Page 1

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ Журнал зарегистрирован Приволжским окружным межрегиональным территориальным управлением Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 03.03.2004 г. ПИ № 18-1691

Ежеквартальный научно-практический журнал Выходит с 2004 г.

4. 2006 Главный редактор Н.В. СУСЛОНОВА

Адрес редакции: 428003, г. Чебоксары, Красная пл., д.3, Государственное образовательное учреждение «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики Телефоны: (8352) 62-72-95; 62-66-37 Факс: (8352) 62-66-37 E-mail: ipiuv@medinform.su

Издатель и распространитель – ЗАО «Аксел». Директор Е. В. Капранова 428009, г. Чебоксары, а/я 23 Тел. 8-903-346-40-90 Факс (8352) 41-47-58 E-mail: aksel@cbx.ru

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: В.Е. А.В. А.Г. В.Н.

ВОЛКОВ, Л.И. ГЕРАСИМОВА, ГОЛЕНКОВ (зам. главного редактора), ГУНИН, И.В. МАДЯНОВ, М.В. КРАСНОВ, САПЕРОВ, А.Д. ТКАЧ (отв. секретарь)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Н.Х. АМИРОВ (Казань), Н.В. БЕЛОВА, Т.Г. БОГДАНОВА, Г.М. ВОРОНЦОВА, Н.Г. ГРИГОРЬЕВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, Е.М. ДОМАНОВА, Н.Х. ЖАМЛИХАНОВ, А.Г. КИРИЛЛОВ, А.Б. КОЗЛОВ, И.Ю. ЛИСЕНКОВА, Н.В. МАКАРОВА, Д.С. МАРКОВ, Л.М. МЕРКУЛОВА, М.К. МИХАЙЛОВ (Казань), В.П. МУЛЛИНА, А.Ф. ПАВЛОВ, Е.Ф. РАБОТАЕВ, В.Е. СЕРГЕЕВА, Г.Ф. СУЛТАНОВА, В.Л. СУСЛИКОВ, В.А. ТЕЛЛИНА, В.Н. ФИЛИМОНОВ, О.В. ШАРАПОВА (Москва), Б.Е. ШАХОВ (Н.Новгород), В.В. ШКАРИН (Н.Новгород)

Технический редактор Э. В. Исаева Верстка Л. Н. Куклина

УЧРЕДИТЕЛИ:

Подписано в печать 28.11.2006 г. Формат 60х90/8. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 12,5. Тираж 1000 экз. Заказ № К-6631. ГУП «ИПК «Чувашия». 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева 13.

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашия», РГУП «Фармация», ГОУ «Институт усовершенствования врачей», ОО «Медицинская Ассоциация врачей Чувашской Республики»


HEALTH CARE OF CHUVASHIA Journal registered in Privolzhsky District Regional Territorial Department Mass Media Ministry of the Russian Federation Dated 03.03.2004 г. PI № 18-1691

Quarterly issued scientific and practical journal Founded in 2004

4. 2006 Address of Editorial Office: 428003, Cheboksary, Krasnaya sq., 3, State Education Institution “Postgraduate Doctors’ Training Institute” Ministry of Health and Social Development of the Chuvash Republic Phones: (8352) 62-72-95; 62-66-37 Fax: (8352) 62-66-37 E-mail: ipiuv@medinform.su

Chief-in-Editor N.V. SUSLONOVA

EDITORIAL BOARD: V.E. VOLKOV, L.I. GERASIMOVA, A.V. GOLENKOV (deputy chief-in-editor), A.G. GUNIN, I.V. MADYANOV, M.V. KRASNOV, V.N. SAPEROV, А.D. TKACH (executive secretary) EDITORIAL COUNCIL:

Editor and circulator – “Aksel” joint-stock company, Director E. V. Kapranova 428009, Cheboksary, mail box 23 Phone 8-903-346-40-90 Fax (8352) 41-47-58 E-mail: aksel@cbx.ru

Tehnical editor E.V. Isayeva Page-proofs L.N. Kuklina

N.H. AMIROV (Kazan), N.V. BELOVA, T.G. BOGDANOVA, G.M. VORONTSOVA, N.G. GRIGORYEV, A.G. DERBENYEV, E.M. DOMANOVA, N.H. ZHAMLIKHANOV, A.G. KIRILLOV, A.B. KOZLOV, I.Yu. LISENKOVA, N.V. MAKAROVA, D.S. MARKOV, L.M. MERKULOVA, M.K. MIKHAILOV (Kazan), V.P. MULLINA, A.F. PAVLOV, E.F. RABOTAYEV, V.E. SERGEYEVA, G.F. SULTANOVA, V.L. SUSLIKOV, V.A. TELLINA, V.N. FILIMONOV, O.V. SHARAPOVA (Moscow), B.E.SHAKHOV (N.Novgorod), V.V. SHKARIN (N.Novgorod)

FOUNDERS:

Signed for edition 28.11.2006. Format 60x90/8. Paper for writing. Garnitura “Times”. Ofset printing. Sp. pr.p. 12,5. Circulation 1000 ed. Order No K-6631. National unitary enterprise “Publishing and printing complex “Chuvashia” 428019, Cheboksary, I. Yakovlev av., 13

Ministry of Health and Social Development of the Chuvash Republic FSIHC “Center of Hygiene and Epidemiology in the Chuvash Republic – Chuvashia”, RGPE “Pharmatsia”, SEI “Postgraduate Doctors’ Training Institute”, OO “Medical Doctors’ Association of the Chuvash Republic”


СОДЕРЖАНИЕ НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Концепция развития восстановительной медицины как профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения ................................................................................................................................ 5 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Денисов И.Н. Роль первичной медико-санитарной помощи населению в модернизации системы здравоохранения Российской Федерации ........................................... 16 Куликова И.Л., Паштаев Н.П. Комплексное лечение гиперметропии у детей и подростков ................................................................................................................................... 23 Сапожников С.П., Карышев П.Б., Голенков А.В., Толмачев А.С. Макроритмы самоубийств и солнечная активность ....................................................................................... 32 Табаков В.А., Тенюков В.В. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции среди населения г. Новочебоксарска .......................................................................................... 38 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Абашев И.М., Козлова А.И., Щербаткина К.Н. Особенности диагностики туберкулеза легких нижнедолевой локализации .......................................................................... 42 Жирнова Н.С., Жирнов А.А., Любовцев В.Б. Усовершенствованный метод контурной пластики препаратами гиалуроновой кислоты для реабилитации возрастной атрофии тканей лица ................................................................................................................... 46 Тарасова Л.В. Случай ортотопической трансплантации печени пациентке с гепатоцеребральной дистрофией от живого родственного донора ....................................... 51 Черниенко Е.И. Организационные модели общей врачебной практики в регионах России .................................................................................................................................... 54 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Саперов В.Н., Башкова И.Б., Головин А.В., Кичигин В.А., Павлов П.И., Шишкина Н.С., Филиппов В.И. Клиника, диагностика и лечение идиопатической легочной артериальной гипертонии .................................................................................................. 56 ЛЕКЦИИ Волков А.Н. Прокальцитонин – высокочувствительный маркер инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии .................................................................................... 68 ОБЗОРЫ Шмелева С.В. Факторы развития остеопороза у женщин старшей возрастной группы .................................................................................................................................... 74 ЮБИЛЕИ Газымов М.М., Федоров Н.Ф. Анатолий Никандрович Волков (к 75-летию со дня рождения) .............................................................................................................................. 82 К юбилею профессора В.Н. Саперова (к 75-летию со дня рождения) ........................ 84 Панин Ф.В., Нудельман Н.Ф. Видный организатор здравоохранения Чувашии – С.Н. Самостюк (к 80-летию со дня рождения) ................................................................ 87 ХРОНИКА Аверин А.В., Ронжина Л.Г. Всероссийская научно-практическая конференция «Сестринское дело в психиатрии» .................................................................................... 91 Макарова Н.В., Софронова Е.В. Республиканская научно-практическая конференция «Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения» ............................................................................................................................ 93 Реализация проекта Евросоюза «Развитие системы социальных услуг для наименее защищенных групп населения III».................................................................................... 97


CONTENTS ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

4

NEW SPECIALITIES IN MEDICINE Razumov A.N., Bobronitsky I.P. Development Conception of regenerative medicine as a prevention field of medical science and practical healthcare .................................................. 5 ORIGINAL ARTICLES Denisov I.N. Primary HealthCare in HealthCare System’s Reform in the Russian Federation ........................................................................................................................................... 16 Kulikova I.L., Pashtaeyv N.P. The Complex Treatment of Hypermetropia in Children and Teenagers ................................................................................................................................. 23 Sapozhnikov S.P., Karushev P.B., Golenkov A.V., Tolmachev A.S. Macrorythems of suicides and solar activity ...................................................................................................................... 32 Tabakov V.A., Tenyukov V.V. HIV infection Epidemic Situation among the Population of Novocheboksarsk. .................................................................................................................... 38 BRIEF INFORMATION Abashev I.M., Kozlova A.I., Tsherbatkina K.N. The Diagnostic Peculiarities of Lower Lobe Lung Tuberculosis ................................................................................................................... 42 Zhirnova N.S., Zhirnov A.A., Lyubovtsev V.B. The Improved Method of Face Plasty by Hyaluronic Acid Medication for Rehabilitation of Age Atrophy of Facial Tissues ................. 46 Tarasova L.V. Hepato-cerebral dystrophy as one reason for liver transplantation (the experience of a patient with orthotopic transplantation of liver from alive related donor) ........................ 51 Chernienko E.I. Organizational models of general practice in the regions of Russia ............ 54 TO HELP A DOCTOR Saperov V.N., Bashkova I.B., Golovin A.V., Kichigin V.A., Pavlov P.I., Shishkina N.S., Filippov V.I. Clinical Representation, Diagnostics and Treatment idiopathic lung arterial hypertension ...................................................................................................................................... 56 LECTURES Volkov A.N. Procalcitonin is a Highly Sensitive Marker of the Infectious Complications and Sepsis in Surgery………………………………………………. ............................................. 68 REVIEWS Shmeleva S.V. Factors of Osteoporosis’s development in the advanced age group women...................... ............................................................................................................... 74 ANNIVERSARY Gazumov M.M., Fyodorov N.F. Anatoliy Nikandrovich Volkov (for the 75th anniversary) ..... 82 For professor V.N. Sapyorov’s anniversary (on the occasion of 75th anniversary) ................... 84 Panin F.V., Nudelman N.F. An Outstanding Manager of HealthCare System of Chuvash – S.N. Samostyuk (for the 80th anniversary) ............................................................................... 87 CURRENT EVENTS Averin A.V., Ronzhina L.G. Russian scientific and practical conference «Nursing in psychiatry» ............................................................................................................................... 91 Makarova N.V., Safronova E.V. Republican Scientific and practical Conference «Primary Healthcare and General Practice (Family Medicine) in healthcaresystem» ............................. 93 Implementation of the EU Project «Development of the Social Services’ System for the Less Protected group of the Population III» ..................................................................................... 97


5

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

УДК 616-084 © А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2006 Поступила 05.07.06 г.

А.Н. РАЗУМОВ, И.П. БОБРОВНИЦКИЙ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ КАК ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, Москва Описываются становление и развитие восстановительной медицины как самостоятельной медицинской специальности в Российской Федерации. Becoming and development of regenerative medicine as independent medical science in the Russian Federation are described.

Директор Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации академик РАМН, профессор А.Н. Разумов

Восстановительная медицина (ВМ) как самостоятельное направление медицинской науки и практического здравоохранения сформировалась в Российской Федерации (РФ) сравнительно недавно. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 г., когда на факультете последипломного образования врачей в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра ВМ. В 1997 г. в номенклатуру специальностей научных работников введена специальность 14.00.51 «ВМ», которая трансформирована в объединенную специальность «ВМ, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия». В 1998 г. был создан РНЦ ВМ и курортологии Министерства здравоохранения (МЗ) РФ. Образованы соответствующие секции Ученого совета МЗ, Научного совета РАМН и МЗ по комплексным проблемам медицины. В решении Бюро Ученого сове-

та МЗ РФ от 26.06.2000 г. было определено: «Минздрав России признает за ВМ одно из приоритетных направлений отечественного здравоохранения». В марте 2001 г. итоговая Коллегия МЗ РФ, рассмотревшая основные направления здравоохранения на период до 2010 г., поставила задачу формирования службы ВМ. В 2000-2005 гг. открыто 30 кафедр ВМ в системе последипломного образования врачей. Для реализации системного подхода к решению проблем охраны здоровья здорового человека в РФ в 2001-2002 гг. разработаны и утверждены МЗ соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003-2010гг. (приказы № 113 и 114 от 21.03.2003 г.). Приказом №241 от 09.06.2003 г. в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения РФ введена новая основная специальность «ВМ» – шифр 040132. Разработано «Положение об организации деятельности врача ВМ» (приказ министра здравоохранения №297 от 1.07.2003 г.). Приказом №229 от 03.06.2003 г. в номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения включены Центры ВМ и реабилитации. Разработано и утверждено «Положение об организации деятельности центров ВМ и реабилитации» (приказ МЗ №296 от 1.07.2003 г.). Приказом МЗ РФ №502 от 22 октября 2003 г. услуги и работы по ВМ включены в лицензируемые виды медицинской деятельности.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Концепция охраны здоровья здорового человека в РФ была доложена и получила поддержку на пленарном заседании Комитета ВОЗ по вопросу Глобальной стратегии в области питания, физической активности и здоровья. Состояние проблемы и перспективы развития ВМ в РФ были одобрены на заседании Президиума РАМН (22.10.2003 г.). Разработан и утвержден Образовательный стандарт последипломной подготовки врачей ВМ (июнь 2004 г.). В номенклатуру главных нештатных специалистов-экспертов в области оказания медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ введен главный специалист-эксперт по ВМ и курортологии (приказ МЗСР РФ №283 от 26 ноября 2004 г.). Дополнены классификаторы простых и сложных медицинских услуг по разделу «ВМ, курортология, физиотерапия», на их основе разработаны стандарты санаторно-курортной помощи (приказы МЗСР РФ №208-227; 273-278 от 22-23 ноября 2004 г.). Приказом МЗСР РФ №488 от 29 июля 2005г главным внештатным специалистомэкспертом МЗ СР РФ по ВМ и курортологии назначен академик А.Н. Разумов. Приказом МЗ СР РФ №627 от 7 октября 2005 г. «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» в номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения сохранены центры ВМ и реабилитации. Приказом МЗСР РФ №633 от 13 октября 2005 г. «Об организации медицинской помощи» определено, что ВМ как вид медицинской помощи может быть организована в городском округе; как вид специализированной медицинской помощи – в учреждениях субъектов РФ; как вид высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи – федеральными специализированными медицинскими учреждениями. Приказом МЗСР РФ №52 от 31 января 2006 г. введена должность врача по ВМ, соответствующая специальности «восстановительная медицина».

6

В настоящее время под ВМ понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий. Таким образом, можно выделить два основных направления ВМ:  восстановление здоровья и первичная профилактика у практически здоровых лиц, ослабленных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности;  медицинская реабилитация и вторичная профилактика у больных лиц и инвалидов. Интегрирующим началом служат единые т.н. оздоровительно-реабилитационные или восстановительно-корригирующие технологии, которые объединяют методы и способы применения различных средств восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей, эффективных на этапе как первичной, так и вторичной профилактики и реабилитации. В целях уточнения терминологии следует отметить, что в данной концепции под функциональными резервами понимаются регуляторные возможности человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств саморегулируемых функциональных систем организма, а понятию «реабилитация» соответствует энциклопедическое определение: Реабилитация (позднелат. rehabilitatio) – восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инвалидов, достигаемые применением государственных и общественных медицинских, профессиональных и социальных мероприятий. Медицинская реабилитация – это составная часть реабилитации и раздел ВМ, направленный на скорейшее выздоровление и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компен-


7

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

сацию нарушенных функций и возвращение дееспособности у больных лиц и инвалидов. На наш взгляд, следует отличать понятия «восстановительное лечение» и «клиническая реабилитология». В этой связи необходимо отметить, что термин «восстановительное лечение» был введен в медицинский лексикон в соответствии с приказом МЗ СССР №826 от 6 августа 1981 г. «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения». Согласно упомянутому приказу восстановительное лечение представляло собой не вид специализированной медицинской помощи, ибо специальности такой не было, а этап оказания специализированной травматологической или неврологической медицинской помощи. Восстановительному лечению подлежали больные с последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических и неврологических заболеваний, требующих применения комплекса восстановительных мероприятий. При этом длительность лечения до перевода в больницу восстановительного лечения составляла не менее 1 недели при относительно несложных видах переломов трубчатых костей и до 15 месяцев у т.н. «спинальных» больных. Термин «клиническая реабилитология» получил распространение в научных медицинских кругах после того, как сначала в 2004 г., затем в 2005 г. в РАМН были открыты вакансии и проведены выборы двух членов-корреспондентов РАМН по данной специальности. Следует, однако, отметить, что ни в номенклатуре научных работников (приказ Миннауки РФ №17/4 дсп от 25 января 2000 г.), ни в номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ (приказ МЗРФ №337 от 27.08.1999 г.) данная специальность не значится. Поскольку официальное определение этого понятия также пока не выработано, с учетом сложившейся реальности и понятийного аппарата нам представлялось бы воз-

можным предложить следующую дефиницию: клиническая реабилитология – раздел клинической медицины, изучающий закономерности процессов выздоровления и разрабатывающий комплексные программы специализированного восстановительного лечения больных с последствиями тяжелых травм, операций и заболеваний. Дифференциально-понятийные критерии специальностей «восстановительная медицина» и «клиническая реабилитология» в структуре РАМН сведены нами в таблицу. Как наука ВМ изучает закономерности процессов сохранения и восстановления функциональных резервов человека путем целенаправленной динамической оценки и коррекции адаптивных возможностей человека на всех этапах профилактики. Разработка технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов человека, его способности к адаптации, таким образом, отражает отличительную содержательность ВМ как раздела современной медицинской науки и практического здравоохранения. Таким образом, ВМ рассматривает человека вне так называемого нозологического подхода, но, учитывая этиопатогенез существующих расстройств, оценивает саморегуляторные способности организма, определяя адекватные методы восстановления его функциональных резервов на основе имеющихся знаний о комплексном применении средств их коррекции. Целью ВМ как нового профилактического направления в науке и практике здравоохранения является создание системы, обеспечивающей процессы формирования, активного сохранения и восстановления функциональных резервов организма человека, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.


8

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Дифференциально-понятийные критерии специальностей «восстановительная медицина» и «клиническая реабилитология» Критерии

Дефиниции

Курирующие отделения Основной внутридисциплинарный методологический подход Контингент Применяемые технологии Профильные медицинские учреждения Основные этапы оказания медицинской помощи Основные ожидаемые эффекты Специальность врачей

ВМ

Клиническая реабилитология

Раздел профилактической медицины, изучающий закономерности и разрабатывающий технологии немедикаментозного восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности факторов среды и деятельности или в илирезультате в результате болезни болезни ОПМ РАМН

Раздел клинической медицины, изучающий закономерности процессов выздоровления и разрабатывающий комплексные программы специализированного восстановительного лечения больных с последствиями тяжелых травм, операций и заболеваний ОКМ РАМН

Синдромно-функциональный

Нозологический

Здоровые и практически здоровые люди (60-75% популяции) Восстановительно-корригирующие, оздоровительно-профилактические Центры (отделения, кабинеты) ВМ, медицинской профилактики, санаторно-курортные учреждения

Больные и инвалиды (25-40% популяции)

Первичная и вторичная профилактика Повышение и восстановление функциональных резервов, стрессстрессустойчивости и адаптивных возможностей ВМ

Основными задачами, решаемыми ВМ в достижении данной цели, являются: - разработка теории и организационнометодических принципов ВМ как нового направления в профилактической медицине, ориентированного на формирование системы охраны здоровья здорового человека, профилактику заболеваний и на медицинскую реабилитацию; - разработка и внедрение в практику здравоохранения современных методов интегральной и системной оценки функциональных резервов человека (включая экспрессметодики) как основы разработки индивидуальных оздоровительно-реабилитационных программ и анализа их эффективности;

Лечебно-реабилитационные Центры (отделения) реабилитации Лечение и реабилитация Лечение, компенсация нарушенных функций, возвращение ограниченной дееспособности Врачи-клиницисты Врачи - клиницисты

- анализ индивидуальных, внутригрупповых и популяционных показателей резервов здоровья у населения в целях установления диапазона нормы; формирование оптимальных форм и методов внедрения технологий ВМ в практику здравоохранения; - изучение механизмов влияния и разработка способов восстанавливающего воздействия физических факторов и средств традиционной медицины на адаптивную саморегуляцию функций в целях создания новых системно-аналитических, информационных и корригирующих технологий оздоровительно-реабилитационной помощи; - разработка перспективных и увеличе-


9

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

ние объема реализации существующих оздоровительно-реабилитационных мероприятий с использованием всего арсенала немедикаментозных средств; - контроль и восстановление функциональных резервов человека в процессе деятельности, развитие и сохранение трудового потенциала страны, реализация человеком своих творческих способностей, формирование и сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия; - привитие населению потребности и навыков поддержания необходимых резервов здоровья и применения здоровьесберегающих технологий в целях укрепления единства биологической и духовной составляющих здоровья, повышения уровня индивидуальной и общественной культуры здоровья; - улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов путем предоставления им условий и применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья; - формирование и реализация государственной политики в сфере курортного дела; - разработка научно обоснованной инфраструктуры службы ВМ, включая вопросы управления, организационно-штатной структуры, оснащения, стандартизации и сертификации медицинских и сервисных услуг, требования к подготовке кадров; - обеспечение преемственности другими службами системы здравоохранения в целях повышения качества медицинской помощи населению; - координация межведомственных усилий и обеспечение многоуровневого подхода в вопросах оценки и повышения резервов здоровья населения; - международное сотрудничество, в том числе через сотрудничающий центр ВОЗ по проблемам Глобальной стратегии укрепления здоровья человека. В методологическом плане можно выде-

лить три основных типа технологий ВМ: диагностические, корригирующие и информационно-обучающие. Диагностические технологии ВМ включают следующие основные группы: 1. Методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам. 2. Методы сертификации (экспертизы) здоровья, определяющие соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым особыми видами деятельности человека. 3. Мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования выявления факторов риска и прогноз развития заболеваний. Поскольку перечисленные технологии ВМ направлены не на диагностику болезней, то есть не на установление диагноза, терминология «диагностические технологии ВМ» является весьма условной. При этом в оценке состояния здоровья подобно теории функциональных систем организма П.К. Анохина мишенью поиска являются не проявления и признаки болезней в привычной их классификации, а нарушения системной организации важнейших физиологических функций организма. Сутью же всех перечисленных форм реализации диагностических технологий являются методы оценки функциональных резервов человека или резервометрии. Резервометрия, в нашем понимании, представляет собой количественную и качественную оценку достаточности адаптивных реакций организма на возмущающее действие неблагоприятных факторов среды и деятельности. В методическом плане в концепции ВМ выделяются два основных подхода к резервометрии: а) применение прямых методов оценки функциональных резервов организма при воздействии различных экстремальных


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

факторов (резервы стресс-устойчивости организма, характеризующиеся величиной предельно переносимого времени или силы воздействия); б) применение косвенных методов оценки функциональных резервов организма на основании изучения показателей состояния различных саморегулируемых функциональных систем организма как в процессе обычной жизнедеятельности, так и при проведении различных нагрузочных проб (уровни резервов стресс-устойчивости организма определяются наличием соответствующего класса признаков-критериев состояния различных функциональных систем). Ранее нами доказана информативность следующих критериев снижения функциональных резервов организма: - гиперактивация или истощение стрессинициирующих механизмов, прежде всего, имеющих место в отношении симпатоадреналовой и кортикостероидных систем, а также их проактиваторов и мессенджеров; - сниженный потенциал антиоксидантной защиты и других стресс-лимитирующих систем (влияние регуляторных пептидов, включая эндорфины, простагландинов, ГАМК и прочих эндогенных биоадаптогенов); - наличие стресс-повреждающих эффектов, прежде всего, признаков активации свободно-радикального окисления, дефицита энергетического потенциала в тканях, признаков их гипоксии и ишемии, проявлений деструкции клеточных мембран; - наличие метаболического синдрома; - признаки невротизации личности, повышенной эмоциональной реактивности и тревожности; - ухудшение самочувствия, активности и настроения; - нарушение психофизиологического статуса; - нарушение биологического ритма функциональных параметров; - нарушение рефлекторного ответа и биоэнергоинформационные расстройства; - признаки превышения показателей т.н. биологического возраста над календарным;

10

- наличие косвенных функциональных критериев и предикторов пониженной переносимости функциональных нагрузочных проб. Вполне очевидно, что разработка диагностических технологий оценки функциональных резервов человека, хотя и имеет самостоятельное значение в основном в плане экспертизы у лиц опасных профессий, но и в том и в другом случае направлена на разработку способов восстановления здоровья человека и критериальную оценку их эффективности. Восстановительно-корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы, фитотерапия, гомеопатические средства, пищефармацевтическая коррекция, аромотерапия, рефлексо-, психотерапевтические и биоэнергоинформационные и другие воздействия. В качестве этапов разработки технологий восстановительной коррекции функциональных резервов можно выделить следующие: 1. Изучение механизмов снижения устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям. 2. Разработка критериев снижения функциональных резервов и предикторов пониженной переносимости неблагоприятных воздействий. 3. Разработка функциональных нагрузочных проб для оценки функциональных резервов. 4. Изучение влияния немедикаментозных технологий на механизмы саморегуляции функциональных систем организма. 5. Изучение эффективности применения немедикаментозных технологий коррекции функциональных резервов. 6. Разработка методик направленной коррекции функциональных резервов с приложением перечня показаний, противопоказаний, ограничений и совместимости


11

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

с другими немедикаментозными технологиями и лекарственными препаратами. 7. Клинико-физиологические испытания эффективности разработанных технологий. 8. Разработка методик оценки эффективности технологий ВМ в практике врача восстановительной медицины. 9. Регистрация технологии и включение в реестр новых медицинских технологий. 10. Реализация разработанных технологий в стандартах простых и сложных медицинских работ (услуг). Принципы разработки технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов в целях их рационального внедрения и эффективного применения в практике содержат ряд общих и частных положений. Как общее положение следует отметить, что интеграция методик оценки функциональных резервов и рекомендаций по их восстановительной коррекции в оптимальном варианте должна осуществляться на базе единой автоматизированной экспертно-консультационной системы (АЭКС), объединяющей диагностический (экспертный) и корригирующий (консультационный) блоки. В последние годы по этому принципу были созданы аппаратно-программные комплексы: полипараметрической донозологической диагностики (К.В. Судаков, Н.В. Дмитриева с соавт.), оценки профессионального здоровья человека-оператора и биологического возраста (В.А. Пономаренко с соавт.), «интегральный показатель здоровья» (А.В. Соколов с соавт.), оценки гомеостатического потенциала (Г.П. Ступаков с соавт.), система оценки физического состояния человека (В.А. Орлов с соавт.) и другие. Перспективными являются АЭКС, программное обеспечение которых будет построено по нейросетевому образу самообучающихся систем и реализовывать принцип биологически обратной связи. Принципы резервометрии: Модульный принцип построения от экспресс-анализа до схем углубленного обследования.

Экспрессивность и неинвазивность методик основного скринингового модуля. Количественная оценка резервов основных функциональных систем организма путем анализа их расчетных и фактических показателей. Интегральная оценка функциональных резервов организма. Принципы коррекции функциональных резервов: 1. Применение преимущественно немедикаментозных технологий. 2. Комплексное применение корригирующих технологий с учетом аддитивности и потенцирования эффектов различных методик восстановления функциональных резервов. 3. Использование эффектов гормезиса, малых доз и факторов низкой интенсивности, корригирующих воздействий. 4. Применение технологий с учетом биоритмов физиологических параметров. 5. Учет индивидуальной чувствительности к оздоровительно-профилактическим воздействиям и принципа биологической обратной связи. 6. Стимулирующие (тренирующие) воздействия должны сочетаться с восполнением возможного субстратного коферментного и элементного дефицита. 7. Корригирующие технологии должны быть построены по принципу доказательности, сравнительного анализа эффективности по отношению к аналогам и высокой воспроизводимости. 8. Должны быть определены и желательны возможности технологии для применения в амбулаторных и домашних условиях. 9. Преимущества конкретной технологии перед аналогами должны быть сформулированы в виде показаний, отражающих снижение функциональных резервов и другие индивидуальные особенности функционального состояния, по отношению к которым данная методика является эффективной. 10. Должны быть определены абсолют-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

ные и относительные противопоказания к применению технологий, возможность их сочетания с другими способами восстановления функциональных резервов организма. Преимущества немедикаментозных способов восстановительной коррекции функциональных резервов ранее были доказаны по следующим позициям: - в основе механизмов действия заложена активация эндогенных биорегуляторов, что обеспечивает отсутствие явлений привыкания, характерных для лекарств, но сопровождается тренирующими эффектами по отношению к регулируемым функциональным системам организма; - отсутствие аллергенного, тератогенного, токсического и других побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии; - при наличии заболеваний немедикаментозные технологии позволяют существенно снижать эффективные дозы лекарственной терапии или полностью обходиться без лекарств; - благотворное влияние на психоэмоциональную сферу пациентов, воздействие сочетается с приятными ощущениями во время и после процедур; - доступность основных немедикаментозных технологий (физические упражнения, закаливание, дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) для самооздоровления широких слоев населения; - высокая технологическая и экономическая эффективность в профилактике заболеваний и инвалидизации у населения; - сознательное самооздоровление с применением нелекарственных методик способствует формированию культуры здоровья, утверждению здорового образа жизни, противостоит вредным привычкам и негативным социальным явлениям; -немедикаментозные технологии укрепляют репродуктивное здоровье, не противопоказаны беременным и детям начиная с рождения; - высокая эффективность в формировании здоровья на всех этапах филогенеза и в профилактике старения.

12

В качестве целевого назначения технологий оценки и восстановительной коррекции функциональных резервов организма определены следующие направления: 1. Паспортизация здоровья в целях разработки индивидуальных программ оздоровления. 2. Скрининговые популяционные исследования определения потребностей в оздоровительных и реабилитационных мероприятиях, разработки федеральных и региональных целевых программ по ВМ. 3. Сертификация резервов здоровья в соответствии с требованиями видов профессиональной деятельности. 4. Эколого-физиологическое и гигиеническое нормирование влияния факторов среды и деятельности на состояние здоровья. 5. Разработка рекомендаций по защите от воздействия неблагоприятных факторов среды и деятельности и повышению уровня профессионального здоровья. 6. Разработка системы оздоровления лиц, работающих во вредных условиях. 7. Разработка индивидуальных программ медицинской реабилитации больных и инвалидов. 8. Реализация программ формирования здоровья детей и подростков. 9. Реализация программ профилактики старения. 10. Реализация образовательных программ, привитие культуры здоровья и гигиеническое воспитание населения. Информационно-обучающие технологии направлены на привитие населению навыков в самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений. Данные технологии в ВМ могут предъявлять в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их привить населению культуру здоровья. В этом заключается социально-психологическая сверхзадача ВМ, которая проявляется в вос-


13

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

становлении не только резервов организма, но и личности человека, мотивации к труду и здоровому образу жизни, уверенности в своем здоровье для достижения высоких результатов. Социальный тренинг мотивации к здоровому образу жизни формирует у человека отношение к здоровью как к накоплению капитала, а к ВМ – как к своеобразному инвестиционному банку. Само построение различных программ в школах здоровья и центрах ВМ предусматривает проведение эстетического и этического воспитания, которое придают им новое социальное свойство – воспроизводство духа и культуры здоровья как качества жизни и социальной ценности. Научные разработки по проблемам оценки и восстановления адаптивных возможностей организма при воздействии различных неблагоприятных факторов внешней среды относятся к безусловным достижениям отечественной медицинской науки. Подходы к изучению механизмов адаптации были заложены исследованиями И.М. Сеченова и В.В. Пашутина еще в ХIХ веке. Однако по-настоящему исследования в этой области приобретают грандиозный размах и глубину, начиная с 30-х гг. ХХ столетия. Развитие техники, прежде всего авиационной и глубоководной, освоение регионов со сложными климато-географическими условиями стимулировали проведение как фундаментальных, так и прикладных научных исследований, направленных на изучение реакций организма на измененные условия среды и деятельности, а также на разработку средств защиты и жизнеобеспечения человека в неблагоприятных условиях. Теоретические и практические разработки в этих направлениях, выполненные в школах, возглавляемых академиками Н.Н. Сиротининым, И.В. Давыдовским, В.В. Париным, О.Г. Газенко, В.И. Казначеевым, Н.А. Агаджаняном, В.А. Пономаренко, А.И. Григорьевым, К.В. Судаковым, Б.Т. Величковским, А.Н. Разумовым, Г.П. Ступаковым, И.Б. Ушаковым и другими видными российскими учеными, позволили выделить

критерии адаптации к действию различных неблагоприятных факторов среды и деятельности человека, изучить механизмы их воздействия и предложить способы повышения адаптивных возможностей организма. Разработку научных проблем ВМ в ближайшие годы планируется осуществлять в рамках отраслевой научной программы и плана работы Научного совета РАМН и Минздравсоцразвития по ВМ, курортологии и физиотерапии. Среди запланированных исследований:  Анализ медико-биологических и эколого-социальных проблем формирования системы активного сохранения и восстановления функциональных резервов человека во всем диапазоне условий среды обитания и деятельности.  Разработка новых технологий ВМ с учетом достижений фундаментальной науки на базе комплексных и автоматизированных методов оценки и коррекции резервов здоровья. Формирование реестра технологий ВМ.  Создание системы мониторинга функциональных резервов у населения.  Разработка программных средств формирования индивидуальных программ оздоровительных мероприятий, медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи, в том числе самоконтроля и самокоррекции состояния здоровья.  Разработка укороченных курсов санаторно-курортного оздоровления и реабилитации, показаний и организационных форм их применения в практике санаторно-курортных учреждений.  Разработка протоколов ведения пациентов в организациях ВМ включая санаторно-курортные.  Создание ресурсосберегающих и высокотехнологичных корригирующих технологий ВМ.  Разработка научно обоснованных критериев эффективности лечебно-профилактических восстановительных мероприятий. С учетом выделенных задач, полученных


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

результатов и намеченных перспектив развития ВМ в качестве стратегически важных направлений науки и технологий по проблемам ВМ решением Президиума РАМН от 22 октября 2003 г. определены следующие:  В области создания индивидуального паспорта резервов здоровья человека – разработка подходов с использованием современных технологий оценки стресс-чувствительности организма включая методы биоинформатики, геномики, протеомики, метаболомики и других новых направлений науки.  В области разработки корригирующих технологий ВМ – обоснование и разработка комплексных индивидуальных профилактических программ адаптогенного действия, построенных на принципах взаимодополняемости, потенцирования эффектов их составляющих.  В области организации мониторинга за состоянием резервов здоровья у населения и контроля эффективности профилактических программ – включение в систему социально-гигиенического мониторинга раздела «Оценка функциональных резервов» с созданием необходимых методик, программных модулей и баз данных. Дальнейшее развитие системы ВМ предусмотрено проектами ряда комплексных целевых программ, к которым в первую очередь необходимо отнести: Развитие курортного дела в РФ на 20072011 гг. Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2012 гг.). Развитие системы мер по снижению рисков для здоровья населения и формированию здорового образа жизни у граждан РФ на 2007-2010 гг. Дети России на 2007-2010 гг. Проект ведомственной программы по развитию службы ВМ предусматривает следующие мероприятия:  разработка Положения о службе ВМ в РФ и нормативно-правовых документов, регламентирующих ее деятельность;

14

 разработка типовых положений и формирование сети окружных и региональных (межрегиональных) центров ВМ;  создание Национального центра здоровья и сети окружных центров здоровья;  разработка требований к лицензированию медицинской деятельности по разделам: ВМ, санаторно-курортная помощь;  разработка медико-экономических стандартов, протоколов и перечня обязательных медицинских услуг для оздоровительно-реабилитационных, в том числе санаторно-курортных, организаций;  определение показаний и противопоказаний для направления пациентов в оздоровительно-реабилитационные учреждения и подразделения, а также порядка взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями и службами;  инвентаризация ранее разработанных и упорядочение процесса внедрения инновационных диагностических и корригирующих методик, создание перечня оздоровительно-реабилитационных технологий ВМ;  разработка форм статистической отчетности и критериев эффективности работы подразделений и лечебно-профилактических организаций, функционирующих в сфере ВМ;  разработка системы сертификации и аккредитации организаций, функционирующих в сфере ВМ. Проект Концепции федеральной целевой программы «Развитие курортного дела в РФ на 2006-2011гг.» предусматривает расширение объемов оказания санаторно-курортной помощи, повышение медицинской и экономической эффективности санаторно-курортного лечения и оздоровления населения на основе внедрения современных технологий ВМ. Её разработка основана на принципиально новом концептуальном подходе, ориентированном не только и не столько на лечение больных, сколько на формирование и сохранение здоровья, первичную и вторичную профилактику. Среди наиболее значимых проектов необходимо отметить:


15

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

- формирование сети окружных и региональных центров ВМ и курортного дела, включающих НИУ, центры здоровья и реабилитационные центры, оснащенные современным оборудованием и технологиями ВМ, а также образовательные организации и школы здоровья для населения; - создание Национального центра ВМ и курортного дела на базе Российского научного центра ВМ и курортологии с реконструкцией и переоснащением загородного клинического Центра ВМ и курортологии; - создание, реконструкция и переоснащение региональных санаторно-курортных центров ВМ и курортологии; - реконструкция и новое строительство в санаторно-курортных учреждениях, относящихся к государственной собственности; - создание Центра талассотерапии в Сочи на базе Сочинского НИЦ курортологии и медицинской реабилитации; - создание Центра детской ВМ и курортологии в Анапе; - формирование законодательной и нормативно-правовой базы развития курортного дела в РФ.

