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gynécologie suisse

Endometriosis research at the University Hospital in Bern – more than 10 years of International Collaboration Pratiques médicales et formation continue

La salpingectomie permet-elle d’éviter le cancer de l’ovaire ? Leben der Gesellschaft

Der Jahreskongress 2011 im Rückblick


Körperidentische Hormone. Körperidentische Hormone gegen menopausale Beschwerden1. Die Kombination von transdermalem 17β-Estradiol und mikronisiertem Progesteron zeigt keine Evidenz für ein erhöhtes Brustkrebs- und Thrombose-Risiko2-5. 1. Arzneimittelkompendium der Schweiz; http://www.kompendium.ch 2. Fournier A et al. Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int. J. Cancer 2005; 114: 448-454 3. Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008; 107(1): 103-11 4. Espie M et al. Breast cancer incidence and hormone replacement therapy: results from the MISSION study, prospective phase. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(7): 391-397 5. Canonico M et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: Impact of the route of estrogen administration and progestogens: The ESTHER study. Circulation 2007; 115: 840-845 Estradot® 25/37,5/50/75/100® Z: Transdermales Pflaster (DOT), das 25, 37.5, 50, 75 oder 100 µg/24 h Estradiol abgibt. Excip. ad praep. I: Behandlung der Symptome des Estrogenmangels infolge der natürlichen od. künstlichen Menopause. Vorbeugung od. Verzögerung einer durch Estrogenmangel induzierten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko, für die eine Behandlung mit anderen zur Prävention der Osteoporose zugelassenen Arzneimitteln nicht in Frage kommt, od. bei Frauen die gleichzeitig an behandlungsbedürftigen Symptomen des Estrogenmangels leiden. Bei Frauen mit intaktem Uterus muss die Estrogensubstitution stets mit einem Gestagen ergänzt werden. D: Applikation alle 3 – 4 Tage. Niedrigst wirksame Dosierung anwenden, so kurz wie möglich behandeln. Einzelheiten: s. Kompendium. KI: Bekannter od. vermuteter Brustkrebs, bekannter od. vermuteter Endometriumkarzinom od. andere estrogenabhängige Neoplasie, diagnostisch nicht abgeklärte abnormale Vaginalblutung. Schwere Lebererkrankung. Dubin-Johnson-Syndrom u. Rotor-Syndrom, frühere od. bestehende venöse thromboembolische Erkrankungen (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), bekannte Gerinnungsstörungen od. Thrombophlebitis, frühere od. bestehende arterielle thromboembolische Erkrankungen (z. B. Angina pect., Myokardinfarkt, Schlaganfall), Porphyrie, bekannte Überempfindlichkeit gegen Estrogene od. gegen andere Bestandteile von Estradot, bekannte od. vermutete Schwangerschaft, Stillzeit. VM: Nicht zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen einsetzen; erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolie (z. B. tiefe Venenthrombose od. Lungenembolie). Chirurg. Eingriffe, längere Immobilisation. Erhöhtes Brustkrebsrisiko. Monotherapie mit Estrogen: erhöhtes Endometriumkarzinom-Risiko bei Frauen mit intaktem Uterus. Restendometriosen. Diagnostisch nicht abgeklärte persistierende vaginale Blutungen od. Spotting. Langandauernde Estrogenmonotherapie erhöht das Risiko von Endometriumkarzinomen, wenn die Behandlung nicht durch sequenzielle Gestagentherapie ergänzt wird. Erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Demenz. Therapie sofort absetzen bei: Gelbsucht, Verschlechterung der Leberfunktion, signifikanter Blutdruckanstieg, Neuautreten von migräneartigen Kopfschmerzen, Schwangerschaft od. falls eine der unter »KI« genannten Bedingungen eintritt. Flüssigkeitsretention möglich. Hypertriglyzeridämie, Diabetes. Kontaktsensibilisierung, schwere Überempfindlichkeitsreaktion. Sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung bei Einsatz von Osteoporoseprophylaxe. IA: Präparate, welche arzneistoffmetab. Enzyme induzieren, insb. Cytochrom P450 Enzyme. Antikonvulsiva, Meprobamat, Phenylbutazon, Antiinfektiva. Proteaseinhibitoren, Johanniskraut. UW: Sehr häufig: Spannungsgefühl in den Brüsten, Reaktionen an der Applikationsstelle nach Entfernen des Pflasters. Häufig: Depression, Kopfschmerzen, Migräne, Benommenheit, Nausea, Bauchschmerzen, Blähungen. Blutungsanomalien, Fluor vaginalis, Brustvergrösserung, Gewichtsveränderung, Oedem, Juckreiz und Ausschlag um die Applikationsstelle herum, Gelegentlich: Brustkrebs, Erbrechen, Alopezie, Hirsutismus, genitale Candidiasis, uterines Leiomyom, veränderte Libido. Selten und sehr selten: s. Arzneimittelkompendium. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Novartis Pharma Schweiz AG, Bern. Oestrogel® Z: 17β-Estradiol. I: Östrogenmangel-Symptome als Folge der Menopause. Prophylaxe der Osteoporose bei menopausalen Patientinnen. D: Niedrigste wirksame Dosierung anwenden, so kurz wie möglich behandeln. Täglich 1 Dosierungsmass oder 2 Hübe Oestrogel® (1.5 mg Oestradiol) auf Schultern und Arme applizieren. Die Dosierung muss individuell angepasst werden. Maximaldosierung: 5 g Gel/Tag. Bei Frauen mit intaktem Uterus durch eine Gestagentherapie ergänzen. Kl: Mamma- oder Endometriumkarzinom, nicht behandelte Endometriumhyperplasie, nicht abgeklärte Vaginalblutungen, schwere Leberschäden, thromboembolische Störungen, Porphyrie, Überempfindlichkeit gegen Bestandteile, Schwangerschaft und Stillzeit. VM: Überwachung von Patientinnen mit einem Risiko von östrogenabhängigen Tumoren oder thromboembolischen Erkrankungen, Leiomyomen, Hypertonie, Lebererkrankungen, Epilepsie, Migräne, Diabetes, Endometriose, generalisierter Lupus erythematodes, Asthma, Otosklerose, Sichelzellanämie, Herz- oder Niereninsuffizienz, Ödemen, andauernde Blutungen, Tetanie und multipler Sklerose. Therapie sofort absetzen bei: Verschlechterung der Leberfunktion, Blutdruckanstieg, Wiederauftreten von Migräne, Schwangerschaft, venöse Entzündungen, grösserer Gewichtszunahme, Augen -oder Ohrenerkrankungen, koronareren Herzkrankheiten und Schlaganfall. IA: Antikonvulsiva, Antiinfektiva, Protease-Hemmer, Johanniskraut. UW: Gelegentlich: Hautververänderungen, Vaginalfloraveränderung, Metrorrhagie, Endometriumhyperplasie, Spannungsgefühl in den Brüsten, Kopfschmerzen, Migräne, Oedeme und/oder Gewichtsveränderungen. Selten: Mastopathie, Brechreiz, Bauchkrämpfe, Blähung, Gallenlithiasis, Schwindel. Erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Endometriumskarzinom und thromboembolische Störungen. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Utrogestan® Z: Progesteron. I: Orale Verabreichung: prämenstruelles Syndrom, Menstruationsstörungen, Prämenopause, Menopause. D: Prämenstruelles Syndrom, unregelmässige Menstruation: 200 mg bis 300 mg/Tag während 10 Tagen. Menopause: 200 mg/Tag in Kombination mit einem Östrogen während 12 bis 14 Tagen des Zyklus. Kl: Lebertumor, Leberleiden, Rotor- oder Dubin-Johnson-Syndrom, Genitalblutungen ungeklärter Ursache, Porphyrie, arteriell oder venösen thromboembolischen Störungen, Hirnblutungen, Neoplasien der Brust oder der Geschlechtsorgane, Herpes gestationis, Überempfindlichkeit auf Inhaltsstoffe der Kapseln oder Erdnussallergie. VM: Jährliche gynäkologische Untersuchung, Mammographie. Abklärung der ausgiebigen oder unregelmässigen genitalen Blutungen. Sofortige Einstellung der Behandlung: thrombo-embolische oder thrombo-phlebitischer Prozesse, cerebrale Apoplexie, Ikterus, Blutdruckerhöhung, generalisierten Pruritus, abnormale Leberparameter, Hepatomegalie, Lebertumor, Myom, schwere depressive Zustände. IA: Barbiturate, Antiepileptika, Rifampicin, Phenylbutazon, Spironolakton, Griseofulvin, Ampicillin, Tetrazykline, Antidiabetika, übermässiger Tabakkonsum, Alkoholmissbrauch. UW: Orale Verabreichung: Häufig: Amenorrhöe, Verminderung des menstruales Zyklus, unregelmässige Blutungen, Kopfschmerzen. Gelegentlich: Mastodynie, Schläfrigkeit, Schwindel, cholestatische Ikterus, Hautstörungen, gastrointestinale Störungen. Selten: Gewichtsschwankungen, Veränderung der Glukosetoleranz, anaphylaktischer Schock. Depression. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne.

Vifor SA, Route de Moncor 10, 1752 Villars-sur-Glâne 1, Telefon 058 851 61 11, www.viforpharma.com

Novartis Pharma Schweiz AG, 3001 Bern, Telefon 031 377 31 11, www.novartispharma.ch


I N H A LT _ S O M M A I R E

Editorial 02 03

Le Röstigraben : une opportunité à saisir ! Der Röstigraben als Chance!

Wissenschaft _ Sciences 04

Endometriosis Research at the University Hospital in Bern – a Report on more than 10 years of International Collaboration

Praxis und Fortbildung _ Pratiques médicales et formation continue 10 14 18 20

La salpingectomie permet-elle d’éviter le cancer de l’ovaire ? Als Ärztin und Hebamme in der Republik Moldawien Le réseau romand de formation post-graduée en gynécologie et obstétrique (RRFGO) Roma 2011: 13th World Congress on Menopause

Leben der Gesellschaft _ Société 22 26

Mi hanno detto che sembro una mamma vera … Rückblick auf den Jahreskongress 2011 in Lugano

Impressum Herausgeberin _ Editeur Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, gynécologie suisse Redaktionskommission _ Commission de la rédaction Felix Adank, forum pr Bern, adank@forumpr.ch; Fadhil Belhia, Lausanne, fbelhia@bluemail.ch; Regula Bürki, Bern, regula.buerki@hirslanden.ch; Claudia Canonica, Zürich, claudia.canonica@usz.ch; Stefan Gerber, Fribourg, gerberstefan@bluewin.ch; Irene Hösli, Basel, ihoesli@uhbs.ch; Patrick Petignat, Genève, patrick.petignat@hcuge.ch; David Stucki, Fribourg, dstucki@cliniquegenerale.ch; Edi Vlajkovic, Zürich, eduard.vlajkovic@spitalzollikerberg.ch | Vorsitz und Koordination _ Présidence et coordination Christiane Roth, Gockhausen, info@christiane-roth.ch | Redaktion der französischen Artikel _ Edition des articles en français Sylvie Logean, Lausanne | Gestaltung _ Mise en page atelierrichner.ch | Druck _ Impression Stämpfli Publikationen AG, Bern | Papier weiss halbmatt gestrichen 115 g/m2, holzhaltig _ couché blanc demi-matt 115 g/m2 | Auflage _ Tirage 1800 Titelbild _ Page de couverture Forschungslabor Universitätsfrauenklinik Bern


