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ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE PROMOCIÓN DE LA SALÚD

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA TUBERCULOSIS

REALIZADO POR: CRISTIAOROZCO


TUBERCULOSIS

1 INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa

detección de los casos existentes, los abandonos del

granulomatosa

tratamiento y, más recientemente la aparición de

crónica

producida

por

el

Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que

resistencia

se localiza generalmente en el pulmón, aunque

tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue

puede afectar otros órganos.

siendo un importante problema de salud pública, por

Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.

a

los

fármacos

antituberculosos

el daño que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad. Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos

que

impactan

en

la

inmunidad

predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crónicos. Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento

nuevos casos de enfermos por año en todo el mundo

adecuado lograría la curación en la mayoría de los

y en Argentina, se notifican aproximadamente

pacientes, con la consiguiente disminución de las

11.000 casos nuevos por año de esta enfermedad,

fuentes de infección y el riesgo de contraer la

mientras que alrededor de ochocientas personas

enfermedad en la población, debido a algunos

mueren al año debido a la tuberculosis.

problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de

ESPOCH


2 T ABLA DE CONTENIDO CONCEPTO ............................................................................................................................................. 1 CUERPO ............................................................................................................................................. 2

METODOS DE DIAGNOSTICO ........................................................................................ 3 TECNICAS DE LABORATORIO .................................................................................................................. 4 TECNICAS CROMATOGHRAFICAS ....................................................................................................... 5

IDENTIFICVASION DE LAS VACTERIAS PROVOCANTES ................................................... 6 SINTOMAS ............................................................................................................................................. 7 DIFERENTES TIPOS ............................................................................................................................. 8

BACTERIOLOGIA ........................................................................................................ 10 REACCIONES P.P.D. .............................................................................................................................. 11 METODOS DE DIAGNOSTICO............................................................................................................ 12

TIPOS DE TRATAMINENTOS ........................................................................................ 23 REACCIOPNES ADVERSAS A FARMACOS .............................................................................................. 32 DETENSION DE LA RESPUESTA INMUNE CONTRA LA TUBERCULOSIS ............................................... 34

DETENSION DE ANTICUERPOS .................................................................................... 35 PREVENSIÓN ............................................................................................................................... 38


TUBERCULOSIS

CONCEPTO Es una enfermedad, infecciosa, provocada por un bacilo, que se transmite a través del aire y que se caracteriza por la formación de tubérculos o nódulos en los tejidos infectados; puede afectar a diferentes órganos del cuerpo, en especial a los pulmones, produciendo tos seca, fiebre, expectoraciones sanguinolentas y pérdida de peso.

1. Tuberculosis Pulmonar:

Generalmente surge por reactivación de un foco latente que quedó de la infección inicial. Sin tratamiento sigue un curso variable, con exacerbaciones; con la quimioterapia apropiada casi siempre se cura. El estado clínico depende más bien de la presencia o ausencia de báculos de los bacilos tuberculosos en el esputo, y también de la naturaleza de los cambios en la radiografía de tórax.

Tuberculosis Extra pulmonar:

Es menos común que la pulmonar, incluye meningitis tuberculosa, tuberculoso hematógena aguda (miliar), que afecta los ganglios linfáticos, pleura, pericardio, riñones, huesos, y articulaciones, laringe, piel, intestinos, peritoneo u ojos.

2. LATENTE ESPOCH


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La mayoría de las personas que son atacadas por la bacteria si están bien alimentadas pueden luchar contra ella y en muchas ocasiones ni se dan cuenta que padecieron la enfermedad ya que el organismo puede defenderse y detener la infección. En este caso, la bacteria se encuentra presente en el cuerpo pero en forma latente o dormida y si las circunstancias son favorables puede volverse activa y producir la enfermedad.

Las personas con tuberculosis latente tienen las siguientes características: - No tienen síntomas. - No se sienten enfermos. - No pueden transmitir la tuberculosis a otras personas. - Si se realizan una prueba tuberculina en piel, sale positiva. - Su cultivo de esputo (saliva) sale negativo. - Su radiografía de tórax puede ser normal. - Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben un tratamiento oportuno.

Tuberculosis activa:

La tuberculosis puede permanecer latente o bien activarse si el sistema inmune de la persona está debilitado y no puede luchar contra la bacteria que la causa. Las personas con tuberculosis pulmonar activa tienen las siguientes características: - Presentan por lo general síntomas como tos, dolor en el pecho, tos con sangre, pérdida de apetito, escalofríos, sudoración, fiebre entre otros.

