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Artigo de Revisão

Aspectos Nutricionais na Doença de Parkinson Nutritional Aspects on Parkinson´s Disease Estefânia Maria Soares Pereira1, Maria de Fátima Nunes Marucci2 1 - Professora do Centro Universitário do Triângulo – UNITRI – Uberlândia - MG – curso de Nutrição (doutora em Saúde Pública – USP) 2 - Professora da Faculdade de Saúde Pública – USP - curso de Nutrição (doutora em Saúde Pública – USP) Instituição: Faculdade de Saúde Pública – USP Endereço de correspondência: Rua Catuana 190 – Itapema Sul – Uberlândia – MG – CEP: 38411-350 Fone/fax: (34) 3236-51-54/91197416

RESUMO

ABSTRACT

A incidência da doença de Parkinson, bem como de outras doenças crônico-não transmissíveis, vem aumentando com o fenômeno mundial do envelhecimento populacional. É uma doença debilitante e requer cuidados nutricionais específicos, devido à sintomatologia presente. A perda de peso involuntária é uma realidade, provocada por aumento da taxa de metabolismo basal, bem como, dificuldades de mastigação e deglutição, náuseas e vômitos, depressão, interações medicamentosas, dentre outros aspectos. A desnutrição pode agravar a doença, quando associada à idade avançada. Existe, portanto, mudança de composição corporal em alguma fase da doença e necessidade de intervenção nutricional para melhoria da qualidade e vida.

The incidence of Parkinson´s Disease, as well as other chronic-no transmitter diseases, is increasing with the worldwide phenomena of population aging. Besides being a debilitating disease, it requires specific nutritional care due to the present symptomatology. The involuntary weight loss is a reality provocated through increase of the basal metabolism rate, difficults of mastication and swallowing, seasickness and vomiting, depression, medicine interferencesand others aspects. The malnutrition and age avanced worsen the disease. Exist variations on the body composition in some phase of the disease, ans a nutritional intervention need to improvement of quality life. Keywords: Parkinson disease, Weight loss, Nutrition.

Descritores: Doença de Parkinson, Perda de peso, Nutrição.

A DOENÇA

A doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez por James Parkinson, em 1817. É uma doença degenerativa e sua progressão é variável. A base patológica é a degeneração de neurônios pigmentados, especialmente os da substância negra, localizados nos gânglios da base cerebral, onde estão inseridos componentes dopaminérgicos (inibidores) e colinérgios (excitadores). Estes componentes, quando em equilíbrio, são importantes para o controle fino dos movimentos voluntários e, portanto, quando há acentuada deficiência dos dopaminérgicos, instala-se a sintomatologia. Por conseguinte, o objetivo do tratamento é equilibrar a atividade desses neurônios, pela redução da atividade colinérgica ou estimulação da função dopaminérgica12,3,4,5,6,7,8,9,10. Juntamente com os acidentes vasculares cerebrais e as demências, compõe o grupo de distúrbios neurológicos de maior prevalência entre idosos3,7,13. A incidência é de 20 casos novos por 100 mil habitantes por ano5. Desenvolve-se igualmente em homens e mulheres14. O início da doença é mais comum entre 50 e 60 anos23,10,15 ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 2006

sendo que a manifestação se dá, em 90% dos casos, após 55 anos16. Sua etiologia é desconhecida. Infecções virais, envelhecimento prematuro, toxinas ambientais e fatores genéticos têm sido sugeridos como causas potenciais17. É caracterizada por tremor, bradiscinesia (lentidão na execução de movimentos), rigidez e instabilidade postural. Apresenta, também, outros sintomas como movimentos involuntários anormais (oscilações da cabeça, tiques facio-linguais, oscilações e movimentos giratórios dos braços, pernas e troncos) e distúrbios comportamentais (depressão emocional, paranóia, manias)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10. Esses e outros sintomas da doença podem acarretar redução na ingestão dietética e/ou acelerar a perda de peso18,19,20,21. Manifestações nutricionais Danos na estrutura do tálamo e hipotálamo afetam a velocidade de movimentos e o tônus muscular, provocando, também, tremor de músculos da mastigação e deglutição, interferindo indiretamente no ato de se alimentar. Danos do tálamo são, provavelmente, efeitos das lesões dopaminérgi19


