ESTENOSIS PILÓRICA Y HERNIA HIATAL EN FELINOS Dra. Lina Sanz Aguirre lina.sanzcat@gmail.com 2010
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESTENOSIS PILÓRICA
Definición:
Estrechamiento
obstructivo del canal
pilórico Resulta en grados variables de hipertrofia muscular (gatos y perros) o hiperplasia de la mucosa (perros) Sinónimo: Gastropatía pilórica hipertrófica crónica
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FISIOPATOLOGÍA
Lesión
congénita por hipertrofia de músculo liso; frecuente en siameses. Hasta el año de vida pero suele ser post destete. Forma adquirida (9,8 años promedio)
Hipertrofia de músculo liso circular (tipo I) Combinación de hipertrofia muscular e hiperplasia de la mucosa (tipo II) Hiperplasia primaria de la mucosa (tipo III)
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FISIOPATOLOGÍA
Hipertrofia de músculo liso circular (tipo I)
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FISIOPATOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
Desconocida Se
postula el incremento de los niveles de gastrina , que tiene efectos tróficos en el músculo y mucosa (madres también) Se postulan cambios en el plexo mioentérico que produce distensión antral crónica y efectos asociados Machos : hembras = 2 : 1 (perros)
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ETIOLOGÍA
Desconocida Genera
distensión gástrica La distensión genera hipergastrinemia El incremento de gastrina hiperplasia la mucosa
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SIGNOLOGÍA
Digestiva:
Vómito crónico Vómito intermitente Vómito explosivo Vómito raramente
contiene bilis Vómito inmediato o varias horas pos ingesta (8 – 12 horas) Vómito de alimentos no digeridos o parcialmente digeridos
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SIGNOLOGÍA
Digestiva: Buena
condición corporal Frecuencia de vómito incrementa con el tiempo Falta de respuesta a procinéticos o antieméticos con el tiempo Ocasionalmente anorexia y pérdida ponderal
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SIGNOLOGÍA
Musculo-esquelética: Pérdida
de peso en casos crónicos
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SIGNOLOGÍA
Digestiva: En
felinos los vómitos crónicos predisponen a esofagitis secundaria y regurgitación, confundiendo el cuadro clínico
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SIGNOLOGÍA
Respiratoria: Pneumonia
por aspiración Puede ser crónica Genera disnea espiratoria restrictiva con cambios radiográficos de diferente intensidad
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FACTORES DE RIESGO
Humanos: Gastritis
crónica Úlceras gástricas Predisposición genética
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasia
gástrica (adenocarcinoma, linfoma, mastocitoma) Cuerpo extraño gástrico Enfermedad micótica granulomatosa Disturbios de motilidad Masa de abdomen craneal (páncreas – duodeno)
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LABORATORIO
Inespecífico Suele
ser normal En casos crónicos anemia si existe úlcera Azotemia prerenal si existe deshidratación Hipokalemia Alcalosis metabólica hipoclorémica Acidosis metabólica por deshidratación
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IMÁGENES
Confirmatorias Mayor
uso de la radiografía contrastada que de ecografía (operador dependiente) Mayor uso de radiografía contrastada que endoscopía Mayor uso de radiografía contrastada que exploración quirúrgica Proyecciones simples irrelevantes o con distensión – dilatación gástrica
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IMÁGENES
Gastrografía
de contraste Retardo de vaciamiento posterior a 6 horas Defectos de llene en antro y canal pilórico Signos propios : cuerda, volcán (pico), teta
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IMÁGENES
Fluoroscopía
o Scyntigrafía determina contractibilidad gástrica normal y retardo del vaciamiento.
