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Formulaire de consentement Vidéo/Photographie Klik in Votre nom:

1.

Oui

4

Non

8

(nom personnel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

m’a montré la photo/vidéo et m’a expliqué comment il serait souhaitable de les utiliser dans le cadre du projet W2ID. 2. J’accepte également que ma photo soit utilisée sur les matériaux promotionnels W2ID ex. lettre d’information, brochure ou site Web. 3. Je comprend que des personnes qui me sont inconnues, auront accès à ma photo ou à mes matériaux W2ID.

Signature clients: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personnel de soutien

J’ai expliqué ce formulaire aux clients et me suis assuré qu’ils comprennent au mieux les questions et l’objet de ce formulaire. Personnel de soutien obtenant le consentement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom et relation par rapport à la personne/participant)

Personnel Signature

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Funded with the generous support of:

Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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