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TOUT_EN_UN_Pneumo_1926_Mise en page 1 08/02/13 12:51 Page1

Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la science médicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques. La collection « Tout en un ECN » est conçue pour satisfaire ces deux exigences. Elle intègre tous les outils qui répondent aux besoins des étudiants dans leurs différentes phases d'apprentissage et leur permet ainsi de s'approprier facilement le cours, de l'intégrer, puis de le restituer dans le cadre des modalités et exigences imposées par le concours.

un cours complet et didactique, proposant les connaissances fondamentales et intégrant l’iconographie requise ; une synthèse du cours de type « fiche mémo » ; des questions-réponses à la fin de l’item pour s’auto-évaluer ou servir de base aux sous-colles ; un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ; la liste des points-clés du cours et des PMZ ; les recommandations et conférences de consensus à connaître.

Chaque ouvrage a été rédigé grâce à la collaboration fructueuse d’auteurs et relecteurs, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre à disposition des étudiants des contenus pédagogiques de qualité.

ISBN : 978-2-84371-540-2

www.estem.fr PNEREF

Pneumologie Pneumologie

Cet ouvrage de Pneumologie propose pour chaque item du programme :

COLLECTION DIRIGÉE PAR JULIEN GUIOL

/ / / / / /Coordonné / / / / / /par / /G. / /Devouassoux /////////////////////////////////////////////// A. Carsin, G. Devouassoux, N. Freymond, M. Gaillot-Drevon, L. Gérinière, A. Vandenhove-Mallet

t e l p m o c s Cour urs

e du co s è h t n y S + és + Mots-cl + QROC iques + Cas clin + PMZ nsensus o c e d s e c n + Confére

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Tout en un ECN

Directeur de collection : Julien Guiol

Pneumologie Coordonné par Gilles Devouassoux Ania Carsin, Gilles Devouassoux, Nathalie Freymond, Maud Gaillot-Drevon, Laurence Gérinière, Aurore Vandenhove-Mallet


Éditions DE BOECK-ESTEM De Boeck Diffusion 2ter, rue des Chantiers - 75005 Paris Tél. : 01 72 36 41 60 – Fax : 01 72 36 41 70 E-mail : info@estem.fr

www.estem.fr

ISBN : 978-2-84371-540-2 © 2013, De Boeck Supérieur s.a. Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.


Les auteurs Ania Carsin Pédiatre, service de pneumopédiatrie, Hôpital Timone enfants, Marseille. Gilles Devouassoux PUPH, service de pneumologie, Hôpital de la Croix-Rousse, HCL. Nathalie Freymond PH, service de pneumologie, CHLS, HCL. Maud Gaillot-Drevon Interne en pneumologie, CHLS, HCL. Laurence Gérinière PH, service de pneumologie, CHLS, HCL. Aurore Vandenhove-Mallet Assistante-chef de clinique, service de pneumologie, CHLS, HCL.

III


Présentation de la collection Chers lecteurs, Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la science médicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques (identification des points-clés de l’énoncé, réflexes et rédaction des réponses, etc.) qui peuvent faire gagner ou perdre beaucoup de points. Notre collection est conçue pour satisfaire ces deux exigences et ce grâce à un plan original. Chaque item est traité à travers un cours complet, didactique, proposant les connaissances fondamentales et intégrant l’iconographie requise. En outre, il décline : •• une synthèse du cours de type « fiche mémo » ; •• une dizaine de questions-réponses pour vérifier l’assimilation des points-clés du cours et servir de base aux sous-colles ; •• un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ; •• la liste des points-clés du cours ; •• la liste des PMZ ; •• la liste des recommandations et références de consensus. Ces outils, qui répondent aux besoins des étudiants dans leurs différentes phases d’apprentissage, vous permettront de vous approprier facilement le cours, de l’intégrer durablement et de le restituer correctement avec les modalités et exigences imposées par les ECN. Pour chaque ouvrage, nous avons bénéficié de la collaboration fructueuse d’auteurs et relecteurs de grande valeur, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre à votre disposition des contenus de qualité et pédagogiques, mais qui vous accompagneront aussi dans votre future activité d’interne et de praticien. Je me joins à toute l'équipe d’auteurs pour vous souhaiter bon courage et le succès aux ECN. Julien Guiol Directeur de la collection Interne en chirurgie maxillo-faciale Conférencier d'internat

V


Préface La Pneumologie est une discipline passionnante, innovante et exigeante. Souvent très transversale, elle permet aux diverses sensibilités de s’affirmer. Elle a en effet des liens étroits, notamment avec l’Oncologie, les Pathologies infectieuses, la Médecine interne, la Cardiologie, la Médecine professionnelle, la Réanimation… Les disciplines plus fondamentales (Immunologie, Microbiologie, Pharmacologie, Génétique, Physiologie, …) sont aussi très présentes et leur maîtrise est indispensable. Les items des ECN relatifs à la Pneumologie sont en phase avec cette diversité. De nombreuses questions sont en effet souvent à la frontière avec d’autres disciplines et font appels à des notions fondamentales incontournables. L’ouvrage « Pneumologie » de la collection « Tout en un ECN » est aussi le témoin de ces particularités. Son cahier des charges est exigeant, se devant d’une part de livrer des connaissances complètes, pratiques, factuelles, et d’autre part d’être un outil efficace et suffisant pour la préparation des 15 items pneumologiques. L’ensemble des rédacteurs de cet ouvrage se joint à moi, pour vous souhaiter courage et réussite au cours de ces années difficiles mais enrichissantes, à la préparation des épreuves classantes nationales et au-delà pour votre futur médical. Bon travail ! Gilles Devouassoux Service de Pneumologie Hôpital de la Croix-Rousse, HCL

VI


Avant-propos Cet ouvrage est le résultat d’un travail collaboratif, réalisé avec le concours d’internes de pneumologie, de pédiatrie et de médecins pneumologues séniors. Cette composition de l’équipe des rédacteurs a été souhaitée pour allier les qualités de l’expérience encore fraîche des ECN des uns, à celles de l’expérience de la discipline des autres. L’objectif étant de proposer un ouvrage aux ressources très complémentaires. L’ouvrage apporte ainsi une base solide de connaissances aux étudiants qui travaillent la pneumologie pour préparer les ECN. Chacun des items a été rédigé en suivant un plan identique : •• les « objectifs de l’item » dans le contexte des ECN sont rappelés ; •• quelques « rappels historiques » sont notés ; •• une courte « synthèse » annonce les points essentiels qui vont être développés ; •• le contenu « cours », se veut à la fois le plus complet possible mais également pratique pour apporter des stratégies précises de prise en charge des pathologies. Les stratégies proposées se veulent aussi très consensuelles et suivent les recommandations des conférences de consensus ou d’experts, quand elles existent. Les références utilisées sont indiquées à la fin du cours. Des documents iconographiques et notamment radiologiques viennent compléter et enrichir le texte : ils ont été choisis pour leurs qualités didactiques et constituent une aide à l’analyse des documents fréquemment fournis lors des épreuves des ECN ; •• pour que chaque étudiant puisse se tester après avoir travaillé un item, il lui est proposé, à chaque fois, « 10 questions-réponses » qui reprennent les points clés et essentiels ; •• pour compléter la préparation, il est également proposé un « cas clinique » original ou tiré de la banque des éditions antérieures des ECN. Une correction détaillée est fournie pour chaque question, sur le modèle des ECN, avec une cotation pour chaque réponse notée sur un total de 100 points par cas clinique ; •• une liste de « 10 mots-clés » et une liste d'erreurs à éviter absolument, « les PMZ », ont été rassemblées à la fin de chaque item. Gilles Devouassoux Service de Pneumologie Hôpital de la Croix-Rousse, HCL

