Page 1

SEMIOLOGIA BÁSICA EM OFTALMOLOGIA CARLOS AUGUSTO MOREIRA


GUIA DE

NAVEGAÇÃO Leitura A navegação é feita no sentido horizontal.

Barra de navegação Toque na tela para acessar a barra de navegação.


Funções da Barra de navegação Close

Close Toque em Close para fechar o livro.

Settings

Settings

Toque em Settings para acessar diferentes formas de visualização.


Funções da Barra de navegação Bookmark

Toque em Bookmark para marcar a página deseja.

Bookmark

Quando a página estiver marcada, o ícone muda sua cor. Notes

Toque em Notes para fazer anotações próprias.

Notes 1 Quando a página estiver com anotações, o ícone muda sua cor e informa a quantidade.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Notes Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas com anotações.

Bookmark

Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas marcadas.


Funções da Barra de navegação Search Toque em Search para busca de palavras ou termos específicos.

Search


Funções da Barra de navegação Clipping (iPad)/Screenshot (Android)

Clipping Toque em Clipping para fotografar uma área de interesse da tela.

É possível enviar por email a área selecionada para abordar ou acrescentar informação.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Índice Toque em Índice para visualizar a publicação completa.

Selecionando a página desejada e você é direcionado para ela.


Ícones de interação Os ícones foram criados para identificar áreas onde o leitor pode interagir. Experimente!

ABRIR INFORMAÇÃO EXTRA

AMPLIAÇÃO DE IMAGENS Todas as páginas que estiverem com esse ícone representam que as imagens têm ampliação. Para ampliar toque duas vezes na imagem e para fechar toque duas vezes na tela.

VIDEO O ícone indica que há um video, para assistir toque sobre ele.


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

SEMIOLOGIA BÁSICA EM OFTALMOLOGIA

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

SEMIOLOGIA BÁSICA EM OFTALMOLOGIA

EDITOR Carlos Augusto Moreira Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná, PR Professor Titular da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, PR Professor Doutor e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná, PR Membro da Academia Paranaense de Medicina, PR

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M552 2.ed.   Metodologia científica / editores Harley E. A. Bicas, Maria de Lourdes Veronese Rodrigues ; coordenador Milton Ruiz Alves. - 2.ed. - Rio de Janeiro : Cultura Médica : Guanabara Koogan, 2011. il. - (Oftalmologia brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-486-8

1. Ciência - Metodologia. 2. Pesquisa - Metodologia. 3. Pesquisa médica - Metodologia. 4. Relatórios Redação. 5. Redação técnica. I. Bicas, Harley E. A. (Harley Edson Amaral), 1937-. II. Rodrigues, Maria de Lourdes Veronese. III. Alves, Milton Ruiz. IV. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. V. Série. 11-4453

CDD: 001.42

CDU: 001.81

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Ana Tereza Ramos Moreira

Marcelo Luiz Gehlen

Cinara S. de Oliveira Godoy

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Daniel Wasilewski

Mário Teruo Sato

Fábio Eduardo Eberhardt Alves

Otávio Siqueira Bisneto

Fernando dos Reis Spada

Rodrigo Beraldi Kormann

Glaucio de Godoy

Rogério João de Almeida Torres

Jayme Arana

Rommel Josué Zago

Kenji Sakata

Saly Moreira

Lisandro Sakata

Sâmia Ali Wahab

Luciane Bugmann Moreira

IV


Apresentação

Quando do lançamento da Serie Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

V


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VI


Agradeço às duas mulheres de minha vida, Saly, minha esposa, minha incentivadora e Luciane, dedicada orientadora na composição deste livro. Meus agradecimentos a todos os colaboradores e a Senhora Kely Bertholdo, incansável digitadora e hábil conhecedora de computação, por sua atenção. O Editor

VII


Prólogo

Consideramos neste livro os exames oftalmológicos possíveis de realizar em um consultório básico de oftalmologia. Imaginamos esses consultórios aparelhados com instrumental indispensável, podendo ser utilizados em uma consulta oftalmológica e com preço de compra dentro das possibilidades de um oftalmologista iniciante. Indicamos, também, a possibilidade e a necessidade eventual de exames mais sofisticados, e que nesses casos seria indispensável o auxílio de centros capacitados para tal fim. Acreditamos firmemente que o diagnóstico da imensa maioria das doenças oculares pode ser feito desta forma, prescindindo grandes despesas, por vezes impostas aos nossos pacientes, com inúmeros e dispendiosos exames complementares, nem sempre indispensáveis. Pensamos que os consultórios oftalmológicos pessoais são a cabeça e o império dos profissionais médicos da especialidade, e que a inteligência, o exame acurado, a conversa inicial e a final com o paciente são de suma importância. Sem depreciar os “centros diagnósticos” desejamos resgatar a consulta oftalmológica e mostrar, principalmente aos nossos residentes, o valor dos exames e dos diagnósticos feitos em consultório, inclusive, e principalmente, àqueles oftalmologistas que estão afastados dos grandes centros. Lembramos que o cérebro, as mãos e os olhos dos médicos oftalmologistas são os principais instrumentos para o diagnóstico, mas é o conhecimento da especialidade e da medicina, incomparável mestre a nos orientar. Carlos Augusto Moreira

VIII


Sumário

 1

O Consultório Básico de Oftalmologia e Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Carlos Augusto Moreira

 2

Avaliação da Visão Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Otávio Siqueira Bisneto

 3

Semiologia Básica da Visão Periférica e Campimetria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Mário Teruo Sato

 4

Biomicroscopia Básica em Oftalmologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Fernando dos Reis Spada

 5

Semiologia da Pupila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Mário Teruo Sato

 6

Oftalmoscopia Básica em Oftalmologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Rommel Josué Zago • Fábio Eduardo Eberhardt Alves

 7 Tonometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Rogério João de Almeida Torres

 8

Perimetria Computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Rogério João de Almeida Torres

IX


9

Semiologia Básica das Pálpebras, Vias Lacrimais e Órbitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Rodrigo Beraldi Kormann

10

Semiologia Básica da Conjuntiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Daniel Wasilewski • Sâmia Ali Wahab

11

Semiologia Básica da Córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Glaucio de Godoy • Cinara S. de Oliveira Godoy

12

Semiologia do Filme Lacrimal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Luciane Bugmann Moreira

13

Semiologia Básica do Cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Cinara S. de Oliveira Godoy • Carlos Augusto Moreira

14

Semiologia Básica da Úvea e Esclera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Marcelo Luiz Gehlen

15

Semiologia Básica da Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Fábio Eduardo Eberhardt Alves • Rommel Josué Zago

16

Semiologia Básica do Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Kenji Sakata • Lisandro Sakata

17

Semiologia Básica do Estrabismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Ana Tereza Ramos Moreira

18

Semiologia Básica em Oftalmopediatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Carlos Augusto Moreira

19

Semiologia Básica em Neuroftalmologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Mário Luiz Ribeiro Monteiro

20

Semiologia do Candidato ao Uso de Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Luciane Bugmann Moreira • Saly Moreira

21

Quando os Exames Complementares são Indispensáveis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Jayme Arana

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

X


Carlos Augusto Moreira

C a p í t u l o  |  1

O Consultório Básico de Oftalmologia e Anamnese

O Consultório Básico de Oftalmologia Uma sala que comporte com comodidade: 1. Uma mesa com cadeiras para o oftalmologista e para o paciente e acompanhante com iluminação suficiente para visualização do paciente por inteiro 2. Um equipo de refração composto de cadeira, coluna, refratômetro de Greens com varetas de madox, forômetro, cilindros cruzados, projetor de optótipos e retinoscópio. 3. Lanterna para exame externo dos olhos, pálpebras, movimentos oculares, aparência e fácies do paciente e sensibilidade à luz. Pesquisar reflexos pupilares 4. Oftalmoscópio direto e binocular com as respectivas lentes 5. Lâmpada de fenda com tonômetro de aplanação e lentes acessórias para gonioscopia e exame da retina 6. Caixa de lentes e armação de prova 7. Caixa de prismas 8. Tabela pseudoisocromática de Ishihara 9. Tela de Amsler 10. Régua para medir a distância interpupilar 11. Pá de cover para exame de forias e tropias 12. Ponto de luz para fixação à distância 13. Ceratômetro 14. Lensômetro 15. Eventuais

1


2  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... 16. Campímetro de Goldman ou Humphrey’s 17. Colírios yy Anestésico yy Midriáticos: –– Atropina –– Ciclopentolato (cicloplégico) –– Tropicamida (mydracyl) yy Miótico –– Pilocarpina a 2% yy Colírio ƒƒ Metilcelulose ƒƒ Corantes: yy Fluoresceína (bastonete) yy Rosa-bengala (bastonete) ƒƒ Instrumental: yy Blefarostato yy Lanceta para corpo estranho yy Pinça para cílio ƒƒ Material de curativos yy Algodão yy Gaze yy Micropore yy Cotonetes yy Monóculo Observação: caso pratique uma subespecialidade, obter aparelhos necessários ao seu desempenho em maior profundidade.

Anamnese A Oftalmologia sempre teve o conceito de especialidade objetiva e onde há pouca necessidade de ouvir. Entretanto, não nos parece correto difundir a ideia de que pouco ou quase nada podemos obter da anamnese. Pelo contrário, é a anamnese um dos pontos principais do exame oftalmológico. Durante a anamnese é que o médico tem a oportunidade de conhecer seu paciente, tornar-se seu amigo e solidário para sua cura, tentar desvendar os caminhos para o diagnóstico. Fazer dele seu colaborador nos exames que seguem e cumpridor das indicações do tratamento prescrito. Devemos ouvir muito e perguntar o necessário. São informações, por vezes preciosas, que trazem orientação para o diagnóstico e um exame objetivo mais profundo dos setores envolvidos, levando a um tratamento mais adequado que pode inclusive envolver doenças sistêmicas. Acreditamos, também, que no mesmo momento em que conversamos com o paciente este deverá estar sendo observado como um todo, em sua postura, fácies, motilidade e posição dos olhos, edemas, lesões na face, enfim, lembrando que a Oftalmologia é parte da medicina e que até problemas psíquicos podem ser parte da doença ocular e que somente no momento em que


3  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... se inicia a consulta podem ser observados e inquiridos, conseguindo ganhar a confiança dos pacientes. Em verdade não existe uma anamnese-padrão. Varia com a própria doença, a personalidade, cultura e amizade com o médico. Gostaríamos de citar alguns itens que julgamos importantes e devem ser lembrados:

Identificação e dados gerais do paciente Nome Sexo Idade Raça Profissão Local de nascimento Residência atual Encaminhamento Endereço e contato - Telefone Na identificação existem dados importantes para orientar o diagnóstico. Doenças prevalentes em um dos sexos, grupos etários, doenças endêmicas em certas regiões podem ser elementos necessários para o diagnóstico.

Profissão As exigências profissionais são muito variadas e podem exigir capacidade visual perfeita ou mesmo pouca visão. Certas doenças desde o início podem ter prognóstico visual inferior às necessidades do paciente, e com muito cuidado devemos evitar choques emocionais e psíquicos, entretanto, o paciente deverá ser informado para poder tomar providências adequadas e em tempo para superar suas dificuldades. Com certa frequência poderá haver readaptação profissional ou evitar-se a escolha de uma atividade incompatível com suas possibilidades visuais.

Encaminhamento Na ficha do paciente deve estar mencionado o médico, instituição ou pessoa que o encaminhou, para que o oftalmologista possa retornar informações e dar facilidade para o possível retorno, dando continuidade ao tratamento. Instituições devem conhecer a gravidade, tempo de afastamento e necessidade de encaminhamento para a previdência, por solicitação ou autorização do paciente.

Queixa principal Deve estar em destaque, pois o doente deseja a solução do que ele acredita ser seu principal problema. A informação sobre a origem, o tratamento e sua solução traz muita satisfação ao paciente e este passará a ter maior confiança no médico. O que pode parecer perda de tempo abrirá um caminho mais fácil para ambos.


4  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Outros sintomas oculares e sistêmicos Frequentemente são indispensáveis para estabelecer um diagnóstico preciso. As síndromes, especialmente as neurológicas, têm um conjunto de sintomas e dados para seu diagnóstico e orientação da possível solução. Colocamos um simples exemplo: A enxaqueca, que somente será diagnosticada por seus sintomas subjetivos característicos. O papel hereditário de uma doença que esconde dados objetivos, somente suas características subjetivas trarão o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade que traz muito sofrimento.

Início e evolução São informações preciosas para o diagnóstico de enfermidades muito parecidas, como as neuropatias ópticas, glaucomas secundários, tipos de estrabismo e que têm tratamento e prognóstico diferente. Certas enfermidades têm necessidade de tratamento de urgência e algumas doenças podem levar a importante redução visual.

Consultas anteriores É informação que deve ser avaliada. Tratamentos efetuados e cirurgias realizadas, devem ser do nosso conhecimento. Avaliar fracassos e seus motivos.

Medicação que está usando ou que já usou A lista de medicamentos e sua efetividade pode ser longa mas é muito importante. Lembremos o diabetes e seu controle tão importante para o tratamento clínico da retinopatia diabética. Os corticoides que estão sendo usados em doenças imunológicas devem ser conhecidos. Os vários colírios, que vêm sendo usados com suas eventuais indicações e contraindicações, devem ser conhecidos. Isso somente para citar alguns elementos e nos dar a ideia da importância deste item.

Dados genéticos e familiares A influência hereditária é extensa em oftalmologia. Os grupos de risco podem ser fundamentais na avaliação de certas enfermidades. Basta citar o glaucoma, estrabismo, vícios de refração, degenerações de retina e muitos outros para nos convencermos de sua importância. Hoje, com maior informação e a Internet à disposição devemos estar conscientes que os pacientes podem conhecer muito de sua enfermidade e nos demonstrar que devemos ter o conhecimento e a clareza para agregar esses elementos às nossas conclusões.

Condições de vida (profissional e lazer) O lazer e certas profissões podem expor ao traumatismo ocular e outros sintomas que trazem com frequência à consulta. O tipo de correção óptica indicado para diferentes


5  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... pacientes deve estar bem definido na hora da prescrição de óculos ou outro tipo de terapêutica. Como exemplo citaremos o olho seco que piora com o uso de ar-condicionado e outras atividades frequentes na vida atual. Hábitos de higiene e condições de infecção ocular devem ser levantados. Teríamos centenas de observações a fazer, entretanto, o bom censo pode nos ajudar.

A anamnese deve ser orientada? Por vezes encontramos pacientes que não nos dão informações absolutamente necessárias, portanto, até certa forma e quando necessário, devemos perguntar e esclarecer pontos duvidosos. Outros são prolixos e devemos orientá-los a informar o que é realmente importante. Em conclusão: a anamnese é baseada no bom senso e conhecimento oftalmológico do médico. Pode ser, também, um exercício de paciência do profissional, forma indispensável no atendimento de nossos pacientes.

