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Misoprostol

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Esclareça suas dúvidas sobre o uso do misoprostol com o Prof. Dr. Olímpio Barbosa.

Saiba quais serão os próximos encontros sobre reprodução humana no país.

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Ano I / N° 3 / jun. 2010

Informativo da Divisão de Reprodução Humana da Hebron Farmacêutica exclusivo para a classe médica.

Cesárea com hora marcada ou parto natural? Dr. Aníbal Faúndes explica a importância da mãe optar pelo parto vaginal na hora de ter seu filho.


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Cesárea com hora marcada ou parto natural? Prof. Dr. Aníbal Faúndes Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

É

um fato inegável que, a cada ano, é maior a porcentagem de partos que ocorrem por meio de operação cesárea e, portanto, menor a proporção de partos que ocorrem espontaneamente. Os motivos para este aumento parecem ser diversos. Há motivos que têm plena justificativa médica ou obstétrica e outros que se explicam por razões sociais, que podem ou não ser justificáveis. O argumento mais escutado para o aumento das cesáreas com hora marcada, é que as mulheres a solicitam para evitar a dor do parto e por conveniência social. Entende-se que o parto vaginal acompanha-se de dores insuportáveis e que o parto por cesárea as evitam. Quanto à cesárea apenas por conveniência social da mulher e de sua família, alega-se que é direito da mulher decidir a forma de fazer seu parto. O principal argumento para aceitar o pedido da gestante de interromper a gravidez, sem esperar o início natural do parto, é que essa conduta não é apenas inócua, mas

pode ser até benéfica para a mãe e para o recém nascido. Neste artigo, analisaremos brevemente as afirmações anteriores. 1. A dor do parto vaginal é insuportável, enquanto o parto por cesárea permite evitar a dor. Não há dúvida de que durante o parto natural as contrações uterinas doem, particularmente quando a dilatação do colo uterino chega a 5 centímetros ou mais, dependendo da sensibilidade de cada mulher e se foi ou não preparada para o parto. Entretanto, em pesquisa realizada com mulheres que tinham passado pela experiência de parto vaginal e de cesárea, foi perguntado por que via gostariam ter o próximo parto e qual a razão para essa preferência. Diferente do esperado, enquanto mais de 40% deram como razão da preferência pelo parto vaginal a dor após a cesárea, menos de 10% das que preferiam a cesárea deram como razão evitar a dor do parto vaginal. Em outras palavras, mulheres com ambas as experiências tinham uma pior lembrança de dor pós cesárea

do que da dor durante o parto vaginal.1 Acontece que a dor durante o parto vaginal pode ser controlada e desaparece logo depois do nascimento. Além disso, a mulher recebe a recompensa imediata de ver e abraçar seu filho, o que provoca uma emoção inigualável, que compensa qualquer sofrimento. Pelo contrário, a dor associada à cesárea acontece nos dias seguintes ao parto; é aliviado, mas não totalmente controlado com analgésicos; permanece por vários dias, e não tem recompensa nenhuma. Tudo isso explica que as mulheres tenham pior lembrança da dor da cesárea que da dor do parto natural. 2. A cesárea é mais segura para o bebê. Não há dúvida de que há determinadas situações, particularmente quando há sofrimento fetal ou nos casos de posição fetal diferente de cefálica de vértice, em que o parto por cesárea é a forma certa de assegurar a saúde do feto. Mas quando a cesárea é apenas por conveniência,


3 os resultados neonatais são piores entre os recém nascidos por cesárea que entre aqueles em que se permitiu a evolução natural do parto.2 Os resultados neonatais são ainda mais desfavoráveis se a gravidez se interrompe algumas semanas antes da data esperada do parto, o que ocorre com bastante frequência.3 As últimas semanas da gestação são muito importantes para a maturação do pulmão fetal e permitir sua expansão após o nascimento. Mais ainda, essa maturação se completa durante o período do parto vaginal, o que explica o risco aumentado de Síndrome de Angústia Respiratória do Recém Nascido entre aqueles que nasceram por cesárea antes do parto. Complicações mais graves, como pneumotórax, aumentam significativamente por cada dia antes das 38 semanas em que se realiza a cesárea.4 3. A cesárea hoje é uma cirurgia muito simples e tão ou mais segura para a mulher que o parto natural. Todos os estudos mais recentes, em que se avalia o risco de complicações e de mortalidade materna em que se compara cesárea com parto vaginal, controlando por possíveis fatores confundidores, confirmam que há maior risco de complicações e morte quando o parto é por cesárea que no parto vaginal espontâneo. Entre muitas outras publicações, este maior risco para a mulher do parto por cesárea foi verificado num estudo da Organização Mundial da Saúde, realizado numa amostra de países da América Latina, incluindo o Brasil, em 2005, e também num estudo baseado em 1.153.034 partos e 314 mortes maternas, ocorridos no estado de São Paulo, entre 20012003. A operação cesárea está associada a maior risco de infecções e de hemorragia pós-parto em comparação com o parto vaginal.2,5 4. Evitando o parto vaginal se previnem lesões do assoalho pélvico, que tem consequências posteriores, como incontinência urinária e disfunção sexual. É verdade que as possibilidades de ter incontinência urinária são maiores nas mulheres que tiveram parto vaginal quando comparado àquelas que tiveram cesárea, mas estas últimas não estão livres da possibilidade de ter incontinência quando chegarem à menopausa. As mulhe-

