Handlungsleitlinien Pflege und Betreuung - Teil 2

Handlungsleitlinien Pflege und Betreuung für mobile, teilstationäre und stationäre Versorgungsformen

Teil 2 Schmerzmanagement Demenzielle Erkrankungen Umgang mit der persönlichen Freiheit von Personen, die aufgrund des Alters, einer Behinderung oder einer Krankheit der Pflege oder Betreuung bedürfen – Freiheitsbe- und -einschränkende Maßnahmen Arzneimittelmanagement im multiprofessionellen Kontext

Stand Oktober 2019

GELEITWORT Seit mehr als 25 Jahren steht der Dachverband Wiener Sozialeinrichtungen für organisationsübergreifende Qualitätsarbeit. Was bisher gemeinsam mit den Mitgliedsorganisationen erarbeitet wurde, ist eine imponierende Sammlung von Qualitätshandbüchern, -programmen und Handlungsleitlinien, die ihresgleichen sucht.

Jetzt liegt der zweite Teil einer Publikationsreihe vor, die eine umfassende Überarbeitung und Weiterentwicklung der Handlungsleitlinien Pflege und Betreuung beinhaltet. Der Prozess der Erarbeitung, die Methodik, die Verknüpfung zwischen Theorie und Praxis und vor allem die Dichte des enthaltenen Wissens beeindrucken und werden mit Sicherheit dazu beitragen können, die professionelle Arbeit der MitarbeiterInnen in den Organisationen zu unterstützen.

Bedanken möchte ich mich bei allen Personen, die an diesem Projekt beteiligt sind, und wünsche gleichzeitig viel Erfolg bei der Weiterarbeit.

Gemeinsam können wir auf diese Weise einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, dass pflege- und betreuungsbedürftige WienerInnen und ihre An- und Zugehörigen die individuelle Unterstützung bekommen, die sie benötigen, um höchstmögliche Lebensqualität für die Betroffenen zu ermöglichen.

Peter Hacker Amtsführender Stadtrat für Soziales, Gesundheit und Sport Präsident Dachverband Wiener Sozialeinrichtungen

VORWORT Nachdem der erste Teil der Handlungsleitlinien Pflege und Betreuung im Jänner 2017 erschienen ist, freut es mich, dass Sie jetzt bereits den zweiten Teil in Händen halten können.

Die Überarbeitung der evidenzbasierten Handlungsleitlinien, die jeweils für den mobilen Bereich und die Wohn- und Pflegeeinrichtungen im Rahmen des Dachverbands entwickelt worden waren, hatte nicht nur zu erfolgen, um aktuelle pflegewissenschaftliche Literatur zu integrieren, sondern auch die Erfahrungen und das Wissen aus der Praxis.

Dazu haben wir im Dachverband einen komplexen Prozess gestartet, der die Einbindung der Wissenschaft und der ExpertInnen aus der Praxis ermöglichte und – wie im Dachverband so üblich – die organisationsübergreifende Zusammenarbeit in den Fokus stellte.

Die bereichsübergreifende Bearbeitung der Themen hat sich bewährt, und die unterschiedlichen Versorgungsformen vom mobilen und teilstationären Setting bis hin zur Langzeitpflege und -betreuung konnten inhaltlich erfolgreich berücksichtigt werden.

In diesem zweiten Teil sind erstmals auch Themenfelder bereichsübergreifend behandelt, die in der ersten Version schon für einen Bereich entwickelt worden sind: einerseits der Umgang mit der persönlichen Freiheit von Personen, die aufgrund des Alters, einer Behinderung oder einer Krankheit der Pflege oder Betreuung bedürfen – Freiheitsbe- und -einschränkende Maßnahmen, die bislang nur für das Setting Wohnen und Pflege vorlagen; andererseits Arzneimittelmanagement im multiprofessionellen Kontext, das als Medikamenten-Compliance für den mobilen Bereich erarbeitet worden war.

