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UN OUVRAGE COMPLET… Toutes les connaissances à comprendre et mémoriser y sont regroupées de façon logique et hiérarchisée. Une sémiologie raisonnée, fondée sur les preuves, précisant les signes utiles ou inutiles et conforme à la pratique actuelle y est présentée. Une première partie développe le vocabulaire de base de la sémiologie, explique la méthodologie, le but et le déroulement de l’examen clinique, ainsi que le contenu précis d’une observation médicale. La deuxième partie détaille la sémiologie clinique, appareil par appareil. Chaque chapitre est illustré de photos et dessins de qualité pour une meilleure compréhension. La troisième partie aborde la sémiologie biologique et les examens complémentaires, ainsi que les principes d’imagerie médicale.

… ET ADAPTÉ AUX BESOINS DES ÉTUDIANTS Élaboré pour accompagner les étudiants en début de cursus jusqu’à l’usage hospitalier, cet outil couvre tous les besoins : ► la recherche rigoureuse et systématique des signes physiques en P2 et D1 grâce à la check-list en fin d’ouvrage, pour ne rien oublier lors de l’examen ; ► la sémiologie orientée, abordée lors de l’apprentissage des pathologies pendant l’externat ; ► la révision efficace pour les ECN grâce à une mise en valeur des mots-clés ; ► une navigation aisée grâce à l’index des termes médicaux, avec leur étymologie. Le langage utilisé est clair et adapté aux débutants. Les moyens mnémotechniques et les astuces pratiques facilitent l’assimilation des informations. L’auteur, Baptiste Coustet est interne en spécialités médicales et passionné de sémiologie.

ISBN : 978-2-84371-495-5

www.estem.fr SEMIOL

Sémiologie

et ouvrage de sémiologie médicale, conçu pour les étudiants en médecine, est un guide d'apprentissage pratique de l'examen clinique à utiliser pendant toute la durée des études.

médicale

Édition révisée, augmentée et relue par des médecins spécialistes

Baptiste Coustet

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Baptiste Coustet


Sémiologie médicale L’ apprentissage pratique de l’examen clinique 2e édition Baptiste Coustet


Groupe DE BOECK S.A. DE BOECK DIFFUSION 2 ter, rue des Chantiers, 75005 Paris Tél. : 01 72 36 41 60 Fax : 01 72 36 41 70 E-mail : info@estem.fr

www.estem.fr

Illustrations : © A.C.R : Anne-Christel Rolling © S.M. : Sandrine Marchand © Photos : Baptiste Coustet

ISBN : 978-2-84371-495-5 © 2010, Groupe De Boeck S.A. Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.


L’auteur

Baptiste Coustet est interne en spécialités médicales et passionné de sémiologie. Il est également conférencier d’internat, correcteur d’annales, auteur de cas cliniques et directeur de la collection de préparation aux ECN « 50 dossiers ».

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Remerciements

Lisa, merci pour ta présence bienveillante. À mes parents, mes frères, ma grand-mère. Constance, pour le projet à venir... Cloé, Seb, François, Marion, Grégoire, Florent, Sophie, Thib, Martin, Claire-Marie… D’infinis remerciements aux relecteurs : les docteurs François Audenet, Patrick Brun, Christophe Choquet, Sébastien Depuydt, Philippe Dieudé, Gilles Hayem. À ceux qui m’ont transmis leur passion : Pr Valla, Pr Marcellin, Pr Ruszniewski, Pr Levy, Dr O’Toole, Dr Hentic, Dr Hammel, Dr Corcos, Pr Allanore, Pr Kahan, Pr Meyer, Pr Kahn, Dr Wipff, Dr Maury, Dr Graveleau, Dr Bourdain, Dr Wang, Pr Levesque, Dr Baccar, Pr Casalino, Dr Roussel, Pr Yéni, Pr Crickx, Pr Descamps, Dr Bouscarat, Pr Barry, Dr Albert, Dr Panajatopoulos, Dr Deneuve, Dr Desroziers, Pr Vacher, Dr Benayoun, Pr Mal, Pr Sereni, Dr Bourgarit, Dr Amrouche, Pr Bourillon, Pr Bousser, Pr Yelnik, Pr Vahanian, Dr Gaultier, Dr Escoubet, Dr Messika-Zeitoun, Dr Khalifa, Dr Gouya, Aux photographiés. À la faculté Bichat-Lariboisière. Sandrine, pour ta confiance.

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Avant-propos

« J’essaie de faire ce que je ne sais pas faire, c’est ainsi que j’espère apprendre à le faire. » Pablo Picasso Examiner un malade ! Voici quelque chose de bien banal après quelques années à répéter, perfectionner son interrogatoire et ses gestes. Et pourtant, on ne peut oublier la première fois ; celle où l’on se lance avec peu ou pas de certitude, avec ce sentiment de privilège, de fierté et, en même temps, l’angoisse liée à la somme des connaissances à acquérir et cette conviction croissante, telle une épée de Damoclès, que l’oubli et l’erreur nous guettent… Passionnant ! La diversité et les subtilités de l’examen clinique, le caractère unique de chaque malade rendent cet apprentissage exigeant mais ô combien enrichissant. La curiosité et la volonté de toujours comprendre seront vos fidèles alliés dans ce but élevé de devenir un bon médecin, humain, de pratiquer une médecine qui s’intéresse au malade dans sa globalité. Savoir s’étonner ! C’est aussi un moteur pour ne pas tomber dans la facilité d’un examen stéréotypé sans signification et passer à côté des subtilités qui sont le moteur de votre apprentissage et des découvertes. L’examen clinique est ce qui fait de la médecine un art. Il évolue sans cesse, se basant sur des signes parfois millénaires, se délestant du non contributif. C’est la raison d’être de cet ouvrage, au plus près de votre pratique, dans la poche de votre blouse. J’ai voulu y présenter une sémiologie hiérarchisée, actuelle, adaptée à la pratique et rationnelle en facilitant la compréhension des choses tout en mettant en avant les signes décisifs, ceux qui apportent une information pertinente. Cette deuxième édition, révisée, repensée pour certains chapitres difficiles (neurologie en particulier) et augmentée, est un outil pratique et complet pour votre apprentissage. J’espère que ce guide répondra à vos attentes et vous donnera envie de pratiquer un examen clinique de qualité et raisonné. Et n’hésitez pas, soyez curieux tout en demeurant patient à votre tour. C’est un apprentissage long mais tellement utile. Baptiste Coustet

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Comment utiliser cet ouvrage ?

