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DISPOSITIVOS INTERACCIONALES

Alguien busca ayuda en la psicoterapia cuando: •

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Sufre una perturbación emocional. El sufrimiento se expresa en síntomas: - Está deprimido como consecuencia a haber sufrido una pérdida, una frustración, un desengaño amoroso - Tiene miedo (a ciertos objetos o situaciones, a los otros, a su propio organismo) y considera que es ilógica su reacción (o su magnitud) - Tiene obsesiones y conductas compulsivas vinculadas con ellas Sufre porque no puede controlar sus impulsos - Adicciones a sustancias (toxicodependencias, alcoholismo) - Ludopatía - Reacciones de cólera - Trastornos alimentarios Sufre porque padece síntomas psicóticos Sufre alteraciones funcionales que no se diagnostican como enfermedad - Problemas con el sexo, la alimentación, el sueño, el control de esfínteres Sufre por el malestar psicofísico asociado con alguna enfermedad - Cáncer, cardiopatía, enfermedad autoinmune (esclerosis, artritis), insuficiencia renal, asma Sufre por una invalidez Sufre por una incompetencia en el desempeño - Laboral, educacional, recreativo Sufre porque no puede lograr una buena relación personal - Pareja - Familiar - Otras Sufre por ser como es Sufre porque no logra alcanzar lo que se propone en la vida - Éxito - Satisfacción con su plan de vida - Inquietud existencial

Todas estas formas de padecer expresan la relación entre: a) b) c) d)

Una representación de su malestar Una hipótesis atributiva Una evaluación de las posibilidades de cambio Un modo de percibir su contexto próximo y distante


Hasta aquí estudiamos de qué manera la psicoterapia interviene teniendo en cuenta las tres primeras dimensiones. Cuando el paciente realiza la consulta exploramos: -

Cuál es su malestar (¿qué le pasa? ¿qué siente y qué piensa?) Cuál fue el curso (¿cuándo comenzó?, ¿cómo evolucionó? A qué lo atribuye Cómo visualiza las condiciones del cambio (¿tiene disposición y voluntad? ¿cree tener recursos? ¿qué recursos imagina que tenemos? ¿Cuál es su red social (primaria y secundaria) y qué relación tiene con el malestar?

Exploramos y evaluamos la situación basándonos en la entrevista y en datos instrumentales. La conclusión es un diagnóstico preliminar que puede requerir nuevos estudios (médica, social, etc.) Cuando proponemos que inicie una psicoterapia sostenemos la idea de que, a través del diálogo interpersonal, podrá encontrar una manera diferente de pensar, sentir y/o actuar que le brinde mayor bienestar. ¿Por qué la relación con el terapeuta puede lograr eso? •

Porque se supone que el terapeuta tiene un saber que permite modificar el estado de cosas que lo hacen padecer - Explicaciones Consejos - Técnicas Explicaciones: modos de reinterpretar los hechos facilitando el acceso a un nuevo significado. Son el acceso directo al “insight”, la reordenación del campo y la base de la reorganización personal. Consejos: indicaciones sobre reglas y normas conducentes a instalar una situación Técnicas: procedimientos que pueden tener efectos beneficiosos sobre los síntomas

Porque hay una representación básica de la experiencia humana según la cuál toda nueva relación abre las posibilidades a un nuevo mundo La relación terapéutica abre la puerta a un vínculo diferente, alguien que puede escucharnos, hablarnos, querernos diferente. Y ese vínculo puede, por sí solo, ser una fuente que alimente nuestra confianza, nuestro deseo, nuestra esperanza. Podemos incluirlo dentro de nuestro plan de vida como una cita donde encontraremos algo valioso. Y por eso mismo podremos volvernos sensibles a lo que ocurre en cada encuentro. Podremos sentirnos protegidos frente a la adversidad, orientados cuando perdemos el rumbo, queridos cuando dudamos de


nosotros mismos. Pero también podremos sentirnos enojados cuando no nos dicen lo que queremos escuchar, celosos porque hay señales que delatan la presencia de otros, asustados frente a ciertas preguntas. Todas esas sensaciones podrán estar asociadas con experiencias previas que hemos vivido. En pocas palabras, la transferencia. Pero también pueden ser el producto de una relación real. ¿Cómo se combinan ambos términos? En principio, debemos incluir lo que le acontece al terapeuta. El también experimenta sensaciones diversas: interés frente al problema que se le presenta, deseo de descubrir algo importante, deseo de tener una buena retribución. Pero también puede sentir cansancio por las horas de trabajo, aburrimiento frente a lo que escucha, enojo porque el paciente se muestra oposicionista o desafiante. De todo ese conjunto puede nacer una relación que le cambie, para bien, la vida al paciente. Y también puede pasar “nada” o acontecer algo negativo.

