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ISSN: 2357-4054

viclen

EDICIÓN NO. 4 Diciembre 2014 - Febrero 2015

VIDA CLINICA EN CINCO SENTIDOS

DIRECTORA CIENTÍFICA Dra. María Elvira Aldeco DIRECTORA GENERAL Blanca Castro CONSEJO EDITORIAL Dra. María Elvira Aldeco Dra. Claudia Patricia Pacheco Blanca Castro Carlos Jaramillo Paola Romero Felipe Giraldo COLABORADORES Dr. Jorge Carrizosa Dr. Diego Andrés Bonilla Dr. Gabriel Suárez Dra. Alexandra Góngora Dr. Andrés Franco José Luis Pérez Fabra TE. Adriana Ayala Palomá TC. Humberto Zuluaga García Organización Mundial de la Salud OMS Instituto Nacional de Salud COORDINADOR EDITORIAL Felipe Giraldo COORDINADORA DE COMUNICACIONES Paola Romero FOTOGRAFÍA Archivo GERENTE Carlos Jaramillo DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN CEREBROOM IMPRESIÓN ASEDITOR LTDA LA REVISTA VICLEN 5 ES UNA PUBLICACIÓN DE CIENCIA EDITORIAL

CORREO ELECTRÓNICO revistaviclen5@gmail.com Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de la Dirección de la Revista Viclen 5. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Viclen 5 están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso de la Dirección.

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EDITORIAL

Preguntas frecuentes sobre la enfermedad por el virus del ébola

Ventilación mecánica transpulmonar

Neumonía adquirida en la comunidad

Cómo entender y ayudar al paciente “difícil”, sin desfallecer en el intento

Síndrome antifosfolípido catastrófico en obstetricia Lineamientos nacionales de vigilancia en salud pública, entomológica y de laboratorio ante la introducción del virus chikungunya

Clínica del Occidente gana puestos en ranking de los mejores hospitales y clínicas de américa latina


ACTUALICE SUS DATOS Y SIGA RECIBIENDO LA REVISTA VICLEN 5 SIN COSTO Lo invitamos a mandar un correo a revistaviclen5@gmail.com con la siguiente información. Y si conoce médicos interesados en recibir la revista, solo necesitan enviar estos datos para suscribirse: Nombres y Apellidos............................................................................................................................................. Especialidad…………..........................................................…………………………………………………………………….. Cédula………................................................................………………………………………………………………………….. Dirección……………………..........................................................………………………………………………………………. (Indique si es oficina o residencia) Ciudad………………………...............................................……………………………………………………………..........….. Teléfono Oficina………………………………………………………………………........................................................…… Teléfono Celular……………………………………………………………………….......................................................……. Correo electrónico……………………………………………………………………….......................................................….

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No.

EDITORIAL

La revista Viclen 5 – Vida clĂ­nica en 5 sentidos – estĂĄ cumpliendo un aĂąo de circulaciĂłn. Es un logro que nos produce inmensa satisfacciĂłn, porque este proyecto editorial fue creado para ofrecer un canal de difusiĂłn de conocimiento para la comunidad mĂŠdica colombiana y cada ediciĂłn ha sido desarrollada con base en ese principio. Esta publicaciĂłn no serĂ­a posible sin la generosa colaboraciĂłn de los mĂŠdicos y profesionales de la Â•ÂƒÂŽÂ—Â†ÇĄ“—‡ŠƒÂ?…‘Â?–”‹„—‹†‘…‘Â?•—•–”ƒ„ƒŒ‘•…‹‡Â?–ÀƤ…‘•ǥ…ƒ•‘•†‡¹š‹–‘›…‘Ž—Â?Â?ĥ†‡‘’‹Â?‹×Â?ÇĄ‡Â?–”‡‘–”‘•Ǥ‘Â? ‡š’‡”‹‡Â?…‹ƒ••—Â?ƒÂ?‡Â?–‡Ž‡•’ƒ”ƒ‡Â?”‹“—‡…‡”‡Ž•ƒ„‡”Â?¹†‹…‘ǥ‡Ž…—ƒŽ’‘”•—’—‡•–‘”‡†—Â?†ƒ‡Â?„‡Â?‡Ƥ…‹‘†‡ los pacientes. TambiĂŠn queremos agradecer la gran acogida que la revista Viclen 5 ha recibido por parte de nuestros lectores. ‘•Â?¹†‹…‘•‰‡Â?Â‡Â”ÂƒÂŽÂ‡Â•ÇĄ‡•’‡…‹ƒŽ‹•–ƒ•›’”‘ˆ‡•‹‘Â?ƒŽ‡•†‡‘–”ƒ•†‹•…‹’Ž‹Â?ÂƒÂ•ÇĄŠƒÂ?‡š’”‡•ƒ†‘‰”ƒÂ?‹Â?–‡”¹•‡Â?Ž‘• contenidos de la revista y la consideran una fuente de informaciĂłn de valor. Eso nos anima a seguir trabajando ‡Â?‡ŽƤ”Â?‡’”‘’ו‹–‘†‡–”ƒÂ?•Â?‹–‹”…‘Â?‘…‹Â?‹‡Â?–‘•›‡š’‡”‹‡Â?Â…Â‹ÂƒÂ•ÇĄ“—‡…‘Â?–”‹„—›ƒÂ?…‘Â?‡Ž“—‡Šƒ…‡”Â?¹†‹…‘Ǥ Ese es nuestro compromiso. Queremos invitarlo(a) a participar con sus trabajos en la revista, los cuales puede enviar al correo revistaviclen5@gmail.com

Esta cuarta ediciĂłn incluye interesantes artĂ­culos •‘„”‡ Ă€Â?†”‘Â?‡ ƒÂ?Â–Â‹ÂˆÂ‘Â•ÂˆÂ‘ÂŽĂ€Â’Â‹Â†Â‘ Â…ÂƒÂ–ÂƒÂ•Â–Â”Ă—Ć¤Â…Â‘ ‡Â? obstetricia, VentilaciĂłn mecĂĄnica transpulmonar, NeumonĂ­a adquirida en la comunidad, CĂłmo entender y ayudar al paciente “difĂ­cilâ€?, Preguntas frecuentes sobre la enfermedad por el virus del Ébola, y Lineamientos nacionales de vigilancia ‡Â? •ƒŽ—† Â’ĂŻÂ„ÂŽÂ‹Â…Âƒ ƒÂ?–‡ Žƒ ‹Â?–”‘†—……‹×Â? †‡Ž ˜‹”—• Chikungunya. Disfrute la lectura.

Dra. MarĂ­a Elvira Aldeco P., MD. ‹”‡…–‘”ƒ‹‡Â?Â–Ă€Ć¤Â…Âƒ

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PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA ǣ   V 

La OrganizaciĂłn Mundial de la Salud probarĂĄ varios tipos de vacunas contra el Ébola, a partir de diciembre, en los tres paĂ­ses de Ă frica Occidental mĂĄs afectados por esta epidemia: Liberia, Guinea y Sierra Leona. De tener ĂŠxito cientos de miles de vacunas podrĂ­an estar disponibles a mediados de 2015. La OMS ha seĂąalado la importancia de divulgar los conocimientos sobre la enfermedad para apoyar su control. A continuaciĂłn reproducimos las preguntas y respuestas mĂĄs frecuentes, “—‡Šƒ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘‡•–‡‘”‰ƒÂ?‹•Â?‘Ǥ

La infecciĂłn se produce por contacto directo, a travĂŠs de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel, con la sangre u otros lĂ­quidos o secreciones corporales (heces, orina, Â•ÂƒÂŽÂ‹Â˜ÂƒÇĄ •‡Â?‡Â?ČŒ †‡ ’‡”•‘Â?ĥ ‹Â?ˆ‡…–ƒ†ƒ•Ǥ TambiĂŠn puede producirse cuando las soluciones de continuidad de la piel o las membranas mucosas de una persona sana entran en contacto con entornos contaminados por los lĂ­quidos infecciosos de un paciente con el virus del Ébola, como prendas de vestir o ropa de cama sucias o agujas usadas.

1. ¿QuÊ es la enfermedad por el virus del Ébola?

Profesionales sanitarios han estado expuestos al virus mientras atendĂ­an a pacientes con EVE. Esto ha ocurrido porque no han utilizado equipo de ’”‘–‡……‹×Â? ’‡”•‘Â?ƒŽ Č‹ČŒ ‘ ’‘”“—‡ no han aplicado adecuadamente las medidas de prevenciĂłn y control de la infecciĂłn al cuidar a los pacientes. Los profesionales sanitarios de todos los niveles del sistema de salud – hospitales, dispensarios y puestos de salud – deberĂ­an recibir informaciĂłn sobre la naturaleza de la enfermedad y su transmisiĂłn, y acatar rigurosamente las precauciones recomendadas para controlar la infecciĂłn.

La enfermedad por el virus del Ébola (denominada anteriormente Ƥ‡„”‡ Š‡Â?‘””ž‰‹…ƒ †‡Ž 2Â„Â‘ÂŽÂƒČŒ ‡• —Â?ƒ enfermedad grave y con frecuencia letal cuya tasa de mortalidad puede llegar al 90%. La enfermedad afecta a personas y a primates no humanos (monos, gorilas ›…Š‹Â?’ƒÂ?Â…ÂąÂ•ČŒÇ¤ Se detectĂł por primera vez en 1976 en dos brotes simultĂĄneos, uno en una aldea cercana al rĂ­o Ébola, en la RepĂşblica DemocrĂĄtica del Congo, y el otro en una zona remota del SudĂĄn. Se desconoce el origen del virus del Ébola, ’‡”‘Žƒ•’”—‡„ƒ•…‹‡Â?Â–Ă€Ć¤Â…ÂƒÂ•†‹•’‘Â?‹„Ž‡• apuntan a que los murciĂŠlagos ÂˆÂ”Â—Â‰Ă€Â˜Â‘Â”Â‘Â• Č‹ÂˆÂƒÂ?‹Ž‹ƒ Â–Â‡Â”Â‘Â’Â‘Â†Â‹Â†ÂƒÂ‡ČŒ •‘Â? sus huĂŠspedes mĂĄs probables.

2. ÂżCĂłmo se infectan personas con el virus?

las

En el actual brote en Ă frica Occidental, la mayorĂ­a de los casos humanos se han debido a la transmisiĂłn de persona a persona.

La OMS desaconseja a las familias y a las comunidades que atiendan en el domicilio a personas que puedan presentar sĂ­ntomas de EVE. Por el contrario, deben buscar tratamiento en un hospital o centro terapĂŠutico que disponga de personal mĂŠdico y de ‡Â?ˆ‡”Â?Â‡Â”Ă€ÂƒÂ…Â—ÂƒÂŽÂ‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘›‡“—‹’ƒ†‘ ’ƒ”ƒ tratar a pacientes con EVE. En caso de que se opte por la atenciĂłn en el domicilio, la OMS recomienda vivamente que se

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Â?‘–‹Ƥ“—‡ ƒ Žƒ ƒ—–‘”‹†ƒ† Ž‘…ƒŽ †‡ •ƒŽ—† pĂşblica y que quienes vayan a atender al paciente reciban capacitaciĂłn, EPP Č‹Â‰Â—ÂƒÂ?–‡•›‘–”ƒ•’”‡Â?Â†ÂƒÂ•ČŒÇĄ‹Â?•–”—……‹‘Â?‡• sobre cĂłmo quitarse y desechar dichas prendas, e informaciĂłn sobre cĂłmo prevenir la transmisiĂłn de la infecciĂłn y la enfermedad a los cuidadores, a otros miembros de la familia y a la comunidad. TambiĂŠn se han producido casos de transmisiĂłn en la comunidad durante funerales y entierros. Las ceremonias de inhumaciĂłn en las que los asistentes tienen contacto directo con el cuerpo del difunto han intervenido en la transmisiĂłn del virus del Ébola. Los cadĂĄveres de quienes hayan fallecido de EVE deben ser manipulados con ropas y guantes protectores resistentes, y ser inhumados inmediatamente. La OMS aconseja que los cadĂĄveres sean manipulados y enterrados por profesionales capacitados, con equipo adecuado. Existe posibilidad de contagio mientras el virus estĂŠ presente en la sangre y las secreciones. Por ello, los profesionales mĂŠdicos efectĂşan un estrecho seguimiento de los pacientes infectados y les someten a pruebas de laboratorio ’ƒ”ƒ Â˜Â‡Â”Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ” “—‡ ‡Ž ˜‹”—• ›ƒ Â?‘ …‹”…—Žƒ por su organismo antes de regresar a su hogar. Cuando los profesionales mĂŠdicos determinan que los pacientes pueden regresar a su hogar es porque ya no son infecciosos y no pueden propagar el virus en sus comunidades. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus a su pareja por el semen hasta siete semanas despuĂŠs de la recuperaciĂłn clĂ­nica. Por ello, es importante que eviten mantener relaciones sexuales


durante al menos siete semanas o que utilicen preservativos en caso de mantener relaciones sexuales antes de transcurrido ese plazo. Generalmente, para que el virus pueda propagarse en la comunidad de persona a persona es necesario que alguien haya tenido contacto con un animal infectado.

3. ¿Quiénes riesgo?

corren

para entender si algunos grupos, como las personas inmunodeprimidas o con enfermedades subyacentes, son más susceptibles que otras a contraer la enfermedad. ‡ La exposición al virus puede controlarse mediante el uso de medidas de protección en dispensarios y hospitales, en reuniones comunitarias o en el hogar.

mayor

Durante un brote, quienes mayor riesgo de infección corren son: ‡ el personal sanitario; ‡ los familiares u otras personas que hayan estado en contacto estrecho con personas infectadas; ‡ los integrantes del cortejo fúnebre que hayan tenido contacto directo con el cuerpo del difundo como parte de las ceremonias de inhumación; y ‡ Es necesario seguir investigando

4. ¿Cuáles son los y síntomas típicos infección?

signos de la

La enfermedad se suele manifestar con Žƒ ƒ’ƒ”‹…‹× •ï„‹–ƒ †‡ Ƥ‡„”‡ǡ †‡„‹Ž‹†ƒ† intensa, dolores musculares, de cabeza y de garganta, síntomas que van seguidos de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos

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y plaquetas, así como aumento de las enzimas hepáticas. El periodo de incubación (el intervalo desde la infección a la aparición †‡ Ž‘• •À–‘ƒ•Ȍ ‘•…‹Žƒ ‡–”‡ ͞ › ͞͝ días. Los pacientes son contagiosos desde el momento en que empiezan a manifestarse los síntomas. No son contagiosos durante el periodo de incubación. Las infecciones de la enfermedad por el virus del Ébola solamente pueden …‘Ƥ”ƒ”•‡ ‡†‹ƒ–‡ ’”—‡„ƒ• †‡ laboratorio.

5. ¿Cuándo se debe buscar atención médica? Alguien que haya estado en una zona …‘ …ƒ•‘• …‘Ƥ”ƒ†‘• †‡ ‡ˆ‡”‡†ƒ† por el virus del Ébola o en contacto con una persona presuntamente infectada o …—›ƒ‹ˆ‡……‹×•‡Šƒ›ƒ…‘Ƥ”ƒ†‘†‡„‡ buscar de inmediato atención médica.


Todos los casos de personas presuntamente enfermas deben ‘–‹Ƥ…ƒ”•‡ •‹ †‡‘”ƒ ƒŽ …‡–”‘ †‡ salud más cercano. La atención médica temprana es esencial para mejorar la tasa de supervivencia a la enfermedad. Es también importante contener la propagación de la enfermedad, para lo cual es necesario iniciar de inmediato los procedimientos de control de la infección.

6. ¿En qué tratamiento?

consiste

el

Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los pacientes suelen deshidratarse y necesitan sueros intravenosos o rehidratación por vía oral con soluciones que contengan electrólitos. En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento ‡•’‡…ÀƤ…‘“—‡…—”‡Žƒ‡ˆ‡”‡†ƒ†Ǥ Algunos pacientes se recuperarán con la atención médica adecuada. Para contribuir a contener la propagación del virus, los casos presuntos o …‘Ƥ”ƒ†‘•†‡„‡ƒ‹•Žƒ”•‡†‡Ž‘•‘–”‘• pacientes y ser tratados por personal de salud que aplique estrictas precauciones para controlar la infección.

7. ¿Puede enfermedad?

prevenirse

la

En la actualidad no hay medicamentos ni vacunas contra la EVE que estén aprobados, pero hay varios productos en fase de desarrollo. Formas de evitar la infección Aunque los casos iniciales de EVE se contraen mediante la manipulación de animales infectados o sus restos, los casos secundarios se producen por contacto directo con los líquidos corporales de una persona infectada, por falta de medidas de seguridad al atenderlos o inhumarlos. En este brote, la enfermedad se ha propagado fundamentalmente por transmisión de persona a persona. Se pueden tomar varias medidas que contribuyen a evitar la infección o a detener la transmisión.

‡ Entender la naturaleza de la enfermedad, cómo se transmite y cómo

impedir que siga extendiéndose (para más información véanse las preguntas ƒ–‡”‹‘”‡•†‡‡•–‡‹•‘†‘…—‡–‘ȌǤ ‡ Escuchar y cumplir las directivas del Ministerio de Salud. ‡ Si sospecha que algún pariente o vecino puede tener EVE, aliéntelo y apóyelo para que busque tratamiento médico apropiado en un centro sanitario. ‡Si opta por atender a un enfermo en su †‘‹…‹Ž‹‘ǡ‘–‹Ƥ“—‡ƒŽ‘•ˆ—…‹‘ƒ”‹‘•†‡ salud pública de su intención, de modo que puedan proporcionarle información, EPP adecuado e instrucciones sobre el modo de atender al paciente, protegerse a sí mismo y a su familia, y deshacerse del EPP después de haberlo utilizado. La OMS no aconseja la atención a domicilio, y recomienda vivamente a los pacientes y a sus familiares que busquen atención profesional en un centro terapéutico. ‡ Cuando visite a un paciente en el hospital o lo atienda en su domicilio, es recomendable que se lave las manos con agua y jabón después de tocarlo, de entrar en contacto con sus líquidos corporales o de tocar objetos de su entorno. ‡ Los cadáveres de las personas fallecidas de EVE deben ser manipulados con EPP adecuado y enterrados inmediatamente. ‡ Además, hay que reducir el contacto de las personas con animales con alto riesgo de estar infectados (murciélagos ˆ”—‰À˜‘”‘• › •‹‹‘•Ȍ ‡ Žƒ• œ‘ƒ• †‡ selva tropical afectadas. Si sospecha que un animal puede estar infectado no lo toque. Los productos de origen animal ȋ•ƒ‰”‡ › …ƒ”‡Ȍ †‡„‡ …‘…‹ƒ”•‡ „‹‡ antes de comerlos.

8. ¿Y el personal de salud? ¿Cómo se protege del elevado riesgo que supone atender a los enfermos? Los profesionales sanitarios que ƒ–‹‡†ƒ ƒ …ƒ•‘• …‘Ƥ”ƒ†‘• ‘ sospechosos de EVE corren mayor riesgo de infectarse que otros grupos. Durante un brote hay varias medidas importantes que reducen o detienen la propagación del virus y protegen a los profesionales sanitarios y a otras personas en el entorno asistencial. Esas medidas, denominadas “precauciones generales y precauciones adicionales”,

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son recomendaciones basadas en datos probatorios que se sabe que evitan la propagación de las infecciones. En las preguntas y respuestas siguientes se describen pormenorizadamente esas precauciones.