Exame das vias Ópticas Alterações visuais O exame neuroftalmológico é bastante amplo e conforme os sintomas levantados durante a anamnese podemos nos orientar para avaliar as vias ópticas que quando lesionadas produzem alterações visuais. Elas carream o influxo nervoso criado na retina pelos fotorreceptores que são conduzidos pelos nervos ópticos, quiasma, bandeletas ópticas, corpo geniculado lateral, irradiações ópticas, até o córtex visual ocipital. O conhecimento da anatomia de cada uma dessas estruturas e suas funções contribui em muito para avaliarmos sua atividade e a agressão a este sistema neurológico e as possíveis causas lesivas. Necessitamos, entretanto, avaliar com atenção o globo ocular, pois alterações da córnea, câmara anterior, cristalino, corpo vítreo, retina, úvea, esclera, glaucoma, alterações refrativas, estrabismos e ambliopias podem ser causa de transtornos visuais e devem ser afastadas para, então, lançarmos vista para as vias ópticas que necessitam ser pesquisadas como local da lesão que produz, com certa frequência, problemas visuais. Inicialmente lembramos que essas estruturas se dividem em pré e pós-quiasmáticas. As pré-quiasmativas (disco óptico e nervo óptico) (NO) quando lesionadas em um dos lados vão se traduzir em alterações visuais em um só olho, como, por exemplo, as neurites ópticas, as neuropatias ópticas isquêmicas, os traumas na região frontal lesionando o NO em seu trajeto no canal óptico orbitário, nos processos compressivos orbitários e outros menos frequentes. Para a visão ser comprometida em ambos olhos a lesão tem que existir nos dois lados.


6  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Quando a lesão é quiasmática, local onde há a junção das fibras do setor medial dos dois NO, a alteração visual é traduzida por hemianopsia bitemporal com formas incongruentes na maioria. Nos componentes anatômicos após a passagem das fibras pelo quiasma óptico as lesões são expressadas por alterações visuais em ambos os olhos formando as hemianopsias homônimas, isto é quando a hemianopsia é à esquerda a lesão cerebral é à direita e viceversa. Essas alterações têm formas próprias conforme a posição da lesão no encéfalo, mais próximas do quiasma, próximas dos ventrículos laterais ou atingem as irradiações ópticas mais próximas da córtex occiptal ou mesmo no próprio córtex occipital como acontece nos acidentes vasculares que atingem a artéria cerebral posterior (ver capítulo do campo visual para maiores detalhes). As lesões das vias ópticas podem ter como agentes processos inflamatórios, infecciosos, tumores degenerativos, tóxicos, diabetes, hipertensão arterial, hipertensão intracraniana, etc. Os exames que a seguir deverão ser realizados: acuidade visual, reflexos pupilares, fundo de olho, campo visual e outros são descritos adiante.

Alterações da motricidade Inicialmente devemos lembrar que os movimentos binoculares são comandados por centros supranucleares localizados no córtex pré-frontal, no mesencéfalo. Neste trajeto recebem fibras provenientes do cerebelo e do sistema vestibular que fazem a modulação em amplitude e velocidade da atividade motora binocular. Algumas destas atividades são voluntárias e outras involuntárias, por exemplo como voluntárias temos as versões e vergências e das involuntárias os movimentos de seguimento e retorno a fixação. Todos estes comandos são de ordem binocular. Existe também um estímulo de relaxamento dos músculos antagonistas para facilitar esta tarefa. Por último há movimentos oculares que procuram compensar os desvios posturais da cabeça e do corpo produzindo rotação e desvios dos olhos e movimentos da cabeça. Os três nervos cranianos (III, IV e VI), o parassimpático e simpático são os responsáveis pelo comando dos movimentos oculares, das pálpebras, pupilares e acomodação. A atividade dos músculos extrínsecos é que produz o movimento dos olhos. É indispensável o conhecimento da anatomia e das relações dos nervos: oculomotor (III par), nervo troclear (IV par) e nervo abducente (VI) desde os centros corticais, seu trajeto até os núcleos periféricos de comando binocular que por sua vez transferem aos núcleos periféricos que comandam a ação específica de cada músculo extrínseco ocular. O trajeto periférico percorre a base do crânio, entra na órbita pela fissura orbital superior e chega aos músculo que inerva. As relações com vasos e outras estruturas nervosas e ósseas devem ser conhecidas em virtude de seu papel eventual como causa de eventuais lesões que comprimem ou lesionam esses nervos. (p.ex., aneurisma da artéria comunicante posterior e paralisia do III par). Alterações motoras oculares produzem desvios oculares e como consequência estrabismos incomitantes, diplopias e eventualmente tortícolis compensatórios característicos.


7  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Esses desvios podem se recuperar em 3 a 6 meses, período que devemos nos abster de tentativas cirúrgicas. São características as lesões de cada nervo encarregado da motricidade ocular: ƒƒ Lesão do nervo oculomotor (III par): produz ptose palpebral, estrabismo divergente com deslocamento para baixo do globo ocular e midríase (lesão do parassimpático). ƒƒ Lesão do nervo troclear (IV par) produz: estrabismo vertical com o olho desviado para cima e para dentro. O sinal de Bielchoviski é característico aumentando o desvio vertical quando se inclina a cabeça para o lado do olho lesionado. ƒƒ Lesão do nervo abducente (VI) produz: estrabismo convergente que aumenta o ângulo de desvio quando se olha para o lado do músculo paralítico (incomitância). Em casos que não se recuperarem após 6 meses podemos corrigir o desvio ocular que causa diplopia ou a ptose palpebral, cirurgicamente ou por prismas quando o desvio em posição primária de mirada é pequeno. Neste grupo há necessidade de fazer uma boa anamnese levantando muito bem as características do problema visual, seu início, problemas associados e causas atribuídas como agente da lesão. Essas paralisias decorrentes de lesões do nervo em seu trajeto periférico são fáceis de serem diagnosticadas pelo estrabismo incomitante, observando o aumento do desvio quando solicitamos ao paciente para olhar para o lado da ação do músculo paralisado e reduzindo o desvio nas miradas no sentido oposto. Neste exame devemos solicitar que o paciente olhe no sentido das seis principais posições diagnósticas: lateral direita, lateral esquerda, superior direita, superior esquerda, inferior direita, inferior esquerda. Os músculos oculares extrínsecos podem também estar envolvidos em lesões deles próprios sem lesão neurológica, como, por exemplo, em lesões traumáticas da tróclea alterando a ação o oblíquo superior e causando estrabismo. Também a doença de Graves produz espessamento por infiltração principalmente do músculo reto inferior e eventualmente do reto medial. Esses espessamentos musculares podem ser constatados pela tomografia computadorizada que inclusive pode localizar se o infiltrado está em toda a extensão do músculo ou localizado. Traumatismos médios faciais e laterais da face podem fazer fraturas com deslocamentos ósseos que impedem a movimentação ocular ou pinçamentos musculares nas fraturas do assoalho da órbita. Tumores orbitários podem deslocar os olhos para a frente (exoftalmias) ou lateralmente. Esses problemas devem ser enfrentados com terapêutica médica ou cirúrgica de urgência ou esperando algum tempo de evolução.

Acuidade visual A acuidade visual deve ser medida sem correção e com correção refrativa. Devemos avaliar a visão central e a periférica e essa pesquisa é feita com diversas técnicas e aparelhos que são melhor detalhados no Capítulo 2.


8  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Pupilas ƒƒ Estática: miose, midríase, anisocoria (muito importante nos traumas cranianos). Para avaliar melhor a anisocoria podemos estimular esta situação fazendo a iluminação alternada dos olhos (Swing teste pupilar), verificando a presença de lesão no nervo óptico, via ascendente do reflexo fotomotor (pupila de Marcus Gunn). ƒƒ Dinâmica: os reflexos pupilares à luz, direto e consensual e à convergência são importantes para o diagnóstico de lesões do NO e do nervo oculomotor (suas fibras parassimpáticas). Pupilas: É muito importante avaliar as pupilas no exame neuroftalmológico. Deve ser evitado o uso de qualquer colírio para clarear ou descongestionar os olhos, ou colírios midriáticos antes do exame pupilar. O tamanho da pupila depende da iluminação do ambiente e de luz incidente nos olhos. Normalmente o diâmetro de pupilas normais é de 3 a 4 mm, entretanto, depende da idade e de doenças oculares ou sistêmicas e inclusive de medicações oculares ou sistêmicas. Uso de fármacos também faz variar seu tamanho, principalmente produzindo midríase. Normalmente as pupilas têm o mesmo tamanho (isocoria). Quando seu tamanho é diferente nos dois olhos chamamos de anisocoria. Isso pode acontecer por miose ou midríase em um dos olhos. Pode, também, haver midríase em ambos os olhos. Os principais reflexos pupilares são: reflexo à luz (reflexo fotomotor) produz miose em AO, e o reflexo à convergência e acomodação que produz miose em AO. A anisocoria por midríase em um dos olhos é bastante evidente nos traumas de cabeça e significa lesão do nervo oculomotor principalmente em casos de hemorragia extradural e hérnia do hipocampo com compressão de nervo oculomotor. Significa grande risco para a vida do paciente e emergência de atendimento médico. Nos casos de anisocoria por lesão de nervo óptico, lesão da via ascendente (centrípeta) do reflexo fotomotor, pode ficar mais evidente com a pesquisa da midríase com a iluminação alternada dos olhos (Swing teste). Mais raro é encontrar a pupila tônica da síndrome de Adie que é característica e melhor vista à lâmpada de fenda aumentando bruscamente sua iluminação. Os exames farmacológicos com colírios midriáticos ou mióticos podem ser realizados quando desejamos avaliar a atividade do simpático ou parassimpático. Fundoscopia: principalmente alterações do disco óptico. O exame de fundo de olho é muito

importante. Avaliamos a retina e com muita atenção o disco óptico para constatarmos atrofias ópticas totais ou parciais, edema inflamatório, papiledemas, malformações e presença de drusas de papilas, tumores, colobomas e outros problemas. É necessário avaliar os dois olhos para comparar melhor pequenas alterações e evidenciar problemas locais ou sistêmicos responsáveis das lesões encontradas. A fotografia do fundo de olho, estereofoto de nervo óptico e OCT pode servir para diagnóstico em exames futuros da evolução do problema. Exames complementares: –– Fotografia estereoscópica –– OCT do disco óptico –– Tomografia computadorizada do encéfalo e crânio, órbita com canal óptico, músculos extrínsecos oculares


9  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... –– Ressonância magnética do encéfalo –– Potencial visual evocado –– Punção lombar e exames de liquor. Esses exames são solicitados conforme a necessidade de avaliar as causas eventualmente envolvidas no processo, ou lesões que influenciam nas funções visuais. Principalmente na evolutiva como tumores, aneurismas, etc.

Potencial visual evocado (VER/PVE) O estímulo da retina por um flash de luz produz um sinal elétrico que percorre toda a via óptica até o córtex visual situado na região occipital. Captado por eletrodos e registrados em gráficos que indicam a sanidade ou lesões em qualquer das estruturas das vias ópticas até o córtex occipital. Deve ser observada a latência (tempo da chegada da onda elétrica ao córtex visual), a forma e amplitude da onda produzida pelo córtex visual na área occipital. Nas neuropatias ópticas compressivas ou tóxicas encontramos redução da amplitude da onda cortical mais do que o tempo de latência. Nas doenças desmielinizantes se dá o inverso, a latência é mais ampliada do que a alteração da onda. Há um retardo na transmissão da onda até o córtex. O estudo do VER associado à eletrorretinografia (ERG) quando normal pode nos dar informações sobre a capacidade visual em crianças pré-verbais ou pessoas incapazes de informar em testes comuns de acuidade visual. Antes de realizarmos o VER devemos observar se não há problemas oculares (opacidades dos meios transparentes, lesões retinianas amplas e fazemos correções refrativas amplas caso existam para individualizarmos a pesquisa das vias ópticas pelo potencial visual evocado.

Campo visual O exame do campo visual é muito importante em neuroftalmologia. Deve ser realizado para o diagnóstico e também para avaliação da evolução do problema que lesiona as vias ópticas. Há várias técnicas e aparelhos para avaliar o campo visual, desde as formas mais simples até as mais sofisticadas (ver o Capítulo 3). Lembramos que nas emergências, como nos traumas cefálicos, em pacientes acamados e também em crianças, podemos lançar mão do método do campo visual de confrontação que apesar da “simplicidade e limitações” pode nos dar informações sobre perdas visuais monoculares ou binoculares, como também sobre hemianopsias homônimas ou heterônimas, hemianopsias altitudinais, escotomas centrais ou perdas periféricas e nos orientar para exames com aparelhos mais sofisticados que nos darão informações mais precisas (ver o Capítulo 3). Entre esses aparelhos queremos citar o campímetro de Goldmann que consegue traçar círculos pela união de pontos com idêntica sensibilidade chamadas isópteras conseguindo assim dar forma às perdas visuais e chegarmos a localizar o lugar da lesão na via óptica. Os campímetros de Humpheys dão maior precisão e se baseiam na iluminação de pontos na cúpula que aumentando sua intensidade luminosa progressivamente medem a sensibilidade da retina em centenas de lugares transferindo para o papel a imagem dos escotomas. Este tipo de campímetro pode usar a cor azul sobre fundo amarelo demonstrando maior sensibilidade com este artifício e agregando áreas mais amplas de perda campimétrica.


10  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Gostaríamos de citar aqui os fundamentos das alterações campimétricas e que não podem ser esquecidas para todos os oftalmologistas: As lesões pré-quiasmáticas produzem perdas visuais monoculares (escotomas centrais, centrocecais, altitudinais, arciformes, periféricos ou perda total da visão do olho do mesmo lado da lesão. Teremos também lesões das vias pupilares aferentes com redução ou perda do reflexo fotomotor do mesmo olho e redução do fotomotor consensual no outro olho. As lesões quiasmáticas produzem hemianopsias heterônimas (bitemporais) são incongruentes e por vezes associadas a lesões do nervo óptico já na entrada do quiasma – com frequência são causadas por compressões por tumores de estruturas vizinhas como hipófise, meninges, craniofaringiomas. As lesões das vias ópticas retroquiasmáticas produzem hemianopsias homônimas ou quadrantopsias homônimas. Quando as lesões das vias ópticas retroquiasmáticas estão localizadas mais anteriormente (próximas do quiasma) as perdas visuais nos campos visuais são incongruentes (de forma dissemelhante), quando já estão localizadas próximas do polo posterior as hemianopsias são congruentes (semelhantes) nos dois lados e produzem bissectação da área central (visão macular cortada ao meio) (ver o Capítulo 3) Quando a hemianopsia homônima é consequência de lesão cortical occipital, frequentemente causada por acidente vascular encefálico ou obstrução da artéria cerebral posterior há sparring de mácula (preservação campimétrica da mácula) ocasionado pela dupla vascularização desta área.

