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Revista de Humanidades

Ars Medica Ars Medica Revista de Humanidades

Volumen 7

Número 1

Junio 2008

Editorial Un hito histórico inadvertido José Luis Puerta

Artículos El seguro médico privado en la Unión Europea Julián Ruiz Ferrán Obesidad, oneroso testigo de cargo Santiago Prieto El futuro de los sapiens en nuestras manos David Huertas ¿Pudo haber sido de otra manera? Sobre la Revolución, 1808 y la historia de España Alfredo Alvar Ezquerra

Artículo especial Junio 2008

El reto de la Salud internacional Laurie Garret

Página literaria

Vol. 7

O. Henry (1862-1910). Nota de la Redacción El policía y el salmo O. Henry (†)

N.º 1

Doce artículos para recordar

Págs. 1-136

Crítica Ingmar Bergman. El cineasta atormentado Juan Tejero

Miscelánea Sydenham y Cervantes Ludwig Edelstein ¿Es peligrosa la ciencia? Lewis Wolpert


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Revista de Humanidades

Ars Medica

Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) que patrocina la Fundación Pfizer y publica Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. El primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene como objetivos recuperar la tradición humanística que siempre ha rodeado la práctica de la medicina y contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que se está fraguando dentro de la medicina. Consecuentemente, estas páginas pretenden favorecer la interacción de esa larga lista de materias que inciden hoy en la práctica clínica: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. Asimismo, esta publicación desea analizar y promover los valores humanos que deben siempre estar presentes en la relación médico-paciente. Ars Medica. Revista de Humanidades is a biannual publication (June and November) sponsored by the Pfizer Foundation (Spain) and published by Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. The first issue appeared in June 2002. The journal aims to restore the humanistic tradition that has always surrounded medical practice, and to contribute to a better understanding of the new paradigm that is operating within medicine. Accordingly, in these pages we try to promote the interaction of the long list of disciplines which shape clinical practice today: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. Likewise, this publication wishes to analyse and foster the human values that should always be present in the physician-patient relationship.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Ilustraciones: Ángel Caño

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Francisco José García Pascual, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Maite Hernández Presas, Miguel Isla Rodríguez, José Lázaro Sánchez, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, Pedro Núñez Morgades, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. • Passeig de Gràcia 84, 1.a pl. • 08008 Barcelona Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN

Suscripciones: Entre en la página web: www.fundacionpfizer.com. En la parte superior de dicha página, haga doble clic en la pestaña “contacto” y rellene el formulario. No olvide incluir en la casilla “comentarios” sus señas completas, profesionales o particulares, adonde desea que se le envíe la Revista.

Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

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Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.a pl. • 08008 Barcelona • Tel. (34) 932 721 750 • Fax (34) 934 881 193 a Arturo Soria 336, 2. pl. • 28033 Madrid • Tel. (34) 911 845 430 • Fax (34) 911 845 461

2008 Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ©LosCopyright contenidos de la revista expresan exclusivamente los puntos de vista y las opiniones pesonales de sus autores. Publicación que cumple los requisitos de soporte válido ISSN: 1579-8607 Composición y compaginación: Solingraf, SL • Ardemáns, 18, 1.o • 28028 Madrid Depósito Legal: B. 28.676-2002 Impresión: Gráficas y Estampaciones, SL. • Eduardo Torroja 18, nave 3 • 28820 Coslada (Madrid) Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta publicación por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

LOPD: Informamos a los lectores que, según la ley 15/1999 de 13 de diciembre, sus datos personales forman parte de la base de datos de Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Si desea realizar cualquier rectificación o cancelación de los mismos, deberá enviar una solicitud por escrito a Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.a pl., 08008 Barcelona.


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Ars Medica

sumario / contents

Volumen 7

Número 1

Junio 2008

Editorial | Editorial 1

Un hito histórico inadvertido An unnoticed historic landmark José Luis Puerta

Artículos | Articles 4

El seguro médico privado en la Unión Europea The private medical insurance in the European Union Julián Ruiz Ferrán

19

Obesidad, oneroso testigo de cargo Obesity, onerous witness for the prosecution Santiago Prieto

37

El futuro de los sapiens en nuestras manos The future of the sapiens in our hands David Huertas

54

¿Pudo haber sido de otra manera? Sobre la Revolución, 1808 y la historia de España Could it have been different? The Revolution, 1808 and Spanish history Alfredo Alvar Ezquerra

Artículo especial | Special Article 69

El reto de la Salud internacional The challenge of Global Health Laurie Garret

Página literaria | Literary page 94

O. Henry (1862-1910). Nota de la Redacción O. Henry (1862-1910). Editors’ note

98

El policía y el salmo The cop and the anthem O. Henry (†)


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Revista de Humanidades

Ars Medica

sumario / contents

Volumen 7

Número 1

104 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 110

Ingmar Bergman. El cineasta atormentado Ingmar Bergman. The tormented film-maker Juan Tejero

Miscelánea | Miscellaneous 118

Sydenham y Cervantes Sydenham and Cervantes Ludwig Edelstein

128

¿Es peligrosa la ciencia? Is science dangerous? Lewis Wolpert

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Editorial

Un hito histórico inadvertido An unnoticed historic landmark ■ Todo lo que de verdad es sustancial siempre pasa de puntillas, oculto dentro del aluvión de noticias diarias, que con frecuencia, más que para informarnos, parece estar diseñado para distraer nuestra atención de lo que es más interesante. Y es que el año pasado los humanos levantamos otro importante jalón en nuestro devenir histórico. Por primera vez más de la mitad de los individuos que pueblan el Planeta, que ya son unos 6.600 millones, viven en áreas urbanas. Si solo nos ceñimos a nuestra especie, la del “mono desnudo”, y dejamos a un lado a otras criaturas que también formaron parte del género Homo —o bien podrían integrarse dentro de éste, polémica que no procede atender en este escrito—, podemos asegurar que acabamos de romper con una tradición que comenzó hace cerca de 200.000 años, y que ha hecho que el hombre viva mayormente en medio de la naturaleza o en áreas rurales y no en las ciudades. Los antecedentes y pormenores que han posibilitado tal ruptura con la tradición vienen recogidos en un reciente informe (State of world population 2007) publicado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (United Nations Population Fund, UNFPA, www.unfpa.org). Los datos que recoge son de gran interés. Así, por ejemplo, se puede leer que a lo largo del siglo pasado la población urbana mundial experimentó un crecimiento vertiginoso, pasando de 220 millones a 2.800 millones. Esta tendencia parece que no va a remitir, al menos, a medio plazo y se hará notar de forma llamativa en África y Asia, donde el número de urbanitas se va a duplicar en una sola generación. Y en dos décadas más, cuando se alcance el ecuador del siglo en el que vivimos, las ciudades de los países en desarrollo albergarán previsiblemente al 80% de la población urbana. Pero, en honor a la verdad, este informe —aunque con él se pone fecha a un hito histórico y se ordenan datos y reflexiones sobre el ascenso de las urbes— debe verse como una forma de dar continuidad a las llamadas de atención sobre el asunto de los organismos internacionales y las agencias multilaterales. Conviene recordar, por ejemplo, que los (ocho) Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas (www.un.org/spanish/millenniumgoals), que hay que alcanzar en 2015, ya demandan las medidas oportunas para reducir la creciente magnitud de la pobreza urbana, Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:1-3

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Un hito histórico inadvertido

Aeropuerto Jorge Newbery de Buenos Aires, la décima urbe más grande del mundo. Obsérvese sobre la ciudad la nube de smog (fotografía de J. L. Puerta).

como apunta la Meta 11 incluida en el Objetivo 7 (“Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente”). De igual manera, la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, que se celebró en El Cairo en septiembre de 1994 y contó con las delegaciones de 179 Estados que participaron en las negociaciones para dar forma definitiva a un Programa de Acción sobre Población y Desarrollo (www.un.org/spanish/ conferences/accion2.htm), exhortó a los gobiernos a “satisfacer las necesidades de seguridad personal, infraestructuras y servicios básicos de todos los ciudadanos, incluidos los habitantes de asentamientos ilegales en zonas urbanas, así como eliminar los problemas sanitarios y sociales”. Pero, como destaca el mencionado informe de UNFPA, hasta el momento el elenco de actividades y programas realizados ha estado en gran medida centrado en intervenciones sobre problemas perentorios, y ha olvidado que la realidad es tozuda, esto es, que el éxodo de las zonas rurales a la ciudad es un hecho imparable. De nada 2

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sirve, por ejemplo, como se explica en su capítulo tercero, que muchos dirigentes políticos sigan tratando de evitar el crecimiento urbano mediante la denegación de los servicios más básicos u otras medidas con las que solo se logra conculcar los derechos más elementales de las personas. (Si los responsables de formular las políticas nacionales piensan que las tasas de crecimiento urbano son perjudiciales para el desarrollo de su país, han de dictar providencias y crear incentivos que sean compatibles con los derechos humanos.) Quizá para evitar estas situaciones, el mensaje a lo largo del informe es muy claro. En este momento crítico, tiene una importancia capital lograr una acción internacional coordinada para establecer, mediante criterios ciertos y contrastados, las mejores opciones en materia de políticas públicas, de suerte que el desarrollo de las ciudades tenga, por un lado, rostro humano y, por otro lado, no perjudique aún más a la Naturaleza (hay que yugular en lo posible la "huella urbana"). Con estas premisas, los gobiernos locales y nacionales —que pueden verse apoyados por instituciones civiles, organismos internacionales y agencias bilaterales— podrán ir adoptando medidas más efectivas que cambien las condiciones sociales, económicas o medioambientales, a la par que facilitan el acceso a la educación universal de aquellos grupos que más lo precisan. El aumento previsto de los habitantes urbanos en Asia y África, donde se pasará de 1.700 millones a 3.400 millones en las próximas tres décadas, y el escaso nivel de recursos de las ciudades de esas regiones, nos debe hacer ver la necesidad de encontrar una respuesta más imaginativa, sin renunciar al pragmatismo. Ello exigiría aceptar de manera realista lo que depara el futuro, conocer con más cabalidad los problemas en las megaurbes e instaurar planes que tengan en cuenta las experiencias, necesidades y expectativas de los pobres de las urbes. De esta manera se podrá ir más allá de las simples medidas de ayuda social con las que frecuentemente se expropia, aunque estén cargadas de buena intención, la dignidad de sus destinatarios. * * * Al igual que siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades agradecemos a los amables lectores sus comentarios y a nuestra benefactora, la Fundación Pfizer, el apoyo incondicional con el que nos distingue. Hasta el próximo mes de noviembre. José Luis Puerta

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Artículos

El seguro médico privado en la Unión Europea The private medical insurance in the European Union ■ Julián Ruiz Ferrán

Resumen El objetivo de este artículo es mejorar la comprensión y proporcionar una visión de conjunto de cómo el seguro médico privado actúa en la Unión Europea (UE); cómo contribuye a los sistemas nacionales de salud y de seguridad social; cuáles son sus características y cómo funciona; cuáles son sus tendencias, qué papel puede desempeñar a medida que vaya creciendo el gasto sanitario en el futuro y a qué desafíos se enfrenta.

Palabras clave Aseguramiento. Asistencia sanitaria. Coberturas asistenciales. Desafíos estratégicos. Movilidad de pacientes. Gasto médico. Primas.

Abstract This article sets out to bring a deeper understanding of private medical insurance and provide an overall view of how it operates in the European Union (EU). Points covered include how private medical insurance contributes to the national healthcare and social security systems, its characteristics and how it functions, its tendencies, the role it will play in the future as healthcare costs increase and the challenges it will have to face.

Key words Voluntary Health Insurance. Healthcare Insurance. Healthcare coverage. Strategic challenges. Patient mobility. Medical costs. Premiums.

Julián Ruiz Ferrán es médico y ex-presidente de la Comisión de Asistencia Sanitaria del Comité Europeo de Seguros (CEA). 4

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Julián Ruiz Ferrán

■ Concepto de seguro médico privado El seguro médico privado, también conocido como seguro sanitario privado, seguro de salud o seguro de enfermedad, puede definirse como aquél voluntariamente sufragado por ciudadanos a título personal o por empresarios a cuenta de sus trabajadores. Este tipo de seguro puede ser proporcionado por entidades aseguradoras de finalidad lucrativa (compañías de seguros) o no lucrativa (mutuas). La tendencia actual es hacia una progresiva consolidación y dominio del mercado por las compañías aseguradoras, aunque por razones históricas en diversos países como Bélgica, Dinamarca, Francia, Irlanda y Luxemburgo las mutuas dominan el mercado. El seguro sanitario privado consiste básicamente en un acuerdo contractual por el cual una compañía aseguradora se compromete a cubrir, y por tanto a sufragar, los gastos sanitarios en los que haya incurrido un asegurado a cambio de una prima. En el presente artículo, y con el objeto de familiarizar al lector con la nomenclatura habitual, se utilizarán indistintamente los términos seguro de salud, seguro de enfermedad, seguro médico privado y aseguramiento sanitario privado. Por lo tanto, el seguro privado de enfermedad, basado en un sistema de primas satisfechas de forma voluntaria, diluye el riesgo de un individuo asegurado en el conjunto de individuos asegurados a lo largo del tiempo, ofreciendo cobertura y servicio más allá de lo ofrecido por los sistemas estatales de cobertura sanitaria obligatoria, basados en impuestos y contribuciones sociales. Aunque el tamaño del mercado asegurador no está directamente relacionado con el nivel de crecimiento económico de un país determinado, es objetivo que los estratos sociales de mayor nivel socioeconómico acaparan buena parte del mercado en la mayoría de los estados de la UE. Dentro del acuerdo contractual entre asegurados y aseguradores, en el supuesto de sobrevenir un siniestro, en este caso una intervención de carácter asistencial, estos últimos se comprometen a pagar una cantidad de dinero a los primeros, o bien a cubrir directamente el servicio de forma gratuita o con un copago, o a indemnizar al asegurado por los daños y perjuicios sufridos por causa de una enfermedad. El seguro privado de enfermedad tiene una orientación de negocio mucho más nacional que la mayoría del resto de actividades socioeconómicas, debido en gran medida a la adaptación local de las aseguradoras a las estructuras y coberturas públicas existentes en cada país. Hasta ahora, el papel de la UE en la regulación del seguro de enfermedad, tanto público como privado, ha sido discreto, limitándose a insistir sobre la necesidad de que todos los ciudadanos y residentes en el territorio de la Unión estén cubiertos ante los riesgos que comporta la salud, principalmente por medio de actuaciones de los poderes públicos de los países miembros y, por lo general, aunque en ellos existen diversos sistemas sanitarios, se distingue claramente entre lo que constituye cobertura pública y lo que es el seguro privado. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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El seguro médico privado en la Unión Europea

Sin duda, uno de los papeles clave del aseguramiento sanitario privado es proporcionar accesibilidad a los cuidados asistenciales al mayor número posible de ciudadanos de la UE, cubriendo los huecos en la cobertura de prestaciones asistenciales que dejan los sistemas públicos. Por ello, aunque los sistemas sanitarios difieran en los distintos países, los aseguradores sanitarios privados, en dependencia de los distintos modelos aseguradores en vigor, tienen como objetivo proporcionar el mejor servicio y las más amplias coberturas asistenciales dentro de un amplio marco de primas y productos. La demanda de seguros médicos de enfermedad se asocia a factores tales como aversión al riesgo financiero, probabilidad de aparición de enfermedades, magnitud de pérdidas económicas en caso de enfermedad, primas de los productos, coberturas asistenciales públicas, nivel de los servicios asistenciales proporcionados por el sector público, masificación y listas de espera en centros públicos, capacidad a la hora de elegir la provisión asistencial, nivel de ingresos y de educación de los ciudadanos. Algunos de estos factores son más difíciles de medir que otros y la influencia de cada uno de ellos puede variar considerablemente de un país a otro. Por todo ello, la responsabilidad de los aseguradores privados no debe limitarse a los aspectos puramente financieros, sino que deben promover una asistencia sanitaria eficiente, de calidad, segura, costo-efectiva, ofreciendo un buen servicio y una alta satisfacción a los asegurados.

Características del seguro médico privado En la UE se distinguen tres grandes grupos de seguros médicos privados: — Los seguros complementarios financian coberturas y servicios asistenciales no cubiertos o no garantizados por los sistemas públicos de seguridad social, de modo total o parcial, como es el caso de Francia o Bélgica, por ejemplo. — Los seguros substitutivos adoptan la forma de seguro privado substitutivo como principal fuente de cobertura asistencial en una parte de la población y proporcionan acceso asistencial a grupos e individuos que no pueden acceder al mismo a través de los seguros públicos, debido a su exclusión de las coberturas públicas tanto de forma voluntaria como involuntaria, como ocurre en Alemania (a partir de un cierto nivel de ingresos anuales) y España (grandes mutualidades del Estado). — Los seguros suplementarios garantizan determinadas coberturas asistenciales administradas y proporcionadas fuera del sistema público, por no estar cubiertas por el mismo. Pueden operar en forma de seguro privado alternativo o de cobertura duplicada, como sucede en el Reino Unido y España. 6

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Los seguros médicos complementarios cubren aquellos gastos asistenciales no asumidos por los sistemas públicos de financiación, por lo que su ámbito de actuación dependerá en cada país de las coberturas ofrecidas a sus ciudadanos. Estos seguros están disponibles prácticamente en todos los Estados miembros de la Unión, aunque son particularmente relevantes en Francia, Bélgica, Italia, Dinamarca y Eslovenia; según la previsible evolución de las coberturas asistenciales públicas, con la progresiva incorporación de copagos por utilización de servicios asistenciales, están llamados a tener una importancia creciente en la UE. Los seguros médicos de carácter substitutivo reemplazan la cobertura asistencial de carácter público. Por ello, los asegurados acogidos a un esquema privado de carácter substitutivo no tienen derecho a una cobertura asistencial pública; de ahí que los servicios y coberturas proporcionadas por los aseguradores privados deban ofrecer, como mínimo, las mismas garantías asistenciales que el sistema público. Estos seguros substitutivos son contratados por ciudadanos excluidos total o parcialmente de la cobertura asistencial pública, como los alemanes y holandeses, que por encima de determinados ingresos anuales son automáticamente privados de la cobertura asistencial pública, los trabajadores autónomos en Bélgica y en Austria, o el de los beneficiarios de las grandes mutualidades del Estado en España (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) que constituyen un grupo privilegiado de ciudadanos al poder escoger libremente una vez al año entre provisión asistencial pública y privada proporcionada por entidades aseguradoras (el 86% elige la privada). El seguro médico suplementario en su variante de cobertura duplicada, predominante en el Reino Unido, Grecia, Italia, Portugal y España, con algunas excepciones abarca la misma cartera de servicios que los seguros sanitarios de carácter estatal u obligatorio. Su objetivo principal es incrementar el nivel de elección de proveedor asistencial por parte del asegurado así como el nivel de servicio hospitalario. Este tipo de seguro médico privado, que existe en la mayoría de los estados miembros, está también íntimamente ligado a la oferta cuantitativa y cualitativa de servicios asistenciales y coberturas de los sistemas públicos. Los seguros médicos de cobertura duplicada proporcionan mayor rapidez de acceso, mejores instalaciones y mayor capacidad de elección de proveedor asistencial a aquellos ciudadanos que, a pesar de tener derecho a una cobertura pública integral, deciden contratar un seguro privado. Es decir, estos ciudadanos reciben teóricamente el mismo tipo de servicio que el que podrían obtener a través de la financiación pública, pero pagando dos veces, una a través de impuestos y otra directamente de su bolsillo. Resulta obvio que si el nivel de servicio público fuera adecuado para cubrir las expectativas de la gran mayoría de los ciudadanos, este tipo de seguro languidecería. Es importante tener en cuenta que en la actualidad en el seguro sanitario privado no existe, o es muy reducido, el subsidio cruzado entre generaciones, lo que significa que cada grupo etario debe cubrir el coste financiero de su riesgo asistencial. Este Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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El seguro médico privado en la Unión Europea

tema dará lugar en un futuro no lejano a un debate acerca de la posible introducción de reservas por edad; reservas que deberán ser incluidas en el precio de las primas para cubrir el riesgo incrementado de enfermedad ligado a la edad del asegurado y evitando que los mayores de 60-65 años, por los costes crecientes que se proyectan en sanidad, se enfrenten pronto a unas primas tan elevadas que prácticamente los expulse del mercado. Las compañías aseguradoras, sobre todo en aquellos mercados europeos con una presencia significativa de seguros suplementarios con redes asistenciales contratadas, promueven en gran medida una mejor relación coste/efectividad dentro de un marco de servicio y de calidad asistencial, en el manejo de los pacientes por parte de los proveedores asistenciales, lo que, aunque no todas las entidades lo consiguen, suele traducirse en un mejor control del gasto médico y mayor satisfacción por parte de los asegurados y profesionales. La mayoría de los países europeos no otorgan estímulos fiscales para incentivar a sus ciudadanos a adquirir pólizas privadas de salud, tanto por motivos políticoideológicos como por razones prácticas, ya que no han evidenciado su eficacia. No obstante, diversos países, incluyendo España, proporcionan incentivos fiscales a las empresas que contratan pólizas colectivas para sus empleados y en estos casos tales incentivos sí parecen funcionar. Existen además deducciones fiscales para empresarios en Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia e Irlanda; mientras que no las hay en Finlandia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Holanda, Suecia o Reino Unido. El rápido crecimiento de las pólizas colectivas se debe a que representan un gran volumen de negocio con gastos moderados de marketing; ofrecen primas reducidas a condiciones favorables; cubren por lo general estratos de la población más jóvenes, más sanos y más homogéneos que la población general; los criterios de selección de riesgo, al tratarse de grandes grupos, son mucho más flexibles que los aplicados en las pólizas individuales, y permiten al empresario una gran capacidad a la hora de elegir al asegurador idóneo.

Precio de las primas Como cualquier otro campo de la actividad socioeconómica, el seguro privado de enfermedad opera en un entorno de negocio que tiende a la flexibilidad y a la competitividad en relación con las primas. La variación de primas de productos de asistencia sanitaria y reembolso en los diferentes Estados de la UE, así como la multiplicidad de productos existentes, hace extremadamente difícil la comparación de primas entre países, aunque una constante es que los asegurados se han visto sometidos a subidas anuales de primas muy por encima, no solo de la inflación general del país, sino de la inflación sanitaria, siendo estos incrementos el princi8

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pal motor del crecimiento experimentado por el sector en los últimos años. Teniendo en cuenta la relación entre coberturas asistenciales y nivel de provisión privada existente, se llega a la conclusión de que España es el mercado asegurador que ofrece las primas más competitivas de la Unión, aunque ello se traduzca, al menos hoy por hoy, en los baremos y tarifas menos competitivos en detrimento de médicos y centros asistenciales.

Siniestralidad El porcentaje de las primas recaudadas por las compañías aseguradoras que se dedica a financiar la asistencia sanitaria a los asegurados (índice de siniestralidad) varía considerablemente entre países. Así, por ejemplo, Dinamarca presenta un índice medio de siniestralidad del 91% mientras que el de España es de algo más del 80%, aunque hay compañías que apenas dedican un 70% del volumen recaudado a financiar la asistencia que prestan. Los principales factores que inciden en este índice de siniestralidad están ligados por una parte al volumen de primas (ventas, mix de productos, prima media, etcétera) y por otra a la asistencia sanitaria facilitada (frecuentación, baremos, tarifas, calidad de la cartera de asegurados, nuevas prestaciones, complejidad de actos médicos, etc.).

Gastos de administración Los gastos de gestión y administración del sector asegurador suelen ser bastante más altos que los causados por los sistemas nacionales de salud debido a las limitadas economías de escala, la abultada burocracia aplicada a la evaluación de riesgo, cálculo de primas y diseño de productos, así como a los gastos de marketing, publicidad y atención al cliente, pago de comisiones a agentes y mayoristas, salarios y gastos de estructura y mantenimiento, sin olvidar el legítimo beneficio empresarial y los correspondientes impuestos. Los gastos de administración son considerablemente menores en el caso de las mutuas (10% en Alemania, Luxemburgo, Holanda y Francia), mientras que llegan a suponer el 25% en aseguradoras de Austria, Bélgica, Italia y Portugal. En España el gasto de administración de las compañías del sector se sitúa alrededor del 12%, aunque hay aseguradoras que pueden llegar al 18%, lo que las obliga a detraer fondos destinados a sufragar la asistencia sanitaria para financiar los costes indirectos de explotación del negocio. En cambio, los gastos administrativos de los sistemas nacionales de salud son substancialmente más bajos, oscilando entre el 3 y el 5% del total del gasto sanitario financiado públicamente, correspondiendo a España ese último porcentaje. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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El seguro médico privado en la Unión Europea

Funcionamiento del seguro médico privado El seguro privado de enfermedad mejora el acceso a cuidados asistenciales y la elección de esos cuidados a amplias franjas de la población europea. Posee carácter voluntario, opera en el marco de un mercado competitivo y funciona siguiendo los principios del seguro que incluyen, entre otros, el de la diferenciación por riesgo; esto es, el riesgo financiero de un individuo ligado a una intervención asistencial se diluye en el riesgo global de otros asegurados que presentan un riesgo similar. En el proceso asegurador es de importancia crucial calcular la probabilidad de que un siniestro o evento de carácter asistencial ocurra y estimar su costo, por lo que la posesión de datos estadísticos sobre perfiles de riesgo es fundamental para el cálculo actuarial. Dado que, obviamente, los fondos disponibles para cubrir el conjunto de siniestros son limitados, las entidades aseguradoras se ven obligadas a analizar cuidadosamente qué riesgos pueden cubrir a cambio de unas primas razonables y comercialmente atractivas. Para que un riesgo sea asegurable, como el riesgo que supone caer enfermo y necesitar tratamiento, debe ser posible cuantificarlo en términos de medias poblacionales, aunque no se pueda saber si el siniestro finalmente tendrá lugar o no, o cuándo ocurrirá. Por ello, las pólizas sólo pueden asegurar riesgos y no certezas (como son enfermedades preexistentes o cirugías programadas conocidas antes de la fecha de contratación del seguro), ya que tales situaciones, rayanas en la seguridad de que un determinado siniestro asistencial va a ocurrir, nos hallamos ante un riesgo no asegurable, pues su precio sería prohibitivo. Las primas se determinan principalmente en función de cálculos actuariales basados en las coberturas asistenciales a asegurar; la edad en el momento de contratación de la póliza; el estado de salud y sus antecedentes, así como, en menor medida, en el sexo del asegurado, siempre que se pueda demostrar que no hay ninguna discriminación por esta causa, especialmente en las mujeres en edad de procrear. Como consecuencia del dominio de su entorno de negocio, los aseguradores privados ofrecen una gama de coberturas, servicios y productos que van más allá de los límites impuestos por los sistemas públicos de aseguramiento, que se adaptan a la mayoría de las necesidades de los clientes individuales. Dependiendo del mercado asegurador local pueden ofrecer el reembolso total o parcial de gastos, pago directo a médicos y hospitales, coberturas hospitalarias y extrahospitalarias, esquemas suplementarios de coberturas asistenciales públicas, etc. Por ello, las aseguradoras médicas están en condiciones de ofrecer al paciente una amplia oferta y un gran margen de elección de médicos y centros asistenciales, pudiéndose afirmar que, cuando la cobertura asistencial pública no es completa o universal, el aseguramiento privado juega un papel primordial a la hora de facilitar el acceso a los servicios asistenciales. No obstante, el mencionado acceso a los servicios asistenciales suele no ser equitativo, ya que los seguros médicos privados son contratados en general por los estratos 10

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de población de mayor nivel sociocultural y económico, hecho compensado en parte por el incremento experimentado en toda Europa de los seguros colectivos contratados por las empresas que proporcionan cobertura asistencial privada a capas de la población que difícilmente podrían hacerlo por medios propios. Aunque el seguro privado de enfermedad suele ofrecer un núcleo común de coberturas y servicios en la práctica totalidad de países miembros de la UE, existe una gran diversidad de tipos de seguro y de productos que refleja la gran diferencia de coberturas asistenciales públicas que afectan en gran medida a las estrategias de los aseguradores privados. Por ello, y debido a esta gran diversidad de sistemas públicos de aseguramiento, la situación es sumamente heterogénea en lo relativo a la presencia y penetración del seguro médico privado en los distintos países de la UE que impide una comparación detallada por la extremada diversidad de entornos culturales, económicos y sociales. En general, las políticas de los Estados de la Unión siempre han tenido como objetivo intentar preservar una cobertura asistencial pública de carácter amplio, universal y obligatorio, independiente del nivel de capacidad adquisitiva del ciudadano; unas políticas que han llevado al desarrollo de sistemas sanitarios caracterizados por su obligatoriedad, cobertura prácticamente universal, amplia cartera de servicios y alto gasto público. Esta política social, iniciada en las postrimerías del siglo XIX, ha permitido a los ciudadanos europeos contar en la actualidad con unas garantías de cobertura sanitaria ausentes, salvo contadas excepciones, en el resto del mundo. Así, la diferente evolución histórica y social acaecida en el último siglo en los distintos países ha marcado el desarrollo de los sistemas estatales de cobertura asistencial y su regulación. Ello, a su vez, ha condicionado el florecimiento, o no, de distintos tipos de aseguramiento sanitario privado y su penetración en los distintos mercados locales; sus niveles de coberturas y los tipos de compañías aseguradoras; los mecanismos para determinación de primas y los criterios de selección de asegurados; los articulados de las pólizas y las coberturas garantizadas; los incentivos fiscales y los índices de siniestralidad; los niveles de acceso a servicios asistenciales y las implicaciones sobre la equidad de los servicios y coberturas. La proporción de la población que posee un seguro médico privado contratado varía enormemente entre países y no es fácil de comparar por la enorme variedad de tipos de cobertura y de servicios asistenciales. En los Estados de la UE en los que predomina el seguro médico privado de carácter complementario, la cobertura oscila entre un 20 y un 70% de la población, mientras que el seguro médico de carácter suplementario cubre como media a un 10% de la población. En términos generales, y aunque las estadísticas son incompletas por la falta de información en algunos de los países adheridos a la Unión a partir de 2004, se estima que alrededor de un 5% de los ciudadanos de la UE tienen contratado un seguro médico privado de algún tipo, y que el gasto sanitario financiado por las aseguradoras privadas constituye menos del 10% del total del gasto sanitario; (si bien con considerables diferencias, ya que en Francia Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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supone el 12% del total, en Holanda el 18% y en España el 5%; mientras que representa menos del 5% del gasto sanitario total en Bélgica, Dinamarca, Portugal, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Grecia, Italia y Luxemburgo). Aunque en los últimos 20 años ha aumentado en toda Europa la proporción de gasto sanitario financiado por entidades aseguradoras privadas respecto al gasto sanitario total, ello se ha debido sobre todo a incrementos tanto de primas como de copagos, más que a un aumento de la demanda individual de estos tipos de seguro, que han alcanzado un cierto grado de saturación en los países más desarrollados. En general, se puede afirmar que los ciudadanos europeos que contratan servicios médicos privados proceden de grupos con mayor nivel de ingresos, estatus social más alto y de las regiones más ricas y desarrolladas. No obstante, cabe destacar que el aumento en el número de asegurados experimentado por el seguro médico privado en diversos países europeos se ha debido principalmente a la contratación de pólizas colectivas por parte de empresas, que pueden permitirse ofrecer este beneficio social a sus trabajadores con pólizas y primas mucho más ventajosas que las que pueden obtener los ciudadanos a título individual (que además sufren subidas anuales de primas notablemente superiores). El seguro médico privado en la UE muestra un gran dinamismo a la hora de segmentar productos y mercados, dando a los aseguradores la oportunidad de distinguir claramente entre buenos y malos riesgos. No obstante, la multiplicidad de productos hace difícil al consumidor su comparación en términos de coste/beneficio, por lo que un exceso de oferta puede inducir confusión e ir en perjuicio del consumidor desorientado y en clara asimetría con el estamento asegurador en cuanto a información. Las compañías aseguradoras operan en un entorno altamente competitivo y para ellas es primordial reducir costes mediante una adecuada selección del riesgo, aunque esta selección de asegurados pueda comprometer la equidad del conjunto del sistema sanitario al promover la contratación de personas con un riesgo medio o bajo de enfermedad y descartando los riesgos altos. Dado que la función primordial del seguro médico privado es proteger al individuo frente a las consecuencias de la mala salud, es controvertido que el sector asegurador tienda a disminuir el gasto asistencial incrementando la selección de riesgo, favoreciendo a los individuos con menor riesgo actuarial y, por tanto, ejerciendo una selección en la cartera de asegurados. De acuerdo con la política de cada compañía, y según los países, la selección de riesgo, basada en datos actuariales no siempre exactos —ya que deberían basarse en datos epidemiológicos de morbimortalidad— puede conducir al rechazo en la contratación de determinados individuos, a la imposición de sobreprimas y a la exclusión de determinadas patologías preexistentes. La polémica que esto origina se extiende a la posible cancelación unilateral de contratos de asegurados con alta siniestralidad o que hayan alcanzado cierta edad, lo que en conjunto puede implicar una discriminación larvada de aquellos con menores recursos económicos, más edad y peor salud. 12

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Asimismo, son objeto de debate el alto nivel de las primas en algunos países (por ejemplo, Reino Unido y Alemania), los límites de edad a la hora de contratar determinados productos y los contratos de carácter anual que limitan de forma importante el acceso a este tipo de seguros a capas enteras de la población, por lo que algunos gobiernos europeos, como los de Francia, Bélgica, Alemania, y Holanda, han introducido regulaciones que limitan la discrecionalidad del sector asegurador. Las aseguradoras intentan modular la demanda asistencial introduciendo mecanismos de coparticipación del usuario en el gasto sanitario. Existen compañías que introducen topes en las cuantías del gasto; otras introducen franquicias liberando pequeños gastos, mientras que la mayoría se inclina por introducir copagos moderados en cada modalidad de acto asistencial. Aunque la efectividad de estas medidas no está demostrada, algunos gobiernos, como el alemán y el francés, y a pesar de la impopularidad política de la decisión, han introducido en los últimos años copagos en algunos de los esquemas asistenciales que financian. Las prestaciones asistenciales pueden proporcionarse mediante la provisión directa de los servicios a través de redes asistenciales contratadas por cada entidad aseguradora (seguros de asistencia sanitaria) o mediante el reembolso total o parcial de los gastos ocasionados al acceder a los servicios asistenciales (seguro de reembolso). El seguro de reembolso es prevalente en Bélgica, Dinamarca y Alemania, por ejemplo, mientras que el seguro de asistencia sanitaria constituye cerca del 90% del mercado en España, donde existen amplias redes asistenciales que incluso integran centros asistenciales y hospitales pertenecientes a las propias aseguradoras en un intento, no siempre exitoso, de integrar verticalmente la gestión de sus servicios asistenciales. En la mayor parte de los casos cubiertos por pólizas de asistencia sanitaria, las aseguradoras sanitarias abonan directamente a los proveedores asistenciales por acto médico baremado, aunque hay algunas excepciones. Por ejemplo, los médicos generales concertados en grandes capitales de España pueden ser remunerados según un acuerdo capitativo; en Grecia los médicos que trabajan en centros asistenciales pertenecientes a aseguradoras cobran una combinación de salario y de pago por acto médico; los aseguradores en Irlanda pagan a los hospitales en función de acuerdos per diem; en Holanda algunas aseguradoras capitan hospitales y en Austria los pagos por acto médico se complementan mediante sumas adicionales. En el caso de pólizas de reembolso, los servicios médicos pueden pagarse según baremos (Francia) o mediante precios de referencia (Portugal). En algunos países, como Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Holanda, España y Suecia, en los hospitales públicos no hay camas privadas y los aseguradores tienen que concentrar su volumen de pacientes en centros asistenciales de índole privada. En cambio, en Austria, Portugal, Irlanda y Reino Unido, es común encontrar camas privadas en centros hospitalarios públicos y ampliamente utilizadas por el sector asegurador privado. En estos casos, se mantieArs Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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ne la discusión acerca de las implicaciones que ello puede tener para el sector público en términos de equidad y eficiencia. La existencia de seguros privados de enfermedad en países en los que los límites entre lo público y lo privado no están bien definidos y en los que los proveedores asistenciales son financiados al mismo tiempo por los sectores público y privado, se puede llegar a distorsiones asistenciales por el mayor incentivo a la hora de tratar pacientes privados, lo que podría conllevar problemas de equidad y eficiencia en la gestión de sus sistemas sanitarios.

Tendencias Dado que parece existir una relación prácticamente lineal entre nivel de desarrollo socio-económico y gasto sanitario, no es de extrañar que en el seno de la UE, sobre todo en aquellos países que ya sitúan el gasto sanitario alrededor del 10% del PIB, se empiece ya a cuestionar la viabilidad a largo plazo de una sanidad universal y gratuita financiada públicamente en su integridad. Aunque en los últimos 20 años se detecta un cierto declive en la proporción de gasto público en relación con el gasto sanitario total, debido al incremento de la coparticipación de los ciudadanos en el mismo, así como una mayor presencia del seguro sanitario privado y de prestaciones asistenciales sufragadas directamente por los consumidores (cirugía estética, cirugía refractiva, odontología, etcétera), la carga financiera que va a suponer la cobertura asistencial de la población en toda la UE hará que el porcentaje del PIB dedicado a sanidad aumente progresivamente en la próxima década y que plantee problemas de coste-oportunidad a la hora de elaborar los presupuestos estatales. Si a ello se añade el progresivo envejecimiento de la población europea, el encarecimiento de las nuevas tecnologías sanitarias y las cada vez mayores demandas y expectativas de asistencia sanitaria por parte de la población, en el futuro se puede incrementar el papel del seguro sanitario privado, entendido como servicio público, en cuanto contribuirá a aliviar el esfuerzo presupuestario de los gobiernos destinado a la sanidad. Del mismo modo, la empresa privada está llamada a ser paulatinamente la fuente más importante de financiación del aseguramiento sanitario privado, entendiendo éste como un beneficio social a los trabajadores; ésta es la tendencia actual en la mayoría de los países de la UE.

Movilidad de pacientes y aseguramiento sanitario En la práctica totalidad de países europeos la estructura y funcionamiento de las entidades aseguradoras privadas, así como la mayoría de los productos y coberturas 14

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que proporcionan, están usualmente orientadas a mercados nacionales e incluso regionales por lo que, a excepción de determinados servicios de urgencia, resulta sumamente complicado obtener coberturas asistenciales fuera de áreas geográficas bien delimitadas, lo que choca con las iniciativas de la UE para garantizar la movilidad de los pacientes por todo su territorio. La nueva regulación europea en materia de movilidad de pacientes plantea un importante problema al sector asegurador que no está preparado, ni siquiera entre compañías del mismo grupo, para dar el salto de proporcionar asistencia sanitaria a sus asegurados en cualquier país de la Unión; (aunque algo parecido sucede con los sistemas nacionales de salud, que han sido lentos a la hora de prevenir cuáles serían los siguientes pasos de la UE a la hora de garantizar total libertad de movimientos de personas, bienes y servicios). La cuestión de si el sector asegurador restringirá o no la libertad de movimientos de los pacientes dentro de la Unión dependerá, en gran medida, de las posibilidades de trasladar las prestaciones asistenciales de un país a otro, respetando las condiciones originales de contratación en origen, aunque ello conlleve un aumento de primas por la gran disparidad del coste de las prestaciones asistenciales entre los distintos países de la Unión. Si esto ya se logró hace años en el ramo de seguros de automóvil, sorprende que no se haya conseguido, al menos por el momento, en el campo de los seguros de asistencia sanitaria. Pero el tema es complejo, ya que si los aseguradores se vieran obligados a cubrir los gastos de la asistencia sanitaria en la totalidad de los Estados miembros, se produciría un aumento de primas que afectaría sobre todo a los asegurados de mayor edad. Si bien algunos aseguradores privados, sobre todo a través de pólizas de reembolso, proporcionan cobertura asistencial a sus asegurados que viajan al extranjero, el porcentaje de gasto sanitario financiado por estas entidades en países distintos al de origen del asegurado no supera el 2% del total en la actualidad y, como se ha visto, la mayoría de pólizas de enfermedad poseen una cobertura territorial limitada y los acuerdos internacionales cruzados entre empresas aseguradoras, incluso pertenecientes al mismo grupo, son la excepción. En cualquier caso, el futuro del seguro médico privado en Europa irá ligado a una mayor transparencia y definición de los sistemas de salud estatales, dentro de un marco de movilidad de pacientes en el territorio de la UE. A instancias de sus gobiernos, en el Reino Unido, Suecia y otros países las compañías aseguradoras han acordado no solicitar por el momento información de carácter genético ni tests genéticos a sus asegurados. En otros países, incluyendo España, esto está regulado por ley, y se estima que este tema será de gran actualidad a lo largo de la próxima década a medida que esas pruebas se desarrollen y sean más específicas y costo-eficientes. No obstante, la polémica acerca de la utilización y/o demanda de tests genéticos por parte de las aseguradoras no parece que vaya a afectar significativamente al ramo de seguros de enfermedad, al menos a medio plazo, aunque probablemente sí al de los seguros de vida. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:4-18

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El seguro médico privado será cada vez más un seguro a la carta destinado a satisfacer idealmente las necesidades de todos los individuos, o al menos del mayor número de grupos posible. Por ello este aseguramiento ofrece tal cantidad de productos, coberturas, niveles asistenciales, primas, copagos, etcétera, que hace muy difícil la elección informada del tipo de seguro más conveniente en cada caso y la mejor oferta disponible en el mercado. Por lo tanto, con seguridad en el futuro se exigirá mayor transparencia de los mercados aseguradores y sus productos por parte de reguladores y consumidores, permitiendo al ciudadano acceder a un nivel adecuado de información que le permita una elección juiciosa del producto asegurador más conveniente para su caso.

