Туберкулез среди подростков и молодежи в России (2010–2011) Справка подготовлена для фонда «ФОКУС-МЕДИА». Подготовка текста: О.А. Синицына. Руководитель проекта: Т.В. Евлампиева. Авторы благодарят за ценные комментарии, предложенные в ходе обсуждения данного материала, Е.М. Белиловского, О.И. Пономаренко, Е.Ю. Юрасову. Туберкулез среди подростков и молодежи в России: краткое резюме За последние несколько лет в России в результате реализации специальных мер заболеваемость туберкулезом среди населения снизилась, но эпидемическая ситуация по ТБ пока остается сложной. Значения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России в целом еще высокие, при этом имеет место выраженный разброс их значений по регионам за счет наличия неблагополучных по данному заболеванию субъектов РФ. Недостаточно высокая эффективность лечения способствует распространению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, растет число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез распространяется среди населения наиболее активного возраста, затрагивая подростков и молодежь. Туберкулез у детей возникает чаще всего после непосредственного контакта с источником ТБ инфекции, и, следовательно, показатель заболеваемости детей может достаточно надежно отражать общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу. Существенное превышение заболеваемости туберкулезом мужчин аналогичного показателя у женщин и высокие значения показателя у лиц среднего возраста и молодежи могут свидетельствовать о потенциально возможном эпидемиологическом неблагополучии по туберкулезу в стране и сохранении условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет обеспечен необходимый уровень реализации противотуберкулезных мероприятий.
Содержание: 1. Туберкулез в Российской Федерации: общая ситуация _____________________ 2. Туберкулез среди детей и молодежи в РФ _______________________________ 3. Основные цели и задачи в области противодействия ТБ в РФ _______________ 4. Межсекторное взаимодействие ________________________________________ Приложение 1. Основные факты: ТБ в РФ в 2010 г.) _________________________
1 7 9 15 17
1. Туберкулез в Российской Федерации: общая ситуация По опубликованным данным об эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, за один год (20101): • • •
• • •
более 109 000 человек, проживающих в РФ, заболели активным туберкулезом, 253 555 человек, больных туберкулезом (178,7 на 100 тысяч населения), состояли на учете на конец года, 31 359 человек болели лекарственно устойчивыми формами туберкулеза (МЛУ ТБ), 71 882 человек стали инвалидами по туберкулезу, 21 829 человек умерли от туберкулеза, 4924 детей и подростков в возрасте 0–14 лет и 15–17 лет заболели туберкулезом.
Фактически это означает, что каждый день в России туберкулезом заболевают более 298 взрослых и 13 детей и подростков, 196 человек становятся инвалидами, а 59 человек умирают от туберкулеза.
1
Более подробно статистика о развитии ситуации с туберкулезом (ТБ) в России представлена в Приложении 1 (по данным за 2010 год). На основе оценки ВОЗ числа случаев ТБ, Россия входит в список 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза; в стране регистрируется 2,2% всех новых случаев туберкулеза, выявляемых в мире, и 38,1% зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ2. По опубликованным данным Минздравсоцразвития на 2011 год, за последние четыре года в России в результате реализации специальных мер распространенность туберкулеза среди населения России снизилась на 25,3%, а госпитальную летальность впервые выявленных больных удалось снизить в 1,5 раза3. Однако следует отметить, что эти результаты получены на фоне стабильной, но пока сложной эпидемиологической ситуации. Значения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России в целом еще высокие. При этом имеет место выраженный разброс их значений по территориям за счет наличия неблагополучных по данному заболеванию субъектов Российской Федерации и целых федеральных округов. Остаются недостаточно высокими значения таких показателей, как эффективность лечения и подтверждение диагноза лабораторными методами, сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза. Наличие ряда тревожных прогностических признаков (например, ухудшение демографических и социальных характеристик заболевающих туберкулезом) может быть связано с непростой социально-экономической ситуацией4. Основные тенденции развития ситуации в сфере ТБ в РФ 1) Заболеваемость туберкулезом сокращается, но остается достаточно высокой. Средний (общий по РФ) показатель числа новых случаев туберкулезом, по официальным данным, в 2010 году снизился до минимального за последние 10 лет уровня 77,4 случаев на 100 тысяч населения5. Однако, как показывают данные (см. рисунок), показатели заболеваемости туберкулезом в России более чем в 13 раз превышают аналогичные показатели в европейских странах со сходным климатом, но более высоким уровнем жизни (таких как Финляндия, Норвегия или Швеция): Рисунок 1. Показатели заболеваемости ТБ в России и других странах Европейского региона ВОЗ, на 100 тыс.населения (2009) 200 149,1
148 122,4
122,3
100
102,4
101,4
93,6
84,8
82,6
63 7,8
6,2
5,3
5
Финляндия
Норв егия
Шв еция
38,1
50
Чехия
150
Ев ропейский регион ВОЗ
Россия (ЦФО, СЗФО)
Россия (общенациональный)
Общемиров ой
Таджикист ан
Румыния
Грузия
Молдов а
Кыргызст ан
Россия (ДФО, СФО)
Казахстан
0
2
По регистрируемому показателю заболеваемости туберкулезом Россия занимает 7-е место в Европейском регионе ВОЗ после Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, Грузии, Румынии и Таджикистана6. Фактически заболеваемость в различных субъектах РФ значительно отличается от среднего национального показателя, в ряде регионах продолжается рост заболеваемости. В восточных регионах заболеваемость туберкулезом почти в 2,5 раза превышает заболеваемость в западных регионах: • 60–63 случаев на 100 тысяч населения в ЦФО и СЗФО, • 130–148 случаев на 100 тысяч населения в СФО и ДФО7. Максимальная пораженность населения туберкулезом в республиках Алтай, Калмыкия и Тыва, в Амурской, Иркутской, Кемеровской, Курганской и Новосибирской областях, в Приморском и Хабаровском краях, Еврейской автономной области8. Около 21% населения России проживает в 19 субъектах РФ с высоким уровнем заболеваемости — свыше 100 случаев на 100 тысяч населения, — в которых регистрируется 34% впервые выявленных больных ТБ9. Около 60% населения проживает в 50 субъектах федерации с достаточно высоким уровнем заболеваемости — 50--100 случаев на 100 тысяч населения, — которые дают 54,2% впервые выявленных в России больных. Только пятая часть (20,1%) населения России проживает в 13 субъектах федерации со сравнительно низкой — менее 50 случаев на 100 тысяч населения — регистрируемой заболеваемостью (12% всех впервые выявленных случаев туберкулеза, по данным 2010 г.)10. 2) Высокий процент неэффективного лечения туберкулеза. Эффективность лечения впервые выявленных случаев туберкулеза легких с диагнозом, подтвержденным методом бактериоскопии (ТБ с М+), в целом по РФ составляет 55,3% (в остальных случаях исход лечения распределяется следующим образом: 20,5% дают неэффективный результат лечения, 8,1% прерывают лечение, 7,1% больных умирают от ТБ11). Рисунок 2.