Fundoscopia ocular O exame do fundo de olho (retina e disco óptico) é rotina importante em neuroftalmologia. Pode ser visualizado com oftalmoscópio monocular (oftalmoscopia direta), oftalmoscopia binocular indireta (imagem invertida com estereoscopia) ou em biomicroscopia (na lâmpada de fenda). Na retina devemos observar lesões por retinocoroidite (especialmente por toxoplasmose), degenerações, angiomatoses, vasculites, sinais de retinopatia por hipertensão arterial, arteriosclerose, retinopatia por diabetes e outras que podem estar associadas a alterações visuais e motoras dos olhos ou mesmo serem lesões características de síndromes encefaloculares. Observar as veias e artérias (obstruídas, ingurgitadas ou filiformes). O exame do disco óptico tem valor preponderante no exame neuroftalmológico. Observar suas bordas (bem delimitadas ou borradas; sua superfície pálida ou rosada, elevada ou deprimida, alteração anatômica ou malformação. Avaliar se o disco apresenta edema ou é atrófico. Caso haja hipertensão intracraniana o disco dos dois olhos pode ter características de papiledema (ver o Capítulo de Neuroftalmologia). Afinal, verificar se o disco óptico é normal ou tem características de papilite, neurite óptica, atrofia de disco óptico, malformações, drusas de papila, neovascularização, papiledema, engurgitamento venoso, ausência de pulso venoso espontâneo, hemorragias, tumores ou outras alterações, o OCT do disco e mácula, pode ajudar no diagnóstico.

Tomografia computadorizada (TC) A TC de órbita é um dos exames mais importantes para o diagnóstico de tumores orbitários intra e extraconais e sua relação com as estruturas na órbita, tais como, o nervo óptico, globo ocular, paredes ósseas. É indispensável para o diagnóstico da doença de Graves, processos inflamatórios


11  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... ou infecciosos das órbitas. Os cortes coronais da TC são muito importantes no diagnóstico da doença de Graves. Nos traumatismos da face e na região frontal do crânio com fraturas nas paredes orbitárias, principalmente das fraturas do assoalho da órbita com ou sem pinçamento de músculos (especialmente do músculo reto inferior), a tomografia computadorizada é especialmente importante.

Ressonância magnética (RM) de órbita, cranioencefálica e angiorressonância A RM não tem radiação ionizante e portanto não produz efeitos danosos aos tecidos examinados. Tem muita importância para avaliação do ápice orbitário e do nervo óptico e nos processos de neurite óptica, tumores do NO e suas bainhas como também do canal óptico nas fraturas da região frontal do crânio. Nas neurites ópticas de origem desmielinizante podem demonstrar no encéfalo manchas brancas periventriculares, características de esclerose múltipla. A ressonância magnética cranioencefálica é indispensável para avaliar a presença e localização de tumores, degenerações, malformações vasculares, microangiopatias, aneurismas, angiomatoses, obstruções vasculares, fístulas carotidocavernosas, hemorragias intracranianas ou extrameníngeas, doenças desmielinizantes, traumatismos, corpos estranhos, etc. A angiorressonância com uso de contraste (gadolínio) pode demonstrar aneurismas, fístulas arteriovenosas e obstruções vasculares. Como exemplo gostaríamos de citar o aneurisma da artéria comunicante posterior que pode ser encontrado nos casos de paralisia do nervo oculomotor (III par) que acomete adultos jovens e até a meia-idade; que tem necessidade de embolização com certa urgência. Esta terapêutica é também usada nas fístulas arteriovenosas. A localização de tumores encefálicos, angiomatoses, meninges e nervos intracranianos e orbitários é indispensável na neuroftalmologia.

Relações entre o aparelho visual e o sistema vestíbulococlear. Relações anatômicas e funcionais Vertebrados primitivos (peixes e anfíbios) eram providos de um elaborado sistema de órgãos laterais que os capacitavam a guiar seus movimentos respondendo às vibrações do meio aquático em que viviam. Goltz (1870) foi o primeiro a demonstrar que o “labirinto” pertence a um sistema de órgãos encarregados do mecanismo postural, e encontrados em todos os vertebrados. Quando os vertebrados se tornaram terrestres, esses órgãos laterais desapareceram e o labirinto com o sistema vestibular permaneceu e assumiu o principal papel na atividade postural. Quando apareceram os mamíferos, os impulsos proprioceptivos dos membros começaram a ter grande importância no controle da postura, mas o labirinto continuou a ser o principal órgão. Quando esses estímulos chegaram ao Tegmentum e ao Tectum eles se correlacionaram com a visão e outros estímulos. Mais tarde, com o desenvolvimento do sistema nervoso, importante grupo de centros nervosos na área do mesencéfalo controlou e ajudou na manutenção da postura.


12  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Acima deste sistema, o cerebelo veio servir como controlador e organizador do labirinto e seus órgãos associados. O cerebelo controla a força necessária para efetivar um movimento adequado à postura desejada. Com o desenvolvimento da visão binocular a coordenação entre os olhos e o labirinto se tornou mais importante até, eventualmente, os olhos poderem substituir e adequadamente compensar pela perda eventual de ambos labirintos, agindo vicariantemente por eles quando são destruídos. Parece que o labirinto domina o sistema proprioceptivo e os olhos tendem a dominar o labirinto, enquanto o cerebelo é o mecanismo diferenciador e integrador. Em razão deste mecanismo postural, a conexão central do VIII nervo e sua relação com os núcleos do sistema motor ocular se torna de capital importância. O VIII nervo é dividido em duas partes: (1) a divisão vestibular, servindo principalmente o labirinto, e (2) a divisão coclear, subservindo principalmente a cóclea. O primeiro, assim, toma parte primariamente com os impulsos proprioceptivos, e o segundo principalmente com os estímulos esteroceptivos, mas é necessário notar que ambos são fundamentalmente similares e em ambos os casos os receptores consistem de células equipadas com cílios imersos em fluído. A cóclea e o labirinto são semelhantes em origem e parece que as duas divisões do nervo não são marcadamente diferenciadas em fibras de atividade postural e auditivas: muitas fibras que provêm da cóclea são associadas com o gânglio vestibular de Scarpa que recebem fibras essencialmente dos canais semicirculares; e ao contrário muitas fibras no nervo coclear têm origem vestibular. As experiências de Wilkler (1918) confirmam este inter-relacionamento. No nível do tronco cerebral não há reconhecimento de audição, mas só de atividade motora. As conexões do nervo óptico no tronco cerebral são essencialmente fotostáticas e as fibras que provêm do nervo óptico ali são puramente gravistáticas e portanto envolvidas em atividade motora. As vias dos nervos vestibulares e cocleares em sua parte morfológica, certamente, já foram descritas em outro capítulo e não temos intenção de repeti-las.

Envolvimento ocular nos reflexos vestibulares As alterações das versões (movimentos oculares binoculares); desvios conjugados dos olhos e nistagmos devem fazer parte do conhecimento de oftalmologistas, otorrinolaringologistas, neurologistas e de médicos que atendem emergência e traumatismos cefálicos. A anulação da visão pela oclusão dos olhos conduz ao aparecimento de alterações posturais e eventualmente a dificuldade ou impossibilidade de orientação espacial.

Reflexos estatocinéticos Considerando que reflexos estáticos são considerados para evidenciar orientação anormal, reflexos estatocinéticos são realizados para observar mudanças em movimentos, sua iniciação, aceleração ou desaceleração. Um movimento da cabeça induz um estímulo labiríntico e a resposta produz um movimento involuntário de vai e vem nos olhos (nistagmo) consistindo de uma fase lenta e outra rápida de recuperação em sentido oposto, todos esses movimentos são realizados para reter os olhos, o maior tempo possível, na mesma posição relativa do campo visual; isto é conseguido por


13  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... um movimento lento em sentido oposto ao movimento da cabeça e logo após é seguido de um movimento rápido para permitir a nova apreciação visual.

Prova calórica (nistagmo calórico) Estímulos calóricos do labirinto, introduzindo água fria (entre 22º e 27ºC) ou quente (entre 40º e 45ºC) dentro do conduto auditivo externo, induz um pronunciado movimento ocular de nistagmo. Quando é usada água fria a fase lenta do nistagmo é dirigida para o lado do ouvido estimulado, e quando é usada água quente a fase lenta é dirigida para o lado oposto. O nistagmo obtido pode ser horizontal, vertical ou rotatório conforme a posição da cabeça no momento de estímulo. O tempo latente para o aparecimento do nistagmo é de 4 a 30 s e o tempo de nistagmo de 2 min. Após o estímulo labiríntico há sensação de rotação e pode chegar a tontura e eventualmente náuseas. Três causas do nistagmo pela prova calórica podem ser consideradas: 1) movimento de corrente do fluído labiríntico, 2) inibição com água fria e estimulação com água quente do labirinto e 3) uma causa vascular, pois a água fria causa vasoconstrição e a água quente vasodilatação. Gostaria de passar a experiência pessoal que tenho com uma simplificação deste processo: Utilizando água fria de torneira levemente amornada entre as mãos, em uma seringa de 20 ml e irrigando durante 20 s a orelha externa, (deve ser observado se o conduto auditivo externo está livre de sangue ou cerúmen) obtemos com facilidade o aparecimento do nistagmo com sua fase rápida para o lado oposto. Dessa forma, podemos constatar pelo aparecimento do nistagmo que uma longa parte da protuberância e do tronco cerebral estão indenes. Isto é muito importante nos sérios traumas cefálicos e nos serviços de emergências, tendo em conta que em muitos casos não podemos perder tempo com exames demorados. Tivemos a oportunidade de avaliar um grande número de pessoas com lesões graves encefálicas em um acidente de aviação próximo a Curitiba, e que o neurocirurgião que chefiava a equipe usou esta técnica de exame para triar as pessoas que tinham condições melhores de sobrevida, pois o centro de atendimento cirúrgico não dispunha de condições de atendimentos de todos os lesionados ao mesmo tempo. Nos pacientes em coma esse exame pode ser de relevância.

Nistagmo por compressão Teste mais difícil de realizar. Utiliza-se um pequeno balão inflável no conduto auditivo que pela insuflação produz compressão controlada sobre o tímpano e consequentemente nistagmo.

Nistagmo elétrico Estimulação galvânica do labirinto produz nistagmo. Quando o anódio é posto sobre o labirinto de um lado, a fase lenta do nistagmo provocado é para o mesmo lado. Quando o catódio é colocado no outro lado o nistagmo pode ser observado.


14  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Explica-se este fenômeno pela movimentação da linfa dentro dos canais semicirculares do labirinto causada pela cataforese. Outros autores acreditam ser uma estimulação diretamente feita sobre o nervo vestibular pela corrente elétrica. Os movimentos oculares e, inclusive da cabeça, tornam mais difíceis a interpretação deste tipo de estímulo produzido por corrente elétrica.

Nistagmo Acreditamos ser importante algumas informações gerais para melhor compreender este tema.

Movimentos de seguimento Os olhos podem ser deslocados seguindo o movimento de um objeto que se desloca no campo visual. Esse movimento de perseguição é uniforme e necessita de fixação macular, portando uma acuidade visual suficiente. Ele é comandado por áreas temporoparietoccipitais que enviam estímulos para a zona reticular do tronco cerebral e são harmonizados e controlados pelo cerebelo.

Movimentos voluntários Estes movimentos têm comando no córtex frontal e o deslocamento dos olhos se faz de forma sacádica, em pequenos segmentos consecutivos até chegar ao novo ponto de fixação desejado, são movimentos voluntários.

Movimentos de origem vestibular São os primeiros a se formar e, portanto, os mais antigos a se desenvolverem no feto. Pelo movimento da cabeça há movimentação da endolinfa nos canais semicirculares do labirinto o que desencadeia a movimentação ocular. Já na fase de gestação esses movimentos oculares se realizam. Eles também são regulados em intensidade e amplitude pelo cerebelo. Outras informações se fazem importantes nesse início: Nistagmos verdadeiros: movimentos rítmicos e involuntários dos olhos. São movimentos

rítmicos com frequência, amplitude e velocidades uniformes. Se relacionam com a atividade do sistema labiríntico. Movimentos nistagmoides (falsos nistagmos): movimentos arrítmicos e involuntários. Têm amplitude, frequência, direção e velocidades variáveis. São causados por redução visual importante e dificuldade de fixação central, macular. Têm necessidade de avaliação de função ocular e das vias ópticas. Quando muito amplos, frequentemente são chamados de “movimentos vagabundos dos olhos” e característicos dos quase ou completamente cegos. Nitagmos em sacudidelas: caracterizam-se por serem rítmicos com uma fase lenta seguida por uma fase rápida. Descritos pelas seguintes características:


15  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... ƒƒ Direção dada por sua fase rápida: yy Horizontal (para a direita ou para a esquerda) yy Vertical (para cima ou para baixo) yy Rotatória (sentido horário ou anti-horário) ƒƒ Amplitude: grande ou pequeno ângulo. ƒƒ Frequência: rápida ou lenta. ƒƒ Ponto de bloqueio: em mirada lateral ou convergência (posição em que o nistagmo é reduzido ou desaparece). Este tipo têm frequentemente condição de ser melhorado com o auxílio de prismas ou cirurgia dos quatro músculos. ƒƒ Posições compensadoras da cabeça: tortícolis ou sacudidas rítmicas da cabeça em sentido oposto ao do nistagmo. Nistagmos pendulares: têm igual velocidade nos dois sentidos. Frequentemente muito rápidos.

