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CARDIO CT MR SCANNER ET IRM CARDIOVASCULAIRE Maison de la Chimie – 11-12 Juin 2009 – June 11th-12th 2009

Send back to OVERCOME - A retourner à OVERCOME 3-5, boulevard Paul-Emile Victor, 92523 Neuilly-sur-Seine Cedex, France Ph: +33 (0)1 41 92 01 20 - Fax: +33 (0)1 46 41 05 21 - E-mail: cardioctmr@overcome.fr

REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION PARTICIPANT M. q Mme q Mlle q

Please write in CAPITAL LETTERS - Merci d’écrire en LETTRES MAJUSCULES

Name/Nom

First name/Prénom

Job Title/Fonction Adress/Addresse Zip code/Code postal

City/Ville

Country/Pays

Tél.

E-mail

Fax

REGISTRATION

Until May 15th

After May 16th

On site

Jusqu’au 15 mai

A partir du16 mai

Sur place

Delegates / Congressistes

q € 400

q € 460

q € 520

Residents, Senior residents, Technicians /Internes, Chefs de clinique, Manipulateurs

q € 180

q € 220

q € 270

INSCRIPTION

The registration fees include: the access to the scientific sessions, lunch on friday June 12, 2009, coffee breaks and congress materials. Les frais d’inscription incluent : l’accès aux sessions scientifiques, le déjeuner du vendredi 12 juin 2009, les pauses cafés et les documents du congrès. Cancellation fees: to request a fund, participants must return their registration receipt with a written request to Overcome. Before April 30, 2009, there will be a € 50 charge on request refunds. No refunds after this date. Conditions d’annulation : toute annulation doit se faire impérativement par écrit à Overcome avant le 30 avril 2009. Votre inscription vous sera alors remboursée moyennant une retenue de 50€. Au delà de cette date, aucun remboursement ne sera possible.

PAYMENT - REGLEMENT q By check in euros to Overcome - par chèque en euros à l’ordre d’Overcome q By credit transfert (join a copy) - par virement bancaire (joindre une copie) Bank

Branch code

Account number

RIB Key Clé RIB

N° de compte bancaire international

18206

00379

35656555001

33

FR76 1820 6003 7935 6565 5500 133 Swift CODE: AGRIFRPP882

Banque

Code guichet

Numéro de compte

IBAN

Crédit Agricole, Nanterre - France

q By credit card - par carte de crédit

q Visa

q Euro/Master Card

I hereby authorize to charge my credit card in the amount of € ____________________________ J’autorise à débiter ma carte de crédit d’un montant de _____________________________________ € Exp. Date (mm/aa - mm/yy)

Card N°

/

Name of the cardholder - Nom du détenteur de la carte : _______________________________________________________________________

Cryptogramme visuel

The visual Cryptogram is an element, which makes the transactions by credit card safe. This cryptogram is the last block of three figures,on the signature board on the verso of your credit card / Le cryptogramme visuel est un élément qui sécurise les transactions de vente à distance par Carte Bleue. Ce cryptogramme est le dernier bloc de trois chiffres que l’on trouve sur le panneau signature au verso de votre Carte Bleue.

Date : ___________________

Signature :

Race Cars  

Zip code/Code postal City/Ville Date : ___________________ Signature : Send back to OVERCOME - A retourner à OVERCOME PAYMENT - REGLEMENT q...

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