Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft Side 10
Pakkeforløp hjem Side 24
Fra lepra til onkologi i Norge Side 30
MyPath – The digital solution to patientcentred cancer care Side 52
Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:
Klinisk effekt PALOMA-studiene 1-2
Real-world data > 500 000 pasienter er behandlet med Ibrance3
Livskvalitetsdata Livskvaliteten opprettholdes for pasientene som får behandling med Ibrance 4
Langtidssikkerhetsdata >5 års oppfølging i PALOMA-studiene5
En gang daglig En tablett daglig for alle styrker6
INDIKASJONER:
Behandling av HR positiv, HER2 negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft:
- i kombinasjon med en aromatasehemmer
- i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH -agonist
IBRANCE «Pfizer»
Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer.
L01E F01
ATC-nr.:
TABLETTER, filmdrasjerte 75 mg, 100 mg og 125 mg: Hver tablett inneh.: Palbociklib 75 mg, resp. 100 mg og 125 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 75 mg og 125 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 100 mg: Indigokarminaluminiumslakk (E 132), gult jernoksid (E 172), titandioksid (E171).
Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Dosering: Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager (doseringsskjema 3/1). Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A-hemmer er nødvendig, skal palbociklibdosen reduseres til 75 mg. Ved seponering av sterk CYP3A-hemmer skal palbociklibdosen økes til dosen før oppstart av hemmeren. Se SPC. Ved hematologisk toksisitet: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytrofiltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3
Grad (CTCAE) Dosejustering
Grad 1 eller 2 Ingen dosejustering.
Grad 3 Dag 1 av syklusen: Behandling avventes inntil bedring til grad ≤2, og gjenta kontroll av fullstendig hematologisk status innen 1 uke. Når grad
≤2 er nådd, kan neste syklus påbegynnes med samme dose.
Dag 15 av første 2 sykluser: Hvis grad 3 på dag 15, fortsett med gjeldende dose for å fullføre syklusen.
Gjenta fullstendig hematologisk status på dag 22.
Hvis grad 4 på dag 22, se retningslinjer for dosejustering.
Vurder dosereduksjon i tilfeller med langvarig (>1 uke) bedring fra nøytropeni grad 3, eller tilbakevendende nøytropeni grad 3 på dag 1 av påfølgende sykluser.
CYP3A-hemmere bør unngås, og samtidig bruk bør kun vurderes etter nøye nytte-/risikovurdering. Samtidig bruk av CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociklib og risiko for manglende effekt. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Palbociklib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociklib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociklib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen humane data. Anbefales ikke under graviditet eller hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Fertile kvinner eller deres mannlige partnere må bruke sikker prevensjon (f.eks. dobbel-barriereprevensjon) under og i minst 3 uker (kvinner) eller 14 uker (menn) etter avsluttet behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Skal ikke brukes under amming. Fertilitet: Mannlig fertilitet kan reduseres. Sædkonservering før behandingsstart bør vurderes.
Bivirkninger:
Frekvens Bivirkning
Svært vanlige
Blod/lymfe Anemi (inkl. redusert Hb, redusert hematokrit), leukopeni (inkl. redusert leukocyttall), nøytropeni (inkl. redusert nøytrofiltall), trombocytopeni (inkl. redusert trombocyttall)
Gastrointestinale Diaré, kvalme, oppkast, stomatitt
Generelle Asteni, fatigue, feber
Hud Alopesi, tørr hud, utslett2
Infeksiøse Infeksjon
Stoffskifte/ernæring Redusert appetitt
Undersøkelser Økt ALAT, økt ASAT
Vanlige
Blod/lymfe Febril nøytropeni
Luftveier Epistakse, interstitiell lungesykdom/pneumonitt
Nevrologiske Dysgeusi
Øye Tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon
Mindre vanlige
Hud Kutan lupus erythematosus
1Inkl. aftøs stomatitt, keilitt, glossitt, glossodyni, sår i munnen, mukositt, orale smerter, orofaryngealt ubehag, orofarynkssmerter.
Grad 3 ANC + feber ≥38,5°C
og/eller infeksjon Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2. Fortsett deretter med den neste lavere dosen.
Grad 4 Når som helst: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤2.
Fortsett deretter med den neste lavere dosen.
1Gradering i samsvar med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0.
Ved ikke-hematologisk toksisitet: Grad 1-2: Ingen dosejustering. Grad ≥3 som vedvarer til tross for medisinsk behandling: Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1 eller ≤2 (hvis det ikke vurderes som en sikkerhetsrisiko for pasienten). Fortsett deretter med den neste lavere dosen. Glemt dose/Oppkast: Ved glemt dose eller oppkast skal ikke ekstra dose tas. Neste dose tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Se også Forsiktighetsregler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Se også Forsiktighetsregler. Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Administrering: Tas til omtrent samme tid hver dag. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt tablett skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Bør gis med forsiktighet. Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitiell lungesykdom (ILD)/ pneumonitt: Alvorlig ILD og/eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten bør overvåkes for lungesymptomer som indikerer ILD/pneumonitt. Ved nye/forverrede luftveissymptomer og mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppresive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Sterke CYP3A4-hemmere kan gi økt toksisitet. Samtidig bruk av sterke
2Inkl. makulopapuløst utslett, kløende utslett, erytematøst utslett, papuløst utslett, dermatitt, akneiform dermatitt, toksisk huderupsjon.
Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Både gastrointestinal og hematologisk toksisitet kan oppstå. Behandling: Støttende. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01E F01 på www.felleskatalogen.no.
Egenskaper: Virkningsmekanisme: Sterkt selektiv, reversibel hemmer av de syklinavhengige kinasene (CDK) 4 og 6. Syklin D1 og CDK4/6 er nedstrøms for flere signalveier som fører til celleproliferasjon. Blokkerer progresjonen av cellen fra G1 inn i S-fase av cellesyklusen. Absorpsjon: Biotilgjengelighet 46% ved dose 125 mg. Tmax 4-12 timer. Proteinbinding: Ca. 85%. Gjennomsnittlig ubundet fraksjon øker gradvis med forverring av leverfunksjonen. Halveringstid: Gjennomsnittlig t1/2 28,8 timer. Steady state innen 8 dager ved dosering 1 gang daglig. Akkumuleres ved gjentatt dosering 1 gang daglig. Metabolisme: Omfattende hepatisk metabolisme, primært via CYP3A og SULT2A1. Utskillelse: Primært som metabolitter i feces (74%), i mindre grad i urin (17%). En liten del av dosen gjenfinnes uendret i feces (2%) og urin (7%). Oppbevaring og holdbarhet:Skal oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. IBRANCE, TABLETTER filmdrasjerte:
Sist endret: 06.05.2022
Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 21.07.2022
Styrke Pakning / Varenr. Refusjon1 Pris (kr)2 R.gr.3
75 mg 21 stk. (blister) / 523284 H-resept 27 474,70 C
100 mg 21 stk (blister) / 477864
125 mg 21 stk. (blister) / 566929
H-resept 27 474,70 C
H-resept 27 474,70 C
1. Blåresept (T) gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO For H-resept, se Helsedirektoratet
2. Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne *. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.
3. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.
Referanser: 1. Finn RS, Martin M, Rugo HS, et. Al Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1925-1936. 2. Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, et al. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE PRAC PSUR assessment report no13. Available at: http://www.ema.europa.eu. Accessed May 2022. 4. Rugo, H.S, Diéras, V, Gelmon, A. et al. Impact of Palbociclib Plus Letrozole on Patient Reported Health-Related Quality of Life: Results From the PALOMA-2 Trial Ann Oncol. 2018 Apr 1;29(4):888-894 5. Finn RS, Rugo HS, Gelmon KA et al. Long-Term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination with Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor
Years of Follow-Up Oncologist. 2021: May;26(5):e749-e755 6. SPC godkjent 21.07.2022.
HOVEDREDAKSJONEN
René van Helvoirt
Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no
Eva Hofsli
Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no
Kathrine F. Vandraas
Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet katvan@ous-hf.no
MEDVIRKENDE REDAKTØRER
Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no
Henrik Horndalsveen
Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no
Mohsan Ali Syed
Spesialist i onkologi, kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus mohsan.ali.syed@ahus.no
STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING
Daniel Heinrich, leder
Oluf Dimitri Røe, nestleder
Hanne Astrid Eide, sekretær
Dalia Dietzel, økonomi ansvarlig/kasserer
Inger Marie Sandvik, sosial media ansvarlig
Andreas Ullern, nettredaktør
SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI
Olav Engebråten, OUS
Mirjam Alsaker, St Olavs hospital
Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes
Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus
Hanna Josefine Abrahamsson, AHUS (LiS)
ÆRESMEDLEMMER
Prof. Herman Høst
Prof. Sophie Dorothea Fosså
Prof. Olav Dahl
Prof. Olbjørn Klepp
Prof. Stein Olav Kvaløy
Prof. Erik Wist
Prof. Øyvind Bruland
Prof. Steinar Aamdal
Prof. Terje Risberg
Prof. Stein Sundstrøm
Dr. Kirsten Sundby Hall
Dr. Harald Holte
Prof. Marit Slaaen
Prof. Olav Mella
Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986
Antall medlemmer:
670 ordinære medlemmer
og 42 assosierte medlemmer
Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no
LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG
Apriil Media
Hausmannsgate 21 - 0182 Oslo
E-post:
Vi skriver 2023 og årets første utgave av Onkonytt er her. Det er lett å bli litt dyster av alt som skjer i verden, med krig, covid, strømkrise og global oppvarming for å nevne noe. Likevel er det noe fint og åpent ved å starte et nytt år, og en følelse av muligheter og forbedringspotensial. For verden og også for seg selv. De vanligste nyttårsforsetter nordmenn har er å trene mer, spise sunnere, gå ned i vekt, drikke mindre alkohol, jobbe mindre, bruke mindre tid på sosiale medier, mer tid på familien og å stumpe røyken. Å lykkes med alt skaper antakelig et behov for å ha det morsommere i 2024. Balanse er vel kanskje nøkkelordet. Men å være fysisk aktiv er faktisk et av tiltakene som med best evidens forbedrer livskvaliteten –i tillegg til å knytte bånd, være oppmerksom, fortsette å lære og å gi. Og dette har vist seg å stemme uansett sosial bakgrunn, alder, kultur og kjønn. Jobber man som onkolog kan man i teorien få tilfredsstilt mange av disse punktene. Men det forutsetter at man har tid
i arbeidshverdagen, og ikke bare opplever stress og høye arbeidskrav. I denne utgaven av Onkonytt er det mange muligheter for bedret livskvalitet! Sett deg godt til rette og lær noe nytt ved å lese om hvordan det faktisk går med IMPRESS-NORWAY, Pakkeforløp Hjem og om det ambisiøse prosjektet MYPATH, som har som mål å standardisere pasientforløp for alle deler av onkologisk behandling. Og hvis du heller ønsker litt «mykere» påfyll; les om Årets Onkolog Kari D. Jakobsen og om hvordan hun har funnet balansen mellom jobb og fritid, gjennom de snart førti årene hun har jobbet ved Radiumhospitalet.
Vi i redaksjonen ønsker å takke alle som har bidratt til denne utgaven, og ønsker alle våre lesere et riktig god nytt år!
På vegne av redaksjonen
Kathrine F. Vandraas
Norsk Onkologisk Forening utlyser for medlemmene inntil 15 fagstipender som kan brukes til faglige formål som konferanser, kurs, hospitering o.l.
Mottakere vil få refundert inntil 20.000 kr av dokumenterte utgifter innenfor kalenderåret 2023 til kursavgift, reise og opphold. Kost dekkes ikke.
Tildeling av stipend forutsetter innlegg i Onkonytt etter nærmere avtale med redaksjonen ved René van Helvoirt (rene.helvoirt@sshf.no).
Søknad sendes til styremedlem Dalia Dietzel (jada@sthf.no) og fristen for 2023 er 1. mai. Søknaden skal inneholde navn, stilling, arbeidssted og opplysninger om formålet. Beslutning om tildeling fattes av styret.
Søkere som ikke har mottatt fagstipend de siste 2 årene prioriteres, deretter ved loddtrekning. Stipendet utbetales innen 3 måneder etter innsendt reise- / kursregning med kvitteringer.
Nok et år har gått og vi har kommet oss til 2023. Vi tar dessverre med oss både krig i Europa og fortsatt pandemi inn i det nye året. Allikevel har også livet i Norge gått videre og til en stor grad normalisert seg.
De siste halve året har styret i NOF vært opptatt av å følge opp særlig tre saker. Den første av disse, oppfølging av evalueringen gjort av systemet Nye Metoder, har vi jobbet med lenge og i tett samarbeid med legeforeningen, og kan nå endelig presentere et resultat - som vi ikke kan anse som noe annet enn en stor suksess: Fra 01. Mars 2023 vil det rekrutteres minst én fagekspert for hver metodevurdering direkte gjennom de fagmedisinske foreninger, i vårt tilfelle følgelig gjennom NOF. Vi har alliert oss med de onkologiske faggruppene for å raskt kunne stille med relevant ekspertise når henvendelsene kommer. Det ligger imidlertid også en forpliktelse her til å levere i henhold til avtalen som ble undertegnet av legeforeningen sentralt og sekretariatet for Nye Metoder. Jeg oppfordrer derfor alle som blir forespurt til å velvillig vurdere å stille som fagekspert i metodevurderinger.
Den andre saken var av irriterende karakter. Tre legemiddelselskap hadde klaget på iverksettelse av resultatet fra anbudskonkurransen for onkologiske legemidler og dermed forsinket at nye legemidler og kombinasjoner kunne tas i bruk. Bakgrunnen var en prislekkasje som selvsagt aldri skulle ha skjedd, og håndteringen i ettertid var også alt annet enn optimalt fra Sykehusinnkjøp sin side. Allikevel var det nok det faktum at to av selskapene til slutt valgte å gå til rettssak som var det mest irriterende, og mens Janssen i hvert fall holdt dialog med oss gjennom
hele prosessen, ville MSD ikke en gang snakke med oss. Heldigvis endte rettssaken med full seier til pasienten. I hele fjor har vi også fulgt nøye med rekrutteringssituasjonen på norske kreftavdelinger, og det kan virke som om omtrent alle har utfordringer med å ansette LiS i samtlige stillinger. Selv om det siden midten av 2000-tallet har blitt flere nye onkologer i Norge enn man den gang trodde man ville trenge, føler vel alle at arbeidsbelastningen stadig øker og tiden ikke strekker til. Når vi da i tillegg ikke klarer å utdanne én onkolog per LiS-stilling vil det på sikt bli en enda større utfordring.
«Hva kan vi som forening bidra med for å snu trenden?» spurte vi oss. Et av svarene vi kom frem til er at det bør være så attraktiv som mulig å utdanne seg til onkolog. Vi må prøve å skille oss ut. Med Onkologisk Forum og OnkoLiS har vi jo allerede to helt unike arrangementer som er ordentlig god reklame for yrket. Vi ønsker å gjøre det enda mer spennende å være LiS i onkologi og derfor er årets nyttårsgave fra NOF at vi inviterer én LiS i onkologi fra hvert sykehus som utdanner onkologer til ESMO konferansen i Madrid i oktober. NOF betaler reise, opphold og kongressavgift og vi organiserer det som gruppereise, slik at man både får faglig påfyll og kan bygge sosialt nettverk. Vi håper at opplegget blir en suksess og åpner for å utvide ordningen i fremtidige år.
Et godt nytt år ønskes dere alle, på vegne av styret i NOF – og god fornøyelse med denne utgaven av OnkoNytt!
Iforslaget til statsbudsjett for 2023 er den norske stats samlede utgifter beregnet til 1 748 milliarder kroner. Av denne summen er 589 milliarder kroner ytelser til folketrygden, inkludert pensjoner, sykepenger, enkelte helsestønader, og rammetilskudd til kommuner og fylkeskommuner. 200 milliarder kroner er overføringer til sykehusene gjennom regionale helseforetak. Enorme summer, men likevel alt for lite til å dekke alle helse – og omsorgsbehov. Ved inngangen til et nytt år er gjennomgangsmelodien i sykehusbudsjettene mindre økonomisk handlingsrom, strammere grep og behov for omstillinger. Vi får høre at aktiviteten har gått ned og driftskostnadene opp, og da hjelper det lite at vi selv føler jobbinnsatsen har vært i overkant og lønnen på stedet hvil. Fremover er målet at «vi skal få mer ut av pengene vi får tildelt» og for å få til dette må vi «organisere oss mer effektivt».
Det er lett å ironisere over slike formuleringer, men samtidig vanskelig å finne alternative løsninger. Energiprisene er høyere enn på lenge. Det kommer stadig nye og dyrere medisiner. Behovet for avansert og kostbart medisinsk teknisk utstyr øker. Og parallelt med at vanlig drift skal opprettholdes (og helst økes), skal det bygges nye sykehusbygg som skal finansieres innenfor ordinære budsjetter. I tillegg blir befolkningen eldre, de medisinske problemstillingene mer sammensatte og behandlingen tiltakende spesialisert. Stadig flere helsearbeidere må til for å løse en pasients sykdomsbilde. Gapet vokser mellom hva som er medisinsk-teknisk mulig og hva som er økonomisk og praktisk håndterbart i et samfunn der tross alt ikke alt av penger, varme hender og kloke hoder kan kastes inn i helsesektoren.
Bedre organisering og større effektivitet blant de ansatte, holder ikke som de eneste svarene på disse utfordringene. Behovet for klare prioriteringer vokser frem, selv om vi kan mislike det. Vi vil i økende grad måtte ta beslutninger om å prioritere noe eller noen på bekostning av andre. Hovedansvaret for slike valg bør legges på politikerne som inntil nå har skjøvet disse spørsmålene nedover i linjene.
Men også helseledere og vi som helsearbeidere må forholde oss til problemstillingen, selv om vi i vårt daglige virke selvsagt skal fokusere på å yte optimal hjelp til pasienten som sitter foran oss. Innsatsstyrt finansiering fremstår paradoksalt nok som en trussel mot en hensiktsmessig prioritering, der aktivitet som gir mest penger inn (elektiv kirurgi) er å foretrekke fremfor dyre, langvarige og kompliserte behandlingsformer (psykiatri og kroniske sykdommer). For å få mest mulig ut av pengene vi får tildelt er det nødvendig å ytterligere intensivere det helsefremmende og forebyggende arbeidet, noe som også vil kunne øke helsekompetansen i befolkningen og redusere den voksende ulikheten i helse.
Tilstrekkelig mange og godt kvalifiserte hender er den viktigste ressursen for et velfungerende helsevesen. I årene som kommer vil vi etter alt å dømme trenge mer helsepersonell enn det vi klarer å skaffe og har råd til å finansiere. Helsepersonellkommisjonen ble nedsatt i desember 2021 og fikk som hovedoppgave å gi en helhetlig og kunnskapsbasert vurdering av behovene for personell og kompetanse fram mot 2040. Kommisjonen skal 01.02.23 legge frem sin utredning. Det blir spennende å se hvilke tiltak som foreslås for å utdanne, rekruttere, og beholde kvalifisert personell i helse- og omsorgstjenesten for best å møte utfordringene på kort og lang sikt.
Samtidig må vi ikke glemme at det aller meste er veldig bra i det norske helsevesenet. Vi har fagkunnskap, fasiliteter, medikamenter, utstyr, personell og økonomiske ressurser som er nærmest uhørt i et historisk og globalt perspektiv. I romjulen hørte vi en kollega rapportere fra Den Sentralafrikanske Republikk. Der finnes én narkoselege, ingen respiratorer eller intensivavdeling, og halvparten av innbyggerne mangler tilgang til elementær helsehjelp.
Pleie og stell av pasienter på sykehus ivaretas så godt som utelukkende av pårørende. Forløpstid i pakkeforløp sa du? Ny biopsi for NGS? Stereotaksi for lokal tumorkontroll?
Henrik Horndalsveen
medvirkende redaktør
UTFORDRINGER VED KREFT HOS ELDRE
Median alder ved tidspunkt for kreftdiagnose i Norge er omlag 70 år, og økende levealder har medført et raskt stigende antall eldre med kreft både nasjonalt og globalt (1, 2). Eldre kreftpasienter blir ofte ekskludert fra kliniske studier slik at kunnskapsgrunnlaget for valg av og toleranse for behandling er mangelfullt. Å behandle eldre pasienter med kreft kan være utfordrende på grunn av komorbiditet, kognitiv svikt og redusert funksjonsnivå. I tillegg er det store variasjoner i eldre pasienters helsetilstand, og kronologisk alder er ikke nødvendigvis et godt mål på biologisk alder. Mange eldre lever med frailty, eller skrøpelighet, en tilstand som kjennetegnes av nedsatt fysiologiske og funksjonelle organreserver og som medfører økt sårbarhet for «stressorer», som for eksempel kreftbehandling. Kreftbehandling er ofte omfattende og assosiert med betydelige bivirkninger på både kort og lang sikt. Derfor er det essenstilet å vurdere fordeler og ulemper av behandlingen opp mot pasientens forventede levetid, for å unngå både over- og underbehandling av eldre med kreft. I tillegg er det slik at eldre kan ha ulike prioriteringer med
hensyn på utfall av kreftbehandlingen sammenlignet med yngre pasienter. For eldre pasienter kan for eksempel selvstendighet i dagliglivet, bevart fysisk- og kognitiv funksjon og livskvalitet være viktigere enn kortvarig levetidsgevinster (3, 4). Verktøy som kan gi informasjon om eldre pasienters toleranse for og utfall av systemisk kreftbehandling, kirurgi og strålebehandling kan derfor være svært nyttig ved behandlingsvalg, både på diagnosetidspunktet og underveis i sykdomsforløpet.
I løpet av de siste par tiårene har geriatrisk onkologi som forskningsfelt gjennomgått en rivende utvikling med fokus på hvordan aldersrelaterte helseproblemer, identifisert med en geriatrisk vurdering, påvirker eldre kreftpasienters sykdomsforløp. Geriatrisk vurdering er en systematisk kartlegging av områder hvor eldre ofte har problemer som komorbiditet, polyfarmasi, ernæringsstatus, fysiskog kognitiv funksjon, funksjonsnivå og psykososial funksjon. Blant eldre pasienter som mottar systemisk kreftbehandling og gjennomgår kreftkirurgi er det nå veldokumentert at geriatrisk vurdering kan predikere behandlingsutfall inkludert toksisitet og mortalitet (5). En geriatrisk
vurdering gir et grunnlag for å iverksette målrettede og persontilpassede tiltak (geriatric assement with management [GAM]) rettet mot identifisert problemområder slik at behandlingstoleransen potensielt kan bedres (6). I tillegg kan en geriatrisk vurdering brukes til å risiko stratifisere pasienter og medføre modifiserte onkologiske behandlingsregimer. Relativt nylig publiserte randomisert kontrollerte studier (RCTer) har vist at GAM kan medføre at onkologer velger modifiserte behandlingsregimer (som regel mindre aggressive) som har resultert i at eldre kreftpasienter opplever redusert toksisitet og bedre livskvalitet, uten å kompromittere overlevelse (7-9). Å gjennomføre en geriatrisk vurdering av eldre pasienter med kreft er derfor sterkt anbefalt av International Society of Geriatric Oncology (SIOG), American Society of Clinical Oncology (ASCO) and European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (10-12). I tilfeller med begrenset
tid- og/eller personalressurser kan et geriatriske screeningverktøy slik som Geriatric-8 (13), Clinical Frailty Scale (14) og Vulnerable Elders Survey (15) som tar om lag 5-10 min å gjennomføre, benyttes for å selektere pasienter som sannsynligvis vil være tjent med en full geriatrisk vurdering.
Til tross for økt kunnskap om nytten av geriatrisk vurdering i onkologi, er det fortsatt få studier som har undersøkt dette i en stråleonkologisk setting. Siden det er estimert at over 50% av alle pasienter med kreft vil trenge strålebehandling i løpet av sykdomsforløpet (16, 17), vil kunnskap om dette potensielt komme mange pasienter til gode. Vi gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie og inkluderte
301 kreftpasienter ≥ 65 år henvist til kurativ eller palliativt strålebehandling ved Gjøvik sykehus i perioden
februar 2017 til juli 2018 (18). Før strålebehandling gjennomgikk pasientene en geriatrisk vurdering som inkluderte domenene komorbiditet, medikamenter, ernæringsstatus, personlige daglige aktiviteter (ADL), instrumentelle ADL (IADL) mobilitet, fall, kognitiv funksjon og depressive symptomer. Validerte kartleggingsverktøy anbefalt i SIOG og ASCO guidelines ble benyttet, og cut-points for geriatriske problemer (impairments) innenfor hvert domene ble definert i henhold til tidligere praksis. Samtidig registrerte vi pasient-rapporterte utfallsmål (PROMs) og pre-definerte endepunkt var global livskvalitet og fysisk funksjon målt med EORTC Quality of Life Core Questionnaire (QLQ-C30), og funksjonsnivå målt med Nottingham Extended Index of Daily Living (NEADL)(19). Registeringene ble gjentatt ved avslutning av stråling, samt 2, 8 og 16 uker etter avsluttet behandling.
Blant inkluderte pasienter var 142 (47.2%) kvinner, gjennomsnittsalder var 73.6 (SD 6.3) år, og 162 (53.8%) fikk kurativ stråling. De vanligste kreftdiagnosene var bryst (31.6%), prostata (24.3%), og lunge (21.6%), mens (22.6%) hadde andre typer kreft. De vanligviste geriatriske problemene var dårlig ernæringsstatus (55.1%), polyfarmasi (55.1%), kognitiv svikt (33.3% i aldersgruppen 65-75 år, 39% >75 år) og betydelig komorbiditet (27.2%). I tillegg hadde omlag 20% problemer med mobilitet, ADL, IADL og symptomer på depresjon. Forekomsten av henholdsvis 0, 1, 2, 3, og ≥4 geriatriske problemer var 16.3%, 22.3%, 16.6%, 15.9%, og 26.9% (2.0% missing). En vanlig definisjon av frailty er ≥2 geriatriske problemer (20, 21), og i henhold til dette var 59.4 % av pasientene frail. Dette er et interessant funn etter som 85.0% av pasientene ble klassifisert som ECOG 0-1 og det kan tyde på at onkologer har en tendens til å overvurdere eldre kreftpasienters funksjonsnivå, slik flere studier har vist (22-24). Vi fant at dårlig ernæringsstatus og avhengighet i IADL predikerte redusert to-års overlevelse, uavhengig av typiske kreftrelaterte prognostiske markører inkludert diagnose, kurativ/palliativ behandlingsintensjon (proxy for sykdomsstadium), alder og kjønn. Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse (Figur 1). Med økende antall geriatriske problemer
rapporterte pasientene gradvis dårligere livskvalitet og fysisk funksjon. Imidlertid var det rapporterte nivået av livskvalitet og fysisk funksjon stabilt under oppfølgingen, hvilket tyder på at selve strålebehandling var godt tolerert.
Det er tidligere vist at kreft og kreftbehandling kan medføre redusert subjektiv og objektiv kognitiv funksjon, en tilstand som i litteraturen omtales som CancerRelated Cognitive Impairment (CRCI) (25-27). CRCI var tidligere kjent som «chemobrain» (28), men nyere forskning tyder på en mer kompleks patofysiologi (26), og at eldre pasienter med frailty er spesielt utsatt (29). Vi ønsket derfor å undersøke utviklingen i kognitiv funksjon i vår studiepopulasjon nærmere ved bruk av Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Majoriteten av pasientene hadde stabile MoCA score ved repeterte målinger i oppfølgingsperioden. Vurdert opp mot norske normdata fra HUNTstudien (30), matchet på alder-, kjønn- og utdanning, hadde 38% MoCA score som indikerte kognitiv svikt. Mange av vår pasienter hadde tidligere gjennomgått omfattende kreftbehandling, og selv om vi ikke kan si noe om bakenforliggende årsak til kognitiv svikt basert på våre data, er det mulig at dette kan ha bidratt. Kognitiv svikt kan påvirke evnen til å ta informerte valg om behandling,
compliance, rapportering av bivirkninger og støttebehov underveis i sykdomsforløpet (31). Den relativt høye andelen pasienter med kognitiv svikt understreker derfor viktigheten av å vurdere kognitive funksjon hos eldre kreftpasienter.
Funnene våre viser at geriatriske problemer er hyppig hos eldre kreftpasienter som gjennomgår strålebehandling, og at frailty kan forståes som et kontinuum karakterisert av akkumulering av geriatriske problemer (accumulated deficits teorien (14)). Resultatet er en gradvis økende sårbarhet for negative utfall. Denne forståelsen er viktig fordi det betyr at utviklingen til en mer alvorlig grad av frailty kan forbygges/ bremses. Målrettede tiltak kan bedre geriatriske problemer, og dermed også bedre utfallet av kreftbehandling. Toleransen for strålebehandlingen per se var hos våre pasienter god. Det betyr at geriatriske problemer/frailty i seg selv ikke gir grunn for å avstå fra dette behandlingstilbudet. Imidlertid hadde pasienter med flere geriatriske problemer kort forventet levetid og vedvarende dårlig livskvalitet og fysisk funksjon. Dette er pasienter som krever tett oppfølging og har et spesielt behov for støttebehandling.
Det gjenstår å se om intervensjoner som tar sikte på å optimalisere modifiserbare geriatriske problemer før, under og etter strålebehandlingen
«Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse»
kan gi pasientene bedre livskvalitet og fysisk funksjon. Slike tiltak kan for eksempel være persontilpasset trening, medikamentgjennomgang, ernæringstiltak og tilrettelegging i hjemmet. Som oppfølging til denne observasjonsstudien, har vår forskningsgruppe derfor gjennomført en randomisert kontrollert pilot studie (RCT) (32), der effekten av GAM testes opp mot standard oppfølging. Studien er et samarbeid mellom Sykehuset Innlandet, NTNU og St.Olavs hospital. PhD stipendiat, finansiert av Stiftelsen DAM, er geriater Inga Marie Røyset med geriater og professor Ingvild Saltvedt, St Olavs hospital/NTNU som hovedveileder.
Kunnskapsgrunnlaget som dokumenterer nytten av GAM for eldre kreftpasienter som skal gjennomgå systemisk kreftbehandling og kreftkirurgi har de senere årene blitt solid, og det er et økende fokus på dette innen stråleonkologi. I flere
land, inkludert USA, er geriatrisk onkologi en egen medisinsk disiplin, og organisasjoner som SIOG arbeider målrettet med å bedre tilbudet til eldre pasienter med kreft internasjonalt. I Norge er et organisert samarbeid mellom geriatere og onkologer er etter vår kjennskap begrenset til noen få sykehus og aktive forskningsmiljøer, og bruk av geriatrisk vurdering i svært liten grad implementert i klinisk praksis. For å sette søkelys på og stimulere til samarbeid innen forskning og klinisk praksis i geriatrisk onkologi ble det i september 2022 arrangerte et Geriatrisk Onkologisk Høstseminar (se egent artikkel i aktuell utgave av Onkonytt).
Resultatene fra den omtalte observasjonsstudien er publiserte og fritt tilgjengelig via: https://doi.org /10.1080/0284186X.2021.2009561, doi: 10.1016/j.jgo.2022.09.008 (article in press), https://doi.org/10.3390/ curroncol29070409
Lege i spesialisering og Ph.D stipendiat Guro Falk Eriksen mottok NOFs fagstipend 2022. Midlene dekket deltagelse på the Inter national Society of Geriatric Oncology (SIOG) Annual Conference som ble avholdt i Genève, Sveits, 28.30.oktober 2022, hvor hun presenterte egne forskningsresultater. SIOG ble opprettet i år 2000 og er en multidisiplinær organisasjon med medlemmer fra over 80 land. Organisasjonen jobber for å bedre behandlingstilbudet for eldre pasienter med kreft gjennom de fire fokusområdene utdanning, klinisk praksis, forskning og internasjonalt samarbeid.
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
Hanahan og Weinbergs klassiske «Hallmarks of cancer» gjennomgikk i 2022 en tredje oppdatering, hvor de seks opprinnelige kjennetegnene ble utvidet til 14 (1). At «polymorfiske mikrober» var blant faktorene innlemmet var en annerkjennelse av hvilken betydning mikrobene som finnes i eller på kroppen –mikrobiotaen – har for kreftsykdom. Betegnelsen «mikrobiom» brukes som oftest om mikrobiotaens totale genmasse. Det er økende evidens for at mikrobene vi omgir oss med spiller en viktig rolle for utvikling av kreftsykdom og for respons på ulik onkologisk behandling. Kun elleve mikrober er definert som rent karsinogene for mennesker (2), og mikrobiotaens innvirkning på helse og sykdom forøvrig er mer tvetydig og mangefasettert. Jeg vil i denne artikkelen hovedsakelig diskutere forholdet mellom immunterapi (sjekkpunkthemmere) og tarmflora, før den pågående MITRIC-studien beskrives.
Den mest tallrike og betydningsfulle delen av mikrobiotaen sitter i tarmen – tarmfloraen. Tarmfloraen består av mellom 10 og 100 000 milliarder bakterier, samt sopp, virus, arkebakterier og protozoer. De fleste holder til i tykktarmen. Floraen har en rekke fysiologiske funksjoner slik som beskyttelse mot skadelige mikrober, styrke barrierefunksjonen i tarmen, oppgaver i energiomsetning/ fordøyelse, samt regulering av
immunsystemet, lokalt og systemisk. Tarmfloraen har en komplisert påvirkning både på det adaptive og det medfødte immunforsvaret, og resultatet av denne interaksjonen kan virke både tumorhemmende og tumorfremmende (1). Det er videre økende dokumentasjon for at bakterier koloniserer tumorer også utenfor GI-traktus (3). Hvilken funksjon den såkalte intra-tumorale mikrobiotaen har i kreftutviklingen, og om dette kan ha terapeutiske implikasjoner, er foreløpig uklart.
Tarmfloraens komposisjon har vært korrelert med utvikling av kreftsykdom (særlig koloncancer) og effekt av ulike former for kreftbehandling, som kjemoterapi, strålebehandling og immunterapi (4). For eksempel er det vist i musemodeller at syklofosfamid fører til translokasjon av bestemte bakterier fra tarmen til sekundære lymfoide organer, hvor bakteriene stimulerer en spesifikk anti-tumor immunrespons (5).
De senere årene har det vært stor interesse for tarmfloraens betydning for effekten av immunterapi (hovedsakelig sjekkpunkthemmere). I 2018 kom det flere studier som viste at pasienter som responderte på sjekkpunkthemmere hadde en annen bakteriesammensetning i tarmen enn pasienter uten respons på samme behandling (6-8). Videre kunne man vise i dyremodeller at tarmfloraen kunne manipuleres ved
fekal mikrobiota transplantasjon (FMT); overføring av tarmflora fra en donor til en mottaker. Mus som fikk FMT fra kreftpasienter med effekt av sjekkpunkthemmere hadde i større grad effekt av denne behandlingen sammenliknet med mus som fikk FMT fra kreftpasienter uten effekt av sjekkpunkthemmere. Dette viste tarmfloraens potensial ikke bare som en biologisk markør, men også som et angrepspunkt for behandling.
