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Diseño de una fórmula cetogénica destinada a lactantes y niños menores de tres años.

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Cuidado nutricional del adulto mayor institucionalizado

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Desarrollo, aplicación y evaluación de una estrategia de educación terapéutica para el abordaje individual en la consulta nutricional de adultos con síndrome metabólico en la Clínica Padre Pío de Cartago

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Ingesta alimentaria, estado nutricional y estilos de vida pro- inflamatorio en una cohorte de mujeres con cáncer de mama, Córdoba-Argentina.

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Relación entre la ingesta de proteínas y el estado de la reserva proteica en estudiantes universitarios

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Nutrición enteral en el paciente crítico: ¿déficit proteico y exceso calórico?

Nro. 4 - Julio 2016

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Índice Nro. 4 - Julio 2016 Esta 4ta. edición estuvo a cargo de la Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas, entidad responsable de presidir la Confederación Latinoamericana y del Caribe de Nutricionistas, CONFELANYD, en el período 2012 – 2015. Directiva AUDYN 2016 -2017- Presidente: Lic. María Rosa Curutchet M.Sc | Secretaria: Lic. Victoria Miqueiro M.Sc | Vocales: Lic. Gabriela Prattes, Lic. Brenda Acevedo, Lic. Sonia Dergazarián, Lic. Jacqueline Lucas, Lic. Patricia Barreto MSc, Lic. Caren Zelmonovich MSc, Lic Gabriella Pravia, Lic. Cecilia Schettino, Lic. Mª Luz Vidal MSc, Lic. Raquel Sánchez, Lic. Silvia Delgado, Lic. Paula Moliterno MSc, Lic. Flavia Álvarez. Edición semestral Año 3, No 4 Julio de 2016 ISSN: 2393-5987

Presidenta CONFELANYD 2016-2018 : Lic. Saby Mauricio (Perú) | Coordinación de la Revista: María Rosa Curutchet M Sc. | Comité Editorial: Dra. Marina Laura Wallinger (Argentina), Lic. Maritza Castro (Costa Rica), Msc María Amelia Rodríguez (Uruguay), Lic. Zenia Toribio (Uruguay) | Diseño y realización: Carla Del Pup | Secretaria Administrativa: Adriana Arrozagaray AUDYN Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas Duvimioso Terra 1880, Montevideo. Tel +598 24025101

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Diseño de una fórmula cetogénica destinada a lactantes y niños menores de tres años.

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Cuidado nutricional del adulto mayor institucionalizado

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Desarrollo, aplicación y evaluación de una estrategia de educación terapéutica para el abordaje individual en la consulta nutricional de adultos con síndrome metabólico en la Clínica Padre Pío de Cartago

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Ingesta alimentaria, estado nutricional y estilos de vida pro- inflamatorio en una cohorte de mujeres con cáncer de mama, Córdoba-Argentina.

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Relación entre la ingesta de proteínas y el estado de la reserva proteica en estudiantes universitarios

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Nutrición enteral en el paciente crítico: ¿déficit proteico y exceso calórico?

104 Requisitos de publicación


Carta de bienvenida Queridas/os Colegas: Tenemos el privilegio de compartir con nuestros lectores los trabajos realizados por Nutricionistas de Costa Rica, Argentina y Uruguay. En esta oportunidad estamos compartiendo el tercer año desde que iniciamos este proyecto, que tiene por finalidad dar difusión a trabajos de alta calidad realizados por nutricionistas y sus equipos de toda Latinoamérica. Las entidades miembro de CONFELANYD invitan a los nutricionistas a publicar sus trabajos en esta revista, que aspiramos a que siga creciendo y se convierta en una referencia para la profesión. Desde Uruguay les enviamos un cálido saludo y contamos con sus artículos para próximas ediciones.

María Rosa Curutchet Nutricionista, M.Sc Presidente de Audyn


Diseño de una fórmula cetogénica destinada a lactantes y niños menores de tres años. Autores: Saintagne, Gabriela. Licenciada en Nutrición. saintagne@gmail.com. Torheim, Maren. Licenciada en Nutrición. Pereyra, Isabel. Licenciada en Nutrición, MSC. República Oriental del Uruguay, Montevideo, Universidad Católica del Uruguay (UCU), Departamento de Nutrición.

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Resumen El presente trabajo presenta como objetivo general desarrollar un alimento cetogénico, basado en una fórmula alimenticia adecuada a lactantes y niños de corta edad (36 meses) que requieran tratamiento con Dieta Cetogénica. Los objetivos específicos propuestos fueron, en primer lugar cubrir con la fórmula diseñada las necesidades energéticas y proteicas de los niños menores de 6 meses que requieran tratamiento con Dieta Cetogénica. En segundo lugar, diseñar la fórmula de modo que se adapte a distintas proporciones cetogénicas, según la necesidad terapéutica de cada paciente. Y finalmente en tercer lugar, lograr que la fórmula sea accesible desde el punto de vista socio-económico. La metodología empleada consistió en realizar una revisión bibliográfica sobre el tema propuesto considerándose distintas fuentes: bibliografía escrita, bibliotecas virtuales científicas y sitios web académicos. Se consultó el Reglamento Bromatológico Nacional, se realizaron entrevistas a distintos actores vinculados al tema, se hizo un relevamiento de productos similares y el estudio de su composición nutricional. El nuevo producto se diseñó en base a tres módulos, (grasas, proteínas y carbohidratos) uno por cada macronutriente, que al combinarse generan la proporción cetogénica indicada y permiten calcular correctamente las necesidades energético-proteicas de la población destinataria. Los micronutrientes se suplementarán por separado según los requerimientos para la edad, como es práctica habitual en la implementación de la Dieta Cetogénica. La fórmula propuesta fue diseñada para producirse a nivel local debido a que sus ingredientes están disponibles en nuestro medio y sus costos son accesibles.

Palabras clave: Fórmula cetogénica, Dieta cetogénica, Tratamiento con dieta cetogénica, Lactantes, Niños menores de tres años.

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Descripción del proyecto y su justificación El presente trabajo se realizó debido a la necesidad de disponer en nuestro medio de una fórmula alimenticia líquida para lactantes y niños menores de tres años que requieran tratamiento con Dieta Cetogénica (DC), ya que se ha demostrado que es un tratamiento nutricional eficaz también en esta población. Los distintos protocolos consultados establecen que debe ser utilizada por tiempo prolongado, aproximadamente durante dos años para obtener resultados. (1-5) A nivel mundial este tratamiento se aplica a pacientes que presentan epilepsia refractaria de distinta etiología: es el tratamiento de elección de primera línea en la Deficiencia del transportador de glucosa GLUT-1 y en la Deficiencia en la enzima piruvato deshidrogenasa. También se utiliza en el tratamiento de: Síndrome de Rett, Esclerosis Tuberosa, el Síndrome de Doose o Epilepsia-Mioclónica-Astática, Sindrome de Dravet, Sindrome de West y frente a algunos desórdenes mitocondriales. (1) La fórmula propuesta está diseñada para ser utilizada sobretodo en niños menores a tres años que presentan una alta vulnerabilidad por encontrarse en la etapa de mayor velocidad de crecimiento. Por esta razón es imprescindible cumplir con los requerimientos nutricionales para la edad, así como también priorizar en la selección de los ingredientes a utilizar, su alta calidad nutricional. La DC se caracteriza por presentar un alto porcentaje de grasas en relación al valor calórico total (VCT), ser adecuada en proteínas y muy baja en hidratos de carbono. (6) Clásicamente se calcula usando una proporción previamente seleccionada entre el aporte de grasa y la suma de proteínas y carbohidratos y a esto se le denomina proporción cetogénica (PC). Con este propósito la fórmula se creó en base a tres módulos, (grasas, proteínas y carbohidratos) uno por cada macronutriente, que al combinarse generan la (PC) indicada y permiten calcular correctamente las necesidades energético-proteicas. De esta manera el diseño modular de la fórmula permite adaptar el tratamiento a distintas PC, según sea la indicación terapéutica establecida por el equipo tratante. Así mismo se logrará acceder a un tratamiento ajustado y flexible a las necesidades de cada paciente. Los micronutrientes (vitaminas y minerales), se suplementarán por separado según los requerimientos para la edad, como es práctica habitual en la implementación de la DC. (7)

Objetivo General Diseñar una fórmula alimenticia adecuada a lactantes y niños de corta edad (36 meses) que requieran tratamiento con DC.

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Objetivos Específicos • Cubrir con la fórmula propuesta las necesidades energéticas y proteicas de los niños menores de 6 meses que requieran tratamiento con DC. • Diseñar una fórmula que se adapte a distintas PC, según sea la indicación terapéutica de cada paciente. • Lograr que la fórmula sea accesible desde el punto de vista socio-económico.

Metas e Indicadores La fórmula propuesta cubra el 100% de las necesidades energéticas diarias de los pacientes menores de 6 meses que utilicen la fórmula cetogénica propuesta. Nº de pacientes < 6 meses que tengan cubiertas sus necesidades energéticas diarias X 100 Nº de pacientes < 6 meses que utilicen la fórmula cetogénica propuesta. La fórmula cetogénica propuesta cubra el 100% de las necesidades proteicas diarias de los pacientes menores de 6 meses que requieran tratamiento con DC. Nº de pacientes < 6 meses que tengan cubiertas sus necesidades proteicas diarias X 100 Nº de pacientes < 6 meses que utilicen la fórmula cetogénica propuesta. Qué la fórmula cetogénica propuesta logre adaptarse a las indicaciones terapéuticas del 100% de los pacientes que la reciban. Nº de pacientes que reciban la fórmula cetogénica propuesta según sus indicaciones terapéuticas X 100 Nº de pacientes que reciben la fórmula cetogénica propuesta. Qué el 100 % de los pacientes que requieran la fórmula cetogénica propuesta logren acceder a ella desde el punto de vista socio-económico. Nº de pacientes que requieran la fórmula cetogénica propuesta para su tratamiento X 100 Nº de pacientes que tengan acceso a la fórmula propuesta por el sistema de cobertura en salud

El producto y sus beneficiarios El producto diseñado dará lugar a una fórmula alimenticia líquida cetogénica, que se reconstituirá a partir de tres módulos en polvo, que se corresponden a los tres macronutrientes (grasas, proteínas y carbohidratos). El módulo de las grasas, es el mayor componente de la fórmula y es por ello que se buscó cuidar su calidad nutricional, evitando su efecto de noxa y logrando que su aporte sea beneficioso para el organismo. El módulo de proteínas, se agregará en la

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proporción y cantidad indicada según sean los requerimientos para la edad. En lo que referente a su calidad se utilizarán las proteínas de alto valor biológico que garantizarán el suministro de los aminoácidos esenciales. Finalmente el módulo de carbohidratos, se agregará en menor proporción, ya que en este tipo de tratamiento se encuentran en muy bajas cantidades. El nuevo producto podrá cubrir las necesidades energéticas y proteicas de los niños menores de 6 meses, ya que será el único alimento que ésta población podrá ingerir durante ese lapso de tiempo, en sustitución de la leche materna humana. Es por ello que para el diseño de sus componentes se tomó como referencia a la leche materna humana, así como también se consideraron las características digesto-absortivas de esta población. La fórmula propuesta fue diseñada para producirse a nivel local debido a que sus ingredientes están disponibles en nuestro medio y sus costos son accesibles. Esto facilita su acceso socio-económico a toda la población que requiera de su uso. Los beneficiarios del nuevo producto serán los lactantes y niños de corta edad (36 meses). Se ha constatado que la incidencia de las crisis es más alta durante esta etapa de la infancia. (1) No obstante esto, consideramos que niños mayores de esa edad, incluso adolescentes y adultos podrán utilizar el nuevo producto como otro alimento o ingrediente indicado para este tratamiento. Lo que permitirá incorporarlo en la planificación de la dieta, por ejemplo en caso de un ingrediente para elaborar una preparación cetogénica o en una comida complementaria aislada.

Metodología Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema propuesto considerándose distintas fuentes: bibliografía escrita, bibliotecas virtuales científicas y sitios web académicos; se consultó el Reglamento Bromatológico Nacional (R.B.N.) y se realizó un relevamiento de productos similares a nivel mundial y el estudio de su composición nutricional. Se hicieron entrevistas y se recibió asesoramiento de otros actores vinculados al tema. Se optó por un diseño modular que permita reconstituir la fórmula con diferentes proporciones cetogénicas. En la selección de los módulos se consideraron: los ingredientes a utilizar, sus cantidades y los aspectos de calidad nutricional. El producto diseñado está dirigido a lactantes, al RBN en el artículo 29.1.25, define a la población de lactantes: “Son los individuos menores de 12 meses de edad.” (8) Asimismo en el RBN, en el artículo 29.1.27, se define a la fórmula láctea para lactantes: “Es el producto basado en leche de vaca u otros animales y/o de otros componentes comestibles de origen animal (incluido el pescado) o vegetal, que se considere adecuados para la alimentación de los lactantes, estando destinado a ser usado cuando sea necesario como sustitutivo de la leche humana en la satisfacción de las necesidades nutricionales de dichos lactantes. Podrán presentarse en forma líquida o polvo.” (8) Dado que el producto propuesto requiere de una indicación médica especial para su utilización, entraría dentro de la categorización que realiza el RBN en el artículo 29.1.30, de fórmula de indicación especial, que es definida como:

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“Es el alimento elaborado para satisfacer necesidades nutricionales o alimentarias propias de algunos grupos de lactantes que padecen trastornos o enfermedades diversas.” (8)

Fundamento para el diseño en módulos de la fórmula La decisión de utilizar un sistema modular se basó en que este permitirá de manera fácil y sencilla lograr diferentes PC, según sea la indicación que necesita cada paciente en los distintos momentos del tratamiento. El criterio tomado en la selección de la calidad de los macronutrientes contempló tres objetivos: 1.

Cumplir con la indicación del tratamiento cetogénico.

2.

Buscar que los componentes seleccionados sean fisiológicamente similares a los encontrados en la leche materna madura, ya que esta es tomada como guía para garantizar el correcto crecimiento y desarrollo. (9)

3.

Incluir en lo posible, nutrientes que han mostrado beneficios neurológicos y/o en el control de crisis.(9)

Contenido de los módulos Módulo de grasas: La DC clásica de proporción 4:1 aporta un 90% del VCT de la dieta en grasas, la 3:1 el 87%. Estos porcentajes de aporte son sumamente elevados, por lo tanto la grasa es un macronutriente especialmente sensible en la DC. Recordemos que las grasas en los lactantes y niños además de proporcionar un alto valor energético, prolongan la saciedad, retrasan el vaciado gástrico y la motilidad intestinal lo que es primordial en esta población, dado el tamaño reducido de su estómago. (10) Resulta interesante recordar las recomendaciones de grasas a la población general, similar en rango etario, para compararla con la utilizada en la DC. En el caso de los lactantes (0-2 años), las grasas normalmente proporcionan alrededor de la mitad de la energía de la leche materna y de la mayoría de las fórmulas artificiales. (10) En el estudio de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), en la Consulta de Expertos, se establece que en los primeros seis meses de vida la grasa total de la dieta debería contribuir al 40 – 60 % del VCT, para cubrir la energía necesaria para el crecimiento y el depósito de los tejidos. Desde los 6 hasta los 24 meses la ingesta de grasa debería reducirse gradualmente dependiendo de la actividad física del niño al 35 % del VCT. Finalmente se establece que existe evidencia probable de que la ingesta total de la grasa en niños de 2 a 18 años debería estar en el rango de 25 y 35 % del VCT. (10) Otra fuente bibliográfica consultada recomienda qué la alimentación de los niños entre 6 y 24

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meses contenga entre 30 y 45 % del VCT en forma de lípidos. (11) Debido a las diferencias que existen entre los aportes de grasa requeridos por la DC y los recomendados para una dieta habitual, se justifica realizar un estudio en detalle de los distintos ácidos grasos propuestos para la fórmula. Ya que dependerá de la selección que se realice de ellos su efecto o no de noxa en el estado de salud de la población destinataria.

Contenido en ácidos grasos de la fórmula Se tomó como referencia para seleccionar el contenido de este módulo, el perfil de grasa que se encuentra en la leche materna madura. Se consultaron las siguientes fuentes que resumimos en la tabla 1.1. (9, 12) En lo que respecta a los ácidos grasos saturados de cadena larga, (AGSCL) la bibliografía consultada muestra que la absorción de los ácidos grasos es menor a medida que aumenta la longitud de la cadena. Es por ello que se recomienda evitar el predominio de los AGSCL en las fórmulas infantiles debido a que son mal absorbidos. También se ha constatado que contribuyen a la pérdida fecal de calcio, tienen un efecto hipercolesterolemiante y que una menor concentración de ellos favorecería el vaciamiento gástrico. (9) Es por estas razones que al diseñar la fórmula propuesta se tendrán en cuenta estas razones y los AGSCL se encontrarán en pequeñas cantidades. En lo que referente a los ácidos grasos mono-insaturados (AGM) - (ácido oleico-) se recomienda que la proporción sea similar a la existente en la leche humana madura 35,5 a 38% , debido a que se absorben de manera eficaz, previenen la arteriosclerosis y se deterioran por oxidación menos que los ácidos grasos poli-insaturados. (9) Debido a estos atributos, la fórmula propuesta cumplirá con la proporción recomendada para ellos. Finalmente, se recomienda que los ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga, (AGPCL) como son el eicosatetraenoico, ácido araquidónico (20:4 n-6) (AA), y docosahexaenoico (22:6 n-3) (DHA), deberán estar presentes en las fórmulas infantiles debido a que forman parte de los fosfolípidos fundamentales para el desarrollo del sistema nervioso central y las células foto receptoras de la retina. (9) La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la ingesta para los complementos alimenticios de los ácidos grasos poli-insaturados como el ácido eicosapentaenoico (EPA) (20:5 n-3) más el (DHA) sea de 0,3-0,5 g/día y la de ácido linolénico de 0,8-1,1g/día. (9) La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) eleva esta cifra hasta los 2,2 g/día, 0,2 g/día (DHA) y 2 g/día de ácido linolénico. (9) Según la Guía para la alimentación artificial del Lactante del Ministerio de Salud Pública (MSP), la grasa total de la dieta deberá suministrar al menos 3-4.5 % de la energía total como ácido linoleico y 0.5% como ácido alfa linolénico para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales. (13) Todas estas recomendaciones serán tenidas en cuenta y ajustas en sus proporciones en la fórmula propuesta.

Ácidos grasos de Cadena Media (AGCM) Este grupo de ácidos grasos presentan entre 6 y 12 átomos de carbono, se presentan en la tabla 1.2. (14) En lo que respecta a sus características fisicoquímicas y metabólicas son diferentes a las encontradas en los (AGCL). En primer lugar, su peso molecular es menor, lo que

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le permite una hidrólisis intraluminal rápida y por consiguiente una absorción de sus productos completa y eficiente. En segundo lugar estimulan la secreción de colecistoquinina, fosfolípidos biliares y colesterol en menor cantidad. A su vez, en caso de que exista una deficiencia de sales biliares y/o lipasa pancreática, los AGCM al ser hidrolizados por la lipasa entérica son absorbidos como triacilgliceroles en el enterocito. Esta característica es importante para la población mayoritaria a la que va dirigido nuestro producto, ya que en los primeros meses de vida existe una deficiencia en la secreción de la lipasa pancreática. En esta primera etapa de la vida esta deficiencia se cubre con los efectos combinados de la lipasa lingual, la lipasa gástrica y la lipasa entérica que es la utilizada para hidrolizar estos ácidos grasos. (14)(15)(16) Desde 1994 la Agencia de Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA, USA) y la Asociación de Dietética Americana (ADA) consideran a los AGCM como componentes generalmente reconocidos como seguros (GRAS).(14) Los AGCM son importantes en la DC, ya que se ha constato que son más cetogénicos que los AGCL. Esto ocurre debido a que su beta-oxidación es rápida, atraviesan libremente la membrana mitocondrial, lo que da como resultado un exceso de acetil-CoA, que podrá tomar distintas rutas metabólicas. La ruta de preferencia de la acetil-CoA es la del Ciclo de Krebs, pero esta vía tiende a saturarse rápidamente. Este exceso de moléculas de acetil-Coa lleva a la vía de formación de cuerpos cetónicos. Es por esta razón que los AGCM resultan más cetogénicos que los AGCL. (16)(17)(18) Los AGCM presentan una gran variedad de usos clínicos, dentro de los que destacamos: 1.

Como fuente energética: son frecuentemente suministrados a niños para ga- rantizar un crecimiento adecuado, también se utilizan en casos de retardo de crecimiento y malnutrición por déficit. (15)

2.

Como lípidos precursores: Se ha demostrado que durante el período de mieli nización del cerebro, la síntesis lipídica especialmente la de los fosfolípidos, se realiza a partir de cuerpos cetónicos y se aconseja el suministro de los AGCM como precursores de ellos. (15)

3. Propiedades anti convulsivantes: Los AGCM presentan propiedades anti con- vulsivantes que todavía no han sido explicadas. No obstante esto, se han utili zado desde el siglo pasado y actualmente para el tratamiento de la epilepsia refractaria. (15) 4.