Ecografía
puede medir engrosamiento de canal pilórico y/o antro
Endoscopía
determina úlceras asociadas y permite toma de biopsias, en ocasiones superficie normal o bien engrosamientos
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TERAPIA
Quirúrgica Rápida
pero
planificada,
incluye
biopsia Paciente estabilizado; evaluación pH Fluidoterapia de NaCl al 0,9% suplementada con cloruro de potasio Evaluar plano nutricional Evitar procinéticos en obstrucción completa
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TERAPIA
Quirúrgica Píloro
– miotomía (Fredet – Ramstedt) Piloroplastía ( Heineke – Miculicz, en U-Y o colgajo de avance antral) Gastroduodenostomía
(Billroth 1) Gastroyeyunestomía (Billroth 2)
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CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL Piloroplastía :Técnica Heineke – Miculicz
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL Píloroplastía:Técnica en Y - U
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TERAPIA
Complicaciones Recidiva
de la cirugía:
(mala técnica) Perforación – peritonitis; especialmente en píloroplastías
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GASTROGRAFÍA DE CONTRASTE en felinos
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TÉCNICA Sin sedación/anestesia Sin procinéticos, antieméticos, con
enema previo (4hr), sin antiespasmódicos 2- 5 ml/Kg sulfato de bario al 30% p/v. Aire 6 – 12 ml/Kg Yodados : 7-8 ml/Kg al 10%
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TÉCNICA Proyecciones L-L y V-D simples Revelar y evaluar técnica y
radiodiagnósticos presentes Administrar sulfato de bario (sonda oroesofágica) Proyecciones inmediatas L-L der, L-.L izq, V-D y D-V
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TÉCNICA Revelar y evaluar signos 5 a 10 minutos repetir L-L izq, L-L der,
V-D y D-V Frente a cambio repetir la proyección (consistencia del signo) A los 30 0 60 minutos se puede repetir (otros diagnósticos)
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TÉCNICA En normalidad contraste duodenal es
instantáneo o en los primeros 5 a 10 minutos Estómago en jota “J” Duodeno en collar de perlas
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TOMASA FELINO, PERSA HEMBRA CASTRADA 6,5 Aﾃ前S
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL MOTIVO DE CONSULTA: 2ª OPINIÓN (4ª) CUADRO DE DIARREAS INTERMITENTES •REGURGITACIONES 1 A 2 VECES POR DÍA, CURSO 2 AÑOS •VÓMITOS 3 VECES / DÍA, CURSO 3 MESES •RESPIRACIÓN ANORMAL DESDE NACIMIENTO •DECAIMIENTO
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL ANAMNESIS REMOTA: CONVIVE CON 3 GATOS Y 2 PERROS CONSUMEN ALIMENTO COMERCIAL CONSULTÓ DESDE EL INICIO DEL CUADRO: Administran: •Hill´s i/d •Fluidoterapia Obtienen: •RADIOGRAFÍA TÓRAX: “Asma Bronquial” •PERFIL BIOQUÍMICO:
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL RESULTADO
REFERENCIA
PROTEINAS TOTALES
4,4
5,4 – 7,8 g /dL /dL
ALBUMINA
1,9
2,1 – 3,3 g/ dL
2,45
2,6 – 5,1 g/dL g/dL
GLOBULINA VGA
42
25 – 45 %
GLUCOSA
87
73 – 174 mg/ mg/dL
NUS
6
2020-30 mg/ mg/dl
CREATININA
0,5
0,8 – 1,8 mg/ mg/dl
ALT
36
6-83 U/L
GGT
1
1,3 – 5,1 U/L
FOSFATASA
24
25 – 93 U/L
BILIRRUBINA TOTAL
0,17
0,15 – 0,5 mg/ mg/dL
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
EXAMEN CLÍNICO: •PESO 1620 g •CONDICIÓN CORPORAL 1 / 5 •CICATRIZ DE ÚLCERA CORNEAL •SECRECIÓN OCULAR BILATERAL •ENFERMEDAD PERIODONTAL •CIANOSIS Y DISNEA INSPIRATORIA •ESTENOSIS DE NARINAS
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL PREDIAGNÓSTICOS: Para la hipoproteinemia: Enteropatía perdedora de proteínas Nefropatía perdedora de proteínas Desnutrición Para la disnea / cianosis: Estenosis de narinas y otros procesos del síndrome braquicefálico. Para las regurgitaciones / vómitos: Estenosis pilórica Estenosis, dilatación u otro esofágico Para la conjuntivitis / queratitis:
Chlamidophyla felis Virus herpes felino tipo I
