Page 1

9

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(117) сентябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Лечение больших одонтогенных кист ретинированных третьих моляров стр. 32

Способ уменьшения объема вмешательства при увеличении ширины альвеолярного гребня аутотрансплантатом стр. 56 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой стр. 64 ЭНДОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Новый текучий композитный материал, вносимый большой порцией FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE)

Ревизия корневых каналов. Извлечение инструментов из корневых каналов стр. 72

стр. 84 ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Боковая винтовая фиксация коронок на имплантатах стр. 136 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта у лиц с эктодермальной дисплазией стр. 162

ЛАЗЕРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита стр. 178


Профессиональное стоматологическое издание

сентябрь 2013

(117)


Профессиональное стоматологическое издание

сентябрь 2013

(117)


9

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(117) сентябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Лечение больших одонтогенных кист ретинированных третьих моляров стр. 32

Способ уменьшения объема вмешательства при увеличении ширины альвеолярного гребня аутотрансплантатом стр. 56 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой стр. 64 ЭНДОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Новый текучий композитный материал, вносимый большой порцией FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE)

Ревизия корневых каналов. Извлечение инструментов из корневых каналов стр. 72

стр. 84 ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Боковая винтовая фиксация коронок на имплантатах стр. 136 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта у лиц с эктодермальной дисплазией стр. 162

ЛАЗЕРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита стр. 178


сентябрь, 2013, 9 (117)

1

Per aspera ad astra Дорогие читатели! Уважаемые коллеги! На протяжении многих лет я с удовольствием наблюдал, как растет и развивается журнал, который вы сейчас держите в руках. Мир не статичен, и журнал, как явление периодическое, должен быть динамичным. Должен первым реагировать на изменения, системно происходящие в отрасли. Как говорили древние римляне, non progredi — est regredi. Вот и мы не можем стоять на месте. Все 13 лет издание развивалось, постепенно становясь все лучше, меняясь вместе со средой, его породившей. Сегодня мы представляем вам новое имя журнала «Дентал Юг» и полностью обновленный журнал. Благодаря новому дизайну и стилю подачи информации журнал стало удобнее читать, 208 страниц вместили большое количество полезной информации для специалистов всех направлений стоматологии. Новая система рубрикации позволила лучше структурировать пространство журнала и облегчила поиск нужной информации. Новые рубрики, тщательно проработанная верстка, стильная, выдержанная в рамках жестких правил подача материала, строгий, академичный и вместе с тем креативный дизайн — вот те черты, которыми мы постарались наделить Dental Magazine. Теперь вы можете читать журнал не только в бумажной, но и в электронной версии на сайте dentalmagazine.ru. Там же вы можете оформить онлайн-подписку как на печатную, так и на электронную версии. Интерактивные версии журнала для планшетов iPad, Android и для iPhone (которые в сентябре можно скачать абсолютно бесплатно) дают возможность читателю самому выбрать удобную для него форму получения информации. Установить их можно, зайдя на сайт dent-mag.ru со своего планшета или смартфона. Это первый выход единственного в своем роде всероссийского научно-практического стоматологического журнала Dental Magazine. Хотя мне кажется, что понятие «научно-практический» безнадежно устарело и не отражает всеобъемлющей сути нового продукта. Я бы назвал его отраслевым изданием. Далеко не все наши идеи смогли уместиться в этом номере, в следующих номерах вы будете встречать новые рубрики и новые формы подачи информации обо всем, что происходит в мире стоматологии. Мы надеемся, что вы оцените труд десятков специалистов, работающих над журналом. Эти люди трудятся для вас, создавая продукт, необходимый каждому представителю стоматологической сферы, инструмент, который поможет вам в достижении целей, сделает вашу профессиональную жизнь интереснее, комфортнее и полезнее. Мы будем рады видеть вас в числе подписчиков нашего журнала!

С уважением, всегда ваш Антиной Сумелиди, главный редактор журнала Dental Magazine


10

Содержание

1

Слово редактора

14 Новости

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Морфология

18 Эстетика полости рта. Базовые принципы. Часть 1-я. К. Д. Чавушьян

Зуботехническая лаборатория

Дентальная фотография

20 Секреты эстетики Джеральда Убасси. К. В. Воронина 22 Зачем практикующему стоматологу нужен фотоаппарат? Е. А. Пачина

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Гнатология — ортопедия

28 Применение анализатора HIP-плоскости в ортопедической стоматологии. С. И. Шестопалов 32

Хирургия — ортодонтия

Лечение больших одонтогенных кист ретинированных третьих моляров нижней челюсти: описание клинического случая. Марко Монтевекки, Витторио Чекки, Джулио А. Боннети

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Асептика и антисептика

38 Внутрибольничные инфекции: борьба продолжается. Новое слово в ИК-стерилизации стоматологических инструментов. Н. И. Куликов, Д. В. Пухлов, С. М. Савенко, А. Б. Суханов

Менеджмент в стоматологии

43 Группа компаний «РИКОМ» представляет новую услугу — дентальную системную интеграцию. Д. А. Филинов 44 Программы обучения и развития персонала стоматоло гической клиники. И. А. Платонов 48 Конкурентные преимущества клиники на ортопедическом приеме. В. В. Бойко 54 Технологии закупок XXI века с frank-dental.ru. Н. В. Ткачева

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Имплантология

56 Способ уменьшения объема вмешательства при увели чении ширины альвеолярного отростка аутотрансплан татом. Р. А. Хатит

74 Ревизия корневых каналов. Острый апикальный перио донтит после давнего эндодонтического лечения и резекции верхушек корней. Габриэль Тулус

Челюстно-лицевая хирургия

А. А. Полищук

Детская стоматология

Тран Д. Нгуен

Терапевтическая стоматология

78 Интересный клинический случай липомы. В. Г. Элибеков,

80 Абсцесс головного мозга у ребенка, вызванный одонтоген ной инфекцией: клинический случай. Кристина Е. Хибберд,

84 Монопорционная техника в постериорной реставрации зубов. Э. М. Гильмияров

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Ортопедическая стоматология

88 Авторский протокол получения предварительных отти сков с беззубых челюстей. В. А. Луганский

Челюстно-лицевая хирургия

Гигиена и профилактика

Заболевания СОПР

Терапевтическая стоматология

Д. А. Кунин, В. Н. Красавин, А. В. Поволоцкий

100 Использование натяжных проволочных конструкций для иммобилизации отломков при переломах нижней и верхней челюстей. Г. А. Хацкевич, В. Г. Аветикян, И. Г. Трофимов 106 Фториды: механизм действия и рекомендации по при менению. Часть 1-я. Адриан Люсси, Эльмар Хельвиг, Иоахим Климек 112 Проявления заболеваний внутренних органов на слизистой оболочке рта, языка и губ. Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова 116 Влияние С-фактора на качество краевого прилегания композитов при лечении кариеса. Б. Р. Шумилович, 120 Оптическая интеграция режущего края при реставрациях фронтальных зубов. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов 124 Анализ краевой адаптации пломбировочного материала на жевательной группе зубов и пути ее оптимизации. Ю. Б. Воробьева

Детская стоматология

А. О. Жук, В. В. Харке, А. Б. Макленнан, Ж. А. Блиндер, О. В. Дудник, А. А. Шегирян, Н. Панежин

64 Клинический случай: нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой. Михаэль М. Борнштейн, Даниэль Влчек и др.

Зуботехническая лаборатория

Эндодонтия

60 Имплантация при утрате нижних резцов. Часть 1-я. Н. И. Васильев

Хирургическая стоматология

Эндодонтия

72 Клинический случай: ревизия корневых каналов. Извлечение инструментов из корневых каналов. Габриэль Тулус

132 Ортодонтическая и предхирургическая подготовка к первичной хейлопластике у пациентов с расщелиной губы и неба. Ад. А. Мамедов, И. В. Киргизов, О. В. Нелюбина,

136 Боковая винтовая фиксация коронок на имплантатах. М. С. Следков 140 Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии. А. В. Зорян


12

Содержание

Имплантология 146 Использование бифазного остеокондуктивного замеща ющего кость материала EasyGraft® Crystal при замещении костных дефектов. А. В. Павленко, Г. Б. Проць, А. Б. Баранов,

А. Х. Штеренберг

Рентгенология

152 Опыт применения компьютерного томографа в клинике амбулаторной стоматологии. В. А. Демьянов 154 Лучевая диагностика проксимального кариеса. Д. В. Рогацкин,

А. В. Хейгетян

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Гигиена и профилактика

158 Очаговая деминерализация — показатель кариесогенной ситуации в полости рта. Методы диагностики, профилактики и лечения. И. В. Кобиясова

Детская стоматология

Лазерная стоматология

Заболевания СОПР

162 Ортопедическая реабилитация детей и подростков с врожденной адентией. Часть 1-я. В. Г. Галонский и др. 178 Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита. Т. В. Закиров 186 Люминесцентное исследование у пациентов с красным пло­ским лишаем. Е. С. Леонтьева, Л. Р. Мухамеджанова и др. 191 Образование 206 Подписка

Интересный случай

208 Добавочное ментальное отверстие. А. П. Сумелиди

Над номером работали: Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди, a.sumelidi@dentalmagazine.ru

Верстка Михаил Кузнецов Литературный редактор Сабина Бабаева

Исполнительный директор Ирина Кухаренко, i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Менеджер по рекламе Оксана Немцова, o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора Вера Сидорова, v.sidorova@dentalmagazine.ru

Корректор Ирина Белолипецкая

Директор по развитию Оксана Орфаниди, o.orfanidi@dentalmagazine.ru

Менеджер по рекламе и подписке Анна Корытова, a.korytova@dentalmagazine.ru

Арт-директор Александр Бендарский, a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Генеральный директор Борис Зубов, b.zubov@dentalmagazine.ru

Старший менеджер по рекламе Кристина Крюкова, k.kryukova@dentalmagazine.ru

Менеджер по мониторингу Анна Шевченко, a.schevchenko@dentalmagazine.ru

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Разработка дизайна: Алексей Шимульский Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ООО «Первый полиграфический комбинат», 143405, Московская обл., Красногорский р-н, п/о «Красногорск-5», Ильинское шоссе, 4 км, тел. +7 (495) 510-27-80 Заказ № 131972 от 09.09.2013 г. Дата выхода: 15.09.2013 г. Тираж 15 000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.


новости

Цифровые решения для стоматологии

Группа компаний «РИКОМ», первый российский дентальный системный интегратор, стала представителем 3Shape на территории Российской Федерации. Компания 3Shape — один из мировых лидеров в области разработки цифровых решений для стоматологии.

В 2013 г. компания представила две новинки: интраоральный сканер TRIOS модификации Color POD, отличающийся мобильностью и возможностью цветного сканирования, а также лабораторный сканер D900, позволяющий осуществлять цветное скоростное сканирование. Группа компаний «РИКОМ» осуществляет продажу оборудования и программного обеспечения 3Shape, а также обучение технологии, консультационную, техническую и сервисную поддержку. Любую информацию о технологии 3Shape можно получить на сайте www.rikom-dent.ru. А также вы можете обратиться в компанию «РИКОМ» по телефонам (495) 785-68-91, (495) 306-37-55, (495) 672-71-99.

Все дело в шляпе!

Смена парадигмы

Компания «Аалто Дент» — эксклюзивный дистрибьютор дентальной линии Resorba — рада предложить вам уникальную мембрану Parasorb Sombrero!

Ivoclar Vivadent запускает на российский рынок новый композитный материал.

Новинки компании 3Shape в России будет представлять первый дентальный системный интегратор, группа компаний «РИКОМ».

Parasorb Sombrero представляет собой не имеющую аналогов комбинацию коллагеновой мембраны и коллагенового конуса. Оказывает позитивное влияние на коагуляцию крови. При контакте мембраны с кровью происходит агрегация тромбоцитов крови на поверхности коллагеновых нитей, что запускает реакцию коагуляции. Коллаген, в отличие от желатина и целлюлозы, из которых состоят обычные кровоостанавливающие губки, не только коагулирует кровь, но и запускает процессы грануляции и эпителизации. Показания к применению: • • • •

в челюстно-лицевой хирургии и имплантологии для покрытия альвеолы и других костных дефектов; для покрытия и одновременного заполнения альвеолы для сохранения кости альвеолярного отростка (профилактика резорбции); для покрытия и одновременного заполнения костных дефектов для направленной костной регенерации; для остановки кровотечения после экстракции зуба.

Tetric N-Ceram Bulk Fill — единственный моделируемый пломбировочный материал для работы техникой bulk fill, который не требует перекрытия другим материалом. Запатентованный фотоинициатор Ivocerin гарантирует полную полимеризацию материала всего за 10 секунд (>1,000 мВт / см2). ­­­­­ При этом вы можете моделировать реставрацию в течение 200 се­­­­кунд благодаря химическим компонентам, которые снижают чувствительность материала к операционному свету. А особая технология наполнителей снижает напряжение от усадки, действуя как пружина, амортизирующая силы, которые возникают во время усадки. Tetric N-Ceram Bulk Fill выпускается в трех универсальных цветах: IVA, IVB и IVW. • • •

IVA: между A2 и A3, слегка красноватый оттенок. IVB: между B1 и B2, слегка желтоватый оттенок. IVW: ненасыщенный белый; отлично подходит для эффективного восстановления молочных зубов.

Благодаря Ivocerin эти цвета имеют прозрачность, аналогичную прозрачности эмали живого зуба, ваша реставрация не приобретет сероватого оттенка, как это бывает у материалов с высокой прозрачностью, и в то же время вам гарантировано полное отверждение материала. Эстетика и качество реставрации будут точно соответствовать вашим ожиданиям.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

14


На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний


новости

«НЕОДЕНТ» — модифицированный цинкфосфатный цемент Производственная компания «Целит» выводит на рынок новый продукт: цинкфосфатный цемент, модифицированный биосовместимой керамикой, «НеоДент». Изучив все достоинства и недостатки класса цинкфосфатных цементов, производственная компания «Целит» разработала и наладила производство цинкфосфатного цемента «НеоДент», который выпускается в строгом соответствии с требованиями ГОСТ Р 51744-2001. «НеоДент» предназначен: • для фиксации вкладок, штифтовых зубов, коронок и мостовидных протезов; • создания изолирующей прокладки при пломбировании зубов; • пломбирования молочных зубов; • пломбирования зубов, подлежащих закрытию коронками. «НеоДент» выпускается в виде комплекта порошок — жидкость. Порошок — 50 г. Жидкость — 30 мл. Цвет: желтый или белый. Порошок модифицирован керамикой, что позволяет получить мелкозернистый материал, биосовместимый с твердыми тканями зуба. «НеоДент» — цемент, обладающий рядом преимуществ: • хорошая смешиваемость порошка и жидкости (соотношение 2:1, время смешивания 20 сек.); • оптимальное рабочее время (2 минуты); • высокая адгезия к тканям зуба и ортопедическим конструкциям; • низкая растворимость; • высокие прочностные показатели (прочность на сжатие 124,9 МПа). Официальная презентация материала состоится в рамках предстоящей выставки «ДЕНТАЛ-ЭКСПО — 2013». Приглашаем посетить наш стенд и получить бесплатные пробники материала.

Создана первая гибридная керамика Компания «Вита» представляет новый продукт — гибридную керамику, в которой сочетаются технологические свойства керамики и композита. VITAENAMIC — первая в мире дентальная гибридная керамика. Фирма «Вита» разработала керамический материал нового поколения: VITAENAMIC является первой в мире гибридной стоматологической керамикой с двойной сетчатой структурой, которая сочетает в себе лучшие свойства керамики и композита. Блоки VITAENAMIC для СAD/CAM-технологий подходят

Доступный «Победитель» Появление стоматологических установок Victor, соединивших в себе европейское качество и азиатскую экономичность, — веление кризисного времени. На российском рынке появилась долгожданная стоматологическая установка Victor в модификациях V300 и V100. Установки Victor называют в Италии маленькими «Антосами» за схожесть в дизайне и знаменитом контроле на производстве и в маркете. Установки Victor разработаны и спроектированы в Италии, а выпускаются в Сучжоу итальянской группой «Сефла» — крупнейшим производителем стоматологического оборудования в Европе. Cef la Dental Group — европейский лидер в производстве стоматологического оборудования высшего и среднего класса. Она собрала такие известные бренды, как Anthos, Stern Weber, MyRay, Castellini. Модель Victor 300 воплотила в себе все основные ценности бренда: практичность, надежность, эргономичность и безопасность в работе. Кризис в Европе сподвиг компанию-производителя создать установку, отвечающую всем строгим европейским нормам, с максимумом опций уже в базовой комплектации, по очень приемлемой цене. Возможным это стало только на заводе Victor, купленном Cefla Dental Group в 2008 году. Использование недорогой рабочей силы и легендарный итальянский контроль качества в Сучжоу позволили существенно сократить расходы и сделать установку Victor 300 доступной.

не только для исполнения классических вкладок, накладок, виниров и коронок во фронтальных и боковых участках, но и для минимально инвазивных работ («Виниры без препарирования» (Non-Prep-Veneers), реставрации с ограниченным пространством), так как позволяют изготавливать особенно изящные реставрации, толщиной до 0,2 мм. Материал VITAENAMIC представляет собой керамический блок (86 % керамики), сетчатая структура которого усилена полимерной (тоже сетчатой) структурой (14 % полимера). При этом уникально то, что эти две сетчатые структуры полностью взаимопроникаемы. Благодаря этой двойной керамико-полимерной сетчатой структуре в новом материале идеально сочетаются все положительные свойства керамики и композитных материалов.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

16


На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний


18

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ МОРФОЛОГИЯ

Эстетика полости рта. Базовые принципы

Часть 1-я

К. Д. Чавушьян

врач стоматолог-ортопед, директор центра имплантологии и эстетической стоматологии Da Vinci (Ставрополь)

У

важаемый читатель, открывая рубрику эстетической стоматологии, хочется обратить внимание на постоянно увеличивающийся интерес специалистов к этой теме. Анализируя данные современной литературы, интернет-ресурсов, мнения коллег, можно предположить большую ее перспективность. С одной стороны, это связанно с постоянным развитием оборудования, инструментов, прогрессом цифровой фото- и видеодокументации, массой возможностей для дискуссии в печатных и электронных СМИ. С другой стороны, отношение к проблемам эстетики волнует пациентов сегодня намного больше, чем ранее. И этот факт заставляет нас двигаться еще быстрее.

Занимаясь реконструкцией зубов и зубных рядов, стремясь получить красивый и функциональный результат, врач и зубной техник должны хорошо представлять эстетические параметры полости рта и улыбки. Ошибочно полагать, что эстетика полости рта ограничивается формой и цветовыми характеристиками зубов. Для полноценного восприятия и эстетического анализа ситуации необходимо внимательное отношение к состоянию как твердых, так и мягких тканей. В момент разговора, проявления эмоций нижняя треть лица за счет подвижности мимических мышц и нижней челюсти незамедлительно привлекает внимание собеседника. Поэтому, когда мы заканчиваем лечение пациента, для нас важна интеграция реставрации не только в полость рта, но и в улыбку, лицо пациента и в организм в целом. Основные критерии физиологических и, следовательно, эстетических параметров будут представлены читателям журнала. Первая статья посвящена особенностям строения десны. Здоровые мягкие ткани должны обладать следующими характеристиками: А. Свободная (краевая) десна продолжается от свободного десневого края (коронально) до десневой борозды (апикально) и имеет матовую кораллово-розовую поверхность. Называется свободной она потому, что не имеет эпителиального прикрепления к твердым тканям (рис. 1).

При неточном крае реставрации незамедлительно возникает стойкий воспалительный процесс в десне, разрушается ее прикрепление к поверхности корня зуба. Б. Прикрепленная десна продолжается от десневой борозды (коронально) до переходной складки десны (слизисто-десневого соединения), она имеет кораллово-розовый цвет и плотную структуру поверхности (кератинизированная и прикрепленная к подлежащему альвеолярному отростку), при этом у 30—40 % взрослых она имеет вид апельсиновой корки (рис. 2). В. Слизистая оболочка альвеолярного отростка располагается апикально от переходной складки десны, не прикреплена (подвижна) и имеет темно-красную окраску (рис. 3). При изготовлении различных видов ортопедических, терапевтических и ортодонтических конструкций необходимо бережно относиться с состоянию зубов и десен. При травматичном препарировании возникает необратимая деструкция твердых тканей и ухудшается состояние мягких. В то время как при аккуратной работе, даже в непосредственной близости, травмы десны можно избежать (рис. 4). Кроме того, при неточном крае реставрации возникает стойкий воспалительный процесс в десне, разрушается ее прикрепление к поверхности корня зуба (рис. 5). Обеспечивая максимально точное прилегание реставрации, с восстановлением соответствующей зубу анатомии, можно наблюдать отсутствие воспаления и здоровый вид десен (рис. 6). Продолжение статьи о базовых принципах эстетики — в следующем номере.


сентябрь, 2013, 9 (117)

19

Рис. 1. Участок десны, не имеющий прикрепления к твердым тканям зуба.

Рис. 2. Участок десны, прикрепленный к альвеолярному отростку.

Рис. 3. Участок подвижной десны, идущий от альвеолярного отростка к переходной складке.

Рис. 4. Аккуратное препарирование твердых тканей, отсутствие травмы десны.

Рис. 5. Воспалительный процесс в области 21 зуба вследствие неточного края реставрации.

Рис. 6. Отсутствие воспаления десны в области передней группы зубов, покрытых адгезивными керамическими реставрациями.


20

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Секреты эстетики Джеральда Убасси К. В. Воронина

частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск)

Р

абота зубного техника кропотливая, трудоемкая и, конечно, творческая. В настоящее время в современной стоматологии все больше и больше внимания уделяют эстетике, цвету и форме зубов. Каждый техник, стремящийся к развитию и успеху, старается полностью отдаваться любой своей работе. Качественно изготовить разборную модель, обработать уступы, отмоделировать и посадить каркас.

Выполнить нанесение керамики так, чтобы готовая работа была подобна натуральным зубам, с естественной прозрачностью, яркостью, флюоресцентностью и т. д. Выдержать форму зубов, уделяя особое внимание текстуре и граням. Все это требует много времени и вдохновения. Как ни удивительно, именно вдохновение — главная составляющая этой работы. За ним я и поехала к всемирно известному мастеру Джеральду Убасси. Он — великий техник, творец и художник. Он всегда следует своей философии, которая заключается в том, чтобы замечать и воспроизводить красивые естественные зубы, о чем он рассказывает в своих книгах, презентациях, на страничке в Facebook. В этой статье мне хотелось бы вам рассказать о нюансах его работы, которые очень помогают делать протезные конструкции более естественными. Эмаль естественных зубов имеет различные сочетания света и тени (яркость). В нашем случае яркость — это степень присутствия в цвете черного или белого. Во время изучения зубов пациента необходимо определить степень яркости эмали. Если эмаль яркая, она уводит общий цвет зуба в белый оттенок, если наоборот, то в серый. Добиться увеличения яркости реставрации можно как на обжиге дентина, так и на обжиге эмали, а уменьшения яркости готовой реставрации — только на обжиге эмали. Соответственно, для удобства определения степени яркости и прозрачности Д. Убасси разработал таблицы образцов (назовем их шкалами), которые рекомендует всем изготовить и использовать в работе с пациентом. Итак, для изготовления шкалы оттенков серой эмали необходимо использовать инцизальную массу средней яркости и интенсивную серую в постепенной прогрессии 10 %, 20 %, 30 % и т. д. (рис. 1). Таким же образом делается шкала образцов белого цвета. Для этого добавляется уже интенсивный белый материал также в прогрессии 10 %, 20 %, 30 % и т. д. (рис. 2). Эмаль естественных зубов не всегда имеет одинаковую транслюцентность. Резцовая треть зубов может быть как прозрачной, так и опаковой, быть в тоне с дентином. На рис. 3 присутствует транспарентный режущий край, а на рис. 4, наоборот, он отсут-

Рис. 1. Шкала оттенков серой эмали.

Рис. 2. Шкала оттенков белой эмали.

Рис. 3. Естественные зубы с прозрачной эмалью.

Рис. 4. Естественные зубы с меньшей прозрачностью.


СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (117)

ствует. Степень полупрозрачности можно повысить с помощью массы Neutral. Итак, для изготовления шкалы прозрачности необходимо добавить в резцовую массу 10 %, 20 %, 30 %, 50 % нейтрального материала (рис. 5). Аналогично полупрозрачность реставрации может быть уменьшена. Для этого в инцизальную массу добавляется 10 %, 20 %, 30 % и т. д. дентина (рис. 6). В общей сложности мы получаем 4 шкалы для определения яркости и прозрачности эмали. Теперь хочу рассказать о таком нюансе, как «разбавленный дентин». Г-н Убасси в любом своем нанесении керамики всегда использует его. Если внимательно рассматривать естественные зубы, то можно заметить, что дентин не всегда имеет однородную плотность, он как будто размытый. В связи с этим всегда существует необходимость в нанесении полупрозрачного дентина по всей поверхности реставрации или в определенной области. Чтобы увеличить прозрачность дентина, достаточно добавить 50 % нейтральной массы (рис. 7). Она нейтральна и прозрачна, не изменяет яркости зуба, но увеличивает полупрозрачность дентина за счет уменьшения опаковости. «Разбавленный дентин» также можно использовать для иммитации прогрессивной полупрозрачности дентина ближе к режущему краю. Следующий нюанс, о котором рассказывал мастер, — это «зона абсорбции». Абсорбция — от лат. absorptio от absorbere — поглощать. Анализируя множество фотографий естественных зубов, Д. Убасси сделал вывод, что в тканях зубов часто отмечаются более или менее светопоглощающие области. Они кажутся более серыми, но ошибочно делать их такими, используя серый цвет. В таких случаях необходимо использовать материалы, которые поглощают свет. Пристальное изучение поглощающего слоя показывает, что он всегда состоит из насыщенного фиолетового цвета. Поэтому для его формирования необходимо смешать прозрачные импульсные массы с фиолетовой массой 50/50 (рис. 8). Эта смесь предназначена для имитации естественного «просвечивания» зуба. Зона абсорбции располагается в области режущего края или на аппроксимальных поверхностях (рис. 9), а иногда и в цервикальной трети. В эстетических реставрациях определение цвета зуба, тона и естественной его прозрачности является одним из самых сложных этапов. Связано это, прежде всего, с довольно непростой структурой построения естественных зубов. Поэтому при создании дентина важно дополнительно применять разбавленные дентинные массы, создавать ярко выраженные линии мамелонов и учитывать зоны, поглощающие свет. Применение всех этих знаний — большой труд и искусство. Большинство зубных техников работают по стандартной схеме нанесения керамической массы, по стандартной расцветке. Мало у кого есть время запечь образцы оттенков массы, а ведь это занимает не так много времени. Мало кто ездит на примерки для изучения зубов пациента и изготовления индивидуального тестера. Как нам кажется, на это уходит очень много времени. А если на это посмотреть с другой стороны? Когда вы будете знать полную картину, когда вы будете с легкостью определять зоны зубов, когда у вас будут подсказки в виде шкал, тогда исполнение красивой реставрации будет проще и быстрее. На сегодняшний день возможности всех керамических масс позволяют воспроизвести любую картину с минимальными усилиями.

21

Рис. 5. Шкала прозрачной эмали.

Рис. 6. Шкала уменьшения прозрачности.

Рис. 7. «Разбавленный» дентин.

Рис. 8. Образцы поглощающей массы для зоны абсорбции.

Рис. 9. Пример зоны абсорбции на естественных зубах.


22

Эстетика в стоматологии Дентальная фотография

Зачем практикующему стоматологу нужен фотоаппарат? Е. А. Пачина

врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь)

С

овременная стоматология, как и все в нашем мире, постоянно совершенствуется, эволюционирует, одним словом, не стоит на месте. И сегодня уже трудно представить себе квалифицированного специалиста без фотоаппарата в руках. В связи с этим возникает множество вопросов: «Зачем практикующему стоматологу нужен фотоаппарат?», «Что должен фотографировать доктор во время стоматологического приема?», «Какое оборудование нужно, чтобы получать отличные снимки?», «Какие базовые принципы фотографирования существуют в стоматологии?» Ответам на эти вопросы я хочу посвятить серию статей.

Итак, зачем же практикующему стоматологу нужна цифровая фотография? Очевидно, что фотография играет огромную роль в общении с пациентом. Очень часто люди, обращающиеся за стоматологической помощью, имеют неверное представление об имеющихся у них проблемах в полости рта. Именно фотография позволяет им увидеть ту картину, которую видит доктор во время осмотра. Эта информация помогает мотивировать пациента к предстоящему лечению. Впоследствии доктор может в спокойной обстановке тщательно проанализировать полученные фотоснимки. Нередко на них можно увидеть детали, которые были незаметны во время клинического приема. Это обстоятельство позволяет улучшить диагностику стоматологических заболеваний. Важным пунктом является системное документирование конечных результатов стоматологического лечения в сравнении с первоначальной ситуацией. Иными словами, фотоснимки «до» и «после». Анализируя подобные материалы, можно проводить работу над собственными ошибками, следить за своим профессиональным ростом (рис. 1). Следующий аспект — коммуникация. Фотография позволяет расширить возможности передачи информации как технику на лабораторном этапе выполнения реставраций, так и смежным специалистам при комплексном плане лечения пациента. При этом упрощается возможность получения консультаций удаленных специалистов. Что зачастую является необходимостью в практике начинающих докторов. На сегодняшний день специалисты обмениваются своими достижениями посредством интернет-ресурсов, желая услышать отзывы и комментарии от других докторов о проделанной ими работе. И все это подразумевает активное использование фотоматериалов (рис. 2). Сложно представить медицинскую литературу, научные статьи и тематические

Рис. 1а. Фото до отбеливания.

Рис. 1б. Фото после отбеливания.

Рис. 2. Фотография определения цвета зубов с помощью стандартной шкалы Vita.


сентябрь, 2013, 9 (117)

презентации без фотографий, наглядно демонстрирующих изложенный в текстовом варианте материал. Фотографируя, доктор может систематизировать повторяющиеся наблюдения, на основе полученного фотоматериала проводить научные исследования и обучать молодых специалистов. Зачастую удается зафиксировать необычные, а порой даже казуистические случаи. Нередко в практике врача-стоматолога возникают конфликтные ситуации с пациентом. Иногда подобные разбирательства приходится решать в судебном порядке. Так вот, фотографии, сделанные до лечения, на его этапах и после, могут выступать в качестве объективных свидетельств в пользу доктора. Фотографии могут быть использованы для создания стоматологического портфолио. Возможна подготовка рекламных материалов, фирменных открыток и буклетов (рис. 3). Теперь перейдем к более насущному вопросу, касающемуся фотографического оборудования, которое должно быть в арсенале каждого современного стоматолога. Итак, что же нам нужно, чтобы получать отличные снимки? Прежде всего, это фотоаппарат. На рынке огромное количество разнообразных фирм, предлагающих фотоаппараты различных моделей. Не секрет, что только зеркальный фотоаппарат способен снимать фотографии профессионального уровня. И только он подразумевает использование специальных макрообъективов и макрофотовспышек. Перед тем как приступить к фотографированию, следует ознакомиться с работой зеркальной фотокамеры. В обычном устройстве зеркального цифрового фотоаппарата свет проходит через переднюю линзу объектива. Затем он достигает диафрагмы, которая регулирует его количество, потом свет доходит до зеркала в устройстве зеркального цифрового фотоаппарата, отражается и проходит через призму, чтобы перенаправить его в видоискатель. Информационный экран добавляет к изображению дополнительную информацию о кадре и экспозиции (зависит от модели фотокамеры). В момент, когда происходит фотографирование, зеркало устройства фотоаппарата поднимается, открывается затвор фотоаппарата. В этот момент свет попадает прямо на матрицу фотоаппарата и происходит экспонирование кадра — фотографирование. Затем закрывается затвор, обратно опускается зеркало, и фотоаппарат готов к следующему снимку. Весь этот сложный процесс внутри происходит за доли секунды. Немного подробнее об основных элементах фотоаппарата и объектива.

23

Рис. 3. Фотография демонстрирует профессиональный уровень специалиста.

Рис. 4а. Фотография, сделанная с ISO 100.

Матрица Матрица является светочувствительным сенсором фотокамеры, где под действием света возникают электрические сигналы, которые обрабатываются процессором камеры, после чего изображение сохраняется в виде файла на карту памяти. Матрица является аналогом фотопленки. Она представлена специальной микросхемой, на поверхности которой находятся фотодатчики-пиксели (фотодиоды). Именно они при попадании света генерируют сигнал, тем больший, чем больше света попадает на этот датчик-пиксель. Пиксель — это элемент изображения, который состоит из 5 частей, несущих информацию: яркость красного, яркость зеленого и яркость синих цветов, а также координаты по вертикали и горизонтали. Эти данные позволяют процессору камеры правильно определять положение точек на матрице и их цвета. В мегапикселях (миллион пикселей) измеряют размер получаемого изображения. Светочувствительность — еще одно свойство матрицы. Чем выше чувствитель-

Рис. 4б. Фотография, сделанная с ISO 3200.


24

Эстетика в стоматологии Дентальная фотография

ность, тем меньше нужно света в момент съемки, но тем выше «шумность» фотографии. Шум — это зернистость полученной фотографии, аналог зерна пленки (рис. 4). Зависит от чувствительности матрицы: чем выше чувствительность, тем больше шума. Еще одна характеристика матрицы — ее размер. За стандарт матрицы цифрового фотоаппарата принят размер пленочного кадра 24х35 мм. Изготовление матриц с таким размером достаточно дорого, поэтому большинство фотоаппаратов имеют матрицы меньшего размера и называются «кропнутыми». Кроп-фактор показывает, во сколько раз меньшим получится размер кадра, сделанного цифровой камерой с урезанной матрицей, в сравнении с кадром, сделанным пленочным фотоаппаратом со стандартной фотопленкой. Та часть проецируемого через объектив фотокамеры изображения, что не помещается в поле урезанной матрицы, просто обрезается, поэтому полнокадровые матрицы обладают неоспоримым приемуществом.

Диафрагма

Рис. 5. Цифровые значения диафрагмы и ее реальный размер.

Диафрагма — это отверстие, которое ограничивает световой поток, проходящий через объектив и попадающий на сенсор фотоаппарата. Измеряется в относительных единицах (f\8 или f\22). Эти цифровые значения диафрагмы и ее реальное отверстие находятся не в прямой, а в обратной зависимости, то есть чем шире диафрагма, тем меньше ее числовое значение (рис. 5). Помимо влияния на световой поток, диафрагма оказывает влияние и на глубину резкости изображаемого пространства, иными словами, ГРИП. ГРИП также зависит от размера отверстия диафрагмы. Чем больше закрыта диафрагма, тем больше изображаемого пространства будет в резкости и наоборот. Наглядным примером будет фотографирование линейки с разными цифровыми значениями размера диафрагмы. При открытой диафрагме f\4 в фокусе будет лишь несколько сантиметров, напротив, при диафрагме f\22 в резкости будет вся линейка (рис. 6).

Выдержка Для понимания данной характеристики нужно представить, что матрица закрыта от света шторкой или затвором. В момент нажатия кнопки «спуск» зеркало поднимается, а шторка уходит вниз, обнажая матрицу свету, проходящему через объектив. Проходит время, которое фотограф задал в настройках, после чего матрица закрывается шторкой и зеркало опускается. Время, в течение которого свет воздействовал на светочувствительный сенсор, и есть выдержка. Она измеряется в долях секунды, например 1/640 или 1/10 с (рис. 7).

Рис. 6а. Фотография линейки с цифровым значением диафрагмы f\4.

Рис. 6б. Фотография линейки с цифровым значением диафрагмы f\32.

Баланс белого Свет, находящийся в диапазоне видимого спектра, имеет цветовую температуру (цвет). Если условно принять солнечный свет за белый цвет, то свет от ламп накаливания будет желтоватый, а от ламп дневного освещения — чуть зеленый. Лист бумаги, сфотографированный при разном освещении, будет различаться по цвету. Баланс белого — настройка камеры, отвечающая за то, чтобы цвета на фотографии совпадали с реальными цветами объекта (рис. 8).

Объектив Макрообъектив — объектив, созданный специально для съемки с очень коротких расстояний. Он применяется для съемки небольших объектов крупным планом вплоть до масштаба 1:1. Позволяет

Рис. 7а. Фотография, сделанная с очень короткой 1/1600 выдержкой.


26

Эстетика в стоматологии Дентальная фотография

производить съемку с повышенным контрастом и резкостью. Обладает высокой светосилой. Типичное фокусное расстояние от 50 до 100 мм. Все макрообъективы можно классифицировать по следующим параметрам: 1. 2.

3.

4.

5. 6.

По производителю и материалу, из которого они сконструированы. По масштабу, в котором снимает макрообъектив. Истинными макрообъективами являются те, которые снимают в масштабе 1:1 (1 мм объекта соответствует 1 мм на матрице). По рабочему и фокуснуму расстоянию. Рабочее расстояние характеризует дистанцию от передней части объектива до объекта съемки. Фокусное расстояние определяет угол обзора (сектор пространства, который попадает в кадр). Чем меньше фокусное расстояние, тем больше угол обзора объектива. По типу фокусировки. Различают объективы автофокусные и мануальные (с ручным фокусом). Вторые обладают приемуществом при макросъемке. По светосиле. Параметр, который характеризует значение максимально открытой диафрагмы. По диаметру объектива. Этот параметр важен, поскольку макрообъектив подразумевает крепление макровспышки, также имеющей диаметр фиксирующего кольца.

Рис. 7б. Фотография, сделанная с очень длинной 1/10 выдержкой.

Макровспышка Макрообъектив подразумевает использование макровспышки. Она представлена двумя разновидностями. 1. Кольцевая вспышка. 2. Сегментарная вспышка. При использовании кольцевой вспышки свет идет параллельно оптической оси. Преимущества: съемка недоступных объектов глубоко в полости рта, объекты, т. е. зубы, получаются равномерно освещенными, даже если кольцо света частично прикрывают губы или щеки; естественная цветопередача. Недостаток: объекты получаются почти без теней. Изображения, как правило, выглядят плоскими, потому что тени, которые необходимы для создания трехмерного эффекта, отсутствуют. Нежелательные яркие точки и кольца не позволяют оценить структуру поверхности, так как эти зоны слишком засвечены, в то время как боковые участки являются слишком темными. Сегментарная вспышка дает тень, но при этом изображение зубных рядов обретает объем. С такой вспышкой можно выбрать наиболее приемлемое направление света. И при этом бликов на зубах становится значительно меньше, что позволяет получить больше информации на снимке зубов (рис. 9). Вывод: чем глубже объект находится в полости рта, тем более обоснованно использование кольцевой вспышки. Сегментарная (билатеральная) вспышка должна быть использована для объектов, расположенных вне полости рта. В заключение хочется сказать, что цифровая фотография стала неотъемлемой частью повседневной работы врача-стоматолога. Но даже большой клинике накладно будет иметь в штате профессионального фотографа. Да и его видение объекта съемки будет отличаться от видения доктора. Выход из этой ситуации только один: самостоятельно научиться пользоваться фототехникой.

Рис. 8. Фотография, демонстрирующая изменение цвета зубов в зависимости от освещения.

Рис. 9а. Кольцевая макровспышка.

Рис. 9б. Сегментарная макровспышка.


28

Междисциплинарная стоматология Гнатология — ортопедия

Применение анализатора HIP-плоскости в ортопедической стоматологии С. И. Шестопалов

к. м. н., врач стоматолог-ортопед, преподаватель учебного центра «Садко», доцент кафедры стоматологии ФПКВ НижГМА

В

настоящее время широко обсуждается применение HIP-плоскости в ортопедической стоматологии и ортодонтии. Использование стационарных внутриротовых ориентиров HIP-плоскости (Hamulus — Incisive Papilla / крючок крыловидного отростка клиновидной кости — межрезцовый сосочек) позволяет установить модель верхней челюсти в межрамном пространстве артикулятора без лицевой дуги, а также проанализировать положение зубного ряда верхней челюсти и составить план ортопедического или ортодонтического лечения в соответствии с теорией ортокраниальной окклюзии.

Для этого врач должен получить оттиск зубного ряда верхней челюсти с крылочелюстными выемками (рис. 1), которые должны быть отображены на гипсовой модели челюсти (рис. 2). Затем зубной техник с помощью специального столика фиксирует модель верхней челюсти к верхней раме артикулятора, ориентируясь на точки HIP-плоскости (рис. 3). Методика проста в использовании, но не лишена недостатков: не всегда удается проснять крылочелюстные выемки на всю их глубину, так как при широко открытом рте крылочелюстные складки напряжены и сглаживают контуры указанных выемок, что приводит к изменению положения модели верхней челюсти. Разработанный нами анализатор HIP-плоскости (аппарат Шестопалова) реализует идею визуализации этой плоскости в полости рта пациента. Он состоит из внутриротовой части, выполненной в виде подковообразной пластины, и ручки (рис. 4). Дистальные отделы подковообразной пластины изогнуты под углом 90 0 в сторону верхней челюсти. В проксимальной части пластина имеет продольный паз, размещенный по средне-сагиттальной линии, в котором вертикально зафиксирован штифт с возможностью перемещения вдоль паза. Высота штифта равна высоте дистальной части пластины. В ручке имеется отверстие, в котором фиксируется съемный вертикальный стержень-индикатор. Конструкция устройства защищена патентом РФ № 107049 от 10.08.11 г. Анализатор HIP-плоскости (HIP-analyzer) работает следующим образом. Выбирают устройство необходимого размера (расстояние между наружными краями вертикальных изгибов М=60 или L=70 мм) и устанавливают его в полости рта пациента. Вертикальные части подковообразной пластины должны касаться крылочелюстных выемок, а вертикальный штифт — резцового сосочка. Для этого предварительно

Рис. 1. Оттиск зубного ряда верхней челюсти с крылочелюстными выемками.

Рис. 2. Гипсовая модель челюсти.

Рис. 3. Фиксация модели верхней челюсти к верхней раме артикулятора.


сентябрь, 2013, 9 (117)

Рис. 4. Анализатор HIP-плоскости.

29

Рис. 5. Анализ положения окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда.

слегка ослабляют гайку, фиксирующую штифт, перемещают его в продольном пазу, устанавливают и фиксируют гайкой. При легком давлении снизу вверх устройство надежно фиксируется в полости рта параллельно HIP-плоскости. Подковообразная пластина устройства располагается ниже зубного ряда верхней челюсти, что позволяет провести анализ положения окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда (рис. 5). Опорными точками в полости рта являются дистальные части анализатора, а штифт на резцовом сосочке — точка касания (пациент при этом не будет испытывать болезненных ощущений). Вертикальный стержень-индикатор, устанавливаемый

Из клиники в лабораторию передается только силиконовый регистрат, что облегчает коммуникацию между врачом и техником.

Рис. 6. Индикатор совпадает со срединно-сагиттальной линией лица.

в отверстии ручки, совпадает со срединно-сагиттальной линией лица пациента и служит дополнительным ориентиром правильности положения устройства. Наличие вертикального стержняиндикатора позволяет в первое же посещение провести дифференциальную диагностику между гнатическим (скелетным) и зубоальвеолярным типом деформации зубного ряда верхней челюсти. Если индикатор совпадает со срединно-сагиттальной линией лица (на 12 часов), то положение верхней челюсти относительно основания черепа можно считать симметричным (рис. 6); если же не совпадает — имеется гнатический тип деформации (рис. 7), что, в свою очередь, требует более детальной диагностики на основе ТРГ. Врач сразу получает информацию о положении всего верхнечелюстного комплекса и может обсудить с пациентом клиническую ситуацию с позиции не только эстетики, но и функции. Пространство между подковообразной пластиной HIP-analyzer и окклюзионной поверхностью верхнего зубного ряда может быть заполнено силиконовым материалом для регистрации положения зубного ряда верхней челюсти относительно HIP-плоскости и передано в зуботехниче-

Рис. 7. Индикатор не совпадает со срединно-сагиттальной линией лица.


30

Междисциплинарная стоматология Гнатология — ортопедия

Рис. 8. Регистрация положения зубного ряда верхней челюсти относительно HIP-плоскости.

скую лабораторию (рис. 8). Процедура получения силиконового регистрата аналогична получению одного силиконового оттиска. Артикулятор должен быть оснащен столиком с продольным пазом, идентичным пазу анализатора HIP-плоскости (патент РФ № 114844 от 20.04.12 г.) (рис. 9). Силиконовый регистрат устанавливается на столик (рис. 10), модель верхней челюсти — на регистрат (рис. 11), гипсовая модель фиксируется к верхней раме артикулятора. HIP-analyzer позволяет осуществить перенос положения модели верхней челюсти в любой артикулятор, оснащенный столиком с продольным пазом, без лицевой дуги. В лабораторию передается только силиконовый регистрат. Появляется возможность выполнять все работы в любом артикуляторе с ориентацией моделей челюстей относительно HIP-плоскости. Если лаборатория не оснащена артикуляторами, зубной техник может установить аппарат Шестопалова на модели верхней челюсти «в ручном режиме» и провести различные виды моделировки (диагностическое моделирование wax-up, моделирование временных пластмассовых коронок и мостовидных протезов, изготовление различных видов несъемных и съемных протезов).

Рис. 9. Артикулятор должен быть оснащен столиком.

Рис. 10. Силиконовый регистрат устанавливается на столик.

Выводы 1.

2.

3.

Анализатор HIP-плоскости позволяет в первое посещение оценить топографию окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти, а также провести дифференциальную диагностику между гнатическим (скелетным) и зубоальвеолярным типом деформации зубного ряда верхней челюсти. Применение анализатора HIP-плоскости позволяет осуществить перенос положения зубного ряда верхней челюсти в любой артикулятор (при наличии столика) без лицевой дуги. Применение анализатора HIP-плоскости позволяет проводить изготовление всех видов протезов в соответствии с теорией ортокраниальной окклюзии, что повышает функциональную и эстетическую ценность проводимого ортопедического лечения.

Рис. 11. Модель верхней челюсти устанавливается на регистрат.


32

Междисциплинарная стоматология Хирургия — ортодонтия

Лечение больших одонтогенных кист ретинированных третьих моляров нижней челюсти: описание клинического случая Марко Монтевекки

д-р стоматологии, доцент периодонтального отделения, институт стоматологии, Болонский университет (Италия)

п

оскольку одонтогенные кисты имеют свойство увеличиваться в размере, увеличивается и риск осложнений после хирургического вмешательства. Как правило, врачи заостряют свое внимание на неврологических осложнениях, возникающих в результате травмы, полученной во время и после хирургического удаления зуба, а также на риске перелома нижней челюсти из-за остаточного обширного дефекта кости. Однако при оценке рисков в расчет следует брать и периодонтальное состояние соседнего зуба.

Витторио Чекки

д-р стоматологии, к. н., ученый-исследователь в отделении медицинских наук, подразделение стоматологии и биоматериа­ лов, Университет Триеста (Италия)

Джулио Алессандри Боннети

врач, д-р стоматологии, доцент ортодонтического отделения, институт стоматологии, Болонский университет (Италия)

Перевод Екатерины Сторожаковой

Опубликовано с разрешения Канадской ассоциации стоматологов. Первоначально опубликовано: J Can Dent Assoc. 2012;78:c59. Оригинал статьи доступен на сайте www.jcda.ca/article/c59. Данная статья была рецензирована.

В данной статье нами представлен междисциплинарный, безопасный и минимально инвазивный подход к лечению одонтогенных кист, формирующихся в области глубоко ретинированных третьих моляров. Одонтогенная киста — это патологическая полость с эпителиальной выстилкой, которая может образовываться вокруг коронки ретинированного зуба и выявляется рентгенологически как хорошо очерченная светлая перикорональная область. Киста не только начинает мешать развитию зуба (как правило, это третий моляр нижней челюсти) [2], но также смещает его в нетипичные челюстные положения [3–5]. Одонтогенные кисты могут увеличиваться, вызывая чрезмерную убыль кости и даже патологический перелом челюсти [6]. Чем больше размер кисты, тем выше риск повреждения нижнечелюстного нерва из-за травмы, полученной во время и после хирургического вмешательства, а также увеличивается риск перелома нижней челюсти из-за постоперационного дефекта кости [7, 8]. Кроме того, удаление кист большого размера может привести к развитию сильного внутрикостного дефекта в области корней соседних зубов, подвергая опасности состояние их периодонта. Ортодонтическое удаление зуба — это подход, сочетающий в себе ортодонтические и хирургические методы, что позволяет уменьшить риск развития неврологических осложнений и облегчает хирургическое удаление ретинированных третьих моляров, находящихся в тесном контакте с нижнечелюстным каналом [9–12], даже при наличии кистозного поражения [13]. Приведенное далее описание клинического случая доказывает, что междисциплинарный подход также эффективен для предотвращения разрушения периодонта дистального корня соседнего второго моляра.

Описание клинического случая Здоровый 33-летний мужчина был направлен врачом общей практики в пародонтологическое отделение для лечения гигантской кисты и соответствующего ретинированного нижнего третьего моляра справа. Панорамная рентгенография показала большой и хорошо очерченный светлый участок, окружающий коронку ретинированного правого нижнего третьего моляра, затрагивающий также область дистального корня соседнего второго моляра (рис. 1). Первоначально было диагностировано наличие одонтогенной кисты (необходимо было проведение патологогис­ тологического исследования для постановки окончательного диагноза). Ретинированный зуб находился в вертикальном положении, апикальная часть его корня находилась очень близко к нижней границе нижней челюсти, мезиальные бугры располагались близко к дистальному корню второго моляра. Компьютерная томография подтвердила близкое анатомическое расположение корней моляра и границы кисты к нижнечелюстному каналу. Кроме того, в области дистального корня второго нижнего моляра с правой стороны было слишком мало кости, что вызвало сомнения по поводу долгосрочного прогноза для


сентябрь, 2013, 9 (117)

данного зуба. Клиническое исследование показало глубину карманов при зондировании 9 мм на язычной стороне и 7 мм на щечной стороне дистальной поверхности корня второго моляра. Также была оценена потеря гребня альвеолярного отростка, расстояние от эмалево-цементной границы до дна костного дефекта составляло 16 мм, что подтверждало серьезность патологии. Из-за высокой степени убыли кости, близости границ поражения и самого зуба к нижнечелюстному нерву, а также глубины ретенции, в качестве способа лечения были выбраны ортодонтическое удаление зуба вместе с марсупиализацией кисты. До проведения хирургической операции пациенту была установлена ортодонтическая аппаратура для того, чтобы создать стабильную опору и предотвратить нежелательные сдвиги других зубов в результате применения выталкивающей силы по отношению к ретинированному моляру. Язычная дуга была закреплена с первыми нижнечелюстными молярами, а пассивная секционная перемычка из нержавеющей стали была прикреплена непосредственно к щечной поверхности нижнечелюстных моляров и премоляров справа при помощи светоотверждаемого композита. Затем киста была марсупиализирована под местной анестезией, коронка ретинированного зуба была обнажена хирургическим путем, и ортодонтическая петля была прикреплена непосредственно к ней. Во время хирургического вмешательства при помощи эксцизионной биопсии был взят образец ткани из стенки кисты, гистологическое исследование подтвердило изначально поставленный диагноз одонтогенной кисты (рис. 2). После 1-й недели лечения был применен другой ортодонтический аппарат. К правому первому моляру нижней челюсти был присоединен консольный протез, связанный с окклюзионной поверхностью ретинированного зуба, тем самым стимулируя его прорезывание. После семи месяцев ортодонтического перемещения зуба рентгенография показала значительное

33

Пациенту установле­ на ортодонтическая аппаратура для создания стабильной опоры и предотвра­ щения нежелательных сдвигов других зубов в результате приме­ нения выталкивающей силы по отношению к ретинированному моляру.

Через 2 года глубина карманов при зондировании составила 2 мм на язычной стороне и 3 мм на щечной стороне дисталь­ ной поверхности корня второго моляра. уменьшение размера кистозной полости и аппозицию новой кости на дистальной поверхности второго моляра (рис. 3). Поскольку корни ретинированного зуба теперь находились дальше от нижнечелюстного канала, было решено отказаться от использования консольного протеза и удалить третий моляр после трехмесячной фазы анатомической ретенции. Во время хирургической операции киста была также полностью удалена. Удаление зуба прошло легко, лечение проходило без осложнений и без каких-либо неврологических явлений. После контрольного осмотра через 2 года глубина карманов при зондировании составила 2 мм на язычной стороне и 3 мм на щечной стороне дистальной поверхности корня второго моляра; большое количество костной ткани альвеолярного гребня, образовавшегося в результате аппозиции, было выявлено при рентгенографии, а потеря альвеолярного гребня составляла всего 2 мм — степень костного дефекта сократилась на 87,5 % по сравнению с изначальным состоянием (рис. 4).

Обсуждение В данном случае преимущества марсупиализации (которая, как известно, создает возможность заполнения остаточной полости костью при декомпрессии кисты [8, 14–16]) были совмещены с положительными особенностями техники ортодонтического удаления зуба [9–13], при котором вытесняющее движение оказывает растягивающее воздействие на волокна периодонта, что приводит к аппозиции новой кости при прорезывании зуба [17]. Поскольку ретинированный зуб находился в вертикальном, а не в горизонтальном положении, то можно ожидать увеличения объема кости в результате аппозиционного роста ввиду большего сдвига эмалево-цементного соединения [10]. Гигиена полости рта тщательно соблюдалась на всем протяжении лечения, во время первой хирургической операции проводился кюретаж корней в области дистального корня второго моляра, смежного с ретинированным зубом для устранения любого рода отложений

Поскольку ретиниро­ ванный зуб находился в вертикальном поло­ жении, можно ожидать увеличения объема кости в результате аппозиционного роста.


34

Междисциплинарная стоматология Хирургия — ортодонтия

Рис. 1. Первоначальная панорамная рентгенограмма показывает ретинированный нижнечелюстной моляр справа и большой, хорошо очерченный светлый участок вокруг коронки, захватывающий дистальную часть корня смежного второго моляра.

Рис. 2. Микроскопирование показало тонкий слой некератинизированного эпителия, состоящего из двух-трех слоев эпителиальных клеток кубической формы, и фиброзную стенку соединительной ткани с нестабильными связями. Стрелка показывает отдельные мукоидные клетки (полоса = 0,2 мм).

После семи месяцев ортодонтического перемещения и трех месяцев ретенции наблюдалось значительное уменьшение кистозной полости, появилась аппозиция новой кости на дистальной поверхности второго моляра.

на зубах, которые могли бы помешать заживлению периодонтальной ткани. После семи месяцев ортодонтического перемещения и трех месяцев ретенции [11] наблюдалось значительное уменьшение кистозной полости, появилась аппозиция новой кости на дистальной поверхности второго моляра. Во время второго контрольного визита клиническое и рентгенографическое исследования показали, что на дистальной поверхности второго моляра остался минимальный костный дефект (рис. 4). Таким образом, сочетание марсупиализации с ортодонтическим прорезыванием улучшило аппозицию кости, уменьшило риск разрушения периодонта на дистальной поверхности второго моляра, а также укрепило нижнюю челюсть. Последнее имеет особенное значение, так как пациент работал инструктором по виндсерфингу, что увеличивало вероятность патологического перелома нижней челюсти. Неврологического повреждения не произошло, поскольку перед удалением корни зуба постепенно были отдалены от альвеолярного нерва с помощью ортодонтической тяги. Кроме того, во время экстракции зуб обладал некоторой подвижностью, что облегчило процедуру удаления. Это уменьшило риск получения непрямой травмы нерва из-за постоперационного отека или гематомы, а также позволило сохранить кость дистально по отношению к 2-му моляру. Другими исследователями предлагается также способ экстраорального хирургического вмешательства с использованием общей анестезии для удаления ретинированных нижнечелюстных моляров при наличии одонтогенной кисты [3–5]. Несмотря на то что это позволило бы получить лучший хирургический доступ к зубу, риск постоперационного ятрогенного перелома нижней челюсти был бы очень велик, поскольку данная операция проводится в непосредственной близости к нижней границе челюсти и сопряжена с возможностью развития неврологических осложнений из-за близости лицевого нерва. Марсупиализация проводится под местной анестезией, пациент не подвергается риску общего наркоза. Интраоральный способ также исключает риск формирования неэстетичного шрама после операции. Кроме того, заполнение остаточной полости костной тканью ускоряется при сочетании марсупиализации с ортодонтическим прорезыванием зуба при наличии кисты.