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Pueden transmitir la enfermedad a otras personas a su alrededor como familiares y amigos. - La prueba de tuberculina en la piel resulta positiva - El cultivo de bacilos resulta positivo. - La radiografía de tórax revela daños en los pulmones.

Modo de transmisión La infección se produce casi exclusivamente a través del aparato respiratorio, por aparición de los bacilos contenidos en las gotitas de saliva procedentes de los individuos enfermos.

Cómo se contagia la tuberculosis

L

os gérmenes de la TB se propagan de una persona a otra a través del aire. Los gérmenes de la TB se liberan al aire cuando una persona con la enfermedad de la tuberculosis en los pulmones o la garganta tose, estornuda, se ríe o canta. La TB NO se propaga por compartir cubiertos, tazas o cigarrillos, ni por contacto con la saliva cuando se besa a alguien.

Fuente de Infección

Las secreciones pulmonares (catarro, esputo, flema) de los individuos enfermos con afección pulmonar son la fuente de infección más importante a través de las gotitas de saliva al toser principalmente. La leche del ganado vacuno enfermo puede ser causa de la tuberculosis, especial de la vía digestiva gracias a la pasteurización de la leche, esta infección es poco común.

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Periodo

A

de incubación lrededor de 4 a 12 semanas, desde el momento de la infección hasta la aparición de las lesiones de la infección primaria. Sin embargo pueden transcurrir años hasta que esta infección primaria llegue a evolucionar hacia una forma de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar activa.

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SINTOMAS

L

as personas con TB a menudo se sienten débiles o enfermas, pierden peso, tienen fiebre y sudoración nocturna. Si tienen la enfermedad de la TB en los pulmones, también es posible que tosan y que tengan dolor en el pecho, y puede haber sangre en su tos. Otros síntomas dependen de qué parte del cuerpo está afectada.

Cómo puedo saber si tengo tuberculosis SI padece tos o catarro que duran más de dos semanas debe consultar a un servicio de salud y pedir que evalúen si esos síntomas pueden o no ser tuberculosis. Otras síntomas que pueden ser sospechosos de tuberculosis incluyen fiebre de muchos días de duración, sudoración nocturna, cansancio frecuente, pérdida de peso sin causa que lo justifique y falta de apetito. Ante estos síntomas también debe consultar al centro de salud, para que se identifique la causa, sea o no tuberculosis, y se indique el tratamiento que corresponda.

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Cuándo sospechar tuberculosis

La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los signos de mayor valor para sospechar tuberculosis.

Otros síntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son: Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y dificultad para respirar. Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre, cansancio.

I

nfección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen la inmunidad. Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen por síntomas respiratorios. Toda persona que presenta tos y catarro por un período de más de 15 días (Síntoma-tico Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.

Cómo confirmar la sospecha diagnóstica de tuberculosis El examen baciloscópico directo (baciloscopía) es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

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El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del agente causal en muestras de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos. .

LAS TÉCNICAS DISPONIBLES PARA EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS SON:

Bacteriología l examen baciloscopico directo de la expectoración (esputo), es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de Etuberculosis. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo, es más compleja y es más costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo sólo en las siguientes situaciones: • Cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los síntomas y hay imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis. • Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos. • En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas compatibles. • En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atípicas, con escaso número de bacilos. • En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas. Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, más del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnóstico aumenta por encima del 90%.

Radiología

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TUBERCULOSIS

E

s un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco específica, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas. Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y re-tracciones. Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que: La bacilos copia sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable. El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento. En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis. Mediate la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.

Reacción de PPD La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no enfermedad. PARA QUÉ SIRVE ENTONCES LA REACCIÓN DE PPD?: Como índice epidemiológico tuberculosa.

de

infección

Como ayuda diagnóstico de enfermedad, niños.

en

el la sobre todo en

Para detectar recientes, por tuberculínico.

infecciones el viraje

Para evidenciar tuberculosa en alto riesgo de infección a como pacientes positivos.

la infección personas con pasar de enfermedad VIH

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TUBERCULOSIS

OTRAS TÉCNICAS DE LABORATORIO Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser leído visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografía gaseosa-espectrometría de masas, cromatografía en capa delgada, cromatografía líquida de alta resolución, cromatografía gaseosa, QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por técnica de Elisa. Su indicación no debe ser realizada en el primer nivel de atención, sino que estos métodos deben ser solicitados por especialistas.

Otros métodos de diagnóstico. El método inicial de detección de tuberculosis entre Sintomáticos Respiratorios, es la bacilos. Copía de esputo. Sin embargo actualmente existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, que se utilizan frente a casos especiales. Sin embargo aún no existe dentro de estas pruebas, una que cumpla con las condiciones ideales de: bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estos métodos no convencionales se mencionan a continuación, aunque su indicación no debe ser generada en el primer nivel de atención, sino que deben ser solicitados por especialistas.