¿Deben separarse los demás pacientes de los casos confirmados o sospechosos de EVE? Se recomienda aislar los casos …‘Ƥ”ƒ†‘• ‘ •‘•’‡…Š‘•‘• †‡  en habitaciones individuales. Si no se dispone de habitaciones de aislamiento, hay que dejar a esos pacientes en œ‘ƒ• ‡•’‡…ÀƤ…ƒ•ǡ •‡’ƒ”ƒ†‘• †‡ ‘–”‘• pacientes. En esas zonas también deben •‡’ƒ”ƒ”•‡ Ž‘• …ƒ•‘• …‘Ƥ”ƒ†‘• †‡ los sospechosos. El acceso a ellas debe estar restringido y hay que asignarles los equipos necesarios y dotarlas de personal que las atienda en régimen de exclusividad.

¿Se permiten visitas en las zonas donde se ingresan a los casos confirmados o sospechosos de EVE? Lo ideal es interrumpir el acceso de las visitas a los pacientes con EVE. Si ello no resulta posible, solo se debe permitir el acceso a las personas que sean necesarias para el bienestar y la atención del paciente, como los padres de los niños.

¿Es necesario EPP al atender a estos pacientes? Además de las precauciones generales, los profesionales sanitarios deben aplicar de forma estricta las medidas recomendadas de control de la infección para evitar la exposición a sangre, líquidos y entornos u objetos contaminados, como la ropa de cama sucia o las agujas utilizadas. Todas lasvisitasy profesionalessanitarios deberían utilizar de forma rigurosa el EPP, que debe consistir, como mínimo, en guantes, bata impermeable, botas o zapatos cerrados con cubrezapatos, mascarilla y protección ocular contra •ƒŽ’‹…ƒ†—”ƒ•ȋ‰ƒˆƒ•‘ž•…ƒ”ƒ•ˆƒ…‹ƒŽ‡•ȌǤ


ÂżEs importante la higiene de las manos? ‡ La higiene de las manos es esencial, y tiene que hacerse: ‡ antes de ponerse los guantes y otras prendas de protecciĂłn personal al entrar en la habitaciĂłn o zona de aislamiento; ‡ antes de practicarle al paciente cualquier procedimiento limpio o asĂŠptico; ‡ tras cualquier riesgo de exposiciĂłn o exposiciĂłn real a la sangre u otros lĂ­quidos corporales del paciente; ‡ †‡•’—¹•†‡–‘…ƒ”•—’‡”Ƥ…‹‡•—‘„Œ‡–‘• del entorno del paciente que estĂŠn ȋ‘ “—‡ •‹Â?’Ž‡Â?‡Â?–‡ ’—‡†ƒÂ? Â‡Â•Â–ÂƒÂ”ČŒ contaminados; ‡ despuĂŠs de quitarse el EPP, al abandonar la zona de aislamiento. Cabe destacar que si no se procede a la higiene de las manos, despuĂŠs de quitarse el EPP, se reducen o eliminan …‘Â?’Ž‡–ƒÂ?‡Â?–‡Ž‘•„‡Â?‡Ƥ…‹‘•†‡•——•‘Ǥ En la higiene de las manos se pueden utilizarproductos a base de alcohol o agua corriente y jabĂłn, aplicando la tĂŠcnica correcta recomendada por la OMS. Cuando las manos estĂŠn visiblemente manchadas hay que lavĂĄrselas con agua corriente y jabĂłn. DeberĂ­a haber productos a base de alcohol en todos los puntos de atenciĂłn (a la entrada de las habitaciones y zonas de aislamiento y †‡Â?–”‘†‡Â‡ÂŽÂŽÂƒÂ•ČŒÇ˘ƒ•‹Â?‹•Â?‘Â†Â‡Â„Â‡Â”Ă€ÂƒŠƒ„‡” siempre agua corriente, jabĂłn y toallas de un solo uso.

ÂżQuĂŠ otras precauciones son necesarias en la atenciĂłn sanitaria? Otras precauciones fundamentales son las relacionadas con la seguridad †‡ Žƒ• ‹Â?›‡……‹‘Â?‡• › Žƒ• ƪ‡„‘–‘Â?Ă€ÂƒÂ•ÇĄ en particular la gestiĂłn de los objetos cortopunzantes, la limpieza periĂłdica y rigurosa del medio, la descontaminaciĂłn †‡ Žƒ• •—’‡”Ƥ…‹‡• › ‡Ž ‡“—‹’‘ǥ › ‡Ž tratamiento de la ropa de cama sucia y de los desechos. AdemĂĄs, hay que asegurar las condiciones de seguridad en el procesamiento de las muestras de Žƒ„‘”ƒ–‘”‹‘ †‡ Ž‘• …ƒ•‘• …‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ ‘ sospechosos de EVE y la manipulaciĂłn

de los cadĂĄveres o los restos humanos en las autopsias y la preparaciĂłn de los entierros. Todo el personal sanitario y demĂĄs profesionales que participen ‡Â? ‡•–ƒ• –ƒ”‡ƒ• ‡Â? …ƒ•‘• …‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ ‘ sospechosos de EVE deben utilizar EPP adecuados y cumplir las precauciones y procedimientos recomendados por la OMS.

medidas sanitarias de protección para controlar la transmisión del virus; y ‡ activación de redes regionales y mundiales de expertos que proporcionen asistencia, en caso de solicitarse, y mitiguen las posibles repercusiones sanitarias internacionales y las perturbaciones en los viajes y el comercio.

9. ÂżY los rumores de que algunos alimentos pueden prevenir o curar la infecciĂłn?

11. Durante un brote, Âżel nĂşmero de casos notificados por los funcionarios de salud puede aumentar o disminuir? ÂżPor quĂŠ?

La OMS recomienda encarecidamente que se solicite asesoramiento de salud creĂ­ble sobre la enfermedad por el virus del Ébola a las autoridades de salud pĂşblica. Si bien no existe ningĂşn fĂĄrmaco ‡•’‡…ÀƤ…‘ …‘Â?–”ƒ ‡Ž ˜‹”—• †‡Ž 2Â„Â‘ÂŽÂƒÇĄ ‡Ž mejor tratamiento son los cuidados intensivos prestados en el hospital por el personal de salud que utiliza procedimientos rigurosos de control de la infecciĂłn, como las medidas de protecciĂłn recomendadas.

10. ÂżCĂłmo protege la OMS la salud durante los brotes? La OMS facilita asesoramiento tĂŠcnico a los paĂ­ses y las comunidades con objeto de que se preparen para los brotes de virosis del Ébola y respondan a ellos. Entre las medidas de la OMS cabe mencionar las siguientes: ‡ vigilancia de la morbilidad e intercambio de informaciĂłn entre las regiones para que estĂŠn alerta ante posibles brotes; ‡ prestaciĂłn de asistencia tĂŠcnica en la investigaciĂłn y contenciĂłn de las amenazas para la salud cuando ocurran, por ejemplo ayuda in situ para detectar a las personas enfermas y hacer un seguimiento de las caracterĂ­sticas de la morbilidad; ‡ asesoramiento sobre prevenciĂłn y opciones de tratamiento; ‡ despliegue de expertos y distribuciĂłn de suministros sanitarios (como equipo de protecciĂłn personal para el personal †‡Â•ÂƒÂŽÂ—Â†ČŒ…—ƒÂ?†‘‡ŽÂ’ÂƒĂ€Â•Ž‘••‘Ž‹…‹–‡Ǣ ‡ comunicaciones para dar a conocer la naturaleza de la enfermedad y las

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Durante un brote de virosis del Ébola, las autoridades de salud pĂşblica del paĂ­s afectado informan del nĂşmero de casos y muertes provocados por la enfermedad. ĥ…‹ˆ”ƒ•…ƒÂ?„‹ƒÂ?…ƒ†ƒÂ†Ă€Âƒ›Â”Â‡ĆŞÂ‡ÂŒÂƒÂ?Ž‘• …ƒ•‘••‘•’‡…Š‘•‘•›Ž‘•…‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ‡Â? laboratorio. A veces las cifras de casos •‘•’‡…Š‘•‘• › …ƒ•‘• …‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ •‡ Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ? ƒŽ Â?‹•Â?‘ –‹‡Â?’‘ǥ ‘–”ƒ• ˜‡…‡• por separado. Por ello, los datos pueden variar. Analizar las tendencias de los datos a lo largo del tiempo, y disponer de informaciĂłn adicional, es por lo general mĂĄs Ăştil para evaluar la situaciĂłn de salud pĂşblica y determinar la respuesta adecuada.

12. ÂżNo hay riesgos al viajar con personas que tengan EVE? ÂżCuĂĄles son los consejos de la OMS acerca de los viajes? Durante los brotes, la OMS examina periĂłdicamente la situaciĂłn desde el punto de vista de la salud pĂşblica y recomienda restricciones a los viajes y al comercio cuando son necesarias; asimismo, puede informar a las autoridades nacionales para que las apliquen. La OMS estĂĄ examinando sus recomendaciones con respecto a los viajes y espera dar a conocer sus consejos en los prĂłximos dĂ­as. Aunque los viajeros deberĂ­an vigilar su salud y la de las personas que los rodean, el riesgo de infecciĂłn para ellos es muy bajo, puesto que la transmisiĂłn de persona a persona se hace por contacto directo con los lĂ­quidos corporales o las secreciones de pacientes infectados.


ÂżNo hay riesgos al viajar con personas que tengan EVE? Como ocurre con muchas otras enfermedades, siempre cabe la posibilidad de que una persona que haya estado expuesta al virus del Ébola decida viajar. Si no tiene sĂ­ntomas Č‹Â˜ÂąÂƒÂ•Â‡ Žƒ ’”‡‰—Â?–ƒ Â?ĂŻÂ?‡”‘ Í ČŒÇĄ Â?‘ puede transmitir la EVE a quienes le rodean. Si tiene sĂ­ntomas, debe buscar inmediatamente atenciĂłn mĂŠdica en cuanto se sienta mal. Para ello es ’‘•‹„Ž‡ “—‡ –‡Â?‰ƒ “—‡ Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ” ƒ Žƒ tripulaciĂłn del barco o aviĂłn, o que a la llegada a su destino busque atenciĂłn mĂŠdica inmediatamente. Los viajeros que presenten sĂ­ntomas iniciales de EVE deben ser aislados para evitar que prosiga la transmisiĂłn. Aunque el riesgo para otros viajeros es muy bajo en esta situaciĂłn, se recomienda efectuar un rastreo de los contactos.

enfermedad mediante el seguimiento.

Recomendaciones generales de la OMS en los viajes ‡Los viajeros deben evitar todo contacto con pacientes infectados.

‡ El personal de salud que viaje a las zonas afectadas debe acatar rigurosamente las orientaciones sobre el control de la infección recomendadas por la OMS. ‡ Las personas que hayan estado

ÂżNo hay riesgos al viajar a Ă frica Occidental por negocios o para visitar a familiares y amigos? El riesgo de que un viajero por motivos turĂ­sticos o de negocios se infecte con el virus del Ébola durante una visita a las zonas afectadas y presente la enfermedad a su vuelta es extremadamente bajo, aunque haya viajado a zonas donde se ‡•–¹Â? Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ?†‘ …ƒ•‘• ’”‹Â?ƒ”‹‘•Ǥ ƒ transmisiĂłn requiere contacto directo con Ăłrganos, sangre, secreciones u otros lĂ­quidos corporales de personas o animales infectados, vivos o muertos, todo lo cual es muy improbable en el caso del viajero tĂ­pico. En todo caso, se aconseja a los turistas que eviten esos contactos. El riesgo es igualmente bajo en caso de que se vaya a visitar a familiares o amigos en las zonas afectadas, a no ser que haya contacto fĂ­sico directo con una persona enferma o fallecida. En tal caso Šƒ› “—‡ Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ” ƒ Žƒ• ƒ—–‘”‹†ƒ†‡• †‡ salud pĂşblica y proceder al rastreo de los …‘Â?Â–ÂƒÂ…Â–Â‘Â•ÇĄ“—‡•‡—–‹Ž‹œƒ’ƒ”ƒ…‘Â?Ƥ”Â?ƒ” que no ha habido exposiciĂłn a la EVE y evitar una ulterior propagaciĂłn de la

Bibliografía: ‡2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG http://www.who.int/csr/disease/ebola/faq-ebola/es/

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en zonas con casos recientemente Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘Â•†‡„‡Â?…‘Â?‘…‡”Ž‘••ÀÂ?–‘Â?ĥ de la infecciĂłn y solicitar atenciĂłn mĂŠdica al primer signo de la enfermedad. ‡ Se aconseja a los mĂŠdicos clĂ­nicos que atiendan a viajeros que hayan regresado de zonas afectadas y que presenten sĂ­ntomas compatibles que consideren la posibilidad de la enfermedad por el virus del Ébola.


VENTILACIÓN MECÁNICA TRANSPULMONAR DRA. ALEXANDRA GÓNGORA, MD. INTENSIVISTA DE LA CLÍNICA SHAIO DR. ANDRÉS FRANCO/ CIRUJANO DE TÓRAX, MD. INTENSIVISTA DE LA CLÍNICA SHAIO, CIRUJANO DE TÓRAX DE LA CLÍNICA DEL OCCIDENTE.

En 1968 se realizó una reunión de los fabricantes suizos de relojes donde presentaban al mundo sus nuevas ideas para el futuro. En ese momento el 68% de la producción global se fabricaba en —‹œƒ›–‡Àƒ‡Žͥ͜τ†‡Žƒ•‰ƒƒ…‹ƒ•†‡ la industria. La reunión trató acerca del futuro de la industria relojera y en ella los mismos suizos presentaron para la venta entre otros proyectos, el reloj del futuro, ‡Ž…—ƒŽ•‡”Àƒ͝ǡ͜͜͜˜‡…‡•ž•‡šƒ…–‘“—‡Ž‘• relojes de entonces y sería el primer reloj electrónico de cuarzo del mundo. Un año antes, cuando en 1967 los investigadores suizos presentaron esta idea revolucionaria, fue rechazada con la siguiente argumentación: no tenía resortes, ejes, ni engranajes, funcionaba con pilas y era electrónico. Tras el desprecio de la idea por la comunidad relojera suiza, una pequeña compañía Œƒ’‘‡•ƒǡ ‡‹‘ǡ ‡ Žƒ ”‡—‹× †‡ ͥͤ͢͝ǡ compra la patente y el resto es historia.  ͜͝ ƒÓ‘• Žƒ ’ƒ”–‹…‹’ƒ…‹× ‰Ž‘„ƒŽ †‡ Ž‘• ”‡Ž‘Œ‡• •—‹œ‘• Šƒ„Àƒ …ƒÀ†‘ ƒ ͜͝τ › •—• —–‹Ž‹†ƒ†‡•ƒ‡‘•†‡͜͞τǡ‹‡–”ƒ•—ƒ •‘Žƒ‡’”‡•ƒŒƒ’‘‡•ƒǡ‡‹‘ǡ’ƒ•×†‡—ƒ participación de menos del 1% a más del ͟͜τǤ Esta historia sobre una ruptura en un paradigma no tiene nada que ver con nuestro desarrollo teórico, pero entrega al lector la posibilidad de una óptica diferente y necesaria para dar oportunidad en su mente a su factibilidad. Y es que para sorpresa de muchos, que pudieran pensar que la ventilación mecánica de presión positiva es una práctica muy reciente, esta tiene sus raíces en 1543, con la primera aplicación ‡š’‡”‹‡–ƒŽ ‰”ƒ…‹ƒ• ƒŽ ±†‹…‘ †”± Vesalio. Luego en 1776 el médico escocés John Hunter, utiliza un sistema de doble

fuelle para la misma idea. Pasa otro siglo para que las investigaciones constituyan las bases de los conocidos pulmones de acero, gracias al tanque de ventilación de Alfred F. Jones, que permitía mantener la función respiratoria mediante el uso de presión negativa.

‹ ‡„ƒ”‰‘ǡ ‘ ˆ—‡ Šƒ•–ƒ ͥͤ͟͝ “—‡ comenzaron a utilizarse mecanismos de presión positiva intermitente, más parecidos a los que conocemos en la actualidad y que causaron revuelo debido a la epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952.

La invención del primer mecanismo de presión negativa marcó un interés evidente en el estudio de la ventilación ‡…ž‹…ƒǡ “—‡ •‡ ˜‹‘ ”‡ƪ‡Œƒ†‘ ‡ bastantes avances en los años futuros, como la construcción del prototipo del pulmón de acero como tal en 1876, gracias al doctor Woillez, de origen francés. Este primer prototipo del ventilador de presión negativa, como también era llamado, era sin embargo muy distinto a cualquier aparato que se nos vendría a la mente en la actualidad, si pensamos en ventilación mecánica. Consistía en un dispositivo en que el paciente era introducido y del que •‘Ž‘†‡Œƒ„ƒˆ—‡”ƒ Žƒ…ƒ„‡œƒǡ…‘‡ŽƤ†‡ facilitar la respiración con el uso de la presión negativa generada dentro del habitáculo. Unos años después, en 1928, el ingeniero Philip Drinker perfecciona ‡Ž‹•–”—‡–‘†‡‘‹ŽŽ‡œ›Šƒ…‡’ï„Ž‹…‘ su “respirador de Drinker”, con el que ayudaría a pacientes con lesiones en la musculatura respiratoria usando los mismos principios que Woillez incluyó en su dispositivo y que sería mejorado y perfeccionado por John Haven Emerson en 1931.

Gracias a esta evolución hoy podemos ”‡ƒŽ‹œƒ” …Žƒ•‹Ƥ…ƒ…‹‘‡• †‡ Ž‘• †‹ˆ‡”‡–‡• –‹’‘• †‡ ˜‡–‹Žƒ…‹× ‡…ž‹…ƒǡ •‡‰ï la fuerza realizada por el ventilador. Podemos dividir los tipos de ventilación en ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva.

