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ECOLE DE L'EAU Saison 2012/2013 Nous précisons que votre enfant doit être âgé de 6 ans minimum. Cette fiche est à remettre à la piscine Georges Vallerey, entre le 3 et 7 Septembre 2012 de 16h30 à 18h30. Informations relatives à l'enfant NOM :……………………………………………….Prénom :………………………………………………... Date de Naissance : ………./………./………. Allergies connues :……………………………………………………………………………………………. Traitement médicaux en cours : …………………………………………………………………………. Contre indication connue à la pratique de la natation : ............................................ ………………………………………………………………………………………………………………………… Informations relatives aux parents de l'enfant Nom et Prénom des parents (ou du responsable légal) : …………………………............... ………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………CP :…………………. Ville :……………………………………… Téléphone : ……/……/……/……/……Mail :………………………………………………………………. Personnes à contacter en cas d'urgence : ………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes autorisées à venir chercher l'enfant : …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Tarif (Pour un trimestre) Val d'Amboise 46.50€  Hors Val d'Amboise 66.00€ Séance test 5.00€ (Obligatoire pour toute inscription)

Créneau retenu (horaires dans l'eau) Mercredi 12h00 / 12h45 Mardi 18h00 / 18h45  Samedi 9h00 / 9h45  Samedi 10h00 / 10h45  Règlement Espèces ou chèque à l'ordre du trésor public. Le règlement est à fournir lors de la première séance. Pièces à fournir (avant de commencer l'activité) Certificat médical datant de moins de 3 mois et un justificatif de domicile. Je soussigné ……………………………………..Autorise mon enfant à pratiquer la natation. Date : Signature :


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