Paidos nr. 3.2021

Page 1

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

2021; 39 (3): 129-194

Ernæring


Når hverdagen er full av begrensninger INDIKASJON

Revestive (teduglutid) er indisert for behandling av pasienter ≥ 1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Sikkerhetsinformasjon: • Kontraindisert ved: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene. • Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart. En oppfølgingskoloskopi (eller annen bildediagnostikk) anbefales i løpet av de 2 første behandlingsårene, deretter minst hvert 5. år. • Barn: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Koloskopi/sigmoidoskopi anbefales etter ett års behandling, deretter hvert 5. år på kontinuerlig behandling med Revestive og dersom de har gastrointestinale blødninger som er nye eller uten kjent årsak. • SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling. • Pasienter med SBS er utsatt for dehydrering som kan føre til akutt nyresvikt. • Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering. • Det er mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig. • På grunn av risiko for dehydrering, skal seponering av Revestive foretas med forsiktighet • Bør ikke brukes under graviditet og amming. • Ved bivirkninger i galleblæren eller galleganger, i pancreas, eller ved gjentagende tarmobstruksjoner, skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. • Hyppigst rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon. Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt, pankreatitt og obstruksjon i tarm. Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS.. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes. Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 104 513,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 206 859,70. H-resept. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 20.05.20) www.legemiddelsok.no Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning. Se avsnitt 4 for informasjon om hvordan du melder bivirkninger. REFERANSER 1. Revestive (teduglutid) SPC (godkjent 20.05.20), avsnitt 4.1-4.6, 4.8 og 5.1. www.legemiddelsok.no Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0012/13907 • Utarbeidet februar 2021


Leder

Leder Astri Lang. leder@barnelegeforeningen.no

Når dette nummeret av Paidos går i trykken er den mørke årstid for alvor et faktum. På landets barneavdelinger knyttes det betydelig spenning til hvordan årets virussesong vil utarte seg, og om bølgen av innlagte barn med RS og andre luftveisinfeksjoner blir like voldsom som rapporter fra utlandet gir oss grunn til å frykte. Kanskje blir 2021-2022 vinteren som det vil gå gjetord om innenfor barnelegemiljøet i mange år fremover? Pediaterdagene i Tromsø 2021 er i hvert fall en begivenhet som i vårt miljø ikke vil bli glemt med det første. For første gang på halvannet år fikk norske barneleger anledning til å samles til faglig påfyll og fellesskap. Savnet etter å kunne treffes på denne måten var åpenbart stort og påmeldingen rekordhøy. Ettersom antallet påmeldte nærmet seg 200 måtte lokalene som opprinnelig var booket for festmiddagen byttes ut med noe større. Stor honnør til arrangørene i Tromsø som på tross av usikre tider klarte å planlegge et utmerket program! Gjensynet med normalitet smakte nydelig. Pediaterdagene markerte også oppstart av ny styreperiode i barnelegeforeningen. Flere av styremedlemmene som ble takket av i Tromsø har lagt ned betydelig innsats for NBF gjennom mange år. Stor takk til dem! Seks nye styremedlemmer har tatt deres sted, og jeg har med lett skjelvende knær overtatt ledervervet etter Elisabeth Selvaag. Det nye styret bobler av idérikdom og pågangsmot, og gleder seg til å bruke høsten til å meisle ut sine planer for kommende periode. Jeg har flere ganger blitt spurt om hva som skal være min fanesak som leder. De to foregående årene har lært meg at man ikke alltid får anledning til å sette agendaen selv. Først og fremst har jeg for kommende periode et håp om at styret skal få tenke på andre ting enn Covid-19. I kjølvannet av pandemien er det mye å ta tak i. Barn som i utgangspunktet hadde det vanskelig har fått det verre under nedstengningen. Familier med anstrengt økonomi har fått mindre å rutte med. Barn som lever med omsorgssvikt har vært vanskeligere å oppdage. Pandemien har ført til en forsterket ulikhet i helse, spesielt blant sårbare barn og unge. Selv om Norge er et av de landene i verden hvor det er minst forskjell på fattig og rik, har forskjellene økt de siste ti årene. Vi vet at lavere sosioøkonomisk status gir dårligere helse. Store kontraster finnes innenfor små geografiske områder. Hvis du er mann og bor i Oslo, vil forskjellene i forventet levealder mellom de rikeste og fattigste bydelene være nesten 8 år. Sosiale ulikheter i helse etableres allerede i barneårene. Livsstil og kostholdsvaner som etableres i barneår påvirker

fremtidig helserisiko. Kronisk sykdom i barneår kan gå ut over skolegang og læring og begrense mulighetene for livsutfoldelse som voksen. Nettopp derfor er det viktig at ulikheter innenfor barnehelse bekjempes tidlig. Selv om helselovgivningen vår har en målsetting om lik tilgang til medisinsk behandling for alle, er virkeligheten en annen. Foreldrenes sosioøkonomiske ressurser påvirker i hvilken grad barn får tilgang til medisinsk behandling, og i oppfølgingen av syke barn og unge vil sykdomsforståelsen hos de voksne påvirke muligheten til god oppfølging hjemme. I utøvelsen av legerollen kan vi selv bidra til å forsterke forskjellene om vi ikke er oss mekanismene bevisst. Studier har vist at vi leger kommuniserer best med pasienter som likner oss selv. Å lykkes med å formidle god helseinformasjon til familier der foreldrene for eksempel mangler grunnleggende norskkunnskaper krever stor innsats. Ofte kommer vi til kort. Legeforeningen vedtok våren 2021 en resolusjon om sosial ulikhet i helse. Resolusjonen legger til grunn at det kreves ulik innsats for å skape et likeverdig helsetilbud. Dette er viktige prinsipper å forfekte også innenfor barnemedisin. Dersom alle pasienter skal få det de trenger, må vi gi mest til de som trenger det mest. Vi må som barneleger evne å prioritere vår oppmerksomhet til de barn og ungdommer som har størst behov, ikke bare de som roper høyest. Dette er en tematikk som opptar meg og som jeg håper å finne måter å videreføre i mine to kommende år som leder i NBF. I disse tider der postbudet sjelden bærer på annet enn avis og reklame, er det å få et nytt nummer av Paidos ned i postkassen nesten for høytid å regne. Dette nummeret av Paidos bærer tittelen «Ernæring». I vant stil leker Paidos-redaksjonen seg med ideer og innfallsvinker under en felles paraply. Mat som fiende, mat som medisin. Næring for kropp, næring for sjel. Også hjernen trenger påfyll innimellom. Eller som man sier på engelsk: Food for thought. Paidos er påfyll. Trekk frem et pledd og kos dere med bladet! nr.

39 (3) 2021

131


Viktig Viktig med med korrekt korrekt dosering dosering ved ved binyrebarkinsuffisiens binyrebarkinsuffisiens


Redaktøren

Skall og superkrefter Katrine Engen, redaktør. Paidos@barnelegeforeningen.no

Det er i skal’et alle vitttaminane sitter! Det lærte vi i hvert fall i Heimkunnskapen i Østfold på 90-tallet. Med skikkelig tjukt påsmurte L-er freste den sikkert akuttinnleide vikaren essensen av alt man trengte å vite for et langt og lykkelig liv. Regelen er foreviget i ironigenerasjonens flaggskipserie «Lillelørdag» og innslaget «Søttitalls­ kameratene». Kort oppsummert handlet det om at veien til helse gikk gjennom skallet. Gud forby om du skrelte en gulrot eller kokte potetene uten skall! Den slags eksperimenter med kostsirkelen kunne lede til forferdelige konsekvenser. Vi fjerdeklassinger lærte at hvis vi ikke fikk nok av de viktige skallvitaminene kunne vi få både kortvoksthet, dårlig syn og diagnoser som verre var. Kanskje var vi uopplyste, men det var en tid der Ingrid Espelid bakte helkornbrød i Kringkastningen sammen med den langlemmede lederen av Statens Ernæringsråd – minst 190 cm. lang og selve beviset på suksessfaktoren «melk, grovbrød og brunost».

sivilarbeidere og assistenter i 20-årene. Det kostet foreldrene våre det hvite ut av øyet ifølge min mor, og inkluderte i tillegg et såkalt «fullverdig måltid» med garanti for at vi brukte tøfler inne. Det er nettopp her jeg kjenner på takknemligheten ved den nevnte tvangsspisingen av skall fra Heimkunnskapen. SFO-mat var nemlig et slags NM i ultraprosessert mat. Det vekslet mellom tomatsuppe uten makaroni, ellers ble det bare grining, og Cornflakes. Cornflakes med sukker altså. Noen av oss hadde sånne særordninger og regler hjemmefra, sånn som diabetes, glutenallergi, eller bare vrange foreldre med forbud mot ekstra kvartdesilitere med sukker. I blant fyrte sivilarbeiderne opp andre slagere; som sveler med nugatti. Hvis vi satt ekstra stille og uten å lage leven fikk vi Non-stop i premie. Kanskje er skallene våre litt superkrefter likevel? Jeg har noen ganger visualisert meg selv med superkrefter i situasjoner der jeg har følt meg litt liten og utrygg. I min første Paidos-utgave som redaktør er det ikke fritt for at jeg har kjent på ønsket om skikkelige superkrefter. Det kan jeg også kjenne på i jobbsammenheng fra tid til annen. Da hjelper det med en nyfødtsykepleier som tilfeldigvis har en tigerdrakt på lur.

Skallet ble presentert som en slags superkraft med evner til å tanke opp og helbrede selv den mest fiberfattige østfoldunge på svinesunddiett. Retrospektivt er jeg takknemlig for alle timene i Heimkunnskapen der vi satt og tygde gratis nedfallsfrukt med skallet på. Jeg tror det hadde en slags utjevningseffekt. Like etterpå ble vi nemlig sendt to trapper ned – til Skolefritidsordningen (SFO).

I 2021’s siste utgave får du vite hva det nye styret kunne ønske seg om de kunne velge sin egen superkraft. Du kan lese om ervervet CMV-infeksjon hos premature, om overvekt, parenteral ernæring og flere andre spennende artikler om barn og ernæring. Ikke minst kan du slå deg løs med brikker og terning sammen med kollegaene dine og se hvem som kommer først i mål med søknaden i «Kumelkprotein­spillet».

Om du aldri har gått på SFO kan jeg fortelle deg at det er vanvittig kjedelig. Var i hvert fall, jeg kan strengt tatt ikke uttale meg om konseptet etter nittitallet. Men før det handlet det om en haug med unger som plutselig ble erkjent utilregnelige på tidlig ettermiddagstid og fikk nøkkelbarnnøklene sine inndratt til fordel for en skokk mer eller mindre motiverte

Jeg tiltrer redaktørvervet med følelsen av å hoppe etter Wirkola I og II – og håper du vil følge Paidos videre. Kat.

FrostPharma Your Nordic Pharma Partner

nr.

39 (3) 2021

133


Informasjon til helsepersonell

Nutramigen PURAMINO: Effektiv kostbehandling av alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi.1† En hypoallergen aminosyrebasert spesialnæring til spedbarn med alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi eller multiple matvareallergier

√ 33 % fett for å lette fettabsorpsjon2 √ Dokumentert god effekt1 √ Halal- og kosher sertifisert

EGESTIMIL PR

PU

NUT R

IGEN PUR A AM

MINO JUNI RA

OR

RAMIGEN 2 UT

NO MI

MI TRA GEN 1 NU

N

Les mere på: www.nutramigen.no

KMPA - En løsning ved alle behov

Referanser: 1. Burks W et al. J Pediatr 2008;153:266–271. 2. St-Onge MP, Jones PJH. J Nutr 2002;132:329–32. † Studiet ble utført med Nutramigen AA uten MCT-fett. ‡ Mellomlange fettsyrer ( MCT- fett ) er en type fett som inneholder kortere kjeder av fettsyrer enn allminnelig fett i mat som ( LCT- fett ), og oppgis i % av totalt mengde fett. Viktig: Morsmelk er spedbarnet beste føde. Nutramigen Puramino er en spesialnæring til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. *Varemærke tilhører Mead Johnson & Company, LLC. © 2020 Mead Johnson & Company, LLC.

ABIGO Medical AS Askimveien 930, 1811 Askim Kundeservice: 23 96 23 00


Innhold 131 133 138 140 144 146 148 150 156 158 162 166 172 174 176 178 179 180 182 184 186 191

Leder Redaktøren har ordet

Paidos 2021

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen. Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Katrine Engen (Lillehammer) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Erle Kristensen (OUS, vararedaktør) Signe Hatteland (Stavanger) Kari Holte (Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Kristoffer Brodwall (Haukeland)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Jon Skranes (Arendal) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Layout, annonser og produksjon Cox Oslo AS E-post: marianne.madsen@cox.no Tlf. 988 19 348,

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 01.2022: 07.02 / 14.03 Nr. 02.2022: 10.05 / 14.06

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no

Oppslagstavla Presentasjon av styret

Pediaterdagene er tilbake! Olav Aartun

Aktuelt i NBF: prisutdelinger Nytt fra interessegruppene

Ervervet CMV-infeksjon hos premature Zarah Farnes og Kenneth Strømmen

Når maten forgifter

Cathrine Åkre Strandskogen, Trine Tangeraas og Erle Kristensen

Overvekt hos barn – virker behandlingen vi gir? Hilde Mjell Donkor

Barn med alvorlig fedme – mer enn et vekstprosjekt Pétur B. Júlíusson

Norge rundt – Stavanger

Sonja Aase, Steffen Hellevik, Knut Øymar og Ann Marit Gilje

Acta Paediatrica 100 år! Alf Meberg

Hud-mot-hud redder liv Siren Rettedal

Når maten ikke er så farlig som man tror Håvard Trønnes

Nytt fra Nettverk for legemidler til barn Henrik Irgens og Thomas Halvorsen,

Nye retningslinjer for væskebehandling Ingrid Nissen

Vindu mot verden

Bente Brannsether-Ellingsen

Ernæringsstatus ved parenteral ernæring

Rut A. Thomassen, Janne A. Kvammen og Christine Henriksen

Trynefaktor: Under huda på styret

Highlights fra Acta Paediatrica

Kumelkproteinspillet

Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Forsidebildet: Katrine Engen nr.

39 (3) 2021

135


ADVANCING THE MANAGEMENT OF COW’S MILK PROTEIN ALLERGY:

Human Milk Oligosaccharides Part 2 Cow’s milk protein allergy (CMPA) is an immune-mediated disease characterised by allergic reactions to cow’s milk protein. CMPA is also associated with increased gut permeability and an altered gut microbiota which affects the maturation of the immune system, leaving infants at a higher risk of developing infections and future allergies. Human milk oligosaccharides (HMO) are proven to nurture infants’ immune systems and reduce the risk of infections.

Infants with CMPA are at a higher risk of infections and future allergies The first 1,000 days of life are a window of opportunity to set solid foundations for infants’ future health. This period is a time of rapid physiological change and plasticity with significant potential for lasting effects.1 It is also a period of heightened vulnerability.2 Infants are born with a functionally immature intestine3 and a developing gut microbiota4 and immune system.5 The maturation of these three systems is complex and closely linked.6 Overactive immune system7

Dysbiosis8,9

Increased gut permeability9,13

Impacts immune system maturation7,8,10

Figure 1

CMPA is a reproducible immune-mediated allergic response to otherwise harmless cow’s milk protein11 and is one of the most common food allergies in infants, affecting up to 3%.11 Clinical manifestations are variable in type and severity, and may involve the skin, the gastrointestinal (GI) and respiratory tracts.12 Infants with CMPA also have an increased gut permeability13 and altered gut microbiota composition (dysbiosis),8,9 which can affect immune system maturation (Fig.1) and can result in longterm health consequences.10 Food allergy is associated with an increased risk of infections:14-16 • Recurrent ear infections during childhood14,15: 2x • Respiratory tract infections in the first two years of life16: 3.9x Children diagnosed with CMPA in infancy are at a higher risk of respiratory atopy and atopic dermatitis by 10 years of age:15 • Asthma: 6.7x • Atopic eczema: 3.6x • Allergic rhinitis: 3x

Breastfeeding is best Breastfeeding is the gold standard for infant nutrition and should always be supported.12 In the case of CMPA, it may require excluding cow’s milk protein from the mothers’ diet.12 If breastfeeding is not possible for any reason, then hypoallergenic specialty formulas with proven clinical efficacy are recommended. Extensively hydrolysed formulas are supported as first-line management for the majority of infants with CMPA (~90%), while amino acid-based formulas are reserved for those with severe symptoms (~10%).12 However, while an elimination diet with hypoallergenic specialty formulas relieves symptoms, dietary avoidance alone does not support the immune system.

HMO support the immune system Breast milk contains large quantities of HMO, non-nutritive components known to support infants’ developing immune systems.17 They represent the third most abundant solid component after lactose and lipids. Out of approximately 200 HMO, 2’-fucosyllactose (2’FL) and lacto-N-neotetraose (LNnT) are two of the most significant, typically accounting for more than 30%.18,19 The unique structures of HMO are essential for their four immune related benefits:20

1. HMO shape early-life intestinal microbiota, selectively supporting the growth of beneficial bacteria, such as Bifidobacterium. 21 2. HMO prevent pathogen growth and adhesion by acting as decoy receptors. For example, 2’FL has been shown to bind to Campylobacter jejuni (a common cause of diarrhoea in infants) leading to its intestinal clearance.22 3. HMO help to strengthen the gut barrier by inducing differentiation and influencing intestinal cell gene expression and surface glycosylation.23 4. HMO directly and indirectly modulate mucosal and systemic immune function, ultimately guiding the immune system maturation.17

Clinical benefits of 2’FL and LNnT For more than 50 years, HMO, and more specifically 2’FL and LNnT, have been an exciting area of research at Nestlé. This has led to 5 clinical trials with formula supplemented with structurally identical 2’FL and LNnT (not sourced from human milk), in both healthy infants24,25 and infants with CMPA.26-28

Assessment of hypoallergenicity and safety The IVORY trial demonstrated that Althéra® HMO, a whey-based extensively hydrolysed formula supplemented with 2’FL and LNnT, is both safe and well tolerated in infants with CMPA. It met the widely adopted American Academy of Pediatrics hypoallergenicity criteria, ensuring with 95% confidence that 90% of infants with documented CMPA will not react to the formula under double-blind, placebo-controlled conditions.26

Effective symptom relief & normal growth The CINNAMON trial confirmed that Althéra® HMO effectively relieves symptoms of CMPA.29 Althéra® HMO furthermore promoted normal growth in line with WHO growth standards.29


Reducing the risk of infections

Positive effect on the gut microbiota

In the CINNAMON trial, infants fed Althéra® HMO had 42% significantly fewer upper respiratory tract infection episodes (Fig. 2A). A trend towards a reduced risk of lower respiratory tract infections (LRTI) by 34% and GI infections by 40% was also observed, as well as a 71% reduced risk of otitis media.28 In the per protocol analysis, the risk of otitis media was significantly reduced by 100% (p<0.05). Whilst the risk reduction for all infections was not statistically significant, these results are in line with the 55% and 70% significant risk reduction for LRTI and bronchitis, respectively, that was observed in healthy infants fed a standard infant formula supplemented with the same quantity of 2’FL and LNnT, who were followed from birth and over a longer time period (Fig. 2A & 2B).24,28,29 The clinical trial in healthy infants also demonstrated a significant reduction in associated medication use (Fig. 2B).24

The addition of 2’FL and LNnT to a standard infant formula was also shown to positively shift the gut microbiota composition of healthy infants towards that of healthy breastfed infants, notably with higher counts of Bifidobacteria. This improved microbiota was associated with a reduction in antibiotics during the first year of life.30

Percentage of infants with ≥1 episode

age at enrolment: 3.2 months; mean trial duration: 8.8 months) 30%

-34% RR p = N.S.

20%

10%

0%

B. Healthy infants (Enrolment

before 14 days of age; mean trial duration 12 months)

Percentage of infants with ≥1 episode

A. Infants with CMPA (mean

40% 30%

-42% 0.15

p < 0.05

0.10 0.05 0.00

8%

p = N.S.

6% 4% 2% 0%

p = N.S. 20%

10%

0%

GI infections

effective relief from the symptoms of CMPA.12,26,29,31-34 The addition of 2’FL and LNnT has been additionally

data from healthy infants also suggest supplementing

infants with CMPA. Further data are expected in 2021

30%

-70% RR

from the PLATYPUS trial, evaluating the growth of infants with CMPA who require an amino acid-based formula and were fed Alfamino® HMO.27

p ≤ 0.01 20%

10%

0%

16%

-46% RR 12%

p = N.S.

8%

IMPORTANT NOTICE: Mothers should be encouraged to continue breastfeeding even when their infants have cow’s milk protein allergy. This usually requires qualified dietary counseling to completely exclude all sources of cow’s milk protein from the mothers’ diet. If a decision to use a special formula intended for infants is taken, it is important to give instructions on correct preparation methods, emphasizing that unboiled water, unsterilized bottles or incorrect dilution can all lead to illness. Formula for special medical purposes intended for infants must be used under medical supervision.

4% 0%

Otitis media Percentage of infants with ≥1 episode

Percentage of infants with ≥1 episode

-40% RR

Althéra® HMO, Alfaré® HMO and Alfamino® HMO are for

could help to address gut microbiota dysbiosis seen in

0%

Otitis media 30%

unique immune-nurturing properties of HMO.

hypoallergenic speciality formulas with 2’FL and LNnT

Bronchitis Percentage of infants with ≥1 episode

Percentage of infants with ≥1 episode

-71% RR

p < 0.05

10%

URTI 10%

-56% RR

LRTI Percentage of infants with ≥1 episode

Mean incidence rate (episodes/month)

0.20

Decades of research have helped to better understand the

shown to reduce the risk of infections.24,28,29 Clinical trial

20%

LRTI

Advancing CMPA management

60%

-53% RR p < 0.05

40%

20%

0%

Antibiotic use

Figure 2: Reduction in parent-reported adverse events and medication use in randomized, double-blind, controlled trials. A. Results in infants with CMPA (CINNAMON), comparing Althéra® HMO with 2’FL and LNnT (pink) to a control formula (Althéra®) without 2’FL and LNnT (grey). B. Results in healthy infants, comparing a standard infant formula with 2’FL and LNnT (blue) to a control standard infant formula without 2’FL and LNnT (grey). LRTI: lower respiratory tract infection; URTI: upper respiratory tract infection; N.S.: not significant; RR: risk reduction.