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL EXÁMENES SOLICITADOS: •Perfil Bioquímico y Hemograma •Urianálisis •Test de retrovirus •Citología de secreción ocular •Radiografía contrastada de esófago •Estudio radiográfico de cuello y cráneo
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL HEMOGRAMA VALORES
REFERENCIA
Eritrocitos
8.840.000 mill/mL
5.500.000 – 10.000.000
VGA
42,3 %
24 – 45
Hemoglobina
13,4 g%
8 – 15
VCM
48 ft
39 – 55
ChbCM
31,7 g%
30 – 36
Leucocitos
6.100 / mm3
Basiliformes
61 / mm3
Segmentados
4270 / mm3
2.500 -12.500
Linfocitos
1525 / mm3
1.700 – 7.000
Monocitos
61 / mm3
Plaquetas
240.000 / mm3
5.500 – 19.500 0 – 300
0 – 850 190000 – 700000
(Dra. QF. Milena Monari y TM. Viviana Villela. Laboratorio de química especializada Ltda., división veterinaria.)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL PERFIL BIOQUÍMICO VALORES
REFERENCIA
Proteínas Totales
8,0 g/dl
5,4 – 7,8
Albúmina
2,7 g/dl
2,1 – 3,3
Globulinas
5,3 g/dl
2,6 – 5,1
Índice A/G
0,51
Colesterol
106 mg/dl
95 – 130
Calcio
8,0 mg/dl
6,2 – 10,2
Fósforo
4,73 mg/dl
4,5 – 8,1
Glucosa
131 mg/dl
73 – 134
NUS
39,3 mg/dl
20 – 30
Creatinina
1,61 mg/dl
0,8 – 1,8
GOT – AST
13 U/L
26 – 43
GPT – ALT
70 U/L
6 – 83
GGT
5,0 U/L
1,3 – 5,1
FA
34 U/L
25 – 93
Bilirrubina Total
0,08 mg/dl
0,45 – 1,19
0,15 – 0,5
(Dra. QF. Milena Monari y TM. Viviana Villela. Laboratorio de química especializada Ltda., división veterinaria.)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
URIANÁLISIS
Color
Amarillo claro
Aspecto
Ligeramente turbio
Glucosa
No se detecta
Bilirrubina
No se detecta
Cetona
No se detecta
Densidad
1025
Hemoglobina
No se detecta
pH
6,0
Proteínas
No se detecta
Urobilinógeno
No se detecta
Nitritos
No se detecta
Leucocitos
No se detecta
SEDIMENTO Células epiteliales
Escasa cantidad
Leucocitos
0 – 1 por campo
Eritrocitos
0 – 1 por campo
Bacterias
Escasa cantidad
Cilindros
No se observan
Fibras mucosas
No se observan
Cristales
No se observan
Espermios
No se observan
Otros
seLaboratorio observan (Dra. QF. Milena Monari y TM. VivianaNo Villela. de química especializada Ltda., división veterinaria.)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL RETROVIRUS:
NEGATIVO
CUERPOS INCLUSIÓN:
NEGATIVO HVF-1 (in) Y Chlamodophyl a felis (ic)
1. Proyección T-T: Pérdida estructura etmoidal 2. Proyección P-N: Evalúa Vómer 3. Proyección N-O: Evalúa Senos Frontales 4. Proyección F-M
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL DESCARTE DE PREDIAGNÓSTICOS: Para la hipoproteinemia: Enteropatía perdedora de proteínas X Nefropatía perdedora de proteínas X Desnutrición √ Para la disnea / cianosis: Estenosis de narinas √ Otros procesos del síndrome braquicefálico X Para las regurgitaciones/ vómitos: Estenosis pilórica √ Dilatación esofágica √ Para la conjuntivitis / queratitis:
Chlamidophyla felis √ Virus herpes felino tipo I √
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL SE DECIDE: • CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE TRASTORNO PILÓRICO • CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE ESTENOSIS DE NARINAS • MANEJO DIETARIO Y MEDICAMENTOSO
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
PREMEDICACIÓN: •DIAZEPAM 0,5 mg/Kg •CLINDAMICINA 20 mg/Kg •TRAMADOL 2 mg/Kg •OXIGENOTERAPIA EN JAULA POR 2 HORAS INDUCCIÓN: •PROPOFOL 2 mg/Kg en bolo
MANTENCIÓN: •OXÍGENO 100 % •ISOFLUORANO 1,5 %
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TÉCNICA HORIZONTAL TÉCNICA VERTICAL
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA FAVORABLE, PACIENTE SE RECUPERA 2 HORAS POST CIRUGÍA COMIENZA INGESTA DE ALIMENTOS 4 HORAS POST CIRUGÍA RP: •METRONIDAZOL 7,5 mg/Kg BID •METOCLOPRAMIDA 0,5 mg/Kg TID •TRAMADOL 2 mg/Kg TID •MELOXICAM 0,1 mg/Kg SID •HILL´S A/D •COLLARÓN Y CURACIONES POR 10 DÍAS
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL 12 horas Post Cx 40 horas Post Cx 7 días Post Cx 14 días Post Cx
Come
a/d Sin disnea inspiratoria Se remite a domicilio Incremento Puntos
peso 265 g.
