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Introdução à Embriologia Humana

1 Estágios do Desenvolvimento Humano Importância da Embriologia Aspectos Históricos Termos Descritivos Questões de Orientação Clínica

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INTRODUÇÃO AEMBRIOlOGIA HUMANA

• O desenvolvimento humano é um proce...;so contínuo que CO·

meça quando um ovócito de uma mulher é fenilizado por um espermatozóide de um homem. O desenvolvimento envolve muitas modificações que transformam uma única célula, o zigoto (ovo fenilizado), em um ser humano multicelular. A maioria das tr.msformações do desenvolvimento ocorre antes do nasci .. mento, mas mudanças importantes também ocorrem durante os períodos posteriores do desenvolvimento: infante. infância. adolescência e maioridade (adullo). A embriologia lrunuma é a ciência que estuda a origem c o desenvolvimento de um ser humano de um zigoto até o nasci·

men1o de um infante. O estudo da embriologia cobre o espaço entre o desenvolvimento pré-natal e a obslelrícia, medicina perinatal, pediatria e anatomia clínlca.

ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO Apesar de o desenvolvimento humano ser. cm geral, dividido em pré-natal (àntes do nascimento) e póS·IIatal (após o nascimen· lo), o desenvolvimento é um contínuo que se inicia na feniliza. çilo (concepção). O nascimenlo é um aconlecimenlo dramático no desenvolvimento, que resulta em uma mudança no ambiente. O desenvolvimento não cessa com o nascimento; importantes mudanças do desenvolvimento ocorrem após o nascimento- a formação dos dentes e, nas mulheres, as mamas, por exemplo. A maioria das transformações do desenvolvimento já terminou aos 25 anos. Os estágios do desenvolvimento que ocorrem antes do nascimento estão ilustrados nas Etapas do Desenvolvimento H11ma11tJ Pré·nmal (Figs. 1.1 e 1.2}. A seguir, apresentamos uma

lista explicando os termos usados nestas tiguras e nas discussões subseqüentes.

.Terminologia Embriológica A maioria dos termos embriológicos origina-se do latim (lat.) ou do grego (gr.}. A compreensão da origem dos termos ajuda, com freqUência, a memorizá-los. O termo úgmo, por exemplo. deriva da palavra grega zygotos, que significa união, indicando que o espermatozóide e o ovócito se uniram para formar uma no,·a célula, o zigoto. o,·óclto (do lat. o••11m, O\'O). Este termo refere-se à célula germinativa, ou sexual, femini na, produzida no ovdrio. Quando maduro. o o vócito é denominado ovócito secwrdán'o. ou madu·

ro. Um ovo inviável refere-se a um embrião inicial cujo desenvolvimento cessou. Apesar de o embrião estar morto. os outros produtos da concepção. o saco coriônico (da gestação), por exemplo, podem sobreviver por várias semanas. Espermatozóide. Este termo refere-se à célula germinativa, ou sexual, masculina produzida pelo testfcu/o. Durante a ejaculação. os espermato,óides são expelidos pela uretra mas· cu li na.

Fertlllzaçílo ou Idade da Concepção. É d ifícil determinar com exatidão quando ocorre a fenilização (concepção), pois este processo não pode ser observado in vivo (dentro do corpo vivo). Os médicos calculam a idade do embrião ou feto a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (LNMP). Esta é a idade de gestação, q ue é cerca de 2 semanas mais velha do que a idade da fertilização porque o ovócito somente é fenilizado cerca de 2 semanas após a menstruação anterior (Fig. 1.1). ConseqUentemente, quando um médico d iz a idade de um embrião ou feto. deve deduzir-se 2 semanas para determinar a idade real. ou da fertilização, do ser humano em desenvolvimento. Clivagem. A di visão mitótica das células, ou clivagem. do zigoto foima as células embrionárias denominadas blastôme· ros. O tamanho do embrião inicial permanece o mesmo, pois os blastômeros diminuem de tamanho a cada divisão celular

sucessiva. Mórula. Quando 12 ou mais blastômeros se formanun, a bola de células resultante da clivagem do zigoto passa a ser denominada móru/a, que se assemelha a uma amora (do lat. morus, amora). O estágio de mórula é atingido cerca d e 3 a 4 dias após a fertilização. quando o ser humano em desenvolvimento penetra no útero vindo da tuba uterina (trompa de Falópio}. Blastocis to. Depois de deslocar-se da tuba uterina para o úte· ro, a mórula f()rma dentro de si uma cavidade cheia de fluido - a cavidade blastocfstica. Esta transformação convene a mórula em blastocisto, que, além da cavidade. contém uma mas.'ia celular insenw, ou embrioblasto, que vai formar o em· briãc). Embrião. Este termo refere-se ao ser humano durante os es· tágios iniciais de seu desenvolvimento. O período embrioná· ria vai até o fim da oitava semana, momento em que todas as principais estruturas estão começando a· desenvolver-se. So· mente o coração e a circulação estão funcionando. O tamanho dos embriões é dado em comprimento crmwo · rump (cefaloeaudal) (CRL), medido do vértice do crânio até as ná· degas. Concepto. Este tem1o refe.re-se ao embrião e suas membranas (i.e., os produtos da conupçtio ou fertilização). Este termo re· fere-se a toda.~ as estrutura.\ que se formam d o zigoto. tanto em· brionárias como extra--embrionárias; portanto, elas incluem o embrião assim c.omo as membranas associadas - âmnio. saco coriônico (gestacional) e saco vitelino (ver Cap. 8). Primórdio. Este temlo refere-se ao início ou à primeira indicação perceptível d e um órgão ~u estrutura (i. e., o estágio mais inicial de seu desenvolvimento). O termo mo/age tem um significado semelhante. O primórdio ou anlage de um membro superior surge como o broto deste membro no dia 26 (Fig. 1. 1). Feto. Depois do período embrionário (8 semanas), o ser humano em dcscnvOI\' imento passa a ser denominado feto. Durante o

Zigoto. Esta célula, formada pela união de um ovócito com um

espermatozóide, é o início de um novo ser humano (i.e., um e mbrião). A expressão (}VO fertitizadfJ refere-se a um ovócito secundário q ue foi penetmdo por um espermatozóide; no fim da fenilização, o ovócito torna-se um zigoto.

período fetal (da nona semana ao nascimento). ocorrem a dife· renciação e o crescimento dos tecidos e órgãos. que se formaram durante o período embrionário. Apesar de as transformações do desenvolvimento deste período não serem tão dramática~ como as que ocorrem durante o período embrionário, elas


INTRODUÇÃO À EMBRIO\.OGIA HUMANA •

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são muito importantes. pois tomam posslvel o funcionamento dos tecidos e órgilos. A velocidade de crescimento do corpo~ notável. especialmente durante o terceiro e quarto meses (ver Fig. 1.2). e. durante os Qltimos meses, o ganho de peso~ fenomenal. Trimestre. É um período de 3 meus de calenddrio. Geralmente os obstetras dividem o penodo de 9 meses em três trimestres. Os estágios mais críticos do desenvolvimento ocorrem durante o primeiro trimest.re, quando se dá o desenvolvimento embrionário e inicio do fetal.

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Aborto. (do lat. aboriri, abortar). Este termo significa urnu interrupçilo prematura do desenvolvimento e refere-se no nascimento de um embrião ou feto antes de se tomarem vidvtis suficientemente amadurecidos para sobreviverem fora do Otero. Os principais tipos de abono são: Am~aça d~ aborto~ uma complicação comum que ocorre ern cerca de 25% das gra•idezes. A despeito de todos os esfOfÇOS para impedir um abono espont!neo. cerca de métade destas gravidezes acaba em aborto (Filly. 1994). Todos os ttrrn.inos de gravidez que ocorrem naturalmente, ou silo induzidos antes das 20 semanas. são considerados abonos. • Aborto.r e.11JOnt/lneos. Cerca de ·l 5% das gmvidezes identificadas terminam em aborto espontâneo (i.c., ocorrem naturalmente), geralmente durante as primeiras 12 sema-

nas. • Aborto., legalmente itu/uzidos, ou aborws elerívos, geralmente silo produzidos por drogas ou curetagem por sucção (evacuação do embrião e suas membranas por sucçQo uterina). Alguns abortos são induzidos por causa de má saúde da mae (mental ou física) ou para impedir o nascimento de uma criança com malforrnações groves (p.ex .. sem a maior parte do ~rebro). • Aborto frustrado é a retenção do concepto no lltero depois da mone do embrião ou feto. ·

IMPORTÂNCIA DA EMBRIOLOGIA O esrudo dos estágios pré-natais do desenvolvimento, especial· mente os que ocorrem durante o penodo embrionário. ajuda-nos a compreender as relações normais entre as estrutura.~ normais do adulto e as causas das anomalias congênitas. A embriologia eluci<lll a tuullomia e explica como a.~ anormalidades se formam. No período que vai da terceira à oitava semana, o embrião é vulnerável a quantidades elevadas de radiação, vlrus e cenas drogas (ver Cap. 9). O conhecimento que os médicos têm sobre o desenvolvímen· to normal e as causas das anomalias congênitas ajuda a dar ao embrião as melhores possibilidades de desenvolver-se normalmente. Muito da modema prática obstétrica envolve o que poderia ser denominado embriologia dínlu ou aplicada. O fato de alguns de seus pacientes terem anomalias resultantes de mau desenvolvimento, tais como espinha bífida ou doença cardíaca congtnita, torna a importância da embriologia muito evidenle para o pedialra. O progresso da cirurgia, especiahnente n prénatal e dos grupos com idade pediátrica, tomou o conhecimento do desenvolvimento humano clinicamente ainda mais importante. A compreensão e a correção da maioria das anomalias

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congênitas (p.ex .. palato fendido e defeito.< cardíacos) dependem do conhecimento do desenvolvimenlo norrnal e dos desvios que ocorreram.

ASPECTOS HISTÓRICOS Sábios gregos deram muitas contribuições importantes para a ciência da embriologia (Horder et al., 1986; Dunstan. 1990). Os primeiros esrudos embriológicos registrados são os livros de Hlpócrates·de Cos (Fig. 1.3). o famoso mtdico grego do quinto século a.C. No quarto século a.C.• Aristóteles de Estaglra. filósofo e cientista, escreveu o primeiro relato conhecido da embriologia, no qual descreveu o desenvolvimento do pinto e de outros embriões. Claudlus C aleno (segundo stculo d.C.). médico e cientista m<!dico grego, que viveu em Roma, escreveu o livro intitulado Sobre a Formaçi/o do F~ta, no qual descreveu o desenvolvimento e a nutrição fetal . Na Idade Média (1000-1400 d.C) . o crescimento desta ciência foi lento. Durante o 11~ stculo, Constantino, o Afrkano, descreveu a composição e o desenvolvimento seqüencial do embrião em relação aos planetas e em cada mês da gravidez.. No IS.• stc.u lo. Leonardo da VInci fez desenhos precisos de dissecções do útero grávido e das membranas fetais associadas (Fig. 1.4). William Harvey (Fig. 1.5), em 165 l , fez novas observações estudando embriões de pinto com lentes simples. Ele acreditava que o espermatozóide, depois de penetrar no útero, transformava-se em uma substância semelhante ao ovo que, então. se transforrnava em um embrião. Ele também estudou o desenvolvimento do gamo; entretanto, sendo incapaz. de observar os estágios iniciais, concluiu que os embriões eram secretados pelo útero. Os primeiros microscópios eram simples, mas abriram um novo campo de observações. Em 1672. de Graal' observou pequenas dmaras (certamente o que hoje em dia denominamos blastocistos) no útero da coelba e concluiu que elas provinham de ó rgãos que chamou Ol'drios. Marullo Malplgbi, em 1675. estudando o que acreditava ser ovos de galinha nAo fertilizados, o bservou embriões muito iniciais. Por este motivo, pensou que o ovo continha uma minialura de pinto. Apesar disto, suas observações sobre o pinto em desenvolvimento foram boa.~.

Hamm e Leeuwenhoek, em 1677, usando um microscópio aperfeiçoado, foram os primeiros u observar esperrnatozóides humanos (Fig. 1.6), mas não compreenderam o papel do espermatozóide na fertilização. Eles acreditavam que o espermatozóide continha um ser humano em miniatura, pn!-fO!TROdo (Fig. 1.7). Em 1775. S pallanzaol mostrou que tanto o ovo como o espermatozóide são necessários para dar inicio a um novo individuo. Com base em suas experiências, Spallanzani concluiu que o esperrnatozóide é o agente fertilizador que dá inicio ao desenvolvimento. Grandes avanços foram feitos na embriologia ao ser estabelecida a r~oria c~lular, em 1830. por Sehldden e Scbwann. O conceito de que o corpo t composto de ~lulas e produtos celulare.~ logo levou à compreendo de que o embrião se formava de uma única célula, denominada z.igoto. Eles descobriram e demonstraram a natureza celular dos tecidos. O aperfeiçoamenlo da.< técnicas de fixação, cone e coloração de lecidos e reconstru· çl!o de embriões por Wllhelm Hls (1831-1904) levou a umgran-


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• Fig. 1.1 Estágios iniciais do de-senvolvimento embrionário. São mostr.u.h.1s v désenvolvimento de um folículo ovariano contendo um ovócito, a ovulação e. a._~ fase:s do ciclo menstrual. O dcse.nvolvimemo humano começa com a fenilizaç.ão, cerca de. 14 dias ap(JS t) início da última menstruação. Também são mostrados a clivagem do zigoto na tuba uterina. a implantação do blas-todsto c o dcsen\'OI\'imcnto inicial do embrião. Ver Cap. 6 para uma di:ç;cuss.ão CQmplcta do descnvo)vimcnto embrionário. Os estudantes principiantes não dc\'em tentar memorizar estas etapas ou os est~igios (p.cx .. que o Estágio 3 comcç:.-t no dü1 4 c <.1uc: ü h~tãgio 5 começa no <.lia 7).

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A Termo

• Fig. 1.2 Con.c.:lusão do desce:nvolvimc:nto embrionário e caractcristicas do período fetal. O pcriodo embrionário termina no fim da oitava ~mana~ ne-.«e lllOillfntl), já e!it.ão .'tê iniciand() t(td.as a.~ e~trutura.~ ei.~nciais. O pericKJo fetal. tJUê vai da nona semana ao nasçimc;:nlo, caract..-riu-sc pelo crescimento c elaboração da.~ estrutura~. O sexo ê clarameme distinguf\·el com 12 semanas. Os fetos são \•iãveis 22 semana.'> de-pois da ffrtili1.ação. ma.:; suá pn.ibabilitlade de sobte\'ivê-ocia svmcntc se toma boo algumas semanas mais tarde. Os fetos com I I a 3fl semanac; são mostrados com cerca de metade de seu tamanho real. Para maiMes informações. \'t!-r Cap. 7.

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INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA

• Fig. 1.3 Desenho de Hipócrares, "O Pai da Medicina" (460.377 a.C.). Ele colocou a medicina em base ciemffica. Além do juramento de Hipócrates, que lhe~ alribuído. escreveu vários livros sobre anatomia, incluindo um sobre.embriologia.

de progresso na compreensão do desenvolvimento pré-natal. Seu método de reconstrução gráfica abriu caminho para a produção das imagens tridimensionais atuais, geradas por computador, de embriões humanos. Hans Spemann recebeu o Prêmio Nobel, em 1935, por sua descobena do fenômeno da indução primária - como um teci· do determina o destino de outro. Edwards e Steptoe foram os pioneiros da lécnica da .fertilização i11 vitro humana, que levou ao nascimento do primeiro ''bebê de proveta", cm 1978. Os princ(pios dll hereditllriedade for.un desenvolvidos. em 1865, por Gregor Mendel, monge austrfaco. Entretanto. durante muitos anos. us biólogos médicos não compreenderam a importância destes princípios para o estudo do desenvolvimento doo mamíferos. Em I878. Flcmming descreveu os cromossomas e sugeriu seu provál'el papel na fertilização. As primeiras observações significati1•as de

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• Fig. 1.5 William Ha"·ey ( t578-1657). descobridor da circulação do sangue, fez estudos comparativos de embriologia. (De Sabiston OC Jr.

Lyerly HK: ésstntialsofSurger-y. Philadelphia. WB Sounden;. t997.)

cromossomas humanos foram feitas por von Winiwarter. em 1912. Em 1923. Palnter concluiu haver ~8 cromoosomas. Este número ft)i aceito até 1956. quando Tjio e Levan relatammter encontrado 46 cromossomas. Hoje em dia e.~lá lirmemente estabelecido que os seres humanos têm somente 46 cromossomas. Avanços recentes 110 campo da bi<)/ogia nwlecular levaram à aplicação de técnicas sofisticadas (p.ex .. tectwlogia do DNA recombinante, modelos com quimeras c camundongos trans-

gênicos) que são. agora. amplamente usadas no estudo de problemas tão diversos, como regulação gênica da morfogênese, expressão temporal e regional de genes especificas e como células se tomam comprometidas para formar as várias partes do embrião. Pela primeira vez. estamos começando a compreender como. quando e onde determinados genes são ati,·ados e expressos no embrião durante o desenvohrimento normal e

anormal (Goodwin. 1988; Rossant e Joyner, 1989: Rusconi. I991; Smith. 1996). O ácido retinóico endógeno foi identificado como sendo uma importante substância reguladora do desenvolvimento embrionário. Aparentemente. ele age como um ativador da lranscriçâo de genes específicos envolvidos no cs·

tabelecimento dos padrões embrionários (Eichele. 1989; Giguere. 1994). Genes contendo o elemento hômeo (HOX) parecem ser importantes pam o contn.>le do padrão de formação durante o desenvolviment(> embrionário (Muragaki et ai., 1996). O Pré· • Fig. 1.4 Reprodução do de~'ienhl) de Leonardo da Vinci, feito no 15.' século, mostnmdo um feto dentro de um útero cortado e aberto.

mio Nobel para Fisiologia ou Afedicina de 1995 foi concedido a

Edward B. Lewis, Christiane Nüssleln -Volh ard e Eric F.


INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA •

Lente

ao plano mediano (Fig. 1.8C). Os planos sagitais são ass im denominados por serem paralelos à sutura sagital do crânio (ve.r Cap. 16). Um plano transversal (horizontal) refere-se a todo plano que fonna um ângulo reto com os planos mediano e coronal (ver Fig .. 1.80). Um plano coronal(jrontal) é todo plano que intersecta o plano mediano fonnando um ângulo reto e divide o corpo nas panes frontal (anterior ou ventral) e dorsal (posterior) (ver Fig. 1.8E). Os planos coronais são assim denominados por sua relação com a sutura coronal do crlinio (ver Cap. 16) à qual são paralelos.

1.

B • Fig. 1.6 A , Fotografia de um microscópio de l..eeuwenhoek. de t673. 8, Desenho em visla lateral ilusttando o uso deste microscópio primiti· vo. O obje-to era mantido na frente da lente na ponta de um curto bastllo. sendo ajustado sob a lente por meio de um parafuso.

Wieschaus pela descoberta dos genes que controlam o desenl•olvimento do embrião. Estas descobertas estão nos ajudando a compreender as causas de abonos espontâneos e de anomalias congênitas.

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é neceuúio rep<O<Iuzir u ecapu do cleaenvolvimento hWDIIIO e

uber quais u caraclel'ftlicas de Clda eatqio? 2. Qual 6 a diferença entre 01 tennoo co•upto e tmbrlllo? Quais ilo 01 proô\ltos do ooncepto? 3. Por que 6 necessúio estudlt a embriologia humana? Ela rem aJsum valor p"tico para a medicina e outtu ci&lciu da saóde? 4. Soube que os embril!es humanos e de aninW.s se pan:cem. Isto 6 verdade? . S. Os m6dicos estabel~ a data do inkio da pvidez a partir do primeiro dia do LNMP; mas o embrilo .IIOIJIIlDIC OOI)>OÇ& a desenvolver-se cerc:a de 2 eemanu mal.s tarde. Por que eles ruem isto? · 6. O ziaoto 6 um ser hulnano? Quando se illi<:ia o deseavolvimento humano? ·

TERMOS DESCRITIVOS Na anatomia e na embriologia são usados vários termos para indicar a posição e a direção, assim como, nas secções, são feitas referências aos vários planos do corpo. Toda.~ as descrições do adulto supõem que o corpo está em posição ereta. com os membros superiores colocados lateralmente e as palmas das mãos voltadas para a frente (Fig. 1.8A). Esta é a posição anatômlca. Os lennos anten'or ou vemral e posterior ou dorsal são usados para descrever a frente e as costas, respectivamente. do corpo ou membros e as relações das estruturas dentro do corpo umas com as outras. Na descrição de embriões, dorsal e ventral são sempre usados (Fig. 1.88). Superior ou crat1ial (cefálico) e inferior ou caudal são usados para indicar os nfveis relativos das diferentes estruturas. Nos embriões, cranial e caudal são usados para denotar as relações com a cabeça e cauda, respectivamente. As distâncias do local de fixação de uma estrutura são denominadas proximal ou distal. No membro inferior. por exemplo. o joelho é proximal em relação ao tornozelo e este é distal ao joelho. O plano mediano é um plano vertical imaginário de secção que passa longitudinalmente pelo corpo dividindo-o em metades. direita e esquerda (Fig. 1.8C). Os termos lateral e medial referem-se a estruturas situadas, respectivamente, mais distantes ou mais próximas do plano mediano do corpo. Um plano aagítal é todo o plano vertical passando pelo corpo paralelamente

• Flg. 1.7 Cópia do desenho de um esperma1ozóide feito por Hansoeker no ~culo XVII. Acreditava-se que o ser humano em miniatura crescia depois de o espermatozóide penetrar no ovócito. Nesta 6poca. outros embriologistas acredilavam que o ovócito continha um ser humano em miniatura. que crescia depois da estimulação por um espennatozóide.


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• Fig. 1.8 Desenhos ilustrando os termos descri li vos de posição, direçào e plwlos do C<'trpü. A, Vista lutcrul de um adulco na posição :matúmica. n, Vi:,Lit Jntcral de um embrião de S semanas. C c D. Vlstas \•entrais de embriões de 6 semanas. E, Vista lateral de um embrião de 7 semana:-. Ao descrever o desenvol,;irnentO. é necessário usar pahwrus que denotem u po:,;ição de uma parte cm rcla~~ão à outra. ou ao corpo como um todo. Por exemplo, a coluna vertebr.tl se forma na parte dorsal do embrião, e o esterno :o.e. fornt;a venlmlrncntc u clu, na pane ventral do embrião.


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REFERêNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS' Allen 06: loducers and ·•oreani:ters..: Ha.ns Spcmann and upcrlmental embryolol)'. l'ubbl Sm 'Zt>ol Napo/i 1 ~ :229. 1993. Bellcr FK. Zlatnllc OP: 'The betinnin& o( human lifc. J Auls.t Rtprod G~t 12:077. 1995. Churdúll FB: The riJo o( olassicol d=rip!i••e embo)'Oiogy. 0.. Biol (NY) 7: I, 1991 . Dunst&n OR (ed): Tht Human ~bryo. Arislotle and th~ Arobic and Europttm Tmdítlorts. Exe.ter. University of Exeter Prt:ss. 1990. E.lchclc 0 : Retinolds and \•enebrate limb paltem fonnation. 1rtnd.J Gentt 3:246, 1989. Filly RA: UIU\UOund evaluation during the flrst trimestcr. /n CaJien PW (cd): UllrosonoiJrol'h)• ln Ob.~mricçaru/G)'necology. PhliOOclphJn, WB Suunden., 1994. OM!Ier R: AtlciJ Qj' Hunum Bmbryt>&. Hagerstown. MO, Hcupcr & Row, 197S. Giaue~ V:

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•Nellie e no• outro• capltulo11, a~ refertncia5 incluem a.s cltad1111 no texto, th!m de referf!nclut cl4,.1ca!l (p.ex .. St:reeter, 1942) c outras que serlo lltchl para 011 que qui5ettm conhecer maiores detalhes sobre a embriotoala. c Ullunto! reli·

c:ionados.

11

Muracak:i Y, Munclkl$ S. Upc.on J. Oben BR: Ahered lf'Owth anel branching patteml in synpolydac-1yly cau.~d by mul&liOftl or HOXD 13. Sci~nc~ 272:548. 1996. Nllllwlidn PW: U/t Bejort Blnb. T1w CI>DIIt"'ts ofFtu.l DnYiopmmt. s.,... Yoft. WH Frecman aod Company. 1996. Pemud TVN: Probltnu<!/'BinA /}<f«U: p,_ Hlppoctvl<1 ro 7ltalidomldt...t Ajtu. BaJtimore. Urtiversily Park Prest. 1977. P~naud TVI': A HisiOf)' ofAnotomy: The Poli· Vt:14114n Era. Sprina:C.r.ld, IL. C~arles C Thomas. 1997. PetsaudTVN, Chudley AE. Skalk RO: B{JJft: Ctm"pr' tn Tero1oWgy. New York. Ahm R. l..iss. 1985. Ronant J. Joyner AL: Toward~ a molccultr-&eftttic analysill of mammalian dcvelopmcnt. Trend1 Getttr 5:27,7, 1989. Rous.h W: "Sman" genes use many e-uc• to sct ccll fate. Scfence 212:652, 1996. Rusconi S: T ransgenk. regulution in laboratory anlmal11. ~rientia 47:866, I 991. Smjlh J: How to tell a ceiJ where it lt, Noture 381 :367, 1996. St:n::etcr OL: Oe"'elopmentat horizon, in human embryo!l. Description of age &J'OUP XI. 13 lO 20 50mitcs, and qe a:roup Xll. 2110 29aomitet. CCNt1rib EmbrJot Carnegie htlt 30:2 17. 1942. Thoml"'l" MW, Mclru>es RR. Will&nl HF: ~ andl'loowrp_, .,~, I• MuliciM. ~lh ed. Philadc1pllia. W1l SaWldm. 1991.


Reprodução Humana

2 Órgãos Reprodutores Gametogênese ;

Ciclos Reprodutivos da Mulher Transporte de Gamelas Maturação dos Espermatozóides Viabilidade dos Gamelas Resumo da Reprodução I

/ Questões de Orientação Cllnica

12


REPRODUÇÃO HUMANA .

• Para a sobrevivência dos seres humanos. é necessária a existência de um mc.::anismo para a produção de novos indivfduos. A reprodução humana, do mesmo m<)do que na maioria dos animais. envolve a união de c.é lulas séxuais, ou gametas - um ov6cito (ovo) da mulher e um espermatozóide do homem. Cada célula C(mtribui com metade da informação genética par.t a uniã(>, de modo que a nova célula, o zigoto, recebe a informação genética necessária para dirigir o desenvolvimento de um novo ser humano. O sistema reprodutor de ambos os sexos está projetado para assegurar a união bem-sucedida do espermatozóide com o ovóciU) - a rertilização. Antes da puberdade (antes do desenvolvimento das características sexuais secundárias). os meni nos e as meninas não são muito diferentes entre si, com exceção da genitália. A maturação sexual, que. normalmente, ocorre durante a puberdade, resulta em diferenças consideráveis na aparência de modo que o homem sexualmente maduro tem um aspecto nitidamente masculino. e a mulher é inequivocamente feminina. A puberdade cobre o perfodo durante o qual a criança, incapaz de reproduzir-se. se transforma em uma pessoa capaz de reproduzir-se. Estas mudanças envolvem a aparência anatômica, assim como alterações nos órgãos reprodutores e na psique. A duração da puberdade varia entre os sexos, assim como a idade em que ela se inicia. A puberdade é o período, geralmente entre os 12 e os t5 anos, nas mulheres. e 13 e 16 anos. nos homens, em que é alcançada a capacidade da reprodução sexual. A puberdade começa quando as caracterfsticiJS se..mai.\· ,\'ecrmdárias aparecem pela primbira v-z (pêlos púbicos, por exemplo). Apesar de as mudanças mais óbvias ocorrerem no sistema reprodutor; a puberdade afeta todo o corpo (p.ex .. aumento da velocidade de crescimento- o surto de crescimento da puberdade). No infcio da puberdade, com freqüência as meninas são mais altas e pesam mais do que os meninos da mesma idade. A menarca (primeira menstruação) ocorre, com freqUência, em meninas com 8 a 11 anos: A puberdade tennina com o primeiro deio menstrual. Nos homens. a puberdade começa mais tarde (i 3 a 16 anos); entretanto, sinais de maturidade sexual podem aparecer em meninos com 12 anos. A puberdade termina quando se formam espermatozóides maduros.

ÓRGÃÓS REPRODUTORES Cada sexo tem órgl1os reprodr~.tures. ou se.xuais, que. produzem e tmnsportam gametas das gltlndulas seA·iwis. ou gônadas, pam o local da fertilização na tuba uterina (Fig. 2.1 ). Durante a relação sexual, o pênis, o órgão sexual do homem. deposita esper· matozóide-s. produzidos pelos testfculos, na vagina do trato genital feminino.

13

Os ovócitos são produzidos por dois th·ários, ovais, locali'"dos na parte súpero-lateral da cavidade pélvica, um de cada lado do útero (Fig. 2. IA). Ao ser liberado do ovário na ovula çt1o . o 0\'ÓCito secundário, o ovo. penetra em uma das tubas tlft>· rinas (tubas de Falópio. ovidutos). em fonna de trompa. As tubas abrem-se no útero (do lat.utems, ventre). que protege e nutre o embrião e o fCto até o nasciinento. ÚTERb

.

O útero é um órgão periforme e de paredes espessas (Fig. 2.2). Ele varia consideravelmente de tamanho. mas. geralmente, te m 7 a 8 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura, em sua parte superior. e 2 a 3 cm de espessura. O útero é constituído por duas partes principais: • O corpo, os dois terços superiores. expandidos • A cérvice, o terço inferior. cilíndrico O fundo é a parte arredondada do coopo, acima dos orifícios das tubas uterinas. O corpo do útero se estreita do fundo para' o istmo. a região estreita entre o corpo e a cérVice. A 102. da cérvice, o canal cervicaJ, tem uma abertura estreita em cada ex tremida· de. O orlflcio interno (óstio) comunica-se com a cavidade do corpo do útem, e o orlflclo externo comunica-se com a vagina. As paredes do corpo do útero são constitufdas por três camadas: • Perimétrio, a camada externa, delgada. de peritônio • Mlométrlo, a camada de músculo liso, espessa • Endométrio. a delgada membrana mucosa interna No máximo de seu desenvolvimento, o endométri<) tem 4 a 5 mm de espessura. Durante a fase secretora do ciclo menstrual (ver Fig. 2.9), é possfvel distinguir ao microscópio tris comodas endometriais (Fig. 2.2C): • A camada compacta, que consiste em tecido conjuntivo densamente compactado em tomo do colo das glândulas uterinas • A camada esponjosa , composta por tecid_o conjuntivo edematoso contendo os corpos dilatados e tortuosos das glândulas uterinas • A camada basal. que contém as extremidades das glân· duias uterinas A camada basal do endométrio tem suprimento sangüíneo próprio e não descama durante a menstruação. As camadas compacta e esponjosa, conhecidas conjuntamente como camada fim· c:ional, desintegram-se e descamam na me.nstruação c após o parto (nascimento de uma criança). TUBAS UTERINAS

Órgãos Reprodutores Femininos

A \'agina (Fig. 2.1A) serve como passagem excretora para o fluido menstrual, recebe o pênis durante a relação sexual e forma a parte inferior do CJlnal do parto. Por sua parte superior. a vagina comunica-se com a cavidade da cérvice (do lat. cervix. colo) do útero e, por sua parte inferior, com o vestlbulo tia vagina, o espaço entre os pequenos lábios (do iat. labium mi11us). O tamanho e o aspecto do oriftcio vaginal variam com a condição do hfmen. uma pequena dobra de membrana mucosa que envolve o oriflcio vaginal (Fig. 2.3).

As tubas uterinas (tubas de Falópio. ovidutos) têm de 10 a 12 cm de comprimento e i cm de diâmetro, e projetam-se latemlmente dos cornos (do lat. cornua) do útero (Fig ..2.2A). As tubas transportam ovócitos provenientes dos ovários e espermatozóides vindos do útero para alcançarem o local da fertilização na ampola da tuba uterina (Fig. 2.28). A tuba uterina também transporta o zigoto em di,•isão para a cavidade uterina. Ambas as tubas abremse em um como do útero, por sua extremidade proximal. e na cavidade peritoneal, por sua extremidade distaL Com finalidade descritiva, a tuba uterina é dividida em quatro partes:


14 a

REPRODUÇÃO HUMANA

Tuba uterina

Perimétrio

Ovário

Mlométrlo

Endométrlo

---1~\---f~ ·--.....:

f -- - - .Reto Osso púbico Vagina Cittóris - - - - - - -

Ânus

Pequeno lábio

A

Sacro

Bexiga

R eto

Dveto (vas) deferente Vesicula seminal

Dueto ejaculador

Tecido erétil do pênis

Pênis Glândula bulbouretral Glande do pênis

Dueto (vas) deferente

PrepUcio Túbulos

seminiferos

Cauda do epidfdimo

do testiculo

B

Escroto

• Fig. 2.1 Secções sagitais esquemáric-as das regiões pélvicas de uma mulher (A) e de um homem (8).


AEPAOOUCAO HUMANA • 15

Fundo

Como

I

l

r'

Corpo Istmo

CéNlce [

Tuba. uterina

/ - -- - Cavidade ute~na Orificio

!.'

~ interno

I....--;

I

, ~--:- Canal cervical •;

' ~\ Oriflclo ·

FOmlx da

extemo

Cavidade uterina

Vagina

vagina

Istmo

A

Ampola

lnfundlb<Jio Fimbrias

------ --- ---

Endomátrio Miométrio

Epitélio

Perimétrio

Luz do útero

--. --

C.pllar

CéN ICO

Orifício extetno

B

Vagina

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• Fig. 2.2 Ótgllos rep<Odutorcs da mulher. 11. Pllrlcs do útero. 8 . Sccçilo ooronnl esquemática do ÚtelO, tubas utc:rinat. c v•g:i· na. O. ovários também são mostrados. C, Ampliaçlo da llrca delimitada cm B. A carnuda funcional do endorOOcrio se despren-

de duranle a menstruação. a descamação com perda de fluido sansuinolento mensal do útero e peJa vagina.

\I ' :I!

c

\I


16 •

• • • •

REPRODUÇÃO HUMANA

lnfundíbulo Ampola Istmo Parte uterina

OVÁRIOS

Os ovários são glândulas reprodutoras. com forma de amêndoa. localizados junto às paredes pél"icas laterais de cada lado do úte· ro (fig. 2.28). Os ovários produzem estrógeno e progesterona. os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento das características sexuais secundárias e contn)lam a gravidez. Os ovários também são responsáveis pela produção e manutenção dos ovócitos. ÓRGÃOS SEXUAIS FEMININOS EXTERNOS

Os órgãos sexuais femininos externos. ou genitália externa, são denominados coletivamentc como vulva, ou partes pudendas (Fig. 2.3). Os grandes lábios. dobras externas, adiposas, de pele ocultam o orifício vaginal. a abertura da vagina. Por dentro dos grandes lábios, há duas dobras, menores. de membrana mucosa, os pequenos lábios. O clitóris, um pequeno órgão erétil. equivalente morfológico do pênis, é muito importante para o estímulo sexual da mulher. A vagina e a uretra abrem-se em uma ca\'idade, o vestibulo da vagina (uma fenda entre os pe· quenos lábios). Órgãos Reprodutores Masculinos As partes do sistema reprodutor masculino (Fig. 2.1 8) incluem teslfculos, epidfdimo, dueto deferente (va.v deferens). próstata, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais. duetos ejaculadores e uretra .. Os espennaunóides são produzidos pelos test(culos. duas glândulas ovais (gônadas), que estão suspensas no escroto, uma bolsa frouxa de pele enrugada. Cada tesUculo é constituído de muitos túbulos seminlferos, altamente enrodilhados, que produzem os espermatozóides. E.~(lS

Clltó~s

tes vão do testículo para um canal único, com convoluções complexas. o epididimo. onde eles são armazenados. Ao deixarem o testículo, os espermatozóides ainda não estão maduros (i.c., capazes de fertilizar ovócitos). Demora vários dias pum os espermatozóides amadurecerem no epidldimo. Da extremidade inferior do epidídimo. o dueto deferente, um longo tubo reto. leva os espem>atozóides ao dueto ejaculador. O dueto deferente sai do escroto, passa pelo canal inguinal e vai para a cavidade abdominal. A seguir desce para a pelve. onde se funde com o dueto da \'esícula seminal. formando o dueto ejaculador. que desemboca na urelra. A uretra é um tubo que vai da bexiga para o exterior do corpo: sua parte espt)njosa percorre o pênis (Fig. 2.1 8). Dentro do pênis, a uretra está envolvida por três colunas de teci· do erélll, esponjoso. Durante o estímulo sexual. este tccid<l se enche de sangue sob pressão aumentada. Isto le,·a o pênis a tomar-se ereto e. desta maneira. capaz de penetrar na vagina durante o ato sexual. A ejaculação do stmen - espermatozóides misturados com fluido seminal produzido pelas seguintes glândulas: vesículas seminais, glândulas bulbouretrais e próstata - ocorre quando o pênis é mais estimulado.

Portanto, a uretra transp<,nla urina e sêmen. mas não simultaneamente.

GAMETOG~NESE O espennatoz.1Jide e o ovócito stlo células sexuais alramellfe es· (Jecializadas (Fig. 2.4). Eles contêm a metade do número de cromossomas (i.e.. 23 em vez de 46). O número de cromossoma.~ é reduzido por um tipo especial de divisão celular denominada melose. Este tipo de divisão celular ocorre durante a fonnação dos gameLas- espermatogênese nos homens e o•·ogênese nas mulheres. A gametogênese.(formação de gametas) é o processp de formação e desenvolvimento de células gemdo()ls especializadas denominadas gamelas, ou células germinativa.~- ovócitos. nas mulheres, e espermatozóides. nos homens (Fig. 2.5). ESte processo. que envolve os cromossomas e o citoplasma dos game· tas, prepara estas células sexuais especializadas para a .fertilização (união dos gametas masculino e feminino). Durante a gametogênese, o número de cromossomas é reduzido pela metade e a forma das células se altera, especialmente a das células sexuais masculinas.

Melose Grande táblo Pequeno lábio

Orfflclo vaginal Hlmen

Ânus

• Fig. 2.3 Genitália externa feminina. Os lábios estão afastados para mosuar os orifícios externos da \'agi na e da uretra.

A meiose consiste em duas divi.w;es celulares meióticas (Flg. 2 .6), dumnte a qual o número de cromossoma..' da.' células germinativas é reduzido pela metade (23, o número haplóide) do número presente nas outras células do corpo (46, o número diplóíde).

A primeira dh·isíio melótlca é uma divistlo de redução, porque cada cromossoma passa de diplóidc (do gr. duplo) para haplóide (do gr. simples). Os cromossomas homólogos (um de cada progenitor) formam pares na prófase e depois se separam durante a anáfase. com o representante de cada par indo para um pólo. Os cromossomas homólogos são pares de cromossomas de um tipo, herdados um de cada progenitor. Neste estágio, eles são crmtwssomas de cromdtide dupla. Os c.romossomas X e Y não

são homólogos, mas;tm segmentos homólogos nas extrcmida-


-· REPAOOUÇAo HUMANA

a

17

Células tolieulares

Acros.soma

da corons radia ta

Peça principal da cauda

Cabeça Núcleo coberto pelo - acros.soma Colo

Peça Intermediária da cauda

Zona petúcoda

Peça terminal da cauda

A

B

.

c

• Fig . 2.4 Gameta~ (céluln.~ gexuais) masculino e feminino. A. Desenho mostrando o.s parte~ de um espermatozóide humano ( 1.2SO X). A cabe· constituída principalmente pelo núcleo. está parclalmenle coberta pelo acros$onut.. uma organclu que contém enzimas. A cauda do e.spennaIO?.ói<Je consi,:,'tc cm U@.'l re,gíôt's: peça inlermediirio. peça principal e peça final. B. Espennatozóide desenhado mais ou menos na mesma escala que o ovócito. C. ~nho de um O\-ócito humano secundário. ou ovo (200 X). ..:n,·olvido pela zona pehlcida e pela cormta radifJia. ~u .

dcs de seus bmços c unos. Eles pareiam somente nestas regiões. No fim da primeira di visão meióttca, cada novu célula formada (c>permatócito secundário ou ovóc ito secundário) tem o míme· ro haplóide de cromossmt1os (cromossomas de cromátidc dupla). isto é. a metade do número de cromossomas da célula preceden· te (espermatócito primário ou ovócito primário). E.~ta separação. ou di\junção. dos pare> de cromos~omas homólogo~ constitui a i>a.rr jfsiça da segrciJOÇiJo - a separação dos genes alélicos durun1e rt meiose. A segunda divisão melótica vem após a primeiru divisão sem uma interfase normul (í.e .. sem uma etapa interposta da replica· çilo do DNA). Cada cromossoma divide-se e cado metade. ou aomdtitle. é ltacionada para um pólo diferente; desta maneira. d número haplóide de cromossomas (23) é mantido e cada célu· la-filha formada pela meiose tem o número reduzido. haplóide, de cromossomas, com um representante de cada par de cromos· somas (agora um cromossoma C·Om uma única cromátide). A segunda divisão meióticu é semelhante a uma milose comum. mns o número de cromossomas da célula que está entrando na segunda divisão meiótica é haplóide. Para muiores detalhes sobre meiose. ,·er Thompson ct ai. (i 991 ). IMPORTÀNCIA DA MEIOSE

A rneio~e é importante de várias maneims: • Ela mantém cou.íta/lle a mlmero de

crom O.\'SO/IuLç

de ge-

r•ção para geruçno, de diplóide paru huplóiae. produzin· do, desta maneirJ, gametas haplóides. •

P~nnite

a sel~çc1o ao acaso dos cromossomas malemos e

pat~mos

entre os gametas.

• Por meio do cros.ring·nver de segmentos de cromOssomas.

ela realoca segmentos de cromossomas matemos'e pater· nos, o que emba.mlha os genes e produz uma recombina· çllo do materiul gcn6tico.

ESPERMATOGÊNESE

'

A csperrnutogênesc refere-se lt seqUência inteira de eventos pe· los quais células germinaliva.• primitivas- as ospermalogônlas - silo transformadas em c~lulas germinativas maduras. ou es· permatoz.óides. E.<te processo de maturação se inicia na p11~r· dad~ ( 13 a 16 anos) e continua até a velhice (Fig. 2.5). As espermatogônias ficam adormec.idas nos túbulos seminí· feros do testículo desde o finul do período fetal. Elas começam a aume ntar de número na pubérdade. Após várius divisões mitóticas, as espem1atogOnias crescem e passam por mudanças graduais que as ltansformam cm espermatócitos prim4rios, as maiores células gcrminativas dos túbulos seminífcros. Subse· qUentemcnte, cada espermatócito primário passa por uma di vi· sao de redução- a primtira divi.rão meiótico-. formando dois espermatócitos secund,rlos, haplóides. que tem cerca da metude do tamanho dos c.\permatócitos primários. SubseqUentemen· te, os espermatúcitos secundários passam por uma seg111ult1 di· vistlo meiótico, formando quatro esperm4tldes haplóides, que têm cerca da metade do tamanho dos espemlatócitos secundá· rios. Durante esta divisão. não ocorre oulta redução do número de cromossomas. Alrav~s de um processo denominado esper· ml~nese, a.• espermátides transformam-se. gradualmente. em qua1ro espermatozóides maduros (Fig. 2.7). Durante esta meta· morfose (mudança de forma). o núcleo se condensa. forma-se o ucrossoma e a maior parte do citoplasma é dcscartudu. lncluin· do u cspermiogênese, u cspermatogênese leva cercu de 2 meses para se completar e. normalmente, ocorre durante ioda a vida reprodu ti va do homem. Quando a espennatogênese está comple· ta. os espermatozóides penetrsm na luz dos túbulos seminlferos. Os cspermatoz.óides deslocam-se para o epidldlmo (Fig. 2. 18), onde do armazenados e tomBm·se funcionalmente maduros. O ••permatozóldt maduro é uma célula que nada iivremen· te, ativamcnte móvel, e é constituída por cab~n e cauda (Fig. 2.4A). O colo do espermawztlide é a j unção da cabeça com a cau·


18 • REPROOlJÇÀO HUMANA

I

GAMETOG~NESE NORMAL ESPERMATOG~NESE

OVOG~NESE

Testlculo

Ovário Ovóolto primário ___ _ 46, XX e m lollculo p~mário

Espermalogõnia 46, XY Ovóclto primário 46, XX em - - - lollcueo em eresamento Espennatóclto pnmário 46, XY

Primeira

Ovócno primário 46, XX em lollcuio maior

divisão meiótica .

23, y

23,X

Zona pelúcida

F>llmeira divisão ica completada

\

I 23, X

23. X

23, Y

23, y

Espermátides ESPERMIOGÊNESE

~

P~meifo corpo

~

polar

Segunde dMsao lca compio4ada

Carona radiais Espermatozóides normais Espennatozóide

Sagundo oorpo polar 23, X

23, X

23. y

23Y Ovócilo lenitizado

23. X

• Ag. 2.5 GnmctogêOC>C nonnal-con•'etlillodasc•lulns gcnnlnativa.crn gamew. Os dcscnhoscomp.m.m a <.<pcnnato~ncsecom a ovogênesc. A..1 o\-og6nius nlo s.'k> mostrada.~ nesta figura porque elas se dircrenc-hun cm ovócitos primários antes do na~W:imcnto. Em cldaem4gio. ~mostrado o compk:mento cromossômico das células genninatíva.;, O nún-.ero designa o número total de cromossomas, incluindo o(8) cromossoma(s) scxual(is) mo..nmdo(s) depois da vírgula. Nota: ( I) Após as duas divisões mcióticas. o nllmero diplóide de cromossomM. 46. é reduzido paro o número haplóide, 23: (2) rormnm se quatro espermatozóides de um c:"permotócito primário, enquanto somcnlc um ovócito maduro resulta da maturação de um ovócito primdrio; (3) o citoplasma é conscrvodo dunuue n ovogênesc. fonnando uma grande célula. o ovócito maduro. Os COfJXIS polares sno pequenas c~ l u l ns não funcionais que acabam degenerando. 4


REPA()C)UÇAO HUMANA • 111

Cromossoma

Cromossoma com uma cromállde

Cromossoma com crom&illde dupla

Cenll'ômero

FaseS

(sintese de DNA)

/

\

• Fig. 2.6 Rep••cscnlaçno diagnunálica da meiose. São •n<>slrados dois pares de cromossomM. A a D. Estágios dn prófa•e da primeira dlvisAo meiótica. Os cr01n011somas homólogos aproximam-se um do outro e fonnam um pu.r; c.ada membro do par consiste em duas cromátides. Observe ocro.ssing-tJtJer t1nico em um par de cromossomas, que rcsuJta na troca de seamentos das cromátides: E. Metáfase. Os dois membros de cada par IOmalll·sc orienuwloo no fuso meiótico. F, An!lfasc. G. Telófasc. Os Ct'OniOOIJOilliJ migram pan póloo oposl05. H. OiJiribuiçlo d05 ~de erc>-.omas d05 progcnitO<eS no ftm da primeira clivúio mciótica. /a K . Segunda divido meiótico. Ela~ similar l mi<ooc. porém as ~lulu slo bplóidcs.


20 • REPRODUÇÃO HUMANA

Regiêo do Golgi

Acrossoma

Citoplasma residual

NUcleo

Núcleo

\

Acrossoma

Bainha mitocond(ial

• Fig. 2.7 Desenhos ilustnmdo a última fase da cspcnnatogêncsc- a c~pcrmiogêncsc. Durante este proc..-esso. a cspcnnátidc. arrcdondada.lnUlS· fonnu-se cm um espcrm•uozóide alongado. Note a perda de citoptasn1a, o desenvol\·imeruo da cauda e a forrnaç.ão do acrOl!>SOma. Este. derivado da região do.Oolgi da espermátide. contém enzimas. que são liberadas no in(cio-do proce~"iSO da fe rtilizaç-ão. Estas ajudam a penetração do espermatozóide na corona radiaw e na zona pclúcida. que e nvolvem o ovócito sccuridário. As miux:ôndrias colocam-se ponta a ponta cm espiral. formando uma bainha müocondri:tl semelhante a um colar. Note que o excesSo de l:iwpla.sma é descartado dumnte a cspennivgl3ncsc.

da. A cabeça do espennatozóide forma a maior parte do voltome do espermatozóide c contém o n6cleo da célula, que tem 23 cromosso mas. Os dois terços anteriores da cabeça estão cobcr· tos pelo acrossoma (capuz :ocrossômico). uma organela contendo enzimas (Fig. 2.7) que facilitam a penetrnção do espermatozóide durante a fertilização (verCap. 3). A cauda do espennat07.óide consiste cm três segmentos: peç·a intermetliária, peç·a

principal e peça terminal. A cauda dá motilidade ao espermatozóide. ajudando a trnnsportá-lo para o local da fertilização na ampola da tuba uterina. A peça itrtemrediáritr da wuda comém o aparelho citoplasmático e mi1ocondrial produtor de energia. que produz os batimentos da cauda.

maior parte do citoplasm~ é retida por uma célula. o ovócito maduro. ou ovóciw fertilizado (Fig. 2.5). A outra célula, não funcional, o segundtJ c11rpo polllr. é muito pequena e degenera logo. o ovócito secundário libemdo na ovul:oção está envolvido por uma capa de material amorfO'. denominada zona pelúcilitr. e por uma camada de células foliculares, denominada cormoa raditllll (Fig. 2.4C). Em comparação C<)m as células e<)muhs. o ovócito secundário é grande e, a olho nu. é visível como uma pequena manclia. Geralmente até 2 milhões de ovócitos primários estão presentes nos ovários de uma menina recém-nascida. A maioria destes ovócitos regride durante a infância, de modo q ue, na puberdade. somente permanecem não mais de 40.000.

Destes. somente cerca de 400 amadurecem e são expelidos na ovulação durante o período reprodutivo. O n6mero de ovócitos

OVOGENESE A twogênese rcfcre ·se à seq Uência de e" entós pelos quais as

o•·ogônias transformam-se em ovócitos!Fig. 2.5). Este pmoesso de maturação começa durante o período fetal. mas somente termina após a p11berdtrde (I 2 a I5 anos). A ovogênese. um processo recorrente, faz parte do ciclo ovariano (ver Fig. 2.9). Estes ciclos ocorrem mensalmente durante toda a vida reprodutiva das m ulhere...;, exceto durante a gmvidez. No início da vida fetal. os ovócitos pri·

mitivos - as Ol!Ogôttias - proliferam por divisão mitótica. Antes do nascimento, as ovogônias aumentam de tamanho, fomtando

o•·ócltos primários. Ao nascimento, todos os ovócitos primários completamm a prófase da primeira divisão meiótica. Estes ovócitos permanecem em prófase até a puberdade. Logo após a ovulação, um ovócito tennina a (Jrimeira divis<lo meiótica (Fig. 2.5). Entretanto, ao contrário do que ocorre no estág_õo correspondente da espermatogênese. a divisão do citoplasma é desigual. O o••ócito secundário recebe quase todo o citoplasma, e o primeiro corpo powr recebe muito pouco: esta pequena célula, não funcional. degenera Jogo. Na ovulação. o núcleo do ovócito secundário inicia a segunda divisão meiótic:a, mas chega somente até a metáfase. onde a divisão é interrompida. A segunda divisão meiótica é completada quando o ovócito secundário é fertilizado por um espermatozóide. Novamente. a ~

q ue ovulam lica muito reduzido nas mulheres q ue tomam fJllu· las anticoncefu.:ionais. porque o& hormônios destas pílulas im-

pedem que a ovul:oção ocorro. COMPARAÇÃO ENTRE OS GAMETAS DO HOMEM E DA MULHER

O espermatozóide c o ovócito secundário (ovo) diferem em vá-

rios aspectos por causa de sua adaptação para os seus papéis especializados na reprodução. Em comparação com o espermatozóide, o ovócito é grande e imóvel (Fig. 2.4). enquanto o espermatOzóide. mícro~cópico. é alwmcnle móvel. O ovócito madum também tem citoplasma abundante. enqu:onto o espermatozóide tem muito pouco. O espermatozóide assemelha-se muito pouco ao ovócito ou a qualquer outra célula por causa de seu citoplasma esca.\so e sua especialização parda motilidade. Quanto a sua constituição de cmmossomas sexuais. há duas espécies de espermatozóides normais (Fig. 2.5): 22 autOssomas mais um cromossoma X (i.e.. 23. X): e 22 autossomas mais um cromossoma Y (i.e.. 23, Y). Há somente uma espécie de ovócito normaJ: 22 autO$S()mas mais um cromossoma X (i.e .• 23, X). A diferença no cmnplemento de cromossonias se.nw is for-

ma a base prinuJr;a da determinnção do sexo.


REPRODUÇÃO HUMANA a 21

GAMETOG~NESE ANORMAL ESPERMATOG~NESE

OVOG~NESE

Testfculo

Ovário Ovócito primário

- - - 46, XX Espermatogõnia

46, XY

Células foliculares

- - - · ~~·ó~:~a primário 46, XX

L.

Espermatóclto primário

46. XY

Primeira divisão

-

Não-disjunção Ovócito primário

meiótica

/

46, XX

Zona pelúcida

24. X

Espermatócitos secundários anormais

22, 0 Nào·dlajunçio -

Segunda dM&ão

Primeira divisão

meiótica comptetada. Ovócito secundário

meíólica

anormal 24, XX

24, XY

24, XY 22, 0 Espermátldes

22.0

ESPERMIOG~NESE

Primeiro corpo polar

~

22, 0

~

Segunda dlvlsao Corona tadlata

meíólica complelada

Espermatozóides anormais

Espermatozóide

24, XY

24, XY

22.0

22,0 Ovócito anormal fertilizado

I Fig. 2.8 Oametogêne.se ::..r~orrnal. Os desenhos mostram como a não-<li.sjunção, um erro da divisão celu lar, resulta em urna distribuição anonua.l Jos cro~noss.omas nas células germinativas. Apesar de estar ilustrada urna djsjunçHo de cromossomas sexuais. um defeito semelhante pode ocorrerduJWltC·a divisão de autossomas. Quando, durante a primeim divisão meiótica da f.SJ'M:rmalogênese. ocorre uma nf1o-disjunção, Um cspennalócilO secundário cont.érn 22 lmtossornas rnajs um cromossomo X c um Y. c o outro contém 22 autossomas e nenhurn cromossoma sexual. Do mesmo modo. a não-disjunção durante a O\'Ogênese pode dar origem a u1u ov6cito colll 22 muossomas c dois cromossomas X (como most:tado), (lU t>Ode resultar cm um com 22 autossomas e nenhum cromosso111a sexual


22 • REPRODUÇÃO HUMANA

Po:rtwboçOesda meioeeduroalea~ como a nlo-disjunçlo (Fia. 2.8). levam l fOI'IIIIIÇio de Jamet&s cromosoomicame~~~e anormais. ~ando envolvido& na fertiliz.açlo, estes gamew com anormatidadesiiiiiMricas d o o . _ _ levam a um deseovolvimeaco anormal, como o que oc~ nas crianças com a úndrome de Oowa (verCip. 9). Genlmeate considera-se que a idade materna ideal para a reproduçio6doo 18 oos3SaDOS. Acima doo 3S anos de idade, a probabilidade da ocontocia de anormalidadea cromoos6micas IUJDeDta de modo aipificarivo. Nu mies mail idoeu, b' um risco apreciável de a criança ter a J~ tk Dowol ou o!Juma oulnl forma de trisoomia (ver Cap. 9). A probabilidade de uma oova IIIMIDÇdo glnica (mudança do DNA) tamb6m aumeota com a icblck. Quanto mais velbol foftm oa progenitores DO momento da ooncepçio, maior 6 a probabilidade de terem ocumulado IIIIWIÇiles que o embrilo pode berdlt. n foi bem deiiiOilSinlda relaçlo entre a idade doo pais 00111 ~com muiiÇllel novu, como a que CIUI& a~ (11111& forma de nani11110) (Stcll III ai., 1982). blo oio 6 verdadeiro para IOIIU.u moii&Çileo .tom;- • Dilo 6 uma preocupeçiO imJIOCIM* para llllea 00111 mail i4lde. !'lira uma dillCIIIIio das çilu Clp. 9 e~ et à (1991).

-a-

"'*"'·ver

o..-aiDiiooe.&Jaumu...--bcxn61opoiose aeparam e alo vio para p6101.-da c6lllltl germinallva. Bm conIOqÜIIICil deste eao da divilllo .....,..., - •Ir ...,...., - aJauns

.,._...,24........,..;,.u-•r · 22(Fia.2.8).Qu.f-

do.-- a fetdlizaçlo, . . IF?T'C& CDB 24 .a \IIIDIIOIDAIID una a «*ri~ iícimal com 23 - - · rom..e lD ziaofo com 47 cro-<verfi&. 9.1).BIIa~6deDaminadatrlru :, por causada pGKGÇII âbts rep sr••• de um delei•••inado CI'OIIIOI· 110111& em- ciOI daiiUIOiaia ~ando IDD·P""'" com aomente 22 c:rQIDW'O'NI ro- 00111 -normal. fomla-re um zi1c*> com 4S cu.MDIIIIL &tae.diçlo 6co~ por por estar preaenleiOIDellteumr•zu c ?Mdl.....w.. nnado.-demxDOIIoo -!'lira ...... descriçlodll ~c!..._ usociad81 u perllllt.ç(ler ~de~ V«Cip. 9. A/1, IO'lll&. espennO!ozóides de um ej........, podem ser BJ<ll• seitamente anormais (p.ex .. com duas cabeças), ma aaedlta-roque -espemiiiiOZ6ide&IIOI'DI&il Dilo flllilizam oV6ciloa por nlo poeaulrem uma motilicbode JIOIIIIÜ, A JMioria doo espei'III&IO&Óidel ~te &IIOI'IIWa 6 illcrpu de pa.saw pelo muco docanal ceMcal. á poasfvel avalilr, aubjellv--. a qualidade do& movimenroo doa eaperiiiiiM:dides medindo o reu avanço. Foi relatado que relas X, reoçlles .w.pao pa- e alauna anties-

•••v•• •

....,tes

pei'IIIO!oghleoa eumentam a percentaaem deeapermatoz6ides com folmao anonoair. Acredita-re que erpei'IIIO!o&6i afewD a feltilidade ..,.._., qul!ldo reu Doi""'"' uJb..-• 20!'. A)Junr OV<lc:lloo tem doía ou trea mas -e61ulu morrem- de cbepl-. l macuridade. Do mesmo moclo,IIIWII follculol ovariaoor contem dois ou mail oYÓCÕIOI, mas este feDOmeao Dlo 6 comum. Apesar del'oUcaloo cooq- podaem resultar em uma pavldez lllllltipla. acredita-roque a maioria deles IIIIDCI cbega aamodurecer e ~apelir os ovócia na owlaçlo.

ode._

CICLOS REPRODUTIVOS DA MULHER As mulheres passam por ciclos reprodutivos mensais (ciclos sexuais), que t!m início na puberdade e, normalmente, continuam durmte 05 anos reprodutivos. Estes ciclos envolvem a atividade do hipotálamo, no encéfalo, bipóftse, ovários, útero, tubas uterinas, vagina e gUindulas mamárias (Fig. 2.9). Estes ciclos mensais preparam o sistema reprodutor para a gravidez.

Células neurossecretoras do hipotálamo sinletizam o luJnn{Jnio liberador de gonadotrofinas (GnRH). que é levado ao lobo anterior da hipófise pelo sistema porw-hipofis6rio. O GnRH estimula a liberação de dois honnônios produzidos pela adenohipófise, que agem sobre o ovário: • O honnônio fo/(cuw-estimulante (FSH) estimula o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a produção de esl rógeno pelas células foliculares. • O horm<lnio lmeiniumte (LH) serve como "gatilho" da ovulação (liberação de um ovócito secundário) e estimula as células foliculares c o corpo lúteo a produzir progesle-

rona. Estes hormônios também induzem o crescimemo dos folículos ovarianos e do endométrio.

Ciclo Ovariano O FSH e o LH woduzem mudanças cfclicas nc>s M6rios (desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo lúteo) - o ciclo O\' ariano. Durante cada ciclo, o FSH promove o crescimento de vários folículos primários (Fig. 2.9); entretanto. geralmente somente um deles se transforma em um folículo maduro e rompe a superfície do ovário. expelindo o ovócito (ver Fig. 2.11 ). Portanto, de 4 a li folfculos degeneram a cada mês.

DESENVOLVIMENTO DOS FOLÍCULOS O desenvolvimento de um folículo (Figs. 2.9 e 2.10) caracteri-

za-se por. • • • •

Crescimento e diferenciação de um ovócito primário Proliferação daS e<\ lulas foliculares Formação da zona peldcida Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conjuntivo. a teca folicular (do gr. theke. caixa)

A teca folicular dife.rencia-se em duas camadas, uma intçrna, vascular e glandular- a teca ifllerna - e outru semelhante a uma cápsula - a teca externa. As e<\lulas da teca parecem produzir umjtllor de angiogênese responsável pela promoção do crescimento de vasos sangülncos na teca interna (Fig. 2.1 OC). que dão a sustentação nutritiva para o desenvolvimento do folículo.

OVULAÇÃO As células foliculares dividem-se ativamente, formando uma camada estratificada em torno do ovócito (Fig. 2. 1()). Logo o folículo ovariaM toma-se oval e o ovócito assume uma posição excêntrica, pois a proliferação das células foliculares é mais rápida de um dos lados. Subseqüentemente, aparecem espaços cheios de fluido em tomo das células; estes espaços coale..'\cem, formando uma única cavidade grmde, o antro, que contém fluido follcular (Fig. 2.1 OC). Depois da formação do antro, o folículo ovariano passa a ser denominado folículo secundário, ou vesicular. O ovócito primário fica deslocado para um dos lados do folículo, onde fica rodeado por um acúmulo de células foliculares, o cumub.s oophorus, q ue se projeta no antro aumentado. O folfculo continua a crescer até chegar à maturidade e for-


REPRODUÇÃO HUMANA • 23

t t

Hormónio liberador do gonadotrofinas

'

Hipófise

t

Hormônk>s gonadotróficos

"

FS•o /

LH

Ovulação FolfaAo

primário

G.

&I

-\I Estrógeno

I

Teca lollcular

G

-

Co<po lúteo em

Co<pos lolteos

em degeneração

t

Progesterona

e

estrógeno

'' ''

;;r-~-- Fa;se

Dias 1

5

prolileratlva ---1-- Fase secretora

'' '' ',

••

Iiquêm Fase;c; Fase I menstrual'

27

28 1

5

• Fig. 2.9 Dc.....,ho< esqooon_lioicos ilusmondo as int<r·relaçõeJ cntte o hipotlll•mo. hipófise. ovários c cndométrio. Silo mosttlldos um ciclo meosuual completo e o ittftio de outro. As mudanças nos ovários - o ck/() omriatto - sio indutida.!t pelos honnônios gonadouóficos (hom'M)nio folkulo-c!~-t.imuhuue (f'SH) e hom1õnio luteiniz.ante LLHJ). A ~auir. os honnõnios O\'Mianos (esttóg.enos e progeÍ\tcrona) promovem mudanças cfc:UcD!!o na estrotuto c função do endométrio- o ric/() mna.rtnml. De~ta maneira. a atividadc cíclica do ovário c~oot4 in1hnnmen1e relacionada com as n\ud:tn~lO.S do !ltcro. o~. ciclos m·arianos estão sob o conlJ'Oie endócrinn rflmieo da adeno-hip6fi:,.c, que. por S\ltt vez. é controlada J:.elo honnônio l!bcmdor de gonndocrollnns (GnRH) produzido pelas células nCUI'Oli:se.creloras do hipotálamo.


24 • REPRODUÇÃO HUMANA

Células follculares

Núcleo do

ovócllo primário

Zona pelúcida

Teca intema

Cumulus

Antro cheio de

fluido folictJiar

• Fig. 2.1O Fotomicrografias de cortes de ovário humano adulto. A . Cónex do ovário mostr"~uldO dois folfculos prinlordiajs contendo ovócitos primários (250 X). B. f'oHculo cm desenvolvimento contendo um ovócito primário. envolvido pela zona pelúcida e por uma camada es1ra1ificadn de células foliculares (250 X). C. Um foUculo quase maduro com urn grande nntro. O míclco do ovócilo contido dentro do cumulus oopJwrus não é visfvel porque o cone foi tangencial ( I 00 X). (De Leeson CR, Leeson TS: fli,vtology, 3rd ed. PhiladelpiUa, WB Saunders, 1976.)

Superficie do ovário Parede da tuba

Revestimento mucoso

Cotona radia ta Fímbrias da

A

tuba uterina

c

Segundo fuso meiótico

lnfundibulo

da tuba

Fluido tolicular

B

o

Corpo hi teo em desenvotvimenio

• Fig. 2 .11 Diagramas (A a D) ilustrando a ovulação. O estigma se rompe e o ovócito secundário é expelido do foHcu lo ovariano com nu ido folicular. Depois da ovuhação. a parede do fo lículo colaba e fom1a dobras. A parede do folículo lransfonna·sc cm uma estrutura glandular, o corpo h1teo.


REPRODUÇÃO HUMANA •

mar uma saliência na supérfície do ovário (Fig. 2. I IA). Agora ele é um folículo ova rian o maduro. Em torno do meio do c iclo (dia 14 em um ciclo menstrual médio de 28 dias), o folículo ovariano. sob a influência do FSH e do LH (Balasch et ai.. I 995). passa por um surt() de crescimemo. que produz um intumescimento ou saliência cís· tica na superfície do ovário. Uma pequena mancha a vascular, o estigma, aparece neste intumescimento (Fig. 2.1 IA). Antes da m•ulação, o ovócito secundário e algumas células do Cl.(mulus oophorus se separam da parte anterior do folículo distendido (Fig. 2. 118). A UIIUlaçlio i tle.'it!tu:adetlda por um rtico da produção de LH (Fig. 2. I 2). Usualmente, a ovulação ocorre de 12 a 24 horas após opiC(>de LH. O pico de LH. induzido pelo alto nivel deestrógeno do sangue (ver Fig. 2.13), parece levar o estigma a expandir-se para fora do folículo e formar uma vesícula. O estigma rompese, expelindo o ovócitu secundário e !luido folicular (Fig. 2. I ID). A expulsão do ovócito resulta da pressão intrafolicular e da possível contração do músculo liso da teca externa estimulado por prostaglandinas. A digesuio enzimática tlll parede folicular pa· rece ser um dos principais mecanismos que levam à ovulação (Oehninger e Hodgen, 1993). O ovócito expelido vem envolvido pela zona peltkida e uma ou mais camadas de células foliculares dispostas radialmente fonnando a corona radiala e o c•mwlus ooplwms (Figs. 2. 1OC e2. 11 C), que constituem o complexo ovócito-cumulus (Talbot. 1985). O pico de LH também parece induzir o reinício da primeira divisão meiótica do ovócito primário. Conseqücntcmcn· tet os folfculos ovarianos maduros contêm ov()Citos secundários (Fig. 2.11A e 8).

25

Em al&umu mulheres, a ovulaçlo t acolllpOUiboda por uma quanti· dade vari6vel de dor obdominal. denomi~ lflll#l$c/wtwn; (do alemio mi~/, melo; sclonwn;. dor). NeSies ciiSOS, a ovuloçlo leva a um pequeno sansrameoto na cavidade peri.bl0081, que causa uma dor abdominal ínfero-W..ral n:pentina, OOIISW!Ie. A mlnolschnwn; podeusada como uma indicaçlo da ovulaçto; ontmaniO, b6 oullM - cll9()es melhores, tais como a basal do corpo, que,....,_ almente, apresenta uma leve qbed,a sesuida por uma elevaçio sustentada após a ovlllaçlo.

,._,.,.ra

Algumas mulberes nloovulam por falta de uma Hbençlo adequada de gonadotrof'mas; conseqUentemente, elu alo inc:apozes de enpavidar da maneira usual. Em alaumas destas tlllllberca, a OI'UicJç4o pcdt ser Induzida pela adminlslnoçlo de padocrofinu ou de um &Jente OVUWório, COmo OcltrvltHie c/omifmo. Esta dropestimuJa a Hberaçlo de pllldotrofinas bipo6116rW (I'SH e UI), Je.- l mawraçlo de vúios folJculos ovari111100 e l ovulaçlo m4hipla. A Incidência de gravidezes mdltiplu aumento a1t 10 veza quaoc1o a ovulação 6 induzida. Aparentemente. o controle fino da produçlo de I'SH nio est6 presente e oconem ovulaç6es m41tiplas levando a gravidezes mdltiplas e oboltoo. pois nio b6 possibilidade de..., ou mais embriões sobrevivc:rcm.

Fluido follcutel

• Fig. 2 .12 Fotomicrografia do cone de um ovário

..--+

Folículos primários

contendo ovoQOnlas

logo ap6s a rotura de um folículo ovariano durante a

ovulação. O ovócito secundário. que havia sido arran· cado do cumulus oophorus (fig. 2.110). foi removido do fotrcu to e do ovário, juntamente com o fluido folicular gelatinoso, para a cavidade peritoneal. As células foliculares aderidas ao ovócito secundário constiruem a <.' t)rofUl radiata. A O\'Uiação se dá através de uma pequena abenura que se fonna com o rompimento do e$tigma (Fig. 2.118). A extrusão levu de I a 2 segundos e não é um processo explosivo. como antes se acreditava. (De Page E.W, Villee CA. Villce DB: Humon Reproduction: Essentials oj'Reprotlm;live and Perinatol Medicine, Jrd ed. Plriladelphia. WB Saunders, 1981. Cortesia do Dr. Richard J. Blandau.)


28 •

REPRODUÇÃO HUMANA

CORPO LÚTEO

'

Logo após a ovulação, as paredes do foiCculo ovariano e a teca folicular colabam, formando dobras (Fig. 2.1 1D). Sob a influência do LH. elas se transformam em uma estrutur.l glandular, o corpo Júteo. que secreta fJrogesterona assim como um pouco de estrógeno. Estes hormônios, a progesterona em particular, levam as glândulas do endométrio a secretar e preparar o endométrio pam a implantação do blastocisto. Quando o ovócito é fertilizado. o corpo lúteo cresce, formando o wrpo lúteo da gravidez. e aumenta sua produção de hormônios. Quando há gravidez, a degeneração do corpo Júteo é impedida pela gonadmrofina coriônit·a huttUJtra (hCG), um hormônio secretado pelo sinciciotrofoblast<) do córion (ver Cap. 3), rico em LH. O corpo lúteo da 8J3Videz permanece funcionalmente ativo durante as primeiras 20 semanas da gravidez. Nesta época, a placenta assume a produção do estrógeno e da progesterona necessários pam a manutenção da gravidez (ver Cap. 8). Quando o ovócito não é fertilizado, o corpo lúteo começa a involuir e degenerar cerca de IO a 12 dias após a ovulação. Ele é, então, denominado corpo lúteo da menstmaçflo. Subseqüentemente, o corpo Júteo transforma-se em tecido cicatricial branco do ovário, formando o corpo albicans (corpo lúteo em atresia ou degeneração). Exceto durante a gravidez. normalmente os ciclos ovarianos persistem durante toda a vida reprodutiva da mulher e cessam na menopausa - a parada permanente da menstruação. Dias do cido menstrual

Ciclo Menstrual O ciclo menstrual é o período durante o qual o ovócito amadurece, é ovuladt) e penetra na tuba uterina (Fig. 2. 13). Os hormônios produzidos pelos folículos ovarianos e pelo corpo lúteo. (estrógeno e progesterona) produzem as mudanças cíclicas do endométrio do útero. Estas mudanças mensais do revestimento ·uterino constituem o ciclo menstrual ou endometrial, usualmente denominado ciclo menstrual porque a m e11struação (fluxo de sangue do útero) é um evento óbvio. O e11dométrio 11ormnl é um eJpe/ho tio cic:Jo ()Vtiriam>, pois responde de maneira consistente à llutuação da concentração dos hormônios ovarianos. A duração média do ciclo menstrual é de 28 dias, sendo <) dia I do ciclo o dia no qual começa o fluxo menstrual. Em mulheres normais, a duração dos ciclos menstruais pode variar de vários dias. Em 90% das mulheres, a duração do ciclo varia entre 23 e 35 dias. Quase todas estas ''ariaçõcs resultam de alterações da duração da fase prolifemtiva do ciclo.

28

14

1

Ovócito

1 m!.':~el ~ Fase ptolllelltlva -1--:1

5

,.t

I FIM

I lnldodl

teq~~~"to

27

..

Ovl.la4;to

• Fig. 2.13 Diagrama ilustrando os níveis de vários honnõnios no sangue durante o ciclo menstrual. O hormõnio folícuJo--estimulante (FSH)

estimula o follculo ovariano a se desenvolver e produzir estrógenos. O nível de eslJ'6genos atinge o máximo pouco antes de o pico de honnônio lutciniumte (LH) induzir a ovulação. Normalmente. esta ocorre 24 a 36

horas depois do pico de LH. Quando a fertilizaçlío nllo ocorre. os níveis

Nem lielllpreoeorreo ciclo repÍ-odutivo típico ilustrado na Fig. 2. I3 porque o ovlirio pode nJo produzir um foJJculo maduro e a ovulação nJo ocorrer. Nos cú:IM anovtdat6rios, as mudanças do endo~uio sAo mlnimas; o endo~Mttio proüferativo desenvolve-se da maneira WIWil, mas nl!o ocorre a ovulaçlo e nJo se fonna o cotpo hlteo. ConseqUentemente. o endonlário nJo avança para a fase secre10ra; ele perm~ cc na fue prolitcrativa at6 o inicio da menstruação, Ciclos anovulatórios podem resultar dehipofunfilo ovariana, mas, oomumento eles sAo provocados pela auto-administn~Çio de horrnOoios sexu. ais. O estrógeno, com ou sem progestetona, das pi/WIJs anllctJnupcio-

de estrógenos e progesterona circulantes do sangue caem. Esta reti_rada honnonaJ leva à regressão do endométrio e a menstruação reinicia.

IUIIJ age sobre o hipodllmo e a bipófi~e. levando l im'biçlo da IOCI'eçlo de 0uRH. PSH e LH, euenciais pana ovuJ.çlo. dtJ a balo ptm1 oefoiliO bem-sucedidoiiGI p/lMIIIt _ , _ ci<NJals. Na maioria doi caos, quando neobum 011110 n*odo ~ IISIIdo, o intervalo entno a iaterrupçlo do~ ortú e a oc:crrtocia da 1J18videz 6 de 12 mooes; eotrellnto, em aJauna casos, o

""'"""""I

ensravidamenlo pode OCCl'RI' depois de um mes. '

A,,_ •


30 • AEPAOOOÇÀO HUMANA

VIABILIDADE DOS GAMETAS

RE FERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS

Estudos sobn: os e~tágios iniciais do desenvolvimento indicam

Acosta AA: Process of fcniliz.alion in lhe hullW! and its abnormalities: Diagnostic and thenpeutic p05>ibtlitics. Ob."" G)YI«<II Surv 49:567,

que, usuol~nte, os ov6citos humano s são/t!rtiliwdo.t dtmlro d e

12 lwras thpo is d~ ur~m expelidos d o ovdrio na ovulaçllo. Observações in vitro demonstraram que o ovócito não pode ser

fertilizado depois de 24 horas. e que ele degenera pouco após. PnJvavelmemt. tJ maioria dos espermawzóides humantJS niJo sobrevivt mai.<tle 48 horas no trato genital feminino. Alguns

espermatozóides silo armaunados em dobras da mucosa cervical, libcmdos gradualmente no canal cervical, passando para o útero e, a seguir, indo para as tubas uterinas. O curto armazenamento dos espcrmotozóides na cérvice permite uma liberaçno gradual de espermatozóides . aumentando, desta maneira, a probabilidade de fertiliZJlçlio. O sêmen pode ser guardado durante muitos anos, depois de congelado a baixas temperaturas. Há mulhen:s que tivemm filhos depois de inseminação artificial com sêmen guardado durante váriM anos.

RESUMO DA REPRODUÇÃO A fertilizaçAo (concepçno) envoh·e a união de um ovócito de uma mulher com um espermatozóide de um homem. O sistema reprodutor de ambos os sexos foi projetado para produzir gametas e assegurar sua uni§o. O ovócito secundário desenvolve-se no ovário c é expelido quando da ovulação. Ele é levado para o infundfbulo da tuba uterina por movimentos de varredura das nmbrla.s da tuba. Onda.~ peristálticas desta levam o ovócito para o local da fenillzoçAo na ampola da tuba. Os espermato1..óidcs são produzidos nos túbulos seminlferos do testículo e armazenados no epidfdimo. Durante a ejaculação, que geralmente ocorre durante a relação sexual, o semen 6 depositado no vagina. Apesar de haver vários milhões de espermatozóides no samcn, somente alguns milhares passam pelo canal . cervical e cavidade do útero e chegam à tuba uterina. Somente cerca de 200 espermatozóides chegam att a ampola, onde ocorre a fenilizaçAo, quando um ovócito secundário esti pn:scnte.

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E,...,,,

da5_ ......... _ _ 11aD.


Primeira Semana do Desenvolvimento Humano

3 Fertilização Clivagem do Zlgoto Formação do Blastocisto Resumo da Primeira Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clfnica

31


32

8 PAlMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

• O desenvolvi~Mnto luunano começa com a fertilização. o processo durante o qual um gamela IDJISCU!ino, ou espermatozóide. se uoe a um gameta feminino, ou ovócito (ovo) para formar uma célula, o ziaoeo. Bs1a ~lula altamenteespeciali>Ad•. totipotente, 6 o inicio do desenvolvimento do embrião. O zigoto, visfvel a olbo ou oomo um pequeno ponto, conttm cromossomas c genes (unidades de infonnação genética) provenientes da mãe e do pai. Este organismo unicelular, ou zigoto, divide-se muitas vezes e transforma-se, p~s.•ivamente, em um ser humano multicelular através da divislo, mign~Çio, crescimento e diferenciaçlo celular (Gilbert, 1997). Apesar de o desenvolvimento iniciar-se com a fertilização, os estágios e a duração da gravidez descritos pela medicina clínica slo calculados a partir do inicio do últlm<J per(odo menstrual ll()rmal da mlle (LNMP), que ocorre ce.rcu de 14 dias antes da concepçlo (ver Fig. 1.1). Esta é a idade da gestação, que superestima o momento da fertilização, ou idade do embrilo, em 2 semanas.

' •

FERTILIZAÇÃO

.

O local KSIIIJI dafertilizaçilo I a ampola da tuba werina. em sua parte mais longa e mais larga (ver Fig. 2.28). Quando o ovócito

oio é fertilizado oeste local, ele avança lentamente pela tuba e cbega ao ~tero, onde degenera e 6 reabsorvido. Apesar de a fertilizaçlo poder ocorrer em outras partes da tuba. ela não ocorre no útero. A fertilizaçlo é uma seqU~ocia complexa de "eventoo moleculares coordenados" (para detalhes, ver Acosta, 1994), que se inicia com o contato de um espermatozóide com um ovócito (Fig. 3.1) c termina com o embaralhameoto dos cromossomas maternos c paternos na metáfa.~ da primeira divisão rnitótica do apto, um embrilo unicelular (ver Fig. 3.2E). Falhas em qualquer dos est4gios na seq~ncia destes eventos podem causar a morte do zigoto. ~ possfvel que moltculas ligantes de carboidtatos prcseDICS oa supcrflcie dos gameus estejam envolvidas no processo da fertilizaçlo possibilitando o reconhecimento dos gamotas c a unilo destas ctlulas (Boldt et ai., 1989). Fases de Fert.lllzeçiio As

fases da fertilizaçlo slo (Figs. 3.1 e 3.2):

• hMaFm do espermatoz61de atravbl da coro"" rodloltl, que envolve a :rona pel6dda do ovóclto. A disperslo da.~ c~lulas folicularcs da corona radi4Ja, que envolvem o ovócito e a zona pel~cida, parece resultar, principalménte, da açlo da enzima hliJiuronidase, liberada pelo acrossoma do espermatozóide. E11Zimas da mucosa da tuba também parecem &W<iliar a hialurooidase. Os movimentos da cauda do espermatozóide também são importantes pata sua peoetraçlo na carona radiata. • l'melnlçlo pelúdda que envolve oov6dlo. Esta é a fase importante do início da fe<tilizaçlo. A fOnDIIÇio de um caminho para o espermatozóide passar pela zona resulta da açlo de enzimas liberadas pelo ~~CtoSsoma (Allen e On:cn, 1997). As enzimas - estera.res, acrosina e neuramilllda.se - parecem causar lisc (do gr., díssoluçlo, ou afrouxamento) da zona pelúcida. formando, desta maneira, um caminho para o espermatozóide chegar ao oveScito. A mais importante destas enzimas é a acrositW, uma enzima proteOiftica (Carlson, 1994). Quando o esperma-

1111-

tozóide penetra na zona pelúcida, ocorre a rKÇIG da zona - u1ru1 mudança das suas propriedades - nesta camada amorfa. tornando-a impenne,vel a outros espermatozóides. A composiçio da capa extracelular de glicoprole!nas muda após a fertilizaçlo (Moos et ai., 1995). Acredita-se que a rcaçAo da zona resulte da açlo de enzimas lisossõmicas liberadas pelos grtoulos corticais perto da membrana plasmática do ovócito. O conteúdo destes grtoulos, que são liberados no espaço perivitelino (Fia. 3.1.4), também causa mudanças na membrana plasmática do ovócito que a tomam imperme.ivel aos•espermatozóides (Bercegeay et ai .• 1995). Fusão das membnDM plasm, tlcM do ovódto e do espermatozóide. As membranas plasmáticas, ou celulares, do ovócito e do espermatozóide fundem-se e sofrem dissoluçlo na área da fusão. A cabeça e a cauda do espennatozóide penetram no citoplasma do ovócito, mas a membraoa plasmática fica pata lrú (Fig. 3. 18). Tél'llli80 da secnda cllflslo meWdca do ovódto e for• maçio do~ f- ln!oo. Depois da entrada doespennatozóide, o ovócito, que estava parado na metáfase da segunda divisão meióôca, completa esta divisão e forma um ovócito maduro e um segundo oorpo polar (Fig. 3.28). Depois da descondensação dos cromossomas matemos, o núcleo do ovócito maduro toma-se o pronúclco feminino. . Fonnaçio do pron6cleo llUIICUIIno. Dentro do Citoplasma do ovócito, o núcleo do espermatozóide aumenta de tamanho, formando o pron~clco masculino, e a cauda do espermatozóide degenera (Fig. 3.2C). Morfologicamente, os proo~cleos masculino e feminino slo indistingulveis. Durante o crescimento dos pronúcle06. eles replicam seu DNA - I n (haplóide). 2 c (duas cromttides). As membranas elos pi'OIMicleoll le dltlolvem, os cromos....,... se coaclensul e 1e dlllp6em prepaJ'UCio-se JNU'II a cllvtsio c:dular ~ - a primeira divislo de clivagem (ver Fig. 3.4A). Oovótito fertilizado, ou zigoto, tum embrião unicelular (F'~g. 3.2E). A oombinaçlo dos 23 cromossomas de cada proo~leo resulta em um zigoto com 46 cromossomas.

.

A fertilização termina em at6 24 botaS após a ovulaçlo. U1ru1 proteína imuoossupressora - o fato r do lnfeio da gravldet (EPF) - é sccrctada pelas células do trofoblasto c apare>ce no soro materno 24 a 48 horas após a fertilização. A EPF é a base do teste de gravidez durante os primeiros lO dias do desenvolvimento (Nahha.~ e Barnea, 1990).

•» •• • -

Af rrr dlririaliilifG ' liii.OW.~••;z pr":He, - h 2 . _. . _ . . , . nz«'' sJ ba ilO~ cilo e o fMiliiL Doo 2 - JIIIOC 11 ~- d, 01 I cHo par 6,.,. ,, , ..__....,., P-*'"NJ 1t •i ' .... ,. í f!•' o-...--r• -. 1 lts - -•>Mja••andeaw- E0..,....bipAi4ee llo allpll tveia ,. ...::ade~-.....__,_ .. Wsr aae _ , dJ(er-,1994). 0. ,,.,, llltl'lll (68cn - - " ) ,_.ltw pps llm . . . . . . IJ -WIMl.a...-JJf\16 ........ l'e1oll que aboiUinm com triploiclla .-mPiam.._,.,ÚIInJ-MIIrriltOpa~comum _.........,....._

,.,..,.,cru-


PRIMEIRA SéMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 33

Espaço peoivite,lino,..__ CorotlB rodlnta

A

Pe ~uraç6es

Núcleo do espe1mntoz6ldo contendo cromossomas

B

Acrossoma contendo enzimas

na parode do acrossoma

Membrana

plasmática do espermatozóide

Enzimas dissolvendo a zona pelúclda

Espermatozól<lo no citoplasma do ovócito sem a membrana plasmática

• Fig . 3.1 DioJrama..<t ilustrando a reação do acros.somn e c-sprnnntozóide pcneuando em um ovócito. O detalhe da Area demarcada em A~ mostrado em 8 . I. E.pennatozóide dur.mte a capacitaçio. um perfodo de condicionamento que ocorre no tmto reprodutivo da mulh<r. 2. EspermaU>zóide pa~sando pela reaçilo acrossômica. durante a qual se: formam perfuraçlks no acrossorna. 3. Espermatozóide abrindo um caminho atmvés da zooa pel~cida pela açio de en1Jmas liberadas pelo acrossorna. 4. Espenna1ozóide depois de entrar nocitopla>ma doo•·ócito. N()le que as mcmbnnas plasm6tic:as do espeA11atozóide e do ovócito se fundinun e que 1 cabeça e a cauda do espennatozóide peneuanam no ovócito. deixando a membrana pla>málica do espermatozóide presal membrana plasmática do ovócito.


I

34 •

PRIMEIRA SEMANA DO OESENVOLVIMEHTO H UMANO

Fuso mel,6ti<:o ~ Zona pelúcida

Ovócito secundário Primeiro oorpo polar

A

o Pronúcleo

Cauda do eopermatozôide em degeneraçlo Primeiro e segundo corpoe polares

c

8

Fueo <la etlvagem

Dissoluç-ão das membranas dos pronúcleos ·

o • Fig . 3.2 Diagnunas iluSinlndo o feniliuçllo. seqUência de eventos que oomeça com o oonlllto do espennatozóide com a mcmbnlna plasm4tica do O\'ÓCho secundúio e rennina com o embara.lbamento dos ctOtnossom:~s lnatemOS e paternos na meúfase da primeira divislo mirórica do t.ia<>to. A. <h-óc:ito secundário rodeado por v4rios espennatozóides. (Silo mostrucklo oomente quatro dos 23 parn de c:romo•somas.) B, A coroNr mdinra dc~aparccc.u ; um cspcnnato-tóide penetrou no O\'ÓCito e ocorreu a segunda divis3o meiótica. formando um ov6c11o maduro. O núcleo do ovo~ agora o pronúcleo feminino. C, A cabeça do cspc:rmatozóide aumenlou, fonnando o pronúcleo masculino. D. Os pronúcleos estilo se fundindo. E. O 'liaoto f'o rmou·se: ele contém 46 cromol)~oma~. o número diplóide.


PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 35

pequeno e muitu outras anomallaJ (p. ex., do siJtema Dei'Voeo - trai). Ocorreram nas.cimentos de aJsumas crianças triplóides, mu todas morreram logo após (CMI-, 1971). Slo raros os natos vivos, ocorrendo em menos de I para 2.500 gravidezes. .

A peçioate poniiiiiOC8 fia posiçlo supiDa (r.ce para cima) por v*luboru.

I'! óbVio que a problbllidade de uma gravidez mliltipla ~ maior do qui quando a gravidez rNUlla de uma ovulloçlo DOmlal com a puo.,.m da m6rula para o lltero da tuba uteriu. A incidencia de lborlo "'ff""dM' de Olllbri6ea traaaferidoo 6 maior do que o

atra*

e_..,._....,••

normal 1110 pode IWIIIilar da alta iDrlcleacia de aaormatidadei cro-

Resultados da Fertilização

ll"'"''mkv

DOI~

fcniliudos

iii """'(W~, 1996).

Fertilização • Estimula o ovócito secundário a completar a segunda divisão meiótica, produzindo o segundo corpo polar. • Restaura o n~mero diplóide normal de cromossomas (46) no ziguto.

• Resulta na variação da espécie humana através do embaralhamento dos cromossomas matemos e paternos. • Oetennina o sexo cromossômico do embrião; um espermatozóide portador de X produz um embrião tCminino. c um cs~

Para uma diseuaalo da cdopreservaçlo da embri&a, da injeçio

intracitoplumálica de espem1atozóidea e da fertiU•oçlo "' WWI usistida, ver Bdwards e Brody (1995) e Moore e Peruud (1996).

permatozóide pormdor de Y produz um embrião masculino. • Causa a ativação do ovócito. que inicia a clivagem (divisãô celular do zigoto). O úgmo é geneth;;mnente único, pois metade de seus cromos~ somas vem da mãe e a outra metade do pai. O zigotocontém uma nova combinação de cromossomas. diferente da existente nas células de ambos os genitores. Este mewt~isnw forma a base da lrertmça tle ambos os genitores e da variarão na eJpéc:ie h uma· na. A mciose po)Ssibitita a e:scolha ao acaso de cromossomas

matemos e paternos entre as células gemtinativas (ver Fig. 2.6). O crossittg-over dos cromossomas, ao redistribuir segmentos dos cromossoma.~ matemos e paternos, ..embaralha" os: genes e. desta

Alsumas mnlheroo do capa- de produzir ovócillll...tulol, iacapa- de eapavldar, como, por exemplo. Ulllll -11w cujo Ibero foi removido(~,..,..,..}. JIO!Ie-te r - alVF elraiiJ!erir c,. embril5es para o Wro de outra mulber. A lllle de llusuel (Sllrrolfll•noodter) canep o embrilo e o feto, e, _..o porto,

N--.

entrega o filho para a mie naNral. Para Ulllll diJcaoolo das qooa!lleo ~elegeis relacionadal comeste aluauel,-. . . , _ (IWS).

maneira, rccomhina o material genético.

-

CLIVAGEM DO ZIGOTO A clivagem (ou segmentação) consiste em repetidas divü'(jes mitótic:as d() zigoto, o que leva ao rápido aumento do número de

A fertilizoçlo iii vlrro (IVF) de ovócitils e a transferência dos zl&OIO' em divido (embrilles em c6"1'8""') para o 11tero permitem que muitas mulbetes esCelll (j>. eJt., por CIW8a de ocluliio cubéria) engravidem. A pritnl'iradestuc:rianças lVF - e m 1978 (~eEdwWs. 1978). Slo 01 seguintes os passos envolvidos na IVP e na tnmsfer&ncia de embriões (l'ig. 3.3):

• Follculos ovarianos slo estimulailos a crescer e a se tomarem madui08 pela administnçio de sonadotrotinu. • Vários ovócitOf maduros slo aspirados de follculos ovarianos maduros durante laparoscopla - observaçlo dos ov'· rios com um laparoscópio. Os ovócitoo tamb6m podem ser removidos com asuJba de grande calibre, sob oriemaçlo de ultra-110111. inserida noe follculoe ovarianoe, atrsv~• da Vaaina (Ritcbie, 1994). • Os ovócllo$ slo colocados em uma placa de Petri contendo

um meio de cultura especial e espeniUIIOZ6idea capecll~Ab.

• A fertilizoçlo dos ovócitos e a cliv•m dos~ elo ococnpaóhadas ao microseóP,io. • ZiaotoS em diVido (embri6es em cUv.,.m) DOI .qtoe de quatro a oitocaulu do Ir~ paraolllero. ialroduziado um cateter ~~trav6s da v.,ma e do C8Qil cwvk:al; a .......fi. dade de baver uma gravldez6 allmelllldapelalal llfllode 116 tres embril5es.

células. Estas células- os blab1Ômeros- tornam-se menores a cada divisão de clivagem (Fig. 3.4). Primeiro. o zigoto se divide em dois blastômeros; a seguir, esta.< células se dividem em quatro blastômeros, oito blast()mcros, c a';.sim por diante. Nor·

mal mente, a clivagem ocorre enquanto o zigoto avança pela tuba uterina em direção ao útero (ver Fig. 3.6). Durante a clivagem, o zigoto ainda está contido dentro da zom• pelúcitkt, gelatinosa c bastante espessa, que é translúcida à luz do microscópio. A divi são do zigoto em blastômeros começa cerca de 30 homs depois da fertilização. Seguem-se outms divisões, fonnando blastômeros progressivamente menores (Fig. 3.4). Depois do estágio de nove células, os blastômeros mudam de fonna e se ajustam firmemente uns aos outros. formando uma bola compacta de células. Este fenômeno. conhecido como compactação, provavelmente é mediado por glicoprotefnas de adesão da superfície celular (Gilbert, 1997). A compactação possilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a segregação das células internas que formam a massa celular interna (embrioblasto) do blastocisto (Fig. 3.4E). Quando há 12 a 15 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é denominado mórola (dO' lat. morus, amora) por sua semelhança com esta fruta. As células internas da mórula - a massa celular interna - estAo envolvidas por uma camada de células achatadas, que f(>rmam a camada celular externa, ou trofobluto. A


36 • PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Estimulo hom>Onal para a fonnaçlo de ovócllos maduros resultando em vâr\os foUculos maduros

Colheila de ovócltos de follculos por aspiração durante lapa!O$oopla

Colocação de ovócltos em placa de Pelri com espermatozóides capacitados: ocorre a fertilização de ovóci1os ín vitro

Clivagem de zigotos no meto <Se cultura até serem alcançados os estágios de 4 a 8 células

Espécula na vagina

útero

Bexiga Transferência de 2 a 3 embriOea em clivagem para a cavidade uterina através de cateter inserido pela vagina e canal cervical

Cateter

Reto

• Fig. 3.3 Procedimentos para feniliz.ação ;n vitro e transferência de embriões.

,


PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOI.VIIAENTO HlNAHO

mórula, esféricn. forma-se 3 dias npós a fe rti lizaçüo, momento cm que ela penetra na cavidade uterina.

FORMAÇÃO DO BL.A STOCISTO Pouco depois de a mó rula entrar no ~tero (cerca de4 dias após a fertilização), fluido da cavidade urco·ina passa através da zona pel6cida, formando um espaço cheio de lluido - a ca vidade bla.~tocística - dentro da mórula (Fig. 3.4E). Com o aumento do fluido dentro da cavidade blastoelslica. os blnst6meros se separam em duas partes: • O trofobla~1o (do gr. tropile. nutrlçào), uma delgada camada externa de células. que dá origem à parte embrionária da placenta.

e

37

• A massa celular Interna, um grupo de blastômeros localizados cen!rulmcnte, dá origem ao embrião: como é o primórdio deste, n massa celular interna também é denominada embrioblasto. Nc<te estágio do desenvolvimento, o concepto é denominado blastocisto. A massa celular i nterna faz uma saliência nu cavidade blastodstica, e o trofoblasto forma a parede do blastocisto (Fig. 3.4F). Depois de o blnstocisto ter nutuado nas secreções uterinas durante cerca de 2 dias, a zona peldci dn degenera e desaparece. Foi observado. in vitro. a descamoçtlo da zona pelúcida ou "eclosão do blastoeisto" (Veeck. 1991 ). A descamação da :wna pelúcidn permite ao blastoeis10 aumentar rapidamente de tamanho. Enquanto llutun livre na cnvidade uterina. o embrião nutre -se das secreções das glflndul as uterinas.

Corpo polar

polúcida

A

B

Estágio de 2 células

Estágio de 4 células

Zona peiOdda

c

o

Estágio de 8 c6tutas

Mórula

• Fig. 3 .4 Desenhos il""trando a clivagem do zigoto e a fonnnção do blastociSio. A a D mostram os v.frios estágios da cHvagem. O período da mónJJa começa oo est4k> de 12 a 16 ctlulas c termina com a fonnaçlo do blastocisto. E e F sAo cortes de blaslocis:tos.

A zona pelúcida dcsnpnreccu ao final does-

1ágio do blastoci"o (5 dias). Os corpos polares, mostrados em A, são células pequcnn..'i. nflo funcionais. que degeneram logo. A clivagem do zigoto e a formação da mórula ooorre.m enquanto o zig.oto em divislo pas· sa pela ruba uterina. Normalmente. a formaçll.o do blastocisto se dá no útero. Apesar de n clivagem tulmcncaro mlmeto de células, os blaslômeros. note que as células·filha sllo menores do queM c~ lulas-mãe. ConseqUentemente. o embrilo em desenvolvimcnlo só

Zona peiUoida em degeneração

blastocisto Trofoblasto

E

Blastoclsto Inicial

F

Blasloclsto tardio

ou menta de tamanho depois da degcncraçilo da zona peldcidL A partir deste momento, o bla.stocisto cresce considerave1mcnce. A massa celuiOJ interna, ou embrioblnsto, dá origem aos tecidos e órgãos do cmbrUlo', •


38 • PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Cerco de 6 ditlS otJ(Js aferriliztlçiio (dia 20 de um ciclo menstrual de 28 dias), o blastoc•sto se ()rende ao e()ilélio do endométrio, geralmente ()elo Indo adjacente a massa celular interna (Fig. 3.5A). Logo depois de prender-se ao epitélio do endométrio, o ~ufoblasto começa a proliferar com rapidez e diferencia-se em duas camadas (Fig. 3.58 ): • Citotrofoblasto (IIofoblasto celular). a camada intenta de células. • S inciciotrof'oblasto (trofoblas to sincicial), a camada sincicial ex lema, constituída por uma massa protoplasmáüca mulünucleada fonnada pela fusão de células; não se observam limites celulares no sinciciotiofo blasto. Os prolongameniOS digiliformes do s incic io lro foblasto (sintrofoblasto) estendem-se através do epité lio do e ndométrio e

invadem o tecido conjunlivo do endom6trio (cstroma). Ao ftm da primeira semana, o blastocisto cs1á implantado superficial menlc na camada cornpacw do cndométrio e nutre-se de Icei dos maternos erodidos. O sinciciorrofoblllsto, allamente invas ivo, ex pande-se com rapidez do l:ldo adjacente i\ massa celu lar inlerna, ou pólo embrio11ário. O sinciciotr'Ofoblasto produz enzimas proleolílicas q ue fazem a erosão dos lecidos maternos, possibi lilando a peoetraçiio do blaslocislo no endomé!Iio. Mais ou menos no sétimo dia, uma camada de células cubóidcs, o hipoblasto (eododerma primilivo), aparece na s uperfíc ie da massa celular inlerna vollada para a cavidade blastocfstica (Fig. 3.58). Dados ernbl'iológicos comparalivos suge rem q ue o hipoblaslo provém da delauünação da massa celular interna (Catlson, 1994).

GUlndula do ondomélrlo

Capilar do ondomélrlo

cavidade do - '"'"" blaSIOCiSIO Trofoblaslo

A

• Fig. 3.5 Desenhos ilustrando a tigaçcro do blastocisto ao epitélio do endométrio e os estágios iniciais da

implanlaçào. A, Seis dias; o trofoblasto esul preso ao epitélio do endonléltio pelo pólo embriou:irio do blastocisto. 8. Sete dias~ o sinciciotrofoblasto penetrOu no

epitélio c começou a invadir o eslfOmtl endometria.l (cs..

Hlpoblaslo (ondodorma prlmllfvo)

B

~ Cavidade do blaslocislo

Cavidade uterina

,

trulura de tecido conjunt.::ivo). AJg1nlS estudnnlCS cem dificuldade de interpretar i.lustrações como estas porque, cm estudos histológicos, convencionou-se desenhar o epi1éüo do endométrio voltado pa.rn <:imn, enquanto, em esn1dos embriológicos, o embl'ião é,usua_lmente.Ulostrado com sua s uperffcie dorsal para cima. Como o em· brião se implanto por sua J\Jturo superfície dorsal, ele parece estar de cabeça patn bai~o qunndo o convenção histológica é seguida. Neste livro, a convençílo histológica é seguida quando o cndoméu·io é a considernção dominame. e a convençfto enlbl'iológica é usada quando o embrião é o centro de inte1·~sse, como nestas ilustrações.


PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

39

um zigoto em d.ivis3o que se sabe 'er risco de apresentar um distúr· bio genético e.'pccífico (Gcber et ai.. 1995). O sexo de um embri!lo pode ser dctcnninndo cm um b1ustômero retirado de um zigoto em divisllo com seis a oit.o células e analisado por amplificação de se· qüência de DNA do cromossoma Y. Este procedimento foí usado pam detectar, dmante IVF, embriões femininos em C-àSOS nos quais um embrião masculino teria risco de ter um distúrbio sério ligado

Muitos zigolOS, mórolas e blastocistos abortam espontaneamente. Os estágios iniciais da implamaç.i\o do blastocisto são pe.r(odos crfl_icos do desenvolvimento, que podem não ocorrer por falta da produção adequada de progesterona e estrógeno pelo oorpo lútco (\'er Fig. 2.9). . Ocasionalmente, os clínicos vêem pac.icntcs que relatam atraso de vários dias do último período menstrual c última menstruação incc>mumeme abundante. MuitO prO\'tWelmente. estas pacienles tiveram um aborto espomâneo precoce; acredita-se que afreqilênâa de abor· t().f e.tpoutú11eos precoces es[eja em tomo de 45% (Rubin e farber,

ao X (Hru>dyside et ai., t990).

1988).

O uso de técnicas do micrornanipulação e de aplicação de DNA, atualmenle dispOni\'eis. permite diagnosticar, antes da implamação.

Pare<Je posterior do útero

Blastocistos

Mórula

Estágio de quatro células

FolíCtJio próximo da maturidade

Vasos _ __ sangüfneos

Corpo albicans

Corpo IUteo madum

Ovóclto liberado

Foliculo em atre,ia (em de•lier>eraç<!o) Tecido conjuntivo JCorpo h)teo em Sangue coagulado desenvolvimento

• Flg . 3.6 Resu111o <.liugramático do ciclo ovariano, fe1'Liliz.ação e desenvolvimenLo humano durante a primeim semana. O estágio 1 do desenvolvimemo cnmeça com fe1'Lil i7..ação na tuba ucerina e termina com a formação do zigoto. O estágio 2 (dias 2 a 3) compreende os estágios iniciais da cli\'agem (de 2 a 16 células - mórula). O esc.ágio 3 (dias 4 a 5) consiste no blastoci sto livre. não preso. O estágio 4 (dias 5 a 6) é representado pelo blaswcist..' prendendo-se à parede posterior do tltero, local usual da implantação. Os blascocistos foram conados paro mostra da sua estrutura.


40 I PRIMEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

O..,., J1.9C 1111"1101 ,-.CJCOfl-ptWÜIIIIMNI ,..,.,. e I pnm;adll1111 11t I a , ' '• dlll IIIÚI ......,, . 11. c.r e Oedeol (1977) ......., ... que caca

..,....,_l!•á-

ele~

dii!Odae .. ~~~anoo espoii1 ' :01 coabec:ldoe oconem por .,._ele...-nwlldlldel CI'OIIIOiii&UÍ<a Hortite cola. (1959) eu,._bllnBti-~IIOililciodapavide&e®o....,a­ ,......,.z~a-emdi\'idoe~We!oio.,..,_cle· do IIIIOnDiis que JOria ÍlliprOVhel liWi ool:nYI.tac:i&. A pcwda pecoce ele embrilln (pnptM~Cy """141fe) pe·

fei-. AJa- ...,

reco repni-llt a eUIIIinaçlo de coocepcos IDOI'IIlll1 que n1o 10• rillll um cleleDvol~ 1101111&1, Porec:e exálir ume iieleçlo ele om· br1Cie1 Mllla qual, provammente. cerca de 12...,, em vez de 2 a 3'll\, do1 rec6m·aMCidoa teriam maltormaç&• cooatnlw (Warkany, 1981).

RESUMO DA PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO O desenvolvimento humano começa com a fenilizaç.Ao. O oveSdto compleia a sua segunda divisão meiótica ao entrar em con· tato com um espermatozóide. Isto leva à formação de um ovó· cito maduro e de um pronúclto feminino. i:lepois de o es~a· tozóide penetrar no ovócito, a sua cabeça se separa da cauda e cresce. tomando-se o pronúc/eo masculino. A fertilizaçAojer· mina quando os dois pronúcleos se unem e-os cromos~omas maternos e paternos se embaralham durante a metáfase da pri · meira divisno mitótica do zlgoto, o primórdio de um ser h~ma, no. Ao avançar pela tuba uteril)ll em direção ao útero. o zigoto passa pela clivagem (uma strie de divisões celulares rnitóticas). ficando constitufdo por ctlulas menores, os blastômeros (Fig. 3.6). Cerca de 3 dias após a fertilização, uma bola com 12 ou mais blastômeros. a mórula, penetra no útero. Rapidamente. forma-se uma cavidade bla.stoc(Jtica na mórula. convertendOna em um blutoclsto, constituído de: ' " Massa celular inttma. ou tmbrioblasto, que cU origem ao

embrifto e a alguns tecidos exuanembrionários • Cavidade do blartocisto, um espaço cheio de nuido • Trofoblasto. uma delgada camada de células \O trofoblasto envolve a massa celular interna e a cavidade blastocfstica e, mais tarde, forma estruturas extra,embrionárias e a pane embrionária da placenta. Quatro a cinco dias após a fertilização, u zona pelúcida é descartada e o trofoblasiO adja· cente à ma.1sa celular interna se prende ao epitélio do endomé· trio. O trofoblusto adjacente ao pólo embrionário difercnciu,se em duas camadas. o slnclclotrofoblasto, externo - uma massa multinucleada sem limites celulares distintos - e o cltolrofo· blasto, interno - uma camada de ctlulas mononucleadas. O sinciciotrofoblasto invade o epitélio do endométrio e o tecido conjunlivo subjacente. ConcomitAntemente, uma camada de ct·

1. l'rll-. • ..,........... ...,..vidam depois doa 4811101 de ldlde, ....01 bomoo• podem eqnvidar quiDdo llo muiiO idc»oo. Pot que 11110 ICOIItece? Qulllldo O pel IOID mail de $() 11101, MUI fiiJIOI apresealam um IÚCO maior de

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4. Qullh-oa dlrlzW..,.Ibanooei(I<W' ... .., .,..,.,., .._ IUJIII zlD lmnolri••••r? 5. Ouvidl.-...- ·w · w,ai Fiia•el 101clllllw1 ,.,.... ~da r.ülillçlodll-cwdello pelo .....-alicie de um...,_ oouaoCI'IIdeiiDpeJQIIJI_... de lU poulbiUdacle . . . . _ . . - - ltluaiDOI? 6. 0. termOI ,_~ -.Fioe.f/ml/lttlr6o ..ID liplfk:l.

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7. 0 . - di..- O , . _ ... liea'o liplllclm I miiiDI CÚ· 11? 8. Como o ziao1o em divido (llllbrilo em cuv..,.) se-du...-I primeiro-? 0. COIIi6m viido?

9. épolllvel~lll

bl.._ miwo....,deumombriloemcUv....,emdon

teavolvimroto Üt Yitro? c- lfirmlllvo. quall JOriam u mhlic:a pera foz6nlo? •

AI nspos~GSa utas lfi'U16e• oilo.,W-11 ' •~t~~lf-/tlo livro.

lulas cubóides. o hipoblasto, fonna-se na superflcie interna da massa celular interna. Ao fim da primeira semana, o blastocisto está implantado, superficialmente, no cndométrio.

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A Segunda Semana do . Desenvolvimento Humano

4 Término da Implantação e Contll'lllfiÇiêrdt) Desenvolvimento Embrionário Desenvolvimento do Saco CoriOnlco Locais de Implantação do Blastociatb Resumo da Implantação do Bla~ Resumo da Segunda Semana do Del.....,ii.Oiti'IBMI·n' lo Questões de Orientação Clínica


i

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

• A implantação do blastocisto termina durante a segunda semana do desem;olvimento do embrião. Enquanto este processo transcorre, ocorrem transformações morfológicas na massa celular interna, ou embrioblasto. que levam à formação de um dis· co embrionário bilaminar composto de duas camadas, o epiblasto e o hipoblasto (Fig. 4.1). O disco embrionário dá orig&m às camadas germinativas que formam todos os tecidos e órgãos do embrião. As estruturas extra-embrionárias, que se formam durante a segunda somana. são a cavidade amniótica, o saco viteli· no. o pedfc-ulo do embriãC:l e o saco coriônico.

TÉRMINO DA_IMPLANTAÇÃO E . CONTINUAÇAO DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira semana e termina no fim da segunda semana. O slnciciotrofoblasto'. alivamente erosivo, invade o estroma endometri:ol (estrutura de tecido conjuntivo). que sustenta os capilares e as glândulas. Enquanto Isto. o blastocisto penetra lentamente no endomélrio. O blastocisto implanta-se na camada endometrial por seu pólo embrionário (local da massa celular interna). Células do sinciciotrofoblasto desta região deslocam células endometriais na pane central do local da implantação. Enzimas proteolfti'cas produzi· das pelas células do sinciciotrofoblasto promovem a proteólise -dissolução de protefnas, que fac.ilita a invasão do endométrio matemo durante a implantação. As células do estroma (tecido conjuntivo) em torno do local da implantação acumulam glicogênio e lipfdios e ·assumem um aspecto poliédrico. Algumas destas novas células - as células da decfdua - degeneram nas adjacência~ do sinciciotrofoblasto que está penetrando. O sinciciotrofoblasto captura estas células em degeneração. criando uma · rica fontt. para a nurriçi/o do embrião. Durante a implantação do blastocisto, maior quantidade de trofobla.~to entra em contato com o endométrio e-diferencia-se em duas camadas (Fig. 4 .1A):

• O citotrofobúwo, uma camada mononuclear de células mitoticamente ativas, forma novas células trofoblásticas, que migram para a crescente massa de sinciciotrofoblasto, onde se fundem e perdem suas membranas celulares. • O s inciciotrofoblasro. uma massa mullinucleada em rápida expansão e na qual não são perccptfveis os limites celulares. O sinciciotrofobla~to começa a produzir um hormônio, a gonadotrofina coriônica humana (hCG), que penetra no sangue matemo das lacunas (lat. cavidades ocas) do s inciciotrofoblàsto (Fig. 4. 1C). A hCG mantém a ati vidade endócrina do corpo lú· teo durante a gravidez e constitui a ba..c de testes de gravidet. Radioimunoensaios, altamente sensfveis. estão disponíveis para detectar hCG. No fim da segunda semana, o sinciciotrofoblasto já produz uma quantidade suficie.nte de hCG para dar um teste positivo de gravidez, apesar de, provavelmente, a mulher não saber que est.4 grávida.

Formação da Cavidade Amnlóilca, do Dlaco EmbrlonáHo e do Saco VItelino

.

Com o avanço da implantação cjo blastocisto, apareçe uma pequena cavidade na massa celular interna, que é o primórdio da

43

cavidade amRiótica (Fig. 4.1A). Logo, célula~ amniogênicas (formadoras do âmnio), denominadas amnioblastos, se separam do epiblasto e se organizam formando uma membrana delgada. o lmnlo, que envolve a cavidade amniótica (Fig. 4.18 e C). Concomitantemente, ocorrem trapsfonnações morfológicas na massa celular interna (embrioblasto), que resuliam na formação de ama placa bilaminar, achatada, qua~c circular, de célolaso disco embrionário - ; com duas camad:os {Fig. 4.28):

• 9 eplblasto, a camada mais espessa. cc:>nstitul~!l2rce!Jllas

colunares altas ):Olta~a~para a..oa.vidade':'arnntótka • O hil!!lhlas.t.o, ou endoderma primitivo. constituído por 'pequenas células cubóidcs adjacentes à cavidade blastocfstica

O epiblasto forma o assoalho da cavidade amniótica. conti· nuando-se. na periferia, com o âmnio. O hipoblasto forma o teto da cavidade exocelômlca e continua-se com a delgada parede desta cavidade (Ftg. 4.18). As células que migraram do hipoblasto para formar a membrtuw exocelômica envolvem a cavidade blastocfstica e revestem a superffcie interna do citotrofoblasto. A cavidade blastocística é agora denominada cavidade exocelômica. A membmna e a cavidade exocelômicas logo se modificam. formando o saco vitelino primltlvo. O disco embrionário fica, então, entre a cavidade amnjótic.a e o saco vitelino primitivo (Fig. 4.1 C). . ' Células do endoderma do saco vitelino dão origem a uma camada de tecido conjunti vo frouxo. o mesoclerma extra-embrionário. que envolve o âmnio e o saco vitelino (Bianchi et ai., 1993). Mais tarde. o mesoderma extra-embrionário é formado por células provenientes da linha primitiva (ver Cap. 5). O saco vitelino e a cavidade amniótica possibilitam os movimentos monogenéticos das células do disco embrionário. Durante a formação do âmnio, disco embrionário e saco vi te· lino primitivo. cavidades isoladas, denominadas lacunas. aparecem no sinciciotrofoblasto (Figs 4.1 C e 4.2). As lacunas logo se enchem com uma mistur.l de sangue matemo. proveniente dos capilares matemos rompidos; e de secreções das glllndulàs ute· ri na~ erodidas. O sangue matemo também recebe hCG produzido pelo sinciciotrofoblasto, que mantém o corpo Júteo. uma estrutura glandular endócrina. secretom de estrógeno e de progesterona necessários para a manutenção da gravidez. O fluido dos espaços lacunares, algumas vezes do embriotrofo (do gr. trophe. nutrição), chega ao disco embrionário por difusão. A comunicação dos va.~os uterinos erodidos com as lacunas representa o início da circulação uteroplacenrária. Quando o sangue matemo flui para as lacunas, oxigênio e substllnciM nu· tritivas tomam-se disponíveis para os tecidos extra-embrionários em uma grande superffcie do sinciciotrofoblasto. Visto que tanto ramos aneriais como venosos de vasos sangüíneos maternos se comunicam com as lacunas. é estabelecida uma circulação de sangue primitiva. Sangue oxigenodo proveniente da.~ ar· térias espira/adas do endométrio passa para a~ lacunas, e o sangue desoxigenado é removido delas através das veias endometriais (ver Cap. 2). O concepto humano (embrii/o e membranas tl.fsociadas) de l O dias já penetrou completamente no endométrio (Fig. 4.2A). Durante cerca de 2 dias. há uma falha no epitélio do endométrip. que é preenchida por um tampilo, um coágulo fibrinoso de sangue. No dia 12. um epitélio uterino quase completamente regenerado cobre este tampão (Fig. 4.28). Com a implantação do concepto, as células do tecido conjuntivo do endométrio. sofrem uma transformação conhecida como reaçilo decldual. Depois de


Glândula utol'inn

Cetpilar do ettdométno

Sincocootrotobla.sto.

Cavidade arnntóttC<I

Cavidade cxocelón"lica

A

Epitélio do cndométrio Cilotrofoblasto Membr8na c xooetomlca

-

$inciQO(JofoblaSIO

Ãmnlo Di soo embrionário hilaminnr

Membrana exooelõmica Cavidade exocelômlca

B Ãmnoo

Glândula uterina

Sangue materno nas lacunas

Disco embfionário bilamtnar

Saco vitelino primitivo

c

MoSOdOmla

Epiléfoo do cndométrio

extra·embrionóno

• Fig. 4 .1 0\:~c nho:-. ilu,tr;mdo ,, i1nplalll~ação dt: um bln ~ toc i ,tn th• cudtliUéLriu. O tamanho real do ..:onccptc) é di: ccrcu d~ 0. 1 n~m. A. Desenho d~ uma :-.cc,·no :alr.tvé' llc um hhastocisto pan:iahnc ntc imttlmlHtdü lli ) cndom~Lno (ccn.:a de 8 dia..;). Nmc a ct.lVi<h,dlol' runnióuca ..:omo uma fenda. O, E._.;ho-;•> tridiu1cr1~ional ampliado de um bl;a:-.tocistt) unt f>t)UCCI mnis vd ho. tlcpoil> de renwvido do C'lldomét rio. NtlCC'' ex ictl'l' o;j ttcicit•lt(lf"obhl"'IO tlc) t)Óiu c mht'ÍUitúriü ,a(ljuccnh: ao di~co ctnhnonário c a caviJ:tLk :uuui(ll ica ruu tlo m:tior . C. D~~~ocltho de uma .;c..:~.tu tM:a\o6 de um blastocisto com <.~cn.:u dtJ 1} dÍit'i iutplanlado no endo111étrio. Note ns lacuuus np11rc..:c mhl no l > lncicioLrofobl.ta:-.to. O cipu de implnnW\'i'IO iht o; l_r~ad ;a ttqui, n:a qual o hln.;locio;h• lku complcuuncnlc implt~nt adP no ~omd om~t i'IO, ~olcnrunina ·se tmfJÜmla(fio Íllli' n l ir' iftl.


A SEGUNDA SEMAN A DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

a 45

interviloso da plat'ellta (ver Cap. 8). Os capilare,, do endométrio em torno Capilar do endométrlo

Rede de

lacunas Eplblasto Citotrofoblasto

d()

embrião implantado primeiro se tornam

congcstos e dilatados par.1 formar sinusóides - vasos tenninals de paredes delgadas, maiores do q ue capilares comuns. O s inciciotro fo blasto erode os sinusó ides e sangue materno flui para as redes d e lacunas. Sang ue materno entra nestas redes e delas sai. estabelecendo a circulação uteroplacentária primitiva. As células degeneradas do estroma do endo métrio, j untamente com sangue materno, consti tuem uma rica fonte de rna:erial para a nutrição d o embrião. O exame das Figs. 4.1 e 4.2 mostra que o crescimento do d isco embrionár io bilaminar (embrião ) é lento em comparação com o crescimento do trofoblasto. À medida que ocorrem mudanças no trofo blasto e no endométrio, o mesodcnna extra-embrionário aumcnLa c espaços isolados aparecem dentro dele ( Fig. 4.2). Rapidamente, estes espa-

ços !'te fundem, formando uma b'r.tnde cavidade isolada. o celoma extra-embrionário (Fig. 4 .3A). Esta cavidade cheia de fluido envolve o âmnin ensaco vitelino, exceto onde eles estão aderi-

Saco vil<!lin•>' primitivo

Tampão

dos ao có1i o n através do pedículo do embrião. Com a formação

Hipoblasto

extra-embrionário

A

Tamanho real do blastocisto implantado:

Sangue matemo

Rede de

Cavidade amniótka

Glândula uterina

do celoma extra-embrionário, o saco vitelino primüivo diminui d e tamanho e fo nna-se o saco ' 'ilclino secu ndá rio (d efinitivo). menor (Fig. 4.38). Este saco vitelino meno r é fonnado por células do endoderma extra-embrio nário provenientes do hipoblasto do d isco embrio nário, que mig ram para o saco vitelino primitivo (Fig. 4.4). Durante a formação do saco vitelino secundário. uma grande parte do saco vitelino primitivo é descartada. O saco vitelino contém fluido, mas não contém vitelo. Ele pode desempenhar um papel na transferência seletiva de nutrientes para o disco embrionár io. O tro fo blasto absorve fluido nutritivo das

Celoma

redes lacunares d o s incicio tro foblasto. que é transferido para o embrião.

embrionário Endoderma extraembrionário forrando o saoo vitelino

B

Citotrofoblasto

DESENVOLVIMENTO DO SACO CORIÔNICO O ti m da segunda semana car.lcteriza-se pelo aparecimento de viJO<;idades coriônicas pr imárias (Figs. 4.3 e 4.5). A proliferação de células do cito trofoblasto produz extensões celulares que penetram no sinciciotrofoblasto superposto. Acredita-se que o crescimento destas extensões citotrofoblásticas é induzido pelo m esodcrma som ático extra -embrionár io subjacente. As projeções de células formam as vilosidades coriônicas primárias, primeiro estágio do desen vo lvimento das vilosidades coriônicas da placenta.

• Flg. 4.2 Desenhos de cones atmvés de dois blastocistos implanta~ dos. A, lO dias; 8, 12 dias. Este estágio do desenvolvimento cnrncteriza-se pela comunicação entre as lacuna,_ cheias de sangue. Em 8 , note

que apareceram cavidades no mesodenna e xtra·cmbrionário fommndo o início do ocloma cxtra-cmbriom1rio.

ficarem intumescidas pelo acúmulo de g licogênio e lipíd io no citoplasma. elas passam a ser chamadas células d a decídua. A função primária da reação decidual é criar para o concepto um local imuno logicamente privilegiado (Carlson, 1994). Em um e mbrião de I2 dias, lacunas adjacentes do sinciciotrofoblasto já se fundiram, formando r edes d e la cunas (Fig. 4.28) que dão ao s inciciotrofoblasto um aspecto semelhante a uma esponja. As redes de lacunas, particularmente evidentes em torno do pólo e mbrionário. constituem os primórdios do espaço

Como o saco coriõnico fonna parte da placenta, em relação l mãe, o conocpto, que herda genes )llltemoo e matemoo, pode ser considerado como um aloenxertO no útero. O que protege a placenta contra uma rejeição pelo sistema imune matemo? Esta questão intrigou os embriologisw c i.munoJogistas durante muito tempo e continua sendo uma área ati va de pesquisa. Células do sinciciotrofoblasto das vilosidade$ coriônicas flutuantes. apesar de expostas a células imunes maternas dentro doo sinusóides """gtlíneos, não possuem antlgenos de bist~ comp~~tibilidade principal (MHC) e, portanto, não provocam r<:ações de rejeição (Faulk e Temple, 1976; Laia et ai., 1984: Vince e Johnsoo, I996). Entretanto. células citotrofoblásticas extravilosidade., que se soltam das vilooidades de ancoragem e invadem o tecido da decldua u.enna. expres~am antlgenos MHC da classe I (Sunderland ec 11.,


MeSOOOfm a

somático Sinusóide extra-embrionário ma.torno

Rodo de tacuna.s

Vilosidade primária

Côrion

Mesoderma es;>t3•norlioc)' extra~emb riOnário

A

Saco vitelino

CelOma

primitivo

oxtra-.ombrionário ou cavidado oori6níca

s.ngw matemo

Vil<~ode

coriõnica primária

Saco Vlteino

B

Resqulclo do saco vitelino primitivo

Âmnlo

Epltóllo do endométlio

Mesa<lenma somâtloo extra-embrionário

Hlpoblasto

Disco embrionário

bilarMlar

c

Placa preoordal

• Fig. 4.3 Desenho' de secções atra,·és de embriões humano, impl:uotaclo.. baseados principalmente cm Henia et ai. (19S6). Obs<:n-c qu.: (I) a falhn no epitélio da 1'J'-1perfícit: do cndométrio desopareceu; (2) um rx.-qucoo saco vitelino secundiirio se formou: (3) urna grondc cnvidru:le. o celoma extm-ernhriondrio, ugoro cu~r·olve o saco vitelino e o âmnio. cxceto onde c~te último está. preso ao córion pelo pedículo do crnbrHlo; e (4) o celoma cxtm--cmbriondrio divide o mesodenna ex.tra~e mbriom1rio em dun'i curnudas: o mcsodcrmn somático excrn-enlbríon~rio. que l'orw o trofoblnslOe cobre o âmnio, e o mesodcnna csplânt n.ioo exrrn·emb1·iondrio CllliOrno do saco vitelino. A , T reze dias, i lus1rnndo a dimlnu iç(lo do wmanho rel a ~ tivo do soco vitelino prilni livo e o infcio do ap~u·ccimcnto das viloHid.ldC!l CQI'iônicns pl'i mári as. 8. Qu.uon.e di os, moslrnndo o MICOv itelino secundúrio, rccém· fcmunclo. c n placa prccordallocaHzad;:t no lCCO. C. l)clnlhc da ál'ca dn placn prccordaJ csboçndn Clll O.


A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

1981). Dentro da 'decídua, esr.s c6lulas pennanecem e>qJOiitU a dois tipos de.células imunes matemos -linfócil06 Te linfócltoe llllll<rtJI Jdlltr (NK)- e, por isso, constituem alvos potenciais pan um ataqUe imune (Laia, 1990). Acredir.l·!lequea proteÇio deSIIScBuias oeja~ diada por, pelo menos, dois mecanismos. Primeiro, a natureZA nlo polimórfica, única, dos antlgenoo MHC cillsso I (HLA.O) expre$801 pelo trofoblasto extravllosidade (EDis et ai., 1986; KO\'IIS et ai., 1990) toma-os pouoo roconbecíveis pelas c6luill• NK. deslilando sua funçlo citoUlica (CaroeeUa et ai., 1996; VlncceJohnion, 1996; Kins et ai., IW1). Sepllldo, as oélulu da doddua produzem mok!culas imuoossu· pressoru ativas localmente, como a prostqlandina que impe· dem a ativoçlo das oélulas Te NK dentro da decídua (Laia et ai., 1988; Plrbar et ai., 1988; Parhar et ai., 1989; Laia, 1990).1ndublr.· velmeate, a funçlo lmunomguladonl das c6lulas da decídua 6 con· 11ia1erú com sua história vital. Poi demonstrado que u células do esaoma do endorn6trio uterino, que .se diferenciam em oélulas da decídua durante a gravidez, originam-~ de célula• progenitoras (Item), que mlpam de 6rpos hematopoéticos como o ligado fetal e medula ÓSIOI (Lyslak o Laia, 1992).

a,.

O celoma extra-embrionário divide o mesodenna cxtra·cm· brionário em duas camadas (Fig. 4.38 e C): • O mesnderma somático e:ctra-embrhmário, que forra o trofoblaslo e reveste o âmnio • O mesoderma espl/J~tcnico e.rtra-embrionárh), que cnvoJ ..

ve o saco vitelino O mesoderma somático extra·embrionário e as duas camadas do lrofoblasto constituem o córion. O c·órion fomw a parede do

47

saco coriônico (saco da gestação), dentro do qual o embrião e os sacos amniótico e vitelino estão suspensos pelo pedículo do em· brião. O celoma extra-embrionário é, agora, a cavidad e coriôni· ca. O saco amniótico (com o epiblasto do embrião formando o "assoalho" e o saco vitelino (com o hipoblasto fomtando o ;;teto") são análogos a dois balões comprimidos um contra o outro (local do disco do embrião) e suspensos por um cordão (pedfculo do embrião) do lado interno de um balão maior (saco coriônico). A ultra·sonografia tramvagilwl é usada para medir o diâme· tro do sacocoriônico (da gestação) (Fig. 4.6). Esta medida é vali· osa para avaliar o desenvolvimento embrionário muito inicial e a evolução da gravidez (Pilly, 1994b). O embrião de 14 dias ainda tem a fonna de um disco embrionário bilaminar, mas, em uma área localizada. as células endodénnicas são colunares e formam uma área circular espessada denominada placa precordal (proconlal) (Fig. 4.38 e C). Esta placa indica o futuro local da boca e de um importante organizador da região da cabeça.

LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira se ma· na e, usualmente, ocorre no endométrio do útero, gemi mente na parte superior do corpo do útero, com uma freqüência um pouco maior na parede posterior do que na anterior. A implantação de um blastocisto pode ser detectada por ultra·sonografia e por dosagens radioimuncs, altamente sensfveis, de hCG durante a segunda semana (Filly. 1994b).

Disco embrionário bilaminar

• Fig. 4.4 Origem dos tecidos do embrião. As cores nos reulngulos foram usadas nos desenhos das secções dos conce.ptos.


4a •

A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMEI'fTO H UMANO

Rede de lacunas

Sangue matemo

Vi l~l dad e

ooriOnlca primária

do trof<lblal>tO Mesoderma somáti-co extra-embrionário

I

I I I

I

Eixo central do chotrofoblasto

I

...