VII


Conseils de l'auteur pour réussir les ECN Comment préparer au mieux et surtout réussir bien classé l’épreuve des ECN ? Question difficile, à laquelle il n’y a probablement pas de réponse univoque. Pour essayer d’apporter une réponse ou des réponses adaptées, j’ai interrogé Mlle Sandra Jost, qui a brillamment réussi l’épreuve des ECN, promotion 2010. Voici ses conseils. Il ne s’agit que de propositions ou suggestions, qui peuvent ne pas convenir à tous les étudiants. Il faut donc savoir les adapter à votre sensibilité et à votre mode de travail. 1. Quels supports ou documents pour préparer les ECN ? Ils sont nombreux et probablement complémentaires : les cours de la Faculté, les ronéos, les livres de cours, les livres de fiches, les livres de cas cliniques, des sites internet et notamment ceux du Collège des Enseignants (http://www.fascicules.fr/polycopies-accueil-0.html), des conférences de consensus (http:// www.bmlweb.org) et les recommandations de l’HAS (http://www.has-sante.fr). 2. Quelle méthode de travail pour « le premier tour » ? Astuces et conseils ➤➤ Commencer tôt, surement en début de DCEM2. ➤➤ Avant de commencer, regarder pour chaque item, la liste des objectifs du CNCI (http://www.cnci.univparis5.fr/). Ceci permet de savoir ce qui est exigible le jour du concours. Il ne faut pas s’encombrer de connaissances inutiles… ➤➤ L’idéal parait d’apprendre les cours théoriques de manière intégrée avec les stages hospitaliers. C’est un bon moyen de retenir les choses essentielles, celles qui sont utilisées sur le terrain au quotidien. Cet apprentissage tient compte aussi évidemment des plannings de conférences, de partiels et d’examens blancs. ➤➤ Choisir le support qui vous convient le mieux (livre ou site du collège des enseignants). Ne commencez pas par l’utilisation des fiches de type « intermémo ». ➤➤ Pour chaque matière, ne faites pas d’impasse ! Il faut voir tous les items (même s’ils ne sont pas au programme de votre faculté !), pour avoir une vision globale des connaissances demandées. ➤➤ Lors de l’apprentissage de chaque question, se fixer les idées en prenant des notes au brouillon et ne pas uniquement les lire passivement. Il faut être acteur de la question. ➤➤ Savoir laisser de côté (de façon temporaire) des points marginaux et compliqués d’une question, qui seront souvent plus explicites dans un autre item du programme, non encore vu. ➤➤ À la fin d’une matière, savoir passer du temps pour travailler quelques cas cliniques, ce qui permet de fixer les idées.

VIII


3. Les « tours » qui suivent ➤➤ Sauf si l’item n’est vraiment pas compris, ne pas reprendre tout l’item de A à Z, c’est une perte de temps ! Il faut utiliser des supports « simplifiés » type intermémos ou ECN en fiches ou des fiches personnelles, des schémas, des tableaux, etc. ➤➤ Avant de revoir un item déjà appris, il faut faire le point sur ce que l’on sait déjà (par exemple, noter en 5 min, sur un brouillon, les point fondamentaux, à savoir : diagnostic, traitement, complications et ne revenir que sur les lacunes !). 4. Ce qu’il faut faire ➤➤ Travailler les items/matières en rapport avec les stages, conférences… ➤➤ Revoir le soir même les pathologies rencontrées en stage et au programme de l’internat. ➤➤ Savoir reprendre les bases (séméiologies, etc.) si lacunes (surtout pour les DCEM2), mais il n’est jamais trop tard pour bien faire… ➤➤ Travailler efficacement. Il est inutile de travailler 12 h par jour ! Mieux vaut travailler moins mais régulièrement et trouver son propre rythme. Savoir se reposer pour ne pas s’épuiser. Tenir la distance ! 5. Ce qu’il ne faut pas faire ➤➤ Apprendre par cœur sans comprendre. ➤➤ Changer de livre à chaque tour, revoir un même item dans 12 collections différentes… ➤➤ Aller en conférence en ayant revu la matière la veille. ➤➤ Faire des impasses. ➤➤ S’encombrer de connaissances trop pointues, qui ne sont pas au programme… Pour conclure Pour bien réussir l’épreuve des ECN, il n’est pas demandé aux étudiants d’être de grands spécialistes. En revanche, il faut parfaitement connaître les bases, l’ensemble des items de manière intelligente et pratique. Une partie du concours se joue aussi sur le mental et la résistance au stress. Tous les étudiants qui travaillent les ECN traversent ou traverseront une ou des périodes plus difficiles… Il faut rester maître de soi et zen le jour J. Il est simplement demandé aux étudiants de faire ce qu’ils font quotidiennement, depuis de nombreuses années, c’est-à-dire réfléchir et répondre à des cas cliniques, ni plus ni moins. Sandra Jost Interne, CHU de Grenoble

Gilles Devouassoux Service de Pneumologie Hôpital de la Croix-Rousse, HCL

IX


Liste des abréviations AAG : Asthme aigu grave AC/FA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire ADH : Hormone natidiurétique AEG : Altération de l’état général AG : Anesthésie générale Ag : Antigène AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens ALD : Affection longue durée ALI : Acute Lung Injury AMM : Autorisation de mise sur le marché AP : Artère pulmonaire ATCD : Antécédent AVK : Antivitamine K BC : Bronchite chronique BK : Bacille de Koch BMI : Body Mass Index BMR : Bactérie multirésistante BNP : Brain natriuretic peptide BOOP : Bronchite oblitérante avec pneumopathie organisée BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive CDA : Courte durée d’action CE : Corps étranger CGRP : Calcitonin gene-related peptides CNPC : Cancer bronchique non à petites cellules CO : Monoxyde de carbone COP : Pneumopathie organisée cryptogénique CPC : Cancer bronchique à petites cellules CPT : Capacité pulmonaire totale CRP : Protéine C réactive CV : Capacité vitale CVF : Capacité vitale forcée DAD : Dommage alvéolaire diffus DDB : Dilatation des bronches DEP : Débit de pointe ECBC : Examen cytobactériologique des crachats

ECG : Électrocardiogramme EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire EGF : Epidermal growth factor EGFR : Epidermal growth factor réceptor EP : Embolie pulmonaire FC : Fréquence cardiaque FDG : Fluoro-désoxyglucose FIVA : Fond d’indemnisation des victimes de l’amiante FR : Fréquence respiratoire ou Facteur de risque G-CSF :  Granulocytose colony stimulating factor GDS : Gaz du sang HBPM : Héparine de bas poids moléculaire HCG : Hormone chorionique gonadotrope HNF : Héparine non fractionnée HR : Haute résolution HRB : Hyperréactivité bronchique HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire IAH : Insuffisance anté-hypophysaire IDR : Intradermoréaction IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion IFD : Immunofluorescence directe IgE : Immunoglubline E IGF : Insulin growth factor IgG : Immunoglobuline G IMC : Indice de masse corporelle INR : Intarnational normalized ratio IRC : Insuffisance respiratoire chronique IRCO : Insuffisance respiratoire chronique obstructive IRM : Imagerie par résonance magnétique IV : Intraveineuse IVD : Intraveineuse directe KCO : Coefficient de transfert LBA : Lavage broncho-alvéolaire LCR : Liquide céphalorachidien LDA : Longue durée d’action LDH : Lactate déshydrogénase XI


MKDE : Masseur kinésithérapeute diplômé d'État MRC : Medical research council MV : Mouvement ventriculaire NC : Non coté NFP : Numération formule plaquettes NO : Oxyde d’azote NO2 : Dioxyde d���azote NSIP : Pneumopathie interstitielle non spécifique O3 : Ozone OAP : Œdème aigu du poumon OAR : Ordonnance à renouveler OMI : Œdème des membres inférieurs ORL : Oto-rhino-laryngologie PA : Paquets/année ou Pression artérielle PAC : Pneumopathie aiguë communautaire PaCO2 : Pression artérielle en dioxyde de carbone PaO2 : Pression artérielle en oxygène PAP : Phosphatases acides prostatiques PAP : Pression artérielle pulmonaire PCR :  Polymerase chain reaction (réaction en chaîne par polymérase) PCR : Ponction céphalorachidienne PF : Peak flow PID : Pneumopathie interstitielle diffuse PINS : Pneumopathie interstitielle non spécifique PMZ : Pas mis = 0 PNO : Pneumothorax PO : Per os PR : Polyarthrite rhumatoïde PS : Performans status PSA :  Prostatic specific antigen (antigène spécifique de la prostate) PSDP : Pneumosensibilité diminuée à la pénicilline PSE : Pousse seringue électrique PSG : Polysomnographie

XII

Rapidly adapting receptors RAR : RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire RGO : Reflux gastro-œsophagien ROT : Réflexe ostéotendineux RP : Radiographie pulmonaire Slow adapting receptors SAR : SAS : Syndrome d’apnée du sommeil SC : Sous-cutané SCA : Syndrome coronaire aigu SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë SEP : Sclérose en plaques SLA : Sclérose latérale amyotrophique SPA : Spondylarthrite ankylosante SO2 : Dioxyde de souffre SpO2 : Saturation de l’hémoglobine en oxygène TA : Tension artérielle TCA : Temps de céphaline activée TDM : Tomodensitométrie TEP : Tomographie à émission de positons TP : Taux de prothrombine TRPV-1 : Transient receptor potential vanilloid-1 TTF-1 : Thyroid transforming factor-1 TVO : Trouble ventilatoire obstructif TVP : Thrombose veineuse profonde TVR : Trouble ventilatoire restrictif UIP : Usual interstitial pneumonia VA : Volume alvéolaire VAS : Voies aériennes supérieures VEMS : Volume expiratoire maximum par seconde VIH : Virus de l’immunodéficience humaine VNI : Ventilation non invasive VO2 : Volume d’oxygène VO2 max : Volume d’oxygène maximal VR : Volume résiduel VRS : Virus respiratoire syncytial VVP : Voie veineuse périphérique