res com menor risco de incontinência urinária são as que nunca tiveram uma gestação a termo ou próxima ao termo. As que têm maior risco são as que apresentam incontinência urinária durante a gravidez e as que têm partos vaginais complicados, fetos de 4.000 gramas ou mais ou partos com fórceps traumáticos, com grandes episiotomias ou lacerações do períneo. Em outras palavras, ter parto apenas por cesárea reduz o risco de incontinência urinária durante a menopausa, mas não é garantia de não sofrer esse problema. Quanto a disfunção sexual, a sexualidade e a satisfação sexual não dependem das características anatômicas da vagina ou do períneo. Revisões da literatura a respeito não identificaram uma tendência clara referente à associação entre a forma do parto e satisfação sexual tanto da mulher quanto do homem6,7, mas têm estudos isolados que referem diferenças significativas na incidência de disfunções sexuais entre casais

com um filho em que a mulher teve o parto por cesárea eletiva e casais em que o parto foi com grande episiotomia ou laceração do períneo.8 5. Os progressos da cirurgia permitem ter vários partos por cesárea. As gravidezes seguintes após uma cesárea têm mais riscos de diversas complicações da gravidez e do parto, determinadas pela presença da cicatriz. Complicações tão graves, como placenta prévia, acretismo placentário e parto prematuro, têm se descrito como mais frequentes nas mulheres portadoras de uma cicatriz de cesárea que entre as que só tiveram parto vaginal.9 Esse risco de complicação aumenta com o maior número de partos por cesárea. Uma complicação muito grave e menos frequente, descrita mais recentemente, é a gravidez ectópica na cicatriz da cesárea, que pode levar à ruptura uterina, hemorragia e histerectomia no primeiro trimestre da gestação.10

REFERÊNCIAS: 1. Faúndes A, Duarte GA, Andalaft-Neto J, Olivatto AE, Simoneti RM. Conhecimento, opinião e conduta de ginecologistas e obstetras brasileiros sobre o aborto induzido. RBGO, 2004;26(2):89-96. 2. José Villar, Eliette Valladares, Daniel Wojdyla, Nelly Zavaleta, Guillermo Carroli, Alejandro Velazco, Archana Shah, Liana Campodónico,Vicente Bataglia, Anibal Faundes, Ana Langer, Alberto Narváez, Allan Donner, Mariana Romero, Sofi a Reynoso, Karla Simônia de Pádua,Daniel Giordano, Marius Kublickas, Arnaldo Acosta, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367:1819–29. 3. Bettegowda VR, Dias T, Davidoff MJ, Damus K, Callaghan WM, Petrini JR. The relationship between cesarean delivery and gestational age among us singleton births. Clin Perinatol 2008 Jun;35(2):309-23. 4. Vincenzo Zanardo, Ezio Padovani, Carla Pittini, Nicoletta Doglioni, Anna Ferrante, And Daniele Trevisanuto. The Influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007;150:252-5. 5. Kilsztajn S, Carmo MS, Machado LC Jr, Lopes ES, Lima LZ. Caesarean sections and maternal mortality in Sao Paulo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007 May;132(1):64-9. 6. Hicks TL, Goodall SF, Quattrone EM, Lydon-Rochelle MT. Postpartum sexual functioning and method of delivery: summary of the evidence. J Midwifery Womens Health 2004 Sep-Oct;49(5):430-6. 7. Klein K, Worda C, Leipold H, Gruber C, Husslein P, Wenzl R.Does the mode of delivery influence sexual function after childbirth? J Womens Health (Larchmt). 2009 Aug;18(8):1227-31. 8. Safarinejad MR, Kolahi AA, Hosseini L. The effect of the mode of delivery on the quality of life, sexual function, and sexual satisfaction in primiparous women and their husbands. J Sex Med 2009 Jun;6(6):1645-67. 9. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008 Sep;35(3):519-29. 10. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007 Mar;114(3):253-63.