Melhor observados pela oftalmoscopia que vê a movimentação do disco óptico. Têm pequena amplitude. Frequentemente ligados à fixação. Nistagmos latentes: aparecem pela cobertura (oclusão) do olho de melhor visão. Geralmente um dos olhos tem deficiência visual e dificuldade de fixação. Movimentos nistagmoides: são arrítmicos, involuntários, têm direções variáveis, frequentemente amplos e intensa redução visual. Têm como causas ambliopia privacional, lesões maculares amplas, toxoplasmose congênita, glaucoma congênito, microftalmias secundárias, opacificação de córnea e meios transparentes e cataratas congênitas. Nistagmos congênitos: classicamente horizontais em sacudidelas. Com frequência rítmica. Têm posição de bloqueio em mirada lateral ou convergência. Em alguns casos se associam à hipermetropia e astigmatismo. Devem ser diferenciados dos movimentos nistagmoides. Não têm lesões oculares ou de vias ópticas constatáveis objetivamente. A refração e outros exames oftalmológicos devem ser feitos com os dois olhos abertos e com liberdade de movimentação da cabeça para assumir espontaneamente posição de bloqueio ou de redução do nistagmo. A visão binocular exercida durante o exame facilita e não o confunde com redução visual devido ao movimento ocular mais intenso que acontece na visão monocular pelo bloqueio por oclusão de um dos olhos, o que se faz comumente nos exames de refração. Pessoalmente preferirmos fazer esses exames com a armação de prova em vez de colocação do Greens que impede a visualização dos olhos do paciente e também o impede de mover a cabeça em compensação do nistagmo, buscando com inclinações a posição de melhor visão. A indagação da existência de problemas semelhantes em membros da família pode levantar suspeita de alterações genéticas. O nistagmo congênito sem lesão de retina ou alteração vestibular costuma melhorar com a idade e obter melhor capacidade visual. Em caso de bloqueio em posição de tortícolis intenso pode ser indicada cirurgia dos quatro músculos e da qual temos experiência com correções surpreendentes.

Nistagmo de origem vestibular O nistagmo de origem vestibular é um movimento ocular sincrônico e de igual amplitude em ambos os olhos, em sacudidelas que envolve a contração de um parelha de músculos e o relaxamento de seus antagonistas em virtude da inervação recíproca. Essa coordenação é


16  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... demonstrada experimentalmente pela eletromiografia. Em geral o movimento ocular ocorre no mesmo plano do canal semicircular estimulado. O estímulo do canal semicircular externo produz nistagmo horizontal; o canal inferior (posterior) produz nistagmo vertical e o canal superior (anterior), causa nistagmo rotatório. É necessário saber que o importante núcleo vestibular faz inúmeras conexões: com o cerebelo, com o mesencéfalo, com a medula, com o corpo trapezoide, com a cóclea e com o córtex, particularmente com a área visual e o lobo temporal. Envia, também, fibras diretas para o feixe longitudinal medial e faz múltiplas sinapses com a formação reticular paramediana da ponte. O cerebelo é particularmente importante em virtude das íntimas relações entre ele e o sistema vestibular, proporcionando organização e modulando os movimentos.

Lesão periférica vestíbulo-coclear Há sintomas auditivos associados com frequência: redução da audição ou mesmo surdez, zumbidos e nistagmo horizontal em sacudidelas. Aparecem por vezes movimentos compensatórios da cabeça. A neuroimagem pode ser utilizada para o diagnóstico (tomografia computadorizada e ressonância magnética), entretanto, costuma ser pouco relevante.

Lesão central Nas lesões do mesencéfalo e troncocerebral, não existem possibilidades de melhora e o nistagmo é assimétrico, com frequência vertical com a fase rápida para baixo. Tem como causas prováveis malformações ou tumores pedunculares. Outras causas menos frequentes são a esclerose múltipla ou alterações vasculares. Quando a lesão é do colículo superior no tronco cerebral ou no córtex frontal o nistagmo apresenta movimentos sacádicos, isto é, tem uma fase lenta de desvio seguida de uma fase rápida de recuperação da posição dos olhos. A região cortical parietotemporocciptal comanda os movimentos de perseguição que são movimentos uniformes de seguimento de um objeto que se desloca no campo visual. A formação reticular pontina paramediana está envolvida no nistagmo horizontal. O fascículo longitudinal medial está envolvido no movimento vertical dos olhos principalmente no deslocamento dos olhos de cima para baixo. Os canais semicirculares comandam o núcleo vestibular que encaminha o estímulo ao núcleo do sexto par e ao núcleo para-abducente, levando a movimentos laterais, horizontais e seu estímulo ou lesão produz nistagmo em sacudidelas.

Exame do paciente com nistagmo Anamnese: para o bom conhecimento do nistagmo e seu diagnóstico etiológico há necessidade

de informações sobre a época do aparecimento, sua duração, sintomas relacionados com o nistagmo, outros sintomas vestibulares cocleares e tronculares. Doenças sistêmicas, vasculares, o diabetes e doenças hemorrágicas ou traumatismos cefálicos devem ser levantados.7


17  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Exame do nistagmo: com iluminação suficiente para observação dos olhos em visão binocular

avaliamos se o nistagmo é binocular e rítmico em sacudidelas com a amplitude, velocidades e frequência constantes ou se é irregular, pendular ou tem movimentos assimétricos e em varias direções. Por vezes, a utilização da lâmpada de fenda facilita para observação de pequenos nistagmos, nistagmos rotatórios ou pendulares com velocidade acentuada. No fundo de olho a observação do movimento da papila pode caracterizar o nistagmo de pequena amplitude. No caso de alterações vestibulares já vimos que o nistagmo costuma ser horizontal nas lesões periféricas (vestíbulo-cocleares) e apresenta-se em sacudidelas com fase rápida e fase lenta, é uniforme e constante. Pode haver pontos de bloqueio parcial com o tortícolis compensador ou se o bloqueio é completo. A nistagmografia é mais uma forma objetiva, com utilização acadêmica, mas pouco acrescenta à observação detalhada do nistagmo. A tomografia e a ressonância magnética do osso petroso, da orelha média, do labirinto, da mastoide, do mesencéfalo e do tronco cerebral podem ajudar em certas lesões nestas áreas.

Exame oftalmológico completo Lesões da retina avaliadas pelo fundo de olho, o exame dos meios transparentes pela biomicroscopia na lâmpada de fenda, a acuidade visual, a fixação macular, a motilidade extrínseca e o estrabismo devem ser examinados com atenção e anotadas as alterações.

Tratamento Problemas visuais e vestibulares devem ser tratados quando possível, a recuperação da acuidade visual e do campo visual podem conduzir a melhora. Quando existe bloqueio presente pode-se tentar o uso de prismas ou da cirurgia de quatro músculos, onde temos boa experiência pessoal. O eventual estrabismo associado pode ser corrigido com a cirurgia em um só tempo. O nistagmo congênito, quando não existem lesões oculares que reduzam a visão por si e na ausência de lesões neurológicas, pode ter um prognóstico favorável e a evolução deve ser observada por longo tempo. Apresentarei a seguir, algumas doenças que associam lesões vestíbulo-cocleares a problemas do aparelho visual. Serão poucas entre um grande número delas, entretanto, acredito serem as mais frequentes e servirem como exemplos, pois demonstram que variadas etiologias podem estar presentes e trazerem associadas alterações características desses dois sistemas.

Fratura de osso petroso As fraturas do rochedo (osso petroso) não são muito frequentes. Traumatismos laterais e frontais do crânio podem levar à fratura do osso temporal e por extensão do rochedo que é parte deste osso craniano. Quando isso acontece pode haver lesão do VII par (nervo facial), lesões no sistema vestibular periférico (canais semicirculares); cóclea e compressão do VI par (n. abducente) pelo deslocamento e edema da área onde este nervo transita por debaixo do ligamento petroso clinóideo. Esta fratura pode ser constatada por radiografia ou por tomografia computadorizada.


18  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Clinicamente podem ser evidenciados os seguintes sinais: nistagmo, surdez, tonturas e eventualmente náuseas, paralisia facial periférica (paralisia de Bell) com lagoftalmia e também paralisia de abdução do olho pela lesão do VI par (n. abducente) e consequente estrabismo convergente. Certamente todos esses sinais não estão sempre associados e neste tipo de fratura a sua presença depende da extensão e localização da lesão traumática. Na recuperação destas lesões é comum que a surdez permaneça após a recuperação eventual da paralisia do VI par, que produz o estrabismo convergente.

Petrosite O sexto par (n. abducente) passa através do canal de Dorello. Este canal é um espaço limitado abaixo pelo osso petroso e acima pelo ligamento petrosoclinóideo que liga o ápice do osso petroso a apófise clinoide posterior. O seio venoso petroso inferior passa através do mesmo espaço e pode comprimir o sexto nervo quando o seio venoso se dilata como na presença de fístula carotidocavernosa, causando estrabismo convergente. Neste processo também constatamos exoftalmia pulsátil e aspecto fundoscópico com ingurgitamento venoso na retina e edema de papila. Processos inflamatórios ou infecciosos originados na orelha média (otite média) ou mastoidites podem afetar o sexto nervo secundariamente pela petrosite (síndrome de Gradenigo). (NeuroOphthalmology, Basic and Clinical Science Course 1997 – 1998 pág 123 – American Academy of Ophthalmology). Esses pacientes podem ter dor na região e redução da audição. Nos movimentos binoculares para o lado da lesão pode aparecer nistagmo lento em sacudidelas. Paralisia facial periférica com lagoftalmia (impossibilidade de oclusão das pálpebras) do olho ipsilateral pode estar presente e seu tratamento se impõe de forma imediata motivada pela exposição do globo ocular e consequente lesão da córnea.

Esclerose múltipla A esclerose múltipla (EM) é uma enfermidade imunológica e desmielinizante. Em virtude de, frequentemente, ter queixas visuais o oftalmologista costuma ser o primeiro médico a ser consultado. É mais frequente nos países com maior latitude. É mais ou menos rara na África e na Ásia, afeta mais as mulheres que os homens (2:1). É mais frequente entre jovens adultos entre 25 e 40 anos. Os familiares tem maior risco de terem a enfermidade e existe forte associação com antígeno HLA- DR2. É uma doença crônica com recaídas e intervalos variáveis. A evolução em 10 a 20% é inexorável, podendo levar à morte em alguns anos. A EM tem uma grande variedade de sintomas que vão piorando em cada crise de sua evolução. A sintomatologia oftalmológica é parte importante do quadro clínico. A neurite óptica (NO), com frequência, é o primeiro sinal da enfermidade. Tipicamente, episódios significantes que duram semanas ou meses podem apresentar diplopia transitória, ataxia, vertigem, parestesias, disfunção vesical e fraqueza nas extremidades. Fadiga e depressão são comuns e podem preceder o início de alterações neurológicas focais. A EM é uma doença da substância branca do sistema nervoso. Desmielinização é o primeiro acontecimento patológico. Ela é vista em associação com infiltração local de células mononucleares perivasculares, o que é seguido de remoção da mielina por macrófagos.


19  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... As placas são frequentemente vistas na substância branca das margens ventriculares, no nervo óptico, quiasma, no corpo caloso, na medula, no tronco e pedúnculos do cerebelo. Os nervos periféricos não são envolvidos. Neurite Óptica: a neurite óptica é caracterizada por perda visual aguda ou subaguda, seguidamente

com dor retrobulbar ou associada aos movimentos oculares. Usualmente afeta pacientes entre 15 e 45 anos e predominantemente mulheres. O processo é frequentemente retrobulbar (2/3 dos casos) e há, na maioria, um escotoma central com intensa redução da acuidade visual. Em mais de 70% dos casos existe recuperação visual em 2 a 3 meses, persistindo sequelas (fenômeno de Uhthoff). Entre todos os casos de neurite óptica, mais de 30% envolvem outros sintomas e achados de típica esclerose múltipla após 4 anos do primeiro ataque. O exame de ressonância magnética do sistema nervoso central é importante para um diagnóstico definitivo, mas essas lesões podem aparecer somente alguns anos após o primeiro ataque de neurite óptica. ONTT (teste terapêutico de neurite óptica) demonstrou que somente a injeção endovenosa de metilprednisolona (250 mg a cada 6 horas durante 3 dias) seguida de prednisona oral (1mg/ kg/dia durante 11 dias) tem algum valor para abreviar o ataque de neurite óptica causada pela esclerose múltipla. Corticoide oral em baixas doses piora o quadro da esclerose múltipla dando oportunidade de redução dos períodos intermediários. Nistagmo: nistagmo é frequentemente visto em EM. Ele pode ser horizontal, rotatório ou

vertical; podendo ser pendular ou em sacudidelas. Vários achados oculares que se originam em lesão cerebelar podem estar presentes. Ocasionalmente a esclerose múltipla produz a síndrome de Parinaud (nistagmo vertical e alteração motora). Pacientes com anormalidade motora nos olhos se queixam de diplopia, visão borrada ou ocilopsia. Fundoscopia: quando a neurite óptica é posterior (atrás dos olhos) a papila pode apresentar aspecto normal. Por vezes, quando a neurite óptica é mais anterior e atinge a papila há sinais de edema papilar e na angiografia vemos vazamento de contraste em torno da papila. Em 10% dos casos pode-se notar embainhamento venoso na periferia da retina. A pupila pode apresentar ligeira midríase e redução do reflexo fotomotor direto que é melhor evidenciado pelo pupilar swinging test (iluminação alternada das pupilas), demonstrando defeito de condução das fibras aferentes do reflexo fotomotor no olho comprometido.

Avaliação laboratorial Não existe um teste laboratorial inequívoco para o diagnóstico da esclerose múltipla que permanece com o diagnóstico clínico como seu pilar mais seguro. Testes como ressonância magnética encefálica, tomografia computadorizada e potencial visual evocado, ajudam a confirmar o diagnóstico. O exame do líquido cefalorraquidiano coletado o por punção lombar é anormal em mais de 90% como foi descrito. A elevação da imunoglobulina G (IgG) e do índice IgG/albumina e a presença da faixa oligoclonal IgG são os mais comuns índices de anormalidades. Entretanto, nenhum desses achados é específico para doenças desmielinizantes.


20  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... A ressonância magnética tem a possibilidade de demonstrar em 85 a 95% dos pacientes placas periventriculares de desmielinização em esclerose múltipla clinicamente definida e 66 a 76% em pacientes com esclerose múltipla suspeitada. Na presença de neurite óptica em atividade a RM com técnica de supressão da gordura pode demonstrar placas no nervo óptico.

Tratamento Não existe um tratamento provado na EM, entretanto, pulsoterapia com metilprednisolona (250 mg IV cada 6 h durante 3 dias) seguida de prednisona oral (1mg/kg/dia durante 11 dias), tem demonstrado eficiência na redução do tempo da crise de neurite óptica, entretanto não parece interferir na repetição das crises e na evolução crônica da enfermidade.

Síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é uma enfermidade que atinge os olhos, pele, ouvido e meninges. O sinal mais importante é uma uveíte difusa bilateral, geralmente granulomatosa, com descolamento exsudativo de retina e papilite. Acompanham esta uveite, pleiocitose do líquido cefalorraquidiano, (manifestações meníngeas), cefaleia, (manifestações auditivas), acufenos, hipoacusias (manifestações dermatológicas) vitiligo, poliose e alopecia. É mais frequente em mulheres, segundo Belfort Jr. e Couto. Tem maior incidência entre orientais e raças com maior pigmentação e é mais encontrada na região sul da América do Sul (2,5 a 14%). É uma doença autoimune tendo sido sugerido por autores japoneses ser imunidade humoral e celular contra melanócitos. Existe um tripé em que se funda o diagnóstico: –– Pródromos –– Sintomas oculares –– Manifestações extraoculares Sintomas prodrômicos: dias antes da constatação da uveíte há forte cefaleia occipital,

tontura, náuseas, vertigens, febre, acufenos, rigidez de nuca e em seguida aparecem metamorfopsias relacionadas com o edema de retina. Nesta fase o exame neurológico (inclusive tomografia e eletroencefalografia) são normais, salvo o exame do líquido cefalorraquidiano que apresenta pleiocitose com linfocitose em 85% dos casos. Sintomas oculares: os sintomas que aparecem precocemente no período agudo da síndrome são: uveíte anterior, papilite, edema da retina, descolamento exsudativo da retina e redução visual.


21  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Os sinais que aparecem no período de convalescência são lesões semelhantes a nódulos na retina (também encontrados na oftalmia simpática), linhas de demarcação do descolamento de retina, neovascularização da retina, neovascularização na região sub-retiniana e na papila e mais tarde encontramos a retina despigmentada (amarelada) com aspecto pulverulento em sal e pimenta. Em um caso nosso houve atrofia ocular com hipotensão, microftalmia secundária, catarata, cegueira, poliose e alopecia (Fig. 1).

Fig.1 Doença de Vogt-Koyanagi-Harada. À esquerda, veêm-se poliose nos cílios, atrofia e cegueira binocular. À direita, notam-se manchas de vitiligo e alopecia. (Casos da Clínica Prof. Moreira).

Manifestações extraoculares: pleocitose do líquido cefalorraquidiano, (normalmente 4

células por mm³) em sua maioria linfócitos. Há um aumento do número de células, indicativo do processo inflamatório, chegando entre 10 e 100 células por mm³. Há um predomínio de linfócitos e aumento de albumina e valores normais de proteínas. Disacusia: mais de 70% dos doentes têm disacusia que pode ser em alguns casos o único sintoma prodrômico. Este problema auditivo pode durar anos e são acufenos permanentes e hipoacusias de alta frequência. O exame audiométrico pode revelar melhor estes sintomas. Manifestações dermatológicas: vitiligo (descoramento da pele), poliose (cílios brancos) e alopecia. São mais frequentes na região periocular (cílios, sobrancelhas e pele das pálpebras). Podem aparecer em fases precoces, mas são mais frequentes e visíveis em fases tardias.

Exames complementares ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Punção lombar Audiometria Angiofluoresceinografia Ecografia ocular Antígeno S retinal (resposta imune antígeno-específica) Antígeno de histocompatibilidade (HLA DR4 e DRW53)

Tratamento


22  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... É de fundamental importância. Deve ser sistêmico, precoce, agressivo e prolongado (6 a 12 meses). São usados corticoides em altas doses (prednisona oral entre 80 e 120 mg/dia). Pode ser realizada pulsoterapia intravenosa. Outras alternativas terapêuticas: imunossupressores de preferência ciclosporina A. Tratamento tópico: atropina a 1% e corticoides potentes em forma de colírio. Devem ser avaliados

periodicamente e sua manutenção ou intensidade vai depender da atividade inflamatória do segmento anterior. Avaliar pressão intraocular, exsudação e aderências da úvea anterior. A síndrome de Vogt-Koyamagi-Harada é doença grave de evolução variável e o tratamento tardio pode ser pouco eficiente para evitar sequelas graves e inclusive a cegueira binocular.

Rubéola materna A rubéola materna no primeiro trimestre de gravidez pode levar à presença de graves lesões oculares e auditivas. Quando a rubéola se inicia muito cedo na gestação não há imunidade fetal para prevenir as lesões. É também necessário lembrar que para o vírus entrar no cristalino é preciso ter acesso através dos vasos hialóideos que no primeiro trimestre de gravidez nutrem o cristalino. Dessa forma, a ação teratogênica do vírus da rubéola produz o envolvimento de vários órgãos e sistemas, podendo causar aborto precoce, prematuridade, malformações cardíacas, surdez, anomalias dentárias, retardo mental e do crescimento, microcefalia, defeitos ósseos, trombocitopenia, púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia e catarata. Esses pacientes abrigam o vírus e o excretam por um longo período. Tem-se recolhido vírus vivos dentro do cristalino 35 meses após o nascimento, e na urina 29 anos após a infecção congênita por rubéola. As lesões oculares são amplas e sérias. Turvação de córnea por envolvimento do endotélio que pode retardar a formação da membrana de Descemet. A catarata ocorre entre a 2a e 11a semanas de gestação. O estroma da íris é atrófico; o músculo iridodilatador é hipoplásico ou ausente (o que impede a dilatação da pupila por midriático). Há necrose do epitélio pigmentar da íris e do corpo ciliar (a íris toma uma coloração azulada). Existe uma iridociclite subclínica que perdura até o período neonatal, o que pode levar a uma grave inflamação após intervenções cirúrgicas como a da catarata congênita e glaucoma congênito. Infiltração celular na coroide e alterações do epitélio pigmentar da retina causam uma modificação no aspecto oftalmoscópico da retina (retina em sal e pimenta). As lesões na retina produzem redução visual mesmo após a cirurgia exitosa da catarata, a perspectiva visual é inferior a obtida nos casos de catarata congênita isolada. Microftalmia e microcórnea podem ocorrer e com frequência podem se associar a estrabismo, nistagmo e alta miopia (Fig. 2). A catarata e microftalmia acompanhadas de surdez são muito relevantes e chamam a atenção dos oftalmologistas e otologistas. Apesar de um prognóstico pior para cirurgia da catarata rubeólica devemos fazer a cirurgia nos três primeiros meses de nascimento para evitarmos a ambliopia privacional que é irreversível. Esta cirurgia não pode sofrer retardos e deverá ser realizada por médicos experientes que manejem a facectomia a vitrectomia anterior e capsulectomias posterior e anterior com eficiência, pois em outras condições poderemos ter inflamação intraocular com opacidades secundárias e glaucoma. A necessidade de medicação cortisônica e anti-hipertensiva ocular ao lado de avaliações seguidas pode previnir a eventual perda visual e até do globo ocular.


23  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Os otologistas têm algumas condições para estimular a audição e utilizar aparelhos precocemente para obter alguma melhora. Em caso de diagnóstico de surdez através do potencial auditivo evocado e audiometria com obtenção do gráfico da audição do recémnato, pode-se avaliar a importância da lesão.

Degenerações pigmentares da retina e surdez As degenerações pigmentares da retina são processos genéticos que em alguns casos estão associados às lesões cocleares proporcionando síndromes que apresentam perda auditiva e por vezes completa surdez. De 13 a 25% dos pacientes com retinose pigmentar apresentam surdez. Síndrome de Usher tem as seguintes alterações: retinose pigmentar, déficit auditivo congênito e alterações vestibulares. ƒƒ Existem várias síndromes semelhantes anteriormente descritas, causando ao paciente, geralmente após a segunda década de vida, séria dificuldade visual e surdez associadas, que levam a grandes problemas de comunicação com o meio e seu aprendizado se torna difícil.

Figs. 2 (A-C)  A. Catarata rubeólica: Microftalmia discreta, irís azulada, opacidade de cristalino (leucocoria), cílios alongados. B. Catarata rubeólica monocular (OE). Microftalmia, irís azulada hipoplásica, catarata (leucocoria). C. Criança operada de catarata congênita aos 3 meses, usando, sem problemas, correção óptica com óculos. (Casos do Hospital de Olhos do Paraná.)


24  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... ƒƒ Amaurose congênita de Leber: nesta síndrome encontramos distrofia tapetorretiniana, nistagmo e redução progressiva da visão. ƒƒ Cerca de 20% dos portadores de retinose pigmentar têm problema no sistema coclear com baixa audição, portanto, a pesquisa de problemas auditivos em todos os pacientes portadores de degenerações hereditárias da retina devem ter oportunidade de exame da audição e busca da correção ou melhora deste quadro. Na síndrome de Alport além de malformações da face há hipoacusia intensa e catarata. O aconselhamento genético é importante para evitar os casamentos consanguíneos nos casos de genes recessivos e a reincidência das lesões em órgãos de tal importância como os encarregados da visão e da audição, que podem se apresentar em outros filhos e descendentes.

Avaliações anatômicas e lesões mesencefálicas, pontinas e dos fascículos dos nervos motores oculares As lesões dessas estruturas são mais frequentemente encontradas nos problemas vasculares, tumorais, neuropatias desmielinizantes ou traumas cefálicos. Elas tem sinais e sintomas dependentes da altura em que o tronco cerebral foi lesionado, produzindo síndromes características. As principais são síndrome de Weber, síndrome de Foville, síndrome de Millard Gubler, síndrome de Parinaud e paralisia internuclear. Na fase aguda da lesão troncular causada por trauma (acidente de trânsito com deslocamento da cabeça em chicote para trás) o paciente se encontra agitado, semicomatoso emitindo sons desconexos e miose bilateral. Ao exame podemos encontrar alteração motora ocular associada a paralisias no dimídio contralateral (paralisia alterna). ƒƒ Síndrome de Weber: paralisia de III par e hemiplegia contralateral. ƒƒ Síndrome de Foville: desvio conjugado com paralisia do reto lateral e eventualmente paralisia facial com hipoestesia do mesmo lado. ƒƒ Síndrome de Millard Gubler: paralisia de VI par com hemiplegia contralateral. ƒƒ Síndrome de Parinaud: impossibilidade de olhar para cima. ƒƒ Paralisia internuclear: lesiona o feixe ascendente entre o núcleo para-abducente e o núcleo do III par. Apresenta atividade normal de adução na convergência e paralisia do reto medial do lado da lesão da mirada lateral para o lado lesionado.

Centros supranucleares responsáveis pelos movimentos binoculares conjugados Movimentos conjugados horizontais: os movimentos conjugados horizontais binoculares estão localizados na região dorsal da ponte dentro do núcleo do sexto nervo com o qual se relaciona. A lesão do núcleo na mirada conjugada horizontal causa paralisia da mirada ipsilateral, propiciando um desvio conjugado dos olhos para o lado oposto. A causa vascular é a mais frequente e nessas ocasiões a falha circulatória também no núcleo do nervo facial


25  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... e porções do núcleo do nervo trigêmeo propiciam paralisia facial ipsilateral e problemas de sensibilidade da hemiface do mesmo lado (síndrome de Foville). Movimentos conjugados verticais: os centros da mirada conjugada vertical dos olhos estão localizados junto à face rostral do núcleo do terceiro par no pedúnculo. Neste local eles recebem sinal que vem de baixo através do fascículo longitudinal medial e também sinais diretos que provem das vias supranucleares. As vias de movimentos para cima e para baixo são separadas no pedúnculo. As vias para olhar para cima são dorsais e cruzam na comissura posterior. O núcleo de Cajal tem um importante papel no olhar para cima. Lesões nessas regiões podem produzir paralisia do olhar para cima (síndrome de Parinaud) e na maioria das vezes têm origem vascular.

Conexões internucleares, paralisias internucleares horizontais O fascículo longitudinal medial proporciona a principal comunicação entre o centro pontino de olhar horizontal e o centro peduncular do olhar vertical que por sua vez estimula o subcentro do músculo reto medial do lado oposto. A lesão desta área geralmente é causada por doença desmielinizante em jovens e por microangiopatias em idosos. Entretanto, podem ter como causa tumores, infecções e malformações arteriovenosas. Em alguns casos podem ser bilateral principalmente em doenças desmielinizantes.

Nervo oculomotor (terceiro par) O nervo oculomotor é formado por fibras que provêm do complexo oculomotor que se localiza no mesencefálo em uma coluna de subnúcleos, cada um deles oferecendo fibras nervosas para ação de um dos músculos inervados pelo terceiro par. Os subnúcleos que inervam o oblíquo inferior, o reto inferior e o reto medial não se cruzam. O músculo reto superior recebe inervação cruzada do subnúcleo situado no mesencéfalo contralateral. O núcleo de Edinger Westphal (parassimpático) inerva a pupila ipsilateral produzindo miose. As lesões do núcleo ou de um de seus subnúcleos são relativamente raras. Na lesão nuclear pode haver ptose palpebral bilateral, mas também pode faltar esta ptose. No trajeto intrapeduncular ele cruza o núcleo vermelho cuja lesão produz tremor rubral. Lesões do fascículo do terceiro par podem acontecer em toda a extensão do seu trajeto na base do crânio e dentro do seio cavernoso. Na maioria das vezes essa lesões têm origem vascular ou metastática de tumores. A paralisia do terceiro par pode ser acompanhada por outros sintomas neurológicos, tais como ataxia cerebelar (síndrome de Natehnagel) perda da sensibilidade contralateral e tremor rubral (síndrome de Benedikt). Mais anteriormente pode envolver o pedúnculo cerebral produzindo paralisia espástica do dimídio contralateral (síndrome de Weber). Após sair do neuroeixo passa entre a artéria cerebral posterior e cerebelar superior e se junta paralelamente à artéria comunicante posterior onde pode sofrer compressão de


26  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... aneurisma desta última. Esta causa é frequente na paralisia do terceiro par em adultos jovens. Neste caso sempre é acompanhada de midríase pupilar por lesão do parassimpático e dor. Massa tumoral ou principalmente hemorragia extradural pode produzir aumento agudo da pressão intracraniana supratentorial com herniação do úncus através do buraco do tentório e comprimir as fibras parassimpáticas do oculomotor com midríase consequente do mesmo lado da lesão. Em virtude da frequência dos traumas cefálicos no trânsito e indústria a anisocoria consequente e eventual deve ser buscada e alertar para a gravidade do problema que necessita atendimento médico de urgência. O terceiro par em seu trajeto para a frente, entra na parede lateral do seio cavernoso seguindo junto ao quarto par (nervo troclear) onde pode ser lesionado por fístula carotidacavernosa e aneurisma da carótida. Tumores particularmente, meningiomas, neurilemomas, hemangiomas, apoplexia da pituitária, processos infecciosos e granulomatosos, tais como herpes-zóster e síndrome de Tolosa-Hunt. Nesses casos podem acontecer outros sintomas causados por lesões no nervo troclear e também no nervo trigêmeo, causando perda da sensibilidade facial. Em pessoas idosas a microangiopatia pode produzir infarto do nervo oculomotor, geralmente sem alteração pupilar e, apesar de frequentemente essas pessoas serem diabéticas, essa afecção não é a causa inicial desta patologia. Na órbita o terceiro par penetra pela fissura orbital superior e se divide em dois ramos: um superior que inerva o músculo levantador da pálpebra superior e o músculo reto superior. O ramo inferior inerva os músculos reto medial, reto inferior, oblíquo inferior e fornece as fibras do parassimpático que inervam a pupila e o músculo ciliar. As causas mais frequente da lesão do terceiro par na órbita são os traumatismos na face, infecções virais e tumores.