Sommaire Module 7 – Santé et environnement. Maladies transmissibles aaItem Nº 86 – Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte

(A. Carsin, G. Devouassoux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

aaItem Nº 120 – Pneumopathie interstitielle diffuse (G. Devouassoux). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Module 10 – Cancérologie – Oncohématologie aaItem nº 157 – Tumeurs du poumon, primitives et secondaires (L. Gérinière) . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Module 11 – Synthèse clinique et thérapeutique de la plainte à la décision thérapeutique. Urgences aaItem nº 193 – Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte –

Corps étranger des voies aériennes supérieures (A. Carsin, G. Devouassoux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

aaItem nº 197 – Orientation diagnostique devant une douleur thoracique aiguë

et chronique (A. Vandenhove-Mallet, G. Devouassoux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

aaItem nº 198 – Dyspnée aiguë et chronique (A. Vandenhove-Mallet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

XIII


Sommaire

Maladie et grands syndromes aaItem Nº 226 – Asthme de l'enfant et de l'adulte (G. Devouassoux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

aaItem nº 227 – Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (N. Freymond) . . . . . . . . . . . .

147

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

aaItem nº 254 – Insuffisance respiratoire chronique (N. Freymond) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

aaItem nº 276 – Pneumothorax (M. Gaillot-Drevon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Orientation diagnostique aaItem nº 312 – Épanchement pleural liquidien (A. Vandenhove-Mallet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

aaItem nº 317 – Hémoptysie (M. Gaillot-Drevon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211

aaItem nº 324 – Opacités et masses intrathoraciques (N. Freymond) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

aaItem nº 326 – Toux chez l'enfant et l'adulte (A. Carsin, G. Devouassoux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

XIV


Item

nº 157

Tumeurs du poumon, primitives et secondaires L. Gérinière, PH, service de pneumologie, CHLS, HCL.

&Objectifs ECN ➤➤ Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire. ➤➤ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 1.1. Cancer bronchique primitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.2. Cancers broncho-pulmonaires secondaires . . . . . . 57

2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Conférences de consensus et recommandations d’experts – Cancer bronchique, SOR (sor.cancer.fr). – Cancer primitif non à petites cellules du poumon : pratiques chirurgicales, Recommandation de bonne pratique, HAS-INCa, 7/2010.

L'essentiel du cours

1. Cancer bronchique primitif –– Un des premiers cancers en France, très lié à l’usage du tabac –– Recherche d’une pathologie professionnelle associée toujours importante 1.1. Diagnostic –– Diagnostic souvent tardif devant des symptômes en rapport avec une extension locorégionale ou métastatique : il repose sur l’endoscopie bronchique en 1re intention –– Diagnostic anatomopathologique précis (qui distingue les CPC et les CNPC) : indispensable ainsi qu’un bilan complet comportant une évaluation de son extension locorégionale et à distance, associé à une évaluation des comorbidités et de la fonction respiratoire 1.2. Thérapeutique des CNPC –– Chirurgie pour les stades localisés au thorax et résécables, completée d’une chimiothérapie adjuvante en présence d’adénopathies médiastinales homolatérales à la tumeur

–– Pour les CNPC localisés au thorax mais non résécables : association chimio-radiothérapie préconisée –– Pour les CNPC métastatiques : chimiothérapie et/ou thérapie ciblée 1.3. Thérapeutique des CPC Pour les CPC localisés au thorax et diffus : chimio-radiothérapie et chimiothérapie seule 1.4. Pronostic Pronostic sombre, dépendant de la taille de la tumeur, de leur extension locorégionale et métastatique 2. Cancers broncho-pulmonaires secondaires –– Très fréquents, avec des présentations radiologiques classiques (miliaire, nodules, pleurésie, etc.) –– Traitement des lésions métastatiques : appel à des moyens non spécifiques (traitant une pleurésie, une douleur, une dyspnée) et également spécifiques du cancer primitif

47


Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

1. Cours Rappel historique Après ses études sur le lapin, Claude Bernard étudie la toxicité de la cigarette sur l'homme en 1847. Pendant un siècle, les médecins feront le constat d’une augmentation de cancers chez les fumeurs, sans pour autant apporter la preuve de leurs allégations. L’épistémologue britannique Richard Doll mène de lourdes enquêtes auprès de plusieurs milliers de médecins et incrimine formellement le tabac dans de nombreuses maladies, dont le cancer bronchique.

1.1. Cancer bronchique primitif 1.1.1. Définition Cancer ayant pour origine la muqueuse bronchique (trachée jusqu’à la périphérie du poumon).

1.1.2. Épidémiologie française 25 000/30 000 nouveaux cas sont répertoriés par an, en France. L’âge de survenue moyen est de 65 ans. Il s’agit de la 2e cause de cancer chez l’homme et 4e cause de cancer chez la femme en France.

1.1.3. Facteurs de risque Le tabagisme actif reste la cause principale (80-85 % des cancers bronchiques en France, mais moindre dans d’autres pays). La durée de consommation compte autant que la quantité fumée, ainsi que l’âge de début ou le mode de consommation : •• risque élevé quel que soit le type de tabac (cigarette, cigare, pipe, narguilé, etc.) ; •• risque augmenté en cas d’inhalation de la fumée ou de cigarette à haute teneur en goudron ; •• risque identique pour les cigarettes dites « légères ». Rappel : notion de paquets-années (PA) 20 PA = 1 paquet par jour pendant 20 ans, ou 0,5 paquet/j pendant 40 ans ou 2 paquets pendant 10 ans. Le cancer bronchique n’est pas le seul cancer favorisé par le tabac : cancer ORL, de la vessie, du rein, du pancréas, du col utérin. Autres carcinogènes : tabagisme passif, radon, pollution automobile, facteurs professionnels : amiante, fer, nickel, chrome, silice, etc. (prévalence des cancers bronchiques d’origine professionnelle estimée à 15 à 25 %), à rechercher systématiquement. Dans toutes ces situations, le tabagisme joue un rôle potentialisateur (association classique et synergique amiante-tabac). Il existe des gènes de susceptibilité au développement du cancer bronchique.

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Item nº 157

1.1.4. Diagnostic

aÉléments cliniques Le diagnostic de cancer bronchique est souvent tardif, les symptômes témoignant souvent déjà d’un envahissement locorégional ou à distance. L’intérêt et les modalités d’un dépistage systématique radiologique chez les patients à risque n’est pas actuellement établi. Signes, présentation clinique, modes de révélation Les signes, présentations cliniques et modes de révélation sont non spécifiques, mais doivent attirer l’attention chez des patients à risque : •• respiratoires et thoraciques : hémoptysies, dyspnée, douleur, dysphonie, tableau de pneumopathie traînante, de pleurésie ; •• syndrome de compression médiastinale (cf. ci-dessous) ; •• signes d’envahissement pariétal avec douleurs, syndrome de Pancoast-Tobias ; •• signes extrarespiratoires : baisse de l’état général, amaigrissement, fébricule, asthénie, anorexie, etc. ; •• syndromes paranéoplasiques (cf. ci-dessous) ; •• métastases révélatrices (adénopathies, métastases cérébrales, osseuses, etc.) ; •• découverte à l’occasion d’un examen systématique (radiographie, tomodensitométrie, etc.). Il est important de retenir que tout symptôme respiratoire récent ou inhabituel ou qui se modifie, chez un patient fumeur, doit faire réaliser un bilan à la recherche d’un cancer. Les principaux syndromes de compression médiastinale –– Syndrome cave supérieure (à droite) : œdème et rougeur du cou du visage (en pèlerine), des yeux et des membres supérieurs, varicosités et circulation veineuse collatérale sous-cutanée du tronc, céphalées, aggravé par le décubitus (matin) et s’améliorant dans la journée. –– Paralysie récurentielle (à gauche) : dysphonie, voix bitonale, troubles de déglutition possibles. –– Paralysie phrénique (atteinte antérieure droite ou gauche) : dyspnée variable, surélévation de la coupole diaphragmatique. –– Compression œsophagienne (atteinte bronche souche gauche et/ou adénopathie sous-carinaire) : dysphagie. Le syndrome de Pancoast-Tobias (tumeur de l’apex pulmonaire envahissant la paroi) –– Lyse osseuse 1re côte, parfois atteinte de la vertèbre adjacente. –– Syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis et énophtalmie). –– Douleurs très intenses dans le territoire du plexus brachial C8-D1. –– Opacité apicale pulmonaire, parfois en coiffe, parfois difficile à voir (Fig. 1b, page suivante). Les principaux syndromes paranéoplasiques (fréquents en cancérologie bronchique) –– Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie et Foix : hippocratisme digital, arthralgies et périostose engainante (rayons X et scintigraphie). –– Métaboliques : hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH (syndrome de Schwartz Barter), hypercalcémie, etc. –– Syndromes hématologiques : hyperéosinophilie, thrombocytémie, etc. –– Hormonaux : hypersécrétion de cortisone (syndrome de Cushing), sécrétion IGF, etc. –– Neurologique : syndrome de Lambert-Eaton (tableau pseudo-myasthénique), neuropathie de Denny Brown, encéphalite, névrite optique, etc. –– Autres : dermato-polymyosite, syndrome de Sweet, anémie hémolytique, etc.