Эффективность лечения туберкулеза в РФ и других странах с высокой распространенностью ТБ (% от впервые выявленных случаев, 2009) 100%
85%
87%
84%
83%
80%
78%
77%
72%
67% 55%
60% 40% 20%
Россия
Уганда
Бразилия
ЮАР
Зимбабве
Нигерия
Эфиопия
общемировой пок-ль, факт
плановый показатель ВОЗ
0%
3
Показатель эффективности лечения в России ниже аналогичного целевого показателя ВОЗ, установленного для всех стран на уровне 85%12 и успешно перевыполняемого уже третий год (87% по глобальным данным в когорте 2009 года)13. Россия, по данным ВОЗ, является одной из 7 из 22 стран с высоким бременем туберкулеза, не достигших целевого показателя эффективности лечения туберкулеза (наряду с Эфиопией, Нигерией, Зимбабве, ЮАР, Бразилией и Угандой) 14. Одним из факторов, связанных с недостаточно высокой эффективностью лечения, является распространенность лекарственно устойчивых форм туберкулеза15. 3.Высокая распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В России наблюдается сравнительно высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), при постоянном ежегодном увеличении числа новых случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью16. По оценкам ВОЗ, Россия занимает 3-е место в мире по числу случаев МЛУ ТБ (18% всех впервые заболевших туберкулезом имеют МЛУ ТБ)17 и входит в число 27 стран мира, необходимость улучшения диагностики и ведения случаев МЛУ ТБ в которых является приоритетной задачей18. 4. Ежегодно увеличивается число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией19. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в Российской Федерации неблагополучная. Хотя заболеваемость и смертность от туберкулеза среди общего населения в РФ в последние годы снижается, число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, выявляемых ежегодно, увеличивается20: Рисунок 3.
Рост числа новых случаев туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в РФ (2005-2010) 12000
10617 9253
10000
7387
8000
5985
6000 4000
3907 2926
2000 0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
По данным ФНМЦ СПИД (2011) [20] и ЦНИИОИЗ (2011) [8].
По данным ФНМЦ СПИД20 и ЦНИИОИЗ8, общее число больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в России за 6 лет (2005–2010) увеличилось более чем на 300% (с 9 713 до 32 544 человек, из них активный туберкулез был диагностирован у 24 963 человек). Люди, живущие с ВИЧ, в России заболевают туберкулезом и умирают от него в 28 раз чаще, чем постоянные жители России, не имеющие ВИЧ-инфекции21. В 2009 году туберкулез был причиной смерти в 61% летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией.
4
5. Туберкулез распространяется среди населения наиболее активного возраста. Как у мужчин, так и у женщин в России максимальная заболеваемость туберкулезом регистрируется в молодых, наиболее экономически активных возрастных группах — 25–34 и 45–54 года у мужчин и 25–34 лет у женщин22. По мнению специалистов, это является прогностическим признаком ухудшения ситуации в будущем, так как «отражает определенное эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и указывает на сохранение условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет поддерживаться необходимый уровень противотуберкулезных мероприятий»23. 6. Мужчины в России болеют туберкулезом в 2,6 раза чаще, чем женщины24. Хотя в последние годы это соотношение постепенно сокращается (в 2002 г. оно составляло 3,2), в целом около 70% всех впервые выявленных больных туберкулезом приходится на долю мужчин наиболее социально активной возрастной группы 25–54 лет (свыше 80 000 новых случаев туберкулеза в год)25. Показатель заболеваемости для мужчин из постоянного населения (без учета контингентов ФСИН) в последние годы практически не менялся (105–107 на 100 тыс. населения)26. Среди мужского населения Российской Федерации наибольший риск заболеть туберкулезом имеют молодые люди в возрасте 25–34 лет (189,9 на 100 тыс. населения, 2010 г.). Почти на четверть значение показателя заболеваемости для этой группы определяется заболеваемостью контингента пенитенциарных учреждений ФСИН — без учета ФСИН заболеваемость постоянного мужского населения данной возрастной группы равна 152,1 случаев на 100 тысяч населения. По России в целом наибольшая заболеваемость туберкулезом среди мужчин из постоянного населения (без ФСИН) приходится на более старший возраст – 35–44 года (155,6 на 100 тыс. населения, 2009 г.)27. У женщин максимум заболеваемости приходится на фертильный и экономически активный возраст – 25–34 года. В 2009 г. общее снижение заболеваемости туберкулезом в стране коснулось и этой возрастной группы женщин – впервые за много лет значение показателя уменьшилось и составило 86,628. 7. Высокая заболеваемость туберкулезом лиц среднего и молодого возраста. Анализ динамики половозрастной структуры заболевших туберкулезом за девять лет (с 2002 по 2010 гг.) показал, что «в условиях стабилизации, а затем и снижения показателя заболеваемости, возрастная структура впервые выявленных больных в целом ухудшилась» – впервые выявленные больные туберкулезом стали моложе. Эта закономерность отмечена в различной степени во всех федеральных округах России29. Отмеченное в 2009 году снижение заболеваемости туберкулезом определяется в основном снижением заболеваемости мужчин 45–54 лет30. Среди наиболее экономически активной части населения – мужчин 25–44 лет снижения показателей практически не наблюдалось. Число впервые выявленных больных мужчин, регистрируемых в самом экономически и социально активном возрасте (25–34 года), увеличилось почти на 30% за шесть лет (2004– 2009)31. Считается, что существенное превышение заболеваемости туберкулезом мужчин аналогичного показателя у женщин и высокие значения показателя у лиц среднего и 5