Los desafíos del sector asegurador Tras lo expuesto, surge la pregunta: ¿cuáles son las perspectivas de expansión del sector asegurador médico privado en el futuro? La respuesta es que cualquier expansión dependerá de la evolución de los sistemas estatales de aseguramiento, de su financiación y su universalidad; del posible establecimiento futuro de una cobertura pública europea estándar garantizada a todos los ciudadanos de la UE y de las nuevas regulaciones dirigidas a limitar la selección de riesgo y la discriminación en primas basadas en edad, sexo y estado de salud. Otros factores que sin duda influirán en el devenir del seguro privado serán el envejecimiento de la población europea, el coste de las nuevas tecnologías diagnósticas y de las nuevas terapias, así como las demandas y expectativas de asistencia sanitaria por parte de los ciudadanos y su disposición a pagar por ello. Guste o no, el principio que subyace en la mayoría de las políticas e iniciativas promovidas por la Unión se inspiran, directa o indirectamente en el lema de la Revolución Francesa, Liberté, Égalité, Fraternité, que en el entorno sanitario implica libertad de movimiento de las personas, y por tanto de los pacientes, igualdad a la hora de acceder a unas prestaciones sanitarias garantizadas, y fraternidad entre países a la hora de establecer mecanismos de reciprocidad entre sistemas sanitarios. ¿Qué consecuencias tendrá ello para el sector asegurador? En primer lugar, tendrá que establecer los acuerdos cruzados y modus operandi internacionales que permitan a todo ciudadano o residente europeo que contrate un seguro privado de salud, acceder a las prestaciones contratadas fuera del país de origen y dentro del territorio de la UE. En segundo lugar, en algún momento los Estados miembros de la Unión se verán obligados a definir un catálogo europeo de prestaciones asistenciales, garantizado en todos los países de la UE que, lógicamente, se deberá vertebrar alrededor de un núcleo de prestaciones por la gran desigualdad entre las ofrecidas a los ciudadanos en los diversos países, lo que sin duda abrirá la posibilidad a desarrollar un nuevo mercado europeo de seguros complementarios y suplementarios a la carta. 16

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Igualmente, se deberán dar los pasos necesarios para el reconocimiento de la contribución del sector asegurador sanitario privado en el mantenimiento de la salud de importantes estratos de la población europea, fomentando la colaboración y el acuerdo entre los sectores público y privado en sus diversas variantes. En este último campo quizá el país que más haya avanzado sea precisamente España a través de los convenios para la cobertura asistencial de empleados públicos y para la gestión del conjunto de los recursos y servicios asistenciales de segmentos de población encuadrados en áreas sanitarias. Para su supervivencia a largo plazo, el aseguramiento sanitario privado deberá plantear como máxima prioridad estratégica el demostrar de modo fehaciente el valor añadido de su gestión de intermediación entre médicos y pacientes, sobre todo en relación con el seguro público, tanto en términos de calidad, seguridad y coste-efectividad como de satisfacción de pacientes y médicos. Por último, el sector asegurador a lo largo de la próxima década se verá comprometido a responder a desafíos como la no discriminación por edad, sexo o estado de salud a la hora de contratar nuevas pólizas; proporcionar servicio en todo el territorio de la Unión respetando la movilidad del asegurado; hacer frente a la escalada del gasto asistencial, equilibrando la gestión de ese gasto con la promoción de la calidad y seguridad asistenciales; llevar a cabo una consolidación no traumática del mercado asegurador todavía con un excesivo número de compañías no competitivas en escenarios globales; garantizar la confidencialidad de la información relativa a la salud y la asistencia sanitaria proporcionada a los asegurados; hacer frente a los nuevos avances de la Medicina, incluyendo los tests genéticos y nuevas prestaciones y tecnologías, así como promover una mayor colaboración y acuerdo con los sistemas nacionales de salud y seguridad social. Dependiendo de cómo se enfrente a estos desafíos, el sector asegurador podrá llegar a desempeñar un papel determinante en la salud y asistencia sanitaria de los ciudadanos europeos o, por el contrario, deberá hacer frente a una reconversión del conjunto de su negocio.

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Obesidad, oneroso testigo de cargo Obesity, onerous witness for the prosecution ■ Santiago Prieto Perdí doce quilos en el hospital… ¡Médicos! Esa gente me ha quitado de todo: alcohol, tabaco, compañía femenina… Sir Wilfred Robarts (Charles Laughton) en Testigo de cargo1

Resumen El sobrepeso constituye un serio problema individual, social, médico y sanitario en buena parte del mundo. En estas páginas se describen algunos aspectos básicos, clínicos y terapéuticos de una alteración que en las últimas décadas ha cobrado una trascendencia cada vez mayor.

Palabras clave Obesidad. Sedentarismo. Dieta. Cirugía bariátrica. Leptina. Adiponectina.

Abstract Excess weight is a serious individual, social, medical and healthcare problem in a large part of the world. Some basic clinical and therapeutic aspects of this disorder, which has gained more and more importance over the last few decades, are described in this article.

Key words Obesity. Sedentary lifestyle. Diet. Bariatric surgery. Leptin. Adiponectin.

El autor es médico. 1 Witness for the Prosecution (1957). Director: Billy Wilder. Sobre una obra de Agatha Christie. Ars Medica. Revista de Humanidades 2007; 1:19-36

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■ Introducción: algunas cifras como punto de partida La obesidad, testigo y causa de enfermedades, acompaña al hombre desde hace siglos, presidiendo obras maestras de la pintura desde Rubens a Carreño de Miranda, inspirando páginas memorables en la pluma de Dickens o Chesterton y destacando en grandes interpretaciones en el cine, como la de Laughton en la cinta arriba citada. Y su estudio, a la vez que nos ha desvelado un gran campo de ignorancia científica, nos ha aportado un vasto caudal de conocimientos. Sobrepeso y obesidad vienen definidos por un criterio cuantitativo, unas cifras asumidas por la comunidad científica que relacionan peso y talla: el índice de masa corporal (IMC = peso en kilos dividido entre la talla expresada en metros y elevada al cuadrado). Un IMC comprendido entre 25 y 30 indica sobrepeso, e igual o superior a 30, obesidad. Por lo tanto, un individuo de 1,70 metros y 80 kilos posee un IMC de 27,69 (80/1,702) propio de sobrepeso, pero con 88 (IMC: 30,4) será obeso. Según este criterio, más de mil millones de adultos (dos terceras partes de la población adulta en EEUU) y más de un diez por ciento de los niños en el mundo desarrollado tienen sobrepeso o son francamente obesos; un problema que facilita el desarrollo de enfermedades graves y alteraciones emocionales no desdeñables. En suma, y con la obligada cautela con que deben ser interpretadas las cifras, el exceso de peso reduce la esperanza de vida, habiéndose calculado que quien es obeso a los 40 vivirá unos siete años menos, y probablemente peor que si su peso fuera normal (1).

Esbozo fisiológico: el tejido adiposo como órgano endocrino El tejido adiposo, tan menospreciado como sorprendente, es un tipo especial de tejido conectivo que en condiciones normales representa el 15-20% del peso en el hombre y el 20-25% en la mujer. En él predomina un tipo peculiar de célula, el adipocito, y puede adoptar dos formas: a) tejido adiposo pardo, (con adipocitos ricos en mitocondrias y numerosas inclusiones lipídicas, presente en el hombre sólo en pequeñas cantidades en el recién nacido y abundante en los animales que hibernan) cuya principal función fisiológica es producir calor y no ATP, y b) el tejido adiposo común, o amarillo, que forma el panículo adiposo y cuyos adipocitos contienen una sola inclusión de grasa, fuente de ATP; a su vez, este panículo puede depositarse en el interior del abdomen (tejido graso visceral) y acompañarse con frecuencia de enfermedades, o en el tejido celular subcutáneo (periférico), en principio inocuo. Los adipocitos almacenan el exceso de energía en forma de lípidos (triglicéridos en continua renovación) y modifican su tamaño según las cambiantes necesidades metabólicas, de forma que el tejido adiposo posee una capacidad de crecimiento casi ilimitada. Además, este tejido está inervado por fibras nerviosas simpáticas y posee una rica vascularización, recibiendo e integrando señales procedentes de otros órganos; 20

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Charles Laughton en Testigo de cargo (1957) dirigida por Billy Wilder (cortesía de Juan Tejero).

señales a las que responde con la secreción de proteínas que intervienen en la regulación del apetito, inflamación, inmunidad, tensión arterial, metabolismo de lipoproteínas o vascularización. Entre ellas es obligado reseñar, sólo como un apunte de su vitalidad, el papel fisiológico de la leptina y la adiponectina. La leptina es una proteína producida esencialmente por el tejido adiposo, presente también en sangre y líquido cefalorraquídeo, y con receptores en el núcleo arcuato del hipotálamo, región involucrada en la regulación del apetito. Así, la inyección de leptina inhibe el apetito y reduce la masa grasa y el peso corporal. Los animales, incluido el hombre, deficitarios en leptina son hiperfágicos y su aporte corrige tal alteración. Sin embargo, la obesidad humana no se debe a un déficit de leptina que, desde un punto de vista evolutivo, actuaría como un agente conservador de la grasa corporal en tiempos de hambre. Además, esta proteína: a) activa la expresión de genes de péptidos hipotalámicos como la hormona concentradora de melanina y el neuropéptido Y, a su vez estimuladores del apetito; b) aumenta la expresión del gen de la hormona estimuladora de los melanocitos (α-MSH) inhibidora del apetito; y c) posee una potente acción angiogénica y activadora del sistema inmune, como se ha visto en situaciones de hambre prolongada, en las que las bajas tasas de leptina van paralelas a inmunodepresión. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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A su vez, la adiponectina es otra proteína producida por los adipocitos cuya concentración en sangre disminuye en la obesidad. Ello se correlaciona con la ganancia de peso, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que con tanta frecuencia acompañan al sobrepeso (2). Hoy sabemos que a medida que aumenta la masa grasa, también lo hace el número y, sobre todo, el tamaño de los adipocitos, a la vez que se alteran su homeostasis y perfil secretor. Así, en la obesidad no sólo existe un aumento del tejido adiposo común, sino que éste se encuentra infiltrado por macrófagos activados (productores de citoquinas proinflamatorias que contribuyen a la resistencia a la insulina, favorecen la coagulación de la sangre y alteran la función del endotelio vascular) a la par que deja de funcionar de manera coordinada con los demás tejidos (3). Debemos recordar, asimismo, la conexión entre cerebro e intestino a la hora de regular el apetito. De tal manera, la α-MSH hipofisaria, además de favorecer la pigmentación de la piel, inhibe el apetito e incrementa el gasto de energía a través de sus receptores en el hipotálamo. E, igualmente, ciertas neuronas del hipotálamo producen neuropéptido Y, con acción antagónica de la α-MSH. Por su parte, el intestino envía al cerebro señales nerviosas y hormonales que influyen en la sensación de hambre y saciedad. Así, neuronas vagales aferentes localizadas en la pared intestinal responden al pH, macronutrientes, deformación mecánica, tonicidad y hormonas producidas en el propio intestino, enviando señales al hipotálamo por vías nerviosas que influyen en el apetito. Y, del mismo modo, hormonas intestinales como colecistoquinina, grelina y el péptido YY influyen en tales sensaciones (4).

Genes y obesidad. Adaptación de la termogénesis Los paleontólogos han calculado que nuestro primer antepasado, el australopitecus, debió aparecer sobre la Tierra hace unos 6 millones de años; el Homo erectus hace 1,6 millones; el Homo neandertalensis entre 500 y 350 mil, y el Homo sapiens (nuestra especie) hace unos 180.000. Todos ellos eran cazadores-recolectores, omnívoros y grandes caminantes para conseguir unos alimentos que estarían asegurados sólo ocasionalmente. En consecuencia, la adaptación y supervivencia en un entorno casi siempre hostil hizo que en ellos se desarrollaran genes ahorradores para aprovechar al máximo la energía que aportaban unos alimentos no siempre al alcance de la mano. Es muy probable que esos genes hayan cambiado muy poco en los últimos cien mil años, ni en los 8.000 en que se calcula que apareció la agricultura, y nada en los últimos 200, período en el que la industrialización, las máquinas y la tecnología han cambiado radicalmente la vida del hombre. Como apuntaba Thomas McKeown: “nuestros genes nos han preparado para vivir de una manera muy distinta de cómo se vive hoy” (5). 22

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Así, además de los genes codificadores de leptina y su receptor; de apolipoproteína V, del receptor adrenérgico β2, la subunidad B3 de la proteína G y del receptor de α-MSH, todos relacionados con la obesidad, conocemos al menos otra docena de genes involucrados en el depósito del tejido adiposo. A través de la síntesis de proteínas reguladoras de la organogénesis, división y crecimiento celular y el desarrollo del endotelio vascular, aquellos serían responsables de la cantidad, localización y respuesta del tejido adiposo a estímulos hormonales y nerviosos. Concretamente, se ha observado que la expresión de los genes HoxA5, Gpc4 y Tbx15 se correlaciona con el índice de masa corporal (6).

Termogénesis facultativa Todos conocemos personas que comen de todo y no ganan peso, incluso sin un gran desgaste físico aparente. Otras, por el contrario, parece que todo lo que ingieren va directamente a depositarse en su abdomen. La razón de ello debe residir en la diferente termogénesis, o distinta capacidad de transformar la energía de los alimentos en tejido adiposo o en calor, un proceso en el que las mitocondrias son esenciales. Estas organelas transforman los nutrientes en ATP, CO2 y agua a través de reacciones exotérmicas catalizadas por la cadena transportadora de electrones. Las denominadas proteínas desacopladoras facilitan la permeabilidad de la membrana mitocondrial interna a protones generados en la propia mitocondria, y con ello favorecen la pérdida de energía en forma de calor en vez de derivarla a la síntesis de ATP. La diferente expresión de esas proteínas en mitocondrias de adipocitos y células del músculo estriado, puede facilitar la derivación de la energía de los nutrientes hacia la producción de ATP y depósitos de grasa, o hacia la liberación de calor. En consecuencia, tal termogénesis facultativa subyacería en el diferente metabolismo basal y, por lo tanto, en la mayor o menor propensión a ganar peso. Pero, al igual que los genes no parecen explicarlo todo, no todos los obesos tienen la misma morfología ni todos poseen el mismo riesgo de sufrir las alteraciones metabólicas que la obesidad conlleva con frecuencia. Valgan de ejemplo las mujeres hotentotes, con su voluminoso depósito graso sólo en las posaderas, o los distintos tipos de lipodistrofias parciales, en los que no suelen producirse tales alteraciones. En general, los individuos con obesidad periférica (localizada subcutáneamente en glúteos y muslos) sufren menos complicaciones metabólicas que los que poseen obesidad central (en vísceras, pared e interior del abdomen) y a la que nos referiremos a partir de este punto. De ahí ha surgido el índice o cociente cintura/cadera, útil por haberse comprobado su relación con el riesgo de desarrollar enfermedades. Así, si este índice es superior a 1 en el varón, o a 0,85 en la mujer, el riesgo es muy elevado; si está comprendido Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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entre 0,9 y 1, y entre 0,80 y 0,85 respectivamente, el riesgo sólo es elevado, y será bajo si tal índice es menor de 0,9 en el hombre y de 0,8 en la mujer.

Factores ambientales y sobrepeso Nutrición fetal Se ha observado que los niños que han sufrido una mala nutrición durante el período fetal tienen mayor tendencia a la obesidad, diabetes e hipertensión arterial cuando son adultos. Asimismo, los adultos que nacieron con bajo peso poseen mayor tendencia a la hipertensión, diabetes y obesidad. Por lo tanto, es muy probable que el feto mal alimentado desarrolle sistemas de adaptación en forma de depósitos o ahorro de grasa, vitales para su supervivencia intraútero, pero que serán negativos cuando el aporte alimentario sea adecuado años más tarde. Sobrealimentación En los países desarrollados hay una oferta casi ilimitada de alimentos apetitosos, a precio asequible y casi al alcance de la mano. Las raciones cada vez más grandes, sabrosas y con mayor contenido energético; la hábil publicidad de los fabricantes (es probable que el lector pueda recordar sin esfuerzo más de una docena de marcas de alimentos, desde lácteos a salsas, de congelados a refrescos, o desde embutidos a conservas) con productos llamativos y ofertas de “2 × 1” o un “20% gratis”, hacen que la persona de buen diente lo tenga difícil a la hora de vencer la tentación ante tanta y tan atractiva oferta. Si a ello añadimos: a) las servidumbres de la “vida moderna”, frecuentemente generadora de una ansiedad que lleva a muchos a comer incluso sin hambre; b) un ritmo de vida que reduce el tiempo dedicado a la preparación de las comidas y conduce a consumir alimentos procesados, a menudo ricos en carbohidratos refinados y grasas (los triglicéridos son baratos y un gramo de grasa proporciona nueve kilocalorías, más del doble que un gramo de carbohidratos o de proteínas); c) la errónea deriva a reducir o prescindir de legumbres, frutas y hortalizas, y d) la con frecuencia engañosa publicidad, que liga el bienestar con la comida, o ataca con alimentos bajos en grasa/ calorías, no pueden sorprendernos las cifras de personas con sobrepeso. Todo ello sin entrar en las “comidas basura”, en la poco sensata alimentación que demasiados niños siguen en su casa o en el colegio, ni el serio problema que ya es la obesidad infantil (7). Sedentarismo En muchos países es difícil imaginar las ciudades sin riadas de coches, las casas sin múltiples electrodomésticos, los niños sin televisores y aparatos de juegos electrónicos, y los adolescentes y adultos sin ordenadores. Sin duda, las máquinas han 24

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Edad (años) Incidencia de la obesidad en el mundo por edades y sexos. Tomado con modificaciones de: James WPT, Jackson-Leach R, Mhurchu N y cols., 2004.

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mejorado nuestra vida y ayudado a resolver un sinfín de problemas, pero, a la vez han favorecido la inactividad y el ahorro de energía física. Una de las pocas leyes que parece cumplirse con gusto es la del mínimo esfuerzo... en un medio que lo facilita. Los dinámicos juegos infantiles van cayendo en el olvido; demasiados campos de deporte están vacíos en horas en que podrían estar concurridos; en muchas ciudades las bicicletas más que un vehículo son algo casi pintoresco, cuando no un pasaporte para el más allá; en demasiados casos ha cristalizado la idea de que el sedentarismo es un signo de calidad de vida y muchos buscan cualquier subterfugio para no agacharse, levantarse de la silla o desplazarse. Por lo tanto, no es exagerado afirmar que la obesidad posee un notable componente de actitud negativa ante el esfuerzo físico. Como consecuencia, el balance energético se desequilibra hacia la ganancia de tejido adiposo y lleva a la nociva espiral de sedentarismo-sobrepesomayor sedentarismo...

¿A qué enfermedades conduce la obesidad? Muy probablemente, Billy Wilder y Harry Kurnitz, guionistas de Testigo de cargo, se asesoraron médicamente muy bien para escribir la escena en que el obeso, cardiópata y eximio abogado criminalista Sir Wilfrid Robarts sufre una indisposición en medio de un juicio por asesinato. Bajo la batuta del genio Wilder, los actores han ido representando magistralmente una historia absorbente y el espectador está pegado a la butaca. ¿Cómo no imaginar, casi sentir, la crisis de hipertensión arterial con angina de pecho que el gran Charles Laughton escenifica? Por unos minutos, el rostro demudado y sudoroso, la respiración difícil y entrecortada, y el gesto de dolor, por autoestima contenido, llevan al clímax dentro y fuera de la sala. El momento cede con un comprimido, quizá de aspirina, tal vez un nitrato, y un sorbo de licor. Sólo cuando el actor recupera el aliento el espectador respira. La historia puede continuar... Y es que las comorbilidades de la obesidad se reflejan con frecuencia en el denominado "síndrome metabólico", en el que coinciden al menos tres de las siguientes alteraciones: gran circunferencia abdominal, tasas bajas de colesterol-HDL, diabetes, hipertrigliceridemia, e hipertensión arterial. Un síndrome que sufren más del 30% de los adultos en la mayoría de los países desarrollados y que llega al 60% en los que están en la séptima década de vida. Se calcula que sólo una tercera parte de los adultos está libre hoy de estas alteraciones (1).

Hipertensión arterial Aunque no todos los obesos son hipertensos, ni todos los hipertensos son obesos, el riesgo de sufrir hipertensión es cinco veces mayor entre los obesos que en aquéllos cuyo peso es normal. Asimismo, un 85% de los casos de hipertensión ocurre en indi26

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viduos cuyo índice de masa corporal es superior a 25 kg/m2, en parte debido a que los adipocitos liberan angiotensinógeno, precursor de la hipertensora angiotensina. De ahí que en muchas ocasiones la pérdida de peso vaya acompañada de un descenso en la tensión arterial. Recordemos que las “dietas energéticamente densas”, abundantes en carbohidratos refinados y grasas, facilitan a la vez ganancia de peso y aumento de la tensión. Por el contrario, las ricas en hortalizas y frutas, de menor densidad energética y menos contenido en sal, se siguen de un descenso en la tensión arterial similar al observado con fármacos hipotensores y sin que necesariamente disminuya el peso corporal. Un ejemplo ilustrativo en este apartado es la experiencia de la región de North Karelia, en el noreste de Finlandia. Allí, a partir de 1970 la población siguió durante 20 años una dieta baja en grasas de animales terrestres y rica en frutas, verduras y hortalizas, lo que condujo a un descenso significativo en el índice de masa corporal, tasas de colesterol, cifras de tensión arterial... y en la mortalidad adulta (8).

Diabetes Un 90% de los adultos que desarrollan diabetes posee un índice de masa corporal mayor de 23 kg/m2, y se ha visto que ese problema aumenta cuando aquéllos sufrieron una mala nutrición durante el período fetal y en la primera infancia, ganaron peso rápidamente en años posteriores, o poseían historia familiar de diabetes o de obesidad abdominal. La obesidad abdominal se acompaña con frecuencia de “resistencia a la insulina”, un punto básico en el síndrome metabólico, secundaria a la liberación por los adipocitos de factores que interfieren con la acción de la insulina. Así, el TNFα inhibe la secreción por el adipocito de adiponectina, proteína con potente acción sensibilizadora para la acción de la insulina. De tal forma, en estos pacientes asistimos a la paradoja de diabetes con tasas altas de insulina. Pero, además, la infiltración grasa del páncreas que se produce con los años, reduce la capacidad de sus islotes para mantener una alta secreción de insulina, exigida por la resistencia a su acción, y a la larga también se produce un déficit cuantitativo en su secreción. Lípidos plasmáticos y enfermedades cardiovasculares A medida que el índice de masa corporal sobrepasa los 23 kg/m2 se incrementa la concentración plasmática de triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (low density lipoproteins, LDL), partículas grasas que favorecen la formación de placas de ateroma en los vasos, a la vez que descienden las tasas de colesterol combinado con lipoproteínas de alta densidad (high density lipoproteins, HDL). En obesos existe una correlación inversa entre la grasa abdominal y la concentración de colesterol-HDL, uno de los factores básicos en el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, ya que a mayores tasas de colesterol-HDL disminuye tal riesgo y viceversa. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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Las dietas ricas en ácidos grasos saturados (como palmítico y esteárico, los más abundantes en los lípidos animales) o en ácidos grasos con doble enlace en trans (como el elaídico, presente en grasas para condimentos y margarinas) y a la vez escasas en ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (abundantes en el pescado), favorecen tanto la trombosis coronaria como la de los vasos del encéfalo. Si a ello añadimos la mayor incidencia de hipertensión arterial en las personas obesas, con su específico efecto negativo sobre corazón y vasos, se deduce su mayor riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular agudo. Ha de destacarse la relación directa que existe entre un índice de masa corporal elevado, ictus isquémico e hipertensión, debido a que ésta favorece el desarrollo de placas de ateroma que reducen paulatinamente la luz vascular hasta ocluirla (1).

Aparato respiratorio El tejido adiposo abdominal eleva el diafragma y limita la amplitud de las excursiones respiratorias, a lo que también contribuye la grasa torácica. En consecuencia, disminuye la capacidad vital, se favorecen las atelectasias en segmentos basales de los lóbulos inferiores de los pulmones y las infecciones respiratorias son más frecuentes, en especial tras la anestesia quirúrgica. Si, además, el obeso es fumador y sufre broncopatía crónica, tales infecciones pueden llevar a situaciones especialmente graves. Por otra parte, el exceso de grasa en el cuello facilita la obstrucción de la vía aérea superior, sobre todo al dormir, dando lugar al llamado síndrome de apnea obstructiva durante el sueño en el que el paciente tras unos sonoros ronquidos sufre pausas de apnea de diez o más segundos. Pausas sobrecogedoras que acaban con un respingo y el despertar angustiado del que las sufre; despertares que, al repetirse varias veces a lo largo de la noche, hacen que el sueño no sea reparador y el paciente tenga la ingrata sensación de estar rendido de sueño durante el día, y tienda a dormirse a poco que las circunstancias lo favorezcan. Este síndrome afecta nada menos que a un 3% de las personas en la edad media de la vida y es especialmente frecuente en varones con una circunferencia del cuello mayor de 43 cm, o de 40,5 cm en mujeres, con una proporción entre unos y otras de cuatro a uno (9). Pero, además, esta apnea durante el sueño facilita el desarrollo de hipertensión arterial de difícil control farmacológico, ictus y arritmias cardiacas, sin olvidar que lleva a quedarse dormido en momentos inoportunos como, por ejemplo, al volante de un vehículo. Es probable que un alto porcentaje de accidentes de carretera inexplicables obedezca a que el conductor fue vencido por el sueño mientras conducía. Hígado Los obesos poseen un riesgo significativo de sufrir esteatohepatitis no alcohólica, entidad debida a la conjunción de obesidad, diabetes e hiperlipidemia y que puede 28

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conducir a la cirrosis hepática. Se ha observado que a medida que ha ido aumentando el número de obesos, han aumentado los casos de inflamación y esteatosis hepática, con hallazgos en las biopsias idénticos a los producidos por el alcohol. Aunque las enzimas hepáticas suelen elevarse desde las fases iniciales y la ecografía demuestra precozmente un peculiar aspecto brillante del hígado, es asintomática durante años. Se calcula que entre un 2 y un 9% de la población adulta sufre esta hepatopatía, y de ellos hasta una tercera parte desarrollará cirrosis... sin haber padecido una hepatitis vírica ni haber probado el alcohol (10).

Articulaciones El sobrepeso es un mal compañero para las articulaciones que, como las de la columna vertebral y extremidades inferiores, han de soportarlo... y moverlo. La artropatía degenerativa de cadera y rodilla constituye en Occidente toda una epidemia que implica un gran consumo de fármacos y lleva a un elevado número de intervenciones de implantación de prótesis; con el añadido efecto negativo del exceso de peso a la hora de la rehabilitación. Pocas circunstancias son tan nefastas en cuanto al pronóstico como la coincidencia de obesidad, enfermedades neurológicas con déficit motor y artropatías de miembros inferiores. Cáncer Se calcula que un 10% de todas las neoplasias que ocurren en personas no fumadoras guardan relación con la obesidad, hasta el punto de que no es exagerado afirmar que ésta es una de las causas prevenibles de cáncer más importantes. Tras numerosos y fidedignos estudios se sabe que, tanto en hombres como mujeres, un alto índice de masa corporal se asocia significativamente a un mayor riesgo de sufrir tumores malignos de riñón, esófago, colon, recto, páncreas, hígado, vesícula biliar, además de linfomas y mieloma. Además, los hombres con un índice de masa corporal mayor de 40 kg/m2 poseen una mayor incidencia de cáncer de estómago y próstata; y las mujeres sufren más neoplasias de mama, ovario y útero que aquéllas de edad similar y peso normal (11). Alteraciones en la reproducción Las mujeres obesas suelen tener tasas elevadas de estrógenos debido a la conversión de las hormonas sexuales en estrógenos por acción de la aromatasa liberada por los adipocitos. Ese exceso no sólo está relacionado con la neoplasia de mama, sino que, al interferir con la regulación en el eje hipotálamo-hipofisario, facilita los ciclos anovulatorios y el síndrome del ovario poliquístico. De tal forma, la obesidad por sí sola es la causa de un 6% de la infertilidad primaria en la mujer. Además, la gestación se ve perjudicada por las alteraciones hormonales asociadas a la obesidad, ya que estas mujeres desarrollan diabetes gestacional en mayor proporción, y poseen un riesgo mayor de preeclampsia y partos difíciles, con mayor necesidad de intervención cesárea. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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A su vez, en el hombre con obesidad abdominal el exceso de estrógenos no sólo guarda relación con la neoplasia de próstata, sino también con mayor probabilidad de impotencia e infertilidad.

Aspectos psicológicos Resulta curioso que en una sociedad opulenta como la nuestra, con tantos factores simultáneos que favorecen el sobrepeso, la delgadez sea un objetivo estético casi absoluto. Parece que los cánones estéticos buscaran el más difícil todavía hasta convertir la delgadez en un grado... y el sobrepeso en un estigma. Es frecuente que, sobre todo, las mujeres que cargan con kilos de más sean menos aceptadas laboral y socialmente. La discriminación por razón de sobrepeso es descarada en ciertos ambientes en los que noviazgos o matrimonios pueden quebrarse, los ascensos vedarse y los sueldos ser menores sólo por ese motivo. La lucha infructuosa contra la báscula genera demasiados casos de ansiedad, frustración, conductas obsesivas e, incluso, depresión grave. En EEUU la obesidad por sí sola aumenta significativamente la probabilidad de sufrir depresión mayor en mujeres jóvenes y en edad media de la vida. Y, guste o no, EEUU es un modelo mundial cuyas estadísticas cada vez son más aplicables a más países.

¿Cómo abordar el problema de la obesidad? Partiendo de la premisa de que las cifras y estadísticas a las que hemos recurrido sólo son válidas para grandes series de individuos, tras las páginas previas caben pocas dudas de que la obesidad es un problema en nuestra sociedad desde hace varias décadas. Un serio asunto social, económico, sanitario y médico que va a más, y que no debiera asumirse como algo inevitable ya que en muchas ocasiones puede ser superado. Conviene recordar que: a) no podemos cambiar nuestros genes ahorradores ni la dotación de proteínas desacopladoras, ya que no podemos cambiar a nuestros padres; b) los legisladores suelen tener más en cuenta los intereses de las industrias de la alimentación que la salud de los ciudadanos, de forma que las leyes aún no son más que humo y, aunque llegaran a concretarse en códigos alimentarios, su eficacia en este tema parece dudosa, sobre todo de puertas adentro; y c) el obeso es un individuo que puede ignorar o negar este problema antes que enfrentarse en serio a él. Por lo tanto, a la hora de abordarlo quizá convenga fijar algunos puntos de partida: a) el organismo humano, como el de todos los seres vivos, no es capaz de crear o destruir energía; sólo puede transformar unas formas de energía en otras (12); b) el control efectivo del peso es algo que hay que aprender y que obliga a planificar un método; y c) la gran mayoría de los obesos saben lo que deben hacer y comer, lo difícil es llevarlo a cabo 30

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en un medio que estimula lo contrario. Por último, algo que atañe al médico: la capacidad de orientar o aconsejar no es un talento innato, sino que requiere observación, tacto y práctica; el objetivo no es la perfección y siempre debe conservarse la autoestima del paciente. Puntos y objetivos evidentes, pero que en la práctica diaria llevan a situaciones que con frecuencia pondrían a prueba la paciencia del propio Job.

Hábitos de vida De lo anterior se deduce que a aquellos con sobrepeso, si de verdad están dispuestos a controlarlo, no les quedará más remedio que cambiar hábitos de vida y recurrir a costumbres sanas de actividad física y alimentación; un cambio para el que es básica la motivación. Hábitos que en muchos casos bastan y que conviene adquirir pronto, o incorporarlos cuando se atisbe el problema, aunque entrañen incomodidades. No olvidemos que se calcula que sólo un 20% de obesos poseen motivación para reconocerlo e incorporar esos hábitos de forma permanente. En la mayoría de los casos los resultados no serán buenos ni con la ayuda de la farmacología, de forma que en ocasiones excepcionales incluso se deberá recurrir a la cirugía. Sabemos que los niños y adolescentes que se acostumbran a ver la televisión, o algo similar, mantienen ese malhadado hábito cuando son adultos y que entonces ello va ligado a un mayor índice de masa corporal, menor capacidad cardiorrespiratoria y tasas mayores de tabaquismo e hipercolesterolemia (13). Parece claro, pues, que aquellos deberían reducir el número de horas que pasan delante de una pantalla y aumentar el dedicado a juegos en el parque, el patio del colegio, el gimnasio, la pista de atletismo o la cancha. A una gran mayoría de niños y adolescentes les gusta jugar, correr, saltar y competir. Si en casa y en la escuela se cultiva ese gusto, adquirirán una costumbre que es compatible con el estudio, que quizá mantengan cuando sean adultos y que mejorará su salud física (y muy probablemente también la mental). En cuanto a los adultos, y teniendo presente que la motivación y la voluntad son el punto de partida, viene a la memoria lo que oímos a un veterano entrenador de atletismo cuando pretendía resumir a un joven pupilo todo su saber en una frase: “Corre siempre con la cabeza, todo lo que puedas, mientras puedas; trota cuando no puedas correr; y cuando ya no puedas ni trotar, camina”. No sabemos si el potro le hizo caso, pero sí que el entrenador seguía sin barriga trotando a pie de pista cumplidos los 70. Y a la inmensa mayoría, que no somos aquel entrenador y tiempo ha que dejamos de ser corceles, nos conviene recordar que basta con caminar cada día entre 60 y 90 minutos seguidos para no ganar peso. Idea sencilla que lleva, por ejemplo, a tomar la costumbre de evitar los ascensores para bajar o para subir tramos de dos o tres pisos; a buscar un motivo para no utilizar el coche o para practicar algún deporte sólo por deporte; o, sencillamente, para andar, en vez de recurrir a disculpas para seguir calentando el sillón. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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Y es que la actividad física no sólo es básica para perder o al menos mantener el peso, sino también para frenar la pérdida de músculo que acompaña a la edad, y para conservar la agilidad y los reflejos que evitarán caídas y retrasarán la decrepitud.

Alimentación. ¿Qué dieta debemos aconsejar? Pocos dudarán de que la educación en alimentación forma parte de la educación general y que por ello ha de fundarse en normas, siempre mejor si son pocas, meditadas y sencillas. No corren buenos tiempos para aconsejar normas, pero, Rousseau nos perdone, el niño debe adquirir desde muy pronto hábitos básicos, como el orden en el horario de las comidas, no saltándoselas o espaciándolas sin motivo; comer “de todo”; evitar comer entre horas y actitudes caprichosas de exclusión de alimentos menos apetecibles. Y mejor aún si a la vez se evitan las máquinas expendedoras de comida y bebidas azucaradas en los centros de enseñanza. Normas exactamente igual de útiles en el adulto, al que también cabe disuadir de las visitas inmotivadas a la cocina y las expediciones de reconocimiento por el frigorífico. Y en cuanto a pesar los alimentos de cada comida, no es aconsejable por engorrosa y casi siempre irrealizable a largo plazo. En cuanto a la alimentación propiamente dicha, además de rechazar las dietas "milagro", las extravagantes y pintorescas, que pueden llegar a ser peligrosas (recordemos la dieta líquida con alto contenido proteico derivado de colágeno animal que causó la muerte de varias mujeres jóvenes por cardiopatías en EEUU en la década de 1970) la dieta a aconsejar a individuos con sobrepeso no difiere mucho de la recomendable a hipercolesterolémicos, hipertensos, diabéticos... y a sanos (14). Así, en primer lugar, conviene reducir la ingesta de carbohidratos refinados (por su rápida absorción intestinal, aumento brusco de la glucemia y consiguiente pico en la secreción de insulina), y recurrir más a los carbohidratos complejos, como los contenidos en las legumbres y cereales integrales. Los dulces y productos de bollería industrial deben tomarse en pequeñas cantidades y sólo excepcionalmente. En segundo, frente a la carne, los pescados en general y en particular los grasos como el salmón, atún, bonito, mero, sardinas, caballa y bacalao deben ser la principal fuente de proteínas. Cien gramos de bacalao fresco o de lenguado aportan 80 kcal; de trucha, 100; de mero, 126; de caballa fresca, 191 y de salmón fresco, 201 kcal. Es recomendable escatimar la sal y reducir las carnes animales, dando preferencia a las de pollo o pavo frente a las carnes rojas, como las de vacuno, cerdo, embutidos y cordero. Quizá sorprenda saber que 100 g de carne magra de pavo aportan 218 kcal, frente a las 168 de la de cerdo, o las 122 de un filete de 100 g de carne de vaca. En cualquier caso, conviene que la carne sea magra y preparada asada, cocida o hervida, mejor que frita. 32

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En tercer lugar y en lo que se refiere a los aceites para cocinar, como condimento o alimento, no cabe duda de las virtudes del aceite de oliva, en especial el "virgen" o "virgen extra", por su pureza y contenido en ácido oleico. Otros aceites, como el de girasol, soja, colza, palma o maíz, siempre irán detrás del de oliva virgen, debiéndose evitar las grasas o aceites vegetales hidrogenados, “grasas trans”, presentes en salsas y bollería industrial, por su efecto negativo sobre los lípidos plasmáticos. En cuarto lugar, es imprescindible incluir hortalizas, verduras y frutas en la dieta habitual porque, junto a sus virtudes intrínsecas, aligeran la densidad calórica. Si bien, es difícil seguir la recomendación de los expertos en nutrición de tomar seis raciones de fruta o verdura al día, no lo es tanto incorporar por sistema un plato abundante de hortalizas o verduras al mediodía, por facilitar la sensación de saciedad, y una pieza de fruta en cada una de las tres comidas. Así, por ejemplo, la alcachofa contiene un 85% de su peso en agua; la zanahoria, 88%; el champiñón, 90%; la berenjena, los espárragos y tomates frescos, 93%, y la lechuga, un 95%; todas con menos de 0,4% de lípidos y 50 Kcal por cada cien gramos; o la patata fresca con 79% de agua, 17,7% de carbohidratos, 0,1% de lípidos y 76 Kcal en cien gramos. Por último, no podemos olvidar que, por constituir nuestro principal aporte de calcio alimentario, necesitamos un mínimo de 400 ml diarios de leche entera (1,2 mg de calcio por ml; 3,7% de lípidos y 64 Kcal/100 ml) o descremada (con el mismo calcio, pero menos de 1% de lípidos y 34 Kcal por 100 ml) y completarse, por ejemplo, con yogur natural (125 g = 70 kcal y 150 mg de calcio). Necesidades de calcio que casi se triplicarán durante los períodos de crecimiento, embarazo, lactancia y vejez.