Nervo troclear (quarto Par) O núcleo do IV par fica na extremidade caudal do complexo oculomotor dentro dos pedúnculos cerebrais. É rara a paralisia relacionada com a lesão do núcleo do IV par. Tem como causa mais frequente problemas vasculares, traumáticos e doenças desmilienizantes. É o único nervo motor que emerge do neuroeixo na face dorsal e tem necessidade de contorná-lo para tomar o mesmo sentido do terceiro par. As suas fibras fazem decussação completa. Somente traumas que atingem a face dorsal do mesencéfalo podem atingi-lo e produzir paralisia bilateral. Seu trajeto até a órbita é longo e ele segue junto com o terceiro par inclusive dentro na parede do seio cavernoso. Já na órbita cirurgias próximas ao vértice orbitário podem atingi-lo produzindo paralisias irreversíveis. Paralisia do músculo oblíquo superior, ou mesmo lesão de sua tróclea pode levar à desvio vertical do olho para cima e de movimento de torção conduzindo o paciente a ter diplopia e tortícolis característicos. O desvio vertical para cima é em virtude da ação de seu antagonista o oblíquo inferior indene. Para o diagnóstico, o desvio vertical da paralisia não é um estrabismo muito notado, entretanto, ao desviarmos a cabeça para o lado do músculo lesionado aumenta este desvio vertical (sinal de Bielchovski).


27  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Paralisia do VI Par nervo (abducente) Tem como característica a paralisia de abdução e estrabismo convergente incomitante que aumenta o desvio na mirada para o lado do músculo paralítico. Este desvio é mais notado quando o paciente fixa um ponto a frente e faz-se a oclusão alternada dos olhos. Quando o VI par é afetado dentro do tronco cerebral, pode estar acontecendo doença desmielinizante, especialmente em jovens ou lesão vascular em idosos. Em crianças pode ser causada por glioma na ponte cerebral; neste caso pode haver paralisia lateral de abdução. Esta paralisia pode estar associada a paralisia de VII par (paralisia do facial) e redução da sensibilidade facial com hemiparesia do dimídio contralateral (síndrome de Millard Gluber).

Bibliografia Basic and Clinical Science Course, Neuro – Ofhthalmology, American Academy of Ophthalmology – Chapter VI, Nystagmus p 131-141. Lifelong Educations for the Ophthalmologist, 19971998. Basic and Clinical Science Course, Neuro - Ofhthalmology. American Academy of Ophthalmology – Chapter 5 – Ocular Motor Sistem. p. 112 -130. Lifelong Educations for the Ophthalmologist, 1997-1998. Basic and Clinical Science Course, Neuro - Ofhthalmology. American Academy of Ophthalmology – Selected Systemic Conditions With Neuro – Ophthalmic Signs, Multiple Sclerosis, Cap. XIII p. 169 – 176. Lifelong Educations for the Ophthalmologist, 1997-1998. Dantas AM. História Clínica In: Doenças da Retina 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1996; p. 57-58. Duke – Elder S. Medical History In: System of Ophthalmology, London: Henry Kimpton, vol XII, 1971; p. 5-6. Duke Elder, System of Ophthalmology. The Anatomy Of The Visual System, The Octavus Motor Nerve. London: Henry Kinpton, 1971 Vol.II.P. 739-752. Duke Elder, System of Ophthalmology. The Anatomy of The Visual System, The Octavus System. London: Henry Kinpton, 1971 Vol.II. p. 846-852. Duke Elder, System of Ophthalmology. Vol VI - Chapter XI Peripheral Nytagmus Ocular and Vestibular. London: Henry Kinpton, 1971 p. 795-828. Duke Elder, System of Ophthalmology. Vol VI – Chapter XI Vestibular Nystagmus. London: Henry Kinpton, 1971 p. 829-837. Pediatric Ophtahlmology. Harley, R., Congenital Rubella. Philadelphia: WB Saunders Company, 1975 p. 682-683, 838.


28  | Semiologia Básica em Oftalmologia - O Consultório Básico de ... Rodrigues M L V. Anamnese e Relacionamento com o Paciente. Semiologia Oftalmológica. Medicina, Ribeirão Preto, 29; p. 54-60, jan/mar 1996. Rossi AG, Rossi A. Anamnese. In: Oftalmologia Clínica 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001, p. 9-10. Trauma Ocular: Moreira Jr. C.A, Freitas D, Kikuta H.S. Repercussões Oftalmológicas dos Traumas Cranianos, Moreira C.A, Moreira L. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica, 1997 Cap. 23 p. 204-210. Uveítes – Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Orefice F, Belfort Jr R. – Síndrome de VogtKoyanagi-Harada, Fernando Oréfice. São Paulo: Roca, 1987 Cap. 30 p. 295-300. Uveítes, Sinopsis Diagnóstica Terapêutica; Belfort Jr R, Couto C..A, Castro F. M. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Cap. 25 p. 166-176. Ciba Vision. A. Novartis Company. 1997. Walsh and Hoyt’s, Clinical Neuro – Ophthalmology, 6th ed, Vol.I, Chapter 23, Nystagmus and Related Ocular Motility Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005 p. 11331173. Walsh and Hoyt’s, Clinical Neuro - Ophthalmology, 6th ed., Vol.I, Chapter 23, Multiple Sclerosis p. 1133-1173. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Nota: Recomendamos, para aprofundamento na matéria; Duke Elder, S. Medical History In em of Ophthalmology, vol. XII. P. 5 – 6Syst


Otávio Siqueira Bisneto

C a p í t u l o  |  2

Avaliação da Visão Central

ACUIDADE VISUAL A medida da acuidade visual é, sem dúvida, a forma mais comum de avaliação da função visual nos consultórios oftalmológicos de todo o mundo. Primariamente permite uma boa avaliação tanto da integridade do sistema óptico ocular quanto da via neurológica da visão subsequente à fóvea, já que para uma boa acuidade visual é necessário que ambos os sistemas funcionem apropriadamente. A acuidade visual é utilizada para demonstrar o status da visão central, sendo fundamental para tarefas rotineiras de um oftalmologista, como prescrição de óculos ou adaptação de lentes de contato. Do ponto de vista funcional, a acuidade visual é fundamental nas tarefas do dia a dia de qualquer pessoa como leitura, reconhecimento de outras pessoas ou qualquer atividade que necessite de visão central. A acuidade visual representa o mínimo ângulo de resolução (MAR) de determinado objeto espacial definido, sendo o fundamento teórico para a construção de todas a escalas com a finalidade de quantificar a acuidade visual. O mínimo ângulo de resolução define o poder de resolução de um olho humano, que é de cerca de 1 min de grau (1/60 de grau). Isso significa que dois pontos, para serem distinguidos como sendo efetivamente dois pontos (e não um único), devem estar separados, quando tomamos o olho como vértice, por um ângulo de no mínimo 1 min de grau. Existem teoricamente três tipos de medida de acuidade visual: acuidade de detecção, acuidade de resolução e acuidade de identificação. A acuidade de detecção refere-se ao menor estímulo visual provocado por um objeto ou parte de um elemento que pode ser distinguida de um campo uniforme. A acuidade de resolução determina a menor quantidade de detalhe espacial que possibilita a distinção de um objeto de outro ao seu lado. Em termos práticos seria a menor distância

29


30  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central entre dois objetos que permite à fóvea identificá-los como dois objetos distintos e não somente um. Pode ser testada através de listras claras e escuras alternadas, em que o observador deve relatar a orientação das listras, se verticais ou horizontais. A acuidade de identificação, por sua vez, é representada pelo menor detalhe espacial que possibilita o reconhecimento de um objeto, como por exemplo, uma letra. É o tipo de medida de acuidade visual que se realiza nos consultórios através das tabelas de optótipos. Nestas tabelas a representação da acuidade visual é realizada através do mínimo ângulo de resolução, ou da anotação de Snellen, que por sua vez é também baseada no mínimo ângulo de resolução. Na maioria das tabelas de acuidade visual, o mínimo ângulo de resolução é determinado pela espessura de cada elemento da letra, sendo que cada letra tem o seu tamanho total definido por 5 vezes esta espessura; na tabela de Snellen por exemplo, a visão “normal” é determinada pelo mínimo ângulo de resolução de 1 min de arco, com o tamanho total da letra de 5 min de arco. Esta forma de construção das tabelas de acuidade visual é basicamente a mesma desde Snellen em 1862, sendo ainda hoje a forma mais comum de avaliação da acuidade visual. Conhecida como anotação de Snellen, a acuidade visual é representada por uma fração, onde o numerador é a distância em que o exame está sendo realizado, usualmente 20 pés ou 6 m, e o denominador a distância que um observador “normal” conseguiria ver a letra, sendo determinado então que a fração 20/20 representa a visão “normal”. Ressalta-se que o padrão de visão “normal” como 20/20 foi tomado há mais de 100 anos, porém, sabe-se hoje que principalmente indivíduos abaixo de 50 anos de idade, possuem visão melhor que 20/20, sendo motivo de grande discussão, qual seria portanto, o real valor da chamada visão “normal”. Outros desenhos de tabela de medida da acuidade visual são disponíveis, representando uma evolução da tabela de Snellen. Um exemplo é a tabela de Bailey-Lovie (Fig. 1). São várias as vantagens em relação a tabela de Snellen. As letras utilizadas são igualmente legíveis entre si, o número de letras em cada linha é o mesmo, o espaço entre as letras é proporcional ao tamanho da letra, e a diferença de tamanho entre as letras de linhas diferentes é calculado em escala logarítmica. Este tipo de tabela permite a aferição da acuidade visual em notação

Fig. 1 Tabela de Bailey-Lovie.


31  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central de Snellen, MAR ou logMAR. Por representar uma medida mais fidedigna da acuidade visual, este tipo de tabela popularizou-se ao ser utilizada no conhecido estudo The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, sendo até hoje a tabela utilizada na maioria dos estudos multicêntricos do National Eye Institute. Recentemente, a medida da acuidade visual tem sido tema de discussões, pois sabe-se que diversos fatores podem influenciar os resultados, tornando muito baixa a sua reprodutibilidade. O próprio desenvolvimento da cirurgia refrativa e do exame de frentes de onda mostrou a importância do tema, ficando claro a diferença entre exames de alto e baixo contraste, com ou sem ofuscamento, influência do tamanho pupilar no exame, e até mesmo detalhes como quais são as letras utilizadas no teste, já que, por exemplo, a letra “o” ou “z” é muito mais fácil de ser identificada que um “h” que pode facilmente ser confundido com um “n”. Assim, estudos que analisem a iluminação, o contraste dos optótipos em relação ao fundo, o tipo das letras utilizadas, e até mesmo o tempo disponível para a leitura, ou a velocidade de leitura, devem contribuir de forma significativa para o aprimoramento do teste de acuidade visual. Diversas outras formas de medida da acuidade visual foram desenvolvidas para aplicação em crianças ou pessoas com alguma dificuldade para a aplicação da tabela de Snellen convencional. São bons exemplos as tabelas com figuras, o conhecido “E-game”, os testes do olhar preferencial, o teste do nistagmo optocinético, ou mesmo o potencial visual evocado. Recentemente estão disponíveis programas de computador que reúnem vários modelos de tabelas e testes que podem ser utilizados de acordo com cada caso em uma tela de computador posicionada diante do paciente para a realização do exame.

ACUIDADE VISUAL PARA PERTO A acuidade visual para perto é testada para avaliar a visão de leitura. Deve ser testada em pacientes maiores de 40 anos de idade, hipermetropes ou com queixa de visão para perto. Existem várias tabelas que podem ser utilizadas. Estas tabelas devem ser colocadas a uma distância de 33–40 cm do paciente. O resultado desta aferição é a menor linha que o paciente pode ler e pode ser expresso de três maneiras: 1) Snellen equivalente; 2) Jaeger (variando de J1 a J6) e 3) Sloan que varia de 1,25 M a 0,37 M. A tabela de Jaeger não obedece progressão lógica e nenhum cálculo científico, apenas reduz progressivamente o tamanho das letras. A anotação em escala M Sloan é a mais recomendada por seguir um padrão lógico, porém a tabela de Jaeger é a mais utilizada pela maioria dos oftalmologistas.

VISÃO DE CORES História O interesse e a curiosidade sobre o fenômeno da visão de cores remontam à Antiguidade, com especulações feitas por vários filósofos e cientistas, porém, é apenas no início do século XIX, que Young e Helmholtz, apresentam a teoria tricromática, em que afirmam que o olho humano possui três tipos diferentes de receptores visuais, os cones, sensíveis às luzes vermelha, verde e azul.


32  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central No entanto, a teoria tricromática não conseguia explicar a variedade de fenômenos cromáticos encontrados na natureza. Em particular ela falhava ao explicar por que certas combinações de cores cancelavam umas às outras e por que com outras combinações isso não ocorria. Assim, em 1878, o fisiologista alemão Ewald Hering propôs a teoria da oponência das cores, que sugeria a existência de três canais de cores oponentes, mutuamente inibitórios: vermelho-verde, azulamarelo e branco-preto. Essas duas teorias formaram a base do entendimento da visão de cores. Desde então, o estudo da sensibilidade cromática vem crescendo ao longo dos anos, com descobertas e avanços importantes.

Avaliação da sensibilidade cromática Nos defeitos de visão de cores, podem estar afetados os três atributos que caracterizam a sensação de cor: tom, saturação e brilho, em graus variáveis. Os testes de visão de cores são usados para os seguintes fins: ƒƒ triagem; ƒƒ caracterizar o tipo de defeito; ƒƒ diferenciar entre defeito congênito e adquirido; ƒƒ avaliar a gravidade do defeito; ƒƒ para orientar testes vocacionais. Os testes para visão de cores obedecem à padronização de reprodução de cores proposta pela Comissão Internacional de Iluminação Comission Internationale de l’Éclairage – CIE), de 1932. Essa comissão adotou um método colorimétrico baseado nas especificações de cores em um sistema cartesiano de três coordenadas, o chamado Diagrama de Cromaticidade ou Espaço de Cores da CIE de 1931. O diagnóstico e a classificação de um defeito da sensibilidade cromática são tarefas longas e exigem experiência. Estima-se que existam cerca de 200 métodos desenvolvidos ao longo dos anos, mas, atualmente, apenas cerca de 20 testes são comumente encontrados. Esses testes são disponibilizados de diferentes formas, sendo as principais as pranchas pseudoisocromáticas, os testes de arranjo ou ordenamento de matizes, de equalização, de nomeação e os computadorizados, entre outros. Não existe um teste de visão de cores ideal, aplicável para todas as propostas, que forneça diagnóstico exato. Assim, o uso de dois ou três testes independentes fornece um resultado mais confiável, embora isso nem sempre seja possível. A avaliação do senso cromático deve ser feita sempre de um olho por vez, pois podem ocorrer diferenças de desempenho entre os olhos quando se pesquisam alterações adquiridas, principalmente.