Examen clinique Syndrome de condensation parenchymateuse pulmonaire et foyer auscultatoire de crépitants, pleurésie, syndromes bronchiques unilatéraux, wheezing, adénopathie sus-claviculaire, lésions métastatiques de localisations variées (Fig. 4a et 4b, page 51), examen clinique parfois normal.

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

aExamens paracliniques Radiographie pulmonaire et tomodensitométrie thoracique Toute anomalie radiologique chez un fumeur doit justifier une prise en charge spécialisée pour un bilan complémentaire à la recherche d’un cancer : •• masse hilaire (Fig. 1a) et signes de rétraction : atélectasie lobaire, bilobaire ou d’un poumon ; •• opacité dense arrondie parfois excavée à parois épaisses à bords spiculés (Fig. 2a et 3b), de taille variable ; •• autres aspects : pleurésie, opacité juxtapleurale, masse médiastinale (Fig. 2b, 3a et 3b). La radiographie peut être normale. Figure 1

a. Opacité tissulaire du hile gauche

b. Opacité de l’apex pulmonaire gauche (localisation compatible avec la présence d’un syndrome de Pancoast-Tobias)

Figure 2

a. Opacité ronde et spiculée du lobe supérieur gauche

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b. Opacité tissulaire sous-pleurale gauche avec extension pariétale par continuité


Item nº 157

Figure 3

a. Opacité tissulaire médiastino-hilaire droite

b. Opacité tissulaire spiculée du lobe supérieur droit avec épanchement pleural homolatéral

Figure 4

a. Métastases cérébrales multiples, avec effet de masse, compliquant un cancer bronchique

b. Métastase osseuse de l’extrémité inférieure du fémur droit lors d’un cancer bronchique

Fibroscopie bronchique Il s’agit d’un examen incontournable et de première intention. Il est utile au diagnostic anatomopathologique et pour participer à la classification TNM : aspects de bourgeon nécrotique (Fig. 5, page 52), de sténose en virole, de masse sous-muqueuse, de compression extrinsèque, mais peut être normale (lésion périphérique). Les prélèvements réalisés utiles sont : brossage et aspiration bronchique (cytologie) et biopsies (anatomopathologie). Si la fibroscopie est normale, elle n’élimine pas pour autant le diagnostic.

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Figure 5

Endoscopie bronchique révélant une obstruction bronchique par un bourgeon tumoral

Autres examens à visée diagnostique  Ce sont : examen cytologique des crachats, ponction pulmonaire transpariétale guidée sous tomodensitométrie, ponction écho-guidée transbronchique ou transœsophagienne, ponction ou biopsie d’adénopathie périphérique ou de métastases accessibles, médiastinoscopie. Les marqueurs sériques n’ont aucun intérêt en pratique courante.

aDiagnostic anatomopathologique Il reste dichotomique, séparant les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) et non à petites cellules (CNPC). Cancer à petites cellules Les cancers à petites cellules concernent 15-20 % des cancers bronchiques. Sujet tabagique, plus jeune, évolution rapide. Importantes masses tumorales compressives (syndrome cave supérieur). Fréquence de certains syndromes paranéoplasiques : Schwartz Barter, Lambert Eaton… Cellules de petite taille (taille proche d’un lymphocyte, dite en grain d’avoine), avec peu de cytoplasme, nombreuses mitoses, expression de Thyroid Transforming Factor-1 (TTF-1) quasi-constante, des marqueurs de différenciation neuro-endocrines (synaptophysine, chromogranine, etc.). Cancer non à petites cellules

•• Épidermoïde en diminution actuellement, très lié au tabagisme. •• Adénocarcinome en augmentation est la forme histologique la plus fréquente. Évolution métastatique fréquente. Forme habituelle des cancers bronchiques chez les non fumeurs.

•• Cancer indifférencié à grandes cellules. •• Cancer bronchiolo-alvéolaire : 1 % des cancers primitifs. Son origine est le pneumocyte de type II, qui

recouvre l’alvéole pulmonaire. L’extension tumorale endo-alvéolaire se fait de proche en proche (aspect en grappe de raisin), avec souvent un départ multi-focal. La dyspnée progressive et une expectoration

52


Item nº 157 muqueuse abondante sont assez caractéristiques de cette forme. Les formes très localisées sont parfois accessibles à la chirurgie. •• Tumeurs à plusieurs contingents tumoraux ne sont pas rares. •• Autres types anatomopathologiques : neuro-endocrine à grande cellule, basaloïde (rare). •• L’immuno-marquage à la recherche de l’expression par les cellules tumorales malignes de TTF-1 est utile en routine, pour conforter le caractère primitif bronchique de la tumeur. Cependant, cette expression est absente dans au moins 50 % des tumeurs bronchiques authentiques. •• Une analyse complémentaire en biologie moléculaire (technique PCR ou FISH) est actuellement disponible. Elle recherche la présence de mutations activatrices sur l’ADN du tissu tumoral malin, qui code pour les tyrosines kinases associées au récepteur Epidermal Growth Factor. La présence de ces mutations a un impact thérapeutique (cf. « Thérapeutiques biologiques ciblées disponibles », p. 55).

aBilan d’extension et pré-thérapeutique Appréciation du T (tumeur), N (adénopathie), M (métastase) [cf. annexe I, page 61] Il faut noter que pour les CPC, la nouvelle classification doit être utilisée, mais il est habituel d’utiliser la différentiation entre les formes limitées (incluables dans un champ d’irradiation) et les formes diffuses (80 % des cas).

33 Bilan loco-régional (thoracique)

Il comprend : •• fibroscopie bronchique (T) ; •• tomodensitométrie thoracique (T, N, M) ; •• tomographie à émission de positons (TEP) utiles pour apprécier le N. Ce bilan peut être précisé par une ponction transbronchique écho-guidée ou une médiastinoscopie. (N).

33 Bilan à la recherche de métastases (M)

•• Les localisations à distance les plus fréquentes sont les métastases osseuses, cérébrales, surrénaliennes

et hépatiques. •• Examen clinique. •• Tomodensitométrie abdominale. •• IRM (ou TDM) cérébrale. •• TEP scan (la scintigraphie osseuse ne sera faite qu’en cas d’absence de TEP). •• Myélogramme ou biopsie ostéo-médullaire pour les CPC. •• Le bilan d’extension sera plus ou moins complet suivant l’état général du patient, le type histologique (risque métastatique plus important des CPC), la participation ou non à un essai thérapeutique. En dehors de tout essai clinique, le bilan d’extension peut être arrêté dès la découverte du premier site métastatique, chez un patient asymptomatique. Bilan d’opérabilité Il dépend de plusieurs éléments : •• le type anatomopathologique. Seuls les CNPC sont accessibles à un geste chirurgical ; •• la classification TNM et le stade de la tumeur (cf. ci-dessous) ; •• l’état général du patient, en appréciant le score Performans Status [PS] (cf. Annexe III, page 63) ; •• le bilan fonctionnel respiratoire (à titre indicatif, le VEMS postopératoire doit être au moins supérieur à 40 % de la valeur théorique).

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

1.1.5. Traitement des cancers bronchiques primitifs Tous les dossiers doivent être présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et être traités suivant des référentiels établis et validés.

aChirurgie Indications Elle concerne des CNPC localisés au thorax et considérés comme résécables par le chirurgien thoracique (cf. Annexe II page 62), chez des patients conservant un état général correct (PS < 2, ou indexe de Karnofsky > 60 % [cf. Annexe III page 63]), avec fonction respiratoire compatible avec une exérèse parenchymateuse pulmonaire. Techniques Les techniques utilisées sont la thoracotomie postéro-latérale, la pneumonectomie, la lobectomie, la bilobectomie, parfois un geste plus limité (segmentectomie ou wedge résection). Un curage ganglionnaire médiastinal devra être associé. La chirurgie doit être réalisée par des chirurgiens thoraciques exclusifs ou réalisant fréquemment ce geste. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire participera à la décision d’un éventuel traitement complémentaire. Résultats Mortalité de 1-2 % pour la lobectomie et de 2-4 % pour la pneumonectomie. Morbidité  : 10-15 %. Durée d’hospitalisation : 8-12 jours.

aRadiothérapie Indications

33 CPC localisé au thorax

Associée à la chimiothérapie, et réalisée précocement, la radiothérapie thoracique augmente le pourcentage de survivants à 3 ans de 5 %. Après obtention d’une réponse thoracique complète, la radiothérapie cérébrale prophylactique est parfois discutée.