OK Mejor ánimo y apetito Incremento peso 65 g. Sin regurgitación Fecas normales Alta
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ESTENOSIS PILÓRICA Y SU DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
3 SIGNOS RADIOGRÁFICOS: •SIGNO DE LA CUERDA •SIGNO DEL PEZÓN •SIGNO DEL VOLCÁN O PICO
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
En humanos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESTENOSIS PILÓRICA
Hospital
Veterinario de Santiago y Centro de Referencia Médico Felino Moggie cats Años: Enero 2007 a diciembre 2009 3650 fichas 12 casos (0,3%) Todos con cirugía efectiva
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
HERNIA HIATAL
Definición:
PROTRUSIÓN
DE
ESÓFAGO ABDOMINAL, UNIÓN GASTROESOFÁGICA Y/O DEL ESTÓMAGO A LA CAVIDAD TORÁXICA, A TRAVÉS DEL HIATO ESOFÁGICO Actualmente incluye la IGE y por lo tanto incluye otros órganos (bazo, páncreas, duodeno)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
HERNIA HIATAL
Tipos: Tipo
I : Deslizante o Axial Tipo II : Paraesofágica Tipo III: Mixta Tipo IV : Complicada…. Intususcepción gastroesofágica (invaginación gastroesofágica)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
HERNIA HIATAL
Tipos: Tipo
Unión gastroesofágica y parte de área cardial o fondo gástrico al mediastino caudal
Tipo
I : Deslizante o Axial
II : Paraesofágica
Unión gastroesofágica intraabdominal normal Estómago protruye adyacente y paralelo al cardias esófago a través del hiato
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
Perros
ANTECEDENTES
y gatos Congénita más frecuente (perros), signos en menores al año (defectos congénitos del hiato – muy frande- o del ligamento frénico-esofágico – muy laxo) Adquirida a cualquier edad por esfuerzo inspiratorio probable (braquicéfalos) o trauma (gatos y perros) por agrandamiento hiatal o tracción de ligamento
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
Se
FISIOPATOLOGÍA
pierde la integridad del esfínter esofágico bajo o cardias Se genera reflujo gastroesofágico Efecto masa en grandes hernias
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
Clásicos:
SIGNOS
Regurgitación Vómitos
… ambos inmediatos o varias horas luego de comer. Salivación Intermitentes Signos
de esofagitis gastroesofágico
por
reflujo
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
SIGNOS
Ocasionales: Hematemesis Tos Disfagia Ortopnea Diestress respiratorio grandes hernias) Intolerancia al ejercicio Caquexia - anorexia Deshidrataci贸n
(prominente
en
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
SIGNOS
Ocasionales: Ausencia
de signos clínicos
Hallazgo En
hernias pequeñas y especialmente intermitentes Se describe hasta en 50% de casos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Megaesófago Dilatación de esófago Esofagitis Estenosis esofágica (incluye anomalías vasculares) Neoplasias esofágicas Cuerpo extraño intraesofágico IGE Estómago : cuerpo extraño, obstrucción, neoplasia
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
LABORATORIO Irrelevante Suele
ser normal Con pneumonia por aspiraci贸n neutr贸filos t贸xicos, leucocitosis por neutrofilia o neutropenia por secuestro Posible hipoproteinemia en casos cr贸nicos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES
Radiografía simple: En ocasiones muestra incremento de la opacidad craneal a la silueta diafragmática dorsal (caudodorsal a la base cardíaca) y central (mediastino dorsocaudal). Siempre dos proyecciones LL y VD o DV En la tipo deslizante este cambio es intermitente Fluoroscopía
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES Radiografía
simple: Si existe megaesófago asociado suele ser más causa que consecuencia de la intususcepción gastroesofágica (hernia hiatal tipo IV).