Obesidad, farmacología y cirugía Ciertos fármacos pueden producir obesidad. Así, la insulina y las sulfonilureas; psicofármacos, como los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, mirtazapina, litio, inhibidores de la monoamino oxidasa, y antipsicóticos como la olanzapina, causan con frecuencia ese efecto secundario. Un efecto que también pueden producir los ovulistáticos, corticosteroides, antihistamínicos, bloqueantes β-adrenérgicos, y antiepilépticos como fenitoína y valproato. En cuanto al tratamiento farmacológico de la obesidad, y prescindiendo de los cócteles de laxantes, diuréticos, hormonas tiroideas, anfetaminas y barbitúricos, mezclados en proporciones diversas, todos ellos con inaceptables efectos indeseables y que todavía siguen enriqueciendo a ciertos furtivos, es un campo poco florido. Aunque hoy deben estar ensayándose más de mil sustancias con acciones en las distintas etapas de la alimentación (apetito y saciedad; secreción, transporte y receptores de péptidos centrales y gastrointestinales; sensibilidad a insulina; inhibidores selectivos de la absorción intestinal), a sabiendas de que la firma que logre la “píldora mágica” sin efectos secundarios se hará de oro, contamos con pocos preparados fiables (15). Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:19-36

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La sibutramina, antidepresivo relacionado estructuralmente con la anfetamina y con acción inhibidora del apetito, es útil como complemento de las medidas dietéticas y de actividad física. Posee como posibles efectos secundarios insomnio, palpitaciones, cefalea, hipertensión y estreñimiento, que pueden obligar a suspenderlo. El rimonabant, un bloqueante selectivo del receptor de cannabinoides endógenos, también posee acción anorexígena y efectos beneficiosos sobre las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad. Está disponible en Europa, pero no en EEUU a la espera de comprobar la trascendencia de sus posibles efectos secundarios (náuseas, diarrea, insomnio y depresión). Finalmente, el orlistat, inhibidor de las lipasas entéricas y por lo tanto de la absorción intestinal de las grasas contenidas en la dieta, también es útil en el tratamiento de la obesidad como complemento de las otras medidas. Puede tener, igualmente, efectos secundarios (cefalea, urgencia defecacional, heces oleosas, dolor abdominal, flatulencia, hiperdefecación) que pueden obligar a abandonarlo. En cuanto a la cirugía bariátrica (del griego baros, peso, e yatreia, tratamiento médico) es un recurso cada vez más utilizado en sociedades como la nuestra. Debe limitarse a individuos con un índice de masa corporal mayor de 40 y está contraindicada en quienes padecen trastornos de personalidad, depresión no controlada o esquizofrenia. Es aconsejable que el cirujano que vaya a practicar cualquiera de las técnicas de eficacia demostrada haya realizado antes 50, o mejor 100, intervenciones similares, ya que la mortalidad intra y periopeatoria puede ser significativa y depende en gran medida de su pericia. Asimismo, es necesario el seguimiento periódico del paciente, que deberá mantener hábitos de vida adecuados. Los resultados en cuanto a pérdida de peso, mejora de la diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión, suelen ser buenos (16).

Epílogo Charles Laughton (Scarborough, Yorkshire, GB, 1899; Hollywood, 1962) fue obeso desde su juventud. Así le podemos ver protagonizando obras ya clásicas como La señal de la cruz (Cecil B. DeMille, 1932), La vida privada de Enrique VIII (Alexander Korda, 1933), Rebelión a bordo (Frank Lloyd, 1935), Posada Jamaica (Alfred Hitchcock, 1939) o El fantasma de Canterville (Jules Dassin, 1944). Además, en 1955 había dirigido La noche del cazador, una de las mejores películas de la década. Ya estaba, pues, consagrado cuando en 1957 recibió el ofrecimiento de la United Artists para protagonizar Testigo de cargo, inspirada en la homónima obra de Agatha Christie, que ya tenía el reparto completo aunque no se sabía quien iba a dirigirla. Pero, la protagonista femenina iba a ser nada menos que Marlene Dietrich, la mujer que en El ángel azul (Joseph von Sternberg, 1930) había turbado los cuatro puntos car34

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dinales, y que quería ser dirigida por Billy Wilder. Obviamente, éste dirigió la película, que, además de cosechar un gran éxito en el momento, venció al paso del tiempo. Cuando, años más tarde, alguien hizo a Marlene Dietrich alusión a los “grandes directores con que había trabajado”, cortó tajante: “yo sólo he actuado para dos grandes directores, para von Sternberg y Billy Wilder”. Y éste, a su vez, recordando aquel rodaje afirmó: “Laughton es el mejor actor con el que he trabajado… Repetíamos veinte veces una escena sin cambiar ni una coma del texto, y él la mejoraba cada vez”. Laughton representó el papel de Graco en Espartaco (Stanley Kubrick, 1960), cinta en la que mantuvo con Léntulo, encarnado por Peter Ustinov, otro pícnico ilustre, uno de los diálogos más memorables de la historia del cine. Por entonces ya sufría hipertensión arterial y a principios de 1962 fue diagnosticado de cáncer de riñón. Con metástasis óseas interpretó magistralmente el papel de senador en Tempestad sobre Washington (Advise and Consent; Otto Preminger, 1962). Había perdido 20 kilos cuando a finales de noviembre recibió la visita de Billy Wilder en su casa de Hollywood: "Se había maquillado para la ocasión y me recibió en penumbra para que no pudiera apreciar su estado. Hablamos sin parar e hicimos proyectos sobre una nueva película. Fue la mejor interpretación que he visto…". Charles Laughton, actor, falleció el 15 de diciembre de 1962 (17). Billy Wilder se mantuvo en activo hasta bien avanzados sus setenta (dirigió Aquí un amigo en 1981) y hoy habita en el Olimpo de los genios. A su vez, Marlene Dietrich ayer fue actriz y hoy ya es mito. Pero, parafraseando a Wilde, esa ya es otra historia.

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El futuro de los sapiens en nuestras manos The future of the sapiens in our hands ■ David Huertas

Resumen El autor hace una reflexión sobre la violencia, un fenómeno típico de nuestros días, que además se ha erigido en uno de los grandes problemas de la Salud internacional (Global Health). El artículo, después de elucidar las posibles causas de la violencia en la sociedad actual, se adentra en cuestiones tales como su desarrollo en el ámbito escolar o en el seno de la pareja, a la vez que analiza el mito de la peligrosidad social de las enfermedades mentales; por último, apunta algunas soluciones a los conflictos descritos.

Palabras clave Violencia. Bullying. Violencia doméstica. Enfermedades mentales y peligrosidad.

Abstract The author reflects on violence, a typical phenomenon of our time, which has also become one of the major problems of Global Health. This article, after elucidating some of the possible causes of violence in today’s society, enters deeply into key questions such as school or domestic violence and analyses the myth of social danger from mental disorders. Finally, potential interventions for the described conflicts are suggested.

Key words Violence. Bullying. Domestic violence. Mental disorders and social peligrosity.

■ En 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró oficialmente que la violencia se había convertido en un problema global de Salud Pública (1), El autor es Profesor Asociado de Psiquiatría en la Universidad de Alcalá y Jefe de Sección de Psiquiatría del Hospital Universitario de Guadalajara (Guadalajara, España). Recientemente ha publicado: Violencia la gran amenaza. Madrid: Alianza Editorial, 2007. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:37-53

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y pidió a todos los agentes sanitarios que se preparasen para combatirla. Haciéndome eco de ese informe, y en línea con mis observaciones como psiquiatra, he llamado a la reflexión sobre este asunto (2-5), especialmente en mi reciente libro Violencia la gran amenaza (2) (2007). Las reacciones de escepticismo han sido numerosas, aunque cada día se encuentran más motivos de preocupación. Asistimos a una pandemia de actos de gran brutalidad interpersonal. Jóvenes que se autoafirman exhibiendo sus hazañas sádicas hacia compañeros, profesores o marginados. Conductores que se comportan como guerreros del asfalto. Pasiones deportivas que acaban en ataques salvajes. Masacres indiscriminadas por venganza, frustración o terrorismo. Hombres y mujeres que acaban destruyendo a la pareja que tanto necesitan. Y la guerra, aunque aparentemente lejana, forma parte de nuestra vida cotidiana. Debemos afrontar la realidad de forma objetiva y admitir que las sociedades del siglo XXI están contaminándose de violencia. Esta disfunción, de continuar aumentando, bien podría amenazar seriamente el futuro de la Humanidad. La explosión demográfica que se ha producido desde 1950 y la progresiva concentración de la población en colosales núcleos urbanos, fuerzan a los individuos a competir por unos recursos limitados y mal distribuidos. Esta situación tenderá a empeorar en los próximos años debido al incuestionable cambio climático, que provocará migraciones masivas hacia las regiones más favorecidas. A mayor hacinamiento, mayor probabilidad de choque entre humanos. En las grandes metrópolis no todo es fácil. Los ciudadanos están sometidos a altas tasas de estrés ambiental, contaminación química y acústica. La presión del tiempo, el bombardeo publicitario, la carrera hacia el éxito y la convivencia con la inseguridad crean un nicho ecológico que dificulta el equilibrio psicológico y el comportamiento pacífico. El desarrollo económico ha mejorado sustancialmente la calidad de vida de las personas. Hoy se vive más y mejor en el mundo rico. Pero este modelo ha creado una nueva forma de esclavitud: el hiperconsumo. Víctimas de la ambición material desmedida, las modas y las marcas, los ciudadanos caen frecuentemente en la frustración de no poder alcanzar los bienes deseados, lo que les vuelve irritables y hostiles. Basar la felicidad en la capacidad personal de comprar en el mercado y acumular bienes materiales requiere tiempo y gran esfuerzo, que se hurtan a las relaciones interpersonales, la pareja o los hijos. La progresiva incomunicación y la destrucción de las redes de apoyo social (familia y amigos) generan sentimientos de soledad y desamparo. En último término se descubre el gran engaño: alcanzar la riqueza o el reconocimiento no garantiza la dicha prometida. El modelo competitivo-consumista es una fuente permanente de confrontación y frustración en todas las fases de su desarrollo. En los más jóvenes provoca una feroz lucha por poseer los atributos materiales que otorgan la admiración del grupo. Más adelante, los individuos plenamente integrados en el sistema pugnan de forma cada vez más agresiva por alcanzar los mejores puestos. Al final, cuando se llega a la meta 38

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se ha descuidado en el camino lo que en realidad nos ha hecho humanos, el bienestar que nos produce sentirnos parte del otro. En respuesta al desarrollismo se están produciendo profundos cambios en la organización social de nuestras comunidades, como la incorporación de la mujer al mercado laboral, la rápida inmigración hacia los países ricos, la desaparición de la familia tradicional, la crisis de la pareja, o la fuerte revisión de las creencias religiosas. Con ellos, los sistemas de valores se transforman de forma brusca. Los seres humanos mostramos una marcada dificultad para cambiar las costumbres adquiridas. Todo cambio social requiere tiempo, mucho tiempo para poder trasladar lo deseable al comportamiento real de la gente. Si se intenta forzar demasiado rápido ese cambio, la variación pretendida se transforma en crisis social. Y así está ocurriendo. Los individuos están confusos, pierden sus referencias culturales y quedan huérfanos de identidad, manifestando su angustia en la forma de agresión. El malestar de los adultos se está trasladando a los menores. Copian lo que ven, son el reflejo de su tiempo. Imágenes violentas, estrategias depredadoras para imponerse en el trabajo, relaciones parentales basadas en la humillación y los golpes. Y sobre todo, se derrumba el proceso de socialización, de formación en los valores para la convivencia. Está fracasando la transmisión de los principios fundamentales de tolerancia y respeto al otro que hacen posible la vida en común. Estamos abandonando la inteligencia emocional (habilidad de detectar los sentimientos y necesidades de los demás) y el espíritu grupal. Se tiende a negar el valor de la comunidad porque parece innecesario y a menudo un obstáculo para alcanzar los fines propios. Proliferan los que desprecian a los semejantes, etiquetándolos de inferiores o indeseables, excusas para perderles el respeto y negarles su dignidad. El camino hacia la imposición cainita está despejado. Para Juan Luis Arsuaga el factor determinante del éxito evolutivo de los Homo sapiens modernos, que somos nosotros, fue la etnicidad o capacidad de organizarse en torno a un conjunto de símbolos compartidos (6). Paradójicamente, este gran avance mental se ha convertido en el mayor azote de la Humanidad desde los comienzos del siglo XX hasta hoy, causando enfrentamientos sangrientos entre comunidades apegadas a diferente etnicidad que compiten por imponer la supremacía de su sistema cultural. ¿Dónde se encuentra entonces el delicado punto de equilibrio entre la conveniencia de potenciar la actuación grupal y la de respetar la libertad individual? Es probable que aún nos quede por dar un último salto evolutivo para pasar de la etnicidad a la multiculturalidad global. Necesitamos alcanzar una solución de compromiso. Los humanos somos criaturas gregarias, inclinadas de forma natural hacia la cooperación. Pero también es cierto que la sombra simiesca (7) y el instinto de supervivencia empujan a cada individuo hacia el egoísmo y la destrucción de los adversarios. Konrad Lorenz, Sigmund Freud y Anthony Storr afirmaron sin titubeos que somos agresivos por naturaleza (8-10), una conclusión a la que muchos otros también hemos Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:37-53

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llegado. Debemos abandonar la imagen idílica del hombre bueno de Rousseau (11), y aceptar la condición humana de forma más realista. Todos tenemos un componente salvaje en nuestro interior que, bajo circunstancias desfavorables, puede despertar para transformarnos en violentos y despiadados. Ser conscientes de ello es un acto de responsabilidad individual que nos ayudará a esforzarnos para domesticar nuestra naturaleza agresiva. De aquí se deriva la importancia capital de los valores, las normas de convivencia y la educación. En definitiva, lo que hace posible la sociedad es el respeto al otro. La alternativa es el caos y la extinción de la especie. Lamentablemente, el mundo actual navega hacia una rápida expansión del individualismo y el recurso a la violencia como instrumento para imponerse. Por ello, cabe afirmar que el futuro de los sapiens está en nuestras manos. Pero, ¿cambiaremos a tiempo?

El simio dormido Los sapiens compartimos más del 99% de nuestro genoma con los chimpancés (Pan troglodytes) y los bonobos (Pan paniscus) (12). Hace unos 6 millones de años nos separamos del tronco común de los chimpancés (13), mientras que los bonobos se escindieron como especie hace tan sólo un millón de años (14). Las diferencias observadas en el comportamiento social de estos primates son interesantes para comprender mejor nuestra naturaleza, ya que mostramos rasgos de ambas especies. Los chimpancés comunes se organizan de forma patriarcal y piramidal, imponiendo la jerarquía a través de la violencia. Son irritables y despiadados, tienden a la guerra para defender el territorio, y practican el canibalismo, el forzamiento sexual, y las matanzas grupales indiscriminadas (15). Por el contrario, los bonobos se reúnen en grupos de estructura matriarcal, cooperativa e igualitaria. Son pacíficos, sociables, sensibles, muy activos con el sexo incluyendo las prácticas homosexuales, y toleran la presencia de otros grupos sin tensión (16, 17). Recientemente, se ha observado que los humanos compartimos con los bonobos los polimorfismos en el gen codificador del receptor para la vasopresina que favorecen la sociabilidad (18, 19). Como sostiene el reconocido primatólogo Frans de Waal, probablemente caminemos con el legado genético de las dos especies (19). No se trata de otorgar la razón a Rousseau (1) frente a Hobbes (20), o viceversa. Ambos estaban en lo cierto. Cada uno descubrió una cualidad esencial de la naturaleza humana. Somos tanto despiadados como sociables, al mismo tiempo que egoístas y altruistas. Que prevalezca lo uno o lo otro depende del contexto social, de la presión del entorno y las dificultades para la supervivencia. Nuestro mundo moderno está despertando al simio dormido en el interior de cada ser humano, al mono desnudo de Desmond Morris (21). Las condiciones de vida actuales están inclinando la balanza hacia la destrucción de los semejantes más que hacia el amor al grupo. 40

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Egoísmo versus altruismo ¿Qué pesa más en los humanos: la tendencia innata a prevalecer a costa de lo que sea y de quien sea, o el deseo y la necesidad de sentirnos parte de una comunidad que nos arropa y nos proporciona identidad? Charles Darwin sostuvo con rotundidad que el altruismo es inconveniente para tener éxito en el proceso de selección natural, por lo que tiende a ser eliminado por la evolución (22). En sentido opuesto, William D. Hamilton y George R. Price desarrollaron la teoría del nepotismo altruista, con la que otorgaron un sentido biológico positivo al comportamiento generoso hacia los parientes cercanos (23, 24). Argumentaban que facilitar la supervivencia a los fami-

Veritas, de Christoph Murer (1558-1614). El artista representa la “verdad” mediante la figura de una mujer asediada por la traición, la persecución, la tradición y la violencia.

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liares es una buena forma de garantizar la transmisión del material genético propio. Sin embargo, claramente defensores de la bondad evolutiva del altruismo, lo limitaron al parentesco, rechazando la existencia de la generosidad absoluta hacia los extraños. A su vez, el sociobiólogo contemporáneo Richard Dawkins se sitúa en una posición intermedia entre ambas corrientes de pensamiento. Para él resulta evidente que nacemos egoístas, y que lo mejor que podemos hacer es educarnos para ser altruistas (25). Aunque a nuestros genes sólo les interesa perpetuarse y transmitir su información a través del tiempo sin reparar en consideraciones de orden moral, como especie nos conviene extender la cultura del amor y el altruismo para mejorar las opciones de supervivencia. El comportamiento humano está fuertemente determinado por los genes, que dictan el código de funcionamiento a las redes neuronales. No nacemos con un cerebro en blanco. Venimos al mundo con un manual de instrucciones que determina nuestro temperamento e inclinaciones. Investigaciones recientes señalan que ciertas variaciones alélicas en los genes que codifican la síntesis de las enzimas COMT (26) o MAO-A (27) favorecen la impulsividad, un mal control de la ira y la violencia. Pero los genes no tienen la última palabra. Las tendencias innatas pueden ser modificadas por las experiencias vitales. Un ambiente sociofamiliar protector, con baja hostilidad, reduce significativamente las posibilidades de que el sujeto predispuesto acabe tiranizando a los demás. Por el contrario, un entorno hostil estimula la crueldad en los nacidos para ser crueles. La influencia externa más poderosa es el proceso educativo, que se materializa a través del modelado parental y social. El problema es que hoy en día muchos adultos consideran que lo mejor para ellos y para sus hijos es aniquilar al contrario, cuanto más feroz y despiadadamente mejor. Los violentos aprenden a lograr sus objetivos por medio de la fuerza porque lo han observado o experimentado así. El ambiente pro-hostil prospera en los hogares que admiten el maltrato, en los barrios marginales en los que impera la ley de la selva, en torno al abuso de drogas y, de forma virtual pero muy efectiva, tras la exposición repetida a escenarios de agresión filmada o recreada en videojuegos.

Adolescentes violentos: El fracaso de la educación Los menores son el espejo de los adultos y en una sociedad más violenta los jóvenes también lo son. Tenemos servido un problema creciente de comportamiento disfuncional en este colectivo que precisa ser abordado en toda su complejidad, y cuanto antes mejor. A diario nos impactan las noticias de agresiones brutales perpetradas por pandillas de adolescentes, que graban y difunden a sus pares para lograr su reconocimiento. 42

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Asalto de ladrones, 1794. Óleo sobre hojalata. Colección Castro Serna (Madrid, España). Francisco de Goya y Lucientes (1746-1828).

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Aunque la forma más frecuente de violencia juvenil, el bullying, no se apoya en la tecnología. Este tipo de acoso sistemático y repetido sobre una víctima concreta (inmigrantes, minusválidos o estudiantes brillantes) con el fin de depredarla psicológica y moralmente, alcanza en España a más del 20% de los escolares entre 8 y 17 años (28). A pesar de las evidencias, emerge la tendencia a la negación del problema. Muchos padres y algunos profesionales de la enseñanza afirman que estos incidentes son cosas normales entre críos, a menudo para alejar el fantasma de la culpa. Pero si no se actúa contra los matones juveniles, si se les permite asumir que la vía de la agresión funciona y es legítima, la introyectarán como comportamiento aceptable, y acabarán transformándose en acosadores adultos en la familia y el trabajo, o en delincuentes habituales (29, 30). Es ineludible hacerles desaprender la violencia. Urge tomar medidas institucionales contra el maltrato escolar. Afortunadamente nuestro país ya sigue esta senda con proyectos de gran éxito, como el SAVE (Sevilla Anti-Violencia Escolar) de Rosario Ortega en Andalucía (31), o el Plan de Convivencia Escolar de la Comunidad de Castilla-La Mancha (32). La socialización de los menores debe basarse en la imposición de límites y no en la fracasada doctrina del prohibido prohibir. La distribución normalizada de la agresividad competitiva, universal e instintiva en todo ser humano, exige oposición. El cerebro infantil, al igual que necesita explorar su entorno para desarrollarse, también precisa para su correcta maduración la presencia de una autoridad firme que le oriente en su camino hacia la integración en la comunidad. Si, por el contrario, se le permite abandonarse al placer ilimitado y a la satisfacción inmediata de los instintos, la pulsión tanática fluye sin control (9). Los padres son el modelo que miran sus hijos y no pueden pedir que el hijo respete lo que ellos no respetan. La incoherencia entre las palabras y los actos merma la autoridad, impidiendo la función que se pretende cumplir. Corregir al menor, normativizar su comportamiento social, requiere tiempo; y, ¿quién tiene tiempo hoy en día? Pienso que la educación es el mejor antídoto del salvajismo, el arma más poderosa para el cambio social y que debemos vacunar con educación contra el odio y la violencia. Como escribió el sociólogo británico John Ruskin, educar a un niño no es hacerle aprender algo que no sabía, sino hacer de él alguien que antes no existía (33). Educar no es enseñar matemáticas o geografía; es formar en los valores que permiten vivir en grupo y construir comunidades cooperativas; entender las necesidades de los demás y respetar su espacio; en definitiva, educar es socializar y civilizar. Esta función no se puede delegar en los maestros. Los principales agentes educativos son los padres y la sociedad en su conjunto. Las normas culturales que persisten para siempre se graban en el cerebro del niño en los primeros años de vida. Por ello es esencial que políticos y empresarios entiendan que deben favorecer que los trabajadores puedan compatibilizar la vida familiar y la laboral; que vuelvan a disponer de tiempo para dedicarlo a sus hijos. 44

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A lo largo de las últimas décadas se ha difundido el mensaje de que ser progresista en lo educativo significa no frustrar al hijo, ofrecerle tolerancia absoluta para que su mente fluya en plena libertad. Se sustituye la disciplina por la seducción. La figura paterna se desvanece. A tal punto ha llegado la situación, que hoy en día los ascendientes temen a sus hijos, sufren su violencia (síndrome del emperador), y contratan los servicios de espionaje privado para conocer los pasos que dan. Los adolescentes hacen entrar en crisis a los adultos que se ocupan de ellos. En la actual cultura del bienestar el padre tiende a ser desvalorizado socialmente; ha perdido poder, nadie le escucha y es poco respetado; los progenitores dimiten de su función y disfrazan su renuncia de permisividad. La sociedad debe devolverles el derecho legítimo y necesario de encauzar y corregir el comportamiento de su descendencia. No vale todo; hay comportamientos inaceptables por antisociales o peligrosos para la salud, y cuando emergen en los menores con su natural tendencia rebelde y exploratoria, no queda más opción que corregirlos. Es difícil aprender a educar con firmeza sin caer en la represión excesiva o la tiranía, y tal vez se hagan necesarias las escuelas de padres. Soy consciente de la controversia que crearán estas palabras, pero el asunto es demasiado trascendente y grave como para no atreverme a proponer cambios ambiciosos. Ser padre o madre no significa engendrar un nuevo ser humano, significa asumir y ejecutar con responsabilidad sostenida en el tiempo la función de formar el carácter de un menor, que algún día será adulto y formará parte de la sociedad. Como dijo Heráclito: el carácter es el destino del hombre.

Violencia contra la pareja La violencia es siempre patológica y desadaptativa. Es una forma aberrante de agresión ejercida sobre otros seres humanos con la intención deliberada de destruirles sin lógica, sentido o necesidad defensiva alguna. No responde a la pulsión de supervivencia, sino al deseo de dominación, el odio, la venganza, los celos o el sadismo. Cuando el violento humilla o golpea y se impone por la fuerza, experimenta un alivio de sus emociones negativas (frustración, complejo de inferioridad, rencor, celos). Se siente recompensado y poderoso. Por ello repite su comportamiento destructivo, y lo hace cada vez con mayor frecuencia e intensidad. Esto explica el crescendo en la brutalidad de los agresores domésticos hacia las personas que viven bajo su mismo techo. La forma más frecuente de maltrato en el ámbito privado de la convivencia se produce contra la pareja o expareja femenina, que demasiadas veces acaba en el feminicidio. Pero también deben tenerse en cuenta las altas tasas de abuso contra los hombres por parte de sus compañeras íntimas, asociado al 25-50% de los casos de vioArs Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:37-53

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lencia doméstica en Inglaterra y Gales, según el Gobierno Británico (34), y presente en el 15,4% de las muertes violentas de hombres en 2006 en España, según el Consejo General del Poder Judicial (35). Algunos acosadores recurren a la violencia indirecta contra la pareja a través del llamado complejo de Medea. Tiranizan a sus propios hijos para derrumbar psicológicamente al otro progenitor, a modo de despiadado chantaje emocional (36). La estrategia adoptada para acabar con esta lacra se basa principalmente en la estigmatización social de los hombres que maltratan a las mujeres, atribuyendo su comportamiento al factor cultural del machismo; entendido como la creencia de que los varones gozan de una supuesta superioridad social sobre las mujeres que les otorga ciertos derechos de propiedad sobre sus parejas. En este sentido, la OMS ha señalado que son especialmente vulnerables las mujeres que viven en sociedades en las que existe una marcada dominación masculina y que no sancionan el maltrato conyugal, como ocurre en muchos países del Tercer Mundo (2). El asunto se ha tipificado como un delito de violación de los derechos humanos, de especial gravedad por la alarma social que provoca, y se combate con medidas policiales y penales. Pero esta vía no está resultando eficaz, pues el número de mujeres muertas por esta causa no deja de crecer cada año, y sí el de falsas denuncias con fines espurios. Un reciente estudio realizado en el Bronx de Nueva York ha comprobado que la monitorización judicial de los agresores no reduce su tasa de reincidencia en el maltrato (37). ¿Y si no fuera sólo el machismo? La investigación ha detectado algunos factores biológicos que podrían actuar como predisponentes o precipitantes del comportamiento abusivo contra la pareja. Los mejor caracterizados son el exceso de testosterona plasmática (38, 39), el abuso de alcohol (38) y otras drogas (40), las disfunciones en el control serotoninérgico de la agresión en el núcleo amigdalino del cerebro (41), y la psicopatología subyacente (trastornos depresivos, trastorno explosivo intermitente y trastornos de la personalidad) tanto en los violentos (42, 43) como en las violentas (44). La presencia de alteraciones mentales alcanza el 80% en algunas series estudiadas en Suecia (45). De forma específica, se ha constatado que los frecuentes casos en los que el homicidio de la pareja se sigue del suicidio del agresor son cometidos en su gran mayoría por varones afectados por un síndrome depresivo (46). En España, Javier FernándezMontalvo y Enrique Echeburúa observaron que el 45% de los maltratadores estudiados tenían antecedentes psiquiátricos por depresión, ansiedad, abuso de alcohol o celotipia (47). Aparentemente los trastornos psiquiátricos tipificados no afectan a la mayoría de los casos, pero sí pueden encontrarse alteraciones en el perfil de funcionamiento psicológico en la práctica totalidad de ellos. Los rasgos más comunes incluyen mal control de la ira, baja autoestima, escasas habilidades para la comunicación y la solución de conflictos y, especialmente, una alta dependencia en las relaciones interpersonales. 46

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¿Qué hai que hacer más? Realizado entre 1810 y 1815, dentro de la serie “los desastres de la guerra”. Francisco de Goya y Lucientes (1746-1828).

Avanzaríamos más si mirásemos la violencia contra la pareja desde una perspectiva nueva, analizando los factores psicobiológicos que desestabilizan a los agresores, y dirigiendo los esfuerzos hacia un abordaje biopsicosocial preventivo. Se podría trabajar en el origen, cuando comienzan las dificultades de convivencia, para evitar que la colisión crezca hasta acabar en la destrucción de uno o ambos. Pero el asunto se cierra con la cárcel. Las jaulas no curan a nadie, sólo empeoran las cosas. Aunque en ningún caso el tratamiento puede reemplazar a la condena por el delito cometido, sí podría, aplicado a tiempo, evitar muchas tragedias.

El mito de la peligrosidad social de la locura Cada vez que las portadas de los periódicos o los telediarios nos sacuden con la noticia de una agresión horrible e incomprensible, la mayoría de los ciudadanos se Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:37-53

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apresuran a concluir que debe tratarse de un enfermo mental, y que los perturbados ponen en riesgo nuestra seguridad cotidiana. Pero la realidad es bien distinta. La crueldad y el sadismo forman parte de la naturaleza humana, y no implican en sí mismas patología alguna. La violencia que agita nuestro tiempo no deriva de la locura, sino de la ideología radical, la homofobia hacia los distintos, la anomia, el odio, o la ambición. La tasa delictiva de los pacientes psiquiátricos es similar, o incluso inferior, a la de la población general. La mayor parte no suponen amenaza alguna. En las sociedades desarrolladas, no más del 3-10% de los actos de violencia criminal están asociados a la presencia de un trastorno mental grave (48-51). Por ello, debemos ser muy prudentes antes de trasladar a la opinión pública la asociación entre criminalidad y enfermedad mental, que sólo contribuye a elevar aún más el rechazo hacia estas personas. Cometer este error sería injusto e impropio de una sociedad democrática. El prestigioso psiquiatra español Juan José López-Ibor hace años que trabaja para eliminar el estigma que cae como una losa sobre este colectivo y mejorar su integración social, habiendo destacado que la hostilidad de los alienados se potencia con la marginación que sufren (52). Hoy en día, la gran mayoría de las personas con perturbaciones mentales pueden ser adecuadamente tratadas en la comunidad, sin que sea necesario recurrir al deteriorante confinamiento hospitalario. Aunque en ciertos grupos específicos sí hay evidencia de un mayor riesgo, como ocurre en los esquizofrénicos no tratados, los que abusan del alcohol u otras drogas, y los que padecen trastorno antisocial de la personalidad, conocidos comúnmente como psicópatas (53, 54). Existen algunas configuraciones de la personalidad que predisponen al comportamiento de ataque, como el síndrome AHA o el síndrome E. Son individuos que pasan por normales, bien integrados en la comunidad, pero con rasgos ocultos del carácter, potencialmente inductores de reacciones violentas. El síndrome de agresión-hostilidad-ira (AHA) acompaña a los individuos con personalidad de tipo A (55), que se caracterizan por una marcada tendencia a irritarse y sentir ira ante mínimas frustraciones o sin causa objetiva. Habitualmente impacientes, desconfiados y tensos, e inclinados a reaccionar de forma hostil cuando se les critica o se les lleva la contraria. El síndrome E, descrito por Itzhak Fried, afecta a personas previamente pacíficas, que a partir de la adolescencia se transforman en genocidas, asesinando sin piedad colectivos inocentes. Suelen ser varones de personalidad obsesiva, desensibilizados hacia la violencia, poco emotivos, hiperexcitables, dependientes y muy rígidos. Casi siempre están adscritos a alguna ideología radical racista o xenófoba, utilizando metáforas como limpieza social para justificar sus agresiones. Obedecen de forma ciega a la autoridad, y son muy influenciables por el grupo del que dependen. A pesar de la brutalidad de sus crímenes, no se alteran emocionalmente y suelen llevar una vida familiar normal (56). 48

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A su vez, los sujetos AHA o E tienen más probabilidades de transformarse en el mono desnudo de Morris, pero no debemos olvidar que bajo circunstancias extremas cualquier individuo normal puede mostrar respuestas de gran ferocidad. En nuestra conciencia profunda, todos intuimos que poseemos el instinto salvaje que conduce al asesinato y a la guerra, como probaron los legendarios experimentos de Stanley Milgram (57) en 1961 y el de la Prisión de Stanford, realizado por Philip Zimbardo (58) en 1971. El primero mostró cómo la mayoría de las personas son capaces de torturar hasta la muerte a otro ser humano bajo la coerción de una figura de autoridad; y el segundo desveló la elevada proporción de sujetos aparentemente modélicos que recurren a la violencia sádica para imponerse cuando consideran que tienen una razón legítima para hacerlo. Nadie puede asegurar que esté libre de caer en la brutalidad. No se sostiene la línea divisoria entre buenos y malos. Tomar conciencia de que el riesgo nos afecta a todos por igual, nos obliga a ser más responsables de nuestros actos y a esforzarnos para respetar a los semejantes.

Desiderátum A lo largo de los seis millones de años que nos separan de los chimpancés, las bandas de sapiens y luego las civilizaciones han combatido por el control de los recursos. Raramente por el morboso placer de eliminar humanos sin sentido. Hoy en día las cosas están cambiando. Actualmente no necesitamos abatir a los otros para sobrevivir, pero cada vez más individuos recurren a ello para conseguir sus metas. De esta manera, se va extendiendo lo que denomino normalización de la violencia: los ciudadanos acaban acostumbrándose a los insultos, la difamación, las amenazas y los golpes; se vuelven insensibles hacia el sufrimiento de los otros seres humanos y desaparece la empatía y la conciencia de grupo. En general, puede asumirse que cada sociedad determina la tasa de agresividad que permite expresar a sus individuos, por lo que su número de violentos depende del control cultural sobre dicho comportamiento. Cuanto más permisiva o incluso alentadora de la violencia sea una sociedad, menor freno pondrán sus individuos a la libre expresión de sus impulsos homófagos. La cuestión es similar a la del cambio climático. Si se toma conciencia de la amenaza que representan ambos problemas para el futuro de la Humanidad, se cambiará de actitud. Las personas son reacias a modificar su forma de vida, salvo cuando emerge un elemento más poderoso que la inclinación al placer y la comodidad, como es el miedo. Si llegan a percibir que la creciente hostilidad puede afectar a sus vidas y poner en riesgo su familia o su patrimonio, entonces reaccionarán y demandarán a los gobernantes acciones contundentes para controlar la violencia social. Creo que esto puede ocurrir muy pronto. Apremia recuperar la educación en valores y para ello serían de gran ayuda las campañas divulgativas sobre las habilidades de convivencia pacífica. Deberían tomarse Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:37-53

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como principios fundamentales el respeto a la autoridad, el mérito adquirido a través del esfuerzo, la tolerancia hacia la diferencia con la riqueza cultural que de ella se deriva, y la necesidad del grupo para sobrevivir. Cuando la violencia recidivante está causada por alteraciones mentales la actuación adecuada es de tipo médico. Para los casos más graves, como algunos psicópatas y maltratadores domésticos, la solución, más que la reclusión carcelaria, debería ser la implantación de programas de tratamiento en centros especializados cerrados, que administren la libertad del enfermo en función de su estado clínico. Los profesionales de la salud mental deberían implicarse y formarse en este campo, ya que actualmente muy pocos aceptan ocuparse de estos sujetos-problema. Se necesita potenciar el reconocimiento y los incentivos para los que trabajan con los violentos. La no-violencia se alcanzará con un cambio de modelo social. Nuestra especie necesita dar un nuevo paso. Tendremos que dejar de temer y seguir a los más implacables, para aclamar y premiar a los pacíficos y cooperadores; que el comportamiento altruista garantice el ascenso social; que quede desautorizado y excluido el violento; que nunca sea rentable el uso de la fuerza. Probablemente nos esperan años duros. Todo cambio social conlleva una cierta tasa de sufrimiento y desajustes. Pero, a pesar de las dificultades, cabe confiar plenamente en las posibilidades de nuestra especie y pensar que reaccionaremos a tiempo. Podemos ser pesimistas para el futuro inmediato, pero optimistas a medio plazo. El tejido humano es una matriz interrelacionada. No podemos corregir el problema en una sección, aislando una zona pacífica en un océano de territorios violentos incontrolados. Se precisa mundializar la no-violencia.

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¿Pudo haber sido de otra manera? Sobre la Revolución, 1808 y la historia de España Could it have been different? The Revolution, 1808 and Spanish history ■ Alfredo Alvar Ezquerra

Resumen Con motivo de celebrarse el segundo centenario del levantamiento popular contra el ejército invasor francés en 1808, el autor analiza algunos aspectos de dicha efeméride, a la vez que desenmascara algunos tópicos acerca de sus prolegómenos y trascendentes consecuencias para nuestro devenir como nación.

Palabras clave 1808. Dos de mayo. Guerra de la Independencia española. Ilustración. Afrancesados.

Abstract On the occasion of the celebration of the two-hundredth anniversary of the popular uprising against the French army invaders in 1808, the author presents a subtlety analysis of certain aspects of said event. At the same time, he unmasks some commonplaces with regard to the early stages of the uprising and the significant consequences for our historical development as a nation.

Key words 1808. The Second of May. Peninsular War. Enlightenment. Afrancesados.

■ Las noticias de lo que estaba ocurriendo desde el verano de 1789 por París en concreto y en Francia en general, generaron desasosiego a este lado del Pirineo. Desasosiego al principio, adhesión y rechazo indistintamente, después. El autor es Profesor de Investigación del CSIC y Académico Correspondiente de la Real Academia de la Historia (España). 54

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Alusión a los héroes del 2 de mayo, dibujo de Ángel Caño.

