штампиков, твердеющий на свету и в ультрафиолетовом свете Ультрафиолетовые лаки относятся к новейшим разработкам и находят все большее применение благодаря многочисленным преимуществам. В отличие от лаков, высыхающих на воздухе, лаковая пленка этих продуктов образуется не от испарения входящих в состав растворителей, а благодаря настоящей химической реакции. Чтобы запустить эту реакцию, необходимо наличие трех факторов: 1) источник света с определенной длиной волн; 2) фотоинициатор; 3) реактивная смола с ненасыщенными боковыми группами. Продолжительность сушки или отвердения сильно зависит от конкретного лака. Если несколько лет тому назад были лаки, которые окончательно застывали через 5–10 минут, то современные лаки могут застывать через 30–120 секунд, что соответствует продолжительности полимеризации ультрафиолетовых лаков.

Колпачки из погружного воска В последние годы был достигнут значительный прогресс. Современный колпачок из погружного воска имеет почти те же свойства, что и колпачок из обтяжной пластмассы. Кроме того, он обладает дополнительными преимуществами. Так как он состоит из воска, кромку можно очень быстро сформировать на нужную длину острым моделировочным инструментом. При качественном препарировании зуба здесь часто нет необходимости в приливании кромки цервикальным воском. Если кромку все-таки нужно сформировать цервикальным воском, это просто сделать, так как колпачок при приливании легко расплавляется, и получается надежная связка родственных материалов. Цельнолитые коронки, каркасы под пластмассовую и керамическую облицовку изготавливаются очень быстро. Особенно при исполнении двойных коронок мы получаем контроль над неизбежной усадкой верхней коронки благодаря регулировке температуры воска в воскотопке и можем не менять

№ 1–2 январь/февраль’09

концентрацию жидкости для замешивания. Точнейшая припасовка при равномерной толщине стенок и быстрая доводка верхних коронок при припасовке являются результатом. Нужно пользоваться только воскотопкой с термостатом. Но не доверяйте лишь показаниям термостата. Не всегда действительная температура воска соответствует заданной. Приборы должны регулярно калиброваться. Рекомендации производителя относительно температуры воска должны рассматриваться как ориентировочные. Чем выше температура, тем тоньше получается колпачок. Чем ниже температура, тем колпачок толще. Температура, размер и свойства материала штампика также влияют на толщину колпачка. То есть, например, зимой нужно разогревать воск больше, летом — меньше. Чистота воска в воскотопке обязательна. Поэтому крышка воскотопки должна быть всегда закрыта, если прибор не используется, чтобы грязь не попадала в воск. Кроме того, воск загрязняется от попадания изолирующих средств, что также негативно сказывается на его качестве. Загрязненные остатки воска, получаемые при укорачивании цервикального края, нельзя класть в воскотопку. Вообще, нельзя соединять погружной воск с какими-то остатками восков, так как нарушается состав воска, а следовательно, его свойства. Так как погружной воск в воскотопке все время содержится на высокой температуре, он быстрее стареет. Это обусловлено, в первую очередь, выпариванием низкотемпературных компонентов воска. Äåíòàë Þã

59


ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Из-за этого нарушается соотношение компонентов, и, следовательно, изменяются свойства. Еще следует упомянуть медленную оксидацию воска. Совет: чтобы сохранить высокое качество воска, нельзя добавлять свежий воск в старый, а нужно регулярно полностью менять воск в воскотопке, как при замене масла в автомобиле: сначала мы полностью сливаем старое масло, а затем заливаем новое. Для того чтобы не было бороздок на внутренней стороне колпачка, окунать в воск нужно не очень холодный штампик или нижнюю коронку телескопа, причем делать это нужно быстро, а затем медленно вынимать. Непосредственно перед тем, как штампик вынимается из расплава воска, делается короткая задержка, чтобы излишки воска обтекли. Вынимать передние коронки лучше так, чтобы обтекание воска было по верхушке, а боковые — так, чтобы обтекание было по кромке. Образующуюся каплю воска ни в коем случае не стряхивать, иначе изменится толщина колпачка. Преимущества: tдешевый материал; t быстрый, рациональный режим работы; tотличная припасовка; tполная выгораемость; tнет «вскипания» воска в стадии предварительного нагрева и, тем самым, нет сколов паковочной массы в муфеле; tдополнительное приливание воском не представляет проблемы; tвыигрыш во времени при изготовлении 10 колпачков составляет по сравне60

Äåíòàë Þã

нию с использованием других систем от 10 до 25 минут. Метод ADAPTA (рис. 6–13) Эта система очень популярна. Получаются прочные, эластичные пластиковые колпачки, которые при нормальном обращении почти невозможно повредить. Они хорошо сохраняют форму. Но и эта система имеет некоторые недостатки. Первый — высокая цена в сравнении с погружным способом и большая затрата времени на изготовление. После обтяжки колпачок нужно тщательно обрезать ножницами и/или скальпелем. Пластилин в случае низкой комнатной температуры нужно разогреть, иначе колпачки могут получиться продавленными на верхушке. Кроме того, холодный пластилин вначале отбирает у горячей фольги очень много тепла, от этого колпачки теряют припасовку на штампике. Следующая проблема — сложно снять колпачок со штампика. Нередко тонкие гипсовые штампики, особенно передних нижних зубов, ломаются при обрезании или снятии колпачков. Благодаря стабильности формы вытяжные колпачки часто используются для моделирования верхних

телескопических коронок. Но иногда эти колпачки сидят очень плотно на нижних коронках. Это можно отрегулировать соответствующей концентрацией жидкости для замешивания, но проблема в том, что усадка также очень тесно связана с температурой во время обтяжки. Иногда колпачки разогревают на пламени газовой горелки. Это приводит к тому, что разные участки фольги получают различную температуру. Из-за этого колпачок дает неравномерную усадку при остывании. Кроме того, в зависимости от того, какие у нас нижние коронки, короткие или длинные, толстые или тонкие, мы получаем более или менее плотную посадку, так что припасовку в результате очень сложно предсказать. Если конус нижней коронки короткий при большом конусном угле (например, 6°), у нас впоследствии будут проблемы: верхняя коронка вообще не будет держаться. Напротив, при длинном конусе нижней коронки с малым конусным углом (например, 4°) может получиться завышение прикуса. Это потребует довольно много времени на доработку. Продолжение в следующем номере. № 1–2 январь/февраль’09


КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Öèðêîíèé — êåðàìè÷åñêèé ìàòåðèàë áóäóùåãî

Валерия Филиппенко

студентка 4-го курса отделения «Стоматология ортопедическая» ККБМК Проходя производственную практику и наблюдая за изготовлением безметалловой керамики, я задалась вопросом: по каким качествам безметалловая керамика превосходит керамику на основе металлического каркаса и превосходит ли вообще? В настоящее время при создании керамических реставраций как стоматологи, так и техники все больше внимания уделяют созданию функциональ но-эсте ти чес ких конструкций. Цирконий — самый старый и наиболее распространенный минерал земной коры. Из него изготавливается высокопрочный материал оксид циркония (диоксид циркония, стабилизированный итрием), который уже более десяти лет успешно применяется в ортопедии для изготовления головок суставов. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. По разным оценкам, сегодня из этого материала ежедневно во всем мире изготавливается от 15 000 до 20 000 единиц безметалловой

керамики. Если по механическим параметрам диоксид циркония не уступает металлическим свойствам, то по биосовместимости значительно превосходит их. Высокотехнологичная циркониевая керамика обладает оптимальным сочетанием механических, функциональных, биологических и эстетических свойств. Появление безметалловой керамики на основе диоксида циркония стало значительным шагом вперед в области совершенствования материалов для зубопротезирования как на естественных зубах (рис. 1, 2), так и на имплантатах (рис. 3, 4, 5). В отличие от металлического каркаса, колпачок из диоксида циркония обладает светопроницаемостью, близкой к естественным тканям зуба. Благодаря этому безметалловая керамика позволяет избежать негативных эстетических проблем, связанных с металлическим краем. Мостовидные протезы из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с пределом прочности металлокерамических протезов

с каркасами из сплавов на основе благородных металлов. Современные технологии обработки диоксида циркония позволяют изготавливать каркасы как для одиночных коронок, так и для мостовидных конструкций протяженностью до 14 единиц (рис. 6). Сейчас растущей тенденцией является изготовление формованных и индивидуальных циркониевых абатментов при протезировании на имплантатах. Еще одно из преимуществ — индивидуальное окрашивание колпачка в заданный цвет, необходимый пациенту, что значительно упрощает технику изготовления конструкции и улучшает эстетику коронок, делая вид зубов более естественным, а естественность, как известно, основное пожелание пациентов. Хочу высказать благодарность заведующей отделением «Стоматология» ККБМК И. В. Борисковой и заведующему зуботехнической лабораторией ККБМК А. А. Оробецу за всяческую поддержку в приобретении профессиональных навыков.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

61


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êðèçèñ — ýòî ïðîâåðêà íà âûæèâàíèå!