Det er etter hvert mange studier som viser en sammenheng mellom tarmfloraens sammensetning og respons på anti-PD-1/antiCTLA-4, særlig på melanom. Det er imidlertid ingen konsensus på tvers av alle studiene med hensyn på hvilke bakterier som er assosiert med respons eller non-respons. Det vil si at en fekal biomarkør («tarmflorasignatur») for å predikere behandlingsrespons ikke foreligger. Nylig ble det publisert to studier hvor man benyttet maskinlæring for forsøksvis å identifisere en slik signatur (9, 10). Her innhentet man data fra flere melanom-studier fra ulike steder i verden. Modellenes prediktive evne varierte mellom kohortene, men i begge studier var den prediktive verdien størst for mikrober assosiert med non-respons. En mulig hypotese er at enkelte pasienter har en ugunstig tarmflora som setter opp en systemisk inflammasjonstilstand som bidrar til behandlingsresistens (11).
Prekliniske studier og musemodeller har indikert hvordan antibiotika endrer tarmfloraens sammensetning og tilsynelatende fører til dårligere respons på sjekkpunkthemmere (6).
Metaanalyser tyder på at denne observasjonen også er gyldig for kreftpasienter som mottar sjekkpunkthemmere; bruk av antibiotika er assosiert med redusert overlevelse og redusert behandlingsrespons (12). Det er noe usikkerhet om dette gjelder antibiotikabehandling i perioden før oppstart av sjekkpunkthemmer eller antibiotika gitt i løpet av behandlingsperioden. En viss forsiktighet bør nok også utvises før en trekker en årsaksslutning mellom antibiotika og redusert respons/overlevelse. En annen mulig forklaring på observasjonen kan være at pasienter som mottar antibiotika er sykere og i dårligere allmenntilstand sammenliknet med pasienter som ikke har behov for anti-mikrobiell terapi. Uansett støtter dataene at man bør utvise forsiktighet med antibiotika-bruk under behandling med sjekkpunkthemmere.
Tarmfloraen er et dynamisk system som i prinsippet skal være mulig å endre via en intervensjon. Dette kan være diett, tilskudd av probiotika eller FMT. For et par år siden ble det publisert to uavhengige «firstin-human» fase 1 studier hvor man testet FMT i kombinasjon med sjekkpunkthemmere hos melanompasienter vurdert som refraktære mot sjekkpunktblokade (13, 14). Fecesdonorene var i begge studier kreftpasienter med langvarige responser på sjekkpunktblokade. I begge studiene var det en andel av de inkluderte pasientene som etter FMT (hhv. 3/10 og 6/15 pasienter) hadde nytte (objektiv respons eller stabil sykdom > 18 mnd) av
sjekkpunktblokade. Det ble ikke rapportert om store bivirkninger etter FMT. Det ble observert immunologiske forandringer i blod, tarm - og tumorbiopsier. Hos pasienter som responderte syntes FMT å reprogrammere tumors mikromiljø med økende infiltrasjon av CD8+ T-celler.
Disse to kliniske studiene er av enkelte vurdert som «proof-of-concept»: at endring av tarmfloraen ved FMT kan omgjøre pasienter som ikke responderer på immunterapi til kliniske respondere (15, 16). Likevel bør man huske på at dette er små og enarmede studier. Mange spørsmål forblir ubesvarte: hva som er den ideelle feces-donor, samt hyppighet og administrasjonsmåte av FMT, er uklart. Det er behov for å teste ut FMT på andre kreftdiagnoser enn melanom. Det blir også viktig å lære mer om hvilke pasienter som evt. kan ha nytte av dette, dvs. der tarmfloraen er del av resistensmekanismen mot behandlingen. Den mekanistiske forklaringen på hvordan endring av tarmfloraen skulle bedre effekten av sjekkpunkthemmere er i det vesentlige ukjent (17). Ulike forklaringsmodeller er fremsatt i studier; eksempelvis er det vist i en musestudie at enkelte arter av slekten enterokokker uttrykker et enzym som genererer peptider fra bakteriens cellevegg. Disse peptidene kan videre aktivere bestemte «pattern of recognition»-reseptorer (NOD2), som medfører en immunrespons med påfølgende økt infiltrasjon av CD8+ T-celler i tumor. Andre studier har identifisert andre molekylære mekanismer, f.eks. kryssreaksjoner mellom mikrobielle – og tumorantiger
(«molecular mimicry»). Det er neppe slik at èn mikrobe, metabolitt eller signalvei fullstendig kan forklare sammenhengen mellom mikrobiotaen og respons på kreftbehandling, som sjekkpunkthemmere. Men hvis man på sikt skal identifisere mer målrettede metoder enn FMT for å modulere mikrobiotaen, er det viktig med mer kunnskap om dette.
Den forsker-initierte MITRICstudien (Microbiota transplant to cancer patients who have failed immunotherapy using faeces from clinical responders) vil forsøke å adressere noen av disse problemstillingene. Studien startet opp i 2022 og utgår fra Seksjon for utprøvende kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus. Hovedutprøver er Jon Amund Kyte, i samarbeid med blant annet gastroenterologer ved Rikshospitalet.
MITRIC-studien er en fase IIa «basket» studie hvor vi vil studere
gjennomførbarheten, sikkerheten og effekten av FMT til kreftpasienter. Pasienter som har mottatt sjekkpunkthemmer, men som deretter har sykdomsprogresjon, kan inkluderes. Tidligere pasienter med langvarig effekt av sjekkpunkthemmere gir donort feces til FMT-produksjon. Donorene er grundig undersøkt for å hindre overføring av smittsomme mikrober. Vi ønsker å inkludere pasienter med en kreftdiagnose som vanligvis har høy sannsynligvis for respons på sjekkpunkthemmere. Dette inkluderer følgende grupper: malignt melanom, plateepitelkarsinom i hud, hode – og hals (CPS > 20), nyrekreft, ikke småcellet-lungekreft (PD-L1 > 20%) og mikrosatelitt instabile solide svulster. FMT vil gis opp til fem ganger gjennom en behandlingsperiode på 18 måneder, de to første via kolonoskopi, de øvrige via klyster. Det samles inn gjentatte prøver fra blod, avføring og tumor for analyse. Det tas biopsi fra tarm ved kolonoskopi. Formålet er å vurdere om pasientene etter FMT
kan oppnå respons på immunterapi. Vi evaluerer pasientrelaterte utfallsmål som livskvalitet, smerte og fatigue. På innsamlet biologisk materiale planlegges forskning på blant annet immunologiske forandringer i blod, tarm og tumor etter FMT, samt analyser av mikrobiotasammensetning.
Mikrobiota og kreft er et aktivt forskningsområde. En utfordring i feltet er å bevege seg fra assosiasjoner og korrelasjoner, til kausalitet – slik at kunnskapen forhåpentligvis på sikt kan få en nytte i klinikken. MITRICstudien er en aktuell klinisk studie for norske kreftpasienter som forsøker å undersøke dette nærmere.
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (23.05.2022):
Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av voksne pasienter med ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK‑hemmer.1
Godkjent i Beslutningsforum for 2 indikasjoner 1,2
Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder (14.12.2020):
Lorlatinib (Lorviqua) innføres til behandling av ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i andre – eller senere behandlingslinjer. 2
For oppdatert informasjon om forventet effekt og sikkerhet for Lorviqua i de ulike behandlingslinjene, se Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizer.no/ helsepersonell/legemiddel/lorviqua.
Ved å scanne QR-koden til venstre med telefonen din, tas du også direkte til hjemmesiden.
Indikasjoner
Monoterapi til behandling av voksne med anaplastisk lymfomkinase (ALK) -positiv avansert ikke -småcellet lungekreft (NSCLC) som ikke tidligere har blitt behandlet med en ALK-hemmer. Monoterapi til behandling av voksne med ALK-positiv avansert NSCLC der sykdommen har progrediert etter alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller krizotinib og minst 1 annen ALK-TKI.
Utvalgt sikkerhetsinformasjon
LORVIQUA® (lorlatinib): L01XE44, filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4/5-induktorer. Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/ pneumonitt, Hypertensjon og Hyperglykemi. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme.
Dosering: Den anbefalte dosen er 100 mg lorlatinib oralt én gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte av behandlingen, uten at det oppstår uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se mer info i SPC. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré.
I Norge er det i underkant av 1000 personer som får diagnosen nyrecellekarsinom hvert år og omtrent en tredjedel av pasienter vil ha behov for systemisk medikamentell behandling.
Immunmodulerende effekt av tyrosinkinasehemmere (TKI) og synergistisk effekt mellom TKI og sjekkpunkthemmere, samt kombinasjon av sjekkpunkthemmer og CTLA-4 hemmer, har vist overbevisende kliniske resultater i seks fase 3-studier og anses til å være standard behandling for avansert nyrecellekarsinom av klarcellet type, samt mer sjeldne papillære, sarkomatoide og i noe mindre grad kromofobe karsinomer.
Omtrent 20% av pasienter som er behandlet med kurativ kirurgi vil oppleve tilbakefall i løpet av de første fem årene. Tidligere studier med TKI har vist noe økt sykdomsfri overlevelse (DFS), men dessverre ingen overlevelsesgevinst (OS) og grunnet dette og toksisitet ble TKI ikke tatt i bruk.
KEYNOTE-564 er den første studien som undersøkte effekt av adjuvant immunterapi hos pasienter som hadde middels eller høy risiko for residiv. Resultater viste økt sykdomsfri overlevelse (DFS med HR på 0.63 (95% CI 0.50-0.80)).
Median DFS er foreløpig ikke nådd og overlevelsesdata er fortsatt umodne. Skuffelsen var stor da tre andre studier, IMmotion 010, CheckMate 914 og Prosper-RCC
ikke viste noen effekt av immunterapi på sykdomsfri overlevelse. Selv om studiedesign og medikamentene som var undersøkt var noe ulike, er det ikke noen store forskjeller mellom studiene slik at det er lite sannsynlig at adjuvant immunterapi blir tatt i bruk, med mindre KEYNOTE-564 viser overlevelsesgevinst og vi finner prediktive biomarkører for bedre pasient seleksjon. (Ref. 1-4)
METASTATISK SYKDOM
Systemisk behandling av pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom baserer seg på inndeling av pasienter i prognostiske risikogrupper. IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) kriterier er mest brukt og pasientene deles inn i god, intermediær og dårlig risikogruppe. Gruppene brukes til å bedømme forventet effekt av behandling og prognose.
Dobbel immunterapi
CheckMate-214, en randomisert fase 3-studie, inkluderte 1096 pasienter med ubehandlet avansert/ metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom. Pasientene ble randomisert til kombinasjonsbehandling med ipilimumab+nivolumab eller sunitinib monoterapi. Resultatene fra ITT (intention to treat)-populasjonen etter minimum 5 års oppfølgingstid
Behandlingsmuligheter avansert nyrecellekarsinom
viste responsrate (ORR) på 39% hos pasienter behandlet med IPI+NIVO, og 32% i SUN-armen. Komplett responsrate (CR) var på 12% for IPI+NIVO og 3% for SUN. Progresjonsfri overlevelse (PFS) var lik i begge mens OS var betydelig økt i den eksperimentelle armen, 56 måneder sammenlignet med 38 måneder i SUN-armen, HR 0.72 (95% CI 0.62-0.85). Når man ser nærmere på IMDC risikogrupper var effekten av sunitinib like bra som effekten av dobbel immunterapi hos pasienter som tilhørte den gode risikogruppen. Nytten av dobbel immunterapi er størst hos pasienter i intermediær/ dårlig risikogruppe, hvor median OS hadde økt fra 27 måneder i standardarmen til 47 måneder i den eksperimentelle armen, HR 0.68 (95% CI 0.58-0.81). ORR økte fra 27% til 42% og CR rate fra 2% til hele 11%. Subgruppeanalyse viste spesielt god effekt av dobbel immunterapi hos pasienter med sarkomatoid histologi og anbefales som førstevalg hos
Kombinasjonsbehandling
pasienter med stor andel sarkomatoid komponent. (Ref. 5 og 6)
Kombinert immunterapi og tyrosinkinasehemmer
Klarcellet nyrecellekarsinom
Tre randomiserte fase 3-studier har vist OS gevinst ved bruk av kombinasjon av sjekkpunkthemmer og TKI ved førstelinjebehandling av pasienter med avansert/metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom. Gevinsten var størst hos pasienter som tilhørte intermediær og dårlig prognostisk gruppe. Ytterligere tre studier har vist økt PFS.
KEYNOTE-426- studien inkluderte 886 pasienter som var randomisert mellom eksperimentell behandling med pembrolizumab+aksitinib eller standard behandling med sunitinib monoterapi. Etter median oppfølgingstid på 43 måneder var OS 46 måneder i den eksperimentelle armen og 40 måneder i SUN-armen,
HR 0.73 (95% CI 0.60-0.88). PFS var henholdsvis 16 og 11 måneder, HR 0.68 (95% CI 0.58-0.80) og ORR 60% og 40% hvor av 10% og 3.5% pasienter hadde CR. (Ref.7)
CheckMate 9ER er den andre randomiserte fase 3-studien som inkluderte 651 pasienter. Pasientene var randomisert mellom eksperimentell behandling med nivolumab+kabozantinib og standard behandling med sunitinib monoterapi. Etter siste oppdatering og median oppfølgingstid på 33 måneder, var median OS på 38 måneder i den eksperimentelle armen og 34 måneder i SUN-armen (HR 0.70 (95% CI 0.550.90)). PFS var på 17 og 8 måneder (HR 0.56, 95% CI 0.46-0.68). ORR var 56% og 28% og CR rate på 12% og 5% henholdsvis i den eksperimentelle og standard armen. (Ref.8)
CLEAR/KEYNOTE-581 er den tredje fase 3-studien som viste tydelig gevinst av kombinasjonsbehandling.
Studien inkluderte 1069 pasienter og hadde to eksperimentelle armer, pembrolizumab+lenvatinib og lenvatinib+everolimus, kontrollarm var også i denne studien sunitinib monoterapi. Begge eksperimentelle armer viste PFS gevinst sammenlignet med SUN, men kun kombinasjonsbehandling med PEMBRO+LENVA viste OS gevinst. Median PSF var på 23 måneder for PEMBRO+LENVA og 9 måneder for SUN, HR 0.39 (95% CI 0.32-0.49), samt 14.7 måneder for LENVA+EVE HR 0.65 (95% CI 0.49-0.88). Median OS er ennå ikke nådd, men overlevelse var betydelig lengre hos pasienter som fikk PEMBRO+LENVA, HR 0.66 (95% CI 0.49-0.88). ORR og CR rate var henholdsvis, høye 71% og 16% i PEMBRO+LENVA-armen, 53.5% og 10% i LENVA+EVE-armen og 36% og 4% i SUN-armen. (REF.9)
Ikke-klarcellet nyrecellekarsinom
Det er flere fase 2-studier som viser høyere responsrate ved bruk av kombinasjonsbehandling med sjekkpunkthemmer og TKI sammenlignet med TKI monoterapi, og kombinasjonsbehandling anses til å være standard også for denne pasientgruppen. Pasienter med tumores med overveiende sarkomatoid histologi bør alltid vurderes for dobbel immunterapi
basert på subgruppeanalyse fra CheckMate-214 studie.
KEYNOTE-B61 er den største fase 2-studien og første resultater ble presentert på ESMO 2022. Studien inkluderte 147 pasienter med tidligere ubehandlet ikke-klarcellet nyrecellekarsinom og rapporterte imponerende sykdoms kontrollrate (DCR) på 79%, ORR var på 49% og 30% av pasienter hadde stabil sykdom som beste respons. Studien var enarmet, og alle pasienter ble behandlet med pembrolizumab og lenvatinib. (Ref.10)
Behandling med immunsjekkpunkt hemmer i monoterapi Monoterapi med immunsjekkpunkthemmer har ingen plass i første linje, da kombinasjonsbehandling med enten dobbel immunterapi eller immunsjekkpunkthemmer og TKI gir tydelig bedre resultater.
Hos noen få pasienter vil sunitinib monoterapi fortsatt være aktuelt i første behandlingslinje. Hos disse pasienter bør monoterapi med nivolumab vurderes i andre eller tredje behandlingslinje.
CheckMate-025 er en fase 3-studie hvor 821 pasienter med tidligere behandlet metastatisk klarcellet karsinom var randomisert til
eksperimentell behandling med nivolumab monoterapi eller standard behandling som på dette tidspunktet var everolimus monoterapi.
Behandling ble gitt i andre eller tredje linje. Etter median oppfølgingstid på 72 måneder var median OS på 26 måneder i NIVO- og 20 måneder i EVE-armen, HR 0.73 (95% CI 0.620.85) og PFS 4.2 og 4.5 måneder, HR 0.84 (95% CI 0.72-0.99). ORR var på 23% og 4%, og det er ≤1% pasienter som har hatt CR begge armer. (Ref.11)
KONKLUSJON:
Immunterapi har revolusjonert behandling av mange kreftformer inkludert nyrecellekarsinom. Kombinasjonsbehandling med dobbel immunterapi eller immunsjekkpunkthemmer og tyrosinkinasehemmer er allerede blitt ny standard. Immunterapi bør brukes hos alle pasienter med mindre det foreligger direkte kontraindikasjon for denne. Nye medikamenter (HIF2alfa hemmer) og nye kombinasjoner (dobbel immunterapi kombinert med TKI/HIF-2alfa hemmer) er under utprøving.
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
«Det er lite sannsynlig at adjuvant immunterapi blir tatt i bruk med mindre vi ser overlevelsesgevinst eller vi finner biomarkører for bedre pasient seleksjon»
hos pasienter med NSCLC stadium II-III** med PD-L1 ≥ 50 % uten EGFR/ALK+ sykdom2§
(HR 0,43 (95 % KI) 0,24–0,78)
OS - sekundært endepunkt i studien
Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon for Tecentriq ved ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i tidlig stadium
INDIKASJON
Tecentriq som monoterapi er indisert til adjuvant behandling, etter fullstendig reseksjon og platinabasert kjemoterapi, av voksne pasienter med NSCLC med høy risiko for tilbakefall der tumor har PD-L1-ekspresjon i ≥ 50 % av tumorcellene (TC) og som ikke har EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC.
ANBEFALT DOSERING OG ADMINISTRERING
Tecentriq gis som intravenøs infusjon og skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Pasienter med NSCLC i tidlig stadium bør få behandling basert på ekspresjon av PD-L1 i tumor bekreftet ved validert test. Uteblitt planlagt dose bør gis så snart som mulig. Tidspunktene må da justeres for å opprettholde korrekt doseringsintervall.
Indikasjon Anbefalt dose og frekvens Behandlingsvarighet
NSCLC i tidlig
stadium
• 840 mg hver 2. uke eller
• 1200 mg hver 3. uke eller
• 1680 mg hver 4. uke
KONTRAINDIKASJONER:
1 år, med mindre sykdomstilbakefall eller uakseptabel toksisitet. Behandlingsvarighet i mer enn 1 år er ikke undersøkt.
Overfølsomhet overfor atezolizumab eller overfor noen av hjelpestoffene
BIVIRKNINGER:
Sikkerhetsprofilen til atezolizumab ved adjuvant behandling av pasientpopulasjonen for ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) (IMpower010) er generelt konsistent med den samlede sikkerhetsprofilen for monoterapi i avansert behandling. Forekomsten av immunrelaterte bivirkninger av atezolizumab i IMpower010 var likevel 51,7 % sammenlignet med 38,4 % i den samlede monoterapipopulasjonen med avansert sykdom. Ingen nye immunrelaterte bivirkninger ble identifisert ved adjuvant behandling. Sikkerheten av atezolizumab som monoterapi er basert på samlede data fra 4349 pasienter
på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkninger (> 10 %) er fatigue, nedsatt appetit, kvalme, utslett, pyreksi, hoste, diaré, dyspné, artralgi, asteni, ryggsmerter, oppkast, urinveisinfeksjon og hodepine. De vanligst rapporterte alvorlige bivirkningene (>1 %) er pneumonitt (3,0 %), hepatitt (1,7 %), kolitt (1,1 %), hypotyreose (7,6 %) og hypertyreose (2,1 %). De fleste immunrelaterte bivirkninger som oppstod under behandling var reversible ved seponering av atezolizumab og oppstart av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn et kroppssystem er observert. Immunrelaterte bivirkninger forårsaket av atezolizumab kan forekomme etter den siste dosen med atezolizumab.
PAKNINGER, PRISER OG REFUSJON:
Tecentriq er tilgjengelig i pakninger som inneholder 1 hetteglass med konsentrat til infusjonsvæske der hver ml inneholder 60 mg atezolizumab. 14 mL (840 mg atezolizumab) kr. 35 059,30 og 20 mL (1200 mg atezolizumab) kr. 50069,10. Reseptgruppe C.
*Behandlingen er foreløpig ikke vurdert av Beslutningsforum for Nye Metoder.
Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 25.07.2022
Sist endret: 07.07.2022
For utfyllende informasjon om dosering, bivirkninger, interaksjoner og forsiktighetsregler, se fullstendig preparatomtale på Felleskatalogen.no
**Stage II-IIIA (TNM 7th edition), BSC=best supportive care, OS=totaloverlevelse § Eksploratorisk analyse
Referanser:
1. TECENTRIQ SPC avsnitt 4.1, siste oppdatert 25.07.2022.
2. Saw S, Ang M-K, Tan D et al. Adjuvant Immunotherapy in Patients with Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer and Future Directions. Curr. Treat. Options in Oncol. (2022) 23:1721–1731.
Etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har Helsedirektoratet utarbeidet det som heter «Pakkforløp hjem» for kreftpasienter. Bakgrunnen for dette er et ønske om å kunne bidra til bedre oppfølging av pasienter med medisinske og sosiale utfordringene etter kreftbehandling – også de som får behandling med kurativt utfall.
Kjernen i tiltaket «Pakkforløp hjem» er at alle skal tilbys en kartlegging av slike medisinske og sosiale utfordringer. Det skal skje på tre tidspunkt. Det første på sykehuset etter at diagnose er satt og de to neste i primærhelsetjenesten. Bedring av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten knyttet til disse pasientene, er et hovedmotiv for initiativet.
Oslo universitetssykehus og de andre HFene i Helse Sør-Øst starter opp implementeringen av den foreskrevne kartleggingen, men for OUS er det viktig at dette skjer innenfor en bredere sammenheng enn det som gis av en kartlegging isolert sett. Ideen om sammenhengende pasientforløp må ligge til grunn for oppfølgingen av de kreftoverlevere som har behov for det. Minst like mye som en kartlegging handler dette om etablering av hensiktsmessige oppfølgingsprogram med en riktig rolledeling og samhandling mellom nivåene i helsevesenet og standardiserte forberedte tiltak og tiltaksprogram tilpasset den enkelte diagnose og pasient. Dette må
organiseres koordinert på regional og nasjonal basis slik at det blir et likeverdig tilbud uavhengig av bosted og sykehusområde. Skal dette fungere krever det også kompetanseutvikling og kunnskapsspredning slik at de instansene som skal følge opp de pasientene dette gjelder, har forutsetninger for å fylle rollen. Vi vil kalle dette for et Program for kreftoverlevere. Det skal dekke behov for umiddelbar oppfølging etter behandling, behov for rehabilitering, behov for sosial og arbeidsmessig tilrettelegging og håndtering av seineffekter. Kartlegging som er kjernen i Helsedirektoratets Pakkeforløp hjem vil inngå i dette. I denne artikkelen redegjør vi kort for Programmet for kreftoverlevere, for Pakkeforløp hjem og hvordan det siste blir en viktig del av programmet.
VEKSTEN I
I løpet av 40 år har det vært en bedring i fem års relativ overlevelse for menn er fra litt over 40 % til nesten 80 % mens det for kvinner har vært en bedring fra litt over 50 % til nesten 80 %. Dette samen med en økning i insidens i løpet av samme
periode har bidratt til en betydelig økning i antallet kreftoverlevere fra rundt 80.000 for 40 år siden til rundt 320.000 i 2021. Dette er en svært heterogen gruppe fra pasienter med kort forventet levetid til de som har vært sykdomsfrie over mange år. Uansett har denne utviklingen bidratt til et fokus på hvordan leve et godt liv etter gjennomført kreftbehandling eller med aktiv kreftsykdom. Det handler om «å leve lengre og bedre» som også er det slagordet som utgjør overskriften på OUS sin nylig oppdaterte kreftstrategi. Problemstillingene knyttet til kreftoverlevelse har fått stadig flere avisoppslag og uttrykt gjennom pasientstemmer i offentligheten og engasjement fra pasientorganisasjonene. Kreftpasient Håvard Aagesen ga i 2017 ut boka med tittelen: «Ingenmannsland» som også hadde den godt beskrivende undertittelen: «For oss som ikke er døde, som heller ikke er syke, men som heller ikke blir friske». Også i de kreftfaglige miljøene har problemstillinger knyttet til kreftoverlvelse fått økt oppmerksomhet. Et uttrykk for det var den populærfaglige boken med tittel: «Kreftoverlevere – ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv» utgitt i 2009 og redigert av Sophie Fosså, Jon Håvard Loge og Alv Dahl.
Da pakkeforløpene for kreft ble lansert i 2015 lå det flere motiver bak. Sikre likeverdig helsetjeneste for kreftpasienter i Norge og sikre at nasjonale behandlingsplaner for de ulike tumorgruppene ble omsatt i praksis var to motiver. Men enda sterkere motiv var å få kontroll med
tidsbruken fram til start behandling. Kjernen i disse pakkeforløpene ble derfor normerte forløpstider fra mottatt henvisning til start behandling. Dette bygde på at en innen 26 diagnosegrupper gjorde beskrivelser av prosessflyt i forløpet basert på behandlingsplanene. Disse beskrivelsene av pakkeforløp sluttet ikke ved start behandling, men inneholder også beskrivelse av oppfølging etter behandling. Ut fra at forløpstider fram til start behandling var det som ble målt, har ikke forløpene etter start behandling fått like mye oppmerksomhet. Siden disse pakkeforløpene ble lansert har det både i OUS og mange andre sykehus skjedd betydelig forbedringer i gjennomføringen av den diagnostiske delen av forløpet. Dette sammen med den økte oppmerksomheten fra pasienter og andre på livet som kreftpasient etter behandling, gjør at tida nå er moden for å flytte noe av oppmerksomheten når det gjelder gode pasientforløp for kreftpasienter over mot fasene etter at behandling er startet.
Det er imidlertid stor variasjon i de problemstillingene som kan oppstå i denne delen av forløpet direkte og indirekte som følge av sykdom og behandling. De påvirkes av den spesifikke diagnosen, hvilket stadium kreften har utviklet seg til, hvilken behandling som er gitt, hvilken fase i behandlingsforløpet pasienten er i, om pasienten er sykdomsfri etter gjennomført behandling og hva pasientens individuelle forutsetninger er. Arbeid med gode pasientforløp for kreftoverlevere må forholde seg til disse variasjonene i forutsetninger og utfall.
Det er viktig å understreke at samtidig med at det skjer en sterk økning i antallet kreftoverlevere, er det samtidig heldigvis utviklingstrekk som bidrar til å redusere risikoen for sykdomsrelaterte utfordringer for kreftoverleverne. Stikkordet her er presisjonsmedisin, det at diagnostikk og behandling både når det gjelder strålebehandling, kirurgisk behandling og spesielt medikamentell behandling innrettes slik at behandlingen gir mindre skade, og reduserer risiko for bivirkninger og seineffekter. Men samtidig er det også slik at utviklingen i visse typer utprøvende behandling nettopp knyttet til utvikling presisjonsmedisin kan innebære en ny og/eller ukjent risikoprofil i forhold til negative sideeffekter av behandlingen. Dette er også noe oppfølging av kreftoverlevere må forholde seg til.
Heldigvis er det også slik at vi langt fra starter på bar bakke når det gjelder tiltak for å god kvalitet på pasientforløp for kreftoverlevere. Flere av dem har vært i virksomhet i mange år og gitt verdifulle tilbud til mange kreftpasienter.
• Lavterskeltilbud gitt på sykehuset gjennom Vardesenter, Pusterom, pasient- og pårørende opplæring og likepersontilbud.
• Polikliniske tilbud for å følge opp pasienter med særlige behov for vurdering og veiledning av spesialister knyttet til særskilte utfordringer etter behandling og i forhold til sekundærforebygging. I OUS er dette spesielt bygget opp rundt faggruppene innen det vi kaller klinisk service (problemstillinger knyttet
til ernæring, muskulære og nevrologiske utfordringer, seksuelle utfordringer, utfordringer knyttet til psykisk helse osv).
• Spesialiserte dagrehabliteringstilbud slik som det som gis ved Senter for kreftrehabilitering på Aker sykehus.
• Poliklinikk for seineffekter. I OUS har vi det knyttet til den Nasjonale kompetansetjenesten for seineffekter lokalisert på Radiumhospitalet.
På kommunalt plan har samtidig utrullingen av stillinger som kommunale kreftkoordinatorer spilt en viktig rolle i forhold til å koordinere og følge opp nødvendige tiltak og tilbud for kreftpasienter etter at sykehusets hovedansvar er avsluttet.
Det er imidlertid noen utfordringer med det spektret av tiltak som eksisterer knyttet til kreftoverlevelse. Vi mangler tilfredsstillende mekanismer
• som ivaretar at de nødvendige tilbudene eksisterer på rett nivå, har rett kompetanse og kapasitet og er godt nok kjent og tilgjengelig for de som trenger det
• som sørger for tilfredsstillende planmessighet og forutsigbarhet for de aktuelle pasientene
• som sikrer at tilbudene og ressursbruken på denne fasen av forløpene prioriteres til de som trenger det mest og gis på en likeverdig måte uavhengig av geografi, kommune og sykehustilknytning
For å gi et løft i forhold til de uttalte utfordringene knyttet til kreftoverlevere ga departementet
Helsedirektoratet i oppdrag om å utvikle noe en valgte å kalle Pakkeforløp hjem. Etter et lengre forarbeid ble dette lansert i fjor. Begrepet «hjem» ga imidlertid et inntrykk av at de som sto bak det hadde en forestilling at kreftpasienter først ble behandlet på et sykehus (innlagt?) og deretter skrevet ut for å dra hjem. Men realiteten i dag er jo at en svært stor andel av kreftpasientene gjennom hele forløpet bor hjemme. Samspillet med hjemmet og med primærhelsetjenesten er derfor også et relevant tema for hele forløpet – ikke bare etter gjennomført behandling.
Betegnelsen pakkeforløp ga et signal om at en ønsket å bygge på forløpstilnærmingen, men kanskje også låne noe av merkevarestyrken som var bygd opp rundt Pakkeforløp for kreft (i motsetning til Pakkeforløpene for psykisk helse). Det viste seg imidlertid at det som skjulte seg bak «pakkeforløp» i forbindelse med Pakkeforløp hjem, ikke handler om videre utvikling av forløpsbeskrivelser, men primært handlet om kartlegging av pasientens utfordringer knyttet til å ha fått kreftbehandling. Det er stilt krav om at alle kreftpasienter skulle få tilbud om en kartlegging som skulle dekke disse temaene:
• Familiesituasjon og nettverk
• Jobb/skole/utdanning
• Økonomi og boforhold
• Hjelp og tilrettelegging i hjemmet
• Rehabilitering
• Fysisk aktivitet og fysisk funksjon
• Ernæring/mat/måltider
• Ivaretakelse av egen helse
• Egne ressurser / læring og mestring
• Fritid/sosiale aktiviteter
• Psykisk helse
• Seksuell helse
• Oral helse
Kartleggingen skal tilbys på tre tidspunkt. Første gang er det etter at diagnose er satt og skal da skje i regi av sykehuset og deretter 3-4 måneder etter diagnose og til slutt 12-18 måneder etter diagnose. For de to sistnevnte gangene skal det skje i regi av kommunehelsetjenesten. Kartleggingen skal tilbys alle kreftpasienter uavhengig av om vedkommende har vært henvist til pakkeforløp i den diagnostiske fasen. Når den første kartleggingen er gjennomført, skal det registreres med en egen kode i journalsystemet med en egen prosedyrekode, WMFG11 («Utvidet samtale med pasient for kartlegging av behov for bistand i pasientens livssituasjon»). Det forutsettes altså at det gjennomføres en samtale i tilknytning til kartleggingen. Denne samtalen er fra Helsedirektoratets side kalt Samhandlingspunkt (selv om det riktignok foregår samhandling som involverer sykehus/pasient/ kommunehelse-tjeneste på en rekke tidspunkt i løpet av kreftpasientens forløp). Kartleggingen og samtalen skal være et tilbud til pasienten og ikke pålagt. Derfor kan det være litt uklart hva en egentlig måler med denne ekstra kodingen når en ikke vet noe om grunnen til at samtale er gjennomført eller ikke gjennomført.
På sine egne premisser var det flere mangler med Pakkeforløp hjem slik det ble lansert. Et av dem var at det var det manglet klar anbefaling av hva slags verktøy som skulle brukes til å gjennomføre den angitte kartleggingen. I OUS var
vi allerede i gang med utprøving av det kartleggingsverktøyet for påkjenning hos kreftpasienter etter kreftbehandling som er utarbeidet av den amerikanske organisasjonen National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN). Vi har validert skjema på norske pasienter og gjennom samarbeid mellom HFene i Helse Sør-Øst har vi nå laget en noe tilpasset utgave av dette skjemaet. Dette skjemaet er nå gjort tilgjengelig via Helsenorge.no slik at når en pasient skal gjennomføre den første kartleggingen, kan dette gjøres elektronisk hjemmefra forut for en samtale på sykehus. Resultatet av pasientens svar legger seg da inn i journalen som en pdf-fil. På den måten vil samtalen kunne bli bedre forberedt og mer fokusert både fra pasientens side og fra lege/sykepleier.
Flere mangler står fortsatt igjen knyttet til implementering av kartleggingen og samhandlingen knyttet til den:
• Bestemme mer presist hvilket tidspunkt den første kartleggingen i sykehus skal gjennomføres på. Dette bør differensieres noe i forhold til hva slags behandlingsforløp pasienten skal gjennom. I et forskningsprosjekt rundt dette i knyttet til brystkreftpasienter i OUS er det antydet hva som er mest relevante tidspunkt for hvert av flere underforløp.
• Bestemme hvem som skal gjennomføre kartleggingssamtalen – både den første på sykehuset og de to andre i primærhelsetjenesten (fastlege eller kreftkoordinator). Dette omfatter også en avklaring av rollene når forløpet omfatter flere HF.
• Bestemme hvem som skal utarbeide og ikke minst koordinere evt oppfølgingsplan for pasienten.
• Avklare hvordan samhandlingen mellom sykehus og primærhelsetjeneste skal skje i tilknytning til de to kartleggingene sistnevnte har ansvar for.
OUS er akkreditert som et europeisk Comprehensive Cancer Center (CCC). I forbindelse med den reakkrediteringen vi nå står midt opp i, er spørsmålet om vi har et tilfredsstillende tilbud nettopp for kreftoverlevere blitt sentralt. Både vi selv og den ekspert-komiteen som besøkte oss i november i fjor, har konkludert med at vi har en rekke tiltak rette mot denne gruppa, men de mangler en sammenhengende helhet og gir dermed heller ikke noen trygghet for at vi dekker behovene på en tilfredsstillende måte. OECI (Organisation of European Cancer Institutes) er svært opptatt av gode pasientforløp og at vi har gode systemer for at de som har særlige oppfølgingsbehov faktisk får egnet tiltak og plan for å møte behovene. For å møte dette starter vi nå arbeidet med å utarbeide det vi kaller et samlet Program for kreftoverlevere. Fordi mange kreftforløp i Helse Sør-Øst (HSØ) omfatter flere HF og fordi vi er opptatt av likeverdige helsetjenester vil arbeidet med dette programmet utarbeides i regi av det nyetablerte koordineringsorganet, Faglederforum for kreft i HSØ. Mange av de aktivitetene vi allerede har på plass samt Pakkeforløp hjem, vil inngå i Programmet for kreftoverlevere.