References 1. The biology of the first 1,000 days. Taylor & Francis eBooks, 2018 2. Agosti M, et al. Pediatr Med Chir 2017;39(2):157 3. Chin AM, et al. Semin Cell Dev Biol 2017;66:81-93 4. Robertson RC, et al. Trends Microbiol 2019;27(2):131-47 5. Holt PG, Jones CA. Allergy 2000;55:688-97 6. Dzidic M, et al. Med Sci 2018;6(3):56 7. Crittenden RG, Bennett LE. J Am Coll Nutr 2005;24(6suppl):582-91 8. Azad MB, et al. Clin Exp Allergy 2015;45(3):632-43 9. ThompsonChagoyan OC, et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;156(3):325–32 10. Tanaka M, Nakayama J. Allergol Int 2017;66(4):515-22 11. Flom JD, Sicherer SF. Nutrients 2019;11:1051 12. Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-9 13. Jalonen T. J Allergy Clin Immunol 1991;88(5):737-42 14. Juntti H, et al. Acta Otolaryngol 1999;119(8):867-73 15. Tikkanen S, et al. Acta Paediatr 2000; 89(10):1174-80 16. Woicka-Kolejwa K, et al. Postepy Dermatol Alergol 2016;33(2):109-13 17. Donovan SM, Comstock SS. Ann Nutr Metab 2016;69(suppl2):42-51 18. Yu ZT, et al. Glycobiology 2013;23(11):1281-92 19. Newburg DS, et al. Glycobiology 2004;14(3):253-63 20. Bode L and Jantscher-Krenn E. Adv Nutr. 2012;3(3):383S–391S 21. Garrido D, et al. Microbiology 2013;159(Pt 4):649-64 22. Ruiz-Palacious GM, et al. J Biol Chem 2003;278(16):14112-20 23. Bode L. Glycobiology 2012;22(9):1147–62 24. Puccio G, et al. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64(4):624-31 25. Riechmann ER, Presentation at SEGHNP Congress, Santander, May 2019 26. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients 2019;11(7):E1447 27. Nestlé Health Science, data on file. PLATYPUS study 28. Vandenplas Y, et al. Presentation at EAACI Digital Congress, June 2020 29. Vandenplas Y, et al. Presentation at PAAM Congress, Florence, Italy, October 2019 30. Berger B, et al. mBio 2020;11(2):e03196-19 31. Nowak-Węgrzyn A, et al. Allergy 2019;74(8):1582-4 32. Niggemann B, et al. Pediatr Allergy Immunol 2008;19(4):348-54 33. Vandenplas Y, et al. Acta Paediatr 2013;102(10):990-8 34. Nowak-Węgrzyn A, et al. Clin Pediatr 2015;54:264–72


Oppslagstavle Styret

Newborn time

Omkring 3-5% av nyfødte trenger overtrykksventilasjon etter fødsel som ifølge retningslinjer skal initieres innen 60 sekunder. I Newborn­ Time-prosjektet utvikles en nyfødttidslinje ved hjelp av kunstig intelligens og video. Nøyaktig tidspunkt for fødsel registreres ved hjelp av termisk videoopptak fra fødestuen der man kan detektere temperaturforskjellen idet barnet blir født, som illustrert på bildet. Kameraene er montert på fire fødestuer, samt operasjonssalen for keisersnitt på Stavanger universitetssjukehus. Videre vil man ved hjelp av aktivitetsgjenkjenning fra video av resusciteringsbordet generere automatisk analyse av aktiviteter som ventilering, hjerte­kompresjoner, stimulering og suging fra luftveier. Systemet vil utvikles til å gjenkjenne flere tidsoverlappende aktiviteter, og lages så adaptive at de kan tas i bruk de på ulike sykehus.

2020 tildeles "Barnehelseprisen lsesykepleiere NSF, Landsgruppen av He n Karin Swang. representert ved An d velfortjent pris. Paidos gratulerer me

i fremtiden som beslutnings støttende verktøy. Ved å generere automatiske tidslinjer for mange hundre og kanskje tusenvis av slike episoder får vi objektive data som kan være med på å skaffe ny kunnskap og potensielt utfordre gjeldende retningslinjer. Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Universitetet i Stavanger (UiS), Stavanger universitetssjukehus (SUS), ­Laerdal Medical og BitYoga.

Tidslinjene kan brukes til objektiv dokumentasjon, data-drevet debriefing og målrettet simulering som ledd i kvalitetsforbedring, og potensielt

Klare for Pediaterdager i januar! Ahus og OUS arrangerer Pediaterdagene i januar. På nøytral grunn i Bjørvika mellom Operaen og Oslo S gjør vi klart for et spennende program. Viktigst av alt: dette er en utmerket anledning til å treffe nye og gamle barneleger. Pediaterdagene avholdes 19.-21. januar. Vi starter med to aktuelle forkurs på onsdag som er godkjent i utdanningen, om luftveisinfeksjoner og om barnepalliasjon. På onsdag ettermiddag er hovedtemaet fødselsasfyksi, med vekt på både moderne behandling og på fore­ bygging. Torsdagen skal vi utvide barnelegeperspektivet og se på «langsynt pediatri»: hvordan går det egentlig på lang sikt med barn med alvorlig sykdom? Det er også satt av tid til interessegruppemøter og frie foredrag. Mange mener disse korte innleggene er det faglige høydepunktet på møtene våre. Fredag får vi høre om hva britiske og norske data viser om symptomer etter covid-19, og en spennende diskusjon på om pandemien har lært oss noe nytt. Vi skal også få smakebiter på aktuell forskning ved Ahus og OUS.

138

nr.

39 (3) 2021

Gjengen som står i spissen for Pediaterdagene gleder seg - kommer du?


Nye æresmedlemmer i NBF Tekst: avtroppende leder Elisabeth Selvaag og påtroppende leder Astri Lang

På Pediaterdagene i Tromsø fikk vi æren av å gratulere Ragna Helene Stendal og Claus Klingenberg med flunkende nye æresmedlemskap i Norsk barnelegeforening. Ragna Stendal er nylig pensjonert overlege fra Sørlandet sykehus. Claus Klingenberg er seksjonsoverlege på Nyfødt intensiv, UNN og professor ved Universitetet i Tromsø. Ragna Stendal har i hele sitt yrkesliv behandlet noen de alvorligst syke barna og ungdommene på Sørlandet, gjennom sitt ansvar for fagområdene onkologi, hematologi, hepatologi og transplantasjon. Hun tillegges mye av æren for utviklingen av disse fagfeltene på Sørlandet. Hennes brede faglige kompetanse og trygghet, kombinert med hennes engasjement og gode formidlingsevne har vært til glede og inspirasjon for pasienter og deres familier, og for kolleger i alle aldre. Hun beskrives som et forbilde, både hva gjelder fag og framferd. Claus Klingenberg har i over 20 år hatt redaksjonelt ansvar for Barnelegeforeningens veiledere. Akuttveilederen så dagens lys i 1998, generell veileder i pediatri i 2006. NBF ble hedret med Legeforeningens kvalitetspris for disse vei­ lederne i 2008. Nasjonal veileder i nyfødtmedisin er siste tilskudd i Barnelegeforeningens veilederportefølje, som i stor grad er bygget på Metodebok i nyfødtmedisin fra UNN. Også i dette arbeidet har Claus vært primus motor og hatt det redaksjonelle ansvaret. I mars 2020, da Norge stengte ned, ble NBF-styret bedt om å oppnevne en egnet fagperson som kunne sitte i Lege­foreningens rådgivende gruppe for Covid-19.

Europeisk Barnelegeeksamen Europeisk Barnelegeeksamen arrangeres av EAP ­(European Academy of Paediatrics). Den tester grunn­ leggende kunnskap i pediatri via MCQ. Målgruppen er LIS som har 2-3 år erfaring fra pediatri, eller som en selvtest/bekreftelse på kunnskap for ferdige spesialister. Testen kan brukes av interesserte leger for å gi motivasjon for videre læring, og vil fungere som en internasjonal europeisk akkreditering av et oppnådd kunnskapsnivå. Den første eksamen ble avviklet i oktober 2020, og det er så langt kun registrert 1 lege fra Norge som har bestått denne eksamen. Prisen er 250 Euro for LIS-leger og påmelding skjer via link på EAP sine nettsider. ­Neste ­eksamen arrangeres i november 2022. Fagutvalg for Barn og Ungdom FUBU er veldig interessert i å høre erfaringer og tanker fra norske barneleger som tar denne eksamenen og ønsker at de som gjennomfører den tar kontakt med oss via vår kontaktperson til YoungEAP, Farhan Saleem Ud Din, på e-post: farhansaleemuddin@gmail.com

Claus ­Klingenberg fikk oppgaven. Med sin faglige trygghet, ydmyke tilnærming og gode formidlingsevne har han frontet barn og unges helse og velferd, både i faglige fora og i offentligheten. Både Ragna Stendal og Claus Klingenberg ble nominert til æresmedlemskap av "sine egne", hhv yngre kolleger på Sørlandet sykehus og kollegene i interessegruppa for nyfødtmedisin. Det gjorde tildelingen av disse æres­ medlemskapene ekstra hyggelig, en tildeling hele barnelege­­miljøet kan stille seg bak.

Æresmedlemskap i Norsk Barneleg eforening deles ut på vårmøtet og kan gis til personer som har vært aktive i foreningen og/eller har hatt en stor betydning for pediatri en i Norge eller internasjonalt. Forslag til ære s­ medlemskap fremmes for styret, som så evt utnevner æresmedlemmer. Frister for ­nominasjon til æresmedlemskap utlyses i første nummer av Paidos hvert år.

Carina Saunders har tegnet de flotte illustrasjonene i denne u ­ tgaven av Paidos. Hun er barnelege ved OUS, spaltist i Aftenposten og snart aktuell med bok om svangerskap, fødsel og spedbarnstiden. Se ­flere av ­hennes illustrasjoner på ­Instagram; ­@drcarinasaunders.

Paidos 1-2022: Miljø Tema for neste Paidos blir miljø! Har du tips til innhold, eller vil du gjerne skrive noe selv? Skriv til oss på e-post paidos@barnelegeforeningen.no innen dødlinje 07.02.22 nr.

39 (3) 2021

139


Aktuelt i NBF

Presentasjon av styret i NBF Leder: Astri Lang

leder@barnelegeforeningen.no Nomadisk oppvekst som inkluderte barneår i Nigeria og Polen, og ungdomstid i Wales og Sør Afrika. Vendte nesa hjem til medisinstudium i Oslo og Trondheim, etterfulgt av turnus i Lofoten og Vesterålen. Tilbragte de «formative år» av pediatri- utdanning i Trondheim og Tromsø, før familien (mann, tre døtre og hunden Morys) nå har slått rot i Oslo. Rendyrket neonatolog de siste 10 år, men bredt engasjert. Trives særlig godt der hvor jeg treffer folk som kan andre ting enn meg, eller som ser verden fra en litt annen synsvinkel.

Nestleder: Hege Kristiansen

nestleder@barnelegeforeningen.no Oppvokst i Nordnorge med ungdomstid i Frankrike. Jeg var innom fransk, filosofi og psykologi før jeg studerte medisin ved NTNU i Trondheim. Etter turnus i Førde har jeg stort sett vært å finne på Barne- og ungdomsavdelingen samme sted, med unntak av tre veldig fine år på St. Olavs. Jeg har fire fabelaktige barn og en hyggelig eksmann. Trives både til fjells og til vanns. Gleder meg til å få samarbeide med så mange dyktige mennesker i Barnelege­foreningen og til å få lære mye nytt!

Kasserer: Signe Hatteland

kasserer@barnelegeforeningen.no Cand. med. UiB 2011. Derfrå gjekk reisa til Bodø og Vesterålen i turnus. Eg var kort innom eit par andre fagområde før eg fann kjærleiken til pediatrien. Mi pediatriske spedbarnstid starta ved barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansand i 2015. Nå bur eg med familien (sambuar og tre barn) i Stavanger og jobbar ved barneavdelinga på SUS. Ved sida av styret er eg med i Paidos-redaksjonen. Utanom jobb likar eg aller best å bruke fritida saman med familie og vener, helst på ute på tur eller til fjells!

Møtesekretær: Jan Magnus Aase

motesekretaer@barnelegeforeningen.no Oppvokst i Oslo. Utdannet ved Universitetet Erlangen-Nürnberg i Bayern, Tyskland, ferdig 2003. Begynte i pediatrien i 2002, sideutdanning i anestesi, overlege på nyfødt intensiv. Interesseområder er neonatologi, akuttmedisin og barnekardiologi. Har forsket på smerter hos nyfødte, er engasjert i ferdighetstrening og har vært veileder på Zanzibar. Tilbringer ellers gjerne tid på vann og til fjells, både sommer og vinter.

140

nr.

39 (3) 2021


Sekretær: Fride Bysveen Lier

sekretaer@barnelegeforeningen.no Cand.Med UiO 2014. Turnustjeneste (i hjemtraktene) på Elverum/Hamar/Løten. Deretter 1,5 år indremedisin og 6 mnd. i felt med Leger Uten Grenser i Pakistan, før 3 herlige år på Barneavdelingen på Drammen sykehus. Er nå i Gruppe1 tjeneste og overlegevikariat på Barneavd. for Allergi og Lungesykdommer på OUS. Bredt faglig interessert og engasjert. Har vært kommunestyrepolitiker og klinikktillitsvalgt for YLF. Ser frem til dette spennende arbeidet i styret, FUBU (Fagutvalg Barn og Ungdom), samt Faglandsrådet. Trives best på reisefot både i innland og utland, på land og til havs. Setter stor pris på både gamle og nye venner, er veldig glad i folk.

Internasjonalt ansvarlig: Farhan Saleem Ud Din internasjonal@barnelegeforeningen.no

Oppvokst på Rjukan og senere Oslo. Cand. Med. Gdansk, Polen i 2015. 3-delt turnustjeneste med pediatri ved Ålesund sykehus før 2 års Lis-løp innen psykiatrien i Gjøvik. Fra 2019 jobbet som LIS ved Ålesund barneavdeling. Bredt faglig interessert og engasjert. Ser frem til å jobbe med denne fantastiske gjengen i NBF. Gift med en nydelig kone og far til en skjønn datter. Glad i friluftsliv, fotball og reiser.

Høringsansvarlig: Christian Magnus Thaulow horinger@barnelegeforeningen.no

Oppvokst i Trondheim, jobbet som lege i Troms, Agder, India, Sunnmøre og nå ved barneavdelingen i Bergen. Jobber mest med barnekreft og infeksjoner, og brenner for rasjonell antibiotikabehandling som jeg også forsker på. Trives godt der det er bratt og glatt, og har høyt forbruk av joggesko fra Asics.

Nettredaktør og SoMe-ansvarlig: Nils Thomas Songstad pedweb@barnelegeforeningen.no

Oppvokst mest i Nord, med innslag av Midt og Vest. Studerte i Bergen og Trondheim, turnustjeneste på Sørlandet, siviltjeneste og psykiatri i Tromsø og barne- og ungdoms­ avdelinga ved UNN siden 2000. Kombinerer nyfødtmedisin og barnerevmatologi etter beste evne. Mest klinikkr, men kan forske litt på si. Gift og fire flotte barn. Trives både inne og ute og gjerne på to hjul.

Redaktør Paidos: Katrine Engen paidos@barnelegeforeningen.no

Omskolert journalist og nyhetsoppleser i radio med litt halvstudert røveri fra Blindern innen internasjonal politikk og tysk. Opprinnelig fra Fredrikstad, Cand.Med fra Tromsø i 2013, turnus på Sunnmøre og pediatriutdannet fra Lillehammer og Rikshospitalet. ­Neonatolog-spire med aksjer i kardiologien. Fotoentusiast, glad i kunst og kultur­ opplevelser, elsker å skrive og mekker platespilleren min fra 1968 helt selv. Ofte høyhælt, mest lavmælt. Nærsynt og dårlig i gym.

nr.

39 (3) 2021

141


Melatonin Unimedic Pharma Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr N05CH01: 1 ml mikstur, oppløsning inneholder 1 mg melatonin. Hjelpestoffer med kjent effekt 1 mg metylparahydroksybenzoat. Hjelpestoffer Glyserol (E442) Sorbinsyre, Metylparahydroksybenzoat (E218) Natriumhydroksid (til pH-justering) Vann, renset. Indikasjoner: Kortvarig behandling av jetlag hos voksne, søvnforstyrrelser (insomni) hos barn og ungdom i alderen 6–17 år med ADHD der søvnhygienetiltak er utilstrekkelige. Dosering: Voksne med jetlag: Den anbefalte dosen er 1–5 mg én time før sengetid på bestemmelsesstedet. Anbefalt startdose: 2 ml (tilsvarer 2 mg). Maksimal anbefalt døgndose: 5 ml (tilsvarer 5 mg) i maksimalt 5 dager. Pediatrisk populasjon med ADHD: Anbefalt startdose: 1–2 ml (tilsvarer 1-2 mg) 30 til 60 minutter før sengetid. Dosen skal justeres individuelt til maksimalt 5 ml (tilsvarer 5 mg) daglig uansett alder. Laveste effektive dose skal etterstrebes. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Mulige langtidseffekter av melatonin har ikke vært tilstrekkelig undersøkt. Brukes med forsiktighet hos personer med epilepsi. Melatonin anbefales ikke til pasienter med autoimmune sykdommer. Dette legemidlet inneholder metylparahydroksybenzoat, som kan forårsake allergiske reaksjoner. Interaksjoner: Metaboliseres hovedsakelig via enzymetCYP1A2, bruk interaksjons-analyse for mer informasjon. Bivirkninger: Melatonin gir få og ingen alvorlige bivirkninger ved kortvarig bruk. Vanligst er fatigue, svimmelhet og hodepine. Graviditet, amming og fertilitet: På grunn av manglende data er Melatonin Unimedic Pharma ikke anbefalt under graviditet eller hos fertile kvinner uten prevensjon. Amming: Melatonin Unimedic Pharma skal ikke brukes ved amming. Fertilitet: mangler data. For farmakologiske egenskaper, se pkt. 5 i SPC. Utleveringsbestemmelse: Skal kun utleveres tilbruk på menneske. Reseptgruppe C Pakninger og priser: 100 ml glassflaske. kr 532,20 kr Refusjonberettiget bruk: Barn og ungdom 6 –17 år: Behandling av insomni ved ADHD, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P81: Hyperkinetisk forstyrrelse, vilkår 163, 254 ICD F90: Hyperkinetiske forstyrrelser. Vilkår 163, 254 Vilkår: 163: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 6 år til og med 17 år. 254: Refusjon ytes kun til pasienter med kronisk og alvorlig insomni som har: 1) nedsatt funksjon på dagtid, som økt søvnighet, humørsvingninger, svekket kognitiv eller sosial fungering, økt ulykkesrisiko, fysisk ubehag, økt bekymring rundt søvnen, og i tillegg 2) minst tre dårlige netter per uke, eller døgnrytme som ikke lar seg normalisere. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA 12/2020.

Sikkerhetsinformasjon Indikasjoner: Kortvarig behandling av jetlag hos voksne, søvnforstyrrelser (insomni) hos barn og ungdom i alderen 6–17 år med ADHD der søvnhygienetiltak er utilstrekkelige. Forsiktighetsregler: Mulige langtidseffekter av melatonin har ikke vært tilstrekkelig undersøkt. Brukes med forsiktighet hos personer med epilepsi. Melatonin anbefales ikke til pasienter med autoimmune sykdommer. Dette legemidlet inneholder metylparahydroksybenzoat, som kan forårsake allergiske reaksjoner. Bivirkninger: Melatonin gir få og ingen alvorlige bivirkninger ved kortvarig bruk. Vanligst er fatigue, svimmelhet og hodepine. Refusjonberettiget bruk: Barn og ungdom 6 –17 år: Behandling av insomni ved ADHD, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P81: Hyperkinetisk forstyrrelse, vilkår 163, 254 ICD F90: Hyperkinetiske forstyrrelser. Vilkår 163, 254 Vilkår: 163: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 6 år til og med 17 år. 254: Refusjon ytes kun til pasienter med kronisk og alvorlig insomni som har: 1) nedsatt funksjon på dagtid, som økt søvnighet, humørsvingninger, svekket kognitiv eller sosial fungering, økt ulykkesrisiko, fysisk ubehag, økt bekymring rundt søvnen, og i tillegg 2) minst tre dårlige netter per uke, eller døgnrytme som ikke lar seg normalisere.

1 2

(Melatonin Unimedic Pharma) innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriftens §§ 2, jf. 1b, med hjemmel i legemiddelforskriften § 14-8. SPC 2020-12-10


Uni Mel Ann NO 2021-06-09 01

Nyhet!

Melatonin mikstur, oppløsning 1

nå på blåresept

Melatonin Unimedic Pharma mikstur, oppløsning er nå registrert med indikasjonen «søvnforstyrrelser hos barn og ungdom i alderen 6 –17 år med ADHD der søvnhygienetiltak er utilstrekkelige» 2 ➣ Mikstur, oppløsning 1 mg/ml i 100 ml flaske muliggjør fleksibel dosering ➣ Doseringssprøyte muliggjør nøyaktig og enkel dosering

unimedicpharma.se


Aktuelt i NBF Feststemte

r veien

e vise en Guth

rg

Hans Jø

barneleger

Mange spen

nende foredr

iaterdager!

ag til å bli kl

okere av

Endelig ped

Pediaterdagene er tilbake!

Endelig var koronaen (nesten) over og Tromsø inviterte til Pediaterdager. Det gikk gjetord om rekordoppmøte og sluttsummen ble hele 187 påmeldte deltagere. Mange var spente, spesielt jeg som har vokst opp som LIS-lege i koronatid. Jeg gledet meg til å møte folk jeg bare hadde sett som frimerker på Zoom og til å få et fjes på heltene fra P ­ ediatriveilederen. Tekst: Olav Aartun, LIS ved Sykehuset Østfold Kalnes. Foto: Jan Magnus Aase

Fysisk trening

Som mulig logistisk-taktisk grep for å øke LIS-deltagelsen hadde Intro-kurs 1 lagt inn en dag med øving på praktiske ferdigheter og case-trening rett i forkant. Lurt! Vi fikk en intensiv, men lærerik dag på UNN, minst like stressende som reelle situasjoner, men gøy!

Onsdag - varm velkomst

Formiddagen onsdag var satt av til kurs i AHLR, ekkokardiografi og sosialpediatri. Deltakerne rapporterte om intensiv drilling i AHLR og utfordrende, men matnyttig innføring i ekkokardiografi.

144

nr.

39 (3) 2021

til NEC

Så var endelig alle samlet for faglig påfyll. Først en ­fascinerende oppdatering på Covid-19 med kunnskapsrike Petter Brodin, og en innføring i blant annet immunologiske mekanismer som kan forklare hvorfor noen blir sykere enn andre. Deretter gav Monica Munthe-Kaas med flere oss et innblikk i mulighetene for fremtidens kreft- og diabetes­ behandling. Dagen ble avrundet med svært underholdende ikke-pediatrisk Kahoot, der jeg uten å være ydmyk stolt klarte å karre til meg en 2. plass. På kvelden var Fjellheisen booket, koronapass nitidig sjekket og rommet fylt til randen. I autentisk nordnorsk høstvær og


Nyvalgt lede

r Astri Lang

Velkommen ve

d Eirin Esaias

Åpningsnummer

sen og Nils Th

omas Songstad

dning

de underhol

med samiske ton

Engasjeren er

ldning

nderho

Tight u

med spektakulær utsikt over Tromsø i kveldsdrakt benyttet mange anledningen til å ta gruppebilder på utsiktsterrassen. Ragna Stendal (Kristiansand) og Claus Klingenberg (UNN) ble utnevnt til nye æresmedlemmer i Barnelege­foreningen – til velfortjent trampeklapp.

Torsdag - full dag og full fest

Torsdagen startet med 21 barneleger og kirurger med varierende grad av nervøsitet som skulle holde frie foredrag. Her var det mange spennende innlegg! Temaene spente fra antibiotikabruk på nyfødtavdelinger via sære diagnoser som insulinom og status dystonicus til oppfølging av barn med analatresi. Det senere programmet inneholdt spennende foredrag om blant annet nekrotiserende enterokolitt, nefrotisk syndrom og en praktisk tilnærming til hvordan vi følger opp barn med deler av urinveiene som ikke er slanke nok. Dagens siste foredrag var et medisinsk-kirurgisk samarbeid mellom nyrelege og barnekirurg. Avslutningsvis var det interessegruppemøter. Ikke overraskende ble konferanserommene til infeksjon, akuttpediatri og nyfødtmedisin fylt relativt

med

kai og Longse

mann

Longse

raskt, mens barnepalliasjon og nyre ble forbeholdt de spesielt interesserte. Selv var jeg en av seks som fikk gleden av entusiasmen og kunnskapsnivået på interessegruppemøtet til nyre, og ble henrykt over å høre Anna Bjerre diagnostisere Gitelmans Syndrom på første slide i det som skulle være en vanskelig case-presentasjon. Rått! Festmiddagen torsdag kveld sparte ikke på kruttet; med allergologer i drag-kostyme, lokal standup, taler og musikk­ innslag. Trolig ble det satt Guinnessrekord i pediatrisk kompetanse i konga-linje denne kvelden.