Iluminação para testes de visão de cores A avaliação da sensibilidade cromática só tem valor científico se realizada sob condições de iluminação padronizadas. A CIE padronizou, em 1931, os tipos básicos de fontes luminosas, chamadas iluminantes A, B, C, D55 e D65. Essa padronização é baseada na temperatura de cor (ou cromaticidade) de cada uma das diferentes fontes luminosas. Temperatura de cor é a medida


33  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central científica do equilíbrio dos comprimentos de onda encontrados em qualquer luz “branca”. Originalmente, o termo é utilizado para descrever a “brancura” da luz da lâmpada incandescente. A temperatura da cor está diretamente relacionada com a temperatura física do filamento nas lâmpadas incandescentes, de modo que a escala de temperatura Kelvin (K) é utilizada para descrever a temperatura da cor. A cromaticidade é expressa em Kelvins (K) ou como coordenadas “x” e “y” no Diagrama de Cromaticidade da CIE. Preconiza-se o uso da lâmpada de Macbeth (Gretag Macbeth Corporation), que proporciona uma temperatura de cor de 6.740° Kelvin, que corresponde à fonte iluminante C, representativa da luz do dia, de acordo com a padronização da CIE. Porém, recentemente essa fonte tornou-se de difícil obtenção e alto custo, o que levou os pesquisadores a utilizarem uma alternativa que simula as condições de iluminação proporcionadas por ela: uma fonte de luz incandescente (lâmpada de 100 watts), com óculos de filtros azuis, produzidos pela própria Macbeth, fornecendo uma iluminância (medida da densidade de fluxo luminoso incidente em uma superfície padronizada) de 500 lux na superfície de teste.

Pranchas pseudoisocromáticas (PIC) Stilling, em 1878, foi o primeiro a publicar uma série de pranchas pseudoisocromáticas. Existem diversas variantes destes testes, nos quais observa-se, geralmente, um objeto delineado por uma diferença de cores, com um fundo de igual reflectância de luminosidade, para evitar vestígios não coloridos. O objeto pode ser um número, uma letra, um padrão a ser traçado, um símbolo ou um optótipo, como o C de Landolt ou o E para analfabetos. As PIC podem se apresentar de diferentes formas, com diferentes propósitos. Pranchas de demonstração: neste tipo de prancha a figura é apresentada com uma

luminosidade de contraste significante em relação ao fundo, assim, a sensibilidade cromática não é necessária para uma resposta correta. Pranchas de desaparecimento (ou mascaramento): aqui, o objeto é construído com uma diferença de cores em relação ao fundo, porém, se sua cor estiver próxima ou no eixo de confusão de um indivíduo com visão dicromática, ele não será visível. Pranchas combinadas: esse tipo de prancha possui dois objetos definidos, um do tipo demonstrativo e outro mascarado, com os das pranchas de desaparecimento. Assim, um indivíduo normal conseguirá ver ambos, enquanto um dicromata verá apenas o objeto com diferença de contraste, ou, do tipo demonstrativo. Pranchas diagnósticas: essas pranchas são basicamente do tipo de desaparecimento (mascaradas), mas, com duas figuras, uma para ser confundida por protanômalos e outra para ser confundida por deuteranômalos. As cores escolhidas fazem parte da porção do círculo de cores onde as diferenças entre protans e deutans são mais pronunciadas. Pranchas quantitativas: aqui, as pranchas são ordenadas em séries em que as cores vão se diferenciando progressivamente, com o objetivo de quantificar a gravidade do defeito. Pranchas escondidas: são desenvolvidas para serem identificadas somente por indivíduos com deficiência da visão cromática. Nesse caso, as figuras são construídas com cores pertencentes a um eixo de confusão, enquanto o fundo é construído com cores pertencentes a outro eixo de confusão, tornando possível sua identificação pelos dicromatas. Já um indivíduo normal vê apenas uma variedade de cores diferentes, sem diferenciar qualquer figura do fundo.


34  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Teste de Ishihara Sem dúvida, é o teste de pranchas mais conhecido e usado no mundo. Foi publicado pela primeira vez em 1906 e foi reproduzido em várias edições, ao longo dos anos. Possui pranchas de demonstração, mascaradas, escondidas e diagnósticas. As edições mais usadas possuem números e linhas traçadas como objetos a serem identificados. Atualmente, estão disponíveis as versões de 24 e de 38 pranchas (Figs. 2 e 3) Através dos anos, têm sido feitas várias avaliações sobre a eficácia do teste de Ishihara, que passou por aperfeiçoamentos, graças às modernas técnicas de diferenciação e reprodução de cores. Estudos mostram que ele continua sendo o exame mais eficaz para uma rápida identificação das deficiências congênitas para visão de cores. Apesar de ser desenvolvido para detecção e diagnóstico das alterações congênitas da visão de cores, o teste de Ishihara também pode ser usado na detecção de defeitos adquiridos da visão de cores. O teste de Ishihara contém também pranchas que visam diferenciar protanomalias de deuteranomalias. Não possui pranchas para identificação de tritanomalias congênitas, mas, pacientes com deficiências adquiridas graves tipo III de Verriest podem cometer erros semelhantes àqueles com deficiência vermelho-verde. Além disso, esse teste não consegue fornecer uma avaliação quantitativa da deficiência apresentada, pois não possui pranchas para mensuração da gravidade do defeito.

Fig. 2 Teste de Ishihara.

Fig. 3 Exemplo de prancha utilizada no teste de Ishihara.


35  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Pranchas Pseudoisocromáticas da American Optical HardyRand-Rittler (AO-HRR) Teste atualmente publicado pela Richmond Products, tem como objetivo detectar deficiências congênitas do tipo protan, deutan, tritan e tetrartan e estimar a gravidade do defeito. O termo tetrartan vem da suposta consideração de que possa haver um quarto tipo de defeito congênito, envolvendo um possível fotopigmento com absorção na região amarela do espectro. As pranchas para detectar alterações do tipo tetrartan são supérfluas. Esse teste já passou por quatro edições (1955, 1957, 1996 e 2002). A mais recente, revisada por Bailey e Neitz, está melhor ajustada às linhas de confusão e possui as pranchas de detecção de defeitos protan e deutan severos com menos saturação que a versão original. Essa foi uma estratégia usada para corrigir o fenômeno que ocorria com a versão original, em que pacientes dicromatas com deficiências graves dificilmente cometiam erros nas pranchas designadas para detectá-los. A principal crítica ao teste AO-HRR é a sua falha em diagnosticar deficiências vermelhoverde com acurácia, pois pessoas com sensibilidade cromática normal podem ser classificadas como deficientes, fornecendo resultados falso-positivos. O contrário também pode ocorrer, embora, com menor frequência. Porém, suas vantagens fazem com que esse teste seja largamente usado, junto com outros testes destinados a triagens, como o Ishihara. Entre elas, podemos citar a presença de pranchas destinadas à detecção de defeitos azul-amarelo, as quais raramente são encontradas nas outras PIC; os símbolos utilizados são fáceis de ensinar a crianças, analfabetos, ou a pessoas que tenham alfabetização com notações de estilos diferentes (chineses, árabes, etc.); é o teste do tipo PIC mais sensível para diferenciar e classificar os defeitos deutan e protan.

Pranchas Pseudoisocromáticas Standard (SPP) Esse teste é publicado em dois volumes. O volume 1 é destinado a examinar pacientes com alterações congênitas da sensibilidade cromática. Contém pranchas de demonstração, combinação, de mascaramento e diagnósticas. Assim como o Ishihara, é adequado para deficiências do tipo vermelho-verde e não fornece avaliação quantitativa do defeito. O volume 2 foi desenvolvido para a detecção de defeitos adquiridos da sensibilidade cromática, com pranchas que testam defeitos vermelho-verde, azul-amarelo e escotópicos. Esse teste alcançou um grau de aceitação importante, sendo um dos mais usados nos estudos dos defeitos adquiridos da sensibilidade cromática.

Outros testes de pranchas pseudoisocromáticas (PIC) Há uma variedade de outros testes do tipo PIC, porém, eles não forneceram vantagens suficientes sobre os outros testes já mencionados. Nenhum deles superou o teste de Ishihara para screening, o teste AO-HRR para diagnóstico quantitativo e o teste SPP parte 2 para triar defeitos adquiridos. Podemos citar o teste CVTME (Colour Vision Testing Made Easy), desenvolvido especialmente para uso em crianças, devido à facilidade de identificação de seus símbolos (Fig. 4)


36  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Como outras opções, temos: teste de Dvorine, produzido nos Estados Unidos em 1944 e atualizado em 1953, para defeitos vermelho-verde; teste TMC–Tokyo Medical College, produzido em 1954, com pranchas para detectar defeitos vermelho-verde e azul-amarelo; teste de Farnsworth “F2”, de 1955, que possui pranchas para detecção de tritanopia, mas foi muito usado para triagem dos defeitos vermelho-verde, tanto congênitos quanto adquiridos.

Fig. 4  Colour Vision Testing Made Easy®.

Testes de arranjo ou de ordenamento de matizes Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100) Farnsworth desenvolveu testes de cores com papéis coloridos extraídos do livro de cores de Munsell, os quais diferem somente no tom ou matiz, tendo saturação e brilho constantes quando analisadas por indivíduos normais. A grande vantagem do uso desse teste é que ele pode ser aplicado em indivíduos com deficiências congênitas ou adquiridas. Porém, seu uso no estudo das deficiências congênitas é limitado, pois nem sempre consegue classificar o defeito em protan ou deutan. O seu valor no estudo das deficiências adquiridas é notável, principalmente para efeito de seguimento. Outra aplicação importante do teste FM 100 Hue é promover a classificação de indivíduos com visão cromática normal em grupos que possuem discriminação cromática alta, média e baixa, fator extremamente importante para o desempenho profissional em alguns setores específicos, como nas indústrias têxteis e de tintas. O teste FM 100 Hue possui 85 peças, divididas em 4 caixas de madeira. Cada caixa contém duas cores fixas de referência, no início e no fim da sequência (Fig. 5). As peças móveis (numeradas) são as que ficam entre as peças de referência e devem ser recolocadas na ordem correta, uma vez extraídas da caixa e misturadas entre si, ao iniciar-se o teste. A divisão de cores das caixas é a seguinte: ƒƒ Caixa 1: peças 85 a 21 (rosa, passa por alaranjado, até amarelo). ƒƒ Caixa 2: peças 22 a 42 (amarelo a azul-esverdeado). ƒƒ Caixa 3: peças 43 a 63 (azul-esverdeado a azul-púpura). ƒƒ Caixa 4: peças 64 a 84 (azul a púrpura-avermelhado, até rosa)..


37  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central

Fig. 5 Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100).

Farnsworth elaborou um método de avaliar o escore de erros, atribuindo um escore a cada cor, que é a soma da diferença absoluta entre o número de uma cor e os das cores colocadas ao lado dela. As cores colocadas na sequência correta recebem o escore 2. Tomemos como exemplo uma sequência de peças supostamente arranjadas por um paciente: 1, 2, 3, 5, 4, 8, 7, 6, 9. Para sabermos os escores de uma peça (escore parcial), devemos proceder da seguinte forma: para a peça 2 o escore é (2-1) + (3-2) = 2 (normal), ou seja, está colocada no lugar correto, entre as peças 1 e 3. Para a peça 8, o escore é (8-4) + (8-7) = 5, sendo o escore parcial de 3, pois subtraímos 2 que é o escore mínimo possível. Os escores individuais das peças numeradas são então transferidos para um diagrama polar, onde a circunferência representa cada uma das 85 cores e o raio representa o total do número de erros para cada peça móvel. De acordo com padrões característicos do gráfico formado, pode ser possível classificar o indivíduo como portador de defeito do tipo tritan, deutan ou protan, ou como portador de baixa discriminação cromática sem padrão definido. Atualmente, existem programas que permitem o lançamento da sequência elaborada pelo paciente diretamente no computador, que fornecerá, entre outros dados, o gráfico polar, utilizando o método de análise desenvolvido por Vingrys. O desempenho na realização desse teste é altamente dependente da idade, com melhor desempenho por volta da 2ª e 3ª décadas de vida. A partir daí, o desempenho cai progressivamente. Nos dois extremos de idade, o escore de erros tende a ser maior, às vezes, mostrando um defeito do tipo tritan. Nos indivíduos idosos, isso pode estar relacionado com a perda de transparência do cristalino, que se torna amarelado. Nos mais jovens, esse fato pode ser atribuído, entre outras coisas, à falta de atenção durante o exame. É um teste valioso na prática clínica, porém, seu uso é limitado devido ao fato de ser um teste longo e que depende inteiramente da colaboração e do entendimento do paciente. Algumas tentativas de melhorar sua aplicação foram descritas. O trabalho de Nichols mostrou que o uso isolado da caixa 2 para acompanhamento de pacientes com neuropatias ópticas adquiridas tem sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste inteiro.


38  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Testes de Farnsworth-Munsell D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony Desatured D-15 Desenvolvido por Farnsworth, esse teste também utiliza cores do círculo de cores de Munsell, porém usando menos tons. Consiste em uma caixa contendo uma peça colorida fixa, no início da sequência a ser reproduzida, e 15 peças coloridas móveis. O indivíduo testado é solicitado a arranjá-las na ordem correta. A interpretação é dada pela inspeção visual da sequência montada. O seu objetivo é diferenciar defeitos graves da visão cromática dos defeitos médios e dos indivíduos normais. Juntamente com o teste de Ishihara, é um dos testes mais aplicados nas baterias de testes clínicos, sendo também largamente usado na avaliação de defeitos adquiridos da sensibilidade cromática. O teste de Lanthony D-15 Desatured tem como objetivo avaliar os indivíduos que conseguiram realizar o teste de Farnsworth-Munsell D-15 sem dificuldades. É esperado que esses indivíduos cometam erros nessa segunda avaliação, pois as peças desse teste possuem diferenças de cores menores que o primeiro. Também vem sendo muito usado no estudo das deficiências adquiridas da visão de cores.