Dette programmet må også beskrive hvordan kompetansenettverk og kliniske tjenester knyttet til seineffekter skal ivaretas når Nasjonal kompetansetjeneste avvikles.
Forarbeidet til vår egen prosess med reakkreditering parallelt med Helsedirektoratets utviklingen av Pakkeforløp hjem har tydeliggjort flere begrensninger ved dette tiltaket som redskap for videreutvikling av pasientforløpstilnærmingen knyttet til kreftoverlevere:
• Pakkeforløp hjem er ikke tilpasset noen av de grunnleggende forskjellene i behandlingsforløpet. Her sikter vi til om pasienten har gått gjennom og avsluttet en behandling med kurativ siktemål, har aktiv kreftsykdom og et vedvarende behandlingsbehov, eller er inne i et reint palliativt forløp. For pasienter med «kronisk kreft» er det grunn til å tro at kartlegging og oppfølging bør fortsette å skje i sykehus og for pasienter i avslutningsfasen der tumorrettet behandling ikke lenger er aktuelt, har vi etablert egne forløp.
• Det mangler en erkjennelse i Pakkeforløp hjem av at det er en del type utfordringer og påkjenninger som går igjen og dominerer hos kreftoverlevere og at dette gir grunnlaget for å etablere noen generiske og delvis standardiserte forløp for kreftoverlevere også på tvers av de diagnosebaserte forløp. Disse forløpene kunne vært beskrevet og knyttet opp mot oversikt over typen tiltak og institusjoner/tjenester som kan gi tilbud om dem.
INDIKASJON: I kombinasjon med syklofosfamid, doksorubicin og prednisolon (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).
ADCETRIS + CHP gitt som førstelinjebehandling til pasienter med sALCL, gir signifikant økt PFS sammenlignet med CHOP.1 ( N= 452)
Median PFS per IRF for ITT-populasjonen var 48,2 måneder for ADCETRIS + CHParmen, mot 20,8 måneder for CHOP-armen.
Det stratifiserte risikoforholdet var 0,71 (95 % KI: 0,54: 0,93, p = 0,011) noe som indikerer en 29 % reduksjon i risikoen for PFS-hendelser for ADCETRIS + CHP versus CHOP.)
UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON OM ADCETRIS® + cyklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).
Kontraindikasjoner
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kombinert bruk av bleomycin og ADCETRIS forårsaker pulmonal toksisitet.
Bivirkninger
De vanligste bivirkningene (≥ 10 %) var infeksjoner, perifer sensorisk nevropati, kvalme, fatigue, diaré, pyreksi, øvre luftveisinfeksjon, nøytropeni, utslett, hoste, oppkast, artralgi, perifer motorisk nevropati, infusjonsrelaterte reaksjoner, pruritus, konstipasjon, dyspné, vekttap, myalgi og abdominalsmerter.
For fullstendig informasjon se preparatomtale for ADCETRIS.
Dosering1: Tidligere ubehandlet sALCL
Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (cyklofosfamid [C], doksorubicin [H] og prednison [P] [CHP]) er 1,8 mg/kg administrert som en intravenøs infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6–8 sykluser.
Dosejusteringer1:
For dosering ved febril nøytropeni, perifer nevropati og/eller nedsatt nyre- og leverfunksjon, se fullstendig produktomtale.
Administrasjonsmåte1:
Den anbefalte dosen med ADCETRIS infunderes i løpet av 30 minutter.
For instruksjoner om rekonstituering og fortynning av dette legemidlet før administrering se godkjent produktomtale. ADCETRIS må ikke administreres som en intravenøs direkte injeksjon eller bolus. ADCETRIS skal administreres via en separat intravenøs slange, og skal ikke blandes med andre legemidler
Priser:
50 mg, 1stk. hetteglass 37760,20. Reseptgruppe C.
Refusjon: H-resept. Adcetris er godkjent av beslutningsforum: Brentuksimabvedotin (Adcetris) i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednisolon innføres til førstelinjebehandling av voksne pasienter med systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL).
Fullstendig produktomtale på: Legemiddelsøk.no
Referanse
• For en del kreftpasienter opptrer og ikke minst progredierer krevende seineffekter også etter at det er gått halvannet år etter diagnose. Pasientforløpet evt med nye kartlegginger, kan derfor ikke stoppe etter 18 måneder.
ikke bare innad i og på tvers av sykehusene, men også til fastleger og andre i primærhelsetjenesten. Slik vi har vist på forskning innen seneffekter og senskader har Norge særlige forutsetninger til å bidra på dette forskningsfeltet gjennom den unike befolkningsoversikten vi har gjennom hele forøpet.
1. Adcetris SPC 24.05.2022: Punkt 4.1, 4.2, 5.1, www.legemiddelsok.no
2. Protokoll Beslutningsforum, 26.04.21 Tilgjengelig på: https://nyemetoder.no/Documents/ Beslutninger/Beslutningsforum%2026042021_ Protokoll.pdf
• Det mangler verktøy for å omsette generiske forløp for kreftoverlevere til individuelle planer og forløp tilpasset den enkelte. Det må i den forbindelse også identifisere hvem som har et koordinerende ansvar for denne delen av forløpet. Denne koordineringen må både bidra til nødvendig tverrfaglig samkjøring og logistikkmessig koordinering.
• Det mangler mekanismer som sikrer av vi faktisk bruker ressurser i forløp for kreftoverlevere best mulig på de som faktisk trenger det mest.
Takeda AS
Postboks 205, 1372 Asker
Tlf. 800 800 30
www.takeda.no
C-APROM/NO/ADCE/0159/14211
Utarbeidet Januar 2023
Det regionale Programmet for kreftoverlevere må adressere disse problemstillingene når det gjelder pasientforløp for kreftoverlevere. I tillegg er det viktig at programmet bidrar til å styrke og videreutvikle forskning og fagutvikling knyttet til tiltak for de pasientene dette gjelder. På samme måte som for diagnostikk og kreftbehandling, må vi stille store krav til at tiltakene som inngår i disse forløpene er kunnskapsbaserte og at det er effektive kanaler for å spre denne kunnskapen
Implisitt i Pakkeforløp hjem og helt eksplisitt i vårt Program for kreftoverlevere ligger et mål om å styrke pasientmedvirkning i egen behandling. Selve kartleggingen av og samtalen rundt utfordringer bør bidra til det. Samtalen får et preg av samvalg i forhold til hvordan det som kommer fram skal følges opp. Koplingen av en systematikk for kartlegging av pasientrapporterte resultat av behandling (PROMS) er et annet virkemiddel som bør koples inn i programmet og også levere data som gir grunnlag for forskning. Vi har nå teknologisk mulighet til det gjennom ePROMS og et slikt verktøy vil bli utviklet som del av det store Matrix prosjektet som er startet opp med bred deltakelse fra mange HF og ledet fra OUS. Pasientmedvirkning i utarbeidelse av selve Programmet for kreftoverlevere legges det naturligvis også opp til.
Her kommer oppfølging av historien om norsk onkologi i 3 deler. Del 1 omtaler status i jakten på karakteriserende oljeportretter av initiativtagerne til og sentrale aktører i Den norske komité for kræftforskning1 , som ble omtalt i Onkonytt 2, 2022. Del 2 omtaler forutsetninger for utvikling fra lepramedisin i Bergen til norsk onkologi. Del 3 omtaler kort tidlige virksomheter i norsk onkologi, Den norske kreftfondkomité og Den norske radiumfondkomité.
DEL 1
Oljeportrett av initiativtagerne til og sentrale aktører i Den norske komité for kræftforskning
Hans Peter Lie (1862-1945), lepramedisiner, patolog og dermatolog, fikk sin historie dokumentert i forrige nummer av Onkonytt, støttet av oljemaleri i Det medicinske selskap i Bergen1. Det viste seg å foreligge oljeportretter også av de to andre initiativtagerne til Den norske komité for kræftforskning. Det var i alt tre lepramedisinere i redaksjonskomitéen i det norske medisinske tidsskriftet Medicinsk Revue i Bergen som tok initiativet til Den norske komité for kræftforskning1. Forgjengerne innen lepramedisin i Bergen, Daniel C Danielssen16,34 og Carl Wilhelm Boeck15, hadde fordeler i faglig formidling om lepra ved å bruke kolorerte illustrasjoner. Tilsvarende kan oljemalte portretter av involverte fagpersoner gi mer historisk koloritt enn svart-hvite portretter.
Medicinsk Revue (M.r.), utgitt av Bergens lægeforening var aktivt i 55 år fra 1884 til det i 1939 ble slått sammen med andre nordiske tidsskrift til Nordisk Medicin2
Carl August Looft (1863-1943)5, lepramedisiner32 og en av første spesialistgodkjente norske pediatere, fra 1918, fikk sitt portrett malt i olje av portrettmaleren Hans Ødegaard (1876-1943)4 i 1932. Dette var før etablering av egen barneavdeling i Bergen. Maleriet ble «avduket og ophengt» i 1932 i Det medicinske selskap i Bergen3 (DMSB). DMSB ble etablert av Bergens lægeforening i 1831 og er Norges eldste medisinske selskap. Maleriet av Carl August Looft var ikke lenger å finne i DMSB, men dukket i år nyrestaurert opp igjen i første byggetrinn av nytt Barne- og Ungdomssjukehus (BUS) ved Haukeland universitetssjukehus (HUS), i 6. etasje i de nye
Glasblokkene. Fortsatt mangler dokumentasjon av premissene for å flytte oljeportrettet fra DMSB til auditoriet i den eldre Barneklinikken i Bergen. Dette bygget var reist som gave fra Sverige i 1945, og ble åpnet 19505. Bygget ble revet 2017 for å gi plass til byggetrinn 2 av BUS i det store byggeprosjektet Glasblokkene, planlagt offisielt åpnet 2023.
1947) drev privat praksis i Bergen, og bekostet maleriet av Armauer Hansen7 i 1908, men flyttet til Kristiania det året. Også Det norske medicinske selskab i Oslo har kopi av maleriet ved sønnen Per, men lokasjonen til originalmaleriet er fortsatt ukjent. Det mindre oljemaleriet med tilsvarende motiv i Armauer Hansens hus, UiB, med nyere ramme og uten tydelig signatur, framstår som mulig kopi av kopi.
Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912), lepramedisiner, var senior i redaksjonskomitéen i M.r.2 Biografien i Norsk biografisk leksikon6 opplyste om to oljemalerier, ved hhv. HUS og UiB. Ingen av disse lot seg gjenfinne. Det ble nylig kjent at stående oljeportrett hang i DMSB, uten at dette framgikk av annen hovedkilde om Armauer7. Dette portrettet ble malt av kunstmaleren Henrik Lund8 i 1908, men signaturen til maleriet i DMSB opplyser at det er kopi ved sønnen, Per Lund. Gynekologen Harald Natvig20 (1872-
Fredrik Georg (F.G.) Gade (1855-1933), patolog, var sekretær 1908-32 i Den norske komité for kræftforskning. Døde året etter åpning av Radiumhospitalet 19321,10 Oljemalte portretter både i Det medicinske selskap i Bergen og Det norske medicinske selskab i Oslo.
Magnus Haaland (1876-1935), patolog og prosektor, kollapset av akutt coronarsykdom på vei
til kontoret i gamle Gades institutt nær 25 år etter at instituttet ble etablert med ansettelse av Magnus1,9 i 1911. I biografien i Norges leger og i boken om F.G. Gades pathologiskanatomiske institutt ved 25-årsjubiléet i 1937, var det nevnt to posthume oljemalerier18. Det første var malt av Hjørdis Langmark i 1936, avduket i det gamle instituttet. Dette viste seg å henge i Auditoriet i Armauer Hansens hus, UiB. Det andre oljemaleriet, malt av Agnete Nilssen, ble avduket i DMSB i Bergen i 1938. Det er trolig dette maleriet som nå henger i Magnus Haaland-salen, Avd. for patologi, HUS, og var usignert.
Tillegg: Bysten ved Magnus Haalands plass i Kopervik1 var modellert av billedhuggeren Arne Mæland, iflg. innrammet oppslag i Haaland-salen.
DEL 2. Historiske forutsetninger for lepramedisin i Bergen før overgang til onkologi
Lepramedisin i Bergen
Landskapsfoto ved Knud Knudsen mellom 1865 og 1882 trolig fra Kalfarlien i Bergen (foto 1) viser to historiske forutsetninger for utvikling til onkologi i Norge. Sentralt i bildet, på et nes i Store Lungegårdsvann ligger Lungegaardshospitalet. Ovenfor sees Pleiestiftelsen for spedalske No.1. Til venstre for tårnet til Pleiestiftelsen sees den romslige boligen til handelsfamilien Gade, der bl.a F.G. Gade vokste opp. Nå lokaler for Hordaland legeforening og Det medicinske selskap i Bergen. Innerst
i bukten til venstre tydelig at Haukeland universitetssjukehus fortsatt ikke var påbegynt. Åpnet først 1912. Fri nedlasting fra Billedsamlingen UiB, Marcus - www.marcus.uib.no
St. Jørgens Hospital har dokumenterbar historie i Bergen fra 1400-tallet13 Gjenstående bygninger, med kirke, etter bybranner, står fortsatt i området mellom Marken og Kong Oscars gate. Turistattraksjon, ikke bare for helsearbeidere.
Lungegaardshospitalet ble åpnet 1849 i Bergen som forskningsbasert sykehus for å finne helbredelse for leprasykdommen13. Revet 1957 for å gi mer plass til jernbanen, se fotografi av Knud Knudsen i Billedsamlingen
UiB, Marcus (i nåtiden likevel nylig plass til dobbeltspor for Bybanens linje 2 i Bergen, med forbindelse til holdeplass i tunnel bl.a ved HUS). Den tiltenkte funksjonen til Lungegårdshospitalet var utredning for mistenkt lepradiagnose, og eventuell behandling av leprøse, før overflytting til pleiestiftelser, dersom diagnosen var riktig, og sykdommen ikke lot seg helbrede13,38
Stilling som Overlege for den spedalske sykdom ble etablert 1854. Den første overlegen var Ove Guldberg Høegh (1814-1863)33. Første vitenskapelige studie av lepra i Norge ble publisert av Daniel C. Danielssen34 (1815-1894) og Carl Wilhelm Boeck (1808-1875) i 184715. D.C. Danielssen
hadde senere stillingen som overlege for den spedalske sykdom. Svigersønnen Gerhard Armauer Hansen overtok14,16, 34 .
Lepraregisteret ble etablert ved kongelig resolusjon i 1856 og var første offentlig finansierte nasjonale nominelle helseregister, ikke bare i Norge14. Registeret var etablert etter flere landsomfattende ikke-nominelle tellinger av leprøse. Begrenset tabellarisk oversikt ble vurdert som ikke tilfredsstillende, derfor nominell registering14. Et vesentlig funn i det tidlige tallmaterialet om lepra var funn av endemiske områder med særlig høy incidens i noen prestegjeld på Vestlandet, men dette ble ikke tillagt tilstrekkelig betydning før lepra ble erkjent som infeksiøs tilstand, og dermed folkehelseproblem etter 1873. For sammenligning innen onkologi: Kreftregisteret ble ikke etablert før omkring 100 år etter Lepraregisteret, også det lovpålagt. Mange nye helseregistre klarer seg som kjent med samtykkebasert registrering.
Pleiestiftelsen for spedalske No. 1 i Bergen var en av tre norske pleiestiftelser for spedalske. Pleiestiftelsen No. 1 ble etter etablering av UiB lokasjon for Institutt for global helse og samfunnsmedisin, før flytting til Alrek helseklynge. De to (unummererte) andre pleiestiftelsene for spedalske var Reknes ved Molde og Reitgjerdet ved Trondheim13,14, 28. Selv om Armauer Hansen sitt hovedvirke var ved Lungegårdshospitalet, har dagens Institutt for global helse og samfunnsmedisin38 ivaretatt historisk minnerom om Armauer.
Første bidrag av Gerhard Henrik
Armauer Hansen i arbeidet mot lepra var monografien «Indberetning til Det Norske Medicinske Selskab om en med understøttelse af Selskabet foretagen reise for at anstille undersøgelser angaaende Spedalskhedens årsager». Først trykt i Norsk Magazin for Lægevidenskapen 1872. Illustrasjonen nedenfor er fra monografi utgitt i Christiania 1874. Monografien kartla bl.a familier på gårdsbruk med lepra, ved nominell omtale av personer med lepra. Blant observasjoner var også muntlig lokalhistorie om når leprøse først ble funnet i aktuelle områder, noen tilfeller bare 50-60 år tidligere. Armauer Hansen var trolig forsiktig med å hevde at leprasykdommen kunne ha infeksiøs bakgrunn, bl.a fordi svigerfaren, overlege DC Danielssen, opprettholdt at sykdommen måtte være arvelig34,37
I 2023 er det 150 år siden første observasjon i mikroskop i 1873 av det som viste seg å være syrefaste staver i lepralesjon24. Som vitenskapshistorie selvfølgelig interessant at Armauer ventet (for) lenge med å publisere observasjonen av stavmikrober i materiale fra lepralesjon, bl.a fordi han ønsket å se at basillen lot seg overføre til andre species, og skapte sykdom27 Trolig medførte forsinket publisering kontroversen mellom Armauer Hansen og den tyske mikrobiologen Albert Neisser30. Neisser besøkte Armauer i Bergen, og ble vist preparat med funn av stavmikrober, og tok noe med tilbake til Breslau. Uten å nevne konteksten med Armauer Hansen publiserte Neisser observasjonene
som sine egne29. Dette ledet til framskyndet publikasjon også av originalobservasjoner på flere språk av Armauer selv. Først i ettertid fikk Armauer anerkjennelse for oppdagelsen av Mycobacterium leprae30.
Armauer Hansen søkte trolig aldri om bedømmelse for akademisk grad, selv om ingen kan være i tvil om at funnene av Mycobacterium leprae ville vært tilstrekkelig grunnlag. Han nevner lite om dette i sine memoarer. På sokkelen med bysten av Armauer Hansen i Muséparken i Bergen står det dr. med. foran navnet. Grunnlaget for dette var trolig æresdoktorat i København 1894. Svigerfaren Daniel C. Danielssen, var æresdoktor både
ONKOHISTORISK SPALTE
i København og Stockholm uten at dette tilsynelatende ble nevnt andre steder enn i biografien34
Den norske komité for kræftforskning
Hva inspirerte Armauer Hansen og redaksjonskomitéen i M.r. til å foreslå opprettelse av Den norske komité for kræftforskning? Armauer hadde en liten artikkel i M.r.1900, «Kræftens aarsagsforhold (En oversigt)»39
Armauer postulerte separate parasitter som etiologi til forskjellige kreftformer, bl.a sarkom. Usikkert hva Armauer mente med «parasitter», men trolig var det cellulære elementer. Subcellulære elementer som passerte bakteriefiltre var allerede kjent fra 1880-tallet, men teori om virusbegrepet var bare nevnt i litteraturen. Armauer nevner også en rekke epiteliale proliferasjonsformer som mulige prodromer for epitelial kreft, og at han forgjeves hadde forsøkt eksperimentelt å utløse malign vekst i hud hos mus. Den nye redaktøren i M.r. i Bergen fra 1907, Hans Gottfried Dethloff (1871-1948)40 hadde en redaksjonell artikkel i tidsskriftet det året om «Cancerspørgsmaalet40»
Dethloff diskuterte en rekke hypoteser om etiologi og biologi, og gikk gjennom internasjonal utvikling med institusjoner som hadde organisert kreftbehandling, bl.a «Middlesex Hospital Cancer Charity» i England, som etablerte dedikert virksomhet så tidlig som 1792, og som kan se ut til å ha kontinuerlig virksomhet siden. Han nevnte også «The Imperial Cancer Research Fund» i London, grunnlagt 1901. Den redaksjonelle artikkelen nevnte utvikling med kreftsentre også i mange andre byer i Frankrike, Tyskland, Danmark, Sverige og USA.
Han omtaler også Magnus Haaland som vitenskapelig assistent ved «The Imperial Cancer Research Fund» i London. Som nevnt i forrige nummer av Onkonytt, leverte Haaland avhandling i 1908 om eksperimentell sarkomutvikling i mus, og disputerte i Kristiania i 19091, se ovenfor.
F.G. Gade ansatte han snarlig som første prosektor ved nye F.G. Gades pathologisk-anatomiske laboratorium i Bergen fra 19111,9
Første norske akademiske avhandling om lepra kom ikke før Lorentz M. Irgens sin disputas ved UiB 198017. Denne avhandlingen bygde på digitalisering av de håndskrevne protokollene i Lepraregisteret. Dette gav vesentlig økt mulighet for analyse og tolkning.
DEL 3.
Opprop 1917 om Landshospital for behandling av kræft med radium og Røntgenstraaler, samt opprop 1931 for tilleggsinnsamling til radium.
1917
Oppropet i alle landets aviser stod faktisk i 1917, ikke i 1916, som tidligere hevdet22. Oppropet fra «Den norske kræftfondkomité» i 1917 var ikke bare signert av aktørene i Den norske komité for kræftforskning fra 19071, men også av en rekke av datidens kjente samfunnsaktører. De fleste var ikke-medisinere.
Chr Sinding-Larsen, som står på denne listen1 ble direktør ved Rikshospitalet i 191125,26,35. Hans begrunnelse for å støtte et eget hospital for radium og Røntgenstraaler ser
ikke ut til å være offentlig kjent. Har ikke klart å finne relevant arkiv i Arkivverket, heller ikke privatarkiv. Konsekvensene for samfunnet ved at ikke-kirurgisk kreftbehandling ble lokalisert utenfor Rikshospitalet kan ha vært betydelige, og kan fortsatt pågå. Det er kjent for mange, ikke bare onkologer, at det ble administrativ antagonisme mellom Rikshospitalet og Radiumhospitalet, bl.a fordi Radiumhospitalets direktør arbeidet for å flytte både ØNH-avdelingen og Nevrokirurgisk avdeling fra Rikshospitalet til Radiumhospitalet. Dette lot seg ikke gjennomføre.
Nåtidens manglende samlokalisering mellom sykehus innenfor rammen av OUS, bl.a vedtak om å nedlegge
Ullevål sykehus, kan også være følge av at Radiumhospitalet fikk utvikle seg utenfor Rikshospitalet, velsignet av Rikshospitalets direktør. Det er allerede omtalt at Rikshospitalet hadde egen Radiumavdeling fra 1912 fram til Radiumhospitalet åpnet i 19321,21.
Interessant at sterke aktører for den viktige kvinnesaken støttet oppropet i 1917. Armauer Hansen, initiativtaker til Den norske komité for kræftforskning, var kjent som sterk aktør for kvinnesaken1,21
Kanskje overraskende at Hans A. Meyer, kjøpmann i Mo i Rana, stod i «Oprop» 1917. Dette må være samme person som året etter, 1918, foreslo opprettelse av det som ble Universitetet i Tromsø 50 år senere. Dette kan mer enn de fleste dokumenter si noe om uventede langsiktige konsekvenser av Den norske kræftfondkomité, ikke bare for ikke-kirurgisk kreftbehandling
i Oslo-området. Komitéen varslet nærmest også Stortingsmelding nr. 9 (1974-75). Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen!
1931
Det var flere «Oprop» om kreftsaken mellom 1917 og 1932. I 1931 gjaldt det behov for mer radium utover det tidligere innsamlinger hadde gitt mulighet til å kjøpe inn Radiumfondkomitéen bestod stort sett av kjente personer i styret ved det kommende Radiumhospitalet.
Sekretæren var radiologen Johan Frimann-Dahl (1902-1984), senere (avd)overlege ved Røntgenavdelingen, Ullevål sykehus41
Avslutningsvis en kommentar til Poul E. Poulssens (1858-1935)
propaganda-pamflett «Det norske Radiumhospitals historie» fra 1929 (ved nedlegging av grunnstein for sykehuset)22: Poulsson var aktiv i Den norske komité for kræftforskning, professor i farmakologi ved UiO, og hadde selv pamfletten på sin publikasjonsliste i biografien i Norges leger i 199631. Selvfølgelig påfallende at sykehuset fikk sin historie skrevet tre år før det åpnet, men pamfletten opplyser samtidig at hensikten var propaganda for innsamling av penger til mer radium, enn det tidligere «Oprop» oppnådde Pamfletten opplyste at oppropet til allmennheten om Landshospital for radium og Røntgenstraaler var i 1916. Dette kan ha vært kilde til at denne feilopplysningen ble brakt videre, bl.a i Henrik Høgestøls bok «Gaven fra Det
norske folk» i 195836. Denne artikkelen dokumenterer at oppropet fant sted først 1917. Pamfletten spilte også på at ikke bare private givere hadde bidratt, men takket for at regjering og storting i 1919 bevilget hele NOK 120 000 årlig i 8 år, og NOK 20 000 fra fondet «for bedring av folkehelsen». Pamfletten skrøt av at Radiumhospitalet skulle drive forskning, men unnlot å nevne at «Den norske komité for kræftforskning» faktisk allerede hadde drevet kreftforskning siden 1907, og hatt kreftepidemiologi som hovedsak1
Det er mulig av symbolsk betydning at lepramedisin har vært forløper for klinisk onkologi i Norge. Den grusomme infeksiøse sykdommen lepra fikk utvikle seg i mange
verdensdeler, og var allerede kjent bl.a fra bibelsk omtale både i antikken og middelalderen for utstøting fra samfunnet. Det er fortsatt usikkert hvorfor bare enkelte ble «spedalske». Det mangler trolig moderne kliniske studier av hvilke immunologiske kriterier som er nødvendig for smitteoverføring23,27. Armauer Hansen initierte studie om dette ved å innby norske leger til å sende inn nesesekret fra personer som kunne ha tidlig leprasmitte23. Denne studien lot seg neppe gjennomføre. Har ikke sett publikasjon, men så tok det også >100 år før PCR-teknologien kom i bruk. Studien ble heller ikke publisert i M.r., som nok ellers hadde lav terskel for å publisere bidrag av Armauer.
Samfunnet var i lepraens tid ikke nok utviklet til at begrepet palliasjon var etablert. Etter nasjonal norsk debatt ble hovedprinsippet i lovverket for spedalske fortsatt streng isolasjon, særlig etter Armauers påvisning av infeksiøst agens. I Norge bidro dette til at lepra ble utryddet, men sykdommen er fortsatt utbredt internasjonalt, til tross for at antimikrobiell behandling kan helbrede. Hvilken symptompalliasjon som ble tilbudt leprøse ved pleiestiftelsene for spedalske er stadig ukjent. Kildematerialet venter i norske pleiestiftelser for spedalske, samt i Arkivverket.
Addendum om Den norske komité for kræftforskning
I biografien om Nils Backer-Grøndahl (1977-1975), overlege ved hele Kirurgisk avdeling og i tillegg sykehusdirektør ved Haukeland sykehus 19271947, hevdes det at han var formann for Den norske lægeforenings kreftkomité 1937-381,12. Dette kan bety at Den norske komité for kræftforskning likevel ikke ble nedlagt da Radiumhospitalet åpnet 19321 Foreløpig mangler uavhengig kildebelegg.
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
RADHIST er en selvstendig organisasjon, men likevel tett knyttet opp mot Kreftklinikken i Oslo Universitetssykehus. Historielaget ønsker å ta vare på Radiumhospitalets rikholdige og spennende historie og er basert på frivillig arbeid. RADHIST ble etablert i 2021 av tidligere og nåværende ansatte ved sykehuset.
Arbeidsoppgavene til RADHIST er tredelt:
1: Ta vare på og registrere gjenstander som kan ha historisk interesse
2: Utgi et hefte med historisk oversikt over sykehuset
3: Etablere en nettside som forteller historien om sykehuset og dets gjøren og laden.
Materialet skal presenteres for ansatte, pasienter, pårørende og allmenheten både digitalt og fysisk.
Vi er godt i gang med arbeidet og like før jul ble første versjon av nettsiden publisert. Det er tilgjengelig for alle med adresse: Radhist.no
Ved behov kan redaksjonen kontaktes på adresse: epost@radhist.no
Vi er takknemlig for evt. innspill/rettelser
I denne utgaven av Onkonytt presenteres forskerinitierte kliniske studier knyttet til stråleterapi, kirurgi, livsstil, livskvalitet og seneffekter. Studier som primært omhandler medikamentell kreftbehandling ble omtalt i forrige nummer.
BJØRN NAUME
Professor/overlege
Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
INGVIL MJAALAND
Seksjonsoverlege
Avdeling for blod- og kreftsykdommer, Stavanger universitetssykehus
INGER THUNE
Professor/overlege
Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
INGVILD ONA MOBERG
Overlege
Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus
ELLEN SCHLICHTING
Seksjonsoverlege
Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus
ANNA SÆTERSDAL
Overlege
Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus
KRISTIN V REINERTSEN
Overlege
Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus
CECILIE KISERUD
Overlege
Avdeling for Kreftbehandling Oslo universitetssykehus
Skagen 1 studien. Moderately hypofractionated locoregional adjuvant radiation therapy of early breast cancer combined with a simultaneous integrated boost in patients with an indication for boost: DBCG HYPO II, a randomised clinically controlled phase III trial (Norsk PI Ingvil Mjaaland)
Studien er multisenter og multinasjonal, utgående fra DBCG med professor Birgitte Offersen, Aarhus Universitetssykehus, som initiativtaker og internasjonal prosjektleder. Studien startet i 2015 og ble avsluttet 1. juli 2021. Målet med studien var å introdusere moderat hypofraksjonert postoperativ lokoregional strålebehandling hos kvinner 18 år eller eldre med høyrisiko brystkreft i stadium pT0-4, pN03, M0 etter brystbevarende kirurgi, med eller uten simultan integrert boost, eller etter mastektomi, med eller uten proteser. Hypotesen var at hypofraksjonert lokoregional strålebehandling 40 Gy/15 fraksjoner gitt over 3 uker ikke fører til økt risiko for armlymfødem etter
3 år sammenliknet med standard fraksjonering 50 Gy/25 fraksjoner gitt over 5 uker.
De første resultatene ble presentert på ESTRO i mai 2022 som «late breaking news». Studien inkluderte 2921 pasienter, derav 458 norske kvinner fra tre sentre (Tromsø, Kristiansand og Stavanger). Etter 3 år fant man armlymfødem hos 11.6% og 11.8% av pasientene etter hhv standard og moderat hypofraksjonert strålebehandling, dvs ingen forskjell. Risiko for lokoregionalt tilbakefall var med 1,8% svært lav i begge behandlingsarmene. Det ble ikke funnet noen forskjell i risiko for utvikling av fjernspredning eller død mellom de to gruppene.
Det ble på samme kongress presentert resultater fra en substudie på 326 pasienter der man undersøkte akutt toksisitet. Man fant lav forekomst av grad 2 og 3 toksisitet i begge behandlingsarmer, men signifikant høyere forekomst av grad 2 dermatitt etter standard fraksjonering.
NATURAL/NBCG21-studien
Partial Breast Versus no Irradiation for Women >=60 Years Operated With Breast Conservation for Early Breast Cancer: a Clinically Controlled Randomized Phase III Trial (Norsk PI Ingvil Mjaaland)
Studien er multisenter og multinasjonal, også denne utgående fra DBCG med professor Birgitte Offersen, Aarhus Universitetssykehus, som initiativtaker og internasjonal prosjektleder. Inklusjonen startet i 2019 og pågår fortsatt. Målet med studien er å undersøke risiko for invasivt lokalt tilbakefall 5 år etter brystbevarende kirurgi når postoperativ strålebehandling utelates. Hypotesen er at å unnlate stråleterapi hos selekterte pasienter ikke medfører uakseptabel høy risiko for lokalt residiv etter 5 år. Dette er en non inferiority trial der akseptabel risiko for lokalt residiv uten strålebehandling er satt til 3%. Beregnet risiko med strålebehandling er 0.5%. Det foreligger ennå ingen resultater. I Norge deltar følgende sentre: Tromsø, Bodø, Ålesund, Bergen, Stavanger, Kristiansand og OUS.
STUDIE MED FYSISK AKTIVITET
SOM INTERVENSJON
EBBA-II/NBCG14. Energy
Balance and Breast Cancer
Aspects (PI Inger Thune)
EBBA-II er en norsk randomisert klinisk multisenter intervensjonsstudie som inkluderer 545 nydiagnostiserte brystkreftpasienter,
stadium I og II, i alderen 18-75 år ved Oslo Universitetssykehus, Vestre Viken, Drammen sykehus og St. Olavs hospital, Trondheim. Brystkreftpasientene er inkludert ved diagnose og før enhver behandling (kirurgi, onkologisk behandling). Pasientene er randomisert 3 uker etter kirurgi til enten intervensjon eller kontroll (standard behandling). Intervensjonen har bestått av 240 minutters ukentlig fysisk utetrening; 60 min x 2 gruppetrening og 120 min hjemmetrening. Studiens primære hensikt er å studere om et 12 måneders fysisk aktivitetsprogram bestående av utholdenhetstrening og styrketrening under adjuvant brystkreftbehandling påvirker den kardiopulmonale funksjonen. Man ønsket sekundært å studere effekt på metabolsk profil, inflammasjon, vekstfaktorer, kostholdsfaktorer, livskvalitet og yrkesaktivitet, og om nytten av en slik intervensjon kan påvirke risiko for tilbakefall og brystkreftoverlevelse. Alle pasientene gjennomgår ulike kliniske undersøkelser, og svarer på ulike spørreskjemaer før behandling, ved 6 og 12 måneder og etter 2, 3, 5 og 10 år. De første endelige hovedresultatene av selve studien vil foreligge høsten 2022. Vi kan således i EBBA-II studien studere nytteverdien og sikkerhetsprofilen av et slikt fysisk aktivitetsopplegg under krevende adjuvant brystkreftbehandling, og forhåpentligvis komme med anbefalinger av type, dose, intensitet og varighet av fysisk aktivitet for nydiagnostiserte brystkreftpasienter.
PRIMA2. Oppfølging av kvinner operert med subkutan mastektomi og primær rekonstruksjon ved OUS (PI Ingvild Ona Moberg)
Hensikten er å studere forekomst av komplikasjoner til det kirurgiske inngrepet, reoperasjoner som følge av rekonstruksjonen, forekomst av tilbakefall, forventning og fornøydhet med inngrepet, samt smerte, seksuell velvære og helserelatert livskvalitet. I tillegg vil det gjøres en kost-nytte analyse av inngrepene. Dette skal gjøres ved at vi kartlegger:
• Tidlige (< 30 dager) og sene (> 30 dager) postoperative komplikasjoner
• Kvinnens forventing til utfallet før samtalen med plastikkirurgen
• Det kosmetiske resultatet
• Smerte og seksualfunksjon både før og etter rekonstruksjon
• Kvinners helserelaterte livskvalitet og tilfredshet før og etter rekonstruksjon
• Kvinnens fornøydhet med informasjonen/omsorgen etter kirurgi
• Helseøkonomiske konsekvenser ved primær rekonstruksjon
Data som skal registreres er: Sosiodemografiske data, høyde, vekt, diagnose, operasjonsmetode, operasjonstidspunkt, postoperative komplikasjoner innen 30 dager og etter 30 dager, bruk av smertestillende, co-morbiditet som diabetes, hjerte/ karsykdom, tidligere brystkreft, BRCA
1 eller 2, samt lengde av sykmelding. Før operasjon kartlegges smerte, seksualitet, livskvalitet og forventinger til det kirurgiske resultatet. Etter operasjon kartlegges smerte, seksualitet, livskvalitet og tilfredshet, samt tilfredshet med plastikkirurgen. Kvinnene skal besvare spørreskjemaer preoperativt og 4 uker, 1 år, 2 år og 5 år etter operasjonen. Alle vil bli innkalt til klinisk undersøkelse og vurdering hos kirurg 4 uker, 1 år, 2 år og 5 år etter operasjonen. Det er planlagt inklusjon av pasienter ut 2022, på det tidspunkt forventes cirka 200 inkluderte.