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No obstante, desde el Poder se cerraron filas rápidamente alrededor del rechazo. Si en una carta, acaso algo imprudente o producto de la velocidad de los acontecimientos, el mismísimo Floridablanca reconocía ciertas bondades en la Revolución, porque podría poner, de nuevo, las cosas del Antiguo Régimen en su sitio (“acaso la presente revolución sirva para establecer el buen orden y crédito en Francia como nos remedió a nosotros en 1766 con Esquilache”), el desmadre de los acontecimientos limpió las legañas de los ojos entreabiertos. Así, en efecto, el propio Conde promovió en menos de tres meses el paso de la prohibición de dejar entrar a revolucionarios franceses en España (Real Orden de 18 de septiembre de 1789), a dejar las cosas de la Revolución al criterio de la Inquisición (15 de diciembre de 1789) y acabar coaligándose con las Monarquías europeas contra la Convención. Al son de ese ambiente del que se hacía eco el Consejo Real, el pueblo escribía. La proliferación de pasquines y obras de mayor extensión, de baja calidad intelectual pero de alta capacidad de movilización sentimental, proliferaron por España. También encendidos sermones desde los púlpitos y palabras enardecidas expresadas en tertulias culturales, pero palabras al fin. Para los más cortopensadores, lo de la Revolución no sería más allá de un aviso divino para reconducir las cosas a su ser, de tal forma que con ella y su violencia, se expiarían no pocos pecados. Para los jesuitas, la Revolución era producto de las desviaciones jansenistas. Los ilustrados en España, por regla general, abrazaron la vertiente burguesa del movimiento social, pero sintieron prevención hacia los componentes democráticos, populares, por cuanto éstos solo crecían alimentados por el caos y la anarquía. Algunos habían sentido los excesos de la Revolución en sus propias carnes. Me refiero a Pablo de Olavide. Nueve meses de cárcel en Francia le sirvieron para reflexionar sobre sus ideas más recientes y extremas e implorar una suerte de perdón nacional en España con la edición de su El Evangelio en triunfo, o la historia de un filósofo desengañado (4 vols., Madrid, 1797). Se trata de una desconcertante obra, inspirada en la antivolteriana Délices de la religión (París, 1788) del clérigo Lamourette. En el Evangelio en triunfo se recogen los principios argumentales de un converso militante. Olavide había declarado en alguna ocasión, mientras era procesado por la Inquisición, que nunca había actuado contra los principios de la fe. De ello tenían duda, malintencionada a veces, muchos. Desde luego, el tribunal que le condenó como hereje. Pero supongamos que, en efecto, fuera un católico algo desconcertado. Los horrores vividos en París, mientras flirteaba con los revolucionarios, y la meditación de la cárcel, le impulsaron a escribir esta apología de la religión. Sobreviviendo a la turbación, recogió a su familia y se encerró en Baeza: "sólo el Evangelio es la regla que puede producir la felicidad universal"… ¿Cuántos supervivientes a tanta destrucción, sangre y muerte acabarían rechazando la violencia de su Revolución? A lo largo del siglo XIX en España, sin embargo, la Revolución fue aupada a los altares (con perdón por la expresión en este contexto). Gracias a la Revolución, todo se 56

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iba a poder conseguir. Todo el devenir de la Historia de la Humanidad se partió con la Revolución. Si hubo males, fueron inevitables porque el propio evolucionar del siglo XVIII conducía inexorable y —casi— providencialmente hacia la revolución. Primero había anidado intelectualmente, luego habría de llegar materialmente. 1789 era la bisagra necesaria entre un “Antiguo” régimen y otro “Nuevo”. Adviértase la bendición etimológica y conceptual, por cierto tan vieja como el pensamiento del hombre. Pero, claro, en los albores de aquel siglo XIX había moderados y liberales que tenían que casar como pudieran revolución y democracia. No era sencillo, desde luego. La clave estuvo en menospreciar de su universo admirativo, a la plebe. Revolución ilustrada, sí; democrática no, por favor. Pero llegaron los sucesos de 1814 y lo de 1868 y otras revoluciones y contrarrevoluciones, y desde una buena parte del pensamiento se convirtió la Revolución en una nueva religión. Y sus prédicas, guiadas o alimentadas por un fenómeno singular: la abundancia de historias de la Revolución traducidas del francés. Es probable que el pensamiento conservador de la Restauración no supiera levantar semejantes losas (exaltación y traducción de textos clásicos) y que sus formulaciones intelectuales no sobrepasaran el nivel de anquilosados escritos lacrimógenos, a excepción de lo redactado por aquella fuerza de la Naturaleza que fue Menéndez Pelayo. También hubo silencios, porque bastante había por aquí, a finales de Siglo, con las conmemoraciones del 92 y las tragedias del 98, como para estar dándole vueltas a lo de 1789. Menos mal que en 1905 se dio alas a Cervantes de nuevo y se pudo pensar en algo agradable. En los albores del siglo XX, se siguieron construyendo interpretaciones de la Revolución altamente sentimentales: o sus consecuencias en España fueron marcadamente catastróficas; o la Ilustración y la Revolución (¡como si fueran lo mismo!) fueron dos quistes en el lógico caminar de la Historia de España. Luego hubo tiempos, de nuevo, de exaltación de la Revolución y de desprecios; de propuestas tan disparatadas como las de negar el paso por España de la Ilustración (¡y con ello negar alguna “exportación” de la Ilustración española!); negar la capacidad popular de hacer revoluciones; la condena por masónica, anticatólica y antimonárquica (en la España de Franco) de la Ilustración, e imagino que algún opúsculo habrá que la tilde de antiespañola y antitodo… Sin embargo, paulatina y tímidamente, la innovación ideológica y la metodológica abrieron las ventanas a otras realidades. Si al principio (década de 1960) se hablaba de las repercusiones en el terreno político, después se avanzará en el análisis de su impacto en el campo económico o social. Los escritos de Artola y, sobre todo, de Anes, pusieron de manifiesto que a ambos lados del Pirineo se dieron problemas similares medioambientales o financieros; esto es, que estructuralmente se asemejaban las bases de los problemas del norte y del sur de la Cordillera. La muerte de Franco y la disolución de su régimen tuvo dos consecuencias en la historiografía hispana: por un lado, un renacer del marxismo —algo tardío, argumentaArs Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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rán algunos— con su neoexaltación de los procesos revolucionarios; y, en segundo lugar, la exposición de que no hay excusas para las limitaciones interpretativas. A día de hoy, y tras la caída del Muro, los debates multiseculares han perdido su sentido. Hay que pensar que tal vez el decurso lineal de la Historia, aunque sea el que ha sido, no tiene por qué ser el más civilizador. Hay inmensos momentos de retroceso. El caso soviético es un buen ejemplo; no digamos el cubano. Las revoluciones son inútiles; los cambios sociales no. Y es que, en efecto, en España a finales del siglo XVIII habían empezado a darse cambios necesarios ante un nuevo mundo. A cualquiera medianamente formado se le puede ocurrir que no era exactamente lo mismo lo que ocurría en 1805 que lo que ocurrió en 1492. ¿Qué es lo que estaba sucediendo alrededor de 1808 en España?: ¿todo era agónicamente estable o, por el contrario, habían empezado a introducirse transformaciones que corroían algunos de los fundamentos institucionales? Lo español y su acción política y cultural ha tenido que sufrir no pocos desatinos a lo largo de la Historia. No es el momento de sintetizar una historia de la Leyenda Negra, o de la Blanca, arrancando de Julián Juderías y terminando en García Cárcel, por ejemplo, pero sí que puede ser el momento de exponer los contenidos de unas cuantas obras clásicas sobre el fin del Antiguo Régimen. La Revolución, pero sobre todo la Invasión, precipitaron la quiebra de aquel orden institucional. Los vaivenes del reinado de Fernando VII no son sino una muestra más del tiempo del cambio al que se le cierran puertas. En cualquier caso, nadie en su sano juicio comparte la respuesta implícita y pretendidamente edulcorada (y a la vez caótica) de aquel geógrafo, Mason de Morvilliers que en la Encyclopedie Methodique se preguntaba: “Mais que doit on à l'Espagne? Et depuis deux siècles, depuis quatre, depuis dix, qu'a-t-elle fait pour l'Europe?” (¿Pero, qué se debe a España? Después de dos, de cuatro, de seis siglos, ¿qué ha hecho por Europa?). ¿En verdad que la España del XVIII podía ser una tierra yerma o sólo fanáticamente vinculada a las más esperpénticas tradiciones inquisitoriales? Sin querer desmerecer, la impresionante obra de Desdevises du Dezert (que se publicó entre 1897 y 1904) sobre La España del Antiguo Régimen contiene ciertas afirmaciones un tanto gratuitas. Extrañamente gratuitas me atrevería a decir, habida cuenta de la calidad general del texto. Así, cierta ironía al hablar de que “a falta de inventores, España abunda en soñadores que creen resolver con un golpe de ingenio los problemas más insolubles” (ed. 1989, p. 662), sin darse cuenta de su propia contradicción: si hay soñadores, de entre ellos saldrán los inventores. El paso se podría dar si hubiera financiación para la comercialización de esos artilugios y estabilidad en su fabricación. El problema, pues, no es que haya exceso de patentes de invención, sino que los que tienen dinero y quienes hacen las leyes no apoyen a los inventores. 58

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Batalla de Vitoria, 21 de junio de 1813. Arthur Wellesley (1769-1852), Lord Wellington, entrando en Salamanca. Grabado de J. C. Stadler, publicado en 1818. (Cortesía de Council, National Army Museum, Londres.)

Tampoco hila fino al tratar socarronamente la proliferación de cofradías por España, en donde “en 1775 [había] 25.581 asociaciones de este tipo” (1989, p. 662), sin darse cuenta que cofradías y familia eran las redes de la ayuda social en aquella sociedad, de tal forma y manera, que cuantas más proliferaran, si tuvieran una gestión medianamente saneada, más sosiego se daría a los trabajadores. Y no sigo porque he chocado contra “la apatía nacional” (1989, p. 663). He de confesarte, paciente lector, que iba buscando las alusiones de tan monumental estudio a las Reales Sociedades Económicas. Y lo que dice Desdevizes es apasionante. Justamente después de hablar de la apatía nacional, echa en las espaldas de los gobiernos ilustrados la gloria de las transformaciones, que se basaron —en su opinión— en cuatro grandes pilares: propaganda y enseñanza; creación de manufacturas reales; protección de la industria nacional y prohibición de las mercancías extranjeras. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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Al desarrollar el epígrafe dedicado a “propaganda y enseñanza” hace una interesante relación de autores y obras de exaltación del trabajo. La relación no alcanza a las de Correa o Aguilar; tampoco comprende que el aplauso de la laboriosidad —incluso de las tareas viles y mecánicas— era una manera de atacar viejos prejuicios sociales extendidos por España. Y, en fin, Desdevizes habla de autores y autores, de personas de carne y hueso. Y arrancando desde Bernardo de Ulloa, llega a Campomanes y a Jovellanos…: pero, ¿no era una nación de apáticos? Y, naturalmente, cuando uno aterriza en Campomanes y en Jovellanos, sigue una pista de rodadura que indefectiblemente le lleva a las Reales Sociedades Económicas, nacidas a instancias de “sacerdotes […], hombres de Estado […], grandes señores […] que pronto cubrieron toda España, fijándose como tarea el combatir la ociosidad y la miseria y fomentar las artes útiles”. Si esas instituciones nacieron con esas intenciones, sobre el erial de una nación apática, estarían llamadas a una muerte rapidísima. Y, entonces, “¿cómo es que pronto cubrieron toda España?” Sería sin hacer grandes realizaciones. Pero, al parecer, la de Madrid "favoreció la creación de numerosas escuelas técnicas"; y la de Zaragoza “organizó cursos de botánica y química”; y la de Zamora, entre otras cosas, fundó “tres escuelas de aprendizaje industrial y agrícola”; y la otra hizo no sé qué y la de más allá, no sé cuánto. Claro que, ante tanta cara, alguna cruz. De tal manera que Desdevizes saca a la luz necedades y mediocridades de bastantes de aquellas Sociedades. Aunque, en honor a la verdad, ha de concluir: “a pesar de estas pequeñeces y necedades, las Sociedades económicas constituyen centros de estudios y experiencias, rehabilitan el trabajo, lo ponen de moda y despiertan poco a poco la actividad nacional, arrancando al español de su mutismo y su aislamiento” (todo lo anterior, 1989, pp. 665666). Parece pues, que aquella nación apática sólo necesitaba la canalización de sus ganas de innovación. Necesitaba políticos a la altura de las circunstancias. El camino parecía estar expedito con la publicación de los textos de Campomanes (Discurso sobre el fomento de la industria popular y Discurso sobre la educación popular de los artesanos y su fomento) en 1774 y 1775, fecha esta última de la sanción real para la fundación de la Económica Matritense. Antes pues de la Revolución, vientos de cambio soplaban con entusiasmo por España. Pero, ¿era necesaria, para el cambio social, una revolución? Una renovación de esos puntos de vista la supuso el trabajo de Jean Sarrailh, que en 1954 rompió una lanza a favor de las Sociedades Económicas. Agrupadas dentro de las instituciones que promovieron por vía de la cultura la renovación del país, colapsadas algunas por el peso de la inmóvil tradición, alentaron, las más, el “espíritu de la nueva cruzada”. Así es como, escribe Sarrailh, “en todas partes es lo mismo: unos pocos aristócratas (el subrayado es mío) ‘ilustrados’, orgullosos de secundar la voluntad del Rey”, usan sus propiedades o sus términos jurisdiccionales para introducir cambios y mejoras “agronómicas, industriales o escolares”; junto a ellos, “prelados o sacerdotes” que ven en estas novedades la mejor manera 60

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de “socorrer a los desgraciados consiguiéndoles trabajo”; y, en fin, “burgueses, ricos o modestos, empeñados en discutir las teorías económicas, de las cuales tienen algún barniz” y “especialistas de las ciencias nuevas”, o “filósofos”. Y en aquellos años centrales del siglo pasado, Sarrailh anhelaba la publicación de los listados de los beneméritos socios de las Reales Sociedades, “defensores de las doctrinas nuevas”, con cuyo reconocimiento dispondríamos de “la mejor réplica a los que reprochan a España su eterna inmovilidad” (Sarrailh, pp. 256 y 257). Vamos entrado en razón: de la apatía a la constatación de movilidad. Es verdad que en el verano de 1786 el rey inquiere sobre la decadencia de algunas Sociedades. No es extraño que la hubiera, no por incapacidad de funcionar de los nuevos institutos, sino porque la reacción les iba cortando las alas. Pero es el empeño real el que les permite subsistir a algunas, como recuerda Floridablanca en su Memorial de 1788. Además, culturalmente, se mueven muchas de ellas para conseguir los permisos preceptivos para poder adquirir o leer la Enciclopedia de Denis Diderot y de Jean le Rond d’Alembert. Aún se conserva en la Matritense un ejemplar. En esas difíciles aguas tuvieron que navegar muchos decididos por la innovación social y económica de España. Como botón de muestra, las contradicciones de Jovellanos, o su falta de claridad en las conclusiones de algunas de sus propuestas. Quien así escribía, lo tenía que hacer para poder sobrevivir. Pero a todos les quedaba claro que aguijoneaba las propiedades amortizadas en la Iglesia, o los mayorazgos y que pedía la abolición de ese modelo de propiedad para que saliera al mercado y así, que fuera más productiva. Ese era el arduo ambiente social de la España previa a la Revolución. Unos, “agentes activos de progreso […] que tomaron posición con una prudente firmeza, que no deja de revelar un afán de liberación espiritual” (Sarrailh, p. 289) tuvieron que trabajar en desmoronar un anquilosado edificio que por todas partes pedía rehabilitación. Otros, dispusieron de los agentes suficientes para mantenerlo apuntalado y habilitado aun con las grietas que fuera. Para eso tenían a su favor el miedo a la novedad, la tradición paralizante y la Inquisición. Todo habría fluido de otra manera si no hubiera habido invasión francesa. Cuando Richard Herr se ocupó de las Sociedades Económicas puso el dedo en la llaga. A instancias del Gobierno, se dejó actuar a los particulares en la fundación de Reales Sociedades. En 1765, se había fundado la Bascongada y posteriormente a imitación de la de Madrid, empezaron las constituciones de las demás, “llegado 1789, cincuenta y seis habían sido creadas” (Herr, 131). Que no funcionaban todas como se desearía, desde luego. Pero que se había esparcido el espíritu del cambio social, de la laboriosidad, del fomento agrario e industrial, también es cierto. Es verdad que en tiempos de la proclamación de Carlos IV (1789), algunas no funcionaban y otras malvivían. Es más que probable que las oligarquías más asentadas, bloquearan los caminos de la renovación por miedo a perder su status de Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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poder, prestigio y privilegio local, esto es, su pertenencia a la élite de la jerarquía social. Unos contra otros. Como apostilla Herr, aunque hubiera prelados y aristócratas en algunas de esas Sociedades, su éxito se debió al ímpetu con que celebraron su existencia “plebeyos henchidos de entusiasmo”; y aún más, “fueron los plebeyos instruidos y los hidalgos sin título que los distinguiera de los plebeyos, los que más decididamente apoyaron los esfuerzos de Carlos III para reanimar el país” (Herr, p. 136). Parece que la “nación apática” tenía ganas de renovación y cambio. Aunque parece ser, que con menos ahínco que en Francia, en donde “habría aproximadamente diez veces más personas en contacto con la Ilustración que en España, antes de 1788” (Herr, p. 165). La primacía ilustrada francesa era evidente. No hay duda. Pero eso no quiere decir, porque además ya es indefendible, que no hubiera Ilustración en España. Al contrario, la hubo. Tal vez sin generalizarse mucho una importante profundidad intelectual y tal vez también reducida cuantitativamente. Pero expandida por toda España gracias, entre otras, a las Reales Sociedades Económicas y sus esfuerzos modernizadores. Sin embargo, lo que podría haber sido un pausado camino de renovación se fue al garete gracias a los sucesos de abril de 1808, a la imagen de España ante los ojos de Napoleón y a los acontecimientos de mayo —más adelante— de ese mismo año. A la muerte de Carlos III y durante el reinado de Carlos IV, toda esa legión de reformadores, inconformistas individuos de su sociedad, habían planteado no pocos problemas. Habían menoscabado, diríamos en términos sociológicos, las “funciones tangibles” de la sociedad. Lo fascinante de aquel movimiento cultural, que no fue solo español naturalmente, ni originario de España, radica en los mecanismos de su aplicación. Muchos de aquellos reformadores eran gentes de Estado; otros, autoridades intermedias, y, los más, asentados individuos pertenecientes al sistema social, al cual se debían, del cual obtenían beneficios y al cual alimentaban. En España, desde luego, lo sobrecogedor fue verlos cómo diseñaron unos valores nacionales. El siglo XVI era un gran referente. Durante la Ilustración hubo un renacimiento del Humanismo. También de la teología y de la religiosidad del siglo XVI. Así, por poner una botonadura de muestra, don Francisco Mariano Nipho reeditó alrededor de 1770 la Agricultura de Alonso de Herrera (1513, 1.ª edición); las obras de Vives se publicaron íntegras en 1782 y se fueron traduciendo a lo largo del siglo; también fueron reeditadas las de Juan Ginés de Sepúlveda, las de Mariana, fray Luis, Ambrosio de Morales y tantas más. De todo ello ha tratado con más cuidado y por extenso Juárez Medina en 1988. Y mientras eso pasaba por España, en Francia, entre 1748 y 1773 se publicaban aquellas obras que animarían luego la revolución (Artola, 37). Como puso de manifiesto Enciso, el camino hacia la “reconquista del ser mismo” la habían preconizado Kant (invitando al hombre a salir de su “minoría de edad”), 62

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Batalla de Talavera, 28 de julio 1809. Pintura de William Heath (1795-1840). (Colección privada.)

Feijóo (defendiendo el propio entendimiento) o Voltaire (proponiendo que se osara pensar por uno mismo). En el campo de la política, los ilustrados defendían la autonomía de la Corona de España frente a intromisiones foráneas, de la mismísima Roma, si era el caso. En el de la política, sabían diferenciar qué cosa era la fe y qué la Iglesia. De los ministros de Dios, esperaban que cumplieran con dignidad su papel; dignidad que, en muchos casos, no eran capaces de alcanzar. Aquella generación, o aquellas generaciones (no voy a exponer el debate sobre la periodización de la Ilustración porque para ello están los nombres de Mestre, Reglá Marías, López Piñeiro, Stiffoni, Aguilar Piñal, Enciso…), vivieron agónicamente una serie de búsquedas, de introspecciones tales como la esencia de España y lo español, o los avances necesarios de una Ciencia española. Y vivieron también agónicamente el situarse entre el afrancesamiento, la anglomanía, la germanofilia y los préstamos italianizantes. De todo ello ha escrito —insisto— con pródiga sabiduría Enciso Recio. Así que es fácil concluir que se había allanado un camino de renovación, pese a todas las dificultades. Mas, quiso la falta de perspectiva de Napoleón, la inoperancia de los reyes y de los ministros y el desmoronamiento del orden político, con el folclore de abril de 1808, que todo se viniera abajo. Durante unos meses el caos y Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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la confusión reinaron por todas partes, y prácticamente fue la fuerza de los municipios lo que pudo dar vida a aquel país en armas contra el invasor. Por ello, podemos contemplar los sucesos en una compleja correlación. Por un lado, el modelo moral de Carlos IV y Fernando VII no se puede poner como ejemplo. Los desmanes de Godoy, tampoco. Ahí quedaban los balances de sus guerras contra la Convención o contra Portugal; o esa suerte de experimentos políticos, tan costosísimos para el país como ridículos. En el terreno intelectual, una minoría mayoritaria (cansa oír que los ilustrados eran una minoría, como si hubieran sido cien en toda España), los ilustrados, estaban avanzando firmemente en el camino de las reformas y la renovación. Para ello no hacía falta ser afrancesados institucionales o políticos. Muchos habrían leído algo de las dos Enciclopedias; mas, las habrían manoseado sin entender ni las portadas y, aún más, incluso en pueblos de buenas haciendas pero sin libros, contarían que conocían a alguien de los primeros para reivindicar un hueco en la orla de los innovadores. ¡Pero no por ser ilustrados, o aspirantes a ilustrados, se tenía que ser afrancesado!, si afrancesado era el colaboracionista con el gobierno de José I tras el 2 de mayo. Esa primavera y ese verano (¡19 de julio, Bailén!) marcaron el cambio de mentalidad de muchos. De esos que habían seguido sumisamente al “gobierno intruso”; que habían rendido pleitesía por mor de las mil razones que nos podemos imaginar, pero que ante las matanzas y la guerra optaron por defender su nación. Ilustrados, pues; no afrancesados hasta el final. Por eso, señora mía, declararse por las bravas “afrancesada” o algo por el estilo, es un verdadero disparate, salvo que se quiera justificar el colaboracionismo con un ejército invasor contra el que ya luchan tus convecinos; que se quiera justificar el saqueo del patrimonio histórico artístico de tu propio país (acaso no lo sientas como tuyo, lo cual es posible); que se quieran justificar fusilamientos y matanzas de los que conforman tu tronco cultural. Aquellos colaboracionistas, llamados afrancesados, naturalmente vendieron y traicionaron a su nación, en ciernes. El bando de 25 de noviembre de 1808 del Consejo Real solicitando a los madrileños su colaboración para fortificar la Villa es intenso. En él se habla de “enemigo común, atroz no menos en sus acciones bárbaras e inauditas que insidioso, falaz e impostor…”; se cita al terror; se habla de “refinada malicia” del francés y de las “traidoras ideas de algunos pocos españoles, indignos de tal nombre”; y se habla ya de Nación, patriotismo…1 De mayo a noviembre algunas cosas habían empezado a cambiar. Hubo quienes vomitaron ante las tropelías napoleónicas y a quienes la conciencia les fustigó de por vida. No olvidemos que la Carga de los Mamelucos y los Fusilamientos no los pintó Goya a mediados de mayo de 1808 llevado por un fervor

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MORAL, facsímil, pliego exento.

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patrio, no. ¡Los pintó en 1814!; y los Desastres de la Guerra empezó a diseñarlos en 1810, y concluyó la serie en 1815. “Nunca es tarde, si la dicha es buena”, dice el refrán. La conversión de Goya fue lenta. Podría haber sido más rápida, en honor de su alumno herido que se lo pudo contar todo. Pero la tragedia intelectual debió ser descomunalmente desconcertante: “Don León Ortega y Villa, pintor, discípulo de Goya, de diez y ocho años, natural de Madrid, habitante en calle de Cantarranas; herido en la refriega de la Puerta del Sol” (Pérez de Guzmán, II, p. 707). No necesitamos invasores extranjeros, ni traidores colaboracionistas para labrar un futuro optimista e incluso óptimo. Se necesitan gobernantes cuajados, hombres de Estado y no políticos de mediano pasar, de extraño cursus honorum. Incluso estaría bien que supieran idiomas para entenderse cuando anduvieran por ahí. Aquellos “afrancesados” de primeras fechas, los ilustrados (¡y pensar que en siglo XXI no se ha podido desterrar el maledicente tópico de confundir a los ilustrados con afrancesados, y a éstos con prerrevolucionarios y, por ende, progres, mientras que el que no fuera afrancesado sería un energúmeno!) y no los colaboracionistas, escribían cosas así: “Por fin, la nación española se va ajuntar en Cortes […] la voluntad de todos los padres de familia que habitan los vastos continentes de una y otra España va a ser declarada en este augusto congreso (el más grande, el más libre, el más expectable, que pudo concebirse para fijar el destino de una nación tan ultrajada y oprimida en su libertad), como magnánima y constante en el empeño de defenderla”. Y continuaba ante la que se avecinaba: “Al contemplar esta grande idea [voluntad individual reconocida y nación], mi corazón salta en el pecho de alegría”. Más adelante: “Acudo al juicio de mi nación, que no estará representada por el clero y la nobleza y por los ilustres diputados de sus pueblos [es decir: la composición de las Cortes del Antiguo Régimen], sino cual existe en todos y cada uno de los miembros de la sociedad en que vivo […] Acudo al juicio de esta nación tan gloriosa cuya autoridad será inmortal como ella…”. Eso lo escribió Jovellanos, el afrancesado (¡!) que —por ende— necesitaría del francés para modernizar España. Pero no voy a hacer ahora una exégesis de sus autoexculpatorias Memorias, porque no es el lugar. Aunque, ¡menudo héroe que Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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supo renunciar a la invitación de participar en alguno de los ministerios que le ofreció José I! ¿No será que en el subconsciente de algunos (que por desgracia podrían ser muchos) está fosilizada la idea de que la renovación hay que metérsela al pueblo soberano como sea, quiera o no? Y para ello, se podrían utilizar todos los medios, incluida la violencia. En aquellos días de la primavera y el verano de 1808, las gentes del común, que aún no constituían nación-soberana-democrático-liberal, saltaron a las calles para lavar su orgullo mancillado por los abominables soldados imperiales, que abusaban cuanto podían. De manera impresionante, se reprodujo un glorioso levantamiento de Zalamea. A los madrileños se les había pedido que “habiendo de entrar tropas francesas en esta Villa y sus inmediaciones con dirección a Cádiz […] sean tratadas […] con toda la franqueza, amistad y buena fe que corresponde a la alianza que subsiste entre el rey nuestro señor y el emperador de los franceses”2. Murat dictó órdenes (en español) a sus franceses sobre disciplina "en la capital de la potencia amiga"3. Se cuenta que uno de los gritos usados aquel día fue el de “¡Ea!, ¡A las armas!, ¡A matar franceses!” (Pérez de Guzmán, II, p. 696), con lo que parece ser que la complejidad de la fundación de una patriótica nación aún no había cuajado. Era cuestión de tiempo e instituciones… De momento, eran las horas de los ¿navajeros? El 2 de mayo salieron a la calle en Madrid también húngaros, y austriacos y polacos y de todo, andaluces, gallegos, vascos, catalanes, valencianos; y hombres y mujeres y niños; y letrados y navajeros y taberneros. Que el enemigo común era el invasor, ese que no apuntaba maneras de ir a respetar las peculiaridades nacionales. Sin embargo, curiosamente, tras revisar los apéndices de Guzmán y Gallo en los que se incluye el sobrecogedor listado de muertos y heridos el 2 de mayo en Madrid, con brevísimas noticias biográficas de cada uno de aquellos héroes, en esas listas —digo— de 408 muertos y 171 heridos, no hay ni un solo aristócrata. Lo más cercano, acaso, aquel que debió ser hidalgo por hidalguía universal, don Pablo Antonio de Ondarza, “natural de Mondragón, en Guipúzcoa, del Consejo de Su Majestad en el Supremo de Castilla, fue herido en el combate de la calle Sacramento, casa de Religiosas de este nombre, donde vivía, al salir para ejercer la misión pacífica de su autoridad entre los combatientes” (vol. II, p. 688). O sea que un vasco ¡de Mondragón (que hoy se llama de otra manera, de cuyo nombre no puedo acordarme)! Consejero en el Consejo Real de Castilla, hombre de Derecho por lo tanto, salió a la calle a pacificar (¿seguro?; tal vez a alborotar, lo cual sería indigno de su condición y por eso…) y murió en defensa de la naciente nación española. ¡Qué error histórico, el de la vida del bueno de Pablo Antonio! Por cierto, que de Mondragón fue también Esteban de Garibay y Zamalloa, cronista oficial de Felipe II y que no se dedicó a escri2 3

Bando de 18-III-1808. Facsímil en MORAL, p. 52. Gazeta de Madrid, 27-III-1808, Facsímil en MORAL, p. 56.

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bir sólo sobre los vascos y las vascas, sino que también fue un colaboracionista del Estado español contra el pueblo euskaldún; ¡qué digo!, contra la nación vasca de 1570, construyéndoles una cultura que les oprimiera en sus derechos a decidir libremente sobre su futuro. Él decidió libremente ser autoridad municipal en su pueblo, cortesano en Toledo, viajero a Amberes para editar allí su Historia de España (perdón, el título exacto son Los XL libros del compendio historial de las crónicas y universal Historia de todos los reinos de España, y él mismamente se declara “de nación [naturaleza] cántabro, vecino de la villa de Mondragón”) y pretendiente en Madrid, como queda claro en su Discurso de mi vida. Dicho sea de paso, que de él he encontrado documentación inédita en archivos de Madrid y Amberes. Don José Manuel de Barrenechea y Lapaza, “fue herido de un sablazo en un hombro a las doce y media de la mañana, cuando más sañudo era el combate en la Puerta del Sol […]. Era natural de Tolosa en Guipúzcoa, perteneciente a una familia noble y bien acomodada” (Pérez de Guzmán, II, p. 704). El subrayado es mío. De entre las calamidades de los aristócratas, la palma se la llevó el palacio del Duque de Híjar… que probablemente fue saqueado por los “patriotas” y no por los franceses como parece desprenderse de la relación de Pérez de Guzmán. Al portero lo fusilaron en el zaguán (Pérez de Guzmán, II, p. 691). Bien es cierto que el Duque se había ausentado de Madrid a primeros de abril de 1808, poco después de suceder a su padre, recién fallecido. Él era en ese momento Director de la Real Sociedad Económica Matritense, y en la sesión de 2 de abril de 1808 “manifestó a la Junta que teniendo que ausentarse de esta Corte a negocios del Real Servicio…” abandonaba la capital (Alvar, en prensa). Siguiendo los silogismos vacuos que tanto abundan entre los contertulios de la orden de Nipho, que opinan de todo por todas partes y consideran que la verdad científica es opinión, como el gusto por la combinación de colores, no sé qué hacer con Híjar. Como miembro destacado de la Matritense, era afrancesado. Como Director de la Matritense, propincuo a los cambios. Por otro lado, parece ser que enemigo político de Godoy. Y, sin embargo, los franceses arrasaron su palacio. Los franceses contra un libertador afrancesado. Hay algo que no encaja. Supongo que se llevaron por delante cuanto hubiera allí, de patrimonio cultural y artístico. Aplaudámoslo, porque fue apellidando “Libertad, Igualdad, Fraternidad”. La muerte del portero fusilado en el zaguán, defendiendo la finca abandonada por el señor, es un incómodo daño colateral de la revolución. La verdad es que el 7 de julio de 1808 en Bayona había unos cuantos componentes de la Junta Española, convocados por Napoleón para dar el visto bueno a la Constitución de Bayona de 1808. Entre ellos estaban (y sigo el orden de las firmas de esa carta otorgada) el duque del Parque, el arzobispo de Burgos, los vicarios generales de los agustinos, de los franciscanos y de los hermanos de san Juan de Dios, el duque de Frías, el de Híjar, el conde de Orgaz, el marqués de Santa Cruz, el conde de Fernán Núñez, el conde de Santa Coloma, el marqués de Castellanos, el de Bendaña, el conde de Tatiana, el duque del Infantado, el marqués de Ariza y Estepa, el conde Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:54-68

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de Castelflorido, el conde de Noblejas, el marqués de Espeja, el marqués de Casa Calvo, el conde de Torre Muzquiz, el marqués de Hormazas. Algunos, dejaron de estar poco después y se cambiaron de bando al ver los horrores de la guerra. En efecto, la “Orden del día” de Murat a sus soldados es escalofriante: “La sangre francesa ha sido derramada, clama por la venganza”4, aunque se suavice el tono en los días siguientes. La sociedad española llevaba recorriendo un lento camino hacia una imponente innovación social e institucional que se quebró en aquel fatídico 1808. El 2 de mayo, la patria no salió a la calle porque no había patria aún. Pero la unión de todos contra un enemigo común, la añoranza institucional de una Monarquía y una Iglesia aglutinadoras de todo y por encima de las debilidades mundanas, forjaron un sentimiento de pertenencia a un grupo común. Sentimiento al principio, que se iría racionalizando con el pasar de los meses, para madurar alrededor de unas instituciones, unas Cortes y una Constitución, ni más ni menos. Sin embargo, los planes de Fernando VII eran otros. La ensoñación, se tornó en frustración irresoluta. ¡Qué genial es el artículo primero de la Constitución afrancesada de Bayona de 1808!: “La religión católica, apostólica y romana en España y en todas las posesiones españolas, será la religión del rey y de la nación y no se permitirá ninguna otra”. Se lo dedico a los que añoran a los afrancesados colaboracionistas.

Diez lecturas muy recomendables para un puente • Artola M. Los afrancesados. Madrid, 1976. • De Diego E. España, el infierno de Napoleón. Madrid: La Esfera de los Libros, 2008. • De Diego E. y cols. Repercusiones de la Revolución francesa en España. Actas del Congreso, Universidad Complutense, Madrid, 1990. • Desdevises du Dezert G. La España del Antiguo Régimen. Madrid: FUE, 1989 (1897-1904, 1.ª). • Enciso Recio LM. Ideas y actitudes de los ilustrados españoles. Torre de los Lujanes. Ed. Real Sociedad Matritense de Amigos del País. 1995: 29 (1 y 2): 91-108. • Herr R. España y la revolución del siglo XVIII. Madrid: Aguilar, 1979 (4.ª; 1960, 1.ª). • Juárez Medina A. Las reediciones de obras de erudición de los siglos XVI y XVII durante el siglo XVIII español. Fráncfort: Meter Lang, 1988. • López Tabar J. Los famosos traidores: los afrancesados durante la crisis del Antiguo Régimen (1808-1814). Madrid, 2001. • Moral Ruiz C. 1808. Impreso, Ayuntamiento de Madrid, 2007. • Sarrailh J. La España Ilustrada de la segunda mitad del siglo XVIII. Méjico: FCE, 1979 (1954, 1.ª). 4

Diario de Madrid, 125, 4-V-1808. Facsímil en Moral, pp. 60 y 61.

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El reto de la Salud internacional The challenge of Global Health ■ Laurie Garret

Resumen Gracias al extraordinario aumento que en poco tiempo ha tenido lugar en las donaciones de fondos públicos y privados, hoy se dedica más dinero a los pobres y enfermos del mundo de lo que nunca se hizo antes. Sin embargo, a no ser que estos esfuerzos comiencen a abordar la sanidad de forma general en lugar de ocuparse de problemas concretos y específicos de una enfermedad —y a menos que pueda ser atajada la fuga de cerebros del mundo en desarrollo—, las dificultades de los países pobres podrían acentuarse aún más, con otro nuevo capítulo de intromisión bienintencionada con final infeliz.

Palabras clave Salud internacional. Fuga de cerebros. Donaciones públicas y privadas.

Abstract Thanks to a recent extraordinary rise in public and private giving, today more money is being directed toward the world's poor and sick than ever before. But unless these efforts start tackling public health in general instead of narrow, disease-specific problems —and unless the brain drain from the developing world can be stopped— poor countries could be pushed even further into trouble, in yet another tale of well-intended foreign meddling gone awry.

Key words Global health. Brain drain. Public and private donation. La autora es miembro senior del grupo Global Health en el Consejo de Relaciones Internacionales (Council on Foreign Relations, www.cfr.org) y ha publicado: Betrayal of Trust: The Collapse of Global Public Health (Traicionar la confianza: el colapso de la salud pública global). Para más información sobre la autora y su trabajo, véase: www.cfr.org/bios/1781/laurie_garrett.html. El presente artículo, que se reproduce con la debida autorización, apareció publicado en lengua inglesa: Garrett L. The Challenge of Global Health. Foreign Affairs, January/February 2007, pp. 14-37. Este texto, a diferencia del resto de los publicados en este número, por indicación de Foreign Affairs no estará disponible en el portal: www.fundacionpfizer.com. La traducción es de Assumpta Mauri Mas y José Luis Puerta. En el original no figura ninguna de las ilutraciones o tablas que acompañan a la presente traducción. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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■ Ten cuidado con lo que deseas Hace menos de una década el mayor problema de la salud internacional1 parecía ser la falta de recursos disponibles para hacer frente a las múltiples pandemias que asolaban a pobres y enfermos. Hoy, gracias al aumento extraordinario y sin precedentes que han experimentado los fondos públicos y privados, se dedica más dinero que nunca a acuciantes retos de salud. Sin embargo, dado que las actividades que se están costeando con este dinero están bastante mal coordinadas y se dirigen principalmente a hacer frente a enfermedades específicas de perfil alto —en lugar de a la salud pública en general—, existe un importante riesgo de que la actual generosidad no sólo se quede corta en relación a las expectativas, sino que además provoque un empeoramiento de las cosas sobre el terreno. Este riesgo existe pese al hecho de que hoy, por primera vez en la historia, el mundo está dispuesto a utilizar una enorme cantidad de recursos para atajar las enfermedades de los pobres. Durante los últimos cinco años, la contención de las enfermedades del mundo en desarrollo se ha convertido en una característica fundamental de la política exterior de muchas naciones por diversas razones. Algunos contemplan la detención de la expansión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tuberculosis, la malaria, la gripe aviar y humana y otros asesinos naturales como un deber moral; otros consideran que es invertir en autoprotección, dado que los microbios no reconocen fronteras. A los gobiernos se ha unido una larga lista de mecenas privados, encabezada por Bill y Melinda Gates y Warren Buffet, cuya contribución en la guerra actual contra las enfermedades es extraordinaria. Gracias a sus esfuerzos, actualmente se dispone de miles de millones de dólares estadounidenses2 para gastos en salud, a la par que miles de organizaciones no gubernamentales (ONG) y grupos humanitarios rivalizan por gastarlos. No obstante, se precisa mucho más que dinero. Es necesario disponer de Estados, sistemas de atención sanitaria y, como mínimo, una infraestructura local aceptable para mejorar la salud pública en el mundo en desarrollo. Y, dado que décadas de abandono han provocado que los hospitales locales, las clínicas, los laboratorios, las facultades de medicina y los titulados en profesiones sanitarias hayan llegado a convertirse en bienes peligrosamente deficientes, gran parte del dinero contante y sonante que en la actualidad está entrando a raudales para estos fines se está esfumando sin obtenerse resultados. Además, en muchos casos la ayuda está vinculada a objetivos cuantitativos a corto plazo, tales como el número de personas que reciben fármacos concretos; la dismi-

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N. de los T. En adelante, Global Health se traducirá por “Salud internacional”; quizá el término “Salud mundial” sea más apropiado, pero aquélla es la acepción más comúnmente usada en español. 2 N. de los T. En adelante, siempre que hablemos de dólares nos referiremos al dólar estadounidense. 70

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nución del número de mujeres embarazadas a las que se les ha diagnosticado de ser portadoras del VIH (el virus causante del SIDA); o el aumento de la cantidad de mosquiteras entregadas para utilizarlas en camas de niños para contener a los mosquitos portadores de enfermedades transmisibles. Pocos donantes parecen comprender que se tardará al menos una generación (incluso dos o tres) en conseguir una mejoría importante de la salud pública, y que los esfuerzos deben concentrarse menos en enfermedades concretas y más en la consecución de medidas generales que afecten al bienestar general de la población. Con demasiada frecuencia, también se ignora que en el mundo hay actualmente un déficit de más de cuatro millones de trabajadores sanitarios. A medida que las poblaciones de los países desarrollados envejecen y precisan cada vez más atención médica, están absorbiendo todo tipo de titulados sanitarios procedentes de países en desarrollo. Hoy, uno de cada cinco médicos que ejercen en EEUU se ha formado en el extranjero y en un estudio recientemente publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) se calcula que, si prosigue la tendencia actual, allá por el 2020 EEUU podría tener que hacer frente a un déficit de hasta 800.000 enfermeras y 200.000 médicos. A menos que tanto ése como otros países ricos potencien radicalmente los salarios y los programas nacionales de formación para enfermeras y médicos, es probable que dentro de 15 años la mayor parte del personal de sus hospitales haya nacido y se haya formado en países pobres y de rentas medias; y, a medida que esos trabajadores emigren hacia occidente, el mundo en desarrollo se encontrará en una situación cada vez más desesperada. Sin embargo, lamentablemente falta una dirección con la visión necesaria para hacer frente a estos problemas. A lo largo del último año, todo puesto directivo importante en el ámbito de la salud internacional ha sido traspasado a otra función, haciendo que nos encontremos en un momento de incertidumbre estratégica sin precedentes. La muerte prematura del director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el doctor Lee Jong-Wook, acaecida en mayo del año pasado, obligó a emprender un nuevo proceso para elegir a su sucesor, lo que incitó a los adalides de la salud de todo el mundo a hacerse preguntas que habían sido ignoradas durante mucho tiempo, tales como quién debería dirigir la lucha contra la enfermedad, quién debería financiarla, y cuáles son las mejores estrategias y tácticas a adoptar. Tales cuestiones no han sido fáciles de responder. En noviembre de 2006, la doctora china Margaret Chan fue elegida sucesora del Dr. Lee. Como directora de Sanidad de Hong Kong, había dirigido las intervenciones en su demarcación frente al síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome, SARS) y la gripe aviar, y más tarde se puso al frente de la división de enfermedades infecciosas de la OMS. Sin embargo, en declaraciones hechas tras su elección, admitió que su organización se enfrenta actualmente a importantes y nuevos retos en cuanto a competencias. En el momento de escribir este artículo, el Fondo global para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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Malaria) sigue sin tener un nuevo director tras un proceso de selección que ha durado meses, con más de 300 candidatos compitiendo por el puesto, y cuyo consejo directivo quedó paralizado, enfrascado en disputas acerca de la misión del Fondo y su orientación en el futuro. Mientras tanto, tan sólo algunos de los proyectos de salud internacional recientemente financiados incorporan métodos para evaluar su eficacia y su sostenibilidad; aún menos han llegado más allá de los estadios piloto iniciales y casi todos han sido diseñados, gestionados y puestos en marcha por personas que residen en países ricos (aunque se hayan hecho en colaboración con personal y agencias locales). Muchos de los programas con más éxito son ejecutados por ONG y grupos académicos foráneos, capaces de operar casi sin interferencias gubernamentales dentro de Estados débiles o debilitados. No existe virtualmente ninguna disposición que permita decir a los pobres del mundo lo que desean, decidir qué proyectos sirven a sus necesidades o emprender innovaciones locales, y casi todos los programas carecen de estrategias de salida o de garantías frente a la dependencia de los gobiernos locales. En consecuencia, el mundo de la sanidad está acercándose rápidamente a una encrucijada. Los años por venir podrían ser testigos de una mejoría espectacular en la salud de miles de millones de personas, impulsada por un importante esfuerzo público y privado comparable al del plan Marshall; o bien asistir a la caída de las sociedades pobres en una problemática aún mayor, dentro de otra historia más de intromisión foránea con un mal desenlace. El resultado dependerá de si es posible ampliar la reserva local de titulados en ciencias de la salud, restablecer y mejorar las infraestructuras sanitarias nacionales y globales que se están desmoronando, y diseñar sistemas locales e internacionales para la prevención y tratamiento de la enfermedad.