молодого возраста являются прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в будущем. Это «отражает определенное эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и указывает на сохранение условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет поддерживаться необходимый уровень противотуберкулезных мероприятий»32. 8. Уязвимые группы населения. Вопреки стереотипам о «тюрьмах-рассадниках» и «мигрантах-переносчиках» туберкулеза, абсолютное большинство случаев заболевания (86,1% больных активным туберкулезом, по данным 2009 г.33) регистрируются не в тюрьмах и не среди бездомных, а среди постоянного населения страны. Заболеваемость туберкулезом среди контингентов ФСИН очень высокая — 1306 случаев на 100 тыс. (в 18 раз выше аналогичного показателя — 69,6 на 100 тыс. среди постоянного населения за тот же 2009 г.), однако абсолютное число больных активным туберкулезом в пенитенциарной системе не превышает 13,1% от общего числа пациентов в стране, зарегистрированных на конец года (2010)34. На долю лиц БОМЖ и иностранцев в 2010 году приходилось не более 4% новых случаев туберкулеза, выявленных в РФ35. Туберкулезом в настоящее время заболевают абсолютно все социальные слои населения. Вместе с тем, риск заболевания туберкулезом повышают такие неблагоприятные факторы, связанные с социальной средой и образом жизни, как неудовлетворительные жилищнобытовые условия, несоблюдение гигиенических норм, неполноценное питание, несвоевременная медицинская помощь, несоблюдение режима труда и отдыха, хронический стресс, злоупотребление алкоголем и проч. Соответственно, наиболее подвержены заболеванию люди с неустойчивым или ослабленным иммунитетом — дети, подростки, пожилые люди; лица часто болеющие и имеющие хронические заболевания (включая ВИЧинфекцию, заболевания органов дыхания, сахарный диабет и др.) 36. Сельские жители в РФ болеют туберкулезом на 18,4% чаще жителей городов37. Являясь социально обусловленным заболеванием, туберкулез особенно сильно затрагивает социально незащищенные группы населения (см. рис.4): Рисунок 4.
Заболеваемость туберкулезом среди различных категорий населения (29 субъектов РФ, 2007)
5,4%
6,5% 27,7%
7,6%
Работ ающие Неработ ающие Пенсионеры И нв алиды Школьники, учащиеся и дошкольники
52,8%
Как видно на рисунке по данным исследования в 29 субъектах РФ, свыше 52% впервые выявленных случаев туберкулеза приходится на долю неработающих38. На момент исследования показатель заболеваемости туберкулезом среди безработных составлял 1100–1200 на 100 тыс. безработных (более чем в 13 раз выше, чем среди общего населения). Регистрируемая заболеваемость работающих составляет 6
около 45, а инвалидов – до 40 (на 100 тыс. соответствующих групп населения)39. Хотя доля туберкулеза в структуре смертности населения России в последние годы сокращается, туберкулез остается наиболее опасным инфекционным заболеванием: в структуре смертности населения России от инфекционных заболеваний его доля составляет не менее 65% (2010 г.) от абсолютного числа смертей, связанных с «некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями»40, в отличие от развитых стран, где смертность от туберкулеза является низкой.
2. Туберкулез среди детей и молодежи в РФ Согласно оценке ВОЗ, в мире около 11% от всех новых случаев заболеваний туберкулезом приходится на долю детей и молодых людей в возрасте до 15 лет, что составляет около 1 миллиона заболевших детей в год41. Туберкулез у детей возникает чаще всего после непосредственного контакта с источником ТБ инфекции, и, следовательно, показатель заболеваемости детей должен достаточно надежно отражать общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу. Дети чутко реагируют на проблемы российского общества и изменение эпидситуации по туберкулезу, а заболеваемость туберкулезом среди детей считается важным прогностическим показателем, отражающим сдвиги в эпидемиологической обстановке42: Таблица 1. Заболеваемость туберкулезом среди детей в возрасте 0–14 лет и 15–17 лет в РФ (2005–2010)* Год
Число новых случаев ТБ среди детей в возрасте 0–14 лет
Число новых случаев ТБ среди детей в возрасте 15–17 лет
на 100 тыс. детей 0-14 лет
на 100 тыс. детей 15–17 лет
2005
3530
16,4
2607
36,7
2006
3423
16,2
2500
39,2
2007
3422
16,4
2195
37,5
2008
3203
15,3
2014
38,2
2009
3111
14,6
1854
38,9
2010
3263
15,2
1661
36,3
Рисунки 5–6.
Заболеваемость туберкулезом в РФ среди детей 0-14 лет (число новых случаев, 2005-2010) 3600
3000
3530
3500
Заболеваемость туберкулезом в РФ среди детей 15-17 лет (число новых случаев, 2005–2010)
3423
3422
3400 3300
3263
3203
3200
1000
3000
500
2900 2007
2008
2009
2195
2014
1854
1661
1500
3111
2006
2500
2000
3100
2005
2607
2500
2010
0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
7
По данным на 2010 год, в Российской Федерации за год заболели туберкулезом 3263 детей в возрасте до 14 лет и 1661 детей в возрасте 15–17 лет43. Фактически это означает, что каждый день в России туберкулезом заболевают 13 детей и подростков. Основные факты: • Наряду со снижением заболеваемости среди общего населения, наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков в возрасте 0–14 лет и 15–17 лет. Заболеваемость детей всех возрастных групп от 0 до 17 лет с 2005 года в РФ снизилась с 22,3 до 19,1 на 100 тысяч (2009–2010) и «не оказывает существенного влияния на эпидемическую ситуацию по туберкулезу» 44 в стране. Тем не менее, она более чем в два раза превышает показатели заболеваемости детского населения в 1990 году (7,5 на 100 тыс. детского населения45). •
Зарегистрированная заболеваемость подростков 15–17 лет более чем вдвое выше заболеваемости детей в возрасте 0–14 лет (по данным за последние девять лет, 2002–2009). В то же время, показатели заболеваемости у подростков в 2–3 раза меньше, чем регистрируемая заболеваемость туберкулезом взрослых в следующих возрастных группах46.
•
Доля детей в структуре показателя заболеваемости населения РФ невелика: дети в возрасте от 0 до 14 лет среди всех впервые выявленных больных туберкулезом составляют 2,7%, подростки 15–17 лет составляют 1,6% (по данным 2009 г.)47. Около 96% заболевших туберкулезом в РФ составляют взрослые в возрасте 18 лет и старше.
