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Fascículo III

SERVICIOS FARMACÉUTICOS

Proyecto Farmacia Centro de Salud

Farmacia no es un simples comercio


Proyecto Farmacia Centro de Salud Consejo Regional de Farmacia del Estado de S達o Paulo


REALIZACIÓN 2010 / 2011 EXPEDIENTE Directoria

Consejeros Federales

Raquel Cristina Delfini Rizzi

Ely Eduardo Saranz Camargo

Presidente

Marcelo Polacow Bisson Vice-presidente

Pedro Eduardo Menegasso Diretor-tesoureiro

Margarete Akemi KishiR Secretária-geral

Consejeros

Beatriz M. C. Campos de Oliveira Daniel C. Bazoli

Ademir Valério da Silva (suplente)

Fabiane Salvarani dos Santos

Grupo Técnico Farmacia Centro de Salud

Monique Marxen

Marcos Machado Ferreira Nathália C. Diniz Silva Paula Signorini Pessoa

Carlos Robson da Silva

Raquel Cristina Delfini Rizzi

Fernanda Bettarello

Reggiani L. S. Wolfenberg

Laise P. Leon Simões

Rodinei Vieira Veloso

Marcelo Ferreira Carlos Cunha

Simone Fátima Lisot

Marcelo Polacow Bisson

Vanessa Boeira Farigo

Marcos Machado Ferreira Margarete Akemi KishiR

Álvaro Fávaro Jr.

Maria Luiza Rodrigues

Israel Murakami Laise Ponce Leon Simões Marcelo Polacow Bisson Margarete Akemi KishiR Maria Fernanda Carvalho Maria Luiza Rodrigues Pedro Eduardo Menegasso Priscila Noqueira C. Dejuste Raquel Cristina Delfini Rizzi Rodinei Vieira Veloso

Marleide Lourenço Silva Nathália C. Diniz Silva Priscila N. Camacho Dejuste

Revisión ortográfica (original) Allan Araújo

Pedro Eduardo Menegasso

Proyecto Gráfico

Rodinei Vieira Veloso

Robinson Onias

Raquel Cristina Delfini Rizzi Robson A. Brochetti Simone Fatima Lisot

Diagramación Ana Laura Azevedo Paula Vieira

Paulo Pais dos Santos (suplente)

Revisión Técnica (original)

Rosangela Borges Reina (suplente)

Adriano Falvo

Tradución

Paulo José Teixeira (suplente)

Amouni M. Mourad

Solução Supernova

Rogério G. Frota Cordeiro

Consejo Regional de Farmacia del Estado de São Paulo Calle Capote Valente, 487 - Jardim América - São Paulo - SP - CEP: 05409-001 PABX: (11) 3067 1450 / 1474 / 1476 Sitio: www.crfsp.org.br

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Presentación Servicios Farmacéuticos: este es el tema del tercero fascículo del proyecto Farmacia Establecimiento de salud. La RDC No. 44/2009 de ANVISA establece los criterios y condiciones mínimas para cumplir con las Buenas Prácticas Farmacéuticas para el control sanitario del funcionamiento, administración y comercialización de productos y prestación de servicios farmacéuticos en farmacias y drogarías. Destaca también la misión de la farmacia como establecimiento de salud, del farmacéutico como profesional de salud y el derecho de la población a la asistencia, a los Servicios Farmacéuticos y a la orientación sobre el uso correcto, seguro y racional de los medicamentos.   El farmacéutico debe garantizar garantir la calidad de la administración de medicamentos y de los servicios prestados, además de tener papel imprescindible en la adhesión a los cuidados terapéuticos, en la prevención de las interacciones y de otros problemas relacionados con los medicamentos y en las acciones de fármaco-vigilancia. La promoción del uso racional de medicamentos, el monitoreo y cuidado con el paciente a través de servicios farmacéuticos, la orientación sobre la importancia de adoptar estilos de vida saludables y la identificación de señales de alerta sobre riesgos de enfermedades crónicas, complicaciones que derivan de ellas son actividades que tienen impacto directo en la calidad de vida del paciente y en el sistema de salud. Este fascículo versa sobre los asuntos antedichos y se divide en dos partes: La primera parte presenta, de forma sucinta, la situación en la cual se encuentran la atención y los servicios farmacéuticos en algunos países. La segunda parte abarca, de forma práctica, los servicios farmacéuticos gobernados por la RDC No. 44/2009 de ANVISA. O segmento fármaco-terapéutico, que también se aborda en la RDC, será objeto de un fascículo específico. El CRF-SP, por medio de este documento, espera auxiliar al farmacéutico en la implementación de los servicios farmacéuticos en farmacias y drogarías, contribuyendo para su desempeño como profesional de salud y para que las farmacias sean, de verdad establecimientos de salud.

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Índice 1. Atención Farmacéutica y servicios farmacéuticos 1.1 Introducción .............................................................................................................................. 6 1.2 Objetivo ...................................................................................................................................... 7 1.3 Panorama de la Atención Farmacéutica y servicios farmacéuticos ........................................ 7 .

Unión Europea ........................................................................................................................ 7 Austrália ............................................................................................................................... 11 Estados Unidos .................................................................................................................... 11 Canadá ................................................................................................................................. 12 Perú ...................................................................................................................................... 12 Brasil .................................................................................................................................... 12

2. Orientações e procedimentos para os serviços farmacêuticos regulamentados pela RDC nº 44/2009 da Anvisa 2.1 Introducción ........................................................................................................................... 15 2.2 Higienización de las manos .................................................................................................... 17 2.3 Aferición de glucemia capilar ................................................................................................ 23 2.4 Aferición de la presión arterial ........................................................................................... 27 2.5 Aferición de la temperatura corporal ...................................................................................... 33 2.6 Administración de medicamentos .......................................................................................... 35 Aplicación de medicamentos inyectables ........................................................................ 35 Terapia de inhalación ......................................................................................................... 38 2.7 Perforación del lóbulo auricular para colocación de aretes ................................................. 41 2.8 Declaración de servicios farmacéuticos ................................................................................ 43 2.9 Manual de Buenas Prácticas Farmacéuticas y Procedimientos Operacionales Patrón ..... 49 2.10 Plan de Administración de Residuos de Servicios de Salud ............................................. 50

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1. Atención Farmacéutica y servicios farmacéuticos 1.1 Introducción Hepler & Strand, en su artículo “Opportunities and responsibilities in the Pharmaceutical Care”, publicado en el American Journal of Hospital Pharmacy, 1990, analizaron los tres períodos que consideran más importantes en la actividad farmacéutica en el siglo XX, definiéndolos como sigue: el tradicional, el de transición y el de desarrollo de la atención al paciente1. En el período tradicional, el farmacéutico, también llamado boticario, manipulaba, vendía, daba orientaciones y, muchas veces, también era el responsable por prescribir medicamentos. Con el desarrollo de la industria farmacéutica, este papel se fue transformando, dando inicio al llamado período de transición, caracterizado por la ejecución de actividades centradas en la producción de medicamentos y en un perfil técnico-industrial. En este período, los países del Primero Mundo se concentraron en el desarrollo de nuevos fármacos y Brasil se concentró en adaptar la tecnología farmacéutica con las condiciones climáticas del país1,2. El desastre provocado en 1962 con el uso de la talidomida por mujeres embarazadas causó una epidemia de focomelia, lo que determinó la evolución del fármaco-vigilancia y el inicio del período de desarrollo de la atención al paciente2. En la década de 60, con el inicio de la práctica de la farmacia clínica, el farmacéutico empieza a concienciarse sobre su papel ante la salud pública, mirando la atención al paciente y preocupado en minimizar los riesgos relacionados con el medicamento. El medicamento pasa a ser visto como un instrumento para lograr un resultado, ya sea paliativo, curativo el preventivo2. La preocupación con la promoción del uso racional de medicamentos fue propulsada por la publicación de documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la primera Lista Modelo de Medicamentos Esenciales, en 19772. En el artículo de 1990, Hepler & Strand definieron, por la primera vez el concepto de Atención

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Farmacéutica como “la provisión responsable por el tratamiento farmacológico con el propósito de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida de los pacientes” e identificaron ocho categorías de problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Este fue el marco histórico del surgimiento de una nueva práctica, la Atención Farmacéutica. El concepto propuesto se difundió mundialmente. Posteriormente, en 1993, la OMS extendió el beneficio de la Atención Farmacéutica para toda la comunidad y reconoció el farmacéutico como un dispensador de atención de salud, que debe participar activamente en la prevención de enfermedades y en la promoción de la salud, juntamente con otros miembros del equipo de salud. Se abre, con la publicación de este documento, un espacio sin precedentes para la ampliación de la práctica farmacéutica3. Desde entonces, se han producido, en el ámbito internacional, discusiones en busca del entendimiento del significado de esta práctica, su adaptación e integración con los modelos de salud de cada país2. Dentro de este nuevo contexto de la práctica farmacéutica, el punto central de las acciones pasa a ser el bienestar y la calidad de vida del paciente y el farmacéutico pasa a asumir papel fundamental, sumando esfuerzos a los de los demás profesionales de salud y a los de la propia comunidad para la promoción de la salud2. Entre las iniciativas que los farmacéuticos pueden implantar para mejorar la salud de la comunidad, podemos citar: ♦♦ Acompañamiento y educación del paciente; ♦♦ Evaluación de factores de riesgo; ♦♦ Prevención y promoción de la salud y vigilancia de las enfermedades; ♦♦ Promoción del uso racional de medicamentos. En todo el mundo, el farmacéutico está volviendo a cumplir su papel rante la sociedad, siendo coresponsable por el bienestar del paciente y trabajando para que éste no tenga su calidad de vida comprometida por un problema evitable, ocasionado por una terapia farmacológica. Este es un compromiso


de extrema relevancia, visto que los eventos adversos a medicamentos, actualmente son considerados como una patología emergente y son responsables por grandes pérdidas de orden humana y financeira2 Varios trabajos publicados en diversos países demuestran que los servicios farmacéuticos de atención primaria contribuyen con la disminución de la internación el del tiempo de permanencia en el hospital, para la asistencia a portadores de enfermedades crónicas, para la práctica de educación en salud y para una intervención terapéutica con una relación costo-beneficio. Es fundamental que la farmacia y la drogaría asuman papel complementar al servicio médico en la atención primaria a la salud. El paciente que salde del consultorio con una receta podrá resolver mejor sus problemas si tuviera acceso al tratamiento prescrito y si la prescripción atender la racionalidad terapéutica. También, es necesario evaluar los factores que pueden interferir en su tratamiento, como: hábitos alimentares, tabaquismo, histórico de reacciones alérgicas, el uso de otros medicamentos o drogas, otras enfermedades e, inclusive, la falta de adhesión. Esta evaluación, junto a la posibilidad de intervención visando la eficacia terapéutica, puede ser lograda implantando la atención y los servicios farmacéuticos4. El farmacéutico que actúa en la administración realiza el último contacto directo con el paciente después de la decisión médica por una dada terapia farmacológica; así siendo, es co-responsable por su calidad de vida. En este papel, el profesional tiene que acordarse que la condición esencial para el éxito de cualquier tratamiento es la calidad de la orientación que le da al usuario del medicamento. Por esta razón, el farmacéutico tiene que estar atento y buscar la calidad en su día a día y en su local de trabajo pues, para obtener la calidad en la prestación de servicios es necesario construir un ambiente adecuado en ese espacio, adonde la excelencia del servicio sea la misión de todos. La humanización del servicio de farmacia también pasa por cuestiones relativas al ambiente de servicio. Es necesario que existan instalaciones adecuadas el suficiente para causar bienestar y confianza al usuario y que el farmacéutico pueda atenderlo en una sala reservada para ese fin, garantizando su privacidad4.

1.2 Objetivo Proveer subsidios al profesional farmacéutico para que él realice los servicios farmacéuticos regidos por la RDC No. 44/2009 de Anvisa con calidad, seguridad y eficacia, colaborando con la mejoría de la calidad de vida de la población.

1.3 Panorama de la Atención Farmacéutica y servicios farmacéuticos 1.3.1 Unión Europea La práctica farmacéutica en los países europeos es bastante diversificada debido a los diferentes usos y costumbres, sistemas de gobierno, legislaciones y servicios de salud. Los diferentes termos utilizados en Europa, tales como: cuidados farmacéuticos (mayoría de los países de lengua escandinava), asistencia farmacéutica (Bélgica / Holanda), gestión de Medicamentos (en partes del Reino Unido), Gestión de Enfermedades y Acompañamiento Fármaco-terapéutico (países de lengua francesa y Portugal), se refieren, básicamente a la Atención Farmacéutica en los termos y definición de Hepler & Strand5. En los países europeos y en los Estados Unidos, la farmacia clínica fue la base del desarrollo de cuidados farmacéuticos. La farmacia clínica empezó a tener papel importante en farmacias comunitarias en Escandinavia y Holanda después de la fundación de la Sociedad Europea de Farmacia Clínica. En 1991, la Asociación Dinamarquesa de Farmacéuticos invitó Hepler, después de la publicación de su libro con Strand, a participar de un evento que desencadenó una serie de discusiones en otros países de Europa, difundiendo lentamente el concepto y la práctica de la Atención Farmacéutica5. La Federación Internacional de Farmacéuticos (FIP), en 1993, discutió sobre la importancia de la farmacia comunitaria y en 1998, editó la Declaración de Normas Profesionales, a fin de auxiliar las asociaciones profesionales a desarrollar sus reglas sobre esta práctica.

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La Asociación Europea de las Facultades de Farmacia publicó varios reportes sobre la forma como los cursos de Farmacia en Europa deberían ser reestructurados para permitir la provisión de cuidados farmacéuticos en las farmacias. En la mayoría de los países europeos, actualmente, la farmacia clínica hace parte de la grade curricular (en Alemania, por ejemplo, el tema se introdujo en 2001). En 2001, Enlund et al., en artículo elaborado en Finlandia, destacó que existe espacio para mejorar la gestión de hipertensión y que muchos agraves fueron causados por el comportamiento de los pacientes con los medicamentos. Al inicio del siglo XXI, diferentes gobiernos europeos, reconociendo que los costes de los servicios de salud empezaron a crecer de forma incontrolable, incluyeron las farmacias en el sistema de salud. Los artículos abajo describen la evolución de la práctica de la Atención Farmacéutica y de la prestación de servicios farmacéuticos en diferentes países de la Europa.

1.3.1.1 Suecia5 En Suecia, la primera publicación sobre programas de Atención Farmacéutica ocurrió en 1993, a través de la Organización Nacional de Farmacias, Apoteket. Esta publicación abarcó inicialmente la promoción de la salud y el asesoramiento sobre el uso de medicamentos exentos prescripción (MIP). En los últimos años, se ha dado énfasis a la identificación, resolución y documentación de los PRM. En 1995 se desarrolló un sistema de clasificación para documentar PRM e intervenciones farmacéuticas que fue incorporado al software de todas las farmacias comunitarias, en 2001. Un banco de datos nacional de PRM (SWE-DRP) fue creado en 2004 para colectar y analizar PRM e intervenciones en ámbito nacional. Recientemente, una nueva técnica de asesoramiento compuesta de preguntas clave para facilitar la detección de PRM fue testada con éxito. Los perfiles de los medicamentos en uso por los pacientes son mantenidos en 160 farmacias, y un nuevo registro nacional de medicamentos dispensados a los pacientes y en 2006, ese registro se quedó

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disponible. Estos registros se muestran importantes para el crecimiento de la Atención Farmacéutica en el país, pues facilita formas más integradas de Atención Farmacéutica, en las cuales la identificación y resolución de PRM tienen papel fundamental. Actualmente, la farmacia sueca presta varios tipos de servicios, como acompañamiento fármacoterapéutico y gestión de enfermedades, entre otros. Apoteket negoció un sistema de remuneración basado en el pago de tasas pro los servicios prestados. Algunas actividades han sido dirigidas para grupos específicos de pacientes durante campañas con tema anual, entre las cuales se destacan actividades de orientación y acompañamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca, depresión, problemas vasculares, etc.

1.3.1.2 Holanda 5 En Holanda, adonde las farmacias son relativamente grandes, el 95% de los pacientes siempre visitan la misma farmacia y quien ejecuta el fármacovigilancia, desde 1980, son los farmacéuticos. La organización profesional de los farmacéuticos del país, al final de la década de 90, escogió la Atención Farmacéutica como enfoque para el desarrollo profesional. Hoy, la farmacoterapia es asunto discutido casi mensualmente por clínicos generales y farmacéuticos y la práctica de la Atención Farmacéutica es frecuentemente incluida en los contratos de servicios de farmacias con seguros de salud.

1.3.1.3 Reino Unido 6,7 En el Reino Unido, la Sociedad Farmacéutica de Gran Bretaña ha trabajado activamente junto al Ministerio de la Salud (Inglaterra), debido a la expansión de los cuidados y servicios farmacéuticos en las farmacias. En esos países, la Atención Farmacéutica y los servicios farmacéuticos están relacionados con el desarrollo profesional y con el control del uso de medicamentos desde 1991, visto que el Servicio Nacional de Salud tiene interés en establecer nuevos roles para los farmacéuticos, como contribuir efectivamente con la salud pública, desarrollando programas de


gestión de cuidados con el paciente que necesita de acompañamiento de largo plazo, como por ejemplo, en situaciones de co-morbidez. Inglaterra cuenta con servicios farmacéuticos básicos de verificación de parámetros bioquímicos, como niveles de colesterol; orientación sobre salud pública y estilo de vida; orientación e información sobre enfermedades; gestión de enfermedades, principalmente crónicas y servicios avanzados, como servicio de acompañamiento y planes de salud para personas que necesiten acompañamiento de largo plazo; acompañamiento de cesación del tabaquismo y acompañamiento en el tratamiento de dependientes químicos a través del servicio de aplicación de metadona y cambio de jeringas, siendo los servicios remunerados por medio del Servicio Nacional de Salud. Muchos estudios han sido realizados sobre las opiniones y necesidades de los farmacéuticos y pacientes. Las Prácticas diferentes fueron implementadas e, además del hospital y de la farmacia comunitaria, el profesional, conocido como farmacéutico de cuidados primarios, actualmente hace parte del Servicio Nacional de Salud. El día 1º de mayo de 2006, Inglaterra regló la prescripción farmacéutica, permitiendo que el profesional prescriba todos los tipos de medicamentos, menos aquellos bajo control especial, para cualquier condición clínica, desde que dentro de su propio nivel de experiencia y de competencia, y de acuerdo con la ética las normas establecidas. A pesar de esa reglamentación ser extensiva también a los demás países del Reino Unido, cabe a cada país decidir como y cuando será implementada. La prescripción farmacéutica está condicionada a la participación del profesional en programas de calificación aprobados por la Sociedad Farmacéutica de Gran Bretaña (que son financiados por el Servicio Nacional de Salud), y al hecho que el profesional tiene que tener, al mínimo, dos años de experiencia como farmacéutico clínico, en hospital o farmacia comunitaria.

