Issuu on Google+

Neumonía Comunitaria Grave Gérmenes Involucrados

Carlos M. Luna, Profesor Titular del Departamento de Medicina, Jefe de la División Neumonología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires.1


NAC Grave, Definici贸n

2


NAC en la UTI mรกs Frecuente

3

Woodhead M, et al. Crit Care 2006; 10 suppl 2:S1


Neumonía Comunitaria Grave 2007 CRITERIOS MENORES

Frecuencia Respiratoria > 30/min Insuficiencia Respiratoria Grave (PaO2/FIO2 < 250) Compromiso Multilobar Confusión/disorientación Uremia > 42 mg/dL Leucopenia 4000 cel por mm3 Trombocitopenia, rto plaq 100,000 cel por mm3 Hipotermia, temperatura central 36.0 ºC Hipotensión requiriendo resucitación con fluidos agresiva. Requerimiento de ARM invasiva Shock Séptico requiriendo vasopresores

CRITERIOS MAYORES

4 Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37. .


Mortalidad SegĂşn Gravedad, 346 Ptes. en Buenos Aires p = 0.011

50% 40%

40%

30% p = 0.002

20%

10%

0%

13%

0%

Ambulatorio

Sala General

UTI

Luna CM, et al. Chest. 2000;118:1344 5


Sepsis desde el SIRS al Shock Séptico Edema Pulmonar Shock Severa Hipoxemia Fallo Multisistémico


NAC Grave, GĂŠrmenes Involucrados

Pneumococcus Influenza

H. flu

MRSA

7


Diagnóstico Etiológico en NAC Grave El diagnóstico de NAC requiere de síntomas y signos compatibles + infiltrado demostrable en la RX TX u otro tipo de imágenes, con o sin confirmación microbiológica, en una persona no hospitalizada los 15 días previos y sin características de NACS (Evidencia Nivel II). Respecto a investigar la etiología, los pacientes con NAC grave deberían realizarse al menos un hemocultivo, antígeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae y una muestra de esputo (o aspirado traqueal en los intubados) para cultivo (Evidencia Nivel II). Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37.


Etiología la NAC Grave (n = 826) (*) Streptococcusde pneumoniae 29.8 Streptococcus pneumoniae

27.5%

Staphylococcus aureus

9.8%

Aerobic gram-negative bacilli

7.8%

Haemophilus influenzae

7.5%

Legionella spp

5.2%

Moraxella catarrhalis

2.5%

Pseudomonas aeruginosa

2.5%

Virus respiratorios

3.4%

Mycobacterium tuberculosis

1.3%

Microorganismos “Atipicos” (**)

8.1%

Mixta

13.2%

Otros

7.7%

Sin aislamiento

38.2%

(*) Según revisión 10 series publicadas en diferentes lugares del mundo incluyendo Europa, Estados Unidos, Asia, Oceanía y América Latina

(**) Atipicos = Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetti


Etiología de la NAC Según el Lugar de Atención

Baudoin SV, et al. Thorax 2002; 57:267


Streptococcus pneumoniae

11 Dr. Luna Advances in HAP


NNB vs. NNNB Diferencias p < 0.05 Características Clínicas

NNB

NNNB

Todos

Valor de

N=48 (%)

N=71 (%)

N=101(%)

p

Edad

76.6

11.7

67.5

20.9

17 (16.8)

p=0.009

APACHE II

16.2

4.6

14.1

4.5

58 (57.4)

p=0.036

Score PSI

130.6

36.4

105.4

11.7

43 (42.5)

p=0.002

Cardiopatía

27 (56.3)

24 (33.8)

51 (42.9)

p=0.030

Ins. Renal Crónica

15 (31.3)

5 (7.0)

20 (16.8)

p=0.001

Internación UTI

20 (44.4)

16 (22.5)

36 (31.0)

p=0.014

Sodio Plasmático Vacuna Anti Neum 23 v

133.8

6.0

0 (0)

137.2

5.6 135.7 (6.0)

9 (12.7)

9 (7.6)

p=0.004 p=0.043

Palma I, et al. J Bras de Pneumologia 2012, en prensa


Enf. Neumocóccica Invasiva/ Mortalidad Entre 1154 pacientes con NNB, se asociadron a menor mortalidad la edad entre 18 y 40 años y el uso de 2 antibióticos en forma concurrente. La mortalidad temprana no se asoció a comorbilidades; si se asociaron las complicaciones alteración del estado mental, requerimiento de oxígeno o de ventilación mecánica y paro cardíaco; la infección con serotipos asociados a alta mortalidad y el tratamiento con un solo antibiótico. Marrie P, et al. Medicine (Baltimore). 2011 ;90:171


Combinaci贸n de ATBs y Mortalidad en NNB, Grave

NNB leve o moderada

NNB Grave

Adaptado de Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 400


ETIOLOGIA MIXTA

15 Dr. Luna Advances in HAP


Coexistencia de Neumonía, Pacientes con Influenza A, H1N1 con VM Durante la pandemia por Influenza A H1N1 2009, un grupo en la Argentina registró y siguió a 337 pacientes que requirieron ventilación mecánica, 80 (23,7%) presentaban asociado a la infección otro patógeno de NAC (etiología mixta).