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Ce guide s’utilise de manière graduelle. Les premières lectures attentives vous permettront de comprendre, d’appréhender le vocabulaire médical et de saisir les raisonnements importants. De bonnes connaissances d’anatomie sont essentielles. Il est recommandé de lire au préalable les deux premiers chapitres de conseils méthodologiques et d’observation médicale. Les abréviations, fréquemment utilisées dans la pratique et dans ce guide, sont listées en début d’ouvrage. Chaque appareil peut être ensuite étudié progressivement, dans l’ordre qui vous conviendra. Les chapitres regroupent tous les signes fonctionnels à rechercher à l’interrogatoire pour chaque appareil. Ils détaillent ensuite ce qu’il vous est nécessaire de connaître pour un examen clinique complet. Les informations sont hiérarchisées, les éléments les plus importants étant en caractères gras. La sémiologie biologique est détaillée par la suite, complétée en fin d’ouvrage par des tableaux regroupant l’ensemble des normales de laboratoires les plus utiles. surlignés Des moyens mnémotechniques ont été insérés pour faciliter votre apprentissage. Le chapitre 23, « Check-list », vous aidera à ne rien oublier, à être systématique et rigoureux. Habituez-vous à l’utiliser dès le début, même au lit du malade. Enfin, un index, en fin d’ouvrage, vous permet de trouver facilement les informations que vous cherchez et précise l’étymologie des mots que vous aurez à acquérir.

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Chapitres

Table des matières

L’auteur ....................................................................... III Remerciements ......................................................... IV Avant-propos .............................................................. V Comment utiliser cet ouvrage ? .............................. VI Liste des abréviations pour la sémiologie clinique par appareils .............................................XXI Listes des abréviations pour la sémiologie biologique et radiologique .................................. XXIV

1

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Partie 1 Méthodologie Conseils méthodologiques ..................................3 1. Définitions ............................................................................3 2. Méthode d’apprentissage de la sémiologie ......................6 3. Valeur des tests en médecine ............................................6

Observation médicale...........................................9 1. Introduction .........................................................................9 2. Intérêt de l’examen clinique ...............................................9 3. Écriture de l’observation médicale ..................................10 4. Plan de l’observation médicale ........................................11 5. Conclusion ........................................................................12 6. L’observation médicale en pratique .................................12 6.1. Interrogatoire général ou systématique.......................13 6.2. Interrogatoire orienté ..................................................18 6.3. Examen physique .......................................................19 6.4. Examens complémentaires déjà réalisés ...................19 6.5. Conclusion ..................................................................19 7. Suivi du patient au cours de l’hospitalisation : évolution ...21 VII


Chapitres

Table des matières

3

La douleur, maître symptôme ............................29

1. Généralités ........................................................................29 2. Physiopathologie ..............................................................29 3. Caractéristiques d’une douleur........................................30 4. Évaluation de l’intensité ....................................................31 5. Traitement..........................................................................32 5.1. Douleurs nociceptives .................................................32 5.2. Douleurs neuropathiques............................................33

État général, fièvre et hydratation .....................35

1. Signes généraux ..............................................................35 2. Fièvre .................................................................................36 2.1. Définitions et physiopathologie ...................................36 2.2. Diagnostic ...................................................................36 2.3. Conduite à tenir ...........................................................36 2.4. Caractéristiques de la fièvre .......................................37 2.5. Cadres étiologiques de fièvre aiguë ...........................38 2.6. Surveillance de la fièvre ..............................................38 3. État d’hydratation .............................................................39 3.1. Anamnèse ....................................................................39 3.2. Signes physiques ........................................................39 3.3. Tableaux cliniques ......................................................40

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Partie 2 Sémiologie clinique par appareils Examen cardiovasculaire ...................................43

1. Examen cardiaque ............................................................43 1.1. Signes fonctionnels .....................................................43 1.2. Examen physique cardiaque.......................................52 1.3. Tableau clinique cardiologique fréquent : insuffisance cardiaque ............................................... 67 2. Examen vasculaire ............................................................71 2.1. Examen artériel............................................................71 2.2. Artères en général.......................................................71 2.3. Artères carotides : signes neurologiques ...................72 2.4. Artères des membres .................................................72 2.5. Aorte............................................................................73 2.6. Artères rénales ............................................................ 74 2.7. Examen physique ........................................................ 74

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Chapitres

Table des matières

6

7

2.8. Tableaux pathologiques fréquents .............................78 2.9. Examen veineux ..........................................................82 2.10 Examen lymphatique : lymphœdème.........................87

