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Indução do parto com feto vivo

Congressos e eventos

O papel do Misoprostol nesse procedimento.

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Fique por dentro dos eventos sobre reprodução humana e ginecologia no Brasil.

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Ano I / N° 4 / out. 2010

Informativo da Divisão de Reprodução Humana da Hebron Farmacêutica exclusivo para a classe médica.

Mãe aos Progressos da medicina tem permitido reduzir problemas decorrentes da gestação tardia, porém não é aconselhável postergar o início da maternidade para além dos 35 anos


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Prof. Dr. Aníbal Faúndes Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

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urante quase todo o século passado, a idade do início da maternidade foi diminuindo na maior parte dos países ocidentais. Nas últimas décadas, entretanto, o aumento da participação da mulher em atividades produtivas, além de sua função tradicional de dona de casa e sua progressiva maior escolaridade, foi fazendo com que a idade de ter seu primeiro filho fosse aumentando cada vez mais. A sociedade brasileira se diferencia de muitos outros países que exibem nível de desenvolvimento semelhante, em que a mulher tem mais anos de escolaridade que os homens. Maior número de mulheres que de homens termina a educação elementar, completa a secundária e ingressa na educação superior. Estas mulheres universitárias têm objetivos diferentes da maternidade. Elas querem ser profissionais de sucesso e participar das

atividades sociais, econômicas e políticas em suas comunidades. Não surpreende, então, que a grande maioria postergue sua maternidade até após sua graduação, e, muitas vezes, sua pós-graduação, especialização ou residência, no caso das médicas. A consequência lógica deste desejo da mulher de não permitir que a maternidade interfira em seus planos, é que iniciem sua vida reprodutiva mais tardiamente, o que não era costumeiro até poucos anos atrás. O primeiro filho já não chega mais em torno dos 20 anos, mas se posterga para perto dos 30, e, ainda, para a metade ou o fim da quarta década de vida (30 a 39 anos). Um primeiro filho após os 35 anos significa uma maior probabilidade de que o seguinte, ou alguns dos seguintes, seja após os 40 anos, e, em alguns casos, até o primeiro filho pode vir após os 40. Mudanças

na alimentação, controle das doenças da infância e melhores estilos de vida não apenas têm prolongado a vida do ser humano, mas também fazem com que a mulher de 40 de hoje esteja ainda jovem e sadia. Poderia se pensar, então, que não há problemas em postergar a maternidade lém dos 40 anos. Infelizmente não é bem assim, como veremos a seguir. Diferentemente do homem, a mulher nasce com todos os folículos primordiais e células germinativas que irão amadurar ao longo de sua vida fértil. O ovário não tem a capacidade de multiplicar estas células germinais (oogônias) em nenhum momento após o nascimento e, ainda, desde a vida fetal. A partir da primeira menstruação, um número variável de folículos vai crescer, um deles vai predominar e um óvulo maduro vai se liberar em cada ciclo menstrual. No caso do homem, ele continua multiplicando


3 suas células germinativas e produzindo dezenas e centenas de milhões de espermatozóides cada dia, durante a maior parte de sua vida, até que a função hormonal do testículo começa a falhar e a produção de espermatozóides cai naturalmente. Esta diferença é importante, porque significa que as células germinativas da mulher terminam esgotando-se com o tempo e o número de folículos que crescem a cada ciclo menstrual e, portanto, o número de óvulos disponíveis vai diminuindo ano a ano. Esta redução no número de óvulos torna-se mais evidente em torno dos 35 anos. Além disso, significa que estas células estão expostas aos efeitos ambientais por muitos anos, apesar de que os ovários estão situados dentro da pélvis, onde estão relativamente protegidos do impacto ambiental. O resultado de tudo isso é que a fertilidade da mulher vai sendo cada vez menor com o passar do tempo. Por isso se fala de infertilidade relacionada à idade. Estudos sobre a possibilidade da mulher não conseguir ter filhos devido a idade do matrimônio mostram que enquanto mulheres que se unem entre os 20 e 24 anos têm menos de 6% de possibilidades de ficarem sem filhos, esta porcentagem sobe quase 10% entre 25 e 29. Entre 30 e 34 anos vai a 15%, chega a quase 30% entre 35 e 40, e para acima de 60% entre as que casam entre 40 e 44 anos (Menken et al. 1986). Esta redução na capacidade de ter filhos resulta tanto de dificuldade em engravidar como de maior porcentagem de abortos espontâneos. A infertilidade se associa ao menor número de óvulos e, também, a pior qualidade dos mesmos. Descrevem-se o aumento de diversos tipos de anormalidades cromossômicas nos óvulos, na medida em que vai aumentando a idade. Estas anormalidades reduzem a capacidade dos óvulos de serem fecundados e quando são fecundados a qualidade do embrião pode ser menor, o que resulta em menor taxa de implantação e maior porcentagem de abortos (Baird e cols, 2010). As eventuais alterações cromossômicas no óvulo também são responsáveis por defeitos genéticos. O mais conhecido é a trissomia 21, que se manifesta clinicamente pelo que comumente se chama mongolismo ou Síndrome de Down. Há mais de 60