В рамках Программы предусмотрено проведение НИР и НИОКР, основная цель которых – разработка опережающего научно-методического обеспечения Программы, разработка новых технологий ВМ, создание системы объективной оценки развития курортного дела, научное обеспечение создания сети окружных и региональных центров ВМ и курортного дела, моделирование и совершенствование управленческих решений в сфере реализации Государственной политики развития курортного дела в РФ. Таким образом, с внедрением всех звеньев развития нового профилактического направления в виде ВМ будет сделан, на наш взгляд, важный шаг к созданию в России принципиально новой системы управления динамикой здоровья населения [1-6]. Построенная по профилактическому принципу данная система потребует поддержки всех государственных, общественных институтов страны и будет способна при этих условиях стать базисной для развития отечественной системы здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Разумов А.Н., Матюхин В.А. Экологическая физиология человека и восстановительная медицина. М.: ГЭОТАР – Медицина, 1999. 335 с. 2. Разумов А.Н., Матюхин В.А. Экологическая физиология и радиационный фактор: Монография /Под ред. акад. РАМН И.Н. Денисова. М.: Медицина, 2003. 512 с. 3. Разумов А.Н., Иванова Л.В. Санаторно-курортное и восстановительное лечение: Сб. норм. прав. и метод. материалов. М.: МЦФЭР, 2004. 720 с. 4. Разумов А.Н., Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине: Монография. М.: Медицина, 2004. 295 с. 5. Разумов А.Н. и др. Постоянные магнитные поля в оптимизации процессов саногенеза и адаптации у больных с вегетативной дистонией: Монография. М., 2005. 210 с. 6. Разумов А.Н. и др. Теория и практика восстановительной медицины. Т. 2: Интегральная диагностика и восстановительное лечение заболеваний органов дыхания, в том числе профессиональных: Монография /Под ред. акад. РАМН В.А. Тутельяна. Тула; М., 2005. 222 с.


16

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

УДК 614.2.616:-082 © И.Н. Денисов, 2006 Поступила 17.09.06 г.

И.Н. ДЕНИСОВ РОЛЬ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва В статье обсуждаются состояние и перспективы развития общей врачебной практики (семейной медицины) в России. Внедрение общей врачебной практики необходимо сочетать с реформированием всей системы здравоохранения. Сurrent situation and prospects of general medical practice (family medicine) development in Russia are discussed. Application of general medical practice should be combined with reforms in the whole public health system.

Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации (РФ). Современная организационная технология оказания лечебно-профилактической помощи населению России состоит из двух звеньев – внебольничного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), развернутых для оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению на догоспитальном этапе лечения, и ЛПУ, развернутых для оказания стационарной медицинской помощи. На догоспитальном этапе лечения пациентов сосредоточены амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, отличающуюся уровнем ее специализации, системой организации (включая первичную медикосанитарную помощь) и принадлежностью к федеральной, муниципальной, кооперативной и частной собственности. На госпитальном этапе сосредоточены ЛПУ, оказывающие стационарную медицинскую помощь, также отличающуюся разными уровнями специализации и организации работы ЛПУ, которые, так же как и амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, принадлежат разным собственникам. В основе организации технологического процесса оказания медицинской помощи в ЛПУ как самостоятельного вида деятельности российского здравоохранения лежит система этапного лечения.

Сегодня основным структурным элементом организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в системе этапного лечения остается территориальный терапевтический участок, а врач-терапевт участковый является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями. Система организации ПМСП, сложившаяся в России, имеет ряд положительных элементов. К их числу относятся:  участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдение одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжительное время;  профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые врачи во многих странах;  комплексность обслуживания пациента «под одной крышей»;  возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб. Эти принципы организации первичной медико-санитарной помощи получили высокую оценку участников Алма-атинской конференции ВОЗ (1978 г.). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, совершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической задачей.


17

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи гражданам РФ. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку врача-терапевта участкового, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе врача-терапевта участкового и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается семейная ориентация. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента». Упали его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в том числе низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Отсутствие механизмов влияния на семью, отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения. При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности. Создание в структуре ПМСП службы общей врачебной (семейной) практики (ОВП) приводит к: - повышению качества первичной медицинской помощи; – ориентации на ресурсосберегающие технологии; – повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь; – повышению его профессиональной подготовки; – удовлетворенности населения. Семейная медицина – всего лишь форма организации ПМСП, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом) (ВОП), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Переход к семейной медицине – это не только

поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни [1-3]. Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по введению ВОП показали, что ПМСП восприимчива к новым формам организации. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой ВОП по сравнению с участковыми врачами в связи с тем, что уменьшается число направлений на консультации к другим врачам (57,0%), уменьшается число обследований (30%), повышается внимание к пациенту (93%). В результате внедрения ВОП в работу первичного звена здравоохранения количество вызовов на станции «Скорой медицинской помощи» уменьшается от 23 до 30%, улучшается взаимодействие с «узкими» специалистами. Но нужно отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать ПМСП силами участкового врача-терапевта, а новый институт ВОП еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов. Подготовленные ВОП не в полной мере действуют как организаторы медицинской помощи своим пациентам. Внедрение службы ВОП в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования ПМСП. Результаты анализа ситуации, создавшейся в российском здравоохранении при проведении реформы организации ПМСП с введением в ее структуру службы ОВП, позволяют сделать вывод об острой необходимости в разработке политики и механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа результатов деятельности федеральных и региональных органов здравоохранения РФ и опыта реализации в России зарубежных программ организации ОВП. Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. «Центр тяжести» медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работе в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в здравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях. При этом основными принципами функционирования отрасли должны стать: – единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий; – единство лечебно-профилактической и экономической эффективности; – единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности. Амбулаторно-поликлиническая помощь – ведущее звено отечественного здравоохранения – должна получить в XXI веке дальнейшее развитие и совершенствование. ПМСП является сегодня неотъемлемой частью действий ООН по развитию человеческого потенциала. От состояния амбулаторнополиклинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи. Основные функции ПМСП: – доступность; – наблюдение за здоровьем человека и общества; – наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни; – координация усилий всех служб в отрасли. Несмотря на взятый Министерством здравоохранения РФ и реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здравоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразности этих преобразований. Необходимо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стране высокий уровень ПМСП и сейчас находится на должном уровне. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здраво-

18

охранения да и отрасли в целом является эффективность. В настоящее время в обществе преобладает материальная мотивация. Здоровье по приоритетности занимает третье место после работы и семьи. По сути, оно превращается в «разменную монету» для достижения материальных благ и создания карьеры. Число штатных должностей врачей за последнее десятилетие увеличилось на 7,2%, в том числе работающих в стационаре – на 15,9, а в поликлинических учреждениях уменьшилось на 3,2%. Численность узких специалистов в стационаре и поликлинике практически сравнялась. А эти учреждения работают по разным стандартам и критериям. Количество терапевтов с 1991 по 2002 г. сократилось на 19 561, т. е. на 21% за 11 лет. При этом наблюдается рост числа специалистов терапевтического профиля в среднем на 25%. Наибольший рост числа врачей наблюдается по специальностям: ультразвуковая диагностика (рост на 79,2%), аллергология и иммунология (рост на 57%), нефрология (рост на 38,3%), функциональная диагностика (рост на 35,7%). В этот же период число больничных учреждений сократилось на 1586 (14,5%), в том числе участковых и районных больниц на 1210 (76,3% от общего сокращения). Это происходит при стабильной доле сельского населения (27%). В каждой шестой сельской амбулатории и каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Сегодня в России специалисты терапевтического профиля составляют 21,6% всей численности врачей, а участковые терапевты – всего 6%, или 36 230 чел. Если учесть, что более 30% из них – пенсионного возраста, становится ясным, что уже через 12-15 лет страна может остаться без участковых терапевтов. Основоположниками отечественного здравоохранения в нашей стране была создана система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. Работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи. Участковый врач был центральным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь. Н.А. Семашко указывал, что «участковый принцип дает возможность лечащему врачу


19

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, другом семьи». Вводя должности участковых врачей, Н.А. Семашко считал, что это будет фактически семейный врач. Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка. К большому сожалению, система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали становлению его как хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник разрушила эту идею и привела к появлению должности участкового терапевта, который сегодня оказывает больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках многочисленного отряда других специалистов – пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих других. Контролирующие органы, проверяя работу участкового врача, замечая ошибки в диагностике и лечении, считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. В дальнейшем участковый терапевт стал направлять больных к специалистам для страховки даже без особой необходимости. Врачебная специальность «участковый терапевт» отсутствует, учебных планов и стандартов его подготовки и профессиональной деятельности нет. Следовательно, участковая служба – самое слабое место в работе амбулаторно-поликлинических учреждений. Поэтому вопросы организации участковой службы приобрели особую значимость в последние годы. Работой поликлиники в России удовлетворено менее половины городского населения. Престиж участковой службы настолько упал, что выпускники вузов «обходят поликлинику за версту». Причины подобных изменений очевидны для всех:

– участковая служба в системе здравоохранения была негласно, хотя и не умышленно, отодвинута на вторые роли; – дефицит участковых терапевтов во всех регионах страны; – отсутствие системы подготовки и повышения квалификации участковых терапевтов; – плохое оснащение рабочих мест; – отсутствие преемственности между участковыми терапевтами и специалистами в поликлинике; – слабая функциональная связь между поликлиниками, службой скорой медицинской помощи и стационарами. Реструктуризация ПМСП обусловлена также ограничением всех видов ресурсов, появлением новых потребностей у потребителей медицинской помощи, развитием новых медицинских технологий (дневные стационары, стационары на дому). Поэтому переход к семейной медицине закономерен и весьма актуален. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механический подход. К человеку, к его здоровью и болезням надо подходить интегрально. Это и есть задача ВОП. Существовавшая в стране система оказания медицинской помощи включала профилактику, диагностику и лечение, но в последние годы она все больше становится ориентированной на синдром боли. Человек только тогда идет к врачу, когда у него что-то заболело. Сегодня нас призывают открыть в поликлиниках кабинеты профилактики. Но разве кабинет, в котором работают один-два врача и два-три сотрудника, в состоянии решить проблему профилактики для многих тысяч пациентов, проживающих на территории, закрепленной за поликлиникой. Профилактика – первейшая обязанность ВОП, что признается во всем мире и у нас в России. Включив в поликлиническое звено узких специалистов, мы хотели сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло. В России по-прежнему госпитализируется более 30% больных, обратившихся за оказанием медицинской помощи в поликлинику, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20%. По сей день пациентам в стационаре по-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

вторно проводят все анализы (общий анализ крови, мочи); электрокардиографию, лучевые методы диагностики. Такое дублирование при проведении лабораторных исследований ведет к дополнительному расходу средств. Планировали сократить число вызовов «скорой медицинской помощи», а что на деле? В течение года врачами «скорой помощи» проведено 46,3 млн вызовов, при этом в 18,4% случаев оказывалась только амбулаторная помощь. Один выезд «скорой помощи» обходится государству в 359 рублей. Однако достаточно много случаев, когда после 18.00 часов по вызову на дом выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающий укол или ввести антибиотики. Почему не организовать для этого фельдшерские бригады? Количество фельдшерских бригад на станциях сократилось вдвое, а число специализированных бригад увеличилось на 11%. Как оценивается сегодня деятельность врача первичного звена здравоохранения? Никакие количественные показатели работы участкового терапевта не принимаются во внимание, кроме статистического талона, как и 10-15 лет назад. Так разве может быть у врача заинтересованность в здоровье пациента при отсутствии показателей качества его работы? В системе Минздравсоцразвития РФ работают 608 тыс. врачей, из них специалистов терапевтического профиля – 21%, но участковых терапевтов – всего 6, участковых педиатров – 4, акушеров-гинекологов – 5% (в сумме – 15%). В экономически развитых странах в первичном звене здравоохранения ВОП работают 35-55% специалистов от общей численности врачей. За последние 10 лет численность участковых терапевтов в поликлиниках сократилась с 44 до 40%. Сегодня число врачей-терапевтов первичного звена менее пяти на 10 000 жителей, число узких специалистов достигает 13. У ОМС и государства не хватает средств на содержание работающей по такому принципу системы организации медицинской помощи населению. Почему сложилась такая ситуация? В первичном звене здравоохранения по-прежнему работают врачи с сертификатом «терапия». Участковый терапевт – это тоже узкий спе-

20

циалист, но только по терапевтической патологии внутренних органов. Таким образом, с любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней, весь прикрепленный контингент пациентов сегодня вынужден обращаться к другим специалистам. Многие могут сказать, что система оказания первичной медицинской помощи у нас была хорошей, ее надо немного «подшлифовать» – и все придет в соответствие с требованиями времени. Но если бы она действительно отвечала запросам наших пациентов! Работой специалистов в поликлиниках удовлетворено лишь 30% населения, потому что они на приемах пациентов ограничивают свою деятельность общими врачебными процедурами. Не может быть никаких сомнений: укрепление амбулаторно-поликлинической помощи путем введения должности врача общей практики должно сопровождаться дальнейшим совершенствованием специализированной медицинской помощи. В США до 75% операций проводится в амбулаторных условиях; у нас – не более 25-35% от всех хирургических вмешательств. До каких пор мы будем класть в стационары больных с липомами, атеромами, варикозным расширением вен нижних конечностей? Весь мир давно ушел от этой практики, а мы держим человека 7-10 дней в стационаре ради несложной операции и на седьмой день снимаем швы. С утра операции в дневном стационаре, после обеда консультирование пациентов от врачей общей практики – вот такой должна быть схема работы узкого специалиста в условиях городской поликлиники. Существующим положением недовольны и сами специалисты: менее 25% врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках, остальные хотели бы сменить профессию или не удовлетворены своей деятельностью. Так что проблема перехода к ОВП назрела. Разумеется, переход к системе ОВП нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным: требуется реорганизация не только первичного звена, но практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами – узкими специалистами, между участ-


21

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ковым терапевтом и врачами стационара и т.д. Мы прошли через сомнения и размышления, получили предложения от коллег из-за рубежа и руководителей практического здравоохранения различного уровня. Сами накопили некоторый опыт. Сегодня в России около 36 тыс. врачей работают на должностях участковых терапевтов. За последние годы подготовлено 5 тыс. ВОП, но на должностях ВОП работают лишь немногим более 3 тыс. Конечно, выпускник медицинского вуза, окончивший ординатуру по специальности ОВП, сможет работать и участковым терапевтом. Но зачем государству, затратив деньги на подготовку специалиста ВОП, использовать его не в полную силу в должности участкового терапевта? Правда, сейчас во многих регионах просят помочь в организации подготовки специалистов, но сколько времени упущено! Возникают вопросы: Какими силами, средствами и как на местах будут реализовываться программы семейной медицины? Одна из главных проблем – оплата труда ВОП (семейного врача). Основное, что заложено в работу ВОП – это прагматизм и эффективность. Если мы ждем от врача повышения качества и эффективности первичной медицинской помощи (наряду с профилактическими программами), то и оплата его деятельности, и престиж в обществе должны быть соответствующими. Анализ работы ВОП показал, что более 80% населения от прикрепленного контингента находится под диспансерным наблюдением. Отмечается снижение уровня госпитализации – на 30, уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи – на 40%. Можно представить, что это даст в масштабах страны. Аристотель сказал: «Если портится хорошее, оно становится особенно плохим». И, действительно, история российской земской медицины говорит о том, что, если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к врачу общей практики, нам бы не потребовалась столь мучительная и длительная реформа. Качество оказания медицинской помощи зависит от многих факторов, и первый из них –

это подготовка высокопрофессионального специалиста. Формирование такого врача является ключевой задачей. А кто преподает сегодня семейную медицину? Вчерашний участковый терапевт, хирург, невролог? С сожалением приходится констатировать, что нам до сих пор не удалось создать надлежащий педагогический корпус для подготовки семейных врачей. С нашей точки зрения, преподаватель, занимающийся подготовкой семейных врачей, обязательно сам должен иметь сертификат врача общей практики. Пока в ряде медицинских вузов этого нет. Не менее важный вопрос – оснащение рабочих мест ВОП для приема больных. Если организовать кабинет для групповой врачебной практики, потребуется дополнительное медицинское оборудование и стоимость его увеличится, но рабочая «укладка», в которой есть все необходимое для работы ВОП, стоит, в зависимости от комплектации, всего 16-20 тыс. рублей. Не могу не коснуться и роли медицинской сестры. Сегодня во многих поликлиниках на два-три кабинета врача приходится одна медицинская сестра. Если оставить соотношение «врач – сестра» 1:1, то не удастся осуществить профилактических программ и улучшения качества оказания медицинской помощи не будет. Именно медицинская сестра, прошедшая дополнительную подготовку по семейной медицине, должна быть координатором профилактических программ и вместе с врачом вести школы по диабету, астме, гипертонической болезни и другим заболеваниям. Такое организационное решение более экономично и перспективно. Много вопросов возникает по стандартам ведения больных. Сейчас появились клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, по болезням легких, желудка, онкологии, гинекологии и другим заболеваниям. Но там нет ни одного слова, адресованного врачу общей практики или участковому терапевту. Все рекомендации рассчитаны на врачей, работающих в стационаре. Однако 80% больных начинают и заканчивают лечение в условиях первичного звена здравоохранения. Все сказанное, к сожалению, свидетельствует о том, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не про-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

изошло. Есть врачи, есть вузы, где можно учиться, но для того чтобы заработала вся система, этого мало. Необходимо создать модели ОВП для условий города и для сельской местности и перейти к разработке механизмов поэтапного внедрения службы ВОП на всей территории РФ. Многие вопросы четко прописаны в приказе Министерства здравоохранения РФ от 20.11.02 г. №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации». В нем имеются положения о семейном враче, медицинской сестре врача общей практики, положение о центре ОВП, а также положение о деятельности отделения ОВП в составе амбулаторно-поликлинического учреждения. В развитие указанного приказа вышли приказы о штатных нормативах центров и отделений ОВП, об учетно-отчетной документации, которая должна в них вестись. Центры введены в номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, т.е. могут иметь статус юридического лица. Требуются неотложные меры, к которым следует отнести принятие региональных программ, целевое финансирование перехода к ОВП, включая подготовку врачебных и сест-

22

ринских кадров, создание рабочих мест. В России примерно половина территорий не имеет своих медицинских вузов. Как сделать доступным обучение и подготовку? Напомню, что уже создан Федеральный центр семейной медицины и организуются учебнометодические ресурсные центры в федеральных округах. С помощью вузов, имеющих определенный опыт, они должны быть вооружены методическими документами, чтобы по единым стандартам осуществлять эту подготовку. Здесь не обойтись без дистанционного обучения. Мы считаем, что в каждой территории нужен главный специалист по ОВП, который выполнял бы роль координатора, знающего проблемы, возникающие постоянно, к которому можно было бы обратиться для их решения на территориальном уровне. Тогда вполне естественны ожидаемые результаты: – формирование в лице ВОП специалиста, берущего на себя ответственность за здоровье пациента с учетом его семейного и социального статуса; – доступность и непрерывность ПМСП; – снижение уровня госпитализации; – повышение качества медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Денисов И.Н. и др. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Экономика здравоохр. 2002. № 5-6. С. 21-24. 2. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального федерального округа // Экономика здравоохр. 2003. № 1. С. 5-10. 3. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. № 12. С. 15-22.


23

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 617.753.1-К63 © И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2006 Поступила 12.10.06 г.

И.Л. КУЛИКОВА, Н.П. ПАШТАЕВ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова», Чебоксары В статье приводятся результаты лечения осложненной гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей методом сочетания лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК), выполненного с помощью установок «GlassEr» и «Лик-100», использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм и консервативного лечения амблиопии. Статистически обработаны результаты 117 операций (117 пациентов). Срок наблюдения – 3 года. Рефракционный эффект в среднем у детей составил 2,91, у подростков - 3,21, у взрослых - 4,17 дптр. Прогнозируемость в пределах ±0,5 дптр в 69% случаев. Некорригированная острота зрения увеличилась в основной группе в среднем на 0,4, корригированная - на 0,3, что превосходило результаты в группах сравнения на 0,2-0,3. Было получено достоверное повышение пространственной контрастной чувствительности в области средних частот на 27, в области высоких частот – на 33%. Восстановлен бинокулярный характер зрения в 54% случаев. The authors submit the results of treatment the complicated forms of hypermetropia and hypermteropic astigmatism in children by combination of lazer thermoceratoplasty (Glass-Yb:Er ЛТК)and conservative treatment of amblyopia made by the following equipment «GlassEr» and «Лик-100» with the help infrared laser on itterby-erby glass with wave lsngth 1,54 mkm. The statistics contains 117 operations (117 patients). The observation period is 3 year. The refraction effect in average is 2,91 doptr for children, the teenagers 3,21 doptr, for adults 4,17doptr. Forseeing is ±0,5 doptr in 69% cases. Noncorrected eyesight is increased in the main group for 0,4 and corrected eyesight increased for 0,3 that is highre 0,2-0,3 than in the groups of comparison. It is a trustworthy increase of space contrast sensitivity with the reference to middle frequency for 27% and sensitivity with the reference to higher frequency for 33%. The binocular eyesight was recreated in 54% of cases.

Аномалии рефракции занимают до 70% среди причин нарушения зрительных функций у детей, из них 80% составляет наследственная патология. Гиперметропия редко приводит к инвалидности по зрению, однако именно эта аметропия лежит в основе содружественного косоглазия, которое занимает 23-е место по частоте встречаемости у детей и лежит в основе такого серьезного сенсорного нарушения, как дисбинокулярная амблиопия [1, 2]. Анизометропическая амблиопия встречается у гиперметропов в 40-50% и считается «камнем преткновения» в выборе и поиске эффективного лечения, когда очковая и контактная коррекция дают, как правило, неудовлетворительные результаты [2, 15]. Статистический анализ обращений в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 4170 детей с аномалиями рефракции показал, что в 76,5% случаев была гиперметропия, которая в 74,6% осложнялась развитием рефракционной амблиопии разной степени. Установлено, что гиперметропия высокой и средней степени, а

также гиперметропический астигматизм ведут к функциональной незрелости зрительного анализатора. Проведенное у детей с осложненной гиперметропией высокой степени психологическое тестирование показало снижение объема зрительной памяти (в среднем на 15%), уменьшение скорости чтения (в среднем на 30%),трудности анализа информации (в среднем на 39%). Если гиперметропия сочетается с анизометропией, то обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому очевидно, что нелеченые дети с осложненной гиперметропией становятся, по существу, рефракционными инвалидами, часто со значительными дефектами не только зрительного анализатора, но и общего развития. С этим связаны трудности адаптации детей и подростков к условиям социальной жизни (учеба, выбор профессии). Развитие рефракционной хирургии в последнее десятилетие прошлого века открыло


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

большие возможности для лечения аметропий у детей. При всем многообразии новых методов коррекции аметропий и совершенствовании методов лечения можно сказать, что на сегодняшний день не существует идеальной операции для коррекции рефракционных нарушений. В каждом случае способ лечения выбирается с учетом конкретных клинических данных, преимуществ и недостатков используемого метода. Рефракционные операции проводятся у детей в случае высокой степени аметропии или аметропии в сочетании с астигматизмом и анизометропией, когда традиционное лечение неэффективно [2, 7]. Несомненным достоинством операций, изменяющих кривизну роговицы за счет воздействия на ее периферию, является незатронутая центральная оптическая зона, а недостатком – ограниченный эффект, так как изменения в центральной зоне вторичны по отношению к изменениям рефракции в центральной оптической зоне [11, 16]. Экспериментальные и клинические исследования с применением термических воздействий на роговицу в целях изменения ее рефракции предпринимались с конца прошлого века и до настоящего времени. Еще в 1898 г. L.J.Lans в экспериментах на кроликах показал принципиальную возможность усиления кривизны роговицы в соответствующем меридиане путем нанесения термических ожогов на ее периферии. В 1984 г. С.Н. Федоровым с соавт. были сообщены первые результаты применения линейных радиальных поверхностных прижиганий с помощью этого аппарата для коррекции сферической гиперметропии. Было показано, что термокоагуляция действительно способна уменьшить радиус кривизны центра роговицы, что она не вызывает изменений поля зрения и гидродинамических нарушений. Под воздействием температуры происходит сокращение коллагеновых волокон роговицы в месте воздействия, которое в целом и приводит к изменению формы ее передней поверхности, то есть к увеличению радиуса кривизны на периферии и уменьшению радиуса кривизны в центре и соответственно к увеличению ее оптической силы [13]. В основу расчета плана и прогноза операции положены экспериментально установленные А.И.Ивашиной с соавт. (1988) зависимости степени усиления рефракции от диаметра оп-

24

тической зоны и количества лучей полумеридианов коагуляции. Полученные данные использованы при создании комплекса программ «Инфракератопластика» для персонального компьютера [7]. В 1988 г. А.И. Ивашиной с соавт. было сделано первое сообщение о применении инфракрасной термокератопластики у детей с гиперметропическим астигматизмом, и все последующие исследования показали большие перспективы использования этой операции в лечении рефракционной амблиопии у детей. На основании многофункциональных исследований было доказано, что оптимальным возрастом для проведения термокератопластики у детей является 8 лет, когда толщина роговицы, радиус ее кривизны и глубина передней камеры практически не отличаются от параметров у взрослых; а более низкий эффект операции у детей по сравнению со взрослыми обосновывается меньшим объемом содержания коллагена в детской роговице. Было доказано, что глубина передней камеры, а также диаметр и толщина роговицы в основном сформированы к 8 годам, существенно не меняются к 12-14 годам и не отличаются от таковых у взрослых. Позднее были сообщены отдаленные результаты после термокератопластики, авторы рекомендовали данный метод для коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма +1,25 до +4,75 дптр у детей в возрасте от 9 до 16 лет (средний рефракционный эффект 2,38±1,04 дптр при сроке наблюдения до 3 лет). Авторы говорят о благотворном влиянии операции на повышение остроты зрения (без коррекции в среднем на 0,3±0,08, с коррекцией на 0,15±0,1) и на самопроизвольное устранение косоглазия у части пациентов. Хотя термокератопластика практически не дает осложнений, травматичность вмешательства все же достаточно высока и имеет место неравномерность термического воздействия. Это обусловлено длительностью воздействия высокой температуры (до 1,5с) и большой зоной некроза и паранекроза облучаемой ткани, что сказывается в сильном болевом синдроме, блефароспазме и слезотечении в первые несколько дней после операции, в полной эпителизации роговицы только к 5-7 дню после операции. Некоторые авторы отмечали риск развития помутнений рогови-


25

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

цы, возможность развития неправильного индуцированного астигматизма, трудность дозирования и непродолжительность достигнутого рефракционного эффекта вплоть до полного регресса. В отдаленном периоде он в среднем составлял у взрослых не более 1,01,5 дптр [5]. Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего десятилетия является лазерная коррекция гиперметропии и астигматизма [3, 14, 17]. Экспериментальные исследования по инфракрасной лазерной кератопластике были начаты в 1974 г. До 1986 г. Центр лазерной хирургии Московского научно-исследовательского института «Микрохирургия глаза» был единственным в мире, где выполнялись данные операции [10]. Первое в мире сообщение об успешной лазерной коррекции гиперметропии у пациентов сделал в 1983 г. А.С. Сорокин [12]. Особый интерес представляет использование лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона потому, что уникальная способность коагулировать любые поверхностные структуры глаза, без риска повреждения глубжележащих структур глаза, может позволить этим лазерам найти наиболее широкое применение в практической офтальмологии. Это основано на том, что водосодержащие ткани глаза имеют резко выраженные максимумы поглощения именно в среднем инфракрасном диапазоне. Выбор в пользу иттербий-эрбиевого лазера был сделан именно вследствие большей проникающей способности этого излучения по сравнению с излучением гольмиевого лазера, что обеспечивало объемную коагуляцию при меньшей энергетической нагрузке. Полученные в ходе этого исследования данные стали предметом докторской диссертации А.Ф. Гацу (1995) [4-6]. На основании экспериментальных исследований было создано новое поколение лазерных установок, снабженных волоконной оптикой, компьютеризированных, отличающихся высокой стабильностью работы. В основе рефракционного эффекта лазерного воздействия лежит способность роговой оболочки глаза менять свою кривизну и преломляющую силу при дозированной аппликации лазерной энергии. Под влиянием локального повышения температуры, возникающего при взаимодействии излучения с веществом

роговицы, сжимаются коллагеновые волокна стромы на периферии в месте лазерного воздействия, в результате чего происходит выпячивание роговицы в центре и усиление ее преломляющей силы. Цель нашего исследования – анализ результатов иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК) и консервативного лечения амблиопии у детей и подростков с осложненной гиперметропией. Материалы и методы лечения. В Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова с 1998 г. внедрена в клиническую практику лазерная установка «ЛИК-100», апробированная ранее и разработанная в Центре физического приборостроения Института общей физики Российской академии наук имени академика А.М. Прохорова. Чуть позже сотрудниками Чебоксарского филиала совместно с Научным центром лазерных материалов и технологий Института общей физики РАН разработана и внедрена в клиническую практику новая лазерная установка «Glasser». В отличие от предыдущих аналогов лазерные установки «ЛИК-100» и «Glasser», использующие излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, имеют отдельный блок с пультом управления, соединенный оптическим волокном с формирующей системой, монтируемой на стандартной щелевой лампе [8, 9]. В исследование включено 117 пациентов, что было равно количеству пролеченных глаз. Все пациенты оперировались с согласия родителей при неэффективности традиционных консервативных методов лечения. В 100% случаев была выявлена амблиопия разной степени и в 64% случаев (75 глаз) нарушение бинокулярного зрения. Показатели рефракции лучшего глаза были близки к эмметропии. Целью операции являлась не эмметропия, а возможное снижение степени гиперметропии и астигматизма для создания условий повышения остроты и качества зрения, развития бинокулярного зрения, улучшения эффективности консервативных способов лечения амблиопии и, если необходимо, возможности полноценной очковой коррекции. Общий период наблюдения составил 3 года. В зависимости от возраста, вида аметропии и проведенного лечения пациенты были


26

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

разделены на 3 группы. В 1-ю основную группу вошло 43 пациента (43 глаза): дети от 9 до 14 лет – 12, подростки от 15 до 17 лет – 31 человек. Среднее значение сферы у детей 5,67±1,35 дптр (от 1,95 до 9,15 дптр), цилиндра 0,5±0,25 дптр (от 0,5 до 1,25 дптр), среднее значение сферы у подростков 6,15±1,22 дптр (от 1,25 до 10,75 дптр), цилиндра 0,25±0,29 дптр (от 0,05 до 0,75 дптр). Во 2-ю детскую группу сравнения включено 38 пациентов (38 глаз): дети от 9 до 14 лет – 14, подростки от 15 до 17 лет – 24 человека. Среднее значение сферы у детей 5,25±1,24 дптр (от 2,0 до 8,15 дптр), цилиндра 1,05±0,1 дптр (от 0,25 до 1,5 дптр); среднее значение сферы у подростков 4,75±1,87 дптр (от 2,0 до 8,0 дптр), цилиндра 1,15±0,12 дптр (от 0,5 до 1,55 дптр). 3-ю взрослую группу сравнения составили 36 пациентов (36 глаз): от 18 до 58 лет (в среднем 44,13±1,05 лет). Среднее значение сферы 5,34±1,19 дптр (от 1,5 до 8,5 дптр), среднее значение цилиндра 2,17±1,59 дптр (от 1,15 до 4,0 дптр). В 1-й основной группе и 3-й взрослой группе сравнения проводилось комплек-