1.3.1.4 Alemania 5 En Alemania, los servicios farmacéuticos se han desarrollado desde la década de 1990, principalmente a través de la Unión Federal de las Asociaciones de

Farmacéuticos Alemanes. El primer trabajo sobre el tema fue publicado en 1993 y la primera conferencia sobre Atención Farmacéutica se realizó en 1994. En 2003, se celebró un contrato entre los representantes de los propietarios de farmacias comunitarias y el mayor fundo de seguro de salud alemán. Este contrato, llamado “Familia Farmacia”, tiene como característica esencial la remuneración de los farmacéuticos por la prestación de servicios y Atención Farmacéutica. En 2004, un contrato de cuidados integrados trilateral fue firmado y acrecentó médicos clínicos, combinando así, la “Familia Farmacia” y el médico de familia. En algunos meses, la gran mayoría de las farmacias (más del 80%) se inscribió para participar en el proyecto. Diversos estudios y programas han demostrado que la Atención Farmacéutica y otros servicios farmacéuticos son viables en las farmacias comunitarias alemanas y que los pacientes se benefician con esos servicios.

1.3.1.5 Irlanda 8,9 En Irlanda, la farmacia ofrece varios servicios, como, por ejemplo, el monitoreo de la presión arterial, testes de colesterol y glucosa, entre otros, además de gestionar enfermedades crónicas y acompañar, junto al médico clínico, pacientes asmáticos y en tratamiento de cesación tabaquista. La farmacia apoya, también personas en vías de recuperación de dependencia de drogas, ofreciendo programas de metadona esencial. La Unión de los Farmacéuticos Irlandeses actúa junto al gobierno para que el rol del farmacéutico en los establecimientos se amplíe más aún, reglando la prescripción farmacéutica. Para apoyar la a prestación de servicios de alta calidad en la farmacia comunitaria, la Unión de los Farmacéuticos Irlandeses, junto al Ministerio de la Salud y de la Infancia, creo en 1998, el Centro Irlandés de Educación Farmacéutica Continuada. El objetivo de esa iniciativa era cumplir parte del acuerdo establecido entre los dos órganos, el cual estipula que los farmacéuticos garanticen que los medicamentos sean debidamente indicados o prescritos y que sean eficaces, seguros y adecuados para los pacientes.

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1.3.1.6 España En España, la obligación de prestación de servicios y Atención Farmacéutica en las farmacias comunitarias fue instituida a través de legislación específica. Esta situación resulta de la actividad de fundaciones / asociaciones y del Consenso de Granada, que establece los cuidados farmacéuticos. Este consenso también llevó a la revisión del sistema de medicación y clasificación de los problemas asociados a medicamentos, de acuerdo con la metodología que pasó a ser mundialmente conocida como Método Dáder. La perspectiva española de Atención Farmacéutica es diferente de la perspectiva americana, del grupo de Minnesota, representado por Hepler & Strand. Mientras los americanos consideran la Atención Farmacéutica una práctica única y diferente de las demás actividades realizadas por el farmacéutico y con un proceso racional de tomada de decisión, los españoles reconocen las actividades farmacéuticas tradicionales, como la administración, siendo parte de este nuevo modelo de práctica, pues en todas ellas, el farmacéutico asume la responsabilidad por la reducción de la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos. Sin embargo, los mismos pilares filosóficos sustentan a las dos perspectivas10. De acuerdo con el Ministerio de la Salud y Consumo Español, la Atención Farmacéutica presenta tres componentes11: Administración - presupone una actitud proactiva del farmacéutico en la provisión de medicamentos al paciente; Indicación Farmacéutica - implica en el auxilio al paciente, mirando al uso correcto de medicamentos y la orientación para ejercer el auto-cuidado de su salud; Seguimiento Fármaco-terapéutico - se basa en una mayor participación de los Farmacéuticos en el monitoreo y registro sistemático del tratamiento que el paciente recibe. El Consenso del “Foro de Atención Farmacéuti12 ca” , realizado en Enero de 2008, el cual contó con la participación del Ministerio de la Salud y Consumo, la Real Academia Nacional de Farmacia, el Con-

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sejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, la Sociedad Española de Atención Primaria, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, la Sociedad Española de Farmacia Hospital, Fundación Pharmaceutical Care - España y el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, indica que, actualmente, la actitud proactiva del farmacéutico, con relación a la administración e indicación farmacéutica está introducida en la práctica; sin embargo, aún existe la necesidad de establecer documentos y protocolos sobre esos servicios. Pero, la práctica del seguimiento fármaco-terapéutico como nuevo servicio aún requiere un compromiso mayor y continuado del profesional con os resultados del tratamiento del paciente. Actualmente, los farmacéuticos españoles ejecutan determinados servicios mirando a la administración responsable, informan los pacientes sobre los tratamientos dispensados, actúan activamente en el control del uso de medicamentos y acompañan el tratamiento buscando detectar, prevenir y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Pero, aún existen un largo camino para recorrer con relación a la universalización de esos servicios, visto que se estima que apenas el 10 al 15% de los farmacéuticos españoles ejecutan actividades puntuales relacionadas con la Atención Farmacéutica (desde la administración hasta el seguimiento fármaco-terapéutico) de forma homogénea, sistematizada y con inclusión del consecuente registro.

1.3.1.7 Portugal 5 Portugal es un ejemplo de sistema integrado a ser aproximado. Desde 1999, la Asociación de Farmacia Portuguesa desarrolló estrategias, métodos y herramientas de documentación (aplicaciones de software, protocolos farmacéuticos, etc.) para la prestación de servicios en farmacia, basados en los programas de gestión de la enfermedad. La llamada “gestión de la enfermedad” se refiere a programas de cuidados farmacéuticos que incluyen el asesoramiento orientado. Actualmente, los programas han sido establecidos para pacientes con asma, diabetes e hipertensión. La remuneración del programa de diabetes fue negociada con éxito junto al gobierno, en 2004.


Todos los desarrollos más recientes han sido guiados por los esfuerzos de una extensa pesquisa y muchos de los resultados fueron publicados en 2004 y 2005. Las farmacias ofrecen una amplia gama de servicios farmacéuticos asociados a la administración y al asesoramiento del uso de medicamentos y otros productos, a la promoción de la salud y prevención de enfermedades, tales como el monitoreo de la presión arterial, acompañamiento del paciente con asma, tabaquismo, dislipidemia; determinación de parámetros bioquímicos como glucemia, colesterol total, hemoglobina, ácido úrico y triglicéridos y administran las vacunas, entre otros servicios.

1.3.1.8 Francia 5 En Francia, el farmacéutico efectúa servicios de atención básica y, a través de entrevistas con el paciente, indica, si necesario, medicamentos exentos de prescripción u orientan sobre cuidados con la salud. Es común que la población busque su farmacéutico local para pedirle orientación y asesoramiento. Actualmente, en Francia, se están desarrollando dos grandes proyectos relacionados con los servicios farmacéuticos. Uno de ellos es la creación de prontuario electrónico, el cual permitirá que los farmacéuticos, mediante la aprobación de los pacientes, verificar todos los medicamentos consumidos por el paciente durante los últimos cuatro meses, ya sea él prescrito por un médico o no. La idea es impedir el uso de combinaciones de medicamentos que puedan resultar en reacciones adversas y evitar tratamientos desnecesarios. El otro importante proyecto es la implantación del “Parecer Farmacéutico”, que es una decisión fundamentada, elaborada bajo la autoridad de un farmacéutico, sobre la relevancia de una prescripción, de una intervención farmacéutica o, aún, sobre el pedido de un paciente presentado en la farmacia que deba ser comunicado al médico. El parecer es emitido a través de un documento reglado, principalmente cuando el farmacéutico pide que se reconsidere una prescripción o cuando justifica el rechazo o alteración de la receta. El objetivo de ese parecer es asegurar que os medicamentos / productos sean compatibles entre sí y adecuados para el paciente, además de ser un instrumento para fornecer orientaciones pertinentes al paciente y a quien prescribe.

Este parecer consiste en el análisis del pedido o prescripción, cuestionamiento junto al paciente y / o su representante e, si fuera necesario, junto al médico; en un proceso bastante cuidadoso que puede terminar en una de las siguientes posibilidades: administración del medicamento / producto; administración, después del aclaración de dudas terapéuticas o de reglamentación; administración en situación de emergencia; alteración del tratamiento; rechazo de la administración.

1.3.1.9 Italia5 En Italia, adonde la farmacia clínica ha sido preponderante desde la década de 1990, los cuidados farmacéuticos son dominio del farmacéutico. La farmacia presta diversos servicios, incluyendo gestión de enfermedades, exámenes de sangre, control de colesterol, monitoreo de presión arterial y alquiler de equipos médicos, como muletas y cilindros de oxígeno.

1.3.1.10 Suiza5 En los últimos 10 años, la Asociación Suiza de Farmacéuticos condujo una reforma profunda en la profesión, adoptando medidas como la implantación de un sistema de remuneración basado en servicios farmacéuticos, un programa de calidad de cuidados farmacéuticos - QMS -Farmacia, formación continuada obligatoria, programas de relaciones públicas y promoción de la salud, servicios innovadores de atención administrada, entre otros. En 2008 empezaron los programas de vacunación de la población en establecimientos farmacéuticos, acompañamiento de pacientes con factores de riesgo para ataques cardíacos y programas de cooperación entre médico y farmacéutico en beneficio de la salud de los pacientes.

1.3.2 Australia13 El farmacéutico en la farmacia comunitaria efectúa servicios como detección y acompañamiento de enfermedades crónicas, Programa de Substitución de Opioides, auxiliando en tratamientos de dependencia química, administración y acompañamiento del uso de medicamentos para tratamiento de SIDA, programas de cesación de tabaquismo, servicios de promoción a la salud y acompañamiento domiciliar, entre otros.

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1.3.3 Estados Unidos14 En los Estados Unidos, uno de los países precursores en la discusión del “Pharmaceutical Care”, el 80% de las prescripciones son subsidiadas por entidades sociales o por el sistema nacional de cobertura de salud (Managed Care). El farmacéutico está siempre presente en la farmacia, realizando la administración y el acompañamiento fármaco-terapéutico. EL farmacéutico norte-americano recibe un valor fijo, pago por el sistema de salud, para realizar la administración de los medicamentos, pues el Managed Care no remunera, aún, la práctica de la Atención Farmacéutica. Las farmacias norte-americanas tienen permiso para realizar exámenes automatizados de colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL y glucemia. En los Estados Unidos, en 40 (cuarenta) estados, los farmacéuticos están autorizados para hacer ajustes en la farmacoterapia, de acuerdo con protocolos; en 44 (cuarenta y cuatro) estados ejecutan procedimientos de inmunización y en 09 (nueve) estados tienen autorización para prescribir y dispensar ciertas clases de fármacos que exigen receta, incluyendo os anticoncepcionales de emergencia.

1.3.4 Canadá La discusión sobre la Atención Farmacéutica en Canadá empezó en la década de 70, con lo que se denominaba “Opinión Farmacéutica”. La evolución de esta discusión en el país permitió que, actualmente, en algunas provincias, los farmacéuticos sean remunerados por el servicio de Atención Farmacéutica. Segundo Pereira & Freitas10, en Québec, provincia que cuenta 7,2 millones de habitantes, por mes, 800 mil utilizan el sistema nacional de seguridad social, siendo que 610 mil de esos pacientes cuentan también con la cobertura del “Drug Plan”. Son dispensadas con orientación farmacéutica acerca de 34,8 millones de prescripciones por año, representando un gasto de US$ 564 millones con medicamentos, de los cuales, US$ 232 millones se destinan al pago de los servicios de administración y Atención Farmacéutica prestados por farmacéuticos. Esta remuneración es efectuada mediante la demostración del éxito

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del profesional en el acompañamiento del paciente, siendo su valor fijado por el servicio de salud para cada tipo de intervención. Aún, de acuerdo con los autores, en Québec, el 68% de los establecimientos ofrecen el servicio de Atención Farmacéutica, y el profesional tiene amparo legal para impedir la administración de medicamentos prescritos en la receta cuando detectar algún problema previsto por ley.

1.3.5 Perú15 En Perú, la Atención Farmacéutica se ha desarrollado lentamente, pues hasta hace no mucho tiempo, la práctica clínica no era efectuada en la farmacia comunitaria el mismo en Farmacia de Hospital. En 2004, las alteraciones legislativas en Perú, en materia de reglamentación de los medicamentos y del sistema de salud, crearon nuevas oportunidades para que los farmacéuticos sean más activos en la prestación de cuidados a los pacientes. Sin embargo, una serie de actividades aún debe ser estimulada, tales como el desarrollo de protocolos, de educación continuada y de contratos de remuneración de la prestación de servicios.

1.3.6 Brasil La publicación de la Ley No. 5.991, que dispone sobre el Control Sanitario del Comercio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacéuticos y Correlatos, en 1973, generó un equívoco de interpretación por parte de muchos comerciantes, que vislumbraron específicamente las ganancias en detrimento de la salud pública. A partir de ese punto de vista, las actividades farmacéuticas pasaron a tener un perfil mercantilista, aprovechando la premisa que cualquier ciudadano puede ser propietario de farmacia el drogaría, mediante a contratación de un profesional farmacéutico que sea técnicamente responsable por el establecimiento2. Esa visión mercantilista de establecimientos farmacéuticos llevó la sociedad a considerar que el medicamento es un producto de consumo, lo que agravó el problema de la automedicación. A partir de la década de 90, la fuerte presencia de acciones de los consejos de farmacia y de la vigilan-


cia sanitaria causó un cambio en el panorama nacional2. La exigencia de la presencia del farmacéutico y de la efectiva prestación de asistencia en farmacias y drogarías llevó el farmacéutico a cumplir, nuevamente, sus funciones de profesional de salud. Para fortalecer esa realidad es importante, no solamente a actuación de los órganos de fiscalización profesional y / o sanitario, mas también cabe al farmacéutico la grande tarea de participar activamente en toda la cadena de asistencia a la salud.

1.3.6.1 Atención Farmacéutica En Brasil, el término Atención Farmacéutica fue utilizado la primera vez en 1995, durante el XVIII Encuentro Nacional de Estudiantes de Farmacia (ENEF), en Natal (RN). Durante ese encuentro se realizó el I Concurso de Asesoramiento al Paciente, introduciendo un nuevo modelo de práctica profesional en el país. A partir de eso, los estudiantes y profesores involucrados en el proceso se despertaron para la necesidad de un cambio de actitud sobre el cuidado al usuario de medicamentos16. En 1997, el Movimiento Estudiantil de Farmacia tuvo rol de destaque en el crecimiento del debate sobre Atención Farmacéutica, realizando el XX ENEF, en Recife (PE), cuyo tema principal era “La Atención Farmacéutica: instrumento de salud”16. En 2001 empezó el proceso de discusión sobre las diversidades de conceptos y prácticas de Atención Farmacéutica en Brasil, ante la Organización Pan-Americana de la Salud (OPAS) y el Ministerio de la Salud. En ese mismo año, la OPAS organizó un taller de trabajo para presentar experiencias y reflexiones sobre el tema, en la ciudad de Fortaleza (CE). El grupo conformado en ese taller produjo el documento “Propuesta de Consenso Brasilero de Atención Farmacéutica”, cuyo objetivo era uniformizar los conceptos y la práctica profesional en el país. A lo largo de los años, la Atención Farmacéutica ha sido discutida y abordada junto a instituciones de salud y de educación como una de las principales directrices para la redefinición de la profesión farmacéutica en nuestro país. Sin embargo, la misma se introdujo en Brasil en diferentes vertientes y con diferentes comprensiones, muchas veces sin directrices

técnicas sistematizadas y sin considerar las características del país y de su sistema de salud. La práctica de la Atención Farmacéutica aún es poco conocida y difundida no Brasil, a pesar de ya decorridos casi veinte años desde el inicio concreto de esa actividad en el mundo. Hay farmacéuticos que, aisladamente, buscan desarrollar la Atención Farmacéutica; pero, en la mayoría de los casos, esa búsqueda está asociada a las Universidades y a sus docentes. La implantación de la Atención Farmacéutica en farmacias y drogarías aún enfrenta obstáculos que incluyen el vínculo laboral del profesional farmacéutico y el rechazo del programa por parte de algunos gerentes y propietarios, además de la falta de metodología y de modelos de protocolos testados y validados que sirvan a la necesidad brasilera. La actividad de Atención Farmacéutica aún es incipiente en Brasil, ya sea en el sector público que en el privado. Para la implementación efectiva de la Atención Farmacéutica, los gestores, la sociedad y los empresarios tienen que tener conciencia que esa actividad reduce costes para el sistema de salud, mejora la calidad de vida, además de representar un diferencial de servicio que contribuye con la fidelización del paciente2. Cualquier cambio en la actuación farmacéutica tiene que partir de una reflexión de cada profesional sobre su realidad práctica. Solamente a partir de esa reflexión, el farmacéutico podrá definir lo que espera de sí mismo y de su profesión y si está dispuesto a desempeñar un rol de responsable, por el uso correcto de medicamentos e implantar la Atención Farmacéutica.

Referencias Bibliográficas 1 - Hepler, C.D.; Strand, L.M. Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. American Journal of Hospital Pharmacy, Bethesda, v. 47, p. 533-43. Mar. 1990.   2 - Sulpino, V.F. Possibilidades de Contribuição do Farmacêutico para a Promoção da Saúde Ciência & Saúde Coletiva, 12(1):213-220, 2007. 3 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Proposta: Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica. Atenção Farmacêutica no Brasil: “trilhando caminhos”. Brasília: OPAS; 2002.