Frente al tratamiento de Hiperlipidemias: Varios estudios reportan que las die tas que suministran AGCM en pequeñas cantidades son muy útiles a la hora de tratar dicho factor de riesgo cardiovascular. (15)

Finalmente, consideraremos las recomendaciones basadas en ESPGAN y el Comité Científico de la Comisión Europea, que aconsejan que los AGCM no deben sobrepasar el 40% del total de las grasas utilizadas en una fórmula. (9)

Aceite de Triglicéridos de Cadena Media (TCM) Se propone que en la fórmula alimenticia propuesta los aceites vegetales de uso habitual en las fórmulas infantiles, ricos en triglicéridos de cadena larga (TCL), se sustituyan por el aceite

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de TCM o se combine su utilización con alguno de ellos. En la naturaleza no existen aceites que contengan exclusivamente ácidos grasos de cadena media. Los aceites naturales que son más ricos en estos ácidos grasos, son los llamados “tropicales”: el aceite de coco y el de palma, por ejemplo. (14)(18) El aceite de TCM que se conoce y utiliza en la práctica clínica, es sintético. Se logra industrialmente a través de hidrólisis y otros cambios químicos, a partir del aceite de coco o maní. La mezcla obtenida contiene entre 1 y 2% de ácido caproico, entre un 65 y 75% de ácido caprílico, entre un 25 y 35% de ácido cáprico y entre un 1 y 2% de ácido láurico. (15)

Módulo de proteínas: En lo que respecta a este macronutriente se buscó que las proteínas seleccionadas para la fórmula propuesta contengan un perfil de aminoácidos similar al encontrado en la leche materna madura; que para FAO-OMS son proteínas de referencia para recién nacidos y lactantes. (19) En la tabla 1.3 se presentan los aminoácidos encontrados en la leche materna madura. (12) En el tratamiento con DC, el aporte proteico siempre debe cubrir las necesidades para la edad. Los especialistas están de acuerdo en recomendar cautela en el aporte de proteínas en las leches de fórmula para reducir la sobrecarga metabólica y renal en los primeros meses de vida. (12)

Módulo de carbohidratos: Según las recomendaciones basadas en las normas dictadas por los organismos europeos, (ESPGAN) y el Comité Científico de la Comisión Europea, la lactosa deberá ser el carbohidrato mayoritario a utilizar en las fórmulas para lactantes. (9) Esto se explica debido a que como existe una menor actividad de la lactasa en los primeros meses de vida, se recomienda la sustitución de la lactosa por polímeros de glucosa. De esta forma se evitarán los efectos secundarios de una posible malabsorción de lactosa, al tiempo que se favorece el vaciamiento gástrico y se consigue una mayor densidad calórica, sin que aumente la osmolaridad. (9) Debido a las razones mencionadas anteriormente se decidió utilizar la fórmula propuesta malto dextrinas.

Micronutrientes La DC clásica, es deficiente en la mayoría de los micronutrientes, por lo cual está consensuada la necesidad de suplementarlos. (7) A los pacientes que reciban la fórmula propuesta se los suplementará de acuerdo a sus requerimientos para la edad. Para evitar interferencias con la cetosis es necesario utilizar suplementos libres de carbohidratos.

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Recursos necesarios para el desarrollo de la fórmula Esta fórmula deberá desarrollarse en el marco de un equipo interdisciplinario, integrado básicamente por: Licenciados en Nutrición, Ingenieros en Alimentos, Ingenieros Químicos y Licenciados en Marketing. Así mismo será necesario para elaborar la fórmula alimenticia, disponer de un laboratorio debidamente habilitado por el (MSP) para el desarrollo de productos alimenticios. Este deberá cumplir con las normas HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points), estar debidamente equipado con los materiales necesarios para desarrollar la fórmula, así como también disponer de los ingredientes requeridos para ella. Se priorizará a la hora de seleccionar los componentes de la fórmula, que estos sean frecuentemente utilizados en el mercado para asegurar su disponibilidad y poder de esta forma también reducir su costo.

Calendario de actividades En lo que respecta al calendario de actividades requeridas para llevar a cabo el desarrollo del nuevo producto, se realizará en el siguiente orden. En primer lugar se seleccionará un laboratorio debidamente habilitado por el (MSP) que desarrolle este tipo de productos y se le presentará el proyecto. En segundo lugar una vez aceptado el proyecto, se formará el equipo multidisciplinario responsable de desarrollar el nuevo producto. A continuación se realizarán pruebas de viabilidad y factibilidad del producto, para lograr obtener el más adecuado y apropiado para la población destinataria. Se definirá forma de envasado, vida útil, distribución y costos del nuevo producto. En tercer lugar una vez obtenida la fórmula final, se buscará que esta sea aceptada por los padres o cuidadores de los pacientes que estén en tratamiento. A ellos se les realizará una encuesta de satisfacción, mediante la cual se evaluará la aceptabilidad del nuevo producto (si los lactantes y niños aceptan el producto o lo rechazan), accesibilidad y posibilidad de compra. En base a los resultados de la encuesta de satisfacción, se realizarán los cambios necesarios para lograr una mayor aceptabilidad del producto. Finalmente una vez lograda la fórmula final, definida su forma de empaque, vida útil y costo, se proyectará en conjunto con los licenciados de marketing las actividades para su difusión. Previamente se realizará el registro del nuevo producto ante el MSP y todos los trámites necesarios que habiliten su adecuada distribución.

Factores externos a considerar Los factores externos condicionantes para el logro de los efectos e impactos del proyecto presentado serían: que un laboratorio en nuestro país debidamente habilitado por el MSP, acepte y crea conveniente desarrollar el producto; a su vez que el MSP lo apruebe. Así mismo consideramos de suma importancia que en las instituciones de salud pública y privada de nuestro país, se brinde el tratamiento de DC dentro de sus prestaciones.

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Finalmente creemos que el diseño del nuevo producto facilitará la adherencia al tratamiento. Debido a que su preparación es fácil de realizar, se adaptará a distintas indicaciones terapéuticas (ya que permite diferentes PC) y brindará variedad de opciones a la hora de realizar preparaciones.

Tabla 1.1 (12,9)

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Tabla 1.2. (14)

Tabla 1.3 (12)

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Referencias bibliográficas (1) Nordli D, Kuroda M, Carroll J, Koenigsberger D. Experience with the ketogenic diet in infants. Pediatric. 2001; 108: 129-133. (2) Klepper J, Leiendecker B, Bredahl R, Athanassopoulos S, Heinen F, Gertsen E, et al. Introduction of a ketogenic diet in young infants. J. Inherti Metab Dis 2002; 25: 449-460. (3) Hong A, Turner Z, Hamdy R, Kossoff E. Infantile spasms treated with the ketogenic diet: Prospective single-center experience in 104 consecutive infants. Epilepsia 2010; 51 (8):1403-1407. (4) Cusmai R, Martinelli D, Moavero R, Vici C, Vigevano F, Castana C et al. Ketogenic diet in early myoclonic encephalopathy due to non ketotic hyperglycinemia. European Journal of Paediatric Neurology 2012; 16: 509-513. (5) Pires M, Ilea A, Bourel E, Bellavoine V, Merdariu D, Berquin, P, et al. Ketogenic diet for infantile spasms refractory to first-line treatments: An open prospective study. Epilepsy Research (seriada en línea) 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2012.11.009 Consultado 24 junio 2013 (6) Espinoza, C. Dieta Cetogénica en Pediatría. En: Sanjurjo, P, Baldellou, A. Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Metabólicas Hereditarias. 3° ed. Madrid. Ergón.C/Arboleda 1; 2010 265 – 273. (7) Kossoff E H, Zupec-Kania B A, Amark P E, Ballaban Gil K R, Bergqvist A G, Blackford, R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: Recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2009; 50 (2): 304-317. (8)República Oriental del Uruguay. Decreto n°315/994,05/07/1994. Reglamento Bromatológico

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Nacional. Dirección Nacional de Impresiones y Publicaciones Oficiales. (9) Cilleruelo M, Calvo C. Alimentación Infantil. Fórmulas adaptadas para lactantes y modificaciones actuales de éstas. Anales de Pediatra Continuada (Seriada en línea) 2004, 2 (6): 325-38. Disponible en: http://www.apcontinuada.com/es/formulas-adaptadas-lactantes-modificaciones-actuales/articulo/80000088/ Consultado el 9 de julio de 2013. (10) Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura (FAO) y Fundación Iberoamericana de Nutrición (FINUT). Granada/España; 2012. (11) UNICEF, RUANDI, Ministerio de Salud Pública. 33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo. Montevideo: Editorial TRADINCO; 2009. 99 – 143. (12) Comisión de Lactancia MINSAL, UNICEF. Manual de Lactancia para Profesionales de la Salud. Chile.1995. (13) Ministerio de Salud Pública, Dirección General de la Salud, Programa Nacional de Nutrición. Guía para la alimentación del lactante. Montevideo, Uruguay; 2009. (14) Sáyago-Ayerdi S, Vaquero M, Schultz-Moreira A, Bastida S, Sánchez-Muniz F. Utilidad y controversias del consumo de ácidos grasos de cadena media sobre el metabolismo lipopreteico y obesidad. Nutrición Hospitalaria. (revista en internet) 2008 (acceso 11 de mayo de 2013) 23(3): 191202. Disponible en: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/4028.pdf.

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(15) Bach A, Babayan V. Medium-chain triglycerides: an update. The American Journal of Clinical Nutrition. 1982 noviembre; 36: 950-962. (16) Schon von H, Lippach I, Gelpke W. Investigaciones del metabolismo con una mezcla glicérida de ácidos grasos de cadena media. Gastroenterologia, 1959, 91, p. 199. (17) Sokoloff Louis. Metabolism of ketone bodies by the brain. Rev. Med. Access provided by University of Alabama. 1973 (acceso 22 de mayo de 2015) 24: 271-280. Disponible en: www.annualreviews.org (18) Amarasiri WADL, Dissanayake, AS Coconut, the tree of life. The Ceylon Medical Journal Vol 51, No. 2, Diciembre; 2006. (19) FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, (CINC). 3ra Ed. Bogotá, Colombia. Editorial Cargraphics; 2012. 77 -324.

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Cuidado nutricional del adulto mayor institucionalizado

Autoras: Estela Berriel 1 – Licenciada en Nutrición Soledad Calvo1- 2 – Licenciada en Nutrición

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Afiliación institucional: Universidad Católica del Uruguay Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud, Departamento de Nutrición 2

Correspondencia: msoledad.calvo@ucu.edu.uy


Resumen Objetivo: Conocer evidencia relevante en relación a los cuidados nutricionales del adulto mayor (AM) institucionalizado en residenciales u hogares.Determinar los aspectos alimentario-nutricionales que inciden en la vulnerabilidad del AM institucionalizado. Método: La búsqueda se realizó utilizando las siguientes bases de datos: IBESCS, LILACS, MEDLINE, SCIELO, EBSCO, BVS y Google académico, seleccionando aquellos artículos que tuvieran menos de 5 años de publicados. Se utilizaron los siguientes descriptores: adulto mayor, institucionalización, alimentación, estado nutricional y vulnerabilidad. Los registros obtenidos tras la combinación de las diferentes palabras clave fueron aproximadamente 22 de los cuales se seleccionaron 11 trabajos. Resultados y conclusiones: Los artículos revisados se centraban en aquellos factores relacionados con la alimentación o el estado nutricional que podrían causar la vulnerabilidad de los AM institucionalizados. Se concluye que los menús suministrados en las residencias de larga estadía deben adaptarse a las recomendaciones nutricionales de esta población, buscando variedad y siguiendo la satisfacción del usuario. Se entiende necesario un cambio de paradigma que permita mejorar la calidad de vida de los adultos mayores residentes, contemplando en la alimentación las preferencias y aspectos socioculturales que otorgan identidad y significado a la vida del AM. La formación del personal encargado de la alimentación en los residenciales parece ser un punto clave, se deben tomar como referencia las normas y guías nutricionales con evidencia comprobada. Se entiende necesario planificar un estudio a nivel local abordando la temática de los hábitos alimentarios en ésta población.

Palabras claves:

adulto mayor, institucionalización, alimentación, estado nutricional, vulnerabilidad

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Introducción Desde un punto de vista socio antropológico se puede definir al adulto mayor (AM): como aquel individuo que se encuentra en la última etapa de la vida, la que sigue tras la adultez y que antecede al fallecimiento. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), adulto mayor es aquella persona de 60 años y más. Es frecuente que en la actualidad, haya muchísimas personas de esta edad que presentan una vida sumamente activa en todo sentido: trabajan, practican deportes, viajan, estudian, entre otras actividades. Pero también, vale mencionar que existe una contracara ya que para algunas personas esta etapa de la vida es ciertamente compleja y difícil de sobrellevar, especialmente en aquellos casos en los que se evidencia un deterioro físico y mental. Las personas mayores tienen necesidades multidimensionales: biológicas, psicológicas, sociales y funcionales. Éstos pueden ser independientes y auto válidos o requerir diversos grados de asistencia en la vida cotidiana.

Envejecimiento en Uruguay En Uruguay, la ley 18.617 del año 2009 define que al momento de cumplir los 65 años de edad todas las personas son consideradas como adultas mayores. El envejecimiento poblacional es un signo de desarrollo y la longevidad una cuestión profundamente relacionada con las condiciones de vida. Los ciudadanos adultos mayores son personas que deben valorarse como recurso para la comunidad, sea por su capacidad para aportar activamente, por el rol que desempeñan en las familias o porque sus propias necesidades se transforman en un instrumento de transferencia económica intergeneracional y hasta en fuentes de trabajo. (1) Según los datos del último censo poblacional: la población de 65 o más años pasó de representar el 7,6% del total en el censo de 1963 al 14,1% en el censo de 2011. A la inversa, en el período 1963-2011 se verifica un importante descenso del porcentaje de población menor de 15 años, que pasó de representar el 28,2% de la población en 1963 a constituir el 21,8% en 2011. Tanto el incremento en la esperanza de vida, así como la baja natalidad, la emigración de sectores de la población en edades reproductivas durante algunos períodos políticos y otros de crisis económica; hacen que sea la nuestra, una “población envejecida”. (2)

Institucionalización del AM La mayoría de las personas mayores envejecen en casa, en la comunidad. Sin embargo, algunos con el transcurso del tiempo y por diversas condiciones físicas o mentales necesitan ayuda de otros para el cuidado personal, porque son dependientes. Para ellos la posibilidad de requerir de una residencia u hogar de ancianos será mayor. Esta situación es más frecuente al alta en ingresos hospitalarios o en cuidados domiciliarios cuando las necesidades de atención sobrepasan la capacidad

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del entorno socio familiar para atender la situación. (3) Los cambios en la estructura familiar se asocian con la fuerte reducción del número de integrantes de la familia. La integración de la mujer al mundo laboral ha significado también la disminución en la disponibilidad de un recurso tradicional para la atención de los más vulnerables. La ausencia de estructuras y servicios intermedios y diferenciados para adultos mayores (atención socio sanitaria domiciliaria programada, centros diurnos, viviendas protegidas, sistemas de respiro), que proporcionen soporte a las familias en la comunidad, ha derivado en un crecimiento de población anciana en instituciones de larga estancia (residencias, “casas de salud”, hogares de ancianos). En Uruguay la ley 19.353 del Sistema Nacional Integrado de Cuidados dice que son titulares de los derechos establecidos en dicha ley las personas mayores de 65 años que carecen de autonomía para desarrollar las actividades y atender por sí mismas las necesidades básicas de la vida diaria. (4) Los establecimientos de larga duración están destinados a proporcionar cuidados personales y asistencia en actividades básicas de la vida diaria las 24 horas. Brindan un entorno seguro y protegido, así como atención de enfermería, medicación, supervisión, para personas que ya no pueden permanecer en la comunidad y en su hogar y para quienes ya han agotado otras alternativas. (1) Según los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) del censo 2011, se sabe que al analizar el tipo de vivienda en que residen las personas adultas mayores, se obtiene que más del 97% de las personas adultas mayores lo hacen en viviendas particulares y menos del 3% lo hace en viviendas colectivas. Dentro de estas últimas, solamente el 2.49% vive en residenciales para ancianos. En todo el país hay un total de 844 residencias de larga estadía, unas 396 están ubicadas en Montevideo y unas 448 en el interior del país. En total viven en este tipo de vivienda, 11.560 personas AM. (2) La transición demográfica muestra que el creciente envejecimiento de la población viene acompañado de un aumento en la institucionalización de los AM. Esto pone de manifiesto la importancia de analizar las prácticas alimentarias y valorar el estado nutricional de los AM en los centros residenciales. (5)

Prácticas alimentarias en el AM institucionalizado Al ingresar al ámbito institucional, el AM debe adaptarse a una alimentación que no es propia de su estilo de vida y que no se corresponde con sus experiencias y estilo de vida habitual. Se encuentra con otros sabores, preparaciones no habituales, diferente estilo de servicio, con horarios establecidos para las comidas, elección de alimentos limitada y en ocasiones presentación de platos poco atractiva. Se suma a ésta situación que todo ocurre en un entorno que le puede parecer ajeno. El problema cobra mayor importancia cuando se identifica que la satisfacción por la alimentación es una de las principales necesidades que repercuten en la calidad de vida percibida. (5)

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En ocasiones, la alimentación se ve desde una única dimensión, importante sin dudas, como es la vinculada al aporte de nutrientes, pero olvidando tener en consideración aspectos socioculturales del individuo que se transmiten a través de la comida.

Evaluación del estado nutricional del AM institucionalizado Cuando el estado nutricional se ve afectado aumenta la morbimortalidad del AM predisponiéndolo a una mayor fragilidad. El estado nutricional de los AM lo condiciona el equilibrio entre la ingesta y las necesidades individuales, gasto por actividad física, estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas. Por tanto, cualquier valoración del estado nutricional que se realice debe incluir información sobre estos factores, con el propósito de ayudar a entender la etiología de posibles deficiencias, planificar intervenciones y monitorizar su efectividad. La evaluación del estado de nutrición completa incluye historia clínica y examen físico, indicadores antropométricos y de composición corporal, determinaciones de laboratorio y evaluación de la ingesta de alimentos y de actividad física. Cuando no es posible realizar en forma de detallada la evaluación individual se pueden utilizar métodos de tamizaje que permitan rápidamente identificar casos de riesgo de malnutrición, como es el caso de la mini evaluación nutricional (MNA, Mini Nutritional Assessment). (6)

OBJETIVOS: Conocer evidencia relevante en relación a los cuidados nutricionales del AM institucionalizado en residenciales u hogares. Determinar los aspectos alimentario-nutricionales que inciden en la vulnerabilidad del AM institucionalizado.

MATERIAL Y MÉTODO: Estrategia de búsqueda: La búsqueda se llevó a cabo entre los meses de marzo y mayo de 2015, a través de los metabuscadores, bases de datos y buscadores de evidencia, en español, inglés y portugués. La búsqueda se realizó utilizando las siguientes bases de datos IBESCS, LILACS, MEDLINE, SCIELO, EBSCO, BVS y Google académico, seleccionando aquellos artículos que tuvieran menos de 5 años de publicados.

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• Se plantearon los descriptores ya mencionados en las palabras claves. • Se establecieron como criterios de inclusión/exclusión: • Que fueran trabajos comprendidos entre los años 2010 y 2015. • Debían cumplir con los parámetros de rigurosidad científica sobre la temática a desarrollar. • Se revisaron artículos mundiales y regionales que respondieran al objeto de estudio.

RESULTADOS: Se obtuvieron un total de 22 artículos con la búsqueda y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente se seleccionaron un total de 11 publicaciones a texto completo, de los cuales se presentarán a continuación los conceptos generales que dan respuesta a los objetivos planteados.

Estudios epidemiológicos más relevantesen relación al objeto de estudio:

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- Rol de la alimentación en el AM institucionalizado: Al explorar los patrones de comportamiento del AM en las residencias de larga estadía en relación a la conducta alimentaria, surge que el consumo de alimentos está, la mayoría de las veces, muy controlado y vacío de significado, por no tener en cuenta la identidad cultural y la individualidad de las personas mayores. (7) En un estudio realizado en una residencia en Medellín (Colombia) se encontró que habitualmente se sigue un modelo de alimentación muy medicalizado, enfocado en el rol terapéutico del alimento. Se destaca la importancia de que ésta brinde lo que se recomienda para cubrir las necesidades nutricionales por encima de cumplir el rol de ser un vehículo de placer. En contraposición los AM mostraron una marcada preferencia por la alimentación tradicional que consumían en sus hogares, alegando que esto les brinda identidad y sentido social.(8) - Evaluación estado nutricional de los AM institucionalizados, grado de dependencia y capacidad funcional: En una investigación realizada en el centro asistencial San Juan de Dios en Palencia (España), la edad media de los residentes estudiados fue de 81 años. La valoración nutricional realizada a través del índice de masa corporal mostró 21% de riesgo de malnutrición. En cambio el Mini-Nutritional Assessment (MNA) mostró 57% de riesgo de malnutrición y el 41% malnutrición propiamente dicha. El protocolo de Chang, otro instrumento para valorar el estado nutricional, mostró que el índice de malnutrición aumentaba a través de esta medición alcanzando un 76%. Se vio asociación entre malnutrición y evolución de la demencia, independientemente del tipo de la misma. Se evidencia la necesidad en esta franja etaria de la utilización de distintos tipos de instrumentos para la valoración del estado nutricional. (9) Otro estudio realizado en San Pablo (Brasil) evidenció que los hombres presentaban en un 61% exceso de peso, si bien a partir de los 70 años aparecen casos de posible depleción proteica u obesidad sarcopénica (coexistencia de exceso de grasa con déficit de masa muscular). Un 27% de las mujeres presentaron depleción proteica. Se reconoce como una debilidad para la interpretación de los datos, el no contar con tablas de referencia adaptadas a las características de la población de estudio, lo que disminuye la confiabilidad de los diagnósticos nutricionales. (10) Otro trabajo realizado en San Pablo (Brasil) con 42 AM, señaló que la mayoría de las mujeres presentan exceso de peso (42%) y bajo peso un 21 %. En cambio, los hombres 22% presentan exceso de peso, la mayoría presentó normopeso (56%) y un 22% bajo peso. La toma de medicamentos media por AM institucionalizado es de 5,6 por día y casi la totalidad (93%) usan prótesis dental. Es sabido que estos aspectos pueden condicionar la ingesta de alimentos y un adecuado proceso digestivo.(11)