36

Междисциплинарная стоматология Хирургия — ортодонтия

Рис. 3. После семи месяцев с момента ортодонтического прорезывания панорамная рентгенограмма показывает уменьшение кистозной полости и аппозицию кости на дистальной поверхности нижнечелюстного второго моляра справа.

Рис. 4. Перспективное обследование во время контрольного визита через 2 года. Сохранились лишь минимальные следы костного дефекта на дистальной поферхности второго моляра.

К сожалению, зуб с поврежденной периодонтальной связкой не может быть смещен ортодонтически, сочетание хирургического и ортодонтического способов противопоказано в случае анкилоза. К минусам данного подхода относятся необходимость проведения двух хирургических операций (первая при марсупиализации кисты и раскрытии зуба, вторая при его удалении) и длинная череда визитов к врачу, что делает этот способ более времязатратным и дорогостоящим по сравнению с простой цистектомией и удалением зуба. Некоторый дискомфорт может быть вызван в связи с необходимостью применения ортодонтического этапа.

Заключение Мы показали эффективность сочетания методов ортодонтического удаления ретинированных третьих моляров нижней челюсти и марсупиализации больших одонтогенных кист, связанных с ними. Такой междисциплинарный подход облегчает проведение хирургической операции, намного уменьшает риск постоперационных осложнений и, кроме того, благоприятно воздействует на здоровье периодонта смежных вторых моляров.

Литература Авторы выражают благодарность д-ру Серене Инцерти Паренти, ортодонтическое отделение, институт стоматологии, Болонский университет (Италия), за ее важный вклад в подготовку данной работы.

1. Ko KS, Dover DG, Jordan RC. Bilateral dentigerous cysts — report of an unusual case and review of the literature. (Двусторонние зубные кисты — описание необычного клинического случая и обзор литературы) J Can Dent Assoc. 1999; 65(1): 49–51. 2. Mourshed F. A roentgenographic study of dentigerous cysts: II. Role of roentgenograms in detecting dentigerous cyst in the early stages. (Рентгенографическое исследование зубных кист: II Роль рентгенограмм в обнаружении кисты на ранних стадиях) Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1964; 18: 54–61.


38

Организация здравоохранения Асептика и антисептика

Внутрибольничные инфекции: борьба продолжается. Новое слово в ИК-стерилизации стоматологических инструментов Н. И. Куликов

к. т. н., д. б. н., проф. МАИ

Д. В. Пухлов

гендиректор ООО «РЭЛМА-СЕРВИС»

К

сожалению, сегодня человечеству приходится существовать в условиях жесточайшей борьбы с различными инфекционными заболеваниями. В их числе такие смертельно опасные, как СПИД и вирусные гепатиты. Причем если о проблеме заражения ВИЧ общество наслышано, то опасность заражения гепатитами B и C пока сильно недооценивается, вероятно, потому, что эти заболевания протекают без особых симптомов, а проявляют себя впоследствии как цирроз или рак печени. Между тем в 2010 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была принята резолюция о вирусных гепатитах. Проблеме заболеваний гепатитами присвоен статус глобальной.

С. М. Савенко

академик РАМТН, зав. ЦСО НИИ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко

А. Б. Суханов

гл. конструктор ООО «РЭЛМА-СЕРВИС»

По данным ВОЗ, сегодня в мире более 350 млн человек инфицированы вирусом гепатита В и еще более 170 млн инфицированы вирусом гепатита С.

По данным ВОЗ, сегодня в мире более 350 млн человек инфицированы вирусом гепатита В и еще более 170 млн — вирусом гепатита С. Ежегодно от этих инфекций умирает около миллиона человек. В России заболеваемость хроническим гепатитом В за последние 10 лет не имеет тенденции к снижению и остается на уровне 15 случаев на 100 тыс. человек. Заболеваемость хроническим гепатитом С неуклонно возрастает, достигнув в 2010 году 40,2 случая на 100 тысяч [1]. Ситуация усугубляется еще и тем, что эффективной вакцины против гепатита C до сих пор не существует. Безусловно, основной причиной распространения так называемых кровяных инфекций является «игла наркомана». Однако на втором месте устойчиво занимает свое положение механизм внутрибольничного инфицирования. Согласно данным официальной статистики, в год в России регистрируется 20—30 тыс. случаев заражения инфекционными заболеваниями при поступлении в больницы, однако на самом деле их число достигает 2,5 млн. Экономический ущерб, причиняемый внутрибольничными инфекциями, может достигать 15 млрд рублей в год [2]. По данным ВОЗ, внутрибольничные инфекции (ВБИ) поражают 5—7 % пациентов. Сегодня, несмотря на обилие новых препаратов с антимикробным действием, госпитальная инфекция остается серьезной проблемой, являясь одной из причин увеличения сроков пребывания больных в стационаре, высокой смертности и значительного удорожания больничного обслуживания. В ряде лечебных учреждений летальность вследствие гнойных осложнений различной локализации достигает 30—40 % [3]. Среди множества путей передачи ВБИ особое место занимают искусственные (артифициальные) механизмы передачи, связанные с различными вмешательствами во внутренние среды организма: хирургические операции, эндоскопические исследования, перевязки и процедуры, внутривенные и прочие вливания. На долю такого парентерального пути передачи ВБИ приходится более 50 %. Результаты анализа факторов парентеральных заражений ВБИ показывают, что эти заражения напрямую связаны с использованием того или иного медицинского инструментария, что свидетельствует о неудовлетворительной организации обеззараживания и стерилизации медицинских инструментов в государственных ЛПУ и частных клиниках. Так, по мнению Владимира Кулабухова (к. м. н., зав. отд. анестезиологии и реанимации Ожогового центра Института хирургии им. Вишневского), в первую очередь провоцируют развитие ВБИ нарушения режима стерилизации медицинских инструментов и правил дезинфекции [2]. Особенно неблагополучно проблема стерилизации обстоит в области стоматологии, на фоне расширения частной сферы стоматологических услуг. Так, из проверенных 850 стоматологических поликлиник и кабинетов Москвы у 50 % обнаружены грубейшие нарушения правил обеззараживания инструментов. То есть фактически создаются условия, благоприятные для заражения инфекциями пациентов и медицинского персонала [4].


СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (117)

Ограничивая рамки данной статьи рассмотрением технических аспектов совершенствования инфекционной безопасности в части стерилизационного оборудования, обратим внимание на номенклатуру применяемой сегодня аппаратуры в сфере стоматологии. Здесь в основном применяются стерилизаторы, использующие традиционные термические методы стерилизации — паровые и воздушные. Одним из основных достоинств термических методов является гарантированное подавление способности микроорганизмов к выработке устойчивых к стерилизации штаммов. «Еще Луи Пастер указывал, что, прежде чем касаться раны, необходимо провести термическую обработку инструмента при температуре 140 °C» [5]. Современные паровые и воздушные стерилизаторы оснащены автоматическими системами достижения и поддержания необходимых значений параметров режимов стерилизации, системами индикации процесса, а также при необходимости его блокировки. При этом сегодня в государственных лечебно-профилактических учреждениях и центрах стерилизационного обслуживания зачастую можно увидеть технологически устаревшие модели паровых и воздушных стерилизаторов. Степень износа такого оборудования составляет 70—100 % (маркетинговая группа «Текарт», отчет 2010 г.). К основным недостаткам паровых и воздушных стерилизаторов следует отнести повреждающее воздействие на режущую кромку инструментов, вызванное наличием агрессивных стерилизующих агентов (насыщенный водяной пар, сухой горячий воздух), а также большую длительность циклов стерилизации. В последнее время широкое распространение на практике получают портативные ИК-стерилизаторы. В таких стерилизаторах используется экологически безопасный термический агент — лучистая энергия оптического диапазона (мощное видимое и инфракрасное

39

Рис. 1. Стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА».

Заболеваемость хроническим гепатитом С возрастает, достигнув в 2010 году 40,2 случая на 100 тысяч. Ситуация усугубляется тем, что эффективной вакцины не существует. импульсное воздействие). В ИК-стерилизаторе при лучистом способе нагрева стерилизация осуществляется намного быстрее и эффективнее, нежели в паровых и суховоздушных стерилизаторах. Это связано с особенностями переноса лучистой энергии. Перенос лучистой энергии происходит со скоростью света, а процессы поглощения по сравнению с конвекционным теплообменом также более динамичны, поскольку реализуются на электронном уровне, а не на молекулярном. Кроме этого, поглощение лучистой энергии осуществляется в поверхностных слоях твердых тел, что важно для стерилизации. Лучистый способ стерилизации обеспечивает максимальную сохранность свойств режущих поверхностей за счет отсутствия агрессивных сред при стерилизации [6]. Появившийся в конце 90-х годов стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА» стал первым стерилизатором, в котором стерилизация изделий медицинского назначения осуществляется мощным кратковременным оптическим и тепловым воздействием (фотография опытно-серийной модификаций представлено на рис. 1). Аналогом СТ-ИК «РЭЛМА» является появившийся чуть позднее стерилизатор СТ-ИК «МАИ». Аппараты разрабатывались совместно НПК «РЭЛМА» и ГОУ ВПО «Московский авиационный институт». СТ-ИК «МАИ» отличается от СТ-ИК «РЭЛМА» только конструктивным исполнением, при этом их основные техникоэксплуатационные характеристики аналогичны. Первые ИК-стерилизаторы обладали такими важными преимущества перед другими методами стерилизации, как: • высокая скорость стерилизации (до 10—12 минут); • абсолютная экологическая безопасность для обслуживающего персонала; • отсутствие необходимости в использовании расходных материалов; • обеспечение стерилизации в щадящем для режущего инструмента режиме (малое время стерилизации и отсутствие агрессивных агентов); • в силу портативности и простоты эксплуатации возможность применения на местах непосредственного использования инструмента; • стерилизация с малым энергопотреблением в автоматическом режиме.

Рис. 2. Стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА-3С».


40

Организация здравоохранения Асептика и антисептика

Рис. 3. Микробонепроницаемый контейнер основной.

Благодаря этим качествам ИК-стерилизаторы стали получать распространение в условиях клиник и кабинетов, где в связи с большим потоком пациентов существует необходимость в быстрой оборачиваемости стерильных инструментов, то есть в условиях стоматологической практики, а также в сфере услуг салонов красоты. Метод ИК-стерилизации был утвержден в Санитарно-эпидемиологических правилах и нормативах СанПиН 2.1.3.2630 — 10. В то же время эксплуатация первых ИК-стерилизаторов выявила ряд недостатков, а именно: • отсутствие возможности стерилизовать инструменты в упаковке; • увеличение длительности циклов стерилизации из-за затрат времени на охлаждение камеры стерилизатора после каждого этапа стерилизации; • ограниченное количество одновременно загружаемых для стерилизации инструментов; • нагрев корпуса до температуры, некомфортной для персонала, при продолжительном использовании в поточном режиме; • низкая информативность существующей системы отображения информации; • неупорядоченное расположение стерилизуемых инструментов в горизонтальной кассете, что затрудняет валидирование процесса стерилизации. В рамках Государственного проекта на основе опыта создания и клинического использования стерилизаторов типа СТ-ИК предыдущих модификаций была разработана усовершенствованная модель аппарата — стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА-3С» (рис. 2). Отличительными,

Официально в год в России регистрируется 20—30 тыс. случаев заражения инфекционными заболеваниями при поступлении в больницы, однако на самом деле их число достигает 2,5 млн.

50 %

стоматологических клиник и кабинетов Москвы (из 850 проверенных) имеют грубейшие нарушения правил обеззараживания инструментов.

в том числе уникальными особенностями и практическими преимуществами стерилизатора СТ-ИК «РЭЛМА-3С», выдвигающими изделие на передовые позиции среди аппаратов, представленных на рынке стерилизационного оборудования, являются: • малое время стерилизации и низкое энергопотребление; • использование многоразовых микробонепроницаемых контейнеров (упаковок), позволяющих стерилизовать инструменты и затем хранить их в стерильном состоянии без опасности повторного заражения; • отсутствие расходных материалов (в том числе одноразовых упаковочных материалов), утилизируемых дезинфектантов и вспомогательных устройств; • обеспечение стерилизации в щадящем для режущего инструмента режиме; • расположение инструментов в кассете в удобном вертикальном положении в индивидуальных гнездах, что упрощает валидирование процесса стерилизации; • абсолютная экологическая безопасность для обслуживающего персонала; • наличие автоматической системы принудительного охлаждения стерилизатора; • интуитивно понятное управление с отображением информации на ЖК-индикаторе; • полная автоматизация процесса стерилизации; • простота эксплуатации, не требующая от персонала специальной подготовки; • портативность (пространство, занимаемое на столе: 20х20 см). В рамках создания новой модификации стерилизатора впервые осуществлено внедрение в медицинскую практику микробонепроницаемых контейнеров многоразового использования (рис. 3, 4), соответствующих ГОСТ Р ИСО 11607-2003 «Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации. Общие требования». Многоразовые микробонепроницаемые контейнеры сочетают в себе функции: • кассет для стерилизуемых инструментов; • упаковки, сохраняющей стерильность инструментов при их хранении; • лотка (одновременно стерилизуемого с инструментами), подаваемого на рабочее место врача. В зависимости от типа стерилизуемых инструментов и используемых кассет-контейнеров пользователю предлагается четыре регламентированные программы стерилизации. Специально для модификации СТ-ИК «РЭЛМА-3С» разработаны химические индикаторы


42

Организация здравоохранения Асептика и антисептика

Рис. 4. Микробонепроницаемый контейнер малый.

«Винар-ИК» (5-й класс), а также самоклеящиеся индикаторы-пломбы для опломбирования контейнеров-упаковок. Научно-технический уровень, которого удалось достичь при создании стерилизатора СТ-ИК «РЭЛМА-3С», позволил устранить все недостатки разработанных ранее ИК-стерилизаторов и причислить изделие к оборудованию, отвечающему современным требованиям. То есть новый стерилизатор: • обеспечивает эффективный режим работы благодаря наличию функциональных систем, способных создавать условия для достижения и поддержания заданных значений параметров режима в загруженной изделиями рабочей камере; • является автоматизированным; • имеет световую и цифровую индикацию процесса и звуковую сигнализацию для оповещения персонала о выполнении/завершении определенных этапов или всего цикла обработки, а также при аварийных ситуациях; • имеет систему блокировки процесса на случаи несоответствия достигнутых значений параметров регламентированным значениям параметров режима, а также при вмешательстве персонала в ход цикла; • позволяет стерилизовать инструменты в упаковке (контейнере). Представленные характеристики подтверждены официальными техническими, медикобиологическими и клиническими испытаниями. Технические решения, полученные в процессе разработки, запатентованы. Изделие зарегистрировано, сертифицировано, осуществляется серийный выпуск. Предлагаемая сегодня в России программа противодействия ВБИ предусматривает совершенствование системы централизованных стерилизационных отделений (ЦСО), подготовку квалифицированного персонала, создание и внедрение в эксплуатацию современной аппаратуры с использованием передовых технологий стерилизации, совершенствование системы мониторинга качества обеззараживания инструментов и материалов [5]. Стерилизатор СТ-ИК «РЭЛМА-3С» благодаря использованию современного стерилизующего агента и ряда конструктивных решений не только как техническое средство обеспечивает высокоэффективную стерилизацию медицинских инструментов, но и способен оказывать положительное влияние на организационную составляющую инфекционной безопасности. Другими словами, простое и удобное в эксплуатации устройство должно заставить медработника задуматься, а стоит ли ему идти на нарушение установленных правил, если с высокой быстротой и безопасностью для себя и пациента легко получить результат, исключающий негативные последствия.

Литература

Экономический ущерб, причиняемый внутрибольничными инфекциями, может достигать 15 млрд рублей в год. По данным ВОЗ, внутрибольничные инфекции (ВБИ) поражают 5—7 % пациентов.

1. Ничипуренко К. Жизнь — без гепатитов! // Наука и жизнь, 10.08.2011, эл. версия: http://www.nkj.ru/news/19851/. 2. Бабичева Е. Ежегодно в России внутрибольничными инфекциями заражается 2,5 млн человек // Российское агентство медико-социальной информации, 24.04.2013, эл. версия: http://ria-ami.ru/news/90520. 3. Белостоцкая С. Внутрибольничные инфекции: нежданная угроза // Российское агентство медико-социальной информации, 26.11.2012, С.М. Савенко, академик РАМТН, член комитета № 383, эл. версия: http://ria-ami.ru/news/63417. 4. Ковалева Е. П., д. м. н., профессор, Семина Н. А., д. м. н., профессор ЦНИИЭ МЗ РФ, Храпунова И. А., Матвеев С. И., ЦГ СЭН г. Москвы. Артифициальный механизм передачи при вирусных гепатитах // Эпидемиолог.ру, 03.09.2009, эл. версия: http://www.epidemiolog.ru/publications/ detail.php?ID=4435. 5. Савенко С. М., академик РАМТН, член комитета № 383. Обеспечение выполнения Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части требований инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала в ЛПУ // Журнал «Главврач», 2012, ИД «Панорама». 6. Герасимов В. Ф., Куликов Н. И., Савенко С. М., Сухов Д. В., Шишкин Г. Г. Современные средства дезинфекции и стерилизации для стоматологии. Новое стерилизационное оборудование. // Медицинский алфавит. Стоматология № II (43), 2005, ООО «Альфмед».


сентябрь, 2013, 9 (117)

43

Группа компаний «РИКОМ» представляет новую услугу — дентальную системную интеграцию

э

На правах рекламы.

кспансия цифровых технологий. Так одним предложением можно охарактеризовать ситуацию, сложившуюся сегодня на рынке медицинских услуг. Понимание того, что информационные технологии стали неотъемлемой частью практики стоматолога, позволяет вывести возможности предоставления стоматологических услуг на качественно новый уровень. На рынке постоянно появляется новое цифровое диагностическое оборудование (различные виды сканеров и измеряющие устройства), программное обеспечение, CAD/CAM-комплексы; растет перечень используемых материалов.

Модульное построение большинства систем обеспечивает возможность постоянного обновления и усовершенствования. Неиспользование же этих технологий лишает любую клинику и лабораторию конкурентных преимуществ. В то же время все это требует огромных усилий, затрат времени и инвестиций. В условиях все возрастающей скорости научно-технического прогресса справиться с этой задачей своими силами владельцам стоматологического бизнеса становится просто невозможно. Не успеть! У руководителей нет времени и компетентных ресурсов для сбора и анализа данных по новым технологиям. Именно поэтому для сохранения высокой конкурентоспособности и возможности предложить пациентам самые современные способы лечения работу по подбору и внедрению технологий в повседневную практику докторов целесообразно передать дентальному системному интегратору. Системный интегратор занимается непрерывным изучением рынка, чтобы быть в курсе всех новинок, их возможностей и преимуществ. Взаимовыгодное сотрудничество системного интегратора и заказчика начинается с консалтинговой поддержки бизнеса, далее системный интегратор фактически создает единую концепцию работы аппаратных модулей и программного обеспечения в соответствии с запросом заказчика и добивается наилучшего конечного результата. При этом все внедряемые предложения уже апробированы, а их эффективность доказана. Основная деятельность системного интегратора включает: • выбор наиболее инвестиционно-привлекательных технологических решений по запросу заказчика; • подбор, установку, настройку оборудования и программного обеспечения; • создание алгоритмов взаимодействия различных технологий; • внедрение технологических цепочек в повседневную практику; • техническое обслуживание, обновление систем, удаленное администрирование в режимах on-line и hot-line; • первоначальную и текущую многопрофильную подготовку специалистов; • постоянную оптимизацию алгоритмов работы персонала. Таким образом, взаимодействие с системным интегратором является неоспоримым преимуществом для любой компании, желающей всегда оставаться в авангарде освоения новых технологий и при этом избежать лишних затрат времени и ресурсов. Многолетний опыт применения инновационных стоматологических технологий (изготовление нескольких тысяч единиц реставраций ежемесячно) от ведущих европейских производителей, таких как ZirkonZahn, 3Shape Dental System, Zubler, DWS, MHT, VITA и др., позволил группе компаний «Риком» стать первым системным интегратором на российском стоматологическом рынке. Мы предлагаем нашим партнерам те технологии, которые успешно используем сами. Мы учим вас тому, что успешно делаем сами. Мы ведем вас в будущее, в котором уже находимся сами.

Д. А. Филинов

CAD/CAM-консультант группы компаний «РИКОМ»

У руководителей нет времени и ресурсов для анализа данных по новым технологиям. Поэтому работу по внедрению технологий в практику можно передать дентальному системному интегратору.


44

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники Окончание. (Начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.; № 4 (100), 2012 г.; № 6 (102), 2012 г.; № 7 (103), 2012 г.; № 8 (116), 2013 г.)

И. А. Платонов

директор консультационного центра клиник «ССК», врач-стоматолог (Самара)

Опыт работы по корпоративному обучению персонала клиник демонстрирует, что конкретные показатели, которые хотелось бы улучшить руководителю, получить трудно.

О

ценка эффективности процесса обучения — очень простой и в то же время сложный процесс. Кто и что его делает сложным? Если мы говорим о необходимости обучения мануальным навыкам, здесь все ясно и понятно. Что является результатом обучения? Получение алгоритма работы и навыков, которые позволят врачу проводить качественное лечение. Беда заключается в том, что очень многие параметры качества проведенного лечения можно оценить только в отдаленном промежутке времени. Иногда промежуток времени настолько отдален, что сотрудник, качество лечения которого мы отслеживаем, уже не работает по тем или иным причинам в клинике. Но не нужно отчаиваться.

Любое обучение можно оценить по показателям процесса, который вы должны получить в результате обучения, и показателям результатов эффективности, которые бывают краткосрочными и долгосрочными. Например, обучение эффективному проведению консультации пациента предполагает получение заказчиком (клиникой) алгоритма проведения консультации (показатель процесса), рекомендованного к использованию врачом на приеме, более чем в 90 процентах случаев. Кто будет отслеживать данный показатель процесса? Правильно, сам доктор и его руководитель. Что в данном случае является краткосрочным показателем результата проведенного обучения? Изменение в лучшую сторону таких показателей эффективности работы врача, как количество пациентов, начавших лечение после консультации, количество санаций по специализации. Также увеличивается показатель комплексных консультаций и выполнения комплексных планов лечения. К чему это приводит в итоге? К увеличению загрузки расписания и увеличению оборота клиники за счет более высокой загрузки рабочего времени. Будет ли результатом данного обучения увеличение стоимости часа работы врача? А ставил ли такую задачу руководитель клиники (заказчик) перед исполнителем (автором учебной программы)? И здесь мы сталкиваемся с двумя очень серьезными проблемами. Проблема номер один. Далеко не всегда руководитель клиники четко обозначает требования к обучению до его начала. Очень мало ситуаций, когда лектор предлагает провести диагностику ситуации в клинике до начала обучения. Как следствие, обучение проводится по стандартной программе лектора, которая не всегда соответствует целям и задачам руководителя. Опыт моей работы по корпоративному обучению персонала стоматологических клиник демонстрирует, что конкретные показатели, которые хотелось бы улучшить руководителю, получить трудно. Не всегда, но часто. Проблема номер два. На мой взгляд, это очень серьезная проблема, требующая решения уже достаточно давно. В большинстве городов Российской Федерации руководители стоматологических клиник ведут конкурентную борьбу за сотрудников более высоким процентом оплаты труда врачей, более высоким окладом администраторов стоматологической клиники и ассистентов врача-стоматолога. Давайте вместе посмотрим на преимущества и недостатки данных вариантов оплаты труда. Ни для кого не секрет, что все стоматологические учреждения во многом очень разные. В своей практике оказания информационно-консультационных услуг для руководителей стоматологических клиник мне чаще всего приходилось встречаться со следующими ситуациями: • руководитель отслеживает показатели эффективности работы врача, но не может ввести их в систему оплаты труда, потому что вокруг все работают и платят «процент с оборота»; • руководитель отслеживает показатели эффективности работы врача, но не уверен в точности и достоверности полученной информации.


сентябрь, 2013, 9 (117)

45

К чему это приводит в первом случае? Можно говорить до бесконечности о необходимости соблюдения групповых показателей эффективности в системе комплексного взаимодействия врачей-стоматологов. Можно ежедневно убеждать в необходимости приглашения пациентов на профилактические осмотры и направления к гигиенисту для проведения профессиональной гигиены. В случае если это не имеет никакого отношения к системе материального вознаграждения сотрудника, эти показатели будут выполняться эпизодически «из уважения», искусственно «подгоняться под нужные цифры» или не будут выполняться совсем. При системе ежемесячной оплаты «процент с оборота» руководитель имеет в клинике «хор солистов», которые живут здесь и сейчас. Можно упрекнуть меня в отсутствии «высокого и нравственного мышления», говорить о том, что «врачи не думают о деньгах». Я согласен с тем, что основное предназначение врача-стоматолога заключается в том, чтобы провести полноценную диагностику и лечение пациента. Я до сих пор считаю, что оптимальной системой оплаты труда врача является достойный оклад, который позволяет лечить пациента и выбирать методы диагностики и лечения, не думая о деньгах. Легендарная клиника Мэйо в полной мере реализовала схему, когда система вознаграждений врачей и администраторов базируется на твердом окладе. Врачи этой клиники не должны беспокоиться о том, сколько времени им нужно для проведения качественного лечения. Их основная задача — сделать для пациента все возможное. Представьте себе радость пациентов, которые знают о том, что врачи клиники не имеют материальной заинтересованности в рекомендуемых ими методах обследования и выборе вариантов лечения. Все это на сегодняшний день великолепно реализуется. Но только в некоммерческом медицинском учреждении. В случае когда руководитель отслеживает показатели работы врача, но не уверен в точности и достоверности полученной информации, очень часто возникают конфликты. Первая группа конфликтных ситуаций связана с абсолютно разной трактовкой одного и того же качественного показателя. Вторая группа конфликтов связана с достоверностью передачи информации компьютерной программой. Третий конфликт руководителя с самим собой (и членами семьи): он «живет на работе», занимаясь сбором показателей, и они ему «снятся по ночам». На мой взгляд, самыми серьезными причинами этого являются: Причина номер один. Разное понимание показателей врачом и руководителем. Например, широко распространенный показатель качества работы врача «отработка первичной консультации». Вот здесь и начинается. Сейчас я вам все эти разные понимания покажу в полной мере. Что такое «отработка»? Если ко мне пришел пациент, и я назначил его на следующий прием, я отработал первичную консультацию? Или я должен его полечить в первое посещение и это будет выполнением качественного показателя работы? А если я его все-таки назначил на следующее посещение без лечения, что я должен сделать в следующее посещение, чтобы консультация была отработана? Полечить или могу назначить на третье посещение? Вопросов больше, чем ответов. Все становится еще более неясно, когда мы начинаем разбираться с понятием «первичная консультация». За последние два месяца, оказывая индивидуальные консультации руководителям нескольких стоматологических клиник, я получил четыре абсолютно разных понятия первичной консультации.

При системе еже­ месячной оплаты «процент с оборота» руководитель имеет в клинике «хор соли­ стов», которые живут здесь и сейчас. Можно упрекнуть меня в отсутствии «высо­ кого и нравственного мышления», говорить о том, что «врачи не думают о деньгах».

1.

Клиника Мэйо ввела схему, когда возна­ граждене персонала базируется на окладе. Врачи не беспокоятся о том, сколько времени им нужно для проведе­ ния хорошего лечения.

2.

3.

4.

Первичная консультация — это первая консультация пациента, который обратился к вам в клинику впервые. Первичная консультация — это первая консультация пациента, который обратился к вам в клинику первый раз в календарном году (собственно, это так и есть или было в статистических формах отчетности). Первичная консультация — это консультация пациента, который не был в клинике семь месяцев и более. Раз он уже пропустил рекомендованный ему профилактический осмотр, он автоматически получает статус первичного пациента (обалдеть, другого слова не нашлось). Первичная консультация — это консультация первичного пациента, которая может проводиться в несколько посещений (два или три) и обязательно должна закончиться лечением пациента.


46

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Правило «Думай, как руководитель!» — в большей степени тезис, а не реальность. Если ваша система показателей финансово выгодна клинике, но неинтересна врачу, не ждите, что они будут выполняться. Если только из ува­жения.

Вот видите, четыре абсолютно разных вариации суждения одного и того же показателя эффективности работы врача. Какая из них правильная? Если вы спросите мое мнение на сегодняшний день, то я не вижу вообще никакой необходимости вводить в систему оценки работы врача показатель «отработка первичной консультации пациента» или «отработка консультации первичного пациента». Как вы уже поняли, показатели эти абсолютно разные. Причина номер два. Непонимание врачом важности качественных показателей, которые заявляет руководитель. Врач уверен в том, что эти показатели нужны клинике и абсолютно не нужны ему в плане профессионального развития. Правило «Думай, как руководитель!» — в большей степени тезис, а не реальность. Если ваша система показателей финансово выгодна клинике, но неинтересна врачу, не ждите, что они будут выполняться. Если только из уважения, опять же. Вывод номер один. Система оплаты «процент с оборота» полностью себя изжила и ориентирована только на индивидуальные показатели эффективности работы врача. Эта система имеет право на существование в клиниках двух типов. 1.

2.

Клиники, в которых каждый врач проводит лечение пациента в полном объеме. Для этого врач должен иметь стоматологические сертификаты терапевта, ортопеда, хирурга, ортодонта, проводить имплантацию и пародонтологическое лечение. Я, к сожалению, в таких клиниках ни разу не был (в маленьких кабинетах доводилось). Клиники, в которых уровень медицинской этики врачей позволяет им думать о качественной диагностике и лечении пациента, не думая о деньгах вообще. Я верю, что таких врачей много. Их может быть еще больше, если система «процент с оборота» будет уничтожена.

Данная система позволяет оценить только индивидуальные «маркетинговые показатели эффективности работы врача». Оценка групповых показателей эффективности, а также медицинских показателей данной системой оплаты не предусмотрена. Далеко не всегда хорошие индивидуальные финансовые показатели работы врача подразумевают качественно проведенное лечение и успешность врача среди пациентов и коллег по работе.

Система оплаты «процент с оборота» себя изжила. Не всегда хорошие индивидуальные финансовые показатели работы врача подразумевают качественно проведенное лечение.

Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу mail@dentalmagazine.ru.

Вывод номер два. Определение и внедрение качественных показателей работы в деятельность стоматологической клиники — процесс, который требует серьезной подготовки, четкого планирования, подготовки сотрудников и гибкого внедрения в практическую деятельность клиники. Но это важное конкурентное преимущество, которое позволяет вам осуществлять грамотное стратегическое управление клиникой и показать сотрудникам возможности их профессионального развития и роста. В рамках программ для руководителей стоматологических клиник «Институт руководителя», с которыми можно познакомиться на моем сайте (www.platonovigor.ru), я подробно рассматриваю различные варианты материальной и нематериальной мотивации сотрудников клиники, которые мне посчастливилось внедрять в практику работы. Подробно разбираются преимущества и недостатки различных вариантов оплаты труда сотрудников в различные периоды жизнедеятельности организации. В заключение хочется сказать, что материальная и нематериальная мотивация сотрудника, его профессиональная подготовка и условия, созданные руководством клиники, являются залогом успешной деятельности как клиники, так и сотрудника. Эти факторы — залог долгосрочного сотрудничества и построения хороших долгосрочных взаимоотношений.


48

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Конкурентные преимущества клиники на ортопедическом приеме

Е В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС»

Как известно, объем протезирования, который выполняет клиника, свидетельствует о более или менее мощных ее потенциалах — материальных, организационных и профессиональных.

ще недавно основным предметом маркетинговой коммуникации были бренды, названия фирм и клиник, так называемая имиджевая реклама. Производитель услуг в первую очередь сообщал о себе: «Обратите на нас внимание! Мы здесь! Лучшее — рядом!» А затем, и далеко не всегда, говорилось о том, что конкретно предлагается потребителю, какая его потребность удовлетворяется. Телега ставилась впереди лошади.

Теперь многие поняли, что реальным и потенциальным пациентам важнее узнать о новых технологиях и новых услугах. Человек в первую очередь интересуется тем, что и как удовлетворяет его потребности, а во вторую — тем, какая из известных или неизвестных ему организаций имеет для этого возможности. Рассмотрим подробно такой подход к потребительским ценностям на примере ортопедической стоматологии. В этой сфере оказания услуг произошел «сдвиг» объектов, показателей и критериев преимуществ. В недалеком прошлом клиники наперебой гордились тем, что применяют материалы зарубежных производителей — современные, прочные, биосовместимые с человеческим организмом. (Впрочем, без детализации и аргументов в пользу заявленных достоинств.) К арсеналу «устаревших» преимуществ можно отнести также общие заверения в строгом соблюдении технологий, хотя убедительное обоснование тому в рекламе и буклетах встречалось крайне редко. Точно так же в анналах истории отечественной стоматологии остался модный слоган: «Наши ортопеды и зубные техники прошли обучение за рубежом». Он был скорее пропагандистским трюком, нежели правдой: пошлют за кордон одного доктора, а славу распространяют на всех. Сегодня отечественная стоматологическая школа столь сильна, что зарубежное просвещение отчасти утратило былой приоритет, превратилось в форму содружества и обмена опытом, что, впрочем, не умаляет его значения. Преимущество утратило привлекательность для пациентов, и, видимо, потому его упоминают теперь очень редко. Что же сегодня может стать продвигаемым преимуществом клиники в области ортопедии? На наш взгляд, следующие факторы: • выполнение полного спектра протезирования; • наличие в клинике зуботехнической лаборатории; • приглашение зубного техника на стоматологический прием; • умение участников передней линии разъяснять пациентам суть, достоинства и недостатки различных вариантов ортопедических конструкций; • стремление ортопедов предлагать пациентам оптимальный вариант решения проблемы; • принятие ортопедами ответственности за рекомендуемый план лечения; • умение и стремление узких специалистов работать единой командой на всех этапах лечения, завершающегося протезированием; • доступность цен на качественное протезирование пациентам со средним достатком. Остановимся на каждом из упомянутых преимуществ, кратко комментируя тенденции и недостатки, наметившиеся в их реализации.

Полный спектр протезирования Как известно, объем протезирования, который выполняет клиника, свидетельствует о более или менее мощных ее потенциалах — материальных, организационных и профессиональных. Полный спектр ортопедических работ включает: • несъемные ортопедические конструкции: виниры керамические и пресскерамические; вкладки и накладки металлические, керамические и пресскерамические; культевые штифтовые вкладки; коронки и мостовидные протезы металлокерамические, с каркасом, изготовленным


сентябрь, 2013, 9 (117)

методом литья, фрезерования или лазерного спекания из благородных и неблагородных металлов; коронки и мостовидные протезы с неметаллическим каркасом, изготовленным по технологии CAD/CAM; коронки и мостовидные протезы бескаркасные из цельной керамики спеченные или фрезерованные; коронки и мостовидные протезы пресскерамические цельные и с нанесением керамики; коронки и мостовидные протезы металлопластмассовые и металлокомпозитные. • съемные ортопедические конструкции: частично съемные пластиночные, бюгельные и полные съемные протезы (как на собственных зубах, так и на искусственных коронках и имплантатах, фиксирующихся с помощью кламмерных, замковых, телескопических, ригельных, балочных и др. конструкций). Не каждая клиника располагает столь мощным арсеналом протезирования, но если он имеется, из него нужно извлечь дивиденды в виде более уверенной позиции на рынке услуг, увеличения потока пациентов, повышения престижа клиники, наконец, в форме дополнительных доходов. Увы, некоторые фирмы — обладатели такого преимущества по тем или иным причинам (чаще всего — отсутствие стратегии развития организационных и творческих потенциалов) не могут получить из этого маркетинговый и психологический профит. Как известно, любое преимущество окажется действенным, если будет развернуто на клиента, увязано с его выгодами и потребностями. Каковы выгоды пациента, если клиника, в которую он обратился, предлагает любые услуги в сфере протезирования? До сознания реального и потенциального потребителя в рекламе, Интернете, буклетах, в непосредственном общении нужно доносить такую истину: наличие полного спектра протезирования означает, что любому обратившемуся в клинику исходя из «ситуации» в полости рта будет предложен именно тот вариант решения проблемы, в котором он нуждается, а не тот, который выгоднее продать клинике, который дороже.

49

Цель маркетинга — эффективно продвигать полный объем ортопедических услуг как преимущество фирмы или клиники, делая это доходчиво и увлекательно, с использованием разных коммуникативных каналов.

Один из важнейших показателей эффективности оказания услуг — время ожидания пациентом конечного результата — установки ортопедической конструкции. Практика показывает, что преимущество клиники (наличие полного спектра ортопедических услуг) порой нивелируется, поскольку ортопеды стараются предлагать в первую очередь самые дорогие варианты протезирования, что настораживает пациентов и побуждает обращаться к конкурентам. Результат может быть такой: ортопед, располагающий ограниченными возможностями, предложит то, что имеет. Если же у вас в наличии все, чем обладает современная ортопедия, то нужно транслировать пациентам такую идею: когда в клинике есть полный спектр стоматологических услуг, то и пациент, и врач имеют реальную возможность выбора. Для осуществления такой психолого-маркетинговой задачи необходимы определенные организационные и творческие усилия. Здесь не обойтись наскоками имиджевой рекламы, публикациями девизов и неаргументированными заявлениями. Необходима разъяснительная форма информирования, неоднократные иллюстрации соответствующих выгод для пациента. Цель маркетинга — эффективно продвигать полный объем ортопедических услуг как преимущество фирмы или клиники, делая это доходчиво и увлекательно, с использованием разных коммуникативных каналов: это Интернет, информационные листки, проспекты по проблемам пациентов, каталог, магалог (от англ. magazine и catalogue — соединение каталога услуг с информацией о философии и коллективе клиники).

Наличие зуботехнической лаборатории Своя лаборатория — приобретение неоднозначное. С одной стороны, открываются перспективы тотального контроля качества выполняемых работ и независимости от деловых партнеров — услуг сторонних лабораторий. С другой, появляются дополнительные организационные хлопоты и материальные затраты, что обычно сказывается на повышении себестоимости ортопедических конструкций. Но уж если лаборатория есть, нужно реализовать это преимущество и донести до пациента выгоды, которые он из него получает.

Если клиника располагает лабораторией, то врач и зубной техник принимают на себя ответственность за качество работ и контролируют все этапы изготовления конструкций.


50

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Зубной техник — полноправный участник производства ортопедической конструкции, и пора вывести его из роли «певца за сценой». В этом не только момент справедливости, но и эффект воздействия на пациента.

В чем маркетинговая цель? Она в том, чтобы увязать в сознании заказчика лабораторию с двумя важнейшими для него обстоятельствами получения услуг — качеством и скоростью. Вряд ли обычный потребитель рассуждает в этой плоскости, поэтому его нужно подвести к данному преимуществу. Если клиника располагает лабораторией, то врач и зубной техник полностью принимают на себя ответственность за качество работ, имеют возможность совместно контролировать все этапы изготовления конструкций, добиваясь соответствия всем требованиям технологий, которые установлены производителями оборудования и материалов. В любой момент процесса изготовления конструкции ортопед может внести поправки и получить консультацию у зубного техника. Это виртуальный, так сказать, закулисный аспект производства, потенциальное значение лаборатории. Как из него сделать осязаемый фактор оказания услуг? Во-первых, в обсуждении с пациентом рекомендуемого плана лечения, при выборе конструкций, разъяснении гарантий или на ином этапе взаимодействия необходимо подчеркнуть значение своей лаборатории в достижении качества исполнения конструкций. Определенный вклад в разъяснение такой связи может внести подготовленный администратор и офис-менеджер, информируя пациентов об ортопедических услугах и ценах. Во-вторых, при наличии своей лаборатории нужно привести в действие фактор времени исполнения ортопедических заказов. Понятно, если есть своя лаборатория, работы должны выполняться быстрее, чем когда их приходится направлять деловому партнеру — исполнителю. По отзывам пациентов, ортопедическое лечение проводится медленно, многих это не устраивает, особенно лабораторный этап. Необходимо пересмотреть сложившуюся практику. Она во многом обусловлена организационными неурядицами, а также технологи-

Иногда уместно провести для пациента экскурсию по лаборатории, чтобы показать зубных техников в работе. На эту тему можно снять видеоролик и демонстрировать в холле. ческими условиями изготовления конструкций. Но когда-нибудь кто-то в клинике серьезно занимался проблемой «сжатия времени» на ортопедический цикл? Если взять период изготовления срочных заказов, в который при необходимости укладывается клиника, и среднее время выполнения заказов, то становится ясно — резервы есть. Однако многие лаборатории работают в режиме, как им удобно, как сложились традиции. А нужно организовать дело с учетом интересов заказчиков. Один из важнейших показателей эффективности оказания услуг — время ожидания пациентом конечного результата — установки ортопедической конструкции.

Участие зубного техника в стоматологических приемах

Ортопеда и техника нужно подготовить к взаимодействию с пациентом: расписать роли, научить расставлять психологические акценты.

Зубной техник — полноправный участник производства ортопедической конструкции, и пора вывести его из роли «певца за сценой». В этом не только момент справедливости, но и эффект воздействия на пациента: демонстрация заботы и ответственного подхода к исполнению заказа, стремления сделать работу лучше. Очень выгодно показывать пациенту сотрудничество диады «ортопед — зубной техник». Они вместе (в оправданных случаях) проводят консультации, примерки, сдачу сложных работ. Еще лучше, если на приеме действует триада «ортопед — зубной техник — пациент». В этом случае активизируется воздействие на пациента, он вовлекается в общение, становится полноправным участником принятия решений. Иногда уместно провести для пациента экскурсию по лаборатории, чтобы показать зубных техников в работе. На эту тему можно снять видеоролик и демонстрировать в холле. Конечно, ортопеда и техника нужно подготовить к взаимодействию с пациентом: расписать роли, научить расставлять психологические акценты, поддерживать друг друга, контролировать эффекты общения, грамотно отвечать на вопросы, проявлять внимание и уважение. С этой целью отрабатывается специальный сценарий. Удивительно, но большинство фирм и клиник, имеющих в собственных стенах лаборатории, практически не используют такое


52

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Удивительно, но большинство клиник, имеющих лаборатории, не используют такое преимущество. Только некоторые догадываются построить на этом рекламу и обыграть тандем ортопеда и зубного техника.

преимущество. Только некоторые догадываются построить на этом рекламу и как-то обыграть тандем ортопеда и зубного техника. Лишь изредка врачи предлагают пациенту экскурсию в лабораторию, расположенную в помещении клиники. Почему так происходит? Причины разные — философия коллектива не предусматривает такой стиль оказания услуг; все стремятся поскорее заработать и не тратить время «зря»; быть может, не каждый пациент располагает к общению. Результат всегда один — преимущество остается нереализованным.

Умение предлагать пациентам оптимальный вариант решения проблемы В основе данного преимущества идеология, противоположная той, которая, к сожалению, определяет деятельность некоторых стоматологических частных учреждений и докторов: делаем не то, что требуется, а то, что можем, да подороже. Это один из приемов, навязывания услуги, принижающий обоих субъектов продаж — и пациента, которого не уважают, и стоматолога, который использует свое доминирующее положение и некомпетентность покупателя. Навязыванию мы противопоставляем предложение оптимального варианта: Врач рекомендует вариант, который решает проблему с выгодой для пациента. И в этом заключается преимущество ортопеда — он поступает профессионально и честно. Оценит ли это пациент? Да, если стоматолог объяснит, во-первых, что означает самое понятие оптимальный вариант, а во-вторых, покажет, по каким признакам определяется оптимум. Оптимальный вариант — значит взвешенный со всех сторон. Технология определения оптимального варианта заключается в выявлении одновременно наибольшего количества за и против, при этом за должны перевесить против. С позиций за и против обязательно рассматривается несколько показателей: функциональный, эстетический эффекты каждого варианта, удобство и надежность конструкции в эксплуатации, а также возможность определения гарантий — гарантийный срок и срок службы.

Командная работа узких специалистов перед протезированием Чаще всего узкие специалисты последовательно подсоединяются к различным этапам лечения, как бы передавая лечение по цепочке: сначала выполняет свою задачу гигиенист, затем терапевт, пародонтолог, хирург, наконец — ортопед. В наиболее сложных клинических случаях узкие специалисты в начале лечения проводят расширенную консультацию (консилиум), где принимают план совместных действий. Однако такого формального объединения усилий часто недостаточно, необходим командный подход: подключение специалистов разного профиля на всех этапах ведения пациента; строгое следование единому плану лечения, направленного на достижение конкретного эффекта; согласование действий; подчинение ведущему специалисту (куратору), который по согласию врачей определяется по ситуации. Он контролирует работу всех членов команды и в первую очередь несет ответственность перед пациентом, постоянно взаимодействуя с ним, разъясняя суть проводимых мероприятий, их конечную цель, давая наставления и выслушивая пожелания. (О проведении консилиумов см. том III, «Врач и пациент».)

Доступность протезирования для пациентов со средним достатком

Технология определения оптимального варианта заключается в выявлении одновременно наибольшего количества за и против.

Это преимущество клиники обеспечивается рядом уже названных факторов: возможность выбора конструкций из предлагаемого полного спектра; стремление ортопедов предлагать оптимальные варианты, а не те, что дороже; наличие своей зуботехнической лаборатории; прямые закупки материалов у их производителей.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 с.


new dental technologies


Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Технологии закупок XXI века с frank-dental.ru Н. В. Ткачева

директор по маркетингу ООО «Антекс»

ч

то сегодня определяет лицо компании-поставщика стоматологической продукции? Безусловно, ее способность наиболее полно удовлетворить потребности своих покупателей. Какими способами это можно сделать? В первую очередь, необходимо гарантировать покупателям неизменно высокое качество и большой ассортимент продукции по приемлемой цене. Казалось бы, безотказно работающий, проверенный временем алгоритм успеха.

Однако реалии современного рынка свидетельствуют о том, что этого недостаточно. Для покупателя XXI века все большее значение приобретают уровень сервиса, простота, комфортность и надежность самого процесса покупки. Наиболее эффективное решение этой задачи — онлайн-сервисы продаж. Специально для стоматологов и зубных техников, предпочитающих современные технологии, компания «Antex» разработала удобный онлайн-сервис для заказа и покупки вращающихся инструментов. Каталог интернет-магазина компании frank-dental.ru включает более 7 тысяч наименований боров, фрез и полиров из Германии. Навигация по сайту проста и доступна, а созданные для удобства пользователя дополнительные сервисы делают процесс покупки быстрым и надежным, помогая врачам сэкономить время и силы для пациентов.

Удобная система фильтров Безусловным достоинством любого интернет-магазина является большой ассортимент продукции. Однако он может стать причиной больших проблем при выборе и заказе товаров. Специальный фильтр с учетом области, в которой работает врач, позволяет каждому специалисту ограничиться интересной ему частью каталога. Например, с помощью фильтра: стоматология — ортопедия — обточка под коронку вы сможете выбирать только нужные вам боры, а это уже не несколько тысяч, а десятки наименований. Такое сужение номенклатуры позволяет отсекать «лишние» позиции, значительно упрощая работу с каталогом. В меню интернет-магазина также встроены фильтры, позволяющие отсортировать продукцию по типу хвостовика, материалу изготовления. А на конечном этапе предусмотрена возможность выбора зернистости и формы рабочей поверхности.

Узнаем инструмент «в лицо»

Для покупателя XXI века все большее значение приобретают уровень сервиса, простота, комфортность и надежность самого процесса покупки.

На сайтах компаний, продающих стоматологические инструменты, и их интернет-магазинов принято каждую товарную позицию визуализировать черно-белыми схемами. Они не дают возможности оценить принципиально важные параметры, например материал изготовления и зернистость. Как правило, это схематичное изображение головки бора, при этом сведений о хвостовике оно не содержит, хотя эти данные являются одним из ключевых критериев выбора. Да и сами эти схемы не всегда ясные и четкие. Чтобы компенсировать недостаток информации, характеристики каждого наименования описываются специальными буквенными обозначениями и аббревиатурами. В частности, разной зернистости соответствуют буквы G, F, Sg и др., типу материала — D, C или H, виду хвостовика — FG, CA, HP и так далее. Конечно, такие классифицирующие обозначения (артикулы) являются официальными и используются в любом виде технической документации и инструкциях пользователя, но разве врач-стоматолог сможет, а главное, почему он должен учить все эти буквенные и цифровые коды заводов-изготовителей и системы ISO?! Теперь представьте, что вы случайно ошиблись в написании одной цифры или буквы при оформлении заказа. Результатом будет доставка совсем другого, не нужного вам инструмента. А ведь на самих инструментах артикулы не указаны. И врач, который абсолютно точно знает, инструменты с какими техническими характеристиками ему нужны, вынужден обращаться за помощью к менеджерам компании-продавца, ждать, пока он приедет в клинику

На правах рекламы. ООО «Антекс», Россия, МО, г. Видное, Битцевский проезд, д. 3, офис 5. ОГРН 1107746870329

54


сентябрь, 2013, 9 (117)

с демонстрационным планшетом, и тратить свое время на работу с ним. И все это просто для того, чтобы правильно оформить заказ. Потом снова ждать, пока менеджер обработает информацию. Огромное количество времени, потраченное не на прием пациентов, а на банальный процесс заказа, который регулярно повторяется! Компания Antex предлагает принципиально другой подход. Для упрощения процесса заказа, а главное, для минимизации возможных ошибок онлайн-сервис frank-dental.ru сопровождает каждую товарную позицию четкой фотографией инструмента, расположенного на миллиметровой линейке. При работе с каталогом вам не нужно пытаться вспомнить, что обозначает каждая аббревиатура, достаточно узнать свой инструмент «в лицо». На фотографии отлично видно, какой это инструмент, а миллиметровая линейка в качестве фона не позволяет сделать ошибку при определении размера. Более того, каждая фотография сопровождается кратким текстом, в котором диаметр, длина, материал изготовления, вид хвостовика, тип и зернистость покрытия описываются не символами, а простыми и понятными словами.

Ваш персональный RotaCard

На правах рекламы. ООО «Антекс», Россия, МО, г. Видное, Битцевский проезд, д. 3, офис 5. ОГРН 1107746870329

После регистрации на сайте интернет-магазина вы получает персональный аккаунт с функцией хранения истории заказов. Эти заказы можно дублировать или повторять частично столько раз, сколько нужно. В стремлении повысить комфортность онлайн-сервиса frank-dental.ru предлагает вам возможность создать персональный каталог любимых инструментов RotaCard. Все, что для этого нужно, — отметить звездочкой выбранный инструмент, и он автоматически будет перемещен в папку «Избранное». Отметив один раз нужные инструменты, вам больше не нужно будет тратить время на их поиски в общем каталоге.

Навигация нашего сайта проста и понятна даже неопытным пользователям сети Интернет. Но менеджеры онлайн-сервиса frank-dental.ru готовы приехать в клинику и помочь. Корпоративным клиентам

Для крупных медицинских учреждений и сетевых стоматологических клиник онлайнсервис frank-dental.ru предлагает специальное приложение. Врачи самостоятельно регистрируются на сайте и получают персональный аккаунт, личный каталог и историю заказов. Каждый врач формирует свой заказ и отправляет его на корпоративный аккаунт старшей сестры отделения, клиники или медицинского центра (или другого сотрудника, отвечающего за закупки). Старшая сестра принимает все заказы, корректирует их при необходимости, объединяет и отправляет единый заказ от медицинского учреждения. Это дает ей возможность контролировать общую сумму закупок, экономит время, облегчает процесс обработки информации и гарантирует отсутствие ошибок.

Доставка frank-dental.ru предлагает доставку в любую точку России и сохранность купленной продукции. Стоимость ее зависит от суммы покупки и адреса доставки.

Технология продаж XXI века Antex работает в мейнстриме современных технологий продаж и сервиса. Мы ценим время наших покупателей, поэтому берем на себя значительную часть работы по оформлению заказа. Навигация нашего сайта проста и понятна даже неопытным пользователям сети Интернет. Тем не менее по вашему желанию менеджеры онлайн-сервиса frank-dental.ru готовы приехать в клинику, научить, как работать с интернет-магазином, помочь составить ваш персональный каталог инструментов Rotacard и оказывать при необходимости методическую помощь в дальнейшем.

55

frank-dental.ru пред­ лагает доставку в любую точку России и сохранность купленной продукции. Стоимость ее зависит от суммы покупки и адреса доставки.


56

клинический случай имплантология

Способ уменьшения объема вмешательства при увеличении ширины альвеолярного отростка аутотрансплантатом Р. А. Хатит

хирург-имплантолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Как показала практика, поверхностное заполнение промежутка остеопластическим материалом, имеющим долгий срок резорбции, без использования мембран позволяет достичь удовлетворительных результатов.

н

а сегодняшний день существует много различных способов аугментации альвеолярного отростка, достаточно хорошо описанных в литературе. Как известно, позиция коронки определяет позицию имплантата. После определения позиции имплантата стоматологом-ортопедом хирург оценивает анатомию костной ткани. При отсутствии альтернативы в виде изменения положения имплантата в зависимости от анатомии выбирается один из способов костной пластики: одномоментная аугментация с имплантацией, расщепление гребня, мембранная техника или аутотрансплантация костных блоков.

Костные блоки (аутотрансплантаты). Являются золотым стандартом. Обеспечивают наиболее предсказуемый результат, позволяя восстановить как вертикальные, так и горизонтальные размеры. Единственный недостаток — необходимость создания дополнительной раневой поверхности для забора аутотрансплантата. Наиболее часто используются область наружной косой линии и ветви нижней челюсти, реже — подбородочная область. Показанием к применению данной методики является дефицит ширины и/или высоты гребня более 3 мм. Для уменьшения травматичности вмешательства забор костного блока можно произвести непосредственно в области планируемой аугментации альвеолярного отростка. Для проведения данного вмешательства необходима соответствующая анатомия области аугментации и ширина гребня альвеолярного отростка не менее 3 мм. Предлагаемый способ чаще применим для увеличения ширины альвеолярного отростка. Техника схожа с методикой расщепления гребня. Проводятся вертикальные и горизонтальные распилы для формирования костного блока необходимого размера. Отделяется фрагмент (рис. 1—5). Мини-винтами блок фиксируется на необходимом расстоянии от оральной стенки альвеолярного отростка (рис. 6—9). В некоторых случаях нет необходимости в полном отделения блока от ложа. Формирование отверстий для фиксирующих винтов лучше проводить до отделения блока, с точки зрения удобства, в сравнении с фиксацией инструментом, а также во избежание раскола пластинки (рис. 10—14). Данную методику можно сочетать с установкой имплантата, в случае если есть условия для обеспечения первичной стабильности (рис. 15—19). Промежуток заполняется аутокостью, остеопластическим материалом или их сочетанием. В некоторых случаях изолируют резорбируемыми мембранами. Как показала практика, поверхностное заполнение промежутка остеопластическим материалом, имеющим долгий срок резорбции, без использования мембран позволяет достичь удовлетворительных результатов. Конечный результат через 6 месяцев представлен на рис. 20—27. Данный способ позволяет уменьшить объем и травматичность вмешательства. Немаловажным является то, что при отделении наружной кортикальной пластинки обнажается губчатый слой в области будущей имплантации, что способствует формированию хорошо кровоснабжаемого участка костной ткани между кортикальными пластинами, в отличие от классической методики, когда костный блок, представляющий преимущественно кортикальную кость, фиксируется к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В будущем это затрудняет формирование ложа, а также может привести к отколу трансплантата. Выбор способа увеличения объема костной ткани перед имплантацией во многом зависит от предпочтений доктора, его хирургических навыков (возможностей). Различные способы аугментации не должны исключать друг друга. Выбор должен быть сделан в зависимости от конкретной клинической ситуации для получения наиболее предсказуемого и долгосрочного результата, а само вмешательство проведено минимально инвазивно.


сентябрь, 2013, 9 (117)

57

Рис. 1. Клинический случай № 1. Изначальная ситуация.

Рис. 2. Клинический случай № 1. Вертикальные и горизонтальные распилы.

Рис. 3. Клинический случай № 1, вид перед отделением блока.

Рис. 4. Клинический случай № 1, отделение блока.