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4 - Ferraes, A.M.B.; Cordoni, Jr. L. Medicamento, farmácia, farmacêutico e el usuário: novo século, novas demandas. Disponible en: <http://www. ccs.uel.br/espacoparasaude/v4n1/doc/farmacia. doc>. Acceso en: 05/11/2009. 5 - Van Mil ,F.; Schulz, M. A Review of Pharmaceutical Care in Community Pharmacy in Europe. Health highlights. Harvard Health Policy Review. Spring 2006.Vol. 7, No. 1: 155-68. 6 - Royal Phamaceutical Society oF Great Britain. Practice based commissioning. Disponible en: <http://www.rpsgb.org.uk/worldofpharmacy/ currentdevelopmentsinpharmacy/practicebasedcommissioning/> Acceso en: 05/11/2009. 7 - Royal Phamaceutical Society oF Great Britain. Pharmacist Prescribing. Disponible en: <http:// www.rpsgb.org.uk/worldofpharmacy/currentdevelopmentsinpharmacy/pharmacistprescribing/ index.html>. Acceso en: 05/11/2009. 8 - The Pharmaceutical Society of Ireland (PSI) was established under the Pharmacy Act 2007 as the pharmacy regulator. Disponible en: <http://www. pharmaceuticalsociety.ie/Standards/Standards/ Navigation.html>. Acceso en: 06/11/2009. 9 - Irish Pharmacy Union. Community Pharmacy in Ireland. Disponible en: <http://www.ipu.ie/index. php?option=com_content&task=view&id=18&It emid=60>. Acceso en: 06/11/2009. 10 - Pereira, L.R.L.; Freitas, O. A evolução da Atenção Farmacêutica e a perspectiva para el Brasil. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 44, n. 4, p. 601-12. Out./dez., 2008. 11 - Rodrigues, D.C.; Barata, P. Universalização da Atenção Farmacêutica. Dispensa Activa. A Experiência do COF de Madri. Disponible en: <https:// bdigital.ufp.pt/dspace/handle/10284/1101>. Acceso en: 06/11/2009. 12 - Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso. Disponible en: <http://www.redfarmaceutica.com/almacen/Atencion/archivos/205/ FORO_At_farma.pdf>. Acceso en: 06/11/2009. 13 - THE PHARMACY GUILD OF AUSTRALIA. Fourth Community Pharmacy Agreement. Disponible en: <http://www.guild.org.au/uploade-

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dfiles/National/Public/Community_Pharmacy _Agreement/4CPA%20Compilation%20Agreement_FINAL.pdf. Acceso en 07/11/2009. 14 - ROZENFELD, Suely. Farmacêutico: profissional de saúde e cidadão. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2008, vol. 13, suppl., pp. 561-568. ISSN 1413-8123. Disponible en <http://www. scielo.br/pdf/csc/v13s0/a02v13s0.pdf>. Acceso en 12/11/2009. 15 - Alvarez-Risco, Aldo. Pharmaceutical Care in Community Pharmacies: Practice and Research in Peru. The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 41, no 12, pp. 2032-2037 - Out 2007. 16 - Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relatório do 1º Seminário Internacional para Implementação da Atenção Farmacêutica no SUS. Brasília. Editora do Ministério da Saúde, 2009.


2. Orientaciones y procedimientos para los servicios farmacéuticos reglamentados por la RDC No. 44/2009 de Anvisa “... quiero dejar esta frase de Federico Mayor Zaragoza: “Ningún pragmático cambió el mundo”, y decir que tenemos que abandonar el discurso y nos dedicar más a la práctica, pues así tenderemos mucho más para contribuir con nuestros pacientes.” Manuel Machuca González (Universidad de Sevilla – España)

2.1 Introducción La RDC No. 44/2009 de Anvisa, que dispone sobre las Buenas Prácticas Farmacéuticas de administración, comercialización de productos y prestación de servicios farmacéuticos en farmacias y drogarías trajo para debate de la categoría y de la sociedad cuestiones que están inseridas en un escenario de complejos intereses políticos y económicos. Esos obstáculos deben ser contornados por los profesionales de salud que, con idealismo y responsabilidad social, quieren servir a la sociedad como un todo. A lo largo de los años, el CRF-SP ha trabajado para que el farmacéutico vea el paciente – y no el medicamento – como el foco de su actuación profesional. Esta visión es lo que OMS y FIP preconizan. Además, es parte de las normas (como Política Nacional de Medicamentos y Política Nacional de Asistencia Farmacéutica) que, cuando implementadas de hecho, tendrán reflejos positivos en el uso de medicamentos y en la salud y calidad de vida del usuario. Al establecer criterios para la prestación de la Atención Farmacéutica y de servicios farmacéuticos en farmacias y drogarías, RDC No. 44/2009 de Anvisa pasa a ser un grande incentivo para el desarrollo de esta práctica en el país, además de ser un importante instrumento para la garantía de la asistencia farmacéutica, del uso racional del medicamento y también del derecho del profesional farmacéutico de ejercer el rol que le cabe en la sociedad. De acuerdo con esta RDC, además de la administración, las farmacias y drogarías podrán prestar los siguientes servicios farmacéuticos:

♦♦ Atención Farmacéutica: ♦♦ Atención Farmacéutica domiciliar ♦♦ Aferición de parámetros fisiológicos: presión arterial y temperatura corporal ♦♦ Aferición de parámetro bioquímico: glucemia capilar ♦♦ Administración de medicamentos: inyectables e inhalados ♦♦ Perforación del lóbulo auricular para colocación de aretes Los objetivos de la Atención Farmacéutica deben ser la prevención, detección y resolución de problemas relacionados a medicamentos, y promover el uso racional de los mismos a fin de mejorar a calidad de vida de los usuarios. El servicio de Atención Farmacéutica domiciliar consiste en la evaluación de la eficacia del tratamiento prescrito, en la promoción del uso racional de medicamentos, en la aferición de parámetros fisiológicos y bioquímicos y, aún, en la administración de medicamentos (terapia de inhalación, aplicación de inyectables) en la residencia del paciente. Para prestación de ese servicio, el establecimiento deberá contar con dos o más farmacéuticos para asegurar la asistencia farmacéutica en el local, inclusive en el período en que uno de ellos estuviera ausente para prestar asistencia domiciliar, pues, de acuerdo con los términos del artículo 15 de la Ley 5.991/73 y el artículo 3° de la RDC No. 44/2009 de Anvisa, farmacias y drogarías deberán contar con la asistencia de un farmacéutico durante todo el horario de funcionamiento.

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La aferición de parámetros fisiológicos y bioquímicos tiene como finalidad fornecer subsidio a la Atención Farmacéutica y el monitoreo de la terapia medicamentosa, visando la mejoría de la calidad de vida, sin tener, en ningún caso, como meta, el diagnóstico. Verificada discrepancia entre los valores encontrados y los valores de referencia constantes en literatura técnico-científica idónea, el paciente debe ser orientado para buscar el médico. Jamás se podrán indicar medicamentos ni podrán ser alterados los medicamentos que el paciente toma cuando los mismos fueren prescriptos como “venta bajo prescripción médica”. La realización de cualquier servicio farmacéutico independiente del uso de equipos de protección individual (EPIs) requiere la antisepsia de las manos. Todos los aparatos y materiales utilizados para la medición de parámetros fisiológicos y bioquímicos y para administración de medicamentos deberán tener registro, notificación, catastro o estar legalmente dispensados de tales requisitos junto a Anvisa. Los aparatos deben ser calibrados regularmente, con la debida manutención de los registros de calibración. Se deben elaborar protocolos para las actividades relacionadas a la Atención Farmacéutica que serán practicadas en el establecimiento, incluyendo referencias bibliográficas e indicadores para la evaluación de los resultados. Las actividades deben estar documentadas de forma sistemática y continua, con el consentimiento expreso del usuario. Los registros deben contener, al mínimo, informaciones referentes al usuario (nombre, dirección y teléfono), las orientaciones e intervenciones farmacéuticas realizadas y los resultados de ellas derivados, y también informaciones sobre el profesional responsable por la ejecución del servicio (nombre y número de registro en el Consejo Regional de Farmacia). Las acciones relacionadas a la Atención Farmacéutica deben ser registradas para permitir la evaluación de sus resultados. El Procedimiento Operacional Patrón (POP) deberá describir la metodología de evaluación de los resultados. La RDC establece que las atribuciones y responsabilidades individuales deben estar descriptas en el

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Manual de Buenas Prácticas Farmacéuticas del establecimiento y todos los empleados tienen que poder entenderlas. De acuerdo con la norma vigente, la prestación de servicio farmacéutico debe ser realizada por profesional debidamente capacitado, respetando las determinaciones establecidas por los Consejos Federal y Regional de Farmacia. El Art. 1º de la Resolución No. 499/2008 del Consejo Federal de Farmacia (CFF) establece que solamente el farmacéutico inscrito en el Consejo Regional de Farmacia de su jurisdicción podrá prestar servicios farmacéuticos en farmacias y drogarías. La excepción a esta determinación es verificada en el Art. 21 de la Resolución No. 499/2008 del CFF, el cual establece que las aplicaciones de medicamentos inyectables en farmacias y drogarías podrán ser realizadas solamente por el farmacéutico el profesional habilitado, con autorización expresa del farmacéutico director el responsable técnico. Sin embargo, el parágrafo único del referido artículo deja claro que la presencia y / o supervisión del farmacéutico es condición y requisito esencial para la aplicación de medicamentos inyectables. Se destaca que, conforme establece la RDC, el ambiente destinado a los servicios farmacéuticos debe ser diverso del destinado a la administración y circulación de personas en general, debiendo el establecimiento contar con un local específico para ese fin. El ambiente debe garantizar la privacidad y conforto de los usuarios. La sala de servicios farmacéuticos tiene que contar con: ♦♦ Dimensiones, muebles e infraestructura compatibles con las actividades y servicios que se ofrecen; ♦♦ Lavatorio con agua corriente; ♦♦ Toalla de uso individual y desechable; ♦♦ Jabón líquido; ♦♦ Gel bactericida; ♦♦ Basura con tapa y pedal ♦♦ Conjunto de materiales para primeros socorros con identificación y de fácil acceso El establecimiento debe mantener lista actualizada de los establecimientos públicos de salud más próximos con nombre, dirección y teléfono.


Debe existir un procedimiento de limpieza del local destinado a la prestación de servicios farmacéuticos, el cual debe ser ejecutado realizado diariamente al inicio y al término del horario de funcionamiento, y debidamente registrado. El ambiente debe estar limpio antes de la realización de cualquier atención y después de la prestación de cada servicio se debe verificar la necesidad de realizar un nuevo procedimiento de limpieza. El acceso al baño (caso exista) no debe ser a través del ambiente destinado a los servicios farmacéuticos. Hay que recordar que solamente se considerarán regulares los servicios farmacéuticos debidamente indicados en el licenciamiento de cada establecimiento. La autoridad sanitaria permitirá la prestación de servicios farmacéuticos después de la inspección previa para verificación del cumplimiento de los requisitos mínimos constantes en la RDC No. 44/2009 de Anvisa, sin perjuicio de las disposiciones existentes en normas sanitarias complementares estaduales y municipales. Se queda expresamente prohibido utilizar cualquier dependencia de la farmacia o drogaría como consultorio o para otro fin, diverso del licenciamiento. En este fascículo no se pretende transcribir todas las reglas establecidas por la RDC No. 44/2009 de Anvisa o Resolución No. 499/2008 del CFF; pero, es fundamental que el profesional farmacéutico las conozca, asó como es fundamental el conocimiento de todas las normas referentes a su ejercicio profesional, pues como profesional de salud asume la corresponsabilidad por la salud y calidad de vida del usuario del medicamento que, en un pacto de confianza, se coloca bajo sus cuidados. Acerca de esta cuestión, cabe transcribir la opinión enunciada por la Dra. Linda Strand, durante el Taller Internacional para la Implementación de la Atención Farmacéutica en el SUS – 24 a 27 de mayo de 2006: “... cuando cuidamos de los pacientes con esa responsabilidad existen reglas que deben ser seguidas. No tenemos que gustar de ellas e ellas no tienen que estar de acuerdo con nuestras opiniones personales, pues el sistema de salud ya estableció un conjunto de reglas que no podemos cambiar. Ustedes no necesitan sentirse conforta-

bles siguiendo esas reglas, eso no es un requisito, ni se puede negociar. Aunque nosotros no nos rehusamos a obedecer a esas reglas, no seremos reconocidos o pagos como prestadores de cuidados a paciente”. (Linda Strand, 2006)

2.2 Higienización de las manos La higienización de las manos es la medida individual más simple y menos dispendiosa para prevenir la propagación de las infecciones relacionadas a la asistencia a la salud. Recientemente, la expresión “lavaje de las manos” fue reemplazada por “higienización de las manos”, englobando la higienización simple, la higienización antiséptica, y la fricción antiséptica y antisepsia quirúrgica de las manos. La higienización de las manos tiene las siguientes finalidades: remoción de suciedad, sudor, oleosidad, pelos, células descamativas y microbiotas de la piel, interrumpiendo la transmisión de infecciones ligadas al contacto; prevención y reducción de las infecciones causadas por transmisiones cruzadas. A pesar que las evidencias muestran la importancia de las manos en la cadena de transmisión de infecciones relacionadas a la asistencia à salud y la importancia de los efectos de los procedimientos de higienización de las manos en la disminución de las tasas de infecciones, los profesionales de salud aún adoptan una actitud pasiva ante este problema de salud pública mundial. La OMS, por medio de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, ha dedicado sus esfuerzos para elaborar las directrices y estrategias de implantación de medidas para que los profesionales de salud acepten las prácticas de higienización de las manos. La iniciativa dirigida a servicios de salud involucra profesionales, pacientes y comunidades, objetivando a reducción de riesgos inherentes a infecciones relacionadas a la asistencia a la salud.

Productos utilizados en la higienización de las manos Jabón común (sin asociación de antiséptico) - El jabón común no contiene agentes antimicrobianos o los contiene en bajas concentraciones, funcionando apenas como conservantes. Los jabones para uso en

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servicios de salud pueden ser presentados en varias formas: en barra, en preparaciones líquidas (las más comunes) y en espuma. En general, la higienización con jabón líquido retira la microbiota transitoria, dejando las manos limpias. La eficacia de la higienización simple de las manos, con agua y jabón, depende de la técnica y del tiempo gasto durante el procedimiento que normalmente dura, en media, 8 a 20 segundos, sin contar el tiempo necesario para ir y volver del lavatorio. El proceso completo tarda mucho más - estimado en 40 a 60 segundos. Agentes antisépticos - Los agentes antisépticos utilizados para la higienización de las manos deben tener acción antimicrobiana inmediata y efecto residual o persistente. No deben ser tóxicos, alergénicos o irritantes para la piel. Se recomienda que sean agradables en su uso, suaves y, también, que ofrezcan una buena relación coste-beneficio. Alcohol - La actividad antimicrobiana de los alcoholes en general se eleva con el aumento de la cadena de carbono, pero la solubilidad en agua disminuye. Solamente los alcoholes alifáticos, que se mezclan completamente en el agua, preferentemente el etanol, el isopropanol y el n-propanol, son usados como producto para higienización de las manos. En general, los alcoholes presentan rápida acción y excelente actividad bactericida y fungicida entre todos los agentes utilizados en la higienización de las manos. Soluciones alcohólicas entre el 60 al 80% son más efectivas y concentraciones más altas son menos potentes, pues las proteínas no se desnaturalizan con facilidad en la ausencia del agua. Debido a la eficacia y facilidad de uso, las preparaciones alcohólicas han sido recomendadas para uso rutinero cuando no hubiera suciedad visible en las manos. Clorhexidina - La actividad antimicrobiana inmediata ocurre más lentamente que la de los alcoholes, siendo considerada de nivel intermediario; pero, su efecto residual, debido a la fuerte afinidad con los tejidos, la hace mejor entre los antisépticos disponibles. No se debe aplicar en las manos, jabones y detergentes registrados en Anvisa/MS como sanitizantes, de acuerdo con la Ley No. 6.360 de 23 de septiembre

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de 1976 y la RDC No. 13, de 28 de febrero de 2007 de Anvisa, visto que su uso se destina a objetos y superficies inanimados. Al adquirir productos destinados a la higienización de las manos, se debe verificar si éstos están registrados en Anvisa/MS, cumpliendo las exigencias específicas para cada producto. La compra de jabón y de agentes antisépticos para la higienización de las manos debe ser realizada de acuerdo con los parámetros técnicos definidos para el producto. La comprobación de la legalidad del producto también pode ser realizada solicitándole al proveedor la comprobación de su registro / notificación. Las informaciones sobre os productos registrados / notificados en Anvisa/MS y utilizados para la higienización de las manos están disponibles en: http:// www.anvisa.gov.br/scriptsweb/index.htm. Aún, las legislaciones que reglan esta práctica pueden ser encontradas en: http://www.anvisa.gov. br/legis/index.htm.