anos, sabe-se que o risco de Síndrome de Down aumenta com a idade da mãe e existe em muito menor proporção com a idade do pai. Alterações cromossômicas dos espermatozóides também podem ser observadas com o aumento da idade do homem, mas estes defeitos parecem estar mais associados ao maior risco de abortamento espontâneo que a defeitos genéticos do recém nascido. Além da dificuldade em engravidar e da maior possibilidade de defeito genético, a idade elevada se associa a um maior risco de diversas complicações na gestação e com o recém nascido. Mulheres de 40 a 44 anos tem taxas mais elevadas de parto prematuro, quase duas vezes mais probabilidade de ter hipertensão e mais de duas vezes chance de apresentar diabete gestacional. Seus recém nascidos são, frequentemente, menores para a idade gestacional, têm maiores riscos de possuírem síndrome de angústia respiratória, de serem internados na UTI neonatal e de mortalidade perinatal (Shrim e cols, 2010). A boa noticia é que os progressos da medicina têm permitido reduzir esses problemas, pelo menos em parte. As técnicas de fertilização assistida conseguem superar em muitos casos a infertilidade associada à idade, apesar de não conseguirem compensar totalmente a perda da capacidade reprodutiva da mulher acima dos 40 anos. As técnicas de fertilização in vitro precisam provocar uma superovulação, em que, no lugar de apenas um folículo dominante, muitos folículos cresçam e possuam óvulos que possam ser fertilizados. Como as mulheres têm uma reserva de folículos primordiais cada vez menor, a resposta do ovário ao estímulo é cada vez mais fraca e, com frequência, não se consegue recuperar mais que uns

poucos óvulos, e, portanto, poucos embriões para transferir. Atualmente se transferem não mais que dois embriões, pelo risco de gemelaridade, mas sabe-se que em mulheres acima de 40 anos a taxa de implantação (proporção de embriões transferidos que se implanta) é menor e, portanto, a tendência é de transferir um número maior de embriões, possibilidade que se vê frustrada pela má resposta do ovário nessa idade. Notícias de jornais mostrando que mulheres têm filhos com idade acima dos 60 anos escondem que, nesses casos, os óvulos fertilizados que deram lugar à gestação não são da própria mulher, mas de uma doadora, geralmente uma parente próxima. Porém, essa possibilidade existe e para a mulher esses filhos são tão seus como os de qualquer outra. Outra boa notícia é que existem, atualmente, técnicas que permitem separar os embriões com defeitos genéticos daqueles normais, antes da transferência. É obvio que aqueles com defeito não são transferidos, considerando que têm mínimas possibilidades de implantar e que se implantam ou evoluem para aborto, ou resultam num recém nascido com defeitos sérios, às vezes, incompatíveis com a vida. Podemos concluir, portanto, que não é aconselhável postergar o início da maternidade para além dos 35 anos e, mais ainda, para além dos 40 anos. Mas quando as circunstâncias da vida levam a primeira gravidez a ser procurada tardiamente, existem, hoje, meios para melhorar as chances de engravidar, para prevenir a gestação de um embrião com defeito genético grave e para reduzir os riscos de eventuais complicações durante o curso da gravidez.