33 CNPC

Radiothérapie exclusive pour les petits cancers de moins de 2-3 cm, chez des patients inopérables pour des raisons non carcinologiques (état général, comorbidités, etc.). Radiothérapie adjuvante postopératoire en cas d’envahissement médiastinal. Elle permet de diminuer le nombre de récidive locorégionale mais n’a aucun impact sur la survie. La radiothérapie adjuvante de 2 à 3 cures de chimiothérapie permet d’augmenter la durée de vie des patients avec cancer localement avancé et inextirpable chirurgicalement. La radiothérapie palliative permet de diminuer des symptômes (hémoptysies, toux, douleur, etc.). Matériel et méthodes Accélérateur d’électrons, délivrant en curatif 66 Gy minimum. La radiothérapie conventionnelle délivre habituellement 2 Gy/j, 5 j/semaine pendant 6-7 semaines. Les complications sont peu fréquentes et actuellement moins marquées : œsophagite, fibrose post-radique, toxicité cardiaque principalement. 54


Item nº 157

aChimiothérapie Indications et résultats

33 CPC

Association cisplatine (ou carboplatine si contre-indication au cisplatine) et VP16, 4 à 6 cycles.

33 CNPC

Poly-chimiothérapie (doublet), réservée aux patients en bon état général (< 70-75 ans). Les produits utilisés sont les sels de platine (cisplatine et carboplatine) associés à : vinorelbine (Navelbine®), gemcitabine (Gemzar®), paclitaxel (Taxol®), docetaxel (Taxotère®) ou pemetrexed (Alimta®) pour les non-épidermoïdes. Taux de réponse : 30 à 40 %. Mono-chimiothérapie préconisée chez les personnes âgées ou à état général médiocre. Dans les stades disséminés (stade IV), la chimiothérapie permet d’augmenter la durée et la qualité de vie même sans espoir de guérison. Dans les stades localement avancés (stade IIIB), la chimiothérapie à base de sels de platine est associée à la radiothérapie. La chimiothérapie postopératoire (adjuvante) ou pré-opératoire (néo-adjuvante), 2 à 4 cycles, pour les cancers résécables (stades II à IIIA) permet d’augmenter de façon significative le pourcentage de guérison. Lors des rechutes ou récidives, une chimiothérapie de 2e, de 3e ligne a démontré une efficacité en augmentant la durée et la qualité de vie. Concept plus récent de chimiothérapie de maintenance, après une chimiothérapie de première ligne qui a permis d’obtenir une réponse. Toxicités principales du cisplatine •• Troubles digestifs à type de nausées et vomissements grandement diminués par l’utilisation systématique des sétrons, de l’aprépitant et des corticoïdes. •• Toxicité rénale : surveillance et hyperhydratation pendant le traitement. •• Toxicités neurologiques : polynévrites parfois tardives, hypo-accousie. •• Aplasie médullaire : des facteurs de croissance de la lignée blanche et rouge sont utilisables en prophylaxie ou/et en curatif. •• Toxicité veineuse : diminuée grâce à l’utilisation de chambre implantable. •• Alopécie faible.

aThérapeutiques biologiques ciblées disponibles Erlotinib (Tarceva ®) C’est un inhibiteur des tyrosines kinases associées au récepteur de l’Epithelial Growth Factor (EGFR) : 10 à 15 % de réponse objective, près de 50 % d’amélioration symptomatique et 30 % de survie à 1 an. Bien qu’efficace dans toutes les sous-populations, l’erlotinib est particulièrement actif chez les patients non fumeurs, féminins avec adénocarcinome. Gefitinib (Iressa ®) Il agit également comme inhibiteur des tyrosines kinases associées à l’EGFR. Il a obtenu l’AMM dans le traitement de première ligne des CNPC, qui possèdent des mutations activatrices de l’EGFR. Il peut alors se substituer à une première ligne de chimiothérapie classique, avec une efficacité au moins égale dans cette population de patients.

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Bevacuzimab (Avastin ®) C’est un anticorps monoclonal à activité anti-angiogénique. Il a démontré une efficacité en terme de survie, associée à une chimiothérapie en première ligne. Néanmoins, des toxicités cardiovasculaires et des hémoptysies sont rapportées. De nombreuses avancées dans ce domaine sont attendues au cours des prochaines années.

aAutres prises en charge, traitements symptomatiques, de confort ou palliatifs Ils sont utilisés à la demande, pour calmer et soulager les signes fonctionnels et généraux : réalimentation, hydratation, kinésithérapie, psychothérapie de soutien, corticoïdes, antalgique avec large utilisation des morphiniques, etc. Désobstruction bronchique : laser, cryothérapie, curiethérapie, prothèse endo-bronchique, stent vasculaire, etc. Assistance socio-familiale, déclaration d’affection longue durée (ALD), pour une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale, aide aux règlements des problèmes administratifs. Déclaration en « maladie professionnelle » si identification d’un lien entre une exposition et le cancer ; déclaration au Fond d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA). Aide et conseils d’un médecin du travail si besoin.

1.1.6. Conclusion •• Première cause de mortalité par cancer en France chez l’homme et la femme. •• L’amélioration des résultats est possible. •• Prévention primaire : lutte contre le tabagisme. •• Prévention secondaire : dépistage précoce des cancers grâce à la fibroscopie bronchique et TDM au moindre symptôme bronchique ou pulmonaire chez un fumeur.

•• Prévention tertiaire : fréquence des seconds cancers bronchiques. Nécessité d’obtenir l‘arrêt du tabac chez les patients porteurs d’un cancer bronchique et surveillance prolongée après guérison du premier cancer.

•• Poursuivre la recherche clinique pour optimiser la thérapeutique : on estime que le taux actuel de guérison des cancers bronchiques est de 15 à 20 %, contre 5-8 % il y 10 ans. Résumé des principales indications thérapeutiques actuelles

CPC : •• diffus : 4-6 cures de cisplatine (carboplatine si contre-indications)-VP16 ; •• localisé : –– 4 cures de cisplatine-VP16 et radiothérapie thoracique concomitante si possible, –– radiothérapie cérébrale à discuter, chez les répondeurs complets compte tenu de la fréquence de métastases cérébrales, –– résultats : médiane de vie des formes diffuses de 9-12 mois ; de 18 à 24 mois, avec 25 % de rémission prolongée dans les formes limitées. CNPC (stades, cf. annexe II, p. 62) : •• stade I : chirurgie seule, radiothérapie si contre-indications opératoires (70 % de guérison) ; •• stades II et IIIA résécables : –– si patient opérable : chirurgie ± chimiothérapie postopératoire à base de cisplatine et vinorelbine si pas de contre-indication (20-50 % de guérison), –– si patient non opérable : radiothérapie ± chimiothérapie suivant l’état du patient ; 56


Item nº 157

•• stades IIIB et IIIA non résécables :

–– chimiothérapie à base de sels de platine et radiothérapie, soit concomitante, soit séquentielle en fonction de l’âge et de l’état général des patients, –– radiothérapie seule si mauvais état général ou comorbidités importantes (médiane de survie 18 mois à 2 ans, 10 % guérison) ; •• stade IV : –– 4 à 6 cures de chimiothérapie à base de sels de platine ± anti-angiogénique, si bon état général, gefitinib si mutations EGFR et mono-chimiothérapie par vinorelbine ou gemcitabine si sujet fragile ou très âgé (médiane de survie de 9-12 mois, 30 % de survivants à 2 ans), –– en 2e ou 3e ligne : mono-chimiothérapie par docétaxel, pemetrexed, gemcitabine, erlotinib.

1.2. Cancers broncho-pulmonaires secondaires 1.2.1. Introduction Ces cancers secondaires peuvent être localisés comme les cancers primitifs, à la plèvre, au parenchyme pulmonaire, aux grosses bronches et aux adénopathies (médiastinales).

