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◆ Medicina

Células madre: tran Son células capaces de autorrenovarse y producir nuevas células de uno o más tejidos. Su descubrimiento abrió un vasto y apasionante campo en la investigación médica que promete revolucionar el tratamiento de múltiples enfermedades, y los avances son sorprendentes, aunque muchas veces aún de forma experimental. Pero las primeras aplicaciones ya son una realidad, y también en Guadalajara. Desde el pasado mes de diciembre, el Hospital Universitario del Sescam está realizando autotrasplantes de células madre a pacientes con graves enfermedades de la sangre. Entre 15 y 20 enfermos al año pueden beneficiarse de esta novedosa técnica, que sustituye al más arriesgado trasplante de médula ósea, y que evita desplazamientos a centros sanitarios de Madrid. Texto: Concha Balenzategui. Fotografías: David Utrilla.

La paciente permanece tumbada mientras un aparato filtra toda su sangre para separar las células madre 8

/ EL DECANO DE GUADALAJARA 19 DE MARZO DE 2010

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s una mujer joven y padece cáncer de médula ósea (mieloma). Hace un par de semanas se ha sometido a fuertes sesiones de quimioterapia para combatirlo, y este lunes ha acudido nuevamente al Hospital de Guadalajara para iniciar un proceso que pretende «dar la puntilla a la enfermedad, consolidar el tratamiento», en palabras del doctor Miguel Díaz, responsable del Área Clínica de Hematología. La química ha atajado el mieloma, pero el nuevo tratamiento podrá evitar un futura recaída. Básicamente, consiste en coger algunas células madre (o células stem) de su sangre, ahora que están sanas y la médula empieza a recuperarse, y congelarlas. Después la paciente se someterá a una dosis alta de quimioterapia, en cantidad suficiente para eliminar toda la enfermedad residual, pero también todas las células de la sangre, lo que le causaría un riesgo muy alto de infecciones (aplasia). Y en ese momento, cuando esté sin defensas, le volverán a implantar su propias células, que han permanecido congeladas (técnicamente criocongeladas) y que son capaces de volver a reproducir la médula ósea y todos los componentes de la sangre, un nuevo sistema inmune totalmente sano. «Como la dosis que ponemos de quimioterapia es muy alta, la médula se quedaría vacía de manera indefinida, y para evitarlo se hace una transfusión de las células madre, que es el trasplante en sí, que no es una cirugía», añade el doctor Díaz. Así relatado, a un profano le puede sonar a ciencia ficción, con toda la novedad -y la controversia- que parecen acarrear las famosas células madre. Pero este procedimiento, llamado autotrasplante con progenitores de sangre periférica, se ha implantado en muchos grandes hospitales españoles durante la última década. En el de Guadalajara se realizó por primera vez a mediados de diciembre, siendo el segundo centro de Castilla-La Mancha que lo realiza, después del de Albacete. Hasta ahora, los pacientes de Guadalajara lo estaban recibiendo en diferentes hospitales madrileños, el Clínico, el Ramón y Cajal y fundamentalmente la Fundación Jiménez Díaz. Con su aplicación en nuestra capital, se evitará que entre 15 y 20 enfermos de graves patologías de la sangre tengan que desplazarse a Madrid. Hablamos de casi todos los tumores de la sangre, que pueden tratarse con autotrasplantes (del propio paciente) o