сное лечение, включающее Glass-Yb:Er ЛТК и консервативное лечение амблиопии. Во 2-й детской группе сравнения проводилась только Glass-Yb:Er ЛТК. Консервативное лечение амблиопии включало в себя электростимуляцию (установка ЭКО-2), лазерстимуляцию (установка ЛОТ-01-М, гелий-неоновый лазер), упражнения на компьютере по специальной программе (Crutov) и медикаментозное лечение. Сравнительные данные средних показателей сфероэквивалента (СЭ) статической рефракции в группах до и после лечения представлены в табл. 1. Анизометропия варьировала в группах от 2 до 6,75 дптр. Средние показатели анизометропии в группах до и после лечения представлены в табл. 2. Всем пациентам проводилось комплексное обследование по стандартной методике. Особое внимание уделяли компьютерной кератотопографии (кератотопограф «Tomey»), компьютерному анализу качественного и количественного состояния клеток эндотелия роговицы (эндотелиальный микроскоп Таблица 1

Сравнительные данные средних показателей (СЭ, дптр) рефракции в группах до и через 3 года после лечения (М±м) Группа 1 2 3

Дети (n=12) Подростки (n=31) Дети (n=14) Подростки (n=24) Взрослые (n=36)

После операции 1 год 3 года 2,25±0,21 2,75±0,17** 2,87±0,29 2,98±0,15** 1,48±0,91 1,98±0,74* 1,12±0,62 1,15±0,73 ** 0,69±0,13 0,70±0,18 ***

До операции 5,75±1,62 6,54±1,70 4,86±1,91 4,51±1,32 4,87±1,32

________________ *, **, *** здесь и далее отличие от данных в срок 1 год после ЛТК статистически достоверно соответственно р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Таблица 2 Средняя величина анизометропии в группах до и через 3 года после ЛТК (М±м) После операции Подгруппа 1 2 3

Дети (n=12) Подростки (n=31) Дети (n=14) Подростки (n=24) Взрослые (n=36)

До операции 3,45±1,21 4,46±1,18 3,12±1,36 3,01±1,25 3,08±1,25

1 год

2 года

0,32±0,1 0,92±0,14 0,25±0,38 0,01±0,12 0,05±0,16

0,67±0,09*** 0,95±0,1 ** 0,57±0,26 * 0,04±0,15 ** 0,07±0,11 **

Уменьшение величины анизометропии 2,78±0,06*** 3,51±0,37 ** 2,55±0,9 ** 3,0±0,78 *** 3,03±0,99 **


27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 3 Сравнительные данные изменения остроты зрения в группах до и через 3 года после лечения (М±м)

Группа 1 2 3

Дети (n=12) Подростки (n=31) Дети (n=14) Подростки (n=24) Взрослые (n=36)

До лечения НОЗ КОЗ 0,17±0,06 0,35±0,12 0,15±0,11 0,4±0,23 0,12±0,02 0,39±0,15 0,15±0,96 0,42±0,12 0,17±0,13 0,62±0,14

EM-1000 «Tomey») и исследованию контрастной чувствительности (автоматизированный тестр контрастного зрения «Takagi» CGT-1000). Данные изменения некорригированной остроты зрения (НОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ) в группах до и после лечения представлены в табл. 3. Перед операцией проводилась психо-терапевтическая подготовка ребенка к операции, адаптация к условиям операционной, налаживание контакта с врачом. Операция выполнялась бесконтактным способом, под местной анестезией (инокаин). Энергия излучения 155-160 мДж/см2, диаметр коагулята 200-300 мкм, время воздействия 0,51,0 мс, диаметр центральной оптической зоны 5,5-6,0 мм (патент РФ №2246288). Невидимое рабочее излучение направлялось на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Контроль равномерного нанесения коагулятов и рефракционного эффекта осуществлялся по данным топограмм, офтальмометрии и реф-

После лечения НОЗ КОЗ 0,5±0,17 *** 0,7±0,1 ** 0,6±0,14 *** 0,75±0,19** 0,41±0,09 ** 0,56±0,17** 0,43±0,10 ** 0,51±0,12** 0,59±0,19 ** 0,80±0,2*

рактометрии. Схема расположения коагулятов при Glass-Yb:Er ЛТК представлена на рис.1 (патент РФ №2278647). Расчет плана и объема операции, прогнозирование рефракционного эффекта операции определяли следующие показатели: степень гиперметропии и астигматизма, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, диаметр роговицы, сила ее преломления и толщина в центре на обоих глазах. Длительность операции не превышала, как правило, 2-3 минуты. Болевые ощущения во время операции отсутствовали. Результаты и обсуждение. Клиника послеоперационного периода отличалась полным отсутствием болевого синдрома (время лазерного воздействия не более 0,5 мс), незначительным слезотечением и ощущением инородного тела в первый день операции (рис.2). Местно назначались 0,01% р-р цитраля и 0,25% р-р левомицетина 4 раза в день, иногда диклоф 2 раза в день, при выписке 0,25% р-р левомицетина и 0,01% р-р цитраля на 2 недели 4 раза в день. На следующий день после операции глаз

мм

Рис.1. Схемы расположения коагулятов при Glass-Yb:Er ЛТК


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

28

Рис. 2. Левый глаз пациента М., 9 лет, сразу после Glass-Yb:Er ЛТК

был спокоен, биомикроскопически определялись точечные коагуляты со «стяжками» между ними (рис.3). Эпителизация завершалась в течение суток. Гиперэффект в первый месяц после операции не превышал 1,5-2 дптр, при смешанном астигматизме – 2-3 дптр. Окончательная стабилизация рефракции наступала через 3-4 мес., в случае исходного астигматизма более 4 дптр – через 5-6 месяцев. В течение всего срока наблюдения в центральной зоне роговица оставалась прозрачной, на периферии в зоне коагулятов наблюдались едва выраженные помутнения. Через 3-6 мес. после Glass-Yb:Er ЛТК, при условии стабилизации рефракции, проводилось комплексное консервативное лечение остаточной амблиопии, которое состоит из электростимуляции (установка ЭСО-2), лазерстимуляции по методике Аветисова (лазерный терапевтический аппарат ЛОТ-01- М, гелий-неоновый лазер со спекл-структурой), упражнений на компьютере по специальной программе (Krutov), при необходимости фотостимуляции (аппарат АСО-2) и медикамен-

тозного лечения (Стрикс, вит гр.В, глицин, лютеин, пикамилон и др.). Через 3 года после лечения в 1-й группе произошло уменьшение сферического компонента рефракции у детей в среднем на 3,15±0,95, у подростков на 3,67±0,39 дптр. НОЗ увеличилась у детей в среднем на 0,33±0,08 в 94%, у подростков на 0,45±0,03 в 91% случаев. КОЗ увеличилась у детей в среднем на 0,35±0,06 в 60,4%, у подростков – на 0,3±0,04 в 69% случаев. Во 2-й детской группе сравнения рефракционный эффект у детей составил в среднем 2,88±0,91, у подростков – 3,36±0,62 дптр. НОЗ увеличилась у детей и подростков в среднем на 0,32±0,12 в 80%, КОЗ – на 0,1±0,02 в 40% случаев. В 1-й и 3-й группах анизометропия уменьшилась у детей в среднем на 2,70±0,28 (82% от исходных данных), у подростков – на 3,24±0,57 дптр (86% от исходных данных, верхний предел остаточной рефракции не более 1,5 дптр). В 3-й взрослой группе сравнения рефракционный эффект в среднем составил 4,17±0,53 дптр. НОЗ увеличилась в среднем на 0,4±0,08 в 71%, КОЗ –

Рис.3. Левый глаз пациента М., 9 лет, на следующий день после Glass-Yb:Er ЛТК


29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

на 0,18±0,08 в 34% случаев. Анизометропия уменьшилась в среднем на 98%. Почти все пациенты имели до лечения снижение контрастной чувствительности зрения (ПКЧ). Наиболее выраженным было снижение ПКЧ в области средних и высоких частот (средняя величина для 5 частот 7,56±0,22 при норме в контроле 19,096±0,31). Получено достоверное повышение ПКЧ в области средних частот в среднем на 27, в области высоких – в среднем на 33% (р<0,0001). Прогнозируемость рефракционного эффекта в пределах ±0,5 дптр составила 69% при определенных исходных условиях: толщина роговицы не более 560 мкм, преломляющая сила роговицы в пределах 40,0-46,0 дптр и диаметр роговицы не менее 11,0 мм. Стабильность рефракционного эффекта при этих условиях достигнута в 90% случаях (изменение рефракции менее 1,0 дптр в течение всего срока наблюдения). У детей до 14 лет был отмечен умеренный регресс через 1,0-1,5 года после Glass-Yb:Er ЛТК в пределах 0, 75-1,25 дптр, однако острота зрения на фоне консервативного лечения оставалась на прежнем уровне. Это объясняется, на наш взгляд, возрастными особенностями роговицы – большим содержанием в детской роговице воды. Число глаз с амблиопией высокой степени в группах уменьшилось с 19 (23 глаза) до 6% (7 глаз), а число глаз с амблиопией слабой степени и отсутствием таковой возросло с 51 (60 глаз) до 72% (86 глаз). Был достигнут бинокулярный характер зрения в 57% случаев (42 пациента из 75). У детей изменить монокулярный характер зрения (за счет перевода

в одновременное и бинокулярное зрение) удалось в 54% случаев, а у взрослых пациентов этого сделать не удалось, хотя качество и острота зрения на этих глазах немного повысились. Было отмечено повышение остроты зрения на неоперированных глазах во всех группах в 87% случаев: НОЗ на 0,15±0,04, КОЗ – на 0,06±0,01. Рефракционный эффект в среднем у детей составил 2,91, у подростков – 3,21, у взрослых – 4,17 дптр. НОЗ увеличилась в среднем в 1-й группе на 0,4 в 92%, , во 2-й группе – на 0,3 в 80%, в 3-й группе – на 0,4 в 71% случаев. КОЗ увеличилась в среднем в 1-й группе на 0,3 в 64%, во 2-й группе – на 0,1 в 40%, в 3-й группе – на 0,18 в 34% случаев. Сравнительные данные изменения остроты зрения показывают преимущество сочетания Glass-Yb:Er ЛТК с консервативным лечением амблиопии, а также преимущество применения его в детском возрасте. После Glass-Yb:Er ЛТК амблиопия уменьшилась во всех группах, что подтверждается соотношением НОЗ после операции к КОЗ до операции и служит подтверждением безопасности Glass-Yb:Er ЛТК (рис.4). Однако неподкрепленная консервативным лечением КОЗ в группах сравнения уступает таким же показателям в основной группе на 0,2-0,3 (рис.5). Во время операции в 5,1% случаев (6 глаз) наблюдалось отклонение коагулятов от заданной координации, что было обусловлено непроизвольными движениями глазного яблока пациента (во время операции). Данное осложнение исправлялось во всех случаях по данным кератотопограмм в сроки от 1-3 дней

Рис.4. Соотношение средних показателей КОЗ до лечения к НОЗ через 3 года после лечения в группах (М±м)


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

30

Рис.5. Сравнительные данные среднего изменения корригированной остроты зрения в группах до и после лечения (М±м)

до 3 мес. после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превысила 130±18 кл/ммІ (4-5%). Не было отмечено ни одного случая воспалительного или дистрофического заболевания роговицы, а также повреждений глубже лежащих структур глаза в течение всего срока наблюдения. Несомненно, что при гиперметропии GlassYb:Er ЛТК является хорошей альтернативой другим рефракционным операциям (лазерный кератомилез in situ – ЛАЗИК, фоторефрактивная кератэктомия – ФРК и др.), поскольку практически не дает никаких осложнений в послеоперационном периоде. Применение комплексного метода лечения осложненной гиперметропии у детей и подростков превосходит по клинико-функциональным результатам традиционные консервативные методы лечения в 2-3 раза и способствует социальной и профессиональной реабилитации детей и подростков. Решение этой проблемы

важно для нормального формирования психики детей и подростков, развития их интеллектуальных способностей и расширения их жизненных интересов. Выводы. Показанием к проведению ЛТК у детей является неэффективность консервативных традиционных методов лечения осложненной гиперметропии: гиперметропии средней степени, гиперметропического астигматизма (до 3 дптр), а также гиперметропии высокой степени в целях ее снижения, уменьшения степени амблиопии, анизометропии и создания условий для формирования бинокулярного зрения. ЛТК на установках «GlassEr» и «ЛИК-100» является безопасной операцией, дающей стабильный и хорошо прогнозируемый рефракционный эффект. В лечении осложненной гиперметропии у детей наиболее эффективно сочетание ЛТК с консервативным лечением амблиопии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Антонова Е.Г., Митронина М.Л. Принципы лечения рефракционной амблиопии у детей с гиперметропией // Съезд офтальмологов России,7-й: Тез. докл. М., 2000. Ч.1. С. 230-231. 2. Аветисов С.Э. и др. Руководство по детской офтальмологии. М: Медицина, 1987. 496 с. 3. Антонова Е.Г. и др. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии – математическое обеспечение //Федоров. чтения, 2002. М., 2002. С. 24-40. 4. Березин Ю.Д. и др. Особенности коагуляционного действия излучения ИК (1-3 мкм) лазеров на роговицу глаза // Офтальмол. журн. 1996. № 4. С. 238-240. 5. Волков В.В. и др. О воздействии на роговицу импульсного лазерного излучения с длиной волны 1,96 мкм // Вестн. офтальмол. 1987. Т. 103, № 3. С. 48-51.


31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

6. Гацу А.Ф. Инфракрасные лазеры (1-3 мкм) в хирургии наружных отделов глаза (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб, 1995. 40 с. 7. Ивашина А.И. и др. Методика определения оптимальных параметров инфракрасной кератопластики с применением персональных компьютеров: Метод. рекомендации / МНТК «Микрохирургия глаза». М., 1988. 12 с. 8. Паштаев Н.П. и др. Состояние эндотелия роговицы после проведения инфракрасной лазерной кератопластики на установке «ЛИК-100» // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сб. науч. тр. Чебоксары. 2002. С. 118-121. 9. Куликова И.Л. и др. Отдаленные результаты лазерной термокератопластики у детей и подростков с осложненной гиперметропией // Рефракционная хирургия и офтальмопатология. 2004. Т. 4, № 3. С. 28-34. 10. Семенов А.Д. и др. Отдаленные результаты лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Моск. междунар. симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии, 1-й: Тез. докл. М., 1986. С. 87. 11. Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1994. 46 с. 12. Сорокин А.С. Сравнительная оценка лазерной коррекции аномалий рефракции глаза // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Тез. докл. науч. конф. Владивосток, 1983. Т.4. С. 109-111. 13. Сорокин А.С. и др. Инфракрасная лазерная кератопластика в корреции индуцированных аметропий // Третий симпозиум по рефракционной хирургии. М., 2001. С. 23. 14. Федоров С.Н. и др. Лазерная коррекция гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. М., 1983. С. 3-14. 15. Hidalgo- Simon A. Doctors warn against ditching specs Superman – style as fears remain on safety of paediatric Lasik // EuroTimes a European outlook on the world of ophthalmol. Apr. 2003. Vol. 8, № 4. P. 30. 16. Laser Thermal Keratoplasty (LTK). Expanding the scope of hyperopic treatment // ESCRS Euro Times (Supplement). 2000. Vol. 5, № 1. P. 9. 17. Seiler T. et al. Laser thermokeratoplasty by means of a pulsed holmium: YAG laser for hyperopic correction // Refract.Corneal Surg.1990. Vol.63. P. 355-359.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

32

УДК 616.89-008.441.44 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 25.09.06 г.

С.П. САПОЖНИКОВ, П.Б. КАРЫШЕВ, А.В. ГОЛЕНКОВ, А.С. ТОЛМАЧЕВ МАКРОРИТМЫ САМОУБИЙСТВ И СОЛНЕЧНАЯ АКТИВНОСТЬ Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары В статье обсуждается взаимосвязь между самоубийствами и отдельными показателями солнечной активности, с длиной суток в течение года (весенне-летний период) и со светлым периодом в течение дня. Более высокое количество рождений среди суицидентов обоих полов и места проживания – в январе. В «индивидуальном годовом цикле» совершения самоубийств у женщин 2-й и 6-й месяцы от даты рождения являются самыми неблагоприятными, у мужчин – наименьшее количество самоубийств совершается в период, предшествующий месяцу рождения. In the article connection between suicides and some indicators of solar activity i.e. within 24 hours a day during a year (spring-winter period) the light period of the day. The greatest number of the people of both sex committed suicides were born in January. According to the “individual year cycle” for women the 2nd and 6th month from date of birth are the most unfavourable, for men the least number of suicides are committed before date of birth.

Обострение хронических, подъем заболеваемости острыми респираторными инфекциями и смертность от них имеет довольно четкую суточную, сезонную и годовую ритмичность [1, 3, 5, 9]. Хронобиологический подход не только открывает новые возможности в понимании иерархической организации процессов поддержания «гомеостатической динамики», но и позволяет проводить целенаправленные групповые и индивидуальные профилактические мероприятия различных заболеваний. В связи с этим закономерным является интерес исследователей к вспышкам агрессии и аутоагрессии людей, однако имеющиеся в литературе сведения носят противоречивый характер. Так, некоторыми авторами обнаружено повышение числа самоубийств (СУ) среди мужчин и женщин весной [10], другими – весенний пик СУ выявлен только среди женщин [11]. Несомненно, что регистрируемые тенденции обусловлены факторами как экзогенной природы (экологическими, геополитическими, социальными и др.), так и эндогенными (клинико-онтогенетическими). В предыдущих исследованиях нами были выявлены определенные закономерности суицидального поведения в связи с некоторыми биогеохимическими, психосоматическими и социальными факторами. Обнаружены кор-

реляционные связи между уровнем суицидальной активности и отдельными микроэлементами и их соотношениями, причем наибольшее количество связей зарегистрировано по соотношениям кремния к другим химическим соединениям [8]. Исследование СУ среди жителей г. Чебоксары показало [2], что наиболее часто СУ совершались в летнее время (28,7%), реже – зимой (24,5%), весной (24%) и осенью (22,3%). По месяцам выделялся август, на долю которого приходилось 10,7% всех СУ, что больше средней арифметической величины (8,3 ± 0,96%) на 2 . В «темный период» суток (с 20.00 до 7.00 часов) регистрировалось 37,8% СУ, в «светлый» (с 8.00 до 19.00) – 62,2, с пиком на 18.00, т.е. на предзакатный час (8,13%, больше средней арифметической величины (4,16 ± 1,6%) на 2 . Среди психически больных также имелись сезонные колебания СУ. Так, у больных шизофренией пик СУ был весной (r=0,49; p < 0,01), эпилепсией – летом (r=0,51; p < 0,01), депрессивными расстройствами – осенью (r=0,45; p < 0,01), наркоманией – зимой (r=0,55; p < 0,01). Больные шизофренией реже совершали СУ летом (r=-0,45; p < 0,01). У больных алкоголизмом в течение дня число СУ увеличивалось, достигая максимума в ве-


33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

СЕЛО (дата рождения) декабрь

ГОРОД (дата рож дения) 7,06

декабрь ноябрь 8,44

7,27

4,89

ноябрь 7,51

7,36

6,60

7,27

7,36

19,11

7,56

7,09

11,71

6,59

октябрь

январь 12,58

12,77

январь

октябрь

февраль 8,90

февраль

8,84

9,78

8,88 5,83

4,44

5,96

8,88

сентябрь

март 8,89

сентябрь

март 7,98

8,48 8,00

4,89

6,59

7,67

август

10,04 8,59

апрел ь

9,26 август

8,89

7,56

8,48

9,02

ию л ь

7,56

9,15 июнь

май

апрель 10,12

8,00

м ж

8,90

6,75

7,93 июль

8,56 8,59

7,44 июнь

май

м ж

Рис. 1. Месяцы рождений суицидентов обоего пола в городе и селе

черние часы (r=0,51; p < 0,01). Однако данные результаты были получены на относительно небольшой выборке жителей одного города, поэтому их нельзя экстраполировать на все население республики. Целью настоящего исследования явилось изучение макроритмов завершенных СУ и поиск их связей с глобальными ритмическими процессами Солнца. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы все случаи завершенных СУ в Чувашской Республике за 5 лет (1997-2001 гг.). В данный массив вошел 6521 случай (городские мужчины составили 1484; женщины – 353; сельские мужчины – 3800; женщины – 887). Суициденты были сгруппированы по ряду признаков, отражающих возрастные, половые, хронологические показатели, и местожительству. Характеристика солнечной активности за указанный период проводилась на основании ежедневного мониторинга, по данным U.S. Dept. Of Commerce, NOAA, Space Environment Center, опубликованным на сайте www.noaa.gov. Учитывались следующие показатели солнечной активности: плотность излучения протонов с энергией от 1 до 100 МэВ, плотность излучения электронов (от 0,6 до 2 МэВ) и нейтронов, а также относительное число Вольфа (W), числа Вольфа северного (Wn) и южного (Ws) полушарий, характеризующие пятнообразовательную деятельность Солнца [7]. Полученный массив данных был подверг-

нут математической обработке с помощью пакета программ «Microsoft office XP» с учетом рекомендаций В.П. Карп и Г.С. Катинас [4]. Корреляционный анализ проводился при помощи программы Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Распределение суицидентов обоих полов, проживающих в городской и сельской местности Чувашии в зависимости от месяца их рождения, представлено на рис. 1. Суициденты-мужчины, проживающие в городе, рождались преимущественно в январе (11,71%). В другие месяцы доля рождений колебалась от 6,6 в октябре и августе до 9,2% в июне. Женщины-суициденты, проживающие в городе, в 19,1% случаев рождались в январе, в 9,8 – в феврале. Среди мужчин села максимум рождения суицидентов приходился на январь (12,77%), март (10,04%) и август (9,26%), что составило 32,07%. Женщины-суициденты, проживавшие в сельских населенных пунктах, преимущественно рождались в январе (12,58%), апреле (10,12%) и июле (8,90%) (сумма – 31,6%). Результаты убедительно показывают, что независимо от пола и места проживания максимальный процент рождений среди суицидентов приходится на январь. При этом из литературы известно, что больные шизофренией преимущественно рождаются с января по апрель [3, 5], а дети, умершие на ранних сроках жизни, в февралемарте и августе-октябре [6]. Во избежание ошибки в сделанном выводе нами были проанализированы данные Гос-


34

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

РОЖ ДАЕМОСТЬ декабрь ноябрь

январь

октябрь

февраль

сентябрь

март

август

апрель

июль

май июнь

город село

Рис. 2. Рождаемость населения в течение года

комстата Чувашии о числе рождений по месяцам за пять лет (рис. 2). Рождаемость в городе и на селе в течение года равномерна и не выявляет каких-либо пиковых значений в тот или иной месяц. Относительное количество СУ, совершенных лицами, проживавшими в Чувашии, с учетом их пола по месяцам года отражено на рис. 3. Четко видны различия в количестве СУ, выраженные в процентах по месяцам между мужчинами и женщинами, а также между жителями села и города. Так, среди городских мужчин максимальное количество СУ приходилось на декабрь и январь (9,04 и 9,36% соответственно), а также на апрель, май и июнь (в сумме – 30,36%).

У женщин, проживавших в городах Чувашии, максимальная суицидальная активность отмечена в ноябре и январе (9,16%), а также с мая по август, что в сумме составило 42,23% случаев за 4 месяца. Среди сельских мужчин и женщин-суицидентов сезонные различия в количествах СУ выражены более резко. Так, пики СУ у мужчин приходятся на май-июнь(34,85%) и август-сентябрь (18,15%), что в сумме за указанные пять месяцев составило 53,0%. У женщин максимум СУ также приходится на май (10,96%), июнь (14,48%) и январь (11,94%). Таким образом, большинство СУ совершается в летние месяцы независимо от пола и места жительства. Этот период года харак-

СЕЛО (дата смерти)

ГОРОД (дата смерти) декабрь 9,16 ноябрь 6,46

4,78

9,04

декабрь

январь 9,16

ноябрь

9,36 5,98

октябрь

4,89

6,46

5,76

7,03

январь 11,94

6,42

7,21

6,26

февраль

октябрь 7,85

5,18

6,67

февраль 5,28

6,78 7,17

9,20

6,46 сентябрь

9,53

март

сентябрь

7,97

март

6,85

8,29

7,75 8,02

11,55

8,61

9,79

8,61

8,40 август

август

апрель

апрель

8,37

10,96

10,87 10,76

7,75 июль

7,05

5,40

9,96

9,96

9,58 июнь

9,90 май

июль

м ж

12,79 14,48

12,28

май

июнь

Рис. 3. Распределение СУ среди жителей города и села по месяцам

м ж


35

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ГОРОД

СЕЛО

14,00

м

13,00

ж

13,00

м

12,00

ж

12,00

11,00

11,00

10,00

10,00

9,00

9,00 8,00

8,00

7,00

7,00

6,00

6,00

5,00

5,00

4,00

4,00 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Рис. 4. «Индивидуальный годовой цикл» суицидентов города и села

теризуется преобладанием светлого периода суток над темным. В то же время у сельских суицидентов женского пола отмечается сдвиг пика в сторону весны в сравнении с аналогичной городской группой, а у мужчин в июле наблюдается самый низкий процент СУ. На следующем этапе исследований нами был проведен анализ случаев СУ, совершенных в разные сроки в зависимости от даты рождения (рис. 4), так называемый «индивидуальный годовой цикл». Наиболее «опасными» месяцами в совершении СУ для мужчин, проживающих в городе, являются 4-6-й месяцы от даты рождения, а для женщин 2-й и 6-й месяц, хотя дос-

таточно высоким уровнем СУ отмечены и месяц рождения, и 8-й месяц от даты рождения. У мужчин, проживавших в селе, сложно выделить самый «опасный» месяц. Месяц, предшествующий месяцу рождения (11-й месяц) у мужчин города и села, является самым «безопасным» в плане совершения СУ (рис. 4). У женщин такой особенности не прослеживалось. У мужчин и женщин «суицидальная активность» имеет определенные пики и спады (рис. 5). Причем на протяжении суток у представителей обоих полов эти колебания совпадают по часам, за исключением периода с 15 до 16 часов. У суицидентов мужского пола в

Рис. 5. Циркадианная активность в совершении СУ


36

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Связь между количеством СУ и показателями солнечной активности Излучение, Излучение МэВ

Женщины

Мужчины

Пол

Возраст, лет 0-20 21-40 41-60 61-80 81-999 81-99 0-20 21-40 41-60 61-80 81-99 81-999

протонное >1 >1 МэВ 0,55 -0,07 0,10 0,07 -0,22 0,01 -0,20 0,03 0,05 0,01

>10 >10 МэВ 0,40 -0,72 0,07 0,05 -0,38 -0,02 -0,25 -0,01 0,02 -0,09

Число Вольфа

электронное >100 >100 МэВ 0,07 -0,46 0,06 0,03 -0,03 0,00 -0,67 0,07 -0,03 -0,06

>0.6 >0.6 МэВ -0,50 -0,43 -0,34 -0,21 0,37 0,04 -0,07 -0,07 -0,65 0,07

>2 >2 МэВ -0,28 -0,04 -0,41 -0,33 0,03 -0,03 -0,07 -0,01 -0,41 0,08

нейтронное 0,06 -0,90 -0,08 0,08 0,27 -0,09 -0,46 -0,07 -0,04 -0,84

W

Wn

Ws

0,04 0,02 0,27 0,26 -0,02 0,05 0,03 0,06 0,08 -0,08

0,02 0,00 0,20 0,30 -0,05 0,09 0,02 0,02 0,48 0,00

0,05 0,06 0,29 0,63 -0,09 -0,07 0,04 0,09 0,03 -0,03

_______________ Жирным шрифтом выделены достоверные корреляционные связи

этот период зарегистрирован один из самых низких показателей, тогда как у женщин отмечается пик «суицидальной активности». При этом подчеркнем, что у лиц обоего пола максимальные пики приходились на так называемые «предзакатные и закатные часы», характеризующиеся сменой дневного освещения на ночное. Всплеск СУ прослеживается с 1.00 до 2.00 часов. Проведенный корреляционный анализ суицидальной активности жителей Чувашии с некоторыми показателями солнечной активности представлен в таблице. Как видно из таблицы, в отдельных половозрастных группах суицидентов прослеживаются достоверные отрицательные и положительные корреляционные связи с различными показателями солнечной активности. Так, в возрастной группе мужчин до 20 лет выявлены положительные связи с протонным излучением (>1, >10 МэВ) и отрицательные – с электронным. У женщин этой же возрастной группы никаких достоверных связей вообще не зарегистрировано. В обеих половозрастных группах от 21 до 80 лет (кроме женщин в возрасте 41-60) выявлены исключительно отрицательные корреляционные связи по отдельным показателям протонного и электронного излучения. Особо можно выделить полученные связи количества СУ с

интенсивностью нейтронного излучения, которое наиболее отрицательно влияет на число суицидентов в возрасте 21-40 лет у мужчин, у женщин – в возрасте старше 81 года. При анализе влияния пятнообразовательной деятельности Солнца (числа Вольфа) достоверные положительные корреляции обнаружены у мужчин в возрасте 41-80, у женщин – в возрасте 61-80 лет. Результаты анализа показывают, что выявляется связь между суицидальной и солнечной активностью, причем наибольшее влияние Солнце оказывает на мужчин. Таким образом, прослеживается четкая хронологическая связь количества совершаемых СУ с длиной суток в течение года (весенне-летний период) и со светлым периодом в течение дня. Выявлено достоверно более высокое количество рождений среди суицидентов обоих полов независимо от места проживания – в январе. Зарегистрированы определенные сходства и различия между суицидентами с учетом их местожительства. Мужчины и женщины города, по сравнению с жителями села, в относительно большем проценте случаев совершают СУ зимой. У сельских женщин максимальное количество СУ регистрируется в июне, а в июле и августе происходит спад. У женщин независимо от места


37

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

жительства минимальное количество СУ регистрируется в декабре. В «индивидуальном годовом цикле» совершения СУ прослеживается определенное сходство среди женщин города и села: 2-й и 6-й месяцы от даты рождения являются самыми неблагоприятными. Городскими и

сельскими мужчинами наименьшее количество СУ совершается в месяц, предшествующий месяцу рождения. Установлена корреляционная связь между суицидальной и отдельными показателями солнечной активности, причем наибольшее влияние Солнце оказывает на мужчин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Асланян Н.Л. О хронобиологическом подходе к диагностике и терапии некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы//Тер. архив.1986. Т. 58, №1. С 45-47. 2. Голенков А.В. и др. Клинико-социальные особенности суицидентов с психическими и наркологическими заболеваниями//Психическое здоровье и безопасность в обществе: Материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии. М., 2004. С. 37-38. 3. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1991. 320 с. 4. Карп В.П., Катинас Г.С. Требования к математическому анализу данных хронобиологических исследований// Хронобиология и хрономедицина/Под ред. Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1989. С.29-44. 5. Комаров Ф.И. и др. Биоритмологические аспекты гипертонической болезни// Военно-мед. журн. 1986. №9. С. 24-29. 6. Мазурин А.В., Григорьев К.И. Метеопатология у детей. М.: Медицина, 1990.144 с. 7. Мартынов Д.Я. Курс общей астрофизики. М.: Наука 1988. 640 с. 8. Миронец Е.Н. и др. Геохимические особенности завершенных суицидов сельских жителей Чувашской Республики//Вестн. Оренбург. ун-та. 2004. №4. С. 58-59. 9. Шапошникова В.И. и др. Критические периоды в жизни человека//Человек и среда. Л.: Наука, 1975. С.188-193. 10. Parker G, Walter S.Br. Seasonal variation in depressive disorders and suicidal deaths in New South Wales//J. Psychiatry. 1982. Jun. P. 626-632. 11. Preti A., Miotto P. Seasonality in Suicides: the influence of suicide method, gender and age on suicide distribution in Italy//Psychiatry Res. 1998. Nov. P. 219-231.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

38

УДК 616.98 (470.344) © В.А. Табаков, В.В. Тенюков, 2006 Поступила 26.09.06 г.

В.А. ТАБАКОВ, В.В. ТЕНЮКОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ Г. НОВОЧЕБОКСАРСКА Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары Управление здравоохранения, физической культуры и спорта Администрации, Новочебоксарск На основе эпидемиологического анализа развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции показаны особенности распространения заболевания среди различных контингентов населения г. Новочебоксарска. Первый случай ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике выявлен в 1994 г. в г. Новочебоксарске. Преобладающим путем распространения ВИЧ-инфекции является парентеральный при инъекционном потреблении наркотиков. В ближайшее время прогнозируется кумулятивный рост заболеваемости ВИЧинфекции среди населения. Of epidemiological analysis results of epidemic process development of HIV-infection contamination features of disease diffusion among various quota of the population of Novocheboksarsk are exhibited. The first case of HIV-infection contamination in the Chuvash Republic is revealed in 1994 in Novocheboksarsk. A dominating diffusion way of HIV-infection is parenteral at injection consumption of narcotics. In the nearer future cumulative height of a case rate by YIV-infection contamination among the population is prognosticated.

Эпидемический процесс по ВИЧ-инфекции среди населения Чувашской Республики (ЧР), как и в целом по России, продолжает устойчиво развиваться [4], кумулятивное число ВИЧ-инфицированных жителей региона на 01.09.06 г. достигло 661 чел. (51,0 на 100 тыс. населения). Показатель кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди жителей г. Новочебоксарска возрос к началу 2006 г. по сравнению с 2000 г. в 7,1 раза, составив 50,9, и за 8 мес.

2006 г. достиг 53,3 на 100 тыс. населения (67 ВИЧ-инфицированных – 10,2% от общего числа зарегистрированных по ЧР) [1]. По данному показателю г. Новочебоксарск на 01.09.06 г. занимает четвертое ранговое место из 24 административных территорий республики. В 2005 г. показатель первичной заболеваемости по сравнению с 2004 г. вырос в 12,9 раза (с 0,8 до 10,3 на 100 тыс. нас.), что свидетельствует о продолжении циркуляции ВИЧ среди населения [1].