Bei beiden Themenfeldern war es das Ziel, die ursprüngliche Fassung nicht nur zu überarbeiten, sondern auch inhaltlich zu erweitern und für alle Settings in der praktischen Arbeit gut verwendbar zu gestalten.

Mit den Kapiteln Schmerzmanagement und Demenzielle Erkrankungen finden sich in diesem Band noch weitere Themenbereiche, die die Pflege und Betreuung in allen Settings tagtäglich begleiten und aus dem berufspraktischen Alltag nicht wegzudenken sind.

Mein Dank gilt insbesondere allen Mitgliedern der Arbeits- und der Steuergruppe, den Mitgliedsorganisationen, die die personellen Ressourcen dafür zur Verfügung stellen, und allen unseren PartnerInnen, die eine gemeinsame Entwicklung und Umsetzung unterstützen und ermöglichen.

Die Handlungsleitlinien bieten eine solide Basis, um den aktuellen und künftigen Anforderungen in der Pflege und Betreuung professionell begegnen zu können und den MitarbeiterInnen Unterstützung im beruflichen Handeln zu ermöglichen – somit ein großer Nutzen für alle Beteiligten.

Sandra Frauenberger Geschäftsführerin Dachverband Wiener Sozialeinrichtungen

EINLEITUNG Der vorliegenden Publikation liegen Handlungsleitlinien zugrunde, die im Rahmen des Dachverbands Wiener Sozialeinrichtungen bis 2010/11 entwickelt wurden und ihrerseits wiederum einerseits auf dem Qualitätsprogramm für Wiener Wohn- und Pflegeheime und andererseits dem Qualitätshandbuch ambulant, beides ebenfalls im Dachverband erarbeitet, basieren.

Dabei stand und steht vor allem der Theorie-Praxis-Transfer mit dem Ziel der Wissenserweiterung auf unterschiedlichen Ebenen im Zentrum. Die Ergebnisse neuer wissenschaftlicher Forschung zu kennen und in die tägliche Pflegepraxis zu integrieren bedeutet auch, die Qualität in der Pflege sicherzustellen. Damit soll auch eine fundierte Basis geschaffen werden, die den MitarbeiterInnen zusätzliche Unterstützung im professionellen Handeln bietet.

Vorrangiges Ziel der Überarbeitung war es nun, die Inhalte der Handlungsleitlinien anhand von Evaluierungsergebnissen auf ihre Aktualität aus pflegewissenschaftlicher Sicht zu überprüfen und sie ggf. entsprechend zu adaptieren. Des Weiteren wurde entschieden, der zunehmenden Durchlässigkeit der Systeme dadurch Rechnung zu tragen, dass diese Inhalte sowohl für mobile, teilstationäre als auch stationäre Versorgungsformen angewendet werden können und nur mehr eine einzige Version allen Mitgliedsorganisationen des Dachverbands aus dem Bereich Pflege und Betreuung zur Verfügung stehen soll.

Settingspezifika Die durchaus unterschiedlichen Rahmenbedingungen der verschiedenen Settings werden in jeder Handlungsleitlinie mit einem Absatz zu den spezifischen Unterschieden berücksichtigt – wo nötig wird bei einzelnen Maßnahmen explizit auf konkrete Rahmenbedingungen eines Bereichs hingewiesen. Grundsätzlich jedoch sind die Handlungsleitlinien von der Haltung getragen, dass den pflegerischen Themen und Fragestellungen, die hier behandelt werden, adäquat und professionell begegnet werden muss, egal ob sie sich im mobilen, teilstationären oder stationären Setting ereignen. Daher wurde auch wo möglich darauf geachtet, Formulierungen zu finden, die allen gerecht werden.

Um auch die Leistungsbezeichnungen des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen (ÖBIG) abzubilden, wird bei der stationären Versorgung auch der Begriff „Wohnen und Pflege“ angeführt, der orientiert am Leistungskatalog des ÖBIG bundesweite Anwendung findet.

Wording Die Zusammenführung der Handlungsleitlinien hat auch Auswirkungen auf das verwendete Wording.