1.2.2. Principales présentations radio-cliniques

aPleurésie métastatique Signes Les signes généraux variables et non spécifiques sont : asthénie, perte de poids, fébricule. Les signes fonctionnels et physiques sont ceux de l’épanchement pleural, associant dyspnée, toux et douleur thoracique. Imagerie La radiographie thoracique et la tomodensitométrie thoracique confirment la présence de l’épanchement pleural, souvent accompagné d’images évocatrices de la présence d’un processus tumoral : lymphangite du parenchyme pulmonaire, lyse osseuse, autres, etc. La ponction pleurale retouve un liquide séro-fibrineux ou souvent séro-hémorragique ou franchement hémorragique. Le liquide est exsudatif et l’examen cytologique permet inconstamment d’identifier des cellules tumorales malignes. Leur absence n’exclue pas le diagnostic ! La thoracoscopie vidéo-assistée permet de réaliser une analyse macroscopique pleurale, de réaliser des prélèvements biopsiques dirigés sur les lésions et d’éviter la récidive de la pleurésie en réalisant une symphyse pleurale complémentaire (avivement pleural mécanique par frottement). Dans cette indication, l’efficacité de la symphyse pleurale est très inconstante.

aLymphangite et miliaire Définitions La lymphangite (Fig. 6b) correspond à une infiltration par des cellules tumorales malignes des structures lymphatiques septales pulmonaires, péri-bronchiques. L’endoscopie bronchique révèle une muqueuse épaisse et pétrifiée. La miliaire (Fig. 6a) correspond à un semis de nodules de petites tailles dans les champs pulmonaires, visibles à la radiographie et au scanner. 57


Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Signes Les signes généraux communs : altération de l’état général avec amaigrissement. Les signes fonctionnels communs : la dyspnée est progressivement croissante, très prédominante et plus marquée en présence d’une lymphangite. Elle peut précéder les signes radiologiques. La toux associée est fréquente et handicapante, surtout pour les lymphangites. Imagerie On peut observer un syndrome infiltratif, souvent associé à un syndrome alvéolaire, plus volontiers diffus et prédominant aux bases. Une pleurésie associée est fréquente dans les processus lymphangitique. Les miliaires donnent aussi par définition un aspect de lâcher de micro-nodules. Les biopsies bronchiques sont souvent informatives pour obtenir un diagnostic anatomopathologique dans les processus lymphangitiques. La répartition parenchymateuse pulmonaire distale des miliaires nécessite un prélèvement biopsique pulmonaire, de réalisation souvent difficile dans un contexte fréquent d’altération de l’état général. Figure 6

a. Miliaire : « lâcher » de micro-billes

b. Lymphangite : infiltration pulmonaire diffuse et condensations parenchymateuses

aImages rondes Sur la radiographie pulmonaire, les opacités nodulaires sont généralement multiples (intérêt du scanner), de taille variable d’un patient à l’autre et chez un même patient. Il s’agit d’un « lâcher de ballons », mais il peut s’agir aussi d’un nodule unique. Ces nodules métastatiques ont souvent des « bords » très nets, rarement flous. Les opacités sont parfois excavées (parois épaisses). Ces lésions sont souvent branchées sur des vaisseaux en tomodensitométrie. Signes généraux : asthénie, amaigrissement, parfois aucun. Signes fonctionnels et physiques rares. Patients parfois asymptomatiques, ce qui est découvert sur un examen radiologique réalisé à titre systématique. Comme pour la présentation miliaire, la fibroscopie bronchique est rarement contributive au diagnostic anatomopathologique. Une ponction pulmonaire transpariétale ou une biopsie pulmonaire chirurgicale (si nodules de petite taille) sont souvent nécessaires.

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Item nº 157

aMétastases des gros troncs bronchiques Elles sont rares (5 % des cas), responsables de sténoses bronchiques, et miment la présentation clinique, radiologique et endoscopique d’un cancer bronchique primitif. Signes généraux : fièvre fréquente et altération de l’état général. Signes fonctionnels : toux, expectoration, hémoptysie, dyspnée. Imagerie thoracique : condensation alvéolaire et souvent atélectasie. La fibroscopie bronchique participe souvent au diagnostic à travers la réalisation des prélèvements cytologiques et biopsiques.

aAspect de tumeur isolée du médiastin Rare < 1 %. Il s’agit souvent d’une adénopathie médiastinale, plus ou moins volumineuse et isolée. La fibroscopie n’est, en général, pas contributive au diagnostic. Ce sont la médiastinoscopie et la ponction écho-guidée qui permettent la réalisation des biopsies et l’obtention du diagnostic.

1.2.3. Diagnostic

aAffirmer la malignité C’est l’analyse anatomopathologique d’un prélèvement biopsique qui permet d’établir la malignité. Les caractéristiques morphologiques permettent de donner des orientations diagnostiques. Certains marqueurs tumoraux sériques ont aussi une certaine valeur d’orientation diagnostique, vers un possible primitif (PSA, a-fœto-protéine, b-HCG, CA15-3, etc.). Lésions associées malignes à l'évidence (lyse osseuse, extension aux organes de voisinage). Analyse des antécédents du patient, l’examen clinique exhaustif…

aCirconstances cliniques variées Parfois la forme radio-clinique du cancer est assez caractéristique d’une forme métastatique : •• pleurésie et lymphangite ; •• opacités pulmonaires multiples ; •• aspect de miliaire, de lymphangite, avec un cancer primitif connu ou non. Cancer primitif connu et résultats de l’examen anatomopathologique des lésions intra-thoraciques compatibles avec celles du cancer primitif. Après identification première d’une lésion d’aspect secondaire intra-thoracique, ce sont les examens paracliniques, éventuellement orientés par la clinique, qui mettent en évidence le cancer primitif. Ce bilan à la recherche de la lésion primitive reste parfois négatif. Les marqueurs tumoraux permettent parfois d’orienter vers l’origine du cancer primitif (a-fœto-protéine, b-HCG, PSA, etc.). L’examen anatomopathologique des lésions tumorales malignes thoraciques permet soit d’affirmer l’origine du cancer primitif (mélanome, thyroïde, ovaire, rein), soit d’orienter sa recherche (poumon, côlon, etc.). Certaines analyses complémentaires immuno-histo-chimiques du fait des immunomarquages guident vers le primitif (TTF-1 +, cytokératine-7 (CK-7) + et cancer bronchique primitif ; CK-7 - CK-20 +  et cancer colique ; PSA et cancer prostatique ; thyroglobuline et cancer thyroïdien, etc.).

59


Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

1.2.4. Traitement et évolution

aSymptomatique •• Pleurésie : évacuation, corticoïdes, symphyse pleurale (thoracoscopie ou chirurgie). •• Douleurs : antalgiques (utilisation du palier thérapeutique efficace). •• Dyspnée associée aux lymphangites, miliaire et lâcher de ballons : corticoïdes peu efficaces, oxygénothérapie d’efficacité temporaire, anxiolytiques et opiacés. •• Sténoses bronchiques : chirurgie si possible, geste local de désobstruction (laser/cryothérapie/radiothérapie/prothèse), traitement palliatif (corticoïdes, antibiotiques). •• Opacité unique : chirurgie préconisée quand l’intervalle entre le cancer primitif (lorsqu’il est connu) et la métastase est prolongée (tumeur à marche lente : sarcome, rein, côlon, etc.). Chirurgie parfois possible même quand les lésions sont multiples. Elle peut être synchrone ou itérative. La chirurgie des métastases devra être économe en parenchyme pulmonaire (résection « atypique »). Ces chirurgies sont en dehors des référentiels habituels et devront être discutées en RCP.

aÉtiologique Le traitement étiologique dépend des standards thérapeutiques spécifiques de chaque tumeur primitive (sein, côlon, thyroïde, estomac, ovaire, etc.). Il fait appel à la chimiothérapie, à des thérapies ciblées, à l’hormonothérapie. Il est à discuter avec les spécialistes d’organe concernés et oncologues. Les métastases n’ont pas toujours la même sensibilité « thérapeutique » que celle de la tumeur primitive. Cependant, aucune généralisation ne peut être faite à ce sujet.

1.2.5. Conclusion Le problème diagnostique est très différent selon que les métastases apparaissent, soit lors de la surveillance d’un cancer connu, soit comme une première manifestation de la maladie. Ces deux éventualités sont très fréquentes. Un diagnostic précis est nécessaire, permettant de proposer une thérapeutique adaptée.

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Mots clés

PMZ

–– Hémoptysie. –– Altération de l’état général. –– Tabac. –– Compression médiastinale. –– Fibroscopie bronchique. –– CPC et CNPC. –– Chirurgie. –– Radiothérapie. –– Chimiothérapie. –– Thérapie ciblée.

–– Traitement spécifique (chimiothérapie, radiothérapie), en l’absence de preuve anatomopathologique. –– Envisager un traitement chirurgical de résection pulmonaire en l’absence d’évaluation de la fonction respiratoire et d’un bilan d’ « opérabilité » complet. –– Pas d’investigation radiologique pulmonaire en présence d’une symptomatologie douloureuse et traînante de l’épaule. –– Ne pas connaître les précautions qui précèdent l’utilisation immédiate de la chimiothérapie en général et du cisplatine en particulier. –– Ne pas connaître les spécificités CPC et NCPC.