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En una investigación multicéntrica (873 AM estudiados) realizada en España se encontró que la situación de riesgo de desnutrición aparecía en un 58% de la población estudiada. No se detectaron diferencias entre hombres y mujeres. Se vio que existe correlación entre el Mini-nutritional assessment short-form (MNA- SF) y los indicadores bioquímicos del estado nutricional. Se demostró la utilidad de implementar el MNA- SF para los AM institucionalizados. (12) - Alimentación en las residencias de larga estadía: Cuando se valoraron menús de cinco residencias geriátricas y su adecuación a las ingestas recomendadas para la población de ancianos se identificó que no se cubrían las ingestas recomendadas para aporte energético, carbohidratos, calcio, cinc, vitamina C, vitamina D y folatos, mientras que se sobrepasan en grasas saturadas y azúcares refinados. Se recomienda que profesionales de la Nutrición realicen una revisión periódica de los menús para mejorar el valor nutricional de las comidas ofrecidas y suplementar en caso de ser necesarios. (13) Por otra parte, se estudiaron 252 menús ofertados en 6 residencias españolas y los resultados mostraron que el aporte energético medio de los menús superaba a las recomendaciones dirigidas a esta población. Este era adecuado en proteínas, bajo en carbohidratos y alto en grasas. Por el contrario, el aporte en fibra era bajo mientras que el colesterol mostró valores elevados. (14) - Formación de los cuidadores vinculados a la práctica alimentaria: En un estudio descriptivo y exploratorio se realizaron entrevistas a personal de salud que trabaja en una residencia geriátrica en el Estado de Paraná. Se documentaron los siguientes hallazgos: riesgos asociados a la deglución en AM que padecen patologías cerebrovasculares y falta de higiene oral luego de la alimentación. En cuanto a la posición al alimentarse se observó que la mayoría presentaba la postura correcta. El estudio demuestra que se requiere personal formado para acompañar al AM en la alimentación destacando el rol del fonoaudiólogo dentro del equipo. (15) Se estudió la capacidad funcional de ancianos con enfermedades crónicas, un trabajo realizado en Recife (Brasil) mostró alta prevalencia de enfermedades crónicas no trasmisibles y alta dependencia para las actividades de la vida diaria. Todos eran dependientes para las actividades instrumentales aunque la alimentación fue la actividad que mostró mejor desempeño. (16) La independencia se observó en un 42%, dependencia total en un 43%, dependencia parcial en un 15%. Otro estudio que evaluó el grado de dependencia de los ancianos residentes en Instituciones de larga permanencia mostró que un 86% de los individuos estudiados mantienen la capacidad para realizar actividades vinculadas con la alimentación. (17)

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DISCUSIÓN / CONCLUSIÓN: No se encontraron trabajos realizados en Uruguay en relación a los cuidados nutricionales en AM institucionalizados. Se entiende necesario planificar un estudio a nivel local abordando la temática de los hábitos y prácticas alimentarias en ésta población a nivel de las instituciones. Resulta prioritario llevar a cabo una valoración nutricional completa al ingreso del AM a la residencia y dependiendo de su diagnóstico establecer protocolos de vigilancia. Se demostró la utilidad de utilizar diversos instrumentos e indicadores del estado nutricional para llegar a un diagnóstico más cercano a la realidad del AM. Es importante contar con un registro de aquellos residentes que tienen dificultades de masticación o deglución, inapetencia, preferencias e intolerancias para poder mejorar la aceptación del menú para evitar que se afecte el estado nutricional de éste colectivo. Se debe tener en cuenta la necesidad de un acompañamiento continúo en la prevención de la incapacidad funcional para que esta no interfiera en el normal desarrollo de la alimentación del AM. Se recomienda realizar un seguimiento de la aceptación del comensal que además debería estar documentado. Se puede realizar a través de: encuestas, observación directa, registro de quejas y control de lo no consumido. Los menús deben adaptarse a dichas recomendaciones, buscando variedad y siguiendo la satisfacción del usuario. Es fundamental tener una visión integral del AM teniendo en cuenta todos los factores socioculturales que influyen en su alimentación. La formación del personal encargado de la alimentación de los AM parece ser un punto clave, éstos deben tomar como referencia las normas y guías nutricionales con evidencia comprobada.

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Referencias bibliográficas (1) Programa Nacional del Adulto Mayor - Ministerio de Salud Pública, Dirección General de la Salud, División Salud de la población- Uruguay 2005. Disponible en: http://www.msp.gub.uy/ sites/default/files/Programa_Adulto_Mayor%5B1%5D.pdf (2) Instituto Nacional de Estadística - Censo – Uruguay 2011. Disponible en: http://www.ine.gub. uy/censos2011/index.html (3) Guía de Cuidados de Salud para Adultos Mayores - Dirección de Desarrollo Institucional Programa del Adulto Mayor - Documento Técnico: 004/2011. Disponible en: file:///C:/Users/ Windows/Downloads/111003_Guia_del_Adulto_Mayor.pdf (4) Sistema Nacional Integrado de Cuidados. Ley N° 19.353/2015 de 27 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, n° 115, (27-11-2015). Disponible en: http://www.sistemadecuidados.gub.uy/innovaportal/file/58642/1/ley-19.353---sistema-de-cuidados.pdf (5) Vergés A. Prácticas de alimentación y estado nutricional de las personas institucionalizadas. 1st ed. Fundación Edad y Vida, Barcelona: Senda editorial S.A.; 2011. (6) Bezares, V et al. Evaluación del estado nutricional en el ciclo vital humano. Editorial Mc Graw Hill. México, 2012. (7) Oliveira RB de A, Veras RP, Prado SD. O fim da linha?: etnografia da alimentação de idosos institucionalizados-reflexões a partir das contribuições metodológicas de Malinowski. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2010;13(1):133–43. (8) Giraldo FAF, Montoya LMA. Aspectos socioculturales y técnico-nutricionales en la alimentación de un grupo de adultos mayores del centro gerontológico Colonia de Belencito de MedellínColombia. Perspect En Nutr Humana. 2010;12(1):61–74. (9) Camina Martín MA, Barrera Ortega S, Domínguez Rodríguez L, Couceiro Muiño C, de Mateo Silleras B, Redondo del Río MP. [Presence of malnutrition and risk of malnutrition in institutionalized elderly with dementia according to the type and deterioration stage]. Nutr Hosp. 2012 Apr;27(2):434–40.

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(10) Volpini MM, Frangella VS. Nutritional assessment of institutionalized elderly. Einstein São Paulo Braz. 2013 Mar;11(1):32–40. (11) Lehn F, de Sousa Coelho HD, Garcia MT, Scabar LF. Estado nutricional de idosos em uma instituição de longa permanência. J Health Sci Inst. 2012; 30(1):53–8. (12) de Luis D. A., López Mongil R., González Sagrado M., López Trigo J. A., Mora P. F., Castrodeza Sanz J.. Evaluation of the mini-nutritional assessment short-form (MNA-SF) among institutionalized older patients in Spain. Nutr. Hosp. 2011 Dic; 26(6): 1350-1354 (13) Milà Villarroel R, Abellana Sangrà R, Padró Massaguer L, Farran Codina A. Assessment of food consumption, energy and protein intake in the meals offered in four Spanish nursing homes. Nutr Hosp. 2012 Jun;27(3):914–21. (14) Sánchez-Campillo M, Torralba C, López MÁ, Zamora S, Pérez-Llamas F. [Strategies for improving nutritional value of the meals offered by public nursing homes for the elderly]. Nutr Hosp. 2010 Dec;25(6):1014–9. (15) de Oliveira JP, Marcolino JF, de Andrade MS. A formação do cuidador de idosos institucionalizados: ênfase na rotina de alimentação. Estud Interdiscip Sobre O Envelhec [Internet]. [cited 2015 Aug 10];16(2). Disponible en: http://www.seer.ufrgs.br/RevEnvelhecer/article/view/12428/0 (16) Cibele Maria de Holanda Lira D, Fabiana Aguiar B, Katia Lima B, Luciane Soares L. Capacidade funcional de idosos com doenças crônicas residentes em Instituições de Longa Permanência / Functional ability of elderly with chronic diseases living in Long-Stay Institutions / Capacidad funcional de ancianos con enfermedades crónicas residentes en Instituciones de Longa Permanencia. Rev Bras Enferm. 2013;(6):914. (17) Marinho LM, Vieira MA, Costa S de M, Andrade JMO. [Degree of dependence of elderly residents in geriatric long-term care facilities in Montes Claros, MG]. Rev Gaúcha Enferm EENFUFRGS. 2013 Mar;34(1):104–10.

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Desarrollo, aplicación y evaluación de una estrategia de educación terapéutica para el abordaje individual en la consulta nutricional de adultos con síndrome metabólico en la Clínica Padre Pío de Cartago

Autor: Gloriana Navarro Sánchez Mágister en Nutrición Clínica de las enfermedades crónicas no transmisibles. Correo electrónico: glorinasa@hotmail.com Institución a la que se le atribuye el trabajo Escuela de Nutrición Posgrado en Nutrición Humana Universidad de Costa Rica

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Declaración de descargo de responsabilidad: el autor declara que los procedimientos ejecutados y resultados obtenidos de esta investigación fueron realizados enteramente bajo su responsabilidad, por lo que exime a la institución donde se realizó, de toda responsabilidad legal. Origen del apoyo recibido: este trabajo recibió una subvención parcial de parte del Laboratorio Vitalab.


Resumen: Las atletas de maratón o caminata tienen programas de entrenamiento demandanObjetivo: desarrollar, aplicar y evaluar una Estrategia de Educación Terapéutica (EET) para el abordaje individual en la consulta nutricional de adultos con SM en la Clínica Padre Pío de Cartago.

Métodos: la intervención se conformó por 8 pacientes adultos entre 22 y 48 años, con SM.

Se identificaron sus características sociodemográficas y su estado nutricional, para luego determinar y aplicar la EET. Los datos obtenidos se analizaron de una manera cuanti-cualitativa, mediante los programas estadísticos SPSS y Atlas Ti. Por último se ajustó la EET.

Resultados: Para determinar la EET, se realizó una evaluación de la importancia y autoeficacia hacia el cambio, de las etapas de cambio en que se encontraban los pacientes. Se aplicaron las técnicas: Psicoeducación, Entrevista Motivacional y la Terapia Cognitivo Conductual como parte de la EET, en 8 sesiones durante 3 meses, seguidamente se evaluaron los cambios en el perfil clínico, antropométrico, bioquímico, dietético, de etapa de cambio, conocimientos, actitudes, prácticas y de la adherencia al tratamiento. La EET aplicada se considera exitosa ya que produjo cambios positivos en la mayoría de pacientes en: presión arterial, triglicéridos, colesterol total, LDL, glicemia en ayunas, perfil dietético, porcentaje de grasa, circunferencia de cintura, etapa de cambio, importancia y autoeficacia hacia el cambio, adherencia al tratamiento, conocimientos, actitudes y prácticas.

Conclusión: La intervención permitió brindarle al paciente con SM un tratamiento nutricional diferente e innovador, ya que constituyó una herramienta para el cambio de conducta y mejorando la adherencia al tratamiento, y optimizó la efectividad en la consulta de nutrición. Palabras clave: estrategia, educación terapéutica, síndrome metabólico, etapa de cambio, entrevista motivacional, técnicas cognitivo conductuales, adherencia al tratamiento.

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INTRODUCCION La Consulta Individual de Nutrición de la Clínica Padre Pío de Cartago constituye un espacio clínico- nutricional, cuyos ámbitos de acción es el abordaje nutricional con énfasis en Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT), como el Síndrome Metabólico, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Obesidad, entre otras. El Síndrome Metabólico (SM), es el conjunto de varios factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular (ECV) o diabetes mellitus (DM), las cuales son: obesidad abdominal, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP) y alteración de la glicemia en ayunas (GBA) (Martínez & Alonso, 2009). En Costa Rica no existen datos que reflejen una prevalencia establecida; sin embargo, el aumento en la prevalencia del SM es notorio y preocupante, ya que se ha observado que si no se logra una adecuada intervención, estos pueden llegar a desarrollar Diabetes Mellitus o Enfermedad Cardiovascular. El SM es una condición crónica fisiológica multifactorial que en la mayoría de los casos puede controlarse, sin embargo, para esto es necesario modificar conductas no deseables de los pacientes; por esta razón, en la consulta de nutrición no es suficiente con realizar un adecuado plan de alimentación. Parte importante del proceso de la consulta es buscar la motivación en el paciente y el deseo de cambio. Para esto es necesario que como profesionales se desarrollen habilidades que nos faciliten trabajar estas áreas, así como un tratamiento asertivo que permita fomentar la autoeficacia y la importancia a realizar cambios en su estilo de vida (Torresani & Somoza, 2012). En este sentido, la Estrategia de Educación Terapéutica (EET) tiene como objetivo brindar conocimientos, mejorar las actitudes y modificar el comportamiento del paciente

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para optimizar la adherencia al tratamiento. Existen múltiples Estrategias de Educación Terapéutica, sin embargo, en este proyecto se aplicaron las siguientes técnicas: la Entrevista Motivacional (EM), la Educación Terapéutica y algunas técnicas de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), ya que se ha demostrado que pueden ser eficaces para mejorar la adherencia al tratamiento de las ECNT (Rico, Calvo, Díaz & Gimena, 2008). A partir del diagnóstico del proyecto, se identificó como principal problema en la Consulta Individual de Nutrición de la clínica, la baja adherencia al tratamiento que tienen los pacientes. Por lo tanto, el desarrollo, aplicación y evaluación de una EET para el abordaje individual en la consulta de nutrición de adultos con SM constituye una herramienta para fomentar el cambio de conducta del paciente al mejorar la adherencia del mismo al tratamiento. A su vez, esto optimizaría la efectividad y la calidad en la consulta de nutrición individual.

MÉTODOS En el proyecto se trabajó con 10 pacientes que presentaron SM, los cuales corresponden a los que asistieron a la consulta médica en la última quincena de agosto del 2014. Solamente 2 pacientes no finalizaron el proceso, ya que no pudieron asistir a las sesiones. Los criterios de inclusión para la población meta fueron los siguientes: pacientes de primer ingreso, adultos de 20 a 64 años de edad, referidos por el médico a la consulta de Nutrición, residir en la provincia de Cartago. Se excluyeron aquellos pacientes: en estado de embarazo o en período de lactancia, pacientes con antecedentes patológicos personales de DM, o de ECV como accidentes cerebro-vasculares, infarto agudo de miocardio o enfermedades renales.


I Fase: Diagnóstico

Aplicar el Instrumento:

Como primera fase del proyecto, fue necesario desarrollar el diagnóstico de la situación actual, así como identificar las características sociodemográficas y caracterizar el estado nutricional de los pacientes adultos con SM. Para esto se elaboró un Instrumento de Recolección de datos.

Se realizó un recordatorio de 24 horas, donde se determinó el consumo energético total, aporte total de carbohidratos, grasas y proteínas. Además, la ingesta de alimentos fuente de ácidos grasos mono y poliinsaturados, trans, saturados, colesterol, sodio, potasio, calcio y magnesio.

II Fase: Estrategia de educación terapéutica

Las pruebas bioquímicas se realizaron en el Laboratorio Vitalab. Se tomaron los valores de colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos y glicemia en ayunas.

Determinar la EET para el abordaje nutricional. Para la segunda fase del proyecto, se utilizó la entrevista semiestructurada y para esto se elaboró un formulario. Las actividades desarrolladas fueron las siguientes:

Se recolectaron datos clínicos (presión arterial y la presencia de acantosis nigricans).

• E  stablecer la estructura de la consulta nutricional y Planificar la programación didáctica educativa.

Se efectuó un diagnóstico de etapa de cambio, de la preparación, autoeficacia e importancia hacia el cambio en la que se encontraba el paciente.

• A  justar el consultorio de manera empática, por ejemplo: decoración con ambiente íntimo, fuente de agua, modelo de escritorio donde los pacientes se sientan a la par del Nutricionista.

Se tomaron los parámetros antropométricos: talla, peso, circunferencia abdominal y % grasa cada 15 o 22 días.

• E  laborar un Instrumento recolección de datos sobre las características del estado nutricional y motivacional para aplicarlo en la primera sesión de la consulta, el cual fue utilizado para determinar cuál técnica de la EET emplear.

• L  a EET se aplicó en 8 sesiones quincenales y semanales durante 3 meses.

• Convocar a los pacientes referidos por el Dr. Brenes vía telefónica. Elaborar el consentimiento informado para los pacientes. Solicitar al Médico los valores de presión arterial y exámenes bioquímicos. Aplicar dicha estrategia en pacientes adultos con SM. Se aplicó la técnica de entrevista semiestructurada, la cual consistió en un formulario. Las actividades desarrolladas en esta etapa metodológica se dividieron en dos subetapas, la primera:

La segunda etapa consistió en la aplicación de la EET:

• Se elaboró el plan de alimentación de los pacientes. • Se emplearon técnicas adaptadas a cada etapa de cambio. • Se construyeron los mensajes educativos de cada sesión mediante la educación terapéutica. • Para evaluar si los conocimientos sobre el SM mejoraron, se identificó al inicio de la intervención, la información que tenían los pacientes sobre su padecimiento mediante la EM. Al final se evaluaron, para

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clasificarlos en las categorías de adecuado (respuesta completa correcta), regular (incompleta correcta) y deficiente (completa incorrecta). • Para llegar a la práctica de lo aprendido, se aplicaron las TCC, que se escogieron dependiendo de la evaluación de la etapa de cambio según cada paciente. • S  e evaluó cada sesión mediante termómetros terapéuticos, para medir la adherencia al tratamiento, para esto se utilizó una escala del 0 al 10 (0 es lo más bajo y 10 lo más alto). • S  e realizó una evaluación dietética y se midió en qué etapa de cambio se encontraba cada paciente. Comparar los resultados obtenidos después de aplicada la EET. • Se utilizó la Entrevista semiestructurada mediante un formulario. Las actividades fueron: • Se evaluó el alcance de los objetivos en cuanto a glicemia en ayunas, HDL, LDL, colesterol total, triglicéridos, presión arterial, peso, circunferencia de cintura y etapa de cambio. • Se analizó el cambio en las características dietéticas, según el recordatorio de 24 horas. • S  e verificó la adherencia al tratamiento mediante un análisis del termómetro terapéutico, implementado en la entrevista y en las etapas de cambio. • Se describieron los resultados de la aplicación de la EET, en cuanto a brindar conocimientos, identificar las actitudes hacia el cambio y mejorar las conductas no deseadas.

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III Fase: Ajustar la EET, de acuerdo con los resultados obtenidos al inicio de la intervención. Como última fase del proyecto, se determinaron los cambios necesarios con el fin de ajustar la estrategia y elaborar una propuesta final lo que se considere se debe cambiar para mejorar los resultados de este proyecto.

Estadística Para el respectivo análisis cuantitativo, se tabularon los resultados obtenidos, para codificarlos y organizarlos en una base de datos utilizando el programa estadístico SPSS. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo, en donde se implementaron la frecuencia, promedios, desviación estándar y porcentajes, los cuales se presentaron en forma de texto, cuadros y gráficos. Las características que se evaluaron cuantitativamente fueron: resultados antropométricos, clínicos, dietéticos, bioquímicos y de etapa de cambio, escalas de autoeficacia e importancia hacia el cambio, y los cambios observados en el paciente comparando al inicio y al final de la intervención. Para evaluar si la aplicación de la EET influenciaron en: brindar información, identificar las actitudes hacia el cambio y modificar las prácticas no deseadas, se realizó un análisis cualitativo, donde se transcribió, se codificó y se integraron entre sí estos códigos, mediante el programa ATLAS TI.

RESULTADOS Fase Cuantitativa A. Perfil sociodemográfico. Este proyecto estuvo conformado por 8 pacientes adultos, a los cuales se les caracterizó su perfil sociodemográfico, el cual evidenció que la mayoría pacientes adultos con SM que


acuden a la consulta individual de Nutrición de la clínica Padre Pío fueron de sexo femenino, la totalidad residían en la provincia de Cartago, la edad predominante fue entre 25 y 34 años y la mayoría tenían un nivel de escolaridad adecuado, lo que favoreció el proceso educativo de la EET. B. Perfil del estado nutricional. La mayoría de pacientes con SM presentaron dislipidemia, obesidad abdominal e hipertensión arterial. Entre los antecedentes familiares que manifestaron predominan: diabetes

1 - Evalución de la etapa de cambio al inicio y al final de la intervención En primer lugar, se realizó mediante la técnica EM una evaluación de las etapas de cambio en que se encontraban los pacientes, en cuanto a alimentación y ejercicio, para así determinar la EET. Acerca de la etapa de cambio para realizar ejercicio al inicio de la intervención, la mitad de los pacientes se encontraban en contemplación (etapa inactiva). La otra mitad se encontraban en las etapas de preparación,

mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia. La mayoría tenían tratamiento farmacológico con hipolipemiantes y eran sedentarios. Por otro lado, en la EM aplicada al inicio de la intervención se indagaron otros factores importantes que pueden afectar el SM, al respecto solo 2 pacientes reportaron tener el hábito de fumado, 4 consumen licor ocasionalmente y la totalidad reportan un nivel de estrés elevado o muy elevado. C. Determinación de la Estrategia de Educación Terapéutica

acción y mantenimiento, las cuales se consideran etapas activas. Según estos resultados, se determinaron las técnicas de la EET descritas en el cuadro 1. Al final de la intervención, se puede observar que la mayoría se encontraban en etapas activas. Con respecto a la evaluación de la etapa de cambio en la alimentación, al inicio, la mayoría de los pacientes se ubicaban en etapas activas. La minoría de los pacientes se encontraba en etapas inactivas. Según estos resultados, se determinaron las técnicas de la EET descritas en el cuadro 1.

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Luego de la aplicación de la EET, se evaluó para alimentación al final la etapa de cambio, y se identificó que varios pacientes avanzaron a etapa activas; no hubo pacientes en etapas inactivas. Otro aspecto importante es que se ubicaron más pacientes en etapas activas en ambos casos, en alimentación y en ejercicio. 2. Evaluación de escalas de Preparación, Importancia y Autoeficacia.

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por ejemplo: metas a corto plazo, solución de problemas y psicoeducación. Para la aplicación de la EET, las técnicas más utilizadas fueron la EM, refuerzo, solución de problemas, metas a corto plazo, control de estímulos, psicoeducación y análisis funcional. F. Comparación de los resultados obtenidos después de aplicada la estrategia de educación terapéutica

En este caso, al inicio de la intervención, la escala de importancia al cambio fue la que tenía el mejor promedio, seguido de preparación y por último de autoeficacia. Una vez que se aplicó la EET, hubo un cambio positivo en los promedios de las escalas de autoeficacia, preparación e importancia del cambio.