Рис. 5. Клинический случай № 1, вид ложа.

Рис. 6. Клинический случай № 1, фиксация блока на расстоянии.

Рис. 7. Клинический случай № 1, заполнение остеопластическим материалом.

Рис. 8. Клинический случай № 1, изоляция резорбируемой мембраной.

Рис. 9. Клинический случай № 1, вид после ушивания.


58

клинический случай имплантология

Рис. 10. Клинический случай № 2, формирование отверстий до отделения блока.

Рис. 11. Клинический случай № 2, фиксация мини-винтами.

Рис. 12. Клинический случай № 2, поверхностное заполнение остеопластическим материалом.

Рис. 13. Клинический случай № 2, вид после ушивания.

Рис. 14. Клинический случай № 2, вид через 6 месяцев.

Рис. 15. Клинический случай № 3, вертикальные и горизонтальные распилы.

Рис. 16. Клинический случай № 3, установка имплантата.

Рис. 17. Клинический случай № 3, фиксация блока мини-винтом.

Рис. 18. Клинический случай № 3, поверхностное заполнение материалом.


сентябрь, 2013, 9 (117)

59

Рис. 19. Клинический случай № 3, вид после ушивания.

Рис. 20. Клинический случай № 4, через 6 месяцев после аугментации.

Рис. 21. Клинический случай № 4, вид после установки имплантатов.

Рис. 22. Клинический случай № 5, через 6 месяцев после аугментации.

Рис. 23. Клинический случай № 5, вид после установки имплантатов.

Рис. 24. Клинический случай № 6, вертикальные и горизонтальные распилы.

Рис. 25. Клинический случай № 6, отделение блока со сформированными отверстиями для мини-винтов.

Рис. 26. Клинический случай № 6, фиксация блока мини-винтом. Поверхностное заполнение материалом.

Рис. 27. Вид после ушивания.


60

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Имплантация при утрате нижних резцов

Часть 1-я

В

осстановление утраченных резцов нижней челюсти имплантатами имеет свои особенности, связанные с тем, что зачастую причиной удаления данной группы зубов является пародонтит либо тяжелое поражение периапикальной кости. При таких условиях наблюдается выраженная утрата как кости, так и мягких тканей, что создает сложности для имплантации и последующего протезирования. Еще одной особенностью можно считать малые размеры утраченных зубов, что не позволяет устанавливать имплантаты на месте каждого отсутствующего зуба.

В статье представлены этапы протезирования на имплантатах в двух клинических случаях, тогда, когда пациент ограничен в материальных средствах, из-за чего отсутствует возможность дополнительной работы с «красной» эстетикой. Автор статьи надеется, что опыт описанной реабилитации найдет применение как простой и предсказуемый протокол протезирования.

Н. И. Васильев

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «РеСто» (Ижевск, Удмуртская Республика)

Клинический случай № 1 Утрата трех нижних резцов произошла из-за пародонтита. Сразу после удаления зубов пациенту был изготовлен съемный протез в качестве временного. На рентгеновском снимке до лечения видна горизонтальная убыль кости в области трех резцов (рис. 1а), клинически определяется 2—3-я степень подвижности этих зубов. Зуб 42 решено сохранить, так как он

Рис. 1а. Горизонтальная убыль кости в области трех резцов.

Рис. 1б. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления зубов 4.1, 3.1, 3.2.

Рис. 1в. Имплантаты установлены.

Рис. 1г. Два вида беззольных выгораемых абатментов: округлой формы и с антиротационным шестигранником.

Рис. 1д. Каркас будущей коронки установлен на аналог имплантата для проверки точности соединения.

Рис. 1е. Каркас покрыт опакером перед нанесением керамики. Видна точность соединения коронки и имплантата.


сентябрь, 2013, 9 (117)

61

не имеет патологической подвижности. Через 3 месяца после удаления, непосредственно перед имплантацией, производится контрольная рентгенограмма (рис. 1б): отмечается горизонтальная убыль кости до половины длины корней рядом стоящих зубов. В таких условиях добиться первозданной эстетики не удастся, нашей основной задачей будет получение стабильной и недорогой конструкции, что вполне совпадает с ожиданиями пациента. Некоторой же благоприятной предпосылкой для успеха предполагаемого лечения является то, что костным пикам в области прилегающих зубов удалось сохраниться. Имплантаты установлены (рис. 1в). Их расстановка в данной клинической ситуации невозможна строго по оси отсутствующих 41 и 32 из-за ограниченного места в кости, а также большого физического размера самих имплантатов. Это является препятствием в достижении удовлетворительной эстетики при протезировании. По нашему мнению, выбор винтового типа крепления позволит легче решить эти сложности за счет более управляемой компрессии мягких тканей в момент фиксации конструкции. Правильно смоделированные мягкие ткани обеспечат хорошую маскировку асимметрично расположенных осей имплантатов. Это основание для будущего дефекта эстетики будет устранено винтовым креплением конструкции. Именно поэтому важной задачей хирурга будет соответствующее расположение имплантатов: выход осей язычнее проекции режущего края будущих зубов. Используемая система имплантатов позволяет создавать монолитный каркас металлокерамической коронки, переходящий в соединение с имплантатом. То есть традиционного звена под названием «абатмент» здесь нет. Соединение с имплантатом выполняется лабораторно, однако отличается прецизионностью за счет качественного литья металла. Такой вид супраконструкций имеет винтовое крепление с имплантатом. Для изготовления таких коронок используются стандартные беззольно-выгораемые переходники (выгораемые абатменты) двух видов (рис. 1 г, д, е): с шестигранником, обеспечивающим будущей коронке антиротационные свойства, и без шестигранника, для связанных конструкций.

Правильно смоделированные мягкие ткани обеспечат хорошую маскировку асимметрично расположенных осей имплантатов.

Рис. 2. Вид зажившей десны после раскрытия имплантатов.

Рис. 3. Слепочные трансферы установлены.

Рис. 4. Шинирование слепочных трансферов быстротвердеющей пласт­ массой.

Рис. 5. Слепочные трансферы с соединением типа «Сlip».

Рис. 6. Убеждаемся в неподвижности трансферов в толще силиконового слепка.

Рис. 7. Готовая конструкция, соединение с имплантатами без антиротационного шестигранника.


62

клинический случай имплантология

От того, с какой плотностью и с каким объемом мягкие ткани заполнят пространство вокруг керамики, зависит долговечность службы имплантатов.

Изготовление каркаса таких коронок достаточно простое: на выгораемый переходник беззольным воском моделируется каркас будущей конструкции. Отлитый из металла каркас покрывается керамикой. Положение керамики от самого соединения коронки с имплантатом обеспечивает прекрасную эстетику в течение многих лет. После заживления десны вокруг раскрытых имплантатов (рис. 2) приступаем к снятию оттиска. Предпочтение было отдано более удобной «закрытой» ложке с простыми в использовании трансферами с системой крепления типа «Clip». Данный тип крепления трансфера точно передает на гипсовую модель пространственное положение имплантата и его шахты, однако лишен высокой точности передачи положения внутреннего шестигранника имплантата. Поскольку мы планируем мостовидный протез, антиротационные свойства шестигранника использоваться конструкцией не будут: как видно на рисунке 7, соединение коронки с имплантатом в готовой работе — цилиндрической формы. Именно это обосновывает использование трансферов с креплением типа «Clip» для нашего случая. Главной предпосылкой для точности последующей «пассивной» посадки мостовидного протеза можно считать правильную передачу оттиском пространственного расположения имплантатов относительно друг друга. В связи с чем шинирование слепочных трансферов при «закрытой» ложке производится обязательно (рис. 3—6). Готовая металлокерамическая конструкция (рис. 7, 8) устанавливается в полости рта (рис. 9, 10). Винтовой тип крепления коронок позволяет предсказуемо и управляемо отдавливать мягкие ткани вокруг имплантатов, что является важным условием. От того, с какой плотностью и с каким объемом мягкие ткани заполнят пространство вокруг керамики, зависит долговечность службы самих имплантатов. Еще одно преимущество винтовой фиксации в том, что коронка имеет керамическое покрытие от самого имплантата, что будет обеспечивать хорошую эстетику даже при убыли прилегающих мягких тканей. Плотное прилегание керамики к тканям десны обеспечило удобство и хорошую дикцию пациенту, полностью удовлетворив его эстетические и функциональные ожидания (рис. 11, 12). Продолжение в следующем номере.

Рис. 8. Выход шахт фиксирующих винтов на язычную поверхность коронок.

Рис. 9. Мягкие ткани умерено нагружены давлением.

Рис. 10. Шахты фиксирующих винтов закрыты композитной пломбой.

Рис. 11. Коронки при речевых пробах.

Рис. 12. Коронки при речевых пробах.

Рис. 13. Итоговый рентгеновский снимок сразу после установки конструкции.


64

Клинический случай Хирургическая стоматология

Клинический случай: нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой проф. д-р Михаэль М. Борнштейн (Michael M. Bornstein)

клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария)

д-р Даниэль Влчек (Daniel Vlcek)

клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете; Отделение хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии при клинике кантона Люцерн (Швейцария)

д-р Петер А. Рейхарт (Peter A. Reichart)

клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария)

проф. д-р Дитер Д. Босхардт

лаборатория гистологии полости рта Роберта К. Шенка (Швейцария)

д-р Роберто Слейтер (Roberto Sleiter)

клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Стоматологические клиники при Бернском университете (Швейцария) Перевод Инны Бичегкуевой Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачейстоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin», № 12, 2012, стр. 1147—1153.

О

донтомы относятся к наиболее часто встречающимся одонтогенным опухолям. Эти новообразования представляют собой аномалии развития без автономного роста и относятся скорее не к истинным опухолям, а к гамартомам (тканевым аномалиям развития). По клиническим и гистопатологическим признакам различают сложные составные и сложные смешанные (комплексные) одонтомы. Сложные составные одонтомы (compound odontoma) состоят из конгломерата мелких зубоподобных образований, в которых топография твердых тканей упорядочена, как в обычных зубах.

Одонтомы относятся к наиболее часто встречающимся одонтогенным опухолям. Эти новообразования представляют собой аномалии развития без автономного роста и относятся скорее не к истинным опухолям, а к гамартомам (тканевым аномалиям развития). По клиническим и гистопатологическим признакам различают сложные составные и сложные смешанные (комплексные) одонтомы. Сложные составные одонтомы (compound odontoma) состоят из конгломерата мелких зубоподобных образований, в которых топография твердых тканей упорядочена, как в обычных зубах. Чаще всего сложные составные одонтомы встречаются у молодых пациентов в области фронтального участка верхней челюсти. Часто пациенты при этом не предъявляют жалоб, и одонтомы случайно обнаруживаются при контрольном рентгенологическом обследовании при диспансерном осмотре или при задержке прорезывания постоянных, а иногда и молочных, зубов. В данной статье описан клинический случай нарушения прорезывания правого верхнего бокового резца у восьмилетней пациентки в связи с наличием одонтомы в этой области. В статье рассматриваются и обсуждаются клинические, рентгенологические и гистопатологические признаки, а также лечение и диспансерный контроль этого образования.

Введение Из всех одонтогенных опухолей одонтомы чаще всего диагностируются.

Во многих случаях они случайно обнаруживаются при рентгенологическом обследовании. По клиническим и гистопатологическим признакам различают сложные составные и сложные смешанные (комплексные) одонтомы (Barnes и соавт., 2005). Одонтомы не относятся к истинным опухолям (неоплазиям), а характеризуются как гамартомы (Philipsen и соавт., 1997). Гамартомы являются пороками развития с локальным избытком тканей и не обладают автономным ростом, т. е. их рост ограничен. Они относятся к доброкачественным новообразованиям. В типичных случаях характерным для одонтом является медленный экспансивный рост внутри костной ткани. После завершения фазы роста или формирования зубов завершается и рост одонтомы. Таким образом, одонтомы относятся к одонтогенным опухолям, состоящим из одонтогенного эпителия и эктомезенхимы, с образованием твердых тканей. Сложные составные одонтомы (com-­ pound odontoma) составляют, согласно различным исследованиям, 9—37 % одонтогенных опухолей (Reichart и Philipsen, 2000), сложные смешанные (комплексные) одонтомы в отличие от этого встречаются не так часто (Cuesta и соавт., 2003). Частота встречаемости одинакова у представителей обоих полов. Одонтомы диагностируются в основном на втором десятилетии жизни, чаще всего в связи с нарушением прорезывания постоянного зуба (Hidalgo-Sanchez


сентябрь, 2013, 9 (117)

и соавт., 2008). Одонтомы обнаруживаются также в раннем детском возрасте до двух лет в связи с ретенцией молочных зубов (Tomizawa и соавт., 2005). Сложные составные одонтомы ма­к ро­­­ скопически представляют собой ско­пление зубоподобных микроструктур, покрытое соединительнотканной капсулой. Микро­ скопически могут быть дифференци­ рованы ткани эмали, дентина, цемента и пульпы. При этом топография тканей упорядочена, как в обычных зубах. Сложные составные одонтомы чаще всего встречаются в области фронтальных зубов верхней челюсти. Реже — в области премоляров и фронтальных зубов нижней челюсти (Tomizawa и соавт., 2005, HidalgoSanchez и соавт., 2008). Сложные смешанные (комплексные) одонтомы микроскопически представ­ ляют собой конгломерат из беспорядочно расположенных тканей эмали, дентина, цемента и пульпы. Наиболее часто они локализуются в области задних отделов нижней челюсти (Cuesta и соавт., 2003). На ранних стадиях сложные смешан­ ные (комплексные) одонтомы выглядят на рентгенограммах скорее рентгенопроз­ рачными, а зрелые минерализованные комплексные одонтомы бывают, напротив, большей частью нерентгенопрозрачными. Этиология одонтом как и прежде не выяснена. Однако предполагается, что их происхождение связано с травмами и воспалительными процессами в обла­ сти зубов и челюстей, а также генетиче­ ской предрасположенностью (Ramirez и соавт.. 2001, Cuesta и соавт.. 2003, Shaked и соавт., 2008). Лечение одонтом заключается в их оперативном удалении, рецидивы встре­ чаются крайне редко. В описанном ниже клиническом случае наблюдалось нару­ шение прорезывания правого верхнего бокового резца у восьмилетней пациентки в связи с наличием сложной составной одонтомы. В статье описаны клинические, рент­ генологические и гистопатологические признаки, а также лечение и диспан­ серный контроль этого опухолевидного образования. Эти аспекты обсуждены на примерах современных публикаций.

Клинический случай Восьмилетняя девочка была направлена в Клинику хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии частным

65

а

б

в

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. а) Вид спереди. б) Вид сбоку. в) Персистентный 52 зуб in situ, в щечной области апикальнее 52 зуба определяется образование костной плотности (стрелка). На предоперационной внутриротовой прицельной рентгенограмме виден ретинированный 12 зуб, а также многочисленные зубоподобные образования.

а

б

в

Рис. 2. Трехмерная дентальная цифровая (компьютерная) томография (DVT). а) Корональные срезы: точное расположение одонтомы и соседних структур. Коронка 13 зуба находится апикальнее одонтомы. Корень молочного 52 зуба резорбировался в апикальной области. б) Аксиальный срез: небное положение коронки 12 зуба по оношению к одонтоме. в) Сагиттальный срез: 12 зуб с незавершенным формированием корня.

врачом-стоматологом для выяснения причины персистенции 52 молочно­ го зуба. При этом контралатеральный 62 зуб уже выпал естественным путем. При первичном осмотре в клинике паци­ ентка жалоб не предъявляла. Данные клинического обследования. В области всех фронтальных зубов верхней челюсти отмечалась нормальная (физио­ логическая) подвижность. При пальпации альвеолярного отростка в щечной области, апикальнее 52 зуба определялось непод­ вижное опухолевидное образование твер­ дой консистенции, покрытое интактной слизистой облочкой (рис. 1 а, б).

Данные рентгенологического обсле­ дования. На имеющейся внутриротовой прицельной рентгенограмме апикальнее уже резорбировавшегося корня 52 зуба определялась интенсивная тень с четки­ ми границами и циркулярным ободком остеолиза по периферии. Внутри очага затемнения различались многочислен­ ные мелкие зубоподобные структуры. Постоянный 12 зуб находился непосред­ ственно рядом с образованием (рис. 1 в). Для более точного рентгенологического определения положения опухолевидно­ го образования была проведена трех­ мерная дентальная цифровая (компью­


66

Клинический случай Хирургическая стоматология

а

б

Рис. 3. Интраоперационные фотографии. а) Состояние после экстракции 52 зуба, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и остеотомии в области вестибулярной кортикальной пластинки. Рядом с распатором расположена зубоподобная структура (стрелка). б) Зубоподобные элементы удаленной одонтомы.

а а

б

в

Рис. 4. Недекальцинированные препараты (шлифы). Зрелая эмаль (Е), дентин (D), зубной сосочек (Р) и зубной фолликул (DF). а) Зубоподобные структуры частично сливаются, отсутствует соединительная ткань вокруг структур. б) Исследование в поляризованном свете. Изолированно расположенная зубоподобная структура. Отсутствует зубной сосочек в области коронкового дентина. Если исходить из эмалеводентинной границы (CEJ), то корень очень короткий. в) На парафиновом срезе видна «эмалевая область» в поперечном разрезе (ES), покрытая редуцированными амелобластами (rAB). Зубной фолликул состоит из соединительной ткани без врастания одонтогенного эпителия.

б

в

Рис. 5. На недекальцинированном препарате (шлифе) видна эмаль и соседние клетки. а) В области некоторых «зубов» отмечается образование незрелой эмали (розовое окрашивание матрицы эмали, (EM). Определяются эмалевые «призмы» («rods», палочки), покрытые амелобластами вытянутой формы (АВ). Наружный эмалевый эпителий, решетчатый слой (Stratum reticulare) и выраженный промежуточный слой (Stratum intermedium) отсутствуют. б) Большинство зубоподобных структур покрыты короткими редуцированными амелобластами, обнаруживается зрелая эмаль. Местами на редуцированных амелобластах рядом с зубным фоликулом отмечаются клетки промежуточного слоя (Stratum intermedium). Решетчатый слой (Stratum reticulare) и наружный эмалевый эпителий отсутствуют. в) Очаг прерывающегося слоя клеток редуцированных амелобластов, при этом на поверхности эмали имеются бесклеточные зоны. Поверхность эмали в этих областях покрыта тонким базофильным слоем.

терная) томография (DVT, томограф «3D Accuitomo 80 XYZ Slice View», фирма «J. Morita Mfg. Co», г. Киото, Япония; сканируемый объем 4 х 4 см; 80 kV; 5 мА). На сагиттальных, корональных, а также аксиальных срезах были измерены размеры одонтомы: 12 мм х 8 мм. Было также определено положение одонтомы. Она находилась в щечной области альвеолярного отростка и плотно прилегала к вестибулярной кортикальной пластинке, целостность которой в некоторых местах была нарушена. Была определена точная локализация соседних структур: палатинально — коронка непрорезавшегося 12 зуба, дистально — корень 53 молочного зуба, дисто-апикально — коронка 13 зуба (рис. 2 а, б, в). Диагноз. На основании данных клинического и рентгенологического обследований был предположительно поставлен диагноз сложной составной одонтомы, с этим было связано и нарушение нор­ма­ льного прорезывания 12 зуба. Лечение и результаты гистологического исследования. План лечения включал экстракцию молочного 52 зуба, а также оперативное удаление одонтомы. Выведение 12 зуба в зубную дугу при помощи лигатуры (набрасываемой петлей) не планировалось. После разъяснительной беседы в при­­ сутствии родителей пациентки и получения добровольного информированного согласия было проведено оперативное удаление одонтомы под местной анестезией (Lidocain 2 %, Streuli Pharma AG, Uznach, Швейцария, поскольку разрешено его применение у детей в возрасте до 12 лет), с предварительной премедикацией (Dormicum, Roche Pharma AG, Reinach, Швейцария). Сначала была проведена экстракция персистентного 52 молочного зуба и обнажен альвеолярный отросток в области фронтального участка верхней челюсти справа. После остеотомии вестибулярной кортикальной пластинки была вскрыта соединительнотканная капсула и полностью удалена одонтома. При этом внутри одонтомы были обнаружены множественные зубоподобные образования (рис. 3 а, б). Затем была щадяще, по отношению к окружающим структурам, вышелушена и удалена капсула, после чего на рану были наложены первичные швы. Все удаленные ткани были фиксированы в 4%-ном буферном растворе


68

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 6. Недекальцинированный препарат (шлиф). На препарате в области некоторых зубоподобных структур видны зубной сосочек (Р), одонтобласты (ОВ), предентин (PD) и дентин (D). Это указывает на то, что еще происходит образование дентина.

в

а

б

г

Рис. 7. Недекальцинированный препарат (шлиф) зубоподобной структуры. а) Корень короткий. Зубной сосочек (Р) проникает только на небольшом участке в коронковый дентин (D). Зубной фолликул отсутствует. б) В области эмалево-дентинной границы (CEJ) на зрелой эмали (Е) видны редуцированные амелобласты (rAB). В корневом дентине отсутствует слой цемента. в) В апикальной области корня отмечаются неполные слияния калькосферитов, слой цемента отсутствует (PD = предентин). г) В апикальной области корня отмечаются неполные слияния калькосферитов, слой цемента отсутствует (PD = предентин).

формалина. Материал был разделен для изготовления различных гистологических препаратов: недекальцинированных шлифов, парафиновых срезов и срезов с заливкой в LR-White. При гистологическом исследовании шлифов одного из зубоподобных образований было обнаружено, что зубной сосочек отстутствует в области коронкового дентина, а корень чрезвычайно короткий (рис. 4б). При исследовании некоторых зубоподобных структур были обнаружены незрелые ткани эмали с амелобластами вытянутой формы. Наружного эмалевого эпителия, а также сетчатого слоя (Stratum reticulare) и оформленного промежуточного слоя не определялось (Stratum intermedium) (рис. 5а). В основном обнаруживались зрелая эмаль и редуцированные амелобласты (рис. 5 б, в). Наличие в некоторых зубоподобных структурах зубного сосочка, одонтобластов, предентина, а также дентина указывало на активное образование дентина (рис. 6). В области корня не определялось слоя цемента (рис. 7). Рядом с поверхностью эмали часто были заметны подобные цементиклям струтуры (рис. 8). Заживление раны до снятия швов проходило без осложнений. При контрольном осмотре через год 12 зуб еще не прорезался, а 22 зуб уже прорезался с небольшим смещением в щечное положение. На рентгенограмме было заметно, что 12 зуб с прогрессирующим формированием корня находится в более низком (каудальном) положении, (рис. 9). Пациентка была направлена к коллегам в ортодонтическое отделение для консультации и дальнейшего лечения. Почти через два года после первого обследования в результате проведения форсированного расширения верхней челюсти самопроизвольно прорезался 12 зуб (рис. 10). Дальнейшее прорезывание ожидалось без дополнительного активного лечения.

Дискуссии Одонтомы часто случайно обнаруживаются при плановом рентгенологическом обледовании в стоматологическом кабинете. Часто диагноз одонтомы ставится в связи с задержкой прорезывания постоянного зуба, поэтому при нарушении нормального процесса прорезывания зуба обязательно следует проводить

рентгенологический контроль (Iatrou и соавт., 2010). Клинически одонтома проявляется редко, поскольку она, как правило, не повреждает слизистую оболочку и не «прорезывается» в полость рта. Поэтому отеки слизистой оболочки полости рта, боли или нарушения окклюзии при одонтомах являются скорее необычным явлением. В отдельных клинических случаях при сложных составных и сложных смешанных (комплексных) одонтомах описывались их проникновение в полость рта и связь с ретенцией постоянных зубов (Junquera и соавт., 2005, Amailuk & Grubor, 2008, Serra-Serra и соавт.. 2009). Как правило, одонтомы были диагностированы у пациентов в возрасте до 30 лет. В описанном выше клиническом случае наблюдалось асимметричное прорезывание верхних боковых резцов. Для выяснения причины нарушения прорезывания лечащий врач-стоматолог провел рентгенологическое обследование (внутриротовая прицельная рентгенограмма в области непрорезавшегося зуба). На ретгенограмме случайно была обнаружена одонтома. В настоящее время описаны лишь очень редкие случаи возникновения периферических накостных (экстраоссальных) одонтом. По гистологической структуре они не отличаются от внутрикостных (интраоссальных) одонтом, но образуются полностью в области мягких тканей десны. Средний возраст пациентов с экстраоссальными одонтомами составляет примерно 6,6 года (от 5 месяцев до 14 лет) (Ide и соавт. 2008а, Kintarak и соавт.. 2006, Silva и соавт., 2009). Периферические одонтомы могут также «прорезываться» в полость рта и в таких случаях не отличаются от прорезавшихся небольших интраоссальных одонтом (Ide и соавт., 2000). Сложные составные одонтомы представляют собой, как правило, относительно небольшие, диаметром от 1 до 30 мм, одиночные образования. В некоторых клинических случаях были описаны одонтомы диаметром 40 мм, а также множественные одонтомы (Ajike & Adekeye, 2000; Bordini и соавт., 2008; Bhatavadekar & Bouquot, 2009). На ранней стадии твердые ткани могут еще не образовываться, т. е. изменения


70

Клинический случай Хирургическая стоматология

а а

б

Рис. 8. Недекальцинированный препарат (шлиф). а) Подобные цементиклям кальцифицированные образования содержат соединительную ткань. (D = дентин, E = эмаль). б) Подобные цементиклям кальцифицированные образования: пластинчатое слоистое строение. (D = дентин, E = эмаль). в) Подобные цементиклям кальцифицированные образования часто находятся рядом с поверхностью эмали.

тканей первично выглядят как остеолиз. Поэтому такие изменения редко документируются рентгенологически или бывают пропущены. Кроме того, полноценное оперативное удаление таких образований осуществить сложно, поэтому возможны рецидивы (Tomizawa и соавт., 2005). В описанном в данной статье клиническом случае после оперативного удаления одонтомы не проводилось выведения непрорезавшегося 12 зуба в зубной ряд при помощи лигатуры (набрасывание петли). В каждом отдельном клиническом случае следует индивидуально решать, выводить ли после удаления одонтомы ретинированный зуб в зубную дугу при помощи лигатуры (набрасыванием петли) с последующим ортодонтическим лечением или ожидать самостоятельного прорезывания ретенированного зуба. Лучше всего планировать лечение, используя междисциплинарный подход. Решающую роль при планировании лечения играют следующие факторы: • положение зуба; • возраст пациента; • стадия формирования корня ретенированного зуба.

б

Рис. 9. На рентгенограмме, сделанной через 12 мес., отмечается: а) более низкое (каудальное) положение 12 зуба и прогрессирующий рост корня; б) 63, 64, 65 и 26 зубы находятся в перекрестном прикусе.

а

б

Рис. 10. Через 21 месяц 12 зуб прорезался. В результате проведенного форсированного расширения верхней челюсти был устранен перекрестный прикус.

При не полностью завершенном росте корня, скорее всего, можно ожидать, что ретинированный зуб прорежется самопроизвольно (Kokich, 2004; Ashkenazi и соавт., 2007). Необходимость одновременно удалять ретинированный постоянный зуб вместе с одонтомой возникает редко. Такое удаление бывает необходимым прежде всего при значительных отклонениях в положении зуба. Решение принимается совместно в врачами-ортодонтами (Iatrou и соавт., 2010). В ситуациях, когда не приходится ожидать, что зуб прорежется самопроизвольно, или возникают сомнения по этому поводу, не следует идти на риск, связанный с необходимостью проведения второй операции. Это особенно касается тех случаев, когда первая операция у юных пациентов проводится под интубационным наркозом.

Дифференциальный диагноз Следует дифференцировать одонтому c синдромом Гарднера, наследуемым по аутосомально-доминантному типу. При этом заболевании наблюдается семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САП) со следующими экстраинтестинальными проявлениями:

• опухоли мягких тканей (например, эпидермоидные кисты); • доброкачественные опухоли в области челюстей (остеомы и одонтомы); • наличие сверхкомплектных или не­п­ рорезавшихся зубов. Поскольку у более молодых пациентов (средний возраст 39 лет) довольно часто имеет место малигнизация аденомы толстого кишечника, очень важно провести раннюю диагностику этого заболевания. Это может способствовать улучшению прогноза. При синдроме Гарднера наблюдаются множественные одонтомы, что может служить первым признаком этого заболевания (Wijn и соавт., 2007; Kunz & Heinimann, 2001). Поскольку при плановых рентгенологических обследования в стоматологическом кабинете могут быть обнаружены множественные одонтомы, такие обследования способствуют выявлению синдрома Гарднера на ранней стадии. Авторы выражают благодарность за проведение ортодонтического лечения д-ру Джессике Моссац (Jessica Mossaz), Клиника ортодонтии при Бернском университете (Швейцария).


72

Клинический случай Эндодонтия

Клинический случай: ревизия корневых каналов. Извлечение инструментов из корневых каналов д-р Габриэль Тулус (Gabriel Tulus) (Вирзен, Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой

Рис. 1. Исходная прицельная рентгенограмма в области 46 зуба. Фрагменты обломанных эндодонтических инструментов.

п

ациентка, 56 лет, была направлена лечащим врачом-стоматологом в связи с беспокоящими болями в области 46 зуба для решения вопроса о его сохранении. Пациентке была предложена альтернативно экстракция зуба с дальнейшей установкой имплантата. При обследовании в области медиального корня были обнаружены два фрагмента сломанных эндодонтических инструментов (рис. 1). При оформлении добровольного информированного согласия пациентке было разъяснено, что можно провести эндодонтическое лечение 46 зуба с очень большой вероятностью его сохранения.

Существовал большой риск возникновения перфорации корня зуба при попытке извлечь из корневых каналов обломанные фрагменты эндодонтических инструментов. В случае такой неудачи в лечении единственным негативным последствием была бы необходимость удалить зуб. Прогноз при установке имплантата после удаления 46 зуба нельзя было бы назвать отрицательным. Пациентка согласилась на проведение эндодонтического лечения. После проведения местной анестезии зуб был изолирован при помощи коффердама. Кламмер коффердама был индивидуализирован, поскольку возможность его фиксации в области этого зуба была недостаточной. Дополнительно для лучшего прилегания коффердама был применен адгезивный гидроизолирующий гель OraSeal. После расширения уже имеющейся полости доступа были обнаружены устья медиального язычного и медиального щечного корневых каналов. После расширения устьев корневых каналов при помощи индивидуализированного бора Гейтс-Глидден (рис. 2) можно было увидеть коронарную часть отломанных фрагментов эндодонтических инструментов (рис. 3, 4). Вокруг головок инструментов было проведено препарирование при помощи

Рис. 2. Индивидуализированный бор Гейтс-Глидден.

Рис. 3. Видны фрагменты обломанных эндодонтических инструментов (коронарная часть).


сентябрь, 2013, 9 (117)

73

ультразвуковых насадок с алмазным напылением. После того как фрагменты инструментов стали подвижными, они были извлечены из корневого канала. После эндометрического измерения рабочей длины корневых каналов при помощи апекс-локатора было проведено так называемое контрастное рентгеновское исследование. Этот метод является целесообразным дополнением к эндометрии. В отзыве Немецкого общества стоматологов-терапевтов (Good Clinical Practice) он был признан необходимым: «Для каждого обнаруженного и пройденного корневого канала необходимо изготовить рентгенограмму с эндодонтическим инструментом в каждом корневом канале для определения его рабочей длины». Прицельная контрастная рентгенограмма зуба в течение эндодонтического лечения делается не только для определения длины корня, но и для того, чтобы увидеть разветвления корневых каналов, изгибы корней и/или конфигурацию корневого канала, а также определить углы и радиусы изгибов. Эндодонтический инструмент, выбранный в результате в качестве контрастного средства, осторожно вводится в корневой канал до апикального сужения. В заключение на уровне легко узнаваемого элемента коронки зуба на хвостовике инструмента фиксируется рентгеноконтрастное силиконовое ограничительное кольцо (эндостоппер). Установленная длина инструмента отмечается в карточке пациента. Все этапы эндодонтического лечения, в том числе изготовление контрастной рентгенограммы, осуществляются после установки коффердама. Только таким образом можно обеспечить необходимую асептику и защиту пациента (рис. 5). При изготовлении рентгенограммы следует обратить внимание на то, чтобы кламмер коффердама не накладывался на важные анатомические структуры, оттеняя их. В заключение была проведена полная разработка всех корневых каналов и их пломбирование термопластифицированной гуттаперчей (System B, Bee-Fill, силер AH Plus) (рис. 6). Затем на 46 зуб была наложена восстанавливающая пломба из композита. Пациентке было рекомендовано покрыть 46 зуб коронкой. Контрольное посещение примерно через три года было случайным: пациентка была направлена лечащим врачом-стоматологом для проведения эндодонтического лечения другого зуба. Поскольку после завершения лечения больше не изготавливались контрольные рентгенограммы, пациентка согласилась на изготовление прицельной рентгенограммы в области 46 зуба. При анализе контрольной рентгенограммы патологических изменений обнаружено не было. 46 зуб еще не был покрыт искусственной коронкой, однако жалоб пациентка не предъявляла. Пациентке было повторно рекомендовано покрыть 46 зуб искусственной коронкой.

Рис. 4. Видны фрагменты обломанных эндодонтических инструментов (коронарная часть).

Рис. 5. Прицельная рентгенограмма. Рабочая длина корневых каналов с введенными эндодонтическими инструментами.

Все этапы эндодонтического лечения, в том числе изготовление контрастной рентгенограммы, осуществляются после установки коффердама.

Рис. 6. Контрольная прицельная рентгенограмма в области 46 зуба.


74

Клинический случай Эндодонтия

Ревизия корневых каналов. Острый апикальный периодонтит после давнего эндодонтического лечения и резекции верхушек корней д-р Габриэль Тулус (Gabriel Tulus) (Вирзен, Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой

П

ациентка, 57 лет, была в 2005 г. направлена лечащим врачом-стоматологом с жалобами на острые боли в области верхней челюсти справа. При сборе анамнеза выяснилось, что в области 17 и 15 зу­­­­­­­­­­­­бов неоднократно наблюдались абсцессы и фистулы, которые впервые появились около 20 мес. назад. Предварительно было проведено лечение абсцесса хирургическим методом (разрез по переходной складке), а также антибиотикотерапия. Однако после проведенного лечения жалобы сохранялись.

Диагноз

План лечения

Зубы 15, 17 — обострение хронического апикального периодонтита, состояние после давнего эндодонтического лечения и резекции верхушек корней. Данные рентгенологического обследования: 15, 17 — на прицельной рентгенограмме в периапикальной области определяются очаги разрежения костной ткани диаметром примерно 4—5 мм (рис. 1, 2).

1. Было принято решение провести ортоградную ревизию корневых каналов в области 15 и 17 зубов (несмотря на неудачные результаты резекции верхушки корня). 2. После перелечивания зубов 15 и 17 постараться по возможности создать «апикальные пробки» («apikaler Plug ») при помощи МТА (минерал триоксид агрегата). Метод создания «апикальной пробки»

Рис. 1. Исходные прицельные рентгенограммы. 15 и 17 зубы: в периапикальной области определяются очаги разрежения костной ткани диаметром примерно 4—5 мм.

Рис. 2. Исходные прицельные рентгенограммы. 15 и 17 зубы: в периапикальной области определяются очаги разрежения костной ткани диаметром примерно 4—5 мм.

при помощи МТА научно обоснован и официально признан. Информация об этой технике была изложена в докладах проф. Лёста (Löst), г. Тюбинген, и д-ра Каадена (Kaaden), г. Мюнхен, на Симпозиуме по эндодонтии в Кельне в 2006 г.

Лечение После изоляции рабочего поля при помощи коффердама и местной анестезии были сняты окклюзионные поверхности имеющихся на 15 и 17 зубах искусственных коронок. Под коронкой, установленной на 15 зубе, находилась довольно обширная восстановительная пломба, фиксированная при помощи анкерного штифта системы «Радикс-Анкер». Штифт был извлечен с использованием ультразвуковых насадок с алмазным напылением под постоянным контролем дентального микроскопа, чтобы предотвратить перфорацию или фрактуру корня.


сентябрь, 2013, 9 (117)

75

Рис. 3. 15 зуб после снятия коронки. Обширная восстановительная пломба, фиксированная при помощи анкерного штифта системы «Радикс-Анкер».

Рис. 4. 17 зуб. В корневых каналах обнаружены серебрянные штифты, а также один анкерный штифт системы «Радикс-Анкер».

Рис. 5. 15 зуб. Извлечена старая корневая пломба. В области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) при помощи дентального микроскопа обнаружена грануляционная ткань, а по центру, предположительно, остатки гуттаперчевого штифта.

Рис. 6. 17 зуб. После разработки корневых каналов в мезиальном щечном корне обнаружен «пропущенный» второй корневой канал (MB2). Проведена механическая и химическая обработка всех четырех корневых каналов и их дезинфекция.

Рис. 7. 15 зуб. В области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) создана «апикальная пробка» из МТА.

Рис. 8. 15 зуб. В области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) создана «апикальная пробка» из МТА.

В корневых каналах 17 зуба были обнаружены серебрянные штифты, а также один анкерный штифт системы «РадиксАнкер» (рис. 4). Эти штифты были также извлечены под контролем дентального микроскопа. При проведении ревизии системы корневых каналов под контролем ден­­та­ льного микроскопа в 15 зубе был обнаружен второй корневой канал (разветвление основного корневого канала). Из этого корневого канала были извлечены некротизированные остатки тканей пульпы. Дополнительный корневой

канал удалось механически разработать только на длину 4 мм. Затем была проведена его химическая обработка (ирригация). После извлечения старой корневой пломбы в области вновь образовавшегося в области корня 15 зуба верхушечного отверстия (Neo-Apex) удалось при помощи дентального микроскопа обнаружить грануляционную ткань (рис. 5), а по центру, предположительно, остатки гуттаперчевого штифта. При помощи разработанной Михаэлем Арнольдом (Michael Arnold) «техники петли» этот штифт был извлечен из

апикальной области. Была проведена диатермокоагуляция грaнуляционной ткани через корневой канал при помощи лазера. После удаления грануляционной ткани стала видна мембрана гайморовой пазухи (Шнайдера), которая повреждена не была. После разработки корневого канала в мезиальном щечном корне 17 зуба был обнаружен «пропущенный» второй корневой канал (MB2). Затем была проведена механическая и химическая обработка всех четырех корневых каналов и их дезинфекция (рис. 6).


76

Клинический случай Эндодонтия

Рис. 9. 15 зуб: установлен стекловолоконный штифт DT-Light. На 15 и 17 зубы наложены пломбы из материала Tetric.

Рис. 10. 15 зуб: установлен стекловолоконный штифт DT-Light. На 15 и 17 зубы наложены пломбы из материала Tetric.

Рис. 11. В области верхней челюсти изготовлены ортопедические конструкции, на 15 и на 17 зубы установлены телескопические коронки.

Рис. 12. В области верхней челюсти изготовлены ортопедические конструкции, на 15 и на 17 зубы установлены телескопические коронки.

Рис. 13. Контрольный осмотр через 18 месяцев. При рентгенологическом обследовании в периапикальной области больше не определяется очагов разрежения костной ткани.

Рис. 14. Контрольный осмотр через 18 месяцев. При рентгенологическом обследовании в периапикальной области больше не определяется очагов разрежения костной ткани.

Каналы были временно запломбированы материалом на основе гидроксида кальция. Для создания «апикальной пробки» при помощи МТА в области 15 зуба сначала был сформирован апикальный упор по методу, описанному д-ром Клеменсом Баргхольцем (Clemens Bargholz), представляющему собой модифицированную технику создания заапикальной матрицы. После этого в области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) была cформирована «апикальная пробка» из МТА (рис. 7, 8). Аналогичная процедура была проведена в области резецированных верхушек корней 17 зуба. После завершения эндодонтического лечения на зубы были наложены герме-

тичные временные пломбы с использованием адгезивной техники. В следующее посещение были извлечены временные адгезивные пломбы и временные медикаментозные повязки из корневых каналов, после чего была проверена герметичность и консистенция «апикальных пробок». Предварительно операционное поле было изолировано при помощи коффердама. Затем корневые каналы в 15 и 17 зубах были запломбированы термопластифицированной гуттаперчей (техника back-fill) при помощи аппарата Bee-Fill. В качестве силера использовался материал AH Plus. В заключение в 15 зубе был адгезивным методом фиксирован стекловолоконный штифт DT-Light (рис. 9, 10). На оба зуба были установлены пломбы из материала Tetric.

Диспансерный контроль, протезирование При наблюдении в течение 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляла. На контрольной рентгенограмме отмечалась тенденция к восстановлению периапикальных тканей. Лечащим врачом-стоматологом были изготовлены ортопедические конструкции в области верхней челюсти, на 15 и на 17 зубы были установлены телескопические коронки (рис. 11, 12). Контрольный осмотр через 18 месяцев: при рентгенологическом обследовании очагов разрежения костной ткани в периапикальной области больше не определялось (рис. 13, 14). При дальнейших контрольных осмотрах пациентка жалоб не предъявляла.


78

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Интересный клинический случай липомы

Л

В. Г. Элибеков

челюстно-лицевой хирург, врач высшей квалификационной категории, заведующий челюстнолицевым хирургическим отделением МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска

А. А. Полищук

челюстно-лицевой хирург, стоматологхирург, врач-ординатор, врач второй квалификационной категории, челюстно-лицевое хирургическое отделение МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска

Под влиянием травмы или без ясной причины липома может приобретать характер злокачественной опухоли с инфильтрацией соседних тканей.

ипома (lipoma; греч. Lipos — жир + -ōma — опухоль; синоним: жировик, липобластома) — доброкачественная опухоль из жировой ткани. Чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Локализуется в коже, подкожной, межмышечной, забрюшинной, околопочечной клетчатке, молочной железе, органах желудочнокишечного тракта, легких, средостении, миокарде, мозговых оболочках, по ходу нервных стволов, в костях. Липомы нередко бывают множественными, иногда развиваются симметрично, что некоторые авторы объясняют нейротрофическими изменениями — липоматоз. Рост липом не связан с общим состоянием организма, при истощении они продолжают накапливать жир. Иногда достигают больших размеров.

Макроскопически липома имеет узловатую форму, узел дольчатого строения окружен капсулой, реже встречается так называемая диффузная липома с разлитыми, лишенными соединительнотканной капсулы разрастаниями жировой ткани, например при липоматозе болезненном. Микроскопически липома построена из жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток. Последние очень малы либо достигают гигантских размеров. Между обычными жировыми клетками встречаются группы клеток с несколькими жировыми вакуолями — так называемые мультилокулярные клетки. Обычно липома мягкой консистенции при выраженном развитии соединительной ткани становится более плотной. В зависимости от преобладания жировой или фиброзной ткани говорят о липофиброме или фибролипоме. При обильном развитии кровеносных сосудов в опухоли ее называют ангиолипомой, при обнаружении в липоме ослизненной ткани — миксолипомой, гладких мышечных волокон — миолипомой. Редкой разновидностью липом является миелолипома, в которой зрелая жировая ткань сочетается с кроветворной. Миелолипома встречается в клетчатке забрюшинного пространства и малого таза, а также в надпочечниках; она является доброкачественной, не связана с нарушениями кроветворения. В толще мышц располагается интрамуральная (инфильтрирующая) липома, не имеющая четких границ. Опухоль растет медленно и вызывает незначительные функциональные расстройства. Под влиянием травмы или без ясной причины липома может приобретать характер злокачественной опухоли с инфильтрацией соседних тканей. Липоматоз — это появление в подкожной клетчатке многочисленных липом, обладающих соединительнотканной капсулой или переходящих в область нормальной жировой ткани без четкой границы. По распространению липоматоз может быть общим и местным (регионарным), по характеру процесса — диффузным, узловатым и диффузно-узловатым. Причины липоматоза не выяснены. Развитие липоматоза связывают с локализованным дефектом липолиза (разрушения жировых отложений). Дискутируется роль заболеваний печени, поджелудочной железы, гипофункции щитовидной железы и гипофиза. Часто липоматоз развивается на фоне алкоголизма, диабета, злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Описываются семейные случаи с аутосомно-доминантным наследованием липоматоза. Липоматоз чаще развивается у мужчин. Основные симптомы развиваются медленно. Лишь в дальнейшем появляются опухоли. Липомы могут быть безболезненными, гистологически они соответствуют нормальной жировой ткани. Адипоциты липом проявляют большую устойчивость по отношению к липолитическим факторам, они не уменьшаются даже у исхудавших лиц. Описаны липомы, развивающиеся в пределах внутренних органов. По определенному характерному развитию липом в разных частях тела описаны многочисленные синдромы (синдром Деркума, синдром Грама, синдром Маделунга, множественный липоматоз Роша — Лери, липогранулематоз подкожный гипертонический и многие другие), в практике нашего отделения неоднократно встречался синдром Маделунга (2 больных прооперированы с классическими проявлениями: 1986, 1992). Синдром Маделунга является разновидностью наследственного множественного липоматоза (диффузная липома шеи, доброкачественный симметричный


сентябрь, 2013, 9 (117)

липоматоз, жирная шея Маделунга, синдром Лонуа — Бансода). Жировые разрастания охватывают переднебоковые и задние поверхности шеи, далее распространяются на подбородок и грудную клетку. Иногда отмечаются множественные симметричные липоматозные узлы на туловище и конечностях. Течение обычно медленное, но иногда наблюдается быстрый рост опухолей. Боль возникает при значительном увеличении количества жировой ткани, когда сдавливаются периферические нервы. Нарушается венозный отток, могут сдавливаться гортань, глотка, что проявляется расстройством дыхания, дисфагией, дизартрией, стенокардией, псевдомиопатией, постепенным нарастанием слабости в мышцах конечностей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 35—40 лет. Лабораторные сдвиги не обнаруживаются. При гистологическом обследовании выявляют скопления жировой ткани нормальной структуры. Тип наследования — аутосомно-доминантный. В нашей статье мы хотим рассмотреть интересный клинический случай обширной липомы. Пациент М., 69 лет, был госпитализирован в челюстно-лицевое отделение МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска в плановом порядке 08.07.2013 года с диагнозом: обширная липома подчелюстной области и шеи слева. Жалобы больного на косметический дефект, нарушение двигательной функции, особенно наклон головы и поворот влево, в сторону образования. Из анамнеза выяснено наличие образования в течение 18 лет, с умеренным ростом. Клинически: объемное увеличение тканей подчелюстной, подподбородочной областей и шеи слева. Пальпаторно определяется тугоподвижное, безболезненное образование, мягкоэластичной, а по периферии тестоватой консистенции, 15*12 см, также определяется дольчатость строения. Границы: от подподбородочной области до угла нижней челюсти с незначительным переходом в позадичелюстную ямку слева. В переднем отделе до уровня щитовидного хряща. В заднем отделе до нижней трети шеи. Кожа над ним в цвете не изменена, не напряжена, в складку собирается свободно. Движения головы несколько ограниченны при повороте влево и наклоне, движения нижней челюсти в полном объеме. Со стороны полости рта незначительное выбухание в подъязычной области слева. Слизистая не изменена, пальпация безболезненная.09.07.13 пациенту проведена операция: удаление липомы под эндотрахеальным наркозом. На операции: произведен разрез кожи от угла нижней челюсти слева, несколько окаймляя его, параллельно краю нижней челюсти, до подбородочной области справа. Непосредственно подкожно выявлена истонченная m. platisma, в месте наибольшего выбухания в виде редких мышечных волокон. Рассечена m. platisma, определяется объемное образование из жировой ткани, состоящее из трех нечетко выраженных долей, покрытых тонкой оболочкой. У основания оболочка истончена и прорастает в межмышечные промежутки. Подчелюстная слюнная железа находится в толще опухоли. Опухоль выделена тупым путем, а у основания, до уровня и по ходу лопаточно-подъязычной мышцы, в месте прорастания, выделена острым путем. В связи с особенностью расположения подчелюстной слюнной железы произведено ее удаление в едином блоке. Фактически липома занимала весь объем между II и III фасциями шеи слева. Удаленное образование представляло опухоль, состоящую из жировой ткани 15*12*10 см, из трех долей, весом ~ 380 граммов. ПГИ № 8546 от 10.07.2013 — фрагменты липофибромы. Послеоперационный период спокойный. Рана зажила первичным натяжением. Рубец нормотрофический, плоский, розовый, гладкий, безболезненный. Эстетический результат хороший. Деформации нет. Данный случай интересен тем, что опухоль представляет собой самое большое жировое новообразование, удаленное за всю историю нашего отделения. Представляем фото только опухоли (рис. 1—3): пациент отказался от фотографий лица до и после операции.

1. Бахарев А. О. Возможности МРТ в неинвазивной диагностике опухолей жировой ткани. Межмышечная липома (клиническое наблюдение) // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. — № 3. — С. 54—55. 2. Липомы // Медицинская энциклопедия. — Т. 13. — С. 544—550. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 1983. — 416 с. 4. Струков А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов.— М., 1995. — 688 c. 5. Clark M. A., Fisher C., Path I., Thomas M. Clinical medicine in overweight patients with dyslipidemia // New England Journal of Medicine. — 2005. — 353:701—711. 6. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / Ed. by C. D. M. Fletcher, K. K. Unni, F. Mertens. — Lyon: IARC Press, 2002. — 257 p.

79

Рис. 1—3. Удаленная опухоль.

Рост липом не связан с общим состоянием организма, при истощении они продолжают накапливать жир. Иногда достигают больших размеров.


80

Клинический случай Детская стоматология

Абсцесс головного мозга у ребенка, вызванный одонтогенной инфекцией: клинический случай Кристина Е. Хибберд

BA (Hons), DMD, аспирант в программе MSc в ортодонтии, факультет стоматологии, Университет Торонто (Онтарио, Канада)

Тран Д. Нгуен

DDS, аспирант в программе MSc в педиатрической стоматологии, факультет стоматологии, Университет Торонто (Онтарио, Канада)

Перевод Ольги Абубакировой

Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как JCDA, 2012; 78: c49. Доступно на www.jcda.ca/article/c49.

А

бсцесс первого моляра явился причиной развития абсцесса головного мозга у 11-летнего мальчика. Данный клинический случай описывает неврологические признаки и симптомы, а также хирургическое лечение данной патологии у ребенка. Абсцесс мозга был предварительно диагностирован исходя из анамнеза и комплекса симптомов, таких как лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания и речи, папиллярный отек, ригидность шейных мышц, эпилептические приступы. Диагноз «абсцесс головного мозга» был подтвержден с помощью компьютерной томографии. Источник одонтогенной инфекции был установлен путем исключения наиболее вероятных очагов, таких как уши, сердце, легкие, глаза либо синусы.

Введение Одонтогенные абсцессы и воспалительные процессы клетчаточных пространств лица настораживают врачей-стоматологов как возможная причина развития потенциально опасных для жизни ситуаций, таких как сепсис либо обструкция дыхательных путей, но риск развития абсцесса головного мозга, как осложнения одонтогенной инфекции, невысок. Данная статья описывает случай абсцесса головного мозга у 11-летнего мальчика и связанные с ним неврологические признаки, которые явились следствием абсцесса первого моляра (рис. 1). Описание неврологических признаков и симптомов, история развития заболевания, а также порядок лечения пациента будут интересны для врачей-стоматологов. Абсцесс головного мозга является редкой, но очень серьезной и опасной для жизни патологией с высоким уровнем смертности [1—6]. Абсцесс мозга — это очаговая инфекция в паренхиме мозга, которая характеризуется локальным отеком и воспалением, развивающимся в хорошо отграниченное скопление гноя [7]. Мозговые абсцессы являются результатом непосредственного расширения смежных гнойных фокусов, гематогенной диссеминации отдаленных фокусов либо прямого заноса инфекции в момент травмы или нейрохирургического вмешательства [1—8]. Однако в 15—30 % случаев причина мозговых абсцессов остается неизвестной [9]. Большинство абсцессов мозга происходит путем прямого распространения инфекции через клетчаточные пространства лица и зачастую зарождается в параназальных синусах, среднем ухе, области сосцевидного отростка [1—10]. Мозговые абсцессы редки у детей, но если возникают, то в основном в первые 10 лет жизни в связи с более высоким расположением синусов и частыми инфекциями среднего уха в этой возрастной группе [1, 3, 7, 11]. Наиболее распространенными факторами, предрасполагающими к возникновению и развитию абсцесса головного мозга у детей, являются врожденные пороки сердца, инфекции синусов и уха, ослабленный иммунный статус [1, 3, 7, 11]. Если инфекция распространяется с кровью, то ее путь лежит через крупные сосуды либо через лицевые и глазничные вены, откуда инфекционный агент попадает в череп, минуя кавернозный синус [10, 12—14]. Zhang и Stringer [10], изучавшие множественные клапаны в лицевых и глазничных венах (которые, как предполагали ранее, были бесклапанными), объяснили риск гематогенного распространения инфекции от средней линии лица последовательной связью между лицевой веной, крыловидным сплетением и угловыми и глазничными венами и пещеристой пазухой, а не ретроградным кровотоком через бесклапанные вены. Наиболее распространенные первичные источники мозговых абсцессов — инфекционный эндокардит, остеомиелит, бактериемия, а также легочные, абдоминальные, тазовые, кожные или одонтогеннные инфекции [9]. Лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания и речи, сонливость, папиллярный отек, ригидность шейных мышц, повышенное внутричерепное давление, эпилептические приступы — вот общие клинические проявления мозгового абсцесса [3, 15, 16]. Неврологические знаки и симптомы зависят от локализации пораженного участка головного мозга. Поскольку мозговые абсцессы редки,


сентябрь, 2013, 9 (117)

81

потенциальные первичные источники инфекции множественны, а бактерии, существующие в полости рта, разнообразны, диагноз «абсцесс мозга, вызванный одонтогенной инфекцией» является исключением. Критерии вовлечения дентального источника инфекции в мозговой абсцесс включают отсутствие иного источника, преобладание микрофлоры ротовой полости в микробиологическом спектре абсцесса мозга, а также клинические и радиографические признаки острой или хронической одонтогенной инфекции [17]. Стоматологи должны понимать, что даже бессимптомный, невитальный зуб может явиться источником гематогенного бактериального сепсиса. Наличие добавочных неврологических знаков и симптомов может указывать на ранние стадии мозгового абсцесса. Врачебный диагноз «абсцесс мозга» обязательно сопровождается поиском основного источника инфекции. Определение центра одонтогенной инфекции важно как для диагностики, так и для лечения.