С. М. Луговая

ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое движение» Каждый день все источники информации говорят нам о кризисе, который сначала был где-то далеко за границей, а теперь уже активно хозяйничает у нас в России. Мы слышим о тех или иных его проявлениях в разных областях бизнеса, и нас начинает беспокоить то, что нам непонятно и мало зависит от нас. Партнеры откладывают сделки на неопределенные сроки, происходят перебои в поставках. Как же будут вести себя потребители услуг индустрии здоровья и красоты, или, другими словами, пациенты и клиенты стоматологических клиник, салонов красоты, эстетических, фитнес-, спа- и вэлнес-центров? «Кризис уже начал отражаться на частных клиниках. Падение финансовых оборотов клиник в Санкт-Петербурге за ноябрь составило от 10 до 30 %. В основном пострадали косметологические, стоматологические и многопрофильные клиники, работающие в сегменте среднего и высшего класса. В начале первого квартала 2009 года начнут терять доход клиники, имеющие высокий процент пациентов с полисом ДМС. Разорятся фирмы, специализирующиеся только на оказании частной скорой помощи, так как они имеют более 50 % доходов от пациентов по ДМС» (по данным сайта «Частная медицина»). Существует статистика, согласно которой потребление платных медицинских услуг в России за последние 6 месяцев уменьшилось в среднем на 20 %. Точной цифры пока нет, но тенденция просматривается, и перспективы не радуют. По мнению маркетологов, в первую очередь сократится потребление дорогостоящих услуг, а с точки зрения клиентской базы уменьшится посещение клиентов бизнескласса. Прослойка менеджеров и служащих, которая за последние 15–20 лет финансово окрепла и стала более или менее платежеспособной, к сожалению, теряет свои позиции, и может случиться так, что эта группа населения будет не в состоянии позволить себе тот сервис, к которому она привыкла. Однако существует альтернативное мнение, согласно которому ментальность 62

Äåíòàë Þã

людей значительно изменилась. Отношение к болезни, здоровью и эстетике стало диаметрально другим (таблица № 1). Из таблицы видно, что сегодня здоровье и красота — это необходимый атрибут (и даже показатель) успешности, а значит, и востребованности человека. Именно поэтому в корне изменились и суть профилактики, и отношение к ней (таблица № 2). Проанализировав эту информацию, можно с уверенностью сказать, что профилактика болезни стала необходимой составляющей повседневной жизни современного, гармоничного человека. Поэтому индустрия красоты и медицина находятся сегодня в тесном соприкосновении и дополняют друг друга, и то, что было раньше элементом роскоши (посещение салонов, фитнес-, спа-центров и т. д.), стало необходимостью и хорошей привычкой. А раз так, то в обществе потребления даже во время кризиса приоритеты будут превалировать в сторону поддержания формы и тонуса тела и духа человека. Это дает основание предполагать, что при планировании

своих расходов население молодого и среднего работоспособного возраста обязательно будет думать о поддержании своего здоровья и красоты. Опросы врачей-стоматологов показали, что современные пациенты/клиенты все чаще выбирают более дорогостоящие методы протезирования и имплантации, так как они дают совершенно другие результаты и гарантии. Со словами: «Я не так богата, чтобы покупать дешевые вещи» клиентки салона красоты выбирают дорогостоящие процедуры, косметику или БАДы. Не менее важное значение для такого выбора имеет и психологический аспект желания женщины с небольшими финансовыми возможностями почувствовать себя самодостаточной, ощутить иллюзию свободы и приблизиться к ВИП-уровню. Что касается клиентов ВИП-класса, то с наступлением кризиса уровень и спектр потребления ими услуг практически не изменится. Однако значительно увеличится спрос на качество обслуживания, то есть

Òàáëèöà ¹ 1. Èçìåíåíèå îòíîøåíèÿ íàñåëåíèÿ ê áîëåçíè è ñâîåìó çäîðîâüþ Раньше

Сейчас

Доступно

Труднодоступно

Бесплатно или недорого

Дорого

Без последствий для работы

Можно потерять работу

Обычное явление

Показатель неуспешности

Òàáëèöà ¹ 2. Èçìåíåíèå ñóòè è ôîðìû ïðîôèëàêòèêè Профилактика

Раньше

Сейчас

Цель

диагностическая (выявление болезни)

поддержание здоровья

Характер

массовый

индивидуальный

Средства

медицинские методы диагностики (осмотр врача, рентген, УЗИ)

доступные для любого человека (гимнастика, фитнес, спа, диета и др.)

Инициатива

государства (Министерство здравоохранения)

самого человека

№ 1–2 январь/февраль’09


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

больше внимания будет уделяться уровню клиентоориентированного сервиса. Если раньше ВИП-клиент расставался с деньгами просто и непринужденно, то сейчас он будет делать это более обдуманно. Борьба за клиента, в свою очередь, усилит конкуренцию среди «оставшихся на плаву» организаций. В этот период салоны и клиники должны будут подумать о новых формах работы с клиентами. Любая кризисная ситуация является для организаций серьезной проверкой на жизнеспособность. Реагировать на кризис можно по-разному. Одни организации сворачивают свое производство и увольняют сотрудников, другие меняют направление своей деятельности, третьи «ложатся в глубокий дрейф» и ждут, чем это все закончится, надеясь на авось. Так как руководители медицинских клиник далеки от знания рыночных законов и антикризисных мер, то для индустрии здоровья и красоты, к сожалению, наиболее характерен третий сценарий развития ситуации. На самом же деле кризис — это квантовый скачок в качественном развитии как всего рынка, так и каждой коммерческой организации. Именно в этот период наиболее остро выявляется наличие или отсутствие внутренних резервов организации, творческого подхода, стабильности управления и правильности выбранной профессиональной концепции. И те организации, которые выживут и продолжат свою деятельность, будут определять рынок в дальнейшем. Существует аксиома, что в трудные времена организации выживают за счет своих постоянных (лояльных) клиентов. Суть этого феномена заключается в том, что у постоянных клиентов есть определенный уровень кредита доверия к организации и сформированы устойчивые партнерские отношения, которые положительно влияют на выбор. Несмотря на то что все клиники утверждают: «Клиент — это наше все!», в повседневной жизни организации является нормой, что работа с клиентами осуществляется в клинике по остаточному принципу и за нее никто конкретно не отвечает или отвечают все, а значит, опять никто. Если раньше подобная ситуация была заметной, но не критической, то в период кризиса она может стать смертельной для организации. Те салоны и клиники, которые заранее позаботились о том, чтобы создать хорошую клиентскую базу лояльных клиентов, могут рассчитывать на то, что смогут достойно перенести любые невзгоды рыночных отношений. Оборот компании может упасть, но жизнедеятельность организации продолжится, а это главное. Ведь основным практическим показателем конкурентоспособности организации, занимающейся предоставлением услуг, является лояльность клиентов. № 1–2 январь/февраль’09

tʁʤʵʡʲʣʱʢ можно назвать клиента, который длительное время предпочитает получать услуги в одной организации и рекомендует ее своим близким и знакомым. Лояльность (приверженность) клиентов к клинике должна постоянно поощряться. Это могут быть скидки, бонусы, новые программы, пиар-акции, новые продукты и т. д. Необходимо помнить, что существует два бизнес-подхода: коммерческий и предпринимательский. tʀʤʢʢʛʦʭʛʧʠʞʟʥʤʚʫʤʚ заключается в получении сиюминутной максимальной прибыли с минимальными затратами. tʅʦʛʚʥʦʞʣʞʢʖʨʛʡʲʧʠʞʟʥʤʚʫʤʚ — это выстраивание долговременных доверительных отношений с клиентами с целью достижения стабильности бизнеса. Для работы в индустрии здоровья уместен только предпринимательский подход. Помните, что, только сохранив клиента, вы можете сохранить свой бизнес! Естественно, что в период кризиса психологическое состояние людей оставляет желать лучшего. И процент депрессивных состояний будет неумолимо расти. Учитывая этот факт, необходимо подумать о психологической составляющей работы с клиентами/пациентами. Спокойная, комфортная, уютная атмосфера, доброжелательное отношение, положительные эмоции с учетом личностных потребителей — такой концептуальный подход в работе с клиентом может обеспечить только менеджер сопровождения. Дело в том, что должность менеджера сопровождения возникла исходя из практической необходимости руководителя стоматологической клиники в помощнике, который бы реально взял на себя ответственность за работу с пациентами/клиентами, соблюдение принципа клиентоориентированного сервиса, а также ведение и анализ клиентской базы. Если спросить руководителей медицинских/стоматологических организаций, в чем заключается принцип сервиса,

ориентированного на клиента, они, естественно, ответят: в удовлетворении индивидуальных потребностей клиентов/ пациентов. Однако перспектива работы с потребностями на этом не заканчивается, так как потребности можно не только удовлетворять, но и: - предвосхищать; - прогнозировать; - планировать; - и даже формировать. Именно от перспективной работы с потребностями клиентов/пациентов зависит уровень клиентоориентированного сервиса. Очень важно, какой характер имеет процесс продажи услуг в клинике. Персонал должен знать, что существует принципиальная разница между рекламной и рекомендательной формами продажи медицинских и салонных услуг (таблица № 3). Без сомнения, в сфере медицины и индустрии красоты рекламная форма жестких продаж вызывает у потребителя недоверие и отторжение. Именно поэтому после проведения традиционных тренингов по продаже в клиниках у персонала возникает психологический барьер перед процессом продажи услуг. При использовании рекомендательного подхода к продаже медицинских/стоматологических услуг пациенты полностью доверяют специалисту. Без сомнения, этот кредит доверия может сформироваться только в том случае, если врач проявит высокий уровень профессионализма, основанный на знаниях, практических навыках и умении грамотно общаться с клиентом/ пациентом. А умение общаться — всегда ахиллесова пята нашего персонала! Поэтому, осуществляя антикризисные меры, недопустимо делать минимизацию затрат за счет средств, отведенных на обучение персонала и тренинги. К сожалению, практика показывает, что в первую очередь руководители снижают затраты организации, в основном, отказываясь от обучения сотрудников. Многие