Рис. 1. Распространенность ВИЧ-инфекции по районам и городам Чувашии на 100 тыс. населения на 01.09.2006 г.


39

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

За 6 мес. 2006 г. в г. Новочебоксарске зарегистрированы трое ВИЧ-инфицированных, в т.ч. из числа потребителей психоактивных веществ, что свидетельствует о продолжающейся циркуляции ВИЧ в данной группе риска и, возможно, о низком уровне выявляемости первичных случаев заболевания. Каждый пятый инфицированный находится в возрастной категории 15-17 лет (в 2005 г. охвачено тестированием только 0,4% при 0,8 по ЧР). Общеизвестно, что при обсуждении проблемы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на любой территории выделяют понятие так называемого «реального» числа инфицированных, которое, как правило, значительно превышает количество официально зарегистрированных случаев. Для расчета реального числа используются коэффициенты, на которые умножается абсолютное число зарегистрированных случаев. Величина этих коэффициентов, как правило, варьируется от 3 до 10 [2]. По данным Российского научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, значение коэффициента в России в настоящее время составляет 1 : 4, что свидетельствует о возможности наличия в г. Новочебоксарске на 01.09.06 г. как минимум 278 ВИЧ-инфицированных жителей с учетом феномена «айсберга». Если принять в качестве самостоятельного и важного критерия показатель инфицированности на 100 тыс. населения, то г. Новочебоксарск относится, по классификации В.В.Покровского, к территориям со средним уровнем распространенности ВИЧ среди населения, то есть к 3-й категории с критерием заболеваемости от 50 до 150 человек на 100 тыс. населения [3, 4]. Практически с самого начала эпидемического распространения инфекции в г. Новочебоксарске в 2001 г. и до настоящего времени превалирующим путем распространения ВИЧ остается инфицирование при внутривенном введении наркотиков (64,1% при среднереспубликанском показателе 56,9), то есть к числу главных «ВИЧ-инфицирующих» детерминант относится наличие на данной территории значительного числа потребителей инъекционных наркотиков (относительный показатель общей заболеваемости наркоманией и злоупотребления наркотическими ве-

ществами на 01.01.06 г. составил 105,0 на 100 тыс. населения при среднереспубликанском 122,9), на 01.01.05 г. они равнялись 103,5 и 116,3 соответственно. При этом в 2005 г. произошли некоторое снижение числа больных с диагнозом «наркомания» (с 82,0 в 2004 г. до 77,2 в 2005 г.) и значительный рост числа больных с диагнозом «злоупотребление наркотиками» (с 21,5 в 2004 г. до 27,8 в 2005 г.), что свидетельствует о продолжающейся эпидемии наркомании. По данным ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», из потребителей психоактивных веществ за 6 мес. 2006 г. впервые взяты на диспансерный учет только 13 чел. (1 наркоман и 12 злоупотребляющих наркотиками). Следует учитывать, что около 15-20% токсикоманов также могут периодически употреблять внутривенно и наркотические вещества. Заболеваемость токсикоманией среди населения возросла с 3,2 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 4,7 в 2005 г. По данным прогноза заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в ближайшие годы в г. Новочебоксарске будет происходить дальнейший кумулятивный рост новых случаев, в т.ч. за счет активизации полового (с нуля в 2000 г. до 31,3% 2005 г.) и вертикального (с нуля в 2000 г. до 1,6% в 2005 г.) путей передачи ВИЧ. Внутрибольничных случаев ВИЧ-инфекции, в том числе случаев профзаражений медработников, в городе не зарегистрировано. В настоящее время не имеется и зарегистрированных случаев заражения ВИЧ половым путем при гомосексуальных вариантах половых контактов. При наличии двух зарегистрированных среди доноров случаев ВИЧ-инфекции медицинской службой учреждений здравоохранения инфицирования реципиентов донорского материала не допущено. Доля ВИЧ-инфицированных, выявленных в поликлинических подразделениях учреждениях здравоохранения, в 10,5 раза выше (32,8% – 21 чел.), чем в стационарных (3,1% – 2 чел.). Доля инфицированных, выявленных врачами-дерматовенерологами, составила 14,1% (9 чел.); врачами-наркологами – 20,3 (13 чел.), хотя среди ВИЧ-инфицированных потребители психоактивных веществ составляют 64,1% (41 чел.). В местах лишения свободы выявлено всего 12 инфицированных


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

жителей (18,8%) г. Новочебоксарска, а в других субъектах РФ – 5 чел. (7,8%). Из общего числа случаев (14 чел. – 21,9%) выявлены врачами-эпидемиологами ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» по результатам эпидрасследований из числа контактных [4]. В настоящее время курс лечения триотерапией противоретровирусными препаратами назначен одному ВИЧ-инфицированному и одна ВИЧ-позитивная беременная получает профилактический курс монотерапии. Таким образом, эпидемический процесс по ВИЧ-инфекции среди населения г. Новочебоксарска продолжает развиваться. Общее число ВИЧ-инфицированных на 01.09.06 г. достигло 67 чел., что составляет 10,2% от общего числа по республике. На наличие антител к ВИЧ в г. Новочебоксарске в 2005 г. протестировано 11,7% (14725 чел.) от общего числа проживающего населения при среднереспубликанском 12,3%, но среднегодичный (2000-2005 гг.) охват обследованием детей (0,4%) и подростков (0,4%) от общего числа протестированных значительно ниже среднереспубликанских показателей (0,6 и 0,8% соответственно), что влияет на уровень ранней выявляемости инфицированных. В 2005 г. данные показатели составили по городу 0,5 и 0,5% соответственно (по ЧР – 0,7 и 0,7%), а по ПФО – 1,9 и 2,3%, что выше, чем в г. Новочебоксарске, в 3,8 и 4,6 раза соответственно. Показатель охвата населения тестированием на наличие антител к ВИЧ за 8 мес. 2006 г. находится на среднереспубликанском уровне. Распределение ВИЧ-инфицированных по возрастным группам наглядно демонстрирует, что это заболевание молодых людей. Подавляющая часть инфицированных находится в возрастных интервалах 20-29 (57,8% – 37 чел.) и 15-19 лет (18,8% – 12). Причем доля инфицированных ВИЧ молодых людей возрастной группы 15-19 лет выше среднереспубликанского показателя на 4,8%, что, вероятно, зависит от того, что в городе средний возраст потребителей внутривенных наркотиков ниже, а в возрастной группе 20-29 лет доля лиц с ВИЧ+ практически одинакова; в городе выше также доля ВИЧ-позитивных детей до 15 лет (3,1%, среднереспубликанский показатель – 1,8%). Доля инфицированных в возрастной категории 30-39 лет составила

40

12,5 (8 чел.), а 40-49 лет – 7,8% (5). ВИЧ-инфицированные мужчины продолжают составлять большинство (64,1%, при среднереспубликанском показателе 65,8%). Соотношение мужчин и женщин – 1,8 : 1 (по ЧР 1,9 : 1). Их соотношение в группе зараженных половым путем и среди инфицированных парентеральным путем при внутривенном введении наркотиков составило также 1,9 : 1 и 1,9 : 1 соответственно (по ЧР 1 : 1,7 и 5,2 : 1 соответственно). Эпидпроцесс среди населения города продолжает устойчиво развиваться и среди потребителей психоактивных веществ. Распределение инфицированных жителей по основным путям заражения свидетельствует о том, что наметилась тенденция к их перераспределению с ростом полового и вертикального путей передачи вируса. Значение доли полового пути заражения с нуля процентов в 2000 г. повысилось до 31,3% при республиканском показателе 37,2%. В 2003 г. в г. Новочебоксарске впервые зарегистрирован случай ВИЧ-инфекции с вертикальным путем инфицирования, всего от 13 ВИЧ-инфицированных беременных матерей родились четверо детей. Число летальных случаев в г. Новочебоксарске составляет 6 чел. (9,4% от общего числа умерших по ЧР), в том числе в стадии СПИДа – 3 чел. (30,0% от общего числа умерших в стадии СПИДа по ЧР). ВИЧ-инфекция среди населения г. Новочебоксарска, как и на других административных территориях региона, является не только медицинской, но и социальной проблемой, о чем свидетельствует превалирование среди инфицированных неработающих лиц (59,7 при 69,3% по ЧР). Удельный вес учащихся и студентов среди ВИЧ-инфицированных составил 1,6%; служащих – 4,7; рабочих – 21,9; прочих – 3,1; не имеется данных – у 4,7%. Таким образом, данные эпидемиологического анализа характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции свидетельствуют о продолжении циркуляции вируса среди населения г. Новочебоксарска с прогнозом дальнейшего роста кумулятивной заболеваемости. При этом одной из важных задач по стабилизации эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции является систематическое адресное регулярное проведение неагрессив-


41

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ных форм информационной работы среди проживающего населения по профилактике наркомании и СПИДа, в первую очередь среди молодежи, посредством всех видов средств массовой информации, а также профилактика инъекционной наркомании. Руководителям лечебно-профилактических учреждений города в целях активного раннего выявления случаев ВИЧ-инфекции среди проживающего населения следует значительно повысить уровень охвата тестированием на наличие антител к ВИЧ во всех случаях клинических и эпидемиологических показаний в соответствии с действующими нор-

мативными документами, в первую очередь среди детского и подросткового возрастных контингентов, а также активизировать уровень выявляемости среди них инъекционной наркомании в целях проведения первичной профилактики ВИЧ-инфекции. В настоящее время в целях стабилизации ситуации под руководством Министерства здравоохранения и социального развития активно внедряется комплекс мероприятий в соответствии с приоритетным проектом в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александров Л.А. и др. ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике// Информ. бюл. ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ». 2006. №74. С. 1-21. 2. Альтова Е.Е., Зайцева Н.Н. ВИЧ-инфекция в Приволжском федеральном округе// Информ. бюл. Нижний Новгород, 2006. С. 2-4. 3. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция // Информ. бюл. Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. 2003. №25. С. 25-29. 4. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция // Информ. бюл. Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. 2005. №27. С. 30-36.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

42

УДК 616.24-002.5 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 25.09.06 г.

И.М. АБАШЕВ, А.И.КОЗЛОВА, К.Н. ЩЕРБАТКИНА ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НИЖНЕДОЛЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары Выполнение рекомендаций ВОЗ о необходимости микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) всех больных, обратившихся в медицинские учреждения с жалобами, подозрительными на туберкулез, сократило диагностический период. У 29 впервые выявленных больных с поражением сегментов нижней доли (1-я группа), обследованных до внедрения программы ВОЗ, в течение 1 мес. диагноз туберкулеза установлен в 45% наблюдений. Среди 33 пациентов (2-я группа), обследованных согласно программе ВОЗ в эти же сроки, диагноз подтвержден в 78,8% случаев. Необходимо повысить квалификацию врачей-лаборантов общей лечебной сети. Среди всех бактериовыделителей в лабораториях ОЛС МБТ обнаружены в 73% случаев. У остальных больных – в специализированном учреждении. Implementation of WHO recommendations concerning smear microscopy of all the patients with TB symptoms applied to medical institutions reduced the diagnostic period. In 26 newly detected cases with lesion of lower lobe segments (the 1-st group) examined before introduction of WHO programme within a month TB was diagnosed in 45% of examinations. Among 33 patients (2-nd group) examined according to WHO programme within the same period the diagnosis was proved in 78,8% of cases. It is necessary to improve the qualification of lab doctors of general medical system. Among all the smear positive cases 73% were detected in the labs of General medical system. The rest of the cases were detected in specialized institutions.

Введение. В 1970-1980 гг. в нашей стране большинство больных туберкулезом выявляли при профилактическом обследовании населения. В настоящее время болезнь в основном обнаруживают при обращении к врачу общей лечебной сети (ОЛС) в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти пациенты в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. Данное положение в полной мере относится к поражению сегментов нижней доли [3]. Инфильтративный туберкулез нижнедолевой локализации даже в период массового флюорографического обследования населения диагностируется по обращаемости в 91,1% случаев [2]. Заболевание часто протекает под маской неспецифических воспалительных заболеваний легких и бронхов, что обусловливает позднюю постановку диагноза болезни. Именно обнаружение микобак-

терий туберкулеза (МБТ) является первоначальным критерием диагностики туберкулеза. Между тем частота специфического процесса в сегментах нижней доли, по литературным данным, составляет от 5 до 17%. По результатам предыдущего нашего обследования [1] туберкулез этой локализации имеет место в 7,9% наблюдений. С 2002 г. в Чувашской Республике внедряется программа ВОЗ по диагностике и лечению туберкулеза. Одним из компонентов рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом является выявление случаев заболевания с помощью микроскопического исследования мокроты всех обратившихся в медицинские учреждения больных с жалобами, подозрительными на туберкулез, и проведение неспецифической антибактериальной терапии в целях исключения воспаления нетуберкулезной этиологии. Рекомендации подкрепляются оснащением лабораторий ОЛС более совершенной аппаратурой и


43

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

красителями, на многочисленных тренинг-курсах для врачей общей практики, врачей-терапевтов, врачей-лаборантов, а также на циклах специализации огромное внимание уделяется правильности сбора и доставки материала на исследование, а также кратности сбора мокроты на МБТ. Цель исследования. Целью данной работы явилось изучение изменений в структуре диагностики и своевременности постановки диагноза туберкулеза легких нижнедолевой локализации исходя из рекомендаций ВОЗ. Материал и методы. Обследовано 29 больных туберкулезом легких нижнедолевого поражения (1-я группа), лечившихся до внедрения программы ВОЗ. 2-ю группу составили 33 пациента, обследованные согласно программе ВОЗ. Больные не различались существенно по возрасту: до 30 лет в 1-й группе был 31% больных, от 31 до 50 лет – 37,9 и старше 51 года – 31,1%, соответственно во 2-й группе – 30,3, 54,5, 15,2% больных. У всех больных 1-й группы диагностирован инфильтративный туберкулез. Среди пациентов 2-й группы: у 31 наблюдался инфильтративный туберкулез, 1 – туберкулема, 1 – очаговый туберкулез. Обращает внимание низкая частота малых форм (очагового, туберкулем) туберкулеза. Объясняется это возможностью пропуска патологии на обзорных и боковых рентгенограммах из-за локализации их за тенью корней легких, средостения, наложением на тень позвоночника, перекрытием тенью ребер. У 72,4% больных 1-й группы имело место поражение VI сегмента, у 24,1 – X, у 3,5% – IX сегмента. Во 2-й группе боль-

ных VI сегмент был поражен в 54,5%, реже IX и X сегменты (21,3%), у 24,2% наблюдалось полисегментарное воспаление. Среди обследованных больных высокую частоту составили женщины (44,8% – в 1-й группе и 42,4 – во 2-й). В случаях верхнедолевого поражения туберкулез у женщин диагностируется существенно реже. Очевидно, это обусловлено особенностями патогенеза (повторное инфицирование) и механики дыхания у мужчин и женщин. Результаты. У 21-го больного (72,4%) 1-й группы и у 25 пациентов (75,7%) 2-й группы заболевание выявлено по обращаемости. Сроки обращения к врачам ОЛС с момента появления первых клинических симптомов в обеих группах существенно не отличались: через 1 мес. обратилось 45,4% больных 1-й группы, 48 – 2-й группы; через 2 мес. соответственно 18,2 и 36, через 3 мес. – 21,2 и 12, 15,2 и 4% лиц обратились к врачам через 4 мес. и более. Однако диагностировался туберкулез достаточно поздно. Только 13 больных (45%) 1-й группы были направлены в специализированное учреждение в течение 1-го мес. (таблица), 4 (15%) – 2 мес, 4(15%) – 3 мес, 7 (25%) – в сроки более 3 мес. Поздняя диагностика туберкулеза объясняется рядом причин. Вероятно, отсутствует настороженность врачей ОЛС к нижнедолевой локализации процесса. Кроме того, пациенты 1-й группы лечились у терапевтов с диагнозами пневмония, абсцедирующая пневмония, хронический бронхит. Между тем все пациенты заболели во внебольничных условиях и отсутствовали тяжелые соматические за-

Сроки направления больных туберкулезом врачами ОЛС к фтизиатрам Группа 1-я 2-я

1 нед. – 16 (48,5)

2 нед. – 5 (15,1)

_________________ В скобках указан процент.

3 нед. – 2 (9,1)

1 мес. 13 (45) 3 (9,1)

2 мес. 4 (15) 4 (12,1)

3 мес. 4 (15) 1 (3)

Более 3 мес. 7 (25) 2 (6,1)


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

болевания (лишь у 24,1% больных в анамнезе были пневмонии, хронический бронхит, у 2 пациентов – сахарный диабет). Согласно выделяемым двум основным классам пневмоний по месту их происхождения это предполагало наличие ненозокомиальных пневмоний. Если учесть, что у больных не имелось долевого поражения легких, речь могла идти об очаговых пневмониях. Наиболее частыми возбудителями подобных пневмоний являются пневмококк, микоплазма, хламидия пневмонии, легионелла и гемофильная палочка [4]. Пневмонии, вызванные перечисленными микробами, имеют, как правило, острое или подострое начало. У обследованных пациентов 1-й группы только в 19% наблюдений имела место клиническая картина острого начала и развития болезни. Высказанное положение вносит сомнение в правильность первоначальных диагнозов. Усложняет диагностику присутствие неспецифического компонента воспаления у больных инфильтративным туберкулезом. Всем больным 1-й группы, выявленным по обращаемости, назначались препараты, воздействующие на неспецифическую флору. Только у 35% пациентов не было изменения клинического состояния после проведенной терапии. У остальных определены уменьшение или исчезновение кашля, снижение или нормализация температуры, прекращение болей, но сохранялась слабость. Очевидно, неадекватное течение заболевания вынуждало врачей прибегать к тщательному поиску МБТ. Не случайно непосредственной причиной госпитализации больных 1-й группы в противотуберкулезный диспансер в 52% наблюдений явилось обнаружение МБТ. Другими обстоятельствами, побудившими терапевтов направить больных в диспансер, было отсутствие стойкого клинического улучшения от проводимой терапии, отрицательная рентгенологическая динамика, относительно удовлетворительное состояние при значительной рас-

44

пространенности процесса, установление тесного контакта с больными туберкулезом. С внедрением программы ВОЗ больных стали помещать в специализированное учреждение значительно раньше. Так, 48,5% лиц 2-й группы направлены к фтизиатрам в течение 1-й недели, 15,1 – 2-й, 9,1% – 3-й, еще 9,1 – через 1 мес., 12,1% и 3% – через 2 и 3 мес. и только 2 пациента (6,1%) – через 7 и 9 мес. Таким образом, в 1-й группе в течение 1 мес. в диспансер госпитализировались 13 больных (45 ± 9,2%), во 2-й – 26 пациентов (78,8± 7,1%) (разница статистически достоверна, р = 0,01). Более ранняя диагностика туберкулеза объясняется не только исследованием мокроты и обнаружением МБТ с первых дней обращения в лечебное учреждение. Врачи ОЛС стали лучше анализировать анамнез, особенности клинического течения и рентгенологического проявления заболевания. Однако рекомендации ВОЗ по микробиологической диагностике выполняются в полном объеме. Всего МБТ в мокроте обнаружены в 78,8% случаев, из них в лаборатории противотуберкулезного диспансера – в 21,2% наблюдений. 3-кратное исследование мокроты выполнено у 81,8% больных, 1-2-кратное – у 18,2. Это свидетельствует о необходимости повышения квалификации лаборантов ОЛС, а также обучающей и контролирующей функции со стороны противотуберкулезного диспансера. До внедрения программы ВОЗ гентамицин (препарат, не воздействующий на ненозокомиальную инфекцию, кроме гемофильной палочки) использовался в 33% случаев. У больных 2-й группы этот препарат назначался в 15,1% наблюдений, причем не на первых этапах лечения. Заключение. Выполнение рекомендаций ВОЗ о необходимости микроскопического исследования мокроты всех обратившихся в медицинские учреждения больных с жалобами, подозрительными на туберкулез, учет особенностей клини-


45

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

ческого течения и рентгенологических проявлений заболевания позволяет сократить диагностический период. У 78,8% больных с нижнедолевой локализацией

процесса удается выставить диагноз специфического воспаления в течение 1 мес. Это способствует снижению риска инфицирования окружающих лиц.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абашев И.М., Щербаткина К.Н. Сложности и возможности диагностики туберкулеза легких нижнедолевой локализации // Клин. мед. 2000. №5. С. 29-30. 2. Андрюшина К.М. и др. Особенности инфильтративного туберкулеза легких нижнедолевой локализации// Клин. мед. 1985. №12. С.48-50. 3. Валиев Р.Ш. и др. Частота и особенности туберкулеза легких в шестом сегменте // Актуальные вопросы фтизиатрии. Чебоксары, 2003. С. 18-19. 4. Саперов В.Н. Пневмония. Чебоксары, 1996. 180 c.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

46

УДК 617.52.-089 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 16.10.06 г.

Н.С. ЖИРНОВА, А.А. ЖИРНОВ, В.Б. ЛЮБОВЦЕВ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ МЕТОД КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ПРЕПАРАТАМИ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЗРАСТНОЙ АТРОФИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА Клиника «Санитас», Чебоксары, РНЦВМиК, Москва Контурная пластика мягких тканей лица препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты при их введении по специальной методике, создающей «ребра жесткости», является хорошей нехирургической альтернативой в коррекции возрастных изменений внешности. Frame plasty of facial tissues by introduction of medications based on stabilized hyaluronic acid according to the special technology creating “stiffening ribs” is a good non-surgery alternative for correction of age changes of appearance.

Введение. В последнее время проблема внешности стала приобретать все более актуальный характер как у женщин, так и у мужчин. Стало престижным выглядеть молодо, несмотря на биологический возраст. В связи с этим в эстетической медицине бурно развиваются направления, позволяющие приостановить процесс старения кожи, а также реабилитировать кожу с уже возникшими атрофическими изменениями (морщины, гиперкератоз, птоз мягких тканей лица и шеи). Контурная пластика мягких тканей лица препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты давно и по праву является хорошей нехирургической альтернативой в коррекции возрастных изменений внешности [4, 5, 7]. Материалы и методы исследования. Для эстетической реабилитации мы использовали препарат «Рестилайн» (Q-Med, Швеция) на основе гиалуроновой кислоты [2, 3]. Концентрация ее в геле составляет 20 мг/мл. Вторым компонентом является физиологический раствор. Механизм действия препарата основан на свойстве гиалуроновой кислоты удерживать около себя большое количество молекул воды за счет присутствия гидрофильных групп в дисахариде, что обеспечивает улучшение тонуса кожи и разглаживание морщин [3, 8]. Со временем препарат метаболизиру-

ется на углекислый газ и воду. Гиалуроновая кислота, будучи составной частью организма, интегрировала с тканями и не препятствовала свободному движению кислорода, глюкозы, гормонов, клетки также могут свободно мигрировать между фрагментами геля, т.е. обеспечивался нормальное функционирование кожи в течение всего времени нахождения в ней геля [6]. Рестилайн вводился медленно однократно в среднюю часть дермы иглой №30 длиной 14 мм после местного обезболивания. Коррекция проводилась в области носогубных складок, морщин на переносице, углов рта, морщин щек [3]. В среднем на одного пациента затрачивалось 0,7 мл геля. Применялась линейная техника введения: на обратном ходе иглы вводился гель, равномерно заполняя морщину [2]. Результаты удовлетворяли врача и пациента, коррекция была полной, срок эффективности препарата соответствовал сроку, декларированному производителем, – 6-8 месяцев. Но со временем мы стали замечать, что у пациентов с активной мимикой, особенно при сниженном тургоре, начинали закладываться новые морщины, располагающиеся параллельно морщинам, заполненным Рестилайном. Кроме того, иногда возникала необходимость провести коррекцию большей площади, не увеличивая объем


47

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

препарата по экономическим соображениям, требовалось дольше сохранить эстетический эффект. Исходя из этого возникла идея усовершенствовать метод, создавая при введении геля так называемые «ребра жесткости», проводя своеобразное армирование. Принцип усовершенствования метода в том, что после линейного заполнения основной морщины Рестилайном перпендикулярно к ней в том же дермальном слое делалось несколько параллельных, с интервалом 2-3 и длиной от 5 до 14 мм тун-

нелей, заполняемых гелем на обратном ходе иглы в значительно меньшем объеме, чем в корректируемой морщине. Вколы могут проходить под разными углами, в разных плоскостях: «веером», «решеткой», «антенной», «бутербродом» и т.д. (рис. 1). Данный метод имеет свое обоснование с позиций теории сопротивления материалов [1]. Представим носогубную складку после введения геля объемным методом в виде схемы (рис. 2). Когда рот растягивается в улыбке или при разговоре, то за-

Рис. 1. Схемы введения геля в типичные зоны

Рис. 2. Носогубная складка после введения геля объемным методом


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

метно как на кожу действует сила сжатия Р, которая распределена почти перпендикулярно линии носогубной складки. Чем меньше упругость кожи в области носогубной складки, тем глубже закладывается морщина. Когда мы перпендикулярно к основной морщине заполняем несколько параллельных туннелей Рестилайном, то их можно рассматривать как стержни дополнительной упругости или «рёбра жёсткости», распределённые под поверхностью кожи. Упругость этих стержней оказывает сопротивление воздействию силы сжатия, а также растяжения. Рассмотрим один из стержней отдельно (рис. 3). Р – сила сжатия; l – длина стержня (туннеля), на которую введён Рестилайн; l – полное укорочение стержня; d – диаметр стержня. Формула линейной деформации при сжатии и растяжении: Р l = Е А , где ЕА – жесткость стержня при сжатии и растяжении; А = (dd):4 – площадь сечения стержня; Е – модуль упругости материала.

48

В нашем случае модуль упругости материала стержня складывается из модуля упругости кожи и модуля упругости Рестилайна: Ем = Ек + Ер. Из формулы видно, что чем больше Е, тем меньше l, т.к. Е находится в знаменателе. В результате уменьшения сжимаемой поверхности за счёт «рёбер жесткости» кожа в этих областях меньше деформируется и соответственно морщины не закладываются. Эстетически корректируемая область выравнивается гораздо лучше, чем при линейном введении препарата. Кроме того, при заполнении морщин на переносице удается несколько изменить форму носа, выпрямив верхнюю треть спинки, что дает хороший косметический эффект. Носогубная область, морщины над верхней губой и другие области атрофических возрастных изменений кожи реабилитируются более эффективно, на более длительное время (рис. 4-6). Таким образом, чтобы провести коррекцию большей площади не обязательно плотно заполнять гелем всю область, достаточно ввести его в виде стержней, образующих «рёбра жесткости», с опреде-

Рис. 3. Воздействие силы сжатия на стержень


49

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Рис. 4 Пациентка до введения «Рестилайна»

Рис. 5. Пациентка после введения геля линейным методом в носогубные морщины

Рис. 6. После комбинированного введения (линейный метод + создание «ребер жесткости»)

ленным интервалом, что существенно снижает расход препарата. Применяемый нами метод менее травматичен для пациента, чем сплошное заполнение. В результате использования данного метода ответная реакция организма (пролифера-

тивные процессы, выброс биогенных аминов) выражена слабее. Использование описанной методики способствует тому, что контурная пластика Рестилайном становится более эффективной и экономичной.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

50

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александров А.В. Сопротивление материалов. М.: Высш. шк., 1995. С.57-592. 2. Bosniak S., Cantisano-Zilkha M. Restylane and Perlane: A six year clinical experience // Operative Techniques in Oculoplastic, Orbital, and Reconstructive Surgery. 2003. Vol. 4, №2. P. 89-93. 3. Duranti F. et al. Injectable hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. A clinical and histological study // Dermatol. Surg. 1998. Vol. 24, №12. P. 1317-1325. 4. Erian A., lonescu N.E. Erian’s original technique of lip enhancement // Int. J. of Cosmetic Surgery and Aesthetic Dermatology. 2000. Vol. 2, №1. P. 17-19. 5. Fitton A. NASHA promising in facial soft-tissue augmentation // Inpharma. 2002. Vol. 1363. P. 11-12. 6. Friedman P.M. et al. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation // Dermotal. Surg. 2002. Vol. 28, №6. P. 491-494. 7. Lindqvist C. et al. A randomized, evaluator-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of the Perlane versus Zyplast in the correction of nasolabial folds // Plast. Reconstr. Surg. 2005. Vol. 115, №1. P. 282-289. 8. Lowe N.J. et al. Hyaluronic acid skin fillers: Adverse reactions and skin testing // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. Vol. 45. P. 930-933.


51

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

УДК 616.36-089.843 © Л.В. Тарасова, 2006 Поступила 12.10.06 г.

Л.В. ТАРАСОВА СЛУЧАЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТКЕ С ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСТРОФИЕЙ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА Республиканская клиническая больница №1, Чебоксары Описан клинический случай пациентки с абдоминальной формой болезни Вильсона-Коновалова, которой успешно проведена ортотопическая трансплантация правой доли печени от живого родственного донора. The article contains the data concerning incidence of Wilson-Konovalov disease in the Chuvash Republic. The patient with the abdominal form of Wilson-Konovalov disease was successfully performed orthotopic transplantation of the right lobe of liver from alive related donor.

Медь, поступающая с продуктами питания в организм человека, совершает многоступенчатый каскад превращений. Одна её часть откладывается в «медном депо» печени, предварительно связавшись с белками низкой и средней молекулярной массы. Другая – идет на синтез медьсодержащих ферментов (цитохромоксидазы, супероксиддисмутазы и др.). Третья «непрямая» фракция свободной меди связывается с белком – переносчиком церулоплазмином и экскретируется в желчь. В норме между всасыванием и экскрецией меди можно поставить знак равенства. За сутки в тонком кишечнике здорового человека всасывается около 2 мг меди. В основном её донаторами являются продукты моря (крабы, раки, рыба), мясо и печень животных, шоколад, бобовые, орехи, грибы, перец. Снижение экскреции меди с желчью и мочой до 0,2-0,4 мг в сутки приводит к её накоплению в головном мозге, печени, почках, роговице глаза, селезёнке, органах кроветворения человека. Данный редко встречающийся вариант метаболического поражения печени получил название гепатоцеребральной дистрофии. Гепатоцеребральная дистрофия наследуется по аутосомно-рециссивному типу. Частота кровно-родственных браков достигает 47%, а родители больного нередко являются жителями одной деревни или рядом расположенных населенных пунктов. Распространённость гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона-Коновалова) в России составляет 0,3-2,6 на 100 000 населения, в Чувашской Республике – 1,06.

Различная глубина и варианты мутации АТФазы, катализирующей экскрецию меди в желчь, определяют полиморфизм заболевания. Так, для России характерен «славянский» вариант течения болезни, имеющий позднее начало с преимущественным поражением нервной системы. Неврологическая и психиатрическая симптоматика вследствие интоксикации ЦНС «прямой» нецерулоплазминовой медью проявляется довольно поздно, в возрасте 25-30 лет. Пациент становится рассеянным, его беспокоит тремор пальцев рук, усиливающийся при волнении, ригидность мышц, дисфагия, гиперсаливация, изменение тембра голоса, пошатывание при ходьбе. Поражение печени, почек, костно-суставной синдром присоединяются позже на фоне яркой неврологической симптоматики. Хочется подчеркнуть, что именно при «славянском» варианте течения болезни Вильсона-Коновалова даже без специального оборудования можно увидеть зеленоватобурое пигментное кольцо в десцеметовой мембране роговицы глаза больного так называемое кольцо Кайзера-Флейшера, обусловленное отложением меди в структурах глаза. При абдоминальной форме Керара, при которой поражение печени преобладает на всём протяжении болезни и рано осложняется печёночно-клеточной недостаточностью, кольцо Кайзера-Флейшера визуализируется лишь опытными окулистами при осмотре щелевой лампой не чаще чем в 50-60% случаев. Данный вариант гепатолентикулярной


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

дегенерации из-за частой манифестации в возрасте 10-15 лет получил название ювенильного. Ведущим является поражение печени от бессимптомной гипертрансаминаземии до фульминантной печёночной недостаточности на фоне хронического гепатита или чаще цирроза печени [1-3]. В нижеприведённом наблюдении показательно раннее появление и преобладание симптомов декомпенсированного цирроза печени с быстропрогрессирующим синдромом портальной гипертензии над поражением нервной системы. Больная К., 29 лет, считает себя больной с осени 2002 г., когда после перенесённого простудного заболевания появились слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, головные боли. При обследовании в поликлинике по местожительству выявлена железодефицитная анемия лёгкой степени, увеличение трансаминазной активности, гепатоспленомегалия. В апреле 2003 г. по поводу усиления слабости, частых носовых и десневых кровотечений, нарушения менструального цикла (mensis раз в 3-4 месяца), повышения активности трансаминаз более чем в 5 раз больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1». С учетом молодого возраста пациентки (26 лет на тот момент), отсутствия вирусного поражения печени, стигматов алкогольного поражения, изменений в иммунограмме при наличии цирротической трансформации печени и симптомов портальной гипертензии был проведён комплекс лабораторно-инструментальных обследований в целях исключения наследственных метаболических поражений печени. При обследовании выявлены снижение уровня церулоплазмина в крови до 157 мг/л (в N 179-427 мг/л), увеличение экскреции меди с мочой до 1,7 мкмоль/сут (N 0-1,0 мкмоль/ сут), гипопротеинемия (общий белок 58 г/л) с гипоальбуминемией (альбумины – 39 отн%), железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести (Er – 4,1* 109, Hb – 115 г/л, сывороточное железо – 2,5 мкмоль/л), диффузно-гетерогенные изменения печени по типу цирротической трансформации, спленомегалия, панкреатодуоденальные и спленоренальные анастомозы, реканализация пупочной вены,

52

ВОВП I степени. Больной был верифицирован диагноз болезни Вильсона-Коновалова, абдоминальная форма Керара (цирроз печени субкомпенсированный, спленомегалия). Больной была назначена элиминационная безмедная диета, в качестве базисной терапии – D-пенициламин (купренил) 250 мг в сутки. Через 2 недели приёма появились выраженные боли и припухлость в I плюснефаланговых суставах стоп, голеностопных суставах, приведшие к обездвиживанию пациентки, в связи с чем купренил был отменён. Пациентка прошла 2 курса унитиола и сульфата цинка, без выраженной клинико-лабораторной динамики. В ноябре 2003 г. больная прошла курс обследования и лечения в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, где пациентке дополнительно проведены биомикроскопия роговицы глаз (кольцо Кайзера-Флейшера не обнаружено), определение антимитохондриальных и антинуклеарных антител (отрицательные). При осмотре в НИИ неврологии РАМН у пациентки обнаружены лёгкая гипомимия, непостоянный статокинетический тремор кистей и гиперсаливация, что позволило дополнить диагноз дрожательной формой гепатолентикулярной дегенерации. Продолжение терапии сульфатом цинка, унитиолом, периодически купренилом на протяжении последующих двух лет не дали желаемого результата. Появился асцит, кожный зуд, лихорадка, усилился суставной синдром, гиперсаливация, речь пациентки стала медленной, менее понятной, усилился тремор пальцев кистей. Наличие у больной цирроза печени с синдромом портальной гипертензии (ВРВП I степени, спленомегалии), прогрессирующей печёночно-клеточной недостаточности и неврологических проявлений, отсутствие эффекта от консервативной терапии явилось основанием для консультации пациентки у гепатолога Российского научного центра хирургии (РНЦХ) РАМН в целях решения вопроса проведения трансплантации печени от живого родственного донора. В качестве


53

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

потенциального донора правой доли печени был подготовлен отец пациентки. 21-22.03.2006 г. в отделении трансплантации печени РНЦХ РАМН была проведена ортотопическая трансплантация печени от живого родственного донора (отца). При патоморфологическом исследовании удалённой печени цирроз был подтверждён. Он характеризовался крупноузловой регенерацией печени, избыточным содержанием меди в биоптате. Послеоперационный период протекал без осложнений. В качестве иммуносупрессивной терапии пациентке были назначены циклоспорин А (сандиммун-неорал) 250 мг/ сутки в комбинации с медролом 12 мг/сутки. В мае и июне 2006 г. больная К. повторно обследована в отделении трансплантации печени РНЦХ РАМН. Содержание билирубина, трансаминаз, альбуминов, щелочной фосфатазы сыворотки крови в пределах нормальных значений. Данный клинический пример демонстрирует беспомощность терапии D-пенициламином на поздних стадиях болезни Вильсона-Коновалова. Ортотопическая трансплантация печени, проведённая больной с прогрессирующими осложнениями цирроза печени, явилась тяжёлым, но оптимальным ме-

тодом лечения. По данным мирового регистра отдалённых результатов трансплантации печени, более 80% пациентов живут 5 лет и более, причём большинство ведет активную жизнь, рожает детей. Таким образом, благодаря внедрению лабораторных индикаторов болезни Вильсона-Коновалова (экскреция меди с суточной мочой, медь сыворотки крови, уровень плазменного церулоплазмина), широко используемых в республике последние 5 лет, число больных с так называемым идиопатическим криптогенным циррозом печени снизилось. Эти методы помогают также в диагностике холестатических поражений печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), при которых содержание меди в сыворотке крови часто повышенное. Назрела необходимость широкого внедрения в диагностическую практику республики методов пункционной биопсии печени, являющихся «золотым стандартом» диагностики обменных нарушений печени, которые позволяют не только точно верифицировать этиологию печёночного страдания и продолжительность заболевания, но и определять его прогноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Диффузные заболевания печени: диагностика и лечение: Метод. пособие/Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2004. 72 с. 2. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР – Медицина. 1999. 425 с. 3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. М.: Медицина. 1998. 705 с.