Клинический случай 11-летний мальчик, ранее здоровый, поступил в отделение неотложной помощи государственной больницы с жалобами на непрекращающуюся головную боль в течение двух недель, тошноту и рвоту на протяжении недели. Был госпитализирован с дифференциальным диагнозом гриппа и мигрени. Назначены постельный режим и поддерживающая терапия. На следующий день пациент был экстренно переведен в отделение неотложной помощи окружного госпиталя Тимминса, после того как мама обнаружила его лежащим на полу; мальчик кричал, хватался за голову, бессвязно бормотал (явления дисфазии). Кроме того, имели острое начало симптомы: беспокойство, сонливость, шаткая походка, ригидность мышц шеи. Магниторезонансное исследование выявило тонкостенное образование размерами 4,7х4,4х3,4 см с отеком вокруг него, локализованное в левой височной доле. Пациенту был назначен курс дексаметазона, маннитола, ванкомицина и цефтриаксона, после чего он был санавиацией экстренно доставлен в Детский госпиталь Торонто. По прибытии в отделение неотложной помощи (день 1) пациент находился в сознании, был ориентирован во времени и месте, движения конечностей в полном объеме. Однако имела место дисфазия. В его истории болезни были указаны недавний синусит, средний отит и респираторная инфекция верхних дыхательных путей; кроме того, он сообщил о зубной боли около трех недель назад, которая затем стихла. Мама пациента сообщила о наличии припухлости в области зуба две недели назад, впоследствии исчезнувшей, так же как и боль. Пациент был переведен в отделение нейрохирургии (день 2), где ему была выполнена краниотомия и ультразвуковая аспирация левостороннего височнотеменного внутримозгового абсцесса; операция прошла без осложнений. Был взят материал для посева микробиологических культур и выполнен тест на чувствительность к антибиотикам; пациенту назначен внутривенный курс антибиотиков широкого спектра действия — ванкомицин, цефтриаксон, метронидазол. На следующий день мальчик сообщил о «странном ощущении»; наблюдалась асимметрия лица с опущением правой стороны, что сразу навело врачей на мысль о малом эпиприступе. В результате пациенту был назначен фенитоин. Компьютерная томография обнаружила уменьшение размеров абсцесса, а также стойкое отклонение тканей от средней линии вправо и диффузный отек мозга. Стоматологический осмотр выявил значительное разрушение нижнего второго молочного моляра слева (зуб 75). Никаких признаков инфекции — отечности, нагноения — не было. Интраоральная радиовизиография продемонстрировала рентгенопозитивную зону в области бифуркации у зуба 75 (рис. 1). Диагноз дентального абсцесса был основан на клинических и радиографических признаках (рис. 2а-б). Впоследствии зуб 75 был экстрагирован под общей анестезией (день 5); материал взят для посева микробиологических культур и проведения теста на чувствительность к антибиотикам. Неделю спустя (день 14) дополнительное обследование выявило рецидив левостороннего височнотеменного абсцесса. Повторно проведена краниотомия со взятием материала для микробиологического исследования. Микробиологические результаты: Streptococcus anginosus был выделен из материала, полученного в результате первой краниотомии (день 2). Культуры клеток, взятых в месте экстракции зуба, выделяли множество разновидностей Streptococcus с массивным ростом в аэробных условиях и массивный рост обычной флоры с небольшим количеством нейтрофилов в анаэробных условиях. Культуры клеток, взятых в результате второй краниотомии, выявили множество нейтрофилов; в то же время никакая микрофлора высеяна не была. После второй краниотомии было замечено значительное неврологическое улучшение. Проводилась еженедельная компьютерная томография. Результаты продемонстрировали продолжающееся сокращение в месте абсцесса. Отмечалось улучшение всех неврологических функций, но пациент продолжал испытывать затруднения мышления. Через пять недель после первичного обращения пациента он был переведен в

Рис. 1. Периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая выраженное разрушение зуба 75 и рентгенопозитивную зону в области бифуркации.

Поскольку мозговые абсцессы редки, пер­ вичные источники инфекции множествен­ ны, а бактерии в поло­ сти рта разнообраз­ ны, диагноз «абсцесс мозга, вызванный одон­ тогенной инфекцией» является исключением.


82

Клинический случай Детская стоматология

голландский детский реабилитационный госпиталь Bloorview для интенсивного восстановительного лечения. Пациент был выписан домой через 93 дня после его поступления в Детский госпиталь Торонто. Продолжаются реабилитационные мероприятия при участии специалистовлогопедов и лингвистов, а также высококвалифицированных терапевтов госпиталя Bloorview в амбулаторных условиях. Пациенту был назначен леветирацетам на 6-месячный период под наблюдением нейрохирургического отделения Детского госпиталя.

Обсуждение

Рис. 2а. Осевой вид магниторезонансного исследования, выявляющий абсцесс левой височной доли мозга размерами 4,7×4,4×3,5 см.

Рис. 2б. Фронтальный вид магниторезонансного исследования, выявляющий абсцесс левой височной доли мозга размерами 4,7×4,4×3,5 см.

Авторы выражают благодарность доктору Дэвиду Дж. Кенни, доктору Майклу Дж. Касас, доктору Фехмиде Дозэни, доктору Мишель Эзе и доктору Натали Свобода за помощь в подготовке рукописи.

Одонтогенные инфекции являются причиной множества случаев мозговых абсцессов, а также недавней смерти ребенка в Бостоне [8, 18, 19]. Дентальные источники мозговых абсцессов, о которых сообщалось в литературе, включают абсцессы зубов, панникулит, периодонтит, экстракции зубов, лечение корневых каналов и одонтогенный остеомиелит [8, 18, 20]. Из мозговых абсцессов обычно высеваются микроорганизмы, во множестве присутствующие в слюне и зубном налете, такие как грамположительные (стрептококки и стафилококки) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка), а также грибы; при этом ротовая полость становится возможным первичным источником инфекции [1, 3, 21, 22]. Внутримозговой абсцесс, описанный в клиническом случае, явился результатом одонтогенной инфекции. Диагноз был выставлен путем исключения других источников инфекции. Критериями, подтверждающими именно дентальный источник развития мозгового абсцесса, являются следующие [17]: • Не обнаружен иной источник инфекции. Текущая история болезни пациента исключила недавний синусит, средний отит и респираторную инфекцию верхних дыхательных путей в качестве возможных провокационных факторов. Эхокардиограмма не выявила ни внутрисердечных шунтов, ни вегетаций; продемонстрировала ламинарный кровоток в верхней и нижней полых венах и брюшной аорте. Грудная и абдоминальная радиограммы не выявили нарушений. • Микробиологический спектр включает микрофлору ротовой полости: Streptococcus anginosus выделен из материала, полученного в результате первой краниотомии. Обычно этот микроорганизм содержится в слюне, зубном налете, дентальных абсцессах, желудочно-кишечном и мочеполовом трактах [23]. Он тесно связан с гнойными инфекциями, бактериемией и внутримозговыми абсцессами благодаря его высокой устойчивости к фагоцитозу человеческими полиморфонуклеарными лейкоцитами [21, 24]. S. anginosus из ротовой полости легко проникает в сосудистое русло и распространяется в паренхиме мозга. • Наличие клинических и радиографических признаков и симптомов острой либо хронической одонтогенной инфекции. Стоматологическая история пациента, клинические и радиографические обследования выявили дентальный абсцесс нижнего второго молочного моляра слева (зуб 75). Клинически выявлено разрушение зуба 75; радиографически — рентгенопозитивная зона в области бифуркации корней. Рецидив мозгового абсцесса не является необычным (6—87 %); скорость его развития зависит от локализации и размеров абсцесса и от выбора лечения [25]. Большинство рецидивов возникает в пределах 2 недель с момента начала лечения [25]. Абсцесс мозга у пациента, представленного нами, рецидивировал через 2 недели после его поступления в госпиталь. Фокусом рецидива явился мозговой абсцесс, и практически полная стерильность объясняется долговременным курсом антибиотиков широкого спектра действия. В резюме: очевидно, нижний второй молочный моляр слева стал источником абсцесса мозга, что привело к экстренной доставке пациента санавиацией из Тимминса в Торонто, двум операциям на головном мозге, экстракции зуба под общим наркозом, удлинению восстановительного периода, который продолжается по настоящее время. Наиболее важно то, что этот 11-летний мальчик был спасен от инфекции с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Напоминаем, что прогрессирующая неврологическая симптоматика может свидетельствовать о мозговом абсцессе; такие пациенты должны быть экстренно направлены в отделение неотложной помощи и обследованы на предмет любых источников одонтогенной инфекции.

Выводы Абсцессы мозга могут быть вызваны одонтогенными инфекциями. Своевременное лечение может помочь избежать опасных для жизни ситуаций. Несмотря на низкую заболеваемость мозговыми абсцессами, одонтогенный источник инфекции необходимо рассматривать в дифференциальной диагностике причин абсцессов мозга. Список литературы находится в редакции.


84

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Монопорционная техника в постериорной реставрации зубов Э. М. Гильмияров

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета

з

а несколько последних десятилетий в связи с широким внедрением светоотверждаемых стоматологических пломбировочных материалов изменилась структура временных затрат на реставрацию зубов боковой группы. Это связано со свойствами пломбировочных материалов, технологиями их применения. Мы понимаем, что для предупреждения возможных проблем, являющихся следствием полимеризационной усадки и стресса, возникающих в реставрационных материалах, нам необходимо пользоваться микроинкрементальной техникой восстановления зубов, но проводя фотополимеризацию каждой порции материала, мы увеличиваем время всей стоматологической процедуры, что невыгодно экономически ни для клиники, ни для пациента, ни для врача-стоматолога.

Но решение имеется: новое поколение материалов и его представитель FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), этапы работы с которым мы продемонстрируем в клиническом случае. Выписка из медицинской карты стоматологического больного от 27.12.2012 г., пациентки Д., 1990 г. р., с пояснениями. 27 декабря 2012 года на кафедру терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России обратилась пациентка Д. с жалобами на застревание пищи в зубе 46 и болезненность в зубах 46, 47 при приеме сладкого. Данные симптомы отмечает на протяжении нескольких месяцев, в последнее время более отчетливо. Аллергологический анамнез не отягощен, общесоматические и инфекционные заболевания отрицает. Проведено обследование слизистой полости рта и зубных рядов с заполнением зубной формулы с расчетом индекса КПУ и определением гигиенического состояния. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное (по индексу OHI-S). При объективном обследовании в зубах 47, 46 определяется кариозная полость в пределах дентина, заполненная остатками пищи и размягченным дентином, зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Диагноз: кариес дентина (К 02.1) зуба 46, I класс

по Блэку, кариес дентина (К 02.1) зуба 47, I класс по Блэку. Лечение: мандибулярная анестезия sol. Scandonest 3 % Plain — 1.8 ml без вазоконстриктора, очистка поверхности зуба с применением ультразвука, нейлоновой щеточкой с абразивной пастой, определение цвета и прозрачности, планирование построения реставрации. Наложение раббердама и его фиксация клампом и резиновым кордом (рис. 1). Под охлаждением водно-воздушным спреем фиссуротомическим бором выполнено вскрытие кариозных полостей зубов 46, 47, расширение кариозной полости зуба 46 шаровидным бором (рис. 2). Проведена некрэктомия с помощью микромотора шаровидным бором (рис. 3). Препарирование завершено финированием краев эмали, созданием скосов, борозд по показаниям без охлаждения алмазными борами с малой зернистостью. Проведена медика ментозна я обработка. В нашем случае применялся 2%-ный водный раствор хлоргексидина как с целью антисептического воздействия, так и для ингибирования активности металлопротеиназ, играющих существенную роль в деструкции гибридного слоя. Следующий этап — селективное травление эмали 37%-ным гелем фосфорной кислоты с целью созда-

ния микроретенционной поверхности даже при последующем использовании самопротравливающих бондинговых систем для увеличения силы адгезии (рис. 4). Наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента KetacTM Molar Easymix (3M ESPE) в отпрепарированную кариозную полость зуба 46. Мы модифицировали традиционные этапы лечения кариеса и считаем, что актуальным в современных условиях является именно такая последовательность: воздействие кислотой и водой на стеклоиономерный цемент после использования его в качестве изолирующей прокладки крайне нежелательно. Но не стоит забывать о том, что тотальное травление тканей зуба перед наложением прокладки производить не следует — неизмененный дентин и его минеральный слой важен для обеспечения химической связи. Использование классического стеклополиалкенатного цемента объясняем его строением и удобством в работе по сравнению с более традиционными прокладочными материалами (рис. 5). При использовании KetacTM Molar Easymix (3M ESPE) и наконечника с 4-точечным спреем (с подачей большого количества воды) нет необходимости в кондиционировании: в этом случае образование смазанного слоя минимальное. Нагрузку и напряжение прокладка из классического стеклоиономера испытывать не будет, так как перекрывается низкомодульным материалом и достаточно большим слоем обычного композита. Современные реставрационные материалы обладают малой токсичностью, и нет необходимости в изолирующих прокладках. Исключением являются, на наш взгляд, полости на контактных поверхностях зубов и глубокие полости, затрагивающие околопульпарный дентин. В первом случае из-за незначительного слоя эмали, иногда его отсут-


сентябрь, 2013, 9 (117)

85

Рис. 1. Зубы 45, 46, 47, изолированные с помощью раббердама.

Рис. 2. Вскрыта кариозная полость зуба 47, расширена кариозная полость зуба 46.

Рис. 3. После проведения некрэктомии.

Рис. 4. Селективное травление эмали.

Рис. 5. Изолирующая прокладка в зубе 46.

Рис. 6. Внесена адгезивная система 7-го поколения.

ствия. Многочисленные исследования показывают, что долговременная связь между полимерными стоматологическими материалами возможна лишь с эмалью. Связь с цементом зуба и дентином недолговечна, происходит гидролиз адгезивной системы, деструкция гибридного слоя ферментами, входящими в состав дентинной и ротовой жидкостей. Активность металлопротеиназ возрастает по мере увеличения глубины полости и связана с

особенностями гистологического строения дентина. Отсюда разрушение связи на границе пломба — зуб, появление микроподтекания, возможность контаминации микроорганизмами, рецидив кариеса, выпадение пломбы, фрактура зуба и т. д. Связь стеклоиономерного цемента с дентином намного более продолжительна. Для следующего этапа использовали самопротравливающую адгезивную систему 7-го поколения. Вносили одномоментно

при помощи аппликатора и распределяли втирающими движениями в течение 30 сек. на все элементы полости и изолирующую прокладку. Удаляли излишки бонда и испаряли растворитель несильной струей воздуха из многофункционального пистолета. Отсвечивали 20 сек. (рис. 6). Для одномоментного восполнения отсутствующего дентина применен низкомодульный материал (оттенок А2) FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), преимуществами которого явля-


86

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Однообъемное восстановление дентина низкомодульным материалом FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE).

Рис. 8. Восстановлен материалом FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE) отсутствующий дентин зубов 46, 47.

Рис. 9. Порционное внесение нанокомпозита FiltekTM Ultimate (3M ESPE).

Рис. 10. Восстановление зубов 46, 47 завершено.

Рис. 11. Вид реставраций зубов через 3 дня.

Рис. 12. Лечение кариеса с эстетикофункциональным восстановлением зубов 46, 47 завершено.

ются уменьшение времени стоматологического приема, отсутствие постоперативных осложнений вне зависимости от степени конформации полости, экономический эффект (рис.7, 8). Проведена 20-секундная светополимеризация материала. Для имитации эмали использовали нанокомпозит FiltekTM Ultimate (3M ESPE) (оттенки А2В, А1Е). Вносили послойно небольшими порциями методом встречных треугольников

от бугров, каждую порцию отсвечивали светополимеризационной лампой (рис. 9). Характеризация фиссур произведена материалом IPS Empress color (рис. 10). Снятие раббердама, окклюзионное редактирование, окончательная обработка реставраций зубов 46, 47. Проведено обучение гигиене полости рта, через 3 дня — контроль соответствия цвета и прозрачности реставрации естественным тканям зуба (рис. 11, 12).

Применение нового поколения пломбировочных материалов позволит не только избежать постоперативной чувствительности у пациентов, повысить эффективность работы стоматологической клиники, но и, если рассматривать социальное значение материала FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE), внедрение его в поликлиники всех форм собственности позволит за единицу времени оказать стоматологическую помощь большему количеству населения.


88

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Авторский протокол получения предварительных оттисков с беззубых челюстей В. А. Луганский

к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «АльфаСтом» (Челябинск)

Предварительный оттиск — это негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами.

п

редварительный оттиск (ПО) — это негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной ложки и комплекса функциональных проб (ФП), дающее максимальную информацию зубному технику для изготовления индивидуальной ложки (ИЛ), требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально-присасывающегося оттиска [1].

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных врачом-ортопедом предварительных оттисков с беззубых челюстей. Невзирая на это, при анализе многочисленной литературы по теме «полное съемное протезирование» складывается мнение, что значимой роли этапа получения ПО для изготовления ИЛ большинство авторов не уделяет должного внимания. Второстепенное отношение к данному этапу может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем — к несоответствию границ полного съемного протеза (ПСП). А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных функциональных оттисков (ФО), можно сделать однозначный вывод — получение ПО является обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества. При получении ПО необходимо стремиться к получению наиболее приближенного соответствия границ оттиска и будущего ПСП, за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2—4 мм в зависимости от используемого материала), а также создания минимального давления на подлежащую слизистую оболочку (СО) с целью исключения ее деформации. Прежде чем получить ПО для изготовления ИЛ, нужно тщательно взвесить данные клинического обследования пациента, изучить клиническую анатомию беззубых челюстей, характер и степень атрофии костного ложа, иметь представление о периферических границах будущего ПСП, типе СО, ее податливости и выносливости к давлению и, как следствие, прогнозировать степень компрессионного влияния оттискной массы (ОМ) в период получения ПО. Требования, предъявляемые к ПО: • ПО снимают со здоровых тканей протезного ложа. При наличии признаков хронического или острого воспаления СО за неделю до оттисков проводят мероприятия по их устранению (ограничение времени пользования старыми съемными протезами, отказ от адгезивов, которые вызывают набухание СО, клиническая перебазировка или использование тканевого кондиционера — Ufi Gel). • ПО получают ОМ, отображающей рельеф протезного ложа, умеренно отдавливающей окружающие мягкие ткани и не имеющей излишней текучести. Для этих целей оптимально подходят альгинатные массы. • ПО перекрывают или находятся на уровне тех анатомических образований, которые контактируют с базисом будущего ПСП. Невыполнение этого требования непременно приведет к значительному несоответствию границ ИЛ и будущих протезов, а следовательно, к снижению их функциональной ценности. • ПО фиксируют не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы ПО должны быть объемными, как и края будущих протезов. • Используя функциональные пробы для оформления наружного края ПО, максимально приближают границы ПО к нейтральной зоне. В результате правильного выполнения этого этапа ИЛ будут требовать минимальной коррекции, что в дальнейшем облегчит их припасовку и сэкономит время врача и пациента.


сентябрь, 2013, 9 (117)

• Контур будущей ИЛ отмечают на ПО несмываемым маркером обязательно в присутствии пациента (для возможности уточнения границ). Для облегчения данного этапа можно отобразить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном наложении оттиска они отпечатаются на его поверхности. • Использовать этап припасовки ПО в полости рта с созданием четких границ и толщины края оттиска не менее 3 мм перед изготовлением ИЛ, что значительно сократит в дальнейшем ее припасовку и повысит функциональность (запатентованная авторская методика). Первым и очень важным моментом при получении предварительных оттисков является этап четкого визуального представления границ полного съемного протеза у конкретного пациента. Трудно гарантировать успех при протезировании пациентов с ПОЗ, опираясь на наиболее часто упоминаемые в учебной литературе рекомендации по расположению границ ПСП («границы ПСП должны проходить по линии «А», переходной складке, перекрывая бугры верхней челюсти (ВЧ) и слизистые бугорки на нижней челюсти (НЧ), обходя при этом уздечки и тяжи мягких тканей...»). Для эффективного протезирования необходимы конкретные анатомические ориентиры, позволяющие не только безошибочно определять предварительные границы ИЛ с последующим функциональным оформлением ее краев, но и оценку границ готового ПСП. Функционально значимые анатомические образования: К основным ориентирам при определении границ ПСП, которые должны быть отображены на ПО, можно отнести следующие анатомические образования на ВЧ: 1. Уздечка верхней губы во всех случаях не перекрывается ПСП. Поэтому на ПО высвобождается на всю длину и толщину, особенно у своего основания, не превышая размеров самой уздечки.

89

27%:

на столько альги­ натные массы сдавливают сли­ зистую оболочку (силиконовые мате­ риалы производят сдавливание сли­ зистой на 47 %).

Первым и важным моментом при получении предварительных оттисков является этап четкого визуального представления границ полного съемного протеза у конкретного пациента. 2. Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания верхней губы вниз и чуть вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3]. 3. Щечно-альвеолярные тяжи располагаются на уровне премоляров или клыков. Их движение не должно ограничиваться краем ПСП, поэтому на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и снизу вверх. 4. Щечные преддверия с основанием скулового отростка ВЧ являются костной основой переходной складки (нейтральная зона совпадает с переходной складкой). Оттиск легко формируется в данной области с помощью пассивной пробы — оттягивание щеки в сторону и вниз указательным и большим пальцами врача. 5. Вестибулярные пространства в области верхнечелюстных бугров (ампульная зона Ейнзенринга) часто бывают узкими и имеют поднутрения. Активно оформляется двусторонними боковыми смещениями НЧ [2]. 6. Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки. 7. Верхнечелюстные бугры при утрате зубов не атрофируются и должны отображаться в ПО в полном объеме. 8. Крыловидно-челюстные выемки определяются с помощью стоматологического зеркала, скользящего по дистальному скату бугра ВЧ. У основания бугра торцевой край зеркала попадает в углубление, которое и является данным образованием и частично задней границей ПСП. Крыловидно-челюстные выемки отмечают несмываемым маркером, так как при обычном осмотре полости рта они не видны [3]. 9. Линия «А» легко определяется при проведении носонадувной пробы. Пациент выдувает воздух через нос при зажатых ноздрях. При этом мягкое небо опускается почти

До получения ПО для изготовления ИЛ нужно взвесить данные клинического обследования пациента, изучить клиническую анатомию челюстей.


90

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

При получении ПО с НЧ необходимо, чтобы рот был максимально прикрыт, потому что в открытом состоянии границы ПО могут быть искажены напряженными мышцами.

50%:

на столько сни­ жается микроб­ ное загрязнение оттиска при дезинфекции предварительных оттисков ополаскиванием струей воды в течение 1 минуты.

вертикально и линия «А» становится четко видна. Чаще перекрывается ПСП на 1—2 мм, но в зависимости от формы ската мягкого неба край протеза может удлиняться до 5 мм при пологой форме или совпадать с ней при крутой. При этом наблюдается следующая закономерность: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается линия «А» и тем резче ее изгиб. 10. Если при проведении носонадувной пробы у пациента значительно податлива СО вдоль дистальной границы, на тканях «А-зоны» могут образовываться мелкие складки, в результате чего определение четкой границы линии «А» будет невозможно. В таких случаях за основу следует принимать положение А-линии, определенное в ходе проведения звукового «А-теста» (произнесение короткого звука «А», но более эффективны короткие звуки «АК» или «АХ»). 11. Слепые ямки являются хорошим ориентиром для нахождения задней границы ПСП и чаще перекрываются ПО. При значительной податливости в параторусальной области данные образования можно не перекрывать ПСП, но с целью улучшения краевого замыкающего клапана необходимо провести гравировку на рабочей модели по задней границе [3]. 12. Сагиттальный шов с костным возвышением. При выраженном торусе его границы должны быть точно отмечены врачом на ПО и изолированы зубным техником на модели перед изготовлением ИЛ. Данные действия относятся и к экзостозам. 13. Резцовый сосочек чаще изолируется на рабочей модели. В противном случае возможно сдавление данного образования и, как следствие, субъективное ухудшение вкусовой чувствительности. 14. Поперечные небные складки в обязательном порядке должны быть изолированы перед изготовлением ИЛ. Анатомические ориентиры на НЧ: 1. Уздечка губы из-за сниженного тонуса может частично смещаться краем ПСП без каких-либо последствий. 2. Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания нижней губы вверх и вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся потенциальное пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3]. 3. Щечно-альвеолярные тяжи не перекрываются протезом и на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и сверху вниз. 4. Нижнечелюстные, или щечные карманы (полости Фиша). Их границами спереди являются щечно-альвеолярные тяжи, сзади — ретмолярные пространства, латерально — наружные косые линии, медиально — наружные скаты альвеолярного отростка. Данные образования полностью перекрываются базисом протеза [3]. 5. Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки. 6. Ретромолярные нижнечелюстные пространства со слизистыми бугорками, которые независимо от формы и податливости на ПО должны быть отображены полностью или дистальнее их двух третей. 7. Нижнечелюстные крыловидные линии редко совпадают с границами ПСП, чаще перекрываются ими, заходя своими краями в безмышечные треугольники. 8. Безмышечные треугольники чаще перекрываются ПСП при неблагоприятных анатомических условиях. При появлении у пациента «першения» в горле или боли при глотании (ангиноподобные боли) необходимо сначала истончить край ПСП в данной области, а при отсутствии эффекта — укоротить его [3]. 9. Внутренние косые линии (челюстно-подъязычные линии) определяются, как и тонус мышц дна полости рта, только пальпаторно. В зависимости от выраженности тонуса мышц край ПСП перекрывает данные образования на 2—6 мм не вертикально вниз, а полого, с учетом функционального состояния мышц дна полости рта [3]. 10. Язык. При правильном оформлении внутреннего края нижнечелюстного ПСП язык выполняет стабилизирующую функцию (недопустим язычный наклон искусственных зубов, способствующий сбрасыванию ПСП). 11. Уздечка языка никогда не перекрывается ПСП. Базис протеза не должен расширяться по ходу уздечки, иначе нарушается краевой замыкающий клапан. 12. Наружные косые линии (косые линии) определяются только пальпаторно, с целью визуализации сразу отмечаются несмываемым маркером и перекрываются краем протеза


сентябрь, 2013, 9 (117)

на 2 мм с целью формирования краевого замыкающего клапана низкотонусной щечной мышцей [3]. 13. Подбородочно-подъязычное возвышение перекрывается всегда. В противном случае замыкающий клапан будет невозможен. 14. Подъязычные сосочки, расположенные по обеим сторонам от уздечки языка, не должны перекрываться ПСП, иначе они могут закупориться и нарушить слюноотделение. Пациент ощущает сухость во рту, слюнная железа отекает, и возникает неприятное чувство напряжения. 15. Подъязычные валики, ограничивающие язычный край нижнечелюстного ПСП, и являются четкими ориентирами его границ в данной области [3].

Протокол действий при получении ПО После тщательно проведенного осмотра пациента усаживают в кресло в вертикальное положение. Врач измеряет с помощью стоматологического циркуля, входящего в набор со стандартными ложками (СЛ) для беззубых челюстей, самую большую щечную выпуклость на буграх ВЧ и между внутренними косыми линиями в области первых моляров на нижней. Выбирает соответствующую ложку по шаблону, входящему в набор, и примеряет ее в полости рта. Для этого пациента просят наполовину открыть рот и вводят ложку в рот в горизонтальном направлении, используя ручку. На ВЧ сначала задний край ложки располагают в крылочелюстных выемках, а затем устанавливают в переднем отделе, совмещая уздечку губы с серединой ложки (при этом альвеолярный отросток должен находиться по центру альвеолярного желоба ложки) [3]. Ручка оттискной ложки является центральным ориентиром при ее наложении, при этом середина ручки совпадает со средней линией

91

С целью коррекции краев ПО в полости рта с учетом функционального состояния мягких тканей и максимального приближения их к границам ИЛ рекомендуем авторскую методику припасовки ПО.

У неспокойных пациентов во время отверждения альгинатного оттиска (АО) могут произойти нежелательные смещения СЛ, резкое отдавливание подвижной СО. лица, что гарантирует правильность ее расположения. Применение СЛ для особо точных оттисков показало, что только за счет оптимальности подбора удается экономить до 30—40 % оттискного материала.

Создание позиционеров на стандартной оттискной ложке У неспокойных пациентов во время отверждения альгинатного оттиска (АО) могут произойти нежелательные смещения СЛ, резкое отдавливание подвижной СО, особенно губной или щечных уздечек, что неизбежно отразится на качестве ПО. Для предупреждения этого момента и создания равномерного зазора между СЛ и тканями протезного ложа шириной 3—5 мм можно воспользоваться методикой создания силиконовых ограничителей на внутренней поверхности ложки, которые исключают ее боковые смещения (направляющая функция) и при слишком долгом и большом давлении предупреждают эластичное изменение формы ПО [1]. После повторного введения СЛ с ограничителями легко оценить отношение ее края к анатомическим ориентирам и, если они короткие, провести индивидуальное дооформление (индивидуализация краев СЛ). При этом мы должны придерживаться правила: «края ПСП не должны заканчиваться на твердых тканях протезного ложа из-за невозможности получения краевого замыкающего клапана». При выраженной атрофии челюстей для получения ПО часто рекомендуют использовать силиконовые и поливинилсилоксановые массы с раз­л ичной степенью вязкости, чтобы отодвинуть подвижные мягкие ткани, подъязычные железы, расположенные близко к вершине альвеолярной части. При этом из-за повышенной вязкости неизбежно возникает утолщение краев ПО, деформация переходной складки, затруд­н яющая определение реальных границ ИЛ. Учитывая вышеназванные недостатки и высокую стоимость данных материалов, в качестве ОМ для ПО можно использовать альгинатные материалы даже при

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что прочность всей цепи определяется ее самым слабым звеном.


92

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы анти­се­п­ти­ков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки.

неблагоприятных условиях, но с обязательной регулируемой доктором индивидуализацией краев СЛ. В связи с большим разнообразием атомических особенностей беззубых челюстей, высокой пластичностью альгинатных материалов и опасностью укорочения или расширения границ ПО СЛ по периферии можно клинически оформлять базисным воском, термопластическими или силиконовыми массами высокой вязкости. Для этого по краю СЛ укладывают размягченную и согнутую пополам полоску базисного воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную СО, срезают. Наиболее часто на ВЧ индивидуализация СЛ требуется в области губного пространства, бугров и всей задней границы (для погружения края в крылочелюстные выемки и перекрытия линии «А»). На НЧ дооформленные края СЛ должны перекрывать слизистые бугорки, внутренние и наружные косые линии и при необходимости заходить в область безмышечного треугольника. В редких случаях можно использовать окантовку по всему периметру СЛ. Делая окантовку по задней границе верхнечелюстной СЛ, мы тем самым не только удлиняем ее границы, но и предупреждаем затекание оттискной массы далеко на мягкое небо. Для этого восковая полоска расширяется в сторону мягкого неба на 10—15 мм, при этом небная занавеска смещается назад и вверх, что способствует отображению на ПО ее в приподнятом положении. Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). При этом материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения ПО. Перед внесением альгината в СЛ врачу и пациенту рекомендуется потренироваться

Делая окантовку по задней границе верхнечелюстной СЛ, тем самым мы не только удлиняем ее границы, но и предупреждаем затекание оттискной массы далеко на мягкое небо.

Для хорошей адгезии ОМ к поверхности СЛ ее края предварительно нужно обрабатывать адгезивными спреями или специаль­ ным клеем-адгезивом.

устанавливать ложку в нужную позицию (особенно на НЧ) с имитацией функциональных проб и научить пациента правильно дышать во время получения ПО. При этом может быть оценена степень выраженности рвотного рефлекса. Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы антисептиков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, имеют умеренно выраженный дубящий эффект СО, обладают дезинфицирующим свойствами. Освободить поверхность СО от густой слюны и слизи можно с помощью стерильной марлевой салфетки, намотанной на указательный палец. Анализ работ, обосновывающих и рассматривающих эффективность применения компрессионных, разгружающих и дифференцированных методов получения ФО при различных клинических состояниях тканей протезного ложа, свидетельствует о недооценке многими авторами момента компрессии и деформации СО при получении ПО для изготовления ИЛ (Абдурахманов А. И., 1982). Недооценка свойств ОМ для получения ПО приводит к тому, что изготовленные ИЛ фиксируют деформацию тканей протезного ложа и применение в последующем силиконовых ОМ, как бы обеспечивающих дифференциальную компрессию СО, вызывают ту же степень компрессии и деформации тканей, которая была заложена при получении ПО. Для достижения этих целей наиболее подходят альгинатные материалы, так как силиконовые материалы производят сдавливание СО на 47 %, а альгинатные массы — на 27 %. В результате применения альгинатов удается избежать фиксации ИЛ деформированного состояния тканей протезного ложа, получать точное отображение рельефа СО, достигая достаточно точного соотношения края ИЛ с переходной складкой. Учитывая то, что альгинат переходит в гель примерно за 40—50 секунд (А. П. Воронов, А. И. Абдурахманов, 1981, А. И. Дойников, 1986), а функциональные пробы являются длительными, начинающим врачам рекомендуется использовать холодную воду для


94

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

30

минут — в идеале не позже этого времени должны отливаться альгинатные оттиски после их получения.

задержки схватывания ОМ. Для получения правильной консистенции ОМ необходимо использовать только поставляемые производителем дозировочные емкости для воды и порошка. Порошок не должен быть насыпан с горкой. Замешивание материала на глаз приводит к неправильной консистенции массы. Для хорошей адгезии ОМ к поверхности СЛ ее края предварительно нужно обрабатывать адгезивными спреями или специаль­ным клеем-адгезивом. Особенно важно выполнение данного условия при использовании окантовочных материалов с целью индивидуализации краев СЛ. Замешивание альгинатной массы должно производиться интенсивно в течение указанного производителем времени до получения однородной пастообразной массы. Готовый материал должен быть достаточно вязкий, чтобы его можно было с горкой наложить на СЛ. Смоченным в вводе указательным пальцем придают гладкость поверхности и формируют массу по форме альвеолярного гребня. Создание водной пленки снимает поверхностное напряжение оттиска.

Введение стандартной оттискной ложки в полость рта и функциональное формирование краев ПО

Благодаря предварительно изготовленным ограничителям можно не бояться чрезмерного погружения СЛ, даже при значительном пальцевом давлении на нее.

Используя шпатель или указательный палец, незначительное количество альгината можно поместить в дистально-щечное преддверие и в самую глубокую область свода неба на ВЧ и в подъязычную область на НЧ для полного отображения анатомических образований и предупреждения образования воздушных пор. Это следует обязательно делать, когда врач игнорирует индивидуализацию СЛ. Ложка с ОМ круговым движением вводится в полость рта, при этом указательным пальцем (лучше зеркалом) отводится левый угол рта, а правый отодвигается бортом СЛ. При этом выполняются следующие действия: центрирование ложки с ОМ, ее погружение на протезное ложе, фиксация и стабилизация. С помощью колебательных движений ОМ на ВЧ должна прежде всего заполнить губные и щечные борозды, после чего прижимается небная область СЛ. Верхняя губа должна быть поднята указательным и средним пальцами так, чтобы достаточное количество альгината попало в губное преддверие. Придерживая одной рукой ложку, другой рукой врач может проверить заполненность щечно-губных борозд. Поступательное давление на ложку прекращается, когда альгинат будет виден вдоль всей ее задней границы. Благодаря предварительно изготовленным ограничителям можно не бояться чрезмерного погружения СЛ, даже при значительном пальцевом давлении на нее. Комплекс функциональных проб для верхнечелюстного ПО: • После полного позиционирования СЛ с ОМ на протезном ложе врач оказывает на нее пальцевое давление, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 16 и 26 или в области твердого неба. • Оттягивает указательным и большим пальцами щеки в сторону и вниз, формируя тем самым щечный отдел преддверия и исключая защемление СО. • Верхнюю губу осторожно вытягивают вперед с помощью двух пальцев для высвобождения уздечки верхней губы. • Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны с целью оформления забугорного пространства с учетом динамики венечных отростков. • Пациент устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей. • В дополнение пациента просят широко открыть рот, фиксируя влияние крыловидных складок на дистальный край ПО. • После проведения вышеперечисленных проб СЛ удерживается в покое, пока альгинат полностью не достигнет плотного состояния. Давление на ложку или ее оформление краев вызовет напряжение в слое, где началось затвердение, что будет причиной искажения ПО. Использование силиконовых ограничителей исключает данное осложнение. Важные клинические моменты [3]: • В области уздечки верхней губы пассивные пробы должны быть минимальны. • Губу следует вытягивать слегка вперед и чуть вниз. • Боковые движения губой исключаются, как нефизиологичные, приводящие к расширению пространства вокруг уздечки верхней губы. • В щечной области пассивные пробы должны быть достаточно интенсивными, с максимальным оттягиванием щеки в сторону и вниз. • Широкое открывание рта и боковые движения нижней челюсти обязательны.


96

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Рис. 5. Фото гипсовой модели, полученной по припасованным ПО, с заданными врачом границами для изготовления ИЛ.

Рис. 6. Фото гипсовой модели, полученной по припасованным ПО, с заданными врачом границами для изготовления ИЛ.

Комплекс функциональных проб для нижнечелюстного ПО: • Для отображения уздечки языка в динамике просим пациента слегка приподнять и высунуть язык вперед. • Легкие боковые движения языка в стороны для продвижения оттискного материала в ретромолярную область и удаления излишков альгината из подъязычной области. • Оттянуть указательным и большим пальцами щеки в сторону и вверх, приближая границы оттиска к наружным косым линиям и исключая защемление СО щек. • Нижнюю губу незначительно натянуть вверх и вперед под углом 45 градусов с помощью пальцев, оформляя тем самым потенциальное пространство губного преддверия [3]. • Врач оказывает значительное пальцевое давление на ложку, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 46 и 36, в результате чего рефлекторно сокращаются передние пучки собственно жевательных мышц, вплетающихся в щечные мышцы, при этом формируются дистально-латеральные края ПО в виде выемок [3]. Без силиконовых ограничителей эту пробу выполнить невозможно [1]. • Придерживая пальцем язык, просим пациента провести несколько глотательных движений для функционального отображения тканей дна полости рта, расположенных ниже внутренней косой линии [2]. • Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны. • Устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечноальвеолярных тяжей. • В заключение кончик языка упирается в место прикрепления ручки к СЛ до полного отверждения оттискного материала, тем самым формируется край ПО в области подъязычных валиков (проба Лаурицена). • Такие пробы, как касание кончиком языка щек при полузакрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой фиксации ПСП [3]. При получении ПО с НЧ необходимо, чтобы рот был максимально прикрыт, потому что в открытом состоянии границы ПО могут быть искажены напряженными мышцами. При применении перфорированных ложек важно, чтобы при выведении ложки изо рта не произошел отрыв материала от ложки, так как репозиция оттиска обратно будет затруднительна и может привести к его деформации. Лучший способ выведения оттиска изо рта — нажать на излишки материала в боковых зонах преддверия рта или, прежде чем извлекать ложку из полости рта, ПО с силой прижать к челюсти на 2—3 секунды. В течение этого короткого времени щель между ПО и челюстью деформируется, капил­л ярный эффект пропадет, и СЛ с оттиском можно вынуть без со­противления. Попытка вывести ПО за ручку может привести к отрыву массы от СЛ. После выведения ПО из полости рта обращают внимание на следующие моменты: • Адгезию оттискного материала к СЛ. При отделении ОМ от ложки ПО необходимо переснять. • Соответствие границ ПО и будущего ПСП. При значительном укорочении его периферических границ оттиск нужно изготовить заново. • Наличие пористости в оттиске. Если имеются крупные или множественные поры, ПО переснимается. • Края ПО должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Последние свидетельствуют о растяжении мягких тканей, что не соответствует их анатомической форме и говорит о расширении границ относительно неподвижной СО полости рта. • Отсутствие смазанности рельефа протезного ложа.

Границы индивидуальных ложек Для максимальной передачи информации зубному технику на ПО маркером отмечаются границы ИЛ обязательно в присутствии пациента для возможного их уточнения. Для облегчения данного этапа можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности. В связи с тем, что альгинатная масса имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае получаются расширенными. Поэтому при нанесении границ ИЛ рекомендуют отступить от края оттиска на 4—5 мм. Можно отметить на оттиске и участки с малоподатливой СО, буферные зоны, выявленные с помощью шаровидной гладилки, и «болтающиеся гребни».


сентябрь, 2013, 9 (117)

На протяжении уже нескольких лет автор использует следующие ориентиры ИЛ. На верхней челюсти ИЛ перекрывает верхнечелюстные бугры, проходит по щечному преддверию чуть ниже нейтральной зоны, широко обходя при этом щечно-альвеолярные тяжи. В области губного преддверия граница ИЛ меньше на 2 мм глубины его потенциального пространства и, огибая уздечку губы в виде узкой щели, переходит на противоположную сторону. Задней границей является линия, соединяющая крылочелюстные выемки, располагаясь дистальнее на 2 мм линии «А». На НЧ в области губного преддверия край ИЛ короче на 2 мм глубины его потенциального пространства. В щечном преддверии, широко огибая щечные тяжи, граница проходит по наружной косой линии, далее по латеральной поверхности ретромолярной области, огибая пучок собственно жевательной мышцы в напряженном состоянии, затем горизонтально пересекает слизистый бугорок на уровне его 2/3 и резко опускается вертикально вниз или дистально под углом 45 градусов до внутренней косой линии, направляясь по ней медиально. Располагаясь перед подъязычным валиком и обходя уздечку языка и ментальный торус, граница ИЛ продолжается на другую сторону НЧ. В зависимости от тонуса мышц дна полости рта внутренние косые линии перекрываются ИЛ на 2—6 мм (чем меньше тонус мышц, тем больше перекрытие). Выводные протоки слюнных желез остаются всегда открытыми. Укорочение краев ИЛ относительно границ ПСП должно производиться на толщину используемого окантовочного материала (для А-силиконов это 2—3 мм). С целью коррекции краев ПО в полости рта с учетом функционального состояния мягких тканей (по длине и толщине) и максимального приближения их к границам ИЛ можно рекомендовать авторскую методику припасовки ПО (патент на изобретение № 2308905), которая используется автором с 2005 года. Данный этап выявляет, устраняет и предупреждает ошибки, допущенные при получении ПО, что значительно сокращает этап припасовки ИЛ и улучшает качество ФО.

97

Рис. 1. Схематичный срез верхнечелюстного ПО в проекции моляров (зеленым обозначен ограничитель на небной поверхности СЛ).

Рис. 2. Схематичное изображение укорочения краев ПО по границам ИЛ.

Авторская методика припасовки ПО После нанесения маркером на ПО границ ИЛ (рис. 1) врач с помощью скальпеля, поставленного перпендикулярно поверхности альвеолярного гребня, срезает край ПО по отмеченной линии (рис. 2). После этого ПО может быть внесен в полость рта для уточнения его границ относительно анатомических ориентиров полости рта с учетом их функционального состояния (края припасованного ПО должны быть приближены к границами будущей ИЛ). При необходимости края ПО могут неоднократно корректироваться методом подрезания скальпелем. Для удобства выполнения этапа припасовки ПО в полости рта можно скальпелем сделать толщину края ПО 3—4 мм по всему периметру (рис. 3). После чего на отлитой гипсовой модели в области основания альвеолярного гребня получается площадка, перпендикулярная поверхности вестибулярного ската по всему его периметру (рис. 4—6). Данная площадка является конкретным ограничителем длины края будущей ИЛ и ее толщины (3—4 мм), что является необходимым условием для получения объемного края ФО. Отображение на ПО участков со значительной податливостью (область буферных зон по Е. И. Гаврилову) и истонченной СО (торус, экзостозы) с помощью маркера даст зубному технику возможность изготовить ИЛ для дифференцированного ФО. Границы буферных зон легко определяются с помощью шаровидной гладилки. С целью недопущения распространения внутрибольничной инфекции сначала проводят дезинфекцию ПО путем их ополаскивания струей проточной воды в течение 1 минуты. Эта простая манипуляция снижает микробное загрязнение оттиска примерно на 50 %. Затем ПО погружают в стеклянную посуду с дезинфицирующим раствором. Дезинфекцию проводят с закрытой крышкой при полном погружении ПО в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. После окончания процедуры ПО удаляют из раствора и промывают струей воды в течение 0,5—1 минуты для удаления остатков дезинфектанта. И только после этого ПО передается в зуботехническую лабораторию. В идеале альгинатные оттиски должны отливаться гипсом в первые 30 минут после их получения. Если они отливаются в удаленной зуботехнической лаборатории, то транспортировка должна осуществляться в пластиковом пакете вместе с отрезком влажной ткани во избежание

3-4

мм

Рис. 3. Схематичное изображение укорочения краев ПО по толщине (3—4 мм).

Рис. 4. Схематичное изображение среза гипсовой модели с заданной толщиной по краю и припасованного ПО.


98

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

15 %:

приблизительно такое число людей, по оценке некоторых обзоров, в общей популяции являются беззубыми.

высыхания. В то же время ткань не должна касаться альгината, чтобы не произошло локального набухания материала. Перед отливкой рабочей модели можно присыпать внутреннюю поверхность ПО гипсовым порошком, через 1—2 минуты оттиск тщательно промыть под проточной водой и удалить остатки порошка мягкой кисточкой. Это очистит ПО от остатков слизи и свяжет свободные цепочки альгиновых кислот. Наиболее частые ошибки при получении ПО: 1.

Укороченные границы ПО и, как следствие, не всегда устранимые трудности во время припасовки ИЛ в полости рта. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, неоправданно широкое использование пассивных проб при функциональном оформлении ПО, высокая вязкость ОМ. 2. Чрезмерно длинные границы ПО приводят к увеличению временных затрат врача на этапе припасовки ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (длинные края), высокая вязкость ОМ, малая интенсивность активных функциональных проб, отсутствие силиконовых ограничителей. 3. Одностороннее смещение ПО искажает истинные границы ИЛ. Причина: неиспользование ограничителей/позиционеров. 4. Значительная компрессия тканей протезного ложа ОМ может помешать в дальнейшем получить функциональный дифференцированный оттиск. Причина: использование ОМ высокой степени вязкости. 5. Наличие значительных пор по краям ПО и на его внутренней поверхности. Причина: неправильное наложение оттиска на протезное ложе, использование ОМ высокой степени вязкости. 6. Просвечивание СЛ через ОМ. Причины: маленькая по размеру СЛ, отсутствие силиконовых ограничителей и чрезмерное пальцевое давление на ложку. 7. Тонкие, болтающиеся края по краю ПО легко деформируются во время отливки гипсовой модели, искажая в последующем размеры и границы ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, жидкотекучий или неправильно замешенный ОМ. 8. Деформация ПО (не визуализируется). Причины: значительно отсроченное получение гипсовой модели, использование метода длительного погружения для дезинфекции ПО. 9. «Смазанный слой» гипса на рабочей поверхности модели. Причины: плохо очищенные от слизи и альгиновой кислоты поверхности тканей протезного ложа и ПО.

Заключение

При функциональном оформлении ПО помните, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затрачен­ному на припасовку и окантовку ИЛ.

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ. При торопливом и небрежном отношении к этапу получения ПО трудно рассчитывать на правильное формирование краев ФО и получение функциональной присасываемости ПСП. Погрешности на этой начальной стадии протезирования могут стать в дальнейшем серьезной помехой в достижении хорошего конечного результата. Помните, что прочность всей цепи определяется ее самым слабым звеном.

Литература 1. Лебеденко И. Ю., Воронов А. П., Луганский В. А. Методика получения предварительных оттисков с беззубых челюстей с использованием авторской методики. — М., 2010. — 54 с. 2. Boucher S. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients/ S. Boucher, G. A. Zarb, C. L. Bolender, G. E. Carlsson. — Mosby, 1997. — 558 p. 3. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures / I. Hayakawa. — Tokyo, 2001. — 255 p.


100

Научно-практические статьи Челюстно-лицевая хирургия

Использование натяжных проволочных конструкций для иммобилизации отломков при переломах нижней и верхней челюстей Г. А. Хацкевич

д. м. н., профессор, зав­ кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

В. Г. Аветикян

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

И. Г. Трофимов

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

З

а последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений, в том числе и челюстно-лицевых. Если в 1960-х годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970-х этот показатель повысился до 0,4—0,5. Больные с переломами костей лица составляют 20—30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно-лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 г.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9—13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета — от 86,5 до 88,2 %. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б. Д. Кабакова и В. А. Малышева, у 75,5 % пострадавших были диагностированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней — у 5,2 % от общего числа. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т. М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70 %, на долю повреждений верхней челюсти — 7 %, на долю переломов скуловых костей и костей носа — по 10 % соответственно. Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70 %) их возраст составляет 20—40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины.

Материал и методы исследований

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области переломы костей лицевого скелета составляют от 86,5 до 88,2 %.

По нашим наблюдениям, травматические повреждения костей лицевого скелета имеют большой удельный вес в числе пациентов челюстно-лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы № 2. Так, за период с 2000 по 2012 г. процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25 %. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80 %. Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70—80 % от общего числа пострадавших), по данным различных авторов, оставался неизменным. Применяемая в настоящее время для лечения переломов челюстей методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств ряд недостатков, самыми существенными из которых являются негативное воздействие на пародонт и значительное снижение уровня гигиены полости рта в период фиксации прикуса. При этом двучелюстное шинирование необходимо далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков челюстей, которые не производили бы такого отрица-


сентябрь, 2013, 9 (117)

тельного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию. Предлагаемый способ лечения (получен патент на изобретение РФ № 2269318, разработка 2007 года) сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смещения фрагментов челюстей, а также при остеосинтезе (как вспомогательный метод). За время проведения исследований в период с 2001 по 2005 гг. с использованием обвивных трансмаксиллярных швов по поводу переломов нижней челюсти было прооперировано 139 пациентов. Из них мужчины составили 97 (69,78 %) человек, женщины — 42 (30,22 %). Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет — 113 (81,3 %) человек. Старше 50 лет оказались 9 (6,5 %) пострадавших; младше 20 лет — 17 (12,2 %) обратившихся за помощью. В исследуемую группу вошли больные с одиночными, двойными и двусторонними переломами нижней челюсти. Группу сравнения составили пациенты с повреждениями нижней челюсти, которым выполнялось двучелюстное шинирование как самостоятельный способ фиксации отломков. Эта группа насчитывала 42 человека. Из них 31 (73,81 %) — мужчины, 11 (26,19 %) — женщины. Возраст большинства пациентов оказался в пределах от 20 до 50 лет: 29 (69,1 %) человек. Моложе 20 лет были 7 пациентов (16,6 %). Старше 50 лет — 6 пострадавших (14,3 %). Параллельно проводилась разработка методов иммобилизации отломков у пациентов с переломами верхней челюсти. За время исследования такие вмешательства выполнены у 22 человек. Из них 16 (72,72 %) — мужчины, 6 (27,28 %) — женщины. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: большинство пациентов входило в возрастную группу от 20 до 50 лет, ее численность составила 13 человек (59,09 %). Шестеро были старше

101

Рис. 1а. Обвивные трансмаксиллярные швы.

Перед определением индексов и взятием бактериологических образцов пациенту предлагалось выполнить стоматологические гигиенические мероприятия по сравниваемым схемам. 50 лет (27,28 %), а трое моложе 20 лет (13,63 %). 8 человек обратились за помощью по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу (36,36 %). 10 больных было прооперировано по поводу переломов верхней челюсти по среднему типу (45,45 %). Четверо пострадавших было госпитализировано по поводу переломов верхней челюсти по верхнему типу (18,19 %). 20 пациентов составили группу сравнения. Для иммобилизации отломков им выполнялось подвешивание верхней челюсти по методике В. И. Мелкого, Кюфнера — И. Г. Трофимова В эту группу вошли 14 мужчин (70 %) и 6 женщин (30 %). 5 (25 %) пострадавших были старше 50 лет, трое (15 %) — моложе 20 лет. Большинство пациентов (12) оказались старше 20, но моложе 50 лет (60 %). В группе сравнения 7 (35 %) человек лечились по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу, 11 (55 %) — по поводу переломов по среднему типу и у 2 (10 %) пациентов имел место перелом верхней челюсти по верхнему типу. Для оценки состояния гигиены полости рта и тканей пародонта применялись индексы Федорова — Володкиной, РМА и CPITN. Для количественного микробиологического изучения зубного налета мы производили взятие материала с вестибулярной поверхности 16 зуба, для чего использовался стандартный стерильный кружок диаметром 5 мм из фильтровальной бумаги. Перед определением индексов и взятием бактериологических образцов пациенту предлагалось выполнить стоматологические гигиенические мероприятия по сравниваемым схемам. Стерильные кружки из фильтровальной бумаги помещались на вестибулярную поверхность первого моляра верхней челюсти справа на 10—15 секунд, после чего переносились в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора. В течение 24 часов с момента забора материал доставлялся в микробиологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (завкафедрой — профессор Тец В. В.) В лабораторных условиях производилось титрование раствора, после чего различные разведения высевались на питательные среды.

Рис. 1б. Обвивные трансмаксиллярные швы.


102

Научно-практические статьи Челюстно-лицевая хирургия

Результаты исследований

Рис. 2а. Проведение проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов.

Рис. 2б. Проведение проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов.

Иммобилизация обвивными трансмаксиллярными швами была выполнена у 57 больных (42 мужчины и 15 женщин). 22 пациента страдали одиночными переломами нижней челюсти различной локализации, 23 — двойными, у 8 был диагностирован тройной перелом; в 4 случаях методика применялась как вспомогательный способ фиксации отломков при остеосинтезе. Вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти раствором лидокаина. В качестве материала для обвивных трансмаксиллярных швов использовалась титановая проволока диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшая сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применялась хирургическая игла большого размера. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм. На титановую проволоку надевались фрагменты подключичных катетеров № 3, которые перемещались в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания проволоки. После выполнения анестезии через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводилась проволока в области 44—43 и 33—34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливались два отверстия в альвеолярном отростке, через которые проводилась проволока. На концы проволоки, выходящие из отверстий в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевались фрагменты подключичного катетера длиной 4—5 см, которые перемещаются в костные каналы. Производится репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывается спиртовая марлевая салфетка, поверх которой накладывается подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 1. Для лечения переломов верхней челюсти, которые в клинической практике встречались гораздо реже, использовались различные варианты подвешивания с помощью проволочных лигатур. Подвешивание верхней челюсти к лобной кости при сохранных зубных рядах. Материалы и инструменты. Применяются те же инструменты и материалы, что и при оперативном лечении переломов нижней челюсти. Кроме того, применяются шурупы-саморезы для остеосинтеза (8 или 10 мм) производства фирм «Конмет» или «Азимут» и проводник Ривердина. Анестезия. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 2. Монолигатурное подвешивание беззубой верхней челюсти к лобной кости Материалы, инструменты и обезболивание те же. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 3. Монолигатурное подвешивание верхней челюсти к лобной кости при наличии протезов. Вмешательство выполняется аналогично способу 2, с тем отличием, что с помощью подвешивающей лигатуры верхняя челюсть подвешивается вместе с протезом, а нижняя челюсть фиксируется к ней (рис. 4).

Результаты гигиенических и микробиологических исследований Для исследования и сравнительной оценки различных схем гигиены полости рта у пациентов с различными способами иммобилизации отломков было выделено и обследовано 5 групп пациентов: • 35 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались обвивные швы (группа 1); • 20 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались назубные шины (группа 2); • 35 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым были наложены обвивные трансмаксиллярные швы (группа 3); • 20 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым накладывались назубные шины (группа 4);


сентябрь, 2013, 9 (117)

103

• 30 здоровых людей (группа 5) составили контрольную группу. Бактериологическое обследование выполнялось у 10 человек каждой группы. В группы включались только пациенты с одиночными и двусторонними переломами нижней челюсти. Пациенты с переломами верхней челюсти и тройными переломами нижней челюсти в исследование не включались в связи с их малочисленностью. В рекомендуемую схему гигиены полости рта были включены: 1. 2. 3.

4.

Чистка зубов электрической зубной щеткой Braun — Oral-B 3D Exel утром, вечером и после каждого приема пищи. Для чистки зубов наносить на щетку зубную пасту Colgate Total и гель «Метрогил Дента». После утренней чистки зубов нанести на зубы и десны гель «Метрогил Дента» на 30 минут, после чего прополоскать рот водой. Аналогичным образом обработать зубы и десны гелем после вечерней чистки зубов, после чего выполнить десятиминутный гидромассаж десен ирригатором. Можно отметить, что наиболее благоприятно микробиологическая ситуация обстояла у пациентов с обвивными швами, применявших разработанную нами схему гигиены полости рта, а хуже всего — у больных с назубными шинами с зацепными петлями, пользовавшихся мануальными зубными щетками.

Следует также отметить, что как в отношении индексов гигиены, так и по микробиологическим результатам отсутствие массивных проволочных конструкций в полости рта способствовало оптимальному проявлению эффекта гигиенических мероприятий. Динамика индекса

Рис. 3а. Проведение проволочных лигатур при монолигатурном подвешивании беззубой верхней челюсти при отсутствии протезов.

Опыт применения обвивных трансмаксиллярных швов в отделении ЧЛХ ГМПБ № 2 показывает эффективность этого способа лечения в определенных клинических ситуациях. CPITN в большей мере определялась применяемым способом иммобилизации, а не схемой гигиены полости рта. Первоначально индекс CPTIN во всех группах, кроме контрольной, увеличивался на 25—30 %. В дальнейшем в группах 1 и 3 он практически оставался неизменным до момента снятия конструкций вне зависимости от применяемых гигиенических мероприятий. Примечательно, что он был несколько ниже в группе 1, хотя различие и не было статистически достоверным (р < 0,5). В группах 2 и 4 значения индекса CPITN повышались к моменту снятия конструкций на 65—75 % по сравнению с первоначальными также вне зависимости от применяемых схем гигиены. Так как индекс CPITN в большей мере отражает динамику уже существующей патологии пародонта, а не вновь возникающие пародонтопатии, можно сделать вывод о том, что на патологию пародонта, существовавшую до травмы, в большей мере влияет не схема гигиены полости рта, а способ иммобилизации. Динамика микробиологических показателей коррелирует с индексной оценкой. В период наблюдения цифры общей микробной обсемененности у здоровых людей практически не менялись. Максимально приближенными к группе 5 оказались показатели в группе 3. Хуже всего дело обстояло у пациентов с назубными шинами, применявшими мануальную зубную щетку без ирригатора. Аналогичная тенденция сохранялась и по каждому отдельному виду микроорганизмов. Особенностью стал лишь факт отсутствия золотистого стафилококка у здоровых людей. Опыт применения обвивных трансмаксиллярных швов в отделении ЧЛХ ГМПБ № 2 показывает эффективность этого способа лечения в определенных клинических ситуациях. Эта методика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным шинированием. К числу достоинств следует отнести следующие: 1. 2.