Die zu betreuenden Personen werden im Rahmen dieser Handlungsleitlinien generell als KundInnen bezeichnet; damit wird der Begriff des Fonds Soziales Wien übernommen, auch wenn bekannt ist, dass in unterschiedlichen Bereichen verschiedene Begrifflichkeiten verwendet werden.

Um auch Angehörige, Vertrauenspersonen und andere nahestehende Personen einheitlich benennen zu können, findet der Begriff „An- und Zugehörige“ Anwendung. Mit dieser Bezeichnung ist das Unterstützungssystem der KundInnen gemeint, das sich nicht alleine auf die Familie reduzieren lässt, sondern die KundInnen sollen selbst bestimmen, wer von der Familie oder nahestehenden Personen als An- und Zugehörige zu betrachten sind.

In der ersten Version der Handlungsleitlinien für das Qualitätsprogramm für Wohn- und Pflegeheime wurden alle Berufsgruppen mit entsprechenden Qualifikationen angeführt. Im Rahmen der Überarbeitung wurde davon abgesehen, da es einerseits möglich sein sollte, auch neue Berufsgruppen einzubinden, die zum Zeitpunkt der Erarbeitung vielleicht noch nicht vorhanden waren; andererseits wird vorausgesetzt, dass jede Organisation die MitarbeiterInnen entsprechend ihres Berufsbilds und ihrer Kompetenzen einsetzt, weshalb im Text darauf kein Bezug genommen wird.

Angehörige eines Gesundheits- und Krankenpflegeberufs werden in diesen Handlungsleitlinien durchgängig als Pflegepersonen bezeichnet und sind entsprechend ihrer Kompetenzen einzusetzen.

Pflegepersonen werden in erster Linie auch als primäre Zielgruppe der Handlungsleitlinien angesehen, wenngleich zu berücksichtigen ist, dass neben Pflege- auch Betreuungsleistungen für die betroffenen Personen erfolgen. Daher findet sich in diesen Handlungsleitlinien auch kontinuierlich der Begriff „Pflege und Betreuung“, mit Ausnahme dort, wo es sich ausschließlich um Kompetenzen von Angehörigen eines Gesundheits- und Krankenpflegeberufs handelt.

Vorwiegend wird in den Handlungsleitlinien die Formulierung „Interventionen“ verwendet, deren Definition sich an den European Nursing Care Pathways (ENP) orientiert: „Pflegeinterventionen in ENP sind alle Handlungen im Kontext der PatientInnenversorgung, die durch Pflegepersonen auf Grundlage des pflegediagnostischen Prozesses durchgeführt werden.

Eine ENP-Pflegeintervention ist der sprachliche Ausdruck für ein Interventionskonzept.

Die Interventionskonzepte sind abstrakte Formulierungen von Pflegehandlungen, die aus zahlreichen Teilschritten bestehen. Die ENP-Pflegeinterventionskonzepte können sich auf direkte, indirekte oder administrative Pflegehandlungen beziehen, die zur Zielerreichung auf der Grundlage klinischer Entscheidungsprozesse und pflegerischen Fachwissens durch Pflegende eingeleitet und durchgeführt werden.

Es gibt Pflegeinterventionen, die direkt an und mit den PatientInnen durchgeführt werden, und Handlungen, die indirekt für die PatientInnen durchgeführt werden.“ 1 Immer wieder finden sich in den Handlungsleitlinien Hinweise auf Heilbehelfe und Hilfsmittel. Dabei wird auf folgende Definition Bezug genommen: „Heilbehelfe dienen zur Heilung oder Linderung eines Krankheitszustandes oder Gebrechens, dazu zählen z.B. Brillen, Inhalatoren, Schuheinlagen uvm. Hilfsmittel werden gewährt, wenn die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, durch Verstümmelung, Verunstaltung oder körperliche Gebrechen eingeschränkt wird (z.B. Rollstühle, Körperprothesen, …). Sämtliche Heilbehelfe und Hilfsmittel müssen von einer Ärztin bzw. einem Arzt verordnet werden, damit die dafür entstehenden Kosten von den Krankenkassen übernommen bzw. bezuschusst werden können.