Neumonia concomitante en el ingreso (n=80) 36% 18% 7% 5% 4% 1% 29%

S.pneumoniae M. pneumoniae MRSA P. aeruginosa Enterobacterias MSSA otras

Estenssoro E, et al. AJRCCM 2010; 182:41


Etiología Polimicrobiana de NAC en UTI En 54% de los 362 pacientes con NAC internados en la UTI se estableció la etiología, en 20% de estos la etiología fue polimicrobiana. La causa más frecuente fue S. pneumoniae (72%), virus respiratorios (39%) y P. aeruginosa (21%). Antecedentes de una enfermedad pulmonar crónica y SDRA predijeron la etiología polimicrobiana y mayor mortalidad. Cillóniz C, et al. Crit Care 2011 15(5):R209. Epub


Staphylococcus aureus, aerobios Gram-negativos,

18 Dr. Luna Advances in HAP


SAMR Adquirido en la Comunidad SAMR ha emergido como un patógeno importante en la comunidad que puede causar NAC en pacientes jóvenes sin factores de riesgo. Suele portar el gen que codifica LPV, debe sospecharse pronto, tiende a grave evolución. Es más virulento pero suele ser más suceptible que el nosocomial. .Asociado a factores quimiotácticos que promueven la inflamación y destrucción celular. Los ATB activos para SAMR pueden tener buena actividad contra esta infección e inhibiendo la toxina. 19 Kollef M, et al. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:161.


NAC debida a Bacterias Gram-negativas incluyendo P. aeruginosa En 60/559 (10.7%) pacientes internados por NAC la causa fue un bacilo gram-negativo. Resultaron predictores independientes de etiolog铆a por BGN: posible aspiraci贸n (odds ratio [OR], 2.3; 95% intervalo de confianza[IC], 1.02-5.2; p=.04), internaci贸n previa, (OR, 3.5; 95% IC, 1.7-7.1; p<.001), tratamiento ATB previo (OR, 1.9; 95% IC, 1.01-3.7; p=.049), y comorbilidad respiratoria (OR, 2.8; 95% IC, 1.5-5.5; P =.02) Arancibia F, et al. Arch Intern Med 2002;162:1849


Neumonía Grave de la Comunidad 145 Pacientes, Mortalidad Análisis MV

Variable ARM GCS ≤ 14 PaO2/FIO2 ≤250 BGNE no Haemophilus

Odds Ratio IC 5 -95% 6,4 5,16-6,91 2,3 1,49-3,11 2,64 1,73-3,55 4,49 3,08-5,89

Valor de p 0.001 0,036 0,044 0,0036

Giovini V, et al. RAMR 2009; 9:181


Legionella pneumophyla,

22 Dr. Luna Advances in HAP


Evidencias de Infección Existe seroprevalencia (títulos 1/64 por inmunofluorecencia indirecta) en hasta el 5% en la población. Lobos T, et al. Rev Med Chil 1993; 121:1123. Veronesi R, et al. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1984; 39:257

Trabajos recientes (2000-2007) de Brasil, Chile y Argentina revelaron casos ( 6% de neumonías con etiología definida), tanto esporádicos como brotes de enfermedad de los legionarios en la región. Diaz A, et al. Chest 2007; 131:779. Chedid MB, et al. Respir Med 2005;99:966. Luna CM, et al. Medicina (B Aires). 2004;64:97. Cabello H,et al. Rev Med Chil 2002;130:309. Caberlotto OJ, et al. Medicina (B Aires). 2003;63:1. Lopardo G, et al. Medicina (B Aires). 2002;62:145. 23 Luna CM, et al.Chest. 2000;118:1344. C. Luna, Legionella


Caso Clínico Sample ID:

CONTROL SAMPLE

NOW Legionella

11/06/01 10/06/01

24


Conclusiones NAC Grave, Gérmenes Involucrados NAC grave es una situación que comprende a un 10 a 20% de los internados y conlleva elevada mortalidad.

Neumococo es la causa más común de NAC grave. La etiología mixta o polimicrobiana es la segunda causa de NAC grave y se asocia a mayor mortalidad. Staphylococcus aureus, particularmente cuando es resistente a meticilina es también más grave

Determinadas etiologías infrecuentes, asociadas a condiciones epidemiológicas particulares pueden mostrar mayor gravedad y deben ser tenidas en cuenta. 25


Gracias por su atenci贸n!! Hospital de Cl铆nicas

Facultad de Medicina

26


1540_CarlosLuna