AXSANA Axillary Surgery
After NeoAdjuvant Treatment.
EUBREAST 3 (European Breast Cancer Research Association of Surgical Trialists)(Norsk PI Ellen Schlichting)
Dette er en prospektiv multisenter kohort-studie som vil evaluere ulike aksillestaging-teknikker hos klinisk lymfeknute-positive brystkreftpasienter som får neoadjuvant behandling. Alle deltakende sykehus følger egne, vanlige retningslinjer for staging av aksillen. Vanlige kirurgiske teknikker for aksillestaging er sentinel node biopsi, aksillær sampling, aksilledisseksjon eller «targeted axillary dissection, TAD» der metastatisk lymfeknute initialt er merket med en markør (klips, radioaktiv isotop e.l.). I Norge er det svært få sykehus som benytter TAD. Primært ønsker man å studere 5 års sykdomsfri overlevelse hos cN+ til ycN0 pasienter som opereres med ulike aksillestaging-teknikker. Videre vil man evaluere 3 års forekomst av aksillerecidiv samt livskvalitet og
problem med armen avhengig av hvilken operasjonsmetode som er benyttet i denne pasientgruppen.
Sekundært ønsker man å vurdere antall lymfeknuter som fjernes ved de ulike teknikkene, gjennomførbarhet, ressursbruk, operasjonstid, deteksjonsrate osv. Det er nå 27 land som deltar og mer enn 1500 pasienter er inkludert i løpet av 20 måneder. I Norge er det foreløpig (mai-22) bare OUS som har kommet i gang med rekruttering og her er 16 pasienter inkludert. Snarlig vil også UNN, St. Olavs, Universitetssykehuset i Stavanger og Vestre Viken inkludere pasienter.
Positive/NBCG16 Pregnancy
Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women With Endocrine Responsive Breast Cancer
(Norsk PI Anna Sætersdal)
Studie som kartlegger sikkerhet og forekomst av graviditet ved avbrutt adjuvant hormonbehandling hos unge brystkreftpasienter.
Mange kvinner med brystkreft har et ønske om å bli gravide. Best tilgjengelig informasjon tyder på at graviditet etter brystkreft ikke øker en kvinnes risiko for tilbakefall, dette gjelder også for kvinner med hormonreseptor-positiv brystkreft.
I tillegg viser forskning at langvarig hormonbehandling reduserer kvinnens mulighet for å bli gravid, idet den er anbefalt i en periode på 5-10 år.
I denne studien ønsker man å avbryte
hormonbehandling hos kvinner med hormonreseptor-positiv brystkreft som ønsker å bli gravide, for en periode på ca 2 år. Målet med studien er å vurdere risiko for tilbakefall av brystkreft assosiert med midlertidig avbrudd i hormonbehandling.
I studien ønsker man også å se på ulike indikatorer relatert til fertilitet, graviditet og brystkreftbiologi. Forholdet mellom disse parameterne og risikoen for tilbakefall av sykdommen vil bli studert. Studien vil også gi en mulighet for å samle nøyaktig informasjon om graviditet og avkom etter brystkreft. Studien startet i Norge januar 2017 og inklusjonen ble stoppet ved utgangen av 2019. Vi har i Norge inkludert 25 pasienter. Totalt er 518 pasienter inkludert i studien ved 116 ulike institusjoner i 20 land. Pasientene skal følges i 10 år etter inklusjon. De første resultater fra denne studien ble presentert på SABCS i desember 2022 og er nå «in press» i NEJM. Foreløpig er det kort observasjonstid, men så langt er det ingen tegn til endring i prognosen for pasientene.
PROSPEKTIV. A Prospective study on cardiovascular function, fatigue and second cancer among lymphoma and breast cancer patients and survivors (PI Cecilie Kiserud)
Studiens hovedmål er å kartlegge insidens, prevalens og forløp av hjerte-/karsykdom og fatigue etter dagens kurative behandling av brystkreft og lymfom, og å undersøke
underliggende mekanismer og prediktive faktorer for utvikling av hjerte-/karsykdom og fatigue hos disse kreftoverleverne- med fokus på immunologi og inflammasjon.
440 brystkreftpasienter er inkludert i studien som avsluttet inklusjon 01.01.22. Ved diagnose, etter avsluttet behandling og 1, 2, 5, 10 og 20 år etter diagnose blir inkluderte pasienter bedt om å besvare omfattende spørreskjemaer for kartlegging av blant annet fatigue, hjerte/kar-status, sosiodemografi, komorbiditet, livsstil og livskvalitet, og om å ta fastende blodprøver for analyse av blant annet kardiovaskulære og metabolske markører, samt cytokiner. Tilfeldig utvalgte pasienter undersøkes også
med ekkokardiografi. Sekundær kreftutvikling vil også bli registret. Studien er finansiert av Norsk Forskningsråd med Cecilie Kiserud som prosjektansvarlig og med Jon Håvard Loge, Alexander Fosså og Kristin V Reinertsen som co-PIs.
SWEET-studien (Survivorship work and sexual health) (PI Kristin Reinertsen)
Studien undersøker sammenhenger mellom moderne brystkreftbehandling, vanlige seneffekter, arbeidsliv og seksuell helse i en nasjonal kohort av overlevere diagnostisert med brystkreft i 2011/2012. 2803 aktuelle brystkreftoverlevere ble identifisert
ved hjelp av Kreftregisteret og fikk tilsendt et omfattende spørreskjema. 1355 personer svarte og ble inkludert i studien, som til nå har resultert i 4 aksepterte manuskripter omhandlende helsekompetanse, arbeidsstatus, arbeidsevne og seksuell aktivitet og funksjon blant disse brystkreftoverleverne. Studien er finansiert av Rosa Sløyfe med Kristin V Reinertsen som prosjektansvarlig, med Kathrine F Vandraas som co-PI, og med Solveig Smedsland som PhDkandidat på delprosjektet om seksuell helse.
Begge studier utgår fra Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling.
«I årene som kommer kan det forventes nye resultater av betydning for optimalisert lokalbehandling, bedre oppfølging og forståelse av seneffekter, fysisk aktivitet som intervensjon, og trygghet for graviditet etter brystkreft»
Norge er et av landene i verden med høyest forekomst av tarmkreft (tykktarmskreft og endetarmskreft) med over 4600 nye tilfeller årlig, men overlevelsen for tarmkreftpasientene øker. Kreftbehandling består av kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling. Det er en kontinuerlig utvikling av teknologi for utredning og behandling, og stadig forbedring av medikamentell behandling, slik at overlevelsen for pasienter med kreft i tykktarm eller endetarm øker år for år.
Rektumcancerregisteret ble etablert i 1993 i samarbeid med NGICG og Kreftregisteret, og er forløperen til det vi i dag kjenner som Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Kvalitetsregisteret inneholder relevante detaljer om utredning, behandling og oppfølging av pasienter med tarmkreft, og Kreftregisteret jobber aktivt med innsamling og bearbeiding av stadig mer data. Ved å samle inn data om alle pasienter med tarmkreft vil man få et grunnlag for å vurdere om nasjonale retningslinjer etterleves og om pasientene får samme helsetilbud uavhengig av hvor de bor i landet.
representasjon fra helseforetak som ikke er universitetssykehus.
Fagrådet for tarmkreft bidrar til utvikling og revidering av de nasjonale retningslinjene for kreft i tykktarm og endetarm som skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen har god kvalitet og er likeverdig over hele landet. En av fagrådets viktigste oppgaver er å utarbeide kvalitetsindikatorer for tykktarmskreft og endetarmskreft. Det er utarbeidet både prosess- og resultatindikatorer.
Kvalitetsregisteransvarlig Nasjonalt kvalitetsregister for Tykk- og endetarmskreftregisteret Kreftregisteret, Oslo
Kreftregisteret samarbeider tett med klinikere, helseforetak, patologilaboratorier m. fl. for å skape legitimitet og forankring i de nasjonale kliniske miljøene. Nasjonalt kvalitetsregister for tykkog endetarmskreft har et fagråd bestående av klinikere fra alle de fire helseregionene. Siden tarmkreft behandles ved alle landets helseforetak har det vært spesielt viktig med
Nasjonalt kvalitetsregisteret for tykk- og endetarmskreft har 8 kvalitetsindikatorer for tykktarmskreft og 9 for endetarmskreft. Kvalitetsindikator er et indirekte mål og sier noe om kvaliteten på området som måles. Kvalitetsindikatorene bør sees i sammenheng for å kunne gi et helhetlig bilde av kvaliteten på helsetjenesten som gis til pasienter med tarmkreft. De er også viktige for å kunne vurdere om anbefalingene i «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm» blir fulgt. Resultatene
i figuren for endetarmskreft viser god måloppnåelse på nesten alle kvalitetsindikatorene.
Strålebehandling er en viktig del av både kurativ og lindrende kreftbehandling og Kreftregisteret har siden 1997 fått informasjon om stråledata. Informasjon om strålebehandling trekkes i dag ut fra sykehusenes strålemaskiner og sendes direkte inn til registeret.
Andelen pasienter med endetarmskreft som får preoperativ strålebehandling, enten alene eller i kombinasjon med kjemoterapi, har de siste årene
ligget mellom 30–40 %. De nasjonale retningslinjene anbefaler preoperativ strålebehandling ved innvekst i naboorgan (T4b) og når avstanden fra tumor til den mesorektale fascie er 2 mm eller mindre, eller 1 mm eller mindre fra patologisk lymfeknute.
For perioden 2010-2014 var det en høy andel som fikk preoperativ strålebehandling, og gjennomsnittet i Norge lå godt over 40% enkelte år. Det kom nye kriterier for preoperativ behandling og avstand til mesorektal fascie ble redusert fra 3mm til 2mm, som førte til lavere andel strålebehandlede fra 2015. I 2021 lå nasjonalt gjennomsnitt på 37,7% og er i tråd med kvalitetsmålet på 20-
40% som er utarbeidet i samråd med fagrådet for tykk- og endetarmskreft.
Endringer i retningslinjer for strålebehandling har ført til at andelen som får kort strålebehandling med 5 GY x 5 er økende. Internasjonalt er det økende bruk av kort fraksjonering kombinert med potent kjemoterapi før eller etter strålebehandling for å redusere risiko for metastasering.
Kvalitetsregisteret jobber aktivt med å følge opp resultater og sender ut lister for kvalitetskontroll til sykehusene. Dette har blitt gjort for sykehus som kommer over måltallet
Norge
Helse Sør-Øst
Vestre Viken, Bærum
Sørlandet Sykehus, Kristiansand OUS, Ullevål
OUS, Radiumhospitalet Ahus, Lørenskog
Vestre Viken, Hønefoss
Sykehuset Innlandet, Hamar
Diakonhjemmet sykehus
Sykehuset i Vestfold, Tønsberg
Vestre Viken, Drammen
Sykehuset Telemark, Skien
Sykehuset Innlandet, Lillehammer
Sykehuset Østfold, Kalnes
Sykehuset Innlandet, Gjøvik Helse Vest
Voss sjukehus
Haraldsplass Diakonale Sykehus
Stavanger universitetssjukehus
Haukeland universitetssjukehus
Helse-Førde, Førde
Helse-Fonna, Haugesund
Helse Midt-Norge
St. Olavs hospital
Helse Nord-Trøndelag, Namsos
Helse Møre og Romsdal, Ålesund
Helse
Nord-Trøndelag, Levanger
Helse Møre og Romsdal, Molde Helse Nord
Finnmarkssykehuset, Hammerfest
UNN, Tromsø
UNN, Harstad
Nordlandssykehuset, Bodø
Helgelandsykehuset, Mo i Rana
for postoperativ mortalitet av elektivt opererte pasienter med tykktarmskreft i stadium I-III. Gjennomgangen sykehusene bidrar med er viktig for å avdekke om resultatene skyldes variasjoner i praksis eller ulik pasientsammensetning og bidrar i arbeidet med å skape et mest mulig likt behandlingstilbud i hele Norge.
Figur 3 viser et nasjonalt gjennomsnitt på 2 % og er i tråd med internasjonal litteratur. Dette er en viktig indikator fordi risikoen for å dø innen 100 dager etter en planlagt operasjon, når man ikke har utbredt kreftsykdom, bør være lav. I 2021 ble det sendt ut lister til sykehus som lå over måltallet på 3%.
Tarmkreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge når man ser på begge kjønn samlet. Samtidig som forekomsten øker, bidrar bedre diagnostikk og behandling til at flere som får kreft lever lenger. Mange går igjennom omfattende behandling, og noen opplever seneffekter av slik behandling i lang tid etter gjennomgått sykdom.
I 2021 startet Kreftregisteret opp med fast innsamling av «Patient Reported Outcome Measures» (PROMs) og «Patient Reported Experience Measures» (PREMs) for pasienter
med tarmkreft. Pasienter blir invitert til en befolkningsundersøkelse om helse og livskvalitet kort tid etter diagnose. Denne kartleggingen sørger for at vi kan få nødvendig kunnskap om hvordan kreftsykdom og behandling påvirker helse og livskvalitet over tid.
Pasienter som har svart på spørsmål om livskvalitet vil etter ett og tre år få tilsendt et oppfølgingsskjema med pasientrapporterte erfaringer (PREMs) der pasienter svarer på egenrapportert opplevelse av behandling og tilgang på informasjon om bivirkninger og seneffekter. Sykehusene får med dette verdifull
Norge
Helse Sør-Øst
OUS, Ullevål
Ahus, Lørenskog
Sykehuset Østfold, Kalnes
Sykehuset Telemark, Skien
Vestre Viken, Drammen
Sykehuset i Vestfold, Tønsberg
Sørlandet Sykehus, Kristiansand
Helse Vest
Stavanger universitetssjukehus
Helse-Fonna, Haugesund
Haukeland universitetssjukehus
Helse
kunnskap som kan bidra til å forbedre kreftomsorgen og gi pasientene bedre livskvalitet og færre plager.
Resultatene som presenteres på pasientrapporterte erfaringer med helsevesenet må tolkes med forsiktighet da antall besvarelser fortsatt er lavt. Deltakerne har svart på spørsmål ett år etter diagnose og det er derfor kun pasienter med diagnose fra 1. januar til 31. mars 2021 som er med i figurene. Det er gode resultater på spørsmål om deltakerne er fornøyde med behandlingstilbudet (88%) og om de fikk tilstrekkelig informasjon om behandlingsmuligheter (81%), men det ser ut til at det er potensial for
Tilstrekkelig informasjon om mulige seneffekter:
I svært stor/stor grad I noen grad I liten grad/ikke i det hele tatt
forbedring på tilgang til informasjon om seneffekter. Kun 38% av deltakerne syntes de i svært stor eller stor grad hadde fått tilstrekkelig informasjon om mulige seneffekter.
KREFTBEHANDLING
Kreftregisteret har nå mulighet til å hente data om medikamentell behandling fra fagsystemene for medikamentell behandling i Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og Helse Vest. Dette er data som hentes både fra medikamentell kreftbehandling som er gitt på sykehus og legemidler som gis på H-resept. Kreftregisteret har lenge fått inn data for både kirurgi
og strålebehandling, men det er først nå vi kan presentere gode data på medikamentell kreftbehandling. Vi kan nå følge hele behandlingsforløpet til pasientene fra utredning til kirurgi, stråle og/eller medikamentell behandling. Kreftbehandling i Norge skal ikke være avhengig av hvem du er eller hvor du bor, og tilgangen til data om medikamentell behandling vil bidra til å gjøre helsetilbudet så likeverdig som mulig. Analyser på medikamentell behandling av tarmkreft vil presenteres i årsrapporten som publiseres våren 2023.
STEIN KAASA
MARIANNE JENSEN HJERMSTAD
NINA AASS
TRINE HOGSTVEDT GRAVLI
TONJE LUNDEBY
European Palliative Care Research Centre (PRC), Department of Oncology, Oslo University Hospital, and Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway
MyPath (1) er et innovasjons- og implementeringsprosjekt utgående fra European Palliative Care Research Centre (PRC) (2) ved Oslo Universitetssykehus. Hovedmålsettingen for prosjektet er å utvikle og implementere digitale pasientsentrerte forløp (Digital Patient-Centred Care Pathways -dPCCP) for kreftpasienter til bruk i spesialisthelsetjenesten. MyPath dPCCP skal inneholde detaljerte planer for oppfølging og ivaretakelse av den individuelle pasients tilstand, symptombyrde og funksjonsnivå, samt behov og ønsker uavhengig av diagnose og hvor pasienten er i det tumorrettede behandlingsforløpet.
De pasientsentrerte forløpene vil være tilpasset den enkelte pasient før, under og etter den tumorrettede behandlingen, være seg kirurgi, medikamentell behandling eller stråleterapi. Innholdet i de digitale pasientforløpene baseres på evidensbaserte retningslinjer om behandling av pasientsentrerte forhold, som igjen kommer fra klinisk studier. Eksempler på dette
er smerteretningslinjer fra EAPC (3) og ESMO (4) eller retningslinjer fra ESPEN (5) for ernæring. Forløpene individualiseres ved å gruppere eller klassifisere pasienter i relevante behandlingsgrupper avhengig av type og grad av symptomer og/eller andre problemer. Pasientrapporterte data om funksjoner og symptombyrde er sentralt i klassifiseringen/ diagnostiseringen og vil suppleres med kliniske undersøkelser og anamnese. Dette er illustrert i figur 3 hvor pasientene besvarer spørsmål om symptomer, funksjonsnivå, fysisk og psykisk tilstand og ernæring digitalt før en konsultasjon. Denne informasjonen danner grunnlaget for innholdet i konsultasjonene.
Patient Reported Outcome Measures (PROMs) er anbefalt brukt i all oppfølging av kreftpasienter, enten i papirform eller som digitalt verktøy (6). I MyPath vil vi benytte EIR, et digital PROM (e-PROM) som er utviklet i Norge (7). Innholdet i konsultasjonene skal være strukturert og individualisert, og alle dataene som dokumenteres vil lagres i MyPath som en del av pasientjournalen.
Et innovasjons- og implementeringsprosjekt finansiert gjennom EU og Forskningsrådet/Kreftforeningen
Oslo University Hospital
University of Edinburgh
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
Vrije Universiteit Brussel
Instituto de investigación sanitaria
Copenhagen University Hospital
Hospice Casa Sperantei
University of Leeds and The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
New: University of Maastricht
DNV Imatis
accelopment Schweiz AG
European Society for Medical Oncology
European Association for Palliative Care
European Cancer Patient Coalition
Prosjektet bygger på nasjonal og internasjonal forskning, utviklingsprosjekter, retningslinjer, NOU 2017: 16. På liv og død (8) og Stortingsmeldingen Meld. St. 24 (2019–2020) (9) samt anbefalinger fra nasjonale myndigheter og faglige interesseorganisasjoner slik som European Association for Palliative Care (EAPC) (10), European Society for Medical Oncology (ESMO) (11) og American Society of Clinical Oncology (ASCO) (12).
Prosjektet er finansiert på to måter –internasjonalt med en EU-bevilgning for fem år «MyPath-EU» (1) og nasjonalt hvor MyPath er en del av Nasjonalt forskningssenter for klinisk kreftbehandling – MATRIX «MyPathMATRIX») (13). «MyPath EU» består av sentrale kreftsentere som har stor og god aktivitet innen pasientsentrert behandling (palliasjon, seneffekter, kreftoverlevere, symptombehandling, ernæring etc.). Oversikt over de ni akademiske sentrene finnes i Figur 1.
Vertsinstitusjon
Oslo universitetssykehus HF
Øvrige konsortiedeltakere
Universitetssykehuset NordNorge Helse Stavanger HF
Nordlandssykehuset HF
Helse NordTrøndelag HF
St. Olavs Hospital HF
Helse Møre og Romsdal HF
Helse Førde HF
Helse Bergen HF
Helse Fonna HF
DNV Imatis er en viktig industrisamarbeidspartner både internasjonalt («MyPath-EU») og nasjonalt (MATRIX). Medvirkning av organisasjoner for helsepersonell og forskere er ivaretatt internasjonalt av ESMO, EAPC og ECPC (Figur 1).
I det nasjonale prosjektet, MATRIX, er fire sentre med i MyPath per dags
Sørlandet Sykehus HF
Sykehuset Telemark HF
Sykehuset i Vestforl HF
Sykehuset Innlandet HF
Sykehuset Østfold HF
Universitetet i Oslo
OsloMet Storbyuniversitetet
dato. Det er Sykehuset Telemark HF, avd. Skien (STHF), Ålesund Sjukehus – Helse Møre og Romsdal, Førde sentralsjukehus – Helse Førde og Oslo universitetssykehus (OUS) (Figur 2).
Kreftforeningen er med i alle faser av MyPath-MATRIX og vi er i ferd med å involvere flere pasientorganisasjoner.
I utlysningen fra EU ble det fremhevet at man var ute etter prosjekter som ville omsette kunnskapen om pasientsentrert behandling inn i klinisk praksis. MyPath er basert på disse forventningene samt tidligere arbeid som vi har gjort internasjonalt; Integration of Oncology and Palliative care: a Lancet Oncology Commission (14), og nasjonalt gjennom NOU 2017: 16. På liv og død (8) og en clusterrandomisert nasjonal studie om pasientsentrert behandling, PALLiON (15).
I MyPath skal vi utvikle pasientsentrerte forløp som er tilpasset den enkelte pasient. Dette vil være basert på diagnostikk av egenrapporterte symptomer og problemer og kliniske data som vil bidra til å lede pasientene inn i de rette forløpene. For å kunne tilpasse den pasientsentrerte behandlingen over tid, vil det være nødvendig å reklassifisere pasientene for å tilpasse innholdet i pasientforløpene til endringer i pasientenes situasjon. Pasientene vil derfor bli bedt om å fylle inn e-PROMS enten med jevne mellomrom, som f.eks. hver 3. dag, eller når endringer oppstår.
Den pasientsentrerte behandlingen har fokus på pasienten som person. Det dreier seg om hvordan man lever med sykdommen gjennom behandlingsforløpet men også hvordan man lever etter avsluttet kurativ behandling. Selv om det sykdomsorienterte fokuset dominerer i klinisk praksis, forventer pasientene
at man også har et fokus på det pasientsentrerte. Studier viser at man i for liten grad integrerer det pasientsentrerte på en systematisk måte i rutine i klinikk. Det er sannsynligvis mange forklaringer på dette - slik som mangel på tid, et sterkt tumorsentrert fokus, dårlig kjennskap til hvordan man skal gå frem, liten spesialkompetanse i symptomlindring, funksjonsforbedring og for dårlig gjennomgående planer. En annen forklaring kan være at det ikke er utviklet gode strukturer som blir tatt i bruk i klinisk praksis. Med andre ord; planene er ikke implementert i klinisk praksis. I MyPath vil vi anvende implementeringsmetodikk for å sikre at de digitale pasientforløpene tas i bruk i klinisk hverdag.
Målgruppen for den pasientsentrerte behandlingen er alle kreftpasienter med behov for det, uansett om de får en behandling som er kurativ, livsforlengende, symptomlindrende eller om pasientene er døende.
Pasientsentrert behandling har som målsetning å forbedre og ivareta pasientens fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov. Fagfeltet palliasjon er en del av den pasientsentrerte overbyggingen sammen med mange andre områder slik som ernæring, fysisk trening, mental støtte mm. Tradisjonelt har det palliative fagområdet hatt hovedfokus på livets sluttfase - det å ivareta pasienter med kort forventet levetid og de som er døende. Men WHO slo fast i 2002 at den pasientsentrerte
behandlingen starter ved diagnosetidspunkt og foregår parallelt med den tumorrettete behandlingen.
Pasientsentrert behandling er virksom. Det er vist i en rekke randomiserte kliniske studier at en systematisk pasientsentrert diagnostikk og behandling bedrer pasientens fysiske funksjon, mentale helse, sosiale relasjoner, ernæringsstatus, symptomer og levetid når dette gis sammen med tumorrettet behandling (16-18).
Til tross for at mange kliniske studier viser at en systematisk pasientsentrert diagnostikk og behandling fungerer, viser det seg at denne tilnærmingen i liten grad er implementert i klinisk praksis. Dette betyr ikke at ikke hver enkelt lege adresserer individuelle pasientsentrerte tema i konsultasjoner, men at dette ikke gjøres på en systematisk måte.
Det er forventninger fra pasienter og i befolkningen generelt at man har fokus på tumorrettet behandling i konsultasjoner, være seg på kirurgisk eller onkologisk poliklinikk. Som oftest er ikke en poliklinisk konsultasjon «satt opp» for å utforske og løse det pasientsentrerte på en systematisk måte i tillegg. Ofte vil både legen og pasienten prioritere å bruke den tiden som er til rådighet til å forstå kreftdiagnosen og komme fram til den best egnede behandlingen. Det samme gjelder MDT-møtene, der hovedmålsettingen er å komme fram til den optimale tumorrettede behandlingen basert på diagnose av kreftsykdommen. Spørsmålet er: Hvordan kan det pasientsentrerte bli
en systematisk del av vanlig klinisk praksis?
HVORDAN KAN DET PASIENTSENTRERTE BLI INTEGRERT?
Utviklingen av de digitale pasientsentrerte forløpene i MyPath består av å «tegne ut» innholdet i pasientforløpene, på et nødvendig detaljnivå. Innholdet består av en symptomdiagnostikk, hvor EIR-PROMs er sentralt. Denne klassifiseringen vil lede frem til å «plassere» pasientene i det beste behandlingsforløpet for den enkelte. Det aktuelle behandlingsforløpet for det / de aktuelle symptom er basert på evidensbaserte retningslinjer, f.eks. for en mer generell smertetilstand, eller mer spesifikt for nevropatisk smerte. Figur 3 illustrerer hvordan MyPath vil bidra til en pasientsentrert behandling for en pasient med mistenkt bukspyttkjertekreft.
Figur 3 illustrerer en pasient som først oppsøker fastlegen med symptomer på nedsatt matlyst, smerter i magen og et vekttap de siste tre måneder på åtte kg. Fastlegen undersøker pasienten, får mistanke om at dette kan være bukspyttkjertelkreft og supplerer derfor den kliniske undersøkelsen med CT abdomen. CT-undersøkelsen bekrefter mistanken, og deretter blir pasienten henvist til kirurgisk poliklinikk på lokalsykehuset. På poliklinikken blir diagnose bekreftet og pasienten blir satt opp på det regionale MDTmøtet. Her blir pasienten vurdert som operabel og settes opp til operasjon på Rikshospitalet tre uker senere. I påvente av kirurgi bør pasientens smerter og ernæringsproblemer kartlegges nærmere og eventuell behandling bør igangsettes. Vi vet fra kliniske studier at peri- og postoperativ mortalitet og morbiditet reduseres med god ernæringstilstand
og adekvat smertebehandling. Vi vet også hvordan dette kan gjøres, men ikke hvem som tar direkte ansvar for å følge opp dette. Det betyr altså at det ikke gjøres rutinemessig i dag.
MyPath vil sette dette i system. I MyPath vil pasientene i eksempelet fra og med MDT-møtet bli inkludert i pasientsentrerte forløp: ett som legger opp et ernærings- og treningsopplegg før kirurgi og ett som gir pasientene smertebehandling.
Bruken av MyPath vil tilpasses gangen i den planlagte utredningog tumorrettede behandlingen. Hvordan dette vil se ut blir en del av innovasjonsutviklingen i MyPath. Her er det nødvendig med aktiv deltakelse fra helsepersonell, pasienter og pårørende. Det er en forutsetning at disse pasientforløpene kan integreres inn i de eksisterende elektroniske pasientjournalsystemene.
HVA ER PASIENTSENTRERTE FORLØP – SAGT PÅ EN ANNEN MÅTE
Et pasientsentrert forløp er en strukturert plan for hvordan man behandler pasientene. Pakkeforløp er et pasientforløp med hovedmålsetning å planlegge primærutredning og diagnostikk fram til første behandling på en sikker og effektiv måte uten unødvendige forsinkelser. MyPath vil utvikle digitale diagnostiske planer for alle relevante symptomer og funksjoner. Under innovasjonsperioden på to år vil MyPath gjøre dette sammen med klinikere, pasienter og pårørende. Vi planlegger å ha en felles struktur uavhengig av hvor pasientene er i den tumorrettede behandlingen
og uavhengig av symptomene som skal behandles. Vi vil bruke og utvikle EIR, elektroniske PROMS, som en del av diagnostikken og oppfølgingen under behandlingen.
MYPATHEU OG MYPATHMATRIX, I DAG OG VEIEN VIDERE
Vi er i dag i en tidlig utviklingsfase av MyPath-prosjektet, i år én av et prosjekt som varer i fem år. Hovedfokus nå er å involvere klinikere og pasienter som vil være involvert i alle faser av utviklingen av MyPath.
For å utvikle innholdet i alle pasientforløpene på et større detaljnivå, trenger vi involvering og medvirkning av klinikere, leger, sykepleiere og
annet helsepersonell nasjonalt og internasjonalt. For å utnytte de digitale løsningene som må være tilgjengelige på den kliniske brukergrenseflaten, utvikler vi strukturer, innhold og de digitale løsningene i kontinuerlig samarbeid mellom klinikere nasjonalt og internasjonalt samt IKT eksperter fra DNV Imatis.
MyPath-prosjektet er et ambisiøst forsknings- og implementeringsprosjekt, som vil endre praksis når vi lykkes.
5-års oppfølgingsanalyse fra PACIFIC-studien hos pasienter med PD-L1 ≥1 % (Post-hoc subgruppeanalyse i henhold til indikasjon*), IMFINZI (n=212) vs placebo (n=91) 3:
Estimert median OS (95% KI) måneder:
63.1 (43.7-NE) vs 29.6 (17.7-44.7)
OS HR= 0.61 (0.44-0.85)
50.1% vs 36.9% av pasientene var estimert til å være i live etter 5 år
Median oppfølging på 34,2 måneder
Estimert median PFS (95% KI) måneder:
24.9 (16.9-38.7) vs 5.5 (3.6-10.3)
PFS HR= 0.47 (0.35-0.64)
35.8% vs 17.6% av pasientene var estimert til å være progresjonsfrie etter 5 år
Pacific-studien: En randomisert, dobbelblindet, placebokontrollert,internasjonal fase III-studie. Studien inkluderte pasienter med inoperabel stadium III NSCLC med ECOG 0 eller 1. Pasienter som ikke progredierte etter platinabasert kjemoradioterapi (n=713) ble randomisert til Imfinzi (n=476) 10 mg/kg hver andre uke eller Placebo (n= 237) hver andre uke, i opptil 12 måneder eller inntil uakseptabl toksisitet eller bekreftet sykdomsprogresjon3
*Indikasjon: Som monoterapi til behandling av lokalavansert (stadium III), inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon.
PD-L1: programmert celledød ligand-1; KI: konfidensintervall; NE: ikke estimerbar
Scan QR-koden for animasjonsfilm
5-års oppfølgingsanalysen
Utvalgt sikkerhetsinformasjon:
Forsiktighetsregler: Behandling startes opp og overvåkes av en lege med erfaring i kreftbehandling.
Immunmedierte bivirkninger (inkl. pneumonitt, fatal myokarditt, hepatitt, kolitt, endokrinopatier, nefritt, utslett) er sett, og pasienten bør overvåkes for tegn og symptomer. Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør tilstrekkelig evaluering utføres for å bekrefte etiologien. Retningslinjer for håndtering av immunmedierte bivirkninger er beskrevet i SPC. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og pasienten bør overvåkes for tegn på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt.
Graviditet, amming og fertilitet: Ingen data fra bruk hos gravide. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes, og det må besluttes om amming skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/ avstås fra.
Hyppigst rapporterte bivirkninger: Øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter, utslett, pruritus, pyreksi, hypertyreose, økt ASAT/ALAT, myalgi, artralgi og perifert ødem.
Utvalgt produktinformasjon:
Dosering: 10 mg/kg annenhver uke eller 1500 mg hver 4. uke. Til intravenøs infusjon etter fortynning.
Behandlingsvarighet: Inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i maks. 12 måneder.
Pakninger og priser (AUP): Konsentrat til infusjonsvæske. Hetteglass: 2,4 ml (120 mg): kr 8269,90. 10 ml (500 mg): kr 33794,30.
Besluttet innført av Beslutningsforum 21.10.2019. Inngår i LIS anbefalinger for onkologiske og kolonistimulerende legemidler 01.02.2021-1
Reseptgruppe: C.
Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no
Referanser:
Godkjent preparatomtale for IMFINZI®, 22.08.2022
1. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-og -kolonistimulerende-legemidler.pdf (lastet ned 22.nov. 2022)
2. www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/lungekreft-mesoteliom-og-thymomhandlingsprogram (12/2021 22. utgave)
3. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, et al. Five-year Survival Outcomes from the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-SmallCell-Lung-Cancer, J Clin Oncol. 2022 Feb 2, doi: https://doi.org/10.1200/JCO.21.01308JCO2101308
Tykk- og endetarmskreft var med sine 4550 nye tilfeller i 2021 den nest hyppigste kreftformen i Norge (kreftregisteret.no). Norge er i tillegg i verdenstoppen for insidens av tarmkreft (GLOBOCAN), og på tross av screening og folkehelsetiltak øker insidensen, spesielt blant yngre og kvinner.(1)
Omtrent 1/3 av pasientene med tykk- og endetarmskreft utvikler metastaser. Ved metastatisk sykdom er behandlingen som regel ikke lenger kurativ, og dødeligheten er opp mot 70% i løpet av 5 år. De siste årene har en undergruppe av pasientene med såkalt mikrosatellitt instabilitet (MSI) opplevd stor nytte av behandling med immun-sjekkpunkthemmere.(2, 3) På den amerikanske kreftkongressen ASCO ble det i år presentert resultater der pasienter med lokalavansert endetarmskreft som hadde MSI hadde oppnådd komplett respons etter bare kort behandling med sjekkpunkthemmere i forkant av operasjon.(4) Dette vakte stor oppsikt her hjemme i Norge, og har allerede ført til at veldig mange flere pasienter med lokalavansert endetarmskreft utredes for MSI status i forkant av eventuell annen behandling (se Ferske studiedata kan endre behandlingen av tarmkreft, Dagens Medisin, 22.09.22;
Omtrent 5-10% av alle pasienter med tykk- og endetarmskreft har MSI, og kan ha nytte av behandling med
sjekkpunkthemmere. For resten av pasientene, de med mikrosatellitt stabil (MSS) sykdom, har responsen på sjekkpunkthemmere dessverre uteblitt. En hypotese har vært at man skal kunne indusere effekt av sjekkpunkthemmere ved å gi pasientene annen behandling i tillegg, som for eksempel kjemoterapi(5) eller strålebehandling(6). I to store studier har man forsøkt å kombinere sjekkpunkthemmere med standard kjemoterapi og angiogenesehemmere. CheckMate 9x8, ledet av Professor Lenz ved University of Southern California, USA, publiserte skuffende resultater i på en kongress i januar 2022, der de viste at progresjonsfri overlevelse var lik for pasienter behandlet med tripletten FOLFOX og angiogenesehemmeren bevacizumab med eller uten sjekkpunkthemmeren nivolumab.(7) De poengterte allikevel at flere av pasientene behandlet med nivolumab hadde respons etter 12 måneder. I AtezoTRIBE-studien, ledet av Professor Cremolini ved Università di Pisa, Italia, viste de i sin publikasjon i Lancet Oncology i mai 2022, en viss respons på kvadruppelbehandling med FOLFOXIRI og bevavacizumab med eller uten sjekkpunkthemmren atezolizumab.(8) Ser man etter, er det allikevel tydelig at det er en liten gruppe pasienter med MSI
ser man (A) PFS for hele kontrollarmen (øvre panel) og hele eksperimentell arm (nedre panel). I (B) er eksperimentell arm stratifisert etter de som hadde ≥10% respons (rød hel linje), og de som hadde <10% respons (stiplet sort linje) ved første radiologiske responsevaluering. Sammenliknet med alle kontrollarmpasienter som også hadde nådd første responsevaluering, var PFS for pasienter som responderte i eksperimentell arm 6 måneder lengre (median, log rank test). En pasient i eksperimentell arm viste mer enn 10% respons på MR undersøkelser tatt tett opptil behandlingen, men ble klassifisert som ikke-responder grunnet lagt tidsintervall mellom CT og behandling (markert med stjerne).
som trekker kombinasjonen med sjekkpunkthemmer i positiv retning. I CheckMate 9x8 er det ikke oppgitt hvor mange av pasientene som er MSI.
