Guías Clínicas
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consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Dixon JB, 2008).
¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?
En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares. Diagnóstico precoz de nefropatía: Se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará preferentemente mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina; aunque también puede realizarse cuantificando la microalbuminuria en orina de 24 h (esta opción permite calcular el aclaramiento de creatinina) o en una muestra de orina minutada (nocturna, 4 horas...). En caso de que presenten microalbuminuria (ver valores de referencia en tabla), es preciso un control aun mas estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002). Cuantificación de la función renal: Se recomienda realizar una determinación anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolución. El mejor método para medirla es mediante el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la de Cockcroft y Gault (http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx) o la del MDRD (www.kidney.org/professionals /kdoqi/gfr_calculator.cfm) que nos permiten estimar su valor en función del sexo, la edad (años), el peso (Kg) y la creatinina plasmática (mg/dl) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver criterios de la National Kidney Foundation en tabla adjunta) (Levey AS,2003). Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008; Mann JF, 2008). Control glucémico: En pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina, glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (ver tabla adjunta). Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII. En caso de insuficiencia renal moderada o gravees recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día e intentar conseguir una TA <125/75 (ADA, 2009). Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia. Criterios derivación a nefrología: Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento. Deterioro rápidamente progresivo de la función renal. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o diurético ahorrador de potasio. Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular <30 ml/min. Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal. Anemia secundaria a la insuficiencia renal. Tabla 5. Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria.
Técnica
Valores normales
Microalbuminuria
Proteinuria
Índice albúmina/creatinina (mg/gr). Orina matutina
<30
30-300
>300
Orina de 24 horas (mg/día)
<30
30-300
>300
Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (µg/min)
<20
20-200
>200
Tabla 6. Cuantificación de la función renal (Criterios National Kidney Foundation)
13 de 18
Grado de Insuficiencia renal
Filtrado glomerular (ml/min)
Normal
≥90
Leve
60-89
23/10/09 00:04