EDITORIAL

Le Röstigraben : une opportunité à saisir ! Der Röstigraben als Chance! L’expression Röstigraben (barrière de Rösti) est très souvent employée dans les médias pour exprimer l’opposition de la Suisse francophone par rapport à la Suisse germanophone, concernant différents thèmes, aussi bien culturels, économiques, que politiques. Cette expression signifie qu’il y a une profonde incompréhension entre les deux parties principales de la Suisse et que la recherche de solutions communes semble impossible. Est-ce bien le cas ? Ayant vécu toute ma jeunesse à Fribourg, ville bilingue, je pense que cette cohabitation de différentes cultures, de différentes mentalités, de différentes sensibilités, complémentaires, est une richesse qui permet à la Suisse de trouver des solutions originales, dans le respect de chaque citoyen-ne suisse. La Suisse s’est construite lentement. Tout au long de notre histoire, les politiciens ont toujours tenté, sur le plan fédéral, de trouver des solutions dans un esprit de compromis : le fameux consensus suisse. Cela prenait du temps, mais chacun y trouvait son compte et la Suisse est ainsi devenue, progressivement, dans de nombreux domaines, un pays fort, respecté, sur le plan international. La Société suisse de gynécologie et obstétrique est une société dynamique, moderne et performante, qui a montré l’exemple aux autres sociétés de spécialistes suisses dans de nombreux domaines. Parmi ses membres, on retrouve les différences linguistiques, culturelles, de formation, qui font que chacun-e de nous a ses références. La confrontation d’idées qui résulte de cette diversité doit être considérée comme une opportunité pour trouver des solutions efficaces, qui nous permettent de progresser et de nous adapter aux nouvelles exigences de la société moderne. Pour cela, il faut discuter, comparer nos thèses, élaborer des compromis, dans un esprit de tolérance. Durant les dernières années, le Comité central a opéré des modifications radicales dans les structures de la société, pour les moderniser. Sous l’influence de notre nouvelle Secrétaire générale, nous avons centralisé à Berne le secrétariat de la société suisse, ainsi que différentes séances de comité. Cela renforce l’équilibre entre les régions. Actuellement, chacun-e parle sa langue, mais nous pourrions aussi opter pour l’anglais, puisque la Suisse s’internationalise. Dans les prochaines années, la Société suisse de gynécologie et obstétrique sera confrontée à de nombreux défis: le Tarmed, les DRG, le monitorage de la qualité en ambulatoire, la formation continue, la relève, la structure de notre société, l’avenir de notre profession, les relations avec la FMH et la fmCh. Le Comité central s’y prépare, avec vous et pour vous. Nous avons un métier formidable, celui de promouvoir et de veiller à la santé de la femme. Pour continuer à le pratiquer dans de bonnes conditions et être en mesure d’accomplir notre mission, nous devons travailler ensemble à trouver des solutions pragmatiques, équilibrées et solidaires, dans un esprit de tolérance et dans le respect de nos différences. Je suis persuadé que, tous ensemble, nous réussirons ! Dr Jacques Seydoux Président SSGO

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Der Begriff Röstigraben wird in den Medien oft verwendet, um kulturelle, ökonomische und politische Gegensätze zwischen Deutschschweiz und Westschweiz zum Ausdruck zu bringen. Der Begriff deutet auf ein tiefgreifendes Unverständnis zwischen den beiden wichtigsten Sprachregionen der Schweiz – der Röstigraben hindert uns angeblich daran, gemeinsam nach Lösungen zu suchen. Ist das wirklich so? Ich habe meine Jugend im zweisprachigen Freiburg verbracht. Das Zusammenleben von Menschen unterschiedlicher Kulturen, Mentalitäten und Sensibilitäten hat mich geprägt und mir bewusst gemacht, dass diese Unterschiede einen Reichtum darstellen, der es uns Schweizern ermöglicht, unter Wahrung des gegenseitigen Respekts eigenständige Lösungen zu finden. Die Schweiz ist langsam entstanden. Die Geschichte zeigt, dass die eidgenössischen Politiker schon immer versucht haben, konsensfähige Lösungen zu finden, nach dem Prinzip des guteidgenössischen Kompromisses. Das brauchte Zeit, aber alle kamen auf ihre Rechnung. Die Schweiz ist so in vielen Bereichen nach und nach zu einem starken, auch international anerkannten und respektierten Land geworden. Gynécologie suisse ist eine dynamische, moderne und leistungsfähige Fachgesellschaft, die anderen Fachgesellschaften in vielen Bereichen beispielhaft vorangegangen ist. Ihre Mitglieder sind sprachlich, kulturell und in der fachlichen Ausrichtung unterschiedlich. Entsprechend ist auch das Bezugssystem verschieden. Dies müssen wir als Chance nutzen für die Suche nach Lösungen, die uns weiter bringen und helfen, uns an die Anforderungen der modernen Gesellschaft anzupassen. Um Kompromisse zu finden, braucht es das Gespräch und eine konstruktive Diskussion, die von Toleranz geprägt ist. In den vergangenen Jahren wurde gynécologie suisse

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modernisiert, die Gesellschaft hat sich neue Strukturen gegeben. So hat die neue Generalsekretärin dem Vorstand vorgeschlagen, das Sekretariat nach Bern zu verlegen, wo heute auch die meisten Sitzungen stattfinden. Dies ermöglicht ein neues Gleichgewicht zwischen den Regionen, weil die Erreichbarkeit für alle etwa gleich ist. Heute spricht noch jede und jeder in seiner Sprache. Mit der zunehmenden Globalisierung könnten Deutsch und Französisch durch die englische Sprache abgelöst werden. In den kommenden Jahren wird sich gynécologie suisse zahlreichen Herausforderungen stellen müssen: TARMED; SwissDRG, Qualitätsmonitoring in der ambulanten Medizin, die ärztliche Fortbildung, der Nachwuchs, die Struktur der Gesellschaft, die Zukunft unseres Berufs sowie die Beziehungen zur FMH und zur fmCh werden uns weiterhin beschäftigen. Der Vorstand bereitet die Zukunft vor, für Sie und zusammen mit Ihnen. Die Gesundheit der Frau zu fördern und für sie zu sorgen ist eine wundervolle Aufgabe. Damit wir unseren Beruf auch in Zukunft unter guten Bedingungen ausüben können, müssen wir zusammen nach pragmatischen, ausgewogenen und solidarischen Lösungen suchen. Dies in einem Geist von Toleranz und gegenseitigem Respekt. Gemeinsam werden wir es schaffen!

Dr. Jacques Seydoux Präsident


SCIENCES

Endometriosis Research at the University Hospital in Bern – a Report on more than 10 years of International Collaboration Endometriosis is a common gynecological disorder defined by the presence, growth and invasion of endometrial tissue outside the uterine cavity. Despite growing numbers of hypotheses, the etiology of the disease remains an enigma. Our laboratory and others have demonstrated that environmental factors might play an important role (1). Endometriosis is a fascinating disease, as it is benign but behaves like a cancer. More than ten years ago our laboratory started to look at different, histopathological (2, 3) as well as clinical (4, 5) aspects of the disease and different international collaborations took place in these years. Data suggest that an aberrant immunologic response is involved in the pathophysiology of endometriosis (3) and that endometriosis may be seen as a local pelvic inflammatory process. In recent years, different studies have stressed the importance of the peritoneal environment in the implantation, leukocytic infiltration and proliferation of ectopic endometrial implants (3, 6, 7, 8) Although pelvic fluid is a complex medium containing and influenced by multiple cell types, we among others have found this to be a useful biological fluid to define intercellular mediators of the local reactions associated with endometriosis. In recent years, part of our research focussed on the etiology of pain in patients with endometriosis.

Prof. Nick A. Bersinger, Ph. D., Brett McKinnon, Ph. D., Alessandro Santi, M. D., Prof. Michel Mueller

Prof. Nick A. Bersinger

Prof. Michel Mueller

Endometriosis, inflammation and pain Correlations between the morphologically assessed severity of the disease and the peritoneal fluid (PF) concentration of pro-inflammatory cytokines and other potentially immunoregulatory substances or growth factors have been demonstrated by several groups as well as by ourselves (3, 6, 7, 8). These molecules include the key cytokines TNF-Îą and IL-8, but also Regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted (RANTES), epithelial neutrophil activating peptide-78 (ENA-78), midkine (a newly described multifunctional growth factor), monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), and osteoprotegerin (OPG). Due to the often small numbers of women involved in the different reports and the clinical heterogeneity (menstrual cycle, medication, etc.) of the study groups, it is not surprising that the results in the literature remain largely inconsistent. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) deserves a special note. It has entered routine application as a first trimester maternal serum screening marker for fetal chromosomal abnormalities, but has never been studied in the context of endometriosis. We have found increased PF concentrations for PAPP-A in women with the disease (8). Its biological role is still unclear, but it has a proteolytic activity directed

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against IGF binding proteins which, as a consequence, could result in higher levels of available growth factors (IGF) and thus explain the result.

No correlation between severity of pain and disease stage or known inflammatory markers. As said above, pain is a major issue in endometriosis and its treatment. Unfortunately, however, a clear relationship between the extent of pain experienced by the patients and either the severity of the disease or the concentration of a given cytokine, in the serum or peritoneal fluid, could not be clearly demonstrated to date. Major reports describe the association between the pain level and the morphological score (rAFS) of the disease as either absent or very weak, and this although intraneural and perineural invasion by nodules of endometriosis is clearly associated with severe pain. The same is the case for the correlation between pain and the measured concentrations of the currently known substances (cytokines,


growth factors or others) – the «miracle» marker has not been identified yet. In a recent project with a comparatively small number of cases, however, we have observed a trend towards increased PF concentrations of the above mentioned TNF-α, RANTES, and OPG (8). A much more pronounced association with menstrual pain (dysmenorrhoea) was found for glycodelin (or PP14; the abbreviation is still in use) (9), a gestagen-dependent endometrial protein produced by the glandular epithelium and which has also been shown to be angiogenic. Endometrial glycodelin production is upregulated by dioxin (1). In addition to the heterogeneity of the patient groups, the measurement of pain, as it is performed in our own as well in many other clinics and for different applications, is subjective. We are using the Visual Analogue Scale (VAS) with a range between 0 (no pain) and 10 (strong, unbearable pain). The result is not a mathematical one like it would be in an electrophysiological measurement, but it is reflecting what the patient actually feels and can still be parametrised. Moreover, it can be divided into different types of pain, such as menstrual (cycle dependent, dysmenorrhoea), generalized lower abdominal pain, dyspareunia (pain limited to sexual activity), and others. In a close collaboration with the Anesthesiology Department of the University of Berne, we recently demonstrated evidence for widespread expansion of reflex receptive fields in endometriosis patients. It thereby identifies a mechanism involved in central hypersensitivity in chronic pain associated with endometriosis (10). Reverting the expansion of nociceptive receptive fields and exploring the prognostic meaning of this phenomenon may become future targets of clinical research. Our research efforts towards a better characterisation of endometriosis-dependent pain and its treatment involve several sub-projects and collaborations: – Comparison between subjective (VAS) and objective (electrophysiological) pain assessment and the association of these results with the severity of endometriosis and the cytokine concentrations in the peritoneal fluid (Collaboration: Anesthesiology and Pain Therapy, University of Berne);

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– Identification of new peritoneal fluid and serum markers using novel technology such as low-density protein arrays (dot blots, Luminex® multiplex ELISA) and in defined patient groups as a function of menstrual cycle stage, endocrinology and medication (Collaboration with the Universities of Montpellier, France and Ljubljana, Slovenia); – Investigation of neurogenic (in the end pain promoting) effects in endometriosis, using in vitro models (culture of neuronal cells in presence and absence of PF from case and control women) and assessment of neuronal tissue induction and proliferation (11). Determination of promoting factors by molecular biological (RNA extraction and RT-QPCR) at the transcriptional and by immunohistochemical (protein expression at the translational level) methods in collaboration with the University of Sydney, Australia. The main objective is the identification of the missing link. between endometriosis and the pain generation, and thus the development of treatment lines targeting specific cells or molecules. A better understanding of the pathophysiology of endometriosis will help to identify new possible therapeutical pathways for a more targeted therapy of endometriosis (12). This is another focus of our laboratory, the latest findings are summarized hereafter. New research objectives in endometriosis Endometriosis is essentially estrogen dependent and the induction of a hypo-estrogenic state is currently the standard treatment for the control of symptoms. Unfortunately, side effects and adverse reactions to such treatment are common. Moreover, as endometriosis is a disease of reproductive age women, the treatment is often required to specifically target either the occurrence or the development of the disease without unduly affecting fertility. New medical treatments are thus required.

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Diabetes drugs show promise in treatment of endometriosis.