En torno al respirador de Drinker y el posterior aporte de Emerson, ocurrieron también bastantes hechos que, como el ƒ–‡”‹‘”ǡƒ”…ƒ”‘—ƒ’‘”–‡•‹‰‹Ƥ…ƒ–‹˜‘ para la técnica de la ventilación mecánica, como la cámara de presión negativa o ’”‡•‹× „ƒŒƒ†‡ ”•– Ǥ ƒ—‡”„”—…Šǡ“—‡ impedía el colapso pulmonar en cirugías ‡Žƒ•“—‡•‡†‡„Àƒƒ„”‹”‡Ž–×”ƒšǤ

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‹‡„ƒ”‰‘•‹‹’‘”–ƒ”•—–‹’‘ǡ la ventilación mecánica tiene …‘‘ ’‹Žƒ” Ƥ•‹‘Ž×‰‹…‘ Žƒ ’”‡•‹× –”ƒ•’—Ž‘ƒ”ǡ “—‡ •‡ †‡Ƥ‡ como la diferencia de presión a través del pulmón y es igual a la presión alveolar menos la presión pleural (Palv-Ppl). Esto se conoce, también, con el nombre de presión de retracción elástica pulmonar y es necesario tener un valor positivo para esta variable, si se busca llevar a una apertura alveolar. Este valor positivo puede alcanzarse haciendo la presión pleural más negativa, como en la ventilación mecánica de presión negativa o haciendo la presión alveolar más positiva, como en la ventilación de presión positiva que actualmente es usada en cuidado intensivo. ‘‘ •‡ ‡š’—•‘ǡ ƒ –”ƒ˜±• †‡ Žƒ Š‹•–‘”‹ƒ muchos han participado en el desarrollo del soporte ventilatorio del que hoy disponemos. Aunque han sido médicos de diferentes épocas y latitudes, todos –‹‡‡ ƒŽ‰‘ ‡ …‘ïǣ •‡ ƒ–”‡˜‹‡”‘ ƒ ’‡•ƒ” †‹ˆ‡”‡–‡Ǥ Ǭ‡”ž ‡•–‡ ‡Ž ‘‡–‘ para pensar en el diseño teórico de un


nuevo modelo de ventilaciĂłn mecĂĄnica? La respuesta es sĂ­, y ese modelo es LA VENTILACIĂ“N MECĂ NICA Ǥ ÂƒÂ”Â–Â‹Â”Ă€ÂƒÂ?‘• †‡ —Â? ’”‹Â?…‹’‹‘ Ƥ•‹‘Ž×‰‹…‘ por todos conocido, desde hace un siglo, ’‡”‘“—‡Šƒ•–ƒŽƒ‹Â?ƒÂ†ÂąÂ…ƒ†ƒƒ†“—‹‡”‡ bases clĂ­nicas en los trabajos de monitoria y titulaciĂłn de la ventilaciĂłn mecĂĄnica, con valores de presiĂłn pleural con balĂłn esofĂĄgico. Estos trabajos nacen como un complemento a las anteriores estrategias de protecciĂłn alveolar, y se basa en ‡Ž ’”‹Â?…‹’‹‘ †‡ Žƒ ‡š’ƒÂ?•‹×Â? ÂƒÂŽÂ˜Â‡Â‘ÂŽÂƒÂ”ÇĄ dependiente de la presiĂłn transpulmonar (relaciĂłn entre la presiĂłn de la vĂ­a aĂŠrea y Žƒ’”‡•‹×Â?Â’ÂŽÂ‡Â—Â”ÂƒÂŽČŒȋͤnjÍ?ÍœČŒÇ¤‡Â?—‡•–”ƒ“—‡ cuando la titulaciĂłn de PEEP se orienta por mediciones de la presiĂłn pleural de manera indirecta, se aseguran metas de

partir de un aplastamiento y colapso de los mĂĄs perifĂŠricos por el mismo entramado.

Pero ÂżquĂŠ ventajas tendrĂ­a desde el punto de vista de la mecĂĄnica respiratoria este modelo? Â? ‡Ž ‡•–—†‹‘ †‡ Žƒ ”‡† †‡Ž ÇĄ •‡ mostrĂł una importante mejorĂ­a de la supervivencia con la implementaciĂłn de estrategias de ventilaciĂłn mecĂĄnica, con „ƒŒ‘• Â˜Â‘ÂŽĂŻÂ?‡Â?‡• …‘””‹‡Â?–‡• › Â—Â–Â‹ÂŽÂ‹ÂœÂƒÂ…Â‹Ă—Â?

presiĂłn transpulmonar sobre cero y no solo se obtiene mejor reclutamiento alveolar, sino disminuciĂłn de las complicaciones secundarias a colapso y sobredistensiĂłn alveolar (5) y a los efectos hemodinĂĄmicos deletĂŠreos del PEEP (11). En pacientes intervenidos con esta monitoria se demuestra tendencia a la disminuciĂłn de la mortalidad a 28 dĂ­as. (12) AdemĂĄs de lo anterior, hay una observaciĂłn clĂ­nica que se da en pacientes ‡Â?˜‡Â?Â–Â‹ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â?Â?‡…žÂ?‹…ƒ…‘Â?Â?‡—Â?Â‘Â–Ă—Â”ÂƒÂšÇĄ derrames pleurales, postoperatorio de decorticaciĂłn pulmonar, neumonĂ­as, contusiones pulmonares, sĂ­ndrome de Â†Â‹Ć¤Â…Â—ÂŽÂ–ÂƒÂ† ”‡•’‹”ƒ–‘”‹ƒ ƒ‰—†ƒ Č‹ČŒ y otras patologĂ­as, que han requerido manejo con toracostomĂ­as de drenaje pleural. En muchos de ellos se encuentra que hay colapso pulmonar, a pesar de tener una ventilaciĂłn a presiĂłn positiva con un tubo orotraqueal y una toracostomĂ­a a

de PEEP, como mecanismos de protecciĂłn, evitando sobredistensiĂłn y colapso alveolar (1-4), documentĂĄndose tambiĂŠn la lesiĂłn pulmonar asociada a ventilaciĂłn mecĂĄnica (VILI). Ambos hallazgos relacionados con la alta variabilidad de las ’”‡•‹‘Â?‡• †‡ Žƒ Â˜Ă€Âƒ ÂƒÂąÂ”Â‡ÂƒÇĄ Ž‘• Â˜Â‘ÂŽĂŻÂ?‡Â?‡• pulmonares y el grado de reclutamiento alveolar con los modelos previos de ventilaciĂłn mecĂĄnica. Una ulterior interpretaciĂłn de estos resultados serĂ­a que en ventilaciĂłn Â?‡…žÂ?‹…ƒ ’ƒ”ƒ ÇĄ Žƒ Ž‡•‹×Â? pulmonar local, el biotrauma, el grado

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libre drenaje en adecuada posiciĂłn. A su vez se puede ver como dicho colapso es resuelto tras la aplicaciĂłn de succiĂłn pleural a travĂŠs de la toracostomĂ­a, generando presiĂłn negativa intra pleural y aumento de la presiĂłn transpulmonar, sin necesidad de aumentar la presiĂłn positiva de la vĂ­a aĂŠrea con el ventilador mecĂĄnico. ƒ Â‡ÂšÂ’ÂŽÂ‹Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? ’ƒ”ƒ ‡•–‡ ˆ‡Â?Ă—Â?‡Â?‘ parecerĂ­a estar dada por la forma diferente en que funciona el mecanismo de interdependencia alveolar, cuando se somete a presiĂłn negativa o positiva. A presiĂłn negativa, se realiza una tracciĂłn sobre la pleura parietal con apertura secuencial alveolar por transmisiĂłn mecĂĄnica, a travĂŠs de los entramados Ƥ„”‘‡Žž•–‹…‘•†‡•†‡Ž‘•ƒŽ˜‡‘Ž‘•Â’Â‡Â”Â‹ÂˆÂąÂ”Â‹Â…Â‘Â• vecinos a la pleura visceral hasta los mĂĄs centrales. Mientras que a presiĂłn positiva †‹…Šƒ ƒ’‡”–—”ƒ ƒŽ˜‡‘Žƒ” ’”‘š‹Â?ƒŽ •‡ †ƒ ƒ

de reclutamiento alveolar y la relaciĂłn ventilaciĂłn/perfusiĂłn, se relacionan con presiones de la vĂ­a aĂŠrea, que a su vez no suponen necesariamente una presiĂłn transpulmonar, que garantice reclutamiento y evite colapso alveolar. Una de las causas para esta no correlaciĂłn se da por situaciones clĂ­nicas, en que las variaciones en las presiones intraabdominales y pleurales llevan a que, para un mismo nivel de PEEP y volumen corriente, se obtengan presiones transpulmonares muy diferentes e impredecibles (6-7).


‘• ‡•–—†‹‘• †‡ –”‡•• › –”ƒ‹Â?ÇĄ „ƒ•ƒ†‘• ‡Â? …‘Â?…‡’–‘• †‡•ƒ””‘ŽŽƒ†‘• †‡•†‡ Í?ÍĽÍ˘Íœ pero retomados en su aplicaciĂłn clĂ­nica ’ƒ”ƒ Žƒ• …—”˜ƒ• †‡ ĆŞÂ—ÂŒÂ‘ –‹‡Â?’‘ ‡Â? ‡Ž ÂƒĂ“Â‘ ÍžÍœÍœÍœÇĄ Â?—‡•–”ƒÂ? Â…Ă—Â?‘ ‡Â? ‡Ž  vamos a tener un ĂĄrea pulmonar con distensibilidad conservada, una segunda ĂĄrea potencialmente reclutable y una tercera donde, a pesar de aumentarse la presiĂłn y el estrĂŠs aplicado a la vĂ­a aĂŠrea, no se va a lograr reclutamiento alveolar. En la uniĂłn de la segunda y tercera ĂĄreas descritas, este estrĂŠs aplicado es especialmente alto por transmisiĂłn del mismo, desde los alveolos que no se abren a los reclutados, haciendo que el –”ƒ‹Â? ŽƒÂ?‹Â?ƒ”†‡ÂƒÂ’Â‡Â”Â–Â—Â”ÂƒÇĄ’ƒ•‡ƒ –”ƒ‹Â? †‡ ”—’–—”ƒǤ ‡ †ƒ ‡Â?–‘Â?…‡• ‰‡Â?Â‡Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? local de destrucciĂłn de la arquitectura de la membrana alveolocapilar y a nivel perifĂŠrico, por transmisiĂłn de la sobredistensiĂłn alveolar, a travĂŠs del ‡Â?–”ƒÂ?ƒ†‘ Ƥ„”‘‡Žž•–‹…‘ ’—ŽÂ?‘Â?ÂƒÂ”ÇĄ †‡ biotrauma. Es por esto que estamos estancados en un punto, de donde la ventilaciĂłn a presiĂłn positiva no nos puede sacar. Todo lo anterior se limitarĂ­a con ventilaciĂłn transpulmonar, haciĂŠndose necesarias presiones de vĂ­a aĂŠrea menos altas para lograr una presiĂłn apertura alveolar, gracias a la sumatoria de la presiĂłn negativa generada en la pleura, ’—†‹‡Â?†‘‹Â?…Ž—•‘Ž‘‰”ƒ”—Â?ƒÂ?Â‘Â†Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? de esa zona de colapso irreversible alveolar, al cambiar la direcciĂłn del vector de fuerza de la interdependencia alveolar. Adicionalmente se tendrĂ­an presiones de llenado alveolar menos positivas, lo que disminuirĂ­a la compresiĂłn dinĂĄmica, “—‡ ƒ—Â?‡Â?–ƒ Žƒ ”‡•‹•–‡Â?…‹ƒ ƒŽ ĆŞÂ—ÂŒÂ‘ ‡Â? la vĂ­a aĂŠrea y hace un efecto de “presiĂłn de cierre invertidaâ€?, limitando en cierto ’—Â?–‘ ‡Ž ˜‘Ž—Â?‡Â? …‘””‹‡Â?–‡ ƤÂ?ƒŽǤ ‡ otro lado el componente adicional a la relaciĂłn ventilaciĂłn perfusiĂłn irregular, dada por el efecto gravitacional, se verĂ­a minimizado por la homogeneizaciĂłn de la presiĂłn negativa pleural. Esta relaciĂłn podrĂ­a, ademĂĄs, verse positivamente afectada por un efecto favorable sobre la resistencia vascular

pulmonar. Y es que aunque en ventilaciĂłn mecĂĄnica a presiĂłn positiva, la resistencia vascular pulmonar supuestamente deberĂ­a disminuir por resoluciĂłn de zonas de colapso alveolar y de vasoconstricciĂłn ÂŠÂ‹Â’Ă—ÂšÂ‹Â…ÂƒÇĄ ”‡†—…‹‡Â?†‘ –ƒÂ?„‹¹Â? ‡Ž –‘Â?‘ simpĂĄtico central, lo que clĂ­nicamente se encuentra es diferente. La razĂłn estĂĄ en que cuando se recurre a altas presiones de vĂ­a aĂŠrea, estos efectos se ven superados por sus repercusiones en la interacciĂłn corazĂłn pulmĂłn y el aumento de zonas de colapso capilar por sobredistensiĂłn alveolar, con caĂ­da del contenido espiratorio de CO2, a pesar de moverse a capacidad residual funcional. Este ’”‹Â?…‹’‹‘•‡†‡Ƥ‡Â?†‡’‘”Ž‘•“—‡•—‰‹‡”‡Â? que el ajuste ideal de PEEP, deberĂ­a ser …‘Â?…ƒ’Â?Â‘Â‰Â”ÂƒĆ¤Âƒ˜‘Ž—Â?ÂąÂ–Â”Â‹Â…ÂƒÇ¤ De nuevo la reducciĂłn de la presiĂłn de la vĂ­a aĂŠrea, necesaria para mantenerse en capacidad residual funcional, balancearĂ­a la ecuaciĂłn hacia los efectos positivos ‹Â?‹…‹ƒŽÂ?‡Â?–‡ ‡Â?—Â?‡”ƒ†‘•Ǥ —”‰‡ ‡Â? ‡•–‡ punto una pregunta necesaria: ÂżQuĂŠ efectos positivos tendrĂ­a este modelo sobre la interacciĂłn corazĂłn pulmĂłn? Es aquĂ­ donde pensamos que radica la fortaleza de nuestra propuesta y no puede dejar de llamar la atenciĂłn que el modo de ventilaciĂłn, con aplicaciĂłn de presiĂłn positiva intermitente desarrollado en 1938, no haya tenido cambios en su esencia, a pesar de los descubrimientos de Euler y Liljestrand en 1946, sobre la regulaciĂłn del intercambio gaseoso y su relaciĂłn con la circulaciĂłn pulmonar. Recordemos que hay unos efectos hemodinĂĄmicos relacionados con los cambios del volumen pulmonar, que Â?‘ •‡ Â?Â‘Â†Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ”Ă€ÂƒÂ?ÇĄ †‡•…”‹–‘• …‘Â?‘ inhibiciĂłn del tono simpĂĄtico cardĂ­aco, con aumento de este mismo tono a nivel perifĂŠrico, que junto al aumento de los niveles de noradrenalina y renina, generan elevaciĂłn de la tensiĂłn arterial como protecciĂłn de la caĂ­da del gasto cardĂ­aco por sobredistensiĂłn, con mejorĂ­a del retorno venoso. AsĂ­ mismo, los efectos favorables sobre la resistencia vascular pulmonar, por tracciĂłn elĂĄstica de los ˜ƒ•‘•‡š–”ƒŽƒ˜‡‘Žƒ”‡•ƒ…ƒ’ƒ…‹†ƒ†”‡•‹†—ƒŽ funcional se mantendrĂ­an.

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‹Â? ‡Â?Â„ÂƒÂ”Â‰Â‘ÇĄ …—ƒÂ?†‘ Žƒ ˜‡Â?Â–Â‹ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â? genera sobredistensiĂłn alveolar, se puede aumentar la resistencia vascular ’—ŽÂ?‘Â?ƒ”…‘Â?‘ƒÂ?–‡”‹‘”Â?‡Â?–‡•‡‡š’—•‘ǥ llevando a distensiĂłn del ventrĂ­culo derecho por aumento de su pos carga, con compromiso por interdependencia ventricular de la distensibilidad diastĂłlica del ventrĂ­culo izquierdo, que tendrĂ­a Â?‡Â?‘”‡• Â˜Â‘ÂŽĂŻÂ?‡Â?‡• Â–Â‡ÂŽÂ‡Â†Â‹ÂƒÂ•Â–Ă—ÂŽÂ‹Â…Â‘Â• ’ƒ”ƒ una presiĂłn de llenado dada, con una disminuciĂłn del gasto cardĂ­aco.

Este fenĂłmeno se sobredimensiona y convierte un cambio de volumen en un efecto de presiĂłn, si consideramos que ante la sobredistension alveolar la pared torĂĄcica y el diafragma se desplazan, dejando al corazĂłn atrapado en la fosa cardĂ­aca por lo que el mayor aumento de la presiĂłn intratorĂĄcica se da a nivel yuxtacardĂ­aco, situaciĂłn que tambiĂŠn se revertirĂ­a con la presiĂłn pleural negativa. Pero es en los efectos hemodinĂĄmicos relacionados con el aumento de la presiĂłn intratorĂĄcica, donde se darĂ­an los cambios mĂĄs dramĂĄticos. En primer lugar, con ventilaciĂłn a presiĂłn positiva la transferencia de la presiĂłn pulmonar a la cavidad pericĂĄrdica y de esta a la aurĂ­cula derecha, lleva a presiones cada vez mĂĄs positivas, con una caĂ­da asociada del gasto cardĂ­aco por caĂ­da del retorno venoso y con este de la precarga. Para el ventrĂ­culo derecho la situaciĂłn no es muy diferente, la presiĂłn de llenado •‡ †‡ƤÂ?‡ …‘Â?‘ Žƒ ’”‡•‹×Â? †‡ Žƒ ÂƒÂ—Â”Ă€Â…Â—ÂŽÂƒ derecha menos la presiĂłn pericĂĄrdica, la cual permanece estable a pesar de


cambios importantes en el volumen telediastĂłlico, gracias a cambios en la forma del ventrĂ­culo y no a estiramiento †‡•—•Ć¤Â„”ƒ•Â?—•…—Žƒ”‡•Ǥ Esto hace que ante la aplicaciĂłn de PEEP, aunque la presiĂłn de llenado ventricular derecha permanece sin cambios, debido a que la presiĂłn de la aurĂ­cula derecha y del pericardio aumenta de manera simĂŠtrica, el volumen telediastĂłlico cae como resultado de un descenso de la distensibilidad diĂĄstolica ventricular derecha. Este factor diastĂłlico resulta ser el mĂĄs determinante para el gasto cardĂ­aco derecho, si se considera que en condiciones normales el ventrĂ­culo puede eyectar un volumen equivalente ƒ •— ĆŞÂ—ÂŒÂ‘ •ƒÂ?‰—ÀÂ?‡‘ ‹Â?•–ƒÂ?–žÂ?‡‘ǥ •‹Â? importar la fase respiratoria, favorecido porque la circulaciĂłn pulmonar puede aceptar grandes cambios de volumen con mĂ­nimos cambios de presiĂłn. ƒ ĂŻÂ?‹…ƒ ˜ƒ”‹ƒ„Ž‡ “—‡ Â?Â‡ÂŒÂ‘Â”ÂƒÂ”Ă€Âƒ …‘Â? aumento de la presiĂłn intratorĂĄcica, serĂ­a la pos carga del ventrĂ­culo izquierdo relacionada con disminuciĂłn de la presiĂłn transmural del ventrĂ­culo izquierdo, que siendo equivalente a la presiĂłn arterial media, menos la presiĂłn intratorĂĄcica, serĂ­a menor en caso de obtenerse una presiĂłn intratorĂĄcica mĂĄs positiva. ‹Â?‡Â?„ƒ”‰‘‡•–ƒÂ”Â‡ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡ Žƒ’‘•…ƒ”‰ƒ con la presiĂłn transmural, se pierde en casos en que se tenga un efecto compresivo sobre el pericardio o la aorta torĂĄcica, como el que efectivamente se da con la presiĂłn positiva intratorĂĄcica. ‡ Â?Â‡Â…Â‡Â•Â‹Â–ÂƒÂ”Ă€ÂƒÇĄ ‡Â?–‘Â?…‡•ǥ —Â? ˜‡Â?–”À…—Ž‘ ‹œ“—‹‡”†‘†‡Â?–”‘†‡ŽÂ–Ă—Â”ÂƒÂšÇĄ…‘Â?—Â?ƒƒ‘”–ƒ › —Â? ’‡”‹…ƒ”†‹‘ ‡š–”ƒ –‘”ž…‹…‘•ǥ ’ƒ”ƒ ‰ƒ”ƒÂ?–‹œƒ” ‡•–‡ „‡Â?‡Ƥ…‹‘ ’ƒ”ƒ –‘†‘• Ž‘• casos. Considerando las anteriores bases Ć¤Â•Â‹Â‘ÂŽĂ—Â‰Â‹Â…ÂƒÂ• ’‘†‡Â?‘• ‡Â?–‡Â?†‡” Â…Ă—Â?‘ Žƒ• observaciones actuales sobre la funciĂłn cardĂ­aca, deberĂ­an mostrar una tendencia a la mejorĂ­a con un modelo de presiones intratorĂĄcicas menos positivas, que sĂłlo se lograrĂ­a con un componente pleural negativo, que mientras tanto garantice una adecuada presiĂłn transpulmonar

para la ventilaciĂłn alveolar.