Den pågående METIMMOX-studien støttet av Kreftforeningen, ledet av Professor Anne Hansen Ree ved Akershus Universitetssykehus (Ahus), har siden 2018 inkludert pasienter med tidligere ubehandlet, inoperabel, metastatisk tykk- og endetarmskreft ved Ahus, Oslo Universitetssykehus, Sørlandet Sykehus, St. Olavs Hospital og Haukeland Universitetssykehus. Til forskjell fra CheckMate 9x8 og AtezoTRIBE-studiene, har alle pasientene bekreftet MSS sykdom før inklusjon, og behandlingen har
vært randomisert mellom FLOX alene (Q2W), og FLOX etterfulgt av nivolumab. METIMMOX skiller seg fra de øvrige studiene i at FLOX og nivolumab gis etter hverandre, først 2 FLOX, og så 2 nivolumab, repetert over til sammen 4 måneder før eventuell behandlingspause. Ree, i samarbeid med undertegnede, postdoktor i hennes forskningsgruppe, publiserte de første resultatene fra studien på den årlige amerikanske kreftforskningskongressen AACR i april i 2022, og fulgte opp med publikasjon i British Journal of Cancer i september.(9) Som for CheckMate 9x8 og AtezoTRIBE, var det foreløpig dessverre ikke nok respons på den eksperimentelle kombinasjonen av sekvensiell FLOX og nivolumab til at studien som helhet gav et
positivt utfall. I publikasjonen viste vi allikevel at omtrent halvparten av pasientene har hatt svært god effekt av behandlingen, med så mye som 6 måneder lengre median progresjonsfri overlevelse enn FLOX alene. Responsen på den eksperimentelle behandlingen ser ut til å henge sammen med en liten (minst 10%) målbar respons ved første CT evaluering etter 2 måneder behandling. Vi har videre observert at selv om responsene kommer saktere som følge av kombinasjonsbehandlingen, er den totale responsen ikke ulik mellom de to behandlingsarmene. I tillegg har 6 pasienter (16%) opplevd komplett respons på den eksperimentelle behandlingen, til forskjell fra 0 av pasientene som mottok standard behandling.
FRA KREFTFORENINGEN
Etter lovende resultater allerede i 2020, og etter de endelige resultatene var klare for presentasjon på AACR i april i 2022, søkte Professor Ree om finansering av en oppfølgingsstudie av METIMMOX. Her ville hun prøve ut seleksjon av pasientene for videre behandling med FLOX og nivolumab, på bakgrunn av minimum 10% radiologisk respons ved første responsevaluering. På den måten ville man kunne inkludere bredt blant pasienter med inoperabel, metastatisk tykk- og endetarmskreft, og i tillegg ha en mulighet til å hente inn eventuell tapt behandlingseffektivitet på den eksperimentelle behandlingen ved å gjennomføre et raskt bytte til standard behandling ved manglende respons. Studien fikk finansiering av kreftforeningen til å starte opp i en begrenset utgave på enkelte universitetssykehus allerede i 2020. Høsten 2022, med nye og oppdaterte resultater, fikk studien ytterligere støtte fra kreftforeningen til å
kunne inkludere pasienter fra alle Universitetssykehus i Norge.
Oppfølgingsstudien, pragmatisk kalt METIMMOX-2, startet inklusjoner i oktober 2022, og har ved årsskiftet 2022-2023 inkludert 10 pasienter. Pasientene vil behandles med FLOX (Q2W) etterfulgt av nivolumab, i repeterte sekvenser på 2 behandlinger, med til sammen 12 behandlinger over 6 måneder. Radiologisk respons på behandlingen vil vurderes hver 2 måned, med spesiell vekt på første responsevaluering. Her vil pasienter med mindre enn 10% reduksjon av mållesjonene tas ut av studien for å fortsette standard behandling med kjemoterapi etter nasjonale retningslinjer. Studieinklusjoner åpnes gradvis på Universitetssykehus over hele landet, og målet er at 80 pasienter skal være inkludert i studien i løpet av en toårsperiode. Som i METIMMOXstudien, vil den radiologiske responsevalueringen foregå sentralt på Ahus, ledet av radiolog Professor Anne Negård.
Om man lykkes i å validere den radiografiske biomarkøren for respons på behandling med FLOX etterfulgt av nivolumab, vil dette kunne ha store konsekvenser for behandlingen av pasienter med inoperabel, metastatisk tykk- og endetarmskreft i Norge, så vel som internasjonalt. Mikrosatellitt stabil (MSS) tykk- og endetarmskreft er blant de mest hyppige kreftformene i verden, og implementering av immunterapi i behandlingen av disse vil kunne bidra til store gevinster for svært mange pasienter. I tillegg vil det eksperimentelle oppsettet, der man i stedet for å kombinere flere medikamenter for å oppnå større effekt, gir kjemoterapi og immunterapi etter hverandre, kunne velte om på tankegangen i tradisjonell kreftbehandling, der man ofte tenker at mer behandling sammen er bedre.
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
Dette doktorgradsprosjektet er et samarbeid mellom Avdeling for gynekologisk kreft og Avdeling for kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus og Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. Prosjektet gjennomføres takket være en generøs donasjon fra Jan-Kåre Heiberg og Marthe Vildåsen samt tildelingen av Brambanis kreftforskningsstipend på Onkologisk forum i november 2022.
PhD-kandidat/konstituert overlege Seksjon for gynekologisk strålebehandling, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Kognitiv dysfunksjon, på engelsk «cancer-related cognitive impairment» (CRCI), er blant de hyppigste selvrapporterte bivirkningene etter behandling for gynekologisk kreft (1). Dette kan for eksempel vise seg som redusert konsentrasjonsevne og hukommelse, redusert læringskapasitet eller at man har utfordringer med å «multitaske».
Ulike studier anslår at opp mot 75% av gynkreftpasienter opplever dårligere kognitiv funksjon underveis i behandling (2, 3) og at mellom 15 og 35% har vedvarende plager måneder til år etter behandling (4-7). Det er dog vanskelig å angi nøyaktig prevalens da studiene har heterogene pasientpopulasjoner som har mottatt ulik behandling, samt at det er brukt ulike måleverktøy og definisjoner på CRCI. Per i dag finnes det ikke et etablert behandlingstilbud for disse pasientene fordi kunnskapsgrunnlaget om omfang, diagnostisering og behandling er
meget begrenset. Kognitiv trening er løftet frem som den mest lovende behandlingsstrategien, men det foreligger ikke kvalitetsdata på effekten av slik trening (9).
Goal Management Training (GMT) er en gruppebasert intervensjon som primært ble designet for å bedre kognitiv funksjon blant pasienter med traumatisk hjerneskade. GMT er en form for strategisk trening hvor målet er at man blir mer bevisst egne handlinger og trener opp evnen til å korrigere feil. Denne formen for kognitiv trening har vist positiv effekt på kognitiv funksjon, inkludert overføringseffekter til dagligliv og emosjonell helse hos ulike pasientgrupper, hovedsakelig ved nevrologiske og psykiatriske tilstander (10-12). GMT har ikke blitt undersøkt hos kreftoverlevere før, og har heller aldri blitt undersøkt i et digitalt format.
Tidligere forskning på CRCI innenfor gynekologisk kreft har hovedsakelig fokusert på pasienter med ovarialcancer, en pasientgruppe
Kognitiv dysfunksjon hos livmorhalskreftoverlevere
– kan kognitiv remediering væreELISABETH WANG AREKLETT
som stort sett er eldre og har kortere forventet levetid sammenliknet med livmorhalskreftoverlevere (3, 5). Livmorhalskreftoverlevere er yngre, får hovedsakelig kurativt rettet behandling og er forventet å komme tilbake til jobb og sosialt liv etter avsluttet behandling. CRCI kan være til hinder for dette og dermed ha ringvirkninger, ikke bare for pasient og pårørende, men også for samfunnet som helhet (8). Det finnes ingen data om CRCI på rene livmorhalskreftpopulasjoner. Målet for dette prosjektet var derfor å kartlegge forekomst av subjektiv og objektiv CRCI hos kvinner behandlet for livmorhalskreft og undersøke om GMT kan være nyttig behandling for denne pasientgruppen.
Dette prosjektet er designet som en trinnvis studie hvor vi i del A har kartlagt subjektiv CRCI, fatigue og angst/depresjon ved hjelp av validerte spørreskjema. Kvinner i alderen 1865 år behandlet for livmorhalskreft
ved Radiumhospitalet i perioden 2000 til 2018, ble invitert til å delta (N=621). Ca 75% av kvinnene hadde fått radiokjemoterapi med Cisplatin (minimum 3 kurer) mens de resterende 25% hadde fått kirurgisk behandling, og fungerte som en kontrollgruppe. Alle pasientene var residivfrie og hadde avsluttet kreftbehandling minst 1 år før inklusjon. Kvinner med signifikant subjektiv CRCI ble invitert med videre til del B hvor de gjennomgikk standardisert nevropsykologisk testing for å kartlegge hvilke kognitive domener som var affisert (13). Disse kvinnene ble så sammenliknet med en frisk, aldersmatchet kontrollgruppe.
I del C, som ble gjennomført høsten 2021, inviterte vi 38 kvinner med subjektiv/objektiv CRCI til å delta i en heldigitalisert, randomisert kontrollert pilotstudie for å undersøke effekten og gjennomførbarheten av GMT. Kontrollarmen ble tilbudt et kognitivt treningsprogram med ulike øvelser deltakerne gjennomførte på
egenhånd. Kvinnene ble randomisert til de to ulike treningsprogrammene, som begge gikk over 6 uker. Forog etterundersøkelsene bestod av spørreskjema som kartla psykiske plager, fatigue, livskvalitet, selvopplevde kognitive plager og tilfredshet med treningsprogrammet samt nevropsykologiske tester.
Subjektiv CRCI: 42,5% av de inkluderte livmorhalskreftoverleverne rapporterte signifikante kognitive plager (14). De scoret også høyt på angst, depresjon og fatigue. Kvinner som ble behandlet med radiokjemoterapi hadde større symptombyrde enn kvinner som kun fikk kirurgisk behandling. Radiokjemoterapi, angst/depresjon og fatigue var alle assosiert med subjektiv CRCI, hvor radiokjemoterapi var den sterkeste faktoren (OR = 4.02, 95% KI 1.57-10,25, p=.004).
Objektiv CRCI: Sammenliknet med friske, norske kvinner (N=74)
scoret livmorhalskreftoverleverne (N=65) signifikant dårligere på alle nevropsykologiske tester, også når vi korrigerte for utdanning. 1/3 av pasientene med subjektiv CRCI hadde også objektiv CRCI, mot 6,7% i kontrollgruppen (p<.001). Korrelasjonsanalyser avdekket ingen signifikant sammenheng mellom grad av selvrapporterte plager og prestasjon på nevropsykologiske tester. Dette funnet styrker teorien om at subjektiv og objektiv CRCI er to forskjellige fenomener som krever ulik tilnærming. En utredning av kognitiv dysfunksjon hos kreftoverlevere bør omfatte både selvrapporterte plager fra pasienten og formell nevropsykologisk testing (15, 16).
Data fra pilotstudien vil ferdigstilles vår/sommer 2023. Disse resultatene vil gi økt kunnskap om kognitiv trening som et mulig behandlingstilbud til kreftoverlevere og danner grunnlaget for en større randomisert kontrollert studie. Dette planlegger
vi som et postdoc-prosjekt for undertegnede. Ettersom CRCI ikke er en diagnosespesifikk seneffekt ønsker vi å inkludere pasienter på tvers av tumorgrupper. Tilbakemeldinger fra deltakerne i intervensjonen har vært svært positive med tanke på form og innhold og pilotstudien har vist at dette er en kostnadseffektiv behandling som ikke krever store ressurser. Prosjektgruppens langsiktige mål er å implementere et behandlingstilbud for kreftoverlevere med CRCI og styrke deres mestring av livet etter kreft.
Prosjektgruppen består av:
Elisabeth Wang Areklett, PhD kandidat/konstituert overlege, Seksjon for gynekologisk strålebehandling, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Kristina Lindemann, overlege, Avdeling for gynekologisk kreft, OUS og førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin, UiO (hovedveileder)
Stein Andersson, professor, Psykologisk institutt, UiO (medveileder)
Kjersti Bruheim, seksjonsoverlege, Avdeling for kreftbehandling, OUS (medveileder)
Jan Stubberud, førsteamanuensis, Psykologisk institutt, UiO
Elisabeth Fagereng, psykolog, Sunnaas sykehus HF
Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no
Bjørn Ingulfsvann Hagen, universitetslektor, Institutt for vernepleie, Universitetet i Tromsø, og Lovisenberg Diakonale Sykehus
IMPRESS-Norway er en nasjonal klinisk studie innen presisjons- kreftmedisin aktuell for pasienter med avansert kreftsykdom etter standard behandling. Studien har pågått i 20 måneder og bruker avansert molekylær diagnostikk tilgjengelig i det offentlige helsevesenet for å identifisere pasienter som kan ha nytte av behandling i denne eller i andre pågående kliniske studier. Vi vil her presente en oppdatering.
EGIL STØRE BLIX
Universitetssykehuset i Nord-Norge
ELI SIHN SAMDAL STEINSKOG
Haukeland Universitetssykehus
IRJA ALIDA OPPEDAL Haukeland Universitetssykehus
KATARINA PUCO
Oslo Universitetssykehus
PITT NIEHUSMANN
Oslo Universitetssykehus
SEBASTIAN MELTZER Akershus Universitetssykehus
SIGMUND BRABRAND
Oslo Universitetssykehus
ÅSE HAUG
Haukeland Universitetssykehus
ÅSMUND FLOBAK
St Olavs Hospital
ÅSLAUG HELLAND
Oslo Universitetssykehus
Alle helseforetak med kreftavdeling deltar i studien. Gjennom studien har vi per utgangen av 2022 tilgang på 20 legemidler. Legemidlene (legemidler med markedsføringstillatelse) gis fra ulike firma til pasienter inkludert i studien. Pasientene allokeres til behandling basert på en molekylær screening, analyse av pasientens tumorceller. Den molekylære diagnostikken er etablert i det offentlige helsevesenet (InPreD). I tillegg får pasientene i studien analyse av sirkulerende tumor DNA i blodprøver, og kan også behandles basert på denne analysen. Pasientene kan inkluderes i studien før de har progresjon på etablert behandling, slik at resultatet er klart når pasienten behøver et behandlingsskifte.
Pasientene inkluderes i behandlingsgrupper (kohorter) basert på molekylær profil, kreftdiagnose og legemiddel. Hver kohort vil inkludere først åtte pasienter og dersom en eller flere pasienter har effekt av behandlingen vil ytterligere seksten pasienter bli inkludert. En kohort er positiv dersom fem eller flere av totalt tjuefire pasienter oppnår nytte. Det er også aktuelt med ekspansjonskohorter der mer enn fem av de 24 første pasientene har klinisk nytte etter 16 uker, da med egen studieprotokoll.
Primære endepunkt i studien er sykdomskontroll etter 16 ukers behandling og andel pasienter som får behandling i studien. I tillegg er det definert flere sekundære endepunkt, som vil bidra til å øke forståelsen om presisjonsmedisin i kreftbehandling. Studien er for øvrig presentert tidligere i Onkonytt (Onkonytt 2021; 2 s 112-115).
Da vi startet inklusjon i studien i april 2021, hadde vi åtte legemidler tilgjengelig. Vi har siden da jobbet kontinuerlig med å få flere legemidler til studien, og har nå 20 legemidler, og flere forventes inn i løpet av de kommende månedene.
Per 9 november 2022 har 628 pasienter signert samtykke for molekylær screening og inklusjon i IMPRESSNorway. Av disse var 553 diskutert i det nasjonale molekylære MDT-møtet og 24% av pasientene var allokert til behandling i IMPRESS-Norway, 1% var henvist andre pågående kliniske studier og ca. 10% hadde fått tilgang til ny behandling gjennom såkalte «earlyaccess-program» med ulike firma. Det var også noen pasienter som gjennom screeningen fikk endret sin diagnose og dermed fikk tilgang til annen behandling. Totalt fikk rundt 35% av pasientene ny behandlingsmulighet gjennom IMPRESS-Norway. Det er
fortsatt tidlig å si noe om klinisk nytte etter 16 uker, da tallene er små, men foreløpig ser det ut som at rundt halvparten har klinisk nytte etter 16 ukers behandling, på tvers av alle kohorter.
IMPRESS-studien inkluderer pasienter med avansert kreftsykdom som har fått standard behandling. Mange kreftpasienter fallerer raskt når etablert behandling er avsluttet og det kan derfor være hensiktsmessig å inkludere aktuelle pasienter allerede mens de står på siste linje etablert behandling.
Det er gledelig at pasienter har nytte av inklusjon i studien. I tillegg til at man har «snudd hver stein» for å finne ny og effektiv behandling, har over 35% av pasientene har fått tilbud om ny behandlingslinje. Preliminære tall tyder også på at minst halvparten av pasientene inkludert i behandlingskohorter, har klinisk nytte av behandlingen. Vi regner med en betydelig økning i antall pasienter inkludert i IMPRESS i 2023, ettersom kapasiteten på diagnostikken vil øke de nærmeste månedene. Vi regner også med å kunne behandle flere pasienter ettersom vi får flere legemidler inn i studien. Det er også mange initiativ (for eksempel NorTrials og MATRIX) med mål å få flere kliniske studier til Norge, slik at flere pasienter kan inkluderes også i andre behandlingsstudier.
Alle sykehus har inkludert pasienter i studien. Diagnostikken, inkludert et molekylært MDT-møte, er del av den offentlige helsetjenesten, og har vært under oppbygging i de siste 2 årene.
Engasjement hos studiepersonell og onkologer, hematologer, gynekologer og andre spesialiteter som behandler pasienter med kreft har vært stort i hele landet. Vi tror at IMPRESS-Norway har hatt en positiv faglig innvirkning og bidratt til økt kunnskap om molekylær
diagnostikk samt potensielle behandlingskonsekvenser for våre pasienter. Vi ser det også som en klar fordel at vi samarbeider nasjonalt, og sammen øker vår kompetanse innen presisjonsmedisin, et felt som er i rask utvikling.
Bjørn Tore Gjertsen (54) tildeles Kong Olav Vs kreftforskningspris for sin verdensledende forskning på aggressiv blodkreft. –Høyst fortjent, mener vår generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross.
De siste ti årene har vi bevilget drøyt 35 millioner kroner til Gjertsens forskning. Denne høythengende prisen er enda et bevis på at det har vært vel anvendte penger, sier hun.
For etter at utviklingen i praksis sto stille i 40 år har Gjertsens banebrytende arbeid sørget for at både prognosene og behandlingen er blitt mye bedre for pasienter med akutt myolegen leukemi, AML.
Gjertsen, som er overlege ved Haukeland universitetssykehus og professor ved Universitetet i Bergen, er dypt takknemlig for at Kreftforeningen har hatt langvarig klokkertro på ham.
–Uten midlene fra dere ville det vært umulig for meg å bygge opp en egen forskningsgruppe, et laboratorium og et program for kliniske studier her på sykehuset. I tillegg gjør bevilgningene at andre sterke forskningsmiljøer blir klar over hva vi jobber med. Og da spør de: Vil dere samarbeide? Slik blir vi i stand til å gjøre det viktigste av alt: Hjelpe mange flere pasienter.
Slike som Kjeld Erik Ellingsen kommenterer Gjertsen.
MAGI
Den dagen Ingrid Stenstadvold Ross ringte Gjertsen og fortalte at han er årets vinner av den prestisjetunge kreftforskningspris på 1 million kroner, var han på vei til vakt på avdelingen der Ellingsen nettopp hadde returnert fra Rikshospitalet.
I Oslo hadde Ellingsen i hui og hast fått transplantert inn ny beinmarg etter at den beintøffe, utprøvende behandlingen med den eksperimentelle medisinen hadde smeltet bort hans egen.
– Og så møtte jeg en kreftfri mann! Det er uhyre sjelden man får se og oppleve noe sånt. Et magisk øyeblikk på en allerede veldig sterk dag, forteller Gjertsen.
Enda mer magisk var opplevelsen for Ellingsen og familien.
–Bjørn Tore Gjertsen og hans fantastiske team forvandlet en
uendelig håpløshet til håp. Han beviste at forskning redder liv. Vi ble møtt med en ærlighet, omsorg og faglig dyktighet som har endret livet vårt for alltid. Vi er evig takknemlige for at det finnes mennesker som ham i helsevesenet, sier Ellingsens kone Camilla, som selv er sykepleier.
– Jeg tror det betydde litt at min lyst til å bli 85 år var større enn kreftcellenes lyst til at jeg skulle dø som 45-åring. Men hadde det ikke vært for Gjertsen, ville jeg ikke vært i live, sier Ellingsen.
At Gjertsen endte opp med å forske på blodsykdommer var neppe noen tilfeldighet. Faren hans
var distriktslege og tok ofte med blodutstyr hjem til sin vitebegjærlige sønn. Bare åtte år gammel klarte Bjørn Tore å identifisere celler i blod strøket tynt utover en glassplate under mikroskopet. Der studerte han også manen fra gyngehesten sin.
Men hadde han vært litt bedre til å spille kornett, ville han aldri vunnet Kong Olav Vs kreftforskningspris. For den store drømmen var å bli profesjonell musiker. Da Gjertsen valgte å studere medisin i Bergen i stedet for ingeniørfag i Trondheim, skyldtes det mest nærheten til det norgesledende Eikanger og Bjørsvik brassband. På studenthybelen skånet han naboene ved å øve inni et digert
klesskap som han foret med tykke teppeprøver.
–Lyddempingen fungerte fint: En beboer i etasjen over, som selv var musiker, trodde jeg spilte fiolin, forteller en smilende Gjertsen.
Men mellom krevende studier og intens øving på kornetten ble det altfor lite søvn. Han var alltid sliten, aldri ordentlig uthvilt.
–Da jeg gjorde det dårlig på en kjemieksamen, skjønte jeg at jeg måtte velge. Og da ble det medisin. Jeg innså at jeg ikke var god nok til å satse på musikken som yrke, forteller den takknemlige og stolte prisvinneren
«Uten midlene fra dere ville det vært umulig for meg å bygge opp en egen forskningsgruppe, et laboratorium og et program for kliniske studier her på sykehuset.»
da vi møter ham på Haukeland universitetssykehus.
Før han takket for seg som musiker, rakk Gjertsen å få med seg en gullmedalje i NM for messingorkestre. Men da medmusikantene like etter reiste til Sveits og kapret Norges første EM-gull noensinne, ble Gjertsen igjen i Bergen og viet seg fullt og helt til studiene.
Der gikk det unna. Som 25-åring tok han medisinsk embetseksamen. Bare tre år senere var doktorgraden i boks. Avhandlingen om programmert celledød hos blodkreftpasienter –hvordan kreften kan narres til å begå selvmord – var banebrytende og førte til flere presseoppslag.
På 80-90-tallet var det langt mellom de norske spesialistene på blodsykdommer. Men Gjertsen kunne ikke tenke seg noe mer interessant, og peilet seg etter hvert inn på den alvorlige kreftformen AML.
I Norge får rundt 150 personer AML hvert år. Gjennomsnittsalderen når sykdommen oppdages er 70 år, og under 20 prosent av pasientene lever mer enn tre år etter at diagnosen er stilt.
–Det er et ekstremt avansert felt. Først nå begynner det å bli vanlig å genteste pasienter med andre kreftsykdommer. Vi har gjort det i 20 år! Og vi bruker tøffere cellegiftkurer enn andre kreftsyke får, samt en av de flotteste, men farligste behandlingene som finnes: Beinmargstransplantasjon. Summen av dette gjør faget enormt spennende, sier Gjertsen.
I Kreftforeningens begrunnelse for tildelingen av Kong Olav V-prisen vektlegges det at Gjertsen er svært produktiv, at han står bak en lang rekke gode publikasjoner, og at forskningen hans på «hvordan intracellulær signalering i kreftceller kan benyttes for å gi sikrere diagnoser og utnyttes i klinisk sammenheng» har målbar nytte for pasientene.
–På litt enklere norsk: Hva betyr dette for pasientene?
–I dag kan vi på grunnlag av gentester skreddersy behandlingen, men fortsatt tar det grovt sett flere måneder før vi med sikkerhet kan si om den virker eller ikke. Raskest svar får vi innenfor barnekreft, men selv der behøver vi 28 dager. Det vi jobber med nå, er å forstå mer av hvordan cellene er skrudd sammen og vil respondere på en gitt behandling. Jeg har tro på at vi om ikke lenge vil kunne gi svar i løpet av dager, ja, kanskje vi bare vil behøve timer.
Og det vil ikke bare komme pasienter med blodkreft til nytte.
–Funnene vil sannsynligvis kunne benyttes i behandlingen av også andre kreftformer, slutter Gjertsen.
H. M. Kong Harald overrakk prisen til Gjertsen under en høytidelig seremoni i Aulaen i Universitetet i Oslo 18. oktober 2021.
«Hadde det ikke vært for Gjertsen, ville jeg ikke vært i live.»KJELD ERIK ELLINGSEN Kjeld Erik Ellingsen er et levende bevis på at forskning nytter. Foto: Øystein Fykse/Haukeland universitetssykehus.
OPDIVO (nivolumab) i kombinasjon med YERVOY (ipilimumab) er indisert til førstelinjebehandling av ikke-operabel malignt pleuralt mesoteliom hos voksne.
Metoden er til vurdering hos Nye Metoder.
https://nyemetoder.no/metoder/ipilimumab-yervoy-nivolumab-opdivo-indikasjon-vii
Scann QR-koden for å se en animert film om studien Checkmate 7432
Anbefalt dose er 360 mg nivolumab administrert intravenøst i løpet av 30 minutter hver 3. uke i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab administrert intravenøst i løpet av 30 minutter hver 6. uke. Behandling fortsettes i opptil 24 måneder hos pasienter uten sykdomsprogresjon.1
OPDIVO (nivolumab)
Utleveringsgruppe C. Reseptbelagt legemiddel.
VIKTIG SIKKERHETS- OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON
Indikasjoner
Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med ipilimumab og 2 sykluser med platinabasert kjemoterapi til førstelinjebehandling av metastatisk ikke-småcellet lungekreft hos voksne som har tumorer uten sensitiviserende EGFR-mutasjoner eller ALK-translokasjoner. Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Malignt pleuralt mesoteliom (MPM): I kombinasjon med ipilimumab til førstelinjebehandling av ikkeresekterbar malignt pleuralt mesoteliom hos voksne. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner, fullstendig forskrivningsinformasjon se preparatomtale for Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) på www.felleskatalogen.no. Bivirkninger og frekvensen av disse er avhengig av krefttype, dosering og eventuell kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtale. Som for all immunterapi kan immunrelaterte bivirkninger oppstå i alle kroppens organer både under og etter avsluttet behandling. Immunrelaterte bivirkninger som påvirker mer enn ett system i kroppen, kan oppstå samtidig. Ved kombinasjonsbehandling med Opdivo og Yervoy (ipilimumab)
Published: May, 2022
kan immunrelaterte bivirkninger oppstå tidligere og i flere organsystemer samtidig sammenliknet med Opdivo monoterapi. Les mer om bivirkninger i preparatomtalene for Opdivo og Yervoy. Alt helsepersonell som forskriver immunterapi må ha kunnskap om behandlingsalgorimer for immunrelaterte bivirkninger og hvordan disse klassifiseres. Tidlig identifisering og håndtering av immunrelaterte bivirkninger er viktig, og pasienter som behandles med immunterapi skal ha tett oppfølging både under og i etterkant av behandling. Pasientkort finnes tilgjengelig på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte BMS. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til Statens Legemiddelverk på www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Bivirkninger bør også meldes til BMS på telefon 23 12 06 37. Opdivo gis som intravenøs infusjon og doseres ulikt avhengig av tumortype og hvorvidt behandlingen gis i monoterapi eller i kombinasjon med andre legemidler mot kreft, se preparatomtalen. Pakninger, priser, refusjon Opdivo: 10 mg/ml 4 ml (hettegl) 5607,50 kr, 10 ml (hettegl) 13957,40 kr, 12 ml (hettegl) 16741,70 kr, 24 ml (hettegl) 33447,10 kr. Yervoy: 5 mg/ml 10 ml (hettegl) 44626,20 kr, 40 ml (hettegl) 178397,80 kr. LIS anbud 2021/2022 PD1/PD-L1 hemmer og legemidler i kombinasjon med disse. For fullstendig oversikt over godkjente indikasjoner inkludert restriksjoner innført av Beslutningsforum for nye metoder se link www.nyemetoder.no. Bristol Myers Squibb Norway Ltd., Lysaker Torg 35 1366 Lysaker www.bms.com/no Versjon 7
Første behandling med immunterapi til 1L malignt pleuralt mesoteliom (lungehinnekreft).11. OPDIVO (nivolumab) SPC. 2. Peters S., Scherpereel, A; Cornelissen R. et al.; First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma; 3 year outcomes of Checkmate 743; https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.01.074;
Med banebrytende bruk av kunstig intelligens klarer Håvard E. Danielsen å gi pasientene svært presise prognoser. Derfor hedres han med den prestisjetunge Kong Olav Vs kreftforskningspris.
Høyst fortjent, Danielsen er en pioner og en verdensledende ekspert på digital patologi og kunstig intelligens. Forskningen hans vil få enorm betydning for framtidens kreftbehandling, sier Kreftforeningens generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross.
–En stor ære, og en skikkelig motivasjon for å stå på videre, sier Danielsen (64). Han er genetiker, professor ved universitetene i både Oslo og Oxford og leder av Institutt for kreftgenetikk og informatikk ved Oslo universitetssykehus.
Kong Olav Vs kreftforskningspris er på 1 million kroner og deles i år ut for 30. gang. Kong Harald sto for selve overrekkelsen i en høytidelig seremoni i Universitetets aula i Oslo 9. mai 2022.
Mer enn halvparten av alle tarmkreftpasienter har i dag en uavklart prognose. Med tradisjonell patologi er det ikke mulig å forutsi hvordan det vil gå med dem.
Denne usikkerheten har Danielsen redusert betydelig.
Det har han og kollegene klart ved å samle vevsprøver fra mange tusen tarmkreftpasienter og deretter mate datamaskinen med et titalls millioner bilder av disse svulstene.
Maskinen er så blitt lært opp til å kartlegge alle egenskapene hos henholdsvis dem som fikk en aggressiv sykdomsutvikling og hos dem som fikk et mildt forløp.
Etter denne opptreningen klarer datamaskinen selv, lynraskt og med større treffsikkerhet enn noen annen metode, å analysere nye pasientprøver og forutsi hvordan kreften vil utvikle seg.
Denne såkalte dyplæringen tas nå i bruk i sykehusene. Der vil disse mer presise prognosene avverge overbehandlingen som belaster både pasienter og helsevesen unødvendig.
I stedet kan behandlingen bli virkelig persontilpasset.
–Å hjelpe pasientene er drivkraften bak absolutt alt vi gjør, fastslår Danielsen, som allerede i studiedagene på 80-tallet lot seg fascinere av hva datateknologi kunne utrette.
At Danielsen skulle vie yrkeslivet til å hjelpe pasienter, vil ikke overraske dem som befant seg i barndomshjemmet hans for drøyt 60 år siden. Da kom en lege i hvit frakk på visitt for å vaksinere toåringen mot tuberkulose.
Danielsen husker fortsatt hvor vondt det var. Men også hvordan bekymringen liksom slapp taket i foreldrene, hvordan de med ett pustet lettere.
Kanskje var det derfor han etterpå utbrøt ordene som har fått evig legendestatus i familien:
–Jeg skal bli lege, men ikke en sånn som stikker sprøyter i rumpa på barn!
Noen strak vei derfra til dagens status som en verdensener på kunstig intelligens, valgte han definitivt ikke.
Han kunne for eksempel fort endt opp som musiker i stedet. I skoledagene i Lillestrøm spilte han i band med Anne Grete Preus. Siden drev han viseklubben Tjodleik på Lørenskog, og nå øver han 10-12 konsentrerte timer i uken på klassisk gitar.
–Hver søndag får jeg digital én til énundervisning av en konsertgitarist i Chicago. Ambisjonen er å kunne bruke gitaren som en forlengelse av
hjernen, sånn at når jeg tenker musikk, så kan jeg umiddelbart spille den også, forklarer Danielsen.
Eller han kunne blitt danser. Som ung konkurrerte han i standard latin. På ungdomsfester ble andre på en snurr mens han snurret edru til rytmene på dansegulvet. Begge sønnene har endt opp som profesjonelle ballettdansere og koreografer.
Eller han kunne blitt kokk, som sin far. Danielsen elsker å lage mat, og han går på vinsmakerkurs for å bli sommelier. Men da han ymtet om at også han kunne tenke seg å drive restaurant, satte faren ned foten. Sønnen skulle slippe et så strevsomt liv.
«Å hjelpe pasientene er drivkraften bak absolutt alt vi gjør.»
Så i stedet ble han slektens aller første akademiker.
–Det er jeg nok ganske alene om på denne listen, sier Danielsen når han studerer oversikten over de 29 forskerne som har fått Kreftforeningens høythengende pris før ham.
–Jeg har faktisk samarbeidet med nesten halvparten av dem. Dette er folk jeg har sett opp til i mange år. Jeg er veldig stolt av å bli en del av denne gjengen, legger han til.
TAKKER KREFTFORENINGEN
På spørsmål om hvordan han ble så flink, er Danielsen kjapp med å berømme Kreftforeningen.
–For meg har dere betydd alt. Da dere valgte å finansiere doktorgradsarbeidet mitt, fikk jeg troen på at jeg har noe i dette miljøet å gjøre. Siden har jeg mottatt prosjektstøtte fra dere flere ganger. Jeg tror ikke det er mulig å overvurdere Kreftforeningens betydning for norsk kreftforskning og norske pasienter, sier han.
Deretter drister han seg til å antyde at han kanskje er god til å fri seg fra vedtatte sannheter.
–Kritisk tenkning og kreativitet. Det er nok styrken min. Jeg synes det er morsomst å gjøre ting ingen har gjort før. Når jeg ser meg tilbake, har jeg ofte valgt egne løsninger.