OPERANDO EN EL CONTEXTO El diseño terapéutico puede trascender el modelo: n = 1 (Un paciente por un terapeuta, de acuerdo con el dispositivo del modelo médico clásico) Cuando el terapeuta decide emplear un diseño donde interviene más de un paciente, la relación terapéutica pasa a ser una relación entre tres o más personas. El cambio fundamental es que cada uno de los participantes estará pendiente no sólo de lo que ocurre con él y cada uno de los otros, sino entre los otros. Ese es el origen de los dispositivos interaccionales. Estos dispositivos tienen antecedentes y bases teóricas diversas. Veamos los hitos más destacados: • • • •

Moreno: el psicodrama. Sullivan: la teoría interpersonal de la psiquiatría Bateson: el modelo sistémico Mitchell: psicoanálisis interpersonal

Todos esos modelos confluyeron en un modelo explicativo de la conducta humana como emergente de las condiciones ambientales. Por lo tanto, todos recurrieron a hipótesis etiológicas de las disfunciones que dieron relevancia al peso de los factores contextuales. Moreno fue el que extendió la hipótesis hacia zonas más distales de la experiencia personal. Su modelo culminó en el sociodrama, una teoría general de la actividad humana.


El empleo de un dispositivo interaccional puede derivarse de la naturaleza de la demanda o puede ser el resultado de una decisión diagnóstica. En el primer caso, los consultantes plantean el malestar de manera asociada: -

Parejas que consultan, en general por problemas vinculados con dificultades en la relación Integrantes de una familia que buscan ayuda para resolver dificultades (padres por dificultades la relación con uno o más de sus hijos, hijos porque están preocupados por lo que pasa con alguno de los padres, o ambos)

Cuando estas demandas dan lugar al inicio de un trabajo terapéutico, se dice que el sistema es natural porque preexiste a la consulta y se presupone su continuidad más allá del tratamiento. No necesariamente este tipo de demandas originan la instalación de un dispositivo interaccional. A veces pueden dar lugar a la indicación de una terapia individual. Eso será el resultado de una decisión diagnóstica que incluye el modelo de trabajo empleado por el terapeuta. En el segundo caso, los pacientes ingresan en un dispositivo interaccional por decisión del equipo de admisión. Los pacientes pasan a formar parte de un sistema que es creado en forma artificial por el terapeuta. Los distintos formatos de grupos terapéuticos constituyen la modalidad más extendida. Otros abordajes en esta línea son las asambleas comunitarias y otros formatos que ocurren, especialmente, en el marco de terapias medioambientales y en ámbitos institucionalizados.

LA RELACION TERAPEUTICA El terapeuta se encuentra con una situación más compleja, pues debe hacer equilibrio entre las partes. Para lograrlo, es conveniente que el terapeuta no tenga una relación preferencial con ninguno de los integrantes. Ayuda no tener vínculos pre-existentes. Hay muchas situaciones donde esos principios no se cumplen. El terapeuta necesita una razón de peso para sostener ese esquema de trabajo. El establecimiento de acuerdos respecto de los objetivos y las tareas influye de manera directa, sobre la dinámica y está directamente asociado con el formato utilizado.

EL INSTRUMENTO La terapia con un dispositivo interaccional supone trabajar para ayudar a los integrantes de un sistema. Esto supone intervenir en ese sistema. Más aún, la intervención estará


dirigida a producir modificaciones en dicho sistema para que, como consecuencia de ello, se generen cambios que aporten beneficios a sus miembros. Los sistemas responden a un principio homeostático, de modo que tienden a restablecer las relaciones entre los integrantes, más allá de los intentos individuales para operar de manera diferente. Esto expresa la existencia de una tensión entre las necesidades del individuo y las del sistema como grupo o cuerpo social. Existen varias tensiones: -

Intraindividual : El individuo pugna por lograr reconocimiento pero debe cuidarse de no disolverse en el grupo

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Individuo Grupo: El individuo necesita diferenciarse (buscando protagonismo, protección, etc.) y el grupo necesita sostener su cultura (defendiendo sus normas y sus rutinas)

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Intragupal : El grupo necesita evolucionar (como cualquier organismo) y esto significa cambios. Pero, al mismo tiempo, necesita preservar su cultura porque eso le permite conservar su identidad (persistencia del imaginario colectivo)

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Subgrupo - Grupo : Los acercamientos entre miembros, las afinidades y las alianzas son expresiones dinámicas y ejemplos de movilidad, pero también son fuente de controversias, celos y conspiraciones.

Las tensiones adquieren mayor volumen de acuerdo con la naturaleza del grupo y las propiedades de sus integrantes. También son el resultado de la actividad que se lleva a cabo. Los formatos grupales pueden operar ajustando la dinámica potencial de acuerdo con los objetivos terapéuticos y las tareas que se llevan a cabo.

NIVELES OPERATIVOS DEL SISTEMA • • •

El grupo como matriz cooperativa para el logro de un objetivo. El grupo es homogéneo en los fines y actúa como generador energético para alcanzar un logro El grupo como conjunto diverso que ofrece alternativas. El grupo es un facilitar para el cambio El grupo como espacio dinámico donde pueden generarse movimientos de rol e intercambios que deben encuadrarse en los límites normativos funcionales. El grupo es un espacio cultural emergente, un microcosmos como decía Yalom.