Pneumologie ........................................................88 1. Signes fonctionnels...........................................................88 1.1. Douleur thoracique ......................................................88 1.2. Dyspnée ......................................................................89 1.3. Expectorations et bronchite chronique.......................91 1.4. Hémoptysie ................................................................92 1.5. Toux .............................................................................93 1.6. Hoquet.........................................................................94 1.7. Ronflement ..................................................................94 2. Signes physiques ..............................................................95 2.1. Inspection ....................................................................95 2.2. Palpation : recherche des vibrations vocales ............99 2.3. Percussion pulmonaire .............................................100 2.4. Auscultation pulmonaire ...........................................101 3. Épreuves fonctionnelles respiratoires ..........................108 3.1. Paramètres principaux mesurés ...............................108 3.2. Syndromes pathologiques ........................................ 110 4. Ponction pleurale diagnostique ..................................... 111 4.1. Technique .................................................................. 111 4.2. Paramètres mesurés et orientation........................... 112 4.3. Grandes orientations étiologiques ............................ 112 5. Tableaux pathologiques fréquents ................................ 113 5.1. Infection respiratoire basse ou pneumopathie infectieuse ou pneumonie aiguë ...............................113 5.2. Embolie pulmonaire ................................................. 114 5.3. Épanchement pleural liquidien ................................. 116 5.4. Pneumothorax ou épanchement pleural gazeux .......... 117 5.5. Asthme ...................................................................... 118 5.6. Bronchopneumopathie chronique obstructive .............120 5.7. Insuffisance respiratoire chronique ...........................122

Appareil digestif ................................................123 1. Signes fonctionnels.........................................................123 1.1. Douleur abdominale ..................................................123 1.2. Troubles du transit ....................................................129 1.3. Hémorragie digestive ................................................132 1.4. Symptômes œsophagiens ........................................134 IX


1.5. Troubles de l’appétit ..................................................135 1.6. Proctologie ................................................................135 2. Signes physiques ............................................................136 2.1. Inspection ..................................................................136 2.2. Palpation abdominale ...............................................138 2.3. Percussion abdominale ............................................145 2.4. Auscultation abdominale .......................................... 147 2.5. Toucher rectal ...........................................................148 3. Regroupements syndromiques......................................150 3.1. Urgences chirurgicales extrêmes..............................150 3.2. Urgences chirurgicales ............................................. 151 3.3. Urgence médicale : pancréatite aiguë ......................157 3.4. Grands syndromes....................................................158 4. Raisonnement étiologique devant les situations pathologiques courantes............................................... 162 4.1. Ascite .........................................................................163 4.2. Ictère .........................................................................165 4.3. Diarrhée chronique ...................................................165

Neurologie..........................................................168

1. Anatomie et rôles du système nerveux .........................168 1.1. Fonctions supérieures ...............................................168 1.2. Motricité .................................................................... 171 1.3. Sensibilité .................................................................. 172 1.4. Autres fonctions sensorielles .................................... 173 1.5. Maintien du tonus...................................................... 173 1.6. Coordination et enchaînement des mouvements ..... 173 2. Raisonnement en neurologie ......................................... 173 3. Examen neurologique « minimal » ................................. 174 3.1. Signes fonctionnels ................................................... 174 3.2. Latéralité ................................................................... 175 3.3. Signes physiques ...................................................... 175 4. Examen neurologique orienté, recherche des syndromes neurologiques ...................................... 213 4.1. Système nerveux central ...........................................213 4.2. Syndromes mixtes (central et/ou périphérique) ...........227 4.3. Syndrome neurogène périphérique ..........................230 4.4. JNM et muscle ..........................................................234 5. Situations neurologiques fréquentes.............................235 5.1. Céphalée et douleur faciale .......................................235

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Chapitres

Table des matières


Chapitres

Table des matières

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5.2. Syndromes épileptiques ...........................................239 5.3. Accidents vasculaires cérébraux .............................. 241

Appareil locomoteur : rhumatologie et orthopédie .....................................242 1. Généralités ......................................................................242 2. Signes fonctionnels ........................................................242 2.1. Douleur ......................................................................242 2.2. Gêne fonctionnelle : retentissement dans la vie quotidienne .............................................................. 245 2.3. Évaluation des douleurs et de la gêne fonctionnelle en rhumatologie ....................................................... 246 2.4. Pathologies méniscale, ligamentaire, tendineuse..... 247 2.5. Signes généraux ....................................................... 247 3. Examen physique articulaire ..........................................247 3.1. Squelette axial ........................................................... 247 3.2. Squelette périphérique .............................................260 4. Examen physique ostéo-tendineux et méniscal ...........272 4.1. Examen osseux .........................................................272 4.2. Examen capsulo-ligamentaire ..................................272

10 Urologie ..............................................................276 1. Signes fonctionnels urinaires .........................................276 1.1. Douleur ......................................................................276 1.2. Troubles mictionnel ...................................................278 1.3. Coloration des urines ................................................280 1.4. Écoulement urétral ....................................................282 1.5. Hémospermie ............................................................282 1.6. Grosse bourse...........................................................282 1.7. Dysfonction érectile ...................................................282 2. Signes physiques ............................................................283 2.1. Constantes ................................................................283 2.2. Inspection des urines et BU......................................283 2.3. Examen des fosses lombaires, des flancs et des hypochondres ............................................... 283 2.4. Recherche de globe vésical ......................................284 2.5. Examen de la prostate ..............................................285 2.6. Examen des bourses ...............................................286 2.7. Examen de la verge ...................................................288 2.8. Examen de l’urètre chez la femme............................288 XI


Chapitres

Table des matières

3. Orientation diagnostique devant les situations pathologiques courantes .............................................................. 289 3.1. Hématurie ..................................................................289 3.2. Grosse bourse ..........................................................289 3.3. Troubles de vidange vésicale....................................290 3.4. Troubles de la retenue...............................................291 3.5. Incontinence urinaire.................................................291 1. Signes fonctionnels.........................................................292 1.1. Douleurs ou algies pelviennes ...................................292 1.2. Écoulements génitaux ...............................................294 1.3. Aménorrhée...............................................................296 1.4. Aménorrhée physiologique .......................................297 1.5. Infertilité ou infécondité .............................................298 1.6. Prurit génital ..............................................................298 1.7. Signes fonctionnels urinaires ....................................298 1.8. Seins..........................................................................299 2. Points importants de l’anamnèse :spécificités ............ 299 2.1. Gynécologie...............................................................299 2.2. Obstétrique .............................................................. 300 3. Examen physique........................................................... 300 3.1. Abdomen ................................................................. 300 3.2. Seins .........................................................................301 3.3. Examen pelvien.........................................................302 3.4. Particularités de l’examen obstétrique (parturiente) 306