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MÉTODOS DE CULTIVO RÁPIDO: Métodos radiométricos

E

l método radiométrico Bactec 460 utiliza un medio con ácido palmítico marcado con C14, midiendo el CO2 producido por la bacteria. Este equipo tiene muchos años y está siendo retirado del mercado y reemplazado por el MGIT960. *Métodos

E

no radiométricos

xisten otros métodos de cultivo rápido, que utilizan medios líquidos

(Middlebrook), con lectura automatizada continua y sin uso de material radioactivo. Estos métodos son: MGIT (Mycobacteria Grown Indicator Tube) 960 que detectan el consumo de oxígeno Del bacilo mediante un sistema fluorescente. Este es el método mas ampliamente disponible en hospitales que concentran el diagnóstico de multirresistencia en Argentina. ESPOCH


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BACTEC 9000: este equipo es utilizado para gérmenes comunes, y puede ser empleado para aislar el bacilo a partir de muestras de tejidos normalente estériles.

MGIT960 se puede detectar con precisión la resistencia a drogas antituberculosas, en la mayor parte de los casos en el transcurso de una semana.

MB Bact:

que detecta la producción de CO2 por la bacteria, mediante un método colorimétrico.

Los tubos de MGIT

pueden ser leídos también utilizando una lámpara de Luz ultravioleta cuando no se dispone del equipo MGIT960.

E

n comparación con los métodos convencionales de cultivo, estos métodos permiten disminuir a la mitad el tiempo para detectar el crecimiento del bacilo. Una vez detectada la presencia del bacilo, con el equipo

Estos sistemas son especialmente considerados en servicios sin recursos suficientes para incorporar equipos de lectura automatizada. Las indicaciones de cultivos rápidos, deben ser priorizadas para pacientes con sospecha de tuberculosis diseminada ó formas graves de la enfermedad, que justifican el mayor costo para enfermedades infecciosas | tuberculosis un diagnóstico rápido.

Técnicas moleculares

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Las técnicas genéticas detectan y caracterizan segmentos del cromosoma del M. tuberculosis y eventualmente luego pueden evidenciar si es resistente a drogas antituberculosas.

TÉCNICAS

e

AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS Para sintomáticos respiratorios con cuadro clínico comprometido se puede recurrir a la técnica de amplificación de ácidos nucleicos. Estos son métodos, conocidos Como PCR, multiplican segmentos de ADN del bacilo para lograr el diagnóstico. Las indicaciones de la técnica PCR, quedaría limitada al diagnóstico de tuberculosis pulmonar, porque no está validada aun para tuberculosis extrapulmonar. Es útil en pacientes inmunosuprimidos con baciloscopia positiva para discernir si el paciente está afectado por el bacilo de la tuberculosis o por otra micobacteria ambiental y en pacientes con baciloscopia negativa. En este último caso el diagnóstico de tuberculosis se logra siempre que

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dos muestras de esputo, tomadas y ensayadas en el laboratorio en distintos días, resulten positivas. Se toman dos muestras en días distintos para descartar posibles contaminaciones de laboratorio La PCR puede resultar negativa en muestras con baciloscopia negativa y cultivo positivo o en pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad. Por ello, no pueden ser empleadas para descartar la enfermedad.

Hibridación con Zondas Las sondas son segmentos específicos de ADN marcados, que permiten identificar el bacilo desarrollado en cultivos. Sus ventajas son su rapidez, sencillez y la no generación de falsos posi-tivos por contaminación. A pesar de esto, por el alto costo que tienen los equipos de origen comercial, no están disponibles en los laboratorios de diagnóstico de Argentina.

Técnicas cromatográficas

E

stas técnicas detectan componentes

de la envoltura del bacilo: los ácidos micólicos, de alto peso molecular que forman parte de la pared celular, y los ácidos grasos, principalmente el esteárico, oleico, tuberculoesteárico, palmitoleico y palmítico, que integran los fosfolípidos de la membrana plasmática. La presencia y cantidad de cada uno permite identificar a nivel de especie al bacilo de la tuberculosis y a otras micro bacterias ambientales. Se pueden emplear distintas técnicas que, en grado creciente de complejidad son:

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• •

Cromatografía en capa delgada (CCD) Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)

Tratamiento de la tuberculosis

E

. Se basa en la toma de varios antibióticos durante periodos de tiempo nunca inferiores a seis meses. Suelen combinarse dos antibióticos. Durante los seis meses (isoniazida y rifampicina son los más frecuentes), pero asociando uno o dos antibióticos más durante los primeros dos meses, para que la actuación sobre la bacteria sea más agresiva desde el principio. Aunque hay tratamientos estándar para la tuberculosis, el médico recetará el que considere más adecuado para cada caso y en la dosis exacta.

