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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Luis

Fecha de nacimiento: 15-11-2005

Edad: 8 años

Grado escolar: 4º Básica

N de hermanos: 2

Lugar que ocupa: 2º

Tenencia del niño/a: Padres Padre Nombre: Luis Edad: 40 años Escolaridad: Bachiller Estado Civil: Casado Profesión: Profesor Ocupación: Profesor área rural/ Chofer tarde Madre Nombre: Carmen Edad: 37 años Escolaridad: Bachiller Estado Civil: Casada Profesión: Profesora Ocupación: Profesora área rural/ comerciante

CONDICIONES DE LA ENTREVISTA: Luis asiste acompañado de su padre quien informa las agresiones a las que está sujeto por parte de la madre. Durante la entrevista el niño se muestra callado, temeroso, descuidado en su aspecto personal, sensible y con tendencia al llanto. MOTIVO DE COSULTA:


Luis es remitido al área de Psicología por parte del DOBE de la escuela por sospecha de maltrato familiar. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Luis manifiesta que es maltratado por su madre cuando ella y su padre tienen conflictos, cuando pelean entre ellos, gritan y se pegan (refiere “antes éramos felices”). Explica que su padre también le pega con la correa cuando no obedece, y dice: “tengo miedo que a mi papá le lleven preso porque el no dijo las cosas que mi mamá dice, eso es mentira”. Cuenta que en una ocasión la mamá ingirió veneno luego de una pelea con el papá. Y en otra, ella intentó ahorcarse con una soga pero afortunadamente lograron avisar a los vecinos. Según el niño, los problemas más fuertes han sido durante este último año.

PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA Etapa prenatal: Padre refiere que el menor fue concebido producto de una “borrachera”. Con dificultades en los primeros meses por amenaza de aborto, la madre durante la gestación era víctima de maltrato por parte de padre y esposo. Las condiciones económicas eran el principal motivo de pelea entre la pareja. Período natal: Parto a término a los 29 años de edad de la madre, atendido en casa de salud, tipo de parto vaginal sin complicaciones, peso y talla promedio. Período posnatal: Al nacimiento presentó ictericia administrándole el tratamiento necesario. Recibió lactancia materna durante dos semanas. La madre padeció depresión posparto y tuvo apoyo médico. Durante su primer año no padeció enfermedades significativas. El menor se quedo bajo el cuidado de la abuela materna hasta los cuatro meses que la madre supero su cuadro clínico, pero su abuela materna se encargaba del cuidado sobre todo por las noches del menor.


Infancia En el área motora refieren que su avance fue normal, gateado a los 7-8 meses, caminó al año aproximadamente. Controló esfínteres diurnos a los 2 años. El pañal nocturno lo dejo a los 4 años. Desde pequeño ha dormido poco en el día lo bañaban con hojas de lechuga para que se relajara y conciliara el sueno. Inicio el maternal a los 6 meses por motivo de trabajo de los padres. A los 6 años ingreso a una escuela fiscal en la que no existía dificultades en el rendimiento académico del menor. La maestra actual del menor refiere que el desempeño académico ha bajado en estos últimos meses que llega descuidado en su apariencia física, sin deberes, faltas muy frecuentes y con hematomas en sus brazos y piernas. El niño refiere que le gusta asistir a la escuela, tiene amigos y le gusta el fútbol; pero no le gusta estar con la mamá. Luis refiere que la relación con sus padres no es buena, especialmente con la madre, que le pegan con la correa, le gritan en especial la madre. El menor refiere que “parece que no me quiere”. Los padres trabajan. Al regresar de la escuela, por la tarde, se queda solo con su hermana de 10 años (paciente afirma que ella también es agredida por la madre por no cumplir los quehaceres domésticos). Según el niño, los problemas más fuertes han sido durante este último año. Su padre lo describe como triste, callado, llora con facilidad, sensible. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA Carmen de 37 años, es profesora rural y los fines de semana viaja por negocios (comerciante), cabe destacar que la señora tiene antecedentes de maltrato infantil por parte de sus padres y antecedentes de depresión. El padre de Luis tiene 40 años de edad; es también profesor en el área rural, además trabaja por la tarde como chofer de un bus. El hogar se formó hace 12 años. Es completo pero disfuncional debido al constante maltrato intrafamiliar (de esposo a esposa; madre a hijos). La relación con la hermana es buena refiere que ella le cuida de su madre. Actualmente el padre está a cargo del menor ya que su madre no quiere saber de él.


IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Z 63.8 Problemas paterno-filiales Z 63.2 Soporte familiar inadecuado


Historia clínica psicológica luis