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IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE NELLE MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE

Definizione Le malattie reumatiche sono condizioni morbose, comprendenti numerose affezioni, che colpiscono l'apparato locomotore e il tessuto connettivo di sostegno; talora possono interessare anche tessuti e apparati diversi (cardiovascolare, renale, respiratorio, urogenitale, visivo, cutaneo). Le malattie muscolo-scheletriche sono tra le più comuni condizioni croniche che colpiscono la popolazione italiana in tutte le fasce d’età. Esse hanno un sostanziale impatto sulla qualità della vita delle persone, sull'utilizzo di risorse sanitarie e sull'economia nazionale; sono una frequente causa di dolore cronico e di assenza dal lavoro. Le malattie reumatiche sono molto diverse per cause e sintomi e possono avere un andamento acuto o cronico. Manifestazioni cliniche Le malattie muscolo-scheletriche possono manifestarsi con il dolore, accompagnato da incapacità gestuale. Epidemiologia In Italia sono circa 6.000.000 le persone interessate. La popolazione mondiale sta invecchiando: lo scenario demografico dei prossimi decenni indica che il numero degli ultra sessanta-cinquenni è destinato a raddoppiare tra il 1990 ed il 2025. Nel 2030 più del 25% della popolazione europea avrà età maggiore di 65 anni. Tutto ciò ha pesanti implicazioni sulla diffusione delle malattie muscolo-scheletriche. Molte di esse come l'artrosi e l'osteoporosi - sono associate all'età avanzata, pur non essendo conseguenze ineluttabili dell'invecchiamento. Altre malattie, come la lombalgia, sono frequenti in tutte le fasce di età e la loro diffusione è destinata a crescere per l'aumento di scorrette abitudini di vita (sedentarietà, obesità, fumo).

Che cos’è la fisioterapia La fisioterapia può essere definita come “un processo attivo di cambiamento attraverso il quale una persona che è diventata disabile acquisisce ed utilizza le conoscenze ed i comportamenti necessari per ottimizzare le funzioni fisiche, psicologiche e sociali” Barbara A. Wilson, D. L. McLellan (Rehabilitation Studies Handbook) Quando si deve fare fisioterapia La riabilitazione è parte integrante della terapia medica e svolge un ruolo fondamentale a livello degli organi, dei tessuti e dell’apparato muscolo-scheletrico; essa interviene nelle differenti fasi e nei diversi stadi della malattia. Di fondamentale importanza l’intervento riabilitativo precoce, che deve essere indirizzato ai bambini, giovani, adulti e anziani.

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Indicazioni utili per persone con malattie reumatiche prima di fare fisioterapia Esistono delle indicazioni indispensabili che la persona deve conoscere prima di sottoporsi a un trattamento di fisioterapia: 1.

La riabilitazione deve essere effettuata esclusivamente da fisioterapisti con qualifiche certificate: laurea in fisioterapia e specializzazione per la riabilitazione delle malattie reumatiche.

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Ogni trattamento riabilitativo è mirato al singolo individuo: a parità di malattia, non esistono pazienti uguali fra loro.

3.

Al paziente va ricordato che il trattamento corretto non procura mai dolore, non è aggressivo né traumatizzante, ma graduale e rilassante.

4.

Il fisioterapista deve sempre illustrare le metodiche che intende adottare e le relative motivazioni. Il paziente ha il diritto di chiedere spiegazioni ove il procedimento non gli sia chiaro.

5.

Al termine del trattamento si deve provare una sensazione di benessere, che può essere accompagnata da un affaticamento muscolare, che è tuttavia cosa molto diversa dal dolore.

6.

Sempre al termine del trattamento la persona non deve avere manifestazioni infiammatorie come gonfiori, lividi, difficoltà di movimento, dolore locale e/o diffuso.

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Può accadere che la persona si stupisca del fatto che il fisioterapista operi in un distretto corporeo diverso da quello in cui accusa dolore: si tratta di una prassi talvolta necessaria, su cui il fisioterapista deve essere pronto a fornire delucidazioni.