Item nº 157

Annexe I

Classification TNM (UICC 2009) T : Tumeur primaire Tis

Carcinome in situ.

T1a

Tumeur de moins de 2 cm dans ses plus grandes dimensions entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c’est-à-dire pas dans les bronches souches).

T1b

Tumeur entre 2 et 3 cm dans ses plus grandes dimensions, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c’est-à-dire pas dans les bronches souches).

T2a

Tumeur entre 3 et 5 cm dans ses plus grandes dimensions, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c’est-à-dire pas dans les bronches souches).

T2b

Tumeur entre 5 et 7 cm dans ses plus grandes dimensions, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c’est-à-dire pas dans les bronches souches).

T3

Tumeur ayant au moins l’un des caractères suivants : –– plus grand diamètre supérieur à 7 cm ; –– atteinte de la paroi thoracique (incluant les tumeurs du sommet) ; –– atteinte du diaphragme ; –– atteinte de la plèvre médiastinale ou du péricarde ; –– tumeur dans les bronches souches à moins de 2 cm de la carène sans l’atteindre ; –– association à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive de tout le poumon ; –– autres nodules néoplasiques dans le même lobe.

T4

Tumeur quelles que soient ses dimensions, comportant des nodules périphériques adjacents un autre lobe (mais ipsilatérale) ou un envahissement quelconque parmi les suivants : médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, œsophage, corps vertébraux, carène.

N : Ganglions régionaux N0

Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux.

N1

Métastases ganglionnaires péribronchiques homolatérales et/ou hilaires.

N2

Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux ou dans les ganglions sous carénaires.

N3

Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales ou hilaires controlatérales ou scalénique, sus-claviculaires homo ou controlatérales.

M : Métastases M0

Pas de métastase à distance.

M1a

Existence d’une pleurésie maligne homolatérale et de nodules néoplasiques controlatérale à la tumeur.

M1b

Existence de métastases extra-thoraciques.

Remarque : classification clinique (cTNM) et en postopératoire (pTNM) anatomopathologique.

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Annexe II Classification par stade La classification par stade a une valeur pronostique (survie à 5 ans, colonne de droite) et conditionne le schéma thérapeutique.

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

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A

T1a-T1b, N0 M0

65 %

B

T2aN0M0

50 %

A

T1a et bN1 M0 ; T2 aN1 M0

45 %

B

T2b N0-1 M0, T3 (invasion) N0 M0

30 %

A

T1-2, N2 M0, T3 N1-2 M0, T4 N0-1 M0 T4 (nodule même lobe) N2 M0

20 %

B

T1-4 N3 N0, T4 (extension) N2-3 M T4 (nodule poumon) N2-3 M0

5 %

M1 a et b quels que soient le T et le N

1 %


Item nº 157

Annexe III

Indices de performances Performans Status (PS) PS 0

Activité normale sans restriction

PS 1

Restreint pour des activités physiques importantes mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger

PS 2

Ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail pendant plus de 50 % de son temps

PS 3

Capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise

PS 4

Complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou à la chaise

Indice de Karnofski (%) 100

Normal, pas de plaintes

90

Activité normale, signes ou symptômes mineurs de la maladie

80

Activité normale avec efforts

70

Capable de se prendre en charge mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler

60

Nécessite occasionnellement de l’aide, incapable d’avoir une activité normale ou de travailler

50

Nécessite d’aide et soins médicaux fréquents

40

Nécessité de soins médicaux et d’aide importante

30

Sévèrement limité, grabataire. Nécessité d’hospitalisation

20

Gravement atteint, hospitalisation nécessaire, traitement symptomatique nécessaire

10

Moribond

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

2. Testez-vous ! 2.1. Questions 1.  Quels sont les éléments cliniques du syndrome de Pancoast-Tobias ? 2.  Citez 4 syndromes paranéoplasiques possiblement associés au cancer bronchique primitif. 3.  Citez 4 présentations radiologiques classiques du cancer bronchique primitif (radiographie

pulmonaire de face).

4.  Pour obtenir une confirmation cytologique ou anatomopathologique de cancer bronchique

lors d’une fibroscopie bronchique, quels sont les types de prélèvements à réaliser ?

5.  Citez les différents types anatomopathologiques de cancer bronchiques et indiquez celui qui

est le plus fréquent.

6.  Quels sont les éléments du bilan d’opérabilité d’un cancer bronchique ? 7.  Quel est le schéma thérapeutique habituel, en première ligne, d’un cancer bronchique de stade

IIIB ? De stade IV ?

8.  Quelles sont les principales démarches administratives à réaliser lors du diagnostic d’un cancer

bronchique primitif ?

9.  Citez les principales présentations radiologiques des localisations métastatiques thoraciques. 10.  Quels sont les marqueurs immunohistochimiques utiles au diagnostic de cancer bronchique

primitif ? De cancer bronchique à différenciation neuro-endocrine ?

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Item nº 157

2.2. Réponses 1.  Quels sont les éléments cliniques du syndrome de Pancoast-Tobias ?

aaSyndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis et énophtalmie). aaDouleurs dans le territoire du plexus brachial C8-D1. 2.  Citez 4 syndromes paranéoplasiques possiblement associés au cancer bronchique primitif.

aaOstéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie et Foix. aaSyndrome de Schwartz Barter. aaSyndrome de Lambert-Eaton. aaSyndrome de Sweet. 3.  Citez 4 présentations radiologiques classiques du cancer bronchique primitif (radiographie

pulmonaire de face). aaAtélectasie. aaMasse nodulaire parenchymateuse. aaMasse pulmonaire excavée à paroi épaisse. aaPleurésie.

4.  Pour obtenir une confirmation cytologique ou anatomopathologique de cancer bronchique

lors d’une fibroscopie bronchique, quels sont les types de prélèvements à réaliser ? aaAspiration et brossage bronchique. aaBiopsie bronchique. aaPonction transbronchique écho-guidée.

5.  Citez les différents types anatomopathologiques de cancer bronchiques et indiquez celui qui

est le plus fréquent. aaAdénocarcinome : c’est le plus fréquent. aaCancer épidermoïde. aaCancer indifférentié à grande cellule. aaCancer neuro-endocrine à grande cellule. aaCancer bronchique à petite cellule. aaCancer bronchiolo-alvéolaire.

6.  Quels sont les éléments du bilan d’opérabilité d’un cancer bronchique ?

aaLa classification TNM. aaLe type anatomopathologique. aaL’état général du patient et l’existence de comorbidités. aaLe bilan fonctionnel respiratoire. 7.  Quel est le schéma thérapeutique habituel, en première ligne, d’un cancer bronchique de stade

IIIB ? De stade IV ? aaStade IIIB : polychimiothérapie avec sel de platine et radiothérapie médiastino-pulmonaire séquentielle ou concomitante, en fonction de l’état général du patient. aaStade IV : polychimiothérapie avec sel de platine ou monochimiothérapie (état général altéré ou patient âgé) ou thérapie ciblée (si mutation activatrice de l’EGFR).

65


Tumeurs du poumon, primitives et secondaires 8.  Quelles sont les principales démarches administratives à réaliser lors du diagnostic d’un cancer

bronchique primitif ? aaDéclaration à la Sécurité sociale d’une affection longue durée pour l’obtention d’une prise en charge à 100 %. aaDemande de reconnaissance au titre de maladie professionnelle, si exposition professionnelle reconnue comme pouvant ouvrir droit à ce type de reconnaissance (amiante, chrome, etc.). aaDéclaration FIVA si exposition à l’amiante. 9.  Citez les principales présentations radiologiques des localisations métastatiques thoraciques.

aaPleurésie. aaMiliaire. aaLymphangite. aaNodules pulmonaires isolés ou multiples. aaAtéléctasie et/ou condensation alvéolaire consécutives à une localisation métastatique au niveau d’un gros tronc bronchique.

aaÉlargissement et compression médiastinal. 10.  Quels sont les marqueurs immunohistochimiques utiles au diagnostic de cancer bronchique

primitif ? De cancer bronchique à différenciation neuro-endocrine ? aaPrimitif bronchique : Thyroïde Transforming Factor-1 (TTF-1) et cytokératine-7. aaDifférenciation neuro-endocrine : synaptophysine et chromogranine.