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11 Gynécologie - obstétrique................................292

1. Syndrome anémique ...................................................... 308 1.1. Signes fonctionnels : syndrome anémique ...............308 1.2. Signes physiques ......................................................309 2. Syndrome infectieux ...................................................... 309 3. Syndrome hémorragique................................................310 3.1. Hémostase primaire ..................................................310 3.2. Coagulation ou hémostase secondaire ....................310 4. Syndrome tumoral .......................................................... 311 4.1. Signes « B » ............................................................... 311 4.2. Aires ganglionnaires superficielles ........................... 311 4.3. Examen de la bouche ............................................... 318 4.4. Hépatomégalie .......................................................... 318 4.5. Splénomégalie .......................................................... 318

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12 Examen hématologique et lymphatique .........308


Chapitres

Table des matières

13 Oto-rhino-laryngologie – Stomatologie............320 1. Fonction auditive .............................................................321 1.1. Signes fonctionnels ...................................................321 1.2. Examen physique .....................................................323 1.3. Examens complémentaires spécialisées..................325 2. Fonction vestibulaire ......................................................325 2.1. Signes fonctionnels ...................................................325 2.2. Examen physique......................................................326 2.3. Examens complémentaires ......................................326 3. Larynx et organe vocal ...................................................326 3.1. Signes fonctionnels ...................................................326 3.2. Examen physique......................................................327 3.3. Examens complémentaires ......................................328 4. Cavité buccale et oropharynx ........................................328 4.1. Signes fonctionnels ...................................................328 4.2. Examen physique......................................................329 5. Fosses nasales et sinus ................................................ 330 5.1. Signes fonctionnels ...................................................330 5.2. Examen physique......................................................331

14 Ophtalmologie ...................................................332 1. Signes fonctionnels.........................................................332 1.1. Baisse d’acuité visuelle..............................................333 1.2. Altération du champ visuel ou scotome positif .......... 333 1.3. Phosphènes ..............................................................333 1.4. Myodésopsies ...........................................................333 1.5. Diplopie .....................................................................333 1.6. Douleur oculaire ........................................................333 1.7. Photophobie ..............................................................334 1.8. Métamorphopsies .....................................................334 1.9. Micropsie et macropsie.............................................334 1.10. Héméralopie ............................................................334 1.11. Larmoiement ............................................................334 1.12. Troubles des paupières ...........................................334 1.13. Prurit oculaire...........................................................334 1.14. Xérophtalmie ............................................................334 2. Regroupements syndromiques......................................335 2.1. Syndrome de fatigue visuelle ....................................335 2.2. Syndrome maculaire ................................................335

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Chapitres

Table des matières

3. Examens ophtalmologiques par le spécialiste et signes physiques ....................................................................... 335 3.1. Examens réalisés systématiquement ........................335 3.2. Examens réalisés pour anomalie clinique ou sur demande du clinicien .................................... 339

1. Signe fonctionnel : prurit ................................................342 2. Signes physiques ........................................................... 343 2.1. Généralités.................................................................343 2.2. Raisonnement en dermatologie ................................343 2.3. Topographie évocatrice des lésions .........................344 2.4. Lésions élémentaires initiales ...................................344 2.5. Lésions élémentaires évoluées (remaniées) .............347 2.6. Atteinte des phanères ...............................................349 2.7. Regroupement syndromique .....................................349 3. Phénomène de Raynaud ................................................351 4. Brûlure .............................................................................352 4.1. Évaluation de la surface brûlée : règle des 9 de Wallace ............................................. 352 4.2. Évaluation du degré des brûlures .............................352 5. Allergies cutanées ..........................................................353 5.1. Manifestations cutanées liées à une réaction allergique .................................................................. 353 5.2. Manifestations cutanées atopiques ..........................353 5.3. Manifestations cutanées d’hypersensibilité retardée : eczéma de contact .................................................. 354

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15 Dermatologie .....................................................342

1. État nutritionnel ...............................................................356 1.1. Anamnèse ..................................................................356 1.2. Signes physiques ......................................................357 2. Thyroïde ...........................................................................359 2.1. Généralités.................................................................359 2.2. Signe fonctionnel : douleur .......................................359 2.3. Examen physique......................................................359 2.4. Dysthyroïdies.............................................................361 3. Diabète sucré ................................................................. 363 3.1. Symptômes d’hyperglycémie chronique ...................364 3.2. Formes cliniques .......................................................364 3.3. Complications chroniques ........................................364

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16 Examen métabolique et endocrinologique ....356


Chapitres

Table des matières

3.4. Complications aiguës ...............................................365 4. Hypoglycémie ................................................................ 365 4.1. Tableau clinique : syndrome d’hypoglycémie ...........365 4.2. Causes ......................................................................366 5. Hypercorticisme..............................................................367 5.1. Tableau clinique : syndrome de Cushing ..................367 5.2. Étiologies...................................................................367 6. Insuffisance surrénale ou surrénalienne ...................... 368 6.1. Insuffisance surrénale chronique ou syndrome d’Addison .................................................................. 368 6.2. Insuffisance surrénale aiguë .....................................369 7. Phéochromocytome et paragangliome ........................ 369 8. Acromégalie ....................................................................370 9. Hyperprolactinémie ........................................................370 10. Insuffisance antehypophysaire ....................................370 11. Diagnostic biologique en endocrinologie ....................371 11.1. Dosages statiques ...................................................371 11.2. Dosages dynamiques ..............................................371 11.3. Dosages couramment réalisés ................................372

17 Psychiatrie .........................................................373 1. Entretien psychiatrique ...................................................373 1.1. Mise en confiance du patient ....................................373 1.2. Observation et écoute............................................... 374 1.3. Anamnèse ................................................................. 374 2. Classification des troubles en psychiatrie .......................375 3. Éléments de troubles psychiatriques à rechercher à l’interrogatoire ............................................................. 376 3.1. Usage de substances psychoactives........................376 3.2. Troubles de la personnalité .......................................376 3.3. Troubles psychiatriques ............................................376 3.4. Manifestations somatiques associées......................380