1. Cambios en el perfil bioquímico y clínico

E. Aplicación de la Estrategia de Educación Terapéutica.

2. Cambios antropométricos según las etapas de cambio

Es importante que como parte de la técnica EM y complemento a la consulta de nutrición, se implementen técnicas que fomenten un aumento de la autoeficacia y la importancia al cambio, para así mejorar la adherencia al tratamiento, como se observa en el cuadro 2.Cabe mencionar que hubo técnicas que se utilizaron en ambos casos, para aumentar la autoeficacia y la importancia al cambio, como

Aunque no hubo una disminución de peso en la mayoría de los pacientes luego de los 3 meses de intervención, sí hubo cambios positivos en el porcentaje de grasa y en la CC. Se muestran los mismos resultados antropométricos en los Gráficos 1 y 2, pero clasificándolos según cada etapa de cambio en alimentación y en ejercicio, al final de la intervención:

Se realizó una evaluación bioquímica justo al finalizar la intervención de 3 meses, y dentro de los parámetros bioquímicos que más cambios positivos alcanzaron están: LDL colesterol, colesterol total y triglicéridos.


En la etapa de cambio relacionada con la alimentación, los pacientes ubicados en acción (etapa activa), en promedio, lograron una disminución de 2,3 ± 1,09 kg de peso, 2,1 ± 2,9 cm de circunferencia de la cintura y 1,2 ± 2,9 % de grasa.

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Sin embargo, en mantenimiento, se obtuvo un aumento de 1,5 ± 4,3 kg de peso, una disminución de 1,25 ± 4,6 cm de circunferencia de cintura y 1,6 ± 2,5% de grasa. Este aumento de peso se pudo deber a que uno de los pacientes que se ubicó en mantenimiento se encontraba en recaída en la etapa de cambio para ejercicio. Por otro lado, en la etapa de cambio para ejercicio, los pacientes ubicados en acción, en promedio lograron una disminución de 1,9 ± 0,1 kg de peso, 3,3 ± 1,8cm de CC y 1,5 ± 0,7% de grasa. En cuanto a mantenimiento, se obtuvo una reducción de 0,2 ± 3,5 kg de peso, 2,8 ± 3,4 cm de CC y 3,2 ± 2,5% de grasa. Sin embargo, en recaída, se obtuvo un aumento de 2,9 ± 1,9kg de peso, una disminución de 1 ± 4,2 cm de CC y un aumento de 1,45 ± 0,1% de grasa. Se encontró que 2 de los pacientes que tuvieron una recaída en cuanto a ejercicio (pero se mantenían en acción en cuanto a alimentación), lograron una leve mejoría del perfil bioquímico y clínico, aunque el perfil antropométrico no mejoró. 3. Cambios en el perfil dietético Se observó una disminución considerable en la ingesta de alimentos fuente de sodio, como los alimentos procesados, enlatados y la sal; los carbohidratos simples, como los dulces, pan blanco y galletas; las grasas saturadas y colesterol, como las carnes, embutidos, natilla, queso crema, paté; y trans, como repostería y galletas con relleno. Por otro lado, hubo un aumento con respecto al inicio en: la ingesta de los alimentos fuente de fibra, como por ejemplo frijoles, garbanzos, cereales integrales, pan integral, frutas y vegetales; de grasas monoinsaturadas, como el aguacate, aceite de oliva, semillas, maní, mantequilla de maní; de calcio como los lácteos descremados; y de potasio, como los frijoles, frutas y vegetales.

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4. Cambios en la Adherencia al tratamiento Para evaluar si la aplicación de la EET influyó en la adherencia al tratamiento, se utilizó la escala “Termómetro terapéutico”. En la sesión 5 el promedio disminuye considerablemente, conforme se acerca a la sesión final se da un aumento en una proporción importante en la adherencia al tratamiento. Lo anterior demuestra que la aplicación de la EET optimizó la adherencia al tratamiento de los pacientes al final de la intervención. - Fase Cualitativa. Como continuación de la comparación de los resultados obtenidos después de aplicadas las EET, se encuentra la información recopilada mediante la entrevista motivacional. 5. Cambio en los conocimientos sobre el SM. Este cambio de conocimientos se realizó mediante la educación terapéutica y la técnica psicoeducación (como parte de la TCC). Es interesante resaltar que la mayoría de pacientes refieren que los conocimientos que tenían antes de su padecimiento eran casi nulos y luego de la aplicación de la EET, comprendieron aspectos importantes relacionados con su condición, por lo que se describe un cambio positivo en el nivel de conocimientos sobre el SM. 6. Cambio de actitudes ante la modificación de conducta Las principales barreras para el cambio fueron tener un trabajo, estar estudiando, haber tenido tratamientos nutricionales anteriores restrictivos, influencia de familiares e ideas irracionales. Se identificó un rol dual en cuanto a la influencia de familiares, pues fueron mencionadas como barreras para algunos pacientes y como facilitadores para otros. Otro efecto positivo de la ETT fue que se registraron menos barreras para el cambio a medida que avanzaba la intervención. En cuanto a las motivaciones para el cambio que


se registraron están: el bienestar físico y mental, las familias e hijos. 7. Cambio de conductas y prácticas deseables Se lograron cambios positivos en la mayoría de los pacientes, como por ejemplo: cambios en relación con comer fuera de la casa; más organización en los tiempos de comida. Adaptaron los hábitos saludables a toda la familia y señalaron hábitos de alimentación saludables, como por ejemplo: aumento en el consumo de frijoles, ir a la feria del agricultor a comprar frutas y vegetales, medir la cantidad de sal para toda la familia. Es importante recalcar que la mayoría de los pacientes aumentaron la cantidad de ejercicio que realizaban en comparación del inicio. F. Ajustes de la estrategia de educación terapéutica.

durante un periodo más largo, de mínimo 6 meses. Además, realizar sesiones de mantenimiento cada mes durante los siguientes 6 meses mínimo. Contar con un tratamiento integral con profesionales, para tener mejores resultados. Se podría incluir sesiones grupales, ya que se pueden fomentar la adherencia al tratamiento. El seguimiento de las citas de control se aconseja realizarlas quincenalmente. Los temas educativos deben de ser flexibles de acuerdo con las preferencias de los pacientes. Para la evaluación dietética, se puede realizar un Registro de 3 días para una fidelidad mayor de los datos. Se puede realizar una prevención de recaídas al paciente en todas las sesiones de la intervención para que pueda afrontar estas situaciones. Si esto sucede, se puede aplicar las técnicas de análisis funcional y solución de problemas para hacer que el paciente vuelva a la etapa activa.

En primer lugar, sería deseable aplicar la EET

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DISCUSION

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El perfil clínico identificado inicialmente en los pacientes de esta intervención no es adecuado para el control del SM, por lo tanto fue importante realizar una evaluación del mismo para poder plantear una estrategia terapéutica que nos permita controlar los factores de riesgo del SM.

consideradas como inactivas, se aplicaron las técnicas de la EET relacionadas con la importancia al cambio. Para los pacientes que se encontraban en etapas activas, se determinaron las técnicas de la EET que fomentan la autoeficacia para el cambio. Utilizar este tipo de estrategias según el diagnóstico motivacional fue efectivo y asertivo para el tratamiento integral de SM.

El abordaje individual en la consulta de nutrición en pacientes con SM en este proyecto, tuvo un enfoque dieto terapéutico clínico. Pero para complementarlo se determinó una EET, la cual tomó como centro la Educación Terapéutica (Figura 1), y se basó en una unión sinérgica entre las técnicas Modelo transteórico (Etapa de Cambio y la Entrevista Motivacional) y algunas técnicas de la teoría cognitiva- conductual.

Lo anterior se basa en que las etapas inactivas, el paciente no se encuentra preparado para el cambio, por lo que las técnicas que se aplicaron fomentaron la importancia al cambio, ayudaron a aumentar la conciencia, a brindar información de los beneficios de cambiar el comportamiento no deseado, las barreras del cambio, y a analizar los pros y contras de cambiar, entre otros (Torresani & Somoza, 2012).

La determinación de la EET consistió en que los pacientes con etapas de cambio

Ahora bien, las técnicas para las etapas activas fomentaron la autoeficacia ya que ayudaron a


brindar información, a proporcionar habilidades del cómo modificar el comportamiento indeseable, a establecer metas concretas y a prevención de recaídas. (Torresani & Somoza, 2012). En la evaluación de la etapa de cambio inicia, el estudio que se asemeja es una intervención, donde se llegó a la conclusión de que el modelo transteórico logró efectos positivos, ya que se logró una mayor autoeficacia de los pacientes para realizar el ejercicio y hubo menos barreras para el cambio. (Zhu, Ho, Janet, Hung, & He, 2014). Como parte de la EM, también se utilizaron las herramientas de la escala de Preparación, Importancia y Autoeficacia para el cambio, esto con el fin de complementar la evaluación de etapa de cambio y así determinar cuál técnica de la EET utilizar. La autoeficacia se encontró disminuida inicialmente, por lo que se determinaron técnicas de la EET como las que describen en el Cuadro 2, que buscaran fomentar la autoeficacia. En los casos donde la importancia al cambio se mostraba reducida, se determinaron las técnicas como las que describieron en el Cuadro 2. La comparación de los resultados obtenidos después de aplicada la EET, sugiere un éxito terapéutico en la aplicación de la EET, ya que se observaron cambios positivos en la presión arterial, en los triglicéridos, colesterol total, LDL colesterol y glicemia en ayunas, esto debido al cambio en la adherencia al tratamiento dieto-terapéutico y en el nivel de ejercicio realizado. Estos resultados se asimilan a lo encontrado por Yamaoka & Tango (2012), donde se refuerza la evidencia de que la modificación del estilo de vida hasta 1 año, reduce la prevalencia del SM y las anomalías asociadas (glicemia en ayunas, circunferencia de cintura, PAD, PAS, y triglicéridos). Al respecto de los resultados antropométricos, Hormiguera (2007) concluyó que la

reducción de centímetros de cintura debe ser el verdadero objetivo, ya que disminuyendo la grasa visceral mejoran todos los componentes del SM, independientemente de la pérdida de peso, como se observó en algunos pacientes de este estudio. En la comparación de los cambios antropométricos según las etapas de cambio, los resultados fueron semejantes a lo que Mastellos et al. (2014) encontraron, que hubo una pérdida de peso en los participantes que se encontraban en etapas activas, en comparación con los que permanecen en una etapa inactiva (recaída). La EET logró un cambio positivo en el perfil dietético, ya que se dirigió hacia el cambio de hábitos mediante la EM y las TCC. Esto se ve expresado también en los cambios observados en el perfil bioquímico, lo cual mejora el control del SM. Estos resultados se asemejan a lo expuesto por Mastellos et al. (2014), donde concluyeron que el tratamiento con Etapas de Cambio combinado con dieta y/o actividad física, resulta en cambios significativos en el consumo dietético. El “Termómetro terapéutico” resultó eficaz para evaluar si la EET aplicada influyó en la adherencia al tratamiento dietoterapéutico, la cual demostró la buena resuesta de los pacientes al final de la intervención. Esta herramienta la proponen Torresani & Somoza, (2012) en su publicación como parte de las sesiones de intervención nutricional, para así facilitar la aplicación de las TCC. La EET logró efectos positivos en el cambio de conductas no deseadas, en el nivel de conocimientos y actitudes, también se logró una mayor importancia y autoeficacia hacia el cambio en los pacientes. Este cambio se realizó mediante la educación terapéutica y la técnica psicoeducación (como parte de la TCC). También, se contó con una programación educativa, planificada y estructurada, siempre con el objetivo de fomentar la importancia y autoeficacia al cambio.

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Garaulet (2006) propone la psicoeducación para aplicarla cuando el paciente no realiza determinada conducta por falta de información. Otro aspecto importante son las barreras, ya que dificultan el alcance de los objetivos del tratamiento, estas se trabajaron mediante la EET, con la técnica solución de problemas. En esta es importante que el paciente busque su propia solución para fomentar la autoeficacia, para lograr el alcance de los objetivos y por lo tanto mejorar la adherencia al tratamiento. También, Torresani & Somoza (2012), recomiendan la técnica de EM, porque ayuda a buscar la motivación y la actitud frente al cambio. Para promover los cambios de conducta, Bóveda et al. (2012) encontraron una fuerte evidencia de que la EM combinada con TCC incide de manera importante en conductas relacionadas con la salud. Como última fase de la intervención, se realizó un ajuste de la EET, ya que si durante los 3 meses de este proyecto, se lograron los cambios positivos descritos anteriormente, se proyecta que en 1 año si se mantiene una adherencia al tratamiento, los objetivos terapéuticos se llegarían a cumplir. Lo anterior debido a que Dalle et al. (2010) sugieren que para mejorar la adherencia al tratamiento, las sesiones puedan manejarse semanalmente durante los primeros 6 meses, seguido por dos sesiones al mes en los siguientes 6 meses.

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Otro punto importante son las recaídas, ya que deben ser tratadas como parte del proceso de cambio, no se debe considerar como un fracaso (ni para el paciente ni para el nutricionista), sino un momento de aprendizaje.

CONCLUSION La intervención permitió brindarle al paciente con SM un tratamiento nutricional diferente e innovador mediante la EET. Esta constituyó una herramienta para fomentar el cambio de conducta del paciente, al mejorar la adherencia al tratamiento dieto terapéutico, lo que a su vez mejoró la efectividad y la calidad en la consulta de nutrición individual.

Agradecimientos Un profundo agradecimiento a Mag. Adriana Herrera, que fue la asesora científica de éste proyecto. Igualmente a Mag. Marianela Ibarra y Msc. Marisol Ureña por su ayuda en la escritura del manuscrito.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Martínez, G., Alonso, R., & Novik, V. (2009). Síndrome metabólico. Bases clínicas y fisiopatológicas para un enfoque terapéutico racional. Rev Méd Chile, 137, 685-694. 2) Torresani, M. E., & Somoza, M. I. (2012). Manejo de la Consulta Nutricional. Entrevista motivacional como herramienta para mejorar la adherencia del tratamiento en las enfermedades crónicas no trasmisibles. Argentina: Sociedad Argentina de Nutrición. 3) Rico, M. A., Calvo, I., Díaz, J., & Gimena, M. (2008). Educación terapéutica (ET) en pacientes con Obesidad. Revista Española de Nutrición Comunitaria, 14(3), 172-178. 4) Hormiguera, X. (2007). Circunferencia de la cintura y riesgo cardiovascular en población española. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, 19(02). 5) Mastellos, N., Gunn, L., Felix, L., Car, J., & Majeed, A. (2014). Transtheoretical model stages of change for dietary and physical exercise modification in weight loss management for overweightand obese adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2(CD008066). 6) Garaulet, M. (2006). La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica. Rev Esp Obes, 4(4), 205-220. 7) Bóveda, J., Pérula, L., Campinez, M., Bosch, J., Barragan, N., & Prados, J. (2013). Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Aten Primaria, 45(9), 486-495. 8) Yamaoka, K., & Tango, T. (2012). Effects of lifestyle modification on metabolic syndrome: asystematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 10 (138). 9) Zhu, L.-X., Ho, S.-C., Janet, Hung, & He, H.-G. (2014). The effects of a transtheoretical model-based exercise stage-matched intervention on exercise behavior in patients with coronary heart disease: A randomized controlled trial. 1-9.

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Ingesta alimentaria, estado nutricional y estilos de vida pro- inflamatorio en una cohorte de mujeres con cáncer de mama, Córdoba-Argentina. Autores: - De La Quintana, Ana Gabriela: Doctorando en Ciencias de la Salud, Licenciada en Nutrición. Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. Colegio de Nutricionistas y Dietistas de la Provincia de Catamarca, Catamarca, Argentina. - Forte, Carla Antonella: Licenciada en Nutrición. Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. - Pou, Sonia Alejandra: Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (INICSA-CONICET), Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. Cátedra de Estadística y Bioestadística, Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. - Aballay, Laura Rossana: Doctora en Ciencias de la Salud. Cátedra de Estadística y Bioestadística, Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. Institución: Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina Autor de correspondencia: De La Quintana Ana Gabriela. Escuela de Nutrición, Enrique Barros s/n, Ciudad Univesitaria, Córdoba, Argentina. CP: 5000. anadelaquintana7@gmail.com Origen de apoyo: Secretaría de Ciencia y Tecnología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba.

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Resumen Objetivo: Describir la distribución de variables alimentaria-nutricionales y de estilo de vida reconocidas como pro-inflamatorias en una cohorte de mujeres con cáncer de mama, Córdoba, Argentina 2015.

Métodos: Enmarcado en estudio prospectivo conducido desde 2013 en la ciudad de Córdoba, una cohorte de mujeres (n=79) con diagnóstico de cáncer mamario atendida en hospitales públicos, fue valorada antropométricamente y encuestada sobre su ingesta alimentaria actual y estilos de vida (nivel de actividad física, horas de sueño y tabaquismo). Se describieron medidas resumen y de frecuencia con sus correspondientes intervalos de confianza al 95%.

Resultados: Del total de mujeres (edad 61,74±12,57 años), 70,89% presentó sobrepeso (IMC≥25 kg/m2), 68,63% riesgo cardiovascular sustancialmente incrementado según circunferencia de cintura y 78,48% elevado porcentaje de grasa corporal. El valor energético total promedio fue 1696,62±834,22 kcal/día distribuyéndose en promedio en 47,37%-15,36%-35,95% de carbohidratos-proteínas-lípidos, respectivamente. Se observó una relación promedio de ácidos grasos ω6/ω3 fue 16:1 [IC 95% 12,9-19,9]. El consumo promedio de nutrientes con acción antiinflamatoria como fibra, Vitamina E y C fue de 10,79 g/día, 7,58 y 105,39 μg/día respectivamente. El 14% fuma actualmente, 72,37% presentó nivel bajo de actividad física y 39,39% duerme menos de las 7 hs/día recomendadas.

Conclusión: Se observó alta prevalencia de condiciones pro-inflamatorios como sobrepeso,

riesgo cardiovascular, % grasa corporal elevado, bajo nivel de actividad física e inadecuado aporte de fibra, vitamina E y relación de ω6:ω3. Estos factores, según evidencia científica, impactarían en la sobrevida de personas con cáncer de mama.

Palabras claves: ingesta alimentaria – estado nutricional – estilos de vida – inflamación - cáncer de mama.

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Introducción El cáncer de mama (CM) constituye un importante problema de Salud Pública. Actualmente, es el sitio tumoral más común entre mujeres, siendo la segunda causa de muerte dentro de este grupo1. Sin embargo, en los últimos años, se ha observado un aumento en la sobrevivida de pacientes con este cáncer 2,3, probablemente, debido a que la mayoría de los casos son diagnosticados de manera temprana, y a la mayor disponibilidad de tratamientos adyuvantes4. Aquellos individuos con diagnóstico de cáncer están sujetos a riesgo de desarrollar resultados adversos, propios de la enfermedad, como la recurrencia, metástasis y muerte5. Se ha observado que ciertos estilos de vida, como la alimentación, el sedentarismo, las horas de sueño, el hábito de fumar, entre otros, impactaría de manera negativa en la sobrevida del CM6, siendo el mecanismo involucrado un estado de inflamación crónico6-9 caracterizado por la elevación, por encima de los valores normales, de citoquinas (moléculas) pro-inflamatorias como la proteína-C reactiva (PCR, principal marcador de la inflamación crónica), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral α (FNT-α), entre otros10; dicho estado subyace en la mayoría de las enfermedades crónicas11. La alta circulación de estas citoquinas promueve la angiogénesis y la metástasis, además de alterar la respuesta inmune adaptativa y las respuestas a las hormonas y agentes quimioterapéuticos, impactando en la sobrevida del CM12. Dentro de los factores alimentarios relacionados con la respuesta inflamatoria, se ha prestado atención al consumo de los distintos ácidos grasos (AG) y en especial a los de la familia ω6 y ω3. Los primeros incrementarían la inflamación al ser precursores de la agregación plaquetaria y del ácido araquidónico (principal pro-inflamatorio del organismo), mientras que los segundos, presentarían acción anti-inflamatoria, por lo que merece un especial cuidado su balance13. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que dicho balance se encuentre entre 4-5:114, sin embargo debido a la transición nutricional y la industrialización de los alimentos, entre otros, la relación ω6:ω3 se encuentra alrededor de 10:1 a 20:115 en los países occidentales. Por otra parte, la fibra16,17 y micronutrientes con propiedad antioxidante, como la vitamina C y E18,19, presentarían la capacidad de reducir la inflamación, ejerciendo un efecto anti-inflamatorio. Además, la cantidad de horas destinadas al sueño20-22 y el hábito de fumar23,24 también impactarían en la modulación de la inflamación, dado que inducirían la liberación de citoquinas pro-inflamatorias como la PCR y la IL-6. También se ha postulado que el ejercicio físico presenta efectos anti-inflamatorios y que por el contrario, el sedentarismo conduciría a una respuesta pro-inflamatoria a través de la promoción de la acumulación del tejido adiposo25. El exceso de dicho tejido se acompaña de la producción de citoquinas pro-inflamatorias, las que en condiciones de desregulación de producción y expresiones elevadas, promueven, no solo al desarrollo del cáncer26 sino también la invasión de tejidos circundantes, angiogénesis y metástasis27-29. Considerando lo anteriormente expuesto, el objetivo de este trabajo fue describir la distribución de variables alimentaria-nutricionales y de estilo de vida reconocidas como pro-inflamatorias, en una cohorte de mujeres con CM de la ciudad de Córdoba, Argentina.

