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COURS DE NATATION POUR TOUS Saison 2012/2013 Cette fiche est à adresser à la Communauté de Communes Val d'Amboise (Service Piscine) – 9 bis rue d'Amboise 37 530 Nazelles-Negron ou à remettre à la caissière de la Piscine Georges Vallerey début septembre. Informations relatives à la personne NOM :……………………………………………….Prénom :………………………………………………... Date de Naissance : ………./………./………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………………………………… CP :…………………………. Ville :……………………………………………………………………………... Téléphone : ……/……/……/……/……Portable : …../……/……/……/…… Mail :………………………………………………………………………………………………………………... Tarif (Pour un trimestre) Val d'Amboise 80€  Hors Val d'Amboise Séance test 8.00€ (Obligatoire pour toute inscription)

100€

Créneau retenu (horaires dans l'eau) Apprentissage : Perfectionnement: Aquaphobie: Jeudi 10h / 10h45  Lundi 19h / 19h45  Samedi 12h / 12h45 Mercredi 10h / 10h45  Règlement Espèces ou chèque à l'ordre du trésor public. Le règlement est à fournir lors de la première séance. Pièces à fournir Certificat médical datant de moins de 3 mois et un justificatif de domicile. Date :

Signature :


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