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HOJA DE INSCRIPCIÓN II CAMPUS DE PORTER@S MICHELA CIOBANU (Imprimir, rellenar y enviar escaneada a michela_handball@yahoo.es)

TURNO 1 (del 7 al 10 de julio)

TURNO 2 (del 10 al 13 de julio)

Datos personales NOMBRE Y APELLIDOS DEL/LA PORTER@

FECHA DE NACIMIENTO

DNI

DIRECCIÓN POSTAL (Calle, número, piso, código postal, localidad)

TELÉFONO/S

CORREO ELECTRÓNICO

Nº DE TEMPORADAS COMO PORTER@

Datos médicos SEGURO MÉDICO (SEGURIDAD SOCIAL o PRIVADO)

NÚMERO DE AFILIACIÓN

SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO (Indicar posología y observaciones) TIENE ALGUNA ALERGIA (ASMA, ALIMENTOS, MEDICAMENTOS…)

Autorización

D. Dª ………………………………………………………………………………………………., como (padre/madre/tutor) ………………………………… del jugador/a del club (club de procedencia) …………………………………………… nombre del jugador/a

1996 / 1997 / 1998 / 1999 / 2000 / 2001

……………………………………………………………………………, nacida en el año ………………………………… confirmo nuestro interés y autorizo a hijo/a a participar en el II Campus de Porter@s Michela Ciobanu, que se desarrollará entre el 7 y el 12 de julio de 2014, en Alcobendas, Madrid. Con ese fin firmo la siguiente autorización, en ……………………………, a …… de …………………………….de 2014:

Fdo:………………………………………………… DNI: …………………………………….

campus@balonmanoalcobendas.org

7-12 julio ‘14


Hoja de inscripcion II Campus Michela Ciobanu