Córlon

Cavidade coriõnica

A

B

c

• Fig. 4.5 A. Delalhe da secção (delimitada em 8) da parede do ~aco coriônico. 8. Esboço de u•n concepto de 14 djas i l u~urando o saco coriônico c o aspecto felpudo criado pelas vilosidades primárias (6X). C. De.senho de uma secçilo transversal através de uma vilosidade coriônica primária (400X f.

cobre. parcial ou totalmente. esta abertura (\·er Fig. 4.8). A placenta prévia pode cnusn.r sangramcnto por causa da .scpamção prematura da placenta dumm.e a gravidez.

' Os blaslOcistos podem implantar-se fora do ú<cro. lmplantaç.ões extra-uterinas resultam em gravidez ect6ptca (Filly, 1994a); 95 a 97% das implantações ectópicas ocorrem na lllba ute1ina. A maio~ ria das gravideus ect6picas ocorre na ompel<z t no istmo da tuba werína (Fig. 4.7). Nos Estados Unidos. a gra\'idez ectópica tu bária

• Fig. 4.6 Sonograrna endovaginal transversal de um saco coriônico {da gestação) inicial. O diâmetro médio do saco é a distância e ntre os cursores (*). (De Fill y R.A.: Ultrosound evaluation during the first trimeste r. ln Calle n PVv' {ed): l/ltrasot•ography in Ob.uetrics and Gynecology, 3ru e<l. Philadclphia. WB Saundcrs. 1994.)

Ai1nplan..çãodc um blastocisto no segmento inferior do útero, perto · ''ertum interna. le\'a a uma placenlti prévi(l, uma placema que

ocorre em cerca de 1 em 200 gravidezes. A r:naior freqUêncin de gro~ vide:t. ecLópicn ocorre em mulheres com mais de :35 anos de idade, e não brancas (Rubin, 1983); entretanto. "todas as mulheres cm idade f6nil correm o risco de ter uma gestação ectópica... U1na mulher com umn gravidez tubária tem sinais e sintomas de gravidez {p.~x., ausência de menscruação). Ela também pode apresentat dor e sensibiUdade abdominal. por causa da distensão da ruba uterina, sa.ngramento anortnal e irritação do peritôoio pélvico. A dor pode ser confundida com apendicite quando a gravidez é na ruba uterina direica. Uma gravide~ecrópicn produz. hCG em menor quan.. tidade do que uma gmvidez. com implantação nOI'maJ (Canwrigbt e DlPiell'o. 1984); conseqüentemente, íls dosc,gens podem d.ar falsonegati\'os, caso sejam feitas demasiado cedo. A ultra-son.ogmfió en· dm,aginal (intrttvagintll) é muilo lítil para a detecção precoce de uma gravidez octópica (F\lly, 1994a).


A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

49

Embrião e membranas extra-embriooárlas

Local de gravidez tubária

\

A

B ..

• Fig . 4 .7 A. Secção coronal do útero e tuba ilustrando uma gravidez tubária ectópica. B, Fotografia de uma gra\•idez tubária ec:tópica. não rota, na ampola da tuba uterina. (De Pagc EW. Villce CA. Ville 08: Human Reproduction: Essemials of Reproductive and Perinattd Medü:ine. 3r ed. Philadelphia, WB Saunder.s, 1981.)

Há várias <<lusas da gravidet tubária, mas elu estio freqUentemente relacioruodas com falares que retardam ou impedem o tran.sporte do zigoto em clivilgem para o tltero (p.ex.. por ades<les da muco.a ou bloqueio cau'"dó por cicalrizaçlo resultante de infecçlo da cavidade p6lvica abdominal como uma doença inflamatória pé/vi· ca). Geralmente, u gravide'Ze& ectópic,u rubáriaslevam a uma rotura da ruba uterina e bemon'agiana c.avidade peritoneal durante as primeiras 8 semanas, seguidas pela morte do embrião. A rotura da tuba e a hemorragia consdruem uma ameaça l vida da mie e slo de JI'Mde imJXl(llncia cUnica. Geralmente, a tuba afetada e o concepto alo removidos cii'IJiiÍcamente (Fia. 4.711). Os blastocistoo q~K se implantam na ampola ou nas fimbriu da tuba uterina (fig. 4.8) frequentemente são expubos para a cavidad~ peritoneal, oode comumentese implantam na bolsa retouterina. uma bolsa do peritOnio entre o rero e o t1tero (Fia. 4.9). Em casos excepcioaaia, uma aravldez abdomiDal podecbegar a termo e o feto nascer vivo por incislo abdominal. Entretanto, em geral uma gravide• abdominal cria uma condiçlo sma porque a placenJa se prende a 0..gloo abdominais, o que causa considerável sangramento lnlraperi·

tOneal. AJ implttnlaf6ts coniicaiJ 11o......, (Fig. 4.8); alaumas destas. ara· videzes nlo slo reconbecidas porque o concepro aborta no inicio da aestaçlo. Em outros casoe. a placenta prende-se firmemente a parra fil>rooas e musculare• da c6rvice, .resulla!Kio, com freqüencia, em ungramento e intervençlo cirtlrsica subseqUente, cbrno a hiJtertc· IOIIIItl (retirada do lltero). Para maioreo discuss<les sobre as implicaçOe• cUn.i cu da gravidez ectópica, ver Moore e'Penaud (1998).

oemanas ocorre espon~. Os ai>Drfo.t uponldicos ou mx>,.. rentes sio dois dos problemu ~ llllis COmut\11 (}Iili, 199S). É dificU decenninar a freqllancia de abortóo precoces, pois eles ocorrem antes de as mulberea Jaberem que engrav!dartun. I! muito prov,vel que um abono OCOirido loao após a falta de uma ~lo oeja conf\mdido com um atraso deM&. Como o coocepto 6 muito pequeno, 6 muito diflcU perceb&-lo no nuxo tnea11rua1 (fia. 4.10E). O estudo da maioria dos abortos precoces espontlneos resullllltes de problemas m6dicos mostra conceptos anormais. Herti&,et ai. ( 19~9) estudaram 34 embri<lel úiiciais recuperados de mulberes com fertilidade sabida e verificaram que 10 deles eram 11o anormais que. provavelmente, teriam abortado espontaneamente no.fo.m da segunda semana do desenvolvimento. Herdg (1967) estimou que, de 70 a 7S% dos blastocistos implantados, somente S8% sobtevivem IIi o fim da seaunda semana. Ele Cllimou ainda que 16% deste tllômo grupo seriam anonnais e abortMiam den.t ro de maia ou menoe uma oemana. A incidencia de anormalidades croiJIOUÔmicu em abortos preoooes espontaneos t de ouca de 61~ (Bout et ai., 197S). Resumindo os dados de vmoo estudos, CatTe Oedeon (1977) cal· cularam que SO% de todos os abortoa espoadnoos coabocidoo reouJ. 11111 de anormalidades cromouOmicu. A incidencia mais alta deabor· too precoces em mulberes com mais idade prova~ resulta da freq~la cresoente da ndo-disjunçdo tk cromosiOffWIU durante a ov.oaenese (ver Cap. 2). foi e8ÓJIUidO que de um wço a melado de todos os zigoi08 nunca cbe&am a blastocisto IIIOII<ÍIIIpllnWII. A llloimplantaçlo do blastocisto pode resultar de um ondomélrio pouco de· senvolvido; entlelanto, em muitOS casos, provav~te anonnalida· des ciOIIlOMÔIJÚCas letais do ziaoto sio a cau.a do aborto.

RESUMO DA IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO A implantação do blastocisto começa no fim da primeira semana e termina ao fim da segunda. A implant..ção pode •er resumide da seguinte maneira:


Intestino

~ I M111nt6rto

lmplantaçAo no oriffcio interno

- - lmplanlaçAo cerviCal

• Fig. 4.8 DcltCnho do dtem e tuba.'l ilwarando os ••ários locai~ de implantação do blastoc-isto. O local usual na parede posterior do útero está indica.dú por um X. A ordem nproximada da freqüência das implantações ectópicu..o; c~ttá indicada alfabeticamente {A, a mais comum: H. a menos comum). A a f '. Gravidezes tubári..._ G. Gra>·idcz abdominal. H, Grovidez ovarlllrlll. A gravidez rubária to tipo de gravide< cct6pica mai• oomum.

útero

Ovário •

EmbriAo e saco

coriOnlco desenvolvendo-se na t>olsa retouto~na

• Fig. 4.9 Desenho de uma secção mediana de uma pelve fCn1ininn ilustmndo uma gra\'idez abdominaL Apesnr de um blastocisto expelido da tuba uterino poder prcnc.h:r·sc "qualquer órgão, ou ao me.11entério do inteiltino. comumentc ele se prende ao pcritOnio do bolsa retouterina.


A SEGUNDA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 51

A

B

Olo8

c

Ola9

Trotoblasto

O

Ola 10

Amnio

Embrião

Saco vltehno

E

Ola 12

Ola 14

• Fig. 4.1o De\enhM de ~ôeCÇOe~ de blaMOCb.los dur.rnlc u Kgundo. serntmlliiUS:trando 3 rnpida expansão do trofobla\10 e o IAmanho relati\•amendos conccptos (25X ): os e!J)oç<>'i indi4:~ por set8.1 n~tt1\nl o tanu.nho real dos bla~CJCiMCh..

le diminuto

' •

?J

A 10110 pclúcida. que envolve o ovócilo. degenero (din 5). Seu dcsnparccimcnto resuha do crescime nto do blnstocisto

c da dcgcncmç.no caus,,da por lise enzim!hicn. As enzimas

A falha do epité lio do e ndométrio desaparece f,'T3dualmente com a recqnstituição do cpilélio (dias 12 e 13). • Formam-se vilosidades coriOnicus primárius (dias 13 e 14).

I hicu~ s..~o libcn,das pelos across01nas dos cspC1'1l1ahl7.6idc..~. que cnvol vem e peneu-am , parci[!.lmcnLe, na 7..(HW pcll1cidn. • O b lusLOc iSio adere uo epitélio do endomélrio (dia 6). • O crofoblasto começa a d iferenciar-se em duns cnmndaso sinc ic iotrofoblasto e o citotrofoblaslo (dia 7). • O sincicio trofoblasto erode <i!Jecidos endomctri\lis (capilares.glfind ulas e tecidoconjuntivo), c o blastocisto começa a impla ntar-se no cndométrio (dia 8). • Lacunns cheia.' de s.'ngue aparecem no sinciciotrofoblaslo (d ia 9). • O b lastocisto mergulha no epitélio do cndométrio. e a falha resultante nes te epité lio é preenchida por um tampão (dia I 0). • Fom1am-'c redes de lacunas pela fusão de lacuna~ adjaccnlcs (dias I O e li ). • O sinc iciorrofoblasto erodc \'asos sangüíneos do e ndomé· trio, J:>Crl1lil indo ao sangue materno fluir pam dcmro e pnru rorn dns redes de lacunas. estabelecendo. desta rnnncirn,

uma circula(:lio meroplacentárill ,.,rimitiva (dius 11 c 12).

A administro<;Uó de doses relativamente arando.< de e>trógeoos ("pílula da manhl "'guio1e") durante vários dias. começando pouco depois de uma relação 5exual ~o procesida. ,era! mente não impede a fenili~. mas, com f'rcqüenc:io. impede a implan<açloo do blas<ocisto. Di~tilrstil~strol. dado diariamen&e cm altas doses. tamblm pode acelerar a passagem do zla«o em divisllo ao longo da tuba u~A>­ rina {Kalant e1 ai .. 1990). Nonnahnente. oendométriochega à fase secrewno do ciclo menstrual durante a fonnaçAo do zlgOIO. que efctua a clivagem e penet.ra no dttro. A gra11de quantidade de esttógeno perturba o cquillbrio normal enlre estrógeno e progcsterona ne· cess:!rio para a preparaçlio do endo~t.rio para a implantaÇioo do blascocisto·. A administração pós-concepçDo de homlõnio para impedir a implan1ação do blastoei!tl'O 6. algumo.s vezes, usada em casos de :tgressão sexual ou va~amcntc,-, de tumt cumis~a·de..vênus. mas esle tratamenw 6 C·Ontra-indico.do P'U'l' uso rotineiro como anlicoooepe:io-


52 • A SEGUNDA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

IIII. A "pp1uuá do lllono" J(f14(16!!mhfla cbtlói o concepto, interAIIIIpelldo a impllauçlo par IM sfedr- IDihlmlle hormoaal do owbliloealmf'~

e--

Um"""'*""' WM•SSI&,.IIf (Dili), ~ ao llsero a1r1tv6s da v.,ma e <*Wia. . . 1 irl ftp almplontoçlo por 2'lllflo ~'MJ''!M IDoll. Alpal DIU1 eocn8m pro6 Ubencla tcas r sSSis e irlerfere com o descuvolvi· mon10 do eDCiosl*rio de IIIOdo que, usualmente, nlo ocomo a impleançto r r

• •

...-,que

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RESUMO DA SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO A rápida prolifemção e diferenciação do trofoblasto são caracterlsticas importantes da segunda semana (Fig. 4, I 0), Estes processos ocorrem enquanto o blastocisto completa sua implanta· ção no endométrio. As várias transfonnações endometriais resultantes da adaptaÇão destes tecidos à implantação são denominadas reação decidual. Concomitantemense, o saco vitelino primitivo se fonna e o mesodenna extra-embrionário surge do endoderma do saco vitelino, assim como da linha primitiva. O celoma extra-embrionário forma-se de cavidades que se desenvolvem no mesoderma exrra-embrionário, Mais tatde, o celoma extra-embrionário torna-se a cavidade coriônlca. O saco vitelino primitivo diminui de tamanho e desaparece gradualmente, enquanto se forma o saco vitelino secundário, ou definitivo. Enquanto ocorrem estas mu(!anças: • A cavidade amniótica aparece como um espaço entre o citotrofoblasto e a massa celular interna, ou embriobla.<;to. • A massa celular interna se diferencia em um disco embrio· mbio bllamlnar, constituído pelo epibklsto, voltado pam a cavidade amniótica, e pelo hipoblasto, adjacente à cavidade do blastocisto. • A placa precordal desenvolve-se como um espessamen· to localizado do hipoblasto (endoderma primitivo), que indica a futum região cefálica do embrião e o futuro local da boca; a placa precordaltarnbém constitui um importante organizador da região cefálica.

I. O quelipillcao -~· ...,....,,..., Ble6 o lluldo~'

2. Dnlpl_..,clunoDieuprlmoiru2-daplvidezpol'cas - · -.tiU _,eoitu DOIJIIbrilo? 3. OIEYI, ~ pauco, o reloçlo 10 cocII'Dle de • ' "• - • · O que ele atplllea?l!a?D ........,Impede •

-btll'"l*f4D......,-

COIOIPÇio?

4. Uma p1\lldez ec7Cipicl pode ocon•- 121118 snulller com DIU'! 5. U.. blarn~ que ee • • - IMII!Mklme pode chep• a feeo •

•-mo?c-

.-.o )llllto?

6. ,.,,, _ _ . . . . . . ~·lllodao•lniiCGIIIIIIadu? A.r ,..,,_., ...,.,fi'UIIu

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'

/


Terceira Semana do Desenvolvimento Humano

5 Gastrulação: Formação das Camadas Germinativas Neurulação: Formação do Tubo Neural Desenvolvimento dos Somitos Desenvolvimento do Celoma Intra-embrionário Desenvolvimento Inicial do Sistema Cardiovascular Desenvolvimento das Vilosidades Coriõnicas Resumo da Terceira Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clínica

53


54 •

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOI.VIM ENTO HUMANO

• Durante a pane inicial da terceira semana. o rápidodescnvol · vimento do embrião, a panir do disco embrionário, caracteri7.a· se por: • Aparecimento da linha primiti vu • Pom1açilo da notocorda • Difcrcnciaçi!o das três camad~L• gcrminativas das quais se formam todos os tecidos e órguos do embrião A rereeira semana do desenvolvimento embrionário ocorre durante a semana que se segue à primeira ausência do perfodo de menstruação, isto é. 5 semana.• após o inicio da última menstruação normal (LNMP). A Ítlt,.rrupçào da menstruaçt1o constitui a primeira indicaçtln do engravidamentn de uma mulher: entretanto, a falta de umn menstruação nem sempre é um sinul seguro de gravidez; por

exemplo, o atraso da menstruaç~o pode resultar de um chuque emocional ou de doença.

• Fig. 5.1 Sonograma endo,•oginal de um concqxo com cerca de 3 T - "'lldv- simple$ e oipidot tio. hoje em dia, dísponlveis pon dele-,_ pavidez. A maioria deoles- dependo da P"'" unça do fator lrticüll do 1ravl<kt (I!PF) oo soro matemo e da gt>NUiotro[IIID cori8rtica hlll>láJUJ (hCO), bottnôoio prodw.ido pelo slnclclotrofoblUioeexcretado na urina da mie. O llPF pode ser detectado 2A a 48 bons após a fortilizaçlo. o, desde o início da segunda semana do desenvolvimento, o hCO produzido i'~ 8Uiit:ionte pon Identificar de modo poo~ltivo urna pavldez. Cerca de 3 semanas depoli daeoneepçlo, ~' aemonas após o LNMP (Pia. , ,I), uma pavideuormal pode- detectada p<>< ukra-10110Jl11ia (Filly, 1994). Sintomal'teqOeatle de gravicleo< dou ..._ e~- que podem oc:omrno da i vari'""' o IDOIDOOto em que estn ainwmu .....-m. s.n.,..,.,.oto vaainal na ~ 01perada da meDIIniiÇio alio exclui urna pavidez, pois pode haver uma pcqueaa penta deunpedo loc:aJ da lmplanlaÇiodo blaoloc:i110. 0 J4111rtJifiiiiiO do ÚllpÚ1ItltlfliO retlllla do CXIfiV_,to de sangue para a cavidade ultrina de lacunas elldomctrials rompidas em tomo do blutoeiaco implanlado. Quando um ~mento desta na· tu"'za 6 interpretado como men<truoçlo, ocorre um erro inicial na detenninaçlo da dma espuado do parto.

rw

terceira-=- ·

GASTRULAÇÃO: FORMAÇÃO DAS CAMADAS GERMINATIVAS Gnstrulaçílo é o processo pelo qual o disco embrionário bilaminar (Pig. 5.2A) é convertido em um disco embrionário trilaminar. A grwrulai'M I o i11fcioda m11rjogl!nese (desenvolvimento da forma do corpo) e é o acontecimento significativo dio terceira se· mana. A gastrulação se inicia com a formação da linha primitiva na superflcie do epiblasto do disco embrionário (Fig. 5.28). Cada uma das três camada.• germinarivllS (ectodenna. mesoderma e eododerma) dá origem a tecidos c órgãos específicos. • O ectodtnna dá origem à epidemie. ao sistema nervoso central e periUrico e a várias ootr:l..'> estruturas (ver Cap. 6). • O endnderma é a fonte dos revestimentos epireliais das passagens respiralórias e do lrnto gastrinteslinal (01), incluindo as glândula.<; dcsre traro c ns células glandulares dos órgãos associados, como flgado e pfincreas.

sc:mana.• após a ooneepção rnosuando o ionnio (A) e o saco vildino <YS). O endoméuio (E). que envolve oconcep~o.lambém t ,.;sfvcl. ( De Filly RA: Uhrl!SOUndevaluarionduring lhe fim uimesrer. /nCallen PW (ed): Ultrcuonograph!>· in

Obst~trit"s

and Gyn~colog:y, 3rd ed.. Philadelphia.

WB Suunde,.. 1994.)

• O mesoderrna dá origem hs camadas musculares lisas, uo, tecidos conjuntivos c aos va~os associados aos recidos c órgãos; o mesoderma IamMm forma o sistema cardiovas· cular, e é a fonre de células do sangue e da medula óssea. esqueleto, músculo' e•Lriados e dos órgãos reprodu rores e

excretores. A formação da linha primitiva, camadas gerrrúnarivas. plaea

precordnl e!J9_toÇOrda s~o processos importantes que ocorrem dur.tnle o ~asi.{UlaçM:,Duranre es1e perfodo, o embrião é chamado gdstr11la.

,, I .

~

Linha Primitiva O aparecimento da linha primiriva na extremidade caudal do embrião constitui o I!!!me iro •inal da gastrulação (Fig. 5.28). No inicio da terceira semana. aparece no epiblasro. no plano mediano do aspecto dorsal do disco embrionário. uma opacidade formada por uma faixa linear espessada. conhecida como linha primiríva (Fig. 5.3; ver também Fig. 5.2C)/A linha primitiva é o resultado da proliferação e migração de c~lulas do epiblusro para o plano mediano do disco embrionárioí A linha primitiva alon· gu-.e pela adição de células n suu extremidade caudal, e a extre· midade cefálica prolifera form:mdo o nó primitivo (Figs. 5.28 e C e 5.3). Concomitantcmenre, fonna-se. na linha primitiva. um sulco estreilo. o sulco prlml11vo, que se continua com uma pe· quena depressão no nó primitivo. a fosseta primitiva . O apare· cimento da linha primiriva romo poss(veT identificar o eixo eefalocaudal. as extremidades cefálica e caudal, as superflcies dorsal e ventral. e os lados direilo c esquerdo do embrião. O sulco e a fosseta primitivos resuham da invaginação (movimento para dentro) de células do epiblnslo, indicado por seras na Fig. S.2E. Pouco depois do aparecimenro da linha primitiva (Fig. 5.4A), células saem de sua supcrfrcie profunda e formam uma rede frou·


TERCEIRA SEMANA 00 DESCNVOlVIMlNrO >IUMANO .

55

~­ amnióeoea

Disco embnonário

Ecoooorma do ombnão

Pedlculo do ombriAo

Pedlculo do embni<r

Placa precordal

LlnhB pr1m•tivo

A

Saco vlto!lno

B Ãmnio

Extremidade <:efál•ca Placa preoo<dal

Unha pnn'lltrva

Unha prmtttva Nlvcl da sooçllo O

Endodorma do emM6o

Mosoderma •nlra·ombrionário

c Exlrernidade caudal

D

·M esoderma extra·ombriol,óno cob1indo o soco vllollno

Fosse ta p rímlliva do

nó primitivo

MesOdOrma somálico oxtro-embtionário

Processo notocordal Âmn io

N fvel da sooçllo F

M-rma esplâncmco

Nó prirriliYo

e xtra-.mbrionário

t.ma pn,...trva Sutco pnm1IIYO

F

E Pedfculo do ombi'IAo

Ectoderma do

embril'Jo Sulco primitivo Mesoderma lnlra·ombrionârio

Nivol da socçêo H

O.sco embrionârio ttllamlnar

&ko primitiVO

G

alul'>ttando a fonnação do d1sco cmblion:1no trilunun:n tdia~ 15 a 16). As M:la'- ind•cam ·' mvagu1nçlo c nugração de célula..; lnt-~11(11Hill!tl( t:ntrc o octodcnna c o cndodcnna. A. C. E t G. VaMu:~ do~::aa~ do disco emha'ion:'h io 110 inkit' tio~ lérx'CÍr.t -.em~·na. exposto pela lt:moç-iio Jo fimniu. ll, /), !"e 11. Socçõet- lr.ulS\' é r!!oais do üi-.cc. cmbrionfí rio llOl- níveis indicados. A placa J>rccordnl. qu~J Ul-Miltlla ::a regil'io Céfá lica. t in<Jicru..la poa· um collloa·no i nlerrompido. pois ela é urn C~ JX!~'iniH..: nto do ..:ndudcn no que nfio pode s.:.r vii-olo dn supc1'ffcic tiO!'.. ai. • Fig. 5.2

Dc~nho"

H


56

a

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Linha primitiva com

a ondontação do - - - - - " sulco pfimltivo

TamanhO real: 1 mm

• Fig. 5.3 Fotoaralia de uma vista dorsal de um embrião corn cc:rc.a de 16dias. (De Moore KL. Pt>rsaud TVN. Shiotu K: Calor A rlt1J o{Ciinical 6mbryology. Philudclph1o. WB Saundcr>. 1994.)

xa tlc tecido conjuntivo embrionário, denominado mesinquima ou mcsoblusto (Fig. 5.48). O mesênquima formo os tecidos de sustentação do embrião, ta l como a maio1· parte dns tecidos conjuntivos do corpo e os componentes do cstromu das glândulas. Um pouco do mesênquima forma uma camada denominada mesoderma intra-embrionério (Fig. 5.20). Algumas células do cpiblasto da linha primitiva também deslocam o hipobla,to e formam o endoderma Intra-em brio-

" 'rio (do embrião) no tc to do suco vitelino. Células que pcnnanecem no epiblasto formnm o ectoderma lntra-embrio· núrlo (do embrião). Sob n influência de vários .fatores de crescimento embrionário.< (S iack. 1987: Tubin. 1991 ). célu·

las mesenquimai s migram umplumcnte da linha primitiva. E>tus células têm o potencial de proli ferar e diferenciar-se em diversos tipos celulares. tais como fibroblastos. condroblastos e ostcobla."os. Resumindo. através do processo da

ECIOderma do Borda cortada do Amnlo Nó p fimitivo

Saco vitelino coberto pélo mesoderma extra-embrion ário Nó primitivo

Suloo prlmltlvo da hnha primitiva

Borda cortada doêmnio

Ectodofma do ombriAo

Fosseta primitiva

Nível ela so~ B SUco primi1iYo da Unha primitiva

A

8

c.lulas om migração

Endodenna do emb<llo

Pedículo do emt>rião • Fig. 5.4 A. Desenho de uma vista dorsal de embrião com 16 din11. O dmnio roi removido para expor o disco embriondrio. 8 . Desenho da metade cefálica do dil!CO embrionário durante a ccrçeirtt semana. O dhco foi cortado transversalmente p.am moMmr a migração de c~ lulas mesenqui,mais da linhn primitiva ru~nl forrl'lú.r o rnesoblasto, ou mesênquima, <tuc logo t-e organiza para forrnar o mesodennn Intra-embrionário. Esta iluslmÇJiO rno'\lro, nindn. t(UCa mnior pa11e do endodcrma cambé1n pruv6m do cpibh•~1o. A maioria das células do hipobhtslo 6 th:'41ocodu J')ara cegiôes exlraembtiondrlnH, co~no. po1·exemplo, o saco vitelino.


TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

57

Proge neural

Membrana bucofarfngea

Placa preoordal Extremidade cefálica

Placa

Ectoderma do embrião

Células

acrecentadas

Extremidacle caudal

Notooorda abaixo do sulco neural Membrana clOacal

..

B

A 15 dias

C

17 dias

18dlas 1

O

21 dias

• Fig. 5.5 Esboços de vistas dorsais do disco embrionário mostrando como ele se alonga e muda de forma durante a terceira semana. A linha primiti•·a se alonga pela adição de células a sua extremidade caudal; o processo notocordal se alonga pela migreçlo de células do nó primitivo. O processo notocordal e o mesoderma adjacente induzem o ec.toderma do embrião, sobrejacente, a formar a placa neural. primórdio do sistema nervoso central. Observe que, enquanto o processo notocordal se alonga. a linha primitiva fica mais curta. No fim da terceira semana. o processo notocordal transformou-se na notooorda. Note que, originalmente, o disco embrionário era ovóide. mas. oom o deseiwolvimento da notocorda. ele se toma periforme e,.a seguir. assume a forma de chinelo. '

gastrulação, células do epiblasto d§o origem a todas as três camaàãs germinativas do embrião, que constituem os primóidios dêLodo-s·oslêcidos e Org:lofi. . .-.~. ~c4;; ~ . .o; , _._, I.~ ,, ~ d ' ..

PROCESSO NOTOCORDAL E NOTOCORDA

Algumas células mesenquimais migram do nó e da fosseta pricWr·(J < n .c:: mitivos em direção cefálica, formando um cordão celular mediano, o processo notocordal (Fig. 5.1A a C). Este processo adDESTINO DA UNHA PRIM ITIVA quire logo uma luz. o canal da notocorda. O processo notocordal A linha primitiva forma ativamente mesoderma até o iní~io da cresce cefalicamente, entre o ectoderma e o endoderma, até alquarta semana (Fig. S.SA a C); depois, a produção de mesoder- cançar a placa precordal (placa procordal), uma pequena área ma toma-se mais lenta. A linha primitiva diminui de !amanho c ircular de células endodérmicas colunares. O processo ·. relativo e torna-se uma estrutura insignificante' na, região · notocordal, que se assemelha a um bastão, não pode ultrapassar sacrococcfgea do embrião (Fig. 5.5D). Normalmente, a linha a placa precordal, pois esta se. encontra fttmemente aderida ao primitiva passa por transformações degenerativas e desaparece ectoderma sobrejacente. Estas camadas fundidas formam amembrana bucofarfngea, localizada no futuro local da cavidade oral ao fim da quarta semana. J

(boca).

Raqulcioe da linha primitiva podem penistir e dar oriJem a""'pmde tumor conhecido como torGroma MCrococc(IJeo (Pia. 5.6). C01110 -tipo de tumOr provém de ~lulu pluripotemea da linha primld~ eles conttm moo tipos de tecido COIIICftdo eJemeotoa du ati ""'Mil pnnlnativu em estqios iDcompJetos ele clifenaciloçlo. O. - . IIIClOCoccfaeoa aio o tumor mais comum dolole l&n wna incid&x:ia de cerca de I J*11 35.000 dol (Holzareveetat, 1991; Mari...,l9116). A iDdciiDciadoiUiia· llidlde aumenta de 10%' ao nuelmemo para .50 a~ 10121111111 de idade (Marina, 19,96). Em pral, el1ellliiii0RIIIo niiiiOvldoe por dnqia prontamente e o prosn611ico 6 bom.

doe.........._ --.-auci-

Algumas células mesenquimais provenientes da linha primitiva e do processo notocordal migram lateral e cefalicamente, entre o ectoderma e o mesoderma, até alcançarem as bordas do disco embrionário. Lá. estas células são contínuas com o mesoderma extra-embrionário, que cobre o llmnio e o saco vitelino ( Fig. 5.2C). Este ~soderma extra:..e mbrionário deriva do endodç_rma do ~aêõ vj~jino..(.ver Cap. 4). Algumas células da linha primitiva migram cefálica e lateralmente ao processo notocordal e contornam a placa precordal. Nesse local, elas se encontram cefalicamente, formando o mesoderma cardiogl!nico da érea cardlogfnlca, onde o primórdio_c!o C!)raçâo começa a formar-se no fim da teiC'eirãsemana. Cau<lãlmenteãfil'ilfa pniiiltiva, há uma área circular - a membrana cloacal - que indica o futuro local do ânus (Fig. 5.7E). O disco embrionário permanece bilaminar neste local e


58 •

TERCEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

• A fosseUt primitiva se estende para dentro do processo notocordal, fonnando o canali!Otocorfkll (Fig. 5. 78 a E). • O processo notocordal tornou-se, agora, um tubo celular que se estende cefalicamente do nó primitivo até a placa precordal. • O assoalho do processo notocordal se funde com o endoderma intra-embrionário do saco vitelino. subjacente. • As camadas fundidas degeneram gradualmente, levando à formação de aberturas no assoa lho do processo notocordal, o que-coloca- o canal notocordal em comuni. cação com o saco vitelino (Fig. 5.88). • Rapidamente estas aberturas tornam-se confluentes, e o assoalho do canal notocordal desaparece (Fig. 5.8C); o restante do processo notocordal fonna a placa notocorlkll, achatada e com um sulco (Fig. 5.8D). • Começando pela extremidade cefálica do embrião, a,s células notocordais proli feram. a placa notocordal se dobm e forma a notocorda, em forma de bastão (Fig. 5.8F e G). • A pane proximal do canal notocordal persiste, temporariamente, como o ctuwl neuroentérico (Fig. 5.8C e E), que constitui uma comunicação rransitória entre as cavidades amniótica e vitelínica. Normalmente, quando o desenvol·

vimento da notocorda se compleUt, o canal neuroentérico fica obliterado. • A notocorda separa-se do endoderma do saco vitelino que. novamente, toma-se uma camada contfnua (Fig. 5.7G).

• Fig. 5 .6 Menina com um grande tcratoma sacrococcígeo. fonnado de· resquícios da linha primith·a. O tumor. um neoplasma con.stitufdo de vários tipos de diferentes tecidos, foi removido cirurgicamente. Ccr~ ca de 76% das crianças com estes tumores são do sexo feminino; des. conhcco-sc a razão desta preponderância. (Cortesia do Dr. A. E. Chudtey, Seclion ofGenetics and Metabolism, Depanment ofPediatrics and Otild Health, Children's Hospital, University of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canadá.)

c. na membrana bucofa.ríngea, porque o ectoderma e o endoderma do embrião estão fundidos,·o que impede, desta maneira, a migração çle células mesenquimais entre eles (Fig. 5.8A a C). No

.

meio da ter:ceira 'semana o mesodenna intra-embrionário se se. .' para do ect0derma e do endoderma em todos os lugares, exceto: 1

• Na ,me.mbrana bucofaríngea, cefalicamente • No plano mediano cefálic<l ao nó primitivo, onde se localiza o processo notocordal • Na membrana cloacal, caudalmente A notocorda é um bastão celular que se forma pela transfor·

mação do processo notocordal. A notocorda: • Define o eixo primitivo do embrião, dando-lhe certa rigidez • Serve de base para a formação do esqueleto ax ial (ossos da cabeça c coluna vertebral) • Indica o futuro local dos corpos vertebrais A notocorda forma -se da seguinte maneira:

• O processo notocordal se alonga pela invaginação de células da fosseta primjtiva (Fig. 5.58 e C).

A reconstrução tridimensional de embriões humanos, através de cortes seriados, demonstrou que a extremidade cefálica da notocorda é complexa e tem uma extremidade bifurcada; a extremidade caudal também parece ser ramificada, com fragmen· tos separados de tecido cordal (Salisbury et ai., 1993). A notocorda é uma estrutura complexa em torno da qual se forn>a a coluna vertebral (ver Cap. 16). Ela se estende da membrana bucofaringea ao nó primitivo. Com a formação dos corpos das vértebras, a notocorda degenera e desaparece. mas persiste como o núcleo pulposo dos discos intervertebrais. Ver Moore e Agur (1995) para uma descrição e ilustrações dos discos intervertebrais. A notocorda awa como o indutor primdrio do embrião inici· ai; "ela é o principal propulsor de uma série de episódios

emitidores de sinais, que acabam por transfom1ar células embrionárias não especializadas nos tecidos e órgãos definitivos do adulto" (Carlson, 1994). A notocorda em desenvolvimento induz o ectoderma do embrião, sobrejacente, a se espessar e formar a placa neural (Fig. 5.8C), primórdio do sistema nervoso central (SNC). Alantólde A alantóide (do gr. alias, salsicha) aparece, por volta do dia 16, como um pequeno divert!culo (evaginação) em forma de salsicha proveniente da parede caudal do saco vitelino, que se estende pelo pedículo do embrião (Fig. 5.78, C e E). Nos embriões de répteis, pássaros e alguns mamíferos, a alantóide é uma estrutura com função respiratória e/ou age como um reservatório de urina durante a vida embrionária. Nos embriões humanos, a alantóide permanece muito pequena porque a placenta e o saro amniótico assumem suas funções. A alantóide está envolvida na formação inicial do sangue do embrião humano e está associada ao desenvolvimento da bexiga (ver Cap. 14). Com o crescimen-


TERCEIRA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

59

Pediculodo éll"'bfi;lO ECiooerma CIO emlxião

F01!801• primitivo

Processo notocord~l

sob o éotodormo

~~

Ped lculo do embriâ(l

P tOCMIO

Plor'O das

toCÇOOG

e. c e e

~

E111remldndo clfd IÇII

B

A

Proce11o notooordnl

Placa

Fossom prlr'nillvo

U nha J)flmltlva

-:....+--

Mosodérrna

in !ra-êmbrlon~IIO

M610dorma lnlrn-ernbrionário

c

o

Fotseta prlml11va

Unha pnmltlva

Mombrel'\8 cloecal

Su loo Pflmltlvo

Âmnlo

E Conal notoc:lOtôal

1 Fig. 5.71>e~nho.'\ iJu,tmnOO o cb;n\·olvitncnto do proces§O notorordal. O pequeno esboço supcn6r esquerdo toervc de orieni:JI(ào: a "Setacuna lhi.IK:a o ~J>ccltl doNaI dodiS\.."-0 ernbrioná.r io. A, Vi !>ln dor\.n1 do d1~ embrionário (cetc3 de 16 diu,.). c~pol'<t:l pela rcnlOÇ~O do âmnio. O pi"()CeSso notfiCOI'tlul é tnl'll.trndo como se fos:~e vis.h•el através dt'l Cí..'1otlcrnm tht embrião. JJ. C c E. Secções medianaoç, ntl J>lnno mdic.-ado cm A. ilustt:llldo oscstá~ ios 'u ce~:-.iv ~,~ tio dcl!ocnvol\'imcnw do processo nolocordnl c do canal d:- no1ocorda. Os estágios 1110!-u'adu:-. cru C~ E ocorrem mais ou mcno,. nn Jin IK. ()c F, Secçl'.eloo (r::m l<ovenmis ôo ôi,.co cmbriondrio no nfvclmostmdo em C e e.


60 a

TERCEIRA SEMANA 00 OESENVOLVIMENTO HUMANO

Pediculo do embrião

Processo notooordaJ

Plano das secções

B, CeE Pediculo do embrião

Saco vitelino

Linha primitiva Placa precordal

Fosse ta primitiva

B

A Plac.-'l neural

Canal neuroonténco (Sela)

Eclo<h~nna do

U nha primitiva

Mem brana cloacal

c Membrana bucofaringea

Sulco neural

elnt)não

tv1esodenna inlra·etnbrionário

I

·p, Placa notocordal intercalada no endoderma do embrião

E ndoderrna do N ivel da secção O

embrião

Sulco neural

Placa no tocordal dobrando-se

Notocorda

Canal neuroentérico

Memt)rana cloacal

F

Mesoderma interme<liár"io

Sulco neural

Prega neural M esOdefma para x•al

.,

E Nivel da secção G Nível da secção F

Mesodenna la teral

Endoderma do embrião NOIOCOrda

• Fig. 5.8 1)~-:cnhus ilu:-tl'i\lldO <) de:-envol\'i mcnto po~l<.~riPr da lhlhiCl•rda pt:.lta t•·~·n~form:.t\;'i'io do proL'C:,.:-0 n•..lU..>..:ordJal. A. Vio:ta dor~al do d i:>:C<l ~mbriou:íril• Kcn:a de 1:'{ din:-.). CXJ)IJ~ln p~::h• n.:•no\::iP d o :·l nwio . /f. Secçi\(lmedinna trid i mcnsion;al dn c m hr ià(l. C.: E. St:cçôes s im i lares de e mb riões um pouco nwi~ \'C lllllS , " · F..: G. s~:l:çôcs lr<lllS\'t'"l'"'\iS d(l d iS<.'() l'lllhrion~trio cril:.un inar 11'10'-ll'<ldo élll c~ /:'.


TERCEIRA SEMANA DO DESENVOlVIMENrO HUMANO .

to da bexiga, a alantóide transforma-se no úraco. representado, no adulto, pelo ligamento umbilical mediano. Os vasos sangüí· ncos da alantóide tomam-se as fltlérias e veias umbilicais (ver Fig. 5. 12).

Em casos raroe, o canal neuroent6rico pcn!isu:, dando oripm 1 wna

anomalia consenita muito rara na qual o canal COI)In) da medula ••· pinhal est4 unido lluz dO intatioo.

Tem sido relatados tumores benisnos e malipos origin4rios de resquícios de tec.ido da notocorda (Salisbwy et ai., 1993). Estes cordomiu sio de crescimemo lento e infiltram osso (Rubin e Farber, 1988).

Cistos da ala1116ide, resquklos da porçlo extra-embrionma da alantólde. sio, -)mente, eDCOIIII'Idol- oa va.sos umbilicais· ktaU e podem 1er detectldot por uJtn-_.,..roa. Eles alo enconll'ldos mais COIIl-10 na porçlo proximal do cordio umbilical, perto de sua conexlo com a parede ventral do abdome.

NEURULAÇÃO: FORMAÇÃO DO TUBO NEURAL A neurulação é constituída pelos processos envolvidos na for-

mação da placa neural e das pregas neurais, c o fechamento destas pregas levando à formação do tubo neuml. Estes. processos terminam no fim da quarta semana, quando oe'orre o fechamento do neurópMo caudal posterior (ver Cap. 6). Durante a neuru· lação, o embrião é denominado nê!4ru/o. Placa Neural e Tubo Neural

Com o desenvólvimento da notocorda. o ectoderma do embrião que a recobre se espessa. formando uma placa alongada, em forma de chinelo, constituída de célula.~ neuroepiteliais espessadas -a placa neural. Afonnação da placa neural é induzida pela notocorda em desenvolvimento. O ectoderma da placa neural (neuroectoderma) dá origem ao SNC - encéfalo e medula espinhal. O neuroectoderma também dá origem a várias outras estruturas, como, por exemplo, a retina. Inicialmente, o comprimento da placa neural, alongada, corresponde precisamente à notocorda subjacente. Ela surge cefalicamente ao nó primitivo e dorsal mente à notocorda e ao mesoderma adjacente a esta (Fig. 5.58). Com o alongamento da notocorda. a placa neural se alar-

61

ga, "''ança em direção cefálica e acaba chegando até a membrana bucofaríngea (Figs. S.SC e 5.8C). Eventualmente, a placa neural ultrapassa a n<ltocorda. Em torno do dia 18, a placa neural se invagina ao longo de seu eixo central, li>rmando o sulco neural, mediano. longitudinal, com pregas neumis de cada lado (Fig. 5.8G). As pregas neurals tomam-se muito salientes na ex· trem idade cefálica do embriã<.) e constituem os pâmeiros sinah; do desenvfJlvimento do encéfalo. Por volta do fim da terceira se-mana, a.o; pregas neurais começam a aproximar·se e a se fundirem, convertendo a placa neural no tubo neural (Figs 5.9e5. 10). A fom1ação do tubo neural é um processo compléxo, multi· fatorial. envolvendo forças extrínsecas (Smith e Schocnwolf. 1991). O tubo neural sepa~-se logo do ectoderma da superHcie. As bordas livres do ectoderma fundem-se de modo a tomar esta camada contínua sobre o tubo neural e o dorso do embrião (Fig. 5. 1OE). SubseqUentemente,(> cctoderma da superflcie se diferencia, formando a epiderme da pele. A neurulação termina durante a quarta semana (ver Cap. 6). Formação da Crista Neural

Durante a fusão das pregas neurais, o que forma o tubo neural, algumas células ncurocctodérmicas, dispostas ao Jong(> da crista de cada prega neural. perdem sua afinidade epitelial e suas ligaçõc~ com as células vizinha.~ (Fig. 5. 10). Com a separação do tubo neural do ectoderma da superfície, as células da crista neural migram dorsolateralmente de ambos os lados do tubo neural. Lugo elas formam uma massa achatada, irregular, a crista neural, situada entre o tubo neural e o ectodenna sobrejacente (Fig. 5.1 OE e F). A crista neural separa-se logo em duas partes, direita e esquerda, que migram para os aspectos dorsolaterais do tubo neural. Muitas célu las da crista neural migram em várias direçõcs e ~e'dispersam pelo mesênquima. Apesar de ser difícil identificar estas células, técnicas especiais com traçadores mostraram que as células da crista neural se disseminam am· piamente. As células da crista neural dão origem aos gânglios espinhais (gânglios das raízes dorsais) e aos gânglios do sistema nervoso autônomo. Os gânglios dos nervos cranianos V. VIl, IX e X também derivam, em parte, de células da crista neural. Além de formarem células ganglionares, as células da crista neural formam as bainhas dos nervos periféricos (compostas por células de Schwann). Ela.~ também formam as meninges, que rec<r brem o encéfalo c a medula espinhal (pelo menos a pia-máter e a aracnóide). Células da crista neural também contribuem para a formação de células pigmentares, da medula da adrenal e ''ários componentes esqueléticos e musculares da cabeça (ver Cap. 11). '

Como a placa neural, prim6nllo do SNC, apuece durante all!n:eiro - - e cK oripm u pre... neuraio e ao laício do ll!bo neural, a pentuboçlo da DeUNilçlo pode CllliSII' anonn.oJidocJes F I - do enc:«aaoe medula apinhai (verCap, 19). O. d1f11M11 ....... nl {NTDs) esdo entJe IIS anomaliu conaenJw mais comuna (I'Uiy, 1991). Bstima...., que, no le~ttdbs Bsl8dos Unidoo. alncicleaciade NTDscheaueaJ6por lO.OOOnascimentoa(OJeenber&etal.,l9.83).


62 • TERCEIRA SEMANA DO DESENVOlVIMENTO HU MANO

Área cal'diogênica

Placa newat Suk:lo neural

Mooodonr.a

MosOdormll

lntormedlário

paraiCISI

Sulco néural

Ectodefma do embrião

I

H,... da secçio B

Borda cortada do êrnnio

B

$aco VItelino CObf.N10 PMQ me90derma ema~

Nfvel da •• SáCÇâO 0

Primeiro somito

----

$omito

PadiaAodo

c

o

-

-.....

intra--embrion.irio

Celoma pericârdico

Cw,al

Pregas neural& Q08M M lv ncJindO

perlcardioperitonea 1

Soma_ 1opleur&

para lom'lar o tubO neural

Cotoma lntra·oml>flooáJh>

F

e.

• A g. 5.9 Oesenbosdeemllriõesdc 19 a 21 dia<. ilusuandoodcsenvolvnncntock>. wmi1os e do""k)ma onlr.~o<:mbriooário. A. C e Visu dcnal do embrião. exposto pela n:moçilo do ônU>io. 8. De F. Secções lnU\SVCililiÍ' do di<eo embriooário...,. nlvei• n'IO>Ilados. A. Embriilo pré·Mlfnluco com ccrcu de 18 dias. C, Embrião com cc:n:a de 20 dias mostrando o primeiro par de somitos. Uma pane da M>matopleora à direita fOt removida para nKI6trnr os espaços celômioos iwl:-dos no r'lle80derma lateral. J::. Um c::mbritt<> de três somiros (cerca de 2 1 dias) mostrando o celomn int,.. embrionário em forma de fcmKiura, exposto Adireita pela remoção de um o p~1rte da soma1opteura.


TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

a

63

Borda cortada <10 âmniO Prega neural Suloo neural · - - - -

Prega neural

Nfvel da

secção B Somtto ------------

Nó primitivo - - - - -

Linha primitiva

Sulco neoral

A

Notocorda

B

Pregas neurals aproximando-se uma da outra

Ectoderma da superlfeie

o

c

o--

D

Epk:Jerme em desenvolvimento

Crtsta neural Tubo neural

E

Canal neural

o

Tubo neural

F

o

Gânglio espinhal em desenvolvimento

• Fig. 5.10 Secções transversais diagramáticas de embriões progressivamente mais \'elhos, ilustrando a fonnação do sulco neural. tubo neural e-

crista neural até o fim da quana semana.

A meroanenc~falia. ou anencefalia -

ausencia parcial do • · c~falo -, 6 o defeito mais grave etamb6m a anomalia mail co-

mum que afeta o SNC (ver Cap. 19). Apesar de o termo anencefalia (do gr. an, sem; ~nUphalo1, c~rebro) ser comiiiDODte usado, ele ~ errado, pois o c~rebro nio eaú. auaente. As evidb·

ciu disponlveis sugerem que o dislllrbio prim6rio (p.ex., ama droaa teratoaênica; ver Cap. 9) aleta o neuroectodol'lllll, levudo l nio-fusio das presas neurais para formar o tubo llellral na regiio do cnc6falo. llto leva A moroanencefalla (atul8cla do enc6faio anterior e do enc6falo m6dio c ao de11011volvimonlo rudimentar do enc6falo posterior) el••Pi"luJ b(ffds cf•lü:a (wr CGfJ. /9).

DESENVOLVIMENTO DOS SOMITOS Durante a formação da notocorda e do tubo neural. o mesoderma intra-embrionário de ambos os lados prolifera, formando uma espessa coluna longitudinal de mesodenna paraxial (Figs. 5.8G e 5.98). Amba.~ as colunas continuam-se, latemlmente. com o mesodenna intermediário, que se adelgaça gradualmente, fonnando uma camada de mesoderma lateral. O mesodenna lateral é conúnuo com o mesodenna extra-embrionário, que cobre o saco vitelino e o âmnio. Próximo ao fim da terceira semana. o mesoderma paraxial se diferencia e começa a dividir-se em pares de corpos cubóides,


64 • TERCEIRA SEMANA DO DESENV0LVIMEI'(I0HUMAN0

os somitos (do gr. soma. corpo). Estes blocos de mesoderma se localizam de ambos os lados do tubo neural em desenvolvimento (Fig. 5.9C a E). Durante o perfodo som(tico do desenvolvimento (dias 20 a 30). formam-se cerca de 38 pare.~ de somitos. No fim da quinta semana, estão presentes de 42 a 44 pares de som itos. Os somitos formam elevações nítidas na superfície do embrião e são algo triangulares, em secção transversal (Fig. 5.9C a F). Uma cavidade em fenda, sem importância. a miocele, aparece dentro de cada somito, mas desaparece logo. Como os somitos são bem evidentes durante a quarta e.quinta semanas, eles são usados como um dos critérios para determinar a idade do embrião (ver Cap. 6, Quadro 6.1). Os somitos aparecem primeiro na futura região occipital do embrião, mas logo se estendem cefalocaudalmentc e dão origem à maior parte do esqueleto axial (ossos da cabeça e a coluna vertebral) e músculos associados. assim como à derme da pele adjacente (ver Caps. 16 e 2 1). O primeiro par de somitos aparece no fim da terceira semana (Fig. 5.9C), perto da extremidade cefálica da notocorda, Os pares subseqüentes formam-se em uma seqUência cefalocaudal.

DESENVOLVIMENTO DO CELOMA INTRA-EMBRIONÁRIO O celoma (cavidade) intra-embrionário surge como pequenos espaços cel(imicos. isolados, no mesoderma lateral c no mesodenna cardiogênico (formador do coração) (Fig. 5.9A a D). Estes espaços coalescem, fortnando uma cavidade única, em forma de ferradura - o celoma Intra-embrionário (Fig. 5.9E) -. que divide o mesoderma lateral em duas camadas (Fig. 5.9D): • Uma camada parietal, ou somática. contínua com o mesoderma extra-embrionário que cobre o âmnio • Uma camadtt visceral, ou esplâncnica, contínua com o mcsoderma extra-embrionário que cobre o saco vitelino O mesodenna somático e o cctoderma do embrião formam a parede do corpo do embri.ão. o u somatopleura (Fig. 5.9F), enquanto o mesodenna espllincnico e o endoderma do embrião formam a parede do intestino. ou esplancnopleura. Dur.tnte o segundo mês, o celoma inl!a-embrionário divide-se nas três cavidades do corpo: • Cavidade pericárdica • Cavidades pleurais • Cavidade peritoneal

Para uma descrição da divisão do celoma intra-embrionário, ver Cap. IO.

DESENVOLVIMENTO INICIAL DO SISTEMA CARDIOVASCULAR No início da terceira semana, começa a angiogênese (do gr. angeion. vaso; genesis, produçio), o u formação dos vasos sangUíneos no mesodenna extra-embrionário do saco vitelino. do pedículo do embrião e do córion (Fig. 5.11). Os vasos sangUíneos do embrião começam a formar-se cerca de 2 dias mais tarde. A formação inicial do sistema cardiovascular estA correlacionada com a ausência de uma qu'\"tidade significativa de vitelo no ovo e no saco vitelino, o que causa uma necessidade urgente da existência de vasos sangUíneos para trazer da placenta oxigênio

e nutrição, provenientes da circulaç.ã o materna, para o embrião. No fim da segunda semana, o embrião nutre-se do sangue matemo por difusão através do celoma extra-embrinário e do saco

vitelino. Durante a terceira semana, fonna-sc uma circulação uw.. roplacentária primitiva (Fig. 5.12).

Anglogênese e Hematogênese A formação de vasos sangüíneos (angiogênese) no embrião e nas membranas extra-embrionárias, durante a terceira semana, pode ser resumida da seguinte maneira (Fig. 5.11): • Células mesenquimais - os angloblastos (células formadora.~ de vasos) - se agregam, formando acúmulos isolados de células angiogênicas -as ilhotas sangüíneas. • A confluência de fendas intercelulares forma pequenas cavidades dentro das ilhotas sangUíneas. • Angioblastos se achatam, formando células endoteliais. que se dispõem em torno das cavidades das ilhotas sangUíneas. formando o endotélio primitivo. • Estas cavidMes revestidas por endotélio fundem-se, formando redes de canais endoteliais. • Vasos estendem-se para áreas adjacentes atmvés de brotos endoteliais e fusão com outros vasos. Células do sangue se originam de células endoteliais dos vasos (hemocitoblastos), quando estas se desenvolvem no saco vitelino e na alantóide, no fim da terceira semana (Fig. 5. 11 E e F). A formação de sangue no embrião só tem início na quinla semana. Ela ocorre primeiro em várias partes do mesênquima do embrião. principalmenle no fígado e, mais tarde, no baço. medula óssea e nodos linfáticos. Provavelmente, os eritrócitos fetais e do adulto provêm de precursores bematopoéticos diferentes (Nakano et ai., I 996). As células mesenquimais, que envolvem os vasos sangUíneos endoteliais primitivos, se diferenciam nos elementos musculares e de tecido conjuntivo dos vasos.

Sistema Cardiovascular Primitivo O coração e os grandes vasos provêm de células mesenquimais da área cardiogênica (Fig. 5.118). Durante a terceira semana, um par de canais revestidos por endotélio - os tubos endocárdlcos do coração - se formam e se fundem, originando o tubo cardlaco primitivo. O coração. tubular, une-se aos vasos sangüíneos do embrião, do pedículo do embrião. do córion e do saco vitelino, fonnando o sistema cardiovascular primitivo (Fig. 5.12). No ftm da terceira semana, o sangue já cireula e o coração começa a bater no 21• ou 22• dia (cerca de 5 semanM após o LNMP). De..\la maneird, o sistema cardiovascular é o primeiro sistema de órgãos a alcançar um estado funcional. Durante a quinta semana, cerca de 7 semanas após o LNMP, os batimentos do coração do embrião podem ser detectados ultra-sonograficamente usando uma sonda Doppler (Fig. 5. I 3). ·

DESENVOLVIMENTO DAS VILOSIDADES CORIÔNICAS Pouco depois do aparecimento das vilosidades corlllnlcas primárias, no fim da segunda semana, elas começam a ramificarse. No início da terceira semana. mesênquirna invade as vilosidades primárias. fortnando um eixo central de mesênquima frou-


TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO • 65

Borda oonada doãmnlo --~

Bor<Sa cortada doAmnlo

Oiii<)O embrionário Pedlooio do

emM!lo

Vaso sangüineo primitivo

Parede do

Ilhota sangO(nea

VRROS

sangO(neo· i!m form...~f40

saco corl6nlco

B

A

tlhola sangüinea

Parada do saco vitelno

c

Luz de vaso sangüineo primitivo

Vaoo sangOineo p~mltlvo

Endoderma do

saco vitelino

o

Gélula sangüinea

surgindo do endotélio

Células sangOíneas

Fuslo dos vaoos

adjacentes

primitivas

E

F

• Fig. 5.11 E.stógios sucessivos do de~envolvimento du tO~tnguc:: t vnsn" sangUíneos. A. O saco vitelino e uma porçAo do Mlco coriônico (cerca de 18 diu~) . #, Vil'lln doflilal do c111brião exposta pela rellloçâo do Gmnio. C o F, Secções de i lhotas sangUíneas n'lostrando estágios sucessivos do desenvol vimento do

f\1U1gue.; vusos

sangUíneos.

xo (tecido conjum ivo). Neste estágio. as vilosidades coriônlcas secundúrlns cobrem toda u superfície do snco coriônico (Fig. S. I4A c 8). Algumas células mcscnquimais da>. vi losidudcs diferenciam-se cm cupilnres e células sangüínea.s (Fig. 5. 148 e C). Quando os capilares se comam visíveis nas vilosidades. estas silo cknomin:lda< vllo.sidades roriônicas terciárias (ver Figs. 5. 12 <5.140). Os capilares das vilosidades coriônicas fu ndem-se. fonnando redes arteriocapilares; estas logo se unem ao comçfto do embrião :um v~< de vasos. que se diferenciam no mesênquima do córion e do pcdfculo do embrião (Fig. 5.12). No fim da rerceirll

semann. o sangue do cmbrirío começa a circular lenaamcntc através do> capi lares das vilosidade$ coriônicas. O oxigênio e os nuLricntcs do snngue ll 'lllterno. presentes no espnço intcrviloso, difundem-se mrm•6s das paredes das vilosidades (membrmwN placeull1r/(l.<) e pcnetmm no sangue do embl'ião (Fig. 5. 14C c D).

O dióxido de carbono e produtos de excreção se difundem do sangue dos capilares fecais. mrnvés do parede das vilosidades. e vão para o sangue matemo. Concomitantemente, células citocrofobl~sticns das vilosidades coriônicas prolireram e se estendem atrav~s do sincici()(J'()oo

foblasco. fonnando uma capa citolrofobli$sllca (Fig. 5.14C). que envolve. gradualmente. o saco coriônico e o prende ao eodomécrio. As vilosidades, que se prendem aos tecidos macemos através da capa citotrofoblástica, constituem as vUo.sldades-tronco (vilosidades de ancoragem). As ' 'ilosidades que <e projetam dos lados das vilosidades-tronco sQo as vilosidades ramificadas (vilosidades cenninais). É através das paredes das vilosidades terminais que se dão as principais trocas de material entre o sangue da mãe e do emblião. As vilosidades terminais são banhadas por sangue materno no espnço inlcrviJoso, que se renova cnnlinuamente.


66 •

TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Veias cardinais ante,lor, comum e posterior Artérias intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal Aroos aórtlcos Artéria umbilical Cavidade amniótica

Vilosidade terciária Amnio

Saoo aórtico Coração Veia vitelina Parede do córion

Veia umbilical

Saco vitelino Anérla vitelina

Cordao umbilical

·• Fig. 5.12 Diagrama do sistema cardiovascular primitivo de um embrião com cerca de 20 dias. visto do lado. esquerdo. Observe o estágio tran·

sitório dos pares de vasos simétricos. Cada tubo cardraco se continua. dorsaJmente. com uma aorta dorsal. que segue cm direção caudal. Os ramos das aorta.~ são (I) artérias umbilicais, que estabelecem ligações com vasos do córion; (2) art6rias vilClinas do saco vitelino; e (3) artérias dorsais intersegmentares do corpo do embrião. A veia umbilical retoma o sangue do córion e divide-se em veias umbilicais, direita e esquerda. no corpo do embrião. Os vasos do saco ~,·itclino formam um plexo vascular, que está unido aos tubos c.ardracos através das veias vitelinas. As veias cardi· nais anteriores retomam o sangue da região cefálica. A veia umbilicaJ está em vennelho para indicar que ela transpOrta sangue oxigenado e nu· trientes do córion (patte embrionária da placenta para o embrião). As art~rias es110 em vennelho-claro para indicar que elas uansportam sangue pouco oxigenado e produtos de excreção para as vilosidades coriônicas para transferência para o sangue matemo.

RESUMO DA TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO Alswnas vem, o embriió morre e • viloelclades cori&licas nlo completan\ seu delenvolVhp~lo;__islo t, elU nlo se vucularizan) pata fornw'• vilo&idades terciárias. !!.laS Vilosidades em de~ . raçlo loao fOfiiW!I inrumescimenlos clstlêot- mofa IIJdalifprTM, · que se - l h á a um cacho de uvas. A mola apresente graus vari'veis de prollferaçlo trofobléstica e produ uma quantidade excea- • ·s iva de hCG. De 3 a SW> das molas 'S.e ·transfoll)lam. ~m les6es trofoblá.sticu mallanu ~ ~- Alpmu.p!!)lu forJilllll,•se após abortos esponlloeos, e ~ oc~ ap6$ pOrtos ~-Os Cll'i,qcar<:~,,invwveln)C!lte, dlo ~s (esa~rt<v6l da corren• ~ pata v'rlool locais.

J>Illwl>:se}

como,

. por exemplo, pulm.6ea.,. v.,ma. tlj~.' "'so, ioteslir!q e cúebro (l!eJ:kowitz e QQidpein, 1996).

Durante a gastrulação. ocorrem importanle,s transfonnaçõe<i no embrião, pois o disco embrionário bilaminal' convene-se em um disco embrionário trilaminal'. Estas transfonnações se iniciam com o aparecimento da linha primitiva. Linha Prlmlllva

A linha primitiva aparece no início da terceira semana como um espessamento localizado do epiblasto na extremidade caudal do disco embrionário. A linha primitiva resulta migração de c61ulas do epiblasto para o plano mediano do disco embrionário. A invaginação de células do epiblaslo na

da1


TERCEIRA SEMANA DO DESENVO~VIM Etn'O HUMANO •

67

Decfdua basal

Cavidade coriónica

Saco vitelino

B • Fig. 5.13 A. Sonograma de um embrião de 5 semanas (7 ,2 mm) com o saco vitelino, dentro do saco coriônico (da gestação). O coração vcnnc· lho, puls.álU, do embriüo foi visualizado usando ultra-som Doppler. 8 . Esquema do sonograma para orientação e identificação das estruturas. (De

Moore Kl. Persaud TVN, Shiora K: C<>lt>r Atla."'fClini<:al Embryology. Philadelphia, WB Saunders. 1994. Cort,.ia do Dr. E. A. Lyons, Prof<-<sor of Radiology and Obstetrics and Gynecology, Health Sciences Centre, University of Manitoba, Winn.ipeg, Manitoba, Canadá.)

linba primitiva dá origem a células mesenquimais, que migram ventral, lateral e cefalicamente, colocando-se entre o epiblasto e o hipoblasto. Logo que a linha primitiva começa a produzir células mesenquimais, a camada epiblástica passa a ser denominada ectoderma do embrião. Algumas células do epiblasto deslocam o hipoblasto e fo rmam o endoderma do embrião. Células mesenquimais produzidas pela linha printitiva organizam-se. formando uma terceira camada germjnativa., o mesodentw intra ~ em~ brionário. Célula.~ da linha primitiva migram para as bordas do disco embrionário, onde se unem ao mesodenna extra·embrio· nário, que cobre o âmnio e o saco vitelino. No fun da terceira semana. há mesoderma e nt•·e o ectoderma e o endoderma em todas as regiões, exceto na membrana bucofarlngea, no plano mediano ocupado pela notocorda e na membrana cloacal.

Formação da Notocorda

No início da terceira semana, células mesenquimais provenientes do nó primitivo da linha primitiva formam o processo notocordal, que avança, cefal icamente, do nó primitivo. fo rma)ldO um bastão de cé lulas entre o ectoderma e o e ndo,derma do embrião. A fosseta primitiva penetra no processo notocordal e forma o ca110l notocordal. Quando totalmente desenvolvido. o processo notocordal se estende do nó primitivo até a placa precordal. Aparecem aberturas no assoalho do canal notocordal, que logo coa lescem, formando a placa notocordat. A placa notocordal dobra-se, formando a notocorda - o eixo primitivo do embrião cm tomo do qual se forma o esqueleto axial.


68 a TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

-----Vilosidade coriônica secundária

8 Pa(ede do saco ooriônico

I J Eixo de mesénquima

Endométrio

---

·---

--

-----t-------.--

Capa citotroloblástica Tecido conjuntivo Vilosidade cofiônica terciária

Sangue matemo

Capilares

Sinusôide materno

• Fig. 5.14 Oiagr<ml~l i luMramlo v uc..c nvo lv imc nw da 'i

vi l us ilkul~:-.

t:oriônil:<tS :-.e<:-undári ~·~ · " tOtlll~IÇ.olo d a plat:'e nta tamhélll é mostrada. ;\. Sccl(.iill s:.:.gital de ul'n cnlhriã<) (cerca dê I 6 dia." J. H. Secção de umil vi Josidildl" coriônk~il. C. Sc<.~~·ão de um c m briào implanhi<.IO (cerca de 2 1 dias). O, Secção de uma vilõsidade codônica tercii'iria. O somguc dos capilares fetais est:t ~cpurado d<.t sa ngue tmllcnw, qtJe banh;, a \'ilv:-id:uJe. pdu membrana p lnccntáriu. (:ompvsta pvr endo té lio <.lo >:<~p i lar, rncsênquium, c ilol rüfuhla:-.w t: sin<:-it:'il•lrol"ohlasto .


TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIM ENTO HUMANO • 69

Formaçl o do Tubo Neural

Aplaca 11otocordal surge como um espessamento do ectoderma do embrião. cefalicamente ao nó primitivo. A notocorda em desenvolvimento induz a formação da placa neural. Nesta, formase um sulco neural, longitudinal, margeado pelas pregas neurais. A fusão destas pregas forma o tubo neural, primórdio do SNC. O processo de formação da placa neuml e seu dobramento pam fonnar o tubo neuml é denominado neurulaçdo. Formaçio da Crista Neural

Durante a fusão das pregas neurais para formar o tubo neural, células neuroectodérmicas migram dorsolatcralmcntc e formam a crista neural, que se situa entre o ectoderma da superfície e o tubo neural. A crisw neural divide-se. logo, em duas massas que dão origem aos gânglios sensitivos dos nervos cranianos e espinhais. Outras células da crista neural migram do tubo neural e dão origem a· várias outras estnlluras, como, por exemplo. a retina. • Formaçlo dos Soml1os

O mesoderma, de ambos os lados da notocorda, se espessa. formando colunas longitudinais de mesoderma paraxial. A divisão destas colunas paraxiais em pares de som itos se inicia cefalicamente, no final da terceira semana. Os somitos são agregações compactas de células mesenquimais das quais migram células, que dão origem às ''értebras, costelas e músculos axiais. Durante a terceira semana, o número de somitos presentes constitui uma indicação confiável da idade do embrião.

T6rmlno da Formaçlo dai Vlloaldad" Corl6nlcaa

As vilosüúules coriônicas primárias tomam-se vilosidades coriônica.~ secundárias ao formarem eixos centrais de mesênquima. Antes do fim da terceira semana, formam-se capilarés nas vilosidades cori{Jnicas secunddrias, transformando-as em vilosi<Wdes cori{Jnicas tercidrias. Extensões citotrofoblásticas das vilosidades de ancoragem se unem, formando uma capa citotrofobldstica, que prende o saco coriônico ao endométrio. O rápido desenvoh•imento das vilosidades coriônica.~. dumnte a terceim semana, aumenta muito a superflcie do córion disponível pam as trocas de nutrientes e outras substâncias entre as circulações materna e do embrião.

I. As mulberes que tomam pOulas anticoocepcioaais dunnre mui· tos anos r!m abortos espondneo$ pceoocee com maior t'reqüeocia do que as mulheres que uum 0111101 m6todollllllicoocepcionaia? . 2. A ter<eira se111111a do' deseovolvimeoiO fu pane do periodo embrionmo? Quais do as principais elll'UIUI'Uembrionmas que oe formam? . 3. Oque sianlficao termo <-UniÇ1Io ~rutnMJl? ll o mesmo que abot· to precoce incluDdo? 4. Dro1as e outro& apntes podem C&lllll' IIIOOIAilas eonatnituiiO embrilo, quando pre- no s011p ~ dunnlea terceira se111111a? Em caso positivo, que 6rsloo seriam mais s01scetíveis? 5. Qumdo mulberes com maia de 40 11101 rim tilho&,.,. um maior rlllCO pano embr!Jo? Em cuo ppeitivo, cpulia slo elee? As rupo.stas o ~sttu qu..tlhtl ad<iopn1111Mdtu ""/fNII do livro.

Formação do Celoma Intra-embrionário

O celoma (cavidade) situado dentH> do embrião surge como espaços isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiogênico. Subseqüentemente, estas vesfculas celômicas coalescem, formando uma cavidade única, em forma de fcrradum, que dá origem às cavidades do corpo. como, por exemplo, a cavidade peritoneal. Formaçio dos Vasos Sangüfneos e do Sangue

Os vasos sangüíneos aparecem. inicialmente. no saco vitelino e alantóide e no córion. Eles se formam no embrião logo após. Aparecem espaços dentro de agregações de mesênquima denominadas ilhmas sat1güí11eOs. Estes espaços tomam-se revestidos por endotélio derivado de células me.~e nquimais. Estes vasos primith·os se unem com outros vasos. formando o sistema cardiovascular primitivo. No fim da terceira semana, o coração está representado por um par de tubos cardfacos, endoteliais, que se unem a outros vasos sangüfneos do embrião e das membmnas extra-embrionárias (saco vitelino, cordão umbilical e saco cori6nico). No fim da terceira semana, o par de tubos cardfacos endoteliais funde-se, formando um coração tubular, que se une a vasos do embrião, saco vitelino, córion e pedfculo do embrião, formando um sistema cardiovascular primitivo. As células sangUfnea.~ primitivas (hemocitoblastos) derivam principalmente das células endoteliais dos vasos das paredes do saco vitelino e da alantóide.

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70 • TERCBRA SEMAHA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

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Período da Organogênese: Da Quarta à Oitava Semana do Desenvolvimento Humano

6 Fases do Desenvolvimento Embrionário Dobramento do Embrião Derivados dos Folhetos Germinativos Controle do Desenvolvimento Embrionário Principais Eventos da Quarta à Oitava Semana Estimativa da Idade do Embrião Resumo da Quarta à Oitava Semana do Desenvolvimento Questões de Orientação Clín ica

71


72 • PERIODO OA ORGANOO~NESE: DA OUAATA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

• A maior parte do perlodo do desenvolvimento embrionário ocorre da quarta à oitava semana; no entanto, eventos crlticos do desenvolvimento também ocorrem durante as primeiras 3 semanas, como a clivagem do zigoto. a blastogenese e o desenvolvimento inicial dos sistemas nervoso c cardiovascular. To-

das as principais estruturas exremas e internas são estabelecidas da quarta à oitava semana. Ao final deste periodo de organogênese, todos os principais sistemas de órgãos começaram a se desenvolver; contudo, a função da maioria destes é mínima, exceto a do sistema cardiovascular. À medida que os tecidos e órgãos se formam, a forma do embrião se modifica, de modo que, na oitava semana, este tem uma forma distinta· mente humana.

FASES DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO O desenvolvimento humano pode ser dividido em três fases, que se inter-rel~ionam em certa extensão:

• A primeira fase do desenvolvimento é a do crescimento (aumento de tamanho), que envolve divisão celular e elaboração de produtos celulares. • A segunda fase do desenvolvimento é a morfogênese (de· senvolvimento da forma), que inclui movimentos celulares em massa. O movimento das células permite que estas interajam entre si durante a formação dos tecidos e órgãos. • A terceira fase do desenvolvimento é a diferenciação (maturação dos processos fisiológicos). O término da diferenciação resulta na formação de tecidos e órgãos capazes de desempenhar funções especializadas. Pelo fato de os sistemas de órgãos se desenvolverem entre a quarta e a oitava semanas, a ex.posição dos embriões a teratógc~

nos, durante este perlodo, pode causar graves anomalias congênitas. Os teratógenos são agentes, como droga.• e vlrus, que produzem ou aumentam a incidência de anomalias congênitas (ver Cap. 9). Os teratógenos atuam durante o estágio da diferenciação ati va de um tecido ou órgão.

DOBRAMENTO DO EMBRIÃO Um evento significativo no estabelecimento da forma do corpo é o dobramento do disco embrionário !rilaminar plano que leva à formação de um embrião aproximadamente cilíndrico (Fig. 6.1 ). O dobramento ocorre tanto no plano mediano quanto no horizontal e resulta do rápido crescimento do embrião, particularmente de seu encéfalo e medula espinhal (sistema nervoso central). A velocidade de crescimento lateral do disco embrionário não acompanha a velocidade do crescimento do eixo mai' or quando o embrião aumenta rapidamente de comprimento. Disto resulta o dobramento do embrião. O dobramento das extremidades cefálica e caudal e lateral do embrião ocorre si mui· taneamcnte. Concomilanleme.nte, ocorre.uma relativa CQnstrição

na junç.ão do embrião com o saco ''itelino. O dobramento ventral das extremidades do embrião produz as pregas cefálica e caudal, o que resulta no deslocamento ventral das regiões cefál.ica e caudal à medida que o embrião se alonga cefálica e caudal mente (Fig. 6.IA, a 0 2).

Prega Cefálica

No início da quarta semana. as pregas neurais na região cefálica já se espessaram para formar o primórdio do encéfalo. Inicial· mente, o encéfalo em desem·olvimento se projeta dorsalmente para dentro da cavidade amniótica. Mais tarde, o prosencéfalo em desenvolvimento cresce cefalicamente, ultrapassa a membrana bucofarlngea e recobre o coração em desenvolvimento. ConC(>mitantemcnte, o septo transverso (septo mesodérmico transversal). o comç.ão primitiv(), o celoma pericárdico e a membra~

na bucofarlngea se deslocam parti a superfície ventral do embrião (Fig. 6.2). Durante o dobramento longitudinal, parte do endoderma do saco vitelino é incorporada ao embrião como o Intestino anterior (primóndio da faringe, e\ôfago e outras estruturas; ver Cap. 13). O intestino anterior fica entre o encéfalo e o coração; a membrana bucofarlngea separa o intestino anterior do estomodeu (ver Fig. 6.2C). Após o dobramento, o septo transverso situa-se caudalmente ao coração, onde, subseqUentemente, se trans· forma no 1e11dão cemral do diafragma (ver Cap. 10). A prega cefálica também influencia a disposição do celoma embrionário (primóndio das cavidades do corpo). Antes do dobramento, o celoma é constltufdo por uma cavidade plana em forma de ferradura (Fig. 6.1A 1). Após o dobramento, o celoma pericárdico fica em posição caudal ao coração e cefálica ao septo transverso (Fig. 6.2C). Neste "-"ágio, o celoma intra-embrionário se comunica amplamente. em ambos os lados. com o ccloma extTa-cmbri· onário (Fig. 6.1A,). Prega Caudal

O dobramento da extremidade caudal do embrião resulta basicamente do crescimento da parte distal do tubo neural - o pri· mórdio da medula espinhal (Fig. 6.3). À medida que o embrião cresce, a região caudal se projeta sobre a membrana cloacal (fu· turo local do ânus). Durante o dobramento, parte do endoderrna, um dos folhetos germinativos. é incorporada ao embrião como Intestino posterior (primórdio do cólon descendente e órgãos análogos; ver Cap. 13). A porção tenninal do intestino posterior logo se dilata ligeiramente para formar a cloaca (primóndio da bexiga urinária e do reto; ver Caps. 13 e 14). Antes do dobramento, a linha primitiva se situa cefalicamente à membrana c)()-

acal (Fig. 6.38); após o dobramento, ela se coloca caudal mente a esta (Fig. 6.3C). O pedlculo de fixação (primórdio do condão umbilical) fica agora preso à supertlcie ventral do embrião, enquanto a a/antóide- um divertículo endodérrnico do saC<l vi te· lino- é parcialmente incorporada ao embrião. Pregas Laterais

O dobramento lateral do embrião resulta do crescimento rápido da medula espinhal e dos somitos, que produzem as pregas laterais direita e esqucnda (Fig. 6.1A1 a 0 1 ). O primóndio de cada parede lateral do corpo se dobra em direção ao plano mediano, deslocando as bondas do disco embrionário ventralmente e formando um embrião aproximadamente cilíndrico. À medida que a.• paredes abdominais se formam, parte do folheto germinativo endodérmico é incorporada ao embrião como o Intestino médio (primóndio do intestino delgado e órgãos análogos; ver Cap. t3f Inicialmente. há uma ampla conexão entre o intestino médio e o saco vitelino (Fig. 6.1A 1) , mas. após o dobramento lateral, a conexão fica reduzida a um ctmall'itelino, ou dueto vitelino (Fig.


PERiODO OA OAGANOO~NESE: OA OUARTA À OITAVA SE..ANA 0 0 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

73

Àmn.o COt13dO

Plano CIO - oor1e A,

Cetoma JOtra-embrlonario

A, P IMO dO

comunicando-se com o celoma extra -embrionário

cortíl A,

Cri:l:a

"*"'

Plaoo do

- corte B.1

B, Intestino

anteriOr

Intestino

postonor

Gttngllo O!plnhal em desenvolvimento

ÁmnJO (cortado)

Cetoma e:•tra·

c,

embrionário

Plano do

corto o,

• Fig. 6.1 Desenhos i lustrando o dobramento de embriões durmue o quarta semana. A 1• Vista dorsal de um cl1lhri5o no i nfcio da quartn scm~ma. Silo vi11oívc is lrêt- pur~;" tlc somi1os. A continuidade do cçlomn intro-cmbrionário co1n o celotnll txtru...:•nbrion:í..rio é ilustmda do lado direito. pelá remoçõo de lllll1e do ectoderma e rnesoderrna embr ionáriox. /J 1, C1 e D1• Vi:-;ta.s laterais de ernbriõe!; de 22. 2Cl c 2R dio", respectivamente. A: a D.,. Cones ~mg itai s no plnno mostrado e nl A 1• t\ 1 a D,. Corte.." t.runS\+CI'Sli Í'I m1s ní\'tis indicados cm A1 a V, .


7 4 • PERfODO OAORGANOGeNESE: OAOUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

6.1C2). A região de fixação do âmnio à superfície ventral do embrião também tica reduzida a uma região umbllical relativamente estreita (Figs. 6.10, e D,). Quando o cordão umbilical se. forma a partir do pedfcuio de ·fixação. a fusão ventral das prc-

gas laterais reduz a região da comunicação entre as cavidades celômicas intra-embrionária c extra-embrionária a urna comunicação estreita (Fig. 6. LC,). Quando a cavidade amniólica se expande e oblitera a major parte do celoma extr.t-embrionário, o

Nfvel do corte B •

Mesoderma cardiogênlco

em

A

A Encéfalo em

desenvolvimento

Notoeorda

Ãmnio

Tubo neural (tutura medula espinhal)

[ . "; neural

~ Iy

Notocorda

·c••lon1a perlcárdioo Coração em desenvolvimento

8 Septo transverso

Linha primitiva

fixação

~~r) \\ /

/

Membrana

(

cloacal

\

Alantóide

B

Notocorda

Notocorda

f

Pedículo de

Tubo

Medula espinhal em desenvolvimento

Prosencéfalo

Cloaca

Alantóide

Unha primrtiva

Septo transverso

·Ce•lorr1a perlcároloo

c

Mem brana bucofarfr'lgea

• Fig . 6.2 DobramentO d•• ex.lretnidade cefálica do e111brião. A. Vista dorsal de urn emhl'i3o de 2 1 dias. 8, Corte saghal d:• parte cefálicn do embrião no plano mostrado cm A. Observe o movimento ventral do co-

rnção. C. Corte sagilal de urn embrião de 26 dias. Observe.que o septo tnmsve.rso. o cor<tção. o celoma periciÚ'dico c a membrana bucofaríngea se deslocaram para a supcrfieic ventr11l do embrião. Note, também, que parte do saco \'itelino está incorporada ao embrião. constituindo o intestino anwrior.

Cordão umbilical Membrana doacal

c • Fig. 6.3 Dobramento da extremidade caudal do embrião. A. Vista lateral de u1n embrião de 4 semanas de· idade. 8 , Corte o:;agiLal da parte caudal do embriiio no início da quarta ~emana. C. Cone semelhante ao final da quarta semana. Observe que pane do saco vitelino é incorpon1· da ao embrião como intestino poslcrior e que u pOrção lennioal se dila· tou para formur a cloaca. Obsen·e liunbém a mudança de posição da linha prirniliva. da alamóide. da membrana cloacal e do pedículo de fixação.


PER IODO DA OAGANOG~NESE: DA OUAATA À OnAVA SEMANA DO OESENVOI.VIMENTO HUMANO • 75

ãmnio forma o reveslimcnlo epilelial do cordão umbilical (Fig. 6.1D,). As anormalídades do dobramento corpoml são incomuns. O diagnóstico precoce por ultra-sonografia amenatal é essenc.ial para o lralamento des1es casos (Hien el ai.. 1992).

DERIVADOS DOS FOLHETOS GERMINATIVOS Os cm folhelos germinativos (cctodenna. mesodenna e endoderma). que se fonnam duranu: a gastrulação (ver Cap. S). dão origem aos primórdios de todos os tecidos e órgãos. A espccilicidade dos folhelos genninalivos. entretanlo. não é rigidamenle ftxada. As células de cada folheio germinativo se dividem, migmm. se agregam e diferenciam em padrOes bastanle precisos ao formarem os vários sis1emas de órgão., (orga11ogbll!se). Os principais derivados dos folhelos germinali vos são os seguinles (Fig. 6.4):

senvolvimento de mamíferos. ver Thompson e1 ai. (1991). A maior parte dos processos de desenvolvimenlo depende de uma inleração coordenada com precisão de falores gené1icos e ambientais. Vários mecanismos de conlrole guiam a diferenciaçGo • asseguram o desenvolvimemo sincronizado. 1al como as inleraçôes enlre tecidos. a migração regulada da.~ célulo.~ e de oolônia.~ de células, a proliferação controlada e a mono cclul:u- programada. Cada sis1ema do corpo 1em seu próprio padrão de desenvolvimeolo, mas a maioria dos processos da morfogl!nese é semelhante e relativamenle simples. Mecanismos de regulação básicos são subjaceoles a Iodas es1as alteraçõecs (Cooke. 1988). O desen>olvif1U!nto embrionário I e.rsm cialf1U!nte um p rocts· so de crt>sc:imenlo e de comple.ridade cresceme dt estruturo t função. O crescimento resuha de milose (processo de reprodu-

ção somática das células). jun1amen1e com a produção de matrizes extracelulares. enquan1o a complexidade resuha da morf<r gênese e da diferenciação. As célulo.< que consliluem os 1ecidos • O ectoderma dá origem ao sislema nervoso cenlr-~1 (encé- dos embriões muilo iniciais são pluripolenles- dependendo das falo e medula espinhal); ao sislema nervoso periférico; ao cireunslâncias, são capazes de seguir mais de umn via de deson· epilélio sensorial do olho, da orelha e do nariz; à epiderme volvimemo. Esle amplo polencial de desenvolvimenlo 1oma-se e aneX<l<$ (pêlos c unhas); às glândulas mamárias; à hipófi- progressivamenle restrilo quando os lecidos adquirem as camclerlsticas especializadas necessário.• pam aumenlar a softslicuse; às giGndulas subculâneas; e ao esmalle dos denles. As células da crista neural, derivadas do neuroecl<r ção de sua cslrulura e função. Esla restrição pressupõe que dederma, dão origem às células dos gll.nglios espinhais, cra- vem ser feitas escolhas para alingir a diversificação dos 1ecidos. nianos (SNC V. VIl, IX, e X) e aulônomos; às células que Atualmenle, a maioria das evidências indica que eSias escolho.< formam as bainho.• dos nervos do s istema nervoso perifé- são determinadas, não comt) conseqUência da linhagem celular, rico; às células pigmenwrcs da derme; às do músculo e mas como resposta a indicações provenienles do ambienle ime1ecido conjuntivo; aos ossos que se originam dos arcos diato circundanle, inclusive dos lecidos adjacenles. ConseqUcnbranquiais (farlngeos) (ver Cup. li ); li medula da adrenal lemenle, a precisão arqui1e1ônica e a coordenação, freqUemcmen(supra-renal); e às meningcs (cobcnums) do encéfalo e da le necessárias para o funcionamento normal de um órgão. parecem ser alcançadas pela inleração de suas panes cons1i1Uin1es medula espinhal. • O mesoderma dá origem ao lccido conjuntivo, carlilagem, duranle o desenvolvimenlo. A inleração dos tecidos duranle o desenvolvimenlo 6 um lema osso. músculos eslriados e lísos, coraç3o. vasos sangUíneos e linfáticos. rins. ovários e lcstlculos, duetos genitais, rccorrenle em embriologia (Gulhrie, 1991). As inu:rações que lemembranas serosas que reveslem as cavidades do corpo vam à alteração de pelo menos um dos clcmeniOs que imen~gem (pericárdica. pleural e periloneal), baço e córu:x das adre- são chamada.< de induções. Numerosos exemplos destas imerações indutivas podem ser encontrados na literatura; por exemplo, nais (supra-renal). • O endoderma dá origem ao rcvestimenlo epiu:lial dos Ira· durante o desenvolvimenlo do olho, acrediUI-se que a vesfcula los gastrinleslinal c respiratório; ao parênquima das óplica ioduza o desenvolvimento do cristalino a panir do ecloder· ma cefálico superficial. Quando a vesfcula óplica esl4 auscn1e. o lonsilo.~. às glândulas tireóide e pamtireóides; limo. fígado c panc.reas; ao reveslimento epiu:lial da bexiga urinária olho não se desenvolve. Além disso. é possfvel indut.ir a forma· e à ma.ior pane da uretra; e ao reves1imento epiceüal da ção do crislalino removendo a vesfcula óptica c colocando-a cm cavidade do IIm pano. do antrO timplnlco e da luba farin- associação com o cctodenna superficial que, usualmence. não está envolvido com o desenvolvimeniO do olho (Fig. 6.5). Portanto. ftea gotimpãnica ou audiliva. claro que o desenvolvirnenlo do crislalino depende da associação do ectodenna com um segundo u:cido. Em presença do neuroectodenna da vesícula óptica. o cctodenna cefálico superficial adoCONTROLE DO DESENVOLVIMENTO ta uma via de desenvolvimento que, de oulrO modo, não adolaria,. EMBRIONÁRIO* De modo seme!hanle, muilos dos movimenws morfogenéticos dos O desenvolvimento resuha dos planos genéticos nos cromosso- u:cidos. que desempenham papéis tão imponan1es na mode.lagem ma.<. O conhecimcnlo dos genes, ou unidades heredi!úias, que do embrião. também fornecem aos u:cidos em aheração as assoconlrolam o desenvolvimenlo humano está aumenlando. Amai- ciações fundamentais para as incerações indutivas. O fato de um u:cido poder influenciar a via de desenvolvimenorpar~e. das informações acerca dos processos de dcsenvolvimeolo vem dos estudos e m ou1ros organismos, especialmente da to adOiada por um outro lecido pressupõe a passagem de um siDrosophila e de camundongos, por causa dos problemas éticos nal enlre os dois elemenlos que interagem. A naturew precisa associados ao uso de embriões humanos para estudos em labo- do sinal não é conhecida; entretanlo, o mecanismo da trans feratório. Para uma discussGo sobre a genética molecular do de- rência do sinal parece variar com os lecidos especlficos envolvidos. Em alguns casos, o sinal parece ser constiruldo por urna molécula difusível (Tanabe et al., 1995; Placzek c Furley, 1996). •Oli i U(Om! agrudecem IM,l Or. Mlchecl Wlley, Ali!IOChuc Prorell..•or or Anatomy que passa do indulor para o lecido que reage (Fig. 6.611). Em Uld Ccll Bioloa:y. Fac.ully of' Medicino, Unlvo~hy ofToronto, por 5ua a!l&isten - outrOs. a mensagem parece ser mediada por matriz extracelular, dll no prepllffl cle..otta Kcçllo. não difusível, secretada pelo indulor e com u qual o tecido que


76

a

PERiOOO DAORGANOG~NES E: DA QUARTA ADITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Músculos da cabeça, mUseu lo estriado esquelético (tronco, membros), esqueleto, exceto o crânio, derme da pele, tecido conjuntivo

Sistema u rogenital, inclusive gõnadas, duetos e g lândulas acessórias

Tecido conjuntivo e músculos das visceras Membranas serosas da pleura, do pericárdio e peritõnio Coração primitivo

Crânio Sangue e células linfáticas

Tecido conjuntivo da cabeça

Baço Oentina Córtex da adrenal

Partes epiteliais de:

ECTODEAMA SUPERFICIAL

Traqüéia Brônquios Pulmões

Epiderme, pêlos, unhas. glândulas cutâneas e mamárias Parte an terior da hipófise Esmalte dos dentes Orelha interna

Cristalino do olho Epitélio do trato gaslrlntestlnal, fígado. pâncreas, bexiga e

úraco

EClODE AMA .' .' ... ...

NEUAOECTODEAMA

MESODEAMA

Partes epiteliais de:

Faringe

Tlreólde Cavidade tlmpânlca Tuba faringotimpênica Tonsilas Paratireóides

t

Crista neural

(

Disco embrionário trilarninar

t

Epib lasto

Á

Tubo neural

'\

Nervos e gãnglios sensoriais e cranianos

Sistema nervoso central

Medula da

Retina

adrenal Corpo pineal Células pigmentares Parte posterior Cartilagens dos arcos faringeos

da hipófise

Mesénquima e tecido conjuntivo da cabeça Cristas bulbar e canais do coração

• Fig. 6.4 Desenho esquemático ilustrando os derivados dos três folhetos gcrminati.vos: cctodcrma, c nc.lodcrmu c mesodcmm. As células destas 1rês camadas contribuem panl a fonnação cJe diferentes tecidos e órgãos; por exemplo, o endodenna forma o reves1i memo epitelial do trato gas. trintestinal e o mesoderrna dá origem a<) tecido conjunti\'O e aos músculos.


PER IODO DAORGANOG~NESE: DAQUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMEN TO HUMANO • 77

Mesênquima Prosencéfalo

Vesroula do cristalino induzida em s itio anormal

Cálice óptico Haste óptica

Vesícula do cristalino no seu sitio normal (cristalino em desenvolvimento)

Ectode,ma da supel'flcle

• Fig. 6 .5 CQrte Lransversal esquemático da cabeça de urn embrião na região da fornlação dos olhos parn ilustmr a internção indutiva dos tecidos. No sitio normal (emba ixo, t'i direittt), obse-rve que a ves(cula óptica; precursora do c.âlice óptico, atuou ~ohre. o ectodenna cefálico s uperficii&l para

induzir a fonnação da vesícula do cristalino, primórdio do cristalino do olho. Do lado oposto. a haste óptica foi seccionada e a vesícula ÓJ>tica remo,;ida. Em consequência, não se desenvolve o placóide do c ristalino (primeira indicnç-ão do cristalino). No sítio anonnal (em cima. à diteitt?). a "esfcula óptica, removida do lado direito, foi inserida profundame nte na pele. Neste local, e la atuou sobre o ectodentlá superficial. induzindo a fonnação de uma vesícula do cristalino que. por sua vez. induziu a formação de um cálice óptico (primórdio do globo ocular).

reage entra em contato (Fig. 6.68} . Ainda em outros casos. o sinal parece requerer que ocorra c.ontato físico entre o tecido indutor

c o induzido (Fig. 6.6C). Qualquer que seja o mecanismo da transferência intercelular em·olvido, o sinal é traduzido cm uma mensagem intracelular que influencia a ati vidade genética da:s célu· las que respondem. Para uma discussão adicional sobre indução, ''cr Moore c Persuud, 1998. A

PRINCIPAIS EVENTOS DA QUARTA À OITAVA SEMANA As descrições segulnLes resumem o s principais e\'entos do desen\'OI\'imcnto e as alterações da forma externa do embrião no período que vai da quarta à Óitava semana. Os critérios para a cstimati va dos estágios do desenvolvimento em embriões h uma·

e

nos estão l.istados no Quadro 6.1. Quarta Semana Durante a quarta semana. ocorrem modificações importantes na fonna do corpo. Inicialmente, o embrião é quase reto e tem de 4

a 12 som itos que produzem saliências conspícuas na superflcie (Fig. 6.7A). O tubo neural é flanqueado pelos somitos, mas está amplamente aberto nos

c • Fig. 6.6 Uma série. de esquemas ilustrando trê."' métodos possíveis de tnln.Smi ss~'io de·subst~nc ias sinalizadoras nas intcraçõc:s indutivas das

células. A , Difusão de substâncias sinalizadoras. O sinal parece.sercons. tituido por uma molécula difusf\'el que passa do indumr para o tecido que reage. B.lntcm~~ão mediada por matriz. O sinal é mediado por meio de uma matrit extracelulnr nUo difusível, secre-tada pe.lo indutor. com a qual o tec.ido que reage entra em c.ontato. C. lnteração mediada por contato celular. O sinal requer o contato físico entre os tecidos induto· res e os que reagem. (Modificado de Grobstein C: lnductive lissue interactions in development. Ad~· Cancer Res 4:187. L956~ Saxen L: lnteracti ...c mcc hanisms in morphogcncsis. /11 Tnrin O (cd): r;ssue lnteraction.~ ;, C:arâ nogeue.'iis. London. Academic Press. 1972.)

neuropon)~ anterior (rostral) e

posterior

(caudal) (Figs. 6.78 e 6.8). Aos 24 dias. os primeiros arcos branquiais (faríngeos)já apareceram. O primeiro arco, ou arco man· dibular, e o segundo. ou arc.o hióideo. são claramente visí\'eis

(Figs. 6.7C e 6.9). A maior parte do primeiro arco faríngeo dá origem à mandíbula, enquamo uma extensão rostral do arco o processo maxilar - contribui para a formação da maxiJa. O embrião agora tornou·se ligeiramente encurvado por causa das pregas cefálica e caudal. O coração produz uma grande saliência \'entrai e bombeia sangue.

.

Três pares de arcos faríngeos são visíveis aos 26 dias (Fig. 6.10: ver também Fig. 6.7 D) e o neuroporo anterior já está fechado. O prosencéfalo produz uma elevação saliente na cabeça c o dobramento do embrião lhe. c-o nfere uma cur\' atura em for-

ma de C caracteristka. Uma longa Cllutlâ em.:urwula está pre·


78 • PERIODO DA ORGANOG~NESE: DA QUARTA À O ITAVA SEMANA 00 OESENVOI.VIMEN TO HUMANO

ldudt'

Figura dt

llsl~gio

N.• dc

Comprime nto

( dhL")

rt<fn~nci111

Carnegie

somltos

(mm)•

6.1A 1

9

1-3

1.5·3.0

6.7A. B 6.8

lO

4-12

2,0.3,5

neural.s proemlnenres. Um a tris pares de $OntltQ.J prrsemes. Prega cef41ica evidente. Embrião rrto ou ligtdramente t'fi<.'UT\.'t ldtt. Tubo neural

6.7C 6.9

11

2.5-4.5

fQrmando·sc entre os somitos. ou já formado, mas amplamente abeno nos ncuRJporos anterior e. posterior. O primeiro c. o segundo pares de arcos branquiais &Ao vish·eis. Embriõo ~ncurvodo por cffllsa das prtgas cefálica e (:(ludal.

20.21

6.2A 22-23

24-25

13-20

6.7D 6.10

12

21 ·29

3.0·5.0

28-30

6.1E 6. li

13

Jo-35

4,0-6.0

31-32

6.12

14

5,0-7.0

33·36

15

7,0.9.0

37-40

16

8,0..11 ,O

17

11,0.14,0

18

13.0.17.0

19

16.0-18,0

20

18.0-22,0

21

22,0-24.0

22

23.0.28.0

23

27,0.31.0

6.13

44-46 47·48

6.14

49-51

52-53

6.15

54·55 56

6. 16

C'.antct eri~'licas externas'

Disco embriondrio plano. Sulco neural pmftmdo e prega.f

Neuroporo anterior fechando-se. Plaoóides óticos presentes.

26·27

4 1-43

Principais

Vesícula.'< 6ptkas formadas. Aparecimento dos brotos do.v membms suJH!riores. Neuroporo anterior fechado. Neuroporo posterior fechando-se. Tres pares de arcos branquiais vish·eis: Saliência çardfaca distinta. Fo~tas óticas prellentes. Embrião en<.·uiVOdo em forma de C. Neuroporo po!lterior feebado. Brotos dos membros superiores semelhantes a nadadeiras. Quatro pares de arcos branquiai$ visi\'eis. Aparecem os brotos dos membros inferiores. Vesfculcu óticos pusenres."'flacóides ' do cristalillO distintos. Cáuda adelgaçada presente. Membros .mperiort's t'm formo de rt-mo. Fossetas do cris.talino e nasal vi5f\'eis. Cálices 6ptkos presentell. Placas da mão fonnadas: raios digitais presente,\', Vesículas do cristalino presentes. Fossetas nasais proeminefttes. Os membros inferiort.s 1Im o fonna de rtmo. Seios cervicais vish,cis. Placo.r dos pls fonnodas. Pigmento \•isfvel na retina. Saliências auriculares desen\'oh·endo-se. Raios digilais cloromeme vi.ffveis na.f placas da.f mão.~. As saliências auriculares delineiam o futuro pavilhilo da ore.lha externa. O tronco começa a se endireitar. Vesículas cerebrajs proeminentes. Rait).J digilai.v nflidos na.f placas do.v pé.v. Região do éóiO\'tlo \•isfvel. Pálpebras formando-se. Depressões entre os raios digitais nas mlos. Mamilos \'ish•eis. Os m~mbros se estendem t:entrolmeme, Tronco alongando·se e endireitando. H~.mia do intestino médio proeminente. Membros supt!riore.f nMi.f longo.v t' dobrados m1s cOIO\'t!lt~s. Dedo.f di.ttint()l, nuu ainda interligado.f. Depressões entre os raios digH.ais dos pés. Aparece o plexo vascular do couro cabeludo. Mãa.r e pés st' aproximam errlrt. l'Í, Dedos estlJO llvnts e mal.s longos. Dedo.v dos pé.s dislinlos, mas ainda inlerligados. Cauda curta e grossa presente. De®s dos plslivr~s e mais longos. Pálpebras e aurkul a~ da orelha externa mais desem·olvidas. CaiNra arredondada moslrtmdtJ caracterfstica.s humo~U~s. Genitália exltrna ainda com asp«to indiferenciiKio. Ainda presente no cordão umbilical 5õ~Jie:nd a bem e'•idente cau.suda pela hé:m_ia do intestino. A cauda de.1aparec:eu.

"Os comprimentos dos embriOcs indicam a amplitude usual Nos estligiO$ 9 e 10. a medida é o maior comprimento (GL): nos est4gios subseqUentes s!lo dadas as · medidas vértex-nádega (CR). 1Baseado sobretudo em O'Rahilly R, MUller F: DcvclopmenUtl Stages in Human Embryus. Washington. Carnegie lnsthute of Washington, 1987. :tNeste estágio e nos subseqUent~. é dlfrcil detenninar o nómero de .somitos, de modo que-este não é um critério útil. Pura mais fotog.mfiall em oores de embriões . .ver Moore KL, e1 ai ( 1994).

sente. Os broros dos membros superiores são reconhecíveis no dia 26 ou 27 como pequenas inlumescências sobre as paredes ventrolalerais do corpo (Fig. 6.70 e E). As rossetas ótlca.~. os primórdios das orelhas internas. também são visíveis. Espessamentos ectodénnicos chamados placóldes cristalinos, indicando os futuros cristalinos dos olhos, são visíveis nos lados da cabeça. O quarto par de arcos faríngeos e os brotos dos membros Inferiores são visíve is ao tinal da quarta semana (Fig. 6.7 E). Quase ao final da quarta semana, a cauda delgada é uma carac· lerística marcanle (Fig. 6.11; ver também Fig. 6.10). Os rudimentos de muitos dos sistemas de órgãos. especialmenle o slsrema

cardiovascular, j á eslllo csmbelecidos. Ao final da quarta sema-

na, normalmenle o neuroporo caudal eslá fechado. Quinta Semana

As modificações da forma do corpo são pequenas durante a quinta semana. em compamção com as que ocorreram durante a quarta semana, mas o crescimento da cabeça excede o das outras regi· ões (Fig. 6.12). O aumento da cabeça é causado sobretudo pelo rápido desenvolvimento do encéfalo e das proeminências faci· ais. A face logo fica em conlato com a eminência cardíaca. O


PEAIOOO DA OAGANOO~NESE: OA QUARTA À OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO • 79

Pragas newais lundindo-se para formar as vesiaAas oncetalfcas primi1ivos Soml10 - - -- NOUI'()t)OfOS f;osttal

~ao dai

I TamanhO real 2,5 mm A

B

22dias

Arco mandibular

Neuroporo anteriOr (roslrat) tochondo·se

I Tamanho real 3,0 mm

Fosseto ótfca (primórdio da

23dias

Terceiro arco

Ouano arco branquial (tartngeo)

branquial (laríngeo)

Placóide

Saliência cefálica

cristalino -'o::-• (primórdio <lo c rlslalino)

1""'"--

Arco hióideo Somkos

He<ooporo poslerlof (cavdol) aborto

I

c

24 <tias

o

E

26 dlos

28doos

superior

• Fig. 6.7 A c 11. Desenhos de vistas dorsais de e rn briôe~ no inido da '1uar1a semann mostrando 8 c I2 ),01Hitos. r'CSfW!Ctivnmcnte. C. O e E. Vistas Jmcmis li..: cmtwiOCs nwis velhos mostmndo 16. 27 c 33 .sornill)s, I'Cl'J'ICCti vamcme. Nonnallnenle, o rlcur'«.>pt.u·o :trucr·im se fecha aos 25 a 26 di::.~. c o ncufOJ)t)ffi poslcriür u'iunhuente se recht• ao fi nnl lla quur·ta scmunu.

segundo arco farlngco lateral. crescendo rapidamente. NC ~upcr­ põe ao terceiro c no quarto ar coN, fo rmando. cm ambos os lados. uma deprc~o,sfio cctcxlénnic.a later.tl- o seio cen·ical. O' brotos dos membro< <upcrion:s têm a fonna de relllQs, e 0' dos membro.< infcriore< têm a forma de nadadeiras. As t•risws meso11l/ri· cas indicam o ~llio dos rins mesonéfricos. que s:\o rins tra~t<itó­ rio' na t.o.spécie humana.

Sexta Semana Os me mbros supcriorc~ começam a mostrar di fcrcnciução regional no ..:o1ovclo c as grandes placas da miio se dc~cnvolvcm

o,

(fig. 6. 13). primórdios dos dedos - os mias digiwi.Y - comcçmn use dcscn\'olver nns placas da mão. indicunclo n formtt-

ç~o dos dedos.

Foi relatado que crnbric'lcs nu sexta semana apre·

sentam mO\'imcntos espontâneo,, cais como contmç.ões bruscas do tronco e dos membros. O desenvolvimento dos membros inferiores ocorre um pouco mais tarde que o dos membros superi· ores. Vári<L< pequenas saliências - <L< sallêncla.< a urkulares se fonnam em tomo do sulco branquial (faringeo ) entre os dois primeiros arcos faringco.<. E.<te <ulco (fenda) toma-se o meato auditi,•o externo (canal auditivo ex temo) e as S-aliências se ftmdem para fonnar a ourfcula. a pane cm fonnn de concha da orelha exLerna. Agora o olho 6 bem cvidcn1c, principahnentc por~ que o pigm ento reti niano já se fo1·m ou. A cabeça ~ agora muito maio1·em relação ao t•·oncu c se dHhrJt sohrc u grande saliéncia cordíact1. Esta poslç·ão da cahcc;a rcsul w do encurvamento na rcgiilo ccr"ical (pescoço). O tronco c o pescoço j~ começaram a


80 •

PEAfOOO DA ORGANOG~NESE: OAOUARTAÀ OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Prega neural na f&glao ao encéfalo em desenvotvimento

Su()oriiCié cortaoa - - \ do ámnio Sulco neural Prég~s

nourais na t egião da m edula espinhal em d&SOnvolvim onto

PedicuiO de

flxaçao

Locahzação da

\

l inha primitiva

B

A

·•\

"-,

(

I

TamanhO real 2.5 mm

da fusão das

Tubo neural

c

D

t Tamanho real 3,0 mm

• Fig . 6.8 A. Vista don)~tl de um cmbri~v de t.:im:n somitos no estágio Carnegie 10. cerca de 22 dias. Observe as pregas ncun•is eu profundo sulco neural. A~ prcgm• ncumio; da regiãn .::efálica se CS(li!Ssamm para formar o primórdio do cm;éfalo. 8, De~enho indicando as estruturas mostradas em A. A lh<~ior parle d«) :o>aco ;:unniótico e do saco coriC.nk:o foi retin•da pan1 éX)'Iôr o emhrii'io. A:-> pregas neumis se fundiram em frente aos somitos paro fonnar o tubo neural {primórdio d'l rné1J1Jia e-::.pinhal rle:o>ta região). C . Vista dorsal de um embrião de lO somitos no ccStágio Carnegie IO, cerca de 23 dias. O whn neural está em comunicação livre com a cavidade amniótiça nus cxlremidttdes cefálica e caudal pelos neuropmos anterior e posterior. respectivamente. O. E~q u cma indiç:.mdo :.s estrucura.s moscradas en1 C.


PERiODO DA OAGANOGÉNESE: DA OUAATA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO •

1Q

81

arco branquiaJ

Ãmnio

Tubo neural na região da medula espinhal em - --11::: desenvolvimento

Neuroporo

B

Tamanho real3,0 mm

A

1--- - Pedicu lo de fixação

1

• Fig. 6.9 A. Vist:l dorsal de um embrião de 13 som.iws no esc ágio Carnegie l i , cerca de 24 dias. O neuroporo anterior está se fechando, mas o neuroporo posterior está amplamente aberto. 8 , Desenho indicando ll$ estruturas mostradas em A. O embrião está encurvado por causa das pregas nas extremidades crnnial e c.audal.

se tornar retos. Foi relatado que, duranle a sexta semana, os embdõe.~ apresentam respostas reflexas ao toque.

branas (Fig. 6.15). São vistas agora nítidas depressões entre os raios digitais dos pés em forma de leque. A cauda ainda est;\ presente. mas é curta e rombuda. O plexo vascular do couro

Sétima Semana

cabeludo apareceu e. forma urna faixa característic-a em torno da

Os membras sofrem alterações consideráveis tlurcmte a sétima seIIUIIUI. placas da mão aparecem depressões emre os r.tios digilais que sepamm. p<U'Cialmente, os futuros dedos (Fig. 6.14). A co-

N'"

municação entre o intestino primitivo e o saco vitelino está. agora, reduzida a um dueto relativamente estreito, o confll vilelintJ. O imcs~

tino entra no celoma extm-embrionário na porção proximal do cordão umbilical. A hérnia umbilical é um evento nonnal no embrião, que ocorre porque a cavidade abdominal é pequena demais neste estágio pam acomodar(> intestino. que cresce rapidamente. Oitava Semana

No intcio desta última semana do período embrionário, os dedos da mão estão separados. mas ainda estão unidos por mcm-

cabeça. Ao final da oitava semana. todas as reg.iões dos membros são aparentes, os dedos se alonganun e estão complecamente sepamdos (Fig. 6. 16). Os primeiros movimelllos propositatiiJs do.< membros ocorrem tlurante esta semaua. A ossificaç-ão começa nos membros inferiores, na oitava semana, e é idemificávcl ini· ciahnente no fêmur. Todos os sinais da cauda já desaparccemm ao 1inaJ da oitava semana. O pJe.xo vascular do couro cabeludo agora fonna uma faixa estreitajunto ao vértex da cabeça. As mãos c os pés se aproximam ventrdlmente emre si. Ao final da oitava semana, o embrião tem características nitidamente humanas; cn1retan1o. a cabeça ainda é desproporcionalmente grande. constituindo quase a metade d<> embrião. A região do pescoço está estabelecida c as pálpebr.JS são mais óbvias. As pálpcbr.t.' estão se fechando e, ao final da oitava semana. começam a se unir por fusão epitelial. O intestino ainda está na porção proximal do


82

e

PLRI000 OA ORGANOGÉNESE: OA OU.ARTA Â úll'AVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO l'iUMANO

I , 2 • O3

an::os branqtaa.IS

l""'ii~ll(: (la<õngooo) Pru&enc:éfalo ~

\ /'

Slliodo pl(loólc:te ~ r.u!l.tA •no (primórdiO do criSI<l.lino)

Estomodeu (bt:>Cfi pt imitiva)

Satiência cardíaca

A

)

B

Ta manho real 4,0 m ""

• Fig . 6 .10 t\ , Vio;t:• la1et'al de um emhdi'io de 27 :mmi1n:-. un ,•:-.tá!!iu ( ',trnc!!ie 12 . l'erca de 26 d i:tl'. O cmhdàu e:·!! (I nwito cn..:urvado. espt.'i.' tal· uh:rHc sua lu ng a '-'liUlla, Obscr\'C o placó i lk~ do ~ r i'> t alino ((ll'im(tnlin do l't'tstalino do olho) c" fo:-.:-.cta t\tica i n tl ic~tndn u dcscnvolvitncn1o i111cial da tlt'Cihn in t ~nHI , IJ. L.>cscnho indic~mdo as estruturas nlo:-.u·uduo; cu1 A O ncttr'(Jpuru anterior cs1:i fechndo c tt'éll p:trcs de arcos f;tríngcus l:'>t:lu l>fr'lcnlc~ . (A de !\ jo;hinwra li. t:l ai: flrnwtol Ot•n•lo}JiJit'lllt ~{ ,,,. 'lwmm li ir/r s,u·âál Rt~{t<rt'll t~(' lO ( 'rauh~lt~n'nl Struc'IIO'f',\ .' An Allax. W a:-;hir)g· Ulll. 1)f , :"J:tiÍHrUtl )ns1itutes of Hcalth. 1977.)

;---1 • 2 , 3e4

.............. Loca do

(1ilrW"UUOSJ

S::tllé nc:ca atrial

esquerda do OOfl.lÇO<l

I (')r.ll dn plocóldt) nasul

$.AhMc1A vonllic:ular _ etquorda do oor.&ÇOO

-·~~~:_ _ _ '":'"7/tf.__ Bro1o do memoro supelior

CordAo umbit....:..l

A

hm.&.nho roal 4.5 mm

B

• Fig. 6.11 A. Vi :-oca l:ttt:r·;,l de un1 cmhfiil<) tll) l."Sti.Íp.lu C'umcttic l .l. cc a\.·~~ d e 2X dia:-.. O ('omção é !_!mndl.' . c é \o'idvd :-.aw di \'il"âtl c cu tUU :itl'i\"1e um \'Ciltrículu lli'ÍHh lldi:~i'> . Os ncuroporos ~mtl·rior- c pu'> tcriur csti'IC) l'c-.:hadm. /J.lks..:nho indkundo :a:-. . .:l<>tntturns UlH\I nhl{t~ ~mA . O embrião tem unln l'lii'V:lltll'll cm C çanu.:ll~rísliçu, qmtlm ;u'é(l~ f<adng..:oo >; c 0'> t'lt'UWl<> dt\:o. m c mhms "upcriure:-. e iniê t•iot•cs. (t\ tk Nhhhnura f-.1, ~l ai: Prr·~tati1i lJr•J•t•lotJJtlt'lll (?f tlw 1/wrrtm wú/1 .\'w•n'al Hcj(•n•fl('t' ( O Cr•wtioj(rdt~ l ,\'truc'lffrt',\',' An Alio,,·. wnshi ngwn. NJUÍ•llllll lnstihllé.'l uf lté;-lth. 1977 .'1

nc.


PERfOOO OA OAGANOG~NESE: OA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

a

83

A

1." sulco (fenda) b•anqu•al

)

Ouano vonuiculo do encéfalo

1.", 2." e 3.0 arcos branquiais (fatingeos)

Fossecado Crislalono Saliõncia

- -cardíaca

Placói<lo

nasal -._'--:--.-..:-:

Broto do membro inloríOt

B

~ Tamanho taal4.0 nwn

• Fig. 6.12 A. Vi~u• l:•tc:r:d de: um embrião no estágio C:tmegic: 1-l, <.-cn.:a de :\2 dia.-.. O segundtl an:u farln~ct' ..~n.·~~ M"'bre o tercein) an::-n. fmnaodo uma dCJ)t'C')'o!<>liCl t."''nh~..: i da ..:•m•n sdo C..'Cr\'ical. A lTtstn me!roOnéfril-""tl indica n sítio do rim mesonéfrico. um rim lr.:l!bÍiório (\•cr Cap. 14). B. De~-ocnhu indkando as.cçtruturas 1lll1S1tada:-. elll A. 0:-. hruluç do!> nlcmb ros ~upel'itl~s têm :t forma de remo. c: o:- d()S memhrm. inferiores. a fom1a de lllldlh1dra. (A d e Nil'(himur.- H. ct ai : 1-'renawl /J(' I't•luJ" " ''"' r~{ thr Humm1 with SfH'âal Rrfi>rrtrct' to Cranit~(ndr~l 5úrtwwn·s: A, Atlas. W;L~hi ngcun .IX.'. Nf•lion:•l lnslilutes c.>f Hc.ahh. 1977.•


84 • PERIODO DA ORGANOG~NESE: DA OUAATA A OITAVA SEMANA 00 OESENVOLVIMENTO HUMANO

Saloénaas aunculares IC<mondo a auncula da

Pálpebm

Meato aol.islico extemo Sulco naso&acnmal

Rai<>S <ligllaJS da placa da mão

Fos.seca nasal

Cotdáo umbihc:al Placa do pé

B

A

Tamanho real11 ,O mm

• Fig. 6 .13 A. V1st a lut.:rul de ttm cmbrHlu nH C'il:ígin C1u·n c~i\! 1 7. ~.·c t'C:l •.k 42 i.ha~ . Os mios d ig iWi'> sàu "isívds nn g mndc l)laca da mão. tndJ· CttndO 0 fii iUrH ~(tiu \Jl)S d edu~ . R, rlcscnhO ind italldO il~ CSII'Ulllr:t'l ll'IUMI'tldtt.'i CIH A. Ü olho, <tl• ~al iéncias liUI'kUint'CS ~ U 111\!tUU audili \'0 CXI<-~rnO (.:::m;tl auditivH) ~liu : • ~~u·a ln :n ) cvid éiHc:-..

Meato Rcusllco ex:temo (caf\al da orelha externa)

Polpebla

Olho

Ralo ~lgll!l l

------

Dopmssfto entfO os __--~ _ - 1' IOIOS d•glltliij dtl mao Saliência

hepQtn;~

-----

-----

Cordao umb•hcal

_ Cauda

Ra., dlgllal da placa do pó

A

Punho

B

~ Tamanho real 16.0 rrm

• Fig. 6 .14 A , Vi~ta l.:.ucral de um c mbriâtl no t:~<~tãgiu ( ·.. , negtc I'1. ~.:cn;., d.: 48 dias. O p"vilh;iu du urdhrt c n .-ucohl audlh\'O externo são agoo clammcntc "'id\·ci<~. C)hscn·c a pu..iç ãc., re-láti\o·amcncc llaixa d~l l.lrclh.t nc:-.tc c'tágiu. raios dip.ililÍJ~. J~.ão üp.ora \o'is(vci\ n a gmm.h. pl;a..::. do pé. A pructuiné nciu d~• 11hd~ •• nç ~ cao:-oada sobrctudn pcln grundc lllflltlllhu ~th lf~adc,. IJ. Desenho indicando a~ c\ trutura.'i ll H):o.mtcltt.<~ t:nl A. Oh~<~erve. o g.ntnd.: tiUH:tnhH tlu rufio 1.' tt'i ikprc:o.\t)-.;\ cmrc o:-. mio:-. di ~ itlli ' •ndtt.·undt) clanm~~;:ntc o s d.;,~dm ctn dcscn\'olvitncnln.

o..


PFRiOOO OA ORGANOG~NESE: DA OUAATA A OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO •

85

A

Ploxo vascular do couto cabeludo ..........

Pátpollto

-------1-__

--- --

Auncuta da orella externa

Olho Nanz .. Dooos

separa<:k>s

--

Cotd!lo umblllcol Ooprossào ontro os mlos <llgltals no pé

- - Joelho

_ _ cauda curta e gtossa

B

Tamanho real 23,0 mm

• Fig . 6.15 A. Vi >o~ r• l:tt~r:d de um embrião no estágio Camej:.te 2 1, çen:a de 51 di:h. Oh'iCTVc; qvc (~pê~ têm a hvnu '~ let1u.: e ttoe a c;avda é' l'luih,cun:a. O ple),O Vi.t'\C\datdo c:-uurot:ahelutht ag1tr.1 f1,nn:a um:. f.ai.\ a l"at:ll'lcrislica emwmo lb caht..-c;~• O norit~ a4.·hatado e o olho é foft.:ntt:n· te pig.ncnt:•dn. R. l~·'l·nhn indicando as estnnura.' moMrdd:" cm A. ( )o. dedo~ das mãos estão :-.eparadtlS I! 1» lkt'\ pé~ c"io ronk"Çando a~ sepa· rv. (A de 1\hhunur:t II • .:1 ai: Pr('ntllal {)~'~''fHtWtll ttj tllt' Hmnm1 ttitlr SfH"t-iul Rl"ft'rt:"rK'~ ta Cmmtl{tH'itlf SfrtH' IIu=r , : A11 Atlns. \V'a:~hi n~ton. DC. ,._.lUionalln,utute~; t)f IIC'alth. 1977.1


86 • PERfOOO OA ORGANOG~NESE: OA OUARTA À OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Aurfcula da

Pálpebra

externa

Mandlbula Boca

Punho

~----------~

Cordão umbilical Dedos <los pés separados Planta doo pés

8

A

Tamanho real 30,0 mm

• Fig. 6.16 A. Vista lateral de um embrião no estágio Carnegie 23, cerca de 56 dias. O embrião agora tem um aspecto d.isLintarnente humano. 8.

Desenho indicando as estruturas mostradas em A. O plexo vascular do couro cabeludo está reduzido e a cauda desapareceu. (A de Nishimura H. e-t ai: Premual DeveJ.opment of tiU! Human with Speâol Rt:ferell('t! to Craniojaâal Structures: An Atlas. Washington, DC. National lnstitutes of Hcalth, 1977.)

cordão umbilical. As aurfculas das orelhas externas começam a assumir sua fonna tinal. mas ainda estão implantadas numa região muito baixa na cabeça. Apesar de existirem diferenças na

idade devem indicar o ponto de refe~a usado (isto 6. dias após o LNMP ou após o tempo estimado da fertílizaçiio).

aparência da genitália externa, ainda não são suficientemente distintas para permitir a identificação sexual precisa (ver Cap. 14).

ESTIMATIVA DA IDADE DO EMBRIÃO

Em alguns casoo, pode ser diflcil decenninar a dala do início de uma gravidez, em pllttb porque depende de a mie lembrar-aede um evento que OOOJTeU v6rias semanas llltca de perceber que estava grAvida. Dois pontoe de referencia slo comumente uslldoe poraa estimativa do tempo de ,estaçlo:

• lnfcio do último perlodo menstrual normal (l.NMP) • Dia provhel da fertilizaçlo (concepçlo)

Em alpmas mulheres, . estimativa do lempo de aestaçio apenas a putir da hi•tória menstrual nlo é ooofihel. A problbilidade de erro na clelaminaçlo do LNMP 6 mais alta nas mulheres que ficlm arf.vldu apóe cessarem a contracepçio oral, pol$ o i.mervllo enll'e a intenupçlo dos honn6nio8 e o início da ovu~ é altamente varihel. O LNMP 6 comumente usado pelos clfoicos para uma e;stimaliva da idade dos embriões e 6 um cri*io coafl,vel, na maioria dos casos. · A avaliaçdo por Mitra-som do IIJJftiJIIho do SIICO cori/JIIico (gutocioMI) e de seu contelldo (Fig. 6.17) permite aos clfniA:os fazer uma eadmativa preciaa da dala da conccpçio. O zlgOIO so_.te se forma cerca de 2 semanas após o LNMP; conseqllentemeote, 14± 2dias t&n queserdedu%ido$ do tempo de gestaçlo (menstrual) para obter a idade da fettiliuçlo (concepçlo) de um ombriJo, Pelo fato de poder ser importante conhecer a idade da fertílizaçlo de-um embriJo, para determinar sua sensibilidade a agentes teratogtllicos (ver Cap. 9), todas as afirmaçOes ocen:a da

r-

As estimativas da idade de embriõe.<; recupemdos (p. ex., após aborto espontâneo) são estabelecidas a partir de suas caracterfsticas externas e das medidas de seu comprimento (Quadro 6.1 ). Apenas o tamanho pode ser um critério pouco confiável. porque alguns embriões apresentam uma velocidade de crescimento progressivamente menor antes de morrerem. O aspecto dos mem· br(>S em desenvolvimento é um critério que pode ajudar muito na estimativa da idade do embrião. Pelo fato de os embriões da terceira e do início da quarta se· mana serem retos (Fig. 6.18A), suas medidas indicam o nwior comprimento ( greatestlength, GL). A altura na posição senta· da, ou comprimento vértex-nádega (crown ·nonp length. CRL), é usada para embriões mais velhos (Fig. 6.188). Em embriões com o pescoço muito fletido, o CRL é na realidade a medida cabeça-nádega (Fig. 6.18C). A altura de pé. ou comprimento vértex-calcanhar (crown-heellength. CHL). é às vezes tomada nos embriões de 8 semanas de idade. O CHL de embriões fixa· dos em formo I pode ser diffcil de detenninar porque seus mem· bros não são facilmente estendidos. Estes embriões devem ser medidos como é mostrado na Fig. 6.18D. Como o comprimento de um embrião é apenas um dos critérios para o estabeleci· mento da idade, não se deve chamá-lo de embrião no estágio de 5 mm. O Sistema de E.<tagiamento dos Embriões Camegit é usado internacionalmente (Quadro 6.1 ): seu uso permite que sejam feitas comparações entre os achados de uma pcss(>a e os de outra.


PERiOOO OA ORClANOG~NESE: DA QUARTA À OITAVA SEMANA 00 OESENVOLVIM EN rO >lU MANO •

87

B

A

• Fig. 6 .17 l mngcno; por ul tra•SOill de em b riôe:-.. A. C'omp•·inlcuw v~•·tcll.·n:Íd<.~ga (CRL). 4.~ 1Uill. O c•uhril'lu CCinl 4,5 :-.cm a!llls de id MJ(!" est:í in<hcr.do JlCiu:-. c un.nrc!" de medida ( + ). O snco vitelino é vcntrnl an cmhr i:,o, ,A. c~~vid<u.tc ('OIÍ()nica ~· parece e m p1\:l•' · Jl, vurn.·tlura coronal d e um cmbritlo CtJill 5 :-.emanai\ de idr.<le tCRL, 2.09 cm). Q!) mc1nbnJs su~lC I'i<)Ft' allarcctnl dllmmcntc . O .;mbriüo C'IU'Í •·u.Jcmln )'M)I' um firnnio delgado (A). O OuiiJo do snco coriónico (CC i aprellenta-:-.c nl;,i.; pal'ticu ltu.lo d'l ' lUC o flu1do :liHiliôtico. (f\•rte:-.i>l dl• Or. E .A . Lyon~. Prore,llor de Rudiolv-

&ia. Ohscc,rkin l' Oim.·cc>login. Hcalth Sdcn...-c!-t C~ntn.!. l 'nivcr,ity c,· Manituba. Winnipcg. rvtanitoba. Cunudú. )

G

'

L

A 1

B

c

R

o

Fig. 6.1 8 F;,-.1l4>1(t.>~ moMmndo os métodos usados )}ara medir ~1 ..:mnpi'Ítncntu de .;.·mbriõcs. A • .\1a.m comprimenlo. /1 c(', Comprimento vê.nex-

lltdcgi, /), Compri1HcnltJ vérlex·<.:ak<mh:tr.


PERfODO DA ORGANOG~NESE: DA QUARTA Á DtTAVA SEMANA DO DESENV04.VIMENTO HUMANO

88 •

A nWoriadu lllllllleraqueprocunmcuidaclol~ fQ pelo. menoa um exame ulll'a·IOIIIC!arifico dunllle a Jestaçlo (CIIIen, 1994), por uma ou llllis du ,....;m..a razllet: •

• • • •

Eatimaliva do tempo de paiiÇio e da coa<:epçlo ponconlir· maç1o da da1a clínJc:a, que. ...Wmente, 6 cllc:ulada a pertir do primeiro dia do LNMP Avaliaçlo do c:eac1men1o embrloúrlo qundo btiUipeira de ICIIIdo no cmc::i- inln-aterii!O Oriei•açlo pora a -.,em de viJnoldode codllnlca (Cap. 7) Bxame de"""' -·sa p6lvlca cHni c - delec:t8da Sulpelra de~ ec16pica ·

folhetos germinativos se diferenciam nos vários tecidos e órgãos. de modo que, ao final do período embrionário, já ficou estabelecido o início de todos os principais sistemas de órgãos. O a.~to externo do embrião é grandemente influenciado pela formação do encéfalo, coração, fígado, somitos, membros. ouvidos. nariz e olhos. Com o desenvolvimento destas estruturas, o aspecto do embrião se modifica e. ao final da oitava semana. passa a apresentar características inquestionavelmente humanas. Pelo fato de as estruturas externas e internas mais essenciais começarem a ser estabelecidas no período entre a quarta e a oitava semana. este é o período mais crítico do desenvolvimento. Os distúrbios do desenvolvimento durante este período podem dar origem a grandes anomalias congênitas do embrião (ver Cap. 9).

• J'oll(veliiiCII'IIIIIida-• Detecçlo de - " • - . . ......... 01 dadol di8pCIIII>eialndicam que o - do ullrl-110111 pon a avaliaçlo diapióotü:a de embrl6eo ou feaoa alo cauaa efelloa blol~­ coa (Ree&l ec 11., 1990). O tamanbo do embrilo em uma 11111lber grAvida pode ~er estimado uoaado-ae medidu oblidao pelo ultra· som. A Mhm·•orw, rqfúl lrtlii6VdliMI ou •rodowJgii'IGi permite ll'edidu llllis pncoéH e • - do CRL 110 111fcio da a-açlo. é pooafvel determinar o CRL de embrl6eo ~ diaa IJIÓ' a upiroçlo do folfculo em JleiiiiÇ6el reaullanre. de fertilizaçlo IJt virro (SciWs etal., 1991).

RESUMO DA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO Durante estas 5 semanas. que representam a maior parte do período embrionário. rodos os principais 6rgão.r e si.vtenws do corpo siúJ jomuuros a partir das três camadas germinativos (Fig. 6.4). . No início da quarta semana. o dobramento do embrião nos planos mediano e horizontal convene o disco embrionário trilaminar plano num embrião cilíndrico, em forma de C. A f01111l1ÇãO das pregas cefálica, caudal e laterais é uma seqüência continua de eventos que resultam em uma constrição enrre o embrião e o saco vitelino. Durante o dobramento, parte do saco vitelino revestido por end<r dermaé incorporada pelo embrião e dá origem ao intestino primitivo. À medida que a região da cabeça se dobra ventralmente, parte da camada endodérmica é incorporada à cabeça embrionária em desenvolvimento como o intestino anterior. O dobramento daregião da cabeça também resulta no deslocamento ventral da membrana bucofaóngea e do coração, e o encéfalo em desenvolvimento se toma a parte mais cranial do embrião. À medida que a região da cauda se dobra ventralmente, pane da camada endodénnica é incorpomda pela exrremidade caudal do embrião como o intestitw pasterior. A parte terminal do intestino posterior se expande para formar a cloaca. O dobramento da região caudal também resulta no deslocamento da membrana cloacal, do alantóide e do pedículo de fixação para a superficie ventral do embrião. O dobramento no plano horizontal leva à incorporação de parte da camada germinativa endodérrnica pelo embrião como o intestino médio. O saco vitelino fica pre-w ao inte.~­ tino médio pelo esrreito canal vitelino. Durante o dobramento no plano horizontal, são formados os primórdios das paredes laterais e ventr.U do corpo. À medida que o ãmnio se expande, ele envolve o pedículo de fixação. o canal vitelino e a alantóide, formando, deste modo. o envoltório epitelial do cordão umbilical. Os três

1. Ouvi dizer que o embrilo lwmiDo illicill pode oer confundido com embriOel de vúiu outras eop6cieo, como o pon:o, camun-

dooso ou plinba.IIIO 6 verdade? Qlal6 a caractmlllica que di.stique<* cmbrillel humiDol inicWo?