Предлагаемая методика позволяет избежать травмы пародонта зубов. Повышается уровень индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.

Рис. 3б. Проведение проволочных лигатур при монолигатурном подвешивании беззубой верхней челюсти при отсутствии протезов.


104

Научно-практические статьи Челюстно-лицевая хирургия

3. 4. 5. 6. 7.

Уменьшение количества металлических конструкций в полости рта. Быстрота и простота выполнения. Надежность жесткой иммобилизации. Легко переносится больным. Уменьшение вероятности прокола перчаток и травмы рук хирурга острыми концами проволочных лигатур. Этот момент следует отметить особо, так как при оказании неотложной медицинской помощи пациенты еще не обследованы на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.

Показаниями для наложения обвивных трансмаксиллярных швов являются следующие. Одиночные и множественные переломы нижней челюсти без значительного смещения отломков либо если репозиция отломков не представляется сложной. Применение обвивных швов как вспомогательного метода фиксации отломков при остеосинтезе. К противопоказаниям относятся наличие аномалий прикуса, отсутствие достаточного количества зубов для фиксации прикуса в центральной окклюзии.

Выводы Рис. 4а. Проведение проволочных лигатур при подвешивании беззубой верхней челюсти при наличии съемных протезов.

Рис. 4б. Проведение проволочных лигатур при подвешивании беззубой верхней челюсти при наличии съемных протезов.

1.

Нами разработана методика лечения переломов челюстей, являющаяся в ряде случаев альтернативой двучелюстному шинированию назубными шинами. 2. Применение обвивных трансмаксиллярных швов сокращает сроки вмешательства, создает меньший риск травмирования рук хирурга и инфицирования вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ. 3. Определены четкие показания и противопоказания к иммобилизации отломков челюстей с использованием обвивных трансмаксиллярных швов. 4. Гигиенические и микробиологические исследования выявили наихудший уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у пациентов с переломами челюстей, которым накладывались назубные проволочные шины. Значительно лучше эти показатели были при применении обвивных трансмаксиллярных швов. 5. Проведенные исследования выявили оптимальный уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у больных, применявших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которая включала использование зубной пасты Colgate Total, геля «Метрогил Дента», электрической зубной щетки ротационно-пульсирующего действия Braun — Oral-B 3D Exel и зубного ирригатора из орального центра Braun. 6. Профилактика воспалительных осложнений была наиболее эффективной при применении комплекса мероприятий, включающего предлагаемую схему гигиены полости рта и способы иммобилизации.

Литература 1. М. Б. Швырков, В. В. Афанасьев, В. С. Стародубцев Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство. — М.: Медицина, 1999. — 336 с. 2. А. Э. Гуцан, Ю. И. Бернадский, П. Д. Годорожа и др.; Под ред. А. Э. Гуцана. Челюстно-лицевые операции: Справочник — Витебск: Белмедкнига, 1997. — 400 с. 3. Хацкевич Г. А., Аветикян В. Г., Соловьев М. М., Трофимов И. Г., Арутюнян Г. Р., Головачук А. А. Консервативные и хирургические методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Тезисы докладов 4-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов, СПб., 2000, с. 93—95. 4. Хацкевич Г. А., Аветикян В. Г., Трофимов И. Г., Арутюнян Г. Р., Головачук А. А., Янченко Е. О. Некоторые аспекты лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти //Тезисы докладов 15-го заседания научного общества хирургов-стоматологов, СПб., 2000, стр. 3—4. 5. Хацкевич Г. А., Трофимов И. Г., Соловьев М. М., Аветикян В. Г., Головачук А. А. Клиническое обоснование консервативно-хирургических методов лечения переломов ветви нижней челюсти // Дантист, № 6—7, СПб., 2001, с. 7.


106

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Фториды: механизм действия и рекомендации по применению

Часть 1-я

проф. д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi),

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете (Швейцария)

проф. д-р Эльмар Хельвиг (Elmar Hellwig),

Отделение терапевтической, стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники при Фрайбургском университете (Германия)

проф. д-р Иоахим Климек (Joachim Klimek),

Поликлиника терапевтической и профилактической стоматологии при Гиссенском университете им. Юстуса Либига (Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin», № 11, 2012, стр. 1037—1042.

М

ногие авторы отмечали, что снижение распространенности заболеваемости кариесом в экономически развитых странах в течение последних десятилетий связано с применением фторидов. При этом решающее значение имеет местное применение фторидов и, прежде всего, применение фторсодержащих зубных паст. Фторапатит имеет лишь незначительный потенциал защиты от кариеса, а растворенные в окружающей эмаль зуба жидкой среде фториды не только способствуют реминерализации, но и замедляют деминерализацию твердых тканей зуба. Исходя из того, что в период широкого местного применения фторидов снизилась распространенность заболевания кариесом, можно заключить, что регулярное применение соединений фтора способствует замедлению развития кариеса.

Введение К твердым тканям зуба относятся эмаль, дентин и цемент. Эмаль представляет собой хорошо минерализированную ткань. По сравнению с эмалью дентин и цемент состоят в большей степени из органической матрицы. Минеральная составляющая твердых тканей зуба представляет собой не просто чистый гидроксиапатит (HAP = Ca10 (PO4)6(OH)2). Речь идет о биоматериале, в состав которого, кроме небольшой части ионов кальция, входят также многие другие ионы. Включение в кристаллическую решетку гидроксиапатита гидрофосфат-, карбонат-ионов или ионов магния приводит к образованию менее стабильного, легче растворяющегося апатита. Содержание карбоната в дентине (5,5 %) выше, чем в эмали (3 %), поэтому выше и растворимость в кислотах кристаллов, входящих в состав дентина. Частичная замена гидроксильных групп в кристаллической решетке на ионы фтора, может значительно стабилизировать структуру апатита. В состав здоровой эмали зубов человека кроме гидроксиапатита входит также фторгидроксиапатит (FHAP) или фторапатит (FAP). При этом во внешнем слое эмали в среднем менее 5 % гидроксильных групп гидроксиапатита замещены на ионы фтора. В толще эмали, уже на глубине 50 мкм, содержание ионов фтора становится еще ниже. В статье пойдет речь о роли фторидов в профилактике кариеса (Featherstone, 2000; Lussi, 2010) (табл. № 1), а также будут даны практические рекомендации относительно их применения.

Кислотная «атака» Эмаль зуба представляет собой гидроксиапатит с небольшим содержанием кальция и высоким содержанием карбонатов. В стабильном состоянии в непосредственном окружении кристаллов эмалевых призм имеется достаточное количество ионов Ca2+-, PO43–-, OH–- и F–, поэтому кристаллы, входящие в состав эмали, находятся в химическом равновесии с окружающей их жидкостью. Активные концентрации (активность) этих ионов определяют степень насыщенности раствора. При недостаточном насыщении раствора кристаллы гидроксиапатита растворяются, а в более благоприятной ситуации, при перенасыщении раствора, минеральные вещества поступают из окружающей среды в эмаль зуба. При кариесогенной кислотной «атаке» в результате жизнедеятельности бактерий зубного налета (бактериальной бляшки) из углеводов образуются органические кислоты. При диссоциации этих кислот освобождаются ионы H+. В результате повышения концентрации ионов H+ (низкий показатель рН) снижается содержание гидроксид-ионов (OH–) в окружающей зуб жидкости бактериальной бляшке. Кроме того, ионы H+ в тканевой жидкости бляшки преобразуют фосфат-ионы (PO43–) в гидрофосфат-ионы (НPO42–), а в большей степени, в ионы Н2PO4– (Dawes, 2003). Следовательно, при более низком показателе рН среды уменьшается концентрация ионов PO43–. Для сохранения химического равновесия окружающего поверхность эмали раствора из тканей зуба выделяются фосфатионы (PO43–), а затем и гидроксид-ионы (OH–). В результате для сохранения нейтральности


сентябрь, 2013, 9 (117)

среды из твердых тканей зуба выводятся ионы кальция, т. е. происходит растворение твердых тканей зуба (Dawes, 2003). Динамика вышеописанного процесса убыли тканей зависит от следующих факторов: • химического состава кристаллов, входящих в состав эмали, дентина и цемента зуба; • состава окружающей зуб бактериальной бляшки. Исходя из вышесказанного, можно объяснить различие критических показателей рН для эмали (5,5) или дентина (6,3), а также разную степень активности кариеса у различных пациентов. Степень активности кариеса зависит от содержания ионов кальция, фосфата и фтора в слюне или жидкости бляшки. На эти факторы также оказывают влияние частота употребления сахара и качество гигиены полости рта. Они играют еще более важную роль при возникновении кариеса. Когда зубы, на которых нет налета, подвергаются хроническому воздействию кислот эндогенного или экзогенного характера, могут возникать эрозии эмали. Для возникновения эрозий имеют значение не только показатели рН контактирующих с поверностью зубов эрозирующих напитков, но и содержание в них ионов кальция, фосфата и фтора. Например, «критический» показатель рН, при котором может возникнуть эрозия эмали, может снижаться, если в напиток или продукт питания добавлен кальций.

Фториды замедляют деминерализацию Многочисленные исследования документально подтвердили, что включение ионов фтора в состав неорганического компонента эмали лишь незначительно уменьшает ее растворимость (Arends & Christoffersen, 1986; tenCate & Duijsters, 1983). Небольшие количества свободных ионов фтора в окружающей зуб жидкой среде замедляют деминерализацию эмали эффективнее, чем ионы фтора, входящие в состав твердых тканей зуба. Они имеют значительно более высокий потенциал защиты от кариеса, чем содержащийся в большом количестве в эмали зуба фторапатит (FAP). Ogaard и соавт., (1988) использовали для базисных экспериментов эмаль зубов акулы, состоящую почти из чистого фторапатита. Здоровая эмаль зуба человека содержит по сравнению с эмалью зубов акулы значительно меньше ионов фтора, и они находятся преимущественно в самом наружном слое эмали. При содержании фторида в эмали зубов акулы в количестве 32 000 ppm, 99 % ионов OH– замещены на ионы фтора. В эмали зуба человека менее 5 % ионов OH– замещены на ионы фтора. На этапах вышеупомянутых исследований (Ogaard и соавт., 1988), проведенных In-situ, эмаль зубов акулы и эмаль зубов человека помещалась в съемную аппаратуру, дополнительно снабженную способствующими скоплению налета (бляшки) элементами. Как в тканях эмали зубов акулы, так и в тканях эмали зубов человека возникали кариозные поражения. При этом глубина поражения кариесом эмали акулы была немного меньше. Результаты последующих исследований показали, что убыль неорганического компонента эмали человека была даже ниже, чем эмали акулы в тех случаях, когда объекты наблюдения ежедневно использовали ополаскиватели для полости рта с 0,2%-ным содержанием фторида натрия. Таким образом было подтверждено предположение о том, что растворенные в окружающей ткани зуба жидкой среде ионы фтора играют большую роль в профилактике кариеса, чем ионы фтора, входящие в состав кристаллов эмали зуба. Ионы фтора частично адсорбируются на поверхности кристаллов эмалевых призм и находятся в динамическом равновесии с фторидами, растворенными в непосредственном окружении эмали зуба. В результате этого поддерживается равновесие в окружающей кристаллы эмалевых призм жидкости или ее перенасыщение фтор(гидрокси)апатитом, а следовательно, репрeципитация неорганического компонента эмали. Адсорбция фторидов на поверхности кристалла также способствует непосредственной защите от деминерализации. В участках, где отсутствует фторид, возможно локальное растворение кристаллов эмалевых призм при кислотной «атаке». Небольшое повышение концентрации ионов фтора может также наблюдаться после приема подсоленной пищи. В таком случае концентрация ионов фтора в слюне значительно повышается в течение примерно 30 мин. (Hedman и соавт., 2006). Фторирование поваренной соли и питьевой воды имеет аналогичный механизм действия. Мало вероятно, что при таких незначительных концентрациях фтора и при низком показателе рН среды, образуется фторид кальция (CaF2).

Фторид кальция (CaF2) Большую роль в профилактике кариеса играет фторид кальция (рис. 1), а точнее, подобный ему по составу преципитат, образующийся на поверхности зуба после применения фторсодержащих препаратов. Кальций может поступать либо из слюны, либо при нанесении

107

Таблица № 1.

Патологические и защитные факторы, влияю­щие на равновесие между де- и реминерализацией Защитные факторы Чистка зубов Слюна Кальций, фосфат, фтор Антибактериальные вещества Пробиотики Способствующие кариесу факторы Кариесогенные бактерии Снижение слюноотделения Питание: частота употребления в пищу углеводов

Многочисленные исследо­вания документально подтвердили, что включение ионов фтора в состав неорганического компонента эмали лишь незначительно уменьшает ее растворимость.


108

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

При рассмотрении фторида кальция с помощью растрового электронного микроскопа определяются шаро­видные образования (глобулы), количество и размеры которых могут варьировать.

Рис. 1.

слабокислых фторсодержащих средств, а также частично из тканей зуба (Saxegaard & Rölla, 1989; Larsen & Richards 2001). Не разрушая входящий в структуру минеральной части эмали зуба фторид, этот преципитат может отделяться от поверхности эмали зуба при помощи гидроксида калия. Поэтому его также называют КОН-растворимым фторидом (Caslavska и соавт., 1975). При проведении исследований In vitro кратковременное нанесение нейтральных фторсодержащих препаратов приводит к образованию фторида кальция лишь в незначительном количестве. Значительное большие количества фторида кальция определяются в тех случаях, когда имеются начальные кариозные изменения эмали зуба (Hellwig и соавт., 1987; Bruun & Givskov, 1991). При проведении систематических исследований Saxegaard & Rölla (1988) установили, что повышение образование фторида кальция наблюдалось в следующих ситуациях: • снижение показателя рН фторсодержащих растворов; • повышение концентрации ионов фтора; • более длительное время воздействия; • протравливание эмали кислотой; • дополнительное снабжение кальцием. При нанесении растворов с нейтральной реакцией рН in vitro, образование фторида кальция начинает происходить лишь тогда, когда концентрация ионов фтора достигает примерно 300 ppm. При снижении показателя рН до 5 для спонтанного образования преципитата из фторида кальция достаточно концентрации ионов фтора 100 ppm (Larsen & Jensen, 1994). Эти сведения послужили стимулом для целенаправленной разработки средств для проведения местного фторирования. В результате применения таких средств уже после относительно кратковременного контакта с эмалью зуба на ее поверхности образуется фторид кальция. При рассмотрении фторида кальция с помощью растрового электронного микроскопа определяются шаровидные образования (глобулы), количество и размеры которых могут варьировать. При применении растворов аминофторидов со смещением реакции среды в кислую сторону образование глобул фторида начинается уже через 20 сек., при применении подкисленного раствора фторида натрия — немного позже. При исследованиях in vitro с

Образование и распад подобного фториду кальция материала (в модификации по Rölla & Saxegaard, 1990).

Источник: − местное поступление фтора − внутриротовой резервуар − твердые ткани зуба

2F–

Источник: − тканевая жидкость зубной бляшки − слюна

H PO42+

«Coated» CaF2

CaF2

Ca 2+ Источник: − слюна − тканевая жидкость зубной бляшки − эмаль

H PO42-

protein

2F–

CaF2

protein

Источник: − тканевая жидкость зубной бляшки − слюна

Ca 2+


110

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

In vivo чистый фторид кальция не образуется, поскольку откладываются также фосфаты, протеины и другие вещества, входящие в состав эмали зуба.

300

ppm: при такой концентрации ионов фтора начинает происходить образование фторида кальция при нанесении растворов с нейтральной реакцией рН in vitro.

использованием монофторфосфата натрия (MFP) образования фторида кальция не происходило (Petzold, 2001). В монофторфосфате натрия между ионами фтора существует ковалентная связь. Поэтому для реакции в полости рта с ионами кальция необходимо, чтобы ионы фтора высвободились в результате гидролиза. При исследованиях, проведенных Hellwig и соавт. (1990), после применения зубной пасты с низким содержаниеми аминофторида (250 ppm), в отличие от применения зубных паст с монофторфосфатом, на поверхности эмали обнаруживалось заметное количество КОН-растворимого фторида. При проведении исследований In-situ сравнивали эффективность применения зубных паст, содержащих фториды натрия (с нейтральными показателями рН), и зубных паст с аминофторидами (с показателем рН 5,5). Результаты этих исследований показали, что смещение реакции среды в кислую сторону (аминофториды) стимулировало образование фторида кальция. В тех случаях, когда в течение четырех недель применялись пасты, содержащие аминофториды, были отмечены значительно болеее высокие показатели образования фторида кальция на поверхности эмали (Klimek и соавт., 1998). In vivo чистый фторид кальция не образуется, поскольку откладываются также фосфаты, протеины и другие вещества, входящите в состав эмали зуба. За счет этого преципитат становится более стабильным и устойчивым к воздействию кислот. Стабильность прежде всего достигается за счет адсорбции ионов НPO42– на поверхности кристаллов фторида кальция, т. е. образуется защитный слой, замедляющий их растворение. В связи с пониженной концентрацией ионов НPO42– при смещении показателя рН в кислую сторону при кариесогенной кислотной «атаке» из депо фторида кальция выделяются ионы фтора. Таким образом, фторид кальция выступает в роли резервуара ионов фтора, который регулируется показателями рН среды: при кислотной «атаке» или при смещении реакции среды в кислую сторону выделяются ионы фтора, а при нейтральной реакции среды фторид кальция остается более длительно в стабильном состоянии на поверхности эмали зуба (Rölla & Ekstrand, 1996). Таким образом, фторид кальция служит основным поставщиком свободных ионов фтора при кислотной «атаке». Выделяющиеся ионы фтора, с одной стороны, замедляют деминерализацию, а с другой стороны, стимулируют реминерализацию твердых тканей зуба. Они играют значительно большую роль в защите от кариесогенного воздействия, чем высокое содержание ионов фтора в кристаллах эмалевых призм (Fejerskov и соавт., 1981). Поскольку слюна недостаточно насыщена фторидом кальция, его слой на поверхности эмали сохраняется недолго. Большая часть слоя теряется в первые часы или дни после нанесения фторсодержащих средств. При взятии биопсии эмали зуба после нанесения высококонцентрированных фторсодержащих растворов с кислой реакций среды после предварительного воздействия кислоты на поверхность эмали (протравливания) значительные количества фторида кальция все еще определялись через 6 недель, а через 18 месяцев — лишь небольшие количества фторида кальция (Caslavska и соавт., 1991). При исследованиях in situ после одноразового местного нанесения концентрированного фторсодержащего препарата через 5 дней отмечалась потеря 80 % фторида кальция (Attin и соавт., 1995). При проведении этих, а также других исследований было отмечено следующее явление: при начальных кариозных поражениях эмали помимо потери фторида кальция повышается содержание входящих в структуру эмали ионов фтора (Hellwig и соавт., 1989; Buchalla и соавт., 2002). Растворение слоя фторида кальция также приводит к повышению концентрации фторидов в слюне и зубной бляшке. Такое повышение концентрации фторидов способствует профилактике кариеса. Кроме того, было установлено, что через два часа после применения зубных паст, содержащих фторид натрия или аминофторид, сохраняется повышенная концентрация ионов фтора в слюне (Issa & Toumba, 2004). Таким образом, можно заключить, что если после проведения профессиональной чистки зубов нанести на их поверхность фторсодержащие средства, способствующие образованию фторида натрия, то при дальнейшем образовании микробной бляшки в ней будет содержаться больше ионов фтора, т. е. повысится уровень защиты твердых тканей зуба от деминерализации (Tenuta и соавт., 2008). Фторид кальция, безусловно, является самым важным и, возможно, даже единственным продуктом реакции на поверхности твердых тканей зуба, который образуется после местного нанесения фторсодержаших средств (Rölla и соавт., 1993). Покрывающий поверхность эмали слой, содержащий фторид кальция, несомненно, играет особенно важную роль в профилактике кариеса, поскольку из этого слоя в зависимости от показателей рН среды выделяются ионы фтора.


112

Научно-практические статьи Заболевания СОПР

Проявления заболеваний внутренних органов на слизистой оболочке рта, языка и губ

З

Л. М. Цепов

аболевания слизистой оболочки (СО) рта, языка и губ — один из важных и сложных разделов практической медицины. Пациенты нередко попадают в сложные клинические ситуации, когда им оказывается несвоевременная и неадекватная помощь. От внимания врача стало ускользать то обстоятельство, что человеческий организм — сложное, иерархическое, динамически самоуправляемое образование, стабильность которого обусловлена одновременным функционированием целого ряда органов и систем.

Е. Л. Цепова

Существующие взаимосвязи между поражениями слизистой оболочки рта, губ, языка и системной патологией должны настораживать как пациентов, так и врачей стоматологического и соматического профилей. В медицинской литературе большой группой представлены заболевания языка, протекающие обособленно, без поражения СО других отделов полости рта: десквамативный глоссит («географический» язык), черный («волосатый») язык, складчатый язык, ромбовидный глоссит [1]. При многих системных (соматических, общих) заболеваниях СО рта реагирует появлением различного рода нарушений: расстройствами трофики тканей, кровоточивостью, отечностью, дискератозом. Некоторые проявления патологии на СО рта и языка четко указывают на тот или иной вид органного или системного нарушения и имеют большое диагностическое значение. Однако в большинстве случаев, несмотря на разную этиологию и патогенез, проявления системных заболеваний на СО рта не носят специфического характера и характеризуются сходными, порой внешне идентичными клиническими признаками, что создает сложности в их распознавании. Нередко имеющие место поражения СО рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, дефиците витаминов (особенно группы B), макро- и микроэлементов могут привлекать внимание специалистов различного профиля. Так как изменения СО рта и языка могут возникать и обнаруживаться раньше других клинических проявлений системных заболеваний или одновременно с ними, сами пациенты нередко обращаются к врачу-стоматологу. В свою очередь, гастроэнтерологи, эндокринологи, кардиологи, гематологи могут привлечь стоматолога для консультации и совместной курации пациентов с поражением СО рта, губ и языка. В связи с этим мы считаем необходимым поделиться своими клиническими наблюдениями. Данное сообщение может быть полезным специалистам, чьи профессиональные интересы касаются диагностики указанных заболеваний и лечения таких пациентов. Этим вопросам были посвящены наши предыдущие публикации [2—10]. В последнем сообщении [11] приводились данные об онкоскрининге заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ. В процессе нашей многолетней клинической практики изменения СО рта, языка и губ наблюдались при патологии различных органов и систем организма, нарушениях обмена веществ. Поражения СО рта, губ и языка наиболее часто встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При этом развиваются язвенные, афтозные и некротические стоматиты. Лучше всего в этом плане изучены изменения языка, характеризующиеся рядом признаков: • обложенность языка (рис. 1), которая обнаруживается чаще всего (при обострении гастрита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, панкреатита, энтерита и колита количество налета увеличивается); • отек языка, диагностируемый по отпечаткам зубов на его боковых поверхностях, обычно ассоциирующийся с энтеритом и колитом; • изменения сосочков языка, проявляющиеся в виде гиперпластического и атрофического глосситов;

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Некоторые проявления патологии на СО рта и языка четко указывают на органные или системные нарушения и имеют диагностическое значение.


сентябрь, 2013, 9 (117)

• десквамация эпителия (иногда в таком случае говорят о десквамативном глоссите (рис. 2), который некоторыми авторами расценивается как «самостоятельное заболевание языка»); • парестезии и нарушения вкусовой чувствительности, часто сопутствующие не только заболеваниям органов пищеварения, но и развивающимся в результате дисбаланса витаминов, патологии вегетативной нервной системы. Поражение слизистой оболочки рта, губ и языка наблюдается при дефиците витаминов и микроэлементов. Чаще всего в клинической практике встречается дефицит витаминов группы B и железа. Как при железодефицитной анемии, так и при латентном дефиците железа изменения СО рта, языка и губ обусловлены проявлениями тканевого дефицита железа (сидеропении). Пациенты (чаще молодые девушки и женщины) жалуются на извращение вкусовой чувствительности, парестезии, жжение языка, боли и распирание в языке, иногда затруднения при глотании сухой и твердой пищи, поперхивания. При выраженной сидеропении язык вследствие атрофии нитевидных и грибовидных сосочков становится гладким («полированнным», «лакированным»), развивается ангулярный хейлит, иногда наблюдаются складки на спинке языка и трофические изменения СО рта. Следует помнить, что появление симптомов сидеропении зачастую предшествует снижению уровня гемоглобина и может сохраняться и после коррекции анемии, если терапия препаратами железа проведена в недостаточном объеме. Боль, онемение и жжение в языке, в области десен, губ наблюдаются при гиповитаминозе В12, который сопровождается неврологическими нарушениями и изменениями кроветворения (В12-дефицитная анемия), поэтому СО рта бледная. На языке появляются ярко-красные участки воспаления, реагирующие на прием кислой пищи и лекарств. Эти очаги поражения чаще локализуются по краям и на кончике языка, иногда захватывают весь язык («ошпаренный» язык) (так называемый глоссит Хантера — Меллера). Нередко на языке развиваются изъязвления, петехии. Подобные изменения могут распространяться на десны, СО щек, мягкого неба, реже на СО глотки и пищевода. В дальнейшем воспалительные явления стихают, и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим («лакированный» язык; рис. 3). При рецидивах болезни наряду с атрофическими изменениями развивается гиперплазия сосочков у корня языка (гипертрофический папиллит). Одновременно могут наблюдаться лейкокератоз языка и СО губ. Дефицит витамина В1 сопровождается гиперплазией грибовидных сосочков языка, парестезией и аллергическими реакциями слизистой оболочки рта. Гиповитаминоз В2 проявляется своеобразным изменением кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки в углах рта (ангулярный стоматит), мокнутием, мацерацией эпителия. Отмечается поверхностная форма десквамативного глоссита (триада: дерматит, хейлит, глоссит). При гиповитаминозе В6 наблюдаются симптомы расстройства нервной системы (полиневрит) и желудочно-кишечного тракта, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит. Поражения слизистой оболочки рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы отмечаются более чем у половины больных с указанной патологией, при которой выявляются: • отечность и цианоз СО рта и губ; при инфаркте миокарда отек языка может сопровождаться появлением эрозий, язв и «трещин»; • пузырно-сосудистый синдром — появление (обычно у женщин старшего возраста, страдающих артериальной гипертензией) плотных пузырей (после вскрытия которых образуются эрозии) с геморрагическим содержимым на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, щеках. Дифференцировать этот синдром необходимо с пузырчаткой и многоформной экссудативной эритемой; • язвенно-некротические поражения СО рта с образованием трофических язв при отсутствии выраженной воспалительной реакции в окружающих их тканях. Мы наблюдали пациентку с некрозом и секвестрацией тела и ветви нижней челюсти. Указанные поражения необходимо дифференцировать с: травматической язвой, злокачественной опухолью, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, некротическими поражениями СО рта при заболеваниях крови. Самой частой эндокринной патологией в практике врача-стоматолога является сахарный диабет. Характерна прямая зависимость тяжести воспалительных изменений СО рта от течения заболевания, его длительности и возраста больного. При небольшой продолжительности диабета СО рта гиперемированна, отечна, кровоточит. С увеличением длительности заболевания чаще всего развивается гиперкератоз нитевидных и гиперплазия грибовидных сосочков. Язык обложен налетом, по всей спинке его возвышаются гиперемированные грибовидные сосочки в виде красноватых точек. Часто отмечается складчатость и увеличение размеров языка; возможно сочетание складчатости языка с гиперкератозом нитевидных сосочков

113

Рис. 1. Обложенность языка у больного хроническим панкреатитом в стадии обострения.

Рис. 2. Десквамативный глоссит у больного 82 лет, страдающего язвенной болезнью с локализацией язвы в привратнике, перенесшего лучевую терапию по поводу рака легкого и оперативное вмешательство по поводу рака ректосигмоидного угла.

Гастроэнтерологи, эндокринологи, кардиологи, гематологи могут привлечь стоматолога для курации пациентов с поражением СО рта, губ и языка.


114

Научно-практические статьи Заболевания СОПР

или, наоборот, с десквамацией (диффузной или очаговой) их, сухостью слизистой оболочки языка. Встречается «географический» язык. На боковой поверхности языка определяются отпечатки зубов. При декомпенсации диабета возможны декубитальные язвы и почти у всех больных выявляются изменения губ: сухость СО рта и красной каймы губ в сочетании с трещинами, заедами, корками, яркой гиперемией, особенно выраженной в зоне Клейна, ангулярный хейлит. В фазе компенсации диабета сухость СО рта и ангулярный хейлит исчезают. Изменения со стороны СО языка носят более стабильный характер, сохраняясь в фазе декомпенсации и компенсации. Нередко развивается кандидоз СО рта. Основы врачебной тактики при поражениях СО рта, губ и языка: 1.

Рис. 3. «Лакированный» язык у больной В12-дефицитной анемией.

Поражение слизистой оболочки рта, губ и языка наблюдается при дефиците витаминов и микроэлементов. Чаще всего встречается дефицит витаминов группы B и железа.

При некоторых заболеваниях изменения цвета и общего вида слизистой оболочки рта, поверхности языка самостоятельного диагностического значения не имеют.

2.

3.

Для рационального лечения заболеваний СО рта, губ и языка требуется тщательное обследование пациента и контакт терапевта-стоматолога с другими специалистами, в первую очередь, с терапевтом, а также узкими специалистами — гастроэнтерологом, эндокринологом, гематологом, кардиологом. Лечение заболеваний СО рта необходимо проводить с соблюдением принципов биоэтики, рассматривать эти заболевания с позиций состояния целостного организма, поэтому в большинстве случаев нельзя ограничиваться только местными воздействиями на очаги поражения СО, осуществляемыми стоматологом. Лечение должно начинаться только после установления хотя бы предварительного диагноза и отвечать следующим требованиям: • быть комплексным; • обеспечивать патогенетический подход; • не нарушать анатомо-физиологических свойств СО рта; • устранять болевой фактор; • способствовать оптимизации эпителизации очагов поражения; • предусматривать активное привлечение больного к выполнению лечебных процедур в домашних условиях. Аксиомой для стоматолога должно быть устранение у пациента всех неблагоприятных раздражающих факторов в полости рта, которые могут поддерживать и провоцировать развитие патологического процесса. Недопустимо применение т. н. прижигающих средств и длительное использование для полосканий рта одних и тех же средств.

При некоторых заболеваниях изменения цвета и общего вида слизистой оболочки рта, поверхности языка самостоятельного диагностического значения не имеют. Однако в сочетании с другими симптомами вид губ, языка, слизистой оболочки рта может помочь в уточнении диагноза. Прогностическое же значение изменений органов и тканей полости рта велико. На врача-стоматолога ложится ответственность за распознавание и диагностику ранних проявлений «общих» заболеваний, проведение тщательного обследования больного усилиями врачей соматического профиля. Мы уверены, что своевременная и правильная оценка описанных состояний в практике врачей других специальностей весьма необходима и целесообразна.

Литература 1. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стоматология». — 271 с. 2. Цепов Л. М., Михеева Е. А., Нестерова М. М. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта, языка и губ. Тактика врача-стоматолога // Дентал Юг. — 2009. — № 8 (68). — С. 10—13. 3. Цепов Л. М., Николаев А. И., Петрова Е. В. и др. Симметричные рецидивирующие декубитальные язвы слизистой оболочки нижней губы у пациентки с лицевым параспазмом // Дентал Юг. — 2007. — № 7 (56). — С. 28—29. 4. Цепов Л. М., Цепова Е. Л. Диагностическое значение изменений губ, слизистой оболочки рта и языка при различных заболеваниях и патологических состояниях // Дентал Юг. — 2010. — № 6. — С. 14—16.

Полный список литературы находится в редакции.


18-20 октября 2013

руб.

руб.

руб. руб. руб.

руб. руб.

руб.


116

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Влияние С-фактора на качество краевого прилегания композитов при лечении кариеса Б. Р. Шумилович

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, врач высшей категории

Д. А. Кунин

Т

ак как распространенность кариеса у взрослых по-прежнему близка к 100 %, вопросы профилактики рецидивного кариеса в настоящее время имеют большую актуальность [3]. Как известно, самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей зуба в современных условиях является реставрация композитными материалами, и, как свидетельствуют многочисленные литературные источники [3, 6], в последние годы применение композитов значительно возросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств.

докторант кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

В. Н. Красавин

соискатель кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

А. В. Поволоцкий

аспирант кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора.

Тем не менее проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной [2]. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс — одни из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия «полимеризационная усадка» и «полимеризационный стресс» не являются синонимами, хотя и имеют причинноследственную связь [1, 2, 5]. Полимеризационная усадка — это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе реакции полимеризации, значение которой напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований [1, 4], большинство

композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот. Полимеризационный стресс — это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки, что, в свою очередь, приводит к ряду осложнений после лечения (постоперационная чувствительность, нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации, рецидивный кариес и т. д.). Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор (фактор конфигурации полости) рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т. е. находящихся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей. С-фактор наиболее неблагоприятен в полостях классов I и V, так как они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность. Решение данной проблемы на сегодняшний день проводится по двум направлениям: во-первых, разработка техник пломбирования (сэндвич-техника, техника треугольников и т. д.), во-вторых, модификация и разработка пломбировочных материалов (Flow-композиты, материалы с физико-химическими свойствами, приближенными к естественным тканям зуба, — Smart Dentin Replacement, композиты с изменяющейся консистенцией — SonicFill, непрямые методики и т. д.). Таким образом, наиболее подходящим вариантом для восстановления полостей I класса стал бы материал со следующими характеристиками:


сентябрь, 2013, 9 (117)

117

Рис. 1а. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». Исходная ситуация.

Рис. 1б. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». Установка изолирующей матрицы.

Рис. 1в. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». Нанесение flow композита.

Рис. 1г. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». «Треугольники» композита.

Рис. 1д. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». «Треугольники» композита.

Рис. 1е. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». «Треугольники» композита.

• показателями усадки, которые бы не приводили к развитию значительного полимеризационного стресса; • консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала; • возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени; • с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах; • с возможностью моделирования непосредственно в полости. Однако, как известно, идеальных материалов и методик не существует

и вопрос краевой адаптации и долговечности реставраций сохраняет свою актуальность. В связи с вышеизложенным несомненный интерес исследователей и практикующих стоматологов вызывают результаты исследований, посвященных влиянию С-фактора на клиническую эффективность реставраций твердых тканей зуба. На кафедре стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко в период 2010—2011 гг. произведено 48 реставраций полостей I класса по Блэку с последующим диспансерным наблюдением каждые 12 месяцев. У 28 пациентов лечение проводилось по стандартной методике «треугольников» с применением современного нанонаполненного гибридного материала.

На дно полости наносился flow-композит той же торговой марки. Клинические этапы пломбирования представлены на рис. 1 а — з. На рис. 1з представлен результат реставрации непосредственно после ее выполнения. В дальнейшем каждые 12 месяцев производился осмотр реставрированных зубов и съемка интраоральной камерой SoproLife с люминесцентным сканированием эмалево-композитной границы. Контрольный осмотр через 12 месяцев после лечения показал высокую клиническую эффективность композита у 95 % пациентов. При люминесцентном сканировании эмалево-композитной границы последняя «проявлялась» равномерной линией зеленого цвета, т. е. люминесцировала, что характерно для


118

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Рис. 1ж. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». Окончание моделирования.

Рис. 1з. Пациент Ш. Клинические этапы реставрации 4.6. Метод «треугольников». Результат реставрации.

Рис. 3. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационной усадке.

Рис. 4. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационном стрессе.

здоровой эмали. При сканировании спустя 24 месяца с вестибулярной стороны зуба наблюдались признаки деминерализации эмали — появление оранжевого оттенка по эмалево-дентинной границе у 38 % пациентов. При аналогичных исследованиях через 36 месяцев обнаруживались достоверные признаки рецидивного кариеса — участки красного цвета на эмалево-композитной границе у 24 % больных. При этом визуально по критериям Риджа каких-либо нарушений пломбирования и краевого прилегания композита не наблюдалось. Аналогичная картина наблюдалась и в группе из 20 пациентов, где лечение кариеса с полостями I класса проводилось тем же композитом, но непрямым методом с изготовлением вкладок типа inlay. Вкладки фиксировались на цемент двойного отверждения того же

производителя. Признаки деминерализации обнаруживались уже через 24 месяца после лечения. Спустя 36 месяцев очаги рецидивного кариеса выявляли у 19 % больных. В лабораторных условиях при помощи метода сканирующей электронной микроскопии нами проводилось изучение природы механизмов проявления полимеризационной усадки и полимеризационного стресса композита на состояние его краевого прилегания. На рис. 2 представлено состояние эмалево-композитной границы в норме. В ходе эксперимента получены изображения эмалево-композитной границы при действии сил, возникающих при полимеризационной усадке композита (рис. 3) и при полимеризационном стрессе (рис. 4). Как следует из рис. 3, при полимеризационной усадке происходит

Рис. 2. РЭМ эмалево-композитной границы в норме.

разрыв эмалево-композитного соединения. При полимеризационном стрессе композит «выгибается дугой», о чем свидетельствуют признаки компрессионного вдавления, и только потом происходит разрыв соединения. Хотя клинически оба явления проявляются одинаково — нарушением эмалево-композитного соединения. Предваряя возможные скептические замечания, мы выражаем твердую уверенность в необходимости подобных лабораторных исследований. Причина здесь очевидна — для того чтобы предупреждать и устранять данные явления, необходимо досконально изучить их природу и механизм действия. Мы считаем необходимым обратить внимание читателя на следующие результаты, полученные в ходе нашего исследования: • полимеризационный стресс и полимеризационная усадка композита — два совершенно разных явления, хотя между ними и существует причинно-следственная связь; • лечение полостей I класса зачастую ошибочно воспринимается врачами как достаточно простая клиническая ситуация, не требующая каких-либо значительных профессиональных усилий; • мы не обнаружили достоверного преимущества непрямых методов реставрации перед прямыми при лечении данных полостей, что кажется нам важным фактором, учитывая существенную разницу в стоимости между вышеупомянутыми методами. Как мы уже упоминали, при клинических наблюдениях пока не определилось достаточных показаний для замены реставраций. Мы продолжаем наблюдения и с радостью предоставим читателю их дальнейшие результаты.


120

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Оптическая интеграция режущего края при реставрациях фронтальных зубов Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

в

настоящее время на стоматологическом приеме восстанавливать зубы с помощью композитных материалов стало обычным делом для врача-стоматолога. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1]. Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей.

Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей. Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при восстановлении скола угла, во время пломбирования сквозных полостей, при прямых облицовках и даже при полных реставрациях. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности. В последние годы при восстановлении дефектов фронтальных зубов используется методика послойного нанесения композита, для обозначения которой существует большое количество терминов: «анатомическая надстройка», «трехслойная концепция» или «концепция естественных слоев» [2]. Сущность данной методики заключается в имитации естественной эмали и дентина. Только две основные композитные массы — дентинная и эмалевая — имитируют естественные ткани зуба [3]. Однако идеально имитировать ткани зуба могут далеко не все композитные материалы, имеющиеся на стоматологическом рынке. Основной проблемой традиционных композитных материалов является зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины слоя. Если реставрация недостаточно опаковая, она всегда будет иметь серый оттенок. Если же реставрация чересчур опаковая, то она будет иметь четкие границы и выде-

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

ляться на фоне твердых тканей зуба. Поэтому врачу приходится очень тщательно рассчитывать толщину наносимых дентинных и эмалевых оттенков материала для получения удовлетворительного эстетического результата. Однако клинически очень сложно определить и ограничить толщину слоя с точностью до десятых миллиметра, поэтому наносится, как правило, более толстый слой масс, который затем стачивается. Малейшие колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации [4]. Одним из наиболее упрощенных материалов с повышенными эстетическими характеристиками является «Амарис» (VOCO, Германия). Этот композиционный высоконаполненный материал содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяет особую гладкость поверхности, благодаря которой материал быстро и прекрасно полируется. Все стоматологи прекрасно знают, что цвет зуба определяется дентином. Поэтому идеальный композит должен содержать несколько разных оттенков дентина. И наоборот, абсолютно не обязательно иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым, а добиваться успеха можно, комбинируя их. «Амарис» прост в работе, так как содержит большее по сравнению с традиционными композитами количество оттенков: дентины — 5 шт., эмали — 3 шт. и эффект-материалы — 2 шт. Отличительной особенностью данного композита является то, что дентиновая масса включает флюоресцирующие вещества, которые активируются под воздействием УФ-излучения видимого света и повышают яркость и насыщенность его цвета. Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлении. Эффект-материалы представляют собой композиты повышенной текучести: 1) композит повышенной опаковости (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) композит повышенной транслюцентности (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. При реставрации фронтальных зубов особое внимание следует уделять моделированию режущего края, который может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий. Кроме этого, необходимо учитывать тип улыбки, структуру соседних зубов и, конечно, особенности используемого материала. Возраст пациента имеет важнейшее значение при выборе методики восстановления режущего края. В течение жизни человека форма и цвет зубов меняются, также меняется уровень прозрачности


сентябрь, 2013, 9 (117)

видимой части зуба. У зубов молодого пациента зоны прозрачности доминируют. Мамелоны дентина довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль, повторяя форму пульпарной камеры (рис. 1). У зубов очень молодых пациентов они проявляются и по режущему краю (рис. 5, 6). Стандартная схема получения режущего края молодых зубов включает два последовательных этапа. Сначала проводится моделирование необходимого рельефа в искусственном дентине (как на режущем крае, так и на вестибулярной пластине), а затем облицовка внутренней структуры прозрачным материалом. При применении данной методики необходимо помнить, что визуальное восприятие режущего края будет напрямую зависеть от свойств выбранной эмали, от уровня ее светопроницаемости. Неточность воспроизведения общего цвета зуба и его прозрачности здесь может быть связана с запутанной маркировкой эмалевых композитов. Все эмали обладают в той или иной мере прозрачностью, поэтому нельзя забывать о том, что особенности моделирования мамелонов влияют на общий вид реставрации. Чем круче и глубже углубления между ними, тем более выраженны темные вертикальные линии на вестибулярной поверхности около режущего края. Если же эти углубления пологие, то переход между мамелонами более плавный.

Согласно концепции естественной послойной реставрации процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов. Значение имеет тот факт, что с возрастом тонус мышц губ снижается, и верхняя губа становится длиннее, а зубы стачиваются, поэтому видна их совсем незначительная часть. При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот без зубов. Следовательно, у таких пациентов внутренняя структура дентинных мамелонов моделируется иначе. Сквозь режущий край они явно не просвечивают. Поэтому нет необходимости делать их явно выраженными. На режущем крае они стираются, а вот на вестибулярной поверхности их воспроизводить необходимо.

Клинический случай Пациентка Д., 20 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1, 2.1 и 2.2, появившийся в результате острой механической травмы после падения со скутера. После проведения основных и дополнительных методов исследования пациентке было предложено изготовить прямую композитную реставрацию на эти зубы. Зуб 2.1 вначале был пролечен эндодонтически, т. к. у пациентки в результате травмы оказалась вскрыта полость зуба (рис. 2). Для проведения прямой реставрации по технике «силиконового ключа» были сняты слепки с зубов верхней и нижней челюстей, отлиты модели, и из воска отмоделированы разрушенные части зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 3). После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) определен цвет будущей реставрации.

121

Рис. 1. Зубы молодой пациентки.

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 3. Моделирование из воска разрушенной коронковой части зубов 11, 2.1, 2.2.

Рис. 4. Зубы 2.1, 1.1 и 2.2 — этап препарирования.


122

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Согласно концепции естественной послойной реставрации процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов: 1. 2.

Выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая. Выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали.

Затем был наложен коффердам и проведено препарирование зубов: сглажены острые края эмали, по краю дефекта сформирован скос в виде шамбера (рис. 4). После адгезивной подготовки полостей первый слой композита был нанесен на силиконовую матрицу для восстановления небной стенки зуба 1.1. В данной ситуации использовалась транслюсцентная эмаль TN Амарис, толщина слоя составила 0, 5 мм. Таким образом была создана оптимальная поддержка для следующих слоев реставрации. Далее из опакового оттенка Амарис О2 сформирован утраченный дентин и мамелоны (рис. 5). Для имитации эффекта Гало в области режущего края на небную стенку между мамелонами нанесен высокопрозрачный оттенок HT. Далее смоделированную опаковую основу перекрыли эмалевым оттенком TN (рис. 6). Реставрация зубов 2.1 и 2.2 выполнена аналогичным образом (рис. 7).

Рис. 5. Зуб 1.1 — восстановление дентина опаковым оттенком.

Заключение Использование композита «Амарис» согласно концепции естественных слоев позволяет добиться замечательного оптического результата независимо от источника освещения. Преимуществами данного материала являются отличная флюоресценция, мало отличающаяся от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении, и устойчивость его к внешней засветке (материал не затвердевает под воздействием источников освещения в течение 8 минут!). Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме: приложив незначительные усилия, можно получить высокоэстетичные реставрации.

Рис. 6. Зуб 1.1 — этап реставрации.

Литература 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с. 2. Диши Дидье. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации» // Новости Densply. — 2006. — № 12 / март. — С. 10—15. 3. Луцкая И. К., Новак Н. В. Моделирование области режущего края реставрации в зависимости от формы мамелонов// Новое в стоматологии. — 2010. — № 2. — С. 1—8. 4. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2-я // Новое в стоматологии. — 2007. — № 2. — С. 1—18. 5. Манье П. Оптическая интеграция реставраций режущего края и проксимальной поверхности зуба с помощью концепции естественных слоев. // Quintessence International. — 2008. — № 4. — С. 341—353. 6. Magne P., Btsler U. Bonded Porcelain Restoration in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approuach. Berlin: Quintessence. — 2002. — Р. 56—96.

Рис 7. Зубы 2.1 и 2.2 — этап реставрации.

Рис. 8. Зубы 1.1, 2.1, 2.2 — окончательный вид реставраций.


124

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Анализ краевой адаптации пломбировочного материала на жевательной группе зубов и пути ее оптимизации Ю. Б. Воробьева

ассистент кафедры общей и оперативной хирургии с курсом топографической анатомии и курсом стоматологии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, директор клиники «Доктор 32» (Ульяновск)

К

ак известно, локализация кариозного процесса на жевательной группе зубов обусловлена их анатомическими особенностями: фиссуры, имеющие различные формы и углубления, часто становятся местом возникновения кариеса. Форма фиссур представляет собой складки эмали в виде щелей, расположенных между буграми премоляров и моляров. Глубина и ширина фиссур может варьировать от 0,006 до 3,0 мм. Существуют различные классификации фиссур. По форме фиссуры бывают воронкообразные, конусообразные, каплеобразные, полиповидные, пробиркообразные, имеющие несколько рогов.

По форме наружных отверстий выделяют 4 типа фиссур: круглые, овальные, треугольные и прочие. Их диаметр в среднем составляет 0,17 мм. П. А. Леусом предложена следующая классификация фиссур: открытые фиссуры, закрытые фиссуры, желобки, гладкая поверхность. Наиболее часто (в 64,5 % случаев) [4] кариес возникает в открытых фиссурах. Микробную бляшку, располагающуюся в глубине фиссур, трудно или невозможно удалить при проведении профилактических процедур гигиены полости рта, так как щетинки зубной щетки не проникают вглубь. В закрытых фиссурах колбовидной или ампулообразной формы наиболее часто возникает кариес. Рецидивный кариес характеризуется повторным возникновением очага кариеса на границе поставленной пломбы и естественных тканей зуба из-за ошибок, допускаемых при обработке и пломбировании полости. Наиболее частыми ошибками являются некачественное препарирование зуба, некачественная изоляция реставрируемой поверхности от слюны, нарушение процесса кондиционирования, нарушение адгезивного протокола. Кроме того, риск возникновения повторного кариеса повышается вследствие полимеризационной усадки пломбировочного материала, его конденсации и т. д. Главным источником вторичного кариеса являются микроорганизмы, токсины которых проникают в твердые ткани зуба

Рис. 1. Рельеф обработанной поверхности (при увеличении с помощью атомно-силового сканирующего микроскопа).

Рис. 2. Срез зуба.


сентябрь, 2013, 9 (117)

125

2 1 2

1

Рис. 3. Микроскопия среза обработанного адгезивом. 1 — уча­ стки, где отсутствует адгезив, 2 — участки с его излишками.

Рис. 4. Микроскопия участка экстрагированного ранее леченого моляра.

при недостаточной герметизации пломбы. Немецкие ученые Э. Хельвиг и Й. Климек в своем учебнике по терапевтической стоматологии указывают, что вторичный кариес — это новые поражения, локализующиеся рядом с пломбой в ранее вылеченных зубах, появившиеся в результате образования микротрещин между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба, в которые проникают бактерии [3]. Доказана прямая связь между воспалением пульпы и отсутствием герметичности пломбировочного материала [4]. Рассмотрим причины краевой разгерметизации. Одной из основных причин является неровный рельеф полости. Создать абсолютно гладкую поверхность при обработке полости вращающимися инструментами невозможно (рис. 1, 2).

Риск повторного кариеса повышается вследствие полимеризационной усадки пломбировочного материала, его конденсации. Неровность поверхности полости приводит к неравномерному нанесению адгезива. На рис. 2 видны участки избытка адгезива, а также участки, где адгезив отсутствует и где зачастую происходит разгерметизация реставрации. Между твердыми тканями зуба и гибридным слоем (между эмалевыми призмами и адгезивом) происходит разгерметизация, приводящая к нарушению краевого прилегания. Это происходит в процессе формирования фальца при препарировании полости (зависит от угла скоса или обработки эмали грубодисперсным бором). Нарушение адгезии к поверхности дентина происходит из-за чрезмерно выраженного смазанного слоя (дентинной пыли, микроорганизмов и ротовой жидкости), образующегося при препарировании дентина алмазными или недостаточно острыми твердосплавными борами, а также

Рис. 5. Микроскопия участка границы эмали и композита с образовавшейся краевой щелью.

Рис. 6. Рельеф поверхности (при увеличении с помощью атомно-силового сканирующего микроскопа).


126

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Наличие неплотного контакта с тканями зуба.

вследствие пренебрежения процессом кондиционирования и некачественного удаления смазанного слоя. В ходе исследования экстрагированного ранее вылеченного моляря на микроскопии шлифа были выявлены неудаленный смазанный слой и отсутствие прилегания пломбировочного материала к стенке полости по всему дну (рис. 3). При нарушении инструкции по работе с адгезивными системами происходит разгерметизация краевого прилегания на уровне гибридного слоя. Неизолированная поверхность операционного поля, использование эвгенолсодержащих материалов, гваякола, хлорида алюминия, сульфата железа, сульфата алюминия и др. нарушают процесс полимеризации адгезивных систем. Высокая усадка композиционного материала также приводит к разгерметизации (рис. 4). Еще одной причиной возникновения разгерметизации является использование полимеризационных устройств с нерегулируемой мощностью: чем быстрее происходит полимеризация, тем сильнее полимеризационный стресс и выше риск возникновения краевой разгерметизации [4]. Дополнительным фактором может быть неравномерное прилегание композита к тканям зуба из-за недостаточной пластичности материала (рис. 5, 6). Незамеченные в процессе лечения ошибки отчетливо проявляются через несколько месяцев и приводят к возникновению вторичного кариеса (рис. 7, 8). Учитывая вышеперечисленное, при пломбировании жевательной группы зубов необходимо соблюдать следующие правила: • сглаживать фальц мелкозернистыми борами; • проводить качественную изоляцию операционного поля; • соблюдать адгезивный протокол; • учитывать усадку и пластичность материала при конденсации в момент пломбирования. Таким образом, можно сделать вывод, что осложнения при реставрации жевательных зубов (нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезионные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д.) связаны с ошибками при пломбировании и приводят к вторичному кариесу.

Рис. 8. Выявление пораженных участков с помощью прокрашивания детектором.

Рис. 9. Микроскопия шлифа зуба с наличием воздушных пор.

Рис. 10. Прокрашенный участок границы композита с тканями зуба с наличием воздушных пор.


сентябрь, 2013, 9 (117)

Рис. 11. Микроскопия участка границы композита с тканями зуба с наличием воздушных пор.

127

Рис. 12. Микроскопия композитного материала SonicFill.

Высокая адгезия к эмали и дентину является обязательным условием для клинического успеха и предотвращения отрыва композита от твердых тканей зуба. Известно, что для достижения качественной адгезии необходимо учитывать полимеризационную усадку композитов, достигающую 2—4 %. Несмотря на попытки уменьшить негативное влияние этого фактора с помощью изменения режима полимеризации и совершенствования самих композитов, проблема значительной усадки продолжает оставаться актуальной при использовании адгезивных систем. Теоретическое обоснование влияния полимеризационного стресса было изложено в концепции фактора конфигурации. С-фактор определяется как соотношение связанных и свободных поверхностей композита и имеет наиболее высокое значение в глубоких

Осложнения при реставрации жевательных зубов связаны с ошибками при пломбировании и приводят к вторичному кариесу. полостях. Первоначально концепция С-фактора была разработана для пломбирования одной порцией композита (техника bulk fill). Этот способ в клинических условиях практически не применялся вследствие большой усадки композита [7]. На сегодняшний день для снижения полимеризационного стресса и повышения герметичности прилегания композита к твердым тканям зуба используют жидкие композиты для качественной адаптации к стенкам полости и послойное внесение пломбировочного материала. Все вышеперечисленное требует времени и манипуляционных навыков. Проблему краевого прилегания композитов производители стоматологических материалов решили с помощью материалов группы bulk fill (англ. «объемное пломбирование»), то есть вносимых одной порцией. Большая часть данных материалов может

Рис. 13. Микроскопия границы композитного материала SonicFill и твердых тканей зуба. Видны однородность композита и плотное соединение SonicFill и твердых тканей зуба.

Рис. 14. Адаптации материала SonicFill к тканям зуба.


128

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

вноситься порцией толщиной до 4 мм согласно рекомендациям производителя. Жидким материалам свойственно самовыравнивание, которое позволяет им плотно адаптироваться к стенкам полости. К сожалению, это возможно только на жевательных зубах нижней челюсти, в то время как на зубах верхней челюсти происходит отрыв материала от стенок зуба за счет «текучести». В ходе исследования свойств материала экстрагированный интактный моляр был закреплен на верхней челюсти справа в фантоме головы человека. Было проведено препарирование в границах «среднего кариеса» под водяным охлаждением. Затем поверхность эмали протравливалась в течение 30 секунд, контакт кислоты с дентином составил 15 секунд. В качестве пломбировочного материала использовался один из известных композитов для объемного пломбирования, который был перекрыт слоем универсального композита того же производителя. Полость заполнялась композитом до эмалево-дентинной границы, после 10 секунд, необходимых для самовыравнивания материала в полости (по инструкции производителя), материал полиме-

Рис. 15. Микроскопия адаптации материала SonicFill к тканям зуба.

