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Workshop sull’Educazione alla Sicurezza Stradale “Allacciati alla vita” 15 Dicembre 2013 Teramo MODULO ISCRIZIONE

Comitato Locale ………………………………………… Sede di ………………………………………………………

Nome: ………………………………………………………..

Cognome: …………………………………………………..

Email: ………………………………………………………..

Cellulare: ………………………………………………….

Qualifiche:…………………………………………………………………………………………………………………………...

Hai mai pianificato, organizzato o progettato un’attività? SI

NO

Modulo da inviare a sicurezzastradaleabruzzo@gmail.com entro il 12 dicembre 2013

Data: …....../………/2013

Firma Volontario:……………………………………………………. Firma Presidente:…………………………………………………….


Modulo iscrizione