ÂżquĂŠ estamos buscando con este proyecto?

Pero entonces,

Este nuevo modelo permitirĂ­a, no solo diseĂąar diferentes estrategias ventilatorias para pacientes con ventilaciĂłn mecĂĄnica y drenajes pleurales, sino tambiĂŠn romper el paradigma impuesto por los actuales diseĂąos de ventilaciĂłn mecĂĄnica para pasar a un nuevo desarrollo, en que se busquen metas de presiĂłn transpulmonar, no sĂłlo …‘Â?Â?Â‘Â†Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Â‘Â?‡•‡Â?Žƒ•’”‡•‹‘Â?‡•†‡Â˜Ă€Âƒ aĂŠrea por ajustes del ventilador mecĂĄnico, sino tambiĂŠn con titulaciĂłn de la presiĂłn Â’ÂŽÂ‡Â—Â”ÂƒÂŽÇĄ Â?‡†‹ƒÂ?–‡ Â?Â‘Â†Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? †‡Ž Â?‹˜‡Ž de succiĂłn transferido por los dispositivos de drenaje pleural. Y Âżeso es todo? Quisiera pensar que no y creer que es posible, mĂĄs adelante, construir nuevos equipos de ventilaciĂłn mecĂĄnica, conectados a diferentes dispositivos para generaciĂłn de presiĂłn pleural negativa, que de manera dual ejerzan una presiĂłn positiva en la vĂ­a aĂŠrea y una presiĂłn pleural negativa continua o intermitente, con diferentes variables de gatillo, limitaciĂłn y ciclado. Pero antes de correr hay que aprender a caminar, antes de pensar en diseĂąar nuevos ventiladores mecĂĄnicos y de proyectar Â?‘†‡Ž‘•†‡‡š’‡”‹Â?‡Â?Â–ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?ƒÂ?‹Â?ÂƒÂŽÇĄŠƒ› que tener unas medidas de base para un diseĂąo teĂłrico, como es el propĂłsito de la presente propuesta de investigaciĂłn, que busca establecer cĂłmo se afecta la presiĂłn pleural, la presiĂłn transpulmonar, Žƒ …ƒ’Â?Â‘Â‰Â”ÂƒĆ¤Âƒ ˜‘Ž—Â?ÂąÂ–Â”Â‹Â…Âƒ › Žƒ ˆ—Â?…‹×Â? ventricular, derecha e izquierda, con la negativizaciĂłn de la presiĂłn pleural por medio de succiĂłn pleural.

En este camino ÂżquĂŠ retos se imponen al nĂşcleo cientĂ­fico de cardiologĂ­a? †‡Â?ž• †‡ †‡ƤÂ?‹” Žƒ• Â?‡†‹…‹‘Â?‡• hemodinĂĄmicas, debemos encontrar la Â?ƒÂ?‡”ƒƒ†‡…—ƒ†ƒ†‡–‘Â?ƒ”Žƒ•‡‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ” factores de error, considerando que las mediciones que se obtienen en aurĂ­cula derecha, POAP y arteria pulmonar son un

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Â”Â‡ĆŞÂ‡ÂŒÂ‘†‡Žƒ’”‡•‹×Â?†‡Â?–”‘†‡ŽÂ˜ÂƒÂ•Â‘ÇĄÂ?ž• la presiĂłn intratorĂĄcica, y sus variaciones Â”Â‡ĆŞÂ‡ÂŒÂƒÂ? Â?ž• …ƒÂ?„‹‘• ‡Â? Žƒ ’”‡•‹×Â? intratorĂĄcica que en el interior de la luz del vaso o cavidad. Es asĂ­ como la presiĂłn de oclusiĂłn de la arteria pulmonar POAP, varĂ­a tanto por la posiciĂłn del catĂŠter como por la presencia †‡ •‹–—ƒ…‹‘Â?‡• ‡š–”‡Â?ÂƒÂ•ÇĄ …‘Â?‘ …—ƒÂ?†‘ la presiĂłn alveolar supera la POAP. De Š‡…Š‘ǥ‡Â?‡•–‡‹Â?‘Â…ÂƒÂ•Â‘ÇĄ‡Ž”‡‰‹•–”‘“—‡ se obtiene es el de la presiĂłn alveolar. Y si para buscar disminuir las variaciones respiratorias de la medida, se obtiene esta ƒŽƤÂ?ƒŽ†‡ŽƒÂ‡Â•Â’Â‹Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?ÇĄŠƒ›“—‡…‘Â?•‹†‡”ƒ” ‡Ž ƒ—Â?‡Â?–‘ †‡ Žƒ ’”‡•‹×Â? Â›Â—ÂšÂ–ÂƒÂ…ÂƒÂ”Â†Ă€ÂƒÂ…Âƒ telespiratoria, lo que harĂ­a necesaria la †‡•…‘Â?‡š‹×Â?†‡Ž•‹•–‡Â?ƒ˜‡Â?–‹Žƒ–‘”‹‘’ƒ”ƒ que la presiĂłn intratorĂĄcica disminuya al nivel de PEEP, y aun asĂ­ solo serĂ­a ”‡’”‡•‡Â?–ƒ–‹˜ƒ Žƒ Â?Â‡Â†Â‹Â†ÂƒÇĄ •‹ ‡•–‡ ‹Â?‘ ‡•–ƒ‡Â?–”‡Íœ›Í?ÍĄÂ?Â?†‡ƒ‰—ƒǤ

Para nuestro caso tendrĂ­a que definirse una mediciĂłn sin liberaciĂłn para valorar los cambios reales, cuando se mantiene un mismo volumen corriente con presiĂłn transpleural obtenida a partir de presiĂłn positiva sola o combinĂĄndola, con presiĂłn negativa intrapleural. El momento del ciclo cardĂ­aco es otro factor a tener en cuenta, en especial por el efecto presente en la ventilaciĂłn a ’”‡•‹×Â? ’‘•‹–‹˜ƒ › ÂƒĂŻÂ? Â?‘ ‡•–—†‹ƒ†‘ …‘Â? presiĂłn negativa intrapleural, cuando en respuesta al aumento de la presiĂłn de la vĂ­a aĂŠrea, en la inspiraciĂłn de un grado mayor al aumento de la presiĂłn intrapleural, se da una compresiĂłn del lecho vascular pulmonar con una aumento ‡Â?ƒ’”‘š‹Â?ƒ†ƒÂ?‡Â?–‡Í?͜͜Â?ÂŽ†‡Žƒ’”‡…ƒ”‰ƒ


†‡Ž˜‡–”À…—Ž‘‹œ“—‹‡”†‘ǡŽ‘“—‡‡š’Ž‹…ƒ‡Ž fenómeno de incremento inspiratorio de eyección del ventrículo izquierdo. ’ƒ”ƒ‡Žï…Ž‡‘…‹‡–ÀƤ…‘†‡‡—‘Ž‘‰Àƒǡ ˜‡–‹Žƒ…‹× ‡…ž‹…ƒ › …‹”—‰Àƒ †‡ –×”ƒšǡ

¿qué desafíos quedarían planteados? Para empezar, ¿qué vamos a hacer con el PEEP? Casi cualquier opción

de ventilación mecánica, hoy, comprende un nivel de PEEP o de presión positiva de base equivalente, a la que se atribuyen muchos de los efectos hemodinámicos de caída de gasto cardíaco, sea por disminución del retorno venoso y presiones de llenado o por aumento de la resistencia vascular pulmonar y con esta, la poscarga del ventrículo derecho cuando hay sobredistensión alveolar. Pero en este modelo se mantendría el PEEP igual, o se partiría de un supuesto de una presión negativa pleural continua que, en teoría, parcialmente podría dar un soporte a la apertura alveolar, que haría necesario disminuir esos niveles de PEEP para poder tomar mediciones dinámicas equivalentes para ambos modelos. Y ante todo ¿qué modos

ventilatorios se analizarían? Aquí además tendríamos que considerar que al igual que en respiración espontánea, vamos a tener una variación de la presión intra pleural entre 2 y 5 cms de agua, determinada por el componente gravitacional de la posición de la medida. ‡†”Àƒ “—‡ ‡–”ƒ”•‡ ƒ †‡Ƥ‹” •‹ •‡ tomarían medidas por catéter de presión esofágica o se trabajaría con la medida de presión negativa limitada por el control de succión del sistema de drenaje conectado a la toracostomía, sabiéndose de antemano que están diseñadas para drenaje de aire o líquido y no para transferencia de presión ’Ž‡—”ƒŽǡ…‘Ƥ‡•†‡˜‡–‹Žƒ…‹×‡…ž‹…ƒǡ teniendo un grado de transmisión de dicha presión a las diferentes zonas de cada cavidad pleural no determinados ƒïǤ A consideración también se dejaría la interpretación de las mediciones cuando la presión se aplica a una sola cavidad ’Ž‡—”ƒŽ‘ƒ„ƒ•ǡ›‡‡•–‡‹‘…ƒ•‘•À se titularía un mismo nivel de presión negativa para las dos cavidades pleurales. Pero quizás los principales problemas Ž‘• ‡ˆ”‡–ƒ ‡Ž ï…Ž‡‘ …‹‡–ÀƤ…‘ †‡

epidemiologia: Ȉ Ǭ—± …”‹–‡”‹‘• †‡ ‹…Ž—•‹× •‡ –‡†”ž para los pacientes? Ȉ Ǭ‡„‡ ‡š…Ž—‹”•‡ ƒ“—‡ŽŽ‘• …‘ compromisos segmentarios de la contractilidad miocárdica o con falla cardíaca, para obtenerse mediciones representativas? Ȉ Ǭ‡–”‘ †‡ Žƒ• ’ƒ–‘Ž‘‰Àƒ• ’—Ž‘ƒ”‡• los compromisos unipulmonares cómo se considerarán? Ȉ ‹ ‡Ž ’—Ž× ‡ˆ‡”‘ ‡• ‡Ž •‘‡–‹†‘ a presión negativa, ¿las mediciones ”‡ƪ‡Œƒ”‡ƒŽ‡–‡…ƒ„‹‘•‡‡Ž•‹•–‡ƒ de aplicación de presión?, o ¿es en estos casos en que precisamente se minimiza el verdadero efecto de la misma y los mecanismos para limitación de la mayor cantidad de variables dependientes para ’‡”‹–‹”‡…‘–”ƒ” ‘†‹Ƥ…ƒ…‹‘‡•‡ Žƒ• ‡†‹…‹‘‡•ǡ‡š…Ž—•‹˜ƒ‡–‡”‡Žƒ…‹‘ƒ†ƒ• …‘Žƒ‘†‹Ƥ…ƒ…‹×†‡Ž‘†‡Ž‘†‡’”‡•‹× transpulmonar? Como puede verse el camino es largo, traicionero y empinado, pero mientras mantengamos claro para dónde vamos, habrá camino.

Bibiliografía 1. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:327-36. 2. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:637-45. 3. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:646-55. 4. Grasso S, Fanelli V, Cafarelli A, et al. Effects of high versus low positive end- expiratory pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1002-8. 5. Slutsky AS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest 1999; 116: Suppl: 9S-15S. 6. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple- center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33:315-22. 7. Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med 2006; 34: 1389-94. 8. Milic-Emili J, Mead J, Turner JM, Glauser EM. Improved technique for estimating pleural pressure from esophageal baloons. J Appl Physiol 1964; 19: 207-11. 9. Pelosi P, Goldner M, McKibben A, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:122-30. 10. Washko GR, O’Donnell CR, Loring SH. Volume-related and volume-independent effects of posture on esophageal and transpulmonary pressures in healthy sub- jects. J Appl Physiol 2006; 100:753-8. 11. Beyer J, Beckenlechner P, Messmer K. The influence of PEEP ventilation on organ blood flow and peripheral oxygen delivery. Intensive Care Med 1982; 8:75-80. 12.Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Todd Sarge, M.D., Atul Malhotra, M.D. Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2008; 359: 2095-104.

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NEUMON�A ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 2 2 ǥ V Ǥ

IntroducciĂłn La neumonĂ­a adquirida en la comunidad Č‹ČŒÍ?‡•—Â?‡Â?ˆ‡”Â?‡†ƒ†‹Â?ˆ‡……‹‘•ƒ“—‡ ƒˆ‡…–ƒ ƒ Ž‘• ’—ŽÂ?‘Â?‡•ǥ Â‡Â•Â’Â‡Â…Ă€Ć¤Â…ÂƒÂ?‡Â?–‡ en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La NAC es un tipo de neumonĂ­a que afecta a personas de todas las edades. Ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. Por lo general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos patĂłgenos como: bacterias, virus, hongos y parĂĄsitos, adquiridos fuera del ambiente hospitalario. Los pacientes con NAC suelen presentar –‘•ǥƤ‡„”‡ǥÂ‡Â•Â…ÂƒÂŽÂ‘ÂˆÂ”Ă€Â‘Â•ÇĄÂˆÂƒÂ–Â‹Â‰ÂƒÇĄÂ†Â‹Ć¤Â…Â—ÂŽÂ–ÂƒÂ† para respirar y dolor en el pecho. Es diagnosticada con el cuadro clĂ­nico y el examen fĂ­sico. La radiologĂ­a y exĂĄmenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnĂłstico clĂ­nico. Una persona que presenta sĂ­ntomas de NAC, puede requerir hospitalizaciĂłn, en especial si por juicio mĂŠdico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos incluyen: edad mayor a 65 aĂąos, tener otras enfermedades de base como trastornos del corazĂłn y diabetes mellitus o estar inmunosuprimido, como en el caso de pacientes con VIH o Lupus Eritematoso SistĂŠmico.

DefiniciĂłn ƒÂ?‡—Â?‘Â?Ă€Âƒ‡•‡Ž’”‘…‡•‘‹Â?ĆŞÂƒÂ?ƒ–‘”‹‘ del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parĂĄsitos. Se ve afectada la porciĂłn distal del tracto respiratorio, bronquiolos y ÂƒÂŽÂ˜ÂąÂ‘ÂŽÂ‘Â•Ç¤ƒÂ”Â‡ÂƒÂ…Â…Â‹Ă—Â?‹Â?ĆŞÂƒÂ?ƒ–‘”‹ƒ’—‡†‡ afectar tambiĂŠn el intersticio alveolar ȋ…‘Â?Â•Â‘ÂŽÂ‹Â†ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? †‡Ž ‡•’ƒ…‹‘ ÂƒÂąÂ”Â‡Â‘ČŒÇĄ …—›ƒ‡š’”‡•‹×Â?ƤÂ?ƒŽ‡•ŽƒÂƒÂŽÂ–Â‡Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡Ž

intercambio gaseoso, la liberaciĂłn de …‹–‘•‹Â?ĥ › Â?‡†‹ƒ†‘”‡• ‹Â?ĆŞÂƒÂ?ÂƒÂ–Â‘Â”Â‹Â‘Â•ÇĄ que se traducen en un complejo de sĂ­ntomas y signos de compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta ‹Â?ĆŞÂƒÂ?ƒ–‘”‹ƒ •‹•–¹Â?‹…ƒ › ‡˜‹†‡Â?…‹ƒ †‡ dicho compromiso en la radiografĂ­a del tĂłrax. Para que se pueda catalogar como NAC, debe ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados en quienes los sĂ­ntomas y signos ocurren en las primeras 48 horas de su ingreso.

EpidemiologĂ­a La NAC afecta a personas de todas las edades, aunque las cifras mĂĄs elevadas se observan en los niĂąos de muy corta edad y en los ancianos, en especial en los meses de invierno. La tasa global varĂ­a entre 8 y 15 casos por cada 1000 personas, cada aĂąo, y tiende a ser mĂĄs frecuente en hombres, personas de raza negra y en quienes poseen factores de riesgo tales como: tabaquismo, alcoholismo, Â†Â‹ÂƒÂ„Â‡Â–Â‡Â•ÇĄ ĥÂ?ÂƒÇĄ ‹Â?•—Ƥ…‹‡Â?…‹ƒ Â…ÂƒÂ”Â†Ă€ÂƒÂ…ÂƒÇĄ enfermedad pulmonar obstructiva crĂłnica, cĂĄncer, enfermedad de ŽœŠ‡‹Â?‡”ǥ Ƥ„”‘•‹•Â“Â—Ă€Â•Â–Â‹Â…Âƒ›‡Â?Ƥ•‡Â?ƒǤ AsĂ­ mismo en sujetos inmunosupimidos, como quienes estĂŠn infectados con VIH. En ellos el riesgo es unas 40 veces mayor, que en otros de su misma edad que no estĂĄn infectados con el virus. La entidad clĂ­nica en la que se combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos, conlleva una tasa bruta de mortalidad de 80%. La OrganizaciĂłn Mundial de la Salud reporta que el promedio de defunciones en paĂ­ses en vĂ­as de desarrollo, es cercano a 700.000 personas cada aĂąo, y que una de cada tres muertes neonatales se

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debe a neumonĂ­a. El riesgo de contraer NAC tambiĂŠn se ve fuertemente ligado a la prevalencia de la enfermedad en el ambiente que se presenta. Por ejemplo, se ve disminuida su incidencia en pacientes jĂłvenes con fĂĄcil acceso a buena atenciĂłn mĂŠdica primaria, mientras que se ve considerablemente aumentada en poblaciones con un pobre acceso a servicios de atenciĂłn mĂŠdica. Es mĂĄs frecuente ver neumonĂ­as comunitarias durante los meses de invierno, que en otras ĂŠpocas del aĂąo. En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte y la primera por infecciĂłn. Es responsable del 4% de los egresos hospitalarios y de mĂĄs de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mortalidad por NAC es de 13 por 100.000 habitantes en la poblaciĂłn general. La mortalidad general por NAC es de 9.5% en los pacientes que requieren hospitalizaciĂłn. Sin embargo cuando se analiza la mortalidad en algunos grupos especiales, esta cifra es variable: por neumococo, 3%; por gĂŠrmenes atĂ­picos, 11.5%; en mayores de 65 aĂąos, 19% y neumonĂ­a grave, 33%. No obstante se carece de un sistema de vigilancia y de registro nacional para establecer la verdadera realidad del problema.

EtiologĂ­a ‡ ŠƒÂ? ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘ Â?ž• †‡ Í?͜͜ microorganismos que causan NAC. ‘• Â?ž• ˆ”‡…—‡Â?–‡• †‹Ƥ‡”‡Â? ‡Â?–”‡ diversos grupos de personas. Los reciĂŠn nacidos, niĂąos y adultos, tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos infecciosos.

Lactantes Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer, bien sea al


respirar líquido amniótico infectado o debido a una infección transmitida por la madre, a través de la placenta. El recién nacido puede inhalar o aspirar líquido del canal vaginal, durante el parto. La infección más importante en neonatos es la causada por la bacteria Streptococcus agalactiae, también llamada Streptococcus de Grupo B ȋ Ȍǡ…ƒ—•ƒ–‡†‡—͜͡τ†‡Ž‘•…ƒ•‘•†‡ NAC, durante la primera semana de vida. Otras causas bacterianas, en el período neonatal, incluyen la bacteria Listeria Monocytogenes y la tuberculosis. Los virus pueden ser transferidos de la madre a su bebé, tal es el caso del virus del Herpes Simple, que es la más frecuente y la más mortal. El adenovirus, el virus

de la parotiditis y el enterovirus, pueden también causar esta enfermedad.  ‹Ó‘• ƒ›‘”‡• Žƒ  ”‡ƪ‡Œƒ una exposición más prolongada a los microorganismos. Las más frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus.