Òàáëèöà ¹ 3. Ðàçíèöà ìåæäó ðåêëàìîé è ðåêîìåíäàöèÿìè Реклама

Рекомендации

- массовая направленность

- индивидуальная адресация

- рекламирующий необязательно должен иметь опыт использования рекламируемого товара или услуг

- рекомендующий обязан иметь опыт использования рекомендуемых товаров или услуг (личный или профессиональный)

- не дает гарантий

- обязательно наличие определенного процента гарантии

- не несет ответственности

- несет ответственность (имиджевую, профессиональную и юридическую)

- имеет жесткий, навязчивый характер

- имеет мягкий, ненавязчивый характер

- не оставляет пациенту/ клиенту выбора

- обязательное наличие вариантов, выбор должен сделать сам пациент/клиент

Äåíòàë Þã

63


МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

учебные и тренинговые центры вынуждены сегодня закрываться из-за отмены запланированных проектов. А это значит, что и без того скудное количество профессиональных сотрудников будет быстро уменьшаться, так как учить будет некому и негде. Ведь организовать и поддерживать качество работы учебного центра на высоком уровне — очень сложный и затратный процесс, особенно если обучение связано с учетом специфики деятельности определенной сферы (медицина, стоматология, индустрия красоты). Многие владельцы бизнеса уже ищут антикризисных управляющих и опытных менеджеров, чтобы, улучшив качество руководства, стабилизировать ситуацию в организации, оптимизировать процессы, снизить затраты и тем самым повысить эффективность деятельности компании в целом. Конечно, от управляющего зависит очень много, и если «у руля» профессионал, то можно избежать множества ошибок, которые в обычном режиме жизни организации могут быть не столь принципиальными и решающими. Однако в период нестабильности и жесткого цейтнота во времени и финансовых ресурсах, характерных для кризиса, руководитель не имеет возможности опираться, как раньше, только на свою интуицию. А таких руково-

дителей на рынке «Заботы о здоровье» — около 90 %. Любая ошибка, допущенная в период кризиса, может стать фатальной или дорого обойтись организации. Приглашение профессионального антикризисного менеджера или консультанта обойдется организации в приличную сумму. И если учесть, что подобных консультантов, хорошо знающих медицинскую специфику, практически нет, то можно с уверенностью сказать, что результат может быть дорогим и сомнительным. Процесс осложняется тем, что консультант и руководитель, как правило, говорят на разных языках. Сложность понимания заключается в отсутствии у руководителя знания бизнес-процессов, что затрудняет формирование общей картины ситуации в целом и обсуждение вариантов выхода организации из сложившегося положения. Руководитель не в состоянии выделить причинно-следственную связь и часто не может определить, что первично, а что вторично. Результаты диагностики, проведенной наемным менеджером или консультантом, являются для руководителя информацией, вырванной из контекста, а предложенные меры воспринимаются как неоправданные затраты. Наиболее удачный вариант выхода из кризисной ситуации — это решение

руководителя самому получить бизнесзнания и практические навыки управления. Именно такой антикризисный курс разработан нашим центром (подробности на сайте www.cppm.ru). Он поможет руководителям обсудить с профессиональными консультантами все назревшие проблемы, послушать, как решают свои задачи другие коллеги, ознакомиться с вариантами практических методов оптимизации бизнес-процессов. Особая привлекательность экспресс-курса заключается в том, что процесс обучения значительно короче базового курса профессиональной переподготовки и «заточен» на основные «болевые точки», характерные для кризисной ситуации. Этот путь намного проще, дешевле и эффективнее! Ведь корабль вашего бизнеса должен вести надежный капитан. А самое главное — что благодаря кризису вы можете стать профессиональнее, а ваша организация — конкурентоспособнее других. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 e-mail: info@cppm.ru; www.cppm.ru

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ

VII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1-Й ЭТАП КОНКУРСА — ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 марта 2009 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2х2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350901, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, клиника «Дентика», лаборатория Виталия Носова.

2-Й ЭТАП КОНКУРСА — ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2009 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: Герман Николаевич Строганов, тел. 8 962 40-11-656; Виталий Валерьевич Носов, тел. 8 918 43-87-771.

64

Äåíòàë Þã

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21, тел.: (8617) 61-80-84, 711-471.

Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

№ 1–2 январь/февраль’09


ФОТОКОНКУРС

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, напоминаем вам, что продолжается фотоконкурс, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» (21–23 мая) и который завершится через год, на «Дентима-2009». Первые работы на фотоконкурс уже были опубликованы: · Виталий Носов, «Ригель — ключ в имплантологии», № 1 (49–50), январь;

ленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным дирек тором «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым.

· Карен Чавушьян, «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика», № 3 (52), апрель;

Условия конкурса Необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

· Дмитрий Компаниец, «Командный подход», № 7 (56), август; · В. В. Чурилов, «Все на двенадцати», № 8, (57) сентябрь; · В. А. Клемин, Б. С. Козлов, И. П. Арещенко, «Клинические задачи применения диагностических моделей челюсти при протезировании цельнокерамическими искусственными коронками», № 8 (57), сентябрь. Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предостав-

Сюда входит: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флеш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс». 2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

tʅʤʡʣʤʛʣʖʝʘʖʣʞʛʧʨʖʨʲʞ tʊɾʄʖʘʨʤʦʖ ʚʤʡʜʣʤʧʨʲ ʝʘʖʣʞʵ tʃʖʝʘʖʣʞʛʤʦʙʖʣʞʝʖʬʞʞ tʀʤʣʨʖʠʨʣʱʟʨʛʡʛʪʤʣʧʠʤʚʤʢʙʤʦʤʚʖ tʅʤʡʣʱʟʥʤʭʨʤʘʱʟʖʚʦʛʧ ʧʞʣʚʛʠʧʤʢ  tɻNBJM ʛʧʡʞʛʧʨʲ  3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы). 3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье. 4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение

не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать. Требования к фотографиям авторов 1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота. 2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI. СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг» — или присылайте на e-mail: dentalyug@newmen.info СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Николай Евгеньевич Бабаянц. E-mail: dentalyug@newmen.info Спонсор конкурса — фирма «ЭХО». Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг». Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

65


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Ñòîìàòîëîãèÿ äåëèòñÿ íà çàìå÷àòåëüíûõ, ïîñðåäñòâåííûõ è ïëîõèõ»: âòîðîé âèçèò Ìàðêà Ðàéôìàíà â Êðàñíîäàð В ноябре 2008 г. в Краснодаре прошли очередные лекции доктора Марка Райфмана. Были представлены три курса: амбулаторная хирургия, имплантология, ортопедическая стоматология (металлокерамические протезы). Организаторами выступили профессор И. В. Маланьин и профессор Е. Н. Шастин. На лекции съехалось около 80 человек из Краснодарского края и Ростовской области. И хотя еще первый визит доктора в Краснодар не оставил никого равнодушным, и казалось, что удивить уже нечем, — второй его приезд вызвал бурную реакцию.

Один из слушателей (Олег Станиславович Сидоренко, стоматолог-хирург, Сочи) отозвался о лекциях так: «Марк Райфман — мировой раритет, старый друг (его хочется так называть при первой же встрече). В его невидимой, скрытой улыбке столько аристократизма, доброты, детства и немного пижонства, что она сильно интригует и вызывает глубокий интерес к рассказам гражданина Земли обетованной. И вот он начинает… Оживает стоматология. Она реальна, результативна, ощутима, она в руках. Наше общение в теплом коллегиальном кругу — не лекция, просто дружеское собеседование с решением непростых трудовых проблем. Меня окружают уважаемые коллеги, а это знакомства, спор, это жизнь профессионалов. Мэтр стоматологии своими манерами, знаниями сплачивает нас в дружный коллектив, в котором каждый ощущает себя полноправным собеседником: мы смеемся, удивляемся, задумываемся и меняем профессиональные планы. Чувствуешь сопереживание и понимаешь, что профессионализм — это умение импровизировать, решать сложные, нестандартные ситуации. Несколько слов о юморе: это добавка к человеколюбию, ответственности и преданности своей профессии — стоматологии». По окончании лекций мы побеседовали с доктором Райфманом. Д. Ю.: Марк, Вы второй раз приезжаете в Краснодар с лекциями. Прошлый Ваш визит состоялся в апреле 2008-го. Тогда Вы (я цитирую) «произвели переворот во взглядах на многие вопросы стоматологии». Чем на этот раз Вы удивили наших докторов? Что вызвало наибольшую заинтересованность аудитории? 66