2. Nlo conoiao ver a diferença eaae um embrilo de 8 aemanas e um feto de 9 """"""'"·Porque oaemllriolotistallbe• dlo nomes dlferllltu? 3. Quado 6 que um embrilo 1e toma um oer lulmMo? Quais 01 criláioll que podem oer ulldoa? 4. O oexo dos embriões pode ser determinado por estudo ultra·sonosrifico? Que outroslllito<k>s podem ser uaadoa pon díasnoolicar o le><O? S. Qua16 a difereoça entre oalemiOiprlmig•lld e prlmfptlN? Ar naposras a uttu queatile1 .ao apnsnlkllla.r 1t0final do Uvro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Bamea ER, Huscin J, Jauniaux 6 (eds): The Fir3t Twe/J..'t: Weeks ofGestOiiOit.

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.

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Período Fetal: da Nona Semana ao Nascimento

7

'

I

Estimativa da Idade Fetal Características Importantes do Período Fetal Data Esperada do Parto Fatores que Influenciam o Crescimento Fetal Procedimentos para Avaliar o Estado Fetal Resumo do Período Fetal Questões de Orientação Clínica

89


90 •

PERfODO FETAL: DA NONA SEMANA AD NASCIMENTO

• A transformação do embrião em um feto é grndaliva, mas a mudança do nome é significativa, pois quer dizer que o embrião se desenvolveu em um ser humano rcconhecfvcl e que todos os seus

peso ao noJcimenro resultam de um rewdo elo creecímeiiiO intra-

uterino (IUOR,Intl'fi..Urlne growth IY~). A m.loda doa fetos pesando entre I.SOO e l.SOO & sobreviw, mu ""'"" 111 dificul-

dades; estes slo m:lm-~~t~~cidos premar..rw. A.............., 6 uma principais sistemas estão fonnados. Durante o período fetal, <> dedas causas m.ls comuns de mort>idade e perlnlla1 (Bebmwl senvolvimento se expressa, primariamente, pelo rápido c~imento et ai., 1996). do corpo e pela diferenciação dos tecidos. órgãos e sistemus. Uma alteração digna de nota que ocorre durante o perfodo fetal é a redução do crescimento da cabeça cm compamção com o do resto do corpo (England, 1983; Barnea et ai .. 1992; Hadlock. 1994a). Du- ESTIMATIVA DA IDADE FETAL rante o per(odo fetal, a velocidade de crescimento do corpo é muito rápida (Fig. 7. 1; Quadro 7.1) e o ganho de peso do feto é extra- Quando há dúvidas acerca da idade de um feto em pacientes com ordinário durc.Ulle as últimas semanas. Períodos de crescimento uma história médica incena, pode medir-se, por ultra-som, seu nom1al contínuo se alternam com inte.rvalos pn)longados de ausêne comprimento vénex-nádcga (CRL) para dctenninar seu tamanho cia de crescimento (Bernstein et ai., 1995). e idade provável e para fornecer u111a previsão contiável da data eS(Jerada do parto (EDC, expecred dare oj conjinemenl) para o parto do feto (Hadlock, 1994b). Medidas da cabeça fetal e do comprimento do fllmur também são usadas para avaliar a idade do feto. O período intra-uterino pode ser dividido em dias, semanas ou meses (Quadro 7.2), mas pode haver confusão se não for explicitado que a idade atribuída fei calculada a panir do início A vlab/lúJ<Ük t tkflnlda ~a capacidade das j.ros tk sobrevlv.r do último perfodo menstrual normal (LNMP,Ia.viiUJmllllmens· Mtlmbienu exrra-uruino (i. o., oyt6s nascimento promaruro). Os fetnwl pen'od) - idade ge.,·tacional ou menstn1al - a u a partir tos posando menos de 500 g ao nascer usualmente nlo sobrevivem. do dia estimado da fenilização ou concepção- idade da feniliEntretanto, se receberem eui4ados pós-natais especializados, alguns zação. A maioria das dúvidas surge quando são utilizados mefetos pesando ainda "'"""' podem aobreviver; estes sio chamados ses, particulannente quando não se esclarece se siio meses do de i'!{ant<s com ~JO nora/e-.nle baixo (I!LBW, exrnmely calendário (28 a 3 1 dia•) ou meses lunares (2.8 dia,). A rà(> ser low bllfh weighr) ou premlllrlros. Muitos fetos a termo com baixo quando mencionado de modo explícito, neste livro, a idade felnl

Ida de

Cc.1m prim~nto C R

(semanas)

(mm)•

FftOJ Prt-vUt~tls

Comprimenlu do pé (m m)•

Peso fetal (g) '

9

so

7

8

10

61

9

14

12 14

87 120

14

45

20

l lO

16 18

140 t60

27 33

200 320

20

!90

39

460

210 23() 250 270 280

45

50 55 59 63

63() 820 1.000 1.300 1.700

36

300 340

68 79

2.100 2.900

38

360

83

3.400

\

Principais canu,_"tctÍ.stklls externas

Olhos fechando Qu {t'duulo.f. Cabeça Lnais aaedondada. GeniuUia externa ainda não distinguível como rnascuUn.a ou femi ni na.Jntc~ino ao cordão umbilical. lnte.ftino dtmtrn do abdome. lnfcio dQ desenvolvimento da~ unha~ dos dedos da mio. s~:co <li.'itingufvel f'.Xtemamcnte. Pescoço bem defiaido. Cabeça erela. Membros inferiores bem desenvol•ádos. lnfcio do dcsem•olvimento das unhas dos dedos dos ~s. A.f <JTt!llla.v .fe destacam dn cabt!ça. Pele robena por 1:l.mix coseo.fa. A m.ãe !>ente QS movimentos do feto. Cabelos f' p~lru elo cc>rpt' (lanugo) vlsfveis.

FeUJç Viát•ei.rt

22 24

2ó 28 3Q

Pt!le enrugada e \'Crmelh.a.

Urtha.s dos dedo.t das m6o.s presentes. Corpo magro. Ollws parcialmeme abertos. COios presentes. Olhos óberws. Ca.belos definjdos. Pele levemente enrugada. Urthas do.'i dedo,, das pls presenles. Corpo arredondando-se. Te~tícul 05 de5Cefldo.

32

A.J 11nluu (Jiillg~m a ponta d{Js dedos da.s nW"qs.

Pele ~a c lilWI. Corpo usualmente roliço. PêiQ6 do lanugo qua!le ausentes. Unhas atingem as pontas dQs dedos dos pés. Membros Oetidos; prtltnsiiO manual firme. Tóra.f saliente; as mamas fazem protrusão. Test(culos na bolsa e~tal ou palpá\•ei~ nos canais inguinais. A~ unha" se estendem além das pontM dO$ ded~ da\ mAo~ .

"'Ellta5 medi<.lM •il(•m6dias c, p(n~nl(), r-:wlcrn não ~ 3plkilr a Ca.\(~ é:llpédfkos: il!l vlll'laçõt:~ da:~ du'IM!Osõts !IUI'I)CI'Illllll oorn a Idade. -tE;tes pe..10s 'e refueo1 a (ctoei que foram fixados por cerca de duas ~tnun~t.i cm for•nol a 10'*'. Os e~~dn)('S fl'e$00~ ut>lltllmeotc pe!illm cerca de 5% menm. tNto hi um tilnile oiolido de dcllenvoh•imento. idade c.MI pew no (JUIII um fet(• aut(lltniLiicamenlc se toma \'i:ivel, lll.l nlém do qualn lll)l;ln:,.h·l!nda ~stejil idlll:'.-urada, l'llllll :1 uperitncia Nlll~>lnN q~tt ~ U.oon'lum a ~\·h·~nela 001n urn pi.ISO O)Ct'llll' que 300 g ou com uma idade de fenili1.a.;âo au idade. do dc!ICI'I\'Oh'imento mei\Of que 22 scll\llnas. Me~n10 feios naliC~ duranre o perfodo enke 26 a 2& scmanalô cem d ificuldade em !ôobrevh·er, sobretudo porque o~ siiiiCO\IIS res.pir;4tório e ncrv(l!IO cenuul n.'lo estio <.:omplelólmentc difcrcncll.fld.o:s O termo llh()rfq !oC refeTC n t(ldlLS IIli gcsló\ÇÔC.' que lcrmin.'1m :u1 1~ Llt) pe1í1xlo de \'illhilidade.


PERfODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO • 91

CR L 8 ,5 cm

A 9 Semanas

CRL 19cm

C

B 12 Somanu

20 Semanas

CRL 28e<n

O

28 Semanas

CRL 36 cm

E

38 Somanas

• Fig. 7.1 DeBenhos: de fc•os c:m vários estágios de desenvolvilnenlll , A, Ftto de 9 semanas. 8. FelO de 12 ~cma n11s. C. Feio d'!' 20 sen'lana~. n. Feto de 28 w:ma.nas. E. Feto de 38 semanas. CRL. Comprimento vénex-nádega (rm't-.7J· ntmp ltnxtJr). Os pêlos na cnheçucnmeçam a aparecer em

tomo de 20 semanas.


92

a

PERIOOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

Puntode referência

Dias

Fertilização*

266

LN~tP

280

Semanas

~teses de calendário

lunart!s

38

8~

9 )S

40

9 )>

Mestos

lO

• A d~l<~ do n;,sdnw:nl l) é c;•Jcull•da co'''o 266 dias após o dio rstimado da l(nilizuçlio. (M.I 28() di;a.~ aJ~ o lnfdo do Oltimo período mcnlitruuJ nonoal (LNMP) , D11 f~rti l b~<tç:lc> ao (mal do pcrfodo cmbri.ontlrio (8 sernunu.~). 11 i4l•de é expressa melhol' e 1n dia.~. daf cm djante. 11

idade é

l"rl:(liXnt~nwntc 1.ill~ll•

cm .•e mtulaS.

foi calculada a partir da data estimada da fertilização e os meses se referem aos do calendário. É preferlvel expressar a idade fe-

tal em semanas e dizer se se tmta do início ou do fim da semana. porque afirmações como .. na I o.• semana" são incspccíficas.

Trimestres da Gestação Clinicamence. o período de gestação é dividido em três trimestre.,, cada um dos quais com a dumção de 3 mese_~. Ao final do primeiro trimestre. lodos os principais sistemas estiio formados (Fig.7. 18). Ao final do segundo trimestre, o feto pode sobreviver se nascer prematuramente. O feto aLinge um marco importante do seu desenvolvimento com 35 semanas de gestação. Ele pesa cerca de 2.500 g. valor usado para definir o nlvel da maturidade fetal. Neste estágio. o fcLO usualmente sobrevive se nascer prematuramente.

Características Fetais Externas Várias medidas e características externas são liteis para a estimativa da idade fetal (Quadro 7. 1). O CRL é o método de escolha para a cstima.tiva da idade fetal até o final do primeiro trimestre. pois há muito pouca variabilidade do tamanho fetal durante este per(odo. No segundo e terceiro trimestres, vária.~ estruturas podem ser idcntilicadas e medidas ultra-sonogruficamente (Hadlock. 1994b). mas as medidas básicas são a~ seguintes:

• Diâmetro biparietaf (BPD, bipariewf lliameter) - o diâ• • • •

metro da cabeça entre as dua~ saliências parietais Circunferência da cabeça Circunferência abdominal Comprimento do fêmur Comprimento do pé

O comprimento €10 pé se correlaciona bem com o CRL c é particulanncntc útil para a estimativa da idade de fetos incompletos ou macerados. O pesa f etal é, freqUentemente. um critério útil para a estimativa da idade. mas pode haver uma discrepância entre a idade c o peso do fe to , particularmente quando a mãe tiver tido distúrbios metabólicos durante a gravidez, como diabetes mclito. Nestes casos. o peso fetal freqüentemente exce· de os valores considerados nonnais para o CRL. Medidas bochecha a bochecha (Abmmowicz el ai.. 199 1) e transversais do cerebelo (Lce et ai., 1991) também tê m sido usadas parJ veri ticar o crescimento fetal e a idade da gestação, respectivamente. A determinação do tamanho do feto. especialmente de sua cabeça. é de grande valor para o obstetra. quando cuida de pacientes com pelves pequenas e/ou fetos com lUGR e/ou anomalias congênitas (Filly. 199lb).

• Fig. 7.2 Ullra-sonografia transvaginal de um feto (I) no início da nona semana mostrando sua rclaç;.1o com a cavidade amniótica. (2) a cavidade extrafctaJ ou coriônica (3) e o âmnio (4). (De Wa1hen NC. Cass PL. Kilan MJ, Chard T: Human chol'ionic gonadt)trOJ>hin and alpha-

fetoproteio leveis in matched samples of anmiotic fluid. cxtta·embryonic coe.lomic Ouid, and maternal scrum in thc fi rst trimcster of pregnancy. f'rmatDiagn l t:l45. 199J.)

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DO PERÍODO FETAL Não há um sistema formal de estágios para o período fetal; e ntretanto) é (Jfil considerar as alterações que ocorrem em períodos de 4 a 5 semanas.

Nove a Doze Semanas No início da nona semana, a cat>eça constitui a metade do CRL do feto (Figs. 7.2 e 7 .3). Subseqüentemente, o crescimento do comprimento do corpo se acelera rapidamente c, ao final de 12 semanas, o CRL excede o seu dobro (ver Quadro 7.1 ). Apesar de o crescimento da cabeça diminuir considerà\•elmentc com 12 semanas. esta é ainda desproporcionalmente grande em compa· ração com o resto do oorpo. Com 9 semanas. a face é larga. os olhos estão amplamente separados. as orelhas têm implantação mu ito baixa e as pálpe bras estão fundidas. Ao final de 12 semanas. aparecem centros primários de ossificação no esquelelo, especialmente no crânio e nos ossos longos. As pálpebras pe rmaneam fundidas por todo este perlodo. No início da nona semana, as pernas são c urtas e as coxas relativamente pequenas (Fig. 7.4A}. Ao final das 12 semanas. o s membros superiores quase atingimm seu tamanho relativo final, mas os membros inferiores ainda não estão tão bem dcscnvol vidos e são um pouco mais curtos que seu comprimento relativo final. A genitália externa mascul ina e feminina é semelhante até o final da nona semana. Sua fonna fetal madura somente tic.a estabelecida na 12.11 semana. As alças intestinais são claramente visíveis na extremidade pl'oximal do cordão umbilical até a metade da 11.' semana (Fig.7.48). Na 11.' semana. o intestino já voltou para o abdome (Fig. 7.5).


PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

-

93

-

12

9

t6

38

Tempo desde a fertilização (concepção) em semanas

• Fig. 7.3 Esquema ilustr.tndo a variação das proporções do corpo durante o periodo fetal. Com 9 semanas. a cabeça tem quase a meu1dc do comprimento vértex~nádega do feto. Com 36 semanas, as circunferências da cabeça e do abdome são aproximadamente iguais. Depois disto. a circunferência do abdome pode ser maior. Todos os esu\g:ios estüo desenhados com u mesma altura total.

VIlosidades cortOnlcas

Saco amniótico

Saco coriOnioo

• Fig. 7.4 Fotografias de um feto de 9 semanas no saco amniótico exposto pela remoção do saco coriônico. A. Tamanho real. O resto da vesrcula vitelina está indicado por uma seta. B. Fotografia ampliada do feto (2 X). Observe as seguintes caracterfsticas: cabeça grande, costelas cartilagi· nosas e intestino no cordão umbilic.al (sela). (Cortesia do Professor Jean Hay 1Aposentado] Oepartment of Ana10my. University of M1mitoba. IVinnipeg, Manitoba, Canadá.)


94 • PERIOoo FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

No início do período felal, o fígado é a principal sede da eritropMse (fonnaçi\o dos glóbulos vermelhos do sangue). Ao final da 12.' semana. csla atividade já diminuiu no figado ecomeçou no baço. A fo1'171Dfão da urina começa enlrC a nona e a 12.' semana, c a urina é esvaziada denlro do líquido amniótico. O feto reabsorve pane deste líquido por deglutição. Os produtos de excreção fclais silo 1ransferidos para a circulação materna alraves>ando a membrana placentária (ver Cap. 8).

rianos primários con1endo ovogônias. Com 20 semanas, os uJtfcu/os iniciaram sua descida. mas ainda eslilo localizados na parede abdominal pos1erior. lal como os ovários nos feios

femininos. Da 21.1 à 25.1 Semana

Durante este período ocorre um ganho subsumcial 1le J'H!SO. Ape-

sar de ainda ser um tanto magro. o feto é mais bem proporcionado Da 13.• êl 16.1 Semana

O crescimento é muito rápido neste período (Figs. 7.6 c 7.7; Quadro 7. I). Com 16 semanas, a cabeça é relativamente pequena cm comparação com a de um feto de 12 semanas e os membros inferiores se alongaram . Os movimentos dos membros, que ocorrem primeiro ao final do período embrionário (8 semanas). tomam-se coordenados na 14... semana. mas são muito tênues para serem scnlidos pela mãe. Estes movimenlos silo vi<ívci< durante os exames por ul1ra-som. A ossificaçilo do .sque/eto fttal é ativa duranle CSie perlodo e. no iníciÓ da 16.' semana, os ossos silo claramente visíveis nas imagcn> por ultra-sonografia do abdome matemo. Bimholt (1981) revelou, por ullra-sonografia. que ocorrem movimrnto.r vcularts ltntO.I com 14 semmu.rs(l6 semanas após o LNMP). O padrão dos pêlos do couro cabeludo também é determinado dumnte este período. Com 16 semanas, os ovários csllio diferenciados e conlêm folículos primordiais que têm ovogônias (ver Cnp. 14). A geniUIIia externa pode ser reconhecida com 14 semanas e, com 16 scmnnas, o feto tem mais características humanas porque os olhos eslão colocados em posição anterior na Face, em vez de fintcro-lmcralmente. Além dislo, as orelhas estão próximas de sua posiçfto definitiva nos lados da cabeça.

(Fig. 7.9). Usualmenle, a pele é enrugada c muis lranslt1cida, paniculamlenle durante a p:U1e iniciul deste período. A pele é rosada a vermelha, nos espécimes frescos, porque o sangue é visível nos capilares. Com 21 semanas, começam os movimenlos oculares rdpidos. e respastas de piscar ao susto foram relatadas com 22 a 23 semanas após a aplicação de umn fonte de ruído vibroocóstico ao abdome matemo. Com 24 semanas. as c~ lulas epiteliais Sttreloras (pneumóeitos tipo U) das paredes interalveolares do pulmão começaram a sccretar surfactallle, um lipídio tensoativo que manlém abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento (verCap. 12). As unluudosdedos das mãos também esli\oprcsentescom 24 semanas. Apesar de um feio de 22 a 25 semana• na.cido prematuramente poder sobreviver se receber cuidados inlen<ivos, ele pode morrer dumnte o período p6>-na13l porque seu sis1ema rcspiralório ainda é imaluro.

Da 17.1 l 20.1 Semana O crescimcnlo se reduz duran1e este período, mas o feto ainda aumcnla seu CRL em cerca de 50 mm (Figs. 7.6 c 7.8; Quadro 7.1). Os membros atingem suas proporções relalivas finais e, usualmenle. os movimentos fe1ais - chutes- sAo percebidos pela mãe. O tempo médio que transcorre entre a primeira dclccção do movimenlo Fetal pela mãe e o parto é de 147 dias, com um desvio padrão de :!: 15 dias (Page el ai., 198 1). A pele agora esl~ coberla por um material gorduroso - a vér nlx caseoso. Este é constituído por uma mislura de secreções gordurosas das glnndulas sebáce as fetais e células epidérmicas monas. A vünix caseosa prolege a delicada pele do feto de abrasõcs, rachaduras e endurações, que podem resultar dn expos ição ao líquido amniólico. As sobrancelhas e os cabelos 1ambém silo visíveis com 20 semanas. Usualmente, os corpos dos feios de 20 semanas estão completamenle recobertos por uma fina pelagem, chamada lanugo, que ajuda a man1er a v~r­ nix cascosa sobre a pele. A gordura parda se forma da 17.' l 20.' semana c~ a sede da produçAo de calor, panicularmente no recém-nascido. Este lecido adiposo especializado produl calor pela oxidação de ácidos graxos. A gordura parda é enconlrada principalmente na base do pescoço, poslerior ao esterno e na área perirrenal (England , 1983). A gordura parda tem um alto conle~do de milocôndrias. o que lhe confere o aspeclo acastanhado. Com 1Mscmanas o útero está fo rmado e já se iniciou a cunaliz.nçno da vuginu. Porcslu época, já se formaram muitosfolft·u/os ova1

l

• Fig. 7,5 Fotografia de um feto de li semana•. exposto pela remoção dos l'llCO< coriônico e amniólico ( I,S X). Observe que a cabeça é rela· tivamente grande e que o inte.."tino não c.." tá ma i$ no cnrdilo umbilical. (Cortesia do Profcss<>r Jean Hay [Aposentado] Department of Anatomy. University of M anitoba, Winnipeg, M 1miwbn, Cunodá.)


PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

12

16

20

24

28 32 36 Idade da fertilização (conoepçêo) em semanas

95

38

• Fig. 7.6 Diagrama desenhado mantendo as proporções, ilustrando as mudanças de tamanho do feto humano.

• Fig. 7.7 Fo1ografias de um fe1ode 13 semanas. A. Fotografia ampliada da cabeça c ombros (2 X). 8, Tamanho real. (COrtesia do Professor Jean Hay [Aposentado[. Depart· ment of Ana1omy, Univcrsity of Manitoba, Winnipeg. Manitoba. Canadá.)


96 •

PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

• Fig. 7.8 Fotogrnfia de um feto de 17 semanas. Tamanho real. Pelo fato de não estar presenle· tecido subcutâ· neo e de a pele ser delgada, os va..(IOS sangUfnoos do C·OUJU

cabeludo são visíveis. Os fetos desta idade .são incapaze!> de sobrevi\•er se nascerem prematuramente. sobretudo por· que seu sistema respiratório é imaturo. (De Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Color Atlas ofC/inical Embryoi<>gy.

Philadelphia, WB Saunders. 1994.)

Da 26.• à 29. • Semana

Da 30.1 à 34.1 Semana

Nesta ldadc, com freqüência um feto sobrevive se nascer prematu~ ramente mas receber cuidados intensivos porque seus pulmões já são capazes de respirar. Os pulmões e os vasos pulmonares já se

Nos olhos, os reflexos pupilares à lu:t podem ser induzidos com 30 semanas. Usualmente, ao final deste período, a pele é rosada

desenvolveram o suficiente para permitir trocas gasosas adequadas. Além disso, o sistema nervoso central amadureceu ao ponto de ser capaz de dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e controlar a temperatura do corpo. As maiores perdas neonatais ocorrem em crianças de peso baixo (2.500 g ou menos) e peso muito baixo ( 1.500 g ou menos) ao na.,cirnento (Behrrnan et ai., 1996). Os olhos estão abertos com 26 semanas, e o lanugo e os ca· belos estão bem desenvolvidos (Fig. 7. I0). As unhas dos dedos dos pés são visíveis. e urna quantidade considerável de gordura subcutânea está agora presente sob a pele, desfazendo muitas das rugas. Durante este período. a quantidade de gordura branca aumenta até cerca de 3,5% do peso corporal. O baço fetal é agora um local imparwnte de hematopoese - o processo de formação e desenvolvimento de vários tipos de células sangüfneas c outros elementos figurados. A eritropoese nc'> baço termina com 28 semanas, quando a medula óssea se toma a sede principal deste processo (Boles. 1991 ).

chonchudo. Nesta idade. a quantidade de gordura branca é cerca de 8% do peso corporal. Os fetos de 32 semanas c mais velhos usualmente sobrevivem se nascerem prematurdmente. Um feto de peso normal que nasce durante este período é "prematuro quanto à data" em vez de "prematuro quanto ao peso".

e lisa. e os membros superiores e inferiores têm um aspecto re-

Da 35.1 à 38.1 Semana

Os fetos de 35 semanas têm uma preensão palmar firme e ex i· bem urna orientação espontânea para a luz. À medida que se aproxima o fim da gestação (37 a 38 semanas), o sistema nervoso está suficientemente maduro para executar algumas funçôes integrativas (Drifc, 1985). Durante este "período de acabamen· to", a maioria dos fetos são roliços (Fig. 7.11 ). Com 36 sema· nas. as circunferências da cabeça e do abdome são aproximada· rnenle iguais. Depois disto, a circunferência do abdome pode ser


PERfOOO FETAL: OA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

97

• Fig. 7.9 Foi (')S,rafia.~ de um feto de 25 semanas. A. J\o útero. 8. Tamanho real. Oh!-erve a pele enrugada c o COillO ho .. l::mtc nm.;ro. causado pela t".~uo:se1 de gordura o:ubcutânea. Obs.erve que o~ olho:-. e:o.llin t'tnn~:çnndu" abrir·se. Um feto de~1e hunanho pude rio ~o·brcviver çe nasce'ise premalurnmeme; llMUUlHl, é considerado um feto viável. (De M oore KL, J,er:-.aud TVN. Shiota K: Ct>lor AtluN r~( ('linüwl Embf)olu~:;r. Philadelphia,

WB Saundcrs. 19<J4.i


98 • PEAfOOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMEtfTO

,•....•

~

• Fig. 7.10 Focugrafia de um fclo de 29 semana~ no úh!I'O. Tamanhn re::.l. Ob~ci"\'C que o feto está c1n posição longitudinal c cm apresentação cefálica. o que~ nnrmul ne~le pe:ríc.:lollo da gestação. Po.mc~ da parede do tltem, do córion e do âmnio foram removidas pam mos Irar o fe t.o. Eslc feto e sua mnc morrcr:tm cm conseqüência d.as lesõe:o. ..,ofridm~ cm urn ucidcnlc de :IUiomó\'el. (De Ml)()l'l! KL. Pcr•u1ud TVN, Shiola K : Color Alla.'f of Clilric(J/ Embryoloxy. Philndelphia. WB Saunders. 1994.)


PEAfODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

a

99

1 Fig. 7.11 FotOgrafia de um feto de· 36 semanas. Metade do tamanho real. Fetos desce tamanho c desta idade gcraJmente sobrevi\·em. Observe. o corpo roliço re:s.uhame da deposição de gordura subcutânea. A mãe deste feto foi morta em un1 acidente de automóvel e o feto morreu antes de

poder ser feito o parto por cesariana. (De Moore KL. Pcrsaud TVN, Shiota K: Color Atlas ofC/inietll Embryology. Philadelphia. WB Saundcrs. 1994.)


100

a

PEAIODO FETAL: DANONASEMANAAONASCIMENTO

maior que a da cabeça. O crescimento torna-se mais (e.nto. com

a aproximação da época do nascimento (Fig. 7.12). . Os feros nonnais usualmenle aringem um CRL de 360 mm c pesam cerca de 3.400 g. A quantidade de gordura dos fetos a tenno é cerca de 16% do peso corporal. Durante as últimas semanas da gestação, o feto ganha em torno de 14 g de gordura por dia. Em geral, os fetos masculinos são mais longos e pesam mais ao nascimento que os femininos. A tenno (38 semana~ após a lcrtilizaçilo; 40 semanas após o LNMP), a pele é nonnalmente de um r<.>Sa-azulado. O rórax é proeminente e as mamas freqUentemente fazem ligeira protrusão em amb()S os sexos. Geralmenre. os testrculos estão dentro da bolsa escrotal nas crianças mas-

Média

3. 500

Fumantes

Má nutrição

3 .000

Gémeos

2.500

culinas nascidas a termo; nas prematuras, comumente os testículos ainda não desceram. Apesar de a cabeça a termo ser menor, em relação ao resto do corpo, do que era durante a vida fetal. ela ainda é uma das maiores partes do fel(>. Esta é uma consideração importante, relacionada com sua passagem pelo canal do nascimento (Cérvix e vagina; ver Cap. 8).

2.000

DATA ESPERADA DO PARTO

1.500

A dara esperada do parto (EDD, e.tpected date <?f delivery) de um feto é de 266 dias, ou 38 semanas, após a fertilização; isto é 280 dias. ou 40 semanas, após o LNMP (Quadro 7.1). Cerca de 12% das criança•, entreranto. nascem 1 a 2 semanas após a data esperada do parto.

O !Miodo comum da data do p8rto (resra de Nllstlt) para delenninar a EOO, ou a data etpetllda do parto (BDC), 6 CODiar para trú 3 mesoJ a partir do primeiro dia do LNMP o acrescenlar I ano e aere dias.

Pór exemplo:

· • Primeiro dia do LNMP -4 de janeiro de 1998 • Subtraindo 3 meaa e 4 de outu.bro de 1997 • Acrescentando um ano o 7 diu • U de outubro- a EDD

Nas mulheres com c)ciOJ menstruais re.Waro•, estelll6todo'" uma EDD razoavelmenre ~~Curada. No entanto, ae os oiciDé da mulllet forem irregularea. podem ocorrer erros de cttculo de 2 a 3 - · Além disiO, o Sall8"""""" da lmp/antaçllo Jl'lllla OCUIIW - oJau· mas mui~ ptvidas no momen10 da falta doJIIItttelroflmto-trual (corcé de 2 IJOIJI8Das após a fertillzaçlo). Se a'mulller bll&tprotar esre san~tamento como uma monSttUaçlo IIDI:tll8l. o teapo alimado para o na&eimonto pode ter um erro de c4lculo dt 2 011 mais semana8. Os exames por ultra-sonoi!f81la do feco, em. pattlcular as medidas do CRL dllt&nre o primeiro trirooatJ'O, 5lo comutlllllle usados para uma previslo confoivel da EDD.

1.000

26

30

34 Semanas após a fertilização

38

a Fig. 7.12 Gráfico mostrando a velocidade de crescimento fetal durante o llltimo trimestre. A~ médias se referem a crianças nascidas nos E.'ltados Unidos. Após 36 semanas, a velocidade de crescimento sedesvia da linha reta. O declínio. particularmente após o feto ficar :1 tcnno (38 semanas). provavelme.nte reflete a nutriç.ão fetal inadequada causada por alrerações placentárias. (Adaptado de Gruenwald P: Growth of the human fctus. I. Normal growth and ilS variation. Am J Obstl't G}11l'COI

94: 1112, 1966.)

secretada pelo pâncrea.\i fetal; nenhuma quantidade significativa

de insulina materna chega ao feto porque a membrana placentária é relativamente impermeável a este hormônio. Acredita-se que a insulina, o hormônio do crescimento humano e alguns polipeptfdios pequenos (como a somatomedina C) estimulem o crescimento fetal. Para um relato abrangente do crescimento fetal hu·

mano. ver Miller e Merrill ( 1979) e Hadlock ( 1994a). Muitos farores podem afetar o crescimento pré-natal: marernos. fetais e ambienrais. Em geral, fatores operantes ao longo da gntvidez. como fumar cigarros e o consumo de dlcool. tendem a

produzir lUGR e crianças pequenas. enquanto fatores que ope-

FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO FETAL O feto requer substratos para crescer e produzir energia. Gases e nutrientes provenientes da rnãe passam livremente para o fero passando pela membrana placentária (ver Cap. 8). A glicose é a fonte primária de energia para o meraboli~mo e (> crescimcnro do feio; aminoácidos também são necessários. Estas substânci-

as passam do sangue da mãe para o feiO arravés da membrana placenrária. A Insulina necessária ao metabolismo da glicose é

ram durante o último trimestre (p. ex., má nutrição materna)

usualmente produzem crianças abaixo do peso. com comprimento e tamanho da cabeça normais. O retardo do crescimento intrauterino é usualmente definido como o peso da criança dentro do 10.• percentil mais baixo para a idade da gestação (Hadlock. 1994a; Behrman et ai., 1996; Ghidini, 1996). Sabe-se que adesnutrição grave resultante de uma diera de má qualidade causa crescimento feral rerardado (Fig. 7 .12). Má nutrição e hábiros alimentares incorretos são comuns durante a gravidez e não esrão restritos às mães pertencentes aos grupos mais pobres (lllsley e Mitchell. 1984; Creasy e Resnik, 1989).


PERÍODO FETAL: OA NONA SEMANA AO NASCIMENTO • 101

Tabagismo O fumo é uma causa bem estabelecida de IUGR (Nash e Persaud.

1988). O grau de crescimento de fetOs de mães fumantes é menor que o normal durante as últimas 6 a 8 semanas da gestaç.ão (Fig. 7 .12). E!m média, o peso ao nascimento de crianças cujas mães fumaram intensamente dur..mte a gravidez é 200 g menor que o normal, e a morbidade fJeriiUJtal é maior quando não há cuidados médicos disponíveis (Behrman et ai., 1996). O efeito do tabagismo materno é maior sobre os fetos cujas mães tam· bém recebem nutrição inadequada. Presurnivelrnente, o tabagismo acentuado e uma dieta de má qualidade têm efeitos que se

somam. Gestações Múltiplas

As crianças resultantes de gestações de gêmeos, trigêrneos e outros nascimentos múltiplos pesam consideravelmente menos que as crianças resul)antes de gestação única (Fig. 7.12). É evidente que as necessidades totais de dois ou mais fetos excedem o suprimento nutricional disponível pela placenta desde o terceiro trimestre. Drogas Sociais As crianças nascidas de mães alcoólatras freqücntcmcntc exibem

lUGR corno parte da sfndrome do alcoolismofetal (ver Cap. 9). De modo semelhante. o uso de mMonha e outras drogas ilícitas (p. ex.. coca(na) pode causar JUGR c outras complicações obstétricas (Persaud, 1988, 1990). Fluxo Sangülneo Uteroplacentárlo Deficiente

A circulação placentária materna pode ser reduzida por condições que diminuem o fluxo sangüíneo uterino (p. ex., ''asos coriônicos ou umbilicais pequenos, hipotensão grave e doença renal). A redução crônica do Ouxo sangUíneo uterino pode causar des11utrição.fetal. resultando em IUGR (Harding e Charlton, 1991; Ghidini. 1996). Disfunções e defeitos placentários (p. ex .. infano; ver Cap. 8) também podem causar lUGR. O efeito final destas anormalidades placentárias é uma redução da área total de troca de nutrientes entre os nuxos sangUíneos fetal e materno. É muito difícil separar o efeito de.stas alteraçõe.~ placentárias do efeito da redução do nuxo sangUíneo matemo para a placenta. Em alguns casos de doença materna crônica, as alterações va.o;culares do útero matemo são primária.~ e os defeitos placentários são secundários (Harding e Charlton. 1991 ). Fatores Genéticos e Retardo do Crescimento

PROCEDIMENTOS PARA AVALIAR O ESTADO FETAL A perlnatologla é o ramo da medicina que se ocupa do bem-estar do feto c do recém-nascido, c, geralmente, cobre o período a panir da' 26 semanas após a feniliz.açà<.> até 4 semanas após o nascimento. A subespecialidade da mediei~ta peritwtal combina aspectos da obstetrícia e da pediatria. Um feto no terceiro trimestre é comurneme considerado como um pacieme que ainda não nasceu sobre o qual podcm ,scr feitos procedimentos diagnósti-

cos e terapêuticos (Harrison. 1991 ). Atualmente. várias técnicas estão disponíveis para a avaliação do estado do feto e para permitir o tratamento pré-natal caso necessário (Soothill, 1996). A atividade fetal percebida pela mãe ou palpada pelo médico foram as primeiras indicações do bem-estar fetal. Posteriormente. foram detectados os batimentos do coração fetal, primeiro por auscultação e, mais tarde, por monitores eletrônicos. Estas técnicas indicam quando está ocorrendo estresse e sofrimento fctal. Mais tarde, pa.~saram a ser detectados os honnônios gonadotr6picos no sangue matemo. Nas duas últimas décadas. foram desenvolvidos muitos procedimentos para avaliar o estado do feto. Atualmente, é possível tratar muitos fetos cujas vidas estejam ameaçadas (Harrison, 1991; Harman, 1995; Manning, 1995). Amnlocenteae Dlagnóstlca

Este é o procedimento invasivo mais comum no diagnóstico prénatal (Elias e Simpson, 1993). Para o diagnóstico pré-natal, é colhida uma amostm do líquido amniótico inserindo-se urna agulha oca. através das paredes abdominal anterior e uterina da mãe, passando pela cavidade amniótica e perfurando o córion e o âmnio (Fig. 7 . l3A). Uma seringa é fixada à agulha e retirado líquido amniótico. Como há relativamente pouco líquido amniótico presente antes da 14.' semana após o LNMP. é difícil executar a amniocentese antes deste momento. O volume do líqui-

do amniótico é de aproximadamente 200 mi, e 20 a 30 ml podem ser retirados com segurança. O procedimento é relativamente isento de risco, especialmente quando feito por um médico experiente orientado pela ultra-sonografia para delinear a posição do feto e da placenta.

A IJIIIIIiocoiiiiH /uma licllictl ~ pGI'G . _ , . dU'*"'o.r pllllicol (p. ex., a aírulrome de Down). CompllciÇllee uaocllldu l ~sloreWivameme iDcomuDI. tl6umpequenoriJc:o,a.timodo camo oeado de~ O,S'll>, de iDduzit obono

(<Joldbers, 1994). Alilldktlç(Jn pGTG " -"'""'•"" lllllaia do: • ldlde 1111111 IIVIIlÇã (38 IIIOS OU mais) • "'ud- • •- - . rdeumacrilllçacom lriuomia (p. ex.. slndrome de Down) • AJiolmelldedee ciOIDilll&nicas om wn doo pnitores (p. ex., r

Está bem e.~tabelecido que fatores genéticos podem causar IUGR. A existência de casos repetidos desta situação em uma famllia indica que genes recessivos podem ser a causa do crescimento anom1al. Nos últimos anos, foi demonstrado que aberrações estruturais e numéricas de cromossomas também podem estar associadas a casos de crescimento fetal retardado (Thompson et ai., 1991). O IUGR é acentuado em criança.~ com a síndrome de Down e é muito característico de fetos com a síndrome da trissomia 18 (ver Cap. 9).

ll'llldaclaçlo de um CIOIIIOIIOOia; ver Cap. 9) • Mulboru pcllllldona de dimltbioe reoasivoo U1ados ao cromoaoma X (p. ex.. /NmoflliG} • Hllldria de defeitos do tubo acurai (N'J'Ds) na famllia (p. ex., esplllha blftda c&tica; \'U Cap. 19) • Portadoru de enoe m.tos do metabolismo (Eiiu e Simpeoa, 1993)

I


102 • PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

Determinação da A lfa-fetoproteína

Amostragem de VIlosidade Corlônlca

A alfa-fetoprotefna (AFP) é uma glicoprotcína sintetizada no fígado letal e na vesícula vitelina e que sai da circulação para o líquid(> amniótico de fetos com defeitos do tubo neural abenos (.NTDs), como a espinha blfida com mielosquise, meroanencefalia, ou anencefalia (ver Cap. 19). Os NTDs abenos se referem a lesões que não silo cobertas por pele. A alfa-fetoprotefna também aparece no líquido amniótico quando há defeitos abenos da parede abdominal (VW Os). como gastrosquise e onfalocele (ver Cap. 13).

Podem ser feitas biópsias de vilosidades coriônicas (cm sua maioria trofoblastos) inserindo-se uma agulha na cavidade uterina, orientando-se por ultra-sonografia, através das paredes abdominal e uterina da mãe (Fig. 7.1 38). A amostragem da vilosidade coriônica também é feita por via transcervical usando-se a orientação da ultra-sonografia em tempo real (Hogge, 1991; Harrnan, 1995).

A cooc:entnçlo ~ ,o.FP no;> Uquido amn1óli.co gue banha fetos com N'J;Ds o VWDs abonoa t 'I'Uito alta. Aliim, 6possfvel detectar apresença destas anomalJII,ll!l'l- do sistema nérYoto central o da parode abdomínal medindo a ~til da l\FP no líquido amni6tico (Haddow, 1991; PilJy et ai .. 1994). A concentraçlo ck AFP no .lfquido amnUJtico 6 medida por iDWIIoe~o; qt•ondo 6 feita ouociada l v_.wta por illua~a.. CQI'CI de: 99'111 doo fOIQo com estes defeitos araves podem w diqnollicodos prt-natalmente. Quando um feto tem um NTD aberto, a conoontnçio ck AFP no BmO matemo tambt!ll 6, provavelmente, maio alta que o ~- A concentraçll> da AFP no soro mtlr./'110 6 baixa qiWldo o feto tem a sfn~ ck outro,~ dafeitoo crom~coa ('lllompson et.al., 1991). . .

Do""'•

As biópsia das vilosidacks cori&!ku slo ulldal 1'11'8 daleelar anormalidacks cromosiiOmlcu, erros inlloll do motaboli11110 e distlltbioslipdoo ao X. A amoell'lpll da vilosidade cori&tlca pock ser feita a partir da no.. aemana de &estaçlo (7 semanu ap<l8 a fertllizaçlo). O riiCO de perda fetal t cetca de lt\, Haeiru>ente maior que o da amniocenleae('l'bolmpeon et ai., 1991). A prlncipel CVS IObre a ananiocentae 6 que 01 resultadolll'o oblldol ririao oemanas mais cedo do q"" quando t feita a unniocei!ICIO.

_,_da

Padrões da Cromatina Sexual

O sexo fetal pode ser diagnosticado observando-se a presença ou ausência da cromatina sexual em núcleos das células recupe-

Bexiga _... IPar,e<le uterina

Espéculo

__.-Cllvldade amniótica ~_,

Seringa

na cori6nica

A

B

• Fig. 7.13 A, Desenho ilustrando a técnica da arnniocentese. Uma agulha é inserida na c;widade amniótica através da parede abdominal inferior e da parede uterina. Uma seringa é afixada e o líquido amniótico é retirado para fins diagnósticos. 8, Desenho ilustrando a amostragem de \'ilosidade coriônica (CVS). Esta técnica é usualmente executada em tomo da nona semana após o óltimo perfodo menstrual. São ilustradas duas abordagens para a amostragem: através da parede abdominal anterior materna, com uma agulha de punção espinhal. e através da vagina e do canal

cervical usando-se uma cânula maleável.


PER IODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO •

radas d(> líquido amniótico (Fig. 7 . 14A e 8). Com o uso de uma técnica especial de coloração, o cromossoma Y também pode ser identificado nas células presentes no liquido amniótico que banha os fetos do sexo masculino (Fig. 7.14C). O conhecimento do sexo fetal pode ser útil para diagnosticar a presença de doenças hereditárias graves ligadas ao sexo, como a hemofilia e a distrofia muscular (Thompson et ai., 1991; Simpson e Elias, 1993). Os testes da cromatina sexual não são rotineiros e não são realizados para satisfazer a curiosidade dos genitorcs acerca do sexo de um feto.

103

Fetoscopla

Usando instrumentos de iluminação por fibra óptica. panes do corpo fetal podem ser diretamente observadas (Reece et ai.. 1993). É possível fazer uma varredura completa do feto na busca de anomalias congênitas, tais como fenda labial e defeitos dos membros. O fetoscópio é usualmente introduzido na cavidade amniótica através das paredes abdominal anterior e uteri na, de modo semelhante ao da inserção da agu -

lha durante a amniocentese. A fetoscopia é realizada usualmente entre 17 e 20 semanas de gestação, mas, com as novas abordagens, como a embrhJfetoscopia trmJsabdominal com agullrajlna, é possível detectar certas anomalias do embrião

Culturas de Células

O sexo do feto e a~ aberrações cromossômicas também podem ser determinados estudando..se os cromossomas sexuais em CuI· turas de células fetais obtidas dumnte a amniocentese. Estas culturas são feitas comumente quando há suspeita de uma anormalidade autossômica, como a que ocorre na sfndrome de Down. Os err<Js intJUJs tl.fJ metabolismo nos fetos também podem ser

detectadQs estudando-se culturas de células. Deficiências enzimáticas podem ser determinadas incubando-se células retiradas do lfquido amniótico e, depois, detectando a deficiência enzimática específica nas células (Weaver, 1989). Transfusão Fetal Intra-uterina

Alguns fetos com a doença hemolflica do recém-nascido (HDN) podem ser salvos por transfusões de sangue intra-uterinas. O sangue é injet.ado com uma agulha inserida na cavidade perito...

neal do feto (Bowman, 1989). Dumnte um perfodo de 5 a 6 dias. a maior parte das células tmnsfundidas entm na circulação fetal através dos linfáticos diafragmáticos. Com os avanços recentes da punção percutâtJea do C(Jrdão umbilical, o sangue pode ser

transfundido diretamente para o sistema cardiovascular do feto. Além da aloimunização dós glóbulos vermelhos. ou HDN. a terapia da transfusão fetal intm-uterina com glóbulos vem1elhos ou com plaqueta~ é agora usada para o tratamento de outras citopenias fetais, inclusive a trombocitopenia aloimune e a infec· ção fetal pelo parvovfrus B 19 (Skupsi et al., 1996; Soothill. 1996). A necessidade de transfusão sangUI'nea fetal está atualmente reduzida por causa do tratamento de mães Rh-negativas de fetos Rh-positivos com imunoglobulina anti-Rh. ConseqUentemente, a HDN é agora relativamente inconwm porque a globulina imune ao Rh usualmente impede o desenvolvimento desta doença do sistema Rh (Thompson et ai .. 1991).

ou do feto durante o primeiro trimestre (Quintero et ai.. 1993). Por causa dos riscos para o feto. em comparação com outros procedimentos diagnósticos pré-natais, a fetoscopia tem pou cas indicações para o diagnóstico pré-natal de rotina ou para o tratamenw do feto. Entretanto. em certos distúrbios, o diagnóstico pré-natal depende da disponibilidade de tecidos fetais. como amostras de pele, do ffgado e músculos (para mais detalhes, ver Elias e Simpson. 1993). Amostragem Percutãnea de Sangue do Cordão Umbilical

Amostras do sangue fetal podem ser obtida~ dos va.~os umbilicais para a análise dos cromossomas por amostmgem percutiinea de sangue do cordão umbilical (PUBS). A varredura ultrasonográfica facilita o procedimento delineando a localização dos vasos. A PUBS é freqUentemente usada cerea de 20 semanas após o LNMP para a análise cromossômic.a, quando exames ultmsonográticos. ou outros. mostraram caracterfsticas de. anomalias fetais. como a trissomia 13 (ver Cap. 9). Ultra-aonografla

A ultra-sonogratia é a modalidade primeira de avaliação do feto de imagem por causa de sua ampla disponibilidade. baixo custo e ausência de efeitos adversos conhecido~ (Feldstein e Popovitch. 1994). O saco coriônico (gestacional) e seu conteúdo podem ser visualizados por ultra-sonografia durante os períodos embrionário e fetal. Também podem ser determinados o tamanho da placenta e do feto, os nascimentos mllltiplos. as anormalidades da forma da placenta e as apresentações anormais (Townsend. 1994).

A a Fig. 7.14 Ndcleos de células do líquido amniótico obtida.~ por amniocentese. A, Nócleo cromatina-positivo. indic-ando a presenç-a de um reco feminino; a cromatina sexual está indicada por uma seta. B. Núcleo cromatina·negativo, indicando a presença de um feto masculino. Nenhuma cmmatina sexual é visível. Colomçio pelo cresil-violeta (I .000 X). C, Nllcleo cromatina Y-positivo, indicando a presença de um feto masculino. A .seta indica a cromatina Y como um corpo intensamente fluorescente obtido após a coloração da célula por mostarda quinacrina. (A e 8 de Riis M. Fuchs F: Scx chromatin

and antcnatal sex diagnosis./n Moore KL (cd): The Sex Chromatin. Philadelphin, WB Saunders. 1966.)


104 •

PERIODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

A varredura por ultra-som fornece medidas precisas do BPD do crânio fetal, a panir das quais podem ser feitas estimativas bastante exatas da idade e do comprimento fetais (Hadlock, 1994a,b). A Fig. 7. I 5 ilustra como JX><Iem ser observados detalhes do feto por ultra-sonografia. Os exames por ultra-som também são áteis para diagnosticar gestações anormais num estágio muito precoce (Filly, 1991b).

Tomografia Computadorlzada e Imagem por Ressonância Magnética Quando é planejado tratamento fetal, tal como uma cirurgia (Filly, J991a,b), a tomografia computadorizada (Cf)e a imagem por ressonância magnética (MRI) podem ser usadas para fornecer mais informações acerca de uma anormalidade que tenha sido detectada por ultra-som. As desvantagens da MRI atual incluem alto custo, os planos fixos dos cortes e uma resolução fetal limi tada. A tomografia computadorizada é útil para diferenciar entre gêmeos monoamnióticos e diamnióticos, isto é, em um ou dois sacos amnióticos (ver Cap. 8). É importante que isto seja conhecido para os cuidados durante a gestação, porque é alta a mortalidade perinatal de gêmeos monoamnióticos- 30 a 50% de risco de morte (Finberg, I 994).

Monltoramento Fetal

Até cerca de 30 semanas, o feto parece avermelhado e enrugado por causa da pele delgada e da relativa ausência de gordura subcutânea. Usualmente. a gordura se desenvolve rapidamente durante as últimas 6 a 8 semanas. dando ao feto uma aparência lisa e rechonchuda. Este período terminal (de ''acabamento") é devotado sobretudo à construção de tecidos e ao preparo dos sistemas envolvidos na transição do ambiente intra• uterino para o extra-uterino, primariamente os sistemas respiratório e cardiovascular. As alterações que ocorrem no perfodo fetal não são tão dramática.\ quanto a.\ que aparecem no período embrionário, mas são muito importantes. O fetO é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de drogas, vírus e radiação, mas estes agentes podem interferir no crescimento e desenvolvimento funcional normal, especialmente do cérebro e dos olhos (ver Cap. 9). Há várias técnicas disponíveis para avaliar o estado do feto c para diagnosticar certas doenças e anomalias do desenvolvimento, antes do nascimento. Hoje em dia, usando várias técnicas diagnósticas, como a amniocentese e a ultra-sonografia, o médico pode determinar se um feto apresenta ou não uma determinada doença ou uma anomalia Ct)ngênita. O diagnóstico pré-natal pode ser feito em uma fase bastante inicial da gravidez, permitindo a sua interrupção precoce, caso esta decisão seja tomada. como quando são diagnosticadas anomalias graves incompatíveis com a vida pós-natal. Em casos selecionados, o feto pode ser submetido a vários tratamentos (Soothill, 1996), como, por exemplo, a administração de drogas para corrigir arritmia cardfaca ou distúrbios da tircóide. A correção cirúrgica de anomalia.\

O monitoramento contínuo da freqüência dos batimentos cardíacos nas gestações de alto risco é de rotina e fornece informações sobre a oxigenação do feto. O sofrimento fetal. tal como indicado por uma freqüência ou ritmo cardíacos anormais, sugere que o feto está em perigo.

O sofrimento fetal pré-natAl tem várias causas, tais como as doenças maternas que reduzem o transporte de oxig6nio para o fetO (p. e.., doença cardfaca cianótica). O m~todo do monitoramento externo usa transdutores colocados sobre o abdome da mie. Por exemplo, um transdutor de ultra-som capta ondas sonoras de alta freqU!ncía que refletem a açâo mecânica do coraçlo fetal. Para maiores informações sobre o sofrimento fetal e o monitoramento cóntlnuo do coração fetAl, ver Hmnan (1995) e Manning (1995).

RESUMO DO PERÍODO FETAL O perfodo fetal começa 9 semanas após a fertilização (I I semanas após o LNMP) e termina ao nascimento. Ele se caracteriza pelo crescimento rápido do corpo e pela diferenciação dos tecidos e sistemas de órgãos. Uma alteração óbvia no período fetal é a diminuição relativa do ritmo de crescimento da cabeça, em comparação com a do resto do corpo. No início da 20.' semana, aparecem o lanugo e os cabelos, e a pele está revestida por vérnix ca.->eosa. As pálpebras permanecem fechadas durante grande pane do período fetal, mas começam a reabrir em tomo das 26 semanas. Nesta época. o feto é usualmente capaz de manter uma existência extra-uterina, sobretudo por causa da maturidade do seu sistema respiratório.

• Fig. 7.15 Varredura por uhra-som de um feto de 30 semanas que esu\ chupando o polegar. Obsen·e que os ossrn; do antebraço são visfveis. O diâmetro biparietal da cabeça pode ser determinado e comparado com o diâmetro abdominal. A determinação destas medidas facilita a estimativa da idade e do peso do feto. (De Thompson JS, Thompson MW: Genttic.< in Medicine, 3" ed. Philadelphia, WB Saunders, 1980. Cortesia de Stuart Campbell.)


PER[OOO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO.

congênitas in utero também é possível, como as ureterostomias em fetos que têm os ureteres que não se abrem na bexiga (Harri-

son, 199 1).

Ouvi clizer que o embrilo maduro çreaenta coc~s e que um feio ao primeirO l!im!o&tre ~ oeua Dl"ínbros. lato' verdadeiftl? Se for, 6p0ca a mie pode aentlr seu beba dando chutes? Afaume• mulbem 18m "~mlllinats" ~o inicio daJCStiÇio. Que liJI(! de doeDç&' -?Como pode ser trilada? Ouvi dl2er que o bebe pode causar cllries nos dentes da mie. é venllde? U 1111111 jonlal que a ~qçlo Yitamlnica Jl(!f vo\ta da ~po­ cada conc:epçlo impede defeitos do tubQ neural (l'ITDs) como a , apinha blfidlL HA pro- cientificas corroborando esta afirmaçlo? O feio pode ser lesado pela ..ulha durante a 111111iocenteae? lU rllco de induz.ir o aborto ou de c...- iDfecçlo materna ou fetal?

'

.

A.r ,.p03taso eltGS qwsttws J4o ap~Ysclllflllas M floo/ do Uvro.

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1989.


Placenta e Membranas Fetais

8 Placenta Parto Âmnio e Líquido Amniótico Saco Vitelino Alant6ide Gravidez Múltipla

.

Resumo da Placenta e Membranas Fetais Questões de Orientação Clínica

106


PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 107

Tuba uterina

-- Decídua capsular Decídua parietal Miométrio

----

A

B Ãmnio

Espaço lnteiViloso

Cavidade uterina Córion viloso Decfdua basal

~-- Saco vitelino

Saco vitelino

Córlon liso

Decfdua capsular

Local do óstio interno do útero

c

Decldua parietal Tampão mucoso

Tampão muooso Vagina

Decidua basal

___ Córion viloso

Cavidade uterina

Decidua capsular degenerando

E

Tampão mucoso

F Tamp11o mu·COS<>'

• Fig. 8.1 Desenhos ilustrando o desen\•olvimento da placenta e das membmnas fetais. A, Corte <..'Oronal do útero mostrando a ele\'ação da d~ddua

c.apsular causc1da pelo s.aco coriônico cm cxpan.-tiio de um embrião de 4 semanas. implantado no em.lon1étrio da parede posterior. H.

De~~enho

ampl iado do local da implantação. As vilosidades coriônicas fomm cxposta.."i fazendo -se. uma abenura na decídua cap~ ular. C~~ F, Cortes sagitais d(.l títcro grávido da 5! à 22.' semana, mos1rando as relações rnut•h·cis di;l.S m(.~mbmm's fetais com a deddua. Em F, o âmni<) e o ttkion e~tnv fundido:o:; un1 com o outro c com a docídua parietal. oblitemndo deste modo a cavidade uterina. Ob~crvc cm Da F q~1c as vilosidades c.oriõnicas

persiste1n apenas onde o córion eslá a~soc i ado à decídua basal.


108 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

• A pane fe1al da placema e as membranas feia is separam o fe1o do endométrio do úlero. Uma lroca de subslllncias (p. ex., nutrientes e oxigênio) ocorre entre a circulação san~iínca materna c

a fetal através da placema. Os vasos do cordão umbilical unem a circulação placenlária com a circulação feia!. O córion. o llmnio, o saco vitelino e a alantóide constituem as membranas fetais. Es1as se formam do zigoto, mas não pani-

cipam na formação do embrião ou do feio, exce1o panes do saco vilelino c da alantóidc. Pane do saco vitelino é incorporada ao embrião como o primórdio do in1estino. A alanlóidc se 1orna um cordão fibroso. c.onhecido como o úraco, no feto. c como ligamenlo umbilical mediano, no adulto. Ele se estende do ápice da bexiga urinária ao umbigo.

PLACENTA

rA. placenta é o {()(.'alfundamental das trocas de nutrientes e 8<l·

1 ses entre a mãe e o fero. A placenla é um 6rgão maternofetal

L, com dois componentes:

• Uma porção reta!. que se origina de pane do saco coriônico • Uma porção materna, que deriva do endométrio A placenUI e o cordão umbilical funcionam como um sistema de transporte das substâncias que transitam entre a mãe e o feto. Nutrientes e oxigênio vão do sangue matemo para o sangue feiaI, e os produ los de excreção e o dióxido de carbono, do

sangue felal para o sangue materno, através da placenta. A pia· cenla e as membranas fetais ctes,l'm~n_!lam as seguinles funç_t>es \' e atividades: • • • • __•

Pr01eção Nutrição Respiração Excreção Produção de hormônios

Logo ap6s o nascimenlo de urna criança, a placenla e as membranas tCtais são expelidas do útero. Decidua

A decidua (do lal., deciduus, que cai) se refere ao eruiomérrio grávidó - a camada funcional do endométrio em uma mulher grávida. O lermo decldua é apropriado porque es1a pane do endomélrio se separa do resto do ú1ero ap6s o parto. Três regiões da decidua recebem nomes de acordo com sua relaçà(> com o local da implanlaçào (Fig. 8.1 ): • A decídua basal é a pane da decídua situada mais disUlnte do conceplo. que forma o componente matemo da placenta. • A deddua capsular é a pane superficial da decfdua que recobre o concepto. • A decídua parietal (decfdua vera) é consliiUída por Iodas as panes restantes da decfdua. Em respos1a aos níveis crescentes de progesterona no sangue malemo, as célula' do estroma (tecido conjunti vo) da decfdua aumenlam de tamanho para formar as células declduals, que se coram fracamente. Estas células aumentam à medida que glicogênio e lipfdios se acumulam no seu citoplasma. As alterações celulares e vasculares deciduais que resultam da gravidez são chamadas de reação decldual. Muila.' células deciduais

degeneram próximo ao saco coriônico na região do sinciciotrofobltuto e, juntamente com sangue malemo e secreções u1erinas, fornecem uma rica fonte de nutrição para o embrião. As regiões deciduais claramente reconhecíveis durante a ultra-sonografta são imponantes no diagnóstico precoce da gravidez (Filly. 1994; Townsend, 1994). Desenvolvimento da Placenta As descrições anteriores do desenvolvimento placentário inicial

descreviam a prolifemção rápida do trofoblaslo e o desenvolvimento do saco coriônico e das vilosidades coriônicas (\·erCaps. 4 e 5). Ao final da 1erceira semana, eslão eslabelecidas as estruturas anatômicas necessárias para as troca.~ fisiológicas entre a mãe e o embrião. Ao final da quarta semana. formou-se. na placenta, uma rede vascular complexa que facilila as trocas materno-embrionárias de gases, nutrientes e produ los metabólicos de excreção. As vilosidades coriônicas cobrem todo o saco coriônic<) até o começo da oilava semana (Figs. 8.1C. 8.2 e 8.3A). À medida que este saco cresce, as vilosidades associadas à decídua capsular são comprimidas, reduzindo seu suprimemo sangUfneo. Estas vilosidades logo degeneram (Figs. 8.1 D c 8.38), produzindo uma área nua relativamenle avascular, o córion liso. Quando e." as vilosidades desaparecem, aquelas associadas à dec-ídua basal rapidamcnle aumenlam de número, ramificam-se profusamen1e e aumcnlam de !amanho (Fig. 8 .4). Esta porção frondosa do sac<> coriônico é o córion viiOiiO.

O wnanho do saco cori6nico ~ lllil pora a delaaúnoçlo da itltMk da g.sraçiJo de embriões em paciente• com bl8lllriu menlllrWÚS incertas (Filly, 1994). O aaeo oori6nlco IDiclal ell4 cheio de llqwillo cori.,nlco porque o saco amniólico, que cmllm o embrilo. e o saco vilelino lllo relalivamenle peqneaoo (Pia. UC). O =ocimeoto do uco coritmico t extrenwnellle lipido- a cpahM e 1 d6clma semana. O equipamento modemo da ulllllo....,.h, eepecialmeole inslnlmeotoS equipados com IJ!In•~ 1 - ~ permile aos especialistas em ultra-IIOIIOp'llfiadelo- -ood&licos (da se... ~lo) com um dibwtro mldJo de 2. a 3 - (Pie, 8.5). Sacos coriGniços com es1e diJmeuo ladicam que 1 idlda • 1011oçlo é cerca de 4 semanas e 3 a4diu (l'llly, 1994). ...,., J8dl1up6o a fertili-

zaçio.

O útero. o saco coriônico e a placenUI aumenUlm à medida que o embrião e o feto crescem. O aumento de tamanho e de espessura da placenla continua rapidamente até o feto ler cerca de 18 semana' de idade (ge.,~ação de 20 semanas). A placenla plenamenle desenvolvida cobre 15 a 30% da decídua c pesa cerca de um sex1o do feio. A placenta lem duas panes (Figs. 8.1 E e 8.6): • O componente fetal da placenta é formado pelo córion vilo.w. As vilosidades-tronco, que surgem deste, se projelam para dentro d<l espaço interviloso contendo sangue matemo. • O componente materno da placenta é formado pela deddua lx•ral, a porção da decídua relacionada com o com-


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• Fig. 8.2 :\ . V H I:• l~u,'r~d • k um ~.· m hri ii , ' ,,h, ~n~ldo ._.,p.. u l.~n..·a n)..' JUt· n .. ) l···l ~· ~ 11 • { 'a rn~.· ~ lt' I.J. ,·.._·~o,_·a d-._· ' 2 d i...... {h , ;,, t • ~, ·~ , riúut.. " ,, :\IUIHt'l.il·, > !:•1:un abn h h p:•• a 1"' •:-.li ar n .; · ~n hn: tu . t )hM•r •; ,· •• r r:.u.k l:uu:mh• • •I•> q ._.,., v i•~.· li th ' ur't'-· ..'-.t :..t:h:. li. l':un11nlu• , , _.ai d~ 1 o:ruh1ia ~' i ' :-.u.1... u "'* uhr.u;,,,,


110 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Córion

Córlon viloso

nicas (vilosidades de ancoragem) são firmemente presas à decídua basal pelo revestimento citotrofoblástico e ancoram o saco coriônico à decfdua basal. Artérias e veias endometriais passam livremente através de fenda no revestimento citotrofoblástico e abrem-se no espaço interviloso. A forma da placenta é determinada pela forma da área das vilosidades coriônicas persistentes (Fig. 8.1f). Usualmente. esta é uma área circular que confere à placenta uma forma discóide (ver Fig. 8.7). Com a invasão da decídua basal pelas vilosidades coriônicas, durante a formação da placenta, o tecido da decídua é erodido. aumentando o espaço interviloso. Este processo de erosão produz várias áreas em cunha na decídua, os septos placentários, que se projetam em direçilo à placa corlônlca (Fig. 8.7). Os septos placentários dividem a parte fetal da placenta em áreas convexas irregulares, chamadas de coUIédones (Fig. 8.4). Cada cotilédone, visível na superfície materna da placenta, é constituído por duas ou mais vilosidadestronco e suas numerosas ramificações vilosas. Ao tina! do quarto mês, a decídua basal está quase inteiramente substituída pelos cotilédones. A decídua capsular, a camada de decfdua superposta ao saco coriônico implantado, forma uma cápsula sobre a superfície externa do saco (Fig. 8.1A a D). Com o aumento de tamanho do concepto, a decídua capsular faz saliência dentro da cavidade uterina e torna-se muito delgada. Finalmente. a decídua capsular entra em contato e se funde com a decídua parietal, deste modo obliterando lentamente a cavidade uterina (Fig. 8.1E e F). Com 22 a 24 semanas, o suprimento sangUíneo reduzido da decfdua capsular faz com que esta degenere e desapareça. Após o desaparecimento da decfdua capsular, a parte lisa do saco coriônico se funde com a decídua parietal. Esta fusão pode ser desfeita e usualmente ocorre quando escapa sangue do espaço interviloso da placenta (Fig. 8.6). O acúmulo de sangue (hematoma) afasta a membrana coriônica da decfdua parietal, restabelecendo. deste modo. o espaço potencial da cavidade uterina. ESPAÇO INTEAVILOSO

• Fig. 8.3 Fotografias de sacos coriônicos de abortos espontãneos. A. Com 2 I dias. Toda a superfície. do saco está recoberta por vilosidades coriônicas (4X). 8, Com 8 semanas. Tamanho real. A medida que à decídua capsular se distende e adelgaça, as vilosidades coriônicas da parte correspondente do saco coriônico degeneram gradativamente e de·

saparecem. deixando um córion liso. O córion viloso remanescente forma a parte fetal da placenta. (De Potter EL. Craig JM: Patlwlogy ofthe Feltu atul tire

b~{(mt,

3rd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers,

1975.)

O espaço interviloso da placenta cont~m sangue matemo, proveniente das lacunas que se formaram no sinciciotrofoblasto durante a segunda semana do desenvolvimento (Fig. 4.1 C). Este grande espaço preenchido por sangue resulta da coalescência e do aumento das redes lacunares. O espaço interviloso da placenta é dividido em compartimentos pelos septos placentários; entretanto, há comunicação livre entre os compartimentos. pois os septos não atingem a placa coriônica (Fig. 8. 7) - a parte da membrana coriônica associada à placenta. O sangue materno entra no e~paço interviloso vindo das artérias espirais do

ponente fetal da placenta. Ao tina! do quarto mês, a decídua basal está quase totalmente substituída pelo componente fetal da placenta. JUNÇÃO MATEANOFETAL

A parte fetal da placenta (córi<)n viloso) é presa à parte materna da placenta (decídua basal) pelo revesUmento cltotrofoblásdco- a camada externa de células trofoblásticas sobre a superflcie materna da placenta (Fig. 8. 7). As vilosidades-tronco cori(J·

endométrio na decfdua basal. As artérias espirais passam por espaços existentes no revestimento citotrofoblástico e lançam sangue dentro do espaço interviloso. Este grande espaço é drenado por \'eias endometriais, que também penetram no revestimento citotrofoblástico. Estas veias são encontradas cm toda a superfície da decídua basal. As numerosas vilosidades ramificadas- procedentes das vilosidades-tronco coriônicas - são continuamente banhadas por sangue materno que cir· cu la pelo espaço interviloso. O sangue conduz oxigênio e mate.rial nutritivo necessários ao crescimento e desenvolvimento fetais. O sangue materno também contém produtos de excreção fetal, como dióxido de carbono, sais e produtos do metabolismo da.~ proteínas.


PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 111

-...-..._

~,

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.............

'\,

Cotovelo de

'

13 semanas

- - - -.11' - - - - - - - - um feto de

,,

I

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I

I

• Fig. 8.4 FotogJ:at'ia de uru sa(.'O eorit>nico humano contendo um feto de I3 semanas. O córion liso forma-se com"' degeneração e desaparecime.nh) dn:õ. vi l o:o;idade~ cori(lnic:·Hl:> <k:st.u :~ rea .X• ~aco çoriônico. O c6rion viloso (clwrümjrondoswn) fka onde as vilosi d~tdes t.:vri(mica~ persistem c fonnam a pane fe1al da plaoenta. ltJ ,\'il u, os cmilédones C$1-U\'<ntl presos à deddtm basal. c o espaço intcrviloso era preenchido por sangue mawrno.

MEMBRANA AMN IOCORIÓNICA A vesícula amniótica cresce mais rapidamente que o saco

coriônico. Disto resulta que o âmnio e o Ctkion liso logo se fun· dem para fo rmar a membrana amnioco riô nic.a (Figs. 8.6 e 8.7). Esta membrana composta se funde com a decídua capsular e. após o desapareci me nto desta parte capsul ar da decfdua, adere à decídua parietal (Fig. 8.11'). É a membrana amniocoriônica que se rompe durante o trabalho de parto. A rotura desta membrana antes de o feto chegar a termo é o evento mais comum que le\'a ao trabalho d e parto prematuro. Quando a membrana amniocoriônica se rompe. o lfquido amniótico escapa através da cérvice e da vagina para o exte rior.

Circulação Placenb!ria As inúmeras vilosidades coriônicas ramificadas da placenta proporcionam uma grande superffcie onde pode ser trocado ma-

teria! através da membrana placentária (barreira} interposta e mre a circ ulação materna e a fetal (Figs. 8.7 e 8.8). A maior parte das trocas de maleriais e ntre a mãe e o feto se dá atrav~s das numerosas vilosidades ramificadas. que saem das vUosida. des·tronco. As circulações fetal e mate rna são sepamdas pela membrana placentária. constituída por tecidos e xtra fetais (Fig. 8.8B e C).

CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA FETAL O sangue pouco oxigenado deixa o feto c vai para a placenta pelas artérias umbilicais. Na inserção do cordão na place ma. esta~ artérias se dividem em um cerro número de artérias coriônicas dispostas radialme nte, que se ramificam na tJiaca corifinica an~ 1es de entrarem nas vilosidades coriônieas (Fig. 8.7). Os vasos sangüfneos fom\am um extenso sistema arteriocapiJar \ ' Cttoso dentro das vilosidades coriônicas (Fig. 8.8A). que aproxima muito o sang ue fetal do sangue matemo. Este sistema proporciona uma


112 • PLACENTP,EMEMBAANASFETAIS

dem entrar na circulação materna através de defeitos diminutos que. às vezes. se formam na membrana placcntMia. O sangue fel ai bem oxigenado dos capilares fetai~ vai para veias de paredes finas, que acompanham as artérias coliônicns até o local da inserção do cordão umbilical, onde convergem para formar a \'E-ia umbilical. Este grande vaso conduz sangue rico em oxigênio para o feto (Fig. 8. 7). CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA MATERNA

• Fig. 8 .5 Ullm-sonogrfuna endovaginal transversal de urn sne-o coriônico inicial

(ante~..;

da visualização da \'esfcula vitelina), mostrando

como é medido o diâmetro médio deste saco. Esta imagem rcprc...;cnta o difi n\eLrO tr:}nsversal (enlre os cursore.s) medido a partir das interfaces tec.ido coriónico - Hquido. (De f.'illy RA: U Ju·aso4nd e\'aluation during

thc fi rst trimcstcr. ln Callcn P\V (cd): Ultrasonograplry in Obstnrics mui Gynecology, 3n1 ed. Phihtdelphia, \VB Saundcrs. 1994.)

área muito grande para a tr<>ea de produtos metabólicos e gaso-

sos entre as correntes sangüíneas materna e fetal. ,Vornullmente, o S(mgue fetal mio se m;stura com o sangue matenw. mas quantidades muito pequenas de sangue fetal po-

Sangue materno no

espaço lnteNIIoso

O ~angu e no espaço interviloso está, temporariamente. fora do sistema circulatório materno. Ele penetra no espaço intcrviloso por 80 a I00 artérias espirais endometrials da decídua basal. Estes vasos desembocam no espaço interviloso atmvé.s de soluções de continuidade do revestimento citotrofoblástico. O tluxo sangüíneo das artérias espirais é pulsátil e impelido em jatos pela pressão sanglifnea matema (Fig. 8. 7). O sangue que entra tem uma pressão consideravelmente mais alta que a daquele no espaço interviloso e esguicha em direção à placa coriônica. que forma o "teto" do espaço inten·iloso. Com a queda da pressão. o sangue flui lentamente em torno das ramificações das vilosidades, permitindo a troca de produtos mctabólico!i< e gasosos com o sangue fetal. O sangue. finalmente. retorna através das veias endometriais pam a circulação materna. O bem-estar do embrião e do feto depende mais deu sangue materno banhar de modo adequado as ramificaç.ões das vilosidades do que de qualquer outro fator. As reduções da circulação

VIlosidade coriOnica Artérias espirais Oecldua basal

Cordào umbilical

Pt••ca coriOnlca

Membrana amniocoriónica

- - --!,:__

Âmnio

Córion liso

Decídua parietal

• Fig. 8.6 Desenho de um cone. sngilal de ul'n úLero grávido de.4 semanns mosIrando a rchLÇI1o das membranas fetais entre si e co111 a decfdua e

o embrião. O âmnio e o córion liso fomm cortados e rebatidos para mosu·ar sua relaç.iio rnútua e corn a deddua pariehll.


PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS •

Veia umbilical

Artérias umbilicais

(sangue rico em O,)

(sangue pobre em O,)

113

Oecfdua parfe1a11\

Membrana amniocotl6nlca Espaço intervUoso Base da vilosidade· tronco principal

Vilosidade-tronco principal

\

-

Seplo placenlárlo

Vilosidade de ancoragem

Miométrio

citotrofoblâstico

Artérias endometriais endomettiais Circulação mate ma

a Fig. 8 .7 Desenho eS<~uemático do corte tnmsversal de uma plucent;l madun1. mostrando (I) a relação do córion \'iloso (pane fetal da placenta) com a decídua basal (parte maten1a da place,ua); (2) a c.irculação placentária fe1al; e (3) a circulnç-ão placentária m~ucrna. O sangue matemo proveniente das artérias espirais fluí para os espaços íntervilosos em jorros em forma de funil, e as trocas com o sangue feud ocorrem quando o sangue matemo flui em tomo das vilosidades ramificadas. É atrav~s das ramificações vilosas que ocorre a maior parte das trocas de material entre a mãe e o embrião/feto. O sangue tu1erial que.chega empurra o sungue venoso pnra fora do espaço intcrviloso c para dentro das veias endometriais. que estão dispersas por Ioda a superfície da decídua basal Obser,·e que as al'lérias umbilicais conduzem sangue fecal pOuco oxigenado (mostrado cm azul) para a placenta c que a veia Umbilical leva sangue oxigenado (mostrado em ver111elho) para o feto. Observe que os coLilédones esli1o separados uns dos outros pelos septOS place.ntários. que são projeções da decídua basal. Cada cotilédonc é constituído por dua.o; ou mais vilosidades-cronco e suas numerosas ramificações. Ne.ste de.o;enho, apenas uma vilosidade-tronco é mostrada em c.ada cotilédone. mas é indicada a inscr· ç-Ji.o dos que foram removidos.

uleroplacentíu-ia resultun em hipóxia fetal e retardo do crescimenlo intm-uterino (JUGR) (Werler et ai., 1986). As reduções gmves da circulação utcroplaccnlária podem resultar em morte fetal. O espaço inten•ii(>SQ da placenta madura contém cerca de I50 mi de sangue. que é renovado três ou quatro vezes por minuto. MEMBRANA PLACENTÁRIA A membr.ma placenlária é uma membrana composta, constiiuída pelos tecidos extrafetais. que separam o sangue matenJo do sangr~e fetal. Até cerca de 20 semanas, a membrana placentária éconstitu(da por quatro camadas (Figs. 8.8 e 8.9):

• • • •

Sinciciotrofoblaslo Citotrofoblaslo Tecido conjuntivo das vilosidades Endotélio dos capilares fetais

Após a 20.' semana. ocotTem alterações histológicas nas ramificações das vilosidades que resultam no delgaçamcnto do citotrofoblasto de muitas das vilosidades. Finalmente, as células citotrofoblá$ticas desaparecem de grandes áreas das vilosidades. deixando apenas aglomerados delgados de sinciciotrof<r blasto. Em conseqüência disto. a membrana placemária a 1enno é constitu(da por apenas três camadas, na maior parte das regiões (Fig. 8.8C). Em algumas áreas, a membrana p!accnlária toma-


114 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Endolélio do ca~>ila• tetal Rede arteriocapilar

venosa

Capilares

Células de ramificada

Hotbauer

Slnclciotrofoblasto

foblasto

Material

Sangue fetal

rico em oxigénio coriOnlca

Sangue pobre em oxigénio no capilar fetal

placentária

A

• Fig. 8.8 A. Desenho de uma \'ilosidade·tronco coriônica mostrando seu sistcm:.t ancriocapilar venoso. As artérias conduzem sangue fetal pou· co oxigenado c produtos de excreção do feto. enquanto a vciil conduz sangue oxigenudo e muricntes paro o few. 8 e C. Dese-nhos de corte)) c.lc uma ramific4&Ção de vilosidHde COtl'l I Osemanas e a tern1o, respectivamente. A membr.ma placentâl'ia. composta r)()r tecidos extrafetais. sepal'a o s.angue matel'no no espaço inter\'iloso do sangue fetal nos capilares das \'ilosidades. Obscr\'C que a membrana placentária se torna muito delgada a tcm1o. Acredita-se que as células de Hotbaucr sejam células fttgocilárius.

se acentuadamente delgada. Nestas áreas. o sinciciotrofoblasto fica em contato direto com o endotélio dos capilares fetais, formando a m embrtJJUJ plac:emária Wl.\'l:Ulllssitu.:iciaJ.~ me!!lbra~· na.Rlacenwia era.antelYdenomin~1da bm:.~ira {>lllC:Clltfria -;::..u m ténno inadequado. pois somente algumas substâncias. endóaenas (ru cxógcnas. sãõ incãjlãzes<Je passar através da melnbrana placentária em quru11idadi!.5 deteclávcl ' (Kracmcr e Nocrr, 1997). A membrana placentária atua como uma barreira verdadeira apenas quando a molécula tem um cerco tamanho, c.o ntiguração e carga, como heparina e bactérias. Alguns metabólitos. toxinas c hormônios, apesar de cs1arem presentes na circulação materna, não pa!Ssam atra\·és da membrana placentária em concentrações suficientes para afetar o embrião/feto. "1 ""A maiorh1 das tlroglM' e outnu· Srlbstl1ncitu· 110 plasnUl mate r/ 110 pas.w atrtwés da nwmbrana pltu:entária e é etrc(mtrada 1w ' plasma fetal (Fig. 8.9) . Micrografias eletrônicas do sincicio- lrofoblasto mostram que sua superffcie livre tem muitas micr<wii<ISidades, que aumentam a supe.rfície para as trocas cn· tre as circulações materna e fetal (Benin;chke e Kaufm:m, 1990). À medida que a gestação avança, a membrana placentária tornase progressivamente mais delgada. de modo que, em muitos ca· pilares fetais, o sangue fica extremamente próximo do sangue matemo do espaço intcrviloso (Fig. 8.8C).

Durante o terce.iro trimestre, numerosos núcleos no sincicio· trofoblasto das vilosidades se agregam, formando protrusões multinucleadas ou agregados nucleares- os nós sinciciais. Estes agregados se fragmentam continuamente e são levados do espaço interviloso para a circulação mmerna. Alguns nós se alojam nos capilares do pulmão ma1erno, onde são rapidamente destruídos por ação enzimática local. Ao final da gravidez, forma-se material fibrlnólde na superftcie das vilosidades. Este material é constituído por fibrina e outras substâncias não identificadas que se coram intensamente pel a cosina. O material fibrinóide resulta sobretudo do envelhecimento c parece rcduz.ir a capaci· dade de transferência da placenta.

Funções da Placenta A placenta tem três fimçlies principais:

• Meialx>lismo (p. ex., síntese de glioogênio) • Transpone de gases e nutrientes • Secreção endócrina (p. ex .. gonadotropina coriônica hu· mana lhCGD Estas atividades conjuntas são essenciais para a manutenção da gest.ação e para promover o desenvolvimento fetal normal.


PLACENTAEMEMBAANASFETAIS •

115

Produtos de Excreção

Dióxido de carbono, água,

uréia, ácido Urlco_ . bilirrubina Rins

ttt

Outras Substâncias

AnUgenos de hemácias Hormõnios

Via artérias umbilicais

~

" ~ , .s~ "

......,' W (I "

••·• • " t "o

Veias endometriais

Sistema venoso matemo

i ~~----------~~------------~ Artérias espirais endomeuials

OJ.jgénio.e Nutrjentes

Substâncias Nocivas

Água Carboidratos Aminoácidos Llpldlos

Drogas (p. ex., álcool) Venenos e monó:xi<.Sos de car1>ono

Eletrólitos

VI

Hormõnios Vitaminas Ferro Elementos traço

EstrOncio-90 Toxoplasrna gondii

rus

<Rubéola Crtomegalovfrus

Qul!as Substâncias Anticorpos, lgG e vitaminas

Substãnclas Não Transterfyejs Bactérias. heparina. transterrina, lgS e lgM

• Fig. 8.9 Ilustração esquemática da transferê ncia através da membrana placentária (barreiro). Os tecidos cxtrafetais. através dos quais oc-orre o transpone de substâncias entre a mãe c o feto, constituem colctivamcnte a membrana placentária. (A fotografia inserida é de Javcn CT: Sponumeous ond Habitual Abort;on. J957. Co11esia da The Blakiston Oi\'i:Sion, McGraw-Hill Book Co. Copyright 1957 por McGraw-Hill . Usuda com permissõo de McGraw-Hill Book Co.)

Para uma discussão sobre outros mecanismos de transporte placentário, ver Moore e Persaud ( 1998). METABOLISMO DA PLACENTA

A placenta, particularmeme durante a fase inicial da gestllção, sintetiza glicogênio, colesterol c ácidos gmxos, que servem como fonte de nutrientes e energia para o embrião/feto. Muitas de suas ati\'idades metaból.icas são, sem dúvida, críticas para as dua.~ outras principais ati vidades placentárias (transporte e secreção endócrina).

TRANSPORTE PLACENTÁRIO

O transpo11e de substâncias em ambas as direçõcs entre a placenta e o sangue materno é facilitado pela grande superffcie da membrana placentária. Quase todo o material é transportado atrJvés da membrana placentária por um dos seguintes quatro mec:ani.\·nws principais de transporte:

• Difusão simples • Difusão facilitada • Transporte alivo •

Pinocitose


116

a

PLACENTA E MEMBRANA$ FETAl$

O transporte passi••o por dift.silo simrJies é, usualmeme, caracterfstico das substâncias que se dcs'loc.am de áreas de concen tr.tçào mais alta para as de concentração mais baixa, até que o equilfbrio seja estabelecido. Na ilifr•sflo jaciliwda, o transporte ocorre por meio de cargas elétricas. O lrtlllsporte ativo contra um gradiente de concentração requer energia. Estes sistemas podem envolver enzimas, que se combinam temporariamente com as substâncias transpofU!das. A pinocitose é uma forma de endocitose na qual o material englobado é uma pequena amostra do líquido extracelular. Este método de transpone é usualmente reservado para moléculas grande.'\. Algumas proteína.~ são trans· feridas muit(> lenwmente, atmvés da placenta, por pinocitose.

Transferência de Gases. O oxigênio, o dióxido de carbono e o monóxido de carbono cruzam a membrana placentária por difusão simple,. A troca de oxigênio e dióxido de carbono é limitada mais pelo fluxo sangüíneo que pela eficiência da difusão (Carlson. 1994). A interrupçflo do transporte de oxigênio por vários m;nutos fH}e em perigtJ a sobrevivência tio embrião ou feto. A eficiência da membrana placentária para as trocas de gases se aproxima da dos pulmões. A quantidade de oxigênio que chega ao feto está basicamente limitada pelo fluxo, e não pela difusão: portanto, a hipóxia fetal (níveis diminuídos de oxigênio) resulta primariamente de fatores que diminuem o fluxo sangüínco ute~ rino ou o lluxo sangüínco fetal pela placenta. Os anestésicos inalados wmbém podem cruzar a membrana placentária e afetar a respiração, se forem usados durante o parto. Sublltânclas Nutritivas. Os nutrientes constituem o grosso das substâncias transferidas da mãe para o feto. A água é rápida e livremente trocada por simples difusão entre a mãe e o feto, e em quantidades crescentes à medida que a gestação avança. A gllco.~e produzida pela mãe e pela placenta é mpidamente tmnsferida por difusão para o embrião ou feto. Há muito pouca transferência, ou nenhuma, de colesterol, triglicerídeos ou fosfolipf. dios maternos. Apesar de os ácidos graxos livres serem tmnsponados, a quantidade transferida parece ser relativamente pequena. As \itaminas cruzam a membrana placentária e são essenciais para o desenvolvimento normal. As vitaminas hidrossolúveis cruzam a membrana placentária mais rapidamente que as lipossolú\'eis. Hormônios. Os honnô11ios protéiws não chegam ao embrião ou ao feto em quantidades significativas, exceto uma lenta transferência de tiroxina e triiodotironina. Os lu1r11u)nios esteróides não conjugados cruzam a membrana placentária bastante ljvremente. A testosterona e cenas progestinas sintéticas cruzam a membrana placentária e podem causar a masculinização dos fetos femininos (ver Cap. 9). Eletrólitos. Estes compostos são livremente trocados atmvés da membrana placentária em quantidades significativas, cada urn dos quais na sua própria velocidade. Quando a mãe recebe líqui· doJ intravetUJsametJte. e.'ltes também passam pam o feto e alteram seu estado hidroeletrolítico. Anticorpos Matemos. O feto produz apenas pequena.~ quanti dades de anticorpos, por causa da imaturidade de seu sistema imunitário. Uma cena imunidade passiva é conferida ao feto pela transferência placentária de anticorpos maternos. As alfa e betaglobulinas chegam ao feto em quantidades muito pequenas, mas muitas gamaglobulinas, como as da classe lgG (7S), são

prontamente transpoMdas para o feto por pinocitose. Os anticorpas maternos conferem imun;tJade ao .feto contra doenças como difteria. \'aríola e sarampo~ no entanto, nenhuma imunidade é adquirida contra o pertussis (coqueluche) ou varicela (catapora). Uma proteína materna. a tran~{errt'ntJ. cn1z.a a membrana placentária e leva ferro pam o embrião ou feto. A superfície placentária contém receptores especiais para esta proteína (Carlson. 1994).

Pequenas quantidades de sangue fetal podem pusor para o sangue matemo attav~ de soluçlles de continuidade microscópicas da mem· brana placentária. Quando o feto é .RI>·positivo e a mie Rh-negaliva, as células fetais podem estimular a formaçlo de anticOrpo. antiRh pelo sistema imuniWio da mie. Estes panam para o sangue fotale causam hemólise das célula$ fetais Rh·JlO*Itlvas e anemia no feto. Alguns fetos com a dOMÇtJ Mmolftica do r.cimfUJScido (HDN), ou eritroblast0$C fetal, Dlo conseguem um ajuste intra-uterino satisfllório e podemmotrer, a Dlo ser que seu parto seja antecipado, ou recebam tran.CUIIIles intra-utêrioas, inttaperitoneais ou intnveootas, de dlulu sansU!ncas Rh-negativas densamente condensadas, pera mancer o feto a~ depois do nascimento. A doen· ça bemoUtica do redm·nucido e atualmente relativamente incomwn, porque a imunoJiobulina Rh ldminilltrlda l mie usiUilmente impede o desenvolvimento desta doença no feto (Behrman et ai.,

-.w-

1996).

Produtos de Excreção. A uréia e o ácido úrico pa.~sam através da membrana placentária por simples difusão, e a bilirrubina é rapidamente depurada. Drogas e Metabólitos de Drogas. A maioria das drogas e dos rnetabólitos das drogas cruza a placenta por simples difusão, à exceção daquelas que têm uma semelhança estrutural com os aminoácidos. como a metildopa e os antimetabólitOs. Algumas drogas causam anomalias congêniws importantes (ver Cap. 9). O uso materno de drogas como a heroína pode levar à dependência fetal às drogas, e os recém-nascidos podem apresentar sintomas de abstinência (Behrman et ai.. 1996). Como a dependência psíquica a estas drogas não se desenvolve durdntc o pe· ríodo fetal, não há nenhuma suscetibilidade à dependência de narc6ticos subseqüente na criança, após a retirada completa. À exceção de relaxantes musculares como a succinilcolina e o curare, a maioria dos agentes utilizados no trabalho de parto cruza prontamente a membrana placentária. Dependendo da dosagem e do momento em relação ao pano, estas drogas po dcm causar dcprcs!\ào respiratória na c.r iança recém-nascida Todos os sedativos e analgésicos atingem o feto em ceno grdu As drogas tomadas pela mãe podem afetar o embrião/feto, di· rela o u ind iretamente, interferindo com o metabolismo materno ou placentário. A quantidade de drogas, ou de metabólitos destas, que atingem a placenta é controlada pelo nível no sangue materno e pelo flu•o sangüíneo pela placenta (Kraemer e Noerr, 1997). Agentes Infecciosos . Citomegalovlrus. rubéola e vírus Coxsackie, bem como vírus associados à varíola, varicela, sa-


PI.ACEN'rA E MEMBRANASFETAJS •

mmpo c poliomielite. podem passar a1rav~ da membrana pia· cenlária c cnu.<ar irifecçlw fetal. Em alguns casos. como o do virus da rubéola. podem ser produzidas anomalias congênitas graves (vcrCap. 9). Microrganismos. como o Trqxml!ma JXIIIidum, que cau-. a <rrilis, c o To.wplasma gondii, que produz alleraçõe< destrutivas no encéfalo e nos olhos. 1ambém cru1.am a membrana placcnll\ria. Estes organismos enlrnm no sangue fetal. freqllcnterncntc cau,ando anomalias congênilaS e/ou a mone do embrino

ou reco. SÍNTESE E SECREÇÃO ENDÓCRINA PLACENTÁRIA Usando p1·ccursorcs derivados do feto e/ou da mfte. o sint.·icio· tn!fttblt~sto dn plncen111 s intetiza hom1ônios protéicos e esterói-

de;. Os hormônios protéicos sintetizados pela placcnl:l são os

seguintes: • Gonadotropina coriônica humana (hCG) • Somatomamotrofina coriôoica humana (hCS) ou ltlt'IO· gi'nío JJiacemdrio humano (hPL) • Tiruotrofina coriônica humana (hCT) • Conicotrofina coriônica humana (hCACTH) A gliooprotcfna hCG. semelhante ao honnônio luteiniznmc {LH), é primeiro socretada pelo siociciotrofoblasto, durallle a segundu semana. A gonadmrojiJJa coriônica humano mamtlm o ('(J'I'" llítm, impedindo 11 instalação dos ciclos menstruais. A concemruçõo de hCG no sangue materno c na urina sobe a um n(vcl m:b: imo nn nicava !)emana. declinando a seguir. A plnccn· ta tamb6m desempenha um papel imponante nu produçilo de hormônios esteróides - a pmgestero11a e os estr6gefltJS. A progcstcrona é essenc ial para a manutenção da gestação. Os ovários de uma mulher grávida podem ser removidos. após o primeiro trimestre. sem causar o abortamento. porque n placen·

ta as.<urnc a produção de progesterona do corpo lúteo do ovário.

117

Os estrógenos tan1bém silo produzido< em grande quantidade pelo s incicio1t0foblasto (Nathanielsz. 1996). CRESCIMENTO UTERINO DURANTE A GRAVIDEZ

O útero de uma mulher não grávida fica situado na pelve mell()r. ou pelve verdadeira (Fig. 8. 10A). Ele aumenta de l:lmanho durante a gestação para acomodar o concep10 cm crescimenro. O ljtero. ao aumentar. também aumenta de peso. e suas 1>aredes se tornam mais finas (Fig. 8. 108 e C). Durante o primeiro trimestre, com 20 semanas o útet'O so dcsloctt pum fom da cavidade pélvica. usualmente atingindo o nfvcl do umbigo. Com 28 a 30 semunas, ele alcança a região cpigdstricn - n área entre o processo xifóide do esterno e o umbigo. O aumento de tamanho do útero resulta sobretudo da hipenrofia das fibras musculares lisas J>recxistentes e, parciaJmente. do desenvolvimento de novas fibras.

PARTO O pano é o processo do nascimento durante o qual o feto. a placenta e as membranas fetais são expelidos do trato reJ>rodutor da mãe (Fig. 8.11 ). O trabalho de parto é a scqüência de controçõrs uterinas. involuntárias, que resulta na dilatação da cérvice e na salda do feto e da placenw do ótero. Os fatores que desencadeiam o trabalho de parto nno sno completamente compreendidos. mas vários hormônios cstno relacionados com o infcio das contraçõcs. O hipotálamo fctul sccrctn o hormônio de liberação da corticotronna, que estimula u hipófise anterior a produzir o hormônio adrenocortlcotr60co (ACTH). O ACTH induz a secreção de cortisol pelo córtex da adrenal. O cortisol esul envolvido na síntese dos estrógenos. Estes esteróides estimulam a conltação uterina (Nathanielsz, I996). As contrações peristáhicas do mtlsculo liso uterino são provocadas pela oxitodna, liber.lda pelo lobo posterior da hi-

Intestino (observe a compressao)

Flgado Umbigo Intestino grosso

Placenta Útero Rêto

BeJCiga Osso do pUbis Vagina

8

c

• Fig. 8.10 Dc:oocnhos de corte..~! medianos do corpo de uma mulher. A. NAo grávida. B. Com 20 semanas de gc:stoçao. C, Com 30 semanas de gestaçJlo. Observe <1uc, à medida que o conccpto cresce. o úrcro aumenca de tomnnho pma acomodar o feto cm crc~W:imen to rJipido. Com 20 scma-

rw.s. o útero e o feio atingem o nfvel do umbigo e. com 30 scmnn,ls, Ji regilio epigástrica. As vfscer-..s nbdominuis dn miic sAo deslocadas e comprinlidas, cu pele c os nutsculos de sua parede abdominal anterior silo nlllilo dislcndidos.


Parede uterina

Canal cervical

A

Vagina

AmniO córion

B

Parede abdominal anteriOf

Cordão umbilical

o

c

E

Hematoma

F

(ooágulo sangOineo)

membranas e oordAo umbilical expelidO$

G

H

• Fig. 8.11 Desenhos ilustrando o parto. A e 8, A cérvioc dilata-se durante o primeiro estágio do trabalho de parto. C a E. O feto pas."' pela cérvice e a vagina durante o segundo estágio do trabalho de parto. F c G. Durante o terceiro estágio do trabalho de parto. o útero se contrai e a placen1a se dobra e desprende da parodc uterina. A separação da placenta resulla em sangramento e fonnação de um grande hematoma (massa de sangue). A pressão sobre o abdome facilita a separação da plaocnta. H , Durante o quarto estágio do trabalho de parto. a placenta é expelida, c o lltero se contrai.


PLACENTAEMEMBRANASFETAIS .

119

• Fig. 8.12 Fotografias de placenrus e membronas fetais após o nnscimelllo, cerca de um terço do tamanJ1o real . A , Superfície m:.ucrna mostrando coti lédones e os sulcos em torno destes. Cnda cotilédonc convcx.o é OOJlSLiLU(do pOr um certo número de vi l os i dt~des-t•-o n co prinCiJnlh com suas mlíhiplns rtuni fiçAçõel) vi losas. Os sulcos era•n ocupados pelos seplOS J)lacenu.'íl"ios qunndo a~ pal'les .nale nHt e fetal da placenta estava.nl unidas (ver Fig. 8.7). /J, Superl'fcie feml mostrando os va.ws sangUfneos co.·rendo na profundidade da placa coriônica c convergindo para formar os vasos umbi licais nn inserção do cordão umbilical. C. O ârnnio c o córion liso estão dispostos para mo:;trnr que sii.o fu ndidos c conlinuos com as bordas da placenta. O. Placcnla com inserçtto m(u·ginnl do cordAo. freqnenLemente chnrYHldl-'1 de placen1a em l'oquete, JX>t caus.a de ~ua sernelharlça corn a raquece usada no j ogo medieval do volao1e.

pófísc. Clinicamente, este honnônio é adminisiJ"ado quando é necessário induzir o trabalho de parLo. A oxitocir,a tambérn esünlula a liberação de t'rost.•gh•ndions da decídua, que estimulam a comratilídade do miométrio. sensibilizando as células deste à oxitocina. Os est1·ógeoos tarnbém aumentam a ati viclade contrátil do miométrio c csLi mulam a liberação de oximcina e prostaglandinas. EsLudos feitos em ovelhas e em primatas não humanos sugerem que a dun~ção dn gestação e o processo do nasci· memo esuio sob o controle du-eto do feto. Ce11amente. é o h ipo-

tálamo fetal que inicia o pi'Ocesso do nascirnento (NatJlanielsz.

1996). Estágios do Trabalho de Parto IIi quatro estágios do trabalho de pano: • O J>rimeí ro estágio do trabalho de J>lU·to (estágio da dilataçAo) começa com evidências objcti vas de dilmaçilo progressi va da cérvice (Fig. S. li A e 8). A di lawçiio é


120 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

mediada por alterações dos hormônios circulantes e outros fatores reguladores, como as prostaglandinas. O trabalho de parto começa com o infcio de com rações tliJlorostls regulares do tltero (espaçadas a menos de cada lO minu-

tos). O primeiro estágio termina com a dilatação completa da cérvice. A duração média do primeiro estágio é de cerca de 12 horas para a primeira gestação (pacientes nulfparas. ou primigestas) e de cerca de 7 horas para as mulheres que já tiveram uma criança anteriormente (pacientes mullíparas, ou multigesllls). • O segundo estágio do trabalho de parto (estágio da expulsão) começa quando a cérvice está completamente di · latada e termina com a saída da criança (Fig. 8.11 C a E). Durante este estágio, o feto desce pela cérvic:e e vagina. Assim que o feto está fora da mãe, é chamado de recémnascido. ou neonato. A duração média deste estágio é de 50 minutos para as primigestas e de 20 minutos para as multíparas. As contrações uterinas recomeçam novamente logo após a criança ter nascido. • O terceiro estágio do trabalho de parto (estágio placcn-

Placenta principal

Placenta

acessória

• Fig. 8.13 Folografia da superfície materna de uma placenta a termo e de uma placenta acessória, cerca de um quartO do tamanho real. O tecido placentário acessório se desen\'olveu de um grupo de vilosida· des coriônicas que persistiu a uma curta distância da placenta principal.

tári<.l) começa assim que a criança nasce e tennina quando a placenta e as membmnas são expelidas (Fig. 8.11 F a H). A duração deste estágio é de 15 minutos em 90% das gcs· tações. A retração do útero e tl compresst1o manual do abdome reduzem a área de inserção placentária (Fig. 8.1 I G). Um hematoma logo se fonna externamente à placenta. separando-a da parede uterina. A placenta e as membranas fetais se desprendem da parede uterina e são expelidas através da vagina e da fenda pudenda- a fenda entre os grandes lábios na qual a vagina se abre. Após o nascimento da criança, o útero continua a contrair·se. • O quarto estágio do trahalho de parto (estágio da recuperação) começa assim que a placenta e as membranas fetais são expelidas. Este estágio dura cerca de 2 horas. As contrações do miométrio fáz.Cm a constrição das artérias espirais, que antes forneciam sangue ao espaço interviloso. Estas contrações impedem o sangramento uterino ex-

cessivo.

• • • •

Disfunção placentária Retardo do crescimento intra-uterino (IUGR) Sofrimento e mone fetal Doença neonatal

Os estudos placentários pós-natais também podem determinar se saiu toda a placenta. A retenção de um cotilédone ou de uma placenta acessória no útero causa hemorragia uterilw.

.

A proliferoçlo IIIDIIIII1 dobc6AIII110rr•lll•'*-f<l trofob/4stica da g~naçdo. um eopecao de 1111111 ... illcltll altamenle maügnos (Freedmaa et 11.. 19!16). ,..,.... hmdem a decídua bual,penetnmDOI- ' Q't •••• trG~,ef'onnammetás­

Placenta e Membranas Fetais Após o Nasçlmento Gemi mente a placenta tem uma forma discóide, com um diâmetro de 15 a 20 cm e uma espessura de 2 a 3 cm (Fig. 8. 12). As bordas da placenta são continuas com os sacos amniótico e coriô nico rompidos.

wcs nos pulmilos - . • • • ' '*-.ao filado e em ou~ 11o olwnen~e sensr-

troo 6rsios. Os coriocara- •

vcís l qulmiotenpia, e, usuol -, ~......, (Berkowitz e Golds~ein, 1996).

SUPERFÍCIE MATERNA DA PLACENTA VARIAÇÕES DA FORMA DA PLACENTA

À medida que a placenta se desenvolve, as vilosidades coriôni· cas persistem apenas onde o córion viloso está em contato com a decídua basal. Usualmente, isto produz a tfpica placenta discoidal (Fig. 8.12). Quando persistem vilosidades coriônica.~ em outm.s regiões . ocorrem algumas variações da forma da placema. como a placenta acessória (Fig. 8. 13). As variações da f(>rma e do tamanho da placenta usualmente são de pouco signi· ficado tisiológico o u clínico. Para uma discussão sobre o utm.s variações da fonna da placenta, ver Moore e Pcrsaud ( 1998). O exame da placenta, pré-natal pela ultm-sonografia e pós· natal pelo estudo macro- e microscópico, pode fornecer informações clínicas acerca das causas de:

O característico aspecto de pavimentação com seixos desta superfície é produzido pelas áreas vilosas ligeiramente salientes -os cotilédones- separados por sulcos anteriormente ocupá· dos pelos septos placentários (Figs. 8.7 ·e 8.12A). A superfície dos cotilédone-~ é cobena por fragmentos finos acinzentados da decídua basal que se separa da parede uterina juntamente com a placenta.

SUPERFÍCIE FETAL DA PLACENTA

•J

O cordAo umblllcal usualmente se prende à superfície fetal, seu epitélio amniótico é contínuo com o llmnio aderido à placa coriônica da placenta (Figs. 8.6, 8.7 e 8. 128 e C). Os vasos cori·


PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS •

121

ônicos. que convergem para o cordão umbilicál c se irradiam a

Cordã o Umbilica l

partir deste, são claramente visíveis atra\'iis do âmnio liso e tnmsparentc. Os vasos umbilicais se mmificam sobre a superfície fetal para fonnar os vasos cori{inicos~ que penetram nas vilosidades

A inserção do cordão umbilical, unindo o embrião/feto à placenta.

coriônicas.

usualmente se dá peno do centro da superffcie fetal deste 6rgão matemofetal (Fig. 8.128). ma.< pode ser encontrada em qualquer ponto. Por exemplo, sua inserção na margem placentária produz uma plttcema em raquete (Fig. 8.120), e sua inserção nas m em-

branas é chamada inserçlio tle/amentosll do cortliio (Fig. 8.15). A ultrll·sonografia por fluxo de Doppler em C<>res pode ser usa-

A aderência anormal das vilosidades coriônicas, em parte ou em toda

a parede uterina. com ausência parcial ou completa da decídua ba-

sal. especialmente da camada esponjosa,~ chamada placenta acre· 111 (fig. 8.14). Quando as vilosidades coriônicas penetram completamente no miométrio até o perimétrio (revesti.roen<O perironeal), a anormalidade é clulmada plaeenta pen:reta. As vilosidades são normais e nAo mostram evidéncills de proliferaçio trofobl4srica. O Mngramt'nto do terct;ro trimestre I o sin.allntlis CQmUm indicando o existlncia destas anormalidades plocentdrias. A maioria das pacientes com placenta acreta tem gestações e trabalho de parto nor· mais. Quãndo, depois do nascimento, a placenta nAo se separa da parede uterina. as tentativas de remo\·ê·la podem c-.ausar hemorragia de diffcil controle. Quando o blastocisto se implantou próximo ao ou sobre o óstio interno do ~tero, a anonnalidade ~ chamada placeuta prévia. O sangramento ao final da gestação pode resultar desta anormalidade placentária. O feto tem que ser retirado por cesariana

porque a placenta bloqueia o canal cervical.

da para o diagnóstico pré-natal da posição e das anormalidades estruturais do cordão umbilidl (Raga et ai., 1995; Heinonen et aJ., 1996). Usualmente, o cordão umbilical mede I a 2 cm de diâmetro e 30 a 90 cm de comprimento (em média, 55 cm). Cordões e.xcessivamente longos ou curtos são incomuns. Os cordões longos têm uma tendência ao prolapso e/ou a se enrolarem em tomo do feto (Fig. 8. I6). O reconhecimento imediato do prolapso do cord<io é importante porque <) cordão pode ser comprimido entre a pane do corpo do feto que se apresenta e a pelve óssea materna. causando hipó,tiafetal ou anóxia. Se a deficiência de oxigênio persistir por mais de 5 minutos. o cérebro da criança pode ser lesado, produzindo retardo mental. Um cordão muito cu no pode causar a separação prematura da placenta da parede do útero durante o pano. O cordão umbilical geralmente tem duas artérias c uma veia cercadas por tecido conjuntivo mucóide (geléia dr Wlwrton).

Como os vasos umbilicais são mais longos que o c.ordão, é comum a torsão e o dobramento dos vasos. FreqUentemente, eles

Placenta percreta Cavidade uterina

Vilosidades cor'iOnicas

Placenta acreta

Ovário

Tuba uterina

Endométrio Placenta prévia Miométrio

Perlmétrlo Hemorragia

Cérvice

Ostio extemo do Utero

Vagina a Fig . 8 .1 4 Anormalidades placentárias. Na plactmta acrera. há uma aderência anormal c.Ju placenta ao miométrio. Na placema percresu, a plaoenta penetra cm toda a espessura do miométrio. Na placema prévia. a placenta fica sobre o óstio interno do útero c bl(.)(tUcia o canal cervical.


I

122 • PLACE~fi"A E MEMBRANAS FETAIS

fonnam alça.< produl.indo nós falsos. que não têm nenhum significado: entretanto, crn cerca de I% das gestações. fonnnm· <c nós verdadtll'OI'J no cordão, que podem tomar-se apertados e C'.lusnr mone fetal resultantedeanóxiaf~tal (Fig. 8.17). Na mai· oria dos casos. os nós se formam durante o trabalho de pano. na passagem do feto mravés de uma alça do cordão. Pelo fa to de estes nós serem usualmente frouxos, eles não têm significado clfnico. Ocosionnlmente, ocorre a formação de alças .<iml>les tio cordão em torno do feto (Fig. 8.168). Em cerca de um quinto de todos os partos, o cordão fo m1a alças frouxas em 1orn1> do pescoço. sem aumento do risco para o feto.

Margem da placeniO

A IJIIClOII'IfCm pereui&Ma de....,... elo cordio umbilical (PUBS. pode ser fei10 com o objetivo de avaliar oCSIOdo fádo.bose pn o mooilonmento elo feto • elo ree6n-naac:ielo (Thorp dai., 1996). f"I'CU-Ol<l umbilical cord blood S4mp/ÍIIg)

Em cerca de I em 200 reo6m-n.$i<k15. apenas uma arrlrla umbill· cales!J presente (fia. 8.18), uma coodiçlo que pode esw associa· dll a anormalicladee CJ'OttiOU6micas e fetais. particulanneote do eistema ciudlovucular. A aurbw:io de uma arrlrio umbilical t OC<>m· panlwJa por uma l~~<:ldlocla tk I) a 20'1> d' QJtQfltiJI/a.r cardiOWIS· eulDns no feto. A auslncia de uma artéria resul10 dli"'encsia ou da degeoeraçlo poccoce dnu: vuo dun~~~~e o delenvolvimeftto. Uma dniea anma umbilical C OS defeitos IIWômic:o. usociadooJ a ela podem ter detectados IIDW do DUciJKDio por meio da ultra·

• Fig. 8.15 Fotografia de umn placenta con1 inserçllo velamentosa do cordüo umbilical. O cordão esd inserido nas membranas (âmnio c córion). e nAo na placenta. Os vasos umbilicais dei.xam o rordão e correm entre o âmnio e o c:órion antes de se espalhlltem sobre a placenta.. Nesta 1oealizaçiio. os vasos Silo fa<:i1men~e rompidos especialmente quando cruzam sobre o segme:n1o uterino inferior. es1a condiçio ~ conhecida como \'aso prn•ia. Quando os vasos JA! rompem antes do nascimento. o feto perde sangue e pode esw quase exsanauc ao nascer.

sonoarafla (Parilla 01 ai., 1995).

ÂMNIO E UQUIDO AMNIÓTICO Âmnlo O ilmnio formn um sac(><lllwi6tim mcmbrano~o. cheio de llqui· do, que envolve o embrião e o feio (Fig. 8.19A). Pelo fmo de o âmnio cslnr preso às bordas do disco embrionário, depois do dobmmento do embrião, sua junção com este (futuro umbigo) fica localizada na >uperflcie venlral (Fig. 8. 19 8 ). Quando o 5mnio aumenta de tamanho. gmdati,•amente ele oblitera a cavidade coriõnica c forma o revestimento epitelial do cordão umbilical (Fig. 8 .19C c D).

na amniocoriônica da dec!dua parietal (Figs. 8 .1F e 8.7). Mais tarde, há difusão de líquido através da placa coriOnica. proveniente do sangue no espaço interviloso da placenta (Fig. 8.7). Ante~ de ocorrer a queratinização da pele, uma via importante para a pas~agem de água e soluros do liquido leciduul d o feto pam a cavidade amniótica é através da pele (Callen e Filly. 1990): as· sim, o lfq uido amniótico é semelhante ao liquido tecidual fetal. O liquido também é secretado pelo trato respiratório fetal e en· tra na cavidade amniótica. Começando na I 1.' semana, o feto contribui para o Uquido amniótioo expelindo urina na cavidade amniótica. Ao final da gestaçAo. cerca de meio litro de urina é acrescentado diariamente. Normalmente. o volume do lfquido amniótieo aumenta lentamente, chegando a cerca de 30 mi com lO semanas.. 350 mi com 20 semanas e de 700 a 1.000 mi com 37 semanas.

Liquido Am nlót lco

CIRCULAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO O liquido amniótico desempenha um papel importante no cres· cimento e no desenvo lvimento fetais. lnicialmen1e. us células amnióticns podem sccrclúr uma pequena quantidade de liquido; entretanto. u muior parte do liquido amniótico deriva do lfquitlo tec:idual (iuterstic:ial) materno, por di fusão alravés do membro ..

O conteúdo de água do lfquido amniótico é trocado a cada 3 horas . Grande quantidade de água passa através da me mbrana amniocoriônica para o líquido ceddual muterno e entra nos ca· pilares uterinos. t ambém ocorre rroca de liquido com o sangue


PLACENTA E MEMBRANAS FETI.IS • 123

• Fig. 8.16 A e 8. Foto· grafias de um feto de 12 se· munns dentro de seu saco

omniótico. O feto e suas

membranas sofreram abor· to cspontlineo. Ele foi removido do saco coriônico com o saco amniótico intac-to. Tamanho real. Em B. ob!toervc que o cordão umbi-

lical está enrolado em tomo do tomo>elo esquerdo do feto. O enrolamento do cordlo em tomo de panes do feto compromele seu de· senvolvimento quando as alças slo apertadas a ponto de afetar a circulaçlo para as pan·e~.

fetal atruvés do cordilo umbilical e onde o ãmnio esttl uderido h placa coriOnicu na superffcie fetal da placenta (Figs. 8. 7 e 8.128); desta maneira. o lfquido amniótico fica em equilíbrio com a circulação fetal. O lfquidtJ amni6tico é deglmido pelo feiO e absorvido pelos tratos respiratório e digestivo do feto. Estima-se que. durante os últimos estágios da gravidez, o feto engole até 400

• Fig. 8.17 Fotografia de um feto de 20 semanas com um nó verdadei· ro (st'ta) no cord!lo u1nbilical. Metade do wnanho real. O di&metro do cordao 6 maior nu pane mais próxima ao feto, indicando que houve uma obstruçilo do lluxo de s.ungue vindo do feto nas artl!rias umbilicais c com· pres:Jtão da veia umbilical. Sem dl1vida, este nó causou anóx.ia grave (oxigênio diminuldo nos tecidos e órgãos fetais) e foi a co.usn principal da mo1·te do reco.

mi de lfquido amniótico por dia. O lfquido vai para a corrente sangüfnea fetal, e os produtos de excreção nele contidos cruzam n membrana placenuiria e entram no sangue matemo no espaço interviloso. O excesso de água no sangue fetal é excretado pelos rins fetais e devolvido ao saco amniótico atl"dvés do trato urinário

fetal.

Um volume reduzido de liquido amnlótico em qualquer momento da aestaÇio - lJUColdr"mnni- (p. ex .• 400 mi no teteeiro trimestre) resulta, oa maioria doe euoe. de lnsu.ficlencla placeot6ría com fluxo sanJIIIDeo plocentmo dlmlouldo. O rompimento da membrana amniocoriônica, antes de o feto e•~ a tenno, ocorre em aproxi· madameote IO'lb das aestaçOes e ~ a cauaa maia comum do olisoidrlmnio (Callen e Filly, 1990). Quando presente a qeaala renal (nlo-fO<maçlo dos rina), a aus!ncia da contribuiçlo da urina fetal I*' o t.rquído amníótico ~ a cauaa principal do oUaoidrlmnio. Uma diminuiçlo aemelbaDiedo t.rquídoomnlólicocx:one .,......,.,.. ..,_lh a (obsttuçlo do trato urinmo). A1 complicações do oh&oldrlmnio ínl:lucm anormalidadet fel&lJ (1\ípoplüla pulmooar, defeilOll da faceedefeitOI dOI membtol), q~llo ct~usadu porcompresslo do feto pela pM<de utenDL A compruslo do oordlo umbilical lambEm 6 uma compÜCIIçlo pacencial do oliJOidltmnio pne (Doubilet e~- 1994). Grande volume de t.rquído amníótico - pollldrlmolo (llldrtnmlo) - . acima de 2.000 mi, por Ollemplo, ocorre quando o feto nlo de&lulc a quantidade U5oal de liquido amnlótloo. A maioria dos casos de pollidrtrnnio (óO'lb) 6ldlop6tlca (cauM desoonbecida), 20'lb ;lo causados por fatores matemos c 20'lb tio de orisem fetal. O pollldrtmnio pode estar a.soeiado a 11\0mallu arave. do sistema nervoso central, como a meroanenccfalla ou a .,encefalia. Qulndo


• 124 • PlACENTA E MEI.tllRAHAS FETAIS

114 outras anomallu, como a MI III •r'llloll. o f«o 4 lacepu de desJulir llquido.unnJóliço 13).que ........ pocque ..... c:omecue pasw llt o ~e o Ir rrrdmo a alleolçlo.

c-c.p.

reais.,..

A MhnNottDf,.,.IOIIIOIHe o....,.. _....,. o di~ co do poliidrlmilio (Calloa e Rll)'. 1990; Doubilol e 1994).

Ben-.

dem indicar aberrações cromossômicas, tais como a trissomia 2 1, que produz a sfndrome de Down (ver Cap. 9). SIGNIFICADO DO LfOUIDO AMNIÓnCO O líquido amniótieo que possibilita a flutuação:

TROCA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Grandes volume< de líquido amniórico se deslocam em ambas os dircções entre as circul~-ões fetal e materna, sobretudo arravés da membrana placentária. A deglutição do líquido amniótico pelo feto também ocorre normalmente. A maior pane deste liquido vai parn o Irmo gastrintestinnl, mas uma parte vui para os pulmões. Em quulquer dos casos. o líquido é absorvido e entra na circulação fetal. Desta, ele passa para a circulação materna através da membrana placenl~ria. Paro mais detalhes sobre a dinftmica do líquido amniórico. ver Mann er ai. (1996).

Permite o crescimento externo simétrico do embrião Alua como uma barreira contra as infecções Pennite o desenvolvimento pulmonar fetal oonnal Impede a adeteocia do Amnio ao embrião Protege o embriAo contra lesões, distribuindo e amortecendo os impactos recebidos pela mne • Ajuda a c.ontrolur a temperatura corporal do embrião, mantendo uma temperatura relativamente constante • Permite que o feto se mova livremente. ajudando deste modo o desenvolvimento muscular (p. ex .. dos membros) • Está envolvido na manutenção da homeostasia do líquido e dos eletrólitos

• • • • •

COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Cerca de 99% do IJquido na cavidade amniótica são oonstitufdos por água. O líquido amniótico é uma solução na qual se encontra em suspensão material não dissolvido. como células epiteliais fetais descamadas e sais orgânicos e inorgânicoo; em porções aproximadamente iguais. A metade dos constituintes orgânicos é de proteína; a outra metade é conslituída por carboidratos, gorduras. enz.imas. hormônios c pigmentos. À medida que a gravidez avança. a composiçl!o do liquido amniótico se altera, pois são acrescentados excreta fetais (mLcônio I fezes fetais) e urina). Como a urina fetal é lançada no líquido amniótico. estudos sobre os sistemas enzimáticos fetais, aminoácidos, hormônios e outrns substâncias podem ser realizados usando o líquido removido por amniocenlese (ver Cap. 7). O estudo dM células no líquido amniótico pcnnite diagnost.icnr o sexo do feto e a detecção de fetos com anormalidades cromossômicas, como a lrissomia 21 na sfndrome de Oown. Altos nívei s de alfa·f~toprotdna (AFP) no lfqu ido amniótico usualmente indicam a presença de um defeito grave do tubo neural (p. ex.. meroanencefalia). Níveis baixos de AFP po-

O rompimento JR111111110 ela ma th -'ocori6nlca 6 o evento mala oomum que leva 80 tnbalbo ela pano • 80 pano pceonaturo, c 6 a coropllcaçlomaiJcnmn•uwnM I

-*

do~do. A81116nciado

Uquido amDióCi<o IWiinl pilltiÇIG importalllc do fetO ...,.. ínfecçaes. o mmpi-do-io . . ..,... .vArias-lias fetais, que COIIICilloem a....,,.,. da fo1a -i6lica (ABS. IJIM/otic bolfd ~).ou..,.,..., dajoàa - n/61/ca (ABDC,IliMiot/c btlnd <Diffpltx). Bsw anomaUu variam deade a conll.1riçlo de um dedo IIII! defel101 do couro cabeludo. cronlofaciaiJ e vi.sceraia (Calfea e Pilly, 1990). A causa desld ane>maliu Cid. provawl- Nl1Cia111Hk CIOIII a COIIIII'içio por foius amni6cica~Cftl. a:JO).A . . . . . . de ABS tcen:ade I acada 1.200oaociow_vf_(Seed•IL.JM2).0djopóorirop6lllllf por ullra-som ela A8S • . . - pa ,,,.,._ !

dU....,..,• ....,••""""

Allêria ~-- umbillcal

\leia

umbilical Tecido _......;..__ con juntivo mucoso

• Fig. 8. 18 Cone tt•.nsvcosal de um cordão umbilical. Observe que o <'O<'dio <>14 cobeno por um cpit~lio simples derivlldo do r<•-estimcnoo c» lmnio que o cnvoh·e. e rem um ei.xo centrul de tecido conjuntivo mucoso (gel~ ia de \Vharton). Observe também que o cordão tem um:a wtma umbilical e uma veia umbilical. Usualmente há duas art~rius. Cada artéria tem um revestimento muscular espesso. ou ttlnic~1 média. A \'ein, q~tt leva sangue oxigenado da placenta. nt'lo 6 U§ual, pois sun parede, ao tonlrário da maioria das veias, é constiturda princip11lmcnte pela túnic-a m~diL (Cortesia do Professor V. Becker, Pathologisches Institui der UniversitHo. Erlangcn, Alemanha.)


PLACENTA E MEM BRANAS FETAIS • 125

{eórion viloso) _ _ _ Resto da ves icula vitelina

• Fig. 8 .19 Desenhos ilustrando a maneira pela qual o t11n nin crcs· ce. preenche o soco co,·iônico e envoh:c o cordão umbilicul. Observe que parte da ve.dcula vileJina é incorporada ao embriAo como o inlcblino primitÍ\'O. Também são mosrradas a fom1ação da pane fe· tal da plocenla e o dcgener.tção das vilosidades coriõnica.'l. A. Trts S(mana~. B. Quatro ~mana.~. C. Dez semana.ot. D. Vin1e semnnas.

SACO VITELINO Odesenvolvimento inicial do saco vitelino foi descrito no Cap. 4. Com 32 dias, o saco vitelino é grmde (Fig. 8.2). Com lO semanas, o saco vite li no está reduz ido a um remanescente perifonne, com cerca de 5 mm de diâmetro (Fig. 8.19C), e estd ligado no intestino médio por um estreito cantil viteli11o. Com 20 semnnas, o sncu vitelino é muito pequeno (Fig. &.190); dnf em diante, usuuhncntc nã(l é mais visfve l. O saco vitelino pode ser observado ultra-sonogmficumente, no inicio da quintu sema· na. A presença do âmnio e da vesícula vitelina permhe o reco· nhecimento precoce e a medida do embri ~o. O saco vitelino é rtCOnhecfvel nos exames por ultra-som até o final do primeiro uimestre (Filly. 19!M).

Saco cori6nlco { oórlon liso)

• A form(l(;ào d~ sangue, que começa na te.rceira semana. ocorre primeiro no mesodcrmn extra-embrionário, bem va...cularizado, que cobre a parede do saco vitelino (ver Cap. 5) e aí persiste até a alividude hematopoética começar no fígado, durante a sexta se muna. • Durmte a quana semana. a pane dorsal do saco vitelino é incorporada ao embrião como o inte.<tino 11rimitivo (ver Fig. 6.1). Seu endodenna, derivado do cpiblasto. dá origem ao epitélio da traquéia, brõnquios, pulmi>CS c tmto digestivo. • As células germ;nlltivas prim itivas aparecem no revestimento endodérmico da pa.rede do saco vitelino na terceira semana e, subseqUentemente, migram para as glândulas sexuais em desenvolvimento (ver Cap. 14). Estas células se diferenciam na.~ células genminativas (espennatogônia.~ nos machos e ovogônia.ç nas fêmeas).

Significado do Sac:o Vitelino DESTINO DA VESÍCULA VITELINA

Apesar de o saco vitelino não ser funcionante no que diz respei· to ao armazenamento de vitelo, sua presença é essencial por várias razOe';

• Durumc a segunda e terceira semanas, quando a circuluçno uteroplucentária está sendo estabelecida, ele desempenho um papel na transférência de nutrientes paru o em..

briilo.

Com lO semanas, o pequeno saco vitelino está situado na cavidade coriônica, entre o âmnio c o saco coriOnico (Fig. 8.21C). O canal vitelino usualmente se destnca do alça do intestino médio ao linal da sexta semana. Em cerca de 2% dos adu.llos, a parte intra-abdominal proximal do canal viteli no persiste como um divertfculo ileal, conhecido clinicamente como d ivert (culo tle Meckel {ver Cap. 13).


126 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

A Falxa amniótica fibrosa

Córion

garroteando o membto e causandO edema dislat à oonstric;êo

Faixas fibrosas do

àmnlo alterado

B

Superlfclo felal da

Cordl!o umbilical

placenta

• Fig. 8.20 A. Fotografia de um feto com u Mndrome da fai~a amniótica (ABS), mostrando faixas amnióti· c.as fazendo a constrição do braço esquerdo. (Cortes.it~ do Professor V, Becker. Pathologi<ches lnstilut der Uni,·er.;itüt. Erlangen, Alemanha.) 8 , Desenllo indican· do a.~ estruturai moStradas em A .

ALANTÓIDE

GRAVIDEZ MÚLTIPLA

O desen•·olvimento inicial da alamóide foi de..crito no Cap. 5. Durante o segundo mê,, a porçfto extra-embrionária da alantóide degenera ( Fig. 8.218). Apesar de a alantóide não ser funcionante nos embriõe~ humano.,, ela~ imponante por qua-

A gr•,·idcz múltipla tem riscos mais altos de morbidode e 11101'· talidade que uma gra'<idez única ( Finberg, 1994). O risco aumenta

tro raJ.ões:

• A fommção do sangue ocorre na sua p3rede durante o pe· rfodo que \'ai da terceira à quinta semana. • Seus \'asos snngllfneo\ se transfonnam na veia e nas ané· ria> umbilicais (Fig. 8.2 1ti e 8 ). • O líquido da cavidade amniótica 'c difunde para a veia umhilical c entra na circulaçilo fetal para >Cr ll'olll.sfericlo pam o <anguc matemo atravé< da membrana placcmilria. • A porção inlra·cmhriomlrill da alantóide vai do umbigo até a bexiga. com a qual é continua (Fig. 8.2 18). Quando a bexiga cresce. a ulunlóiôc involui c fonnu um tubo espes· so, c hamado úrnco (Fig. 8.21C). Após o nasc imento. o tíraco se mrnn um cordi'lo fibroso. chamudo liRamemo umbilical m etlitiiW, que se estende do ~pice da bexiga até o umbigo (Fig. 8.2 10). Para uma discu>silo sobre us anomalias du úraco c seu significndn clfnico, ver Cap. 14.

progressivamente quanto maior for o número de fetos. Os nasci· mentos múltiplos são mais comuns hoje em dia porque a ovula· çiio é estimulada quando gonadotrofinas exógenas sfto adrninisttadas a mulberes com insuficiência ovulatória e àquela.• nas quais a infertilidade é tratada pela fenilização i11 vitro ou pela trnnsfe. rência de embriões. Nos Estados Unidos, gêmeos ocorrem ge. ralmente cerca de uma vez a cada 85 gestações: trigémeo<!, cer· ca de uma vez em 90' gestações: quadrlgêmeos, cerca de uma vez em 90': e quíntuplos. cerca de uma vez cm 90'. El.tas proo habilidades aumentam quando a ovulação é estimulada porhor• mônios. uma técnica que csu1 em uso generulizado cm mulheres

estéreis por oclusão tubária. Gêmeos e Membranas Fetais

Gêmeos que se <>riginam de dois zigotos são gêmeos dlzlgótlt~ (DZ). ou gêmeos fraternos (Fig. 8.22), c g~mcos que se origi· nam de um único zigoto são gêmeo<! monozlgóllco<~ (MZ), Oil


PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS • 127

Córion

Vela umt>(lical

Bexiga

sangOineo da olantólde

A

B

Vesícula vitelina

Úreoo Ugamento umbilical mediano

- --'tlt1

Re to

o • Fig. 8.21 De~nhos ilustrando odescnvol.,·irnc::nto c o destino usual da alantóide. A, Embrião de uês )Cntanas. B. Feto de nove semanas. C. Feto maJCulino de ares meses. D , Mulher adulta. A alantóide nJo funcional forma o úraco. no feto. e o ligamento umbilk:al mediano no adulto.

gêmeos idênt icos (Fig. 8.23). As membranas fetais e a(s) placcnta(s) variam de acordo com a origem dos gi!meos e, no caso dos gtmcos MZ. o tipo da placenta e das membranas fonnadas depende do momento em que ocorre o processo de gcminaçno. Cerca de doi.< terço.< dos gêmeos são DZ. A freqUência da gcminaçilo DZ mostra diferenças raciais acentuadas, mas li ;,.

uma repetição da geminação. ou alguma outra fonna de na.~ci­ mentos múltiplos.

cldêucit1 da Remilwçãt) MZ é mais ou metws a mesmtl em uxltls as fJOfJUillçiJes (Thompson ct ai., 1991 ). Além disto. a percentn-

gem da geminução MZ mostra pouca variação com u idade materna. enquunto ti percenwgem dt1 geminti~·ão DZ tlumt nta com a üladt matenw. O c.,udo dos gêmeos é importante em genética humana. pois l útil na comp:unçfto dos efeitos dos genes e ambientAis sobre o

desenvolvimento. Quando uma condição anormal não mostra um padrão genético simples. a comparação de sua incidência em glmeos MZ e DZ pode revelar o envolvimento da hereditAriedade. A t.endência de os gêmeos DZ, mas não dos MZ. se repetirem nas famllias é evidência de influênc ia hereditária (1bompson et ai., 1991). Estudos feitos numa população de mónnons mostraram que o genótipo da mãe afeta a freqoe.ncia dos gêmeos DZ. mas o genótipo paterno não tem qualquer efeito (Page et ai., 198 1). Também foi visto que, quando os gemeos são primogCnitos, há uma probabilidade cerca de cinco vezes maior que nit população geral de. na próxima gestaç3o, ocorrer

Podem ocorra aaul<llnOies entre ot vuos ~~&~~li!laeoo das pücenw llandidlls doo afmooo DZ e rellllw em ko erilrodiMio. O. membros..._ &tmeot DZ lfm hemkiat de dois dP"f difeteGtes porque"' erilnlciros fonm permul-'oo atre • duas ciraalações. Para maiores iaformações acerca doi raubdol ela "'R F1CIIJJ05e dos vuos pbtcadrios. vu Moore e Penoud ( 1998).