DISPOSITIVO GRUPAL EN PSICOTERAPIA GUIÓN

1. MODALIDADES EFECTIVAS DE LA TERAPIA DE GRUPO  Intervención primaria  Factor potenciador  En intervenciones complejas

1.1. INTERVENCIÓN PRIMARIA • Trastornos del ánimo • Ansiedad (pánico/agorafobia) • Trastorno Obsesivo Compulsivo • Ansiedad (fobia social) • Trastornos alimentaria • Tercera edad

1.2. FACTOR TERAPÉUTICO POTENCIADOR • Enfermedades físicas • Adicciones • Situaciones traumáticas


2. FACTORES TERAPÉUTICOS (Yalom y Leszcz, 2005) Inspirar Esperanza Universalidad Impartir Información Altruismo Recapitulación correctiva del grupo familiar primario Desarrollo de técnicas de socialización Conducta imitativa Aprendizaje interpersonal Cohesión Catarsis Factores existenciales

3. VALOR AGREGADO A. Potencia la actualización de la experiencia Intensifica la exposición de los pacientes Resalta los aspectos interpersonales de la disfuncionalidad B. Facilitan la creación de redes de apoyo Aumenta el sostén social en los pacientes Atenúa el peso de la figura del terapeuta C. Favorecen la estabilidad de los resultados Importancia de los mecanismos vicariantes en los procesos de cambio Facilitación de la transferencia de los cambios a la vida cotidiana


4. DIMENSIONES CONSTITUTIVAS DE UN G.T. ESTRUCTUTURA  OBJETIVOS + MEMBRANAS COMPOSICIÓN  VARIABLES DE DEMANDA + VARIABLES BÁSICAS DURACIÓN  FRECUENCIA + DURACIÓN DE LAS SESIONES / TOTAL MAGNITUD  NÚMERO DE INTEGRANTES / VOLUMEN DE LAS INTERACCIONES

4.1. OBJETIVOS Focalizados Afrontamiento de perturbaciones específicas, alivio sintomático, resolución de problemas (ej.: trastornos emocionales, enfermedades físicas) Intermedios Transiciones de la experiencia (ej.: procesos evolutivos, migraciones) Abiertos Reorganización de patrones básicos (ej.: trastornos de personalidad, crisis adaptativas)

4.2. MEMBRANAS Grupos Cerrados Sistemas que no admiten la incorporación de nuevos miembros, una vez que se ha puesto en marcha en dispositivo. Grupos Abiertos Sistemas que admiten la rotación de sus miembros. Grupos Semi-Abiertos Son similares a los abiertos, pero la incorporación de nuevos miembros suele restringirse a una etapa temprana de su funcionamiento.

4.3. VARIABLES DE LA DEMANDA •

Núcleo del malestar

Severidad disfuncional


Fase de la demanda (aguda / crónica)

Grado de urgencia

4.4. VARIABLES BÁSICAS  Edad  Género  Estado civil  Situación familiar  Nivel de instrucción  Nivel de ocupación / Estatus socio-económico  Experiencias terapéuticas previas  Situación Vital  Banda Cultural

4.5. DURACIÓN •

Breves  hasta 6 meses / programas pautados

Intermedios  programa de 15 meses / programas mixtos

Largos  sin límite de tiempo / programas flexibles

5. DIMENSIONES DINÁMICAS •

Normas de funcionamiento

Cohesión

Movilidad

5.1. COHESIÓN •

Expresa el reconocimiento recíproco de los miembros y del grupo como totalidad organizada.


Colabora positivamente en el desarrollo de confianza, la generación de la autoestima y facilita la comunicación.

Depende fuertemente de la homogeneización de las variables y de la convergencia en la prosecución de los objetivos.

El nivel óptimo fluctúa entre márgenes variables para cada grupo.

5.2. MOVILIDAD GRUPAL •

Expresa el grado de incertidumbre existente dentro del sistema.

Potencia las interacciones y propicia la producción de cambios.

Depende fuertemente del grado de programación de la actividad y de factores extragrupales.

El nivel óptimo fluctúa entre márgenes variables para cada grupo.


BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Fernández-Álvarez, H. (2008). Psicoterapia de grupo: un modelo integral. En H. FernándezÁlvarez, Integración y Salud Mental (pp. 593 – 631). Bilbao: DDB.

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA Bieling, P. J., McCabe, R. E., y Antony, M. M. (2008). Cognitive – Behavioral Therapyin groups. Nueva York: Guildford. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., y Strauss, B. (2004). Small-group treatment evidence for effectivess and mechanisms of change. En M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfiedl´s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5ª ed., pp. 647 – 696).nueva York: Wiley. Fernández-Álvarez, H. (2004). Terapia de grupo y trastornos de personalidad. En H. Fernández-Álvarez y R. Opazo-Castro (Comps.), La integración en psicoterapia (pp. 229256). Barcelona: Paidós Scheidlinger, S. (1996). Historia de terapia de grupo. En H. I. Kaplan y B. J. Sadock (Eds.), Terapia de grupo (3ª ed., pp. 2 – 11). Madrid: Panamericana. Yalom, I. D., y Leszcs, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5ª ed.). Nueva York: Basic Books.