18 Urgences vitales ................................................381 1. État de choc ....................................................................381 1.1. Définition ....................................................................381 1.2. Physiopathologie .......................................................381 1.3. Classification des chocs ...........................................382 1.4. Signes cliniques ........................................................382 1.5. Particularités du choc septique ................................383 XV


2. Détresse respiratoire ou insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ....................... 384 2.1. Définition ....................................................................384 2.2. Physiopathologie.......................................................384 2.3. Diagnostic clinique ....................................................384 2.4. Prise en charge immédiate .......................................385 2.5. Étiologies classées par mécanismes ........................385 3. Confusion ou syndrome confusionnel .......................... 386 3.1. Définition ....................................................................386 3.2. Critères diagnostiques ..............................................386 3.3. Points importants de |’examen clinique ....................387 3.4. Examens complémentaires systématiques ..............387 3.5. Étiologies...................................................................387 4. Coma .............................................................................. 388 4.1. Définition ....................................................................388 4.2. Profondeur du coma : échelle de Glasgow .............388 4.3. Examen clinique du patient comateux .....................389 4.4. Étiologies et examens complémentaires ..................392 5. Polytraumatisé ................................................................393 5.1. Définition ....................................................................393 5.2. Examen clinique immédiat ........................................393 6. Arrêt cardio-respiratoire : CAT devant un sujet inanimé suspect d’ACR ............... 394 6.1. Faire le diagnostic d’ACR .........................................394 6.2. Secourir .....................................................................394 7. Surveillance .................................................................... 396

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Chapitres

Table des matières

1. Définitions ........................................................................397 2. Principales fonctions physiologiquement altérées par le vieillissement ......................................... 397 3. Mode de révélation des maladies chez la personne âgée .................................................. 398 4. Raisonnement global devant une maladie chez le sujet âgé ............................................................ 398 5. Particularités à prendre en compte dans le raisonnement .................................................... 399 6. Syndrome démentiel...................................................... 400 7. Causes de démence .......................................................402

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19 Particularités en gériatrie.................................397


Chapitres

Table des matières

20 Examen pédiatrique ..........................................403 1. Nouveau-né .....................................................................404 1.1. Examen à la naissance ..............................................404 1.2. Examen obligatoire du 8e jour ...................................405 2. Nourrisson .......................................................................408 2.1. Consultations de suivi ...............................................408 2.2. Situations pathologiques fréquentes : raisonnement ............................................................410 3. Petit et grand enfant ....................................................... 415 3.1. Alimentation ............................................................... 415 3.2. Croissance staturo-pondérale ................................. 415 3.3. Développement psychomoteur................................. 415 3.4. Dépistage des troubles sensoriels............................ 417 3.5. Vaccination................................................................ 417 4. Adolescent ...................................................................... 417 4.1. Alimentation et dépistage de l’obésité ...................... 417 4.2. Croissance et puberté .............................................. 417 4.3. Scolarité et socialisation ........................................... 418 4.4. Dépistage des anomalies rachidiennes : cyphose et scoliose .....................................................................418 4.5. Vaccins ...................................................................... 418 5. Douleur chez l’enfant : évaluer et traiter ........................ 418 5.1. Particularités .............................................................. 418 5.2. Évaluation .................................................................. 419 5.3. Traitements ............................................................... 419

Partie 3 Sémiologie des examens complémentaires courants

21 Sémiologie biologique et néphrologique : examens de laboratoire ....................................423 1. Prélèvement sanguin veineux.........................................423 1.1. Technique ..................................................................423 1.2. Hématologie : NFS ou hémogramme .......................424 1.3. Hémostase (ou crase sanguine) ...............................429 1.4. Biochimie : ionogramme sanguin..............................431 1.5. Bactériologie : hémocultures ....................................435

XVII


2. Exploration d’une anomalie lipidique (EAL, bilan lipidique)...................................................... 435 2.1. Paramètres dosés......................................................435 2.2. Dyslipidémies ............................................................436 3. Prélèvement sanguin artériel : gaz du sang..................... 437 3.1. Technique ..................................................................437 3.2. Paramètres mesurés .................................................438 3.3. Interprétation des résultats .......................................438 4. Ponction de LCR : ponction lombaire............................440 4.1. Technique ..................................................................440 4.2. Analyse bactériologique ...........................................442 4.3. Analyse biochimique .................................................443 4.4. Analyse anatomopathologique ................................443 4.5. Autres : virologie ......................................................443 5. Examens des urines ...................................................... 444 5.1. Bandelette urinaire ....................................................444 5.2. Examen cytobactériologique des urines ..................444 5.3. Ionogramme urinaire .................................................445 6. Sérologies usuelles .........................................................445 6.1. Virus de l’immunodéficience humaine ......................445 6.2. Hépatites aiguës : hépatite A, E et formes aiguës des hépatites B, D et C ................ 446 6.3. Hépatites chroniques ................................................446 6.4. Généralités sur les autres sérologies........................448 7. Sémiologie néphrologique ............................................. 448 7.1. Physiopathologie .......................................................448 7.2. Régulation de l’état d’hydratation .............................449 7.3. Syndromes rénaux ....................................................452

it

Chapitres

Table des matières

1. Généralités sur les examens d’imagerie médicale .......456 1.1. Indication des examens complémentaires radiologiques (valable pour tout examen complémentaire) ....................................................... 456 1.2. Intérêts d’un examen radiologique (et de tout autre examen complémentaire)......................................... 456 1.3. Formulation d’une demande d’examen radiologique ............................................................. 457 1.4. Contre-indications des examens d’imagerie médicale ................................................................... 458