Композит SonicFill, внесенный в полость глубиной до 5 мм, полимеризуется всего за 20 се­кунд, экономя время при реставрации. ризовался. После извлечения из фантома головы человека зуб был помещен в дистиллированную воду с температурой 37 °С, а затем распилен с целью дальнейшего изучения краевой адаптации (рис. 9, 10). В ходе другого опыта удаленный интактный зуб был закреплен в нижнюю челюсть фантома головы человека. Было проведено препарирование в границах «среднего кариеса». Были проведены процедура кондиционирования, внесения адгезивной системы и реставрация указанным выше композитом для объемного пломбирования и универсальным композитом. Для изучения краевого прилегания зуб был распилен. Адаптация материала на границе композитного материала и твердых тканей зуба была идеальной. При этом в пломбировочном материале были обнаружены воздушные поры (рис. 11). Из этого можно заключить, что 10 секунд недостаточно для самовыравнивания композита в глубокой полости. Кроме того, при использовании композитов для объемного пломбирования существенную роль играет «человеческий фактор»: сила давления врача на поршень пистолета или шприца с композитом не всегда одинакова, что не позволяет полностью контролировать скорость и объем внесения композита. Исследованный материал для объемного пломбирования имеет объемную усадку 3,5 %, поэтому производитель рекомендует его перекрывать нанокомпозитом или гибридным пломбировочным материалом. Нами был сделан вывод, что жидкие композиты группы bulk fill необходимо адаптировать к твердым тканям зуба для повышения прилегания к стенкам полости. Аналогичные выводы делает И. О. Толмачев [8]. Жидкие композиты группы bulk fill имеют

Рис. 16. Срезы зубов: реставрация верхнего зуба, выполненная с помощью известного композита для объемного пломбирования; реставрация нижнего зуба, выполненная с помощью системы SonicFill.

Рис. 17. Первоначальная клиническая ситуация: отрыв пломбировочного материала от тканей зуба.


130

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

усадку до 3,5 %. Жевательную группу зубов принято пломбировать пакуемыми композитными материалами. Из-за их высокой наполненности и плотности требуются особые навыки, а также значительные усилия и время для конденсации. Для упрощения и облегчения процесса реставрации были разработаны печки для разогрева композитов с целью повысить адаптируемость к стенкам зуба. Влияние тепла при многократном нагревании композита на химические процессы до конца не изучено. Нами была изучена композитная система для реставрации жевательных групп зубов SonicFill, разработанная компаниями KaVo и Kerr. Система состоит из композита, меняющего вязкость под воздействием звуковой энергии, генерируемой специальным наконечником для активации и внесении этого материала в полость. SonicFill — это высоконаполненный однородный композит (рис. 12). Под действием звуковой активации композит плотно адаптируется к стенкам полости зуба (рис. 13). В процессе пломбирования наконечник работает с частотой 6000—6500 Гц, энергия активизирует материал, меняя вязкость композита и делая его более текучим. Текучая консистенция позволяет заполнять полости с разным рельефом и улучшает адаптацию композита к стенкам зуба. Выход материала из капсулы происходит с заданной контролируемой скоростью. Существует пять режимов: режим 1 имеет самую низкую скорость, 5 — наибольшую скорость подачи материала. Внесение композита в полость осуществляется с помощью наконечника без использования инструментов для моделирования. После прекращения воздействия звуковой энергии композит становится плотным, что позволяет легко его моделировать (рис. 14—16). Композит SonicFill, одномоментно внесенный в полость глубиной до 5 мм, полимеризуется в течение 20 секунд. Это позволяет значительно экономить время врача при проведении реставрации. При этом полимеризационная усадка составляет 1,6 %. Рассмотрим клинический случай. Пациент, 35 лет, обратился с жалобой на быстропроходящие боли, причиной которых является сладкое. В результате осмотра была обнаружена разгерметизация старого пломбировочного материала на 3.8 зубе в труднодоступном месте (рис. 17). Препарирование полости проводилось под водяным охлаждением, затем она была обработана ультразвуком для ликвидации смазанного слоя. Была использована адгезивная система OptiBond Solo Plus (Kerr) после кондиционирования по протоколу. Реставрация проводилась системой SonicFill, оттенком А3, одномоментным

Рис. 18. Итоговая реставрация 3.8 зуба.

внесением композита в полость глубиной 3 мм техникой горизонтального слоя (рис. 18). Группу материалов bulk fill (речь идет о жидких bulk fill) некорректно сравнивать с высоконаполненным композитом, который входит в состав системы SonicFill: группы «текучих» композитов и пакуемых сравнивать некорректно. Общим для материалов SonicFill и других материалов для объемного пломбирования является то, что они позволяют одномоментно заполнять полость до 4—5 мм. Следует заметить, что жидкая консистенция затрудняет пломбирование полостей верхнего ряда зубов. Система SonicFill позволяет с одинаково высокой эффективностью проводить реставрацию как верхнего, так и нижнего зубного ряда. Кроме того, композиты для объемного пломбирования других производителей имеют значительно более высокую полимеризационную усадку (3,5 %) по сравнению с SonicFill (1,6 %). Применение системы SonicFill замещает трудоемкий процесс внесения текучего композита для формирования адаптивного слоя с последующим послойным нанесением пакуемых материалов, которые плохо адаптируются к тканям зуба, что позволяет значительно сократить время работы над реставрацией. Это, а также низкий полимеризационный стресс, плотное краевое прилегание за счет изменения вязкости композита гарантируют высокое качество стоматологической услуги.

Литература 1. Борисенко А. В., Непреглядько В. П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. — Москва: Книга плюс, 2002. — 224 с. 2. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие / под ред. Ю. М. Максимовского. — Москва: Медицина, 2001. — 796 с. 3. Терапевтическая стоматология. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с. 4. Хидирбегишвили О.Э. Современная кариесология. — Москва: Медицинская книга, 2006. — 302 с. 5. Блохина А. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт. — 2012. — № 1. — С. 50—55. 6. Лавров Ф. SDR. 3-летнее наблюдение. Отчет о клиническом случае // Новости Dentsply. — Апрель-2013. — С. 24—27. 7. Николаенко С. А. Оценка полимеризационного стресса, возникающего при усадке композиционных пломбировочных материалов // Институт стоматологии. — 2004. — № 2. — С. 66—68. 8. Толмачев И. Новые горизонты в прямой реставрации жевательных зубов // Новости Dentsply. — Сентябрь-2012. — С. 12—14.


131

18+


132

Научно-практические статьи Детская стоматология

Ортодонтическая и предхирургическая подготовка к первичной хейлопластике у пациентов с расщелиной губы и неба Ад. А. Мамедов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии*

И. В. Киргизов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии*

О. В. Нелюбина

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии*

А. А. Шегирян

аспирант кафедры стоматологии детского возраста*

Н. Панежин

зубной техник отделения стоматологии детского возраста и ортодонтии*

Р

асщелина губы и неба — одна из наиболее распространенных врожденных аномалий, частота встречаемости данной патологии в России составляет 1:750 рождений. Именно поэтому становится все более и более важным выполнение первичной операции на ранних стадиях развития ребенка. Это требует междисциплинарного подхода. Кроме того, в связи с прогрессом ортодонтической технологии становится возможным выполнить успешную операцию ребенку на ранних стадиях его жизни с проведением ортодонтической подготовки в предоперационном периоде.

А. О. Жук

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии*

В. В. Харке

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии*

А. Б. Макленнан

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии*

Ж. А. Блиндер

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии*

О. В. Дудник

аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии* * Первого МГМУ имени И. М. Сеченова.

Двусторонняя врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба является наиболее сложным типом и видом из всех расщелин лица. Стремление хирургов к проведению первичной хейлоринопластики в раннем возрасте способствует разработке и применению методик по восстановлению анатомической целостности структур верхней губы и крыла носа, расщелины альвеолярного отростка. Однако в послеоперационном периоде без проведенного раннего ортодонтического лечения сохраняется деформация альвеолярной дуги, нарушается дальнейший рост и развитие челюстей. Необходимость раннего ортодонтического лечения подтверждена многими авторами. По организационным, объективным и субъективным причинам оказать раннюю ортодонтическую помощь с использованием съемных ортодонтических аппаратов детям с расщелиной губы и неба (РГН) в полном объеме и к определенному возрасту не всегда возможно. Для устранения деформации и сокращения диастаза в области расщелины альвеолярного отростка необходимо использовать метод лече-

ния несъемными аппаратами, позволяющий вводить в конструкцию активные элементы (активаторы) для перемещения фрагментов верхней челюсти.

Материал и методы В сотрудничестве с ортодонтами на нашей кафедре и хирургическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН разработан новый подход к лечению детей с расщелиной губы и неба. В возрасте 2 месяцев до операции первичной хейлопластики был использован ортодонтический аппарат типа Lantham. Через две недели была произведена первичная одномоментная двусторонняя хейлопластика с одномоментной остеотомией сошника. Шесть месяцев спустя мы сообщаем положительные результаты. Ребенок Х., 2 мес., поступил в хирургическое отделение НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН (директор — академик РАМН А. А. Баранов) с диагнозом «врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы и неба». После обследования пациент был госпитализирован в хирургическое отделение НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН. Предоперационную подготовку пациен-


сентябрь, 2013, 9 (117)

133

Рис. 1. КТ (боковая проекция). Диагноз: врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы и неба.

Рис. 2. Получение оттиска для изготовления индивидуальной ложки.

Рис. 3. Индивидуальная ложка для получения рабочего оттиска.

Рис. 4. При помощи гипсовых моделей техником изготовлен индивидуальный несъемный начелюстной ортодонтический аппарат.

Рис. 5а. Остеотомия сошника.

Рис. 5б. Остеотомия сошника.

тов с двусторонней ВРГН мы проводили в два этапа. Первый этап: вначале оттиски с верхней челюсти у ребенка снимали в условиях амбулаторно-поликлинического отделения детской стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. После чего изготавливали индивидуальную ложку. Затем изготовили гипсовые модели челюстей. При помощи гипсовых моделей техником изготовлен индивидуальный несъемный начелюстной ортодонтический аппарат (рис. 2—5). Второй этап — работа в операционной, где под общим обезболиванием произведена первичная одномоментная двусто-

ронняя хейлопластика с остеотомией сошника. Индивидуальный ортодонтический аппарат фиксирован к фрагментам альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи титановых мини-винтов. Установлены тяги, фиксированные к миниимплантатам на межчелюстной кости, обеспечивающие ретрузию межчелюстной кости. Следующим этапом была адаптация к аппарату и налаживание вскармливания и обучение гигиеническому уходу за аппаратом и полостью рта. Также был произведен контроль расположения микровинтов

в боковых фрагментах верхней челюсти с помощью панорамных рентгеновских снимков. Через две недели, три недели и один месяц после достижения благоприятного соотношения фрагментов была произведена первичная одномоментная двусторонняя хейлопластика (рис. 8—9). В зависимости от состояния здоровья детей выписывали из стационара на 6—7-е сутки после операции под наблюдением врача-ортодонта. Нами прооперированы шесть пациентов с двусторонней полной расщелиной губы и неба в возрасте 2, 2,5, 3 мес.


134

Научно-практические статьи Детская стоматология

Рис. 6. Фиксация начелюстного ортодонтического аппарата на фрагменты верхней челюсти.

Рис. 7а. Установка мини-имплантатов на межчелюстную кость с обеих сторон.

Рис. 7б. Установка мини-имплантатов на межчелюстную кость с обеих сторон.

Рис. 7в. Установка тяг (пружин) на аппарат и мини-имплантаты.

Рис. 8. Одномоментная двусторонняя хейлопластика.

Рис. 9. Фото пациента через 6 мес. после операции.

Заключение

альвеолярного отростка и неба необ­ ходимо обеспечить надежную фикса­ цию аппарата. Это сократит сроки лече­ ния и создаст благоприятные условия для проведения хейлоринопластики, течения послеоперационного периода и предупредит развитие вторичных дефо­ рмаций. Все вышеперечисленное убеждает в правильности нового метода ортодонти­ ческого лечения с применением несъем­ ных аппаратов с внутрикостной фикса­ цией. Исследования зарубежных авторов показали, что у 60 % пациентов, леченных в раннем возрасте с применением несъем­ ной аппаратуры, не требуется вторичной костной пластики. У оставшихся 40 %,

нуждающихся в костной пластике альве­ олярного отростка, кости было больше, чем у пациентов с проведенным ранним ортодонтическим лечением на съемной аппаратуре. Это объяснялось наличием костно­ го моста, образовавшегося в процессе раннего предхирургического лечения. Стабилизация межчелюстной кости была подтверждена клинически, рентгенологи­ ческими исследованиями. Ранняя предхирургическая ортодонти­ ческая подготовка позволяет значительно сократить сроки реабилитации данных пациентов и приводит к существенной экономии средств для семей, страховых компаний.

Деформация губы, носа при расщелине губы и неба вызывает негативную реак­ цию со стороны родителей и окружающих людей, что нередко вынуждает родителей отказываться от ребенка еще в родильном доме. В связи с этим лечение детей с расще­ линой выходит за рамки медицинской проблемы и приобретает социальный аспект. Полная социальная адаптация возмож­ на только в том случае, если адекватное хирургическое лечение будет проведено в период новорожденности. Для успеш­ ного раннего ортодонтического лече­ ния детей с расщелинами верхней губы,


136

научно-практические статьи зуботехническая лаборатория

Боковая винтовая фиксация коронок на имплантатах М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва)

В

данный момент в стоматологической практике происходит бурный рост протезирования на имплантатах. Он особенно заметен в странах бывшего СССР. К сожалению, растет и количество ошибок при протезировании на имплантатах за счет отсутствия нужных знаний и понимания правил такого протезирования и последствий нарушения этих правил. Этой статьей я хотел бы начать небольшую серию статей о зуботехническом исполнении некоторых видов протезов на имплантатах. Начну с боковой винтовой фиксации несъемных протезов.

Протезы с боковой винтовой фиксацией, как и протезы с окклюзионной винтовой фиксацией, изготавливаются при недостатке высоты абатмента для цементной фиксации, то есть когда высота абатмента менее 3,5 миллиметра, а также при необходимости частой ревизии конструкции на имплантатах, где, соответственно, неприменима цементная фиксация. Многие фирмы — производители имплантатов изготавливают абатменты, уже предусмотренные для боковой винтовой фиксации, в таких абатментах сбоку имеется отверстие с нарезанной резьбой для винта боковой фиксации. Отверстия располагаются строго перпендикулярно зубной дуге на небно-язычной поверхности и строго горизонтально относительно окклюзионной плоскости. Очень часто такое расположение неудобно в отношении доступа врача-ортопеда к головке винта даже укороченной ортопедической отверткой. В качестве альтернативы есть приливаемые системы боковой фиксации, где отверстие с резьбой изготовлено заводским способом в металлической накладке, которая приваривается к каркасу в процессе литья. Такая система значительно удобнее описанной выше, но имеет ряд недостатков. Прежде всего, такая система не позволяет изменить угол входа винта в абатмент относительно окклюзионной плоскости. Вход винта все так же параллелен окллюзионной плоскости. Изменить

можно только направление винта в мезиально-дистальном направлении. Кроме того, такая накладка с винтом довольно дорого стоит, а от литейщика требуются дополнительные навыки литья приливаемых конструкций. Кроме того, в случае неудачного литья появляются серьезные дополнительные расходы на переделку. Я хочу познакомить вас с самым, на мой взгляд, удобным и относительно малозатратным способом изготовления боковой фиксации на имплантатах. Данный способ позволяет устанавливать боковой фиксирующий винт под углом, удобным для доступа ортопеда, в полости рта. Кроме того, способ не ведет к серьезным материальным затратам даже при неудачной отливке каркаса будущего протеза. Итак, краткий курс изготовления боковой винтовой фиксации на имплантатах в фотографиях. Фотографии сделаны во время проведения мною курса по боковой винтовой фиксации и не являются реальным клиническим случаем, это лишь фантомные модели. В конце статьи будут представлены фотографии реальных работ. Рассмотрим случай с фронтальной коронкой в/ч и жевательной коронкой н/ч, так как именно в этих случаях фиксация коронки винтом через окклюзионную поверхность выглядит неэстетично. На этом фото мы видим, что вертикальный фиксирующий винт выходит на вестибулярную поверхность центрального резца (рис. 1). А на этом фото видно, что вертикальный фикси-

рующий винт выходит через вестибулярный бугор (рис. 2). Установим и индивидуализируем титановые абатменты (рис. 3, 4). Теперь можно приступить к выбору положения фиксирующего винта для удобного доступа в полость рта врачебной отверткой (рис. 5, 6). Для этого вставим отвертку в винт, расположим отвертку с винтом относительно модели и абатмента так, как это было бы в полости рта, с учетом удобного доступа. Зафиксируем винт на абатменте при помощи самотвердеющей пластмассы (рис. 7—10). Перенесем абатмент с модели в параллелофрез и сориентируем боковой фиксирующий винт параллельно оси сверления. Зафиксируем мотор параллелофреза и фрезерный столик (рис. 11). При помощи сверла просверлим сквозное отверстие в абатменте (рис. 12, 13). Не расслабляя фиксации параллелофреза, заменим мотор со сверлом на цанговый держатель и закрепим в нем мечик (рис. 14). Плавными возвратно-поступательными движениями (рис. 15) нарежем резьбу. Вернем абатмент на модель и проверим положение бокового фиксирующего винта и качество нарезанной резьбы. А также легкость введения отвертки относительно модели, проецируя ситуацию на полость рта (рис. 16, 17). Подготовим абатменты при помощи блокировочного воска для моделировки каркаса из самотвердеющей пластмассы (рис. 18—20). Далее восстановим моделировочным воском анатомическую форму зуба (рис. 21, 22). Редуцируем восковую моделировку до размера каркаса металлокерамической коронки таким образом, чтобы боковой фиксирующий винт был окружен металлическим каркасом (рис. 23, 24). Осталось только отлить и припасовать готовые каркасы с боковой винтовой фиксацией. После облицовки керамикой коронок шляпка винта обрезается по форме коронки (рис. 25—27).


сентябрь, 2013, 9 (117)

137

Рис. 1. На модели установлен абатмент из набора для подбора абатментов.

Рис. 2. На модели установлен абатмент из набора для подбора абатментов.

Рис. 3. На модели установлен индивидуализированный абатмент.

Рис. 4. На модели установлен абатмент, предварительно индивидуализированный.

Рис. 5. На модели установлен абатмент, предварительно индивидуализированный, вид с небной стороны, на модели лежит боковой фиксирующий винт.

Рис. 6. На модели установлен абатмент, предварительно индивидуализированный, вид с язычной стороны, на модели лежит боковой фиксирующий винт.

Рис. 7. Боковой фиксирующий винт закрепляется самотвердеющей пластмассой в положении, удобном для ввода отвертки в полости рта.

Рис. 8. Боковой фиксирующий винт закрепляется самотвердеющей пластмассой в положении, удобном для ввода отвертки в полости рта.

Рис. 9. Боковой фиксирующий винт закреплен на абатменте пластмассой.


138

научно-практические статьи зуботехническая лаборатория

Рис. 10. Боковой фиксирующий винт закреплен на абатменте пластмассой.

Рис. 11. Абатмент установлен в паралеллофрезе.

Рис. 12. Сверление отверстия в абатменте.

Рис. 13. Высверленное отверстие в абатменте.

Рис. 14. Нарезка резьбы метчиком.

Рис. 15. Нарезанная в абатменте резьба.

Рис. 16. Вкрученный боковой фиксирующий винт со вставленной врачебной отверткой.

Рис. 17. Вкрученный боковой фиксирующий винт.

Рис. 18. Абатмент с боковым фиксирующим винтом и заблокированным воском вертикальным отверстием.


сентябрь, 2013, 9 (117)

139

Рис. 19. Каркас из самотвердеющей пластмассы.

Рис. 20. Каркас из самотвердеющей пластмассы.

Рис. 21. Полноанатомическая восковая моделировка.

Рис. 22. Полноанатомическая восковая моделировка.

Рис. 23. Редуцированный восковой каркас.

Рис. 24. Редуцированный восковой каркас.

Рис. 25. Каркас из КХС с боковой винтовой фиксацией на индивидуальных золотых абатментах.

Рис. 26. Металлокерамические коронки КХС позолоченные с боковой винтовой фиксацией на золотых абатментах.

Рис. 27. Металлокерамические коронки КХС с боковой винтовой фиксацией на стандартных абатментах.


НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ЭНДОДОНТИЯ

Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии А. В. Зорян

к. м. н., директор стоматологического учебного центра «Гармония»

И

спользование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper® Obturator) является одной из наиболее популярных техник пломбирования корневых каналов во всем мире, пользующейся заслуженным признанием ведущих специалистов в области эндодонтии, среди которых L. Stephen Buchanan, Guiseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann и другие. Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией (Buchanan, 2009; Christensen G., 1991; Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK., 1994; Cantatore G., 2001) (рис. 1, 2).

Однако многие стоматологи по-прежнему относятся с предубеждением к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу. Миф 1. Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей. В действительности правильное использование гуттаперчи на носителе не может приводить к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в канале воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит самостоятельно без последующего развития каких-либо осложнений. Миф 2. При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня. Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важным этапом является калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может приводить к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. В то же время при правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации каналов с использованием данной техники такая вероятность практически исключена. Миф 3. До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.

Рис. 1. Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гуттаперчей на носителе.

Рис. 2. Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гуттаперчей на носителе.

Рис. 3. Инструменты ProTaper® серии D.

Рис. 4. Бор Post Space®.

Рис. 5. Обтураторы GuttaCore™.

На правах рекламы.

140


СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (117)

141

Такой вариант действительно возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить развитие этой проблемы: 1.

2.

3.

На правах рекламы.

4.

Устье корневого канала должно быть достаточно расширено («форма воронки»), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал. Корневой канал должен быть полноценно дезинфицирован. Обязательным условием качественной ирригации является применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15—17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Такой подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами). Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальным вариантом являются силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus® (DentsplyTM), Adseal (Meta Biomed) и др. Обтуратор должен вводиться в корневой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil®, с конусностью 4 %, вводятся в канал в течение 3—4 секунд. Обтураторы с более высокой конусностью (GT®, ProTaper® и WaveOneTM) — 6—8 секунд.

Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty и соавт., 1989; Dummer и соавт., 1993; Gençoglu и соавт., 1993; Gençoglu и соавт., 2002; Xu и соавт., 2007; Inan и соавт., 2007; Gençoglu и соавт., 2007; Saunders и соавт., 1994; Gutmann и соавт., 1993; Dalat и соавт., 1994; Pathomvanich и соавт., 1996; Abarca и соавт., 2001; Kontakiotis и соавт., 2007). Миф 4. Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении. Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Эти проблемы чаще всего обусловлены отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что распломбирование канала, запломбированного обтуратором, требует даже меньше времени, чем распломбирование канала, запломбированного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile®, GT® и т. д.). В своей практике я использую файлы ProTaper® Retreatment (серия D) (рис. 3). Эти инструменты позволяют буквально в течение одной минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей. Миф 5. Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций. При препарировании канала под штифтовую конструкцию перед тем, как использовать развертки соответствующего размера, необ-

Рис. 6. Строение обтуратора GuttaCore™.

Рис. 7. Силер AH Plus® Jet со смесительной насадкой для внесения материала непосредственно в корневые каналы.

Рис. 9. Применение обтураторов GuttaCore™ при сложном доступе к корневым каналам.

Рис. 8. Печь Thermaprep 2®.

Рис. 10. Применение обтураторов GuttaCore™ при сложном доступе к корневым каналам.


Научно-практические статьи Эндодонтия

ходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этих целей часто используются алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus® Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самым предсказуемым вариантом является применение специальных боров Post space bur (Dentsply™ Maillefer) (рис. 4). Данный бор для турбинного наконечника используется без водного охлаждения и позволяет одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения Исходя из приведенных выше предубеждений, основной претензией врачей к обтураторам так или иначе является наличие в них пластикового носителя. В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе: обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечно-сшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6). Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления корневой пломбы в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении. Ниже приведена поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™. 1. Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и дезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсальна, то есть может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан корневой канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6 % (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации (Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B et al., 2010). При использовании системы GuttaCore™ корневой канал должен быть расширен как минимум до размера 20.06 или 25.04. 2. Подбирается соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого канала использовались инструменты с конусностью .06 или более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04 — на один размер меньше (табл. № 1). Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя. 3. Очень важным этапом для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации является калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™, помимо пяти обтураторов, имеется верификатор соответствующего размера и конусности. Это ручной инструмент, который пассивно вводится

Рис. 11. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

Рис. 12. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

Рис. 13. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

На правах рекламы.

142


На правах рекламы.

143


Научно-практические статьи Эндодонтия

Таблица № 1.

Выбор соответствующего размера обтуратора GuttaCore™

Апикальная конусность .04

Обтураторы GuttaCoreTM

Апикальная конусность .06

Обтураторы GuttaCoreTM

Инструменты WaweOneTM

Инструменты ProTaper®

20/.04

-

20/.06

20

Small

F1

25/.04

20

25/.06

25

Primary

F2

30/.04

25

30/.06

30

-

F3

35/.04

30

35/.06

35

-

-

40/.04

35

40/.06

40

Large

F4

45/.04

40

45/.06

45

-

-

50/.04

45

50/.06

50

-

F5

55/.04

50

55/.06

55

-

-

60/.04

55

60/.06

60

-

-

70+/.04

60

70+/.06

70

-

-

80+/.04

70

80+/.06

80

-

-

90+/.04

80

90+/.06

90

-

-

на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала. 4. При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносится тонким слоем только в устьевую или в случае длинных корневых каналов устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера

Разработка обтураторов GuttaCore™ является действительно революционным этапом эволюции эндодонтии. можно применять бумажный штифт, острый зонд или в случае использования силера AH Plus® Jet специальную смесительную насадку (рис. 7). Разогретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределит корневой герметик по его стенкам. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину очень высок риск его экструзии в периапикальные ткани. 5. На обтураторе устанавливается рабочая длина, после чего он помещается в держатель одного из нагревательных элементов

печи Thermaprep 2® (рис. 8). Отличительными характеристиками печи Thermaprep 2® являются быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов. При работе с системой GuttaCore™, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляется минимальный уровень разогрева: 20—25. Плавным нажатием на держатель обтуратор помещается в нагревательный элемент Thermaprep 2®. При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимается держатель, обтуратор извлекается и медленно, без вращения, вводится в корневой канал на рабочую длину. При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, можно зафиксировать носитель обтуратора GuttaCore™ с помощью пинцета (рис. 9), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, вводить его в канал (рис. 10). 6. После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части корневого канала с помощью плаггера. Это создает дополнитель-

На правах рекламы.

144


сентябрь, 2013, 9 (117)

ное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т. д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения. 7. Завершающим этапом обтурации является удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями. Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера можно использовать ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

145

Заключение Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача, требующегося для их выполнения. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяется одновременному повышению предсказуемости результатов и успеха лечения в целом. Разработка обтураторов GuttaCore™ является действительно революционным этапом эволюции эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, где врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 11—13).

Литература 1. 2. 3. 4.

Buchanan S. Распространенные заблуждения об обтурирующих материалах на носителе / Эндодонтическая практика, декабрь 2009; 7—11. Christensen G. Improved Thermafil concept well accepted. CRA Newsletter 1991; 12:4. Cantatore G. Thermafil versus System B. Endod Pract 2001; 5:30—39. Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK. A laboratory study of teeth obturated by lateral condensation of gutta-percha or Thermafil obturators. Int Endod J 1994; 27:32—38.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Приглашаем вас на стенд

компании Dentsply

зал 8, стенд D31


Научно-практические статьи Имплантология

Использование бифазного остеокондуктивного замещающего кость материала EasyGraft® Crystal при замещении костных дефектов А. В. Павленко

профессор, директор Института стоматологи Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

Г. Б. Проць

доцент кафедры хирургической стоматологии Ивано-Франковского государственного национального медицинского университета

А. Б. Баранов

врач стоматолог-ортопед (Краснодар)

А. Х. Штеренберг

к. м. н., B.Sc. Ph.D., лектор-консультант компании Sunstar Guidor (Zurich, Switzerland)

Статья была опубликована в журнале «Современная Стоматология» № 1, 2013, стр. 89—92, Национальной медицинской академии последипломного образования (Киев, Украина).

С

охранение костной ткани, создание адекватного объема и регенерация кости — по-прежнему самые актуальные темы хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии. Для того чтобы осуществить все эти мероприятия, используется огромное разнообразие различных костных и замещающих кость материалов. Однако все больше и больше появляется в литературе публикаций, указывающих на то, что очень много врачей-имплантологов перестали увлекаться собственной костью пациента как материалом для восстановления утраченной костной ткани для имплантологических целей.

Забор собственной кости у пациента — это всегда вторая операция, которая небезразлична пациенту. Через полгода при раскрытии прооперированной области, как правило, остается половина подложенного материала. Мы не будем в данной статье повторяться в рассказах обо всех применяемых сегодня в стоматологии остеотропных материалах. Хотим обратим ваше внимание на то, что в последние годы все большую популярность приобретают материалы синтетического происхождения. Особенно материалы, которые имеют такие свойства, как технологичность, биосовместимость, высокая пористость, резорбируемость, способность выступать в роли матрицы при регенерации костной ткани. Чтобы быть уверенным, что предполагаемое лечение будет как можно менее травматичным, все чаще и чаще стали применяться замещающие кость материалы на основе β-ТКФ, такие как easy-graft® и easy-graft® CRYSTAL. Основное назначение замещающих кость материалов — выступать в роли платформы. Они способствуют регенерации костной ткани, которая начинается от костной стенки дефекта и распространяется через материал к центру дефекта (Lu Z et al. 2010). Человеческая костная ткань в большей части своего неорганического состава содержит (около 70 %) модифицированный гидроксиапатит, который состоит, прежде всего, из Ca² (кальций) и PO¾ (фосфат). Использование синтетических фосфатов кальция как заменителей кости рассматривалось очень давно из-за химической компо-

зиции, подобной структуре костной ткани. Первый документ клинического применения кальцийфосфатных соединений датирован 1920 г. Фосфаты кальция использовались как замещающие кость материалы в хирургической стоматологии почти до конца 1970 года (Le Geros et al. 2003). Сегодня синтетические кальцийфосфаты очень широко применяются, как замещающие кость материалы, для заполнения различных костных дефектов в повседневной клинической практике. Чаще всего применяются такие варианты: • Монофазный замещающий кость материал β-трикальцийфосфат (β-ТКФ; Ca3(PO4)2. • Гидроксиапатиты: НА Ca10(PO4)6(OH)2. • Бифазный кальцийфосфат БКФ, представляющий соединение β-ТКФ и НА. Все три материала в большинстве своем содержат кальций и фосфат в различных пропорциях. β-TКФ, HA и БКФ отличаются друг от друга только степенью резорбции, где самый высокий уровень принадлежит β-TКФ, а самый низкий — НА. Однако резорбируемость материала не зависит исключительно от типа кальцийфосфата. Многие другие факторы, такие как пористость, технологичность, влияют на уровень резорбции. Easy-graft® содержит чистую фазу β-TКФ и подтвержден как монофазный материал, полностью резорбируемый в течение нескольких месяцев (Nair et al. 2006; Rothamel et al. 2007; Glaser 2009). Easy-graft® — это бифазный материал и состоит из 60 % НА и 40 % β-TКФ. Он

На правах рекламы.

146


На правах рекламы.

сентябрь, 2013, 9 (117)

147

Рис. 1. Макропористость материала Еasy-graft® CRYSTAL.

Рис. 2. Easy-graft® CRYSTAL. Каждая гранула состоит из соединения: 60 % НА, 40 % β-ТКФ.

Рис. 3. Easy-graft® CRYSTAL при контакте с кровью твердеет.

Рис. 4. Резорбируется оболочка ПЛГК.

Рис. 5. Начинает резорбироваться β-ТКФ.

Рис. 6. НА замурован во вновь сформированную кость.

резорбируется частично и сохраняет НА, окруженный вновь сформированной костной тканью, на более длительный период. Пористость замещающего кость материала является ключевым фактором в регенерации костной ткани. Макропористость материала — это наличие пространства между круглыми, устойчивыми к давлению гранулами, что создает благоприятные условия для формирования новой кости, и развитию ангиогенеза, необходимого для обеспечения питания новых тканей и выведения продуктов метаболизма. Однако следует помнить, что гранулы должны быть достаточно прочными, чтобы во время применения этих материалов не наступала их фрагментация или раскалывание (рис. 1). Высокая микропористость кальцийфосфатов (размер пор от 1 до 10µм) увеличивает остеокондуктивные свойства материала, а также увеличивает регенерацию новой кости по сравнению с материалами, не обладающими микропо-

ристостью (Habibovic et al. 2005: Hing et al. 2005; Habibovic et al. 2006). Общеизвестный факт, что поры являются своеобразными нишами для остеогенных клеток, поэтому материалы с открытыми пористыми системами очень привлекательны для факторов роста. Особенно таких важных для регенерации костной ткани факторов, как PDGF-факторы, стимулирующие остеобласты, и VTGF-факторы, стимулирующие образование эндотелия сосудов. Вновь сформированная костная ткань, обнаруженная в микропорах, подтверждает тот факт, что процесс интеграции кальцийфосфата происходит на микропористом уровне (Lan Levengood et al. 2010). Еasy-graft® CRYSTAL — открытая микропористая структура. В этой статье мы расскажем о втором поколении остеотропных материалов на основе β-трикальцийфосфата того же производителя. Это материал Еasy-graft® CRYSTAL.

Easy-graft® CRYSTAL состоит из бифазного кальцийфосфата БКФ в композиции 60 % искусственного гидроксиапатита и 40 % β-ТКФ. При производстве easy-graft® CRYSTAL не просто производится смешивание двух материалов, а создается истинное новое соединение НА и β-ТКФ. Это означает, что каждая гранула материала easy-graft® CRYSTAL состоит из двух материалов (рис. 2). Бифазный кальцийфосфат пришел в хирургическую стоматологию из ортопедии (Passuti et al. 1989; Delecrin et al. 2000; Xie et al. 2006). Он используется при операции синуслифта с одномоментной установкой имплантатов (Cordaro et al. 2008; Froum et al. 2008; Lee et al. 2008), при заполнении костных карманов (Sculean et al. 2008), при дефектах после удаления кисты (Piattelli et al. 1996), для заполнения лунки удаленного корня зуба (Weiss et al. 2007).


Научно-практические статьи Имплантология

Рис. 7. Исходная ситуация.

Рис. 8. Горизонтальный распил альвеолярного отростка.

Рис. 9. Расщепление отростка.

Рис. 10. Обозначение места установки имплантатов.

Рис. 11. Установлены имплантаты.

Рис. 12. PRGF и мембрана.

Как ведет себя easy-graft® CRYSTAL в организме?

ного отростка в боковом отделе нижней челюсти: реабилитация стоматологических больных методом дентальной имплантации при узком гребне альвеолярного отростка нижней челюсти — довольно частая проблема дентальной имплантации (рис. 7). Много различных хирургических мето­ дик по увеличению объема костной ткани атрофированного отростка нижней челюсти описано в литературе. Предлагаемые стратегии решения этой проблемы включают в себя использование блоков собственной кости, применение методики направленной костной регенерации, расщепление альвеолярного отростка и дистракционный остеогенез. Технология расширения или расщепления узкого гребня альвеолярного отростка нижней челюсти сводится к созданию ложа под имплантаты путем горизонтального рассечения альвеолярной кости по центру отростка и создания двух послабляющих вертикальных рассечений для перемещения вестибулярной

кортикальной пластинки в щечную сторону. Пространство между вестибулярной и язычной кортикальными пластинками, а также между имплантатами заполняется остеотропным материалом. Данная методика всегда предусматривает одновременную установку имплантатов и в значительной степени сокращает сроки лечения пациентов. В представленном исследовании демонстрируется клиническое использование материала easy-graft® CRYSTAL для заполнения костного дефекта после расщепления узкого альвеолярного отростка нижней челюсти с одновременной установкой имплантатов. После проведения местной инфильтрационной анестезии Sol.Septanest с эпинефрином 1/100 000 — 1,7 ml был произведен разрез мягких тканей по центру альвеолярного отростка. Длина горизонтального разреза зависит от количества устанавливаемых имплантатов и расстояния между имплантатами. Были также произведены два вертикальных разреза по вестибулярной

Входящий в состав бифазного материала β-ТКФ (40 %) полностью резорбируется путем растворения в межтканевой жидкости, не последнюю роль играет и клеточный механизм (Lan Evengood et al 2010). Искусственный гидроксиапатит (60 %) остается в дефекте на более долгое время и продолжает выполнять роль остеокондуктивной матрицы. Это может быть рассмотрено как преимущество данной методики, особенно при больших дефектах (например, киста), как процесс замедленной регенерации. Конечный результат процесса заживления — это соединение новой собственной кости и НА. Интегрированный НА может обеспечивать профилактику атрофии и сохранять объем твердых тканей более длительное время (Zafiropoulos et al. 2007) (рис. 3—6).

Клинический случай Применение материала easy-graft® CRYSTAL при узком гребне альвеоляр-

На правах рекламы.

148


На правах рекламы.


Научно-практические статьи Имплантология

Рис. 13. Забор порции плазмы.

Рис. 14. Фибриновая мембрана.

Рис. 15. Дефект заполнен материалом easy-graft® CRYSTAL.

Рис. 16. Мембрана уложена на раневую поверхность.

Рис. 17. Рана ушита.

Рис. 18. На 10-й день после операции.

поверхности альвеолярного отростка. Был отслоен полный слизисто-надкостничный лоскут, открывающий вестибулярную стенку отростка. С язычной стороны лоскут несколько смещался в сторону полости рта и целиком не откидывался для обеспечения хорошего кровоснабжения кости и сохранения его прикрепления. Горизонтальная кортикотомия производилась с помощью циркулярной пилы из набора инструментов для расщепления альвеолярного отростка немецкой компании Meisinger и начиналась с отступом 1—2 мм от зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (рис. 8). Два послабляющих вертикальных распила вестибулярной кортикальной пластинки осуществлялись с помощью алмазного конусовидного бора. Длина проведенных распилов была равна примерно половине длины предполагаемых для установки имплантатов. Однако глубина распилов осуществлялась на всю высоту кортикальной пластики. Перемещение вестибулярной кортикальной пластинки проводилось с помощью дистракторов и

спредеров из этого же набора инструментов (рис. 9). После создания финишным сверлом ложа имплантаты были установлены (рис. 10, 11). После снятия дистракторов промежуток между пластинками и имплантатами был заполнен материалом easy-graft® CRYSTAL (рис. 12—15). При контакте с кровью материал твердел и хорошо удерживался в дефекте. Слизисто-надкостничный лоскут был уложен на свое место и рана ушита нерассасывающимся шовным материалом (рис. 16—18).

тем больший объем кости должен быть сформирован и, соответственно, требуется больше времени на процесс заживления. Материал easy-graft® CRYSTAL показан для использования при больших дефектах по двум соображениям. Первое: материал обладает высокой остеокондуктивностью, которая способствует формированию костных мостиков в дефекте. Второе: гидроксиапатит в данной композиции выступает как остеокондуктивная платформа, даже при увеличивающемся процессе заживления и регенерации. В данном клиническом случае материал easy-graft® CRYSTAL укладывался в виде «Наполеона», то есть послойно, с плазмой, богатой факторами роста. Для этой цели из собственной крови больного была получена плазма, богатая факторами роста (PRGF), и фибриновая мембрана, которая была уложена поверх материала и имплантатов.

Заключение В настоящем исследовании при выполнении операции по расщеплению альвеолярного отростка нижней челюсти в качестве наполнителя промежутка между кортикальными пластинками и между имплантатами использовался бифазный материал easygraft® CRYSTAL. Твердеющий в дефекте материал обеспечивал стабильность вестибулярной кортикальной пластинки и кровяного сгустка. Чем больше размер дефекта,

Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

150


На правах рекламы.


152

Научно-практические статьи Рентгенология

Опыт применения компьютерного томографа в клинике амбулаторной стоматологии В. А. Демьянов

к. м. н., челюстно-лицевой хирург, хирург-имплантолог, главный врач стоматологического центра «Альфа-Вита» (Тверь)

в

большинстве клинических случаев лечения патологий зубочелюстной системы необходима комплексная диагностика, включающая в себя клинико-инструментальные и лабораторные методы, а также методы рентгенодиагностики. Ни для кого не секрет, какой огромный объем диагностических исследований проводится с помощью рентгенографических методов обследования, будь то прицельные рентгенограммы или визиограммы зубов, панорамные зонограммы или специальные снимки лицевого скелета в челюстно-лицевой хирургии.

В свете чего хотелось бы заметить: утверждение о том, что рентгенодиагностика является всего лишь дополнительным методом исследования, теряет свою актуальность. Сложно себе представить стоматолога-терапевта, который примет решение о тактике лечения больного с обострением хронического периодонтита без проведения рентгенографического исследования, или, например хирургаимплантолога, который возьмется провести дентальную имплантацию без соответствующих исследований, не говоря уже о гнатологах, пародонтологах-хирургах и челюстно-лицевых хирургах. Современная рентгенодиагностика шагнула далеко вперед с появлением на рынке стоматологических услуг

высокотехнологичных конусно-лучевых компьютерных томографов, которые дают возможность получить не просто более точную и детальную картину той или иной патологии, провести тщательное планирование предстоящего оперативного вмешательства, но и позволяют значительно снизить суммарную лучевую нагрузку на пациента, что является немаловажным фактором в любом лечении. Ведь компьютерная томограмма (КТ) — это исследование, которое позволяет врачу сканировать объект в трехмерном пространстве, а значит, имея КТ на этапе планирования комплексного лечения, вы сможете избежать проведения целого ряда диагностических снимков. К сожалению, несмотря на такую востребован-

ность радиодиагностических методов обследования в современной стоматологии, доля исследований, выполняемых с помощью компьютерных томографов, остается ничтожно малой: по нашим данным, менее 1 %. О компьютерной томограмме сегодня знает каждый практикующий врач, в специальных изданиях публикуется большое количество статей о ее возможностях, принципах работы и качестве диагностики. В данной статье мы хотели привести несколько, с нашей точки зрения, интересных клинических примеров диагностики патологий зубочелюстной системы в надежде развеять оставшиеся сомнения наших коллег и показать возможности КТ. По сложившемуся стереотипу КТ наиболее часто используются в челюстнолицевой и зубоальвеолярной хирургии, и это абсолютно объяснимо тем, что все рентгенодиагностические исследования, выполненные в плоскости, давали нам только приблизительную клиническую картину патологии за счет суммации и наслоения анатомических образований, искажения размеров и т. д. А это, в свою очередь, приводило к дополнительным

Рис. 1. КТ, панорамная реконструкция, объемный вид.

Рис. 2. КТ, поперечный скрининг при патологии ВНЧС.

Рис. 3. КТ. Пациент с политравмой костей лицевого скелета.


сентябрь, 2013, 9 (117)

сложностям и «сюрпризам», которые выявлялись уже по ходу оперативного вмешательства, что увеличивало количество послеоперационных осложнений. Обратите внимание на качество диагностики в примерах (КТ выполнены на южнокорейском аппарате фирмы Ray корпорации Samsung). Хотелось бы заметить, что для работы с КТ достаточно базовых знаний по рентгенодиагностике, вьювер данного аппарата предельно прост и банальное изучение инструкции по работе с программой незамедлительно даст положительные результаты. Клинический пример. Пациент, мальчик 13 лет, направлен ортодонтом на удаление сверхкомплектного, ретинированного зуба, расположенного в проекции верхушек корней 13, 12 зубов. После клинического осмотра определиться с положением сверхкомплектного зуба, а соответственно, и с местом доступа к нему не удалось, не помогла в этом и панорамная зонограмма, которая была сделана пациенту в ортодонтическом центре. После проведения КТ и ее анализа была определена точная локализация зуба, он был удален с минимальной травмой и без осложнений. Уникальные возможности компьютерная томограмма открывает перед стоматологами-терапевтами. На данный момент времени это единственное исследование, которое еще до начала лечения позволяет врачу со стопроцентной точностью изучить анатомию корневых каналов, их количество и наличие патологических изменений в периодонте. Все чаще и чаще в литературе исследования с помощью КТ называют диагностикой невидимого, и это абсолютная истина. Дело в том, что в большинстве случаев гранулемы, небольшие кисты находятся за корнем и на плоскостных снимках не видны из-за наслоения того же корня. Обнаружить эти изменения на КТ не представляет особого труда. В завершение хотелось бы сказать еще и о том, что наличие компьютерного томографа в клинике — уже фактически необходимость. Развиваться и идти в ногу со временем в условиях жесткой конкуренции на рынке стоматологических услуг, не применяя новых методик и высокотехнологического оборудования, практически невозможно.

153

Рис. 4. Панорамная зонограмма. Сверхкомплектный ретинированный зуб в проекции верхушек корней 13, 12 зубов. КТ, тот же пациент, истинное расположение сверхкомплектного зуба, сагиттальный реформат.

Рис. 5. Панорамная зонограмма и панорамный реформат КТ пациента с хроническим одонтогенным правосторонним гайморитом.

Рис. 6. Панорамный реформат КТ и поперечный скрининг через 33 и 34 зубы. Отчетливо определяется анатомия корневых каналов этих зубов.

Рис. 7. Панорамная зонограмма, прицельные визиограммы 35, 37 зубов, поперечный скрининг 35 и 37 зубов на КТ. Рис. 8. Панорамная зонограмма, панорамный реформат КТ, поперечный скрининг 16.


154

Научно-практические статьи Рентгенология

Лучевая диагностика проксимального кариеса Д. В. Рогацкин

врач лучевой диагностики ООО «ОРТОС» (Смоленск)

д

А. В. Хейгетян

врач-стоматолог ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, кафедра стоматологии № 2 (Ростов-на-Дону)

ля диагностики кариеса существует множество методик — от простого осмотра полости рта до применения суперсо­ временной лазерной технологии DIAGNOcam (рис. 1). Однако в любом случае самым сложным для обнаружения является проксимальный кариес (сaries dentis proximalis), то есть процесс с локализацией на контактных поверхностях зуба, считающийся проксималь­ ным относительно контактного пункта. Именно такие поражения чаще всего остаются не распознанными в процессе рутинного обследования.

Это связано с тем, что при контактном кариесе площадь разрушенной эмали зачастую невелика, находится в контакте с соседним зубом или ниже экватора, и поэтому дефект остается перекрытым эмалью, сохраненной на окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхности зуба (рис. 2). Для диагностики контактного кариеса во всем мире традиционно используется лучевой метод исследования. Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен в 1920 г. Raper. Техника была названа автором «bite wing», что значит «укусить крыло». Название связано с особенностью выполнения съемки и используется в зарубежной литературе до сих пор. Для проведения такого исследования пленка, предназначенная для внутриротового исследования, обхватывалась полоской плотной бумаги и помещалась в полость рта так, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» — плоскостью для прикусывания (рис. 3). Техника проведения bitewing-съемки неоднократно описана в различных изданиях, в российской интерпретации она традиционно называется интерпроксимальной рентгенографией. Однако в последнее время для этого вида исследования в отечественной литературе стали появ-

ляться обозначения «прикусной снимок». Это некорректное название появилось вследствие вольной интерпретации переводов зарубежных статей без соотношения с отечественной терминологией и историческими названиями. В русскоязычной и зарубежной литературе «прикусным» снимком (съемкой «в прикус», occlusal projection), или правильнее — окклюзионным снимком, называется исследование в аксиальной проекции с фиксацией пленки размером 8х8 в окклюзионной плоскости при направлении луча перпендикулярно или под некоторым углом к ней. Разработана методика Mac Call&Wald в 1957 г. и используется для исследования состояния дна полости рта, твердого неба или как метод выбора при затрудненном открывании рта. Интерпроксимальным называется исследование предназначенных для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межкорневого пространства. К данному виду исследования относится внутриротовая радиография, выполненная в технике bitewing (рис. 4), и раздельная внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции. Особенностью интерпроксимальной съемки является, во-первых, то, что приемник изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследу-

емых зубов. Во-вторых, центрация луча (направление центрального пучка луча) проводится либо на линию смыкания зубов (bitewing, рис. 5), либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приемнику изображения, то есть ортогонально. На снимках, выполненных в bitewing-технике, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки. Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и неприменима во фронтальном отделе. При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Исследование зубов в ортогональной проекции осуществимо только с использованием позиционирующих устройств. Первый такой позиционер был предложен Хаубериссером еще в 20-х годах двадцатого столетия и мог быть легко изготовлен из проволоки и пробки (рис. 6). В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят промышленным способом из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют параллельным методом, что не совсем правильно. Термин появился в 60-х годах и указывал не на то, что пленка стоит параллельно зубу, а на то, что съемка проводится с удаленного фокусного расстояния. Это снижает дивергенцию лу ча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, что уменьшает проекционное искажение. Однако используемые в то время в стоматологии лучевые трубки («дентографы») не имели ни тубуса, ни коллиматора и были снабжены всего лишь


сентябрь, 2013, 9 (117)

направляющим конусом, поэтому для обозначения длиннофокусной съемки, то есть выполняемой с некоторым удалением источника излучения от объекта, стали применять термин «параллельная съемка». Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому сейчас любой вид съемки выполняется «параллельным пучком луча», и значение имеет только метод позиционирования и проекция. Ортогональная съемка предназначена не только для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба, но и в основном для оценки состояния периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется «окклюзионным статусом» (или full-mouth set of radiographs), и в настоящее время данный способ радиовизуализации считается оптимальным для пародонтологии. В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубные перегородки снимаются в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, при ортогональной съемке объекты отображаются в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов. Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, существует большой риск «обрезания верхушек корней» исследуемых зубов, а также отсутствует возможность получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии. Поэтому для обследования периапикальных тканей рекомендуется изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского; подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В., «Искусство рентгенографии зубов», 2007). Развитие цифровых технологий обеспечило появление радиовизиографов, что значительно упростило проведение лучевого исследования и увеличило информативность снимков. Для проведения иссле-

155

дования проксимальных поверхностей и пародонта с помощью визиографа выпускается целый ряд специальных позиционеров (рис. 7), использование которых при данных видах съемки необходимо. Помимо позиционеров, качественной диагностике способствует наличие датчиков радиовизиографа увеличенной площади. Например, широко распространенная радиовизиографическая система Gendex GXS-700 поставляется с датчиками двух размеров: стандартного — 27х35 мм и увеличенного — 31х42 мм. Последний наилучшим образом подходит для интерпроксимальной техники bitewing. В последнее десятилетие среди исследователей и практикующих врачей за­­­ метно возрос интерес к трехмерной радиодиагностике, представленной в стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ). Данный вид лучевого исследования сегодня, бесспорно, является самым достоверным, объективным и информативным. Одно трехмерное обследование че­­­­ люстно-лицевой области сразу исключает необходимость проведения всех других двухмерных диагностических исследований, поскольку КЛКТ единолично обеспечивает полноценную визуализацию каждого зуба в любом проекционном ракурсе, а также позволяет провести панорамную и объемную реконструкцию зубных рядов без проекционного искажения (рис. 8). В связи с отсутствием эффекта суммации структур, через которые проходит луч при обычном лучевом исследовании, на компьютерной томограмме можно обнаружить мельчайшие очаги деминерализации, неопределяемые с помощью внутриротовой камеры и невизуализируемые на интерпроксимальных снимках (рис. 2). Однако, несмотря на такую высокую точность и информативность, применительно к диагностике проксимального кариеса компьютерная томография имеет определенные недостатки, связанные с особенностью сканирования. Поскольку при трехмерном исследовании излучатель описывает вокруг каждой точки, находящейся в зоне сканирования, полный круг, от каждого гиперденсного включения луч отражается на 360°, что обеспечивает образование вокруг каждого инородного включения зоны повышенного контрастирования, распространяющейся в аксиальной плоскости. В результате

Рис. 1. Сохраненное изображение просвеченного зуба, полученное при обследовании с помощью KaVo DIAGNOcam.

Рис. 2. При обследовании контактного пункта зубов 26, 27 (нижний фрагмент) кариес визуально не определяется; на сагиттальном реформате компьютерной томограммы в области проксимальных к контактному пункту поверхностей тех же зубов деминерализация очевидна.

Рис. 3. Пленка в специальном чехле для проведения съемки в технике bitewing (репродукция из S. C. White, M. J. Pharoah, Oral Radiology Principles and Interpretation, 2012).


156

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ РЕНТГЕНОЛОГИЯ

b

F Рис. 4. Интерпроксимальный снимок, выполненный в технике bitewing, исследование состояния контактных пунктов моляров верхней челюсти.

Рис. 5. Демонстрация положения позиционера в полости рта и направления луча при bitewing-съемке.

Рис. 6. Прибор Хаубериссера, репродукция схемы от 39 г.

2

2

2

1

Рис. 7. Современный позиционер Gendex для съемки bitewing.

Рис. 8. Трехмерная визуализация кариозного процесса на дистальной поверхности зуба 15.

Рис. 9. Сагиттальный реформат области премоляров и моляров, 1 — кариозный процесс, 2 — артефакты (пояснение в тексте).

вокруг каждой пломбы и на контакте с искусственной коронкой образуется «темная зона», визуально воспринимаемая как дефект твердых тканей (рис. 9). Более того, если интактный зуб находится между двумя реставрациями, то он попадает в зону артефакта, называемого «дефект наполнения», и выглядит как пораженный кариесом с двух сторон (подробнее см.: Рогацкин Д. В., «Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации», 2010). В связи с этим диагностическая ценность КТ при диагностике проксимального кариеса представляется несколько амбивалентной. С одной стороны, очевидна наиболее

высокая чувствительность и точность при исследовании зубов, не подвергавшихся лечению и не контактирующих с реставрациями, с другой — полное отсутствие достоверности на контакте с искусственными конструкциями. Таким образом, достоверно диагностировать с помощью КТ продолжающийся под пломбой кариес и кариес на контакте с искусственной коронкой или пломбой не представляется возможным. Учитывая, что панорамная зонография (ортопантомограмма) дает лишь общее представление о состоянии зубных рядов, периапикальные снимки не могут использоваться для диагностики в паро-

донтологии и для диагностики контактных пунктов, а ортогональная съемка, наоборот, далеко не всегда обеспечивает достаточную визуализацию периапикальных тканей и системы корневого канала, оптимальным диагностическим инструментом в стоматологии на сегодняшний день следует считать компьютерную томографию. В качестве дополнительного метода при необходимости исследовать поверхность зуба, контактирующую с искусственной конструкцией высокой плотности, следует рекомендовать интерпроксимальную радиографию, выполняемую в bitwing- или ортогональной технике.


158

Материалы научных исследований Гигиена и профилактика

Очаговая деминерализация — показатель кариесогенной ситуации в полости рта. Методы диагностики, профилактики и лечения И. В. Кобиясова

к. м. н., врач-стоматолог, доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

О

чаговая деминерализация эмали — белое пятно — является первым видимым проявлением начального кариозного поражения и может служить прогностическим тестом (Боровский Е. В.,2002). Так, наличие большого количества меловых пятен у одного обследованного может служить маркером активного течения кариеса зубов и свидетельствовать о выраженной кариесогенной ситуации в полости рта (Сайфуллина Х. М., 2000).

Поэтому для профилактики кариеса, определения его активности, для характеристики эффективности влияния профилактических мер важен учет числа кариозных (меловых) пятен, он может производиться по такому же принципу, как и определение индекса КПУ. Особенностью его при этом является возможность динамики в двух направлениях в отличие от индекса КПУ. Учет количества очаговой деминерализации, и особенно динамики, чрезвычайно важен и полезен в любых исследованиях по определению эффективности профилактических средств, по определению негативных влияний на эмаль, по определению влияния средств гигиены и др. Основным достоинством этого теста является возможность получения необходимых сведений в чрезвычайно короткие сроки — 1—3—6 месяцев, особенно если определяется ряд показателей пятен — поглощение красителей, степень де- и последующей реминерализации, размер, форма и др. Цель исследования — определение эффективности применения курсовой реминерализирующей терапии кальций-фосфатным адгезивным гелем «РоксМедикал» в комплексной профилактике и лечении очаговой деминерализации у детей подросткового возраста.

Материалы и методы исследования

62%

из 115 детей при первичном обследовании имело признаки начального кариеса, что говорило о кариесогенной ситуации в полости рта.