54

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

УДК 614.2 © Е.И. Черниенко, 2006 Поступила 17.09.06 г.

Е.И. ЧЕРНИЕНКО ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В РЕГИОНАХ РОССИИ Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва Обсуждаются организационные модели общей врачебной практики, индикаторы оценки работы семейных врачей и показатели деятельности звена первичной медико-санитарной помощи. The organizational models of general practice, the evaluation indicators of the general practitioners’ work and the work indicators of the primary healthcare are discussed in the article.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) №350 от 2002 г. «О совершенствовании амбулаторнополиклинической помощи населению РФ» в приложениях 3 и 4 определены две модели общей врачебной практики/семейной медицины (ОВП): центр ОВП/СМ и отделение ОВП/СМ в территориальной поликлинике. В приказ МЗ и СР РФ №627 «О Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» центр ОВП включен как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, т.е. может быть организован как юридическое лицо [1, 2]. Модели ОВП, организуемые в России, могут быть индивидуальными или групповыми практиками. Они создаются как в городской, так и сельской местности. Кроме того, ОВП отличаются функциональными обязанностями, выполняемыми врачом общей практики (ВОП). В Минздравсоцразвития РФ подготовлен приказ об организации врачебной участковой службы в России, схема которой выглядит следующим образом. Врачебные участки открываются в городских округах и городских поселениях в поликлинических и стационарно-поликлинических учреждениях здравоохранения, а также в муниципальных районах – в поликлиниках и стационарно-поликлинических учреждениях. Численность обслуживаемого населения на врачебном участке: - терапевтическом – 1700 человек; - педиатрическом – 800; - участке врача общей практики –1500 (взрослое население);

- участке семейного врача – 1200 (взрослое и детское население); - комплексном терапевтическом участке – 2000 тыс. человек и более. В поселениях с плотностью населения менее среднероссийской (8 чел.) численность обслуживаемого населения в соответствии со статьей 11 ФЗ-131 может быть уменьшена. В связи с выходом указанного приказа мы должны говорить не только о моделях ОВП, но и о других моделях организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в муниципальных образованиях. В настоящее время на согласовании в Минздравсоцразвития РФ находятся методические рекомендации по совершенствованию деятельности первичного звена здравоохранения, в которых предлагается несколько новых подходов к организации ОВП: 1. Организация ОВП в составе комплексного терапевтического участка, когда ВОП работает в команде, в которую входят фельдшера и медицинские сестры. 2. ОВП может быть организована на базе поликлиники в виде кабинета (участка), отделения или центра. 3. Особого внимания заслуживает организация ОВП на селе на базе врачебной амбулатории или участковой больницы как сельского центра ОВП (СЦОВП). 4. Перспективной представляется организация работы ВОП в стационаре, например в приемном отделении (имеется в виду стационар, не имеющий поликлиники). 5. И, наконец, ОВП может быть организована в будущем как автономная некоммерческая организация.


55

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Независимо от выбранной модели организации ОВП необходимо уделить внимание таким моментам, как: 1. Роль сестринского персонала в организации деятельности ОВП. 2. Размещение ОВП. 3. Оборудование ОВП. 4. Организация в ОВП дневных стационаров. 5. Финансирование ОВП. Осуществляя постепенный переход к организации ПМСП по принципу ВОП/СВ, нельзя разрушать функционирующую систему. Следует четко уяснить, что основным звеном в оказании медицинской помощи детям в ближайшие годы останутся детские поликлиники. Во взрослых поликлиниках по численности участковые терапевты будут превалировать над количеством ВОП/СВ. В связи с этим одновременно с мерами по подготовке и становлению врача общей практики целесообразно предпринять комплекс мер по укреплению традиционной для РФ системы организации ПМСП – участковой службы, а также реформировать деятельность специалистов амбулаторного звена. Эти направления реформы тесно взаимосвязаны. От способности изменить функции и условия оплаты участковых врачей, характера взаимодействия со специалистами во многом зависит их место и престиж в общественном сознании, а значит, и перспективы массового развития ВОП. И наоборот, отсутствие внимания к участковой службе может привести к дискредитации института ВОП еще до его становления. Практически это означает, что прежде всего необходимо решить проблему переподготовки действующих врачей, учи-

тывая такие факторы, как возраст и реальные возможности переобучения, длительность обучения, возможности их замещения на рабочем месте и т.д. Индикаторами оценки работы ВОП должны стать: доля больных, выявленных на ранней стадии; доля больных, состоящих под Д-наблюдением; число осложнений; соотношение затрат и результатов; улучшение информационного обеспечения. Показатели деятельности звена ПМСП характеризуют: - его вклад в реструктуризацию здравоохранения (например, уровень госпитализации, частота вызовов «скорой медицинской помощи», частота направлений к специалистам и т.п.); - оценку текущей деятельности персонала (например, уровень охвата прививками, постановка на учет женщин в первые три месяца беременности, полнота обследования на догоспитальном этапе и проч.); - показатели конечных результатов (например, детская смертность, уровень инвалидности в год и т.п.), которые формализуются в рамках модели конечных результатов или иной системы оценки деятельности В качестве поставщиков ПМСП обычно используются высококвалифицированные врачи, но во многих случаях первый контакт с пациентами осуществляют фельдшера и медицинские сестры. Пациенты отмечают большую удовлетворенность работой ВОП/ СВ по сравнению с участковыми врачами. Уменьшается число направлений на консультации к врачам-специалистам на 57%. Уменьшается число обследований – 30%. Количество вызовов «скорой медицинской помощи» уменьшается до 30%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохр. 2003. № 12. С. 15-22. 2. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования: Метод. рекомендации / Сост.: И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов и др. // Здравоохр. 2004. № 3. С. 151-175.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

56

УДК 616.131-008.33 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 13.09.06 г.

В.Н. САПЕРОВ, И.Б. БАШКОВА, А.В. ГОЛОВИН, В.А. КИЧИГИН, П.И. ПАВЛОВ, Н.С. ШИШКИНА, В.И. ФИЛИППОВ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Республиканская клиническая больница №1, Чебоксары В обзоре приводится классификация легочной гипертонии и подробно освещаются вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения одной из ее редких и неблагоприятных форм - идиопатической легочной артериальной гипертонии. Авторы приводят собственное клиническое наблюдение пациентки с первичной легочной гипертонией. В обзоре не только излагаются традиционные методы лечения заболевания, но и раскрываются перспективные направления фармакотерапии, в частности использование препаратов из групп аналогов простациклина или антагонистов эндотелиновых рецепторов. Brief classification of lung hypertension is submitted. The questions concerning etiopathogenesis, clinical representation, diagnosis and treatment of one its rare unfavourable forms i.e. idiopathic lung arterial hypertension are discussed in details. The authors submit their own clinical examination of a patient with primary lung hypertension. They gave not only traditional methods of treatment but the perspective pharmatherapy in particular the usage the medications from prostacyclin group analogue or antagonists endotelin reseptors.

Впервые описание первичной легочной гипертонии было дано немецким врачом E. Romberg в 1891 г. (на аутопсии им был обнаружен выраженный склероз мелких артерий без признаков какой-либо патологии сердца и паренхимы легких), через 10 лет подобные изменения отметил в своих работах Ayerza, спустя еще полвека D.T. Dresdale с соавт. (1951) предложили термин «первичная легочная гипертензия», который, по рекомендации ВОЗ (2003), был заменен на термин «идиопатическая легочная артериальная гипертония». Определение. Эпидемиология. Классификация. Причинами легочной гипертонии (ЛГ) могут быть заболевания, непосредственно поражающие артериальное дерево легких (в этих случаях речь идет о легочной артериальной гипертонии (ЛАГ)), нарушение венозного оттока (легочная венозная гипертония) и изменения кровотока при болезнях органов дыхания и гипоксемии. Под ЛАГ понимают повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке или систолическое давление более 40 мм рт.ст. при давлении в легочных капиллярах или левом предсердии менее 15 мм рт.ст. Этиопатогене-

тическая классификация ЛГ, принятая экспертами ВОЗ на международной конференции в Эвиане (Франция) в 1998 г. [1], приведена в табл. 1. По данным многоцентровых исследований зарубежных авторов, частота выявления идиопатической ЛАГ в популяции в целом составляет 2 случая на миллион населения в год, страдают преимущественно женщины молодого возраста (30-40 лет). Этиопатогенез. Патоморфология. Этиология идиопатической ЛАГ до настоящего времени остается неизвестной. Современные теории патогенеза генуинной ЛАГ предполагают наличие индивидуальной генетической предрасположенности в сочетании с различными по своей природе провоцирующими факторами (табл. 2), инициирующими изменения в сосудистом русле легких. Изменения обнаруживаются во всех основных типах клеток, участвующих в построении сосудистой стенки. Это фиброз и утолщение интимы, образованной эндотелиальными клетками, нередко с тромбозом in situ; гипертрофия гладкомышечных клеток; пролиферация фибробластов с одновременной гиперпродукцией экстрацеллюлярного матрикса в адвентиции сосудов [3, 5]. Принято выделять 3 типа


57

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Таблица 1 Классификация легочной гипертонии (ВОЗ, 1998)

1. Легочная артериальная гипертония

2. Легочная венозная гипертония

3. Легочная гипертония, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

4. Легочная гипертония, связанная с рецидивирующими тромбозами или эмболиями 5. Легочная гипертония при заболеваниях, поражающих сосуды легких

1.1 Первичная ЛГ: – идиопатическая – семейная 1.2 Связанная с другими заболеваниями: – диффузные болезни соединительной ткани – врожденный порок сердца с шунтированием крови – портальная гипертензия – ВИЧ-инфекция – лекарственная интоксикация – персистирующая легочная гипертония новорожденных – другие причины 2.1 Заболевания с поражением левого предсердия и/или левого желудочка 2.2 Заболевания с поражением клапанов левых камер сердца 2.3 Компрессия легочных вен извне (фиброзирующий медиастенит, аденопатия, опухоль) 2.4 Заболевания с окклюзией легочных вен 2.5 Другие причины 3.1 Хроническая обструктивная болезнь легких 3.2 Интерстициальные болезни легких 3.3 Синдром обструктивного апноэ во сне 3.4 Нарушение альвеолярной вентиляции 3.5 Долговременное пребывание в условиях высокогорья 3.6 Заболевания легких неонатального периода 3.7 Альвеолярно-капиллярная дисплазия 3.8 Другие причины 4.1 Обструкция проксимальных легочных артерий 4.2 Обструкция мелких ветвей легочных артерий: – эмболизация (тромб, опухоль, акушерско-гинекологическая патология, паразиты, инородные материалы) – тромбоз in situ – серповидно-клеточная анемия 5.1 Воспалительного характера: – шистосоматоз – саркоидоз – другие причины 5.2 Гемангиоматоз легочных капилляров

патологических изменений сосудов легких: 1) плексогенную артериопатию (30-60% всех случаев, характеризуется плексиформными

поражениями сосудов с образованием мешковидных выпячиваний), 2) тромботическую артериопатию (40-50%, представлена сходны-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

58

Таблица 2 Факторы риска развития легочной гипертонии (ВОЗ, 1998) Лекарственные средства Точно установленные:  Аминорекс и химические вещества  Фенфлюрамин  Рапсовое масло Весьма вероятные:  Амфетамины  L-триптофан Возможные:  Мета-амфетамины  Кокаин  Химиотерапевтические средства Сомнительные:  Антидепрессанты  Оральные контрацептивы  Лечение эстрогенами  Табакокурение Демографические Точно установленные:  Пол и медицинские факторы Возможные:  Беременность  Системная гипертония Сомнительные:  Ожирение Заболевания Точно установленные:  ВИЧ-инфекция Весьма вероятные:  Коллагенозы Возможные:  Портальная гипертензия Врожденные пороки сердца с шунтированием крови  Заболевания щитовидной железы

ми изменениями сосудов в сочетании с многочисленными микротромбозами) и 3) веноокклюзивную форму (менее 10%, пролиферация и фиброз эндотелиальных клеток преимущественно легочных вен и венул). Вазоконстрикция с последующей медиальной гипертрофией может быть следствием повреждения эндотелиальных клеток, ответственных за выработку сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов. При проведении иммуногистохимических исследований было показано, что у больных идиопатической ЛАГ, с одной стороны, снижены активность эндотелиальной синтетазы оксида азота (eNOS) [12] и экспрессия простациклинсинтетазы [14], с другой – содержание в крови таких вазоконстрикторов, как эндотелин-1, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов, эндопероксиды, повышено [3, 10]. Кроме того, выявлено нарушение работы калиевых ионных каналов гладкомышечных клеток с увеличением цитоплазматической концентрации свободных ионов калия. Вазоконстрикция закономерно связана с последующей пролиферацией интимы, фиброзом, тромбозом in situ и плексогенными измене-

ниями. Увеличение продукции сосудистого эндотелиального ростового фактора, специфического эндотелиального митогена, синтезируемого макрофагами и гладкомышечными клетками, также приводит к ремоделированию сосудов. Клиника. Диагностика. Основным клиническим проявлением ЛГ является одышка при физической нагрузке. Другие симптомы включают сердцебиение, а также признаки недостаточности правого желудочка, прежде всего, периферические отеки и асцит. К объективным признакам ЛГ, выявляемым при аускультации, относят акцент и/или раздвоение II тона на легочной артерии либо усиление его на вдохе. Однако они появляются лишь тогда, когда давление в легочной артерии повышается не менее чем в 2 раза. Остальные признаки – пульсация во втором межреберье слева, появление систолического шума относительной трикуспидальной недостаточности и диастолического шума над легочной артерией – выявляются лишь при очень высокой гипертензии. Таким образом, описанные симптомы не являются ранними и специфическими признаками ЛГ, на-


59

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Таблица 3

Функциональные классы легочной гипертонии (NYHA, 1998)

(А) Класс I: Пациенты с ЛГ, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает одышки, утомления, болей в грудной клетке и близких к синкопальным состояниям (B) Класс II: Пациенты с ЛГ и легким снижением толерантности к физической нагрузке. Чувствуют себя комфортно в состоянии покоя. Обычная физическая активность вызывает одышку, утомление, боли в грудной клетке и близкие к синкопальным состояниям (C) Класс III: Пациенты с ЛГ и значительным снижением толерантности к физической нагрузке. Чувствуют себя комфортно в состоянии покоя. Даже небольшая физическая активность вызывает одышку, утомление, боли в грудной клетке и близкие к синкопальным состояниям (D) Класс IV: Пациенты с ЛГ и выраженным снижением толерантности к физической нагрузке. Определяется симптоматика правожелудочковой недостаточности. Одышка и/или слабость могут быть даже в состоянии покоя. Дискомфорт усиливается даже при небольшой физической нагрузке против, их появление обычно свидетельствует о развитии выраженной ЛГ с правожелудочковой недостаточностью. Для оценки тяжести состояния больных в практической деятельности чаще всего используют классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), предложившей выделять четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от степени ограничения физической активности (табл. 3) [3]. Основным неинвазивным инструментальным методом в диагностике ЛГ является доплерэхокардиография (ЭхоКГ), которая позволяет измерить систолическое давление в правом желудочке (при отсутствии стеноза отверстия легочной артерии или обструкции выносящего тракта оно равно систолическому давлению в легочной артерии). Другие неинвазивные методы, такие, как электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки, менее чувствительны. На ЭКГ у большинства больных ЛГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка и отклонение электрической оси сердца вправо. Рентгенологические методы позволяют выявить увеличение правых отделов сердца, расширение конуса и крупных ветвей легочной артерии, усиление сосудистого рисунка, исключить интерстициальные заболевания

легких. Наиболее точным и информативным методом диагностики и определения степени ЛГ является катетеризация полости правого желудочка с измерением давления в легочной артерии, в процессе проведения данного исследования возможно выполнение острой лекарственной пробы с короткодействующими вазодилататорами, такими, как ингаляционные оксид азота и илопрост, внутривенно вводимые эпопростенол или аденозин, реже антагонистами кальция. Результат фармакологической пробы признается удовлетворительным, если происходит снижение легочнососудистого сопротивления и давления в легочной артерии более чем на 10% от исходных параметров, что является показанием к дальнейшему назначению вазодилататоров. Однако «процент удач» невелик. При выявлении ЛГ рекомендуется проведение других инструментальных методов диагностики для уточнения ее генеза. Компьютерная томография легких позволяет исключить эмболию легочных сосудов и интерстициальное поражение ткани легких. В целях выявления рецидивирующих тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких или чаще селективную ангиографию легочных сосудов. Обязательно тща-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

тельное исключение тромбоза сосудов верхних и нижних конечностей. При ЛАГ неясной этиологии следует в первую очередь исключить диффузные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани – синдром Шарпа, синдром Шегрена) [2], ВИЧ-инфекцию, поражение печени и др. (см. табл. 1). В качестве примера приводим историю болезни, иллюстрирующую трудности диагностики и лечения больных с ЛАГ. Больная Е., 30 лет, находилась на стационарном обследовании и лечении в пульмонологическом отделении ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» с 4 мая по 6 июня 2006 г. При поступлении в стационар предъявляла жалобы на одышку смешанного характера при малейшей физической нагрузке и в покое, учащенное сердцебиение (нередко – в покое), интенсивный приступообразный надсадный малопродуктивный кашель с отделением скудной слизистой мокроты, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита. Из анамнеза заболевания: с февраля 2005 г. впервые стала отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке (при ускорении темпа ходьбы, подъеме в гору и по лестнице на 2-3 этажа), купирующейся в покое, а

60

также отеков на ногах. В конце февраля на фоне ускоренной ходьбы произошел обморок без судорожного синдрома, в последующем стала отмечать усиление одышки, значительное снижение толерантности к физической нагрузке, появление непродуктивного кашля. На ЭКГ (в динамике за последние три года) появились признаки перегрузки правых отделов сердца. После повторного обморочного состояния в июле 2005 г. с подозрением на рецидивирующую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии госпитализирована в инфарктное отделение Республиканского кардиологического диспансера. На ЭхоКГ выявлены признаки ЛГ II-III степени, трикуспидальной регургитации 1-2 степени, перегрузки правых отделов сердца. На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, имелись признаки ЛАГ в малом круге кровообращения. Суточное мониторирование ЭКГ не выявило эпизодов депрессии сегмента ST. Проведено ультразвуковое доплерографическое исследование периферических вен, показавшее, что глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы. Осмотрена ангиохирургом, которым высказано предположение о наличии рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте-

Рис. 1. Ангиопульмонография (17.04.06 г.). На снимке ствол, левая, правая легочные артерии, долевые ветви без особенностей, дистальные ветви диффузно извиты до артериол во всех отделах. Время прохождения контраста через данные отделы замедленно


61

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Рис. 2. ЭКГ, отведения V1-V6 (04.05.06 г.). Синусовая тахикардия, гипертрофия правых отделов сердца

рии в стадии ремиссии с формированием ЛГ. Для уточнения диагноза предложено проведение ангиопульмонографии. В стационаре было проведено лечение: внутривенные инфузии эуфиллина, подкожные инъекции гепарина с последующим переводом на пероральный прием варфарина под контролем международного нормализованного отношения (МНО) (вскоре был отменен из-за обострения язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки), дилтиазем. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, купирования кашля, исчезновения отеков. Выписана домой в относительно удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта по местожительству с соответствующими рекомендациями. Для проведения ангиопульмонографии повторно госпитализирована в Республиканский кардиологический диспансер только в апреле 2006 г. Поступила в отделение с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке и приступообразный непродуктивный кашель. Обследована по программе тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). На серии снимков, полученных при проведении ангиопульмоногра-

фии, данных ТЭЛА нет (рис. 1). По данным чреспищеводной ЭхоКГ исключен врожденный порок сердца. В динамике же, по данным ЭхоКГ, отмечено нарастание степени ЛГ (пиковое систолическое давление по градиенту давления составило 83,0 мм рт.ст.) и выраженности трикуспидальной регургитации. В условиях кардиологического стационара проводилась терапия, направленная на снижение давления в малом круге кровообращения, антикоагулянтная, диуретическая терапия. Для дальнейшего лечения переведена в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы. Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена. До февраля 2005 г. работала продавцом, профессиональные вредности отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, менструальный цикл был регулярным, на фоне основного заболевания развилась вторичная аменорея. Неоднократно лечилась по поводу обострения хронического двустороннего сальпингоофорита. Беременностей не было. Прием пероральных гормональных контрацептивов отрицает. Данные объективного осмотра: состояние тяжелое. Диспропорциональное астеническое


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

телосложение (индекс массы тела 21,8 кг/м2) с преобладающим развитием верхнего плечевого пояса. Диффузный цианоз, эритема щек с проступающим рисунком подкожных вен, инъекции сосудов склер, отеки лица, голеней и стоп. Высыпания на коже лица и верхней половины туловища по типу акне. Волосяной покров на коже верхних и нижних конечностей отсутствует. В легких дыхание везикулярное, укорочены обе фазы дыхания, сухих и влажных хрипов нет. Границы относительной тупости сердца преимущественно расширены вправо. Тоны сердца тахиритмичные, акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над легочной артерией, систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности. Артериальное давление (АД) в динамике – 100/70-90/60-85/55 мм рт.ст. Печень умеренно увеличена преимущественно за счет левой доли (выступает из-под края реберной дуги на 5 см). Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. В условиях пульмонологического отделения проведено обследование. В общеклинических анализах крови – перманентный вторичный абсолютный эритроцитоз, СОЭ 1 мм/ч. В общих анализах мочи – постоянная протеинурия, не превышающая 0,2 г/л, в мочевом осадке нередко обнаруживались зернистые цилиндры; в пробах мочи по Зимницкому общий диурез составил 0,84 л с преобладанием ночного диуреза, суточные колебания удельного веса 10101020. По данным коагулограммы удлинено протромбиновое (до 22 с) и тромбиновое (до 20 с) время, положительный орто-фенантролиновый тест. В биохимическом анализе крови обнаружена гипербилирубинемия (55,0 мкмоль/л) за счет преобладания непрямого билирубина (46,5 мкмоль/л), общий белок составил 72 г/л, креатинин – 133 мкмоль/л, мочевина – 7 ммоль/л. Серологические тесты: уровни Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8) и В-лимфоцитов (CD20), иммуноглобулинов трех основных классов, циркулирующих иммунных комплексов в крови в норме, LE-клетки и волчаночный антикоагулянт в крови не обнаружены. На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия с частотой 94 уд./мин, отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правых отделов сердца (рис. 2). На ЭхоКГ (от 05.05.06 г.) имели место уменьшение полости

62

левого желудочка (конечный диастолический размер (КДР) 30 мм, конечный систолический размер (КСР) 22 мм), увеличение полостей правого желудочка (КДР 42 мм, КСР 27 мм) и правого предсердия (КДР 47 мм, КСР 62 мм) ~ в 1,3 раза, гипертрофия стенок правого желудочка (7 мм), признаки трикуспидальной и пульмональной регургитации III степени, расширение полости перикарда до 7 мм; фракция выброса составила 54%, ударный объем резко снижен до 19 мл; среднее гемодинамическое давление в легочной артерии составило 44,5 мм рт.ст. Пульсоксиметрия в день поступления: сатурация кислорода сидя 92-93%, лежа 91-92%; пульс сидя 111 уд./мин, лежа 97 уд./мин. По данным спирограммы жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составила 79% от должной, форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) – 77, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 77, индекс Тиффно – 96,8, максимальная объемная скорость в момент выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75) – 52%. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (от 05.04.06 г.): легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, обеднение сосудистого рисунка по периферии и его обогащение в средних и нижних легочных полях; выражена ЛАГ (расширены центральные ветви легочной артерии), кардиоторакальный индекс 58,6%; талия сердца сглажена; незначительно проступает II дуга по левому контуру тени сердца, удлинены III и IV дуги по левому контуру тени сердца; синусы свободные; положение куполов диафрагмы обычное, контуры ровные, четкие. На основании клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных выставлен клинический диагноз: Идиопатическая легочная артериальная гипертония (первичная легочная гипертензия), легочная гипертония III степени (ФК IV по NYHA). Относительная трикуспидальная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, васкулярный вариант, в стадии декомпенсации. Легочно-сердечная недостаточность III/II-III. Характер лечебных мероприятий у данной пациентки будет приведен после освещения вопросов фармакотерапии ЛАГ. Лечение. Лечение ЛАГ, особенно идиопатической, представляет трудную задачу. Немаловажное значение имеет выявление при-


63

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Таблица 4 Рекомендации ACCP по лечению легочной артериальной гипертонии, 2004

1 Больным с идиопатической или вторичной ЛАГ необходимо провести острую пробу с короткодействующими вазодилататорами (см. выше) 2 При положительном результате пробы (снижение среднего давления в легочной артерии на 10-40 мм рт.ст.) и отсутствии правожелудочковой недостаточности возможна терапия антагонистами кальция. Эмпирическая терапия препаратами этой группы нецелесообразна 3 Больные с идиопатической ЛАГ должны получать лечение варфарином; целесообразность антикоагулянтной терапии следует обсуждать и у больных с другими формами ЛАГ, например при диффузных заболеваниях соединительной ткани или врожденных пороках сердца 4 При снижении степени насыщения кислородом менее 90% показана оксигенотерапия 5 При отсутствии показаний к назначению антагонистов кальция или их неэффективности у больных со II ФК возможна терапия другими средствами, однако опыт их применения ограничен 6 Если лечение антагонистами кальция невозможно или оказывается неэффективным у больных с III ФК, то возможна длительная терапия следующими препаратами: антагонисты эндотелиновых рецепторов (бозентан), эпопростенол внутривенно, трепростинил подкожно, ингаляции илопроста, берапрост 7 Больным с IV ФК при неэффективности антагонистов кальция показана длительная терапия эпопростенолом. Возможно также использование бозентана, трепростинила и илопроста 8 Если терапия другими средствами оказывается неэффективной, то целесообразно обсудить возможность назначения силденафила

чинных факторов, способствующих развитию и персистированию ЛГ, устранение которых может привести к уменьшению выраженности пульмональной гипертонии (например, оксигенотерапия при гипоксемии, антикоагулянтная терапия при рецидивирующих тромбоэмболиях мелких ветвей легочной артерии). Современные рекомендации по лечению больных ЛАГ, разработанные Американской коллегией торакальных врачей (ACCP) в 2003 г., суммированы в табл. 4 [8]. Антагонисты кальция. Антагонисты кальция для лечения идиопатической ЛАГ применяют уже на протяжении двух десятилетий. Так, S. Rich et al. в 1992 г. в своем проспек-

тивном исследовании отметили значительное увеличение 5-летней выживаемости (с 38 до 94%) при лечении большими дозами антагонистов кальция у больных идиопатической ЛАГ, у которых были положительными результаты острой пробы [11]. При склонности к брадикардии применяют нифедипин, в случае тахикардии – дилтиазем или амлодипин, верапамил назначать не рекомендуется из-за его отрицательного инотропного эффекта. Основные принципы назначения блокаторов медленных кальциевых каналов на примере нифедипина даны в табл. 5. Показано, что нифедипин в боґльшей степени снижает легочное сосудистое сопротивление, чем системное сосудистое сопротивление. Так, на фоне


64

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Таблица 5 Принципы лечения больных идиопатической ЛАГ антагонистами кальция (на примере нифедипина) (цит. по [3])

1 Титрование дозы: начальная доза 20-40 мг/сут. с последующим увеличением дозы каждые 3-5 дней на 10-20 мг/сут. 2 Зависимость максимальной суточной дозы от уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА): – СДЛА менее 50 мм рт.ст. – суточная доза препарата 40-80 мг; – СДЛА 50-100 мм рт.ст. – суточная доза препарата 80-120 мг; – СДЛА более 100 мм рт.ст. – суточная доза препарата 120-180 мг 3

Дифференцированный подход к побочным явлениям: – существенные (гипотония, тахикардия); – несущественные (тибиальные отеки, гиперемия лица)

4 Не следует ожидать немедленного клинического эффекта

постоянной терапии этим препаратом в течение 1 года наблюдалась регрессия гипертрофии и дилатации правого желудочка. Однако половина больных рефрактерна к терапии антагонистами кальция, одной из причин этого может быть преобладание необратимых изменений мелких легочных сосудов, таких, как фиброз интимы, плексогенные и дилатационные поражения [3]. Другая точка зрения, подтвержденная данными исследований И.Е. Чазовой, объясняет «неответ» на вазодилатирующую терапию выраженными нарушениями в системе гемостаза, когда на первый план выходят прокоагуляционные изменения, а вазоспазм не играет ведущей роли [4]. Чаще всего это пациенты с тромбозами легочной артерии, первичной и ассоциированной ЛГ, таким больным к базисной терапии вазодилататорами, вероятно, целесообразно добавить антикоагулянты. Антикоагулянты. Рациональность применения антикоагулянтов при идиопатической ЛАГ основывается на результатах морфологических исследований, свидетельствующих о повышении тромбообразования у этих больных, и доказана большим количеством клинических исследований [7, 13]. Кроме того, риск тромбоэмболий повышается при недостаточности правого желудочка и застое крови в большом круге кровообращения. Наиболее часто используются антикоагулян-

ты непрямого действия – варфарин, терапия которым проводится под контролем МНО (следует поддерживать на уровне 1,5-2,5). Возможно также применение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Простагландины. Одним из возможных механизмов развития ЛАГ принято считать дефицит простациклина, который образуется в эндотелии сосудов и оказывает мощное вазодилатирующее и антиагрегантное действие. В настоящее время именно аналоги простациклина играют ведущую роль в лечении пациентов с первичной и ассоциированной ЛГ. Длительное внутривенное использование простациклина ведет к продлению жизни пациентов, улучшает качество жизни больных, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает проявления ЛГ. Однако наряду с этими преимуществами терапия аналогами простациклина имеет ряд недостатков: необходимость постоянного внутривенного введения через катетер (время распада 3-5 мин) и связанный с этим риск возникновения сопутствующих осложнений (инфекция, тромбоз); высокая стоимость лечения (годовой курс инфузионной терапии простациклином обходится ~ в 50000 $). В клинической практике применяют эпопростенол, трепростинил и илопрост. В настоящее время ведутся разработки более длительно


65

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

живущих препаратов для небулайзерной терапии (илопрост) или перорального введения (берапрост, кикапрост). Эпопростенол обладает очень коротким периодом полувыведения, вследствие чего препарат необходимо вводить путем непрерывной внутривенной инфузии, что значительно затрудняет длительную терапию. Тем не менее препарат достоверно улучшает гемодинамику, повышает толерантность к физической нагрузке и выживаемость больных ЛАГ. Результаты многолетнего проспективного исследования, проведенного V. McLaughlin et al. (2002), показали, что на фоне длительной терапии эпопростенолом выживаемость больных с идиопатической ЛАГ через 3 года составила 64% [9]. Эффективность длительного подкожного введения другого аналога простациклина – трепростинила, обладающего более длительным периодом полувыведения (около 3 ч), в лечении идиопатической и вторичных ЛАГ также продемонстрирована в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях [6]. В то же время эта терапия ассоциируется с такими локальными осложнениями, как боль и индурация кожи в месте инъекции, что снижает приверженность пациентов к лечению. Стабильный аналог простациклина – илопрост – можно вводить не только парентерально, но и ингаляционно. Учитывая короткую длительность действия препарата, ингаляции необходимо проводить каждые 3-4 часа; при использовании небулайзера ингаляции продолжают в течение 5-15 мин. Берапрост (препарат лицензирован в Японии) – первый стабильный аналог простациклина, предназначенный для приема внутрь, эффективность которого подтверждена в двух плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (Galie N. et al., 2002; Barst R. et al., 2003). Антагонисты эндотелиновых рецепторов. Одним из перспективных подходов к лечению считают применение антагонистов рецептора эндотелина-1 (ЕТ), являющегося вазоконстриктором и оказывающего пролиферативное действие на гладкомышечные клетки. Бозентан – первый пероральный неселективный блокатор эндотелиновых рецепторов, кото-