XVIII

Ch

22 Sémiologie radiologique...................................456


Chapitres

Table des matières

2. Radiographie standard ...................................................458 3. Tomodensitométrie ou scanner ou scannographie .......................................................... 459 4. Échographie Doppler ou ultrasonographie ...................460 5. Imagerie par résonnance magnétique ou rémnographie ............................................................ 461

Partie 4 Tableaux sémiologiques

23 Check-list ...........................................................465

Annexes

Normales de laboratoire .........................................477 Index .........................................................................481

XIX


Chapitre 11 : Gynécologie-obstétrique

Examen hématologique et lymphatique Chapitre 12 Cet examen recherche des signes d’atteinte des lignées sanguines principales et lymphatiques, ainsi que des troubles de l’hémostase. En hématologie, on raisonne toujours sur les 4 syndromes suivants : X l’un traduisant l’hyperstimulation ou infiltration des organes hématopoïetiques (ganglions, foie, rate) ou syndrome tumoral ; X les autres regroupés sous le nom de syndrome d’insuffisance médullaire si associés, traduisant un déficit des lignées sanguines : syndrome anémique, infectieux et hémorragique. Les SF hématologiques à rechercher sont : X syndrome anémique : asthénie, dyspnée, angor ; X syndrome infectieux : fièvre, frissons ; X signes « B » ; X syndrome hémorragique : saignement extériorisé, hématome.

1. Syndrome anémique Il correspond aux signes cliniques traduisant une anémie (diminution de l’hémoglobine).

1.1. Signes fonctionnels : syndrome anémique L’intensité de ces signes reflète la tolérance de l’anémie qui dépend de 3 facteurs essentiels : X vitesse d'installation : une anémie d'installation aiguë (hémorragie, par exemple) est mal tolérée, elle donnera des signes intenses et d'éventuels signes de gravité ; X intensité de l'anémie : plus le chiffre est bas, moins bonne est la tolérance. Cependant, une anémie d'installation très progressive peut atteindre de façon spectaculaire 2 à 3 g sans ou avec peu de symptômes (paucisymptomatique) ; X pathologies sous-jacentes : les organes sensibles à la diminution de la quantité d'oxygène le seront d'autant plus s'ils sont malades (insuffisance coronaire ou cardiaque, insuffisance respiratoire, pathologies neurologiques…).

308


Chapitre 12 : Examen hématologique et lymphatique

1.1.1. Signes fréquents X X X X X

Asthénie. Dyspnée d'effort. Palpitations (par tachycardie). Pâleur signalée par l'entourage. Parfois acouphènes, céphalées.

1.1.2. Signes de gravité X Neurologiques : syndrome confusionnel, voire coma. X Cardiologiques : angor (fonctionnel), voire état de choc. Leur présence impose une transfusion globulaire en urgence.

1.2. Signes physiques 1.2.1. Pâleur conjonctivale Elle s’observe au niveau de la conjonctive palpébrale (ou tarsale) en « éversant » la paupière inférieure.

Figure 12.1 : Coloration conjonctive tarsale

1.2.2. Pâleur des autres téguments X X X X

Cutanée. Digitale : pulpe ou lit de l'ongle. Plis palmaires. Muqueuses de la face inférieure des joues, langue.

1.2.3. Souffle cardiaque anorganique systolique diffus

2. Syndrome infectieux Il correspond à l’atteinte des globules blancs, notamment polynucléaires neutrophiles, et lymphocytes à moindre degré, exposant le patient aux infections (bactériennes surtout). Ces infections ont un risque élevé d’évolution extrêmement rapide et grave. 309


Partie 2 : Sémiologie clinique par appareils

Les SF non spécifiques sont la fièvre, les frissons, une altération de l’état général, une hypothermie. Toute fièvre associée à une leucopénie est un critère de gravité.

3. Syndrome hémorragique Il correspond à une pathologie de l’hémostase : X primaire, avec principalement atteinte des plaquettes, quantitative (thrombopénie) et/ou qualitative (thrombopathie); X secondaire ou atteinte de la coagulation (diminution des facteurs de coagulation). Dans tous les cas, la gravité est liée au risque d’hémorragie viscérale majeure (hémorragie intracrânienne et méningée, hémorragie digestive, hémoptysie…). Dans tous les cas, la gravité est liée à la survenue d’une hémorragie majeure : X hémorragie extériorisée avec instabilité hémodynamique, signes de choc ; X nécessité d’un geste d’hémostase (arrêt du saignement) en urgence : chirurgie, endoscopie, etc. ; X nécessité de transfusion ; X localisation menaçant le pronostic vital/fonctionnel : z intracrânienne dont hémorragie méningée, moelle épinière ; z hémorragie digestive aiguë ; z hémorragie intraoculaire ; z hématome musculaire profond, syndrome des loges ; z hémothorax/péritoine/péricarde ; z hémarthrose.

3.1. Hémostase primaire Une atteinte de l’hémostase primaire se manifeste volontiers par : X saignements muqueux : épistaxis, gingivorragie, ménométrorragie voire hémorragie digestive ou bronchique ; X manifestations cutanées superficielles : purpura, ecchymose superficielle.

3.2. Coagulation ou hémostase secondaire Les manifestations cliniques sont souvent profondes : X hématome : collection profonde de sang, peu visible. Responsable d’une douleur locale d’un organe, d’un muscle, etc. X hémarthrose : gonflement et douleur (au genou souvent) en rapport avec un saignement articulaire. 310


Chapitre 12 : Examen hématologique et lymphatique

4. Syndrome tumoral 4.1. Signes « B » Ces signes traduisent une hémopathie néoplasique en évolution. Ils sont utilisés principalement pour les lymphomes : X fièvre > 38 ° C pendant > 1 semaine : X amaigrissement de > 10 % en 6 mois ; X sueurs nocturnes.