Oppsummert

Komiteen åpnet med å erklære at de siktet mot at dette skulle være den beste Pediaterdagene post-korona. Må si de innfridde! Jeg sitter igjen med ny kunnskap, flere nye venner og påfyll av entusiasme! Mange takk, heder og ære og alt det der til arrangementskomiteen som satte sammen et fantastisk innholdsrik og spennende arrangement! Jeg gleder meg allerede til neste gang!

nr.

39 (3) 2021

145


Aktuelt i NBF

Foto: Øystein Horgmo, UiO

Forskningsprisen 2020 Barnelegeforeningens forskningspris deles ut til beste artikkel publisert i det aktuelle året, hvor første- eller sisteforfatter er medlem av NBF. Innsendte arbeider vurderes av en komite bestående av Trond Markestad, Gjøvik, Trond Flægstad, Tromsø og Alf Meberg, Tønsberg, oppnevnt av NBFs styre. Komitéen fikk til vurdering fire artikler publisert i internasjonale tidsskrifter i 2020. Alle holdt meget høy kvalitet. Komitéen besluttet å tildele Forskningsprisen 2020 til Thor Willy Ruud Hansen, Barne- og ungdomsklinikken, Oslo universitetssykehus for artikkelen: Molecular Physiology and Pathophysiology of Bilirubin Handling by the Blood, Liver, Intestine, and Brain in the Newborn, publisert i mai 2020 i det fremstående tidsskriftet Physiological Reviews. Tidsskriftet utgis av The American Physiological Society. Artikkelen er et samarbeid med Ronald Wong og David Stevenson, fra Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, California, USA. Komitéens begrunnelse for tildelingen er følgende: Arbeidet, hvor prisevinneren er førsteforfatter, er en meget omfattende oversiktsartikkel (57 sider, 742 referanser) som beskriver ”state of the art” for bilirubinets kjemi, metabolisme, fysiologiske og toksiske effekter på nyfødte, spesielt på barnets hjerne, og den risiko for både akutte skader og ­nevrologiske langtidskonsekvenser dette medfører. Artikkelen går således inn i sentrale problemstillinger i dagens klinisk nyfødtmedisin og barnenevrologi. Artikkelen

er velskrevet, har en logisk oppbygning med inndeling i en rekke avsnitt med informative overskrifter, som gjør den lett å lese og forså. Den inneholder didaktiske figurer, utført med profesjonell grafikk, som summerer sentrale problem­stillinger presentert i artikkelteksten. Referanselisten inneholder blant annet en rekke originalarbeider med Ruud Hansen som førsteforfatter, eller gjort av nasjonale og internasjonale forskere med ham som en sentral medarbeider og medforfatter. På mange måter summerer den prisvinnende artikkelen et livslangt arbeid av en norsk barnelege som står frem som en av de ledende på det aktuelle feltet i inter­ nasjonal sammenheng.

Pris for beste frie foredrag I et tett og spennende heat av frie foredrag vant Silje Engen Lykke prisen for beste innlegg med “En 17 år gammel pike med hypoglykemi”. Med god innlevelse presenterte hun sin historie om insulinom og satte fokus på ungdomsmedisin, overvekt og pubertet. Tilhørerne lærte at pasienter med uforklarlig hypoglykemi må utredes i henhold til retningslinjene. Kasuistikken ga et eksempel på en merkelig vekstkurve som burde vekket klinikernes nysgjerrighet på et langt tidligere tidspunkt. Juryen var ikke enstemmig. Vi fikk presentert spennende innlegg om et lunefullt kavernøst hemangiom i Stavanger, en glemt sykdom (Lemierres syndrom) i Vestre Viken, ­kongenitt unilateral ptose på vakt i Bodø, en dramatisk ­historie om drukning fra Tromsø og erfaringer etter innføring av bruk av larynxmaske i resuscitering av nyfødte på AHUS. Med andre ord spennende historier fra det ganske land. Takk til dere som presenterte!

146

nr.

39 (3) 2021

Jury: Jannicke Hanne Andresen Cecilie Revhaug Marius Kurås Skram


Pris for beste vitenskapelige foredrag Komiteen hadde fem gode foredrag å vurdere blant viten­ skapelige arbeider, der bare ikke-spesialister som presenterer er med i vurderingen. Alle innleggene ble tydelig og godt presentert og deltakerne hadde god kontroll på spørsmål. Finaleheatet var jevnt, men «Antibiotic use in term and near-term newborns” presentert av Håkon Stangeland Mundal fra Barneavdelingen, Sykehuset Østfold ble likevel en sikker vinner.

Jury: Knut Øymar Torkil Benterud Hilde Mjell Donkor

Arbeidet har data fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitets­ register (NNK), og viser at i perioden 2015 - 2019 er andelen av nyfødte terminbarn i Norge som får antibiotika redusert med 30% fra 3.1% til 2.2%. Reduksjonen var størst på sykehus der lokale prosjekt med mål om redusere bruken av antibiotika var ­implementert. Også varigheten av behandling med anti­biotika var redusert, både i gruppen som fikk sepsisdiagnose og der behandlingen ble avsluttet tidlig uten diagnose. Det var ikke tegn til redusert sikkerhet, basert på fortsatt svært lav dødelighet og ingen økning i barn som fikk symptomer på sepsis etter 72 timer. Arbeidet tar opp flere viktige temaer. Å redusere unødvendig bruk av antibiotika generelt og til nyfødte spesielt er viktige mål, både i forhold til antibiotikaresistens og langtidskonse­ kvenser av tidlig antibiotika. Arbeidet viser at forbedrede retningslinjer for behandling nytter, og det har størst virkning når det arbeides målrettet lokalt. Dette er kunnskap som kan overføres til mange fagfelt. Resultatene har også ­internasjonal interesse med beskrivelse av forekomst av ­sepsis og antibiotikabehandling i et stort nasjonalt materiale, og beskrivelse av strategier for å redusere unødvendig forbruk av antibiotika. Dette har gjort at arbeidet nylig er publisert i det anerkjente tidsskriftet Pediatrics. Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister har store mengder data av god kvalitet og samler nyfødtmedisinen i hele Norge. Det er derfor svært viktig at dataene benyttes til å få fram ny kunnskap. Vi gratulerer vinneren og medforfattere.

Paidos gratulerer! nr.

39 (3) 2021

147


Aktuelt i NBF

INTERESSEGRUPPENE

Interessegruppen for barnepalliasjon v/Anja Lee, uxleea@ous-hf.no

Den 10. juni 2021 lanserte Interessegruppen for barnepalliasjon i sam­ arbeid med Barnesykepleierforbundet et tverrfaglig kompetansenettverk for palliasjon til barn og unge . Nettverket ble etablert på bakgrunn av at Stortingets helse- og omsorgs­ komité i forbindelse med Meld.St. 24 «Om lindrende behandling og omsorg» anbefalte opprettelse av et slikt nettverk. Tuva Moflag, saksordfører for stortingsmeldingen, sto for den høytidlige åpningen.

Barnelege Einar Bryne (Tønsberg) og stortings­ representant Tuva Moflag (AP). Foto: Nina G. Lycke

Da nettverket foreløpig ikke har fått tilført noen midler, driftes det av de fire regionale barnepalliative teamene med tre representanter fra hvert sted; en sykepleier, en lege og en annen fagperson fra teamet. Hensikten med nettverket er å være en ressurs for alle som jobber med palliasjon til barn og unge i Norge. Nettverket har fått muligheten til å bruke platt­ formen til Nasjonalt kompetanse­nettverk for legemidler til barn. Den 3. barnepalliasjonskonferansen finner sted på Gardermoen 24-25. januar 2022, nå også med egen parallellsesjon for barneleger. Blant foreleserne finner du Dr. Justin Baker, barneonkolog og grunnlegger av barnepalliativ avdeling i Memphis, USA, og Prof. Boris Zernikow, barne­lege og grunnlegger av Europas første barnesmerte – og palliasjons­ sentrum i Datteln, Tyskland. Sjekk programmet og meld deg på!

Sjekk vår nettside – her finner du oversikt over alle de barnepalliative teamene. I tillegg finnes lenker til kapittelet om barnepalliasjon i Generell veileder i pediatri, Helsedirektoratets veileder for palliasjon til barn og unge, diverse oppslagsverk til medikamentell smerte- og symptomlindring, og oversikt over utdanningssteder, relevante kurs og konferanser.

Interessegruppen for endokrinologi og metabolisme v/leder Jannicke Andresen, jahanand@online.no

IGN har hatt styremøte i mai og september, og planlegger neste møte i november. Vi hadde et godt møte i Tromsø med foredrag av BPD ekspert Richard Sindelair fra Sverige, interessant og lærerikt. Denne høsten jobber vi videre med smerteveilederen, nyfødtveilederen og planlegger interessegruppemøte under Pediaterdagene i Oslo uke 3 2022. Vi har deltatt på kloke valg konferansen, og vi har deltatt i møte med FHI vedr Synagis og indikasjon inneværende sesong.

Her kommer det mer informasjon direkte til avdelingene når ting er avklart. Vi gleder oss til å møtes i Oslo i januar, og vi kommer med et ferdig program for interessegruppemøtet i god tid før møtet. Det vil bli valg av styret ved dette møtet – hvis du ønsker å være med i styret så send gjerne en mail til undertegnede! En riktig god senhøst, vinter og ikke minst jul til alle sammen fra oss i IGN!

Nytt fra interessegruppene – endokrinologi v/Jostein Andersen Førsvoll, jostein.andersen.forsvoll@sus.no

Barneendokrinologene fortsetter med digitale møter: Neste møte er planlagt onsdag 24/11-21 kl. 15.00 til 16.00. På dette planlegger vi å drøfte ulike kasuistikker. Ellers ber vi dere holde av tid i kalenderen 9.-11. mars 2022 for da blir det Vintermøte sammen med Norsk Selskap for Endokrinologi på Røros Hotell. Her blir det garantert

148

nr.

39 (3) 2021

mye som passer for barneendokrinologer og “voksen­ endokrinologer”! Interessegruppen for Endokrinologi og Metabolisme har en felles epost-liste. Ønsker du å få tilsendt mailer det bare å melde sin interesse til jostein.andersen.forsvoll@sus.no. Herifra sendes det også ut informasjon om digitale møter.


Hei, jeg er Grete og er 67 år!

Jeg har en sjelden blodsykdom. Om noen dager har jeg bursdag! Det blir så spennende. Lurer pa hva jeg far i presang ...

nesten

I dag skal vi lage invitasjonene og det er ganske mange av dem, men plutselig begynner jeg aåbloøneseblod. Heldigvis kommer mamma med et lommetørkle. Jeg har forresten ofte blodd neseblod i det siste.

Jeg må ha noen nye klær til bursdagen min, og jeg vil ha en fin kjole. De andre kjolene mine er litt stramme, og passer ikke så godt lenger. En ny kjole kan skjule blåmerkene på bena mine. Jeg far blamerker hele tiden.

På vei hjem sklir jeg med sykkelen min. Jeg faller ikke sa hardt, men benet mitt gjor sa vondt, at mamma

uansett ringer etter ambulanse.

Jeg blir kjørt til sykehuset hvor de tar bilde av benet mitt.

Og gjett hva ... Benet mitt er brukket

Jeg forteller henne at ...

Jeg ofte blor neseblod ... Jeg lett

blir sliten ...

Jeg har vondt i magen, og av og til i bena og armene ...

Jeg har blamerker pa armene og bena ...

Legen kjenner på magen min og tar noen blodprøver.

Etter at benet mitt er gipset, kommer det en lege innom. Hun synes bildene ser litt rare ut og spør om jeg har andre sykdommer ...

Mamma

forteller

henne ...

at jeg spiser bra, men er

den minste ... at magen min har blitt storre ...

og at jeg ser litt blek ut.

Noen uker og mange undersøkelser senere:

Legen kunne endelig bekrefte at jeg har Gaucher sykdom.

Gaucher er en sjelden hematologisk sykdom som kan debutere med symptomer i tidlig barnealder.

GZNO.GD.20.02.0058 - Februar 2020

Vanlige symptomer som hepatosplenomegali, cytopeni, forsinket vekst og bensykdom, gjør at Gaucher kan være vanskelig å diagnostisere. Gaucher verifiseres med enzymanalyse og gentest. For mer informasjon om Gaucher sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Referanse: 1. Di Rocco M., Andria G, Deodoto F. et al . Early Diagnosis of Gaucher Disease in Pediatric Patients: Proposal for a Diagnostic Algorithm Pediatr Blood Cancer 2014;61: 1905–1909

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no


Tema: Ernæring

Ervervet CMV-infeksjon hos premature

Ca. 70 % av norske kvinner er cytomegalovirus (CMV) seropositive. Viruset kan detekteres i morsmelk etter fødselen på grunn av reaktivering av viruset i brystkjertlene. Barn født ekstremt prematurt som får CMV-positiv morsmelk har risiko for å utvikle CMV-­infeksjon. Er morsmelk «au naturel» alltid best? Tekst: Zarah Farnes og Kenneth Strømmen, Rikshospitalet OUS

CMV-infeksjon kan være medfødt eller ervervet. ­Viruset smitter via flere kroppsvæsker, deriblant morsmelk. Medfødt CMV-infeksjon er den vanligste kongenitte virus­infeksjonen med en forekomst på 0.4-0.7 % blant levende­fødte i høyinntekts­land (1). Infeksjonen er ofte asymptomatisk og ufarlig hos terminfødte. Median insidens av ervervet CMV-infeksjon blant premature varierer fra 6-59 % (2). Premature barn kan smittes via morsmelk og utvikle et ­alvorlig sykdomsbilde. Enkelte nyfødtavdelinger har derfor valgt å tilby CMV-negativ bankmelk eller pasteurisert morsmelk til ekstremt premature født før gestasjonsuke 26, for å hindre overføring av sykdomsskapende CMV (3).

Kasuistikk 1

Mor til pasient 1 var CMV-IgG positiv og fikk en dose celeston før vaginal fødsel i gestasjonsuke (GA) 23. Barnet veide < 600 g, ble intubert, fikk Curosurf og antibiotika. Det ble startet enteral ernæring med CMV-negativ bankmelk og pasteurisert morsmelk etter avdelingens prosedyre. Barnet utviklet bronkopulmonal dysplasi (BPD) med behov for langvarig respiratorbehandling og flere steroidkurer. Pasienten var CMV-negativ i blod og spytt første leveuke. I forbindelse med tredje steroidkur, ved to måneders kronologisk alder, ble det påvist høy konsentrasjon av CMV i urin og blod, forenlig med ervervet CMV-infeksjon. Det ble gitt tre ukers intravenøs (iv) behandling med Ganciklovir, etterfulgt av peroral (po) behandling med Valganciklovir. På dette regimet sank nivåene av CMV i blodet markant (­Figur 1). ­Etter åtte ukers behandling var CMV ikke målbart i blodet, og antiviral behandling ble seponert en måned senere. Pasienten ble i forløpet trakeostomert grunnet langvarig behov for invasiv pustestøtte (Bilde 1). Pasient 1 fikk påvist en ervervet CMV-infeksjon med ukjent smittevei. Mulige smittekilder kan være foreldre, søsken

150

nr.

39 (3) 2021

og helsepersonell. Man kan dog ikke utelukke smitte via utilsiktet tilførsel av upasteurisert/CMV-positiv morsmelk.

Kasuistikk 2

Mor til pasient 2 var også CMV-IgG positiv. Hun fikk to doser celeston før barnet ble forløst med keisersnitt i GA 24. Barnet veide < 400 g, ble intubert, fikk Curosurf, antibiotika og det ble startet enteral ernæring med upasteurisert morsmelk etter prosedyre ved lokal nyfødtavdeling. Pasienten ble ekstubert ved 4 dagers alder og mottok to steroidkurer i løpet av første fem leveuker for å unngå ny respiratorbehandling. Ved seks ukers alder ble barnet overflyttet til Rikshospitalet med mistanke om ileus. På grunn av respirasjons- og sirkulasjonssvikt ble barnet intubert og operert, der man fant to lukkede tarmperforasjoner. Postoperativt så man økende lungefortetninger (Bilde 2) og ascites. Pasienten var CMV-­ negativ i spytt ved fem dagers alder, men var nå CMV-positiv i blod, trakealsekret og ascitesvæske med klinisk mistanke om pneumonitt og CMV sepsis-liknende syndrom (CMV-SLS). Det ble startet iv behandling med Ganciklovir etterfulgt av po. behandling med Valganciklovir tre uker senere. På dette regimet sank nivåene av CMV i blodet markant som vist i figur 1. Etter ni dagers behandling var CMV-nivået i blodet redusert med 88 %, 99 % etter fire ukers behandling, men fortsatt målbart i blodet (Figur 1). Pasient 2 fikk påvist en ervervet CMV-infeksjon sannsynligvis forårsaket av smitte fra upasteurisert morsmelk.

Etiologi og symptomer

Sykehistoriene er eksempler på ervervet CMV-infeksjon hos premature. Aktuelle smitteveier er kontakt med CMV-positiv livmorhals-/vaginalsekret, nærkontakt med CMV-positive familiemedlemmer, mulig helsepersonell, og via CMV-positiv morsmelk (4). I en review- og metaanalyse fant man at CMV reaktiveres hos 96 % av ammende seropositive kvinner


Bilde 1: Pasient 1 med trakeostomi. Grove retikulære tegninger over begge lungeflater som ved BPD.

Bilde 2: Pasient 2. Intubert, flekkvise fortetninger.

Figur 1: Plasma CMV (IU/ml) før og etter oppstart antiviral behandling hos pasient 1 og 2.

og kan påvises i colostrum allerede tredje levedag (5). Utskillelsen av CMV i morsmelk når et toppnivå omtrent 1-2 måneder etter fødsel (4). Symptomatisk ervervet CMV-infeksjon er uvanlig hos terminbarn, og skyldes trolig overførte maternelle antistoffer fra 3. trimester og et mer modent immunsystem (6). Lav GA ved fødsel, fødselsvekt < 1500 g, tidlig smitte og lavt IgG-nivå hos nyfødte er risikofaktorer for å utvikle sykdom (5). Premature barn, særlig de med fødselsvekt < 1500 g, har økt risiko for å utvikle symptomatisk CMV-infeksjon. De smittes mest sannsynlig via morsmelk, og kan vise tegn på infeksjon fra 3 uker til 6 måneders alder (7).

Ervervet CMV-infeksjon bekreftes ved påvisning av CMV DNA PCR i urin etter 3 ukers alder, forutsatt negativ test før dette. Ved usikkerhet kan filterkortet fra nyfødtscreeningen testes for CMV, og hvis negativt styrker dette mistanken om en ervervet CMV-infeksjon (8). Litteraturen skiller ofte mellom CMV-relaterte symptomer og CMV-SLS. CMV-relaterte symptomer inkluderer nøytropeni, trombocytopeni, petekkier, leversykdom, hyperbilirubinemi, forhøyede leverenzymer, gulsott og CMV-pneumoni. CMVSLS er CMV-infeksjon med bradykardi, apne eller respira­ torisk forverring i fravær av bakteriell infeksjon. Majoriteten av nyfødte som utviklet CMV-SLS fra morsmelkassosiert

nr.

39 (3) 2021

151


Tema: Ernæring

Premature barn, særlig de med fødselsvekt < 1500 g, har økt risiko for å utvikle symptomatisk CMV-infeksjon

CMV-infeksjon hadde debut av CMV-utskillelse i urinen før 32 uker korrigert GA (6).

Behandling, komplikasjoner og oppfølging

Asymptomatiske terminfødte barn med ervervet CMVinfeksjon skal vanligvis ikke behandles. Behandling kan være indisert hos premature og barn med veldig lav fødselsvekt. Det finnes ingen store studier på effekt og sikkerhet av behandling i denne pasientgruppen. Litteraturen viser til behandlingsforsøk med iv Ganciklovir eller po Valganciklovir i 4-6 uker hvor det ble observert normalisering av kliniske og hematologiske parametre (2). Målet med behandlingen var å supprimere aktiv viremi og forhindre endeorgansvikt, der behandling i over 8 uker var uvanlig (9). Pasientene omtalt i våre kasuistikker ble behandlet med iv Ganciklovir i 3 uker før overgang til po Valganciklovir, med rask reduksjon av CMV-konsentrasjon i blodet. Nyere studier har vist at premature med lav fødselsvekt og CMV-infeksjon hadde redusert motorisk og kognitiv funksjon sammenlignet med kontrollgrupper. MR caput til prematurt fødte tenåringer som hadde ervervet CMV-infeksjon som nyfødte, viste signifikante forskjeller i utvalgte området av hjernen under utføring av språk- og visuospatiale oppgaver, samt forskjell i volum av grå substans (10). Etter disse funnene er det flere som anbefaler å forebygge ervervet CMV-infeksjon hos utvalgte pasientgrupper (4,5,10). Premature med fødselsvekt < 1500 g som mottar CMV-­ positiv morsmelk har økt risiko for å utvikle nekrotiserende ­enterokolitt (NEC) (11). Rollen CMV-infeksjon har i utviklingen av BPD er uklar, men ved CMV-pneumoni er det ofte behov for forlenget ventilasjonsstøtte og økt oksygentilskudd, som ­begge er risikofaktorer for utvikling av BPD. Diffus interstitiell pneumonitt sees oftere ved ervervet CMVinfeksjon enn ved medfødt infeksjon og kan være fatalt (12). CMV-pneumonitt er sannsynligvis underdiagnostisert hos

152

nr.

39 (3) 2021

premature, som kan seile under en alvorlig BPD-diagnose i stedet. Mortaliteten ved ervervet CMV-infeksjon hos premature er lite rapportert, men omtalt i kasuistikker (13).

Konklusjon

Ervervet CMV-infeksjon kan føre til kompliserte sykehusopphold for premature barn født før GA 26/fødselsvekt < 1500 g, slik våre kasuistikker illustrerer. Ettersom en stor andel seropositive mødre skiller ut CMV i melken kan dette være et intervensjonspunkt. Det finnes flere teknikker som reduserer CMV-nivået i morsmelk. Pasteurisering med opp­varming til 62-63 °C i 30 minutter er en effektiv ­metode som ­inaktiverer CMV. Pasteurisering inaktiverer imidlertid også mange av de ønskelige komponentene i morsmelken, som laktoferrin, lysosymer, immunoglobuliner, erytropoetin, cytokiner og vekstfaktorer (10). Kortvarig pasteurisering med oppvarming til 62 °C i 5 sekunder bevarer flere av de ønskelige komponentene, i tillegg til å signifikant redusere insidensen av morsmelk-assosiert CMV-infeksjon hos premature med veldig lav fødselsvekt (14). Alternative metoder er fryse- og strålebehandling av morsmelken. Å frysebehandle morsmelken til -20 °C over 72 timer bevarer de ønskelige komponentene og reduserer CMV-nivået signifikant (15), men ikke nok til å redusere forekomsten av CMV-smitte blant premature barn (16). Stråling av morsmelk med ultrafiolett lys i 10-50 sekunder bevarer laktoferrin, lysosymer og sekretorisk IgA, men inaktiverer ikke all CMV. Mikrobølgestråling (750 W) i 30 sekunder inaktiverer CMV fullstendig. Strålebehandling av morsmelk med ultrafiolett lys eller mikrobølger kan være lovende, men det er behov for flere studier for å undersøke hvordan disse teknikkene påvirker morsmelkens egenskaper (4,5). Nyfødtavdelingene ved OUS har de siste årene tilbudt premature barn født GA < 26 av CMV-positive mødre pasteurisert morsmelk for å hindre overføring av CMV. Innføringen


Illustrasjon: Carina Saunders

av dette var basert på kliniske erfaringer og publikasjoner som beskrev økt sykelighet blant premature med ervervet CMV- infeksjon (2,5). Mødrene anmodes om blodprøve for testing av CMV-IgG. Ved positiv prøve vil foresatte informeres om risiko for overføring av viruset ved bruk av ubehandlet melk, samtidig som det informeres om effekter av pasteurisering på morsmelkens immunologiske egenskaper. Morsmelken vil pasteuriseres de ukene virusutskillelsen ansees som høy nok til å være sykdomsfremkallende, altså i 7-8 uker. Det vil samtidig tas urinprøve av barnet for CMV-­ testing for å utelukke medfødt infeksjon (3). De siste 5 årene har nyfødtavdelingene ved OUS hatt ca. 10 pasienter med CMV-pneumonitt, der alle var premature med BPD og klinisk

forverring ved ca. 2 måneders alder. Fordi en større andel av beskyttende maternelle antistoffer er overført etter GA 28, diskuteres det om barn født tidligere bør tilbys pasteurisert morsmelk hvis mor er CMV-IgG positiv. Det er usikkert hvordan pasteurisert morsmelk påvirker barnets utvikling sammenliknet med upasteurisert morsmelk, men fordelen med å unngå ervervet CMV-infeksjon kan være verdt risikoen inntil mer informasjon foreligger. Foreldrene har lest sitt barns sykehistorie og gitt tillatelse til at den presenteres. Referanser: se www.paidos.no

CMV reaktiveres hos 96 % av ammende ­seropositive kvinner, og viruset kan ­påvises i colostrum allerede 3. levedag nr.