Elta síndrome ocorre em u a 30% dot aemeoc MZ monocoriGnicodiamniólicot. 0 IID(IIIC arterial6 desviadO de umdos Sê...,os, &tra·


128 • PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS

Eslâglo de duas células

Dois zigotos

de blastoclsto

Ooos CÔMCitiS

Dois âmnios

A

--....

__

lmplonloçào dos blastoctstos um porto ôo outro

Dois córlons

(lundldoa)

Dois ãmntos

B • Fig . 8.22 Esquemas mostrando como os g~r~ di?jg61ico.~ (0 2) !r.C dc..•,•e:nvolvcm a partir dê doi!i zigOl(X. As rel:1çôcs das membranas fetais ~das placcntu'Ç do mó~Lro~d;" nos ca'iOS em que (A) os bi~10C'i~u.~ ~ implrantam separadamente e (8) os blas1ocistos se implantam muilo pró.x.i~. Em amhu~ '" ca~:~. há dois âmnios c dois (.'Órion.~. U"iuuhncnlt. :a,., placenlas fundem-se quando clib ~implantam muito ptóxirno uma da tM.tlr4.


PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS 8 129

''"de .,..SIOrnoocJ oneriovenosas. para a ein:uloçio vcnooa do OUII'O (Bdmnanclal., 1996). O glmeo doador~ pequeoo. pitidoelllbni-

8.24). enquan1o o gêmeo receptor é ponde e polici&emico -um aumen10 acima do nonnal do número de hcm6cios. A placenla mowa ancnnalidadcs '"'melhan~<S; a parte da placenla que supre o

«> (Fig.

slmeo anêlnico é p'lida. enquanlo a pane que supre o almeo polici c~mico t \'Cnnelho-escura. Nos casos letais. a mone res.uha da anemia do g2mco doador e da ins:uficil!ncia cardfaça congcsth a do gameo receptor. 1

G~MEOS DIZIGÓTICOS

Por rcsullarcm du fertilização de dois ovócilos por dois cspcrmalozóidcs diferenles. os gêmeos DZ se desenvolvem de dois zigolos e podem ;e r do mesmo sexo ou de sexos diferentes (Fig. 8.22). Pela mesma razão, não são mais semelhamos, gcnelieamente, que irmõos ou irmãs nascidos em épocas difercnoes. A única coi.a que têm em comum é lerem estado no úlero matemo ao mesmo tempo (i. e .. "fomm companheiros de útero"). Os gPmtos tliUg6tit•tu .rtmrpr~ têm dois àmnios e c/viJ cdrions. m~ os córion; e as placentas· podem estar fundidos. A g•mlnaçtlo diâg6ara m o.ftrtl uma tendincia hereditdria. O risco da

recorrência nas farnflias é cerca de lrês ve:z.es o risco na popula. ção geral. A incidência da geminação DZ mostra variaç()e,; con· siderá,•eis. sendo cerca de I em SOO nos asiálicos. I em 125 nos caucasianos e até de I em 20 em cen as populações africanas (Thompson et ai .. 1991).

GÊMEOS MONOZIGÓTICOS Por resultarem da fe11ilização de um único ovócito e se dcsen. volverem de um ti nico zigolo·(Fig. 8.23), os gêmeos MZ são do me.m w sexo. genelicamenle id2ntic:os e mui/o parecidos qcumto ao cr.vpecro.ffsico. As diferenças físicus entre os gêmeos MZ são induzidas pelo meio ambiente. como a unaslomose dos vasos

placcnHirios, resultando em diferenças do suprimento sangUíneo placenoário (Fig. 8.24). A geminação monozigótica usualme nle começa no estágio de blasoocislo. em tomo do final da primeira semana, e resulta da divisão da ma<sa celular interna. ou embrioblasto. em dois primórdios embrionários. Subseqüenlememe. desenvolvem·se dois embri~. cada um com seu saco amniót.ico, dentro de um único saco coriônico, e que comparti· lham uma placenta comum, uma placenta gemelar monoooriônico-diamniótica. Muito raramente, a separação precoce dos

Dois êmnios

Uma placenla Um saco coriOnieo Dois sacos amnlóticos

Estágio 00 Zigolo

duu células

Duas massas celulares lntemas

~ K·lu~_.

A

v

Placenla única

Anast011\0$G dos vasos placenlários e oomunieaçl:o aneriovenosa entre os sistemas circulatórios dos gêmeos • Fig. 8 .23 E"qucmns ilustrando como cerca de 65% dos gen1eos monoz.igóLicos (MZ) se fonnam a partir de um único zigoto pela divisão da massa cclulor i mcn11• do blnstocisto. Estes gêmeos sempre têm dmnio!t scparndos, um único saco coriônico c umo plnccn1n comurn. Quando os ~táWS

placcnu'írios se anaswrnosarn. um gêmeo pode receber a maior pnnc da nulrição da placenta (ver Fig. jj.24).


130 • PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

avallaçlo ultra-ICJIIOI!Uica 6 neoisoária pora idecti1icar vária condiçõea que podem complicar o deaenvolvimemo de MZ: nunlo do crescimento inlra.-ino, aofrimento fecal e traballlo de pano prematuro (Fiabora, 1994).

Como os estudo$ ultra-sonogmficos eoastituem uma ptne comum doe culdad<lf pr6-natais, sabe-se que a morte pn<:oce e a reabs<Wçlo de um membro de um par de gemeo.1 buiiDie comum (Uu et ai., 1992). BJta possibilidade rem que ser considerada qulllldo ocorrem diactqllDcias entre os achados citoJCD6ticoe pr6-natais e o cariótipo de um reeo!m-nucido. Podem surgir erros no diqn6otico Jir6-natal

"" forem exami""""' leciclos extra~os (p. ex., ~de uma vilosiCiade corillnica) do gemeo reabeorvido.

• Fig. 8.24 Gemeos monozigólicos (MZ). monocoriônicos. diamnióticos, mostrando uma ampla diferença de tamanho resuhante

de uma anar.tomose arteriovenosa, não compensada, dos \'asos placen· tários. O sangue era desviado do gêmeo menor para o maior, produz:in· do a síndrome da transfusão felal.

blastômeros embrionários (p. ex., durante o estágio de duas a oito células) resulta em gêmeos MZ com dois âmnios. dois córions e duas placentas, que podem ou não estar fundidas (Fig. 8.25). Nestes casos, é impossível determinar, unicamente a panir das membranas, se os gêmeos são MZ ou DZ. Para determinar a relação dos gêmeos do mesmo sexo, com grupos sangUíneos semelhantes, é preciso esperar até que outras características se desenvolvam, como a cor dos olhos e as impressões digitais.

Quando o disco embrionário nio se dividir completamente. vários tipos de gemeos (MZ) interligados podem fonnar-se (Fia. 8.268 e C). Estes gemeos slo denominados de acordo com u regiões interligadaa; por exemplo, toroc6pago indica a unilo 1111terior das n:giões torkicas. Em alguns casos, os gemeos estio ligadoe entre si apenas pela pele ou por tecidos cutlneos e outros, como fígados fundidoe. Alauns gemeos interligados podem ser separados com sucouo por procedimentos cirúraicos. Para uma discusslo sobre a base teórica elos gemeos xlfópagos, ver Spencer {I 992). A inci~n­ cia de &emeos xifópagoe 6 de I em cáda 50.000 a 100.000 nasci. mentos (Finbera, 1994).

Outros Tipos de Nascimentos Múltiplos Os trigêmeos podem derivar de:

A detcrmlnaçlodo padrlo zi86dco elos sam-.tomou-seimportlnle, P"!'ti<ularmente 4epoil da lntroduçio do trallsplante de *>idos e órglos (p. el\., o lra.ll•plaD!.o de medllllo óasea). A~ a delerminaçiQ do ~ ziaóti011 doe aemeQf 6 feita por dia,.Wtlco molecular, porque o! virtualmenta corto que. duu peuou que nJo sejam ge~Mos MZ IIIO!Itrarld dlf~u em ai1Uft8 dentre o.....,. nolmero de.m ar*orndp DNA ~podem aerOIIIudados (Thcimpeoo

• Um zigoto e serem idênticos • Dois zigotos e serem constituídos por gêmeos idênticos e um feto isolado • Trê.~ zigotos e serem do mesmo sexo ou de sexos diferentes. Neste último c.aso. as crianças não são mais parecidas entre si que crianças de três gestações separadas. Combinações semelhantes ocorrem nos quadrigêmeos, qufntuplos, sêxtuplos e séptuplos.

RESUMO DA PLACENTA E MEMBRANAS etal.,l991). A divislo tardia daa eo!lulaa embrionárias iniciais (i. e., adivislo • FETAIS do disco embrionário durante a segunda sem1111a) reSIIlta em aeme-· "'! MZ, que ficam dentro de um dnico saco IUI.IIIiótico e um d.nico Além do embrião e do feto. as membranas fetais e a maior parte saco C'Oriôilico (Fia. 8.2.6A). Uma plac• nta. monocori~nico­ da placenta se originam do zigoto. A placenta é constituída por monoomni6tica. estA asaociada a uma taxa de ~ fetal que duas partes: se aproxima de 50%. Este tipo de gemeos raramem.t nasce vivo porque os cordões umbilicais freqUentemente ficam tio emaranha• Uma parte fetal. maior, derivada do córion viloso dos que a cin:ulaçio por seus vuoe 6 inteii'Ompida, e um ou anibos • Uma parte materna, menor, derivada da decídua basal os fetos 111011'0m. A·uJtra.sonogt8fia desempenha ·um papel imporAs duas partes são mantidas unidas pelas vilosidades-tronco tante no dillgnóstico e nos cuidados com as ge$1aç6es de semeo.. A • • coriônicas, que se prendem ao revestimento citotrofoblástico •


PLACENTA E MEMBRAN..S FETAIS • 131

Sacos CO<I6nicos separados

Placernas

separadas dlamnlótlcas dicot16nlcas

Dois blastocistos

Zogoto

I

Estágio de duas células

: --.

Placentas separadas

~: --

Dois Amnios

Placentas soparados dlamnlôllcas dlocrlônlcas

Placontos fundidas

Sacos con6nloos fundidos

• Fig,, 8. 25 E\qUCII\iL., ilu'\trando romo cerca de 35<.t dos gêmeo" monozigótiC<h (~·fZJ se fonmnn :;a panir de um títut o ?..igoto. A "Cparnç-do dos bl,a ,tôn•cros pode ocorrer a qualquer n\Otnento cmrc o c"ág.•o de duas células (blastõn.erm) até o t..~:ígJo de mórula, produ?..indo dois

bbstoc-.1101 idêntk.'O'. Subseqüentemente. cada embnOO f<X'ma '\CU' próprios sacos amniódro e cociôntco. A' placcntuoç podem ser separada.~ ou fundida_,., I!An 2~ (J dos casos. há um3 única placenta rc~uh:uue da fu,ào ~undári:t c. cm 10% do~ ca..\Oiô, duas placcnln. Nestes últimos ca....\QS,, o exame da pl3centa s.ugere serem gêmeos diz.igóaioos (0Z). l'\tO cxplica por que ::tlguns gêmeo~ M.Z são crrudanlenle declamdm gêmeos OZ. 21V nb&:cr.

obscrvndo c m 10rno do saco cnriônico. e es1e liga o suco~ dccídun basal. J-\s principais atividmles ela placellla são:

• Mewboli,mo. corno à síntese de g licogênio. colesccrol c •

• •

de idos gru.xos Trocus re<pirató rias de gases (oxigénio. di6x ido de curbo· no e mo nóxido de carbo no) Transferência de nucrie.nces. como ' 'itamina.,, honnônios e anticorpo< Eliminação do< produtos de excreção S<:crcr;oo endócrina (p. ex .. bCG) paro a manulcnçilo da gravidez

Tod:as estas: a ti v idades são esscnc.iais para a manutenç!lo da gestaçtlo e para promover o desenvolvimento nonnuJ do feto. .4. circul:u;ão fetal está separada da circulação n\~Ucrnu por umu delgada camada ele tecidos extrafetais- a me mbran a p lüccn t, rla. Estu é uma membrana permeável que permite a passagem de (lgun. ox igênio. substflncias nutriti vas. hormô nios e ugcn1cs

lll)Civos du mãe. para o embrião ou fctn. Os produ1os de excre~ào passam. através da mcmbranu p luccnlál'iu, do feto parn a mãe.

As membranas fetais c a(s) ph1ccncu(s) v;,riam considcravcl· me me nas geswçc1es múltipltM'. dcpcnde ndo da de rivação dos embl'iões c do mornen10 e m que OCOI'I'C a dh•isào das células cmbrion:1rias. O tipo mnis comum dc gêmeos s.ão os gRmeos dbgóticns ( DZ). com dois ~mnio;. doi' córinn< e duas placen· ta'õ, que podem estar fundidu~ uu não. O" Ri'meos nw11o~igóticos (MZJ. o tipo menos comum. representam cerca de um terço de 1~ os gêmeos: eles derivam de um único t.igmn. Os gêmeos rnonc)Jjgóticos comumeme têm um córiun. dois âmnios e un\3 placenra. Os gêmeos com um âmnio. um córion e uma placenta são sempre monozigótico>. e >eu<cordões umbilicais estão. freqUentemente. c:mamnhados. Outros tipos de nascimentos múltiplos (trigêmeos etc.) 1>0dem derivar de um ou m:1i" z.igotos. O saca vitelino e a alant6ide silo cMrulunt" ves:tigiais: entretun1o, sua pl'esença é essencial para o d esenvolvimento embrio~ nário normal . Ambas a~ cstrulum~ silo sf1ios dn formação inicial do sangue e ambas são parcialme nte incorporadas ac) embrião.


132 8 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Placenta úniCa e

saco coriOnioo único

Cavidade amnlótlca Saco amntólico único

Divisão do disco - - -1 embrionário

Gêmeos separados EmbriOes fundld9"

Estágio de duas células

~ --i~~

Gêmeos lnte~lgados

Gêmeo parasita • Fig. 8.26 Esquemas ilustrando como alguns gêmeos monozigóticos (MZ) se desenvolvem. Este modo de desenvolvimento é muito incomum. A divisão do disco embrionário resulta cm dois embriões com um único saco amniótico. A, A divisão completa do disco embrionário dá origem a gême<>s. Estes gêmeos raramente sobrevivem porque seus cordões umbilicais freqUentemenre estão tão emaranhados que há interrupç-Jo do suprimento sangUfneo para os fecos. B e C, A divisão incompleta do disco resulta em vários tipos de gêmeos interligados.

As células genninativas primitivas também se originam da parede do saco vitelino. O tJmnio fonna um saco que contém o lfquido amniótico e fornece o revestimento do cordão umbilical. O líquido amniótico tem três funções principais: • Funcionar como um amortecedor protegendo o embrião ou o feto • Criar um espaço para os movimentos fetais • Participar da regulação da temperatura corporal do feto

2. O beba de minha inni nasceu morto pll causa de um "acidente do 3.

4. 5. 6.

oordlo". O que significa isto? EStes acidentet sempre matam o be~? Se nlo matam. que de(eitos podem ~tar presentes? Qual ta base científica dos testei de sravidez gue üo vendidos nas flil1Mcias7 EStes testes 86o confiáveis? Qual é o nome correto para defignar o q~ o~ leigos chamam dt 4 'bolsa ~ áauas•'? O que s.ianifica o "~o seco"? O torl)pimento pre!llllturo desta "bolsa" induz o nascimento da criança? O que significa softimtnto fttal? Como 6 reconbecida esta situaçlo? O que causa o estre'" e o sofnmen,t o fetais? Ouvi dizer que gemeos nascem mais comumente de mies mais velhas. Isto 6 verdade? Tam~m ouvi dizer que ter ~meos é uma coodiçlo hereditária. Isto é correto? As rupostas a estas questões são apresentadas no final do livro.

l. Oque sipifica Mtimorto? Mulheres mais velhas tem mais crian· ças natimortas? Ouvi diz.cr g~ mais crianças do sexo mascuünq q~ do feminino nascem mortas. b to t verdade?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Behrman RE. Kliesman RM. Arvin AM (ods): Nel.um Textbook of Pediatricr. ) 15th cd. Philadelphia, WB Saundent, 1996.


PLACENTA E M EMBRANAS FETAIS • 133

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Defeitos Congênitos Humanos

9 Teratologia: Estudo do Desenvolvimento Anormal Anomalias Causadas por Fatores Genéticos Anomalias Causadas por Fatores Ambientais Anomalias Causadas por Herança Multifatorial Resumo dos Defeitos Congênitos Humanos Questões de Orientação Clínica

134


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

• Anomalias congtnilas, defeitos congénitos e malfonnações congénitas são termos usados correntemente para descrever distúrbios do desenvolvimento presentes ao nascimento (do lat .. congenillls, nascido com). Os defeitos de nascença são amaior causa de mortalidade infantil e podem ser estruturais, funcionais. metabólicos, comportamentais ou hereditários (Persaud et ai., 1985). O guia de referência mais comumente usado para a classificação dos defeitos congênitos é o lnternatimral Clas.<ification of Diseases (Medicode's Hospital and Payer ICD.9.Cm, 4~ ed. 1995). Este sistema prático de classificação dos defeitos do desenvolvimento, que leva cm consideração o momento do início da lesão, a possível causa e a patogenia, é agora amplamente aceito entre os médicos (Spranger et ai ., 1982; Jones, 1997). Uma anomalia congênlta é qualquer tipo de anormalidade estrutural; entrecamo, trem todas as variações do desenvolvimento sâfJ tuwmalitls. As variações anatômkas são comuns; por exemplo, os ossos variam entre si não apenas na sua forma básica, mas em pequenos detalhes da estrutura da superflcie (Moore, 1992). As anomalias congênitas são de quatro tipos clinicamente sig-

nifictmtes; malformação. perturbação, deformação e displasia. Para uma discussão sobre o significado destes tem>os. ver Moore e Persaud ( 1998).

TERATOLOGIA: ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO ANORMAL A teratologia é o ramo da ciência que estuda as causas, mecanismos e padrões do desenvolvimento anom>al. Um conceito fundamental da teratologia é o de que certos estágios do desenvolvimento embrionário são mais vulneráveis à perturbação que outros. Até a década de I940, acreditava-se, de modo geral. que as membranas extra-embrionárias fetais (âmnio e córion) e a.~ paredes abdominal e uterina da mãe protegiam os embriões humanos dos agentes ambientais, como drogas e vírus. Gregg (194 I) apresentou as primeir.!S evidências bem documentadas de que um agente ambiental (o vírus da rubéola) podia produzir perturbações graves do desem·olvimento. como catarata. se estivesse presente durante o perfodo critico do desenvolvimento humano dos olhos, coração e ouvidos. Entretanto, as observações de Lenz ( 1961) e McBride ( 196 I) chamaram a atenção para

S0·60%

135

o papel das drogas no desenvolvimento dos defeitos de na.~cen­ ça humanos. Eles descreveram anomalias graves dos membros e perturbações do desenvolvimento causadas pela talidomida dumnte o início da gestação (Brent e Holmes, 1988; Kliegman, I 996). Estima-se que 7 a I 0% dos defeitos congênitos humanos resultem das ações nocivas de drogas, vírus e outros fatores ambientais (Persaud. I990: Thompson ct ai., 1991 ). De acordo com dados dos U.S. Centers for Diseasc Conrrol, a causa principal de morte das crianças brancas são os defeitos congênitos . 1\tlais lle 20% das nwrte,,. infantis nos Estados Unidos stio atribuídas a defeitos de 11ascença. Grandes anomalias estruturais. como a espinha bífida cística - um tipo grave de defeito vertebral no qual o tubo neural não se fec ha, são observadas em cerca de 3% das criança.~ recém-nascidas. Anomalias adicionais podem ser detectadas após o nascimento; assim, a incidência chega a cerca de 6% nas crianças de 2 anos de idade e a 8% nas crianças de 5 anos de idade (Nelson e Holmes, 1989). Pam as contribuições da epidemiologia ao estudo dos defeitos congênitos (registros, sistema.~ de vigilância. prevenção). ver Khoury ( 1995). As causas das anomalias congênitas são divididas em:

• Fatores genéticos. como anonnalídades cromossômicas • Fatores ambienta;,\·, como drogas e vírus No entanto. muitas anomalias congênitas comuns são causada.~ por fatores genéticos e ambientais aluando em conjunto - a herança multifatorial. Em 50 a 60% das anomalias congênitas, as causas são desco· nhecidas (Fig. 9.1 ). As anomalias congênitas podem ser isola· das ou múltiplas e de maior ou menor significado clínico. Pe· quenas anomalias isoladas estão presentes em cerca de 14% dos recém-nascidos (Jones, 1997). As anomalias do ouvido extemo, por exemplo, não têm significado médico sério. mas indicam ao clínico a possível presença de anomalias graves associada.~; por exemplo. a presença de uma única artéria umbilical alerta o médico quanto à possível presença de anomalias cardiovasculares e renais. Noventa por cento das crianças com três ou mais pequenas anomalias também têm um ou mais defeitos importan· tes. Dos 3% nascidos com anomalias congênitas clinicamente significativas, 0,7% tem múltiplas anomalias importantes (Jones. I 997). A maioria desta.~ crianças morre dunmte o penodo neo· natal. Os grandes defeitos do desenvolvimento são muito mais

D

Etiologia desconheci<la Herança mul1ifatorial Anormalidades cromossômtcas

D D

Genes mu1antes Agentes ambientais

• Fig . 9.1 Ilustraçtao gráfica das causas das anomalias congênítas humanas. Obser\'e que a causa da maioria das anomalias é desconhecida e que 20 a 25% destas são devidas a uma combinação de fatOres gen6ticos e ambientais (herança multifatorial).


138 • DEFEITOS CDNG~NITOS HUMANOS

comuns nos embriões iniciais (10 a 15%), mas a maioria destes aborta espontaneamente durante as primeiras 6 semana.s. As anormalidades cromossômicas estão presentes em 50 a 60% dos conceptos abonados espontaneamente (Shiota et ai.. 1987: Shepard et ai. , 1989: Kaufman, 1991).

ANOMALIAS CAUSADAS POR FATORES GENÉTICOS*

I

NumeriC(Jmente, os fatores genéticfJs são as causas mais imtJor· rantes das anonwlitrs congbtitas. Foi estimado que eles causaon cerca de um terço de todos os defeitos conganilos (Fig. 9.1) e quase 85% das anomalias de causas conhecidas. Qualquer mecanismo tão complexo quanto a mitose ou a meiose pode falhar ocasionalmence; assim. aberrações cromoJs~micas sllo comuns 'tstllo pr~so/IIU tm 6 a 7% dos vgoros. Muitos destes embriões iniciais nunca passam por uma clivagem nonnal e transformam-se em blastocistos. Estudos in vitro de zigotos em clivagem com menos de S dias de idade re•-elaram uma alta incid~n­ cia de anormalidades. Foi visto que mais de 60% dos zigotos em clivagem no segundo dia eram anormais (Winston et ai., 1991 ). Muitos zigotos. blastocistos e embriões de 3 semanas de idade defeituosos abortam espontaneamente, e a freqüência global de anormalidades cromossOmicas nestes embriões é de, pelo menos, 50% (Thompson et al., 1991). Dai.\' tÍJXJs tle tllsera~·ões tx.YJr rem nos complementos cromos· s6mic11s: numtfrlcas e estmturais. As alterações podem afctar os cromossomas sexuais e/ou os autossomas- cromossoma~ outros que não os sexuais. Em alguns casos. ambos os tipos de cromossomas ~§o afctndos. As pe.~soas com anormalidades cromossOmicas usurumente têm fenótipos caracterlsticos, tais como a.• caracterlsticas flsicas das crianças com a síndrome de Down (Hall, 1996: Jones, 1997). FreqUentemente. elas se parecem mais com outrn.~ pessoa.• com a mesma anormalidade cromosst>mica do que com seus próprios innAos ou irmll.•. Este aspecto característico resulta de descquillbrio genético. Fatores genttícos iniciam anomalias por meios bioqufmicos ou outros, ao nível subcelular, celular e teeidual. Os mecanismos anonnais iniciados pelo faJor gen~tico podem ser idênticos ou semelhantes aos mecanismos causais iniciados por um terutógeno, uma droga, por exemplo.

OutaDte a~. ""'cloo cloiJ c r , _ _ X das c6ulas !iCliMticas fcmíniu s t . . _ . _ illllivaolo e oponce como uma musadeci'D d • ..,.... (_c.p. 7). Ainallvoçlo cloo aeaesde um cromossoma X nu ctlulas IIOCIWlcu cloo embriOos femíoinoo ocorre durante a implaniiÇio (Thompson et ai.. 1991 ). A lnaliWJÇ<fo do X I clltolcamenttlmp<>rillllt•. polo sianlfk:a que todas u ctlulu de uma portadora de uma doeclça llaada ao X tfm o aene mutante cauaodor da doença. quer no ct0111011soma X atlvo. quer no CIQIIIO$•oma X lnatlvado, repreoentado pelll cromatina ouual. A inativaçlo desiaual do X em aemeas monor.laótlcu t wna clu razOét dadu pua a discordlneia em uma variedade de anomaliu conafllitaS. A base &enética da discordAncia 6 que uma ,emea Upre$11 prefe· renclalmente o X paterno, e a outra. o X matemo.

As alttrGÇdes do IUÚIWro tk cromoJJOMGJt repreacotam a _....roi· dia ou a pollploidia. A -plaWia 6 qualquer deovio do nórnero dlplóide humano de 46 cromoesomu. Um aMoplóld• 6 um indivíduo ou uma célula portador1l de um ndmero de CI'OIIlOISOIDU que nlo é um m~ltiplo eUIO do nl\111«0 haplóide 23 (p. ex., 4S ou 47). A causa principal da aneuploidia é a niO-dlsjunçlo durante a divi-

slo celular (Fig. 9.2), resultando na dlotribulçlo deaiJUal de um par de cromouo"""' homóloaot pera u d lulu-1\lb&. Uma c61ula tem doio CIUIDOIIOitlü C l outra nlo tem M nbum CIOIDOIIOCIII do par. Como resultado. u et!lulu do embrilo podem - loipodiplóiiJe• (•4S,X, como na súodi'OfM tk Tlmv r [FIJ. 9.3)), ou /Nfwrdjp/óidtl

(uaualmente 47, como na triuocnla 21. ou s~ tk Do..., [FiJ. 9.4)). Os cmbriOes com -•rrr a 'r - eem WD ctOiliJI18IOINIusualmente morrem. A IDODOIIOdiÍa de um IIII.OIIOCIII é UlrCIDI· iacomum, e cema de~ cloo embriOes- um ti'CIDOSS<> ma sexual <•s.x:> aboc1am ea~ (ConDor e l'erJusoaSmltb. 1987).

SfNDROME DE TURNER

Cerca de I% dos embriões femininos com monossomia X sobrevive. A incidência de 4S,X. ou s lndrome de Turner, nos recém-na...cidos femininos, é de aproximadamente I a cada 8.000 As aberrações numéricas dos cromossomas usualmente resultam nascimentos vivos (Hall, 1996). Metade dos indivfduos afetados da nllo-dlsjunçílo, um eml da divisão celular na qual um par de tem 4S.X: a outra metade tem uma variedade de anormalidades c.romossomas ou duas cromátides de um cromossoma n11o se de um cromossoma sexual. O [~11ótípo da s(ndrome M Turner i separ•m durante a mitose/meiose. Como resultado, o par de cro- feminino e está ilustrado na Fig. 9.3; as caructeristica.\ sexuais mossomas ou cromátides vai para uma c~lula-filha. enquanto a secundárias não se desenvolvem cm 90% das meninas afetadas, outra et!lula-filha não recebe nenhum (Fig. 9.2). A n!o-disjunç3o tomando necessária a reposição honnonal. O fenótipo se refen: pode ocorrer durante a gametog&ese materna ou paterna (ver às características morfológicas de um individuo tais como são Cap. 2). Nas et!lulas somáticas (do corpo), normalmente os cro- determinadas pelo genótipo e ambiente no qual sllo expressas mossomas sllo pares: os cromossomas que constituem um par sllo (Thompson et ai .. 1991). homólogos. As mulheres normais têm 22 pares de outossomas A anormalidoth da monossomia da cromossoma X i a anor· mais dois cromossomas X. enquanto os bomens têm 22 pares de ma/idade citogenit"ica mni.s comum observada nos seres huma autossomas mais um cromossoma X e um cromossoma Y. nos nascidos vivos e nos feto.J abonados t3pontaneamenu, e perfaz cen:a de 18% de todos os abonamentos causados por anor· malidades cromossômicas. O erro na gametogênese (a não•o:c autorell '*llmdecem uo Dr. A. E.. Chudley. MO. F.R.C.P.C.. F.C.C.M.O.. Pro· disjunção) causador da monossomin X, quando pode ser identife~S<If of Pediuuics ftnd Child Hcalth, and Heàd. Section of Ocnccics and Meti•· boli11m, Chlldrcn'll HoJpitul. Health ScicnceJ Centre. Univenily of MMnltobu. ficado, esul no gamela paterno em cerca de 75% dos casos; isto é, usualmente ~ o cromqssoma X paterno que está ausente. A Wlnnipeg, Mtmhob8, C.untldli, pela assistência no preparo de..~ca IICÇAo. Anormalidades Cromossômicas Numéricas

4


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 137

Meiose normal mascytfna

Moiosol

OvOcllo con1ém 24 cromossomas

Corpúsculos polares degeneram

Todos os espermatozóides cont•m 23 cromossomas

llgoto anormal (conl6m 47 etOmOSsomas)

• Fig. 9.2 Esquema mostrando a não-disjunção de cromossomas dumnte a primeira divisão meiótica de um ovócito primArio. resultando em um ovócico anonnal com 2A cromossomas. A feniliz.açlo subscqUenLC por um espennatozóide nonnal produz um z.iaoto com 47 cromo~som as ­ aneuploidia - .um desvio do número diplóide humano de 46.

constilUiçi\o cromossômica mais freqüenle na sfndromc de Turner 6 4S,X; no entanto, quase 50% destas pessoas t~m outros cariótipos (Hook e Warburton, 1983). Para ver o significado clfnico desUts constituições eromossômicas, como o cariótipo em mosaico 4SJ(J46,XX . ver Thompson et ai. ( 1991). TAISSOM IA DOS AUTOSSOMAS

Quando trê.~ cromossomas estão presentes em vez do par usual, a anormalidade é uma trissomia. As trissomias são as anormalidades mais comuns do número de cromossomas (Hall. 1996). A causa usual deste erro numérico é a nio-dlsjunçio mel6tlca dos cromossomas (Fig. 9.2}, resultando em um gameta com 24 em ''""' de 23 cromossomas e, subseqüentemente, em um zigoto com 47 cromossomas. A trissomia dos autossomas esUI associada a trêij síndromes principais (Quadro 9.1):

• Trissomia 2 1, ou sfndrome de Oown (Fig. 9.4) • Trissomia 18, ou sfndrome de Edwards (Fig. 9.5) • Trissomia 13. ou sfndrome de Patau (Fig. 9.6) As crianças com a trissomia 13 e a trissomia 18 têm malfor· mações graves, são menUtlmentc retardada.• c, usualmente, morrem cedo na primeira infãncia. Mais de 50% dos conceptos triss6micos abonam no infcio da gestação. A trinomia dos outossomas ocorre. com freqOincla cr~sc~ntt, com o aumento da iliaM mat•ma; por exemplo. a s!ndrome da trissomia 21 ocorre uma vez a cada 1.400 nascimentos de mlle• entre 20 e 24 anos, ma.• uma vez a cada 25 nascimentos em mães de 45 anos ou mais (Quadro 9.2). O mosaicismo - dois ou mais tipos celulares contendo números diferentes de cromossomas (norma.! e anormal) -leva a um fenótipo menos grave. e o Ql pode ser quase normal. Para maiores informações sobre trissomia.~. ver Hall ( 1996).


138 • DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

• Fig. 9 .31ndivíduos femininos com síndrome de Turner. A. Recémnascida. Observe o pescoço alado e o lint't!dema das mãos e dos pés. B. Menina de 13 anos de idade mostrando as c-aracterísticas clássicas da síndrome em pessoas de mais idade: estatum baixa, pescoço alado. ausência de maturação sexual c tórax largo, em forma de escudo. com mamilos muito sep,U1tdos. (De Moore KL: 11u· Scx C/lromosome. Pbiladelphia, WB Saundets, 1966.)

TAISSOMIA DOS CROMOSSOMAS SEXUAIS A tri:ssomia dos cromossomas sexuais é uma c.ondição comum (Quadro 9.3); no entanto, como aspectos ffsicos característicos não são aparentes nos recém~nascidos ou cm crianças. usualmente este disn1rbio só é deJectado na puberdade (Fig. 9.7). No

passado, o esttulo da cr()matina se:wal foi útil para detectar alguns tipos de trissomia dos cromossomas sexuais (Moore. 1966) porque duas massas de cromatina sexual estão presentes

• Fig. 9.4 Fotografia de uma menina de 2 anos e meio com síndrome de Down (trissomia 21). Observe a face arredondada, as fil>!õuta!õ palpebrais inclinadas para cima. os dedo!> cunos com encurvamento para dentro do quimo dfgilo (clinodactilia). (Cortesia do Dr. A. E. Chudlcy, Professor of Pediatrics and Child Hcalth. Childrcn's Hospital and Uni~·ersity of Manitoba. Winnipe:g, Manitoba, Canadá.)

nos núcleos do sexo feminino XXX. e os núcleos do sexo mas· culino XXY contêm uma massa de cromatina sexual (ver Cap. 7). Hoje em dia, n diagnóstico é feito melhor pela análise dos

cromossomas.

Tamb6m ocorrem tetrassomia e pentassom.ia dos cromossomas sexuais. As pessoas com estas anormalidades lêm quatro ou cinco cromossomas sexuais~ Oi seguinte.\ complexos cromossômicos jA

AberraçãQ/sind nm1e cromo~tlml t·a

l_ncidênci~t

Trisromi11 21. ou síndrome de Oown•

I: 800

Síndrome da crissomia t8t

I : 8.000

Síndrome da trissomia 131

I : 25.000

Ca rõ\derísticas morfológica5 us uab Deficiência mental: braquicefalia. dorso do nariz achatado; inc linação pam cima das fissuras patpc.brais; língua protrusa: sulco pahnar simiesco: clinodactilia 49 quiJno dedo; defeitos canHaeos congénitos. Deficiência mental: retardo do crescime-nto; ocdpm proeminente: esterno curto: defeito do septo do venuículo~ micrognatia; orelhas malformndss de implantação baixa; ded05 t'letidM , unh.a..ll hJpophbtic--.as; pé!l com plantas arredondadas cm cadeira de balanço. Deficiência mental; malfonnações graves do sistema nervoso central: testa inclinada para uás; QrC:Ihas malfonnadas, defeitos do couro cabeludo; microft.'llm.ia; fenda labial bilateral e/ou palatina; polidactilia; calcanhares com ~liénd a posterior.

• A importânciJI d~e <.litnLntml M problema globlll do tetatdo meotnJ t indiçudu pelo fali>de <111e

Fi,::uras

9.4 9.5

9.6

pelH~o;u <:om ;, ~ fl'ldrome. dt Down re.presr11tan1 lO a 15% d05 defkiemt$ mcnub in.'ltitudCII'lalh:adoo (Breg. 1975). A lrtdd~lldd (/(7 fri uomi(1 1 1 rr11 Jl:rtili:.pçtio i mm·u,. qu~ tm tltm'l mt'IUIJ.' I\Oéntl!ntO. 15~dos embriôeli nbonl'.m esp<.mlllne;•mente c peiOII'Ienl)l! :M·~ siO

n.atimortos. tcrianç1111 com ellhl J-fnlln'Mne-r.uatnente ~brc.vi,·cn'l a~m de 6 mesell.


DEFEITOS CONQ~NITOSHUMANOS

a

139

• Fig. 9.5 Menin.a recém-nascida com trissomia 18. Observe o retardo

do crescimento, os punhos fechados com o posicionamento cantcterís· tico dos dedos (o segundo e o quinto dígitos superpondo-sc ao terceiro c ao quarto). o es<emo curto e a pelve es<rei<a. (Cor<esia do Dr. A. E. Chudley. Professor of Pedialrics and Child Healtlt, Children's Hospi<al and Universily of Mani<oba, Winnipeg. Maniloba. Canadá.)

• Fig. 9.6 Menina recém-nascida com lrissomia 13. Observe em espe· cial a fenda labial bilateral, as orelhas baixas malformadas e a polidac· tilia (dedos exlras). Uma pequena onfalocele (Mmia das vísceras para dentro do cordão umbilical) <ambém e.<lá presen<e. (Cor<esia do Dr. A. E. Cbudley. Professor of Pedialrics and Cbild Health. Children's Hos· piwl and Universily of Manitoba, Winnipeg, Maniloba, Canadá.)

ln-..idêndu

Idade mate rna

I : 1.4()1) I : 1.100 I : 700

2()..24 25·29 3()..34

33 37

I : 330 I :225 I : 140 I : 85 .I: 50 I :25

39 41

43

45+

Complemento cr~(}mioo,.

Sexo

lncldênciat

47.XXX 47.XXY

Feminino Masculino

I : 1.080

47,XYY

Masculino

I : 1.080

I : 960

Cáracttrístitas usulli$

Aparfncia nonnal; usualmente (~rtcis~ 15-25% tam retardo mental moderado. SCndrome de Klinefeher. testJcuJos pequenos.. hialinizaçlo dos n\bulos seminlferos: aus!ncia de espe.nnatogênese~ f'reqUentemence altos. com .membros inferiores desproporcionalmente longos. A iotellgtncia 6 menor que a dos innlos normais, Certa de 40% destes pacientes t!m ginecomastia. A~ncia

nonnal; usualmente altos; freqUentemente exibem comportamento

agressivo. •os admero~~ dcai.gnam o mimuo total de c:romoswnuu, incluindo 01 C:I'OitiOfiO!n.Sse.xuai•. rOOIIIado. depois da vfraula, tDII.d<lls de llook EB. thui'H:tt()n Jt: The ftequetlcyof c:hron'IOIIOtne a.bclormaiJdcsdett~ ln COO!IOCutive Bewbom !ltudles - DiffcreDCes ~l'l lltudies - Rcsul" by 5Cl aoo by IIC\'n'lty

of phoeMtypic lnvol\iflllltJ:nt./n Hoot EB. Poncr IH (eds): Populoti<Nt Cywg~Ntic1: Studit'S in H"rmml, Ncw York, Madernic Pma. 1977.


140 • DEFEITO S CONG~NITOS HUMANOS

O tipo mais comum de poliploidia 6 a lrlploldla (69 cromossomas). Os fetos triplóides têm grave retardo do crescimen1o intrauterino (IUOR), apresentando um tronco desproporcionalmente pequeno. Várias oulras anomalias são comuns. A triploidia pode resultar da não-separaçio do segundo corpo polar do ovócito durante a segunda divisio meiótica (verCap. 2); 6mais provável ocorrer triplo idia quando um ovócito é ferlilitado por dois espermatozóides (disperrnia) quase' simultaneamente. A triploidia acontece em cerca de 2% dos embriões. mas a maioria destes aborta espontaneamente. Os fetos triplóidcs perfaz.e.m cerca de 20% dos abortamentos cromo.ssomicamente anormais (Crane, 1994). Apesar de existirem fetos tripl6ides nascidos vivos, isto é excepcional. Estas crianças morreram todas em poucos dias por causa das mllltiplas anomalias e do baixo peso ao nascimento (Connor e Ferguson-Smith, 19S7) .

A mulliplicaçi!o do na mero diplóide de cromossomas para 92 (tt- . traploidia) provavelmente ocorre durante a primeira divisllo de cli~ vagem. A divisão deste zigoto anormaJ resulta, subseqüentemen· te, em um embrião com células contendo 92 cromossomas. Os em .. briaes tetropt6ides abortam muito precocemente e, em geral. só é recuperado um saco coriõnico vaz.io, comumente chamado de ..em~ brlilo inviável" (Kaufman, 1991).

• Fig. 9.7 Rapaz jovem com a síndrome de Klinefelter(trissomia XXV). Observe a presença de mamas; cerca de 40% dos homens com esta sín·

dl'ome têm ginecomastia (desenvolvimento excessivo das glândulas mamárias masculinas) e testículos pequenos.

foram relatados cm mulheres: 48,XXXX e 49,XXXXX; e em ho · mt lls: 48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXYY e 49,XXXXY. Os cromossomas sexuais supranu.merários nâo aceoturun as características sexuais: entretanto. usualmente quanto maior o ndme-ro de cro-

mossomas sexuais presentes, maior a gravidade do retardo mental e das lesões físicas (Thompson et al., 1991).

Anormalidades Cromossõmicas Estruturais A maioria das anonnalidades da estrutura cromossómica resulta da quebra de cromossomas seguída pela reconstituição cm uma combinação anormal (Fig. 9.8). As quebras cromossômicas podem ser induzidas por fatores ambientais, tais como radiação, drogas, substânc ias químicas e vírus ( Hall, 1996). O tipo de anomalia estrutural cromossómica resultante d epende do que acontece com os fragmentos quebrados. As duas única.~ aberrações estruturais dos cromossomas que podem ser transmiti das de genitor para filho são rearranjos estruturais, como a inven;ão e a translocação (Thompson e t ai. , 1991 ). TRANSLOCAÇÃO

É a transferência de uma parte de um cromossoma para um

Uma pessoa tendo pelo menos duas linhagens celulares- com dois ou mais gell6tipos diferemes (constituições gen6licas) 6 um mo-

saico. Tanto os autossonias quanto os cromossomas sexuais podem estar hnplkados. Usualmente. as anomalias são menos sérias que em pessoas com monossomia ou trissomia. Geralmente o mosaícismo resulta da nlo-dJsjunçAo durante o início da clivagem do zigoto (ver Cap. 3). Também ocQrre tnosaicismo resultante da per. . da de um cromossoma por retardo da aMjase; os cromossomas se separam nonnalroente. mas um deles 6 reLardado na sua migração e acaba sendo perdido.

cromossoma não homólogo. Quando dois cromossomas não homólogos trocam partes, ocorre uma translocação recfpro· ca (Fig. 9.8A e G). A translocação não causa, necessariamen· te, desenvo lvimento anormal. Pessoas com uma translocação entre os cromossomas 2 1 e 14, por exemplo (Fig. 9.8G), são fenotipicamente normais. Estas pessoas são chamadas porta· doras de translocação equilibrada. Elas têm uma tendência, independe nte me nte da idade, a produzir células germinativas co m um cromossoma de translocação anormal. De 3 a 4% das pessoas com a s índrome de Down têm trissomias d e translo· cação; isto é, o cromossoma 21 extra está preso a um outro cromossoma.


DEFEITOS COI<GtNITOS HUMANOS

e

141

PoRia

- A

- 8

Quebras dos cromossomas

Quebra

Perda

- - 0 - o: c

o

--

ou

E

-Quebre

- F

~

n

-

Perda

Ouobra

~

G 14

21

'

• Fig. 9.8 Esquemas iluSirlUldo virias anormalidades estru1urais dos cromo.<.«>cna.. A. Tran>locação rcdl'fOC'I. 8 . Dcleção 1cnninal. C. Cromov toma em anel. D. DuplicaçAo. E. lnve.nr:llo paracênlrica. F. lsocrot~'t)nta. G, Translocação mberu.oniana.

DELEÇÃO Quundo um cromossoma se qucbru, uma porção dc):itc cromos· sorna pode pcrder·se (Fig. 9.81/). Uma dcleção parcial ternúnal do brnço cuno do cromossoma 5 causa a síndrome do miado do gato (Fig. 9.9). As criança.' afctachls têm umcborofracocomo o de um gato. microcefalia (ca beça nnonnalmente pequena). re· tardo mental grave e doença cardlaca cong!nita. Um crom0550· ma l!m a nel é um tipo de deleçllo em um cromossoma no qual

ambas as extremidades foram perdidas. e as extremidades quebradas se uniram, formando um cromossoma circular (Fig. 9.8C). Os cromossomas em anel são mui lo rnros, mas já fomm encon.. lrndos cm todos os cromossomas (Hnll, 1996). Estes cromosso-

mns anormais foram dcscrilns cm pessoas corn síndrome de Turner. Lrissornia 18 c ou1rus anonnalidadcs.

M tknicas de budamento de alta resoluçto pen!'iúram detectar deleçl!es intenúciais e termilllil em muitoS dislilrbios. O benclea· mcnto de resoluçto nonnal dot cromoooomas reveJ. 3SO bandas por conjunto haplóide. enqu.nto o ~nto tk alto resoiUÇIIo doi cromo11omtU revela a~ 1.300 bandos por conjunto haplóide. Como u dei~ abrangem v6rlos aenes oont!guos, es1es dist~tbi08, u -


142 • OEFEITOSCONG€NITOS HUMANOS

4

5

B

,;e Fig. 9.9A, Menino com a slndromedo miado do galO. (De Gardncr EJ: PrinciplesojGeneti<s. 5" ed. New Yort.. John Wilcy & Sons. 1975.) B, Cariótipo parcial deste menino mostrando uma deleção tenninal da extremidade do braço curto do cromossoma 5. A sela indica o local da deleção.

sim como aqueles com microduplicaçlles, silo cbalnados de sfJutro. mos doi pna OODdp!OI. D<>ís exemplo. slo:

• AsfndromedePrader-Willi(PWS), um disttlrbiodeocorr@ncia esporádica. está associado a baixa estatura, retardo men... tal moderado, obesidade, hiperf(lgia (comer demasiadamente) e hipogonadismo (funçin gonadal inadeq~) • A súrdromt dt Angelman (AS), carackrizada por retardo mental grave, microcefalia, braquicefalia (cabeça curta), convulsões e movimentos atáxicos (~oordenados) dos membro. e do tronco O fenótipo clínico é determinado pela origem da deleçio do cromossoma 15 em um dos genitores. Quando a deleçio surge na mie, ocorre AS; quando 6 transmitida pelo pai, a criança exibe o fenótipo PWS. fsto sugere o fenômeno do lmprlatlllg aeDétlco, pelo qual a expressllo diferencial do material genético depende do sexo do genitorque o transmite (K.irt.ilioniB et ai., 1991).

Vário. m~todos novos para fundir a citogenética clássica com a tecnolo,ia do DNA facilitaram uma definiçlo mais precisa das anor- · malidades cromossômicas, de localizaçio, ou de origem, inclusive das UMJloc896ts desequillbràdas, cromo....,mas acessórios ou marcadores e o mllptQmtnto genético. Uma nova abordagem para a iden· titicaçllo dos cromossomas é baseada na hibrúiir.ação in situ porflu· o<esclncla (FISH), pelà qual sondas DNA·específicas podem aderir a "!lilles complementares localizadas em cromossomas específicos (Pinkel et ai., 1986). bto permite a melhor identificaçllo da locallzaçllo dos cromossomas e de seu número em esfregaços de ~lulas em meláfase ou mesmo na interfase. As t~nicas da FJSH utilizando dlulas inlerfúicas -poderlo brevemente dlspe.- a ne-

cessidade da cultura de ~lulas para a análise específica dos cromos-

somas, como no caso do diagnóstico pre-nallll das trissomias fetais.

As duplicações podem ser represenladas como uma park duplicada de um cromossoma. dentrO de um cromossoma (Fig. 9.8D). presa a um cromossoma, ou como um fragmen10 separado. As duplicaçl!es s6c mais comuns que as deleçi!es, • rMnos nocii'OS porque nllo ocorre perda de malerial genético. A dupUcaçlo pode envolver parte de um gene, genes inteiros, ou urna ~rie de genes (Thompson e1 ai .. 1991 ).

A inversio 6 uma aberração cromossômica na qual um segmen10 de um cromossoma é invertido. A lnvtrsdo PQradntrica em confinada a um único braço do cromossoma (Fig. 9.8E), enquanto a inver· silo ptriclntrlca envolve ambos os braços e inclui o centrômero. Os portadores de inverslles peridntricas correm o risco de terem filhos com anormalidades por causa de crouing-OW!r desigual e de segregaçllo defeituosa na meiose (lbompson et ai., 1991 ).

A anormalidade que resuliA em isocromossomu ocone quando o centrômero se divide transveaalmen,k ao in~6sde longitudinalmente


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 143

(fiJ. 9.8F).Umísoc-•uma•••-DDqualflllloum Inço e o oucro t duplicado. ...,_.., • _ , . . , . . , _ , . . ,.,;, .--do cromoss, _ X. As pessouc:om-....,..u.tMo c:romou6mb s1o f r e q - de t.ixa - n e I I m estianw da úndrome de....,_, E-. ......rudca e111o rel.:ionadu com a perda de um Inço de um cromouoma X (1'lanpaon et .... 1991).

Anomalias Causadas por Genes Mutantes Sete a t!% das anomnlins congênitas são causada.• por defeitos

dos genes (Fig. 9. 1). Uma mutação usualmente envolve umn perda ou uma alteração da função de um gene e é qualquer alieração permanente. hereditária, em uma seqUência do DNA genômico (11lompson et ai .. 1991 ). Pelo fato de uma alteração aleatória rnuito improvavelmente levar a urna melhoria do dcsen\'olvimento. a maforitl tias mutações é d~lt!téria e algumtJS sdo

Iewis. A percentagem das mutações pode ser aumentada por uma variedade .de agentes ambientais, tais como grandes doses de radiaçilo e algumas substAncias química.~. especialmente das carcinogênicas (indutnrd.< de câncer). As anomalias resuha.ntes das mutações dos genes silo herdadas de acordo com as leis mendelinnas: conseqüentemente, podem ser feitas previsões quanto à probabilidade de sua ocorrência nos filhos da.<pessoas afeludns e em oulros parentes. Um exemplo de uma a11omalia con~:êlrita de lrermrça domi· llatrte é a acondroplasla (Fig. 9. I0), causada por uma muwçno da tmnsição O pam A no nucleotídeo I 138 do c ONA do gene do rec·eptor J elo ftunr tle crescime11tO dosflbrobhwos ( FOFRJ/ no cromos~omn 4p. Outrns anomalias congénita.~ são atribuídas ii herança ft!('ts.Jiv" tmltH'.ttjmica. Os genes recessh·os autossômi· cos só se manifestam quando homozigóticos: conseqüentcmcn• te. muitos portadores destes genes (pessoas hctcrozigóticns) permanecem não detcctada.s. A síndrome do X frágil é a causa hereditária mais comum de retardo mental modemdo (Fig. 9.1 I) e""'" ímttlíatamnr" d~pois da sfndrome de Down enrrr rodas liS ca,sas de retardo metrra/moderado em meninos (Hall, 1996). A síndrome do X frágil tem uma freqUência de I em I.500 nascimentos masculinos c pode ser responsável por grande parte do excesso de ho· mens na populaçao mentalmente retardada (Thompson et ai .. I 99 I ). O dingnóslico pode ser confrrmado pela análise dos ci'O· mossomas demonstrando o cromossoma X frágil cm x927.3, ou por estudos do DNA mostrando uma expressão dos nuclcotldcos COO cm uma região específica do gene do retardo mental frágil I (FMRI). Vários dist1lrbios genéticos foram continnados como sendo causados pela expansão de trinucleotídeos em genes especrticos. Outros exemplos incluem a distrolia miotônica. a coréia de Hun· tington. a otrofia espinobulbar (doença de Kennedy}. a ntnxia de Friedreieh c outras. Os genes recessivos Ugados ao X usualmente manifestam-se em homens (homozigóticos} afetados e, ocasi· onalmente, cm mulheres (heterozigóricas) portadoras: por exemplo, a síndrome do X frágil (Chudley e Hagennan. 1987: Hcitz et ai.. 1991 ). Estima-se que o genoma humano contenha de SO.OOO a I00.000 genes estruturais por conjunto haplóide. ou 3 bilhões de pares de bases. Muitos genes causadores de doenças estao sendo identificados por causa das colaborações intemacionois c do Projeto do Ocnoma Humano. Espera-se que a maioria das doen-

ças genéticas esteja mapeada e todos os genes seqUenciados no inicio do século XXJ. E plauslvel espe.mr seja demonstrado que a maioria das anomalias congênitas de causa d=onhecida resulte de mutações de genes. Isto já foi confinnado. atravês de análise molecular, para muitos distúrbios. O imprinring gen6mlco é um processo e pi genético pelo qual as linhagens genninativas feminina e masculina conferem uma marca especffica sobre uma sub-regiDo de um cromossoma. de modo que apenas o alelo paterno ou o materno seja ativo nos filhos. Em outras palavras, o sexo do genitor trunsmissor influencia a expressão ou a nilo-expressão de certos genes nos filhos. Esta é a 1112.ão de a síndrome d e Prnder-Willi c a síndrome de Angelman, nas quais o fenótlpo é determinado confomJe. a microdeleção. serem transmitidas pelo pai (PWS) ou pela mãe (AS). Para mais informações sobre estas slndromes. ver Moore c Per· snud ( 1998). Os genes homeobox são um grupo de genes encontrados em todos os vertebrados. Eles t!m sequencias e ordenação altamente conservadas. Estão envolvidos no desenvolvimento embrionário inicial e especificam a identidade e o ananjo espacial dos segmentos corporais. Os produtos protéicos deste.s genes se fixam ao DNA e fonnam fatores de transcriçl!o que regulam a expressão dos genes.

I t

-

t

J

-

+

_j

~

i • Fig. 9.1 O Menino com acondroplo..sio npresenumdo baixa estatura. membros e dedos curtos. çomprimcnto normal do tronco, pernas arque· nda..~. cabeça relati\'atnen1e g:ranOc,

tcstu procn'linentee nariz com o dorso ncha.tudo. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley. Prorcssor of Pcdiatrics and

Chitd Heallh, Children's Hospital and Uníver~íty of Mnnitoba. Winni· peg. Manitoba, Canodé.)


144 • OEFEITOS COIIIG~NITO$ HUMANOS

• Fig . 9.11 Síndrome do X rrogil. A. Menino de 8 (lllOSde idnde mencnlmente retardado. exibindo aspecto relativamente I'OI'rnal. com ftu:c longa c orelhas pn.x::1nlncntcs. 8. Suu innn de 6 onO'i de idnde tamhém npresema es1n sfnd.I'Ome. Ela tem uma leve dific-uldnde de nprendizagcm c O!\ lrdÇOS sernelhomes dü l'a~.:c longn c orelhn~ J>rocmincntes. Observe o estrabismo (desvio do olho direito). AIX!sar de este ser um dislúrbio lig:ado uo X, às vezes po11adoras femininas CXJ)I'Css:•m n docnçn. (Cortesia do Dr. A. E. Chudlcy. Professor of Pcdimrics und ChihJ licn1th. Childrcn'o; Hos· pital and Univcrsity of M nnicobu. Winnipeg. M11nitobn. Cnnudá.}

\'-'

ANOMALIAS CAUSADAS POR FATORES AMBIENTAIS Apesar de o embrido humano estar bem protegido no útero, certos agentes ambientais - os tcratógenos - podem causar perturbações do desenvolvimento após a exposição mntema a eles (Quadro 9.4). Um terutógeno é qualquer agente que possa produzir uma anomalia congenila ou elevar a lncidêncin de urnn anomalia na população (Persaud. 1990: Kliegman , 1996). Fatores ambientais. como infecções e drogas, podem simular condições genéticas, corno ocom: quando dua.< ou mais crianças de genitores normais s.'io afetadas. O pri11dpío imponantt é- "nem tudo que é familial é genético". Os órgãos e os panes de um embrião são mais senslveis aos agentes ter~togênicos durante o.< perfodos de diferenciação rápida (Fig. 9.12). Os fatores ambicnraiJ coustutJ 7 a /OCIJ da.t tmmnalitl.f cmrginitas (Fig. 9.1 ). Pelo f•to de a diferenciação bioqulmica prca.-dcr a diferenciação morfológica. o perfodo durante o qual a.< estrotur.l.< são sen.<lveis lls intcn~ncias pelos terotógenos freqUentemente precede em alguns dias o esulgio vislvel de <eu dcscnvoh•imento. Os teratógenos não pw-ecem ser eficazes cm causar anomalias antes do início da difcrcnciaç5o celular: entretanto, sua açilo precoce pode causar a morte do embrião. como, por exemplo, durante as primeiros 2 semanas do desenvolvimento. Os mecYmi_ml().f exatos pelos quais drogas, sub>tfincins qulmicas e outros fatores ambientais pertultlam o desenvolvimento embrionário c induzem anor-

onário alte-rando processos fundamenlais. como CJ COnlpurlimcnto introcelular, a superffcie da célula. a matriz extr;tceluhu· e o ambiente fetal. Nenhuma hipótese fundamental explica o> rnecmti>tnos >ubjaccntcs (Persaud ct ai., 1985). Sugeriu-se que " rcspo'ta celular inic ial pode assurnjr mais de uma fonna (genética. molecular,

bioquímica. biofísica), resultando em seqUências diferentes de n.ltemções celulares (morte celular. ·interaçi!o-induçilo celular defeituosa, biossíntese reduzida dos substratos, movimentos monogenéticos prejudicados e perturbação mecânicn). Finalmente, e<tes tipos diferentes de lesão patológica possivelmente levariam ao defeito final (morte intra-uterina. anomnlius do desenvolvimento. retardo do crescimento fetaL ou disu1rbios funcionais) através dr uma via comum (Beckman e Brent 1984). O rápido progresso da b iologia molecular e!lui romecendo mais informações sobre o controle geo~tico da direrenda~ão, bem como sobre a cascata de eventos envolvidos na expressão dos gene.< homeobox e a formação de padrões. é ruzo6''el especular que a perturbação da ati\'idade gênica em qumlquer estágiocótico possa levar a um deseovol"imento defeituoso. Este ponto de vista baseia-se em estudos experimentais recentes most.nlJldo que a exposição de embriões de camundongo e de anfílMos ao terntógeno ácido retinóico altero o domlnio da expresslo gênica e perturba a morfogêoese normaL Os pesquisudores es. tão agora dirigindo maior atenção aos mecanismos moleculares do desenvolvimento anormal numa tentativa de compreender melhor a patogénese das anomalias congênitas (DeLuea. 1991).

malidades ainda permanecem obt.curos. Mcsrno os mecanismos

de ação da talidomidu sobre o embrião sno um "mi<tério", e mais de 20 hipóteses fomm postuludus pnnt cxplicur como ela JlCitUI'ba o dcscnvoh·imcnto do embrião (Custella ct :ti., 1996). Muitos estudos mostrurom CIUC ccrHts inlluCncias hereditárias c ambienlais podem nfetar udvcrsumcntc o desenvolvimento cmbri·

Princípios Béslcos em Teratogineae

Quando se considero a teratogenicidade de um ttgcnte como uma droga ou uma substância quúnica, três illlf)()l1tmtes príndpios tem que ser cons iderados:


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 145

, 1,

DR()(}~

Ácido vai prófco

Álcool

AncmWiu cn.nlofaci.it~ defeitos do wbo .oeunú(l)'tNs); frcqtkntc~te.hid.rocefalia: defeitos

c:ard!Ícot~ c: c,;que~tiOOI-.

SWirotM d( ai('(H)fUmo fnal (FAS):...crescim~ento intnl-utt:ring rclardldo (lUOR); retardo mental, microoef'àlta, anoinalhts oculare'· anormalidades da5..1J1iculaçOe•: nssura11 p~lpebrai11 cuJta.~.

I

IUOR: dcfeiioto do uqy~ maíronnaçõe~ do sis1ema nervow central, ~re1.udo meroanencefalia · (a tnüior p11rte:do enct(alo e!i.t4. aut<OCntc). Grous \'tui&!ivei"' de ma'iculinizaçlo dejecos feminJnos; a;eniu.Uá e"terna ambfg,ua resultando na fusio d(~' h\~ h lpc:nron11 do clhórl1. .., Cr_cllchnc:ntg ~judlcüdo; anormalidades do esqueleto, opacifica~çAo <la c(,lrne.u; rendu. palatina~ hiPQplm~lu de v4rlt-.s órallos. Vllrlas aoonmJia..'i usuulmcntc envol\·c:ndo o ~raçlo e. os. grandes. vaso". IUOR: m1croccfall11: infu.rto cerebral; anomalias urogenluais., dilltilrbl08 neurocnmpnrtamenc.a.i.s. Anornw.lidadca do dtc.ro e da vagina~ eroskl e crbw cervical~. $lN1t'f!ltlt d_f lúdiiftiDbJll fetal (FHS); lUGR: microcefalia~ retardo mental: 1ucura l'l'lttópica sulc.ada: Pfrl~ cptc:a.ntais interna§; ptOK. pateebral: dorso dp nariz lar19 ~de-primido; hipoplasi.a falanJlana. AnonnaÚ~! m.n~âais; dcfcitm do ru neu'!} OTNs). como tipil'lha bfrlda duxa; defeiiOI CucfiOVIV'Ultn:1. .Anomalia) mdhiplaJ. n pecialment.e ~uelfticu. en\'olvendo a fitee , o atnio. ot mernbn:» e a

Andróicnos c oJta.11 doses de progest4genos 8U S!IU) f~ano

l

Curborutto de Utio Coca(mi Dic.tile~til be'tro I Fenitolna (0Uantlna)

bouedoo(na (Kldo l).d l · rtdnóico)

.

coluna vertebral.

l)e,;cnvotvimtn&o a.normal dali; membros: meromdia (auslncia parolai) e 1111tdia ~ii completa): anomali:as f~e:iais;. anomaliu s~J. p. ex .~ deft.it:gs eard'-cos r mWs.

Tllidomidl

TctracicliM

<lp

Dente~ ~ : h1P.9PI.uia do euoal1~ Re.t~do deten\•olvimento: SCibranoelbas em

forma de V: orelhaJ de·J mpiMt.ç~~aixa~ fenda labial e104J palatina. , Hi""luia n !lal; ep(ft~ nti"lh.a.d.as; falanges hipopJLçticaJI.; anoll\ltliall ocul~; retardo mental.

Trimc:t~hona

Warfarlna

SUBSTJNÇMS QUIMtÇtoS Bifonil" P\)llclomda• (~)

.

Mctiln_K':r<:llrio

INFI!CÇOE§ CitonlCgnJov(ruf P~ti'VO\•(nn hu.non<tB 1J Tomplnmw ~Q(!dll

'

.....• b- "'

' lftptHttmtr pattidum VíruJ da enc:crlllitc cqUina d:a Venezuela V!nu da imunodeftcifocia humana (HIV) Vfnas da naWóla

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YINJ da vonc<ta

Vf"')) do herpeo •lmpt..

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ALTOS NfVEIS DE RADIAÇÃO IONIZAN_Tll

".

IUOR: d~.ol qroçOe• du pele. Atrofi a cerebral: ctlpaliticidl&de.:.: con"ulsõesf ret.ardo •r,.emal. Microccralla; roriorretlnlte; perda sensorial neural: de!lenvolvhncnto pslconmtor/mental retu.rdado: hepatqgp~nomea,alia; hldrocefalia: parali!lja cerebral~ c-alcificaçOe<i e~filiê'à!l (penventriculares). Defeitos OC'U iarct; aheri'ÇOO de.aeneratival! nos tecklm feta.is1 Microcefalia; I'W.U'do mcncaJ: mjcroftalmia: b.idroc:efaUa: corlorrednlte: calcificaçl'Je• cerebnis: perda d1 a.udiçlo! dludrbi<lli neurológk:~ Hidroc:cfalia: tutdez êon~nlta. retardo menu.l: dentes c O!I!IOJ llttOI"ITiaÍt.

.,...,.là

Mkroc•ftli.t: microRtlmio: cerebral: n<croac: do.SNÇ hidro<efalio, Fal,ta de crqcimento; m~(aba; ccsta proeminente em forma de caixa:- dono do nam IChallldo; bipen.dorbmo~ fi ltro manaular r lfbios mirados.. JUORcmonlo do crucimenco póo-~: ~eanlf- • doo Jn01C1<$ • ...,., IIIÍ<rOOtftlia: sunl<• - . J nt\lrtl: cotan~a.'microftalmia; ,..._,., rec~._d, piJmcnwl- ....,..., ~nto ...,..,,, hepoooeopleoorneplii: ...._.,;._ Cicatri7e5 cutlneu @istribuiçlo.srcuindo os def'ttWIOmo!ll): anomahu ~ (p. ex .• pares.ias dos membtof, hidrocefah~ COO\ 'UI!iOes); caw-aw:: miaoftalmia:-d itdrome de Horner, atrofia ópôc:a: ni.s:ta&mo: coriorrednite; microcefalia; mardo mental: anomaliu. e8quclé.fcu (p ex., hipopla:sla dos membros, do11 dodm da.& mros e dos ~i): anomalias uro&enitalll.

Ves(culall c.cic~1rt7.es na pele': oorlorretinite; hepatomegalia!""lromboeitopenla; pe:t6qul15; anemla. hcmolldca; hi<Jrlln~lcefalia.

Mjcroc_efnlb : retu.rdq menh1.l; llnumalia~ csquc;l~ti cll!!,i retardo do cre!lclmento: c uta a.IAJ.

• Os penodos cnticos do desenvolvimenlo • A dose da droga ou da substância química • O genótipo (a constiluição genética) do embrião

PER IODOS C~ITlCOS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO O e<tágio do desenvolvimento de um embrião, quando esul presente um agente. como uma droga ou um vírus, determina sua susceJibilidude a um Jennógeno (Fig. 9.1 2). O perlodo mais critico do dcsenvolvimenlo t quando a divisão celular. a diferenci· ação cclulur·c a morfogênese estão em seu po nto máximo. O Quadro 9.5 ind icu as freqüências relaJivas das anomalias em

cerlos órgãos. O per(O<io mais cr(tico do dtsettvolvimenro do ettcéfalo i de 3 a 16 semtmtu. mas seu desenvolvimento pode ser perturbado após este penodo porque o encéfalo eslá se diferenciando e crescendo rapidamente ao no.'ioeimento e continua a f.U-Io ao longo dos primeiros 2 anos após o nascimento. Os teratógenos (p. ex .. o álcool) podem produzir retardo mental durante os penodos embrion:irio e fetal. O dtsenvo/l>imemo dós dtntts co11tillU11 por longo ttmpo aptls o nascimtnto (\<er Cap. 2 1); portanto. o deseovolvimenlo dos dentes permanentes pode ser perturbado pelas tttraciclittos desde 18 semanas (pré-natal) até os 16 anos de idade. O .ri.rtema t.rque/érico tem um perfodo crfrictJ prolongado do desenvolvimemo que se estende pela in· fllncia adcntm; por isso. o crescimenlo dos Jccidos esqueléticos fornece um bom indício do crescímcnto geral.


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Grandes anomalias oongênw

OeteiiOI tuncionlil e pequene1 anomaiaa

• Fig. 9.12 nu..uraçio t:!;QUt.mátic:t dos pcriodos aíliCU!t do éJcsc.n,·vlvimc:ruo pri-natal humano. Durante as prime.iras 2 semanas·do dcscn,·olvimcnto. u:,.uatmc:ntc: o embriio não é suscetível aos tetatóge.nos; um reraróg.eoo lesa Iodas as células ou a maioria dela>. o que leva Amorte do embrião, ou lesa apenas algumas células. pcnnilindu que o c.:onccpto ~ n,cupere e o embrião se desenvolva ~m defei1os oongênilos. A cor lilás deno!a ~ pcriod<>s al!arnen~e sensfveis quando os grandes defei1os podem ser produzidos (p. ex .. ame.lia. ausência dos membros). O verde indica e.<!ágios menos S<!.nsh•<is aos 1enu6gcnos. quando po~~uonos dc:feilos podem r.er induzidos (p. ex.. polegares hipoplásioos).


DEFEITOS CONG~N ITOS HUMANOS 8 147

GENÓTIPO DO EMBRIÃO Numerosos exemplos em animais experimentais e vário::. casos lnddêoda das maJ(o~

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FerguiOn·Smith MA: &uct~tiu/ .'-1'-t/ir.vd (;.rrurlit:li, 2''" ed. Ox ford. Bt.:kwdl S..:kntiliç Publiçntions, 198?.

Os distúrbi<>s ambientais. durante as primeims 2 semanas após a fertilização. podem interferir com a clivagem do zigoto e a implantação do bla.~tocisto e/ou causarem a morte precoce e o abortamento espontâneo do embrião: no entanto, não se sabe se eles causam anomalias congênitas em embriões humanos (Fig. 9.12). Ou os tcratógenos que aluam durante as primeiras 2 semanas matam o embrião. ou seus efeitos de perturbação são compensados pelas poderosas propriedades reguladoras do embrião inicial (Carlson, 1994). Durante as primeiras 2 semanas, amaior parte do desenvolvimento está envolvida com a formação de estruturas extra-embrionárias como o âmnio. vesícula vitelina e saco coriônico (ver Cap. 4): entretanto, o embrião inicial também se desenvolve. O desenvolvimento do embrião é mais .facilmente perltlrbado quando os tecidos e os órgt1os esttlo emfonnação (Fig. 9.12).

Durante este período da organogênese, os agentes teratogênieos podem induzir grandes anomalias congênita.~. Os defeitos fisiológicos - pequenas anomalia.~ morfológicas do ouvido extemo, por exemplo - e distúrbios funcionais. como o retardo mental, podem resultar da perturbação do desenvolvimento durante o perfodo fetal. Cada parte, tecido e 6rgão de um embrião rem um perfodo cr(tico duranJe o qual seu desenvolvimento pode ser comprometido (Fig. 9.12). ó tipo de anomalia congênita pro-

duzido depende de que partes, tecidos e órgãos são mais suscetíveis no momento em que o teratógeno está ativo. Tabelas embriológicas, como a da Fig. 9. 12, são úteis quando se considera a causa dos defeitos humanos de nascença; no entanto, é errado pensar que as anomalias sempre resultam de um único evento que tenha ocorrido durante o perfodo crítico, ou que se possa determinar, a partir destas Ulbelas, o dia no qual a anomalia foi produzida. Tudo o que se pode afirmar é que o teratógeno teria que ter perturbado o desenvolvimento antes do fim do perfodo critico do tecido, parte ou órgão acometido. O perfodo crltico para o desenvolvimento lÚJs membros, por exem· pio. é de 24 a 36 dias após a fertili<.ação.

DOSAGEM DA

D~dGA'ou SUBSTÂNCIA QU[MJCA

A pesquisa em animais mostrou existir uma relação dose-resposta para os teratógeoos; entretanto, a dose usada em animais para produvronomolias é,freqllentemente, de nfve/ muito mais

suspeitos na espécie humana mostram diferenças genéticas em resposta a um teratógeno. A.fenitofJUl, por exemplo. é um teratógeno humano bem conhecido (Quadro 9.4 ). Cinco a 10% dos embriões expostos a esta medicação anticom•ulsivante desenvolvem a .rftrdrome da Dilantina (fenito(JW) fetal. Cerca de um terço dos embriões expostos. no entanto, tem apenas algumas anomalias congênitas. e mais da metade dos embriões não é afetada. Parece. portanto, que o genótipo do embrião determina se um agente teratogênico perturbará seu desenvolvimento. Teratógenos Humanos Conhecidos

O conhecimento de que cer1os agentes podem compmmeter o desenvol\•imento pré-natal humano cria a oportunidade de im· pedir algumas anomalias congênitas; por exemplo, se as mulheres tomarem conhecimento dos efeitos noch·os de drogas como o álcool. substâncias químicas ambientais (p. ex .. as bifenilas policloradas) e vírus. a maioria delas não irá expor seus embriões a estes agentes teratogênicos. O objetivo geral de detenninar a teratogenicidade de drogas, substâncias químicas. aditivos alimentares e pesticida.~ é identificar agentes que possam ser teratogênicos durante o desenvolvimento humano, bem como ater· tar os médicos e as mulheres grávidas quanto a seu perigo possí· vel pam o embrião/feto.

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Paro prowu Q116 ""'agente tei'tll61JIM. 6 preciso moolnr que, ou ~lles em que a mie i exposta oo apnte (~m prospectiwJ), alieqll&lcia das aoomaliasi IIIIIÍill' quu fteqllfrcia de aaomalias espontlneaa, ou que criaDçu malformadu lalbamuma biltória de exposiçlo materna mais freqUente oo apnte do que crianças normais (abordagem rttrospecttva). Ambos os lipot de dados slo diflceis de obter sem uma idaa precoucebida (Sbepald, 1994). Os "'/at6rios dt C<Uos s~ntt s4o COIIvincMks quando tanto o agente quanto o tipo de momalia s1o tio incotnuns que 1ua uaoeioçlo em vêrioe casos nlo possa ..,. coasidaada como uma coincid&>cla (p. ex., a talidomida).

Apesar de o teste de droaas em animais prenhes ser importante, os resultados slo de valor Umirado para prever os efeiiOS da droga so. bre embriões bwtiiUI08. Os uperi,..ntos tm animais podml aperta.r ••Berir q114 efeitos S<rMihtmtu pouam ocorrer"" espicit lrWftO""' Quondo uma drop ou N~cia qullllica J)I'Oiluefeltoe teralO> ~ooe emduas ou mais asp6eies, a probabilidode do risco potenci-

al humaoo tem que tu coasidetada como alta; entretanto, 6 preciso coosiderar a dosasem da droaa.

alto que as exposições humanas. Conseqüentemente, os estu· dos em animais não são prontamente aplicdveis às gestações iwmanas. Para que uma droga seja c.onsiderada um teratógeno

11 ,). <(1~ DROGA~ COMO TERATÓGENOS

humano, uma relação dose-resposta tem que ser observada; isto é, quanto maior a exposição durante a gravidez, mais grave o efeito fenotípico.

As droga.s variam consideravelmente na sua teratogenicidade. Alguns teratógenos. como a talidomida, causam perturbação

.

'


148 •

OEFEITOS CONGtiNITOS HUMANOS

grave do desenvolvimento quando administrados durante o período organogenético de certas partes do embrião (p. ex .. a talidomida e o desenvolvimento dos membros). Outros teratógenos causam retardo mental e do crescimento. assim como outras

gravidez podem resultar em alterações do crescimento e da mor· fogênese do feto (Behrman et ai., 1996); quanto maior a inges· tão, mais graves os sinais. As crianças que nascem de miles alcoólatras crônicas exibem um padrà<> especític<> de defeitos (Pcrsaud, 1988. 1990; Aase. 1994). inclusive deticiência do crescimento pré-natal e pós-natal. retardo mental e outras anomalias (Fig. 9.13; Quadro 9.4). Microcefalia, fendas palpebrais cmtas. pregas do epicanto. hip<lpla\ ia maxilar. nariz curto. lábio supe-

anomalias, quando usados excessh·amente ao longo de Lodo o desem•olvimento (p. ex., o álcool). O ruo de droga.\· prescrilliS por médicos e não prescritas durante a gravidez é soupreettdentemettte alto. De 40 a 90% das mulheres gr~vidas consomem pelo menos uma droga durante a rior fino, sulcos palmares anormais. anomalia..~ articulares e dogestação. Vários estudos indicaram que algumas mulheres to- ença cardJaca congênita também estão presentes na maioria desmam uma média de quatro drogas, excluindo os suplementos tas crianças. Este padrão de anomalias - a síndrome do alcoalimentares. e cerca de 50% destas mulheres as tomam durante olismo fetal (FAS)- é detectado em I a 2 recém-nascidos por o primeiro trimestre. O consumo de drogas também tende a ser 1.000 nascimentos vivos (Bchrman ct al., 1996). A incidência mais alto durante o período crítico do desenvolvimento entre as da FAS está relacionada com a população estudada. Freqücntcgrandes fumantes c consumidoras de álcool (Persaud, 1990). mcnte é necessário ter experiência clínica para faze.r um diagApesar disto. metJos de 2%tias (,;wmalias congénitas são cau- nóstico acurado de FAS porque as anomalias físicas nas criansados fJOr drogas e sul>Stârtcias químicas (Breo\1. 1986). Ape- ças afetadas são inespecíticas. Contudo. o padrão geral das canas algumas drogas foram positivamente implicadas como agen- racterístkas clínicas presentes é típico, ma.~ pode variar de sutil tes teratogênicos humanos (Quadro 9.4). Apesar de apenas 7 a a grave (Aase. 1994). A credita-se. allwfmenle. que o abuso malenro de dlcooJ seja 10% das anomalias serem causadas por teratógenos reconhecíveis (Fig. -9. 1), novos agentes continuam a ser identificados a c:ar~sa mai.,· comum de retardo menwl. Mesmo o consumo (Behrman et ai .. 1996). E melhor que as mulheres evitem usar matemo moderado de álcool lp. ex., I (28,36 g) a 2 onças (56.72 qualquer medicação durante o primeiro trimestre. a não ser que g) por dia] pode produzir efeitos do alcoolismo fetal (FAE) haja uma forte razão médica para seu uso. e, mesmo assim, apee - crianças com dificuldades comportamentais e de aprendinas quando reconhecida como razoavelrnente segura pam o em- zagem. p<lr exemplo- especialmente se a bebida estiver associada à má nutrição. Grande.<bel>edeiras (consumo intenso brião humano. de álcool por I a 3 dias durante a gravidez) têm muita pr<>babiCigarro,<;. O tabagismo materno é uma causa bem estabelecida lidadc de produzir FAE. O período suscetí\'el do desenvol"ide IUGR. Apesar dos avisos de que fumar cigarros é perigoso mento do encéfalo abrange a maior parte da gestação; portanpara o feto. mais de 25% das mulheres continuam a fumar du- to, o conselho mais seguro é a abstinência total de álcool durante a gestação. Nas grandes fumantes de cigarros (20 ou mais rante a gravidez. por dia), o parto prematuro é duas vezes mais freqüente que em mulheres não fumantes. e seus filhos pesam menos que o normal. O baixo peso ao ttascimemo (abaiwde 2.000 gj é o principal ittdicador de miJrte ne01tatal. Em um estudo de casos com controles, foi encontrado um modesto aumento na incidência de crianças com defeitos cardíacos conotruncais e deticiências nos membros associados ao tabagismo tanto materno quanto paterno (Wasserman et al., 1996). A nicotitut iru/.uz à constriçdo tios vasos sangüfneos uten'tws, causando uma diminuiç·âo tio fluxo stmgültteo uterino, baixan-

do o suprimento de oxigênio e de nutrientes disponíveis ao embrião/feto no sangue materno no espaço interviloso da placenta. E."a deficiência no embrião prejudica o crescimento celular c pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental. Altos níveis de carboxiemoglobi110, resultantes de fumar cigarros. aparecem no sangue matemo c fetal. e podem alterar a capacidade do sangue de transportar oxigênio. ConseqUentemente, pode ocorrer IIipó.<ia fetal crônica (diminuição abaixo do normal dos níveis de oxigênio), afemndo o crescimento e o desenvolvimento fetais. Cafeína. A cafefna é a droga mais popular nos Estados Unidos por estar presente em várias bebidas an1plamente consumidas (p. ex., café. chá e refrigerantes à base de cola), nos produtos do chocolate e em algumas drogas. A cafeína não é conhecidll como um terasógenó hummw; no entanto, não há garantia de que seu consumo matemo intenso seja seguro para o embrião.

Álcool. O alcoolismo é um problema de abuso de droga que afeta de I a 2% das mulheres em idade de ter filhos. Tanto níveis moderados quanto altos níveis de ingestão durante o início da

• Fig. 9.13 Recém-nascido com a síndrome do alcoolismo fetal. Ob· scn·e o lábio superior fino, as fendas palpebrais cunas, o nariz curto c.om o dorso deprimido, e o filtro (sulco vertical na p:mc mediana do lábio superior) alongado c mal formado. Acredita-se que o abuso materno do álcool seja a causa anlbiental mais comum de retardo mental. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley. Professor of Pcdiatrics and Child Health, Children·s Hospital and Universily of Manitoba. Winnipeg. Manitoba. Canud~.)


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS • 149

Andrógenos e Progest.ágenos. Os termos progestágenos e pro· gesrinas são usados para referir..se a substâncias, namrais ou sintéticas, que induzem algumas ou todas as altemções bioló· gicas produzidas pela progesterooa, hormônio secretado pelo corpo lúteo, que promove e mantém o endométrio grávido (ver Cap. 8). Algumas destas substâncias têm propriedades androgênicas, ou masculinizantes, que podem afetar o feto feminino, produzindo a masculiilização da genitália externa (Fig. 9.1 4). A incidência das anomalias varia com a droga e a dosagem. As preparações que devem ser evitadas são as progestinas etisterona e noretisterona. Do ponto de vista prático, o risco teratogênico destes hormônios é baixo (Persaud, 1990; Jo""''· 1997). A exposição à progestina, durante o período crítico do desenvolvimento, também e.stá associada a uma prevalência aumentada de anormalidades cardiovasculares, e a exposição dos fetos masculinos durante este período pode dobrar a incidência de hipospádia na prole (ver Cap. 14). Obviamente, a administração de testosterona produz efeitos masculinizantes nos fetos femininos. Muitas mulheres usam hormônios anticoncepcionais (pOulas para o cogtrole da natalidade). Suspeita-se de que anticoncepciooois orais contendo progestágenos e estrógenos, tomados durante os estágios iniciais de uma gravidez não percebida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos recentes são conflitantes (Persaud, 1990). As crianças de 13 entre 19 mães que haviam tomado p([ulas de controle da natalidade com progestáge110-estrógeno durante o período crítico do desenvolvimento, exibiram a síndrome VACTERL (Nora e Nora, 1975). O acrônimo VACTERL representa as anomalias vertebrais, anais. cardíacas, lrdqueais. esofágicas, renais e dos membros ("limbs"). Como precaução. o uso de. anticoncepcionais orais deve ser interrompido assim que a gravidez for detectada. por causa destes possíveis efeitos teratogênicos.

O dietilestilbestrol (DES. estilbestrol) é reconhecido como um teratógeno humano. Anormalidades congênitas, tanto macrocomo microscópicas, do Otero e da vagina foram detectadas cm mulheres que haviam sido expostas ao DES in mero (Uifelder, 1986). Três tipos de lesões fomm observados: adenose vaginal. erosões cervicais e cristas vaginais transversais. Um ceno nómero de mulheres jovens entre 16 e 22 anos desenvolveu ade· JUJc:arcinoma da vagina após uma história comum de exposição ao estrógeno sintético in mero. Entretanto, a probabilidade de

cânceres se desenvolverem nesta idade tão precoce, em mulheres expostas ao DES in urero; agora parece ser baixa. Embriões masculinos que haviam sido expostos ao DES in utero, pelo tratamento materno antes da 11 .' semana de gestação, tinham uma incidência mais alta de anomalias do trdtO genital. inclusive cis-

tos epididimários e testículos hipoplásicos. No entanto. a fenilidade dos homens expostos ao DES inmero não parece ser afetada (Wilcox et ai., 1995). Antibióticos. As tetraciclinas cruzam a membmna placentária e são depositadas nos ossos e dentes do embrião, nos locais de calcificação ativa. Uma quantidade pequena, como. I g por dia de tetracld1na durante o terceiro trimestre da gravidez, pode produzir a coloração amarelada dos dentes primários, ou decíduos (Cohlan, 1986). A terapia pela termciclina do quarto ao Io.• mês da gestação também pode causar defeitos nos dentes (p. ex.. hip<>plasia do esmalte), manchas amarelas ou castanhas nos dentes e crescimento reduzido dos ossos longos. A calcificação dos dentes secundários (permanentes) começa ao nascimento e, exceto nos terceiros molares, está completa entre os 7 e os 8 anos de idade; por isto, a terapia em longo prazo com tetraciclina durante a infância pode aJetar os dentes permanentes. Foi relatada surdez em crianças cujas mães haviam sido tf'd· tadas com altas doses de estreptornicina e diidroestreptomicina como agemes antituberculose. Mais de 30 casos de deficiência auditiva e lesão do oitavo nervo craniano foram relatados em crianças expostas aos derivados da estreptomicina in utero. A penicilina tem sido extensamente usada durante a gravidez e parece ser inócua para o embrião e o feto humanos. O ácido acetoídroxtJmico foi usado para o tratamento da cervicite crônica causada por infecção pelo UreaplasiiUJ urealyticum. Apesar de nenhum caso de teratogenicidade humana envolvendo o ácido hidroxâmico ter sido relatado, é recomendável que este antibiótico não seja usado dumnte a gravidez porque, potencialmente, é um temtógeno humano (Holmes, 1996).

-

• Fig. 9.14 Genitália externa masculinizada de uma menina rec6mnascida. Observe o clitóris aumentado e os grandes lábios fundidos. A viriliuçio foi causada pelo excesso de andrógenos produzidos pelas adrenais durante o período fetal (hiperpl..,ia congênlr.~ da adrenal).

Anticoagulantes. Todos os anticoagulantes, exceto a beparina. cruzam a membrana placentária e podem causar hemorragia no embrião ou feto. A warfarina e outroG derivados cumarínicos são antagonistas da vitamina K. A warfarina é usada pard o tratamento de doença tromboembólica e em pacientes com válvulas cardíacas artificiais. A warfariiUI é definitivamente um teratógeno. Há relatos de crianças com hipoplasia da cartilagem nasal, epífises pontilhadas e vários defeitos do sistema nervoso centràl (SNC) cujas mães tomaram este anticóagulante durante o período critico do desenvolvimento do embrião. O período de maior sensibilidade é entre 6 e 12 semanas após a fertilização- 8 a 14 semanas após o último período menstrual normal (LNMP) (Behrman et ai., 1996). A exposição durante o segundo e o terceiro trimestres pode resultar em retardo mental, atrofia óptica e microcefalia. A bepa· rina não é um teratógeno. Além disso, não cruza a membrana placentária e, por isso, é a droga de escolha para as mulheres grávidas que requerem terapia anticoagulante (Turrentine et ai., 1995).


150 •

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

A nticonvulsivantes. Aproximadamente I entre 200 mulheres grávidas é epiléptica e requer tratamento com um anticonvulsivante. Dentre os anticonvulsivames disponfveis, há fortes evidências de que a l rimetadiona (Tridiona) é tcratogênica (Goldman et aJ., 1986). As características principais da síndrome da trimeratiiona fetal são retardo do crescimento pré-natal e pósnatal, retardo do desenvolvimento mental, sobrancelhas e m forma de V, orelhas de implantação baixa, fenda labial e/ou palatina e defeitos cardíacos. gcnitourinários c dos membros. O uso desta droga é contra-indicado durante a gravidez. A fenitoína (Dilan tina, Novofeniloína) é d efinitivamente um teratógeno (Fig. 9. I 5). Así11drt>medt1 loidfmtofnafetal ocorre em 5 a I()% das crianças nascidas de mães tratadas com os anticonvulsivantes fenitoína ou hidantoína. O padrdo das anomalias é constitufdo por IUGR. microcefalia, retardo mental. sutura metópica (frontal) sulcada. pregas epicantais internas. pl(>Se palpebral, nariz cm sela. hipoplasia das unhas e/ou das falanges distais e hérnias (Bchrman ct ai., 1996). O ácid o valp róico tem sido a droga de escolha para o tratamento de diferentes tipos de epilepsia: entretanto, seu uso por mul heres grá\'idas levou a um fJtulr<1tJ fie anomalias constitufdo p(>r defeit<>S cmniofacia.is, cardíacos c dos membros. Também

há um risco aumentado de defeitos do tubo neural ( Kiiegman. 1996). O fen()/x~rbital é C()nsiderado uma iiMI/O antief>iléptica segura para o uso durante a gestação (Persaud, 1990).

Antinauseantes. Te m havido extensos debates, na imprensa leiga e nas cortes judiciais, para concluir se a 8e11dectitUJ (Debendox, Lcnotan, Diclelina) ~ uma droga teratogênica para o ser humano. Os temtologistas consideram a Bcndcctina como não tcrato~ gênica na espécie humana porque estudos epidemiológicos, em

grande escala de recém-nascidos. não demonstrdram um aumento

do risco de defeitos congênitos após sua administração a mulheo·es grávidas (Fortin e Lalonde. I 995}. Agentes Antineoplá.~k'(ll;. Cerca de 2() agentes citotóxicos são atua lmente disponíveis pam uso clínico. Com exceção do amagonista do ácido fólico aminopterina, poucos relatos bem documentados sobre efeitos teratogênicos estão disponfveis para avaliação. Com<) os dados disponíveis sobre a po.~sívcl teratogenicidade da' drogas antinooplá.~ica~ sã() inadequados, é recomendado que sejam evitados, especialmente durante o primeiro trimestre da gestação. As substâncias q uímicas inibidoras d e tumores são altamente teratogênicas. Isto não é surpreendente, pois estes agentes inibem a mitose cm cél ul as que estão cm divisão rápida. O

uso de aminopterina, durante o período embrionário, freqUentemente resulla em mone intra-uterina dos embriões. mas os 20 a 30% dos que sobrevivem são gravemente malformados . O bus.m((l11w c a 6-merc:aptopuritw. administrados cm tratamen tos alternados ao longo de toda a gravidez. produz.iram múltiplas anormalidades graves. mas nenhuma das drogas. isoladamente, parece causar grandes anomalias (Quadro 9.4). Para informações sobre o desenvolvimento em longo prazo de crianças expostas ÍfJ utero a drogas antineoplásicas. ver Garber ( 1989). A amino p terina é um leratógeno potente que produz grandes anomalias congênitas (Fig. 9.16). especialmente do sistema esquelético c do sistema nervoso central ( Kiiegman, 1996). A aminopterina. um ant(metab<)li to, é um antagonista do ácido fólico. Múltiplas anomalias esqueléticas e outras anomalias congênitas foram encontradas numa criança nascida de mãe que tentou interromper sua gcstaç.ão tomando metotrexato. um derivado da aminopterina, também antagonista do ácido fólico.

• Fig. 9.1S Síndrome da hidantofna fetal. A, EsLa menina tem dificuldade de aprendizagem. Observe as orelhas incomuns. o granJe espaçamento entre os olhos, as pregas do cpicanto, o nariz curto c o lihro longo. Sua mãe é epiléptica c tomou Dilantina ao longo de toda a gra\·idcz. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley, Professor of Pedialrics and Child liealth, Children's l-lospiiJl! and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.) B. Mão direita de uma crianç-a com hipoplasia digitaJ gmve (dedos curtos) nascida de mãe que tolllou Dilantina durante toda a gravidez. (De Chodirkcr, BN. Chudlcy AE. Pcrsaud TVN: Possiblc prcnatal hydantoin effect in child bom to a noncpilcptic molhcr. Am J Med Gener 27:373, copyright G 1987. Re produtido com permjssüo de Wiley-Liss. uma divisão de John Wiley and Sons, Jnc.)


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

151

a Fig. 9.16 Anomalias congênitas induzida~ pela aminopterina. A. Embrião grosseiramente mal formado e suas membranas. (Corte.oüa do Dr. J. B. Thiersch, Seattle. Was:hington.) 8, Criança recém-nascida com mcroancnccfalia - ausência parcial do encéfalo. (De Thicrsch 18: Aminoptea rin induced anomalies. ln Wolstenholme GEW, O'Connor CM [cdsl: Clba Foundation S)rmposium cm Congenital Malformation. London, J & A Cburchill, 1960. pp 152- I54.) C, Recém-nascido mostrando acentuado retardo do crescimento intra-uterino. cabeça grande. mandíbula pequena, orelhas defonna&s. mãos e pés tortOS. (De Wartcany J, Beaudry PH, Hornstein S: Attempted abortion with 4-aminopteroglutamic acid (Aminop<erin]: Malformations of lhe child. Am J Di.< Child 97:274, 1960.)

Corticosteróides. A cortisona causa fenda palatina e defeitos cardíacos em cepas suscetíveis de camundongos e coelhos. A tortisorUJ não ituJuzfenda palatirUJ ou qualquer outra anomalia em embriões h1mUJnos. O risco teratogênico dos corticosteróides é de mwimo a inexistente (Fraser e Sajoo, 1995).

te o risco de terem crianças com defeitos de nascença se conseguirem um bom contn)le da doença ames da concepção.

Ácido Retinóico (Vitamina A). O ácido retinóico é um teratógeno bem estabelecido em animais, e sua teratogenicidade humana foi reconhecida há mais· de uma década. A lsotretlnoína (ácido Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (ACE). 13-âs-retinóico), usada para o tmtamento oral do acne A exposição do feto aos inibidores da ACE como agentes anti- cfstico grave. é teratogênica na espécie humana, em doses hipertensivos causa oligoidrâmnio, morte fetal, hipopla~ia de lon- multo baixas. O perfodo critico de exposição parece ser da terga duração dos ossos da abóbada craniana. IUGR e disfunção re- ceira à quinta semana (5 a 7 semanas após o LNMP). O risco de nal. No início da gravidez. o risco para o embrião é aparentemen- abo!Ulmento espontâneo e de defeitos congênitos após a exposite menor. c não há indicação neste caso para a interrupção de uma ção ao ácido retinóico é alto. As anomalias importantes mais gr.-•idez desejada. Por causa da alta incidência de complicações comumente observadas são dismorfismo craniofacial (microtia, perinatais graves. é recomendado que os inibidores da ACE não micrognatia). fenda palatina e/ou defeitos de aplasia tfmica, anosejam prescritos durante a gestação (Barr. 1994). malias cardiovasculares e defeitos do tubo neur.U. O acompanhamento longitudinal pós-natal de crianças expostas in uteroà isoInsulina e Drogas Hlplogllcemlantes. A insulina não é terato· tretinoína revelou danos neuropsicológicos significantes (Pergênica nos embriões humanos, excetO, possivelmente, na tera- saud, 1990). A vitamina A é um nutriente valioso e necessário pia materna por coma insulínico. As drogas hipoglicemiante_' (p. durante a gestação, mas a exposição a grandes doses por penoex., a tolbutamida) foram implicadas. mas as evidências de sua dos prolongados não é aconselhável. As mulheres grávidas deteratogenicidade são muito fracas; conseqUentemente, apesar de vem evitar altos níveis de vitamina A porque, recentemente. foi sua moderdda teratogenicidade em roedore.~. não e>tistem evidên- relatado um aumento do risco de defeitos congênitos em filhos cias convincentes de que os agentes hipoglicemiantes orais (par- de mulhere.~ que tomaram mais de I0.000 lU de vitamina A diaticularmente as sulfoniluréias) sejam teratogênicos nos embri- riamente (Rolhman et ai., 1995). ões humanos. A incidência deanomaliascongênitas (p. ex., age- ( '.; ., ,, <'<' oesia do sacro) está aumentada de duas a três vezes nos filhos bSalicllatoS- Algumas evidências indicam que grandes doses de de mães diabéticas. e cerca de 40% de todas as mortes perinatais ácido aceti/salicílico (ASA). ou aspirina, a droga mais comoentre recém-nascidos diabéticos resultam de anomalias congê- mente ingerida durante a gravidez, são potencialmente nocivas nita.~. O mecanismo teratogênico da embriopatia diabética não é ao embrião ou feto. Estudos epidemiológicos indicam que a asconhecido (Rcece e Eriksson, 1996). As mulheres com diabetes pirina não é um agente teratOgênico. mas grandes doses de ASA melito dependentes de insulina podem diminuir significativamen- devem ser evitadas, especialmente durante o primeiro trimestre.


I

152 •

DEFEITOS CONG~ ITOS HUMANOS

Drogas que Aluam Sobre a Tireólde. O iodeto de potássio nos xaropes contra tosse e grandes doses de iodo radiootivo podem causar bócio congênito (Sbepard, 1992). Os iodetos cruzam fa· cilmente a membrana placentária e interferem com a produção de tiroxina. Também podem causar aumento da tireóide e creti· nlsmo (interrupção do desenvolvimento físico e mental e distrofia dos ossos e partes moles). A deftci!ncia materna de iodo pode causar cretinismo congênito. As mulheres grávidas têm sido aconselhadas a evitar ducha.~ vaginais ou cremes contendo iodopovidona. pois esta é absorvida pela vagina, e.ntra no sangue matemo e pode ser teratogênica. O propiltiouracil interfere com a formação da tiroxina no feto e pode causar bócio. A adminis· !ração de substâncias antitireóideas para o tratamento de distúr· bios da tireóide matemos pode causar bócio congênito (Fig. 9 .17) se a mãe receber as substâncias em doses maiores que as necessária.' para controlar a doença.

Tranqüilizan tes. A talidomida é um teratógena potente. Este agente hipnótico foi amplamente usado na Alemanha Ocidental e na Austrália como tranqUilizante e sedativo, mas, atualmente, é usado por sua.ç propriedades imunossupressoras (Bebrman et al., 1996). A epidemia da talldomlda começou em 1959. Estimou· se que cerca de 12.000 criança.ç na.=rarn com defeitos causados por esta droga. Pelo fato de a talidomida não ter sido aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). nos Estados Unidos ocor· reram relativamente pouca.' anomalias. A lesão caracterfstica da sindrome da talidomida é a meromelia - focomelia ou "membros de foca", por exemplo (Fig. 9.18). ma.< a.< anomalias variaram ~<de a amelia (ausência de membros), passando por estági· os intermediári05 do desenvolvimento (membros rudimentares) até a micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos). A UJ/ídomida UJmbém causava anomalias de ourros órgãos, como a ausência do ouvido externo e interno, hemangioma da fronte, defeitos cardfacos, bem como anomalias dos sistemas urinário e ali· mentar (Persaud, 1990). Está bem estabelecido, clinicamente, que o penodo em que a talidomida causa anomalias congênitas é dos 24 a 36 dias ap6s a fertilização (38 a 50 dias ap6s o LNMP). Este período sensfvel coincide com os períodos críticos para o desen· volvimento das parteS e órgãos afetados (Fig. 9.12). A talidomida é absolUJamente contra-indicada pora mulheres em idade tú ter filhos (Bebrman et al., 1996). O lítio é a droga de escolha para a manutenção em longo prazo de pacientes com psicose maníaco-depressiva; no entanto, causou anomalias congênitas. principalmente do coraçio e dos grandes vasos, em crianças nascidas de mães que receberam a droga no infcío da gestação. Apesar de o carbonato de Melo um teratógeno humano, a FDA declarou que o agente pode ser usado durante a gravidez se, "na opinião do médico, os benefícios potenciais superarem os riscos pos.~íveis". Os llerlvados da benzo41azeplna são drogas psicoati vas freqUentemente usadas por mulheres arividas. Elas incluem o diazepam e o oxaupam. que atravessam prontamente ~ membrana placentária. O uso destas drogas durante o primeiro trimestre da gestação está associado a sintomas transitórios de abstinência e a anomalias cranieraclal.s no recém-nascido. As pacientes são aconselhadas a nlio tomarem estas drogas durante a gravidez pot causa de seus possfveis efeitos teratogênicos (Laegreid et al., 1989).

• Fig. 9.17 Recém·llJIScido com aumento congenito da lireóide (bócio). Esta condiçio resuhou da adminislt8Çio de drogas antitireóideas à mie. acima da quantidade necessária para controlar a doença. (De Reíd

DF. Ryan KJ. Benirschke K: Principies and Management oj Hunwn Reproducrion. Philadelphia. WB Saunders, 1972. CorteSia do Dr. Kei· lh Russell.)

das de mães que haviam usado a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) durante a gravidez. Nenhuma evidência forte indica que o LSD seja teratog~nico; no entanto, em vista dos casos relatados, ele deve ser evitado durante a gestação (Persaud. 1990). Há poucas evidências de que a maéonha seja um teratógeno huma· no, apesar de haver algumas indicações de que o uso da maconha, durante os primeiros 2 meses da gestação, afeta o comprimento fetal e o peso ao nascimento. Além disto, os padrões do sono e do eletroencefalograma (EEG) estavam alterados nos,..,. cém-nascidos expostos pré-natalmente à maconha. Golden e cols. ( 1980) relataram um caso de urna criança com vários defeitos congênitos e distúrbios comportamentais cuja mãe havia usado fenciclidina (PCP. "pó-de-anjo") ao longo de toda a gravidez. lsiO sugere, mas não prova, uma associação causal. A cocafna é urna das drogas ilJc.itas mais consumidas abusivamente na América do Norte, e seu uso crescente pot mulheres em idade de ter filhos é muito preocupante. Muitos relatórios tratam dos efeitos pré-natais da cocaina. Estes incluem abortamento espontlneo, panos prematuros, IUGR, microcefalia. infarto cerebral, anomalias urogenitais e distúrbios neurocomportamentais. O uso de cocaina durante a gravidez deve ser evitado por causa de seus efeitos teratogênicos (Bebnnan et al., 1996; Little et al., 1996). A metadona, usada no ·tratamento da adição à heroína. é considerada um "teratógeno comportamental", tal como a heroína (Persaud, 1990). Foi observado que crianças nascidas de mulheres dependentes de narcóticos e mantidas em terapia pela metaDrogas llicltas. Várias drogas de rua atualmente powlares são dona apresentavam disfunção do SNC, peso mais baixo ao nasusadas por suas propriedades alucinogênicas. Jacobson e Berlin cimento e perímetro cefálico menor que crianças não expootas. ( 1972) relataram defeitos dos membros e notaram uma incidên· Também há preocupação com os efeitos da metadona. em longo cia de 9.6% de defeitos do sistema nervoso em crianças nasci- prazo. sobre o desenvolvimento pós-natal. O problema. no en-


DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS •

153

sos, lesão cerebral grave, retardo mental e cegueira foram detectados em crianças cujas mães ingeriram meti/mercúrio na comida. Observações semelhantes foram feitas em crianças cujas mAes comeram carne de porco contaminada, procedente de suínos que comeram milho plantado com sementes anteriormente borrifadas com um fungicida contendo mercúrio. O metllmer· córlo é um terat6geno que causa atrofia cerebral, espasticidade, convulsões e retardo mental (Bebrman et ai., 1996). Chumbo. Presente em abundância no local de trabalho e no meio ambiente, o chumbo passa atràvés da membrana placentMia e acumula-se nos tecidos fetais. A exposição p~·natal ao chumbo está associada a aumento de abonamentos, anomalias fetais. IUGR e deficiências funcionais. Vários relatos indicam que a.s crianças cujas mães haviam sido expostas a níveis subcllnicos de chumbo apresentavam distúrbios neurocomponamentais e psicomotores (Persaud, 1990; Bellinger, 1994). Blfenllas Polkloradas (PCBs). Estas substâncias químicas teratogênicas produum IUOR e manchas na pele. Nos Estados Unidos, a principal fonte alimentar de PCBs é constituída. provavelmente, por peixes pescados por espone em águas contarni · nadas. No Japão e em Taiwan, esta substância qufmica teratogê· nica foi detectada em óleo de cozinha contaminado. Agentes Infecciosos como Teratógenos

• Fig. 9.18 Recém-nascido masculino mostrando membros tipicamente

malformados (meromeUa- redução dos membros) causados pela talidomida ingerida pela mie durante o período crítico do desenvolvimento dos membros. (De Moore KL: The vulnerable embryo. Causes of malformarioo in mao. MatJitoba Med Rev 43:306, 1963.)

tanto. é diflcil de resolver. porque outras drogas são freqUentemente usadas em combinação com a metadooa, e o uso intenso de álcool e cigarros é prevalente entre as mulheres dependentes de narcóticos (Kaltenbach e Finnegan, 1989). SUBSTÂNCIAS QU ÍMICAS AMBIENTAIS COMOTERATÓGENOS /' .__ J '

n

Nos últimos anos, tem havido preocupação 'crescente com a teratogenícidade de substâncias químicas ambientais, industriais e agrícolas, poluentes e aditivos alimentares.

Mercúrio O rginlco. Os filhos de miles cuja dieta principal, durante a gravide~. era constituída por peixe contendo nfveis anormalmente altos de mercúrio orgânico adquiriram a doença de Mlnamata fetal e exibem distúrbios neurológicos e compor· tarnentais semelhantes aos da paralisia cerebral. Em alguns ca-

Ao longo de toda a vida pré-natal, o embrião e o feto são postos em perigo por utna variedade de microrganismos. Na maioria dos casos, há resistência ao ataque; em alguns casos ocorre aborta· mento ou um natimono. e, em outros, as crianças nascem com IUGR, anomalias congênitas ou doenças neonatais (Quadro 9.4). Muitos destes defeitos cong!nitos podem ser detectados in ute· ro pela ultra-sonografia (Drose et ai., 1991 ). Os microrganismos cruzam a membrana placentMia e entram na corrente sangüfnea fetal. A barreira hematoencefáliéa fetal também parece oferecer pouca resistência aos microrganismos, pois há uma propensão ao acometimento do SNC. Rubéola. O vírus causador da rubéola, uma doença contagiosa, é o principal exemplo de um terat6geno infeccioso (Korones. 1986). Nos casos de infecção primária materna durante o primeiro trimestre da gravidez, o risco global de infecção embrionária/fetal é cerca de 20%. O vírus da rubéola ~ a membrdila placentMia e infecta o embrião/feto. As características usuais da síndrome da rubéola congênlta são catarata, defeitos cardfacos e surdez; no entanto, as seguintes anormalidades são ocasionalmente observa· das: deficiência mental, coriorretinite, glaucoma (Fig. 9.19). microftalmia e defeitos dos dentes. Quanto mais precocemente na gravidez ocorrer a infecção materna pela rubéola. maior o perigo de malformação do embrião (Behrman et ai., 1996). Cltomegalovírus. A infecção pelo citomegalovfrus (CMV) é a mais comum das infecções virais do feto humano. Pelo fato de a doença parecer ser fatal quando afeta o embrião, acredita-se que a maioria das gestações termina em abonamento espontâneo quando a infecção ocorre durante o primeiro trimestre. Crianças recém· nascidas infectadas durante o início do período fetal usualmente não mostram sinais cllnicos e são identificadas por meio de programas de triagem. Mais tarde na gestação, a Uifecção por CMV pode resultar em IUGR, microftalmia, coriorretinite, cegueira,


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e

DEFEITOS CONG~NITOS HUMANOS

rfodo critico do desenvolvimento (Fig. 9.12). Após a 20.' semana de gestação, não há risco teratogênico comprovado. Vírus da Imunodeftclência HultUUia. O vírus da imunodeficiên· cia humana (HIV) é o retrovfru.\ que causa a síndrome da imunodcficiência adquirida (AIOS). A infecção de mulheres grávidas pelo HIV é awalmente um problema grave e difundido de saúde. São conflitantes as informações quanto aos efeilos da infecção in utero pelo HIV sobre o feto. Algumas das anomalias congênitas relatadas são defeitos do crescimento, microcefulia e características craniofaciais específicas (Parks, 1996). A prevenção da transmissão do vírus para mulheres e seus filhos é de i.mportfu>cia óbvia por causa dos efeitos embriopáticos potenciais. Toxoplasma gondiL Este protozoário, um parasita intracelular,

amplamente disseminado, recebeu o nome do gondi, um roedor da África do None, no qual o organismo foi primeiro detectado. O parasita pode ser encontrado na corrente sangüfnea, nos tecidos, ou nas células reticuloendoleliais, nos leucócitos e nas células epiteliais. A infecção materna (Lynfield e Eaton. 1995; Yokota, 1995) é usualmente adquirida dos seguintes modos: • Pela ingestão de carne crua ou mal cozida (usualmente carne de porco ou carneiro comendo cistos do Toxoplas• Fig. 9.19 A. Catarata congêníta bilateral tfpica causada pelo ''frus da rubéola. Defeitos cardíacos e surdez são outros defeitos congênitos comuns. 8, Glaucoma congênito grave causado pelo vírus da rubéola.

Observe a densa opacificação da córnea. o diâmetro aumentado desta e .fl câmara anterior profunda. (A, Cotte.'iia do Dr. Richard Bargy, Depart-

ment of Ophthalmology, Comeii-New York Hospital. 8 , Cortesia do

Dr. Daniel I. Wciss. Departmcntof0phthalmology. Ncw York Univer· s ity College of Medicine. De Cooper LA. et ai.: Neonatal thrombocytopenic purpura and other manifestations of rubella contracted in utero. Am J Dis Child 110:416, 1965. Copyright 1965, Amcrican Medical Association.)

microcefalia, calcificação cerebral, retardo merrtal, surdez. pa· ralisia cerebral e ltepatoesplenomegalia- aumento do fígado e do baço (Persaud, 1990: Behrman et ai., 1996). Particularmente preocupantes são os casos de irrfe cção por CMV assinwm6tica,

que estão freqüentemente associados a distúrbi()S audiológicos. neurológicos e neu"fomponamentais na primeira infância. Vírus Herpes Slmplex. Há relatos mostrando que a infecção materna pelo vírus herpe~ simplex (HSV), no infcio da gestação,

ma).

• Pelo contalo intimo com animais domésticos infectados (usualmenle gatos} ou com o solo. Acredita-se que o solo ou as verdura,~ caseiras possam ser contaminadas por fezes de gatos infectados contendo ovocistos, que também podem ser transponados por moscas e baratas. O organismo Toxoplasma gondii cruza a membrana placen· t6ria e infecta o few, causando alterações destrutivas no encéfa-

lo (calcificações intracranianas) e nos olhos (coriorretinite). que resultam em d eficiência mental, microcefalia, microftalmia e hidrocefalia (Persaud, 1990: Yokota, 1995). A mone fetal pode se seguir à infecção, especialme_nte durante os estágios iniciais da gravidez. As mães de crianças com defeitos congênitos freqüentemente não sabem que tiveram toxoplasmose. a doença causada pelo organismo parasita. Pelo fato de os animais (gatos, cães, coelhos e outros aminais domé.sticos e selvagens) poderem estar infectados por este parasita, as mulheres grávidas devem evitá-los e não comerem carne crua ou mal passada (p. ex .. de coelhos). Além disso, os ovos de aves domésticas devem ser bem cozidos. e o leite não pasteurizado deve ser evitado. Para mais detalhe.s, ver Lynlield e Eaton ( 1995).

aumenta três ve7_.es a proporção de abortamentos. enquanto a in-

fecção após a 20.' semana está associada a uma proporção mais alta de prematuros. A infecção do feto pelo HSV usualmente ocorre ao final da gravidez. provavelmente com maior freqUência durante o parto. A~ anormalidades congênitas que foram ob~ervadas nos recém-nascidos incluem lesões cutâneas tfpicas e, em alguns casos. microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasia reliniana · e retardo mental (Persaud, 1990:. Behrman et ai.,. 1996). ' '

Varicela (Catapora). A varicela e o herpes W5ter (cobreiro) são causados pelo mesmo v(rus, o vfrus varicella-zoster. Há evidências convincentes de que a infecç/lo m(lfema par varicela durante fJS 4 primeiros meses da gravidez causa anomalias congênitas (cicatrize.~ na pele, atrofia muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, lesões cerebrais e oculares, e retardo mental (Koren. 1995). Há uma probabilidade de cerca de 20% da ocorrência destas ou de outras anomalias quando a infecção ocorre durante o pe-

Sífilis Congênita. Uma em cada I0.000 crianças nascidas vivas nos Estados Unidos é infectada (Ricci et ai., 1989). O Trepone· ma p<1llidum, o pequeno microrganismo espiral ado causador da sífilis, cruza rapidamente a membrana placentária. no início da

gravidez, com 9 a IOsemanas de gestação. O feto pode ser infectado em qualquer estágio da doença ou em qualquer estágio da gestação (Azimi, 1996). As infecç(jes materna.< prim6ria.• (adquiridas durante a gravidez e não tr'dtadas) quase sempre causam grave infecção fetal e anomalias congênitas: no entanto. o tratamento adequado da mãe mata o organismo. impedindo-o assim de cruzar a membrana placentária e infectar o feto. As ilifecções maternas secund6rias (adquiridas antes da gestação) raramente resultam em doença fetal e anomalias. Se a mãe não tiver sido tratada. ocorrem natimonos em cerca de um quarto dos casos. Apenas 20% de todas as mulheres grávidas não tratadas dão à luz uma criança normal a termo. As manifestações iniciais


OEFEITOSCONG~NITOS HUMANOS 8 155

da sffilis materna nllo tratada são surdn congênita. dentes e OS· sos anormais. hidrocefalia e retardo mental (Pen;aud. 1990). As manifestações tardill.• da sífilis congênita não tratada são lesões destrutivas do palato e do septo nasal, anonnalidades denWias

(incisivos centrais superiores com chanfradura central, ampla· mente separados. em forma de pregadores de roupa - os dentt.r dt HutchiiiJOn) e fácies anormal (bossa frontal, nari~ em sela e max.ilnr pouco desenvolvido). Para mais itúormações. ver Azimi (1996). Radiação como Taratógeno

Aexposição à radlaçilo Ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando cm morte celular, lesão dos cromossomas c retardo do desenvolvimento mental e do crescimento físico. A gn~vidade da lesão embrionária está relacionada com a dose absorvida, proporção da dose e estágio do desenvolvimento em· brionário ou fetal quando ocorre a exposição. No passado. grandes qulllltidades de radiação ioni~te (centenas a vários milha· res de rads) foram aplicadas inad,•ertidamente a embriões e fc· tos de mulheres grávidas que tinham câncer da cervical. Em todos os casos, seus embriões ficaram gravemente malformados ou morreram. Foram observados retardo do crescimento, microcefalia, espinha brfida cfstica (ver Cap. 19). alterações pigmen· tares da retina, catarma, fenda palatina, anormalidades csquelé· ticns e viscemis, e retardo mental nas crianças que sobreviveram após receber altos níveis de mdiação ionizante. O desenvolvi · mento do SNC foi quase sempre af'e tado. O período de 8 a 16 semanas ttpós a f'ertiliwç3o (lOa I 8 semanas após o LNMP) é o período de maior sensibilidade às lesões do cérebro pela l"ddia· ção. levando a rrtartlo mental grave. A exposição acidental de mulheres grávidas à radiação é uma causa comum de ansiedade. NeTo txiJre prova conc/11siva de q11t anomalias c01rginitas lluma11as t~11ham sido t:au.tadas por níveis diagnósticos de radio· ção. A radiação dispersada por um exame de raios X de uma pane do corpo que nfto esteja próxima ao 6tero (p. ex., tórax. seios da

face. dentes) produz uma dose de apenas alguns milirads, que nAo é teratogenica para o embrião. Se a exposição do embrião à radiaçilo for de S rads ou menos, os riscos da mdiação ao em· briilo são minúsculos (Benlur et ai., I991 ): no entanto. é prudente ter cautela durante os exames diagnósticos da região pé Ivicu cm mulheres grávidas (exames radiográficos e testes diagnósticos médicos usando radioisólopos). porque levam à exposiçilo do embrião u 0.3 n 2 n1ds. O limite recomendado para a cxposiçno materna do corpo inteiro à radiação de qualquer fonte é de 500 milirads pum todo o período da gestação. Campos Eletromagnétlcos. Não existem evidências de que o risco de IUGR ou outros defeitos do desenvolvimento seja ou· mentado pela exposição materna a campos eletromagnétícos de baixa freqUência (p. ex .. cobertores elétricos, terminais de exi· bição de vídeo; ver Robert, 1996). Ondas de Ullra-som. A ultra-sooografia é amplamente usada durante a gravidez para o diagnóstico fetal e os cuidados pré-na· tais. Uma revisão sobre a segurança da ultra-sonografia obstétrica (Reece et al., 1990) concluiu que "os dados atuais indicam a ine· xistência de efeitos biológicos conftnnados sobre as pacientes e seus fetos cnusados pelo uso da avaliação uhra-sonográlicu diagnóstiCil, e os bcncflcios à.~ pacientes ex postas ao uso prudente dc:.~tn modalidade superam os riscos, se é que estes existem".

Fatores Matemos como Teratógenoa As doenças maternas podem. às veze&. levar a riscos mais altos de anormalidade nos filhos. O diabetes me/iro mal controlado na mãe com hiperglicemia c cetosc persistentes, particularmente durante a embriogênc.•c. está associado a uma incidência duas a três ,·ezes mais alta de defeitos congénitos (Reece e Eriksson, 1996). Não existe uma slndrome diabética embriopática, mas o feto de mãe diabética é usualmente grande (macrossomia), com panículos adiposos proeminentes na parte superior do dorso e na mandfbula. As anomalias corimns incluem a luJioprosencefalia (falia da divisão do prosencél'alo cm hemisférios), meroencefa· lia (ausência parcial do encéfalo), ngcncsia do sacro, anomalias vertebrais, defeitos cardíacos congênitos e anormalidades dos membros (Behnnan et ai .. 1996: Tyrnla, 1996). Se não forem tratadas, as mulheres homo~igóticas para a deficiência da feni· !alanina hidroxilase- fenil~tonúrla (PKU) - e as que apre· sentam biperfenilalaninemia correm um risco maior de ter fr.lbos com microcefalill. defeitos cardíacos, retardo mental e IUGR. As anomalias congênita.• podem ser evitadas se a m§e com PKU for submetida a uma dieta com restrição de fenilalanina antes e no decorrer da gestação (Levy e Gha,•ami, 1996).

Fatores Mecânicos como Teratógenos

o líquido amniótico absorve pressões mccnnicas, protegendo deste modo o embrião da maioria dos traumatismos externos. É geralmente aceito que as anomalias congênitas causadas por le· sões externas à mãe são-extremamente raras. mas são possíveis. A luxação congênita do q11adrile o pi WrUJ podem ser causados por forças mecânicas, particularmente cm um útero malforma· do. Estas deformações podem ser causadas por qualquer fator que restrinja a mobilidade do feto. causando assim compressão prolongada em uma postura anormal. Uma quantidade significativamente reduzida de líquido amniólico (oligoidrâmnio) pode resultar em deformação dos membro< induzida mecanicamente (ver Cap. 8), como a hiperextensão do joelho. Amputações intra-uterinas ou outras anomalias causadll.~ por constrição local durante o c.resc.imento fetal podem resultar de faixas amni6ticas -anéis formados em conseqUência da rotura do âmnio durante a fase inicial da gestação, (Bchrmun et ai.. 1996).

ANOMALIAS CAUSADAS POR HERANÇA MULTIFATORIAL Muitas anomalias congênitas comuns (p. ex .. fenda labial com ou sem fenda palatina) têm distribuição familiar compatível com he· rança multifatorial (MFI) (fig. 9.1). Paro uma listagem das características da MFI, '"'r Thompson et ai. ( 1991). A herança multifatorial pode ser representada por um modelo no qual a "probabili· dade" da oconência de um distórbio t uma variável continua. de· terminada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais, com um limiar de desenvolvimento que divide os indivíduos entre aqueles coma anomalia e aquele$ que n3o aapresentam (Fig. 9.20). Os traços muiJifaioriiJis sdo[rt!qlltnltmtntt grwrdt.• cvwmalias úni· cas, como a fenda labial, a fenda palatina isolada e defeitos do tubo neural. Algumas destas anomalias também podem ocorrer como pane do fenólipo em síndromes detcnninadas por herança de um único gene, por anormalidade cromossómica ou por um teratóge· no ambiental. Os riscos de recorrtndll usados para o aconselha·


156 • DEFEITOS COOG~NITOS HUMANOS

As grandes anomalias são mais comuns em embrüjeJ' inici· ais (até 15%) do que em crianças recém-nascidas (até 3%). UsuNão afetados

Limiar

almente, os embriões mais gravemente malformados abortam espontaneamente durante a.• primeiras 6 a 8 semanas. Algumas anomalias congênitas são causadas por fatores genéticas (anormalidades cromossômicas e genes mutantes). Algumas anomalias congênitas são causadas por.fatores ambientais (agentes in· fecciosos, substâncias químicas do meio ambiente e drogas); no entanto, a maioria das anomalias comuns resulta de uma com-

plexa interação entre fatores gl{nétictJs e tmrbientais. A causa da

Suscetlbilidade - -..• Fig. 9.20 Modelo do limiar multifatorial. A probabilidade da oeor· rência de um traço tem uma distribuição nonnal, com um limiar divi-

dindo a população em clas_<es afetada e não afetada. (De Thompson MW. Mclnnes RR. Willard FH: Thompson and Thompson Gmt!tks in Mi'di· cine. 5" ed. 'Philadelphia, WB $aonde,., 1991.)

mento genéúco de famfiias que têm anomalias congênitas determinada• por MFI são riscos empfricos baseados na freqUência da anomalia na população geral e em diferentes categorias de paren· . tes. Em famfiias individuais, estas estimaúvas podem não ser exalas, pois são, usualmente. médias da p<:ipulação em vez de probabilidades precisas para aquela detenninada famflia. Para a discussão adicional da MFI c do aconselhamento genético das família' de pa· cientes com tmços multifatoriais, ver Thompson et ai. (1991).

RESUMO DOS DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS Uma anomalia congênita é uma·anonnalidade estrutural de qualquer úpo que esteja presente ao nascimento. Pode ser macroscópica ou microscópica. na superfície ou dentro do corpo. Ocorrem quatro tipos de anomalias clinicamente signilicativas: malformação, rotura, deformação e displasia. As anomalias congêni· tas podem ser induzidas por fatores genéticos ou por fatores ambientais. que causam perturbações durante o desenvolvimento pré-natal. Entretanto. as anomalias congênitas mais comuns apm•cntam os padrões familiais esperados da herança multifa· to ria/ com um limiar e são determinadas por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Cerca de 3% de todas as criançtu tuiScit/as vivas têm uma

tuwmalül importante óbv;a. Anomalias adicionais são detectadas após o nascimento; a.•sim, a incidência é cerca de 6% na.• crianças de2 anos de idade e de 8% nas de 5 anos. Outras anomalias (cerca de 2%) são detectadas mais tarde na vida (p. ex., durante cirurgia ou autópsia). As anomalias congênitas podem ser úniCas ou múltipla• e de menor ou maior signilicado clínico. As anomalias úni· cos de poucr> significado est<la presentes em cerca de 14% dos recém-noscido.r. Estas anomalia• não têm conseqüências médicas

sérias, mas alertam o clínico para a presença possível de uma anomalia importante associada; 90% das criança• com pequenas anomalias múltiplas têm uma ou mais grandes anomalias a.•sociadas. Dos 3% das crianças que nascem com uma grande anomalia congênita. 0.7% tem múltiplas grandes anomalias.

maioria das anomalias congênitas é desconhecida. Durante a.• primeiras 2 semanas do desenvolvimento, os agen· tes teratogênicos usualmente matam o embrião ou não têm nenhum efeito. em vez de causarem anomalias congênitas. Durante o perfodo da organa11inese. os agentes teratogênicos acarretam a rotura do desenvolvimenlo e podem causar grandes ano· malia.v congêtlillls. Durante o período fetal. os teratógenos podem produzir anormalidades morfológicas e funcionais. particularmente do encéfalo e dos olhos. O retardo mental pode resultar de altos nfveis de radiação e de agentes infecciosos.

1. Se uma mulber ptvida totnar upiriDa om dooea IIOIID&ia, IMo CIUHrt IMmlli"' COQI8oitu7

2. Se uma mulber for clopelldenle ele dropa. ICU filho ~ si· a.aJs ele clepeDdencla de dropl? · 3. Antes ele comen:ialiudu, IDdu u drops olo testlldu quWD ..... tentopnicidade (C~p~Ciâde de produ&it IDOIIIIIi· u coqloltu). Se • JeljlCIIII ,.. "11m". ptll' que IOli:IIIÓpDOIIillda do veadidol? 4. 1\muorcipmlo dtnnle a II'IYide• 6 nocivo 110 embrilo 011 feco7 Se a r11J1C1011 for "IIm", DlcuoriaiDiiiiCIIWiblteMe de uapr

o filmo?

5. Bxi.ttcm droJu que podom oet tonwlu com ICIUfiDÇ8 dunnte I Jravidez? Se for usim, quailllo eatu dropa? N IYipoii(U <I t#tU qMtlf*llflD tlpfY...wdtJIIfDjiMJ do ll•ro.

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·,


Cavidades do Corpo, Mesentérios e Diafragma

10 A Cavidade do Corpo do Embrião Formação do Diafragma Hérnia Diafragmática Congênita Resumo do Desenvolvimento das Cavidades do Corpo Questões de Orientação Clínica

158


CAVIDADES 00 CORPO. MES&NTÉAIOS E DIAFRAGMA • 169

• O dcsenvolvimenro inicial do celoma inlra·e mbrionário - o primórdio dos cavidades do cor:po do embrião - está dcscrilo

no Cap. S. :-lo começo da quana semana. o celoma intra-embrlon, rio ' "'ie no mesodenno cardiogênico e no mesoderma lareral. corno urna cavidade em forma de ferradura (Fig. IO. Iii). A curva. ou dobra, desr.1 cavidade na extremidade cefálico do embrião reprcsenra a furura cavidade pericárdica. e seus ramos (extensões lalerais) indicam as fururas ca vidades pletlral e peritcmetlf. A pane disral de cada ramo do celnma inrm-crnbrio· n~rio se abre dcnrro do celoma extra-embrionário, nus bordas larernis do disco embrionário (Fig. I 0.18). Esta cornunicuçno é impt11'tanlc, pois n muior parte do intestino médio faz umn hér..

nia. armvés desta comunicação. para denrro do cordão umbili· cal. onde se lransforma na maior pane do inrcsrino delgado c cm parte do inrcsrino grosso (discutido no Cap. 13). Nos embriões de animais ínferiores. o celoma intra-embrionário constitui um local de arrnazcnamenlo remporário para os produiO> de excreção. Nos embriões humanos. o celoma fornece espaço para o.~ órgãos se desenvolverem e se deslocarem. Duranreodooramcnro do embrião no plano horizonral. os ramos do celorna intra-embrionáriO' aproximam-se no a.•pecto ventral do embrião (Fig. 10.2A a /-). O me;enrério ventral degenera na região da furura cavidade peritoneal. o que resulta em uma grande cavidade perironeol embrionária. que se esrende do coração até a região pélvica (Figs. 10.2F e 10.3A a E).

A CAVIDADE DO CORPO DO EMBRIÃO Durante a quur1u semana. o celoma in[ra-embrlonário. ou cavidade do corpo do embrião. dá origem a três cavidades cciOmicas. 0<1

do corpo. bem definidos (Figs. 10.2 e 10.4): • Uma <'llvitlade pericárdica • Dois t'tmais pericartlioperiloneais unindo as cavidades perictlnlico e peritoneais • Uma grande cal'idade peritoneal

Estas cavidade$ do corpo tum uma camada pariernl revcsli· da por mesotélio. derivado do mc,odermn sorntlrico (porção principal da furura camada parietal). e uma parede visceral cobcn a por mesorélio-derivado do 1llílSoderma ospllncnico (furura camada ' 'isceral) (Fig. I0.3E). A cavidade perironcal (por· ção principal do celoma inrra-ctnbrionário) une-se ao a :loma extra-embrionário no umbigo (Fig. 10.4C e D). A cavidade peritoneal perde sua conexão com o celoma exrra-embrioná· rio duranLe a 10.• semana. quando o intestino volta do cordão

umbilical para o abdome (ver Cnp. 13). Dumnle a formação da prega cef álica. o coração e a cavidade pcrlcárdlca se de.s lo-

cum ventrocaudalmcnte, para udinnlc do intestino anterior (Fig. 10.28). Corno resultado. a cavidade pcrici\rdica se abre denrro dos canais pericardioperiloneais, qu~.: correm dorsalmeme ao inrcsrino anrerior (Fig. 10.48 c D). Após o pregueamcnro do embrião. a parte caudal do inlc!!ttino anterior, o intestino médio

e o inrestino posrerior ficam suspensos na cavidade perironeal. presos i'l parede abdominal posrcrior pelo mesrnrtrio dorsal (Figs. 10.2F e 10.3C a E). Meaentérios O mesenté rio é uma camadt1 dupla dt peritônio, começando

corno uma exreosão do perirOnio visoeral que recobre um órgão; ele une o órgão à fXIrede do C(Jrpo c conduz; .t eus vtu·os e nervos. Transitoriamenre, os me.sentérios dorsul e venrml dividem a cavidade perironeal em merades díreiw e esquerda (Fig. 10.3C): cnrrelanro. o mesenrério ventral dcsupnrccc logo (Fig. 10.3E). execro no local onde se prende i\ pa1·tc caudal do intestino anrerior (o primórdio do csrômago c da porção pn)ximal do duodeno). A cavidade perironealroma-se. enrão. um espnço contínuo (Figs. 10.3 c 10.4). As anérias que suprem o inrcstino primitivo - o trmrcn c elfaco (intestino anterior)~ a t"lir;'a mest'ntirica .superi· or (inlestino médio) e a artéria trt4'Stntlrktt inferior (intestino posterior)- passam entre as carnudas do mesenr~rio dorsal (Fig. 10.3C).