Aplican en el Hospital una noved


transplante de vida con alotrasplantes (de un donante): linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, mielomas múltiples y leucemias agudas, fundamentalmente. Implantar este tratamiento ha supuesto toda una «pelea» para el Servicio de Hematología del Hospital, que ha solicitado durante años al Sescam los mimbres necesarios: consolidar un equipo con experiencia en trasplantes en otros hospitales, y contar con aparatos de la tecnología más avanzada. Pero tras cuatro trasplantes, uno en diciembre y otros tres a lo largo de este año, los equipos están amortizados, señala la jefa del Servicio de Hematología, la doctora Blanca Pinedo. Basta saber que la Comunidad de Madrid estaba cobrando entre 40.000 y 60.000 euros por cada paciente guadalajareño sometido allí a este tratamiento, y en algunos casos en que surgieron complicaciones, la factura alcanzaba los 90.000 euros. El trasplante, paso a paso La mujer se tumba en una camilla y se le coloca un catéter para extraer su sangre con un buen flujo. La sangre va pasando por una máquina que separa sus componentes por centrifugación (separador celular), es decir, va recogiendo en una bolsa las células madre o células progenitoras, y devuelve el resto de los componentes al organismo. Es la aféresis, un proceso que puede durar entre dos y tres horas, tiempo que tardará toda la sangre de su organismo (alrededor de cuatro litros) en pasar tres veces completas por la «centrifugadora». No es doloroso, la paciente permanece consciente, y únicamente se le administra una pastilla de calcio oral, para compensar el efecto del anticoagulante. Previamente, cuatro días antes de la recogida, la joven ha recibido una medicación (factor estimulador de colonias granulocíticas) a través de una inyección subcutánea. Esta ha provocado que las células madre, que están en la médula ósea, salgan a la sangre periférica. Así, se evita tener que pinchar directamente la médula, que hasta hace unos años era el procedimiento más frecuente, y que supone muchos más riesgos. «Este proceso tiene la misma utilidad que el trasplante de médula ósea, pero lo simplifica mucho y elimina gran parte de los riesgos», apostilla la doctora Pinedo. Una de las cuestiones más importantes en este momento es conseguir la cantidad necesaria de células madre, esto es, más de dos millones de

Las células pueden conservarse en el contenedor más de 10 años a 184 grados bajo cero

Las ‘prodigiosas’ células y sus trasplantes

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n 1956 se realizaron los primeros trasplantes de médula ósea en animales. Un año después, el profesor Donald Thomas publicó sus primeras experiencias en alo-trasplantes (de una persona a otra) en humanos. En 1968 se efectuó con éxito el que se considera el primer trasplante de médula ósea de la era moderna, de un humano con HLA idéntico (un donante vivo sin incompatibilidades). ■ Clásicamente, la médula ósea se obtenía mediante punciones y aspiraciones de las crestas ilíacas. El primer autotrasplante de células madre de sangre periférica (auto TPH) se realizó en 1978. Han pasado tres décadas, y el procedimiento se ha abreviado y simplificado en gran medida. ■ En el año 2004 se realizaron en España 1.957 trasplantes de células madre, procedimientos que se aplicaban en 79 hospitales de 16 comunidades. De ellos, y 1.409 eran autotrasplantes, con células del propio paciente. En 1.382 de las intervenciones, las células se obtuvieron de la sangre periférica, y sólo en 16 de la médula ósea. ■ Las ventajas de usar la sangre periférica son

cuatro: Es un método menos agresivo para el donante, se obtiene un mayor número de progenitores, la recuperación del sistema sanguíneo y la recuperación de la inmunología son más rápidas. ■ El tratamiento puede tener también sus complicaciones, debidas a la toxicidad del «acondicionamiento» (la alta dosis de quimioterapia), las infecciones y las alteraciones inmunológicas. Después del trasplante hay una inmunodeficiencia, más o menos intensa, y otros factores aumentan el riesgo de infección. ■ La legislación que establece las normas de calidad y seguridad para la donación, obtención y evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos en España es muy reciente, del año 2006, en aplicación de la Directiva Europea de 2004. ■ Hay 210 donantes de médula ósea procedentes de Guadalajara inscritos en el Registro regional Adamo, según datos de 2008. De ellos, 195 permanecen activos, y 15 no lo están. Hay más mujeres (112) que hombres (98). En 2008 se inscribieron 32, 18 más que el año anterior.

l una novedosa técnica a pacientes con graves enfermedades de la sangre EL DECANO DE GUADALAJARA 19 DE MARZO DE 2010 /

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◆ Medicina Miguel Díaz, responsable del área clínica de Hematología «El trasplante se hace para dar la puntilla a la enfermedad y consolidar el tratamiento. Primero hay que curar la enfermedad, y el trasplante se hace para que no vuelva, que no haya una recaída».