La riabilitazione in un’ottica bio-psico-sociale Oggi la riabilitazione considera la disabilità come un processo dinamico e quindi modificabile, in cui i danni fisici, pur rivestendo un ruolo importante, non giustificano da soli le problematiche lamentate dalla persona e le limitazioni nelle attività di vita quotidiana. Inoltre, il ruolo giocato dal dolore e le diverse credenze attribuite a esso influiscono sull’instaurarsi delle differenti limitazioni. Infine l’ambiente familiare e sociale gioca un ruolo determinante per la progressione della patologia. Per queste ragioni l’approccio terapeutico deve essere di tipo bio-psico-sociale: con tale termine si intende che, oltre alle componenti fisiche, vanno considerati aspetti più complessi legati alla persona, ai suoi stili di vita e all’ambiente in cui vive. Le indicazioni degli studi scientifici Articoli scientifici internazionali dimostrano come la disabilità determinata dalle malattie muscoloscheletriche sia il risultato dell’interazione tra fattori fisici, direttamente correlati ai danni prodotti dalla patologia di base, e fattori indipendenti dalla malattia che possiamo definire, nell’insieme, bio-psico-sociali. Metodo di lavoro del fisioterapista Il metodo di lavoro deve basarsi su obiettivi terapeutici ben definiti, integrando i dati della letteratura internazionale con l’esperienza del fisioterapista derivante dalla sua pratica. Cosa significa un approccio globale e multidisciplinare È evidente che la valutazione della persona in un’ottica bio-psico-sociale si avvale di strumenti di valutazione più articolati che includono anche l’analisi dell’impatto psicologico della malattia. Questo permette un salto di qualità che supera le scale che considerano solo o soprattutto la dimensione “fisica” della disabilità. Pertanto diventa indispensabile un approccio globale, multidisciplinare e trans-disciplinare, dedicato alla persona fin dall’esordio della patologia e non, come spesso accade, quando si sono già instaurati danni, non solo fisici, spesso difficilmente recuperabili. A tal fine, la riabilitazione deve essere personalizzata e in collaborazione con diverse figure: medico, psicologo, fisioterapista, infermiere, terapista

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occupazionale ecc. L’approccio transdisciplinare e multimodale presuppone che i professionisti comunichino tra di loro al fine di garantire alla persona un intervento specifico e mirato. Quando è utile la fisioterapia La fisioterapia svolge un ruolo fondamentale e deve essere intrapresa il più precocemente possibile, non appena formulata la diagnosi; alcune terapie manuali, infatti, possono manifestare un effetto sinergico ai farmaci nel ridurre il dolore e l’attività di malattia, preservando la funzione dell’apparato muscolo scheletrico, l’elasticità dei tessuti e gli organi coinvolti. In tal senso la riabilitazione è fondamentale in tutti gli stadi e fasi di malattia: la prevenzione primaria interviene nel ridurre il rischio del manifestarsi di una malattia, un esempio è l’osteoporosi, la lombalgia, la cervicalgia e l’artrosi. La prevenzione secondaria consente di evitare le recidive; la prevenzione terziaria interviene riducendo gli effetti della cronicizzazione. La persona al centro del programma fisioterapico Nel programma riabilitativo vanno considerate con la persona le problematiche che essa ritiene prioritarie, concordando insieme gli obiettivi realisticamente raggiungibili al fine di migliorare la qualità della vita. L’instaurarsi di un’alleanza terapeutica tra fisioterapista e persona permette di intervenire più efficacemente con opportune scelte fisioterapiche sulla limitazione funzionale causata sia dalla malattia che dal dolore. Gli obiettivi della fisioterapia Gli scopi della riabilitazione sono differenti in base allo stadio alla durata della malattia e ai distretti interessati. La riabilitazione può intervenire sulle manifestazioni organicistiche, sui tessuti coinvolti, sulle articolazioni e i muscoli. Obiettivo di un trattamento efficace è la precoce identificazione delle manifestazioni cliniche, causa di limitazioni secondarie, che vanno prevenute al fine di preservare un alto livello di funzione fisica nel quotidiano mantenendo una buona qualità di vita. Primo momento riabilitativo Primo obiettivo del fisioterapista è la riduzione del dolore, condizione indispensabile per proseguire nel trattamento terapeutico. A livello muscolo-scheletrico, a causa della rigidità causata dalla patologia e dal dolore le articolazioni sono coinvolte in movimenti alterati, provocando un’ipotonia muscolare. A livello polmonare la riabilitazione respiratoria si affianca al trattamento riabilitativo. Essa è utile per mantenere e previene gravi insufficienze respiratorie. A livello della cute il massaggio mantiene e previene la rigidità dei tessuti. La valutazione della persona e della sua malattia Nella valutazione è importante conoscere la persona con il suo percorso di vita, attraverso un’attenta anamnesi: malattie pregresse sia muscolo-scheletriche che organicistiche e stili di vita per giungere alla fase di malattia (attiva, lieve, in remissione con o senza esiti). Che cos’è la valutazione funzionale La valutazione funzionale si basa principalmente sull’analisi di tutte le articolazioni, i muscoli, i tessuti e gli organi interessate dalla malattia. Essa valuta quanto incide il danno causato dalla patologia, comparando l’esame obiettivo agli esami eseguiti dal paziente. Nell’esame muscolo-scheletrico viene valutato il range (possibilità) di movimento, l’eventuale instabilità e la presenza di deformità. In questo primo momento si analizza il danno primario. Non meno importante è la valutazione del danno secondario. Si tratta di tutte le risposte posturali e gestuali che la persona adotta con un fine antalgico e funzionale al dolore/deformità, al fine di potersi muovere. Questi danni, che nella prevenzione primaria possono essere evitati con una corretta riabilitazione, in fase avanzata di malattia vanno valutati e quantificati sia come esiti a strutture non direttamente interessate dalla malattia che come alterazioni di complessi sistemi funzionali. Un esempio può essere rappresentato dal piede che, se coinvolto da un problema, può alterare la normale dinamica del cammino creando un’instabilità di tutta l’articolazione: ginocchio, anca con dolori alla colonna lombare.