Equipos e insumos necesarios para la higienización de las manos Entre los equipos necesarios para la higienización de las manos se incluyen los lavatorios, lavatorios quirúrgicos, dispensadores de jabones y antisépticos, el portapapel toalla y la basura para descarte del papel toalla. Los lavatorios tienen que estar siempre limpios y libres de objetos que dificulten el acto de lavar las manos. De esta manera, se recomienda que las áreas próximas a los lavatorios no estén repletas de equipos, pues esto puede dificultar el acceso y, por lo tanto, inhibir la práctica de la higienización de las manos por parte de los profesionales de salud. Lavatorio - Exclusivo para la higienización de las manos. Tiene formatos y dimensiones variadas, pero tiene que ser profundo lo suficiente para que el profesional de salud se lave las manos sin tocar las paredes laterales o el borde de la pieza ni la tornilla. Aún, que evite respingos en las laterales del lavatorio, en el piso y en él mismo. Tiene que estar siempre limpio y operante. Pode estar inserido en bancadas o no. Tanque - Destinado preferentemente al lavado de utensilios, puede ser usado también para la higieni-


zación de las manos. Tiene profundidad variada, formato rectangular o cuadrado y dimensiones variadas. Tiene que estar inserido en bancadas. Dispensadores de jabón y antisépticos - Antes de la compra de productos para la higienización de las manos, los dispensadores deben ser evaluados para asegurar su correcto funcionamiento, facilidad de limpieza, liberación de volumen suficiente de producto y existencia de dispositivos que no favorezcan la contaminación del producto. Para evitar la contaminación del jabón líquido y del producto antiséptico, seguir as recomendaciones abajo: ♦♦ Los dispensadores deben tener dispositivos que faciliten la operación de vaciarlos y llenarlos. En el caso de recipientes de jabón líquido y antiséptico no deben ser desechables, su limpieza es con agua y jabón, despreciando el producto residual, secándolos, y después desinfectándolos con alcohol etílico al 70%, al mínimo una vez por semana; ♦♦ El contenido del recipiente no debe ser completado antes del término del producto, debido al riesgo de contaminación; ♦♦ Para los productos no utilizados en recipientes desechables, los responsables por la ejecución deben guardar registros, con fecha, de la manipulación, envase y de la validez de la solución fraccionada. La validez del producto, cuando mantenido dentro de su embalaje original, quien la define es el fabricante y debe constar en el rótulo; ♦♦ La validez del producto fuera del embalaje del fabricante, o fraccionado, debe ser validada, o sea, debe ser menor que la definida por el fabricante, pues el producto ya fuera manipulado; esa validez puede ser monitoreada, por ejemplo, por testes de pH, concentración de la solución y presencia de materia orgánica; ♦♦ Se deben escoger dispensadores de fácil limpieza y que eviten el contacto directo de las manos. Escoger, preferentemente, los de tipo recambio. En ese caso, la limpieza interna debe ser ejecutada cuando se cambia el recambio. En el mercado existen varios tipos de dispensadores que cumplen con los requisitos básicos para evitar la contaminación de la solución, y que son de fácil manoseo;

♦♦ La acción de estos dispensadores puede ser manual o automática. Preferentemente se deben usar los modelos desechables, accionados con los codos, pies o por fotocélula. Porta-papel toalla - El porta-papel toalla debe ser fabricado, preferentemente, con material que no favorezca la oxidación, siendo de fácil limpieza. La instalación debe ser de tal forma que el mismo no reciba respingos de agua ni de jabón. Es necesario establecer rutinas de limpieza y de protocolos de reposición del papel. Basura para el descarte del papel toalla - Junto a los lavatorios y tanques, tiene que haber siempre un recipiente para el condicionamiento del material utilizado para secarse las manos. Este recipiente tiene que ser fácil para limpiar, y tiene que tener una tapa articulada con accionamiento de apertura sin usar las manos. Insumos y provisiones necesarios - El agua y el papel toalla constituyen, respectivamente, insumo y provisión indispensables para la práctica de la higienización de las manos en los servicios de salud. Agua - La calidad del agua utilizada en los servicios de salud es fundamental para las prácticas de higienización de las manos. Tiene que estar libre de contaminantes químicos y biológicos, obedeciendo a los dispositivos de la Portaría GM/MS No. 518, de 25 de marzo de 2004, que establece los procedimientos relativos al control y vigilancia de la calidad de este insumo. Los tanques tienen que ser construidos de acuerdo con las normas vigentes. Tienen que tener tapa, ser limpios y desinfectados, con realización de control microbiológico semestral. Papel toalla - El papel toalla utilizado para secarse las manos tiene que ser suave, compuesto el 100% por fibras celulósicas, sin flagrancia, impurezas o foros, no puede liberar partículas y tiene que ofrecer buena propiedad de secado. La rutina de reposición del papel toalla debe ser establecida por el servicio de salud, permitiendo siempre su disponibilidad próxima a los lavatorios / tanques. Al usar papel toalla, se debe dar preferencia a los papeles en bloque y rollo, que permitan un uso individual, hoja por hoja. El uso colectivo de toallas de tejido es contraindicado, pues las mismas pueden quedarse húmedas, favoreciendo la proliferación bacteriana.

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EL secador eléctrico no es indicado en los servicios de salud para la higienización de las manos, porque raramente el tiempo necesario para secarse las manos es obedecido, y porque puede ser difícil accionarlo. Aún, ellos pueden transportar microorganismos. El accionamiento manual de ciertos modelos de aparatos también pode permitir la recontaminación de las manos.

crobiana de las manos, con auxilio de un antiséptico. Duración del procedimiento: 40 a 60 segundos. Técnica - La técnica de higienización antiséptica es igual a la utilizada para la higienización simple de las manos, reemplazando el jabón común por otro asociado a aun antiséptico (e. g., antiséptico desgerminante).

Técnica de higienización de las manos

3 - Fricción antiséptica de las manos (con preparaciones alcohólicas)

El procedimiento de la técnica de higienización de las manos se torna inadecuado en la práctica diaria cuando algunas etapas de este procedimiento son olvidadas, habiendo preocupación, por parte de los profesionales de salud, con la cantidad y no con la calidad de este acto. Las principales fallas en la técnica ocurren, principalmente, debido a la no-utilización de jabón y no-observación de las superficies de las manos que se deben friccionar, entre otros. Las manos de los profesionales que actúan en servicios de salud pueden ser higienizadas utilizando agua y jabón, preparación alcohólica y antiséptico desgerminante. Las técnicas de higienización de las manos pueden variar, dependiendo del objetivo al cual se destinan. La eficacia de la higienización de las manos depende de la duración y de la técnica empleada. Antes de empezar cualquier técnica, es necesario retirar las joyas (anillos, pulseras, reloj), pues algunos microorganismos pueden acumularse bajo estos objetos.

Su finalidad es reducir la carga microbiana de las manos (no hay la remoción de suciedades). La utilización de gel alcohólico preferentemente al 70% el de solución alcohólica al 70% con el 1-3% de glicerina puede reemplazar la higienización con agua y jabón cuando las manos no estuvieren visiblemente sucias. Duración del Procedimiento: 20 a 30 segundos. Ver la ilustración del procedimiento en la página 22.

En la higienización de las manos, observe las siguientes recomendaciones: ♦♦ Mantenga las uñas naturales, limpias y cortas; ♦♦ No use uñas postizas cuando entrar en contacto directo con los pacientes; ♦♦ Evite el uso de esmaltes en las uñas; ♦♦ Evite utilizar anillos, pulseras y otros adornos cuando asistir al paciente; ♦♦ Aplique crema hidratante en las manos (uso individual), diariamente, para evitar el resecado de la piel.

1 - Higienización simple de las manos

Referencia Bibliográfica

Su finalidad es remover as los microorganismos que colonizan las camadas superficiales de la piel, y el sudor, la oleosidad y las células muertas, retirando la suciedad propicia a la permanencia y proliferación de microorganismos. Duración del procedimiento: 40 a 60 segundos. Ver la ilustración del procedimiento en la página 21.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE / ANVISA. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, 2008

2 - Higienización antiséptica de las manos Su finalidad es promover la remoción de suciedades y de microorganismos, reduciendo la carga mi-

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Otros Aspectos de la Higienización de las manos


HIGIENIZACIÓN DE LAS MANOS 1

Abrir la tornilla y mojarse las manos sin tocar en el lavatorio

2

8

Aplicar, en la palma de la mano, cantidad suficiente de producto para cubrir toda la superficie de las manos (seguir la cantidad recomendada por el fabricante)

Friccionar las pulpas digitales y las uñas de la mano izquierda contra la palma de la derecha, cerrada en concha, haciendo movimientos circulares y viceversa

Estregar el puño izquierdo con auxilio de la mano derecha, con movimientos circulares, y viceversa

Enjabonarse las palmas de las manos, friccionándolas entre sí

Estregar la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda, entrelazando los dedos y viceversa

5

6

Estregar el pulgar derecho con la ayuda de la palma de la mano izquierda, con movimientos circulares, y viceversa

9

3

4

7

10

Enjuagar las manos retirando los residuos de jabón. Evitar el contacto directo de las manos enjabonadas con la tornilla

Entrelazar los dedos y friccionar los espacios interdigitales

Estregar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la otra, agarrando los dedos con movimientos va y viene y viceversa

11

Secarse las manos con papel toalla desechable, empezando por las manos y siguiendo para los puños. En caso de tornillas con contacto manual, para cerrarlas, siempre use el papel toalla

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FRICCIÓN ANTISÉPTICA DE LAS MANOS

(CON PREPARACIONES ALCOHÓLICAS)

1

Aplicar, en la palma de la mano, cantidad suficiente de producto para cubrir toda la superficie de las manos (seguir la cantidad recomendada por el fabricante)

6

Friccionar el pulgar derecho con la ayuda de la palma de la mano izquierda, con movimientos circulares, y viceversa

2 Friccionar las palmas de las manos, una contra la otra

7

3 Friccionar la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda, entrelazando los dedos y viceversa

Friccionar las pulpas digitales y las uñas de la mano izquierda contra la palma de la derecha, cerrada en concha, haciendo movimientos circulares y viceversa

8 Friccionar el puño izquierdo con auxilio de la mano derecha, con movimientos circulares, y viceversa

4 Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados

9 5

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Friccionar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la otra, agarrando los dedos con movimientos va y viene y viceversa

Friccionar hasta secar. No usar papel toalla


2.3 Aferición de glucemia capilar Diabetes mellitus no es una enfermedad única, mas un grupo heterogéneo de disturbios metabólicos que tienen en común la hiperglucemia. Esa hiperglucemia es el resultado de defectos en la acción de la insulina, en la secreción de insulina o ambos. El diabetes se puede clasificar en: ♦♦ Diabetes tipo 1 – el resultado de una destrucción de las células beta pancreáticas con consecuente deficiencia de insulina. En la mayoría de los casos esa destrucción de las células beta es mediada por auto-inmunidad, pero existen casos en que no hay evidencias de proceso auto-inmune, siendo, por lo tanto, referida como forma idiopática. ♦♦ Diabetes tipo 2 – se caracteriza por defectos en la acción y en la secreción de la insulina. En general, los dos defectos están presentes cuando se manifiesta la hiperglucemia, pero puede haber predominio de uno de ellos. ♦♦ Diabetes gestacional –cualquier intolerancia a glucosa, de magnitud variable, con inicio o diagnóstico durante la gestación. Otro problema relacionado a la tasa de glucosa sanguínea es la hipoglucemia, que significa un bajo nivel de glucosa en la sangre. Cuando a glucemia está debajo de 60 mg/dL, con grandes variaciones de persona para persona, pueden ocurrir síntomas de una reacción hipoglucémica: sensación de hambre aguda, dificultad de raciocinar, sensación de flaqueza asociada a un cansancio muy grande, sudoresis exagerada, tremores finos o groseros en las extremidades, bostezos, somnolencia, visión dupla, estado de confusión que puede avanzar para la pérdida total de la conciencia, o sea, coma. Para conseguir un buen control de la glucemia es necesario que el paciente, o el médico y todos los profesionales involucrados en el tratamiento trabajen en conjunto. Los medicamentos, la dieta y los ejercicios físicos son importantes en este control. La principal forma para verificar el control de la diabetes es el monitoreo de la glucemia en la sangre. Todos los pacientes diabéticos son beneficiados con el monitoreo de la glucemia, mas en algunos casos ella es aún más importante, como por ejemplo:

♦♦ Pacientes que usen medicamentos por vía oral para diabetes; ♦♦ Pacientes en tratamiento con insulina; ♦♦ Gestantes diabéticas; ♦♦ Diabetes de difícil control; ♦♦ Pacientes que tengan hipoglucemia. El teste de glucemia capilar posibilita conocer los niveles glucemia, en momentos relevantes para acompañar y evaluar la eficiencia del plan alimentar, de la medicación oral y, principalmente, de la administración de insulina, y orientar los cambios en el tratamiento. Existen algunos factores que ayudan con la manutención de la glucemia en tasas próximas de valores normales, como: 1. Control del consumo de alimentos (calidad, cantidad y regularidad de horarios de las comidas); 2. Ajustes en la dosis de los medicamentos; 3. Ejercicios físicos regulares; 4. Eso correcto de los medicamentos (insulina o antidiabéticos orales); 5. Realizaciones de testes de glucemia capilar en horarios adecuados para ajuste en el tratamiento. A frecuencia del perfil glicémico – conjunto de glucemias capilares realizadas en un día – dependerá del objetivo a ser alcanzado, del grado de control emocional para realizar varios testes, de la condición socio-económica, además de los dos medicamentos utilizados. Por lo tanto, las metas tienen que ser individualizadas y determinadas por el médico, de acuerdo con el nivel apropiado de glucemia para el portador de diabetes. El acompañamiento de la glucemia es extremamente importante en la prevención de complicaciones de la diabetes, como, por ejemplo, pérdida de la función renal, amputación de miembros, infarto, derrame. Estudios han demostrado que, con un cuidado adecuado, muchas complicaciones pueden ser evitadas o retardadas. Cuidado y atención efectiva incluyen orientaciones sobre cambios en el estilo de vida, como dieta saludable, actividad física, manutención de peso apropiado y no fumar. Orientar los portadores de diabetes sobre el autocuidado de su condición es imprescindible para que ellos consigan tener una vida plena y saludable.

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Valores de glucosa plasmática (mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus y sus estados preclínicos Categoría Glucemia normal Tolerancia a la glucosa disminuida Diabetes mellitus

Ayuno*

2h después 75g de glucosa

< 100

< 140

> 100 a < 126

≥ 140 a < 200

≥ 126

≥ 200

Casual**

≥ 200 (con síntomas clásicos)***

Medicamentos que pueden influenciar los resultados en las dosis de Glucemia Medicamentos que pueden aumentar la glucemia Principio Activo Clase terapéutica Efecto Hiperglucemia al inicio del tratamiento y en súper-dosis Hiperglucemia al inicio del tratamiento y en súper-dosis

Nifedipina

Anti-Hipertensivo

Verapamil

Anti-Hipertensivo

Clortalidona

Anti-Hipertensivo

Hiperglucemia; Intolerancia a Glucosa

Piroxican

Anti-inflamatorio

Hiperglucemia

Terbutalina Comprimidos

Broncodilatador

Hiperglucemia al inicio del tratamiento y en súperdosis

Terbutalina Jarabes

Broncodilatador

Hiperglucemia – contiene azúcar

Ciprofloxacino

Antibiótico

Hiperglucemia Hiperglucemia

Leuprolida

Anti-Neoplásico LH/RH

Hiperglucemia; Intolerancia a Glucosa

Megestrol

Anti-neoplásico

Hiperglucemia; Intolerancia a Glucosa

Prednisolona

Corticoide

Hiperglucemia; Acción Gliconeogénesis; Resistencia a Insulina

Lopinavir y Ritonavir

Anti-retrovirales

Hiperglucemia y pueden, también, exacerbar la diabetes

Peginterferona Alfa

Tratamiento HCV

Hiperglucemia; Resistencia a Insulina e provocar la diabetes

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Principio Activo

Clase terapéutica

efecto

hipoglucemia; Potencializa el efecto de la Insulina y retarda la normalización hipoglucemia Potencializa el efecto de Propranolol Anti-Hipertensivo la Insulina y retarda la normalización Potencializa el efecto de medicamentos Lisinopril Anti-Hipertensivo Hipoglucemiantes Orales y de la Insulina Puede ocurrir durante el tratamiento; Fluoxetina Antidepresivo Ajustar la insulina (Diabéticos) hipoglucemia; pode disfrazar la hipoglucemia en Diabéticos Nadolol Anti-Hipertensivo y potencializar medicamentos Hipoglucemiantes Potencializa el efecto Sulfametoxazol+ de medicamentos Quimioterapéutico Trimetoprima Hipoglucemiantes (Sulfonilureia) Bisoprolol + Anti-Hipertensivo Hidroclorotiazida

* Ayuno se define como la falta de ingestión calórica por lo menos de 8 horas ** Glucemia plasmática casual es la realizada a cualquier hora del día, sin observar el intervalo desde la última comida *** Los síntomas clásicos de DM incluyen poliuria, polidipsia y pérdida no-explicada de peso Fuente: Directrices de la Sociedad Brasilera de Diabetes 2007

Carbamazepina Anti-epiléptico

Medicamentos que pueden disminuir la glucemia

Esos son apenas algunos medicamentos que pueden influenciar en el resultado de la glucemia. Destacamos que el profesional tiene que estar atento para otros medicamentos, mismo fito-terapéuticos, que también pueden alterar los resultados.

Informaciones al paciente Para la dosis de glucemia, es extremamente importante fornecerles a los pacientes las siguientes informaciones: 1. La dosis de glucemia capilar es un examen de rastreo y las alteraciones deben estar acompañadas de un examen de laboratorio; 2. Al ayuno influencia directamente en la dosis de glucemia; 3. El ayuno tiene que ser, mínimo, de 8 horas. Con menos tempo de ayuno, se pueden obtener resultados elevados; 4. Ayuno superior a 12 horas también influencia en el resultado, pudiendo ya sea mostrar un resultado bajo (hipoglucemia) o alto (hiperglucemia); 5. La realización de ese examen debe ser, preferentemente, por la mañana;


6. El paciente no tiene que hacer esfuerzos físicos antes del examen; caminadas demoradas, por ejemplo, pueden alterar el resultado; 7. El examen no puede ser realizado después de ingerir bebidas alcohólicas.

Equipos / materiales utilizados para dosis de glucemia capilar Las mediciones del parámetro bioquímico de glucemia capilar deben ser realizadas por medio de equipos de auto-teste. Glucosímetro: aparato manual utilizado para determinar los niveles de glucemia. Cinta Reactiva o Cinta-Teste: cinta utilizada para inserir una gota de sangre que, al ser encajada en el glucosímetro, proporcionará el cálculo de la glucemia. Lanceta: instrumento perforo-cortante estéril. Lancetador: responsable por retirar la gota de sangre en el teste de glucemia. Otros materiales necesarios: ♦♦ Guantes de procedimientos, desechables; ♦♦ Algodón; ♦♦ Alcohol etílico 70%.