Enséñame el dinero La reciente oleada de provisión de fondos se inició como consecuencia directa de la pandemia de VIH/SIDA. Durante décadas, los expertos en Salud pública han hecho frente a las enormes disparidades asistenciales que separaba los países desarrollados de los países en desarrollo. El personal sanitario detestaba esta falta de equidad pero tendían a aceptarla como un hecho, dado que los asuntos de interés en cuestiones de salud se englobaban en una coyuntura más amplia relacionada con la pobreza y el desarrollo. No obstante, activistas contra la propagación del SIDA, así como médicos y científicos de Occidente solían tener poca experiencia en los asuntos de los países en desarrollo, por lo que se escandalizaban cuando descubrían estas injusticias y reaccionaban con violencia. La revolución comenzó en una reunión internacional de SIDA en Vancouver (Canadá) en 1996. Los científicos presentaron pruebas alentadoras de que una combinación de fármacos anti-VIH (conocidos como antirretrovirales, ARV) podría redu72

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Dispensario del Centro de Investigação em Saúde de Manhiça, Mozambique (fotografía de José Luis Puerta). Este centro acaba de ser galardonado con el Premio Príncipe de Asturias 2008 a la Cooperación Internacional.

cir enormemente la diseminación del virus por el cuerpo de las personas infectadas, lo que haría posible que disfrutasen de una vida larga. Prácticamente de la noche a la mañana, decenas de miles de hombres y mujeres infectados de países ricos iniciaron los nuevos tratamientos y, a mediados de 1997, los horrores visibles del SIDA habían desaparecido prácticamente en EEUU y en Europa. No obstante, los fármacos, cuyo precio se calculaba inicialmente en unos 14.000 dólares al año, junto con unos 5.000 dólares anuales más en pruebas y visitas médicas, estaban fuera del alcance de la mayor parte de la población mundial seropositiva para el VIH. De este modo, entre 1997 y 2000, se desarrolló lentamente un movimiento mundial para hacer frente a este problema. Se empezó a presionar a las compañías farmacéuticas para que redujesen sus precios o bien autorizasen la fabricación de genéricos de los medicamentos nuevos. Este movimiento exigía que la Administración Clinton y sus homólogos del G-8, el grupo de las naciones industriales avanzadas, Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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pusiesen el dinero para comprar los medicamentos antirretrovirales y los donasen a los países pobres. En 1999, el total de donaciones para los programas sanitarios (incluyendo el tratamiento del VIH/SIDA) en el África subsahariana llegó a los 865 millones de dólares, una cifra que se vio multiplicada por más de diez en tan solo tres años. En el año 2000, 20.000 activistas, científicos, médicos y pacientes se reunieron en Durban (Sudáfrica) para participar en otra conferencia internacional sobre el SIDA. Allí, el anterior presidente del país, Nelson Mandela, definió la cuestión del acceso a los ARV en términos morales, dejando bien sentado que el mundo no debía permitir que los pobres de Harare, Lagos o Hanoi falleciesen por falta de tratamientos que estaban manteniendo con vida a los ricos en Londres, Nueva York y París. El economista del Banco Mundial, Mead Over, dijo a los allí reunidos que las donaciones a los países en desarrollo para tratar el VIH/SIDA habían alcanzado los 300 millones de dólares en 1999: el 0,5% de toda la ayuda al desarrollo; pero calificó esa cantidad de "patética" al afirmar que la pandemia de VIH/SIDA estaba costando a los países africanos aproximadamente 5.000 millones al año en asistencia médica directa y en pérdidas indirectas de trabajo y de productividad. En 2001, un grupo de 128 miembros del profesorado de la Universidad de Harvard, dirigidos por el economista Jeffrey Sachs, calcularon que no llegaban a los 40.000 los habitantes del África subsahariana que estaban recibiendo ARV, pese a que en esa área geográfica había unos 25 millones de infectados con el VIH y, tal vez, 600.000 precisaran fármacos de inmediato. Andrew Natsios, a la sazón director de la Agencia de EEUU para el desarrollo internacional (United States Agency for International Development, USAID), descartó la idea de distribuir este tipo de fármacos, y dijo al Comité de la Cámara de Relaciones Internacionales (House International Relations Comittee) que los africanos no podían tomar la combinación de fármacos adecuada en la secuencia correcta porque no disponían de relojes y que, además, carecían de un concepto adecuado del tiempo. El profesorado de Harvard etiquetó los comentarios de Natsios de racistas e insistió en que, tal y como Sachs presentaba la cuestión, todos los obstáculos aducidos para generalizar al tratamiento del VIH-SIDA en los países pobres “no existen o bien pueden ser superados” y que, hacia finales de 2005, tres millones de personas en África podían recibir el tratamiento con ARV con un coste de 1.100 millones de dólares anuales durante los primeros tres años, y de 3.300 millones a 5.500 millones de dólares anuales en el quinto año. Sachs añadió que el presupuesto anual adecuado para la ayuda exterior al desarrollo para la malaria, la tuberculosis y las enfermedades respiratorias y diarreicas sería de unos 11.000 millones de dólares; la ayuda para los huérfanos por causa del SIDA debía alcanzar un máximo de 1.000 millones de dólares anuales; y la prevención del VIH/SIDA podía llegar a 3.000 millones de dólares anuales. En otras palabras, por bastante menos de 20.000 millones de dólares, en su mayor parte invertidos en África subsahariana, el mundo podía cubrir una importante necesidad de la salud internacional. 74

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En realidad, cinco años más tarde, lo que parecía una petición descarada ha quedado eclipsado. De hecho, la ayuda a programas para el VIH/SIDA ha encabezado una agenda más extensa de programas globales de Salud pública. La reivindicación del grupo de Harvard de que era posible introducir en el tratamiento con ARV a 3 millones de africanos a finales de 2005 demostró ser excesivamente optimista: la Iniciativa “3 por 5”3 (“3 by 5” Initiative) de la OMS no consiguió hacer frente ni a la mitad del objetivo de los 3 millones, aún combinando todos los países pobres y de ingresos medios, e incluyendo no sólo a los países africanos. Sin embargo, la pandemia de VIH/SIDA ha logrado un maravilloso ímpetu para la atención sanitaria que no muestra signos de desaliento.

Más, más, y mucho más En los últimos años, la generosidad de individuos, empresas y fundaciones ha aumentado en proporciones asombrosas. En agosto de 2006, cuando cumplía sus seis años de existencia, la Fundación Bill y Melinda Gates había donado ya 6.600 millones de dólares en programas de salud internacional. De este total, casi 2.000 millones de dólares se habían gastado en programas contra la tuberculosis y el VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. Entre 1995 y 2005, se triplicó la cantidad total suministrada por las instituciones benéficas de EEUU, y la proporción dedicada a proyectos internacionales se elevó al 80%, representando la salud internacional más de una tercera parte de esa suma. Independientemente de lo aportado por su gobierno, los estadounidenses donaron 7.400 millones de dólares como ayuda para los desastres y 22.400 millones de dólares para programas de Salud nacionales y otros llevados a cabo en el extranjero, así como para investigación. Mientras tanto, la administración Bush aumentó su ayuda al desarrollo en el extranjero de 11.400 millones de dólares en 2001 a 27.500 millones de dólares en 2005, representando la donación para el VIH/SIDA y para otros programas sanitarios el bocado del león de la ayuda no relacionada con Irak o Afganistán. En el discurso sobre el estado de la unión de 2003, el presidente George W. Bush solicitó la instauración de un programa quinquenal dotado con 15.000 millones de dólares para abordar el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria. El Plan de emergencia del presidente para aliviar el SIDA (President's Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR), aprobado por el Congreso de EEUU en mayo de ese mismo año, significa la ayuda estadounidense a 16 naciones, y fundamentalmente intenta proporcionar tratamiento ARV a personas infectadas con el VIH, habiéndose gastado hasta la fecha unos 8.500 millones de dólares. Los objetivos del PEPFAR son ambiciosos y comprenden el suminis3

N. de los T. UNAIDS y la OMS lanzaron en 2003 una iniciativa para lograr que tres millones de individuos afectados por el VIH/SIDA, en países con una renta baja o media, estuviesen recibiendo tratamiento con ARV a finales de 2005 (véase: www.who.int/hiv). Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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tro de ARV a 2 millones de personas, y a 10 millones más en algún tipo de asistencia a principios de 2008. Se calcula que, en marzo de 2006, 561.000 personas estaban recibiendo fármacos ARV gracias a programas financiados por el PEPFAR. No obstante, la lluvia de donaciones no procede únicamente de EEUU. La ayuda exterior al desarrollo procedente de cada una de las naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) se disparó entre 2001 y 2005, debiéndose la mayor parte del incremento a los gastos relacionados con la salud. Y en 2002 se creó un único mecanismo de reparto de fondos independiente de la Organización de Naciones Unidas (ONU) y de cualquier gobierno: el Fondo global para combatir el SIDA, la tuberculosis y la malaria. El Fondo es apoyado por gobiernos, filántropos y varios programas de donación colectiva. Desde su creación ha aprobado la financiación de 6.600 millones de dólares para atender distintas propuestas y ha desembolsado 2.900 millones de dólares. Más de una quinta parte de estos fondos ha ido a parar a cuatro naciones: China, Etiopía, Tanzania y Zambia. Se calcula que actualmente el fondo proporciona un 20% de toda la ayuda global para programas de VIH/SIDA y que un 66% se dedica a combatir la tuberculosis y la malaria. A su vez, el Banco Mundial (World Bank) se interesó poco por las cuestiones sanitarias en las primeras décadas de su funcionamiento, al creer que la salud mejoraría conjuntamente con el desarrollo económico general, que era lo que el Banco tenía la misión de promover. No obstante, bajo la dirección de Robert McNamara (que lo presidió desde 1968 a 1981), el Banco aumentó algo la inversión directa en proyectos de salud dirigidos, por ejemplo, a intentar eliminar la oncocercosis ocular en África occidental. A finales de la década de 1980, muchos economistas empezaban a aceptar que la enfermedad en países tropicales y terriblemente pobres constituía por sí misma un impedimento muy serio para el desarrollo y la prosperidad, y en 1993 el Banco anunció formalmente un cambio de política en su informe anual sobre el desarrollo mundial. Aumentó sus gastos en Salud en la siguiente década, alcanzando 3.400 millones de dólares en 2003, antes de reducirla a 2.100 millones en 2006, de los que 87 millones se dedicaban a programas para el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, y 250 millones de dólares a programas de salud maternoinfantil. Además, el Banco, junto con el Fondo Monetario Internacional (International Monetary Fund, FMI), la OCDE y el G-8, ha condonado recientemente la deuda de muchos países pobres muy perjudicados por el SIDA y otras enfermedades, a condición de que los gobiernos en cuestión empleen la cantidad, que de otro modo hubieran gastado en hacer frente a los vencimientos de la deuda, en servicios públicos claves, incluyendo la sanidad. Cuando sobrevino el tsunami asiático en diciembre de 2004, el mundo presenció un elevado nivel de generosidad global, calculándose que se legaron unos 7.000 millones de dólares, procedentes en su mayor parte de donaciones individuales, a ONG, distintas religiones y gobiernos. Si bien, los programas de salud tan solo obtuvieron un pequeño porcentaje de esta dádiva, muchas de las organizaciones que son actores claves de la Salud internacional se vieron significativamente reforzadas por los fondos. 76

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© Wellcome Library, Londres

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Mapa de Europa que muestra el avance del estudio de la Comisión de la Malaria de la Liga de Naciones, 1924-1926.

En enero de 2006, cuando se extendió la amenaza de gripe aviar y humana, 35 naciones se comprometieron a dedicar 1.900 millones de dólares a su investigación y control, con la esperanza de evitar una pandemia mundial. Desde entonces, varias naciones del G-8, en particular EEUU, han dispuesto fondos adicionales para reforzar la vigilancia epidemiológica y las medidas para controlar la enfermedad en el sudeste de Asia y otros lugares. Por último, las naciones pobres se han hecho cargo de sus propios gastos sanitarios, en parte como respuesta a las críticas que les acusaban de que estaban destinando menos fondos públicos a servicios sociales. Por ejemplo, los países del África subsahariana dedicaron en general menos del 3% de sus presupuestos a Sanidad en la década de 1990. Sin embargo, en 2003 Tanzania gastó casi el 13% de su presupuesto nacional en bienes y servicios relacionados con la salud; y la República Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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Centroafricana, Namibia y Zambia destinaron a dicha rúbrica alrededor del 12%; en Mozambique, Swazilandia y Uganda tal porcentaje se situó en torno al 11%. Para la mayor parte de las ONG humanitarias y vinculadas con la sanidad, la oleada de inversiones ha sido de gran ayuda, lo cual ha incrementado el número de organizaciones y su campo de operaciones. Sin embargo, de acuerdo con un cálculo fiable, actualmente existen más de 60.000 ONG relacionadas con el SIDA y un número aún mayor de ONG relacionadas con la salud internacional en un sentido más general. De hecho, hoy los ministros de Sanidad de los países pobres manifiestan su decepción por su incapacidad para seguir el rastro de las operaciones de organizaciones extranjeras que operan en su territorio, y poder garantizar que éstas proporcionan servicios en sintonía con la política y las prioridades del gobierno, evitando la duplicación en zonas con recursos escasos.

Sueños imposibles Se podría pensar erróneamente que, con todo ese dinero sobre la mesa, podrían divisarse las soluciones a muchos problemas de salud internacional. Sin embargo, la mayor parte de los fondos conllevan condiciones y tienen que ser gastados de acuerdo con las prioridades de los benefactores, sus políticas y sus valores. Y el mayor nivel de donaciones viene potenciado por las respuestas emocionales del público, como en el caso del tsunami asiático. Se necesita que llegue regularmente aún más dinero y que no existan restricciones para su empleo. Pero, incluso si tales recursos llegaran a materializarse, todavía existirían importantes obstáculos en su camino para que su influencia beneficiosa fuese duradera. Un problema es que no todos los fondos terminan siendo gastados de manera adecuada. En un análisis preparado durante el segundo encuentro anual de la Iniciativa global de Clinton (Global Clinton Initiative), celebrado en septiembre de 2006, la empresa Dalberg Global Development Advisors llegó a la conclusión de que la mayor parte de lo que se gasta hoy en ayudas se pierde en burocracia y en agencias multilaterales. Dicha empresa afirmaba que, simplemente con desmontar las capas de la burocracia financiera y mejorar los sistemas de atención sanitaria, podría disponerse de un 15 ó 30% más del capital suministrado para programas de VIH/SIDA, tuberculosis y malaria. Mientras tanto, en un informe del Banco Mundial se calculó que aproximadamente la mitad de todos los fondos que habían sido donados para proyectos de salud en el África subsahariana, nunca llegaron a las clínicas y a los hospitales a los que iban destinados. El dinero se esfuma en forma de pagos a empleados fantasmas, precios incrementados por transporte y almacenamiento, desvío de fármacos al mercado negro y por la venta de medicamentos falsificados, frecuentemente peligrosos. Por ejemplo, en Ghana, donde tal corrupción es particularmente fre78

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cuente, la escandalosa cifra del 80% de los fondos donados es desviada del fin al que están destinados. Otro problema es la falta de coordinación de las actividades propias de la donación. La mejora de la salud internacional necesitará más fondos de los que pueda proporcionar cualquier benefactor, y las tareas de supervisión y dirección precisarán de las habilidades de muchos, no del talento de unos pocos que trabajen aislados, en compartimientos estancos en las oficinas de distintos grupos y agencias. Además, en la práctica, los benefactores actúan con frecuencia como competidores, y la única organización que posee credibilidad política para imponer la idea de cooperación es la OMS. No obstante, tal y como señala Christopher Murray4, de la Universidad de Harvard, la propia OMS es dependiente de los benefactores, que donan muchos más fondos para programas específicos contra distintas enfermedades, que para su presupuesto principal. Murray afirma que, si la OMS dejase de ir tras esos fondos, podría concentrarse en su genuina misión: proporcionar asesoramiento experto y objetivo, y orientación estratégica. Esto nos señala otro problema más. La ayuda casi siempre es encauzada a través de canales ceñidos a un programa o a una enfermedad concreta. Desde un punto de vista operativo, tal situación significa que un gobierno puede recibir fondos considerables para reforzar, por ejemplo, un programa de distribución de ARV para madres e hijos que vivan en la capital de la nación. Sin embargo, el mismo gobierno puede carecer de capacidad para financiar programas básicos de salud maternoinfantil, tanto en la propia capital como en el resto del país. De esta forma, se proporcionan fármacos a las madres seropositivas con el objeto de mantener controlada su infección y evitar la transmisión vertical, cuando no está instaurada ni siquiera la asistencia obstétrica o ginecológica más rudimentaria, ni existe un programa efectivo de vacunaciones infantiles. La distribución de los fondos es reflejo de los intereses y preocupaciones de los benefactores, más que de los receptores. Las enfermedades y las condiciones sanitarias que temporalmente son el centro de atención en los países ricos consiguen la mayor parte del dinero. Lo que se traduce en que los adalides de tales preocupaciones, los antojos de las fundaciones y los intereses particulares de gobiernos e individuos ricos dominan en la práctica todas las actividades en salud internacional. Hoy en día, las tres principales causas de muerte en casi todos los países pobres son la mortalidad maternoinfantil y las infecciones respiratorias pediátricas e intestinales, que conducen al óbito través del desarrollo de una insuficiencia pulmonar o de una diarrea no controlada. Sin embargo, pocos grupos defensores de los derechos de la mujer incluyen un embarazo sin riesgo entre los primeros lugares de su lista de prioridades; ni existe ningún grupo de presión que reclame la

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N. de los T. Desde mayo de 2007 es profesor de Global Health en la University of Washington.

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lucha contra la disentería; ni celebridad alguna presta la atención debida a los niños que tosen. Mientras tanto, la pandemia del VIH/SIDA sigue siendo el principal motor mundial de las actividades e intervenciones relacionadas con la sanidad. En la conferencia internacional sobre SIDA de 2006, el expresidente de EEUU, Bill Clinton, señaló que los programas de lucha contra el VIH/SIDA terminarán por ayudar a las restantes iniciativas en este terreno. "Si en primer lugar —afirmó Clinton—, y en especial en África, se consigue desarrollar la infraestructura sanitaria a lo largo y ancho de un país para hacer frente al SIDA, eso significará que habrá aumentado la infraestructura para poder afrontar la salud maternoinfantil, la malaria y la tuberculosis. Entonces deberá pensarse en la nutrición, el agua y la higiene. Cuando se hayan resuelto tales problemas, los países [pobres] estarán en condiciones de ayudar al desarrollo económico y al alivio de la pobreza". No obstante, la experiencia de proporcionar tratamiento ARV a Haití va en contra del análisis de Clinton. Los últimos años han atestiguado la provisión satisfactoria de medicación antirretroviral a más de 5.000 haitianos que lo precisaban y, entre 2002 y 2006, la prevalencia de VIH en dicho país cayó en picado desde el 6 hasta el 3%. No obstante, durante el mismo período, Haití retrocedió en todos los demás indicadores de salud. Parte del problema reside en que la mayoría de los fondos mundiales para el VIH/SIDA se destinan a programas que pueden mantenerse por sí mismos; lugares para hacer pruebas del VIH; residencias y orfanatos para personas afectadas por el SIDA; puestos de distribución del tratamiento antirretroviral; proyectos de educación sobre el VIH/SIDA y otros semejantes. Debido a la discriminación hacia la gente infectada con el VIH, los sistemas de salud pública se han mostrado reacios a incorporar programas de VIH/SIDA dentro de sus sistemas de asistencia general. Tal segregación ha reforzado el estigma anti-VIH y ha ayudado a crear grupos de personal sanitario que actúan de forma muy independiente de los sistemas sanitarios de los países. Lejos de acaparar más ayuda para todos, tal y como afirma Clinton, los esfuerzos para combatir el VIH/SIDA, hasta la fecha, han conseguido atraer más dinero a este campo, aunque no siempre han tenido un efecto muy beneficioso sobre el conjunto de la salud pública.

Diamantes en bruto En este tema podemos aducir que el mejor ejemplo de lo que puede suceder cuando las fuerzas se organizan adecuadamente se encuentra en la minúscula nación de Botswana. En agosto de 2000, la Fundación Gates, las compañías farmacéuticas Merck y Bristol-Myers Squibb, y la iniciativa de Harvard para el SIDA, anunciaron el lanzamiento de un programa de tratamiento para el VIH/SIDA en colaboración con el gobierno de Botswana. En esa época, Botswana tenía la tasa de infección por el VIH 80

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Incidencia global de la enfermedad

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Sudeste asiático África

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Pacífico occidental Europa

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América

Mediterráneo oriental

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Porcentaje de trabajadores Distribución de trabajadores sanitarios según la inversión sanitaria y la incidencia de enfermedades en la región de la OMS. The World Health Report 2006.

Países con una falta crítica Países sin una falta crítica Países con una falta crítica de trabajadores sanitarios (médicos, enfermeras y comadronas). The World Health Report 2006.

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más elevada del mundo, calculada en más de un 37% de la población comprendida entre 15 y 40 años. El objetivo del nuevo programa era tratar a todos y cada uno de los ciudadanos infectados de Botswana y proporcionar ARV a todos los que se encontraban en un estadio avanzado de la enfermedad. Merck donó sus fármacos antirretrovirales, Bristol-Myers Squibb rebajó los suyos, Merck y la Fundación Gates subvencionaron la iniciativa hasta unos 100 millones de dólares, y Harvard ayudó al gobierno de Botswana a diseñar su programa. Cuando se anunció semejante programa de colaboración, el objetivo parecía fácil de conseguir gracias al apoyo político que se tenía en Botswana, al dinero en abundancia procedente de los donantes y a la riqueza en diamantes del país, las medicinas gratuitas y la sabia dirección de Merck y Harvard. A diferencia de la mayor parte de sus vecinos, Botswana tenía un excelente sistema de carreteras, sólidas infraestructuras generales y una clase media creciente. Además, su población, de 1.500.000 habitantes, se concentraba en la capital, Gaborone. La tasa de desempleo nacional era del 24%, una cifra elevada para los estándares occidentales, pero la más baja del África subsahariana. Las condiciones parecían tan propicias que, de hecho, algunos activistas formularon la acusación de que las partes involucradas habían escogido un objetivo demasiado fácil y que todo el programa era poco más que un truco publicitario, fraguado por las compañías farmacéuticas con la esperanza de desviar las críticas acerca de su política de precios mundiales en relación a los fármacos antirretrovirales. No obstante, pronto resultó evidente que, incluso la comparativamente rica Botswana carecía de suficiente personal sanitario o de una infraestructura médica lo suficientemente robusta para desarrollar el programa. El país carecía de facultad de medicina: todos sus médicos se habían formado en el extranjero o bien eran inmigrantes. Y, si bien Botswana tenía una escuela de enfermería, sufría una importante escasez de enfermeras porque Sudáfrica y el Reino Unido estaban reclutando activamente a sus titulados angloparlantes. En 2005, el país estaba perdiendo anualmente el 60% del personal sanitario recientemente formado debido a la emigración (en el caso más notorio, una empresa británica se instaló en un magnífico hotel de Gaborone y en un solo día contrató a 50 enfermeras para que trabajasen en el Reino Unido). En 2002, los únicos extranjeros idealistas y sus homólogos en el gobierno de Botswana habían comprendido que, antes de que pudieran comenzar a distribuir los ARV, tendrían que comenzar a construir laboratorios y clínicas, reclutar médicos de fuera y entrenar al personal de atención sanitaria. El presidente Festus Mogae solicitó al Cuerpo de paz de EEUU que enviase médicos y enfermeras. Más tarde, en 2004, el programa PEPFAR se involucró en el asunto y comenzó a trabajar para mantener el VIH alejado de los bancos de sangre de los hospitales y para construir una red de puestos sanitarios donde pudieran realizarse pruebas para la detección del VIH. Tras cinco años de preparación, en 2005 comenzó a extenderse el tratamiento contra el VIH. A principios de 2006, el programa había logrado su objetivo de tratar con ARV a 55.000 personas (calculándose una población seropositiva para el VIH de 82

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280.000). El programa constituye actualmente la mayor operación de tratamiento a largo plazo —al menos per cápita— del mundo. Si funciona, el gobierno de Botswana tendrá que hacerse cargo en las próximas décadas de la asistencia de estos pacientes, algo que podría ser sostenible si su tierra sigue dando diamantes y el número de nuevos individuos infectados con el VIH disminuye enormemente. No obstante, Kwame Ampomah, un funcionario nacido en Ghana y miembro del Programa conjunto de la ONU sobre el VIH/SIDA (Joint UN Program on HIV/AIDS), centralizado en Gaborone, está preocupado porque los esfuerzos en el área de la prevención no están teniendo gran éxito. Muchos pacientes en tratamiento con ARV pueden desarrollar problemas hepáticos y caer presos de cepas de VIH quimiorresistentes. Ndwapi Ndwapi, un médico formado en EEUU que trabaja en el Princess Marina Hospital (Gaborone) y trata más pacientes con VIH/SIDA que ningún otro, también ha mostrado su preocupación por la falta de esfuerzos preventivos eficaces y señala que, en barrios como el de Naledi, existen más bares que iglesias y escuelas juntas. La comunidad comparte letrinas, bombas de agua, alcohol y VIH. Ndawpi afirma que el futuro de Botswana descansa sobre su capacidad para integrar completamente la asistencia a los pacientes con VIH/SIDA dentro del sistema general de atención sanitaria, de manera que los escasos médicos y enfermeras ya no se dediquen en exclusiva al tratamiento del VIH/SIDA. Y advierte de que, si ello no puede llevarse a cabo, todo el sistema sanitario de país podría colapsarse. La historia de Botswana es en gran medida la de un éxito, pero también es la de un equilibrio precario y la de un esfuerzo que será difícil de reproducir punto por punto en cualquier otro lugar. Ampomah cree que otros países podrían conseguir también buenos resultados siguiendo un modelo semejante, pero dicho modelo "precisa transparencia y un fuerte sentido nacional por parte de sus dirigentes, que sustituya el tribalismo. Es necesario que los políticos no se construyan palacios y que se disponga de un sistema sanitario transparente y justo, que no esté intervenido por los filántropos. Todo es único en Botswana: en Gaborone existe un sistema de organización política sano. Así, como ejemplo opuesto, en Kenia una elite puede estar recibiendo hoy tratamiento con ARV con fondos ilegales, pero no el resto del país. Si el gobierno es corrupto y si todo el mundo está robando dinero, el plan no funcionará. En consecuencia, sólo un número muy limitado de países africanos pueden reproducir exactamente la "experiencia de Botswana". Sin embargo, a pesar de los logros del país con relación al VIH/SIDA y su riqueza en diamantes, la esperanza de vida para los niños nacidos en Botswana es todavía inferior a los 34 años, de acuerdo con los cálculos de la CIA.

Fuga de cerebros Al igual que ha sucedido en Haití, y aunque el dinero haya permitido a Ghana financiar los programas de VIH/SIDA y de malaria, el país ha retrocedido en otros Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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indicadores de salud. La asistencia prenatal, la atención a la salud materna, el tratamiento del Dracunculus medinensis5 y los programas de vacunación contra el sarampión han empeorado a medida que ese país ha desplazado su personal sanitario a proyectos mejor financiados y ha perdido médicos que se han ido a trabajar a países ricos. Una revisión de las instalaciones sanitarias de Ghana llevada a cabo en 2002, puso de manifiesto que el 72% de todas las clínicas y hospitales no podían proporcionar la gama completa de servicios esperables por falta de personal. El 43% de esos centros no podía inmunizar completamente a los niños, y el 77% no podía proporcionar servicios de urgencia de 24 horas, ni partos seguros a lo largo de todo el día. De acuerdo con el Dr. Ken Sagoe, del Servicio de Salud de Ghana, las estadísticas ponen de manifiesto un grave deterioro de la capacidad sanitaria del país. Sagoe también señaló que 604 de los 871 médicos formados en el país entre 1993 y 2002, en la actualidad trabajan en el extranjero. Del mismo modo, Zimbaue formó a 1.200 médicos durante la década de 1990, de los que solo 360 permanecen en el país. En Kadoma, hace ocho años había una enfermera por cada 700 habitantes; hoy hay una para cada 7.500. En 1980, el país podía ocupar el 90% de sus puestos de enfermería; en la actualidad tan solo está cubierto un 30%. Guinea-Bissau tiene grandes existencias de medicamentos antirretrovirales, que han sido donados para sus habitantes, pero los fármacos están embodegados, porque Zimbabue carece de médicos para administrarlos. En Zambia, tan solo quedan actualmente 50 de los 600 médicos formados durante los últimos 40 años. El ministro de Sanidad de Mozambique afirma que el SIDA está matando a los trabajadores del país con más rapidez de lo que pueden ser reclutados y formados; y para 2010, el país habrá perdido a 6.000 técnicos de laboratorio con la pandemia. Un estudio llevado a cabo por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) calcula que entre el 18 y el 41% de la fuerza de trabajo sanitaria de África está infectada con el VIH. Si no reciben tratamiento con ARV, estos médicos, enfermeras y técnicos fallecerán, llevando al colapso rápidamente los sistemas sanitarios de los que dependen los programas sobre el VIH/SIDA. Erik Schouten, coordinador del Programa VIH del ministerio de Sanidad de Malawi, afirma que en su país con 12 millones de habitantes, ya han fallecido 90.000 por el SIDA, y 930.000 están infectados en la actualidad por el VIH. A lo largo de los últimos cinco años, el 53% de sus gestores sanitarios, el 64% de sus enfermeras y el 85% de sus médicos han dejado el país, en su mayor parte contratados por ONG extranjeras, principalmente las financiadas por el gobierno de EEUU, por el gobierno británico, o por la Fundación Gates, que pueden ofrecer sin ningún problema retribuciones más altas por los servicios de los titulados en ciencias de la salud que el ministerio de Sanidad de Malawi. Shouten está dirigiendo actualmente un plan de 270 millones de dólares, financiado por el PEPFAR, para, mediante incentivos salariales y

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N. de los T. También conocido como gusano de Guinea, que provoca la dracunculiasis.

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de formación, hacer que vuelvan la mitad de los trabajadores sanitarios que se han perdido en cinco años; casi todos estos profesionales van a estar involucrados en programas de administración de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, no se está haciendo nada para atraer a los sanitarios que una vez trabajaron en la malaria, disentería, programas de vacunación, salud materna y otras enfermedades que carecen de un apoyo activo. De acuerdo con Ibrahim Mohammed, que dirige en Kenia un proyecto semejante al de Shouten, su país perdió el 15% del personal sanitario entre 1994 y 2001, y sólo ha logrado el apoyo de benefactores para reponer el personal encargado de las actividades contra el VIH/SIDA; el resto de los programas sanitarios del país sigue deteriorándose. Según la ministra de Salud, Charity KaluKi Ngilu (2003-2007), la esperanza de vida en Kenia ha caído de 63 años en 1963 hasta 47 para los hombres y 43 para las mujeres. En la mayor parte del mundo, la esperanza de vida de los varones es inferior a la de las mujeres, pero en Kenia éstas sufren un gran riesgo de fallecer en el parto, lo que proporciona a aquéllos una ventaja en cuanto a la supervivencia. Aunque el SIDA se ha apoderado ciertamente de su cuota en Kenia, Ngilu responsabiliza de la caída en picado de la esperanza de vida al anterior presidente Daniel Arap Moi (1978-2002), quien mantuvo los gastos en sanidad en un nivel tan bajo como 6,50 dólares por habitante y año. Hoy en día, Kenia invierte anualmente en salud 14,20 dólares per cápita, cifra que sigue siendo horrorosamente baja. La salud pública y los sistemas sanitarios del país son un desastre. A lo largo de los últimos diez años, Kenia ha perdido 1.670 médicos y 3.900 enfermeras a causa de la emigración, sin contar con que varios miles de enfermeras se han jubilado. Los datos de las organizaciones que observan los movimientos migratorios, muestran que los profesionales de la salud de los países pobres de todo el mundo están abandonando cada vez con más frecuencia sus casas y profesiones para hacerse cargo de trabajos de poca categoría en países ricos. En todos los países en desarrollo, donde los médicos y enfermeras poseen los conocimientos para salvar vidas pero carecen de medios para trabajar, la moral está baja. Allí donde el SIDA y la tuberculosis quimiorresistente consumen poblaciones como si de hogueras en el bosque se tratase, los profesionales sanitarios afirman que la ausencia de medicinas y de otros suministros hace que se sientan más como trabajadores de residencias o del depósito de cadáveres, que como profesionales con posibilidades de curar. Parte del problema son las políticas de contratación de las ONG occidentales y los programas apoyados por la OCDE en los países pobres, programas que sustraen el talento local. Con el fin de ayudar a satisfacer los requisitos financieros y de cobertura impuestos por el FMI, el Banco Mundial y otros benefactores, estos programas también están absorbiendo las reservas locales de economistas, administrativos y traductores. El Congreso de EEUU impuso un número de limitaciones al gasto PEPFAR, incluyendo un límite de un millón de dólares por país para la formación de Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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los profesionales sanitarios. No está permitido que el PEPFAR complete los sueldos para ajustarse a los niveles salariales del gobierno. No obstante, los programas financiados por el PEPFAR, las agencias de la ONU, otras agencias de los países ricos y las ONG aumentan rutinariamente los sueldos del personal local con beneficios tales como subsidios para la vivienda y la educación, haciendo que los salarios reales sean cien veces superiores a lo que podrían ganar en las consultas financiadas por sus gobiernos. Kent Hill, de la United States Agency for International Developement (USAID), afirma que esta tendencia constituye un “dilema espantoso” responsable de un “dolor inmenso” en los países pobres. Pero, sin directrices rigurosas o sin algún tipo de consenso moral entre las agencias de la ONU, las ONG y los benefactores, es difícil imaginar cómo puede frenarse la fuga de talentos procedentes de ministerios de Sanidad que ya están sometidos a una gran tensión.

¿Adoptar el ejemplo holandés? La solución invocada con mayor frecuencia para resolver la diferencia salarial existente entre los sueldos ofrecidos por los gobiernos de los países en desarrollo y por los programas internacionales, es reforzar los salarios de los trabajadores sanitarios locales, aunque este cambio fuera enormemente costoso (según un cálculo podría superar los 2.000 millones de dólares en los próximos cinco años) e incluso podría no funcionar por los problemas derivados de inyectar una cantidad excesiva de capital en las economías locales. En un análisis macroeconómico reciente, el Programa de Desarrollo de la ONU (UN Development Program, PNUD) anunció que el gasto internacional en programas para el VIH/SIDA en países pobres se duplicó entre 2002 y 2004, y dentro de poco se habrá duplicado. En los países pobres esta escalada significa que, para finales de 2007, el gasto destinado al VIH/SIDA podría representar hasta el 10% de su PIB, y ello incluso antes de que los benefactores se enfrenten a la crisis de personal sanitario o proporcionen subsidios para compensar los salarios de las ONG. Se plantean tres cuestiones en relación con una escalada tan importante en el aporte externo de fondos: a) la llamada “enfermedad holandesa”; b) la inflación y otros problemas económicos, y c) la falta de control de las autoridades nacionales sobre las distintas instituciones que están operando en su país. El PNUD se esfuerza enormemente por reducir las posibilidades de que aparezca la “enfermedad holandesa”, un término utilizado por los economistas para describir situaciones en las que el gasto de fondos de procedencia externa supera en tal medida la inversión nacional del sector privado y la inversión en producción de bienes, que la economía del país se desestabiliza. Los representantes del PNUD afirman que estos riesgos pueden ser controlados mediante una cuidadosa gestión económica, pero no todos los observadores son tan optimistas. 86

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Mientras tanto, algunos analistas insisten en que la inyección masiva de divisas extranjeras en metálico en el sector público mina la fabricación local y el desarrollo económico. Así, Arvind Subramanian del FMI afirma que los mejores titulados de Mozambique y de Uganda se ven perjudicados por lo que llama la “industria de la ayuda” y, según su análisis, la ayuda exterior desalienta la innovación y la iniciativa empresarial. Una cuestión más inmediata es que al elevar los salarios a los trabajadores sanitarios, los gestores directamente involucrados en el VIH/SIDA y otros programas de salud, se elevarían también los salarios de otros sectores públicos, lo que daría lugar a la aparición de inflación en los países receptores de programas de cooperación. Situación que haría aún mayor la brecha existente entre ricos y pobres al hacer que el coste de los productos básicos aumentase hasta quedar fuera del alcance de muchos ciudadanos. Si no se maneja cuidadosamente la influencia de las divisas en metálico se podrían agravar situaciones como la malnutrición y la carencia de hogar, minando cualquier posibilidad de que las industrias locales puedan desarrollarse finalmente y sostenerse a sí mismas gracias a las exportaciones competitivas. Independientemente del hecho de que estos problemas proliferen, resulta curioso que incluso las naciones capitalistas más fervientes dirigen pocos recursos —si es que dirigen alguno— hacia la industria local y los centros sanitarios con ánimo de lucro. Los ministerios de Sanidad de los países pobres sufren cada vez más una creciente rivalidad con las ONG y las agencias que les proporcionan apoyo, pero casi ninguna con los sectores privados locales. Esto puede resultar problemático, porque si el sector privado no puede lograr un beneficio legítimo de los distintos aspectos que conforma la atención sanitaria, es poco probable que los países pobres puedan escapar algún día de la dependencia de la ayuda exterior. Finalmente, la existencia de aportes financieros estimables por parte de la ayuda exterior puede plantear importantes cuestiones en relación con el control nacional de la política sanitaria y el desvío de los programas de atención sanitaria hacia prioridades foráneas en lugar de hacerlo hacia las nacionales. Muchos gobiernos y activistas se quejan de que el gobierno de EEUU, en particular, está ejerciendo demasiado control sobre el diseño y el énfasis que se pone en los programas de VIH/SIDA locales. Esta objeción es especialmente importante en relación con los programas de prevención del VIH, donde existen quejas de que la administración Bush ha fomentado la abstinencia sexual, la fidelidad y los programas basados en la confianza, en detrimento de programas nacionales como la distribución de preservativos y agujas. Los estados donantes necesitan encontrar caminos, no sólo encaminados a resolver la crisis de recursos humanos dentro de los países pobres, sino también de reducir su propia dependencia del personal sanitario foráneo. En 2002, aguijoneados por las duras críticas que se hicieron contra las prácticas de reclutamiento en África del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, este país aprobó el Código para la Commonwealth de prácticas para el reclutamiento internacional de personal sanitario (Commonwealth Code of Practice for the International Recruitment of Health Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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Workers), elaborado para aumentar la formación de los profesionales sanitarios locales y eliminar la contratación de dicho personal en los países pobres sin la aprobación de los respectivos gobiernos. Los representantes británicos aducen que, aunque el código tiene una eficacia limitada, contribuye a establecer las pautas de buenas prácticas en relación al reclutamiento y a la emigración del personal sanitario. No existe un código semejante en EEUU, ni un código general de la Unión Europea, ni tampoco en Asia, aunque deberían existir. Desgraciadamente, el Congreso de EEUU ha ido en la dirección contraria al aceptar las presiones del sector sanitario privado e introducir exenciones al control de inmigración para el personal sanitario en la legislación reciente. En 2005, el Congreso reservó 50.000 visados especiales de inmigración para enfermeras que desearan trabajar en los hospitales de EEUU. Dicho cupo fue utilizado a principios de 2006 y Sam Brownback (senador republicano por el Estado de Kansas) respaldó dicha legislación, eliminando todas las restricciones a la inmigración de enfermeras, de manera que no se ofrece ninguna compensación a los países de procedencia de la enfermería, tales como China, India, Kenia, Nigeria y Filipinas, o los países hispanos de la zona del Caribe. Las escuelas de enfermería estadounidenses rechazan más de 150.000 candidatos cada año, y ello se debe sobre todo a que los solicitantes no reúnen los requisitos. Si existiera una solución para el problema, EEUU sería totalmente autosuficiente en cuanto a esa necesidad de personal. Así pues, ¿qué está fallando? La respuesta es que muy pocos desean ser profesores de enfermería, pues los salarios para las enfermeras que trabajan a tiempo completo son más elevados. No obstante, año tras año, el Congreso ha rechazado aprobar un proyecto de ley que proporcionase apoyo federal a las escuelas públicas de enfermería que se hallen infradotadas, lo cual aumentaría el salario de los profesores y permitiría que las escuelas superiores aceptasen a más candidatos. Formas semejantes (aunque complejas) de apoyo federal podrían llevar a incrementos enormes de la formación nacional de médicos y de otros perfiles de personal sanitario. Jim Leach, un republicano de la Cámara de Representantes del Estado de Iowa, ha propuesto algo denominado Cuerpo de servicios para la sanidad internacional (Global Health Services Corps), que asignaría unos 250 millones de dólares anuales al mantenimiento de 500 médicos americanos que trabajaran en el extranjero en países pobres. Y Bill Frist (senador republicano saliente por el Estado de Tennessee), que trabaja como cardiólogo voluntario en países pobres durante dos semanas cada año, ha propuesto la financiación federal para enviar médicos estadounidenses a países pobres para realizar estancias cortas allí, durante las cuales podrían trabajar como cirujanos o como médicos especialistas. Aunque resulta meritorio que algunos profesionales estadounidenses de la Medicina estén dispuestos a marcharse como voluntarios al extranjero, la crisis de personal existente en el mundo desarrollado no se va a resolver hasta que EEUU y 88

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otras naciones ricas hagan limpieza en sus propias casas. Los países de la OCDE deben ofrecer suficiente apoyo a sus programas nacionales de formación, para asegurarse de que sus necesidades médicas puedan satisfacerse con personal autóctono en el futuro. Y todos los programas de cooperación al desarrollo del mundo rico, tanto si proceden de los gobiernos de los países que integran la OCDE, como de ONG o de fundaciones, deben tener incorporados en sus programas suficientes recursos como para asegurar la formación y los salarios del personal sanitario local nuevo para llevar a cabo sus proyectos, de modo que no tengan que apropiarse del talento del sector privado o público, que es preciso para atender otras necesidades locales.