39 (3) 2021

153


Indikasjon1 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Dosering2 Tresiba® administreres subkutant én gang daglig når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag.

Reseptgruppe, refusjonsvilkår og pris3,4 C Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06 Vilkår:

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC T89 T90 ICD E10 E11

Vilkår nr Diabetes type 1 Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2

180, 181 244 Vilkår nr 180, 181 244

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll 181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (Penfill sylinderamp.) kr 577,10. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 699,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 683,50. (Pris per februar 2021)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 Hypogykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hyperglykemi Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene. Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Kan benyttes uten dosejustering

Anbefales ikke

Voksne, ungdom og barn fra 1 år Eldre (≥65 år):

Barn under 1 år

Ingen klinisk erfaring

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Nyrefunksjon

Kan brukes

Leverfunksjon

Kan brukes

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no

Du kan lese mer om Tresiba® på vår nettside: www.tresiba.no

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 06.11.2020) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 06.11.2020) 3. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/ a10ae06-1 (Lest 23.02.2021) 4. https://www.felleskatalogen.no/medisin/tresiba-novo-nordisk-589607 (Lest 23.02.2021) 5. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 06.11.2020)


Tresiba

GODKJENT

®

TIL BARN OG UNGE FRA 1 ÅR 1

– basalinsulin godkjent til voksne, ungdom og barn fra 1 år med diabetes1

1 injeksjon 1 gang daglig 2

2

100 enheter/ml, kan gi opptil 80 enheter i en injeksjon.2 Pennen inneholder totalt 300 enheter

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Tresiba® FlexTouch® ferdigfylt penn


Tema: Ernæring

Når maten forgifter

Kroppen er en enorm kjemisk fabrikk, der titusener av kjemiske reaksjoner finner sted hvert eneste sekund. Viktige stoffer bygges gjennom flere kjemiske trinn, og unødvendige eller skadelige stoffer omdannes eller brytes ned. Hver enkelt ­reaksjon avhenger av enzymer som kroppen lager selv etter oppskrift fra genene. Hva skjer når et av disse genene inneholder en feil som får konsekvenser for enzymets funksjon? Tekst: Cathrine Åkre Strandskogen, klinisk ernæringsfysiolog OUS, Trine Tangeraas, OUS, Erle Kristensen, Avd. for medisinsk biokjemi OUS

Medfødte stoffskiftesykdommer, eller metabolske sykdommer, handler nettopp om genfeil som medfører stans i et kjemisk trinn i en reaksjonsvei. Konsekvensen er at stoffene som ligger før blokket i reaksjonsveien hoper seg opp. Enkelte ganger vil akkumulerte stoffer omsettes til nye stoffer som vanligvis ikke er til stede i kroppen. Stoffer som hoper seg opp kan være giftige. I tillegg vil blokket i den kjemiske reaksjonsveien medføre at endeproduktene ikke lages. Endeproduktet kan for eksempel være et stoff kroppen trenger, eller det kan være energi.

Når maten er utgangspunkt

Når genfeilen rammer et enzym som sitter i omsettingen av aminosyrer, fett og karbohydrater, det vi kaller inter­ mediærmetabolismen, vil maten man spiser – som inneholder utgangspunktet for reaksjonsveien, kunne forårsake en akutt eller kronisk forgiftning. Et eksempel på en metabolsk sykdom som gir kronisk forgiftning er fenylketonuri (PKU), eller Føllings sykdom. Ved denne tilstanden er evnen til å omsette fenylalanin redusert. Fenylalanin er en essensiell aminosyre som finnes i nesten all proteinholdig mat. Ved PKU vil inntak av proteinholdig mat medføre at fenylalanin hoper seg opp, i stedet for å omsettes videre til tyrosin, som igjen er forløper for blant annet dopamin, en viktig nevrotransmitter. Høye konsentrasjoner av fenylalanin er giftig for hjernen, og uten behandling vil spedbarnet over tid forgiftes og utvikle irreversibel hjerneskade. Løsningen er å begrense inntaket av protein i kosten, og det er en forutsetning at diett­ behandlingen starter tidlig. Siden fenylalanin er en essensiell aminosyre, må pasientene spise en nøye beregnet mengde protein daglig, og de må få i seg tilstrekkelig av de andre aminosyrer gjennom en syntetisk proteinerstatning uten fenylalanin. Når denne medisinske dietten starter i løpet av de første leveukene er prognosen god, og barna utvikler seg på linje med friske barn. PKU er således en suveren tilstand for nyfødtscreening!

156

nr.

39 (3) 2021

Akutt metabolsk krise - SOS

Stoffene fra maten vi spiser finnes også i vår egen kropp. Derfor vil økt endogen frigjøring av stoffene fra eget vev – katabolisme, kunne medføre så store mengder av det aktuelle stoffet at det forårsaker skade. En metabolsk krise er en akutt medisinsk situasjon forårsaket av stoffskifteprodukter som gir en akutt forgiftning. Typisk vil dette skje når kroppen er katabol, noe den vil bli hvis inntak av næringsstoffer er mindre enn behovet. Det vil si ved faste, oppkast, massive diareer, og/ eller ved økt energibehov (feber, inflammasjon). Ved tilstander med risiko for metabolsk krise, må man derfor unngå langvarig faste og sikre adekvat næringsinntak. Mange pasienter har gastrostomi som de får næring på gjennom hele døgnet. Når kroppen står i fare for å bli katabol, må energiinntaket sikres. Pasientene skal i slike tilfeller ha en karbohydratløsning, såkalt SOS-regime, for å unngå katabolisme og endogen frigjøring av det aktuelle stoffet de ikke klarer å omsette.

Læreboka fra A til Å

Per i dag kjenner vi til over 1500 metabolske sykdommer – and steadily increasing. Forbedrete genetiske metoder har åpnet opp et diagnostisk eldorado. Det kliniske spekteret er enormt, både med tanke på debutalder, alvorlighetsgrad og symptombilde. Én og samme tilstand kan faktisk gi ulike fenotyper innen samme familie, og kan debutere fra fosterliv til alderdom. Den samlede forekomsten er ikke kjent, men antakelig ligger den på cirka 1:850. Med andre ord er det svært sannsynlig at du vil møte på en pasient i løpet av din karriere!

Når skal vi tenke metabolsk?

Det typiske ved metabolske sykdommer er at symptomene kommer fra flere organsystemer. Ofte i en uventet kombinasjon. Nervesystemet er vanligvis involvert i en eller annen grad. Dessuten; du bør tenke metabolsk ved et akutt sykt


Diagnostikk - Nyfødtscreeningen undersøker alle nyfødte barn for 26 medfødte sykdommer, hvorav 21 er metabolske. Felles for tilstandene er blant annet at det skal finnes et behandlingstilbud, og at tidlig diagnostikk og oppstart av behandling skal bedre prognosen. - Seksjon for medfødte metabolske sykdommer, (­Metabolsk lab) OUS gjør selektiv screening, dvs et kobbel av undersøkelser gjøres som ledd i utredning ved mistanke om metabolsk sykdom. Sender du ­heparinplasma (tas fastende, unntatt ved akutt tilstand) og urin, samt evt spinalvæske, sikrer du det som trengs til en grunnleggende metabolsk screening. - Genetisk undersøkelse: de ulike avdelingene for medisinsk genetikk har ulike tilbud for målrettede genetiske undersøkelser eller paneler. - Se www.genetikkportalen.no - Blodprøver på eget laboratorium kan hjelpe deg langt på vei i diagnostikk. Økt anion gap, hyper­ ammonemi, økt CK og laktacidose kan gi mistanke om metabolsk sykdom. Ved nevrologiske symptomer bør alltid homocystein, ammoniakk og cerulo­ plasmin måles. Maten må med når Matheo vil ut og leke. Foto: Mor.

barn der årsaken er uklar, eller hos en akutt syk pasient som ikke responderer som forventet på behandlingen du gir. ­Uventet død hos søsken, eller slektskap mellom foreldre, kan også være en ledetråd. Symptomer på akutt metabolsk krise er slapphet, sløvhet, og etter hvert økende påvirket bevissthet. Andre nevrologiske symptomer, for eksempel kramper eller ataksi, er ikke uvanlig. Anoreksi, kvalme og oppkast kan være initiale symptomer. Økt respirasjonsfrekvens kan sees både ved hyperammonemi, og metabolsk acidose inkludert ketose og laktacidose. Hypoglykemi (ketotisk og hypoketotisk), CK-stigning og leveraffeksjon kan sees ved enkelte tilstander. De umiddelbare biokjemiske analysene kan være avgjørende for å avklare diagnosen i en akutt setting.

Fra basal behandling til genterapi

Den grunnleggende behandlingen for tilstander som rammer intermediærmetabolismen er enkel og tilgjengelig, men selve gjennomføringen i hverdagen kan være krevende for foreldre og pasient. Inntak av de stoffene kroppen ikke klarer å omsette må begrenses, og katabolisme må forebygges ved å unngå faste og å bruke SOS-regime. Noen ganger må man supplere med endeproduktet for reaksjonsveien som er defekt. Ved fenylketonuri gir man for eksempel tilskudd av økt mengde tyrosin i proteinerstatningen. For noen kan tilførsel av kofaktor (ofte et vitamin) eller en såkalt chaperon (hjelpemolekyl), som optimaliserer foldingen av enzymet,

være effektivt. Ved enkelte tilstander vil man forsøke å ­eliminere giftstoffene ved bruk av medikamenter. Leveren er et sentralt organ i mange biokjemiske prosesser. Levertransplantasjon kan i noen tilfeller korrigere enzymdefekten og eliminere ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen. Ved andre tilstander er levertransplantasjon en enzymbehandling som reduserer sannsynlighet for metabolske kriser og øker livskvalitet, men uten å kurere grunnsykdommen. Hematopoietisk stamcelletransplantasjon vil kunne bidra med det samme; tilførsel av friske celler som produserer enzym eller endeprodukt, men dette er ikke aktuelt for tilstander som affiserer intermediærmetabolismen (men derimot for blant annet enkelte lysosomale og peroksisomale sykdommer). Regelmessige infusjoner med enzym, eller substratreduksjonsbehandling kan noen ganger gis, men ulempen er ofte at enzymet ikke passerer blod-hjernebarrieren. En felles begrensning for flere av disse behandlingene er nettopp å få produsert tilstrekkelig med enzym i sentralnervesystemet til å hindre nevrologisk skade. Genterapi har gitt lovende resultater for enkelte tilstander, men er fremdeles ikke fullt etablert behandling for noen av de metabolske sykdommene. Utvikling av mRNA-terapi for metabolske sykdommer var i samarbeid med Moderna i gang allerede for flere år siden. mRNA-baserte SARS-CoV-2-­vaksiner har vist hvilket potensiale denne behandlingsformen har, og kan gi gode muligheter for metabolske pasienter.

nr.

39 (3) 2021

157


Tema: Ernæring

Overvekt hos barn og ungdom – virker behandlingen vi gir? De siste tiårene har forekomsten av overvekt og fedme økt betraktelig. I takt med den økte forekomsten har også antall henviste barn med fedme til barnepoliklinikkene økt. Men hva skyldes denne kraftige økningen i forekomst, og virker egentlig behandlingen vi tilbyr barna? Tekst: Hilde Mjell Donkor, Lillehammer

Overvekt og fedme defineres av WHO som «et overskudd av fett slik at det representerer en helserisiko». Klassifiseringen av overvekt og fedme hos barn baserer seg på BMI (kg/ m2). ­Siden BMI varierer med alder og kjønn er grensene for barn og ungdom alders- og kjønnsjustert. I Norge bruker vi grensene til International Obesity Task Force (IOTF), og disse grensene er markert i de norske percentilskjemaene (1, 2). Grensene for barn er ekstrapolert fra de voksnes grenser for overvekt (iso-BMI 25) og fedme (iso-BMI 30). Det finnes andre mål man kan bruke som indirekte kan si noe om fett­fordelingen, som midjemål og hudfolder.

er involvert regulerer i stor grad appetitt og metthetsfølelse. Monogene fedmevarianter er sjeldne (< 2 %). Den hyppigste mutasjonen er i melanocortin 4 receptor (MC4R). Pasienter med fedme av monogen årsak utvikler ofte fedme i veldig ung alder, og kan ha andre spesifikke fenotyper avhengig av genfeil. Det finnes også flere syndromer der fedme er et av symptomene, som for eksempel Prader Willi. Epigenetikk, der miljøfaktorer endrer genuttrykket ved for eksempel DNA-metylering, spiller også en rolle når det gjelder fedme (4).

Fedmeepidemi

Det er ikke noen tvil om at tilgangen til energirik mat og sukkerholdige drikker har endret seg de siste tiårene. I tillegg er aktivitetsnivået mye lavere med utstrakt brukt av bil som transportmiddel også over korte distanser, og jobb og skole er for det meste stillesittende. Skjermtid er blitt et viktig begrep; barn sitter ofte foran en mobil/dataskjerm istedenfor å være i aktiv lek. Alle disse samfunnsmessige forandringene har blitt kalt «det obesogene samfunnet», hvor kombinasjonen av genetisk sårbarhet og et samfunn som legger til rette for usunne valg gjør at flere blir overvektige. Sosioøkonomiske faktorer er sterkt assosiert med overvekt og fedme blant barn. Lav grad av utdannelse hos foreldrene er en av de faktorene som viser sterkest sammenheng, også i vår kohort.

Siden 1975 har prevalensen av fedme på verdensbasis nesten tredoblet seg. Økningen har vært så bekymringsfull at WHO kaller det en epidemi. Utviklingen blant barn og ungdom har vært særlig alarmerende, ifølge WHO har prevalensen globalt gått fra 4 til 18 % fra 1975 til 2016, noe som tilsvarer over 340 millioner barn. I Norge er prevalensen av overvekt og fedme blant barn rundt 15-20 %. Ut fra Barnevekststudien (FHI) kan det se ut som om forekomsten har flatet noe ut de siste årene. Målingene som ble gjort i Barnevekststudien i 2019 er imidlertid ikke presentert enda (forsinket pga. COVID-19). Når det gjelder ungdom har vi ingen nasjonale studier i Norge, men i Ung-HUNT og i Tromsø er forekomsten 20-28 % (3).

Arv ...

Den enkle forklaringen på hvorfor noen blir overvektige er et overskudd av kalorier, hvor inntaket av kalorier overstiger forbrenningen av kalorier over tid. Det skal ikke så mye til, kun 50 ekstra kilokalorier daglig gir 1 kg vektøkning i løpet av et år. Årsakene til overvekt og fedme er svært komplekse og multifaktorielle. Tvilling- og adopsjonsstudier har estimert at 40-90 % av variasjonen i BMI forklares av arvelige faktorer. Dette er i hovedsak polygen arv, og de involverte genene som

158

nr.

39 (3) 2021

...og miljø

Vekst og helse blant barn i Oppland

Vi har fulgt familiene til 1119 barn født i 2001 i det tidligere fylket Oppland (5). Helsesykepleierne spurte foreldrene til alle barn som i 2007 kom til førskolekontrollen i fylket og 59 % takket ja til å bli med i studien. Foreldrene fylte ut spørreskjemaer om familien, somatisk og psykisk helse, ernæring og fysisk aktivitet. Vi innhentet vekstmålinger fra fødselen, samt førskolemålingene og skolemålingene


Det obesogene samfunnet», hvor kombinasjonen av ­genetisk sårbarhet og et samfunn som legger til rette for usunne valg gjør at flere blir overvektige i 3. klasse. Forekomsten av overvekt og fedme i vår kohort var 14.1 % i førskolealder og 21.1 % i 3.klasse, noe som passer relativt godt med andre norske studier. Vi fant en sterk sammenheng mellom overvekt og fedme hos barna og foreldrenes BMI, noe som er godt kjent i litteraturen. Vi fant også en kumulativ effekt av foreldrenes vektklasse og lav utdanning hos foreldrene (tabell 1). I den samme kohorten fant vi en sammenheng mellom overvekt og fedme og psykologiske problemer totalt sett, i tillegg til mer ­emosjonelle symptomer samt problemer med jevnaldrende (7). Denne sammenhengen falt imidlertid bort da vi justerte for kjente sosioøkonomiske risikofaktorer.

Behandling

I teorien kan man si at det er ganske enkelt: Man må redusere inntaket av kalorier samtidig som man øker den fysiske aktiviteten. I praksis er dette ganske mye mer komplekst, da det krever motivasjon hos både barnet og hele familien. Et intrikat samspill ­mellom hormoner, genetikk, psykiske og sosioøkonomiske faktorer bidrar også til at vektendring er vanskelig. ­Behandlingen som har vist seg mest effektiv er intervensjons­behandling med fokus på både ernæring, fysisk aktivitet og atferdsendring. For de yngste barna er intervensjonen rettet mot foreldrene, da det er foreldrene som er ansvarlig for barnets kosthold og aktiviteter de første leveårene. I vår intervensjonsstudie fulgte vi familiene til barn med fedme fra førskole­alder og i 3 år. ­Intervensjonen bestod av tverrfaglige samlinger på lærings- og mestringssenteret hvor flere foreldrepar møttes for å utveksle erfaringer. På samlingene deltok barnesykepleier, barnelege, ernæringsfysiolog, fysioterapeut og psykolog. ­Konklusjonen var imidlertid at vi ikke så noen ­forskjell i BMI standard deviation score (SDS) mellom intervensjonsgruppa og kontrollgruppa etter 3 års intervensjon. (6) De fleste intervensjonsstudier viser tilsvarende ­beskjedne resultater med hensyn på effekt av

­ ehandling som studien vår, og behandlingen krever mye b ressurser. Kvaliteten på forskningen er imidlertid jevnt over dårlig, med kort oppfølgingstid, få deltakere og studier som er vanskelig å sammenligne. Svært få studier rapporterer uheldige effekter av behandlingen, men man må huske at intervensjoner kan skade mer enn det hjelper dersom barna ikke lykkes å gå ned i vekt. For prepubertale barn vil målet ofte være en vektstabilisering samtidig som man vokser i høyden. Målet for behandlingen vil dermed være avhengig av både alder og grad av overvekt eller fedme. I veileder i pediatri er behandlingsmålet definert som å oppnå BMI under fedme-grensen (iso-BMI 30). Fedmekirurgi er en mulighet også blant ungdom i Norge for de med alvorlig fedme (4XL-studien (8), og det har kommet nye medikamentelle muligheter som liraglutid som nå i vår ble godkjent ned til 12 år. Orlistat har vært godkjent ned til 12 år en stund, men har vært i begrenset klinisk bruk pga. bivirkninger og manglende effekt.

Forebygging

Standardiserte intervensjonsprogrammer viser altså skuffende effekt. Forebygging er antagelig riktig vei å gå, med tilrettelegging for gode valg for enkeltindividene. Vi må fortsette å hjelpe barna så godt vi kan og behandle dem med respekt. Kanskje bør man tilby ekstra oppfølging til over­vektige foreldre under svangerskapet og på helse­ stasjonen, for å hjelpe dem på riktig vei? Overvekt og fedme er et samfunns­anliggende, og for å kunne snu den uheldige utviklingen må også politikerne og helsemyndigheter komme på banen. Forebygging er antakelig den beste behandlingen vi har. Referanser: se www.paidos.no

Vektgruppe og utdannelse

OR justert* (95 % konfidensintervall)

Normalvektige foreldre, høy utdannelse

1

Normalvektige foreldre, lav utdannelse

3,3 (1,3 – 8,6)

Overvekt/fedme foreldre, høy utdannelse

2,1 (1,0 – 4,5)

Overvekt/fedme foreldre, lav utdannelse

4,6 (2,1 – 9,9)

*Justert for kjønn, mors røyking, søsken, mors alder, fødselsvekt standard deviation score (SDS), fødselslengde SDS samt fruktinntak > 5 dager pr uke.

nr.

39 (3) 2021

159


Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01 DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp. 5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet. Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endogene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil

75%. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/ komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50% hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15%. First pass-metabolisme 85%. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost. Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer. Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer). Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.05.2020

Sikkerhetsinformasjon Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke. (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse. (3)

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. JAACAP 2017. 56 (11):948-957 ; 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018. The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 26.05.2020, pkt. 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Sleep in Children with Autism Spectrum Disorder: Impact on Child Behavior and Caregiver’s Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders (2019) 49:3218-3230. * Slenyto® er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriftens §§ 2, jf. 1b, med hjemmel i legemiddelforskriften § 14-8.

C-APROM/NO/Sle/0010

Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.


Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nå på blå resept!* Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste godkjente behandlingen ved insomni hos barn med autisme­ spekterforstyrrelser og/eller Smith­Magenis syndrom (1,3) • Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3) • Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (3,4) • Langtidsdata på effekt og sikkerhet (2)

Les mer på slenyto.no

Takeda AS | Drammensveien 852, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)


Tema: Ernæring

Barn med alvorlig fedme – mer enn et vekstprosjekt

Å gå inn i obesologi som barneendokrinolog har vært en spennende reise. For en med bakgrunn i vekstforskning var det naturlig å spørre seg om barneobesologi er et vekst­ prosjekt? Og hva må til for å normalisere barnas BMI-utvikling? Problemstillingen krever tverrfaglig tilnærming fordi den er ekstremt sammensatt med mange ubesvarte ­spørsmål. Nettopp også derfor bør behandlerne ha fokus på forskning og utvikling. Og ja, ­barneobesologi er mer enn et vekstprosjekt! Tekst: Pétur B. Júlíusson, Haukeland universitetssjukehus, Universitetet i Bergen, Folkehelseinstituttet

En «nytt» problem for spesialisthelsetjenesten

I 2004 ble et økt antall barn med fedme henvist til vår poliklinikk. Inntil da hadde vi stort sett avvist slike henvisninger, fordi oppfølging av pasientene erfaringsmessig ikke ga noen særlig gevinst. Fra 2004 startet vi et ambisiøst tverrfaglig program for kartlegging og utredning. Pasientene, med involvering av familien, fikk månedlig oppfølging over ett år med råd om hensiktsmessig livsstil. Noen av barna viste en god utvikling, der vekt­økningen enten stoppet opp eller gikk ned. Andre hadde derimot en fortløpende økning i BMI målt som avstand til den øverste linjen på kurven, og dermed tolket som en pågående forverring av fedmesituasjonen. Helsvart var det altså ikke – et slikt opplegg kunne hjelpe noen, men ikke alle, på kort sikt (1).