Blanca Pinedo, jefa de Servicio de Hematología «Llevamos mucho tiempo peleando por conseguir hacer trasplantes de células madre en el Hospital, ha costado mucho esfuerzo, pues lo hemos tenido que solicitar durante varios años consecutivos»

células por cada kilo de peso del paciente. La encargada de medirlo es la doctora Dolores Subirá, especialista en citometría de flujo. Al comenzar la recogida o aféresis, ha tomado una muestra de sangre que analiza para calcular la cantidad. Para ello añade un reactivo (anticuerpos monoclonales) al que se adhieren las células madre. El aparato donde introduce la muestra (el citómetro de flujo) hace visibles con el rayo láser las señales fluorescentes del anticuerpo, y calcula el número de células por microlitro. Si la médula, castigada por la quimioterapia pero movilizada por el estimulador, ha sido capaz de producir suficientes células stem, comienza la recogida. Muchas veces hay que realizar otra aféresis, al día siguiente, para reunir la cantidad necesaria. Otras, como explica la doctora Dolores Morales, responsable de Transfusión, se le extrae al paciente más cantidad, por si en el futuro se indican nuevos trasplantes. Una vez terminada la «donación», la paciente se marcha su casa, por su propio pie. El citómetro de flujo vuelve a contar el número de células obtenidas, para saber si tendrá que regresar a las 24 horas. La bolsa donde se han recogido las prodigiosas células es de plástico transparente, similar a las que administran el suero o las transfusiones, con capacidad para 150 mililitros, y se conserva 24 horas en una nevera a cuatro grados bajo cero. En ese plazo, en el laboratorio se mezclará con un crioprotector, que protegerá a las células del frío. Se realiza este paso en una campana de flujo, otro de los aparatos punteros incorporados al Servicio, que procura un medio estéril para realizar la mezcla. El siguiente paso es el descenso programado de la temperatura, que se hace en otro sofisticado aparato, el criocongelador, que va bajándola un grado por minuto. La muestra pasa del estado líquido al sólido y está lista para entrar en una nevera cilíndrica, el contenedor de nitrogéno seco, donde podrá permanecer 10 años o incluso más a 184 grados bajo cero. El contene10

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Un área que va a más

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l de Hematología no es el primero ni el último servicio del Hospital que aumenta su cartera de servicios a base de solicitar insistentemente medios materiales y humanos a la dirección. El Hospital de Guadalajara tiene un larga tradición en el tratamiento de pacientes hematológicos, aunque tuvo que dejar de practicar algunas ramas como la hematología pediátrica, algo que estos profesionales quisieran recuperar, y otra de sus reivindicaciones es un laboratorio de biología molecular. El primer logro reciente fue la incorporación de la citometría, en el año 2005. El nuevo citómetro supuso realizar el 60 por ciento de las pruebas que requiere el Hospital, y con la reciente incorporación de otra doctora, ya se pueden abordar todas. Hay que tener en cuenta que hospitales cercanos, como el de la capital conquense, envían estas muestras a analizar a Salamanca. Para la doctora Pinedo, este tipo de «peregrinajes» son inconcebibles, y cita el caso de las Tomografías de Emisión de Positrones (PET), pruebas diagnósticas para las que los pacientes de Guadalajara se tienen que desplazar a Ciudad Real. Hematología seguirá pidiendo nuevas acciones a implantar en el Servicio: las mencionadas hematología pediátrica y biología molecular, pero también tratamiento de hemofilia, trombofilia y la citogenética. La doctora Pinedo insiste en que la cartera de servicios podría aumentar, mejorar la atención a los pacientes y evitar desplazamientos. Pero se necesita aumento de personal y recursos materiales. ◗