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Che cosa comprende il programma riabilitativo La fisioterapia deve essere fatta esclusivamente da un fisioterapista laureato. Essa deve intervenire nella riduzione del dolore, nella prevenzione e nel trattamento delle rigidità delle deformazioni articolari, nel mantenimento della normale escursione articolare, nel recupero del trofismo e della forza muscolare e nel mantenimento di un’adeguata forma fisica grazie ad una postura corporea corretta. Parallelamente vanno implementate le funzionalità degli organi compromessi. Per ottenere questi risultati il fisioterapista, in accordo con il medico, sviluppa un programma riabilitativo concordato con la persona sulla base delle problematiche che essa ritiene prioritarie, accanto agli obiettivi realisticamente raggiungibili, al fine di migliorarne la qualità di vita. Perché è importante un programma personalizzato? L’instaurarsi di un’alleanza terapeutica tra fisioterapista e persona permetterà di intervenire più efficacemente con opportune scelte fisioterapiche sullo stato di salute in generale e in particolare sulle limitazioni funzionali causate sia dalla malattia che dal dolore. Da questa premessa risulta chiaro che non è ipotizzabile ricorrere a protocolli standardizzati, poiché il programma riabilitativo deve essere modulato sulla realtà clinica del singolo individuo. Quali informazioni fornire alla persona In particolare la persona deve essere informata sulle caratteristiche sia della malattia che del suo problema e le implicazioni fisiche e psicologiche da essa causate. Il ruolo giocato dal dolore nelle sue differenti specificità (infiammatorio, cronico, ecc..) e quali risposte funzionali/antalgiche al dolore adottare. Il fisioterapista deve dare alla persona delle indicazioni sulla gestione del proprio stato di salute in rapporto al lavoro, casa, hobby, consigli pratici per la vita quotidiana (economia articolare, ergonomia, terapia occupazionale), indicazioni utili nella gestione non farmacologica della patologia e del dolore. Come deve essere la fisioterapia La fisioterapia deve svilupparsi con un programma che consideri un approccio globale e settoriale Le tecniche settoriali con le terapie manuali intervengono: - Dolore e tumefazione, mettendo a riposo l’articolazione interessata ed eventualmente utilizzando ortesi di protezione o il bendaggio funzionale - Prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentose, al fine di preservare il grado di articolarità fisiologico delle articolazioni infiammate e di prevenire le retrazioni muscolo-tendinee e capsulolegamentose - Mantenimento del trofismo muscolare anche in fase acuta con esercizi isometrici che coinvolgano tutta la muscolatura dei segmenti articolari interessati, al fine di prevenirne l’ipotrofia che condiziona un’instabilità articolare. - Miglioramento funzionale e mantenimento degli organi coinvolti. L’approccio globale ha come obiettivo l’ottimizzazione della forma fisica attraverso: - Potenziamento aerobico - Potenziamento muscolare - Rieducazione posturale - Esercizi di prevenzione per l’osteoporosi - Ginnastiche di gruppo - Riabilitazione della colonna (cervicale, dorsale, lombare) - Fisioterapia respiratoria - Fisioterapia propriocettiva per il miglioramento dei riflessi d’equilibrio - Ginnastiche dolci - Tecniche di rilassamento - Tecniche di massaggio: rilassante, neuro connettivale, fasciale, muscolare - Terapia occupazionale, ergonomia, economia articolare - Terapia cognitiva-comportamentale