cas, na substância negra e striatum. O hipotálamo é responsável pelo controle alimentar, através da motivação e ativação. O paciente apresenta, portanto, dificuldades de mastigação; ausência de deglutição espontânea, levando à hipersalivação e falta de controle motor da língua para formar e avançar o bolo alimentar. A anorexia é freqüente nestes casos. Estão presentes, ainda, nos indivíduos doentes, redução de sensibilidade do paladar e olfato10,16,22,23. As funções de percepção e coordenação motora para corte, apreensão e condução do talher à boca estão deficientes. Alterações na função autonômica podem causar problemas com a peristalse do trato gastrointestinal, conduzindo ao aumento do tempo de trânsito - inclusive em nível oral e esofageano - sensação precoce de saciedade (sintoma que é acentuado pela levodopa), indigestão e constipação intestinal2,24. O uso da terapêutica anticolinérgica e dopaminérgica acentua o fenômeno da constipação, podendo causar dilatação e obstrução do cólon14,25,26. Os sintomas de desconforto epigástrico são agravados pelo tratamento com levodopa que relaxa o esfíncter esofageano inferior27. A sintomatologia gastrointestinal ocorre em mais de 50% dos pacientes28. Djaldetti et al.27 estudaram 30 pacientes e encontraram 70% deles com redução de motilidade gástrica, especialmente aqueles com flutuações à resposta terapêutica dopaminérgica. Alterações da postura, devido à rigidez nos músculos flexores, provocam dificuldades do paciente em se manter ereto à mesa. A cabeça e o tronco fletem-se para frente e os membros, ao nível dos cotovelos e joelhos. Isto contribui para dificuldades alimentares, já que o controle destes membros mostram-se essenciais para tal ato. Em estágios mais avançados, a instabilidade postural está presente, e há tendência a quedas frequentes5,16 A levodopa - droga mais usada no tratamento - tem ação dopaminérgica e apresenta efeitos colaterais periféricos, cuja intensidade depende da dose e etapa da terapia. Assim, náuseas, vômitos ou mal estar epigástrico são comuns no início do tratamento (por estimulação do centro emético bulbar) e tendem a ocorrer com maior freqüência se a dose for muito alta ou se a droga for ingerida sem alimento2,6,7,17,29,30,31. A anorexia está presente em 80% dos usuários iniciantes da levodopa 2. Drogas com efeitos anticolinérgicos podem causar confusão mental, especialmente em pacientes idosos, alterando a capacidade de percepção16. Mais de 40% dos pacientes com a doença apresentam algum grau de demência. A depressão é comum e afeta 40 a 60% dos pacientes. Ela pode representar uma resposta psicológica à perda da habilidade, mas muitos estudos sugerem que ela ocorre quando há perda das projeções dopaminérgicas frontais17. Idosos com demência e depressão têm maior risco de má nutrição, por interferência na efetividade funcional, reflexos de problemas de atenção e excitação, motivação e habilidade para executar respostas motoras, bem como problemas cognitivos2. Cohen et al. (1994)2 verificaram que mais de 50% dos pacientes dementes estudados, apresentavam problemas ali20

mentares como disfagia, “represamento” de comida na boca, “escapamento” de comida da boca, anorexia e falta de desejo para se alimentar. Os efeitos deletérios da proteína, ingerida oralmente, ou de seus aminoácidos, na resposta do organismo à dopamina, já foram documentados por alguns autores. Assim, muitos pacientes usando dopamina, juntamente com refeição rica em proteína, teriam perda da eficácia da medicação30. A competição de aminoácidos aromáticos (isoleucina, leucina, fenilalanina, triptofano, tirosina e valina) por locais de absorção no intestino delgado e penetração cerebral, pode interferir na utilização biológica da levodopa1,7,10,21,30,32. A administração de levodopa às refeições retarda a absorção da droga e reduz a concentração máxima no plasma em 30%13. Assim, alguns autores recomendam a redução de proteínas da dieta, a fim de evitar competição dos seus aminoácidos com a levodopa. Este seria mais um aspecto que contribuiria para a inadequação do estado nutricional de indivíduos com doença de Parkinson, devido à perda de peso e hipoproteinemia1,6,10,18. Outros autores não conseguiram mostrar, em seus estudos, benefício na redução da proteína dietética para a absorção da dopamina. Deve-se considerar, em relação aos estudos realizados nos Estados Unidos, que a população tem consumo protéico médio de 1,6g/kg peso corporal/dia, sendo que esta quantidade é o dobro daquela recomendada pelo National Research Council, de 1989, que é de 0,8g/kg/dia. Esse valor representa um excesso que provavelmente pode estar interferindo com a absorção da dopamina. Assim, outra possibilidade seria prescrever a dieta hipoprotéica com, no máximo 0,6g/kg peso corporal/dia, apenas para indivíduos com má resposta à terapia dopaminérgica11,12. A piridoxina (vitamina B6) é cofator da dopa-descarboxilase. Inibe o efeito da dopamina, pelo aumento da dopa-descarboxilação, reduzindo a quantidade de levodopa não metabolizada, que entra no cérebro. Este fato é de grande importância prática para idosos, já que frequentemente consomem vários complexos vitamínicos, contendo piridoxina em dosagem suficiente para inibir o efeito terapêutico da levodopa, particularmente em baixa dose33. Para evitar esta transformação periférica, são indicados inibidores periféricos da dopa-descarboxilase (carbidopa e benzerazida)6,13. Indivíduos com doença de Parkinson tendem a ser mais magros que outras pessoas18,19,20,34. Ocorre aumento das necessidades energéticas, devido ao seu estado neuromuscular anormal, aumentando o risco de perda de peso18,19,20,21. Broussolle et al.34 estudaram 18 indivíduos parkinsonianos, cujo metabolismo energético foi determinado pela técnica de calorimetria indireta. Os resultados revelaram um aumento importante no gasto energético relativo, resultado de uma possível disfunção no hipotálamo. Em estudo semelhante, LEVI et al.20 encontraram gasto energético significativamente maior em parkinsonianos, comparados com indivíduos sadios. Davies et al.19 demonstraram em seus estudos que, apesar de seus pacientes parkinsonianos terem um total energético ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 2006