♦♦ ♦♦

♦♦ ♦♦ ♦♦

♦♦ ♦♦

dos pueden aparecer falsamente bajos; La muestra de sangre a ser utilizada debe ser de sangre total; Muestras que contengan anticoagulantes (por ejemplo, Heparina y EDTA) pueden presentar resultados alterados; No se puede utilizar con sangre de recién nacidos; Algunos equipos tienen restricciones; Interferentes como: Acetominofeno, Salicilatos, Ácido Úrico y Ácido Ascórbico pueden elevar los resultados; Antes de utilizar el equipo, encenderlo y dejarlo, por lo menos 20 minutos en el local donde será usado; No use el equipo cerca de teléfonos celulares en uso.

La determinación de la glucemia capilar se debe realizar siempre en aparatos validados y calibrados. La calibración de los aparatos debe seguir las orientaciones del fabricante. Antes de la aferición de la glucemia capilar, hay que leer atentamente el manual de instrucciones del aparato a ser utilizado; caso contrario, los resultados obtenidos podrán ser equivocados. Los equipos de auto-teste para dosis de glucemia capilar deben ser usados para monitoreo, y nunca para diagnóstico.

Principales orientaciones sobre los aparatos de auto-monitoreo de glucemia capilar:

Procedimientos

♦♦ Los aparatos son desarrollados para auto-testes; ♦♦ Los aparatos tienen, en su embalaje una cinta calibradora; ♦♦ No tienen sueros-control; ♦♦ La limpieza de los aparatos tiene que seguir las orientaciones del fabricante; ♦♦ Los aparatos funcionan en determinadas temperaturas +/- 20ºC a 40ºC; ♦♦ En días fríos el caso las manos del paciente estén heladas, los resultados serán alterados; ♦♦ Pacientes con hipotensión podrán tener sus resultados con valores falsamente más bajos; ♦♦ La gota de sangre tiene que llenar toda la cinta; ♦♦ EN pacientes con Anemia (hematocrito – HT – abajo del 30%), los resultados pueden aparecer falsamente elevados; ♦♦ En pacientes con HT superior al 50%, los resulta-

1. Separar el material necesario; 2. Preparar el glucosímetro y el lancetador; 3. Lavar y hacer la antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; 4. Colocar los guantes de procedimiento, desechables; 5. Retirar la Cinta Teste del embalaje; 6. Enchufar el aparato medidor de glucemia; 7. Introducir la Cinta Teste en el aparato, evitando tocar en la parte reactiva; 8. Orientar el paciente para que se lave las manos con agua y jabón y que se las seque bien; 9. Hacer la antisepsia del local con alcohol 70%, acordándose que el dedo tiene que estar totalmente seco; 10. Escoger el local para la punción (el mejor es la punta del dedo, evitando la pulpa digital);

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11. Hacer a punción utilizando el lancetador para recoger una gota de sangre; 12. Esperar la formación de la gota, apretando el dedo del paciente; 13. Encostar la gota de sangre en el área indicada; 14. Mantener la gota de sangre en contacto con la punta de la Cinta-Teste hasta que el glucosímetro empiece a realizar el teste; 15. Descartar inmediatamente la lanceta en recipiente apropiado para descarte de material perforo-cortante; 16. Limpiar el dedo del paciente con algodón y alcohol 70% y hacer presión en el local de la punción durante algunos instantes con algodón embebido en alcohol; 17. Leer el resultado; 18. El glucosímetro se apagará automáticamente después que el examen acabar; 19. Retirar los guantes de procedimiento desechables y lavarse las manos; 20. Descartar el material usado en un recipiente de descarte de material biológico: cinta, guantes de procedimiento desechables y algodón usados; 21. Anotar el resultado que se obtuvo; 22. Orientar el paciente sobre el resultado del examen. Si presentar repetidamente valores fuera de la normalidad, debe ser orientado para consultar un médico, seguir la prescripción médica, hacer una dieta adecuada y / o hacer actividad física moderada. Observación: La antisepsia efectuada en el paciente con algodón embebido en alcohol 70% puede ser realizada también con compresa de no-tejido impregnada en alcohol isopropílico 70% (Alcohol Swab).

Anotación de los Resultados Es extremamente importante que los resultados de los testes de glucemia sean registrados de forma clara para fácil visualización e interpretación, pues serán fundamentales en la conducta que el médico adoptará. Se deberán registrar también los acaecimientos importantes relacionados a la glucemia obtenida, como: complementación de insulina, síntomas de hipoglucemia, disminución o excesos alimentares, presencia de infección, cuadros de vó-

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mitos y diarrea, actividad física no programada y uso de otros medicamentos. Con el registro de esas informaciones, el médico podrá hacer los ajustes en los medicamentos y tendrá condiciones para acompañar, evaluar y proponer cambios para el buen control glicémico.

Referencias Bibliográficas ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA. Projeto Diretrizes - Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico. Disponible en: <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/06Diabetes-c.pdf>. Acceso en: 12/11/2009. FERRAZ, I. Exames de rotina para diagnosticar o diabetes. Disponible en: <http://www.diabetes. org.br/exames/531-exames-de-rotina-para-diagnosticar-o-diabetes>. Acceso en 10/01/2010 GRUPO LUSÓFONA. Procedimento Operacional Normalizado – Determinação de Glucemia Capilar. Disponible en: <http://www.grupolusofona. pt/pls/portal/docs/PAGE/GICUF/P%20FARM/ PON/70-002-01.PDF>. Acceso en: 12/11/2009. PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO. Protocolo de Atendimento em Hipertensão e Diabetes SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes - Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. Disponible en: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br// arquivos/secretarias/saude/programas/0007/diretrizes_SBD_2007.pdf>. Acceso en: 07/01/2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Hipoglucemia. Disponible en: <http://www.diabetes. org.br/sintomas-de-diabetes/137-hipoglucemia>. Acceso en: 05/01/2010. VECCHIATTI, S.M.P. O Retrato do Diabetes nos Testes de Glucemia Capilar. Disponible en: <http://www.diabete.com.br/biblio/capilar.html>. Acceso en: 12/11/2009.


2.4 Aferición de la presión arterial

Registro de la presión arterial

La presión que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias depende de la fuerza de la contracción del corazón, de la cantidad de sangre y de la resistencia de las paredes de los vasos, y se llama Presión Arterial. Hipertensión arterial es la elevación de la presión arterial para números superiores a los valores considerados normales. Esta elevación anormal pode causar lesiones en diferentes órganos del cuerpo humano, tales como: cerebro, corazón, riñones y ojos. La hipotensión arterial es la presión arterial baja lo suficiente para producir síntomas, como tontura y desmayos. La presión debe ser suficientemente alta para que el oxígeno y los nutrientes sean suministrados en todas las células del cuerpo y para que sean removidos los productos metabólicos. La Presión Arterial varía de acuerdo con varios factores tales como: edad, estado emocional, temperatura ambiente, posición postural (en pie, acostado, sentado), estado de vigilia o sueño y uso de drogas (humo, alcohol, entre otros). El punto más alto de la presión en las arterias se llama presión sistólica. El punto más bajo, o presión que está siempre presente sobre as paredes arteriales se llama presión diastólica. La aferición de la presión arterial es simple y el método es fácil, mas ciertos cuidados y recomendaciones deben ser considerados para evitar errores. La aferición incorrecta de la presión arterial puede acarrear consecuencias graves, tanto por llevar personas normo-tensas a ser tratadas sin necesidad o, al contrario, dejar personas hipertensas sin tratamiento.

El registro de la presión arterial puede ser realizado por método directo o intra-arterial y métodos indirectos, siendo los más empleados: a) Método Auscultatorio: identifica por medio de la escucha el surgimiento y desaparecimiento de los ruidos de Korotkoff que corresponden, respectivamente, a la presión arterial sistólica y diastólica; b) Método Oscilométrico: identifica por oscilometría el punto de oscilación máxima que corresponde a la presión arterial promedio y determina, por medio de algoritmos, la presión arterial sistólica y diastólica. El método más utilizado para medición de la presión arterial es el indirecto, con técnica auscultatoria y esfigmomanómetro de columna de mercurio o aneroide, ambos calibrados.

Sonidos de Korotkoff La serie de sonidos que el operador escucha, al verificar la presión sanguínea, se llama “Sonidos de Korotkoff”. El primer sonido claro, cuando la sangre fluye a través de la arteria comprimida, es la presión sistólica. La presión diastólica ocurre en el punto en que el sonido cambia o desaparece. Vea en la página 29 la tabla con las fases, características y significados de los sonidos de Korotkoff.

Clasificación de la presión arterial de acuerdo con la medida casual en el consultorio (> 18 anos) Clasificación Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Óptima Normal Limítrofe Hipertensión estado 1 Hipertensión estado 2 Hipertensión estado 3 Hipertensión sistólica aislada

< 120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140

< 80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90

Cuando las presiones sistólica y diastólica de un paciente se encuentran en categorías diferentes, la mayor debe ser utilizada para clasificación de la presión arterial. Fuente: V Directrices Brasileras de Hipertensión Arterial – Sociedad Brasilera de Cardiología (SBC), Sociedad Brasilera de Hipertensión (SBH) y Sociedad Brasilera de Nefrología (SBN)

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Fases, características y significados de los sonidos de Korotkoff Fases de los sonidos de Korotkoff Características y significados Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5

Primera aparición de ruidos rítmicos, de forma clara y repetitiva, coincidiendo aproximadamente con la identificación del pulso palpable. Corresponde al valor de la presión sistólica. Los ruidos son más leves y largos, con calidad de un murmuro intermitente. Los ruidos se quedan, nuevamente firmes y altos. Ruidos amortiguados, poco distintos y leves. Corresponde al valor de la presión diastólica El sonido desaparece completamente

Fuente: Consideraciones sobre la medición de la presión arterial en ejercicios contra-resistencia.

Posiciones para medir de la presión arterial 1- Sentado: con el tronco elevado, recostado y relajado en el espaldar de la silla, las piernas relajadas y descruzadas, con el brazo en el nivel del corazón. La escala del manómetro tiene que estar visible a los ojos, luz adecuada. 2 - Acostado: relajado, en decúbito dorsal, el brazo en el nivel del corazón, con abertura de 45 grados. La escala del manómetro tiene que estar visible a los ojos, luz adecuada. 3 - En pie: procurar mantenerse relajado, brazo en el nivel del corazón. Abertura de 45 grados, mantener la escala del manómetro tiene que estar visible a los ojos, luz adecuada.

2 - Ancianos En la aferición de la presión arterial del anciano, existen res aspectos importantes: a. Mayor frecuencia de hiato auscultatorio, que consiste en el desaparecimiento de los sonidos en la ausculta durante la deflación del manguito, generalmente entre el final de la fase I y el inicio de la fase II de los sonidos de Korotkoff. Ese hallazgo puede subestimar la verdadera presión sistólica o superestimar la presión diastólica; b. seudo-hipertensión, caracterizada por el nivel de presión arterial superestimado en virtud de la rigidez de la pared de la arteria. Puede ser detectada por medio de la maniobra de Osler, que consiste en inflar el manguito en el brazo hasta el desaparecimiento del pulso radial. Si la arteria fuera palpable después de ese procedimiento, sugiriendo la rigidez, el paciente es considerado Osler positivo; c. la hipertensión del delantal blanco es más frecuente en ancianos.

La posición recomendada para medir la presión arterial es “sentado”. Medir la presión en las posiciones ortostática y supina debe ocurrir por lo menos en la primera evaluación en todos los individuos y en todas las evaluaciones en ancianos, diabéticos, portadores de disautonomías, alcohólicos y / o que tomen medicación anti-hipertensiva.

3 - Gestantes

Situaciones especiales de la medición de la presión arterial

Equipos / materiales utilizados para aferición de la presión arterial

1 - Niños A aferición de la presión arterial en niños se recomienda después de los tres años de edad o en casos especiales de riesgo antes de esa edad, identificando la presión diastólica en la fase V de Korotkoff y empleando un manguito con saco de goma de tamaño adecuado a la circunferencia del brazo.

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Se recomienda que la presión arterial se mida en posición sentada, identificando la presión diastólica en la fase V de Korotkoff.

Esfigmomanómetro - Los tipos más usados son los de columna de mercurio y el puntero (aneroide), ambos con manguito inflable, colocado alrededor del brazo del paciente. Estetoscopio - es el instrumento que amplifica los sonidos y los transmite hasta los oídos del operador. Cinta métrica – para medir la circunferencia del brazo del paciente y escoger el manguito adecuado.


Procedimientos 1. Prepare el material separando el estetoscopio, el esfigmomanómetro, lapicera y papel para registro, cinta métrica; 2. Verifique que el estetoscopio y el esfigmomanómetro estén enteros y calibrados; 3. Verifique que el manguito esté desinflado antes de ser ajustado al miembro del paciente; 4. Lavar y hacer antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; 5. Posicione el paciente en local calmo y confortable, con el brazo apoyado en el nivel del corazón, permitiendo 5 minutos de reposo; 6. Aclárele al paciente los procedimientos a los cuales será sometido, para disminuir su ansiedad; verifique que el paciente no esté con la vejiga llena, que no haya hecho deportes físicos 60 a 90 minutos antes de la medida, que no haya bebido alcohol, café y no haya fumado 30 minutos antes de la tomada de la presión arterial; 7. Descubra el miembro a ser medido y mida la circunferencia del brazo para saber el tamaño del manguito; 8. Seleccione el tamaño ideal de la bolsa inflable a ser utilizada - debe corresponder al 40% de la circunferencia braquial, para la anchura y al 80% para la longitud; 9. Mida la distancia entre el acromio (hombro) y el olecrano (codo) colocando el manguito en el punto medio; 10. Posicione el brazo a la altura del corazón (nivel del punto medio del esternón 4º espacio intercostal), apoyado, con la palma de la mano para cima y el codo ligeramente flexionado; 11. Pedirle al paciente que no hable durante a medición; 12. Palpe a arteria braquial y centralice a bolsa inflable ajustando el medio de la bolsa sobre la arteria, manteniendo entre 2 y 3 cm de distancia de su margen inferior hasta la fosa antecubital, permitiendo que tubos y conectores estén libres y que el manómetro esté visible, sin dejar holguras. Para identificar el centro de la bolsa inflable basta doblarla al medio y colocar esta marcación sobre la arteria palpada; 13. Con la mano “no-dominante”, palpe la arteria radial y simultáneamente, con la mano dominante,

cierre la salida de aire (válvula de la pera del esfigmomanómetro), inflando rápidamente la bolsa hasta 70 mmHg y aumente gradualmente la presión aplicada hasta que observe el desaparecimiento del pulso, inflando 10 mmHg en cima de este nivel; 14. Desinfle el manguito lentamente, identificando a través de palpación la presión arterial sistólica; 15. Aguarde 1 minuto para inflar de nuevo el manguito; 16. Posicione correctamente las olivas del estetoscopio en el canal auricular, certificándose que la ausculta adecuada en la campánula (la posición correcta de las olivas del estetoscopio es para frente con relación al diafragma, pues permite mayor adecuación al conducto auricular, disminuyendo la interferencia de ruidos ambientales externos); 17. Posicione a campánula del estetoscopio sobre la arteria braquial, palpada abajo del manguito en la fosa antecubital, sin compresión excesiva, y simultáneamente, con la mano dominante, cierre la salida de aire (válvula de la pera del esfigmomanómetro), con la mano “no-dominante” palpe a arteria braquial y enseguida, nuevamente con la mano dominante, infle el manguito gradualmente hasta el valor de la presión arterial sistólica estimada a través del método de palpación la presión y continúe inflando rápidamente hasta ultrapasar en 20 a 30 mmHg el nivel estimado de la presión sistólica; 18. Desinfle el manguito lentamente, para que la presión se caiga de 2 a 4 mmHg por segundo, identificando a través del método auscultatorio, la presión sistólica (máxima) en mmHg, observando en el manómetro el punto correspondiente al primer ruido regular escuchable - 1ª fase de los sonidos de Korotkoff, que es un son flaco seguido de batidas regulares; 19. Aumentar ligeramente la velocidad de deflación, mirando al completo desaparecimiento de los sonidos e identificar la presión diastólica (mínima) en mmHg, observando en el manómetro el punto correspondiente a la parada de los ruidos (5ª fase de los sonidos de Korotkoff, en adultos); 20. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abajo del último sonido para confirmar su desaparecimiento y después proceder a la deflación rápida y completa hasta que el manguito se desinfle por completo; 21. Si los batimientos duraren hasta el nivel cero, de-

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terminar la presión diastólica amortiguando los sonidos (fase IV de Korotkoff) y anotar los valores de la sistólica / diastólica / cero; 22. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar otras mediciones; 23. Informe al paciente el valor de la presión medida; 24. Retire el aparato del miembro del paciente, dejándolo confortable; 25. Registre la posición en que el paciente estaba cuando se verificó su presión arterial, el tamaño del manguito utilizado, el miembro utilizado y los valores de la presión arterial (en mmHg); 26. Guarde os aparatos en local adecuado y lávese las manos después de terminar cualquier procedimiento;

Notas importantes 1. Es fundamental que los aparatos estén calibrados – un aparato mal calibrado puede llevar a mediciones erradas – y poner en riesgo la salud de los pacientes. La Sociedad Brasilera de Hipertensión recomienda

que la calibración sea efectuada a cada 6 (seis) meses; 2. Portaría No. 24, de 22/02/96 - Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial – Inmetro. Publicada en el D. O. Sección I, No. 39, p. 3207, 27/02/96, en su artículo Art. 5° establece que: Todos los esfigmomanómetros mecánicos de tipo aneroide, fabricados o importados a partir de 01/07/96, tienen que estar de acuerdo con el Reglamento Técnico Metrológico Inmetro; 3. La Portaría No. 24, de 22/02/96 - Instituto Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial – Inmetro, establece aún, que todos los aparatos, nuevos o en uso, deberán pasar, a cada año, por verificación periódica y prevé la posibilidad de verificaciones eventuales, a pedido del tenedor del instrumento, después del arreglo y / o manutención del mismo, o cuando Inmetro juzgar necesario; 4. Se debe tomar cuidado especial con relación a la escoja adecuada del manguito cuando las personas son muy gordas o muy delgadas.