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES Radiografía
contrastada
o
esofagograma: Muestra la localización de la unión gastroesofágica Existe desplazamiento craneal de la misma en tipos I, II y III, dilatación de esófago caudal y adecuada relación gastroesofágica en la tipo I Fluoroscopía
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
IMÁGENES Esofagoscopía: Muestra
los cambios de esofagitis No es primera elección No confirma siempre los diagnósticos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO Quirúrgico No
siempre requerido (caso de hallazgo en paciente sin signos o esofagitis) Siempre terapia del reflujo gastroesofágico previa Siempre descartar otros diagnósticos Cx urgencia en IGE
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO Terapia
del reflujo gastroesofágico: Dieta en pequeñas porciones varias veces al día Procinéticos (metoclopramida o cisaprida) Antiácidos (ranitidina, famotidina, ondasetron) Sucralfato Prednisolona y antimicrobianos si existe esofagitis para evitar estenosis
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO Cirugía: Cierre
de la hernia hiatal con… Gastropexia Siempre
terapia de pneumonia por aspiración previa, de existir
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
Gastropexia en colgajo muscular
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO Cirugía: Evaluar
colocación de sonda gastrotomía o yeyunestomía
de
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
TRATAMIENTO Complicaciones: Con
o sin cirugía…. Pneumonia por aspiración Estenosis post esofagitis Intususcepción gastroesofágica aguda Recurrencia
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
SEGUIMIENTO Esófagograma
posterior a la cirugía Realización en 4 – 6 semanas Evaluación pneumonia por aspiración Mantener por un tiempo la terapia de reflujo gastroesofágico
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HERNIA HIATAL
Hospital
Veterinario de Santiago y Centro de Referencia Médico Felino Moggie cats Años: Enero 2007 a diciembre 2009 3650 fichas 4 casos (0,1%) Todos con cirugía efectiva Todos tipo I
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA DE CONTRASTE en felinos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA Examen radiográfico sin sedación Proyecciones simples L-L y V-D
cervicotoráxicas
Megaesófago Dilataciones esofágicas Cuerpo extraño radiodenso Divertículos esofágicos Masas esofágicas
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA Proyecciones contrastadas L-L y
V-D cervicotoráxicas : ESOFAGOGRAMA
Cuerpo extraño Divertículos esofágicos Masas esofágicas Dilataciones esofágicas Estenosis esofágica Esofagitis
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA Proyecciones contrastadas L-L y
V-D cervicotoráxicas : ESOFAGOGRAMA
Perforación esofágica Fístula broncoesofágica Hernia hiatal Intususcepción gastroesofágica Disfagia faríngea
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA
Medio de contraste positivo Sulfato de bario ideal a menos de sospecha de perforación 3 – 5 ml / Kg al 30% p/v mínimo o pasta Yodado 7 ml / Kg al 10% Dos proyecciones simples L-L der y V-D Entregar contraste Decúbito esternal o L-L der Dos vistas más oblicua 15° En L-L izq repetir en 5 – 10 minutos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA En L-L izq repetir en 5 – 10 minutos: Mantener presión abdominal antes del
disparo !!! De igual modo que en fluoroscopía
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA Si no existe diagnóstico se ofrece
alimento en pasta baritado Proyecciones estándar
Si no existe diagnóstico se ofrece
extruído embebido en sulfato de bario Proyecciones estándar Buscar consistencia de signos
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ESOFAGOGRAMA Para tránsito gastrointestinal o
gastrografía NO DEBE usarse alimento baritado enlatado o extruido Excepción tránsito con BIPS
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
CASO CLÍNICO Felino Macho Camilo 9 años Sagrado de Birmania
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
CASO CLÍNICO Buena condición corporal Regurgitaciones 3 a 5 por semana Curso unos 7 meses Le indican que es normal… cambio de
dieta Crisis de regurgitaciones y vómitos en las últimas dos semanas Vuelve a tres centros veterinarios
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
CASO CLÍNICO Examen clínicos general bueno Perfil y hemograma irrelevantes Test de retrovirus negativo (obtenido en
semanas previas) Se programa esofagografía
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
CONCLUSIÓN Hernia hiatal deslizante con esofagitis y
dilatación esofágica Cirugía Corrección de hernia y gastropexia Buena evolución Control de signos Terapia por 30 días y se suspende
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL
ยกGracias!