Под нашим наблюдением находилось 115 детей 12—13 лет (из них 67 девочек и 48 мальчиков), 62 % которых при первичном обследовании имели признаки начального кариеса, что свидетельствовало о выраженной кариесогенной ситуации в полости рта подростков пубертатного возраста. Профилактические и гигиенические мероприятия, проводимые школьникам, включали следующие методы: беседы с подростками и их родителями о рациональном питании, правилах гигиенического ухода за полостью рта, контролируемые чистки зубов с индивидуальными рекомендациями по подбору средств гигиены, а также назначение курсовой реминерализирующей терапии кальцийфосфатным адгезивным гелем «Рокс Медикал» количеством 25 сеансов. Аппликации проводились школьниками в домашних условиях с использованием одноразовых кап и унидоз геля (рис. 1). Для диагностики кариеса в стадии пятна нами использовались следующие методики. Метод витального окрашивания проводился нами с использованием «Колор-теста № 2» (производитель: ЗАО «ВладМиВа», Белгород) — раствора для выявления кариеса в начальной стадии при профилактическом осмотре полости рта. Методика основана на способности диагностического раствора, в состав которого входят фуксин и основа, окрашивать в краснофиолетовый цвет место повреждения зубной эмали. Оценка результатов проводилась нами визуально, так как места повреждения эмали, окрашенные в красно-фиолетовый цвет, отчетливо выделялись. Метод витального окрашивания является доступным и экономичным способом диагностики начального кариеса, хотя и не лишен недостатков. Так, методика не позволяет объективно оценить степень деминерализации начальных форм кариеса: крупные молекулы красителя не могут проникнуть на всю глубину очага поражения (Аширов К. А., 1999).


СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (117)

159

Точность данного метода ограниченна: он основан на субъективной оценке исследователем цветовой гаммы, кроме того, затруднено его применение в области фиссур и контактных поверхностей, особенно на постоянных зубах с незаконченной минерализацией эмали. Поэтому для детальной и объективной диагностики начального кариеса в области фиссур и контактных поверхностей нами был использован метод лазерной флюоресценции. Лазерная флюоресценция является одним из наиболее чувствительных современных методов выявления участков кариозного поражения и оценки объема деминерализации тканей. Лазерная флюоресценция — это объективный неинвазивный метод, заключающийся в просвечивании поверхности зуба аргоновым лазером. Лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба и отражаются, поскольку ткани зуба обладают оптическими свойствами. Это отражение света воспринимается специальным фотоэлементами. Деминерализация вызывает изменение оптических свойств тканей зуба, и они флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал. Методика работы с аппаратом «Диагнодент» (KaVo, Германия) очень проста и заключается в следующем: поверхность зуба очищается от зубных отложений, высушивается, затем с помощью датчика освечивается исследуемый участок тканей зуба, и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей. Датчик по форме выполнен в виде стоматологического зонда, это позволяет исследовать весь рельеф поверхности зуба. Степень очаговой деминерализации отражают цифровые значения аппарата «Диагнодент», которые изменяются в зависимости от глубины поражения твердых тканей зуба. По данным А. Lussi (1995), цифровые показатели шкалы от 0 до 14 соответствуют нормальной структуре эмали (включая гипоминерализованные участки), от 15 до 25 — кариесу в пределах эмали и показатели 21—90 — кариесу в пределах дентина. По данным проф. Reich (Univ. Hamburg), цифровые показатели от 5 до 25 соответствуют кариозному поражению эмали, 25—35 — половина толщины дентина, от 35 — более глубокое повреждение дентина. По данным отечественных авторов О. А. Краснослободцевой и Л. Ю. Ореховой (2000), показатели при кариесе в стадии пятна соответствовали 9,0+2,0; поверхностному кариесу — 15,0+3,0; среднему кариесу — 50.0+30,0. Различие цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, у разных авторов объясняется различной степенью исходной минеральной зрелости диагностируемых зубов (Kidd E.A., Beighton D., Zoitopoulos L.,2001).

Рис. 1. Одноразовая капа.

Результаты исследования По результатам нашего исследования, типичными локализациями очаговой деминерализации у всех обследованных нами подростков были следующие: пришеечные области, слепые ямки и аппроксимальные поверхности верхних резцов (34,5 %); пришеечные области, слепые ямки моляров нижней челюсти (20,5 %); аппроксимальные поверхности резцов нижней челюсти (15,7 %); фиссуры и аппроксимальные поверхности верхних премоляров

Таблица № 2.

Форма кариеса

Меловых пятен на человека

Степень деминерализации

0,48 2,2 4,03

7,56+0,04 12,9+0,07 14,9+0,08

Исходно КПУ<4 КПУ>5 КПУ>8

После 25 аппликаций геля «Рокс Медикал Минералс» КПУ<4 КПУ>5 КПУ>8

-

5,80+0,05 6,44+0,08

Для детальной диагностики начального кариеса в области фиссур и контактных поверхностей был использован один из наиболее чувствительных методов — метод лазерной флюоресценции.


160

Материалы научных исследований Гигиена и профилактика

Динамика изменения очагов деминерализации. Рис. 2

23% 77%

реминерализация деминерализация

(11,8 %), а также другие локализации (17,5 %). Подобные характерные участки появления меловых пятен мы связываем с недостаточной гигиенической очисткой указанных областей на фоне более низкого уровня их исходной физиологической минеральной зрелости в сравнении с другими поверхностями этих же зубов. На момент первичного осмотра, по данным аппарата «Диагнодент», средний показатель очаговой деминерализации начального кариозного поражения у подростков составлял в среднем 11,82+0,08. Исходно состояние участков очаговой деминерализации зависело от степени активности кариозного процесса. Так, общей тенденцией, характерной для подростков, было наличие наибольшего числа меловых пятен у детей с суб- и декомпенсированной формой кариозного процесса (2,2 и 4,03 на одного обследованного, соответственно), у них же наблюдалась и более выраженная степень деминерализации меловых пятен (12,9+0,07 и 14,9+0,08, соответственно) в сравнении с одноименными показателями у детей с компенсированным течением кариеса (0,48 на одного обследованного, степень деминерализации — 7,56+0,04) (табл. № 1). За период наблюдения у исследуемых нами подростков на фоне аппликаций реминерализирующего геля наблюдалось лишь 5 случаев прогрессирования начального кариеса и было выявлено 2 возникших впервые меловых пятна. Результаты нашего наблюдения за динамикой изменения очагов деминерализации демонстрируют высокую эффективность аппликаций кальций-фосфатного геля на зубную эмаль подростков, так как 77 % меловых пятен подверглись реминерализации и/или обратному развитию (рис. 2).

Выводы 1.

Большое число очагов деминерализации, выявленное нами при первичном обследовании школьников 12—13 лет, свидетельствует о кариесогенной ситуации в полости рта у детей подросткового возраста, что связано как с низким уровнем гигиенического ухода за «гипоминерализованными» зубами, так и с влиянием физиологической гормональной перестройки, наблюдаемой в период интенсивного роста и полового созревания. 2. Типичные локализации меловых пятен характерны для областей скопления зубного налета и гипоминерализованных участков зубов в ранние сроки после их прорезывания. 3. У детей с суб-и декомпенсированным течением кариеса зубов количество и степень очаговой деминерализации на одного обследованного достоверно (р<0,05) выше, чем в группе с единичными кариозными поражениями. 4. Отсутствие обратного развития и/или реминерализации меловых пятен, 5. а также появление новых очагов деминерализации наиболее характерно для подростков, имеющих декомпенсированное течение кариозного процесса. 6. Использование адгезивного кальций-фосфатного реминерализирующего геля «Рокс Медикал» количеством 25 сеансов способствовало уменьшению числа меловых пятен в 2,8 раза, а степень реминерализации эмали увеличилась на 53,3 % в сравнении с исходными показателями.

За период наблюдения у исследуемых подростков на фоне аппликаций реминерализирующего геля наблюдалось 5 случаев прогрессирования начального кариеса и 2 возникших впервые меловых пятна.

Литература 1. Буланова Е. А. Механизм и результативность лечения начального кариеса зубов у детей: Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Омская гос. мед. акад. — Омск, 1992. — 21 с. 2. Кобиясова И. В. Комплексный подход к профилактике и лечению кариеса зубов у подростков в пубертатный период: Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21. / СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. — СПб, 2004. — 18 с. 3. Краснослободцева О. А., Орехова Л. Ю. «Диагнодент» опыт клинического применения // Новое в стоматологии. — 2000. — № 1. — С. 23—25. 4. Кузьмина И. Н. Профилактика ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Моск. мед. стоматол. ин—т им. Н. А. Семашко. — М., 1996. — 28 с.

Полный список литературы находится в редакции.


При появлении симптомов гиперчувствительности после проведения чистки зубов. 1. профессиональной

Схема: аппликация одного пакетика геля R.O.C.S. Medical Sensitive в течение 15-20 мин. в стандартных полиуретановых каппах сразу после процедуры в клинике. В случае сохранения симптомов в течение суток после процедуры – назначение геля R.O.C.S. Medical Minerals на 15 дней ежедневного однократного применения.

При появлении симптомов гиперчувствительности после проведения офисного отбеливания. 2. процедуры

Схема: аппликация одного пакетика геля R.O.C.S. Medical Sensitive в течение 15-20 мин. в стандартных полиуретановых каппах сразу после процедуры в клинике и две аппликации пациент выполняет самостоятельно дома в течение суток после процедуры, используя каппу, которую он получил в клинике на первое нанесение. В случае сохранения симптомов в течение суток после процедуры – назначение геля R.O.C.S. Medical Minerals на 15 дней ежедневного однократного применения.

появлении симптомов гиперчувствительности после проведения микроабразии. 3. При

Схема: аппликация одного пакетика геля R.O.C.S. Medical Sensitive в течение 15-20 мин. в стандартных полиуретановых каппах сразу после процедуры в клинике и две аппликации пациент выполняет самостоятельно дома в течение суток после процедуры, используя каппу, которую он получил в клинике на первое нанесение. После чего назначение геля R.O.C.S. Medical Minerals на 30 дней ежедневного однократного применения. При появлении симптомов постоперационной чувствительности после

препарирования и протравливания твердых тканей при проведении 4. прямых реставраций. Схема: аппликация одного пакетика геля R.O.C.S. Medical Sensitive в течение 15-20 мин. в стандартных полиуретановых каппах сразу после процедуры в клинике. В случае сохранения симптомов в течение суток после процедуры – назначение геля R.O.C.S. Medical Minerals на 15 дней ежедневного однократного применения.

ГЕЛЬ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ЗУБОВ R.O.C.S.® MEDICAL MINERALS

ГЕЛЬ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ЗУБОВ R.O.C.S.® MEDICAL MINERALS FRUIT

ЗУБНАЯ ПАСТА С ПОВЫШЕННЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ФТОРА R.O.C.S.® MEDICAL 5000 PPM

ГЕЛЬ ДЛЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ R.O.C.S.® MEDICAL SENSITIVE

MIX-УПАКОВКА НАБОР ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ R.O.C.S.® MEDICAL


162

Материалы научных исследований Детская стоматология

Ортопедическая реабилитация детей и подростков с врожденной адентией с использованием материалов с памятью формы. Часть 1-я В. Г. Галонский

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В

рожденное отсутствие зубов является следствием эндогенных или экзогенных ошибок реализации наследственной программы морфогенеза зубных тканей. В историческом аспекте для обозначения данного патологического состояния применялась различная терминология: Л. В. Ильина-Маркосян (1951) предложила термины «истинная» и «ложная» адентия [15], В. Ю. Курляндский (1957) ввел понятия «первичная» и «вторичная» адентия [20], Д. А. Калвелис (1964) использовал — «гиподонтия» [16], А. И. Бетельман (1965) — «адонтия» [27], С. Х. Агаджанян (1986) — «множественная адентия» [2], Н. В. Бондарец (2001) — «гиполактодентия, олиголактодентия, анолактодентия, анодентия» и др. [5]. В зарубежной литературе фигурируют такие экзотические термины, как «агенез», «апалазия зубов», «олигодонтия», «анодонтия», «неразвившиеся зубы» и др.

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедрыклиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер

д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

А. С. Пуликов

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки и образования РФ, заведующий лабораторией функциональной морфологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск), гистолог

Наиболее удачный принцип систематики данной патологии, по нашему мнению, представлен в клинической классификация, предложенной Н. В. Бондарец (2001) [5], согласно которой диагноз «гиподентия» выставляют при врожденном отсутствие шести и менее зубов, диагноз «олигодентия» — более шести зубов (без учета наличия или отсутствия третьих постоянных моляров), диагноз «полная адентия» — всех зубов. Каждый из диагнозов, соответственно, может быть выставлен для временных и/или постоянных зубов, верхней и/или нижней челюстей. Что касается терминологии, то понятия «первичная» и «вторичная» адентия, предложенные В. Ю. Курляндским (1957) [20], в настоящее время прочно вошли в повсеместную стоматологическую практику, видоизменять которые не имеет смысла. В соответствии с этим классификацию врожденной адентии считаем целесообразнее представлять следующим образом (табл. № 1). Распространенность врожденной адентии зависит от многих факторов, в том числе от экологической обстановки, географического расположения и уровня урбанизации региона и др. [34]. По данным Р. М. Зволинской (1966), основанным на профилактических осмотрах 24 000 детей г. Коломны, частота встречаемости первичной адентии составила 0,4 % [12]. Аналогич-

ное обследование 63 747 детей в возрасте от 3 до 16 лет, проживающих в Тимирязевском и Фрунзенском районах г. Москвы, выполненное Х. А. Каламкаровым с соавт. (1973), показало, что распространенность первичной адентии составила 0,9±0,06 % [35]. В 1991 году Т. В. Шарова и Г. И. Рогожников опубликовали результаты выявленной врожденной адентии среди обследованных 4115 детей в возрасте от 3 до 17 лет, которая составила 3,71±0,02 %, при этом один зуб отсутствовал у 33,33±4,58 %, два — у 21,36±3,4 %, три — у 12,41±2,66 %, восемь — у 18,95±3,16 %, двадцать — у 7,84±2,17 %, двадцать три — у 5,81±2,43 %. В 71,89±2,69 % случаев адентия не сопровождалась органной патологией, в остальных наблюдались отклонения в развитии других органов эктодермального происхождения и генетически обусловленные системные заболевания (синдромы Криста — Сименса — Турена, Папийона — Лефевра, Стейнтона — Капдепона, ретикулогистиоцитоз и др.) [41]. Частота встречаемости данной патологии среди школьников в возрасте 13—17 лет г. Смоленска в 2000 году была диагностирована в 2,03 % от общего числа (2557) наблюдений. Чаще выявлялось отсутствие вторых премоляров (58,1±4,2 %) и верхних латеральных резцов (22,8±3,6 %), реже — первых премоляров (15,4±3,1 %) и нижних центральных резцов (3,7±1,6 %) [42]. P. J. Dhanrajani (2003) указывал на то, что


сентябрь, 2013, 9 (117)

163

Рис. 1. Лизис отдельных ядер, цитоплазмы и цитолеммы клеток в поверхностных слоях (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 2. Уплощенные, пикнотичные и четко окрашивающиеся ядра клеток в поверхностных слоях (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 3. Тонкий поверхностный слой кератинизированных клеток, окрашивающийся в коричневый цвет (окраска по Маллори, ув.×100).

постоянная первичная адентия встречалась у 5,5—6,5 % соматически здорового населения, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, причем «тяжелые формы» адентии (отсутствие шести и более зубов, исключая третьи моляры) имели место у 0,3 % населения. Временная адентия определялась в 0,1—0,9 % случаев и не зависела от пола. Чаще отсутствовали верхние латеральные резцы, нижние и верхние вторые премоляры и нижние резцы. Отсутствие верхних центральных резцов, верхних и нижних клыков, а также первых моляров встречалось редко [10]. На основании проведенного С. Х. Ага­джанян (1984) изучения ортопантомограмм было установлено, что частоту встречаемости адентии отдельных зубов наиболее точно можно определить только с применением рентгенологического метода исследования. Так, анализ 1145 ортопантомограмм показал, что адентия отдельных зубов выявлялась у 21,5 % больных, из них в 53,6, % в области верхней и 46,4 % — нижней челюстей. Чаще отсутствовали вторые премоляры (24 %), латеральные резцы (18 %). При частичной и множественной адентии временные зубы могут сохраняться в зубных рядах до 10 и более лет в сравнении с возрастным периодом их физиологической смены. Чаще других сохраняются вторые временные моляры (36,3 %), клыки (28,9 %) и первые временные моляры (18,3 %) [1]. Н. В. Бондарец (1990) наблюдала 1516 пациентов с врожденным частичным отсутствием зубов. На основании ортопантомографии челюстей у 16,88 % из

них установлена первичная адентия, в том числе временных зубов в 2,04 % случаев [4]. В 39 % случаев врожденная адентия являлась самостоятельной патологией, а в 61,5 % — симптомом различных врожденных наследственных синдромов, в основном относящихся к широкой категории эктодермальных дисплазий [5]. Эктодермальные дисплазии — это группа редких, передающихся по наследству врожденных пороков развития, различно выраженных фенотипически и характеризующихся остановкой развития, недоразвитием или отклонением от нормального формирования анатомических образований, органов и тканей эктодермального происхождения. Структуры, формирующиеся из эктодермального зародышевого листка, включают зубы, эпидермис и его дериваты, нервную систему и органы чувств. По разным оценкам в литературе, частота случаев рождения детей с этой патологией варьируется от 1:10 000 до 1:100 000 по данным одних авторов [83, 54, 55], в пределах 1—7 случаев на 100 000 здоровых новорожденных по сообщениям других [79]. Заболевание встречается на всех континентах и у всех рас населения земного шара [65, 71, 72, 86 и др.], может носит спорадический характер у клинически здоровых родителей [43, 45, 47 и др.] или проявляется в семейных формах, в том числе в близкородственных браках [64, 65, 72 и др.]. N. Freire-Maia и M. Pinheiro (1988) описали порядка 120 вариантов эктодермальных дисплазий с различными комби-

нациями патологии органов-дериватов эктодермального зародышевого листка [60]. К настоящему времени M. Priolo и C. Lagana (2001) классифицировали 170 клинико-генетических форм данного заболевания [77]. В справочной литературе приведены основные симптомы [3, 23, 24 и др.], а отдельными клиническими наблюдениями описаны реже встречающиеся проявления экодермальной дисплазии, которыми являются: 1) Гипоплазия потовых желез, приводящая к гипо-, реже ангидрозу (отсутствию потоотделения), нарушению терморегуляции, развитию гипертермии, перегреванию организма и возникновению лихорадки неясного генеза. 2) Гипотрихоз — волосы редкие, тонкие, пушковоподобные, растут медленно, слабо пигментированы, брови и ресницы короткие, редкие либо полностью отсутствуют. 3) Алопеция — стойкое или временное, полное или частичное выпадение волос. 4) Прорезывание зубов начинается в возрасте 1—3 лет, последовательность и сроки прорезывания зубов нарушены [6, 41]. 5) Гиподентия, олигодентия [2, 4 и др.], в редких случаях полная временная и/или постоянная адентия [6, 7, 37, 75]. 6) Анамалийная коническая (шиповидная) форма фронтальных зубов, с острым (клыкообразным) окончанием режущего края. 7) Атипичная форма жевательных зубов, с уменьшенным количеством слабовыраженных бугорков и мелкими фиссурами.


164

Материалы научных исследований Детская стоматология

8) Нарушение окклюзионных контактов зубных рядов, снижение высоты прикуса, не редко зубы подвижны в связи с их функциональной перегрузкой. 9) Диастемы и тремы — зубы расположены с большими промежутками. 10) Уздечка верхней губы низко прикреплена, щечные тяжи резко выражены, мелкое преддверие полости рта. 11) Гипоплазия (недоразвитие) альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов, их заостренная форма. 12) Рентгенологически — укорочение корней зубов, расширение их периодонталь-

ных щелей, мыщелковые отростки нижней челюсти уплощены (лопатообразные). 13) Гипоплазия слизистых желез полости рта [52], приводящая к гипосаливации, ксеростомии (сухости во рту) и, как следствие, к грубому и хриплому голосу. 14) Предрасположенность к кандидозному стоматиту. 15) Хейлиты. 16) Дисплазия лицевого и мозгового черепа с характерными чертами «лицо старика» — большой лоб с выступающими надбровными дугами и лобными буграми, запавшая переносица, маленький седловидный нос с гипоплазией крыльев, запавшие щеки, полные

Рис. 4. Припластовывание кератинизированных клеток к кератинизированному поверхностному слою (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 5. Эпителиальный пласт с неравномерной толщиной в различных участках (окраска по Маллори, ув.×100).

Рис. 6. Отсутствие эпителиального покрова и базальной мембраны в некоторых участках слизистой оболочки десны (окраска по Маллори, ув.×160).

вывернутые губы с нечетко отграниченной красной каймой, большие деформированные ушные раковины (оттопыренные и заостренные кверху), встречается «блюдцеобразная» (с вогнутой средней третью) форма лица. Лицевые особенности могут быть выраженны в большей или меньшей степени и даже почти отсутствовать [21]. 17) Тонкая сухая мелкоморщинистая кожа. 18) В периорбитальной области и вокруг рта кожа особенно истончена, пигментирована, мелкоморщиниста с папутезными высыпаниями, сформированными дегенеративно измененными сальными железами. 19) Гипоплазия слезных желез, больные плачут без слез. Кератиты, коньюктивиты, блефариты, фотофобия [47, 87]. 20) Расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба [17, 56, 66 и др.]. 21) Поражение ногтей (дистрофия, гипоплазия, аплазия), паронихии [62, 68]. 22) Аномалии кистей и/или стоп (синдактилии, эктродактилии) [45, 63, 57 и др.]. 23) Ладонно-подошвенный гиперкератоз. 24) Экзема. 25) Гипоплазия, редко отсутствие молочных желез и сосков [7]. 26) Иммунодефицит [44, 85]. 27) Гипоплазия слизистых желез респираторного и желудочно-кишечного трактов [54]. 28) Постоянное образование корок из носового секрета в носовых ходах [21]. 29) Высокая предрасположенность к острым респираторным заболеваниям, ринитам, гайморитам, носовым кровотечениям, бронхитам с астматическим компонентом [70, 84], заболеваниям желудочно-кишечного тракта. 30) В анализе крови — низкие показатели гемоглобина (≈ 86 г/л), цветной показатель (≈ 0,7), снижение содержания белковых фракций-альбуминов и увеличение гамма-фракций, пониженное содержание Са, Р, Fe [25]. 31) Задержка психосоматического развития, часто снижение интеллекта до уровня пограничной умственной отсталости, редко олигофрения. 32) Замкнутость и социальная дезориентация, отсутствие уверенности в общении в связи с необычной внешностью [21]. 33) Проблемы с речью вследствие врожденной адентии и постоянной заложенности носа [21]. 34) Проблемы со слухом (тугоухость) вследствие скопления ушной серы в наружном слуховом проходе [21].


сентябрь, 2013, 9 (117)

165

Рис. 7. Соединительнотканные сосочки, проникающие в эпителиальный пласт (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 8. Вершины соединительнотканных сосочков, доходящие до ⅔ толщины эпителиального пласта (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 9. Подлежащая рыхлая соединительная ткань сосочкового слоя, содержащая большое количество сосудов микроциркуляторного русла (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

35) Помутнение роговицы, миопия высокой степени. Различное сочетание симптомов и выраженность признаков патологических изменений определяют самостоятельные формы заболевания, основными из которых являются: синдром Криста — Сименса — Турена, синдром Клоустона, синдром Рэппа — Ходжкина, синдром ЕЕС. Синдром Криста — Сименса — Турена. Заболевание описано в 1848 году J. Thuraine. Синдром считают редким дерматологическим заболеванием. До настоящего времени в отечественной [3, 24 и др.] и зарубежной литературе [48, 49 и др] наиболее часто употребимым для обозначения данной формы заболевания был термин «ангидротическая эктодермальная дисплазия». Сhrist в 1913 году определил данную болезнь как «врожденный эктодермальный дефект», Weech в 1929 году под впечатлением от подавления функции потовых желез назвал ее «ангидротической эктодермальной дисплазией», Felsher в 1944 году указывал, что даже в самых сложных клинических случаях диагностируется гипогидроз тяжелой степени выраженности, а полный ангидроз кожи практически никогда не встречается, поэтому более корректней использовать термин — «гипогидротическая эктодермальная дисплазия» [73]. Этой же терминологии отдают предпочтение

отечественные стоматологи, глубоко исследовавшие данную проблему [5]. Минимальные диагностические признаки характеризуются классической триадой симптомов: временная и/или постоянная гипо-/олиго-/полная адентия, гипо-, редко ангидроз, гипотрихоз, а так же типичный дисморфогенез (нарушение развития) лица с характерными вышеописанными признаками.

[6, 37, 50]. В данных клинических случаях тип наследования — аутосомно-рецессивный, при котором наследование признака происходит с помощью любой пары аутосом (неполовых хромосом) и признак проявляется в гомозиготном состоянии. В гетерозиготном состоянии, когда рецессивный ген сбивает силу доминантного гена, клинически у женщин диагностируются отдельные слабо выраженные симптомы —

Врожденное отсутствие зубов является следствием эндогенных или экзогенных ошибок реализации наследственной программы морфогенеза зубных тканей. Тип наследования — Х-сцепленный рецессивный, при котором ген патологии локализован в половой Х-хромосоме и у женщин он подавляется доминантным геном, сцепленным с другой Х-хромосомой. В данной связи клинические признаки болезни проявляются только у мужчин, у женщин, являющихся носительницами гена, внешние проявления заболевания отсутствуют [3, 24 и др.]. Однако встречаются редкие случаи проявления полного симптомокомплекса заболевания у женщин

гиподонтия, аномалии формы и размеров отдельных зубов. Синдром Клоустона. Заболевание описано в 1929 году H. Clouston [53]. Синоним — гидротическая эктодермальная дисплазия Отличительные диагностические признаки. Зубы, волосы и потовые железы поражаются в меньшей степени, чем у предыдущей формы заболевания. Гиподентия (обычно поражаются нижние резцы, вторые моляры и верхние клыки). Поражения ногтей (дистрофия, гипопла-


166

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 10. Плотная полуоформленная слабо васкуляризированная соединительная ткань подсосочкового слоя (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 11. Пойкило- и анизоцитоз шиповатых клеток вблизи сосочков (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 12. Кератинизация шиповатых клеток в середине эпителиального пласта (окраска по Маллори, ув.×400).

зия, аплазия) в сочетании с паронихиями. Уменьшение количества потовых желез (потовые и сальные железы не изменены). Гипотрихоз, возможна алопеция вплоть до тотальной. Иногда ладонно-подошвенный гиперкератоз, гиперпигментация кожи над суставами, в области сосков, подмышечных впадин, лобка, страбизм (косоглазие), катаракта, низкорослость, заторможенность [17, 62, 68 и др.]. Тип наследования — аутосомный путь наследования был описан H. Clouston (1929) [53], аутосомно-доминантный впервые выявили Lowrey et al. (1966) в канадских семьях французского происхождения [76], позже — Giansani J. S. et al. (1974) [62]. Наследование гена патологии происходит с помощью любой аутосомы. Клинические признаки болезни проявляются как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии, то есть с полной пенетрантностью (всегда и у всех). Синдром Рэппа — Ходжкина. Заболевание описано в 1968 году R. Rapp и W. Hodgkin [80]. Синоним — гипогидротическая эктодермальная дисплазия с расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Отличительные диагностические при­­ знаки. Гипогидроз, гипотрихоз, поражения ногтей (дистрофия, гипоплазия, аплазия), временная и/или постоянная гипо- и олигодентия в сочетании расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Запавшая переносица, узкий нос, верхнечелюстная микрогнатия, маленький

рот. Отмечается гипогенитализм и предрасположенность к гнойным коньюктивитам и отитам [17, 56, 66 и др.]. Тип наследования — аутосомно-доминантный [17, 80]. Синдром ЕЕС. Выделен как самостоятельный синдром в 1970 году R. A. Rudiger c cоавт. [82]. Синоним — эктродактилии, эктодермальной дисплазии, расщелины губы и неба синдром. Название ЕЕС синдром получил по первым буквам английских терминов, обозначающих основные клинические признаки, — ectrodactyly, ectodermal displasia, cleft lip-palate. Отличительные диагностические при­­ знаки. Аномалии кистей и стоп, варьирующиеся от синдактилии (полного или частичного сращения соседних пальцев) до эктродактилии (аплазии центральных компонентов кисти/стопы с формированием ее «клешнеобразной» формы) в сочетании с расщелиной губы и неба, чаще (50 %) губы, нередко двусторонней. Возможна расщелина языка. Эктродактилии могут иметь различный характер — от частичного или полного отсутствия одного или нескольких пальцев, до полного отсутствия проксимальных отделов кистей и стоп (пястных и плюсневых костей) с образованием расщелины. Выделяют типичные и атипичные формы расщепления кисти и стоп. Типичная форма сопровождается либо аплазией центральных компонентов кисти и глубокой расщелиной, разделяющей кисть на две части (клешнеобразная кисть), либо аплазией пальцев и соответствующих

пястных костей без расщелины (монодактилия). При атипичном расщеплении недоразвиты (реже отсутствуют) средние компоненты кисти и/или стопы. Расщелина в этом случае неглубокая и имеет вид широкого межпальцевого промежутка. Эктродактилии бывают одно- и двусторонние, на руках и/или ногах. Полная эктродактилия всех конечностей встречается редко. Гипотрихоз и алопеция, умеренная гипоплазия ногтей, сухость и гипопигментация кожи, верхнечелюстная микрогнатия, кератит, коньюктивит, фотофобия. Могут отсутствовать слезные точки, вероятно слезотечение из-за облитерации носослезного протока. Атрезия околоушных слюнных желез и отсутствие их протока. Ксеростомия и предрасположенность слизистой оболочки полости рта к кандидозу. Характерен множественный кариес, гипоплазия эмали, аномалии формы зубов, задержка прорезывания зубов. Гиподонтия — преимущественно отсутствие нижних постоянных резцов, вторых премоляров и моляров, реже клыков. Ухудшение слуха (кондуктивная глухота). Пигментные невусы. Гидронефроз, удвоение лоханок и мочеточников, агенезия почки. Гипоплазия сосков молочных желез. Редко бывают гипоспадия, крипторхизм, атрезия ануса. Умственное развитие обычно нормальное, физическое отстает. Женщины и мужчины болеют одинаково часто [45, 57, 63 и др.]. Тип наследования — аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью


168

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 13. Кератинизирующиеся ядрышки и хроматиновые глыбки приобретают цвет поверхностных кератинизированных наслоений (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 14. Неравномерная кератинизация клеток в толще эпителиального пласта (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 15. Усиление кератинизации шиповатых клеток от середины к поверхности эпителиального пласта (окраска по Маллори, ув.×400).

и различной экспрессивностю, но бывают рецессивно наследуемые формы [24]. Лечение и реабилитация детей при всех формах эктодермальной дисплазии должны быть комплексными и координировано преемственными с привлечением специалистов различных специальностей: педиатра, ортодонта, стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда, логопеда, психолога, невропатолога, медицинского генетика, лор-врача, дерматолога, при необходимости анестезиолога и челюстно-лицевого хирурга и др. На основании многолетних клинических исследований и большого числа наблюдений наиболее полно перечень необходимых медицинский рекомендаций для этих больных сформулировал А. Clarke (1987) [54], которые позже незначительно дополнены и изложены в стилистически русифицированных вариантах в работах A. Kupietzky и M. Houpt (1995) [21] и Н. В. Бондарец и Ю. М. Малыгина (2002) [6]: 1) Систематически следить за температурой тела и регулировать ее с помощью влажных прохладных обтираний, душа, холодного питья, кондиционирования воздуха в помещении, ношения влажной одежды, особенно во время физических нагрузок и занятий спортом. Принимать по показаниям жаропонижающие лекарственные препараты. 2) Наблюдение и лечение у окулиста по поводу прогрессирующей с возрастом миопии или врожденной катаракты одного или обоих глаз. Желательно пополнять

недостаток слезного секрета применением глазных капель. 3) Профилактика и лечение инфекций, обусловленных уменьшением количества желез слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. 4) Применять увлажненную пищу и искусственную слюну, так как присущие 89 % пациентов проблемы в приеме пищи обусловлены не только малым количеством зубов, но и ксеростомией. Горячая и сухая пища затрудняет питание. 5) Необходимость пользования зубными протезами. 6) Лечение сопутствующих заболеваний, например астмы, выявленной у 46 % пациентов, экземы и других аллергических проявлений, присущих 78 % больных. 7) Генетическое консультирование обеспечивает необходимую поддержку семье и внесет определенную ясность при дальнейшем ее планировании. 8) Ранняя реминерализирующая терапия и фторирование имеющихся зубов для профилактики кариеса. Дети с врожденным множественным отсутствием зубов в сочетании с нарушениями других анатомических структур эктодермального генеза считаются инвалидами детства. На необходимость раннего в детском возрасте зубочелюстного протезирования данной категории больных, позволяющего улучшить внешний вид и устранить фонетические нарушения, обеспечивающего удовлетворительную жевательную

эффективность, психологический комфорт и социальную адаптацию, указывали многие авторы [15, 19, 41, 49, 74 и др.]. Вместе с тем анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод, что сообщения об эффективном ортопедическом лечении олигодентии не многочисленны [18, 38, 42, 83], полной временной и/или постоянной первичной адентии верхних и/или нижней челюстей встречаются редко, приведенные клинические наблюдения удачных результатов зубопротезирования представлены в основном пациентами подросткового возраста [61, 75], в единичных случаях детьми [6, 37, 39]. В последние десятилетие среди отечественных [9, 13, 25, 40 и др.] и зарубежных [46, 67, 81 и др.] клиницистов сложилось мнение, что единственно приемлемым эффективным методом устранения адентии у детей и подростков с эктодермальной дисплазией и множественным отсутствием зубов (особенно на нижней челюсти) является дентальная имплантация во фронтальном отделе челюсти и последующее съемное зубное протезирование. С. Ю. Иванов с соавт. (2002) сообщили о лечении и последующем шестимесячном наблюдении за четырьмя пациентами в возрасте от 8 до 16 лет с эктодермальной ангидротической дисплазией, множественной и полной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией, каждому из которых во фронтальном отделе нижней челюсти проводили дентальную имплантацию с


170

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 16. Наличие кератинизирующихся клеток в базальном и прилежащей части шиповатого слоев (окраска по Маллори, ув.×400).

Рис. 17. Щелевидные каналы в эпителии с молодым и старым эпителием по краям (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

применением четырех винтовых внутрикостных опор длинной 10 мм системы «ЛИКо» и последующее съемное зубное протезирование [13]. Н. А. Самойлова (2003) опубликовала клинический пример реабилитации пациентки 5 лет с множественной адентией временных и постоянных зубов с последующим, в 18-летнем возрасте, «инсталлированием» имплантатов во фронтальном участке нижней челюсти, ортодонтическим лечением и протезированием, как

возможность «единственной и уникальной» стоматологической и социальной реабилитации [36]. Аналогичные наблюдения описывали и зарубежные специалисты [46, 58, 59 и др.]. В связи с тяжестью основной патологии и молодым возрастом пациентов, а также плохими условиями для дентальной имплантации эффективность реабилитационных мероприятий в приведенных клинических ситуациях не может быть удовлетворительной [39, 51], сюда же следует отнести использование малого количества и выбор внутрикостных опор малой длины. A. D. Guckes c соавт. (2002), анализируя результаты ортопедической реабилитации 51 пациента с данной патологией, которым были изготовлены конструкции с опорой на дентальные имплантаты, отмечали 27 % неудач уже в ближайшем после лечения периоде [78]. Исходя из вышеизложенного, съемное зубное протезирование остается основным методом устранения адентии в практике ортопедической стоматологии детского и подросткового возраста. В настоящее время достигнуты значительные успехи в области разработки теоретических и практических вопросов съемного протезирования при частичной и полной адентии. Известны различные конструкции съемных зубных протезов из акриловой пластмассы и способы их изготовления, основными недостатками которых следует считать: большую толщину базиса (2,5 мм и более), что из-за значительной массы причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации; нарушение восприятия температурных раздражителей, так как базис протеза изготавливается из материала, обладающего плохой теплопроводностью; недостаточную прочность протеза в виду хрупкости пластмассы, в результате уменьшается срок его использования; отсутствие биосовместимости с тканями организма базисных пластмасс при функционировании протеза вызывает атрофию протезного ложа. Кроме того, значительная пористость акриловых пластмасс способствует накоплению в них остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, что изменяет биохимический, микроэлементный состав слюны, нарушает обменные процессы в тканях протезного ложа и снижает гигиенические характеристики протезов. Применение в изготовлении съемных зубных протезов сплавов благородных и не благородных металлов повышает эффективность лечения за счет улучшения

прочностных и функциональных характеристик ортопедических конструкций. Вместе с тем отсутствие биосовместимости данных материалов с тканями организма в процессе функционирования ведет к дисгармоничному взаимодействию протеза с протезным ложем, макросдвигам на его поверхности, концентрации травматического напряжения в костных структурах, расшатыванию опорных зубов и прогрессированию атрофии опорных тканей в целом [22]. Электрохимические процессы в полости рта ведут к выходу ионов металлов в ротовую жидкость, толщу слизистой оболочки, кровь и лимфу, что оказывает общее и местное химиотоксическое и сенсибилизирующее влияние на организм путем изменения ферментативных систем, нарушая обменные процессы [8]. В связи с этим разработка ортопедических конструкций, позволяющих устранить указанные недостатки, сохраняет свою актуальность. В НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) созданы материалы, обладающие биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма, сверхэластичными свойствами и отсутствием токсического влияния на подлежащие тканевые структуры [26]. Учитывая многочисленный положительный опыт по применению данных материалов в различных отраслях практической медицины, представляется возможным использовать литейный стоматологический сплав «Титанид» с аналогичными характеристиками [28] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия Госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433 от 26.03.2007) в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с опорными тканями протезного ложа, в съемном зубном протезировании в практике ортопедической стоматологии детского и подросткового возраста. Цель работы. Повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных детского и подросткового возраста с временной и постоянной гипо-, олигои полной адентией путем разработки и применения новых технологий съемного зубного протезирования с использованием материалов с памятью формы.

Материалы и методы Данная работа основана на опыте ортопедической реабилитации 12 больных


сентябрь, 2013, 9 (117)

Таблица № 1.

171

Клиническая классификация врожденной адентии

Врожденное отсутствие зубов 6 и менее зубов

Более 6 зубов

Всех зубов

Временная гиподентия

Временная олигодентия

Временная полная первичная адентия

Постоянная гиподентия

Постоянная олигодентия

Постоянная полная первичная адентия

в возрасте от 3,5 до 16 лет, с первичной временной и/или постоянной гипо-, олигои полной адентией и генетически обусловленными системными заболеваниями. В целях установления диагноза, планирования ортодонтического и ортопедического лечения проводили клиническое обследование, антропометрическое измерение лица и головы, изучение диагностических моделей челюстей, ортопантомографию, фотометрию. После проведения предварительного ортодонтического лечения, при необходимости такового, устранение адентии выполняли с применение разработанной конструкции съемного зубного протеза, состоящей из двуслойного базиса и искусственных зубов. Слой базиса, обращенный к протезному ложу, выполнен из литейного стоматологического сплава «Титанид», а слой, компенсирующий альвеолярную высоту, — из акриловой пластмассы [29]. Ортопедическое лечение пациентов с адентией и неблагоприятными анатомо-топографическими условиями (верхняя челюсть второго или третьего типа по классификации Шредера с отлогой формой вестибулярного ската альвеолярного отростка, нижняя челюсть второго или четвертого типа по Келлеру) вследствие гипоплазии альвеолярных отростков и тел челюстей осуществляли с применением разработанной конструкции пустотелого съемного зубного протеза. Протез состоит из двуслойного базиса, со стороны протезного ложа из никелида титана, ротовой полости в проекции альвеолярных отростков из акриловой пластмассы и искусственных зубов. При этом слой базиса из никелида титана выполнен с пустотелым пространством, компенсирующим альвеолярную высоту [31]. Технология изготовления протезов. С помощью индивидуальных ложек

эластичной слепочной массой получали функциональные верхнечелюстной и нижнечелюстной оттиски и изготавливали рабочие модели из высокопрочного гипса. Размечали границы базиса протеза, дублировали рабочую модель и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Моделировали восковую репродукцию никелид-титановой части базиса путем обжатия модели одним слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярных отростков. В клинических случаях, характеризующихся значительной гипоплазией альвеолярной части челюсти, из того же воска моделировали пустотелое валикообразное возвышение, компенсирующее альвеолярную высоту. На вершине

изготавливали литейную форму. Опоку на вибростоле заполняли огнеупорной массой и выдерживали до полного затвердевания, при этом через отверстие в крышке масса затекала в полость пустотелого пространства, повторяя его внутренний рельеф. Выплавляли воск при температуре 300 °С в течение 30 минут, литейную форму прокаливали до температуры 950 °С в течение 30—40 минут, после чего температуру увеличивали до 1230—1250 °С на 20—30 секунд, проводили плавку литейного сплава «Титанид» и вращали всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполнял опоку, способствуя получению однородной структуры отливки

Распространенность врожденной адентии зависит от многих факторов, в том числе от экологической обстановки, географического расположения и уровня урбанизации региона и др. валикообразного возвышения формировали 2—3 отверстия диаметром 5—7 мм для сообщения с полостью и моделировали дугообразные скобы из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3—5 мм, высотой 2—2,5 мм, на расстоянии 5—10 мм друг от друга, соединяющие пластмассовую и металлическую части протеза. В проекции перехода альвеолярного отростка в тело челюсти моделировали ограничитель базиса в виде полоски шириной до 2 мм, что обеспечивало достаточную толщину края акриловой пластмассы и плавный переход пластмассовой части протеза в металлическую, предупреждая в процессе функционирования травмирование языка. Затем создавали литниковую систему и

за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали до комнатной температуры, отливку удаляли из опоки, очищали в пескоструйном аппарате, срезали литники. Никелид-титановый каркас подвергали механической обработке и химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4) с последующей припасовкой в ротовой полости. Отверстия на валикообразном возвышении закрывали титановой фольгой и со стороны соединения с пластмассовой частью каркас покрывали составом «Коналор», исключающим просвечивание металла через пластмассу. На никелидтитановых базисах формировали окклюзи-


172

Материалы научных исследований Детская стоматология

онные валики и определяли центральное соотношение челюстей [32]. Базис верхнечелюстного протеза с окклюзионным валиком вводили в полость рта пациента и определяли положение губ, коррекцию положения которых выполняли, добавляя или удаляя воск на вестибулярной поверхности. Определяли высоту валика в переднем участке с учетом выстояния из под нижнего края верхней губы на 1,0—1,5 мм. С помощью двух линеек на валике формировали протетическую плоскость, во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, в дистальных — носоушным. Далее определяли высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечали две точки: одна — выше, другая — ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряли при помо-

Таблица № 2.

№ наблюдения возраст (лет)

щи специально подготовленного циркуля и фиксировали на восковой пластине. Базис нижнечелюстного протеза с окклюзионным валиком припасовали к верхнему таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками соответствовало физиологическому покою. По периметру нижний окклюзионный валик припасовали идентично верхнему. На валики наносили технические линии для постановки фронтальных зубов — срединная линия, линии клыков и улыбки. Припасованные окклюзионные валики с никелид-титановыми базисами протезов удаляли из ротовой полости, окклюзионную поверхность валиков разогревали и покрывали мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. Окклюзионные валики повторно вводили в полость рта пациента, последним выполнялись различные жева-

тельные движения, притирая воскоабразивные окклюзионные поверхности валиков друг к другу. Макро- и микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальными особенностями жевательного аппарата. Проводили внутриротовую запись движений нижней челюсти при помощи индивидуально изготовленного функциографа, состоящего из двух элементов: пружинящего штифта, фиксируемого на базисе с окклюзионным валиком верхнечелюстного протеза, и регистрирующей металлической пластинки толщиной 0,3 мм покрытой воском, фиксируемой на базисе с окклюзионным валиком нижнечелюстного протеза, параллельно окклюзионной плоскости таким образом, чтобы точка касания пишущего штифта находилась на

Жевательная эффективность (по С. Е. Гельману) у больных после ортопедического лечения, % (n=12) * — первое зубное протезирование, ** — повторное зубное протезирование.

Сроки наблюдения 1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

1/16

71,67±0,50

85,45±0,15

84,05±0,77

82,35±0,55

82,55±0,55

81,45±0,35

2/15

70,25±0,55

87,55±0,75

86,15±0,95

85,44±0, 65

86,55±0,95

85,12±0,55

3/12

35,65±0,45

45,95±0,12

67,14±0,75

70,45±0,20

45,88±0,15* 75,35±0,05**

77,05±0,25

4/10

32,16±0,15

45,75±0,25

50,35±0,95

52,55±0,25

39,75±0,05* 50,14±0,15**

55,55±0,12

5/17

45,05±0,75

66,15±0,75

72,95±0,25

73,55±0,45

74,95±0,05

74,05±0,14

6/9

25,14±0,35

45,95±0,15

30,77±0,05* 49,65±0,16**

51,05±0,25

53,65±0,01

30,55±0,25* 55,14±0,15**

7/11

29,55±0,45

36,95±0,25

42,14±0,15

45,55±0,55

30,12±0,25* 49,15±0,05**

51,20±0,35

8/10

45,13±0,68

54,35±0,05

56,95±0,15

55,55±0,25

40,15±0,05* 58,45±0,55**

60,45±0,05

9/8

25,15±0,55

55,74±0,15

28,27±0,75* 59,45±0,55**

62,15±075

35,45±0,55* 65,05±0,75**

70,65±0,25

10/13

34,16±0,75

45,65±0,55

54,95±0,14

56,05±0,25

60,25±0,05

36,95±0,15* 65,05±055**

11/8

45,25±0,45

49,05±0,55

51,75±0,15

31,25±0,95* 54,75±0,15**

72,22±0,95

50,74±0,35* 81,05±0,05**

12/9

22,95±0,55

45,15±0,93

45,95±0,15

24,05±0,55* 54,45±0,95**

58,95±0,45

31,15±0,35* 62,95±0,15**


сентябрь, 2013, 9 (117)

пересечении срединно-сагитальной линии и линии, проходящей через центральные фиссуры в проекции первых постоянных моляров нижней челюсти. Пружинящий штифт представлял собой металлическую втулку, на верхнем конце которой имелся ретенционный элемент, предназначенный для фиксации, внутри — металлический стержень меньшего диаметра, наружный конец которого заострен, а к внутреннему концу припаяна пружина. Такая конструкция обеспечивала постоянный контакт штифта с регистрирующей пластинкой во время движений нижней челюсти. После графической записи всевозможных движений нижней челюсти на регистрирующей пластинке очерчивался готический угол, расположение штифта на вершине которого соответствовало центральному соотношению челюстей. Затем на поверхность металлической пластинки помещали прозрачную пластмассовую пластинку с отверстием, совмещенным с вершиной угла, и закрепленную с помощью воска по краям. Больному вновь предлагали закрыть рот для того, чтобы пружинящий штифт попал в отверстие пластмассовой пластинки. Окклюзионные валики закрепляли по бокам разогретым скобами, удаляли из полости рта, переносили на гипсовые модели челюстей, которые фиксировали в артикуляторе. Определение центрального соотношения челюстей, фиксация центральной окклюзии и сформированные окклюзионные валики являлись макетом индивидуальной окклюзионной плоскости, ориентиром для постановки искусственных зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и моделирования воскового аналога альвеолярного отростка, компенсирующего гипоплазию его тканей. В клинических случаях изготовления одного верхнечелюстного или нижнечелюстного протеза фиксация пружинящего штифта или регистрирующей пластинки осуществляли на пластмассовом базисе с удерживающими кламмерами на соответствующей челюсти с отсутствием патологии, а притирку воскоабразивного окклюзионного валика осуществляли к естественным зубам. Фиксирующие кламмеры, при необходимости изготовления таковых, моделировали из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7—1,0 мм путем изгиба при нагреве до 450—500 ºС (температуры, достаточной для «запоминания формы»), с последующей установкой в восковую репродукцию протеза. Отмоделированный протез гипсовали в

173

Рис. 18. Щелевидные каналы проникают в подлежащую соединительную ткань (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 19. У основания щелевидных каналов в соединительной ткани определялись небольшие скопления мононуклеаров (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

кювету, состоящую из двух частей, дна и крышки (кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей). В нижнюю часть кюветы гипсовали модель с протезом в вертикальном положении, затем устанавливали верхнюю часть кюветы и заполняли ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживали до полного затвердевания гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризовали. Извлекали протез из кюветы, проводили его шлифовку и полировку, а затем припасовку в ротовой полости. Результаты лечения оценивали на основании оценки адаптации к ортопедической стоматологической конструкции [33], клинического наблюдения и рентгенологического исследования в сроки 6, 12, 24, 36, 48 мес. после протезирования. Для выявления динамики и пропорциональности роста лицевого отдела черепа вычисляли индекс Изара. Для определения динамики роста зубоальвеолярных дуг выполняли измерение контрольных гипсовых моделей челюстей в сагиттальной и трансверсальных плоскостях, ориентируясь на сохранившиеся зубы и анатомические образования. О росте и развитии челюстей судили

на основании разности длины и ширины зубного ряда или альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, вычисленной в сроки 12, 24, 36, 48 мес. после ортопедического лечения. Оценку жевательной эффективности осуществляли на основании функциональных жевательных проб по С. Е. Гельману через 1, 6, 12, 24, 36, 48 мес. после лечения, используя в качестве тестового продукта ядра миндаля массой 2,5 г у детей до 10 лет и 5 г — в старшей возрастной группе. Оценку атрофии опорных тканей протезного ложа выполняли с применением разработанного способа, включающего получение функциональных оттисков через 6, 12, 24, 36 и 48 мес. после протезирования под силой жевательного давления одинаковой величины, используя в качестве коррегирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения, с последующим ее отделением от протеза и измерением толщины в исследуемых точках [30]. Анализ реакции опорных тканей протезного ложа осуществляли на основании патоморфологического исследования биоптатов слизистой оболочки под базисом протеза до и через 48 мес. после ортопедического лечения. Тканевый материал фиксировали в 10%-ном забуференном растворе формалина по Лилли (1969), заливали в парафин. Для количественно-морфологического исследования готовили серийные обзорные срезы толщиной 5—7 мкм. Для общего представления о морфологическом состоянии иссле-


174

Материалы научных исследований Детская стоматология

фракции принимали за 100 % каждую и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов.

Результаты и их обсуждение

Рис. 20. Образование щелевидных каналов изнутри эпителиального пласта с неполным покрытием соединительной тканью (окраска по Маллори, ув.×200).

дуемой ткани полученные гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Более детализированную картину, характеризующую воспалительные и атрофические процессы, получали после окраски по методу Ван-Гизона и Маллори с целью выявления различных элементов соединительной ткани, особенно клеток и коллагеновых волокон. Для стандартизации полученных данных проводили морфометрию тканевых структур согласно разработкам А. Hennig (1956) и Г. Г. Автандилова (1980). Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном распределении структур в случайных срезах для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100 %, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем

Динамическое наблюдение показало, что адаптация к предложенным ортопедическим конструкциям протекала в течение 20—30 дней, после чего больные отмечали удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. Во всех случаях отмечался желаемый эстетический результат. При осмотре в указанные промежутки времени пациенты жалоб не предъявляли, состояние зубных протезов удовлетворительное. Убыли костной ткани, включая зону альвеолярного отростка в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Клинические проявления воспаления и атрофии опорных тканей протезного ложа отсутствовали, проба Шиллера — Писарева отрицательная. Результаты исследований жевательной эффективности представлены в табл. № 2. Сравнительный анализ точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции показал, что у данной категории больных после получения функционального оттиска толщина корригирующего слоя в проекции вершины, вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка в сроки от 2 до 3 лет в среднем составляла 0,19±0,55 мм, в последующем наблюдалось ее увеличение до 0,65±0,95, сочетающееся с уменьшение жевательной эффективности, что в совокупности с данными рентгенодиагностики, увеличением трансверсальных и сагиттальных размеров верхнего и нижнего зубных рядов или альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти по данным измерения контрольных гипсовых моделей челюстей свидетельствовало о возрастном несоответствии зубного протеза протезному ложа и необходимости изготовления новых ортопедических конструкций в связи с ростом лицевого скелета. Анализ динамики изменения лицевых индексов свидетельствовал о пропорциональности развития гнатической части черепа. У пациентов с гидротической эктодермальной дисплазией слизистая оболочка десны и твердого неба представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, в случаях легких форм гипогидротической эктодермальной диспла-

зии — полуороговевающим эпителием, при тяжелых формах гипогидротической, приближающихся к ангидротической эктодермальной дисплазии, — ороговевающим эпителием, расположенным на базальной мембране, подлежащим сосочковым и сетчатым слоями. Указанные виды эпителия имеют четко выраженные следующие слои. 1) Слой базальных клеток цилиндрической или кубической формы, часть ядер которых прилежат к основанию или вершине клеток, ориентированных перпендикулярно базальной мембране. 2) Слой шиповатых клеток полигональной формы с крупными округлыми ядрами, более крупными и бледными ближе к поверхности (рис. 1), где клеточные границы четко не определяются, цитоплазма выявляется в виде слившейся в единую симпластическую массу, среди которой располагаются сплющенные и изогнутые соответственно волнистости поверхностного слоя ядра. Последние пикнотичны, различной толщины, интенсивного темно-фиолетового и пурпурного цвета при окраске гематоксилином и по Маллори (рис. 2). 3) Поверхностный слой плоских кератинизированных клеток, имеющий гомогенную бордовую окраску гематоксилином и эозином, темно-коричневую или коричневую по Маллори, являющийся частью цитоплазмы уплощенных шиповатых клеток. Толщина данного слоя неравнозначна на протяжении от 7—15 мкм (рис. 3) до 35—45 мкм со слоистым напластовыванием (рис. 4). Общая толщина эпителиального пласта варьирует от 225 до 500 мкм (рис. 5). К особенностям морфологической структуры слизистой оболочки ротовой полости следует отнести отсутствие эпителиального покрова и базальной мембраны в некоторых участках (рис. 6). Эпителиальные тяжи врастают в подлежащую соединительную ткань до 100 мкм. В эпителиальный пласт врастают редкие и тонкие сосочки рыхлой соединительной ткани диаметром 50—70 мкм в количестве от 32 до 41 в мм2, богато пронизанные капиллярами. Вершины данных сосочков распространяются до середины эпителиального пласта (рис. 7), за редким исключением до ⅔ его толщины (рис. 8). Подлежащая рыхлая соединительная ткань сосочкового слоя содержит много сосудов микроциркуляторного русла, которые занимают до 48—60 % объема ткани (рис. 9). Под рыхлой тканью находится полуоформленная соединительная ткань с


176

Материалы научных исследований Детская стоматология

плотно упакованными коллагеновыми пучками толщиной 50—75 мкм, состоящими из волокон 3—14 мкм. Данная ткань васкуляризирована лишь на 10—16 %, в ее толще не выявлены элементы железистой ткани (рис. 10). В то же время у детей слизистая оболочка альвеолярных отростков челюстей при адентии имеет выраженные признаки эктодермальной дисплазии, которая наблюдается в основном в эпителии эктодермального происхождения и менее, как следствие поражения эпителия, в подлежащей соединительной ткани. Дисплазия эпителия проявляется в разрежении клеток шиповатого слоя, увеличении размеров их ядер, в пойкило- и анизоцитозе клеток и ядер особенно вблизи сосочков (рис. 11). Шиповатые клетки кератинизируются, возрастают в размерах к середине эпителиального пласта (рис. 12). Ядрышки и хроматиновые глыбки в количестве 1—6 окрашиваются с различной интенсивностью. После окраски по Маллори — в коричневый и желтый цвета, соответствующие окраске поверхностных кератиновых наслоений (рис. 13), после окраски гематоксилином и эозином — в темнобордовый. Если разделить по степени кератинизации (окраске ядер) все клетки эпителия на сильную, среднюю и слабую степень, то сильная и средняя степень встречается только в отдельных участках, чаще вблизи сосочков, занимая объем 1—42 % (рис. 14). Слабая степень кератинизации встречается почти повсеместно, занимая 16—40 % общего объема эпителиальных клеток. Кератинизация выражена сильнее в середине эпителиального пласта, нарастая к поверхности (рис. 15). Однако во многих участках кератинизированные

клетки выявляются и среди клеток базального и в прилежащих клетках шиповатого слоев (рис. 16). Эпителиальный пласт характеризуется наличием сквозных узких, тонких щелевидных каналов, края которых в некоторых случаях слабо кератинизированы. Зачастую с одной стороны щели находится зрелый и стареющий эпителий, с другой — молодой, более мелкий, находящийся в стадии пролиферации (рис. 17). Некоторые щели прободают базальную мембрану и распространяются в подлежащую соединительную ткань, с локализацией по периферии мононуклеаров в небольшом количестве (рис. 18, 19). Над сосочками изредка также встречаются широкие щели, не достигаю-

канных сосочков, разрастанию мелких эпителиальных тяжей, формированию щелевидных каналов, что существенно снижает функциональную активность и защитную роль слизистой оболочки на фоне отсутствия слизистых желез, обусловливающих ксеростомию. После 3—4-летнего пользования ортопедическими конструкциями с никелидтитановыми базисами морфологическое состояние слизистой оболочки протезного ложа существенно не изменялось. Эпителиальный покров оставался ровным, разрывы и изъяны встречались в том же количестве, его роговой слой не утолщался. Сосочки собственной пластинки несколько сужались и не распростра-

Дети с врожденным множественным отсутствием зубов, сочетающимся с нарушениями других анатомических структур эктодермального генеза — инвалиды детства. щие поверхности эпителия и лишь до половины покрытые рыхлой соединительной тканью (рис. 20). Таким образом, вышеописанные морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта у лиц с эктодермальной дисплазией свидетельствуют о дезорганизации и декомплексации эпителия с его гипер- и гипокератозом, анизои пойкилоцитозом, повышенной скоростью гибели клеток эпителия, сопровождающихся пикнозом или лизисом ядер и клеток, приводят к слабому формированию богато васкуляризированных соединительнот-

нялись к поверхности эпителиального пласта, были в большей степени снабжены кровеносными сосудами и содержали больше рыхлой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки коллагеновые пучки характеризовались большей рыхлостью и меньшей толщиной. Лимфо-гистиоцитарные клеточные скопления в толще слизистой оболочки не выявлялись — признак отсутствия отрицательного воздействия базиса протеза на ткани протезного ложа. Продолжение в следующем номере.