1 Wieteck, Pia (Hrsg.): Praxisleitfaden Pflege. ENP. European Nursing Care Pathways. 2013, S. 50

Es gibt keine österreichweite einheitliche Definition von Heilbehelfen und Hilfsmitteln, die spezifischen Regelungen obliegen den jeweiligen Krankenkassen. Beachtenswert ist daher auch, dass es je nach Krankenkasse eine Reihe von ‚bewilligungspflichtigen‘ Heilbehelfen und Hilfsmitteln gibt, die eines besonderen Prozederes bei der Antragstellung bedürfen.“ 2 Im Zusammenhang mit Arzneimitteln, deren Definition sich unmittelbar in der entsprechenden Handlungsleitlinie findet, wird mitunter auch der Begriff Heilmittel angewendet, der sich wie folgt definiert: „Heilmittel sind Arzneimittel und sonstige Mittel, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit oder zur Sicherung des Heilerfolges dienen (z.B. Verbandsmittel, Ordinationsbedarf).“ 3 Information und Beratung Im Fokus der Handlungsleitlinien steht das professionelle kundInnenzentrierte Handeln.

Das individuelle Eingehen auf die spezifischen Bedürfnisse und Bedarfe der zu pflegenden Personen ist Teil dieses professionellen Agierens. Dabei darf nicht übersehen werden, dass die Selbstbestimmung der KundInnen ungeachtet ihres physischen und/oder psychischen Zustands zu beachten und zu respektieren ist. Dazu gehört, dass KundInnen über durchzuführende Interventionen unter Berücksichtigung ihrer individuellen Möglichkeiten und ihres sozio-kulturellen Hintergrunds informiert und beraten werden und diese Interventionen auch ablehnen können.

Der Information und Beratung der KundInnen ist besonderes Augenmerk zu schenken.

Während es bei der Information vor allem um die Mitteilung relevanter Fakten geht, ist die Beratung als ergebnisoffener, gemeinsamer Problemlösungsprozess zwischen der beratenden und der zu beratenden Person zu sehen. Dabei ist es essenziell, die physische und psychische Situation der KundInnen ganzheitlich wahrzunehmen, individuelle und umfeldbezogene Ressourcen und Entwicklungschancen zu erfassen und diese mit den KundInnen zu erörtern. Ein gemeinsames Entwickeln von Maßnahmen auf Grundlage von Ressourcen, Potenzialen, Wünschen, Erfahrungen und Gegebenheiten soll stattfinden, bei dem die Selbstbestimmung der KundInnen geachtet wird.

Erarbeitung Die Überarbeitung der Handlungsleitlinien im Rahmen des Dachverbands Wiener Sozialeinrichtungen erfolgte in einem umfassenden Prozess, wobei die erstmalige Zusammenführung der Themenbereiche für alle Settings eine adaptierte Herangehensweise bei der Erarbeitung erforderte.

Von Anfang an bestand Konsens, dass die bereits bewährte Methode mit der Recherche und Zusammenfassung aktueller pflegewissenschaftlicher Literatur beibehalten werden sollte; Drin Evelin Burns wurde wie bei den Versionen 2010/11 damit beauftragt, zu jedem Thema eine evidenzbasierte Guideline zu erstellen.

2 Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Interdisziplinäres Glossar “Geriatrie und Gerontologie in Österreich“. Wien, September 2009, S. 32 3 Gesundheit Österreich GmbH (Hrsg.): Pharma-Glossar. Wien, Oktober 2010, S. 15

Bei der Zusammensetzung der Arbeitsgruppe war wichtig, dass die Bereiche mobile Pflege und Betreuung sowie Wohnen und Pflege gleichberechtigt vertreten waren. Die ExpertInnen aus der Praxis wurden von den Mitgliedsorganisationen in die Arbeitsgruppe entsandt, wobei darauf geachtet wurde, unterschiedliche Organisations- und Unternehmensgrößen zu berücksichtigen, um ein möglichst breites Spektrum der Wiener Pflege- und Betreuungslandschaft abbilden zu können – letztendlich umfasste die Arbeitsgruppe 14 VertreterInnen der Organisationen sowie des Fachbereichs Pflege und Betreuung des Fonds Soziales Wien und zwei Mitarbeiterinnen des Dachverbands. Die Moderation und wissenschaftliche Begleitung übernahm Drin Elisabeth Haslinger-Baumann von der FH Campus Wien.