Äåíòàë Þã

М. Р.: Прежде всего, я не удивлять приезжаю. Цель моего приезда — не удивить, а поделиться со стоматологической аудиторией Краснодарского края теми знаниями, которыми я обладаю. Чем шире аудитория, тем быстрее можно решить спорные вопросы. Медицина не математика. Все врачи мира — и мы, стоматологи — работают на стыке науки и интуиции, отсюда и спорность обсуждаемых вопросов. Лично меня удивляют пристрастие многих врачей к вопросам имплантологии и снижение внимание к остальным разделам стоматологии. Возникает вопрос: неужели все остальное вы знаете на 100 %? Уверен, что нет. Но при этом вы откладываете свои пробелы в глубокий ящик и мчитесь на курсы по имплантологии, не понимая, что без крепкой базы ничего не получится и с имплантатами. Д. Ю.: За пять дней Вы прочитали три довольно обширных курса: амбулаторная хирургия, имплантология, ортопедическая стоматология. Пять дней — не слишком ли это короткий срок для раскрытия таких глобальных и серьезных тем? Не вынуждает ли это кратко и поверхностно излагать проблемы? М. Р.: Вопрос явно не в бровь, а в глаз. Да, вынуждает. Но есть тяжелые вопросы, на которых необходимо остановиться и разобрать детально. И есть элементарные проблемы из учебной программы стоматологического факультета, в свое время по какой-то причине упущенные некоторыми врачами. Естественно, что больше пользы принесло бы расширенное обсуждение всех нюансов и проблем каждого курса в отдельности, но, к сожалению, не я регламентирую время курсов. Этими вопросами занимаются организаторы. Д. Ю.: Главное отличие Ваших курсов от всех остальных в том, что Вы

основываетесь на собственном опыте и даете информацию, максимально приближенную к ежедневной стоматологической практике. Но любому практикующему врачу хочется все увидеть воочию и попробовать самому. Планируете ли Вы в следующий свой приезд провести мастерклассы? И если да, то по каким разделам стоматологии? М. Р.: Организаторы учебных курсов в лице уважаемых профессоров И. В. Маланьина и Е. Н. Шастина обсуждали со мной возможность проведения серьезных мастер-классов в следующий мой визит в Краснодар. В этот раз мы провели пробный мастер-класс на двухдневном курсе по имплантологии. Участники курса учились ставить имплантаты в свиные челюсти. Но, как говорится, первый блин комом. Был ряд недочетов, которые мы обязательно учтем в следующий раз. Темы лекций и мастер-классов будут определять организаторы. Д. Ю.: Практические навыки в любом случае все время совершенствуются, постоянно поступает информация об инновационных технологиях. А какое место Вы отводите теоретической базе? Насколько часто, на Ваш взгляд, практикующим специалистам необходимо обращаться к истокам? М. Р.: Для понимания и применения инновационных технологий, прежде всего, необходимы блестящие знания основ стоматологии. Чаще всего отсутствием оных грешат наши с вами коллеги по цеху. Это касается всех без исключения разделов стоматологии, начиная с элементарной анатомии. Медицинский институт, к сожалению, не предполагает широты знаний. Это не заложено в самой учебной программе. Там дается только основа — базис — и умение грамотно отделять важное от второстепенного. Все остальные знания приобретаются № 1–2 январь/февраль’09


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

самостоятельно с помощью различных курсов, мастер-классов и подглядывания в учебники для освежения ранее полученных знаний. Д. Ю.: На своих лекциях Вы часто ссылаетесь на мнение дореволюционных и советских специалистов, а также зарубежных специалистов начала XX века, таких как Monson (1918), Christensen (1902), Eisfeld (1957), Бынин (1951), Черных, Хмелевский (1965), Быстров (1957) и т. д., акцентируя внимание аудитории на том, что то или иное открытие было сделано в конце XIX — начале XX в. Вы считаете, что в современной стоматологии нет достойных и серьезных открытий? То есть, на Ваш взгляд, все уже придумано и изобретено до нас, а сейчас идет эпоха усовершенствования технологий? М. Р.: Прежде всего, вы меня удивили тонкостью заданного вопроса. Вы задели самую туманную и спорную часть стоматологии. Этот вопрос касается раздела под названием гнатология. В этой части науки все мы действительно пользуемся плодами знаний конца ХVIII — начала ХIХ в. Этот раздел сложен тем, что, находясь на стыке двух наук, анатомии и стоматологии, он требует огромного количества так называемых побочных знаний из смежных разделов. Анатомия человека ведь не изменилась, поэтому и инноваций не так много, хотя, безусловно, они есть. В других разделах все немного по-другому. В двух словах, есть разделы, которые почти не изменились, например хирургическая стоматология. Серьезные изменения в ортопедической стоматологии происходят последние 3–4 года. А если говорить о терапевтической стоматологии, то здесь все меняется каждый день, так как этот раздел зависит от новых материалов, стремительно появляющихся на стоматологическом рынке. Д. Ю.: В своих лекциях Вы никогда не продвигаете конкретные фирмы или бренды, не навязываете те или иные системы или материалы. Но ведь у Вас наверняка есть какие-то предпочтения. Почему бы не поделиться ими с аудиторией, ведь Вы все берете из практического опыта? М. Р.: Я никого и ничто не рекламирую, так как ни на кого не работаю. Что лучше, а что хуже, объективно объяснить может только тот, кто ничего не рекламирует. Я оставляю это за кадром, не навязывая своего мнения. № 1–2 январь/февраль’09

Д. Ю.: На Ваших курсах присутствуют врачи разной квалификации. Как Вам удается строить свои лекции так, чтобы они были интересны и опытным, высококвалифицированным специалистам, а также понятны и доступны начинающим врачам? М. Р.: Этому я научился еще в 60-е гг. XX в. в Киевском институте усовершенствования врачей. И с тех пор просто учитываю этот фактор, стараясь находить золотую середину. Иначе просто невозможно. Нет такой аудитории, где собрались бы специалисты одного уровня. Вот поймать этот средний, приемлемый для всех, уровень — это ли не искусство преподавания? Я стараюсь улавливать настроение аудитории: когда надо переходить на более простое и доступное изложение, а когда — возвращаться к более сложным вещам. Д. Ю.: Какие проблемы Вы считаете наиболее актуальными в повседневной работе практикующего врачастоматолога общей практики? М. Р.: На мой взгляд, самое сложное — моральный аспект, то есть «знать как» и не иметь технической или мануальной возможности помочь! Лекции и курсы различных специалистов ближнего и дальнего зарубежья, приезжающих, в том числе, и в Краснодар, в первую очередь направлены на решение главной проблемы — «знать как». Ведь приобрести новейшую технику и оборудование в современной России не составляет труда. Я также считаю, что одним из довольно сложных и проблемных аспектов в работе врачей-стоматологов является

дефицит высококвалифицированных, грамотных зубных техников. Сегодня во всем мире это проблема № 1. Думаю, что и Краснодар не является счастливым исключением. На мой взгляд, этот вопрос должен решаться за счет дополнительного образования: организации учебных центров усовершенствования подготовки зубных техников, а также различных курсов и мастер-классов. Д. Ю.: Марк, как Вы оцениваете уровень кубанской стоматологии? Вы были уже в некоторых клиниках Краснодара, что на Вас произвело наибольшее впечатление, а что не понравилось? М. Р.: В каббале есть такая притча: обитатели мира делятся на три категории — на замечательных, посредственных и плохих. Я почти уверен, что и вся стоматология, в том числе кубанская, делится на те же категории. Мне трудно судить об уровне всей вашей стоматологии, так как я был только в трех клиниках: у доктора И. В. Маланьина, доктора Е. Н. Шастина и доктора А. П. Сумелиди. Все три клиники находятся на достойном профессиональном уровне. Хотя я допускаю, что как в городе, так и в крае есть клиники лучше или хуже. Если судить по аудитории (около 80 человек), присутствовавшей на лекциях, то могу отметить, что слушатели показали высокую степень подготовки и мастерства, но это только малая доля всего стоматологического братства Краснодарского края. Какая обстановка на периферии — просто не знаю. Беседовала Евгения Криштопина Äåíòàë Þã

67


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ïðåññ-ðåëèç 2-ãî Ïàíúåâðîïåéñêîãî êîíãðåññà ñòîìàòîëîãîâ (Ñòàìáóë, 4–5 èþëÿ 2008 ãîäà) Елена Кротова Москва

5 июля 2008 года в центральной части старинного Стамбула, города с многовековой историей, некогда именовавшегося Константинополем, свершилось одно из важнейших событий 2008 года в мире стоматологии — 2-й Панъевропейский конгресс стоматологов (2nd PanEuropean Dental Congress). Второй раз, вслед за Москвой-2007, конгресс проводился под эгидой ERO-FDI (Европейской региональной организации Всемирной федерации стоматологов). Менеджмент мероприятия осуществлялся Международной ассоциацией развития стоматологии (International Association of Dental Promotion-IADP), которая является членом-партнером FDI, и Европейской академией образования и просвещения (European Academy of Education and Promotion (INEP Europe). Более одного года прошло с момента проведения 1-го Панъевропейского конгресса стоматологов в Москве. Судя по уровню, который продемонстрировал 2-й общеевропейский конгресс, организаторы времени зря не теряли, усиленно работая над этим проектом. 2-й Панъевропейский конгресс стоматологов стал более серьезным и масштабным по сравнению с московским конгрессом. На этот раз организаторам удалось увеличить число клинических тематик вдвое — до 6 симпозиумов!