Psicoterapia con los TDA: ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Por qué? Fundación AIGLE Algunos datos epidemiológicos * Datos clínicos: Prevalencia: 5% de la población infantil * Datos Padres y Docentes: Aumenta hasta el 20% * A partir de los 7 años * Ratio niños/niñas 4/1 (En la clínica 20/1) * Prevalencia en adultos: 2% Instrumentos de evaluación * Escala de Conners (1978): cuestionario para padres y docentes * Evaluación neurocognitivas: T.O.V.A., WISC-III, etc. * Evaluación psicológica completa del niño Evaluación familiar: FACES III, escalas de salud fliar., etc. Indicadores de alerta * Sobreprescripción y sobrediagnóstico * Número de recetas * Incremento de los recursos que mueve el mercado * Reclamo de privilegios académicos * Esfuerzos agresivos y masivos de publicidad * Incremento de la presión para prescribir * Potencial de abuso * Incremento del mercado negro * Riesgo de aparición de síntomas psicóticos (Cherland y Fitzpatrick, 1999) * Extensión de la prescripción a niños menores de 5 años Edades a partir de las cuales se aprueba el uso de fármacos Potencial de abusoque presentan algunos fármacos, un estudio del Journalof Developmentaland BehavioralPediatrics(53 escuelas de áreas rurales y pequeñas ciudades de Wisconsin y 73 niños en edad escolar de las mismas áreas y otras similares de Michigan) encontró que algunas escuelas guardan la medicación sin protección, algunos de los niños la llevan consigo y un 16% de los niños refirió haber sido estimulado a vender, dar o comerciar su medicación a otros.

¿Cómo podemos desde nuestro lugar de clínicos e investigadores dar una respuesta coherente a opiniones tan encontradas, divididas y controversiales?. * Desde lo científico-clínico * Apoyarnos en los datos de la investigación * AACAP, NIMH * Academias de Pediatría * Apoyarnos en las enseñanzas de la psicología infantil y evolutiva Salgueiro 2012


2 Respecto de la disponibilidad de estudios de eficacia para los distintos fármacos de uso frecuente en psicofarmacología infantil, sólo contamos con 2 o más estudios randomizados para evaluar la eficacia de los estimulantes en TDA, de los IRSS en TOC y de los Antipsicóticos en el síndrome de La Tourette. Pero en ningún caso tenemos estudios randomizados que demuestren la efectividad en el largo plazo. La mayoría de los estudios dependen de estudios de opinión clínica, reporte de casos o ensayos no controlados. Las consultas en los niños y adolescentes siempre son complejas * ¿Conductas problemáticas pasajeras, problemas de desarrollo o disfuncionalidad? * Los niños y, a veces, los adolescentes no se “autoconvocan” * Los niños y los adolescentes son particularmente vulnerables a factores contextuales.

Tratamientos responsablemente sustentados * Extremar y mejorar los recursos de evaluación * Apelar a criterios de diseño de tratamientos * Incluir la medicación en programas de tratamientos combinados

Intervenciones con el niño * Recursos psicofarmacológicos * Intervenciones psicoterapéuticas * Incorporar estrategias cognitivas para facilitar el aprendizaje >>> * Técnicas cognitivas para mejorar la capacidad de atención * Minimizar el retraso en relación con sus compañeros * Estrategias de control de la impulsividad * Autorregulación * Control de la irritabilidad * Aumentar la autoestima * Facilitar la interacción social * Mejorar las habilidades sociales * Mejorar la comunicación

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3 Principales barreras a intervenciones específicas Adherencia parental a las recomendaciones del tratamiento para el niño Intervenciones familiares * Programas de entrenamiento para padres * Psicoterapia familiar * Disfuncionalidad en los procesos de regulación familiar * Disfuncionalidad en la participación afectiva * Resolución de problemas * Comunicación familiar * Estilos atributivos y creencias familiares disfuncionales Intervenciones familiares * Definición del problema * Afrontamiento del problema * Foco en los cambios * Contexto del problema * Consideraciones acerca de la familia

¿Por qué las palabras no son suficientes? * Problemas con la atención: iniciación, mantenimiento, inhibición, cambio y selección de foco * Problemas con la codificación de la información: comprehensión verbal y en el procesamiento de los estímulos * Problemas con el lenguaje: expresión verbal, selección de la palabra, fluidez * Problemas con la memoria: memoria de trabajo, corta y largo plazo, secuencial y auditiva * Problemas con la organización: narrativa, secuenciamiento, resolución de problemas * Problemas con las funciones y procesos cognitivos superiores: pensamiento abstracto, pensamiento crítico, toma de perspectiva, formación de conceptos, generalización del aprendizaje * Problemas con la integración de la información sensorial: procesamiento neurológico de la información poco eficaz, afectación del aprendizaje la conducta y el desarrollo Problemas impactan en la familia Desesperación impotencia, indefensión.