Neben der Arbeitsgruppe wurde auch eine Steuergruppe installiert, die die Projektbegleitung sowie die Freigabe von (Teil-)Ergebnissen verantwortete und sich aus VertreterInnen von Mitgliedsorganisationen beider Bereiche, der Magistratsabteilungen 15 und 40 der Stadt Wien sowie des Fonds Soziales Wien zusammensetzte.

Eine gemeinsame Kick-off-Veranstaltung im Februar 2016 startete den Prozess; bis Mitte 2017 fanden insgesamt 13 halbtägige Arbeitsgruppensitzungen sowie 14 Unterarbeitsgruppensitzungen statt.

Arbeitsweise, Methodik und Struktur Die evidenzbasierte Guideline zum jeweiligen Thema bildete neben anderen relevanten Unterlagen wie z.B. den Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) und sonstiger relevanter Literatur die Wissensgrundlage für jede Handlungsleitlinie.

Basierend auf einer einheitlichen Grundstruktur, die sich an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität orientiert, wurde ein erster Entwurf der Handlungsleitlinie seitens des Dachverbands vorbereitet. Um die Erarbeitung effizient und möglichst ressourcenschonend zu gestalten, wurde der Entwurf in einer Unterarbeitsgruppe, in der je zwei VertreterInnen jedes Bereichs sowie der Dachverband vertreten waren, diskutiert und bearbeitet. Hierbei floss die Expertise aus der Praxis ein, was u.a. bedeutete, dass nicht alle Empfehlungen der Literatur in die Handlungsleitlinie aufgenommen oder von den ExpertInnen aus der Praxis Aspekte eingebracht wurden, die in der Literatur weniger Beachtung fanden, aber aus Sicht der Praxis besonders relevant waren, da positive Erfahrungen damit gemacht worden waren.

Der von der Unterarbeitsgruppe vorbereitete Entwurf wurde an die Arbeitsgruppe und die Moderatorin übermittelt und im Rahmen einer Arbeitsgruppensitzung umfassend diskutiert.

Effizienz und Effektivität der Arbeitsweise wurden durch die Vorbereitung in der Unterarbeitsgruppe insofern gesteigert, weil es zu vielen Fragestellungen und Diskussionspunkten bereits eine gut diskutierte Position der Unterarbeitsgruppe gab, der die VertreterInnen der Arbeitsgruppe häufig folgen konnten.

Der vorliegende Entwurf wurde anhand der Diskussionsergebnisse der Arbeitsgruppe adaptiert und zwischen den Arbeitsgruppensitzungen in den Organisationen auch im Hinblick auf Verständlichkeit und Umsetzbarkeit geprüft. In der nächsten Arbeitsgruppensitzung wurden die durchgeführten Änderungen nochmals besprochen und die Handlungsleitlinie von Seiten der Arbeitsgruppe finalisiert.

Zuletzt erfolgte die Konsensfindung im Rahmen der Arbeitsgruppe, bei der je nach Grad der Übereinstimmung der teilnehmenden Personen zu den diskutierten Maßnahmen Konsensusgrade ermittelt wurden und der Meinung der ExpertInnen aus der Praxis damit zusätzliches Gewicht verliehen wurde.