Las mujeres y los niños primero En lugar de mezclar objetivos para combatir enfermedades concretas, la comunidad sanitaria internacional debe concentrarse en conseguir dos objetivos básicos: el aumento de la supervivencia materna y de la esperanza de vida. ¿Por qué razón? Porque, si estos dos marcadores mejoran significa que otros problemas de salud también están mejorando. Si, por el contrario, no se modifican, la mejora de enfermedades específicas tendrá finalmente poco significado para el estado de salud general y el bienestar de la población. Según Francis Omasawa, director de Global Health Workforce Alliance, una coalición afiliada a la OMS, en Zambia, su país de origen, se ha perdido la mitad de los médicos en los últimos años debido a la emigración y porque “la mortalidad materna es horrible”. Además, afirma que cuando los médicos y enfermeras dejan un sistema sanitario el primer indicador que se dispara es el número de mujeres que fallecen en el parto. “La muerte materna es el mayor reto a encarar si se quieren fortalecer los sistemas sanitarios. Si podemos dar servicios de atención materna, estamos perfeccionando casi todo el sistema sanitario”. Los datos sobre mortalidad materna constituyen un marcador muy sensible del estado de los sistemas sanitarios porque las mujeres embarazadas sobreviven donde hay quirófanos seguros, limpios durante todo el día, dotados de equipos estériles y antibióticos. Si aumenta el número de nuevas madres (vivas), significa que el sistema sanitario está funcionando, y viceversa. Por otro lado, la esperanza de vida constituye un buen índice de la supervivencia infantil y resulta fundamental para los servicios de salud pública. Allí donde el agua de boca es segura, las poblaciones de mosquitos están controladas y puede disponerse habitualmente de vacunas que se administran con jeringuillas estériles; y allí donde la comida es nutritiva y resulta posible obtenerla, los niños se desarrollan. Si cualquiera de estos ingredientes falta, un gran porcentaje de niños fallece antes de cumplir los cinco años. Aunque las muertes de adultos debidas al SIDA y la tuberculosis están haciendo bajar Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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la esperanza de vida en algunos países africanos, su motor principal es la supervivencia infantil. Y el hiato mundial existente en la esperanza de vida se ha ampliado en los últimos diez años. En la sociedad más longeva, Japón, una niña nacida en 2004 tiene una esperanza de vida de 86 años y un niño de 79. Sin embargo, en Zimbaue, sería de 34 para esa misma niña y de 37 para el niño. Así pues, la OCDE y el G-8 debieran cambiar de objetivos y aceptar que la conquista del SIDA, la tuberculosis y la malaria debe entenderse no como una tarea aislada, sino como una parte esencial de aquellos dos objetivos. Ningún programa de salud, por tanto, debe ser financiado sin tener en cuenta que, según cómo se gestione, puede terminar empeorando la esperanza de vida y la salud materna, con independencia de cuál sea su impacto sobre la mortalidad de las enfermedades concretas que pretende mejorar. El centrarse en la salud materna y la esperanza de vida también ampliaría el impacto potencial de la ayuda exterior en lo tocante a su relación con la acción diplomática. Por ejemplo, siete naciones islámicas (Afganistán, Egipto, Irak, Paquistán, Somalia, Sudán y Yemen) pierden en total 1,4 millones de niños menores de cinco años anualmente debido a enfermedades que pueden prevenirse. Estos países también tienen una de las tasas de mortalidad materna más elevadas del mundo. El hecho de que el objetivo mundial se centre en el VIH/SIDA ofrece poco a estas naciones, en las que esta enfermedad no está extendida. Al establecer objetivos que abarquen más entidades, agencias gubernamentales como el USAID y su homóloga británica podrían salvar vidas en estas naciones y proporcionarles una razón válida para creer que son bienvenidas como miembros del movimiento sanitario. Las asambleas legislativas de las principales naciones benefactoras tendrían que considerar cómo los medios que deben utilizarse para conseguir sus objetivos pueden provocar unos resultados desfavorables. Por ejemplo, el Congreso de EEUU y sus homólogos en Europa y Canadá han autorizado programas de VIH/SIDA que establecen objetivos específicos sobre el número de personas que han de recibir tratamiento antirretroviral, ser admitidas en orfanatos, obtener preservativos, etcétera. Si sólo es posible conseguir dichos objetivos sustrayendo trabajadores sanitarios locales de los programas pediátricos y generales de salud, se puede hacer más mal que bien, por lo que ese tipo de iniciativas deberían ser modificadas o eliminadas. Dentro del ámbito de la filantropía, los objetivos son incluso más acuciantes y hoy la demanda de pruebas empíricas o de éxito es la norma. Desde la Fundación Gates hasta las pequeñas fundaciones familiares y los benefactores individuales, deben pensarse dos veces lo que significa rendir cuentas. Los benefactores tienen el deber de determinar la eficacia de los programas que apoyan, para lo que precisan datos específicos con los que medir el éxito o el fracaso. Sin embargo, es fundamental que los filántropos revisen la relación entre la presión que ejercen sobre los receptores de sus fondos para conseguir objetivos limitados y los posibles resultados nocivos sobre 90

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la esperanza de vida y la salud materna que se pueden ocasionar con el drenaje de personal sanitario y talento investigador.

Sistemas y sostenibilidad Encaramadas en las verdes laderas de las colinas de la provincia de KwaZulu-Natal, en Sudáfrica, hay casas de barro y madera con techos de hojalata, tan pequeñas que casi parecen estremecerse con los vientos del invierno. Un ojo observador reconocerá trozos de piedra labrada extendidos entre los hierbajos a poca distancia de las casas redondas, bajo las cuales yacen los muertos. Las piedras constituyen la prueba visible de un enorme número de víctimas, dado que puede que esta región zulú posea la mayor tasa de prevalencia de VIH del mundo. En la cima de una colina, en la zona de Vulindlela6, reside el jefe Inkosi Zondi. Es un hombre tranquilo, de unos cuarenta años, y que mueve la cabeza con gesto de disgusto al hablar del horror del SIDA: “podemos decir que actualmente tenemos 40.000 personas en mis 18 subdistritos. Diez mil han fallecido, de modo que ha muerto aproximadamente el 25% de la población”. En esta zona tan castigada, solo un 10% de los adultos tienen un empleo formal y pocos jóvenes albergan grandes esperanzas acerca de un futuro razonable. Los funerales constituyen la forma más habitual de reunión social. Pese a los esfuerzos del jefe Zondi, la ley y el orden se están descomponiendo porque la policía y los soldados también están falleciendo debido al SIDA. En un contexto como éste, resulta evidente que el hecho de invertir millones en clínicas y hospitales locales para evitar y tratar el VIH/SIDA debiera constituir la prioridad fundamental. Porque, ¿qué podría ser más importante que detener la mortandad? Sin embargo, el VIH no se propaga en el vacío. En las comunidades sudafricanas en las que florece ha surgido otro azote mortal: la tuberculosis XDR (extensively drugresistant tuberculosis), una cepa de tuberculosis que ha mutado tanto como para resistir a todos los antibióticos de que se dispone. Al propagarse más rápidamente entre las personas cuyos organismos están debilitados por el VIH, esta forma de tuberculosis, que actualmente es casi letal, pone en peligro a comunidades en todo el mundo. En agosto de 2006, los investigadores anunciaron por vez primera el descubrimiento de la tuberculosis XDR en la provincia de KwaZulu-Natal y desde entonces se han identificado brotes en otras nueve provincias sudafricanas y, de manera más amplia, en el sur del continente. No cabe duda de que la aparición de la tuberculosis XDR en KwaZulu-Natal está en relación con el lamentable estado del sistema de salud

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N. de los T. Comunidad rural de la provincia sudafricana KwaZulu-Natal que se encuentra situada a unos 150 km de su capital (Durban). Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:69-93

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de la región, donde el tratamiento de la tuberculosis se manejó tan mal que sólo una tercera parte de las personas tratadas completaron la antibioterapia. El fracaso del tratamiento frecuentemente provoca la aparición de otras cepas quimiorresistentes. También existe una relación íntima entre el VIH y el paludismo, particularmente en las mujeres embarazadas: el hecho de contagiarse con uno de ellos exacerba casos del otro. Los médicos que administran los medicamentos antirretrovirales en África occidental han observado un resurgimiento de la lepra clínica y de la hepatitis C, dado que paradójicamente aparecen infecciones latentes en pacientes cuyo VIH está médicamente controlado. Los niños no inmunizados contra el sarampión, la polio y la fiebre tifoidea y que son positivos para el VIH, se enfrentan a un mayor riesgo de morir por esas enfermedades prevenibles mediante vacunas, que los niños no inmunizados pero no contagiados por el VIH. No obstante, si existen limitaciones económicas que obliguen al personal sanitario a reutilizar las jeringuillas para llevar a cabo una campaña de vacunación en masa en una comunidad con una prevalencia del VIH semejante a la de Vulindlela, extenderán casi con seguridad el VIH entre los pacientes que vacunen. Asimismo, si el instrumental quirúrgico de clínicas y hospitales es inadecuadamente esterilizado, o si el banco de sangre no puede llevar a cabo las pruebas de cribado pertinentes, el VIH se difundirá fácilmente entre la población (como ya ha sucedido en Canadá, Francia, Japón, Kazajistán, Libia, Rumania y en otros lugares). A medida que la preocupación mundial por la amenaza de una pandemia de gripe se ha ido acentuando en los dos últimos años, ha aumentado el gasto para mejorar la capacidad de los países pobres para controlar a las poblaciones de animales infectados, reconocer e identificar rápidamente los casos de gripe humana, y aislar y tratar a las personas infectadas. Cada vez resulta más evidente para los países benefactores que estas tareas son casi imposibles de realizar con un mínimo de confianza en países que carecen de suficientes veterinarios, expertos en salud pública, científicos que trabajen en el laboratorio y personal sanitario. Además, los países pobres carecen de la capacidad para coordinar los esfuerzos de todos estos agentes, lo cual hace necesaria la existencia de una infraestructura de Salud pública. Por lo tanto, los donantes y las agencias de la ONU deben tratar de integrar sus programas para enfermedades infecciosas en los sistemas generales de salud pública. Algunas ONG de poca envergadura han tenido éxito con modelos basados en las intervenciones comunitarias, pero ello tiene que convertirse en la norma. La canalización de los esfuerzos debiera dar lugar a una actuación bastante más generalizada que aumente la capacidad de todo el mundo para prevenir, identificar, controlar y tratar las enfermedades infecciosas, y luego pasar a las enfermedades crónicas (como la diabetes o las cardiopatías) que acaban a largo plazo con quien las padece. Desde un punto de vista táctico, todos los esfuerzos de prevención y tratamiento han de formar parte de una voluntad integradora que parta de las reservas finitas de individuos con 92

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titulación en ciencias de la salud para hacer frente de una vez a todos los monstruos, en lugar de pelear con cada uno de los dragones. David de Ferranti, de la Brookings Institution, considera que, si se desea alcanzar objetivos importantes en materia de salud —como el hecho de poner en tratamiento con ARV a 8 millones de personas, al tiempo que se aumenta la esperanza de vida en los países pobres como mínimo hasta la mediana edad y se reduce la mortalidad materna entre un 15 y un 20%— costará unos 70.000 millones de dólares anuales, más del triple del gasto actual. Incluso si fuera posible conseguir y utilizar tales fondos, y para que dicho aumento del gasto resultara eficaz, sería preciso transformar las estructuras sanitarias del mundo. Tal y como señaló recientemente en Nature Tore Godal, exdirector del Programa de “enfermedades huérfanas” de la OMS: “No existe ningún enfoque estructurado y con un diseño capaz de satisfacer las necesidades esenciales en función de los recursos de que se dispone actualmente”. Por ello propuso un marco estratégico que pudiera guiar las donaciones y las acciones, a la vez que los benefactores se planteen, desde el principio, cómo preparar a los países pobres para poder transferirles el control de las actividades. Sin olvidar el desarrollo de planes para salir de la actual situación, esto es, el abandono brusco de programas que merecen la pena o, como alternativa, el sangrado constante de la ayuda exterior. Tal como están las cosas, en la situación actual, el hecho de mejorar la Salud en el mundo significa poner a los países a la cola de un programa para obras benéficas que tendría un coste anual de 20.000 millones de dólares. Sin embargo, esto tiene que cambiar. Los donantes y los que trabajan en el terreno tienen que ingeniárselas para ver cómo podrían construirse infraestructuras sanitarias locales efectivas, y cómo las industrias locales, y otras instituciones con ánimo de lucro pueden mantenerse y desarrollarse gracias al incremento de las inversiones en sanidad. Porque en todos los países llegará el día en que las obras benéficas se reduzcan y los programas se extingan y, a menos que ya se hayan creado instituciones locales, poco quedará como muestra de la frenética actividad actual.

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O. Henry (1862-1910) Nota de la Redacción O. Henry (1862-1910). Editors’ note Lo habitual es más sorprendente que lo extraordinario. O. Henry

■ William Sydney Porter, maestro del relato breve, más conocido por su seudónimo de O. Henry, nació el 11 de septiembre de 1862 en una plantación de tabaco cerca de Greensboro, en el Estado norteamericano de Carolina del Norte. Su madre murió de tuberculosis cuando apenas tenía tres años y fue llevado por su padre, médico en ejercicio, a la casa de la abuela paterna en aquella ciudad. Estimulado por su tía Evelina María Porter, maestra de escuela, desde muy pronto fue un omnívoro lector que en 1879, poco antes de cumplir los 17, se ponía a trabajar como contable y mancebo en la farmacia de uno de sus tíos. En aquella rebotica, a la par que entre retortas y botámenes se sumergía en los libros del “debe” y el “haber”, sufría el lamido de la tisis y mostraba talento para el dibujo del natural. Por aquello de la influencia del clima en el sanar y acompañado por un médico amigo de la familia que debía ir a Texas, en 1882 fue a parar al rancho que en el condado de La Salle tenía un hijo del galeno. Allí, durante dos años cocinó, cuidó los hijos del dueño, pastoreó ovejas, reparó cercas, puso emplastes, elaboró febrífugos, aprendió español con los operarios mexicanos, y en los ratos libres… leía. Una experiencia sin duda útil, pero válida sólo de forma transitoria. Así que, recuperada la salud, marcha a Austin, ciudad en la que se gana la vida como delineante, contable y ayudante de farmacéutico. Además, empieza a colaborar con relatos cortos en un periódico local y aprende a tocar la guitarra, llegando a formar parte del Hill City Quartet, todo un conjunto profesional. Se enamora de Athol Estes, una adolescente de apenas 17 años, enferma de tuberculosis e hija de unos padres adinerados que no ven bien el noviazgo. Pero estamos en 1877, el Romanticismo hace casi tantos estragos como el Mycobacterium tuberculosis y la pareja se fuga para casarse a principios del verano. Al año siguiente Athol da a luz un niño inmaduro que muere a las pocas horas, pero en el otoño de 1879 alumbra a una niña, Margaret, que tendrá una gran influencia 94

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en el esbozo de escritor. La vida parece sonreírles, más aún cuando un político amigo le da empleo como dibujante de campo y delineante en la Oficina del Registro de Tierras de Texas. El sueldo, nada menos que cien dólares al mes, le permite mantener a su familia y escribir relatos para algunos periódicos locales, una actividad para la que el mayor estímulo es Athol. Sin embargo, la política es la política, su valedor pierde las elecciones en 1890 y William Sydney Porter debe renunciar a ese trabajo… para emplearse como contable en el First National Bank de Austin. Un banco dirigido de manera turbia y cuyos libros de cuentas están sometidos a lo que los expertos hoy denominarían “cosmética contable”. En un momento dado, William es acusado de desfalco Retrato de William Sydney Porter (1862-1910), más conoy, aunque no hay pruebas de cido por su seudónimo O. Henry. su responsabilidad, es puesto en la calle. Pasa a malvivir de sus colaboraciones literarias, enviadas con más puntualidad que remuneración, y funda la revista satírica The Rolling Stone, de la que es director y soporte literario. Pero a los poderes fácticos no les suele subyugar la sátira a su costa, sobre todo si posee talento y humor, y la publicación debe echar el cierre. En 1895, con Athol y Margaret, abandona Austin para ir a Houston, donde consigue empleo en el Houston Post como columnista. Tiene 33 años, bebe en exceso y malvive con 25 dólares al mes, pero ya posee un estilo propio y empieza a ser conocido. El asunto del First sigue coleando y la Auditoría Federal le acusa formalmente. Niega los cargos, pero no tiene amigos ni dinero y es declarado culpable. Declina el orgullo y pide ayuda a su suegro, que paga la fianza, y puede recuperar la libertad. Sabe que su defensa es endeble y, a mediados de 1896, pocos días antes de verse ante el tribunal, toma las de Villadiego y huye a Nueva Orleans para escapar después por mar a Honduras y México. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:94-97

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Athol, minada por la tisis, vuelve con Margaret a Austin, donde es acogida por sus padres. No puede viajar a Centroamérica y William regresa para acompañarla, lo que significa ir a juicio. No obstante, su suegro consigue un aplazamiento y puede estar al lado de su mujer cuando muere en julio de 1897. El tribunal le condena a cinco años de reclusión en la Penitenciaría del Estado de Ohio, donde ingresa en marzo de 1898. Es destinado a la farmacia del hospital, donde permanece poco más de tres años trabajando en el turno de noche. En ese período escribe con regularidad relatos que, bajo el seudónimo de O. Henry y gracias a la colaboración de un amigo que oculta su alojamiento, publica en periódicos de Nueva Orleans. Casi todo lo que gana lo remite a la familia de su mujer para cubrir los gastos de la educación de Margaret. Nunca explicará la razón de ese seudónimo, pero, conociendo lo que la condena significó para él, tal vez lo compusiera a partir de su lugar de residencia (Ohio State Penitentiary). Cuando recupera la libertad, en julio de 1901, viaja a Pensilvania, donde sus suegros se habían trasladado con Margaret. Parece ser que nunca hablaron mal de él y mientras fue niña siempre creyó que su padre estaba en “viaje de negocios”. O. Henry decide ir a Nueva York en 1902, donde, sin un hogar fijo, siempre se hospeda en hoteles, como el Chelsea, el Caledonia o el Marty. Escribe relatos en el Ainslee’s Magazine y en diarios de segunda fila, hasta que firma un contrato con el prestigioso semanario New York World Sunday Magazine, en cuyas páginas publicará puntualmente un relato cada semana durante casi ocho años. Deambulando por las calles o sentado en el vestíbulo de hoteles y estaciones de tren, observa y fija lo que ve. En su habitación, con la compañía inseparable de una botella de licor, su imaginación pone el resto. Un redactor del McClure’s Magazine y fiel lector de sus textos le da la idea de agrupar la producción previa en un libro, y en 1904 publica Cabbages and Kings, en el que vierte historias imaginadas o vividas durante su estancia en Texas y Centroamérica. Pero ahora los protagonistas de sus relatos son los habitantes de Nueva York. Las personas anónimas de la calle, los individuos opacos, los peatones sin aparente interés entran y salen de sus páginas, y quizá por ello sus historias gozan enseguida del aprecio de los lectores. Probablemente una anécdota sea lo que mejor defina su objetivo. Cuando un crítico de la variedad de los creadores de opinión pontifica que en aquella gran ciudad sólo existen 400 personas que “cuentan de verdad”, O. Henry recopila veinticinco cuentos y los publica en 1906 en un libro que titula de The Four Million; un homenaje a los cuatro millones de habitantes que por entonces tiene Nueva York y que sí cuentan para el escritor. Los individuos y la ciudad viven en cada una de las páginas de un género literario que en su forma moderna nace en gran medida con O. Henry. Un género que con él empieza a ganarse el respeto de todos: el relato breve; el cuento, si se prefiere. 96

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Escribe sin parar, bebe sin medida y dilapida lo que gana. Necesita recordar sus raíces y en 1907 vuelve a Greensboro, donde se encuentra con Sara Lindsey Colleman, su amor de adolescencia, con la que se casa tras una breve relación. En ese año publica dos libros de cuentos, Heart of the West y The Trimmed Lamp, que al igual que The Gentle Grafter y The Voice of the City (ambos editados en 1908) tienen un notable éxito. Pero su vida matrimonial es un desastre y dura apenas dos años, ya que Sara le abandona en 1909. Físicamente deteriorado y emocionalmente roto, sus últimos libros, Options (1909) y Whirligigs y Strictly Business (los dos editados en 1910) son recopilaciones de cuentos que ha escrito meses o años antes. * * * William Sydney Porter, O. Henry, diabético y cirrótico, murió el 5 de junio de 1910 en su querida Nueva York. No llegó a cumplir los 48. Su cadáver, acompañado de unas cuartillas en blanco sobre la mesita de noche y dos botellas de whisky vacías al lado de la cama, fue hallado en su habitación del Hotel Caledonia. Más tarde se publicarían varios recopilatorios de cuentos inéditos: Sixes and Sevens (1911), Rolling Stones (1912), Waifs and Strays (1917), Letters to Lithopolis (1922) y Postscripts (1923). Escribió no menos de seiscientos relatos, casi todos excelentes y construidos sobre el inesperado requiebro de la página final. Ante tanta y valiosa producción, sorprende que no intentara enfrentarse a la piedra de toque de la novela. Pero, tal vez, ello obedeciera a que siempre fue fiel a la máxima: “Haz sólo lo que sepas hacer”. En cualquier caso, pocos como él han sido capaces de distinguir lo sencillo de lo simple y llevar al papel la vida cotidiana del hombre común con esa difícil mezcla de humor, sencillez, realismo y simpatía. Y si Boris Eichenbaum (1886-1959), profesor de Teoría de la Literatura en San Petersburgo y prestigioso miembro del formalismo ruso, opinaba desde un punto de vista crítico que “la obra de O. Henry es uno de los modelos de mayor trascendencia en la historia de la narrativa”, quizá fuera André Breton (1896-1966) quien mejor resumió su carácter: “Su humor, como el del primer Chaplin, es tierno y no pretende cambiar las estructuras del mundo. Está libre de toda amargura gracias al sentido del amor maravillado y por el don que posee de inclinarse a voluntad sobre el pozo de ilusiones de la infancia”.

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El policía y el salmo The cop and the anthem ■ O. Henry (†) ■ Soapy se movió inquieto en su banco de Madison Square. Cuando los gansos salvajes lanzan su estridente graznido durante la noche; cuando las mujeres sin abrigo de piel de foca son amables con sus maridos y Soapy se revuelve inquieto en su banco, podemos estar seguros de que el invierno se aproxima. Una hoja seca cayó sobre el regazo de Soapy. Era la tarjeta de visita de la gélida estación. Ésta es amable con los habitantes habituales de Madison Square y lealmente les avisa de su visita anual. En las esquinas de las cuatro calles entrega su credencial al Viento del Norte, criado de la Mansión del Aire Libre, para que aquellos moradores se vayan preparando. En su mente, Soapy comprendió que había llegado el momento de decidirse —mediante una Comisión compuesta exclusivamente por él— a poner los medios necesarios para protegerse del inminente frío. Y por eso se movía inquieto en su banco. Las ambiciones de Soapy en cuanto a invernada no eran muy elevadas. Entre ellas no figuraban cruceros por el Mediterráneo bajo un plácido sol meridional flotando en la bahía del Vesubio. Realmente, lo único que anhelaba eran tres meses en la Isla1. Tres meses de comida y cama aseguradas, en agradable compañía —salvo Bóreas2 y los guardianes— le parecían el colmo de lo deseable. El hospitalario Blackwell había sido durante años su residencia de invierno. Del mismo modo que otros neoyorquinos más afortunados compraban cada invierno sus Este relato forma parte del libro The Four Million (1906). La traducción es de Amparo Pérez Gutiérrez. 1 N. de la T. El autor se refiere a la Blackwell Island, situada en medio del East River, en Nueva York. A partir de 1921 pasó a llamarse Welfare y desde 1973 Roosevelt Island. En tiempos de O. Henry existía allí la Blackwell’s Penitentiary, que se mantuvo en funcionamiento hasta 1935 cuando se inauguró otro penal mayor en Riker’s Island, también en ese río. 2 N. de la T. Bóreas, dios griego hijo de Eos y Astraeo. Dios del viento del Norte, representado con alas y barba. Cuando la flota persa de Jerjes (siglo V a.C.) sitiaba la ciudad de Atenas, sus habitantes imploraron su ayuda. Iracundo, el Viento del Norte sopló hasta hundir la casi totalidad de los navíos persas. 98

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pasajes para Palm Beach o la Riviera, Soapy había hecho sus modestos preparativos para su hégira anual a la Isla. Y ahora ya había llegado el momento. La noche anterior, tres periódicos del domingo repartidos debajo de la chaqueta, alrededor de los tobillos y sobre su abdomen, no habían conseguido repeler el frío mientras dormía en su banco cerca de la fuente que manaba en la vieja plaza. Así, en su mente la Isla se le aparecía amplia y acogedora. Él desdeñaba las disposiciones que se tomaban en nombre de la caridad para con los indigentes de la ciudad. En su opinión, la Ley era más benévola que la Filantropía. Existía una retahíla interminable de instituciones municipales y corporaciones de caridad a las que podía dirigirse para recibir comida y albergue bajo las reglas de una vida sencilla. Pero, para un hombre de espíritu elevado como Soapy, los donativos de la caridad tienen su gravamen. Si uno estaba sin blanca debía pagar en forma de humillación del espíritu por cada donativo recibido de manos de la filantropía. Así como César tuvo su Bruto, cada lecho de caridad llevaba consigo el peaje de un baño; cada barra de pan, su compensación en forma de una inquisición personal y privada. En consecuencia, era mejor ser un invitado de la ley que, aunque se ajusta a unas reglas, no se entromete indebidamente en los asuntos privados de un caballero. Habiendo decidido ir a la Isla, Soapy puso manos a la obra para lograr su deseo. Existían muchas formas de conseguirlo. La más grata era cenar por todo lo alto en algún restaurante caro y después, tras declarar su insolvencia, ser puesto con calma y sin ruido en manos de un policía. Un juez comprensivo haría el resto. Soapy dejó su banco, salió de la plaza y atravesó el mar de asfalto en el que confluyen Broadway y la Quinta Avenida. Subió por Broadway hasta detenerse ante un luminoso restaurante, de esos en los que cada noche se dan cita los productos más selectos de la uva, el gusano de seda y el protoplasma. Soapy confiaba en sí mismo desde el primero hasta el último de los botones de su chaleco. Estaba afeitado, su chaqueta estaba presentable y el Día de Acción de Gracias una misionera le había regalado aquella limpia corbata postiza de color negro. Si lograba alcanzar una mesa en el restaurante sin despertar sospechas el éxito estaba asegurado. La porción de sí mismo que sobresaldría por encima de la mesa no debería inspirar dudas en la mente del camarero. Un pato asado, pensó, podía ser lo más adecuado... junto con una botella de chablis, seguido de queso camembert, una taza de café y un puro. Bastaría con un habano de un dólar. El gasto no sería tan alto como para atraer sobre sí la máxima venganza de la dirección del restaurante; y, al fin y al cabo, la carne le habría dejado satisfecho y feliz para el viaje a su refugio de invierno. Pero, nada más cruzar la puerta del local, los ojos del maître cayeron sobre sus raídos pantalones y sus decadentes zapatos. Sobre él se posaron unas manos fuertes y raudas que le hicieron dar la vuelta sobre sus pasos y silenciosamente le pusieron en la acera, evitando al amenazado pato un infame destino. Soapy dejó Broadway. Parecía que su camino hacia la codiciada Isla no iba a ser precisamente epicúreo. Debía pensar en otra manera de entrar en el limbo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:98-103

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En la esquina de la Sexta Avenida las luces y los productos hábilmente dispuestos tras los cristales llamaban la atención en un escaparate. Soapy cogió un adoquín y lo lanzó contra el cristal. La gente acudió corriendo hacia la esquina con un policía a la cabeza. Soapy, con las manos en los bolsillos, no se movió de donde estaba y sonrió al ver los botones de latón. —¿Dónde está el que ha hecho esto? —preguntó, nervioso, el policía. —¿No le parece a usted que yo podría tener algo que ver con ello? —dijo Soapy con un tono sarcástico, aunque amistoso, como alguien que da las gracias a su buena suerte. La mente del policía no podía aceptar, ni siquiera como hipótesis, lo que decía Soapy. Los hombres que rompen escaparates no se quedan para charlar con los servidores de la ley: salen por piernas. El policía vio un hombre que media manzana más allá corría calle abajo para alcanzar el tranvía y partió en su persecución enarbolando la porra. Tras su segundo fracaso y con el corazón apenado, Soapy continuó su vagabundeo. En la otra acera había un restaurante sin grandes pretensiones, pero que podía satisfacer grandes apetitos con modestos bolsillos. Su vajilla y su atmósfera eran pesados; la mantelería y la sopa, livianas. Para Soapy no fue ninguna prueba dirigir allí sus acusadores zapatos y sus delatores pantalones. Se sentó a una mesa y consumió filetes, tortitas, rosquillas y un pastel. Después reveló al camarero que su persona y la más insignificante de las monedas no tenían la menor relación. —Ahora sea diligente y llame a un policía —dijo—. Y no haga perder el tiempo a un caballero. —Para ti no habrá policía —dijo el camarero con voz melosa y un ojo parecido a la cereza de un cóctel en Manhattan. —¡Eh, Con! Dos camareros cogieron a Soapy y lo lanzaron sobre la dura acera, aterrizando sobre la oreja izquierda. Se levantó enderezando sus articulaciones tal como se despliega un metro de carpintero y a continuación se sacudió el polvo de la ropa. Ser detenido le parecía un sueño de rosas y la Isla algo muy lejano. Un policía que estaba delante de una farmacia dos portales más allá se echó a reír y continuó su paseo calle abajo. Soapy hubo de recorrer cinco manzanas antes de que su valor le permitiera de nuevo cortejar la idea de ser arrestado. En esta ocasión la oportunidad se le presentó de una forma que fatuamente consideró que “estaba chupada”. Una joven de apariencia agradable y recatada se hallaba detenida delante de un escaparate, contemplando con vivo interés la muestra de tinteros y accesorios para el afeitado. Un par de metros más allá un corpulento policía de porte severo se apoyaba sobre una boca de riego. Soapy decidió adoptar el papel de vil y execrable acosador. El aspecto elegante y refinado de su víctima y la proximidad del recto policía, le animaron a pensar que pronto sentiría sobre su brazo la grata presión oficial que le aseguraría asentar sus 100

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cuarteles de invierno en la cómoda y hermética islita. Así que se ajustó la corbata postiza que le había regalado la misionera, se estiró los arrugados puños de la camisa, se colocó el sombrero con una inclinación que le hacía irresistible y se puso al lado de la joven. La miró detenidamente, tosió de repente, sonrió con suficiencia y desplegó descaradamente el insolente y despreciable repertorio del acosador. Veía de reojo cómo el policía había puesto su atención en él. La joven se alejó algunos pasos y volvió a concentrar su atención en los utensilios de afeitar. Soapy la siguió, se detuvo con gesto audaz a su lado, se quitó el sombrero y dijo: —¡Bedelia! ¿Te gustaría venir a jugar a mi jardín? El policía no dejaba de mirar. A la joven le hubiera bastado con mover un dedo para que Soapy se hallara en camino hacia su refugio insular. Ya se figuraba que podía sentir la acogedora tibieza de la comisaría. La joven se puso delante de él, alargó su mano y le cogió de la manga. —¡Claro que sí, Mike! —dijo con tono desenfadado—. Siempre que me compres una jarrita para el jabón. Te habría hablado antes, pero el policía nos observaba. Con la joven pegada a él como la hiedra al roble, Soapy, abrumado de tristeza, pasó junto al policía. Parecía condenado a la libertad. En la primera esquina se deshizo de su compañía y echó a correr. Se detuvo en el barrio donde por la noche se encuentran las calles más luminosas, los corazones, las promesas y los libretos de música. Mujeres con abrigo de piel y hombres con gabán se paseaban alegremente en el aire invernal. De pronto, Soapy temió que un fatal hechizo le hubiera inmunizado frente al arresto. Este pensamiento le produjo cierto pánico y cuando tropezó con otro policía que ostentosamente se paseaba por delante de un teatro deslumbrante de luces, se agarró en el acto a la tabla de salvación que podía ser el “escándalo en la vía pública”. En la acera y con el tono más ronco de su voz, Soapy empezó a gritar incoherencias propias de un borracho. Bailó, aulló, dijo disparates y molestó a diestro y siniestro. El policía hizo girar su porra, le dio la espalda y comentó a un ciudadano: —Es uno de los de Yale, que están celebrando la tunda que le han dado al Hartford College. Ruidosos pero inofensivos. Tenemos órdenes de dejarlos en paz. Abatido, Soapy renunció a su inútil alboroto. ¿Es que no había un policía que le arrestara? En su fantasía, la Isla le parecía una Arcadia3 inalcanzable. Se abrochó la fina chaqueta para defenderse del viento gélido. Vio en un estanco cómo un hombre bien vestido encendía un puro bajo una oscilante luz. Había dejado su paraguas de seda apoyado en la puerta. Soapy entró, cogió el paraguas y salió despacio. El hombre del puro le siguió inmediatamente. —Mi paraguas —dijo con dureza. 3

N. de la T. Región del antiguo Peloponeso, en Grecia, considerada por los antiguos como lugar de la sencilla y apacible vida pastoril. Escenario preferente de la poesía bucólica.

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—¿De verdad? —contestó Soapy sarcásticamente, añadiendo una ofensa al robo—. Bien. ¿Por qué no llama a un policía? Yo lo cogí. ¡Su paraguas! ¿Por qué no le llama? Tiene uno en la esquina. El dueño del paraguas se detuvo. Soapy hizo lo mismo, con el presentimiento de que la fortuna le volvería a ser adversa. El policía les miraba con curiosidad. —Por supuesto —dijo el hombre del paraguas—. En fin... Ya sabe usted que estas equivocaciones pueden ocurrir... Yo... Si se trata de su paraguas, espero que pueda disculparme. Lo cogí esta mañana en un restaurante. Si lo reconoce como suyo... Espero que usted... —Por supuesto que es mío —contestó Soapy con tono malévolo. El ex dueño del paraguas se alejó en retirada. El policía se apresuró a ayudar a cruzar la calle a una esbelta rubia que salía de la ópera envuelta en una pomposa capa, para salvarla de un tranvía que se aproximaba a dos manzanas de allí. Soapy caminó hacia el Este por una calle estropeada por las reformas. Arrojó con enfado el paraguas en una zanja. Murmuró contra los hombres que llevan casco y enarbolan porras. Como quería caer en sus garras, parecían verle como un rey incapaz de hacer algo malo. Finalmente, alcanzó una de las avenidas que llevan al Este, donde apenas llegaban las luces y el bullicio. Por ella enfiló hacia Madison Square, ya que el instinto hogareño permanece aun cuando el hogar sólo sea un banco en un parque. Pero, en una esquina sorprendentemente silenciosa quedó paralizado. Había allí una vieja iglesia, extraña, con gabletes, en la que se mezclaban los estilos. A través de una ventana con vidriera de color violeta se adivinaba el brillo de una suave luz y, sin duda, en el interior el organista se concentraba en el teclado, asegurándose de que dominaba el salmo que interpretaría el domingo siguiente. A los oídos de Soapy llegaba una música dulce que le cautivaba y le llevaba transfigurado hasta los ondulados hierros de la verja. En el cielo se veía la luna, brillante y en calma; apenas circulaban coches y viandantes; a punto de dormirse, los gorriones gorgojeaban en los aleros. Por un momento la escena parecía un camposanto de pueblo. Y el salmo que interpretaba el organista mantenía a Soapy pegado a la férrea verja, porque lo había oído muchas veces en los días en que su vida contenía cosas como madres y rosas, amigos y ambiciones, pensamientos puros y cuellos duros. La conjunción del receptivo estado de ánimo de Soapy con el influjo de la vieja iglesia, produjeron un maravilloso y repentino cambio en su espíritu. Se dio cuenta con horror del abismo en que había caído, los días de degradación, los deseos abyectos, sus muertas esperanzas, sus virtudes arruinadas y los ruines objetivos que constituían su existencia. Y también en un momento su corazón contestó vibrante a ese nuevo estado de ánimo. Un enérgico e instantáneo impulso le llevó a luchar contra su desesperado destino. Todavía podía salir del lodazal; haría de sí otra vez un hombre; vencería al 102

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malvado que se había adueñado de él. Aún estaba a tiempo; era relativamente joven todavía; haría despertar sus viejas e impacientes ambiciones y las llevaría a cabo sin titubeos. Aquellas notas del órgano, solemnes y dulces a la vez, habían producido una revolución en él. A la mañana siguiente iría al ruidoso centro de la ciudad y encontraría trabajo. En cierta ocasión un importador de pieles le había ofrecido empleo como conductor. Podía visitarle a la mañana siguiente y le pediría el trabajo. Podría ser alguien en el mundo. Él podía... Soapy sintió una mano en su brazo. Volvió la cabeza con rapidez y se encontró con el ancho rostro de un policía. —¿Qué está haciendo aquí? —le preguntó el agente. —Nada —contestó Soapy. —Entonces venga conmigo —dijo el policía. —Tres meses en la Isla —dictó sentencia el juez a la mañana siguiente.

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector.