Salgueiro 2012


Clase niños y sus familias Cada uno de los elementos en el inicio de la consulta es diferente si lo llevamos adelante con niños y sus familias, y a la vez es diferente según el momento de la infancia y el contexto en el cual se desarrolla la consulta En la consulta con niños podemos considerar: - la vulnerabilidad del niño - los agentes de mantenimiento (funcionalidad o disfuncionalidad familiar) - los factores desencadenantes Las tres variables consideran la importancia de los significados que están implicados en cada una de ellas Respecto de la evaluación, además de las técnicas específicas para ciertas disfuncionalidades del niño, podemos considerar la habilidad que esto implica. Para ello consideramos: - la adecuación de los roles, el grado de tensión en la relación - Implementación de los procedimientos: Cumplimiento de objetivos y de tiempos, el grado de resistencia, costos, finalización del tratamiento o la necesidad de realizar un cambio en el diseño Estos aspectos también pueden considerarse para cualquier tratamiento psicológico, no solo para el tratamiento con los niños y sus familias Si consideramos las consultas de 0 a 3, recordamos que los niños construyen significados en torno a con quién cuentan (pertenencia a un sistema que los antecede) y qué pueden (dominio de su cuerpo y de los otros) Las familias que facilitan el desarrollo de estos significados son aquellas que tienen nitidez en sus orígenes vs. aquellas que mantienen secretos familiares. De igual modo las familias que tienen precisión en la implementación de normas, son aquellas que favorecen la incorporación de normas vs. aquellas familias que son arbitrarias o poco equitativas en la distribución de las oportunidades para cada uno de los miembros de la familia. Los temas frecuentes en la consulta pueden referirse a llanto prolongado, irritabilidad, problemas en la adquisión de ritmos, sueño alterado, entre otros. En este período de la vida un elemento importante a considerar como medida de buen pronóstico en la evolución de la disfuncionalidad que motivó la consulta, es considerar cómo está el apego Entre los 3 y los 6 años, los niños construyen significados en torno a las diferencias, sobre todo intersexuales. Aquellas familias que viven la sexualidad como una oportunidad de solidaridad en lugar de un espacio de competencia, facilitan el desarrollo y despliegue de estos significados. Las consultas suelen


referirse a problemáticas en torno a los límites, tanto referidos a la regulación emocional del niño, como a las dificultades por ejemplo para pasar los límites de la propia casa y disfrutar de espacios escolares: los temores, la ansiedad de separación, suelen ser temas de consulta frecuente. Algo que para los clínicos es de suma utilidad, es considerar cómo está desplegándose la imaginación. Es sin duda el elemento que inicia el camino hacia la creación de alternativas, tan útil para la labor clínica; facilita el desarrollo de mundos posibles, y de la propia agencia. Entre los 6 y los 12 años la construcción de los significados tiene especial acento en la mirada de los otros, y en el aspecto evaluativo de las cogniciones. Están más preocupados por saber que los demás (y no solo sus padres) aceptan y valoran lo que piensan, lo que sienten, lo que creen, lo que hacen. Aquellas familias que brindan validación a las experiencias vividas por el niño favorecen el desarrollo de estos significados; la obstaculizan las experiencias de desconfirmación. Las consultas pueden ser por temas muy variados: enuresis, encopresis, problemas en el estado de ánimo (externalizadores, internalizadores), psicoprofilaxis quirúrgica, problemas en el aprendizaje, entre otros. Un indicador de buen pronóstico en este período es evaluar cómo circula el proceso de auto y hetero confirmación, de los padres entre sí, de los hermanos entre sí, entre padres e hijos, entre hijos y padres, y de la familia con el mundo exterior. Aquellas familias con dificultades en la integración social con otras, suelen mostrar en sus hijos problemas significativos en torno a la incorporación de reglas. Sin duda, un tema a estudiar e investigar. En todos los casos el juicio clínico nos lleva a ponderar la importancia de intervenir de diferentes modos. ¿qué elementos considerar para definir la intervención? - con el niño solo: cuando tenemos un programa específico (factores de vulnerabilidad) - con la familia sola: cuando el problema está ubicado en el ejercicio del rol (dimensiones de la disfuncionalidad familiar) - con ambos: como suma (psicoeducación) como terapia familiar (flexibilización de patrones comunicaciones o del lugar que ocupa el niño en la familia) ¿en qué nivel intervenimos con niños? En el nivel de la percepción (auto y hetero) En el nivel de la memoria (clasificación, retención, velocidad del procesamiento, recuperación de los archivos) ¿qué técnicas han mostrado su eficacia en la clínica de niños y sus familias? Los abordajes cognitivo conductuales, los abordajes colaborativos (incluyendo el trabajo con la motivación)