Ольга Рейвзвих Одесса

Эти симпозиумы представляли особую важность для стоматологических специалистов, так как затронули практически все области стоматологии: пародонтологию и собственно терапевтическую стоматологию, симпозиум по дентальной имплантологии, симпозиум по эстетической стоматологии, симпозиум по эндодонтии, симпозиум по зубному протезированию; особо следует выделить симпозиум по дистанционному (электронному) обучению стоматологов и менеджменту в стоматологии. 2-й Панъевропейский конгресс проводился совместно с Турецкой стоматологической ассоциацией, которая в эти же дни праздновала свой 100-летний юбилей. Участники 2-го Панъевропейского конгресса были более чем удовлетворены научно-практическим уровнем лекций. Это было похоже на команду мечты, собравшую всемирно известных лекторов со всего света: доктор Джордж Фридман из Канады (Dr. George Freedman), профессор Элмар Райх из Германии (Prof. Elmar Reich), хорошо знакомый российским стоматологам по 1-му Панъевропейскому конгрессу стоматологов и мастер-классу по радиохирургии, доктор Артур Голдштейн из Монако (Dr. Arthur Goldstein), который, кстати, согласился провести еще один российский мастер-класс — 25 ноября 2008 г. в Москве, доктор Антонио

Синьоре из Италии (Dr. Antonio Signore), доктор Ульф Крюгер-Янсен из Германии (Dr. Ulf Krueger-Janson), профессор Джамил Шибли из Бразилии (Prof. Jamil Awad Shibli), доктор Денис Линч из США (Dr. Denis Lynch) и многие другие известные доктора и профессора. Не каждый день можно увидеть вместе такой звездный состав. Традиционно у каждого симпозиума были свои партнеры. Большинство партнеров, участвовавших в 1-м Конгрессе в Москве, остались партнерами конгресса и в Стамбуле. Более того, многие повысили свой статус партнерства на более высокий. Этот факт действительно доказывает важность проекта для дентальной индустрии. Шесть основных («платиновых») партнеров конгресса — мировые бренды: Colgate, DMG, Bredent Medical, NSK, 3M ESPE и Madanes Group. «Золотыми» партнерами стали: SS White, Titanium Fix, Heraeus, W&H, Dentalur, Pozitiv и Smileon. «Серебряными» партнерами выступали компании: Jota, Zila Pharmaceuticals, T-Helper, Implaza-Hoechst. Статус партнера получили также успевшие стать известными и в России компании: R.O.C.S., ViVax, DS Dental. Особо следует отметить, что в числе партнеров 2-го Панъевропейского конгресса стоматологов присутствовало 5 компаний из России: R.O.C.S., ViVax, Dentalur, T-Helper и POZITIV.

Президиум в составе: Dr. Jose Font-Buxo (Испания) (слева), д-р В. В. Садовский (Россия), Prof. A. Mersel (Израиль).

Dr. Dale Johnson (США) делится знаниями о доступных технологиях выявления начальных стадий рака полости рта «ВизиЛайт».

68

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Из 29 док ладчиков со всего мира 8 были из России — известные во многих странах А. А. Кунин, В. В. Садовский, А. М. Соловьева, Ю. А. Альтер и представители нового поколения лекторов-международников: С. Ю. Гришин, М. Ю. Огородников, Г. А. Рыжак, К. В. Садовский. Это повод для нашей особой гордости, показатель возрастающего уровня стоматологического производства в России, готовности отечественных компаний к завоеванию европейского стоматологического рынка и признание мастерства наших докладчиков. 2-й Панъевропейский конгресс в Стамбуле посетили более 700 стоматологов. После конгресса нам удалось взять интервью у доктора Ульфа Крюгера-Янсена (Германия): «Я хотел бы поблагодарить оргкомитет за приглашение выступить на этом конгрессе, для меня это большая честь. По качеству докладов я объективно вижу реально возросший уровень лекторов от европейской и вос точноевропейской стоматологии. Я горд быть частью этого грандиозного действа». Каждый симпозиум возглавляли председатели (один — от международного оргкомитета, один или два — с турецкой стороны). После конгресса на специаль-

№ 1–2 январь/февраль’09

но организованной церемонии каждый председатель симпозиума, а позже и сам президент Турецкой стоматологической ассоциации доктор Джелаль Коркут Йильдирим (Dr. Celal Korkut Yildirim) получили из рук экс-президента ERO-FDI, а ныне директора по связям с общественностью IADP доктора Хосе Фонт-Буксо (Dr. Jose Font-Buxo) наиболее престижную стоматологическую награду от International Association of Dental Promotion (IADP) — орден Свечи — «за непрерывное и бескорыстное продвижение стоматологии во всем мире». На ордене есть надпись на латинском языке, гласящая: «Aliis inserviendo consumer», что в переводе означает: «Светя другим, сгораю сам». Именно этот девиз в наибольшей мере подходит людям, которые не просто лечат больных, а делятся своими знаниями и опытом с коллегами. Можно без тени сомнения сказать, что конгресс прошел успешно, и Европа теперь получила свой собственный региональный международный стоматологический конгресс, как уже традиционные Азиат ско-Ти хо океан ский стоматологический конгресс или Латино-Американский стоматологический конгресс.

На церемонии закрытия обоих конгрессов (2-го Панъевропейского и Национального турецкого) в присутствии почетных гостей — президента-преемника Всемирной стоматологической федерации (FDI) Dr. Roberto Viana (Бразилия), президента ERO-FDI Dr. Patrick Heskot — и перед более чем тысячей стоматологов в зале председатель Международного оргкомитета 2-го Панъевро пейского конгресса стоматологов наш соотечественник Владимир Викторович Садовский (Россия) торжественно объявил о старте подготовки к 3-му Панъевропейскому конгрессу, который пройдет в Киеве с 9 по 11 декабря 2009 года. Научный председатель конгресса профессор Александр Мерзель (Prof. Alex Mersel) из Израиля здесь же, на сцене, передал символическую эстафету конгресса президенту Стоматологической ассоциации Украины профессору К. Н. Косенко. «Добро пожаловать в Киев!» — пронеслось звонким эхом по конгресс-холлу. Регистрация участия в 3-м Панъевропейском конгрессе начнется в декабре 2008 года в режиме on-line на сайте www.pedc2009.com. До встречи в Киеве!


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Äåíü çäîðîâüÿ А. Н. Луценко

главный внештатный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края и Управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар», главный врач МУЗ «СП № 2»

Согласно губернаторской программе, в 2008 г. в регионах Краснодарского края проводились Дни здоровья по различным разделам здравоохранения, в том числе и по стоматологии. 20.12.2008 г. во исполнение приказа Департамента здравоохранения Краснодарского края от 25.10.2008 г. № 2356 «О проведении Дней здоровья в муниципальных организациях Краснодарского края» (руководитель С. Н. Алексеенко) в Краснодаре во дворце спорта «Олимп» проводился общегородской День здоровья на тему «Нет никотиновой эпидемии!». Управление здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар» (начальник управления Т. А. Охтина) поручило представлять раздел стоматологии двум 70

Äåíòàë Þã

стоматологическим поликлиникам Краснодара: МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (главный врач А. Н. Луценко) и МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 3» (главный врач А. Л. Гукасян). В холле дворца был установлен телевизор, демонстрирующий фильмы о гигиене полости рта, о методах профилактики стоматологических заболеваний. Были смонтированы два кабинета, в одном из которых 4 врача-стоматолога проводили осмотр полости рта взрослым и детям и давали консультации. В другом кабинете работал врач, определявший биологическую совместимость применяемых как в терапевтической, так и в ортопедической стоматологии № 1–2 январь/февраль’09


СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

стоматологических материалов по Р. Фоллю. Также консультировали население еще 10 врачей-стоматологов. Провести мероприятие на современном профессиональном уровне поликлиникам помогали стоматологические компании с профилактической направленностью в работе, которые сотрудничают с поликлиниками на протяжении нескольких последних лет, а именно: «ГлаксоСмитКляйн» (представитель — А. С. Наземцев), «Доктор Реддис Лабораторио» (представитель — Н. С. Волонтырец), «Арион-Юг» (представитель — Ю. Б. Рзаева), Procter and Gamble (представитель — А. А. Гонтарь), ColgatePalmolive (представитель — Е. А. Конева), фармзавод «ЕЛФА» (представитель — Е. А. Мирошниченко). № 1–2 январь/февраль’09

Представители всех стоматологических компаний рассказывали гражданам о продукции своих фирм и дарили стоматологические подарки — средства гигиены полости рта. Разыгрывались беспроигрышные лотереи для граждан, прошедших осмотр полости рта у врачей-стоматологов. Всем раздавались визитки для дальнейшего обращения по оказанию стоматологической помощи. Проводилось анкетирование граждан по актуальным вопросам. Чувствовалось, что это праздник и для медицинских работников, и для граждан, пришедших на мероприятие. А убранство зала из разноцветных шаров еще больше украшало праздник здоровья. Äåíòàë Þã