рый вызывает регресс ЛАГ, предупреждает развитие ремоделирования легочных сосудов и гипертрофии правого желудочка. Назначают бозентан в дозе 125 или 250 мг два раза в сутки. Ситаксзентан – длительно действующий пероральный высокоселективный антагонист ET А-рецепторов, именно активация последних опосредует вазоконстрикторный и митогенный эффекты эндотелина-1. Применение препарата в дозах 100 и 300 мг/сут. у больных ЛАГ различной этиологии в течение 12 недель привело к выраженному повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению гемодинамических показателей (Barst R. et al., 2004). Среди побочных эффектов препаратов необходимо отметить дозозависимое повышение печеночных ферментов, развитие анемии, появление отеков, нарушение фертильной функции, тератогенный эффект. Оксид азота и аргинин. Другим перспективным направлением в лечении больных с ЛАГ является использование ингаляций оксида азота. Будучи мощным эндогенным вазодилататором, он участвует в регуляции сопротивления легочных сосудов (так называемый эндотелий-зависимый релаксирующий фактор). Как показали исследования, ингаляционная терапия оксидом азота приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов, снижению давления в легочной артерии, повышению парциального давления кислорода в крови, уменьшению легочного сосудистого сопротивления, снижению внутрилегочного шунтирования и практически не влияет на системную гемодинамику [4, 13]. Оксид азота образуется под действием синтетазы оксида азота (eNOS). Субстратом этого фермента является аминокислота L-аргинин, заместительная терапия которым, по данным N. Nagaya et al. (2001), может повысить продукцию эндогенного оксида азота. Ингибиторы фосфодиэстеразы. При ЛАГ в паренхиме легких повышается экспрессия фосфодиэстеразы типа V, приводящая к вазоконстрикторным эффектам. Высокоспецифичным ингибитором этого фермента является силденафил, который больше известен под коммерческим названием «виагра» и


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

широко используется для лечения эректильных дисфункций. В острых пробах этот препарат снижал давление в легочной артерии у больных ЛАГ. В исследовании A. Bharani et al. (2003) продемонстрирована эффективность и хорошая переносимость силденафила у больных ЛАГ. В условиях пульмонологического отделения больной Е. было проведено следующее лечение: 1) ингаляции увлажненного кислорода с учетом снижения степени насыщения кислородом артериальной крови до 91%; 2) из группы антагонистов кальция предпочтение было отдано дилтиазему (ввиду наличия постоянной тахикардии), начальная доза препарата составила 30 мг/сут с последующим постепенным каждые 5 дней увеличением дозы до 120 мг/сут под контролем АД и пульса (столь длительное титрование дозы было связано с наличием выраженной системной артериальной гипотензии); 3) подкожные инъекции гепарина в дозе 10000 ЕД/сут в 4 приема под контролем активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); 4) ввиду появившегося и нарастающего отечного синдрома проводилась комбинированная диуретическая терапия (верошпирон 100 мг/сут + апо-триазид 100 мг/нед. + диакарб 0,75 г/нед.) под контролем суточного диуреза и количества выпиваемой жидкости; 5) с целью повышения толерантности тканей к гипоксии и ввиду возможного вторичного генеза ЛГ на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (в первую очередь, системной красной волчанки, подозрения на которую возникли в связи с наличием высыпаний на скулах, перикардита, абсолютной лимфопении, стойкой протеинурии) назначен перорально преднизолон в дозе 20 мг/сут (под прикрытием антисекреторов – омепразол в дозе 40 мг/сут – и препаратов калия) с последующим постепенным снижением дозы через 3 нед. вплоть до полной отмены из-за отсутствия значимого клинического и лабораторного эффекта. Предложено лечение силденафилом в дозе 0,025 г/сут. На фоне проводимого лечения состояние пациентки оставалось тяжелым, но имелась некоторая положительная динамика в виде уменьшения выраженности одышки и интенсивности кашля, расширения двигательного

66

режима (стала самостоятельно ходить по больничному коридору), появился аппетит. АД на цифрах 90/60-95/60 мм рт.ст., пульс 96-9082 уд/мин. Через 2 недели на фоне лечения сатурация кислорода артериальной крови (при различных положениях тела) возросла до 92-94% (эпизодами – до 95%). В этот период повторно была проведена ЭхоКГ, результаты которой показали, что среднее гемодинамическое давление в легочной артерии снизилось до 34,8 мм рт.ст. (при этом пиковое систолическое давление по градиенту давления составило 65,7 мм рт.ст.), появился кальциноз створок клапана легочной артерии, сохраняется умеренно выраженный перикардит. В конце июня 2006 г. больная Е. находилась на стационарном обследовании и лечении в отделении системных гипертоний ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва). Диагноз идиопатической ЛАГ был подтвержден. Проведена острая проба с вазодилататором (ингаляции оксида азота), результат которой, к сожалению, оказался отрицательным (снижение среднего давления в легочной артерии менее чем на 10 мм рт.ст.). Рекомендовано в амбулаторных условиях продолжить терапию антагонистами кальция, диуретиками, антикоагулянтами. С осени 2006 г. предполагается начать лечение препаратами из группы аналогов простациклина. К хирургическим методам лечения прибегают у больных первичной ЛАГ в случае безуспешности терапии вазодилататорами. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН проводится трансплантация одного легкого, обоих легких и сердечно-легочного комплекса, однако отдаленные результаты трансплантации оказываются порой несколько хуже, чем при агрессивной терапии вазодилататорами. В качестве паллиативной операции производят септостомию (создание искусственного дефекта межпредсердной перегородки) для образования шунта справа налево в целях снижения давления в малом круге кровообращения. Таким образом, в последнее время значительно расширился спектр препаратов, при-


67

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

меняемых для лечения ЛАГ. Однако их высокая стоимость (за исключением антагонистов кальция), малая доступность (большинство из указанных препаратов не зарегистрировано в России), неудобство в применении (в частности, необходимость в непрерывной внутривенной инфузии эпопростенола) остав-

ляют проблему фармакотерапии больных ЛАГ до конца не решенной. В случае успешной идентификации генов, ответственных за продукцию простациклин-синтетазы и синтетазы оксида азота, перспективы лечения связывают с разработкой новых геноинженерных препаратов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Диагностика и лечение легочной артериальной гипертонии //Клин. фармакология и терапия. 2004. № 5. С. 4-8. 2. Кароли Н.А. Легочная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани (обзор литературы) //Саратов. науч.-мед. вестн. 2003. № 1. С. 63-72. 3. Перлей В.Е. Первичная легочная гипертензия //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001. №3. С. 25-31. 4. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению легочного сердца //Рус. мед. журн. 2000. № 2. С. 83-87. 5. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патогенез и патологическая анатомия первичной легочной гипертонии //Consilium medicum. 2006. № 1. 6. Bailey C.L. et al. A new era in the treatment of primary pulmonary hypertension //Heart. 2001. Vol. 85. P. 252. 7. Fuster V. et al. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis //Circulation. 1984. Vol. 70. P. 580-587. 8. McGoon M. et al. Screening, early detection and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines //Chest. 2004. Vol. 126. P. 14S-34S. 9. McLaughlin M. et al. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy //Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1477-1482. 10. Morelli S. et al. Plasma endothelin-1 levels, pulmonary hypertension and lung fibrosis in patients with systemic sclerosis //Am. J. Med. 1995. Vol. 99. P. 255-260. 11. Rich S. et al. The effect of high doses of caicium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension //N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 76-81. 12. Rolla G. et al. Exhaled nitric oxide in systemic sclerosis: relationship with lung involvement and pulmonary hypertension //J. Rheumatol. 2000. Vol. 27. P. 1693-1698. 13. Sanchez O. et al. Treatment of pulmonary hypertension secondary to connective tissue disease //Thorax. 1999. Vol. 54. P. 273-277. 14. Tuder R.M. et al. Prostacyclin synthase expression is decreased in lung from patients with severe pulmonary hypertension //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159. P. 1925-1932.


68

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

УДК 616.94 © А.Н. Волков, 2006 Поступила 02.05.06 г.

А.Н. ВОЛКОВ ПРОКАЛЬЦИТОНИН – ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МАРКЕР ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И СЕПСИСА В ХИРУРГИИ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары Представлены достаточно объективные данные о прокальцитонине как эффективном диагностическом маркере инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии. The trustworthy objective data concerning procalcitonin as an effective diagnostic marker of infectious complications and sepsis in surgery are submitted.

Тяжелые инфекции и сепсис являются основной причиной летальных исходов в хирургических клиниках и отделениях интенсивной терапии. Например, летальность среди больных с абдоминальным сепсисом, наиболее часто встречающейся патологией в группе хирургических инфекций, достигает 19-70% [2, 7]. В этой ситуации ранняя диагностика способствует своевременному проведению хирургического вмешательства и интенсивной терапии, включая антибактериальную химиотерапию, что может предотвратить прогрессирование болезни, развитие полиорганной недостаточности (ПОН) и смерть. Нет сомнений в том, что высокая летальность при сепсисе во многом обусловлена его поздней диагностикой и неэффективным мониторингом проводимой терапии, поэтому, на наш взгляд, поиск надежных маркеров системной воспалительной реакции представляет чрезвычайный интерес. Казалось бы, классические проявления системной воспалительной реакции, составляющие симптомокомплекс (лихорадка, тахикардия, одышка и лейкоцитоз), должны помочь в ранней диагностике этого заболевания, но мы с сожалением должны констатировать, что они недостаточно чувствительны и специфичны, тем более клиническая картина, подобная сепсису, нередко наблюдается и при других заболеваниях, например при стерильных формах панкреонекроза [26], тяжелой травме [20], обширных ожогах [25], послетравматичных хирургических вмешательств [10] и даже при тяжелой сердечной недостаточности [10, 27]. В диагностике сеп-

сиса используют маркеры, например, такие, как определение цитокинов и бактериальных токсинов, они достаточно специфичны, но, к сожалению, в повседневной практике не могут применяться. Имея это в виду, многие исследователи направляют свои усилия на поиск доступных высокочувствительных и достаточно специфичных материалов, позволяющих диагностировать сепсис в ранние сроки, оценивать тяжесть состояния, проводить эффективный мониторинг лечения и прогнозировать исход заболевания. Как известно, наиболее частой инфекцией, приводящей нередко к абдоминальному сепсису, является панкреатогенная. По современным представлениям, достаточно точным, выполнимым в реальном режиме времени методом диагностики панкреатогенной инфекции является транскутанная пункция забрюшинного пространства под контролем УЗИ или КТ с последующим микроскопическим и микробиологическим исследованием пунктата [23]. Чувствительность и специфичность этого метода диагностики панкреатогенной инфекции составляют соответственно 96 и 88% [16]. Основным показанием к использованию данного диагностического метода исследования являются клинико-лабораторные симптомы системной воспалительной реакции и ПОН, которые могут быть обусловлены как развитием распространенного стерильного процесса, так и инфекцией экстраабдоминальной локализации (нозокомиальная пневмония) [16]. В то же время следует подчеркнуть, что в ряде ситуаций отсутствие жидкостных образований или «эхо-


69

ЛЕКЦИИ

окна» для целенаправленной пункции структур очага некроза, а также небольшой опыт клинических исследований все же ограничивают использование этого метода в широкой клинической практике [3]. Если есть большие трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса в поджелудочной железе с использованием традиционных методов лабораторной и инструментальной диагностики, на сегодняшний день высокочувствительным лабораторным методом в решении сложных диагностических задач является прокальцитониновый тест – основной биохимический маркер бактериального инфицирования [3]. В.С. Савельев с соавт. [3] убедительно демонстрируют, что концентрация прокальцитонина, определяемая в плазме крови больного панкреонекрозом, достоверно выше при развитии панкреатогенной инфекции, чем у больных со стерильным некротическим процессом, и имеет достоверные различия при различных по распространенности и характеру формах панкреонекроза. Существенным преимуществом этого лабораторного теста является возможность многократного использования в кратчайшие сроки и особенно, это следует подчеркнуть, в ситуациях ограниченных диагностических и технических возможностей применения пункций под контролем УЗИ, КТ, при подозрении на инфицирование панкреонекроза [3, 22]. Из лабораторных «неспецифических» маркеров диагностики панкреатогенной инфекции традиционным остается исследование лейкоцитарной формулы крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определение в крови C-реактивного белка [22]. Однако все же надо отметить, что как специфичность, так и чувствительность этих лабораторных методов диагностики панкреатогенной (и другой!) инфекции существенно ниже, чем при УЗИ-пункции и определении концентрации прокальцитонина [22]. Прокальцитонин (ПКТ) используется в ведущих хирургических клиниках достаточно широко для диагностики септической системной воспалительной реакции. Его уровень у

здорового человека очень низок – менее 0,1 нг/мл [23]. Исследованиями P. Dandona [11], F.M. Brunkhorst [8] установлено, что главными и наиболее сильными стимуляторами продукции и выхода прокальцитонина в системный кровоток являются бактериальные тела и эндотоксины. В клинических условиях динамика концентрации ПКТ во многом зависит от состояния иммунной системы, степени активности системной воспалительной реакции, локализации и масштаба воспалительного процесса. Считается, что медленное и прогрессирующее увеличение концентрации ПКТ свидетельствует о дальнейшем прогрессировании инфекционного процесса и неблагоприятном прогнозе [10]. И напротив, снижение его концентрации отражает уменьшение воспалительного ответа. K. Reinhart et al. [23] своими исследованиями достаточно убедительно доказали, что ПКТ плазмы увеличивается при тяжелых генерализованных бактериальных, паразитарных и грибковых инфекциях с системными проявлениями. Уровень ПКТ в зависимости от тяжести инфекционного процесса может возрастать в сотни и тысячи раз и достигать 100, в отдельных случаях – даже 1000 нг/мл [5, 8, 14]. H. Gramm et al. [13] описали самый высокий уровень прокальцитонина у больного с септическим перитонитом – 5420 нг/мл. Концентрация ПКТ не возрастает или возрастает незначительно при тяжелых вирусных инфекциях или воспалительной реакции неинфекционной природы [5]. M. Rothenburger et al. [24] считают, что ПКТ не является маркером инфекции как таковой, поскольку при локализованных инфекциях и инфекциях без системных проявлений концентрация ПКТ увеличивается незначительно. Прокальцитонин может увеличиваться и у пациентов с системной воспалительной реакцией неинфекционного генеза, развивающейся после тяжелой травмы, обширных хирургических вмешательств [12, 17, 19], кардиогенных шоков [9], ожогов, теплового удара [6, 28], в условиях искусственного кровообращения [18]. Однако увеличение ПКТ при них не бывает таким выраженным, как при сепсисе, и часто носит преходящий характер.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

В настоящее время этот маркер достаточно широко используется в клинике факультетской хирургии Московского медицинского университета у больных деструктивным панкреатитом, абдоминальным сепсисом, обусловленным вторичным перитонитом, и больных с так называемым «трудным» диагнозом, которые поступают в клинику с лихорадкой неясного генеза и подозрением на сепсис. Б.Р. Гельфанд с соавт. [1] выявили значительное изменение концентрации ПКТ у больных с инфицированным панкреонекрозом. Средний уровень обсуждаемого маркера у этих больных был значительно выше, чем при стерильном панкреонекрозе. Они считают, что степень увеличения ПКТ отражает тяжесть системной воспалительной реакции и ПОН у больных с инфицированным панкреонекрозом. При стерильном процессе, даже при развитии ПОН и панкреатогенного шока, эти авторы не находили значимого изменения маркера. Кроме того, они показали, что достоверное увеличение концентрации ПКТ при инфицированном панкреонекрозе согласуется с показаниями интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, SOFA) больных. Ими установлена достаточно сильная и прямая корреляция между показателями APACHE II, SOFA и ПКТ. Эти авторы убедительно продемонстрировали зависимость концентрации этого маркера от тяжести состояния и степени ПОН. В большинстве случаев наиболее высоким значениям ПКТ соответствовали максимальные показатели APACHE II и SOFA, что, естественно, свидетельствует о широком динамическом концентрационном диапазоне этого маркера. Представляется достаточно интересной динамика изменения концентрации ПКТ у больных инфицированным деструктивным панкреатитом до и после операции. Если до оперативного вмешательства уровень был равным 3,63±1,19, то в первые 4-5 сут после него - 2,87±0,64 нг/мл. Нормализация показателей происходила, как правило, к 12-14 сут, но при условии разрешения инфекционного процесса. Таким образом, наблюдаемое быстрое снижение концентрации вслед за адекватным оперативным вмешательством

70

позволяет считать его использование в качестве объективного параметра полноценности некрэктомии и этапных санаций сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости. Выше отмечалось, что при стерильном панкреонекрозе уровень ПКТ повышается ненамного и, главное, носит волнообразный характер со значениями, близкими к норме. Как известно, общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике инфекционных осложнений деструктивного панкреонекроза является контролируемая КТ или УЗИ тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим исследованием пункционного материала. Ее чувствительность и специфичность, как считают В. Rau et al. [21, 22], 91 и 79% соответственно. Не противопоставляя определение уровня ПКТ тонкоигольной пункции с аспирацией и последующим микробиологическим исследованием пунктата, следует подчеркнуть, что первое ни в чем не уступало второму. Чувствительность теста была максимальной, если дважды в течение суток выявлялись высокие уровни ПКТ – более 2,0 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл). При двукратном определении маркера в течение суток выше 2,0 нг/мл этот тест можно считать чувствительным в 84,7 и специфичным – в 94% случаев [1]. Из этого видно, что прокальцитониновый тест не только не уступает в точности методу диагностических пункций, но и отличается скоростью, неинвазивностью, безопасностью, простотой в выполнении и не требует (это немаловажно) участия специального персонала и сложного оборудования. Кроме того, как считают В.С. Савельев с соавт. [3], с помощью ПКТ можно ориентировочно оценить масштаб поражения поджелудочной железы и окружающих тканей – у больных с распространенным инфекционным процессом его концентрация достоверно выше, чем у больных с ограниченным инфекционным процессом. Свойства ПКТ как предиктора летального исхода изучены недостаточно (в настоящее время не установлены еще какие-либо уровни, позволяющие предполагать летальный исход), но тем не менее можно считать доказанным, что достоверно более высокие сред-


71

ЛЕКЦИИ

ние концентрации маркера наблюдаются у больных с неблагоприятным прогнозом по сравнению с выздоровевшими: 2,69±0,5 и 1,56±0,41 нг/мл соответственно [1]. При абдоминальном сепсисе, развившемся при вторичном (непанкреатогенном) перитоните, так же отмечаются значительные изменения концентрации со сходной динамикой, как и при инфицированном деструктивном панкреатите. У этой категории больных выявлена наиболее высокая средняя концентрация данного маркера – 8,77 нг/мл. Показатели APACHE II и SOFA составили 16,3±2,7 и 5,7±1,4 балла соответственно [1]. Мы уже отмечали, что исследование концентрации ПКТ может оказаться полезным не только у больных с инфицированным деструктивным панкреатитом и перитонитом, но и в ряде других сложных клинических ситуаций, общей характеристикой которых является наличие выраженной системной воспалительной реакции неясной этиологии и отсутствие явного очага инфекции. В подобных случаях ПКТ может существенно помочь в проведении дифференциальной диагностики и даже предостеречь от операции или, наоборот, поставив диагноз сепсиса, обосновать операцию. Б.Р. Гельфанд с соавт. [1] в своей работе приводят краткие сведения о больных, у которых были большие трудности как в постановке диагноза, так и выборе лечебной тактики. Разрешить диагностические трудности во многом помогло исследование ПКТ в динамике. Небезынтересно остановиться на некоторых клинических наблюдениях. В клинику поступила больная 29 лет с диагнозом «сепсис». Назначенная интенсивная антибактериальная терапия, к сожалению, не дала эффекта. При исследовании ПКТ в динамике увеличения его концентрации не обнаружено, что заставило отказаться от диагноза сепсиса и заподозрить нейроинфекцию, при дальнейшем обследовании больной установлен диагноз вирусного серозного менингита. У больного, страдающего тромбофлебитом правой большой подкожной вены, флотирующим тромбозом левой бедренной вены, язвенной болезнью, осложнившейся желудочно-кишечным кровотечением, был заподозрен анги-

огенный сепсис. Определение концентрации ПКТ (7,721 нг/мл) способствовало ранней верификации сепсиса задолго до бактериологического подтверждения инфекции (St. aureus). У больной, 25 лет, послеродовой период осложнился неокклюзивным тромбозом нижней полой вены. Был имплантирован кава-фильтр. Несмотря на интенсивное лечение, состояние больной не улучшалось. Сохранялись признаки системной воспалительной реакции, предполагался послеродовой сепсис. В связи с этим встал вопрос об экстирпации матки. Но при ежедневном определении уровня ПКТ (0,140,94 нг/мл) не обнаружены его «септические» концентрации, что позволило воздержаться от экстирпации матки. Больная выздоровела. Больная, 19 лет, поступила в стационар с лихорадкой неясного генеза, подозрением на сепсис. Интенсивная антибактериальная терапия оказалась неэффективной. При двукратном исследовании ПКТ получены его нормальные значения – менее 0,5 нг/м. В результате дальнейшего диагностического поиска установлен синдром Стилла, который является вариантом ревматоидного артрита, характеризующегося высокой лихорадкой, артралгией, миокардитом, лимфаденопатией, спленомегалией, кожной сыпью. Из кратких сведений о больных, только что приведенных, видно, какие диагностические трудности приходится испытывать врачам при обследовании больных с выраженной системной воспалительной реакцией неясной этиологии. В подобных случаях динамическое исследование ПКТ плазмы может стать существенным подспорьем в постановке диагноза. Заключение. ПКТ можно считать высокочувствительным и достаточно специфичным маркером системной воспалительной реакции, позволяющим проведение дифференциальной диагностики, оценки тяжести состояния больного и мониторинга эффективности проводимой терапии. Практическое значение определения концентрации этого маркера в хирургии состоит в следующем: - дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного процесса в организме;


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

- дифференциальная диагностика сепсиса и «псевдосепсиса»; - определение оказаний к релапаротомии при инфицированном панкреонекрозе (при ведении больных в режиме «по требованию»);

72

- дифференциальная диагностика стерильных и инфицированных форм панкреонекроза; - обоснование показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гельфанд Б.Р. и др. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина // Инфекции в хирургии. 2003. Т. 1, № 1. С. 8-13. 2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы // Вестн. хирургии. 1990. № 6. С. 3-7. 3. Савельев В.С. и др. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. № 4. С. 44-49. 4. Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. С. 60-97. 5. Assicot M D. et al. High in patients with sepsis and infection // Lancet. 1993. № 3. 41. P. 515-518. 6. Becker K.L. et al. Effect of classic heatstroke on serum procalcitonin // Crit. Care Med. 1997. № 25. P. 1362-1365. 7. Bobnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis. 1998. P. 431-440. 8. Brunkhorst F.M. Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis // Intensive Care Med. 1998. № 24. P. 888-889. 9. Brunkhorst F.M. et al. Pyrexia, procalcitonin, immune activation and survival in cardiogenic shock: the potential importance of bacterial translocation // Int. J. Cardiol. 1999. № 72. P. 3-10. 10. Cheval C. et al. Procalcitonin is useful in predicting the bacterial origin of acute circulatory failure in critically ill patient // Intensive Care Med. 2000. № 26. P. 153-158. 11. Dandona P. et al. Procalcitonin in crease after endotoxine injection in normal subjects // J. Clin. Endocrine. Metab. 1994. № 79(6). P. 1605-1608. 12. De Werra I. et al. Cytokines, nitrite / nitrate soluble tumor necrosis factor receptors and procalcitonin concentrations: comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock and bacterial pneumonia // Crit Care Med. 1997. № 25(4). P. 607-613. 13. Gramm H.J. et al. Procalcitonin – a new marker of host inflammatory response. Longitudinal studies in patients with sepsis and peritonitis // Chir. Gastroent. 1995. № 11 (suppl.). P. 51-54. 14. Karzai W. et al. Procalcitonin – a new indicator of systemic response to severe infections // Infection. 1997. № 25(6). P. 329-334. 15. Leppaniemi A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis // Iearbook of intensive care and emergency medicine. 2003. Springer. P. 836-846. 16. Meisner M. PCT – procalcitonin. A new and innovative parameter in diagnosis of infections // B.R.A.M.S. Diagnostica, Berlin. 1996. P. 79. 17. Meisner M. et al. Postoperative plasma concentration of procalcitonin after different types of surgery // Intensive Care Med. 1998. № 24. P. 690-684. 18. Meisner M. et al. Procalcitonin – Indications for a new diagnostic parameter of severe bacterial infection and sepsis in transplantation, immunosuppression and cardiac assist devices // Cardiovascular Engineering. 1996. № 1 (1) P. 67-76. 19. Mimoz O. et al. Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome // Intensive Care Med. 1998. № 24. P. 185-188. 20. Moare F.A. Postinjury multiple organ failure: abdominal phenomenon // J. Trauma. 1996. № 40. P. 501-510. 21. Rau B. et al. The role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis // Br. J. Surg. 1998. № 85. P. 179-184.


73

ЛЕКЦИИ

22. Rau B. et al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Intensive Care Med. 2000. № 26 (suppl. 2). P. 159-164. 23. Reinhart K. et al. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory respons to infection // Intensive Care Med. 2000. № 26. P. 1193-1200. 24. Rothenburger M. et al. Detection of acute phase response and infection. The role of procalcitonin and C-reactive C-protein // Clin. Chem. Lab. Med. 1999. № 37 (3). P. 275-279. 25. Saffle J.R. et al. Multiple organ failure in patients with terminal injury // Crit. Care Med. 1993. № 21. P. 1673-1683. 26. Steiberg. W., Tenner S. Acute pancreatitis // N. Engl. J. Med. 1994. № 330. P. 1198-1205. 27. Vincent J.L., Mercan D. Dear Sirs, what is your PCT? // Intensive Care Med. 2000. № 26. P. 1170-1171. 28. Wanner D.A. et al. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ ailure and mortality in injured patients // Crit. Care Med. 2000. № 28. (4). P. 950-957.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

74

УДК 616.71-007.234 © С.В. Шмелева, 2006 Поступила 16.10.06 г.

С.В. ШМЕЛЕВА ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Российский государственный социальный университет, Москва

В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе возрастает интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Через феномен менопаузы ежегодно проходят 25 млн женщин, к 2030 г. эта цифра увеличится до 1,2 млрд. Менопаузу можно рассматривать как генетически запрограммированное явление, включающее в себя определенные стадии структурных и функциональных изменений. Универсальными «маркерами» эстрогенного дефицита, развивающегося в менопаузальном периоде, являются не только вазомоторные нарушения и эмоционально-психический дискомфорт, характерные для менопаузы, но и атрофические изменения в урогенитальном тракте и экстраскелетные изменения. С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное значение приобретают разнообразные аспекты, которые определяют качество жизни женщин этого возраста. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой, лечением патологических состояний, одним из существующих факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний, которые и становятся как бы «болезнями» эстрогенного дефицита [6, 13]. Эстрогены обладают рядом экстраскелетных эффектов, а также разносторонним влиянием на скелет, которое способствует развитию негативного баланса кальция в процессе менопаузы. Эстрогены обладают способностью прямо ингибировать активность паратиреоидному гормону (ПТГ) путем замедления его выработки из-за уменьшения количества или чувствительности рецепторов к ПТГ в костной ткани. Доказано, что эстрогены усиливают почечный ответ к ПТГ, что говорит о прямом их влиянии на почки [23]. Зависимая от возраста потеря костного ми-

нерала также обусловлена комбинацией гормональных и диетических факторов, которые нарушают регуляцию гомеостаза кальция. Хотя в существующих теориях патогенеза этого патологического состояния имеется много противоречий, но обратная корреляционная связь между степенью кальцурии, содержанием оксипролина в моче и уровнем циркулирующих эстрогенов указывает на то, что степень эстрогеннедостаточности может быть важной детерминантой скорости потери костной ткани [21]. В настоящем обзоре рассматриваются проблемы общего остеопороза (ОП), возникающего при возрастной инволюции. Известно, что ОП – это снижение плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества или недостаточного его обызвествления. К общему ОП относят старческий и климактерический [9]. Начальные стадии развития ОП сопровождаются небольшими, но достоверными изменениями метаболизма кальция. Повышение концентрации кальция и активности щелочной фосфатазы в плазме, равно как и содержание кальция и оксипролина в моче, отражает «деминерализацию» костной ткани. «Деминерализация» в постменопаузе является, в первую очередь, следствием ускорения процесса резорбции, причина которой полностью не ясна. Однако согласно широко распространенной гипотезе эстрогены оказывают защитное на костную ткань действие, и падение их уровня в постменопаузе способствует повышению чувствительности кости и рассасывающему влиянию ПТГ. Наряду с этим повышенный уровень свободного кальция подавляет синтез ПТГ паращитовидными железами, вследствие чего уменьшается продукция гормона D (витамин D3), для синтеза последнего необходимо стимулирующее влияние ПТГ. Таков же результат снижения


75

ОБЗОРЫ

уровня эстрогенов в постменопаузе, поскольку эстрогены стимулируют синтез витамина D3 из его предшественников. Понижение уровня витамина D3 сопровождается нарушением активной абсорбции кальция слизистой тонкого кишечника, что в значительной мере усугубляет негативный баланс кальция и таким образом способствует развитию ОП. По мнению ряда исследований, к нарушению всасывания кальция в тонком кишечнике может вести истинная недостаточность витамина D3. Защитное действие эстрогенов может быть опосредовано кальцитонином, секрецию которого стимулируют эстрогены. Поскольку кальцитонин подавляет активность остеокластов, то можно предположить, что на фоне понижения уровня эстрогенов в постменопаузе активность остеокластов повышается. Немаловажную роль в развитии ОП играют общая масса костной ткани к моменту наступления постменопаузы, а также индивидуальная чувствительность к дефициту эстрогенов [25]. Для возникновения ОП могут иметь значение очень низкие показатели массы тела. Худые женщины имеют более высокий риск остеопоротических переломов. Это отчасти обусловлено более тонкой прослойкой жировой ткани, которая у полных женщин распределяет энергию падения, а также тем, что у них более низкие значения костной массы. Сочетание низкой массы тела с гипостеническим телосложением также является фактором риска ОП у женщин [3]. Низкая масса тела у женщин часто сочетается с дефицитом эстрогенов. Механизм взаимодействия половых гормонов и массы тела пока не известен. В работах отечественных ученых по влиянию избыточной массы тела на уровень костной плотности у женщин в перименопаузальном периоде не установлено достоверных различий в группах с нормальной и избыточной массой [5]. В постменопаузе нарастание массы тела наблюдается более чем у 50% женщин, причем ожирение либо выявляется впервые, либо отмечается его прогрессирование. Продолжается дискуссия о протективном влиянии эстрогенов, образующихся в жировой ткани, на МПКТ у женщин с ожирением в постменопаузе. Анализ полученных данных не выявил достоверной зависимости уровня эстрадиола

от массы тела, индекса массы тела (ИМТ), количества жира в организме, процентного содержания жира и МПКТ. Вероятно, повышенный уровень эстрадиола не является главным фактором, предотвращающим развитие остеопенического синдрома у женщин с избыточным содержанием в организме жировой ткани. В ряде исследований изучалась связь между уровнем эстрадиола, ожирением, массой костной ткани у женщин в менопаузе, получена положительная корреляционная связь между уровнем эстрадиола и ИМТ, но не обнаружено связи между уровнем эстрадиола и МПКТ лучевой кости. Видимо, влияние ожирения на развитие ОП осуществляется не только за счет эстрогенов. Высказываются предположения о наличии мультифакторного влияния на МПКТ со стороны жировой ткани. Подчеркивается значение секреторной активности жировой ткани и связанного с ней повышенного уровня лептина [32]. Сама по себе избыточная масса тела может оказывать влияние на МПКТ, действуя как механический фактор, способствующий укреплению костных структур. Ожирение предотвращает развитие остеопенического синдрома. Снижение МПКТ у женщин с ожирением отмечается преимущественно в трабекулярных костных структурах. При ожирении остеопенический синдром протекает с низким темпом костного метаболизма, без нарушений кальций-фосфорного обмена. У женщин с ожирением в постменопаузе не выявлено зависимости ИМТ, количества жировой ткани, процентного содержания жира, МПКТ от уровня эстрадиола. По данным зарубежных ученых, женщины с ожирением теряют относительно небольшое количество костной массы во время менопаузы, несмотря на уменьшение способности вырабатывать эстрогены. Женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни. Так, потеря костной массы у женщин составляет 0,86-1,21% в разных участках скелета, в то время как у мужчин – только 0,04-0,90%. При этом женский пол можно отнести к факторам риска как ОП, так и переломов костей (проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья) в связи с худшей геометрией соответствующих участков скелета у женщин [30, 33].


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

ОП лишь частный симптом сложного системного заболевания, пусковым моментом возникновения которого является уменьшение артерио-венозного градиента давления внутри костных сосудов, то есть нарушение процессов микроциркуляции. Развитие ОП – результат мультифакториального процесса, при котором понижение уровня циркулирующих эстрогенов является, по-видимому, одним из важных, но не единственным патогенетическим фактором [31]. Подтверждена также связь других заболеваний опорно-двигательного аппарата с климактерием у женщин. Отмечена высокая частота развития остеоартроза (ОА) у женщин с пиком заболеваемости в климактерическом периоде – этапе жизни, знаменующем начало возрастного угасания функций гонад, в том числе стероидпродуцирующей. Объяснение этой этиологической связи пытаются найти в нарушениях метаболизма в хрящевой и костной тканях, возникающих при дисбалансе половых стероидов. Установлено, что у пациенток с ОА прекращение менструальной функции бывает достоверно раньше (на 7 лет), чем у здоровых женщин [24]. В основе патогенеза любой формы ОП лежит дисбаланс процессов ремоделирования (РМД). Костная ткань представляет собой динамическую систему, в которой на протяжении всей жизни человека протекают процессы разрушения старой кости и образование новой, что составляет цикл РМД костной ткани. Костная система – это «зеркало, отражающее нормальные и патологические процессы в других органах и системах и во всем организме в целом». Ежегодно перестраивается 2-4% скелета; это означает, что за 10-20 лет обновляется половина скелета. Костное РМД выполняет две функции: способность модифицировать структурную анатомию ткани так, что нагруженные структуры максимально усиливаются; контроль за гомеостазом минералов. В среднем пик костной массы наступает к 25 годам [14]. Общая потеря костной массы означает, что при РМД масса вновь образованной кости меньше массы резорбированной кости [26]. У женщин 30-35 лет процесс образования костной ткани превалирует над резорбцией. После 35 лет процесс резорбции активизируется и в климактерическом периоде становится преобладающим [12].