SCIENCES

A class of drugs known as Thiazolidinediones (TZD) currently used to treat Type II diabetes (Glustin/Actos and Avandia) has recently shown promise in treating pain, as well as reducing the lesion size itself. In a clinical trial Rosiglitazone reduced the pain experienced by women with endometriosis whereas both Rosiglitazone and Ciglitazone reduced the size of the endometriotic lesion in animal models (13). Although already on the market for type II diabetes treatment, the mechanism of action of these drugs is still controversial, with some analogues being withdrawn due to potential side effects. To assess the utility of these drugs for endometriosis treatment while maintaining fertility, we performed studies on both the ectopic endometriotic lesions and in vitro eutopic endometrial cell models. Classically, it is thought TZDs target a nuclear transcription factor known as peroxisome proliferatoractivated receptor gamma (PPAR-γ). PPAR-γ is known to regulate the expression of inflammatory cytokines, and this inhibition of inflammatory cytokine production may be responsible for the reduction in lesion size. We examined endometriotic lesions for PPAR-γ expression by immunostaining (Fig. 1) and compared it to the clinico-pathological data we obtained from patients. Interestingly in ectopic endometrial lesions

we found no correlation with the expression of cytokines, but we did find that the higher the number of cells in the endometriotic lesion that express PPAR-γ, the more severe pain in the abdominal region and dyspareunia was reported by the patients (Fig. 1C) (14). The relationship between PPAR-γ and pain is intriguing. Several studies have shown that PPAR-γ agonists were neuroprotective, most potently in ischemic injury, by reducing inflammation and the generation of free radicals. It is therefore possible that the relationship between pain and PPAR-γ expression in endometriotic lesions is related to its ability to facilitate an environment that can sustain new innervations Increasing evidence is beginning to show that neurogenic factors are present in endometriosis. In macrophages, research has shown a cross talk exists between PPAR-γ and the neurogenic receptor neurokinin 1 (NK1), which is involved in the regulation of

Bernese team finds that neurogenic factor NK1 may play a modulatory role.

Fig. 1

Immunoexpression of PPAR-γ in ectopic endometrium (endometriotic lesions) Dysmenorrhea r = 0.6588 p = 0.0198

10 8 6 4 2 0

20

40

60

80

100

% of PPAR-γ positive cells A Patient reporting no pain.

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B Patient reporting strong menstrual and generalised lower abdominal pain.

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C Positive correlation between the percentage of endometriotic cells staining positively for PPAR-γ and the menstrual pain level reported by the patients.


Fig. 2

Vimentin

Cytokeratin

Epithelial Cells

The ablation of the ectopic endometrial tissue, the lesion, and its accompanying reduction in pain is a significant goal. On the other hand, the maintenance or restoration of fertility is desired, requiring an intact cyclic function of the endocrine environment and the eutopic (intra-uterine) endometrium. To examine the effect TZD drugs had on endometrium, and potentially fertility, an in vitro eutopic endometrial stromal cell model was developed. The glucose metabolism of endometrial tissue is an important factor in fertility. Energy requirements increase, glucose regulation in stromal cell decidualisation and blastocyst implantation is tightly controlled. Glucose metabolism and the altered expression of glucose membrane transporters (GLUT1 and 3) have been implicated in idiopathic infertility. Given the ability of TZD drugs to regulate glucose homeostasis in type II diabetes patients we examined their effect on the endometrium using the in vitro model described. We found that some TZD drugs affect glucose uptake and homeostasis in endometrial stromal cells through what is likely an increased expression in GLUT1 membrane transporter expression. The mechanism of this regulation and whether it impacts on fertility deserves further attention. The primary endometrial stromal cell culture model was also used to test the role of PPAR-γ activation in the reduction of the inflammatory response; for this both the production and the secretion of cytokines under TZD influence was studied with and without pre-treatment of the culture with a specific PPAR-γ

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The high purity of endometrial cell preparations is shown by specific staining of epithelial cells for cytokeratin (A) and of stromal cells for CD10 (F). The commonly used stromal marker vimentin is less specific (C, D).

CD10

neurogenic inflammation and pain as well as being upregulated at many sites of inflammation. Its most potent ligand, substance P (SP), has been confirmed in endometriotic tissue although the expression of NK1 has not yet been examined in either eutopic or ectopic endometrium. We therefore assessed NK1 expression in endometriotic lesions, and found that 87.5% of these were positive. Moreover, the NK1 expression level was related to the menstrual pain reported by women with endometriosis. A direct relationship between PPAR-γ and NK1 in endometrial tissue has not yet been investigated, however this data suggests PPAR-γ agonists may, via NK1 protection, reflect a potential target for the modulation of pain in endometriosis.

Stromal Cells

Fig. 3

Application of the endometrial stromal cell culture model A Immunofluorescence staining of cultured stromal cells. Green staining is a stromal cell marker (CD44v7), where blue is a nuclear DAPI stain. Bar = 100μm.

B Treatment of endometrial stromal cells treatment with Ciglitazone. Red staining shows GLUT1 transporters. Blue = nuclear DAPI stain.

receptor blocking agent. We found that TZDs do not in fact affect the intracellular production of inflammatory cytokines, but rather modulated their secretion from the cell. Significantly, the reduction in cytokine secretion also occurred when PPAR-γ receptors were blocked, suggesting that modulation of the PPAR-γ receptor was not responsible for the decrease in cytokine secretion. It is not yet clear how this reduction in cytokine secretion occurs, however one possibility that we have been investigating is that TZD analogues induce stress on the endoplasmic reticulum. The endoplasmic reticulum is responsible not only for assembling proteins from amino acid precursors according to the RNA template, but also to ensure tertiary modi-

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SCIENCES

fication, such as protein folding or glycosylation, in an efficient and organized manner. Stress on the endoplasmic reticulum induces the unfolded protein response, which results in proteins being sent towards degradation pathways rather than secreted from the cell. The unfolded protein response results in an initial reduction in protein secretion and if left unchecked, the initiation of apoptosis. We have found that some TZD’s have the ability to initiate endoplasmic reticulum stress and consequently cell death. More importantly we have found that this response is analogue specific. We postulate therefore that some TZD’s actually stimulate a reduction in endometriotic lesions via an induction of cell death through endoplasmic reticulum stress, rather than activation of the PPAR-γ receptor. A better understanding of the mechanism of action of the TZD’s may be useful in designing analogues that are specifically designed for endometriotic lesion ablation. A better knowledge of the biology of endometriosis might also help to recognize certain similarities between endometriosis and cancer and understanding the relationship between endometriosis and ovarian cancer may provide an insight to early triggers of malignant transformation and thus potential markers for early diagnosis. This is another focus of our research area. Endometriosis and ovarian cancer An association between endometriosis and cancer has been demonstrated; for the epithelial endometrioid this has been suspected as early as 1925. Several risk factors for ovarian carcinogenesis, such as pelvic inflammatory disease and incessant ovulation support a role for inflammation in ovarian cancer pathology, whereas conditions that suppress ovulation and the inflammatory reaction that accompanies it, such as pregnancy, lactation and the use of oral contraceptives are associated with a reduced risk of ovarian cancer. CA (cancer antigen)-125 is routinely used as a serum tumor marker for the detection and more importantly for the monitoring of ovarian cancer progress and remission. The peritoneal fluid contains high concentration of this carbohydrate antigen, and the same is the case for another, less well studied ovarian cancer

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marker, human epididymis (specific) protein-4 (HE-4). In a small project supported by Fujirebio (Sweden) we are planning to compare these two molecules for their potential to assess hormonal treatment prognosis in endometriosis patients and to identify their subgroup of women who are at an increased risk to develop ovarian cancer. The exact mechanism through which inflammation stimulates tumor development is not yet clear, but it is known to affect several hallmarks of cancer, such as angiogenesis. Angiogenesis is an early step in malignant transformation as new vasculature is needed to provide tumors with nutrients and growth factors. The «angiogenic switch»; the progression from an avascular to vascular tumor phenotype is essential for tumor growth beyond 1– 2 mm2 and is thought to begin in the pre-malignant stage of most cancers. Inflammation stimulates angiogenesis through the cytokine induced activation of both the NFκB and mTOR signal transduction pathways that stimulate transcription and translation of VEGF. As endometriosis diagnosis occurs on average 3 to 11 years after onset the peritoneal environment is exposed to inflammatory mediators during extended periods. Therefore it is possible that the long-term inflammatory environment created by endometriosis increases the risk of women, who may already have an aberrant immune response, being subjected to extended cytokine exposure. We wish to study the link between inflammatory cytokines and angiogenesis in both endometriosis and ovarian cancer. Although

Studies on relationship between inflammation, angiogenesis and ovarian cancer are initiated.


this project is still only in its infancy we have already found that the expression of VEGF, the most potent angiogenic factor, is expressed in significantly higher concentrations in endometriotic lesions excised from the ovary compared to lesions from either the rectovaginal septum or the peritoneal wall. High expression of VEGF in ovarian endometriotic lesions suggests a predisposition towards angiogenesis for these lesions, which may be related to the increased risk of developing ovarian cancer if endometriotic lesions are found growing on the ovary. Finally, our research also focuses on the clinical aspects of endometriosis and endometriosis related infertility. In a recent paper, we demonstrated that patients with endometriosis have a poorer endometrium when hysteroscopy is performed (15).

Literature 1 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin increases glycodelin gene and protein expression in human endometrium. Mueller MD, Vigne JL, Streich M, Tee MK, Raio L, Dreher E, Bersinger NA, Taylor RN. J Clin Endocrinol Metab (2005); 90(8): 4809-15 2 Neutrophils infiltrating the endometrium express vascular endothelial growth factor: potential role in endometrial angiogenesis. Mueller MD, Lebovic DI, Garrett E, Taylor RN. Fertil Steril (2000) 74(1): 107-12 3 Immunobiology of endometriosis. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Fertil Steril (2001) 75(1): 1-10 4 Outcome of laparoscopic ureterolysis for ureteral endometriosis. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, Serati M, Sacco A, Mueller MD. Fertil Steril (2006) 86 (2): 418-22 5 Steroids and protein markers in the follicular fluid as indicators of oocyte quality in patients with and without endometriosis. Wunder DM, Mueller MD, Birkhäuser MH, Bersinger NA. J Assist Reprod Genet (2005) 22(6): 257-64 6 Angiogenic factors in endometriosis. Taylor RN, Lebovic DI, Mueller MD. Ann N Y Acad Sci. (2002); 955: 89-100 7 Epithelial neutrophil-activating peptide 78 concentrations are elevated in the peritoneal fluid of women with endometriosis. Mueller MD, Mazzucchelli L, Buri C, Lebovic DI, Dreher E, Taylor RN. Fertil Steril (2003); 79 Suppl1: 815-20 8 PAPP-A and osteoprotegerin, together with interleukin-8 and RANTES, are elevated in the peritoneal fluid of women with endometriosis. Bersinger NA, Von Roten S, Wunder DM, Raio L, Dreher E, Mueller MD. Am J Obstet Gynecol (2006); 195(1):103-8

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9 Correlation between symptoms of pain and peritoneal fluid inflammatory cytokine concentrations in endometriosis. Scholl B, Bersinger NA, Kuhn A, Mueller MD. Gynecol Endocrinol (2009); 25(11):701-6 10 Generalized expansion of nociceptive reflex receptive fields in chronic pain patients. Neziri AY, Haesler S, Petersen-Felix S, Müller M, Arendt-Nielsen L, Manresa JB, Andersen OK, Curatolo M. Pain. (2010);151(3):798-805 11 Effect of peritoneal fluid from endometriosis patients on neuroblastoma cells in culture. Bersinger NA, Brodbeck MH, Jahns B, Mueller MD. Gynecol Endocrinol (2009); 25(11): 707-12 12 Anti-angiogenic treatment of endometriosis: biochemical aspects. Taylor RN, Mueller MD Gynecol Obstet Invest. (2004); 57(1): 54-6 13 PPAR-gamma receptor ligand induces regression of endometrial explants in baboons: a prospective, randomized, placebo- and drug-controlled study. Lebovic DI, Mwenda JM, Chai DC, Mueller MD, Santi A, Fisseha S, D’Hooghe T. Fertil Steril. (2007); 88(4 Suppl): 1108-19 14 PPAR-gamma expression in peritoneal endometriotic lesions correlates with pain experienced by patients. McKinnon B, Bersinger NA, Huber AW, Kuhn A, Mueller MD. Fertil Steril (2010); 93(1): 293-6 15 The hysteroscopic view of infertility: the mid-secretory endometrium and treatment success towards pregnancy. Santi A, Bersinger NA, Felser R, Wunder DM, McKinnon B, Mueller MD. Gynecol Surg (2011): in press


P R AT I Q U E S M E D I C A L E S E T F O R M AT I O N CO N T I N U E

La salpingectomie permet-elle d’éviter le cancer de l’ovaire ? L’épithélium de surface de l’ovaire est considéré comme le site d’où prennent naissance les cancers épithéliaux de l’ovaire. Plusieurs travaux montrent toutefois que l’origine du carcinome séreux ovarien serait l’épithélium des franges tubaires. Ces informations sont essentielles car elles nous conduisent à nous focaliser sur la compréhension de nouveaux mécanismes de carcinogenèse qui pourrait aboutir à la prévention potentielle du cancer gynécologique le plus meurtrier.