Og dem finner han ikke i butikken.
–Hvis jeg må kjøpe hyllevare, er det mindre sannsynlig at forskningen blir virkelig original. Når vi har en idé, bygger vi derfor først datamaskinen og lager programvaren, så finner vi analyseløsningene og appliserer dem på hypotesene, før vi patenterer, kommersialiserer og publiserer. A til Å!
–Og møter skepsis fra sjefer og misunnelige forskerkolleger?
–Aldri! Her på Radiumhospitalet har jeg i alle år bare fått klapp på skulderen. Det er et fantastisk inspirerende miljø.
Hittil har Danielsen jobbet mest med tarmkreft. Nå står prostata og lunge for tur.
–På prostata har vi faktisk enda bedre resultater enn dem vi har oppnådd på tarm. Og det vi får til på disse tre kreftformene, bør fungere på alle kreftformer med faste svulster, sier han.
Men hvordan datamaskinen klarer å være så treffsikker, det vet han faktisk ikke.
–Vi vet at den med større sikkerhet enn noen annen metode kan si hvordan pasienten vil ha det om fem år. Men vi aner ikke hvordan i huleste den klarer det, for vi vet ikke hva maskinen anser som viktig.
Men det har han til hensikt å finne ut.
–Og når vi klarer det, vil vi forstå mye mer av mekanismene bak hvorfor og hvordan kreft oppstår. Det blir vårt hovedprosjekt framover, varsler han.
«Jeg skal bli doktor, men ikke en sånn som stikker sprøyter i rumpa på barn!»
Lynparza (olaparib) tabletter i kombinasjon med bevacizumab til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primar peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status, definert av enten en BRCA1/2-mutasjon og/eller genomisk ustabilitet.
Innført av Beslutningsforum den 22.oktober 2021
Ovarialkreft: Lynparza (olaparib) tabletter er også indisert som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med avansert (FIGO trinn III og IV)
BRCA1/2-mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Monoterapi til vedlikeholdsbehandling av voksne med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder, eller primær peritonealkreft, som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi
VIKTIG INFORMASJON1:
Behandling med Lynparza bør initieres og overvåkes av lege med erfaring i bruk av legemidler til kreftbehandling. Før oppstart av Lynparza ved førstelinjebehandling er det krav til påvisning av skadelig eller mistenkt skadelige mutasjoner inkudert BRCA1/2 ved validert test. Anbefalt dose av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig totaldose på 600 mg).Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for dosereduksjon. Se preparatomtalen for olaparib for til for oppstart og behandlingsvarighet ved behandling av ovarialkreft. Se preparatomtale for bevacizumab for dosering og behandlingsvarighet av bevacizumab ved kombinasjonsbehandling. Lynparza tabletter skal ikke erstattes med Lynparza kapsler på en milligram-til-milligrambasis på grunn av forskjeller i dosering og biotilgjengelighet mellom formuleringene. Behandlingsvarighet ved førstelinje vedlikeholdsbehandling av BRCA-mutert avansert ovarialkreft: Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 år, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles kan behandles i mer enn to år. Behandlingsvarighet ved vedlikeholdsbehandling av platinasensitiv tilbakevendende ovarialkreft: For pasienter med platinasensitiv tilbakevendende (PSR) høygradig ovarialkreft, egglederkreft eller primær peritonealkreft er det anbefalt at behandlingen fortsetter til progresjon av underliggende sykdom, eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Behandlingsvarighet ved førstelinje vedlikeholdsbehandling av HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevacizumab: Pasienten kan fortsette behandlingen inntil radiologisk sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller i inntil 2 år dersom det ikke foreligger radiologiske tegn på sykdom etter 2 års behandling. Pasienter med påvist sykdom etter 2 år, som etter behandlende leges mening kan dra nytte av videre behandles
kan behandles i mer enn to år. Se preparatomtalen til bevacizumab for den anbefalte totale behandlingsvarigheten på maks. 15 måneder, inkl. periodene der bevacizumab brukes i kombinasjon med kjemoterapi og som vedlikeholdsbehandling.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC)
Forsiktighet utvises ved: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert under behandling med Lynparza, anbefales det at Lynparza seponeres og at pasienten får egnet behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza avbrytes og utredning igangsettes raskt.
Vanlige interaksjoner: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se pkt. 4.2 og 4.5 i preparatomtalen for mer informasjon dersom en kraftig eller moderat CYP3A-hemmer eller CYP3A-induktor likevel må administreres samtidig med Lynparza.
Vanlige bivirkninger: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni.
Pakninger og priser: Kapsler: 4 × 112 stk.1 (plastflasker) kr 55781,00. Tabletter: 100 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. 150 mg: 56 stk.1 (blister) kr 27754,60. Refusjon: 1 H-resept: L01X X46_14 Olaparib Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe.
Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Reseptgruppe C.
Se godkjent preparatomtale eller FK-tekst for mer informasjon om Lynparza.
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lynparza-epar-product-information_en.pdf
Lenvima® (lenvatinib) Utvalgt sikkerhetsinformasjon:
INDIKASJON: Hepatocellulært karsinom (HCC): Monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel HCC som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling.
DOSERING: Anbefalt døgndose er 8 mg (2 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt <60 kg, og 12 mg (3 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt ≥60 kg. Dosejusteringene baserer seg utelukkende på observert toksisitet, og ikke endringer i kroppsvekt under behandling. Daglig dose skal tilpasses etter behov i samsvar med behandlingsplanen for dosering/toksisitet. Dosejustering/seponering for HCC: Vedvarende eller uakseptabel toksisitet (grad 2 eller 3) krever midlertidig seponering/seponering til bedring av reaksjonen til grad 0-1 eller baseline. 1. forekomst: ≥60 kg: 8 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg en gang daglig. 2. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg annenhver dag. 3. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg annenhver dag. <60 kg: Seponer.
BIVIRKNINGER: Svært vanlige (≥1/10): Leukopeni, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, hypotyreose, økt TSH i blod, abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, forstoppelse, gastrointestinale smerter, kvalme, munntørrhet, oppkast, oral inflammasjon, orale smerter, økt amylase, økt lipase, asteni, fatigue, perifert ødem, alopesi, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, urinveisinfeksjon, blødning, hypertensjon, hypotensjon, hypoalbuminemi, økt ALAT, økt ALP i blod, økt ASAT, økt bilirubin i blod, økt γ-GT, dysfoni, artralgi, muskel-skjelettsmerter, myalgi, ryggsmerter, smerter i ekstremitet, dysgeusi, hodepine, svimmelhet, proteinuri, økt kreatinin i blod, insomni, hyperkolesterolemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, redusert appetitt, redusert vekt.
VIKTIGE INTERAKSJONER:
Ukjent om lenvatinib kan redusere effekten av hormonelle antikonseptiva, og barrieremetode skal derfor benyttes i tillegg.
Før forskrivning av LENVIMA®, se preparatomtalen.
EISAI AB, +46 8 501 01 600, nordic_medinfo@eisai.net, Reseptgruppe C
Pakninger og priser: 4 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. 10 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40.
Refusjon: 1 H-resept: L01E X08_1 Lenvatinib Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist.
Basert på SPC godkjent av EMA/SLV: 11.2021
For medisinsk informasjon: nordic_medinfo@eisai.net
Eisai AB
Svärdvägen 3 A, SE-182 33 Danderyd, Sverige
Tlf. +46 8 501 01 600
MSD (Norge) AS
Postboks 1579 Vika, 0118 Oslo
Tlf: +47 32 20 73 00
Kolbjørn Brambanis legat for kreftforskning, i samarbeid med Onkologisk Forum, deler årlig ut et kreftforskningsstipend.
Stipendet skal gi økonomisk bistand til medisinere under sitt PhD -arbeide, eller være et tilskudd til fortsatt forskningsarbeid etter avlagt PhD.
Styret i Kolbjørn Brambanis legat for kreftforskning har, i samråd med vår faglige komite, valgt å gi årets pris til to PhD studenter. Dr Elisabeth Areklett, Onkologisk Avdeling, Radiumhospitalet, OUS, med sitt prosjekt «Cancer-related cognitive impairment in cervical cancer surviviors and explorative
cognitive remeditation as novel treatment options» og Dr Christiane Helgestad Gjerde, Forsknings-og innovasjonsavdelingen-Universitet i Bergen, med prosjekttittel «Development of an organoid platform for ovarian cancer». Areklett sitt fokus på kreftoverlevere er noe som i økende grad er relevant (trolig også med overføringsverdi til andre kreftdiagnoser), og Gjerde sitt arbeid på organoider er teknologisk originalt og innovativt, og kan være en modell som har potensiale også utover hennes eget fokusområde. Begge vinnerne viser god progresjon i sine spennende PhD prosjekter.
Til årets ung forskerpris var det 5 meget godt kvalifiserte søkere. Komiteen vurderte likevel en søker som spesielt godt kvalifisert. Chloé Beate Steen ble vinneren av årets pris som ung forsker. Hun har på tross av sin unge alder publisert i svært høyt rangerte tidsskrift banebrytende arbeider som gir helt nye muligheter til å tolke transkriptomdata fra kreftvev. Verktøyene hun har vært
med å utvikle har stort potensiale til å forbedre mulighetene til å forutsi kreftprogresjon og pasientprognoser for en rekke ulike kreftformer. Hun fullførte sin PhD-grad i 2018 og tilbrakte siden tre år som postdoc ved Stanford University. Hun arbeider nå som forsker ved OUS med fokus på translasjonell brystkreftforskning og ved K.G. Jebsen senter for B-celle maligniteter.
TAGRISSO som monoterapi innføres til adjuvant behandling etter fullstendig tumorreseksjon hos voksne med stadium IB-IIIA ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der tumor har epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) ekson 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) substitusjonsmutasjoner1,2
TAGRISSO som monoterapi er også indisert til:2
• førstelinjebehandling hos voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC med aktiverende mutasjoner i EGFR
• behandling av voksne pasienter med lokalavansert eller metastatisk EGFR T790M-mutasjonspositiv NSCLC
Utvalgt sikkerhetsinformasjon2
Kontraindikasjon: Johannesurt skal ikke brukes sammen med TAGRISSO.
Forsiktighetsregler: EGFR-mutasjonsstatus skal fastslås ved bruk av en validert testmetode før behandling. Bruk bør unngås ved medfødt lang QT- syndrom. Jevnlig overvåking med EKG og elektrolytter bør vurderes ved kongestiv hjertesvikt, elektrolyttforstyrrelser eller ved bruk av legemidler som forlenger QTc- intervallet. Graviditet, amming og fertilitet: TAGRISSO kan gi fosterskade. Bør ikke brukes under graviditet med mindre klinisk tilstand krever det. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre ved behandling. Fertile kvinner skal rådes til å unngå å bli gravide. Kvinner anbefales å bruke sikker prevensjon i minst 2 måneder og menn i minst 4 måneder etter avsluttet behandling. Risiko for redusert eksponering for hormonelle prevensjonsmidler kan ikke utelukkes.
Bivirkninger: Hyppigst rapportert: Diaré, utslett, paronyki, tørr hud og stomatitt. Livstruende/fatal interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt, forlenget QTc-intervall, Steven-Johnson syndrom, aplastisk anemi og LVEF er sett. Se SPC pkt. 4.2 for retningslinjer for seponering/dosereduksjon ved bivirkninger.
Dosejustering: Doseavbrudd og/eller dosereduksjon kan være nødvendig basert på individuell sikkerhet og toleranse.
Utvalgt produktinformasjon2
Dosering: 80 mg én gang daglig. Dersom en dose med TAGRISSO er glemt, skal dosen tas med mindre neste dose skal tas innen 12 timer.
Behandlingsvarighet: Pasienter behandlet med adjuvant skal få behandling frem til sykdomsresidiv eller uakseptabel toksisitet. Det finnes ingen studier på behandling i mer enn 3 år. Pasienter med lokalavansert eller metastatisk lungekreft skal få behandling frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pakninger og pris: 40 mg og 80 mg, 30 tabl. kr 70 431,60.
Refusjon: H-resept. Beslutning om adjuvant behandling innført av Beslutningsforum 29.08.2022. Beslutning om førstelinjebehandling innført av Beslutningsforum 01.05.2021.
Reseptgruppe: C.
Se SPC for utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger på www.legemiddelsok.no
Referanser:
1. www.nyemetoder.no/metoder/osimertinib-tagrisso-indikasjon-iii
2. TAGRISSO SPC (06.10.2022), pkt. 4.1-4.4, 4.6, 4.8.
Paris, personer samlet, prima presentasjoner, p-verdier fra et vell av fase 3 studier. Hva mer kan en kliniker etter to år på skjerm iført joggebukser ønske seg?
Det merkes at det er i bevegelse i fagfeltet. Det rulles ut studier på rekke og rad. Både for hele pasientgrupper sett under ett, samt for enkeltgrupper med mer målrettet behandling. Under følger et utvalg av studier presentert for GI-cancer. Ingen av dem vil endre behandlingsverktøykassen med det første, men gav likevel håp om at vi vil få flere behandlingsmuligheter de nærmeste årene.
Gastroøsofageal cancer: Innen denne pasientgruppen har jo PD1/PDL1-hemmere fått innpass i første linje metastatisk setting hos pasienter med forhøyet CPS score, i det Beslutningsforum i august godkjente bruk av pembrolizumab i kombinasjon med kjemoterapi hos pasienter med tumorCPS-score høyere enn 10. Det var ingen nye studier presentert på møtet som rokker ved dette oppløftende gjennombruddet. Angående 2. linjebehandling er det ikke noe nytt, med unntak av de Her2-positive: En rapport fra fase 2 studien DESTINY 002 (#1205MO) viste langvarige responsrater hos vestlige pasienter behandlet med TDxD etter progress på trastuzumab-basert behandling i første linje. Det kan bety at det er mer å hente med nye medikamenter ved Her2-positive gastroøsofagealcancer.
Hepatocellulært carcinom: Kort fortalt ser kombinasjonen atezolizumabbevazicumab, som ble godkjent i Norge i første linje metastatisk setting februar 2021, ut til å ha et lite forsprang på øvrige behandlingskombinasjoner i
første linje (PD1/PDL1-hemmere i kombinasjon med TKI, VEGF- eller CTLA4-hemmere). En av dem, pembrolizumab-lenvatinib, ble i LEAP 002-studien (#LBA 36) sammenlignet med lenvatinib alene, og viste ikke økt overlevelse i kombinasjonsarmen. Videre viste en kinesisk fase 3 studie at PD1-hemmeren tislelizumab var like bra som sorafenib i første linje, og betydelig bedre tolerert (RATIONALE301-studien, #LBA 36). På sikt kan man se for seg at PD1/PDL1-hemmer i monoterapi hos pasienter med risiko for bivirkninger av kombinasjoner og TKI kan få denne godt tolererte, men til nå dyre behandlingen i monoterapi i første linje.
Cholangiocarcinom: Målrettet behandling har vært spesielt i søkelyset for denne pasientgruppen, selv om det kun er NTRK-hemmere som er godkjent i Norge per i dag. Pembrolizumab er dog godkjent ved MSI high cholangiocarcinom av EMA, og flere uselektive FGFRhemmere er godkjent i Europa men enda ikke i Norge på grunn av pris. Derfor var det oppløftende å høre om
medikamentet RLY-4008, en selektiv FGFR2-hemmer til tumores med FGFR2-fusjon eller rearrangering, som ser ut til å ha bedre responsrater (60-80% blant de 38 pasientene) og betydelig mindre bivirkninger enn sine godkjente, mindre selektive slektninger (#LBA12). For sistnevnte er det rapportert 20-40% responsrater.
Pancreascancer: En av de få studier gjort på pasienter i andre linje palliativ setting ble rapportert (#LBA 60): Studien var utført av den franske PRODIGE-gruppen, der de ga gemcitabine-paklitaxel og sammenlignet med behandling med gemcitabine monoterapi. Den viste, oppsiktsvekkende nok, at overlevelsen var lik (median 6 måneder) ved behandling med gemcitabine alene. Men: 25% av pasienten fikk paklitaksel etter progress på gemcitabine (crossover). Siden såpass mange fikk den utprøvende behandlingen allikevel, er nok det forklaring på at den sannsynlige overlevelsesgevinsten ble utslukket. Det understrekes også at det var paklitaksel og ikke nabpaklitaksel som ble brukt i studien.
Colorektalcancer: Konferansen bød også på et gledesgisp gjennom salen, og det sto Chalabi og hennes medarbeidere for, da de rapporterte fra Niche-2-studien (#LBA 7). I denne fase 2 studien hadde man inkludert 107 pasienter med operabel coloncancer med MSI i svulstvevet. De fleste hadde lokalavansert sykdom (T3 eller T4). Man valgte å gi dem neodjuvant immunterapi i form av nivolumab 3 mg/kg, to kurer, og ipilimumab 1 mg/kg, én kur, før operasjonen. Med dette opplegget oppnådde hele 95% betydelig patologisk respons hvorav langt de fleste (67%) komplett patologisk respons. Treårsdata for sykdomsfri overlevelse forventes i 2023. I mellomtiden utfordrer de utrolig gode dataene det som er standardbehandling i dag, nemlig operasjon fulgt av adjuvant kjemoterapi.
For øvrig var presentasjonene fra colorektalcancer-foredragene som vanlig preget av studier som sammenligninger ulike kombinasjoner i ulik rekkefølge,
uten at dette endrer den rikholdige menyen av behandlingmuligheter ved metastatisk colorektalcancer. En positiv fase 3 studier nevnes dog (#LBA25): I FRESCO 2 gav man VEGF-hemmeren fruquitinib i fjerde linje etter regorafenib eller Lonsurf, og sammenlignet med placebo. Resultatene viste en overlevelsesgevinst (median overlevelse 7.4 versus 4.8 måneder). Gitt det glisne bruken av 3. linjes behandling i Norge, forventes ikke dette medikamentet dukke opp i den norske verktøykassen med det første.
Bildet av plotet fra responsene i Niche-studien (semantisk et såkalt waterfallplot, men raskt omdøpt til et Chalabi-plot oppkalt etter dr Chalabi som presenterte dataene) hvilte på netthinnen på flyreisen hjem fra Paris. I tillegg satt jeg igjen med mer nysgjerrighet på følgende felt: ctDNA til bruk i adjuvant setting, målrettet behandling på undergrupper av GIcancere: KRAS G12c, HER2, BRAF, med flere.
Norsk Onkologisk Forening ønsker å invitere LIS til en fellesreise til ESMO i Madrid, 20. – 24.10.2023. Formålet er å skape fellesskap i miljøet og øke interessen for faget.
Det blir felles avgang fra Gardermoen. NOF dekker reisen fra Gardermoen, opphold og kongressavgift for èn LIS fra hvert sykehus i Norge som utdanner onkologer. NOF dekker også reisen fra hjembyen tur/retur Gardermoen. Deltakeren som sykehuset velger må være medlem i NOF og medlem i ESMO (25 Euro per år for LiS).
Påmeldingen sendes til styreleder: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no Fristen er 15. juni.
Med Paris som kulisse og september som lydspor var scenen satt for en av årets mest imøtesette forestillinger, ESMO kongressen 2022. Fire intense dager fylt av sterke biroller, dedikerte scenearbeidere og luftige pauser. Enkelte tråder ble nøstet opp, men slutten var som alltid åpen. Noen lungeonkologiske favorittscener i tilfeldig rekkefølge:
ADAURA – ADJUVANT
OSIMERTINIB VED EGFR POSITIV SYKDOM
Fase III-studien ADAURA
HENRIK HORNDALSVEEN
Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
randomiserte pasienter med komplett resesert EGFR-positiv lungekreft stadium IB–IIIA til adjuvant osimertinib (peroral EGFR-hemmer) eller placebo i inntil 3 år. Oppdaterte data fra studien ble lagt frem på årets ESMO og bekreftet langt på vei mer premature resultater med lavere forekomst av recidiv i gruppen som fikk EGFRhemmer. 3-års sykdsomsfri overlevelse (DFS) i hele studiepopulasjonen var 85% med osimertinib mot 44% med placebo, noe som gir en DFS hazard ratio (HR) på 0.27. Adjuvant osimertinib ga størst gevinst ved de høyere stadiene (II og IIIA). Bivirkningene var konsistente med tidligere funn. Allerede tidligere i høst vedtok beslutningsforum å innføre osimertinib som adjuvant behandling etter kirurgi ved EGFRmutert lungekreft. Dette gjelder kun stadium IB-IIIA og kun ekson 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) substitusjonsmutasjoner.
I denne globale, fase III-studien ble 345 pasienter med KRAS G12C-mutert ikke småcellet lungekreft med progresjon
på platinum-basert kjemoterapi og sjekkpunkthemmer, randomisert 1:1 til behandling med sotorasib (peroral KRAS G12C-hemmer) eller docetaxel. Etter en median oppfølgingstid på 17.7 måneder, fant man en statistisk signifikant forskjell i progresjonsfri overlevelse (PFS) i favør av sotorasib.
Ett-års PFS var 24% for sotorasib mot 10% for docetaxel. Sotorasib ga også signikant høyere objektiv responsrate (ORR) med 28% sammenliknet med 13% ved docetaxel og noe lavere forekomst av behandlingsrelaterte bivirkninger. Selv om resultatene favoriserte målrettet behandling, hadde vi nok håpet på enda høyere responsrater basert på tidligere studier av sotorasib og liknende KRAS G12C-hemmere. Studien klarte heller ikke å vise noen overlevelsesgevinst ved bruk av sotorasib, selv om det må påpekes at den ikke var designet med tanke på dette.
Mellom aktene rakk vi alle pausene; morgenkaffen langs Seinen, ettermiddagshvilen under valnøttrærne i Jardin des Tuileries og solnedgangen inne på den intime nabolagsrestauranten akkompagnert av pæresorbet og Calvados. Enkelte tråder ble nøstet opp, men slutten var som alltid åpen.
For pasienter med avansert og mutasjonsnegativ ikke-småcellet lungekreft, anbefaler dagens retningslinjer immunterapi kombinert med platinumbasert kjemoterapi, alternativt immunterapi alene ved høyt PD-L1 uttrykk (≥50%). I den virkelige verden har nesten halvparten av disse pasientene en allmenntilstand, alder eller komorbiditet som gjør dem uaktuelle for platinumbasert cellegift og også for kliniske studier. I praksis står man da overfor valget mellom sjekkpunkthemmer i monoterapi (også til de med lav PD-L1 ekspresjon) eller singel kjemoterapi. IPSOS er en fase III-studie som søker å gi økt evidens for dette valget. Pasienter med avansert NSCLC som grunnet dårlig allmenntilstand (ECOG PS ≥2) eller komorbiditeter ikke var egnet for platinumdublett ble randomisert 2:1 til atezolizumab (PD-L1 hemmer) eller singel kjemoterapi (vinorelbine eller gemcitabine). Pasientene som mottok atezolizumab kom best ut både med hensyn til 2 års overlevelse (24,3% vs 12,4%), objektiv responsrate (16.9% vs 7.9%) og varighet av respons (14.0 vs 7.8 mndr). Utfallet var bedre med immunterapi i alle viktige subgrupper, uavhengig av PD-L1 og ECOG-status.
AV BEHANDLING MED
IMMUNTERAPI VED
AVANSERT NSCLC
Når er det fornuftig å avslutte behandling med sjekktpunkthemmer hos pasienter med god sykdomskontroll? Pr nå fortsetter vi vanligvis
behandlingen til en total varighet på 2 år i fravær av alvorlige bivirkninger, men dette er vel så mye basert på tradisjon som på solid evidens. I denne non-inferiority fase-III studien for pasienter med ikke-småcellet lungekreft stadium IV, fikk alle deltakerne initialt 6 måneder med ipilimumab og nivolumab. Deretter ble pasienter med sykdomskontroll og ingen alvorlige behandlingsrelaterte bivirkninger randomisert (1:1) til videre immunterapibehandling (arm A) eller til kun observasjon i første omgang (arm B). Pasienter i arm B startet opp igjen med dobbel immunterapi ved progresjon i observasjonstiden. Studien ble avsluttet før planlagt ettersom kombinasjonen ipi/nivo ikke fikk europeisk godkjenning og resultatene må derfor betraktes som hypotesegenerende og ikke konklusive. Likefullt fant man interessant nok en tendens til lengre PFS i «stop and go»armen (12 måneders PFS 77% i arm B vs 57% i arm A). I tillegg forekom det langt færre alvorlige bivirkninger i arm B. Både med hensyn til fysisk og finansiell toksisitet var det synd at studien ikke kunne fullføre inklusjonen til adekvat styrke.
Det nedlegges fortsatt stor forskningsinnsats for å optimalisere effekten av immunterapi ved ikke-småcellet lungekreft. Økende evidens tilsier at behandling med sjekkpunkthemmere også har stor nytteverdi i de tidligere stadiene som supplement til kirurgi og kurativ strålebehandling. Men skal man gi immunterapi adjuvant, neoadjuvant eller periadjuvant? Er mono eller dobbel immunterapi å foretrekke? Hva med kjemo-immun? Hvor mange kurer?
Spørsmålene ble stilt og svarene blåser foreløpig i vinden.
Årets norske representant på scenen var Bjørn Henning Grønberg, forsker ved NTNU og onkolog ved St. Olavs Hospital. Bjørn Henning ledet oss med stø hånd gjennom historien og inn i fremtiden hva gjelder strålebehandling ved småcellet lungekreft. Blant annet er det knyttet spenning til pågående studier som kartlegger nytten av torakal bestråling og profylaktsk hjernebeståling som tillegg til kjemoimmunterapi ved utbredt småcellet lungekreft.
I det sceneteppet falt, havnet vi backstage; i den kliniske hverdagen. En eviglang labyrint av poliklinikker, sengeposter, MDT-møter og stråleapparater. Fylt av pasienter, dedikerte helsearbeidere og sykehistorier i rødt, hvitt og grått. Enkelte tråder blir nøstet opp og slutten er aldri åpen.
Applaus.
Årets ESMO var uten de helt store nyhetene hva gjelder brystkreftbehandling. Det kom oppfølgingsdata fra etablerte studier med bekreftelse på tidligere resultater. Det er, heldigvis, et ytterligere intensivert fokus på riktig behandling til riktig pasient, både i (neo-)adjuvant og metastatisk setting. Dette medfører en stadig subgruppering av pasienter, og behandlingen blir mer avansert og mer spennende. Dessuten synes fremtiden å være preget av såkalt smart kjemoterapi, dvs konjugater bestående av et antistoff og en cytotoksisk agens. Til fordel for pasientene, og til utfordring for Beslutningsforum.
Jeg har valgt å dele inn i lokalisert og metastatisk sykdom ved oppsummering av nytt fra årets ESMO.
LOKALISERT SYKDOM:
1. DATA-studien
letrozol behandling hos pasienter som var både ER+ og PgR+, med ytterligere økt gevinst hos de med større svulster (>=2 cm) og N+.
TRYGVE LOFTERØD
Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Hensikt/Metode: 6 år vs 3 år adjuvant letrozol hos postmenopausale ER+ og/eller PgR+ pasienter som allerede har mottatt 2-3 år adjuvant tamoxifen uten tegn til sykdomsresidiv.
Primært og sekundært endepunkt var hhv adaptert sykdomsfri overlevelse og total overlevelse. Median oppfølgingstid 10.1 år. 5 år adaptert sykdomsfri overlevelse er tidligere rapportert.
Resultat: For gruppen som helhet var det ingen gevinst å hente ved forlenget letrozol behandling, 10 års progresjonsfri overlevelse ved 6 vs 3 år viste 69,1 vs 66,0% (HR 0,86 (0.721.01)). Ved subgruppeanalyse fant man signifikant gevinst ved forlenget
Konklusjon: Flere studier har konkludert med liten nytte av forlenget behandling med aromatase hemmer hos gruppen som helhet, men med noe gevinst hos undergrupper. Ved tvil kan en også vurdere å inkludere f.eks CTS5 kalkulator for beslutningsvalg.
-Tjan-Heijnen et al. Extended adjuvant aromatase inhibition after sequential endocrine therapy (DATA): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol Nov 2017.
-Dowsett et al. Integration of Clinical Variables for the Prediction of Late Distant Recurrence in Patients With Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer Treated With 5 Years of Endocrine Therapy: CTS5. J Clin Oncol, April 2018
Hensikt/metode: Se på gevinsten av dose dense regime, dvs FEC/EC og docetaxel hver 2. uke (dose dense) vs hver 3. uke (standard). I tillegg så man på antracyklinregime med og uten 5-Fu, som jo tidligere er vist at 5-Fu ikke gir noen tilleggsgevinst. Det gjorde det heller ikke i denne studien, og dette presenteres derfor ikke. Primært og sekundært endepunkt var hhv sykdomsfri- og total overlevelse. Median oppfølgingstid var ca 15 år, og over 2000 pasienter med N+ sykdom ble inkludert, både hormonreseptor (HR)+/- og HER2+/-.
Resultat: Det var gevinst total overlevelse ved 2 vs 3 ukers regime for gruppen som helhet, 76% vs 69% (HR 0.72, 95% CI 0.60-0.86), og spesielt hos de med HR negativ sykdom, 76% vs 64% (HR 0.58, 95% CI 0.38-0.89).
Konklusjon: Forfatterne bak studien konkluderte med at dose-dense regime bør vurderes som det optimale regime for alle N+ brystkreftpasienter som kvalifiserer til adjuvant kjemoterapi, uavhengig av HR status.
-Mastro et al, Fluorouracil and dosedense adjuvant chemotherapy in patients with early-stage breast cancer (GIM2): end-of-study results from a randomised, phase 3 trial. Lancet, Dec 2022.
3.
Livskvalitetsdata.
Hensikt/metode: Resultatet fra Keynote-522 er tidligere publisert. Dette er en studie for pasienter med
trippelnegativ brystkreft, lokal/ lokalavansert, som ble behandlet neoadjuvant med carboplatin/ paclitaxel før EC +/- pembroluzimab, operasjon, og deretter +/- adjuvant pembroluzimab. Primære endepunkt var pCR og senere sykdomsfri overlevelse. Studien viste tilleggsgevinst pembroluzimab.
På ESMO 2022 ble det presentert livkvalitetsdata.
Resultat: Det var ingen forskjell i livskvalitet mellom pasientene som mottok kjemoterapi + pembroluzimab vs de som kun fikk kjemoterapi (+placebo).
Konklusjon: I diskusjonen etter presentasjon av studien ble det satt fokus på at selv om det ikke var noen dårligere livskvalitet hos de som mottok kombinasjonsregime, så var det betydelig mer toksisitet knyttet til kjemo/pembro vs kjemo/placebo. Toksisitet, uavhengig av grad, oppstod hos 43.6% i kjemo/pembro armen vs 21,9% i kjemo/placebo armen, og hos 10.9% av de som fikk kjemo/pembro, vs 2,6% hos kjemo/placebo, medførte toksisitet avslutning av behandling.
Det er med andre ord ikke helt ukomplisert å legge immunterapi til kjemoterapi. Hva er korteste varighet av immunterapi med fortsatt maksimal effekt, og trenger pasienter med pCR adjuvant immunterapi?
-Schmid et al, Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer, NEJM February 2020.
-Schmid et al, Event-free Survival with Pembrolizumab in Early TripleNegative Breast Cancer. NEJM, February 2022.
METASTATISK SYKDOM:
1. Monarch 3.
Hensikt/metode: Monarch studien omfatter aromatase hemmer (AI) +/CDK4/6 hemmer (abemaciklib) for 1. linje endokrin sensitiv HR+/HER2metastatisk brystkreft. Vi har tidligere fått presentert data for progresjonsfri overlevelse fra Monarch-studien. Denne viste, i likheten med tilsvarende studier: Paloma (Palbociklib) og Monaleesa (Ribociklib), nesten doblet progresjonsfri overlevelse med AI + CDK4/6 hemmer vs AI alene (kontrollarmen). På ESMO 2022 ble det presentert utvidet PFS data, samt 2. interim analyse for total overlevelse (OS IA2).
Resultat: Progresjonsfri overlevelse økte til 29.0 mnd hos pasienter som mottok AI + abemaciklib vs 14.8 mnd i kontrollarmen AI (HR 0,52, 95% CI 0.42-0,65). Total overlevelse viste 67.1 mnd i kombinasjonsarmen vs 54.5 mnd i kontrollarmen (HR 0.75, 95% CI 0.58-0.97). Ca 1/3 av pasientene i kontrollarmen fikk senere CDK4/6 hemmer.
Konklusjon: Statistisk signifikans var ikke nådd hva gjaldt OS IA2, men data modnes til fordel kombinasjonsarmen. Vi har da 3 typer CDK4/6 hemmere som alle er godkjent på bakgrunn av data som viser gevinst progresjonsfri overlevelse. Imidlertid er det kun ribociklib (Monaleesa studien), og nå
abemaciklib, der PFS overføres i økt OS. Paloma-3 (palbociklib) ble presentert på årets ASCO. Denne var, noe overraskende, negativ hva gjaldt OS. Er det slik at det likevel ikke er en klasseeffekt av disse medikamentene? Det har vært diskutert om de avvikende resultatene skyldes forskjeller i populasjonen studert (spesielt mellom Monaleesa og Paloma – studiene), men kontrollarmen i alle 3 studiene viser ganske lik OS, som vel også skulle tilsi mer eller mindre lik populasjon. Paloma-studien har lengst oppfølgingstid, og kanskje er det slik at forskjellen i total overlevelse hviskes ut med tid? Til info er det i øyeblikket Ribociklib som er det foretrukne medikamentet ihht LIS anbud.
-Finn et al, Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer, NEJM, Nov
2017
-Hortobagyi et al. Updated results from MONALEESA-2, a phase III trial of first-line ribociclib plus letrozole versus placebo plus letrozole in hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer. Ann Oncol
2018
- Goetz MP et al. MONARCH 3: Abemaciclib As Initial Therapy for Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol
2017
Hensikt/metode: Ny CDK4/6 hemmer, Dalpiciklib. Dette er en kinesisk studie, og således utprøvd på en asiatisk populasjon. Studiedesign og metode er lik Paloma, Monarch og Monaleesa: HR+/HER2- ca mamma med metastaser uten tidligere
systembehandling for avansert sykdom. Pasientene ble randomisert til AI +/- Dalpiciklib 150mg dag 1-21. Primære endepunkt var PFS.
Resultater: PFS økte til 30,6mnd i kombinasjonsarmen (AI + Dalpiciklib) vs 18,2 mnd i kontrollarmen (AI), HR 0.51 (95% CI 0,38-0,69).
Konklusjon: Studien viste altså tilsvarende PFS data som tilsvarende studier med CDK 4/6 hemmere. En interessant observasjon var at det var langt høyere andel grad 3-4 toksisitet enn i sammenliknbare studer, som jo kan stille spørsmål om det er biologiske forskjeller mellom CDK 4/6 hemmere, eller om dette er populasjonsbetinget (asiatisk vs vestlig populasjon).
-Xu et al. Dalpiciclib plus letrozole or anastrozole as first-line treatment for HR+/HER2- advanced breast cancer (DAWNA-2): A phase III trial. Oncologypro.esmo.org.
3. AMEERA-3 studien
Hensikt/metode: Det ble presentert flere studier med per orale SERM (selective estrogen receptor modulator). AMEERA-3 er en av disse, og studien inkluderte HR+/ HER2- metastatisk ca mamma, tidligere behandlet med maximum 2 linjer endokrin behandling/1 linje kjemoterapi, og/eller progresjon under endokrin behandling i adjuvant/ metastatisk setting. Pasientene ble randomisert 1:1 til Amcenestrant 400mg QD vs endokrin behandling (physicians choice). Primære endepunkt var PFS og sekundær endepunkt OS.