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Metodología El presente trabajo se enmarca dentro de un estudio prospectivo observacional iniciado en el año 2013, a partir del cual se conformó una cohorte de mujeres (n=79) con diagnóstico de cáncer de mama, atendidas en hospitales públicos de la ciudad de Córdoba. En función del objetivo propuesto para este trabajo, se realizó un análisis descriptivo de corte transversal (periodo 2013-2015) en la población mencionada, referido al momento de ingreso a la cohorte. Las mujeres que participaron del estudio cumplieron con los criterios de inclusión del estudio: a) presentar diagnóstico histopatológico confirmado de adenocarcinoma de mama (CIE-10 C50) a partir del año 2006, b) ser adultas, mayores de 18 años, c) no presentar antecedentes personales de patologías oncológicas u otras asociadas. Luego de aceptar participar del estudio a través de la firma del consentimiento informado, las mismas, fueron entrevistadas por encuestadores, previamente entrenados y debidamente monitoreados. Se indagó sobre datos sociodemográficos (edad, estado civil, nivel de instrucción), biológicos (estatus hormal e historia de reproducción) a través de cuestionario semi- estructurado. Por otra parte, datos relacionados con la enfermedad como año y tipo histopatólgico de diagnóstico y tratamiento, fueron recolectados mediante el acceso a historias clínicas. Además, se valoró el estado nutricional a través de la medición de peso y talla, con balanza OMROM y tallímetro Rosscraft, respectivamente y el posterior cálculo del índice de masa corporal (IMC). La circunferencia de cintura (CC) se midió con centímetro flexible e inextensible Rosscraft mientras que el porcentaje de grasa corporal (%GC) fue evaluado a través del monitor de bioimpedancia OMROM. Los primeros fueron evaluados según criterios de la OMS30, mientras que el último indicador antropométrico siguió criterios de clasificación propuestos por Bray31. Para la valoración de la ingesta alimentaria actual se utilizó un Recordatorio de 24 hs, empleando un Atlas Fotográfico de Alimentos, ya validado para estudios epidemiológicos sobre cáncer en la población Argentina32. Los gramos de alimentos diariamente consumidos fueron traducidos en término de nutrientes empleando el software nutricional Nutrio 1.233. Cabe destacar que solo se informan aquellos nutrientes con amplia evidencia científica que se encuentran implicados con la sobrevida del CM a través de mecanismos inflamatorio, como ser, Valor Energético Total (VET), AG (saturados, monoinsaturados y poliinsaturados, fibra, vitamina C y E)13,16-19. A los fines de evaluar su nivel de adecuación nutricional se consideraron las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR)34,35. Complementariamente, se utilizó un instrumento que consta de dos secciones: a) Cuestionario internacional de actividad física (International Phisical Activity Questionare- IPAQ)36 y b) un cuestionario estructurado que indaga sobre estilos de vida (horas de sueño, tabaquismo, etc). Así mismo, las horas de sueño fueron evaluadas en función de la recomendación del National Sleep Foundation para adultos (≥7 horas: suficiente y <7 horas: insuficiente) 37. Consideraciones Éticas: El presente plan fue fue evaluado y aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Investigación en Salud (CIEIS) del Hospital Nacional de Clínicas (Córdoba, Argentina), e inscripto en el Registro Provincial de Investigaciones en Salud (RePIS, Registo N° 159/13) del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba.

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Análisis Estadísticos: Se realizó un análisis descriptivo, calculando medidas resumen de posición y dispersión, y estimando intervalos del 95% de confianza (IC95%). Además, se construyeron tablas y gráficos de distribución de frecuencias. Los análisis fueron realizados con STATA 12.

Resultados El promedio de edad del total de mujeres fue de 61,74±12,57 años. Más de la mitad (52%) era de estado civil casada y un 44,44% de nivel socioeconómico bajo. Por otra parte, la mayoría se encontraba en post-menopausia (84,48%) y no presentaba antecedentes familiares de CM (64,86%). El carcinoma ductal invasor fue el diagnóstico histopatológico predomínate en un 78, 26%. La Tabla 1 resumen los principales indicadores antropométricos. Se observó un IMC promedio de 28,13 kg/m2, siendo la media de la CC y %GC de 93,05 cm y 38,13%, respectivamente. El 70,89% de las mujeres presentó un estado nutricional de sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2), de las cuales el 32,91% tenía algún grado de obesidad (Figura 1.a). Complementariamente, la mayoría (68,63%) de las mujeres presentaron riesgo cardiovascular sustancialmente incrementado según la CC y un 78,48% reflejó un %GC elevado (Figura 1.b). La ingesta alimentaria actual se presenta en la Tabla 2. La misma se caracterizó por un VET promedio de 1696,62±834,22 kcal/día. La distribución porcentual promedio de los macronutrientes en relación al VET fue de 47,37%, 15,36%, 35,95% en carbohidratos, proteínas y lípidos, respectivamente. Por otra parte, el aporte porcentual medio de AG saturados fue de 14,03%, monoinsaturados de 13,86% y poliinsaturados de 5,90%. El consumo promedio de AG-ω6 fue 11,13 g/día y el de AG-ω3 de 1,01 g/día, siendo la relación promedio de 16:1 [IC 95% 12,90-19,93]. En cuanto a la ingesta nutrientes con acción anti-inflamatoria, el consumo medio de fibra fue de 10,79 g/día, mientras que de vitamina C y E fue de 105,39 y 7,58 μg/día, respectivamente.

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En relación a otros estilos de vida, el 14% de las mujeres que participaron del estudio fuma actualmente y un 46,15% era exfumador, la mayoría (72,37%) presentó un nivel bajo de actividad física y más de un tercio (39,39%) duerme menos de las 7 hs/día recomendadas.

Discusión En los últimos años, debido al creciente aumento de los sobrevivientes al CM, se ha intensificado el estudio sobre aquellos factores que estarían relacionados con la sobrevida del mismo. Estos, denominados “factores pronóstico”, son aquellos que aumentarían o disminuirían el riesgo de que se produzcan eventos negativos de la enfermedad, tales como la recurrencia, metástasis o muerte38. Se ha descrito a aquellos relacionados con características clínico-diagnósticas como el estadio del tumor, el grado tumoral, receptores hormonales, el tratamiento utilizado, entre otros 39,40-43. Así mismo, también existe evidencia acerca de factores biológicos como la edad y la raza39. Sin embargo se ha observado que existen variaciones en la sobrevida en pacientes con similares características de diagnóstico y tratamiento44, lo que sugiere la posibilidad de otros factores que estarían impactando en la sobrevida del CM, ligados posiblemente a estilos de vida. En el 2014, el Instituto Americano de Investigación del Cáncer reportó que estilos de vida como la dieta, la actividad física y el manejo del peso, entre otros, juegan un rol importante en la sobrevida de pacientes con CM45, siendo la inflamación el mecanismo involucrado6.

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Nuestros resultados reportan una alta prevalencia de sobrepeso (70,89%), con un IMC promedio de 28,13±5,82 kg/m2, acompañado por un alto porcentaje de riesgo cardiovascular sustancialmente incrementado (68,63%) (CC promedio: 93,05±14,37 cm) y un elevado %GC (promedio: 38,13±7,66%) en un 78,48% de las mujeres estudiadas. Lo expresado, coincide con otros resultados reportados en estudios anteriores. En el Health, Eating, Activity, and Lifestyle Study (HEAL; n= 661 mujeres con CM), se observó un promedio de IMC de 28,0 ±6,3 kg/m2 y más del 60% de las mujeres fue clasificada con sobrepeso (IMC ≥25kg/m2)46. Por su parte, Riza et. al (2009) estudió dos grupos de mujeres con CM clasificadas según la densidad del parénquima mamario (criterios Wolfe), el primer grupo (densidad alta; n=236) presentó una media de IMC de 30,6 ±4,4 kg/ m2 acompañado de una CC promedio de 87,2 ± 8,8 cm, mientras que en el segundo grupo (densidad baja n=665) presentaron un IMC y CC promedio de 32,1±4,3 kg/m2 y 90,9±9,4 cm, respectivamente47. En México se estudió a 60 mujeres con diagnóstico de CM y se registró un 46,7% de sobrepeso y un 30% de obesidad48. En Portugal se observó una prevalencia de sobrepeso igual a 48% y de obesidad del 18%, con una CC superior a 88 cm en un 62% de un total de 77 mujeres con CM; un 65% presentó un elevado porcentaje de grasa corporal49. La evidencia sugiere que la obesidad sería un factor pronóstico de la sobrevida del CM ya que incrementaría el riesgo de la recurrencia y de la mortalidad por esta causa50-52. El tejido adiposo, ya considerado como un tejido activo, secreta numerosos adipoquinas (péptidos), como la leptina, adiponectinas, interleucinas, FNT-α, que intervienen en procesos inflamatorios y metabólicos favorecedores del crecimiento celular, la estimulación de la proliferación y la capacidad invasiva de las células mamarias53. En cuanto a la ingesta alimentaria, se ha descrito que ciertos nutrientes modulan la respuesta inflamatoria54,55 y que la misma impactaría en el pronóstico del cáncer de mama56-58. En un estudio de cohorte de mujeres con CM conducido en los Estados Unidos, empleando también el método de Recordatorio de 24 hs, estimó un VET promedio (1761±422 kcal/día) mayor a nuestro estudio (1696,62±834,22 kcal/día); sin embargo el aporte relativo promedio de los lípidos fue de 27±6%, menor a lo reportado por nuestro estudio (35,95%)59. Por otra parte, mujeres con CM que participaron en el Women’s Intervention Nutrition Study (WINS), reportaron un rango promedio de 1586– 1713kcal/día, acompañado de una distribución porcentual de 56,0%-53,5% de carbohidratos, 17,5%-16,5% de proteínas y 27,6%-29,9% de lípidos60. Dentro de los factores dietarios, se ha prestado especial atención a la ingesta de lípidos y particularmente a los AG poliinsaturados, no solo por ser esenciales, sino porque su ingesta inadecuada induciría a una alteración de la respuesta inflamatoria. Se recomienda que el total de lípidos aportados por la dieta este distribuido en <10% de AG saturados, 15-20% de monoinstarurados y 6-11% de poliinsaturados34. En nuestra investigación, la distribución porcentual promedio de AG, en relación a las recomendaciones, fue elevada para los AG saturados e inferior a la recomendada para los monoinsaturados y poliinsaturados. Freedman et al. (2006) en un estudio caso-control para evaluar el riesgo al CM, registró un 14,2%, 16,3% y 9,7% de AG saturados, mono y polinsaturados, respectivamente en relación al VET61. En cuanto a los AG poliinsaturados, existen dos familia principales; por un lado los AG-ω6 (ácido linoleico 18:2, principal de la dieta) y por otro lado los AG-ω3 (alfa-linolénico 18:3). En el cuerpo, el primero es metabolizado en ácido araquidónico (20:4 –6), mientras que el segundo en ácido eicosapentaenoico (20:5 –3, EPA) y docosahexaenoico (22:6 –3, DHA). El ácido Araquidónico (20:4 –6) y el EPA compiten por ciertas enzimas (ciclooxygenasas y lipoxigenasas) lo que resultan en la producción de eicosanoides (mediadores de la inflamación y del crecimiento celular)

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con efectos opuestos. Los eicosanoides derivados de AG-ω6 presentan acción pro-inflamatoria, mientras que los derivados de los AG-ω3 presentan acción anti-inflamatoria62. La competición y los efectos opuestos de los AG-ω6 y ω3 determinan la importancia del balance de ingesta entre los mismo. La recomendación de AG- ω6 y AG- ω3 es de 11-12 g/día y 1,1 g/día, respectivamente según lo establecido por las IDR34. Nuestro estudio reporta un consumo promedio de AG-ω6 de 11,13±9,92 g/día y el de AG-ω3 de 1,01±1,62 g/día. Estos resultados fueron semejante a lo reportado por el WINS, donde se presentó un rango promedio de consumo de 8,9-11,0 y 0,9– 1,1 g/ día de AG-ω6 y AG-ω3, mientras que Patterson et al. (2010) reportó un consumo promedio de AG-ω3 de 1,90±2,83-1,67±2,4663. En los países occidentales, la relación entre AG-ω6:ω3 se encuentra entre los 10:1 a 20:1115, acorde al resultado promedio de nuestro estudio (16:1, IC95% 12,90 – 19,93), sin embargo la recomendación es de 4-5:114. Otros nutrientes con reconocida acción anti-inflamatoria son los antioxidantes como la Vitamina C y E, dada su capacidad para regular la producción de las citoquinas y moléculas oxidantes18,19. Además, la vitamina E ha sido asociado con una reducción del riesgo de recurrencia del CM, mientras que la vitamina C con la disminución de la muerte por este tipo de cáncer64. Por otra parte, se ha postulado que la ingesta de fibra también es mediadora de la respuesta inflamatoria por múltiples mecanismos, entre ellos, la regulación del peso corporal, el enlentecimiento de la absorción de glucosa, el incremento de la sensibilidad de la insulina y por su relación con el microambiente intestinal17,65,66. La reducción observada en el riesgo de recurrencia y mortalidad estaría ligada a la reducción de las citoquinas y otros marcadores inflamatorios67. La ingesta media de vitamina C y E, en nuestro estudio, fue de 105,39±117,14 y 7,58±7,31 μg/día, respectivamente, es decir que solo la primera cumple con la recomendación propuesta por la IDR (75 μg/día) mientras que el consumo de fibra fue de 10,79±6,36 g/día, menor a lo recomendado (25-30 g/día). Thomson et al. (2003) registró consumo superiores de fibra y vitamina C en una cohorte de mujeres con CM (25±14 g/día y 180±127 μg/día, respectivamente)59, mientras que en el WINS el rango de consumo promedio fue de 134±58-141±76 μg/día para la vitamina C, 6,6±3,0- 7,3±3,6 μg/día para la vitamina E y para la fibra de 17,7±5.9- 17,8±7,6 g/día60, similar a lo reportado por Caan et al68. Además de los factores alimentario-nutricionales, otros factores pronóstico de la sobrevida del CM, relacionado con los estilos de vida son la cantidad de horas destinadas al sueño, el hábito de fumar y la actividad física6. En cuanto al primero, la National Sleep Foundation recomienda dormir entre 7 y 9 horas a partir de los 25 años37. Se ha observado que los problemas relacionados con el sueño se manifiestan en alrededor del 20–70% de los sobrevivientes del CM69,70 tanto al principio como durante e incluso después del tratamiento, especialmente en aquellos que realizaron quimioterapia71,72. Un estudio realizado en 572 mujeres con CM reportó que alrededor del 22% dormía menos de 6 horas, con un promedio de 7±1,2 horas73, mientras que las mujeres con CM que participaron del The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES n=2051) reportaron un promedio de 6,9 horas (IC 95% 6,8-7,0 horas) y más del 60% dormía la cantidad de horas recomendada74. De modo similar, en nuestro estudio se observó que el 39,39% de las mujeres dormían menos de las 7 horas recomendadas. Por su parte, el impacto del hábito de fumar en la sobrevida del CM estaría ligado a la liberación de citoquinas pro-inflamatorios e inhibición de mediadores anti-inflamatorios23,24. El NHANES reportó que alrededor del 30% de las mujeres con CM fumaba actualmente74. Esta proporción fue más baja en otros estudio como el HEAL (n=1183)46 y el LACE44 (n=2321), quienes reportaron un 12% y un 8% de mujeres con dicho cáncer que fumaban actualmente, respectivamente. Esto

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es coincidente con los resultados de nuestro estudio que también reportan una baja proporción de fumadores actuales (14%). Por último, se ha observado que la actividad física después del diagnóstico del CM reduciría el riesgo de mortalidad, es decir que podría mejorar la sobrevida al cáncer y la calidad de vida de la mujer75. Esto se debería a que el sedentarismo conduciría indirectamente a un aumento de la inflamación crónica25. Se ha descripto que el 25-50% de las pacientes con CM disminuyen los niveles de actividad física después del diagnóstico76. Nuestro estudio reportó que el 72,37% de las mujeres era sedentaria o realizaba actividad física de nivel bajo, similar a lo reportado otros estudios. Sabiston et al. (2014), en un estudio realizado en 177 mujeres con diagnóstico de CM evidenció un prevalencia del sedentarismo del 80%77 y Philips et al. (2015) registró un 66,4% en 500 mujeres con CM78. Esto difiere de lo reportado por el NHANES, el cual observó que casi la mitad (49,7%) de las mujeres estudiadas realizaban una actividad física suficiente (≥150 min/ semana de actividad física moderada o vigorosa)74. En conclusión, los resultados del presente estudio indican una alta prevalencia de condiciones que presentan acción pro-inflamatoria, en mujeres con CM en Córdoba, como el sobrepeso, riesgo cardiovascular, % de grasa corporal elevado, bajo nivel de actividad física e inadecuado aporte de fibra, vitamina E aporte de AG saturados y monoinsaturados, y relación de AG ω6:ω3. Todos estos factores de estilo de vida han sido potencialmente identificados como medios que impactarían de manera negativa en la sobrevida al cáncer de mama. En consecuencia, la información expuesta sirve de base para futuras investigaciones tendientes a corroborar el valor pronóstico de los mismos en el post-diagnóstico de CM en nuestra población.

Agradecimientos: El presente trabajo de investigación fue apoyado totalmente por la beca doctoral de la Secretaría de Ciencia y Tecnología (SECyT) de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba otorgada a la Lic. Ana G. De La Quintana. Además, fue parciamente apoyado por la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT) con el Fondo para la Investigación Científica y Tecnológica (FonCyT) bajo el préstamo PICT 2012-1019. Los autores agradecen la colaboración de todos los participantes del estudio.

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Relación entre la ingesta de proteínas y el estado de la reserva proteica en estudiantes universitarios

Autor: Alicia Magdalena Witriw¹, Mariela Ángela Ferrari2, Natalia Elorriaga3, Lorena Levy2, Pablo Ariel Castro Citera2, Iris Romero2, Cintia White2, Gabriela Celina Figueroa2, Sabrina Cecilia Molina2. 1

Dra en Nutrición, Lic. en Nutrición, 3 Mgter. en Efectividad Clínica. 2

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Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición, Cátedra de Evaluación Nutricional. Alicia Magdalena Witriw La Pampa 2679,7B, cp1428EAU awitriw@gmail.com Ingesta de proteínas y Reserva Proteica


Resumen: Introducción: Estudios anteriores demostraron la presencia de reservas proteicas (RP) disminuidas a pesar de ingestas adecuadas de proteínas. Objetivos: Describir la ingesta de proteínas ajustada por energía (E) y masa esquelética (ME) y su relación con el estado de la RP.

Material y métodos:

Fueron evaluadas 19 alumnas universitarias mediante fraccionamiento antropométrico (Drinkwater modificado). La ingesta se estimó mediante registro alimentario (3 días no consecutivos).

Resultados: (Media e IC 95%): Nueve alumnas presentaron RP normal y diez RP disminuida.

La ingesta de Proteínas ajustadas por energía (Método de Willett) fue 90.7 (84,0-97,4 gr). Se observaron ingestas entre 6,6 y 14.4 gr de proteínas/kg ME. Dicha ingesta fue menor en las alumnas con RP disminuida (p-valor 0.04). Además, se observó una diferencia significativa entre las ME de ambos grupos: 10,1 (9,1-11,0 kg) entre las que tenían RP disminuida y 8,7 (7,7-9,7 kg) entre las que tenían RP normal (p-valor 0.033), lo que sugiere la relación entre el tamaño del esqueleto y la dificultad de mantener la RP normal con esqueletos más grandes. La regresión lineal indicó que por cada gramo de aumento de proteínas por Kg. de ME, la RP aumentó en promedio 0.063 unidades (p-0.004).

Conclusiones: Si bien los datos corresponden a una muestra pequeña, refuerzan la siguiente hipótesis: en el cálculo de recomendaciones proteicas se debería incluir el tamaño del esqueleto. En función de lo descripto se sugiere el diseño de un estudio más amplio que considere individuos de ambos sexos, mayor rango etario, grado de actividad física, entre otros.

Palabras clave: antropometría, composición corporal, ingesta de proteínas, deficiencia proteica, reserva proteica

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INTRODUCCION El adulto normal tiene una celularidad fija para el músculo y la víscera, constituyendo el contenido corporal de nitrógeno. Este contenido solo puede incrementarse, a través de un mecanismo de hipertrofia del músculo o víscera y de un aumento del tejido adiposo. La retención de nitrógeno que se acompaña al aumento de la grasa, es destinada al desarrollo de vasos sanguíneos, tejido conectivo y a la masa muscular, requerida para soportar el peso adicional de la adiposidad. Se acepta que la masa muscular esquelética representa el 40% del cuerpo y que su desarrollo se estimula con un trabajo equivalente al 75% de su tensión máxima, disminuyendo su volumen total con la inactividad. (1) Estos conceptos sugieren que existe una adecuada proporción entre el músculo esquelético y el peso corporal, como también, una adaptación a través de mecanismos de hipertrofia o atrofia en relación al trabajo continuado. El peso corporal total es la resultante de la sumatoria de la masa esquelética, visceral, muscular, grasa y residual, debiendo existir una relación constante entre cada una de ellas y la masa muscular destinada a su movilidad, independiente de la eventual adaptación muscular al ejercicio. Existen numerosos estudios que muestran la existencia de una relación funcional entre la masa muscular y la ósea, sobre todo para la actividad de contracción, movimiento y locomoción (2-4). Un componente esencial del sistema musculo esquelético es el anclaje de los músculos al soporte sólido del organismo, que es el esqueleto, para la generación de fuerza. La mayoría de las investigaciones muestran la interacción entre el músculo y el hueso, o la importancia del musculo esquelético y su relación con la salud. Ferretti y col. mostraron la relación entre la Masa Magra y la Masa Corporal a partir del estudio de 1450 personas comprendidas entre 2 y 87 años (5). En otro estudio de cohorte, se demostró que la Masa Magra fue el mejor predictor de la densidad de la masa mineral ósea en relación a la Masa Grasa (6). El consumo adecuado de proteínas es un factor clave para mantener el músculo esquelético y una estrategia nutricional para prevenir la sarcopenia (7,8); ya que existe asociación entre ingesta de proteínas y pérdida de masa magra en adultos mayores (9,10). Por ello es que la bibliografía sugiere investigar acerca de la ingesta proteica en base a la alimentación habitual y la relación con la masa muscular adecuada a fin de mantener o restaurar la salud (11). Sin embargo, la cantidad adecuada para mantener el estado de la reserva proteica no ha sido determinada. Por lo tanto, para mejorar o mantener la reserva proteica, será necesario un adecuado aporte de nutrientes como también favorecer las condiciones que resultan de un incremento de la masa muscular, propiciando el anabolismo. A partir de ese concepto en función al tamaño de la masa esquelética, se necesita cierta cantidad de masa muscular y por ende ingestas adecuadas a esa relación. En función a lo descripto, es que se sugiere valorar el estado de la reserva proteica y su relación con la ingesta de proteínas en una muestra de adultos.