71


ʄɷʆɶɽʄɸɶʃɾɻ

Тема: Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонт Дата проведения: 30–31 марта 2009 г. Место проведения: Ростов-на-Дону, конгресс-центр DON-PLAZA, ул. Б. Садовая, 115. Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2007; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, 2005–2007 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия». Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию курс, созданный на стыке двух важнейших направлений современной стоматологии — ортопедии и эндодонтии. Ежедневная работа приносит множество практических вопросов. Как оценить работу эндодонта: когда и всегда ли нужно выполнять эндодонтическое лечение перед протезированием? Как лучше восстанавливать эндодонтически пролеченные зубы? Что сегодня нам известно о восстановительной ортопедии (анкерные штифты и композитные восстановления)? Всегда ли эндодонтия и имплантология конкуренты? Я проведу тщательный анализ существующей литературы и исследований из мира ортопедии и эндодонтии. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы ортопедов и эндодонтов: он позволит докторам говорить на одном языке и решить возникающие во многих клиниках вопросы. Надеюсь, мой курс не оставит никого равнодушным. 1. Цели эндодонтического лечения перед протезированием. 2. Планирование эндодонтического лечения в зависимости от ортопедической конструкции (клинические и рентгенологические проверки). 3. Профилактическая эндодонтия: показания и противопоказания (скорость развития кариозного процесса, вероятность некроза пульпы, синдром стресса пульпы и т. д.). 4. Факторы, влияющие на прочность зубов на всех этапах лечения. 5. Биомеханика обработки корневого канала, вертикальные трещины корня. 6. Влияние корональной герметизации на прогнозирование эндодонтического и ортопедического лечения. 7. Алгоритм принятия решения о перелечивании. 8. Алгоритм принятия решения о сроках и последовательности восстановления зубов после эндодонтического лечения. 9. Функция штифта и надстройки. Миф об армировании корня. tɾʧʨʞʣʣʖʵʖʣʖʨʤʢʞʵʠʖʣʖʡʤʘ tʅʤʚʙʤʨʤʘʠʖʠʖʣʖʡʖʥʤʚʤʦʨʤʥʛʚʞʭʛʧʠʩʴʠʤʣʧʨʦʩʠʬʞʴʠʛʢ  когда и как. tʆʖʝʗʤʦʧʩʯʛʧʨʘʩʴʯʞʫʮʨʞʪʨʤʘʱʫʧʞʧʨʛʢʧʨʖʡʲʣʱʛ ʬʞʦʠʤниевые, титановые, стекловолоконные.

tʀʤʢʥʤʝʞʨʣʱʛʢʖʨʛʦʞʖʡʱʞʗʤʣʚʞʣʙʞʚʡʵʘʤʧʧʨʖʣʤʘʡʛʣʞʵ зубов после эндодонтии. tʓʪʪʛʠʨʤʗʦʩʭʖʤʥʦʛʚʛʡʛʣʞʛʞʠʡʞʣʞʭʛʧʠʞʛʦʛʠʤʢʛʣ дации. 10. Что должен знать ортопед о современной эндодонтии. Сроки восстановления зубов после эндодонтии. tɺʞʖʙʣʤʧʨʞʠʖʠʞʧʨʱ ʙʦʖʣʩʡʛʢʱʘʛʦʨʞʠʖʡʲʣʱʟʥʛʦʛʡʤʢ корня, синдром треснувшего зуба, эндо-периопоражения, пришеечная инвазивная резорбция. tɶʥʞʠʖʡʲʣʖʵʫʞʦʩʦʙʞʵʧʤʘʦʛʢʛʣʣʱʛʢʛʨʤʚʞʠʞ ʘʤʝʢʤʜʣʤʧʨʞ и биологическое обоснование. tɶʣʖʨʤʢʞʵʖʥʛʠʧʖʞʦʛʣʨʙʛʣʠʤʣʨʦʤʡʲʠʖʭʛʧʨʘʖʳʣʚʤʚʤʣʨʞʞ tʅʦʛʚʤʨʘʦʖʯʛʣʞʛʥʛʦʪʤʦʖʬʞʟ tɸʤʝʢʤʜʣʤʧʨʞʧʤʘʦʛʢʛʣʣʤʟʳʣʚʤʚʤʣʨʞʞ ʓʣʚʤʚʤʣʨʞʵʞʞʢʥʡʖʣʨʤʡʤʙʞʵʗʤʦʲʗʖʞʛʚʞʣʧʨʘʤʥʦʤʨʞʘʤположностей. 12. Наиболее эффективное использование знаний и возможностей эндодонта в междисциплинарной программе лечения и медиколегальные аспекты работы. ʀʦʩʙʡʱʟʧʨʤʡ tjʓʣʚʤʚʤʣʨʱʣʞʭʛʙʤʣʛʩʢʛʴʨʚʛʡʖʨʲx tjɸʧʛʤʦʨʤʥʛʚʱ‰ʧʘʤʡʤʭʞx tʄʦʖʝʣʤʢ

Лекция подкреплена клиническими примерами и их разбором. По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Ростове-на-Дону: (863) 227-30-31, (863) 227-30-47, моб. 8 928 179-18-74, Екатерина Семочкина; в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Тема: Вспомогательная ортодонтия в повседневной практике врачастоматолога (ортопеда, детского стоматолога, терапевта) Дата проведения: 28 февраля — 1 марта 2009 года. Место проведения: Ростов-на-Дону, конгресс-центр DON-PLAZA, ул. Б. Садовая, 115. Курс проводит: Доктор Евгений Шапинко дипломированный специалист по ортодонтии, Тель-Авивский университет (2004); выпускник ТельАвивского университета (1994); ассистент кафедры протезирования, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии Тель-Авивского университета (с 1995 года); главный врач стоматологической клиники (1998–2003); участник международных конгрессов по ортодонтии. 72

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ОБРАЗОВАНИЕ

I. Ортодонтические аспекты в случае отсутствующих зубов. 1. Врожденно отсутствующие зубы: а) этиология; б) диагностика: клиническая и рентгенологическая; в) основные виды лечения: закрытие места отсутствующего зуба или открытие для последующего ортопедического восстановления: принципы и критерии принятия верного решения; г) ортодонтическая подготовка под протезирование отсутствующего латерального резца: a) основы эстетики фронтального района; b) принципы подготовки под имплантат; c) временной фактор. 2. Клинические случаи совместного лечения врожденно и приобретенно отсутствующих зубов, одиночных и множественных. II. Основы роста и развития зубочелюстной системы и принципы подхода к лечению их патологий. 1. Ретенированные молочные зубы: а) этиология, патогенез; б) побочные эффекты ретенции; в) концепции лечения в случаях анкилоза и без. 2. Нарушение прорезывания постоянных зубов. А. Импактные зубы: а) этиология, патогенез; б) концепции и подходы лечения импактных резцов и моляров; в) возможная профилактика и раннее вмешательство врача-стоматолога. Б. Анкилоз постоянных зубов: а) этиология, патогенез; б) концепции и подходы к лечению анкилозных резцов и моляров; в) возможная профилактика со стороны врача-стоматолога.

III. Основы профилактики ортодонтических патологий и принципы своевременного направления к ортодонту в случаях: 1. Импактных и ретенированных зубов. 2. Ранней потери молочных зубов. 3. Перекрестного прикуса: переднего и бокового. 4. Увеличенной сагиттальной щели. 5. Травмирующей окклюзии. 6. Вредных привычек и др. Принципы ортодонтической подготовки перед локальным и комплексным протезированием 1. Эстетические проблемы фронтального района полости рта: а) чрезмерно короткие или длинные клинические коронки передних зубов; б) анализ «десневой улыбки»; в) возрастные изменения в эстетике фронтального отдела полости рта; г) комплексный подход в эстетическом анализе фронтального отдела рта: клинические случаи. 2. Чрезмерно наклоненные абатменты: необходимость ортодонтического вмешательства перед протезированием. 3. Forced eruption — ортодонтическое прорезывание — необходимое решение проблемы чрезмерно коротких абатментов: клинические случаи. 4. Зубы с плохим прогнозом: безнадежные, но не бесполезные. 5. Ортодонтия в решении местных периодонтальных проблем: клинические случаи. 6. Overeruption — пассивное прорезывание антагонистов в район отсутствующих зубов: совместное разрешение проблемы. 7. Микроимплантаты: необходимый инструмент в руках стоматолога. 8. Демонстрация клинических случаев совместного ортодонто-ортопедического лечения.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Ростове-на-Дону: (863) 227-30-31, (863) 227-30-47, моб. 8 928 179-18-74, Екатерина Семочкина; в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

73


ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Практика металлокерамического протезирования (обновленный курс) Дата проведения: 14, 15 марта 2009 г., 9.00–17.30. Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал).

Курс проводит: Е. Н. Рыбалка главный врач Центра авторской стоматологии «Профессионал», Новошахтинск

- Обоснование выбора металлокерамических реставраций - Виды металлокерамических конструкций и их клиническое применение - Планирование комплексного лечения в фиксированном протезировании - Особенности функциональной и эстетической реабилитации пациентов - Пародонтологическая подготовка перед началом протезирования - Санация пародонтальных карманов. Пути снижения воспалительного процесса в тканях пародонта - Профилактика воспалительных заболеваний пародонта - Выбор опорных зубов и их прогноз в мостовидных протезах - Показание к эндодонтическому лечению и последующее восстановление зубов - Подготовка опорных зубов (анестезия, препарирование и его виды, использование силиконовых шаблонов, понятие о ретенции и резистентности, изготовление временных конструкций) - Снятие точных слепков (монофазных одномоментных, двухфазных одно- и двухмоментных). Обзор существующих

слепочных материалов; их достоинства и недостатки. Рекомендации по клиническому выбору - Регистрация межчелюстных взаимоотношений при фиксированных и нефиксированных видах прикуса. Применение жестких регистраторов - Работа с лицевой дугой - Рекомендации по техническому конструированию мостовидных протезов, созданию оптимальной окклюзии и межзубных контактов - Обзор видов промывных частей, методика создания овального понтика в зонах высокой эстетики - Примерка каркаса и устранение недостатков. Изготовление точных конструкций в сложных случаях с применением лазерной сварки. Изготовление разборных мостовидных протезов - Определение цвета и нюансов - Методики фиксации готовых конструкций - Факторы, определяющие прогноз фиксированного протезирования - Клинические и лабораторные рекомендации для формирования оптимальной эстетики

Продолжительность: 2 дня. Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 632-19-20, 8 903 510-23-47. E-mail: dentalart@yandex.ru

74

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

17–22 февраля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА»

23–25 февраля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Новый курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА»

26–28 февраля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

1–2 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курсы A, В (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

14 000 руб.