Grundsätzlich orientierte man sich dabei an den Konsensusstärken der Ärztlichen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaft, die in starken Konsens (mehr als 95 % der TeilnehmerInnen), Konsens (mehr als 75 bis 95 % der TeilnehmerInnen), mehrheitliche Zustimmung (mehr als 50 bis 75 % der TeilnehmerInnen) sowie keinen Konsens (weniger als 50 % der TeilnehmerInnen) klassifiziert. 4 Bei allen bisher erarbeiteten Handlungsleitlinien wurde in der Arbeitsgruppe jeweils ein starker Konsens der TeilnehmerInnen erreicht.

Die seitens der Arbeitsgruppe fertig gestellte Handlungsleitlinie wurde der Steuergruppe vorgelegt und deren Anmerkungen und Fragen in einer weiteren Arbeitsgruppensitzung wieder diskutiert; allfällige Adaptierungen und Klarstellungen wurden vorgenommen und die Handlungsleitlinie damit endgültig finalisiert.

Organisationen, die nicht in der Arbeitsgruppe vertreten waren, wurden durch kontinuierliche Berichterstattung in allen Gremien des Dachverbands auf dem Laufenden gehalten.

Aufgrund der umfassenden Ergebnisse zu den einzelnen Themen und um den Organisationen die Implementierung der Inhalte in organisationsinterne Standards und Abläufe zu erleichtern, wurde konsensual beschlossen, mehrere Bände herauszugeben.

Während im ersten Teil die Themenfeldern Hautintegrität, Kontinenzmanagement, Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagement sowie Mobilität und Sturzmanagement behandelt wurden, finden sich im vorliegenden zweiten Teil die Kapitel Schmerzmanagement, Demenzielle Erkrankungen, Umgang mit der persönlichen Freiheit von Personen, die aufgrund des Alters, einer Behinderung oder einer Krankheit der Pflege oder Betreuung bedürfen – Freiheitsbe- und -einschränkende Maßnahmen sowie Arzneimittelmanagement im multiprofessionellen Kontext.

Neben den Handlungsleitlinien werden im Anhang auch die jeweiligen evidenzbasierten Guidelines zur Verfügung gestellt, die als Nachschlagewerk sowie zur Vertiefung von Inhalten dienen können.

Fazit Grundsätzlich wurde versucht, bei der Erarbeitung der Handlungsleitlinien möglichst umfassende Erkenntnisse für eine möglichst breite Zielgruppe an betreuten KundInnen zu berücksichtigen. Da die Pflege und Betreuung eine Vielfalt an individuellen Situationen bietet, ist es möglich, dass spezielle Bedürfnisse und Bedarfe von KundInnen nicht durch die Handlungsleitlinien abgedeckt werden bzw. dass sie eine andere Vorgehensweise erfordern als in der Handlungsleitlinie empfohlen. Diese Individualität ist jedenfalls immer über die in den Handlungsleitlinien dargestellten Interventionen zu stellen und entsprechend zu berücksichtigen.

Im Fokus aller Handlungsleitlinien steht die Förderung des individuellen Wohlbefindens der KundInnen, die durch diesen Beitrag zur Qualitätssicherung und -weiterentwicklung unter Bedachtnahme auf organisationsspezifische Konzepte und ökonomische Rahmenbedingungen weiter unterstützt wird.

4 Ärztliche wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft (AWMF), AWMF-Regelwerk Leitlinien: Strukturierte Konsensfindung; www.awmf.org

INHALTSVERZEICHNIS

HANDLUNGSLEITLINIEN

14

Schmerzmanagement

16

Demenzielle Erkrankungen

40

Umgang mit der persönlichen Freiheit von Personen, die aufgrund des Alters, einer Behinderung oder einer Krankheit der Pflege oder Betreuung bedürfen – Freiheitsbe- und -einschränkende Maßnahmen

66

Arzneimittelmanagement im multiprofessionellen Kontext

88

ANHANG EVIDENZBASIERTE GUIDELINES

108

EbG Schmerzmanagement

114

EbG Demenzielle Erkrankungen

142

EbG Maßnahmen zur Vermeidung von Freiheitsbeschränkenden Maßnahmen

210

EbG Maßnahmen zur Verbesserung der Medikamenten-Adhärenz

242

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