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Dr. Olímpio Barbosa esclarece as últimas dúvidas sobre o uso do misoprostol na indução do parto normal e abortamento Prof. Dr. Olímpio Barbosa de Moraes Filho Gerente de Obstetrícia do CISAM (Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros). Prof. Assistente da disciplina de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP - Universidade de Campinas (SP).

O Sr. não acha que é perda de tempo ficarmos 18 ou até 24 horas esperando um parto normal, quando podemos desenvolver o ato cirúrgico com maior brevidade de tempo? Devemos lembrar que a melhor via de parto é a vaginal, o tempo gasto na espera resultará em vários benefícios, tanto em custos como, principalmente, em relação à saúde da mulher. Este tempo de 18 até 24 horas será compensado pela alta mais precoce após o parto. Quais os efeitos colaterais que a paciente pode apresentar na indução do parto com misoprostol? A dose de 25 mcg de 6 em 6 horas é uma dose muito baixa e não temos encontrado aumento das incidências de hipertermia e de calafrios, que são frequentes e estão relacionados com doses elevadas utilizadas na indução do aborto. Os efeitos colaterais mais temidos são as alterações da contratilidade uterina, principalmente a taquis-

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sistolia e a síndrome de hiperestimulação, que são raros, ocorrendo em torno de 4%. Qual a diferença entre induzir o parto com misoprostol e em seguida se fazer uso da ocitocina? A ocitocina só está indicada naqueles casos em que as contrações de trabalho de parto são fracas. Em 2/3 dos casos apenas o uso do misoprostol é suficiente.

mos ocitocina, uma droga há muito conhecida? Na maioria dos casos com indicação de indução de parto, o colo encontra-se imaturo, ou seja, índice de Bishop < 6. Nestes casos, não devemos utilizar a ocitocina, porque a ocitocina não age diretamente sobre o colo uterino.

Qual o conceito de indução de parto com misoprostol se já te-

Como fica a família da paciente quando usamos o misoprostol e dizemos a ela que deveremos esperar, em média, 11 a 12 horas para o início do trabalho de parto? Realmente este é um problema real. Acredito que nos hospitais particulares seja o principal motivo do não uso de misoprostol para indução do parto ou até da interrupção precoce da indução para realização de cesárea. Para diminuir a ansiedade da gestante e também dos familiares, devemos explicar as vantagens do parto vaginal e o mecanismo de ação do misoprostol e, principalmente, a gestante deve estar preparada psicologicamente para o parto vaginal.

XXV Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Mato Grosso do Sul

XV Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia

Data: 04 a 07 de agosto de 2010 Local: Centro de Convenções e Exp. Albano Franco - Campo Grande / MS Informações: (67) 3042.2131/ 3321.8209 www.sogomatsul.org.br

Data: 02 a 04 de setembro de 2010 Local: Transamérica Expo Center – São Paulo / SP Informações: (11) 3884. 7100 www.sogesp.com.br/informativo.php

Por que se usa misoprostol na indução do parto se esta substância é usada na indução do aborto? Neste caso a diferença é a dose. Sabemos que para induzir um aborto a dose é, em média, oito vezes maior do que para induzir um parto a termo. Ou seja, quanto maior a idade gestacional maior o número de receptores de misoprostol, consequentemente, menor é a dose necessária para promover contrações uterinas efetivas.

Coordenação Editorial Dr. Aníbal Faúndes

Impressão Impressão Gráfica

Projeto Gráfico Meios Comunicação

Tiragem 10.000 exemplares

Fotografias iStock Photo

Cartas à Redação cartas@hebron.com.br

A distribuição com exclusividade dos produtos Hebron®, assim como a sua divulgação e promoção em todo o território nacional estão sob a responsabilidade da: QUESALON - DISTRIBUIDORA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA Rua Manoel César de Melo, s/n, Galpão II, 5 - Distrito Industrial, Alhandra - PB CEP 58320-000 CNPJ/MF: 04.792.134/0001-43 INSCR. ESTADUAL: 16.133.690-6.


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