66


Item nº 157

3. Cas clinique ➤ Énoncé (sujet N° 3 des ECN 2006) Un homme de 49 ans est adressé par son médecin traitant pour un œdème de la face et de la partie supérieure du thorax, apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antécédents révèlent : •• une primo-infection tuberculeuse de l’enfance ; •• un diabète équilibré par antidiabétiques oraux ; •• un angor ayant motivé la pose d’une prothèse endovasculaire, 3 ans auparavant ; •• un tabagisme de 30 g/j depuis 30 ans. Ce patient a travaillé comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage électrolytique de l’âge de 20 à 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarché jusqu’à ce jour, où il est toujours en activité. L’interrogatoire indique une perte de poids de 10 kg au cours des 6 derniers mois, une asthénie et un dégoût récent du tabac. L’examen clinique révèle une circulation collatérale thoracique, un wheezing à droite et une douleur importante à la pression de la diaphyse fémorale droite. La radiographie thoracique est représentée ci-dessous.

L’hémogramme montre : hémoglobine : 13 g/dL, globules blancs : 8,6 Giga/L dont 75 % de polynucléaires neutrophiles, plaquettes : 280 Giga/L. Le TP est à 85 %, le TCA est à 33 sec (témoin 32 sec). Les examens biochimiques montrent : calcémie : 2,5 mmol/L, glycémie : 6,20 mmol/L, phosphatases alcalines : 90 UI/L (N < 130). La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L’examen anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifération dense d’éléments cellulaires de petite taille, réduits parfois à leur noyau, disposés en nappes avec des foyers de nécrose et de nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine. 67


Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

➤ Questions 1. Quel syndrome clinique identifiez-vous ? Quels éléments manquent pour que ce syndrome soit complet ? 2. Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les éléments qui vous sont donnés ? Justifiez. 3. D’après la description clinique, quel est le stade le plus probable de la maladie ? Justifiez. Quels sont les éléments d’imagerie que vous demanderiez pour compléter le bilan ? Justifiez et hiérarchisez les examens. 4. Quelle stratégie thérapeutique allez-vous proposer ? Quelles précautions devez-vous prendre compte tenu des antécédents ? Quelles données vous manquent pour la mise en route du traitement spécifique ? Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ? 5. Quelles informations allez-vous donner au patient ? 6. Quelles démarches faites-vous auprès des organismes de Sécurité sociale ? L’affection dont souffre ce patient peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ? Justifiez. Expliquez les bénéfices d’une telle démarche pour le patient.

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Item nº 157

➤ Réponses 1. Quel syndrome clinique identifiez-vous ? Quels éléments manquent pour que ce syndrome soit complet ? (10)

aaSyndrome cave supérieur ....................................................................................................................................................................... 5 aaŒdème des paupières, du cou et creux sus-claviculaire en pèlerine, du tronc et des membres supérieurs ........ 1 aaVaricosité et circulation veineuse collatérale thoracique ..................................................................................................... 2 aaCéphalées ......................................................................................................................................................................................................... 2 2. Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les éléments qui vous sont donnés ? Justifiez. (10)

aaCancer bronchique primitif à petites cellules : ........................................................................................................................... 5  –– présence de petites cellules ....................................................................................................................................................... 2,5 –– avec immunomarquage de type neuroendocrine ....................................................................................................... 2,5 –– avec antichromogranine positif ................................................................................................................................................ NC

3. D’après la description clinique, quel est le stade le plus probable de la maladie ? Justifiez. Quels sont les éléments d’imagerie que vous demanderiez pour compléter le bilan ? Justifiez et hiérarchisez les examens. (25)

aaStade diffus ou métastatique ........................................................................................................................................................ 1,25

–– présence d’un syndrome cave supérieur traduisant la présence de la tumeur au niveau médiastino-pulmonaire droit et d’une douleur fémorale qui suggère une localisation métastatique osseuse à ce niveau ........................................................................................................................................ 1,25 aaRadiographie pulmonaire .................................................................................................................................................................. 2,5 –– et tomodensitométrie thoracique .......................................................................................................................................... 2,5 –– pour bilan thoracique en particulier de la région médiastinale ............................................................................ NC aaRadiographie du fémur droit face et profil à la recherche d’une lacune ou fracture .................................... 2,5 –– et scintigraphie osseuse à la recherche d’autres régions suspectes du squelette .................................... 2,5 aaEn fonction des signes cliniques, tomodensitométrie abdominale pour évaluation surrénalienne et hépatique et tomodensitométrie cérébrale ..................................................................................................................... 2,5 aa La priorité est la tomodensitométrie thoracique pour évaluer les cibles tumorales thoraciques (taille et extension de la tumeur avant toute thérapeutique) ...................................................................................... 2,5 –– et visionner la veine cave supérieure, à la recherche d’une compression et/ou d’une thrombose veineuse (discussion de pose d’un stent cave) ............................................................................................................... 2,5 aaRéalisation du bilan osseux car symptômes et nécessité d’imagerie pour affirmer l’origine osseuse de la douleur et évaluation du risque fracturaire pour décision chirurgicale ou radiothérapie .............. 2,5 aaLa tomodensitométrie abdominale et cérébrale sera réalisée en complément, si signes cliniques d’appel uniquement. On sait en effet, que ce CPC est diffus, permettant de mettre en place une thérapeutique adaptée. La découverte de sites métastatiques supplémentaires asymptomatiques n’a aucun autre impact thérapeutique .......................................................................................................................................... 2,5 Remarque : cette attitude pourra être revue si inclusion dans un essai thérapeutique ou autre protocole de recherche.

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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires 4. Q  uelle stratégie thérapeutique allez-vous proposer ? Quelles précautions devez-vous prendre compte tenu des antécédents ? Quelles données vous manquent pour la mise en route du traitement spécifique ? Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ? (20)

aaCPC diffus avec atteinte osseuse probable, indication de chimiothérapie à base de sels de platine

et étoposide (VP16) ................................................................................................................................................................................ 2,5 –– avec pose d’abord veineux central type chambre implantable ........................................................................... 2,5 aaVérification ECG et échographie cardiaque (antécédents de stent coronaire et possible cardiomyopathie ischémique chez un patient tabagique) ......................................................................................................... 2,5 aaVérification fonction rénale (drogue néphrotoxique chez un patient aux antécédents de diabète avec possible néphropathie associée) ....................................................................................................................................... 2,5 aaExamen clinique à la recherche d’une neuropathie périphérique (toxicité neurologique du platine et rôle du diabète dans une pathologie neurodégénérative ...................................................................................... 2,5 aaNFP, ionogramme, calcémie (éliminer une hypercalcémie associée à la lésion osseuse possible) et créatininémie, bilan hépatique, le poids et la taille (calcul de la posologie de chimiothérapie)........ 2,5 aaSur le plan symptomatique, traitement antalgique de palier 1 voire 2 voire 3, après titration et évaluation EVA et tolérance, associée éventuellement à un AINS et biphosphonate .....................................2,5 aaDiscuter une radiothérapie complémentaire fémorale si antalgie difficile ou risque fracturaire et avis du chirurgien orthopédique .................................................................................................................................................. 2,5 5. Quelles informations allez-vous donner au patient ? (15)

aaInformation sur le diagnostic ........................................................................................................................................................... 2,5

–– sur le projet thérapeutique par chimiothérapie : 4 à 6 cures puis réévaluation ......................................... 2,5 –– les effets secondaires (risque alopécie, troubles digestifs, traitements préventifs par anti-émétiques, risques de aplasie avec nécessité surveillance hématologique et créatininémie hebdomadaire, surveillance fièvre, surveillance poids) ....................................................................................................................................... 5 –– risque de toxicité veineuse nécessitant pose abord veineux central ................................................................ 2,5 aaExpliquer au patient la radiothérapie si indication retenue .......................................................................................... 2,5 6. Q  uelles démarches faites-vous auprès des organismes de Sécurité sociale ? L’affection dont souffre ce patient peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ? Justifiez. Expliquez les bénéfices d’une telle démarche pour le patient. (20)

aaDémarche de déclaration de prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, à rédiger par le médecin

référent après qu’il a été informé. Cette démarche a une durée plus temporaire de 6 mois si réalisée par le médecin du service non référent ......................................................................................................................................... 5 aaArrêt de travail ............................................................................................................................................................................................... 5 aaOui, le chrome est un des agents reconnus comme responsable de cancer bronchique primitif professionnelle .............................................................................................................................................................................................. 5 –– demander un avis en médecine professionnelle et/ou déclaration de maladie professionnelle (vérification du tableau avec délai d'exposition…) ....................................................................................................... NC aaAvantage de prise en charge et de reconnaissance avec indemnité et rente éventuelle ............................... 5

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/ / / / / /Coordonné / / / / / /par / /G. / /Devouassoux /////////////////////////////////////////////// A. Carsin, G. Devouassoux, N. Freymond, M. Gaillot-Drevon, L. Gérinière, A. Vandenhove-Mallet

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e du co s è h t n y S + és + Mots-cl + QROC iques + Cas clin + PMZ nsensus o c e d s e c n + Confére

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Pneumologie