Pregas neurals - -- -- - --..., Futu1a cavitSado perleárdk a - - -

_... Atr,,nio (bordos oonadas)

Tubo neural

Camada aomátlea elo mesoderma

I

Nllfet do COf1e B Soco .tlolino,...-

A

B

NotOCXH'da

Camada esptAncnieêl do mesoderma

• Fig. 10.1 A. Dc~enho da \'Ís:ta dorsal de um embrião de 22 dins mo~tmndo o contorno do celoma intr•l-cmbrionárlo em forma de fcmtdora. O Amnio foi removido, e o celoma é mos1rado como se o cmbritlo fosse tronshícido. A continuidade do celomu intm·cmbrionário, bem como a oomunicnçno de seus romos direito e esquerdo com o celomu cxcrn--cmhrionário. é indicada por setas. 8. Corte lfllllS\1CI''\nl do embrião ao nível mostrado em A.


160 • CAVIDADES 00 CORPO, MESENT~AIOS E DIAFRAGMA

Saliência

Âmnio

Âmnio

Intestino médio

N(vel dO corte C

A

B ' - - Celoma ex1ra·errilri<Jnârio- -...--

Tubo neural

lnle!ttino mé<lio

Cavidade

~ ~~~~~._::~·~~no posterior

...

Mesentério dorsal Camada esc>lâncnlca do mesoderma

Nrvel do corte F

Cordão umbilical

Camada somática

o

mesodenna

E

F

Parede ventral do oorpo

Mesentéllo verítral desaparecendo

• Fig. 10.2 Desenhos ilustrando o pregueamento do embrião e seus eFeitos sobre o celoma intra-embrionário c outras estrutur.~s. A. Vista lateraJ de um embrião (cerca de 26 dias). 8, Corte sagital esquemático deste embrião mostrando a prega cefálica e a pregn caudal. C. Cone tr.msvcrsal ao nJ\'el mostrado em A. indicando como a fusão das pregas laterais dá ao embrião uma forma ciHndrica. D, Vista lateral de um embrião (cerça de 28 dias). E, Cone sagital esquemático deste embrião moslrundo a comunicação reduzida entre os cclomas intra· e extra-embrionário!> (seu' de duas pontas). F, Corte tran~versal, conforme indicado em D, ilustrando a formação da parede venlral do corpo c o desaparecimento do mesentério ventral. As setas indicam a junção das camadas somática e esplâncnica do mesode.rma. () mesoderrna somático cornar-se-á o pcritônio parietal revestindo a parede abdominal. e o mesodcrma csplâncnico, o pcritônio visceral que recobre os órgãos (p. ex .. o estômago).

Divisão da Cavidade do Corpo do Embrião

AS MEMBRANAS PLEUROPERICÁROICAS

Os canais pericardioperitoneais situam-se lateralmente ao intestino anterior c dorsalmcnte ao septo transverso - uma placa espessa de tecido mesodérmico que ocupa o espaço entre a cavidade torácica e o canal vitelino (Fig. I 0.4A e 8). O septo transverso é o primórdio do tendão central do diafragma. Formamse, concomitantemente, septos em c.ada canal pericardioperitoncal, que separam a cavidade pericárdica das cavidades pleurais e estas da cavidade peritoneal. O crescimento dos brotos brônquicos (primórdios dos brônquios e pulmões) para dentro dos canais pericardioperitoneais (Fig. I 0.5A) produz um par de cristas membr.1nosas na parede lateral de cada canal.

As pregas pleuropericárdicas crescem e formam septos que separam a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. Estes septos -as membranas pleuropericárdic:as - contêm as veias cardinais comuns (Fig. I 0.5A e 8). EStas grandes veias drenam o sistema venoso primitivo para o seio venoso do coração primitivo (verCap. 15).lnicialmente, os brotos brônqulcos são pequenos em relação ao coração e à cavidade pericárdica (Fig. I 0.5A). Eles crescem lateralmente a partir da extremidade caudal da traquéia para dentro dos canais pericardioperitoneais (futuros canais pleurais). À medida que as ca\idades pleurais primitivas se expandem ventralmente em torno do coração, ela.<> se "'"cndcm par-• dentro da parede do corpo, dividindo (> mesênquima em:

• As cristas cefálicas - as pregas pleuropericárdicas ficam localizadas acima dos pulmões em desenvolvimento. • As cristas caudais - as pregas pleuropen'taneais - ti .. cam localizadas inferiormente aos pulmões.

• Uma camada externa, que se torna a parede torácica • Uma camada interna (a membrana pleuropericárdica), que se torna o pericárdio fibroso, a camada externa do saco pericárdico, que contém o coração (Fig. I 0.5C e D).


CAVIDADES DDCORPO. MESENTéRIO$ E DIAFRAGMA •

161

Tubo neural (medula espinhal em desenVolvimento)

Aorta dorsal Notocorda

Mesocárdlo dorsal

B

.coraçao Cavidade pericárdica

Plano do corte B

Al'lér\a do intestino anterior (celiaca)

'

Estómago

Septo

transverso

c

Parede abdominal Vêf'llr&l

Cav)Qade peritoneal Artéóa dO intestino ~io

(mesentérica superior) "'PtallO OO

corte O

A

Rim metanélrico (rim permanente)

o

Saco vitelino

Tubo neural

Cavidade peritoneal

Intestino posterior

• Fig. 10.3 Esquemas iluslrando os mesent6rios no início da quinta semana. A , Corte.sagital esquernátic.:o. Obser.,.c que o mesentério dOI'saJ se.rve de supone para as artérias que !>uprem o intestino em desen ..·ol.,.imcnw. Os nervos c os vasos linfáticos também correm entre as camadas deste. mesen~rio. 8 a e. Cortes transversais do embrião nos níveis indicado~ em A. O mesentério ventral desaparece, excelo na região tem1inal do esófago, do estômago e da primeira parte do duodeno. Observe que as parte.~; direita e esquerda da c;uvidadc pcriconeal. separadas em C, são cont(nuas cm E.


162 • CAVIDADES DO CORPO, MESENT~RIOS E DIAFRAGMA

Nfvel do corte B

Tubo neural

Âmnio (cortado) Canal pericardioperitoneal

- - -- - <:a.•ldatde peritoneal

Intestino anterior

Septo transverso (primórdio da.parte ter'ldiooSa doltliíílragma)

Pediculo vitelino

B

A

Veia cardinal comum

Tubo neural

Cavidade peritoneal

Canal pericardioperitoneal

Intestino anterior Coração

Cavidade pericárdica

Comunicação do oeloma lntra·etmb•·ionârio

c

o

com o celoma extra-embrionário

• Fig. 10.4Dese•lhos e~ue málicos de um e mbrião (cerca de 24 dias). A, A pnrede h:tlend da cavidade pericárdica foi l'emovida para mostrar o coração primitivo. 8. Con e transversal do embrião ilustrando a relação dos canais pericardioperitoneais com o septo tra.ns\'c rso (primórdio do tendão central do <.liufrugrna) e o inte.s LillO ~ulterior. C. Vista late ral do embrião com o cor:ação remo" ido. O embrião também foi coru,do Lr<~ns­ vcrsalrnenl.e para mostrar a continuidade.dos celomas intra- c cxua-cmbrionários. D. Es<tucma mostrundo os c.anais perical'dioperitoneais originando-se da parede dorsal da cavidade pcricárdica c correndo de arnbos os lados, do intestino anterior para se juntarem à cavidade peritoneal. As setas mostram a COOl\lRic:.çflO do celonm extr-d-el'nbrionário com O c.e.loma intra-embrionário e a continuidudc do ccloma intm-cmbrion1\rio neste estágio.

As membranas plcuropcricárdicas se projetam para dentro das extre midades cefálicas dos ctmai,\' perictlrtlioperitOtteais (fig. 10.58). Com o crescimento subscqüentc das veias cardinais comuns. a descida do coração e a e xpansão das Ca\'idadcs plcurais. as membranas pleuropericárdicas se transformam em pregas semelhantes ao mesentério, que se projetam da parede torácica lateral. Na sétima semana, a~ membranas pleuropericárd icas se fundem com o mesênquima ventral ao csôfagó, formando o metlitiSiino primitivo e separando a cav idade pericárdica das cavidades pleurais (fig. 10.5C). O mediastino é constituído por uma massa de mcsênquima (tec ido conjuntivo embrionário) que se estende do esterno até a coluna vertebral, separando os pulmões em desenvolvimento (Fig. 10.50). /\ abertura plcuropericárdica di•·eita se fecha um pouco mais cedo que a esquerda, provave lmente porque a veia cardinal comum direita é maior que a esquerda e produz urna membrana pleuroperic.á rdica maior.

A formação ou a fu&ão defeituosas das membranas pleuroperic4rdic.as, seplltando as ca\'idades pericárdica e pleurais, é uma anomalia coogênita lncomum. Esta anonnalidade resulta cm um defeito congênito do pericárdio, usualmente do lado esquerdo. ConseqUentemente, a c.avidade pericátdica se comunica com a cavidade pleural. Em casos muito raros, a cada batimento cardlaco. pane do átrio es· querdo faz uma hérnia para dentro da cavidade pleura~

MEMBRANAS PLEUROPERITONEAIS Ao crescerem. as preg11s pleuroperiumeaiJ se projetam para dcntr.o dos canais peric.ardioperitoneais. Gradativamente, as pre-


CAVIDADES DO CORPO. MESENT~RIDS E DIAFRAGMA •

Broto brônqulco

163

Aona

Canal perieardloperitoneal

Pulmão

r

Parede torácica lateral Nervo frênico

Membrana pleuroperlcárdlca

8

Cavidade pleural Parede torácica Veia cava inferior

Nervo frénico

Pericârdio fibroso

D 'C~avida<le pericárdica

Cavidade pericârdica

• Fig. 10.5 Des.e.nhos esquemáticos de cones tran!We1·s.ais. de embl'iões, cefalic.amente ao septo cransvcrso, ilustrando cstági<>t;: sucessi\'os da scparaçfto das cavidades plcurais da ca\'idadc pcricárdica. O crescimento e o desen\'olvimento dos pulmões, a expansão das Ca\'idndos plcu.raãs c a fommç~lo do pericárdio fibroso também são mostrados. A, Cinco semanas. As scuts indicam a comunicação entre os canais pericatdioperltoneais. e a cavidade J">fl'icárdica. 8 , Sei~ semanas. A s seta'i indic.am o desenvolvirnento das Ca\'idadcs pJeurais à medida. que se expandem para dentro da parede corporal. C. Sete semanas. É mostrada a expansão das cavidades pleumis, \'entrai mente, em torno. do coração. As membranas plcuropcricárdicas estão :-1gom fundidas uma à outra no plano mediano, c com o mcsodcnna ventral ao esõfago. D, Oiro semanas. Estão ilustradas a expansão conLinu.ada dos pulm(>es e das ca ..·idades pleurdiSe a fom•ação do pericárdio fibroso c da parede torácica.

gas se tornam mcmbr.anoSa'l, formando as membrantu· pleuro· perirmwais (Figs. IO.M a C e 10.7tl e 8). Finalmente. estas

que se relacione com o tamanho relativamente grande do lobo direito do fígado neste estágio do desenvolvimento.

membranas separam as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. As membranas pleuroperitoneais são produzidas quando os pulmões em desenvolvimento c as cavidades plcurais se expandem e invadem a parede do corpo. Elas estão presas. dorsolatemlmente. à parede abdominal, e, inicialmente, suas bordas livres, em forma de crescente, se projetam para dentro das extremidades caudais dos canais pericardioperitoneais. Elas se tomam relativamente mais proeminentes quando os pulmões crescem cefalicamente e o fígado se expande caudalmente. Durante a sexta se.mana, as membranas pleuroperitoneais se estendem ventromedialmente até suas bordas li vres se fundirem com o mesentério dorsal do esôfago e o com septo transverso (Fig. 10.7C). Isto separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. O feclumrento das aberturas ple ur<Jperitmreaü· é au·xiliad() pela migmção de mioblastos (células musculares primitivas) para dentro das membranas pleuroperitoneais (Fig. I O. 7 E). A abertura pleuroperitoneal do lado direito se fecha um pouco antes da do lado esquerdo. Desconhece-se a razão disto, mas é possível

FORMAÇAO DO DIAFRAGMA O diafragma é uma estrutura composta que se desenvolve a partir de quatro componentes embrionários (fig. 10.7): • Septo transverso • Membranas pleuropcritoncais • Mesentério dorsal do esôfago • Paredes laterais do corpo O diafragma é um tabique musculotendinoso, cm forma de cúpula, que s.-para as cavidades torácica e abdominal.

Septo Transverso O septo transverso. co111posto por tecido mesodérmico, é o primórdio do tendão central do dtarragma (Fig. 10.7 D c E). O


164 • CAVIDADES DO CORPO, M ESENT~RIOS E DIAFRAGMA

Pulmão

Nivol do corte C

Cavidade pleural Membrana plouroporltonool

C&vdade penroneal

o

Flgado

-,,~av,idaclc pc•lcórdica

8

-"c:ovldaeio pleural PulmAo

Sop1o 1ransvorso

c ' c: avidacle pe ricá rdico • Fig. 10.6 A. E"'tucmrl dü vista larernJ de um emhriiiu ~ccrcu de 33 di:l,). O rctângulo indJca a área amt•linda cm li. U. A\ ca\'idades primiti,;a.~ "ào ...b.loa~ ~,kJ l:.clu l">;qucrclo. após a remoção da parOOe latem! de• COfJ.M). C. Corte transversal do cmbnão oo nÍ\'CI nl<J,tr::l(lo cm 8.

septo lr'drtS\'CNl cn:~c. dor\.alment.e. a partir da parede \'C.nlro·

latcr.sl do corpo c fom"':t uma prateleira semicircular. qu.: M:punt o corm;rau du ffgado (Fig. I 0.6). Durante se u tJcscnvul"imcnln inicinl , grundc pal'tc do fígado fica incluída no septo trm1svcrso. O se-pto 1l'lH1.\VCr so ~e locali1.a c~wdalm ente {l cavid otdc p~l'kúrdic!l , :.t.:p~mtndo-a pmc i:llmente da cavidade pcl'ilo ncu l cm dc~cnvol vimcnln. O scpco transverso é. primei1·o idcnci lictlvcl uo final tia tcrc1!ir11~cmnnu como uma massa de tec ido n•l!sndérmiccl

cefálica à cavidade peric:lrdica (\•cr Cap. 6). Depois que a cabeça~ doh r.a ventralmente. dur:mte a quarta \emana, o septo transvc~o fonna uma divisória cspc~su c i ncornp1cta cmre as cavidade< pericárdica e abdominal (Fig. 10.4). O scplo 1ransverso não scpam complctamcnlc as cmdduch:s l or(lcica c abdominaL Uma g rande ahcnura. o camai iJoCricurdioJ)<'riConeal. é cncontrada de nmbos os lados do esó fag o (Fig. 10.7/J). O scplo lransverso se ex pande e se funde com o mc~CnquinHl ventral uo e.s ()fago


CAVIDADES DO CORPO. MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA • 185

(mediastino primitivo) e com as membranas pleuroperitoncai> (Fig. IO. 7C). Membranas Pleuroperitoneais

Esta• membmna> >e fundem com o mesentério dorsal do esOfagt) e com o septo tranwersn (Fig. 10.7C). Esta fusão completa a sepuruçnn entre us cavidades torácica e abdominal c formu ( t diarragmu primitivo. Apesar de a.< membranas plcuropcritoncajs formarem grmldcs partes do diafragma felal, elas representam porções relativamente pequenas do diafmgm:o do recém· nascido (Fig. 10.7E).

E.'te mesentério constitui a porçoo nt<:dinna do diafmgma. Os crura um par de feixes muscul...,. semelhantes a feixes divergentes. que se cruzam no pi:U>o mediano anterior à aona (Fig. i0.7E) - se desen\'OIV1!111 a partir dos miol>lastos que crescem paro dentro do mesentério dorsal do e.o;õfago. do diafragma -

Invasão Muscular a Partir das Paredes Laterais do Corpo

No per(OOo emrc a nona c a 12.• semuna. os puhtHlcs c as cavidru.lcs plcurais aumentam, ' 'uprofundnndn-sc" nas paredes lateruis do corpo (Fig. 10.5). Durante este processo de escavação. o tecido da parede do corpo é dividido cm duas camadas:

Mesentério Dorsal do Esôfago

• Uma camada externa. que se turna parte da parede abdo· minai definitiva.

Corno foi prtwiamcntc descrito, o septo transvenro e a.s mcrnbrrum~

• Uma camada interna. que contribui com tecido muscular

pleuropcritoncais se fundem com o mesentério dors:ll do csilfago.

pum as porções peri féricas do diafragma, externamente às

T endk» central

Mesenlério do esôtago

Vela oavalnlefior

Canal pericafdloperitoneal

c

B

o

Invasão muscda1 a .,.,., da pat- do corpo

O Septo transverso

TendAo central

L) Mesent6rio dO &s&rago - -•

~----Cr\tra do diafragma

Creecimenlo muscular a pat1ir da pa,_ do 00<1>0

• Fig. 10.7 Desenho~ ilusltando a formação do djafrngma. A. indic.:nndo o nfvcl dos COI1e~ de 8 a D. B a

Aona

E~q uen"'a da

vista lateral de um e mbrião ao finttl dn quinla to~emana (lamanho real),

e mostram o diorrogmu 4-!ln desenvolvimento. visto inferionnentc. n. Corte transversal mostrando as

menlbronos Jlleuroperitoncais não fu ndidas. C. Corte semelhante .uo final dü sex1u semana após a fusiio das rucmbronoi\ r~leu roperitoncais com os outros dois componentes do diufmgma. D. Cone U'tm.svcrs.aJ de: um cmbritlo de 12 semanas depois do c.:rc~cimcntu invtt.'( ivo do quarto componente diilfrugmrtlico n pnrtir da parede do corpo. E, Vista do diot"ruamo de um r'"-cém·n;.,scido. indicando a origem cmlwioló"icu de seus componemes.


166 • CAVIDADES DO CORPO. MESEN TÉAIOS E DIAFRAGMA

EsOtago

Cavidade phtural

Pulmão

Csvidade pericárdtca

\ C\l r--.. Parede do

corpo

Otafragma

A

B

Recesso costodlalragmá~co da pleura

• Fig. 10.8 Esque111as ilustrando a expansão das c~widades pleurais para dentro da parede do corpo para formar as porções periféricas do dia· fragma~ os recessos costodiafragmáticos e o estabelecimento da fonna

em abóbada caracrerfstica do diafragma. Obsc.rvc que tec.ido da parede do corpo é acrescentado. perifericamente. ao diafragma à medida que

os pulmões c .as c.a\'idades pleurais aume.ntam.

partes derivadas das membranas pleuroperitoneais (Fig.

10.70 e E). A expansão adicional das cavidades pleurais em desenvolvi· mento para denlfO das paredes laterais do corpo forma os recessos costodiatragmáticos direito e esquerdo (Fig. 10.8), estabe· lecendo a forma em abóbada caracterlstica do diafragma. Após o nascimento, os recessos costodiafragmáticos tornam-se, allernadamente. menores e. maiores com o movimento dos pulmões para dentro e para fora deles. durante a inspiração e a expiração.

to. tr.u;endo consigo suas fibras nervosas. ConseqUentemente, os nervos frênicos, que dão a inervação motora do diafragma, ori· ginarn-se dos ramos ventrais do terceiro, quarto e quinto nervos espinhais cervicais. Os três ramos de cada lado se unem para formar o nervo frênico. Os nervos frênicos 1ambém fornecem fibras sensitivas para as superfície~'\ superio r e inferior das meta~ des direita e esquerda do diafragma. O rápido crescimento da parte dorsal do corpo do embrião resulta na descidll llparente do diafragma. Na sexta semana. o diafragma em desenvolvimento está ao nlvel dos somitos torá· cicos (Fig. 10.98). Os nervos frênicos agora têm um trajeto des· cendente. À medida que o diafragma se "desloca" para uma po· sição ainda mais caudal no corpo. os nervos se alongam de modo correspondente. No inicio da oitava semana, a parte dorsal do diafragma fica ao nfvel da primeira vértebra lombar (Fig. 10.9C). Por causa da origem embrionária dos nervos frênicos. estes têm cerca de 30 cm de comprimento no adulto. O nervo frênico no embrião chega ao diafragma passando através das membranas pleuropericárdicas. Isto explica por que os nervos frênicos ficam situados. subseqüentemente, sobre o pericárdio fibroso, o derivado adulto das membranas pleuropericárdicas (Fig. 10.5C e D}. Quando as quatro partes do diafragma se fundem (Fig. i O.7), o mesênquima do septo transverso se estende para den· tro das outras três partes. Ele forma miQblastos. que se dife· renciam no másculo esq<~elético do diafragma; por isto, o su· primento nervoso motor do di~tfragma é feito pelo nervo frêni· co. A inervação sensitiva do diafragma é feita também pelo nervo frênico, mas sua borda costal recebe fibras sensitivas dos nervos intercostais inferiores, devido a porção periférica do diafragma o riginar-se das paredes laterais do corpo (Fig.

10.70 e E).

.

'

.

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Alterações de Posição e Inervação do Diafragma Durante a quarta semana do desenvolvimento, antes de sua des· cidajuntamente com o coração, o septo transverso fica ao nfvel do terceiro ao quinto somitos <·ervicais (fig. 10.9A). Durante a quinta semana. núoblastos (células musculares primitivas) des· tes somitos migram para denlfO do diafragma em desenvolvimen·

O desenvolvimento do diafragma ·é um processo CQmplexo; con· seqüentemente, p<><lcm ocorrer defeitos congênitos. Um defeito póstero-lateml do diafragma, atravé..~ do qual ocorrem hérnias, é a anomalia mais comum. Uma hérnia diafragmática congênita (CDH) é caracterizada pela presença de vísceras abdominais na cavidade torácica.

T

Somilos

cervicais 3a5 Diafragma Septo transverso

A

B

c

• Fig. 10.9 Esquemas ilustrando as alterações da posição do diafragma em desenvol"imento. A, Cerca de 24 dias. O septo transverso está ao nh·el do terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais. B. Cerca de 41 dias. C. Cerca de 52 dias.


CAVIDADES 00 CORPO. MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA • 167

Wlila«ttaa, a CDH resulta da form.çlo ou da fuslo dcfeiiiiOIU da ues I*'C8 elo diafrqma (liía. IO.'ij, lsto produz uma &ronde abertura na relilo pó~~tem-late­ Jédo diafragma. Em conaeqll!ncla, u cavidade$ peri,.,._. e pleural llo cantínuu uma com a outra ao lonao da parede poetcrlor do cor· po. O defeito - li vozes chamado clinicamallte de forlmen de Bocllilalek- uiUalmente (85 a IIO'J') llCOfTe do lado eaquerdo. A propoodertllcia doi defel101 elo lado esquerdo provaveiiDonte 011' relacioaada com o fec'-'ento ID&ÜI peooc:e êla lbentn pleuropeo ritoeealdimta. o «sp lolb ,.., usll deCDB (FIJ. tO.t3) ciepeade da cleo,>ObiiJaçlo ultn-f011011Uica de 61JblllclomiNiis no tÓIU (GokRia. 1994). O ditpóollco •amháa pode oer coafinDa. do pela amnioanfia (ver Cap. 7) porque o feto . . . , . Uquido lll'Mi6li<:o, que pode oer obtervado na .,.vidode 1llricica. Ao IIICIIIbraMs pleuroperltoeeaJa norma1me111e ~ I'UIIdem oom oo ou1ro1 ~ oomponenlel diafroam'dc:oo oo final da sexta ICIIWUI (Fig. 10.7C). Scumcaaal pleuroperillllleal aíndae!liverobenoquan~europeritoneal com u oub'U

Odefeíto4IÓI'tuo-lateral do diafrqma ta dtrlca anomalia COIIJI&nlla r<1111Namet~~ecomumdodiafrqma (PIS•· IO.IMe BoiO.II). Blce defeito diafrasmMíoo ~cerca de uma vetem cada 2>.200 JOC6m. OMCidol (HanUan. 1991) e e'"' woclado l CDH - a IM!mía do COCiteílclo abdominal para doutro da caYidade t<ricíca. Oífic:uldada retpíratórlas. que põem a vida em rb co, podem esur ISSOCiadas l CDH por causa da iDibiçio elo deoenvolvimeato,IIISÍJD como da ín· wnaçlodol pu1DXia <FII· 10. 12). Alán diuo. a mawraç1o CeW doi pulmOcs pode..,. .-dada. A himla dlafrtAtm4Jico congbtiro I o causo mau c""""" lk hipopúulo ,..,_,, O pollldrlaUdo (e~ · Co510dclfqulelo amnicllico) tamWm pode emr pretente. Uoualmente

Defeito póstero-leterel Pulmão

óo diafragma

Estómago

B

D

• Fig. 10 .10 A. Foi feila uma "janela" sobre o tórax e o abdome para mos.trar uma hérnia do intes.tino dentro do tórax atravé.!i de um defeito

pó>lero· l31eral do lodo esquerdo do diafragma. Observe que o pulmlo esquerdo está çomprimido o é hipopl4sico. B. Desenho de um diofrogma com um grande defeito póstcro-lmcral do Indo esquerdo por causa da fonnnção e/ou fuslio da membrana plcuroperitoneal do lado esquerdo com

1nesoesõfago e com o septo tn1n:;ver..'Wl. C e D~ Eventras~o do diafragmo resultante do desenvolvimento mul)culnr defeituoso do diafrog:mn. As v(l\CCnts abdominais estão deslocadas puro dentro do tóraK., no interior de uma bolsa de tetido diafm.gmdtico.

Q


161 • CAVIOAOESOOCORI'O. MESENT~RIOSEOIAFRAGMA

Aorta

nostlcoda e feito o rept10 pr6·nalal entre 22 e 28 semanas de gesta· çlo (20 a 26 _.após a feniliuçlo), mas ellta !nserveoçlo acarreta um risco eoo~Sidertvel para o feto e a mie.

Nesu aituaçlo iDcomum. meude da nwaculaan do diafrtpla 6 defeiiUOA e projeta-se como uma llmioo aponeun!cica (- - - - .). em forma de bailo, para denlro da cavidade '""=íca. formando uma

Deleho

Vénobra

bolsa dlafragm6tlca (Fia. IO.IOC e D). ConseqUentemente. u vlsceraa abdo11lioais ••o deslocadas para clma, dentro da bolsa evenlrada do diafragma. Esta anomaUa congenita resulta, sobretu· do, da falta da exleftdo do tecido miiSCular da ptJede do corpo para a membrana pleuroperitoneal do lado afctado. U""' ~~ do ditifroiiiiiJ llrJo i,_ MmiiJ di4frggm4tico wl'dt>lkiro, mas sim um deslocamonco "'P"rior das víaoeru para de11110 de ~~ma pone do di· afraamaem lormadeaaco; noeatantn, u manlfeaiiÇCiescllnícas da evcntraçlo diafragmática podem simular a CDH (Hanman, 1996). Durante o reparo c.irl1rgico. uma camada muscular (p. ex., de um mllsculo das costas, como o Jl'&llde dona.l) ou um remendo ~tico é usadc para reforçar o diafragma.

• Fig. 1 O. 1 1 Fo<ogralia de um cone 1r11nsversal da regilo lonlcica de um feio natimono. vislo do 1órax. Observe o grande defeilo póslerolateral esquerdo do dio(rogma, que permitiu a passagem do conteúdo llbdominal para o 16rax (hérnia diafrugmática congênim).

do os iniCStiftOII voltam do cccdlo umbilical para o abdome no LO.' semano (ver Cap. 13), ~ do intetôno e OUilU vf~ podem pasaar para o !Airu. A pre"""f" de vfsccru abdominais no l6ru com-

prime oe pulmCies e o coraçlo aniCriormente, o que Leva l compresdo dos pulmCies. FreqUentemenle, o osiOmago, o baço e JCIIJide parle do intestino fazem uma hérnia (Fi&•· 10.12 e 10.13). U&ualmcnlo, as vl~s abdominais podem se mover livremenle alnlvés do de· feilo; conseqüentemen~e. elas podem estar na cavidade torteica, quando a criança <*' deitado. e ,.. cavidade abdomíaal, quando a criança é colocada de pé. A moioria du crianças que nascem com CDH.mom, nlo porque haja um defeilo no diafragma ou nu vfsceru no tórax, mu porque os pulmCiea slo blpoplúicos por cauaa do &ua compressiO durante o deaenvolvimeoto (Harrlson, 1991). · A aravidade das anormalidades do deten\•olvimenlo pulmonar depende de quando e em que exleftdo as víaoeru abdomhws faum uma hémia para dencro do ulru, Isco t. do IDOIDellto em que btoocorre e do anu de oompreasio doe pulmOes fdais. O efeitoaoble o pulmlo ipsílltetll (do mesmo lado) é moior, mas o pulmlo cooualaleral wnhé.m apre~enta alleraçCies morfológjcu. Quando os v!sceru abdominais elllo na cavidade abdominal ao nascimento, o inicio da respiraçlo provavelmenle sert comprometido. O Intestino ae dilata com o ar de&llltldo e colllpt'OtMie o funcionamento do coraçlo e doe pulmGe$. ~ fE> de 01 órpoe abclomiOiiS- mais freqUen~a~~tote do lado '*jUeRio do u\ru, oc<nçlo e o medilllino do, usualmenre, desloeadoe para a diRíta. Os pu/miJO$ d1J1 criGNÇCU com CDH JiJo, frtqlliNIImoNte. h/popkfsicos t de 14lfUJIIho lflllito redutldo. O retardo do crescimento dos pu!ml)es resulta da falta de espaço psru seu desenvolvimento normal. FreqUentemente, os pulmCiea slo oerados e atloeem seu ta· manbo normal após a reduçio (reposlcionanJeoto) das vlsceru b<:miodas e repa10 do defeito do cliaf~ (Harrison. 1991); encr&laniO, a taxa de IIIOIUIIdlde t alta (IPfO.timaclameoJe 76,.). Quaodoes" presen.e •lpap' ,., pnhw-H arave, algwls alvtolos pri· mlrivos podem se romper, fiiUndo com q~~e enu.: ar na cavidade pleural- pMIIIII()tdmx. Quando neceu•rto1 a COH pode aer diag·

E&ta b&nia incomwn ocorre oo plano mediano, entre o pn:aaso xi· fóide e o ~~mbigo. Es.ea defeilos do semelhanlcs u hérniu umbili· cais (ver Cap. 13), cxceto por sua localizaçlo. A a~uíse e as b6mlas epigúlricas rMultam da au&encia de fwlo completa das pre· gulaterais do corpo quando da formaçlo da parede abdominal anlerior no quana semana (F'IJ. 10.2C F). O inlelllino delgado fu uma hérnia no liquido arnnlódco, e iuo pode ser detectado pela uhraJOnOSTÚII pr6-nalaJ.

e

Porte do estOmaso feul pode r._ Wllll hérnia através de 11m hiato esoffaico - abertura do diafraama através da q~~al o esôfago e os nervos vaao• possam - exoeae.ivamenre Jl'&llde; enlntanto, c51e 6 um defeito con~nito incomum. Apesar de a hérnia do hiato terlllll· almeotc uma leslo adquirida d...- a vida aduka (Moore. 1992). c-.~~m hiiiO-"''k»coaeeai- Mlmenladopode ser um Cator pmtisponenre.

em..,....

Podem ocorrer hérnias om.vés do hitJto momocostGI (fooluletl de Morsaani), a abertura pm os va101 epigútricoe wperiores na 6rca


• Fig. 10.12 ;,, Foe:ografia de uma criança çom hémaa daafragmáttca congênita rewlt.anlc de um grande. defcuo diafragmálk"' póstcr&lateraJ o.querOO. -.cn'k:lh:mtc ao mostrado na Fig. 10.11 . Ob~n·c q ubdotnc: rclam•ameme plano rbUh.anlc da hcmiaçâo da.~ vfç,ccra.' abdominai..s para o tóra~ atra\·~s du dcfcilo. B. As c:widades torácica e abdommal foram r~bcnas na au16psia para most.rat o intt'::,lmo c outras vfsceras na ca\'idade torác ica. A ~ 1 :1 indica u cnmção. que fo i deslocado para a direua. C. O fígado foi remo\•ido, mostrando que 3 J>í!nfh 1)1! partes fixas do intestino pçmnmcocnun na cavidade ahdoolina1. A M:W pa~~a atntvé'i do defeito diafragmático. (Cortesia do Dr. Jan fioog,traren, Chi1dren's Hospital. ll~illh Scicnces Centre, Winnipeg. f\..tanitoha, CanadA.)

• Fig. 10.13 Imagem uhra· !>Onográfica do tórax mostrando o par.:t a direi la c o cMõmago à esque.1Ja. A hérnia diafragmática foi detectoadu com 23.4 semana~ de gestação. O e'ltômugo fez. uma hérnia atmvé'i de un1 defeito póstcro-laleral do diarrogma (hérnia diafntgmfltica congênitn). Sp, colunn vertebral ou espinha. (Cone~ ia do Dr. Wc~ l cy Lcc, William Be.Bumonc Hu•pital. Royal Oak. Michigan.) cor:.~ção desviado


170 • CAVIDADES DO CORPO, MESENTÉRIO$ E DIAFRAGMA

recroeslem&I.I!IIIOIIIMo1\caloNilizodo-•

paNII._. e

COitll do diafnama ~. 1992). Pode oconer bmnia do iDtellino para denlrO do saco peric6rdlco (llâmaD et ai., 1996) ou, lnvenamente, parte do conçlo pode deiiCel' per& a cevidllde peritooealll!l re1ilo epiPstricL Onllclet defeiiOI do 09UIUO!Cilte ueociadoo 101 da pa· rede =potalll& J'àlilo umbilical (p. et., onfalocelo; ver Cap. 13). freqlleatemellle. ~ e paiOloliJw observem hom/4çlo gorduiWtl 11111\'Ú do blllo eoternoeosúll; DO ealmiD, usualmente ..... ~~*Dias nlo tem àpl!lcado c:lfnico.

J6 foram relllldoo mais dll30c:uoodeotunomallann. Preqtlenlemente, ela eat6 IIIOC!adl t blpopluia .,wmoa.r e a OUirU oompliceçõet reopiralllriu. 1!. pomvel di"'JJI''IiCII' um dW'rqma -.o6rio por ÍJnalem de reoonolncia J111111*1ca e varredura por IOIDOpiiIJa eotnpllladoriza e nd· lo porellCialocirdrJica (llecmeur etal.,

199S).

RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DAS CAVIDADES DO CORPO O ceio ma intra-embrionário, primórdio das cavidades do corpo, começa a desenvolver-se peno do final da terceira semana. Na quana semana, ele aparece como uma cavidade em forma de ferradura no mesoderma cardiogênico e no mesoderma lateral. A curvatura da "ferradura" representa a futura cavidade pericárdica, e as extensões laterais representam as futuras cavidades pleuro1is e peritoneal. Durante o dobramento do disco embrionário na quana semana, as partes laterais do celoma intra-embrionário se reúnem no aspecto ventral do embrião. Quando a pane caudal do mesentério ventral desaparece, as partes direita e esquerda do celoma intra-embrionário coalescem, formando a cavidade peritoneal. Quando as partes peritoneais do celoma intra-embrionário se reúnem, a camada esplâncnica do mesoderma contém intestino primitivo e o suspende da parede dorsal do corpo por urna membrana peritoneal de camada dupla - o mesentério dorsal. A camada parietal do mesoderma. que reveste as cavidades peritoneal, pleurais e pericándica, !orna-se o peritônio parielal, a pleura parietal e o pericárdio seroso, respectivamente. Até a sétima semana, a cavidade pcricárdica embrionária se comunica com a cavidade peritoneal através do par de canais pericardioperitoneais. Ouranle a quinta e a sexta semanas. for-

o

marn-se pregas (mais tarde membranas) nas extremidades cefá· lica e caudal deste.~ canais. A fusão das membranas pleuroperi· cárdicas cefálicas com o mesoderma ventral ao esôfago separa a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. A fusão das membranas pleuroperitoneais caudais, durante a formação do diafragma, separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal. O diafragma se desenvolve a panir de quatro estrutura~: • • • •

I.

Septo transverso Membranas pleuroperitoneais Mesentério dorsal do esôf~go Invasão muscular a panir das paredes laterais do corpo

Ouvi falar de uma criaDça que nuceu 00111 o eolllmaao e o fiJ•· do dentro do tórax. IMo t JIO'IÍVei?

Z. Uma cri.ulça 00111 a maior per1e de suas vlscens abdominais ao tórax pode ~viver? Ouvi dizer que defeitoo diafraamAiioos podem ser operadoo anteo do nascimeoto. lllto 6 verdade? 3. O. pulmlles se de~eavolvem normalmente em crianças que nas-

cemcomCDH? 4. Um amiao meu fez uma radiopfia de tórax de rotina há cerca de um ano, quando ficou sabendo que uma J*lueoa pane do seu intestino eotava ao tórax. é posalvel que ele ICIIba uma CDH sem se dar conta? Seu pulmlo do lado afetado seria normal? As n~po.rttu a esiii.S fl"'lt/Jes !IIJo apnsen~Ddtu nojiNJI do Uvro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Becmeur F. Hona P, Donato L. et aJ: Accessory diaphnlgm-re,·iew of31 cases in the literature. Eur J Pedicllr Surg S:43, 1995. Behrman RE. Kliegmao RM. Arvin AM (eds): Nelson Texlbook of Pedialrks. ISthcd. Philadelphia, WB Saunders, 1996. Oihbs DL.., Rice HE., Farrell JA. et a i: Familial diaphragmaLic agenesis: An

autosomal-recessive syndrome with a poor prognosis. J Ptdimr Surg 32:366. 1997. Golduein RB: Ultrnsound evaluution of lhe fetallhorux. ln Callen PW (ed): Ultrasono~:raphy in Obstetrics and Gynecology. 3rd cd. Philadclphia. WB Saundcrs. 1994. Harrison MR: Thc ICtus wich a diapllragmatic hemia: Palhophysiology, natural bistory. and surgical management. ln Hanioon MR. Golbus MS. fiH)' RA (eds): 71le Unbom Pati.enl: Prenalal Diagnosis undTreatment, 2nd ed. Ph.iladelphia, WB Saunders, 1991. Hartman GE: Diaphragmatic- hemia./n Behmum RE, Klieaman RM. Arvin AM (eds): NelstNt Tt!XIbook of Pediatrics. 15th od. Philadelptúa, WB $auadcrs.

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o. o

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O Aparelho Faríngeo (Branquial)

11

I

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Arcos Faríngeos Bolsas Faríngeas Sulcos Faríngeos Membranas Farfngeas Desenvolvimento da Tireóide Oo

Desenvolvimento da Língua Desenvolvimento das Glândulas Salívares Desenvolvimento da Face

.

o •

(

"1

Desenvolvimento das Cavidades Nasais Desenvolvimento do Palato Resumo do Aparelho Faríngeo Questões de Orientação Clínica

171


172

8 O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAL)

• As regiões da cabeça e do pescoço de um embrião humano de

4 semanas de idade se parecem um pouco com as regiões de um embrião de peixe em um estágio comparável do desenvolvimento. Isto explica o uso antigo do adjetivo branquial, que deri•a da palavra grega branchia, cujo signiticado é guelra ou brânquia. Ao final do período embrionário, estas estruturas, semelhantes a guelras, reagruparam-se e adaptaram-se a novas funções ou desapareceram. O aparelho faríngeo (branquial) (Fig. 11.1 ) é constituído por: • • • •

Arcos farínge<>s Bolsas faríngeas Sulcos faríngeos Membranas faríngeas

Esta.~

estruturas embrionárias contribuem grandemente para a formação da cabeça e do pescoço. A maior parte das anomali as congênitas nestas regiões se origina durante a tmnsformação do aparelho faríngeo em seus derivados adultos. As anomalias branquiais resultam da persistência de panes do aparelho faríngco que, normalmente, desaparecem. O estudo do desenvolvi ~

mento e das .modificações do aparelho faríngeo humano, durante a formação da cabeça e do pescoço. pode prestar-se a confusão, se a função do aparelho branquial em f<>rma.• inferiores não for compreendida. Nos peixes e nas larvas de anffbios. o aparelho branquial forma um sistema de guelra.~ para a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e a água. Os arcos branquiais sustentam as guelras. Nos embriões humanos, um aparelho branquial, ou farfngeo. primitivo se desem·olve; no entanto, não se formam guelras. Conseqüentemente, atualmente é usado o termo arco faríngeo, em vez de arco bra11quial, quando se descreve o desenvolvimento das regiões da cabeça e do pescoço de embriõe-~ humanos.

ARCOS FARÍNGEOS Os arcos faríngeos começam a desenvolver-se no in(cio da quarta semana, quando células da crl~ta neural migram para as futuras regiões da cabeça e do pescoço (ver Cap. 6). Estudos laboratoriais em embriões de aves e mamíferos contribuíram apenas parcialmente para nossa compreensão acerca do padrão da migração c distribuição das células da crista neural em relação aos arcos faríngeos (Noden, 1991; Kumtani e Aizawa, 1995; Sulik, 1996). O primeiro par de arcos faríngeos, o primórdio da mandíbula, aparece como elevações da superfície lateralmente à faringe em desenvolvimento (Fig. ll . IA e 8). Logo aparecem outros arcos, dispostos obliquamente, como cristaS arredondadas de ambos os lados das futums regiões da cabeça e pescoço (Fig. 11.1C e D). Ao final da quana semana, quatro pares de arcos farfngeos bem definidos são visíveis externamente (Fig. 11.2). O quinto e o sexto arcos s.ào rudimentares c não são visíveis na superfície do

embrião. Os arcos são separJdos uns dos outros por depressões conspícuas- os sulcos faringeos. Tal como os arcos faríngeos. os sulcos são numerados numa seqUência cefalocaudal. O primeiro arco taríngeo, ou arco mandibular, origina dua.'> proeminências (Figs. ll.lé e F e 11.2):

• A proeminência maxilar. menor, dá origem ao maxilar, ao osso zigomático e à porção escamosa do osso temporal. • A proeminência mandibular forma a mandíbula. ConseqUentemente, o primeiro par de arcos faríngeos desempenha um papel muito importante no desenvolvimento da face.

O segundo arco faríngeo (arco hióideo) dá uma imponante contribuição para a formação do osso hióide. Os arcos faríngeos caudais ao segundo arco são chamados apenas por seu número. Os arcos faríngeos sustentam as paredes laterais da faringe primitiva, que deriva da porção cefálica do intestino anterior. A boca primitiva, ou estomodeu. aparece~ inicialmente, como uma leve depressão no ectoderma superficial (Fig. 11.1 D e E). Ela está separada da cavidade da faringe primitiva por uma membrana bilaminar - a membrana buwfaríngea -, que se forma durante a terceim semana (ver Cap. 5). Ela é composta, externamente, por ectoderma e por endoderma, internamente. Amembrana bucofarfngea se rompe em torno dos 26 dias, permitindo a comunicação da faringe primitiva e do intestino anterior com a cavidade amniótica (Fig. I 1.1 F e G).

Componentes dos Arcos Faríngeos

Inicialmente, cada arco faríngeo é constituído por um eixo oentral de mesênquima (tecido conjuntivo embrionário), re''estido externamente por ectoderma e internamente por endoderma (Fig. 11.1H e{). O mesênquima original deriva do mesoderma na terceira semana. Durante a quana semana. a maior parte do mesênquima deriva de células da crista neural, que migram para os arcos faríngcos. A migração destas células da erista neural para os arcos com sua diferenciação em mesênquirna produz a.~ proeminências maxilares e mandibulares do primeiro arco (Fig. 11.2). As células da crista neural são muito especiais porque, apesar de sua origem neuroectodérmica, contribuem de modo imponante par.to mesênquima da cabeça, bem como para estruturas de muitas outras regiões (verCap. 6). Entretanto, a musculatura esquelética e o endotélio va.~cu lar deri,•am do mesênquima original dos arcos faríngeos (Noden, 1991; Sulik, 1996). Destino dos Arcos Faríngeos

Os arcos faríngcos contribuem extensamente para a formação da face, cavidades nasais. boca, laringe. faringe e pescoço (Figs. 11.3 e 11.4). Durante a quinta semana, o segundo arco faríngeo cresce e recobre o terceiro e o quano arcos, formando uma depressão ectodérmica - o selo cervical (Fig. I 1.4A a G). Ao final da sétima semana. os sulcos faríngeos. do segundo ao quarto, e o

seio cervical desapareceram, dando ao pescoço um contorno liso. Um arco faríngeo típico contém: • Um arco t1órtico, uma artéria que sai do tronco arterioso do coração primitivo (Fig. 11.38), corre em tOrno da faringe primitiva e entra na aorta dorsal

• Uma Iraste cartilaginoso, que forma o esqueleto do arco • Um componente musctllar. que forma músculos da cabeça e do pescoço • Um nervo. que supre a mucosa e os músculos derivados do arco Os nervos que crescem para dentro dos arcos derivam do neuroectoderma do encéfalo primitivo. DERIVADOS DOS ARCOS AÓRTICOS (ARTÉRIAS DOS ARCOS FARÍNGEOS)

A transformação dos arcos aónkos para o padrão anerial adulto da cabeça e do pescoço está descrita, juntamente com o sistema


174 8 O APARELHO FAAlNGEO (8RANOOIAL)

Segundo sulco ou tenda farfngea

Proeminência maxilar Proeminência mandibular Segundo arco laríngeo (hióideo)

Vesfcuia óptica

Piacó<de nasal Estomodeu

Broto do membro superior Broto de cauda

Broto do membro inferior

• Fig. 11.2 ~acrofotografia de um embrião humar~o noeslágio 13, com quatro semanas e meia. (Conesiado Professor Emérito Dr. K V Hinrichsen. Medizinische FakuiHit. lnscirut fllr Anatomie, Ruhr~Universitãt Bochum. Alemanha.)


0 APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL)

Loc-al do mesencéfalo

a

175

Arcos faringeos (branquiais)

Placóide do cristalino

\

Estomodeu

Coração

Oiverticulo tirooidiano da llreóide)

Coraç-ão

(p~mórólo

Tronco arterioso ltrooco arterial comum do coração)

-''"'"' mandibular (I")

1Q arco (Meckel)

1• membrana (branquial)

2° arco (Aeichert) 2' bolsa faringes

3° arco aórtico 3' bOlsa farlngea Eixo mesodérmico do 49 arco

Derivados daa Camadaa Germlnatlvaa

Ectoderma

O

Endoderma

[J

Mesoderma

• Fig. 11.3 A, Desenho das regiões da cabeça, pescoço e tórax de um embrião humano (cerca de 28 dias). ilustrando o aparelho farfngco. 8. Desenho esquemálico mostrando as bolsas farfngeas e os arcos aórticos. C. Corte horizontal deste embrião mostrando o s.oalho da faringe primitiva c ilustrando as camadas germinativa.~ que dão origem aos componentes dos arcos farfngeos.


178 • O APARELHO FAAINClEO IBRANOUIAL)

Famoo-• r• euiCO ratrng.o (bfanqulol}

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(bronqulalo):

Aaaqufclo - - - -

tronoiiO<Io do M IO CII'VIC.I

E

F

1' arco ta.dno-o

G • Fig. 11.4 A, Vista lateral da; rcgilles cefálica. cervical e coricica de um embrilo (cerca de 32 dia<). mostrando oo arcos faringeos c o seio cervical. 8 , Corte csqucm,tico deste embrilo no nível mostrado em  , ilustrando o crescimento do segundo arco sobre.o terceiro e o quarto arcos. C, Embrilo com cerca do 33 diu. D, Cone do embrilo ao nlvel mostrado em C, ilustrando o fechamento inicial do selo cervical. E, Embrião com cerca de 41 dias. F. Corte do embrilo ao nível mostrado em E, mo1trando o remanescente cfstico transitório do selo cervical. O. Desenho de um feto de 20 scm•nus lluMmndo a área da face derivada do primeiro p4r de arcos farfngc<lS.


O APARELHO FARINGEO (I!RAHOUIA4 a 1 n

cardiovascular, no Cap. IS. Nos peixes, estas amrias fornecem sangue à rede capilar das guelras. Nos embriões humanos, o sangue dos arcos aónicos supre os arcos e, depois, vai para a aona dorsal. DERIVADOS DAS CARTILAGENS DOS ARCOS FARÍNGEOS A extremidade dorsal da cartilagem do primeiro arco (canilagem de Meckel) est.i intimamente relacionada com o ouvido em desenvolvimento e se ossifica, formando dois dos ossículos da orelha média, o martelo e a bigorna (Fig. II .SA e 8 e Quadro 11 .1). A porção m~dia da canilagem regride, mas o pericôndrio forma o ligam~nto wrrtrlordo maneio e o ligamento esfenomandibular. As porções ventrais das canilagens do primeiro arco formam o primórdio. em forma de ferradura, da mandJbula e. acompanhando seu crescimento, guiam sua morfog!nese. Cada metade da mandlbula se forma lateralmente à sua canilagem e em Intima associação com esta. A canilagem desaparece quando a mandíbula se forma em torno dela, por ossificação intramembranosa (Fig. II .SB). A extremidade dorsal da cartilagem do .eau ndo arco (cartilagem de Reichen). tam~m intimamente relacionada com a orelha em desenvolvimento, se ossifica. formando o estribo da orelha média e o prousso eatllóide do osso temporal (Fig. 11.58). A porção da canilagem entre o processo estilóide e o osso hióide regride; seu pericOndrio forma o ligamento e.ftilo-hióideo. A ext.remidade ventral da canilagem do segundo arco se ossifica, formando o pequeno corno e a pane superior do corpo do osso· hidlde (Fig. 11..58).

A cartilagem do terceiro arco, localizada na pane ventral do arco, se ossifica, formando o grande como e a pane inferior do corpo do osso hióide. As cartllaaens do q uarto e do sexto arcos se fundem, formando as cartilagens larlngeas (Fig. li .58 e Quadro 11 .1), excetO a epiglote. A canil agem da epiglote se desenvolve a partir do m~nquima da l'mínlncia hlpobranquial (ver Fig. 11 .24A). uma proeminencia no soaJbo da faringe embrion6ria derivada do terceiro e do quano arcos. DERIVADOS DOS MÚSCULOS DOS ARCOS FARfNGEOS Os componentes musculares dos arcos formam v6rios m~sculos estriados da cabeça e do pescoço; por exemplo. a musculatwa do primeiro arco forma os músculos da mastlpçio e outros mósculos (Fig. 11.6A e B; Quadro 11.1 ). DER IVADOS DOS NERVOS DOS ARCOS FARfNGEOS Cada arco é suprido por seu próprio nervo craniano (NC). Os componentes eferentes vi.rcerais especiais (branquiais) dos ner-

vos cranianos suprem os músculos derivados dos arcos farfngeos (Fig. 11.7A; Quadro li. I). Como o mes!oquima dos arcos faríngeos contribui para a derme e membranas mucosas da cabeça e do pescoço, estas áreas s!o supridas por nervo.f aferentes viscerais especiaiJ'.

A pele da face é suprida pelo quinto nervo craniano - o ner· vo trla~meo (NC V): no entantO, apenas seus dois ramos cau-

Ligamento

anterior do martelo

-

Loc:ll da orelha Interna em

I

Ooalculoa

Bigorna audttllloo

f:---PI'C-00 Htllólde ~-- Ligamento H

tllo-hlóldto

Alltlgo local da cartilagem do 1° arco (Meckol)

C«no pequeno ""-~ ceiO hl6lde Corpo do ONO hlókté

A

D

Cartilagem do

pnm.;ro arco

D

Car1ilegem do MgUnclo arco

B

Cartilagem do terceiro arco

~-- ee,rtltagem crioôldt

Cartilageno do quarto 1 11xto arcos

a ~ 11.5.4. Vim lateral esquemática das reaiOa ce(61ica, cervical e udcica de um embrilode 4 semonu, ilusttmdo aloc:lliuçloo das cartiJaaeru dos arroo fannaeot. 8 , Vi.sta oemelhante de um fecode 24 semanas Ullllnnclo os derivados adultos das e&r1ilagens dos an»s. Observe que a mandrbula 6 formada por ossifieaçlo intramembrlnosa do tecido mesenqulma1010 em tomo da wt!laaem do primeiro lRlÓ (Meckel). Esta eartllaaem anta como um molde para o de..,wolvimento da mandJbula, mu nlo contribui diretamente para sua formaçlo. Oeulonalmenta, a ossiReoçlo da cartilagem do aeaundo arco pode ••tender-se do prooeoso estilóide ao llpmento estUo-hióldeo. Quando isto ocorre. pode eauw dor na reailo da arnlgdala palatina.


178 •

O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

Estruturas

Aroo Pri.,.lro (mAlldibular)

tSQutl~tltas

fliiervo

Músculos

Trigemeot (NC V)

Músculo da ITUI..'õtigltÇiiot

Martelo

Milo-hióideo C· ventre anterior do digástrico

Bigorna

Ugamento anterior do martelo ugamento esfenomandibular

••

Tensor do dmpano Tensor do véu do palato

Segundo (hiói<JeV

Facial (NC VJI)

Estribo Proces!Wl elttilóide

Músculos da expressão

facial§ Eslapédio

Ligamento estilo-b.ióideo "

Corno pequeno dp hióide

Pane superior do oorpo do osso hióide

Estilõ-hióideo Ventre poMerior do digástrico

Terceiro

Glo,.ofaríngee (NC IX)

Estilofaríngeo

Como grande do hióide Pane inferior do corpo do osso hJóide

Quarto e se~to4j

Ramo latíngeo superior

Cricotireóideo

Cartilagem tirc6ide Cartilagem c rioóide

do vago (NC X) Rall\Q larincco recorrente

... "' o

••

• ..I:.

do vago (NC X)

Elevador do véu do pa]ato Constritores da faring.e MúliCUlos inlri'n!leCOS da

Cartilagem aritenóide

Cartilagem

laringe

comiculadil Cartilagem

MOSC\1106 estriados do

~

esllfago

cuneiforme

•011 derivAdos dll.5 urttri41s d(tt!A~ aórtk<l'l ;;ão de~~erltoil tiO Cap. I S. 'tA divi$Atl c>f\Ahnica 1'110 11upre DCI'Ihum componente d011 aroo~ faringc011, tTemporal. muaetet, pterigóidcos medilll c llltcl"$1. ABtx:inlldor.auricular, frontltl. phlliJINI, orbiculiu da hOI.>a e dM <>lh~. 10 quinto illéCI fillfna.eoo t'reoqllentti'IKI'Iteo~14 au!lente. Qoa.nd<> prc~~ente. trudimentar e U5Utdmwte nJo tem hlllltt scllto ~se fundem pua formar u cartiJa.gens daluringe.

,:.,nil•gi~;. rec:onhtd,•d.

O" compot.entt!l C3ni lag:ln~os do quarto e do

Orbicular dos

Frontal Miólomos occlpllals Occipital

Bucinador

Orbicular da boca

( Masseter

Ventres anterior e posterior do músculo digástrico

Músculos faringeos

Músculos do p~melro arco

Músculos do segundo arco

Músculos do

Múa<:ulos do

terceiro arco

quarto e do sexto arcos

• Fig. 11.6 A. Esquema da vista lateral das regiões da cabeça.. pescoço e tórax de um embrião de 4 semanas mostrando os músculos derivados dos arcos farfngeos. A seta mostra o trajeto seguido pelos miobla..,tos dos miótomos occipitais para formar a musculatura da língua. 8. Esquema das regiões da cabeça e pescoço de um feto de 20 semanas, dissecado para moslrnr os músculos derivados dos arcos faríngeos. Partes do platisma e do mósculo esremocleidomastóideo foram removidas para m06trar os mllsculo... mais profundos. Ob~erve que mioblas-tos do segundo arco mi· gram do pescoço para a cabeça, onde dllo origem aos mósculos da expressão facial. Estes músculos são supridos pelo nervo facial (NC VII), o nervo do segundo arco farfngeo.


OAPAAELHOFAAiNGEO(BRANOOW.) • 179

dais (maxilar~ mandib11lar) suprem derivados do primeiro arco farfngeo (Fig. 11.78 ). O V nervo craniano 6 o principal nervo sensilivo da cabeça e do pescoço. e 6 o nervo motor dos múscu· los da ma<tigação (Quadro 11.1 }. Seus mmos sensitivos inervam

a face. os dentes e as membranas mucosas das cavidades nasais. do palato, da boca e da língua (Fig. 11.7C). O s6timo nervo craniano, o nervo facial (NC VIl). o nono nervo craniano. o nervo glossofaríngeo (NC IX), e o IO.• nervo craniano, o nervo vago (NC X ). suprem os arcos segundo, ter· ceiro e caudais (quarto ao sexto), respectivamente. O quarto arco é suprido pelo ramo laríngeo superior do nervo vago. c o sexto arco pnr seu mmo recorrente laríngeo. Os nervos do segundo no sexto arcos far(ngeos têm pouca distribuição cutânea (Fig. I L7C): entretanto. inervam as membranas mucosas da língua. da faringe e da laringe.

BOLSAS FARÍNGEAS A faringe primitiva, derivada do intestino anterior, alarga-se cel'alicamente, onde se une 'à boca primitiva ou estomodeu. e estreita-se caudalmente, onde se continua com o esôfago (Figs. I 1.3A e 8 e 11.48). O endoderma da faringe reveste os a.~pectos internos dos arcos farfngeos e penetra em divertlculos semelhan· tes a balões - as bolsas tannaeas (Figs. 11.1 H a J e I 1.38 e C). Os pares de bolsa.• oe desenvolvem entre os arcos. em uma seqoencia ccfaloc:audal. O primeiro par de bolsas. por exemplo. fica entre o primeiro e o segundo arcos farfngeos. Quatro pares de bolsas farfngeas silo bem definidos: o quinto par é ausente ou rudimentar. O cndoderma das t>olsas entra em contato com o ectoderma dos sulcos faríngeos, c, juntos, fom1am as delgada.• membranas faringeas de dupla camada, que separam as bolsas l'urfngeas dos sulcos faringeos (Figs. 11.1 H e I L3C). Derivados das Bolaas Farl ngeas

Cevkl~e nasal

O reveStimento epitelial endod(!rmico das t>olsas faríngeas (Fig. 11 .8>1) dá origem a órg3os importantes da cabeça c do pescoço. LJngua

Faringe

c Laringe

1' arco taringeo

v,

2" &rCO fllfngeo V2

OM&io maxilar do

n. trlgêmeo

DlvltiO

VIl N. facial

PRIMEIRA BOLSA FAA fNGEA

A primeira bolsa faríngeu se expande, formando um recesso III· botimpllnico alongado (Fig. I 1.88}. A pane distal deste recesso. expandida. entra em contato com o primeiro sulco faríngeo. mais tarde contribuindo para a formação, nesse local, da membrana do tímpano. A cavidade do recesso tubotimpânico di origem à cavidade do tím pano e ao antro mastóideo. A conexão do te· cesso tuboúmpânico com a faringe se alonga. gradativamcme. para fonnar a tuba faringollmplinlca (trompa auditiva, trompa de Eustáquio). No Cap. 20 s!o apresentados maiores detalhes sobre a orelha em desenvolvimento.

mandibular do n , lrlg•meo

SEG UNDA BOLSA FARÍNGEA 3' eroo faringeo IX N, glossotaringeo

4' arco faringeo X N. vago

• Fig. 11.7 Jl, Vista lateral das regiôe$ da cabeça. J>Cl!WÇO c tóru de um cmbrilo de 4 Jernarnl$ mostrando os nervos cranianos que suprem os arcos farfngcos. 8, Esquema das re&iôe$ da cabeça e do pescoço ele um feto de 20 semanas mostrando a distribuiçDo superficial dos dois

ramos caudais do nervo do primeiro arco (NC V). C. Cone sagilal da cabeça c do pescoço fel<lis mostrando u distribuiçDo profunda das fibra.• senRillva!t dos nervos dos dentes e du mucosa da língua. da faringe. da cavidade nasal, palato e laringe.

Apesar de a segunda t>olsa farfngca ser. em grande pane. oblitcrdda à medida que a amígdala palatina se desenvolve, pane da cavidllde desta t>olsa permanece como o selo, ou fos.>;a, IOn8lbor (Figs. 11.8Ce 11.9). 0endodetmadascgundat>olsa prolifera ecrescepara dentro do mesêoquima subjacente. A pane central destes brotos se fragmenta, fonnaodo criptas (depressões estreitas e profundas). O endoderrna da t>olsa forma o epitélio da superfície e o revesti· mento das criptas IOnsllares. Em tomo de 20 semanas. o mes!n· qui ma em v<>lta das criptas se diferencia cm tecido linfóide, que logo se organiza nos nódulo.r lin.fdticos da tonsila palatina.


180 • OAPAAELHO FAAINGEO (BAANOUIAL)

Derivado• daa Camada• Germlnatfvaa

D Faringeos (branqulalt) Sulcos

I

O

Ectoderma

Brotos linguais

Arcos

r - --

D

Mesoderma

Oivertfculo

tlreol.,lano

Forâman cego

Endoderma

Ungua

...Bolsas farrngeas

J.~-?"írJ~~;_

Aeoeuo tubotlmpAnlco

A

' P1aratlreól•de lll Timo

Cavidade timpAnlca o tuba tarlngoUmpênica

Membrana timi>Arilca.,

- Fc>rA,nen cego

Meeto acústico externo Tacldo llnfólda do mesoderma) Tonalla palatina - - Pele do paoooço

é - - - Paretireól<le suparior Selo tona;llar I

- - -·Peual:lracllde inferior

Corpo ultimobranqulal

Tlreólde

Paratlreólde inferior t timo

Paratlreóldas superiores

Corpos ultimobranqulals

• Fig . 11.8 CMtcs hori:zonllis esquemáticos ao nlvel mostrado ra Fig. 11.4A. ilustrando os derivadoo adultDS das bolsas far!lli<U. A , Cinco semanas. Observe que o aeaundo """' far!ngeo cresce sobre o tm:eiro e o quarto arcos. colocando os •ulcos raríngeos. do >epndo ao quarto, dentro do seio cervical. 8, Seis semanas. C, Sete semanu. Observe a miaraçAo do timo. da plnltileóide e da tileóide em do..nvolvimento par1 dentro do pescoço.


O APARELHO FARÍNllEO (BRANQUIAL) • 181

TERCEIRA BOLSA FARfNGEA terceira bolsa f'aringea se expande c forma uma pane dorsal bulbar, maciça, e uma pane ventral alongada, oca (Fig. 11.88). Sua conexão com a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo dcgcncm. Na MCxta semana. o epitélio ele cada porção dorsal boibar começa a diferenciar-se na glindula paratlreólde inferior (pardlireóide III). O epitélio da pane ventral alongada do terceiro par de bolsas prolifera. obliterando sua cavidade. &tes primórdios bilaterais do timo se reúnem no plano mediano paro fonnaro timo, bilobado. que desce paro o mcdiastino superior. A forma biloboda deste órgão linfático permanece por toda a vida. com uma cápsula discreta: cada lobo tem seu próprio suprimento sangUfneo, drena· gem linfática e inervação. Os primórdios do Limo e da<pamlireói· eles perdem suas conexões com a faringe e migram para o pescoço. Mais tarde, as paratireóicles se sepamrn do timo c vem situar-se na superllcic dorsal da glândula tireóide (Fig.<. 11 .8C e 11.9). O primórdio do timo é envolvido por uma delgada camada ele rnesênquima. essencial ao seu desenvolvimenlo. Este mesênquima, ._,sim como algumas células epiteliu.is do timo, deriva de cilulas da crisra 11eural. Em experimentos com animais, a extirpação (remOção) destas células pnodu:t uma nmpla faixa de defeitos do desenvolvimento. inclusive do timo (Bockman e Kirny, 1984). O crescimento e o desenvolvimento do tímo não estão completos ao nascimento. Este é um órgão relntivameme grande durante o perfodo perinatal, podendo estender-se para cima. através da aber· tum superior do tórax, até a base do pescoço. Dur-dnte o linal da infância. quando a puberdade é utingida, o timo começa a diminuir de tamanho relativo (isto é, sofre involuçno). No adulto, freqüentemente é diffcil reconhecê-lo por causn da inliltrnçi\o gordurosa do cónex dn glllndulo (Stcínmnn, 1986); no entanto. ele ainda é funcional e imponante para a manutençfto da satlde. Além de secretar honnOnios t!rnicos, o limo adulto prepara timócíto.; antes de liberá-lo.; para a periferia (Kendull, 1991 ). A

QUARTA BOLSA FARfNGEA A quana bolsa faringea também se expande cm panes dorsal,

a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo degenera. Na sexta semana, a pane dorsal forma a glândula paratlreólde superior (parotireóide IV). que se situa na superfTcie dorsal da glân· dula tireóide. Como descrito antes, as paratireóides derivadas das terceiras bolsas descem com o timo e são levadas a uma posição mais inferior que as paratircóides derivadas das quanas bolsos. Isto explica por que as paratireóicles derivadas do terceiro par de bolsas se localizam mais inferiormente que as derivadas das quanas bolsas (Fig. 11.9). A porção ventral. alongada, da quruu bolsa forma o corpo ultlmobranqulal. que recebeu seu nome pelo fato de ser a última da série de estruturas derivadas das bolsas faringeas. O corpo ultimobranquial se funde com a tireóide e suas células se disseminam dentro desta. dando origem às células para(ollculareida tircóide, também chamadas células C pam indkar que pnoduz.em ca/citonina, umhormônioenvolvidocom a rcgulaçAodonfvel nor· mal de cálcio nos líquidos corporais (Gartner e Hiatt. 1997). As céiukls C se diferenciam a partir das células da crisro n~uml que migram dos arcos fatíngeos para o quano par de bolsa~ faringea<.

QUINTA BOLSA FARÍNGEA Ao desenvolver~se. e.~ta estrutura rudimentar se tOI'Il(l parte dn quarta bolsa faríngea e ajuda a formar o corpo ultímobnanquinl.

SULCOS FARÍNGEOS Durante a quana e a quinta semanas. us regiões du cabeça e do pescoço do embrião humano possuem quatro sulcos (fendas) faríngeos de cada lado (Fig. 11.18 a 0). Estes sulcos scparun1 os arcos faríngeos, externamente. Apenas um par de sulcos contribui para estruturas adultas; o primeiro par per.<istc como o meato auditivo externo (Fig. 11.8C). Os outros sulcos licam dentro de uma depressão em fonna de fenda - o selo cerYica l - e. normalmente. são obliterados ~m esta dur-dlltc o desenvolvimento do pescoço (Fig. 11.48. De F).

bulbar e vent.ml, alongada (Figs. 11.8 e 11.9). Sua conexão com

MEMBRANAS FARÍNGEAS Forêmen cego da Ungua

Tuba auditiVa (tlJba laMgoelmp4nlca) e cavidade do tlrnpano (bolsa I)

Selo tonsllar e epil611o da eupertlde da tonolla palatina

língua

(bolsa 11)

Trajato do

dueto tlreoglosso

Tlreólde

l&~nge

Timo (bolsa IIII

• Fig. 1 1.9 Cone sogital c•qucrnático d<L< regi!lcs do cabeço. pescoço e tórax SUJ)C!riorde um reco de 20 scnuums mostmndo os derivados adultos das bolsas faríngea., c a dc11cidn dn cireóide pW'a o pescoço.

As membranas faríngeas aparecem nos soalhos dos sulcos faringeos de cada lado da< regiões da cabeça e do pescoço do embrião humano, durante a quruu semana (Figs. 11.1 H e 11.3C). E.<ta.< membranas se formam onde o epitélio de um sulco e o ele uma bolsa se aproximam um do outro. O endoderma das bolsa.< e o ectoderma dos sulcos são logo separados por mes!nquima. Apenas um par de membranas contribui paro a formação de es· trutums adultas: apri=ira nwnbraJ1á/arfngta.juntamente com a camada interveniente de mes!nquima. toma-se a membrana do tímpano (Fig. 11.8C).

A maiorU du . _ l i u do coboça e do poocoço ae uriJiM dwule OlnlllfOf'!NÇio do !lpOidbo Wfqoo IW - a d ulta. A nW· or .,..ne dos defeitat ~ta remooneecen~e~ do apuelho flll'f,.., que, DOI'!IIlllmente, ~com o tte.lvolvlmemo du OMJV• lllrU tldulw (Strlcker cc ai., 1990).


O APAREU<O FAAfNGEO fBAANOUIAL) • 183

A.

-'•'.....~.

• Fig. 11 . 11 A . f"'Cogrufin da cabeça c do pescoço de uma cnança nlO"\\rando muco escom::ndo da abcr1ur.1 c Atcma de um sc10 branquial (s~ta). de locaht;a~lo imediatamente anterior ao mú-hCulo estcmoclddomru;:tó tdco. 8 , Fotografia de um seio brnnquiaJ fc11a durante sua excisão. A abetuma cxtcnu\ na pele do pe..~ e o lt3jeto original do !!oeio no tocido ~ubcutânoo são indicados pelas linhas traccjudall. (De Swenson O; Pediotric Surgny. Ne w York. Appleton..CCntury~Oofts. 1958.) C, I"''t ogrnfia ilu)l.tnmdo uma fhtula bronquial cm mulher aduha. O calcler entra pela abertura intcnm no s..:10 10n~ilnr (sl'la branca), p:l)~• pela ff!tltlla e Mli pela abcnura no pescoço (J·e/a JJrrllt). D, Rrtdiogmfin feiHI ttpós a injcção de um meio c.lc contmMe. mo~mmdo o ltajelO da ffstula (uta) no pcM:oço. (Cortesia do Dr. DA Kernahan. The Childrcn 's M..:.morinlllol)pilnl, Chicago.)


184 • O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAL)

Pequenos seios (depross(lee) e cistOS auriculares slo freqOenremcnte encootlado8 em uma m triansular da pek anterior ao pavilblo da orelha externa (Fig. I l.IOF); no entanto. podem ooon-er em outros locais em tomo da orelha ou em seu lóbulo. Apesar de atpna seios e cistos serem remanescentes do primeiro sulco flltfnaeo, outro6 representam pregas eetoclmnica8 seqtleatradu dutaote a10nnaç11o da orelha a partir das salienew auriculares (as ~as que formam o psvilhlo da orelba). Esrea pequenos seios e cdloe slo cta.sificados como anomalias 111<110m1e nlo representam oonaeqOeocias médicas sérias.

Mú&<:ulo esoemocleldomasoókleo

Tendão do m Uscuk) estemocleldomastóideo

• Fig. 11 .1 2 Fotografia das regiões cefálica. cervical e torácica supc· rior de uma mulher de 27 anos de idade mostrando a intumescê.ncia Os seios bhmquiais slo lncomuns, e quase todos os que se abrem extemamenre nos lados do peseoço multam da nlo-obUtenÇio do segundo sulco farlngeo e do seio cervical (Figs. I 1.1 ODe I I. I IA e 8). Tipicamente, a fosoeta cega. ou seio, abre-se ao tonao da borda anterior do .músculo este1110Clleidotnut6ideo no terço inferior do pescoço. Em.ee(Ca de 5'11> dos casos. OÇOITOIII anomaliu de outros sulcos farlngeos (primeiro, terceiro ou quarto) (Cole e Oilndi. 1996). .Qs . . - b nnqulüt - - slo, comumeote, detectados duranre.a primeira inf1ncla por causa da deacqa de IIIIIOriaJ mucoso por seus oriffcios no pescoço (Fig. I t .I IA). Estes st/01 cttvlciiU lureraís s11o bilaterais em cerca de IO'll> dos casos e comumenre estio associados a seios auricuJ•s. Os seios bnutq.W. lllte.- se abrem na faringt e s11o muito raros. Pelo fato de, usualmcnle, se abrirem dentro do seio toosiw ou perto do arcop&Wofarlngto (Fig. I !.IODe F),quase todosesres seios re>ultam da persist!ncill da parte proximal da segunda bolsa farfngea. Nonnalmeltle, es1a bolsa desapatece quando a arnfgdala palatina se desenvolve; seu remanescente nonnal to seio mnsilar.

Umaftstu/a brtl(lquiQ/6 um caaaJ anormal que se abre, internamente. dentro do seio mnsilar e, ex~nte, do lado do peacoço. Esta anomalia. rara, resulta da persllllfncia de partes do seJllllllo sulco e da segunda bolsa farlngeos {FtJs. I I. IOE e Fe I I.JJCeD). A fia.. tula ascende de sua abertura no peseoço pelo keido su~ e o músculo platisma att atin&ir a bainha CIIIOIIdea (Moore, 1992). A trstula entio oorte entre as artl!riu carotida inlema eextmnl, e abrese no seio tonsilar. Os pacientes mais velhos podem aeedtum gosto desagradJivel na boca por causa da descarga de IIIIIOriaJ da ffstula

produzida por um cisto branquial imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóidco. O cisto nllo era visível ao nascimento. mas a

intumescência se desenvolveu lentamente, após os 20 anos. O cisto foi relirado com sucesso. (De Moore KL: Clinicallv Oriemed Anatomv. 3"' od. Baltimore, Williams & Wilk.ins. 1992.) · ·

os bnnqulals e drenarem nestes, os cistos bnnqulals freqüentemente se situam livres no pescoço. imediatamente inferiores ao lngulo da tiiiDdftlula. Pode!n, - . s e IOnnar em qualquer altura ao longo da borda anterior do ""*"*o e_,.,.,leidomastóideo. Em geraL os cistOS bnnqulals 110111011te se tomam ~p~~morea ao final da infllncia, ou no iJIIc:io da idade adulta, qowodo produllOin no pescoço urna intwnosceocia indolor, que creaco lenlamenle {F"tJ. I 1.12). Os cistos aumen· tam por causado ac:olmulo de llquido eclecrito$ celulares derivados da deacanw;lo do revesllmeoto epireUal (f'ia. 11. 13). CistoS braoquiais fonm obeervados nas panoliJe6ides c podem ·sur&ir a partir da dege. nençio cfstica e do IICtlmulo de seç:oçOes em reoooanescentes embrioMrios que, normalmente, desaparecem (Cbetly c Forder, 1991).

Normalmente. as Clllilqens farfn&eas deaaparecem, exceto algumas partes em que formam lipmeotos ou ossos; entretanto, em C<OSOS roros, remaooeocen""' Clrtilaginosos, ou óe8eos. das cartilagens dos arcos farfngtos •I*CCOm sob a pele, illeralmente, no pescoço (Fig. I 1.14),sendo uaualonecoteeocontrldos omposiç11o anterior ao terço inferior do músculo esternocleidomast6ldeo (Fig. li.IOF).

na orofaringe.

O terceiro e o quarto arcos farlngtOS ficam llituados no inleriordoseio cervical {FtJ. 11.1.08). Podem persistir partes remanesc:e<11es do seio cervical e/ou do segundo sulco farlngoo, fonna.ndo um cisto esf6rioo ou alongado (Ftg. I I .I OF). Apesar de poderem estar associados a sei-

O desenvolvimento anormal dos componentes do primeiro arco farlo;ogeo resulta em vúias anooooaJias eonahitas dos olhos, orelhas. noandlbula e p&Wo que, juntas, constll\oelll a slndrome do primeiro arco {FIJ. I l.IS). Acredita-se que este conjunto de sinlomas re>Uite da migntiÇlo insuficiente das ctlulas da crista neural para o primeiro arco, durante a quarta semana. Hd duas IMIIi[tstaç&s prlncipdls da sfNirot>Ut do primeiro orw (Behnnan e1 ai., 1996; Sulik. 1996):


O APARELHO FAAiNGEO (BRANOUIAI.) • 185

1 Fig. 11.13 Cisto do sulco branquial (8). Es1a é uma imagem po< IOI1108ralia compullldori.uda (CT) do regillo do pescoço de uma mu· lbcr que apresentOU um "caroço'' no pc.ocoço. semelhante ao mowado 01 Fig. I 1. 12. O cisto de baixa den~tidadc ~ anterior ao músculo esleroocleidomastóideo direito (s). ao n(vel do osso hióide (h). O aspcclo normal da bainha carotídea (c) é mostrado para comparar com a bainho oomprhnidn do lado direitO. {l)ç McNob T, M cLennan MK. Margolis

M: Rudiology rounds. Ca11 Fw11 Pily.<lclcm 41 : 1673. 1995.)

• Fig. 11.15 Fotografia de um reoém-nn~~Cido com a síndrome do pri· meim nroo, um padrfto de unomaJita$ resultante da migraçllo insuficiente das c~ lulas da crista neurnl paro o primeiro arco farlngeo. Observe o <cJiuimc: orelha <kformada. aptndioe pr6-auricular, dcfcílo na boche· cha entre a orelha e a boca. hipopla...~ia da mandlbula c rn.acr(lS(Omia (boca gtunde).

peqoeoa (microgoada). qoe causa o cleslocamcoto pollerior da Ungua c a obaltUçlo ao f~harnento oompleto dos proces· sos palatinas, resultando em fenda palatina biJateral.

1 Ag. 11.14 Fo1ografia de ''esllgio branquial canilaginoso sob a pele do pescoço de orna criaoça (Wa). (De Raffensperger JG: Swenso11 's Ptdiatdc Surg~ry, S'h ed. New York. Appleton·Century··Crofts, 1990.)

• A alndrcme de T..-bér Collbul (disostose mandibulofaciul), causada por um gene autoestunico dominante, apresenta hipoplasia malar (subdescnvolvímenlo insuli<:;eaae dos ossos ziaonw;cos da face). com mclinaçlo para baixo das fissull3 palpebrais, clefcilos das p61pebll3 inferi.,.., orelhas ddor· nuodas e, às \'CUS, anomaliu das orelhas ~ e inlema. • A IÚICII'OIDé de Pltne Robla tconsdtulda po< lúpoplasía da mandlbula, fenda palatina e <kfeilos dos olhos c da orelha. Muitos casos desta sfndrome slo csporfidicos; no entanto. alauns parecem ter uma base aené1ica. No complexo morfogtnérlco dt Robúr. o defeito Inicial 6 uma mandlbula

Aa criaoças com estas anomaliu nascem sem timo c sem paralireói· dca; cm alguns casos. foi encontrado tecido glandular eclóplco. A doença é caracterizada por hlpoporntireoldismQ conglnlto. susccti· billdade aumentada hs lnfccçOcs. anomalias da boca (encunamento do fihro do lábio [deformidade cm boca <k peixe)), orelhas deformadas <k implantação baixa, fendas nasais, hipopÚlsia da tir.d/de c anormalidades cardíacas (defch08 do arco da aona e do coraçlo). A 1fndl'fJIM de DíGeorge OCOLTC potque tlei'Ceira e aqll<llll boi... fa· rtnaeu dci~am de ac cliferendar no timo c nas paraóreóiclea. Aa 11'101'malidadcs faciaiJ resullam primanam<n~e do clescnvolvimcoto anor• mal dos oomponeoi<S do primeiro arco duran~e a fOI11l.IÇio da face c das orelhas. A síndrome de Di<Jcorse usoalmenle resulta de uma <kleçllo (perda de um seamcn1o <k um cromossoma; Thompson ct ai., 1991). A síndromelambérn pode resultar de WD aenuógcno que alUe da quana à scx«o semana. quando os arcos farfngeos c&~lo se trnnsfonnando nos derivados aduhos.


186

a O APARELHO FAAINGEO (BRANQUIAL)

vimento permanece ligada à língua por um tubo estreito, o dueto tlreoglosso (Fig. i 1.17B e C). As paratire6US. alo altamente vatüveium nllmero (duas a seis) e localit.aÇio. Elas podem ser encontradas em qualquer local perto ou dentro da tire6ide ou do limo (Fig. 11.16). As glindulu superiores slo mais oon....,tes na sua posiçlo que as inferiores (Moore, 1992). Ocasionalmente, uma parariteóide inferior deixa de descer e permanece perto da bifurcoçlo da artéria carótida comum. Em outros casos, pode acompanhar o timo para dentro do tórax.

Inicialmente, o divenículo tireóideo é oco, mas logo se toma compacto. dividindo-se em lobos direito e esquerdo, unidos pelo istmo da tireóide, situado anteriormente ao segundo e ao tercei-

Bolsas farfngeas Faringe primitiva

Esôlago

A ~ incomum a exist!ncia de mais de quatro glindulas paratireóide$.

Provavelmente, as paratireóide$ supranumerárias resultam da di vi· slo doo primórdios' ofiSinals das gllndulas. A aus!ncia de urna paratircóide resulta da falta de diferencioçlo de um dos primórdios ou pela atrof,..de uma glindula. na fase inicial do desenvolvimento.

Membrana faringeos

bucofarlngea

Oivertfculo laringotraqueal

DESENVOLVIMENTO DA TIREÓIDE A tire(~icle é a primeira glândula endócrina a se dese~tvolver no embrião. Ela começa a fom1ar-se cerca de 24 dias após a fenilização, a panir de um cspessamemo endodérmico mediano no soalho da faringe primitiva (Fig. 11.17A). Este espessamento logo

forma uma pequena bolsa, que faz uma protrusão - o diverticuJo tireóideo. À medida que o embrião e a língua crescem, a tircóidc em desenvolvimento desce pelo pescoço, passando ven-

Antigo tocai

Estomodeu

htólde em

membrana bucolaringea

tralmente ao osso hióide e às cartilagens laríngeas em dcscnvolvimemo. Por um cun(> peiÍ(>do de tempo, a tireóide em desenvol ·

Dueto ti reoglosso

Osso hióide

Paratireóide que não desceu Dueto tireoglosso

persistente - - -·

Tecido t(mico

c

~aoessórlo

Tireóide

hióide

L--+-- Cartilagem tireólde Forãmen cego da l(ngua

Paratireóides superiores Traquéia

Manúbrio do ~------! estemo Timo retroesternal

Cordão de tecido timioo persistente Lobo piramidal da tlreóide

D Pa11Btireó·ide inferior ectópica

Corpo do esterno

• Fig. 11 .16 Desenho de uma vista Mterior da Lireóide, do timo c das

paratircóides iluslrando várias anomalias oongênitas que pOdem ocorrer.

• Fig. 11.17 Desenvolvimento da tireóide. A, B e C, Cortes sagitais esquemáticos dns regiões da cabeça e do pescoço de embriões com 4, S c 6 semanas, ilustrando estágios sucessi\'OS do desenvolvimento da ti· reóide. D. Corte semelhante da cabeça e do pescoço adultos mostrando o trajeto feito pela tireóide. durante sua descida no embrião (indicado pelo antigo trajeto do dueto tireoglosso).


O APARELHO FAAfNGEO (BRANQUIAl) • 187

envolvido na replicação e crescimento da.s células foliculares da tireóide (Fisber e Polk, 1989). _ _ Dueto tireoglosso persistente

Lobo piramidal

CiiiOI podem formor--oe em qualquer ponto 10 1011$0 do tnJeiO do duelO lileoal.oao. dunlnle a dciJCida da tire6âde da 1f118ua (fig. 11.19A

Istmo da Hreóide

• Fig. 1 1.18 Fotografia da superftcie anterior de uma tireóide adulta dissecada mostrando a persistência do dueto tireoglosso. Observe o lobo piramidal que ascende da borda superior do istmo. Ele representa a porção persistente da extremidade inferior do dueto tireoglosso.

ro anéis traqueais em deseMolvimento. Com 7 semanas, a tireóide já a.'\sumiu sua forma definitiva e, usualmente. já atingiu sua

posição final no pescoço (Fig. 11. 17D). Nesta ocasião, normalmente o dueto tireoglosso já degenerou e desapareceu. A abertura proximal do dueto tire<>gk>sso persiste como uma pequena fosseta cega. o forâmen cego d a língua. O lobo piramidal se estende superiormente a panir do istmo, em cerca de 5()% das pessoas. O lobo piramidal pode estar preso ao osso hióide por tecido fibroso e/ou muscular liso - o eleva dor d a lire61de. O lobo piramidal e o músculo liso associado representam a persistência de parte da extremidade distal do dueto tircoglosso (Fig. 11.18).

Durante a 11 .' semana, começa a aparecer colóide nos folirulos tlre61deos; daí em diante. pode ser demonstrada a concentração de iodo e a sintese dos hormônios tireóideos. Estudos demonstraram que um fato r de crescimento da epiderme, semelhante à insulina, assim como outr(>s fatores relacionados. está

e B). Nonnalmenre, o~ tire,oglosso se atrofia e deaaparece, mas um resquício dele pode persistir e formar um ciMo no 1fnauo (Uno et ai., 1996), ou no porre anrerior do pescoço, U$UI)menle IOJO abaixo do osso hióide (Fia. 11.20). A maioria dos ci.IIOI do dueto lireoJiouo t percebida em torno dos $ anos de idade. A alo oer que u lesl!es eejam infec:tadu, a maioria t INintoaWica. A tumonç1o produzida por um curo do doctc tireorlo.uo usualmente ee desenvolve como uma muaa móvel, progressivamenle =ocente e iDck>lor (Fia. 11.21 ). O cisto pode oonter alpm tecido llre6ldeo (Johnoon et ai., 1996). Após a infec:çlo de um ciMo, em al81J11$CUOS ocàmo perfunçlo da pele, formaodo um leio do dadll ~que, ul ualmenle, se abre no plano mediano do pes.:oço, tllllerionnente b cottilqens larlngeas (Fig. 11.19A). '

Uma tireóide octópica t uma IIIIOIIIalia oong&úla infJeqlleDie e, usualmenre• .., localiza ao lonso do tr..., normal de 1ua deocida da llngua (Fig. 11.17C). Oleddoalu!d..Wdredldeol..,..l6olipo mais oomum dentte os tecidos tireóideos oct6picoe; lile6Uieols intralinguais s1o encontradas em até 10% das aut6psiu, apesar de serem clinicarnenre relevante$ em apenas I em 4,000 pacienleS com doen~ da tire6ide (Spinnet et ai., 1994). A des.:ida incompleta da tire6ide resulta em uma llretllde 11lbi1Qaual, que aparece na parte

Forâmen cego da lfngua

Osso hlóide

A Abertura do seio do dueto tireoglosso

lireóide

Cisto cervical do dueto tlreoglosso

' Fig. 11.19 A, Desenho esquemático da cabeça e do pescoço mostrando as localizaçõçs possíveis dos cistos do dueto tireoglosso. t:m seio do dueto tireoglosso também é ilustrado. A linha tracejada indica o trajcro do dueto tireoglosso durante a descida da tircóide em desenvolvimento. do rorArncn cego para sua posição final na pane anterior do pescoço. 8, Esquema semelhante ilustrando cistos lingual e cervical do dueto tireoglo.s...~o. A maior parte dos cistos do dueto tircoglosso se localiza imediatamente abaixo do osso hióide.


188 • O APARELHO FAAfNGEO (BRANQUIAL)