Asistencia a niños y sus familias • Diagnóstico: categorial, dimensional y relacional (dificultades en diagnóstico neurológico y fonoaudiológico, que podría tercerizarse). Entrevista clínica (familiar, individual) y pruebas específicas (inventarios para niños, padres, maestros, médicos). Diagnóstico de desarrollo Entrevista clínica (familiar, individual) y pruebas específicas. • Tratamiento según se trate de: - síntomas - (enuresis, problemas escolares, tics, obsesiones) afrontamiento de situaciones críticas - (psicoprofilaxis obstétrica, quirúrgica, adhesión a tratamientos médicos) perturbaciones en la comunicación familiar y social doméstica y barrial, impulsividad, inseguridad y miedos) (abuso, violencia Consideración de la fuente y trabajo en conjunto con maestros y médicos. • Evaluación del proceso y del resultado (interjueces) • Promoción de salud: grupos psicoeducativos para padres, madres, maestros/as sobre miedos e inseguridad, confirmación y reconocimiento. Diferenciar Psicoeducación de Psicoterapia familiar Considerar especialmente el cuidado del terapeuta: “así no” De nuestro juicio clínico dependerá ponderar cuánto del niño o del adolescente, cuánto del entorno y la familia, y del ensamble entre ambos está generando el malestar. Y también dependerá de nuestro juicio clínico diseñar la intervención más pertinente en cada situación. Los significados que las


personas le damos a los diferentes eventos que vivimos, entonces, se construyen interpersonalmente, están influenciados tanto por factores sociales como por factores biológicos. En síntesis, el peso de los factores sociales y biológicos para el desarrollo de los significados durante la infancia y la adolescencia cobra relevancia al momento del diagnóstico, del pronóstico y del diseño del nivel de intervención. Conocimientos científicos necesarios en la terapia con niños • Psicología del desarrollo: diagnóstico evolutivo y lenguaje pertinente • Psicopatología del desarrollo: diagnóstico para qué tratamientos incluir • Teoría y técnicas diversas: amplitud de recursos • Modelos/intervenciones • Consideración de qué pacientes para qué terapeutas Consideraciones para la psicoterapia con niños y sus familias • Que el terapeuta ajuste sus preguntas a una “economía de recursos” • Que se seleccione el programa de tratamiento más adecuado, evitando la tentación de imponer el que más se practica. • Que tanto los niños/as como sus familias y el/la terapeuta, se ubiquen como colaboradores de una misma tarea ¿Incluir o no a los niños en el proceso de admisión? FACILITA: - El diagnóstico del problema - La ubicación de los diversos niveles de intervención OBSTACULIZA: Cuando los padres tienen dificultades en el desarrollo de sus significados transitivos: - Si hay secretos familiares - Si predominan los problemas de los adultos ¿Incluir o no a los niños en el tratamiento?


Depende de: - Grado de motivación y capacidad de participación colaborativa del niño: en diseños familiares - Necesidades del terapeuta para el logro de objetivos terapéuticos acordados: programas individuales específicos Estrategias y procedimientos terapéuticos • Intervenciones con el niño/a y su familia según el estilo Adecuar lenguaje verbal y no verbal a la etapa evolutiva y estilo de c/u • Diseños focalizados: 0 a 3 apego, 3 a 6 control de estímulos, 6 a 12 enuresis, ansiedad- TIS • Diseños complejos- integración de recursos • Diseños interaccionales: grupo/ vincular y familiar • Activos colaboradores- conversación colaborativa: refocalización, resignificación; sugerencias; preguntas (reflexivas, circulares) • Activos desafiantes: desafíos directos o indirectos; paradojas • Pasivos desafiantes: tareas intersesión- prescripciones directas; rituales; cuentos hipnóticos (para el niño); metáforas • Pasivos oposicionistas: prescripciones paradojales más o menos abiertas


Edad

¿Qué desarrolla?

0a3

Diferenciación inicial ¿Con quién cuento? ¿Qué puedo? Apego

3a6

¿En qué somos diferentes? Imaginación ¿Los otros se dan cuenta qué puedo y qué no puedo? Validación

6 a 12

¿Cómo se sostiene? +Anidación vs rechazo *Equidad, vs injusticia *participación, vs poca agencia *claridad en las normas vs arbitrariedad Solidaridad sexual

Factores desencadenantes Prematurez y patología neonatal Adopción Fratría y vínculos parentales

¿Por qué consultan?

¿Cómo intervenir?