Nevitt GA, Losekoot M y Weimerskirch H. Evidence for olfactory search in wandering albatross, Diomedea exulans. Proc Natl Acad Sci. USA. 2008;105: 4576-4581. El albatros, ave dotada de un bulbo olfatorio extraordinariamente desarrollado, suele recorrer miles de kilómetros sobre el océano abierto en busca de los calamares, peces vivos o carroña, que constituyen su alimento. Pero su vuelo no es al azar. Los autores de este artículo, de Universidades de California y del CNRC de Viliers en Bois (Francia), comunican que el vuelo de la Diomedea exulans, además de por la vista, está guiado sobre todo por el olfato. Mediante sistemas de localización de alta precisión y registro de temperaturas de su estómago durante las comidas, han comprobado que estas aves inician la búsqueda de condumio moviéndose oblicuamente con respecto al viento, con lo que aumentan la probabilidad de hallar mínimos indicios olfativos. Una vez captados, ganan altura mediante remolinos de aire ascendente y vuelan manteniendo siempre el punto de referencia del olor de las presas. Al final, la vista completa la faena. Al menos, el 47% de todas las capturas de alimento que hacen estas aves se inicia con la detección de un simple hilillo de olor. Tal vez debamos modificar la frase “tener mejor olfato que un perro” por “mejor olfato que un albatros”. 1

Roden DM. Long-QT Syndrome. N Engl J Med. 2008;358:169-176. La muerte súbita de deportistas aficionados o profesionales “en plena juventud” durante la práctica de su actividad, es demoledora para las familias y posee un gran impacto social. En muchas ocasiones, la etiología subyacente son arritmias cardiacas transmitidas genéticamente, y entre ellas la más frecuente es el síndrome del QT largo. El autor de este artículo, de la Facultad de Medicina de la Universidad Vanderbilt (Nashville), repasa los diferentes subtipos de este síndrome, las alteraciones en los canales iónicos que dan lugar a estas arritmias y los tratamientos hoy disponibles. En cualquier caso, ninguno tan eficaz como una buena anamnesis, una correcta exploración física y la detección precoz de anomalías electrocardiográficas en los que 2

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van a practicar o ya practican un deporte. Sin duda, el electrocardiograma es esencial en este campo. Parafraseando a Boccaccio, y aunque en su Decamerón se refería a la peste que asoló Florencia en 1348, una arritmia puede permitirnos “desayunar con nuestros amigos y llevarnos a cenar con nuestros antepasados”. Alpert JS. Lab tests don’t make diagnoses, doctors do. Am J Med. 2008;121: 87-88. En una buena parte del mundo, dos de los grandes problemas a los que hoy se enfrenta la profesión médica son la burocracia y la excesiva tecnificación del diagnóstico. El autor de este artículo, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, incide en este último punto y llama la atención sobre la que denomina “miopía del laboratorio”, que bien podría extrapolarse a muchas otras técnicas. A partir de una entidad tan frecuente como el infarto agudo de miocardio, y de cómo un dato bioquímico anómalo puede conducir a un diagnóstico erróneo con trascendencia económica para el que lo recibe, nos recuerda la necesidad de integrar los resultados de las pruebas complementarias con el cuadro clínico del paciente y no al revés. En consultas y servicios de Urgencias masificados cada vez es más frecuente recurrir a la ley de ganar tiempo y economía de esfuerzos, sustituyendo la anamnesis por pruebas complementarias. Sin duda, las máquinas y los análisis son útiles y muchas veces imprescindibles, pero no pasan de ser un complemento de la historia clínica. Una historia que en todas las latitudes, desde hace décadas comienza con dos preguntas: ¿qué le pasa?, y ¿desde cuándo? Al final, el título del artículo lo dice todo: el diagnóstico lo hace el médico, no el laboratorio ni la máquina. 3

Prince RL, Austin N, Devine A, Dick IM, Bruce D y Zhu K. Effects of ergocalciferol and calcium on the risk of falls in elderly high-risk women. Arch Intern Med. 2008;168:103-108. Las caídas fortuitas constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en las personas mayores. En ellas intervienen múltiples factores, como la frecuente toma de fármacos inductores del sueño, defectos en la visión, calzado inapropiado, obstáculos en el domicilio o la vía pública, pérdida de reflejos, pérdida de elasticidad y fuerza muscular, etcétera. Un factor añadido puede ser el déficit de calcio y vitamina D. Los autores de este trabajo, de Universidades e Institutos de Perth y Nedlands (Australia), comunican cómo la administración de un gramo diario de calcio y mil unidades diarias de ergocalciferol a mujeres de 70 a 90 años deficitarias en tal vitamina, redujo en un 19% el número de caídas, especialmente durante los meses del invierno austral. Y es que el calcio y la vitamina D no sólo son vitales para una adecuada mineralización del hueso, también lo son para el tono muscular. 4

Capitanio JP y Emborg ME. Contributions of non-human primates to neuroscience research. Lancet 2008;371:1126-1135. Compartimos con los primates no humanos notables semejanzas fisiológicas, neuroanatómicas, reproductoras y 5

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de organización social. Por ello, han sido fundamentales en la investigación en neurociencia. Los autores de este artículo, de Universidades de California y Wisconsin, revisan los capítulos en que esos simios han sido esenciales. Desde los estudios que permitieron precisar las áreas cerebrales involucradas en la memoria, percepción y afecto; las alteraciones específicas que se producen en la enfermedad de Alzheimer y los ensayos sobre la seguridad y efectos secundarios de los fármacos hoy en período de prueba para esa enfermedad; la utilidad de los macacos rhesus de Asia como modelo del desarrollo de las enfermedades neurológicas que producen tanto el VIH como el SIV (simian immunodeficiency virus), o en el ensayo de fármacos antirretrovirales como el tenofovir; cómo esos primates han servido para conocer la base genética de la enfermedad de Parkinson, los efectos neurotóxicos de sustancias como la metil-fenil-tetrahidropiridina, y para probar nuevos tratamientos de esa enfermedad. En suma, si tenemos sobrados motivos para respetar a los animales, en el caso de los primates no humanos tal vez debamos unir la gratitud al respeto. Pulte D, Gondos A y Brenner H. Ongoing improvement in outcomes for patients diagnosed as having non-Hodgkin lymphoma from the 1990s to the early 21st century. Arch Intern Med. 2008;168:469-476. Los linfomas no hodgkinianos constituyen hoy el conjunto de enfermedades hematológicas malignas más frecuentes en adultos en EEUU (y en España). Los autores de este artículo, de Heidelberg y Nueva York, comunican cómo su incidencia no ha hecho más que aumentar desde el último cuarto del siglo XX: 11,1 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año en 1975, hasta 20,4 en 2004. Sin embargo, la radioterapia y, sobre todo, la quimioterapia y los anticuerpos monoclonales como el rituximab, han hecho que la mortalidad causada por aquéllos haya descendido paulatinamente desde 1997. A ello también ha contribuido la eficacia de los modernos antirretrovirales, que han conseguido reducir la incidencia de estos linfomas en los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana. Sin duda, y aunque seguirá siendo un problema grave, éste es otro de los campos de la Medicina en los que cada año hay más motivos fundados para el optimismo. 6

Ditzen M, Pellegrino M y Vosshall LB. Insect odorant receptors are molecular targets of the insect repellent DEET. Science 2008;319:1838-1842. Los insectos hematófagos transmiten enfermedades devastadoras para la Humanidad y su afinidad por las personas está mediada fundamentalmente por el olor. A pesar de las medidas contra los mosquitos, los repelentes aplicados tópicamente y las redes mosquiteras, sólo la malaria mata a más de un millón de personas cada año. Los autores de este artículo, de la Universidad Rockefeller de Nueva York, comunican sus estudios que demuestran el mecanismo de acción del repelente de insectos más utilizado en el Mundo, la N, N-dietil-meta-toluamida (DEET). Esta sustancia actúa como un agente volátil que repele a los mosquitos a 38 cm de la persona, inhibiendo su atrac7

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ción por el ácido láctico a través del bloqueo de las respuestas electrofisiológicas de las neuronas de los centros olfativos del Anopheles Gambiae. Apuntan el prometedor camino de desarrollar sustancias basadas en la DEET, pero también con capacidad para bloquear la afinidad de ese insecto por otras sustancias como el CO2 y el 1-octeno-3-ol presentes en el aire que exhalamos. Sloan FA, Bethel A, Ruiz Jr D, Shea AH y Feinglos MN. The growing burden of diabetes mellitus in the US elderly population. Arch Intern Med. 2008;168: 192-199. La prevalencia de la diabetes está creciendo en todo el mundo desde hace décadas, y con ella aumenta paralelamente la incidencia de sus complicaciones. En un sólido estudio estadístico, los autores de este artículo, de la Universidad Duke (Durham, Carolina del Norte) describen cómo en EEUU en 1994 se diagnosticaron 33.164 casos nuevos de diabetes en mayores de 65 años, cifra que llegó a 40.058 en 2003. De manera simultánea, también aumentaron las complicaciones mayores relacionadas con ella, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores y la insuficiencia renal. Las llamadas enfermedades de la riqueza no dejan de ser enfermedades, ni de ser una carga creciente en todos los sentidos. Los hábitos nocivos de vida y las insanas costumbres alimentarias que tantas veces subyacen en la diabetes del adulto ¿pueden ser modificados? 8

Mahdavi A, Ferreira L, Sundback C, Nichol JW, Chan EP, Carter DJD. et al. A biodegradable and biocompatible gecko-inspired tissue adhesive. Proc Natl Acad Sci. USA. 2008;105:2307-2312. El geco es un pequeño saurio autóctono del sudeste de Asia, parecido a la salamanquesa, capaz de adherirse y desplazarse con gran rapidez por superficies verticales e, incluso, invertidas. Ello es posible porque en la cara palmar de sus dedos posee numerosas fibrillas, cada una con un sinfín de proyecciones de 200 a 500 nm de longitud que generan un conjunto de fuerzas capilares y de van der Vaals que permiten su adherencia a las superficies sin necesidad de ninguna sustancia fluida. En estas páginas, los autores (de distintos Departamentos e Institutos de Massachusetts, Coimbra y Basilea) comunican cómo han podido desarrollar un adhesivo biológico, biocompatible y biodegradable, inspirado en los dedos del geco. Tal adhesivo resiste al agua y se compone de una base de poliglicerol y un elastómero resistente, pudiendo ser aplicado para la sutura de heridas, como malla para hernias o eventraciones, para sellar anastomosis, etcétera. Los dedos del geco, buen título para un documental científico… o una película de intriga. 9

Pelton JN y Logsdon J. Arthur C. Clarke (1917-2008). Science 2008;320:189. Muy probablemente todos recordamos el lejano día de 1968 y el cine en que vimos por primera vez 2001, una odisea del espacio. Aquella película, inspirada en una idea de Arthur C. Clarke y que dirigió Stanley Kubrick sobre un guión escrito por ambos al alimón, marcó un hito en la historia de la ficción científica y dejó una señal 10

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imborrable en la memoria de millones de adolescentes y adultos. Los autores de esta brevísima página, de la Universidad George Washington, repasan en un vuelo, nunca mejor dicho, la vida y el significado de la obra del precoz autor del luminoso artículo Relevos extraterrestres, y libros como El fin de la infancia, La exploración del espacio, Reseñas del futuro, El centinela, o 2001, una odisea… ¿Cómo podemos recordar adecuadamente a este gigante?, se preguntan. Y la respuesta no parece difícil: leyendo sus libros y artículos1. El gozo está garantizado de antemano. Una obra en la que muchas veces no sabemos dónde están los límites entre la ficción y la ciencia, la imaginación y la realidad, los proyectos y los hechos. Si Yuri Gagarin decidió ser astronauta tras haber leído a Julio Verne, varios de los tripulantes de las cápsulas del Proyecto Apolo descubrieron su vocación al leer a Clarke. Este “gigante de la literatura de ciencia ficción, que escribió con precisión científica y lúcida imaginación sobre la Tierra y las ciencias del espacio”, inició su último viaje el pasado 19 de marzo en Colombo, Sri Lanka. Descanse en paz. Martin G, Swannell S, Mill J, Mott J, Evans J, Frederiksen N, Lider M y Kimble R. Spray on skin improves psychosocial functioning in pediatric burns patients: a randomized controlled trial. Burns 2008;34:498-504. Muchos niños y adolescentes que sufren quemaduras extensas en áreas expuestas de su anatomía como rostro o brazos, no sólo padecen el trauma de la propia quemadura sino que, además, muestran después alteraciones en el carácter, como irritabilidad, anonadamiento y dificultad para relacionarse con el otro sexo. La ropa y los cosméticos, aunque ayudan, no suelen ser suficientes. En este artículo, los autores, de Queensland (Australia), comunican los excelentes resultados obtenidos con una formulación que simula la piel y es administrada en spray. Y, como el color de la piel puede ser tan diferente, el laboratorio que la fabrica ha desarrollado un programa de fotografía digitalizada y de mezcla de sus componentes para lograr la mayor semejanza con la piel del receptor. Los 20 niños que incluyeron en su estudio mostraron una significativa mejoría en su adaptación escolar y social ya a las cinco semanas de iniciado el “camuflaje cosmético” con la fórmula reseñada, y la mejoría que se acentuó con el paso de los meses. ¿Podemos poner precio a esa mejoría? 11

Bussel JJ, Cheng G, Saleh MN, Psaila B, Kovaleva L, Meddeb B, et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2007;357:2237-2247. En el verano de 1950, William J. Harrington y James W. Hollingsworth, becarios en Hematología en el Hospital Barnes de San Luis (Missouri), tenían una paciente joven con una trombopenia grave y sintomática. Pero ellos también eran jóvenes y tenían una idea: ¿la sangre de la enferma contenía alguna sus12

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Recordamos a nuestros lectores el artículo de Clarke aparecido en esta publicación en 2002: Clarke AC. Las aplicaciones de la Luna. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002;2:177-186.

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tancia que destruía sus plaquetas? Y tramaron un plan tan brillante como arriesgado: aquél de los dos cuyo grupo sanguíneo fuera compatible con el de la enferma recibiría la transfusión de medio litro de su sangre. En el cara y cruz, Harrington fue el “agraciado” y a las pocas horas de la transfusión desarrolló una trombopenia grave y sufrió una crisis epiléptica. Durante cuatro días tuvo hematomas, gingivorragias y petequias secundarias al déficit de plaquetas. Además, el estudio de su médula ósea, obtenida por punción esternal antes y después de la transfusión, no halló alteraciones en los megacariocitos, señal de que la causa del problema no estaba en la médula ósea sino en la sangre. El experimento Harrington-Hollingsworth hizo que la hasta entonces denominada “púrpura trombocitopénica idiopática” pasara a conocerse como “púrpura trombocitopénica autoinmune”, ya que años más tarde se demostraría que el factor causante era un conjunto de anticuerpos IgG con afinidad por glucoproteínas de la membrana de las plaquetas. Hoy disponemos de varios tratamientos farmacológicos eficaces frente a esta entidad, lo que no impide que en ocasiones responda mal a ellos o se cronifique. Los autores de estas páginas, de Nueva York, Shatin (Hong Kong), Georgia (EEUU), Moscú, Túnez, Byalistok (Polonia), Greenford (GB), Filadelfia y Londres, comunican la utilidad de una nueva sustancia en el tratamiento de esta púrpura. Esta sustancia, nominada “eltrombopag”, es un agonista del receptor de trombopoyetina, (citoquina estimuladora del desarrollo de los megacariocitos, precursores de las plaquetas) y administrada por vía oral a dosis de 75 mg/día aumentó significativamente el número de plaquetas en sangre en más del 80% de 118 adultos con púrpura trombocitopénica autoinmune crónica refractaria a los tratamientos habituales. Además, tuvo los mismos efectos adversos que el placebo. Cómo cambian las cosas en poco más de 50 años.

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Ingmar Bergman. El cineasta atormentado Ingmar Bergman. The tormented film-maker ■ Juan Tejero

■ Durante más de tres décadas, Ingmar Bergman dotó a su obra de una poderosa visión personal, teñida de dolor y pesimismo, y empeñada en explorar, con mirada lúcida y penetrante, el derrumbe de las relaciones humanas. La fuerza de sus convicciones y su habilidad técnica permitieron que sus películas fueran reconocidas como sinónimos de la vida y el carácter suecos, aunque en su indagación de sus obsesiones privadas a través de un medio público nunca perdió la individualidad de la que todo gran artista se sirve para trascender tiempo y lugar. Bergman bebió de la cultura y las costumbres de su país, y lo hizo con una sensibilidad intensamente personal. Cuando sus filmes empezaron a traspasar las fronteras de Suecia en los años cincuenta, el impacto fue tremendo. Ingmar fue saludado como uno de los mejores artistas que había alumbrado el cine; algunos, incluso, lo describieron como un Shakespeare contemporáneo. Con el tiempo, esta explosión laudatoria dio paso a una evaluación más ponderada, y su insistencia en la melancolía y la desesperación empezó a ser considerada más como un tic que como un auténtico impulso creativo. Pero cuando en 1983 anunció su retirada, su lugar en el olimpo del cine quedó asegurado. Bergman siempre dijo que la muerte le daba miedo. Lo que no le daba miedo era la vida. De hecho, nadie que haya visto su homenaje a la magia de la interpretación, Fanny y Alexander, puede dudar que Ingmar era un hombre para quien el arte era alegría y liberación, tanto como un medio de explorar el sufrimiento humano, de taladrar a sus criaturas hasta lo más hondo del alma humana. De ahí que su ojo implaEl autor fundó en 1992 la revista Cinerama, que dirigió durante nueve años, y en 1998 T&B Editores (www.cinemitos.com/tbeditores/Paginas/home.asp). Desde la fundación de T&B compagina la labor de dirección de la editorial con la de escritor, así como la colaboración en diversos programas de radio y televisión. Es autor de numerosos artículos y libros. Recientemente ha publicado: John Wayne. El vaquero que conquistó Hollywood (T&B Editores, 2007). 110

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Ingmar Bergman durante un rodaje (cortesía del autor).

cable convirtiera la cámara en una observadora del dolor que el rostro enmascara. Consideramos a Ingmar como uno de los verdaderos maestros del cine mundial porque entendió mejor que nadie el poder del simbolismo y las posibilidades del primer plano. Ver una película del cineasta sueco es sentir que hemos visto lo que hay al otro lado de la cortina, sólo porque la hemos mirado de frente. La tormentosa obra de Bergman siempre ha tenido sus críticos, y siempre los tendrá. Para muchos era demasiado críptico y sombrío; demasiado apolítico para otros, y demasiado artístico para algunos más. Pero sobre la altura moral de su filmografía o su importancia en la historia del cine en general, del cine europeo en particular y del cine sueco en el dominio local, no puede haber discusión. De hecho, desde finales de los años cincuenta y hasta finales de los setenta, Bergman habría aparecido en cualquier lista de grandes directores del cine mundial. Del mismo modo, ninguna encuesta dirigida a los críticos habría omitido Fresas salvajes y El séptimo sello, dos títulos que junto a Sonrisas de una noche de verano componen un hat-trick deslumbrante, producido en menos de tres años. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:110-117

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Fotograma de El séptimo sello (1957) (cortesía del autor).

Sus méritos son extraordinarios. Dirigió y escribió treinta y ocho largometrajes, que conforman el esqueleto de una filmografía caracterizada por la potencia, la inteligencia y la perdurabilidad. Rodó otras películas en las que figuró sólo como director, y fue guionista de Alf Sjöberg, Gustaf Molander, Alf Kjellin y Bille August. También desarrolló, en paralelo con su labor cinematográfica, una carrera teatral no menos distinguida, en la que digirió un amplio repertorio de obras clásicas y modernas. Sus montajes se caracterizaban por la sobriedad dramática, el impactante empleo de las luces y la calidad de las interpretaciones. Así, su labor escénica abarca a Strindberg, Shakespeare, Ibsen, Edward Albee y Tennessee Williams. También dirigió ópera, como una célebre versión del Rake’s Progress de Stravinski. En términos de volumen y calidad sostenida, es difícil pensar en alguien digno de mirarle a la cara. Entre las dos vertientes de su carrera hay un lazo crucial: su extraordinaria capacidad para inspirar eminentes trabajos de interpretación de una compañía estable de actores. Nombres como Max von Sydow, Gunnar Björnstrand, Ingrid Thulin, Harriet Andersson, Bibi Andersson, Erland Josephson y Liv Ullmann se dieron a conocer en el mundo a través de las películas de Bergman. No podemos culparlo por ser poderoso y prolífico, y por haber triunfado en el mundo. El cineasta sueco formuló sus inquietudes más profundas en su introducción 112

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Fotograma de Sonrisas de una noche de verano (1955) (cortesĂ­a del autor).

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a Fresas salvajes, y tuvo la inteligencia y el vigor técnico necesarios para alcanzar sus objetivos: “Yo intento contar la verdad de la condición humana, la verdad tal como la veo yo”. Así como empleaba el cine para examinar —desnudar— la vida, empleaba la vida para examinar el cine. Pocos directores han entrelazado su imagen y su tormento interior tan poderosamente como Bergman. Su cine era verdaderamente autobiográfico, no sólo respecto a los hechos y la peripecia dramática, sino en sus respuestas espirituales y artísticas al matrimonio, la condición femenina, la crueldad, el dolor, la muerte y, sobre todo, el tormento de la duda.

Culpa y redención Ernst Ingmar Bergman nació en Uppsala, Suecia, el 14 de julio de 1918, hijo de un pastor protestante que llegó a ser capellán de la Corte Real de Suecia. Su estricta educación deparó una niñez solitaria y desgraciada e inoculó en él un pertinaz sentimiento de culpa, que solía reflejarse en sus películas. Fue la suya una infancia apenas vivida y menos disfrutada, hasta el punto de afirmar: “Yo nunca me sentí joven, sólo inmaduro”. En 1937 ingresó en la Facultad de Letras e Historia del Arte de la Universidad de Estocolmo. Distanciado ya de su familia, publicó cuentos y novelas cortas en varias revistas universitarias y, aficionado al teatro, interpretó y dirigió producciones estudiantiles. En 1940 empezó a trabajar en la escena profesional, como ayudante de dirección en el Teatro Real de Estocolmo, y fue el responsable de una espectacular versión de La sonata de los espectros, de Strindberg. En 1944 conoció a Carl Anders Dymling, el presidente de Svenskfilmindustri, quien le sugirió dedicarse al cine y le encargó un guión original. El texto se tituló Hets y lo dirigió Als Sjöberg, el más eminente de los realizadores del cine sueco de entonces. Al año siguiente, Bergman debutó como director con Crisis (Kris). De esta etapa, la más personal de sus películas es Prisión (Fängelse, 1949), la compleja historia de un director de cine que proyecta rodar un filme sobre el diablo y se ve inmerso en una serie de experiencias que demuestran el poder absoluto de Belcebú. Menos personal pero más conocida es Juegos de verano (Sommarlek, 1951), donde una bailarina reevalúa su primer amor como medio de inyectar nuevo entusiasmo a su carrera. A principios de los años cincuenta, el estilo cinematográfico de Bergman, al principio sobrio y convencional, se volvió más barroco y aventurero, como atestiguan el dramatismo tenso y fatalista de Un verano con Mónica (Sommaren med Monika, 1953) o la sobresaliente Noche de circo (Gycklarnas afton, 1953), sombría alegoría “strindberguiana” de estética cercana al expresionismo, donde los temas del fracaso y la humillación adquieren un relieve obsesivo, en el marco de un melancólico y decrépito circo itinerante. Siguen a este título dos comedias: la intrascendente pero agradable Una lección de amor (En lektion i kärlek, 1954) y la suntuosa y elegante Sonrisas de una 114

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noche de verano (Sommarnattens leende, 1955). Ambientada en los inicios del pasado siglo, plena de ritmo y movimiento, revelaba la madurez del cineasta, certificada con la obtención del Premio Especial del Jurado de Cannes. Tras esta revelación, Ingmar podía presentarse como poseedor de un universo propio e intransferible. Era el suyo un concepto visual que empleaba marcos antiguos para explorar temas clásicos, pero con un moderno aire teatral reminiscente de las obras experimentales. La culminación de su estilo fue El séptimo sello (Sjunde inseglet, Det, 1957), un cuento moral que fascinó al mundo por la originalidad de su argumento: un caballero que acaba de volver de las Cruzadas se enfrenta a su propio miedo a la muerte. En contraposición al Medioevo presentado por el cine de Hollywood, Ingmar ofreció un mundo desolado, un universo aterrorizado por el final del milenio, con la peste y las supersticiones religiosas como invitadas de honor. Es ya legendaria la imagen del meditabundo caballero (excepcional Max von Sydow) jugando al ajedrez con la Muerte mientras aplaza lo inevitable. En 1957 llegó otra obra maestra, Fresas salvajes (Smultronstället), una pieza exquisita y elegíaca. Un anciano profesor, espléndidamente interpretado por el veterano actor y director sueco Victor Sjöström, repasa su vida, con sus éxitos, sus fracasos y, naturalmente, las simbologías habituales. En esta ocasión, Ingmar centró su atención en el dilema psicológico, en el conflicto ético de las relaciones humanas y sociales, una vez probado el fracaso de la religión. Con este maduro estudio de la vejez, Bergman se estaba haciendo un nombre en los cines de arte y ensayo y entre los intelectuales. Sus escenas características incluían elementos de fantasía que visualizaban las meditaciones de sus protagonistas sobre su propia existencia: un anciano afrontando la muerte ve desaparecer las manecillas de su reloj u observa su propio cadáver en un ataúd. Otro sello de su estilo era la sexualidad abierta expresada como un reflejo de sus sentimientos de vulnerabilidad e inseguridad; las escenas de personajes manteniendo relaciones sexuales evocan a menudo sentimientos de incomodidad o distancia emocional. Este período de extraordinaria fecundidad creativa deparó otras propuestas importantes, sobre todo El rostro (Ansiktet, 1958), uno de sus títulos más singulares, que desconcertó por su ironía y voluntaria ambigüedad, y El manantial de la doncella (Jungfrukällan, 1960), una dura e inflexible aproximación al Medioevo.

El silencio de Dios El continuo altercado entre la vida y la muerte, junto al tema obsesivo de la duda sobre la existencia de Dios, así como la desesperación humana ante la imposibilidad de una respuesta, marcan la obra del cineasta sueco en los primeros años sesenta. En esta etapa, caracterizada por un constante proceso de depuración estilística, Ingmar acometió una ambiciosa trilogía cinematográfica, formada por Como en un Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:110-117

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espejo (Sasom i en spegel, 1961), Los comulgantes (Nattvardsgästerna, 1962) y El silencio (Tystnaden, 1963). En estas historias de enfermedades mentales, depresiones nerviosas y crisis de fe, el cineasta sueco dio cuenta, con despojado patetismo, de la crisis de valores del mundo moderno, abocado al nihilismo. La llamada “trilogía de la duda” está marcada por un tono fúnebre y melancólico que hace que sea más fácil admirarla que disfrutarla. Bergman no carecía de sentido del humor, pero, en ocasiones, su seriedad de intenciones y su angustia existencial podían resultar letales. Lo mismo se puede decir de muchos de sus trabajos posteriores, aunque también hubo cumbres extraordinarias, como el díptico Persona (1966) —su película más desconcertante, controvertida y sin embargo trascendental— y La hora del lobo (Vargtimmen, 1968), relatos de derrumbes mentales y fragmentación de personalidades que inauguran otra etapa basada en la búsqueda de la esencialidad absoluta del ser. Ingmar cerró la década de los sesenta con Pasión (En passion, 1969), cuyo tema central es la acción destructora del deseo amoroso, e inauguró la de los setenta con su primera película rodada en inglés, La carcoma (The Touch, 1971), un despiadado examen de las relaciones entre hombres y mujeres. Siguió Gritos y susurros (Cries and Whispers, 1972), una pieza de cámara visualmente deslumbrante que lleva a su culminación las grandes obsesiones bergmanianas sobre el sentido de la vida centrándose en la lenta agonía de una enferma de cáncer (Harriet Andersson) y las horrendas, atormentadas e indiferentes relaciones familiares con sus dos hermanas (Ingrid Thulin y Liv Ullmann). En Secretos de un matrimonio (Scenes from a Marriage, 1973), un título de similar importancia, una pareja aparentemente perfecta (Erland Josephson y Liv Ullmann) se ve obligada a examinar la base de su relación conyugal a medida que se distancia entre sí. “He escrito este filme en tres meses, lo he rodado en cuatro, pero he necesitado una vida entera de experiencias”, reconocía el director. “A cambio, os pido que le consagréis una sola noche de vuestra vida”. Concebida como una serie de televisión de seis episodios de una hora de duración, Secretos de un matrimonio obtuvo una audiencia espectacular, lo que propició su estreno cinematográfico. Encantado con las ventajas de una financiación menos esclavizadora que la del cine, Bergman rodó para la pequeña pantalla La flauta mágica (Trollflöjten, 1975), una deliciosa y sorprendentemente alegre versión del “singspiel” de Mozart, y Cara a cara (Ansikte mot ansikte, 1976), una de sus cintas más conmovedoras. En enero de 1976, Bergman sufrió una humillación pública: fue acusado de fraude fiscal en relación a las actividades de su productora Personafilm. Profundamente deprimido ante los ataques de la prensa sueca contra su persona (llegó a pasar tres semanas internado en un hospital psiquiátrico), juró en un famoso artículo que no volvería a trabajar en su país, y se fue a vivir a Múnich. Allí trabajó en el teatro y dirigió El huevo de la serpiente (The Serpent's Egg, 1977), un salvaje estudio de los orígenes sádicos del nazismo. 116

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El resto de las películas de los años setenta y ochenta son más heterogéneas. Así, Sonata de otoño (Höstsonaten, 1978) revisa los temas clave de la obra bergmaniana a través del personaje de una madre incapaz de amar. Más infravalorada y perturbadora es De la vida de las marionetas (Aus dem Leben der Marionetten, 1980), una misantrópica aproximación a un matrimonio fatal. En cambio, Fanny y Alexander (Fanny och Alexander, 1982) es unánimemente considerada como una obra maestra. El cineasta sueco cosechó, con este laberíntico pero admirablemente organizado desfile de personajes y acontecimientos, amplio reconocimiento internacional, incluidos cuatro Oscar. En marzo de 1983, Ingmar anunció que no volvería a dirigir. “Quiero vivir en paz. Ya no tengo fuerzas, ni psicológica ni físicamente. Y odio tanta publicidad y tanta malicia. Infierno y condenación”. Pero llegaron más películas, por supuesto, algunas para televisión, como Efter Repetitionen (1983), un documental sobre Fanny y Alexander (1986) y Karins ansikte (1984), un cortometraje sobre su madre. Y otras propuestas basadas en sus novelas y guiones —Las mejores intenciones (Goda viljan, Den, 1991) y Niños del domingo (Söndagsbarn, 1992)—, además de una autobiografía —Linterna mágica (1988)—, y el intrigante libro Imágenes. El círculo se cerró definitivamente con Saraband (2003). “Es viejo. Es antiguo. Está pasado de moda. Cómo se atreve Ingmar Bergman a hacer una obra maestra”, pudo leerse en la revista Time. En 1988, después de que las autoridades fiscales de su país retiraran los cargos y se disculparan formalmente, Bergman se instaló de nuevo en Suecia. Los últimos años del cineasta estuvieron marcados por su retiro en los confines de la isla de Faro, a la que el ermitaño de Uppsala no dejaba acercarse más que a sus familiares y amigos íntimos. Ingmar había querido que aquella isla remota y ventosa del mar Báltico fuera su último lugar de descanso. En enero de 2004 vació su piso de Estocolmo, abandonó su despacho del Teatro Dramático y declaró que no volvería a salir de Faro. Allí falleció el 30 de julio de 2007. La carrera de Bergman es la mejor prueba de que los artistas no son juzgados sólo por su técnica o su capacidad para sobresaltar, sino por su honestidad moral y su inspiración. Ingmar comprendió que las cuestiones más profundas de la vida y de la muerte, de la juventud y de la edad, del egoísmo y la bondad, pueden ser respondidas en una sola habitación, o en una isla azotada por el viento, tanto como en el corazón de una gran ciudad. Como Mozart, al que veneraba, sabía hablar de cosas profundas de forma sencilla. Ingmar era pesimista en muchos sentidos, pero la luz de humanidad que proyectó sobre sus películas aparece hoy como una reprimenda a sus sucesores.

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Sydenham y Cervantes Sydenham and Cervantes ■ Ludwig Edelstein ■ Blackmore*, médico y poeta de gran renombre en tiempos de la reina Ana y de Jorge I, aunque muy pronto pasó al olvido y fue poco apreciado, en uno de sus tratados plantea la cuestión de si es más importante la experiencia o el aprendizaje en la adquisición del conocimiento médico1. Su respuesta es que, si uno ha de escoger entre ambos, la experiencia es, con mucho, preferible porque (en palabras de Blackmore): “resulta muy evidente que un hombre que tenga sentido común, vitalidad y carácter, pueda ascender hasta el rango más elevado de entre los médicos sin la ayuda de una gran erudición y del conocimiento de los libros; y éste era el caso que había mencionado el doctor Syndeham, quien se convirtió en un médico capaz y eminente aunque nunca se planteó entrar en la profesión hasta que se apaciguaron las guerras civiles y, siendo entonces un oficial

Ludwig Edelstein (1902-1965), especialista en filología clásica, fue también historiador de la Medicina. Alemán de nacimiento y estadounidense de adopción, junto con Henry E. Sigerist (18911957), Owsei Temkin (1902-2002) y Edwin Heinz Ackerneckt (1906-1988) formó parte de los grandes historiadores de la Medicina germanos que emigraron a Estados Unidos en tiempos del nacionalsocialismo. Su partida (en 1933) significó una gran pérdida para la investigación médica teórica, dado que el movimiento hipocrático surgido en la década de 1920 —al que se habían unido muchos médicos llamados por una excesiva exaltación de la figura de Hipócrates, con la que se pretendió hacer frente a los problemas de la Medicina de la época— había conducido a una sólida institucionalización de la Historia de la Medicina. Merced a sus ediciones de textos y sus interpretaciones sobre el juramento hipocrático, Edelstein desempeñó un destacado papel en ese movimiento. El presente artículo es una traducción, con las debidas autorizaciones, del original: Edelstein L. Sydenham and Cervantes. Bulletin of the History of Medicine (Baltimore), 1944; supl. 3:55-61. La traducción es de Assumpta Mauri Mas y José Luis Puerta. * N. de los T. Se está refiriendo a Sir Richard Blackmore (1654-1729), que fue armado caballero en 1697 por el rey Guillermo III de Inglaterra. 1 Véase: Sir Richard Blackmore. A Treatise upon the Small Pox, 1723, pp. xi-xii. 118

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Retrato de Thomas Sydenham (1822). Grabado de H. F. Rose.

licenciado, entró en ella para lograr su sustento, sin ningún aprendizaje adecuado que le preparase para emprenderla”. Sin embargo, aun siendo la experiencia superior al aprendizaje, es el hecho de estar pertrechado con estas dos “defensas” lo que, en opinión de Blackmore, da lugar al médico ideal. No obstante, según Blackmore, Sydenham adoptó la postura opuesta, depreciando el aprendizaje. Como prueba de esta afirmación, prosigue Blackmore: “Y para mostrar al lector cuánto desprecio sentía por los escritos médicos, cuando un día le pedí que me aconsejase qué libros debía leer que me capacitasen para la práctica, respondió: ‘Lea el Quijote, es un libro muy bueno, yo ya lo he leído’; tan poca era la estima que sentía este hombre célebre por el conocimiento recogido a partir de los autores que le precedieron”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:118-127

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La ocurrencia de Sydenham en relación a Cervantes se ha hecho muy famosa, y generalmente se la ha entendido del mismo modo en que la interpretó Blackmore. Aunque pocos llegan tan lejos como él y afirman que Sydenham denigró un saber del que no era maestro “y tal vez por esta razón”2, la mayor parte de la gente concluye a partir de la observación de Sydenham que éste se oponía al aprendizaje mediante los libros, siendo su máxima: “Lee lo que desees; leer libros nunca formará un médico”, o que despreciaba como mínimo el aprendizaje contemporáneo3. Hace poco que Samuel Johnson comentó acerca de las afirmaciones de Syndeham: “Cualquiera que fuera su significado… es cierto que Sydenham no consideraba imposible escribir algo de utilidad sobre medicina porque él mismo lo ha hecho, y no es probable que llevase su vanidad tan lejos como para imaginar que ningún hombre hubiera logrado ser tan competente como él”4. Además, Sydenham veneraba a Hipócrates, al que denomina el Rómulo de los médicos. Leyó y releyó los escritos del “divino anciano”, creyendo que los principios más importantes de sus doctrinas derivaban de él. Reconoce expresamente que los tratados hipocráticos y las obras de otros autores, aunque sean pequeñas en número, no solo contienen las semillas de la verdad, sino también la verdad en sí misma5. Tampoco es posible que Sydenham haya hecho caso omiso del valor de la erudición contemporánea. Estaba muy próximo a Locke y era amigo de Boyle, y demostró un gran aprecio por ambos en las dedicatorias de sus ensayos6. Aunque Syndeham se dedicó en primer lugar al estudio de los fenómenos, en realidad no era un detractor del aprendizaje ni tampoco un enemigo de toda la literatura científica. Johnson, al darse cuenta de lo inverosímil que resultaba la interpretación de Blackmore a la respuesta críptica de Syndeham, lanzó la idea provisional de que el primero estaba equivocado por “ese amor a sí mismo que ciega a toda la humanidad”, y señaló que tal vez Sydenham simplemente tratase de afirmar que Blackmore nunca 2

Véase: Blackmore, ibid., p. xii. En relación a la primera interpretación, véase J. F. Payne, Thomas Syndeham, 1900, p. 191 y, en relación a la última, véase K. Faber, Nosography, 2, 2.a ed., 1930, p. 11. 4 Lives of Sundry Eminent Persons [Syndeham], The Works of Samuel Johnson, XII, 1810, p. 183. 5 Véase: Thomas Syndeham. Opera Omnia, ed. G. A. Greenhill, 1844, pp. 13, 14, 307; y en lo que se refiere a la relación de Sydenham con Hipócrates en general, véanse: Payne, op. cit. pp. 222 y ss., y O. Temkin, Die Krankenheitsauffassung von Hipocrates und Sydenham in ihren Epidemien, Archiv für Geschichte der Medizin, XX, 1928, pp. 327 y ss. 6 Véase: Syndeham, op. cit., pp. 6 y 7, y también: Payne, op. cit., pp. 236 y ss. 7 Véase: Johnson, op. cit., pp. 182-183. 3

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se convertiría en un buen médico, leyera lo que leyera7. No obstante, Johnson tan solo pudo dar una explicación ex eventu. Por lo visto, Sydenham había conocido a Blackmore siendo éste aún estudiante o un joven que acababa de iniciar su carrera. En ese momento, hubiera resultado necesario tener capacidad profética para ver los defectos del futuro médico, del “famoso moderno”, de quien Swift se ríe en la Battle of the Books8. También se ha afirmado que Sydenham simplemente trataba de ridiculizar a Blackmore, el “pedante y estúpido”. Sin embargo, los trabajos poéticos de Blackmore que le convirtieron en el “hazmerreír de todos” fueron publicados tras la muerte de Syndeham9. Por tanto, todos los intentos de encontrar en la afirmación de Sydenham una insinuación acerca del carácter o de los logros de Blackmore resultan poco convincentes. Dicho esto, uno se siente casi obligado a aceptar el veredicto final de Johnson y a considerar la recomendación de Sydenham con relación a la lectura del Quijote como “una ocurrencia fugaz de una imaginación que se regocija, o una salida improvisada de una mente que está ocupada con otras tareas y que tiene prisa por quitarse de encima a un intruso molesto”. Y, al adoptar esta suposición, uno apenas puede dejar de sumarse al lamento de Johnson: “Con frecuencia, la perversión humana brota en hombres eminentes como desahogo. Los ociosos y los ignorantes buscarán siempre refugio en este descabellado apotegma”10. En realidad, por inconsistente que pudiera resultar su verdadera opinión, ¿no da la sensación de que Sydenham alienta el desdén por la literatura médica cuando aconseja a Blackmore la lectura de una novela en lugar de la de libros científicos? Pero, antes de que el historiador y el crítico despachen la observación de Sydenham como una broma peligrosa o, bien, que aquellos que son demasiado vagos para estudiar se consuelen a sí mismos considerando que era desprecio lo que Sydenham sentía por los libros y se amparen en su ejemplo como excusa para ocultar su propia debilidad, puede que crean que merece la pena tomar las palabras de Sydenham tal y como son sin buscar ningún significado oculto. Después de todo, él no se pronunció en contra de la lectura de libros ni de ninguna investigación. Al ser interrogado por Blackmore acerca de qué libros debía leer para perfeccionar su práctica, Sydenham le aconsejó uno, el Quijote. Afirmó que le gustaba ese libro y todavía seguía leyéndolo en sus años de madurez; aconsejó a Blackmore 8