adequado em suas dietas, apresentavam perda de peso. Valores de medidas de prega cutânea tricipital (PCT) e de circunferência muscular do braço (CMB), frequentemente usadas como indicadores de estado nutricional, têm se mostrado mais baixos que o esperado, nos indivíduos com a doença18. Em estudo realizado por BEYER et al.1, foram comparados 51 pacientes com doença de Parkinson e 49 indivíduos de um grupo controle, usando medidas antropométricas, informações sobre perda recente de peso, tempo de diagnóstico. Foram encontrados menores valores de peso, prega cutânea tricipital (PCT), índice de massa corporal (IMC) e porcentagem de gordura corporal para os pacientes doentes. Abbott et al.18 encontraram 58% de seus pacientes com perda de peso desde o início da doença, sendo 29% de parkinsonianos com índice de massa corporal (IMC) abaixo de 20 (valor considerado inadequado, em relação ao peso) e apenas 7% do grupo controle com valor inferior a 20. Assim, a doença, associada com a idade avançada, torna o paciente susceptível à perda de peso e com risco aumentado para morbidade e mortalidade, diminuindo, desta forma, sua qualidade de vida 2,19,20,35,36,37,38. A incidência da doença tende a aumentar com o fenômeno mundial de envelhecimento populacional, junto a outras condições crônico-degenerativas. A redução de sua mortalidade, como um resultado da terapia de levodopa, pode também aumentar a prevalência da doença em grupos etários mais avançados33. Torna-se, portanto, de grande importância, o desenvolvimento de estudos que forneçam mais informações sobre as manifestações nutricionais deste grupo, o que possibilitará intervenções oportunas, para melhoria de qualidade de vida. Intervenções nutricionais A dieta deve ser sempre individualizada de acordo com a sintomatologia apresentada, considerando as condições patológicas associadas e especificidades orgânicas e culturais. No caso de haver um cuidador, ele deve ser bem orientado sobre todos os detalhes da dieta e da necessidade de cuidados especiais. Prevenção da perda de peso - o incentivo familiar é muito importante para a melhora da ingestão alimentar do paciente. A perda de peso maior que 10% em período de 3 meses é preocupante, pois pode apresentar risco de desnutrição e infecções. Deve-se portanto, 1) cuidar da apresentação das refeições; 2) aumentar a densidade energética das refeições, reduzindo seu volume; 3) usar leites e iogurtes integrais (se não houver hipercolesterolemia) e preparações culinárias enriquecidas com achocolatados e farinhas (Nescau, farinha láctea, Neston, Sustagem, aveia, pães, bolachas, bolos, mel, frutas, carnes, feijão, arroz, tubérculos). Deve-se observar a presença de outras intercorrências (ex.: constipação)40. ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 2006