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Consejos para el seguimiento del tratamiento de tuberculosis El tratamiento de la tuberculosis es largo y complicado, pero es muy importante tomar la medicación todos los días y durante los meses que el médico indique. Hay mucha gente que, en cuanto nota mejoría, abandona el tratamiento. Muchas de esas personas volverán a desarrollar la enfermedad; y es posible que las nuevas bacterias sean resistentes a los tratamientos convencionales, necesitándose tratamientos menos habituales o complicándolos. La adhesión al tratamiento Durante los seis meses supone una curación completa, y disminuye enormemente el riesgo de recaer. La medicación debe tomarse una vez al día y con el estómago vacío, preferentemente por la mañana, ya que aumenta la absorción, tanto en cantidad como en velocidad, incrementando la efectividad del tratamiento. No se debe ingerir nada hasta una media hora después de tomar la medicación. A las dos o tres semanas, se considera que el paciente deja de ser infectivo, es decir, existe mucho menor riesgo de que otra persona se contagie por contacto con el paciente. Habitualmente, en este tiempo el paciente es capaz de volver a su rutina diaria. Generalmente, el tratamiento de la tuberculosis no suele requerir hospitalización. Solo en casos graves, Como la diseminación de la enfermedad o que ésta se haya establecido en alguna localización importante (Como es el cerebro), es necesario el ingreso hospitalario. Si no hay complicaciones, el paciente puede seguir el tratamiento en casa. Durante el tratamiento de la tuberculosis, el médico hará pruebas para conocer la evolución de la enfermedad (repetirá el análisis del esputo y la radiografía); así como análisis de sangre. Esto se realiza para conocer el estado de funcionamiento del hígado, ya que algunos de los medicamentos que se emplean con mayor frecuencia para tratar la tuberculosis pueden resultar hepatotóxicos (inducen toxicidad en el hígado). Es uno de los principales efectos adversos, aunque generalmente de carácter leve, y en muchos casos, la causa del abandono del tratamiento antes de tiempo. Molestias estomacales, vómitos, coloración amarilla de la piel, son síntomas de fallo hepático. Es

aconsejable no beber alcohol durante el tratamiento. Si estos síntomas aparecen, es preciso consultar con el médico. Si no es posible la consulta, es preferible dejar de tomar la medicación hasta que sea posible contactar con un profesional sanitario. Otros medicamentos pueden producir alteraciones de la visión (etambutol). Mientras que la rifampicina, uno de los principales antibióticos utilizados, puede teñir los fluidos del cuerpo de color anaranjado (la orina, las lágrimas o el sudor). Esto es absolutamente normal y no se debe interrumpir el tratamiento por ello.

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Es conveniente el uso de protección solar durante el tratamiento de la tuberculosis, e incluso cierto tiempo después de haberlo terminado, ya que algunos de estos medicamentos pueden producir foto sensibilidad (mayor sensibilidad a los rayos del sol). La medicación puede interaccionar con ciertos medicamentos: antiepilépticos, anticoagulantes, antidiabéticos, anticonceptivos orales... disminuyendo su efectividad. Es preciso consultar con el médico o farmacéutico si el paciente está tomando alguno de estos fármacos. La terapia contra el virus del SIDA también puede verse afectada (ver apartado 'La tuberculosis en situaciones especiales').

L

a isoniacida, otro medicamento frecuente, muy raramente podría interaccionar con algunos alimentos (embutidos, quesos, ciertos pescados...) produciendo enrojecimiento facial, dolor de cabeza o vómitos. Se conoce como flush y, aunque no es grave, sí puede ser muy molesto. Esto puede requerir que se eviten esos alimentos durante el tratamiento de la tuberculosis.

de manejar, ya que al poco tiempo de tomar la medicación, el paciente deja de expulsar bacterias. Si no es diagnosticada a tiempo, es posible que la tuberculosis deje algunas secuelas en el pulmón, como pequeñas cicatrices, lo que no implica que el tratamiento sea menos efectivo; es decir, que la infección es igualmente erradicada. Sin embargo, el pulmón puede no funcionar tan bien como antes de sufrir la tuberculosis. Por ello, muchas veces el médico solicita una espirometría al final del tratamiento para comprobar el funcionamiento del pulmón una vez que ha sido curada la tuberculosis. No obstante, es preciso insistir en que, si se toman los antibióticos a tiempo, la tuberculosis se cura completamente, el riesgo de recaída es muy bajo y el paciente puede hacer una vida normal.