Dimensiones del saco de goma para diferentes circunferencias de brazo en niños y adultos Denominación del manguito Circunferencia del brazo (cm) Recién nacido Niño Infantil Adulto pequeño Adulto Adulto grande

≤ 10 11 - 15 16 - 22 20-26 27 - 34 35 - 45

Saco de goma (cm)

Anchura

Longitud

4 6 9 10 12 16

8 12 18 17 23 32

Fuente: V Directrices Brasileras de Hipertensión Arterial – Sociedad Brasilera de Cardiología (SBC), Sociedad Brasilera de Hipertensión (SBH) y Sociedad Brasilera de Nefrología (SBN)

Fotos: Medida de Presión Arterial - Oficina de Proyectos en Esfigmomanometría

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5. Es extremamente relevante que se calcule la circunferencia del miembro y utilizar el manguito del tamaño correcto, de acuerdo con la tabla abajo:

Causas de engaño al medir la presión arterial ENGAÑOS DEBIDO AL EQUIPO: 1. Sistemas inadecuadamente calibrados o testados; 2. Defectos del esfigmomanómetro aneroide o de la columna de mercurio: orificio de aire obstruido, calibración alterada, manguito incompletamente vacío, tubería con defecto, sistema de deflación o válvula de escape, mercurio insuficiente en el tanque o indicador “cero” errado; 3. Tamaño de la abrazadera en desacuerdo con el del brazo; 4. Circunferencia del miembro con relación a la va-

riación de la anchura de la abrazadera mayor o menor que 2,5 produce lecturas de presión indirecta falsamente altas o bajas, respectivamente. ENGAÑOS DEBIDOS A LA TÉCNICA DE EXAMEN: 1. Brazos sin apoyo resultan en presiones falsamente altas; 2. Examinador posiciona el instrumento en un nivel encima o abajo del corazón o comprime el estetoscopio demasiado firme sobre el vaso; 3. Examinador presenta preferencia por números pares; 4. Manos del examinador y equipo fríos provocan aumento de la presión sanguínea; 5. Sistema acústico danificado; 6. Interacción entre examinado y examinador puede afectar la lectura de la presión arterial.

Cuidados y Recomendaciones APARATO DE PRESIÓN: OBSERVAR  

CORRECTO

estar en cero y tener de mercurio o puntero (aneroide) movimientos libres goma, tubos y conexiones íntegros abrazadera íntegra fijadores íntegros pera de goma íntegra válvula de metal íntegra, abre y cierra libremente

MANÓMETRO MANGUITO PERA Y VÁLVULA

DESVÍOS más o menos lento, oscilación Con derrames, sueltos estragada sueltos, ausentes o desgastados Con derrames, sueltos o estragada sueltos, ausentes o desgastados

ESTETOSCOPIO:  

OBSERVAR

CORRECTO

DESVÍOS

OLIVAS TUBOS Y CONEXIONES CABEÇOTE

    Conexión y diafragma

presentes e íntegras íntegros íntegros

ausentes, trincadas, sueltas o sucias trincados, agujerados o desiguales Sueltos o agujerados

PACIENTE:  

OBSERVAR

CORRECTO

DESVÍOS

POSICIÓN

Acostado, sentado o de pie

Falta de conforto y estrés

MIEMBRO

superior o inferior diámetro posición del miembro

conforto y reposo Desnudo y apoyado manguito apropiado nivel del corazón y alejado 45º del cuerpo 2,5 cm encima cubrir la faz interna del brazo estar bien ajustada dejar libres Bien visible columna de mercurio en el nivel de los ojos

distancia de la dobla del codo

COLOCACIÓN DE LA parte inflable (manguito) ajuste de la abrazadera ABRAZADERA tubos

MANÓMETRO

Visibilidad posición

Con ropas, sin apoyo manguito inadecuado abajo o encima del corazón Mayor o menor cubrir solamente la faz externa Suelta o apretada presos, entrelazados o retorcidos Mala iluminación posición inadecuada

Fuente: Campaña medida correcta de presión arterial. Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto - USP

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Referencias Bibliográficas ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Projeto Diretrizes - Hipertensão Arterial – Abordagem Geral. Disponible en: <http://www. projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/059. pdf>. Acesso em: 05/01/2009. FARINATT, P. T. V.; POLITO, M. D. Considerações sobre a medida da pressão arterial em exercícios contra-resistência. Rev. Bras. Med. Esporte - vol. 9 - no 1. Jan/Fev.2003. Disponible en: <http:// www.scielo.br/pdf/rbme/v9n1/v9n1a05.pdf>. Acceso en: 11/01/2010. LIGA DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO. Campanha Medida Correta da Pressão Arterial. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP O.P.E./ D.E.G.E; Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP; Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP. Disponible en: <http://www.eerp.usp.br/ope/manual.htm>. Acceso en: 12/11/2009. MERCK SHARP DOHME. Manual Merck - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos. Disponible en: <http://www.msd-brazil.com/ msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec3_23. html#section_4>. Acesso em: 05/01/2010. NÚCLEO INTEGRADO DE PESQUISA EM ESFIGMOMANOMETRIA. Técnica da Medida da Pressão Arterial. Universidade de Brasília - Faculdade de Ciências da Saúde. Disponible en: <http://www.unb.br/fs/enf/nipe/tecnicapa. html#início>. Acceso en: 12/11/2009. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC), SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO (SBH) E SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA (SBN). V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2006). Disponible en: <http:// publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretrizHA.pdf>. Acceso en: 11/01/2010. VEIGA, E.V. Medida de Pressão Arterial - Oficina de Projetos em Esfigmomanometria. Departamento

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de Enfermagem Geral e Especializada - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo. Disponible en: <http://www.eerp.usp. br/ope/eugenia.ppt>. Acceso en: 11/01/2010.


2.5 Aferición de la temperatura corporal La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor producida por los procesos corporales y la cantidad de calor perdida para el ambiente externo, y depende del local del cuerpo adonde la temperatura se mide, la hora del día y el nivel de actividad del cuerpo.

Variaciones en la temperatura corporal El control de la temperatura (termorregulación) es el mecanismo que mantiene el organismo en la temperatura operacional óptima, la cual afecta la tasa de las reacciones químicas. En los humanos, la temperatura corporal promedio es 36,8°C, mismo que sea diferente entre individuos y durante el día. En general, la temperatura mínima ocurre entre dos y seis horas, y la máxima, entre 17 y 19 horas, no sendo raro que un niño saludable y activa presente temperatura retal hasta 38°C al final de la tarde (CILIO, 1982).

Fiebre La fiebre es un aumento de la temperatura corpórea superior al estándar considerado normal – entre 36ºC y 37,4ºC – faja que abarca el 95% de la población saludable (ATTA, 2002). La temperatura corporal normal es regulada por un centro situado en el hipotálamo, que asegura un equilibrio entre la pérdida y la producción de calor. Con fiebre, hay una elevación del punto de ajuste de la temperatura corporal, debido a la acción de las prostaglandinas tipo E en el hipotálamo. La síntesis aumentada de prostaglandinas tipo E es estimulada por la interleucina-1 (IL-1), citocina liberada en diversas situaciones, como, por ejemplo, en infecciones y lesiones de tejidos. Por lo tanto, a fiebre es el síntoma de un proceso patológico y parte del mecanismo de defensa del cuerpo y no una condición médica (GILMAN, 1991; RANG, 2001; FINKEL, 2007). La edad también influencia no solo la temperatura basal como la respuesta febril: lactantes presentan grandes variaciones de temperatura con factores ambientales y recién nacidos, especialmente prematuros,

pueden no desenvolver fiebre, ni mismo presentar hipotermia, en la vigencia de infecciones graves. Este estándar de no-respuesta térmica se observa también en individuos ancianos, lo que puede ser atribuido a varias causas: disturbios de la termogénesis (disminución del metabolismo basal, de la eficiencia de los tremores musculares y de la vasoconstricción periférica), reducción de la producción de y de la sensibilidad a IL-1, exceso de lipocortina-1 (un intermediario intracelular de la acción de los corticosteroides) y alteraciones de comportamiento (incapacidad de calentarse) (VOLTARELLI, 1994). Parece que la fiebre surgió durante el proceso evolutivo de la vida y podría tener rol en la destrucción de bacterias incapaces de sobrevivir en un medio ambiente más caliente (ATTA, 2002). La fiebre, sin embargo, también pode acarrear prejuicios en circunstancias en las cuales hay aumento de consumo de oxígeno y del trabajo cardíaco en pacientes con enfermedades cardíacas, así como ocurre en la inducción de crisis convulsivas en niños.

Temperatura corporal baja o hipotermia En casos de hipotermia, la temperatura corporal baja para menos que lo necesario para el metabolismo y funciones corporales normales. Los síntomas pueden ser: movimiento lento, tempo de reacción más demorado, mente confusa, alucinaciones.

Temperatura corporal basal La temperatura corporal basal es la menor temperatura que ocurre en descanso (generalmente durante el sueño). Generalmente se mide inmediatamente después de acordarse y antes de ejecutar cualquier actividad. En las mujeres, la temperatura basal es diferente en los varios puntos del ciclo menstrual y puede ser usada para la planeación familiar.

Métodos de aferición de la temperatura corporal La temperatura corporal depende de la parte del cuerpo adonde se mide. La aferición generalmente se hace en la boca, oído, frente, ano o axilas. En las mujeres se puede medir también en la vagina.

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El termómetro debe ser colocado en local adonde exista red vascular intensa o grandes vasos sanguíneos, y hay que mantenerlo por tiempo suficiente para la correcta lectura de la temperatura. Obs.: La medición rectal de la temperatura no se debe realizar en recién nacidos ni en adultos con problemas rectales.

Parámetros de la temperatura axilar del cuerpo Normal: 36,3ºC – 37ºC Fiebre baja: 37,5ºC – 38ºC Fiebre moderada: 38,1ºC – 39ºC Fiebre alta: más que de 39,1ºC

Materiales necesarios para aferición de la temperatura axilar del cuerpo ♦♦ ♦♦ ♦♦ ♦♦ ♦♦ ♦♦ ♦♦

Termómetro clínico (mercurio o digital) Algodón; Alcohol a 70%; Jabón líquido; Papel toalla; Gel con acción germicida; Recipiente apropiado para descarte del material.

Procedimientos ♦♦ Preparar el material necesario; ♦♦ Lavar y hacer la antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; ♦♦ Explicarle el procedimiento al paciente; ♦♦ Hacer asepsia del termómetro con algodón y alcohol 70%; ♦♦ Esperar secar; ♦♦ Colocarlo abajo de la axila del paciente; ♦♦ Esperar el tempo necesario (en media 3 minutos – o señal sonora); ♦♦ Promover a asepsia del termómetro (antes de guardarlo en su embalaje); ♦♦ Anotar el valor; ♦♦ Informar el paciente.

Referencias Bibliográficas ATTA, M.A.; BENSENOR, I.M.; ARRUDA, M. Semiologia Clínica.1ª edição. Editora Sarvier. São Paulo, 2002.

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CILIO A. E.; MARQUES H. H.; YAMAMOTO M. Febre – Fisiopatologia e tratamento. Pediat. vol .4. 183-201, São Paulo, 1982. FINKEL, R.; PRAY, W. S. Guia de Dispensação de Produtos Terapêuticos que Não Exigem Prescrição. 1ª edição. Ed. Artmed. Porto Alegre, 2007. GILMAN, A. G.; RALL, T. W.; NIES, A. S.; TAYLOR, P. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 8ª edição. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1991. RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 4ª edição. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2001. VOLTARELLI, J. C. Fever and inflammation. Medicina, Ribeirão Preto, v. 27 , n. 1/2, p. 7-48, jan./ june 1994.


2.6 Administración de medicamentos La administración de medicamentos en farmacias y drogarías fue regulada a través de la RDC No. 44/09 de Anvisa. La resolución es clara al preconizar que: ♦♦ Se prohíbe la administración de medicamentos de uso hospitalario; RDC no 44/2009 de Anvisa Art. 74. Se permite la administración de medicamentos en farmacias y drogarías dentro del contexto del acompañamiento fármacoterapéutico. Parágrafo único. Prohibida la administración de medicamentos de uso exclusivo hospitalario. ♦♦ Para la administración, se exigirá la receta médica para evaluación del farmacéutico; ♦♦ En caso de cualquier problema o duda con relación a la prescripción, el farmacéutico deberá entrar en contacto con el médico; ♦♦ La fecha de vigencia del medicamento debe ser verificada antes de la administración. RDC no 44/2009 de Anvisa Art. 75. Los medicamentos para los cuales se exige prescripción médica deben ser administrados mediante presentación de receta y después de la evaluación del farmacéutico. §1º El farmacéutico debe contactar al profesional responsable para aclarar eventuales problemas o dudas que ha detectado al momento de la evaluación de la receta. §2º La fecha de vigencia del medicamento debe ser verificada antes de la administración. Se destaca, inclusive, que: ♦♦ Los medicamentos de múltiplas dosis deben ser entregues al usuario en caso de sobra; ♦♦ El usuario debe ser orientado con relación al almacenaje para preservar el producto; ♦♦ Prohibido el almacenaje en la farmacia de medicamentos cuyo embalaje primario ha sido violado. RDC no 44/2009 de Anvisa Art. 76. Los medicamentos adquiridos en el establecimiento y que serán utilizados en la prestación de servicios objeto de esta sección, cuyos embalajes permitan múltiplas dosis,

deben ser entregues al usuario después de la administración, en caso de sobra. §1º El usuario debe ser orientado cuanto a las condiciones de almacenaje necesarias para la preservación de la calidad del producto. §2º prohibido el almacenaje, en farmacias y drogarías, de medicamentos cuyo embalaje primario ha sido violado.

2.6.1 Aplicación de medicamentos inyectables La aplicación de medicamentos inyectables es un servicio prestado, en rutina, en farmacias y drogarías. Sin embargo, conforme previsto en la RDC No. 44/09 de Anvisa, deberá estar expreso en la licencia de funcionamiento en los moldes de los demás servicios previstos en la norma.

Informaciones importantes: ♦♦ Observar la técnica adecuada de aplicación, de acuerdo con el medicamento a ser administrado y la vía de administración. Las técnicas más utilizadas serán abordadas en los artículos a seguir, de este fascículo; ♦♦ Siempre que posible, principalmente si el medicamento fuera anticoncepcional / hormonas o basado en hierro, utilizar la “Técnica en Z”, para evitar reflujo del líquido inyectado; ♦♦ Caso el paciente tenga histórico de variación de presión arterial, esta deberá ser medida antes de cualquier procedimiento; ♦♦ Tratándose de ancianos, la presión arterial debe ser medida siempre; ♦♦ Si constatado que los niveles de presión arterial están fuera de lo normal, el paciente debe ser orientado y referidos al médico. Todas las orientaciones deben constar en la Declaración de Servicios Farmacéuticos. En casos graves, se recomienda que se accione el Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) a través del teléfono 192; ♦♦ Usar solamente jeringas desechables, de uso único, mantenidas invioladas; ♦♦ Las agujas no deben ser re-encapadas, entortadas, quebradas o retiradas de las jeringas con las manos. Caso ocurra perforación accidental con

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agujas contaminadas, el farmacéutico deberá procurar servicios de salud del trabajador para profilaxis de HIV, HCV, entre otros; ♦♦ Los residuos deben ser descartados correctamente, para que sean recogidos por autoridades responsables, para fin apropiado; ♦♦ Para insulina, la piel no se fricciona, justamente para evitar la absorción rápida; ♦♦ La antisepsia efectuada en paciente con algodón embebido en alcohol 70% puede también ser realizada con compresa de no-tejido impregnada con alcohol isopropílico 70% (Alcohol Swab), inclusive en pacientes que usan insulina.

Procedimientos Antes de aplicar medicamentos inyectables, el farmacéutico deberá realizar el siguiente procedimiento: 1. Leer, interpretar y evaluar la prescripción médica, principalmente con relación a la dosis y la vía de administración; 2. Buscar junto al paciente y / o su responsable, informaciones referentes a su histórico fisiopatológico y posibles reacciones alérgicas; 3. Anotar en libro específico y en la declaración de servicios farmacéuticos todos los datos de la prescripción y aplicación; 4. Separar y retirar del embalaje primario el medicamento a ser aplicado; 5. Lavar y hacer la antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; 6. Colocar los guantes de procedimiento desechables; 7. Tratándose de ampollas, realizar la asepsia del anillo de abertura con alcohol 70%; 8. Tratándose de frasco con buzón de goma, retirar cuidadosamente el lacre, promover asepsia de la goma con alcohol 70% y secar con algodón y gasa; 9. Explicarle el procedimiento al paciente; 10. Abrir el embalaje de la jeringa utilizando el sistema de despego, separando la pétala de la cuna, evitando rasgar el papel del embalaje; 11. Aspirar el medicamento en la jeringa utilizando la primera aguja; 12. Cambiar la aguja cuando hubiera contaminación de la misma o cuando el medicamento fuera as-

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pirado de frasco ampolla, escogiendo el modelo adecuado para la aplicación. En caso de necesidad de cambio de la aguja, descartarla en recipiente específico para perforo-cortantes; 13. Proseguir con la técnica adecuada de aplicación, de acuerdo con el medicamento a ser administrado y la vía de administración.

Técnicas de aplicación VÍA INTRAMUSCULAR Actualmente se utiliza el músculo glúteo para esa técnica de aplicación, pues es amplio y adecuado para la aplicación en adultos y niños con más de 2 años de edad. Agujas utilizadas: ♦♦ adultos ♦♦ Substancias acuosas: 0,70x30 ♦♦ Substancias oleosas y suspensiones: 0,80x30 ♦♦ niños ♦♦ Substancias acuosas: 0,70x25 ♦♦ Substancias oleosas y suspensiones: 0,80x25 1. Escoger el área de aplicación y realizar la antisepsia con algodón embebido en alcohol 70%; 2. Esperar secar; 3. Distender la piel del local de aplicación con el dedo indicador y el pulgar, manteniendo la mano firme; 4. Verificar si el bisel de la aguja está en el sentido de las fibras musculares, para evitar su corte; 5. Introducir la aguja a un ángulo de 90° en el local de aplicación; 6. Antes de inyectar el medicamento, tirar el émbolo de la jeringa para atrás para verificar si la aguja acertó algún vaso sanguíneo. Si, por acaso, hubiera vestigio de sangre en la jeringa, la aguja debe ser retirada y cambiada; realizar presión por algunos instantes en el local, con algodón seco y repetir los pasos de 1 a 6; 7. Inyectar el medicamento; 8. Después del la aplicación del medicamento, retirar el conjunto y descartarlo en recipiente específico para perforo-cortantes; 9. Hacer presión por algunos instantes en el local, con algodón seco; 10. Presionar con algodón o colocar el Pad en el local de la aplicación.