•
В целом по Российской Федерации в последние годы заболеваемость туберкулезом снижается почти во всех возрастных группах детей. Показатели заболеваемости среди детей в возрасте до 1 года и 5–6 лет остаются практически неизменными в течение нескольких лет и составляют 5,3 и 20,9 на 100 тыс. детского населения, соответственно48.
•
Общая распространенность туберкулеза среди детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет составляла в 2009 году 23,8 на 100 тыс. детского населения49.
•
Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: для возраста 0–14 лет она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (17 случаев по РФ в 2009 году)50.
Основные тенденции: • Заболеваемость ТБ у подростков и молодежи при стабильно высоких показателях заболеваемости в обществе. Заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 50 раз превышает заболеваемость детского населения в целом. Специалисты чаще всего отмечают контакт с больным туберкулезом в семье (80%), в 18% случаев отмечен родственный продолжительный контакт, в 2% — случайный контакт. Доля детей и подростков из небациллярных очагов среди заболевших составила 15%51. «Во всех случаях заболевания детей и подростков из очагов туберкулеза не было изоляции источника инфекции от контактирующих детей и подростков или изоляция носила формальный характер (нарушение стационарного режима источником инфекции, прерывание лечения). Во многом это обусловлено низким социальным статусом семьи: социальной дезадаптацией родителей, отсутствием условий для соблюдения санитарно-гигиенического режима и создания лечебного режима, в том числе для проведения превентивного лечения. Число больных туберкулезом детей и подростков из социально дезадаптированных условий жизни в 1,5 раза превышает число детей из благополучных семей и составляет в среднем 60%»52. 8
•
Регистрируемая заболеваемость детей изменяется в различных субъектах РФ в широком диапазоне — от 76,0 (Камчатский край) и 73,5 (Калининградская область) до 5,3 (Мурманская и Курская области, Республика Адыгея) на 100 тыс. населения. Как и у взрослого населения, наиболее тревожная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в восточных регионах. На востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах показатели заболеваемости туберкулезом среди детей почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации53. Уменьшение регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей от 0 до 14 лет в 2008–2009 гг. было отмечено почти в 50 субъектах Российской Федерации. Снижение показателя более чем на 1/3 отмечено в 8 субъектах (Сахалинская, Рязанская, Вологодская и Белгородская области, ХМАО, Еврейская АО, республики Карелия и Калмыкия)54. В то же время рост заболеваемости среди детей 0–14 лет отмечен в 32 субъектах Федерации, причем в 13 из них – более чем на 20% (Костромская, Амурская, Псковская, Курская, Кировская, Воронежская и Орловская области, республики Алтай, Мордовия, Адыгея и Чечня, Приморский край и г. Санкт-Петербург)55.
•
Охват профилактическими мероприятиями — один из факторов, от которых зависит регистрируемая заболеваемость, в т.ч. профилактические осмотры на туберкулез и их качество. Показатель охвата населения профилактическими осмотрами в целом по стране в 2011 году не превышал 65%56. В большинстве субъектов РФ охват профосмотрами на туберкулез детей и подростков высокий, однако качество этих осмотров бывает недостаточным, что ведет к позднему выявлению туберкулеза57. До недавнего времени отмечалась тенденция к увеличению числа больных туберкулезом легких детей, в том числе детей, у которых туберкулез легких был выявлен в фазе распада. Это может косвенно свидетельствовать об истинном росте заболеваемости детей туберкулезом. Специалисты прогнозировали в ряде субъектов РФ увеличение в ближайшее время числа детей, у которых туберкулез был выявлен несвоевременно58.
•
В последние 8 лет зарегистрированная заболеваемость подростков 15–17 лет более чем вдвое превышает заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет, хотя она в 2–3 раза меньше регистрируемой заболеваемости в старших возрастных группах, несмотря на более высокий уровень охвата профилактическими осмотрами. По мнению специалистов, заболеваемость подростков в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем у детей 0–14 лет, поскольку у них преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением; значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе59.
3. Основные цели и задачи в области противодействия ТБ в РФ Цели и задачи в области противодействия туберкулезу в Российской Федерации определены федеральными и региональными нормативно-законодательными актами и программами, а 9
также международными обязательствами РФ в данной области. Стратегия борьбы с туберкулезом в России определяется в соответствии с рядом нормативных актов1, которые легли в основу проводимых в стране мер по обеспечению фтизиатрической помощи населению и совершенствованию нормативной базы мероприятий борьбы с туберкулезом. С 2010 года введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Единая, обязательная для исполнения система противотуберкулезных мероприятий должна обеспечить 60 общедоступность и качество медицинской помощи . В конце 2010 года был утвержден новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом2, охватывающий все основные стороны оказания медицинской помощи больным туберкулезом и включающий положения о том, как диагностировать ТБ, в каких учреждениях оказывается первичная, специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь, где и как производятся непосредственные лечебные мероприятия, в том числе выдача лекарственных препаратов, в каких случаях больные нуждаются в лечении в клиниках профильных научно-исследовательских институтов, вопросы санаторно-курортного лечения. Документ включает ряд новых приложений, в том числе об организации противотуберкулезной помощи больным с ВИЧинфекцией, помощи больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и т. д. Реализация противотуберкулезных мероприятий обеспечивается в рамках программы, а впоследствии подпрограммы «Туберкулез» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», начиная с 1999 года. В рамках подпрограммы «Туберкулез» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 годы)»61 сформулированы ожидаемые конечные результаты реализации программы и показатели ее социально-экономической эффективности. Цель программы — снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. К концу 2012 года благодаря реализации подпрограммы «Туберкулез» должны быть достигнуты следующие целевые показатели: 1. снижение заболеваемости туберкулезом в исправительных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний — до 1490 случаев на 100 тыс. человек; 2. увеличение показателя абациллирования больных туберкулезом, состоявших на учете на конец года — до 36,1%; 3. снижение смертности от туберкулеза — до 15,2 случая на 100 тыс. населения, 4. снижение смертности от туберкулеза в учреждениях ФСИН — до 104,9 случая на 100 тыс. человек.