Литература 1. Агаджанян С. Х. Анализ данных изучения ортопантомограмм и моделей челюстей при частичной адентии / С. Х. Агаджанян // Стоматология. — 1984. — № 6. — С. 74—75. 2. Агаджанян С. Х. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий при частичном врожденном отсутствии зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. Х. Агаджанян. — М., 1985. — 23 с. 3. Беляков Ю. А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов / Ю. А. Беляков. — М.: Медицина, 1993. — 256 с. 4. Бондарец Н. В. Стоматологическая реабилитация детей...: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. В. Бондарец. — М., 1990. — 25 с. 5. Бондарец Н. В. К вопросу о терминологии и классификации адентии / Н. В. Бондарец // Новое в стоматологии. — 2001. — № 9 (99). — С. 64—66. 6. Бондарец Н. В. Комплексное стоматологическое лечение в системе медицинской реабилитации пациентов с синдромом гипогидротической эктодермальной дисплазией / Н. В. Бондарец, Ю. М. Малыгин // Новое в стоматологии. — 2002. — № 1 (101). — С. 81—84. 7. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии / Л. Д. Гожая. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.

Полный список литературы находится в редакции.


178

Материалы научных исследований Лазерная стоматология

Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита Т. В. Закиров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

ц

елью исследования было изучить эффективность проведения кюретажа с использованием диодного лазера у пациентов с агрессивным генерализованным пародонтитом. Всего в исследование был включен 191 соматически сохранный пациент от 12 до 18 лет. Для детекции пародонтопатогенов использовали метод ПЦР в реальном времени. Результат исследования показал, что дополнительное лечение с использованием диодного лазера ведет к значительному улучшению клинических параметров и редукции пародонтопатогенов в течение 1 года наблюдения.

Одной из актуальных проблем в пародонтологии остается профилактика и лечение агрессивного пародонтита. Эта форма заболевания характеризуется возникновением на фоне дефектов местного иммунитета и несостоятельности защитных функций полиморфно ядерных лейкоцитов, неуклонным прогрессированием, низкой эффективностью традиционных методов лечения. Лечение представляет большую трудность для стоматологов, требует участия нескольких специалистов. Методы лечения дорогостоящи, продолжительны по времени и имеют низкую эффективность. Хирургическое лечение травматично и без адекватной эрадикации анаэробных пародонтопатогенных бактерий приводит только к временному снижению интенсивности воспалительного процесса, а иногда может и стимулировать прогрессирование деструкции костной ткани. Часто, несмотря на проведенное лечение, воспалительный процесс в пародонте купировать не удается, и итогом становится быстрое развитие осложнений и потеря большинства зубов в молодом возрасте. Несмотря на большое количество исследований, заключения авторов об эффективности использования лазера при лечении пародонтита крайне противоречивы [1, 2]. Подавляющее число исследований проводится на небольшой выборке и имеет незначительные сроки наблюдения, что затрудняет оценку эффективности в долгосрочном периоде [4, 5]. На сегодняшний день недостаточно данных о возможности эффективного использования лазера при лечении агрессивного генерализованного пародонтита тяжелой степени в юношеском возрасте как альтернативе хирургическим методикам [3]. Целью исследования было определить изменение пародонтального статуса у детей с агрессивным пародонтитом в ходе комплексного лечения, включающего лазерный кюретаж.

Материал и методы исследования

191

соматически со­хранный пациент от 12 до 18 лет был включен в исследование.

В обследование был включен 191 пациент: 86 (45,03 %) юношей и 105 (54,97 %) девушек, обратившихся в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА, которым был поставлен диагноз «генерализованный агрессивный пародонтит тяжелой степени в стадии обострения». Возраст пациентов варьировал от 12 до 18 лет и в среднем составил 15±3,2 года. Критерии включения: возраст до 18 лет, характерная клиническая картина, семейный анамнез заболевания, потеря прикрепления более 2 мм за 1 год или до наступления 18 лет, рентгенологически резорбция костной ткани альвеолярного отростка более 1/2 длины корней, выявление клинически значимого (>105) количества 5 основных пародонтопатогенных бактерий при проведении количественной ПЦР-диагностики. Первым этапом лечения назначали антибактериальную терапию и проводили глубокую обработку пародонтальных карманов с полноценным удалением зубных отложений и полированием поверхности корней. Через один месяц проводили лазерный кюретаж пародонтальных карманов с использованием диодного лазера «Sirolaser» (длина волны 970 нм, световод 320 мкм, мощность 2,8 Вт, частота 75—100 Гц в импульсном режиме). При определении пародонтального статуса пациентов мы использовали компьютерную систему диагностики «Florida probe». Зондирование пародонтальных карманов проводилось с помощью калиброванного на давление зонда в шести точках вокруг каждого зуба с регистрацией таких показателей, как глубина пародонтального кармана, степень рецессии десны, наличие гноетечения


сентябрь, 2013, 9 (117)

179

Рис. 1. Пациентка А. Вид в полости рта до лечения.

Рис. 2. Рентгенологически генерализованная резорбция альвеолярной кости.

из пародонтального кармана и кровоточивости после зондирования, наличие налета. Также определяли подвижность зуба по шкале Миллера в модификации Флезара и степень горизонтального поражения фуркаций моляров по Hamp. Исследование проводили до лечения, через 1 месяц после первого этапа лечения, а также через 1, 6 и 12 месяцев после лазерного кюретажа. Выявление пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Actinobacillus (Aggregatibacter) actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.), Prevotella intermedia (P.i.), Tannerella forsythensis (T.f.) и Treponema denticola (T.d.) производили методом количественной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ). ДНК микроорганизмов выделяли при помощи набора реагентов «Проба–ГС» (производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Учет результатов производился автоматически с помощью программного обеспечения, прилагающегося к детектирующему амплификатору «ДТ-96». Количество ДНК исследуемого инфекционного агента в исходном материале рассчитывали по показателю индикаторного цикла (Ср). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 17.0. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили.

Результаты и обсуждение Всего до начала лечения была измерена 30 581 точка в области 5096 зубов. Среднее количество обследованных точек и зубов у каждого пациента составило 160±21,05 и 26,68±3,51 соответственно. При этом глубина пародонтальных карманов в среднем составила 4,97±1,93 мм, а количество карманов глубиной более 4 мм — 18,2 %. Величина рецессии десны в среднем составила 0,92±1,04 мм. Наличие налета было зарегистрировано в области 14,75 % межзубных участков, а такой показатель, как гноетечение из пародонтального кармана, выявлялся в 1,89 % обследованных точек и составил в среднем 3,02±6,63 у каждого пациента. Большие величины доверительных интервалов и относительно маленький процент регистрации неблагоприятных показателей пародонтального статуса свидетельствуют о том, что клиническая картина у паци-

Часто, несмотря на проведенное лечение, воспалительный процесс в пародонте купировать не удается, и итогом становится быстрое развитие осложнений и потеря большинства зубов в молодом возрасте.


180

Материалы научных исследований Лазерная стоматология

Рис. 3. Сразу после проведения лазерного кюретажа.

Рис. 4. Через 2 недели после курса лечения, клиническое благополучие, нормализация эстетики.

Хирургическое лечение пародонтита травматично и без адекватной эрадикации анаэробных пародонтопатогенных бактерий приводит только к временному снижению интенсивности воспалительного процесса.

ентов с агрессивным пародонтитом крайне разнообразна, а максимальное поражение часто встречается лишь в области отдельных групп зубов. В ходе лечения глубина пародонтальных карманов уменьшилась до 3,7±1,11 мм после проведения первого этапа лечения и достигла минимальных значений после проведения лазерного кюретажа. Так, через 1 месяц после использования лазера глубина карманов составила 2,09±0,98 мм и оставалась стабильной через 6 и 12 месяцев (2,11±1,08 и 2,1±1,04 мм соответственно). При этом количество точек регистрации карманов глубиной более 4 мм снизилось до 9,13 % после первого этапа лечения, а через 1 месяц после лазерного кюретажа составило 3,89 % (через 6 и 12 месяцев этот показатель составил 3,88 % и 4,61 % соответственно). Рецессия десны увеличилась до 1,95±1,07 мм через 1 месяц после вектор-терапии и до 3,16 мм через 1 месяц после лазерного кюретажа. Через 6 и 12 месяцев после основного курса лечения величина рецессии составила 3,23±1,3 и 3,29 ±1,18 мм. Учитывая тот фактор, что кюретаж проводили пациентам с тяжелым пародонтитом, достижение такой глубины остаточных пародонтальных карманов при сравнительно небольшом увеличении рецессии можно считать хорошим результатом. Это происходит в результате формирования особого типа соединительнотканного прикрепления к поверхности корней, которое гораздо физиологичнее, чем длинный соединительный эпителий, образующийся после проведения традиционных хирургических операций с откидыванием лоскутов. Подтверждением эффективности проводимого лечения было значительное уменьшение точек, где регистрировалось гноетечение из пародонтальных карманов. Так, через 1 месяц после лазерного кюретажа количество таких точек составило 0,11 %, а через 6 и 12 месяцев после окончания основного курса лечения — 0,83 % и 0,13 % соответственно. Изменение клинической картины в ходе лечения способствовало улучшению индивидуальной гигиены полости рта, что отразилось на регистрации налета в аппроксимальных участках. Этот показатель снизился до 8,04 % после первого этапа лечения и достиг 4,2 % через 1 месяц после использования лазера. Незначительное увеличение числа точек регистрации налета до 4,48 % через 6 и 5,21 % через 12 месяцев после лечения можно объяснить снижением мотивации пациентов к поддержанию хорошей


сентябрь, 2013, 9 (117)

181

Рис. 5. Полость рта пациентки Б. 15 лет при первичном обращении.

Рис. 6. Рентгенологически максимальная резорбция костной ткани в области первых моляров и резцов.

гигиены полости рта в отдаленном периоде. Частота встречаемости А.actinomycetemcomitans и Р.gingivalis в диагностически значимом количестве (более 105) снижалась с 15,1 % и 55,8 % пациентов перед лечением до 3,9 % и 23,6 % через 1 месяц после лазерного кюретажа (p<0,05). Частота встречаемости Т.forsythensis снизилась с 70,9 % до 28,6 %; Т.denticola — с 62,7 % до 16,4 %; Р.intermedia — с 45,3 % до 14,7 % соответственно. Количественный анализ биоценоза пародонтальных карманов показал снижение содержания основных пародонтопатогенов на 3 и более порядков (медианы содержания P.g. — 106 и 103,2; T.f. — 107,5 и 104,8; T.d. — 106,3 и 102,7 соответственно). Для практикующего врача особенно важны клинические преимущества проведения лазерного кюретажа при лечении пародонтита: • Легче достигнуть согласия пациентов на проведение вмешательства. Использование лазера, безусловно, относится к современным передовым методикам, демонстрирует оснащенность клиники и грамотность медицинского персонала. • Меньше травматичность вмешательства по сравнению с традиционной хирургией (короче продолжительность процедуры, меньше количество используемого анестетика). Учитывая, что только 30 % больных соглашается на проведение традиционных хирургических вмешательств по причине их высокой инвазивности, это также является весомым фактором в достижении комплайенса клиентов. • Меньше вероятность развития осложнений. Ряд побочных действий, имеющих место после операций с откидыванием лоскута, практически отсутствует (убыль костной ткани, выраженная рецессия десневого края, увеличение подвижности зубов). • Лучше самочувствие пациента в послеоперационном периоде (нет отеков лица, гематом, менее интенсивная боль). Хотя интенсивность и восприятие боли субъективны, подавляющему большинству наших пациентов (87 %) прием обезболивающих препаратов требовался только в течение первых суток после вмешательства. • Процедура имеет преимущества у пациентов с заболеваниями крови и нарушением свертываемости (гемостаз на поверхности раны).

30 %:

только такое количество больных соглашается на проведение традиционных хирургических вмешательств.


182

Материалы научных исследований Лазерная стоматология

Рис. 7. Вид через 1 месяц после первого этапа лечения, уменьшение отека и гипертрофии десны.

Рис. 8. Процедура проведения лазерного кюретажа на втором этапе лечения.

• Антибактериальное действие лазера при обработке пародонтальных карманов позволяет стерилизовать поддесневое пространство с последующим развитием сапрофитной микрофлоры. • Торможение погружного роста эпителия вдоль поверхности корней зубов. Формируется физиологичное соединительнотканное прикрепление, а не длинный соединительный эпителий. • Значительное сокращение периода времени (до 1 месяца) до проведения следующих этапов лечения (ортодонтическое лечение, постоянное протезирование), что приводит к ускорению комплексной реабилитации зубочелюстной системы пациента. Примером эффективности использования лазерного кюретажа в лечении агрессивного пародонтита могут служить наши наблюдения.

87%

пациентов прием обезболивающих препаратов требовался только в течение первых суток после вмешательства.

Пример № 1 Пациентка А., 15 лет, обратилась в клинику медицинской академии с жалобами на запах изо рта, припухлость и кровоточивость десен, нарушение эстетики. При осмотре полости рта была выявлена генерализованная гиперемия и отечность межзубной и маргинальной десны, осложненная гиперплазией, особенно выраженной в области передней группы зубов на нижней челюсти. При зондировании определялись пародонтальные карманы глубиной 3—6 мм с выраженной экссудацией. Рентгенологически имела место генерализованная резорбция костной ткани в области альвеолярных отростков на 1/3—1/2 длины корней. Был поставлен диагноз: агрессивный генерализованный пародонтит средней степени в стадии обострения (рис. 1, 2). Через 1 месяц после антибактериальной терапии и профессиональной гигиены полости рта состояние тканей пародонта незначительно улучшилось, однако гиперплазия и пародонтальные карманы сохранялись. Было принято решение о проведении лазерного кюретажа. Через 2 недели после использования лазера мы наблюдали полную эпителизацию раневых поверхностей, устранение разрастания десны и гармонизацию эстетики, какие-либо жалобы у пациентки отсутствовали. Микробиологический мониторинг показал содержание основных пародонтопатогенных бактерий в пределах нормы (рис. 3, 4).


Уважаемый доктор! Приглашаем вас посетить наш стенд на стоматологической выставке «Дентал-Экспо» в Москве, номер стенда 35.1, где мы будем рады представить вам стоматологические материалы фирмы ARKONA. Каждый посетитель выставки, показавший данную рекламу, получит в подарок стоматологический протравочный гель с наночастицами серебра производства фирмы ARKONA (доступен в продаже только у нас).

Предлагаем также посетить презентацию выполнения ортопедической реставрации (коронка, мост), выполняемую нашим техником из композита BOSTON (микрогибридный композит, обладающий высокой механической прочностью – 150МРа), который пользуется большой популярностью на западно европейском рынке.

Приобретая композит BOSTON, вы имеете возможность: • выполнить оротопедическую работу в одно посещение с помощью только полимеризационной лампы, сохраняя ткани зуба пациента; • получить прочную реставрацию благодаря большой механической прочности композита; • универсальное использования композита как для шинирования и протезирования, так и в терапевтической стоматологии; • купить набор Boston System Kit со скидкой 15 %.

Вашему вниманию будет также представлен цветной микрогибридный композит типа FLOWCOLOR, пользующийся все большей популярностью среди стоматологов России (5 лет на российском рынке). 16 сентября на стенде компании «АРКОМ» будут проходить презентации и мастер-классы по продукции ARKONA. Приходите, вы узнаете много полезного о стоматологических материалах. 8 800 700-25-25 (бесплатный номер по РФ) www.arkom-org.com


184

Материалы научных исследований Лазерная стоматология

Рис. 9. Вид десен сразу после завершения обработки лазером.

Рис. 10. Состояние через 1 месяц после проведения лазерного кюретажа.

Пример № 2

Использование диодного лазера позволяет вывести медицинскую помощь пациентам со сложным для терапии заболеванием пародонта на качественно иной уровень.

Пациентка Б., 15 лет. Обратилась с жалобами на припухлость и кровоточивость десен, неудовлетворительный внешний вид десен, расшатывание боковых зубов, запах изо рта. Объективно десна на всем протяжении была отечна, гиперемированна, наблюдалась гипертрофия десневых сосочков до 1/2 высоты коронок зубов, обильное гноетечение из пародонтальных карманов. Глубина зондирования варьировала от 2 до 11 мм. Рентгенологически отмечалась неравномерная резорбция костной ткани альвеолярных отростков, более выраженная в области резцов нижней челюсти и первых постоянных моляров (рис. 5, 6). После проведения первичного курса терапии через один месяц произошло уменьшение глубины пародонтальных карманов, исчезло гноетечение, уменьшилась подвижность зубов и степень отека и гиперемии десны. Однако явления гипертрофии десневого края сохранялись, хотя и в меньшей степени (рис. 7). Вторым этапом был проведен лазерный кюретаж пародонтальных карманов в области всех зубов на обеих челюстях. Через один месяц после этой процедуры нам удалось добиться полного исчезновения гипертрофии десны и значительной редукции пародонтальных карманов. В области большинства зубов глубина зондирования составила 1—3 мм, отсутствовала кровоточивость при зондировании (рис. 8—10). Таким образом, лазерный кюретаж высокоэффективен при лечении пациентов с агрессивным генерализованным пародонтитом, имеет неоспоримые преимущества как для врачей, так и для пациентов, что подтверждается значительным улучшением показателей пародонтального статуса в течение 1 года наблюдения. Использование этой технологии позволяет вывести медицинскую помощь пациентам с самым сложным для терапии заболеванием пародонта на качественно иной, более высокий уровень. Итогом становится повышение главного объекта влияния современной медицины — качества жизни людей. Список литературы находится в редакции.


Официальный представитель НПК «ВЕГА-ПРО» по Южному федеральному округу E-mail: Rostov@averon.ru Сайты: www.averon.ru; metstom.ru

тел.: (863) 433-16-50, 250-08-66. моб.+7-988-252-17-68. Проектирование и поставка «под ключ» зуботехнических лабораторий на основе оборудования «Аверон». Продажа: • Оборудование «Аверон». • Зуботехнические сплавы «АВЕРОН-Юг» для изготовления металлокерамических изделий и бюгельных конструкций на основе Ni и Co. • Керамические массы — система керамик Profi производства «Klema Dentalрrodukte» (Австрия). • Трехслойные акриловые зубы АNIS (Россия)

Осуществляем все виды зуботехнических работ, включая: • Керамические протезы любой сложности. • Литейные работы любой сложности. • Бюгельные протезы любой сложности. • Гибкие протезы. Проводим обучение групповое и индивидуальное (учебный класс в г. Ростов-на-Дону). Оказываем консультационные услуги.

Осуществляем поставки оборудования и сопровождаем сделки дилеров «АВЕРОН» по ЮФО:

• г. Ростову-на-Дону и Ростовская область

• г. Краснодар и Краснодарский край

• г. Ставрополь и Ставропольский край

• Северный Кавказ, включая: г. Грозный, г. Махачкала, г. Майкоп, г. Владикавказ.


186

Материалы научных исследований Заболевания СОПР

Люминесцентное исследование у пациентов с красным плоским лишаем: диагностические возможности Е. С. Леонтьева

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань)

Л. Б. Фролова

к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный врач ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань)

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «ЭксклюзивДент» (Казань)

О

дним из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной стоматологической помощью, является красный плоский лишай (КПЛ). Число пациентов, страдающих этим дерматозом, имеет тенденцию к постоянному росту, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения заболевания. Зачастую изменения, характерные для КПЛ и локализующиеся на поверхности различных биотопов полости рта, могут быть «находкой» при профилактических осмотрах или при обращении пациентов за другими видами стоматологической помощи (хирургической, ортопедической, ортодонтической).

Длительно существующие очаги КПЛ (гиперкератоз, гиперемия, отек, эрозии) на слизистой оболочке создают не только ощущения дискомфорта; они способны провоцировать болевой синдром, затруднять прием пищи, проведение гигиены полости рта. Кроме того, пациенты с эрозивно-язвенной формой заболевания страдают канцерофобией, что является причиной психоэмоционального напряжения. Одним из диагностических методов, позволяющих облегчить процесс визуализации очагов поражения на слизистой оболочке полости рта, представляется люминесцентная диагностика. Целью настоящего исследования явилось изучение информативности люминесцентного метода диагностики очагов поражения красным плоским лишаем на слизистой оболочке полости рта в условиях амбулаторного стоматологического приема. Для проведения исследований нами была использована лампа Вуда (лампа «черного света»). Это диагностический прибор, излучающий в длинноволновой («мягкой») части ультрафиолетового диапазона и, в отличие от кварцевой лампы, практически не дающий видимого света. Изготавливаются такие лампы по тем же принципам, что и обычные люминесцентные, с тем лишь отличием, что в производстве ламп черного света используется особый люминофор и (или) вместо прозрачной стеклянной колбы используется колба из очень темного, почти черного, сине-фиолетового увиолевого стекла с добавками оксида кобальта или никеля. Такое стекло называется стеклом Вуда (Robert Wood, 1868—1955). Оно не пропускает видимого света с длиной волны больше 400 нм. Диагностика проводилась в затемненном помещении, при исследовании лампу Вуда удерживали на расстоянии не ближе 15 см от пациента. Глаза пациента защищали очками, время обследования не превышало 2 мин. (длительное воздействие ультрафиолетовых лучей может способствовать образованию пигментных пятен и делать кожу более чувствительной). В исследовании приняли участие 95 пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта, из них 71 пациент — с изолированным поражением слизистой оболочки рта красным плоским лишаем и 24 пациента — с сочетанным поражением кожи и полости рта. Пациенты с КПЛ были ранжированы на 2 группы: первую группу (76 человек) составили пациенты, отягощенные хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) (диагноз был верифицирован методом радиовизиографической панорамной рентгенографии), вторую группу (19 человек) составили пациенты, не отягощенные воспалительными заболеваниями пародонта. В ходе исследования выявлено (рис. 1), что у группы пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП, преобладает наиболее тяжелая, эрозивно-язвенная форма (выявлена у 39,5 % пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП), что в 2,5 раза выше, чем процент выявления эрозивно-язвенной формы у пациентов, не отягощенных ХГП (15,8 %). У группы пациентов с КПЛ, не отягощенным ХГП, преобладала наиболее легкая, типичная форма КПЛ (52,6 %), в то время как у пациентов с КПЛ,


сентябрь, 2013, 9 (117)

187

отягощенным ХГП, типичная форма была диагностирована лишь в 25 % случаев. Атипичная форма в 1,5 раза чаще выявлялась у пациентов с КПЛ, отягощенных ХГП, по сравнению с группой пациентов с КПЛ и интактным пародонтом. Одним из часто встречающихся вариантов проявления КПЛ на слизистой оболочке полости рта и губ является сетка Уикхема, отличающаяся разнообразием рисунка. У большинства больных высыпания на красной кайме губ были представлены отдельными папулами небольших размеров, полигональной формы, а также звездчатыми полосками. На слизистой оболочке мелкие папулы группировались в виде линий, полосок, сеток, кружевного сплетения, иногда образовывали древовидный или «морозный» рисунок. В некоторых случаях сетка Уикхема имела вид послеоперационного рубца либо выявлялась как следы от наложения швов. В дистальном отделе буккальной слизистой оболочки и в ретромолярной области папулы, слившись между собой, образовывали рисунок в виде листьев папоротника или сетки. На языке признаки заболевания были представлены также разнообразно: полигональные узелки, образующие площадку или покров с рубцеподобными полосками, сетками, полосками в виде полудуг и волнистых линий. При локализации на десне образования напоминали сетку, кружево, ветви деревьев, тонкие ниточки. Сетка Уикхема при атипичной форме КПЛ определялась лишь в 34 % случаев, что обусловлено «маскирующим эффектом» отека при воспалительных заболеваниях пародонта. Люминесцентное исследование при типичной форме КПЛ устанавливало голубое или голубовато-фиолетовое свечение пораженного участка на губах, а очаги поражения КПЛ на слизистой оболочке рта люминесцировали беловато-желтым свечением. При эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формах КПЛ, сопровождающихся выраженной гиперемией и отеком, люминесцентное исследование на месте эрозий выявляет коричневый (коричнево-черный) цвет и несколько размытое (белесовато-желтое) свечение очагов гиперкератоза (отдельных ороговевших папул или сетки Уикхема), если они расположены на некотором отдалении от эрозивно-язвенного очага. Такая особенность визуализации обусловлена наличием отека, маскирующего характерное для гиперкератоза свечение. Следует отметить, что хронический генерализованный пародонтит, который почти в 80 % случаев осложняет течение КПЛ на слизистой оболочке полости рта, также может маскировать свечение сетки Уикхема на слизистой оболочке альвеолярного отростка (атипичная форма). Люминесцентная диагностика при этой форме КПЛ выявила красно-коричневое свечение очагов поражения на альвеолярной десне, которые располагались по всей вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, в области моляров верхней и нижней челюсти, в области нижних фронтальных резцов. При диагностике атипичной формы КПЛ мы учитывали следующие особенности клинических проявлений: в 86 % случаев атипичная форма КПЛ протекала на фоне ХГП, что маскировало проявления сетки Уикхема; очаги поражения имели тенденцию к слиянию и образовывали лентообразную «губчатую» зону. При люминесцентном исследовании таких зон также отсутствовало свечение, которое

50

Сетка Уикхема при атипичной форме КПЛ определялась лишь в 34 % случаев, что обусловлено «маскирующим эффектом» отека при воспалительных заболеваниях пародонта.

Сравнительный анализ распространенности форм КПЛ у пациентов с КПЛ, отягощенным и не отягощенным ХГП

40 30 20

(рис. 1).

10 0 Типичная

Экссудативногиперемическая

Пациенты с КПЛ, отягощенным ХГП.

Эрозивноязвенная

Атипичная

Пациенты с КПЛ, не отягощенным ХГП.


188

Материалы научных исследований Заболевания СОПР

Рис. 2. Типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке щеки. При люминесцентном исследовании даст яркое контрастное свечение.

Рис. 3. Единичные и сливающиеся ороговевшие папулы на дорсальной поверхности языка. Люминесцируют ярким беловато-голубым свечением.

Рис. 4а. Эрозивно-язвенная и типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке боковой поверхности языка.

дает гиперкератоз при КПЛ (за счет эффекта маскировки гиперкератоза отеком), однако после проведения курса лечения ХГП очаги сначала давали слабое желтоватое свечение, а затем люминесцировали беловато-голубым цветом. Если течение атипичной формы не осложнялось ХГП, очаги поражения КПЛ люминесцировали беловато-голубым цветом. Нами также выявлена особенность свечения очагов поражения КПЛ на языке при выраженной кровоточивости десны: геморрагический экссудат задерживается в межсосочковых пространствах языка и при люминесценции может выглядеть как черные пятна (последние не имеют диагностической ценности). Таким образом, визуализация очагов поражения КПЛ варьирует в зависимости от локализации очага поражения и от степени выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта. Мы сочли целесообразным выявить 3 степени яркости свечения очагов поражения КПЛ в зависимости от состояния тканей пародонта:


190

Материалы научных исследований Заболевания СОПР

Рис. 4б. Эрозивно-язвенная и типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке щеки.

Рис. 5. Атипичная форма КПЛ на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. При люминесцентном исследовании в участках с выраженным отеком свечение будет слабым.

Рис. 6. Атипичная форма КПЛ на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти (не отягощенная ХГП). При люминесцентном исследовании свечение будет ярким, контрастным, беловато-голубым.

I степень яркости свечения — это типичная форма КПЛ на бледно-розовом фоне неизмененной слизистой оболочки; свечение в данном случае будет ярким, контрастным, бело-голубым. II степень яркости свечения — это экссудативно-гиперемическая форма КПЛ, не осложненная ХГП. В этом случае не следует ожидать контрастности свечения в зоне максимально выраженного воспалительного отека, так как сосуды капиллярной сети наполняются кровью, подходят близко к поверхности эпителия и возможна темно-синяя окраска слизистой оболочки. III степень яркости свечения — это атипичная форма КПЛ на фоне обострения ХГП и экссудативно-гиперемическая форма КПЛ на фоне ХГП. В данных случаях люминесцентная диагностика является неинформативной. Список литературы находится в редакции.


191

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

69 • Ортопедическая стоматология

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образовательных мероприятий собрано в этой рубрике

• Детская стоматология • Профилактическая стоматология • Гнатология • Ортодонтия • Терапевтическая стоматология • Имплантология • эстетическая стоматология • Эндодонтия

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Пародонтология

8-800-333-68-25

• Организация здравоохранения

mail@dentalmagazine.ru


Образование Ортопедическая стоматология

4—5 октября 2013

Ортопедическая стоматология

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Курс: Возможности CAM-систем. От простого к сложному

Эрик Гервал, вице-президент компании «go2CAM» (Франция)

Стоимость: бесплатно

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

16—17 сентября 2013

7 октября 2013

Россия, Москва, МВЦ «Крокус Экспо», интерактивная зона KaVo, С15, зал 8

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Мастер-класс:

Мастерство протезирования и реставрации под микроскопом

Лекция:

А. В. Бабуров, врач стоматолог-ортопед, учредитель и главный врач ООО «Мастерская Улыбок»

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (Санкт-Петербург), врач стоматолог-ортопед

Стоимость: бесплатно

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: KaVo, +7 (921) 373-41-11, Julia.Jakimuk@kavo.com

Ортопедическая стоматология

25 сентября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис Danaher

Точность и функциональность при изготовлении культевых вкладок

Организатор: Kerr, 8 (812) 327-21-77

Ортопедическая стоматология

7—11 октября 2013

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Лекция:

Комплексный подход при эстетическом протезировании цельнокерамическими винирами

Презентация: CAD/CAM-системы Zubler DC5

А. В. Нечипорук, врач стоматолог-ортопед клиники «Интерстом» (Москва)

Оттмар Домбергер, ведущий специалист CAD/CAM-департамента компании Zubler (Германия}

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: бесплатно

Организатор: Kerr, 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Ортопедическая стоматология

27 сентября 2013

Россия, Екатеринбург, ул. Куйбышева, д. 44, «Атриум Палас Отель»

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Ортопедическая стоматология

10 октября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 3

Лекция:

Ортопедические аспекты и факторы, влияющие на долговременность протезных конструкций с опорой на имплантаты

Практический курс:

В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом», стоматолог-ортопед (Челябинск)

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск), «Эхо»

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: Kerr, 8 (922) 021-03-03, info.russia@kerrhawe.com

Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику

Организатор: «Эхо», 8 (8617) 71-14-71

На правах рекламы.

192


193

Ортопедическая стоматология Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

11 октября 2013

24 октября — 4 ноября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 3

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Практический курс: Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры

Курс:

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск), «Эхо»

Вилли Траттер, ведущий специалист CAD/CAM департамента Zirkonzahn (Италия)

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: бесплатно

Организатор: «Эхо», 8 (8617) 71-14-71

Возможности CAD/CAM-систем, виртуальный артикулятор, интраоральное сканирование, сканмаркеры для клиники и лаборатории

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

12 октября 2013

9 ноября 2013

Россия, Пермь, место проведения уточняйте у организатора

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Лек ц и я:

Эстетические и функциональные непрямые цельнокерамические реставрации фронтальной группы зубов

Курс:

М. В. Мартюшева, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России (Пермь), врач стоматолог-ортопед

М. Головин, старший техник УПЦ «Риком»

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: 8900 руб.

Организатор: Kerr, 7 (912) 248-45-60

Основы работы с артикулятором и лицевой дугой системы SAM. базовый курс

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

12 октября 2013

16 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Практический курс: Изготовление полноанатомических цель-

Курс: Создание реставраций из VITA ENAMIC

Д. Филинов, зубной техник, руководитеть CAD/CAM направления УПЦ «Риком», Д. Демидов, зубной техник, руководитель направления керамики УПЦ «Риком»

Д. Демидов, зубной техник, руководитель направления керамики УПЦ « Риком»

Стоимость: 3900 руб.

Стоимость: 2000 руб.

ноциркониевых реставраций Prettau

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

13 октября 2013

23 ноября 2013

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Россия, Москва, ул. Электродная, 10, «Риком»

Практический курс: Интраоральное сканирование сканером 3Shape TRIOS Color POD

Курс:

В. Подставнев, врач стоматолог-ортопед, аспирант МГМСУ

В. Подставнев, врач стоматолог-ортопед, аспирант МГМСУ

Стоимость: бесплатно

Стоимость: Бесплатно

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru

Интраоральное сканирование сканером 3Shape TRIOS Color POD

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-37-55, rikom-dent@mail.ru


Образование Детская стоматология / Профилактическая стоматология

Детская стоматология

Профилактическая стоматология

Детская стоматология

Профилактическая стоматология

17 сентября 2013

17 сентября 2013

Россия, Москва, МВЦ «Крокус Экспо», интерактивная зона KaVo, С15, зал 8

Мастер-класс: Использование

приеме

KaVo DIAGNOcam на детском

Россия, Москва, МВЦ «Крокус Экспо»

Конференция: «Гигиенист стоматологический —

100 лет профессии»

О. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy (Москва)

С. С. Шевченко, Моника Дансер, О. В. Шевченко, Е. Н. Иванова, С. В. Кузнецов, Л. Р. Сарап, Н. В. Озеранская, У. А. Ленец

Стоимость: бесплатно

Стоимость: уточняйте у организаторов

Организатор: KaVo, +7 (921) 373-4111, julia.jakimuk@kavo.com

Детская стоматология

28 сентября 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, учебный центр «Вероника»

Организатор: Профессиональное общество гигиенистов стоматологических, +7 495 953-40-87

Профилактическая стоматология

18 сентября 2013

Россия, Москва, МВЦ «Крокус Экспо», интерактивная зона KaVo, С15, зал 8

Тренинг: Продажа медицинской услуги на детском стомато-

Мастер-класс: KaVo DIAGNOcam и современная модель сто-

М. Л. Дербина, психолог

У. А. Ленец, гигиенист стоматологический ЗАО «Неодент» (клиника художественной реставрации зубов), стоматологической клиники «Зубр», преподаватель учебного центра «Стоматологический колледж № 1»

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: бесплатно

логическом приеме

Организатор: учебный центр «Вероника», 8 (812) 430-48-41

Детская стоматология

30 сентября 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Ломаная, д. 5, учебный центр «Северная Каролина»

матологической помощи на основе первичной профилактики

Организатор: KaVo, +7 (921) 373 4111, julia.jakimuk@kavo.com

Профилактическая стоматология

1 октября 2013

Россия, Москва, ул. Пятницкая, д. 25, стр. 1, оф. 325, Стоматологический колледж № 1

Лекция: Взрослые решения на детском приеме

Лекция: Использование современных технологий в профессиональной гигиене полости рта. Контроль качества

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy (Москва)

Е. Н. Иванова, преподаватель Стоматологического колледжа № 1, врач стоматолог-гигиенист (Москва)

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: Kerr, 8 (812) 642-25-10, +7 (964) 342-25-10

Организатор: Kerr, 8 (495) 664-75-35

На правах рекламы.

194


195

Гнатология / Ортодонтия

Гнатология

Ортодонтия

Гнатология

Ортодонтия

7—8 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

5—6 октября 2013

Россия, Краснодар, ул. Московская, 59/1, БЦ «Девелопмент ЮГ»

Семинар: Основы клинической гнатологии

Семинар:

С. И. Козицына, к. м. н., заведующая кафедрой ортопедической стоматологии СПбИНСТОМ, доцент; К. Б. Гельштейн, ассистент кафедры ортопедической стоматологии СПбИНСТОМ

С. А. Попов, заведующий кафедрой ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Стоимость: 20 000 руб.

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: СПбИНСТОМ, 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Гнатология

8—13 октября 2013

Непрямая фиксация брекетов, аппроксимальное пришлифовывание

Организатор: Ormco, orthoclub@yandex.ru

Ортодонтия

Россия, Волгоград, ул. Комсомольская, 6, стоматологическая клиника «Ольга»

5—6 октября 2013

Россия, Краснодар, ул. БЦ «Девелопмент ЮГ»

Московская,

59/1,

Семинар: Введение в цефалометрический анализ

Семинар: Фотография в практике врача-ортодонта

Грегор Славичек, профессор, университет Steinbeis (Германия)

С. А. Попов, заведующий кафедрой ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: уточняйте у организатора.

Организатор: Стоматологическая клиника «Ольга», 8 (8442) 49-93-35

Гнатология

9 ноября 2013

Организатор: Ormco, orthoclub@yandex.ru

Ортодонтия

Россия, Москва, место проведения уточняйте у организатора

12—13 октября 2014

Россия, Москва, место проведение уточняется

курс:

Основы работы с артикулятором и лицевой дугой системы SAM

Семинар:

М. Головин, старший техник УПЦ «Риком»

А. Д. Чечин, к. м. н., врач-стоматолог, остеопат

Стоимость: 3900 руб.

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: «Риком», 8 (495) 306-3755, rikom-dent@mail.ru

Холистический подход в лечении пациентов с нарушением окклюзии

Организатор: О. Парфенова, 8 (964) 626-87-97


Образование Терапевтическая стоматология

26 сентября 2013

Терапевтическая стоматология

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, учебный центр Coral

Воссоздание физиологичного контактного пункта как условие обеспечения здоровья тканей пародонта Мастер-класс:

О. В. Прохорова, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. Академика А. И. Павлова (Санкт-Петербург), врач стоматолог-терапевт клиники «Голливуд Смайл»

Стоимость: уточняйте у организаторов

Организатор: Kerr, 8 (812) 327-21-77

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

По мере набора группы

29 сентября 2013

Россия, Москва, место проведения мероприятия уточняйте у организатора

Мастер-класс: Клиника боли челюстно-лицевой области

Гранот Игаль, заведующий клиники медицины полости рта, Государственная больница Западной Галилеи (Нагария, Израиль)

Стоимость: 14 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп», 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Россия, Пятигорск, пл. Ленина, д. 13, гостиница «Интурист», зал «Ассамблея»

Мастер-класс: Концепция

эффективной реставрации жевательной группы зубов. Bulk fill реставрация жевательной группы зубов с использованием звуковых технологий Ю. Б. Воробьева, ассистент кафедры топографической анатомии с курсом стоматологии УлГУ (Ульяновск), директор клиники «Доктор 32»

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: Kerr, 8 (926) 900-42-69

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

21—22 сентября Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, 2013 стоматология «Альбис»

С 14 октября 2013

Семинар: Заболевания слизистых оболочек полости рта

Курс: Ксеноновая анестезия и терапия в стоматологии

Гранот Игаль, DMD, заведующий клиники медицины полости рта, Государственная больница Западной Галилеи (Нагария, Израиль)

С. А. Наумов, директор по науке Научной корпорации «Биология Газ Сервис» (Екатеринбург)

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 37 500 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп», 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Россия, Люберцы, проспект Октябрьский, 15, Институт развития инновационной стоматологии

Организатор: «Аверон», 8 (343) 236-64-60

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

26 сентября 2013

17 октября 2013

Россия, Москва, Ленинградский пр., д. 37, к. 9, подъезд 4, БЦ «Аэростар», офис Danaher

Россия, Екатеринбург, ул. Техническая, д. 28, МАУ «Стоматологическая поликлиника № 12»

Мастер-класс:

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Мастер-класс:

К. С. Бабина, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва), врач стоматологтерапевт

Е. А. Дорофеева, главный врач стоматологической студии «Браво» (Екатеринбург), врач высшей категории, стоматолог-терапевт

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: Kerr, 8 (495) 664-75-35

Функциональная эстетика фронтальной и жевательной группы зубов

Организатор: Kerr, 8 (922) 021-03-03

На правах рекламы.

196


197

Имплантология

28 сентября 2013

Имплантология

Россия, Москва, ул. Водников, 2

Семинар: Принципы

профилактики периимплантита с использованием новых технологий К. А. Завьялова, врач-стоматолог, частная стоматологическая практика (Москва)

Стоимость: 3500 руб.

Имплантология

Имплантология

По мере набора группы

Организатор: S.T.I. Dent, 8 (495) 229-04-46

Россия, Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, 115, Гостиница «Дон-Плаза»

Лекция: Использование командного подхода для достижения

оптимального функционального и эстетического результатов при протезировании с опорой на имплантаты

28—29 сентября 2013

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар и мастер-класс: Базовый курс по имплантации К. Н. Хабиев, генеральный директор группы компаний «Дентал Гуру» (Москва), практикующий врач-имплантолог, Э. В. Ким, практикующий врач стоматолог-ортопед

Г. З. Орджоникидзе, к. м. н. , врач-стоматолог клиники «Орджоникидзе и Сенюк» Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: «Доктур», 8 (495) 781-06-30

Организатор: «Дентал Гуру», 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Имплантология

Имплантология

По мере набора группы

Стоимость: 14 000 руб. за 2 дня, 8000 руб. за один день

Россия, Москва, ул. Усачева, 62

28 февраля — 1 марта 2014

Германия, Дортмунд, Клиника на озере Феникс

Семинар:

Протезирование на имплантатах: клинические и зуботехнические аспекты (практический курс для ортопедов)

Курс: LIVE-OP

Питер Рандельцхофер, сертифицированный специалист в области стоматологической имплантологии

А. Фридберг, директор и главный врач клиники Zahnklinik am Phoenixsee (Дортмунд, Германия)

Стоимость: Организатор: «Доктур», уточняйте 8 (495) 781-06-30 у организаторов

Стоимость: 86 000 руб.

Имплантология

Имплантология

18—19 сентября Россия, Санкт-Петербург, 2013 проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

23—27 апреля 2014

Семинар: Зубная имплантология

Курс: Усовершенствованные концепции в имплантологии

Е. В. Гольдштейн, к. м. н., заведующий кафедрой хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Dr. Patrick Palacci, Dr. Joseph Choukroun

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: уточняйте у организатора

Организатор: СПбИНСТОМ, 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: AaltoDent, 8 (812) 240-06-99, 8 (921) 777-66-87, edu@aaltodent.com

Франция, Марсель, 8-10 rue Fergés, Brånemark Osseointegration Center (BOC)

Организатор: AaltoDent, 8 (812) 240-06-99, 8 (921) 777-66-87, edu@aaltodent.com


Образование Эстетическая стоматология

30 сентября — 3 октября 2013

Эстетическая стоматология

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6

Семинар: Эстетическая и функциональная реставрация зубов

современными материалами

Е. П. Рыбникова, руководитель учебного центра TBI, преподавательклиницист, О. П. Максимова, доцент, лектор учебного центра TBI, научный редактор журнала «Клиническая стоматология», С. А. Петлев, врачстоматолог (эндодонтия) Стоимость: Организатор: TBI Company, 25 000 руб. 8 (964) 704-14-21, tbi1@bk.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

18 сентября 2013

1—2 октября 2013

Россия, Москва, «Крокус Экспо»

Россия, Иркутск, ул. Чкалова, 15, отель «Кортъярд Марриотт»

Симпозиум: Непрямые виниры в эстетической стоматологии

Семинар: Гнатологические

Wahlmann Jurgen, специалист в области эстетической стоматологии

И. Н. Мартьянов, к. м. н., стоматолог-ортопед, главный врач клиники «Клиника 32»

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 20 000 руб.

Организатор: Dental Seminar, 8 (499) 238-17-33

эстетичных реставраций

Организатор: «Амфодент», 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

20 сентября 2013

7 октября 2013

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

аспекты изготовления высоко-

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7

Семинар и мастер-класс:

Секреты успешной реставрации фронтальной группы зубов с использованием современных методик, материалов и инструментов

Семинар и мастер-класс: Функциональная окклюзия в эстети-

Л. А. Лобовкина, к. м. н., врач высшей категории, завотделением стоматологии ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

К. Ронкин, президент Бостонского института эстетической стоматологии, D. M. D. LVIF

Стоимость: 4900 руб.

Стоимость: 166 500 руб.

Организатор: «Дентал Гуру», 8 (915) 204-01-38

ческой стоматологии

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии, 8 (495) 988-00-96

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

26—27 сентября 2013

7 октября 2013

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Пра кт и ч еск и й к урс:

Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии

Семинар: Техника создания эстетических реставраций совре-

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Д. Т. Мурашкин, врач-стоматолог профессорской стоматологии «22 век», врач-консультант по бинокулярной оптике и микроскопам

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: «Эхо», 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

менными композиционными материалами: нюансы, секреты, примеры. Новые возможности эстетической реставрации

Организатор: Факультет инновационной стоматологии, 8 (495) 789-43-38

На правах рекламы.

198


ООО «ПЕРСПЕКТИВА ПЛЮС»

18+


Образование Эндодонтия

23—24 сентября Россия, Москва, ул. Усачева, 62, «Доктур» 2013

Эндодонтия

Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Часть I. Методики инструментальной обработки и дезинфекция системы корневого канала Семинар:

И. Мер, врач стоматолог-эндодонтист

Стоимость: 25 000 руб.

Эндодонтия

Эндодонтия

По мере набора группы

Организатор: «Доктур», 8 (495) 781-06-30, sukhova@doctour.ru

Россия, Санкт-Петербург, ул. 2-я Линия, 61/30а, гостиница «Марриотт Кортъярд»

4 октября 2013

Россия, Москва, проспект Мира, 89, Факультет инновационной стоматологии

Семинар:

Использование операционного микроскопа в эндодонтии (практическая демонстрация)

Семинар: C & S — shape-каналы. Авторские методики работы

И. Мер, врач стоматолог-эндодонтист

Н. И. Бусарова, к. м. н., врач-стоматолог профессорской стоматологии «22 век», авторизированный врач-консультант компании «VDW GmbH»

Стоимость: 4000 руб.

Стоимость: 9000 руб.

Организатор: «Доктур», 8 (495) 781-06-30, class@doctour.ru

Организатор: Факультет инновационной стоматологии, 8 (495) 789-43-38

Эндодонтия

Эндодонтия

18 сентября 2013

с роторными инструментами и системами обтураций. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

4—5 октября 2013

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, ООО «Био Сан Техмедсервис»

Мастер-класс: № 1. Первичная эндодонтия

Семинар: Санация и обтурация корневых каналов. Рекомен-

М. Соломонов, DMD, Endodontist, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

А. П. Овсепян, научный руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 14 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп», 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организатор: ООО «Био Сан Техмедсервис», 8 (495) 739-74-46

Эндодонтия

Эндодонтия

23 сентября 2014

дуемые стандарты эндодонтического лечения. Критерии оценки качества эндодонтического лечения и отдаленные результаты

Башкортостан, Уфа, проспект Октября, 81, отель «Азимут»

18—19 октября 2013

Россия, Ярославль, ул. Гагарина, 10/16, Медицинский колледж

Лекция и мастер-класс: Повторное эндодонтическое лечение.

Семинар:

А. В. Болячин, к. м. н., преподаватель кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ

А. В. Болячин, к. м. н., преподаватель кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: 6500 руб.

Видеодемонстрация 3 клинических случаев. Оснащение рабочего места

Организатор: FlorensStom, 8 (912) 757-36-40, 8 (3412) 77-44-04

Новые тенденции эндодонтического лечения. Неотложные состояния в эндодонтии

Организатор: «Амрита», 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

На правах рекламы.

200


Образование Пародонтология

5 октября 2013

Пародонтология

Россия, Пермь, место проведения уточняйте у организаторов

Семинар: Повышение

качества лечения заболеваний пародонта с использованием современных технологий

Г. Д. Самерханова, врач-консультант Швейцарской медицинской академии SDA

Стоимость: 3500 руб.

Пародонтология

По мере набора группы

Организатор: S.T.I. Dent, 8-800-333-06-46

Пародонтология

Россия, Москва, ул. Усачева, 62, «Доктур»

11—12 октября 2013

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняйте у организатора

Курс: Методы сохранения и регенерации десневых сосочков

Семинар:

А. Л. Давидян, главный врач стоматологической клиники «Аврора»

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Стоимость: уточняйте у организатора

Стоимость: 16 500 руб.

Организатор: «Доктур», 8 (495) 781-06-30, kurs@doctour.ru

Пародонтология

15 сентября 2013

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Организатор: «Амфодент», 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Пародонтология

Россия, Москва, Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

14—16 октября 2013

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

Семинар: Пародонтология № 4. Регенеративная терапия

Семинар: Эффективная нехирургическая пародонтология

А. Парицки, заведующая отделением пародонтологии и имплантологии, больница им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль), преподаватель кафедры пародонтологии Иерусалимского университета

Е. П. Рыбникова, руководитель учебного центра TBI, преподавательклиницист, О. П. Максимова, доцент, лектор учебного центра TBI, научный редактор журнала «Клиническая стоматология», С. А. Петлев, врач-стоматолог (эндодонтия) Стоимость: Организатор: TBI Company, 25 000 руб. 8 (964) 704-14-21, tbi1@bk.ru

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп», 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Пародонтология

1—5 октября 2013

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, Средний проспект, 36/40, «Прогресс»

7—8 декабря 2013

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38

Семинар:

Системный подход к лечению и профилактике заболеваний пародонта

Семинар:

А. М. Ковалевский, к. м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, врач высшей категории, академик МАНЭБ, профессор АВН

А. Парицки, заведующая отделением пародонтологии и имплантологии, больница им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль), преподаватель кафедры пародонтологии Иерусалимского университета

Стоимость: 32 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Прогресс», 8 (812) 331-88-88, client@cntiprogress.ru

Пародонтология № 2. Основные современные концепции хирургического пародонтального лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп», 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

На правах рекламы.

202


203

Организация здравоохранения

1 октября 2013

Организация здравоохранения

Россия, Иркутск, ул. Польских Повстанцев, 1, гостиница «Империя»

Семинар: Оптимизация расходов стоматологической клиники.

Прейскурант на стоматологические услуги как инструмент контроля И. А. Платонов, главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара)

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Авеес», 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

20 сентября 2013

1—2 октября 2013

Башкортостан, Уфа, проспект Октября, 81, отель «Азимут»

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Семинар: Успешная и эффективная консультация врача-

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

И. А. Платонов, главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара)

К. Кальдин, профессиональный консультант по управлению медицинскими предприятиями

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 20 000 руб.

стоматолога № 3. Реагирование. Преимущества как ключевой фактор успешной консультации

Организатор: FlorensStom, 8 (912) 757-36-40, 8 (3412) 77-44-04

Организация здравоохранения

21 сентября 2013

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, учебный центр «Вероника»

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организация здравоохранения

2 октября 2013

Россия, Иркутск, ул. Польских Повстанцев, 1, гостиница «Империя»

Тренинг:

Эффективное общение с пациентом. Продажа стоматологических услуг

Семинар: Как

М. Л. Дербина, психолог

И. А. Платонов, главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара)

Стоимость: 4500 руб.

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: учебный центр «Вероника», 8 (812) 430-48-41, 3405360@mail.ru

Организация здравоохранения

24 сентября 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

грамотно оформить отношения с пациентом, или где поставить запятую

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организация здравоохранения

14—15 октября 2013

Россия, Набережные Челны, место проведения уточняйте у организатора

Семинар: Основы медицинского менеджмента

Семинар-тренинг:

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента

И. А. Платонов, главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ, 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Успешная и эффективная консультация врача-стоматолога. Подготовка и планирование. Слушание, обмен информацией пациента и врача

Организатор: FlorensStom, 8 (912) 757-36-40, 8 (3412) 77-44-04, allachig@mail.ru


Подписка

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20%)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Когда я получу издание?

Через 10-14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте, любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

206


На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

18+


208

интересный случай

Добавочное ментальное отверстие А. П. Сумелиди

главный редактор журнала Dental Magazine

Д

обавочное ментальное отверстие (foramen mentale accessorius) является редким анатомическим образованием. Как возможный вариант строения нижней челюсти, не найденные дополнительные ментальные отверстия могут влиять на качество анестезии и на исход хирургических вмешательств.

В наше время, когда в стоматологическую практику, как диагностический метод и инструмент планирования, вошла конусно-лучевая компьютерная томография, мы можем видеть то, что до сих пор нам было недоступно. В проведенных различными авторами исследованиях сухих челюстей в разных этнических группах представлена следующая статистика появления дополнительного ментального отверстия: 2,6 % у французов; 1,4 % у белых американцев; 5,7 % у черных американцев; 3,3 % у греков; 1,5 % у русских;

3,0 % у венгров; 9,7 % у меланезийцев; 3,6 % у египтян [1]; от 6,7 до 12,5 % у японцев [2]; 2,2 % у турок [3].

Собственное наблюдение

Литература

Пациентка Е., 45 лет. При изучении компьютерной томограммы было выявлено дополнительное ментальное отверстие на нижней челюсти справа.

1. Sawyer DR, Kiely ML, Pyle MA. The frequency of accessory mental foramina in four ethnic groups.Archives of Oral Biology. 1998;43(5):417—420. [PubMed] 2. Toh H, Kodama J, Yanagisako M, Ohmori T. Anatomical study of the accessory mental foramen and the distribution of its nerve. Okajimas Folia Anat Jpn. 1992;69:85—87. [PubMed] 3. Kokten G, Buyukanten M, Balcioglu HA. Foramen mentalenin cap ve lokalizasyonunun kuru kemik ve panoramik radyografilerde. Istanbul Universitesi Dishekimligi Fakultesi Dergisi. 2004;38(10):65—71.


9

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(117) сентябрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Лечение больших одонтогенных кист ретинированных третьих моляров стр. 32

Способ уменьшения объема вмешательства при увеличении ширины альвеолярного гребня аутотрансплантатом стр. 56 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Нарушение прорезывания верхнего бокового резца, обусловленное сложной составной одонтомой стр. 64 ЭНДОДОНТИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ЭСТЕТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Новый текучий композитный материал, вносимый большой порцией FiltekTM Bulk Fill (3M ESPE)

Ревизия корневых каналов. Извлечение инструментов из корневых каналов стр. 72

стр. 84 ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Боковая винтовая фиксация коронок на имплантатах стр. 136 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Морфологические характеристики слизистой оболочки полости рта у лиц с эктодермальной дисплазией стр. 162

ЛАЗЕРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита стр. 178


Профессиональное стоматологическое издание

сентябрь 2013

(117)

Dental Magazine, сентябрь 2013, 09 (117)  

Dental Magazine — журнал для профессиональных стоматологов и зубных техников. Издание пишет об актуальных вопросах стоматологии, сотруднича...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you