El tratamiento para la tuberculosis es muy eficaz. El paciente puede notar mejoría en un corto espacio de tiempo, pero no se debe abandonar el tratamiento, ya que completar el ciclo de antibióticos asegura una curación total de la enfermedad. Por ello, la tuberculosis es una enfermedad relativamente fácil de curar y

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CÓMO SE TRATAN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

L

a mayoría de los pacientes con tuberculosis se curarán si se les indica y se cumple el tratamiento adecuado. En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria.

En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta: 1

Los medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos y logran la curación de los pacientes en un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categoría de la enfermedad. Los medicamentos de segunda línea o subsidiarios que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales. Los tratamientos con estos fármacos deben ser dicados por un especialista. Estos medicamentos se mencionan en el anexo

Isoniacida

Dosis diaria

Dosis trisemanal

Presentación

5 mg/kg/d

10 mg/kg/d

Comp. de 100 y 300 mg

(300 mg/d)

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Rifampicina

10 mg/kg/d

10 mg/kg/d

(600 mg/d)

Cápsulas 300 mg Jarabe 20 mg/ml

Pirazinamida

25- 30 mg/kg/d

35 mg/kg

Comp. 250 mg

Etambutol

15-20 mg/kg/d

30 mg/kg

Comp. 400 mg

Estreptomicina 15 mg/kg/d

Ampollas 1 gr

Fármacos en dosis fijas

Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian fármacos en dosis fijas: • Con 2 fármacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y •Con 3 fármacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg). Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la medicación. En relación al régimen terapéutico, este consta de dos partes: Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se administran en forma diaria. Segunda parte: fase de consolidación: en esta segunda fase los medicamentos se podrán

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TRISEMANAL. La administración trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de consolidación), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14-24 hs.), y porque con la asociación de drogas antituberculosas la inhibición del crecimiento del bacilo dura varios días. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente. En relación a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o autoadministrado.

Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observación de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos

Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema

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promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparición de multiresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.

TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADO: En este caso el paciente toma los medicamentos sin súpervisión, y es el único responsable de su correcta ingestión. Este regimen terapéutico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la Resistencia. La forma más eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la administración supervisada de los medicamentos por algún integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo. Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicación en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente, líder comunitario).

En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibirá los medicamentos y el registro de la toma de la medicación, definiendo: •

Quién administrara la medicación.

Quién controlará si el paciente no concurre, o no recibe la medicación.

• Quién será el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y que se hará con los pacientes que no concurren a tomar la medicación.

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El riesgo del abandono de la medicación (total o parcial) para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de aparición de resistencia de los bacilos a los fármacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos. Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del equipo de salud, o en caso de que esto no sea posible por algún referente comunitario (religioso, docente, líder comunitario, etc.).

Los requerimientos para un tratamiento exitoso son: •

Prescripción de medicamentos adecuados. Regularidad en la toma de los medicamentos. El esquema de tratamiento específico a utilizar, así como la frecuencia de su toma y la duración del tratamiento, dependerá de las características del caso. Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categorías, de acuerdo a •

La localización de la enfermedad.

La gravedad de la enfermedad.

La bacteriología (resultado de la bacilos copia de esputo).

• Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.

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TUBERCULOSIS

Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe: Definir la Categoría a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de decidir el tratamiento

Categoría I

*Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con bacilos copia positiva.

Caso Nuevo

*Caso de tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa, con lesiones radiológicas extensas y sintomatología importante. *Caso de tuberculosis extrapulmonar severa: meningitis, pericarditis, peritonitis, pleuresía bilateral, intestinal, genitourinaria, vertebral y osteoarticular, diseminada (miliar).

Categoría II Casos con tratamiento previo

Categoría III

*Caso de interrupción del tratamiento o abandono: Paciente que realizó tratamiento por más de un mes, y lo interrumpe por dos meses o más, y persiste con baciloscopía positiva O baciloscopía negativa, pero con evidencia de tuberculosis activa clínica o radiológica. *Caso de recaída: paciente con antecedentes de tuberculosis que completó el tratamiento y fue dado de alta como curado y que tiene baciloscopía o cultivo de esputo positivo. Caso de fracaso operativo: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacteriologia positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un Primer tratamiento no supervisado muy irregular. *Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa que no está incluido en

Caso nuevo

la Categoría I. *Caso de tuberculosis extrapulmonar menos severa que los incluidos en la Categoría I ( ganglionar, pleuresía unilateral y tuberculosis de piel localizada sin diseminación Aparente ).