1 Включая Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001 г., приказы Минздравсоцразвития России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза», от 2 октября 2006 г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии», от 3 марта 2011 г. № 166н «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1235 «О финансовом обеспечении за счет средств федерального бюджета мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий» и др. 2 Приказ Минздравсоцразвития России №1224н от 29 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации». http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1160
10
Таблица 2. Целевые показатели подпрограммы «Туберкулез» на 2007–2012 гг.62 № Наименование индикатора
Ед. измерения
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1
Заболеваемость туберкулезом в исправительных учреждениях ФСИН России
число случаев на 100 тыс. человек
1513
1505
1502
1498
1495
1490
2
Показатель абациллирования больных, состоявших на учете на конец года
%
35,1
35,3
35,5
35,7
35,9
36,1
3
Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения - всего (число случаев)
число случаев на 100 тыс. человек
18,4
18
17,1
16,3
15
15,2
4
Смертность от туберкулеза в учреждениях ФСИН России
число случаев на 100 тыс. человек
143,4
142,7
142
130
115
104,9
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с целью усиления мер по стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу с 2009 года реализуется новое стратегическое направление борьбы с туберкулезом с соответствующими задачами и приоритетами: 1) обеспечить достаточное финансирование: в Российской Федерации в 2010 году объем выделенных на борьбу с туберкулезом финансовых средств увеличен более чем в 1,5 раза (по сравнению с 2009 годом) и составил 3,6 млрд рублей; в проекте федерального бюджета до 2013 года эти средства сохранены на том же уровне с индексацией по годам; 2) приоритетность профилактического направления в деятельности учреждений здравоохранения, которое направлено на активное раннее выявление и предупреждение распространения туберкулеза; 3) развитие новых медицинских технологий в области терапии туберкулеза, активное внедрение хирургических методов лечения туберкулеза; 4) оснащение противотуберкулезных учреждений современным диагностическим и лечебным оборудованием, а также оборудованием для обеспечения инфекционного контроля и профилактики распространения туберкулеза; 5) подготовка квалифицированных кадров, ориентированных на выявление туберкулеза на уровне первичного звена здравоохранения, а также кадров специализированной службы; 6) повышение эффективности лечения путем внедрения стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом; 7) вовлечение медицинских работников общей лечебной сети в процессы активного раннего выявления туберкулеза и обеспечения амбулаторного лечения пациентов под непосредственным наблюдением медицинских работников; 8) развитие стационар-замещающих технологий (дневные стационары, стационары на дому, отделения сестринского ухода и т. д.); 9) улучшение качества бактериологических исследований за счет внедрения в стране системы внешнего контроля качества лабораторных исследований; 10) осуществление профильными институтами научных исследований, направленных на поиск новых методов диагностики и лечения туберкулеза, а также на совершенствование существующих.
Целевые показатели по туберкулезу приоритетного национального проекта «Здоровье» (дополненные в 2009 году)63: − снизить смертность от туберкулеза — с 2009 по 2012 гг. с 16,9 до 15,6 на 100 тысяч населения; − обеспечить охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез — с 2009 по 2012 гг. с 64% до 75% − иммунизация населения против туберкулеза — к 2012 году 2,1 млн. человек. − Новое мероприятие: Обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, профилактические мероприятия: 11
• • • •
охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез — 75% к 2012 г. показатель абациллирования больных туберкулезом, состоявших на учете на конец года — с 2009 по 2012 гг. с 36,5% до 40,0% показатель клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом — с 2009 по 2012 гг. с 44% до 46% охват лечением больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией — с 2009 по 2012 гг. с 31% до 40%.
Российская Федерация принимает обязательства по противодействию туберкулезу в рамках международных договоренностей. В частности, страны-члены ООН, включая РФ, обязались остановить к 2015 году распространение ВИЧ/СПИДа, малярии и других основных болезней и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости (Декларация тысячелетия [2000], Цель развития тысячелетия №6 «Борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими заболеваниями», Задача 364). Целевые показатели ЦРТ № 6 включают туберкулез: для мониторинга используются заболеваемость, распространенность и смертность вследствие ТБ (целевой показатель 6.9); и доля случаев туберкулеза, выявленных и вылеченных с применением ДОТС (целевой показатель 6.10)65. В рамках выполнения ЦРТ целями стратегии «Остановить туберкулез» является сократить на 50% показатели распространенности и смертности от туберкулеза 66 к 2015 году по сравнению с 1990 годом. • В России показатель смертности от туберкулеза в настоящее время превышает уровень конца 1980-х — начала 1990-х почти в два раза (в 1989 году – 7,4, в 2010 — 15,4 на 100 тысяч населения67). • Показатель распространенности туберкулеза в целом в настоящее время близок к величине 1991 г., когда он составлял 172,1 на 100 тысяч населения (в 2009 г. — 185,1 на 100 тысяч). Однако показатель распространенности бациллярного туберкулеза, наиболее опасного для заражения населения, наоборот, увеличился на 33,4% по сравнению с 1991 г, когда он был минимальным и составлял 58,3 на 100 тысяч68. Основной путь снижения распространенности туберкулеза – уменьшение источников инфекции вследствие достижения высокого качества лечения больных туберкулезом, особенно впервые выявленных69. Показатели же эффективности лечения ТБ в РФ, как говорилось в п.1, не достигают необходимого уровня.
Финансирование: Общие расходы федерального бюджета на борьбу с туберкулезом в РФ на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов предусмотрены в суммарном объеме 24 584,7801 млн. рублей на три года70. Расходы федерального бюджета на противодействие туберкулезу составляют около 8,9 млрд. рублей в 2012 году, 7,7 млрд. рублей в 2013 году и 8 млрд. рублей в 2014 году (см. таблицу 3). На одну из основных статей финансирования — подпрограмму «Туберкулез» — в федеральном бюджете в 2012 году предусмотрено 3,725 млрд. рублей (из них 84% выделяется Минздравсоцразвития РФ, 16% — ФСИН)71. Всего на период 2007–2012 гг. бюджетные назначения по подпрограмме ФЦП «Туберкулез» составляют: • из федерального бюджета — 16 756,17 млн. рублей, • из бюджетов субъектов федерации — 20 263,90 млн. рублей72.