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Nel programma domiciliare la prescrizione dell’esercizio deve rispecchiare alcuni criteri circa la tipologia e le modalità attuative; il fisioterapista deve quindi precisare i criteri di esecuzione, il numero delle ripetizioni e l’intensità della singola ripetizione, la durata della singola seduta e la frequenza delle sedute nella giornata o nella settimana. Dove e come interviene la fisioterapia I distretti coinvolti sui quali svolge un ruolo determinante la fisioterapia sono: 1. Livello articolare: - Complesso cranio-cervico-mandibolare e il viso - Arto superiore - Arto inferiore - Colonna vertebrale 2. Complesso cranio-cervico-mandibolare e viso La riabilitazione si avvale di un approccio multidisciplinare in collaborazione con il medico, il dentista, l’odontoiatra e il logopedista. Il complesso cranio-cervico-mandibolare in associazione con altri sistemi e strutture è coinvolto nelle funzioni respiratorie, nella masticazione e nel caso della sclerosi sistemica nell’espressività e nell’estetica facciale. Obiettivi della riabilitazione La riabilitazione interviene inizialmente sulle cause del dolore lavorando successivamente sui tessuti che consentono un recupero muscolare con la funzionalità orale. Questo percorso prevede l’applicazione di impacchi caldi e terapie fisiche a livello dell’articolazione temporo-mandibolare, a seguire esercizi di stretching passivi e attivi eseguiti dal fisioterapista, infine esercizi eseguiti dalla persona autonomamente al proprio domicilio. Parallelamente avviene il recupero articolare del rachide cervicale. Arto superiore e Mano In alcune malattie reumatiche (tendiniti, tunnel carpale, artrosi, artrite reumatoide, sclerosi sistemica) è particolarmente importante l’interessamento delle mani: le malattie si manifestano infatti in molteplici modi che ne rendono difficoltoso l’uso. Le articolazioni e i tessuti coinvolti contribuiscono a rendere difficoltoso il movimento: ne consegue da parte della persona il minor utilizzo degli arti superiori aggravandone la sintomatologia. Obiettivi della riabilitazione: La riabilitazione della mano ha come scopo quello di migliorare la qualità della vita; per questo motivo gli obiettivi possono essere così declinati: - Ottenere la maggior mobilità possibile, prevenendone o limitandone la perdita; - Mantenere un adeguato range articolare passivo ed attivo; - Mantenere ed aumentare l’elasticità dei tessuti; - Cercare di prevenire le complicanze secondarie invalidanti; - Recuperare la complessità della funzione gestuale. Il percorso fisioterapico interviene inizialmente sulla cute con terapie manuali effettuate dal fisioterapista per elasticizzare i tessuti, successivamente il recupero articolare consente il potenziamento muscolare e la stabilizzazione articolare. La tempestività dell’intervento riabilitativo può aiutare a prevenire le gravi deformità. Arto inferiore L’artrosi d’anca, l’artrite reumatoide, le borsiti, le tendiniti ed altre patologie, colpiscono gli arti inferiori. Il corpo risponde al dolore dato dalla malattia con le contratture, che limitano la mobilità. A livello delle dita compaiono modificazioni importanti come l’alluce valgo.