Orientar el paciente a jamás masajear el local después de la aplicación.

VIA INTRADÉRMICA Utilizar jeringa tipo insulina o tuberculina y agujas pequeñas y finas (0,33x12,7; 0,38x13; 0,45x13). El volumen máximo es 0,5mL de medicamento en soluciones cristalinas e isotónicas. 1. Escoger el área de aplicación y realizar a antisepsia con suero fisiológico (0,9%) o lavar con agua y jabón, pues la presencia de alcohol puede comprometer el resultado del teste alérgico o el efecto de la vacuna administrada; 2. Secar con algodón o gasa; 3. Distender la pele del local de aplicación e introducir la aguja con el bisel para cima, paralelamente a la piel, en una extensión de 2 mm; 4. Inyectar el medicamento; 5. Observar la formación de pápula – Importante: la misma no debe ser apretada ni masajeada. 6. Después de la aplicación del medicamento, retirar el conjunto y descartarlo recipiente específico para perforo-cortantes; 7. Colocar el Pad en le local de la aplicación sin presionar.

7. Después de la aplicación del medicamento, retirar el conjunto y descartarlo en recipiente específico para perforo-cortantes; 8. Presionar durante algunos instantes en el local, con algodón seco; 9. Presionar con algodón o colocar el Pad en el local de la aplicación.

TÉCNICA EN Z Agujas utilizadas: ♦♦ adultos ♦♦ Substancias a base de hierro: 0,70x50 ♦♦ Anticoncepcionales: 0,80x30 Locales correctos para la aplicación: cuadrantes súpero-externos de la región glútea, en dirección perpendicular a la ala ilíaca, evitando el trayecto del nervio.

VÍA SUBCUTÁNEA Se utilizan utilizadas agujas 0,30x8; 0,33x12,7; 0,38x13; 0,45x13. Esta vía es indicada para medicamentos de absorción lenta y continua. 1. Hacer la antisepsia del local con alcohol 70%; 2. Esperar secar; 3. Promover una dobla subcutánea y mantenerla hasta el final de la aplicación; 4. Introducir la aguja con rapidez y firmeza, en ángulo de 90º; 5. Antes de inyectar el medicamento, soltar la pele y tirar el émbolo de la jeringa para atrás, para verificar si algún vaso fuera acertado. Si, por acaso hubiere vestigio de sangre en la jeringa, la aguja debe ser retirada y cambiada; realizar presión por algunos instantes en el local, con algodón seco y repetir los pasos de 1 a 5; 6. Inyectar el medicamento lentamente;

Observar visualmente y por palpación si no hay señales de endurecimiento, marcas de otras aplicaciones, presencia de nódulos, hematomas o inflamaciones. Si estos fueren observados, buscar otra región; 1. Escoger el área de aplicación y realizar la antisepsia con algodón embebido en alcohol 70%; 2. Esperar secar; 3. Con los os dedos de la mano espalmada, retirar firmemente la piel, manteniéndola así durante todo el tiempo de administración. Soltar solamente después que la aguja fuera retirada; 4. Introducir la aguja profundamente a un ángulo de 90º;

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5. Antes de inyectar el medicamento, verificar si la punta de la aguja no acertó ningún vaso sanguíneo. Si, por acaso hubiera vestigios de sangre en la jeringa, la aguja debe ser retirada y cambiada; presionar el local por algunos instantes, con algodón seco y repetir los pasos de 1 a 5; 6. Inyectar lentamente todo el líquido, esperar 10 segundos y retirar rápidamente la aguja. Solamente después soltar la piel; 7. Después de la aplicación del medicamento, retirar el conjunto y descartarlo en recipiente específico para perforo-cortantes; 8. Presionar por algunos instantes el local, con algodón seco; 9. Presionar con algodón o colocar el Pad en el local de la aplicación. Observación: con estas maniobras, los planos superficiales (piel y tejido subcutáneo) vuelven a su posición original y el canal formado por la aguja asume un trayecto irregular (en Z), que impide el reflujo del producto.

La técnica de uso, como su limpieza y desinfección correctas, son fundamentales para obtener buenos resultados.

Informaciones importantes: ♦♦ El paciente tiene que estar correctamente sentado: manteniendo el dorso recto y la boca bien abierta; ♦♦ Nunca realice la inhalación con el niño acostado, durmiendo, usando chupete y con la boca cerrada; ♦♦ No deje el niño solo durante la inhalación, si no, no será posible evaluar si la inhalación está ocurriendo correctamente; ♦♦ No se debe conversar durante la inhalación; ♦♦ No coloque dentro del recipiente de medicamento del inhalador ningún tipo de producto pastoso, pues así la inhalación no será posible, además de dañar el inhalador; ♦♦ Utilizar el medicamento y las dosis siempre con orientación médica; ♦♦ El establecimiento deberá mantener un número suficiente de conjuntos de máscara y vasos debidamente desinfectados para atender la demanda; ♦♦ Leer atentamente el manual de instrucciones del aparato.

Materiales Necesarios

Fuente: http://www.vivamed.com.br/imagens/injetaveis3.jpg

2.6.2 Terapia de inhalación Esta terapia es el método utilizado para la administración de medicamentos directamente en el tracto respiratorio. Actualmente, varios tipos de medicamentos son utilizados por esta vía en el tratamiento de enfermedades respiratorias como, por ejemplo, broncodilatadores y mucolíticos. Los aparatos usados para inhalación pueden ser de 2 tipos: aparatos de aire comprimido y os modelos ultrasónicos.

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1. Aparato inhalador; 2. Vaso para colocación del medicamento (desechable, en caso de inhalador ultrasónico); 3. Guantes de procedimiento, desechables; 4. Máscara (adecuada al paciente – infantil o adulto); 5. Jabón líquido; 6. Papel toalla; 7. Gel con acción germicida; 8. Recipiente apropiado para descarte del material.

Procedimientos 1. Preparar el material necesario; 2. Lavar y hacer la antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; 3. Colocar los guantes de procedimiento desechables; 4. Explicarle el procedimiento al paciente o responsable (si fuera un niño, tente tranquilizarlo); 5. Colocar el medicamento en el vaso apropiado (siguiendo orientación de la receta médica);


6. Conectar la máscara y colocarla adecuadamente en el paciente; 7. Enchufar el aparato; 8. Esperar el tiempo necesario (verificar en el manual de instrucciones del aparato); 9. Retirar la máscara del paciente al final del procedimiento; 10. Orientar el paciente o responsable sobre el almacenaje del medicamento, cuando corresponda (en caso de sobra); 11. Registrar el procedimiento; 12. Higienizar el aparato.

1

2

3

Saque la máscara

Desenrosque el cabezal del recipiente Saque la parte frontal del recipiente

4 Lave las piezas con detergente neutro

5

Coloque las piezas en un recipiente con solución germicida (disponible en farmacias)

6 Enjuague todas las piezas con agua corriente

7

Al higienizar el aparato, verificar que, generalmente, el tiempo mínimo de inmersión en solución germicida es 1 hora y antes de la inmersión las partes deben ser lavadas con detergente neutro. Ejemplos de solución germicida: hipoclorito de sodio 0,5 a 1%, ácido peracético (seguir a norma de dilución del fabricante). As soluciones desinfectantes deben ser cambiadas diariamente, registrando el horario de su dilución y vigencia. Después de secarlos, mantener cada kit de máscaras y vasos embalados en bolsas de plástico vedadas. EL CRF-SP sugiere que el farmacéutico registre por escrito la orientación para el paciente y / o representante legal sobre la guarda y conservación del medicamento adquirido en el establecimiento bajo su responsabilidad técnica, en el caso que el embalaje primario fuera violado para administración del producto en el local y el paciente llevar la sobra para su residencia, conforme determina el artículo 76 de la RDC No. 44/2009 de Anvisa. Para tanto, en la página 43, se presenta una sugerencia sugestión de Término de Orientación y Responsabilidad sobre Almacenaje de Medicamentos con Embalaje Primario Violado y de Administración de Medicamentos.

Referencias Bibliográficas BRASIL, Resolução da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná nº 69 de 01 de abril de 1997 – Aprova Norma Técnica Complementar para orientar quanto ao funcionamento e condições físicas e sanitárias referentes aos serviços de inalação, pequenos curativos e guarda de medicamentos biológicos. RODRIGUES, J.C. Qual dispositivo utilizar no tratamento da crise de sibilância em crianças? Nebulizador ou inalador dosimetrado? Disponible en:< http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n5/v79n5a02. pdf>. Acceso en: 06/01/2009.

Séquelas con un paño limpio, suave y sin hilachas

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Termo de orientación y responsabilidad sobre almacenaje de medicamento con embalaje primario violado Dados del Establecimiento Establecimiento: _________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Teléfono: _______________ CNPJ: ____________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________ CRF-SP: ____________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Yo, Dr (a). ______________________________________________________________________________, registrado en el Consejo Regional de Farmacia del Estado de São Paulo bajo no ______________________, estoy en este acto orientando el paciente o su representante legal Sr. (a) _________________________ __________________________________________________________________, documento de identificación – RG no _____________________________, sobre los requisitos necesarios para el almacenaje y conservación, para promoción de la integridad y seguridad del medicamento ________________________, fecha de fabricación ___ /___ /___, lote ______________, adquirido en este acto, en este establecimiento, conforme nota fiscal no __________. Orientaciones fornecidas: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________.

Timbre y firma del Farmacéutico

Nombre y firma del orientado Documento no-obligatorio, no tiene valor legal. Es una sugerencia del CRF-SP.

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2.7 Perforación del lóbulo auricular para colocación de aretes La perforación del lóbulo auricular debe ser realizada con aparato específico, conforme determina la legislación; ya sean los aretes que el aparato tienen que estar regularizados ante Anvisa. Prohibido efectuar perforaciones con agujas de inyección, sutura u otros objetos. En el local destinado a la colocación del arete (sala específica), se debe proceder al lavaje de las manos y a la colocación de los EPIS, realizar la asepsia del aparato, antisepsia del lóbulo auricular, abertura del embalaje en presencia del usuario, debiendo todos los procedimientos estar descritos en POPS con indicación de la bibliografía utilizada. RDC No. 44/2009 de Anvisa Art. 78. la perforación del lóbulo auricular se deberá hacer con aparato específico para ese fin y que utilice el arete como material perforante. Parágrafo único. Vedada la utilización de agujas de aplicación de inyección, agujas de suturas y otros objetos para la realización de la perforación. Art. 79. Los aretes y la pistola que se ofrecen a los usuarios deben estar regularizados junto a Anvisa, conforme legislación vigente. §2º Su embalaje solo puede ser abierto en el ambiente destinado a la perforación, bajo observación del usuario y después de cumplidos todos los procedimientos de asepsia y antisepsia necesarios para evitar la contaminación del arete y una posible infección del usuario. Art. 80. Los procedimientos relacionados a la antisepsia del lóbulo auricular del usuario y de las manos del aplicador, así como el uso y asepsia del aparato utilizado para la perforación deberán estar descritos en Procedimientos Operacionales Patrón (POPS). §1º Debe constar la referencia bibliográfica utilizada para el establecimiento sobre procedimientos y materiales de antisepsia y asepsia. §2º El Procedimiento Operacional Patrón (POP) deberá especificar los equipos de protección individual que se utilizarán, y presentar instrucciones para su uso y descarte.

Informaciones importantes: ♦♦ Nunca perfore el lóbulo auricular cuando este presentar quisto, pues su rompimiento podrá ocasionar infección; ♦♦ Orientar al usuario que no podrá sacarse los aretes por un período de 4 a 6 semanas; ♦♦ Orientar al usuario para que use una solución antiséptica dos veces por día durante el período de 6 semanas; ♦♦ Caso ocurra un proceso infeccioso, el arete deberá ser retirado y se deberá consultar un médico para tratamiento; ♦♦ Algunos pacientes se sienten mal después de la perforación. En ese caso, manténgalo sentado hasta su total restablecimiento.

Materiales necesarios 1. Aparato para colocación (pistola) regularizado ante Anvisa/MS; 2. Aretes estériles regularizados ante Anvisa/MS; 3. Guantes de procedimiento, desechables; 4. Jabón líquido; 5. Gel con acción germicida; 6. Papel toalla; 7. Alcohol 70%; 8. Algodón; 9. Lapicera marcadora; 10. Recipiente apropiado para descarte del material.

Procedimientos 1. Preparar el material necesario; 2. Lavar y hacer antisepsia de las manos utilizando técnica apropiada; 3. Colocar los guantes de procedimiento, desechables; 4. Explicarle el procedimiento al paciente o responsable (si fuera un niño, tranquilícelo); 5. Hacer la antisepsia del lóbulo auricular con algodón embebido en alcohol 70%; 6. Marcar el local con la lapicera; 7. Preguntarle al usuario si concuerda con el local demarcado; 8. Armar el aparato (adaptación del arete y filete); 9. Colocar el arete en el local demarcado (colocar la oreja entre el encaje del filete y el arete, aliñando

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la punta del perno del arete a la marca en la oreja); 10. Disparar el aparato; 11. Orientar procedimientos post-perforación; 12. Registrar el procedimiento. 13. Observación: A antisepsia efectuada en el paciente con algodón embebido en alcohol 70% puede ser realizada también con compresa no-tejido impregnada con alcohol isopropílico 70% (Alcohol Swab). El CRF-SP sugiere que el farmacéutico perfore solamente el lóbulo auricular de menores de edad cuando acompañados por su responsable legal, mediante firma de un término de consentimiento. No existe la obligatoriedad de ese término en la RDC No. 44/2009 de Anvisa.

Termo de consentimiento de perforación de lóbulo auricular para colocación de arete en menor de edad Dados del Establecimiento Establecimiento: _________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Teléfono: _______________ CNPJ: ____________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________ CRF-SP: ____________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Yo, ____________________________________________________________________________________, documento de identificación – RG no _____________________________, AUTORIZO el Farmacéutico Dr (a). _________________________________________________________________, CRF-SP no ____________, para efectuar el servicio de perforación de lóbulo auricular en el menor ___________________________ ______________________________________________, que se encuentra bajo mi responsabilidad legal. En ausencia de los padres, comprobar la guarda del menor a través de documentos.

Local y fecha

Nombre y firma del responsable legal Documento no-obligatorio, no tiene valor legal. Es una sugerencia del CRF-SP.

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2.8 Declaración de servicios farmacéuticos Después de la prestación del servicio farmacéutico, el paciente debe recibir la Declaración de Servicios Farmacéuticos, la cual deberá contener la identificación del establecimiento (nombre, dirección, teléfono y CNPJ) y del usuario o responsable legal, cuando fuera el caso. RDC No. 44/2009 de Anvisa Art. 81. Después de prestar el servicio farmacéutico el usuario debe recibir la Declaración de Servicio Farmacéutico. §1º A Declaración de Servicio Farmacéutico debe ser elaborada en papel membrete con identificación del establecimiento, incluyendo nombre, dirección, teléfono y CNPJ, y la identificación del usuario o de su responsable legal, cuando fuera el caso. La Declaración de Servicios Farmacéuticos debe contener, conforme el servicio farmacéutico prestado, al mínimo, las siguientes informaciones: I - Atención Farmacéutica: a) Medicamento prescrito y datos del profesional responsable por la receta (nombre y registro en el consejo profesional), cuando hubiera; b) Indicación de medicamento exento de prescripción y respectiva posología, cuando hubiera; c) Valores de los parámetros fisiológicos y bioquímicos, cuando hubiera, seguidos de los respectivos valores considerados normales; d) Frase de alerta, cuando hubiera medición de parámetros fisiológicos y bioquímicos: “ESTE PROCEDIMIENTO NO TIENE COMO FINALIDAD EL DIAGNÓSTICO Y NO SUBSTITUYE LA CONSULTA MÉDICA NI LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES DE LABORATORIO”; e) Datos de los medicamentos administrados, cuando hubiera: ♦♦ Nombre comercial, excepto para genéricos; ♦♦ Denominación común brasilera (DCB); ♦♦ Concentración y forma farmacéutica (presentación); ♦♦ Vía de administración; ♦♦ Número del lote; ♦♦ Número del registro de Anvisa. f) Orientación farmacéutica

g) Plan de intervención, cuando hubiera; h) Fecha, firma y timbre con inscripción en el CRF del farmacéutico responsable por el servicio. Cuando fuera un procedimiento de perforación del lóbulo auricular para colocación de arete: ♦♦ Datos del arete (nombre y CNPJ del fabricante y número de lote); ♦♦ Datos de la Pistola (nombre y CNPJ del fabricante y número de lote); ♦♦ Fecha, firma y timbre del farmacéutico con inscripción en el CRF del farmacéutico responsable por el servicio. Prohibido utilizar esta Declaración con finalidades de Propaganda y Marketing y para indicar el uso de medicamentos sujetos a prescripción. RDC No. 44/2009 de Anvisa Artículo 81 ... §3º prohibido utilizar la Declaración de Servicio Farmacéutico con finalidad de propaganda o publicidad o para indicar el uso de medicamentos para los cuales se exija prescripción médica o de otro profesional legalmente habilitado. La Declaración debe ser emitida en 2 vías, siendo una entregue al paciente y la otra archivada en el establecimiento. Los datos constantes en el formulario son sigilosos y solamente podrán ser usados para la realización de los servicios. RDC No. 44/2009 de Anvisa Art. 81 ... §4º La Declaración de Servicio Farmacéutico debe ser emitida en 2 vías, siendo que la primera es del usuario y la segunda se queda archivada en el establecimiento. Art. 82. Los dados y las informaciones obtenidos en virtud de la prestación de servicios farmacéuticos deben ser tratados sigilosamente, siendo vedada su utilización para finalidad diversa a la prestación de los referidos servicios. A seguir, sugerencias de modelos de Declaración de Servicios Farmacéuticos.