Véase: Payne, op. cit., p. 192. La cuestión planteada por Sydenham a Blackmore [Sir Richard Blackmore, ¿1654?-1729] sería completamente irrelevante si ya hubiera quedado claramente establecida en su pregunta. En relación a la mención de Blackmore por parte de Swift, véase The Prose Works of Jonhatan Swift, ed. por H. Davis, I, 1939, p. 158; en lo tocante a la vida de Blackmore y al papel que éste jugó en su tiempo véase: T. N. Toomey, Sir Richard Blackmore, M.D., Annals of Medical History, IV, 1922, pp. 180 y ss. 9 Véase : Payne, op. cit., p. 192. 10 Véase Johnson, op. cit., p. 182, y también del mismo autor: Lives of the English Poets, ed. por G. B. Hill, II, 1905, p. 236. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:118-127

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que leyese esta obra si aspiraba a convertirse en un buen médico. Evidentemente, Sydenham consideraba el Quijote como una obra de arte merecedora de la atención y del elogio del médico, y tiene que haber habido alguna razón para su deleite en la obra de Cervantes. Además, dado que hablaba en broma y en forma algo inapropiada cuando recomendó a Blackmore la lectura del Quijote en lugar de los tratados de Hipócrates, surge la cuestión de por qué escogió esta obra de ficción y no cualquier otra y qué era, en su opinión, lo que un médico podría aprender de las aventuras del caballero de la Mancha. Si uno tiene en cuenta la indicación de Syndeham, y lee atentamente el Quijote y reflexiona, tal y como debiera hacer un buen lector, tratando de comprender el método empleado por el autor al escribir su trabajo y sobre su propósito, entonces el verdadero significado de las misteriosas palabras de Sydenham tal vez resulte evidente. Cervantes, en la introducción a su relato inmortal, confiesa que durante algún tiempo albergó dudas acerca de la posibilidad de publicarlo. En una ocasión, afirma, incluso llegó a tomar la decisión de que su manuscrito nunca debía ver la luz porque le parecía que no tenía una orientación erudita. Pero entonces, prosigue, un amigo suyo le persuadió para que cambiase de opinión. Señaló que las extensas citas de autores ilustrados, toda la parafernalia de la erudición, resultaban bastante poco útiles en esta historia del valiente e ingenioso caballero errante: “Solo tiene que aprovecharse de la imitación en lo que fuere escribiendo, que, cuanto ella fuere más perfecta, tanto mejor será lo que se escribiere”11. En otras palabras, Cervantes estaba tratando de representar la realidad tal y como era, al imitar la naturaleza. Los contemporáneos de Sydenham no dejaron de observar el trasfondo realista del trabajo de Cervantes. Locke escribió: 11

Cervantes, M. Don Quijote de la Mancha. Barcelona: Ed. Instituto Cervantes/Ed. Crítica, 1998, prólogo, p. 17 [en la edición manejada por Edelstein: p. 10]. (Todas las citas del Quijote se han referido a una edición española reciente, la que acaba de reseñarse, para facilidad del lector.) En el artículo original de L. Edelstein se recoge la siguiente nota: Véase: The History of don Quixote of the Mancha, traducido por Thomas Shelton, ed. J. Fitzmaurice-Kelly, I, 1896, p. 10 [The Tudor Translations, XIII]. Para este escrito estoy usando la traducción de Shelton, que debe de haber utilizado Sydenham porque no deseo dar al texto de Cervantes un significado diferente al que le pudo haber dado Sydenham. La segunda traducción inglesa del Quijote, hecha por J. Philips, 1687 (véase a este fin: J. Fitzmaurice-Kelly, The Life of Miguel Cervantes Saavedra, 1892, p. 340) apareció tan solo dos años antes de la muerte de Syndeham. N. de los T. La traducción al inglés del Quijote por parte de Thomas Shelton, que fue la primera que se hizo a otro idioma, apareció publicada en 1612, aunque el texto lo había preparado unos años antes a partir de una edición impresa en Bruselas (1607) y compuesta en español, que solo contenía la I parte. En 1616, año del fallecimiento de Cervantes, se publicó también en Bruselas la II parte, cuya traducción realizó también Shelton y concluyó en 1620. 122

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“De todos los libros de ficción, no conozco ninguno que iguale la historia de don Quijote, de Cervantes, en cuanto a utilidad, jocosidad y decoro permanente. Y, en realidad, no puede resultar agradable ningún escrito que no tenga la naturaleza como fondo o que no la copie”12. Aquí Syndeham, para quien la comprensión de la naturaleza de las enfermedades era la principal tarea de la investigación médica, se preguntaba si: “al escribir la historia de una enfermedad… hay que observar los fenómenos evidentes y naturales de la misma, y sólo éstos. Retrato de Richard Blackmore. Grabado de Gilbert White. Deben ser observados con exactitud y con toda minuciosidad, imitando la intensa aplicación de los pintores que representan en sus retratos los lunares más pequeños y las manchas más tenues”13. ¿Puede decirse que, en estas circunstancias, resulte asombroso que Sydenham haya considerado el Quijote un buen libro? Lo que él mismo trató de hacer en sus escritos, lo había hecho Cervantes, el escritor, en su obra: había retratado la naturaleza sin omitir el menor detalle. Existía una afinidad natural entre ambos autores, tanto en sus objetivos como en sus métodos e incluso en su lenguaje. Puede que Sydenham haya afirmado de sus tratados lo que Cervantes dice de su historia: 12

Véase: Some Thoughts concerning Reading and Study for a Gentleman, The Works of John Locke, III, 10.a ed., 1801, p. 275. 13 Véase: The Works of Thomas Syndeham, traducido por R. G. Latham, I, 1948. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:118-127

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“Sino procurar que a la llana, con palabras significantes, honestas y bien colocadas… pintando en todo lo que alcanzáredes y fuere posible vuestra intención, dando a entender vuestros conceptos sin intrincarlos y oscurecerlos”14. Así pues, si resulta fácil darse cuenta de que a Sydenham le gustaba el Quijote, no es menos comprensible que, dado su punto de vista en relación a la Medicina, nunca dejase de leer la novela de Cervantes y que hubiera aconsejado a otros médicos que leyeran ese libro con el fin de prepararse para su propia tarea. Lo que Sydenham detestaba más en el estudio de las enfermedades era la usurpación de teorías; en el mismo momento en que exige al investigador que se aferre a la descripción simple y completa, o más bien a copiar la naturaleza, le apremia: “Al escribir la historia de una enfermedad, cualquiera que sea la hipótesis filosófica que anteriormente ocupase la mente del autor debe permanecer en suspenso… Ningún hombre puede establecer los errores ocasionados por estas hipótesis fisiológicas. Los escritores, cuyas mentes han tomado un falso color por su influencia, han elaborado enfermedades a base de fenómenos que tan sólo existían en sus mentes, pero que hubieran resultado claros y visibles al mundo entero si la hipótesis adoptada hubiera resultado ser cierta. Añádase a esto, que si por casualidad algún síntoma coincide exactamente con su hipótesis y se presenta en la enfermedad que describirían, lo exageran más allá de toda medida y moderación, así lo hacen con todo, y la colina se convierte en una montaña; mientras que, si no consiguen que concuerde con la mencionada hipótesis, lo pasan por alto silenciándolo por completo o mencionándolo tan solo incidentalmente, a menos que, gracias a alguna sutileza filosófica, puedan utilizarlo para sus propios fines o, incluso, valiéndose de medios ilícitos, lo acomodan de un modo u otro a sus creencias”15. Don Quijote, tal y como afirma Cervantes al principio de su historia, tenía la costumbre de zambullirse completamente en la lectura de libros. “Llenósele la fantasía de todo aquello que leía en los libros... y asentósele de tal modo en la imaginación que era verdad toda aquella máquina de aquellas soñadas invenciones que leía, que para él no había otra historia más cierta en el mundo”. Por consiguiente, cuando se aventuró en el mundo por primera vez, “a nuestro caballero aventurero todo cuanto pensaba, veía o imaginaba le parecía ser hecho y pasar al modo de que lo había leído”16. 14

Don Quijote, op. cit., primera parte, prólogo, p. 18 [en la edición manejada por Edelstein: p. 11]. Syndeham, op. cit., p.14. 16 Don Quijote, op. cit., primera parte, cap. 1, p. 39 [en la edición manejada por Edelstein: p. 25] y cap. 2, p. 49 [en la edición manejada por Edelstein: p. 31]. 15

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Grabado de Don Quijote luchando contra los molinos de viento de Gustavo DorĂŠ.

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Esta es la razón por la que lucha contra molinos de viento. Para don Quijote “los sueños son hechos y los hechos son sueños”17 porque para él todo adopta el colorido de su imaginación, de las fantasías de su mente, que confunde constantemente con la realidad. Pasa por alto todo lo que va en contra, o bien lo combate lo mejor que puede, dentro de sus extravagancias, precisamente tal y como lo hacen los partidarios de hipótesis ampulosas, que Sydenham critica. Y lamentablemente fracasa en su empresa, precisamente tal como, en su opinión, están destinados a hacerlo los seguidores de las teorías fisiológicas cuando tratan de comprender la naturaleza18. Tan solo al final de su vida comprende don Quijote cuán loco estaba. Lo único que le queda es alabar la misericordia de Dios, a través del cual finalmente ha vuelto a conseguir, aunque sea demasiado tarde, “el juicio libre y claro, sin las sombras caliginosas de la ignorancia que sobre él pusieron mi amarga y continua leyenda de los detestables libros de las caballerías”19. Se supone que el lector del libro de Cervantes va a sufrir la misma conversión, aunque, entretanto, hay todavía tiempo de que siga otro rumbo. Así pues, el amigo de Cervantes afirma en la introducción al Quijote: “llevad la mira puesta a derribar la máquina mal fundada destos caballerescos libros, aborrecidos de tantos y alabados de muchos más; que, si con esto alcanzásedes, no habríades alcanzado poco”. De este modo, al terminar su relato el escritor repite: “no ha sido otro mi deseo que poner en aborrecimiento de los hombres las fingidas y disparatadas historias de los libros de caballerías, que por las de mi verdadero don Quijote van ya tropezando y han de caer del todo sin duda alguna”20. Pienso que Sydenham leyó el Quijote como forma de catarsis, como un modo de medicina preventiva para el médico, y que deseaba que otros leyeran el libro con la misma finalidad. La posibilidad de que la obra maestra de Cervantes no sea otra cosa que la biografía de un perturbado que recobra el juicio merced a un amargo sufrimiento es lo que hacen creer las palabras del escritor; este no es el lugar para dilucidar si la fabula docet casi indescifrable es algo distinto de lo que pretende ser o es algo más. Basta con que el libro pueda comprenderse tal y como Sydenham parece haberlo hecho y que, en general, se comprendiera de ese manera en la época de

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Hasta donde yo sé, John D. Comrie, en su obra Selected Works of Thomas Syndeham, 1922, p. 2, es el único autor que ha conectado de algún modo con la observación de Sydenham acerca del significado del Quijote. Afirma que las palabras en cuestión indican “al mismo tiempo su desprecio por la literatura médica de la época y el conocimiento que puede conseguirse acerca de las debilidades de la humanidad a partir del libro de caballería de Cervantes”. No creo que Sydenham estuviera permitiéndose el lujo de tales generalidades, sino más bien que estaba pensando en el médico y en su tarea concreta. 19 Don Quijote, op. cit., segunda parte, cap. 74, p. 1217 [en la edición manejada por Edelstein: VI, p. 270]. 20 Don Quijote, op. cit., primera parte, prólogo, p. 18 [en la edición manejada por Edelstein: I, p. 11] y segunda parte, cap. 74, p. 1223 [en la edición manejada por Edelstein: IV, p. 278]. 126

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Syndeham21. Locke expresó asombrado que “tras el modelo establecido por el doctor Sydenham de que existe una forma mejor de hacer las cosas, los hombres debieran retornar nuevamente a lo poético de la física”. Y añadió: “Considero que resulta más fácil y más natural para los hombres construir sus propios castillos en el aire que revisar a fondo aquellos que ya están construidos”22. Fue acerca de este instinto de autoengaño contra lo que Sydenham previno a Blackmore, una tendencia particularmente peligrosa en un médico. Lo que él quiere decir es: “tenga cuidado con su imaginación, libérese de sus fantasías, deje que los hechos sean hechos, no contemple la naturaleza a la luz de sus ideas preconcebidas, o será siempre un Don Quijote, un ‘caballero de afligido semblante’”.

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En relación a la historia de la interpretación del Quijote, véase, p. ej., W. J. Entwistle, Cervantes, 1940, pp. 140 y ss. En lo relativo a la consideración de Cervantes en Inglaterra, véase: G. Becker, Die Aufnahme des Don Quijote in die englische Literatur, Palaestra, XIII, 1906; R. Schevill, On the influence of Spanish Literature upon English in the Early 17th Century, Romanische Forschungen, XX, 1907, pp. 604 y ss., y también: J. Fitzmaurice-Kelly, Cervantes in England, Proceedings of the British Academy, vol. II, 1905. 22 Locke a Thomas Molineux, 20 de enero de 1692-3; véase: H. R. Fox Bourne, The Life of John Locke, II, 1876, p. 243. Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:118-127

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¿Es peligrosa la ciencia? Is science dangerous? ■ Lewis Wolpert

■ La idea de que el conocimiento científico es peligroso está profundamente arraigada en la cultura occidental. A Adán y Eva se les prohibió comer del árbol de la ciencia, y en el Paraíso perdido de Milton, la serpiente se dirige al árbol como “madre de la ciencia”. En verdad, la literatura occidental siempre ha tratado inadecuadamente a los científicos y rebosa de ejemplos en los que interfieren con la naturaleza con resultados desastrosos; pensemos tan sólo en el Frankenstein de Shelley, en el Fausto de Goethe y en el Mundo feliz de Huxley. No resulta fácil encontrar una novela en la que salgan bien parados, ya que habitualmente son representados como un grupo sin alma, poco interesado por los temas éticos. Y ¿dónde encontrar una película que vaya a favor de la ciencia? Los científicos son percibidos como varones de mediana edad, emocionalmente deteriorados y peligrosos. La tecnología no es ciencia No obstante, el auténtico conocimiento científico no hace juicios de valor, ni tiene valores morales o éticos. La ciencia nos dice cómo es el mundo. El hecho de que no estemos en el centro del Universo no es bueno ni malo, como tampoco lo es la posibilidad de que los genes puedan influir en nuestra inteligencia o nuestra conducta. Los riesgos y las cuestiones éticas sólo aparecen cuando la ciencia es aplicada del mismo modo que la tecnología. Sin embargo, en la práctica pueden aflorar cuestiones

El autor es Catedrático de Biología aplicada a la Medicina en el Departamento de Anatomía y Biología del desarrollo del University College London, Londres (Gran Bretaña). Este artículo recoge la intervención del Prof. Lewis Wolpert en el Nobel Symposium (NS 120): “Virtual Museums and Public Understanding of Science and Culture”, que se celebró entre el 26 y el 29 de mayo de 2002 en Estocolmo (Suecia). Se publica con la autorización expresa de su autor. La traducción es de Assumpta Mauri Mas y José Luis Puerta. 128

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éticas en la investigación, como cuando se efectúan experimentos en animales o en humanos, así como en asuntos relacionados con la seguridad. El problema surge cuando se mezclan ciencia y tecnología. La distinción entre ambas, entre conocimiento y comprensión por una parte, y la aplicación de dicho conocimiento para hacer algo o para utilizarlo de un modo práctico, por otra, es fundamental. La ciencia produce ideas acerca de cómo funciona el mundo, mientras que las ideas en el campo de la tecnología dan lugar a objetos utilizables. La tecnología es más antigua que cualquier actividad que pueda ser considerada como ciencia y, sin ayuda alguna de ésta, dio lugar a las habilidades de los primeros seres humanos, como la agricultura y el trabajo del metal. La ciencia no contribuyó prácticamente en nada a la tecnología hasta el siglo XIX; incluso los grandes logros de la ingeniería, como la máquina de vapor y las catedrales del Renacimiento, se construyeron sin que la ciencia tuviera prácticamente ninguna repercusión sobre ellos. En realidad, de lo que se trató fue de pruebas de ensayo y error surgidas de la inventiva. Y hoy, desde los automóviles hasta la contaminación ambiental o el armamento bélico, la tecnología es la que comporta cuestiones éticas. Pero, los científicos ¿están a favor de las aplicaciones de la ciencia? En un número de la revista Science1, el premio Nobel de la Paz de 1995, Sir Joseph Rotblat (19082005), propone un juramento hipocrático para aquéllos. Opuesto frontalmente a la idea de que la ciencia es neutral y de que no se debe culpar a los científicos por sus desarrollos perjudiciales, propone un juramento o promesa. Este juramento, iniciado por el grupo Plugwash en EEUU, reza así: “Prometo trabajar para conseguir un mundo mejor, en el que la ciencia y la tecnología se usen de forma socialmente responsable. No utilizaré mi formación con fines que causen daño a seres humanos o al medio ambiente. A lo largo de toda mi carrera, antes de actuar tendré en cuenta las implicaciones éticas de mi trabajo. Aunque las peticiones que me hagan puedan ser importantes, firmo esta declaración porque acepto que la responsabilidad individual es el primer paso en el camino hacia la paz”. En verdad, se trata de fines nobles que todos los ciudadanos debieran desear suscribir, pero ello plantea algunas dificultades en relación a la ciencia. Rotblat no desea distinguir entre el conocimiento científico y sus aplicaciones, pero la verdadera naturaleza de la ciencia reside en que no es posible predecir qué es lo que va a ser descubierto y cómo podrían aplicarse esos descubrimientos. Un buen ejemplo es el de la

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N. de los T. Rotblat J. A Hippocratic Oath for Scientists. Science, 1999;286:1475.

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clonación. Los primeros estudios realizados en la década de los sesenta fueron en gran medida obra de biólogos que estudiaban el desarrollo de embriones de rana y deseaban descubrir si los genes localizados en el núcleo de la célula se perdían, o bien si se desconectaban a medida que se desarrollaba el embrión; fue un asunto secundario el hecho de que la rana con la que trabajaron fuera un clon de un animal del que se había obtenido el núcleo. La historia de la ciencia está llena de tales ejemplos. El poeta Paul Valéry escribió que “entramos en el futuro al revés”, lo cual resulta muy apropiado en relación a las posibles aplicaciones de la ciencia. Los científicos no pueden predecir fácilmente cuáles van a ser las implicaciones sociales y tecnológicas de su investigación. Primeramente se dijo que las ondas de radio no tendrían aplicaciones prácticas y Lord Rutherford afirmó que las aplicaciones de la energía atómica no eran más que pamplinas. A priori, tampoco parecía que los que investigaban la capacidad de ciertas bacterias para resistir a la infección por virus llegaran a descubrir las enzimas de restricción, una herramienta indispensable para cortar el ácido desoxirribonucleico (ADN), el material esencial para la ingeniería genética.

Obligaciones sociales de los científicos Ciertas obligaciones sociales de los científicos distintas a las que comparten con el resto de los ciudadanos —como apoyar una sociedad democrática o cuidar los derechos de otros— derivan de que tienen acceso a un conocimiento especializado sobre cómo funciona el mundo, que no es fácilmente accesible para el resto de los individuos. Su obligación para con sus conciudadanos es doble. Por un lado, hacer pública cualquier implicación social de su trabajo y sus aplicaciones tecnológicas y, por otro, tratar de evaluar la fiabilidad de sus hallazgos. En la mayoría de los ámbitos de la ciencia, el que una teoría concreta sea correcta o errónea es poco importante para el público; pero en algunas áreas, como la genética humana o vegetal, resulta de gran trascendencia. Cuando se adopta una nueva tecnología, no concierne a los científicos tomar decisiones morales o éticas sobre ella, ya que no tienen una formación específica para lidiar estas cuestiones. Realmente, pedir a los científicos que sean más responsables socialmente comporta un grave riesgo si ello significa que tienen el derecho y el poder de tomar tales decisiones por sí mismos. Además, los científicos rara vez tienen poder con respecto a las aplicaciones de la ciencia, ya que tal poder reside en aquellos que gestionan el dinero: la industria y los gobiernos. La forma en que se utiliza el conocimiento científico plantea cuestiones éticas a todos los que están relacionados con él, no sólo a los científicos. No resulta fácil encontrar ejemplos de científicos que se comporten de forma inmoral o peligrosa como grupo —la encefalopatía espongiforme bovina no es, desde luego, 130

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un ejemplo—, pero sí es un ejemplo clásico el movimiento eugenésico. Las suposiciones científicas que subyacen en esta propuesta son cruciales; concretamente la de que los atributos humanos más ansiados y más indeseables son heredados. No sólo se consideraba que el talento era heredable, sino también la pobreza, la locura y cualquier tipo de debilidad mental. Los científicos no pudieron demostrar la fiabilidad de sus ideas. Muy al contrario, y lo que las hace más censurables, sus conclusiones parecían haber estado condicionadas por lo que consideraban las implicaciones sociales deseables. Ello contrasta con lo sucedido con la construcción de la bomba atómica, ya que los científicos aliados se comportaron moralmente y cumplieron con sus obligaciones sociales informando a sus gobiernos acerca de las implicaciones de la teoría atómica. La decisión de construir la bomba fue tomada por políticos, no por científicos, y significó una enorme tarea de ingeniería. ¿Deberían los científicos haber decidido no participar en la construcción de un arma atómica, que de no haberse desarrollado podría haber llevado a los Aliados a perder la guerra? ¿Debiera autorizarse a los científicos a tomar tales decisiones por su cuenta?

Genética y clonación Mary Shelley estaría orgullosa y sorprendida. Su obra sobre un científico que crea vida humana e interfiere en ella se ha convertido en el símbolo más importante de la ciencia moderna; pero le resultaría aún más sorprendente que su ardiente fantasía se haya distorsionado tanto, que incluso aquellos que normalmente son bastante sensibles pierden toda sensatez cuando se les presenta la idea de clonar seres humanos. La imagen de Frankenstein ha sido convertida por los medios en pornografía genética, cuyo objetivo real es estimular, excitar y atemorizar. Los “biomoralistas” consiguen estimular y atemorizar con ayuda de la pornografía genética y el apoyo de los medios de comunicación. Irónicamente, el clon de oveja real ha visto cómo los medios actuaban, uno tras otro, ciega e irreflexivamente. ¡Cuán avergonzada estaría Dolly! Los masturbadores morales se han esforzado en contarnos los horrores de la clonación. Jeremy Rifkin solicitó una prohibición mundial y propuso que la clonación debiera conllevar una pena “semejante a la de la violación, el abuso infantil o el asesinato”. Otros muchos, incluyendo a dirigentes nacionales, se han unido a este coro de indignación ante el horror. Pero, ¿dónde está el horror?, ¿dónde está el problema ético? En toda esta justa indignación no he encontrado un solo tema ético nuevo. Todo esto parece desagradable, pero el factor “¡puaj!” no es una base fiable sobre la que elaborar juicios. Puede que no haya una relación genética entre una madre y un hijo clonado, aunque tampoco la hay en la adopción y algunos casos de fecundación Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:128-136

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in vitro. No es raro hallar gemelos idénticos que semejan un clon y ello no preocupa a nadie excepto a sus esforzados padres. ¿Qué fantasía es la que preocupa tanto a la gente? Imaginemos que fuera posible clonar a Richard Dawkins2, al que parece gustarle bastante la idea. ¿Hasta qué punto sería un horror? Aunque los genes son muy importantes, también lo es el ambiente, de tal suerte que toda su educación podría ser completamente distinta e incluso podría desarrollar una predisposición a lo religioso. Siendo así las cosas, los clones podrían convertirse en niños muy rebeldes. Sin duda, el sentimiento que un niño clonado pueda tener sobre su individualidad debe tenerse en cuenta. Sin embargo, ésta es una cuestión que también está presente en otras formas de reproducción asistida, como las madres de alquiler y los donantes anónimos de esperma3. Estoy en contra de la clonación porque conlleva un elevado riesgo de malformaciones. Los que proponen clonar a humanos son especialistas en tecnología médica y no científicos. La cuestión realmente importante es cómo va a cuidarse al niño. Dadas las cosas terribles que se dice que los humanos se hacen unos a otros, incluso a los niños, la clonación no debe ocupar un lugar prioritario en nuestra lista de preocupaciones. O, tal vez, sea una forma de desplazar nuestros problemas reales con problemas no reales. El hecho de tener un hijo plantea cuestiones éticas ciertas como que los padres jueguen a ser Dios, no los científicos; aquí es donde radica una amarga ironía. La relación de un padre con un hijo es infinitamente más deificada de lo que puedan descubrir los científicos. Los padres tienen un enorme poder sobre los hijos, y no siempre lo ejercen en beneficio del niño. En relación con la clonación terapéutica de las células madre, por ejemplo, creo que las discusiones éticas resultan difíciles de mantener. Se basan en el punto de vista falso de que el huevo fertilizado es un ser humano. ¿Y no resultarían más aceptables mil abortos y la destrucción de todos los embriones congelados superfluos, que el hecho de que un solo niño no deseado vaya a sufrir abandono o malos tratos? Adopto el mismo punto de vista en relación a enfermedades genéticas que den lugar a graves malformaciones dolorosas. ¿Con qué fundamento debiera permitirse a los padres que 2

N. de los T. Este profesor de la Universidad de Oxford es conocido, sobre todo, por su best-seller El gen egoísta (1976). 3 N. de los T. En 2006 el Parlamento inglés aprobó una ley según la cual los niños nacidos de un gameto procedente de un donante anónimo tienen el derecho de conocer la identidad de su progenitor cuando alcancen la edad de 18 años. En términos de mercado, esto explica la gran demanda de gametos que existe actualmente en España, ya que muchos ciudadanos ingleses se están trasladando a nuestro país para obviar dicho requerimiento legal (véase: Assisted conception. Buying babies, bit by bit. The Economist, 19 Dic 2006; disponible también: www.economist.com/science/displaystory.cfm?story_id=8345513). 132

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engendren un niño gravemente discapacitado cuando ello podría haberse evitado fácilmente con el diagnóstico prenatal? Esto nada tiene que ver con el consumismo, sino con los intereses y los derechos del niño. No se trata, como afirman los moralistas, de que la innovación científica haya dejado atrás nuestros códigos morales y sociales, sino justamente de lo contrario. Su obsesión por la vida del embrión ha desviado nuestra atención de la cuestión real, que es cómo se cría y se educa a los niños que nacen. En nuestra sociedad, las desgracias no tienen nada que ver con ayudar a la reproducción, o cómo evitarla, sino que se ven profundamente afectadas por el modo en que se cuida a los niños: los niños que sufren malos tratos crecen para ser maltratadores. Así pues, ¿cuáles con los riesgos que plantea la genética y la investigación con embriones? La bioética es una industria en expansión, por lo que hay que ser cautos al examinar este campo ya que los bioeticistas tienen un interés personal en hallar dificultades. Aún más, es difícil ver cuál ha sido su contribución. Algunos de los temores más habituales hoy casi son ciencia ficción, como el clonar una legión de individuos genéticamente idénticos. ¿Quiénes serían sus madres, y a qué colegio irían? De hecho, resulta bastante divertido observar cómo moralistas que niegan que los genes tengan un efecto importante en la conducta, pasan a afirmar que el comportamiento de un individuo clonado va a estar completamente determinado por su estructura genética. La terapia génica, esto es, el introducir genes para curar una enfermedad genética como la fibrosis quística, comporta riesgos, al igual que ocurre con todos los tratamientos médicos nuevos. Puede que surjan problemas con los seguros y con el empleo de determinadas pruebas médicas complementarias, pero ¿existe alguna diferencia con los problemas que plantea alguien sospechoso de padecer SIDA? Actualmente, la aprensión que producen los bebés de diseño es aún prematura porque ello resulta demasiado arriesgado y, en primer lugar, tengamos que aceptar lo que Ronald Dworkin ha denominado “autonomía de la procreación”4 (procreative autonomy), es decir, el derecho de una pareja a "controlar su propio papel en la procreación, a menos que el estado tenga una razón de peso para negarles tal autonomía". Hay que preguntarse por qué los “biomoralistas” no dedican su atención a las consecuencias de otros avances técnicos, por ejemplo, cómo evitar que por causa del

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N. de los T. Sobre este concepto y su discusión, véase: Dworkin R. Life's Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom. New York: Knopf Publishing Group. 1994. En el cap. 6 (pág. 148) de esta obra, el autor hace la siguiente pregunta: “First, do women have a constitutional right of procreative autonomy—a right to control their own role in procreation unless the state has a compelling reason for denying them that control?”.

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transporte todos los años cincuenta mil personas mueran o queden gravemente heridas. ¿Es posible que, en este caso, ellos mismos se sientan incómodos? Por el contrario, la embriología y la genética no han dañado a nadie. ¿Debieran, por ejemplo, las llamadas cuestiones éticas en relación con la aplicación de la genética llevar a interrumpir la investigación en este campo? El científico como individuo no puede tomar decisiones acerca de una ciencia como la genética —que es una actividad colectiva—, ya que nadie controla en solitario el proceso de los descubrimientos. Considero éticamente inaceptable o poco práctico censurar cualquier aspecto relacionado con el intento de comprender la naturaleza de nuestro mundo.

Políticos y política John Carey, un profesor de inglés de Oxford, en su introducción al Faber Book of Science5 escribe: “La antítesis real de la ciencia no parece ser la teología, sino la política. Mientras que la ciencia es un ámbito de conocimiento y de comprensión, la política lo es de opinión”. Y apostilla que la política depende de la retórica, la opinión y el conflicto, y que también tiene como objetivo coaccionar a la gente. Yo añadiría que también trata del poder y de la capacidad para actuar sobre las vidas de otros. La ciencia trata últimamente del consenso acerca del modo en que funciona el mundo y, si se reiniciase la historia de la ciencia, su curso sería muy distinto pero sus conclusiones serían las mismas: el agua, por ejemplo, estaría formada por la combinación de dos átomos de hidrógeno con uno de oxígeno y el ADN formaría el material genético, aunque los nombres no fueran los mismos. Algunos estudios demuestran cierto grado de desconfianza hacia los científicos, en especial hacia los que trabajan para el gobierno y la industria. Ello probablemente esté en relación con la encefalopatía espongiforme bovina y con los alimentos genéticamente modificadas, y hay que preguntarse de qué modo ello afecta realmente al comportamiento del público. Necesito que me convenzan de que muchos de los que desconfían, si padeciesen una enfermedad, también se negarían a tomar un fármaco fabricado a partir de una planta genéticamente modificada; o de que rechazarían un tomate genéticamente modificado que fuese barato y, al mismo tiempo, ayudase a evitar la cardiopatía. ¿Quién rechaza la insulina o la hormona del crecimiento sintetizadas a partir de bacterias genéticamente modificadas? Resulta fácil ser reticente con la ciencia si ello no afecta a nuestras actividades.

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N. de los T. Carey J (Ed.) Faber Book of Science: Scientists and Writers Illuminate Natural Phenomena from Fossils to Fractals. Londres: Faber and Faber. 1995 ( 2005).

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La clonación de un ser humano plantea nuevas cuestiones éticas y hay que oponerse a ella por el riesgo de que el niño desarrolle malformaciones. La clonación terapéutica para crear células madre que puedan proporcionar tejidos capaces de reemplazar órganos lesionados sin que aumente el riesgo de un rechazo inmunológico, no plantea tales problemas. Ningún político ha señalado públicamente —ni siquiera ha comprendido— que las cuestiones éticas relacionadas con la clonación terapéutica son indistinguibles de las que afectan a la fertilización in vitro. Incluso podría afirmarse que ésta es menos ética que la clonación terapéutica; pero ninguna persona razonable desearía que la fertilización in vitro, que ha ayudado a tantas parejas infértiles, se prohibiese. ¿Dónde están los políticos capaces de levantarse y hacer tal afirmación?

Ciencia y sociedad Los alimentos modificados genéticamente han originado gran inquietud pública y para evaluar su seguridad no parece haber otra alternativa que la de ponerse en manos de las agencias reguladoras, tal y como se hace con otros alimentos, y aplicarles criterios semejantes a los requeridos para la autorización de organismos genéticamente modificados. La ingeniería genética precisa de un considerable conocimiento científico y técnico y, lo que es más importante, de dinero, del que suelen carecer los científicos. En realidad, para el sector público los usos de la genética y la biología molecular pueden plantear decisiones difíciles porque tales usos tienen implicaciones económicas muy importantes. Los nuevos tratamientos médicos, que precisan de tecnología compleja, no pueden administrarse a todo el mundo. Tiene que existir alguna norma para su uso racional, y ello plantea dilemas morales y éticos importantes, mucho más merecedores de ser tenidos en cuenta que los riesgos planteados por la ingeniería genética. ¿Existen áreas de investigación tan sensibles desde un punto de vista social que deba evitarse —incluso prohibirse— investigar en ellas? Un ejemplo de este tipo es la base genética de la inteligencia, y particularmente la posible relación entre raza e inteligencia. ¿Existen, tal y como ha planteado el crítico literario George Steiner, “ciertas verdades que contaminarían el meollo de la política más allá de todo restablecimiento de las ya tensas relaciones entre las clases sociales y esa colectividad”? Para decirlo brevemente, ¿se halla la investigación actual ante puertas en las que deba rotularse: “demasiado peligrosas para abrirse”? Comprendo los riesgos, pero aprecio demasiado la verdad de la investigación científica como para admitir un aviso como éste. Apoyo la distinción entre el conocimiento del mundo y el modo en que se utiliza. Por lo tanto, debo responder negativamente a la pregunta planteada por Steiner, Ars Medica. Revista de Humanidades 2008; 1:128-136

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dando por supuesto, obviamente, que los científicos cumplan con sus obligaciones sociales. La razón fundamental es que cuanto mayor sea la comprensión que tengamos del mundo, tanto mayor será la probabilidad de conseguir una sociedad justa y mejorar las condiciones de vida. No se debiera dejar de lado la posibilidad de hacer el bien merced a la aplicación de alguna idea científica, amparándose en la idea de que también es posible utilizarla de manera inadecuada. Es posible abusar de todas las técnicas y no existe ningún conocimiento o información que no sea susceptible de manipulación con fines perversos. (Puedo hacer mucho daño a alguien con mis gafas, utilizadas como arma.) Una vez que se comienza a censurar la adquisición de conocimientos científicos fiables, se está en la más resbaladiza de las pendientes resbaladizas. A aquellos que dudan de si el público o los políticos son capaces de tomar las decisiones correctas en relación a la ciencia y sus aplicaciones, les recomiendo encarecidamente la reflexión de Thomas Jefferson (1820): “No conozco a ningún depositario fiable de los poderes últimos de la sociedad que no sea el propio pueblo y, si pensamos que el pueblo no está suficientemente ilustrado para ejercer el control con un sano criterio, el remedio no es privarle de él, sino orientarle”. Pero, ¿cómo asegurarse de que el público está comprometido en la toma de decisiones? ¿Cómo asegurarnos de que científicos, médicos, ingenieros, bioeticistas y otros expertos relacionados con estas cuestiones no decidan guiados por sus intereses? ¿Cómo asegurarnos de que los científicos asuman la obligación social de hacer públicas las consecuencias de su trabajo? Tenemos que confiar en las numerosas instituciones de una sociedad democrática: el Parlamento, una prensa libre y enérgica, los grupos afectados y los propios científicos.

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Normas de publicación Remisión de manuscritos Los manuscritos se remitirán al Dr. José Luis Puerta, director de Ars Medica. Revista de Humanidades, Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., Passeig de Gràcia 84, 1.a pl., 08008 Barcelona (España). Teléfono (34) 93 2721750, fax (34) 93 4881193. Todos los trabajos podrán ser remitidos por correo electrónico al director a la siguiente dirección: rhum@ArsXXI.com

Presentación de los manuscritos 1. Los trabajos deberán ser inéditos, no haber sido enviados simultáneamente a otras revistas ni estar aceptados para su publicación. En el caso de que se hayan publicado de forma parcial, deberá hacerse constar en el manuscrito. 2. Los manuscritos se presentarán a doble espacio, acompañados de su correspondiente disquete e indicando el tratamiento de textos utilizado. 3. Los trabajos se podrán remitir en español o en inglés para su publicación; en este último caso serán traducidos al español. 4. Los trabajos se acompañarán de una hoja de presentación dirigida al director, donde se hará constar la conformidad de todos los autores con los contenidos de los mismos. 5. Todas las páginas llevarán una numeración correlativa, comenzando por la página del título e incluyendo tablas y figuras. 6. El manuscrito incluirá el título del trabajo, un resumen que será breve, pero informativo y palabras clave; además se reseñará: nombre, apellidos, señas, título, nombre del departamento e institución donde trabaja el autor. 7. Se recomienda introducir apartados para los manuscritos de formato largo. 8. El autor podrá incluir figuras y tablas, que deben ir acompañadas de los pies correspondientes.

Organización del texto 1. Resumen. Debe tener una extensión que ronde las 100 palabras. 2. Palabras clave. Se incluirán por lo menos 3 palabras clave, ordenadas por orden alfabético, que deben permitir clasificar e identificar los contenidos del manuscrito. Se usarán preferentemente los términos incluidos en la lista del Medical Subject Headline de Index Medicus. 3. Abreviaturas. No deben usarse abreviaturas en el título del trabajo. Puede utilizarse sin definición previa la lista de abreviaturas que aparece en los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (http://www.icmje.org o International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47). El resto de abreviaturas usadas por el autor deben ser definidas y descritas en el texto en la primera mención que se haga de las mismas. 4. Referencias. Se identificarán en el texto mediante números arábigos. Se enumerarán correlativamente por orden de aparición en el texto y serán descritas conforme señalan los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Los títulos de las revistas se abreviarán según las recomendaciones de la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). 5. Tablas. Cada tabla se presentará en una hoja independiente indicando claramente su numeración, correlativa según la aparición en el texto, y el pie. Si el autor propone una tabla obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo.


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Normas de publicación

6. Figuras. Todas las fotografías se publican en blanco y negro. No debe escribirse en la parte posterior de las fotografías, ni doblarlas ni rayarlas usando clips. Las figuras se enumerarán correlativamente según la aparición en el texto. Si el autor envía una figura obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo. 7. Artículos. Este apartado recoge manuscritos que no superen los 15 folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima oportuno. 8. Artículos breves. En este apartado se publican manuscritos de formato corto, hasta un máximo de tres folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima conveniente. Deben acompañarse de un resumen que no supere las 60 palabras. 9. Página literaria. Esta sección está abierta a la publicación de colaboraciones literarias, cuya extensión no supere ocho folios a doble espacio. 10. Crítica. Esta sección está dedicada al comentario de obras dignas de mención por diversos aspectos relacionados, preferiblemente, con las humanidades médicas. 11. Miscelánea. En este apartado se recogen notas, comentarios o reflexiones sobre cualquier tema relacionado con las humanidades médicas. La extensión del manuscrito no debe superar los dos folios a doble espacio. No se contempla la inclusión de figuras, tablas o referencias bibliográficas.

Proceso editorial Los manuscritos son presentados por el Director a la Redacción. En la redacción se inicia el proceso de revisión. 1. Revisión editorial. En la redacción se revisan todos los trabajos y se decide si se remiten a revisores externos. Un trabajo puede ser rechazado simplemente porque no se ajusta al ámbito de la publicación. 2. Revisión externa (“peer review”). Se remitirán para su revisión externa los manuscritos que la redacción juzgue oportuno. 3. Aceptación o rechazo del manuscrito. La redacción establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Asimismo, la redacción puede proponer la aceptación del trabajo en un formato distinto al propuesto por los autores. Una vez aceptado el manuscrito, y salvo mejor criterio de la redacción, éste pasa a su revisión de estilo, que los autores comprobarán en la corrección de compaginadas. 4. Compaginadas. La editorial remitirá al autor las pruebas compaginadas del trabajo para su revisión previamente a su publicación. Dicha revisión de errores de imprenta debe realizarse en cinco días como máximo. No son admisibles cambios en la estructura de los trabajos. 5. Separatas. Una vez publicado el trabajo, la Editorial remitirá al autor, por correo electrónico, un archivo en formato pdf con la versión final del artículo, en concepto de separata.

Cesión de derechos 1. Todos los artículos aceptados quedan como propiedad permanente de Ars Medica. Revista de Humanidades y no podrán ser reproducidos total o parcialmente sin permiso de Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. 2. El autor cede, una vez aceptado su trabajo, de forma exclusiva a Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública de su trabajo en todas aquellas modalidades audiovisuales e informáticas, cualquiera que sea su soporte, hoy existentes y que puedan crearse en el futuro.

Dendra Medica / Ars Medica Vol. 7, Num. 1  

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