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La sofferenza a carico della struttura muscolo-scheletrica è abbastanza frequente e nella maggioranza dei casi è generata dall’inattività a cui le persone sono costrette dal dolore e dalle manifestazioni articolari e generali della malattia. Obiettivi della riabilitazione: Lo scopo della riabilitazione è conservare la funzionalità articolare, in particolare a livello del piede, caviglia, ginocchio, anca. Il trattamento riabilitativo deve essere eseguito nelle diverse fasi, al fine di evitare possibili riacutizzazioni. L’intervento sui tessuti è fondamentale al fine di favorire il recupero muscolo-scheletrico. Piede Il coinvolgimento del piede determina una doppia problematica. Da un lato abbiamo danni a livello distrettuale; essi sono causati dalle articolazioni compromesse dalle contratture muscolari e dalle infiammazione tendinee e fasciali. Dall’altro lato le conseguenze a livello globale sono più complesse. Infatti, il piede è costituito da un insieme di elementi, che trasmettono al sistema nervoso centrale informazioni fondamentali per l’organizzazione del movimento, per rispondere alle esigenze indotte dalle diverse situazioni e per strutturare la sequenza cinetica nel tempo e nello spazio. Il piede, a differenza della mano, è soggetto ad un fattore aggravante, cioè il carico. Esso comporta continue sollecitazioni pressorie che causano una distribuzione disomogenea del peso corporeo, il che favorisce l’evoluzione e l’aggravamento delle deformità. Ne consegue che una qualsiasi modificazione corrisponda funzionalmente ad un'alterazione di tutta la cinematica articolare: - destabilizzazione delle strutture segmentarie sovrastanti dell’arto inferiore (ginocchio, anca) - alterazione del sistema propriocettivo. Obiettivi della riabilitazione: - Diminuire il dolore; - recuperare il piede come struttura informativa, di sostegno e di movimento; - mantenere un adeguato movimento articolare passivo ed attivo, limitandone la perdita a livello distrettuale; - mantenere ed aumentare l’elasticità tissutale; - migliorare lo stato funzionale; - migliorare i riflessi d’equilibrio; - creare le giuste condizioni per una corretta applicazione di vari ausili per lo scarico e l’igiene articolare. Colonna vertebrale Le problematiche a livello della colonna vertebrale sono molte e causano dolore, con un’impotenza funzionale che spesso coinvolge con rigidità, formicolii, irradiazioni, i muscoli e le articolazioni degli arti superiori e inferiori. Obiettivi della riabilitazione La riabilitazione della colonna vertebrale necessita un approccio globale, perché deve integrarsi con il trattamento degli arti. In particolare il miglioramento della funzione respiratoria, nella sua gestualità, si riferisce agli arti superiori; gli arti inferiori si correlano alla colonna nelle problematiche causate dalla stazione eretta e dagli spostamenti. La riabilitazione si sviluppa con un approccio integrato che considera i tessuti, il sistema muscolo-scheletrico, la dinamica respiratoria, unito all’aspetto cognitivo-educativo della persona. L’applicazione di tecniche affiancate da esercizi specifici sono attuate nel distretto che maggiormente risente del problema; pertanto possono essere specifiche per il tratto cervicale e del quadrante superiore, per il tratto dorsale e per il tratto lombo pelvico. Esercizi di rotazione, lateroflessione, flesso-estensione del capo sono utili per ripristinare schemi di movimento alterati. Il trattamento distrettuale cervicale deve sempre essere completato con un lavoro integrato per le spalle e le scapole. In tal senso anche il segmento toracico e quello lombo pelvico segue questa prassi. Vanno sempre affiancate alle tecniche distrettuali quelle globali in grado di agire sia sulla colonna, sia sugli arti al fine di migliorare la postura e il movimento corporeo. Inoltre, la respirazione che affianca l’esercizio