Poliklinikk for overvekt

I 2012 åpnet vi Poliklinikk for overvekt (PFO) ved Haukeland Universitetssykehus. To besøk til Karolinska Universitets­ sjukhuset, og forskningssamarbeid med Washington University, St. Louis og Universitetet i Bergen har vært med på å forme innholdet i behandlingsopplegget. Programmet har inkludert omtrent 80 nye barn og unge per år, og følger opp om lag 300 til enhver tid. Poliklinikken er samlokalisert med behandlingen av voksne med alvorlig fedme, og benytter til dels samme personell.

«Til normal vekt»

Grunnbehandlingen ved PFO, «Til normal vekt», har med små justeringer vært noenlunde lik fra starten av. Behandlingen er familierettet. Barnet og foresatte kommer til kartlegging ved sykepleier, deretter

162

nr.

39 (3) 2021

til barnelege, klinisk ernæringsfysiolog og fysio­terapeut. Deretter følges de opp av sykepleier hver tredje måned i to år, i tillegg til årlig hos barnelege. Poliklinikken benytter seg av den DIPS-tilknyttede applikasjonen «FastTrack» for å få strukturerte helsedata inn i journalen. Mellom kontrollene skal barnet og foresatte ha kontakt med helsesøster eller fastlege. Fra starten i 2004 merket jeg viktigheten av en plan i møte med familiene. Underliggende årsaker til positiv energi­ balanse kan være mange men representerer et kompleks samspill mellom arv og miljø. Livsstilen vår er i stor grad summen av vanene våre (og vanene er jo helt fantastiske fordi de frigjør hjernekapasitet; vi kan tenke på noe helt annet mens vi kler på oss, dusjer, spiser!). En nøkkel kan være å finne de vanene som er spesielt bærende for den positive energibalansen. Vi har utviklet en «Vektbok», som gjennom 10 spørsmål adresserer de viktigste komponentene som utgjør en livsstil (Figur 1). Med Vektboka, og ved bruk av arkene vi utviklet i «FastTrack», har vi en god plan å gå etter når vi møter barna og deres foresatte på poliklinikken. Det er viktig å bygge tillit hos familien som må møtes med respekt og nysgjerrighet, og få til et samarbeid. Vi opplever ofte at det går litt tregt i starten, men etter hvert begynner ting å skje. Ny informasjon kommer frem, og erfaringen tilsier at en stort sett finner noen punkter en kan begynne å jobbe med.

Underliggende årsaker til positiv ­energi­balanse kan være mange

To års oppfølging kan virke mye. Noen ganger avslutter vi etter ett år fordi utviklingen er god og problemet oppleves som løst. Av og til er det også ønskelig


med oppfølging utover to år. Vi anbefaler at foresatte følger opp med ukentlige veiinger i perioder hvor en ønsker å lære om sammenhengen mellom livsstil og vektutvikling. Det er ofte nok med slike målinger i noen uker om gangen. Det har nylig pågått en diskusjon om nytten og tryggheten av veiinger og målinger i primærhelsetjenesten, men vi har kun hatt god erfaring av slik praksis. Målet med behandlingen er å ­unngå at fedmen begrenser ­barnets eller ungdommens liv. Ofte er det likevel allerede et faktum på henvisningstids­punktet. Vektmålet vil da være å beholde dagens vekt mens barnet vokser i høyde, eller 10 % reduksjon av kroppsvekt hvis ungdommen er utvokst. Hvis vekten til barn i vekst er stabil, vil BMI-banen på kurven få en nedadgående trend på cirka 45 grader. Men en må være realistisk når en setter opp mål, og se utover BMI også. Hvor godt virker egentlig livsstils­ endringsbehandlingen for barn som har utviklet alvorlig fedme? Tverr­ faglige tilbud og inkludering av foresatte har vist seg å være viktig. Videre har studier vist at antall kontakter per år har betydning. Cochrane-­oversikter (2, 3) viser at gjennomsnittlig effekt er beskjeden, selv om en finner statistisk

signifikans. Individuelle forskjeller er likevel store, og en viss andel reduserer sin vektklasse (fra alvorlig fedme til fedme, overvekt eller normalvekt). Vår gjennomgang av 416 barn og unge som fikk oppfølging i Bergen og Tønsberg viste lignende endringer i vår observasjonsstudie (4).

l

Generelle råd om livssti Kan du ete regelmessig; frukost, lunsj, middag, kveldsmat?

Tiltak:

Kan du å unngå å vere kresen?

Tiltak:

Kan du unngå å ete mellom måltida?* Kan du unngå å ete når du kjedar deg, er lei deg eller engsteleg?

Tiltak:

Kan du forsyne deg kun ein gong med middags­ mat, vanleg porsjon?

Tiltak:

Om du ønsker meir, kan du da vente i 20 til 30 minutt? Kjenner du igjen den maten som er nærings­ rik og gir ein god følelse av å vere mett?

Tiltak:

Har du utforska www.kostverktoyet.no? Kan du unngå leske­ drikkar med sukker; som brus og saft?

Tiltak:

Kan du unngå å ete foran TV­en eller data­ skjerm? ­ Kan du begrense skjerm tid til under to timar dagleg (skulearbeid ikkje inkludert)?** Kan du vere aktiv i ein time kvar dag? Det er viktig å bli andpusten og sveitt.

Tiltak:

Tiltak:

Kan du få til gode og faste vanar for søvn?

Tiltak:

Kan du vege deg ein gong i veka, gjerne på ein laurdag etter do­ besøk og før frukost?

Tiltak:

Kan du bruke målingane som mål på livsstilen – og for å sjå om råda til livsstil hjelper?*** lang liste over artige ting «kose oss». Vi kan lage ei * Vi bør unngå å ete for å r å ete noko godt), ting å ete godteri (når vi ønske for n stade i gjere kan vi som som ikkje inneheld kaloriar. m 18.00 til 20.00. Ingen tid» kun tillate f.eks. mello ** Ein god regel: «Koseskjerm ikkje skjermbrett eller ikkje TV, ikkje datamaskin, «dingsar» på soverommet, rklokke! vekka smarttelefonen som smarttelefon. Unngå å bruke eit grunnlag som gir men lag, neder eit opp, er det ikkje *** Hugs at om vekta går tidlegare? opp? Kvifor gjekk vekta ned erfaring. Kvifor gjekk vekta

Figur 1. Generelle råd om livsstil. Fra «Vektbok». © Pétur B. Júlíusson, Sara-Rebekka Færø Linde, Mette Helvik Morken, Hanna Flækøy Skjåkødegård, Yngvild Danielsen, 20180207

nr.

39 (3) 2021

163


Tema: Ernæring

Det har nylig pågått en diskusjon om nytten og trygg­heten av veiinger og ­målinger i primærhelsetjenesten, men vi har kun hatt god erfaring av slik praksis. FABO

FABO-studien ble gjennomført ved Poliklinikk for overvekt i Bergen fra 2016 til 2020. FABO er en intensiv kognitiv atferdsbehandling som inkluderer hele familien. ­Behandlingen er utviklet i samarbeid med psykologene Denise Wilfley, professor ved Washington University, St. Louis, og Yngvild Danielsen, Universitetet i Bergen. Opplegget består av totalt 17 ukentlige sesjoner, hvor samme behandler møter barnet/ ungdommen og foresatte. Familien fyller ut en daglig «vanebok», altså informasjon om kost, aktivitet og passivitet. Det settes klare mål for kost (for eksempel tak på 1200 kcal 5 dager i uken), aktivitet og passivitet, og det brukes atferdsendringsteknikker i arbeidet. Hvert møte tar opp et spesielt tema i tillegg til å gå igjennom vaneboken. Slike tema kan berøre hjemmet, familien, vennene eller omgivelsene, og omhandler også tanker og følelser knyttet til mat og kropp. På kort sikt har en slik intensiv atferdsbehandling større effekt enn grunnbehandlingen. FABO-behandling er ressurs­ krevende, noe en må se opp mot behandlingens gevinst.

Andre behandlingsformer og muligheter

Tønsberg har hatt studien 4XL gående i noen år, der ungdommer inkluderes til bariatrisk kirurgi (5). Reduksjonen i BMI er betydelig større enn ved livsstilsendringsbehandling. Det påpekes at en ikke har kartlagt langtidsbivirkningene godt nok, men kan virke som et rimelig alternativ der annen behandling ikke har hatt effekt. Livsstilsendringsbehandling

164

nr.

39 (3) 2021

og intensiv atferdsterapi har likevel det mål å unngå kirurgisk behandling på et senere tidspunkt. Vi har manglet verktøy som ligger mellom livsstilsendringsbehandling og kirurgi. Enkelte nye medisiner, ikke minst GLP-1-analogene, kan antakelig ha en plass her. De største spesialpoliklinikkene som behandler barnefedme har nå søkt støtte til en randomisert studie av ungdommer med alvorlig fedme som inkluderer lavkaloridiett, intensiv atferds­ behandling og GLP-1-analoger. Det er behov for en slik studie i Norge og håpet er å kunne komme i gang med den i løpet av nær fremtid. Det er åpenbart lys i tunnelen for behandling av barn og unge med alvorlig fedme, og spennende oppgaver i vente for oss behandlere. Det kliniske arbeidet må gå hånd i hånd med k ­ valitets- og forskningsarbeid. Vi bør anvende andre utfallsmål enn vekt-mot-høydeindekser. Opprettelse av et kvalitetsregister er viktig for å gjøre dataene lett tilgjengelige for analyse. Nå er tiden til å ta skrittet med å slå sammen lokale registre til et nasjonalt barnefedmeregister. Samarbeidet med primærhelsetjenesten må videreutvikles. Helse­direktoratet starter nå revideringen av retningslinjene «Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge» fra 2011. Det blir et viktig arbeid. Referanser: se www.paidos.no


NEOCATE JUNIOR

– FORDI ERNÆRINGSBEHOVET VOKSER MED BARNET Neocate Junior – alderstilpasset, aminosyrebasert ernæring for barn over 1 år med kumelkallergi eller multimatvareallergi. Ernæringsprofil tilpasset barnet i vekst Tre gode smaker for bedre compliance1 og variasjonsmulighet Fleksibel - kan brukes både som tilskudd og eneste ernæring

JUNIOR 1+

Neocate Junior fås i nøytral smak, jordbærsmak og vaniljesmak. www.kumelkallergi.no Melkefrie oppskrifter og nyttig informasjon til foreldre Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell. Referanse: 1. Miraglia M et al. Ital J Pediatr; 2015; 41(4)

Nutricia Norge AS | Tlf. +47 23 00 21 00 | e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

nr.

39 (3) 2021

165


Norge rundt

Velkomen til Barne- og ungdomsklinikken i Stavanger! Barneklinikken i Stavanger har fra sin spede start i 1965 ekspandert både fysisk og faglig. Kollegialt samhold, varme og høyt faglig nivå preger den fargeglade og velorganiserte klinikken i den tidvis forblåste byen. Tekst: Sonja Aase (seksjonsoverlege), Steffen Hellevik (LIS), Knut Øymar (FoU-leder og professor) og Ann Marit Gilje (seksjonsoverlege).

Organisering før og no

Barneklinikken i Stavanger såg dagens lys frå tre barnerom på gamle Stavanger sykehus i 1965. Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold 2016; 34 (2) Tromsø 2017; 35 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital 2018; 36 (1) Kristiansand 2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 37 (2) Skien 2019; 37 (3) Ålesund 2020; 38 (1) Levanger

To år seinare opna ny barneavdeling med 35 senger, og ei eiga spedbarnsavdeling med to rom. I 1978 flytta avdelinga inn i Sentralsjukehuset i Rogaland (SiR), og fekk tre etasjar med barnevenleg preg, eiga leikestove og førskulelærar. Nyfødd­ intensiv vart opna i dagens lokale i 1992. Blant avdelingas suksesshistoriar er Nyfødtavdelings ambulerende sykepleietjeneste, NAST, og Avansert heimesjukehus. NAST vart etablert i 2004, og følger opp premature med sondeernæring i heimen. Heimesjukehuset vart etablert i 2012 og tilbyr blodprøvetaking, behandling, samtalar og palliasjon i heimen. Erfarne sjukepleiarar bemannar begge tenestene.

2020; 38 (2) Lillehammer Stavanger

2020; 38 (3) Haukeland 2021; 39 (1) Arendal 2021; 39 (2) Haugesund

166

nr.

39 (3) 2021

I perioden 2014 -2015 vart aldersgrensa heva frå 14 til 18 år, og namnet vart endra til Barne- og ungdomsklinikken (BUK). BUK i 2021 består av nyføddintensiv med 16 senger, sengepost


Glenn Frode har stålkontroll på CGM, pumper, IK og IF, og er alltid festfin på føtene.

Veggkunst på sengepost – her eit 4D i miniatyr. Barneklinikken er dekorert med mange slike små kunstverk laga av førskulelærar Marit Ekeland.

barn/ungdom med 20 senger og barne- og ungdomspoli­ klinikken. Vi har 40,5 legestillingar, der ni er tilknytta nyfødd, 18,5 barn/ungdom, og 13 er LIS-stillingar. To av LIS-stillingane er 50% stipendiatstillingar. Vi låner dyktige LISar frå Haugesund og andre stader for gruppe 1-teneste, samt kjekke kolleger frå BUP i sideutdanning. Funksjonen fagansvarlege overlegar vart innført i 2019 med 10 fagfelt i tillegg til nyfødd, seinare utvida til 11 med akuttpediatri. Dette har vore eit fagleg og kvalitetsmessig løft for avdelinga. I 2019 vart det starta opp CL-team på BUK. To år seinare tel CL-teamet tre psykologar i full stilling og tre barnepsykiatrar i til saman 140% stilling. Ingen forstår korleis vi tidlegare klarte oss utan desse vidunderlege menneska.

Ein tur gjennom Barne- og ungdomsklinikken

Vi startar øvst, i 4. etasje (den oransje). Her treffer vi små og store med diabetes, epilepsi eller tarmsjukdomar, born med vondt i magen eller vondt i kroppen, born som er lei seg, og born som er glade. Glenn Frode med legomannen og dei kule skorne bur også her. Alle yrkesgrupper møtast i denne etasjen. Leikestova og skulerommet i enden av gangen er populære turmål for små syklistar og bilistar, mens dei eldre set kursen mot ungdomsrommet som har storskjerm og kaffemaskin. Bak oransje dører held også avdelingssjef og pasientkoordinator hus. Tar du trappa ned ein etasje finner du grøne veggar som omkransar nyføddintensiv og akuttposten. Nyføddintensiv er

ei 3C-avdeling som tar hand om dei aller minste og sjukaste. Nyføddlegane har hyppige vakter, og blir tilkalt ekstra rett som det er. Iblant må sjuke nyfødde hentast med helikopter frå Flekkefjord eller Haugesund. Men sjølv om dei jobbar mykje, er dei like blide, spesielt om tirsdagane når det duftar deilig av nysteikte vaflar i heile etasjen. 3E er akuttposten med mottak i den eine enden av korridoren. Alle luftvegssjuke eller smitteførande tas direkte inn på rom, og blir isolert og undersøkt der. I den andre enden ligg ein rolegare seksjon som er avdelt frå resten av posten. Her har onkologiske born sine rom, både for dagskurar og døgn­ opphald. På dørene heng det flotte namneskilt, produserte av borna sjølv. 3E har høgt tempo og fleksible pleiarar, som prioriterer å laga fredagslunsj sjølv i travle tider. Alle hjarte gler seg over at vekas sosiale høgdepunkt er tilbake, ­etter ­halvanna år med tørre skiver i matboksen.

Barne- og ungdomsklinikken i Stavanger • Avdelingssjef Berit Helgeland Kyllevik. • Barnepopulasjon 0-18 år: Ca 87.700. • Ca 2500 innleggingar per år. • 117 dagpasientar per år. • 19200 polikliniske konsultasjonar per år, ­korav 1690 er ØH. • 40,5 legestillingar og 3 vaktsjikt.

nr.

39 (3) 2021

167


Norge rundt

Dag sitt rom.

Ein dag på nyføddintensiv.

Tirsdagstrening

Tar du turen på ein tirsdag kan det hende du går forbi eit skilt med «Simulering pågår». Kvar tirsdag er det nemleg scenario­ trening på BUK, anten med heile SUS sitt «akutt barne­ team», med nyfødd, føde og barsel, eller eit meir avgrensa treningsopplegg lokalt på sengepost. Ein adrenalinboost med påfølgande debrief og evaluering gjer alle litt tryggare på neste vakt. Fagansvarleg i akuttpediatri er ei ildsjel for å halda treningshjula i gang. Det kan hende du møter på ein lege i sivil og på veg ut døra, med sykkelhjelmen på snei. Då er det kanskje sosial­ pediateren som er på veg ned til Barnehuset.

To etasjar ned møter du seksjonsoverlege ­Sonja som ­losar deg gjennom poliklinikken

På poliklinikkens dagsenter er det hektisk aktivitet. Gastroskopi­dager, MR-dager og ulik biologisk behandling får plass her. Man kan få inntrykk av rullebåndsmedisin, men den tanken forsvinner raskt når man møtes av varme hilsninger fra personalet. Like ved dagsenteret ligger BUK sitt møterom. Herfra kan man høre både skrål og latter, i tillegg til engasjerte faglige diskusjoner. Et rom der det er høyt under taket og trygt å snakke. Kardiologene er plassert både øverst og nederst i poliklinikkgangen, kanskje fordi kardiologer er svært fleksible mennesker, så lenge de har tilgang til sitt store ultralydapparat? De er kunstnere med rødblå farger og pumpende hjertelyder, og tryller fram tid til alle de oppgaver kolleger måtte ønske

168

nr.

39 (3) 2021

bistand til. Akvariet utenfor, med de stripete fiskene, virker beroligende på alle barna. Lungelegene dekker en stor og travel del av poliklinikken. De har mange rom til alle sine avanserte maskiner; spiro­metri, tredemølle, tideflow, bodybox og NO-maskin. Allergivaksinering, utdeling av hjemme-CPAP og opplæring av foreldre i diverse utstyr krever også både plass og kompetanse. Endomiljøet har naturligvis samlet seg i det hjørnet av poli­klinikken som har vekt og høydemåler. Da diabetes­ sykepleieren flyttet fra voksen til barneavdeling savnet hun den digitale diabetesjournalen, derfor flyttet hun den også. Etter litt justeringer fikk den navnet «barnediabetesjournalen», og ble til og med belønnet med en forbedringspris. Nå vil endomiljøet forbedre fedmepoliklinikken, slik at den tyngre barnebefolkningen skal få det litt lettere. Gastrolegene er spredt litt rundt i korridoren, men sjefs­ gastro­legen sitter alltid på det rommet som heter «Dag sitt rom». Rommet heter det også når andre leger sitter der. Sjefen har laget et digitalt spørreskjema og et kvalitetsregister for barn med funksjonelle magesmerter, slik at de har fått diagnosen sin før de kommer til poliklinikken. Da kan tiden brukes til å snakke om mestring og behandling. Nevrologene er som regel et annet sted (på sengepost, ­løpende med vaktcalling eller på Barnehuset), men om du er så heldig å finne en nevrolog på poliklinikken skal de helst ikke forstyrres. De ligger etter skjema fordi det kom en pasient som krevde mer tid enn det som sto i timeboka. Det må være plass til både rullestol, fysioterapeut og rød


Norge rundt

Nyføddmedisin for nokre tiår sidan…

matte på nevro­logene sitt rom, derfor har de det største rommet. Man er alltid glad for å treffe nevrologen, for de har svar på det som ingen andre kan noe om. Barnerevmatologene er ganske nye her på poliklinikken. De er spesielt utpekt av myndighetene til å utøve sitt virke, og har fått ressurser for å bygge opp revmafaget. Det gjøres med glans, og det nyter både pasienter og kollegaer godt av. De har til og med en egen bindevevspoliklinikk sammen med HABU.

Om forskingsstatus melder professoren:

Forskningen ved BUK har økt eksponentielt siden den første barnelegen i Stavanger disputerte i 2001. Avdelingen har nå ni leger med PhD, og seks leger har pågående PhD-prosjekt. De største områdene for forskning er innen nyfødtmedisin med fokus på resuscitering og antibiotikabruk, innen lungemedisin med blant annet studier på longitudinell oppfølging etter bronkiolitt og prematuritet, og innen infeksjon/immunologi med blant annet to PhD-grader innen nevroborreliose. Der er også større og mindre prosjekt innen andre fagområder. I nettverk med de andre universitetssykehusene har vi fokus på, og gradvis økende deltakelse i kliniske behandlings­ studier, med samtidig oppbygging av en stab med studiesykepleiere og lege. Som en del av dette er deltakelse i forskerinitierte kliniske multisenterstudier innen infeksjonsog lungemedisin, og en ny større multisenterstudie som planlegges og utgår fra vår avdeling.

Men korleis er det å vera LIS på BUK i Stavanger?

Spør du ein av LIS-ane, fortel han at LIS-gruppa er ein allsidig

gjeng med ulik bakgrunn og kompetanse. Tre menn og ti damer bidrar til eit godt arbeidsmiljø med mykje humor, latter og godt humør. Dei har stort fokus på trivsel internt i gruppa, og møtest regelmessig på «låven» for å snakka om alt mellom himmel og jord. Alle nye LIS startar med to vekers introprogram på nyfødd­ intensiv. Dei får fem følgevakter før oppstart med sjølv­ stendige vakter. Heldigvis er bakvakt på nyføddintensiv til stades døgnet rundt. Vaktene byr på rikeleg med utfordringar innanfor mange område av akuttmedisin. Men LISane opp­ lever at det er låg terskel for å spørja meir erfarne kolleger om råd og tips, og dette skapar tryggleik til å læra under ansvar. LISane roterer mellom akuttpost, utgreiingspost, nyfødd­ intensiv og poliklinikk. Oftast, men ikkje alltid, i den rekkefølgen, og med ca 5 månader på kvar seksjon. Når ein har fått litt erfaring startar ein med poliklinikk, som regel innanfor lunge/allergi eller gastro. I løpet av to rotasjonar på poliklinikken får ein vore innom dei fleste fagfelta. Ein får moglegheit til å fordjupa seg i eit fagfelt før ein blir spesialist, og blir gjerne tatt med på ein internasjonal konferanse. Utdanningsansvarleg Bente held ei stø hand på undervisning, gruppe- og individuell veiledning, og LIS-utdanning generelt – her er det lite slinger i valsen. Vi meiner at barnelegar generelt er fine folk – og barnelegane i Stavanger har det «lille ekstra». Det årlege barnelegejulebordet har lange tradisjonar, og fjorårets avhold har ført til abstinensar. Tøffe tider styrkar fellesskapet – no ser vi framover saman, og gler oss til årets julebord!

nr.

39 (3) 2021

169


Indikasjon5 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover.

Dosering3 Fiasp® gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet.

Reseptgruppe, refusjonsvilkår og pris6,7

C Insulinanalog, hurtigvirkende. ATC-nr.: A10A B05

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC T89 Diabetes type 1

Vilkår nr -

ICD E10

Vilkår nr -

Diabetes mellitus type 1

T90

Diabetes type 2

-

E11

Diabetes mellitus type 2

-

W85

Svangerskapsdiabetes

-

E13

Andre spesifiserte typer diabetes mellitus

-

E14

Uspesifisert diabetes mellitus

-

O24.4

Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

-

Vilkår: Ingen spesifisert Pakninger og priser: Fiasp®: 10 ml (hettegl.) kr 247,50. Fiasp® FlexTouch®: 5 x 3 ml (ferdigfylt penn) kr 439,00. Fiasp® Penfill®: 5 x 3 ml (sylinderamp.) kr 402,30. Fiasp® PumpCart®: 5 x1,6 ml (sylinderamp.) kr 244,50. Priser per: september 2021

Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten. Hyperglykemi - Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Allergiske hudmanifestasjoner rapportert med Fiasp (1,8 % versus 1,5 % for komparator) omfatter eksem, utslett, kløende utslett, urtikaria og dermatitt. Med Fiasp ble systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (manifestert ved generalisert hudutslett og ansiktsødem) rapportert som mindre vanlige (0,2 % versus 0,3 % for komparator). Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Lipodystrofi på injeksjons-/ infusjonsstedet er rapportert hos pasienter som ble behandlet med Fiasp (0,5 % versus 0,2 % hos komparator). Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Kan benyttes

Anbefales ikke

Alder

Kan brukes hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover Erfaring med behandling hos pasienter ≥ 75 år er begrenset. Det er ingen klinisk erfaring med bruk av Fiasp hos barn under 2 års alder.