REFERÊNCIAS: 1. Menken J, Trussell J and Larsen U (1986) Age and infertility. Science, 233,1389– 1394. 2. Baird DT, Collins J, Egozcue J, Evers LH, Gianaroli L, Leridon H, Sunde A, Templeton A, Van Steirteghem A, Cohen J, Crosignani PG, Devroey P, Diedrich K, Fauser BC, Fraser L, Glasier A, Liebaers I, Mautone G, Penney G, Tarlatzis B; ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing. Hum Reprod Update. 2005 May-Jun;11(3):261-76. Epub 2005 Apr 14. 3. Shrim A, Levin I, Mallozzi A, Brown R, Salama K, Gamzu R, Almog B. Does very advanced maternal age, with or without egg donation, really increase obstetric risk in a large tertiary center? J Perinat Med. 2010 Aug 13. [Epub ahead of print]


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Indução do parto com feto vivo Uso de misoprostol em Obstetrícia e Ginecologia* Federação latino-americana de sociedades de Obstetrícia e Ginecologia – FLASOG

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tiliza-se o termo “indução de trabalho de parto” para designar todos os procedimentos usados em medicina para provocar as contrações uterinas e o parto, em uma grávida com mais de 22 semanas de gestação. O objetivo é resolver uma gravidez quando os benefícios de ter um recém-nascido fora do útero são maiores do que a continuação da gestação, sempre e quando se faça um balanço cuidadoso dos riscos, tanto para o recém-nascido como para a mãe.

são, em termos gerais semelhantes às que existem para outros métodos de indução. Entretanto, o misoprostol é particularmente útil quando o colo do útero está imaturo, ou seja, com score de Bishop menor que 6. O estado de maturação cervical, segundo a tabela de Bishop, vai determinar a rapidez da resposta, e se haverá necessidade ou não de múltiplas doses na indução.

DOSES E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Estas são algumas indicações:

PERGUNTA

O misoprostol é um análogo de prostaglandina E1 indicado inicialmente para o tratamento de úlceras peptídicas, entretanto, desde a primeira experiência na Argentina por Margulis e colaboradores, o misoprostol tem sido utilizado cada vez com mais frequência para indução do trabalho de parto com feto vivo. O misoprostol administrado por via oral, vaginal e, mais recentemente sublingual, tem-se mostrado mais eficaz para a maturação do colo uterino do que o dinoprostone, gel cervical PGE2 ou a ocitocina, e induz o trabalho de parto por si mesmo.

• Hipertenção induzida pela gravidez;

As doses devem ser as mesmas nos casos de gravidez de final do segundo trimestre ou inínio do terceiro, por exemplo, com 26 ou com 28 semanas de gestação?

INDICAÇÕES As indicações para induzir um trabalho de parto com misoprostol

Congressos & Eventos

• Pré-eclampsia, eclampsia; • Rupura prematura de membranas; • Corioamnionite; • Gravidez prolongada ou póstermo; • Condições médicas maternas (diabetes mellitus, hipertensão crônica, enfermidade pulmonar ou renal crônica);

Em busca de doses mais efetivas e seguras, têm se utilizado múltiplos esquemas para a indução de trabalho de parto, observando-se que a administrção de 25mg de misoprostol por via vaginal é efetiva e tem menos riscos de complicações do que quando se usam doses maiores.

Sabe-se que a sensibilidade do útero ao misoprostol aumenta com a idade gestacional, e é possível que a dose de 25mg seja insuficiente para essas idades gestacionais. Nesses casos se justifica aumentar a dose para 50mg, mantendo o intervalo entre cada dose e tomando todas as outras precauções que se descrevem mais abaixo 42.

Quando as indicações são de tipo logístico, como, por exemplo, grande distância até os hospitais e outras causas, deve-se saber com segurança a idade gestacional ou maturidade dos pulmões do feto.

*Trechos do Capítulo 2 do manual Uso do Misoprostol em Obstetrícia e Ginecologia da Federação latino-americana de sociedades de Obstetrícia e Ginecologia - FLASOG

XVIII Congresso Baiano de Obstetrícia e Ginecologia

XXIV Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

Data: 28 a 30 de outubro de 2010 Local: Othon Palace Hotel - Bahia Informações: (71) 3351.5907 www.interlinkeventos.com.br/ cbog2010/

Data: 24 a 27 de novembro de 2010 Local: Centro de Convenções de Goiânia – GO Informações: www.sbrhcongresso2010. org.br

Coordenação Editorial Dr. Aníbal Faúndes

Impressão Impressão Gráfica

Projeto Gráfico Meios Comunicação

Tiragem 10.000 exemplares

Fotografias iStock Photo

Cartas à Redação cartas@hebron.com.br

A distribuição com exclusividade dos produtos Hebron®, assim como a sua divulgação e promoção em todo o território nacional estão sob a responsabilidade da: QUESALON - DISTRIBUIDORA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA Rua Manoel César de Melo, s/n, Galpão II, 5 - Distrito Industrial, Alhandra - PB CEP 58320-000 CNPJ/MF: 04.792.134/0001-43 INSCR. ESTADUAL: 16.133.690-6.


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