D r Cesar Jaton Médecin-assistant, Hôpital de Nyon, GHOL

Le cancer de l’ovaire représente la quatrième cause de décès par cancer chez la femme dans les pays industrialisés. En Suisse, on compte environs 700 nouveaux cas par année, dont plus des deux tiers découverts à un stade avancé. Le pronostic n’a été que peu amélioré ces dernières années. Le carcinome séreux papillaire de haut grade, couramment associé à un stade avancé au moment du diagnostic, est la forme la plus fréquente et représente approximativement 70 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire. Le carcinome séreux de haut grade : est-il une entité distincte ? Parmi les tumeurs épithéliales de l’ovaire, on distingue les tumeurs de bas grade (type endométrioïde, mucineux, à cellules claires, séreux de bas grade et borderline) et les tumeurs de haut grade (principalement de type séreux ou indifférencié). Ces dernières sont plus agressives et responsables d’une majeure partie des décès liés au cancer de l’ovaire. Les altérations génétiques de ces deux groupes sont différentes, les carcinomes de bas grade étant associés à une certaine stabilité génétique ainsi qu’à des mutations des gènes KRAS et BRAF. Ils ne présentent que rarement des altérations du gène p53, mutation principalement retrouvée dans le carcinome de haut grade. Contrairement à la majorité des tumeurs épithéliales, où les différents stades de la séquence épithélium normal-cancer se retrouvent au niveau de modifications génétiques menant à la formation d’une cellule tumorale, aucune lésion précancéreuse ovarienne menant au carcinome ovarien de haut grade n’a encore été mise en évidence. (1)

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Connaissances actuelles du carcinome tubaire : une pathologie qui devra être révisée. Le cancer primitif de la trompe est considéré comme le plus rare des cancers du tractus génital féminin. Son incidence annuelle aux États-Unis est estimée à 0.41 pour 100 000 femmes. Le diagnostic repose sur des critères histologiques rarement remplis, qui incluent la présence de la tumeur principale dans la trompe et provenant de l’endosalpinx ; une morphologie reproduisant un phénotype similaire à la muqueuse tubaire ; la mise en évidence d’une transition entre l’épithélium tubaire normal et pathologique (en particulier si la paroi tubaire est envahie) ; ainsi qu’une proportion moindre de tumeur sur l’ovaire ou l’endomètre que sur la trompe. (1, 2) Dans les cas de tumeurs séreuses pelviennes, il est souvent impossible d’identifier, macroscopiquement autant qu’histologiquement, le site primaire de la néoplasie en raison de l’étendue des lésions au moment du diagnostic. Quelles sont les leçons tirées des patientes présentant une prédisposition BRCA ? La salpingo-ovariectomie prophylactique chez les patientes porteuses des gènes BRCA1 et BRCA2 a contribué à améliorer notre compréhension des lésions précurseurs du cancer de l’ovaire. L’examen de ces pièces à permis de mettre à jour des lésions tubaires de type séreuses et non invasives appelées carcinomes tubaires intra-épithéliaux (TIC). Ces « précancers » partagent l’altération génétique prédominante dans les carcinomes séreux de haut grade (p53), indiquant donc la possibilité d’une relation


Carcinome séreux primaire de la trompe de Fallope. Développée dans la muqueuse, la tumeur prolifère dans la lumière et infiltre la musculeuse tubaire.

entre ces deux entités. (3) De plus, l’étude histologique des trompes dans le cas de carcinomes pelviens a montré que ces lésions sont fréquentes, étant détectées dans plus de la moitié des cas de carcinomes pelviens de haut grade classés selon les critères standards comme étant d’origine ovarienne ou péritonéale. On les retrouve exclusivement en association avec le sous-type séreux de haut grade et avec une fréquence élevée de localisation au niveau des franges tubaires. (4) Ces conclusions sont superposables dans des groupes de patientes non porteuses des mutations BRCA. Récemment, l’étude oncomoléculaire de l’épithélium tubaire non néoplasique a permis d’isoler une altération précoce, dénommé p53 signature. Cette dernière partage certaines caractéristiques communes avec le carcinome séreux de haut grade, à savoir le type de cellules impliquées (cellules sécrétoires) et l’évidence d’altération de l’ADN. (5) Elle pourrait constituer une étape clé du modèle oncogénétique des carcinomes séreux de haut grade. Paradoxalement, elle est retrouvée avec la même fréquence dans les cas BRCA que dans les cas contrôles, mais plus fréquemment et de manière multifocale dans les trompes contenants un carcinome tubaire intra-épithélial. Par la même séquence d’événements, le carcinome séreux pourrait également se développer à partir de lésions ovariennes d’endosalpingiose. (4) Les facteurs de risque du cancer de l’ovaire revisités L’incessant ovulation hypothesis de Fathalla et la gonadotrophin hypothesis de Cramer placent l’épithélium ovarien de surface au centre de la formation des cancers ovariens épithéliaux. Shannon et al (6), quant à eux, affirment que le carcinome séreux de

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Zusammenfassung Das Ovarialkarzinom liegt als Todesursache bei der Frau an vierter Stelle. Ca. 700 neue Fälle werden jährlich diagnostiziert, über zwei Drittel in einem fortgeschrittenen Stadium. Die Prognose hat sich in den vergangenen Jahren nicht wesentlich verbessert. Bisher wurde angenommen, dass das Oberflächenepithel des Ovars Ausgangspunkt ist für die Entstehung eines Karzinoms. Neuere Untersuchungen lassen vermuten, das Epithel der Tubenzotten könnte der Ursprungsort des serösen Ovarialkarzinoms sein. Es stellt sich deshalb die Frage, ob anlässlich einer konservativen Hysterektomie eine prophylaktische Salpingektomie durchgeführt werden soll. Da bisher keine Beweise vorliegen, wird am Universitätsspital in Genf den Patientinnen die Sachlage erklärt und auf ihren Wunsch, anlässlich einer Hysterektomie oder einer Tubenligatur eine Salpingektomie vorgenommen. Prospektive Studien werden zeigen müssen, ob eine Tubenablation als Prophylaxe des Ovarialkarzinoms geeignet ist und welche Folgen dies hat. Ferner wird die Frage zu klären sein, ob eine Ovarektomie bei BRCA-positiven Frauen notwendig ist oder ob die Salpingektomie genügt.


P R AT I Q U E S M E D I C A L E S E T F O R M AT I O N CO N T I N U E

Tab. 1

Facteurs protecteurs contre le cancer de l’ovaire (exception : première grossesse tardive) Intervention

Théorie de l’ovulation incessante

Théorie inflammatoire

Pilule (inhibiteur de l’ovulation)

Diminution des microtraumatismes épithéliaux ovariens (anovulation)

Diminution des infections ascendantes par épaississement de la glaire cervicale Diminution du flux menstruel rétrograde par atrophie endométriale

Grossesse

Diminution des microtraumatismes épithéliaux ovariens (anovulation)

Diminution des infections ascendantes Diminution de l’exposition tubaire aux médiateurs inflammatoires menstruels

Stérilisation tubaire

Diminution des microtraumatismes épithéliaux ovariens par diminution de la vascularisation annexielle (anovulation relative)

Interruption de l’exposition tubaire aux médiateurs inflammatoires menstruels

Hystérectomie

Diminution des microtraumatismes épithéliaux ovariens par diminution de la vascularisation annexielle (anovulation relative)

Interruption de l’exposition tubaire aux médiateurs inflammatoires menstruels

Première grossesse tardive

Facteur de risque : Microtraumatismes épithéliaux ovariens fréquents (ovulations)

Facteur protecteur : Diminution de l’exposition aux médiateurs inflammatoires par affaiblissement tardif du col utérin

haut grade proviendrait non pas de l’ovaire mais de la trompe et proposent un modèle basé sur l’association entre inflammation et cancer pour expliquer son développement. D’une part, les macrophages, absents de l’épithélium ovarien, rendent la muqueuse tubaire plus sensible aux phénomènes d’inflammation chronique. Leur présence est prédominante au niveau du pavillon. D’autre part, outre les infections ascendantes, le flux menstruel rétrograde expose cette dernière à de nombreux médiateurs de l’inflammation (IL-8, IL-12, TNF-α). La réaction inflammatoire peut être à l’origine de lésions qui peuvent endommager le matériel génétique et favoriser la survenue de mutation cellulaire. Les franges tubaires, lieu privilégié du développement des carcinomes, présentent contrairement à l’épithélium ovarien une importante étendue, rendant le phénomène plus fréquent. Leurs proximités avec le péritoine et la transition entre épithélium Müllerian et mésothélium offrent également à cette région jonctionnelle une certaine plasticité cellulaire. Finalement, les facteurs protecteurs reconnus

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contre le cancer ovarien tel que l’utilisation prolongée (plus de 5 ans) d’un contraceptif oestro-progestatif, la grossesse, la stérilisation tubaire ainsi que l’hystérectomie peuvent également être expliqués par ce modèle (Tableau 1). Faut-il proposer une salpingectomie lors d’hystérectomie conservatrice des annexes? Si l’origine du « cancer de l’ovaire » séreux de haut grade est tubaire, il devient légitime de se poser la question de prévention de ce cancer par une ablation des trompes. L’hystérectomie et la stérilisation tubaire sont des opérations gynécologiques courantes qui laissent dans la majorité des cas les trompes ou des fragments de ces dernières in situ (dans les pays industrialisés, 15 à 20 % des femmes souffrant d’un cancer de l’ovaire ont un antécédent d’hystérectomie ou de stérilisation tubaire). En dépit du fait qu’il faille probablement réaliser un grand nombre de salpingectomies pour éviter un futur cancer, force est de constater que ce geste ne représente qu’un faible risque chirurgical, probablement grevé d’une morbidité mineure.


L’état des connaissances actuelles ne permet pas de statuer de manière définitive quant à l’origine tubaire du cancer séreux de l’ovaire. L’attitude pragmatique adoptée aux HUG et au GHOL est de présenter les connaissances actuelles sur l’origine présumée du cancer ovarien ; si les patientes le souhaitent, une salpingectomie est effectuée lors d’hystérectomie simple ou de stérilisation tubaire. Perspectives Des études prospectives doivent encore êtres réalisées afin de confirmer que l’ablation des trompes apporte un réel bénéfice en termes de prévention du cancer ovarien, et l’évidence doit statuer définitivement sur la place de la salpingectomie « de routine » ainsi que sur l’impact d’une telle mesure. De plus, l’ablation prophylactique des ovaires chez les patientes porteuses de mutations BRCA est-elle nécessaire ou peut-on se limiter à une simple salpingectomie bilatérale ? Le syndrome du cancer du sein/ovaire héréditaire est sous-diagnostiqué en Suisse, et certains auteurs estiment qu’environs 3500 femmes âgées de 25 à 70 ans seraient concernées. Différents modèles ont été développés afin d’évaluer le risque d’une prédisposition génétique, et l’anamnèse oncologique reste l’outil principal de stratification de ce risque. L’analyse systématique des pièces d’annexectomie pourrait-elle permettre, de manière complémentaire et par la mise en évidence de lésions précurseurs, de démasquer ces patientes à risque, et par ce biais de mettre en place des stratégies de surveillance influant ainsi sur la mortalité d’autres cancers gynécologiques ?