Tlreóide lingual

-----.,~ForAmen cego da ingua

Tecido tireoidiano acessório

Osso hlólde

Tireóide ceMcal

~~~~!," normal da Lobo piramidal da tiraól<le

• Fig. 1 1 .22 D..:senho esqucmáti<.:o t.la cubc<;u e do pc;.o;coço mostrando os locais usuais do tecido tireóideo ectóJ'ico. A linha lracejada indiéa o

trajeto seguido pela tireóide durante sua descida e o amigo trato do dueto tircoglosso. • Fig. 11.20 Cisto do dueto tircoglo~so típico em uma menina. A massa lirrne e arredondada (indicada pelo de~.nho) produziu uma intumescên-

cia no plano mediano do pescoço. imediatamente abaixo do osso hióidc.

Cisto do dueto tireoglosso Epiglote cartilagem tlreólde

• Flg . 11.21 Imagens por tomografia computadorizada (CT). A. Nível da membrana tfreo·hióidea e da base da epiglote. 8 . Nível da canilagem tircóidc, que está calcificada. O cisto do dueto tircoglosso se estende, cefalicamcnte. at6 a margem do osso hióide. (Cortesia do Dr. Gerald S. Smyser. A ltru Heolth System, Grand fl)l'kl>, J\D.)


O APARELHO FARINGEO (BRAI'IOUI~L)

a

189

• Fig. 1 ~ ·~3 A, f-"o~o~raf~n de un~ll ma..~s~ circó~dca s.ublingu~l c".l uo:-a mcnin~ de 5 anos de idade. 8. Cintigrafia pc:lo pcrtccncuuo de tccn~cio· 99m. mos~rando uma H~có•dc !t~bhnguul ~n'l C\•.•dC:ncJU de tcc1do ure6tdeo functonante, na parte inferior t.Jo pet.Cc..)Ço. (De Leung AKC, Wlm' AL. Robson WLLM: EclOplc.: thyro•d glund l'>Hnuh•hng a thyroglt"'ssal duct cyst: A ca~ reJ)()rt. Ctm .1 Surg 38:87. 1995.)

superior do peS<:oço, oo nfvel do osso hlólde, ou imediatamente abai· XO (Figs. 11.22 C 11.23). 8m acral, umatireóideectópiea sublingual no peS<:oço t o único tecido tireoldi ano presente. ~ cIi nicamente i m. portante diferenciar uma tireólde ectóplca de um cisto do dueto tireoglosso ou de UJna tircóidc. accssórh• para evitar a "moçtlo ci· rúrgica inadvertida da tirtdiiÚJ (Leunaet ai .. 1995), porque este pode ser o único tecido tireóidea presente. Delxlll' de reconhecer a tiroóide pode levor a pessoa a tomor-&e pennanentemente dependente de medicaçlo tireóidea.

DESENVOLVIMENTO DA LfNGUA Qu= ao final da quana semana. uma elevação triangular mediana aparece no soalho da faringe primitiva. imediatamente rostral ao foriirneo cego (Fig. 11.24A). Esta elevação - o broto lingual mediano (tubtn:ulo [mpar)- ta primeiro indicação do desenvolvimento da llngua. Logo, dois brotos lingual$ dblals (proeminências linguais laterais) se desenvolvem a cada lado do brolo lingual mediano. Os ~s brotos linguais resultam da proliferação do me.'lênquima n:!S regiões ventromediais do primeiro par de arcos faríngeos. Rapidamente, os brotos linguais distais aumentam de tamanho. fundem-se um com o outro e crescem sobre o broto lingual medial. Os broro.<linguais distais fundidos fonnam os dois ruços anteriores (part• oral) da lfngua (Fig. 11.24C). O plano de fusão dos brotos linguais distais é indicado, na superfície. pelo sulctJ m~ditmo da lfngua e, inLernamente, pelo septo lingual fibroso (Moore, 1992). O broto lingual mediano não forma nenhuma pane reconhecível do lfngua adulta. Afonnuçtlu tio terço JHJJterior (parte farfngea) da lfngua é indicada por duas elevações que se desenvolvem caudalmente ao forâmen cego (Fig. I 1.24A): • A cópula (do lat., laço, ligaçno) se formo pela fus~o das panes ventromediais do segundo par de arcos farfngeos.

A saUência JdpohratUJUinl se desenvQi ve caudulmcntc

~

cópula a panir do mesênquinuo nas punes ventromcdiais do terceiro e do quano pares de arcos.

À medida que a língua se desenvolve. a cópula é gradativomente encobena pela saliência hipobranquial e desap:orece (Fig. I 1.248 e C). Como resultado. a pane farlngea da lfngun ;.e de· senvolve a partir da porção rostral da saliência hipobranquial. um derivado do terceiro par de arcos farfngeos. A linha de fusão das panes anterior e posterior da lfngua é indicada por um sulco em fommde V -o s ulco lennlnal (Fig. 11.25: ver também Fig. 11.24C). O mesenquirna do arco farfngeo forma o tecido conjuntivo e os vasos da lfngua. A maioria dos mtisculos da lfngua deriva de mioblastos. que migram dos miótomos occipitais (Fig. 11.6A). O nrn•o hipoglo»u (NC XII ) acompanha os mioblastos durante ~ua migração c inerva o~ músculos da língua à medida que estes se desenvolvem. Toda a lrngua está dentro da boca ao nascimento: seu terço posterior desce para a orofaringe aos 4 anos de idade (Sperber. 1993).

Papilas e Corpúsculos Gustativos da Lfngua As papila• linguais aparecem ao final da oitava semana. Primei·

ro aparecem as J)(ll>ilas circunmladas e as folidrea.f. junto aos ramos terminais do nervo glossofaríngeo. As JHl/>iltJs fimfliformes aparecem mais tarde. junto à.• terminações do ramo da corda do tímpano do nervo facial. As papilas linguais mais comuns, conhecida.• por papilasfilf{<mrres por causa de sua fonna semelhante a fios. se desenvolvem durante o inicio do perf(ldo fetal (lO a li semanas). Elas contêm tenninações nervosas nfercntcs, sensíveis ao tato. Para detalhe~ hisaológicos e anatômicos sobre as papilas e corpúsculos gustativos. ver Connack ( 1993) e Ourtner e Hiatt ( 1997). Os corpúsculos gustativos se cJcscnvulvcm durante ns se ma· nas li a 13 por interação indutiva entre as céluhL< cpitcliuis da


190 • O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

__. IBrolo lingual distal

Arcos:

--Broto lingual mediano

deglutição pelo feto (Sperber, 1993). Respostas fetais na face podem ser induzidas por substâncias de gosto amargo entre as semanas 26 a 28. indicando que as vias reflexas entre os corpúsculos gustativos e os másculos faciais já estão estabelecidas neste CSiágio. lnervaçiio da Lfngua

'-- l' ro1omi,nên1cia hipobranquial Suk:o la ringotraqueal

Proeminência hipobranqu~l

Rima da glote (abertura para o aparelho vocal}

B

____..su~co

Parte oral da 1/ngua

mediano

Pap41as circunvaladas

Parte faringea da lingua

~--- Foràmef'l cego da lingua

c

O desenvolvimento da língua explica sua inervação. A inervação sensorial da mucosa de quase a. totalidade dos dois terços anteriores da lfngua (parte oral) provém do ramo lingual da divisão mandibular do nervo trigbneo. o nervo do primeiro arco farln-

geo, que forma os corpásculos linguais medianos e distais (Fig. 11.24). Apesar de o nervo facial ser o nervo do segundo arco farlngeo, seu ramo da corda do tímpano inerva os corpúsculos gustativos dos dois terços anteriores da língua, exceto as papilas circunvaladas. Como o componente do segundo arco. a cópula, é recoberto pelo terceiro arco, o nervo facial não inerva nenhuma parte da mucosa da llngua, exceto os corpúsculos gustalivos da parte oral da língua. As papilas circunvaladas, na parte oral da língua (Fig. 11.25), são inervadas pelo nervo glossofarfngeo do terceiro arco faríngeo (Fig. JJ.24C). A razão usualmente proposta para explicar este fato é que a mucosa do terço posterior da llngua é tracionada anteriormente, durante a formação da língua. O terço fJOSterior da lfnguo (parte faríngea) é inervado sobretudo pelo nervo glossojitrfngeo do terceiro arco faríngco. O ramo laríngeo superior do nervo vago do quarto arco supre uma pequena área da língua anterior à epiglote (Fig. 11.24C). Todos os músculos da língua são supridos pelo nervo hipoglosso (NC XII), exceto o palatoglosso, que é suprido pelo plexo faríngeo por fibras provenientes do nen1o vago.

As anormalicW!c:s da língua .00 incomuu., exceto a fissuraçlo da língua e a hipertrofia das papilas linguais, quo slo caractor&licas das crianças com a síndrome de Down (ver Cap. 9).

Derivados doa Arcos da Lfngua

farfngeo O 2° arcoVil-corda farfngeo mandibular) do limpano) O 1° arooV-divisão (NC

(NC

3° arco farfngeo •

1 (NC

IX-glossolarfngeo)

4° aroo faringeo

(NC X-vago)

• Fig. 11.24 A c B. Cones horizontais esquemáticos da faringe ao nf· vel mostrado na Fig. 11.4A. mostrando estágios sucessh+os do desen-

\'OI\·imento da língua durante a quarta e a quinta semanas. C, Desenho da língua adulta mostrando o suprimento nen•oso de sua mucosa origimírio dos an:os faríngcos.

língua e as células nervosas gustativas invasoras provenientes dos nervos da corda do úmpano, glossofaríngco e vago (Sperber, 1993; Gartner e Hiatt, 1997). A maioria dos corpúsculos gustativos se forma na superfície dorsal da língua, e alguns se desenvolvem sobre os arcos palatoglossos. o palato. a superffcie posterior da epiglote e a parede posterior da orofaringe. A injeção de sacarina dentro da cavidade amniótica resulta em aumento da

Os cistos da língua podem derivar de remanesceo1es do dueto rlreoglosso(Fig. I 1.19). Eles podem aumentar de tamanho e produzir sinromas de desconforto forlngeo e/ou d4fagia (dificuldade na deglutiçllo). As ffstulas também derivam da penist&lcia de panes linguais do dueto tiieoglosso; ..,.. se abrem na cavidade oral, alrav~s do [orMun cego.

Normalmente, o freoulo lingual une a superficie inferior da língua ao soalho da boca (Moore, 1992). À1 vezes, o freoulo 6 cu11o e se estende até a ponta da língua (do s;r.,grõssa). hto interfere com sua protnlslo li= e pode romar diffcila IIJIWIIelltaçllo. A língua presa


O APARELHO FARfNGEO (BRANQUIAl.) • 191

r-- - (parto Do;s te~ antefto<es 001Q

Papolas circunvaladas - -...,::::::::

> - - (pMo Terço postorior larlngoa) Tonsila palatina- - - - ! :

• Fig. 11.25 l'otografio do d<l<'O de uma l!ngua adulta («pé<:ime clldu••trieo). O forâmcn cego i ndica o local de origem do divenículo tireóideo c: do dueto tircogloxso no embrião. O sulco tenninal demarca as parte;; oral e: faríngea da língua. de dc!lem·oh·irm:nto difertnLe:.

olá prqente em oeru de I em 300 crionças nort<>-americanu, mu, u.sllàlmente, nlo tom Jignificodo funcional (Behrman et ai .. 1996). Bm geral, um frenulo curto se distende com o tempo. tomando doo· ncoes•'ri• a COITCçlo cinlrJica desta anomalia.

DESENVOLVIMENTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES Durante a sexta e a sétima semanas, as glândulas >alivan:< começam a dc>cnvolver-se como brotos epiteliais compactos a partir da cavidade oral primitiva (Fig. 11.7C). As extremidade' arredondadas destes brotos epileliais crescem para dentro do mcsênquima <ubj:~cenle. O tecido conjuntivo das glândulas de· riva de células da crista neuraL Todo o tecido parcnquimnto'o (secretor) surge por pmlifemção do epitélio oraL As purótldu.~ suo ns primeiras glândulas a ap:oreccr (no inC· cio da sexttl 'emana). Elas se desenvolvem a partir de brutos provcnicnccs do revestimento ectodénnico oraJ junco nos fingu· los do estomodeu. Os brotos crescem em direçilo às orel ha.~ c se

ramificam, formando cordões compactos com cxtrcmid:odes arredondadas. Mais lllrde, os cordões se canalizam - fom1am uma luz - e tomam-se duetos em tomo de IOsemanas. As extremi· d:odes arredondadas dos cordões se diferenci:om em ácinos. A< secreções começam com 18 semanas (Sperber. 1993). A cápsula e o tecido conjuntivo se desenvolvem a p:utir do me~nquima circundante. As su bmandibulares apnn:cem ao final da sexta semnna. Elas se desenvolvem a p:utir de brotos endodérmicos no soalho do e.<tomodeu. Posteriormente, crescem prolongamentos celulares compactos, lmeralmente à ICngua em desenvolvimento. Os t\ci· nos começam a form:or-sc com 12 semanas, c a ath·idade secretorn comcçu com 16 semanas (Sperber. 1993). O crescimento das submandibulurcs continua após o nascimento com a formaçno de ácinos mucosos. Lateralmente à Ungua, forma-se um sulco

linear que logo se fecha por cima pum fonnar n dueto subnwn<libular.

As suhlingua.is aparecem nu oitnvn semana, cerca de 2 scma· nns mais carde que as outrus glândulas salivare.~. Elas se desenvolvem a panir de múltiplos brotos epitcliuis endodérmicos no sulco paralingual (Fig. 11 .7C). Estes brotos se ramificam e se canalizam, formando I O a 12 duetos. que se abrem independcn· temente no soalho da boca.

DESENVOLVIMENTO DA FACE Os primórdios da face começam a aparecer no início da quana semana. em tomo do grande esromooeu (Fig. I 1.26..1 e 8 ). O desenvol''imemo da face depende da influência indutora dos ccnlros organizadores do prosencéfnlo e do rombencéfalo (Sperber, 1993). O centro organizador proseneefállro, derivado do mesoderma precordal. que migm du linha primitiva. fica localizado rostralmentc à notocorda e venmtl ao prosencéfalo (ver Cap. 19). O centro organizador rombcncefállco se situa ventral mente ao rombencéfalo. Os cioco primórdios da face upnrecc1n como proeminênci·

as em torno do estomodeu: • A proeminência fronton:osal Cmpar • O par de proem.inênci:os maxilares • O p:or de proeminênci3.~ mandibulares Os pares de proeminências derivam do primeiro par de an:os faringeos. As proeminências são produzidas pelo mesênquima derivado das células da crista neural, que migram para os :orcos durante a quana .emana do desenvolvimento. Estas células são a principal fonte dos componentes do tecido conjuntivo. inclusive da.< cartjlagens. ossos e ligamentos das regiões facial e oral. A proeminência frontonallltl (FNP) circunda a pane vcntro· luteml do prosencéfalo. que dd origem às ve.vfculas ópticas formadoras dos olhos (Figs. li .2611 u C c I 1.27). A porção frontal


192

a O APARELHO FARfNOEO (BRANQUIAL)

O

Proeminência frontonasal

Proeminência maxilar

Proêminoêncla mandibular

Arcos farfngeos {branquiais):

t•

Estomodeu

Proeminência

cardfaca

- - - 2'

A 24 dias

Ptacólde do crislalino

B

28 dias

Fosseta nasal

&Jico nasolaetlmal

c

31 dias

___..Fosseta oasai

}

P<oomlnências nasais

Sulco nasolacrimal

o

33dla$

Meato acústico externo (primeiro sulco farlngeo)

Proemiflência nasal medial

Meato acUstico externo é ouvido exu~mo

E 35dla$

• Fig. 11.26 Esquemas ilustrando os estágios progressivos do desenvolvimento da face humana.


OAPAAELHOFARfNGEO (8AAN0U1All •

~----Narina _ _ _ _ _"""'-

---- Maocfb~A. -----;~

F

Proemln6nclae nasais medial& fun<tlndo-118 entre ai e oom u proemll\êllCias maxllaree

G

48dlu

Segmento lnlormaxllar

H

10 semanas

14 semanea

• Fig. 11 .26 Conrinuação.

Mealo ACU11ico externo

1113


194 • 0APARELHOFo\RiNGE0(8RANOUIAL)

Proeminência trootonasal

P1oomlnêncta maxilar Entraaa ooestomo<l<tu ____, Proeminênaa ma'ndrt>ula" - -

Veia umbilical

Te•ce•ro atco larfnjl<>O -~ QuMo a rco laringt>o - Entrada para o

celom~a - -

intra-embrionário

Modula espinhal

• Fig. 1 1. 27 Mícrogrdfi3 c:k:tri\nk;a de "arredurn de um:1 vi'it:a \oCnln•l de embrião no cs-uígio 14 (J() a 32 c.li3\), (Cortesia do Pro(C'\SOf Emén1o L>t. KV HmrK:h o.cn, ~;t editini~chc Fakuh!lt. fn,titut fUr An::ttomie. Ruhr · Unh·c~ it :it fJnc:hum, Alemanha, ,

tnd do c:stumodeu e do nariz. As prot minências maxilares fnr·

furmm. Eles re~;ul tam d:~ Cus:lo dus ..:xtremidades mediai!>~ tJH, IJI'll· cminênck's mandibulm·cs no plano mediano.

mam "' limite~ laterais do es1omodcu, c a.s proeminênt"iulii mandibulares t•onstiluem o limiH! caudal da boca primiti v:l !Fig.

Ao li nal da quarta semunu. cspcs~amcntos ovaladO!- bil:ucrai~ d<l cctodenna superficial - os plac6ides na.~ais (primónlitJ' do

11 .27). A< cinco proeminência' da face !oào centros d e crescimen-

nartl

to aah·o' no mesênquima subjaccnh:. E\lc tecido conjumivo crnbrion:íriu é contrnuo de UO'k1 proeminência à uutm. O desenvolvimento da face ocorre principalrncnlc cmrc a quarta e a oitU\'fi se-

ínfcro-lmcrais da proeminência frontonasal (Fi~. 11 .28 e 11 .2911 c 8). Inicialmente. estes placóidc~ ~ào con"·exos. porém rnah Hardc ~àu distendidos até produ tirem uma depressão r:.ba em cada placóide (Hinrichscn. 1<.185). O m esênquima na< margcn> do, plm.:óides prolife ra . pmdu zinc.Jo clc\'ações em forma de fcrrmJu· ru - us proeminên cias n asuis mediais c laterais (Fig. I 1.290 c E). Como resultado. os placóidc< •msais agora ficam no fundn

tia FNP fo rnm a cesw ; a parLe nasnl dn Ft\'P forma n limilc ros·

'""'"" (Fig. 11 .2M a G). Au li nal do pcrfodo embrionário. a face tcnl UllUl aparênc ia inqucstio navclluc nl..: huma na. As pmporçOC!-1 f11Cil1is s..: dc~envolvem dur:1ntc (, pt.:rfodo fel:.ll (Fig. I I.26H c 1). A muntJn, ula c o lábio inferior si\o us p1·in'lci1't'S partes dél face a se

e das ca\'idadcs na!'l::tis)- ~ desenvolveram

n:lo;; parte~


O APARELHO FARfNOEO (BRANQUIAL) • 1 95

Ptacóide nasal .... --- .. Nivel OOS cortes

Estomodeu

A

M&sênquima (derivado

B

<to mesoderma}

f'lacóide nasal (dertvodo do ec:t-nna oupelficlal)

c Fosseta nasal

• Fig . 11.28 Micmgrafin elctrônicu de \'arreduru de.: uma \'ista \'Cntral de cmbri~o humano com cen:a de 33 di<u (E<IJigio 15, CRL 8 mm). Ob..wrve o procc~ frontonasal (FNP) proeminente circundando o tdcn«fak>. Ob~rvc também IDl f~\oCta-' na.,aii (NP) localizadas mu l'(aiôcs ' 'cntrolaterai1> da proeminência frontonas.al. Proeminências nasais mediai~ e laterais en\'o)vel'n esta~ rossetas. As proeminências ma).ilare~; (MXP), cuneiformes. fonnanl O!- limites laterais do estomodeu. As proc~ninênc i as mandibulares (MDP), e111 ful'>âO, estão localizadas imcllinttuncme caudais ao e~tomodcu. O Ncgundo arco farfngco (BA2) ~ cluromcntc visível e mostra !<oU:Il) Ullll'iCil!<o pendentes (opérculos). O terceiro arco faríngco (B.t\3) também é c loromentc \'Ís(vel. (De Hinrichscn K: The e.url)· devclopmcm of tn()rphology and pattcms or the racc in thc human embryo. Ac/•· A11t11 Embryol Cd/ Biol 98: I, 198~.)

o ProemlnêÍ1cla na ..I mediei

de depressões. denominadas fosseta., nasais (Fig. 11 .29C e D).

Estas fos,ctas são os primórdios das narinas e das cavidades na.ais (Fig. 11.29E). A proliferação do mesênquimu nas proeminências maxilares faz com que estas aumentem e cresçnrn medialmcnte uma cm dircção h outm c às proemi nências nasais (Figs. 11 .26D a O, 11.27 e 11.28). A migração medial das proeminências maxila-· rcs desloca as proeminências na.,ais mediais em direção ao plano mediano e umll em direçào à ou Ira. Cada proeminência nasal lateral ~ sepamda da

proeminência maxilar por uma fenda denominada sulco nasolacrimal ( Fig. 11 .26C e D). Ao final da quinca semana. os J>rimórdios das ourfculas da orelha ex lema começaram a se desenvolver (Fig. 11.30; vertam· bém Fig. JJ.26E). Seis saliêncllls auricula res (pequenas proliferações de mesênquima) se formam cm torno do primeiro sulco farfngco (três de cada lado), os primórdios do pavilhão da orelha c do meato acústico externo (canal), respectivamenle.

E

• Fig. 11.29 Estágios progressivos do desenvolvimento de um s:1co m1snl humano (fututa cuviU~&dc nasal). A. Vista ...·entrnl do c111brido co1n ccrcn de 28 dias. 8 a E. Cortes tmns\'encais do lado ~squcrdo do \ftCO naul em desenvohimcnto.

Inicialmente, as orelhas ex temas localizam-se na região do pescoço (Fig. 11.31 ): no entanto. quando a mandíbula se desenvol· ve, elas ascendem para cada ludo dn cabeça, ao nível dos olho> (Fig. I 1.26H). Ao final dn scxtn semana, cada p.-oeminCncin muxilar começou a fundir·~e com a Jli"Oeminência

na.~al

lutcrnl


I 196 • O APARElHO FAAINGEO (llAANOVIAl.}

• Fig . 11.3 0 Micmgr:afiu c lctrúnit.:'l de val'redtlrn da rc:~iUo c.:ranio[ac ial de um c::mbriüu humano com cerca de 41 dias (Estágio 16, CRL 10,8 mm) viNhl t)hliquamc ntc. A pnl.;minê ncia maxilar (MXP) oparece como uma gm ml~ saliência latcrnl c se situa como uma c unha encr.a vml~• entre as prnc minêm; ias na 11n i ~ hucml (LNP>c medial (MNI'). envolvendo a fosseta nn11al (NP). Obt'erve a proeminência mandibul 11r (M DP) .: o estomodcu in•L'tliouamente acima <ST). A'- !'ltlií!ncias auricularcli (Ali) Jlt1de m ser visHtl'. cm :nnbas as bordas do sulco caure os arcos m:mdibulnr c hióiUéO. que f'lwmar!io o meato ~•c ú:-til:u l!xlcrno (EAM). ( De l li•u·ichscn K; Thc early developmenl of morphology nnd patterns oflhc face in thc human embryo. ltd•· ltlllll F.mhryol Cri/ Hlfl/98: I. 1985.)

Ptexo vascular do oouro cabeludo

Narina anterior

Boca - ·O,reltla ext&ma

• F ig . 11.31 V i~ta \'Cntr:tl d:t fm.:e de um embr il'lc, no cNtúgic) Carnegie ::!2. cerca de 54 dia~. Ob~crvc que. ne:-.te e~tágio. os olho:-. cM~ill muito

:-.t!Jlarados e as orelha:-; têm implantação baixu. (De 1'\i!-himum H. et ai: Prnuua!Ot' l'f!lopmt•m qf tht' llumtm with Spu ial Rt>./'Nt>IWI' to Crtmiofa· do/ Stmctu,.<>.,.,. An A tlm ·. Bcthc!)da. fi.·ID. US O CJllli'I IHCnt of H eahh. F:ttuc.tuion. and Welfare, N mit"'lnnll nstitotcs of Health, 1977.)


0 APARELHO FARiNGEO (BRANOUIAL) • 197

• Fig. 11.32 Micrognafia eletrônica de •;anedul'a da região nasal d i1·eita de um e mbrião humano com cerca de 4 l dias (Estágio 17. CRL I0.8 mm) mosuando a pmeminência maxila1· (f\·1XP) fundindo -se com a proeminência mumlmcdial (MNP). Obscr.,.e a grundc fosseta nasal (NP). Podem ser .,.istas pontes cpitcliais entre estas proeminências. Ob~crvc a \11;\pré~:,n o que re presenta o sutc.o nasolacrimal entre a MX P e a J)roeminência nasal lateral ( LJ\P). (De Hinrichsen K : The early de••elop1nent of mOI'phol<)g}' and panems of the face in Lhe hmnan embryo. Adv A11at Embryol Ce /1

Bio/98: 1, 1'185.)

ao longo da linha do sulco nasolacrimal (Figs. 11.32 c 11.33A e 8). Isto est:obelece" continuidade entre o lado do nariz, fonnado pela proeminência nasal lateral, e" região da bochecha fc.>rmada pela proeminênc ia maxilar. O canal nasolacrimal se desenvolve a partir de um espess:omento do ectoderma em forma de bastão. no so:olho do sulco nasolacrimal. Este espessamento dá origem a um cordão epitelial compacto, que se separa do cctoderma e afunda dentro do mcsênquima. ~·1ai s tarde, como resultado de degeneração celular, este cordão epitelial se canaliza, formando o canal nasolacrimal. A extremidade cefálica deste canal se expande. forman-

do o saco lacrimal. Ao final do período fetal. o canal nasolacrimal drena dentro do meato inferior na parede lateral da cavida-

de nasal (Moore, 1992). Usualmente, o canal só se torna completamente :oberto após o nascimento. Ocasionalmente, parte do canal nasolacrimal deixa de se canalizar. resultando em uma anomalia congênita- a atresia do ca/Uil nasolacrimal. Durante a sétima semana, a irrigação sangUínea da face mud:o, da artéria carótida interna para a externa (Sperber, 1993). Esta alteração está relacionada com a transformação do padrão dos arcos aórticos primitivos no arranjo arterial pós-natal. Entre a sétima c a I 0. semanas, as proeminência.~ nasais mediais se fun-

mais subjacentes. A fusão das proeminências nasais mediais e maxilares leva à continuidade do maxilar com o lábio superior e à separação das fossetas na.~ais do cstomodcu. Quando as proeminência~ nasais mediais se fundem. ela~ for·

m:om um segmenlo inlermaxilar (Figs. 11.26H c 11.33C a F). O segmento intermaxilar origina:

• A parte média, ou filtro do lábio superior • A porção pré-maxilar do maxilar e a gengiva associada • O palato primitivo

As partes laterais do lábio superior, a maior parte do maxilar e o palato sec undário se originam das proeminêndas maxilares

(Fig. 11.26H). Estas pl'oeminências se fundem lateralmente com as proeminências mandibulares. Os lábios primitivos e as boche-

eh :os são invadidos por mesênquima do segundo par de arcos farfngeos, que se diferencia nos músculos faciais (Fig. 11.6 e Quadro I 1.1 ). Estes mtt'iCtllfJS ela expressão fada{ são supridos

pelo nervo facial, o nervo do segundo arco. O mesênquima do primeiro par de arcos se diferencia nos músculos da mastigaçlio

e em alguns t)utros, todos os quais são inervados pelos nervos trigêmeos. que suprem o primeiro par de arcos.

11

dem uma com a outra e com a:s

proeminência.~

maxilares e pro-

eminências nasais laterais (Fig. 11 .26G e H). A fusão destas proeminências requer a desintegração do epitélio superficial que estava em contato. Isto resulta na mjstura das células mesenqui-

Resumo do Desenvolvimento da Face • A proeminência frontonasal fonna a testa e o dorso e a

ponla do nariz.


1t8 • O APARELHO FAAINGEO (BAANOUIAL)

• As proeminências nasais laterais fonnam os lados do nurh:. • As proeminências nasais mediais formam o septo nasal. • As proeminencias maxilares fonnarn as regiões superiore.~

das bochechas e a maior pane do lábio superior. • As proeminências mandibulares dão origem ao queixo, no lábio inferior e às regiões inferiores das bochechas (Fig. 11.26). Além destes derivados musculares, vários ossos derivam do mesênquima das proeminências faciais (Fig. 11 .33). Até o final da sexta semunn. n mnndfbuln e n maxila silo compostos por

massas de tecido mesenquimal. Os lábios e a.\ gmgivas começam a desenvolver-se quando um es pessamento linear do ectodenna, a lllmina labiogmgival. cr=e paro dentro do mesênqui· ma subjacente (Fig. 11.368). Grndntivamentc. a maior pane da lâmina degenera, deixando o sulco lobio[ltnRiva/ entre os lábios e a gengi\•a ( Fig. 11.36H). Uma pequena :lrca da lâmina Jabiogengival persiste no plano medi uno pum formar ojrinulo do lábio superior, que prende o lábio à gcngi va. O desenvolvimento final da face ocorre, lentamente, durante o período fetal e resulta sobretudo das alterações da proporção e das posições relativas doAcomponentes faciais. Durante

Proeminências nasais Fo11e1a nasal

medial e lateral

Parede do prosenoéfaJo MeMnqcima

Sulco naoolac~mol

Ptac61de nasal FOUOIO natlal ,..-

frontonasal

Proeminência nasal me<lial

Cavidade otal

o Prc•mlnêÍ,oie•s nasais med~is fundHjas

Proeminências nasais mediais fundindo-se entre si

Palato primário

Maxilatem ~--1-...- dewnvolvimenlo

Plimó<dlodo

E

Segmento illtermaJâlar

F

parti prj-m•xMar do maxilar

• Fig. 11.33 Esquemas iluscrando o desenvolvimento inicial do 1naxllar, do pnhuo e do lábio superior. A. Vista facial de um ernbriao de 5 semanas. 8 e C. Esquemas de cortes horiw ntais nos níveis rnostrudos em A. As setas em C indicam o crescimento s ubseqüent~ das proeminê.ncia$ maxilar e nusui11 mcdittis em direção ao plano mediano e a fu8Ao dm; proeminências umas com as outras. Da F. Cortel'l semelhttntes de embriões mais velhos ilustrando u fusi1o das proeminências nasais mediaJs cnlre si e com as proeminências maxilares para formar o lábio superior.


O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAl.)

o início do período fet:~l. o nariz é achatado e a mandíbula subdesenvolv ida (Fig. 11.26ff); eles adquirem s ua forma característica quando o dcscnvo lvi menro facial é completado (Fig. 11 .26f). O aumento do encéfalo cria uma testa proeminente e desloca os olhos. medial mente. O crescimento da mandíbula e da cabeça eleva as aurículas do ouvido externo até o nível dos olhos. O pequeno wman/ro da face pré·twtal resulta dos seguillles

[afores: • Mandíbula e maxilares rudimentares • Dentes primários que aind a não irromperam • Pequeno Ulmanho das cavidades nasais e dos seios maxilares

DESENVOLVIMENTO DAS CAVIDADES NASAIS

epitelial temporário forma-se na cavidade nasal pela proliferação das c.é lulas que a revestem. Enlre 13 e 15 semanas, o tampão nasal desaparece, após sua reabsorção (Nishimura, 1993). As regiões de con tinuidade entre as cavidades nasal e oral são as coanas primitivas. que se situam posteriormente ao palato primitivo. Depois do desenvolvimento do palato secundário. as coa nas se localizam na junção da cavidade nasal e da faringe (Fig. 11.340). Enquanto ocorrem esta..~ alterações, os cornetos su1>erior, médio e i>Jjerior se desenvolvem como e levações das paredes laterais d:~s cavidades nasais eFig. 11.340). Concomitantemente. o epitélio ectodérmico do telo de cada cavidade na.~al se especializa para formar o epitélio olfativo. Algumas células epiteliais se diferenciam em células receptoras olfativas (neurónios). Os axônios destas células constituem os nervos olfati vos, que crescem para dentro dos bulbos olfativos do cérebro (Fig. 11.34C e 0).

À medida q ue a face se desenvolve, os pltu:6hles twsais se tornam depr,imidos, formando as j(>.u etas >Ja.mis (Figs. 11.28, 11.29 e 11.32). A proliferação do mesênquima circundante forma as p roeminências nasais mediais e laterais, resultando no aprofundamento das fossetas nasais e na formação dos sacos nasais primitivos. Os sacos nasais crescem dorsalmente, ve-n tral ao enc.é falo anterior em desenvolvimen to (Fig. 11.34A). Inicialmente, os sacos nasais estão separados da cavidade o ral pela m embrana oronasal. Esta membrana se rompe ao final da sexta semana . levando a comunicação en .. Ire as c:~vidades nasal e oral (Fig. 11.348 e C). Um tmnpão

Parede do cérebro

a 199

Selos Paranasals Alguns seios par.anasa.is (aéreos) começam a desenvolver-se durante o final da vida fetal, especialmente os seios maxilares; os seios restantes se dcsenvoh·cm após o nascimento. Eles se formam a partir de crescimentos para fom, ou divertículos. das pare-des das cavidades nasais, tornando-se extensões pneu matizadas (cheias de ar) das cavidades nasais nos ossos adjacentes. como os seios maxilares do maxilar c os seios frontais do frontal. As aberturas originais dos divertículos persistem como os orifícios dos seios no adulto.

Cavidade nasal

Ectoderma da super11cie

Membrana oronasaJ Membrana rompendo-se

Palato primário

ACavidade oral

Cavidade oral

B

Bulbo olfativo

F ibras norvoe,osolfa,tiveiS

Epitélio olfativo

Ungua

Nervos olfativos

Cometos nasais Palato secunclârio

Narina Cavidade Palato primârio

oral

Lábio inferior

Orofaringe

• Fig. 11.34 Desenhos de cones sagitais da cabeça mostrando o dese.nvol"·imento das ca•; idades nasais. O septo nasal foi removido. A. Cinco semanas. H. Seis semanas. mostrando o rompimento da membrana oronasal. C, Sete semanas. mostrando a cavidade nasal comunicando-se com a cavidade oral c o desenvol\·imento do epitélio olfativo. D. Doze semanas. mostrando o palato e a parede lateral da cavidade nas.1l.


200 • O APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL)

A maior pane dos K)os P..,..,asais 6 rudimentar ou ausente nas cri· IDÇU m:ém-nucidas. Oueiru mtUilarea slo pequenos ao nascimen-

to (3 a 4 mm de diAmetro), eresoem lentamente at6 a puberdade e

somente esc.to plenamente desenvolvidos quando todos os dentes pennanente• já tenham irrompido, no inicio da vida adulta. Nlo há seios esfenoidaii ou frontais presentes ao nascimento. As c6lulas (seios) ecmoldais slo pequenas antes dos 2 anos de idade, e nlo começam a crescer rapidamente onces dos 6 a 8 anos de idade. Bm lor· no dos 2 anos de idade, aa duas c6bd.u etmoidais. mais anteriores crescem para denuo do osso fron\lll, formando um seio frontal a cada lado. Usualmente, os stio.s fronllJIJ alo vi~fveis nu radioarafoaa aos 7 anos de idaQe. As duo• cBulas etmo~s mais posteriore• c'reiW:em dentro do os~ esfenóide, em tomo dos 2 anos de idade, fonnaodo dois Stios t$/tMidal$. O crescimento dos seios paranasais 6 impor· ._.,te na alteraçlo do camanho e da forma da face durante a primein e a segunda inllncia e por dar ~cU. à vo~ durante a adoles- · eencia.

DESENVOLVIMENTO DO PALATO O palato se desenvolve a partir de dois primórdios: • O palato primitivo • O palato secundário

A palatogênese começa ao final da quinta semana; no entanto, o desenvolvimento do palato não se completa antes da 12." semana. O período crftic() do desenvolvimento do palt1ttJ vai do final da sexta semana até o inicio da nona semana. Palato Primitivo No início da sexta semana. o palato primitivo (processo palatino

mediano) começa a desenvolver-se a partir da parte profunda do segmenro intenna.xilar da maxila (Figs. 11.33F e 11.34). lnici-

ai mente. este segmento, formado pela fusão das proeminências nasais mediais, é uma massa cuneiforme de mesênquima. entre as superfícies internas das proeminências maxilares das maxilas em desenvolvimento. O palato primitivo forma a parte pré-ma· x i/ar da maxila (Fig. 11.35A e 8). Ele representa apenas uma pequena parte do palato duro adulto (isto é, a parte anterior à fossa incisi"a). Palato Secundário O palato secundário é o primórdio das panes dura e mole do

palato, que se estendem, posteriormente, da fossa Incisiva (Fig. 11 .35A e 8). O palato secundário começa a desenvolver-se no início da sexta semana a partir de duas projeções mesenquimais que se estendem dos aspectos internos das proeminências max.ilares. Inicialmente, estas estruturas - os processos palatlnos laterais, ou prateleiras do palato -se projetam ínfero-medialmente a cada lado da lfngua (Figs. 11.36A a C e I1.37A e 8). À medida que os maxilares e a mandíbula se desenvolvem, a lingua torna-se relativamente menor e se desloca em direção inferior. Durante a sétima e a oitava semanas, os processos palati· nos laterais se alongam e ascendem a uma posição horizontal, superior à língua (Sandham, 1985). Gradativamente, os processos (prateleiras) se aproximam e se fundem no plano mediano (Figs. 11 .36E a H e 11.37C). Também se fundem com o septo na.'al e com a parte posterior do palato primitivo. Acredita-se que a elevação dos processos ou·prateleiras palatinas à posição horizontal seja causada por uma força elevadora das prateleiras in· trfnseca, que é gerada pela hidraLação dt) ácido hialurônico nas células mesenquimais dentro dos processos palatinos (Ferguson, 1988). O septo nasal se desenvolve como um crescimento para bai· xo a partir das partes interna.' fundidas das proeminências nasais mediais (ver Figs. 11 .36 e 11.37). A fusão entre o septo nasal e os processos palatinos começa, anteriormente. durante a nona semana e se completa, posteriormente, na 12." semana, superiormente ao primórdio do palato duro. Gr&dati,•amente, desenvolve-se osso no palato primitivo. formando a porção pré-maxilar da maxila. que aloja os dentes inci-

Dente& tnct.slvos

Fossa incisiva

Palato

Denle lndslv<> .__

Mondfbulo

----~

Sutura entre a ---t=~'-"-. parte pré--maxilar do maxilar e o prOCésso palatiM -~-f=r­ do maxilar

Osso palatino

• Fig. 11.35 A. Desenho de um cone sagital da cabeça de um feto de 20 semanas ilustrando a localização do palato. 8. O palato ósseo e o arco alveolar de um adulto jovem. A sutura entre a parte. pré-maxilar da maxila e os processos palatinos fundidos das maxilas 6 usualmente visível no crânio de pessoas jovens. Não é visfvel nos palatos duros da maioria dos crânios secos porque estes usualmente são de adultos velhos.


O APAAELHO FARINGEO (BRAHOUIAL) • 201

Plano dos COI'téS C.EeG

Prc>ee•sso palalino medtano

\

~-'}llr\i1

(f~ ~

SUlco

Olho

Proceuo

Sêplo nasal

C

\ ~~ • ~ P""'mlnl>ncla INxillr

I

Unguo

'i/

Proemlnt"""'

pal,tlno lateraf

o

Processo palatino lateral

mandibular

Comeloa nasais

Nervos olfativos Septo nasal

F

Cometos nasai.s

polaUno lateral

Fréoulo do l'blo Cavidade nasal

Léblo auperiot

Processos palatinoo laterais fundidos

H Ungua

• Fig. 11.36 A . Esboço de um corte sagital da cabeça embrionária uo final dn sexta semana moslr:ando o processo palatjno mediano. ou palato primitivo. B. D. F c H. Desenho!' do tetO da boca dn sexta à 12.• semana iluslrando o dcsem·olvimento do palato. As linhas uocejadas em De F indkam os loc-<ús de rus1o dos proce.ssos palatinos. As selas indicam o crcscimenlO medial c poslcrior dos processos palalii'M)S htcrais. C. E e G. Desenhos de cones frontai• da cabeça ilusuando a fusllo dos p<o<:e$5(» palatinos laterais entr< >i e com o scp<o nasal, e a sepai'8Çllu das cavidades naws) e oral.


202 • O APARELHO FAAINGEO iBRANOUIAL)

si vos (ver Fig. 11 .35/J). Concomilamemenre. o osso estende·"' a panir dos mo•ilares e dos ossos palaúnos para de Oiro dos pro""ssos pnl01inos lalemis (pmteleiro~.< pai aúnas). fom1ando o pulato duro (ver l'ig. 11 .361: e G). As panes posteriores dc'lc' procC<SQ< nno ><io ossificadas. Elas se estendem poMerionncnlc '

para além do septo nasal c >e fundem para fonnar o palato mole. onclus ive sua projeção mole cónica - a úvula (Fig. 11 .360. F. c H ). A rafe palatina metlitlllll indica a linha de fusão dos pro-. cessos palatino.'\ laterais.

Um pequeno canal nasopalalino pc"i'te no plano mediano

do palalo. entre a pane

pré-m;txil~ar d~•

rmutila c

o~

processos

palalinos das ma.xiJas. Este canal é rcprc:.;cntatlo. nu palato duro adultu, pela fossa incisiva (Fig. I 1.35/Jl. que é a abertura comum dos cmwi.s inrisivos d ireito c esquerdo CMoon!, 1992). Uma sulurn irregular vai da fossa incisi\'a paru us proccs~os alveolares Uo max ilar. e ntre os dentes inci~ivoiHtcnd c o çuninu. de ambos us lados. Ela é visfvel na rcgiüo untcrior do palato tlc pessOa..'\ jovens. Esta sulUrJ indica o nde Ol- palnlo'i primiti vo e secundário embrio nários se fundiram.

AI fmdas do lábio s11~rior ~ do pala/o Jllo comun..r (Thompson ct ai .. 1991; Belu:man e1 ai., 1996}. Os dcfeuoo 55o u>Ualmc:nlc dossificodos de acoroo com criltrios do dcscnvolvimcnlo, tendo a f05S3

incisiva e a papila como marcos de rererenc-ia (Figs. 11.358 e 11.39A). A fenda labial e a palatina •ii<> cspccialmcnlc conspícuas. porque levam a um aspec1o facial anormal c à fala dcftiluosa. Há dois grupos prindpai.f de J~ruJa.'t lt1blal 1 JJOiatina (Figs. 11 .38 a

I > .40):

• f endas envolvendo o lábio supcrinr e o. pnrle anterior da ma· xila. com ou sem en\lolvirnento de pu.t1C!. das regiões remanescentes duras ou moles do puhuo • Fenda~ envolvendo a.11 rcgiOcs duras e moles do paialo As anomalias da. fenda antt:rior incluem a renda labial, com ou sem fenda da pane ah·colar da nwdla. Uma anomalia da fenda an·

• Fig. 11.37 ConC"' coronários de cabeças embrionária o., humana' lllOS· trando o de~m·oh• hncnlo dos processos (prateleira'i) palatm~ durnntc a oeta\"3 !0('11\ann. " · Embrião com urn comprimento véncx< ÓCC1.\ (CRI..) de 24 mm. E\tc: c.'Orte tll()\lr.& o desen\'OlviillCfl(o inicial ~ pn"--c'...c" pa· laliné)\, A e'Colla fl)O\lr.& 6 unidades do ponto mai-. baixo do \Cpi:O na_~oal ao U).'llho c.b cnKlodc: oral. O. EmbritiiO com CRL de 27 mm.

E'tc cunc

mostru o JXllnto im"-.Juuamente antes da ele..·aç.ãodos proce'is~ jXt l atin<~. A C"Clll" mOii.lnt lO unidndcs do ponto rruai~ baixo do ~plfi na~nl no soalhl1 d:1 cn\'id:.adc oral C. Embriiio com CRL de 29 mm (próximo no nnal da oitavn ~man~1), O. proce~sc.-s JXtl:ttinos estão elevado!. c (umJido,, A cscnl11 mo~ t rn 12 un•dadcs do ponto mais baixo d<.1 septo naloonl no ~(~llho dn covidade ornl. f[)c SandJmm A; Embryonic facial ve11icnl dimcnston nnd its rclnti on ~hi t) lo pulalul shclf elcvulion. Eürly Hum IÀ'l't'lop 12:241, 19ij-5,)

• Fig. 11 .38 Criança com fenda 1abiul c palatina unilmera.l. As fendas lnbiais, com ou sem rendn p:•lntin:•. (ICOrrem e m ccr<:a de I vez cm I ,4)Xl n a~ci nlcn los; 60 a 80% das criança~ arctlldl'S ~no do sexo rnaM:ulinQ. (COI'le:.ia do Dr. AE Chudlcy, Profcss<JI' orPcdiulrics antl Child Health. Childrcn's Hospital aud University of Mnnilobn, Winnipcg. Maniloba. Cwmdá.)


O APAAELHO FARiNGEO (BRANOUIAI.l • 203

Palato

A

B Uvula tencli<la

Uvuta

Septo nasal

c Pelato p~miUvo

E

F

Septo nasal

G

H

• Fig. 11.39 Dese nho~ ilustrundo \'ários tipo..11 de rendú labial c palatina. A. Lábio c: palato nom1ab. B. Fenda da úvuJa. C. fenda unilateral do palnto po~tc:riur ou secundário. D. Fenda bilateral do palato posterior. E. Fenda. labial unilateral completa e do proec~ alveolar da maxila C.."'Oll

a fenda unilateral do polato onterior ou primiúvo. F. f-enda biloter.ll oompk:ta do llibio e dos process<J<~ ulvoola.res dos maxilaru. oom fenda bil3teral elo palato anterior. G. Feoda bilateral completa do llibio e dos procesSOli ah•eolan:s dos maxilar<s. com fenda bilateral do palato anterior c fenda uniiB1eral do palato posccrinr. H , Fenda bilateral completa do lábio c dos pmce~SOI\ alveolares dos maxilares. com fenda bilateral completa do pahuo anterior c posterior.

terlor eornpleto 6 oquela na qual a fenda oe esleftde acravá do Wblo e da pane alveolar da maxila llé a fossa iftciáva. ~ u per· la mu:rior e posterior do palMo (F"~&. I I .39E e F"). AI fiiiOOMiiu da l'eocla lll1erior raulcam de uma defic:ieoc:ia do JD<afequhno Dl(s) proemiftlllcia(a) maxUar e do segmento iD~(P\1. I 1.3U). As • - " - 4111 ftDd• pooterJor incluem fcDdu do p8l8IO oecundMio ou poaterior, que •• esrendem pelu reaJOe• dura e mole do

palalo a~ a foesa incíai va, scparatldo u pane• anterior e pouerior do p8l8IO (F">g. I 1.39G e H). As anomalias da fenda posterior slo CMJsadu pelo deoenvotvitnenlo defeituoso do pelMo leCIIDCÜrio e resultam de diabyl!et do crescimento doa procestco~ paJatinos Jole. raia, que impedem sua mlançlo e fua&o modlal. At que.,........., o 16blo ouperior. com ou sem fenda palatina, oconem em cerca de uma vez a cada 1.000 naacímentos;

r-..


204 8 O APARELHO FARiNGEO (BRANQUIAL}

• Fig. 11.40 FotOgrafias ilustrando vários ripos de fenda labiaL A e 8. Fenda labial unilateral. A fenda cm 8 t. incompleta; a seta indica uma faixa de tecido (faixa de Simonart) unindo as partes fendidas do lábio. C c D. Fenda labial bilateral. (Cortesia do Dr. DA Kernahan, The Children's Memorial Hospital, Chicago.)

no enll!Jlto, sua freqü!ncia varia amplamente entre os grupos ~tni­ cos ('lbompson et ai., 1991); 60 aSO% das crianças afetadas slo do sexo masculino. As fendas variam desde pequeoas depressOes da borda vermelha do !Abio (Fig. H.408) até fendas maiores, que se estendem pan1 dentro do soalho da narina e atrav~s da parte alveolar do maxiiar (figs. 11.39 e 11.40A, C e D). A fenda labial pode ser uni- ou bilateral. . A fencbolabt.J unllalenl(Fip. 11.38e 11.4011) resultada falta de uniJo da proemi~ncia maúl.a t do lado afe.tado com as proemin!ncias nasais mediAi& l'úndidas (Fig. 11.41A a11). blo é cooseqllên· cia da falta de fuslo das massas mesenquimais e da nlo-proliferaçlo do me&enquims, que nlo preenche e aplaina o epitélio de revestimento.lstQ leva a um aulco labialperainm~e. A~m disro, o epi· t<!lio do sulco labial 6 distendido, e os tecidos no soalho do sulco persistente selompem. DUro resulta que o W>lo ~dividido em uma porçlo medial eem paneslatenlis. Àll vezes. uma ponte de tecido, a falsa de Slm01111rt, une as partes da fenda labial' incompleta (Fig. 11.408). A fenda labial bOateral (figs. 11.40CeD e 11.428) resultada falta de aproxi.maçlo e unilo das massas mesenquimais das proerni- · neneias maxilares com .. proernine.n ciu nasais médias fundidas. o epit<!lio de ambos 08 sulc08labials 6 distendido e se rompe. Nqs casos · vwveis do bilateniJI, os defeiros podem ser desiguala• .com defeito do cada lado. Quando bá uma fenda bilateral completa do Ia.ioe da parte ilveolar doma»Uar, o secmenro intermaxilar·peode livrememe e se projeta anteriormente. Estes defeitos slo espeCialmente deformantea por cauaa da perda da continuidade do músculo orbicular tiDs ldbios, que focba a boca e franze os lábios como ocorre quando~ assovia (Moore. 1992).

araus

AJeDCia medlua do l~lo superior é um defeiro extremamen· te raro (Pig.II.43A). Ele resulta de uma defià6ncia meaeoquimal, que causa a falta de fuslo, parcial ou completa, das proernin!ncias nasais mediais e a falta da formaçlo do segmento intonnaxilar. Uma fenda labial mediana é um traço caracteJiatico daslnd"""" de Mohr, que t transmitida como um traço recasivo autoss6rnico (Oorlin et ai., 1990). Afenda,....U••clo Wllolnlerior (Pig. 11.43B)éram~m muiro rara, sendo causada pela falta da fuslo completa das massas mesenquimais das ~ias mandibulares e do preenchimenro da fenda embriooma eotte estas. Uma fenda pahflne o grau máJúmo das fendas de qualquer tipo;,por exemplo, umaftnda compkra tiD palato posttrior 6 uma anomalia na qual a fenda se estende pelo palaro mole e, anteriormente, a!<! a fuaa inCisiva. O marco pon a distinçlo entre as anomalias ... fenda anterior da posterior6 aftw4 ittciaiva. AsiiDOIIllllias das fendas anterior o posterior do embrio1oJ1cameo distintas. A fenda palatina, com ou sem fenda labial. OCOI'I'6 em cerca de I em cada 2 .500 nascimenros e 6 mais comum nas crianças do sexo feminino. A fenda pode envolver apenas a 4vula, dando-lhe uma apatencia do cauda do peixe (Fig. 11.398), ou pode estender-se peJas regiOes mole e dura do palaro (Fias. 11.39C e De 11.42C e D). Nos casos graves associadosl fenda labial, a fenda do palaro se estende pela parte alveclar do maúlar e dos W>ioo de ambos 08 ladoo (Figs. 11.39G o H e 11.4~ o B).. A bale embriol6rica dG fenda palatina 6 a falta elo encontro o fudo entte 11 das massas mesenquimais doi processos palatliiOllaterais. com o sepco nasal e/ou ~a D11tJe111 posterior do processo palatino mediano <FII•· 11.33De 11.3!)). Aa fendas palatlnas unilateral e bilateral do claasiticodas em tJts grupos:

..._....,.indica


O APARELHO FAAINGEO (BRANQUIAL) •

205

Proeminências

nasais mediais Proeminências nasais mediais

EctOderma

Proeminência maxilar

A

Normal

Anormal

Sulco sendo ore,enr:hiclo

Suloo labial persistente

Nival do ••• . corte O

c

D Sulco

persistente

Proeminênclas nasais madlaistundindcrse

Sulco quase tot<aill'rente preenchido -~·Sulco labial persistente

Nivel do corte F •

E

F

Sulco labial parsist<>nte

Proeminência maxilar e nasal medial fundidas

Fenda labial unilateral completa

Parte lateral do lábio separada

Nfvel do corte H

G

Músculo

H

• Fig. 11.41 Desenhos ilustrando a base embriológica da fenda labial unilateral completa. .4.. Embrião de cinco semanas. B, Corte-horiwnu&l da cabeça ilustrando os sulcos entre as proeminências mwülares e as proemin6ndastasuis mediais fundindo-se. C. Embrião de seis semanas moscrando um sulco labial persistente do lado esquerdo. D. Corte horizontal da cabeça mostrando o preenchimentO gmdual do lado direito. após a proliferação do mcsênquima (setas). E, Embrião de· sete semanas. F. Cone horizontal da cabeça mostrando que o e.pitélio do lado din.:ito já foi quase que completamente excluído do sulco enlte as proeminências maxilares e as proeminências n~ts.:.is. mediais. G. Feto de 10 sema1las com uma fenda labial unilateral completa. H, Corte horizontal da cabeça após a distensão do epitélio e o rompimento dos. tecidos no soalho do sulco labial persistente do lado esquerdo, formando uma fenda labial unilater.ll completa.


206 • O APARELHO FAAINGEO (BAANOOIAL)

• Fig. 11.42 fotografias ilustrando anomalias congénitas do lábio c do pahuo. A. Fenda unilateral complcca do lábio c do processo alveolar. B. Fenda bilateral completa do lábio e do prc.x:esso alveolar, com fenda bihueral do palato anterior. C e D. Fenda bilateral do palato posterior ou .se~.: und.ári o: o lábio é norrnal.

• As fendas do palato anterior (primitivo) (i. e .. fendas anterlo"'s à fossa íncisiva) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenqulmais dos processos palatinas laterais (prateleiras palatinas) com o mesênquima no palato primário (F'tg. I 1.39E e F). • · AS/!!nda.s do palato paslerior(secunddrlo) (j. e., fendas posteriores à fossa incisiva) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenquimais dos processos palatinas laterais enue si e com o septo nasal (Fig. 11.398 a D). • As fendas das partes anterior< pasruiordo palato (i. e., fendas do palato primitivo e secundário) resultam da falta do encontro e da fusão das massas mesenquimais nos processos palatinas laterais com o mesênquima do palato primitivo, entre si, e com o septo nasal (Fig. I 1.390 e H). A maior parte das fendas labiais e palatinas resulta de fatores múltiplos (huança multifatorial; verCap. 9): genéticos e não genéticos, cada um dos quais causando um pequeno distúrbio do desenvolvimento (Thompson et al., 1991; Behnnan et al., 1996). De que maneira os fatores teratogênicos induzem a fenda labial e palatina . ainda 6 desconhecido. Estudos experimentais nos deram alguma compreensio sobre a base celular e molecul11r destes defeitos (Sulik, 1996). Algumas fendas labiais e/ou palatinas aparecem como parte de síndromes deterntinadas por genes mutantes isolados ('Thômpson et ai., 1991 ). Outras fendas são parte de síndromes cromossõmicas, especialmente da rrissomia 13 (ver Cap. 9). Alguns casos de fenda labial e/ou palatína parecem ter sido causados por agentes teratogênicos·(p. ex., drogas anticonvuls.ivantes). Estudos em gemeos indicam que os-fatores genéticos tem mais importãncia na fenda labial, com

ou sem fenda palatina, do que na fenda palatína isolada. O innlo de uma criança com fenda palatina tem risco elevado de ter fenda palatina, mas não tem risco aumen01do de apresentar fenda labial. Uma fenda labial e do processo alveolar do mui lar que se conti.nua pelo palato é usualmente transmitida por um gene ligado ao sexo 111as. cuHno. Quan~o nenhum dos genitores é afetado, o risco de recor~ rincia em irmãos subseqüentes (irmão ou innã) 6 cerca de 4%. Para discussio adicional sobre os riscos de rccorrencia, ver Thompson et ai. (1991).

Podem ocorrer vários tipos de fen<la facial, mas todos são exuemamente raros. As fendas graves estio usualmente associadas a grandes anomalias da cabeça. As fendas obUquas da faet (fissuras orbitofaciais) são freqUentemente bilaterais e se estendem do lábio superior até a margem medial da órbita (Fig. I 1.43C). Quando isto ocorre, os canais nasolacrimais sio sulcos abertos (sulcos nasolacrimais persistentes). As fendas faciais oblíquas associadas A fenda labial resultam da falta de fusão das massas mesenquimais nas proeminências maxilares com as proeminências nasais lateral e medial. As fendas faciais laterais, ou transversas. vão da boca em direçio à orelha. As fendas bilaterais resultam em uma boca muito grande, uma condição denomínada macrostomia (Fig. I 1.430). Nos casos graves, as fendas nas faces se estendem quase até as orelhas.


O APARELHO FAAINGEO (BRANOUIAL)

Amlcrosr....SOcoaa&Uia(bocapequeoa}raulladafulloe-.lva das massu me11nq•Mmais du proemiab>ciuma.:tilltel e mMCtibv.· lares elo prlmoilo orco (Fia- 11.43E). Nos cuoopavoo, aiDOIIIIIII· dado pode otW auocloda ao oubde...,volvimento (blpoplula) da mondlbula. A GIUIIICÚJ do narit ~ ljiWIÔO nlo oe fOI'IIIAim os pl~<:óidet nual1. O 04rlt b(fido resulta quando 11 proemlnhc:lu nasais mediai• nlo oe fundem completamenle; as narinu elido am· plamence ~~eparaclaa e a ponte do nem 6 bffida (Fig. ll.43F). N11 formas lev01 de narit bllido, um sulco~ aparenle na ponta do nariz. No infclo elo oepndo trimellre (ver Fíg. 11.261), 11 conc:terútl·

cas da fooe fetal podenucr identlf~<:odas por ultn·sonopalia. Usan· do-se esta lknlca de imagem (Fig. 11.44), u anomalíu flcial.l fe~. slo prOIIWDenle m:onbecfveía ~.

1994).

RESUMO DO APARELHO FARÍNGEO Durante a quarta e a quinta semanas. a faringe primitiva é li mi· tada laternhnente pelos an •os faríng• os. Cada arco~ constituldo por urn ei xo central de mesênquima coher1o. externamenle, por

ectodcnna e, internamente. por endodenna. O rnesênquima ori· ginal de cnda nrco deriva do mesodcrma; mais tarde c:rlllla.• tia c·ri~;ttl neural migram para os arcos e são a fonte principal dos componentes de seu tecido conjuntivo, inclusive cartilugcns.

a

207

ossos e ligamentos, nas regiões oral e facial. Cada arco faringeo contém uma arttria~ um.a haste canilaginosa. um nervo c um componente muscular. Externamente. os arcos farfngeos c.slào !õeparados entre si por sulcos jarfng~os (fendas). Internamente, os arcos estão separados por evaginações da faringe - a.< bolsa.r Jaríng•as. Onde o ectodenna de um sulco entra cm contato com o endodenna de uma bolsa. sAo fonnadas "-' m~mhranas farfng~a.r. Os arcos. bolsas. sulcos e membranas constituem o aparelho faríngeo. O desenvolvimento da llngua, da face. dos lábios. do maxilar e da mandlbula, do palato, da faringe e do pescoço envolve, em grande parte, a transformação do aparelho farlngeo em estrutura_< adultas. Os derivudos adultos dos vários componentes dos arcos farlngcos cstQo resumidos no Quadro 11.1. e os derivados das bolsas esmo ilustrados na Fig. 11.8. Os slllcosfaríngeo.v desaparecem. exceto os do primeiro par. que persistem como os meatos acústicos txtemos. As membranas farfngeas também desaparecem. exceto as do primeiro par. que se tomam a.s membranas timpdnicas. A primeira bolsa fa. rlngea dá origem à cavidade do rfmptmo. ao antro ma'16ideo e à trompa faringotimpãnica. A segunda bolsa farfngea está ao;soci. ada ao desenvolvimento das tonsilas palatina<. O rima deriva do terceiro par de bolsas faríngcas, e as gldndulas paratirtóidn provêm do terceiro e do quarto pares de bolsas faríngeas. A tireóide se origina de um crescimento para baixo do soa· lho da faringe primitiva na regiãu onde u llngun se desenvolve. As célula_< paraftllicularcs (C) da tireóidc derivam dos corpos u/timobranquiais. que derivam, por suu vez, sobretudo do quar·

to par de bolsas faríngeas.

A

B

c

D

E

F

• Fig. 11.43 Desenhos de anomalias congênitas da race raras. A. Fenda mediana do lábio superior. B. Fendo mediunn do ld.bio inferior. C, Fenda.~ faciais obiCquus bilutemis com fe.nda labial bilateral completa. D, Macrostomia, E, Narina única c microstollli o.~ usualmente. e.o;; ta~ anomalias não estilo n..ttsociodO!I. F, Nariz bCfido e fenda labial mcdhma incompleta.


208 • 0 APARELHO FARINGEO (BRANOUIAL)

• Fig. 11.44 Imagens ultra-sonográficas da cabeça. A. Visla sagilal de um feiO no inicio do segundo lrimeslre, com fenda labial bifaleral completa e fenda palatina mostrando o deslocamento anterior da pane imemlaxilardo lábio superior (seta). (De BenllCcrrafBR: Ultrasound e\'aluation of lhe fclal face. ln Callen PW (ed): Ultrasoll()graphy in Obsmrics and Gynecology, 3.. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994.) 8, Visla sagilal do perfil de um reto no terceiro trimestre com trissornia 13, mostrando micrognatia acentuada (seta). (De BenacerTaf 8, Miller w. Frigolelto F: Sonographic detection of feiUses wiib Lrisomy 13 and 18: Accuracy and limilations. Am J Obstei Gynecol IS8:4ú4, 1988.)

A maioria das anomalias congênilas da cabeça c do pescoço se origina duranle a transformação do aparelho faríngeo em eslrutums adullas. Cistos branquiais, seios e fístulas podem originar-se de partes do segundo sulco farlngeo, do seio cervical ou da segunda bolsa farfngea, que não se oblileram. Uma tireóide ectâpica ocorre quando a lireóide não desce completamente de seu local de origem na Hngua. O canal tireogJosso pode persistir, ou resquícios dele podem dar origem a cistos do dueto tireoglos.w e a mossas ect6picas de tecirJo ti· reoidiano. Cistos infectados podem perfurar a pele e formar seim do dueto tireoglosso, que se abrem no plano mediano anterior do pescoço. Por causa do desenvolvimento complicado da face e do palato, são comuns as anomalias congênitas da face e do palato. Estas anomalias resultam do mau desenvolvimento do tecido da crista neural, que dá origem aos primórdios do esqueleto e do tecido conjuntivo da face. As células da crista neural podem ser deficientes em número, podem não completar sua migração para a face, ou podem falhar na sua capacidade indutora. As anomalias da face e do palato resultam de uma parada do desenvolvimento e/ou da falta de fusão das proeminências faciais e dos processos palatinos envolvidos. A fenda labial é uma anomalia congênita comum. Apesar de freqUentemente estar associada à fenda palatina, a fmda labial • a fenda palatina são anomalias etiologicamente distintas, que envolvem diferentes processos do desenvolvimento que ocorrem em momentos distintos. A fenda labial resulta da falta de fusão das massas mesenquimais das proeminências nasais médias e das maxilares, enquanto a fenda palatina resulta da falta do encontro e fusão das massas mesenquimais nos processos palatinos (prateleiras palatais). A maioria dos casos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fato-

res genéticos e ambientais (herança multifatorial). Estes fatores interferem com a migração das células da crista neural para as proeminências maxilares do primeiro arco far(ngeo. Quando o número de células é insuficiente, pode haver ocorrência de fen· da labial e/ou palatina. Outros mecanismos celulares e molecu· lares podem estar envolvidos.

I. Minha mie disseque meu tio tinha "ltbio leporino". Quees~­ cle de defeito labial 6 este? Qual é o nome clínico deste defeiiO

de nascença? 2. Disseram-me que os embriOes têm fendas labiais e que esta anomalia facial comum representa uma peni$t!ncia desta situaÇio embriOIWia. Estas aflnnaçOes estio cO<Tetas? 3. Nem meu marido nem eu lemos fenda labial ou palatina, enio sabemos de ningu6m em nossu famllias que as lenha ou lenha àdo. Qual 6 a probabilidade de termos um filho com fenda labial, com ou sem fenda palatina? 4. Tenho um filho com fenda labial e fenda ~a. Meu lnnlo tem um defeito semelhante no IÜ>ioeoo palalci. Apesar de eu nlo pla-

nejar ter mais filhos, meu marido diz que a culpa do defei10 conaenito de nosso filho é inteiramente minha. é possível que o defeiiO tenha sido herdado apenas do lodo da minha famllia? S. O filho de mJJiha innl tem pequenasiiOOIIIaliasnas orelhas, mas nio tem problemas de audiçlo ou malformaçlo facial. As anormalidades das orelhas poderiam set consideradas defeitos branquiais? As respostas a ••tas quut/Jts silo aprts•ntadas M final do livro.


O APAAELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) •

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'

• oO o o

Sistema Respiratório

12 Desenvolvimento da Laringe Desenvolvimento da Traquéia Desenvolvimento dos Brônquios e Pulmões Resumo do Sistema Respiratório Questões de Orientação Clínica

210


SISTEMA RESPIRATÓRIO • 211

• O desenvolvimento dos órgãos respiratórios superiores, das cavidades nasais, por exemplo, está descrito no Cap. 11. Os tlrgios respiratório~ Inferiores (laringe, traquéia, brônquios e pulmões) começam a formar-se durante a quarta semana do desenvolvimen· to. O primórdio respiratório aparece dos 26 aos 27 dias como uma evaginação mediana que se projeta da extremidade caudal da parede ventral da faringe primitiva -o sulco larlngotraqueal (Figs. 12.1A a C e 12.3A). Este rudimento da árvore traqueobrônquica forma-se. caudalmente ao quarto par de bolsas faríngeas. O endoderma. que reveste o sulco laringotraqueal. dá origem ao epitélio e às gl!lndulas da laringe. traquéia. brônquios e ao epitélio pulmonar. O tecido conjuntivo, a cartilagem e o músculo liso destas estruturolS formam-se do mesoderma csplâncnico. que circunda o intestino anterior (ver Fig. 12.4). Ao final da quarta semana, o sul· co laringotraqueal já se evaginou. formando um dlvertfculo larin· gotraqueal cm forma de bolsa (divertlculo re.~piratório). que fica localizado ''entralmente à porção caudal do intestino anterior(Figs. 12.18 e 12.2A). Ao alongar-se, este divertículo é envolvido pelo mesênquima espl!lncnico, e sua extremidade distal se amplia, formando um broto pulmonar globular (Fig. 12.28). O di,•ertículo laringotraqueallogo se separa da faringe pri· mltlva; no entanto. ele mantém uma comunicação com esta atra· vés do oriflcío lt•rlngeo primitivo (Fig. 12.2C). Pregas traqueoesofáglcas (cristas) longitudinais se desenvolvem no divertículo laringotraqueal. aproximam-se uma da outra e se fundem, formando um tabique- o septo traqueoesofágico (Fig. 12.2D e E). Este septo divide a parte cefálica do intestino anterior em uma porção ventral, o tubo Jaringotraqueal (o primórdio da laringe, traquéia. brônquios e pulmões), e em uma porção dorsal (o primórdio da orofaringe e do esôfago) (Fig. 12.2F). A abertura do tubo iaringotraqueal na faringe toma-se o orlflclo Jarfn· geo (Figs. 12.2C c 12.3A a C).

DESENVOLVIMENTO DA LARINGE O re,·estimento epitelial da laringe origina-se do endoderma da extremidade cefálica do tubo laringotraqueal. As cartilagens da laringe se desenvolvem das cartilagens do quarto e sexto pares de arcos farlngeos (verCap. 11 ). As cartilagens laríngeas se desem·olvem do mesênquima derivado das células da c rista neu· ral. O mesênquima da extremidade cefálica do tubo laringotm· queal prolifera rapidamente, produzindo o par de saliências arltenóldes (Fig. 12.38). Estas saliências cre.<;cem em direção à Ungua, convertendo a abertura em forma de fenda - a glote primitiva - no oriffclo Jar(ngeo em forma de T e reduzindo a luz da laringe em desenvolvimento a uma fenda estreita. O epi· télio laríngeo prolifera rapidamente, levando à oclusão temporária da luz da laringe. A recanalização da laringe ocorre na 10.' semana. Os ventrlculos laríngeos se formam durante este processo de recanalização. E.~tes recessos são limitados por pregas da membrana mucosa. que se tomam as pregas vocais (cordas) e as pregas vestibulares (Saiiudo e Domenech-Mateu, 1990). A epiglote se forma da parte caudal da salibrcia hipobranquial. uma proeminência resultante da proliferação do mesên· quima :tas extremidades ventrais do terceiro e quarto arcos fa· ringeos (Fig. 12.38 a D). A parte rostral desta saliência forma o terço posterior, ou porção faríngea da língua (ver Cap. 11). Como os músculos larúageos se desenvolvem de mioblastos do quarto e sexto pares de arcos faríngeos, eles são inervados pelos ramo.<; larlngeos dos nervos vagos (NC X), que suprem estes arcos (ver Quadro 11.1). O crescimento da laringe e da epiglote é rápido

durante os primeiros 3 anos após o nascimento. Nesta época, a epiglote atinge sua fonna adulta (De Vries e De Vries, 1991).

Esta 1110malia rara resulta na obstnaçlo da via a6rea superior fetal - a IIÚidroaae ... ebslniÇio álaafalúa du Y1M ~reao superlonl (CHAOS, cot~gtn/ta/ high airway ob>truction syndromt). Di..

talmente Aatresia (bloqueio), ou Aestenose (estn>itamento), as vias aéreas tomam-se dilatadas, os pulmões slo aumentado• eeoos!nicos (capazes de produzir eoo). o diafragma é achatado ou invértido e ascite fetal ou bidropisia (acúmulo de Uquido seroso) está presente. A ultra-$0nOgnfia pré-natal permite o diagnóstico destas anomalias (Hedrick et ai.. 1994).

DESENVOLVIMENTO DA TRAQUÉIA O revestimento endodérmico do tubo laringotmqueal distal à laringe diferencia-se no epitélio e na.~ glândulas da traquéia e no epitélio pulmonar. A cartilagem, tecido conjuntivo e músculos da traquéia são derivados do mesênquima espl!lncnico. que circunda o tubo taringotraqueal (Fig. 12.4).

Uma llláda (comunicaçlo 11101111al) entre a ttaquiia e o ee41110 ocorre cen:a de I vez em cada 3.000 a 4.500 nateimeolOII vi.,. (l'la. 12.5); a maioria das crianças afetadas é do """o muculiao. Na JMio. ria dos~ a llltu.la está associ8da A..,... _.. ..M (8elwman et ai., 1996). A flotula ttaqueoesof'&ica raulta da diviolo iDc:omplela da parte ceOOica do illteltíno anterior em UlD& Plde reopiralória e outra eoof'&ica, dunnte a quarta. semana. A fuolo iltcompleta das preps ttaqueoeaoagicas rell\llta em wniiiPCO tn. .oaoa rNIIn

deleltaoeo e em uma comuni"'!Çio entre a ttaq.,._ e o ea6fqo. A flstukt I""''J'tfHI0/4glca i a anomalia mais- do 1n>10 rtl• plratório ltftrior. Podem fonnat-te quatro prillápoú voriodealet de trstula traqueoesof'&ica (Fig. 12.5). A aoomalia mlis ~ é a ltlr· minaç1o ceaa da pane superior doesOfaso (alf'tlia •~) e ajaaçlo da sua pane inferior à traqu6i~ perto deola bifun:açlo(Fi&. 1~. Outns vari«tadcs deota anomalia estio ii-IICIM111 J'ia. 12-SB a D. Ao enaolir, as crianças oom o tipO comum de fllhla tnq~ e atrellia esofllgica tossem e etllU&am por . . . do..,.,..) de . . excesso de s.aliva na boca e oo trato ~..srio lilllp«ig. Qn-d9 a criança tenta engolir leite. este npidamente _ . a bGIIa Ol!llllioo e , 6 regursitado. O çonreódo gútrico 141mb6m pode....,. elo es10m11ao ltra\'á da 8stuJa pua a traqu<!ia e .,..Jmoe.. Isto C..... ....,.SOe pode resultar em paewnoala ou pntumt>llile (inllamaçlo doo pulJIIOeo). O ~ (ver Cap. 8) estA, freqllentemeate, associado l atresia esof"&ica e l flstula traqueoesof'&lca. Forma-se um excesso de Uquidc) amnlódco porque o líquido n1o pode passar para o esró111110 e inle8lino J*IIIOt llboorviclo e, ~te. transferi· do,ltra\'á da placeola, . . . o ......... -..o, oade sem removido.

O eatroilanleOto (eotenose) o a obsbuçio (atrellia) da twju6ia s1o anomalias incomuns que, ~sualmente, estio usoc:iadas , a uma das


212 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

Coração

Vista lateral

A Os algarismos romanos indicam~ arcO$ farfngeos e os nUmEKos indicam as bolsas faringeas

E ncéfalo Aber1uras das bolsas taringeas

dentro da tarlnge primitiva

Local da membrana bvcotaringea

Olvort(culo laringotraqueal ~-

Local do sulco laringotraqueal

Broto lingual mediano

-...., P <im6<dio do esbfago

Broto l ingual distal

• Fig. 12.1 A, Desenho de uma vista lateral de um embrião de 4 s.e111anas de idade ilustrando a relação do aparelho farfngeo com o si stema respiratório em desenvolvimento. B. Corte sagilal esquemático da mctudc cefálica do embrião. C, Cone horizontal do embrião. ilustrando o soa·

lho da faringe. primiliva e a localização do sulco laringotraqueal.


SISTE,.... RESPIRATORIO • 213

Tubo laringolraqueal

Orilicio da lari"9" primitiva Nível do

Nfvel do corte F

oorto E

OiverUculo laringotraqueal

Faringe

EsOfago

Prega traqueoesoláglca

Primórdio do 1\Jbo larlngolraqueal

Brotos brOnquicos

Broto pulmonar

Pregas fundidas

Septo traqueoesoféglco

E

EsOfago

F

Tubo larlngotraqueal

• Fig. 12.2 Desenhos ilustrando estágios suces~ivos do desenvolvi mento do septo truqueoesofdgico durante a qullJU e a quinta "CmllJ1as. A a C. Vistas laterais da pane c.audal da faringe primitiva mosll'a.ndo o divc:rdculo laringotnqueal e a divi.slo do intestino anterior no esófago e no tubo laringotrJqueal. Da F. Cones transversais ilustr.ando a formaçAo do septo traqueoesofágico e mostrando como este divkle o intestino anterior no tubo laringotraqucale no o.Ofago.

Fe<tmen cego

Orilicio da 4.• arco tarfngeo

Suloo larlngotraqueal

B

A

FC<tmen cego

- --

da Kngua

- --

-

Raiz da llngua

Oriflclo da laringe

Cartilagens laringeas

• Fig. 12.3 Desenhos illl!rtrando estágios sucessivos do desenvolvimc:nlO da laringe. A. Qua<m semanas. B. Cinco semana•. C. Seis semanas. D. Dez semanas. O epittlio que n:veste a laringe 6 de origem endodtnnica. As cattllage.ns e "" mruculos da larinae provêm do meslnquiJrul do quano e sexto pares de arcos farfngcos. Observe que o orifício laríngeo muda de forma. de uma abertura em fonna de fenda para um orifício em forma de T. quando o mesenquima que circunda n laringe cm desenvolvimento prolifera.


214 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

Epilélio Mesoderma esplãncnioo

A

c---

En<Joderma

B

Cartilagem em desenvolvimento

-.......__ Tecido conjuntivo embrionário L uz da traquéia

Músculo liso

Tecido ~\ ___...-cc>njunlivc

Glândulas

c

Epitélio

o

a Fig. 12..4 Desenhos de cortes transversais do tubo laringotraqueal ilustrando estágios progressivos dc.H.lcscnvolvilllento da trãquéi", A. Quatro semanas. 8 , Dc:t semanas. C. Onze semana.s. Observe que o endodenna do tubo dá origem ao epitélio e às g lândulas da traquéia e que o mcsên· qui ma em torno do cubo forma o tecido conjuntivo, o músculo c a cartilagem. D, Fotomkrografia de um cone trans"ersa l da traquéia em desen· vol vimcnto com 14 se manus. (De Moore KL, Persaud TVN . Shiota K : Color Atlas of Clinit-ol Embryology. Philadelphia, WB Saunders, I 994.)

variedades de ffsrula lriiJIIeoeoofégica. As e . - e atresw resultam. provavelmente. da divisio desi&WLI do inreltioo lllltCrior no e80fago c na traqueia. Às vezes, uma rede de reci<Jo obstrui o fluxo <lo ar (atnsi<J troqu•al incompltra). Pata uma descriçlo du anomalw congeniw inoomuns datraqu6ia, ver MooJe c Penaud (1998).

DESENVOLVIMENTO DOS BRÔNQUIOS E PULMÕES O bmto pulmonar. que se desenvol veu na extremidade caudal do

tubo laringom>queal durante a quana semana (Fig. 12.28), logo se divide em duas cvaginações - os brotos brônquicos (Fig. 12.6A). Estes hrmos endodérmicos crescem lateralmente para dentro dos canais pericardjoperitoneais, o..~ primórdios das cavidade.' pleurais (Fig. 12.68). Juntamente com o mesênquima csplâncnico circundruue. os brotos brônquicos se diferenciam nos brônquios e suas ramificações dentro dos pulmões. No início da quinta semana, a conexão de cada broto brfmquico com a traquéia fica mais dilmada e fonna o primórdio do brônquio principal ou primário (Fig. 12.7). O brônquio principal embrionário direilo é um pouco maior que o esquerdo e tem uma oricnr.aç.ào mais verti-

cal. hta relação embrionária persiste no adulto; conseqüenlemenle, um corpo estranho tem maior probabilidade de entrar no brônquio principal direi lo do que no esquerdo. Os brônquios primários ou principais subd.ividcm ..se em brônquios·tronoo ou secundários (Fig. 12.6). À direita, o brônquio secundário superior supre o lobo superior do pulmão. enquallto o brônquio secundário inferior se subdivide em dois brônquios. um para o lobo médio do pulmão

direito e o ou1ro para o lobo inferior. À esquerda. os dois brônquios secundários suprem os lobos superior e inferior do pulmão. Cada brônquio secundário se ramjfica progressivamente. Os brônquios segmentares ou terciários, IO no pulmão direito e 8 ou 9 no pulmão esquerdo. começam a se fonnar na sétima semana. Quando isto ocorre. o mesênquima circundante iambém se divide. Cada brônquio segmentar, com sua massa de mesênquima circundante, é o primórdio de um segmento broncopulmonar. Pa•·a uma descrição da anatomia destes segmentos no adulto. clinicamente imponanles, ver Moore ( 1992) . Com 24 semanas, cerca de 17 ordens de ramificações já se formaram e os bronqufolos respiratórios se de.~envolveram (Fig. 12.88). Sete ordens adicionais de vias aéreas se desenvolvem após() nascimento. À medida que os brônquios se desenvol vem, placas canilaginosas também se desenvolvem do mesênquima esplâncnico circundante. A musculatura lisa brônquica c o tecido conjuntivo, bem como o tecido conjuntivo c os capilares pulmonares. também derivan1 deste mesênquima. À medida que os pulmões desenvolvem-se, adquirem uma camada de plerlra visceral a partir do mesênquima esplàncnico. Ao se expandirem. os pulrnõc.' e a.' cavidades pleurais crescem caudal mente para dentr(l do mesênquima da parede corpoml e logo se situam junto ao coração. A ca,·idade torácica do corpo é revestida p<)r uma camada de pleura parietal, derivada do mesodenna somático (Fig. 12.68). Maturação doa Pulmões

A maturação dos pulmões é dividida em quatro perfodos:


SISTEMA RESPIRATÓRIO • 215 Canal peficardioperitoneal

I

Traquéla Mesoderma

esplâncnlco Mesoderma somático

A Esófago

A

Pleura parielal

Flstula

B

B Cavidade pleural e Fig. 12.6 Esquemas mostrando o crescimento dos pulmões em de·

senvolvimento par.t. dentro do mcsênquima csplâncnico adjacente às paredes mediais dos c-anais pericardioperit.oneais (cavidades pl et~mis primordiais). O desenvolvimento das camadas da pleura também é mos-

c

trado. A, Cinco semanas. 8, Seis semanas.

PERÍODO PSEUDOGLANDULAR (5 A 17 SEMANAS)

Durante este perfodo, o pulmão em desenvolvimento assemelhase algo a uma glândula endócrina (Figs. 12.8A e 12.9A). Com 17 semanas, todos os principais elementos do pulmão já se formaram. exceto os envolvidos com as trocas gasosas. A respimção não é possfvel: portanto, os fetos que IUIScem durante este

D • Fig. 12.5 Desenhos esquemáticos ilusuando as quatro variedades prin· cil"'i<de ffstulas traquoocsofágicas. mo>tradas em ordem de freqllência. As dircçõcs possíveis do nuxo do conteúdo são indicada.• por setas. A atresia esofágica, como ilustrada em ti. está associada à ffstula craquecesofágica em mais de 85% dos casos. O abdome toma-se rapidamente distendido quando o intestino 8C enche de ar. B. Ffswla entre a craquéia e o esôfago; este tipo de anomalia con~titui cerca de 4% dos casos. Em c. o ar não pode

entrar no esôfago distal nem no estômago. D. AU'Csia do se.gmentO proxlmal do esófago. com ffstulas entre.a traquéia e ambos os segmentos, pro-

xillUIIe distal, do esôfago. Toda.~ as crianças nascidas oom ffstula traquecr esofágica têm dismotilidade esofágica e a maioria apresenta refluxo.

• Per(odo pseudoglandular • PerCodo canalicular • Período do saco terminal • Período ah•eolar Para informações wbre a regulação do crescimento normal dos pulmões e o controle hormonal da maturação pulmonar, ver Thurlbeck (1995) e Adamson ( 1997).

perfodo j'âo iucapazes de sobreviver.

PERÍODO CANALICULAR (16 A 25 SEMANAS)

Este perfodo se superpõe ao perfodo pseudoglandular porque os segmentos cefálicos dos pulmões amadurecem mais rapidamente que os caudais. Durante o período canalicular, a luz dos l>rõnquios e dos bronquíolos terminais torna-se maior, e o tecido pulmonar fica altamente vascularizado (Figs. 12.88 e 12.98). Com 24 -semanas, cada bronqufolo tenninal deu origem a dois ou mais bronqufolos resplratórlo.<J, cada um dos quais se divide em três a seis passagens tubulares - os duetos alveolares. A respiração é poss(vel, ao final do per(odo canalicular, porque alguns sacos terminais. de paredes delgadas (alvéolos primitivos). se desenvolveram na.~ extremidades dos bronqufolos res· piratórios, e o tecido pulmonar é bem vascularizado. Apesar de um feto nascido ao final deste período poder sobreviver se receber cuidados intensivos, freqUentemente morre porque seu sis-. tema respiratório e outros sistemas ainda estão relativamente imaturos.


2111 • SISTEMA RESPIRATORIO

Tf11quéla 56 dias

42 dias

A D D 35 dias

B

B

E

E •

c

A . lobo superior dlrefto 11. lobo médio Cllrefto

D . lobo superior esquerdo E. lobo Interior esquerdo

C . lobo lnte~or direito

• Fig. 12.7 Est&\gios sucessivos do desenvolvimento dos btônquios e dos pulmOcs.

DO PERiOOO DO SACO TERMINAL (24 SEMANAS AO NASCIMENTO)

Durante este período, formam-se muito mais sacos terminais (Figs. 12.8C e 12.9C), e seu epitllio se torna muito delgado. Os capilares começam a fazer saliencia dentro dos alvéolos em de· &envolvimento. O contato Intimo entre as células epiteliais e endoteliais estabelece a barreira hema toaérea, que permite a troca adequada de gases para a sobrevivência do feto se este for prematuro. Com 24 semanas, o.~ sacos terminais estão revesti dos por células epiteliais pavimentosas de origem endodénnica - as d lulas alveolares do tipo I. ou pneumócitos - atr:wés das quais ocorrem as trocas gasosas. A rede capilar prolifera rapidamente no mesênquima em tomo do.< alvéolos em desenvolvimento, e h6 o desenvolvimento ativo concomitante dos capilares linfáticos. Dispersas entre as células epiteliais pavimentos&.<. há células epiteliais secretoras arredondadas - as célula.~ alveolares do tipo U ou pneumócitos- que .vecretam o surfactante pulmonar, uma mistura complexa de fosfolipldios. O sur· ractante se forma como uma película monomolecular sobre a.< paredes interna.< dos sacos tenninois, baixando a tensão superfi. cial no interface alvéolo-ar (Whitseu, 1991 ). A maturação das células alveolares do tipo U e a produçlo do surfactante variam amplamente em fetos de diferentes idades de gestação (Cbemick e Kryger, 1990). A produção de surfactante aumenta durante os es"gios tcrmi.nais da gravidez. particularmente durante as 2 úl· ti mas semanas antes do nascimento. O surfactanto neutraliza as força.v da tensão superficial facilitando a expansão dos .raco.r terminal.• (alvéolos primitivos). ConseqUentemente, os fetos prematuros, nascidos com 24 a 26

semanas após a fertilização. podem sobreviver se receberem cuidados intensivos; entretanto. eles podem apresentar sofrimento respiratório por causa de deficllncia de surfactante. A produção de surfactante começa na 20.• semana, mas este se encontra pre· sente apenas em pequena quantiililde nos prematuros; ele somente atinge nfveis adequados ao final do período fetal. Com 26 a 28 semanas após a fenilizaçi\o, usuulrncnte o feto pesa cen:a de 1.000 g, e um número suficiente de sacos terminais e uma quantidade suficiente de surfactante estilo presentes, o que permite a sobre· vivência de um prematuro. Antes disso, usualmente os pulmões silo incapazes de permitir trocas adequadas de gases, cm pane porque a área da superffcie alveolar é iMuficieote e a vasculari7.açlo subdesenvolvida. Nilo é tanto a presença de sacos terminais delgados, ou de um epitélio alveolar primordial, mas sim o desenvolvimento de uma vascularização pulmonar adequada c uma quantidade suficiente de surfactante que são críticos para a sobrevivência dos prematuros. PERÍODO ALVEOLAR (FINAL DO PERÍODO FETAL ATÊ A INFÂNCIA)

Determinar exatamente quando o período de saco terminal acaba e o período alveolar começa depende da definição do que t chamado de alvéolo (Behrman et ai., 1996). Estruturas análogas a alvéolos estão presentes com 32 semanas de gestação. O revestimento epitelial dos sacos terminais se adelgaça, tomandose uma camada epitelial pavimentosa extremamente delgada. As células alveolares do tipo ! tomam-se tAo delgadas que os capi· lares adjacentes fazem saliência nos socos terminais (Figs. 12.80


SISTEMA RESPIRATÓRIO • 217

Saco terminal Células do tecido conjuntivo

Bronqufolo terminal

A Perfodo pseucloglandular (1-17 Hmanat)

B PO<Iodo canallculor (16-25 oO<nanaa)

Bronqufolo respiratório

Epitélio pavimentoso

Membrana alveotocapilar

Bronqufolo

Célula muscular lisa

Bronqufolo respiratório

C Perlodo de saco terminal (24 Hmanas- naaclmento)

D Parfodo alveolar (naaclmanto- 8 anos)

• Fig. 12.8 Dc~nhos CM~Ucmáticos de cottcs histológicos ilw~trando o~ estágios progressivt)S do desenvolvimento dos pulmões. Em C e D, obsel'\·e que a memhrana ai veolocapilar é delguda e que· alguns capilares fazem saliência dentro dos sacos terminais (futuros alvéolos).

e 12.90). Ao final do período fetal, os pulmôcs são capazes de respiração porque a membrana alveolocapllar (barreira de difusão respiratória, ou membrana respiratória), é suficientemente tinn pnra permitir a troca dos gases. Apesar de os pulmões não começarem a desempenhar esta função vital ::mtcs do nascimcn· to, eles têm que estar bem desenvolvidos para serem capazes de funcionar assim que a criança nasce. No início do período alvc· olar. cada bronquíolo respiratório termina em um aglomerado de sacos terminais, de paredes delgadas. sepamdos um do outro por tecido conjuntivo frouxo. Estes sacos terminais representam os l'utums duetos alveolares. A transição da dependência da placenta para as troca.~ gasosas. para a troca de gases .autónoma, requer as seguintes allcraçf>es ada~ltati\•as nos pulmões:

• Produção adequada de surfactante nos alvéolos • Transformação dos pulmões de órgãos secretores em órgãos de troca de gases • Estabelecimento das circulaçôcs pulmonar e sistêmica paralelas Para mais inforrnaç·ôes sohrc a adaptação do recém-nascido à respiração aérea, ver Behrrnan et ai. (1996). Os alvéolos matluros cartrcterfstic:os .wmente se formam depois do nuscimemo: c·en·a de 95% do.5 alvéolos se formam após o tw.w:imelllo. Antes do nascimento, os al\'éolos imaturos apare·

cem como pequenas saliências nas paredes dos bronquíolos respiratórios e dos sacos terminais (futuros duetos alveolares). Após


218 8 SIS i rM!IRCSPIRATÓAIO

0 10nquio

,._

Prll'nCJnMtBM:

A

B

_ _ _ Bronquíolo 61010 dll

•o.stJiratótiU

- --i

IJrOn(tu lolo

(piiCII'tO CUhiCtl

·-· o....

CApital EpiiÃhO

f --

c

-

I'IUOigaçado (lO a lvóOIO

o

• Fig. 12.9 h•l~tmi~rn)!mfiao,; de- cones OC pultnÕC'i. hmu:un~ cm tk"'•twnh nncnlo. A. l'crMxlo p.~t~tluflomllul:u-. h -.cnMn:t"' Ob'\Cf'"i" o as~10 ··~lanllut.u " du pulruà.tni!\IC 1!\l:í~it\ R. Pcritld•' canalu:ular. I (I ~lti.UI.I\, j\ lll/l"" brôoquiQ:I. c dos bRHli.IUK>k)'. ICHIUU.IIS l...... á olll111t'ntando. c Pcrindu\·~m._tltl'tiiJt, I H 'o('lfl:tna ... Ohscrn! ttuc· muil<.,. ":' ... "' 'IIII):Ü(Il\.'"\h c .. l ~tl ~ funnaudn nu tl'k....Cnquinm • Q'-I!C c n'l'UOd:t u .. ~,.·, •th!\ de hn)nqui<Jsc lle l"'''ltlufulc." ll'l'flllmti'. O. Período d o :-.;:u:o leuUJn:JI. 24 -.cm:ma' Oh..c.·n,c o-. ~ôl\.~)~ 1enninai' t;tln:<ttlns lwimitiHt\J e.h.'l)arC'dt'O J elgada<i que!< tk ..cm•c;l \'cr:un na" C). trc mid:tdn .._lo!'!- bronquío l o~ n:~pmt1fll j\,.;;, ( JlhCf\'t' t:nnhé m que o número de ' '3M" ~<JII~'JfnL'u' o~umtlllnu c que alp.un'\ deles

cslfl\..1 inlm1i1111CI11..: ·'''lll.'tmlm :m~ alvéolo' L.: llt l"-.·o..cnvol\'illltlltil Phi lad clphia, W U Smutdl'f:-<, )9'J-t. )

I I>L' \1 ~M,h!

Kl., Pcr,aud TV N. Shiuta K ; C<»lot J\ tlm oJ

Cliní, ·o/ l~mbry<•logy.


SISTEMA RESPIRATÓRIO • 219

o nascimento, os alvéolos primordiais crescem com a expansão dos pulmões; entretanto, a maior pane do crescimento dos pul· mões resulta do aumento do número de bronquíolos respirató· rios c alvéolos primith<os, e nilo do aumento de tamanho dos nl·

véu los. Do terceiro ao oita"o ano. mnis ou menos, o número de alvéolos imaturos continua a aumentur (Thurlbeck, 1995). Dife· I'Cntemcnte dos alvéolos maduros, os alvéolos imaturos têm o potencial de formar alvéolos adicionais. Quando aumentam de tamanho. os alvéolos primordiais tpmum-se alvéolos maduros. O desenvoh•imento dos pulmões durante os primeiros meses após o nascimento é caracterizado por um crescimento exponencial da superf!cie da barreira hcmatoaérea. Este aumen· to se dá pela multiplicação dos alvéolos pulmonares e dos capi· lares. Cerca de 50 núlhões de alvéolos, um sexto do número adulto. estilo presentes nos pulmões de uma criança recém-nas· c-ida a tcnno. r\ as radiografias de tórax, portanto. os pulmões dos rec6m ·nascidos são mais densos que ns pulmões dos adultos. Em torno dos oito anos, o complemento adulto de 300 milhi><:s de ai véolos jd cstd presente. Estudos moleculares levaram ao reconhecimento de várias substâncias reguladoras. que panicipam das intemções mesênquimo-epiteliai s e do desenvolvimento pulmonar. Por exemplo. mostrou-se que. em cxplantes de pulmão de roto manlidos em cultura, o fatnr ti~ cuscimmto elos queratirró· ciws. um membro da família dos fatore< de crescimento dos fi. broblastos, está implicado na morfog~nese pulmonar. inlluen· ciando a ramilicaçAu, a diferenciaçno do crescimento epitelial e a fonna~Gn dos padrões (Shiratori ct ai .. 1996). Ames th) lláSl: ;,neuto, ocorrem mnv(mNllns respiratório.\', que exercem força suficiente pam causar a aspiração de algum lfqui· do amniótico pelos pulmões . Estes movimentos respiratórios

fetais. que podem ser detectados pelA ultrn-sonogratia em tem· po real. não JoCão contínuos: no entnn1o, eles são essenciais oo desen,·olvimento nonnal dos pulmões. O padrão dos movimentos respiratórios fetais é amplamente usado no diagnóstico do trabalho de pano e como um indicador da sorte do feto em par· tos de prematuros. Ao nascimento. o feto se beneficia de vári,,, meses de exercícios respirAtórios (Behrman ct ai.. 1996). Os nrovimelllns uspirarúrio.\' fewi.\'. que aumentam com a aproximAçno do parto, provavelmente condicionam os múscul<>s res· pirotc\rio., . Além disso. estes movimentos estimulam o desenvol· vimento dos pu lmões, poss ivelmente criando um gradiente d e pressão entre os pulmões e o Uquido nmniótico. Ao~ra,fcimtnto,

os pulmõeJ· e~tao c:h tin.r. até cerca ckz

m~lll·

dt. d' lfq11ído derivado da ca,·idadc amniótica. dos pulmões e da~ glândula.• da traquéia. A aeroção dos pulmões ao nascimen·

to resullól mais da rápida substituição do lfquido intra-alveolar por nr do que da inllação do órgão vn:z.io, colabado. O líquidn nos pulmões é eliminado por três vias: • Pela boca e nariz. por camm dn pressão sobre o tórax durnntc o parto

• Pelos capilares pulmonares • Pelos \o'ilsos linfáticos e nrtérios e veias pulmonares

O líquido dootro dot pulmOea 6 um elllmulo ÍJDp011Mlte Jlll'll o doaenvolvÍIIIallo pu!._. Quoado o o1Jaoic11iau1io (._ "'~ de lnluflcieme de liquido mml<!deo) 6 pve e crtlnico, por CIUP do - d o lfquldolllll1iótlco, por exemplo, o de...,wlvipulmooar 6 rctatdldo e resulta em arave hípoplasia puiiDOIW (CI*n•ID.. 1994).

Pulmllea fi'eecoo,lllllú», ~~tmpre COIII&n wn pouco de ..-; """""'"l'tG -·tecido~'~'"'-" removido deltelplbnOes o.-........ Um puiDIIo doenee. JIIIICI"""'"*' ebeio de líq11ido, pode alo "*-· 1!. de lipificado ID6dico-lepl o r..., de oo pubnOes de wn Dili.-. to saem firmoseofuadomacp-'ocolocadooem .... pooquecoet&n Uquído, e oio • ·

A slncbome do sofrimento mpirlldl'io (RDS) ofeta......, de 2~ du crillftÇU recáll-uscidM vlvu, ou pre-llo IIIIIÍtl _ , . . __

Eawcrianças....-- uma mpinçlocunae labcriooaqolfiÓI o nuclmenro A slndrome do sofrimento respinoório tamltán ~ eonbeclda como d«<tçrJ t/4 ......,_ hiG/úttJ (HND). qooe :lo.. de todos u doeaçu - . is resultan da HMD ou de compti~ (Verma, 1995; Bebnnln ct ai., 1996). À M/kllncía lk ~ tl> """"'~ t/Q llDS"" t/Q HftiD. Os p1lm0elllo lllbinftlltloo, e oo~Mob OJI • llllllllqal· do da alto.,.,..., pro•lco, que • ....,._AI· aJúttJ ou vítrea. Al:redilll-10 que eota membnna dariw do uma com· blaaçlo da ....,.....,.. na clrcur.çlo o do opi1161io puiDollrleudo. Pai lllJ8rldo que a cujUfa pmiMpda , _ . produlr alloraçGellnevenlv•- c61uiM ai*"- do tipo O, IOIMDilouiec:tii'IIOSde JModaàMfaH poro

e.w-.

..-cc.-

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as I!Dciaoudeftcill:eiadl_,.,•u emairr;•pee-•e• "'"""(l'oti ct ai., 1~. Nem toc1oe oo faiOoes do""*'- e os borlneaiolque<OIIIJ'OIMD a ~Iode_,.._ furuD ideadfi. C8dol (Ballanl, 1989), produçlo de swfaclantc.

ulnod11d um eod111'dador p;t 1 da

01-comJ/~1..-fJI......tii«Wrti O •mnootv'-'rlo ptdmontlr fttal • ti p~ M ~- Blle

ecblldo levou 10 uso clfnico rotlnclro do conicooteróidee {belamcla· ...,.a) poraapm~•IIÇIIo t/Q RDS. AWm dluo,- cUaicot com llllf· fa.:llllte OJIÓieiiO (....,.. dt repoolçlo de llllfwtn..) eet1o em prop e em IDVi1ol centroe.

••o

:>lo feto próximo ao tenno, '" vasos linfáticos pulmonares são relativamente maiores e mais numerosos que no adulto. O nuxo da linra é rápido durante as primeiras hor:~s após o pano. di mi· nu indo n seguir. Três fatore.• .<ão lmpor1lmtn pora o tksenvol· 11imtnlfJ mmnal dr>s pulmões (Goldstein. 1994):

• Espnço torácico adequado puru o crescimento pulmonar • Movimentos respiratórios f'e tuis • Volume adequado de lfquido nmniótico

A efuslo pleural (liquido na cavidlde pleural) pode ser detectada ultra·sonograficamente (Ooldsteln. 199<4). O quJiot6rax- a.:~mu·


220 • SISTEMA RESPIRATÓRIO

lo de quilo (lillfa e aorduta trigllcetl<lica) na cavidade pleural- 6 a causa isolada mais freqllenre de,efuslo pleural que JeSUita em $()frimento respiratório. Nos C&$05 81'1Yel, a efusio pleural faz com que os pulmões colabcm(Fig. 12.10). O liquido da cavidade pleural do feto pode ser drenado por meio de um caterer para permitir a melhor expando e o crescimenro pulmonu. O cateter drena o líquido da cavidade pleural para o saco amniótico.

Bm c:mnças com b6mia diafnoplática cooa!nita (CDH; ver Cap. 10), o pulmio t incapaz de se desenvolver nonnaimente porque t comprimido pelas vfsceru abdomlnals anormalmente posicionadas. A. hipnplasia pulmonar é C'IJ'ICterizada por uma reduçlo -ntuada do volume do pulmilo (Lee et ai., 1996). Em sua maion., as crianças com CDH m~em de iDSUiiélencla pulmooar, mesmo recebendo os melhores cuidados pós-natai1, porque seus pulmôes slo derruosiadamente hipoplásicos para suportar a vida e~<tra-uterina (Harrison, 1991).

RESUMO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sislema respiratório inferior começa a se desenvolver em Iorno da metade da quarta semana a panir do sulco laringotraqueal. no soalho da faringe primitiva. O sulco se aprofunda para produzir um divertículo Jaringotrqqueal. que logo é separado do intestino anlerior por pregas lraqueoesofágicas, que se fundem formando o septo traqueoesofágico. Es1e septo leva à formação do esôfago e do tubo laringotraqueal. O endoderma do tubo la-

• Fig. 12.10 Imagem 1.1lcru-sonográfic:' de um feto (24 se111anas de gestação} com grandes efusões pleurais bilaterais. O pulmão esquerdo, colabado (seta). está claramente delimiLado pela efusão pleural esquerda. maior. Este feto tinha edema grave da parte superior do corpo, e necessitou [fatamento intra-uterino realizado pela inserção de um shwu plcuroamni6tico para poder chegar a tenno em boas condições. (Cortesia do Dr. CR Harman~ Dcpanmcnt of Obstetrics. Gynecology and Reproductive Sciences, Women ' s Hospital and Univcrsity of Manitoba. Winnipcg. Manitobn. Canadá.)

rin!IOtraqueal dá origem ao epitélio dos órgãos respiralórios inferiores e às glândulas traqueobrônquicas. O mesênquima es· plãncnict.>. que circunda o lubo laringo1raqueal, forma o tecido conjuntivo, a cartilagem, os mtlsculos e os vasos sangüíneos e linfáticos destes órgãos. O mesênquima dos arcos faríngeos contribui para a formação da epigl01e e do tecido conjunlivo da laringe. Os truísculos lan'ngeos derivam do mesênquima dos arcos faringeos caudais. As cartilagens da /(lringe derivam das barras canilaginosas do quarto e sexto pares de arcos faríngeos, que se originam das d· lulas da crista neural (ver Quadro li . I). Durante a quana semana, o tubo laringotraqueaJ forma um broto pulmonar na sua extremidade dislal, que se divide em dois brotos brônquicos durante a pane inicial da quinta semana. Cada broto brônqulco cresce, formando o br(}nquio principal ou pri· mário, e cada brônquio primário dá origem a dois novos brotos brônquicos. que se desenvolvem em brônlJtúos secundários. O brônquio secundário inferior direi lo logo se divide em dois brôn· quios. Os brônquios secundários suprem os lobos dos pulmões em desenvolvimento. Cada brônquio secundário sofre ramificações progressivas. formando os bríJnquios segme11tares. Cada brônquio segmenlar, com seu mesênquima circundante, é o primórdio de um segmenttJ broncopulmonar. A ramificação continua a1é que cerca de 17 ordens de ramos lenham se formado. Vias aérea.s adicionais formam-se após o nascimenlo, a1é que estejam presentes cerca de 24 ordens de ramos. O desenvolvimcnlo pulmonar é di\•idido em quatro períodos. Durante o período pseudoglmufular (5 a 17 semanas). formam· se os brônquios e os bronquíolos terminais. Duranle o período cmUJiicular (16 a 25 semanas), a luz dos brônquios e dos bronquíolos lerminais aumenla, desenvolvem-se os bronquíolos respiralórios e os duelos alveotares. e o tecido pulmonar 1orna-se ai lamente vascuiarizado. Duranle o perÍf)(/o de .mm tenni11al (24 semanas ao nascimento), os duetos alveolares dão origem aos sacos terminais (alvéolos primitivos). Os sacos tenninais são, iniciahnenle, revestidos por um epitélio cúbico, que começa a se adelgaçar tornando-se epitélfo pavimemoso em torno de 26 semanas. Nesla época, redes capilares já pnllifcraram próximo ao epilélio alveolar e, usualmente, os pulmões estão suficienlememe desenvolvid<lS, permitindo a sobrevivência do feio se este for prematuro. O perfodo alveolar. o eslágio final do dcscnvol· vimento pulmonar, ocorre do final do período felal até cerca dos 8 anos de idade. à medida que os pulmões amadurecem. O número de bronqufolos rcspimtórios e de alvéolos primitivos au· menta. O sistema respiratório se desenvolve de modo a ser capa' de funcionar imediatamente ao nascimento. Para serem capazes da respiração. os pulmões lêm que adquirir uma membra11a alveolocapilar que seja suficientemcnle delgada, e uma quanlidade adequada de surfactante tem que estar presenle. Uma deficiência de surfaclante parece ser responsável pela incapacidade dos aivéo· los primordiais em se mamerem abcnos, re_suilando na sfndro· me tio J'Ofrimento respirat6n'o. O crescimento dos pulmões após o nascimento resulla sobretudo de um aumenlo do número de bronquíolos respiratórios e de alvéolos. Novos alvéolos se formam pelo menos durame 8 anos após o nascimento. As grandes anomalias congênilas do sislema respiralório inferior são incomuns, cxceto ajfstula traqueoeso.fágica. que usualmente está associada à atresia eso.fágica. Es1as anomali· as resultam da divisão defeituosa do intestino anterior na formação do esófago e da lraquéia. durante a quana e a quinta se· manas.


SISTEMA RESPIRATÓRIO • 221

Reco.._-·

UDO jomal,., llti&oiObre a ~/ttftll. 0 ,..., ...... - d e PMN"'? 2. Oqudque eoàmula o .............,.a OAo.,.. a ...po.quaoI.

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"pooJMda_...,..... . ,..,..,.., inDI

IIIOITeUceocade 721ooru lpdloar aaecldo poo- cauta da~ do IID~ m plftll6rlo. O que"""' a .., illo7 Qual o oucro nome deata ~?Sua ...... f pM!Ica ou lliilblenl&l? 4. Uma crlaoça owcida 22eemanu ~ • tcrtilizaçlo pode oobrcv:lver'l

3. O bebldemlaloa

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Sistema Digestivo

13 Intestino Anterior Desenvolvimento do Baço Intestino Médio Intestino Posterior Resumo do Sistema Digestivo Questões de Orientação Clínica

222


SISTEMA DIGESTIVO 8 223

• :-lo início da quarta semana, o intestino primitivo (primor· dia!) CMá fechado. na ''Ua extremidade cefálica. pela m~mbrartll bucofatfngea (ver Fig. 11.1) e. na sua extremidade caudal. pela ~Mmbrana cloacal (Fig. 13.18). O intestino primitivo se formo durante a quana semana. quando a• prega' cefálica. caudal e late· rais incorporam a parte dorsal do saco vitelino dentro do ernbri3o (ver Cap. 6). O endnde111Ul do intestino primitivo dá origem~ maior pane do epitélio e das glândulas do trato digestivo. O epitélio nas extremidades cefálica e caudal do trato deriva dn ectoderma do estomodeu (bocn primiLiva) c do prOCI()deu (fosseta tmal). rcs· pccdvnmcntc (Fig. 13. I A e 8). O tecido muscular. o tecido con· juntivu c tlS nutras cmnndas da parede do trato digestivo dcrivum dn mesodermu espH1ncnico, que circunda o intcNLino primitivo. Pum fins descri ti vosf o intestino primitivo é dividido em três par~ tes: intestino anterior. intestino médio e intestino posterior.

esôfago pelo septo traqu~f4gloo está descrilll no Cap. 12. Inicialmente. oesôfago é curto mu.< se alonga mpidame.nte, sobre· tudo pelo crescimento c descida docornçllo e dos pulmões. O esôfago atinge seu comprimento relativo final na sétima semana. Seu epitélio e sua' glândulas derivan• do endoderma. O epitélio proli· fera e oblitera, parcial ou completamente. a luz; no entanto. a recanalização do esôfago ocorre normahnente ao final do período embrionário. O músculo estriado. que constitui a camada museu· lar externa do terço superior do esõfugo. deriva do mesênquima dos arcos faríngeos caudais. O músculo liso, sobretudo no terço infcrinrdoesôt~•go. se desenvolve a par1irdo mcsênquima esplâncnico circundanle. Ambos <>s tipns de mllsculo twltl inérvados por rnmos do nervo vago (NC X ), que suprem os arcos faríngeos cau· dais (ver Quadro 11.1 ).

INTESTINO ANTERIOR ~derivados do intes:tino anterior são:

• A fiuing~ primitiva e seu s derivado~ (cavidade oral, faringe. Hngua, tonsila,, glândulas salivares e si>tema res· piratório superior), que são discutidos no Cap. li • O .<i.ltmUJ rt'SfJÍratóri.o inferior (descri tu nu Cap. I2) • O l'St,fa8o l' u eslômag() • O dum/ell(J, proximal à abertura do dueto biliar • O .flgado, fi at>nrellto biliar (duetos hepáticos, vcsfcula biliar c dueto biliar) e o púnaells

Todos esses derivados do intestino anterior. t~xceln n fari nge. o trmo respiratórin e a maior parte do esôfago. são supridos pela urtéria celft~ca, a artéria do intestino anterior (Fig. 13. 18).

coM...,

O bloqueio elo ocone com uma IDcidhcia de I em 3.000 a 4.500 navimeaiOS vi- (Herblt. 1996). Cela de -lcrÇO das crianças úc!W• auce ~te. A lllnllia elo esM...,erú auoc:iado l lltol k tr... IIIIF'MIIt a em tllaÍJ de.,,. dos çUOS (ver Fig. lU). ElapocleC>CClnel'eotnoumo anomalia iWado, mos isto 6 menos comum. A lb'Ooia do ea6faao resulUI de um desvio do s~pto lriJIIU~~•ofdflco em dlreçlo pooterior (ver Fig. 12.2); disto resul&a que a separaçio do eoMaao do wbo.lorinaotraqueal fica in·

completa. A attesia esof-'3ica i101ada pode estar a11oeilda a ou· traa anomalias conpital, como 1 otrtda artOrntal e a anomalias do siatema urogenital. Neates cuoa. a aueaia resulta da falta tk ncDIUIIiuaç4<> do ••~ftJfo dunnte 1 oitava aemana do dcaenvolvi· mento. Acredita-re que a cau11 delta patada do deteovolvimeDto

seja o aescimeDIO cterel- de c1lhtlu eododé!nnicu (Hetbst. 1996). Um feto COIIIIIII'IIIia elo o • iaetplll de ....,ur fluido amrú6tico~ coueqiE>nlfF 111, ale nlo pode chepr 10 iMelâ'80 ..... -lbforvàcloe llMlfeaiclo. ....... da pliCO III, ..... O............

oe«..

Desenvolvimento do Esófago O esôfago se desenvolve do intestino anterior imediammente cau· daJ à faringe primitiva (Fig. I 3. 18). A separação da trJquéia do

cer.ode..tesen_,.,,....,...,.... _ , ,• • '

11,o~CC~-

FaMngo

Fosseta ótica

lnles11no médio

/~~~~~~~gáslrica e

Sep1o transverso

_ Anéria celiaca Saco vitelino

- -1--

Primórdio do fígado

Mtlrla mesenléric8

._no, do

tntestinomé<io Membrana

cloacal

A

B

CloQCCI

lntitotlrlo posterior

• Fig . 13 .1 A, VifOta hueral de.um embrião de 4 sc:manu mostntndo a rclaçlo do inlestino primitivo c..'Q m o saco vitelino. H. De.,enho de um cone mediunu de um embrião mostrando o sistema d.igestivo c seu suprimento sangtifneo. O intestino primitivo é um tubo longo que se estende por todo o COinJ)rimenlo do embrião. Seus vasos sangUíneos derivam dos vosus que irrigam o s.aco vitelino.


224

a

SISTEMA DIGESTIVO

mulo de wna qua~~lldade exceuiva de fluido 1,111niótico. As crian· çu recân·DUCidu com lúelia eaof'&lca usualmente porecem aaudiveis, e IIUU primeiros de&latiç6es slo IIOI'IlWs. De repente, o u. quido rdlui pelo uriz e pela boca. e OCOift ~ rwspirfiiÕ. ri<>. A i"'f(*ibill&odo elo paoaar um . -pelo ..Vqo III o at~mqo sqen fortemente otaa atreaia esof'&lca. Um exame l1ldio8ntlco domoollra • -ua. IDOitnodo a imaaem cbo aoncbo naqútdca tetlcbo na bolsa eaof'aica proximal. A reparaçlo cinlrlica cbo alnllia do e.ôfqo alllalmente tem taxaa de aobrevivbcia de mala de 8SCJI..

MESENTÉAIOS DO EST0MAGO O estômago fica suspenso da parede dorsal da cavidade abdominal por um mesentério dcmaJ - o ~o dorsal (Fig. 13.311). Originalmente. este mesentério fica no plano mediano, ma~ desJo. ca-se para a esquerda. durnnte a ro~ do estômago e a formaçoo da bolsa omental. ou do pequeno saco do peritôrúo (Fig. 13.3A a C).

Um mesentério ventrdl, ou mesogáslrio ventral, prende o estômago e o duodeno ao figado e à parede abdominal ventral (Fig. 13.2C). A Bolse Omentel (Pequeno Seco Peritoneal)

O _ . . . _ cbo lU& doa«., podeealllirem qowlqoler replo, ma - •' -ocute no- ~dlltü. queriOb a fcwma de uma rede. quer como um 1oa10 ..,_.,to do es6fqo com uma luz fiUfotme. A esteiiOie aofAaiea .-.~ta cbo recanalizaçlo incomple&a do es6fqo, clunnte a olrava aamana do deMftvolvlmeato, mas pode reaulw de uma falta de deaeavolvimonto doa vuoa -atlfDeo$ eaofAclcos ..... aferada. Bm c:oaaeqOeDcla. • Olrofia elo um ....,.._ cbo parede do ..eca,o.

........._le

Desenvolvimento do Estômago

No início, a parte distal do intestino anterior é uma simples estrutura tubular (Fig. 13.18). Em tomo da metade da quana semana, uma discreta dilatação indica o sitio do futuro estômago. Inicialmente, ele aparece como uma dilatação fusiforme da parte caudal do intestino anterior, orientada no plano mediano (Figs. 13.1 e 13.28). Este primórdio logo cresce e alarga-se ventrolateralmente. Durante as 2 semanas seguintes, a borda dorsal do estômago cresce mais rapidamente que a borda ventral; isto demarca a grande curvatura do estômago (Fig. 13.20, F e G).

No mesênquima, que forma o espesso mesogástrio dorsal, formam-se fendas (cavidades) isoladas (Fig. 13.3A e 8). As fendas logo coalescem, formando uma cavidade ~nica - a bolsa omental, ou pequeno saco peritoneal (Figs. 13.2F e G e 13.3C e D). Aerediu.-se que a rotação do estômago tracione o mesogá.~lrio dorsal para a esquerda, aumentando, deste modo. a bolsa, um amplo recesso da cavidade peritoneal. A bolsa omental se expande transversal e ccfalicalmente e logo se situa entre o estômago e a parede abdominal posterior. a~ta bolsa, em forma de saco, facilita os movimentos do estômago. A parte superior da bolsa omeolal fica isolada, quando o diafragma se desenvolve. formando um espaço fechado- a bolsa i'l[rocardfaca. Quando esta bolsa persiste, usualmente ela se silua medialmente à ba.~e do pulrniio direilo. A porção inferior da pane superior da bolsa omental persiste como o recesso superior da bolsa omental (Moore, 1992). Quando o estômago cresce, a bolsa omenlal se expande e adquire um recesso Inferior da bolsa omenlal, situado entre as camadas do mesogáslrio dorsal alongado - o grande omento (do lar_ "pele gordurosa"). Esta membm.na de quatro camadas pende do intestino em desenvolvimento (Fig. 13.3G a J). O recesso inferior desaparece com a fusão das camadas do grande omento (ver Fig. 13. 1SF). A bolsa omental se comunica com a pane principal da cavidade peritoneal por ullllt pequenaabertura-oforimenomenlai (Figs. I3.2DeFe 13.3E e F). No adulto, este forilmen está locali7.8do posteriormente 1 borda livre do pequeno omento (Moore, 1992).

ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO

Ao crescer e adquirir a forma adulta, o estômago faz um movimento lento de rotação de 90" no sentido horário, em tomo de seu eixo longitudinal. Os efeitos da rotação sobre o estômago são os seguintes (Fig1. 13.2 e 13.311 a 1): • A borda ventral (pequena curvatura) se desloca para a direita, e a borda dorsal (grande curvatura) se desloca para a esquerda. • O lado esquerdo original se toma a superfície ventral, e o lado direito original se toma a superfície dorsal. • Antes da rotação, as extremidades cefálica e caudal do estômago se situam no plano mediano (Fig. 13.28). Durante a rotação e crescimento, a região cefálica do estômago se desloca para a esquerda e um pouco para oaixo, e a região caudal se desloca para a direita e um pouco para cima. • Após a rotação, o estômago assume sua posição final, com seu eixo mais longo quase transversal ao eixo longitudinal do corpo (Fig. 13.2E). A rotação e o crescimento do estômago explicam por que o nervo vago esquerdo supre a parede anterior do estômago adulto e o nervo vago direito inerva a parede posterior.

Aa anonra1iaa do estllctla&O slo ÍDODIIIIIDa, exceao • -pilc5rica hlperuóru:a (WyUie, 1996). Eall anomalia lfeta 1 em eacbo 1~ ,. dm-nucldos do eexo muculino e I em elida 7~ do ...o femlnl· no. Aa criaoçu com - anormalidade 1!111 um ICeiiiUado MJ w u mnta••••M. •replodo....,IOidloraldoeattonlal"(fia.l3.4~

O. mdaculooc:in:oalanoo, em -..-ao... -'rnlooloQaàdiaala cbo replo püclrlc:a slo bipertn)fiadoa. . . . . . . .,... , . , _ ( • , . , _) do .-lpil6riaJe oblaliÇio l

pau•••

cbocomida.C~oeot&naao- · - - dililendido e a criança expele oc:onle1ldo do .......... com l'olça consldeoivel (....._ - , ...,,..). O alivio c1nq1co cbo obatruçlo pilóric:a 6 o trata- uau.l. A CIUil ela 111111110 pll6rica ooq~to~. ta 6 dcK(II!+-Vcida. mas a alta iocideacà da .:ndi•, em ambol 01 illfaatet ele afiiWJOI mooozi~ • tas e o •YolvimcaM de C.. reo acMtJcoa. A benaça multifatoritl cloale cllmlobio 6 pouh.t (WyiUe, 1996). Para uma diiCUIIslo IObn a horeclltariect. cbonoee p116rica coqenlta, ver'Jbompaoa ec ai. (1991).


SISTEMA DIGESTIVO

a

225

f81'1ngo (parte oolálica dO onteslino anlerio<l Tronco cellaoo

...._ _,.S.IpiO transverso

Arcos aórtlcos

.;i:l~oç:- Mo<lula

'

Encéfalo

espinhal

An<jrla mesefltérica inferior

Cloaca (parte caudal do intestino posterior)

A

Eo~

B

dorsal

c PO.ncroas PDrodo posterior do

abdome

aotsa dO omento {érea indicada pota linha tracejada•

o

E

' G•rancle omento Grande omento

Aorta. dorsal

•• ..

Nlvel do corte à dlre•ta

EstOmogo

Bolso. do omonto (fJtlqu.eno saco)

Forâmen do

omeniO _ . P atede

F

G G<ande omento

EStOmago

Plano dO CO<Ie â di<eila

abdome

G<alld<lomonoo

• Fig. 13.2 Dc.;enhos ilustrando o dcsem·otvimento e n rotaç:lo do l!!olilrnagc·t c a fonn:lÇ-ào da bolsa do omcnto (poqucrlO!-ll(.~) e do g.rJndc omento. A. De..~;cnh o de um ..:one n1ediano de um embrião de 28 din)!.. B. Vista Untcm-laleta1 de um embrião d~; 28 dia~. C. Embrião com cerca de 35 dias. D. Embrião com cerca de 40 dias. E. Embrião em lOI'nO de 4~ d ins. P, V i'\ta lateral do es:lômago e.do grarldc rmlcnlu de um embrião com cerca de 52 di me O CHI'lC crulll\\'c~al mostra o forâmcn e. a bolsn do omcnto, (i. (\u1 ~ ~agi la I mostrando :t bolsa do omcntn c o gr:1ndc omcnto.


226 • SISTEMA DIGESTIVO

Aacesso supari(H

bOlsa do omooto

_ ..--..--' "''"' dorsal

__ ''orla dorsal Mesogãstrio dorsal

' \Nivel do

do

001'100

corte 6

c

B

o Parede dorsal do àbdomo

Patede dorsal do atxtome

\ Aorn>

Con1orno da doomenlo

Forãmen omonm.l (entrada da bolsa do orne:110)

..

· : •.

Sotsa do 'omento

I

I /

/~ ~

~

\Nivet do corte F

Estômago

Piano do oone G

F

AQna dorsal -

G

-.--""1-•

..

-

Artéria gástrica ~

Ar1éria gãsaica

\

Estõmago~~J~ ! I

) ·

1,,' G<Mde

I

) .

'

t

I

-/ -

ome"Z/f!Lír '

Plano do

oortc J

Recesso inferior da bOlSa do omonto

~ Ji 'C/

I

Bolsa do omanto

J

H Grande omento

• Fig. 13.3 Oe;;enhos iluSt(~HHto o desenvolvimento do c:stô111ago c seus lllCSc.ntérios c a fo rma~:flo da bolsa dv vrncnlv (pé<.IUérU.Il:>m.:o). A , Cinco se.nana,:.. /J, Cone m.tnsve.rsnl mostrando as fendas do tn(~sog:htrio dvr~a l . C. Est(lgio subseqUe-nte à t::O<"~ I e-scêncioi das fendas pata fonnat a bolsa do on1cnto. D. Cone tmnsversal mostrandu o ~•specto itliciaJ da holsa do ome.mo. E. O mesentério dorsal se alongou c a bolsa do omcnto fkou maior. F e G. CorLeS tr.ul$\'CI:'i;al e sagital. l'f!;J)C!C(ivameme. mostrando o nlongmncnto do 1ncsogástrio don;al c a cxpansüo <.la bolsit do omcnlo. /1, Sei"> ~en1ana~, mostnuldo o grande o1ncnto c a cxpansf1o da bolsa do omcnlO. f ..; J. Cortel:i lra no;ve r~a l e ~agitu l , respectivanlente, IH05iUando o

recesso infe rior da bolsa c o forâmcn dv o m~nto .


SISTEMA DIGESTIVO • 227

• Fig . 13.4 A. Uhrn-..rul ognun!l abdominal n:msvcr~al dcmon!tU'ando que n ~s pe~S UI'A da parede muM:ular J)i lórica ~ rnnior que 4 mm (distância

cnl rc as çrutcs). n. lmiigen'l horizor'IIOI d e n'l(m ~u·n n c.Jv C.JUC o comprimemo do canai J>ilórico é mllior c.tue 14 rnm (a cspcssu1'a da parede está delimiutdn cuu·c u:. c ru~..cs) c m uma criança com estenme pi lóricn hiJ>C11rófica. ( De Wyl lic R: Pyloric stenosis nnd olhl.!r con~c: nita l anomalies of the

SlOIIlaCh. l n BciU'ItllUl iH!. Klicgman Rtt.·t . Arvin Al\<1 (l!ds): Nel.wm

1'11Hhook

ofP('diotrk:;, IS'" cd. Philadclphi a.

wn Sounders,

1996.)

Desenvolvimento do Duodeno

duodeno resullame da >acuoh13çlo dcfehuosn (F1g. 13.6E,I. A

Nu lnrtío da quarta semana. o duodeno começa a Oc'cnvoi \'Cr sc a panir dn porçllo caudal do inlestino anterior. da P"nc ccr:\. li<:a do mtc,llno rnéd10 e do mesênquima esplâncnico n\.Sociado

a<eencleme (qu:uta) do duod..-no. l'or "''"'" ,..,..,. oclll>lo. o toolcú·

a e>ta~ pane' cndodénnicas do imeslino primill\ o (hg. 13.5A). A junçiio dax dun• panes do duodeno ocorre imediatameme d,,. lal ~origem do duelo biliar (duelo biliar comum). O duodeno cm de!'!.envolvimcnlo crc\Ce rapidamente, fonnando um11 alça. em fonna dc C, que se projela ventralmenle (Fig. 13.58 a 0). Quando o c,l(}mago faz o movimen1o de r01ação. a alça duodenal gim I""~' a dircil.a c situo-se rco-opc.rilonealmente (ex1crm1 ao pcritônio). Por ol'igi nar·se do in1c~ti no nntc.1·ior e do intestino médio, o duodeno é supl'iclo por rnmns <ht artéria celfnca e da artéria mesenléricu supt;.... l'ior, que i1·rigmn c.~oows pnrles do intestino primjtivo (Fig. 13. 1). Durante ~~ quinlll c n sexta semanas. a luz do duodeno tm·m1-~ooc

progressi\·nmcntc menor e é obliterada. tcmporuriamcmc, pela prol ife ruç!lo da~ cél ul as cpitc liais. Norma lmen te, cstos se vocuoli<am por cuu'a da regeneração elas célul"s epilelinis: nor· mahncmc. c' la v"cuoliznção le••a à recanaliznç~o do duodeno. ao final dopcriodoembrionário(Fig. 13.6CeD). Neqaépoca. a maior pane do mc><!llléno 'cnlr:ll do duodeno já desllpllrcceu.

A oclu:-no p:u'Cinl dn lu:t do duodeno -

13.6.4)

o cMcno~ duodcnnl (Fig.

é u:,uahncnte C:lliSndn pelo (~cil n a l i t a~olu iuc"mplccnllu

mnioriad.ls ~en\(>h~ :11>.1rtc horitont.l (tcrccira) e/ooa porte do do estOroago (u.uabt>enl< n'<ncndo boi<I e fn:qol<1lltmenoe e.pelido.

A oclusão completa d~• luz do dur.dc uu - n utrcsin !.luodcnnl (Fig. 13.68) - uno é comum. De 20 a J()% da~ crhmçu~ nr<undtts lê.rn a

dnd•'Ome de Oowil, e 20% :1dicionnis sOo J>rcm,•lum!il•(Wyllie, l996). l!m cerca de 20% elos Ca)Q$. 0 duttO bil i:1r pcncm1110 duodeno ime• dinttunente dbtuJ l nbcrturn da ampola hcpa10pi.111CI'C~h i ca (Moore. 1992). Oumnte o deseovolvi.LUcnto do <luo<lcno. o lu.t é completamente oclu(da pelas células epuelmh.. Qu.ando n!\o ocorre a nova for.. Ul"'ifio da luz (Fig. 13.60). Ulll CUrtO M:atneRIO dO duncJeOO Ó OCiuído O •&· 13.6F2). A io'"'tiJ!•çiio <k fomn, ..s com ~trt.sio <illodtlfal fumlllal .sugere uma herança Mll(b&ÔnliCR roces.sJ\ a. A maior pane d"" a~re<ías to\"Oh"C as !l""es <bttndcnle (sellunda) e honzonCII (w · cetm) do duodeno e..U localuada d1S1almeme Aabenun1 do dueto blhat.

Em recé:m...oasCJ.dos com atresia duod~nal , os \IÕinitos começ.am J)()UeaS horas ap6so nascimento. O \'Ômiloqw~ sempre contém bilc: rrcqüentemente, a dist(mlio do cpigdJtt {() ll pane ceotra,l superi01'do abdome- resulta de o est01n,1gO c a p~u,e )Uperiordo duodeuo cstnre•u cx.cessiv::uncntc cheio'\. A O ll'e~ia duodenal pode OCOITC.I' oon'o unw anomalia lsoltldU. JH(tS, fn-qOenlcllleille, .. OUIJ'fls anoronli:a~ congênitas graves, como a srndi'OIUC de Oown, p!tnc..-e.lls anuhw,


I 228 • SISTEIAA DIGESTIVO

Mesentério ventral

Aor1a doraal

Cavidade peritoneal

Mesentério dorsal

hopállco

anlorlor}

'1---

lnlestlno

Duod<lno

B Vesfcula biliar

tntest•no m&dlo

Diafragma

Intestino

antonor

Estômago

Eatónwogo

Broto

Duc1o cfstlco

c

D

• Fig. 13.5 l>c~oC:nho.i ilu5trando estágios progrcssÍ\"OS do tk o..envol\·imcruo do duodeoo. fígado. pãncrra.ç e da1o viu( bilia~ cxtm-hcpátic'd~ .•Quntro M:mana,.. 8 e C. Cinco semanas. D. Seis semana..'- O pancrewt )C desem-olve dos brotos dorsal c \'Cntr:al. que se fundern pata fon nar pãnC'~'- Obscnc que: u cntrudu do d uetO biliar n o duodeno dc.JIOCU-3!C ~mdativumcntc de sua JM)!!o-tçâU inicial pnra unta pMiçOO postenor. ts· explica por que, no adulto. o dueto biliar passa posteriormente uu duodeno c à cabéçá 00 pâncre.a s.


SISTEMA DIGESTIVO • 229

Duodeno d ilatado

Estômago

B VacúolOS (cavidades)

Nivel do

Nfvel do

-~

oor1e o, • • •

Luz n_o,mal

corte o~·· ·

-~

Normal

o Tampão epitelial

Formação Insuficiente de vacUolos (cavidades)

Parede ôo

Luz estreita

duOd&oo

Nfvel do

--~

corte C, • •

c

Nfllél do

Nfvel do

corte E,···

corte E3 ... •

E

Ausência de formação de vacúolos (cavidades)

Nfvel do oorte F3 Sem recanalização

F

F1

Septo transversal

-~

Atreala

Fa

a Fig. 13.6 Esquemas ilustrnndo a base embriológica dos dois tipos co111uns de obstrução imesrinal congênita. i\ , Esrenose duodenal. B, Atresia duodenal. C a F. Cortes longitudinais e transversais esquemáticos do duodeno mostmndo (I) a recanalização nonnal (Da D,1), (2) a estenose (E a E t) c a acres ia (F a F.,). A maior parte das atresias duodenais ocorre na parte descendente (segunda) C· na parte horizontal (ccrceira) do duodeno.

anormalidades cardiovuculares e-anomalias IIICICt'etail, wociadas a ela. Tamb6m ocorre pollldtimaloJIOCqiiO a~ duodenal impede a âorçlo normal do Ouido 1!1111idljgopelo IDtestiDO. 0 di11· nó•tico da atresia duodenal 6 suprido pelo ''ainal da bolha dupla" tas radiografias simples, ou nu ~· ullta· IODOII'dftcas (Fig. 13.7). O aspecto da bolha dupla 6 causado pela ~ do eiiiGmago e duodeno proximal pela pn!oença de PJel·

Desenvolvimento do Fígado e do Aparelho Biliar O ffgado, a vesfcula biliar e o sistema de duetos biliares surgem d e uma evaginação ventral da parte caudal do intestino anterior, no início da quarta semana (Figs. 13.5A e 13.8A). O divertlculo hepático (<> broto do ligado) penctrd n<> scpt\1 tr.msverso (Fig. 13.88), urna massa de rnesodcrma esplãncnico situada entre o coração em de!lenvolvimento e o inte~~tino médio. O septo tmns·


• Fig . 13. 7 1nml;CI1:< por ultra·!\ono~r;;líia de um feto t..k JJ Jo>-.!llHIIHl.i de ~c,l:t\t)o ~l i ~'>emanas ~t pó:.. ~~ fcniiWl\'â()llll<'hltun..lu mrc,ia duudt~n:tl ..4. Ya(fcdunt ,•hlf~IWI u~~e,..tmndtt '' cs·tt'un~tgo dilaHKio. dtdc• de li\.juÍ<kt tSI), enmtndú tlu du,ldém• pmximul t ()), 40C t;unbÇm c~lâ a"tmcmo.\du llor \"~tU'a da aucoeha (bhllJUCiOJ 'iluatb di~hnc:-me. H. Vam.:dur.a lr.mwcrs.al ilu-...r.mdn o a_'fll'1:IO ~:a..r.at:h:rhlK.'u em "duph• hnlh.a'' dtl C"-Ôinago c do dundcno 4""'00'' há :ure~ia duodenal (Conc'iia do IX. L)'rll.k>cl M. I Iiii. M :tgL'C· \Vnrncn·~ Ho..pll.al. Pitt~bur$h.. P~-nn ..yh;uua. t

Aorta

Divenlcuto hopático (broto do Hgaoo)

Septo transverso .----

Duodeno

Oiver1iculo hepático crescendo dentro do mesénqulma do septo

- .. N lvol do corte B

transverso Arténa mesentérlca supe:r;or

B

A

Septo 11ansverso

Ot31fOQI'Y'Ill

Duodeno

Cornçao Frgaoo Flgado " '" desenvofvlmento Ligamento

f.alciformo --~~~~

Pantónto visceral

NlvGI 00 corte O

Borda lvre do

mesentono vontral

c

D Anéria mrlSErnl,ério:a infeno'

Pent6nlo paootaJ

L•gamento la'C11orme

• Fig . '13.8 l.kscnhn:- ihll'>lwmlu l..'nmu •• parle ..::n•tlt•l do iCpto u·un:-.v.:rso se torna cstimd <~ c tnc•uhroumo;lt uo ft• rul<~r ~l mcscntên o vcmra l. tt. Ccu'lt..' mcdiww d~ um rn1hniio clc 4 ..e m~n\a:o.. ll. Cw'h: u·ano;vc•·:o.al du ~~ mhri:1o mostrando a cxpansiln du <.'a \•idadc JlCI'itHn..:al (.\'N(M'J, C. Cvru: :-.agitai de uru cmhri!lu de 5 o;çman~1:,.. O. Corte tr;m:-.vcrxal dn ..:tuhritlu !tJlC):- Jt f11n na.;iio dnJo> tn..:.~:,.cntérios dorsal c \'Cntml. Ohsct·vc que o fígado está lif!th.IO il JJarud..; vc tUrul do <~h<lmhc c ao co;llttna~o t: lh.tot..kno pí.~lu lig nnu·ntu fakiformc.: pelu pcqm:nu mm:nlu , t'co;pcc.:ci ' ' llllll'Otc.


SISTEMA DIGESOVO • 2 3 1

verso forma o tendão central do diafragma (ver Cap. 10) e o mesentério ventral desta região. O divenfculo hepático cresce rapidamente e divide-se em duas partes ao crescer entre as camadas do mesentério vemm / (Fig. 13.5A). A pane cefálica. maior.

do divertfculo hepático constitui o primórdio do ligado. As células endodérmicas cm proli feração dão origem aos cordões entrelaçados de células hepáticas e ao revestimento epitelial da porção intra-hepática do aparelho biliar. Os cordões hepáticos se anastomosam em tomo dos espaços revestidos por endotélio, que são os primórdios dos sinusóides hepáticos. O tecido fibroso. o tecido henwpoético e as célr~las de Kur>.ffer do ffgado deri -

~

cos, do dueto biliar e do dueto cfllico slo COII!IIJIS e clinicamente s.ig· nificllivu (Moono, 1992). Doc101 ~pdtiC03 auJ16ri01 podem etlllr prelellln. e ter conbecimento de sua poalvel pmença tem im· pontru:ia cirdraica. Estes duCtDS acessórioo s1o canais ettmtos, que correm do lobo direito do ligado para a superflcie onterior do corpo da -ra.Ia biliar. Bm alguns CIIOI, o caaal clllico ae abre denn-o de um duelo bep6tico ocas6rio em vez de <1entn1 do da.:to beP'tioo comtllll.

vam do mesênquima do septo transverso. O fígado cresce rapidamente e, da quinta à lO.' semana. ocupa grande parte da cavidade abdominal (Fig. 13.8C e D). A quanti-

dade de sangue oxigenado da veia umbilical que chega ao ffg~do determina o seu desenvolvimento e a segmentação funcional. Ini · ciálmente, os lobos direito e esquerdo são qua..c dn mesmo tamanho. mas o lobo direito logo se toma maior. A hematopoese começa durante a sexta .'ienuma, dando ao fígado um aspecto ver-

melho-brilhante. Esta atividade hematopoética (formação dos vários tipos de células sanglifneas e outros elementos ligurados) é (>principal responsável pelo tamanho relativamente ~>r.mde do fígado entre a sétima e a nona semanas. I'\a nona semana. o fígado perfaz cerca de 10% do pe.w total do feto. Aformação da bife pelas célula\ hepáticas começa durante a 12.' semana. A pequena parte caudal do di vertículo hepático torna-se a vesícula biliar , e o pedículo do divertículo forma o dueto cistlco (Fig. 13.5C). Inicialmente. o aparelho biliar extra-hepático é ocluído por células epiteliais, porém, mais tarde, ele é canalizado pela vacuolização resultante da degcnemção destas células. O pedículo que conecta os duetos hepático e cístico ao duodeno torna-se o dueto biliar (canal biliar comum). Inicialmente. este dueto se prende ao aspecto ventral da alça do duoden<.>, entretanto, o crescimento e rotação do duodeno deslocam a entrada do dueto biliar para o aspecto dorsal do duodeno (Fig. 13.5C e D). A bile que é lançada no duodeno pelo dueto biliar. após a 13.• semana, dá ao mecônio uma cor verde-escura. MESENTÉRIO VENTRAL

Esta membrana delgada de duas camadas dá origem a duas estruturas: • O pequeno omenro, que 'vai do fígado para a pequena curvatura do estômago (ligamento hefJatogá., ric:o) e do fígado pam o duodeno (figmnento frepatndrwdenaf) • O ligamento falciforme, que se estende do fígado até a parede abdominal ventral A veia rmwilicalcorre pela borda livre do ligamento falciforme. no seu tmjeto do cordão umbilical para o fígado. O mesentério ventral também forma o periulni<> visceral do fígado. O fígado é coberto por perirônio~ exceto na área nuaJ que tica em contato direto com o diafmgma.

Pequenas variaçOes da lobidaçlo do ligado lllo COIIIUI!II, mas 1110malias congenltas do fígado slo rvas. VariaÇC!es doi dueiOI lle(J'ti-

'

Bsra 6 a anomalia mais grave do siltema biliarexu-a-bep6tico e owue em I em 10.000 a 15.000 nucimentos vivos (Ballstreri. 1996). A fonna mola comum de atres.ia biliar exn-heptltica (presente em 85~ doa cuo.) 6 a obstruçlo dos duetos ao nível da ou superior li por/4 ~(JOIU - uma fluura trllllSversal profunda na superfície visceral do frpdo, com cerca de 5 cm de comprimento nos adultos (Moore, 1992). A falta de cana!izaçlo do.s duetos biliares freqllentemente resulta da persisú!ncia dos duetos no csfásio compacto do aeu de· senvolvimento. A atresia biliartam~ pode resultar de uma infecçlo bcp6tica ao final do desenvolvimento fel&l. A ict.,(cia ocone logo após o nucimcnto. Qundo alllelia biliar nlo pode oerOOfri&ida ciruraicamente. a criança pode momr se nlo receber um tnnsplante de filado (Karrcr c Raft'ensperpr. 1990).

Desenvolvimento do Pâncreas O pâncreas. que se desenvolve entre as camadas do mesentério.

origina-se dos brotoo pancreáticos de células endodérmicas, dorsal c ventral, que surgem da parte cauda.! do intestino anterior, fonnadora da porção proximal do duodeno (Fig. 13.9). A maior parte do pâncreas deriva do broto pancreático dorsal. Este hmto. o maior. aparece primeiro c desenvolve-se a uma curta distância cefalicamcntc ao broto ventral. Ele cresce rapidamente entre as camadas do mesentério dorsal. O broto pancreático •·entrai desenvolve-se perto da entrada do dueto biliar no duodeno e cresce entre as camadas do mesentério ventral (Fig. 13.1 OA e 8). Quand<.> o duodeno gira para a direita e assume a forma de um C. o broto pancreático ventral é deslocado dorsal mente junto com o dueto biliar (Fig. 13.10C a F). Logo ele se situa posteriormente ao broto pancreático dorsal e, mais tarde, se funde com este. O broto pancreático ve.n tral forma o pr()cesso uncinado e