Categoría IV

*Caso de fracaso farmacológico: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al finalizar el cuarto mes de haber comenzado un primer tratamiento estrictamente supervisado. *Caso crónico: Paciente que continúa o vuelve a presentar baciloscopía o cultivo positivo después de completar un retratamiento supervisado. *Caso de tuberculosis multirresistente (TBMR): Paciente con tuberculosis activa en el que se aíslan bacilos resistentes al menos a Isoniacida y Rifampicina.

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TUBERCULOSIS

2. Una vez definida la tratamiento

categoría, se iniciará el

Efectos

medicación antituberculosa

adversos

a

la

La mayoría de los pacientes su tratamiento sin presentar significativo a los pacientes deben recibir posibles efectos adversos tratamiento, para detectar adecuadamente dichas aparezcan enfermedades

con tuberculosis completa ningún efecto secundario medicamentos. Todos los información para identificar una vez que inician el precozmente y manejar reacciones en caso de que infecciosas | tuberculosis

En el caso de que aparezcan la Planilla de Notificación Fármacos Antituberculosos (RAFA). Dicha planilla se adjunta en el anexo.

se debe notificar, mediante de Reacciones Adversas a

El tratamiento debe ser ambulatorio excepto en las siguientes situaciones: Tuberculosis grave que requieren cuidados especiales y vigilancia estricta, por ejemplo me-meningitis. Tuberculosis complicadas: hemoptisis graves, neumotórax espontáneo, empiema o toxicidad severa a las drogas. Enfermedades asociadas como diabetes, insuficiencia renal. Necesidad de tratamiento quirúrgico complementario. Situaciones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio.

COMO SE CONTROLA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe: En cada visita para recibir la medicación, Evaluar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y Evacuar las dudas que puedan tener el paciente o su familia Realizar una vez por mes una evaluación clínica.

Resumen del tratamiento tuberculosis según categorías En la actualidad se provee triple asociación con las siguientes concentraciones: 150mg de Rifampicina, 75 mg de Isoniacida y 400 mg de Pirazinamida. Para esta concentración de droga de los comprimidos disponibles, la dosificación por caso según el peso es como se detalla:

RESUMEN DEL TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SEGÚN CATEGORÍAS ESPOCH


TUBERCULOSIS

Reacciones adversa a los fármacos antituberculosos Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestación adversa, lo pri-mero que hay que descartar es que esta se deba a algún cuadro intercurrente. Las reacciones adversas pueden ser: De intolerancia (relacionadas con la vía o forma de administración). Tóxicas (generalmente dosis dependiente). De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico).

Las manifestaciones de intolerancia son las más frecuentes de las reacciones adversas a las dro-gas. Están relacionadas con la vía de administración; y son en general controlables con la sus-pensión transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas. Las reacciones tóxicas generalmente son dosis dependiente y mejoran ajustando la dosis a la edad y peso del enfermo. Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Sus manifestaciones más frecuentes son erupciones cutáneas y fiebre, que pueden aparecer en forma conjunta o por separado. Pueden ir desde manifestaciones leves como un rash cutáneo, que es la reacción más frecuente y benigna, hasta cuadros graves como la dermatitis exfoliativa y a veces con compromiso de mucosas como el síndrome de síndrome de Lyell. Stevens-Johnson y el

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TUBERCULOSIS

Las reacciones adversas mรกs frecuentes son:

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TUBERCULOSIS

 HEPATOTOXICIDAD A todos los pacientes se les debe informar sobre posibles efectos adversos, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al médico si aparecen náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia. Cuando las transaminasas aumentan más de cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con: interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos y debe solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías biliares. Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (Etambutol, quinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nuevamente los fármacos en forma secuencial comenzando con Rifampicina. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se continúa con Isoniacida y luego de una semana se agrega Pirazinamida. Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga ad-ministrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema estándar y se suspenden los fármacos alternativos.

REACCIONES CUTÁNEAS La conducta ante un rash o erupción cutánea depende de la gravedad de la misma. Si es leve se puede administrar un antihistamínico y continuar con el tratamiento. Si hay petequias, solicitar recuento de plaquetas y si éstas están bajas, probablemente se deba a trombocitopenia por Rifampicina. En este caso se debe suspender definitivamente el fármaco controlar las plaquetas hasta su normalización.

Intolerancia Digestiva Cuando aparece intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiporexia, hay que solicitar un hepatograma. Si las transaminasas están por debajo de tres veces el límite superior normal, los síntomas no se deben a toxicidad hepática y puede continuarse el tratamiento administrando los fármacos con las comidas o asociando tratamiento sintomático.