Sueños, comidas Inquietud/ quietud Límites Integración al jardín

Niño, familia Escuela, agentes de salud Cuidar intervenciones demás

Jardín

Enojos

Técnicas indirectas que no amenacen el dominio Reconocimiento

Legitimación: vertical, Escuela horizontal, con el mundo externo

Memoria, atención, conducta


Bibliografía sugerida Barlow, D. H. (2010) Negative Effects From Psychological Treatments. American Psychologist. 65 (1): 13–20 Bowlby, J (1988) Una base segura. Barcelona: Paidós Bruner, J (1988) Realidad mental y mundos posibles. Barcelona: Gedisa Bunge, E., Gomar, M., Mandil J. (2009) Terapia cognitiva con niños y adolescentes. Buenos Aires: Akadia Cohen, D. Mackeith S. A. (1993) El desarrollo de la imaginación: los mundos privados de la infancia. Barcelona: Paidós Edwards, M (2005) Apego, dominio e interdependencia: un modelo de procesos parentales Revista Argentina de Clínica Psicológica. 14 (3): 199-187 Fernández-Álvarez, H. (2000). Imaginación y Psicoterapia. Revista de la Sociedad Argentina de Sueño Despierto Analítico de Desoille, 10, 4 –9. Friedberg, R.D. y McClure J.M. (2005) Práctica clínica en terapia cognitiva con niños y adolescentes. Conceptos esenciales. Barcelona: Paidós García, F. (2006) Enuresis nocturna. Causas y tratamiento. Buenos Aires: Lugar. García F. (2006) Psicoterapia cognitiva-conductual en un caso de trastorno de ansiedad por separación con sintomatología obsesivo-compulsivo asociada. Revista Argentina de Clínica Psicológica. XV (2): 109-113 Greene R. W. & Ablon J. S. (2006) Treating Explosive kids. The collaborative problem-solving approach. New York: Guilford Press. Kendall, P (2009) Tratamiento Cognitivo-Conductual para Trastornos de Ansiedad en Niños. Buenos Aires: Akadia. Kirszman, D., Salgueiro, M., Vega, E. (2008). Las tareas intersesión en terapia familiar. En H. Fernández-Álvarez, Integración y Salud Mental. El proyecto Aiglé 1977-2008. pp. 541-566. Bilbao: Desclée de Brouwer. Oiberman, A., (2005) Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos: escala argentina de inteligencia sensorio- motriz. Revista Argentina de Clinica Psicológica. 14 (3): 213-218 Pagés, P. (2008) En H. Fernández-Álvarez, Integración y Salud Mental. El proyecto Aiglé 1977-2008. Bilbao: Desclée de Brouwer. Rivera Ottenberger, D. y Heresi Milad E (2011) Integración de la Teoría del apego y modelos basados en la evidencia en la compresnsión de la satisfacción marital 20 (1): 57-65. Revista Argentina de Clinica Psicológica. 20 (1): 57-65 Santelices Álvarez, M.P., Guzmán González M. y Garrido Rojas Lusmenia (2011) Apego y psicopatología: estudio comparativo de los estilos de apego en adultos con y sin sintomatología ansioso-depresiva Revista Argentina de Clinica Psicológica. 20 (1): 49-55. Vega, E. (2006) El terapeuta en neonatología. Rol y estilo personal. Buenos Aires: Lugar


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TERAPIA DE ADOLESCENTES Y SUS FAMILIAS: DISEÑO E INTERVENCIÓN Maristany Mariana La terapia de adolescentes y sus familias implica criterios para realizar diseños de diferente nivel de complejidad. Es decir se debe pensar en:  Personas involucradas: quiénes participarán del tratamiento  Combinación de dispositivos: si es necesario realizar terapia familiar, individual o/y grupal  Secuencias de implementación: cuál será el orden de implementación de los dispositivos necesarios en la intervención.

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Condiciones para la construcción del guión personal y significados de autonomía Desarrollo de: Significados de Reconocimiento - Autoestima Autoeficacia Regulación emocional Capacidad de anticipación y previsión – imagen del porvenir Autoreflexión: • propias capacidades • funcionamiento personal • proyecto personal El terapeuta de adolescentes Le tiene que gustar trabajar e interactuar con adolescentes (genuinamente). Tolerancia a la frustración (faltan, son inconstantes, etc.) Tolerar la exposición frente a emociones fuertes Poder establecer alianza terapéutica también con los padres. Estar dispuestos a flexibilizar el encuadre terapéutico

Alianza terapéutica  Menos estudiada que en adultos  En adolescentes más jóvenes influye el vínculo más que el acuerdo de objetivos y las tareas.  Cuanto mayor sea la motivación para el tratamiento mayor es la influencia de establecer adecuadamente los objetivos


GUIA PARA LAS INTERVENCIONES: Es necesario tener en cuenta dos aspectos 1) ORGANIZACIÓN DE LA DEMANDA 2) ANALISIS DE LA DISFUNCIONALIDAD 1) ORGANIZACIÓN DE LA DEMANDA: - Quiénes concurren? - Rotulación - Atribución - Búsqueda - Disponibilidad (de cada sujeto de la consulta). A mayor discrepancia mayor severidad)

2) ANALISIS DE LA DISFUNCIONALIDAD: Psicopatología evolutiva: Evaluar:  Conductas o problemas ocasionales  Patrones duraderos / temperamentales  Origen en el período adolescente o no Desarrollo precoz en niñas: Ansiedad Depresión Desorden alimentario Desarrollo precoz en niños: Autoestima elevada Trastorno de conducta Tardío en niños: - Bajo nivel de autoestima

  -

 Varones: problemas de conducta, externalizadores, hiperactividad, problemas atencionales  Mujeres: depresión, internalizadores, co-ocurrencia con ansiedad, trastornos alimentarios, somatizaciones.