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Objetivo general: Describir y analizar la ingesta de proteínas ajustada por energía y masa esquelética en estudiantes y determinar si existe relación entre dicha ingesta y el estado de la reserva proteica.

Objetivos específicos: Describir la masa esquelética según el estado de la reserva proteica. Describir la ingesta de proteínas ajustada por energía según el estado de la reserva proteica.

Material y métodos: Población y muestra: Se evaluaron 19 alumnas de 4° año de la carrera de Licenciatura en Nutrición de la Universidad de Buenos Aires, que cursaron la asignatura Evaluación Nutricional en el período abril-julio de 2011, previo consentimiento informado. La muestra fue obtenida por conveniencia y las variables que la describen fueron edad y requerimiento promedio estimado (RPE) según las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) (12). Las variables en estudio fueron ingesta de energía (kcal), ingesta de proteínas ajustada por energía (gr), masa muscular (kg), masa esquelética (kg) y reserva proteica definida como la relación entre la masa muscular y la masa esquelética.

Procedimientos: Para estimar la ingesta de alimentos y nutrientes, se aplicaron registros alimentarios de 3 días no consecutivos (dos días de la semana y uno del fin de semana) y se calculó el promedio ponderado. Se utilizó la composición química del programa SARA para estimar el consumo de energía y proteínas. Para el ajuste de las proteínas por Energía se utilizó el Método de los Residuos recomendado por Willett (13). Las masas muscular y esquelética se calcularon mediante el método de fraccionamiento antropométrico propuesto por Drinkwater y Ross (14) modificado por Basaluzzo (15) y validado por estudios cadavéricos (16) e isotópicos (17). Para describir el estado de la reserva proteica se aplicó el concepto de proporcionalidad que relaciona la masa muscular con la masa esquelética, y clasifica en normales si corresponde al valor medio respecto a la población de referencia Phantom (punto de corte 2.15 a 2.72) (1,18,19). Análisis estadístico

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Los estadísticos descriptivos se presentan en media, mediana, desvío estándar (DE) e Intervalos de Confianza (IC) de 95%. Para evaluar las diferencias entre los grupos con reserva proteica normal y disminuida, se valoró la distribución de las variables en forma gráfica a través de un histograma, se comprobó la normalidad mediante el Test de ShapiroWilk y se aplicó el test T. Para evaluar la relación entre la ingesta y la reserva proteica se realizó una regresión lineal con reserva proteica como variable de resultado; y la ingesta de proteínas/kg de masa esquelética y energía como variables independientes.

Resultados La muestra quedó conformada por 19 mujeres, cuyas edades fueron entre 21 y 52 años: Media 26.8; Mediana 24.0; Desvío Estándar 9.1; IC 95% 22.4-31.3. A partir de la relación entre masa muscular (MM) y masa esquelética (ME), 9 alumnas presentaron reserva proteica (RP) normal y 10 RP disminuida. En la Tabla 1 se informan los valores correspondientes al Requerimiento Promedio Estimado de proteínas (RPE) según las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) calculadas para este grupo de edad y sexo tomando como referencia el valor de 0.66 gramos por kg de peso corporal. En la Tabla 2 se resumen los estadísticos descriptivos correspondientes a la valoración de las MM y ME estimadas por fraccionamiento antropométrico. Se presentan los resultados para la muestra total y según el estado de la RP (normal o disminuida). Se destaca que los valores observados para la ME fueron, en promedio, mayores entre aquellos que tenían la RP disminuida. Al aplicar el test T dicha asociación resultó significativa. En la Tabla 3 se resumen los estadísticos descriptivos correspondientes a la valoración de las ingestas de energía y proteínas (ajustadas por Energía). Se presentan los resultados para la muestra total y según el estado de la RP (normal o disminuida). Se destaca que ingestas observadas de proteínas (expresadas en gramos/kg ME) fueron menores entre las alumnas con RP disminuida. Al aplicar el test T dicha asociación resultó significativa. En la Figura 1 se representan los resultados obtenidos de la regresión lineal. Se pudo observar que por cada gramo de aumento de proteínas por Kg. de ME, la RP aumentó en promedio 0.063 unidades (IC 95%: 0.024- 0.102) (p-valor: 0.004).

Discusión Se ha descripto que la masa muscular se va desarrollando en función al peso que debe transportar o mantener erecto, como método adaptativo al esfuerzo sostenido que el peso de la masa determina. Sin embargo, ese desarrollo se deteriora a medida que aumenta el peso a expensas de la masa grasa, originando una disminución en la fuerza. Un estudio en el cual se valoraron 80 sujetos con una edad media de 48 años, divididos en grupos (A, B y C) y categorizados como bajo peso, peso medio o peso alto relacionados con el peso ideal y calculando las masas por el método de fraccionamiento antropométrico evidenció una relación directa entre la masa muscular y la esquelética, para cada uno de los grupos, independientemente del sexo (18). En función a ello, la masa muscular está en estrecha relación al esqueleto, permaneciendo estable, a pesar de las diferencias

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del peso total. Ese estudio permitió crear el concepto de reserva proteica, es decir, la cantidad de masa muscular que se necesita a expensas del peso del esqueleto que se tiene (1,18). Esa misma relación se observó en un grupo de deportistas (r=0.83) (19). Se acepta que el musculo esquelético representa la reserva proteica de mayor significación, y que ésta depende de factores ambientales y nutricionales. Es decir que la cantidad de masa muscular que necesita cada individuo está supeditada por el tamaño del esqueleto que presenta, ya que existe una relación entre ambas variables (p‹0.001). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones hacen referencia solo a la importancia de la masa muscular y la adecuación de la ingesta. Algunos estudios han demostrado una asociación positiva entre el consumo y la proteína de la dieta y la masa muscular. La mayor parte de la evidencia epidemiológica de esta asociación proviene de estudios de cohortes que demuestran que la baja ingesta de proteínas de la dieta se asoció significativamente con la pérdida de músculo (20). Estos estudios, así como otras investigaciones, han concluido que la cantidad de proteínas recomendada por la FAO/OMS (1985) parece insuficiente para mantener una masa muscular compatible con un estado de salud (21). En este sentido, nuestros hallazgos coinciden ya que al valorar la probabilidad de ingestas adecuadas según las IDR en este grupo, se observa que todas superaron ampliamente dichos valores de referencia. Se ha demostrado que la ingesta de proteínas estimula la síntesis de proteínas musculares (22). Algunas investigaciones sugieren un consumo mínimo de 20 g de proteína de alto valor biológico para el mantenimiento de la masa muscular (11). La mayoría de los estudios han investigado la síntesis proteica a partir de la ingesta de proteínas aisladas. Sin embargo, la proteína es generalmente consumida como parte de una comida o preparación, en la cual se distribuyen los demás macronutrientes, como los carbohidratos y lípidos que tendrán una influencia sobre la síntesis proteica (11,23). Además, cabe destacar que la matriz del alimento en que se proporciona la proteína puede modular la digestión y absorción del alimento y por ende, modificar su síntesis (11). Partiendo de la premisa que la ingesta proteica es uno de los factores a tener en cuenta para poder mantener una masa muscular adecuada en función al tamaño del esqueleto que el organismo debe transportar, es que en dicha investigación se ha observado una diferencia significativa entre las masas esqueléticas de los grupos estudiados, registrándose en promedio tamaños de esqueleto mayores entre aquellos que tenían la reserva proteica disminuida.

Conclusiones: Por todo lo expuesto, se concluye que los resultados encontrados muestran la dificultad de mantener una reserva proteica normal cuando el esqueleto es mayor, por lo que se sugiere el diseño de un estudio más amplio que considere individuos de ambos sexos, mayor rango etario, grado de actividad física, entre otras variables, a fin de ampliar la evidencia que sugiere tomar en consideración el valor de la masa esquelética en el cálculo de las recomendaciones de ingesta de proteínas.

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Referencias bibliográficas: 1. Basaluzzo JM, Rubianes CE, López Gastón O, Malvino E, Bisignani R, Reyes Walker A(h). Masa Muscular y Estructura Corporal. Su valor como reserva Proteica. Prensa Med. Argent. 1990;77:16-19. 2. Vandenburgh H, Chromiak J, Shansky J, Del Tatto M and Lemaire J. Space travel directly induces skeletal muscle atrophy. FASEB J. 1999;13:1031–1038 . 3. Huxley AF, Niedergerke R. Structural changes in muscle during contraction; interference microscopy of living muscle fibres. Nature. 1954;173(4412):971–3. 4. Huxley, H. E., & Hanson, J. (1954). Changes in the cross-striations of muscle during contraction and stretch and their structural interpretation. Nature, 173(4412), 973–6. 5. Ferretti JL, Capozza R, Cointry GR, García SL, Plotkin H, Alvarez Filgueira ML.Gender-Related Differences in the Relationship Between Densitometric Values of Whole-Body Bone Mineral Content and Lean Body Mass in Humans Between 2 and 87 Years of Age. International Bone and Mineral Society, Elsevier. 1998;22(6):683-90. 6. Leonie H, Bogl LH, Latvala A, Kaprio J, Sovijärvi O, Rissanen A, Pietiläinen KH. An investigation into the relationship between soft tissue body composition and bone mineral density in a young adult twin sample. Journal of Bone and Mineral Research. 2011;26(1):79–87. 7. Bauer JM, Biolo J, Cederholm T, Cesari M, Cruz Jentoft AJ, Morley JE. Evidence-based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association. 2013:14(8). 8. Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition. 2014;1-8. 9. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):150–155. 10. De Sousa GP, De Medeiros MP, Szejnfeld VL, Martini LA. Dietary Protein Intake in Elderly Women Association With Muscle and Bone Mass. Nutr Clin Pract  . 2015;30(2):283-289. 11. Gorissen SHM, Rémond D, Van Loon LJC. The muscle protein synthetic response to food ingestion. Meat Science. 2015;109:96–100. 12. IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press. Washington DC, 2002.

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13. Willett WC, Stampfer MJ. Total energy intake: implications for epidemiologic analyses. Am J Epidemiol. 1986;124:17-27. 14. Drinwater DT, Ross WD. Anthropometric fractionation of body mass. Kinanthropometry II. Ostyn M, Beunen G and Simons J (eds.), University Park Press, Baltimore. 1980:178-189. 15. Basaluzzo JM, Basaluzzo G. Método de Fraccionamiento Antropométrico. Modificaciones en el cálculo de las masas corporales. Prensa Méd Argent. 1997;84:836-840. 16. Drinkwater DT, Martin AD, Ross WD, Clarys JP. Validation by cadaver dissection of Mantiegka´s equations for the anthropometric estimation of anatomical body composition in adult humans. In: Perpectives in Kinanthropometry. Day JP(ed.). Humans Kinetics Publishers, Inc. Illinois USA,1986:221-227. 17. Basaluzzo JM, López Gastón O, Giniger R, Narvaez PG, Gilbert BH,Cuneo JL. Método de Fraccionamiento Antropométrico vs. Isotópico en la valoración del estado nutricional durante el perioperatorio. Prensa Med Argent. 1988;75:274-278. 18. Basaluzzo JM, Rubianes CE, López Gastón O, Malvino E, Bisignani R, Reyes Walker A(h). Método de Fraccionamiento Antropométrico en la medida de las reservas energético-proteicas. Prensa Med. Argent. 1991;78:46-50. 19. Witriw AM, De Bento S. Importancia de la Masa Esquelética en la selección de un equipo juvenil de rugby. Rev Actividad Dietética, Barcelona. 2006;32:6-9. 20. Scott D, Blizzard L, Fell J, Giles G, Jones G. Associations between dietary nutrient intake and muscle mass and strength in communitydwelling older adults: the Tasmanian Older Adult Cohort Study. J Am Geriat Soc. 2010;58(11):2129–2134. 21. Food and Agriculture Organization of the United Nations/World Health Organization/United Nations University. Energy and Protein Requirements: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1985. Available from: http://www.fao.org/docrep/003/aa040e/aa040e00. HTM. 22. Cuthbertson D, Smith K, Babraj J, Leese G, Waddell T, Atherton P et al. Anabolic signaling deficits underlie amino acid resistance of wasting, aging muscle. FASEB J. 2005;(19):422-425. 23. Hamer HM, Wall BT, Kiskini A, de Lange A, Groen BL, Bakker JA et al. Carbohydrate co-ingestion with protein does not further augment post-prandial muscle protein accretion in older men. Nutrition & Metabolism. 2013;10:15.

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Nutrición enteral en el paciente crítico: ¿déficit proteico y exceso calórico? Autores: Alfonso, J.; Antonini, M.; Cardone, F.; Castaño, F.; Corteggiano V.; Gonzalez G.; Sayar, R. E-mail: flocardone@hotmail.com Institución: Hospital Juan A. Fernández.

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RESÚMEN Introducción: El suministro de energía por encima de las necesidades y el déficit proteico

se asocian con aumento de la morbi-mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Sin embargo, existe una brecha preocupante entre las recomendaciones de nutrición enteral (NE) en el paciente crítico y lo realmente administrado.

Objetivos: Determinar si los volúmenes prescriptos de nutrición enteral (NE) en el paciente crítico corresponden con los requerimientos nutricionales.

Materiales y métodos: Diseño descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.

Se incluyeron 52 pacientes internados en la UTI del Hospital J. A. Fernández con indicación de NE exclusiva. Las variables balance energético acumulado (BEA), balance proteico acumulado (BPA) fueron medidas desde el 3° al 10° día de internación. Los datos fueron analizados empleando el paquete estadístico VCCstat V.Beta 2.0.

Resultados: La tendencia mostró gran variabilidad intersujeto en los BEA de la muestra

estudiada, presentando el 65,4% (IC95% 50,8/78,1) BEA positivo, siendo la mediana +1225Kcal (IC 95% 75/2064). Dicho valor resultó superior en los obesos que en los no obesos (+2690 IC 95%20 64/4768 vs +350 IC95% -875/1428). El 100% de la muestra presentó BPA negativo, con una mediana de -254,8g (IC 95% -307/-191), presentando mayor deuda en la prescripción proteica los pacientes obesos (-348,2 IC95%-450,5/-244,1 vs 193,4 IC95%-264,4/-115,5).

Conclusiones:

Se evidenció sobreprescripción energética y subprescripción proteica, siendo más vulnerable el paciente obeso.

Palabras clave: nutrición enteral, paciente crítico, prescripción energética y proteica, requerimiento energético y proteico.

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I.INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DE LA RELEVANCIA DEL TEMA El enfermo crítico se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia. El soporte nutricional en la forma de nutrición enteral (NE) debe ser indicado en el paciente críticamente enfermo que es incapaz de sostener una ingesta voluntaria y que mantiene una aceptable función del tracto digestivo. Si el apoyo nutricional resulta inadecuado, ya sea en virtud de sub o sobrealimentación, se dificulta alcanzar los objetivos del paciente. En primer lugar se debe definir el objetivo calórico/proteico, para luego determinar la vía de alimentación, el tiempo para el inicio de la misma, y la fórmula más adecuada. Las guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)2 recomiendan que la NE debe ser iniciada, entre las 24 y 48 hs de la admisión (grado de evidencia C) y progresada hacia el objetivo nutricional en las siguientes 48-72 hs (grado de evidencia E). Evaluación del estado nutricional del paciente crítico La desnutrición es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los pacientes críticos, debido a la alteración en el metabolismo de los diferentes sustratos y al déficit de nutrientes. Existe una estrecha relación entre el estado nutricional y la severidad de la enfermedad; siendo imprescindible la valoración nutricional del paciente al ingreso para implementar el soporte nutricional en el momento más apropiado -. Como primera medida se debe realizar un tamizaje nutricional, lo que servirá para identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrición. La ASPEN recomienda la Valoración Global Subjetiva (VGS) (grado de evidencia B) para realizar el cribado nutricional. Para la evaluación objetiva del estado nutricional en el paciente crítico se recurre a la utilización de los métodos habitualmente empleados (variables antropométricas, marcadores bioquímicos e inmunológicos y pruebas funcionales), si bien la realización de la misma podría resultar compleja. Requerimientos nutricionales del paciente crítico Los requerimientos nutricionales deben adecuarse a la condición clínica, a la evolución de la enfermedad y a la tolerancia digestiva. El requerimiento energético puede ser calculado, o bien, medido por calorimetría indirecta. Boullata J. y col. en un estudio que compara el gasto de energía medido con las ecuaciones de predicción, concluye que sólo la calorimetría indirecta puede proporcionar una evaluación precisa de las necesidades energéticas. Al respecto, las Guías Canadienses para la Práctica Clínica, refieren que no hay datos suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de la misma versus las ecuaciones predictivas. Si bien se considera a la calorimetría indirecta el gold standard para evaluar el gasto energético en reposo en cuidados intensivos, muchas limitaciones obstaculizan su empleo. Heyland D. ha recogido datos de más de 8.500 pacientes en cientos de unidades de terapia intensiva (UTIs) demostrando que sólo el 0,8% utilizaba calorimetría indirecta. La mayor limitación de su uso en UTIs de hospitales públicos es la falta de disponibilidad de equipos para la realización de la misma debido a su costo, por lo que resulta inevitable el uso de ecuaciones predictivas.

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En cuanto al suministro de energía, las Guías European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) sugieren que durante la fase aguda de la enfermedad crítica un aporte superior a 20-25 Kcal/kg/día puede estar asociado a peores resultados (grado de evidencia C). Durante la fase anabólica de recuperación el objetivo es proveer 25-30 Kcal/kg/día (grado de evidencia C). Los pacientes con desnutrición severa deberían recibir por vía enteral más de 25-30 Kcal/kg/día. Por su parte, la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), recomienda proporcionar una cantidad de 25Kcal/Kg/día (grado de evidencia B). En contraste con lo que sucede con el requerimiento de energía, que puede evaluarse con precisión mediante calorimetría indirecta, no se dispone de métodos para determinar con exactitud los requerimientos proteicos. Las directrices de la ASPEN2 han sugerido una ingesta de proteínas en el rango de 1,3 a 2g/Kg/día, aumentando el requerimiento en pacientes quemados o politraumatizados (grado de evidencia E). Las guías SENPE15 recomiendan que la oferta de proteínas en una cantidad de 1,5 g/kg/día disminuye el catabolismo proteico en un 70%. Al respecto, la ESPEN14, ha definido una ingesta de 1,3-1,5 g/kg/día como el nivel de ingesta asociada con la menor tasa de catabolismo. ¿Cuál es la importancia de lograr una adecuada meta calórica y proteica? La nutrición óptima tiene como objetivo la conservación o restauración de la masa proteica corporal y la provisión de una adecuada cantidad de energía. La subalimentación trae como resultado el déficit nutricional y el compromiso inmunológico. La sobrealimentación, por su parte, afecta negativamente el control glucémico, la composición corporal y conduce a un aumento de la carga de trabajo ventilatorio. Excesos nutricionales en el paciente crítico pueden alterar la función inmune y conllevar a un mayor estrés oxidativo12. El paciente crítico se caracteriza por un exacerbado catabolismo proteico, principalmente a expensas de pérdida de masa muscular. La liberación de aminoácidos a partir del músculo esquelético se acelera para proporcionar precursores para la gluconeogénesis hepática y la síntesis de proteínas, por lo que la adaptación a la enfermedad crítica incluye resistencia a la insulina, proteólisis acelerada y aumento de la liberación de glutamina y otros aminoácidos, lo cual podría generar un aumento de la morbi-mortalidad. La evidencia sugiere que cubrir el requerimiento proteico podría ser más trascendente que alcanzar el objetivo de energía para mantener el equilibrio de nitrógeno. Sin embargo, existe una brecha preocupante entre las recomendaciones proteicas en el paciente crítico y lo realmente administrado, evidenciando que la mayoría de estos pacientes reciben no más de 0,8-1,0 g/kg/día. Las guías ASPEN2 recomiendan efectuar una continua evaluación de la provisión de proteínas. Las fórmulas enterales estándar proveen una relación calórico-proteica inadecuadamente alta, lo que llevaría a una sobreadministración energética, a expensas de lograr cubrir el requerimiento proteico. Antecedentes Los resultados de un trabajo realizado por Van den Broek P. muestran que muchos pacientes no alcanzan sus objetivos nutricionales durante la estancia hospitalaria. Hoffer L. asegura que la mayoría de los pacientes críticamente enfermos reciben menos de la mitad de la cantidad recomendada de proteínas durante su estancia en la UTI. Refiere que la mayoría de los estudios acerca de las necesidades proteicas utilizan sobrealimentación energética como una estrategia para mejorar artificialmente el balance de nitrógeno.