Ingestão Adequada De Proteína - a dieta do paciente não deve exceder as recomendações (Recommended Dietary Allowances) para este nutriente, que segundo o NRC/89 é de 0,8g/kg peso corporal/dia. As opções apresentadas devem seguir a rotina do paciente: 1) usar o medicamento à base de levodopa uma hora antes da refeição que apresenta alimentos com alto teor protéico e ricos em aminoácidos aromáticos (alimentos de origem animal - carnes e produtos cárneos, leites, queijos, iogurtes); 2) comer alimentos ricos em proteína animal nos horários em que o paciente não fará uso da levodopa; 3) distribuir os alimentos ricos em proteína animal em várias refeições ao dia (uma média de 6 refeições), para amenizar seu efeito na absorção do medicamento; concentrar a maior parte da proteína preferencialmente no jantar, pois nesse horário as flutuações da resposta ao tratamento não são tão incovenientes socialmente; 4) a refeição próxima à tomada do medicamento pode ser composta por maior quantidade de carboidrato em relação a proteína, na proporção de 7:1, pois os carboidratos tendem a reduzir o nível de aminoácidos circulantes porque aumentam a secreção de insulina17,40. Prevenção e controle da constipação – é um distúrbio freqüente nos indivíduos com doença de Parkinson e pode ser controlada ou evitada a partir das seguintes recomendações: 1) evitar uso indiscriminado de laxantes; 2) consumir alimentos com “poder laxante”: iogurte natural, ameixa com água, mel, banana nanica, laranja com bagaço, mamão, mexerica, manga, abacate, milho, diariamente; 3) consumir alimentos ricos em fibras alimentares, incluindo frutas frescas no café da manhã, lanches, sobremesas (mínimo três por dia); verduras e legumes crus no almoço e jantar (pelo menos dois pires de chá cheios); substituir pães feitos com farinhas refinadas por aqueles produzidos com cereal ou farinha integral; consumir leguminosas diariamente (feijão, lentilha, grão de bico, ervilha seca); 4) ingerir bastante água, num total de dois litros/dia, no mínimo; 5) praticar exercícios físicos orientados, fisioterapia, caminhadas, trabalhos domésticos, deslocamento e mudanças de posição, de acordo com a possibilidade individual. O importante é se movimentar, mesmo com limitações; 6) mastigar muito bem os alimentos; 7) não inibir o reflexo da defecação; 8) tomar um copo de água de ameixa, colocada de molho de um dia para o outro (aproveitando para comer a ameixa); 9) evitar o consumo excessivo de alimentos constipantes: arroz branco, massas e farinhas refinadas, limão, banana prata, banana maçã, maçã, jabuticaba, embutidos (como presuntos e salsichas), bolachas, batata, cenoura, preparações ricas em amido (mingau de maisena e outros); 10) se houver flatulência (formação e eliminação de gases intestinais), evitar o consumo dos alimentos que geralmente podem ser os possíveis causadores: repolho, couve-flor, brócolis, nabo, rabanete, cebola, alho, queijos condimentados e curados. 21


A causa da flatulência pode ser também, a ansiedade na hora das refeições, fazendo com que o paciente degluta pedaços grandes de alimentos, muito rapidamente e até mesmo ar40,41,42. Cálcio - como geralmente há redução da ingestão alimentar, o cálcio é um mineral que pode estar deficiente. Pode-se aumentar seu consumo das seguintes maneiras: 1) no caso de haver baixa aceitação de leites, queijos e iogurtes, fazer uso de leites comercializados com adição de cálcio, já que fornecem o dobro da quantidade de cálcio em relação ao produto comum e a mesma quantidade de proteína animal; 2) iogurtes e queijos devem ser consumidos, porém, bem distribuídos, entre as refeições, devido ao alto conteúdo de proteína; 3) se o paciente estiver anoréxico e a recomendação deste mineral não estiver sendo alcançada, uso de suplemento de cálcio será necessário, para complementar; 4) tomar banhos de sol, diariamente, antes das 10:00 e depois das 16:00 para ativar a vitamina D que é importante e necessária para a absorção do cálcio; 5) realizar atividade física32,40. Piridoxina - Se o paciente não estiver usando inibidor da dopa-descarboxilase (benzerazida e carbidopa) comercializado como Sinemet e Madopar, será necessária a suspensão do suplemento vitamínico contendo piridoxina. Caso contrário, não há contra indicação para o uso desta vitamina 2,33,40,43. Alívio Da Secura Na Boca (Xerostomia) - pode ser comum pelo uso de vários medicamentos, incluindo os medicamentos anticolinérgicos. 1) beber dois litros de água por dia; 2) ingerir alimentos duros para estimular a salivação (carnes, alguns biscoitos e outros); 3) fazer higiene oral adequada e verificar estado das próteses dentárias, se for o caso; 4) mastigar bem os alimentos; 5) ingerir alimentos gelados e frutas e sucos cítricos para aliviar a secura na boca; 6) diminuir o consumo de alimentos muito secos como farinhas; 7) umedecer alimentos em bebidas ou mastigar com o auxílio delas (água, sucos, leite, chás); 8) utilizar, junto à refeição, alimentos mais úmidos (purês, mingaus, sopas, flans, gelatinas, pudins); 9) evitar alimentos salgados, condimentados40. Intervenção nos casos de rigidez da face, dificuldades de mastigação e deglutição 1) realizar as refeições em local calmo, sem sons e luzes fortes (porém não no escuro), em ausência movimentos repentinos e bruscos do cuidador e de outras situações causadoras de ansiedade; 2) subdividir os alimentos em pedaços bem pequenos, para facilitar a mastigação e realizar este ato com calma; 3) evitar o consumo de sopas com baixa densidade de nutrientes – se o paciente estiver anoréxico - preferindo aquelas com pedaços de vegetais e carnes que possam ser mastigados e deglutidos sem grandes dificuldades; 22

