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AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL

Cyber-base du Porhoët (Guilliers, Ménéac, La Trinité Porhoët) Adresse : Communauté de Communes du Porhoët – 12 rue du Point du Jour Code postal : 56 490

Commune : LA TRINITE PORHOET

02 97 93 99 95 ou 02 97 93 93 69

cyberbase@porhoet.fr

Je soussigné(e) : Nom .......................................... Prénom ................................................................... Adresse du domicile ................. ................................................................................. .................................................. ................................................................................. Code Postal .............................. Commune ............................................................... N° tél ........................................ Mobile ...................................................................... Mail ........................................... ................................................................................. Agissant en qualité de (1) : père mère tuteur

Autorise : mon fils ma fille mon filleul ma filleule Nom : ................................................................................. Prénom : ............................................................................. Date de naissance : ........................................................... Lieu de naissance : ............................................................ à accéder à la Cyber-base et à ses services. Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et en approuve l’intégralité. Fait à

le

Signature

(1) Cocher la case applicable


Autorisation parentale  

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