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Varios estudios  han puesto de manifiesto que el suministro de energía por encima de las necesidades se correlaciona con un aumento de la tasa de complicaciones. Papirov G. mostró en un estudio prospectivo realizado en 188 pacientes, que los mismos fueron sobrealimentados recibiendo una media de 1.650 Kcal/día, mientras que el gasto energético en reposo medido por calorimetría indirecta arrojó valores cercanos a 1.450 kcal/día. Por su parte, Grau T. en un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, si bien mostró que la incidencia de daño hepático asociado a la nutrición artificial en paciente críticos es baja, identificó un punto de corte de ingesta energética de 25kcal/kg/día por encima del cual el riesgo de desarrollar alteraciones hepáticas aumentó abruptamente. McClave S., ya en el año 1998 diseñó un ensayo prospectivo multicéntrico para determinar qué porcentaje de pacientes en los centros de cuidados agudos recibían alimentación adecuada a sus necesidades. El mismo demostró que la mayoría de los pacientes (58,2%) estaban sobrealimentados, recibiendo >110% de las calorías necesarias, y sólo 12,2% estaban desnutridos, recibiendo <90% de las necesidades. El grado de sobrealimentación dio lugar a un aumento significativo de azotemia. Dicho estudio demostró que la reducción en el exceso de volumen de la fórmula enteral administrada habría dado lugar a un ahorro de hasta $ 1,3 millones al año. Por otro lado, se ha demostrado que el apoyo nutricional que resulta en un déficit de energía también se asocia con un aumento en la morbi-mortalidad. Singh N. y col. mostraron un aumento de la mortalidad en los pacientes ingresados en ​​ la UTI que recibían un aporte diario de calorías menor al 50% del valor recomendado. Dey R. en un estudio observacional prospectivo que incluyó a 768 pacientes, reportó que el 69% recibía calorías deficientes y el 90% tenía deficiencia de proteínas durante toda la estancia en la UTI. Correlacionó positivamente dichos resultados con aumento de complicaciones como infecciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y aumento en el número de días de asistencia ventilatoria mecánica. Allingstrup M. y cols., demostraron en un estudio de cohorte prospectivo observacional que aquellos pacientes que recibieron mayor cantidad de proteínas (media: 1,46 g/kg/día) tuvieron una menor mortalidad que aquellos que recibieron sólo 0,79 o 1,06 g/kg/día, independientemente de la ingesta energética.   Weijs  P. en un estudio de cohorte prospectivo observacional que incluyó a 886 pacientes con asistencia respiratoria mecánica, observó que establecer y alcanzar los objetivos de energía y proteínas (energía determinada por calorimetría indirecta y suministro de proteínas de al menos 1,2 g/kg/día) se asocia con una disminución de la mortalidad a los 28 días del 50%, en comparación con aquellos pacientes que no alcanzaron dichos objetivos. Sin embargo, refiere que alcanzar sólo la meta energética parece ser insuficiente para mejorar los resultados, y no estaría asociado con la disminución de la mortalidad. Esta observación subraya la importancia de las proteínas en la alimentación. El caso del obeso crítico Se considera obeso crítico a aquel con Índice de Masa corporal (IMC) >30Kg/mt2. La resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, la alteración de lípidos plasmáticos y la enfermedad hepática son síndromes presentados con mayor frecuencia en este tipo de pacientes. Como resultado, el paciente hospitalizado con obesidad es susceptible de experimentar complicaciones asociadas con la sobrealimentación2. Sin embargo, los obesos tienen una respuesta metabólica similar al estrés que los pacientes no obesos, lo que los coloca en el mismo riesgo de depleción nutricional, pudiendo presentar un rápido catabolismo proteico. El primer objetivo del soporte nutricional en estos pacientes debe ser minimizar la pérdida de masa magra. La evidencia actual sugiere nutrición hipocalórica e hiperproteica con el fin de minimizar posibles complicaciones de la sobrealimentación mientras se logra simultáneamente el anabolismo proteico. Dickerson

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R. ha publicado un estudio que muestra el resultado favorable de la alimentación hipocalórica para pacientes obesos. En el mismo, se evidenció que la duración de la estancia hospitalaria, así como el tiempo de dependencia de ventilación artificial, fue significativamente menor para aquellos obesos que recibían alimentación hipocalórica. Las recomendaciones generalmente admitidas se centran en administrar 11-14 Kcal/Kg peso actual/día o 22-25 Kcal/kg peso ideal/día, con 2-2,5 g/kg peso ideal/día de proteínas2,28. Las guías ASPEN2 recomiendan además aumentar la carga de proteína a medida que aumenta la obesidad, independientemente de la gravedad de la enfermedad.

PROPÓSITO El propósito del presente trabajo es conocer si los pacientes que son alimentados con NE en la UTI presentan un déficit proteico combinado con una sobrealimentación calórica debido a una diferencia entre lo prescripto y el requerimiento estimado.

HIPÓTESIS Los pacientes críticos internados en la UTI alimentados con nutrición enteral exclusiva, presentan una sobreprescripción energética y una subprescripción proteica, en comparación con los requerimientos estimados por las sociedades internacionales de nutrición enteral y parenteral.

PROBLEMAS ¿La prescripción energética en el paciente crítico es superior al requerimiento energético? ¿La prescripción proteica en el paciente crítico es inferior al requerimiento proteico?

OBJETIVOS Objetivo General Determinar si los volúmenes prescriptos de alimentación enteral en el paciente crítico corresponden con los requerimientos nutricionales. Objetivos específicos En pacientes críticos se desea:

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1.

Estimar el balance energético acumulado y el balance proteico acumulado.

2.

Estimar la mediana del balance energético acumulado y del balance proteico acumulado.

3.

Estimar la distribución de frecuencia de las diferentes categorías del balance energético acumulado y del balance proteico acumulado.


II.POBLACIÓN Y MUESTRA POBLACIÓN Criterios de inclusión: Paciente adulto (>18 años) internado en la Unidad de Terapia Intensiva con indicación de alimentación enteral exclusiva. Criterios de exclusión: Embarazadas, según fecha de última menstruación referida en historia clínica. Criterios de eliminación: • Pacientes en los que se suspende la alimentación enteral durante los primeros 10 días de internación. • Pacientes que comienzan con otra vía de alimentación complementaria a la nutrición enteral durante los primeros 10 días de internación. • Pacientes con egreso de la UTI durante los primeros 10 días de internación. • Pacientes que requieran cambios en su condición respiratoria (extubación o intubación) durante los primeros 10 días de internación. Coordenadas témporo-espacial: La recolección y el procesamiento de los datos se llevó a cabo durante el período comprendido entre agosto de 2013 y abril de 2014 en la UTI del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández.

REPAROS ÉTICOS Cada participante fue informado previamente del estudio y se pidió consentimiento por escrito para la inclusión en el mismo al paciente o en su defecto al familiar, en caso de que el paciente se haya visto imposibilitado de completarlo (Anexo 1). Queda asentado el compromiso moral y ético de respetar la confidencialidad en el manejo de los datos recopilados en los registros que conforman la población en estudio, ajustándose así a la Ley 17.622 referida al secreto profesional.

MUESTRA La muestra fue obtenida por muestreo no aleatorio, por conveniencia, en aquellos pacientes críticos que cumplieron con los criterios de inclusión anteriormente mencionados.

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III.DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO METODOLÓGICO El diseño del estudio fue descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.

VARIABLES Las siguientes variables fueron medidas a partir del tercer día de internación, considerando que entre las 48 y 72 hs el paciente crítico debería llegar a recibir el 100% de sus requerimientos2. Variables en estudio: 1. BALANCE ENERGÉTICO ACUMULADO (BEA): se define como la sumatoria del balance energético diario (BED) de cada paciente por 7 días consecutivos. BED= PRESCRIPCIÓN DE ENERGÍA (Kcal) – ESTIMACIÓN DE ENERGÍA (Kcal) Escala: proporcional

La prescripción de energía fue obtenida de las indicaciones médicas. Para la estimación de energía se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la ASPEN 20092 y ESPEN 200614. Las ecuaciones predictivas para el cálculo del requerimiento energético difieren según el estado nutricional del paciente, considerando para su evaluación el Índice de Masa Corporal (IMC), tal como se muestra en la Tabla 1. Se utilizó el peso corporal referido por el paciente o familiar, o en caso de no contar con dicho dato, se estimaron las mediciones cegadas por tres (3) licenciadas en nutrición, un licenciado en enfermería y un médico terapista y se utilizó la mediana. El Peso Ideal se estimó según la fórmula de Hamwi (1964), ecuación que permite obtener el peso teórico del paciente a partir de una talla dada y un peso de referencia para dicha talla.

Categorías del BEA: - BEA positivo: cuando la prescripción de energía resultó superior a la estimación de la misma. - BEA negativo: cuando la prescripción de energía resultó inferior a la estimación de la misma. - BEA neutro: cuando la prescripción de energía resultó equivalente a la estimación de la misma. Escala: ordinal

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1. BALANCE PROTEICO ACUMULADO (BPA): se define como la sumatoria del balance proteico diario (BPD) de cada paciente por 7 días consecutivos. BPD= PRESCRIPCIÓN DE PROTEÍNAS (g) – ESTIMACIÓN DE PROTEÍNAS (g) Escala: proporcional

La prescripción de proteínas fue obtenida de las indicaciones médicas. Para la estimación de proteínas se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la ASPEN 20092 y ESPEN 200614. Las ecuaciones predictivas para el cálculo del requerimiento proteico difieren según el estado nutricional del paciente, considerando para su evaluación el IMC, tal como se muestra en la Tabla 2. Se utilizó el peso corporal referido por el paciente o familiar, o en caso de no contar con dicho dato, se estimaron las mediciones cegadas por tres (3) licenciadas en nutrición, un licenciado en enfermería y un médico terapista y se utilizó la mediana. El Peso Ideal se estimó según la fórmula 31 de Hamwi .

Clasificación del BPA: - BPA positivo: cuando la prescripción de proteínas resultó superior a la estimación de la misma. - BPA negativo: cuando la prescripción de proteínas resultó inferior a la estimación de la misma. - BPA neutro: cuando la prescripción de proteínas resultó equivalente a la estimación de la misma. Escala: ordinal

Variable a controlar: Obesidad: para su medición se utilizó el IMC. Se consideró obesidad cuando el IMC fue ≥30Kg/ mt2, según clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS-1997). Para el cálculo del IMC se utilizó el peso corporal referido por el paciente o familiar, o en caso de no contar con dicho dato, se estimaron las mediciones cegadas por tres (3) licenciadas en nutrición, un licenciado en enfermería y un médico terapista y se utilizó la mediana. La talla fue medida por el método “longitud del antebrazo”. Variables de caracterización: Estado nutricional según Valoración global subjetiva7 (Anexo 2) : Operacionalización:

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• • •

A: Bien Nutrido. B: Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición. C: Gravemente desnutrido.

Escala: ordinal.

Edad: en años y meses cumplidos, según fecha de nacimiento indicada en historia clínica. Escala: proporcional. Género: según registro en historia clínica. Operacionalización: Femenino / Masculino. Escala: nominal dicotómica. Motivo de ingreso: según registro en historia clínica. Operacionalización: 1) Clínico 2) Neurológico (clínico y quirúrgico) 3) Trauma 4) Post quirúrgico gastrointestinal. Escala: nominal. Requerimiento de energía y proteínas: en Kcal y gramos respectivamente, según lo establecido por los organismos internacionales anteriormente mencionados 2,14. Prescripción de energía y proteínas: en Kcal y gramos respectivamente, según lo registrado en indicación médica.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Los datos fueron obtenidos a partir de fuentes secundarias de información: • •

Revisión de historia clínica de cada paciente: datos personales, fecha de ingreso, motivo de ingreso, requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica. Revisión de indicaciones médicas de cada paciente: tiempo de inicio de NE, volumen de NE prescripto.

ALMACENAMIENTO y PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE DATOS Todos los datos fueron registrados en forma manual en un formulario diseñado para tal fin (Anexo 3). Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 2007) y luego analizados empleando el paquete estadístico VCCstat V.Beta 2.0. Se calculó para la totalidad de las variables en estudio mediana, frecuencia absoluta y relativa con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95%).

DESCRIPCIÓN DEL PLAN

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IV.RESULTADOS Características de la muestra El estudio incluyó un total de 79 pacientes, de los cuales 27 fueron eliminados durante el período de recolección de datos; 16 debido a la suspensión de la NE o a la finalización de la alimentación enteral exclusiva durante los primeros diez de internación, 6 debido a que requirieron cambios en su condición respiratoria y 5 debido a que egresaron de la UTI durante el período de estudio. La muestra quedó conformada por 52 pacientes de edad mayor o igual a 18 años, hallándose una media de edad de 59 años, con un rango entre 19-92 años. El 65,4% de la muestra quedó conformado por pacientes de género masculino y el 34,6% restante, género femenino.

Evaluación del estado nutricional Los pacientes fueron evaluados nutricionalmente al ingreso a la UTI del Hospital utilizando Valoración Global Subjetiva, al mismo tiempo que se calculó el Índice de Masa Corporal de la totalidad de la muestra con el fin de dividir a la población estudiada en obesos y no obesos, según la clasificación ya mencionada. Es oportuno aclarar que la evaluación del estado nutricional según VGS no se pudo realizar al total de la muestra debido a la imposibilidad del paciente o a la ausencia de los familiares o acompañantes. Tal como se observa en la Tabla 2 y en el Gráfico 1, el mayor porcentaje de la población estudiada (58,5%) se encontraba bien nutrida según VGS al ingreso a la terapia, resultando bajo el porcentaje de pacientes gravemente desnutridos (menor al 10%).

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Según Índice de Masa corporal el 32,7% de los pacientes presentó Obesidad, tal como se puede observar en la Tabla 3 y en el Gráfico 2.

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La media del requerimiento de energía diario de los pacientes, calculado a partir del tercer día del ingreso a la UTI, fue de 1637 Kcal (DE +/-385, IC95% 1529,8/1744,1), mientras que la media de la prescripción energética diaria resultó ser 1726 Kcal (DE +/-365, IC95% 1624,4/1827,6). La media del requerimiento proteico diario de la muestra estudiada fue de 113 g (DE +/-27, IC95% 104,8/119,2), en tanto que la media de la prescripción proteica diaria fue de 75 g (DE +/-21, IC95% 69,1/80,8). Análisis de datos Objetivo 1: Estimar el balance energético acumulado (BEA) y el balance proteico acumulado (BPA). El balance energético acumulado (BEA) fue calculado a partir de la diferencia entre la prescripción de energía y el requerimiento energético de cada paciente, al cabo de 7 días consecutivos con NE exclusiva. Tal como se puede observar en el Gráfico 3 la tendencia muestra gran variabilidad intersujeto en los BEA de la muestra estudiada, encontrándose pocos pacientes con BEA de cero o cercano al mismo, lo que significaría que son pocos los pacientes a los que se les prescribe la energía acorde a su requerimiento.

El balance proteico acumulado (BPA) fue calculado a partir de la diferencia entre la prescripción de proteínas y el requerimiento proteico de cada paciente, al cabo de 7 días consecutivos con NE exclusiva. En el Gráfico 4, se evidencia que a la totalidad de la muestra estudiada se le prescribió en una semana menos de la cantidad de proteínas requeridas, es decir se halló un balance proteico acumulado inferior a cero en todos los pacientes estudiados. Es importante destacar que aquellos pacientes con BPA cercano a cero fueron aquellos a los que se les prescribió módulo proteico (de proteínas enteras o de aminoácidos) como complemento de la fórmula prescripta.

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El balance proteico acumulado (BPA) fue calculado a partir de la diferencia entre la prescripción de proteínas y el requerimiento proteico de cada paciente, al cabo de 7 días consecutivos con NE exclusiva. En el Gráfico 4, se evidencia que a la totalidad de la muestra estudiada se le prescribió en una semana menos de la cantidad de proteínas requeridas, es decir se halló un balance proteico acumulado inferior a cero en todos los pacientes estudiados. Es importante destacar que aquellos pacientes con BPA cercano a cero fueron aquellos a los que se les prescribió módulo proteico (de proteínas enteras o de aminoácidos) como complemento de la fórmula prescripta.

La mediana del BEA de la totalidad de la muestra en estudio fue de +1225 (IC 95% 75/2064). Este valor representa la cantidad de energía que fue prescripta de más en los pacientes en una semana de internación en la UTI. Como se muestra en la Tabla 4, los pacientes obesos presentaron una mediana del BEA ampliamente superior a la hallada en los pacientes no obesos.

La mediana del BPA de la totalidad de la muestra en estudio fue de –254,8 (IC 95% -307/-191). Este valor representa la cantidad de proteínas que fue prescripta de menos en los pacientes en una semana de internación en la UTI. Como se observa en la Tabla 5, la mediana del BPA de los pacientes obesos mantuvo la misma tendencia que la mediana del BEA, superando a la hallada en los pacientes no obesos.

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Objetivo 3: Estimar la distribución de frecuencia de las diferentes categorías del balance energético acumulado y el balance proteico acumulado. El 65,4% de los pacientes analizados presentaron BEA positivo, lo cual significa que la prescripción de energía en la mayoría de los pacientes resultó superior al requerimiento (Tabla 6 y Gráfico 5). Cabe destacar que sólo 1 de los 52 pacientes presentó BEA neutro.

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Como se muestra en la Tabla 7 y en el Gráfico 6, la tendencia muestra que en los obesos el porcentaje de pacientes con BEA positivo es mayor que en los no obesos, si bien no hay diferencia significativa ya que existe solapamiento entre los intervalos de confianza, lo cual podría deberse al pequeño tamaño muestral. Es de destacar que a un 40% de los pacientes no obesos se le prescribió menos cantidad de energía que lo indicado por su requerimiento (BEA negativo).

El total de los pacientes analizados presentó BPA negativo, lo cual significa que la prescripción de proteínas en el 100% de la muestra resultó inferior al requerimiento. Esto sucedió tanto para pacientes obesos como no obesos. (Tabla 8, Gráfico 7 y Tabla 9).

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V.CONCLUSIÓN La prescripción energética en el paciente crítico resultó superior en la mayoría de los pacientes (BEA positivo 65,4% IC95% 50,8/78,1) al requerimiento energético estimado por los organismos internacionales, prescribiendo en una semana de internación en la UTI un exceso de 1225 kilocalorías (IC 95% 75/2064). Dicho valor resultó superior en los obesos que en los no obesos (+2690 IC 95%2064/4768 vs +350 IC95% -875/1428). Si bien las diferencias no son significativas al solaparse las bandas de confianza, la tendencia muestra que los pacientes con IMC> 30Kcal/mt2 presentan un mayor porcentaje de sobreprescripción energética que los pacientes con IMC <30Kcal/ mt2 (BEA positivo 82,4% IC95% 56,5/96,3 vs BEA positivo 57,1% IC95% 39,3/73,7). Al mismo tiempo, los resultados arrojaron que casi un tercio de la muestra total (32,7% IC95% 20,3/47,14) presentó subalimentación energética, al comparar lo prescripto con lo requerido. La tendencia mostró que esto sucede con mayor frecuencia en los no obesos que en los obesos (40% IC95% 23,82/57,93 vs 17,6% IC95% 3,6/43,5), si bien las diferencias no son significativas al solaparse los intervalos de confianza. La prescripción proteica en el paciente crítico resultó inferior al requerimiento proteico en el 100% de la muestra analizada, existiendo en una semana de internación en la UTI un déficit proteico de 254,8g (IC 95% -307/-191). La tendencia muestra que los pacientes con IMC >30Kcal/ mt2 presentaron mayor deuda en la prescripción proteica que los pacientes con IMC <30Kcal/ mt2 (-348,2 IC95%-450,5/-244,1 vs –193,4 IC95%-264,4/-115,5).

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VI.DISCUSIÓN El enfermo crítico es especialmente susceptible a la malnutrición debido a que su situación hipermetabólica conlleva a un cambio en los requerimientos nutricionales, que muchas veces no se cubren con el aporte de las fórmulas enterales suministradas. El estudio de la ingesta nutricional resulta imprescindible en este tipo de paciente para conocer en qué medida se cubren sus necesidades energético-nutricionales, mejorando y monitorizando la terapia clínico-nutricional a seguir de la manera más personalizada posible. El presente estudio analizó la práctica en el apoyo nutricional durante 10 días, en 52 pacientes críticos alimentados con NE exclusiva. El mismo evidenció que el mayor porcentaje de dichos pacientes presentó una sobreprescripción energética y una subprescripción proteica, en comparación con los requerimientos estimados por las sociedades internacionales de nutrición enteral y parenteral. Es oportuno destacar que la comparación de los datos obtenidos con otros estudios realizados en este campo es complejo, debido a los diferentes diseños de los estudios, ya que la mayoría evalúa si los volúmenes requeridos de alimentación enteral corresponden con las cantidades administradas. La contribución de la prescripción de NE en la entrega adecuada de calorías y proteínas en pacientes de la UTI, en cambio, ha sido poco estudiada. Se considera de suma importancia el análisis de la práctica médica en el apoyo nutricional, ya que luego de la revisión de los diferentes trabajos publicados, se pudo observar que los volúmenes requeridos por los pacientes no condicen con lo verdaderamente administrado, por lo que sería importante analizar si la sub o sobre prescripción de NE podría ser una causa de dicha discordancia. Varios estudios observacionales han descripto una asociación entre la alimentación inadecuada y la mala evolución clínica en pacientes en estado crítico-. El suministro de soporte nutricional adecuado se reconoce cada vez más como parte integral de resultados óptimos. A la luz de los resultados obtenidos, si bien se observó una gran variabilidad en los balances energéticos acumulados, a más del 65% de los pacientes analizados se le prescribió más energía que la requerida en 7 días de internación en la UTI del hospital, lo que significaría que presentaron sobrealimentación energética. Estos datos se asemejan a los resultados mostrados por Papirov G.21, en el que la media de lo recibido superaba a lo requerido. Por su parte, McClave S.23 señaló que la mayoría de los pacientes (58,2%) estaban sobrealimentados, recibiendo >110% de las calorías necesarias. En el presente trabajó se evidenció una discrepancia entre lo prescripto y lo requerido, mostrando que el exceso semanal en la prescripción energética se acercaba a las 1225 Kcal. Estos resultados difieren de dos estudios hallados-, los cuales evidenciaron una combinación de una prescripción de energía inferior a lo requerido y un suministro inadecuado de lo prescripto. Los resultados hallados contribuyen con la bibliografía, que afirma que la sobrealimentación se debe evitar para proteger la función respiratoria, reducir el riesgo de infección y disminuir el almacenamiento de masa grasa. Se ha demostrado recientemente22,23, que la sobrealimentación se asocia a riesgo significativo de azoemia, esteatosis hepática, hipercapnia, hiperglucemia, hiperlipidemia, sobrecarga de fluidos y trastornos electrolíticos. Se ha demostrado que los pacientes obesos serían más vulnerables a la sobreprescripción energética, evidenciándose un 82,4% con BEA positivo, con un exceso semanal de 2690 Kcal. La evidencia actual sugiere que la nutrición hipocalórica en obesos críticos puede mejorar los resultados, en parte debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a un mejor control de la