Citómetro de flujo

dor alberga las muestras obtenidas de varios pacientes, de momento cinco. Pero tiene capacidad para más de 90 bolsas distintas. Todas van perfectamente etiquetadas y con un registro múltiple para evitar confusiones. El momento del trasplante llegará varias semanas después. La paciente ingresará en el Hospital ocho días antes del llamado «día cero» para el acondicionamiento, es decir, para someterse a un fuerte tratamiento de quimioterapia, para erradicar todo el rastro del cáncer (enfermedad mínima residual) que quede en su organismo. «El problema es que si pones una dosis muy alta de quimioterapia, el paciente no la tolera porque se queda sin defensas durante tres o cuatro meses y nadie puede sobrevivir tanto tiempo. Pero antes de que contraiga una infección mortal, le transfundimos esas células madre que van a la médula vacía y van a recuperar toda la hematopoyesis (todos los elementos de la sangre)», explica el doctor Díaz. Ahí es cuando entran en acción las «milagrosas» progenitoras: «La célula stem es una célula pluripotencial que es capaz de reproducir todas las series», puntualiza la doctora Pinedo. El trasplante en sí no tiene una excesiva complejidad médica, no deja de ser una transfusión a través de un catéter. Pero requiere de un ritual medido al milímetro: Cada minuto es vital y todo el equipo, desde los galenos hasta los celadores, tienen que estar sincronizados, para maniobrar en un tiempo récord. Y es que las células madre deben implantarse antes de 15 minutos desde que salen del contenedor. Para evitar imprevistos, se calculan 10. Previamente, los celadores bloquean un ascensor que llevará la bolsa desde el laboratorio (en la planta segunda) hasta la habitación del enfermo (planta cuarta, Hematología) que permanecerá aislada para evitar infecciones. La bolsa se saca de la nevera, se lee en voz alta el nombre del

El equ


Dolores Morales, responsable del área de laboratorio «Estas células progenitoras, en un periodo de 10 o 12 días, se van a colocar en la médula ósea y van a empezar a producir los neutrófilos, las plaquetas y los glóbulos rojos, garantizando el injerto»

Dolores Subirá, especialista en citometría de flujo «Un individuo normal no tiene células madre en la sangre periférica, pero en estos pacientes se han movilizado para que salgan de la médula ósea y podamos recuperarlas»

paciente, para reiterar las comprobaciones, y se descongela al baño maría. La transfusión, con la debida asepsia, dura unos minutos. ¿Y el resultado? «Se sabe que estas células progenitoras, en un periodo de 10 o 12 días se van a colocar en la médula ósea y van a empezar a producir los neutrófilos, las plaquetas y los glóbulos rojos», asegura al doctora Morales. La paciente seguirá hospitalizada hasta su recuperación. La evolución posterior, como explica el doctor Díaz, depende de cada enfermedad y cada caso. Un mieloma no tiene cura definitiva, «pero puedes darle al paciente una buena calidad de vida y la supervivencia libre de la enfermedad durante varios años». Y este proceso, que mantiene «a raya» el cáncer durante años, puede repetirse a lo largo de la enfermedad. El trasplante no está indicado para todos los pacientes con estas enfermedades, pues se descarta en los mayores de 70 años o los que tienen otros problemas asociados, como patologías cardíacas o diabetes. En otros enfermos, el trasplante de células madre no se ve necesario por el momento, pero se realiza una extracción de modo preventivo cuando están recuperados tras otro tratamiento, por si más adelante se diera una recaída y fuera conveniente implantarlas. Por eso el contenedor alberga células de pacientes, como varios tratados por leucemia, que no tienen previsto aún el trasplante. El tratamiento descrito (trasplantes de progenitores hematopoyéticos) han ido sustituyendo a marchas forzadas a los tradicionales trasplantes de médula ósea por la posibilidad de obtener las células madre de la sangre periférica o la del cordón umbilical. En el Hospital de Guadalajara sólo se extraen de la sangre en circulación, y siempre del propio paciente. Pero el tratamiento no quedará ahí. A mediados de 2011, calcula la doctora Pinedo, se podrían hacer también trasplantes de células madres de otra persona, un pariente compatible o del Registro de Donaciones de Médula Ósea. ◗

El equipo

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