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HISTORIA CLÍNICA FECHA: ____________________ PACIENTE: _____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ RAZA: _____________ ESPECIE: __________________________ EDAD: __________ PROPIETARIO:

SEXO: _______ ____________________________TEL:

_____________ COMPORTAMIENTO CON HUMANOS: AGRESIVO _____ MIEDOSO _____ TÍMIDO _____ CONSENTIDO _____ COMPORTAMIENTO CON OTROS ANIMALES: AGRESIVO _____ MIEDOSO _____ TÍMIDO _____ CONSENTIDO _____ ______

OTROS

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ÚLTIMAS VACUNAS: PARVOVIROSIS _____ PANLEUCOPENIA _____ COUGH _____ RINOTRAQUEITIS _____ RABIA _____

TRIPLE _____

KENNEL

CALICIVIRUS _____


ÚLTIMAS DESPARASITACIONES: FECHA ____________ PRODUCTO ________________ ______________

FRECUENCIA

DIETA: ____________________ FRECUENCIA: ________________________ ¿DESDE CUÁNDO TIENE LA MASCOTA? ________________________________ ¿HAY OTROS ANIMALES EN LA CASA? ________________________________ ENFERMEDADES QUE HA PADECID0: _______________________________________ EXAMEN FÍSICO: TEMPERATURA: ________________ FRECUENCIA CARDÍACA: _________________________ FRECUENCIA RESPIRATORIA: __________________________ PESO: ____________________ FRECUENCIA DE PULSO: ________________________ OTROS: _______________________

SISTEMA TEGUMENTARIO: LESIONES DE PIEL, DE QUÉ TIPO, LOCALIZACIÓN, DIAGNÓSTICO ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: ANORMALIDADES AL CAMINAR ( ) MIEMBRO AFECTADO ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SISTEMA RESPIRATORIO: TOS ( ) ESTORNUDO ( ) LAGRIMEO ( ) FRECUENCIA Y DURACIÓN: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SISTEMA CARDIOVASCULAR: SE FATIGA FACILMENTE ( PÁLIDAS ( )

) MUCOSAS


TOS NOCTURNA ( ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SISTEMA NERVIOSO: CONVULSIONES (

COMPORTAMIENTO ANORMAL ( ) ) OTROS ( ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SISTEMA DIGESTIVO: APETITO: ___________________ VÓMITO: ______________________ FRECUENCIA DE EVACUACIONES: ____________________ COLOR: ______________________ CONSISTENCIA: __________________ OLOR: _________________ FLATULENCIA: __________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

SISTEMA GENITO-URINARIO: COLOR: ________________ FRECUENCIA: _________________ DIFICULTAD PARA ORINAR: ______________________ ALGO QUE LLAME LA ATENCIÓN DE LA ORINA? _______________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SISTEMA DE LOS SENTIDOS: OJOS: ________________________________________________________________________ OIDOS: _______________________________________________________________________ OLFATO: _______________________________________________________________________ MOTIVO DE LA CONSULTA: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ HISTORIA (ANAMNESIS) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ FECHA VACUNAS

REVACUNACI ON

FECHA DESPARASITACIÓN

PRÓXIMA DESPARASITACIÓN

HISTORIA CLÍNICA – TRATAMIENTO: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________


HISTORIA CLÍNICA - TRATAMIENTO ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

FANNY I. POVEDA M.V Especialista en medicina interna Rehabilitación Física y energética T.P 05923

Historia clinica pacientes 2013 adry