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hiperglucemia, por lo que la nutrición hipocalórica e hiperproteica debe ser la práctica estándar en el soporte nutricional del paciente obeso crítico si no hay contraindicaciones para ello28-29. Si bien la mayoría de los pacientes presentó sobrealimentación energética, se demostró que las calorías en exceso prescriptas no correspondían a un aumento del aporte proteico. Se evidenció un déficit en la prescripción de proteínas en los pacientes críticos, observándose que a la totalidad de la muestra analizada se le prescribió menos de la cantidad de proteínas requerida, con una deuda semanal de 254,8g de proteínas/paciente. Estos datos se correlacionan con los resultados encontrados en una reciente revisión realizada por Hoffer L. y col. quienes aseguran que en la actualidad la mayoría de los adultos críticamente enfermos reciben menos de la mitad de la recomendación de proteínas (1,5g/kg/día) en la primer semana de su estadía en la unidad de cuidados intensivos. Por su parte, Dey R25 reportó que el 90% de los pacientes tenían deficiencia de proteínas durante toda la estancia en la UTI. Tal como señala Singer P18, en la práctica, la ingesta de proteínas se ha descuidado en gran medida y se mantiene por debajo de los niveles recomendados. Los resultados de distintos estudios26-27 han subrayado la importancia de alcanzar el objetivo proteico en los pacientes críticamente enfermos, ya que el déficit de proteínas se correlaciona directamente con el aumento del riesgo de mortalidad en la UTI. De igual manera que con la prescripción energética, en lo que respecta a subprescripción proteica, es el paciente obeso quien se ve más perjudicado, ya que la tendencia reflejó que los pacientes con IMC>30Kcal/mt2 presentaron una mayor deuda en la prescripción proteica semanal. Los individuos obesos presentan dificultad en la movilización o el uso de grasas como fuente de energía durante el período crítico de la enfermedad, dando como resultado una mayor oxidación de proteínas y una mayor degradación de la masa muscular diaria, justificando esto la necesidad de una alimentación hiperproteica. Es importante mencionar y tener en cuenta a la hora de la prescripción de NE en el obeso crítico, la diferenciación que hace Dickerson30 respecto al concepto de “régimen hipocalórico” del de “subalimentación permisiva”. Menciona que el término de “subalimentación permisiva” hace referencia a la disminución del aporte nutricional en su conjunto lo que significa que se disminuye el aporte tanto de calorías, proteínas y otros nutrientes En cambio, el término de “régimen hipocalórico”, que se pretende logar, hace referencia a la disminución del aporte calórico fundamentalmente carbohidratos sin alterar el aporte del resto de nutrientes e inclusive un mayor aporte proteico para pacientes obesos críticos. Concluyendo, la mayoría de los pacientes analizados presentaron sobreprescripción energética y subprescpición proteica. Si bien no se analizaron las causas de la inadecuada prescripción, la misma podría deberse a que en la mayoría de las prescripciones médicas, se indican fórmulas estándar, las cuales no darían lugar a una nutrición óptima en los pacientes críticos. En un estudio realizado por Weijs PJ y col.27 se demostró que sólo el 25% de los pacientes llegaría a su objetivo energético y proteico con una fórmula estándar. Las fórmulas estándar contienen menos del 18% del Valor Calórico Total (VCT) de proteínas, con una relación calorías no proteicas/ nitrógeno (C/N) mayor a 120, no adecuándose al requerimiento del paciente crítico en quien se busca cubrir aproximadamente un 24% de proteínas del VCT, con una menor relación calorías no proteicas/nitrógeno (C/N 80-100). Tal como menciona la ASPEN2, el uso de fórmulas enterales estándar al proveer una relación calórico-proteica alta podría llevar a una sobreadministración energética a expensas de intentar cubrir el requerimiento proteico. Al respecto, Hoffer L.20 concluye que en la actualidad, muy

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pocas (o ninguna) fórmula enteral ha demostrado ser capaz de entregar cantidades adecuadas de proteínas en el paciente en estado crítico, sin suministrar simultáneamente un exceso de calorías. Singer P.18 señala que el objetivo principal de las prescripciones médicas parece basarse en los requerimientos calóricos, eligiendo fórmulas enterales estándar basadas​en la cantidad de calorías a prescribir, quedando la ingesta proteica en un lugar secundario a pesar de todas las evidencias y recomendaciones. Se considera que el mejor camino a seguir para evitar las discrepancias halladas entre lo prescripto y lo requerido es optimizar la entrega de proteínas con la suplementación temprana a través de módulos proteicos, disminuyendo de esta manera el exceso calórico, al prescribir volúmenes menores de fórmulas estándar. Tal como evidenció el presente trabajo de investigación, aquellos pacientes que recibieron conjuntamente con las fórmulas prescriptas módulos proteicos fueron quienes presentaron el BPA cercano a cero. Seria de utilidad, en futuras investigaciones, el análisis de la eficiencia de nuevas fórmulas disponibles actualmente en el mercado, con mayor aporte proteico, y menor relación calorías no proteicas/nitrógeno. Una de las limitaciones del presente trabajo de investigación fue la estimación de los requerimientos calóricos mediante ecuaciones predictivas, por no contar con calorimetría indirecta. Así mismo, la estimación del peso del paciente, por no disponer de herramientas precisas para su valoración antropométrica. Por último, es de destacar el pequeño tamaño muestral, lo cual disminuye la representatividad de la muestra. Luego de la realización del presente trabajo de investigación se considera oportuno, en una etapa más avanzada del mismo, identificar cuáles son las razones de las discrepancias entre lo prescripto y lo requerido, así como también evaluar la real administración de la alimentación enteral prescripta en el paciente crítico. La prescripción de soporte nutricional es un proceso complejo que implica el conocimiento médico de los principios de la nutrición, la evaluación precisa de las necesidades nutricionales del paciente, la enfermedad de base, la anticipación de posibles problemas con el suministro de la NE y la presencia de un equipo de soporte nutricional. Protocolos nutricionales específicos, un equipo multidisciplinario, capacitación periódica del personal de salud involucrado en la prescripción de soporte nutricional y de la entrega de NE, permitiría lograr una óptima nutrición en los pacientes críticos.

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ANEXO 1

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ANEXO 2

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ANEXO 3

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REQUISITOS DE PUBLICACIÓN Aspectos Generales: • Se recibirán contribuciones en cualquiera de los idiomas de los países que integran la CONFELANYD, (Español, Portugués) • La revista se compromete a publicar todas las contribuciones aprobadas por el comité evaluador de cada país. • Se podrán presentar artículos de investigación, revisiones bibliográficas, informe de desarrollo de investigaciones, ensayos científicos, propuestas y modelos e innovaciones educativas, productos de elaboración de tesis de grado, posgrado, maestría y doctorado, trabajos de ascenso o proyectos institucionales. • Los artículos podrán ser tanto originales como también Reproducir artículos ya publicados en revistas indexadas.

Los artículos de investigación deben estructurarse de la siguiente manera, siguiendo criterios Vancouver. Página del título: • La página del título contendrá: • El título del artículo, que debe ser conciso pero informativo.

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• El nombre de cada uno de los autores, acompañados de su grado académico más alto y su afiliación institucional. • El nombre del departamento o departamentos e institución o instituciones a los que se debe atribuir el trabajo. • En su caso, una declaración de descargo de responsabilidad. • El nombre y la dirección del autor responsable de la correspondencia. • El correo electrónico del autor al que pueden solicitarse separatas, o aviso de que los autores no las proporcionarán. • Origen del apoyo recibido en forma de subvenciones, equipo y medicamentos. • Título abreviado de no más de 40 caracteres (incluidas letras y espacios) situado al pie de la primera página. Resumen y Palabras Clave La segunda página incluirá un resumen (que no excederá de las 150 palabras en el caso de resúmenes no estructurado ni de las 250 en los estructurados). En él se indicarán los objetivos del estudio, los procedimientos básicos (la selección de los sujetos del estudio o de los animales de laboratorio, los métodos de observación y analíticos), los resultados más destacados (mediante la presentación de datos concreto y, a ser posible, de su significación estadística), y las principales conclusiones. Se hará hincapié en aquellos aspectos del estudio o de las observaciones que resulten más novedosos o de mayor importancia. Tras el resumen los autores deberán presentar e identificar como tales, de 3 a 10 palabras clave que faciliten a los documentalistas el análisis documental del artículo y que se publicarán junto con el resumen. Utilícense para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; en el caso de que se trate de términos de reciente aparición que aún no figuren en el MeSH pueden usarse los nuevos términos. Introducción Se indicará el propósito del artículo y se realizará de forma resumida una justificación del estudio. En esta sección del artículo, únicamente, se incluirán las referencias bibliográficas estrictamente necesarias y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo. Métodos Describa con claridad la forma como fueron seleccionados los sujetos sometidos a observación o participantes en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, también los controles). Indique la edad, sexo y otras características destacadas de los sujetos. Dado que en las investigaciones la relevancia del empleo de datos con la edad, sexo o raza puede resultar ambiguo, cuando se incluyan en un estudio debería justificarse su utilización. Se indicará con claridad cómo y porqué se realizó el estudio de una manera determinada. Por ejemplo, los artículos deben justificar porqué en el artículo se incluyen únicamente sujetos de determinadas edades o se excluyen a las mujeres del mismo. Se evitarán términos como “raza” que carece de significado biológico preciso debiendo utilizar en su lugar las expresiones alternativas “etnia” o “grupo étnico”. En el apartado de métodos se ha de especificar cuidadosamente el significado de los términos utilizados y detallar de forma exacta cómo se recogieron los datos (por ejemplo, qué expresiones se incluyen en la encuesta, si se trata de un cuestionario autoadministrado o la recogida se realizó por otras personas etc.) Describa los métodos, aparataje

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(facilite el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis) y procedimientos empleados con el suficiente grado de detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Se ofrecerán referencias de los métodos acreditados entre ellos los estadísticos (véase más adelante); se darán referencias y breves descripciones de los métodos que aunque se hallen publicados no sean ampliamente conocidos; se describirán los métodos nuevos o sometidos a modificaciones sustanciales, razonando su utilización y evaluando sus limitaciones. Identifique con precisión todos los fármacos y sustancias químicas utilizadas, incluya los nombres genéricos, dosis y vías de administración. En los ensayos clínicos aleatorios se aportará información sobre los principales elementos del estudio, entre ellos el protocolo (población a estudio, intervenciones o exposiciones, resultados y razonamiento del análisis estadístico), la asignación de las intervenciones (métodos de distribución aleatoria, de ocultamiento en la asignación a los grupos de tratamiento), y el método de enmascaramiento. Cuando se trate de artículos de revisión, se ha de incluir una sección en la que se describirán los métodos utilizados para localizar, seleccionar, recoger y sintetizar los datos. Estos métodos se describirán también en el resumen del artículo. Ética Cuando se trate de estudios experimentales en seres humanos, indique si se siguieron las normas éticas del comité (institucional o regional) encargado de supervisar los ensayos en humanos y la declaración de Helsinki de 1975 modificada en 1983. No emplee, sobre todo en las ilustraciones, el nombre, ni las iniciales ni el número de historia clínica de los pacientes. Cuando se realicen experimentos con animales, se indicará si se han seguido las directrices de la institución o de un consejo de investigación nacional, o se ha tenido en cuenta alguna ley nacional sobre cuidados y usos de animales de laboratorio. Estadística Describa los métodos estadísticos con el suficiente detalle para permitir, que un lector versado en el tema con acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados publicados. En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y presente los mismos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición (como los intervalos de confianza). Se evitará la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores P, que no aportan ninguna información cuantitativa importante. Analice los criterios de inclusión de los sujetos experimentales. Proporcione detalles sobre el proceso que se ha seguido en la distribución aleatoria. Describa los métodos de enmascaramiento utilizados. Haga constar las complicaciones del tratamiento. Especifique el número de observaciones realizadas. Indique las pérdidas de sujetos de observación (como los abandonos en un ensayo clínico). Siempre que sea posible, las referencias sobre el diseño del estudio y métodos estadísticos serán de trabajos vigentes (indicando el número de las páginas) en lugar de los artículos originales donde se describieron por vez primera. Especifique cualquier programa de ordenador, de uso común, que se haya empleado. En la sección de métodos incluya una descripción general de los métodos empleados. Cuando en la sección de resultados resuma los datos, especifique los métodos estadísticos que se emplearon para analizarlos. Se restringirá el número de tablas y figuras al mínimo necesario para explicar el tema objeto del trabajo y evaluar los datos en los que se apoya. Use gráficos como alternativa a las tablas extensas. Evite el uso no técnico y por ello erróneo de términos técnicos estadísticos, tales como “azar” (alude al empleo de un método de distribución aleatoria), “normal”, “significativo”, “correlaciones” y “muestra”. Defina los términos, abreviaturas y la mayoría de los símbolos estadísticos.

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Resultados Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes. Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. No debe repetir, de forma detallada, los datos u otras informaciones ya incluidas en los apartados de introducción y resultados. Explique en el apartado de discusión el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como, sus implicaciones en futuras investigaciones. Se compararán las observaciones realizadas con las de otros estudios pertinentes. Relaciones las conclusiones con los objetivos del estudio, evite afirmaciones poco fundamentadas y conclusiones insuficientemente avaladas por los datos. En particular, los autores deben abstenerse de realizar afirmaciones sobre costes o beneficios económicos, salvo que en su artículo se incluyan datos y análisis económicos. No se citarán trabajos que no estén terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando esté justificado, pero identificándolas claramente como tales. Podrán incluirse recomendaciones cuando sea oportuno. Agradecimientos Incluya la relación de todas aquellas personas que han colaborado pero que no cumplan los criterios de autoría, tales como, ayuda técnica recibida, ayuda en la escritura del manuscrito o apoyo general prestado por el jefe del departamento. También se incluirá en los agradecimientos el apoyo financiero y los medios materiales recibidos. Las personas que hayan colaborado en la preparación del original, pero cuyas contribuciones no justifiquen su acreditación como autores podrán ser citadas bajo la denominación de “investigadores clínicos” o “investigadores participantes” y su función o tipo de contribución debería especificarse, por ejemplo, “asesor científico”, “revisión crítica de la propuesta de estudio”, “recogida de datos” o “participación en el ensayo clínico”. Dado que los lectores pueden deducir que las personas citadas en los agradecimientos de alguna manera avalan los datos y las conclusiones del estudio, se obtendrá la autorización por escrito de las personas citadas en dicha sección. Referencias bibliográficas Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en las tablas y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas únicamente en las tablas o ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto de la tabla o figura en concreto. Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continuación se ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in Index Medicus (relación de revistas indizadas en el Index Medicus), que la NLM publica anualmente como parte del número de enero del Index Medicus, y como separata. Esta relación también puede obtenerse en la dirección web de la NLM. (Nota: para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del

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Instituto Carlos III. También puede consultar Biomedical Journal Title Search) Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”; los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados cítela en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito de la fuente. Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito. Los autores verificarán las referencias cotejándolas con los documentos originales. El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo Vancouver) en gran parte se basa en el estilo normalizado ANSI adoptado por la NLM pasa sus bases de datos. Se ha añadido unas notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver difiere del estilo utilizado por la NLM Tablas Deben ser enviadas en un documento Excel utilizando la fuente ARIAL en tamaño 11 (a pedido del diseñador gráfico). Mecanografíe o imprima cada tabla a doble espacio y en hoja aparte. No presente las tablas en forma de fotografías. Numere las tablas consecutivamente en el orden de su primera citación en el texto y asígneles un breve título a cada una de ellas. En cada columna figurará un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se podrán en notas a pie de página, no en la cabecera de la tabla. En estas notas se especificarán las abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla. Como llamadas para las notas al pie, utilícense los símbolos siguientes en la secuencia que a continuación se indica:*, †, ‡, ¶, **, ††, ‡‡, etc. Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar el error estándar de la media. No trace líneas horizontales ni verticales en el interior de las tablas. Asegúrese de que cada tabla se halle citada en el texto. Si en la tabla se incluyen datos, publicados o no, procedentes de otra fuente se deberá de contar con la autorización necesaria para reproducirlos y debe mencionar este hecho en la tabla. La inclusión de un número excesivo de tablas en relación con la extensión del texto puede dificultar la composición de las páginas. Examine varios números recientes de la revista a la que vaya a remitir el artículo y calcule cuántas tablas se incluyen por cada mil palabras de texto. Al aceptar un artículo, el director de la revista podrá recomendar que aquellas tablas complementarias que contienen datos de apoyo interesantes, pero que son demasiado extensas para su aplicación, queden depositadas en un servicio de archivo, como el National Auxiliary Publications Service (NASP) en los Estados Unidos, o que sean proporcionadas por los autores a quién lo solicite. En este caso, se incluirá una nota informativa al respecto en el texto. No obstante, dichas tablas se presentarán a la revista junto con el artículo para valorar su aceptación.

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Ilustraciones (Figuras) Envíe el número de juegos completos de figuras solicitado por la revista. Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas de forma profesional; no se aceptará la rotulación a mano o mecanografiada. En vez de dibujos, radiografías y otros materiales gráficos originales, envíe positivos fotográficos en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y de un tamaño aproximado de 127´ 17 mm (5´ 7 pulgadas), sin que en ningún caso supere 203´ 254 mm (8´ 10 pulgadas). Las letras, números y símbolos serán claros y uniformes en todas las ilustraciones; tendrán, además, un tamaño suficiente para que sigan siendo legibles tras la reducción necesaria para su publicación. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones. En el reverso de cada figura se pegará una etiqueta que indique el número de la figura, nombre del autor, y cuál es la parte superior de la misma. No escriba directamente sobre la parte posterior de las figuras ni las sujete con clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la figura. Las figuras no se doblarán ni se montarán sobre cartulina. Las microfotografías deberán incluir en sí mismas un indicador de la escala. Los símbolos, flechas y letras usadas en éstas tendrán el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografías de personas, éstas no debieran ser identificables; de lo contrario, se deberá anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas (véase el apartado de protección del derecho a la intimidad de los pacientes). Las figuras se numerarán consecutivamente según su primera mención el texto. Si la figura ya fue anteriormente publicada, cite la fuente original y presente el permiso escrito del titular de los derechos de autor para la reproducción del material. Dicha autorización es necesaria, independientemente de quién sea el autor o editorial; la única excepción se da en los documentos de dominio público. Para las ilustraciones en color, compruebe si la revista necesita los negativos en color, diapositivas o impresiones fotográficas. La inclusión de un diagrama en el que se indique la parte de la fotografía que debe reproducirse puede ser útil al director. Algunas revistas, únicamente, publican ilustraciones en color si el autor paga el coste adicional. Leyendas de las ilustraciones Los pies o leyendas de las ilustraciones se mecanografiarán o imprimirán a doble espacio, comenzando en hoja aparte, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deberá identificar y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas explique la escala y especifique el método de tinción empleado. Unidades de medida Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Las temperaturas se facilitarán en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. Todos los valores de parámetros hematológicos y bioquímicos se presentarán en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI). No obstante, los directores de las revistas podrán solicitar que, antes de publicar el artículo, los

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autores añadan unidades alternativas o distintas de las del SI. Abreviaturas y símbolos Utilice únicamente abreviaturas normalizadas. Evite las abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando en el texto se emplee por primera vez una abreviatura, ésta irá precedida del término completo, salvo si se trata de una unidad de medida común.

Para la segunda sección “compartiendo experiencias de trabajo” se valoraran aquellas experiencias de programas nutricionales que cumplan con los criterios de los programas de Buenas prácticas ICEAN. Para ser considerados como “Buenas Prácticas en ICEAN (BP-ICEAN)” los programas deben cumplir con los criterios del nuevo enfoque de ICEAN: 1. Se formulan después de una investigación en profundidad, en la que se han determinado las percepciones, creencias, actitudes, conocimientos, barreras y motivaciones que permiten comprender las prácticas alimentarias de la población objetivo, así como sus necesidades y prioridades, para abordar apropiadamente los problemas nutricionales que la afectan. 2. Consideran las necesidades nutricionales del grupo objetivo. 3. Promueven conductas muy específicas, que invitan a la acción y no sólo trasmiten conocimientos. 4. Establecen objetivos que priorizan el cambio de conductas o prácticas alimentarias. 5. Las conductas que promueven están basadas en las preferencias del grupo objetivo. 6. Utilizan enfoques metodológicos orientados al logro del aprendizaje a partir de las experiencias y la solución de problemas sentidos por la población. 7. Ponen el proceso de cambio en manos de los actores, dando mucha atención a las habilidades para la vida. 8. Consideran el contexto social y físico en el que las personas deciden y actúan, por lo que operan, tanto como es posible, en todas las dimensiones del ambiente de la persona. 9. Utilizan una combinación de canales interpersonales y masivos, lo que provee exposición frecuente y directa a los mensajes. 10. Reconocen las dificultades del cambio de comportamiento y el tiempo que toma cambiar, por lo que se comprometen a esfuerzos de largo plazo para lograr un cambio de conducta sostenido. 11. Trabajan en forma coordinada con los líderes comunitarios y las redes sociales para promover soluciones a los problemas nutricionales. 12. Capacitan a los agentes de cambio en habilidades de consulta y de comunicación para: • Discutir qué es lo que las personas realmente están haciendo

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• Explorar las causas y dificultades • Discutir cómo hacer cambios fáciles y atractivos y construir sobre las prácticas existentes • Dar buenas explicaciones, ejemplos y realizar demostraciones prácticas • Impulsar iniciativas para la acción • Dar seguimiento a las acciones que se realizan • Discutir formas simples de autoevaluación • Generar el apoyo mutuo entre los miembros de la comunidad y lograr el apoyo comunitario • Estimular a los actores a trasmitir conocimientos, habilidades y experiencias. Además de cumplir con estas premisas relacionadas directamente con los lineamientos y metodología del programa, las buenas prácticas de ICEAN deben cumplir las siguientes características que son consideradas como “factores de éxito.” • Efectividad o (Eficacia): Utilización eficaz de los recursos disponibles con la que se consiguen los máximos efectos posibles. • Eficiencia: Nivel o grado en el que se alcanzan los objetivos de un programa en relación a sus costos. • Sostenibilidad: Probabilidad de que continúen los beneficios de una intervención a largo plazo. • Replicabilidad: Capaz de repetirse en otros escenarios obteniendo resultados similares y que responda a necesidades locales reales.

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Miembros CONFELANYD:

Nro. 4 - Julio 2016

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