Escolares En la mayoría de los casos los niños escolares y pre-escolares tienen un riesgo de contraer NAC, muy similar al de los adultos. En escolares, a diferencia de niñosmenoresde5años,yenadolescentes

la NAC es causada principalmente, por los microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Adultos Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de ”‹‡•‰‘Ǥ Ž ‹†‡–‹Ƥ…ƒ” ‡•‘• ˆƒ…–‘”‡• de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.

‡9LUXV Los virus causan el 20% de los casos de NAC. Los más frecuentes son los virus †‡ Žƒ ‹ƪ—‡œƒǡ ’ƒ”ƒ‹ƪ—‡œƒǡ ˜‹”—• sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus.

‡6WUHSWRFRFFXVSQHXPRQLDH El Streptococcus pneumoniae. Es una causa bacteriana muy frecuente de neumonía, que da origen al 50% de los casos de NAC que requieren hospitalización. Antes del desarrollo de vacunas y antibióticos, era una de las principales responsables de mortalidad en el mundo. Por lo general es un organismo muy sensible a la penicilina, aunque a partir de los años 1970 se comenzó a ver la aparición de resistencia a múltiples antibióticos. Hoy es común ver Streptococcus pneumoniae resistentes a drogas. Algunos reportan una incidencia de hasta 20% de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor riesgo de infección por un organismo resistente, son mayores de 65 años, están expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohólicos o tienen una enfermedad de base crónica y han recibido tratamiento reciente con antibióticos.

‡+HPRSKLOXV,QIOXHQ]DH La Organización Mundial de la Salud estimó que antes de la vacuna, la incidencia global de Neumonía por Hemophilus era de 1304/100.000, en niños menores de

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5 años. Se ha establecido, a nivel mundial, que la vacuna conjugada Hib (Hae‘’Š‹Ž—• ‹ƪ—‡œƒ‡Ȍ Šƒ†‹•‹—‹†‘‡Ž †‹ƒ‰×•–‹…‘ …‘Ƥ”ƒ†‘ †‡ ‡—‘Àƒ radiológicamente, en 20-30%.

‡ 3VHXGRPRQDV DHUXJLQRVD Es una causa común de NAC y tiende a ser difícil de tratar y curar. Los individuos con malnutrición, enfermedad pulmonar bronquiectasis, los que reciban corticosteroides o que hayan recibido antibióticos fuertes, deben ser tratados ‹‹…‹ƒŽ‡–‡ …‘ ƒ–‹„‹×–‹…‘• ‡Ƥ…ƒ…‡• para el P. aeruginosa. Es también un organismo frecuente en pacientes granulocitopénicos, es decir, que tengan un recuento bajo de glóbulos blancos granulociticos. Patogenia La neumonía se desarrolla cuando las defensas del huésped se ven superadas por un patógeno, debido a una respuesta inmunitaria adecuada (a menudo consecuencia de una comorbilidad subyacente como falla cardiaca, diabetes, ‹•—Ƥ…‹‡…‹ƒ ”‡ƒŽȌ ‘ †‹•ˆ—…‹× inducida por el tratamiento del sistema ‹—‹–ƒ”‹‘ȋ…‘”–‹…‘‹†‡•ȌǤ La neumonía también aparece en los sujetos con sistema inmune intacto, cuando las defensas del huésped son superadas por un inoculo grande de microorganismos, o la virulencia de este. Las bacterias se introducen al pulmón por diversas vías, pero la aspiración desde la orofaringe colonizada, representa el mecanismo más frecuente de adquisición. A pesar de que la mayoría de las neumonías se debe a microaspiración, los pacientes también pueden aspirar volúmenes importantes de bacterias, cuando la protección neurológica de las vías aéreas superiores se encuentra alterada (convulsiones‡ˆ‡”‡†ƒ† …‡”‡„”‘˜ƒ•…—Žƒ”Ȍ ‘ ‡‡•‹•ǡ debida a un trastorno gastrointestinal. Otra ruta de entrada de microorganismo es la inhalada, fundamentalmente los virus legionella pneumophilla

y M. tuberculosis, la diseminación hematógena desde otro foco extra pulmonar de infección como endocarditis, osteomielitis; y la extensión directa por contigüidad ȋƒ„•…‡•‘Š‡’ž–‹…‘ȌǤ

el diagnóstico clínico de una neumonía y diferenciarla de otras patologías respiratorias y cardíacas.

Diagnóstico Los individuos con signos o síntomas de neumonía deben ser evaluados por un profesional de la salud. El examen físico mostrará cambios patológicos tales como: hiperventilación, hipotensión arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o presión de oxígeno en la sangre. Por medio de la palpación › Žƒ ’‡”…—•‹× •‡ ’—‡†‡ ‹†‡–‹Ƥ…ƒ” regiones en el pulmón, que carecen de la resonancia clásica del tórax, como sería ‡Ž…ƒ•‘†‡ž”‡ƒ•…‘ƪ—‹†‘•†‡‘‹ƒ†‘• consolidación. La radiografía del tórax, exámenes de sangre y de esputo en busca de microorganismos infecciosos y otras pruebas de sangre, se usan con mucha frecuencia para el diagnóstico de individuos en quienes se sospecha una neumonía. Todos los pacientes con NAC deberían tener el oxígeno sanguíneo monitorizado por alguna forma no invasiva de oximetría. Ello ayuda a determinar la función pulmonar en relación a la perfusión sanguínea. En algunos casos se requerirá tomar ‰ƒ•‡• ƒ”–‡”‹ƒŽ‡• …‘ ‡•‡ ƤǤ Ž …‘–‡‘ de una hematología completa, revela la cantidad de glóbulos rojos y si el paciente tiene o no anemia. Es posible que muchos de estos valores, incluyendo la radiografía, salgan normales. Por ello ciertos grupos y organizaciones de salud como la Sociedad Británica de Tórax no recomiendan el uso rutinario de radiografía de tórax, en el manejo ambulatorio de pacientes con neumonía. Igualmente existe un número de enfermedadesqueseparecen muchoa los resultados de una neumonía, tales como —ƒ ‹•—Ƥ…‹‡…‹ƒ …ƒ”†‹ƒ…ƒ …‘‰‡•–‹˜ƒ u otros tipos de daños pulmonares. Sin embargo la radiografía y otros estudios †‡ ‹ƒ‰‡‘Ž‘‰Àƒǡ ’‡”‹–‡ …‘Ƥ”ƒ”

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1. RAYOS X DE TÓRAX QUE MUESTRAN NEUMONÍA BILATERAL COMPLICADA, EN UN PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD.

2. NEUMONÍA BACTERIANA POR NEUMOCOCO

3. NEUMONÍA POR MYCOPLASMA


DiagnĂłstico diferencial La neumonĂ­a debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con sĂ­ntomas y paraclĂ­nicos similares, tales como: –—„‡”…—Ž‘•‹•ǥ ‹Â?•—Ƥ…‹‡Â?…‹ƒ Â…ÂƒÂ”Â†Ă€ÂƒÂ…Âƒ congestiva, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alĂŠrgica, daĂąo pulmonar por fĂĄrmacos y/o radioterapia, cĂĄncer de pulmĂłn, sarcoidosis y otras.

Tratamiento La NAC es la Ăşnica infecciĂłn respiratoria aguda en la que el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones y muerte. La NAC es tratada con la administraciĂłn de antibiĂłticos que sean efectivos en la eliminaciĂłn de los microorganismos causales, asĂ­ como en el manejo de complicaciones de la infecciĂłn. A Â?‡Â?—†‘ Â?‘ ‡• ’‘•‹„Ž‡ ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ” ƒ un microorganismo, debido a que la ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? †‡ ƒŽ‰—Â?‘• Â’ÂƒÂ–Ă—Â‰Â‡Â?‘• puede demorar varios dĂ­as. Es posible que haya un retraso en la identidad exacta de la etiologĂ­a. En esos casos se consideran los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibiĂłtico empĂ­rico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clĂ­nico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez con la administraciĂłn de medicamentos por vĂ­a oral, mientras que otros requerirĂĄn hospitalizaciĂłn, recibir tratamiento por vĂ­a intravenosa y, posiblemente, el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general el tratamiento varĂ­a dependiendo de la edad y la condiciĂłn del paciente. Por ejemplo en niĂąos mayores y adultos se incluyen a las bacterias atĂ­picas, antibiĂłticos como los macrĂłlidos, tales como la azitromicina o claritromicina. TambiĂŠn Žƒ•ƪ—‘”‘“—‹Â?‘Ž‘Â?ĥ…‘Â?‘ÂŽÂ‡Â˜Â‘ĆŞÂ‘ÂšÂƒÂ…Â‹Â?ÇĄ pueden ser usadas como sustitutos. Otro tratamiento muy efectivo es suministrar dos antibiĂłticos al mismo tiempo (amoxicilina con ĂĄcido clavulanico 1

Â?‰›…Žƒ”‹–”‘Â?‹…‹Â?ƒÍĄÍœÍœČŒÇ˘Í?†‡…ƒ†ƒ—Â?‘ǥ cada doce horas, y 8 nebulizaciones diarias. 4 con salbutamol y 4 normales. Las nebulizaciones deben ser en los primeros 7 dĂ­as y los antibiĂłticos, durante 10 dĂ­as. Este se realiza luego de 7 dĂ­as en tratamiento sin ver resultados positivos.

ReciĂŠn nacidos La mayorĂ­a de los neonatos y lactantes con NAC, deben ser hospitalizados y tratados con ampicilina intravenosa y gentamicina, por al menos 10 dĂ­as. Estos antibiĂłticos incluyen al Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes y Escherichia coli. Si la causa es el virus del herpes simple, se debe administrar Aciclovir intravenosa por 21 dĂ­as.

NiĂąos El tratamiento de preescolares y escolares con NAC depende de la edad, el peso y la severidad del niĂąo. Aquellos menores de 5 aĂąos no tienden a recibir tratamiento para cubrir las bacterias atĂ­picas. Si no se requiere la hospitalizaciĂłn del niĂąo, se administra amoxicilina por 7 dĂ­as. Sin embargo, debido a la prevalencia de bacterias resistentes, el uso de otros agentes como la cefpodoxima se volverĂĄ mĂĄs usado. Los niĂąos que sean hospitalizados deben recibir ampicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima.

Conclusiones Čˆ ƒ Â?‡—Â?‘Â?Ă€Âƒ ƒ†“—‹”‹†ƒ ‡Â? Žƒ …‘Â?—Â?ܠĠ Č‹ČŒ ‡• —Â?ƒ ‡Â?ˆ‡”Â?‡†ƒ† infecciosa que afecta a los pulmones. En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte y la primera por infecciĂłn, en un ƒŽ–‘’‘”…‡Â?–ƒŒ‡†‡’ƒ…‹‡Â?–‡•Č‹Í ÍœƒÍ˘ÍœĎ„ČŒÇ¤ Čˆ ƒ Â?ÂƒÂ›Â‘Â”Ă€Âƒ †‡ Ž‘• …ƒ•‘• †‡ Žƒ  reciben tratamiento ambulatorio. Por consiguiente decidir quĂŠ pacientes deben ser hospitalizados, es la prioridad para disminuir la morbimortalidad de esta patologĂ­a. Čˆ ƒ Â’Â‘Â„ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â? †‡ ƒÂ?…‹ƒÂ?‘• ‡•–ž ‡Â? aumento en este paĂ­s y las personas mayores de 65 aĂąos constituyen el

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grupo de etario de mayor riesgo, dado que a menudo presenta tambiĂŠn otras enfermedades. Čˆ ‡ ŠƒÂ? ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘ Â?ž• †‡ Í?͜͜ microorganismos que causan NAC, pero los mĂĄs frecuentes son: Streptococcus agalactiae, Listeria Monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y ‡Â?‘’Š‹Ž—• Â?ƪ—‡Â?ÂœÂƒÂ‡ÇĄ “—‡ †‡„‹†‘ al impacto de la vacuna conjugada ‹„ Č‹ ƒ‡Â?‘’Š‹Ž—• ‹Â?ƪ—‡Â?ÂœÂƒÂ‡ČŒÇĄ Šƒ †‹•Â?‹Â?—‹†‘ ‡Ž †‹ƒ‰Â?ו–‹…‘ …‘Â?Ƥ”Â?ƒ†‘ de NeumonĂ­a radiolĂłgicamente, en un 20-30%. Čˆ ƒ Â?‡—Â?‘Â?Ă€Âƒ †‡„‡ •‡” †‹ƒ‰Â?‘•–‹…ƒ†ƒ descartando la presencia de otras enfermedades con sĂ­ntomas y paraclĂ­nicos similares, tales como la –—„‡”…—Ž‘•‹•ǥ Žƒ ‹Â?•—Ƥ…‹‡Â?…‹ƒ Â…ÂƒÂ”Â†Ă€ÂƒÂ…Âƒ congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alĂŠrgica, daĂąo pulmonar por fĂĄrmacos y/o radioterapia, cĂĄncer de pulmĂłn, sarcoidosis y otras.

El 12 de noviembre, de cada aĂąo, tiene lugar el DĂ­a

Mundial

contra

la

NeumonĂ­a. El objetivo es sensibilizar a la poblaciĂłn sobre el problema de salud pĂşblica

que

representa

la neumonĂ­a y ayudar a prevenir

la

pĂŠrdida

millones de vidas.

de


CĂ“MO ENTENDER Y AYUDAR AL PACIENTE “DIFĂ?CILâ€?, SIN DESFALLECER EN EL INTENTO TE. ADRIANA AYALA PALOMĂ 1 Ǥ   AÍ?ÇĄÍž

IntroducciĂłn Con frecuencia el profesional de la salud se ve enfrentado al paciente que no colabora con su tratamiento y asume una actitud hostil y demandante hacia quien lo atiende, provocando variadas reacciones: desde sorpresa, rechazo, confusiĂłn y hasta miedo. Como seres humanos y, mĂĄs aĂşn, como mĂŠdicos nos cuesta trabajo entender porquĂŠ esta persona, aparentemente, no se deja ayudar y por el contrario nos devalĂşa y agrede verbal y hasta fĂ­sicamente. Tanto asĂ­ que son variadas las anĂŠcdotas en las que se describen experiencias de

Í?Ǥ    A  ͞Ǥ   V  

insultos o golpes propinados por un paciente a su mÊdico o enfermera. El tema no es nuevo, por supuesto, pero ha sido recientemente revisado por varios autores y en esa medida pretendemos, con el presente artículo, brindar al lector una aproximación a la descripción del problema, sus factores asociados – tanto al contexto como al profesional y al paciente –, y proponer un manejo comprensivo que, esperamos, aumente las posibilidades de Êxito en el objetivo de entender y ayudar estos pacientes, que en el fondo lo que buscan es alivio a

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sus dolencias fĂ­sicas y emocionales, pero lo expresan de una manera inadecuada.

DefiniciĂłn de paciente “difĂ­cilâ€? ‡†‡ƤÂ?‡…‘Â?‘’ƒ…‹‡Â?–‡Ç˛Â†Â‹ÂˆĂ€Â…‹Ždzƒƒ“—‡Ž que exhibe aspectos emocionales o conductuales que complican su atenciĂłn como hacer repetidas visitas sin aparente „‡Â?‡Ƥ…‹‘ Â?¹†‹…‘Ǥ ‘ ’ƒ”‡…‡ †‡•‡ƒ” mejorar, entabla fuertes discusiones o se enfoca en temas no relacionados con su salud. Cualquiera que sea la causa, el resultado de este problema es similar: distracciĂłn de un cuidado efectivo,


desgaste de la energía del médico, quejas del paciente y del equipo médico, e incluso demandas legales. Y en últimas, problemas continuos de salud para el paciente. Su prevalencia es del 15%. No obstante el panorama no es tan sombrío, pues se ha demostrado que con una adecuada comunicación médico/paciente, se puede mejorar la satisfacción de ambos, así como el pronóstico del paciente. También es posible disminuir las quejas o demandas legales. A continuación se esbozarán los factores relacionados con el paciente, el médico y el sistema de salud, que pueden llevar a que un paciente sea considerado “difícil”.

Factores del paciente Es innegable que un alto porcentaje de los pacientes “difíciles”, en el fondo, padecen un trastorno psiquiátrico no diagnosticado. Pueden padecer un trastorno de ansiedad o depresión, pero se enfocan más en sus síntomas físicos asociados (como: insomnio, fatiga, dolores osteomusculares, cefaleas, †‹•‡ƒǡ ‘ †‘Ž‘” –‘”ž…‹…‘Ȍǡ “—‡ ‡ •— malestar emocional y se rehúsan a recibir evaluación y tratamiento psiquiátrico formal. También son frecuentes los trastornos de personalidad en pacientes excesivamente dependientes, demandantes, manipuladores o explosivos, o en los que de manera autodestructiva rechazan el tratamiento.

Factores del médico También la carga laboral y experiencia del médico inciden en la probabilidad de que perciba un paciente como “difícil”. Así mismo la necesidad obsesiva de llegar a un diagnóstico preciso de algunos médicos, ante un paciente con •À–‘ƒ•˜ƒ‰‘•‡‹‡•’‡…ÀƤ…‘•Ǥ

Factores del sistema de salud En la era de las empresas promotoras †‡ •ƒŽ—† •‡ Šƒ ‰‡‡”ƒ†‘ †‡•…‘Ƥƒœƒ en el paciente sobre el compromiso del médico con su salud. Esto debido a las grandes presiones que el profesional debe afrontar sobre su productividad y costos de atención. Muchas expectativas del paciente quedan insatisfechas, lo cual le genera frustración y, en consecuencia, reacciones emocionales y conductuales inadecuadas.

Estrategias de manejo Manejo psiquiátrico: Teniendo en cuenta la alta probabilidad de que el paciente “difícil” padezca un trastorno psiquiátrico no diagnosticado, resulta una táctica muy útil comentarle al paciente: “lo observo muy alterado, ¿me podría ayudar a entender qué lo ha vuelto así?”. Y de acuerdo con la respuesta preguntarle: “¿estos problemas le están afectando sus actividades diarias o lo han alejado de otras personas? Las anteriores preguntas pueden ayudar a

que el paciente perciba que usted se da cuenta de su sufrimiento y las respuestas le pueden indicar a usted, que el paciente está presentando un trastorno psiquiátrico que amerite tratamiento o remisión al psiquiatra. Responsabilidad del médico: Los médicos deben practicar un adecuado autocuidado de su propio bienestar emocional, a través de un colega de …‘Ƥƒœƒǡ ‰”—’‘• †‡ ƒ—–‘ƒ›—†ƒ ‘ apoyo profesional. Puede ser muy útil pedir retroalimentación sobre las propias habilidades de comunicación, ya se preguntándole al equipo, a ƒŽ‰ï …‘Ž‡‰ƒ ‘ ’ƒ…‹‡–‡ †‡ …‘Ƥƒœƒǡ también revisando grabaciones de voz o video. Para mejorar sus habilidades de comunicación y para el manejo de estos pacientes, respectivamente, se sugieren las siguientes medidas a implementar ȋƒ„Žƒ͝›͞ǤȌ Estrategias contraproducentes: En todo caso se debe evitar ignorar o referir el problema a otro médico. Tampoco es conveniente acusar el paciente de problemático. Por otra parte, decirle al paciente que no tiene nada o que usted no puede hacer nada por él, puede desencadenar intentos persistentes por probar que sí tiene un problema. Así mismo es inconveniente iniciar un medicamento psicotrópico sin una adecuada evaluación y diagnóstico.