12
Таблица 3. Расходы федерального бюджета на цели противодействия туберкулезу на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов73 Наименование
Главный администратор
Суммы по годам (тысяч рублей) 2012
2013
2014
Мероприятия, направленные на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, профилактические мероприятия
Министерство здравоохранения и социального развития РФ (МЗ РФ)
2 822 200,0
5 258 970,0
5 598 970,0
Санатории для больных туберкулезом
МЗ РФ
2 343 929,3
2 396 186,3
2 439 778,6
7 655 156,3
8 038 748,6
ПОДПРОГРАММА "ТУБЕРКУЛЕЗ" (2007–2012 гг.)
3 724 745,9 - МЗ РФ - Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН)
ИТОГО:
3 193 143,63 531 602,34
8 890 875,2
Фактическое финансирование подпрограммы «Туберкулез» из федерального бюджета в 2007–2011 гг., по предварительным данным федерального казначейства74 на 1 декабря 2011 года, составило 9 379,6347 млн. рублей (то есть 55% от предусмотренного текстом ФЦП на весь период реализации подпрограммы). Часть мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза в РФ, реализуется в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Как видно из таблицы 3, для проведения мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом и профилактических мероприятий из федерального бюджета в 2012 году и в период 2013– 2014 годов предусматривается выделение в общей сложности 13,68 млрд. рублей75. Из федерального бюджета в 2012—2014 годах финансируется также содержание санаториев для больных туберкулезом в объеме 2,3—2,4 млрд. рублей ежегодно. По данным национального доклада о противодействии туберкулезу в РФ, опубликованного в 2010 году, основная доля (88,4%) финансирования противотуберкулезных мероприятий в РФ обеспечивается за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований. Финансирование из федерального бюджета составляет 10,75%, финансирование из международных источников — не более 1%76 (рисунок 7).
3 В том числе по наименованиям расходов: прочая закупка товаров, работ и услуг для государственных нужд — 1 765 800,0; бюджетные инвестиции в объекты государственной собственности бюджетным учреждениям вне рамок государственного оборонного заказа — 615 343,6; субсидии — 812 000,0 тыс. рублей. 4 В том числе по наименованиям расходов: прочая закупка товаров, работ и услуг для государственных нужд — 435 254,0; бюджетные инвестиции в объекты госсобственности казенным учреждениям вне рамок государственного оборонного заказа — 96 348,3 тыс. рублей.
13
Рисунок 7. Основные источники финансирования противотуберкулезных мероприятий в РФ (млрд.руб., 2009) 3,3
0,3 Бюджет ы субъект ов РФ Бюджет ы муниципальны х образов аний
3,6
Федеральный бюджет Международны е ист очники
23,5
Финансирование из расчета на 1 больного активным туберкулезом составило около 80 тыс. рублей в год (от 90–100 тыс. рублей в ДФО, УФО, СЗФО до 66 и 50 тыс. руб. в СФО и СКФО)77. Структура расходов противотуберкулезной службы Российской Федерации: • 63,6% — расходы на оплату труда медицинского и прочего персонала учреждений противотуберкулезной помощи, • 21,0% — поступление нефинансовых активов, • 13,8% — расходы на приобретение услуг, • 1,3% — прочие расходы, • 0,04% — расходы на социальное обеспечение больных туберкулезом78. Средства на социальное обеспечение больных туберкулезом выделяются только в 21 субъекте79 Российской Федерации, но и в этих субъектах данная статья не превышает 1% от общей суммы расходов. Лечение больных туберкулезом в России осуществляется за счет бюджетных средств. Все лекарства закупаются из средств федерального и региональных бюджетов80. По данным Минздравсоцразвития России, из федерального бюджета ежегодно выделяется 3-4 млрд. рублей на закупку наиболее дорогостоящих противотуберкулезных препаратов 2-го ряда. Более дешевые лекарства 1-го ряда закупаются субъектами Российской Федерации самостоятельно. На российском рынке сегодня фигурирует более двух десятков компанийпроизводителей противотуберкулезных препаратов, из которых отечественными являются около 30%. Около 90% зарегистрированных противотуберкулезных препаратов включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Средняя цена упаковки более дорогостоящих противотуберкулезных препаратов 2-го ряда на ноябрь 2010 года составляла, по данным МЗ РФ, от 23 рублей (за упаковку из 10 таблеток) до 16 673 рублей (за упаковку из 500 таблеток)81. С учетом социальной значимости туберкулеза и особенностей контингентов противотуберкулезных диспансеров, специалисты относят к числу проблем то, что «противотуберкулезная служба практически не участвует в развитии страховой медицины, а финансируется за счет федерального и муниципальных бюджетов. Недостаточное финансирование не позволяет совершенствовать материально-техническую базу 14
противотуберкулезных учреждений, большинство которых были построены в 60-70-е годы минувшего столетия, в совершенно иных эпидемических и социально-экономических условиях»82. Общей проблемой для абсолютного большинства противотуберкулезных учреждений – «старение» медицинского персонала, в первую очередь – врачей-фтизиатров. Данная проблема, как правило, вынужденно решается за счет высокого коэффициента совместительства, что неизбежно снижает качество и эффективность работы медицинского персонала83.