Barn og ungdom <1år

Nyre­ funksjon

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon Nedsatt nyrefunksjon kan redusere pasientens insulinbehov

Lever­ funksjon

Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon Nedsatt leverfunksjon kan redusere pasientens insulinbehov

Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i Hjertesvikt kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning Alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling bør rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no Referanser: 1. Fiasp® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 18.08.2021). 2. Fiasp® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 18.08.2021). 3. Fiasp® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 18.08.2021). 4. Fiasp® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 18.08.2021). 5. Fiasp® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 18.08.2021). 6. https://www.felleskatalogen.no/ medisin/blaarev-register/a10ab05-1 (Lest 21.09.2021). 7. https://www.felleskatalogen.no/medisin/fiasp-fiasp-flextouch-fiasp-penfill-fiasp-pumpcart-novonordisk-640799 (Lest 21.09.2021). 8. Fiasp® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 18.08.2021).

Du kan lese mer om Fiasp® på vår nettside: www.fiasp.no

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

Fiasp ® og NovoRapid® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO21FSP00009 21. sep. 2021

Utvalgt sikkerhetsinformasjon8


Fiasp® (insulin aspart) hurtigvirkende insulin1

Fiasp® har dobbelt så rask innsettende effekt sammenlignet med NovoRapid®2 Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten4

Fiasp® kan tas 0-2 minutter før måltidet og opptil 20 minutter etter at måltidet har startet3

Fiasp® nå også tilgjengelig i PumpCart® – ferdigfylt sylinderampulle, kompatibel med Accu-Chek® Insight og YpsoPump® insulinpumper*

* Accu-Chek® Insight er en registrert merkevare fra Roche. YpsoPump® er en registrert merkevare fra YpsoMed.


Nyheter

Acta Paediatrica 100 år

En vital 100-åring markerte sitt jubileum i Stockholm 22.-24. september 2021. I 2020 abonnerte flere enn 8000 institusjoner verden over på Acta Paediatrica, nesten 1500 manuskript ble mottatt og antall nedlastinger av artikler var høyere enn noen gang. Acta Paediatrica er i dag et høyt respektert tidsskrift med internasjonalt preg. Siden Isak Jundell stiftet Acta i 1920 har det bare vært fem sjefsredaktører, hvorav Rolf Zetterström (19202011) i hele 40 år innti nåværende redaktør, Hugo Lagercrantz, tok over i 2005.

Alfred Nobel og Acta Paediatrica – en sterk kombinasjon.

Av: Alf Meberg, Tønsberg

Deltakerne samlet seg første kveld til Get Together i et pittoresk kunstgalleri i Gamla Stan. Neste dag åpnet jubileet offisielt, med redaksjonsmøte i Nobel Forum, Karolinska Institutet, auditoriet hvor Nobelprisene annonseres. Deretter fulgte et spennende ”John Lind Symposium 2021,” dedikert den verdenskjente svenske pediateren som fremmet kunnskap og forståelse for mor-/ barninteraksjon i tidlig levealder. Temaet var «Making the Cultural Brain of the Child». ­Fremstående internasjonale forskere foreleste om barns kognitive utvikling, fra «seeing, hearing and talking» til «reading», og hvordan høytlesing av bøker i synkron dialog og fysisk nærhet til barnet utgjør faktumet «books are better than screens». Til tross for dette «tapper» mer enn 1/3 av spedbarn i USA på laptop før de kan gå. Respons på lyd var registrert med funksjonell MR hos foster fra 20 ukers gestasjonsalder, og premature endret adferd når mødrene sang under hud-til-hud kontakt (”singing kangaroo”). Reaksjon på smerter ble redusert, og Shakespeare ble sitert: ”If music be the food of love, play on.”

På kvelden ble jubileet markert med en storslått middag under fantastiske omgivelser i Riddarhuset. Acta ble hyllet i flere taler, også med en hilsen fra Norsk Barnelegeforening. Etter middagen var det konsert med vakker barokkmusikk i en sal dekorert med våpenskjold fra de over 2200 svenske adelsfamiliene. Andre dagen var det nytt symposium i Nobel Forum, med ­temaet ”The Neurobiology of Hatred.” Den israelske psyko­logen Ruth Feldman presenterte sitt arbeid med freds­byggende dialoggrupper mellom israelsk og palestinsk ungdom fra Tel Aviv. Resultatene viste positive langtidseffekter, med mindre fordommer og agressivitet, og mer gjensidig respekt og ­empati. Historikeren Paul Weindling (Oxford) foreleste om nazistiske legers eksperimenter i konsentrasjonsleirene under andre verdenskrig; «a worst case in bioethics”. Motivene var ikke først og fremst tortur og drap, men rasjonell ­vitenskap i en distinkt ideologisk kontekst. Dr. Mengeles eksperimenter på tvillingpar skjedde ofte etter manipulerende dialog med ofrene. Selv så han angivelig for seg en forskerkarriere etter krigen basert på meritterende resultat fra eksperimentene i Auschwitz. Symposiet inneholdt også en rekke andre viktige foredrag, med fokus på hvordan hat mellom enkeltindivider og folkegrupper til dels har evolusjonsbiologiske forklaringer (eks. kamp om begrensede ressurser for å overleve og for å beskytte stammen). At Acta Paediatricas 100-års jubileum var lagt til lokaliteter viet Alfred Nobel, stifteren av Fredsprisen, bærer en sterk symbolikk i seg. I samhandling mellom vitenskap og humanisme, kan kunnskap og fornuft fremme fred, og motvirke hat, rasisme, intoleranse og vold. Det er all grunn til å berømme våre svenske venner for deres lange tradisjon for vitenskaplig tenkning, og deres evne til å formidle dette i Skandinavisk og internasjonal sammenheng i et humanistisk perspektiv. I et slikt perspektiv har også Acta Paediatrica i 100 år hatt en viktig rolle.

172

nr.

39 (3) 2021

Norske deltakere på bankett i Riddarhuset. Fra høyre Eirik Nestaas, Heidi Wataker (Eiriks samboer) og Ola Didrik Saugstad.


Acta Pediatrica 100 år! I anledning 100-årsjubileet publiserte Acta Pediatrica et eget jubileumsnummer. Tidsskriftet har gjennom historien publisert en rekke klassiske artikler innen flere fagfelt; fra cøliaki og CPAP-behandling, til ­septemberutgavens artikkel om overlevelse og utkomme blant ekstrempremature. Artikkelen og jubileums­ nummeret er tilgjengelig via Acta Pediatrica.

DOI: 10.1111/apa.16 028

ISSUE HIGHLIG HTS

COV I D -­1 9­PA PE R S­E X PLO R E ­LO N G -­T E R M­ S Y M P TO M S­I N­H OS PITA LI S E D­C A S E S­A N D­ VAC C I N ATI N G ­C H I LD R E N Sterky et al followed up 55 children who were hospit alised due to COVID-19 in the Stockholm Region of Swede n from 13 March to 31 Augus t 2020. A tenth of them reported persistent sympto ms more than four month s after their acute illness, and the authors concluded that there was a possib le association with them being infected by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1 It has been suggested that the risk of long COVID is one reason for vaccinating children against SARSCoV-2. An editorial by Glikman et al describes the Israeli experience of vaccinating children betwe en 12 and 18 years of age. 2

T WO­ S T U D I E S ­S H OW­ TH AT ­PA E D I ATR I C­ COV I D -­1 9­C A S E S­D I D ­N OT­I N C R E A S E­ A F TE R­S C H O O L S ­R EO PE N E D A large Israeli study by Shapiro et al found that the number of children with COVID-19 did not increas e significantly after school s in the countr y reopened. 3 The study also showed that children were less likely to be the source of the SARSCoV-2 infections in their households. The accompanying editorial by Milerad points out that Israeli schools still had to comply with strict hygiene and social distanc ing regulations.4 In another paper in this issue, Belavic et al report that re-opening schools in Croatia did not have a negative impact on children under 14, but problems in older childre n could not be ruled out. 5

M OTH E R S ’­M E NTA L­H E A LTH ­M AY ­A FFEC T­ TO U C H­A N D­M OV E M E NT ­D U R I N G­ S I N G LE TO N­A N D­T W I N­PR EG N A N C I E S A study by Reissland et al suggests that the menta l health of pregnant women may have an impact on the touch behaviours of twins and singletons in the womb. In the case of twins, this referred to how frequently they touched themselves and each other.6 The study, which

Sjelden, eller kanskje ikke så sjelden?

©2021 Foundation Acta Acta Paediatrica. 2021;0

Pædiatrica. Published

by John Wiley & Sons

was based on ultraso und scans of 30 pregnant wome n, also found that matern al depression and stress affecte d the touch and movement be-

haviours of both singlet ons and twins, but with differences between the two.

I N VO LV I N G ­FAT H E R S­I N­E A R LY­ I NTE RV E NTI O N S­ FO R­PR E TE R M­I N FA NT S­ I N­N EO N ATA L­I NTE N S I V E­C A R E­U N IT S­H A D­ P OS ITI V E ­B E N E FIT S Most

early

interventions

in neonatal intensive care units have been aimed at, or driven by, mothers. A review by Filippa et al showe d that early paternal interve ntions had positive physio logical and behavioural effects on infants and good outcom es for fathers.7 The author s concluded that fathers should be encouraged to get involve d in caring for their preterm infants, and furthe r research should focus on developing and evaluating early patern al interactive and multim odal interventions.

LI V I N G­A R R A N G E M E NT S ­A F TE R­PA R E NTA L­ S E PA R ATI O N ­H A D­A­ M I N I M A L ­I M PAC T ­O N­ M E NTA L­H E A LTH ­AT­S E V E N ­Y E A R S­O F­AG E Hjern et al explored the mental health of seven-yearold children after their parent s had separated and compa red those living in sole and joint physical custody arrang ements. 8 The study population comprised 39,661 children from the Danish National Birth Cohort, who were living in a two-parent family at the age of six months. They found that living arrangements after parent al separation had a minima l impact on the children's mental health . Fig 1–2, 4–5: Istockphoto,

Fig 3: Nadja Reissland.

Ltd

0:1–2. wileyonlinelibrary.com/

|

journal/apa     1

Acta Paediatricas sjefsredaktør, Hugo Lagercrantz, på talerstolen.

Familiær Middelhavsfeber (FMF) Kanskje ikke så uvanlig allikevel?

Feber (39-40oC)

Gjentagende feberanfall. Hovedsymptomet hos de aller fleste pasientene 3

Familiær

det er en arvelig sykdom1

Pleuritt

Brystsmerter opptrer hos ca. 30–50 % av pasientene1

Middelhavs

den er vanligst hos befolkningen som stammer fra det østlige Middelhavet1

Peritonitt & GI symptomer

Tilbakevendende anfall, oftest med

Magesmerter opptrer hos ~ 90% av pasientene1

Feber

Artritt

feber er det vanligste symptomet, selv om ikke alle pasienter kjenner at de har feber under anfallene1

Hos ca. 50 % av alle pasienter, vanligere hos barn. Tilbakevendende episoder hovedsaklig i underekstremitetene. Assosiert med alvorlig sykdom og amyloidose1

Ikke så sjelden?

Myalgi

FMF er den vanligste autoinflammatoriske sykdommen2

Muskelsmerter hovedsaklig i underekstremitetene1

Hudutslett

Les mer om FMF på www.sobi.no/ helsepersonell/inflammasjon-revmatologi

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

Erysipelas-liknende erytem (ELE) er den vanligste hudmanifestasjonen ved FMF. Ømt, varmt, rødt og skarpt avgrenset utslett vanligvis på legg, ankel og fotrygg1

Referanser:

1. Ozdogan, H and Ugurlu S, Familial Mediterranean Fever. Presse Med 2019.48(1 Pt 2):e61-e76. 2. Manna, R and Rigante D, Familial Mediterranean Fever: Assessing the Overall Clinical Impact and Formulating Treatment Plans. Mediterr J Hematol Infect Dis 2019.11(1):e2019027 3. Ben-Chetrit E, Touitou I. Familial Mediterranean Fever in the world. Arthritis Rheum. 2009;61:1447.

PP-10264


Nyheter

Hud-mot-hud redder liv En ny studie publisert i New England Journal of Medicine viste at umiddelbar hud-til-hudkontakt mellom mor og nyfødt kan bidra til å redde opptil 150 000 premature barn årlig. Av: Siren Rettedal, (co-PI Immediate KMC study Nyfødtintensiv avd. Stavanger Universitetssjukehus. Prof Universitetet i Stavanger). Foto: Siren Rettedal og WHO

Studien viste at dødeligheten reduseres med 25 prosent dersom nyfødte barn med fødselsvekst 1-1.8 kg legges hudmot-hud umiddelbart etter fødsel og kontinuerlig gjennom oppholdet på Nyfødt intensiv avdeling, sammenliknet med behandling i kuvøse eller varmeseng. Imidlertid ble studien stoppet tidlig da det ble ansett uetisk å fortsette da flere overlevde i intervensjonsgruppen.

0.3 - 3.3) i kontrollgruppen. I løpet av de første 28 dager døde 191 nyfødte i intervensjonsgruppen (12.0%) og 249 nyfødte i kontrollgruppen (15.7%) (RR for død, 0.75; 95% CI 0.64 to 0.89; P=0.001). Studien ble stoppet tidlig etter anbefaling fra Data and Safety Monitoring Board på grunn av signifikant lavere dødelighet blant nyfødte som fikk Immediate KMC.

Dagens anbefaling

Immediate KMC-studien viser at hud-til-hud-kontakt fra umiddelbart etter fødselen som fortsetter kontinuerlig gjennom oppholdet på Nyfødt Intensiv, kan redusere dødeligheten med 25 prosent hos nyfødte med svært lav fødselsvekt. Dersom man implementerer Immediate KMC globalt, kan ytterligere 150.000 nyfødte reddes hvert år sammenliknet med dagens praksis. På bakgrunn av denne kunnskapen reviderer nå WHO sine retningslinjer for KMC.

I flere tiår har man hatt kunnskap om at hud-til-hud-kontakt mellom mor og nyfødt, KMC, er en av de mest effektive metodene for å forhindre dødsfall hos nyfødte. Likevel har implementeringen av KMC vært under 5 prosent globalt. Ifølge en Cochrane-review fra 2016, hovedsaklig basert på studier fra lav- og mellominntektsland, gir KMC 40 % reduksjon i dødelighet blant stabile barn med fødselsvekt under 2 kg. Anbefalingen fra WHO har derfor vært at barn med fødselsvekt under 2 kg bør tilbys KMC så snart barnet er stabilt nok. Problemet er at de fleste premature og barn med lav fødselsvekt gjennomsnittlig bruker 3 til 7 dager for å oppnå stabilitet, og at halvparten av nyfødte som ikke overlever dør i løpet av første to levedøgn.

Immediate KMC-studien

Studien har derfor undersøkt om hud-til-hud-kontakt som starter umiddelbart etter fødselen, Immediate KMC, er trygt og effektivt for barn med fødselsvekt 1-1.8 kg født i lav- og mellominntektsland. Studien var en toarmet, randomisert kontrollert studie, gjennomført ved fem offentlige sykehus i Ghana, India, Malawi, Nigeria og Tanzania. Barna ble randomisert til enten Immediate KMC (intervensjon) eller konvensjonell behandling i kuvøse eller varmeseng (kontroll) inntil de ble stabile og kunne overflyttes til vanlig KMC-avdeling. Totalt 3211 nyfødte og deres mødre ble inkludert, og randomisert til enten intervensjonsgruppen (1609 nyfødte og deres mødre) eller kontrollgruppen (1602 nyfødte og deres mødre). Median daglig varighet av hud-mothud-kontakt under nyfødtintensivoppholdet var 16.9 timer (IQR, 13.0 - 19.7) i intervensjonsgruppen og 1.5 timer (IQR,

174

nr.

39 (3) 2021

25 prosent reduksjon i dødelighet ved Immediate KMC

Paradigmeskifte

Ifølge Dr. Rajiv Bahl, leder for Newborn Unit ved WHO, innebærer studien et paradigmeskifte i nyfødtmedisin. “Keeping the mother and baby together right from birth with zero separation will revolutionize the way neonatal intensive care is practiced for babies born early or small.” Vi har lenge separert mødre og syke premature i troen på at dette var den beste behandlingen for nyfødte. Resultatene av studien viser at vi må endre måten vi jobber på. Det må legges til rette for at mor og barn ikke skilles under nyfødtoppholdet, ved å etablere mor/barn-vennlige avdelinger, der både mor og barn får den medisinske oppfølgingen og behandlingen de har behov for. Hele artikkelen kan du lese her www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/ NEJMoa2026486

IPISTOSS-studien

I Skandinavia er nyfødtdødeligheten lav. Til tross for at andelen av moderat og alvorlig funksjonsnedsettelse hos prematurt fødte barn har falt de siste tiårene, ser vi liten endring


Resultatene av studien viser at vi må endre måten vi jobber på

Kontrollgruppen i sine senger på nyfødtintensiv avdeling

i andelen av lette funksjonshemninger. Tidligere premature opplever i tenårene mer atferds-, regulerings- og lærevansker, søvnplager, depresjon, angst og psykotiske lidelser enn jevnaldrende. Parallelt med Immediate KMC-studien startet vi derfor en studie som ser på effekten av øyeblikkelig hud-mot-hud de første seks timer etter fødsel hos barn født i svangerskapsuke 28+0 til 32+6. IPISTOSS (Immediate parent-infant skin-to-skin study) gjennomføres på Stavanger Universitetssjukehus og Karolinska institutet. Barna følges opp til 2 års alder, og vi ser på fysiologisk stabilitet, hjernemodning, psykologisk og motorisk utvikling, søvn, stress, tilknytning mor/barn og epigenetikk. Arbeidet startet i 2015, med støtte fra Lærdal Foundation. De siste barna ble inkludert i sommer, og analyser av data er i gang (studie­ protokoll bmjopen-2020-038938). Skal vi drive evidensbasert medisin og hevde at dette er den beste behandlingen også i høyinntekts­land, må vi bevise dette.

Barna i intervensjonsgruppen fikk hud-til-hud nærkontakt i median 16,9 timer hvert døgn.

Studiesteder Immediate KMC • Vardhman Mahavir Medical College & Safdarjung Hospital, New Delhi, India • Muhimbili University of Health and Allied Sciences, Dar es Salaam, Tanzania • University of Malawi, College of Medicine, ­Blantyre, Malawi • Obafemi Awolowo University, Ilfe-Ife, Nigeria • Kwame Nkrumah University of Science and ­Technology and Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana Studien ble koordinert av WHO på initiativ fra forskere ved Karolinska Institutet, og ble finansiert av Bill & Melinda Gates Foundation.

nr.

39 (3) 2021

175


Tema: Ernæring

Når mat ikke er så farlig som man tror På allergipoliklinikken møter jeg ofte barn og ungdommer som er engstelige. Slik som hun som sitter foran meg i dag. En tenåringsjente som reagerte på peanøttsmør da hun var 2 år. Hun husker det ikke selv, men har flere ganger hørt historien om hvordan hun fikk utslett over hele kroppen og leppene hovnet opp. Om at hun ble hentet av ambulanse. At hun kunne ha dødd (det sa de på legevakta). Etter dette har hun aldri hatt uhell med peanøtt. Hun går alltid rundt med adrenalinpenn og synes det er greit at det er forbudt med nøtter på skolen. Problemet nå er at frykten for uhell med peanøtter gjør at hun ikke lenger vil gå på café eller restaurant. Hun vil ikke dra på cup med fotballaget og overnatter ikke hos venninner. Og hun vil ikke fly. Tekst: Håvard Trønnes, Haukeland universitetssjukehus

Mange barn med matallergi har nedsatt livskvalitet. En britisk studie viste at barn med peanøttallergi scoret lavere på livskvalitet og hadde større frykt for uønskede hendelser enn barn med insulinavhengig diabetes1. Dette er vanskelig å forstå. Livet med diabetes krever daglige rutiner og stikk og det er alltid en viss fare for føling og ketoacidose. ­Peanøtt­allergikere trenger bare å la være å spise peanøtter. Det er flere måter å forklare dette på. Allergiske reaksjoner kommer uventet og gir ubehagelige og skremmende symptomer. Slike reaksjoner er skumle for pasientene og virker dramatisk for foreldre. I løpet av sekunder kan utslettet spre seg over hele kroppen. Man kan få kløe i munn og tunge, kanskje heshet og hoste. Lepper og øyelokk svulmer opp. Det skal ikke så mye fantasi til for å forestille seg hvordan luftveiene blir blokkert hvis slike hevelser utvikler seg like raskt i strupe eller luftrør. Ofte blir barn dårlig etter å ha spist en liten bit av det de er allergiske mot. Hvis en liten bit gir slike symptomer, hvor ille kan det bli med en større mengde? Hvis foreldrene tror at barnet deres vil dø ved et uhell med peanøtt og minner barnet på det gjennom oppveksten, så er det naturlig at barnet blir engstelig og får dårlig livskvalitet.

Matallergi som årsak til død

Heldigvis er det ekstremt sjelden at barn dør av matallergi. Så vidt vi vet har det ikke vært noen registrerte dødsfall på grunn av matallergi hos barn i Norge de siste 30 årene. For et barn med peanøttallergi er risikoen for å dø på grunn av anafylaksi beregnet til 1:500.000 pasientår.2 Dette er sjeldnere enn risikoen for å dø på grunn av brann eller drap,

176

nr.

39 (3) 2021

noe de færreste er redde for i det daglige. Til sammenligning er risikoen for død hos barn med diabetes 1-2:3.000 pasientår, altså 150-300 ganger hyppigere.3 Denne kunnskapen er nok lite kjent blant oss leger og til og med blant oss allergologer. Med denne kunnskapen burde det være enkelt for oss helsepersonell å berolige barn og foreldre. Fastleger og barneleger er vant til å berolige bekymrede foreldre. ­Dette gjør vi ved feberkramper, falsk krupp, bronkiolitt, epilepsi og astma. Men gjør vi det ved matallergi? Jeg hører ofte historier fra barn og foreldre om hvordan de har blitt skremt av helsepersonell. Noen har blitt fortalt at de vil dø hvis de får i seg det de er allergiske mot. Andre har fått beskjed om at de er «hyperallergiske». Noen leger skriver rutinemessig ut to adrenalininjektorer – i tilfelle den ene ikke er tilstrekkelig. Kan det tenkes at vi også blir skremt av de raske reaksjonene og at vi lar vår egen fantasi løpe løpsk? Alle definisjoner av anafylaksi inneholder uttrykkene «livstruende» eller «potensielt livstruende». Det kan passe bra for voksne pasienter med anafylaksi på grunn av narkosemidler, men dårlig for barn med matallergi. Man pleier i hvert fall ikke å presisere overfor foreldre at et feberkrampeanfall eller en bronkiolitt kan være dødelig, selv om det i ytterste konsekvens er sant. Gitt at dødeligheten ved matallergi er så lav, burde man kanskje omtalt anafylaksi som en kraftig allergisk reaksjon i stedet for en livstruende reaksjon?

Overdiagnostisering?

Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering har definert anafylaksi til å være en allergisk reaksjon med «symptomer


Illustrasjon: Carina Saunders

eller funn fra to eller flere organsystemer».4 Dette betyr at et barn som får utslett og vondt i magen etter å ha spist egg kan bli diagnostisert med anafylaksi. Denne forenklingen av definisjonen har bredt om seg og fører til overdiagnostisering av anafylaksi, som igjen uroer foreldre. De fleste definisjoner av anafylaksi – inkludert den i Akuttveileder i Pediatri – krever alvorlige symptomer som pustevansker, sjokk og persisterende oppkast.5 Hvis en allergisk reaksjon oppfattes som en anafylaksi, fører dette ofte til forskrivning av adrenalinpenn. Intuitivt skulle man tro at dette vil berolige pasient og pårørende, men en slik forskrivning kan også øke engstelse. Det å ha adrenalinpenn understreker et alvor ved tilstanden som kanskje ikke er reell. Foreldre er usikre på når og hvordan de skal bruke pennen, for ikke å snakke om andre omsorgspersoner i familie, barnehage og skole. Adrenalinpennen er lett å glemme og går ofte ut på dato. Alt i alt lager en adrenalinpenn en hel del stress rundt barnet, som påvirker barnet og øker engstelsen for allergien. Det er sannsynligvis derfor barn som får utskrevet adrenalin autoinjektor skårer dårligere på livskvalitet enn barn som ikke har fått det, selv med justering for allergiens alvorlighetsgrad. 6

det vil si alle andre steder enn skole og hjemmet. Peanøttstøv lukter sterkt, men gir ikke kraftige allergiske reaksjoner. Det er derfor viktig å fortsette å argumentere mot allergenfrie skoler og ikke skrive attester som kan brukes til å innføre dette.

Jeg pleier å si til slike ­pasienter at det å ha ­mat­allergi er som å gå i trafikken. Hvis man ser seg for, så går det så å si ­alltid bra.

Nøttefrie skoler?

Nøttefrie skoler kan også virke som et fornuftig tiltak, men er med på å øke angst og redusere mestring. Studier har vist at anafylaksi på grunn av nøtter skjer like ofte på nøttefrie skoler.7 Nøttefrie skoler hindrer barnet i å lære å passe på seg selv og leve i et miljø der andre spiser nøtter. Dette kan bidra til at barnet blir utrygt i miljøer der det ikke er nøttefritt,

Pasienten min er vanskelig å over­ bevise. Med rolig stemme vil jeg først prøve å berolige med nøktern informasjon og statistikk, deretter motivere henne for et provokasjonsforsøk med peanøttstøv. Foreldrene kan kanskje overbevises om at hun ikke trenger adrenalinpenn på bakgrunn av en vanlig allergisk reaksjon. Jeg pleier å si til slike pasienter at det å ha matallergi er som å gå i trafikken. Hvis man ser seg for, så går det så å si alltid bra. Ofte når jeg ikke frem, og av og til må jeg henvise til barnepsykiater for behandling av angst.

Det er alltid trist når gode intensjoner bidrar til å gi økt sykelighet hos barn og unge. Myten om at matallergier hos barn er livsfarlig er vanskelig å endre. Selvfølgelig skal matallergier tas på alvor og behandles raskt som enhver akutt tilstand. Men det er ikke behov for å skremme eller sette inn tiltak som er angstdrivende. Vi bør heller si som til foreldre av barn med feberkramper: heldigvis er det ikke så farlig som det ser ut som. Med korrekt diagnostikk, god informasjon og forskrivning av riktige allergimedisiner kan vi bidra til at matallergikerne forstår at mat ikke er så farlig som man tror. Referanser: se www.paidos.no

nr.

39 (3) 2021

177


Legemidler og utstyr

Nytt fra Nettverk for legemidler til barn Tekst: Henrik Irgens og Thomas Halvorsen, Nettverket og Haukeland universitetssjukehus

Først en gladmelding:

www.koble.info åpner 8. november Kvalitetssikret åpen nettbasert tilgang på informasjon er en viktig del av trygg, riktig og forskningsbasert bruk av legemidler til barn. www. koble.info skal bidra til nettopp dette. KOBLE er blitt til gjennom en lang prosess, via engasjert etterspørsel fra grunnplanet, deretter Stortinget og Helse og Omsorgs­ departementet, Legemiddelverket, Norsk Legemiddelhåndbok, Nettverket, og til slutt en gjeng hardtarbeidende sykehus­farmasøyter som har gjort selve jobben. Nå er vi altså på plass! Husk at dette er et «levende dokument» så gi oss tilbake­meldinger!

Så kommer vi til Mangelsenterets og pediatriens neste utfordring, nemlig den utstrakte bruken av legemidler uten norsk markedsføringstillatelse. Det er nemlig sånn at ingen har plikt til å varsle om truende mangelsituasjoner for legemidler som ikke markedsføres i Norge. Røykvarsleren vil ikke alarmere, og huset kan være i full fyr før vi forstår hva som skjer.

Som mange sikkert vet har stadig flere mangelsaker oppstått de siste årene. Parallelt har det vært en urovekkende utvikling der formuleringer tilpasset barn forsvinner fra markedet. Nettverket jobber med dette på mange plan, både strukturelt gjennom samarbeid med Legemiddelverket, Legemiddel­ industriforeningen og Barnelegeforeningen, men også gjennom direkte kontakt med enkeltprodusenter når viktige produkter trues. Det blir stadig tydeligere for oss at det må helsepolitiske endringer til for å bedre situasjonen.

Hva vil vi fortelle med dette? Vi vil at folk skal forstå at det faktisk betyr noe at legemidler til barn ikke registreres for salg i Norge, og at nisjeprodukter med liten forventet inntjening blir nedprioritert. Sverige deler våre bekymringer (folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/ antibiotika-och-antibiotikaresistens/tillganglighet-till-antibiotika/prioriteringslista-for-medicinskt-viktiga-antibiotika-med-risk-for-otillracklig-tillganglighet/), og har identifisert 149 antibiotikaprodukter som lever farlig, basert på at de markedsføres kun av 1-2 firma og omsetter for mindre enn fire millioner kroner. Vårt eget Legemiddelverk deler bekymringene i dette intervjuet i Farmatid.no (farmatid.no/artikler/ virkelige-legemiddelmangelen-rammer-de-minste). Vi har sagt det før, og gjentar det gjerne: Det norske legemiddelmarkedet fungerer langt i fra optimalt for barn.

Tenk deg at legemiddelet som «flagger ut» er penicillin. Foreløpig er det barneformuleringene som lever farlig – vi beholder visstnok de velkjente store 660 mg tablettene. Av årsaker vi alle kjenner har penicillin dessverre blitt nokså irrelevant i store deler av verden. Det er derfor ikke så lett å få hjelp fra utlandet. Det er ikke særlig interessant for industrien å sette opp egne produksjonslinjer kun for oss her oppe i nord. Barneformuleringer av penicillin selger lite, og kanskje er det derfor produksjonslinjene svikter. Godtar vi denne logikken – at markedshensyn alene skal styre legemiddel­ forsyningen?

Som marked ville et samlet Norden ha stått betydelig sterkere i møtet med en industri som er avhengig av å tjene penger. I 2022 skal Norge ha formannskapet i Nordisk Ministerråd. Nettverket jobber nå sammen med Legemiddelverket for å rette politisk oppmerksomhet mot legemiddelmangel - og spesielt mangel på barneformuleringer i våre små nordiske markeder. Saken er i høyeste grad politisk. Klarer vi å sette dette på Nordisk Råds agenda kan det bli et første steg i retning av et Nordisk legemiddelmarked. Dette vil gi oss sterkere markedsmakt og (kanskje) bedre tilgang på markedsførte barneformuleringer.

Så en velkjent bekymring

178

nr.

39 (3) 2021


Legemidler og utstyr

Nye retningslinjer for væskebehandling - et enklere liv for barnelegen! Noen ganger trenger syke barn intravenøs vedlikeholdsvæske utover eventuelle væskeboluser. Tidligere har man ­blandet egne glukoseløsninger med elektro­ lytter til dette. I revidert kapitel om væske­behandling i Akuttveileder i pediatri anbefales det nå å benytte en kommersiell balansert isoton glukoseløsning*. En slik ferdig­ blandet løsning er t­ ryggere for ­pasienten, enklere for legen og m ­ indre tid­krevende for sykepleierne som ikke ­trenger å blande glukose med ­tilsetninger. Tekst: Ingrid Nissen, St. Olavs Hospital

Væskeberegning og tilførsel må tilpasses den kliniske problemstillingen. Ved akutt sykdom, skade eller etter kirurgi oppstår en nevroendokrin stressrespons med økt frigjøring av antidiuretisk hormon, som kan føre til væskeretensjon og r­ isiko for hyponatremi. Barn er spesielt utsatt for h ­ yponatremi, blant annet fordi de har mindre evne til å kompensere med Na/K- pumpen i cellemembranen. De er også mer utsatt for skade ved hyponatremi og væskeretensjon fordi de har ­trangere forhold intrakranielt hvis de utvikler hjerneødem. I de nye retningslinjene er det derfor anbefalt vedlikeholdsvæske med høyere natriuminnhold enn tidligere, samt av og til noe mindre volum enn hva den tradisjonelle Holliday & Segars væskeformel tilsier.

Plasmalyte-glucos), og væske til rehydrering/bolus, som bør være en balansert isoton krystalloid løsning (for eksempel Plasmalyte eller Ringer) i stedet for NaCl for å unngå hyperkloremisk acidose. * Intravenøs vedlikeholdsvæske behandling - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no)

Ved bruk av ferdigblandet glukoseløsning med elektrolyt­ tilsetninger kan det etter ett døgn være aktuelt å tilsette ekstra kalium utfra blodprøvesvarene. Hos de minste bør man også kontrollere blodsukkeret. Det er viktig å skille mellom vedlikeholdsvæske, der anbe­ falingen er en balansert isoton glukoseløsning (for eksempel

nr.

39 (3) 2021

179


Vindu mot verden

Kjære barneleger!

Menneskerettighetsutvalget (MRU)har lagt bak seg det første året etter etableringen. Her er noen av sakene vi har sett litt nærmere på: Tekst: Bente Brannsether-Ellingsen, Menneskerettighetsutvalget Legeforeningen

Moria-leiren: Utvalget sendte i september 2020 sammen med Legeforeningens president brev til utenriksministeren for å uttrykke at Norge burde ta imot flere flykninger og bidra til å bygge opp en akseptabel infrastruktur for flyktninger i Hellas. Utenriksministeren svarte i oktober og redegjorde for hva regjeringen har gjort.

Vi har også fulgt opp en henvendelse om mindreåriges situasjon i israelske sikkerhetsfengsel. Helsepersonell tildeles en rolle som alibi for at helsespørsmål er ivaretatt og fengslingsprosessen kan fortsette. Rapporter tyder på barna som opplever dette blir traumatisert og preget av opplevelsen i mange år.

Papirløse: Sommeren 2020 gjennomførte utvalget en spørre­ undersøkelse til landets kommuneoverleger om erfaringer med helsetilbud til papirløse migranter. Under­søkelsen indikerte at papirløse ikke er et storbyfenomen selv om det nok er flest papirløses migranter i storbyene. Utvalget fikk tilbakemelding fra enkelte at undersøkelsen i seg selv bidro til større oppmerksomhet for denne gruppen. I anledning SVs forslag om helsehjelp til papirløse og andre migranter på linje med norske borgere, deltok leder i utvalget, Marit Halonen Christiansen i komitehøringen sammen med Svein Aarseth, og fulgte opp med et debattinnlegg i Aftenposten.

Det ble i april-20 sendt brev til den israelske legeforeningen hvor vi utrykte bekymring og ba om deres synspunkt vedrørende saken. Vi mottok svar i mai hvor de utrykker sin bekymring og vil kontakte det israelske forsvaret, men de gir også uttrykk for at de har begrenset innflytelse i saker som er definert under forsvaret. For mer informasjon kan interes­serte lese to rapporter som omtaler dette. Rapporten fra Unicef er noen år gammel, men Redd Barnas oppfølger fra 2020 tyder ikke på at vesentlige endringer er gjort i årene som har gått.

Palestinske barn: MRU har fulgt opp en henvendelse fra Israelske leger for menneske­rettigheter (PHRI) som ba MRU skrive brev til israelske myndigheter om palestinske barn som trenger følge av foresatte ved medisinsk behandling i Israel. Det har vært et vedvarende problem at barn ikke får ha med sine foreldre fordi foreldrene vurderes som en sikkerhets­risiko. Leder i Barnelege­foreningen og MRU skrev sammen et brev vedrørende dette som ble sendt den israelske ambassaden i Norge, den israelske legeforeningen, den israelske Barnelegeforeningen, og utenriksminister Søreide.

180

nr.

39 (3) 2021

Hjelp oss i utvalget med dine øyne og dine ører til å fokusere riktig og fange opp viktige saker. Jeg ønsker alle kolleger en riktig god høst!

Unicef Febr 2013: Children in Israeli Military Detention. Observations and Recommendations. Save the Children 2020: The impact of the Israeli military detention system on Palestinian children.


407-2021-MARK

Chiesi Pharma AB | www.chiesi.no | infonordic@chiesi.com | +46 8 753 35 20


Illustrasjon: Carina Saunders

Tema: Ernæring

Ernæringsstatus ved parenteral ernæring Kronisk sykdom er den vanligste årsaken til underernæring i Norge og andre vestlige land. En gruppe med spesiell risiko er barn med tarmsvikt. Når det ikke er mulig å dekke ­behovet for næringsstoffer via mage-tarm-kanalen må ernæringen gis parenteralt. Vi har undersøkt ernæringsstatus hos disse barna. Av: Rut Anne Thomassen, Janne Anita Kvammen og Christine Henriksen, klinisk ernæringsfysiologer ved OUS og UiO

Mål på underernæring

Tradisjonelt sett har måling av vekt og høyde vært det viktigste hjelpemiddelet for å avdekke underernæring hos barn og unge. Begrepet undervekt (thinness), definert som BMI under 2 standardavvik, brukes parallelt med begrepet lav vekt for høyde (waisting). I utviklingsland er matmangel en vanlig årsak til denne typen underernæring. Undervekt brukes ofte som indikator på akutt underernæring. Kronisk underernæring avdekkes som lav høyde for alder (stunting). I en tidligere studie fra Oslo universitetssykehus ble det funnet underernæring hos 17% av barn som ble lagt inn ved Barneklinikken, og at barn under 2 år var ekstra utsatt (1). De senere årene er det blitt mer oppmerksomhet rundt kroppssammensetningen, det vil si andelen fettmasse versus muskel- og skjelettmasse. Nye metoder for å måle kroppssammensetning har bidratt til å drive forskningen på dette området framover. Skanning med Lunar iDXA (dual energy x-ray absorptiometry), som brukes på OUS og UiO, kan utføres på barn over 5 år. For barn under 5 år kan antropometriske målinger, som eksempelvis overarmsomkrets og tykkelse av tricepsfold, være nyttige.

182

nr.

39 (3) 2021

I tillegg til vekst og kroppssammensetning, kan blod- og eventuelt urinprøver være til hjelp for å avdekke mangel på mikronæringsstoffer, såkalt hidden hunger. Blant barn i utviklingsland er mangel på vitamin A, jern, sink og jod vanlig. I Norge er det lav vitamin D og jernmangel som oftest sees hos friske barn. Vitamin- og mineralstatus hos syke barn i Norge vet vi derimot lite om.

Barn med tarmsvikt

Barn med tarmsvikt (kort eller ikke-fungerende tarm) er en gruppe som er spesielt utsatt for feil- og underernæring. ­Dersom det ikke er mulig å dekke behovet for næringsstoffer via mage-tarm-kanalen, må ernæringen gis parenteralt (PN). PN gis i enkelte tilfeller alene (total parenteral ernæring, TPN), men oftest i tillegg til sondeernæring, mat og drikke som barnet selv inntar. Behandlingen foregår i barnets eget hjem, og administreres som oftest av foreldrene. ESPGHAN /ESPEN guidelines fra 2018 (2) gir retningslinjer for sammensettingen av PN, men disse er først og fremst rettet mot de som får kortvarig ernæringsstøtte, og retningslinjene for sporstoffer og vitaminer er basert på få studier og expert opinion. Det finnes i tillegg få studier av ernæringsstatus og næringstilførsel hos barn som lever på hjemme-parenteral ernæring.


Sammen med blant andre barnegastroenterolog Beint S. Bentsen og klinisk ernæringsfysiolog Camilla Sæland har vi gjennomført en studie av norske barn som bruker hjemme-parenteral ernæring (HPN) (3, 4). Barn med tarmsvikt i alderen 2-18 år, som ble behandlet på Oslo universitetssykehus og hadde behov for langvarig HPN, ble invitert til å delta. Resultatene ble sammenlignet med en referansegruppe av friske barn. Nitten barn med tarmsvikt og 50 friske barn deltok i studien. Tabell 1 gir en oversikt over feil- og underernæring hos barn med HPN sammenlignet med referansegruppen.

døgn i uka. På bakgrunn av disse funnene tenker vi det kan være nyttig å gi råd om fysisk aktivitet ut fra hvert enkelt barns forutsetninger som en del av oppfølgingsrutinen for barn som behandles med PN.

Jod- og jernmangel

Veksthemming og lav bentetthet

Antropometriske målinger viste at 1/3 av barna med HPN hadde lav høyde for alder, og de var signifikant kortere og lettere sammenlignet med referansegruppen. Ingen av barna med HPN var undervektige. Barn med HPN hadde signifikant lavere bentetthet sammenlignet med referansegruppen, også etter at det ble justert for veksthemming.

Når en stor andel av ernæringen må tilføres parenteralt, blir jerntilførselen svært lav. Andelen pasienter på HPN som hadde anemi var høy (40% versus 10% i referansegruppen). Det var ingen forskjeller for ferritin eller transferrinreseptor mellom gruppene. I klinisk praksis må jernmangel vurderes på annet grunnlag hos barn med tarmsvikt. En vedvarende lav Hb sammen med fysiske symptomer på jernmangel (utmattethet, hodepine med mer) og vurdering av eventuell jerntilførsel per os må legges til grunn for vurdering av status. Fordi pasienter med behov for HPN har en ikke fungerende tarm, kan peroralt jerntilskudd ofte være kontraindisert. Intravenøs jernbehandling kan være en god løsning for disse pasientene.

Vi fant at stunting var svært vanlig blant barn med HPN, og dette samsvarer med funn fra utenlandske studier. Veksthemmingen kan ha mange årsaker, for eksempel knyttet til selve sykdommen, genetikk, betennelse, medisiner og/eller suboptimal næringstilførsel. Begge gruppene hadde tilfredsstillende vitamin D-status; likevel hadde HPN-gruppen signifikant lavere 1,25(OH)2D enn friske barn (71 versus 138 pmol/L), og dette var et overraskende funn. Tilførsel av kalsium og fosfat var lav blant barn med HPN. Disse forholdene kan også ha medvirket til redusert vekst og til lav bentetthet.

Selv om barn med HPN fikk en parenteral tilførsel av jod på mer enn det dobbelte av ESPGHAN-anbefaling for PN, var median urin-jod 89 µg/L, noe som indikerer utilstrekkelig jodstatus. Dette kan tyde på at ESPGHAN-anbefalingen for jod i pediatrisk PN er for lav. De friske barna hadde tilfreds­stillende jodstatus i urin, med median verdi 133 µg/L. Tilførselen fra mat, drikke og enteral ernæring var omvendt korrelerte med jodstatus til barn på HPN. Som kliniker med ansvar for barn på HPN, vil en vurdering av enteral jodtilførsel være nødvendig for å si noe om risiko for jodmangel.

Det overraskende funnet av lavt nivå av aktivt vitamin D til tross for tilsynelatende tilstrekkelig tilførsel av vitamin D bør undersøkes nærmere. En mulig forklaring kan være at tarmfunksjonen også er viktig for aktivering av vitamin D. Lavere nivå av fysisk aktivitet kan også ha bidratt til den reduserte bentettheten og den høyere andelen fettmasse vi fant hos barn med HPN. Behandling med PN kan i seg selv ha begrenset muligheten for å delta i fysiske aktiviteter, da barna i gjennomsnitt var tilkoblet infusjonen 12 timer i døgnet 7

Videre forskning

Tabell 1: Forekomst av feil- og underernæring Definisjon Lengde for alder Z-skår < -2 SD BMI Undervektige Z-skår <-2 SD Ryggrad L2-L4 BMD Lav bentetthet Z-skår < -2 SD Vitamin 25(OH)Vitamin D i serum D-mangel < 50 nmol/l Jod i urin Jod-mangel <100 µg/L Hb < aldersjustert Anemi grenseverdi

Stunting

Barn Referanse­ med HPN gruppe 33%

4%

Ingen

4%

25%

Ingen

10%

2%

53 %

40 %

40%

10%

HPN: Hjemme-parenteral ernæring Z-skår: antall standardavvik (SD) et datapunkt er fra gjennomsnittet for kjønn og alder Barn med HPN (n=19), Referansegruppe (n=50)

Resultatene fra denne studien kan være relevante for andre pasienter som bruker parenteral ernæring i perioder, og mer forskning er nødvendig for å øke kunnskapen om effektene av langvarig parenteral ernæring. Vi har akkurat avsluttet datainnsamling på en studie av barn behandlet med allogen stamcelletransplantasjon ved Riks­hospitalet. Ernæringsstatus og ernæringstilførsel det første året etter transplantasjonen skal undersøkes videre. Med dette håper vi å bidra til enda bedre behandling og rehabilitering. Sammen med kolleger ved barneklinikken OUS er vi også i gang med en ny studie der hensikten er å forbedre livs­ kvaliteten hos barn med tarmsvikt. Prebiotika er ufordøyelige fibre i matvarer som har evne til å påvirke bakteriefloraen og fremme tarmhelsen. Studien er unik, ettersom prebiotika ikke tidligere har blitt testet for behandling av tarmsvikt.

Finansiering

Throne Holst Stiftelsen og Fondsstiftelsen ved Oslo Universitets­sykehus har bidratt med driftsmidler til studien av barn med HPN. Janne Anita Kvammens PhD-prosjekt er finansiert av Barnekreftforeningen. Referanser: se www.paidos.no

nr.

39 (3) 2021

183


Trynefaktor

Under huda på styret For å bli betre kjende med det nye styret har me spurd dei tre heilt essensielle spørsmål: 1. Det nærmar seg jul! Kva blir servert heime hos dykk til julemiddag? Sverger de til ribbe eller pinnekjøtt, eller noko heilt anna? 2. Kva er din «akilles»? 3. Hvis du kunne hatt superkrefter, kva ville det vore? Astri Lang

1. Min far var gift to ganger, og valgte seg begge gangene engelsk kone! Dermed har mine tre halvsøsken og jeg alle vokst opp med engelske juletradisjoner; kalkun, Christmas pudding som flamberes før servering og mince pies. Dette er mat du må ha vokst opp med for å l­ ike – men for oss blir det ikke jul uten! 2. Hehe, her er det mye å velge mellom. For tiden er det nok evne til stressmestring som savnes mest. Jeg får altfor fort høye skuldre og blir mentalt kortpustet når jeg har mange oppgaver hengende over meg. Mange forfekter «mindfulness» som nøkkelen til sjelefred i en travel hverdag, jeg har nok mye å lære på den fronten. 3. Jeg liker vind i håret og utsikt. og har alltid dårlig tid. Det hadde vært både gøy og praktisk å kunne fly!

Hege Kristiansen

1. Oftest ribbe, men kan ha pinnekjøtt eller noen franske innslag også. 2. Den mest opplagte er vel tendensen til å komme for sent på morgenmøtet. Dette er vel en avskygning av det å være tidsoptimist. 3. Her er det helt klart valgets kvaler, vurderer evnen til å fly eller telepati, men tror jeg lander på å kunne puste under vann. Hvis det hadde kunnet kombineres med evnen til å tåle kulde hadde det vært perfekt! Men det blir vel to superkrefter....