TABLA 1. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN CON PACIENTES “DIFÍCILES” META Mejorar la escucha y comprensión.

Afianzar la alianza con el paciente.

ACTIVIDADES Resumir las principales preocupaciones del paciente. Interrumpir menos.

Comentar que la relación no es la ideal y cómo mejorarla.

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FRASES SUGERIDAS “…lo que escucho de usted es que… ¿estoy en lo correcto?”. “¿Cómo se está sintiendo con la atención que le estoy prestando? Me parece que, a veces, no estamos trabajando bien, juntos”.


META

ACTIVIDADES Disminuir frases acusadoras. Usar más “yo siento que…”, en vez de “es que usted me hace sentir que…”

Mejorar habilidades para expresar emociones negativas. Incrementar la empatía; asegurar la comprensión de las reacciones emocionales del paciente a su condición y atención.

Negociar el proceso de atención.

Intentar darle nombre al estado emocional del paciente. Chequear si es preciso y expresar preocupación.

Aclarar la razón para la búsqueda de atención. Indicar al paciente el papel que debe jugar en el cuidado de su propia salud. Revisar las expectativas si son irrealizables.

FRASES SUGERIDAS “Es difícil para mí escucharlo cuando usted usa esa clase de lenguaje…”.

Me parece que usted está bastante alterado. ¿Me podría ayudar a entender qué le está pasando en este momento? ¿Qué ha comprendido de lo que yo le recomiendo y cómo esto se adecua a sus ideas de cómo solucionar sus problemas? “…Yo deseo solucionar su problema, pero realmente el poder de hacer cambios importantes es suyo…”.

TABLA 2. SUGERENCIAS PARA MANEJAR AL PACIENTE “DIFÍCIL” SUGERENCIA

ACTIVIDAD

Acceder a recursos de apoyo disponibles.

Realizar interconsulta con profesionales de la salud mental o trabajadores sociales.

Asegurar un seguimiento adecuado.

Agendar controles regulares al paciente cada 2-3 semanas. Considerar ampliar la duración de las citas médicas. Educar al paciente sobre el uso de correos electrónicos o llamadas telefónicas en vez de visitas personales.

Promover continuidad en la atención.

Educar al paciente respecto a que involucrar a muchos profesionales, no es conveniente para su atención.

Poner límites firmes.

Enmarcar al paciente en unos parámetros definidos de atención, por parte del equipo, y no permitirle abusar de ellos. Advertirle que de no acatar las normas la relación será terminada. Sin embargo éste es un último recurso al que debe acudirse con precaución.

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SĂ?NDROME ANTIFOSFOLĂ?PIDO CATASTRĂ“FICO EN OBSTETRICIA Dr. Jorge Carrizosa, MD. Especialista en EpidemiologĂ­a, Residente III aĂąo Medicina CrĂ­tica y Cuidado Intensivo, Universidad del Rosario, Unidad de Cuidado Intensivo Coronario, ClĂ­nica del Occidente. Dr. Gabriel SuĂĄrez, MD. Intensivista, Unidad de Cuidado Intensivo Coronario, ClĂ­nica del Occidente.

IntroducciĂłn autoimmune diseases. ÂŽ•ÀÂ?†”‘Â?‡ƒÂ?Â–Â‹ÂˆÂ‘Â•ÂˆÂ‘ÂŽĂ€Â’Â‹Â†Â‘Č‹ ČŒ‡•—Â?ƒ condiciĂłn autoinmune caracterizada por un amplio rango de particularidades clĂ­nicas, principalmente eventos relacionados con el embarazo y cuadros de trombosis, asociado con la presencia †‡ ƒÂ?–‹…—‡”’‘• ƒÂ?Â–Â‹ÂˆÂ‘Â•ÂˆÂ‘ÂŽĂ€Â’Â‹Â†Â‘Â• Č‹Í?ČŒÇ¤ En la paciente embarazada se pueden presentar mĂşltiples complicaciones como: aborto recurrente, parto pre tĂŠrmino, oligohidramnios, prematurez, restricciĂłn del crecimiento intrauterino, distes fetal, trombosis fetal o neonatal, pre-eclampsia/eclampsia, sĂ­ndrome HELLP, o sĂ­ndrome antifosfolĂ­pido Â…ÂƒÂ–ÂƒÂ•Â–Â”Ă—Ć¤Â…Â‘ Č‹ČŒ Č‹ÍžČŒÇ¤ •–‡ ‹Â?‘ •‡ †‡ƤÂ?‡ …‘Â?‘ —Â? ’”‘…‡•‘ ˜ƒ•‘ Â‘Â…ÂŽÂ—Â•Â‹Â˜Â‘ÇĄ que involucra al menos tres Ăłrganos en asociaciĂłn con niveles elevados de anticuerpos antifosfolĂ­pidos circulantes o anticoagulante lĂşpico ’‘•‹–‹˜‘ Č‹Í&#x;ČŒÇ¤ ‡ ’”‡•‡Â?–ƒ …‘Â? —Â?ƒ „ƒŒƒ incidencia, no mayor a 1% entre las personas que padecen este sĂ­ndrome, sin embargo constituye una condiciĂłn ’‘–‡Â?…‹ƒŽÂ?‡Â?–‡ Ž‡–ƒŽ Č‹Í ČŒ Šƒ•–ƒ ‡Â? ÍĄÍœĎ„ †‡ Ž‘• …ƒ•‘• Č‹ÍĄÇ˘Í˘ČŒÇĄ ’‘” Ž‘ “—‡ •— ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? › –”ƒ–ƒÂ?‹‡Â?–‘ †‹”‹‰‹†‘ son fundamentales para mejorar la sobrevida de las pacientes, en conjunto con los cuidados mĂŠdicos obstĂŠtricos †‡ƒŽ–‘”‹‡•‰‘Â?ž•ƒÂ?–‹…‘ƒ‰—ŽƒÂ?–‡•Č‹ÍŁČŒ‡ inmunosupresores, de acuerdo con la condiciĂłn clĂ­nica de cada caso particular.

Palabras clave: sĂ­ndrome antifosfoŽÀ’‹†‘ Â…ÂƒÂ–ÂƒÂ•Â–Â”Ă—Ć¤Â…Â‘ÇĄ •ÀÂ?†”‘Â?‡ †‡ •Š‡”son, obstetricia, cuidado intensivo, enfermedades autoinmunes. Keywords: catastrophic antiphospholipid sĂ­ndrome, Asherson syndrome, obstetrics, intensive care,

EtiologĂ­a Las mujeres embarazadas que padecen sĂ­ndrome antifosfolĂ­pido tienen un riesgo alto de presentar abortos y eventos trombĂłticos. Estos en conjunto se constituyen en las principales manifestaciones clĂ­nicas de este sĂ­ndrome, en asociaciĂłn con niveles elevados de anticuerpos antifosfolĂ­pidos Č‹Í¤ČŒÇ¤ Varios mecanismos se han propuesto para explicar la ocurrencia de la trombosis recurrente y las pĂŠrdidas de la gestaciĂłn en este grupo de pacientes, entre ellos un desbalance en la relaciĂłn prostaciclina/tromboxano a nivel endotelial, inhibiciĂłn de antitrombina, proteĂ­na C y S, y activaciĂłn de plaquetaria Č‹ÍĽČŒÇ¤•–ƒ•ƒŽ–‡”ƒ…‹‘Â?‡•‡Â?ŽƒÂ…Â‘ÂƒÂ‰Â—ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â? y el endotelio conducen a eventos –”‘Â?„×–‹…‘•ǥŽ‘…—ƒŽ‰‡Â?‡”ƒ‹Â?•—Ƥ…‹‡Â?…‹ƒ placentaria como mecanismo principal de las pĂŠrdidas gestacionales y anormalidades en la placentaciĂłn en ƒ„‘”–‘• –‡Â?’”ƒÂ?‘• Č‹Í?ÍœČŒÇ¤ —”ƒÂ?–‡ Žƒ diferenciaciĂłn del sincitio el trofoblasto expresa fosfolĂ­pidos aniĂłnicos, a nivel de la membrana celular, que se pueden ligar ƒŽƒ„‡–ƒÍž‰Ž‹…‘’”‘–‡ÀÂ?ƒ Č‹ÂƒÂ?–‹͞nj  ČŒÇĄŽƒ cual es la principal proteĂ­na catiĂłnica de uniĂłn a fosfolĂ­pidos, reconocida por los anticuerpos antifosfolĂ­pidos. Estos, una ˜‡œ•‡ —Â?‡Â?ƒ‡•–ƒ ’”‘–‡ÀÂ?ÂƒÇĄ ‹Â?–‡”Ƥ‡”‡Â? con la maduraciĂłn del trofoblasto Č‹Í?Í?ČŒ ’‘” ‹Â?Š‹„‹…‹×Â? †‡ Žƒ ƒÂ?‰‹‘‰¹Â?‡•‹• ‡Â?†‘Â?‡–”‹ƒŽČ‹Í?ÍžČŒÇ¤ En el CAPS se presenta una microangiopatĂ­a trombĂłtica aguda, que afecta vasos de pequeĂąo calibre en mĂşltiples Ăłrganos, principalmente a nivel de pulmones, sistema nervioso

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central, corazĂłn, riùón, piel y tracto ‰ƒ•–”‘‹Â?–‡•–‹Â?ƒŽ Č‹Í?Í&#x;ČŒÇ¤ ÂŽ ’ƒ”‡…‡” ‡•–‘• cuadros de microtrombosis difusa, se asocian a activaciĂłn endotelial en presencia de anticuerpos antifosfolĂ­pidos, particularmente con anticuerpos anti B2-GPI. La B2-GPI tiene efecto anticoagulante en condiciones normales, pero comparte secuencias de aminoĂĄcidos con las membranas de virus, parĂĄsitos y bacterias. Por eso se considera que las infecciones pueden ser el desencadenante principal de estos eventos, pues los anticuerpos creados en respuesta a la infecciĂłn se unen a la B2GPI, activando las cĂŠlulas endoteliales, plaquetas e inducen respuesta inmune por interacciĂłn con los toll like receptors. Estos, en conjunto, conducen a ÂƒÂ…Â–Â‹Â˜ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡Žƒ•…ƒ•…ƒ†ƒ•‹Â?ĆŞÂƒÂ?ÂƒÂ–Â‘Â”Â‹ÂƒÂ•ÇĄ de coagulaciĂłn y el complemento, manifestĂĄndose clĂ­nicamente con disfunciĂłn orgĂĄnica en relaciĂłn a la –”‘Â?„‘•‹• Â?‹…”‘ƒÂ?‰‹‘’ž–‹…ƒ Č‹Í?Í ÇŚÍ?ÍŁČŒÇĄ produciendo cuadros de coagulaciĂłn intravascular diseminada e incluso la muerte.

EpidemiologĂ­a Los anticuerpos antifosfolĂ­pidos se pueden encontrar en la poblaciĂłn general hasta en el 5% y hasta en el 30% de los pacientes con lupus eritematoso •‹•–¹Â?‹…‘ Č‹ČŒÇ¤ ‡‡•–‘• ’ƒ…‹‡Â?–‡•…‘Â? tĂ­tulos positivos, se desarrolla SAF hasta ‡Â?‡ŽÍŁÍœĎ„†‡Ž‘•…ƒ•‘•Č‹Í ČŒÇ¤ En la paciente obstĂŠtrica, LES y SAF, son las enfermedades autoinmunes mĂĄs relacionadas con complicaciones durante el periodo gestacional. El CAPS se presenta en menos del 1% de los casos de SAF, con una mortalidad cercana al


͜͡τȋͤ͝ȌǤ‡”˜‡”ƒ›…‘Žƒ„‘”ƒ†‘”‡•†‡•…”‹„‹‡”‘‡‡Ž‡•–—†‹‘”‡‰‹•–”›ǡ—ƒ‹…‹†‡…‹ƒ†‡Žͣτ‡…‘’Ž‹…ƒ…‹‘‡•‘„•–±–”‹…ƒ•‡ Ž‘•’ƒ…‹‡–‡•…‘Ǥ•—˜‡œ‡Žˆ—‡Žƒ’”‹‡”ƒƒ‹ˆ‡•–ƒ…‹×†‡ ‡‡Ž͢͠τ†‡Ž‘•’ƒ…‹‡–‡•ȋͥ͝ȌǤ

Tabla 1. Criterios diagnósticos del CAPS. 1. Evidencia clínica de oclusión vascular que afecta múltiples órganos y sistemas (3 o más involucrados). 2. Confirmación serológica de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o anti-B2-glucoproteína I). 3. Confirmación Histopatológica de oclusión de pequeños vasos en al menos 1 órgano. 4. Desarrollo de las manifestaciones en un corto periodo de tiempo (menos de 1 semana). Žƒ–ƒ„Žƒ͝•‡‡—…‹ƒŽ‘•…”‹–‡”‹‘•†‹ƒ‰×•–‹…‘•†‡ŽǤ‡…‘•‹†‡”ƒ…ƒ•‘’”‘„ƒ„Ž‡•‹•‡…—’Ž‡͟…”‹–‡”‹‘•ȋ͝›͞ž•͟‘͠Ȍǡ› …ƒ•‘†‡Ƥ‹–‹˜‘ǡ•‹•‡…—’Ž‡Ž‘•͠…”‹–‡”‹‘•ȋͤ͝ȌǤ

Tratamiento El tratamiento óptimo para el CAPS se desconoce, sin embargo debe tenerse claridad en tres aspectos: Ȉ”ƒ–ƒ”Ž‘•ˆƒ…–‘”‡•’”‡…‹’‹–ƒ–‡•ǣ‹‹…‹‘–‡’”ƒ‘†‡ƒ–‹„‹×–‹…‘••‹•‡•‘•’‡…Šƒ‹ˆ‡……‹×ǡƒ’—–ƒ…‹×†‡ה‰ƒ‘•‡…”×–‹…‘•Ǥ Ȉ”‡˜‡‹”›–”ƒ–ƒ”Ž‘•‡˜‡–‘•–”‘„×–‹…‘•‡…—”•‘Ǥ Ȉ—’”‹‹”Žƒ‡š…‡•‹˜ƒDz–‘”‡–ƒdz‹ƪƒƒ–‘”‹ƒǤ …‘–‹—ƒ…‹×•‡‡š’‘‡‡ŽƒŽ‰‘”‹–‘†‡ƒ‡Œ‘’”‘’—‡•–‘’‘”‡Ž‰”—’‘†‡•Š‡”•‘ǡ•’‹‘•ƒ›‡”˜‡”ƒȋͤ͝Ȍǣ

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Conclusiones Ž•À†”‘‡ƒ–‹ˆ‘•ˆ‘ŽÀ’‹†‘…ƒ–ƒ•–”×Ƥ…‘‡Žƒ’ƒ…‹‡–‡‘„•–±–”‹…ƒǡ‡•—ƒ’ƒ–‘Ž‘‰Àƒ†‡„ƒŒƒ‹…‹†‡…‹ƒ’‡”‘…‘…‘’Ž‹…ƒ…‹‘‡• multisistémicas mayores; pérdida del embarazo, aumento en el riesgo de preeclampsia, síndrome HELLP y presenta una elevada carga de mortalidad. Su reconocimiento temprano y manejo con esteroides, anticoagulación con heparinas, uso de inmunoglobulina endovenosa y control de la causa desencadenante, son los principios más importantes en la mejoría del pronóstico. Bibiliografía 1. Favaloro EJ, Wong RC. Antiphospholipid antibody testing for the antiphospholipid syndrome: a comprehensive practical review including a synopsis of challenges and recent guidelines. Pathology 2014 Oct;46(6):481-95. 2. Gado K, Domjan G. [Antiphospholipid syndrome and pregnancy]. Orv Hetil 2012 Aug 5;153(31):1207-18. 3. Asherson RA. The catastrophic antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1992 Apr;19(4):508-12. 4. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Kiss E, et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 5-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis 2009 Sep;68(9):1428-32. 5. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R, Erkan D, Gomez-Puerta JA, Ramos-Casals M, et al. Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of death and prognostic factors in a series of 250 patients. Arthritis Rheum 2006 Aug;54(8):2568-76. 6. Asherson RA, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2003 Oct;5(5):395-400. 7. Di Prima FA, Valenti O, Hyseni E, Giorgio E, Faraci M, Renda E, et al. Antiphospholipid Syndrome during pregnancy: the state of the art. J Prenat Med 2011 Apr;5(2):41-53. 8. Branch DW, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies. Obstet Gynecol 2003 Jun;101(6):1333-44. 9. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2007 May;33(2):287-97, vi. 10. Stone S, Khamashta MA, Poston L. Placentation, antiphospholipid syndrome and pregnancy outcome. Lupus 2001;10(2):67-74. 11. Meroni PL, Di SN, Testoni C, D’Asta M, Acaia B, Caruso A. Antiphospholipid antibodies as cause of pregnancy loss. Lupus 2004;13(9):649-52. 12. Di SN, D’Ippolito S, Marana R, Di NF, Castellani R, Pierangeli SS, et al. Antiphospholipid antibodies affect human endometrial angiogenesis: protective effect of a synthetic peptide (TIFI) mimicking the phospholipid binding site of beta(2) glycoprotein I. Am J Reprod Immunol 2013 Oct;70(4):299-308. 13. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Font J, Lie JT, Burcoglu A, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients. Medicine (Baltimore) 1998 May;77(3):195-207. 14. Alijotas-Reig J. [The complement system as a main actor in the pathogenesis of obstetric antiphospholipid syndrome]. Med Clin (Barc ) 2010 Jan 23;134(1):30-4. 15. Asherson RA, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2003 Oct;5(5):395-400. 16. Cervera R, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid (Asherson’s) syndrome. Br J Hosp Med (Lond) 2008 Jul;69(7):384-7. 17. Espinosa G, Bucciarelli S, Asherson RA, Cervera R. Morbidity and mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: pathophysiology, causes of death, and prognostic factors. Semin Thromb Hemost 2008 Apr;34(3):290-4. 18. Asherson RA, Espinosa G, Cervera R, Font J, Reverter JC. Catastrophic antiphospholipid syndrome: proposed guidelines for diagnosis and treatment. J Clin Rheumatol 2002 Jun;8(3):157-65. 19. Cervera R, Bucciarelli S, Espinosa G, Gomez-Puerta JA, Ramos-Casals M, Shoenfeld Y, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: lessons from the “CAPS Registry”--a tribute to the late Josep Font. Ann N Y Acad Sci 2007 Jun;1108:448-56.

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LINEAMIENTOS NACIONALES DE VIGILANCIA EN SALUD PĂšBLICA, ENTOMOLĂ“GICA Y DE LABORATORIO ANTE LA INTRODUCCIĂ“N DEL VIRUS CHIKUNGUNYA (PARA ADOPCIĂ“N Y SOCIALIZACIĂ“N). Objetivo Difundir las estrategias para la preparaciĂłn, respuesta y vigilancia del virus Chikungunya.