4) se houver dificuldades sérias de deglutição, liquidificar, picar, moer, amassar alimentos mais difíceis de serem ingeridos inteiros. Adiar este processamento ao máximo, pela importância da mastigação na estimulação labial, preservação de dentes, prevenção de constipação e de engasgamentos; 5) usar canudinhos para facilitar a deglutição de líquidos, se necessário; 6) visitar o dentista para revisão das próteses que podem estar mal adaptadas, machucando a boca; 7) usar líquidos para ajudar a deglutição de alimentos sólidos 44. Adaptação nas dificuldades motoras com a mão, braços e problemas posturais durante o processo de alimentação 1) Manter os pés adequadamente apoiados no chão; 2) verificar se a altura da mesa está adequada; 3) manter o paciente sentado bem próximo à mesa; 4) um braço – que não será usado para se alimentar - deve ser colocado sobre o colo; 5) a cabeça e o tronco devem estar o mais vertical possível, estando a cabeça, ligeiramente inclinada para frente; 6) usar recursos adaptativos (talheres de cabo grosso e encapados com espuma; proteção para pratos e talheres; copos plásticos grandes e com alças; jogo americano emborrachado para evitar o deslizamento do prato)44. Intervenção nos casos de confusão mental Alguns pacientes podem esquecer que já alimentaram. Algumas rotinas domésticas do cuidador podem melhorar esta situação: 1) manter horários regulares para as refeições e comer junto com o paciente; 2) se o indivíduo com confusão mental quiser começar uma refeição após a outra, deixar algumas louças na pia mostrando-lhe que já comeu; 3) no caso de querer comer só um tipo de alimento, é necessário avaliar a necessidade de uso de suplementos nutricionais; 4) oferecer colher, em vez de garfo, pois, pode ser mais seguro e fácil de manusear; 5) verificar temperatura antes de servir os alimentos, para evitar queimaduras; 6) oferecer, em uma mesma refeição, alimentos com mesma textura para o paciente não se confundir e engasgar com facilidade45. Melhoria dos sintomas de náuseas e vômitos Estes sintomas podem ocorrer devido ao uso de medicamentos à base de levodopa (Sinemet, Prolopa, Cronomet), agonistas dopaminérgicos (Parlodel, Permax, Mantidan), inibidores da enzima COMT = catecol-metil-transferase (Tolcapone, Tasmar) e outros que porventura estejam sendo usados concomitantemente). Algumas orientações, em relação a seus aspectos são apresentadas: 1) não comer grandes quantidades de alimentos de uma só ENVELHECIMENTO E SAÚDE 12(4) - 2006


vez, fazendo portanto 5 a 6 pequenas refeições diárias; 2) não dormir com o estômago vazio; 3) evitar alimentos que possam aumentar os sintomas: alimentos picantes (picles, ketchup, mostarda, pimenta, outros molhos picantes), café, chá preto, mate, embutidos (presuntos, salsichas), doces muito concentrados em açúcar, bolachas recheadas, açucaradas e amanteigadas, frituras e alimentos gordurosos;

4) evitar tomar medicamentos com o estômago vazio. Usar bolachas e frutas; 5) evitar líquidos, em grande quantidade, em horário imediatamente antes e logo depois das refeições40. Como, até o momento, não é conhecida a cura para a doença de Parkinson, as intervenções terapêuticas do indivíduo que apresenta a doença enfoca o controle dos sintomas e dos efeitos colaterais dos medicamentos.

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Aspectos Nutricionais na Doença de Parkinson