4. Межсекторное взаимодействие Наряду с государственными программами, в стране за последние годы реализован ряд крупных проектов при поддержке международных доноров и негосударственных организаций. В России при поддержке гражданского общества реализованы гранты Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФ) в сфере туберкулеза: • «Контроль и сдерживание распространения туберкулеза в Томской области» (3 раунд). • «Контроль и сдерживание распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Томской области» (3 раунд). • «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу» (4 раунд)84. В частности, проект Глобального фонда 3-го раунда «Контроль и сдерживание распространения туберкулеза в Томской области» (грант ГФ 3-го раунда, 2004–2009 гг., общий бюджет $10,77 миллионов долларов США, основной получатель — некоммерческая организация «Партнеры во имя здоровья») был направлен на улучшение выявления туберкулеза, лечение по программам ДОТС и ДОТС-плюс для 950 пациентов с МЛУ-ТБ с организацией продовольственной и социальной поддержки для мотивации пациентов, улучшение диагностики и лечения ТБ/ВИЧ и инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях, обучение медицинского персонала и пациентов 85. По истечении основного срока по решению ГФ финансирование проекта было пролонгировано на 1 год (срок окончания — 30 ноября 2013 года). Программа 4-го раунда ГФ «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу» (2005–2010 гг., общий бюджет $88 миллионов долларов США [ок. 2,5 млрд. рублей], основной получатель – Фонд «Российское здравоохранение») была направлена на: • поставку в регионы противотуберкулезных препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) • обучение медицинского персонала по основным направлениям оказания противотуберкулезной помощи и ведению больных с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией; • ремонт микробиологических лабораторий и техническое оборудование региональных лечебных учреждений; • проведение программ социальной поддержки и формирования приверженности пациентов к лечению в 80 регионах РФ86. За счет программы ГФ 4 раунда лечение препаратами 2-го ряда до декабря 2010 года получили около 7500 пациентов с МЛУ ТБ. За 4 года реализации проекта 139 339 больных туберкулезом вовлечены в программы приверженности лечению. Обучены 12 865 медицинских специалистов в сфере туберкулеза и ВИЧ/ТБ. С 2005 года достигнуто снижение смертности от туберкулеза и уменьшение распространенности туберкулеза с бактериовыделением87. 15
Программы по диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью также реализуются с 2002 года при поддержке ВОЗ и других международных организаций в Архангельской, Ивановской и Орловской областях. Несмотря на незначительное улучшение части показателей, обстановка по туберкулезу в России остается напряженной. Специалисты отмечают недостаточное межсекторное и межведомственное взаимодействие в сфере туберкулеза (включая противотуберкулезные, наркологические службы, ФСИН и т. д.) и необходимость его улучшения для решения следующих задач: • унифицировать способы сбора, накопления, обработки, анализа, передачи информации о ВИЧ-инфекции, туберкулезе сочетанных формах ВИЧ+ТБ и эффективности мероприятий по их предупреждению; • разработать специальные нормативные документы относительно мероприятий по предупреждению заражения ВИЧ-позитивных лиц туберкулезом • проводить оценку ситуации в отдельных регионах и адекватное финансирование соответствующих организационно-технических мероприятий по порядку оказания помощи при ВИЧ-ТБ, и так далее88.
16
Приложение 1.
Основные факты: ТБ в РФ в 2010 г.89) Заболеваемость туберкулезом
77,4 на 100 тыс. населения
Общее число впервые выявленных больных туберкулезом 109 904 чел. в 2010 г. Число впервые выявленных больных туберкулезом из 92 280 чел. постоянного населения Распространенность туберкулеза Состоят на учете на конец года
177,4 на 100 тыс. населения 253 555 чел.
Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет на 100 тыс. детей 0–14 лет
3263 чел. 15,2
Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15–17 лет на 100 тыс. детей 15–17 лет
1661 чел. 36,3
Заболеваемость туберкулезом городских жителей на 100 тыс. населения
77 277 чел. 73,3
Заболеваемость туберкулезом сельских жителей на 100 тыс. населения
32 627 чел. 86,8
Смертность населения от туберкулеза
15,4 на 100 тыс. насел.
Число лиц, умерших от туберкулеза за год
21 829 чел.
Смертность от туберкулеза среди постоянного населения на 100 тыс. населения
17 853 чел. 12,5
Доля больных туберкулезом, выявленных посмертно
1,8%
Подтверждение лабораторными методами диагноза туберкулеза (2009)90 Рекомендуемый ВОЗ уровень (50% для М+ и 70–75% для К+) в РФ еще не достигнут
33,6% для подтверждения бактериоскопией (М+)
Соотношение «заболеваемость / смертность» при ТБ
5 (в 2005 — 3,7 в 2009 — 4,9)
ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ на 100 тыс. населения
31 359 чел. 22,1
41,8% для подтверждения посевом (К+)
ТУБЕРКУЛЕЗ, СОЧЕТАННЫЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Доля больных сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ среди всех 8,9% больных туберкулезом91 (6,8% в 2009) Число ежегодно регистрируемых новых случаев сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ92
10 617 (9 253 в 2009)
Общее число больных с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ93
24 963 чел.
17
1
Данные за 2010 год. - Цит. по: Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. http://vestnik.mednet.ru/content/view/315/30/lang,ru/; Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. – М., 2011. http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbreview2010.pdf 2 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. – М., 2010. http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbreview2009.pdf 3 «24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом». Веб-сайт Минздравсоцразвития России, 24.03.2011. http://www.minzdravsoc.ru/health/prevention/31 4 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 5 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. – М., 2011. http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tbreview2010.pdf 6 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 7 Там же. 8 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. http://vestnik.mednet.ru/content/view/315/30/lang,ru/ 9 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. 10 Там же, с. 33. 11 Когорта 2009 г. См.: Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. С. 125. 12 1991, Всемирная ассамблея здравоохранения. 13 WHO Report 2011: Global Tuberculosis Control. http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_main.pdf 14 Там же. 15 Наряду с ростом числа пациентов с МЛУ-ТБ, к причинам недостаточной эффективности лечения, по мнениям различных специалистов, также относятся: недостаточное соблюдение стандартов химиотерапии; позднее выявление; не полностью контролируемая химиотерапия; недостаточная приверженность больных лечению; недостаточная эффективность мероприятий по привлечению больных к лечению; дефицит квалифицированных кадров (обеспеченность врачами-фтизиатрами в РФ — 68%, средний возраст врача-фтизиатра — 49 лет, а доля лиц старше 70 лет — 15%); отсутствие адекватной административной поддержки на уровне субъекта РФ. 16 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 17 WHO Global report 2011 http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_main.pdf 18 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 19 Там же. 20 Резолюция совещания «Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Вопросы эпидемиологического надзора, организации, проведения и оценки эффективности противоэпидемических мероприятий» (26–27.04.2011, г. Суздаль). ФНМЦ СПИД: http://hivrussia.ru/news/resolucia.pdf. 21 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. http://vestnik.mednet.ru/content/view/315/30/lang,ru/ 22 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 23 Там же. 24 Из расчета на 100 тыс. населения, 2009 г. — Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 25 На долю мужчин приходилось 81 476 из 117 227 новых случаев туберкулеза в 2009 г. — Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 26 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. 