Marco de Referencia La Fiebre Chikungunya es una enfermedad ocasionada por ‹Â?ÂˆÂ‡Â…Â…Â‹Ă—Â? …‘Â? ‡Ž ˜‹”—• Š‹Â?—Â?‰—Â?›ƒ Č‹ ČŒ ‡Ž …—ƒŽ ‡• —Â? alfavirus de la familia Togaviridae transmitido por la picadura de mosquitos hembra Aedes aegypti o Aedes albopictus Č‹–‡‰‘Â?›ƒƒ‡‰›’–‹›–‡‰‘Â?›ƒÂƒÂŽÂ„Â‘Â’Â‹Â…Â–ÂƒÇĄÂ?—‡˜ƒÂ…ÂŽÂƒÂ•Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? –ƒš‘Â?Ă—Â?Â‹Â…ÂƒČŒÇ¤ÂŽ’‡”‹‘†‘†‡‹Â?Â…Â—Â„ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?‘•…‹Žƒ‡Â?–”‡Í?›Í?ÍžÂ†Ă€ÂƒÂ•ÇĄ con un promedio de 3 a 7 dĂ­as, la viremia dura entre 5 a 6 dĂ­as ȋ‹Â?…Ž—•‘ Šƒ•–ƒ Í?Íœ Â†Ă€ÂƒÂ•ČŒ Ž—‡‰‘ †‡Ž ‹Â?‹…‹‘ †‡ Žƒ Ƥ‡„”‡Ǥ –”ƒ• formas de transmisiĂłn de la enfermedad pueden ocurrir por transfusiones sanguĂ­neas o sus derivados y/o la transmisiĂłn madre a hijo, particularmente durante la Ăşltima semana de Â‰Â‡Â•Â–ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?Č‹Í?ČŒÇ¤ ‘• •‹‰Â?‘• Â…ÂŽĂ€Â?‹…‘• –À’‹…‘• †‡ Žƒ ‡Â?ˆ‡”Â?‡†ƒ† •‘Â?ÇŁ Ƥ‡„”‡ǥ artralgia severa o artritis de comienzo agudo, cuadro autolimitado con una duraciĂłn aproximada de 10 dĂ­as, el cual evoluciona a la mejorĂ­a aunque en algunos casos puede persistir por semanas o meses. La presentaciĂłn subaguda de la enfermedad se puede observar 60 a 90 dĂ­as despuĂŠs del cuadro clĂ­nico inicial, con un cuadro reumĂĄtico (dolor articular, tenosinovitis, en algunos casos trastornos vasculares perifĂŠricos transitorios, fatiga debilidad y en casos extremos ŽŽ‡‰ƒ”ƒ Žƒ†‡’”‡•‹×Â?ČŒÇ˘ Žƒˆƒ•‡…”×Â?‹…ƒ•‡…‘Â?Ć¤Â‰Â—Â”Âƒ…—ƒÂ?†‘ Žƒ sintomatologĂ­a persiste por mĂĄs de tres meses y hasta por Í?Íž Â?‡•‡• ‘ Â?ž•ǥ …‘Â? •ÀÂ?–‘Â?ĥ †‡ ’‘Ž‹ƒ”–”ƒŽ‰‹ƒ ‹Â?ĆŞÂƒÂ?ƒ–‘”‹ƒ ’‡”•‹•–‡Â?–‡ǥˆƒ–‹‰ƒ›†‡’”‡•‹×Â?‡Â?ƒŽ‰—Â?‘•…ƒ•‘•Č‹ÍžČŒÇ¤ Las complicaciones generales incluyen miocarditis, hepatitis, neumonĂ­a, falla renal y alteraciones oculares o neurolĂłgicas. Algunos individuos infectados pueden ser asintomĂĄticos, o presentar sintomatologĂ­a moderada. La infecciĂłn por CHIKV se constituye en el reto del diagnĂłstico diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente prevalentes otras …‘Â?†‹…‹‘Â?‡•‹Â?ˆ‡……‹‘•ƒ•…‘Â?‘‡Ž†‡Â?‰—‡Č‹Í?ČŒÇ¤

Ante la introducciĂłn de CHIKV en Colombia es necesario fortalecer las medidas de prevenciĂłn, para controlar su †‹•‡Â?‹Â?ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?›ƒ“—‡Žƒ•…‘Â?†‹…‹‘Â?‡•ƒÂ?„‹‡Â?Â–ÂƒÂŽÂ‡Â•ÇĄÂ‰Â‡Â‘Â‰Â”ÂžĆ¤Â…ÂƒÂ• y vectoriales son propicias para su exitosa permanencia y el diagnĂłstico diferencial se constituye en una necesidad en zonas tropicales donde son prevalentes otras infecciones con manifestaciones clĂ­nicas similares como las causadas por el virus del Dengue.

EpidemiologĂ­a Las epidemias de Fiebre Chikungunya han mostrado histĂłricamente una presentaciĂłn cĂ­clica, con periodos interepidĂŠmicos que oscilan entre 4 y 30 aĂąos. Desde el aĂąo ÍžÍœÍœÍ ÇĄ ‡Ž   Šƒ ‡š’ƒÂ?†‹†‘ •— †‹•–”‹„—…‹×Â? Â‰Â‡Â‘Â‰Â”ÂžĆ¤Â…Âƒ mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y Ă frica. Si bien algunas zonas de Asia y Ă frica se consideran endĂŠmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del OcĂŠano Indico y en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupaciĂłn y el interĂŠs respecto al ‹Â?’ƒ…–‘†‡‡•–‡˜‹”—••‘„”‡Žƒ•ƒŽ—†Â’ĂŻÂ„ÂŽÂ‹Â…ÂƒÂ?—Â?†‹ƒŽČ‹Í?ČŒÇ¤ En el continente Americano a partir de 2006 en los Estados Unidos se inicia el reporte de casos de Fiebre Chikungunya en turistas que regresaban de regiones con transmisiĂłn ÂƒÂ—Â–Ă—Â…Â–Â‘Â?ÂƒÇ˘ƒ’ƒ”–‹”†‡ÍžÍœÍœÍĽ•‡Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ?…ƒ•‘•‹Â?’‘”–ƒ†‘•’‘” Guayana Francesa, Martinica,

—ƒ†ƒŽ—’‡›”ƒ•‹ŽČ‹ÍžČŒÇ¤ La OPS/OMS informa que a la semana epidemiolĂłgica 26 de ͜͞Í?Í Č‹ÂƒÂ…Â–Â—ÂƒÂŽÂ‹ÂœÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡Žͣ͞†‡Œ—Â?‹‘†‡͜͞Í?Í ČŒÇĄ‡ŽÂ?ĂŻÂ?‡”‘†‡…ƒ•‘• acumulados 2013-2014, reportados en los paĂ­ses o territorios con transmisiĂłn autĂłctona de CHIKV en las AmĂŠricas, es de ͥ͞ͼǤͣ͞Í&#x;…ƒ•‘••‘•’‡…Š‘•‘•›͠Ǥͣ͞Í?…ƒ•‘•…‘Â?Ƥ”Â?ÂƒÂ†Â‘Â•ÇĄ’ƒ”ƒ—Â?ƒ tasa de incidencia de 296,6 casos por 100.000 habitantes, se Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ?ÍžÍ?Â?—‡”–‡•Č‹Í&#x;ČŒÇ¤ En el continente Americano los paĂ­ses con el mayor nĂşmero †‡ …ƒ•‘• …‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ •‘Â? Žƒ• ‹•Žƒ• Â…ÂƒÂ”Â‹Â„Â‡Ă“ÂƒÂ• †‡ ƒ”–‹Â?Â‹Â…ÂƒÇĄ

—ƒ†ƒŽ—’‡ › ƒÂ? ƒ”–‹Â? Č‹ ”ƒÂ?Â…Â‡Â•ÂƒČŒ …‘Â? Í&#x;Ǥ͢Í&#x;͢ …ƒ•‘•

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…‘Â?Ƥ”Â?ÂƒÂ†Â‘Â•Ç˘ Â‡Â’ĂŻÂ„ÂŽÂ‹Â…Âƒ ‘Â?‹Â?‹…ƒÂ?ƒ ‡• ‡Ž –‡””‹–‘”‹‘ …‘Â? ‡Ž mayor nĂşmero de casos sospechosos con 135.835, de los cuales •‡ ŠƒÂ? …‘Â?Ƥ”Â?ƒ†‘ ƒ Žƒ •‡Â?ƒÂ?ƒ ‡’‹†‡Â?Â‹Â‘ÂŽĂ—Â‰Â‹Â…Âƒ ͞Ǥ͢Í?ͤ Â…ÂƒÂ•Â‘Â•ÇĄ •‡‰—‹†ƒ’‘” ÂƒÂ‹Â–Ă€Č‹Í&#x;ČŒÇ¤ ‘•…ƒ•‘•…‘Â?Ƥ”Â?Ġԥ†‡ ‹‡„”‡Š‹Â?—Â?‰—Â?›ƒÂ?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ†Â‘Â•‡Â? las AmĂŠricas, a septiembre de 2014 eran 10.845 y 113 muertes en todo el continente. En Colombia, el Grupo de Laboratorio de virologĂ­a del Instituto Nacional de Salud estĂĄ en capacidad de procesar muestras de sueros provenientes de pacientes con sospecha de CHKV. ‘Â? ‡Ž ƤÂ? †‡ †‡–‡…–ƒ” –‡Â?’”ƒÂ?ƒÂ?‡Â?–‡ Žƒ ‹Â?–”‘†—……‹×Â? †‡ casos de CHKV las autoridades de vigilancia deben investigar cuidadosamente aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con antecedentes de viajes a las zonas que ya presentan transmisiĂłn autĂłctona de CHKV y donde las personas reĂşnan los criterios de caso sospechoso. TambiĂŠn deben ser objeto de investigaciĂłn serolĂłgica, virolĂłgica y epidemiolĂłgica aquellos casos o conglomerados de casos †‘Â?†‡ ‡Ž Č‹ÂŽÂ‘Â•ČŒ ’ƒ…‹‡Â?–‡ Č‹Â•ČŒ ’”‡•‡Â?–‡Â? •ÀÂ?–‘Â?ĥ …‘Â?’ƒ–‹„Ž‡• …‘Â?Žƒ†‡ƤÂ?‹…‹×Â?†‡…ƒ•‘•‘•’‡…Š‘•‘ȋƤ‡„”‡›†‘Ž‘”ƒ”–‹…—Žƒ” Â‰Â”ÂƒÂ˜Â‡ČŒ ƒ—Â?“—‡ Â?‘ ˜‹˜ƒÂ? ‡Â? ž”‡ƒ• †‡ Â…Â‹Â”Â…Â—ÂŽÂƒÂ…Â‹Ă—Â? ƒ…–‹˜ƒ †‡ dengue. Junto a estas prioridades, los pacientes sospechosos de ‡•–ƒ”‹Â?ˆ‡…–ƒ†‘•…‘Â? †‡„‡Â?…—Â?’Ž‹”…‘Â?Žƒ†‡ƤÂ?‹…‹×Â? de caso segĂşn el organismo internacional (OrganizaciĂłn ƒÂ?ƒÂ?‡”‹…ƒÂ?ƒ†‡Žƒ•ƒŽ—†ÇŚČŒ›Ž‘•…—ƒŽ‡•ˆ—‡”‘Â?‡š’—‡•–‘• en la circular conjunta externa N° 000014 de 2014 del 12 de marzo de 2014, la cual establece las instrucciones para la detecciĂłn y alerta temprana ante la eventual introducciĂłn de CHIKV en Colombia impartida entre el Ministerio de la ProtecciĂłn social ›‡Ž Â?•–‹–—–‘ƒ…‹‘Â?ƒŽ†‡ƒŽ—†Č‹Í ČŒÇ¤

Caso sospechoso: ’ƒ…‹‡Â?–‡…‘Â? Ƥ‡„”‡ Ď?Í&#x;ͤϓ›ƒ”–”ƒŽ‰‹ƒ grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones mĂŠdicas, y que reside o ha visitado ĂĄreas epidĂŠmicas o endĂŠmicas durante las dos semanas anteriores ƒŽ‹Â?‹…‹‘†‡Ž‘••ÀÂ?–‘Â?ĥČ‹Í&#x;ČŒÇ¤ Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba Â‡Â•Â’Â‡Â…Ă€Ć¤Â…Âƒ ’ƒ”ƒ   Č‹ÂƒÂ‹Â•ÂŽÂƒÂ?‹‡Â?–‘ Â˜Â‹Â”ÂƒÂŽÇĄ ÇŚÇĄ ‰ÇĄ ‘ ƒ—Â?‡Â?–‘†‡…—ƒ–”‘˜‡…‡•‡Â?‡Ž–À–—Ž‘†‡ƒÂ?–‹…—‡”’‘•‡•’‡…ÀƤ…‘• para CHIKV entre en muestras pareadas con diferencia de 15 dĂ­as de la muestra inicial. MĂĄs informaciĂłn en OPS/CDC disponible en: Â™Â™Â™Ç¤Â’ÂƒÂŠÂ‘Ç¤Â‘Â”Â‰Č€Â˜Â‹Â”Â—Â•Â…ÂŠÂ‹Â?—Â?‰—Â?›ƒČ‹Í&#x;ČŒÇ¤

ƒŽ 

‡Â?Ć¤Â…ÂŠÂƒ†‡†ƒ–‘•„ž•‹…‘•ǥ„ƒŒ‘‡Ž…׆‹‰‘ÍžÍ?ÍŁÇĄ…‘Â? remisiĂłn obligatoria de:

1. Copia de historia clĂ­nica en formato PDF y resultado de la prueba de IgM para dengue (si el caso es convaleciente y tiene Â?ž•†‡͢Â†Ă€ÂƒÂ•†‡‹Â?‹…‹‘†‡•ÀÂ?–‘Â?ÂƒÂ•ČŒÇĄƒŽ…‘””‡‘‡”‹̿‹Â?•Ǥ‰‘˜Ǥ…‘› Â…Â?‡̿Â?‹Â?•ƒŽ—†Ǥ‰‘˜Ǥ…‘ 2. —‡•–”ƒ †‡ •—‡”‘ Č‹Í? Â?‹Ž‹Ž‹–”‘ †‹˜‹†‹†‘ ‡Â? †‘• ÂƒÂŽĂ€Â…Â—Â‘Â–ÂƒÂ•ČŒ tomada dentro de los primeros ocho dĂ­as de inicio del cuadro clĂ­nico para anĂĄlisis virolĂłgico por medio de la reacciĂłn en …ƒ†‡Â?ƒ†‡Žƒ’‘Ž‹Â?‡”ƒ•ƒ…‘Â?–”ƒÂ?•…”‹’–ƒ•ƒ”‡˜‡”•ƒČ‹ÇŚČŒÇ¤ 3.—‡•–”ƒ†‡•—‡”‘Č‹Í?Â?‹Ž‹Ž‹–”‘†‹˜‹†‹†‘‡Â?†‘•ÂƒÂŽĂ€Â…Â—Â‘Â–ÂƒÂ•ČŒ’ƒ”ƒ pruebas serolĂłgicas posterior a seis dĂ­as de inicio del cuadro Â…ÂŽĂ€Â?‹…‘ȋ†‡–‡……‹×Â?†‡ƒÂ?–‹…—‡”’‘• ‰›Ȁ‘ ‰ ČŒÇ¤ Las muestras deben ser enviadas al Grupo de VirologĂ­a del Instituto Nacional de Salud o a alguno de los Laboratorios Departamentales de salud, capacitados para procesar las muestras de suero.

2. Vigilancia activa de casos Se denomina bĂşsqueda activa comunitaria para Chikungunya al rastreo intencionado de casos sospechosos que pueden estar ocurriendo y no han consultado a una instituciĂłn prestadora de servicios de salud, a travĂŠs de entrevista epidemiolĂłgica estructurada. Esta vigilancia se realiza ante la presentaciĂłn de un caso •‘•’‡…Š‘•‘ ‘ …‘Â?Ƥ”Â?ƒ†‘ ‹Â?’‘”–ƒ†‘ “—‡ ‹Â?‰”‡•‘ ‡Â? ˆƒ•‡ aguda al paĂ­s y ha estado en ĂĄrea endĂŠmica para dengue, antes de la detecciĂłn del caso. ƒ—Â?ܠĠ†‡Â„ĂŻÂ•Â“Â—Â‡Â†Âƒ‡•‡Ž’‡”ÀÂ?‡–”‘‰‡‘‰”žƤ…‘ƒŽ”‡†‡†‘” del siguiente escenario: Lugar en el que reside o permanece y todos los lugares que visito durante el periodo de transmisiĂłn y que ademĂĄs son considerados en riesgo. El ĂĄrea de bĂşsqueda corresponde a un cerco epidemiolĂłgico “—‡…‘Â?’”‡Â?†‡—Â?ƒÂ?ƒÂ?œƒÂ?ƒÂƒÂŽÂ‡Â†ÂƒĂ“ƒƒŽ…ƒ•‘Č‹Ć¤Â‰Â—Â”ÂƒÍ?ČŒÇ¤•–ƒ•‡ puede extender en el momento que se detecte un nuevo caso sospechoso o probable y en el que se continĂşe presentando un escenario de riesgo.

Figura 1. BĂşsqueda activa comunitaria en casos sospechosos de fibre del Chikungunya 3. Vigilancia entomolĂłgica La vigilancia entomolĂłgica en las direcciones territoriales de Salud incluirĂĄn actividades como:

Estrategias de vigilancia epidemiolĂłgica 1. NotificaciĂłn de caso: No obstante, ante la alerta emitida recientemente por la OPS/ ’ƒ”ƒŽƒ‹Â?–‡Â?Â•Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡Žƒ˜‹‰‹ŽƒÂ?…‹ƒƒ…–‹˜ƒ†‡Ž‡˜‡Â?–‘ y frente a la introducciĂłn del virus, los casos sospechosos de ‹‡„”‡Š‹Â?—Â?‰—Â?›ƒ•‡†‡„‡”žÂ?Â?Â‘Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ”†‡Â?ƒÂ?‡”ƒ‹Â?Â?‡†‹ƒ–ƒ

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‡ El fortalecimiento de la vigilancia entomolĂłgica e ‹Â?–‡Â?Â•Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡Žƒ•ƒ……‹‘Â?‡•†‡…‘Â?–”‘Ž˜‡…–‘”‹ƒŽ‡Â?‡ŽÂ?ƒ”…‘ de la guĂ­a de gestiĂłn para la vigilancia entomolĂłgica y control de la transmisiĂłn del dengue.


