DECLARACIÓN RESPONSABLE DE INGRESOS
D. /Dña. _____________________________________________________________, con NIE/DNI/Pasaporte__________________________ y domicilio en (Calle, Avda., Plaza, etc.)______________________________________________________________ de__________________ (localidad), a efectos de acreditar los ingresos familiares según procedimiento del Programa de Situaciones de Urgencia Residencial con Personas Inmigrantes 2017, DECLARA Primero.- Que la persona o la unidad familiar o de convivencia, en relación a la tramitación de un expediente en el marco del programa señalado anteriormente obtienen los ingresos que a continuación se detallan: Nombre y Apellidos
Fecha de nacimiento
NIE/DNI/Pasaporte Ingresos
En Córdoba, a _______de____________de 2019
Fdo.:___________________________________ Con la firma de este documento, usted autoriza a que sus datos sean objeto de tratamiento autorizado. La información que usted nos facilita de forma voluntaria y libre será incluida en nuestros ficheros, que han sido automatizados y están inscritos en la Agencia de Protección de Datos. Su creación, existencia y mantenimiento responden a la finalidad de cumplir con el objeto social de integración y estudio de la población extranjera que acude a este servicio, a través del Programa del Área de Vivienda de nuestra organización, destinataria (junto a la Red Acoge, la Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación de la Junta de Andalucía) y responsable de la información. La negativa a facilitar la información necesaria supondrá la imposibilidad de ser [Escribir asistido texto] desde nuestros servicios. Usted tiene derecho a acceder a dicha información, ampliarla, cancelarla o rectificarla de ser errónea, tal y como establece la L.O. 15/99. El responsable del fichero es CÓRDOBA ACOGE con domicilio en C/ Músico Ziryab, 10.