76

С возрастом время, которое требуется на завершение РМД одной единицы, увеличивается и число новых костных ремодулирующих единиц, начинающих образовываться в единицу времени (активность повторений), не обеспечивает показателя общего костно-минерального баланса. На периостальной поверхности в течение всей жизни имеется положительный баланс костной перестройки, т.е. диаметр кости слегка увеличивается. На поверхности гаверсовых каналов костная перестройка уравновешена. На эндостальной поверхности доминирует (особенно после 50 лет жизни) отрицательный баланс, который с возрастом обусловливает истончение кортикального слоя с внутренней стороны и рарефикацию губчатого вещества [22]. РМД является непрерывным процессом, в результате которого происходит обновление костного матрикса со скоростью 25% в год. Каждый цикл РМД разделяют на резорбтивную фазу, фазу переключения, фазу созидания, фазу покоя. В течение одного цикла старая костная ткань резорбцируется под действием остеокластов, а возникающая в результате резорбции полость выполняется остеобластами, которые синтезируют новый органический матрикс кости. Этот цикл РМД происходит в различных участках костей каждые 10 секунд, а полный цикл РМД (на каждом участке) протекает несколько месяцев: фаза резорбции длится 15-30 дней, фаза созидания – 80-90, минерализация – 7-15, фаза покоя – около 900 дней [11]. Нарушения цикла РМД на любом этапе приводит к снижению костной массы: - повышенное действие остеокластов может вызывать образование более глубоких лакун, которые могут быть не полностью выполнены остеобластами; - может замедляться процесс переключения, при этом резорбция не будет сопровождаться формированием костной ткани; - остеобласты не способны заполнить даже лакуны нормальных размеров. При старческом ОП кость содержит много незаконченных гаверсовых систем, в которых остеобластическая активность отсутствует, остаются расширенными центральные гаверсовы каналы и минеральная плотность кости уменьшается [27]. Основополагающим звеном в развитии


77

ОБЗОРЫ

ОП в большинстве случаев являются повышенная резорбция костной ткани либо снижение костеобразования, хотя в ряде случаев имеют место различные сочетания патологических проявлений в РМД костной ткани. Однако при любом патофизиологическом механизме масса костной ткани будет уменьшаться, достигая некоторого порогового значения, после которого наступает стадия переломов. Скорость потери костной массы зависит от многих факторов физической и химической природы, наследственности, этнических особенностей и т.д. [7]. Риск развития переломов у женщин повышается в постменопаузальном периоде. Многочисленными исследованиями показано, что уже в первые три года после менопаузы 22% женщин ежегодно теряют до 14% костной массы, при норме – от 1 до 3%. Качество костной ткани у женщин в различных частях скелета в первые годы постменопаузы изменяется неравномерно. Вначале снижается плотность позвонков, затем костей периферических отделов скелета. Отрицательное влияние на качество костной ткани оказывают «достижения» цивилизации и меняющаяся экология. Переломы сокращают продолжительность жизни, а выраженный болевой синдром снижает активность больных, приводит к депрессивным состояниям. Ортопедические последствия таких переломов могут полностью лишить человека столь важной составляющей качества жизни, как независимость существования в окружающей среде [16, 28]. В исследованиях, посвященных перелому бедра у пожилых людей, было показано, что у таких пациентов отмечается лишь незначительное снижение минеральной плотности кости в проксимальном отделе бедра по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. Это предполагает наличие дополнительных факторов помимо ОП. Приблизительно 70% случаев переломов бедра возникает у пожилых людей в результате падения, причем частота падений и вероятность получения серьезной травмы прямо пропорциональны возрасту. Женщины имеют более высокий риск ОП из-за особенностей гормонального статуса, а также с меньшими размерами костей и общей меньшей костной массой [4].

Механическая стимуляция костной ткани определяет характер и скорость функциональной адаптации костно-мышечной системы в процессе фило- и онтогенеза. Выявлено положительное влияние физической нагрузки (ФН) на скелет человека. Механическая деятельность – одна из основных реакций жизнеобеспечения организма. ФН оказывает генеративное влияние на организм, воздействуя практически на все его физиологические механизмы: регулирует процессы метаболизма катехоламинов, повышая резистентность человека к стрессорным влияниям, оказывает тренирующее влияние на процессы координации и регуляции двигательных и вегетативных функций, прежде всего обеспечивающих диапазон и совершенствование адаптации организма к любым внешним и внутренним воздействиям и тем самым предотвращающих нарушения здоровья [16]. Физические возможности определялись на основании субъективных данных о двигательной активности женщин, а также по результатам исследований их нервно-мышечных функций. Отмечалось повышение МПКТ и улучшение ее качества. Показано, что у женщин, ведущих активный образ жизни, связанный с высокой физической активностью, отмечено снижение риска перелома бедра. У женщин ФН является важнейшей детерминантой костной массы, которая возрастает при ее увеличении и снижается при уменьшении. Вероятно, это происходит потому, что плотность костной ткани регулируется при помощи классического механизма обратной связи, который контролирует локальный баланс между костеобразованием и резорбцией кости. Количество сгибаний, которое происходит при нагрузке, каким-то образом воспринимается костными клетками, вероятно остеоцитами. Отклонение от некоего исходного уровня нагрузки изменяет активность близлежащих ремоделирующих клеток и количество вновь образованной кости превышает количество разрушенной. Определенное значение имеет не только ФН в текущий момент, но и ее величина, а также продолжительность в молодом и среднем возрасте. Выявлено положительное влияние ФН в молодости на состояние костной ткани и снижение риска перелома бедра в пожилом возрасте. Вероятно, протективным влиянием в постменопау-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

зальном периоде обладают ФН средней степени, в то время как высокий уровень или не влияет, или даже повышает риск перелома. Небольшие ФН, такие, как ходьба, скорее всего, неэффективны в предотвращении потерь кости в постменопаузальном периоде. Однако в старших возрастных группах такие ФН могут улучшать общее состояние здоровья, положительно влиять на мышечную систему и чувство равновесия, что может снижать риск падения и связанные с ним переломы. Ходьба пешком на расстояние примерно 1,5 км 3 раза в неделю, ходьба более 4 часов в день может выступать в качестве протективного фактора. Лица, не получавшие достаточной мышечной нагрузки, такой, как посещение магазинов, уборка по дому, работа на приусадебном участке, ходьба пешком, имеют в 2 раза больший риск перелома по сравнению с людьми, ведущими активный образ жизни. У женщин, ведущих сидячий образ жизни, уровень плотности костной ткани на 7% ниже, чем у лиц с достаточной физической активностью. Наибольшее нарастание риска перелома наблюдается в первые годы снижения активности, отмечено значимое нарастание риска перелома бедра при снижении физической активности вследствие функциональных нарушений на протяжении первых двух лет [3]. Многочисленные исследования лиц, занимающихся спортом, показали хорошие корреляционные связи между активностью нагрузки и костной массой. Наиболее выраженное снижение ФН наблюдается у людей, находящихся на постельном режиме. В ряде исследований, проведенных на здоровых добровольцах, было продемонстрировано снижение МПКТ преимущественно в нижней половине скелета. Причем до четырех месяцев постельного режима выявлены незначительные изменения, не превышающие уровня нормальных колебаний. При сохранении постельного режима 6 месяцев и более отмечены изменения, которые можно охарактеризовать как ОП. Установлено, что длительная иммобилизация приводит к ОП. Выявлено достаточно быстрое снижение МПКТ у людей, длительно находящихся на постельном режиме. По некоторым данным, потеря кости может достигать 30%, после чего наступает стабилизация. Эти данные согласуются с

78

крупными эпидемиологическими исследованиями – является важным фактором риска перелома бедра. Космонавты и больные, прикованные к постели, очень быстро теряют массу трабекулярного компонента кости (около 1% в неделю). В случае с иммобилизацией не все так однозначно. Данные исследований, проведенных Институтом медикобиологических проблем, показали, что у космонавтов в условиях невесомости и добровольцев в условиях постельного режима обнаружено снижение костной массы преимущественно в сегментах нижней половины скелета, в поясничных позвонках, костях таза, проксимальной зоне бедренной кости. Одновременно выявлена отчетливая тенденция гиперминерализации скелета верхней половины туловища (костей черепа, рук, ребер), что является вторичным эффектом перераспределения жидких сред организма в краниальном направлении, вызванного невесомостью. Наряду с этим отмечена значительная вариабельность денситометрических значений, не только в отдельных сегментах скелета, но и в различных зонах одной и той же кости. Это, по всей вероятности, обусловлено изменениями величины и распределения локальной механической нагрузки на кость при иммобилизации. Влияние гиподинамии на кортикальную кость значительно меньше. Физическое воздействие является сигналом к включению немеханических факторов, которые обеспечивают повышение прочности костной ткани. Доказано, что структура кости, подвергающейся механической нагрузке, значительно прочнее других, менее нагруженных зон скелета. Аэробика, как и силовые физические упражнения, при достаточной интенсивности оказывает положительное влияние на скелет женщин, причем скелетные влияния наиболее выражены в областях, несущих нагрузку весом. Установлена прямая взаимосвязь между физическими упражнениями и костной массой. У женщин после развития менопаузы занятия в течение 22 месяцев физическими упражнениями без использования дополнительных тяжестей приводят к увеличению минеральной плотности поясничного отдела позвоночника на 6,1%, в то время как у женщин, не занимающихся этими упражнениями, отмечено уменьшение костной массы. Поскольку наибольшим деформациям при ОП


79

ОБЗОРЫ

подвержен позвоночник, упражнения, укрепляющие мышцы спины, могут играть значительную роль в профилактике изменений осанки, которые являются вторичными по отношению к остеопении [29]. Определенное влияние на риск перелома может оказывать характер трудовой деятельности. Так, работа, связанная с ФН, может снижать риск перелома до 50%. Риск перелома повышен не только среди женщин с крайне низкой ФН, так называемой «сидячей работой», но и среди женщин, чья работа связана с переносом тяжестей. Крайне высокая ФН оказывает такое же отрицательное действие, как и ее отсутствие. Определенное значение имеет длительность рабочего стажа. Не отмечено снижение риска среди женщин, проработавших более 20 лет на работе с незначительной ФН, так же как и у тех, кто проработал менее 20 лет при любом типе работы. Однако показан значимый протективный эффект средней и высокой ФН при стаже работы более 20 лет. Некоторое значение имеют точки приложения нагрузки. Показано, что работа, связанная с длительным нахождением в сидячем положении, при котором нагрузка на область бедра достаточно мала, может приводить к низким показателям МПКТ в области шейки бедра и повышению риска перелома. Одной из причин увеличения количества переломов у постменопаузальных женщин является повышение склонности к падениям из-за снижения физической активности и мышечной силы. Падение мышечной силы и массы в процессе старения сопровождается физической слабостью, падениями, функциональным снижением и нарушением подвижности. Факторы риска падений включают снижение мышечной силы (например, трудности при вставании со стула без посторонней помощи), нарушение координации, низкую массу тела, нарушение зрения, плохое состояние здоровья, слабость, случаи падения в прошлом. Риск перелома проксимального отдела бедренной кости увеличивается у лиц с медленной походкой, плохим зрением, а также у тех, кто испытывает трудности в выполнении теста с ходьбой по одной линии, независимо от МПКТ проксимального отдела бедра. В профилактике ОП играет роль витамин D, т.к. активный метаболит витамина D ре-

гулирует транспорт кальция через слизистую оболочку кишечника, а также потому, что он стимулирует костеобразование [20]. Витамин D и его активные метаболиты являются компонентами гормональной системы, регулирующей фосфорокальциевый обмен, участвуют, с одной стороны, в минерализации костной ткани, с другой – в поддержании гомеостаза кальция. Витамин D – жирорастворимый витамин, существующий в двух формах: витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм человека путем абсорбции в 12-перстной и тонкой кишке из пищевых продуктов (рыбьего жира, печени, рыб, яичного желтка); витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидроксихолестерола под воздействием ультрафиолета. Дефицит витамина D нарастает в старческом возрасте вследствие редкого пребывания пожилых людей на открытом воздухе и снижения абсорбции витамина D2 в кишечнике. Выраженная недостаточность витамина D, особенно в зимнее время, коррелирует с повышением уровня ПТГ, что определяет повышенный костный обмен с отрицательным костным балансом и как следствие этого – развитие нарушения минерализации костной ткани. Снижение уровня кальцитриола у престарелых людей не только поддерживает высокую активность костной резорбции на фоне хронической гипокальциемии, что приводит к развитию сенильного ОП, но и нарушает нервно-мышечную проводимость и усугубляет мышечную слабость, что значительно повышает риск падений и возникновения переломов костей [19]. Кальций является одним из пяти важнейших микроэлементов человеческого организма и самым распространенным из минералов. В теле взрослого человека содержится приблизительно 1200 г кальция, из которых 98,9% приходится на скелет,0,5 – на ткань зубов, 0,51 – на мягкие ткани и лишь незначительное количество иона кальция содержится в плазме крови и межклеточной жидкости.Соли кальция на 65% составляют массу костной ткани и зубов. Кроме того, ионы кальция участвуют в проведении нервных импульсов, в процессе мышечного сокращения, стимулируют ферментативные реакции, выброс гормонов и нейротрансмиттеров, а также являются важнейшим компонентом системы свертывания


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

крови. Кальций поступает в организм человека из продуктов питания. 60-80% кальция пищи выводится с калом и только 20-40% всасывается в тонком кишечнике и попадает в плазму крови [18]. В плазме кальций находится в трех формах: свободный ион кальция ++ (50%), кальций, связанный с белками плазмы (40%), и кальций в виде растворимых солей – фосфата, сульфата или цитрата (10%). Концентрация кальция в плазме поддерживается в жестких рамках: общего – от 2,2 до 2,6 ммоль/л, ионизированного – от 1,15 до 1,35. Как повышение, так и снижение уровня ионизированного кальция в плазме нарушает нормальное функционирование организма, поэтому любое отклонение концентрации кальция в норме «запускает» гормональную систему регуляции кальциевого гомеостаза, в который входят три основных кальций-регулирующих гормона: ПТГ, кальцитриол и кальцитонин [17]. В патогенезе многих форм ОП важным звеном является либо экзогенный дефицит кальция, либо снижение его всасывания и/или повышенное выведение [15]. Кальций, являясь главным субстратом для минерализации, играет значимую роль в формировании правильного скелета. Поэтому достаточное потребление кальция в детском и

80

подростковом периодах необходимо для достижения оптимального пика костной массы. Кроме того, кальций за счет подавления активности ПТГ опосредованно ингибирует костную резорбцию. При недостаточном потреблении кальция с пищей или нарушении его всасывания (например, у больных, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта), кальций начинает активно вымываться из костной ткани, что приводит к снижению минеральной плотности костной ткани и развитию ОП. Для улучшения всасывания и предупреждения мочекаменной болезни препараты кальция следует принимать во время еды или после. Самые распространенные побочные эффекты – метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже – при применении цитрата. У женщин в поздней постменопаузе с низким потреблением пищевого кальция прием солей кальция предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике, шейке бедра и предплечье. Соли кальция безопасны и хорошо переносятся. Таким образом, с возрастанием продолжительности жизни все большее значение приобретают «болезни» эстрогенного дефицита, которые требуют дальнейшей работы, направленной на профилактику, диагностику и лечение патологических состояний у женщин старшей возрастной группы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абусуева З.А. и др. Постменопауза и возрастные особенности локализованного остеопороза //Акуш. и гин. 2005. №2. С.50-52. 2. Бахтиярова С.А., Лесняк О.М. Дефицит витамина D среди пожилых людей //Общ. врач. практика. 2004. №1. С.26-32. 3. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. 172 с. 4. Воложина А.И., Оганова В.С. Остеопороз. М.: Практическая медицина, 2005. 238 с. 5. Денисова В.В. Прогноз преждевременного наступления менопаузы //Бюл. нац. научно-исслед. ин-та общ. здоровья. 2005. №2. С.34-37. 6. Долецкая Д.В. и др. Оценка качества жизни больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения //Акуш. и гинек. 2006. №1. С.8-10. 7. Древаль А.В., Марченкова Л.А. Препараты витамина D и кальций в профилактике и лечении остеопороза: Метод. рекомендации. 2003. 48 с. 8. Кустаров В.Н. Перименопауза, ее осложнения (Обзор литературы) //Клин. геронтология. 2003. Т.9, №1. С.45-49. 9. Лаврищева Г.И. и др. Остеопороз//БМЭ. 1982. Т.18. С.13-15. 10. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D //Рос. сем. врач. 2004. №1. С.22-27.


81

ОБЗОРЫ

11. Малыгина Е.Н. Менопаузальные системные нарушения, их коррекция и качество жизни женщин с хирургической менопаузой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ижевск, 2004. 23 с. 12. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики, лечения остеопороза // Рус. мед. журн. 2005. №6. С.344-352. 13. Савельева Г.М. и др. Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках //Врач. 2002. № 8. С. 3-6. 14. Челноков В.А. Тестирование опорно-двигательного аппарата у лиц старшего и пожилого возраста при занятиях оздоровительной физической культурой: Метод. пособие. М.: Сов. спорт, 2001. 76 с. 15. Albertazzi P. et al. Comparison of the effects of two different types of calcium supplementation on markers of bone metabolism in a postmenopausal osteopenic population with low calcium intake: a doubleblind placebo-controlled trial //Climacteric. 2004. Vol.7, №1. P.33-40. 16. Arabi A. et al. Changes in body composition during post-menopausal hormone therapy: a 2-year prospective study //Ham Reprod. 2003. Vol. 18. P.1747-1752. 17. Boivin G. et al. Contribution of raloxifene and calcium and vitamin D3 supplementation to the increase of the degree of mineralization of bone in postmenopausal women //J. Clin.Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88, №9. P.4199-4205. 18. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women //Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol.77, №2. P.504-511. 19. Cheung A.M. et al. Prevention of osteoporosis and osteoporosis fractures in postmenopausal women: recommendation statement from Canadian Tast Force on Preventive Health Care //CMAJ. 2004. Vol.170. P.1503-1513. 20. De Nijs R.N. et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D, analogues: a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies //Osteoporos. Int. 2004. Vol.15, №8. P.589-602. 21. Dietary calcium and vitamin D intake in relation to osteoporotic fracture risk //Bone. 2003. Vol.32, №6. P.694-703. 22. Ellnebo-Svedlund K. et al. Rapid genotyping of the osteoporosis-associated polymorphic transcription factor SpI binding site in the COLIAI gene by pyrosequencing //Mol. Biotechnol. 2004. Vol. 26, № 1. P.87-90. 23. Gillespie W.J. et al. Vitamin D and analogues for preventing fractures, associated with involutional and postmenopausal osteoporosis //The Cochrane Library. 2004. Issue2. 24. Golding S.R. The effects of inflammatory arthritis on bone remodeling //Arthritis Res. 2005, Vol.7 P.12. 25. Grados F. et al. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency //Joint Bone Spine. 2003. Vol. 70, №3. P.157. 26. Jahnsen J. et al. Bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease: a populationbased prospective two-year follow-up study //Scand. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39, №2. P.145-153. 27. Kulp J.L. et al. Bachmann G. Impact of preventive osteoporosis education on patient behavior: immediate and 3-month follow-up //Menopause. 2004. Vol.11, №1. P.116-119. 28. Mari S. et al. Study of the factors of risk of osteoporosis in a population who are between 50 and 80 years old //Osteoporosis Int. 2004. Vol.15 (Suppl.1). P.269-270. 29. Marin F. et al. Bone mineral density referall for dual-energy X-ray absorptiometry using quantitative ultrasound as a prescreening tool in postmenopausal women from the general population: a cost-effectiveness analysis //Cflcif. Tissue Int. 2004. Vol. 74, № 3. Р. 277-283. 30. Miheller P. et al. Osteoporosis associated with inflammatory bowel disease //orv. Hetil. 2004. Vol. 145, № 20. P.1045-1051. 31. Osteoporosis: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists //ACOG Pract. Bull. № 50. 2004. Vol. 103, № 1. P.203-216. 32. Thomsen A.B. et al. Associated response in bone and lipids during hormone replacement therapy //Maturitas. 2004. Vol.47. P.39-45. 33. Yavuz B.B. et al. Osteoporosis in a group of Turkish geriatric women //Osteoporosis Int. 2004. Vol.15 (Suppl.1). P.2


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

82

УДК 617:92 © М.М. Газымов, Н.Ф. Федоров, 2006 Поступила 31.08.2006 году

М.М. ГАЗЫМОВ, Н.Ф. ФЕДОРОВ АНАТОЛИЙ НИКАНДРОВИЧ ВОЛКОВ (К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

Заслуженному деятелю науки ЧР, лауреату премий И.Я. Яковлева и И.И. Корнилова, доктору медицинских наук, профессору А.Н. Волкову исполняется 75 лет. Анатолий Никандрович Волков родился 16 октября 1931 г. в селе Большие Яльчики Яльчикского района Чувашской АССР в семье учителя. В 1955 г. с отличием окончил Казанский медицинский институт. В 19551958 гг. работал хирургом и главным врачом Тобурдановской участковой больницы Канашского района. С 1958 по 1961 г. обучался в аспирантуре при кафедре госпитальной хирургии Новосибирского мединститута, по окончании которой направлен ассистентом на кафедру госпитальной хирургии Актюбинского мединститута. В 1962 г. защитил кандидатскую диссертацию «Выбор оперативного доступа при резекциях печени по поводу опухолей и опухолеподобных образований различных локализаций». С 1968 г. А.Н. Волков работает в Чувашском государственном университете: доцентом кафедр оперативной хирургии с топографической анатомией, общей хирургии, с 1971 по

2000 г. – заведующим кафедрой факультетской хирургии, с 2000 г. – профессором этой кафедры. В 1973 г. А.Н. Волков защитил монографию «Стерномедиастинолапаротомия» в качестве докторской диссертации. Профессором А.Н. Волковым разработаны рациональные оперативные доступы к органам поддиафрагмального пространства, оригинальные операции на печени, желудке, селезенке, поджелудочной железе. Им предложены и внедрены в хирургическую практику клапанные анастомозы при панкреатодуоденальных резекциях, правосторонней гемиколэктомии и ликвидации панкреатических свищей. Под руководством доктора медицинских наук А.Н. Волкова разработаны методы пилородуоденодилатации при язвенных стенозах и перевода несформированных кишечных свищей в сформированные, способ пластики внутреннего кольца пахового канала при косых грыжах. Коллектив клиники под его руководством разрабатывает и внедряет в хирургическую практику органосохраняющие операции при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Благодаря именно этим разработкам клиника стала научным и организационно-методическим центром хирургической гастроэнтерологии Чувашии. Профессором А.Н. Волковым опубликовано более 400 научных работ, из них 6 монографий и 7 учебных пособий. Основными являются: «Стерномедиастинолапаротомия» (1971), «Осложненная язвенная болезнь» (1997), «Язвенный пилородуоденальный стеноз» (2002), «Выбор оптимальных операций при заболеваниях органов пищеварения» (2001). Две научные работы удостоены бронзовой медали, одна – диплома ВДНХ СССР (1983). А.Н. Волков имеет 5 патентов и авторских


83

ЮБИЛЕИ

свидетельств на изобретения и много рацпредложений. Он – редактор 13 сборников научных работ и трудов международной и республиканских хирургических конференций. Профессор А.Н. Волков успешно занимается подготовкой высококвалифицированных врачей. Через клиническую ординатуру под его руководством прошло более 60 врачей-хирургов, большинство из них работает в районных больницах ЧР. Почти все заведующие хирургическими отделениями ЦРБ республики – его ученики. Под руководством ученого защищено 19 докторских и кандидатских диссертаций, из них практическими врачами – 16. В настоящее время завершают работу над диссертациями более 10 врачей. Доктор медицинских наук А.Н. Волков более 20 лет успешно руководит работой научного хирургического общества ЧР, на заседаниях которого обсуждаются актуальные вопросы организации хирургической службы и улучшения оказания лечебно-профилактической помощи населению республики.

За успехи в работе А.Н. Волков награжден медалями и грамотами, удостоен звания заслуженного деятеля науки ЧР. К удовольствию работающих с ним сотрудников и учеников А.Н. Волков является исключительно чутким и отзывчивым человеком. Его доброжелательность и желание быть полезным окружающим всем известны. А.Н. Волков никому не отказывает в своей помощи. Свой юбилей профессор встречает оперирующим хирургом, полным творческих планов и замыслов, всегда готовым прийти на помощь больным и коллегам. Большой трудовой и творческий путь, пройденный А.Н. Волковым, – это путь ученого, талантливого клинициста, скромного человека, внесшего большой вклад в дело подготовки врачей, в развитие отечественной хирургии. В этот день А.Н. Волкова поздравляют коллеги, ученики, все хирурги республики и желают своему профессору здоровья и больших творческих успехов.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

84

УДК 616. 1/4 (092) Поступила 17.09.06 г.

К ЮБИЛЕЮ ПРОФЕССОРА В.Н. САПЁРОВА (К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

23 сентября 2006 г. исполнилось 75 лет Владимиру Николаевичу Сапёрову, заслуженному врачу Российской Федерации, почетному работнику высшего образования России, отличнику здравоохранения СССР, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой внутренних болезней Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова. После окончания с отличием в 1955 г. лечебного факультета Горьковского медицинского института В.Н. Сапёров работал сельским участковым врачом, затем врачом-терапевтом Республиканской больницы Минздрава Чувашской АССР. Будучи практическим врачом, он защитил кандидатскую диссертацию. С 1962 по 1974 г. работал на кафедре факультетской терапии Пермского медицинского института, пройдя путь от ассистента до профессора. С июня 1974 г. В.Н. Сапёров работает в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова, вначале заведующим кафедрой факультетской терапии, с 1983 г., после объединения кафедр

факультетской и госпитальной терапии, – заведующим кафедрой внутренних болезней. На кафедре, помимо внутренних болезней на V (госпитальная терапия) и VI курсах, преподаются эндокринология, клиническая фармакология и клиническая иммунология. Профессор В.Н. Сапёров является квалифицированным врачом, опытным педагогом и воспитателем. На руководимой им кафедре используются современные методы обучения, хорошо поставлена клиническая (практическая) подготовка студентов и врачей, читаются проблемные лекции, широко используются технические средства обучения, созданы оригинальные методические разработки по каждой теме. И кандидатская, и докторская диссертации В.Н. Сапёрова посвящены проблемам пульмонологии. В.Н. Сапёровым и его учениками доказана взаимосвязь нарушений биоаминного обеспечения различных структур бронхиального содержимого (в том числе тучных клеток), а также структур стенки бронхов (при её биопсии) и периферической крови с изменением чувствительности и реактивности бронхов у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Значительный интерес представляют проведенные его учениками исследования распространенности, особенностей патогенеза и клинического течения основных неинфекционных заболеваний (метаболического синдрома, ожирения, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета) в различных биогеохимических субрегионах Чувашской Республики, отличающихся микроэлементным составом почвы и воды. В Присурском субрегионе, отличающемся микроэлементным дисбалансом, в частности по-


85

ЮБИЛЕИ

вышенным содержанием кремния в пищевой цепи, установлено более высокое (в 3-4 раза) распространение метаболического синдрома, ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, подагры. У жителей субрегиона с пониженным содержанием цинка в почве и воде выявлены выраженные нарушения иммунологического гомеостаза (в основном снижение Т-клеточного звена иммунитета), что способствовало затяжному течению пневмонии и бронхитов и более частому развитию осложнений. Под руководством В.Н. Сапёрова проводятся исследования наследственного (первичного) эритроцитоза. Форма этого эритроцитоза, открытая доцентом кафедры Л.А. Поляковой, наблюдается только у лиц чувашской национальности. Поскольку данное заболевание ранее не было известно, его изучение началось с «чистого листа». Установлен аутосомно-рециссивный тип наследования заболевания, особенности распределения HLA-антигенов, проведен геномный скрининг на сцепление с заболеванием и установлена локализация гена в 11 хромосоме (эта часть работы выполнена в сотрудничестве с лабораторией ДНК-диагностики Медико-генетического научного центра, г. Москва). У больных наследственным эритроцитозом сотрудниками кафедры изучены особенности центральной и церебральной гемодинамики, микроциркуляции, познавательной деятельности и биоэлектрической активности мозга, коагулограммы, функции некоторых эндокринных желез, эффективность различных методов лечения. Вся работа по наследственному эритроцитозу проводится в рамках программы Межведомственного научного совета РАМН по гематологии и трансфузиологии и проблемной комиссии «Красная кровь и порфирии» при РАМН, членом которой является В.Н. Сапёров. В настоящее время на кафедре изучает-

ся иммунологический и цитокиновый гомеостаз у больных хроническим бронхитом, пневмонией, бронхиальной астмой и церебральным инсультом и динамика этих показателей под влиянием различных методов лечения. В.Н. Сапёровым опубликовано 440 научных трудов, в том числе 4 монографии, учебник (в соавторстве) по физиотерапии и курортологии для студентов медицинских вузов, вышедший в издательстве «Медицина», и 14 учебных пособий. Среди них книги «Врачебная этика: от Гиппократа до наших дней» (220 с.), «Клиническая пульмонология» (Избранные лекции, 315 с.), а также написанные в соавторстве и под его редакцией «Госпитальная терапия» (315 с.) и «Практическая пульмонология» (673 с.). Медицинской общественностью республики и учениками была тепло принята изданная несколько месяцев назад книга В.Н. Сапёрова «Воспоминания старого врача» (170 с.). Наряду с этим профессором издано 10 методических указаний для студентов и 5 методических писем для врачей. Под руководством В.Н. Сапёрова и при его консультации защищено 35 диссертаций, в том числе 4 докторские. Под его редакцией выпущено 13 сборников научных работ и проведено 11 республиканских съездов и конференций с изданием материалов. В 2006 г. ученым был получен (в соавторстве) патент на изобретение «Способ лечения острого церебрального инсульта». В.Н. Сапёров с 70-х годов вплоть до распада СССР был членом союзной проблемной комиссии «Пульмонология», многие годы членом Правления всероссийских научных обществ терапевтов и пульмонологов. В настоящее время является членом редакционного совета рецензируемого журнала «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости». В.Н. Сапёрова тесно сотрудничает с практическим здравоохранением. На двух клинических базах кафедры им проводят-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

ся еженедельные клинические разборы больных, сложных для диагностики и лечения, в которых участвуют студенты, обучающиеся на кафедре, а также врачи базовой и других больниц города. Для студентов и клинических ординаторов, которые часто докладывают истории болезни и демонстрируют больных, а нередко участвуют и в обсуждении диагноза и лечения, эти разборы являются хорошей клинической школой. С 1974 г. В.Н. Сапёров является председателем Чувашско-

86

го республиканского научного общества терапевтов, заседания которого всегда проходят при полной аудитории. Для практического здравоохранения в клинической ординатуре на кафедре подготовлено более 140 врачей-терапевтов высокой квалификации. Сотрудники и ученики В.Н. Сапёрова, редакционная коллегия журнала «Здравоохранение Чувашии» поздравляют профессора с юбилеем, желают доктору здоровья и дальнейших творческих успехов.


87

ЮБИЛЕИ

УДК 614. 2 (092) © Ф.В. Панин, Н.Ф. Нудельман, 2006 Поступила 02.10.06 г.

