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QUESTIONARIO TECNICO  DI  QUALIFICA CPL  DISTRIBUZIONE Servizi  alla  Produzione  (PR)

MO010c/d. rev. 01 07/10/2016

Fornitore: Cat. SOA:

1.  Costruzione  e  manutenzione  impianti  e  reti 1.2  Reti 1.2.1  Specializzazioni Indicare  attività  e  fatturato  (ultimi  5  anni  disponibili):

2012

2013

2014

2015

2016

Somma

Costruzione reti,  allacciamenti  interrati  e  pronto  intervento    gas  naturale

                                   -­‐

Costruzione allacciamenti  gas  naturale

                                   -­‐

Manutenzione reti  ed  allacciamenti  gas  naturale

                                   -­‐ Importo

1.2.2 Referenze   (indicare  più  rilevanti  e  più  recenti) Costruzione  reti,  allacciamenti  interrati  e  pronto  intervento    gas  naturale

Committente

Area

Anno

referenza n  1 referenza  n  2 referenza  n  3 Costruzione  allacciamenti  gas  naturale referenza  n  1 referenza  n  2 referenza  n  3 Manutenzione  reti  ed  allacciamenti  gas  naturale referenza  n  1 referenza  n  2 referenza  n  3 1.2.3  Mezzi,  Attrezzature  e  Materiali Allegare  Dichiarazione  Sostitutiva  completa  di: A.  Elenco  Mezzi  (Indicando  mezzi  di  proprietà,  mezzi  in  leasing/  noleggio  e  numero) Escavatori  superiori  a  80  q

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Escavatori da  15  a  80  q

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Fresa per  asfalto

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Sega e/  o  taglia-­‐asfalto

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Autocarro con  gru

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Autocarro con  cassone  trilaterale

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Pala carcatrice/  Bobcat

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Furgone attrezzato

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Rullo vibrante

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Finitrice per  asfalto

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Motrici 14/15  tons

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Motrici 4  assi

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Bilico stradale

0

# Totale

di cui

0

# In leasing

Saldatrici/ motosaldatrici

0

# In proprietà

0

# In leasing

Saldatrici polietilene  elettrofusione

0

# In proprietà

0

# In leasing

Saldatrici polietilene  elementi  termici

0

# In proprietà

0

# In leasing

Ministop DN  3/4  -­‐  DN  2"

0

# In proprietà

0

# In leasing

Stop sistemi  Mod

0

# In proprietà

0

# In leasing

Introbag Mod  IB3  DN  3  -­‐  12"

0

# In proprietà

0

# In leasing

Motopompa autodescante

0

# In proprietà

0

# In leasing

Compressore

0

# In proprietà

0

# In leasing

Schiacciatubi polietilene

0

# In proprietà

0

# In leasing

Registratore di  pressione  manografo

0

# In proprietà

0

# In leasing

Registratore di  pressione  manotermografo

0

# In proprietà

0

# In leasing

Costipatore/ piastra  vibrante

0

# In proprietà

0

# In leasing

B. Elenco  Attrezzature  (Indicando  mezzi  di  proprietà,  mezzi  in  leasing/  noleggio  e  numero)

C. Elenco  Materiali  gestiti a)  Inerti  fini  o  sabbie  naturali:          Sabbia  di  Po  classica  0/1  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Sabbia  di  cava  naturale  0/2  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Sabbione  da  mulinatura  0/4  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Altro

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Ghiaia  in  natura

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Ghiaione  di  fiume  15/30  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Altro

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Stabilizzato/  frantumato  10/25  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Pietrisco  piccolo  4/5  cm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Altro

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Miscela  di  riciclati  0/30  mm

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

       Altro

Disponibilità Dichiarazione  di  Prestazione  (DOP)

No

b) Ghiaie:

c) Pietrischi  (materiali  frantumati):

d) Riciclati  da  demolizioni  edili:


QUESTIONARIO TECNICO  DI  QUALIFICA CPL  DISTRIBUZIONE Servizi  alla  Produzione  (PR)

MO010c/d. rev. 01 07/10/2016

Fornitore:

1.2.4 Copertura  geografica  -­‐  Uffici  di  riferimento Sede   n°

via

Città

Provincia

Raggio di  azione  (Km)

nr.dipendenti +  soci  

1 2 3 0 1.2.5 Competenze  specialistiche  risorse  umane Indicare  personale  disponibile: Tecnici

Operai +  altri  dipendenti

N risorse

%

Tot.dipendenti

Ingegneri

0

0%

Geometri

0

0%

Operai specializzati

0

0%

Operai qualificati  

0

0%

Altri dipendenti

0

0%

Note

0

0%

Indicare risorse  in  possesso  di  certificazioni/  patentini  (allegare  copia) :

N risorse

%

Abilitazione utilizzo  introbag

0

0%

Tecnici amianto

0

0%

Operatori amianto

0

0%

Abilitazione utilizzo  tamponatrici

0

0%

Abilitazione a  lavorare  in  spazi  confinati

0

0%

Patentini Saldatori  -­‐  Acciaio  -­‐  UNI  EN  ISO  9606-­‐1:2013

0

0%

Patentini Saldatori  -­‐  Materie  Plastiche  -­‐  UNI  9737  

0

0%

Personale privo  di  certificazioni

0

0%

Tot.dipendenti

Note

0

0%

1.2.6 Fornitori Disponete  di  un  processo  strutturato  di  qualifica  fornitori?

No

Disponete di  un  Albo  Fornitori?   Indicare  principali  fornitori  per  tipologia  di  prodotto/  servizio  approvvigionato:

No Tip.di prodotto/servizio:

Fornitore n1

TBD

Fornitore n2

TBD

Fornitore n3

TBD

Fornitore n4

TBD

Fornitore n5

TBD

Data compilazione:

Firma (nome,  cognome  e  posizione)

______________________

_____________________________

INFORMATIVA PRIVACY I  dati  da  Voi  forniti  saranno  trattati  nel  rispetto  di  quanto  previsto  dal  D.Lgs  196/03  "Codice  in  materia  di  protezione  dei  dati  personali". Il/La  sottocritto/  a  dà  il  proprio  consenso  per  il  trattamento  dei  dati  personali  ai  sensi  del  D.Lgs  196/03. Data  compilazione:

Firma (nome,  cognome  e  posizione)

__________________________

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Reti cpl distribuzione scheda marzo 2017  
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