Bibliographie 1 Levanon K, Crum C, Drapkin R. New insight into the pathogenesis of serous ovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 2008; 26(32): 5284-93. 2 Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet 2000; 70(2): 209-62. 3 Medeiros F, Muto MG, Lee Y, Elvin JA, Callahan MJ et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006; 30(2): 230-6. 4 Crum CP, Drapkin R, Kindelberger D, Medeiros F, Miron A, Lee Y. Lessons from BRCA: The tubal frimbria emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin Med Res 2007; 5(1): 35-44. 5 Lee Y, Miron A, Drapkin R, Nucci MR, Medeiros F et al. A candidate precursor to serous carcinoma that originates in the distal fallopian tube. J Pathol 2007; 211(1): 26-35. 6 Salvador S, Gilks B, Köbel M, Huntsman D, Rosen B, Miller D. The fallopian tube: primary site of most pelvic highgrade serous carcinomas. Int J Gynecol Cancer 2009; 19(1): 58-64.

Nous remercions le Pr P. Petignat et le Dr F. Dreher pour leur lecture critique, leurs conseils et leur disponibilité.

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PRAXIS / FORTBILDUNG

Als Ärztin und Hebamme in der Republik Moldawien Im Oktober 2010 besuchten Prof. Irene Hösli, Chefärztin der Geburtshilfe, und Martina Gisin, Hebammenfachverantwortliche MSc am Universitätsspital Basel, während einer Woche die Frauenklinik des Universitätsspitals Chişinău, Hauptstadt der Republik Moldawien, dies im Rahmen des «Moldova Swiss Perinatology Project» . Hauptziel dieses Projektes, das von der DEZA und dem STI (Swiss Tropical and Public Health Institute Basel) finanziert wird, ist die klinische Qualitätsverbesserung im Bereich Perinatologie in der Republik Moldawien. »

Martina Gisin Hebammenfachverantwortliche MSc Prof. Irene Hösli Frauenklinik, Universitätsspital Basel

Martina Gisin

Prof. Irene Hösli

«Moldova Swiss Perinatology Project» Der Beginn des Projektes im Jahre 2006 konzentrierte sich auf einen Wissensaustausch zwischen moldawischen und Schweizer Neonatologen und Intensivpflegefachfrauen. Ein Team des Genfer Universitätsspitals (HUG) unter der Leitung von Prof. Berner besuchte die Republik Moldawien mehrmals, hielt Vorträge in Chişinău und half bei der Finanzierung einer kompletten neonatologischen Intensivstation. Ab 2009 wurde der Schwerpunkt auf die Ausrüstung und Weiterbildung in Geburtshilfe und Schwangerenmedizin gelegt (Standards und Training, Ultraschallgeräte), wobei geburtshilflich tätige moldawische Ärzte an Universitäts- und Kantonsspitälern in der Schweiz hospitierten, vorwiegend um Erfahrungen bei Ultraschalluntersuchungen zu sammeln. Gegenbesuche und Ultraschallkurse von PD Dr. O. Lapaire und Dr. C. Voekt dienten dazu, das erworbene Wissen zu vertiefen und lokale Ausbildungsstätten zu unterstützen. Die Schlussphase bildete die Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Hebammen und die Förderung der Rolle der Hebamme. Allgemeine Eindrücke Chişinău ist mit über 600 000 Einwohnern und zwei Zentrumsspitälern die grösste Stadt dieses wirtschaftlich ärmsten Landes in Europa. Wir erreichten Chişinău nach einer vierstündigen Flugreise via Wien. Die Amtssprache moldawisch entspricht der rumänischen Sprache, russisch wird ebenfalls gesprochen. Fehlende Englischkenntnisse versperren vielen Ärzten und Hebammen den Zugang zu PubMed oder zu internationalen Guidelines.

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Kaum existenzsichernde Löhne, ein schlecht funktionierendes Rentensystem sowie ein stark hierarchisch gegliedertes Gesundheits- und Spitalwesen führen zur Abwanderung vieler Ärzte und Pflegefachleute ins Ausland. Angesichts der schwierigen Voraussetzungen waren wir von der Motivation der vor Ort tätigen Ärztinnen, Ärzte und Hebammen, etwas im eigenen Land zu verbessern, tief beeindruckt. Wir stiessen auf eine grosse Gastfreundschaft und die Bereitschaft, uns in den geburtshilflichen Alltag mitzunehmen. Viele Patientinnen kommen aus der Peripherie, bleiben aber wegen der schlechten Verkehrsinfrastruktur und des grossen geburtshilflichen Qualitätsgefälles über Wochen im Spital. Während der Visiten und Fallvorstellungen auf den pränatalen Abteilungen mit ca. 120 Betten (Infektionen, Hypertonien, Hepatopathien, Frühgeburtsrisiko) entstanden lebhafte Diskussionen mit den Ärzten, Hebammen und Patientinnen. Wir hatten freien Zugang zu Patientinnenkurven, Algorithmen, Medikamentenlisten und nahmen an Ultraschalluntersuchungen und Geburten teil. Besonders die leitende Hebamme und ihr Team nutzten den Wissens- und Erfahrungsaustausch, da Auslandkontakte bisher nur zu Russland und Rumänien gepflegt wurden. Räumlichkeiten, medizinische Ausstattung und Teamwork Für die jährlich etwa 8000 Geburten stehen elf Gebärzimmer zur Verfügung, unterteilt nach «septisch» und «aseptisch». Bettwäsche müssen die Frauen für sich und das Neugeborene selber mitbringen. Bestehende Strom-, Sauerstoff- und Vaku-


Von links nach rechts Ein Blick von aussen auf die Frauenklinik des Universitätsspitals Chişinău.

umanschlüsse funktionieren nur teilweise. Zwar sind WHO-Poster zur Prävention der postpartalen Hämorrhagie aufgehängt, aber in der Spitalapotheke fehlen die meisten dort aufgeführten Medikamente. Weil gespart werden muss, gibt es kein Händedesinfektionsmittel: Die Hände werden mit Geschirrspülmittel gewaschen. Die CTG-Geräte sind für schwierige geburtshilfliche Situationen vorbehalten – und leider oft defekt. Weil das CTG-Thermopapier zu teuer ist, läuft der Streifen zur Dokumentation meistens nicht.

Ein Geburtszimmer.

Zwischen Ärzten und Hebammen gibt es eine klare Aufgabenteilung, aber die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation gestalten sich oft schwierig. Hebammen hatten unter dem sowjetischen Regime keine selbständige Funktion. Die Ausbildung zu einer selbständigeren Tätigkeit begann erst in den letzten 10 bis 15 Jahren. Es ist Hebammen zwar erlaubt, mit Mundschutz und OP-Mütze eine

Tab. 1

Schweiz und Republik Moldawien in Zahlen Schweiz

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Republik Moldawien

Einwohner

7 639 961 (Juli 2011)

4 314 377 (Juli 2011)

Fläche

41 277 km2

33 851 km2

Lebenserwartung der Frauen

84 Jahre (Juli 2011)

67 Jahre (Juli 2011)

Lebenserwartung der Männer

78 Jahre (Juli 2011)

75 Jahre (Juli 2011)

Alphabetisierungsrate

99 % (2003)

99,1 % (2005)

Arbeitslosigkeitsrate

3,9 % (Februar 2010)

3,1 % (2009)

Bevölkerungsanteil unter Armutsgrenze

6,9 % (2010)

26,3 % (200)

Durchschnittseinkommen / Monat

5823 Franken (2008)

Ca. 100 Euro

Geburten

76 691 (2008)

40 474 (2010)

Kindersterblichkeit / 1000 Lebendgeburten

4,08 Todesfälle (2010)

12,43 Todesfälle (2011)

Müttersterblichkeit / 1000 Lebendgeburten

2003–2008: 5 Todesfälle

2001: 44 Todesfälle auf 100 000 Geburten

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PRAXIS / FORTBILDUNG

Ein Gegenbesuch von zwei Gynäkologinnen und der leitenden Hebamme im Universitätsspital Basel fand vergangenen April statt. Die moldawischen Gäste staunten über die strikten Hygienevorschriften, die Sterilität im OP, die Bettenzentrale und das Rohrpost-System. Simulationskurs bei Schulterdystokie.

Spontangeburt selbständig zu leiten und allfällige Episiotomien zu versorgen, aber die vaginale Untersuchung wird ausschliesslich von Ärzten durchgeführt. Trainingskurse Neben geburtshilflichen Vorträgen wurden auch die Rolle der Hebamme und ein Hebammenarbeitstag in der Schweiz skizziert. Das Interesse und die Beteiligung waren gross: die Zuhörerinnen kamen aus ganz Moldawien. Zur Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Hebammen organisierten wir einen Simulationskurs mit einem realitätsnahen, einfachen Szenario, der Schulterdystokie. Die teilnehmenden Ärzte und Hebammen kannten diese Trainingsmethode nicht – und waren nach anfänglicher Skepsis begeistert. Die Teilnehmenden zeigten grosse manuelle Erfahrung und Geschicklichkeit, aber wir sahen auch deutliche Unterschiede in verbaler und nonverbaler Interaktion, sowohl im Team wie mit der Patientin. Rückblick und Ausblick Die intensive Woche beeindruckte vor allem durch die grosse tägliche Arbeit, die alle Mitarbeitenden leisteten. Schön war es zu erleben, wie sich starre Gesichtszüge durch Denkanstösse während des Unterrichts oder in Diskussionen plötzlich aufhellten und die Augen zu strahlen begannen.

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Was bleibt? Wir denken oft an unseren Aufenthalt in der Republik Moldawien zurück: Er hat uns uns einmal mehr bewusst gemacht, dass wir in einer privilegierten Situation arbeiten und leben. Wir betrachten die perfekte Infrastruktur und die maximale Versorgung bei uns mit anderen Augen und sind etwas bescheidener geworden in unseren Ansprüchen. Und wir hoffen, dass es nicht der letzter Besuch bei unseren moldawischen Kolleginnen und Kollegen war.

Literatur National bureau of Statistics of the Repuplic of Moldova, Statistica Moldova 2008 ,Numarul nascutilor, Online: http://www.statistica.md/news.php?l=en&ppage=9&idc=168 (Zugang 5. Juli 2011) The World Factbook. Online: https://www.cia.gov/library/ publications/the-world-factbook/geos/sz.html und https://www.cia.gov/library/publications/the-worldfactbook/geos/md.html (Zugang 3. Juni 2011) UNICEF, at a glance Switzerland Online: http://www.unicef.org/infobycountry/switzerland_ statistics.html#65 (Zugang 3. Juni 2011)


P R AT I Q U E S M E D I C A L E S E T F O R M AT I O N CO N T I N U E

Le réseau romand de formation post-graduée en gynécologie et obstétrique (RRFGO) Le nouveau programme de formation post-graduée de la SSGO introduit en 2008 décrit de nouvelles conditions pour la reconnaissance des établissements de formation. Il est notamment prévu qu’au 30 juin 2011 chaque établissement doit être incorporé dans un réseau de formation post-graduée, comprenant au minimum un établissement de catégorie A et un établissement de catégorie B.