parte da cabeça do pâncreas. Quando(> estômago. o duodeno c o mesentério ventral fazem a rotação. o pâncreas vem se situar ao longo da parede abdominal dorsal. Quando os brotos pancreáticos se fundem. seus duetos se anastomosam. O dueto pan· creático p rincipal é formado pelo dueto do broto ventral e pela parte distal do dueto do broto dorsal (Fig. 13. 1OG). Freqiientemente, a parte proximal do dueto do broto dorsal persiste como um dueto pancreático acessório, que se abre na pequena papila duodenal, localizada cerca de 2 cm cefal icamente ao dueto principal. Os dois duetos freqüentemente se comunicam entre s i. Em cerca de 9% das pessoas. o sistema de duetos pancreáticos deixa de fundir-se e os dois duetos originais persistem (Moore, 1992). A secreção de lnsulirw começa durante o infcio do período fetal (I O semanas Ivon Dorsche. 1990]). As células que contêm


232

a

SISõEMA DIGESTIVO

Pequeno omento

Ligamento h91)Qtoduodenal Dialregma- - - : :_ _ _

Ugamento hepatogástrlco / 111e•se,,térlo domai

Área nua do ligado-- - - - - - - {!

Veia umbilical (leva sangue oxigenado ao feto)

Cetoma ext•ra-Eimb•rlorlári<)/

' superior Artéria mesente!fCB Borda liVre do mesentério ventral

Cavidade peritoneal (antigo celoma intra-embrionário)

Artéria mesentérica Inferior

• Fig . 13 .9 Desenho esquemático de um corte mediano da me tade caudal de um embrião, ao final da quinta semana. mostrando o fígado e seus ligamentos. A seta indica a comunicação da cavidade peritoneal com o celoma extra-embrionário. Por causa do rápido crescimento do frgado e da alça do intestino médio. a cavidade abdominal toma-se temporariamente pequena demais para conter o intestino cm desenvolvimento: conseqüentemente, este pe.ne.tra no celoma extra-embrionário. na parte proximal do cordão umbilical.

as que contêm somatostatina desenvoh•em-se antes da diferenciação das células secretoras de insulina. O glucagon ftli detectado no pia.•ma fetal na 15.' semana. Com o aumento da idade fetal, o conteúdo pancreático total de insulina e glucagon também aumenta. A cápsula de tecido conjuntivo e os septos interlobares do pâncreas desenvolvem-se a panir do mesênquima

glt~wgon e

csplâncnico circundante. Quando o diahete,r me fito matenw está

presente, as células beta secretoras de insulina do pâncreas fetal ficam cronicamente expostas a altos nfveis de glicose. Em conseqUência, estas células se hipertrofiam para aumentar a quantidade de insulina secrctada.

cendente, do duodeno. Um plncreas anular pode-causar obstru9io do dundeno loao após o nasc(mento, ou m.Uto mais wde. Ocorre bloqueio do duodeno quando intlama91D ou doença lt)llligna acometem o plncrea.s anular. Uma incidencia aumentada de pancre-atite ou Olcera ptptica foi detectl!la em pacientes com este plncrea.s.anormal. O sexo masculino e aíewlo muito mais freqUentemente que o feminino. O plncreas anular resulta, provavelmente, do crescimento de um broto pancrútico ventral b(fido em 10mo do duodeno (Fig. 13.1 IA a C). As panes do broto ventral blfido entio se fundem com o bro10 dorsal, formando um anel pancreáti· co (lat. anu/us).

DESENVOLVIMENTO DO BAÇO

.

.. ' . Tecido panprelltico acessório t encontrado mais freqUentemente na parede do est6maso ou do duodeno, ou, ainda, um !iivertículo do neo (Meckel).

;

;

O plncreas anuJu 6 uma anomalia rara, mas merece ser deKrita, pois pode causar obstru>io duodenal (Fig. 13.1JC). A parte em forma de ane), ou anular, do plncreas é co.nstitulda por u<Qa faixa achatada de tecido pancrc4tico que envolve a sesunda parte, ou des-

O desenvolvimento do baço está descrito com o sistema digesti-

vo porque este órgão deriva de uma massa de células mesenquimais localizada entre as camadas do mesogástrio don;al (Fig. 13.12A e 8). O baço. um grande órgão linfático vascular. começa a desenvolver-se durante a quinta semana, mas somente adquire sua forma característica no início do período fetal. No feto. o baço é lobulado mas. normalmente, os lóbulos desaparecem antes do nascimento. As depressões da borda superior do baço adulto são remanescentes dos sulcos que separavam os lóbulos fetais (Moore. 1992). Quando o estômago gira, a superffcie esquerda do mesogástrio se funde com o peritônio sobre o rim esquerdo. Esta fusão explica a inserção dorsal do ligamenro esplenorrena/ e por que a artéria esplênica adulta, o maior ramo do tronco celfaco, segue um trajeto tonuoso posterior à bolsa omental e anterior ao rim esquerdo (Fig. 13.12C a E).


SISTEMA DIGESTIVO • 233

Dueto biliar Estômago Broto

Mesentério ventral

.. Nivel do _,,' corte E

Broto

Flgado

pancreático dorsal

Parte do duodeno do intestino anterior

Broto pancreático ventral {pâncreas ventral)

Parte do duodeno do intestino médio

B

Me,;en'lério dorsal

Borda livre do

omento Nlvel do corte

c Cabeça do pâncreas

Cauda do pâncreas

Broto pancreáUco

Mesentério dorsal

Broto pancreático ventral

ventral

E

I Dueto biliar

Dueto biliar

Cabeça dO pâncreas

Dueto pancreático principal

G

Duodeno Broto pancreático dorsal

Abertura dos duetos biliar e pancreático p rincipal

pãncreas

Dueto pancreático acessório

a F ig. 13.1O A u D. Oc·scnhos esquemáticos mostrando estágios sucessivos do desenvol'<·imento do pâncreu.s, da quinta à oitava semanas. E a G. Cortes tran~wersais e!iquernáticos do duodeno e do pâncreas em desenvolvimento. O crescimento e a rotação (seta.\·) do du()deno aproximam o broto pancreátko ventral do broto dorsal~ e.~tes se fundem. subseqüentemenle. Obscn•c que. inicialmente, o dueto biliar se prende ao aspecto ventral do duodeno c, quando o duodeno gira, é tracionado para o aspecto dorsal. O dueto pancreático principal é fonnado pela união da parte distal do dueto puncreátir.:o dorsal r.:om todo u dueto panr.:rcátir.:o ventral A parte proximaJ do dueto pancreático do~al usualmente se oblitera. mas pode persistir como um dueto pancreático acessório.


234 • SISTEMA DIGESTIVO

Dueto biliar (passando dorsalmente

ao duodeno e ao pâncreas) Estómago

Dueto biliar

LOcal da obstrução duodenal

c

A Broto pancreâtico ventral bifido

Broto pancreático dorsal

• Fig. 13.11 A c B. Dcscnhós i luscrundo a provável base ernbriológ:ica de urn pâncreas anular. C. Um pânt::reas anular envolvendo o duodeno. Às \'ete.f>,

esta anomalia pi'Oduz obstrução completa (acresia) ou parcial (estenose) do duodeno. Na maioria dos casos. o pâncreas anular envolve a

segunda pane do duodeno. distalmente à ampola hcpatopancreática: ver Moore (1992) para uma discussão dti anatomia clínica desta ampola.

lico cresce rapidamente e fonna as alças do intestino delgado. mas o ramo caudal sofre muito poucas alterações. exceto o de· scnvol"imcnto do divertfcuJo cecaJ, o primórdio do ccco c do

Uma pequena maua eaplenic., ou mais ele uma, pode formar-se em uma elas preps peritoneais, uaualme.nte peno do hilo do baço, ou odjaoeate l cauda do plDc:reu. Um baço acess6rio ocorro em coroa <1e 10'1& elas pessoa e, usualmente. tem cerca <1e I cm de dilmetro. Um beço aoee&ório pode esw inolufdo, piii"Cial ou totalmente, oa cauda do pAnemos ou dentro do pstroespl&ico.

u,._..,

INTESTINO MÉDIO

apêndice (Fig. 13. 13C). Rotação da Alça do Intestino Médio

Enquanto está dentro do cordào umbilical, a alça do intestino médio gira 90° no sentido anti-horário, em torno do eixo da artéria mesemérica superior (Fig. 13.138). Isto desloca o ramo cefálico da alça do intestino médio para a direita e o ramo cau· dai para a esquerda. Durante a rotação, o intestino rnédi<> se alon· ga e f<mna alças do intestino delgado (jejuno e íleo).

Os dcri\'ados do intestino médio são: • Intestino delgado, inclusive a maior parte d<> duodeno • Ceco. apêndice vermiforme. cólon ascendente e da mellt· de direita a dois terços do cólon transverso Todos ésscs derh·ados do intéSLino médio são supridos pela artéria mesentérica superior, a arté.ria do intestino médio (Fig.

13.1). A alça do intestino médio fica suspensa da parede abdominal dorsal por um mesentério alongado (Fig. 13.13A). Ao alon-

gar-se, o intestino médio forma urna alça, ventral, em fomta de U - a alça do Intestino médlo - que se projeta para dentro do remanescente do celoma extra·embrionário, na pane proximal

do cordão umbilical. Neste estágio. o celoma intra-embrionário comunica-se com o celorna extra-embrionário na região do umbigo (Fig. 13. 9). Este movimento do imestino forma a hérnia umbilical fisiológica. Ela ocorre no início da sexta semana c constitui a migração normal do intestino para dentro do cordão umbilical (Figs. 13.13 e 13.14). A alça do intestino médio permanece em comunicação com o saco vitelino. através do estreito pedículo vitelino, até a Io.• semana. A hérnia umbilical ocorre por não haver espaço suficiente no abdome para o intestino médio em crescimento rápido. A falta de espaço é causada sobretudo pelo fígado volumoso e pelos dois conjuntos de rins que e xistem durante este período dl) desenvolvimento. A alça do intestino médio tem um ramo cefálico e outro caudal. O pedfcl41o vitelino prende· se ao ápice da alça do intestino médio, onde os dois ramos se unem (Fig. 13.13A). O ramo cefá-

. RETORNO DO INTESTINO MÉDIO PARA O ABDOME

Durante a Io.• semana. os intestinos retornam para o abdome (Fig. 13. 13C e D). Não se sabe o que provoca a volta do intestino. mas a diminuição do tamanho do fígado e dos rins e o aumento da ca\•idade abdominal são fatores importantes. Este processo foi chamado de r edução da hérnia fisio/ófliCa do intestitw médio. O intestino delgado (formado pelo ramo cefálico) é o primeiro a voltar, passando posteriormente à artéria mesentérica superior e ocupando a parte cenlr.tl do abdome. Ao retomar, u intestino

grosso sofre uma rotação adicional de IS(f no sentido anti-horário (Fig. 13. 13C, e D,). Mais tarde. ele passa a ocupar o lado di1·eito do abdome. O cólon ascendente torna-se reconhecivel com o alongamento progressivo da parede abdominal posterior (Figs. 13.13Ec 13.15A). FIXAÇÃO DO INTESTINO

A rotação do estômago e do duodeno leva o duodeno e o pâncreas para a direita, onde são comprimidos contra a parede abdominal posterior pelo cólon. As camadas adjacentes do pcritônio se fundem e desaparecem, subseqüentemente (Fig. 13.15C e F); conseqüentemente, a maior pane do duodeno e a cabeça do pâncreas tornam-se retroperitoneais (posteriores ao peritônio). A inserção do mesentério dorsal à parede abdominal posterior é


SISTEMA DIGES'r iVO •

Mescnlório ventr,al

Me,sorJáSilrio dorsal

Aorta

235

direito Mssogâstfio dorsal

Baço Rim Estômago Nivel do COr10

8

Figado

Artéria cetfaca

Área de lusiio

Art•oria esplênica

A Brotos pancreáticos vcnttal e dorsal

Ve ia umbilical

Ligamento esplenorrenal

L1gamento

Mese ntério ventral

gastroesplênico

Veia cava Ligamento hspatogástrico

Veia cava inferior

inferior

Pâncreas

MesQ9áSirlo dorsal Baço

Baço

Bolsa do omento

E

D L igamento ta lcit'orme

Ligam enio' lal<cilorme

• Fig. 13.12 A. Desenho do h\do esquerdo do C:5lÕmago c das cslruturas associadas ao final da quinta sem~ma. ()bscrve que o pâncreas. o ba\'O c ané l'ia t e lfaca estilo entre as c:Jnladas dú mesüg:ístrin dl.lr'ial. R. Corlc lransvcrsal do fígado. do estômago e do baço ao nfvc.l nlOSlrado t~ m A. iluslntndo stw rclnçflo com os mes.emérios dorsal e vem1·a1. (.,'. C('ll'l e u·anwc.r~al de um few nlO:,trando it fl •s:io do mc.sogdstrio dorsal com o pc•·il(mio na pared e abdomin:tl posterior. O c E. Cortes. semelhantes mostrando o m ovimento do fig ado pa~1 a direi t:J e a ro taçtio do est6nl~tgo. Obscr~

:l

vc a fu,;ão do fncsog;jstrio do r:o:;t1l i:Om ~~ p~1rede dorsal dv nbdornc. Disto rc~l• h :t qll(.\ o pâncreas. se torna retroperitoneal.


238 • SISTEMA DIGESTIVO

-

---1'--

Broto pancreático dorsal

Ramo cefálloo

B

81 Artéria mesenlérica anterior

Alça do Intestino mêdio

Artéria IM$0t'llérlce superior

/

IMesogâ,stoo dorsal

Duodeno ~~L-- I nte sllno

posterior

\..~'

c

cecal

c, ()

Cólon

lransverso

o

o, Ceoo e ep6nclôce

• Fig. 13.13 Dc>enhos c:squcmátioos ilustrando a rotoçlio do intestino mtdio tal como é ' 'ista pela c:sqocrda. J\, Em tomo do infcoo da sext> semana, mostrando a alça do in=ino médio dentro da parte proxirnol do oordllo umbilical. Jl,. Corte lr.lnsve.-.al da alça do intestino médio, ilu:,.tl'illldo • relaçlo inicial do!\ ramos da alça intestinal com a artéria. B. ~gio subseqtlentc mostrando o inicio da rot3Çio do int.e:S.tioo médio. B,. 11Ul.Ltaç3o da~ ruLaçAo de 9<r no sentido anti·horário que leva o ramo oefálico do intestino médio pa..a a direita. C. Com cerca de 1O semanas, mostrando o hue~lino volumdo para o abdome. C1• Ilustração da roUiçllo adicional de 9<r. D. Com cerca de I l semanas, depois da volta do intes· tino para o abdome. D 1• MoMrando uma rotação adicional de W do Intestino, para um IOtal de 27if. E. Período fetol mais lardio, mostrando o cccu em rotaçOo parn sua posição nonnal no quadr.m1e inferior direi1o do abdmne.


SISTEMA DIGESTIVO •

237

Mesencéfalo Cerebelo

cabeludo

Flexura pontina Mielencéfalo

Vela umbilical

Telenoéfalo

Artéria umbilical

Olho Coluna vertebral Costela

Figado

Alanlólde Artéria umbilical

Vasos umbilicais

Intestino

Intestino no cordão umbilical

Ámnio revestindo o cordão umbilical

8

A

• F ig. 13.14 A. Fotografia de um embrião humano de 28 mm (cerca de 56 dias). Observe a hérnia do intestino, derivada da alçtt do intestino médio, de ntro da pane proximal do cordão umbilical. Observe também os vasos sangü(neos umbilicais. Observe ainda as et)Slelas tartilaginos.as.

o olho proeminente. o fígado grande c o encéfalo relativamente bem dcscnvol\'ido. (Cortesia do Dr. Bruce Fr.tser. former Assoei ate Professor of AnatOmy. F'aculty of Me<licine. Memorial Uni,•ersity. St. John's, ~ewfoundland. Canadá.) B. Desenhv esquemático mostrando as cstnuuras da pane pi'Oximal do cordão umbilical.

muito modificada. depois que o intestino volta para a cavidade abdominal. Inicialmente, o mesentério dorsal fica no plano me· dia no. À medida que os intestinos aumentam. se alongam e assumem suas posições finais. seus mesentérios são comprimidos co111ra a parede abdominal posterior. O mesentério do cólon ascendente se fu nde com o pcritônio parietal desta parede e desaparece; conseqüentemente. o cólon ascendente também se torna retroperitoneal (Fig. 13. 158 e E). O cólon aumentado comprime o duodeno contra a parede abdominal posterior: como resultado, a maior parte do mesentério do duodeno é absorvida (Fig. 13. 15C. De F). Conseqüentemente, o duodeno, exccto mais ou menos os 2,5 cm iniciais (derivados do intestino anterior). não tem mesentério e situa-se retroperitoneahnente. Outros derivados da alça do intestino médio (p. ex., o jcjuno c o ílco} mantêm seus mcsentérios. O mesentério se prende, inicialmente, no plano mediano da parede abdominal posterior (Fig. 13.138 e C). Depois do desaparecimento do mesentério do cólon ascendente, o mesentério do intestino delgado. em forma de leque. adquire uma nova linha de inserção, que vai da junção duodenojejunal, fnfero-lateralmente. até a junção ileocecal (Fig. 13.150).

modo que, ao nascimento. ele é um tubo vermiforme, relativamente longo. surgindo da extremidade distal do ceco (Fig. 13.160). Após o nascimento. a parede do ceco cresce de modo des igual. de tal modo que o apêndice \'em inserir-se no seu aspecto medial (Fig. 13.16E). O apêndice apre_,enla uma variação considerável de posição. Durante o alongamento do cólon ascendente, o apêndice pode assumir uma posição posterior ao ceco (apêndice rerrocecal). ou ao cólon (apêndice retro<'fjfico}. Pode também descer sobre a margem da pelve (apê11dice pélvico). Em cerca de 64% das pes.roas. o apê11dice tem localização rerrocecal (Moore. 1992).

As anomalias do intestino slo comuDB; a maioria 6 constituída por anomalias da rotaÇio do intestino- rotaçlo .,...,..... do IDtestl· DO - que resulta da rotaÇio e/ou da fixaçlo incompleta do intesti·

no.

Onfalocele Congênila Ceco e Apêndice Vermiforme O primórdio do ceco e do apêndice venniforme- o dlvertícu· lo cecal - aparece durante. a sexta semana como uma intumescência sobre a borda antimesenlérica do mmo caudal da alça do intestino médio (Figs. 13.1 3C e De 13. 16A). O ápice do diverlfc ulo cecal não cresce tão rapidamente quanto o resto deste; assim, o apêndice é, inicialmente, um pequeno divert!culo do ceco. O apêndice aumenta rapidamente de comprimento, de

A onfalocele congenita 6 a penistencia da Mmia do conteddo al>dominal na parte proximal do cordloumbilical (Fias. 13.17 e 13.18). A hmlla do.inle$tlnO no cordlo OC<lfTe em ccn:a do I em 5.000 nas· cimentos, e a Mmia do Ugado o dó ince.tino em 1 em cerca de 10.000 nascimentos (Kiiegman, 1996}. O. taman.l:lo da búnia depende de seu contelldo. Na presença da uma onfalocele, a cavidode abdominal é proporcionalmente pequena porque o estímulo para que esta cresça eaü ausento. f! neceaaúio o reparo cinlrsico imediato (Bebnnan et ai., 1996). A onfalocelo resolta do nilo-retorno do intestino para a


238 • SISTEMA DIGESTIVO

Parede dorsal do abdome

Cólon ascendente

Cólon asctH'Ideote

_..--~

B

Grande amonto

Cólon descendente

~--- Jejuno

Estômago Nivet do corte B

Grande omento (camadas não fundidas)

Duodeno Cólon transverso e seu mesentério

c

A Plano da secçáo

Parede <.10rsat do abdorne

Cólon uansvemo

Cólon ascerltJente

Cólon descendente

I

Flexura esplênica

E Grande

Goteiras paracóticas eSq\•erdas

Jejuno

Estômago

S- - co,ton descendente Grande omento (camadas fundidas)

o

Duodeno

Cólon transverso

F

Mesentério

Plano do corte F

• Fig. 13.15 Fixação do intestino. 11.. Vista ventral do intestino antes de sua tixaçâo. H. Cone lransvc.r~al ao nfve1mostr.tdo e m A. As sela~ indicam :1s áreas de fusão subseqUente. C. Corte sagital no plano mostmdo cm A. ilustrando o grand..:.: omcnto pc.ndcndo sobre o cólon tmn.S\'CfSO. A..s sNm· indicnm as l'reá~ de fusUo subseq\icnte. D. Vis1n verural do intestino dCJ.>Ois de s u~• fi x~• \=:)(.1. E. Corlc tnml:.'\'Cr$.al no nível mO~ IrHdt.l c m D. apó~ o de~aparccilnen to do mesentério do cólon ascende.nte e do cólon dc~ce ndente . 1:. C011e- ~agita l do grande on1cnto com o mesentério do (.'Óion transverso c n fusão da..'i camadas do grande omcnw .

tl<>

plano mostrado em D

ilu ~lt<lnd<>

a fu~Uo


SISTEMA DIGESTIVO • 239

lieo terrr>lnal

Ramo caudal da

da alçaRamo> do ln~!'!~~~médio

alça do Intestino médio

_,-•Ohl&rtf•culo cecal

- -- - Ténia do - - - cólon

A

Pedk:ulo vitelino

B

~::.1-- Cólcndoscendente - -

Íleo terminal

Tênia do cólon - TAnia do cólon

Coco

o

E

• F ig . 13~ 16 Des.enhos mostrando cJUigios sucessivos du dcxnvolvime.nto do ccro e do apêndke vcnniforme. A , Seis ~~e:manas. B. Oito ~ma· nas. C. Doze ocmanos. D. Ao nascimento. Observe que o apendiçe t relativamente longo e t contlnuo com o ápiçe do ceeo. F.. Adulto. Observe que o apêndice ~ Qgora relativamente curto c fica situado do lado medial do ecoo. Em cerca de 64% das pe~~as. o aptndice es1á 1oca1iz.ado pc>s· teriormente ao ceco (retrocecal). Em cerca de 32% d&.s pessoas. e le apai'OCc tu I como é ilustrado cm E. A u~nia do cólon 6 uma faixo espcssnda longitudinal de m1bculo na parede do cólon, que terminü ntt bnsc do apêndice.

caridadoabdomllltll-..a lO.'umaaa A "'*""ta elo ucoda bá'nia 6 o epllfllo elo conllo umbilical, 11111 doriv.do elo ..........

H6mla Unlbllcal Quando o íntelllino retoma i Cllvlâde lbdocninal. , . _ a lO.' oomaoa. e depois ru . - bá'nia por -lllllblao imtal'e._,.. r.

pllll(le-.

chado, fonna..e uma bmóa lllllbitieal. Elle lipo camum ele bá'nia 6 clíf<m~te da onr.Jocck. Na lllmla UlllbUical, a maoaa que rua protMio (utualmente o pmte elo ÍJIIelliDO delaado)' coberta por tecielo JubcudDeo e pele. A btmla ....almente nlo alin· a• aeu tamanho nWUI)IO anlOl do final do primeiro me. após o nucimento. U•ualmente. ela varia de I a 5 cm. O deleito por oade a

hmlía ocorre etl' naiiNG alba (MOON, 1992). A l*llla ru pro~~~~­ .., durante o cbonl. Mforço .-.evKUar o u - e pode.., facil. mente redliZida alltlvta elo -.1 llbroeo elo Ulllbito- U•••l-ale, oomeme t rata lnterYeiiÇio cin11Jica quoat'o a Wnia .,..... aa6 a . idade de 3 a 5 11101 (lQiesman. 1996).

Gastrosqulae llsla anomalia -"' entn> as mal• COIIIIUit- . . clel'eiiOI..,.emtos da parede abclominal (PíJ. 13.19). A p U'*llol• ...... de 11111 defeito próximo .a plano medíano da.,.,... oNa [MI -111. O defeito!'- permite a extMio clu """""• oNe 11'1111- .,_ volverooordlownbilical. As v i - fuem tiO deDao da cavidade amnlórica e ""banhadas pelo fluido lmlll6dco. O ler·

-pi-.

IDO,.,.,.., .... oiplllc:a ~....,..., foadiclo 001 ........ t - - bujiillpoio. porque a filada .... "' parede..,... mlllal UWior e Dlo 110 e!IIOmlao. O dlfel10 Ulllalmeate ococre elo lado dileiiO, piÓxiroo ao pbon4> mediano, e • mais comum no aexo IQUCllllDo que no l'emlnlno. A anomalia .-111 do l'eebamento ínCOIIIpieiO clu lftlllllawall, dut- a quarta lltiWia (ver c.p. 6). AelljiCiaiçloa. . . . etoobortwiaeqtÚ'kM•. .I njtpocleóaesW ....,mdto n. ror...çio da plll•ooquill

Aullncll di AOII!;Io do 1'*11110 M6dlo Blut cotldiçlo, rellllvamante oomum. u vaus cblllllda clec6/Qn do IMJo •lfW"d<>, t pnimenle llaliDionl*lca, liiU pode ocomt a tor· fio cloa llllellinoo (vMYMI<>) (fi&. 13.2011). A ~ ocorre qnr-do a alça elo inllnliiMI"**iolllo J1ra qt 4o ltiUOM ao obclora>•lbclo. o,_, ..ado~ da alça-- primeiro ao ao. clollle. e o ""-iDOdelplo fica elo lado dlniiO elo_._ e todo o lnteldno Jf0110 i eoquenla. Qo""""ocane""' oG!wlo. a " * i a Mn*ica tuperior pode 1et obMnllda, reiiUIIanclo em ilúlfto e aanpena do IDielllino por ala 1uprido.

-c-

ROIIçlo 1 VGivulo Mltlos ..._~.o c.co • tila

eot6taqo e

illoedí••-• t.raicr ao plloroelo

t fia.Mcl l pu..s. abdomioal pollerior por rall.as

Jllll~• que pma"'IIOIIre o duodeoo {PIJ.

l3.2QI).IIIIao falw

e o vGlvulo elo illlellino UIUI!meate cauum ullobuck •drr ',


240 • SISTEMA DIGESTIVO

Local do 11~=~:~ _ _ __ dentro do saco

Ãmnio

revestindo - - - - -

a oofalocele

Intestino - --

-

-

Parede anterior do abdome

Cordão urr>bil,lcall- - - - :

• Fig. 13.17 A, Fotografia de uma criança recém-nnscida corn onfalocclc. (Cortes ia do Dr. NE Wiseman, Pe:dialric Surgoon, Childrcn's Hospi· tal. Winnipcg, Manitoba. Canadá.) B. Desenho da mesma criança com urna grande onfalocclc resultante de um defeito mediano dos músculos

abdominais. da.s fáscias c da pele na região do umbigo. O defeito resultou na formação de uma hérnia dns c~tn1turas intra-abdominais (fígado e intestinos) para denuo da extremidade proximal do cordão umbilical. Ela está cobe11a por uma membrana composta por pcritônio c âmnio. Em alguns casos. a onfalocele pode ser uma persistência do estágio embrionário normal da hérnia umbilical.

• Fig. 13.18 Ultra·sonograma do abdome de um fetO (28 semanas de gestação) mostrando uma grande onfaJoceJe. com grande parte do ffgado fazendo protrusão para fora do abdome. A massa também continha um pequeno saco cober1o por membnma (Se/.lJ,f pequenas). O cordão umbilica.l foi totalmente envolvido pela anomalia. (Cortesia do Dr. CR Harman. Departmem of Obsletrics. Gynecology and Reproductive Scicnccs. Women's Hospitaland University of Manitoba, Winnipeg. Manitoba. Canadá.)


SISTEMA DIGESTIVO • 241

'

A

_ ,.

.

B

c • Fig. 13.19 A. Focopfia de uma criança recém-nascida com um def<i1o da parede abdominal anterior- a guiJ'OSquise. O defeito era rclati· vamente pequeno (2 a 4 cm) e envolvia todas as camadas da parede abdominal. Eslava localizado ii direita do umbigo. 8, Fotografia da criança lpól. .., vf!ICCru serem recolocadas no abdome e o defeito conigido cirurgicamente. C. Ulua-sonograma de um feto (20 semanas de gestação) com gasu'Osquisc. Podem ser \'Ísta.~ as alça~ do intestino delpdo Ou tu ando livremente no líquido amniótico (s~ta). an1eriormente ao abdome fetal.lesquerda. (A c 8, Cortesia do Dr. AE Chudley. Section ofGenetics and Metabolism, Departmenl of Pediotrics and Child HeaJtll, Otildren ·s Hospital, Winnipeg, Manilôba, Canadá. C. Cortesia do Dr. CR HW'Inan, Oepartmcnl ofObstctrics. Gynccology and Rcprodu<1ivc Serviccs, Women's Ho>pitaland Uni\•ernity of Muniloba, Winnipeg, Manilobo, Canadá.)


r 242 • SISTEMA DIGESTIVO

Á

Bste lipo de rn611!111Çio ocorre quando a alça do intestino m6dio nio completa oa90' finais da rotaçlo (Fig. 13.13D); conseqUentemente, a~ tenniJIIl elo Oeo n110n1a primoiro para o abdome.

Rotaçlo Inversa Em.,._ andtp P!JIICO IIIU&is, a alça do imc•tlno rMdlo gira em direçlo bodria ém vez de anri-honria (F'ag. 13.20C). Disto resulta que o duodeDo &a anteiÍlll' l ~m meoeot6rica superior (AMS), em vez de paoleriornumte a elta, e o cólon b'lllaveno &a posterior l AMS, em vez de anterior. Neaw.trianças, o cólon transverso pode ser obAnllclo pela preMio da AMS. Em casos JJlllito raroa. o imc&.tino dei· pdo &a do lado eaquerclodo abdome, e o imc&.tino grosso fica elo lado direiJo. c0111 o ceco oo cemro.Esla sltuaçlo lnsóUca resulta da má rota· ç1o elo inlestlno tMdio seJUida pela falta de fixaçlo elo intezrino.

caco e Apêndice Subepatlcos

..

Quando o coco aderir lsuper1!cie inferior do IYgado, ao retomar para o abdome (Fig. J3.13D). ele 6 tracionado em direçlo superior quando o ligado diminui de ~ho; disto resulta que o coco pel'!lllllOce

Estômago

na sua poaiçlo fetal (Fig. 13.20D). O coco e o apendice subepáricos slo mal$ comuns no sexo masculino e ocorrem em cerca de 6% dos fetos. O coco subepMico Dlo 6 eomumemadultoe; noeotanto, quando ocorre, pode criar um problema ao dlapóotic<) da apendicite e durante sua remoçao cinlrglca (..,.ndic«<IOJJIa).

caco Móvel Em cen:a de 10% das peasou, oceco tem uma mobilidade incomum. Em caso.r mlliro pouco .......... ele pode r.- uma b6mla dentro do Clll&l insui"'ll direito. Um ceco móvel resulta da fixaçlo incompleta do c:ólon ucoMeolm. Bsca aituÔÇio 6 clinican>ealesiplifu:Biivapor causa das variaçOes posllfvels da poalçlo elo apandice (Moore, 1992) e porque pode OCC>IIU 1orçlo ou v61vulo do coco.

Hérnia Interna Nesta aoomalia, o illlellino delgado passa pano dentro do meaent6rio da alça do intestiao !Mdio, durlnle o retomo do intestino pano o abdome (FiiJ. 13.20E). Disto resulta a formaçlo de um aaco semelhante ao de uma b6mla. Bsca coodiçlo, muito lncomum, uaualmen-

Local da obstrução duodenal

Artéria mesentérica superior

(comprimindo o cólon transverso)

Duodeno

Võlvulo

(torção do - - .: Intestino)

B

A

c

FigadO

Caco e apêndice

Duodeno

Obstrução duodenal

Saco lntemo da hérnia

D

E

F

• Fig. 13.20 Desenhos ilusltando várias anormalidades da rotação do intestino médio. A . Falta de rotação. B. Rotação e vôlvulo mistos. C. Rotação inveo:a. D. Coco e apêndice subepáticos. E. Hérnia interna. F. Vôlvulo do intestino médio.


SISTEMA DIGESnVO

1e niO

a

243

produz sin........,' e t freqüentemenle de~ectada dii!BDte au-

lóp$ia ou dlssccylo anatômica. VOivulo do Intestino Médio

Nesta 11110maliA, o iniUtino delpdo n10 reroma oórmalmente para a cavidade abdominal, e oo meaii!IU!rioe nlo slo fixados aormalmente;em ~ia. ocorre!OfÇiodo intestino (Fia. 13.20F). Aponaa.doas partes do iDteolino fi,cam prew l parede abdominal poo~e­ rior, o duodeno e o c6km proxin)al. O intestino delpdo fica suspenso por um pedlculo eallel1o. que contém aaf1áia e a veiameaen~Mcas superiorea. Eatea vuoa e.do usualmente entJelaçadoa neare pedfculo ~ 810 oblltruídoa pn\Jiimo l ou na própria junçiO duodenojejunal. A cir<:ulaçlo para o seamento torcido é freqüen!elllellte restrita; se os VaS()f forem completament,e obmufdos, 00011'0 &lni'"DL

Mesentério

Estenose e Atreslà do lmestlno A oclusiO pat<:ial (estenose) c a oclusiO completa (attesia) da luz do intestino (Pig. 13.6) explicam cer<:a de um terço dos casos de obstruçlo intestinal (Wyllie. 1996). A ledo obsttutiva OOOJTO mais freqüentemcnto no duodeno (2.5%) e no Oeo (~0%). O c()mprimcnto da úea afolada varia. Estas 11110malw resultam da falta de fOC'!NIçio de um nlimero adequado de va.:tloloe dii!BDte a recanalizaçlo do Intestino (Fig. 13.6). Bm alpns casoe. forma-ao um diafragma ttanJvctsal, produzindO •lnoladlll~dca (Fig. 13.6F,). Outra causa possível de eaWIOSOA e111reaw é a ioterrupçio do ouprimento saqUineo de uma alça do lnuostino fetal resultaouo de um tlddeale valcui.r fetal; por •lltiii!Pio, um.t alça exceuivamcouo móvel do intestino pode IOfrer lima torçio, interrompendo, desre modo, seu suprinleoto sangUSoeo e ~vaodo l necrose do seJlDCnto do iDteolino comprometido. Mais tarde. esuo aosmento necr6tico toma-se um cordlo fibtoeo, unindo as eo;tremidedes Pf()xilltale dütal do intestino n01111al. 'ProvavelmenliO, a maior parte !las atreaias do Oeo é causada por infarto do intestino fetal em oon.oeqoencia do compromelimentp de seu su~to sansUfneo causado por um.vôlvulo. Bsuo comprometimento ocorre mais pt()VavelmenliO duranuo a 10.' somaIII, quaodo o intestino volta para o obcloo)e. A m4 fillaçio do intestino o predlspile ao vOlvulo, ao estrangu~to e ao comprometimento de aeu auprlmento sansUfneo.

Dlverlfculo do lleo e Outroe Elesqulclos do Pedlculo Vllellno Blila evaginaçio 6 uma das anornalw mais comuna do tra)'o dlsestívo (F'tg. 13.21). Um divortfculo conaenito do Oco (dlvortfculo de Mecltel) ocom em 2 a 4<J~; das pessou (Moore, 1992) e 6 bis a cinco vezes mais freqUente no - o masculino do que no feminino. Um dlw11fcMio do 0.0 ttmUillnlftcado clflllco, porque ls veua ao infla. ma e causa aintonw que Imitam oo da llpelldicite. A parede do dlvortfculo conWr1 todas u camadaa do Oco e pode- pequeou resJ6et dlspionu de liOcido &útrico e pancrúllco. A mu...,.. aútri· ca freq~ aecretajlddo,pnduriwloulceraçloeaanarto(Pi&.I3.2:1A).OdivetUculodoOeohmreoqaldodapDIÇiopcoxlmal do saco viliOlino. Ble apmlee, ti~. cqmo boba dlcidlorme com 3 a 6 cm de <OIIIptill!ento, do 6MM ..,. -~do tJ-o (Fia. 13.18), dii'IDie 40 I SC) Clll.,lallçlo ileocel!al. Um div'ortfeQio do Oco podeMIIr wddo III t . . . Jlfl!'

que_,

umcao6>.....,,011por..,.llll h JJ a • u • = t3.22B e C e l3.2311e B); outnJe reaquícíoe poufveil do ~iiiHno Nilo ~aafli&. 13.220 a F.

Dupllcaçlo do 1n1n11no

A IDiicria du "'~ ~M- 6 ·~·11•1111 tubulares. AI dllpUcoÇIJe• c(llictU lio mola.,_, (Pia. 13.24olt o

B). Aa duplic~ tobulare• ,....._ • cctrm'<•t'"aa alaz

iotellllall (l'lg. 13.24CeD). Quue toda ud;ipiiOIIfllll•-•

Dlvenlculo de M<>cke<l....-

• Fig. 13.21 Fologratía de um diverúculo do fleo típico, comumcntc chamado clinicamente de divertrculo de Mcckcl. retirado de um cadáver. Ape.nas uma pequena percentagem destes divcrúculos apresen1a sintoma~. Os di\'ertkulos do íleo são uma das anon1alias mais comuns

do trato dige.~tivo. Elas ocorrem cm 2 a 4% das pessoas e são 1~s a quatro vezes mais frcqüen tes no sexo masculino que no feminino. (De Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Colar Alias of Clinical Embr)•ology. Phi· ladelphia. WB Saunders. 1994.)

das pela falta de recanalizaçio normal; em ~. fonnam.. se duas luzes <FiS· 13.24E a[). O segmento duplicado ficado lado meaentérioo do intestino.

INTESTINO POSTERIOR Os derivados do intestino posterior silo os seguintes: • Do terço esquerdo até a metade do cólon transverso; o

cólon descendente e o cólon sigmóide; o reto e a pane superior do canal anal • O epitélio da bexiga e da maior parte da uretra (ver Cap. 14)

Todos estes derivados do intestino posterior são supridos pela artéria mesentérica inferior, a artéria do intestino posterior. A junção do segmento do cólon transverso, derivado do intestino médio. com o que se origina do inte.~tino posterior é indicada pela alteração do suprimento sangüíneo de um ramo da artéria mesemérica superior (a artéria do intestino médio) para o de um ramo da artéria mesentérica inferior (a artéria do intestino posterior). O cólon descendente toma-se retroperitoneal quando seu mesentério se funde com o peritônio na parede abdominal posterior esquerda e desaparece (Fig. 13.15). O mesentério do cólon sigmóide é mantido, mas é mais curto que o do embrião.


244 • SISTEMA DIGESTIVO

Abertura extema no """~10 Vasos meseo,térloos superiores

Cordão llbroso

Parede anterior

do,abdome

Ffstula umbilioolleat

Umbigo

B

A

o

c

Selo umbilical

Cistos vitelinas

Parede antori<>r do abdome

DlvMiculo dO ~eo

Artéria vltelloa

_ _.;-~ VOtvulo do divortlcuto

E

OiverUculo do flao

F

Cordão fibroso

• Fig. 13.22 Dc>enhos ilulilr.llldO os divcnfcuk» do !leo (Meckdl c outro< ren>ane«"entes do soro vitelino. 11 , Cone do Oeo e de um di,·cnlculo com uma úlcera. 8. Cm di""nículo unido oo umbigo por um co<dAo libro<o. C. Ffstula umbilicoileal ,...ultonte da persi&ência de toda a p<lr\'io intra-abdominal do pcdk:ulo viltlinn. D. Ch.los vitclinos no unlbigo e em um rcsqufcio fibroso do pedículo ' 'Ílclinu. E. Seio umbilical f'f!:suhank da pcrsi.onenci~L do pedfculo vitelino peno du umbigo. F. O pedículo ,·itclino persistiu como um cordão fibro~o unindo o neo com o umbigo. Uma anfriu vitelina pen;;istente se estende uo longo do cordão fibroso até o umbigo.

• Fig . 13.23 A, focografia do 8bdome de uma criança com umu flstuln umbilicoilcal. Uma sonda foi inserida dentro da ffslula, que se es.~ende do umbigo a1é o ílco (uma distância de cerca de S cm). B. A ff!Otula retirado aprc$cntu uma saliência de aspecto gn1nulomatoso na extremidade i leal. (De A vcry ME e Taeu<eh HW: Scllq[lcr,, 0/.teu.te., •!lthe Newbom . 5'' cd. l' hiladelphia. WB Saundcn<, 1984. p. 383.)


SISTEMA DIGESTIVO

a

245

Níwldo

corte G

Nivel do

conot

Cisto n!oo se

Cisto

comunica com o Intestino delgado

c

o

Vaalolos se

lonnam

Luz

F

E Estágio maciço

lnleslino no<ma1

Septo

Paredes musculares fundidas

do desenvolvimento

Oupllcoç6o Intestinal

• Fig . 13.24 A. Duplicação clstica do inleslino delgado. Ob>crvc que a duplicação fica oo lado mcsc:nu!rico e recebe ramo< das antrias que irrigam o int~1ino. 8, Corte longitudinal da duplkaç3o moslnub cm A. Ela não se comunica coot o intestino. nt.a.s gua musculatura~ contfnua c<>m a parede inlcstinol. C. Duplicação tubular cuna do inlc>doo delgado. D. Ouplicaçio longa oo intestino delgalk> mostrando um tabique constituldo pelo parede mu<allar fundida. E, Ctlnc tnu"vc""'l do intc,tino durunte o esúgio compacto. F. Fonnação nonnal de vac\IOlos. G. Coalescência dos \'IW:ÚOhu e no,•u (om\íl~io da lU?_ H. Fonuararn--.c doi' gnapos de \':tcúolo.oc./, A coalescência dos \'BCÚOIOS ilustl"'do'i em H resulta na duplicação inh!~olinal .

Cloaca Esw por~Go lcnnin;ol do intestino posterior é umu cavitludc revestida por cndoderma. que está em contato com o cctodcrmn da supcrffcic dn membrana cloacal (Fig. 13.25A e /J). Esta membrunn é composta por cndoderma da cloaca e ectodermn do proctodeu, ou fosseta anal (Fig. 13.250). A cloaca. a pane ter· minul expandida do intestino posterior. recebe a altmt6itlt. vcn· trai mente (Fig. 13.25A): a alantóide é um divcrtlculo digitiforme do saco vitelino. Para uma de.scriçào desta estrutura rudimemnr. ver Cap. S. SEPTAÇÀO DA CLOACA

à outr• e se fundem, fonnando um tllbiquc que divide a cloaca cm duas partes (Fig. 13.2501 e F,):

• O rettJ e a parte cefálica do canal mwl. dorsalmente • O seio urogenital, ventrahncntc

Na sétima semana, o septo urorretal se funde com a membrana cloacal, dividindo..a em uma membrana anal, do~al. e uma membntna urogenital, maior e ventral (Fig. 13.25E e F). A área de fusão do septo urorretal com a membrana cloacal é represen· tllda no adulto pelo corpo perineal, o centro tendinoso do períneo (Mnore. 1992). Este nódulo fibromu!<Culor é o pcnro caracteris· tico do perfn~o. para o qual vários músculos convergem e

!1C

in<erem. O septo urorretal também divideo esfinckr cloaoücm uma pane anterior e outra posterior. A pnne posterior se toma o t'sflncter anal externo. c a pane unlerior dá origem aos múscu·

A cloaca 6 dividida cm panes dorsal e ventral por uma cunha de mesênquima - o septo urorretal - que se forma no ângulo entre a ulantóidc c n intestino posterior. À li1edidn que o septo cresce cm tli rcçno à membrana cloacal, ele lança extensões, cm forma de gurfo, que formam pregas dentro da.~ paredes laterais da cloaca (Fig. 13.258 ,). Estas pregas crescem cm direçfio uma

los perineal tr.1ns-·erso superficial. bulboesponjoso e isquioca· vemoso (Moore, 1992). Este modo do desenvolvimento explica por que um único nervo, o nervo pudendo. supre todos esse$ músculos. Proliferações mcscnquimnis produzem ele,·açõcs no ectoderma da superfície cm tomo du membrana anal. Em conseqüência. esta membrana logo se locali1Jl llf> rundo de uma de-


246

a

SISTEMA DIGESTIVO

Alantóide

Pedfculo vitelino

Intestino caudal

Membrana cloacal Alantóide Mesénqu ima

-

-

- lnl.eslino médio

Intestino posterior

- lnles·lino posterior

Pregueamento interno da oa1·ede ~ da cloaca

'Siepllo urorTetal Nfvel do corte B,

B

Bt

Falo

Septo urorretal Pregueamento da patede _ __ lateral da cloaca

Reta Nfvcl do corte O,

D Membrana cloacal

Bexiga

Membrana urogenital

Seio u rogenital

urinâria em desenvolvimento

_ _ ~leplo urorretal

- - Siepto urorretal

Rato

F

Nfvel do corte F,

Membrana anal

a Fig. 13.25 Desenhos ilustrando os estágios soccssi\'OS d:• divisão da <:loaco• no relo e no seio urogenital pelo ~epto urorretal. A. C: e E, Vislas do lado 1!-S(Juerdo com 4, 6 e.7 semanas. respectivamente. 8. D e F, Ampliações da região cloacal. 8 1• D, c F1• Secções transversais da cloaca nos. nfveis moscrados em /J, De F, respectivamente. Note que a cauda do intestino (mostrada cm 8 ) degenera c desaparece quando o rcto se fonna da pane dorsal da cloaca ( mo..~tmda cm C).


SISTEMA DIGESnVO • 247

pressão ectodérmica - o proctodeu, ou fosseta anal (Fig. 13.25E). A membrana anal usualmente se rompe ao final da oitava semana, fazendo com que a parte distal do trato digestivo (o canal anal) entre em comunicação com a cavidade amniótica. CANAL ANAL

Os dois terços superiores (cerca de 25 mm) do canal anal adulto derivam do intestino posterior, o terço inferior (cerca de I3 mm) origina-se do proctodeu (Fig. 13.26). A junção do epitélio derivado do ectoderma do proctodeu com o endoderma do intestino posterior é aproximadamente indicada pela linha pectlnea, irregular,localizada no limite inferior das válvulas anais (Moore. 1992). Esta linha indica aproximadamente o sítio da antiga membrana anal. Cerca de 2 cm acima do ânus, há uma linha anocutânea ("linha branca"). Esta fica mais ou menos no local em que a estrutura do epitélio anal muda de colunar para estratificado pavimentoso. No ânus. o epitélio é queratinizado e continuo com a pele em torno do ânus. As outras camadas da parede do canal anal derivam do mesênquima esplâncnico. Há poucas informações disponh•eis sobre a diferenciação morfológica dos músculos dos esflncteres anais (Bourdelat et ai .. 1990). Por originarem-se do intestino posterior, os dois terços superiores do canal anal são supridos sobretudo pela artéria superior do reto, continuação da artéria mesentérica inferior (a artéria do

As diferenças do suprimento sangüíneo. nervoso e da drenagem venosa e linfática do canal anal são clinicamente importantes (Moore, 1992). quando se consideram as metá.\tases (disseminação) de células tumorais. As características dos carcinomas nas duas partes também diferem. Os tumores da parte superior são indolores e surgem do epitélio colunar, enquanto os da parte inferior são dolorosos e surgem do epitélio pavimentoso.

A Dlllioria das anomalias do intestino posterior se localiza na regiio anorretal e resulta do desenvolvimento anormal do septo urorretal. Clinicamente, as anolllll!ias slo divididas em altas e baixas, dependendo de o reto terminar acima ou abaixo do suspen.sdrio puborn· tal formado pelo m~sculo pubotretal, uma parte do músculo elevador do Anus (Moore, 1992).

Megacólon Congênlto Nas crianças com megacólon congênito, ou dOORÇa ele Hlnebs· pruna (Fíg. 13.27), uma parte do cólon 6 dilatada por causa da,.... slncÚI tk células dos glinglios autôoom<>sdo plexo mioent6rico distal

intestino posterior). A drenagem venosa desta parte superior é feita principalmente pela veia superior <k> reto, tributária da veia mesentérica inferior. A drenagem linfática da parte superior é feita pelos linfonoi/J)S mesentlricos inferiores. Seus nervos pertencem ao sistema nervoso autônomo. Por causa de sua origem do proctodeu, o terço inferior do canal é suprido sobretudo pelas artérias inferiores do reto, ramos da artéria pudenda interna. A drenagem venosa é feita pela veia inferior do rew, tributária da veia pudenda interna. que drena para. a veia ilíaca interna. A drenagem linfática da parte inferior do canal anal é feita pelos linfono<k>s inguinais supeljiciais. Seu suprimento nervoso é dado pelo nervo inferior <k> reto; portanto, é sensível à dor, à temperatura, ao tato e à pressão.

Colunas anais

Reto

_,_\ri---Do intestino posterior

Canal anal

• Fig. 13.26 Esboço do relo e do canal anal mostrando de onde originam seu desenvolvimento, Observe que os dois terços superiores do canal anal derivam do inteslino posterior e são de origem endodénnica. enquanto o terço inferior deriva do proctodeu e é de origem ecrodénnica. Por causa de suas origens embriológicas distintas. as partes superior e inferior do canal anal slo supridas por diferentes artérias e nervos e têm drenagens venosa e linfárica diferente~.

• Fig. 13.27 Radiografia laleral do cólon após enema de bário de uma menina de 3 anos de idade com a doença de Hirschsprung. O scgmcmo aganglionar distal é estreito, com o intesrino ganglionar nonnal. disten·

dido, acima deSie. (De Behnnan RE. Kliegman RM. An·in AM (eds): Nelso11 Te>1/xx>k cifPediatrics, J5• ed. Philadclphia. WB Saundcrs. 1996.)


248 a S<STEMA DIGESTIVO

ao sesmeoto dilawlo do cólon. O cólon aumenwlo- mepe<lloa (d'o grego ~Mgas. arude) - tem um no1mero normal de c61ulas aan&liOIIIRt. A diLo~oçlo resulta da au~ncla de periswwmo no ... , . _ aplllllonar, que impede a movimemaçlo do COftteódo iotesli.,aL Na maioria doe casos. apeou o reto e o co11on oiamóide estio eiiVolvidoa, mas, ocuioaal,_le, OS JAnsJiOI tamb6m eMio auaentes das pii'ICI mais proximal• do cólon. O megacólon conatnito 6 a -.oa mais comum de oblltruçlo neonatal do cólon o perfaz 33% de todas u obJtruçOes neonatals, sendo as crianças do sexo nwcWiDo afOLadas mala heqtleatemonte do que u do ~exo fominillo (4:l). Omopcaoncoqeaito.-lladanlo-IIIÔJI1IÇioelecaulaoda eriiCa IICUrlll pera a puededo cólon. encre a quiDta e a~........,.. nas. Isto !eiUIIa na falta de deaenvolvimento du c61ulu alftllionares porusimP'deu dos pkxos tk Autrlx•d e tk MtisSMr. Desconhece-se por quo aiiUJn&l c61ulas da crirruo neural nlo completam sua migraçlo. I

I I

Anus lmperturado e Anom~llu Anom1als O lnus í.nJperfundo ClCOI1e cac& ele I vez em cada S.OOO crianças recém-nascidas e 6 mais oomum nu do sexo masculino (Flaa. 13.28 e 13.29C). A lftD/()rio das anoma/lar IJIIOtntais t causada fHIO dt31nv<>lvinwmto do septo ul"()rrttal, resullalldo na 110paraçlo incompleta da cloaca em porçOes uroaeniw e anomJtal (Fi&. 13.29A). Normalmente, e.liste uma comunicoçlo tempoória entre o reto e o canal anal, e • be.liaa e a - . vemraJmeme (Pia. 13.2SC), nw ata se fecba qUlltdo o aepco urorretal 10 ruocle com a membrana ciOiocal (Fia. 13.2SE). As lesões do clasaifocadu como "baixas" ou "altas", elependaldo de a terminaçio do reto ter superior ou inferior ao m~aculo puborretal (Moore, 1992). Ao seauintes slo anomalias baixas da reailo aoorretal.

'""'f7f!GI

dortal-.

AQenesla Anil com ou sem Flstula O canal anal pode ~e~milwau fundoceao. ou podeba-umaaberIW'I~(--edftllo),ouuma llolllloo......,lo:oll que,co­

mwneo.te. se lllx'e DO peo(neo (Fia. 13.29D e E). o canal anormal pode, no entanto. abrir..ae na vqina, nas menina&. ou na wetta, nos

meninos (Fia. 13.29F c G). Mais de 90% das anomalias anorretais baixas esLio associadas a uma f!slllla exterruo. A aaeaelllo ....t <om llllolo resulta da separoçlo iocompleta da cloaca pelo tepiO urorretal.

Estenose Anal O Anus cm na sua posiçlo nonnal, mas ele e o canal anal slo estrel· tos (Fia. 13.298). &ta onomalia 6 causada, provavelmente. por um pequeno cleovio do aepco urorreta1 quando eJIC cresce caudalmente ponse fuadircom a mombrana~loocal. Conseqllenloo.....,., o canal anal e a mewiN- anal tio peqUCDC8. Às vezes,- uma pequena touda pode ter inserida dentrO do canal anal.

Atresla Membranosa do Anua O lnus es.. na posiçlo normli, mas uma camada elel&ada de tecido tepera o canal anal do exterior (Pias. 13.28 o 13.29C). A membrana t butanOe clel&ada pera fazer uma~ ao esforço para eviiCIW', e paoece andado devido l pro oença de moco1nlo acima <Ida. Esta anomalia resulta da falta de perllnção da membrana anal ao final da

oitava semana. Agenesla Anorretal com ou sem FISiula Esta _,wja e as que se teauem do clusirlcadas C<liDO anomalias altas da repa aooc1eW. QuMldo a aaa-IIIIIOrretal esú preoente, o , _ termina superi<ll' ao mdteulo puboneaal. Este t o tipo mal• comum de IDOID&lia anorretal. constiwindo cerca de dois terçOS dos elefoitoo anorretaio. Apew de o reto tmninar em fundo cean. b6 usu· almente uma t'fslula para a bexiaa (JUtula rwtovtslcal) ou uren 1./(.ruliJ nlótlnrnJ/), DO sexo mucullao, ou pera a va&Ioa (/611<kz ,..,..,lrtGI), ou pera o vOIIIbulo da •aaioa (/r#v/4 mowsrlbol/4r), DO selO femllliDO (1'"11. l 3.1!JF e G), A elimiooçlo ele mecólúo ou ele flai05 (po) na uriJia 6 diJCI'ÓSIÍC't ele uma tl'aula rc:courinMia. A GlettUÜl tiMH'rt10J """' Jf#Nia reoulta da ~q~U~Çio incompleta da cloaca pelo septo urorretal. Noo men.inoo rec6m·nucidoo com esta c:oruliçlo, o ""'c&tlo (f-) pode ser observado na urina, Cllquanto u fTatulas nas meninas resultam .. presença de mecónio no vestlbuio do vaama.

O canal anal e o retO C6llo ~.

pomn Ol1lo separadoJ (Fia.

13.29H e/). As vez.es, 01 doia oegmentoo do inle8tino slo li&ados por um cordlo fibroiKl, o remanescente do porçlo do reto com ab'Csia. A causa di lllre$ía reuol pode ter a recanalizaçlo anormli do cólon, ou. o que6 mais prov,vel, o suprimeoto insuficiente, como 6 discutido em reioçlo l auesia do inlalino eleiJ&do. Para mais infC>riii"Ç{{es sobre a aJJa.la e 1 e t l l - cm dlfemnes níveis do IBto JUUimeotb>al.- Harris .. ai. ( 1995).

-aurneo

RESUMO DO SISTEMA DIGESTIVO

• Fig . 13.28Mcnina recém-nascida com utresia anal mernbrnnosn (â:mu; ímperfurado). Unlll Hstula trnqueoo;ofógica também estava presente. Na ma.ioriad08 caS08 de ntresia anal, uma delgada camada de tecido separa o canal anal do exteriO<. Esta anomalia ,.sul ta d3 raluo de perfuração d3 membrana anal ao final da oitava scmana4 Alguma fonna de ânus 1mperfurado ocorre ccn:a de I vez em cada S.OOO recém-nascidos: t mais comum no sexo 1nasculino. (Cortesia do Dr. AE Chudlcy. Section of Gene1ies and Mclabolism, Depanmcnl or Pediacrics and Child Hcalth, Chidren's Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Durante a quart.a semana. o intesrirw primitivo se fonna da pane do &aoo vitelino que é incorporada pelo embrião. O endoderma do intestino primitivo dá origem ao revestimento epitelinl da maior parte do trato dige,<tivo e das vias biliares, juntamente com ., parênquima das glfindulas , inclusive o frgado e o pâncreas. O epi télio das cxtremidudes cefálica e caudal do trato digestivo deriva do ectoderma do estomodeu e do proctodou, respectivamente. Os componentes do tecido conjuntivo e muscular do 118· to digestivo derivam do mesêoquima esplftncnico. que circunda o intestino primitivo. O intestino anterior dá origem à faringe, ao sistema respira· tório infe rior, ao esOfago, estômago e duodeno (proximal à ubcr·


SISTEMA DIGESTIVO

a 249

Útero

c

B

A 'Ffstul~ retoctoacat

Membrana anal persistente

Flatw

o

E Fosseta anal

Fosseta anal

G

H Urett&

Fosseta Ma l

Aeto

Cao,alana l

Frstula retoureual

• Fig. 13.29 Desenhos ilustr.md,, vdri t )~ tipo" de ;momaJla anorrctnl. A. Cloaca persistente. Observe a 'iUJda comum para os trato!'> intestinal. urinário e repruc.lutor. 8. Estenose annl. C. Atrc,iu anal membr.mrnm (ânu~ coheno). D e E. Agcnc:sla anal tom ffsrula perineal. F. Agcncsia ;tnOrTC«al com fl~tuln rttovaginal. G. Agcnc~i3 anom:tal com uma

n~u la

n:tourctr.al. H c I. Auesia retal.

turo do dueto biliar), ao fígado. ao pftncrcas c ao aparelho bili:ar. Cunm n traquéia e o esôfago l~m umu origem comum do inteS· tino anterior (ver Cap. I2). u cornpurtimcnt:oção incomple\ll pelo ~eptn trnqueoesofágico rcNulta cm cstcnnscs e atresias. com uu sem Hstulns entre estas estrutums. O divrrt{culo lrepático. primórdio du ffgado, da vesícul:o biliar c do si~temn de duetos biliurcsf é uma cvaginação do revesti· mento epitelial do intc>tinu anterior. Os cordões epiteliais hcpálicos e os primórdios do .titl~'lllfl biliar. que se originam do di· w:rtfculo hepático. crescem para dentro do septo tr.lnSverso. Entre ~camadas do m~st>mfrio ,.~,trai. derivado do sepro transver· !-.O. c:~tas células primordiais se diferenciam no fJllrinquima d tJ

pgado e no revestimento dn~ duetos do sistema biliar. A utrl•s;a fluodeual C(mgê~rita resulta da fa lta de vacuulizaçãn e do processo de rec.analização. apó s o cstágitl compacto normnl

do duudcnn.lJsualmence, cstus c~lulns cpircliais degeneram e n

luz do duodeno é re"aurada. A obstrução do duodeno também ptx.le ser causada por um pOnt'reliJ' anular. O plmc rt•as se desenvolve dos hrfJ/os pancreático.\'. doNinl e ventral, que se originam do rcvcstimento endodérmico do inles~ li no nneerior. Quando o duodeno efetua seu mo\·imento de I'Ota~ çnu para u direita, o broto pancrcdtico ventral se desloca dorsulrncntc c 'e funde com o broto pancoeático dorsal. O brow /Jlln· rrnítico vemral fonna a maior pane da cabeça do pâncreas, in· clu(ive o processo uncinado. O brow pancreárico dorslll fonna o reMo do pâncrus. Em algun~ fetos. os si•1emas de duetos dos dob. brotos não se fundem e fonna· se um d"cto pancrtdtiro lzcr.-t.w kio. O imessino médio dá origem no duodeno (distal ao duelo bi .. liar). ao jejuno, flcu, cecn. npêndice vermiforme. cólon ascen· dcnle e c6Jon transverso. da suu metade direita até aos dois ler· ços. O inlcstino médio fol'mu umu a lça intestinal em formn deU


250 •

SISTEMA DIGESTIVO

que faz uma hérnia dentro do cordão umbilical, durante a sexta semana, porque não há espaço dentto do abdome. Enquanto está no cordão umbilical, a alça do intestino médio gira 90° em sentido anti-borário. Durante a I 0.' semana, o inrestino retoma rapidamente para o abdome, girando 180• adicionais durante este processo. As rmfa/oceles, má rotação efvcaçllo arwrmal do intestino resultam de falhas no retomo ou da rotação anormal do intestino no abdome. Como, normalmente. o intestino fica oclufdo durante a quinta e a sexta semana.~ por causa da rápida atividade mitótica de seu epitélio, quando a recanalização deixa de ocorrer, ou ocorre de modo anormal, resultam estenose (obstrução parcial). atresia (obstrução completa) e duplicações. Vários resquícios do saco vitelino podem persistir. Os divertfculos do fleo (Meckel) são comuns; entretanto, apenas alguns deles se inflamam e produzem dor. O intestino posterior dá origem ao terço esquerdo até metade do cólon ttansverso. ao cólon descendente e sigmóide, ao reto e à pane superior do canal anal. A parte inferior do canal anal desenvolve-se a partir do proctodeu. A parte caudal do intestino posterior, conhecida como cloaca, é dividida pelo septo urorretal no seio urogenital e no reto. O seio urogenital dá origem sobretudo à bexiga e à uretJ'a (ver Cap. 14). Inicialmente, o reto e a pane superior do canal anal estão separados do exterior pela membrana anal, mas, normalmeme, esta membrana se rompe ao final da oitava semana. A maioria das anomalias anorretais resulta da compartimentação defeituosa da cloaca pelo septo urorretal no relo e canal anal, posteriormente, e na bexiga e uretra, anteriormente. A interrupção do crescimento e/ou o desvio do septo urorretal em direção dorsal causam a maioria das anormalidades anorretais, como a atresia reta! e as conexões anormais (fístulas) entte o reto e a uretra, bexiga ou vagina.

I. Cerca ele 2 ~emanas após o nasclmenro, o bebe· ele minba ir:ml começou a vomitar logo depois ele alimentado. O fato nlo usual 6 que o vOmiro era lançado a cerca de mais de meio metro. O m6dico IIIi! cliqe que a criança tinha um IUmor noestOmago, ~­ vocando um estrel~nro da salda deste ótglo. lU uma base ~mbriológjca para etta anomalia? Este tumOr t maligno? 2. Ouvi dizer que u criailças com a J(nd1'011U11k Down t!m uma incidencia aumentada de atnlia thiolk""l- Isro t verdllde? Esta SIIUaÇI.o Pode ser cotl'jgjda? 3. Meu amiao me·dis~ que..,u apenaicc fica do lado eaquercio.lsto ~·possível? Como poderia oeói'rer7

4. Um enfermeiro me falou de um amigo seu que, supoetamente, tinha dois ap&ldiccs e tinha sido submetido a duu openç!!es para remove-los. ~ pes1011 podem ter doi• aperidlces7 5. O que 6 ~"fi' lk Hlrsc/ospnmg? Ouvi dizer que 6 uma eondiçlo eon~nita resultante de uma llflllde obltruçlo intestinal. Se for, qual a sua bue ~ológjca? 6, Uma enfermeira minha amip me diol6que, b vezes, podem ser expelidas fezes pelo umbigo de um bebe. Bla dis8e que tinha llb! visto llrilla gotejar do umbigo. Bla catava querendo brincar comigo? . AI nspost4sa .staJ questlh!s s(J() apnuntadas nofinal do livro.

REFERêNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS Ackennan P: Congeniral defects of lhe abdominal wall. /n HuffSUldt AJC (ed): Congenital ,\faljormatioru. Amstcrdam, Exccrp«a Medica. 1980. Ba.liscreri WF: Lh,er and biliary atresia. /n Behnnan RE, Kliegman RM. Arvin AM (ed$): Ntdson Tt'xlbtxHc of P,dlatrks. 15th ed. Philadelphia, WB Saun· d=, 1996. Behrman RE. Kliegman RM. Arvin AM (cds): Nelson Ttxlbt>Ok of Pediatria, 15th ed. Philadelphla, WB Saunders. 1996. Bourdelat O. Batbc:t JP. Hidden G: The morphological differentiution ofthe il'l· temal sphincter muscle of the anu!l in the human embryo and fetus. Surg Radio/ Anm 12: 151, 1990. Cockbum F, Carachi R, Goel KN, Young DG: Children',v Medicine and Sur· gtry. Londoo. Arnold, I!196. Hurris J. K1llttn 8, Robert E: DescripcJve epidemiology of alimentary tract anomalies. Teratology 52: IS, 199S. Herbsr JJ: The esophagus. ln Beh.rman RE. Kliegman RM. Ar.•in AM (eds): Nelson Textbook of Pedialrics, 15th ed. PhiiOOelphia. \VB Saunders, 1996. Karrer FM, Raffen$perger JG: Biliar)' atresia. ln Raffc ns.pcrger JG (ed): Swemon's Pt.diOiricSurgt"'• Sthed. :o.lorwalk. CT. Appleton & Lange. 1990. Klieaman RM: The umbilicus. ln Behrman RE. Kliegman RM. Artin AM (eds): NeUon Textbook ofPediaJric.v, 15th ed. Philadelphia. WB Saunders. 1996. Meizner I. Levy A. Bamhard Y: Cloacal exstrophy sequence: An exceptional ultnuound dJugno!iis.. Obstt'l Gyneco/86:446. 1995. Moore KL: Clinically Ori~nted Anatmny. 3rd ed. Baltimore, Williams & WJ. lkins, 1!192. Moore KL. Pe:rsaud. TVN: Tlu-IHl·-tl()plng Human: Clinically Orltmed Embf)'()o ltJg)'. 6th cd. Philadelphia, WB Sauoders, t 998. Pena A: Total urogenital mobi liz.atio~an ea-sier wa_y co repair cloaca'\. J Pediolr Stt'R 32:263. 1997. Ul!ihen M: Stomach and intc:stines. ln Behrman RE, Kliegman RM. Arvin AM (eds): Nels<m Te.xrbook ()/ Pedüurics. 15th cd. Philadelph.ia, WB Saunders, 1996. \'On Dorsche HH: ln.<õCIOfian.ln Hiruichsen KV (cd): Huiii/Jnembryolog;~. BuUn,

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Sistema Urogenital

14 Desenvolvimento do Sistema Urinário Desenvolvimento das Adrenais Desenvolvimento do Sistema Genital Desenvolvimento dos Canais lnguinais Resumo do Sistema Urogenital Questões de Orientação Clínica

251


252 • SISTEMA UROGENITAL

• O sistema urogenital pode ser dividido funcionalmente no sistema urinário (excretor) e no sistema genital (reprodutor).

Embriologicamente, estes sistemas estão intimamente associados. Anatomicamente, também são intimamente associados, especialmente no adulto do sexo masculino; por exemplo, a uretra transporta tanto a urina quanto o sêmen. Apesar de estes siste..

mas serem separados no sexo feminino adulto normal, a uretra e a vagina se abrem num espaço, ou cavidade, comum- o vestíbulo da vagina - entre os pequenos lábios (Moore, 1992). O desenvolviment() das adretwis é descrito neste capítulo por

14.28). Os pronefros rudimentares logo degenemm: no entanto. em sua maioria, os duetos pronéfricos persistem e são utilizados pelo próximo c01uunto de rins. Mesonefros- Estes grandes órgãos alongados aparecem ao final da quarta semana. caudal mente aos pronefros rudimentares (Fig. 14.2). Eles são bem desenvolvidos e funcionam como rins interinos até que os rins pemtanentes se desenvolvam (Fig. 14.3). Os rins mcsonéfricos são constituídos por glomérulos e túbulos me~onéfric(lS. Os túbulos se abrem no dut10 mesonéfrico. originariamente o dueto pronéfrico. O dueto mesonéfrico se abre na cloaca. Os mesonefros degeneram ao final do primeiro ui mestre; no entanto, seus rdbulos se tomam os duetos efcrentcs dos

duas mzões: • Elas estão intimamente relacionadas com os pólos superiores dos rins. • A hiperpla.w'a C(mgênita da adretwl (CAH) causa virili-· tcstrculos, c os duetos mesonéfricos têm vários derivados adulzação (masculinização) da genitália feminina externa.

como aumento de tamanho do clitóris. O sistema urogenital se desenvolve do mesoderma intemtediário, que se estende ao longo da parede dorsal do corpo do embrião (Fig. 14.1A c 8). Durante o fechamento do corpo do embrião no plano horizontal (verCap. 6), este mes(>derma é !racionado ventralmente e perde sua conexão com os somitos (Fig. 14.1C). Uma elevação longitudinal do mesoderma- a crista urogenital - se forma a cada lado da aorta dorsal (Fig. 14.1D a F). Esta crista dá origem a partes dos sistemas urinário e genital.

A pane da crista urogenital que dá origem ao sistema urinário é o cordão, ou crista, nefrogênico (Fig. 14.1C a F}; a pane que dá Migem ao sistema genital é a crista genital ou gonadal.

DESENVOLVIMENTO 00 SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário começa a desenvolver-se antes do sistema genital. O sistema urinário é constituído pela.~ seguintes estruturas:

• Os ri11s , que excretam urina • Os ureleres, que levam a urina dos rins para a bexiga • A be.xigtl, que armazena a urina temporariamente • A uretra, que leva a urina da bexiga para o exterior

Desenvolvimento dos Rins e dos Ureteres Três conjuntos de órgãos excretores. ou rins, se desenvolvem nos embriões humanos: • O pronefn>

• O me.w nefro • O metatJejro

O primeiro conjunto de rins- os pron~fros- é rudimentar e não funcionante. É análogo aos rins dos peixes primitivos. O segundo conjunto de rins - os me.wnefro.'i- é bem desenvolvido e funciona por um tempo breve; é análogo aos rins dos an-

fíbios. O terceiro conjunto de rins- os metane,{ros- vem a ser os rins permanentes. Pronefros. Estas estrutums. tmnsitórias e não funcionais. aparecem nos embriões humanos no início da quana semana. São representadas por alguns aglomerados de células e estruturas tubulares tortuosa.~ na região do pescoço (Fig. 14.2A ). Os duetos pronéfricos correm caudalmente e abrem ..se na cloaca (Fig.

tos no sexo masculino.

1\·letanefroS- Os metanefros ou rins pennanentes começam a desenvolver-se no inicio da quinta semana e iniciam seu funcio-

namento cerca de 4 semanas mais tarde (Behrman et ai.. 1996). Aformação de urina é contínua por toda a vida fetaL A urina é excretada na cavidade amniótica. onde se mistura com o líquido amniótico. Um feto maduro engole várias centenas de mililitn>s de líquido amniótico por dia, que é absorvido pelo intestino. Os produtos de excreção são transferidos. através da membl".uta placentária. para o sangue materno para ser eliminado. Os rins permanentes se desenvolvem de dua.-; fontes: • •

O diversícu/o mesanéfric<'.· ou broto ureteral A massa mesanéfrica do mesoderma intermediárü)

(blastema metanefrogênico) O divenículo metanéfrico é uma evaginação do dueto mes()néfrico perto de sua entrada na cloaca, e o mesodemta metanéfrico deriva da pane caudal do cordão nefrogênico (Fig. 14.4). Ambos os primórdios do metanefn> são de origem mes(>dérmica. Ver Bard ( 1996) para informações sobre os mecanismos moleculares da morfogênese renal. Foi relatada a expressão do padrão de mais de 200 genes a<Ssociados aos rins. inas sua função é em gmnde pane

desconhecida. O divertículo metanéfrico, ou broto ureteral, é o primórdio do ureter, pelve renal, cálices e túbulos co/etores (Fig.

14.4C a e). Ao alongar-se. o divenículo penetra no mesodemta metanéfrico. induzindo a formação da massa metanéfrica de mesodenna intennediário sobre sua extremidade expandida (Fig. 14.48). Oligossacarfdeos, ligados a N, da superfície celular, parecem ser impOrtanteS pam esta inte.ração indutiva entre o broto um.

temi e o mesoderma metanéfrico (Fieming. 1990). A haste do di''eltfculo metanéfrico se transforma no ureter. e sua extremidade cefálica fomta a pelve re11al. Os túbnlos coletores retos pa.'>-~am por repetidas ramiticaçôcs, formando gerações sucessivas de túhulos coletores. As primeinas

quatro gemções de túbulos crescem e se tomam confluentes. formando os grandes cálices (Fig. 14.4C a e). e as segundas quatro gerações coalescem para fonnar os pequenos cálices. As gerações remanescentes dos túbulos fonnam os túbuiO$ coletores. A extre.

midade de cada túbulo coletor arqueado induz grupos de células mesenquimais da massa metanéfrica do mesoderma a formar pequenas ''esfculas metanéfricas (Fig. 14.5A). Estas vesículas se alongam c se transformam cm túbulos metanéfricos (Fig. 14.58 e C). À medida que estes túbulos renais se desenvolvem, suas extremidades proximais são im•aginadas por glomérulos. Um corpúsculo renal (gloméntlo e cápsula de Bowman) e seu túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal constituem um néfron (Fig. 14.50). Cada túbulocontorcidodistal entr•


SISTEMA UROGENITAL

a

253

Área cardiogênica Mesoderma paraxial Placa neutal

Mesoderma intermediário

neural embrionário

Sulco neural Prega neural

Nfvel do corte 8

Espaços celômlcos

Mesoderma lateral

Borda cortada do âmnio

B

Espaços

Somito

:- Ao,n a dorsal

Aorta dorsal

Plano do corte O

Cordão nefrogénico

Pedúnculo

Somatopleura Celoma intra-embrionário

de fixação

c

o

Tubo ""'""'

Gânglio espinhal em desenvolvimento

Âmnio (cortado) Crista urogenital

Notocorda Cordão nefrogênico

Ceio ma intra-embrionário

Intestino médio

Plano do corte F

Celoma extra-embrionário - - - - -

E

F

• Fig. 14.1 A, Vista dorsal de. um embrião dumntc u tcrccim semana (cerca de 18 di:.,s). B. Corte lransven;al do embrião moslrando a posição do mc..mderma intermediário antes do dobramento la!end do embrião. C. Vi suahtteml de urn embrião durante a quarta sernana (cerca de 24 dias). n.

Corte Lmnsversnl do .;rnbrião. após o infcio do dobramento, mo:mando o:õ: cordões nefrogênicos do mesoderma. E, Vista lateral de um embrião mais adiant.ado na quarta semana (cerca de 26 dias). F, Corte transversal do embrião mostrando as pregas laterais se cncontnmd(.l ventralmente na linha médja, Obser"c a posiçf1o das crisH1s urogenitais e dos cordões ncrrogênicos.


254 • SISTEMA UROOENITAI.

Somílos ceMeais

Dueto pronélrioo em degeneraçto Prooefro

Pronofro

Cord4o neftogênico Mesonefro

Metanetro Alantólde

Túbulos mesonéfricos

Ofvertfeulo metanéfrioo ou broto ureteral

A

B

• Fig . 14 .2 Desenhos esquemáticos ilu"ra.ndo os uês conjuntos de sistema) excrcton:s cm um embrião durante a q~o~inta M:mana. A. Vista lateral. 8 . Vi>~a ventral. Os lóbulos ~fricoo foram deslocado> lalcralmcnle: suo t><>'içllo nonnal t moslr.Kb cm A .

em conm1o com um túbulo colctor arqueado e ambos os rubulos se tonmm conlluentcs. Entre a JO.' eu 18.' semana de gcsuoção. o m1mcro de glomérulos aumenta grodotivumcntc; a seguir. ele au·

oncnlu rupidamente até a 32.' semana, quando é atingido seu limilc superior (Gnsser et ai.. 1993). O túbulo urlnlfero é constituído por duas partes cmbrioh>gicamentc diferentes (Figs. 14.4 e 14.5): • O t~lfron. derivado da massa mctanéfrica do mesoderrna • O túbu/o co/etor. derivado do dívcnfculo metanéfrico E.~tudo,; em culturas de tecidos mostr.oram que a

ramificação do divenrculo metanéf"rico depende du indução pelo mcsodcrma mctanéfrícn. e que a diferenciação dos néfmns depende da indução pelos túbulos cole10res (Moore c Pcrsaud . 1998). Os rins fetais são subdivididos cm lobos, visíveis exlcrnamente (Fig. 14.6). Esla lobulação diminuí ao final do perfodo fetal. mas os lobos ainda esteio indicados nos rin.s de uma crian· ça recém-nascida. Usualmente, a lobulaçllo desaparece durante a primeira infância à medida que os néfrons aumentam e crescem. O canloer lobular dos rins não 6 evidente nos adul1os; no enlanlo. em ca.ws muito raros. os lobos sao reconhecíveis ex ter· namcntc, tal como em cenos animais (p. ex., no boi). A termo. cada rim contém 800.000 a 1.000.000 de néfmns. O aumento de tamanho dos rins após o nascimento resultn. sobretudo, do alongamento dos túbulos C(onlorcidos proximais de Hcnlc, bem como de um aumento do tecido intel'sticinl. Acrcdita·se, atualmente. que a formação dos néfrons esteja completa ao nascimemo (Behrman e1 ai.. 1996), cxce1o nas crianças prematuras. A maturação funcional dos rins ocorre após o na...cimento. A filtração glomerular começa em tomo da nona semana fetal e a 1axa de filtraçilo aumenta após o nascimento.

14.7!1). À medida que o abdome e a pelve crescem, gradalívamente os rins se situam no abdome e se afastam um do outro (Fig. 14.78 e C). Eles a1íngcm sua posição adulta pela nona semana (Fig. 14. 7D). Esta "migraçioo" (ascensão relativa) resulta sobre· tudo do crescimento do corpo do embrião caudal aos rins. De fato. a pane caudal do embrião cresce afastando-se dos rins. de modo que esoes ocupam progressivamente nfveís mais cefálicos. Finllimcnte, atingem sua posição retroperitoneal (ex1ema ou posteri· or ao peritônio) na parede posterior do abdome. Inicialmente. o hilo do rim, local de entrada e salda dos vasos e ner-..os. fica dirigido ventralmente; no entanto. ao "ascender", o rim gira medial mente quase 90•. Na nona semunn, o hilo está dírigid<J finteromediulmente (Fig. 14.7C e 0). ALTERAÇÕES DO SUPRIMENTO SANGÜÍNEO DOS RINS

Dur.onte sua "ascensão" da pelve, os rins recebem seu suprimemo sangUíneo dos vasos que lhes estão mais próximos. lnicialmen· te, as artérias renais são ramos d3S artérias ilfaca.• comuns (Fig. 14.711 e 8 ). Continuando sua "ascensão", os rins recebem seu suprimento sangüíneo da extremidade distal da aorta. Quando ntingem um nível mais alto. recebem novos ramos da aorta (Fig. 14.7Ce D ). Normalmente, os rumos caudais sofrem involução c desapare<:cm. Quando os rins entram em contato com as tulrt· na is na nona semana, sua "ascensão"cessa. Os rins recebem seus ramos aneriais mais cefálico> da aona abdominal; estes ramos se tomam as artérias renais permanentes.

ALTERAÇÕES DE POSIÇÃO DOS RINS Inicial mente. os rins permanentes, ou •nctanéfricos, ficam situa-

dos nu pelve, ventralmente ao sacro, próximos um do outro (Fig.

As variações, relativamenle comuns. do •uprimento sangüfneo dos rins refletem a IJWlein pela qual o 5uprimcnto sangüfneo muda con·


Pronefro rudimentar em degeneração Cordão nefrogênlco Mesonefro inicial

_.--- o,.cto mesonéfrioo

Intestino médio Figadoem <Je&envolvlmento

= Nfvel do • • • corte B

Cordão nefrogênlco

Intestino posterior

' '~esent,ério dorsal

Intestino médio

'OrJcto nefrogénico

Saco vitelino

Cloaca ' Elrorlo ure teral

A

Aorta dorsal

B

Tübulo mesonéfrico

6

or \

Epitélio celomático Crista uróger1ital

, l III o

Dueto mesooéfrlco

,-, \ \

lf!: , , . ~? l L

n r I

-

:rede corpo

I I

I

dorsal Intestino médio

c

o

Aorta

Vaso glomerular aferente

Vasos

e e ferente

Túbulo mesonéfrlco

-~

l

Veia cardinal posterior

mesonélrico

Plexo capilar glomerular

I

'

Túbulo mesonéfrlco Oucto mesoné frico

E

F

ela gónada (testículo ou ovário)

• Fig. 14.3A. EsboçO de umu vista lateral de um embrião de 5 semanas mostrando a extensão do mesonefro e do primórdio do metanefro. ou rim permanente. 8 , Secç.ão transversal deste embrião mostrando os cordões nefrogênicos. dos quais se originam os túbulos mesonéfricos. C a F, Esboços de secções trans\·ersais mostrando estágios_succssi\'OSdo desen\'Oivimento de um túbulo mesonéfrico entre a 5.~ e a li.~ semanas. Note que o acúmulo de células mescnquimuis do cordão nefrogênico adquire uma lu?:, fonnando. desta maneira, uma vesíCula mesonéfrica. Esta \'esfcula tomu-se·, logo. um túbulo mesonéfrico em forma de S e se estende, lateralmente, para unir~sc ao dueto pronéfrico~ agom chamado dueto mcsonéfrico. A extremidade medial. expandida. do túbulo mcsonéfrico é in\'nginad~t por vasos sangüíneos. formando a cápsula glome.rular (cápsula de Bowman). O grupo de capilares. que se projeca dentro da cápsula, é. o glomérulo.


256

a

SISTEMA UROGENITAL

Dueto mesonéfrlco Massa metanéfrica do mesoderma

B Remanescentes do pronefro

Broto ureteral

c Grande cálice Pequeno cálice Pelve renal

Cordao netrogénieo

Dueto mesonélrlco

;~2~~~:~~:~~ de mesenquimais

,.

A

Divertfculo metanéfrlco ou

Massa metanéfrica do

Massa metané frica do mesoderma intermediário

mesoderma

broto ureteral

Suieo entre

E

os lobos

Primórdio do metane fro (rim permanente)

Túbuto cotetor arqÚelldo

Túbulo coletor

reta ~4.4 Desenvot..•imemo do metanefm, ou rim pennanente. A. Esquema de uma vista lateral de um embrião de 5 semanas. mostrando o pn~órd1o do mcumcfro. 8 a E. Esquef!las mostmndo estágios sucessivos do de..'ienvol"·imento do di ..•enrculo metanéfrico. ou broto urcteral (cinco a OitO semanas). Observe o desenvolv•mento do uretc::r. da pelve renal. dos cálices c dos túbulos coletore..o;.

• .Fig.

tinuameote durlote a vida embrionúia e o ínício da vida fetal (Fig. 14.7). Uma única lllt6ria ..,na) para cada rim estj( Jl"'sente em cerca de 70'11> daa ~· <Mca de 2$,. cbl rins adultol tem duas a qua· tro 1.(16rias "'ntlis (Moo.... 199l). As att6rias .:entlis acessórias (supran111lledrias) usualmente suraem.da aona, superiores ou infe-

riores l artéria renal priadpal. e a se,...,.., at6 o biJo (l'lg. 14.8.4 e 8). A!. aobias reoais acouórlaa podelll eotrar DOt rins d!Jetatneme, uswílmeote no pólo superior ou hlferior. Uma artéria acessória, ao dirip·se para o pólo inferior, podt~.IUiteriormente, o uretero ob8trul-lo, cauaando ~ - distensio da pelve e dos c41i· . ces por urina (Pia. 14.88). Qllando a artéria entra pelo pólo inferior do rim direito, IJIUO!meote ela c;:uza, ll!lleri.ormeqte, a veia cava in· ferior e o ouecer. ~ importaDie ter em ..-te que as artérWI acessóri· as renais 8io ~ tenninais; cooseqtlentemente, se wna artéria IC0$8iÓija for 1 . - ou interrompida, a pane do rilll suprida pela utbia pode ficor ioquemiada. As artérias acessórias 8io cerca de duu vez.es lllals comuna que as veias acessórias (l'lg. 14.8C e D).

Alcuma aoormalidade dos rins e dos ure~s ocorre em 3 a 4'11> daa criançu ~m-IIMCidaa. As anoínalias de forma e posiçlo slo u

lllals comuns. Muitas anormalidades do tnlto uritWio fetal podem ser detectadas por ultra-sooografia antes do nascimento (Mahony, 1994).

AQenesia Renal A apaesla relllll unUate... t "'lativamente comum, ocorrendo oercade I v~emcada 1.000criançasrec6m-nucidas(Fig.l4.9A). As crianças do sexo masculioo slo afetadas lllals freqUentemente, e o rim e~~quenlo t usualmente o que e•" .....,.... A ausência unilate· ral de um rilll em genl nlo cauu. sintomas e, usualmente, n1o 6 descobena duraote a inllncia, pois o outro rilll geralmente sofre hi• pertrofia compenllll6ria o desempenha a funçlo do rilll ausente. A agenesia renal unilaletal deve ser suopeitada em crianças com """' W.ica ar.tér/4 umbilical (ver Cap. 8). Quando descoberta dwante a int1ncia, a agenesia UBUa!mente 6 detectada duraote uma avaliaçlo para outras anOJrul!iu coogenitas, ou por causa de &intom.as do trato utiJWio (Mahony, 1994). A ............... bllúenl t$14 u.tÓIJ/mtni<IUSOCioda ao oligoi· dr8mnW (ver Cap. 8) porque pouca ou nenhuma urina 6 excretada na cavidadeamnlódca (Peipert e Dooaonfeld,- 199 1}. O volume di· lllinuldodo Uquido lllllllióúco, tiA ....encla de outroa fa~<nS causais, oomo a rocura daa membranu fetaia, alerta o ultra·IOilOp&flsla para a procura de anomalias do tnto uriJWio (Mabony, 1994). A ausencia bilaleral cbl rins oooae cerca de I vez em 3.000 IIMCimeatol e 6 Ílleomp8lfvel oom a vida pós·nalal. EsiU criançu tem um aspecto facial caractetfstico: os olhos slo muito separados e 1!111 pregas


SISTEMA UA()GENITAL • 257

Cdpaula do rim Vesícula metonétrica Túbulo coletor arqueado

B

A Vesícula metanéttlca Túbulo ooletor reto

Local do conUJIO _ _ . --

Tút>ulo oontorcldo distal

Tut>ulo metanéfrloo

- - - - Local da continuidade :.. dos lúbutos

Tút>ulo

Ramo da artéria renal

c

Ramos asceMJente e

Cápsula ele Bowman

o

da alça l~l:::::::::J----- descendente de Henle

I Fig,, , 4.5A. a V. Dcsc:nho." CMJ.'r.e:rOO.ticos itu.•nrundo e'tágius <b ncfrogCne-.e - ndcscm·'Oh·imcnto dns n~Jrons. A. t\ nefrugê~comcça em tomO do infcio da oitava \Cnuna. 8 e C. ()bs.crvc que os lúbuk». mcuméfnc:os. os prirnórdi05 dos néfmn,, tomam--.c:: c..."'Otínuos com ()00 cúbulos cokton::s. fonnaOOo u-. ulbulos urinrferos. O, De 20 ~manas a 38 sernatta,, o número de Dé-fmn,. aumenta para mais dn cJobm. Obset\·e que c~ ~frons

dcri\'am da ma,.)o.lt metnnéfrica do mesodc.rmu,

t

que os túbulos l'nlt:wn:"' \leri\<·am do di\'CMfcuiH mctanéfrico.

Adrenais

• Fig. 14.6 Fotografia d~ rins e d~.~ adrcnais de urn fc:t:n de 28 scma· nas ( ~

X). A~ e\'idênc.:ia,. cxtcn1a.~ dm lobo,. usualmente des.aparcccm final do primeiro ano pfl,.·nUllll. Observe o tartu•nht' grande das adl'e· nah ncstu idade. Durante us 2 Jlrime iras scmana..li upc\,11 n nascimento. co;tns gl:lndulas se l'tdu ~A.:In :a CCI'Ca da melac.lc deste tnmanho. Ut)

Lobo

Ureter

Rim


258 • SISTEMA UROGENITA~

Mesonelro

Anéria adrenal

Rim

Locais das renais

Rim esquerdo

A

B Ureter

• Fig;, 14.7 A u n. Vi~l3:!\ \'entrais esquemátkas da rcl!'ilo ubdotnint'fléh-K:a de crnhriõe:-. e ft-u~ ~~~la e nona ~m.um~l mostnmdo a rotação medial c ;l ''O.'Õ\!CII~OO" dos rins. da pelve par.a o abdome. A e Ob:-.crve t;uuhém a regte$-Sâo do t.unanho tlm Ul('~oncfn."K , ç D. Ob'ICTVC ((UC!. dura1U~ .~ un ''u<~ccn:-oào". os ri ns silo suprido:-. por arlériá\ em nívci"' ~u~e~~a ..·muent.: mais ahos. <.' Q\IC a po"'i\·flo ti mal dd h i 1~, dt., rim {t,n1de entmm ü!!. \';t"itl:O. c LlS ncrvus) é 5 Tih:ru-nledial.

n.

c

Adrenal

Arténa adrenal esquerda

B

A Ureter

A~•éria•s

renais

Local da obstrução do ureter

-veias.-os

c

o

• Fig . 14.8 Oc:-.cnho<~ i lu:,tl'ontlo variaçües comuns do~ \'ilSQ:iC reMi<~., A c R. Artérias renajs múltiplas. Obscn•c o~ vu<~o~ :1tc~~óriu)) cnlnmdo nos rim. A ~1rtérin renal polar cm 8 obstruiu o urclcr c pnw.lllliu uma pelve renal :mmcntada. C c D, A'f. veia" rcnni~ múlliplàS sào menos t:Oinunl\ que 1\S anérius supmnumcnírias. pólo)) du


SISTEMA UROGENITAl.

epicantals: as <nllw l!m implantaçio baixa; o nari.t 61a1Jo e achalado: o queixo 6 rccrafdo: e eodo JlleseDieS defeltoo c1o1 meaobooe. Em sua maJoria, os rec6JII-..-Idos com I&Onesia .-1 bilalenl IIIClfmn loao apóo o nascimcmo, ou cluraJK os primeáoo de vída. A au~ncia clol rinll multa quaDdo os cliverUculao IIIOIIIII!rrlcoo

nlo se deoenvolvem. ou quando ao priJndnlios ~~~-.~ade,.__. A nio-pencutoçlo do dlvatlculo mellllj!f'rico 110 ...odemoa meca~frico reaulla naawfocia do cleaenvolvimemo do rim, poi1 ao 116frons nJo alo induzldol pol011 u!buloo coletore1 ale delenvolverem da mQIIa rnetanlfrica do meaodenna. A apncsia renal ptOvavelmenle tem causa muldfatorial.

Rotaçlo 08181tuosa doa Rins Quando um rim dei~• de cfetuar o movimento de rocaçio, o hilo fica voltado anletionnente: Isto 6, o rim fetal m-u'm 111a potiçlo embriorWia (FiJI. 14.7A e 14.9C). Ql•aodo o hJJo fica voltado PCIOlOriormente, a rociiÇio do rim IYIDÇOU ..._iJ: q11111do fica volcado lateralmenle, ocoueu rociiÇio lalenl em .ade JIICiditl. A roiiiÇio IIIOr· mal ciol riDI etd, IR!qOentaneaoe. MMJdtdo I riftl ecl6ploao.

a 25!1

Um urecer eco6pico se abre cm qualquer luaar. u.ce10 dentro da beJl.ip. No JeXO masculiDO, um areter ca6pico ••• 'me'* se abre oo oolo da ~p. ou DI porçio pnlGiica da ute11a (Mooce. 1992). mas pode abrir-se no CMal defcren~e, uaiculo proeelllico, ou VOIIcula semlaal. No sexo feminino, um orificio - . 1 eclllpico pode estar no colo da baip. urma. v~C~na. ou 110 v..ubuloda vqiaa (lldlnnan ot ai., 1996). A inctNttirtlltc/Q 6 t queixa COCIIWII resl,ll- de um oriflcio unotetal eclópico. poiJ • urblt que do orillclo nJo enb'l na belliaa; em YeZ disso. aoteJa continuament4 da uretra no sexo masculino, e da uretra e/ou da va,~nt. no texo feminino. ' A 'ICIGpla - . 1 ocorre quando o - . n1o 6 iDcorporado na parte pci8ICricr da bexiat: em - c1iuo, ele 6 delloctdo caudalrnerue com o duelO IDaiOII6frico o ~ iDcorporado DI ~ caudal da parte vooical do leio IJI08IIIIIol. Como- pal1edoleiol0 ............ proútica. DO Je10 m ....llino. e I ureCI'I,. 00 leiO ftlninino, & Jocaljnçlo oomwn doo ori8cioo _ . . . ece6picoe 6COIIIp«<iitwl. QII&Ddo dois .adeieueformomdeumlado(J'il. 14.1 1). ••'-dessellbrem na bexip Em ..... bom••, o waer Ulra adi dedocadn caudalmenao e doma"" oo1o da ou ,. pone da urocra.

nw

be.l"*-

Rins Ectópioos

...,..feica

Rim Dilplálco Mllltk:lsllco

Um rimpodedeixardedaenvolver-se (fia. 14.9A). ouumouambclo 01 rino podem estar em pceiçlo 1111<1n1101 (fia. 14.98, E e F). Ulual· mente, eles se cocontnm em pot1ç1o maia inferior que o normal e nlo executaram o movimento de I'OIIÇio: eonaeqflen-nte, o hllo fica vollado anteriormente. Em sua maioria, 01 rinl ecu!picao fiwn localiuldos na pelve, mas alguna se encontram na p.M inferior do llbdome. Os riM pQ.ta.eoub'ts formlls de octopia resullam da falhl de "asoonslo" d01 rina. Os rins pélvic01 ficam próximos um ao outro e podem fundir-se, formando um rim.., panquca, ou dlscoldal (Fia. 14.9e). Os ri.ns cctópicos recebem aeu llllprimento sanaUJneo dos vaSOisanallfncos que lhcl ficam pr6xlmot (art6ria iUtca lnter· na ou externa e/ou aona). Slo freq-meme supridol por mllltiplot va101. Àa vezes. um rim cruza para o 001110 lado, reaultando na ettopla .....,.. Cl'lllllda com ou sem fusio. Um lipo pouco ulllll de rim onormaJ 6 o "'" fimdido ~rol (Fia. 14.90). Os rins em desenvolvlmeato se fundem ""P•a•ro eodo,. pelve. e o rim 4Dlco "ueende" para ... potiçlo normal, levando o OUIJO COftliao. Rim em Fenadura

Em I cm oorca de 500 pesaoas, 011 pólos- clol riDI elilio fundidof; usualmente 1lo os plllao inferiores que se fulldem. Cerca de 7% das pessoas com a alndrome de 1'unw h riDI em femdwa (Behrman ot ai .. L996). O pnde rim em forma de U fica u1utlmente no hipoat•lrio, anterior b vw~ lombarel (Pia. 14.10). A a~oenilo normal dos riou fundidOI 6 l~da porque 011e1 ilo detido• pela ralt da art6ria meeenll!rica inferior. Ulft rim •mfot'I'Oduro utua/,.1114 lido produl 1/ntomas, poi• ~eu sillleQIA coleiOr 11e de-volve normalmente e 01 ureteres te abrem na bexJp. Quaado o nuxo uriú· rio 6 impedido, sinais o IIÍDIOmal de~ e/ou infocçlo podem apareoor. •

OupliciÇGIS do Tlllll Urli*lo As duplicaç&s de pane abdominal do - e de pelve .-1 alo

com...., mas um rt. _.a n .,._f..., (Pia. 14.9C e F). 1!1w anomtlias I'OIUIIam da clivillo do dl. .lk:alo •n uretertl). A CXIenslo da dupllcaçin dql 1de1lo qn- t clvldo do

""ico ("-

clivertkulo era complela /(divido incNaploo do prlllldnllo-. ral re1ul1aem um rim dlvldidoeomum-baldiJ (Pia. 14.91'). A divialo compiela resulta cm um rim duplo com um bllldo. ou com uretero• oeparadol (Pia. 14.11). Um rim IUPftllll-*lo com seu próprio uretor provavelmente resulla da fOI'IIIIÇio declol1 diver· tlculos ureteraia.

forma eonp1a do rim diiJII'*o multicúlico t relalivamente comum. Usualmente, a morte ocom 1oao apóo o IIIKimeoto: 110 entanto, um nllmero cresoont4 deatu crianças-" IIObio>'ivolldo araçu l beDl<Jdijjjte e, a01 b'ansplantel de rim. Eltea riu conll!m m~ltiplos claros, de pequenos a arande!i. que cauum illlllflciencia renal ar~ve. Cerca de 90'J1, dos rina cliaplulcoa ruullam de obsttuçio do trato urinário durante a fOf'tltaçlo do rim (Mahony, 1994). A

Desenvolvimento da Bexiga A divisão da cloaca pelo septo u rorretal (Fig. 14.12A) em reto. dorsal, e seio urogellilal. ventral. estA d=rita no Cap. 13. Para fins descritivos, o selo urogenital é dividido em~ panes {Fig. 14.1 2A e C):

• Umapan~ v~sicol. cefálica. que 6 continua com a alantóide • Umapan~ pélvica. média. que se toma a uretra do colo <kl bexiga e a pane prostática da uretr.l, no sexo masculino, e toda a urelra. no sexo fe minino • Uma /.>One.fálica, que Cre.<(.'C em direção 110 tubérculo genital A bexiga se desenvolve principalmente da parte vesical do seio urogenital (Fig. 14.120), mas a região do trlgono deriva das extremidades caudais dos duetos mesonéfricos. O epitélio da bexiga deriva do endoderma da pane vesical do seio urogenital. As outras camadas de sua parede se desenvolvem do mesênqui· ma esplâncnico adjacente. Inicialmente. a bexiga é conlfnua com a alantóide, uma estrutura vestigial (Fig. 14. 12C). A alantóide logo sofre uma conslrição e toma•se um cordão fibroso. o úraco. Este se estende do ápice da bexiga até o umbigo (Fig. 14.13; vertambém Fig. 14.12G). No adulto. o úmco6 representado pelo ligcmumto umbilical media11o (Moore. 1992). Com o crescimento da bexiga, porções distais dos duetos mesonéfricos são incorporadas dentro de sua parede dorsal (Fig. 14. 128 a H). Estes duetos contribuem para a fonnaçãodo tecido con~untivodo rngo11o da bexiga, mas o epitélio de toda a bexiga denva d() endodem1a do seio urogenital. À medida que os duelos mesonéfricos são abs()rvidos, os ureteres passam a abrir-se separadamente na bexiga (Fig. 14. L2C a H). Em parte por causa da tmção exercida pelos rins durn1Uc sua ··ascensão", os oriffcios


260 • SISTEMA UROGENITAL

Vela cava inferior

Aorta Adrenal

Rim d ividido

Mesoderma metanéfrico

Pelve

' . . !.

~

_. . /

·. A

J

..

. .... .. '·

..

... :.

Ureter bífido

·. .

.. ..

•,.

8

Ausência do broto ureteral

~.

!

.... .•.. ..·'

,

Divisão incompleta do broto ureteral

Bexiga

Adrenal

Adrenai

Rins fundidos

Rim duplo

.. ... ..•.

... ... ....... '. ,. . ......· •

c

'

Divisão completa do

broto ureteral

o

•.

.

·,......,... ......' ~-··:

·'

.... .... '

O rim esquerdo migrou para o lado direito

Adrenal

Rim

{em panqueca)

....

.

.. E

'

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...· .... '

... ... . ,•.

......

Fusão dos

dns

•.

F

·._.. .. .... .. .

:····

.. .

~··:

....

_

-

• Fig. 14.9 Dcs~nhos iluslmndo várias anomalias do si~tema urinário. O pequeno csqucnm embaixo. à direita de c.ada desenho. ilm•u·a a possrvel base embriológica da anolllalia. A. Agenesia renal unilatcml. B. L.1do direito. rim pélvico~ lado esquel'do. rim di\·idido com ure,er bífido. C. Lado direito. rotaçflo defeituosa do rim: lado csqucrOo, urcle.r bíftdo e rirn supranumerário. D. Ectopia renal cn•zadn. O rim esquerdo cruzou p;tra a

direita c fundiu-sc<:ürn o rim direitO. E. Rirn discoidal resultante da fusão dos rins enquanto estavam na pelve. F, Rim esquerdo SUJ)ro.nurnerário rcsulttmte do desen ..·oJ,·imemo de dois brotos ure,erais.


SISTEMA UROGENITAL •

261

• Fig. 14.10 Fotografias de um rim em ferradura resultante da fusão dos pólos inferiore..c;; dos rins enquanto estavam na pelve. A, Vistu anterior. 8, Vista posterior. O rim direito, maior, tem um urctcr bífido.

• Fig. 14. 11 Fotografias de um rim duplicado com dois uretercs e duas pclves renais. Esta anomalia congênita resulta da di,•isão incompleta do dive.niculo metanéfrico, ou broLO ureteraJ. A, Corte longitudinal do rim mostrando duas pelves e cál ices renais. 8, Superfície anterior do rim.


262 • SISTEMA U<10GENITAL

Seôo u rogenolal ptlmlllvo

Broto uretoral

Dueto mesonêtrico

'-Septo urorretal

8 '- 1Yiero1bra•na cloacal Alantóido

._-/-_

Ma&anefro

(tormando o rim pormanonte)

c

Uret&r

Gónada

__ A tucto mesonélnco Mesonetro

M etat~etro

Uretor

BeXIga

F

Porção póMca dO so.o uroge.nttal

Septo urorretal

TubQ uterina

Bex•ga Rirn Pênis

Clllóns

G

Vagina

Ç>

H

d'

• Fig. 14.12 ['itllll:llli'li mol\trando a divisão da cloac-a cm sc1o umgcniwl c retn; ttb-.vrção dol!> dueto!. mc:..onUrkr•s: dcscm't'lvimento da he:\iga, urctrn e úruct•: c :t h crnçõc~; da hll!.:~diz.ação dot-o urctnl'S, A, VJ'\HI lntcrnl d:t rncHede caud::tl de urn cmhri:lu de 5 M.: nmnns. IJ. n c /<', Vistas dor~ai ~. C. E. (i c H. Vi:.tas lntct'tli!<.. o .. estágio~ rrn,str:.~dw; c m G c lf 1>ÜO Ulingido~ nn 12.• semana.


SISTEMA UROGENTAL • 263

Cordão umbilical Méria umbilical esquerda

Bexiga--

--

- -- --.!ll

---

• Fig. 14.13 Fotogndio dadl<se<çliodo abdome e pelve de um fe1o feminino de 18 semanas de: idade. a relação do t1r.aco com a bexigo e us al1éi'ÍIIS umbilicais. Observe que o c litóris ~ rclntivumente grande neste cstd.gio. •nu~crnndo

dos ureteres se deslocam sópero-la1ernlmente e os ureteres entram obliquamente pela base da bexiga. Os oriffcios dos duetos mesonéfricos se aproximam e entrum na parte prosultica da uretra quando as extremidades caudais destes duetos se tomam os tluctos ejaculadores. As extremidades distais dos duetos mesonéfricos degeneram no sexo feminino. Nos recém-nascidos e nas crianços. a bexiga. mesmo quando vazia, fica no abdome. Ela começa a entrar na gr.mde pelve em tomo dos 6 unos de idade. mas entra na pequena pelve e 1oma-se um órgão pélvico depois da puberdude (Moore, 1992). O ápice da bexiga urinária nos adultos é contfnuo com o ligamento umbilical media no , que se estende posteriormente ao longo da superffcie posterior da parede anterior do abdome; este ligamento é o remanescente fibroso do t!roco. O ligamtnro mrlbílical mt'diano fica entre os ligamtnros r1mbiUcais laterais. que sao os remanescentes fibrosos das artérias umbilicais (ver Cap. 15).

Usualmente, nos reeém-nascldM. persl>te um reeto da lw. na poute inferior do·draco, e, cm oerc• de 50% doe casos, a luz 6 continua com a cavidedc da bexiga. Restos do revestimento epiteUal do draco podem dat origem a ~.. elo 6neo (Fig. 14.14A). Peqoenoe tiSIOS podem w oiKervadoll em oerca de um terÇO doe " " " ' mas os cistos do dnoco nio do IIIUal- deeeccodoe em pea.vivas, a nJo eer que sejam infectados e ownentem. A extremidade inferior, aberta, do Graco pode dila!aMe e fonnor um Mio elo ....,_ co, que se abre"" bexiga. A lu.t, na parte ~uperior do draco, wnb6m

pode permanecer oberu e ronnor um selo do Graco. que se abre no umbigo (Fig. 14.148). Muilo raramen1c, todo o Graco pcriiiiiiCCC aberto e ronna uma n.tua. elo úraco, que pennlto o escape da urine do seu oriffcio umbilical (fig. 14. 14C).

E•ta anomalia grave ocorre cerca de I ve.z a cada 10.000 a 40.000 nH<imentos (Bebrman et al., 1996). A cxtrofia da bexiga (Fig. 14. 1~ e B)ocoore principalmente no sexo muculirro. A expoeiçlo e a P""'""""' da ptJTtde posrtrior da bui1a caracu:riz.am esta anomalia congenita. O llfgono da bexiga e os orifl'eios ureterais estio expoltM, e a urina gOleja intermitentemente da bexiga evenida. Epltplidla e uma ampla separaçlio dos ossos publanos estJo assoclodlllextrofia completa da bexiga (Fig. 14.1 ~) - Em alguns cuos, o ~nis est4 di.viàldo em duas parteS, e u metades da boba ...,rotai ellllo amplamenle ~· A extrofur da buiaa ~causada pelo recbamellto meclíano incompleto da J*1e inferior da parede anterior do abdome (Fig. 14.1M a F). O defeito envolve a parede anterior do abdome e a parede anterior da bexiga. Esta anomalia resulta da falta de rnigraçllo du eélulu mesenqulmal• prn a regllio entre o ectoderma do abdome e da clooca durante a quarta eemana (Fia. 14. 168 e C). Em conseq~­ c.ia, as partes inferiores doe músculos retos estio - c os nulsculoo obUqUM, externO c inlftOO, e o m4sculo tnnsvcrs0 do abcJo. rnododefic:ientes. Nenhum mclscuJo OU tecido COIIjUDtiYOtc fonna na perede anterior do abdome sobre a bexiga. Mais tarde, a eplder· me delgada e a parede anterior da bexiga se rompem. causando uma ampla comunicaçlo entre o exterior e a mucCMia da bexis;a.


264 •

SISTEMA UROGENITAL

Umbigo Pequeno cisto

do:::::::::::::::::::::~

Orando cisto lnfeclado

do

úraco - -

úroco - - -- - -Bexiga

A

Umbigo --------~ Socroçll.o do s e l o - - - Solo

do

ú..co - -- - - - -

Urina gotejando da flst,ula ,

Uretra - - -- - - -- -

• Fig. 14.14 ~uemas ilustrando anomalias do úraco. 11. Ci>te>< do úraco. O local mais comum 6 na extremidade superior do úraco. i media· tamente inferior ao umbigo. B. Dois tipos de seio do Oraco estio ilus· trados: um se abre na bexiga; o outro se abre no umbigo. C, Úroco com luz. ou fístula do tlraco unindo a bexiga com o umbigo.

Oeaanvolvlmanto da Uretra

A maior pnrte do epitélio da uretm masculina e de toda a uretra fetní· nina derivo do endoderma do seio urogenital (Fig. 14.17; ver tntn· bém Fig. 14.12). A parte distal da uretm masculino deriva da placa ela glande. Esta placa ectodétmicacr=e da pomada glande do p&lis até encontror·se com a pnrte da ureua esponjosa derivada da parte fálica doseio urogenital (Fig. 14.17A a C). A placa da glande toma· se eanali2ada e unt>se 110 resto da uretra esponjosa; cooseqUcnu:men· u:. o ephélio da parte tenninaJ da uretra deriva do ectoderma da su· perlfcie. O tecido conjuntivo e o músculo liso da uretra. em ambos os sexos. derivam do mesênquima esplâncnico adjacente.

DESENVOLVIMENTO DAS ADRENAIS O córtex e a medula das udrenais (supra-renais) têm origen'S diferentes (Fig. 14.18A o H). O córtex se.desenvolve do mcsoder-

ma. e a medula se diferencia de ~lulas da crista neural. Du· rante a sexta semana. o córtex é. inicialmente. indicado por um agregado de células mesenquimais de ambos os lados. entre a raiz do mesentério dorsal e a gônada em de><Cnvolvimento (Fig. 14.20C). As células que formam o c6rt~x fttal derivam do revestimento mesotelial da parede abdominal posterior. As célu· las que formam a medula derivam de um Ránglio simpático adjacente, que. por sua vez. deriva dn c ris1a ne ural. lnicialmeme. a.~ cflula• da crista neural fonnam uma massudo lado medial do

córtex fetal (Fig. 14.188). Quando são cercudus pelo córtex fe· tnl. estas células se diferenciam nas células secreturas da mcdu· la da adrenal. Mais tarde. surgem do mesotélio mais célula• mesenquimais. que circundam o córtex fetal. Estas células dão origem ao cór· tex permanente (Fig. 14. 18C). A difcrencinçdo das zonas corti· cais características da adrenal começa durante o final do período fetal. A zona glomerulosa e a w na [aseicu/a ta estão presenles ao na.~imento. mas a wna rrticulllris só é reconhecível ao final do terceiro ano (Fig. 14.18H). Em relação ao peso corp<>ral. as adrenais do feto humano são lO a 20 vezes maiores que as do adulto, e são grandes em comparação oom os rins (Fig. 14.6). Estas glândulas grandes resultam do tamanho extenso do cónex fetal. A medula da adrenal permanece relaúvamente pequena até depois do nascimento (Fig. 14.18f). As ndrenais diminuem m· pi da mente quando o córtex fetal regride durnnte <)primeiro ano. As glândulas perdem cerca de um terço de seu peso durante as primeiras 2 a 3 semanas após o nascimento, c somente recupe· ram seu peso original ao linal do segundo ano (Fig. 14. 18G).

Um aumento anonnoJ das célulu do ~ex da dma1 resulta na procluçloeuessiva de anckópnodltnln6o pafodo fecal. Nu me· niDU. iiiD causa usualmmte a maoeuliaiuçlo da aenit'Jia exJetna c o aumento do clitóris. por ex-pio (fia. 14.19). As aianças do sexo nwc:utiDo af"'Odultm acaii'Jia externa normal c podem lllo Jer rccoohecidu no pedodo póo-...W. MAU tarde. clunllle a inflncia, em ambos os Jexo.s, o cxoesso de ancJr6teno leva oo ereoeimcn· to rfpido e l maturaç1o acelerada do <JqUCieto (Thompson er ai., 1991). A lllad. - ~ utoelodo l CAH Je monife•a sob vúiu formas cllnicas. que podem ser oorrelocionadas com<» ficiencw entímtticu da bioos!nteae do eortlool. A hiperpluia coo· aenita da adrenal t con,tillllda por um &Npo de dt.ttarblo.r rt.ctssi· ~os autossbmicos. que resuham Q vitiUnçlo ôOI fetos femininos. Ela é causada por uma muaçlo delormlttada a-lcamento do do citocromo P4SOc21-esteróide 2 I ·bldroxilaM, que causa uma cJe. ficiencia das enzimu do córlox da adrenal neceoúriu l bioo!ntese de vúios honnOnioo csteróidct. A prodllçlo reduzida de bonnGnio resulta na Uberaçlo aumentada do ltorm6ctlo adt01IOCO<Iicou6pico que .,.... biperpluia da adrenal e lllpellllOdtiÇio de ~ pelu odreoais biperplúicu.

a-

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA GENITAL Apesar de o sexo cromossômico e genético de um embrião ser determinado no momento da fertilizaçao pelo tipo de espermatozóide que fecunda o ovóeiro (ver Cap. 3). as cnracter!sticas morfológicos masculinas e femininas só começam a desem·ol· ver~se na sétima semana. Nos dois sexos, os sistemas genitais


SISTEMA UROGENITAL

a

265

a.· • Fig. 14.15 Fotografias de crianças com extrofoa da bexiga. l'or causa do fechamento defeituoso da parte inferior da PllredC abdominal anterior e dn parede anterior da bexiga, esta aparece como uma massa cvcnlda, saliente, em posiçlo inferior ao umbigo. A, Menino. Tam~m estA presente episp:idia, c o pênb (seta ) é pequeno e achatlldo. (Cor~esia do Dr. CC Ferguson, Children's Hoopital. Winnlpeg. Mnnitobn, Canadá.) B, Meniru> com extrofin vcsical c um discreto prolapso (uto) do reto. (Cortesia do Dr. lnncs Williams, Genitourinary Sur&con. 'The Hospilal for Sick Chil· dren, London, lnlJiaterra.)

iniciais silo semelhantes; por este motivo, o pe.rfodo inicial do desenvolvimento geniUtl é chamado de <!3t4gw indiftwiCiodo do d~.renvolvimento srxu.al. 081envolvlmento d. . GOnadae

As gônudas (testfculos e ovários) derivam de três fontes (Fig. 14.20A u C):

• O mesotdllo (epitélio mesodérrnico), que reveste o parede posterior do abdome • Oml!sOntJuima (tecido conjuntivo embrionário) subjacente • A s cilulas 11erminativas primitivas AS G0NADAS INDIFERENCIADAS

Os estágios iniciais do desenvolvimento das gônadas ocon-em durante a quinUI semana, quando uma área espessada do mesotélio se desenvolve do lado medial do mesooefro (Fig. 14.20A a C). A proliferação deste epitélio e do mesêoquima subjacente produt uma sa.liencia do lado medial do mesonefro - a trista gonadal (genital) (Fig. 14.208 e C). CordOes epiteliais digiti· formes - os cordÕêll sexuais primúlos - logo penetram no mesênquima subjacente (Fig. 14.200). A gônada indiferenelada é agora constitufda por um córtex, externo, e uma medula, inter·

na. Nos embriões com um complemento cromossômico sexual XX, o córtex da gônada indiferenciada se desenvolve num ovário e a medula regride. Nos embriões com um complemento cromossômico sexual XY. a medula se diferencia em testículo e o córtex regride, exceto re5tos ''estigiais (ver Quadro 14.1). CÉLULAS GERMINATIVAS PRIMITIVAS

Estas células sexuais primitivas, grandes e esféricas, são visfveis no infcio da quarta semana entre as ctlulas endodérmicas do saco vitelino junto à origem da alantóide. Ourunte o fechamento do corpo do embrião (ver Cap. 6), a parte dorsal do saco vitelino é incorporada pelo embrião. À medida que isto ocorre. as células germinativos primitivas migr•m ao longo do mesentério dorsal do inte stino posterior para as cristas gonadais (Fig: 14.20A). Durante a sexta semana. as células genninativas primitivas pe· netram no mesênquima subjacente e sAo incorporadas pelos cordiHs sexuais primdrios (Fig. 14.20E). DETERMINAÇÃO DO SEXO

O sexo cromossômico e genético 6 estabelecido durante a fertili· zação e depende de um ovócito, portador do X, ser fenilizado por um espermatozóide portador do X ou por um espermatozóide portador do Y. O tipo de gônadas que se desenvolve é determinado pelo complexo cromossômico sexual (XX ou XY). Antes da


266 • SISTEMA UROGENITAL

D ~rma

EciOdo«na

- A

Tubé<Wo genilal

Meml"aria e1oaea1

Úraco

Sulco uretral no dorso do falo

Ortficios ureterais

Defeito na musculatura da

~-- parede anterior do abdome

Bexiga

• Fig. 14.16A. C e 1::. EMâg.ios oorma.i;:; dodtserwolvimentod:l p."U'Cdc: :.1bdominaJ infr.a-untbiliC'ül e do pênis daquana à oitava sc:ma:na. Qbscr.·tque me~odermn c, mah carde. mú:scul(, refOf\<lnl o ecuxlenna da parede :amcriot ~k) abdome em desem:oh.imcnto. 8, D c F, E~tági~ prová\'eis do desen-

"'uhdmcnco d~t utrul'iu tia heXÍf!a e da epispádia. Em 8 e

uh!<ocrvc

'lU~

o mesênquima Ctcddo conjuntivn cmbrinmtrio) deixa de estender-se pan denln) da pared~ anterior do abdome, anlcriurmenlé à hexiga. Obscr,•c larnbém que u llJbérçuló geni1al está localh·.ado cm uma ~içãu mui~ caudal que o U!mal e que o sulto urçcnd )).e ft.tmtou na supe.rffcie dorsal do pênis. Bm F. v et:todel'rl\â da superficic e a parede anccriur Ua beAiga Ne romperam. f),

rcsultnndo nn cXpllSiÇÜH du parede posterior da bcxign. Obscl'\•c 4uc a muM:ulatur.. da parede anterior do ••txlomc e~cá pre..'icnte de ambos os lados do \h:feitu, (Buscndo ctn 1'-dUcn BM. Barry A: Thc g.;n~;:,o; i !l. t)f exst.r ophy of thc bladdcr and epispudia.'i. t\m .I llnat t~): 35. 1952.)


SISTEMA UROGENITAl. • 267

Uretra esponjosa

Glande elo pénis Ectoderme

Placa da glande

Uretra t>Sj:<>njosa

Parto da glande da uretra esponjosa - -Oril llcilo uretral extorno 1 S<rpto

Uretra

om dosenvotvimento

• Fig. 14.19 Genilália c~tcmd rna.--culini7.ada de urna menina com ht· p:rplusia congênu a da adrenal. A \•iriliz.ação foi cau.~a pelo c "'C\!ÇC} de nndrógell()S produzido pcJ:L, 3drcnai ~ durante o peóodo fet:al.

es~100josa

Prepúclo

semana. us gôn~•dus dos dois sexos são idênLicaN quun10 à ''Jlarência e são chamadtl' gfmud11s indiferenciadas (Fig. 14.2 1). O desenvolvimento do fcnóripo mnsculino requer um cromos'o. ma Y. mu.' apenas o braço curto deste cromossoma é critico paru u dctcm1inação do sexo. O gene SRY de um/lllord.t!tentiÍIIOIJif! dn rr.<tfculo (TDF) foi loculi>~'ldo na "regiãodetenninantc do sexo do cromossoma Y'' ( Bena et ai.. 1990: lbompsoo ct ai.. 1991 ). Dois cromo..-.omas X são necessários pam o desenvolvimento do fcnótipo feminino. Um ceno número de genes e de regiões do cromossoma X tem papéis especiais'"' detemúnação do sexo. O cromossoma Y u•m um eftiw tleterminallfe tio tt•H(rulo sobre a medula da gôrmda indifco·cnciada. É o TDP. regult~do pele• M~linw

Fossa navieutar da uretra

• Fig . 14.1 7 Cones longitudinai' csqucmáttro< da pane distal do pê· nis c:rn descnvohrimemo. ilu.strnndo o desen,·olvimeoto do prepõe-H) e da pane da glande da uretra esponjosa. A. Onze semanas. B. Dor.c ,.,. m:ma,, C. Quatoo.e semanas. O epitélio da uretra es:ponjol;a 1cm uri· gcm dupla~ a maior parte deriv:t do cndcxlcrma da pane fAJica d«t sem urugenilal. A parte distal da u•·etm. qutJ ruvc!l-lCn fossa navicular, tléri· va d o ectod ennn da s upcrfrcic.

A

O

Córtex letal

Medula

Zona lascicuiBts

Zor>B glomorulosa

11 Zona rerlcularis

B

Prírnórdloclo cór1ex permanente

c

• Fig. 14.18 Desenhos esquemátiCO!\ ilustrando o desenvolvimento das 1u.trcnais. A. Seis semanai. mostrnndo o primórdio mesodénnico do cór· tcx recai. 8, Sete semanas. mostr.tndo a odiçlo das células da crista neural. C. Oiw semanas. mostr.mdo o có11t.:x ftHtl c o cónex permanenle inicial começando a encapsuJar a medula. De E. l!stágios subseqUentes do cncurxulamenlo da medula pelo c.-óncx. F. Recém-nuscido. moscmndo o córlcx fcHtl e il." duas 1..onas do cóncx pcrmunc.nlc. G, Um ano; o có11cx rcwl já <1uase desapareceu.//, Q u 1111'0 nnos. mo:-.trando o padrão adulto das wn u~ cnrli c~• i s. Observe que o córtex fc11•l desnporcccu c que a glfindulu é menor do <lUCcm no nascimenlo (F).


268

a

SISTEMA UROGENITAL

Medula da

_..-F'rirroón:lio ·~a gónada Células gerrnlnatlvas primitivas

pfimitivas

A Ma•sSa metanéfrlca

Crista

Broto

'""'"""I

Dueto paramesonéfrioo

ureteral

Medula da adrenal

Mesentério urogenital

Dueto mesonéfrico Células

germinatlvas primitivas

CMexda adrenal

Intestino

posterior

Medula do

D Mesentério do intestino posterior

testfculo ou do ovário

E

Cordão sexual primário no córtex

Mesênquima

• Fig. 14.20 A. Esquema de um embrião de 5 semanas ilustntndo a migração dus células germinativo.~ primitivas da sacQ vitelino para o embrião. U, Esquema tridimensional da região caudal de um embrillO de 5 semanas, mo~mando a localização e a extensão das cristas gonadais. C. Cone transversal mostrando o primórdio das adrenais, as cristas gonadajs (genitais) e a migmção das células germinativas prim.ilivus pum as gônadas cm descn ..·olvimenw. O. CorLe transversal de um embrião de 6 semanas mostrando os cordôe$ sexuais primários. E. C011e ~entelhante em um eslágio mais tardio mostrando as gônadas indiferenciadas e os dut::IOS pararnesonéfricos.

crom<.>Ssoma Y, que dctennina a diferenciação testicular. Sob a influência deste fator organizador, os cordões sexuais primários

se diferenciam em túbulos scminffcros (Fig. 14.1 1). A ausência de um cromossoma Y (i. e., um complemento cromossômico sexual XX) resulta na formação de um ovário. ConseqUentemente, o tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na fenilização determina o tipo de gônada que se diferencia da gônada indiferenciada (Mittwocb, 1992). O üpo da gônada presente detennina, então, o tipo de diferenciação sexual que oc<.me nos duetos genitais e na genitália externa. É o andrógeno testosterona, produzido pelos testfcufos fetais. que determina a masculinidade. A diferenciação sexual feminina primária no feto não depende de hormônios; ela ocorre mes mo na ausênc.i a do ovário c, aparentemente. não está sob inOuência honnonal.

Nos embriões com complexos cromossômicos sexuais anormais, como XXX ou XXY, o número de cromossomas X parece oJo ter importância na determinaçlo do se~o. Quando um cromossoma Y nonnal está presenle, o embrião se desenvolve como masculino. Quando um cromoosoma Y nlo está presente, ou se a regilo determinante do testlculo do crom0S80ma Y tiver sido perdida, ocorre o dese,nvolvimento feminino. A perda de um cromossoma X não pa~ rece interferir com a migração das c6lulas germinativas primitivas para as <'ristas gonadais, pois foram observadas algumas células ger-


SISTEMA UROGENITAL •

269

Dnenvolvlmento doe Ov,rlol

O..anvolvlm..,to dos Teatfcutoa

Cordão sexual primário

Cêlutas gerrninattvas primitivas GOnada indifet enciada

M edula da

( e. 1

1t-uope 1 b

\

semlnltoro

A-ao

ovário --r-,.~

<leO<Igef"""'"""'.-

......,.,.,...,.

~oeklb.Ao

20 S.m~n••

Células

""?-\-

rnton licials _ ____, (do Leydlg)

Células ao eatroma

(lecldo ooniuntrvo)

Eapermatog6nla

Con• do tubulo Mmlnlfero

Corte do córtex ovariano

• Fig. 14.21 llu'\"ttaçõe.~ esquemática~ mosltaOOo a diferen-ciaçAo das g6nuda.s indiferenciadas de um embrilo de 5 semanas (no aho) em O\'ários ou lcMfc.:ulos. O h•do esquerdo mostra o desenvohdmcnto dos tcs.tJculos re;;;uhanh: dos efeitos do fator dclerminanu~ do h!\lÍCulo (TDF) loc.aliz.ado

no cmmO!r>\01110 Y. Obstr,·c: que os c.:ordõe.s ~xuais primlirios ~t tomam cordões seminífero!-, ()S primón.Jios do~ cúbulos ~1niníferos. As panes dos cordões sexuais primários. que penetram na medula do te~tfcuto, formam a rede testicular. No corte do IC!l.tfculo na parte inferior da figura à csquc::J\Iu. observe que há dois tipos de células - as espennacogõnias. derh'41d•ls das c~ lulas germinaUvas primitivo~. e ns células de sustentação, ou de Sent)li, derivndM do mcsênquima. O lado direito mostro o desenvo lvimento dos ovários na ausênda do TDP. Cordões conicais .'ie estenderam do epitélio superficial da gônada. e as células germinadvas primitivns penetraram nestes. Estas células soo os primórdios das m·ogõnias. As célulus foliculurcs dcrh•am do mesênquima (tecido conjuntivo prlmidvo) que separa as ovogônias.


I

I

270 • SISTEMA UROGENITAL

papel na organogênese ovariana (DiOeorge. 1996). O ovário só é histologicamente identificável por volta da I o.• semana. Os cordões sexuais primários não se tomam salientes. mas se penetram na medula e fonnam uma retle ovariaM rudimentar. Esta estrutura e os cordões sexuais primários nonnalrnente degeneram c desaparecem (Fig. 14.21 ). Os cordões sexuais secuncUrios (cordões DESENVOLVIMENTO DOS TESTICULOS conicais) se estendem do epit~lio da superffcie do ovário em desenvolvimento pura o mesênquima subjacente. durante o inicio do Os embriões com um cromossoma Y no seu complemento c:romosperíodo fetal. Este epitélio deriva do mesotélio. Com o crescimento sômico sexual usualmente fonnam testlculos. Uma seqUência co- dos cordões corticais. as células germinatlvas primlllvas silo ordenada de genes induz o desenvolvimento dos cestlculos (Thompincorporadas no seu inte.rior. Por volta de 16 semanas. estes corson el ai .• 1991). O gene SRY paro o TDF do bmçocuno do cro- dões começam a se fragmentar em aglomerados i5olados de célumossoma Y awa como a chave que dirige o desenvolvimento da las - os folículos primordiais - . cada um dos quais é constituigônada indiferenciada em um testículo (Sena et ai.. 1990; do por uma ovogônia. derivada de uma célula germinativa primiDiGeorge. 1996). O fator detenninante do testículo induz os cor- tiva, circundada por uma camada única de células foliculares oohadões sexuais primários a se condensarem e a se estenderem para a trulas derivadas dos cordões sexuais (Fig. 14.21). A mitose ativa medula da gônada indiferenciada. onde se ramificam e se anasto- da~ ovogônias ocorre durante a vida fetal, produzindo milhares desmosam para formar a rede te5tkular. A conexllo dos cordões se- tes folículos primitivos. xuais salientes- os cordões seminlltros (tesllculares) -com o Não se formam ovogônias na vida pó.r-natal. Ape.w de muitas epitélio superficial é perdida com a fonnaçllo de uma espessa cáp- ovogônias degenemrem antes do nascimento. aproximadamente os sula fibrosa, a túnica albug!nea (Fig. 14.21). O desenvolvimento 2 milhões que persistem crescem para se tomarem ovócitos primá· da densa túnica albuglnea é a caraccerlsl.ica diagnóstica tipica do rios antes do nascimento. Após o nascimento. o epitélio superfi· desenvoh<imento do tcstfculo no feto. Oradualmenle. o ce.~rlculo em cial do ovário se adelgaça. tomando-se uma camada únicu de célu· crescimento se separa do mcsonefro em degcneraçllo e fica suspenso las continuas com o mesotélio do peritônio no hilo do ovário. O por seu próprio mesentério. o mesórqulo. Os cordões seminlferos epitélio da superffcie era antes chamado "'epitélio genninativo··. o fonnam os túbulos seminlferos nos tubos retos e na rode tesclcular. que nilo é apropriado, pois está agora bem estabelecido que as céOs túbulos semlnfferos silo sepumdos por mesênquima. que lulas genninativas se diferenciam das células genninativas prirni· dá origem às células intersiJclais (de Leydig). Por volta du oitava tivas (Fig. 14.2 1). O epitélio da superfície vem a separar-se dos fosemana. estas células começam a sooretar honnônios androgêni- lículos do cónex por uma cápsula fibrosa delgada, a túnica albucos - te,\'Wstermw e muJrosteu(){/imw, que induzem a diferencia- gínea. Quando o ovário se sepur• do mesonerro em regressão. ele ção masculina dos duetos me.~onéfricos c da genitália externa. A fica suspenso pelo mesovárlo, que é o seu mesentério. produção de teStO.~ten)na é estimulada pela gonadotropina coriônica humana (hCG), que atinge quantidades máximas no perlodo entre a oitava e a 12.• semanas (DiOeorge, 1996). Além da tc.~tos­ Desenvolvimento dos Duetos Genitais terona. o tesrfculo fetal produz uma glicoprotefnu conhecida como bormõnio a nlimüllerlano (AMH). ou subst011cia inibid()ra Tanto os embriões masculinos quanto os femininos têm dois mülleriana (MIS). O honnônio anLimUIIeriano é produzido pelas pares de duetos genitais. Os d~ctos mesonéfricos (de Wolf!) células de sustentação (de Senoli) até a puberdade, após a qual os desempenham um papel importante no desenvolvimento do sisníveis de AMH diminuem. O honnônio antimUIIeriano suprime o tema reprodutor masculino, e os duetos paramesonUricos (de descnvoh·imcnto dos duetos parumcsonéfricos (mUIIerianos). ~üller) têm um papel relevante no desenvolvimento do si<tema Os túbulos seminlferos pennanccem compactos (i. e., sem luz) reprodutor feminino. Durante a quinta e sexta semanas. o sisteaté a puberdade, quando a luz começa a se desenvolver. As pu- ma genital está em um esúgio indiferenciado. quando duelO$ redes dos túbulos semintreros sllo compostas por dois tipos de genitais masculinos e femininos estão presentes. Os duetos mesonéfricos. que drenam urina dos rins células (Fig. 14.21 ): • Cl/11/as d~ Suwli. células de sustcntaçAo derivadas do mesooéfrieos, desempenham um papel essencial no desenvolvimento do sistema reprodutor masculino (Fig. 14.22A). Sob a epitélio da superffcic do testículo influencia da testosterona produzida pelos testfculos fetais na • Espennatogônias, células espennática.~ primitivas derivaoitava semana, a pane proximal de cada duelo mesonéfrico se da.• das célula.• genninaúvas primilivas toma altamente contorcida e forma o epidkllmo. O remanescente As células de Senoli constituem a maior pane do epitélio de.~te dueto fonna o d ucto deferente e o canal ejaculador . Nos seminlfero do testlculo fetal (Fig. 14.21 ). Durante o desenvolvi- fetos femininos. os duetos meson!!fricos desaparecem quase commento subseqUente, o epitélio da superffcie do test!culo se acha- pletamente; persistem apenas alguns poucos remanescentes nilo ta. fonnando o mesotélio da superffcie externa do tesrlculo adulto. funcionais (Fig. 14.228 e C; ver Quadro 14.1). A rede testicular torna-se continua com I 5 a 20 cúbulos Os duetos paramesonéfricos se desenvolvem lateralmente mesonéfricos. que se transfonnam nos duetos eferentes (dllctu- às gônadas e aos duetos mesonéfricos (Fig. 14.21) e desempeli efferellles). Estes duetos são unidos ao dueto mesonéfrico. que nham um papei essencial no desenvolvimenlo do ~istema reprose toma o dueto do epidfdimo (Figs. 14.21 e 14.22A). d utor feminino. Os duetos paramesonéfricos se fom1am. de ambos os lados, por invaginações longitudinais do mesotélio nos aspectos laterais dos mesonefros. As extremidades cefálicas. DESENVOLVIMENTO DOS OV ÁRlOS afuniladas, destes duetos se abrem na cavidade peritoneal (Fig. Nos embriões femininos. o desenvolvimento das gônadas ocorre l4.22A, B e C). Os duetos pararnesonéfricos correm caudal mente, lentamente. Os cromossomas X cem genes para o desenvolvimento paralelos aos duetos mesonéfricos, até atingirem a futura região ovariano, c um gene autos..Omico 1nmbém parece de...empenhar um pélvica do embrião. Neste ponto, cruzam, ventralmente, os ducmlnativas nu aOnoda• fetais de mulheres 43,X com a síndrome de T\lmer. Entn:llDto, dols cromotaOma X slo nec:e•Rrios para que ocorn o deaenvolvimcnlo ovariano completo.


D

Seio urogenital

D

Dueto méSOnéfrico

DuC'o parame.sonélrlco

Ureter Utrículo prostático ~ \loslcu•la seminal

Apêod too do epldfdlmo

Cal\81 cto eplclfdlmo

ApéfldJOe do testrculo (remanescente 00 dueto parame.sonéfrico)

A

'-c:an,al deferente

Escroto Paradfdimo

~· O>rárlo (antes da d0$Cida)

A4:16ndice vesiculoso (remanescente do d~cto me90néfrico) Bexiga

Tuba uterina

Ligamento redondo

do útero

B

Placa da vagin8

Óranrle glândula vestibular

Ovário (apõe a d&Sdda)

Ligamen to ovariano

Epoótoro

~~/ .:.:~: ''• "".,

Tuba utMna Ligamento redondo

-----l

do Utero

·.·

:~

Cistos de Gartner (do dueto)

,:rt·

Canal inguinal

_.../'.;;'\ \

c

Vagina

Grande lábio

• Fig. 14.22 Desenhos esquemáticos ilustrando o desen\'olvimento dos si~ite-rnas reprodutores masculino e feminino dos duetos genitais e do seio urogenital. Escrutums vestigiais também são mostradas. A. Sistema reprodutor masculino de um recém-n.ascido. B. Sistema reprodutor femi-

nino em um feto de 12 semanns. C. Sistema reprodutor feminino em uma menina n::cém~nasc ida.


272 • SISTEMA UROGENITAL

tos mcsonéfricos. aprox..imam-se um do outro no plano media-

no, fundindo-se para formar um primórdio uterovaglnal em forma de Y (Fig. 14.23A). Esta estrutura tubular se projeta para dentro da parede dorsal do seio urogenital e produz uma elevação - o tubérculo (müllerlano) do selo (Fig. 14.238). DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E GLÂNDULAS GENITAIS MASCULI NOS As células de Sertoli dos testículos fetais produzem /wrmônio mnsculitli<PI/te (p. ex., testosterona)e MJS, esta 61tima oomeçando com 6" 7 semanas. As células intersticiais começam a produzir testosterona na oitava semana (DiGeorge, 1996). A leSIQ<iterona, cuja pnxlução é estimulada pela hCG, estimula os duetos mcsonéfri005 a formarem duetos genilais ma~ulino.s, enquanto o MJS faz com que os duetos paramcsonél'ricos desapareçam por transformação epitéliomesenquimal (Hay. I990). O mesonefrodegeoera. mas alguns túbulos mesonéfricos per1<iStcm e se tmnsfonnarn em duetos eferento,s (Fig. 14.22A). Estes duetos se abrem no dueto mesonéfrico, que se tmnsforITI(JU no canal do epidídimo nesta região. Distalmeme ao epidídimo, o dueto mesonéfrico adquire um revestin~entoespesso de músculo liso e ll".msfOrma-se no canal deferente. Uma evaginação. que cresce latemlmente da extremidade caudal de cada dueto mc..•<;onéfrico, dá origem à \'t5Ícula seminaL Este par de glândulas pn>duz uma secreção que nutre os espennatO'.tóide.s. A parte do dueto mesonéfrioo entre o dueto desta glândula c a urell".l toma-se o canal ejaculador.

Próstata. Surgem mdltiplas evaginações endodérmicas da parte prostática da tu·etra, que penetram no mesênquima circundante (Fig. 14.24). O epitélio glandular da próstata se diferencia desta~ células endodérmicas. e o mesênquima associado se diferencia no estroma denso e no músculo liso d" próstata. Glândulas Bulbourelrais. Estas estruturas. do tamanho de uma ervilha, desenvolvem-se de um par de cvaginaçõcs da parte esGónadas

ponjosa da uretra (Fig. I4.22A). As fibras musculare,s lisas e o estroma se diferenciam do mesênquima adjacente. As secreções destas glândulas contribuem para o sêmen. DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E GLÂNDULAS GENITAIS FEMININOS Nos embriões com ovários, os duetos mesonéfricos regridem por causa da falta de testosterona, e os duetos paramesonéfricos se desenvolvem devido à ausência de MIS. Apesar de a testosterona ser essencial para estimular o desenvolvimento sexual ma.-.. culino, o desenvolvimento sexual feminino não depende da presença de ovários ou de bormônios. Os duetos paramesonéfricos formam a maior parte do trato genital feminino. As tubas uterinas se desenvolvem das partes cefálicas, não fundidas. dos duetos paramesonéfricos (Fig. 14.228 e C). As porções caudais fundidas destes duetos formam o primórdio uterovaglnal. Como o nome da estrutura indica. ela dá origem ao útero e à vagina (pa11e superior). O estroma endometrial e o miométrio derivam do mcsênquima esplâncnjco adjacente. A fusão dos duetos paramesonéfricos também aproxima duas prega~ peritoneais, que formam os ligamentos largos, direito e esquerdo. e dois compartimentos peritoneai s - a bolsa retouterina e a bolsa veslcouterina (Fig. 14.258 a D). Ao longo dos lados do útero, entre as camadas do ligamento largo, o mesênquima prolifera e diferencia-se em tecido celular -o paramélrlo - composto por tecido conjuntivo frouxo e músculo liso. DESENVOLVIMENTO DA VAGINA O epitélio vaginal deriva do endoderma do seio urogenital, c a parede fibromusc.ular da vagina se desenvolve do mesênquima circundante. O contato do primórdio uterovaginal com o seio uro-

Mesonefro Aber1ura afunilada do canal paramesonéfrioo

Primórdio uterovaginal Primórdio do pênis masculino ou clitóris len,inino"-.__ Metanefro Ureter Ureter

A Prlin6rdlo uterovaginal

Tubérculo do seio

Aeto • Fig. 14.23 A. Esquemn de uma vista vcntml da parede posterior do abdome de um embrião de 7 semanas mostrando os dois pares de duc.tos genitais presentes durante o estágio indiferencilldO do desenvolvimento sexual B. Vista late.ral de um feto de 9 semanas mostrando o tubérculo do

seio (tubérculo mlillcriano) na parede posterior do seio urogenital. Este se transforma no hímen. no sexo feminino, e no coUculo semjnal, no sexo masculino. O cotcculo é uma pane elevada da crista uretral na parede posterior da uretra prostática.


SISTEMA UROGENITAL • 273

G LÂNDULAS GENITAIS FEMIN INAS AUXILIARES Brotos da uretra crescem e penetram no me.~nquima circundante,

formando as glândulas urelrais e as glândulas paraurelrais (de Skene). Estas glândulas correspondem à glândula prostática masculina. Evaginações do seio urogenital formam as grandes glândulas nsllbulares (de Banholin), homólogas das glândulas bulbouretrais masculinas (Quadro 14.1). A Parte prostática da uretra

Utrrculo prostático

ESTRUTURAS VESTIGIAIS DERIVADAS DOS DUCTOS GENITAIS EMBRIONÁRIOS

Durante a conversão dos duetos mesonéfricos e paramesonéfricos nas estruturas adultas. partes destes permanecem como es· truturas vestigiais. Estes vestfgios são vistos raramente. a não ser que neles se desenvolvam alterações patológicas.

,- Nivel do corte C

EvaginaçOes pro&1áticas

\.:1-------

8

da uretra Parte esponjosa da uretra

Estroma <la glândula {tecido conjuntivo de sustentação)

A extremidade cefüica do duelO mesoru!frioo pode persistir como um apllldice do epidúlimo, que usualmente fica preao l eabeça do epidldimo (Fig. 14.22A). Caudalmente 1101 cklctos efmotes. alguns 11lbulos mesoo6fricos podem penistir como um pequeno corpo, o porodfdimo.

Cápsula da próstata

'r~~~~~:i,~~--- Parte prostática da uretra ~

C

::'r- - - Utrlcuto prostátleo

\.,.~~""'..:;:~7-.C::::::::,.., Glândulas mucosas

A extremidade cefáliea do dueto' meson6frioo pode persistir oomo o 14.22./l). Alguns 11lbulos cegos e um dueto, o epo6foro, correspondem""" due100 eferoo101 ...o dueto do epidídi· mo no sexo masculino. OepoOforo pode persistir 110 mesovmo, eotre o ovário e a !Uba uterina (F''I. 14.228 e C). Maia próximo oo lllero, aJsuns ll!bulos rucliroeDWa podem persistir como o pam6Jrm>. l'lr· lei docb:lo meeon6frico, oomllpOIIdenles ooCIIlll defel0111ee ooCIIlll ejaculador, podem peraíatir como o dueto de GortMr, entre as CIIIIAdas do ligamenlo 18110 10 longo da parede illecal do áteto, ou na parede da VIJÚlt. Estes remaneoeenta do dueto IIIOSCJIW!frico podem dar origem aos cilm do dllélo de Ganntr (Fig. 14.22C). apllldl~t wslculoso (Fig.

• Fig. 14.24 A, Vista. dorsal da próstata em desen\'olvimento cm um feto de li semanas. 8, Esquema de um corte mediano da uretra e da próstata cm dcscnn>lvimento. mostrando numerosas e\' aginações crescendo da uretra prostátic-a. O utrrculo prostática vestigial também é mostrado. C, Corte da próstata ( 16 semanas) ao nível mostrado em 8.