Christian Magnus Thaulow

1. Julegris (skinke) preppa i øl-lake. 2. Tålmodighet/vente. 3. Gå på vannet.

Fride Lier

Julemiddagen hjemme i Vallset på Hedmarken er tradisjonell ribbe, men til dessert er det valgmuligheter mellom riskrem og multekrem. Kokosmakroner er det mest e­ ssensielle for å gi meg julestemning. 2. Jeg har vanskeligheter med å si nei, og får ofte for mange baller i lufta og litt for få timer i døgnet til å rekke alt jeg vil. 3. Jeg elsker å reise og misliker å gå glipp av ting – teleportering hadde vært helt fantastisk å kunne ha som superkraft, da kunne jeg rekke å være innom mange steder/begiven­heter/folk med lynrask reisetid mellom :)

1.

184

nr.

39 (3) 2021


Farhan Ud Din

1. Vi går får en noe utradisjonell julemiddag. Hos oss serveres det en stor pakistansk ­middagsbuffet med lammelår som en av hovedrettene! 2. Min Akilles; En typisk ja-person. En annen ting er at jeg blir fort engasjert i en samtale/ tema, og kalles derfor for podcast-Farhan som kan snakke om et tema i detalj i lang tid. 3. Å fly. Det å kunne reise til alle verdens hjørner og oppleve alle mulige kulturer.

Jan-Magnus Aase

1. Julen består av masse god mat og på selve julaften er det ribbe som nytes. 2. Ting kan fort bli gjort i siste liten. 3. Å kunne produsere elektrisk energi ved behov hadde vært praktisk, men tror jeg går for å kunne omdanne seg til hvilket som helst dyr og oppleve verden fra dyrenes perspektiv.

Nils Thomas

1. Her er det både ribbe og pinnekjøtt! Vi lager en stor porsjon og lever på restene langt inn i romjula. 2. Å si ja til litt for mange oppgaver kombiner med å være ute i siste liten kan være et ­problem noen ganger... 3. Å kunne strekke tid! Da kunne jeg fått tid til både det jeg vil gjøre og det jeg burde gjøre.

Signe Hatteland

1. I oppveksten var julemiddagen variert, stort sett innanfor det tradisjonelle, pinnekjøtt, ribbe, kalkun og torsk. Eg hugsar me ein gong fekk velje kva me ville og eg hadde kylling og pommes frites, medan søstera mi hadde blodpudding! Etter eg fekk eigen familie har me stort sett gått for pinnekjøtt på julafta. 2. Eg er ein såkalla tidsoptimist. 3. Eg skulle ønske eg kunne stoppe tida i blant, slik at eg hadde fått litt meir tid!

Katrine Engen

1. Jeg er oppvokst med pinnekjøtt, type urøkt - og bursdagsfeiring for moren min som ­selvfølgelig får velge desserten. 2. Jeg er dessverre ganske klossete - litt “ulykkesfugl” med høyt forbruk av plaster og ­grunnfag i skrubbsår 3. Jeg tror jeg ville hatt evnen til å bli helt usynlig.

nr.

39 (3) 2021

185


Highlights from Acta paediatrica ISSUE JUNE DOI: 10.1111/apa.15871

ISSUE HIGHLIGHT

W I LL W E E V E R R E T U R N TO TH E DAYS O F C H A N C E M E E TI N G S AT S C I E NTI FI C CO N FE R E N C E S ? Last

year's

S W E D I S H S T U DY O N I N FA N T S LE E P P R AC T I C E S S H OW E D I N C R E A S E D B E D S H A R I N G A N D B R E A S TFE E D I N G

Nobel

Wennergren et al. asked

Laureates in chemistry,

the parents of 9465 in-

Emanuelle

Charpentier

fants in Western Sweden

and Jennifer Doudna, first

about their infants’ sleep-

met in a corridor at a con-

ing

ference in Puerto Rico.

and six months, includ-

It may have been one of

ing where they slept and

those Sliding Doors mo-

positions

at

three

any bed-sharing arrange4

ments, when a decision

ments. The authors’ 2018 data were compared with an earlier

can take life in a completely different direction. Acta Paediatrica's

2003–2004 birth cohort. They found that most infants slept in sepa-

deputy Editor-in-Chief, Annika Janson,1 asks whether we will ever

rate cots during the first three months, but bed-sharing had showed

return to the days of chance meetings at scientific conferences

an increasing trend and baby nests were popular. Bed-sharing was

and admits that she longs to take off for a splendid conference as

positively associated with breastfeeding, but the association may

she connects to Zoom meetings. Acta Paediatrica's Editor-in-Chief,

not be causal. The accompanying editorial by Moon and Hauck ex-

Hugo Lagercrantz, shares her sentiments. His paediatric essay on

plores why Sweden has a much lower post-neonatal mortality rate

the key milestones in the history of developmental brain research2

than the United States, even though rates of supine sleeping seem to

was originally destined to be a presentation at one of 2020s many

be lower and bed-sharing rates are higher.5

cancelled scientific conferences.

B L AC K K I DS M AT TER I N I TI ATI V E C A L L S FO R G R E AT E R I N C LU S I O N I N C L I N I C A L TR I A L S

I S I T H A R M FU L FO R C H I LD R E N TO U S E FAC E M A S K S ? Parents are increasingly

During 2020, a group of

expressing

Italian clinicians set up

about

concerns

whether

face

the Black Kids Matter

masks may be physically

study group, which was

harmful for children. A

inspired by the interna-

mini review by Eberhart

tional response to the

et al. looked at how face masks

affected

Black Lives Matter cam-

physi-

paign. Buonosenso et al. searched the clinicaltrials.gov database and

ological variables. 3 They only found one paediatric study and eight

found that only 1% of the registered paediatric trials included black

adult studies that collected medical parameters. None of the stud-

children, despite the fact that about 15% of the world population is

ies suggested that face masks impaired gas exchange during rest

black.6 There are also a number of drugs and intervention that have

or mild exercise, but the authors point out that further studies are

a different impact on black people. Buonsenso et al. hope that their

needed to provide evidence-based recommendations for different

project will raise awareness and stimulate greater inclusion of black

age groups.

children in paediatric trials.

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

186 nr. 39 (3) 2021 1706  |  wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2021;110:1706–1707.


Highlights from Acta paediatrica ISSUE AUGUST DOI: 10.1111/apa.15981

ISSUE HIGHLIGHTS

S C H O O L S D O N OT N E E D TO C LO S E TO R E D U C E COV I D -19, B U T OTH E R M E A S U R E S A R E A DV I S A B LE

host country is vital. This issue includes two papers on

healthcare

screening,

and the needs of refugee Daily symptom screening,

children, in Denmark4 and

mandatory masks for teach-

the United Kingdom.5

ers and cancelling extracurricular activities at school could protect parents and teachers from COVID-19, according

to

Axelsson.1

H E A LTH B E H AV I O U R O F YO U N G WO M E N W ITH T U R N E R S Y N D RO M E

Closing primary and lower secondary schools should be avoided, as it may cause more harm

Turner syndrome only af-

than benefits. There is no need to prioritise teachers during mass

fects females who are born

vaccinations, but the impact of new mutations is so far unknown.

with a missing, or partially

Axelsson based his advice on the results of recent studies, which are

missing, X chromosome. It

summarised in his editorial.

can cause various medical and developmental problems, including an increased

TH E ROA D TO ZE RO H O S P ITA L- ACQ U I R E D I N FEC TI O N S I N N EO N ATE S

risk of cardiovascular diseases. That is why a healthy lifestyle is important. Santi et al report that Swiss women with Turner

Preterm infants who are

syndrome had a healthier lifestyle than the general population, but

admitted to neonatal inten-

only a minority met national recommendations for physical activity.6

sive care units are highly

In the accompanying editorial, Donaldson and Gault explain that the

susceptible

hospital-

challenge of promoting healthy behaviour in patients with Turner

acquired infections. These

syndrome begins in childhood.7 The photo shows a girl with Turner

so-called nosocomial infec-

syndrome, ice-skating.7

to

tions have been associated with prolonged hospitalisation, adverse neurodevelopmental outcomes and high mortality. Jansen et al provide an overview of the epidemiology of nosocomial

PE R I N ATA L N U TR ITI O N A N D C A R E I N A N C I E NT G R E EC E A N D BY Z A NTI U M

infections in neonates and how to prevent them. 2 They conclude that improving prevention is the key way to reducing the burden of

Physicians

neonatal infections and that more work is needed to build on the

Greece and Byzantium were

in

Ancient

progress already made. Readers may also be interested in Bjerkhaug

also philosophers and many

et al's review on metabolic responses to neonatal sepsis.3

of their writings referred to pregnancy and offspring. Pregnant and breastfeeding

H E A LTH C A R E N E E DS O F C H I LD R E N S E E K I N G O R R EC E NTLY G R A NTE D A S Y LU M

women were cared for in terms of their nutrition, lifestyle, clothing, physical exercise and mental health. Breastfeeding

Children who are seeking Asylum, or have recently been granted

by the infant's mother was warmly recommended, but wet nurses

leave to stay, are likely to be vulnerable, due to limited access to

and baby bottles were also available. These ancient recommenda-

health care in their home country and during migration. Making sure

tions are just some of the areas covered by Malamitsi-Puchner in her

that they have good access to health care when they reach their

mini-review.8

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd Acta Paediatrica. 2021;00:1–2.

nr.

39 (3) 2021

187

|

wileyonlinelibrary.com/journal/apa     1


Highlights from Acta paediatrica ISSUE SEPTEMBER DOI: 10.1111/apa.16028

ISSUE HIGHLIGHTS

COV I D -­1 9­ PA PE R S­E X PLO R E ­ LO N G -­T E R M­ S Y M P TO M S­ I N ­H OS P ITA LI S E D ­ C A S E S ­A N D­ VACC I N ATI N G ­C H I LD R E N

was based on ultrasound scans of 30 pregnant women, also found that maternal depression and stress affected

Sterky et al followed up 55

the touch and movement be-

children who were hospital-

haviours of both singletons

ised due to COVID-19 in the

and twins, but with differ-

Stockholm Region of Sweden

ences between the two.

from 13 March to 31 August 2020. A tenth of them reported persistent symptoms more than four months after their acute illness, and the authors concluded that there was a possible association with them being infected by the severe acute respiratory

I N VO LV I N G ­FATH E R S­I N ­E A R LY­ I NTE RV E NTI O N S­ FO R ­ PR E TE R M­I N FA NT S­ I N ­N EO N ATA L­I NTE N S I V E­C A R E­ U N IT S ­H A D­ P OS ITI V E ­B E N E FIT S

syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1 It has been suggested that the risk of long COVID is one reason for vaccinating children against SARS-

Most

CoV-2. An editorial by Glikman et al describes the Israeli experience of

in neonatal intensive care

vaccinating children between 12 and 18 years of age.2

units have been aimed at, or

early

interventions

driven by, mothers. A review

T WO­ S T U D I E S ­ S H OW­TH AT ­PA E D I ATR I C­ COV I D -­1 9­C A S E S ­D I D ­ N OT­ I N C R E A S E­ A F TE R­S C H O O L S ­R EO PE N E D

by Filippa et al showed that early paternal interventions had positive physiological and

behavioural

effects

A large Israeli study by

on infants and good outcomes for fathers.7 The authors concluded

Shapiro et al found that the

that fathers should be encouraged to get involved in caring for their

number of children with

preterm infants, and further research should focus on developing and

COVID-19 did not increase

evaluating early paternal interactive and multimodal interventions.

significantly after schools in the country reopened.3 The study also showed that children were less likely to be

LI V I N G­ A R R A N G E M E NT S ­A F TE R­PA R E NTA L­ S E PA R ATI O N ­H A D ­A ­M I N I M A L ­ I M PAC T ­ O N­ M E NTA L ­H E A LTH ­ AT ­S E V E N ­ Y E A R S ­O F­ AG E

the source of the SARS-CoV-2 infections in their households. The Hjern et al explored the men-

accompanying editorial by Milerad points out that Israeli schools still 4

had to comply with strict hygiene and social distancing regulations. In

tal health of seven-year-old

another paper in this issue, Belavic et al report that re-opening schools

children after their parents

in Croatia did not have a negative impact on children under 14, but

had separated and compared

problems in older children could not be ruled out.5

those living in sole and joint

M OTH E R S ’­M E NTA L ­H E A LTH ­ M AY ­A FFEC T­ TO U C H­ A N D­M OV E M E NT ­D U R I N G­ S I N G LE TO N­A N D­T W I N ­ PR EG N A N C I E S

physical custody arrangements.8 The study population

comprised

39,661

children from the Danish National Birth Cohort, who were living in a two-parent family at the age of six months. They found that living

A study by Reissland et al suggests that the mental health of pregnant

arrangements after parental separation had a minimal impact on the

women may have an impact on the touch behaviours of twins and sin-

children's mental health.

gletons in the womb. In the case of twins, this referred to how fre-

Fig 1–2, 4–5: Istockphoto, Fig 3: Nadja Reissland.

quently they touched themselves and each other.6 The study, which ©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd Acta 188Paediatrica. nr. 392021;00:1–2. (3) 2021

|

wileyonlinelibrary.com/journal/apa     1


Highlights from Acta paediatrica ISSUE OKTOBER DOI: 10.1111/apa.16067

ISSUE HIGHLIGHTS

S TI M U L A NT D RU G S H E LPE D 4 3% O F C H I LD R E N W ITH A D H D TO TAC K LE WEIGHT ISSUES

ward for other reasons.6 The Swedish Public Health Agency now recommends that age-eligible infants at

After one year of treat-

the neonatal ward should

ment with stimulant drugs

receive the rotavirus vac-

for ADHD, 43% of children

cine. Readers may also be

who were overweight or

interested in a paper on the

obese had reached normal

experiences of child health professionals of the introduction and

weight. The finding comes

successful implementation of the rotavirus vaccination in Sweden.7

from a Swedish study carried out by Fast et al in Gothenburg.1 Improved appetite regulation, increased behavioural control and decreased impulsivity are believed to have been some

S H O U LD C H I LD R E N R EC E I V I N G PA LLI ATI V E C A R E G O TO S C H O O L D U R I N G TH E COV I D -19 PA N D E M I C ?

of the factors behind the weight loss. Landgren comments on the findings. 2 Readers may also be interested in a systematic review and

Deciding whether children

meta-analysis by Lin et al on the association between paediatric obe-

who are receiving palliative

sity and telomere length.

3

care should attend school during the COVID-19 pan-

R EC R E ATI O N A L S C R E E N TI M E A LM OS T D O U B L E D I N N I N E-Y E A R- O LD C H I LD R E N D U R I N G T H E COV I D -19 PA N D E M I C

demic can be a great burden for families, who need to balance the risk of infection with the child's psychoso-

After

time

spent

on

cial well-being. Santini et al conducted a telephone survey of the

homework was excluded,

caregivers of patients from the paediatric palliative care centre in

Canadian

aged

Padova, Italy, to explore decisions about school attendance. The sur-

9.5 years spent an aver-

children

vey also examined the caregivers’ perceptions about supporting ac-

age of 24 hours per week

tivities provided by the centre and the children's schools.8 Another

on recreational screen time

paper in this issue, by Kreicbergs, provides a personal perspective on

during the COVID-19 pan-

paediatric palliative care.9

demic, according to a study by McArthur et al.4 That was nearly 11 hours more than the time the same children spent on screens before the pandemic, when

V I R T UA L I S S U E O N PA E D I AT R I C H A E M ATO LO G Y A N D O N CO LO G Y

they were eight years old. The observed increase was significantly greater than the previously reported trend of one additional hour for

Jan-Inge

each additional year of age. Korhonen comments on the findings.5

nowned for his research

Henter

is

re-

on haematological diseases

N ATI O N A L G U I D E LI N E S R ECO M M E N D ROTAV I RU S VACC I N ATI O N FO R H O S PITA LI S E D PR E TE R M I N FA NT S

in children. We have published a virtual issue, where colleagues pay tribute to Henter on the occasion of

Preterm children are at risk for severe rotavirus infections, but often

his retirement with a series

miss out on receiving the vaccine due to long hospital stays. A re-

of reviews and perspectives on histiocytoses and other childhood

view by Schollin Ask et al showed that vaccination led to satisfactory

diseases.10 Guest Editor Fadeel introduces the virtual issue.11

protection from rotavirus infections and was safe for both preterm infants, and children who had been admitted to the same neonatal

Figures:1-4: istockphoto.com, 5:Pathophysiology in familial HLH, Meeths & Bryceson

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd 2666

|

wileyonlinelibrary.com/journal/apa

189

Acta Paediatrica. 2021;110:2666–2667. nr.

39 (3) 2021


TEMA: Legemidler til barn ISSUE NOVEMBER DOI: 10.1111/apa.16109

ISSUE HIGHLIGHTS

H OW TO PR E D I C T S U D D E N C A R D I AC D E ATH I N C H I LD H O O D H Y P E R T RO PH I C C A R D I O M YO PATH Y

from the perspective of Jewish ethics, and he concludes that there is a moral and religious obligation to vaccinate children. He also points out that moral and ideological justification, backed by religious foundations, may sometimes promote vaccination even more than legal

Patients with childhood hy-

considerations.

pertrophic cardiomyopathy (HCM) have a higher risk of dying from arrhythmia when they are very young (8–16

years).

Tragically,

M OTH E R- N E W B O R N CO U PLE T C A R E PRO M OTE S ZE RO S E PA R ATI O N FRO M TH EO RY TO PR AC TI CE

death often occurs with Sometimes,

no, or minimal, preceding

the

mothers

symptoms. Östman-Smith et al1 evaluated data from a Swedish na-

of ill or prematurely born

tional paediatric HCM cohort and concluded that sudden cardiac

infants also need medical

death in these patients was best predicted by using a combination

care after delivery. Mother-

of the electrocardiogram risk score and the HCMRisk-Kids score,

newborn couplet care is a

which is a risk stratification algorithm.

concept, where they are not separated, from the birth of

H E A LT H P E R C E P T I O N S O F YO U N G A D U LT S B O R N V E RY PR E TE R M

the baby to its discharge. In their review, Klemming et al4 describe mother-newborn couplet care from theory to practice. Meanwhile, a brief report by Lavallée et al5 concludes that

2

Girard-Bock et al assessed

describing the components of standard care should be a priority in

the self-reported health per-

clinical research. This is particularly important in neonatal intensive

ceptions and use of health

care units, where there can be disparities in how developmental

care by adults aged 18–29

care is implemented.

who were born very preterm before 30 weeks of gestation. The 101 preterm subjects had similar health perceptions and healthcare use as the 105 term-born controls in 2011–2016, despite significantly more adverse health conditions. However, an in-

L A N G E R H A N S C E LL H I S TI O C Y TOS I S , H A E M O PH AG O C Y TI C LY M PH O H I S TI O C Y TOS I S A N D KOS TM A N N DISEASE

depth questionnaire in 2018 showed that preterm subjects had the impression that their health was poorer than the general population.

This issue presents the second part of our virtual issue on paediatric hae-

D O J E WI S H E TH I C S PROV I D E A M O R A L A N D R E L I G I O U S O B LI G ATI O N TO VACC I N ATE C H I LD R E N?

matology and oncology, 6 which started in October. It provides a further collection of papers on the

Rashi3 raises concerns that

clinical

more

communi-

ment and genetics of rare

ties have been refusing to

haematological diseases, such as Langerhans cell histiocyto-

vaccinate their children in

sis,7,8 haemophagocytic lymphohistiocytosis9 and Kostmann

recent years. His different

disease.10 .

religious

view paper looks at this issue

features,

treat-

Figures 1–4: Istockphoto, (Figure 5): Meeths & Bryceson9.

©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd.

|

2886    wileyonlinelibrary.com/journal/apa

190

nr.

39 (3) 2021

Acta Paediatrica. 2021;110:2886–2887.


Kumelkproteinspillet


MÅL

Rykk tilbake til start! Er du sikker på at du ikke skulle søke om yrkesskade likevel?

JA

NEI

Logg deg på portalen. Ta e-læringskurs og rykk tilbake til start.

Du har fått sint telefon fra foreldre som lurer på hvorfor søknaden tar så lang tid. Rykk tilbake. Du har glemt Smartkortet ditt hjemme og får ikke signert søknaden. Rykk tilbake til start! Er du HELT sikker på at du har fått skikkelig samtykke til automatisk saksbehandling? NEI: tilbake til start JA: rykk frem til rute i nivå over

Har du samtykke til automatisk saksbehandling? NEI: tilbake to ruter JA: rykk frem til rute i nivå over

Kumelkproteinspillet

Klarer du å holde hodet kaldt til du får sendt søknaden om kumelkproteinfri morsmelkserstatning? Finn frem en terning og et par spillebrikker og inviter kollegaen din til duell! Hvis søknaden i «Kumelkproteinspillet» kommer i mål vil Paidos svært gjerne høre fra deg...

Sk

MM

Du forsøker å lese HELFOs veileder for oppklaring av regelverket. Ta to kopper kaffe og en blodtrykkssenkende tablett.

HELFO sier de venter på ny nettløsning. Rykk tilbake til start og vent på den nye nettløsningen.


Du heller kaffe i tastaturet ditt. Stå over neste runde

Du krysser NEI på at tiltaket varer < 2 år. Du skulle krysset JA

JA

NEI

kal barnet ikke få ME hjemme?

JA

Skal du søke etter blåreseptforskriften § 3 eller § 6 ?

NEI

Skal barnet ikke få MME på legekontoret?

Du svarer JA på at tilstanden varer < 2 år. Det blir lang saksbehandlingstid, rykk tilbake til start Skal du søke om yrkesskade?

JA

NEI

Skal barnet få morsmelkerstatning på legekontoret eller hjemme?

PC-en din henger seg opp. Ring IT og vent i 45 minutter

START


En verdifull nyhet for spedbarn med kumelkproteinallergi

Effekti symptomlin v 1 d med god smring ak

Oppdatert innhold for et sterkere immunforsvar og færre infeksjoner Althéra® er blitt oppdateret med melkeoligosakkaridene 2’FL og LNnT, som er strukturelt identiske med tilsvarende humane melkeoligosakkarider (HMO) i morsmelk. Sammen med renfremstilt laktose bidrar de til: • Færre infeksjoner 2–4 • En tarmflora mer lik den hos ammende barn 5–7 • God smak for bedre compliance.

Færre infeksjoner2-4

En tarmflora mer lik den hos ammende barn 5-7

2’-FL & LNnT REFERANSER 1. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients 2019, 11, 1447. 2. Vandenplas Y, et al. EACCI Congress 2020. #1885 Late Breaking Abstract. 3. Vandenplas Y, et al. PAAM 2019. Abstract O72. 4. Puccio G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64(4):624-31. 5. Pedersen HK, et al. Poster FAAM 2020. 6. Berger, et al. mBio. 2020 Mar 17;11(2):e03196-19. 7. Francavilla R, et al. Pediatr Allergy Immunol 2012 Aug;23(5):420-7.

Kun for helsepersonell www.nestlehealthscience. no

VIKTIG INFORMASJON: Mødre skal oppmuntres til å fortsette amming selv om barnet har kumelkproteinallergi. Dette krever ofte rådgivning av kvalifisert helsepersonell for å utelukke kumelkprotein i kosten til mødrene. Dersom det besluttes å bruke spesialnæring som kostbehandling til spedbarnet er det viktig å følge etikettinstruksjonene på produktet. Ukokt vann, usteriliserte flasker eller feilaktig blanding kan føre til sykdom hos barnet. Feilaktig oppbevaring, håndtering, tilberedning og mating kan føre til negative effekter for barnets helse. Næringsmiddel til medisinske formål som er utviklet for å oppfylle ernæringsbehovet til spedbarn skal brukes under medisinsk tilsyn.