27 При анализе половозрастной заболеваемости с выделением пятилетних интервалов возраста (без учета контингента ФСИН) в РФ в 2006–2008 гг. наблюдалось два выраженных пика показателя заболеваемости туберкулезом мужчин – в возрасте 26–30 и 41–50 лет. — Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 28 Там же. 29 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. С. 39–41. 30 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. С. 36. 31 Там же. 32 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. С. 39. 33 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 34 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. С. 87. 35 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. 36 По материалам аналитического обзора «Туберкулез в Российской Федерации 2009 г.» (2010), а также материалов порталов http://www.tubunet.ru/menu1/7.html, http://demoscope.ru/weekly/2011/0491/demoscope491.pdf и др. 37 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. 38 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 39 Там же. 40 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. С. 69. 41 Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом, ВОЗ 2006. Цитируется по: Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 42 Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова, С.А. Стерликов. Распространение туберкулеза среди детей и
подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики). ФГУ Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва. Ежемесячный научно-практический журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких», №1, 2009, сс. 5–10. 43 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. 44 В.А. Аксенова, С.А. Стерликов, Е.М. Белиловский, А.Ю. Мушкин, И.Д. Данилова. Туберкулез у детей и подростков. в Российской Федерации// Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. С.85. 45 М.В. Шилова. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России. «Эпидемиология», 2011, т.2: http://www.rosmedportal.com/index.php? option=com_content&view=article&id=1071%3A-2-2011-&catid=25%3Athe-project&Itemid=1 46 В.А. Аксенова, С.А. Стерликов, Е.М. Белиловский, А.Ю. Мушкин, И.Д. Данилова. Туберкулез у детей и подростков // Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. 47 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 48 Там же. 49 Там же. 50 Там же. 51 Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Кобулашвили М.Г., Стахеева Л.Б., ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН, Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом. Стационарная помощь детям и подросткам как основа эффективности, профилактики и лечения туберкулеза. Материалы Всероссийского совещания главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений Российской Федерации, 1-2 июля 2008 г. 52 Там же. 53 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 54 Там же. 55 Там же. 56 «Итоги года: На 7,2% в 2011 году снизилась смертность от туберкулеза». Минздравсоцразвития РФ, 22.12.2011: http://www.minzdravsoc.ru/health/med-service/186 57 Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова, С.А. Стерликов. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики). ФГУ Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Москва. Ежемесячный научно-практический журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких», №1, 2009, сс. 5–10. 58 Там же. 59 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 60 Там же. 61 Утверждена Постановлением Правительства РФ от 10 мая 2007 г. № 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)" (с изменениями от 18 февраля, 2 июня 2008 г., 9 апреля 2009 г., 6 апреля 2011 г.). 62 Веб-сайт федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 годы)», подпрограмма «Туберкулез»: http://fcp.economy.gov.ru/cgibin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2011/216/ 63 Направления, основные мероприятия и параметры приоритетных национальных проектов — Программы реализации приоритетных национальных проектов «Образование», «Здоровье», «Доступное и комфортное жилье – гражданам России» на 2009–2012 годы. http://rost.ru/main/priors/2008.shtml 64 ЦРТ № 6 «Борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими заболеваниями» http://www.un.org/russian/millenniumgoals/aids.shtml 65 MDG Monitor web site, Goal 6: http://www.mdgmonitor.org/goal6.cfm# 66 «Доклад об осуществлении целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, за 2010 г.». ООН: Нью-Йорк, 2010. http://www.un.org/russian/millenniumgoals/mdgreport2010.pdf#page=52 67 Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г. 68 М.В. Шилова. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России. «Эпидемиология», 2011, т.2 69 Там же. 70 Федеральный закон РФ от 30 ноября 2011 г. № 371-ФЗ «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». 71 Там же. 72 Веб-сайт ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 годы)», подпрограмма «Туберкулез»: http://fcp.economy.gov.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2011/216/ 73 Федеральный закон РФ от 30 ноября 2011 г. № 371-ФЗ «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». 74 Данные 2011 года даны по состоянию на 1.12.2011. — Веб-сайт подпрограммы «Туберкулез»: http://fcp.economy.gov.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2011/216/ 75 Федеральный закон РФ от 30 ноября 2011 г. № 371-ФЗ «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». 76 Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 77 Там же. 78 Там же.
Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Архангельская, Пензенская, Ульяновская, Кемеровская, Томская, Магаданская, Сахалинская области, республики Карелия, Калмыкия, Татарстан, Бурятия, Ненецкий АО, Ямало-Ненецкий АО, Еврейская АО, Камчатский и Хабаровский края. — Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 80 «24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом». Веб-сайт Минздравсоцразвития России, 24.03.2011. http://www.minzdravsoc.ru/health/prevention/31 81 Там же. 82 Сон И.М., Обухова О.В., Вечорко В.И., Антонова Е.Г., Перчаткина Г.В., Гордина А.В. Анализ деятельности противотуберкулезных учреждений в субъектах Российской Федерации. 30.09.2011 г. http://vestnik.mednet.ru/content/view/314/30/lang,ru/ 83 Там же. 84 Материалы Странового координационного механизма по противодействию эпидемии СПИДа и туберкулеза в России http://hivrussia.ru/skm/info.shtml 85 Материалы Странового координационного механизма по противодействию эпидемии СПИДа и туберкулеза в России http://hivrussia.ru/skm/report/2011-01.shtml 86 Результаты проектов Глобального фонда в РФ, 4 Раунд. Веб-сайт ФНМЦ СПИД http://hivrussia.ru/skm/resultproject/4raund.shtml 87 На 1 января 2010 г. Материалы Странового координационного механизма по противодействию эпидемии СПИДа и туберкулеза в России http://hivrussia.ru/skm/info.shtml 88 Резолюция совещания «Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Вопросы эпидемиологического надзора, организации, проведения и оценки эффективности противоэпидемических мероприятий» 26-27 апреля 2011 года в г. Суздаль http://hivrussia.ru/news/resolucia.pdf 89 Цит. по: Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва 30.09.2011 г.; Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. 90 Когорта 2008 г. См.: Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. – М., 2010. 91 Резолюция совещания «Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Вопросы эпидемиологического надзора, организации, проведения и оценки эффективности противоэпидемических мероприятий» 26-27 апреля 2011 года в г. Суздаль http://hivrussia.ru/news/resolucia.pdf 92 Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. – М., 2011. C.148. 93 Там же. C.149. 79