4.2. Aires ganglionnaires superficielles Seules les aires ganglionnaires superficielles sont accessibles à l’examen physique. Cependant, ces aires explorent souvent les territoires profonds qu’elles drainent. On réalisera de même en cas d’anomalie un schéma daté mentionnant le siège, le nombre et la taille des adénopathies.

4.2.1. Définitions X Ganglion : terme raccourci de ganglion lymphatique ou lymphonœud X

non pathologique, c'est-à-dire infracentimétrique (mesure en petit axe) et ovalaire (forme ovale). Adénopathie ou adénomégalie : hypertrophie pathologique d'un lymphonœud dont le diamètre est supracentimétrique et souvent arrondi (cependant, la taille limite pour parler d'adénopathie varie : autour de 2 cm en inguinal, quasi toujours pathologique en sus-claviculaire, quelle que soit la taille).

4.2.2. Palpation des aires ganglionnaires Caractéristiques d’une adénomégalie X Taille : mesurée entre 2 doigts (en soustrayant si possible l'épaisseur cuX X X X X X

tanée, mesurée elle-même en pinçant la peau adjacente). Volume. Siège. Sensibilité ou non (indolore). Caractère inflammatoire (rouge, chaud, douloureux) de l'adénopathie et de la peau en regard (fistulisation). Consistance : rénitente, ferme, dure voire pierreuse. Contours : lisses, irréguliers. 311


Partie 2 : Sémiologie clinique par appareils

X Mobilité : conservée ou fixation soit à d'autres adénopathies, soit aux tissus adjacents.

X Rapidité d'installation et évolution de taille.

Aires de la tête et du cou : ganglions cervicaux Palpées avec les pulpes des doigts en se plaçant derrière le patient, mains à plat (figures 12.4 et 12.5 p. 315) sauf pour les localisations sus-claviculaires et sous-mandibulaires (doigts en crochet)(figure 12.6 p. 316). La nomenclature internationale différencie 6 groupes ganglionnaires cervicaux (importants à connaître)(figure 12.2 page suivante) : Groupe

312

Nom

Territoire draîné

Groupe I

– 1a : ganglion sous-mental (sous le menton) ; – 1b : ganglion sous-mandibulaire (localisation sous-angulomandibulaire en arrière de l’angle de la mandibulaire). Attention à ne pas confondre ces ganglions avec les glandes salivaires.

Lèvres, nez, langue mobile, plancher buccal et amygdales en arrière.

Groupe II

– 2a : ganglion sous-digastrique (sous le muscle digastrique) ou ganglion de Küttner ; – 2b : ganglion rétrospinal haut (derrière le trajet du nerf accessoire XII).

– 2a : cavité buccale, pharynx (rhino/oro et hypopharynx), larynx et thyroïde. Territoire important car situé à la limite de la face et des voies aérodigestives supérieures (VADS). – 2b : cavum, oreille, parotide.

Groupe III

Ganglions jugulo-carotidiens supérieurs (ou sus-omohyoïdien, en avant du muscle sternocléïdo-mastoïdien le long de la carotide et au-dessus du muscle omo-hyoïdien).

Cavité buccale, pharynx (oro- et hypopharynx), larynx et thyroïde.

Groupe IV

Ganglions jugulo-carotidiens inférieurs (ou sousomohyoïdiens).

À droite : hypopharynx, larynx, thyroïde. À gauche : même territoire que le ganglion de Troisier.


© A.C.R.

Chapitre 12 : Examen hématologique et lymphatique

Groupe V

Ganglions spinaux inférieurs et ganglions sus-claviculaires.

À droite : parotide, rhino et oropharynx et hémithorax droit. À gauche : il draine en plus le canal thoracique principal : hémithorax gauche avec les seins, abdomen, pelvis et organes génitaux. Une adénopathie sus-claviculaire gauche est appelée ganglion de troisier (parfois à droite à cause des variations anatomiques lymphatiques).

Groupe VI

Ganglions prélaryngés et prétrachéal, donc sur la ligne médiane.

Larynx

Groupe I

Groupe II

Groupe III

Groupe IV

Groupe V

Groupe VI

Figure 12.2 : Classification internationale des groupes ganglionnaires cervicaux

313


Partie 2 : Sémiologie clinique par appareils

D’autres ganglions existent (figure 12.3) en localisation : X occipitaux, de chaque côté entre le relief des muscles paravertébraux et l'insertion haute du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM). Draine le cuir chevelu postérieur ; X prétragiens ou préauriculaires en avant du tragus de l'oreille externe et en regard de la parotide. Draine l'oreille (externe et moyenne), le cuir chevelu antérieur et la conjonctive de l'œil. Attention à ne pas méconnaître une tumeur de la parotide ; X rétro-auriculaires : en dessous de la mastoïde, derrière l'oreille. Draine l'oreille, la parotide et le cuir chevelu.

1

4

2

Muscle SCM sterno-cléïdo-mastoïdien

3 Muscle digastrique

5 6

10

8

7

Muscle omo-hyoïdien

© A.C.R.

9

1 sous-mental (groupe Ia) 2 sous-maxillaire (groupe Ib) 3 sous- digastrique (groupe IIa) 4 rétromandibulaire (groupe IIb) 5 jugulo-carotidien (groupe III)

6 sus-omo-hyoïdien (groupe III) 7 sous-omo-hyoïdien (groupe IV) 8 spinal (groupe V) 9 sus-claviculaire 10 prélaryngotrachéal (groupe VI)

}

Figure 12.3 : Aires ganglionnaires cervicales

314


Chapitre 12 : Examen hĂŠmatologique et lymphatique

Figure 12.4 : Palpation des aires sous-mandibulaires

Figure 12.5 : Palpation des aires jugulo-carotidiennes

315


Partie 2 : Sémiologie clinique par appareils

Figure 12.6 : Palpation des aires sus-claviculaires

Aires axillaires : ganglions axillaires Sujet assis ou debout. Palpation des 2 côtés en même temps en se plaçant face au sujet. Les doigts sont en crochet et la palpation débute le plus haut possible des creux axillaires, puis descend progressivement (voir figure 12.7). Ces ganglions drainent le membre supérieur et la paroi thoracique (dont le sein) homolatéraux.