FIGURA 1. BĂšSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA EN CASOS SOSPECHOSOS DE FIEBRE DEL CHIKUNGUNYA BĂşsqueda activa comunitaria de Chikungunya

Ă rea endĂŠmica para dengue ESCENARIO DE RIESGO

Caso confirmado importado Fase aguda

ESCENARIO DE NO RIESGO

Alto flujo de desplazamiento a ĂĄreas endĂŠmicas para Chikungunya

NO BAC

Ă rea urbana y periurbana con presencia del vector y condiciones eco epidemiolĂłgicas que favorecen la transmisiĂłn

Solicitar Ăşltimo Ă­ndice aĂŠdico municipal

Permanencia en ĂĄrea sin presencia y vector

NO BAC

ALERTA http://www.ins.gov.co/temas-de interes/ Dengue/03%20Vigilancia%20entomo%20 dengue.pdf ‡ EnvĂ­o de trimestral de ejemplares Aedes aegypti y Aedes albopictus en el marco de la vigilancia regular de acuerdo a los lineamientos establecidos en la circular 054 del 10 de diciembre del 2014 al Grupo de entomologĂ­a del INS. ‡‘•–‡Â?‹Â?‹‡Â?–‘†‡Ž‘•Ă€Â?†‹…‡•‡Â?–‘Â?‘Ž×‰‹…‘•‡Â?…‡”‘Č‹ÍœČŒ’ƒ”ƒ los establecimientos especiales, es decir aquellas relacionadas con funciones de la salud, educativos consultorios, centros ˜‡–‡”‹Â?ƒ”‹‘• › ÂƒĆ¤Â?‡•ǥ …‡Â?–”‘• †‡ Â”Â‡Â…Â”Â‡ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? › Â…Â—ÂŽÂ–Â—Â”ÂƒÇĄ cementerios y funerarias, rellenos sanitarios, centros religiosos, establecimientos militares y de policĂ­a, cĂĄrceles y centros de retenciĂłn o aquellos que consideren de importancia departamental en cuanto a la conglomeraciĂłn de personas. ‡ Mantener actualizado el mapa de distribuciĂłn de los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus en el departamento. ‡ Evaluar la presencia y calibraciĂłn de equipos, insumos y materiales para el control de vectores. ‡ Socializar a la comunidad con medidas de control fĂ­sico tales como: ‡ Tapar adecuadamente los tanques de almacenamiento de agua. ‡ƒ˜ƒ”ȋ…‘Â?Â…ÂŽÂ‘Â”Â‘ČŒ›…‡’‹ŽŽƒ”ƒŽÂ?‡Â?‘•—Â?ƒ˜‡œƒŽƒ•‡Â?ƒÂ?ƒ …‘Â? ‡Ž ƤÂ? †‡ ‡Ž‹Â?‹Â?ƒ” Ž‘• Š—‡˜‘• †‡Ž ˜‡…–‘” ƒ†Š‡”‹†‘• ƒ las paredes de los recipientes en donde se almacena agua, tales como tanques, albercas, baldes, cubos, pimpinas entre otras.

‡Eliminar el agua limpia acumulada en recipientes como ŽŽƒÂ?Â–ÂƒÂ•ÇĄ Â„Â‘Â–Â‡ÂŽÂŽÂƒÂ•ÇĄ ƪ‘”‡”‘• › ‘–”‘• ‘„Œ‡–‘• “—‡ ‡•–¹Â? ƒ Žƒ intemperie y puedan almacenar aguas lluvia. Para ellos se propone que el almacenamiento de estos elementos se realice bajo techo en caso que no puedan descartarse. ‡De manera articulada se recomienda realizar jornadas cĂ­vicas de recolecciĂłn de inservibles en municipios priorizados, con apoyo de las autoridades municipales respectivas para la recolecciĂłn de dichos elementos e involucrar a la comunidad para que se haga partĂ­cipe de dichas actividades.

DiagnĂłstico por el Laboratorio Para el diagnĂłstico de CHIKV se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral, ÇŚ›Â•Â‡Â”Â‘ÂŽÂ‘Â‰Ă€ÂƒČ‹Í?ČŒÇ¤ĥÂ?—‡•–”ƒ•”‡…‘Ž‡…–ƒ†ƒ•†—”ƒÂ?–‡Žƒˆƒ•‡ aguda de la enfermedad es decir durante los primeros ocho dĂ­as contados desde el inicio de sĂ­ntomas deben analizarse por mĂŠtodos virolĂłgicos (RT-PCR, detecciĂłn de proteĂ­nas ˜‹”ƒŽ‡• ›Ȁ‘ ƒ‹•ŽƒÂ?‹‡Â?–‘ Â˜Â‹Â”ÂƒÂŽČŒÇ¤ ĥ Â?—‡•–”ƒ• ”‡…‘Ž‡…–ƒ†ƒ• posteriormente deben analizarse por mĂŠtodos serolĂłgicos. Ante la sospecha de casos fatales, se puede intentar la ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡ ’‘”ÇŚ‡Â?Žƒ•Â?—‡•–”ƒ•†‡–‡Œ‹†‘ †‹•’‘Â?‹„Ž‡•ǤČ‹ÍžČŒ La elecciĂłn de la prueba de laboratorio se darĂĄ de acuerdo a los dĂ­as de evoluciĂłn del paciente con relaciĂłn al inicio de sĂ­ntomas y el origen de la muestra.

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Pruebas de laboratorio ‡ 6HURORJtD Se emplean muestras de suero recolectadas en la fase aguda (muestra recolectada durante los 8 primeros Â†Ă€ÂƒÂ•†‡Žƒ‡Â?ˆ‡”Â?Â‡Â†ÂƒÂ†ČŒ›‡Â?Žƒˆƒ•‡†‡…‘Â?˜ƒŽ‡…‡Â?…‹ƒČ‹Â?—‡•–”ƒ ”‡…‘Ž‡…–ƒ†ƒ†‡ͤƒÍ?Í Â†Ă€ÂƒÂ•†‡•’—¹•†‡‹Â?‹…‹‘†‡•ÀÂ?–‘Â?ÂƒÂ•ČŒÇ¤ĥ muestras con resultado positivo y negativo por ELISA deben …‘Â?Ƥ”Â?ƒ”•‡’‘”Žƒ’”—‡„ƒ†‡Â?Â‡Â—Â–Â”ÂƒÂŽÂ‹ÂœÂƒÂ…Â‹Ă—Â?’‘””‡†—……‹×Â?†‡ ’Žƒ…ƒ•Č‹ČŒÇĄ’ƒ”ƒŽƒ…—ƒŽ•‡”‡“—‹‡”‡Â?†‘•Â?—‡•–”ƒ•’ƒ”‡ƒ†ƒ• recolectadas con diferencia de 10 - 14 dĂ­as. En este caso un paciente es positivo para CHIKV si se observa un aumento de sus anticuerpos de 4 veces en la segunda muestra pareada en relaciĂłn con la primera.

transportar la muestra en refrigeraciĂłn de 2 a 8°C y enviar lo antes posible al Grupo de VirologĂ­a del Instituto Nacional de Salud o a algĂşn Laboratorio Departamental de Salud. Preferiblemente dentro de las 24 horas luego de su recolecciĂłn, de ser posible deben congelarse a -20°C o en su defecto Â?ƒÂ?–‡Â?‡”•‡‡Â?Â”Â‡ÂˆÂ”Â‹Â‰Â‡Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?ȋ͞njͤϓČŒÇ¤

Material de autopsia: las muestras disponibles deben tomarse en solución salina normal y transportarse en refrigeración de 2 a 8°C lo antes posible al Grupo de Virología del Instituto Nacional de Salud para su diagnóstico mediante RT-PCR en tiempo real y en Formol al 10% para diagnóstico patológico al Grupo de Patología del Instituto Nacional.

‡ 573&5 Se utiliza muestra de suero de la fase aguda ȋ’”‹Â?‡”‘• ͤ Â†Ă€ÂƒÂ• †‡Ž ‹Â?‹…‹‘ †‡ Ž‘• •ÀÂ?–‘Â?ÂƒÂ•ČŒÇ¤ ĥ Â?—‡•–”ƒ• ’‘•‹–‹˜ƒ• ’‘” ‡•–ƒ Â?Â‡Â–Â‘Â†Â‘ÂŽÂ‘Â‰Ă€Âƒ …‘Â?Ƥ”Â?ƒÂ? Žƒ ‹Â?ÂˆÂ‡Â…Â…Â‹Ă—Â? ’‘” CHIKV. Los mĂŠtodos de ensayo que serĂĄn utilizados para el diagnĂłstico de CHIKV, en el Grupo de VirologĂ­a del INS son: RT-PCR, serologĂ­a (detecciĂłn de anticuerpos IgM y/o IgG por ELISA, ‡Â?•ƒ›‘•†‡Â‡Â—Â–Â”ÂƒÂŽÂ‹ÂœÂƒÂ…Â‹Ă—Â?›‹•ŽƒÂ?‹‡Â?–‘Â˜Â‹Â”ÂƒÂŽČŒÇ¤‡”ƒŽ‰‘”‹–Â?‘ diagnostico Figura 1.

Muestras La recolecciĂłn, almacenamiento y transporte de las muestras son aspectos de vital importancia para realizar un diagnĂłstico …‘Â?Ć¤ÂƒÂ„ÂŽÂ‡†‡ ǤƒÂ?—‡•–”ƒ†‡‡Ž‡……‹×Â?‡•‡Ž•—‡”‘ǥƒ—Â?“—‡ •‡Â’Â‘Â†Â”Ă€Âƒ ‹Â?–‡Â?–ƒ” ‹†‡Â?Â–Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ”‡Ž˜‹”—•‡Â?’‡”•‘Â?ĥ ˆƒŽŽ‡…‹†ƒ• de otro tipo de muestras segĂşn sea el caso. A continuaciĂłn se describen las caracterĂ­sticas a tener en cuenta segĂşn la matriz.

Suero: Las muestras de suero deben recolectarse por venopunciĂłn, preferiblemente en el antebrazo, una vez obtenida la muestra de suero esta debe almacenarse a temperatura de congelaciĂłn de -20°C para RT-PCR y en Â”Â‡ÂˆÂ”Â‹Â‰Â‡Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â? ȋ͞njͤϓČŒ ’ƒ”ƒ Žƒ Â”Â‡ÂƒÂŽÂ‹ÂœÂƒÂ…Â‹Ă—Â? †‡ Žƒ Â•Â‡Â”Â‘ÂŽÂ‘Â‰Ă€ÂƒÇĄ mientras se realiza transporte al Grupo de VirologĂ­a del Instituto Nacional de Salud o a algĂşn Laboratorio Departamental de Salud capacitados para su procesamiento. Las muestras deben transportarse a las temperaturas de …‘Â?Â•Â‡Â”Â˜ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?†‡ƤÂ?ܠĥƒÂ?–‡”‹‘”Â?‡Â?–‡›‡Â?‡ŽÂ?‡Â?‘”–‹‡Â?’‘ posible (Idealmente dentro de las 24 horas luego de su ”‡…‘Ž‡……‹×Â?ČŒÇ¤

LĂ­quido CefalorraquĂ­deo (LCR): esta muestra puede tomarse en caso de meningoencefalitis, transportar la muestra en refrigeraciĂłn de 2 a 8°C y enviar lo antes posible al Grupo de VirologĂ­a del Instituto Nacional de Salud o a algĂşn Laboratorio Departamental de Salud, preferiblemente dentro de las 24 horas luego de su recolecciĂłn, de ser posible deben congelarse ƒÇŚÍžÍœĎ“‘‡Â?•—†‡ˆ‡…–‘Â?ƒÂ?–‡Â?‡”•‡‡Â?Â”Â‡ÂˆÂ”Â‹Â‰Â‡Â”ÂƒÂ…Â‹Ă—Â?ȋ͞njͤϓČŒÇ¤

Liquido sinovial: en caso de artritis con derrame,

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Es de resaltar que el diagnĂłstico diferencial se realizara con Dengue ya que cursa con similitud en la sintomatologĂ­a. Dengue serĂĄ la primera patologĂ­a a ser descartada antes de iniciar con pruebas diagnĂłsticas para CHIKV en pacientes que …—Â?’ŽƒÂ?…‘Â?Žƒ†‡ƤÂ?‹…‹×Â?†‡…ƒ•‘•‘•’‡…Š‘•‘Ǥ Con relaciĂłn al tiempo de oportunidad, el Laboratorio tendrĂĄ un lapso de 15 dĂ­as para emitir un resultado el cual •‡”ž ‡Â?’Ž‡ƒ†‘ …‘Â? ƤÂ?‡• ‡’‹†‡Â?‹‘Ž×‰‹…‘• › Â?‘ …‘Â?‘ ÂƒÂ…Â…Â‹Ă—Â? individual. La atenciĂłn y tratamiento del paciente debe iniciarse en el mismo momento en que este ingresa al centro de salud, y por lo mismo no dependerĂĄn del resultado emitido por laboratorio.

Figura 2. Algoritmo diagnĂłstico para el virus del Chikungunya Este algoritmo diagnĂłstico serĂĄ el utilizado mientras se establece el comportamiento del virus en el paĂ­s, posterior a ‡•‘•‡’‘†”žÂ?Šƒ…‡”Â?Â‘Â†Â‹Ć¤Â…ÂƒÂ…Â‹Â‘Â?‡•ƒŽÂ?‹•Â?‘Ǥ


FIGURA 2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA EL VIRUS DEL CHIKUNGUNYA

Algoritmo Diagnóstico de Chikungunya (CHKV)

Caso sospechoso de CHKV El algoritmo debe ser aplicado al 100% de las muestras que se ajusten estrictamente a la definición del caso Fase aguda (1 a 6 días del inicio de síntomas)

Inicio de síntomas vs. Toma de muestra

Fase de convalecencia (>6 días de inicio de síntomas)

RT-PCR DENGUE

Positivo Confirma Dengue

IgM DENGUE

Negativo

Positivo

Negativo

PCR-Tiempo real CHKV*

Confirma Dengue

IgM CHKV

Negativo descartado

Positivo confirmado

Positivo Solicita segunda muestra Diferencia 10-14 días de la primera

*Pruebas realizadas en el Instituto Nacional de Salud

Positivo confirmado

Negativo Descartado

Negativo descartado

Bibliografía: 1. Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Washington D.C. 2011. 2. Ministerio de Salud y Protección Social/ Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa N° 014 de 2014. Alerta N° 2 por eventual introducción en América de la fiebre de Chikungunya. 3. Porta L. Fiebre Chikungunya Amenaza para la Región de las Américas. Rev Salud Militar Vol. 31 N° 1, 2012. Disponible en: www.revistasaludmilitar.com.uy/Volumenes/volumen31/6.pdf 4. Organización Mundial de la Salud-OMS/ Organización Panamericana de la Salud- OPS. Actualización Epidemiológica Fiebre por Chikungunya. 27 de junio 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es Fuente: GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL. Organización Mundial de la Salud Dirección Fernando Pio de la Hoz - Director General Instituto Nacional de Salud Coordinación Mauricio Beltrán Durán - Director Redes en Salud Pública / Cesar Augusto Ramírez Segura - Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia Dirección de Redes en Salud Pública Mancel Martínez Duran - Director Vigilancia ya Análisis de riesgo en Salud Pública / Oscar Pacheco García - Subdirector Prevención vigilancia y control / Andrés Paez Martínez - Coordinador Grupo de Virología / Ligia Lugo Vargas - Coordinador Grupo de Entomología Equipo de Trabajo Angélica María Rico - Dirección Redes en Salud Pública - Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virología - Laboratorio Arbovirus Lissethe Carolina Pardo - Dirección Redes en Salud Pública - Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virología Laboratorio Arbovirus Martha González Pinilla - Dirección Redes en Salud Pública - Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virología Laboratorio Encefalitis Virales Marcela Mercado Reyes - Dirección de Vigilancia y análisis de riesgo en salud pública -Subdirección de vigilancia prevención y control Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Sara Esmeralda Gómez - Dirección de Vigilancia y análisis de riesgo en salud pública - Subdirección de vigilancia prevención y control Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Esther Cristina Barros Liñan - Laboratorio Nacional de Referencia - Dirección de Redes en Salud Pública / Susanne Carolina Ardila Roldán - Dirección Redes en Salud Pública - Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) Grupo de Entomología Eventos Dengue y Chagas

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CLÍNICA DEL OCCIDENTE GANA PUESTOS EN RANKING DE LOS MEJORES HOSPITALES Y CLÍNICAS DE AMÉRICA LATINA ‡/DLQVWLWXFLyQDYDQ]ySXHVWRVFRQUHODFLyQDO ‡6HXELFyFRPRQRYHQDGHQWURGHODVLQVWLWXFLRQHVFRORPELDQDV\VHJXQGDHQWUHODVGH%RJRWi

L

a Clínica del Occidente ocupó el puesto número 24, entre 190 IPS que participaron en el Ranking de Hospitales y Clínicas de América Latina, realizado anualmente por la revista América Economía.

La variable de seguridad del paciente corresponde a los indicadores de procesos y resultados que permiten minimizar riesgos hospitalarios y que tienen que ver también con transparencia.

“Para la institución este reconocimiento ‡••‹‰‹Ƥ…ƒ–‹˜‘ǡ›ƒ“—‡ƒ˜ƒœ×͜͝’—‡•–‘• con relación al 2013, cuando ocupó el lugar número 34”, sostuvo su Director, el Doctor Edgar Ruiz Luengas, quien destacó que la Clínica del Occidente se ubicó como novena dentro de las instituciones colombianas y segunda entre las de Bogotá.

En tanto, capital humano contempla el análisis del plantel médico y de enfermería, así como el gobierno hospitalario y gestión del conocimiento corresponde a los indicadores que permiten medir la capacidad de generar, obtener y difundir la vanguardia del saber médico en la entidad.

El ascenso de la entidad médica fue el resultado de óptimos puntajes en todas las variables medidas por el ranking (ver ‹–‡”–À–—Ž‘ȌǤ ‘ ‘„•–ƒ–‡ǡ Ž‘• ’—–ƒŒ‡• más destacados se alcanzaron en los temas concernientes a seguridad del ’ƒ…‹‡–‡ǡ …ƒ’‹–ƒŽ Š—ƒ‘ǡ ‡Ƥ…‹‡…‹ƒ › gestión del conocimiento.

La Revista América Economía resalta que cada vez más los hospitales latinoamericanos buscan validar internacionalmente sus procesos y que esto se ha comenzado a notar en los resultados del ranking. “Cada año que pasa, el Ranking de los Mejores Hospitales y Clínicas de América Latina cuenta con nuevas instituciones

Lo que mide el ranking Las variables que mide el ranking realizado por América Economía son: Ȉ‡‰—”‹†ƒ†›†‹‰‹†ƒ††‡Ž’ƒ…‹‡–‡ȋ͞͡τȌ Ȉƒ’‹–ƒŽŠ—ƒ‘ȋ͞͡τȌ Ȉƒ’ƒ…‹†ƒ†ȋ͜͞τȌ Ȉ ‡•–‹×†‡Ž…‘‘…‹‹‡–‘ȋ͜͝τȌ ȈƤ…‹‡…‹ƒȋ͜͝τȌ Ȉ”‡•–‹‰‹‘ȋ͜͝τȌ

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que presentan acreditaciones internacionales. En 2009, por ejemplo, sólo seis hospitales del listado tenían ‘‹– ‘‹••‹‘ –‡”ƒ–‹‘ƒŽ ȋ  Ȍǡ la más reconocida de las acreditaciones. Ahora, en 2014, son 14 los hospitales que lo han logrado”, dice la publicación. En el caso de Colombia, la revista destaca que hace cinco años varios hospitales estaban acreditados en Icontec, la acreditadora nacional que a su vez cuenta con la acreditación internacional ISQUA y que de estas instituciones, cuatro se animaron a ser parte del primer ranking de calidad de hospitales latinoamericanos. Hoy son 11 y componen una legión de instituciones colombianas de distintas ciudades del país. Es así como de estos hospitales fundadores del ranking, varios cuentan con la acreditación ISQUA, entre ellos se destaca la Clínica del Occidente.


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PROYECTO DE EXPANSIÓN Ampliación y apertura de nuevos servicios enfocados a promover la SALUD con CALIDAD en Colombia:

Unidad de Oncología ' Unidad de Neumología '

Unidad de Gastroenterología ' Unidad de Cuidados Intensivos ' Habitaciones individuales '

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Profile for Clinica del Occidente

VICLEN #4  

La revista Viclen 5 – Vida clínica en 5 sentidos – está cumpliendo un año de circulación. Es un logro que nos produce inmensa satisfacción,...

VICLEN #4  

La revista Viclen 5 – Vida clínica en 5 sentidos – está cumpliendo un año de circulación. Es un logro que nos produce inmensa satisfacción,...

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