Ф.В. ПАНИН, Н.Ф. НУДЕЛЬМАН ВИДНЫЙ ОРГАНИЗАТОР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧУВАШИИ – С.Н. САМОСТЮК (К 80-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

Значительный вклад в развитие здравоохранения Чувашии в 1952-1973 гг. внёс заслуженный врач Чувашской АССР Самостюк Сергей Назарович, короткая, но яркая жизнь, врачебная, организаторская и общественная деятельность которого есть достойный пример выполнения гражданского и партийного долга, беззаветного служения народу, Родине, Коммунистической партии Советского Союза. Сергей Назарович Самостюк родился 29 октября 1926 г. в г. Куйбышеве Татарской АССР в семье служащего. Его отец Назарий Федорович, медицинский фельдшер райбольницы, кавалер ордена Ленина и медали «За доблестный труд», основатель медицинской династии Самостюков, привил большую любовь своему сыну Сергею к медицине и милосердию. После окончания средней школы в суровые годы Великой Отечественной войны, в 1943 г., Сергей Назарович был призван на действительную службу в Советскую Армию, участвовал в Великой Отечественной войне, окончил службу в Армии командиром танка

Т-34. После демобилизации в 1946 г. поступил на лечебный факультет Казанского государственного медицинского института. Успешно окончил его в 1952 г. Врачебную деятельность начал в Батыревской районной больнице Чкаловского района Чувашской АССР в должности главного врача больницы. Затем в связи с упразднением райздравов и объединения райбольницы с районными СЭС (1957 г.) был назначен главным врачом Батыревского района. В этот сельский период трудовой деятельности проявился большой талант Сергея Назаровича как организатора здравоохранения, врача-рентгенолога, общественного деятеля. Умело организованная работа районной, участковой больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, правильная расстановка медицинских кадров, широкое внедрение в повседневную практику новейших методов диагностики, лечения, профилактики заболеваний, расширение сети лечебно-профилактических учреждений района, укрепление их материально-технической базы, улучшение хозяйственной деятельности – всё это позволило за короткий период значительно улучшить медицинскую помощь населению района. Коечная сеть райбольницы увеличена с 60 до 110 коек, капитально отремонтированы корпуса и служебные квартиры больницы. За счёт капитального ремонта, реконструкции и нового строительства из общего стационара выведены в другие здания терапевтическое, детское отделения, получили отдельные помещения хирургическое и глазное отделения. Расширена и реорганизована поликлиника. Выстроено здание пищеблока, типовая прачечная. Расширены Тарханская и Чкаловская участковые больницы. За счёт привлекаемых средств колхозов выстроена Тойсинская участковая больница. В 1953 г. впервые осуществлена электрификация райбольницы, что позволило организовать на базе Батыревской


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

райбольницы сельский межрайонный рентген-центр, который обслуживал 5 сельских районов (Батыревский, Шемуршинский, Яльчинский, Первомайский и Комсомольский). Вновь был организован физиотерапевтический кабинет, стала осуществляться электрокардиография и ряд других специальных методов обследования и лечения больных. Хорошо организована большая санитарно-просветительная работа среди населения района. Проводилась значительная работа по профилактике и ликвидации инфекционных заболеваний, особенно трахомы как массового заболевания. Так, если в 1952 г. по Батыревскому району числилось свыше 6 тысяч больных трахомой, то к концу 1959 г. больных трахомой III ст. стало менее 600 человек. За большие достижения по ликвидации трахомы С.Н. Самостюку наряду с другими работниками здравоохранения ЧАССР была объявлена благодарность Минздрава РСФСР. Большие успехи были достигнуты в ликвидации фавуса и педикулёза в районе. Много сделано по повышению квалификации медицинских работников района. Организована работа по медицинской службе Гражданской обороны. Много сделано С.Н Самостюком для становления межрайонной врачебно-трудовой экспертизы. Добросовестное выполнение служебных обязанностей, требовательность к себе и подчинённым, умелая организация и проведение лечебно-профилактической и санитарно-просветительской работы позволили С.Н. Самостюку завоевать большой авторитет среди медицинских работников и населения района и республики. С 1953 по 1961 г. он избирается депутатом райсовета, членом РК КПСС, членом обкома профсоюза медицинских работников (с 1958 г.). Активно участвовал в работе Общества Красного Креста. В 1957 г. награждён значком «Активист Общества Красного Креста РСФСР» и Почётной грамотой Республиканского комитета Красного Креста. В честь 40-летия советского Красного Креста и успехи во Всесоюзном смотре первичных организаций Общества Красного Креста награждён Почётной грамотой президента ЦК ОКК СССР. В 1960 г. за хорошую работу по медицинскому обслуживанию населения ЧАССР на-

88

граждён значком «Отличник здравоохранения СССР». 25 августа 1961 г. С.Н. Самостюк был назначен главным врачом Чебоксарской первой городской больницы. С этого времени начался городской период деятельности. Именно в этот период наиболее ярко проявился его талант менеджера здравоохранения, высококвалифицированного специалиста. За период работы в Чебоксарской первой городской больнице С.Н. Самостюк усовершенствовал и улучшил работу поликлиники как основного первичного звена больничнополиклинического объединения. Под руководством главного терапевта Минздрава АССР, заслуженного врача РСФСР и ЧАССР, кандидата медицинских наук. П.Н. Осипова в поликлинике была успешно проведена перестройка работы по бригадно-участковому методу, что резко повысило качество и полноту поликлинического обслуживания населения, диспансеризации населения. Была реорганизована регистратура в децентрализованную, что позволило ликвидировать очереди в поликлинике. А широко применяемая диспансеризация населения позволила значительно снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Коечная мощность стационара больницы значительно увеличена, укрупнены хирургическое, травматологическое, терапевтическое, неврологическое и другие отделения, которые оказывали круглосуточно экстренную специализированную медицинскую помощь всему населению города, т.е. эти отделения были общегородскими. Впервые в столице республики в Первой городской больнице в 1956 г. организована служба анестезиологии и реанимации, созданы городской круглосуточный травматологический пункт, городская передвижная флюорографическая станция с флюоротекой, городской оргметодотдел и др., внедрены новые методы диагностики, лечения больных, профилактики заболеваний. В результате проведенной большой организационной работы, подготовки и рациональной расстановки кадров Чебоксарская первая городская больница стала признанным центром специализированной медпомощи в городе и школой передового опыта для ЛПУ города и республики. Опыт работы больницы был одобрен Институтом органи-


89

ЮБИЛЕИ

зации здравоохранения и истории медицины им. Н.А. Семашко. Большой вклад С.Н. Самостюк внёс в улучшение организации и качества рентгенологической службы в больнице и городе. Много сил и времени отдавал он организации и совершенствованию медицинской службы гражданской обороны. Учебные сборы при МСГО всегда высоко оценивались вышестоящими органами и командованием Приволжского военного округа. В Чебоксарах С.Н. Самостюк вёл большую общественную деятельность. Его авторитет среди медицинской общественности, населения города и республики был огромен. С 1963 г. он депутат горсовета, член горкома КПСС, член обкома профсоюза медицинских работников. Как председатель комиссии депутатов по здравоохранению и социальному обеспечению он внёс большой вклад в совершенствование системы здравоохранения в городе, в укрепление её материально-технической базы. Много внимания уделял подготовке медицинских кадров врачей, медсестёр, младшего звена. Был инициатором и ряд лет руководил медсестринскими курсами при ОК Красного Креста (курсы РОКК). С.Н. Самостюк – бессменный председатель госкомиссий выпускных экзаменов в медучилище, на военных кафедрах пединститута, госуниверситета. Всемерно способствовал организации и открытию медицинского факультета и его клинических кафедр. Им проводилась большая санитарно-просветительская работа, работа по санитарно-гигиеническому воспитанию населения. В практику работы больницы активно внедрялись элементы научной организации труда. Широкий размах в больнице получило движение за коммунистическое отношение к труду. Более половины сотрудников больницы были удостоены высокого звания «Ударник коммунистического труда». В честь 50летия советской власти и за большие успехи в медицинском обслуживании населения коллектив больницы занесён в Книгу Почёта – юбилейную Книгу трудовой доблести Чувашской АССР. Коллективу больницы вручено на вечное хранение юбилейное знамя Совета Министров, Президиума Верховного Совета, ОК КПСС, облсовпрофа и ОК ВЛКСМ Чувашской АССР.

С проведением районирования г. Чебоксары С.Н. Самостюк был избран членом бюро ГК КПСС Московского района. И, пожалуй, не было той сферы в общественной жизни Чебоксар и республики, в которых бы С.Н. Самостюк не принимал активного участия и не внёс бы свой посильный вклад. Проявляя большую настойчивость, С.Н. Самостюк много сил отдал строительству Чебоксарской второй городской клинической больницы, главным врачом которой был назначен 5 сентября 1972 г. Позднее, в 1975 г., Чебоксарская вторая городская клиническая больница, объединенная с Чебоксарской станцией скорой помощи, была реорганизована в Чебоксарскую больницу скорой медицинской помощи. И главным врачом её уже был Ф.В. Панин с декабря 1973 г. Сергей Назарович Самостюк, имея большой опыт организаторской, лечебной и общественной работы, охотно делился знаниями со своими коллегами. Он систематически выступал на семинарах, конференциях, научных обществах с докладами, в которых пропагандировал всё новое, передовое, что было внедрено им в повседневную практику. Им по различным вопросам здравоохранения опубликовано 10 научных работ. Наболевшие вопросы здравоохранения города он настойчиво ставил для разрешения в советских и партийных органах. Партийные, советские государственные органы СССР высоко оценили многостороннюю деятельность Сергея Назаровича Самостюка. Ему присвоена квалификация организатора здравоохранения высшей категории, врача-рентгенолога I категории, почётное звание «Заслуженный врач Чувашской АССР», он награждён знаками «Отличник здравоохранения СССР», «Отличник санитарной обороны СССР», «Активист Общества Красного Креста СССР», медалями « За доблестный труд», « За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», «20 лет со дня окончания Великой Отечественной войны», орденом «Трудового Красного Знамени», юбилейной медалью «За активное участие в гуманной деятельности и в связи с 50-летием ордена Ленина Союза Общества Красного Креста и Красного Полумесяца СССР». Он занесён в Книгу почёта


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Чувашского комитета Общества Красного Креста, в юбилейную Книгу трудовой доблести Чувашской АССР в честь 50-летия советской власти. Он многократно награждался почетными грамотами, ему объявлялись благодарности в приказах по ведомству. Сергей Назарович Самостюк трагически погиб 18 декабря 1973 г. в расцвете физических, творческих и духовных сил. Ему только что исполнилось 47 лет. После его смерти Министерство здравоохранения Чувашской АССР главным врачом Чебоксарской второй городской клинической больницы назначило Фёдора Васильевича Панина, работавшего до этого заместителем главного врача по лечебной работе в этой же больнице. Его жизнь и разносторонняя деятельность

90

являются достойным примером для сегодняшнего и последующих поколений России. Медицинская династия Самостюков Основатель династии 1. Самостюк Назарий Фёдорович – медицинский фельдшер. ЦРБ г. Куйбышев Татарской АССР. Кавалер ордена Ленина. 2. Самостюк Сергей Назарович – врач, заслуженный врач Чувашской АССР 3. Самостюк Изабелла Николаевна – медицинская сестра стоматологическая. 4. Самостюк Галина Алексеевна – врач, заслуженный врач Чувашской Республики, заместитель главного врача по медчасти Чебоксарской городской больницы № 5. 5. Самостюк Елена Михайловна – врачстоматолог г. Чебоксары.


91

ХРОНИКА

УДК 616.89-083 © А.В. Аверин, Л.Г. Ронжина, 2006 Поступила 28.09.06 г.

А.В. АВЕРИН, Л.Г. РОНЖИНА ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПСИХИАТРИИ» Республиканская психиатрическая больница, Чебоксары

В работе Всероссийской научно-практической конференции «Сестринское дело в психиатрии», проходившей 21-22 сентября в г. Чебоксары, приняли участие организаторы здравоохранения из 34 субъектов Российской Федерации, представители Минздравсоцразвития Чувашии, Ассоциации медицинских сестер Чувашской Республики (ЧР), Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, Чебоксарского медицинского колледжа, а также медицинские сестры лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь. Чувашия была выбрана местом для проведения конференции не случайно. По оценке президента Российской ассоциации медицинских сестер, в Республиканской психиатрической больнице (РПБ) большое внимание уделяется повышению профессионального уровня сестринского персонала, научным исследованиям в сестринском деле (СД). В республике в тесном альянсе работают главные специалисты Минздравсоцразвития и Ассоциация медицинских сестер ЧР. На пленарном заседании с приветственным словом к участникам конференции обратились заместитель министра здравоохранения и социального развития ЧР Л.И. Рулькова и президент общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России» В.А. Саркисова. О приоритетных направлениях деятельности Ассоциации медицинских сестер России и Чувашии сделали сообщения их президенты. Главный специалист по СД Министерства здравоохранения и социального развития ЧР Л.Г. Ронжина в выступлении отметила, что проводится большая работа по совершенствованию системы управления

сестринскими службами, повышению эффективности использования кадровых ресурсов, обеспечению качественной сестринской помощи населению, развитию новых форм и технологий сестринской деятельности. В республике реализуются реформы, направленные на развитие первичного звена в оказании медико-санитарной помощи и переход на стационарзамещающие технологии. В ЛПУ функционируют стационары дневного пребывания, стационары на дому, хосписы, отделения сестринского ухода (ОСУ). Об отношении к различным социальным и профессиональным проблемам врачей и медицинских сестер психиатрических и наркологических ЛПУ проинформировал главный психиатр Приволжского федерального округа доктор медицинских наук, профессор А.М. Карпов. О развитии психиатрической службы в республике рассказал главный внештатный психиатр-эксперт Минздравсоцразвития ЧР кандидат медицинских наук главный врач РПБ А.Б. Козлов. На втором заседании с докладом об инновациях в психиатрической практике выступил заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом РПБ А.В. Аверин. На роли дезинфицирующих средств в профилактике внутрибольничных инфекций остановилась врач-эпидемиолог представитель фирмы Лизоформ (г. СанктПетербург) А.А. Хозяшева. О новых технологиях в научном исследовании индивидуального ухода в геронтопсихиатрии сообщила медицинская сестра индивидуального ухода Гериатрического центра г. Санкт-Петербург Е.С. Пырякова, о роли медицинской сестры в обучении пациентов в психиатрических стационарах - главная медицинская сестра Северодвинского пси-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

хоневрологического диспансера К.В. Воробьева. Организации сестринского дела реанимационного отделения в условиях психиатрического стационара было посвящено выступление Н.Н. Ситяковой, старшей медицинской сестры Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева. Главная медицинская сестра клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Солодовникова г. Омска Л.П. Васильева подчеркнула роль медицинской сестры в процессе психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. С докладом «Готовим специалистов сами» выступила В.М. Старых, главная медицинская сестра Оренбургской клинической психиатрической больницы №1. На третьем заседании с новыми организационными формами работы с детьми и подростками с ПР познакомила главная медицинская сестра РПБ Н.М. Халиуллина. На внутренний и внешний контроль качества сестринской помощи пациентам с нарушениями психики обратила внимание Н.Г. Якушевская, главная медицинская сестра Областной психиатрической больницы г. Чита. Управлению качеством сестринской помощи в Республиканской психиатрической больнице Республики Карелия было посвящено выступление главной медицинской сестры М.М. Васильевой, опытом работы психиатрических медицинских сестер в Швеции поделилась главная медицинская сестра Дружносельской психиатрической больницы Ленинградской области В.А. Козырева. С докладом «Основа сестринского дела – уход» выступила главная медицинская сестра Шихазанской межрайонной психиатрической больницы Минздравсоцразвития Чувашии Г.А. Адеева, с опытом работы ОСУ в РПБ – ее заведующая М.А. Шувалина. Опыт работы клуба для психически больных обобщила врач-психиатр РПБ Е.В. Волошина. На четвертом заседании заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом наркологического диспансера г. Новосибирска З.Г. Кузьмина сообщила об инновациях в сестринской деятельности

92

наркологического диспансера. Особенности сестринского ухода за психиатрическими и наркологическими больными различного возраста и нозологий охарактеризовала Н.С. Никонорова, главная медицинская сестра психоневрологического диспансера г. Сызрань Самарской области. С докладом о роли медицинской сестры в реабилитации наркологических больных выступила Г.В. Мукконен, главная медицинская сестра Республиканского наркологического диспансера г. Петрозаводск, об алкогольной зависимости у медицинских работников – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Чувашского госуниверситета г. Чебоксары И.Е. Булыгина. Участниками конференции была принята следующая резолюция: 1. Организовать секцию «Сестринское дело в психиатрии и наркологии» при Ассоциации медицинских сестер России. Председателем секции избрали заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом РПБ г. Чебоксары А.В. Аверина. 2. Проводить Всероссийские научнопрактические конференции «Сестринское дело в психиатрии и наркологии» один раз в три года совместно с главными психиатрами и главными врачами ЛПУ. 3. Принимать участие в международных проектах по обмену опытом в психиатрии. Делегация ознакомилась с инновациями в сестринском деле РПБ, посетила новый корпус больницы. Коллегами из других регионов было отмечено, что РПБ укомплектована новым оборудованием, современными дезинфицирующими средствами, одноразовым инструментарием, в отделениях много света, цветов, картин, написанных пациентами. Сестринское дело в Чувашии развивается: сформирована структура управления сестринским персоналом в республике, ведется многоуровневая подготовка медицинских сестер, внедряются новые организационные формы работы в практику, ведутся научные исследования. По отзывам медицинских сестер, конференция дала большой импульс для дальнейшей работы по развитию СД.


93

ХРОНИКА

УДК 614.2-082 © Н.В. Макарова, Е.В. Софронова, 2006 Поступила 20.10.06 г.

Н.В. МАКАРОВА, Е.В. СОФРОНОВА РЕСПУБЛИКАНСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

В Чебоксарах, на базе Республиканского диагностического центра, 6 октября 2006 г. состоялась республиканская научно-практическая конференция «Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика (семейная медицина) в системе здравоохранения». Конференция была организована Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Государственным образовательным учреждением «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР, Чувашским региональным отделением Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП) при активном участии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. В работе конференции приняли участие более 300 чел. – представители всех муниципальных образований республики, члены Ассоциации ВОП. Конференция стала заключительным этапом выездного цикла тематического усовершенствования для преподавателей кафедр Института усовершенствования врачей, участвующих в подготовке ВОП для республики по теме «Организация и методика преподавания семейной медицины», проходившего с 25.09.06 по 06.10.06 г., проведенного силами сотрудников кафедры терапии и семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова. Повестка дня включала рассмотрение и подведение итогов программ по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и развитию общей врачебной практики (ОВП) в системе территориального здравоохранения, обсуждение проблемных вопросов организации, управления, нормативно-правового и финансово-

го обеспечения, профессиональной подготовки кадров, интеграции высшего медицинского образования РФ в общий европейский процесс, клинических аспектов деятельности ВОП. В работе конференции и дискуссиях приняли активное участие ведущие организаторы здравоохранения Чувашии, практические врачи республики, представители профессорско-преподавательского состава Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова и других вузов, преподаватели семейной медицины – сотрудники кафедр Института усовершенствования врачей и гости. Во вступительном докладе министр здравоохранения и социального развития ЧР Н.В. Суслонова сосредоточила внимание на основных направлениях государственной политики улучшения здоровья населения региона, поддержки семьи, улучшения демографической ситуации, для реализации которых был принят ряд нормативных актов. Разработанная и внедренная рациональная, адаптированная к существующей государственной системе модель здравоохранения с акцентом на ПМСП и развитие ОВП с 1999 г. в Чувашии дала значительные позитивные сдвиги в показателях здоровья населения. Благодаря привлечению в республику значительных дополнительных финансовых средств, в том числе по национальному проекту, стало возможным внедрение новых медицинских технологий, обеспечение современной техникой, обновление парка автотранспорта, компьютеризация рабочих мест, что позволило существенно повысить качество оказания медицинской помощи.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

Организация 300 ОВП, 62% которых развернуты в сельской местности, приблизила первичную медицинскую помощь к каждому жителю республики и сформировала профилактическое направление. За последние годы значительно улучшилось лекарственное обеспечение населения, в том числе льготной категории граждан, что положительно повлияло на качество жизни. Приоритетные вопросы охраны материнства и детства получили дальнейшее развитие в Чувашии и дали существенные положительные сдвиги. В своем докладе министр остановилась на перспективах дальнейшего развития и планирования системы охраны здоровья, медицинской помощи и ПМСП. В содержательном докладе академика, проректора ММА им. Сеченова, зав. кафедрой семейной медицины, Председателя Ассоциации ВОП РФ И.Н. Денисова представлен анализ состояния ПМСП и перспективы ее развития в период модернизации системы российского здравоохранения. В докладе подчеркнута необходимость повышения авторитета и доверия врачам первичного звена – участковому терапевту, ВОП и на основе повышения профессиональной компетентности сделать его центральной фигурой, координатором «медицинского маршрута пациента». Внедрение службы семейной медицины позволяет решить эти вопросы и повысить персональную ответственность врача и медицинского персонала за здоровье пациента. В результате сократится число необоснованных консультаций узких специалистов, уменьшится число обследований и направлений в стационар. В регионах РФ, в которых активно внедряется практика семейной медицины, пациенты отмечают удовлетворенность работой ВОП. Однако говорить о полной реализации поставленных задач еще рано – предстоит кропотливая работа по повышению квалификации медицинского персонала первичного звена здравоохранения путем создания непрерывной системы профессиональной подготовки кадров. Е.И. Черниенко, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ

94

ММА им. И.М.Сеченова, заместитель президента Ассоциации ВОП, в своем выступлении остановилась на функционировании различных организационных моделей ОВП, существующих в регионах России, их особенностях, достижениях и проблемах деятельности. Она подчеркнула роль профессиональной ассоциации в разработке предложений совершенствования системы ОВП, отметила необходимость проведения научных исследований в этой системе, представила новые нормативно-правовые документы по организации и нормированию персонала первичного звена здравоохранения, которые увеличивают численность медицинского персонала бригад ПМСП, позволяют расширить объемы деятельности, в том числе профилактической, и реализовать поставленные задачи. Профессор ММА им. И.М. Сеченова декан факультета последипломного профессионального образования Т.А. Протопопова ознакомила присутствующих с основными положениями Болонской декларации и необходимостью интеграции российской высшей школы в общеевропейскую систему высшего образования. Установление Европейской зоны высшего образования и активация европейской системы высшего образования в мире требует приложения усилий на местах в РФ для достижения соответствия мировым стандартам подготовки специалистов. Реформирование системы последипломного образования сегодня стало еще более актуальным в связи с подписанием Россией Болонской декларации. Ректор ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР профессор Л.И. Герасимова в своем докладе подчеркнула необходимость принятия первоочередных мер по реализации национального проекта «Здоровье» и важность подготовки и переподготовки кадров первичного звена здравоохранения, в осуществлении которых ведущую роль играют медицинские образовательные учреждения высшего и профессионального дополнительного образования. Коллектив института активно участвует в решении вопросов профессиональной подготовки кадров для


95

ХРОНИКА

республики и реализации кадрового компонента проекта. Однако существующая нормативно-правовая база не решает ряд назревших вопросов преемственности образовательных процессов и требует совершенствования. В связи с новыми государственными задачами на этапе интеграции в Европейское сообщество необходимо выработать единую нормативно-правовую базу подготовки кадров, отвечающую современным требованиям и насущным вопросам. Д.С. Марков, начальник Управления здравоохранения г. Чебоксары, в своем выступлении поделился опытом внедрения семейной медицины в систему первичного звена здравоохранения на муниципальном уровне в условиях крупного города. Декан лечебного факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова профессор В.Л. Сусликов в своем докладе остановился на вопросах профилактики в работе первичного звена здравоохранения. Он ознакомил присутствующих с современной концепцией профилактики заболеваний и возможностями позитивных сдвигов в состоянии здоровья населения при ее активной реализации. Заведующий кафедрой госпитальной терапии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова академик, профессор В.Н. Саперов в своем докладе «Значение морально-этических вопросов в работе ВОП и участкового терапевта» подчеркнул важность привития и соблюдения медицинским персоналом деонтологических и этических качеств и навыков в условиях рыночной экономики. Решение этих вопросов позволит достичь контакта и доверия к врачу общей практики на уровне семьи и повысить качество оказываемой медицинской помощи. Заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Н.В. Макарова представила участникам совещания проект региональной модели непрерывной преемственной, комплексной системы подготовки ВОП, разработанной на кафедре, основанной на международном и отечественном опыте. Элементы современных образовательных технологий данной модели, вне-

дренные на кафедре, позволяют решить проблемы подготовки кадров на территории, выполнить государственный заказ подготовки кадров для территории с меньшими экономическими затратами, с оптимальным отрывом от рабочих мест, а главное обеспечить непрерывность процесса образования. В своих докладах преподаватели кафедры семейной медицины, делясь накопленным положительным опытом в подготовке ВОП, проанализировали проблемы, которые необходимо решать для повышения эффективности этой системы. Зав. кафедрой педиатрии профессор Г.Ф. Султанова акцентировала внимание присутствующих на необходимости решения проблем управления и контроля качества в системе здравоохранения. Особенно важно рассмотрение этих задач при наблюдении семьи, детей и подростков. Именно семейный врач совместно с педиатром может обеспечить преемственность в решении этих вопросов. В выступлении зав. кафедрой психиатрии профессора А.В. Голенкова был поднят вопрос о психическом здоровье современного общества и высокой его невротизации. Знание психологического статуса семьи, пограничных состояний и психического здоровья необходимо прививать специалистам первичного звена здравоохранения для правильного решения возникающих проблем. Рост психической заболеваемости популяции требует качественной работы по этой проблеме на уровне семьи, повышает актуальность вопросов планирования семьи. Доцент кафедры психиатрии И.Е. Булыгина остановилась на актуальности вопросов наркологической зависимости, потребления психоактивных веществ и мерах профилактики на уровне общества и семьи. Привитие знаний в этой области врачам общей практики позволит правильно диагностировать ситуацию и своевременно помочь попавшим в беду. Зав. кафедрой хирургии доцент С.А. Караулов обратил внимание собравшихся на важность знаний хирургической патологии для ВОП, на необходимость четкого разгра-


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

ничения функций между специалистами поликлиники. Доцент Д.Н. Трофимов в своем докладе подчеркнул значимость первичного звена здравоохранения и ВОП в раннем выявлении предраковых состояний, формирования регистра и ранней диагностике опухолевых заболеваний для улучшения состояния здоровья популяции в целом. Главный специалист Минздравсоцразвития ЧР по ОВП С.Ю. Гнедова подвела итоги деятельности данной структуры в системе первичного звена республики за пятилетний период. Повышение профессиональной компетенции в период учебы практикующих сегодня врачей, обеспечение новым технологическим оборудованием позволило улучшить качество оказываемой ПМСП населению республики, приблизить медицинскую помощь к населению, особенно в сельской местности, дало определенный экономический эффект. В прениях были заданы вопросы по отдельным проблемам первичной медицинской помощи и путях их совершенствования, получены компетентные ответы.

96

Конференция, на которой присутствовали сотрудники Министерства здравоохранения и социального развития, ведущие ученые высшей медицинской школы додипломного и последипломного образования РФ и ЧР, организаторы здравоохранения, преподаватели и практические врачи, продемонстрировала общность обсуждаемых вопросов, понимание проводимых реформ и правильность выбранного направления. Доклады, выступления, дискуссии, прения носили продуктивный характер, способствовали решению насущных проблем первичного здравоохранения. В целом прошедшая конференция показала, что в России в целом и в Чувашии в частности реально совершенствуется, успешно развивается первичная медицинская помощь и ОВП, целью которой является улучшение качества медицинской помощи и состояния здоровья населения. Решение многих представленных проблем видится в тесном сотрудничестве практикующих врачей с организаторами здравоохранения и научными работниками.


97

ХРОНИКА

УДК 616-058

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА ЕВРОСОЮЗА «РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЛЯ НАИМЕНЕЕ ЗАЩИЩЕННЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ III»

В рамках реализации проекта Европейского союза (ЕС) «Развитие системы социальных услуг для наименее защищенных групп населения» в сентябре-октябре проведено три семинара по циклу повышения квалификации для работников системы медико-социальной поддержки лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом. Первый семинар «Эпидемия ВИЧ/ СПИДа. Проявления, пути заражения, профилактика» прошел на базе социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних Ленинского района г. Чебоксары 11 сентября 2006 г. Семинар проводился при участии представителя центрального офиса проекта Надежды Юрышевой, заместителя министра здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (ЧР) Г.В.Степанова. В работе семинара участвовали специалисты по социальной работе учреждений социальной защиты, сотрудники Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ, Республиканского наркологического диспансера. Цель данного семинара не только ознакомить всех участников с медицинскими, психологическими, социальными, правовыми проблемами женщин и детей, затронутых ВИЧ-инфекцией, но и сформировать общее понимание задач и практических путей формирования комплексного подхода к социальной защите целевой группы проекта. В процессе работы семинара участники были ознакомлены с ситуацией, связанной с распространением ВИЧ/СПИДа в республике. Главный эпидемиолог Минздравсоцразвития ЧР А.А.Щербаков раскрыл основные направления профилактики ВИЧ/СПИДа в нашей республике. О психологических проблемах и личностных особенностях больных ВИЧ/СПИ-

Дом рассказала присутствующим психолог Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ А.А. Медведева. Во второй части семинара участники работали в группе над решением практических задач организации помощи женщинам и детям, затронутым ВИЧ-инфекцией, в рамках межведомственного взаимодействия. «Жизнь с ВИЧ-инфекцией. Медицинские, психологические и социальные проблемы, целостный подход к клиенту» – тема очередного семинара, проведенного в нашей республике в рамках обучающих семинаров ЕС 14 сентября 2006 г. Цель семинара – формирование команды специалистов будущей системы социального сопровождения лиц, живущих с ВИЧ/ СПИДом. Доклад главного врача ГУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» Л.А. Александрова, эксперта проекта, был посвящен формированию приверженности к лечению больных ВИЧ/СПИДом. Профессор А.В. Голенков ознакомил участников с методиками психологического обследования лиц с ВИЧ/СПИДом. Во второй части семинара присутствующие оценили опыт работы Новочебоксарского центра социальной реабилитации для несовершеннолетних по социально-психологическому сопровождению лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, о котором рассказала директор А.Н.Трофимова. «Медико-социальная помощь беременным женщинам и молодым матерям, живущим с ВИЧ/СПИДом» – тема семинара, проведенного в нашей республике 24 сентября 2006 г., участники которого в процессе работы не только теоретически, но и практически организовали систему социальной поддержки семьи и ребенка.


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

28-29 сентября 2006 г. в г. Москве состоялось совещание Координационного совета по обеспечению реализации мероприятий проекта ЕС «Развитие системы социальных услуг для наименее защищенных групп населения III». На Совете был заслушан опыт пилотных регионов по реализации проекта. В работе Координационного совета участвовали заместитель министра здравоохранения и социального развития ЧР Г.В.Степанов и координатор проекта И.Е.Булыгина.

98

Со 2 по 4 октября 2006 г. нашу республику посетила эксперт ЕС Ангелика Почанке Альф, которая совместно с нашими специалистами в течение трех дней работала над эффективным мастер-планом системы многопрофильной социальной поддержки для целевой группы проекта. В планах дальнейшей работы проведение семинара-тренинга для представителей средств массовой информации (СМИ) с участием эксперта ЕС по работе со СМИ Гисберта Мрозека.


99

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ» «Здравоохранение Чувашии» — рецензируемый ежеквартальный научно-практический медицинский журнал, в котором публикуются оригинальные исследования, описания клинических случаев, научные обзоры, лекции, дискуссии и исторические материалы. Тематика всех указанных разделов отражает медицинскую специфику. 1. Статья должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в котором выполнена работа, и иметь визу научного руководителя на первой странице, заверенную печатью учреждения. 2. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа, весь текст — через двойной интервал, шрифт 12, ширина полей 2,0 см. В редакцию необходимо присылать 2 экземпляра и электронную версию текста на дискете. 3. В начале 1-й страницы пишутся инициалы и фамилии всех авторов, название статьи, учреждение, где была выполнена работа. В левом верхнем углу указывается УДК, соответствующая названию и содержанию статьи. На последней странице основного текста должны стоять подписи всех авторов. На отдельной странице нужно указать фамилию, полное имя, отчество автора, с которым редакция будет вести переписку, а также его полный адрес, телефоны и Е-mail (при наличии). Для удобства на этой же странице указывается название статьи. 4. Объем статей не должен превышать 10 страниц машинописи, обзоров и лекций – 15. Наличие рисунков и таблиц желательно, но их количество должно быть не более 5. Данные, представленные в таблицах, не должны дублировать рисунки и текст. Необходимо использовать графики как альтернативу таблицам с большим числом данных. Не следует повторять в тексте все данные из таблиц и рисунков (графиков), нужно выделять или суммировать только важные наблюдения. 5. К статье необходимо приложить резюме на русском и английском языках, размером примерно 1/3-1/2 страницы машинописи, в начале которого полностью повторить фамилии и инициалы авторов и название материала. 6. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена авторами. Исправления и пометки от руки не допускаются. Материал должен быть изложен на доступном для понимания широкого круга специалистов языке, содержать новую научную информацию и рекомендации практического характера. В работе должна использоваться международная система единиц СИ. Если исследование выполнялось на приборах, дающих показатели в других единицах, необходимо последние перевести в систему СИ с указанием в разделе «Материал и методы» коэффициента пересчета либо компьютерной программы, в которой этот пересчет производился. 7. Сокращения слов не допускаются, кроме общепринятых. Аббревиатуры включаются в текст лишь после их первого упоминания с полной расшифровкой: например, ишемическая болезнь сердца (ИБС), далее везде в тексте – только ИБС. В аббревиатурах следует использовать заглавные буквы. 8. Специальные термины приводятся в русской транскрипции. Химические формулы и дозы визируются автором на полях. Математические формулы желательно готовить в специализированных математических компьютерных программах или редакторах формул типа «Eguation». 9. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. На обороте каждой иллюстрации простым карандашом без нажима указывается ФИО первого автора, первые два слова из названия статьи, номер рисунка, обозначается верх и низ рисунка словами «верх» и «низ» в соответствующих местах. Подрисуночные подписи даются на отдельном листе с обозначением фамилии автора и названия статьи, указанием номера рисунка, объяснением значения всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений. В тексте статьи, в левом поле, квадратом, нарисованным простым карандашом, выделяется место, где следует разместить рисунок. Внутри квадрата обозначается номер рисунка. 10. Таблицы должны быть наглядными, иметь название, порядковый номер, заголовки – точно соответствовать содержанию граф. На каждую таблицу должна быть ссылка в статье. Оформляются таблицы аналогично рисункам, только все примечания даются в сносках, а не в заголовках. 11. Статьи с оригинальными исследованиями должны содержать следующие разделы, четко разграниченные между собой: 1. «Введение»; 2. «Цель исследования»; 3. «Материал и методы»; 4. «Результаты»; 5. «Обсуждение»; 6. «Выводы» или «Заключение». Возможно объединение 4-го и 5-го разделов в один («Результаты и обсуждение»). Во «Введении» приводится краткое изложение


ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЧУВАШИИ. 2006. № 4

100

сути проблемы. Следует упоминать только работы, строго относящиеся к теме, преимущественно опубликованные за последние пять лет. «Цель (и) работы» содержит 2, 3 предложения, ясно и четко ее формулирующие. «Материал и методы» включает в себя подробное изложение методик исследования, аппаратуры, на которой оно проводилось, количество и характеристику пациентов, с разбивкой их по полу и возрасту, с указанием средних величин. Обязательно указывается принцип разбиения на группы пациентов, а также дизайн исследования. Данный раздел должен содержать максимальную информацию, что необходимо для последующего возможного воспроизведения результатов другими исследователями, сравнения результатов аналогичных исследований и возможного включения данных статьи в мета-анализ. В конце раздела «Материал и методы» выделяется подраздел «Обработка данных», в котором подробно указывается, какими математико-статистическими методами пользовался автор. Средние величины приводятся в виде М ± s, где М – среднее арифметическое, s – среднеквадратичное отклонение. В тексте статьи и таблицах при указании достоверности желательно приводить полное значение р (р = ..., а не р < ....). Коэффициенты корреляции приводить только с указанием их достоверности, т.е. со значением р, например (r = 0,435; р = 0,006). 12. Список литературы должен быть напечатан на отдельном листе, через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке в алфавитном порядке перечисляются все авторы (вначале отечественные, затем зарубежные). За правильность приведенных в литературном списке данных ответственность несет автор. Фамилии и инициалы иностранных авторов даются в оригинальной транскрипции. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы. 13. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал, не принимаются. 14. Редакция оставляет за собой право на сокращение и редактирование присланных статей. 15. Статьи, оформленные не в соответствии с настоящими требованиями, рассматриваться не будут, присланные рукописи обратно не возвращаются. 16. В одном номере публикуется не более двух статей одного автора. 17. Статьи следует направлять по адресу: 428003, г. Чебоксары, Красная пл., д.3. ГОУ «Институт усовершенствования врачей». Редколлегия журнала «Здравоохранение Чувашии». Тел. (8352) 62-72-95. E-mail: ipiuv@medinform.su

zdrav_chuv_2006_4  

Журнал зарегистрирован Приволжским окружным межрегиональным территориальным управлением Министерства Российской Федерации по делам печати, т...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you