Disfuncionalidad: a) Del adolescente: Nivel de autonomía estimado y Nivel de obstáculo en la construcción de la autonomía b) Nivel de rigidez o flexibilidad del guión parental

Grado de disfuncionalidad en el desarrollo del guión personal

Nivel de autonomía estimado

Grado de rigidez y/o incongruencia del guión parental

Obstáculo

Adecuado a los niveles de edad

+

Amenaza

por debajo de lo esperado

++

Quiebre

déficit en el nivel de autonomía

+++


Teniendo en cuenta las tres dimensiones antes descriptas puede realizarse un análisis de la disfuncionalidad que oriente al admisor en el diseño de tratamiento. Se destacan tres niveles diferenciados. Cuando el nivel de disfuncionalidad se encuentra en el nivel del obstáculo y tiene adecuados niveles de autonomía estimada acorde a la edad y los niveles de rigidez familiar se encuentran dentro de los niveles leves o moderados, los diseños de tratamientos no son complejos. Depende del modo de organización de la demanda la intervención puede centrarse en psicoeducación a los padres o técnicas especificas con el adolescente para el desarrollo estrategias de afrontamiento que resuelvan el problema. Usualmente son tratamientos breves o intermedios. Cuando el nivel de disfuncionalidad para la construcción del guión personal se encuentra amenazado y afecta significativamente el nivel de autonomía estimado del adolescente. Son casos por ejemplo, donde se involucran conductas adictivas. Se produce un quiebre en el desarrollo del guión personal con un alto grado de déficit en el desarrollo de la autonomía estimada. Son casos en los que no hay horizonte como en adolescentes que presentan intento de suicidio. Tanto en el nivel de amenaza como de ruptura es necesario el diseño de tratamientos complejos. Es decir, involucrar al contexto, y poner en marcha diferentes dispositivos desarrollando intervenciones multinivel. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta los criterios de cuándo incluir a la familia o no en el tratamiento de adolescentes ya que puede tener efectos negativos. ¿Cómo incluir a la familia?  Como informante y para el seguimiento  Colaboración para el cambio  Como dispositivo de cambio Contraindicaciones  Padre excesivamente punitivos y sádicos  Padres psicológicamente frágiles  Padres excepcionalmente hostiles hacia el terapeuta  Padres intrusivos  Padres con una enfermedad incurable, terminales

Bibliografía obligatoria Coppo, A., Maristany M., Martinez, A. (2008) Construcción del guión personal: psicoterapia con adolescentes y sus familias. En H. Fernández Álvarez, Integración y Salud mental. El proyecto Aiglé 1997-2008, Desclee de Brouwer.


Fernández Álvarez, H. (1992). Fundamentos para un modelo integrativo en psicoterapia. Buenos Aires, Paidós. Maristany. M. (2011). Terapia para adolescentes y sus familias. Revista de la Asociación de Psicoterapia de la República Argentina. Vo. IV,2. http://www.revistadeapra.org.ar/ant_jun11.htm Sugerencias bibliograficas Barómetro de la Deuda Social de la Infancia. Argentina 2004-2008. Condiciones de vida de la niñez y adolescencia. (2009). Buenos Aires, Fundación Arcor-Universidad Católica Argentina. Bertolino, B. (2006)Terapia Orientada al Cambio con Adolescentes y Jóvenes. Paidos Bunge, E., Gomar, M., & Mandil, J (2010) Manual de Terapia cognitivo-conductual para niños y adolescentes. Editorial Polemos. Doucette, A. (2002). Child and adolescente diagnosis: the need for a model-based approach. In L. Beutler & M. Malik (eds), Rethinking the DSM. A psychological perspective. Washington: American Psychological Association. Facio A., Resett S., Mistrorigo C., Micocci F. (2006). Adolescentes Argentinos. Cómo piensan y sienten. Buenos Aires, Editorial Lugar. Kazdin, A.E. (2004) Psychotherapy for children and adolescents. In M. Lambert (Ed). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. pp. 543-589. Fifth Edition. New York: Wiley. Vega, E. Maristany M, Fernández Álvarez. (2010) Las nuevas patologías y los dispositivos en la terapia de niños y adolescentes En Bunge, E., Gomar, M., & Mandil, J Manual de Terapia cognitivo-conductual para niños y adolescentes. Editorial Polemos. Zahn-Waxler, C, Shirtcliff, E.A., Marceau, K. (2008). Disorders of Childhood and adolescente: gender and psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 275-303.


resumen  

apuntes aigle

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