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terapeutico ottimizza la funzione respiratoria, oltre a quella muscolare legata al mantenimento della postura. Dove e come interviene la fisioterapia a livello organicistico I distretti coinvolti sui quali la fisioterapia svolge un ruolo determinante sono, a livello organicistico: 1. Trachea ed esofago La disfagia può essere definita come un’alterazione che interessa la deglutizione durante l’alimentazione. Il problema nasce fin dalle prime fasi della masticazione a causa di rigidità della muscolatura oro-buccale, secchezza delle mucose e infiammazione gengivale. Durante il transito del cibo nell’esofago si evidenzia la presenza di reflusso gastro-esofageo e dolore. Obiettivi della riabilitazione La riabilitazione del cavo orale avviene con stretching muscolari, mobilizzazioni articolari (guance, lingua) sotto supervisione da parte del fisioterapista e successivamente in autonomia. A seguire la riabilitazione logopedica migliorerà la fase oro-faringea. 2. La pelvi Il pavimento pelvico è coinvolto nella funzione urinaria e fecale, in quella sessuale, nel mantenimento della posizione degli organi all’interno della pelvi, nel parto. Quando i tessuti si presentano più rigidi e meno elastici, provocano disfunzioni urinarie, fecali, sessuali, del tubo digerente, come il deficit del fisiologico movimento dell'intestino e l'alterazione della sensibilità anorettale. Questi sono sintomi che possono presentarsi singolarmente o contemporaneamente, con diversi gradi di gravità. Obiettivi della riabilitazione La fisioterapia può migliorare lo stato di salute delle persone che presentano sintomi legati ad incontinenza urinaria e/o fecale, prolasso degli organi pelvici, costipazione, sintomi dolorosi correlati alla funzione sessuale. La riabilitazione del pavimento pelvico è diretta ai sintomi correlati alla disfunzione muscolare di questa zona o agli stessi che possano essere affrontati con l’impiego di tecniche e strumenti riabilitativi. Fondamentale è l’esercizio terapeutico, la terapia manuale finalizzata a normalizzare lo stato muscolare e inibire il dolore, la terapia comportamentale, l’auto trattamento e la terapia domiciliare (attività consigliate alla persona da eseguire autonomamente). 3. La respirazione Le patologie polmonari sono molto diffuse. La riabilitazione respiratoria svolge un ruolo fondamentale e deve essere intrapresa il più precocemente possibile, non appena formulata la diagnosi. Essa si sviluppa attraverso un programma integrato complementare all’intervento sui tessuti e al sistema muscolo-scheletrico globale. La riabilitazione respiratoria ha lo scopo di migliorare la ventilazione polmonare, di ripristinare un corretto “pattern” respiratorio e di potenziare i muscoli che intervengono durante la respirazione, limitando così la comparsa della dispnea. La rieducazione respiratoria deve essere diaframmatica e costale. Quella diaframmatica è utilizzata nelle sindromi, sia ostruttive che restrittive. La riabilitazione respiratoria nei casi che lo consentono può essere affiancata ad esercizi aerobici che giocano un importante ruolo nel mantenere e migliorare le funzioni fisiche e favorire l’incremento della potenza respiratoria.

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Conclusioni La diagnosi deve essere eseguita dal medico, mentre la scelta della strategia riabilitativa deve essere fatta dal fisioterapista in funzione del quadro clinico e del dolore, condizione indispensabile per progredire nel programma terapeutico. Esso prevede accanto alle terapie manuali, metodiche di tipo globale, tecniche di rilassamento, massaggi terapeutici, riabilitazione in acqua, riabilitazione respiratoria, ginnastiche dolci. Il fisioterapista deve impostare e insegnare alla persona e ai suoi familiari ad adottare abitudini corrette, nell’uso degli ausili e nel mantenere posizioni opportune a livello di tutti i distretti articolari, al fine di utilizzare al meglio sia i muscoli che le articolazioni. Il programma riabilitativo deve svilupparsi grazie ad un approccio cognitivo comportamentale al fine di permettere alla persona una maggiore consapevolezza, adottando così un comportamento attivo rispetto al suo stato di salute. Va infatti riconosciuto che le malattie reumatiche possono essere fortemente invalidanti e che chi ne è affetto vive una situazione di disagio paragonabile all’handicap. In questo senso non si tratta solo di eliminare il dolore e di consentire di compiere qualsiasi gesto, ma è necessario considerare aspetti più complessi, che coinvolgono la sfera affettivo-relazionale, la stima e il rispetto di sé, la dignità della persona rispetto all’ambiente esterno. Ti zi a na Na va Dott.s s a i n fi s i otera pi a Pres i dente GIS - Gruppo Interes s e Speci a l i s ti co Ri a bi l i ta zi one Reuma tol ogi ca As s oci a zi one Ita l i a na Fi s i otera pi s ti Docente Uni vers i ta ri o Li a i s on offi ce Ita l i a n Europea n Lea gue Aga i ns t Rheuma ti s m EULAR

Per informazioni sulla riabilitazione delle patologie muscolo-scheletriche e reumatologiche www.gisreumatologia.com

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Il ruolo della riabilitazione nelle malattie muscolo scheletriche - dott.ssa Tiziana Nava