genital, formando o tubér<:ulo do selo (Fig. 14.238). induz a formação do par de evaginações endodérmicas chamadas bulbos sinovaginais (Fig. 14.25A). Estes se estendem do seio urogenital até a extremidade caudal do primórdio uterovaginal. Os bul · bos ~ínovaginais se fundem, formando a placa da vagina (Fig. 14.2'1.8). Mais tarde, a.~ células centrais desta placa se rompem, formando a luz da vagina. As células periféricas formam o epitélio vaginal (Fig. 14.22C). O revestimento de toda a vagina deriva da placa da vagina (Persaud, 1993). Até qua.~e o final da vida fetal, a luz da vagina é separada da cavidade do seio urogenital por uma membrana- o himen (Fig. 14.26H; ver também Fig. 14.22C). O hímen~ formado pela in· vaginação da parede posterior do seio urogenital, resultante da expansão da extremidade caudal da vagina. O bimen usualmente se rompe dumnte o período perinatal e permanece como uma prega delgada de membrana mucosa imediatamente dentro do orifício vaginal (entrada da vagina).

A extremidade cefálica do dueto parameson~frico pode persistir como o aplndk• do testlculo, vesicular, que fica preso 10 pólo superior do testlculo (Fig. 14.22A). O utrlcu/o prosrdlico, uma peq~ na estrutura aacuw, que se abce na uretra piosWica, 6 homólo&o l •aaina· O ~:evestimento do utrículo prosdtioo deriva do epi!Bio do seio urogenital. O co/lculo s....W./, uma pequena elevaçlo na pmede posterior da ureua prosWica (Moore. Im). 6 o derivado adulto do IU~rculo do seio (Fia. 14.238). ~to h9m6lo&o do hímen do sexo feminino (Quadro 14.1 ).


274 •

SISTEMA UROGENITAL

Duetos paramesonéfrioos

Notocorda

neural

Nfveis dos cor1es:

li~~~==t:: ~

Dueto mesonéfrico Primórdio uterovaginal ' - IBuiiJO sinovaginal

A

Re to

B

Bolsa retouterina Me•sot,efl·o em degeneração

Ová no

uterovaginal

Remanescente do septo no útero em desenvolvimento

c Bexiga

Bolsa vesicouterina

• Fig. 14.25 Desen•;olvimento inicial dos ovários e do útero. A, Desenho esquemático de um co11e sagit.al da região caudal de um embrião fcmi· nino de 8 .semanas. fJ, Corte transversaJ mos1rando os duetos paramesonéfrieos aproximtmdo·sc um do outro. C, Cone semelhante.ern urn ní\'el mais C·audal ilustrando a fusão dos duetos parrunesonéfricos. Um remanescente do septo que, inicialmente, os separa é mostrado. D, Co11e semelhante mostrando o primórdio ulcrovaginal. o ligamento largo c bolsas na cavidade pélvica. Observe que os ducws mcsonéfricos regrediram.

A parte da excremjdade cefálica do dueto p~~rarneson~frico, que não contribui para o infundibulo da tuba uterina, pode persistir corno um a~ndioe

vesicular (Fig. 14.22C), a hiddtide (de Morgagni).

Desenvolvimento da Genltálla Externa Até a sétima semana do desenvolvimento, a genitália externa é semelhante em ambos os sexos. Caracte rísticas sexuais distintas começam a aparecer durante a nona semana, mas a genitália extema somente está plenamenre diferenciada na 12.• semana. Da quarta semana ao início da sérima. a genitália externa é sexualmente indiferenciada (Fig. J4.26A e B). No infcio da quarta semana, o mesênquima em proliferação produz um tubérculo genital em ambos os sexos, na extremidade cefálica da membrana cloacal. Sali@ncias labloescrotals (saliência• genitais) e prega.~ urogenltals (pregas uretra is) logo se desenvolvem de ambos os

lados da membrana cloacal. O tubérculo genital logo se alonga, formando um falo. Quando o septo urorretal se funde com a membrana cloacal. ao final da sexta semana. ele di\'idc amem· brana cloacal na membrana anal, dorsal, e na membrana urogenital, vcntml (Fig. I 4. I 28). A membrana urogenital se situa no soalho de uma fenda mediana, o sulco urogenital, limitado pe· las pre.gas urogenitais. As membranas, anal e urogenital, se rom· pcm mais ou men()Suma semana mais tarde.• formando o ii nus e o orifício urogenital. respectivamente. No feto feminino, a ure· tra e a vagina se abrem cm uma cavidade comum, o ''estíbuJo da vagina. DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA MASCULINA

A masculinização da genitália externa indiferenciada é induzida pela testosterona produzida pelos restfculos fetais (fig. I4.26C, E e G). À medida que o falo cresce, ele se alonga e se transforlllil no pênis: as pregas urogenitais formam as paredes laterais do suko uretra! da superfície ventral do pênis. Este sulco é rc,·es·

tido por uma proliferação de células endodérmicas. a placa ure·


SISTEMA UROGENITAL •

275

Tubén:ulo genital

~t--- Membrana cloacal •

O

Pragas urogenitais

Falo -

--

Saliências labioescro tois

>

Estágoo

ond~erenc:iado

(m~ino e

teminono idênlicos)

B

Placa uratral

Glande do pAnis om

/ _ _ _ Glande do clhórls em _. desenvolvimonto

desenvolvimento Ectoderma

F

E

Monspubls

Prepúclo Ontfclo uretral externo

Urelra esponjosa

Bolsa escrotal Rate (linha de tuüo das pregas urogenitais)

Rafe escrotal (linha do tusào das saliências labioescrotaiS)

Himen

H

Comtssura labial pooterior

• Fig. 14.26 De\en-.-olvimcnto da genitália externa. A e B. Esquemas itur.uando o aspecto da genitália durante o e~tágio indifcrcncaa~ (da quar· ta à sétima !toCI1\tma). C, E c G. Estágios do desenvohdmcnto da genitália extema 1nuM:ulina com 9. li e 12 se:: mana~. respe.cti\'llmcnlc. A esquerda estão cones tmnsvcrs.ajs esquemáticos do pêni~ e m dese-nvolvimento. ilus:trando n formação da urctm c~"ponjos.a. D, F c H. Estágios tlu dcscn,.ol· vimcnto dn gcuilália externa femlniníaCQm 9. li c 12 semarlus, respcclivamenlc.


276 • SISTEMA UROGENITAL

r,.s~kulo Tübwloii~MirtQtro.r

G6n# llfiiV~,.,,

O>.Srio

Cdruz

Folkulru OWJriQitO.r Rede do O't'úiO

.WHIM~

ReM do ltilkulo Gubcmkulo do cutkulo

OubtriWkMio

LigurMnUJ oWJrlano

Ducto.f r/t.rtnttS

Túbulo• M t!tottlfrleos

LigatMnto rn/ON!o do /Jttrv Epoófom

Parnd!dlmo Ap6ndiee do epldldlmo

Du~W MIIOifl/rlto

Paroóf()n) Apêndice vc~iculo!lo

Conal do ~tpldftllmt>

Dueto do epoóforo

Ctmal tlt/tmrme

Dueto de Oartner

Ureter, tWh'ff, cdllc:e.f « tdbultl.'f coletor~s

Urt!l t!r, pt!/Wt, cdU~.-r ff

ttlbulo.Y t'Oifftot'r!J

Conal tJjuculador tt l'f.Sfcu/o sl!mi.no/

Apendice do testfculo

Hidátide (de Morgagnl) Trompa

Buita urlndrlo Unrro (cxcctofo.uo Ml'icular)

U!Jfculo prosljlico

Va..tbao Gl41tduku umnds t pGroMrttrviJ Grandu tiiNlNilu w11iiHIIa~s Hlmeo OiJóris Oland~ do clilórú

Glltndulo pmstdtktt

Gl4:nduku bHlbo.irwtriÚI Collculo oemlnol Pht /1 • G/and< do plniJ

Corpru ca~tmo.so.s do pltt.IJ Corpo rJpooja!a do plniJ

Â.fp«to vcntrol M plnts

Escroto

ut.-rlna

Úttro Buiga urindrio Urrtra

Co'JH)J ctiWmow~ do clitdl'ls Bulbo do vtstfbulo

f'ITr<U u..,••,.,.. E~~tU.I;ecldl

Pequenos l~bios

IAIHHnroUJú

trai (Fig. 14.26), que se estende da porção fálica do seio uroge· nital. As prcp.~ urogenltals se fundem uma com a outra ao longo da superfície ventral do pênis, formando a uretra esptmjQ.rll (Fig. 14.26E, a E,). O ectoderma da superfície se funde no plano me· di ano do pênis, formando a rafe peniana e englobando a uretra esponjosa do pênis. Na ponta da glande do pênis. urna invaginação ectodt!rmica forma um cordão celular. a pia~ da glande. que cresce em direção à raiz do pênis até encontrar a uretra esponjosa (Fig. l4.17A). Esta placa se canaliza e se une à uretra esponjosa já forrnada. lsto completa a parte terminal da uretm e desloca o orifício uretra! externo para a ponta da glande do penis (Fig. 14.17C). Durante a 12.' semana, ocorre uma invaginação circular do ectoderma nu periferia da glande do pênis (Fig. 14. 178). Quando esta invaginação se rompe, ela forma o prepúelo - uma cobertura constituída por uma prega de pele (Fig. 14.17C). Por algum 1empo, o prepúcio é aderente à glande e, usualmente, não é retrátil ao nascimento. O rompimento das superffcics adercn· tes normalmente ocorre durante a primeira infância. Os corpos cavtrnosos e o corpo esponjoso do pênis se desenvolvem do me~nquima do falo. As eminências labioescrotal, crescem em direçAo uma ii outra e se fundem. fonnando a bolsa escrocal (Fig. 14.26E e G). A linha de fusão destas pregas é claramenle visfvcl como a rafe do escroto (Fig. 14.260). DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA FEMININA

A feminizaçào da gcnitália externa indiferenciada nfto é bem compreendida, mas os estrógcnos produ:údos pela placenta e ovários fetais pal'e(;em eslar envolvidos (Fig. 14.260, F o H). O

Grandes htbioi

crescimento do falo cessa gradati vnmente e transforma-se no clit6rl,, um órgão sexual mui1o sensível. O cHtóris, ainda relativamenle grande com 18 semanas (Fig. 14.13), desenvolve-se como o pênis. mas as pregas urogenilais não se fundem. exceto posleriormente, onde se jun1am para formar ofrinulo dos fNqlll!· 11os /6bios (Moore, 1992). As panes não fundidas das pregas urogenitais formam os pequenos lllblos. As pregas labioescrocais se fundem. posterionnente. para fonnar a comís.ouru labial pos· terior e, anterionnente. para formar a comissura labial anurior e o mon.< puhis (Fig. 14.26H). A maior parte das pregas labioescrotais permanece sem se fundir c fom1a duas grandes pregas de pele, os grandes lliblos, homólogos do escro1o.

A vl-'"li•oçin da JCIIitália CJ!*-. . . _ ulln-IICIIOII'Ifia 6 cJinO. imponaDie per vúW rullel.comoadeeecçlode r..oooomriscode clilailtJiolaraves lipdos 10 X (Thoonpklll « 11., 1991; Maboay, 1994). Oexomeenjdodcwndoper!Mopode4mcw 11 lsf'a ...._ ,... S... •• a doao-•açlo doo lCI1fc:ub denlro da bolsa etaOIII 111111 dewmúeoçlo 1000....,.. do oexo, o qooe alo 6 poafwl

ro..ce

• - - • idade msiVIIIde28a 38 - • (Mibcay. 19!14). No falo de . . . . . . . iniciois- o ~ de te dete8voho-como.-booou lhwu. .. enoalll~eudifeo..,.._ IÇio ltltUII Jef•ettem em [ (MI ''yle 0. lu t sn o. O~l·••i<:e-• ep~ucia .. 1n1 a morfolosia das p-'M (~) e o aspecto da p:ai..Ua externa. Uma pes1101 com a e x - unbfpa 6 11111 loniEV••n•• ou .......,.,..._ AA ~ b!llltexuaisllo clusifiCIIdas de acudo oom ou~~ du a&*l•o:

IW)..........,- ...

...

pai"""

---


SISTEMA UROGENITAL 8

• Os lv.ntlllfroditas ~rdndltiros 1em 1ec:ido ovuiano e tesôcu· IIII na mesma gõ~ ou em &e.wlu oposW. • Os pseudo-hertfiiJfroditosfemfnlrws\em ovérios. • Os pseudo-hermofrod/tos IMScullllos ~m tesúculos. HermafrodHismo Verdadeiro As pessoa~ comestacoodiçlo i.nlei'Sexuol, extremamente rara, usuaJ.. meniC ~m uma consliruiçlo cromossômica sexual 46)0(. O"'-" mqfroditismo wrrdadeiro nsuJta d« um erro na del~mtiiUIÇao uxMDI. O fcnódpo pode ser masculino ou feminíno. mas a ~IAüaexiCtna t sempre amblgua.

Pseudo·llermafrodltlsmo Feminino As pessoas com esta coodiçlo intc.rsexualt~m mkl~os c.romatitta· posltivo.r c uma constituiçlo cromossômica 46,XX. Esta anomalia resul1a dn exposição do feio a um excesso de andrógenos, e os efcl· 1os sno prlncipalmeniC a virilizaçlo du &enlullia exlerna (aumento do clitóris e fusno labial [Fig. 14.27; ver wnbém Fig. 14.19]). A causa comum do pseudo-bennaitodílismo feminino 6 a CAH. Nilo hj anor· malidode.ovuiana, mas a produçlo excessiva do andrógenos pelas adn:nais do feio causa uma maseulinluçto da genliAiis oxlema. que vuia de um cli16ris aumenlado 116 uma JenliAiia quase maseulinL CoenumcniC hj uma lúpei bolla dltorlcllua. fuslo J*cial dos ann· des 16bios e um seio u.rogenital persis1en1e. Em casos raros. a masculinitaçlo pode ser \Ao inlensa que dela resulm uma uretra c/itorldlona completa (DiGeorge, 1996). Para mais inf~. ''er Moore e Pefflaud (1998).

'n7

As pesiiOIS com esq COI>diçlo 1-ual .em 1Nickos cromotlna· M · goo\oru (que nlo ~m c:romalina ""xual} e uma ooascituiçllo crot_. sômica 46,l(Y. A piUiiia exlemll e lnloma 6 variável, por e&U118 dos if11U8 vuiáveis do dosenvolvimeniO da &eniUiiia exlemll c dos d uelOS pii'IU110SOI1éfos. Esw llllOQIIIJw do can$0das pela produçllo inodcquada do le8I06ICrona e do f1110r de iníbiçlo mUUaiano pelos ICSIIculoo fetais. O doserwolvimcnlo IC!lticu!Jor . - ~ do 8eJ<o masculino varia do~ 110 nonna1 (Meaehlm et ai, 1991). Foram doserilos cíncodefeíiOO ~ naúnlosc enzimMír:ada11-ooapelo~­ culofetal.eroido:sc<iloumdofeíiÔnadifaaotiac;iodoosoAnlasdo~

(DiOeorae. 1996). EAa dofeiiOC prod,_.o ~lismo muoulino pela víri1i.r.açlo inadequada do feto rnaseulinp.

As pessoas com <Sla coocliçlo insólila - wnbém cllamada do JÚ>._...,,, I l•~hsliallu -( 1 emcada20.000na>cimen· lOS vivos) do mulbc,... do aspcc10 nonnal. apcsa< da presençs do

<F'I· 14.2&). A JeniUiiia externa é feminina. mas a vagina usualmcnee lermina em fun. do·de·saco cm uma bolsa. c o d1ero e as rubu ~~~erinas estilo auscn· 1es ou sio JUdimcnlares. Na puberdade, ocone o dosenvolvimemo · nonruol das mamas c das car~~eterliolicu femininas, mas • menstn•a· çAo nno OCOITC e os pelos publlU10!1 w esCIIIlsos ou ausenles. A orien· UIÇio psicossexual das mulheres com a síndrome da insensibil.idade IIOf illldrogfnios 6 iniCirameniC feminlna, c. do pomo de vislll m6di· co,lepl c social,- pet110111 slo mulbetes. Os ICSdculols eslio. usual• • • • podon ..__ mente, no lbdome. ou nos canal$ ~~ mas• ~· para donuo dos 8lfiDdos IQ)íoL A nlo-maaeulínizaçio dala índivfcblo ,,..!la do uma 1esásleocia • oçlo da ~a~o.erooa ao nlvel colular no !Ubáallo ptal e nas propslabóoelcrolais e ....,...oitais. Para mais informaçOes- esta síndrome, ver Moore e Ponoud ( 199&). ICSIÍCUIOS e da COIISÚIUÍçlo crornoos6mica 46.XY

A hipcrop4dia é a anomalia mais comum do penis. Eto la cada JOOerianças do sexo l1lllSCU1ino. o orifldo I.O'CIIII extano 6ca na superllcie venll'llda&Jondedopenís(t \ NfUin•pw-cle).ouoa~,._... docupodopenís(t \ J4f#rp ' n ). UI'l81..-e,openís6wbdosenwlvidoeCIICUMldo-- umacoodiçlocoubccida(I()IIIO <M ••. Há quatro lipos do hipoop'dias (Fig. 14.2911 a C):

• • • •

Hípospédia glande Hipospédia peniaoa Hipospédia penoescrotll.l Hipospédia perineal

Os tipos glande e peniano de hipospoldiJI consliruem cerca de 80%

• Fig. 14.27 Geni!Aiia externa de uma menina de 6 anos de idade mo!tlrando o clitóris aumenlado e os grondeslábiÕs fundidos, que for· mar.tm uma estrutura semelhante à bolso escrotal. A seta indica a aber· tum no seio urogenital. El)Ca mascul iniznçno extrema é o resultado do

hiJ>CI'plnsíu congênita da adrenul.

dos casos (Fig. 14.29A e 8). Na hi.,.......U. peaoacroeai, o oriiT· cio uretra~ fica oajllDÇiodo penls oom oeacroco(Fia. 14.29C). Na blp 1p #fie i** kz ', u PftJU labioescrocais deixam de a f&mdir c 0 orillcio umnaJ CXICmO ~ loeaJíZ*Jo CD~ 1$ metades nlo fim.. didaa da bolsa escrotal. Pelo fato do a geniülia exn:ma n<SIC lipo grsve do biposplodia ser amblaua. as pessoas com btJlOl'l*lia P:"ri· neal c orip!Ofquidia (te!Úculos que nlo dcscotam) slo.ls vezes. d•l&· noslieadas como pseudo·herrnafrodilas masculinos. A hiposp'-!ia resullll da produçlo inadequada de andrógenos pelos ICSIIculos fC>Illis efoo de sítios receptOres in•dequados •os bnrm6nios.


278

W

SISTEMA UROGENITAL

• Fig. 14.28 A. Fotogrofinde uma mulher de 17 anos com a sfndrome da insensibilidade aos andrógenos (sfndromc da feminiuç-ão testicular). A genitália externa~ feminina, ma.~ a paciente tem um cariótipo 46.XY e tc.)tlcuiM . B. fotOtnicroarafia de um cone eLo testículo ren\OYido da região inguinal dcsla mulher, mostnuldotúbulos seminífcros revntidoo por,<>!lulas de Sertoli. Nio h6 <:elulas germinaúvas, e as <:elulas intcrs· ticiais slo hipoplás-icas. Do ponto de vista m6dico. e legal e socialmen. te, estes indivfduos sllo mulheres. (De Jones HW, Seou WW: Huma· phrodltiJ•m, Genitcll Anomolles and Related E"docrlne Disorders. BaJtimore, Williams & Wilklns. 1958.}.

Em I entre cada 30.000 criançu do sexo mL'ICulino, aiU'elrll ae obre na superffcie clonai do p&is (fia. 14.290). Apesar de a epiJp6dla

poderocona comownaentidadcsepooroda,elae$Ú.fnqíkllltiM1!1e associiJda ii Ulro{lll do IHxiga (Fi&. 14. 1Sil). A episp6dia pode mo sultatde interaç(5es cciOdérmi<»'mesenquimais inadequadas durante o desenvolvimento do tubérculo gcnitnl. Em conseqUência, o tubérculo genital se desenvolve mais dor~~almente que ne» embrllles normais. ConseqUentemente, qwwlo a membrana urocenilal ae rompe, o aeio urocenllal se abre na superflcie dorsal do ~nla. A urina e expelida "" raiz do perus malfomwln .

V6rica tipot de duplicaçloo do lltero e de anomalias vaain&is ruuJ. tam da parada do desenvolvimento do prim<l<dio uterovaginal du-

rante a oleava semana (Fig. 14.308 a 0): • Fusão incompleta de» duetos ~romesonéfrioos

• Ocaenvolvimcnto incompleto de um dueto ~&ico • Falia de desenvolvhnento de parte de um ou de ambos os duetos paromesonUrice» • Canaüzaçio incompleta da placa da vagina para formar a v.,;na O limo daplo (ótero d•delfo} ruulla da aus&cia de lUdo daa parta inferiores dos duetos paralll0$0ftt(rico.. Ele pode ciado a uma vagi"" dupla ou tlniea (Fia. 14.3M a C). Em alcuns casos. o t1tero parece nonnal externamente, mat, internamente, eat6 dividido por um septo del&ado (Fig. 14.301'). Quando a dupllcaçlo envolve apenas a ~ aupcrior do corpo do 6tero, a cofldjçlo 6 cba· mada !Itero ble6rlllo (Fia. 14.30D e E). Quando um dueto ~frico foi rewdlldo oo seu ctetCimento e nlo se fuocho oom o outro, doaeovolve-te um limo bldSmlo..,...., como rudiiMDtar (Fig. 14.301:). O como rudimentar pode olo se comuni· car com a cavidade do dtero. Um útero unle6mlo se desenvolve quando um dueto ~amesontfrico deixa de se desenvolver: isto resulca em um útero com uma tuba uterina únlca (Fia. 14.30G). Uma vez em cada 4.000 a 5.000 IWCimeniOI feminillos, nOCCM.,.,..rrer< ~ da ftCina IJio reaulta do oflt>.detenvolvimento dos bul· boi sloovaginais e da fonnaçio da placa da v.,Ono (Fie. 14.228). Quando a v.,;na O$Ú. ausenta, o !Itero usualn>ent<> lambém ..U ausente, porque o !Itero em desenvolvimento (prim6rcllo uterovaginal) induz a fonnação dos bulbos sinovaginals, que se fundem~ for-

estar"""'


SISTEMA UROGENITAL • 279

c • Fig. 14.29 Fotogmtias de anomalia."' penianas. A, Hipospádia da glande. Esta é a forma 1nais comurn de hipospádia. O oriiT.::io (rneato) ureual externo fica no aspecto ventral da glande (seta). Há uma fosseta ras;.'l na glande do pênis no sítio usual do oriffcío uretraJ. Obser"e o grau moderado de dwrdee, cHusamlo o cm,;un,amenló ventral do pênis. (De Jolly H: Diseases ojCitildren, 2"" cd. London, Blackwcll Scicntific Publications. 196l:i.) /J, llipo.,pádia penil-:nll-1. O pênis é cu110 e encurvado (cltt,rdet•). O oriffcio uretra! e~aemo (seta) está próximo à junção penoescrotal. C. Hipospádia penoescrotal. O orifício uretra( externo (seta) está localizado na junção penoes.cmmJ. D. Epispádia. O oriffcit) urettal externo (seta) está na superfície d<.usal do pênis. (Cortesia do Dr. lnncs Williams, Gcnitoorinary Surgcon. The Hospital for Sick Children, L..ondon. lnglaterrn.)


280 8 SISTEMA UROGENITAL

Fundo do útero

Caovi<la<lé utem1a

\

Tu ba uterina

Ovário Corpo do útero

A Orificio eXIerioo

Vagina

• Fig. 14.30 lk:'>cnho:-. ilu:-.lmndo vários lipo:-. de ~)ll(lltlalias UlCdna~. A. l; h':I'O c \'a~ina lh •l'lllais. n. Útcm hítt:m <lidclfo) c vagina d\lplo.;, (. ( llcru \1~1plu C<.llll V~1gim1 Únii:a. 0 , Úh.~f() bic6rnio. ê,(llCI"O biçórnio COilli.'Orno CS(JUCtdO rudimentar./-', Útero SCJ>Ia.dO. (i, l) túfl) un i<.:ÓI'IIio.


SISTeMA UAOGEHITAI. • 281

mar a piJoca da vaaina. A aus&lcia de CINlliZ~ da placa da VR&Í· na "'sulta DO bloqueio da vagina. Um seplo vaainal tnn1vonal ocoue emoprol<imadamen~ l-80.000mulhera(Reld, 1993). Uaual· O sepiO ..U iocaljudo Da junçJo do la'ÇO IMdlo COIII O terço

111perior da vqina. A a•..e.c;a de perfui1IÇio do ~ illfe. rior da placa da vaaina re.uJta em um Vr n I 1 a ....... VariaçOes do Upect.O do lúmon do COIIIWII. 0 oriftcio vaainal vW em dilmetro de muito pequeno a arande. e mais de um orlllcio podepresente (Moore e Pemud, 1998).

DESENVOLVIMENTO DOS CANAIS INGUINAIS

felais. O papel do gubern6culo na descida lcsticular é inçerto; no entanto. parece guiar sua descida para a bolsa escrotal. A descida d()s lestfculos pelos canais inguinais paru a bolsa usualmenle começa durante a 26.' semana e leva 2 ou 3 dias. Os lestículos passam externamente ao peritõnio e ao processo vaginal. Depois de os testículos entrarem no escro1o, ()canal inguinal se contrai em tomo do cordão espennálico. Mais de 97% dos meninos nascidos a lermo têm ambos os tesúculos dentrO da bolsa escrotal. Durante os pri meiros 3 meses após o nascimenlo, a maioria dos testfculos que não efetuou a descida desce para o escroto. Ao descer, o testfculo leva consigo seu canal deferente c seus vasos. Durante sua descida, o testículo e o canal deferente s!o embainhados pelas extensões das fáscias da parede abdominal (Fig. 14.3 1F):

• A extensão da f6scia lransversal se lorna a fáscla esper· inguinnis formam vi as de passagem para os testfculos mádca interna. descerem de sua posição intm-abdominal, pela parede anterior • As exlensões do músculo obliquo interno e sua fáscia se do abdome . para a bolsa escrotal. Os canais inguinais se desen· tomam o móseulo eremaster e sua fúcla. volvem em ambos os sexos, pois ambos passam pelo estágio • A extensão da aponeurose do oblfquo externo se toma a morfologicamente indiferenciado do desenvolvimento sexual. fásda espermática uterna. Enquanto o mesonefro degener.1, um ligamento - o gubernáculo do ~ticulo - desce do pólo inferior da gônada, de ambos Dentro da bolsa escrotal, o lesiículo se projela para a extremida· os lados do abdome (Fig. 14.31A). O gubemáculo passa obliqua- de dislal do proces.w vaginal. Durante o período perinatal, a haslc mente pela parede abdominal anterior em desenvolvimento, no de conexão do processo t, normalmente. obliterada, isolando a local do futuro canal inguinal. O gubemáculo se prende caudal- ttí.nlc.• v•gi.nal como um saco peritoneal relacionado com o tes· mente à superfície interna das emintncias labioescrorals (furu- tfculo (Fig. 14.31F). ras mel ades da bolsa escrotal, ou dos grandes lábios). O processo nglnal, uma evaginnção do perilônio. desenvolve-se ventralmente ao gubemáculo e faz uma hérnia Qlravés da Descida dos Ovártos p;>rede abdominal ao longo do tr<\ieto formado pelo gubemáculo (Fig. 14.3 18 a f:). O processo vaginal impele exlensões das Os ovários também descem da parede abdominal posterior para camadas da parede abdominal adianle de si. que fonnam as pa- a pelve, imediatamente inferior à borda pélvica. O gubem:lculo redes do canal inguinal. No sexo masculino, estas camadas tam- fica preso ao útero, peno da inserção da tuba uterina. A pane b~m fonnam o re'·cstimento do cordAo espermático c do lesl!cefálica do gubemáculo se toma o ligamento ovariano, e a par· culo (Fig. 14.31 E e F). A abertura nafascia transversa/is pro- te caudal forma o ligamenlo redondo do ú1ero (Fig. 14.22C). Os duzida pelo processo vaginal se lorna o anel Inguinal profun- ligam entos redondos passam pelos canais inguinais e terminam do, e a abertura criada na aponeurose oblíqua externa forma o nos grandes lábios. O processo vaginal, relativamenle pequeno anel inguinal superficial (Moore, 1992). no sexo feminino, t usualmente obliterado e desaparece muito antes do nascimento. Oeacld a doa Teetlculo a o~ canais

A descida dos teslículos es1á associada com:

• O crescimenlo dos tt.~t!culos e a atrofia dos mesonefrú'ó {rin.' mesonUricos). que permite o movimenlodos testículoscaudalmente, ao longo da parede abdominal posterior • A atrofia dos duelos parameson~fricos induzida pela MIS, que possibilila o deslocamento transabdominal dos leSIÍ· culos alé os anéis inguinais profundos • O crescimcnlo do processo vaginal, que guia o testículo pelo canal inguinal para a bolsa escrotal Com 26 semanas. os testlculosjá desceram, retroperilonealmente

{extemamenle ao peritôneo), da parede abdominal pos1erior alé os anéis inguinais profundos (Fig. 14.31 B e C). Es1a mudança de posição ocorre quando a pelve feml aumenla c o tronco do embrião se alonga. O movimento transabdominal dos lestículos ~sobretudo um movimento relativo, que resulta do crescimenlo da parte cefálica do abdome afaslando-se da parte caudal (futu· ra região pélvica). P()uco se sabe acerca da causa da descida d()S testículos pelos canais inguinais para o escroto, mas o processo é controlado por andrógenos (p. ex., a lest()Sterona) produzidos pelos teslfculos

A cripcorquidia (do ar. krypros, M MI) .-NaUitJO'll> dounonlnoo prematuros c em cerca de 3 a 4,. doa IMftiliOS a termo. A cripl<lrquidia pode .er ullllateral ou bilateral. Na maioria dos euos, oo teMieul<>s descem p11111 a bolsa ciCI'OCalao final do primeiro oao. QuMdo ambos oe teJifculoe ~eoem denao ou irnediata"""'te fora da cavidade IWooninal, eleolllo amoclwecan e a .-ilíclode 6 comum. Os teSlleuloo lllo descidoo do, com freqCIIncia. biJoolosi· comente normais ao aa.eimento, mu a falta do deseovolvimenlo e a atrofia alo detecúveiJ ao final do primeiro ano (Bebrman ct ai .. 1996). Oa IHIIc:aloa crtpeorq11fdlcM podem eJtar na cavidade abdominal, ou em qualquer lupr ao Jonao do eamlilbo ullllll da delà· da, masusualmett~e .. iiOICOiltrml DO canal inauinal (Fie. t4.32A). A CIUII da moi« pone doa CIIOS de criJ*llqllidla ~ <lotconboclda. IIIAI uma deficienda da poocluçlo de IIIIIIÓ8C"'O pelo -scuto fetal 6 um ~- Homem com bioulria de criJ*lniUidia t!m um aumento de 10 a do risco de dellenvolver elttcer testicular (Bebrman er ai., 1996).

raoor

+4,.


282 • SISTEMA UROGENITAL

Músculos em desenvolvimento

Testiculo

Testículo

Processo vaginal

Púbis em desenvolvimento --.__,.__:

A Gubemáculo

p,ega labioescrotal

Gubernáculo

Bexiga

-----"\-,r~----~ Canal deferente

Canal deferente

Gubemáculo

c

o Teste do gubemáculo

Pênis lcona,dÓ\

vaginal

Escroto

Púbis

Transverso do abdome Fàscia transversal

Remanescente do pediculo do p tocesso vaginal

E Pediculo do prooesso vaginal

'Process'o vaginal

--·--·- · Túnica vaginal

F Fáscia espermática externa

Fasciaespermática interna

Fáscia e mUscuto cremaster

• Fig. 14.31 Desenhos csqucmátiC(.lS ilustmm.lt.1 a forrnuçUo dos canais inguinai:-> e a descida dos tcsti(.'Uios. A. Corte s;.t- gital de um cmbriíiu de: 7 scn1tmas mostr.mdo o ccstkulo unle:-. de sua de,~cida pela parede dorsal do abdome. 8 c C. Cone~ scmclhunlc!), C(m1 cen::a de 28 semanas. lnosttando o proce:-.so vuginal e o testfculo começando a passar pelo c<m:tl inguim•l. Observe que L.l pr(ICe:-.:-.o vaginal empurra camadas de f.lschts da parede abdominal à sua freme. D. Corte frontal de um feto. cerca de-3 dias mai.;; tarde, i lus1rando a des<.· idi.l do tcstkulo posterior ao proce:,;so v:tginal. O proc.esso vaginal foi cortotdo do lwJo es-querdo para mostrar o testfculo c o canal deferente. E. Corte s:tgit:•l de um rc<.:érn-na:-.cid<"> lhOSir~uHh"l <l procCSJ:>O v;lginal comunicando-se com a ca\'idadc peritoneal por um pedículo c ~ t re ito. F, Cnne :-.enlelhante de uma criança de 1 mês de idade após a obli temção do pcd(<.~ulo do processo vaginal. Observé que as camadas de fáscia,:. estendidas da parede abdomim•l agom formam os rcvcstimen· tos do cord~1<.t csl)(!nn:íticu.


SISTEMA UAOOENITAI. • 213

Anel prolundo do

Anel supetfidal do

canal inguinal

canal Inguinal

!,./ ~ .•

• Na .,-te medial proaimal da c:oxa • ~aoi*Ut • Do lado opooto (O<topia CNuda)

_ ,..... ........

, ~ .·

' ... '..J...~!ij

Todot os tipos de cctopúltea~cuLv alo raros, mas a oetoploolalentldol ocorre mais freqUentemente. A ectopia do tesllculo ocorre quando uma parle do gubemAc:ulo vai para uma localizaçlo anormal o o testículo o segue.

''-!.7-_ I.J ,

Ânus

• Fig. 14.32 Esquemas mostrando a locollzaçAo possível de testfculo• cripcorqufdicos e ectópicos. A, Posições de tcsLrculo criptorquídico, nu · mcradas por ordem de freqUência. 8 , Locoliznções usuais de lCStJculos

ectóplcos.

--o

Quando acomunicaçlo _.. alt!nica ..pw e acavidade pailoolt* nlosefecha,passaacxistirumprocentnp... IIII ta. Uma alça do intestino pode fazer uma hbnia, atravl!$ desla c:omunicaçlo, para a bolsa escrotal ou do grande "bio (Fig. 14.33A e B). Restoa

,a

embrionArioo, semelhanles ao canal deferente ou ao epidldimo, .ao fteqüenlemente eru:ontrados em siiOOB bemWios insuinals. A IW!mla lnauinal congblica 6 multo mais comum no sexo masculino, fteqüen· !emente associada l criptonjUidio. e. no sexo feminino, com a siftdrc>. me da insetiSÍbiliclade -IIICirósenol (llebttMn et ai., 1996).

o

Após canal inguinl1, teSIIcuJo podo ie desviar de .... jclo usual de delcidae alojar-te cm v~ loc.úa lllOml8lJ (Fia. 14.328):

lntenticlal (externamente laponeur08e do músculo obliquo

externo)

Ocasionalmenle-, • extremidade abdominal do processo vaainal per· mancce aberta, mas~ pequena demais para permitir a hánia intestJ ..

Cavidade perilOMal Alça Intestinal PO<Çlo oblílera& do processo vaginal

Alça intestinal

Gubemilculo

A (primórdio do

ligamento etcrotaJ)

Perilõnio

Porções obliteradas do processo vaginal Hidrocele

Túnica vaginal

Hidrocal8

c • Fig. 14.33 Desenhos esquemAtic:os de COI1es S<~giutis ilustrando condições resultantes da falta de fechamento do processo vaginal. A. Ht mia inguinal congênita incompleta rcsuhante da persistência da par1c proximal do processo vaginal. 8, H~mia insuinul congênita completa para dcnlro do escroto resultante da persisttncia do processo vaginal. A criptorquidia, uma anomalia comumcnte associada, tam~m é ilustrada. C. Gntn· de cisto ou hidrocele que surgiu de urna porçAo nl!o obliterada do processo vasinal. D, Hidrocele do testfculo e do cordão espcnnático rc•ultante da ~'i'SSngem de lfquidO peritonctd pUI'tl dentro de um proceSSO YliginaJ nft.O fechadO.


284 • SISTEMA UROGENITAL

Leydig produzem testosterona, que estimula a transformação dos duetos mesonéfricos em duetos genitais masculinos. Estes andrógenos também estimulam o desenvolvimento da genitália externa indiferenciada em pênis e em bolsa escrotal. Uma s11bs· tâncía irlibidora m/11/eriana, produzida pelas células de Sertoli dos testfculos, inibe o desenvolvimento dos duetos paramesonéfricos. Na ausência do cromossoma Y e na presença de dois cromosRESUMO DO SISTEMA UROGENITAL somas X, desenvolvem-se ovários, os duetos mesonéfricos regridem, os duetos paramesonéfricos se desenvolvem em útero e tubas uterinas, a vagina se des4m•olve a partir da placa da vagiO sistema urogenital .se desenvolve do: na derivada do seio urogenital c a genitália extema indiferenciada • Mesodenna intermediário dá origem ao clitóris e aos lábios (grandes e pequenos). • Mesotélio que reveste a cavidade abdominal As pessoas com liermajroditismo verdadeiro, uma condição • Endoderma do seio urogenital intersexual extremamente rara. têm ambos os tecidos, ovariano O sistema urinário começa a desenvolver-se cerca de 3 sema- e testicular, e genitália interna e externa variável. O pselldo·hernas antes de o sistema genital ser evidente. Desenvolvem-se três majroditismo masculino resulta da falta de produção de quantidades adequadas de hormônios masculinizantes pelos tcstfcuiO$ sistemas sucessivos de rins: fetais, ou da insensibilidade tecidual das estruturas sexuais. O • O pr011ejro. que não é funcional 1-'Seudo-hermafroditismo feminino usualmente resulta da hi per· • O mesonefro, que serve como órgão excretor temporário plasia congênita da adrenal, um distúrbio das adrenais fetais, que • O métanefrn, que se lOma o sistema de rins permanentes causa a produção excessiva de andrógenos e a masculinização da genitália externa. O metanefro, ou rim permanente, desenvolve-se de duas fon· A maioria das anomalias do trato genital feminino, como o tes: 6tero duplo, resulta da fusão incompleta dos duetos parameso• O divertícu/o metanéfrico. ou broto ureteral, que dá ori- néfricos. A criptorq11idia e os testfculos ect6picos resultam de gem ao ureter, à pelve renal, aos cálices e aos túbulos co- anormalidades da descida testicular. A hérnia inguit~al ccmgêni· letores ta e a hidrocele resultam da persistência do processo vaginal. A • A massa metanéfrictl tio mesoderma. que dá origem aos falta de fusão das prega.~ urogenitais no sexo masculino resulla néfrons em vários tipos de hil>(lspádia. Inicialmente, os rins estão localizados na pelve, mas "'ascendem" gradualmente para o abdome. Esta migração aparente resulta do crescimento desproporcional das regiões lombar e sacra fetais. As anormalidades do desenvolvimento dos rins e dos ureteres são comuns. A divisão incompleta do divertfculo mctanéfrico resulta em um Uleter duplo eem um rim supranumerário. 1. Um rim em ferradura usualmente funciona de modo normal? Que A falta de "ascensão" do rim de sua posição embrionária na peltipos de problemu podem ocórrer com esta anomalia, e co1110 ve resulta em um rim ectópico com rotação anormal. elas podem ser corrigida~? A bexiga se desenvolve do seio urogenital e do mesênquima 2. Disseram a meu tio que ele teiJl dois rins de um lado e nenhum esplâncnico que o circunda. A uretra feminina e quase toda a do oultO. Como, provavelmente, aconteCeu esta anormalldade? é prov&vel que haja problemas associados a esta coodiçlo? uretra masculina têm origem semelhante. A extrofia da bexiga 3. Os bcrmafroditas verdadeiros se casam?fodem ser f~is? resulta de um defeito raro da parede ventml do corpo através do 4, Quando uma criança nasce com a genittlia externa ambfgu., qual a parede posterior da bexiga faz protrusão pela parede abquanto te!l\po leva pana que lhe ~ja atribuldo o sexo apropriJI· dominal. No sexo masculino. a e1>ispádia é uma anomalia codo? O que o ~clico diz aos gonitotes? Como 6 determinado o mumente associada. sexo apropriado? . O sistema genital, ou reprodutor. desenvolve-se em íntima S. Qual é o tipo mais comum de distdrbio produtor de ambigUidade · associação com o sistema urinário, ou excretor. o sexo genético da senitália externa? Os bon'nônios masculinizantes ou androé estabelecido no momento da fertilização. mas as gônadas só genicoe administrados durante o periodo fellll do desenvolvimento causam ambistJidade da genittlia externa em fetos femininos? começam a adquirir camcterísticas sexuais na sétima semana. As nal (Fig. 14.330). Líquido peritoneal passa pana o proce110 vaginal aberto e forma uma bldrocele do teltfeulo. Quando a parte ~a do canal do proce~ vaginal pentiiiii"Ce obeJta. pode IICIIIIWiar-se líquido, originando uma bldnlcele do cordlo (fig. 14.33C). •

.,.......dco

células genninatiwu primitivas se formam na parede do saco

vitelino. durante a quarta semana, e migram para as gônadas em desenvolvimento. onde se diferenciam em células germinati,•as (ovogôniaslespcrmatogônias). A genitália externa só adquire caracterfsticas masculinas ou femininas distintas na 12.' semana. Os órgãos reprodutores se desenvolvem de primórdios, que são idênticos em ambos os sexos. Durante este estági" indiferencíado. um embrião tem o potencial de se desenvolver quer como ma.~culino, quer como feminino.

o sexo gOitadal é determinado pelo jator determinante do

testfciiiO do cromossoma Y. O fator determinante do testículo se

localiza na região determinante do sexo do braço curto do cromossoma Y e dirige a diferenciação testicular. As células de

As nsposws a estas qutstlks siJJJ apresentadas no final do livro.

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SISTEMA UROGENITAL •

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Sistema Cardiovascular

15 Desenvolvimento Inicial do Coração e dos Vasos Desenvolvimento Final Pré-natal do Coração Anomalias do Coração e dos Grandes Vasos Derivados dos Arcos Aórticos Anomalias dos Arcos Aórticos Circulações Fetal e Neonatal Desenvolvimento do Sistema Linfático Resumo do Sistema Cardiovascular Questões de Orientação Clínica

286


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 287

• O primeinJ dos grantles sistenws que começa a ftJJU.:ionar no ceira semana (Fig. 15.18 e C). Estes cordões se canalizam, forembJ'ião é o sistenUJ cardiovascular. O comção e o slstema vas- mando os tubos endocárdlcos do coração, que se fundem para cular primitivos aparecem na metade da terceira semana do de- formar o coração tubular ao final da terceira semana (ver Fig. senvolvimento embrionário. O coraçdtJ começa a funciofwr 1w 15.7). O coração começa a bater com 22 a 23 dias (Fig. 15.2). ifJlcio da qcmrtll semana. Este desenvo lvimento cardíaco precoce Uma influência indutora vinda do endodenna embrionário paé necessário porque o embrião, em crescimento rápido, não pode. rece estimular a formação inicial do coração (Carlson, 1994). O mais satisfazer a suas necessidades nutricionais e de oxigênio ape- fluxo sangUíneo começa durante a quarta semana e pode ser vinas por difusão. ConseqUentemente, ele precisa de um método efi- sualizado por ultra-sonografia com Doppler (Fig. 15.3). ciente para retirar oxigênio e nulrientes do sangue matemo e para a remoção do dióxido de carbono c dos produtos de excreção. O sisDesenvolvimento das Velas Associadas tema cmdiovascular deriva sobretudo das seguintes estruturas: ao Coração • .ttesoderma esrJlliJtCifico, que forma o primórdio do coração (Fig. 15.1A eB) Três pares de veia.~ drenam para o coração tubular do embrião • .1-tesoderma paraxial e lllterlll próxillK).'i aos placódios óticos de 4 semanas de idade (Fig. 15.2): (áreas de ectodenna espessadas localizadas na metade do • As veias vilelinas transportam sangue pobre em oxigênio rombencéfalo), dos quais se desenvolvem as orelhas inten1as do saco vitelino. • Células da crisro neural, que se originam da região entre as • As veia.r umbilicais transportam sangue rico em oxigênio vesículas óticas (primórdio.; dos labirintos membranosos das das vilosidades coriô11icas da placenta; apenas a veia umorelhas internas) e os limites caudais do teroeiro par de somitos bilical esquerda persiste. A formaç-ã o dos vasos sangüíneos- a aogiogênese- está • As veias cllrdiuais comuns transportam sangue-pobre em descrita no Cap. 5. Os vasos sangüíneos primordiais não podem ox.igêoio do corpo do embrião. ser eslruturalmente distinguidos como arlérias ou veia.~. rnas são As veias vitelinas seguem pelo pedículo vitelino para o emdenominados de acordo com seu destino futuro c suas relações brião. O pedículo viteli11o é o tubo estreito que une o saco vitelino com o cQração. com o intestino médio (ver Fig. 13.1). Após passarem pelo serto transverso, as veias vitelinas desembocam IHt extremidade DESENVOLVIMENTO INICIAL DO venosa do coração - o seio venoso (Fig. 15.4A c B; vertam' medida que o primórdio do fígado cresce para bém Fig. 15.2). A CORAÇÃO E DOS VASOS dentro do septo transverso (ver Cap. 13). os cordões l~.etJáticfJs O primeiro sinal do coração é o aparecimemo de um par de ca- se anastomosam em tomo de espaços preexisLentcs rc,·cstidos por nais endoteliais - os cordões angloblá~ticos - durante a ter- endotélio. Estes espaços, os primórdios dos sinusóides bepáti-

Saco vitelino oom ilhotas sangüfneas

Celoma pericárdico

Plano do corte C

Ectoderma embrionário

Primórdio do coração

Nfvel do corte B

8

Sítio da

Cordão angiobtástico

membrana bucofarfngea

Endoderma embrionáriO

Mesoderma esplâncnico

Placa neural

Ãmnio

Vasos sangüineos

Pedlculo de flxaç.!lo

Septo

trallsverso

A Pedfcuto de fixação

c

Placa neural Cordão angioblástico

Membtana Cloacal

• Fig. 15.1 A, Dcsc da vista dorsal de um embrião (cerca de 18 dias). 8. Corte transversal do embrião demonstrando os cordõe-s angioblásticos e sua relação com o celoma pericárdico. C. CQI'le longitudinal do embrião ilusrrando a relação dos cordões angioblásticos com a 111embrana bucofaríngea, celoma pericárdico e sep1o trans\'erso.


288 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Veias cardinais anterior, comum e posterior Artôrias intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal Arcos aórticas Artéria umbilic-al

Cavidade amniótica

Âmnio

Saco aórtico Coração

Veia vitelina

Saco vitelino Artéria vitelina

Veia umbilical

Cordão umbilical

• Fig. 15.2 Esquema do ~islema cal'dio,·ascular e r-rlbrionário (cerca de 26 dias) mostrando somente os \'asos do lado esquc.rdo. A veia umbilical IC\'t' sangue rico cm oxigênio e nutrientes do córion (parte embri011ária da ploiCCnL.a) para o embrião. As :tnérias umbilicais levam sangue pobre em

oxigénio e com produtos de excreção para o córion.

cos do fígado. mais t.ardc ligam ..sc às veias vitelinas. As vt~ias hepátical) formam·sc dos remanesceo•es d a ve ia vile lina dil'eita, n;t região do fígado em d esenvo lvimento. A ''~ia porta origina-se d e uma rede anasto rnosada formada pelas ' 'eias vitelinas em tomo do duodeno (Fig. I 5.5/J). As \'eias umbilicais correm de ambos os lados do fígado e levam sangue rico em oxjgênio da placenta para o seio ve noso. Com o desenvo lvime nto do tlgado, a s veias umbilicais perdem s ua conexão com o coração e dese mbocam no fígado. A veia umbilical direita desaparece, ao llnal do período e mbrionário, dci_x ando a veia umbilical esquerda como o único ,·aso que conduz sangue bem ox.igenado da placenta para o embrião. A transfonuação das veias umbilicais pode ser resumida do seguinte modo (Fig. 15.5):

• A ve ia umbilical direita c a parte caudal da veia umbilical esquerda, entre o fígado e o seio venoso. dege-n eram . • A parte cauda l persistente da veia umbilical esquerda torna -se a veia umbilical, que transporta todo o sangue da placenta para o e mbrião. • Um grande slumt venoso - o dueto venoso - forma-se dentro do fígado (Fig. 15 .58) e liga a veia umbilical com a ve ia cava infe rior (VCI). O dueto venoso tbrrna um ata-

lho através do fígado, pcnnitindo que a ma io r parte do sangue vindo d a placenta passe diretame nte para o cora· ção , sem passar pelas redes capilares do t1gado. As ''eias cardinais (Figs. I 5.2 e 15.4A) constituem o principal sisrema d e dre.n agem do embrião. As veias cardinais. ante rio r e poscerior. dre nam as regiões cefálica c caudal d o e mbrião. res pectivamente (Fig. 15.4/J). As veias cardinajs anterior e poscerior se unem nas veias cardinais comuns~ que desemboc:am no .w!io vell(M'O (Fig. 15.2). Durante a oitava semana do dc.iiem·ol\•i · mento embrionário, as \'Cias cardinal.-. anteriores estão unidas por uma anastomose oblíqua (Fig. I5 .58), que desvia o sangue da veia cardinal anterior esqu e rda para a direita. Esta derivação anastnm()tica H.m"'il-Se a veia braquiocefálic-a esquerda quando ;J parte caudal da veia cardinal ante rior direita degenera (Figs. 15.40 c 15.5C). A vela cava s uperior (VCS) forma-se da veia cardinal anterior d ireita e da veia cardinal comum direita. As veias cardinais posteriores desenvolvem-se primaria · me.n te c.o mo os vasos do mesonefro e desaparecem, e m g rande parte, j untamente com este rim transitório (ver Cap. I4). Os únicos derh•ados adullos da.~ veias cardinais po·steriores são a n;iz da veia â zigas c as veias i/lacas çomtms. As ve ias s ubcardinal e


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 289

A Decidua basal

Saco ooriônico (ge,sta,clo,nailk

Sangue no coração visualizado com u ttra-som Doppler Cavidade coriõnica

Saco vitelino

a Fig. 15.3 A, Ultra-sonograma de um cmbrifto de 5 scmamtSde idu~lc (t:Onlpr inle nt<) vértex-nádega I CRLI: 7.3 mm) e seu saco vitelino dentro do saco coriônico (gcstacio nal). O c<.1nu;tlo pulsante do emh1·ião, e m verme lho, foi visualizado com o uso da uhra-sonografia de Dopplcr. 8. De-

senho csqt.rcmáti<.:o do ultra-sorh)g_rama pru·a orientação c identificação das cstruluras. (Cortesia dv Dr. E. A. Lyom_., Professor of Radiology and Obstetric:-. and GyneCl)logy. Uni\'ersity of Manitob:•. WinniJX:g. MunitOba. Canadá.)

supracnrdinal suhstitucm c suplementam. gradativa1nente. as veias cardinais posteriores. A':> veias s ubcardinais surgem primeii'O (Fig. 15.4A}. Elas estã<> unidas entre si pela anastomose subcardinal e. com as veias cardinais p<)Stcriores, pelos sinusóides m.esonéfricos. As veias subcardinais formam o tronco da veia renal esquerda, as veias adrenais. as veias gonadais (testiculares c ovarianas} e um segmento da YC I (Fig. 15.40). As •·elas supracardinais são o último par de vasos a se desenvolver. Elas são interrompidas na região dos rins (Fig. 15.4C). Cefaiicamente a esta região. elas são unidas por uma anastomose representa· da. no adulto. pelas •·eia$ ázigos e hemiózigos (Figs. 15.40 e

15.5C). Cnudalmente aos rins, a veia supracardinal esquerda degenera. mas a veia supracardinal direita torna-se a parte infe. rior da YCI (Fig. 15.40).

DESENVOLVIMENTO DA VEIA CAVA INFERIOR A YCI se forma durame uma série de alterações das veias primitivas do tronco. ocorrendo quando o sangue que volta da prute caudal do embrião é desviado do lado esquerdo para o lado direito do corpo. A VCI é composta por quatro segmentos principais (fig. 15.4C):


290 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

cardinal anterior __

V. cardinal anterior

Seio venoso

V. cardinal comum

Vv. vitelina e umbilical V. supracardinal

cardinal posterior

V. subcardinal

Anastomose subcardlnal

Anastomose subcardinal

Anastomose

- - V. subcardinal

subsupracardinal

Anastomose através do mesonefro

V. cardinal posterior

(rim primitivo) Anastomose venosa ilíaca das

A

B

vv. pós-cardinais

w . pós-card inais V. braquiocefálica esquerda

V. jugular interna direita

V. subclávia esquerda

V. cardinal

v. subclávia

comum

V. jugular extema direita

Veia

V. cardinal posterior

Segmento hepático

V. obliqua

___ VCI

cava

da vela cava inferior (VCI)

Anastomose

venosa ilfaca das

V. subcardinal

superior v. ázlgos V. hemiázigos

subcardlnal V. adrenal direita

V. tenal

V. renal esquerda V. espermática ou v. ovariana intema direita

Segmento pós-renal da VCI (v. supracardinal)

V. espermática interna

V. illaca externa ~---

c Veias cardinal, umbilical e vitelir"'a

----JH-J. !~~-- . ovafiana V. espermática ou v. ir"'terr"'a esquerda

V. Ilíaca comum esquerda

VCI V. ilíaca externa

Ar"'astomose

venosa ilíaca das vv. pós-cardinais

o Veias subcatdir"'als

O

Veias suprac-ardinais

V. sacra mediana

Segmento hepático

v. - veia

Vv. - veias

• Fig. 15.4 Desenhos ilustrando as veias primordiais do tronco do embrião humano (vistas ventrais). Inicialme nte, es tão p re~emes lrês sistemas de ve i a..~ : as ve ias umbilicais (Hove11ierues do córion, as ve ias vitelinas do SIICO vite lino c as ve ias cardinais vindas do corpo d~ e mbrião. Em seguida aparece.111 as veias s ubcardinais. e. finalmente, desenvolvem-se as veias supracardinais. A. Seis semanas. 8. Sele semnnas. C. Oito semanas. D. Adulto. Es te desenho ilus tra as transfonuaçõc.s que produzem o padrão venoso adulto. (Modificado de Arey. LB: Developmeutal Ana· wmy. rev. ·7th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1974.)


SISTEMA CARDIDVASCUI.AA •

Tronco arterioso

291

Bulbo cardiaco

Átrio primitivo

Aber1ura do selo vel'loso no átrio primitivo

Corno direito do seio venoso

Corno esquerdo do seio venoso

Veia cardinal anterior

Veia cardinal posterior

- - --11 A

Veia cardinal posterior

Veias vitelina e umbilical

Anastomose entre as veias cardinais anteriores

Veia cardinal anterior

Veia cardinal anterior

Corno esquerdo do seio venoso

Ve:la cardil'lal comum Corno direito dO seio venoso

Veia umbilical direita degenerando

Veias umbílical e vitelina esquerdas proximais degenerando

Ffgado

Esfincter no dueto venoso Porção persistente da veia umbílical esquerda

Placenta

B

Tronco arterioso Futuro átrio direito

Veias braquicefálicas

Futuro átrio esquerdo

Vela obliqua do átrio esquerdo

Veia cava superior

- ---Ll.,_: Raiz da vela ázlgos

Seio coronário

c

IC!r'- :::.-.__

Veia cava interior

• Fig. 15.5 Visu's dorsais do coração em desenvolvimento. A , Durallte::. quarta semana (cerca de 24 dias). 111ostrando o átrio prirn.icivo c o seio venoso, e as veias que. drenl•m para o seu interior. B~ Sete semanas. mostrando o corno direito aurnenwdo do seio vc.noso e a circ.ulaç.ão ve11osa através do f(gado. Os órgãos não estão deserlhados em escala. C. Oito sc111anas. indicando os deri~,·ados adultos das \'Cias cardinais.


292

a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Um segmelllo hepático derivado da veia hepática (parte proximal da veia vitelina direita) e dos sinusóides hepáticos • Um segmento pré-renal derivado da veia subéardinal di reita • Um segmento renal derivado da anastomose subcardinalsupracardinal • Um segmento pós-renal derivado da veia supmcardinal direita

-que saem do saco aórtico e terminam nas aorta.~ dorsais (Fig. 15.2}. Inicialmente, o par de aortas dorsais corre por todo o com· primento do embrião, mas logo se funde, formando uma única aorta dorsal. situada a um nfvel imediatamente caudal aos arcos faríngeos. ARTÉRIAS INTERSEGMENTARES

Em tomo de 30 ramos da aorta dorsal, as artérias intersegment.ares, correm entre os somitos,Jevando sangue para estes e seus

Devido u m11ltiplas transformáQOes que ocorrem durante a fonnaçl!o da VCS e da VCI. ocorrem variaçOes da sua forma adulta, mas esw nl!o silo comuns. A anomalia mais comum 6 uma VCS persistente. que drena para o átrio direito por um oriflcio dilatado do seio coronário (Fig. 15.6), um tronco curto, que recebe a maior porte das veias cardíacas. A anomalia mais comum da VCI é a interrupçlo de

seu ttajeto abdominal; em coo.teqü~ncia, o sangue dos membros inferiores, "do abdome e da pelve.t! drenado para o coraçl!o pelo sis· tema das veias úigos. Paro uma discusslo das anomalias menos comuns das veias cavas, ver Moon: e Pe..aud ( 1998).

derivados (Fig. 15.2). As artérias intersegmentares dorsais, na região cervical, unem-se para formar uma artéria longitudinal de amoos os lados, a artéria vertebral. A maior parte das conexões originais das artéria.~ intersegmentares com a aorta dorsal desaparece. No tórax. as artérias intcrsegmentares dorsais persistem como as a rtérias intercostais ..A maioria das artérias in· tersegmentares dorsais no abdome transforma-se em artérias lombares. mas o quinto par de artérias intersegmentares lomba· res permanece como as artérias Uíaeas comuns (Fig. 15.40). Na região sacra. as artérias iilten;egmentarcs formam as artérias sacras laterais. A extremidade caudal da aorta dorsal toma· se a artéria sacra mediana (Moore, 1992). DESTINO DAS ARTÉRIAS VITELINA E UM61LICAL

Arcos Aórtlcos e Outros Ramos da Aorta Dorsal

Com a formação dos arcos faríngetJs, durante a quarta e a quinta semanas, estes são supridos p.o r artérias - os arcos aórtloos

Os ramos ventmis ímpares da aorta dorsal suprem o saco vitelino, alantóide e o córion (Fig. 15.2). As artérias vltellnas vão para o saco vitelino e, mais tarde. para o intestjno primitivo. t'onnado pela parte incorporada do saco vitelino. Três artérias vitelinas permanecem como

Veia cava superior esque~

Vela cava superior direita

• a artéria celfaca que irriga o intestino anterior • a artéria mesensérica superior, que irriga<> intestino mé· di o • a artén'a me:rentéric:a inferior. que irriga o intestino posterior

O par de arúrias umbilicais passa pelo pedículo de fixação (parte do futuro cordOo wnbilica{) e toma-se contínuo com vasos do córion. a parte embrionária da placenta (ver Cap. 8). As artérias umbilicais levam sangue pobre em oxigênio para a placenta (Fig. 15 .2). As partes proximais das artérias umbilicais

tornam-se as artérias ilfacas itJternas e as artérias vesicais superiores, enquanto as partes distais se obliteram após o nasci· mento. transformando-se nos ligtm.entos umbilicais mediais. As principais altemções que levam à formação do sistema arterial deft.nitivo, especialmente a sransjOnnaçà1J dos arcos aónicos. são

descritas adiante.

DESENVOLVIMENTO FINAL PRÉ-NATAL DO CORAÇÃO

coronário ·

a Fig. 15.8 Fotografia do aspecto posterior de um coração adulto com duplicação da veia cava superior. Panes das paredes dos átrios foram

removidas. A pequena '•eia cava superior esquerda anômaJa abre-se no seio coronário.

O primórdio do coração torna-se visível aos 18 dias (Fig. 15. I} e começa a bater com 22 a 23 dias (Fig. 15.3). Na área cardiogênica. células mesenquimatosas esplãncnicas, ventrais ao celoma pericárdico, agregam-se e dispõem-se lado a lado para formar dois primórdios cardíacos celulares, longitudinais - os cordões a ngioblásticos. Estes cordões se canalizam, formando dois tu· bos cardiacos endocárdlcos de paredes delgadas (Figs. 15.7A e 8 e 15.8A e 8). Quando ocorre o dobramento lateral do embrião, os tuoos endocárdicos se aproximam e se fundem, forman-


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 293

Futu ro prosencéfalo Sulco neura l

1~ aroo aórtico

lnteslino anterior

1° arco aórtico

Prega neura l Faringe primitiva Epicárd io

Bulbo

Sftios da fusão dos tubos cardíacos endocárdicos

Miocárdio Cavidade pericárdica

A

Átrio

Tubos

B Veia vitelina esquerda

Sulco neural Prega neura l

Cavidade do saco vite lino

r:~ arco aórtico

\ __-1-(----

2? arco aórtiCo

Tronco

Futuro ventriculo esquerdo

arterioso

Ventrfculo Futuro ventriculo Átrio primordial

Átrio primordial

direito

Veia cardinal venoso

o

E Ve ia um bilical

Veia umbili<:al

Veia vitelina

• Fig. 15.7 ..1 a c. Esquemas de visws verltrais do coração e m desen•;olvimento e da região periçárdica (22 n 35 dias). A parede pericárdica ventral foi rcmo\•ida para mostrar o miocárdio cm dcscnvol.,.imento e a fusão dos tubos endoteliais para formar um tubo endoçárdiço (mico. A fm;ão começa pei<IS e:<LrCRl.idndes cefálitas dos tubos, este ndendo-se cn\•dalmcnlc até que cstcjo.t formado un1 coração tubular íirl ico. O endotélio do tubo card(aco forltla o endocárdio do coração. Ao a longar-se, o coroção dobna-se sobre si mesmo, formando um coração em for111a de S (/J c f) .

do um único tubo endocárdica (Figs. I 5.78 e C e I 5.80). A fusão dos tubos endocárdicos começa pela extremidade cefálica do coração cm dcscnvolv imenL<.J e a va nça caudalmcnte. Quando os tubos cardíacos se fundem. forma-se uma camada ex tema do coração embrionário - o miocárdio primordial do mesoderma esplâncnico, que envolve o ceio ma pericárdico (Fig. 15.88 e C), Neste estágio, o cor.tçào cm dcsenvoh•imc.nto é co m· posto por um tubocndotelial delgado, sepamdo de um tubo mus· cular espesso. o miocárdio primordial. por tecido conjuntivo gelatinoso - a geléia cardíaca (Fig. I 5.80). O tubo endotelial tor-

na-se o rcvcstimcntocndotclial interno do coraç.ã o. ou endocárdio. e o miocárdio primordial torna-se a parede muscular do coração, ou miocárdio. O pericárdio visceral, ou epicárdio, deriva de células mesoteliais, originárias da supcrllcic externa do seio venoso. que se espalham sobre o miocárdio (Fig. 15.8F). À medida q ue ocorre o dobra me nto da cabeça. o coração e a cavidade periccirdica passam a situal'-se ventralmente ao intestino ante.rior e caudal mente à tnembrana bucofaríngca (Fig. 15.9A a C). Concomitantemente. o coração tubular se á longa e fo rma dilatações e constrições alternadas (Fig. I 5.7C a E):


294 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Borda cortada do ãm nio

Ce loma pericárdico (ventral ao encéfalo)

Sulco neural

Nlvel do oorte B

Sulco neural --~--

I

Mesêl'lquima

Prega neural

(tecido conjuntivo embrionário) -...

,#"!.: :;: : :!: ~ ~

Prega neural

1 \

Aorta doiSal

' 3° somito - - - P rega lateral

Nó primitivo

Celoma pericárdioo (futura cavidade pericárdica)

Linha primitiva

A

B

Parede do saco vitelino

Sulco neural Mesocéirdio dorsal

Aorta dorsal Cavidade peflcárd•ca

Intestino anterior

Tu bos cardiacos endocárdicos fundindo-se Ãmnio - -

Epicàrdio (pericárdio

visceral)

Paredo do _ _$J..-\---1~~~ tubo cardíaco

--

c

Geléia cardfaca

--

Miocárdio Pericárdio parietal

Somito Tronco arterioso

Intestino anler[c>r Remanescente do mesocárdio dorsal

Fusao das aortas dorsais

Endocárdio

Miocárdio Seio venoso

Pareéle cardfaca

E

Nível do cor1e F

Borda cortada do pe ricárdio parietal

F

--~0-:~~~~ Eplcárdio

a Fig. 15.8 A. De~cnho de uma vis~::• dorsal de urn embrião (ccn.:;• de 20 d ias) . 8. Cone cransvcrsal CS<IUCmático <.ht região do coração do e.ltlbrião ilustrado cm A. mo~u·;.mdo os doi ~ tuhos endocárdico~ e as prega~ laterais do COt'])t). C. Corte lr.:ansvers••l de um cm brit-o um pOuco mais adiantado. moscnmdo a for111ação da cavidade pericárdic:t c os tubos cardíacos fundindO·SC. /J. Cone seme lhante (c.e•·ca de 22 dia~) mostrando o tubo C<m.Haco únit:O ~ u!:oopenso pelo mesocárdio dorsal . E. Dc!:ooCnho csqucmútico do comçüo (cerca de 28 dias) mostrando a degeneração d;.' parte cenu·aJ do mc,~ocárdio do rsal e a fonuaç.ão do seit) tl".trlS \'é i'SO d o pericárdio . F. Corte lr<•nsve rs.-1do embrião. uo nível rnostmdo cm E. mostrando as camadas da parede <.·ardíaca.


SISTEMA CARDIOVASCULAR

a

295

da cavidade pericárdica (Fig. 15.8é'e F). O coração fica emão preso apen:~s por su:~s extremidades cefálica e caudal.

• TrOnéo artcrioso • Bulbo cardíaco

• Ventrículo • Átrio

Circulação pelo Coração Primitivo

• Seio venoso

O tronco arterloso tubular é contínuo. cefalicamcntc, com o 58<'(>aórtico (Fig. 15. 1OA ). do qual surgem (ts arc(>s aórtic(>,<. O seio venoso recebe as vei:~s umbilical, vitelina e as cardinais

As contraç()cs iniciais do cordçào orig inam· se no músculo: isto é. são de o rigem miogênica. As camadas musculares do átrio e do ventrículo são contínuas. e. as contrações ocorrem em ondas se-

comuns orig inárias do cório n. do saco vitelino e do embrião, respccti vamcnte (Fig. 15.108). As extremidades, arterial c \'cnosa, do comç-ào são fixadas pc~

melhantes às pet·istálticas. originando-se no seio \'enoso. Inicialmcn· te, a circulação pelo coração primiti"o é do tipo lluxo e refluxo: no entanto, ao tinal da quarta semana. as contmções coordenadas do

los arcos faríngeos e pelo septo trans\'erso, respectivamente. Como o bulbo cardí:~co e o \'entrículo crescem mais mpid:unente que as outras regiões, o coração se dobra sobre si mesmo, formando a alça bulbovelllriculllr, em lbnna de U (Fig. 15.8E). Quando o coraÇão

coração resultam em um fluxo unidirecional. O sangue chega ao seio venoso " indo das seguintes estruturas (Fig. 15.10A c B ): • Do embrião, pelas veias cardinais comuns • Da placenta crn desenvolvimento, pelas veias umbilicais • Do saco \'Ítclino. pelas \'eias vitelinas

prim.iti\'O se dobm. o átrio e o seio ve noso pa~sam a situarwse dor~

salmente ao tronco :U1erioso. ao i>ulbo cardíaco e :10 ventrículo (Fig. 15.10A e B). Neste estágio, o seio venoso já formou expansões

Ü sangue do seio \'CnOSO entrd no átriO primitivo; O flUXO de Saw

laterais. os cornos do selo venoso, direito e esquerdo. À medjda que o coração se alonga c se dohra, gnldati\'amcntc

ele se im·agina p:~ra dentro da t'll>'idade pericárdica (Figs. 15.8C e D e 15.9C). O coração. inicialmente. fica suspenso da parede dorsal por um mesentério, o mesocárdlo dorsal, mas a pane cenlral deste mesentério logo degenera, formando uma comunicação,

o seio pericárdico transverso. entre os lados direito e esquerdo

ída é control:~do por válvulas sinoatriais (Figs. 15.10.4 e 15. 11A). O sangue então passa pelo canal atrio,•entrlcular pará o vcntrícu· lo primitivo. Quando o ventrículo se contrai, <> sangue é bombeado atrdvés d<l bulbo cardíacu c do troncu arterioso, indo pam o saco aónico. do qual é distribuído para os arcos aórticos nos arcos faríngeos (Fig. 15.1 OC). O sangue então vai pará as aonas dorsais. de onde é disllil>ufdo pará o embrião, saco vitclin<> e placenta.

Membrana bucofarfngea . Encéfalo em ôesenvoM mento Notocorda Âmn1o

Membrana bucofarfngea

Cavidade pericárdica

i;,:::::;~)~ Cavidade pericárdica

Tubo cardlaoo

A

Septo transverso

B

·septo transverso

Membrana bucofarfngea Medula espinhal em desenvotvimento

'·"-~ , "'J--i-~ Coração (extremidades cortadas) Septo transverso

c

Cavidade pericárdica

• Fig. , 5.9 Desenhos esquemáticos de cones longitudinais da metade cefálica de embriões humanos. dumnte a quruta semana. mostrando o efeito da prega cefálica ü eUJ) sobre a posição do oontçüo e. de outras eslruturM. A e 8, Com o dese-nvolvimento da prega ccfállca. o cubo cardíaco e a cavidade peric.árdica passam B situarwse ventraJmeme ao intestino anterior e c.audalmeme à membrana bucofarlngea. C, Obser\'e que as posições da cavidade pericárdica e do septo transverso se inverteram uma cm relação à otltril. O septo transverso agora se .situa posterionnente à cavidade pericárdic.a, onde formará o tcndflo central do di~1fn1gma.


296 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

111 arco aórtico

Átrio pnmilivo Aorta dorsal -

- --

Saco aórtico

Tronco artorioso

Bulbo cardiaco

Coxins endocárdicos dorsal o ventral

Geléia cardiaca

A Ventrículo

Tronco arterioso

Átrio primitivo Bulbo cardíaco Como esquerdo do seio venoso Como direito do seio venoso Abertura do seio venoso dentro do átrio

Veia cardinal anterior direita

Vela cardinal comum direita Veia cardinal posterior osquorda

- - -...L Veia cardinal posterior din~lta

B Veia umbílical esquerda

Veia umbilical direrta

Vontrlculo

Veia vitelina esquerda

Veia vitelina dire ita

Aorta dorsal Saco aórtico

Borda cMada do pericárdio

1' 2'

3'J 4' 5'

Arcos aórticas

6" Tronco arterioso Átrio esquerdo

Sulco bulboventricular

c

Ventriculo

• F i g. 15.1 0 A. Con e sag iLal esque má1 it <"> do cornçt.o prirnici vo (ccn:n de 2 4 diasj. mostrando o fluxo s~mgUíneo ntta•;és dele (.'il'UlS). 8. V i sta lh.l rs<tl d o cora~~ão ((.'Crca de 26 di<t."i). i lustrando os <'ornos do seio \'e noso e a lt">culiza\=<lo d onml do átrio p rimi ti \'O. C. Vista \'ellttal d(l C(•raç!iüe dos ar'cos ~• órt icos (Cer..:a de 35 dim;j. A. p:u-cdc vcnl m l do suco p<.~ric~lrdko foi removida pm'<~ Jn(IStr'~lr u coraçf.iu dentro du c:widndc pcri<.'árdi<.'a .


SISTEMA C ARDIOVASCULAR •

Septação do Coração Primitivo A scptação do canal a triovcntricular. do átrio primiti\•o e do ven-

trículo começ.u cm tomo da metade. da quarta semana e está essencialmenle concluída ao final da quinta semana. Apesar de se-

rem descritos separadamente. estes processos ocorrem concornicantemente.

SEPTAÇÃO DO CANAL ATRIOVENTRICULAR

297

coxins endocárdicos. que eslão se fundindo. e divide parcial mente o :ítrio comum e m metades direita e esquerda. Ao cre~s· cer, este .septo, semelhante a uma cortina, forma uma grande abertura - o joramen primum (ostium primum) - e ntre sua borda livre. em forma de crescente. c os coxins e ndocárdicos (Figs. 15.12C e 15. 13A a C). O ftmmren primum atua como um shwu. pe rmitindo que o sangue rico cm oxigênio passe do átrio direito para o esquerdo. O foramen primum torna-se progressivamente menor c desaparece quando o seprwn primrun se funde com os coxins cndocá.rdicos fundidos. formando o sep-

Próximo no final da quarta semana. formam-se coxins cndocár-

dicos nas paredes dorsal e ventral do canal atriovcmricular (A V). Quando estas massas de tec ido são invadidas por c~lulas mesenquimmosas durante a quinUt semana (Fig. 15.11 8 ), os coxins endocárdicos A V se aproximam um do outro c se fundem, d i vi dindoo canal A V cm canais A V direito c esquerdo (Fig. 15.11 C).

Estes canais separam parcialmente o átrio primitivo do ventrículo. c os coxins endocárdicos funcionam C(lmO válvulas A V.

to A V primitivo (Fig. 15 , 130 e 0 ,). Antes de o foram.en primum desaparecer. aparecem perfurações- produzidas por morte celular programada - na parte central do sefJIUm primum. Quando o septo se funde com os coxins endocárdicos

já fundidos. estas perfurações coalescem, fonnando outra abcr, tura. oforamen secundum (ostium sec:undum). Ao mesmo tempo. a borda livre do septum primum se funde c.om o lado esquerdo d<1s co xins endocárdicos fundidos. obliterando o formnen prinwm (Figs. 15. 120 e 15.130). O.fiJ..amen secrmd11m assegura um fluxo contínuo de sangue oxigenado do átrio di·

reito para o esquerdo. O seplum .fecundum . uma membrana muscular em fonna de

SEPTAÇÃO DO ÁTRIO PR IMITIVO Comc~~ando

ao final da quana semana. o átrio primitivo é divi dido nos áu·ios direito e esquerdo pela formação e subseqüente moditicação e fusão de dois septos, o septum prinmm e o septum secwrdum (Figs. 15.12A a E e 15.13). O septum prim11m, uma membrana delgada cm forma de crescente, cresce do teto do átrio primitivo, e.m direção aos 4

crescente, cresce da parede \'cntn:>cefáJic:t do átrio. imediatamente à direita do septum primum (Fig. J5. 13D 1) . Corno crescimento de$te septo espesso. durante a qu inta e a sexta semanas. el e se su perpõe. gradat.ivamente. ao [orame11 J·ecmu/um. do sefJIUm

primum (Fig. 15. 13E e f). O septum secwrdum fonna um tabi, que incompleto enLre os átrios; conseqüentemente. forma-se uma

• ~--- Tronco arterioso

À1rio Válvula sinoatrial

Canal atrioventricular Futum ventrfculo direito

B

A Ventrículo primitivo

Septvm primum

Plano do corte O

Canal atrioventricular esquerdo

Coxins endocárdicos fundidos

Coxins endocárdicos fundidos

c

Seta passando pelo canal atrioventricular direito

D

Septo interventticular

em dese"volvimento

• Fig. 15.11 A a C, Desenhos esque máticos de cortes sagitais do coração durame a quarta e a quinta semanas. ilus tr<mdo o lluxo sangUíneo através do comçiio e 1:1 divisão do cunal atriO\'cntriculnr. D. Corte coronário do coraçf1o no plano mostrado cm C. Observe que os septos interatrial e i1llervemricular l<llllbé nl começaram a se desenvol\'er.


298 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Olificio sinoauial Veia cava superior

Tronco anerioso

Septum prím(jm

Bulbo cardiaco Abcr1ura da

:.- - veta puhnonM Seio venoso

Âtrio

Coxins endocárdn::os dorsas

A Ventrículo esquerdo Plano dos cortes B a E

Septo interventricular

Septum secw>dum Orificio do seio venoso

Veia cardinal comum direita

Septum p1nnum

Válvula do seio vet)OSO

Fusão do

scptCJm p6mum com cs coxins endocârdicos

Septum pdmum Canal atrioventnct•lar esquerdo

Foramen primum

c

o

Co xim endocârdico

Septo intciVontricular

F<>rámen interv&ntricuiM Septum secundum V eia cava superior {V CS)

Crista terminal

Orificio da VCS

Sepwm pnmum

Septum secon<fom Vâ lvula mitral

Músculos papilares Válvula tricUspide

E

Ventricuto esquerdo

• Fig. 15.12 Desenhos csqul·m:.llicos do comçüo c m c.I~JSc nvolvinh,mlO 1noslrando ;) Sl'.ptaçtio dtl ~;ma l ~•lri ovc mrk u l ar. do ;ltrio pri ~nili vo c du v(:nlrku lu. A , r:.~JUC III~I m<• ~lmndn o plano d(lS ..:üt1éS. H. Dunuue a qu ;u1 ~1 Sê n~;Jn;) ( Cêl'l.:" de 28 di:Js), fn<•~l r'~mdü ü ilJl<treci fnentO i nicial d~ • st•ptum primum, do ~I)W ime •·vcmricu hu· c d o eoxim cndotárdi\.'0 dor~al. C. Cone d(l cora~·i'io (ec.rca de dia~) mo~tmndo pcrfumçôcs n~• pane dorsal do

:n

primum. IJ. Cone do comç5o lcc.rca de 35 dia:':). m o~trando o forameu sc<:tmdwu. E. Cerca de 8 semanas. mostrando o coração ;.~pôs su:t divisão c m qualro câmaras. A seta indica o n uxo c.lo sangue. rico c m ox i g~n i o. do :ítrio din.:i1o para o (lu·i<_, esquerdo. ,\ 'CfJtWII


SISlEI.tA CARDIOVASCULAR • 299

Ir

AO, átrio direiiO AO VD,

"""'riculo dirako

Coxlns endocãrdicos dorsais

~;;;;;;::}_

At PerluraçOes representando o toratn6n sectN)(1cJm de&erwoMmento no s8(Jlum primum

B Setas vermelhas-.sengue tloo em oxigénio

Setas azuis-sangue pobre em O)(lgênlo

c Septum secundum em desenvolvimento

L----

Foramoo S6<:<Jrlólum_~

• Fig. 15.13 Oe~nhO) esqu.tmáticos ilustrando os estágio.!- prngre;.ll>ivos da scptação do átrio primith•o. A 'a H sin vi~ta~ do M:plo intcrat:rial em de!oe!nvolvimcnto cal como é visto olhando-~ pelo lado dircilo. A1 a /1 1 10Ao cones coronários do septo in1.crmrial c•n dcscnvo:\•imento. Com o crescimento du stptum srcundrtm. obser\'e que t!J.Lt se ~upcrpõc à obenuro do ,rt'ptum primum (forom~n .~'t'l'tmtlum).


300 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

· -------------- Septum secundum (ramo superior) :.,..--------- - -- - ·- Foramen secundum

Forãmen oval

----·-:n{_________ _

E

..,_.- - -- - Septum secvndvm (ramo superior)

F

Rem anescente do loramen secundum

I Parte do sep tum prirnvm em degeneração

G

Forãmen oval aberto

a Fig. 15.13 Corrtinuuçüo. OhSt'rvc a \'álvuln do forâm~n ovni cm G1 c H ,. Quando a pn:$.são no átrio direito excede a do ~it rio c.squcrdo. o sangue. pas~a de., ludo dirciw para o lado esque rdo !.lo <:o mçüv. Qu~mdo as p n.~~~t)..:~ .,;i u ig uai'>, (lU qu;tndo a pn.~:..~no é nmio; '~I tu nv ;ítrio <.~~qu c rdo . a v~U v ul a fon H ~tda

pelO .W -'{Jitllll pri/mmt fecha U ftlrfullé-11 ÜV<tl.


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 301

perfmação ovalada - o forãmen o•·al. A parte cefálico do t«ptrun primmn. inicialmente presa ao teto do átrio esquerdo. desaparece grodativamenre (Fig. 15.13G1 e H ,). A parte remanescente do s~ptum JJrinwrn, presa aos coxins endocárdicos. forma a \'AI\•ula do forâmen o,·al. em fonna de aba. Antes do nasclmento, o forãmen o>•al pennite que a maior pane do sangue oxigenado. que entra no átrio direito vindo da VC J. passe para o átrio esquerdo (Fig. 15. 14A) e impede a passagem do sangue nu direção oposta, porque o sepwm prímrmt se fecha contra o .tepwrn secmulmn re lacivamencc rfgido (Fig. 15.148). Após o nascimento, nonna.lmence o l'orfunen ovol se

ANTES 00 NASCIMENTO

ÁTRIO DIRErrO

Ámto ESQUERDo

PRESSÃO MAIS ALTA

PRESSÃO MAIS BAIXA

-' Shunt _ f _ _ / FotAmen oval

-+-

Soptum primum

A

APóS O NASCIMENTO

ÁTRIO DIRErrO

Ámto ESQUERDO

PRESSÃO MAIS BAIXA

PRESSÃO MAIS ALTA

Soptum secundum __.,.,...I

Fossa oval~ •

Soptum prlmum

B • Fig. 15.14 Erqucma• ilusuandoas retaçücsdos.ptumprimum oom o forii.mcn oval e srptrun .frcundmn. A. Antes do nascimento. quando a pressão sobe, o s.angue bem oxigenado é desviado, alrav~s do forãmen oval, do 4trio d ireito para o ttrio esquerdo. Quando a pres~lio cai no :itrio direito. a vál \ru)a cm forma de aba do forimen oval~ comprimida con1ra o .f t'plum secundum. relativamence rígido. Isto fe· cha o forllmcn oval. B. Após o nascimento, a pressiono Atrio esquerdo sobe qunndo o sangue voha dos pulmões, que agora e..11tAo funcio· nando. Finalmcnce, o septum prlmum é comprimido contra o .vtptum secundum e ndcrc a este. fechando permanentemente o forAmen oval e formando a roHHII oval.

fecha. ~. a válvula do forâmen oval se funde com o uprum prim,m. Como resultado. o septo interntrial toma-se um tabique completo entre os átrios. Alterações no Selo Venoso

Inicialmente. o seio venoso se abre no cen1ro da parede dorsal do átrio primitivo. e seus cornos direito e esquerdo são aproximadamente do mesmo tamanho (Figs. 15.5A e 15. 15A). O crescimento progressivo do' como direito do seio venoso é o resultado de dois slumts do sangue da e.\'querda parti a direiw: • O primeiro slrrmt do sangue resulta da tmnsfonnação das veias vitelina e umbilical. discutidas anleriorme.nte. • O segundo shrurt do sangue ocorre qunndo as veias cardinais anteriores tomam-se unidas por unm anastomose oblíqua (ver Fig. 15.58 e C). Esta comunicação desvia o sangue da veia cardinal anterior esquerda para a veia cardinal anlerior direita. FínaJmcnle. o slrum loma·se a veia bra· quiocefálica esquerda. A veia cardinal >nterior direita e a veia cardinal comum direita tomam-se a VCS. Ao final da quarta semana, o como direito é visivelmente maior que o esquerdo (Fig. I 5. 15A e 8). Quando isco ocorre, o ori ffcio sinoatríal desloca-se paru a direita c abre-se na parte do átrio primitivo que se t<lmará o átrio direito nduilo (Figs. 15. t 1D c 15.15C). Os resultados dos dois slrmrt.<venosos da esquerda para a direita são (Fig. I 5. 15): • O como esquerdo do seio venoso diminui de tamanho e de importância. • O como direito aumenta e recebe todo o sangue da cabeça e do pescoço, atmvés dA VCS , e da placenta e das regiões caudais do corpo. pela VCI. Inicialmente. o seio venoso é uma cnmara do coração. distinta. abrindo-se na parede dorsal do átrio direito (Fig. 15. IOA c 8 ). À medida que prossegue o desenvoh•imento do coração. o como esquerdo do seio venoso toma-se o seio roron,rio. e o como direito é incorporado à parede do átrio direito (Fig. 15. 158 e C). Por derivar do seio venoso. a parte lisa da parede do átrio direito é chamada de sinus venarum (Fig. 15. 158 e C). O ""' cante da superffcie interna da parede do átrio direito e da bolsa muscular cônica, a a urícula (apêndice auricular). tem um aspecto grosseiramente trabeculado. Estas duas purtcs derivam do átrio pri mitivo. A parte lisa (simtS vetwrum) e a parte rugosa (átrio primitivo) são demarcadas. internamente. no átrio direito por uma elevaçilo vertical, a crista terminal (Fig. 15. I SC). e. externamente. por um sulco raso discreto. o sulco termln•l (Fig. 15. 158). A crista tenninal representa a parte cefálica do válvula sinoatrial direita (Fig. 15.15C); a parte caudAl desta válvula fonna as válvulas dA VCJ e do seio coronário. A válvula sinoatrial esquerda funde-se com o s~ptum secundum e t incorporada com este pelo septo interatrial. VEIA PULMONAR PRIMITIVA E FORMAÇÃO DO ÁTRIO ESQUERDO

A maior parte da parede do átrio esquerdo é lisa porque é formada pela incorporação da veia pulmonar primitiva (Fig. 15. 16A). Estu veia se desenvolve como um cre..~cimento que pane da pa~


302 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cotno esquerdo do seio

venoso

Átrio primilivo

Veia cardinal an1efior esquerda

Futura veia cava superior

Vela cardinal comum esquerda - - Sitio da abertura do selo venoso dentro do étr1o direito

A Como esquerdo do seio venoso

Veia cava inferior

J

Aor1a _ _ _

Veia cava superior

Velas pulmonares

Vela obUqua

ddátrio esquerdo

Aurfcula direita

Veia cava Inferior

Seio coronârio

B Veia cardiaca média

Veia cava superior

Septum secundum

Forêmen oval

VáWa do selo OO<On6rio

c

Válvula da veia cava lnlorio<

• Fig. 15.15 EMfucmns ilustrando o destino do seio venoso. A, Vhw dOr!ooal do comção (cerca de 26 dias) mostrO!\dO o átrio primith·o e o seio venoso. IJ. Vista dorsal com 8 semanas apó)) u incorporação do corno direilo dn seio venoso pelo ~ítrio dircico. O comn esquerdo do seio venoso tOI'nou-~c o seio coronário.

C. Vista interna do áu·io direilo fctul mostrando n pane lisa da parede do átrio direi1o (.~f11us w•,wmm). derivada do

corno di1·eito <lu ~cio venoso. a crisea terminal. :ts válvula..'i dn veia Cl&vu inferior e o seio coronário. dc ri\·ado da válvuln ~ inoncrin l direita. O átrio primitivo dircico conu•-Ae a ourf.::ula direi la. urnn bol.st• 111usculur cOnicn.


SISTEMA CARDIOVASCULAR •

Veias pulmonares

303

Velas pulmonares direita e esquerda

Átrio esquerdo p rimitivo Átrio esquerdo primitivo

c

A Entrada das q uatro veias pulmonares

Parte do átrio esquerdo formada por. tecido da veia pulmonar absorvida

Aurlcula esquerda

o B • Fig. 15.16 Desenhos esquemáticos ilustrando a absorção da ve.ia J')ulmonar pelo átrio esque-rdo. A. Cinco semanas. mostrando a veia pulmonar comum abrindo-se no átrio primitivo esquerdo. 8, Estágio mais tardio. mostnmdo a abSOI'ÇãO parcial da veia pulmomlr comum. C. Seis semanas. mostrando as aberwras de duas veias pulmonares no átrio esquerdo, resultantes da absorção da veia pulmonar comum. D. Oito semanas. mostran· do quatro veias pulmonares com oriffcios atJ'iais separados. O iltrio esquerdo primitivo torna-se., aurícuht esquerda, um apêndice tubular do á1rio. A maior pane do átrio esquerdo é formada pela absorção da veia J>ulmonar 1>rimitiva e seus ramos.

rede alrial dorsal, imediatamente à esquerda do septum primum. Com a expans:io do átrio. a veia pulmonar prinlitiva e seus ra-

mos principais vão sendo gradativamente incorporados pela parede do átrio esquerdo (Fig. 15.168); disto resulla a fonnaçi10 de quatro veia~ pulmonares (Fig. 15.1 6 C e D). A pequena aurícula esquerda (apêndice auricular) deriva do átrio primitivo; sua superfície in1enm tem um aspec.to grosseiramente trabeculado.

SepttJm primvm fechando o forâmen oval

P lano do corte B

Nas conexões venosas pulmonare." totalmente anômalas, nenhuma das veias pulmonares se une C·Otn o ~trio esquerdo. Elas se abrem no

Veia cardinal comum Veia cava superior O riffcio da vela cava supetior

Entrada das veias pulmonares

Septum primum ..,___ Margem do forãmen oval

t"~'"'-- Canais attloventriculares direito e esquerdo

Coxins endocárdicos fu ndidos

' F'o ri!mer in terventricular

A

Septo lntetventricular

8 Sulco in terventricula r

• Fig. 15.17 Desenhos esquemáticos iJu.strando a septuçüo do comçã(.l primitivo. A , Corte sagilal. ao final da quinta semana, mosLrando os se-plOS e forames card.facos. H, Cone coronário, em un1 estágio um pouco mais adiantado. ilustrando as direções do !luxo sangüíneo pelo coração e a cxp:msão dos ventrículos.


r

304 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

lltrio direico, em uma du veias wllemiCIIIl, 011 em ambas. Nas conexões venosas puiiiiOllll'eS perclal.mente 11110mllu,uma 011 mais vei· as pulmonares tem conexões ..Omllas aemellwues; u ouvu tem conexões normlls.

SEPTAÇÃO DO VENTRICULO PRIMITIVO

A primeira indicação da divisao do venuiculo primitivo em dois ventrículos é constiiU!da por uma crista muscular mediana - o septo IV primitivo - no soalho do ventriculo. próxímo ao seu ápice (Fig. I5.128). E.~ta espessa prega. em forma de crescente, tem uma borda livre côncava (Fig. I 5.17A). Inicialmente, a maior parte do seu numento em altura resulta do dilotação dos ventriculos de ambos os lados do septo IV (Fig. 15.178). As paredes mediais dos ventrículos em expansllo se aproximam e se fundem. formando o primórdio da parte muscular do septo IV. Mais tarde. a proliferação oliva de mioblastos no septo au· menta seu tamanho. Até a sétima semana. há um forimen IV entre aborda livre do septo IV em forma de crescente e os coxins endocárdicos fundidos (Fig. 15.19A e 8). O foril.men IV permite a comu nicação e ntre os ventr!cu los direi lo e esquerdo (Fig. 15.188; ver também Fig. 15. 17). O foril.men IV usualmente se fecha ao final da sétima semana, quando as cristas bulbares se fundem com os coxi ns endocárdicos (Fig. l.5. 18C a E). O fech amento d o forAmen IV e a Formação da parte mem· branosa do septo IV resultam da fusão de tecidos provenientes de três fontes: • A crista bulbar direita • A crista bulbar esquerda • O coxim endocárdica A parte membranosa do septo lV deriva de uma extensão de tecido do lado direito do coxim cndocá.rdico para a parte muscular do septo IV. E.<te tecido t cont!nuo com o septo aorti· copulmonar (Fig. 15.19C). Após o fechamento do foril.men IV e a formação da pane membranosa do septo IV, o tronco pulmonar fica em comunicaçAo com o ventr!culo direito, e a aorta comunica-se com o ventriculo esquerdo (Fig. 15.18E). A ca,•itação das paredes ventriculares forma uma estrutura lrabeculadn de feixes musculares. Alguns destes feixes permanecem como as trabecultu ctll'Mtu (trnbéeulas carnosas, feixes musculares sobre o revestimento da.• paredes ventriculares), enquanto outros se tornam os múscul08 papllares e a eonloalha tendinoso (c/wrdae tet~di11eae). Os cordOes tendinosos vllo dos m~sculos papila= para as válvulns atrioventriculares (Fig. I 5.19C e 0 ).

Os &VIDÇOf tec:nolóaicos da ultra·IOCIOf7atla torrwam poaslvel o n:· coohecimento da anatomia fetal norma! e anormal. Quondo apresenla batimentot cardlacoe muico lentos (menos de 80 batimentos por minuto). o feto corre o risco de ter uma doença cardiiW:a assocu.ia (Silvennan eSchmidt, 1994). A mlloria do..sllldoo 6 fellaentre 18 e 22 8011WW de aeatoçlo porque o coroçloJ' 6 bu tante arande pltl ser facilmente eumlnldo; contudo, a anacomla cardlaca fetal i' pode

ser estudada com 18 semanas, se necess4rlo. Para detalhes a reapel· to da avalloçlo ultra,sonoartftca do coroçlo, Inclusive O$tudoe em co<es do fluxo, ver Sllverman eSchmldt (1994) e Leeet 11. (1995).

SEPTAÇÃO DO BULBO CARDiACO E DO TRONCO ARTERIOSO

Durante a quinta semana do desenvoh·imento, a proliferação aúva de célula< mesenquimatosas nas paredes do bulbo card!noo resultana formação das cristas bulbares (Fig. 1.5.208 e C: \'er Larnbém Fig. 15.18C e D ). Formam-se crista.< semelhantes no tronco arterioso. que são contínuas com ns cristas bulbares. As cristas t runcais e bulbares derivam, em grande parte. do mesênquima da crista neural (Clark. 1986). As d lulas da crista nwral migram pela faringe primitiva e pelos arcos farfngeos para aúngir as cristas. Quando isto ocorre, as crista.< bulhares e truncais passam por um movimento de espiralização de 180". A orienLaÇãoespiraladn das cristas bulhares e mmcais. possivelmente causada pelo fluxo do sangue vindo dos ventriculos, resulta na formação de um septo aorüeopulmonar espimlado quando as cristas se fundem (Fig. 15.200 a G). Este septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterioso em dois canais arteriais. u aorta e o tronco pulmonar. Por causa da espiralização do septo nor· ticopulmonar. o tronco pulmonar gi ra em tomo da nona ascendente (Fig. 15.20H). O bulbo cardíaco é incorporado pelas paredes dos ventr!culos definitivos (Fig. 15.18A e 8 ): • No ventriculo direito, o bulbo card!aco é representado pelo cone arterloso (i nfundíbulo), que dá origem no tronco pulmonar. • No ventrículo esquerdo, o bulbo cardíaco forma as paredes do vestíbulo aórtico, a parte da cavidade ventricular imediatamente inferior à válvula aórtica. DESENVOLVIMENTO DAS VÁLVULAS CARDÍACAS

Quando a septação do tronco arterioso está qua.<e completa (Fig. 15.20i\ a C). as váh·ulas semllunares começam a se desenvolver de três proliferações do tecido subendocárdico em tomo dos oriflcios da aorta e do tronco pulmonar. Estas prolifer-JçOes sao escavadas e remodeladas. formando três cúspides de paredes delgadas (fig. 15.21; ' 'er também Fig. 15. 19C e D). As v'lvulas atrioventriculares (A V) (váh'Uias tricúspide e mitral) de· senvolvem-se de modo semelhante, de proliferaçOes localizadas de tecido em tomo dos canais A V. Sistema de Condução do Coreçio lnicialmente. as camadas musculares do átrio e do ventrículo são continuas. O átrio primitivo atua como o marcapasso provisório do coração, mas o seio venoso logo assume esta fun· ção. O nódulo sinoatrial (SA) desenvolve-se durante a quinta semana. Originalmente, ele fica na parede direita do se io ve· noso. mas é incorporado pela parede do átrio direito juntamente com o seio venoso (Fig. 15.190). O nódulo SA fica local i· zado no alto do átrio direito, próximo à entrada da VCS. Após a incorporação do seio venoso, ct!lulns de sua parede esquerda são encontradas na base do septo interatriol imediatamente anteriores à abertura do seio coronário. Juntamente com célu· las da região AV. elas formam o nódulo e o feixe AV. que fi. cam localizados imediatamente acima dos coxins endocárdicos. As fibras que surgem do feixe A V vão do átrio para o ventrf· cu lo. separando-se nos ramo.~ do feixe. direito e esquerdo. que


Arcos aórticos Átrio Seio venoso Tronco pulmonar Cone arterioso Bulbo cardlaco

Canal atrioventricular V~lslfbulo

aórtico

Forâmen inteN enlncula•

Ventriculo esquerdo

" ~:;e,pto Íl'ltêiVenlricular

Septo inlc rvc ntricular inicial

B

A

Sulco interventriculat

Trom·.o pulmonar

Croç-n da cwrta

Crista bulbar direita C risla bulbar esquerda Forãmen Canal atrioventricular esquerdo

c

Borda livre da parte muscular do septo interventricular

Coxi1'1S encJocárdicos lund•dos

o Canal atrioventricular direito

Septo a.orticopulmonar

Crista bulbar esquerda

Crisla bulbar d1reila Cmdm endocárdica Ven triculo direito Parte membranosa do seplo inteN enlricular ____; Pane muscular do seplo interve1llricu1ar

E • Fig. 15.18 Esq~• c • n a::. i lut-tramJo a in..;orpur;u;tlo do bulbo ..;.ard í~•...:o pelo'> v<.~nl ríc.: u loo; c a scpla~· no do bulbo <.·nrd íaco c do lronco ::u1él'im ü na e tlO !ronco p u lmon ~u·. ;1, Cü1'lC s~•g iLa l , cüm 5 senlanas, lhO'ilr<tndu u bulbu canJí:·•co como unm das câm:m•s do ..:OI\1\'ào primitivo. /J . Cone coron~í.rio esquemático . com 6 Sénlanas. depois de o bu Jbo cardi~1tO ;o.;cr i ncorpor~1do pelo<; vcnlrk ulos pi•ra se 1nrn:1r t) ç<•••l: :lrlcriLlSO( infund íbulo > d•> vc nlrkulo (lirciu.>..:. o \'CSiíbulo aórli..:o do vc nlrículo C...'><l ll<.~rdo. C a E. Ot·sc nhos C!\oq u c m~Íl it-os ilustrando o fedwnlctllo do lür::lmen intcrvl:n· lritular e a l'o nnaç:Jo d ::t p;u1L:. fllémlmmo:-.a do ~C J)I O i ntc r\' í: n tri ~ ul ar. Ao; p:u\;dc:-. do lroncn arh;rio!!.o. do bulbo <.' nrdínco c do venlritulo direilo foram renlovid.-.s. C , Cinco St'ltlatlas, nlostrando a~ trisl~•s bultx.rcs t.' <h é OXin:-. cndot án li..:os fundidos. /), Sçis sc nt;Jn::ao:, mostrando çon'o a pro I ifc r;u;no do lc..:ido s ub<.·ndoc;í.rdico di mi nu i o fo r5nlen inlcn·cntri..:ular. E. Sele scm:mns. moslmndo as c ri:-.ta::; bul hat-e::; fu n d i tl~t:., " part.c 1nérnhr.'1· nosa do sepw i tHCf\'C tU ri ~ u l a r, ftmnada J'>Or C.lllénst.es de tecido do b do direito doo: coxlno: c ndoc(lrdic.:os. e o f<.~c humc nto do forâmc n inlcrventri· ao 11~'

<.~U h1 1'.


306 •

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Válvulas direita e esquerda do seio venoso

---·------- ·-------·- - Veia cardinal comum direita

Orificio sinoatrial

Atrio esquerdo

., c:anal atrioventriCular esquerdO

lntumescimontos das válvulas

A

lntumescimentos das válvulas

Luz do ventriculo esquerdo

B Septo interventricular

Parede ventricular

Nódulo sinoatrial

Vaia cava superior

Forâmen oval Nódulo atrioventricular Crista terminal Cúspides da válvula mitral Cúspides da válvula tric(Jspide

·--.:s;,.,.--.·

; -~ Válvula mitral em desenvolvimento Parte membranosa do septo interventricular

Mõscuto papila r

D

carnosas

Feixe atrioventricular (AV) Ramos ao toixe AV

• Fig. 15.19 Cortes e:~quemáticos do (.'Ora~·iio ilustrando estágios Sli(.'Cssivos do dc~(.·nvol vim(.~nto das v~í.l\'ula:-; :uriov..~nt rkulares. d~t ~,.:ordoalh~l tcndinosa e dos mlÍS(.' Uios p;.1pilan:s. :1 . Cin(o sc m<tn<~s . ll, Seis ~cnmna..;. C, Sete sc mmM~ . O, Vinte scrunn:J'i, lhl)Sir.mdo o si-.té rl'la t!c ctlllduçà<•d<l ..:on•~~io.

se distribuem portodo o miocárdio ventricular (Fig. 15.190). O nódulo SA, o nódulo A V e o feixe A V são ricamente supridos

por nervos: no entanto. o sistenut de condução já está bem de.scnv,,lvido antes de estes nervos entrarem no c.oração. Normalmente, este tecido especializado é a únk.a via dos átrios para os ventríc ulos porque, it medida <JUe ns <1uatro câmara::; do coração se desenvolvem, uma faixa de tecido conjuntivo cresce para dentro a partir do cpicárdio. Este tecido. subseqlicntemente~ separa o músculo atrial du músculo ventricular c forma parte do esqueleto t:ardíaco.

As anortnaHdades do tecido de condução podem causar monc incspenlda. duranlc a primeira infância. Anderson-: Ashlcy (1974) óbservararn anormalidades dQ tecido de conduçãl) nos corações de várias crianças que morreram inesperadamente de um distúrbio classific:tdo como "morte no berço", ou sfndrome da morte sóbUa


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 307

4 rcos aórtoeos

J:.

ls•

Bulbo cardíaco

2

3tü

Vontr1culo

B

A

c

Canal

atri,ove,ntr~icul a r

asquoroo

Aorta

Tronco pulmonar (TP}

2~ A

3Ç T~:J'

o

E

Canal atrioYenbicolar

F

Septo inlerventncutar

Tronco pulmonar

Sopto aol1iooputl'nontu

Aol1a

a~onto

-Artéria pulmonar esquerda

Tronco pulmonar

G

Aorta

H Septo aorticoputmonar

• Fig . 15.20 Desenhe')), é.~iqucmtili co..~~: iluurnndo a sepação do bulh•u eanUa<.-o e do uonro a.rtericKv. A. A1o-pccto ventral do (:(')(3Çào cvm S 'CII\J· OJ,. 8. Cones lran.,\'CtSai~ do uoncd' llr1cri0'0 c do bulbo cardíaco •lu.....lr.mdu 11" cristas truncais c bulbaro... C. 1\ parede \"COLral do roraçil.• c do tronco unerinw foi rc.mo"ida pam cvidc.ncaar C\tal!. cri~t.as. D. AsJX.."<:Io \'Cntf'JI dn cornçào após a l!oeplação do tronco arterioso. E. Cortes pela aon::. (A) c tronco J)Uimonar (TPJ rccém-fonnados. mostrando o :-.epw it(ll1il.iopul mllmlf. F. Seis '>t"JU:.~ u ao:. A parede ventral do cnmç:Jo c do Lrom:o pu I

mum1r foi rcmm·ida para mo:-trar c> :-cpto uorlicopulmonar. (;. E.~qu~• ua ih1, 1mndo a fo rma espimlmla d~1 ,.;cplo aonicopulmonaJ'. N. l)cscnhu mo~I J'm1d u us grandes \'aso.s girando um em h lru(l do ou1ro :•o <kix:m:m n c o l'a\·àu .


308 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANOMALIAS DO CORAÇÃO E DOS GRANDES VASOS

Infantil (SIDS, sudden i~fant dem/1 syndrome). Nilo se sabe ainda se um único mecanismo pode ser responsável pela morte súbita e inesperada de crianças aparentemente saudáveis. Alguns achados em crianças que, mais tarde, morreram de SIDS sugerem que es~as lêm uma anonnalidade do sistema nervoso autônon)Q. Nos pa(se$ dese.n· volvidos. a sfndroll)e da morte s,úbita it\fantil é a causa mais comum de morte pós-natal, geralmente pcrfaz.cnd.o 40 a 50% das mortes infantis durante o primeiro ano de vida. Uma ...,.rrnaUdade do de· ~nvolvlmenlo do lrooeo encefoillco ou um retardo da maturação relac.ionado com a neurorreguJaçio do controle cardiorrespiratório parece ser a hipóte&e mais plausfvcl (Hunt, 1996).

Defeitos cardfacos congênitos (CHDs. conge11ital heorr dejecrs) são comuns, tendo uma freqUência de 6 a 8 casos por I.000 nascimentos (Bernstein, 1996). Alguns casos de CHD são causados por mecanismos de gene ónico ou cromossômicos (Thompson et ai., I 99 I), e outros resultam da exposição a teratógenos como

o vln1s tia rubé(J/ll (ver Cap. 9); no entanto, na maioria dos casos a causa é de.~c<mhecida. Acredita-se que a maioria dos CHDs seja causada por fatores múltiplos (Clark, I996), genéticos e

Intumesci manto da válvula dorsal

Aorta

Crista bu1bar direita

Cristas

C ristas truncais

bulbares fundidas

Miocárdio Nível do - corte B

Bulbo cardfaco

Crista bulbar

8

c

esquerda

Tronco pulmonar

lntumescimento da válVula ventral

Cristas bulbares

Cúr.pides póstero-la terais

Cúspide dorsal (posterior)

----A orta ----

Cúspide posterior

Cúspide anterior

;- - - - - - Tronco pulmonar - - - - -·- - - - -

E

D

Cúspides êntero-laterais

Cúspide ventral {anterior)

Aorta Endocárdio

lntumescimento da válvula

Cúspide da válvula Endocárdio

F • Fig. 15.21 Desenhos esquemáticos ilusuando o desenvolvimento das válvulas scmilunares da aona e do tronco pulmonar. A , Esquema de um cone do tronco arterioso e do bulbo cardfuco. mostrando as prolifernçôes vaJvulares. 8 , Cone transversal do bulbo cardiaco. C. Corte semelhante após a fusão das cristas bulbares. D. Fonnação das parede..~ e váhiulao; da aorta e do tronco pulmonar. E. A rotação dos vasos estabeleceu as rela· ções adulu.s das ''lilvulas. F, Corte.o; longirudinais da junção aorticovcntricular. ilusl.rando etapas sucessivas da escavação (.)·eu.1s) e do adelgaçamento das proliferações valvulares para formar as c tíspides da válvula.


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 309

ambientais. coda um dos quais tendo um pequeno efeito (i. e., herança m u lll fa t orial). A tecnologia recente. como a erocardiografia bidimensional em tempo real, permite a detcc· çiode CHDs fetais precocemente, já na 17'ou na I S•semana de gestaçAo (Silvennan e Schmidt, 1994; Lee et ai., 199.5). A maioria das CHDs é bem tolerada durante a vida fetal; en· trctanto, ao nascimento, quando o feto perde seu contato com a circulação materna, o impacto das CHDs toma-se aparente. AI· guns tipos de CHD causam um grau muito pequeno de incopucitação; outros silo incompaúveis com a vida extra-uterina. Devido aos av•mços recentes em cirurgia cardiovascular, muitos tipos de CHD podem ser corrigidos cirurgicantente, e a cirurgia cardlncn fetal pode. em breve, ser posslvel pura os C HOs complexoo. Nem todos os CHDs estAo descritos neste livro. São enfatizados os que são compmlveis com a vida. ou que sejam atualmente tratáveis pela c irurgia. A discussão subseqUente das anomalias cardlacas é compreensivelmente breve. Os leitores interessados em discussõe. mai< abrangentes devem coo.sultar Bernstein (1996).

Quando o tubo cardlaco se dobra para a eaquerda cm ve& de para a direitA~ (Pia. I 5.22), o ooraçlo t deslocado para a ditelta e hj uma

posiçlo lDOI:DlAI do COI1IÇio nlo 6 acompanllada pelo deslocameoto de ouuu ~. Usua.lmcole. ~·anomalia 6 ooroJ>Iic*ja po< lDC)o maliu cardlacas pvcs (p. e• .• veotrlculo 6aico e transposiçlo arterial). P1n uma di..,..ssio sobre o pcop61bco e o tn•amento da dcxltOCardia, - Bernstein ( 1996).

Na ectopia cordis. uma oondiçlo uLrem&mentc rara, o coraçlo es" em uma localizaçlo anormal (Fig. 15.23). Na forma toricica di ectopia oordis, o coraçlo r~ea fliii'Cial ou oornpletalllente exposlo na superflcie do tóru. Geralmente coú usoc:iado a um .-no cujas metades estio ampWnente scparodas c a um uco peridrdico aberto. Na maioria dos cuoo, a morte ocorre d - os primeiros dias apóo o nascimento, usualmcme de infecçlo. insu(!CÍ&Icia cardlaca ou bipoxcmia. Q\laDdo nlo estio .,........... defeitos cardíOC<l!l p vcs, a terlpia cittqica coasiM em reccbrir o ccraçlo coro a pde. O p!'OJIICloCico clúüco para .. pecieniCS .,.. eclOpia c:onli$ """ - lbcndo, e muitoa sobrevivem ou! a idade adUlta (HombcrJer et ai., 1996). A fOI'ID& IO!ieica mais comum de cctopÔa conlis resulta do descnvolvimeoro defeituoso do cswno e do pcriWdio por ClU$& di falta de fusio completa dos pn:pa I!IIC!'!Iit na formaçlo di parede toricica doronle a quarta IIC:!IIanL

ltlll!Jposlçlo na qUAl o coraçlo e seus VISOfl slo invertJdofJ di e~~quer­ da para a direita como cm uma iJruogem especular. A ~relia

é a mais freqUente das anormalidades de posiçlo do coraçlo. Na dextrocardla ~ 1llu la.,n,. (ttansposiçlo dos vlsceras. corno o fl&ado), • lncidencia de defeitos cardflcos acompanhaniCS é bai"· Se nlo houver outru anormalidades vuculares UIIO<'ildu. ca-

tes coraçõe• fuocionam IIOI'IUimentc. Na destrocanlla latlld•. a

O. dcfeitoa do scpco alrial (DSAa) slo anomaliu cardl8cM coaa6nitu comUDS e OCOirem maia freqUciMc:melll DO sexo re...ioino. A

NORMAL

Tronco artelioso

Bulbo cardiaoo

A

Seio venoso

OEXTROCAROIA

B

Atno Seio venoso

• Fig. 15.22 Esquenms do tubo cardíaco primitivo dur.,te a quarta ..,. mantt. A, OobmnormJll para a djreita. B. Dobra anormal para a csquerdtt

• Fig. 15.23 Fotografia de um rcctm-ni!SCido com cctopia cordis, esterno fendido e fenda labial bilateral. A mone ocorreu nos primeiros dias de vida de infecç.Ao. insuficiência ca.rdfl•ca e hipoxemia'.


310 a

SISTEMA CARDIOVASCULAR

----------

Veta cava superior

---------

Parede do ventrfcuk> direito

_ _ Limbo da fossa oval (do la1. limbus. borda)

r--

Fossa oval

Orlflcio do selo coronário Septum secundum

B

A

Vela cava inferior

Fossa oval

Átrio esquerdo

Septum primum

A, a Fig. 15.24 A. Desenho ilustrando o aspecto normal pós·natal do lado direito do septo interatrial depois da aderência do septum primum ao ~·eptum J·ec:undetm. A1, Esquema de um corte do septo intcratrial ilustrando a formação da fossa oval no átrio direilo. Observe que o soalho desta fossa é formado pelo s'ptum primum. 8 e 8 1, Vistas semelhantes de um forârnen oval penneável à sonda, resultante da aderência incompleta do stptum pn"mum ao septum se<:undum.

forma mais comum de DSA 6 o ,...._ o.al pet DMilvel (Pigs. 15.24.<1 e 13.2~ aD). Um pequeno fortmen oval permeável, isola· do, olo 1em SÍIJlÍficado hemodioAmiro; oo entaoto, qUIDdo OUirOl defeitos eo11o poaeqtea (p. ""·• e . - pulmonar OU' -.ia), o oaague 6 desviado pelo fodmen oval pera o 61rio eaquerdo, produ· z.lndo ...._, uma coloraçlo azul-escura ou pdrpwa da pele e das membnulu nwcosu da oxigenaçiodeficientedo sanpc. Umf....._omlpetme6•el& ....... wpreaen~OIDJI62S'J> das pesaou (Fi&. 15.2NI,e B). Uma soada pode seq."'ssída de um átrio para o outro atrav~s da porte superior do soalho da f'*" oval. Este defeito, u s u - pequeno, nlio 6 cünlcamen~ significati· vo, mas um f<ldmen oval permeável Asoada pode 11et forçado a abrir· se por causa de outro1 defeiu. cardlacoe e coatribuir pera a patOlogia funcionaJ.do·ançlio. O fodmen oval pmnávell sooda reouJ. ta da oderencia incompleta do folbe!o origlnal da v6lvula do fodmen oval com o sepiNm apóe o nucimento. lU quatro 11poo llplllc:atmJo de DSA <Fia. 15.25):

"'sul-

.uc.......,

• • • •

Defeito do OIIÍIIIft ~ . Defeitodoooxlmeododrdicocomclefeitodoo.rlirurtprlm"'" Defeito do leio venoao Álri.o comum

Os primeiro8 doia tlpoos de DSA. slo telativameole comuns. Os DSAa ~~; ...... _.....(Fi&. 15.1SilaD) ficam na 6rea da f'*" oval e jllcluem defeiloo laDIO do UptWn prlmwn quanto do sepiNm ucrutdam. Os defeiu. podem 1et mtll1iploa e, em crianças InAlares CiJ!Iorn'ticN. defeiiOI de 2 cm. ou maia de ditmdro n1o s1o ÍII<:OIIIWIO (8erulein, 1996). As meninas com eaw defei1oa predo-

minam sobre 08 .meniDoo em uma relaçlio de 3 para I. Os DSAs do ostium.r«r<<tdwro do um doa tipol maiaCOOIIIIII de CHD. O forAmen ovalpermeével ~--ela~IIIIOIDial do,.pllllrt prlm"'" clunote a fOIJIIIÇiio dbfotunwn ~. Qlwldo a~ sorçJo ocorre om locáli~ anormaia, o s•ptllllt prlmum 6 fenolllnldo ou retleulado (Fi&. JS~). Qlwldo oce>ne reoboorçlo exceasivadoupiVmpr/mMifl..oupiVmprimwnCUJ1otelllbn~olo

o,__

fecha oval (Fia. 15.258). Quando ocorro um fodmen oval anormal"""* ....... por casa do deaenvalvim!ellto defelllloeo do upiMm ...;......., OlmU/>flllft"""""" aormal nlo fej:ha o fodmen ovatiDOnllll ao paocimeolo (Pia. 15.2SC). o~a sec11111hmt·podem oconet por uma éombinaçlo de "'abto<rçlo ex·

CCllll.,... ...,.,

'

COS$ivadosep~Mmprlmumeumpandefodmenoval(Pia.IS.25D).

Os DSAs do o.rtirurt uc1Dtd11m do bem toleradoa duranle a inf1n. cia; 08 lli.nlomas, como a bipertenslo pulmonar, ulllalmen~ apere· cem clepoi$ dos 30 11101 de idade. O fechomento dos DSAs ~ feito por c:inqia cardloca a oo!u aberto, e a IBJUl ela mortalidade ~ menor que I 'li> (Bermlein, 1996).

Os delellea elo MXIna eaclocúdlCio e elo tepto AV 00111 DSAs elo..,.,.,pri .,. (Fi&. 15.2SE) slo fcrmas menos comuns de DSA. Anormalidades canllacas graves slo &fllUpaclas em conjunto sob este nome potque reautwn do mesmo defeito do desenvolvimento, uma deficieDcia doscoxins endoc4rdicos e do septo AV. O sep~Mm prlmwn nlo se funde com os coxins endoc4rdicos, resultando em IJIIIf-ro ,__, pen!IMvel. Usualmenle,1Am~m h uma fenda na ctl~pide anruior ela v61vula milral. Todos 08 ...,.._elo selo....,.., eollolocalizados na porte su· periordoaepto interatrialjuntolenttadada VCS (Fig. IS.2SF). Um defeito do aeio veooao 6 um doa tipos mais ritOS de DSA. Resulta da abaorçlo incompleta do seio veooeo pelo 61rio direito e/ou do desenvolvimento anormal do sep1Nmuc11111hmt. Este tipo de DSA está comumen~ asaociado a cooexOes veooaas pulmonares parctaJmen. ~aoOmalas.

Os de/tll()s do.t 11pti)S vm~rlculares (D$Vs) siJo o tipo mail wmum dt CHD, f"ifaundo cerca de 25% d(Js deftitos. Os defeitos dos septoa ~ ot:orrem mais.freqt~emememe nos meoino•. A maJoria doa DSVa'Ocone na porte IIIOIIIbrlDOia do septo IV (F'I&. 15.2M e B); 110 elllanto, eles podem OCOITOI' em qualquer porte do septo IV. Muitos DSVs pequenos oe focbam espontatleameo~ (30 a 30'11.), mais freqlleotemeo~ duran~ o primeiro ano de vida. DSVl . itolados slo detectados em uma freqll!ncia de IOa.)2 por I0.000 eniJe o nucimento e 5 anos de idade. A ~ dos pacienta com um armde DSV t!m um doavio tiiiiCÍÇO do......,. da eaq~ para a direita. O DSV --....r 6 um lipo meoos comwn de defeito e pode """""""'~ qualquer luaor ela paite mn•...,lor do septo inler·


SISTEMA C AI'l010VASCULAR •

311

A trio direito (AO) Forãmcn oval n ormal

Abertura do / <oin

Átrio direito {ADj

coronário

Septum pdmum cu no

Válvula tricUspide

B

A

veia cava MUseu los papilares

lflfenor

Perfurações no septum primum, a válvula dO loriunen oval

Forârnerl oval anorrn,:~ lrnente g rande {g rande DSA)

Forã.rnen oval g rande (D$A)

Septum primum

S.eptvm primum no rmal

muito cu no

c

o

Defeito septal atlial alt o <DSA)

F'ossa oval normal Foramen primum patente (DSA}

(

E

Fossa oval normal Fenda na válvu la m itral

• Fig. 15.25 Desenh<)S do a.;;pecto direito do septo inleratriill. 0::. e:;;qucmas adjaccmes aos co11cs dos septo::: i lustnam vário:. tipos de defeito do sepw

atri;\l (f>Sl\ ). A . Porfunc n O\' <ti pl-rmcâvcl resultante da n~absorçfto do .\'('pllmr prinwm .;.~mloca l iz.:t\:ôcs ;monnais. 8. Fo~1mcn oval pcnn~~ívd .:.·au:;.ado pd ~t n;.abso•r;no cx<.:&,:o;,o; iv~• d<J .w•plttm pn'mum ("de feiw d<.t.Jlap c urto"). C. Porfi mcn U\':tl palc-niCrcsullanté de um fnrântc n uval ;uu.mnalrm;:ntc gnmdc. /), Fof':'ilnen ovaii)Cl'lllCáve l resuhmllc de um forâmen oval anol'lnahncnte. ~l'aJlde c da feahs,wçào exce::;:-1iva do .\·(,'JIIum prinmm. E. ()efe.ito do coxim cndociírdko com DSA do tipo IJI'imum. O corte ~•djac.:.~mc most.m ;, f~nda 11~1 níspidc anterior d:. v:ilvul:. 111itral. F. DSA do S(~io v.:.·.noso. O defeito alto

do ..:.cpto rc'i\thvu li::• abs<.ur;~iv annnual do .'iciv vc ttn:..~) pcloMrin dirciw. Em E ç P. oho;crvc C.JUC a fo.'isa oval se fimnmJ nonnahncntc .


31 2 W SISTEMA CARDIOVASCULAR

Croça da

Artéria pulmonar esquerda

Defeito do septo 00 ventr!cu ~

Ventrfculo direito grande

A

B

• Fig. 15.26 Desenhos ilustrando os tipos principais de tronco arterioso persistente. A. O tronco comum divide-se na aorta e em um trOnco pulmonar cuno. 8 , Corte coronário do coraçllo mostrado em A. Observe a circulação neste coração (setas) e o defeito do septo ventricular. As artérias pulmonare.'i, direita e esquerda, saem juntas do tronco atterio.~. D. As artérias pulmonares saem independentemente dos lados do tronco arte'rioso. E. Não há presença de artérias pulmonares; os pulmões são s upridos pelas anérias brônquicaç.

c.

ventricular. A transpclslçloclas grudes &!Úrias (fig.l5.27) e uma cimara de saída rudimentar estão presentes na maioria das crianças

com este grave CHD. Alguns pacientes morrem durante a primeira infância de insuficiên_ ci_a cardíaca congcstiva, mas ouuos sobrevivem até o inicio da idade adulta.

O troncQ arterioso (TA), ou TA ponlstente, cesulta da f~ta do desenvolvimento normal das cristas truncais e do septo aorticopulmcr nar, e da falta da divislio do tronco arterioso na aorta e no tronco pulmonar (Flg. 15.26). Nesta anomalia, um ol.tli.co trooc<> arterial. o TA, sai do coraçio c supre as circulações sistêmica, pulmonar e coronária

(Bernstein, J996). Um DSV está sempre presente junto com a anomalia do TA, e este predomina sobre o DSV (Fig. I 5.268). A causa desta anormalidade 6 em grande parte desconhecida (Yu e Hutchins, 1996). O tipo mais comum de TA é um ónico vaSQ arterial que se ramifica, formando o tronco pulmonar e a aorta ascendente (Fig. 15.26.4 e 8). Em seguida vem o tipo em que as artérias pulmonares, direita e esquerda, surgem juntas da parede dorsal do TA (fig. 15.26C). Tipos menoo comuns estão ilustradoo na Fig. 15.260 e E.

A transposição das g,.andes artérias (TGA) 6 a causa mais comum da cardiopatia cianótica nos recém-nascidos (Fig. 15.27). A


SISTEMA CARDIOVASCULAR • 313

Átrio dlreho

Aorta

• Fig. 15.27 Esquemà de um coração malformado ilustran· do a transposição das grandes art6rias. Os defeitos dos septos atriais (DSA) e ventriculares (DSV) permitem a mistura do sangue arterial com o venoso. A transposição das grandes art~rias ~ a cau~ isolada mais comum de cardiopatia cianótica nos rec~m-nascidos. Tal como neste exemplo. freqUentemente ela está associada a outras anomalias cardía· c as (DSV e DSA).

Ventrfculo esquerdo

transposição das gran~ at16rias est4, freqtlentemente, IIS$0Cillda a outras anomalias cardíacas. Nos caaos Upicos, a aorta situa·se ante· riormente e 11 direita do tronco pulmonar, saindo, anteóormeote, do ventrfculo direito morfológico, e o tronco pulmonar sai do ventrfcu· lo esquerdQ morfológjco.lU tarn!M!m um D.S/1, com ou sem um dueto am..Wso perm<dvtl (OAP), e DSV. Estes defeitos associados pet· mitem um cerro grau de trocas entre as citculaçlles sisl!mica e pul· manar. Por causa destaS anormalidades anatômicas, o sangue venoso sisr!mico desoxigenado, que retoma ao Atrio direito, !'Dtra no ventrfculo direito e depo~s vai para o corpo pela aorta. O sangue venoso pulmóllJU' oxigenado retoma pelo veonículo esquetdo para a circulação pulmonar. Por causa do fortmen oval perme6vel, ocorre alguma mistura do sangue; sem a correçio cirúrgica da transposiçio, estaS crianças usualmente morrem dentro de alguns meses. Acredita-se que este defeito resulte da falta do desenvolvime.nto normal do cone arterioso duran~ a incorporaçio do bulbo cardíaco pelos ventrfculos.

A divislo desigual do TA (Figs. 1~.2M e 8 o IS.29A a C) ocorre quaodoa sepcaçio do TA, acima das vQvulas. tdesigual; uma das grandes ~as 6 grande e a OUtra pc!quena.J!m conaequencla, o septo · aortioopulmonar nJo fica na mesma JJ'nha que o septo IV, e o resultado~ um DSV. O vaso roaiot (IIOI'Itou troocopulmooar)usualmeote cavalga (fica por cima) o DSV (Fig. IS.2M e 8). N a - da ........ puJmoner, u cóspides da vQvula pulmonaresdo fundidas,

formando uma cOpula com uma estreita abertura central (Fig. I 5.290). Na -IDIIuullb~r, o cone arterioolo (infimdlbulo) do ventrfculo direito t subdesenvolvido. Os doi~dPos do eStenose pulmonar podem ocorrer concomitantemente. Dependendo do grau de obstruçio oo Buxo sanCUfneo, bá um grau varüvel de hipettrofia do ventrfculo direito (Fig. I S.288).

Tronco pulmonar estreito (estenose pulmonar)

Estenose da válvula pulmonar

Hipertrofia do ventrfculo direito

Defeito do septo do ventrículo

• Fig. 15.28 A, Desenho do coração de um rc:c6m·nascido mostrando um tronco pulmonar pequeno (estenose pulmonar) e uma grande aorta resultante da sep.,.çio desigual do tronco anerioso. Há tambtm hipertrofia do ventrfculo direi10 e um dueto arterioso permeável (DAP). 8, Cone frontal de um coração ilustrando a tctralogia de FalloL Observe as quatro deformidades cardíacas: estenose da válvula pulmonas, defei10 do sep!O ventricular. aorta ca\'algance e hipenrofia do ventrículo direito. Neste caso, tamb6m 6 mostrada estenose infundibular.


314 • SISTCMA CARDIOVASCULAR

Este grupo cléss.ico de quatro defeitos cardíacos consiste cm (Fig. IS.28A e B): • Estenose pulmonar (obstruçlo ao eOuxo ventricular direito) • Defeito do septo ventricular • Dextroposiçlo da aorta (aorta cavalgante) • Hipertrofia ventricular direita O tronco pulmonar t usualmente pequeno, e tarn~m podem el<istir graus varitveis de estenose da artéria pullnPoar (Bernstein, 1996). A cill~ um dos sinais óbvios da tetralogia de Fallot, mas nio costuma ocotTer ao nascimento.

Crista truncai

Na eatda v6h'ultlll6rtka, as bordas da vüvula usualmente estio fundidas, formando uma abóbada com uma abertura estreita (Fig. I S.29D). Esta anomalia pode estar'pre&ellte ao nascimento (oon· g!níta), ou pode desenvolver-se após o nascimento (adquirida). A estenose valvular causa trabalho adicional ao coraçlo e leva à hipertrofia do venaiculo esquerdo e a bulbas cardlacas anormais (...,..... ......U.C.). Nusunare subo6rtica, h6 freqUentemente uma faixa de tecido fibroso imedialaiDente inferior à vüvula aórtica. O estreitamento da aorta resulta da perais~ncia deste teCido, que., nor· malmente, degenera quando a vü vula se forma. A atresia aórtica estA preaente quando a obstruçlo da aorta ou de sua vüvula ~· completa.

Septo aortloopulmQnar Aorta

A

Tronoo pulmonar

r-- .

8

Tronco pulmonar estenosado

Tronco pulmonar

c

aumentado

Cúspfdes valvulares fundtdas

Cúspi<les valvulares lundi<Sas

o Vátvula semilunar normal

Estenose da válvula pulmonar

Estenose da válvula aórtica

• Fig. 15.29 Divisão anormal do tronco arterioso (TA). A a C. Esquema.< de cortes transversais do TA ilustrando a septação normal e anormal do TA. A, Normal 8, Septação desigual do TA resultando em um tronco pulmonar pequeno. C. Scptação desigual resultando em uma aorta pequena. D, Esquemas ilustrando uma váh:ula semilunar nonnal e válvulas pulmonar e aórtica estenosadas.


SISTEMA CARDIOVASCULAR

a

315

DERIVADOS DOS ARCOS AÓRTICOS

também podem contribuir parn a formação da.< artérias carotlda.• externas.

Quando os arcos faríngeos se desenvolvem durante a quarta , • • mnnn (Fig. 15 .30A ). eles são irrigados por artérias - os arcos aór11cos - prnveniemes do .w t·o tu1rtica. homólogo da uortn vcntrul cm outros marn(fcnls (Fig. 15.308). Os arcos aórticos

Derivados do Segundo Par de Arcos Aórtlcos

terminnm na aorta dorsal ips ilalerul. Apesar de. usualmente. se

desenvolverem seis pares de arcos. todos nãn estão presentes ao mesmo tempo. Quando se forma o sexto par de arcos aórticos. os primeiros dois pares já desapareceram (Fig. 15.30C). Durante o período da sexta à oitava sen\llllll, o padrão dos arcos aórtícos é tmn•formado no arranjo arterial adulto. Derivados do Primeiro Par de Arcos Aórticas E-~tulS artéria~ desaparecem

em grande parte. mas as porções remuncsccntes fonnam as artérias maxilares. que suprem os ouvidos. dentes e músculos dos olhos c da face. Estes arcos aúrticus

Arcos

faríngeos

r

As panes dorsais destes vaxos persistem e formam os troncos dus artérias estapédicas. pequenos vasos que. no embrião. correm pelo anel do estribo. um ossfculo da orelha média. Derivados do Terceiro Par de Arcos Aórticas

As panes proximais desw.s artérias formam as artérias car6tldas comuns. que irrigam cstrulurus da cabeça. As panes dist:lis do 1crcciro par de arcos aónicos jumam~se às aorta.ll dorsais, formnn· do as artérias carótidas internas. que irrigam os ouvidos. u' t~rbitas c n encéfalo e suns meningcs (membranas prolctora..~ do encéfa lo).

endlbular (1°)

.

Hloldeo (2")

A

Saco aórtloo Aorta dorsal esquerda

Saco vitelino

Medula espinhal

Artéria pulmonar

._ Art,jria umbiliCal esquefda

Vela umbilical Canal vitelino

Vasos --''eUnos sobre o saco vitelino

• Fig. 15.30 Desenhos ilustrando o~ O.I'C()~ forfngeos c os arcos aórtico,_, A. l.odn t"querdo de um embrião (cerca de 26 dias). H. Desenho e,:qucmrt1ico dc:.stc cmbri1lo mosLrando os arcos .aó1ticos esquerdos surgindo do s.aco aónlco. correndo peJos arcos farrngcos e terminando na ao1t.a dorsal esqucrdn. C. Um embrião (cerco de 37 dius) mostrando a nona dorsal t1nicu e mostrando que a maior parte llos doi:-~ primeiros pares de arcos aónicos degenerou,


316 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

:/' arco aórtico

•• arco aóttk:o

Tronco arterioso

Seco aórtico

Aorta dorsal esquerda

Artéria carótida extema

Artéria carótida interna

- - Saco aórtico - - Dueto arterioso

Tronco anerioso

(parcialmente dividido

AOI1a dorsal esquenla

nas artélies a011a o pulmonar)

" " A"'das pulmonares A

1

7 artéria intersegm&nlar"

B

Artéria aub<:lâvla 8$quenla

Artéria carótida comum esquerda

_ _ _ Croça da eorta

'

Aona ascendente

- - Ligamento arterioso

,.,.., Artérta pulmonar esquerda

Ao1'1a ascendente

c

- - - - - AMa

des,cono,onllo----õo~~

Tronco Dulo'"'''ar • Fig . 15.31 Dc:scnho~ esquemáticos ilu.srrando a'> aheraçôc!: mcriai< que ocorrem dutame a transformaçllo do tronco anerioso, do saco aónico. ~ arooto aóntem c dü aon.as dor;ais no padtão anerial adulto. Os \"3'-0., que n3oeslào coloridos não derivam destas estruturas. A. Arcos a6rticos

com 6 scmanm.: ~te esli'lgto. os primeiros doi.s p~ de arco-. aóni~ desaparecem cm grande pane. 8. An:Oi oórticos com 7 1temana~; as panes das aona\ dors:ai~ c dos arcos aónicosque. nonnalrnente. desaparecem cs1ào indicadas pelas linha.' uacejad.as. C. Amnjo ancrial com 8 semanas. D, &quema dos vaso5 ancri:ús de uma criança de 6 meo;a de idade. Obscn·~ que a aona ascendente e as an~rias pulmonares do consideravc:l· mente 1ncnorc:s cm C que ern O. h:to representa o fluxo relativo por e\tes vasos nos diferentes cstágiO!t do desenvolvimento. Obscnrc o grande tamanho do dueto onerioso (DA) em C: este~ essencialmente uma continuação dirc:la do uooco pulmonttr. O DA nonnalmcnte toma-se funcionnlmente rechado nos primeiros dias após o nascimenro. f'inalmcntc. o DA trunsronna-se no ligame nto ancrioso, como t mostrado em D.


r

SISTEMA CARDIOVASCULAR • 317

Derivados do Quarto Par de Arcos Aórtlcos

Nervo

vago direito - - - -U

O quarto arco aórtlco esquerdo forma pane da croça da aorta (Fig. I5.31 C e D). A parte proximal da croça origina-se do saco aórtico, e a pane distal deri,·a da aor1JI dor.;al esquerda. Nervos tarlngeos O quarto arco aórtlc:o d ireito torna-se a parte proximal da a rtéria subclli•la d ireita. A pane distal da artéria subcli!via direito e esquerdo forma-se da aorta dorsal direita e da séúma artéria inter.;egmcntardireita (Fig. IS.31A). À medida que o desenvolvimento prossegue, o crescimento diferencial desloca, cefalicamente, a origem da artéria subc láviu esquerda; conseqUentemente, esta se situa j unto b origem da artéria carótida comum esquerda (Fig. 15.3 10). Derivados do Quinto Par de Arcos Aórtlcos

Em cerca de 50% dos embriões, o quinto par de arcos aórticas é constitufdo por vasos rudimentares. que logo degeneram e nao deixam derivados vasculares. Nos outros embriões, estas anérias não se desenvolvem. Derivados do Sexto Par de Arcos Aórtlcos

Nervo

u.-- -vago

esquerdo

___ ::} ~ - - - 6· onoeslino antellor

A Artéria catótida

NoiVO vago direito ---~1

V 'comoum esquerda

Nervo laringeo r&OC>rrente direito

O sexto arco aórtico esquerdo desenvolve-se do seguinte modo (Fig. 15.3 18 e C): •

A parte proximal do arco persiste como

a parte proximal

da artéria Jlulmonar esquerda. • A parte distal do arco vai da artéria pulmonar esquerda parn a aorta dorsal. para formar um shtmt pré-natal, o dueto anerioso (DA).

Nervo laringeo Artéria

recorrente

s.ubclávia

esquerdo

direita Metade distal degenerada do 6° arco

O sext o a rco aórt ico direito desenvolve-se do seguin te modo:

B

A parte proximal do arco per.;iste como a parte proximal da artiria pulmonar direita. • A parte distal do arco degenera. •

A transfonnnçao do sexto par de arcos aóruoos expliea por

que o trajeto do> nervos la ringeos rec:orrenl.e$ é diferente dos dois lados. Estes nervos suprem o sexto par de arcos far!ngeos c contomam o sexto par de arcos aórucos no seu trajcto para a la' direita , como a pane ringe em desenvolvimento (Fig. 15.32.4). A distal do sexto arco aórtico direito degenera. o nervo larfngco recorrente direito se desloca para cima e contorna u pune proximal da a.rtéria subcltlvin direita, um derivado do quarto urco aórtico (Fig. 15.32/J). À esquerda, o nervo laríngeo recorrente esquenlo contorna o DA formado pela parte distal do sexto arco aórtico. Quando este vaso involui após o nascimento, o nervo contorrut o ligamento artuioso (o remanescente do DA) e o croça da aorta (Fig. l 5.32C).

ANOMALIAS DOS ARCOS AÓRTICOS Por causa da~ numerosas alterações envolvidas na transfonnaçilo do sistema embrionário das artérias dos arcos far!n,gcos no padti'lo arterial adulto, é possh·el compreender por que podem ocorrer anomalias. A maioria das irregularidàdes resulta da persistência de partes dos arcos aórucos que, usualmente, desaparecem, ou do desapareci mento de partes que, normalmente, persistem.

Artéria

carótida ex.1ema Nervo laríngeo (8C()(f8flte direito

Nervo laringeo recorrente esquerdo Nervo vago esquerdo

Artéria subclávia direita

Ligamento arterloso Artéria

PtJJmonar esquerda Aofta descendente

c • Fig. 15.32 Esquemas moSltlllldo a reillÇAo dos nervos tiltÚ1geos recorrenles com os arcos aónicos. A.. Seis senumas, 1noslnl.lldo os nervos larín· geos I"CCOJ'l'entes contornando o sexto piU' de aroos aórticos. B. Oito sema11llS, mostrando o nervo larfngeo rc:<:O<'I'áltc direito contornando a anéria sut>clávia direita e o nervo laríngeo recorrente esquerdo em tomo do dueto urterioso e da croça da aorta. C, Qiança ln08trundO o nervo laríngeo recor-

rente esquerdo em tomo do ligamento urterloso c da croçn da aorta.


318 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

da aorta nlo slo clarlll11Cnte COI!lpreendidas, mas fatores g~cos e/ou arnbientaü parecem causar a coaretaçlo. Para wna discusslo ampla, ver MooreePersaud (1998). A coateraçlo (coosttlçlo) da eona OCQrte em cerea de 10% das eriançu e doo adultoo COI!! cardiopatia..,.,emta ('l'ikkanen e Heinonen, 1993). A eoateraçlo E~ por uma conatriçlo da eona de contprilnento varilvel (Fig. 1~.3:3). A lll&Íoria das conslriçOes da aorta OCbrre dislall ori~m da Wrla subcl4via esquerda, na entrada do DA (~J~. A cll$$ilicaçioemeoatetaç0es prE- e póll-ductais 6 con>wneote usada; n<> entanto, em 90% dos casos, a~ fica ditelaroeoteem frenle ao DA (Bem.stein, 1996). A ooarctaçl'o da aorta oconeduas vezeslll&Ís f'Mqllenlemente no sexo mascullno que no feminino e estA associada a wna v6lvula aórtica bicdspide em 70% dos casos. Num tee6m-nascido com coarcraçloda eonagnve. o fecbamento do DA resulta em hipoperfuslo e rápida deterioraçlo. &tos pacientes silo usualmenlé infundidos com pro61aglàndina B, em uma tentativa de reabrJr o DA e estabelecer um fluxo saogllfneo adequado aos)Der;nliros inferiOres (Bernstein, 1996). As causas da~

A duplicaçlo da croça da aorta E uma aoomalia rara caneteriz.ada por um anel ..._lllar em tomo ·d a traquEia c do ejÔfago (fig. I ~.34). Podem ocorrer vmos graus de compl'!'sslo des~J~S eoautu· ras. Se a compresslo for significativa, ela causa respiraçlo aibilante, agravada pelo cboro, alimentaçio e flexlo do pescoço (Bernatein, 1996). O anel vascUlar resulta da falta do desaparecimento da parte distal da aorta dotsal direita (Fig. IS.34A); em conseqü&ncia, fonnarn-se croças direita e esquerda. Usualmente. a croça da aorta direita 611l&Íor e 6 posteriqr 11 traquEia e ao es6faao (Fig. 15.348).

Artélla subclávla

Art~ria

subescapular

Aorta descendente

B

A

Coal(:taç4o pr&-ductal

c • Fig. 15.33 A, Coaretaçlo pós-ductal da aorta. B. Represcntaçlo esquemática das vias comuns da cireulaçlo colateral que se desenvolvem cm associaçlo à coatetaçlo pós-ductal da aorta. C e D, Coatetaçlo prE-ductal.


SISTEMA CAROIOVASCUL.AA • 319

Artéria carótida comum direita

Anéria subclávia direila Cmça da a0<1a cjiraloa aumenlada Artéria ·

subclávla esquerda

Croça da aMa

Croça da aorta esquerda pequena

Dueto

arterloeo

ascendemo

Normalmente lrwotul

A

B

Duelo ·~·rioso

' A<>rta dorsal

• Flg. 15.34 A. Desenho dos arcos aónicos embrionários ilustntndo a bllSe embriológica da duplkar;Ao da croça da aona. A porção distal da a()TUI dorsal direi co pc:11iste c fonna uma croça da aorta direita. 8, Uma grande croça da aorta direita e uma pequena croço d11 aorta esquerda surgem da aorta descendente e fonnam um anel vascular cm tomo da tr.t.qu6ia e do esôfago. Obscn·c: a compressão do esOfago c da tmqu~ ia. As anérias carótida comum direita e a subclávia surgem separada.mcmc du grande croça da aona direita.

c sempre format um anel vaaçuJar, ...,_.. ela6 clinicamente sig· nlficativa. porque, usualmen~e, o -11110 6 ..,rocicore- aperta-

do 1*11 fazer a C011$lriçlo do ceM-ao e da ttiiQII&. Quando toda a aocu do