Resultat: Studien var negativ for total populasjonen (ITT), men en trend mot økt PFS og respons hos pasienter med ESR1 mutasjon.
Vurdering: Det er flere studier i omløp som ser på po SERM, spesielt hos de med ESR1 mutasjon, og det vil trolig komme mer data på disse medikamentene i tiden fremover.
-Tolaney et al. AMEERA-3, a phase II study of amcenestrant (AMC) versus endocrine treatment of physician’s choice (TPC) in patients (pts) with endocrine-resistant ER+/ HER2− advanced breast cancer (aBC). Oncologypro.esmo.org
Hensikt/metode: Sacituzumab govitecan (SG) er et såkalt smart kjemoterapi (antistoff + cytoksisk agens) som er FDA og EMA godkjent for behandling av metastatisk trippelnegativ sykdom (ref Ascent studien). TROPiCS-02 studien er en fase 3 studie som inkluderte HR+/ HER2- metastatisk sykdom, tidligere progrediert på min 1 endokrin behandling, 2-4 linjer kjemoterapi. Pasientene ble randomisert 1:1 SG vs treatment of physician`s choice (hva er riktig norsk?). Primære endepunkt PFS og sekundære endpunkt inkluderte bla OS og safety.
Resultater: PFS ble presentert på ASCO-22 og viste 1,5mnd til fordel SG (5,5mnd vs 4,0mnd). På ESMO ble det presentert data for OS. Disse viste også fordel SG, 14,4mnd vs 11,2mnd (HR 0,79, 95% CI 0,65-0.96). Det var akseptabel toleranse og ingen forskjell i livskvalitet.
Konklusjon: Solid studie som møtte sine endepunkter hos en svært gjennombehandlet pasientgruppe. Hvor SG plasserer seg i forhold til trastuzumab deruxtecan (TDx-1) hos pasienter med HR+/HER2 low vet vi vel foreløpig ikke. I DESTINY -04 studien ble TDx-1 ble prøvd ut hos pasienter tidligere behandlet med 1-2 linjer kjemoterapi, og denne viste praksis endrende resultater (PFS 10,1 vs 5,4 mnd). SG er prøvd ut i en litt mer gjennombehandlet pasientgruppe, men hvorvidt SG vil ha effekt etter TDx-1 vet vi ikke. Kanskje skal SG gis i tidligere linjer hos pasienter med HR+/HER2 0 (null)?
-Bardia et al, Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med, April 2021
-Modi et al, Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer, N Engl J Med, July 2022
Det ble presentert 2 større studier for trippelnegativ brystkreft (TNBC), metastatisk sykdom, SYNERGY og START studien. I SYNERGY studien kombinerte man 2 sjekkpunkthemmere (PDL-1 hemmer og anti CD73 anstistoff) vs 1 sjekkpunkthemmer, begge armer gitt kjemoterapi (paclitaxel og carboplatin). Studien var negativ.
START studien inkluderte androgen reseptor positiv TNBC. Her ble pasienter i 2. linje randomisert til Darulotamide 600mg x2 daglig (antiandrogen) vs capecitabine standard dosering. I all hovedsak så kom capecitabine best ut.
-Buisseret el al. Primary endpoint results of SYNERGY, a randomized phase II trial, first-line chemoimmunotherapy trial of durvalumab, paclitaxel, and carboplatin with or without the anti-CD73 antibody
oleclumab in patients with advanced or metastatic triple-negative breast cancer (TNBC). Oncologypro.esmo.org
-Arnedos et al. Primary endpoint analysis of a randomized phase II of darolutamide or capecitabine in patients with triple-negative androgen receptor-positive advanced breast cancer (UCBG3-06 START trial). Oncologypro.esmo.org
Det enorme Paris Expo Port de Versailles, som ligger bare 15 minutters gange fra Eiffeltårnet, rommer mer enn 216 000 m2 med auditorier, poster-områder og utstillinger fordelt på 7 paviljonger. Her gikk ESMO 2022 av stabelen. ESMO regnes for å være verdens største kongress for medisinsk onkologi, og opp mot 25 000 deltok på årets konferanse. I denne utgaven av Onkonytt kan man lese mer detaljert fra konferansen for flere av de store tumorgruppene. Her følger en liten smakebit sett med norske forsker-øyne!
Spesialist i onkologi Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet
ESMO representerer en fantastisk mulighet for ferske og erfarne forskere til å nå ut med forskningen sin til et bredt publikum. For mange er dette første møte med det internasjonale onkologiske miljøet. Her kan man delta på foredrag fra tidlig morgen til sen ettermiddag, vandre rundt på poster-sesjoner, spise lunsj i ESMOloungen og virkelig ta alt inn. Eller så kan man, ved hjelp av ESMO-
appen, «designe» sitt eget konferanseprogram basert på interessefelt og målrettet delta på det man tenker er nyttig for seg. Det er lett å gå seg litt vill. Samtlige sesjoner var forøvrig også tilgengelig for streaming. Jeg slår et slag for å benytte muligheten også for litt sosialt og kulturelt påfyll; det være seg en joggetur med kollegaer langs Seinen, et glass vin på kvelden eller litt sightseeing.
Som seneffekt-forsker var det litt forstemmende å komme til en av de virkelig store kreftkonferansene i verden og innse at seneffekter fremdeles ikke er på den onkologiske agendaen. Jeg talte totalt tre foredrag om livet etter kreft, inkludert et foredrag om seksuell helse, som først og fremst dreide seg om fertilitetsbevarende tiltak før og underveis i kjemoterapi. Fokus er uten tvil på medikamentell kreftbehandling, og selv om jeg på ingen måte skal redusere viktigheten av denne forskningen (!), skulle man tro at kunnskap om og studier på tiltak for å redusere seneffekter, som er rapportert å ramme opp mot 30% av kreftoverlevere, var en naturlig del av programmet på en konferanse som denne.
BIDRAG FRA OUSFORSKERE:
Poster-sesjonene under konferansen var omfangsrike, og tematikken reflekterte heldigvis bredden av onkologisk forskning. Å presentere sin første poster på en internasjonal konferanse er en milepæl, for kandidaten og for forskningsgruppen, som skaper motivasjon og positivitet. Det var veldig gøy å gå rundt i posterområdene og se hva flinke kollegaer får til!
Her følger en liten «shout-out» til kollegaer fra avdeling for kreftbehandling (AKB) ved Oslo Universitetssykehus:
Tre phd kandidater presenterte poster;
• Solveig Smedsland (hovedveileder Kristin Valborg
Reinertsen): “Sexual Health in long-term breast cancer survivors –a comparative study”
• Elisabeth Wang Areklett (hovedveileder Kristina Lindeman): “Does subjective cognitive impairment reflect objective cognitive impairment in cervical cancer survivors?”
• Henrik Horndalsveen
(hovedveileder Åslaug Helland): “Atezolizumab and stereotactic body radiotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer –The ComIT-1 trial”.
Impress-Norway presenterte også poster på ESMO, representert med overlege Sigmund Brabrand ved uroonkologisk seksjon, AKB, og overlege Katarina Pucco ved Lovisenberg Diakonale Sykehus,
med tittel The IMPRESS Norway trial: Improving Public Cancer Care by implementing Precision Cancer Medicine in Norway.
To forskere fra AKB hadde muntlig presentasjon.
• Jon Amund Kyte, presenterte resultater fra ICON-a randomized phase IIb study evaluating chemotherapy combined with ipilimumab and nivolumab in metastatic hormone receptor positive breast cancer, en studie som ble trukket frem på konferansens siste dag, under gjennomgang
av høydepunkter fra brystkreftprogrammet.
• Olav Yri hadde også muntlig presentasjon av Hjernemetastasestudien med tittelen Brain Metastases: Real-life treatment patterns, survival and patient-reported outcomes. På samme studie presenterte Tonje Lundeby poster med tittel: Living with Brain Metastases – a longitudinal qualitative study of patient experiences from time of diagnosis.
The FIRST and ONLY immunotherapy to demonstrate overall survival in the first-line maintenance setting for locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (UC) as a maintenance treatment 2
BAVENCIO + Best Supportive Care (BSC) demonstrated superior overall survival (OS) vs BSC alone in a Phase III study, in patients whose disease had not progressed with platinum-containing chemotherapy2
22.1 months
BAVENCIO + BSC
14.6 months
1 Hazard ratio (HR): 0.70 (95% CI: 0.56, 0.86); 2-sided P =0.0008
Recommended by ESMO Guidelines as part of a preferred regimen as an option for first-line systemic therapy in patients with locally advanced or metastatic UC that has not progressed on first-line platinum-containing chemotherapy.3
Ref.:
1. Bavencio SPC 16.02.2022, avsnitt 5.
I, A ESMO
2. Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1218-1230. doi: 10.1056/ NEJMoa2002788. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32945632.
3. ESMO Guidelines Committee. eUpdate-Bladder cancer treatment recommendations. November 2021. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up☆ (annalsofoncology.org) Accessed June 8, 2022
Bavencio (Avelumab) Merck. L01F F04, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20 mg/ml 10 ml.
Indikasjon: Metastatisk merkelcellekarsinom (MCC): Monoterapi hos voksne med MCC. Lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom (UC): Monoterapi som førstelinjebehandling hos voksne med UC som ikke er progrediert etter platinabasert kjemoterapi.
Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke.
Advarsler og forsiktighetsregler Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Beroende på alvorlighetsgrad skal
infusjonshastigheten reduseres, seponeres midlertidig eller permanent (Se SPC pkt. 4.4). De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopat er og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible og kan håndteres med midlertidig eller permanent seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikoster6oider administreres. (Se SPC pkt. 4.4).
Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose.
Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt zhos 2082 pasienter med solide tumorer. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg /kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningene fatigue (30,0%), kvalme (23,6%), diaré (18,5%), forstoppelse (18,1%), nedsatt matlyst (17,6%), infusjonsrelaterte reaksjoner (15,6%), oppkast (15,6%) og vekttap (14,5%).
Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tilberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen.
Listepris: 20 mg/ml 10 ml (hetteglass) 11 541,- R.gr. C. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 16.02.2022). Tekst oppdatert juni 2022. Les mer på Felleskatalogen Bavencio «Merck» - Felleskatalogen
12.-13. september 2022
Imotsetning til flere europeiske land, har vi i Norge fortsatt ingen klar agenda for utviklingen av geriatrisk onkologi, hverken forskningsmessig eller klinisk. Interessen for fagfeltet er imidlertid økende. I 2021 arrangerte for eksempel Network in Radiation Oncology (NIRO) (Network in Radiation Oncology (niro-research. no)) en digital forelesningsrekke med fokus på kreft hos eldre og geriatrisk onkologi har vært tema på OnkoLIS. Det er også en økende erkjennelsen av at god ivaretakelse av eldre med kreft krever særlige vurderinger og tiltak. Med dette som bakgrunn, ble det i høst arrangert et geriatrisk onkologisk seminar med mål om å samle krefter og stimulere til videre aktivitet og samarbeid innen området. Initiativtakere og ansvarlige for seminaret var avdelingsoverlege, geriater og professor Ingvild Saltvedt, St. Olavs hospital, NTNU; geriater og professor Siri Rostoft OUS Ullevål, UiO og Marit Slaaen. Seminaret ble finansiert av prosjektmidler fra Felles forskningsutvalg Fakultet for medisin og helse ved NTNU og St Olavs hospital.
På grunn av noe begrensede midler, ble det sendt personlige invitasjoner til fagfolk som initiativtakerne visste hadde særlig interesse for geriatrisk onkologi. Noen var dessverre forhindret, blant annet pga uheldig sammenfall med ESMO, men til sammen var det 22 deltakere. Disse representerte et mangfold av kliniske disipliner, onkologi, geriatri, lungemedisin, urologiskog gastroenterologisk kirurgi, ernæringsfysiologi og sykepleie, og tre helseregioner, Helse Vest, Helse Midt og Helse SørØst. De fleste var aktive forskere med geriatrisk onkologi som et hovedfelt og/eller initiativtakere til implementering av geriatrisk vurdering i klinisk hverdag.
De to halve dagene som var til rådighet ble brukt til innledende presentasjon av status for geriatrisk onkologi både globalt og nasjonalt (Siri Rostoft), utvalgte pågående forskningsprosjekter (Guro Falk Eriksen; Inga Røyset, SI/NTNU; Ola Christiansen, SI; Sven Løffler, Sykehuset i Vestfold) og pågående eller planlagte implementeringsprosjekter (Ingrid Olava Bersås, Sykehuset
i Ålesund, Håkon Leira, St. Olavs Hospital). Deretter fulgte engasjerende diskusjoner, både i plenum og gruppevis. Gjennomgangstemaet var innføring av geriatrisk vurdering i klinisk hverdag, i hvilken hensikt skal dette gjøres, hvordan kan/ bør det gjøres, hvilke verktøy kan/ bør brukes, hvordan kan gevinsten evalueres, og hvordan nå ut til de enkelte onkologiske faggruppene? Å gi konkrete svar på disse spørsmålene lå selvsagt utenfor det mulige i et enkelt seminar. For å heve norsk geriatrisk
onkologi opp på et internasjonalt nivå, må imidlertid svarene finnes. Med dette som mål, endte seminaret med stor entusiasme for videre arbeid og full enighet om at samarbeid på tvers av disipliner, helseregioner og sykehus er nødvendig. Muligheten for å danne en strategisk kjerneguppe og en egen nasjonal forening tilknyttet The International Society of Geriatric Oncology (SIOG) ble luftet. Helt konkret ble det besluttet å søke om midler fra Legeforeningens kvalitetsfond for å komme videre.
Søknaden er foreløpig ikke besvart, men målet er uansett å starte arbeidet med en nasjonal veileder i geriatrisk onkologi i løpet av 2023. Det ble også etablert en Facebook gruppe («Faggruppe for kreftbehandling av eldre»), et uformelt forum for faglige nyhetssaker og kontakt, der fagfolk med interesse for feltet oppfordres til å melde seg inn. Alt i alt gir dette grunn til optimisme for norsk geriatrisk onkologi og våre mange eldre pasienter med kreft.
«I motsetning til flere europeiske land, har vi i Norge fortsatt ingen klar agenda for utviklingen av geriatrisk onkologi, hverken forskningsmessig eller klinisk»
The European Cancer Survivorship and Rehabilitation Symposium (ECRS), organisert av Kræftens Bekæmpelse, Acta Oncologica og Afdeling for Kræftbehandling (Rigshospitalet), ble arrangert for 6. gang i København 26. og 27. september 2022. Konferansen finner vanligvis sted hvert andre år, men ble ikke gjennomført i 2020 grunnet pandemisituasjonen. Det var derfor noen hundre ekstra fornøyde deltagere som endelig kunne samles igjen fysisk.
METTE SELAND
PhD, spesialist i onkologi, overlege Kreftrehabiliteringssenteret Aker sykehus, Avdeling for klinisk service Oslo universitetssykehus.
Konferansen samler klinikere, forskere og administrativt ansatte med ulik faglig bakgrunn og felles interesse for rehabilitering og seneffekter etter kreftbehandling. Konferansen omfatter plenumssesjoner, parallellsesjoner og en egen postersesjon. Interesserte kan også delta på ulike workshops dagen før hovedprogrammet og i år kunne man blant annet lære mer om hvordan pasientrapporterte utfallsmål (PROMs, patient reported outcome measures) kan implementeres i klinisk praksis, frykt for tilbakefall og hvordan skrive en vitenskapelig artikkel og få den publisert.
Hoveddelen av forelesere og deltagere er fra Nord-Europa, hvor spesielt vertslandet Danmark og Nederland har store forskningsmiljøer og var sterkt representert. I tillegg var det muntlige innlegg og postere fra norske forskere og fra forskere fra blant annet Australia og USA.
Professor Anssi Aurinen fra Tampere Universitet var først ute og presenterte en grundig drøfting av fordeler og
ulemper ved PSA-screening. Professor Mette Kalager fra Universitetet i Oslo fulgte opp med et interessant innlegg om «Follow-up etter kreft – virker det?». Hun nevnte at så mange som 5,4% av befolkningen i Skandinavia og USA er kreftoverlevere og at dette tallet er forventet å øke til 7,9% i 2040. Kalager påpekte at mål for oppfølgingen av kreftoverlevere er å redusere risiko for tidlig død samt å øke livskvaliteten. Videre drøftet Kalager statiske og dynamiske metoder for oppfølging hvor den dynamiske modellen gir større mulighet for pasientstyrt oppfølging, uten at antall oppmøter i helsevesenet nødvendigvis øker.
Joachim Wiskemann er leder for arbeidsgruppen «Exercise Oncology» ved National Center for Tumor Diseases (NCT) i Heidelberg og hadde et spennende innlegg om trening som medisin i cancer survivorship. Wiskemann presenterte en god oppsummering av tilgjengelig forskning innen dette feltet. Forskningen viser at det er sterk evidens for at fysisk aktivitet
kan bedre livskvalitet og fysisk funksjon. Videre kan fysisk aktivitet redusere angst, depressive symptomer, fatigue og lymfødem. Det er også indikasjoner på at fysisk trening har effekt på overlevelse og tilbakefall. Evidensgrunnlaget er sterkest for kombinert utholdenhetstrening og styrketrening, og veiledet trening. Wiskemann avsluttet med å anbefale at man jobber videre med å etablere fysisk aktivitet som en del av standard behandling ved kreftsykdom, men påpekte at prosessen med implementeringen forventes å være kompleks og utfordrende.
Hovedprogrammet første dag ble avsluttet med seniorforsker Pernille Envold Bidstrup fra Kræftens Bekæmpelse i Danmark, som gav oss et innlegg om Nurse Navigation for Vulnerable patients in Cancer
Care. Bidstrup påpekte at det er funnet systematiske forskjeller i kreftomsorgen og at tilpasset omsorg, basert på behov og grad og alvorlighet av plager, er noe som bør utforskes for utsatte grupper. Bruk av en koordinator (nurse navigator) er et lovende rammeverk i dette arbeidet.
Professor Tine Tjørnhøy-Thomsen fra Statens Institut for Folkesundhed i Danmark innledet dag to med en presentasjon om rehabilitering. Hun påpekte at pasienter med lav inntekt, lav utdanning og lav sosial status sjelden henvises til, eller deltar i, rehabilitering etter kreft. Dette er velkjent for oss som jobber innen feltet, men likevel svært viktig å bli minnet på.
Etterpå fulgte en interessant presentasjon ved professor emeritus
Phyllis Butow fra University of Sydney. Hun snakket om implementering av forskningsbaserte forløp for oppfølging av angst og depresjon i klinikken. Selv godt gjennomarbeidede intervensjoner kan være krevende å innføre og man kan oppleve motstand til tross for godt motivert personell. God støtte og grundig opplæring av personalet er viktig for å lykkes med endringsprosesser.
Det neste temaet var digitale intervensjoner i cancer survivorship, presentert av professor Bobby Zachariae fra Universitetet i Aarhus. Det er en utfordring at det finnes atferdsmessige intervensjoner som kan hjelpe kreftoverlevere med problemer som søvnvansker, fatigue og smerter, samtidig som få blir screenet for å avklare behov og få
får tilbud om behandling eller tiltak. Årsaker til dette kan være mangel på fagfolk, kostnader og store geografiske avstander. Et mulig svar på dette er å ta i bruk digitale løsninger. Resultater for digital oppfølging, bestående av kognitiv atferdsterapi rettet mot fatigue og søvnvansker, er lovende og sammenlignbare med standard behandling.
Forsker Andrew Vickers fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York snakket om PROMs og hvorvidt disse er opphauset eller nyttige. Han la vekt på at gevinsten pasienten opplever ved å besvare spørreskjema må være større enn byrden ved å besvare det. Videre påpekte forskeren at dersom man skal bruke spørreskjema i klinisk praksis, som opprinnelig er utarbeidet til bruk i forskning, så er det viktig å begrense antall spørsmål, bruke et enkelt og inkluderende språk og å unngå «dumme» spørsmål. I et samfunn hvor spørreskjema og evalueringer blir stadig mer utbredt risikerer man å få en «evalueringstretthet». Dette er derfor tips som er verdt å ta med seg for oss som bruker spørreskjema i klinikk og forskning.
Professor Lonneke van der Poll-Franse fra Netherlands Cancer Institute / Universitetet i Tilburg snakket om at man i fremtiden nok vil oppleve at persontilpasset medisin også vil gjøre seg gjeldende i oppfølgingen av kreftoverlevere. Ved å monitorere symptomer og plager ved hjelp av PROMs, vil man kunne utarbeide algoritmer som bidrar til at riktig pasient får riktig behandling og oppfølging til rett tid. I dette systemet vil pasientene få en mer aktiv rolle i egen oppfølging og gjennom sin egenrapportering være med å avgjøre både hyppigheten av, samt typen av oppfølging.
Avslutningsvis snakket professor
Morten Sodemann fra Syddansk Universitet Odense om den skjøre kreftpasienten og dette gav virkelig rom for ettertanke. I et spesialisert helsevesen hvor digitalisering er på fremmarsj er det viktig å ivareta alle pasienter, også dem som av ulike årsaker ikke selv kan oppsøke nødvendig hjelp eller har pårørende som kan veilede dem i systemet. Dette vil nok spesielt gjøre seg gjeldende hvis digitale løsninger og pasientstyrt oppfølging mer og mer tar over.
I tillegg til hovedprogrammet var det også tre økter med parallellsesjoner hvor innsendte abstracts ble presentert muntlig. To timer var satt av til en egen postersesjon. Dette gav en god mulighet til å få innblikk i den brede forskningen som er pågående innen feltet kreftrehabilitering og seneffekter etter kreftbehandling, i tillegg til å snakke med de andre deltagerne på konferansen.
Totalt sett var ECRS 2022 en god konferanse og det er inspirerende å erfare at det pågår så mye god forskning innen dette feltet. Deltagerne på konferansen representerer stort sett land som har et offentlig finansiert helsevesen og dette gir god overføringsverdi til norske forhold. Et annet stort pluss er den geografiske nærheten til Norge. Jeg tror flere vil ha glede av å delta på ECRS og håper vi ses i København høsten 2024.
Interesserte kan lese mer om konferansen på nettsiden: www.cancer.dk/ecrs/.
«5,4% av befolkningen i Skandinavia og USA er kreftoverlevere og dette tallet er forventet å øke til 7,9% i 2040»
REFUSJON FRA 15/11-22*8
PRIMÆRENDEPUNKT: PROGRESJONSFRI OVERLEVELSE BASERT PÅ BICR (intent-to-treat analysesett)1
Primærendepunkt: Progresjonsfri overlevelse basert på BICR (intent-to-treatanalysesett)1
Indikasjoner7:
ENHERTU som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med inoperabel eller metastaserende HER2-positiv brystkreft som har fått ett eller flere tidligere antiHER2-baserte regimer
Dosering2:
Anbefalt dose: 5,4 mg/kg gitt som iv. infusjon (ikke som støtdose eller bolus) 1 gang hver 3. uke (21-dagerssyklus) frem til sykdoms- progresjon eller uakseptabel toksisitet. Før hver dose bør pasientene premedisineres med et kombinasjonsregime av 2 eller 3 legemidler for å forebygge kvalme og oppkast.
Bivirkninger3: De vanligste bivirkningene er kvalme (77,0 %), fatigue (57,2 %) og oppkast (46,8 %). Behandling av bivirkninger kan kreve midlertidig avbrudd, dosereduksjon eller seponering av behandling.
Utvalgt sikkerhetsinformasjon2,4,5: ENHERTU skal forskrives av lege og administreres under tilsyn av helsepersonell med erfaring innen bruk av kreftlegemidler. For å forebygge feilmedisinering skal hetteglassene sjekkes for å sikre at legemidlet som tilberedes og administreres er ENHERTU (trastuzumabderukstekan) og ikke trastuzumab eller trastuzumabemtansin.
Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt: Pasienter skal monitoreres for tegn og symptomer på ILD/pneumonitt og umiddelbart utredes ved mistanke om dette.
1. Cortés J, et al. Trastuzumabderukstekan versus trastuzumabemtansin for breast cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1143-54
2. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.2; www.ema.europa.eu 25.10.2022
3. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.8; www.ema.europa.eu 25.10.2022
4. ENHERTU (trastuzumabderukstekan) SPC, section 4.4; www.ema.europa.eu 25.10.2022
Nøytropeni: Komplett blodtelling skal foretas før oppstart av behandling og før hver dose, og som klinisk indisert. Reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF): Standard hjertefunksjonsundersøkelse (EKG eller MUGAskanning) skal foretas for å vurdere LVEF før oppstart av behandling og regelmessig under behandling som klinisk indisert. Graviditet: Kan forårsake fosterskade.
Vi anbefaler at du leser preparatomtalen før oppstart av behandling. Det er utarbeidet risikohåndteringsmateriell og pasientinformasjon for ENHERTU. Dette finner du på www.felleskatalogen.no eller ved å kontakte oss. Se preparatomtalen (SPC) for utfyllende informasjon om ENHERTU.
Reseptgruppe6: C. Pakninger, priser og refusjon: 100mg: 1 stk. (hetteglass) 22341,00 NOK. Godkjent refusjon.
*ENHERTU innføres til behandling av pasienter med inoperabel eller metastatisk HER2-positiv brystkreft som har fått ett eller flere tidligere anti-HER2-baserte regimer. Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra 15.11.2022.
Det siste året har vi endelig kunne krype ut av den virtuelle virkeligheten og igjen møtes fysisk. Styret og tilhørende faggrupper har hatt et aktivt virke, med mange positive bidrag og med mål om å styrke diagnostikk og behandling for kreft i gastrointestinaltraktus.
KJETIL SØREIDE
Overlege
Gastrokirurgisk avdeling · SUS
Professor Klinisk institutt I · UiB
Leder NGICG
Først vil jeg få lov til å takke min forgjenger i hovedstyret Eva Hofsli for innsatsen som leder for hovedstyret i NGICG (2018-2021), som den femte lederen i rekken siden organisasjonen ble startet i 19911 Heldigvis fortsetter Eva som representant for Helse Midt, og dette sikrer også kontinuitet i styret. Det er med stor respekt for det foregående arbeidet som er lagt ned at jeg har tatt over som leder fra januar 2022, men er trygg på at vi kan videreføre en god arbeidslinje med innsatsen fra medlemmer i hovedstyret (Tabell 1).
I løpet av første halvår har NGICG også fått etablert en nestlederfunksjon (Tom Mala, OUS) som er både nyttig og nødvendig for både arbeidsfordeling og drøfting av saker, men også for å sikre kontinuitet ved eventuelle møtefrafall. Magnar Johansen har påtatt seg oppgaven som fast møtereferent. Bjørn Møller fungerer som kasserer, i den grad at Kreftregisteret fører revisjon for styret. Helsedirektoratet bevilger årlig en sum til drift (etter søknad), noe som er knapt for drift og forutsetter dugnadstimer og i hovedsak dekning av reiseutgifter fra helseforetakene.
Den nå stoppede «watch and wait» studien på rektum-cancer i Norge (NorWait) saken har tatt mye tid for mange involverte, og utgjør fortsatt en
stor arbeidsoppgave for flere i styret og faggruppen for kolorektal. Jeg vil ikke prosedere saken her, men nevne kort noen konkrete konsekvenser for NGICG som organisasjon, som også gitt uttrykk for i Dagens Medisin i desember 20222
Som en følge av NorWait har hovedstyret i NGICG endret sine vedtekter. Mandatet gitt fra Hdir om å drifte handlingsprogram og fagmøter, vil fortsatt følges. Styret vil derimot ikke lenger ha noen driftsrolle eller ansvar for kliniske studier. Det samme gjelder også de tre underliggende faggruppene/fagrådene NGICG-CR, NGICG-HPB samt NGICG-ØV.
Selv om intensjonen i sin tid har vært god med å tillegge NGICG et ansvar for å komme opp med og drifte kliniske studier, så er det blitt tydelig at disse intensjonene ikke har overlevd kravene til formell struktur og ansvar. Hvordan dette formelt, praktisk og med hvilken struktur kan erstattes for å sikre faglig fremdrift, vil måtte gjennomgås nøye og med forankring i andre strukturer for å ivareta formalia.
Det er ikke minst blitt tydeliggjort at som faggruppe (og dette er nok felles med de andre onkologiske faggrupper) så er NGICG ikke ivaretatt organisasjonsmessig, ved at en hverken tilhører de Regionale helseforetakene (RHF), Helsedirektoratet eller Kreftregisteret, men fungerer på oppdrag for disse. Det er et ansvarsmessig og økonomisk vakuum som en må se
gjennom som organisasjon, og ta til følge. Både arbeidsmengde, størrelse på arbeidsgrupper, kompleksitet og ansvarsområder er betydelig endret siden oppstarten i 1991.
Mye av arbeidsinnsatsen til faggruppene er rette mot handlingsprogrammene. Noen av disse er revidert flere ganger, og er dels store, komplekse og tunge programområder. Helsedirektoratet (som er bestiller av handlingsprogrammene) har lovet at disse skal komme ut i en mer hensiktsmessig elektronisk form, noe som vil lette (del-)revisjoner og forhåpentligvis brukersnittet på noen av disse.
Nytt i løpet av 2022 er arbeidene med egne handlingsprogram for ‘Kreft i galleveier og galleblære’, og ‘Leverkreft; hepatocellulært karsinom’. Førstnevnte er levert til Hdir og er lovet å komme i publisert form tidlig i 2023, mens HCC programmet leveres tidlig i 2023 til Hdir for ferdigstilling. Revisjonsarbeidet på andre handlingsprogram er i ferdigstilling eller fremdrift, og noe av dette blir presentert på årets Vårmøte i april.
Det jobbes med å ferdigstille en ny nettside for NGICG da den eksisterende ikke har fungert optimalt. Vi har fått hjelp av Onkologisk Forum, som har tilbudt seg å lage hjemmesider til faggruppene over en noenlunde felles mal. Øystein er vår target mann på saken, og vi håper ny side og layout er oppe i løpet av tidlig 2023.
I april 2022 kunne vi endelig arrangere og møtes fysisk, og det var knyttet noe
spenning til både pandemi og økonomi, samt møtedeltagelse på Vårmøtet. Men et godt faglig program som skapte engasjement blant deltagerne på et nær fullbooket møte, satt i hyggelige rammer på hotel Bristol i Oslo – og med tid til sosial hygge – gjorde møtet til en udelt suksess. Med positive erfaringer og bunnskrapt økonomi satser vi på ny suksess i 2023: samme sted, nytt program, flere sosiale treffpunkt! Hold av datoen 27-28 april for Vårmøtet 2023!
Programkomiteen er ledet av Tom Mala med flere representanter fra onkologi, kirurgi og gastroenterologi i komiteen. Vi tilsikter å sette opp et tverrfaglig, nytt og spennende program for onkologer, kirurger og kreftinteresserte klinikere med fokus på nåværende og ny praksis i Norge.
Nytt for året er at vi vil ha et formiddagssymposium på torsdagen (før selve møtet) som er kalt NGICG akademiet. Her vil vi lage et program som skal treffe unge forskere og de som er forskningsinteressert inne kreftfaget. Mye vil være allmennyttig, men fokuset er på kreftforskning. Vi oppfordrer alle unge kreftleger fra ulike disipliner til å sette av formiddagen til dette også, i tillegg til selve møtet.
Jeg håper vi ses på vårmøtet 2023!
Referanser:
1. Dahl O, Tveit KM. Historikk fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG). OnkoNytt 2019: 73-75.
2. Søreide K, Mala T. Behov for mer og bedre klinisk kreftforskning på mage- og tarmkreft. DagensMedisin 2022.
Tabell 1. Medlemmer i NGICG hovedstyre gjeldende fra 1.1.2022.
Styret er for 4 års perioden 2022 til 2025
Leder Kjetil Søreide, Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus
Nestleder Tom Mala, Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål/Oslo universitetssykehus
HelseMidt Eva Hofsli, Kreftklinikken, St. Olavs hospital
Øystein Høidahl, Gastrokirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger
HelseNord Stig Norderval, Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset NordNorge
Magnar Johansen, Kreftavdelingen, Universitetssykehuset NordNorge
HelseVest Kjetil Søreide, Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus
Halfdan Sørbye, Onkologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus
Helse Sør Øst Anne Hansen Ree, Onkologisk avdeling, Akershus universitetssykehus
Tom Mala, Klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon, Oslo universitetssykehus
Ledere av faggruppene
NGICG ØV: Eirik Kjus Aahlin, Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset NordNorge
NGICGHPB: Kristoffer Lassen, Avdeling for gastroog barnekirurgi, Oslo universitetssykehus
NGICG CR: Arne Wibe, Gastrokirurgisk avdeling, St. Olavs hospital
Representant fra Kreftregisteret: Bjørn Møller
Helseplattformen (HP) ble innført som nytt journalsystem ved St. Olavs hospital 12. november 2022. Det manglet ikke på advarsler fra kolleger før innføringen: en varslet katastrofe. Så hvordan har innføringen forløpt ved Kreftklinikken?
Vi forbereder oss godt. I bagasjen har vi en og en halv dags HP kurs fra februar og mars. Det er en krevende periode. Bemanningsplanen er et eneste stort fargekart med fravær pga. HP-kurs og sykdom (vi er midt i en ny Covid-bølge). Kursene gjør oss ikke særlig betrygget, snarere tvert imot. Vi får innblikk i et program som framstår kaotisk med et utall nivå av faner og underfaner. Gud hjelpe oss! Hvordan navigere i dette? Vi følger møysommelig oppskrifter og jobber oss gjennom poliklinikk, innleggelse og utskrivelse. Løsningen i forhold til medikamentbruk er det ikke mulig å øve på. Vi øver i noe som heter «Playground», og den er langt unna den ferdige versjonen. En innleggelsesdiagnose skal defineres som et «problem» og markeres som «løst» dersom den er vellykket behandlet. Men da forsvinner jo pneumonidiagnosen fra epikrisen!
«Alt skal fikses i den ferdige versjonen, bare vent». Ferie, avspasering, møteog kongressdeltakelse er inndratt hele denne våren.
Alt blir ikke fikset, og direktøren trekker i nødbremsen få dager før forventet innføring. Planlagt GoLive 30. april blir utsatt. Ny dato: 12. november 2022. Lufta går litt ut av oss. I tida fram til planlagt oppstart i april har vi bemannet opp med medisinerstudenter som skal hjelpe oss med bl.a. migrering av data fra det gamle journalsystemet DocuLive. Vi forsøker egentrening, det avholdes minikurs på Skype i lunsjtid x 2/uke; «Behandle henvisning, gjennomføre poliklinisk konsultasjon med forordninger, mottak til innleggelse, visittgang og forordninger, etc.».
Et lite pusterom fra HP. Heldigvis får vi avviklet ferie.
Nye minikurs igangsettes, ledet av vår gode kollega Jan Boris (takk Gud for vår flinke fagekspert). Opplæring i HP erstatter ordinær internundervisning. Enighet om at dette er nødvendig (LiS utdanninga ved Kreftklinikken tar per i dag flere år ekstra pga. kø for
gjennomføring av stråletjeneste, så det blir sikkert nok internundervisning, men det hører til en annen historie...). Minikursene tas opp slik at man kan kikke på dem senere. Det er 10 slike kurs, varighet 30-45 min. I tillegg finnes det såkalte «Nanokurs» med ulike tema i HP. Vi finner 26 ulike kurs for leger, varighet rundt 30 min. Det skal avsettes tid i ukeplan for egentrening. Det er lettere sagt enn gjort. Pasientene strømmer på som vanlig, arbeidspresset er med andre ord høyt. Vi er på bristepunktet i forhold til hva klinikken kan håndtere. Sengepost med beleggsprosent på 100, og stadig utlokaliserte pasienter som vi også må gå visitt på. I tillegg kommer sykefravær og forsøk på litt normalitet med uttak av overlegeperm og deltagelse på fagkongresser. De siste ukene før Go-Live organiserer vi kveldskollokvier for å øve oss.