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Modelo – Declaración de Servicios Farmacéuticos – Aferición de Glucemia Capilar Dados del Establecimiento Establecimiento: ___________________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________________ Teléfono: _________________ CNPJ: __________________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Dados del Usuário Nombre: __________________________________________________________________________________________ Responsable Legal: ____________________________________________________________________ ( ) No se aplica Dirección: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: ____________________________________________________ CPF o RG: ___________________________________________ Edad: _____ Sexo: _______________ Peso: __________ Gestante: ( ) Si ( ) No Diabetes : ( ) Si ( ) Tipo 1 ( ) Tipo2 ( ) No ( ) No sabe informar Médico Responsable: _______________________________________________________________ CRM: ____________ Dirección: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ E-mail: ________________________________________________________________________ ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Usa Insulina? ( ) Si ( ) No ¿Cuál? _______________ Frequência: _______________ Resultado Glucemia Capilar: ________ mg/dl

( ) En ayuno

( ) Después del almuerzo

Valores de Referencia de Glucemia (fuente - diretrices SBD 2007): Valores de glucosa plasmática (mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus y sus estados pre-clínicos Categoría Ayuno* 2h después 75g de glucosa Casual** Glucemia normal Tolerancia a la glucosa disminuida Diabetes mellitus

< 100 > 100 a < 126 ≥ 126

< 140 ≥ 140 a < 200 ≥ 200

≥ 200 (con síntomas clásicos)***

* Ayuno se define como la falta de ingestión de calorías por, por lo menos 8 horas ** Glucemia plasmática casual es la realizada a cualquier hora del día, sin observar el intervalo desde la última comida *** Los síntomas clásicos de DM incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso

Orientación e interferencia realizada: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Resultado de la interferencia: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Responsable del servicio: Farm.: ________________________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Firma Este procedimiento no tiene como finalidad el diagnóstico y no substituye la consulta médica ni la realización de exámenes de laboratorio.

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Modelo - Declaración de Servicios Farmacéuticos - Aferición de Presión Arterial Dados del Establecimiento Establecimiento: ___________________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________________ Teléfono: _________________ CNPJ: __________________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Dados del Usuário Nombre: __________________________________________________________________________________________ Responsable Legal: ____________________________________________________________________ ( ) No se aplica Dirección: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: ____________________________________________________ CPF o RG: ___________________________________________ Edad: _____ Sexo: _______________ Peso: __________ Gestante: ( ) Si ( ) No Fumante: ( ) Si ( ) No Médico Responsable: ____________________________________________________________ CRM: ____________ Dirección: _________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ E-mail: ________________________________________________________________________ ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Resultado de la Aferición de la Presión Arterial: Sistólica: _____ Diastólica: _____ Posición: ______________ Membro: ___________ Anchura del Manguito: _____ Obs.: _____________________________________________________________________________________________ Valores de referencia (fuente - V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia –SBC, Sociedade Brasileira de Hipertensão – SBH, Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN):

Clasificación de la presión arterial de acuerdo con a medida casual en el consultorio (> 18 anos) Clasificación Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Óptima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensión estado 1 140-159 90-99 Hipertensión estado 2 160-179 100-109 Hipertensión estado 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 < 90 Cuando las presiones sistólica y diastólica de un paciente se encuentran categorías diferentes, la mayor debe ser utilizada para la clasificación de la presión arterial.

Orientación e interferencia realizada: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Resultado de la interferencia: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Responsable del servicio: Farm.: ________________________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Firma Este procedimento não tem finalidade de diagnóstico e não substitui a consulta médica ou realização de exames laboratoriais.

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Modelo – Declaración de Servicios Farmacéuticos – Aferición de Temperatura Corporal Dados del Establecimiento Establecimiento: _________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Teléfono: _________________ CNPJ: __________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________ CRF-SP: ___________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Dados del Usuário Nombre: ________________________________________________________________________________ Responsable Legal: _________________________________________________________ ( ) No se aplica Dirección: _______________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: __________________________________________ CPF o RG: ____________________________________ Edad: ____ Sexo: ______________ Peso: _________ Médico Responsable: ___________________________________________________ CRM: ____________ Dirección: ______________________________________________________________________________ Tel.: ________________ E-mail: ____________________________________________________________ ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Valor de la Temperatura: ________ oC

Horario de Aferición: ________

Temperatura (axilar) do corpo: Normal

36,3 oC a 37,0 oC

Fiebre baja

37,5 oC a 38,0 oC

Fiebre Moderada

38,1 oC a 39,0 oC

Fiebre Alta

Acima de 39,1 oC

Orientación e interferenci realizada: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Resultado de la interferencia: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Responsable del servicio: Farm.: _______________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Firma Este procedimiento no tiene como finalidad el diagnóstico y no substituye la consulta médica ni la realización de exámenes de laboratorio.

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Modelo – Declaración de Servicios Farmacéuticos – Administración de Medicamentos Dados del Establecimiento Establecimiento: ___________________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________________ Teléfono: _________________ CNPJ: __________________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Dados del Usuário Nombre: __________________________________________________________________________________________ Responsable Legal: ____________________________________________________________________ ( ) No se aplica Dirección: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: ____________________________________________________ CPF o RG: ___________________________________________ Edad: _____ Sexo: _______________ Peso: __________ Médico Responsable: ____________________________________________________________ CRM: ____________ Dirección: _________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ E-mail: ________________________________________________________________________ ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Datos del medicamento administrado: Nombre del medicamento y DCB: ________________________________________________ Conc. y forma farmacéutica: ________________________ ________________________________________________ Vía de administración: ______________________________ ________________________________________________ Lote: ____________________________________________ Número de Registro: _______________________________ Posología: _______________________________________ Orientación farmacéutica: __________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Plan de Intervención cuando hubiera: _______________ _______________________________________________ ________________________________________________ Local administrado y lado ( ) no se aplica: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Material Utilizado: _________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Nombre del medicamento y DCB: ________________________________________________ Conc. y forma farmacéutica: ________________________ ________________________________________________ Vía de administración: ______________________________ ________________________________________________ Lote: ____________________________________________ Número de Registro: _______________________________ Posología: _______________________________________ Orientación farmacéutica: __________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Plan de Intervención cuando hubiera: _______________ _______________________________________________ ________________________________________________ Local administrado y lado ( ) no se aplica: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Material Utilizado: _________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Responsable del servicio: Farm.: _______________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Firma

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Modelo – Declaración de Servicios Farmacéuticos – Perforación del Lóbulo Auricular para Colocación de Arete Dados del Establecimiento Establecimiento: _________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Teléfono: _________________ CNPJ: __________________________________________________________ Responsable Técnico: __________________________________________________ CRF-SP: ___________ Fecha del servicio: ____ /____ /____ Dados del Usuário Nombre: ________________________________________________________________________________ Responsable Legal: _________________________________________________________ ( ) No se aplica Dirección: _______________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: __________________________________________ CPF o RG: ____________________________________ Edad: ____ Sexo: ______________ Peso: _________

Perfuração do Lóbulo Auricular para Colocação de Brinco: Dados del Arete: Nombre del Fabricante: __________________________________________________________________ CNPJ: __________________________________________________________________________________ Número del Lote: _________________________________________________________________________ Dados de la Pistola: Nombre del Fabricante: __________________________________________________________________ CNPJ: __________________________________________________________________________________ Número del Lote: _________________________________________________________________________

Orientación farmacéutica: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________.

Responsable del servicio: Farm.: _______________________________________________________________ CRF-SP: ____________

Firma

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2.9 Manual de Buenas Prácticas Farmacéuticas y Procedimientos Operacionales Patrón El farmacéutico deberá elaborar / actualizar el Manual de Buenas Prácticas Farmacéuticas y mantener, al mínimo los POPS referentes a las actividades abajo listadas: 1. Manutención e higiene de ambientes 2. Limpieza de la sala de servicios farmacéuticos (inicio y final del expediente y durante el día dependiendo de la necesidad); 3. Adquisición, recibimiento y almacenaje de productos; 4. Exposición y organización de los productos; 5. Administración de medicamentos; 6. Destino de los productos con plazo de validad vencido; 7. Destino de productos próximos al vencimiento; 8. Prestación de servicios farmacéuticos permitidos, cuando hubiera; 9. Utilización de materiales desechables y su destino después del uso; 10. Otros, previstos en la RDC No. 44/2009 de Anvisa.

RDC No. 44/2009 de Anvisa Art. 87. Los POPS deben ser aprobados, firmados y fechados por el farmacéutico responsable técnico. §1º Cualquier alteración introducida debe permitir el conocimiento de su contenido original y, conforme el caso, se debe justificar el motivo de la alteración. §2º Se deben prever las formas de divulgación a los empleados involucrados en las actividades que ellos ejecutan. §3º Se debe prever la revisión periódica de los POPS para fines de actualización o correcciones que sean necesarias. EL establecimiento debe mantener los registros de entrenamiento del personal, de los servicios farmacéuticos prestados (cuando hubiera), de la divulgación de los contenidos de los POPS a los empleados, de la ejecución de programas de combate a insectos y roedores, de la manutención y calibración de los aparatos o equipos (cuando exigido) y otros registros exigidos por la RDC No. 44/2009 de Anvisa. Todos los documentos deben ser guardados durante 5 anos la disposición de la autoridad sanitaria.

Los POPS relacionados con los procedimientos de aferición de parámetros fisiológicos y bioquímico deben claramente indicar los equipos y las técnicas o metodologías utilizadas, parámetros de interpretación de resultados y las referencias bibliográficas utilizadas. El POP debe prever, aún, los EPIS que serán utilizados para medir los parámetros fisiológicos y bioquímicos, e incluir orientaciones sobre su uso y descarte. Los residuos generados por los servicios farmacéuticos, como materiales perforo-cortantes, gasa o algodón sucios de sangre, deberán ser desechados de acuerdo con las exigencias de legislación específica para la Administración de Residuos de Servicios de Salud. Todos los POPS deben ser aprobados, firmados y fechados por el farmacéutico. Cualquier alteración efectuada debe permitir el conocimiento de su contenido original y conforme el caso, el motivo de la alteración debe estar justificado. Se deben prever las formas de divulgación a los empleados involucrados en las actividades realizadas.

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2.10 Plan de Administración de Residuos de Servicios de Salud La elaboración del Plan de Administración de los Residuos de los Servicios de Salud (PGRS) es responsabilidad de todos los generadores de residuos de los servicios de salud (RS), atribuyendo el concepto de poluidor / pagador, mismo cuando el proceso de administración fuera tercerizado, conforme preconizado en las legislaciones federales (Resolución No. 358/2005 del CONAMA y RDC No. 306/2004 de Anvisa). Se definen como generadores de RS todos los servicios relacionados al servicio para la salud humana o animal, inclusive servicios de asistencia domiciliar y de trabajos de campo; laboratorios analíticos de productos para salud; morgues, funerarias y servicios donde se realicen actividades de embalsamamiento (tanatopraxía y somatoconservación); servicios de medicina legal; drogarías y farmacias inclusive las de manipulación; establecimientos de enseñanza y pesquisa en el área de salud; centros de controle de zoonosis; distribuidores de productos farmacéuticos, importadores, distribuidores y productores de materiales y controles para diagnóstico in vitro; unidades móviles de servicios a la salud; servicios de acupuntura; servicios de tatuaje, entre otros similares. Se debe tener en mente que todas las unidades de un Servicio de Salud son generadoras de residuos peligrosos en potencial. Por lo tanto, el primer paso para la implantación del PGRS es reconocer los residuos generados. Para la elaboración del PGRS es necesario contar con un diagnóstico inicial, o sea, conocer las características del establecimiento de salud, tales como: actividades desarrolladas, estructura física, residuos generados, evaluación de riesgo, etc. Cada PGRS es único, mismo en establecimientos con las mismas actividades. Grande parte de las informaciones necesarias al guión para elaborar el PGRS tienen su origen, por lo tanto, en los análisis de la situación existente, obtenidas en el diagnóstico. Debemos enfatizar que el PGRS debe ser un documento dinámico, pudiendo sufrir cambios o, inclusive, substitución del plan inicial, en el decorrer de la pesquisa, diagnóstico e implantación, adaptándose a los avances tecnológicos, alteración de estructura física, administrativa, actividades desarrolladas en el establecimiento y alteraciones de legislaciones.

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A. Identificación y clasificación Grupo A: residuos biológicos Grupo B: residuos químicos Grupo C: rechazos radioactivos Grupo D: residuos comunes Grupo E: residuos perforo-cortantes Grupo A: residuos biológicos Grupo B: residuos químicos

Branco lechoso NBR 9191/93

Naranja con identificación de la norma 10004 Después del decaimiento segundo la norma Grupo C: rechazos CNEM 6905, condicionar conforme su tipo radioactivos de peligrosidad (Grupo A, B o D) Caso el residuo sea clasificado como Grupo D reciclable, condicionarlo en: I - azul – Papeles II - amarillo – Metales Grupo D: residuos III - verde – Vidrios comunes IV – Rojo – Plásticos V – marrón – Residuos orgánicos Los demás residuos clasificados como Grupo D pueden ser condicionados en bolsas negras Grupo E: residuos Colector para perforo-cortante conforme la perforo-cortantes NBR 13853/97

B. Manejo Entendido como la acción de administrar los residuos en sus aspectos intra y extra establecimiento, desde la generación hasta la disposición final, abarcando las siguientes etapas: B1 Segregación - Consiste en la separación de los residuos en el acto y en el local de su generación, de acuerdo con a clasificación adoptada. B2 Tratamiento interno - Obligatorio para culturas y estoque de microorganismos, medios de cultura, residuos de laboratorios de manipulación genética deben ser sometidos al tratamiento que garantice el nivel III de in activación microbiana. B3 Acondicionamiento - Consiste en el acto de embalar los residuos segregados, en bolsas o recipientes que eviten pérdidas y que resistan a acciones de puntura y ruptura. La capacidad de los recipientes de acondicionamiento debe ser compatible con la generación diaria de cada tipo de residuo. Es necesario estar atento a las reglas de identificación y clasificación. B4 Colecta y transporte internos - Consisten en la coleta y traslado de los residuos de los puntos de gene-


ración hasta el local destinado al almacenaje transitorio o externo a fin de presentar el material para coleta. B5 Almacenaje interno - Consiste en la guarda transitoria de los recipientes que contienen los residuos ya acondicionados, en local próximo a los puntos de generación, visando agilizar la colecta dentro del establecimiento y optimizar el desplazamiento entre los puntos generadores y el punto de destino para la colecta externa. No se podrá hacer el almacenaje interno con disposición directa de las bolsas en el piso. EL almacenaje interno podrá ser dispensado en los casos que la distancia entre el punto de origen y el de almacenaje externo lo justifique. B6 Almacenaje externo - Consiste en la guarda de los recipientes de residuos hasta la realización de la etapa de colecta externa, en ambiente exclusivo con acceso facilitado para los vehículos colectores. B7 Colecta y transporte externos - Consisten en la remoción de los RS del abrigo de residuos (almacenaje externo) hasta la unidad de tratamiento y / o disposición final, utilizando técnicas que garanticen la preservación de las condiciones de condicionamiento y la integridad de los trabajadores, de la población y del medio ambiente, debiendo estar de acuerdo con las orientaciones de las entidades responsables de la limpieza urbana. B8 Tratamiento - Consiste en la aplicación de método, técnica o proceso que modifique las características de los riesgos inherentes a los residuos, reduciendo o eliminando el riesgo de contaminación, de accidentes ocupacionales o de daño al medio ambiente. El tratamiento puede ser aplicado en el propio establecimiento generador o en otro establecimiento, observadas en esos casos, las condiciones de seguridad para el transporte entre el establecimiento generador y el local de tratamiento. Los sistemas para tratamiento de residuos de servicios de salud deben ser objeto de licenciamiento ambiental, de acuerdo con la Resolución No. 237/1997 del CONAMA, o sus actualizaciones, y están sujetas a fiscalización y control de los órganos de vigilancia sanitaria y de medio ambiente. Los sistemas de tratamiento térmico por incineración deben obedecer lo establecido en la Resolución No. 316/2002 del CONAMA, o sus actualizaciones.

B9 Disposición final - Consiste en la disposición de residuos en el suelo, previamente preparado para recibirlos, obedeciendo a criterios técnicos de construcción y operación, y con licenciamiento ambiental de acuerdo con la Resolución No. 237/97 del CONAMA, o sus actualizaciones. B10 Reporte - Se recomienda el acompañamiento de la administración de residuos a través de índices mensurables, como: ♦♦ Tasa de accidentes con residuo perforo-cortante; ♦♦ Variación de la generación de residuos; ♦♦ Variación de la proporción de residuos del Grupo A; ♦♦ Variación de la proporción de residuos del Grupo B; ♦♦ Variación de la proporción de residuos del Grupo D; ♦♦ Variación de la proporción de residuos del Grupo E; ♦♦ Variación del porcentual de reciclaje. B11 Entrenamiento ♦♦ Origen de los residuos y los respectivos riesgos operacionales; ♦♦ Importancia de la segregación de residuos en su origen; ♦♦ Estandardización de acondicionadores por tipo de basura generada y forma de presentación para la coleta; ♦♦ Identificación de los acondicionadores, vehículo de coleta y almacenaje de residuos; ♦♦ Importancia y uso de EPI; ♦♦ Providencias a ser tomadas en caso de accidente y situación de emergencia; ♦♦ Importancia y procedimientos para la adecuada higienización: de las personas y de los instrumentos ♦♦ La importancia del trabajo en equipo y de las sociedades, para la calidad del PGRS; ♦♦ Seguridad química y biológica. Es obligatorio que exista un programa de entrenamiento en el área de Residuos y educación continuada en bioseguridad y Medio Ambiente extendido a todos los profesionales que trabajan en el servicio, involucrados directa o indirectamente en actividades de administración de residuos.

Referencia Bibliográfica CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Cartilha da Comissão Assessora de Resíduos e Gestão Ambiental. Abril/2007.

Farmácia - Estabelecimento de Saúde - Junho de 2009 51



Fascículo III - Servicios Farmacéuticos