Елена Шарфф, Вупперталь, Германия

3–7 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

15 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–11 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

12–16 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

20 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22 марта

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Препарирование, курс D

750 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

11 апреля

Пансионат «Урал», Анапа

Дискуссионный клуб

6–11 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

30 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

9-11 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курсы A, В, С (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

14 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

18–19 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

28 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

20 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

14 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

20–23 апреля

Москва

Выставка «Крокус Экспо»

24–26 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, Пятигорск, консультант тренинг-центра «ЭХО»

4–7 мая

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики. Эффективная эстетика воскования»

36 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник, Бавария

10–11 мая

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–23 мая

Краснодар

Выставка «Дентима»

22–23 мая

Краснодар

Практический курс «Технология напрессования керамики «БеЦеПресс»

12 000 руб.

Ольга Марбах, мастер-техник, преподаватель «Академии Дентал», Бремен, Германия

4–5 июня

Новороссийск

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

6–7 июня

Новороссийск

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5000 руб.

Роман Ермошенко, кандидат мед. наук, ортопед-стоматолог, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.2. Практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматологической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Роман Ермошенко, кандидат мед. наук, ортопед-стоматолог, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.1 — 2 дня. Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматологической системы

9500 руб.

Роман Ермошенко, кандидат мед. наук, ортопед-стоматолог, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Роман Ермошенко, кандидат мед. наук, ортопед-стоматолог, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воспроизведение окклюзионных поверхностей боковых зубов в воске»

25 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник, Бад Эмс, Германия

24–27 августа

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1500 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

28–30 августа

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Гальванотехника»

1100 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

3–7 августа

Учебный центр VITA, Бад Зекинген, Германия

Курс «Эстетические возможности «ВИТА»

250 евро

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА»

Осень

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

750 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Практический курс «Полные съемные протезы», 4-й этап

1100 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Краснодар

Практический курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов», 1-й этап

24 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

28 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. № 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

75


ОБРАЗОВАНИЕ

ПОСТАВЬТЕ СВОЙ ПЕРВЫЙ ИМПЛАНТАТ УЖЕ ЗАВТРА! УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ООО «АЛЛЕКО-КУБАНЬ», Инновационный центр СтАР «КОРОНА ДЕНТАЛ» и группа компаний «СТОМУС» приглашают вас на семинар

Тема: ИМПЛАНТАЦИЯ ОТ А ДО Я - Имплантация как бизнес… - имплантация как наука… - имплантация как искусство. Дата проведения: 28–29 марта 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Академика Пустовойта, 3, клиника «Корона Дентал». Лекторы Андрей Ильич Яременко д. м. н., хирург-имплантолог, Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И. П. Павлова Андрей Кириллович Пустынников врач-ортопед, заведующий стоматологическим отделением клиники «Джулио», Санкт-Петербург Андрей Олегович Флом заведующий зуботехнической лабораторией СЦ «Стомус». 28 марта (суббота) 10.00–12.00. Особенности ведения имплантологического приема: организационно-правовые аспекты, материальнотехническое оснащение, выбор инструментария, подготовка кадров. Технология продажи имплантологического лечения. Координация работы имплантологической бригады: хир��рг, ортопед, зубной техник, ассистент врача-стоматолога и администратор стоматологической клиники. 12.30–14.00. Протезирование на имплантатах как элемент комплексного лечения. Диагностика. Стандартный протокол обследования. Основные принципы планирования. Презентация плана лечения пациенту. 15.00–16.00. Хирургический этап протезировоания на имплантатах. Планирование. Показания и противопоказания. Хирургические аспекты протезирования на имплантатах системы Ankylos.

16.30–18.00. Практическая часть. Установка имплантатов Ankylos в свиную кость. 29 марта (воскресенье) 10.00–12.00. Планирование ортопедического этапа имплантации. Сроки протезирования. Ранняя нагрузка. Изготовление immediate-конструкций. Понятие красной и белой эстетики. Возможности улучшения эстетики мягких тканей. 12.30–14.00. Практическая часть. Снятие оттисков методом открытой и закрытой ложки. 15.00–16.00. Зуботехнический этап имплантации. Практическая часть. Подготовка рабочей модели. Изготовление десневой маски. Выбор абатмента в лаборатории. Изготовление ключа переноса. Моделировка окончательной конструкции. 16.30–18.00. Разбор клинических случаев. Дискуссия.

Тел. для справок и записи: 8 (861) 233-29-04, +7 918 029-40-50. Адрес: «Аллеко-Кубань» Краснодар, Таманская, 180 оф. 423.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ООО «АЛЛЕКО-КУБАНЬ», Инновационный центр СтАР «КОРОНА ДЕНТАЛ» и эксклюзивный дистрибьютор Tokuyama Dental (Япония) на территории СНГ компания PROTECO приглашают вас на семинар

Тема: Современная композитная реставрация. Использование последних достижений композитной химии в повседневной клинической практике (на примере материалов Tokuyama Dental и Stick Tech) Дата проведения: 3–4 апреля 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Академика Пустовойта, 3, клиника «Корона Дентал». Лектор — Татьяна Сергеевна Дворникова к. м. н., доцент, врач высшей квалификационной категории, главный врач клиники «Леге Артис» 3 апреля (пятница) Теоретическая часть — продолжительность около 3 часов 1. Осознанный выбор адгезивной системы — залог долговечности прямой реставрации. Классификация современных адгезивных систем. Преимущества самопротравливающих 76

Äåíòàë Þã

адгезивов 6-го и 7-го поколений перед системами, использующими технику тотального протравливания. 2. Бесподкладочная техника. Самопротравливающие адгезивные системы Tokuyama Dental: One Up Bond F+ и Bond Force. № 1–2 январь/февраль’09


ОБРАЗОВАНИЕ

Универсальный композиционный материал Estelite Sigma Quick. Эффект естественной флюоресценции. Эффект хамелеона — способ избежать ошибок при подборе оттенка реставрации. Новый подход к выбору степеней прозрачности как простая и эффективная альтернатива методу биомиметической реставрации. Опалесцентные оттенки материалов Tokuyama Dental. Их отличие от опаковых. Алгоритм выбора степени прозрачности материала в различных клинических случаях. 3. СbFlow-техника — золотой стандарт современной прямой композитной реставрации. Что такое адаптивный слой и зачем нужны текучие композиты? Три степени текучести материалов Tokuyama Dental. Выбор степени текучести. Estelite Flow Quick — быстроотверждаемый универсальный текучий композиционный материал. 4. Flow-техника — зарождение нового стандарта. Новые перспективы применения текучих композитов как результат совершенствования этой группы материалов. 5. Армирование композитных реставраций. Силанизированное стекловолокно. IPN. Волокно everStick в шинирующих, штифтовых конструкциях и адгезивных мостовидных протезах. 6. Ремонт сколов металлокерамики с применением Bistite II DC. 7. Перебазировка съемных протезов. Жесткая перебазировка: показания, возможности. Преимущества методики интраоральной перебазировки. Техника интраоральной перебазировки съемных протезов на примере материала Tokuyama Rebase II. Мягкие силиконовые подкладочные материалы. Показания к применению. Возможности материалов Sofreliner Tough и Sofreliner S. Выбор степени мягкости подкладочного материала. Интраоральная методика создания силиконовой подкладки: на что обращать внимание для продления срока ее службы 8. Ionotite F — самоадгезивный гибридный фиксационный стеклоиономерный цемент. Сфера применения стеклоиономеров. 9. Вопросы и ответы. Практическая часть — продолжительность около часа 1. Практическое применение адгезивной системы OUBF+. Система цветового кодирования адгезива как способ контроля за границами нанесения и эффективностью полимеризации. Методика применения системы Bond Force. Что выбрать для конкретного клинического случая — One Up Bond F+ или Bond Force. Перепротравливание: за и против. 2. Демонстрация восстановления полостей различных классов по Блэку с использованием материалов Palfique Estelite LV, Estelite Flow Quick u Estelite Sigma, адгезивной системы Bond Force. Выбор оттенка реставрации. Выбор степени опаковости — эмаль или опалесцент. Сквозные дефекты: принцип выбора оттенков для реставраций полостей III, IV классов по Блэку. Применение оттенков BW и OPA2 для придания дополнительной опаковости реставрации. Блеск и полируемость композиционных материалов Тоkuyama Dental. 3. Адгезивные мостовидные протезы. Прямое восстановление включенного дефекта моляра с поверхностной фиксацией и опорой на вкладках и штифте. 4. Типовые ошибки при работе материалами Tokuyama Dental и Stick Tech. Как их избежать. 4 апреля (суббота) Мастер-класс 1. Стекловолоконное армирование в повседневной клинической практике Продолжительность 4 часа.