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 Polineuropatia Es producida fundamentalmente por Isoniacida en pacientes predispuestos (diabetes, alcoholism, desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja adicionar al tratamiento piridoxina (vitamina B6) 25 mg/d Como dosis preventiva y 100 mg/d. Como dosis terapéutica

Reacciones adversas más importantes a medicamentos antituberculosos y conducta básica a seguir:

Medicamento

Reacción Adversa

Conducta a Seguir

Isoniacida

Hepatitis sintomática.

Interrupción del tratamiento y evaluación de transaminasas y billirrubinas.

Neuropatía periférica.

Vigilancia y administración de piridoxina (B6) 10-25 mg/ día.

Hipersensibilidad cutánea

Si es grave interrumpir el tratamiento.

Úlceras cutáneas, diarrea, Tratar con nicotinamida (vitamina B 3) cambios en la mucosa, confusión mental Rifampicina

Hepatitis asintomática

Vigilancia. Se controlará especialmente en pacientes con enfermedad crónica Hepática.

Hepatitis sintomática

Suspension de la droga

Hipersensibilidad cutánea y fotoSuspensión de la droga y vigilancia. Sensibilidad. Trastornos gastrointestinal.

Tratamiento sintomático

Púrpura trombocitopénica.

Suspension del medicamento. Tratamiento sintomático y vigilancia

Anemia hemolítica

Suspensión del medicamento

Fallo renal agudo

Suspensión del medicamento ESPOCH


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Pirazinamida

Artralgias

Tratamiento sintomático. Suspensión si la artralgia es intensa.

Gota

Suspensión definitiva

Náuseas, anorexia

Tratamiento sintomático

Hepatitis sintomática

Tratamiento sintomático

Hipersensibilidad, reacciones Suspensión del fármaco cutáneas y generalizadas Estreptomicina

Etambutol

Ototoxicidad

Suspensión del medicamento

Rara vez anemia aplásica, agranulocitosis

Suspensión total y definitiva.

Neuritis óptica.

Suspensión de la droga.

FÁRMACOS SUBSIDIARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS: DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS: Fármaco

Dosis diaria Dosis (dosis usual) trisemanal

Efectos adversos

Levofloxacina

500 mg/d

Tendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitación, delirio, Convulsiones. Prolongación del QT. Trastornos gastrointestinales. Rash. Fotosensibilización

Moxifloxacina

400 oral.

No indicada

mg/d No indicada. Tendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitación, delirio, Convulsiones. Prolongación del QT. Trastornos gastrointestinales. Rash.

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Detección de la respuesta inmune contra M. tuberculosis El desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de individuos con infección latente con el Mycobacterium tuberculosis así como la investigación de contactos de un caso bacilífero continúa siendo un punto de gran interés dentro del control de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga de casos con bacilos copia positiva es baja. Actualmente existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre, cuyas bases son similares a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta celular de activación macrofágica y fundamentalmente de linfocitos T. Uno de estas pruebas metodo es el ELISPOT immunospot). Identifican en interferón o los linfocitos T (CD4+ o CD8+) al estimular antígenos específicos del tuberculosis.

tuberculosis, y el otro (enzyme-linked sangre periférica gama que lo producen las células con Mycobacterium

Están en plena etapa de determinar su sensibilidad y el costo-beneficio de su empleo.

evaluación para para detectar infección

Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en líquidos de lesión La adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos. Durante la etapa de modulación de la respuesta inmune inflamatoria. Este método es fácil de implementar, es rápido, es de relativo bajo costo y puede ser adaptado a métodos automatizados. Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis pleural tienen elevados niveles de ADA en el Líquido pleural lo que refleja la presencia de células en el compartimiento pleural, principalmente de linfocitos T activados. Pero también tienen niveles elevados de ADA los pacientes afectados por otras patologías que despiertan una respuesta similar Como carcinoma, artritis reumatoidea, lupus, empiema. No es recomendable el empleo de esta técnica para el diagnóstico de meningitis tuberculosa dado que es muy estrecho el rango de valores de ADA que puede ser detectado en líquido cefalorraquídeo lo que dificulta la diferenciación precisa de resultados positivos y negativos.