Prof. Patrick Hohlfeld

Un tel réseau a été mis en place début 2009, fédérant l’ensemble des hôpitaux du canton de Vaud. Très rapidement, au cours de la même année, il a permis de regrouper de très nombreux hôpitaux de Suisse romande au sein d’une organisation vivante et cohérente. La présidence a été assurée de 2009 à 2010 par le Dr Hans Stamm de Vevey et c’est le Dr Edmond Prince-dit-Clottu qui assume cette charge depuis 2011. Le réseau romand offre environ 80 places de formation réparties dans 11 hôpitaux (Tab. 1). Certains établissements ne procèdent à aucun engagement en-dehors du réseau, alors que d’autres gardent un certain nombre de postes qu’ils pourvoient eux-mêmes. Le nouveau programme prévoit également la reconnaissance de cabinets médicaux comme lieux de formation. En avril 2011, 13 cabinets avaient été reconnus par la commission des établissements de formation post-graduée de l’Institut suisse pour la formation médicale post-graduée et continue (ISFM / FMH) ; ils sont majoritairement situés en Suisse italienne (n = 3) ou en Suisse allemande (n = 6). En Suisse romande (n = 2), un seul cabinet médical est incorporé actuellement dans le réseau romand, mais nous souhaitons élargir les offres de formation de ce type. Toutes les candidatures sont traitées de manière centralisée. Un secrétariat rassemble les dossiers traités exclusivement sous forme électronique adressés à dgo.rrfgo@chuv.ch et comprenant : – une lettre de motivation, – un curriculum vitae, – une copie des diplômes, – une photographie. Toutes les candidatures sont soumises aux représentants des différents hôpitaux pour évaluation. Les candidats retenus sont convoqués à des séances d’engagement organisées 4 à 5 fois par année, aux-

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quelles participent un à deux représentants de chaque établissement. Chaque séance permet d’auditionner une vingtaine de postulants. Au terme d’un entretien structuré de 15 à 20 minutes, une décision est prise. Les candidats non retenus sont informés rapidement. Par la suite, le secrétariat du réseau propose un plan de formation incluant les rotations dans différents services, en tenant compte des particularités et des désirs des candidats, ainsi que du préavis des différents médecins-chefs. Ces plans de formation sont soumis aux médecins-chefs concernés, puis aux candidats pour approbation. Cela permet d’organiser des plans de formation complets (5 ans de formation jusqu’à l’obtention du titre de spécialiste) ou des compléments de formation, respectivement des stages de 6 mois à une année pour les médecins d’autres spécialités. Cette procédure de consultation prend plusieurs semaines avant l’établissement d’un plan de formation définitif. Le réseau n’établit que des plans de formation. Les engagements et les contrats sont établis comme auparavant par les services administratifs des hôpitaux concernés. Depuis 2009, le réseau a reçu environ 300 dossiers de candidature. Depuis novembre 2009, cinq séances ont eu lieu et 77 candidats ont été convoqués. 69 candidats ont été auditionnés par la commission d’engagement et 51 plans de formation ont été établis. Dans 18 cas, les candidatures n’ont pas été retenues. Parallèlement, le Comité de direction du réseau, comprenant les représentants de tous les établissements, se réunit régulièrement pour régler les problèmes administratifs, traiter les cas particuliers, identifier des candidats pour les postes de chefs de clinique, évaluer la démographie médicale et les besoins et assurer le suivi des projets (formation structurée, in-


Tab. 1

Structure du réseau romand de formation post-graduée en gynécologie et obstétrique Etablissements

Représentants au sein du réseau

Nombre total de médecins assistants

Nombre de médecins assistants inclus dans le réseau

Hôpital de Nyon (Groupement Hospitalier de l’Ouest Lémanique)

D r Olivier Bachelard, médecin-chef

5

5

Hôpital de Morges (Ensemble Hospitalier de la Côte)

D r Edmond Prince-dit-Clottu, médecin-chef

7

7

r

Hôpital d’Yverdon-les-Bains (Etablissements Hospitaliers du Nord Vaudois)

D Roger Ritz, médecin-chef

6

6

Hôpital de Vevey-Samaritain (Hôpital Riviera)

D r Marc-Henri Allemann, médecin-chef et D r Christian Valla médecin agréé

6

6

Hôpital d’Aigle (Hôpital du Chablais)

D r Anne Schnegg et Dr Christiane Wirz, médecins-cheffes

7

7

Hôpital de Payerne (Hôpital Intercantonal de la Broye)

D r Bertrand Sapin, médecin-chef

Hôpital Pourtalès (Hôpital Neuchâtelois)

3

3

r

13

10

r

D Yves Brünisholz, chef de Département

Hôpital de Sion (Centre Hospitalier du Centre du Valais)

D Nicolas Schneider, chef de service et D r François Marty, médecin-chef

8,5

4

Hôpital Cantonal de Fribourg Sites Fribourg et Riaz

D r PD Verena Geissbühler, médecin-cheffe et doyen du département D r Monika Bamert, co-médecin-cheffe

14

8

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

Prof. Patrick Hohlfeld, chef de département et D r Yvan Vial, médecin-chef

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Hôpitaux Universitaires de Genève

Prof. Patrick Pétignat et Prof. Michel Boulvain, médecins adjoints

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2

125,5

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Totaux

troduction des médecins assistants débutants, financement d’assistants remplaçants en cas de maladie ou grossesse, travail à temps partiel, etc.). A moyen terme, le réseau pourra également mieux intégrer les collègues souhaitant une formation approfondie en gynécologie et obstétrique opératoire en leur proposant des postes correspondant à leurs besoins. Il permettra aussi une meilleure identification des candidats à la relève académique ou hospitalière et pourra proposer des plans de formation et de carrière adaptés. Le réseau a permis de fédérer nombre de services de gynécologie et obstétrique des hôpitaux romands. Sa création a été facilitée par les liens existants préalablement et a permis de les renforcer. Actuellement ce réseau comprend tous les hôpitaux des cantons de Vaud, Valais, Neuchâtel et Fribourg. Il existe également une collaboration avec les hôpitaux universitaires de Genève, permettant l’échange régulier de médecins assistants. Enfin, la création du réseau offre une plus grande souplesse dans l’organisation des plans de carrière. Nous souhaitons que les candidats comprennent que leurs projets personnels sont non seulement pris en compte, mais bienvenus. A l’avenir, nous allons donc proposer de planifier une sixième année

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de formation aux collègues qui souhaiteraient intégrer des projets personnels durant leurs années d’assistanat. Cela permettra par exemple de faire face à une grossesse suivie d’un congé prolongé, sans menacer la qualité de la formation. Cette offre sera discutée avec les candidats hommes et femmes. Dans une planification à long terme, il est en effet plus facile d’organiser un remplacement que de prévoir une prolongation inattendue de la période de formation. Si l’on constate une légère perte d’autonomie pour les établissements, elle semble largement compensée par les avantages suivants : – une diminution de la charge administrative pour les chefs de service, – des plans de formation clairs pour les candidats, établis pour l’ensemble de la formation, – une réorientation plus rapide pour les médecins assistants ne correspondant pas aux exigences de la spécialité, – une meilleure utilisation des ressources et des potentiels des différents établissements, – une meilleure adéquation avec les besoins de formation et de relève, – une meilleure prise en compte des projets personnels en cours de formation, – une facilitation des échanges pour faire face aux imprévus (désistements de dernière minute, absences de longue durée).

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P R AT I Q U E S M E D I C A L E S E T F O R M AT I O N CO N T I N U E

Roma 2011 13th World Congress on Menopause The 13th World Congress on Menopause of the International Menopause Society took place June 8 –11 in Rome. It was preceded by several pre-congress CME courses on various menopause related topics presented by an illustrious international faculty who all lectured without honoraria for the love of menopause and Rome. The congress itself consisted of a series of concurrent “plenary sessions” and debates on controversial topics. Overall the congress was conducted in English, but simultaneous translation was available by headphone into several other languages.

Dr. Regula E. Bürki

The parallel plenary sessions were more or less sorted by topic or by organ system with each assigned its own lecture hall. This allowed for spending a day listening to lectures ranging from preclinical research to results of clinical trials and debates on their clinical implications on either the brain, the cardiovascualr system, the skin, the bones, the effects of androgens in women, etc. I personally found this format very appealing as it allowed one to focus on a particular interest. Interspersed among the plenary sessions were presentations by different country menopause societies, some in their own language, and by special scientific interest groups. Among the latter were the presentations by the US Hormone Society and the North American Menopause Society, which each presented their new position statements on Menopausal Hormone Therapy. These new guidelines are considerably revised from the initial post-Women’s Health Initiative hysteria, and are more in line with the position that both the International and the Swiss Menopause Societies have taken all along. There were three main points to take home. The first is that even the US societies no longer believe that the results of the WHI, namely that the risks of HRT found in overweight women in their 60s who were many years postmen-

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opausal, are applicable to symptomatic women in their 50s. Subset analysis of the WHI and later European randomized trials on younger menopausal women show that the risk-benefit-ratio is clearly in favour of hormonal treatment for most women, a return to the conclusions of the pre-WHI observational trials. The second is that the route of administration does seem to make a difference. Transdermal estogen therapy, either as a patch or a gel, appears to be safer as it may not increase the thrombo-embolic risk. The third is that the type of progestin matters both to the brain and the breast. The use of MPA (medroxy progesterone acetate), the synthetic progestin studied in the WHI and preferred by more than 80% of US prescribers, should no longer be used in the opinion of most of the presenters. It should be replaced by either natural progesterone, or by the synthetic progestin dydrogesterone available in Europe but not the US, which has a similar profile to natural progesterone, as opposed to being replaced by the 19-nor-progestogens such as Norethisterone / Norethindrone Acetate. The congress was attended by more than 3300 medical professionals from around the world who were almost all physicians. The social program for both attendees and accompanying persons was very interesting, including reserved front row seats at the weekly papal audience. The unavoidable industry sponsored lunch symposia were exceedingly partisan as of course were also the exhibits. The IMS congress as a whole, which is held every four years with the next in Cancun Mexico, was definitely worth attending for anyone interested in the care of menopausal women. It provided a welcome update and definitive correction of the disastrous course menopausal medicine took after the misleading initial publication of the Women’s Health Initiative.


Endometriose. Raus  aus  den  Schmerzen! deutliche Schmerzreduktion1,2 günstiges Verträglichkeitsprofil2,3 geeignet für die Langzeittherapie*2,3 einfache Einnahme: 1x täglich4

sto.ch L.CH.WHC.12.2010.0021-DE

NEU

Kurzfachinformation Visanne ® Z: Tablette zu 2 mg Dienogest. Hilfsstoffe. I: Behandlung der Endometriose. D: 1 Tabl./Tag kontinuierliche Einnahme, Beginn an beliebigem Tag des Menstruationszyklus. KI: Bestehende venöse Thromboembolien (VTE), bestehende o. anamn. arterielle thromboembolische Erkrankungen (ATE) (z.B. ischämische Herzerkrankungen, Myokardinfarkt (MI), zerebrovaskulärer Insult), Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen, bestehende o. anamn. schwere Lebererkrankung o. Lebertumoren (benigne oder maligne), bestehende o. vermutete sexualhormonabhängige, maligne Tumoren, nicht abgeklärte vaginale Blutungen, Überempfindlichkeit gegenüber Wirk- o. Hilfsstoffen. VM: Vor Beginn Eigen- und Familienanamnese, allg. und gynäkol. Untersuchung, Ausschluss einer Schwangerschaft (SS), Absetzen hormonaler Kontrazeptiva. Falls Kontrazeption gewünscht wird, Barrieremethode anwenden. Kontrollen in regelmässigen Abständen. Bei Vorliegen/ Verschlechterung einer der folgenden Erkrankungen/Risikofaktoren (RF) soll eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt werden, bevor die Visanne- Behandlung begonnen/fortgeführt wird (siehe Fachinformation): starke Blutungen, insb. bei uterinen Leiomyomen o. Adenomoysis uteri, erhöhtes Osteoporose-Risiko, Depressionen, anhaltende, relevante Hypertonie. Sorgfältige Überwachung der Blutzuckerwerte bei Diabetes mellitus. Sonnenschutz bei Veranlagung für Chloasmen. Persistieren der Ovarial follikel. Extrauteringravidität in der Anamnese (erhöhte Rate ektopischer SS bei Gestagen-Monopräparaten vs komb. oralen Kontrazeptiva).