Программа История вопроса. Сравнительные характеристики современных армирующих конструкций. Волокно everStick от компании Stick-Tech (Финляндия). Возможности применения армирующих конструкций в клинической практике. Шинирование зубов. Пародонтальное шинирование. Шинирование зубов при травме. Биомеханика шинирующей конструкции. Клинические возможности everStick в шинировании зубов. Практическая часть. На гипсовых моделях слушатели выполняют шинирование сегмента волокном everStick Perio и everStick Net с помощью инструментов Stick Stepper и Refix L. Штифтовые конструкции. Цели, задачи, виды. Типичные ошибки и осложнения. Биомеханика штифтовой конструкции. Индивидуализация штифтовой конструкции как способ улучшения отдаленных результатов восстановления депульпированного зуба с разрушенной коронковой частью. Практическая часть. Демонстрация: штифтование овального канала волокном everStick Post. Адгезивные мостовидные протезы. Минимально инвазивная методика восстановления одиночных включенных дефектов зубного ряда как альтернатива традиционному протезированию. Мостовидный протез и окклюзионная нагрузка. Планирование реставрации. Практическая часть. На гипсовых моделях участники мастеркласса выполняют прямое восстановление включенного дефекта зубного ряда с поверхностной фиксацией и опорой на вкладках. Создание промывного пространства. Моделирование коронковой части. Заключение. Вопросы долговечности армированных конструкций. Защита врача от пациентов и угрызений совести. Мастер-класс 2. Построение эстетической реставрации Продолжительность 4 часа. Программа Основы построения эстетической реставрации. Законы восприятия. Идеальные пропорции. Форма. Цвет. Адгезивный протокол. Особенности применения самопротравливающей адгезивной системы 6-го поколения One Up Bond F Plus и 7-го поколения Bond Force. Основы бесподкладочной техники. Восстановление моляров. Принципы построения функциональной реставрации и моделировки окклюзионной поверхности с применением материалов Tokuyama Dental. Возможности применения текучего композита Estelite Flow Quick для создания нагруженных реставраций в боковом отделе. Практическая часть. Восстановление полостей I, II классов в Cb-Flow- и Flow-технике с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Фронтальные реставрации. Сквозные дефекты. Виниры. Техники восстановления полостей III, IV классов по Блэку с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Подбор цвета и опаковости. Понятие об опалесцентных оттенках. Построение винира. Практическая часть. Восстановление полостей III, IV классов в Cb-Flow- и Flow-технике с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Создание винира. Пришеечные дефекты. Проблема долговечности пришеечных реставраций. Практическая часть. Восстановление пришеечных дефектов кариозного происхождения с применением текучих материалов различной степени текучести: Palfique Estelite LV Low Flow и Estelite Flow Quick.

Тел. для справок и записи: 8 (861) 233-29-04, +7 918 029-40-50. Адрес: «Аллеко-Кубань», Краснодар, Таманская, 180, оф. 423.

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

77


ПОДПИСКА

Ïîäïèñêà íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» Ñ 2009 ã. ââîäèòñÿ ïëàòíàÿ ïîäïèñêà íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» äëÿ âñåõ ðåãèîíîâ Ðîññèè, âêëþ÷àÿ Þæíûé ôåäåðàëüíûé îêðóã. «ДЕНТАЛ ЮГ»  ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ, ЕДИНСТВЕННЫЙ НАУЧНОПОПУЛЯРНЫЙ СТОМАТО ЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, ИЗДАВАЕМЫЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЮЖНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА. Каждый номер — тематический, посвященный какому-либо разделу стоматологии: · зуботехническое мастерство; · эндодонтия, имплантология; · ортопедическая стоматология; · профилактическая стоматология; · ортодонтия;

· заболевания слизистой оболочки полости рта; · пародонтология; · детская стоматология; · хирургическая стоматология; · эстетическая стоматология.

Журнал выходит с марта 2000 г. С 2008 г. — ежемесячно. В 2007 году получен индекс ISSN 1994-1560.

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

        

         % $



$$$%&'(

    

)*+%,,-.,(-.'/-0'1$$!',2%3'!,(-. 4 !',2%3'!          

  

"% ##

 

 

!     

 

%3/-,('2'5"!2'1620'1742' 4 

2%86!%9 %

!"#

   

         % $



$$$%&'(

    

       



)*+%,,-.,(-.'/-0'1$$!',2%3'!,(-. 4 !',2%3'!          

  

"% ##

 

 

!      %3/-,('2'5"!2'1620'1742' 4 

2%86!%9

 



!"#

    %

78

Äåíòàë Þã

№ 1–2 январь/февраль’09


ПОДПИСКА

ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã. Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ

ВТОРОЙ СПОСОБ

Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика.

Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

ОАО «Вымпелком» («Билайн») ОАО «Мегафон» ОАО «МТС»

144,07 150 143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ 1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518 или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info.

M AESTRO

№ 1–2 январь/февраль’09

Äåíòàë Þã

79


ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается скелер. Торг. Тел. 8 918 442-95-67 Продаются сухожаровые шкафы Tau Steril — 2000, VTB Binder. Цена договорная. Тел. 8 928 042-82-65 Продается стоматологическая установка Sirona C8, б/у, в отличном состоянии (Сочи). Тел. 8 918 402-91-48 Срочно продается немецкое литейное оборудование Fornax-T (Ставрополь). Торг. Тел.: 8 962 459-03-66, (8652) 69-03-66 Продается зуботехническая лаборатория KAVO EWL (как единый комплекс и по отдельности) по очень привлекательной цене. Тел. 8 908 515-58-74 Продается печь для обжига «Аверон» ЭВП 9.1К. Цена 60 тыс. руб. Тел. 8 918 688-88-78 Продается стоматологическая установка с компрессором (Чехия, 2003 г. в.). В отличном состоянии. Цена 50 тыс. руб. Торг. Тел. 8 918 125-30-25 Продается новая инжекционная установка (автомат) для изготовления эластичных протезов по технологии Valplast, расходные материалы, картриджи, полировальные пасты, полировальные круги, жидкость для починки протезов, ультразвуковые ванночки для чистки протезов. Тел. 8 918 460-95-07, Алексей Борисович

ÊÓÏËÞ Куплю скелер EMS 400. Тел. 8 918 551-02-37 Куплю импортное стоматологическое оборудование, рентген. Недорого. Тел. 8 928 455 80 18

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются: стоматолог-ортопед, з/п высокая; зубной техник с опытом работы (м/к, бюгели, безметалловая керамика), со своим оборудованием. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на следующие вакансии: 80

Äåíòàë Þã

врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru. Тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна Приглашаются на работу зубные техники — преподаватели в КММИВСО. Тел. (861) 268-11-62 В стоматологической клинике «НЕОДЕНТ» (Краснодар, р-н КСК) свободна вакансия врача стоматолога-терапевта. С опытом работы не менее 3 лет. Предоставляется полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику «РоссДент» (Краснодар) требуется медсестра. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 ООО «Дантист» (ст. Отрадная, Краснодарский край) на постоянную работу требуется зубной техник со стажем, выполняющий все виды работ. Тел.: (86144) 3-53-33, 8 918 138-33-33 Новая «Клиника имплантологии» приглашает на работу в Ростове-на-Дону квалифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов, хирургов), зубных техников и медицинских сестер. Тел.: 8 928 615-10-13, 8 928 149-62-29 В стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР) требуются врачи-стоматологи с опытом работы не менее 3 лет. Возможна аренда смены. Тел.: (861) 253-11-61 (с 13.00 до 19.00), 8 918 242-14-13 В стоматологический кабинет требуются врачи-стоматологи (Краснодар, р-н ул. Школьной). Опыт работы обязателен. Возможна аренда смены. Тел. 8 906 43-15-366 В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед), зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25 В стоматологическую клинику (пос. Энем) требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологическую клинику (ст. Динская, Краснодарский край) требуются врачи-стоматологи: ортопеды, терапевты, детский стоматолог, ортодонты. Тел.: 8 918-41-71-989, 8 918 44-77-087

Требуются врачи-стоматологи с опытом работы и сертификатами. Тел. 8 918 453-25-05 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Зиповская) требуется врач стоматолог-терапевт со стажем не менее 3 лет. Тел.: (861) 252-32-30, 8 962 852-91-59 Стоматологической клинике «Евродент» (Волгодонск, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт). Желательно с опытом работы. Тел.: (86392) 4-85-09, 8 906 182-92-35 evrodent2008@yandex.ru Стоматологической клинике (Краснодар, р-н ТЭЦ) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед). Опыт работы не менее 3 лет. Также требуются имплантолог, хирург, ассистент врача-стоматолога (до 30 лет) и медсестра с совмещением должности санитарки. Тел. (861) 237-17-20 В стоматологическую клинику требуется медсестра. Тел.: (861) 271-20-40, 8 918 42 00 841 Требуется врач-стоматолог (Краснодар, ЦМР). Сертификат и опыт работы обязательны. Тел. 8 918 453-25-05

ÈÙÓ Зубной техник со своим оборудованием ищет работу с керамикой. Общий стаж работы 7 лет. Тел. 8 918 321-40-69

ÑÄÀÅÒÑß Сдается помещение под клинику (Краснодар, ул. Красных Партизан, 443/2) площадью 166 кв. м. Отдельный вход, парковка, мебель, скоростной Интернет, охрана, видеонаблюдение. Тел. 8 918 167-92-27, Наталья Андреевна В новой стоматологической клинике сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ЮМР). Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08 В новом 9-этажном офисе класса А с 6-уровневой парковкой (Краснодар, ЦМР) сдаются в аренду места врачейстоматологов (хирург, ортодонт). Стоматологическая установка A-dec. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 47-43-444 № 1–2 январь/февраль’09



Дентал Юг, январь/февраль 2009, 01-02 (61-62)