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DETECCIÓN DE ANTICUERPOS

Los métodos para detectar la respuesta inmune humoral a la tuberculosis serían muy valiosos como diagnóstico complementario de aquellos casos en los que las técnicas convencionales presentan limitaciones, como niños o ancianos, por la dificultad en obtener la muestra, o pa-cientes VIH positivos o con tuberculosis extrapulmonar por la alta probabilidad de falsos nega-tivos. La técnica de ELISA ha sido la más empleada para la detección de anticuerpos hacia varios antígenos complejos. Debido a su relativamente baja sensibilidad (entre el 50-70% en casos pediátricos y extrapul-monares), un resultado negativo no descarta la presencia de tuberculosis. En cambio, su alta especificad (mayor al 95% cuando se emplean antígenos específicos) permite considerar un resultado positivo como un indicador confiable de la enfermedad cuando la población a ser evaluada por esta prueba es preseleccionada mediante historia clínica, radiografía de tórax y prueba tuberculínica. Por tanto, estos ensayos no pueden emplearse de manera masiva, ya que las características de baja sensibilidad, aun con alta especificidad, daría lugar a un aumento de resultados falsos positivos. Debido a que el nivel de anticuerpos antimicobacterianos permanece elevado por algunos años (al menos 3 años) después del tratamiento específico, durante este lapso, estas técnicas no permiten la diferenciación entre una recaída o una tubeculosis inactiva.

La detección rápida de resistencia a rifampicina mediante el uso de fagos. En nuestro país, los fagos (virus que tienen la habilidad de infectar y replicarse en el interior de bacterias) se utilizan para la detección rápida de resistencia a Rifampicina. Estos sistemas pueden ser realizados con un equipo producido por la industria o con reactivos preparados en el laboratorio con muy bajo costo. El método produce resultados en 48 hs partiendo de un cultivo positivo y agiliza la identificación de pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento con esquemas de primera línea.

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LA TÉCNICA REDUCTASA

DE

NITRATO

Este método puede ser empleado para la detección rápida de resistencia a drogas de primera línea. Se ha evidenciado que presenta muy buena precisión para la detección de resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Puede ser realizado a partir del aislamiento clínico o de una muestra de esputo con baciloscopia positiva, pudiéndose obtener resultados a partir del día 7 (en pro-medio en 10 días) o 10 (en promedio 14 días), respectivamente.

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PREVENCIÓN Mantener abiertos y ventilados los ambientes, especialmente en el transporte público, permite reducir el riesgo de transmitir el microbio de la tuberculosis. “Las personas deben abrir las ventanas de los vehículos en los que se encuentran para generar la ventilación, y en sus casas deben mantener las cortinas abiertas para permitir el ingreso de la luz solar. La iluminación natural elimina los microbios del ambiente”, explicó.

PREVENIR ES LA MEJOR OPCIÓN Toda

persona

que tenga tos con

flema por más de

15

acercarse a un

centro de salud

para

una prueba de

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días

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tuberculosis.

descarte

de

Mientras

más

pronto inicie el

tratamiento, más

rápido se corta la

cadena de transmisión de la enfermedad y evita exponer a sus familiares, amigos o personas cercanas. La tuberculosis puede curarse y el tratamiento por parte del Estado es gratuito. Mantener abiertos y ventilados los ambientes, especialmente en el transporte público, permite reducir el riesgo de transmitir el microbio de la tuberculosis.

“Las personas deben abrir las ventanas de los vehículos en los que se encuentran para generar la ventilación, y en sus casas deben mantener las cortinas abiertas para permitir el ingreso de la luz solar. La iluminación natural elimina los microbios del ambiente”, explicó.

PREVENIR ES LA MEJOR OPCIÓN

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Toda persona que tenga tos con flema por más de 15 días debe acercarse a un centro de salud para realizarse una prueba de descarte de tuberculosis.

Mientras más pronto inicie el tratamiento, más rápido se corta la cadena de transmisión de la enfermedad y evita exponer a sus familiares, amigos o personas cercanas. La tuberculosis puede curarse y el tratamiento por parte del Estado es gratuito. - Consuma alimentos sanos y de forma balanceada.

- Aplique la vacuna BCG al recién nacido.

- Tome las pastillas de prevención (quimioprofilaxis). Esto es para los menores de 19 años que estén en contacto con una persona enferma de TB, siempre y cuando el médico lo indique.

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BIBLIOGRAFIA:

http://www.monografias.com/trabajos66/tuberculosis/tuberculosis2.shtml https://www.google.com.ec/search?q=tuberculosis&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X &ei=iTdgU7n7IqPQsQTrg4EQ&ved=0CAgQ_AUoAQ&biw=1067&bih=533#q=tuberculosis%20sig nos%20y%20sintomas&revid=193448028&tbm=isch&imgdii=_ http://www.esmas.com/salud/enfermedades/infecciosas/352262.html http://www.geosalud.com/pulmon/tbgeneral.htm

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Tuberculosis (2)  
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