I løpet av høsten publiseres utallige avisartikler fra ulike fagmiljø som advarer mot innføring av HP, og som ber om at den stoppes. Legevaktslegene, som har prøvd systemet i fem måneder allerede, kaller det et makkverk og ber om at det skrotes.
5. oktober 2022 avholdes allmøte for alle legene ved St. Olavs sammen med sykehus- og HP-ledelse og hovedtillitsvalgte. Det blir stilt mange gode spørsmål, men forsamlingen blir ikke særlig betrygget av svarene. Det blir snau tid på slutten og nærmest lynsjestemning mot sykehusdirektøren. Det kunne vi godt vært foruten.
10. oktober 2022. Etter flere innspill fra kolleger sender tillitsvalgte (TV) på vegne av sykepleiere og leger ved Kreftklinikken, en bekymringsmelding til Klinikksjefen angående innføring av HP og konsekvenser for pasienter med kreft. Allerede neste dag har Adresseavisen fått nyss om meldingen og tar kontakt med TV for intervju. Vi velger å «sitte stille i båten» og lar brevet følge «linjene». Den 13. oktober omtaler Dagens Medisin brevet, og vara TV for overlegene intervjues. Den 18. oktober skal det være klinikkvise drøftingsmøter inkl. scenarioer for redusert aktivitet utover 4 uker etter Go-live 12. november. Planen er full drift fire uker etter GoLive. Ulike scenarier med redusert drift på sikt ser mildt sagt ikke bra ut. Vi har lagt gode planer for innkjøringsperioden med redusert drift og økt bemanning. Den 21. oktober intervjues plasstillitsvalgt ved Kreftklinikken av Dagens Medisin: «Det store spørsmålet er hva som skjer etter fire uker».
17. oktober 2022: det arrangeres fakkeltog mot Helseplattformen: «Flere hundre ansatte ved St. Olavs hospital og Trondheim kommune gikk mandag kveld i fakkeltog i protest mot innføringen av pasientjournalsystemet Helseplattformen. – Vi frykter at dette skal gå utover pasientbehandlingen vår og det er det vi demonstrerer for i dag, sier lege Eivind Grong som er en av initiativtakerne til fakkeltoget i Trondheim i kveld til Nea Radio».
24. oktober 2022. Vara TV for overlegene ved Kreftklinikken intervjues på NRK Midtnytt der bekymring angående konsekvenser av redusert drift på grunn av HP gjentas nok en gang.
12. november 2022 og HP skal gå live. Natt til lørdag 12. november skrus HP på, og det gamle journalsystemet DocuLive av. Vaktteam er doblet i to uker, det er satt inn ekstra leger på helg for visittgang, og ekstra superbrukere er på plass. Endog har leverandøren Epic, flydd inn 300 eksperter fra USA og England for å bistå med innføringen i de to første ukene. Gangene fylles av amerikanere og nordmenn i fargerike vester! Media tegner et bilde av at dette har gått over all forventning, og champagnekorker poppes. Men har det virkelig gått så bra?
De første ukene preges av ekstrabemanning, og vi har superbrukere og amerikanere i refleksvester vandrende rundt for å hjelpe oss. Vi får det til å fungere på et vis, men bruker mye tid på å lære oss nye måter å unngå «bugs» til de blir rettet opp i (vet ikke om noe som faktisk er rettet). Nye minikurs på morgenmøtene. Vår fagekspert har laget en punktliste med «oppskrift» for de ulike forløp, men stadig kommer det nye versjoner av denne punktlista, det kommer beskjeder og kontrabeskjeder om hvordan ting skal gjøres, eller ikke. Visse beskjeder skal sendes til «våre» sekretærer, mens andre til sentral sekretærtjeneste. I HP er det en funksjon for å sende
henvisning til eksterne aktører, og det ligger inne navn og adresser, men vi må for Guds skyld ikke bruke den, må vite! Nei, da forsvinner den. Du må sende en oppgavemelding til sentral skrivertjeneste, og dersom det haster, må du sende melding til «våre» sekretærer (men da risikerer du å få den i retur). Teller åtte versjoner av punktlista til nå (mulig det er flere), og den siste er på 17 sider.
Etter hvert øker bekymringene. Vi hører eksempler på at det tar fem (!) timer å skrive ut en pasient. Å skrive inn en pasient? Sikkert like lenge. Det er ikke bare enkelt å forordne enn innleggelse i HP. Og hvem skal egentlig gjøre det? Lege, sykepleier eller sekretær? Og hvor blir det av forordningen? Fortsatt i dag, mer enn 8 uker etter Go-Live, hører vi at leger ved lungemedisinsk overvåkningspost ikke får tilgang til journal på pasienter innlagt der fra vår poliklinikk.
I uken etter Go Live opplever vi heldigvis relativt rolige dager. For første gang på veldig lenge har vårt team få innlagte pasienter. Vi bruker likevel hele formiddagen på previsitt på fire pasienter. Programmet er så uoversiktlig! Og legene må selv legge inn alle bestillinger. Oppgaver tidligere utført av sekretærer og sykepleiere skal nå legene gjøre, være seg bestilling av blodprøver, mikrobiologiske undersøkelser eller framtidige timer på poliklinikk eller time til cytostatikakur. Mestringsfølelsen blir stor når man får til banale ting som å fullføre previsitt på en pasient, eller gjennomføre en poliklinisk konsultasjon: Sjekk inn pasient,
registrer besøksdiagnose, initier fakturering, lag notat, signer notat, forordne neste besøk, infusjonstime, CT, signer forordninger, send beskjed om kopi til fastlege (og husk dette skal gjøres via oppgavemelding), signer besøk, signer, signer og der! Ferdig! Og frustrasjonen blir desto større når ting plutselig ikke fungerer. Og egentlig skulle man jo gå gjennom medikamentlista til pasienten. Fortsatt er det slik at man ikke får opp medisiner pasienten står på dersom siste ekspedering av en resept er gjort. Da må man inn i kjernejournalen for å finne dette.
Vi skriver 5. desember 2022. TV for overlegene ved Kreftklinikken intervjues av NRK midtnytt i tillegg til sykehusdirektør, medisinsk fagdirektør for HP og overlege TV ved kirurgisk klinikk. Sistnevnte karakteriserer innføringen av HP som en katastrofe. Ved Kreftklinikken har vi bedt om innspill fra legene i forkant av intervjuet og vi gjengir ett her:
«Konsekvensen av feilene/manglene/ ulempene med systemet begynner å få ansikt – frykten for at dette skal gå ut over liv og helse for våre pasienter kryper stadig nærmere. Siste uke har jeg oppdaget forsøk på henvisning til kurativ bestråling med to ukers forsinkelse, og vi har konkrete eksempler på pasienter med prognosetap grunnet forsinkelser i utredning i forbindelse med innføringen. Det er fortvilende å ha investert så mye av seg selv for å yte best mulig helsehjelp og så bli vingeklippet av et journalsystem.»
LEDELSEN – HVA GJØR DE?
Etter hvert erkjenner ledelsen ved sykehuset også at dette ikke går så bra. Vi kommer ikke opp i full drift etter fire uker. Det er store problemer med e-meldinger og andre meldinger. Det er utallige artikler i ulike medier om temaet. Det avholdes nok et allmøte med alle legene og ledelsen for både sykehus, HP og HelseMidt. Konklusjonen? Innføringen skal fortsette, koste hva det koste vil. Og hva det koster? Det vet egentlig ingen. Anslagsvis 25 millioner i uka, er det anslått. Legene er pålagt å dokumentere at de har gjennomført «brukerinnstillinger» og lagd seg «smart-phrases». Akkurat som om det skal hjelpe? Brukerinnstillinger gjorde mange lenge før Go-Live. Og «smart-phrases» hjelper ikke på at fastlegene mottar epikriser i uleselig format, ikke mottar røntgensvar, at røntgenavdelingen ikke har mulighet til å prioritere ventelister, ikke skrevet ut etiketter til biopsier, vi får ikke bestilt cristabiopsier, vi får ikke meldt opp til MDT-møter, pasienter forsvinner fra cytostatikalisten når en sykepleier har fått tildelt pasienten, vi får ikke forordnet noe som helst om en annen helsearbeider holder på i samme pasients journal, og hvorfor må det være slik at vi må opprette en «administrativ kontakt» og en «besøksdiagnose» for å svare på en henvisning slik at kopi av svar (som kanskje ikke kommer fram) kan gå til fastlege, i tillegg til å «ta en stafettpinne» og utføre diverse forordninger for å svare på samme henvisning?
Tilbakemeldinger fra kolleger er at programmet framstår uferdig, uoversiktlig, lite intuitivt og tungvint. Det er utrygghet forbundet med medikamenthåndtering og epikriser. Kommer viktig informasjon fram? (Nei, viser det seg). Pasienter får kreftdiagnoser rett i HelsaMi (personlig helseapp. gjennom HP) samt et virvar av beskjeder angående avbestillinger eller flytting av timer. Henvisninger kommer ikke fram, men fanges opp ved at patologer tar kontakt ved funn av kreft i vevsprøver. Røntgenleger fortviler over det nye systemet. Kapasiteten anslås til 70%. Røntgensvar kommer ikke fram til fastlegene, og radiologene bruker timevis i telefonkø for å nå gjennom til fastleger med beskjed om alvorlige funn på CT.
Noe er bra med HP, og det er den strukturerte journal. Vi kan opprette en såkalt onkologihistorikk, og strukturert legge inn alt som har skjedd med pasienten i sitt forløp. Dette er lett tilgjengelig når man åpner journalen. Problemet er at det tar tid å legge inn alt dette, og det må gjøres manuelt. Det er det ikke tid til i en etter hvert mer og mer krevende klinisk hverdag. HP har gjort et fattig forsøk på at dette gjøres automatisk. Hvis en pasient har vært til CT doseplan, kommer dette inn: «Pasienten har hatt time hos ikke noe medlem i helsefaglig team å vise til planlegging av strålebehandling». Forstå det den som kan.
Status når Onkonytt går i trykken er at Styret for Helse Midt-Norge
har beslutter at Go-Live ved de resterende sykehuset i regionen utsettes, men det er uaktuelt å skrote HP, slik mange leger har tatt til orde for. Ledelsen ved sykehuset mangler oversikt over ventelister, aktivitet og økonomi. Ved Kreftklinikken er legene slitne etter mye overtidsarbeid,
og usikkerheten om vi driver forsvarlig tærer på. Heldigvis har vi en forståelsesfull Klinikksjef som deler våre bekymringer. Vi jobber nå for å iverksette konkrete tiltak som vi håper vil kunne bedre arbeidssituasjonen og driften av klinikken.
Helseplattformen er en ny, felles pasientjournal og et pasientadministrativt system for sykehus, kommuner og fastleger i MidtNorge.
I Stortingsmelding 9 (20122013) «Én innbygger – én journal» skisseres planene for utviklingen av digitale tjenester i helse og omsorgssektoren.
Helsedirektoratet utreder over to år, og overleverer i desember 2015 rapporten til HOD med anbefalinger om å lage én felles nasjonal løsning for helse og omsorgstjenesten.
I januar 2016 blir arbeidet overført til Direktoratet for ehelse.
I juni 2016 gir helseminister Bent Høie startskuddet til å gi Helse MidtNorge (HMN) RHF oppdraget med å anskaffe og innføre ny, felles pasientjournal ved sykehus og kommuner i hele MidtNorge.
HMN RHF får i oppdrag å være et regionalt utprøvingsprogram. Helseplattformen opprettes som regionalt utprøvingsprogram.
HMN RHF inviterer interesserte parter til å delta i prekvalifiseringen for levering av en ny løsning.
I starten konkurrerer 11 leverandører. Frem til sommeren 2018 kjemper to selskaper om kontrakten. Selskapet Cerner trekker seg slik at kun det amerikanske selskapet Epic står igjen.
20. mars 2019 signeres kontrakten med en kostnadsramme på 1,2 milliarder kroner. Per dags dato er det rapportert at kostnaden er nærmere 4 milliarder.
I januar 2023 besluttet styret i HMN RHF å utsette innføringen ved de andre sykehusene i regionen til november 2023.
Referanser:
Ida Mari Fredriksen Larsen: Veien mot Helseplattformen. Bricolage som døråpner for større innovasjonsprosjekt. Masteroppgave i Studier av kunnskap, teknologi og samfunn (STS), Institutt for tverr faglige kulturstudier, Senter for teknologi og samfunn NTNU, Trondheim 2019.
Under Onkologisk Forum 2022 og Norsk Onkologisk Forening sitt årsmøte fikk Marit Slaaen tildelt Æresmedlemskapet i foreningen.
Marit begynte sin legekarriere ved Nordlandssykehuset i Bodø etter studier i Tromsø. Hun ble først spesialist i indremedisin før hun tok spesialistutdanning til onkolog i Trondheim. Senere skulle hun også bli spesialist i palliativ medisin.
Hun tok doktorgraden i 2003 med temaet «The impact of comprehensive palliative care».
Deretter bar det tilbake til Bodø hvor hun var pådriver for etablering og første leder av Avdeling for kreft- og lindrende behandling ved Nordlandssykehuset. Mange påstår at denne aldri ville blitt til uten Marit.
Hun har senere jobbet både i Trondheim igjen og i Oslo og bygget en imponerende forskerkarriere med hovedfokus på palliasjon og pasientenes livskvalitet. Marit har vært og er en meget sentral skikkelse i det norske palliasjons fagmiljøet og har også vært leder for Norsk Forening for Palliativ Medisin.
Siden 2007 har hun jobbet ved Sykehuset Innlandet (på begge sider
av Mjøsa) og også her tidvis vært avdelingsleder. Men ikke minst har hun etablert et forskningsmiljø for kreft på Innlandet og siden 2014 vært professor ved Universitetet i Oslo. Under hennes veiledning har multiple PhD-kandidater tatt en doktorgrad og prosjektene har vært til uvurderlig nytte for pasientene. Den senere tiden har engasjementet hatt fokus på den eldre kreftpasienten. Hun veileder fremdeles flere PhD-kandidater ved Forskningssenter for aldersrelatert funksjonssvikt og sykdom (AFS). Enda som (offisiell) pensjonist jobber hun, ifølge hennes PhD-kandidater, mer enn 100%.
Marit hedres med æresmedlemskapet i Norsk Onkologisk Forening for sin innsats for å få etablert Avdeling for kreft- og lindrende behandling i Bodø, for hennes utrettelige engasjement for god lindring og bedre livskvalitet for våre pasienter, og sitt vedvarende store bidrag til akademisk onkologi med hovedfokus på eldre kreftpasienter.
Styret i Norsk Onkologisk Forening gratulerer med en meget velfortjent utmerkelse.
Under Onkologisk Forum 2022 og Norsk Onkologisk Forening sitt årsmøte fikk Olav Mella tildelt Æresmedlemskapet i foreningen.
Olav begynte sin karriere som lege på Lillehammer etter studier i Oslo. men snart bar veien til Bergen og Haukeland hvor han har jobbet siden 1979. Her har han fullført sin spesialistutdanning i onkologi og tatt doktorgrad (1990) ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk. Fra 1995 har han ledet avdelingen (under ulike stillingsbetegnelser) med klokskap, og bevart interessen for kliniske problemstillinger. Siden 1996 har han også holdt et professorat ved Universitetet i Bergen og veiledet flere PhD-kandidater.
Forskningsinteressen gjaldt lenge bruk av hypertermi innen onkologi, før den senere dreide fra onkologien til ME/CFS, noe som ga en god del publisitet. Interessen for sistnevnte forskningsområde, oppstod igjen gjennom et åpent syn for kliniske problemstillinger og fenomener.
Helt siden 2009 har Olav vært involvert i utredning og senere implementering av proton- og partikkelterapi i Norge. Han har siden 2019 ledet implementeringsprosjektet, noe som sammen med sin akademiske
interesse og konsulentstilling ved Haukeland, fremdeles holder ham opptatt også etter offisiell pensjonering.
Olav hedres med æresmedlemskapet i Norsk Onkologisk Forening for å ha styrt Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk ved Haukeland, trygt gjennom all slags vær i nesten 30 år. Og for sin vedvarende innsats og engasjement for etablering av partikkelterapi i Norge, samt å ha løftet blikket utover det rent onkologifaglige, alltid med ønske om det beste for våre pasienter.
Styret i Norsk Onkologisk Forening gratulerer med en velfortjent utmerkelse.
2021
Odd Terje Brustugun
Drammen sykehus, Vestre Viken
2020
Ikke utdelt pga Covid-19 situasjonen
2019
Kirsten Marienhagen UNN, Tromsø
2018
Andreas Stensvold
Sykehuset Østfold, Kalnes
2017
Stephanie Geisler
Akershus Universitetssykehus
2016
Ingvil Mjaaland Stavanger Universitetssykehus
2015
Tor Jensen
Sykehuset Telemark, avd. Skien
2014
René van Helvoirt
Sykehuset Sørlandet Kristiansand
2013
Jan Folkvard Evensen
Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet, Oslo
2012
Knut Fjæstad
Sykehuset Innlandet, Hamar
2011
Arne Solberg
St. Olavs Hospital, Trondheim
Kari Dolven-Jacobsen har hatt sin arbeidsplass på Radiumhospitalet i snart 30 år. Hun tok sin doktorgrad under veiledning av Sophie Fosså om fertilitetsbevarende behandling for testikkelkreftpasienter (1). Som kliniker og klinisk forsker har hun siden brukt tiden på omsorg av pasienter med lungekreft og melanom, også lenge før de senere tids gjennombrudd i behandling av disse kreftformene
Kari er en erfaren kliniker. Hun er grundig, kan sitt fag og er meget arbeidsom. Hun er på jobben lenge før arbeidstiden begynner og går ikke hjem før jobben er gjort. Hun er en av dem vi konfererer pasienter med i trappen på Radiumhospitalet, eller på telefon fra hvor det måtte være i landet. Slik har det vært lenge, fordi Kari alltid er trygg og hjelpsom og gir velvillig råd og støtte. Hun er en stillfaren støttespiller i klinikken og har bidratt mye til utprøvende
behandling. Hun har vært med på innføring av immunterapi, og engasjert seg sterkt i undersøkelsen av adjuvant strålebehandling etter lokal behandling av hjernemetastaser, den såkalte Australia-studien (2).
Kari hedres som den stille hverdagsonkologen og hverdagshelten hun er. Hun er til hjelp for mange, en sjelevenn for oss som har fulgt et kall
til dette faget. Hun inspirerer gjennom sitt daglige arbeid. Vi ønsker å takke henne for den daglige innsatsen hun gjør for pasientene sine. Vi er stolt av å være hennes kolleger.
Styret i Norsk Onkologisk forening er stolt og beæret av å kunne tildele prisen for Årets Onkolog til Kari Dolven Jacobsen.
1. I 2003 forsvarte hun den 1989. doktorgrad ved det medisinske fakultet siden 1817 med tema «Fertility saving treatment in testicular cancer».
2. Australia and New Zealand Melanoma Trials Group, 01.07 “Adjuvant Whole-Brain Radiation Therapy Compared With Observation After Local Treatment of Melanoma Brain Metastases: A Multicenter, Randomized Phase III Trial”, Hong, Fogarty, DolvenJacobsen et al., JCO 2019.
Prisen, som skal deles ut av NOF ved hvert årsmøte, gis til en onkolog eller lege under spesialisering i onkologi, som på en eller annen måte har utmerket seg gjennom klinisk praksis og/eller god forskningsinnsats og/eller på en annen måte gitt et viktig bidrag til det onkologiske fagfeltet i Norge Det legges vekt på at kandidaten har bidratt til å skape et godt arbeidsmiljø Kandidaten må være medlem i NOF
Aktuelle kandidater med begrunnelse for forslaget meldes inn til NOF ved styreleder Daniel Heinrich
Prisen vil bli delt ut på Onkologisk Forum 2023 og består av kunst til en verdi av 10 000 kr pluss diplom
Fristen for innmelding er 01.10.2023.
Innmelding sendes til NOF: Daniel.Heinrich@sykehuset-innlandet.no
På Onkologisk Forum hedres hvert år en kollega som har utmerket seg, ofte gjennom en lang, innholdsrik karriere. Årets vinner føyer seg inn i den rekken uten å være den som roper høyest – tvert imot tiltrekkes hun ikke av oppmerksomhetens søkelys. Hun har likevel klart å gjøre et sterkt og varig inntrykk på kollegaer, pasienter og pårørende gjennom sitt mangeårige virke som melanom-onkolog og forsker på Radiumhospitalet.
KATHRINE VANDRAAS
Spesialist i onkologi Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet
Kari Dolven Jacobsen er jordnær, trivelig og varm – det har jeg tenkt fra første gang jeg møtte henne i 2015. Jeg var LIS i 7.etasje på Radiumhospitalet, hun var overlege på melanom, og sammen skulle vi ha legevisitten. Jeg husker godt hennes genuine interesse for pasientene, hennes ro og tålmodighet med meg og den hyggelige stemningen hun omga seg med. Det var veldig fint å jobbe med Kari. Slik tror jeg de fleste vil beskrive henne. Derfor var det ikke uventet at Årets Onkolog fikk stående applaus da hun mottok hedersutmerkelsen på Onkologisk Forum; det var fortjent og vel unt. I dette intervjuet forteller hun litt om sin bakgrunn og karriere på DNR, men enda morsommere kanskje; om sin lidenskap for fotografering, musikk, reising og hagearbeid.
Kari, hvorfor ønsket du å bli lege?
Jeg likte undervisningen i «helselære» på Ungdomskolen veldig godt og skrev en særoppgave om «Medisinens historie» i 8. klasse og om «Christian Bernhards hjertetransplantasjon» i 9. klasse. Jeg tenkte etter hvert at medisin måtte være et spennende
og interessant studium. Noe det også var. Like viktig var ønsket om å kunne hjelpe andre.
Så hvordan endte du opp som onkolog?
Interessen for onkologi ble vekket i studietiden med gode og interessante forelesninger. I tillegg kjente jeg flere som hadde eller hadde hatt kreft og det gjorde inntrykk. Jeg begynte som journalskriver på sarkomposten på Radiumhospitalet ved siden av en jobb i Sandefjord kommune i 1986. Dette økte interessen for onkologi og jeg har aldri angret på dette valget. Fra første januar 1987 har jeg vært her på DNR.
Du skrev doktorgraden din på testikkelkreft med Sophie Fosså som veileder, men hadde prøveforelesning om diagnostikk og behandling av melanom – og det er som melanomonkolog vi kjenner deg. Det er en diagnose der prognosen har endret seg dramatisk de siste tiårene. Fortell litt om hvordan du har opplevd denne utviklingen?
DTIC (Dakarbazin) var standardbehandling i mange år. Responsraten var 10 – 15 % (5 % ved BRAF-
mutasjon) og forbigående. Median overlevelse var 3-6 mnd., men det var enkelte langtidsoverlevere. Det var også langtidsoverlevere blant pasienter som ble kirurgisk behandlet for stadium IV sykdom. Det pågikk hele tiden studier med ulike cytostatika, vaksiner, Interferon og Interleukin, evt kombinert med DTIC. Responsraten var ikke bedre enn ved DTIC monoterapi og det var flere bivirkninger. Det skjedde etter hvert endringer innen intraarteriell kjemoterapi ved ekstremitetslokaliserte metastaser med god effekt. Etter hvert ble ECT (elektrokjemoterapi) tatt i bruk ved overflatiske tumores. Det store gjennombruddet kom med immunterapi og BRAF- /MEKhemmere. Yervoy (Ipilimumab) kom
på markedet i 2011 som et resultat av professor James P. Allisons forskning ved University of California, Berkely. Etter hvert kom PD-1 hemmerne Pembrolizumab og Nivolumab med bedre resultat og mindre bivirkninger. Det har blitt aktuelt med adjuvant behandling. Neoadjuvant behandling er så smått i gang. Det pågår hele tiden nye studier og nye stoffer og behandlingsregimer er på vei.
Det er godt å ha flere gode
behandlingsmuligheter å tilby pasientene og prognosen er langt bedre enn tidligere. For eksempel er enkelte pasienter som fikk IpIlimumab i 2011 i IPI-4 studien fortsatt i live. Det har for øvrig vært fint å se utviklingen innen behandling av lungekreft og andre kreftformer også.
Men det er et tøft yrke – hva vil du si at er det beste og verste ved jobben?
Det er alltid hyggelig å kunne gi en god beskjed. Det er fint at vi nå har flere behandlingsalternativer for de fleste krefttyper, også melanom. Mange pasienter lever i mange år etter å ha fått påvist metastaser. Kanskje er noen «kurert». Dette er fantastisk hyggelig og en enorm utvikling. Hos en del pasienter kommer vi dessverre til veis ende med aktiv onkologisk behandling og det er selvfølgelig trist, men det er alltid noe vi kan gjøre for å hjelpe.
Fortell om en pasient eller opplevelse som har gjort særlig inntrykk på deg.
Jeg jobbet med lungekreft og mesotheliom i mange år ved siden
av melanom. Jeg glemmer nok aldri en enslig mor med lungekreft som døde fra sitt 5 år gamle barn som måtte adopteres bort. Dette er nok 25 år siden. En annen enslig mor ble borte fra barna i løpet av sekunder pga hematemese. Slike skjebner gjør inntrykk. Etter hvert har det heldigvis blitt veldig mange hyggelige opplevelser, som jeg stadig gleder meg over.
Helt fra jeg møtte deg første gang Kari har du snakket entusiastisk om dine mange fritidsinteresser, og jeg har tenkt at du har klart å finne denne berømte balansen mellom jobb og fritid – det er kanskje også nøkkelen for å klare å jobbe i klinikken i så mange år. Fortell mer om dette.
Jeg har mange interesser. Jeg er glad i naturen og har bl. a. hatt mange flotte opplevelser på Kyststien i Brunlanes
utenfor Larvik. Det har blitt fine besøk i Fritzøeparken i Larvik og på Hovedøya i Oslo for å nevne noe. Jeg liker å reise, fotografere - tar video og bilder. Jeg liker å lese, er glad i musikk og spiller litt piano og fiolin. Jeg har et drivhus, en blomstereng (se bilder) og et stort herbarium. Tid og krefter til dette varierer. Som barn og ung likte jeg å tegne. Jeg fikk faktisk antatt 3 av 4 tegninger på en utstilling for «Vestfoldkunstnere» som 13 -14 åring – er dette skryt? Dessverre ble det ikke tid til mer.
Nei det er virkelig ikke skryt! Hva tenker du at skal til for å ha et godt liv til tross for en tidvis tung jobb?
Det er viktig å trives med pasientarbeid, få faglig påfyll, delta i en spennende studie og å ha god kontakt med familie / venner / kollegaer. Å være ute i naturen og være aktiv
er også viktig tror jeg. Jeg har hatt mange fine reiser både i Norge og utenlands som har gitt mye påfyll, blant annet til Finnmarksvidda (se bilder). Disse turene har vært viktige.
I forlengelsen av dette – når vi vet at risikoen øker for utbrenthet blant legerhvilke råd vil du gi unge kollegaer?
Husk at det er et liv utenfor jobben også. Ta vare på kontakten med familie og venner. Sett av litt tid til ting du liker å gjøre. Ha minst en god hobby. Husk at vi har bare ett liv.
Det var kloke ord – og jeg tror du treffer spikeren på hodet. Du har jo jobbet her siden 1986, det er snart førti år. Hva skjer fremover for deg?
Jeg nærmer meg som du sier pensjonsalder og har så smått begynt å planlegge hva jeg skal gjøre videre.
Som nevnt har jeg flere hobbyer som kan videreutvikles. Jeg har mye å skrive om, kanskje blir det en bok eller flere. Kanskje blir jeg deltidsstudent. Jeg ønsker mer tid til å være sammen med familie og venner, men jeg kommer ganske sikkert til å savne pasientkontakten, kollegaer og det faglige. Kanskje blir det en liten «bistilling» også.
Da håper jeg at vi ikke «mister» deg helt med det første. Hvordan tror du fremtidens onkologi vil se ut? Hva skjer innenfor melanom?
Jeg har hatt gleden av å være vitne til en stor utvikling innen flere fagområder. Jeg husker f. eks. godt da MR kom. Det er imponerende å se hvor utrolig god ultralyd er (i de rette hender). Det har skjedd mye innen patologi og ikke minst innen onkologi med bl.a. immunterapi og BRAF-/
MEK hemmere. Utviklingen kommer til å fortsette, men er selvfølgelig avhengig av videre forskning / studier. Det har også vært fint å se utviklingen innen strålebehandling, ikke minst stereotaktisk strålebehandling. Det har de senere år blitt mer vanlig med strålestudier der vi bl. a. har hatt et meget godt samarbeid med stråleonkologer i Australia og New Zealand. Det blir spennende med den planlagte protonbehandlingen, som også vil medføre flere studier.
Du vant Årets Onkolog 2022 og du fikk stående ovasjoner da du mottok prisen. Du er høyt respektert og satt pris på i det onkologiske miljøet, på DNR, men også nasjonalt og internasjonalt. Er det noe du selv vil si til venner og kollegaer i lys av utmerkelsen du har fått?
Jeg er selvfølgelig veldig takknemlig for utnevnelsen jeg har fått. Det var en kjempehyggelig overraskelse som jeg alltid kommer til å glede meg over. En stor takk til de som er ansvarlige for utnevnelsen.
Jeg føler for øvrig at jeg har et godt og hyggelig samarbeid med kollegaer rundt i vårt langstrakte land. Det har gjennom mange år bl.a blitt utallige telefonsamtaler / - konsultasjoner både når det gjelder lungekreft, mesotheliom og melanom, ofte med noen hyggelige ord til avslutning.
Jeg vil gjerne takke kollegaer på og utenfor Radiumhospitalet for godt og hyggelig samarbeid. En spesiell takk til professor Sophie D Fosså som var min veileder under doktorgradsarbeidet.
Jeg vil også gjerne takke min mor, Inger-Kristin for alltid god hjelp og oppmuntring, for flere av mine hobbier og for mange fine opplevelser.
That would surely be the discovery and proof of global warming. Of course, pieces of that puzzle were figured out more than a century ago: John Tyndall in the 1850s, for example, showed that certain gases trap rays from the sun, keeping our atmosphere in the toasty zone. Svante Arrhenius in 1896 then showed that a hypothetical doubling of CO2, one of the main greenhouse gases, would cause a predictable amount of warming—which for him, in Sweden, was a good thing.
ROBERT N. PROCTOR Professor History of Science, Stanford UniversityIt wasn’t until the late 1950s, however, that we had good measurements of the rate at which carbon was entering our air. A chemist by the name of Charles Keeling set up a monitoring station atop the Mauna Loa volcano in Hawaii, and soon thereafter noticed a steady annual increase of atmospheric CO2. Keeling’s first measurements showed 315 parts per million and growing, at about 1.3 parts per million per year.
Edward Teller, “father of the H-bomb,” in 1959 warned oil elites about a future of melting ice caps and Manhattan under water, and in 1979 the secret sect of scientists known as the Jasons confirmed the severity of the warming we could expect. A global scientific consensus on the reality of warming was achieved in 1990, when the Intergovernmental Panel on Climate Change produced its first report.
Today we live with atmospheric CO2 in excess of 420 parts per million, a number that is still surging every year. Ice core and sea sediment studies have
shown that we now have more carbon in our air than at any time in the last 4 million years: the last time CO2 was this high, most of Florida was underwater and 80-foot sharks with 8-inch teeth roamed the oceans.
Coincident with this proof of warming has been the recognition that the history of the earth is a history of upheaval. We’ve learned that every few million years Africa rams up against Europe at the Straits of Gibraltar, causing the Mediterranean to desiccate—which is why there are canyons under every river feeding that sea. We know that the bursting of great glacial lakes created the Scablands of eastern Washington State, but also the channel that now divides France from Great Britain. We know that the moon was formed when a Mars-sized planet crashed into the earth and that the dinosaurs were killed by an Everestsized meteor that slammed into the Yucatan some 66 million years ago, pulverizing billions of tons of rock and strewing iridium all over the globe.
All of these things have been only recently proven. Science-wise, we are living an era of neo-geocatastrophism.
Two things are different about our current climate crisis, however.
First is the fact that humans are driving the disaster. The burning of fossil fuels is a crime against all life on earth, or at least those parts we care most about. Pine bark beetles now overwinter without freezing, giving rise to yellowed trees of death. Coral reefs dissolve, as the oceans acidify. Biodisasters will multiply as storms rip ever harder, and climate fires burn hotter and for longer. Organisms large
and small will migrate to escape the heat, with unknown consequences. The paradox is that all these maladies are entirely preventable: we cannot predict the next gamma-ray burst or solar storm, but we certainly know enough to fix the current climate crisis.
The second novelty is the killer, however. For unlike death-dealing asteroids or gamma rays, there is a cabal of conniving corporations laboring to ensure the continued burning of fossil fuels. Compliant governments are co-conspirators in this crime against the planet—along with “think tanks” like the American Petroleum Institute and a dozen-odd
other bill-to-shill “institutes.” This makes the climate crisis different from most previous catastrophes or epidemics. It is as if the malaria mosquito had lobbyists in Congress, or Covid had an army of attorneys. Welcome to the Anthropocene, the Pyrocene, the Age of Agnotology! So forget the past fifty years: the discovery of this slow boil from oil could well become the most important scientific discovery in all of human history. What else even comes close?
(Red. anm. Forfatteren fikk publisert dette brevet tidligere i Gizmodo, Aug. 30, 2021)
«We now have more carbon in our air than at any time in the last 4 million years»
VECTIBIX ER INDISERT til behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX eller FOLFIRI. I andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fluoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fluoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet.1
Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt hver 14. dag (q2w).
Anbefalt infusjonstid er ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter.
Utvalgte bivirkninger og viktige forsiktighetsregler:
• Dermatologiske reaksjoner og bløtvevstoksisitet
• Elektrolyttforstyrrelser/hypomagnesemi
• Det er sett forkortet progresjonsfri overlevelsestid og økt dødelighet hos pasienter som fikk panitumumab i kombinasjon med bevacizumab og kjemoterapi.
RAS VILLTYPE (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlingen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS-(ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4).
ANBUD: Fra oktober 2021 er Vectibix® (panitumumab) rabattert og rangert som 1. valg i anbud LIS 2107, Onkologi (Gastrointestinalkreft).2
Lær mer om behandling med Vectibix ® og bestill materiale:
Hold telefonens kamera over qr-koden for å komme til landingssiden eller besøk cloud.amgenmail.eu/egfr-behandling
Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for innholdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fibrose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status.
Pakninger, priser og refusjon: Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning R.Gr.C
Styrke Pakning Pris (kr)
20 mg/ml 5 ml (hettegl.) 119031 4734,60
20 ml (hettegl.) 119053 18829,70
Se Felleskatalogen for mer informasjon.
Referanse:
1. Vectibix ® (Panitumumab) Felleskatalogtekst, 22.10.2019 2. Rammeavtale LIS 2107 Onkologi (https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler/onkologi#anbefalinger--avtaleprodukter)