Vask. RF: Epidemiol. Studien zeigten einen schwachen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Gestagen-Monopräparaten und einem erhöhten Risiko für MI oder zerebrale Thromboembolien, sowie ein leicht erhöhtes Risiko für VTE (TVT, LE). Betr. Symptomen/RF siehe FI. Sofortiges Absetzen bei: Erstmaligem Auftreten der unter KI aufgeführten Erkrankungen o. RF, signifikantem Blutdruckanstieg, Ikterus, generalisiertem Pruritus, starken Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung, SS oder Vd. a. SS. IA: Dienogest wird hauptsächlich durch das Cyp P450 System metabolisiert. Möglichkeit einer Minderung der therapeutischen Wirksamkeit und Veränderung des Blutungsmusters durch Induktion von mikrosomalen Enzymen, wie z.B. CYP3A4 bei gleichzeitiger Anwendung von Phenytoin, Barbituraten, Primidon, Carbamazepin, Rifampicin, Johanniskraut-Präparaten sowie vermutlich auch Oxcarbazepin, Topiramat, Felbamat, Griseofulvin. CYP3A4Inhibitoren wie Azol-Antimykotika, Cimetidin, Verapamil, Makrolide, Diltiazem, Protease-Inhibitoren und Antidepressiva und Grapefruitsaft können die Plasmaspiegel von Progesteron erhöhen. Zu Interaktionen siehe auch Fachinformation gleichzeitig verabreichter Arzneimittel. SS/S: Keine Anwendung in der SS oder Stillzeit. UW: Häufig: Gewichtszunahme, Nervosität, Stimmungsveränderungen, depressive Verstimmung, Libidoverlust, Aufmerksamkeitsstörung, Kopfschmerzen, Migräne, Schlafstörungen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Blähungen, Erbrechen, Akne, Alopezie, Rückenschmerzen, Brustbeschwerden, Ovarialzysten, Hitzewallungen, Asthenie, Reizbarkeit. Es kann zu Blutungsstörungen (z.B. Schmierblutungen, unregelmässige

Blutungen, Ausbleiben der Blutung) kommen. UW treten häufiger während des ersten Monats der Behandlung auf und nehmen bei weiterer Einnahme ab. Weitere UW: Siehe Fachinformation. P: Packungen zu 2x 14, 6x 14. Liste B. Stand November 2010. Weiterführende Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation des Arzneimittelkompendiums. Bayer (Schweiz) AG, Bayer Schering Pharma, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich. L.CH.WHC.12.2010.0022-DE

Referenzen: 1 Strowitzki T. et al. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 151:193-8, 2010. 2 Strowitzki T. et al. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod 25(3):633- 641, 2010. 3 Petraglia F. et al. The role of progestogens in endometriosis therapy. Gynaecology Forum 15(2):13-17, 2010. 4 Fachinformation Visanne, www.kompendium.ch, 2010. *Studiendaten über 15 Monate Bayer (Schweiz) AG, 8045 Zürich, Tel. 044 465 81 11 www.bayerscheringpharma.ch

Endlich wieder selbstbestimmt.


SOCIETE

Mi hanno detto che sembro una mamma vera … Roberta Decio è mamma al 100 % e ginecologa al 60 %. Da novembre 2009 condivide uno studio medico e da gennaio 2010 svolge la funzione di medico aggiunto all’Ospedale della Beata Vergine di Mendrisio. Collabora inoltre nella consultazione di senologia all’Ospedale Civico di Lugano, dove è impiegata al 20 % in qualità di capoclinica.

forum Dottoressa Decio, lei ha studiato, lavorato e vissuto a Basilea. Perché ha deciso di tornare in Ticino? Roberta Decio Ero stata da poco nominata capoclinica all’Ospedale Universitario di Basilea, quando rimasi incinta del mio primo figlio. Volendo continuare a lavorare in ambito universitario, e dato che il mio compagno e la mia famiglia vivevano in Ticino, dopo il parto ho lavorato al 50 % in uno job-sharing. Ho passato un anno e mezzo a pendolare tra Mendrisio e Basilea: 2–3 giorni a settimana lavoravo oltralpe, e i giorni restanti facevo rientro in Ticino. Mio figlio lo vedevo poco; in mia assenza se ne occupavano il mio compagno e i miei genitori. Nel 2006 la capoclinica dell’Ospedale Civico rimase a sua volta incinta, così presi contatto con l’ospedale per sostituirla durante il suo congedo maternità. Doveva essere solo una sostituzione temporanea, ma per finire sono rimasta a Lugano tre anni e nel frattempo abbiamo avuto ancora una figlia. In seguito si è creata la possibilità di

condividere uno studio medico qui a Mendrisio, così da due anni sono indipendente. Sostanzialmente sono tornata in Ticino perché gestire famiglia e lavoro a distanza era diventato troppo complicato. Come si svolge la sua giornata-tipo? Come si è organizzata? La giornata comincia presto e finisce tardi … Spesso mi lamento che 24 ore sono troppo poche! I ritmi sono scanditi soprattutto dagli orari dei bambini (Remo, sei anni, frequenta la 1a elementare e Mara, due anni, durante i giorni lavorativi sta con i nonni). Al mattino, anche quando lavoro allo studio, prima porto Remo a scuola. Mara invece va dai nonni soltanto quando lavoro allo studio o sono all’Ospedale Civico. Se ho pazienti che mi aspettano in ospedale, facciamo le visite all’Ospedale della Beata Vergine insieme, altrimenti passiamo la giornata come fa una qualsiasi mamma con la sua bimba. Insieme? Sì, spesso al mattino se ho delle pazienti da visitare in ospedale, Mara viene con me, poi la lascio giocare in sala giochi, oppure mi segue nelle visite. Non è un problema: sia le pazienti che il personale lo accettano molto facilmente, anzi succede che le pazienti mi chiedano di Mara quando non la vedono. Nelle vacanze scolastiche anche Remo viene in ospedale e si trova a suo agio.

Dalla sinistra alla destra Job-sharing in studio medico con la Dottoressa Galfetti. Visita in ospedale con Mara. Nonna Giuliana e zia Milena con Remo e Mara.

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Come riesce a portare tutto sotto un unico cappello? E un challenge organizzativo; si sviluppano delle notevoli capacità di multitasking. Si tratta di riuscire a fare più cose contemporaneamente e bisogna avere sempre pronto un piano B e a volte anche un piano C. Fortunatamente i miei bambini non sono difficili e sono abituati fin da piccoli ad improvvisi cambiamenti di programma, come dire … hanno già acquisito una buona flessibilità: sanno che a volte la mamma non c’è perché lavora all’ospedale. Comunque sanno pure che se la mamma non arriva, qualcuno li verrà a prendere, e quando ritorno a casa mi chiedono spesso con interesse i dettagli del lavoro appena svolto!

Perché Basilea? Basilea è una città bellissima e molto vivace. Mi è sempre piaciuta, forse soprattutto per il suo aspetto multiculturale. La gente è molto aperta, cordiale; integrarsi non è stato per nulla difficile. Inoltre ho avuto un’ottima formazione professionale. Se non fosse per la famiglia e lo studio medico, tornerei subito a lavorare all’università! Mi piace come lavorano oltralpe. (Ride) Dopo avere trascorso molti anni nella Svizzera interna, come ha vissuto il suo rientro in Ticino? Da un lato è stato un sollievo tornare a casa, dall’altro non mi sentivo più completamente a mio agio. Mi spiego: vivendo nella Svizzera interna, da ticinesi ci si sente sempre un po’ diversi e spesso l’italianità viene

Ci racconti un po’ di lei: com’è nata la sua passione per la medicina e perché ha scelto la ginecologia? Fin da piccola mi affascinavano le scienze umane, quindi, dopo il liceo è stato quasi naturale intraprendere lo studio di medicina. Ho scelto di studiare a Basilea e all’inizio ho sofferto molto i problemi legati alla lingua, ma del resto questo è un male comune a quasi tutti gli studenti ticinesi. Dopo essermi laureata, non sapevo ancora quale specialità intraprendere, volevo però svolgere una disciplina chirurgica, poiché mi piaceva l’azione della sala operatoria. Dapprima ho lavorato come medico assistente nella svizzera romanda, dove ho scoperto la ginecologia. Della ginecologia mi piace la versatilità e con il tempo, specialmente ora che lavoro anche in uno studio medico, mi sorprendo ad apprezzare sempre di più il contatto e il rapporto personale con la paziente.

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SOCIETE

esaltata come punto di forza e di interesse. In Ticino curiosamente, soprattutto per quanto riguarda il lavoro, mi sono scoperta essere molto più svizzerotedesca di alcuni miei colleghi. Mi piacciono le direttive chiare e il lavoro pulito, addirittura sono stata tacciata di avere un’inflessibilità germanica … Le mie cartelle cliniche, ad esempio, sono redatte per metà in tedesco, perché le terminologie mi sono più famigliari; inoltre sono più sintetiche e precise. Penso che il rientro in Ticino abbia richiesto l’impostazione di un nuovo equilibrio personale. Che cos’è che le manca, e cosa invece non le manca per nulla della sua «vecchia vita»? Mi manca la lettura. In passato leggevo moltissimo, ora purtroppo non ne ho più il tempo e se riesco ad aprire un libro, dopo 15 minuti mi addormento. Sono contenta invece di non dovere più sopportare le colonne davanti alla galleria del San Gottardo, i tragitti nord-sud sono estenuanti e le colonne sempre in agguato.

C’è stato un evento che ha influenzato la sua carriera? Professionalmente ho sempre ammirato la capacità di unire competenza, tranquillità e gentilezza della allora mia diretta superiore, la Professoressa Irene Hösli. Ho imparato molto da lei e cerco sempre di attenermi ai suoi insegnamenti. Personalmente ricordo un episodio di quando ero ancora candidata medico di chirurgia in Ticino. In dubbio se intraprendere una disciplina chirurgica per le possibili difficoltà di conciliarla con una vita di famiglia, mi cadde l’occhio nella sala operatoria accanto a quella in cui mi trovavo io in quel momento: una donna ginecologo stava svolgendo un taglio cesareo ed era lei stessa visibilmente molto incinta. Ero stupita che una donna incinta potesse operare, allora le chiesi com’era possibile. Lei mi rispose che era già il suo quinto figlio … Fu allora che realizzai la compatibilità tra chirurgia e famiglia, anche per una donna. Che cosa è fiera di avere raggiunto? Qualche tempo fa una conoscente davanti a scuola mi chiese se fossi io quella ginecologa che condivide lo studio medico a Mendrisio. Io confermai di sì e lei mi rispose che era molto sorpresa, perché le sembravo una mamma vera, di quelle a tempo pieno che sono sempre a scuola a prendere i figli. Sono fiera di questo.

Mamme davanti alla scuola.

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GYNOFLOR ÂŽ Lactobacillus acidophilus & 0,03 mg Estriol

GYNOFLORÂŽ – DIE KOMBINIERTE, LOW-DOSE ESTRIOL THERAPIE ZUR BEHANDLUNG ATROPHER VAGINITIS Dualer Wirkmechanismus mit 0.03mg Estriol und Lactobacillus acidophilus 6LJQLĆ‚NDQWH9HUEHVVHUXQJGHU6\PSWRPHXQGGHU3UROLIHUDWLRQ des Vaginalepithels1  9HUULQJHUWHV5LVLNRV\VWHPLVFKHU1HEHQZLUNXQJHQGDQNWLHIVWHU Estriol-Dosierung1,2  1RUPDOLVLHUXQJGHVYDJLQDOHQS+:HUWVXQG:LHGHUDXIEDXGHV  YDJLQDOHQ˜NRV\VWHPV 1) Feiks A, GrĂźnberger W. Therapie der atrophen Kolpitis – Ist eine Reduktion der Ă–strogendosis bei lokaler Anwendung mĂśglich? Gynäkologische Rundschau 1991; 31; 268-271 2) Arzneimittel Kompendium der Schweiz *\QRĆƒRUÂŽ Z: Mind. 10 Mio. lebende Lactobacillus acidophilus, 0.03mg Estriol. I:)OXRUYDJLQDOLV:LHGHUKHUVWHOOXQJGHUSK\VLRORJLVFKHQ9DJLQDOĆƒRUDnach lokaler/systemischer %HKDQGOXQJPLW$QWLLQIHNWLYD9DJLQDOLQIHNWHGXUFK0LVFKĆƒRUD$WURSKLVFKH.ROSLWLV)OXRULQGHU3RVWPHQRSDXVHD: 1–2 Tabletten vor dem Schlafengehen tief in die Scheide einfĂźhren, 6–12 Tage. KI: Endometriose, Malignome an Mamma, Uterus und Vagina. Vaginalblutungen unbekannter Ursache. Stark entzĂźndliche, eitrige 9DJLQLWLV1LFKWYRUGHU*HVFKOHFKWVUHLIHžEHUHPSĆ‚QGOLFKNHLWJHJHQžEHUHLQHPGHU,QKDOWVVWRIIHUW: VorĂźbergehendes, leichtes Brennen und Juckreiz nach erster Applikation. P: Vaginaltabletten 6 und 12, NDVVHQ]XOÂŚVVLJ/LVWH%$XVIžKUOLFKH,QIRUPDWLRQHQHQWQHKPHQ6LHELWWHGHP$U]QHLPLWWHONRPSHQGLXPGHU6FKZHL]. Zulassungsinhaberin:

0HGLQRYD$*_(JJEžKOVWUDVVH_&+=žULFK_7HOHIRQ_ZZZPHGLQRYDFK


LEBEN DER GESELLSCHAFT

Rückblick auf den Jahreskongress 2011 in Lugano Dr. Franziska Maurer Präsidentin

Die Gestaltung des Kongressprogramms liegt in der Verantwortung der amtierenden Präsidentin, des amtierenden Präsidenten von gynécologie suisse. Unmittelbar nach Abschluss des letzten Kongresses wird an einer gemeinsamen Sitzung von Vorstand und wissenschaftlichem Beirat eine Analyse gemacht und das Programm für das Folgejahr zusammengestellt. Für mich bedeutet das Erstellen des Programms immer eine grosse Herausforderung: Praxisrelevant, auf hohem wissenschaftlichen Niveau, attraktiv für jung und alt – dies sind nur einige der Ansprüche, die an unseren Kongress gestellt werden. Um diesen Wünschen gerecht zu werden, habe ich mir bereits Monate im Voraus, beim Lesen von publizierten Arbeiten oder beim Beantworten von Fragen im Praxisalltag überlegt, welche Themen am Kongress aufgegriffen werden sollten. So war auch dieses Jahr das Programm dicht gepackt mit spannenden Themen, die das Interesse vieler Mitglieder von gynécologie suisse geweckt haben: Sie alle konnten daraus ihr eigenes Programm zusammenstellen. Für mich war der vergangene Kongress ein voller Erfolg: wissenschaftlich auf sehr hohem Niveau, thematisch interessant und praxisnah. Aus der riesigen Fülle der eingereichten wissenschaftlichen Arbeiten seien hier die «Rosinen» herausgepickt.

Résumé Le Congrès annuel de gynécologie suisse est l’évènement majeur pour ses membres. Des thèmes importants au plan scientifique et pratique ont été présentés par des exposés et lors de workshops. Les travaux les plus remarqués ont été sélectionnés par le Jury permettant à la Présidente d’honorer les meilleurs. L’industrie a documenté son activité d’innovation pour le travail quotidien en milieu hospitalier et au cabinet dans le cadre de l’exposition. Un fructueux échange d’informations a trouvé sa place dans une atmosphère propice. Plus de 350 personnes ont participé à la soirée de Gala au Lido de Lugano et par là même ont joui d’une soirée enchanteresse. Celle-ci a trouvé son apogée dans la danse et la douceur d’une belle soirée d’été.

Die Präsidentin verleiht den 1. Preis in der Kategorie Freie Mitteilungen an Annik Denzler, Frauenklinik UniversitätsSpital Zürich. Franziska Maurer und Jacques Seydoux kurz vor der Amtsübergabe.

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Die Gewinnerinnen und Gewinner 2011 Freie Mitteilungen 1. Preis FM Risk factors for periventricular leucomalazia + Frauenklinik, UniversitätsSpital Zürich » Denzler A. | Burkhardt T. | Zimmermann R. + Neonatologie UniversitätsSpital Zürich » Das-Kundu S.

Der 2. Preis in der Kategorie Freie Mitteilungen geht an Marc Baumann, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern.

Zusammenfassung der wissenschaftlichen Arbeit, welche mit dem Bayer Schering Preis ausgezeichnet wurde Hypoxie – als typischer Bestandteil der Tumorumgebung – spielt eine wesentliche Rolle bei der malignen Progression von Tumoren. Sie erhöht deren invasives und metastatisches Potential und vermittelt Therapieresistenz. Für verschiedene Tumorentitäten konnte gezeigt werden, dass hypoxische Tumoren mit einer schlechteren Prognose assoziiert waren. Frühere Arbeiten unserer Arbeitsgruppe (und von anderen Forscherteams) zeigten jedoch, dass die Expression von in vitro Hypoxie-Markern im klinischen Tumor nicht mit dem aktuellen Hypoxiegrad korrelierte. Unsere Hypothese lautete daher, dass der chronische Wechsel zwischen Hypoxie- und Reoxygenierungsphasen, der die Umgebung maligner Tumoren auszeichnet, zu einer «Fixierung» des hypoxischen Genexpressionsmusters führt unabhängig vom aktuellen Oxygenierungsgrad. In der prämierten Arbeit wurden diese Bedingungen in vitro simuliert und ihre Auswirkungen auf die Genexpression

Verleihung des Bayer Schering Preises an PD Dr. Cornelia Leo, UniversitätsSpital Zürich.

2. Preis FM Frühschwangerschafts-Risikoevaluation einer Präeklampsie + Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern » Baumann M. | Surbek D. + Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch, Liebefeld » Wiedemann U. | Nydegger U. | Risch M. | Risch L. for the predictive markers for the diagnosis of preeclampsia (PRADO) study group 3. Preis FM Intraoperative Radiotherapie: eine vielversprechende Therapieoption beim Mammakarzinom + Frauenklinik, UniversitätsSpital Zürich » Hutzli Schaltegger C. | Leo C. | Samartzis EP. | Fink D. + Klinik für Radio-Onkologie, UniversitätsSpital Zürich » Linsenmeier C. Poster 1. Posterpreis Simulationstraining in der Geburtshilfe: Erfahrungen an der Universitäts-Frauenklinik Basel + Frauenklinik, Universitätsspital Basel » Monod C. | Vökt C. | Gisin M. | Hösli I. + Departement Anästhesie Universitätsspital Basel » Gisin St. 2. Posterpreis Antenatale Embolisation eines grossen Chorioangioms: der erste Fall in der Schweiz + Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern » Raio L. | Tutschek B. | Surbek D. + Département de gynécologie obstétrique du CHUV, Lausanne » Vial Y. + Diagnostische, Interventionelle und Pädiatrische Radiologie (DIPR), Inselspital Bern » Kettenbach J. 3. Posterpreis Stammzellentransplantation bei Perinataler Hirnschädigung im Rattenmodell: Migration, Homing und Integration + Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern » Müller M. | Schoeberlein A. | Reinhart U. | Sager R. | Messerli M. | Surbek D. Videopreis 3D-Darstellung des Bindegewebes in der Vaginalwand bei Frauen mit Zystozele + Frauenklinik Spital Linth » Sikora M. + Klinik für Gynäkologie, UniversitätsSpital Zürich » Betschart C. | Perucchini D. | Scheiner D. + Zentrum für Mikroskopie und Bildanalyse, Universität Zürich » Mateos Melero J.M. + Institut für Anatomie, Universität Zürich » Maake C. Preis für Humanitäre Projekte Medizin in Kalkutta – Basismedizinische Arbeit zur Hilfe von Slumbewohnern (Projekt von Ärzte für die Dritte Welt) » Anne Renner-Willmund, Zürich Bayer Schering Preis Repeated cycles of hypoxia and reoxygenation induce the «fixated» hypoxic phenotype in cervical cancer » PD Cornelia Leo, Frauenklinik, UniversitätsSpital Zürich + Klinik

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» Autoren


LEBEN DER GESELLSCHAFT

Abendstimmung am Lago di Lugano.

mittels DNA-Arrays untersucht. Dabei konnte eine Subgruppe von dauerhaft überexprimierten Genen mit tumor-relevanten Funktionen identifiziert werden. Diese Beobachtung liefert ein Erklärungsmuster dafür, dass Krebszellen ihre hypoxie-assoziierten aggressiven Charakteristika beibehalten, selbst wenn sie durch Invasions- und Metastasierungsvorgänge wieder in eine normoxische Umgebung gelangen. Epilog In Lugano herrscht immer eine besondere Stimmung! Feriengefühle kommen auf, die Stimmung ist locker. Dies obschon die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Kongresses fleissig an der Arbeit sind: Sie hören Vorlesungen, arbeiten aktiv in Workshops mit und lassen sich viele Neuigkeiten erklären, die auf dem Markt erhältlich sind. Die Ausstellung der Industrie war vielseitig und spannend: An den Ständen wurden

Vorstandsmitglieder des Jungen Forum beim Apéritif.

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Innovationen für den Praxisalltag präsentiert. Es ging lebendig zu und her in den Hallen vor den Vortragssälen, Fachärzte und Industrievertreter nutzten die Gelegenheit zu einem regen Austausch. Am Gesellschaftsabend wurden die Gespräche am Lido fortgesetzt. Über 350 Personen nahmen an der Beachparty teil – das hat es noch nie gegeben! Das Wetter übertraf sämtliche Prognosen, und schon beim Eintreffen der Gäste war klar, dass der Abend lau und wunderschön werden würde. Die Verpflegung war hervorragend, und der Wein floss reichlich. Die Stimmung war lässig, dank mitreissender Musik wurde das Tanzbein ausgiebig bis in die frühen Morgenstunden geschwungen. Lugano zeigte sich von seiner allerbesten Seite und bescherte uns einen wunderbaren Sonnenuntergang am Ufer des Lago di Lugano. Auch dieser Kongress ist Geschichte; es lebe der Kongress 2012, der in Interlaken stattfinden wird – zum selben Zeitpunkt wie die Fussballweltmeisterschaft. Ich danke allen, die mit ihrer Teilnahme am Kongress dazu beigetragen haben, dass unsere «gynäkologische Familie» eine Zukunft hat.


Stimmungsbilder vom Gesellschaftsabend.

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Eisentherapie. Befreiend einfach.

Ferinject®. Z: Eisencarboxymaltose. I: Eisenmangel, wenn orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist. D: Die kumulative Gesamtdosis von Ferinject muss individuell berechnet werden. Ferinject kann als intravenöse Infusion (verdünnt in 0,9 % NaCl) in wöchentlichen Einzeldosen von bis zu 15 mg/kg, maximal 1000 mg, bis zum Erreichen der berechneten kumulativen Gesamtdosis verabreicht werden. Als i. v. Bolusinjektion kann Ferinject (unverdünnt) in Dosen von bis zu 200 mg Eisen pro Tag verabreicht werden, jedoch nicht mehr als 3×/Woche. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Wirkstoff oder Hilfsstoffe, Anämie ohne gesicherten Eisenmangel,

Eisenüberladung, erstes Schwangerschaftstrimester. VM: Vorrichtungen zur Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion sollten verfügbar sein. Paravenöse Injektion kann eine braune Verfärbung und Reizung der Haut verursachen und ist deshalb zu vermeiden. Bei akuter oder chronischer Infektion nur mit Vorsicht anwenden. Natriumgehalt von bis zu 11 mg/ml berücksichtigen. UW: Hypersensitivität, Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien, Tachykardie, Hypotonie, Erröten, gastrointestinale Beschwerden, Störung des Geschmacksempfindens, Hautausschlag, Pruritus, Urticaria, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Hämaturie, Reaktionen an der Injektionsstelle, Phlebitis, Fieber, Müdigkeit,

Schmerzen im Brustkorb, Muskelsteifigkeit, Unwohlsein, peripheres Ödem, Schüttelfrost, transiente Serumphosphatsenkung, erhöhte Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase, Gamma-Glutamyltransferase, Laktatdehydrogenase und alkalische Phosphatase. IA: Bei der gleichzeitigen Verabreichung von oralen Eisenpräparaten ist dessen Absorption reduziert. P: 5 Stechampullen zu 100 mg (2 ml) oder 500 mg (10 ml) und 1 Stechampulle zu 500 mg (10 ml). Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor (International) AG, CH-9001 St. Gallen; Vertrieb: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne.


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