Figure 12.7 : Palpation des aires axillaires

316


Chapitre 12 : Examen hématologique et lymphatique

Aires inguinales : ganglions inguinaux Palpées main à plat en regard des vaisseaux fémoraux. Une distinction théorique différencie les ganglions drainant les MI (grand axe vertical) des ganglions drainant le périnée (grand axe oblique). Ils drainent le MI, la marge anale et les organes génitaux externes.

Coudes : ganglions épitrochléens et épicondyliens Ils sont recherchés environ 3 cm au-dessus de l’épitrochlée et de l’épicondyle dans les espaces entre biceps et triceps. Ils drainent l’avant-bras.

Creux poplités : ganglions poplités Drainent la jambe et le pied.

4.2.3. Examen clinique des aires drainées Anamnèse X Drainage cutané : recherche d’une effraction cutanée (quel que soit le mécanisme) ou d’une pathologie dermatologique du territoire drainé.

X Drainage profond : recherche des SF des organes drainés.

SP X Drainage cutané : inspection de tout le tégument, voire des muqueuses le cas échéant.

X Drainage profond : recherche de pathologies des organes drainés ou d’une compression des structures de voisinage (vasculaires, neurologiques).

4.2.4. Orientation étiologique devant une adénopathie isolée ou devant une polyadénopathie Physiopathologie Un ganglion peut augmenter de taille par 2 mécanismes : hyperstimulation du système immunitaire (infections, maladies systémiques, allergie sévère…), envahissement par des cellules tumorales (hémopathies notamment lymphoïdes ou métastases de cancer).

Questions essentielles et orientation X Signes généraux : fièvre, AEG, prurit, sueurs. Oriente vers une héX X

mopathie maligne (lymphome…) ou une infection disséminée (virale, tuberculose). Facteurs de risque de MST : oriente vers VIH, hépatites, syphilis… Voyage, contact avec animaux, effraction cutanée : oriente vers une infection locale bactérienne ou parasitaire. 317


Partie 2 : Sémiologie clinique par appareils

Caractéristiques de l’adénopathie X Adénopathie unique ou localisée à une aire ganglionnaire : très souvent infectieuse bactériennne et métastase de cancer régional, ou lymphome.

X Adénopathie disséminée, plusieurs aires atteintes ( polyadénopathie) :

X X X X

souvent infection virale, hémopathies malignes (lymphomes, leucémies) et parfois maladies systémiques (sarcoïdose avec adénopathie susépitrochléenne). Adénopathie douloureuse, mobile, molle, inflammatoire, très superficielle, non compressive, récente et stable : infection. Adénopathie volumineuse, profonde, fistulisée (écoulement à la peau), stable et peu inflammatoire : tuberculose. Adénopathie dure, fixée, irrégulière, compressive, évolutive : cancer (souvent solide). Adénopathie mobile, indolore, de grande taille, plus ou moins régulière, évolutive : hémopathie (lymphomes).

4.3. Examen de la bouche Recherche d’une hypertrophie gingivale (gencives), parfois associée à certaines hémopathies malignes.

4.4. Hépatomégalie (Cf. Chapitre 7, 2.2.6. p. 141.)

4.5. Splénomégalie Hypertrophie de la rate. X Rarement responsable de douleurs de l’HCG (splénalgie) irradiant à l’omoplate gauche. X Sa recherche doit être active en faisant participer le patient, et elle doit être systématique pendant l'examen abdominal, par la palpation et percussion. X Palpation : le malade doit être en décubitus dorsal, jambes repliées. Placer une main à plat en déprimant légèrement la paroi au niveau de la FID et faire inspirer le patient. Remonter à chaque inspiration jusqu’à ce que la tranche de la main se glisse sous les côtes. Toute palpation d’une pointe de rate est pathologique. Une splénomégalie n’est pas pulsatile mais mobile avec les mouvements respiratoires. On commence très bas en FIG pour dépister les splénomégalies volumineuses. Le piège fréquent est la palpation des côtes flottantes.

318


Chapitre 12 : Examen hématologique et lymphatique

X

Lorsqu’une splénomégalie est perçue, on mesure sur la ligne médio-claviculaire gauche (ligne verticale partant du milieu de la clavicule) la distance entre le rebord costal et la pointe de la rate. Cette recherche doit également et systématiquement se faire en décubitus latéral droit, en posant la main au niveau du flanc gauche et en faisant inspirer. Percussion : recherche en décubitus latéral droit d’après la méthode suivante : on repère le bord inférieur antérieur gauche des côtes et on percute en partant du milieu de ce bord (point M) et en remontant à la perpendiculaire (figure 12.8). On recherche alors la limite supérieure de matité (point S). La différence entre le point S et le point M doit être inférieure à 8 cm. À noter que l’examen physique est peu sensible (environ 30 %) pour éliminer une splénomégalie. L’échographie s’impose rapidement pour s’assurer de son absence.

S

M

Figure 12.8 : Percussion de la rate

319


C

UN OUVRAGE COMPLET… Toutes les connaissances à comprendre et mémoriser y sont regroupées de façon logique et hiérarchisée. Une sémiologie raisonnée, fondée sur les preuves, précisant les signes utiles ou inutiles et conforme à la pratique actuelle y est présentée. Une première partie développe le vocabulaire de base de la sémiologie, explique la méthodologie, le but et le déroulement de l’examen clinique, ainsi que le contenu précis d’une observation médicale. La deuxième partie détaille la sémiologie clinique, appareil par appareil. Chaque chapitre est illustré de photos et dessins de qualité pour une meilleure compréhension. La troisième partie aborde la sémiologie biologique et les examens complémentaires, ainsi que les principes d’imagerie médicale.

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