Testes de equalização Anomaloscópios O anomaloscópio de Nagel foi desenvolvido em 1907, com o objetivo de diferenciar deficiências do tipo deutan de protan, sendo considerado o teste mais sensível para esse fim. Baseia-se na equação de Rayleigh, que usou uma mistura de luzes espectrais de lítio e tório para mimetizar o espectro do sódio: vermelho + verde = amarelo Em termos de comprimento de onda, o anomaloscópio de Nagel utiliza luz de 670,8 nm (vermelho) com luz de 546 nm (verde). Essa mistura de cores espectrais resulta no amarelo de comprimento de onda de 589,3 nm. O anomaloscópio de Nagel não está mais disponível comercialmente, porém, existem dois anomaloscópios equivalentes que podem ser encontrados atualmente: o de Neitz e o Oculus Heidelberg. Os anomaloscópios permitem a classificação fiel das deficiências congênitas, diferenciando indivíduos com tricromatismo anômalo de normais e dicromatas de tricromatas anômalos, além de identificar tricromatismo anômalo grave.

Teste da City University (CUT) Nesse teste são apresentadas 10 pranchas, com 5 pontos coloridos cada. O indivíduo testado é solicitado a escolher, entre os 4 pontos de cores diferentes, qual é o que mais se assemelha à cor do ponto que está no centro da figura. Um dos pontos seria a alternativa correta e os outros três são escolhidos de forma a se localizarem nos eixos de confusão de defeitos deutan, protan e tritan. Esse teste tem um grau de dificuldade semelhante ao teste de Farnswort-Munsell D-15. A vantagem é que nesse tipo de teste o indivíduo não manipula e nem suja as cores, pois não toca nas pranchas. Pode ser usado para testar defeitos congênitos e adquiridos.


39  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Testes de nomeação de cores Conhecidos como lanternas coloridas, não são testes seguros para avaliar detalhadamente as alterações da visão cromática. Porém, podem ter um desempenho satisfatório nas avaliações ocupacionais, como ferroviários, marinheiros e motoristas, pois simulam uma situação prática. Podem ser altamente influenciados pelas diferenças de intensidade luminosa. O teste Farnsworth Lantern (FaLant), desenvolvido para uso da marinha norte-americana, possui luzes vermelha, verde e branca e serve para triagem dos candidatos a ingresso na marinha e aeronáutica. É mais difícil passar nesse teste do que no teste de Farnsworth D-15. Não é mais encontrado comercialmente, mas o equipamento Stereo Optical OPTEC 900 é usado como substituto, inclusive pela marinha norte-americana.

Cambridge Colour Test Teste recente, aplicado por computador, tem sido aplicado em estudos científicos, com a vantagem de permitir o ajuste da diferença de cromaticidade entre o alvo e o fundo, de acordo com a performance do indivíduo examinado.

VISÃO DE CONTRASTE O sistema visual funciona em uma enorme variedade de níveis de iluminação, que se estende de uma condição noturna até condições de ofuscamento. O desempenho visual é dependente de diversos fatores: integridade da retina e das vias ópticas neurais, qualidade da imagem retiniana e nível de luminância do ambiente. Por sua vez a qualidade da imagem retiniana é dependente dos erros refrativos, do tamanho pupilar e da qualidade óptica da córnea e do cristalino. A acuidade visual mede a capacidade do sistema visual de reconhecer um alvo, e isso depende de três fatores principais: a iluminação do fundo, o contraste do alvo com o fundo e o ângulo que o alvo subtende no ponto nodal do olho. Porém, a visão é complexa e exige a interação de muitos fatores, tanto fisiológicos quanto psicológicos. A moderna semiologia ocular deve abordar aspectos clínicos da visão que não se restrinjam apenas àqueles obtidos em um consultório médico, com iluminação artificial nem sempre adequada, diferentemente das condições reais de vida do paciente. Pessoas portadoras de catarata podem ter uma excelente visão no consultório, e muito baixa visão em ambientes bastante iluminados à luz do dia. Outro exemplo da importância do estudo da visão de contraste são pessoas portadoras de degeneração tapetorretiniana, que apesar de possuírem acuidade visual 20/15 em ambientes bem iluminados, podem ter grande dificuldade, por exemplo, para enxergar um veículo cinza em condições de baixa iluminação. Assim, o conceito e a avaliação clássicos da acuidade visual são muito restritos, uma vez que analisam apenas as respostas da função da área foveal, e por isso, a validade do exame de sensibilidade ao contraste. A ideia de medir-se a sensibilidade de contraste não é nova; em 1886, March estudou a percepção de contraste e contorno utilizando padrões baseados nas senoides de Fourier. Em 1889, Berry usou tabelas de baixo contraste para medir acuidade visual, sendo estas já comercializadas em Londres em 1918. Scadde, em 1956, foi o primeiro a medir sensibilidade ao contraste usando barras verticais senoides em grades. Em meados da década de 1970, Arden desenvolveu uma série de pranchas fotográficas para medir contraste. A sensibilidade ao contraste é definida como a recíproca da quantidade mínima de contraste necessária para detectar uma grade de uma frequência espacial específica.


40  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central A determinação da sensibilidade de contraste está relacionada com a forma como o sistema visual analisa uma cena, determinando o padrão de claros e escuros de localizações no espaço. A imagem é transformada em uma representação de frequências espaciais, no caso experimental, variando em uma única dimensão. A função de contraste resultante a partir das frequências espaciais é indicativa da qualidade do sistema visual em termos de resolução espacial. Quanto maior a frequência espacial, maior a resolução espacial. A curva de contraste indica a partir de qual nível de contraste pode-se resolver o padrão de claro e escuro. Esta relação está intimamente ligada à acuidade visual e pode detectar com precisão as perdas em termo de contraste após cirurgia. O limiar de contraste é medido por um conjunto de várias frequências espaciais. A frequência espacial é definida como o número de ciclos por grau de ângulo de visão. Um ciclo é formado por um par de barras branca e preta. A função de sensibilidade ao contraste descreve o desempenho do sistema visual em níveis diferentes de contrastes. O teste de sensibilidade ao contraste abrange o estudo da perimácula, paramácula e mácula, o que o diferencia da medida da acuidade visual realizada através da tabela de Snellen. Possui inestimável valor no reconhecimento precoce das alterações oculares, antes mesmo que essa se faça clinicamente reconhecível. Enquanto a acuidade visual tem as características já referidas, a curva de sensibilidade ao contraste faz a análise psicofísica do estado clínico do olho, explorando não apenas a área foveolar, mas também áreas adjacentes. Dessa maneira, exprime, com maior precisão, a capacidade do sistema visual em distinguir o limiar mínimo do cinza. Vários testes de sensibilidade ao contraste estão disponíveis no mercado, descreveremos a seguir um dos mais utilizados nos consultórios médicos pela sua simplicidade de instalação e uso.

Vision Contrast Test System 6500® Este teste é representado por um painel, apresentando círculos preenchidos por listras de frequência espaciais diferentes, chamadas de barras senoidais, representadas por letras A, B, C, D e E na vertical. Em cada frequência espacial, apresenta diferenças de contraste que são representadas por números de 1 a 9 na horizontal da esquerda para a direita, sendo o menor contraste à direita (Fig. 6). O painel deve ser colocado em uma parede que receba luz uniforme no nível dos olhos do paciente e com luminância entre 30 a 70 Foot Lambert aferida com fotômetro. Usa-se um medidor de luz da Vistech Consultants para medir a luminância do painel, no ambiente a ser realizado o exame, o que permite a padronização dele. O paciente deve estar a 3 m da tabela. O paciente informa a posição das listras, isto é, se estão inclinadas para esquerda, direita ou na vertical, ou ainda, se não há listras no círculo. O menor contraste referido pelo paciente para cada frequência é anotado em um gráfico, traçando-se então uma curva. O gráfico mostra uma área cinza-escura que demonstra que curvas contidas nesta área representam uma sensibilidade normal ao contraste. Podese realizar o teste com e sem correção óptica, sendo interessante opção realizá-lo sob ofuscamento.


41  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central

Fig. 6 VCTS 6500.

Outros testes de sensibilidade ao contraste Além do VCTS 6500®, existem outras tabelas para aferição da sensibilidade ao contraste. Os principais exemplos são as tabelas de Bailey-Lovie, Regan e Neima e Pelli-Robson(Fig. 7). Consistem em tabelas típicas de aferição de acuidade visual através de letras, porém, com variação do contraste entre as letras e o fundo. Fornecem ao examinador um exame menos detalhado quando comparado ao VCTS 6500®, pois este analisa a sensibilidade ao contraste em diferentes frequências espaciais.

Fig. 7 Teste de Pelli-Robson.


42  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central O REFRATOR O refrator de Green é o aparelho mundialmente utilizado para a realização da refração ocular. Equipamento obrigatório no consultório oftalmológico básico. Contém lentes esféricas, cilíndricas e acessórios da caixa de provas distribuídos em discos. Possui um braço ajustável com alavanca de mola que suspende o aparelho em frente ao paciente, o qual mantém sua testa em contato com a testeira ajustável do aparelho. O refrator contém três grupos de discos, uma para lentes esféricas, outro para lentes cilíndricas e um terceiro de acessórios. As lentes variam a cada 0,25D, as esféricas podendo variar em média de –19,0D a +17,0D e as cilíndricas até 6,0D nos modelos American Optical ou até 2,5D nos modelos Bausch & Lomb (no Brasil utilizam-se lentes cilíndricas negativas). Existe uma roda auxiliar no refrator com a qual podemos fazer alterações rápidas de ±3,0D. Há o cilindro cruzado de Jackson, ajustamento da distância interpupilar e do nivelamento. A distância vértice entre as lentes e a córnea também é ajustável, sendo a distância de 12 mm a mais utilizada. De cada lado do refrator há uma esfera grande que controla o grau das lentes esféricas, quando girada para baixo as lentes tornam-se mais positivas, quando girada para cima as lentes tornam-se mais negativas. Os controles do cilindro (para grau e eixo) estão localizados próximos ao centro. Os graus aparecem em janelas próximas aos controles, tanto das lentes esféricas quanto cilíndricas, significando os pretos lentes positivas e as vermelhas lentes negativas.

Refrator modelo American Optical A seguir descreveremos o refrator modelo American Optical (Fig. 8), por ser comumente utilizado no Brasil. 1. CONTROLE DO PODER ESFÉRICO Pode aferir dioptrias de +16,50D a –19,00D em passos de 0,25D. Alguns refratores possuem lentes auxiliares de +0,12D. É possível colocar lentes esféricas acessórias de +10,00D e –10,00D, nesse caso poderes de +26,75D a –29,00D podem ser medidos. 2. MEDIDA DO PODER E EIXO DO CILINDRO O poder da lente cilíndrica pode ser aferido de 0 a –6,00D em passos de 0,25D. Podese usar as lentes cilíndricas auxiliares de –0,12D e aferir em passos de 0,12D. Utilizando as lentes cilíndricas acessórias de –2,00D pode-se aferir de 0 a –8,00D cilíndricas. O eixo do cilindro é graduado de 0-180º em passos de 5°. 3. CILINDRO CRUZADO Girando a maçaneta do eixo do cilindro, o cilindro cruzado moverá em um mecanismo sincronizado. É composto de uma lente esferocilíndrica que tem uma potência negativa em um meridiano e uma positiva no outro. Utilizamos o cilindro cruzado, geralmente +0,25/–


43  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central 0,25D ou +0,50/–0,50, para refinar tanto o eixo quanto o grau do cilindro corretor. Os eixos cruzados localizam-se a 45º fora do alinhamento do botão serrilhado. O meridiano positivo é marcado com pontos brancos e o negativo com pontos vermelhos. Devemos iniciar o teste de cilindro cruzado determinando o eixo e posteriormente o poder do cilindro. Quando examinamos o eixo, devemos perguntar ao paciente qual a melhor imagem comparando-se os dois lados da lente mostrados alternadamente para o paciente. O eixo deve ser sempre deslocado em direção a marcação vermelha até que o paciente não note diferença na nitidez das imagens observadas. Determinado o eixo do cilindro, girando-se a lente 45º fora do eixo do astigmatismo e novamente alternando-se os meridianos positivo e negativo, determina-se o poder cilíndrico. O objetivo novamente é obter imagens semelhantes, para isso, por exemplo, deve-se aumentar a potência do cilindro em –0,25D se a melhor imagem aparece com o meridiano negativo sobre o eixo do cilindro, se aparecer com o meridiano positivo sobre o eixo do cilindro deve-se diminuir em –0,25D a potência do cilindro. 4. PRISMA ROTATÓRIO DE RISLEY Os prismas variam até 20∆ em passos de 1∆, podendo-se variar potência e eixo de forma independente nos dois olhos. 5. VARETAS DE MADDOX São utilizadas principalmente para medir forias verticais e horizontais. O paciente deve fixar uma fonte de luz à distância de 5 m, colocando-se a vareta de Maddox diante de um olho que observará uma linha no sentido perpendicular à vareta. Se a linha observada é vertical, para medir foria horizontal, pergunta-se se está colocada à direita, esquerda ou atravessando a luz. Se horizontal (mediando-se, portanto, foria vertical) pede-se que diga se está acima, abaixo ou atravessando a luz. 6. LENTES AUXILIARES “O” - aberto “R” ou “+1,50” – lentes para retinoscopia (utilizadas para não ser necessário descontar a distância de trabalho quando esta é 66 cm). “P” – lente polaroide (olho direito: 135°, olho esquerdo: 45º)

Fig. 8 Refrator modelo American Optical.


44  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Esta lente pode ser usada para vários testes polaroides, como, por exemplo, heteroforia, balanço binocular, visão estereoscópica. “RMW” &”WMV” – Maddox vertical (olho direito: vermelho; olho esquerdo: branco) Pode ser usado para medida de heteroforia. “RMH”&“WMH” – Maddox horizontal (olho direito: vermelho;olho esquerdo: branco) Pode ser usado para medida de heteroforia. “RL”&“GL” – lente vermelha, lente verde (olho direito: vermelho; olho esquerdo: verde) “+1,2” – lente com +0,12D esféricas “PH” – Pin Hole. “6∆U ou 10∆I” – Dissociação prismática (olho direito: 6∆ base superior; olho esquerdo 10∆ base inferior) Pode ser usada para aferir heteroforia. “±,50” – ±0,50D cilindro cruzado fixo. “OC” – ocluído

CAIXA DE PROVAS Apesar de todos os recursos disponíveis no refrator é indispensável a presença de uma caixa de provas (Fig. 9) no consultório oftalmológico básico. Independente do tamanho ou modelo da caixa (há diversos disponíveis no mercado) existem inúmeras situações no dia a dia de um consultório oftalmológico que necessitam do uso da armação de prova. As lentes da caixa de prova podem ser utilizadas não só para a realização da retinoscopia em pessoas com necessidades especiais, como para o teste de adaptação a novos óculos. São bastante úteis as caixas que contêm ainda lentes prismáticas, já que muitas vezes verifica-se dificuldade de adaptação com essas lentes.

CAIXA DE PRISMAS Apesar do refrator possuir uma lente prismática rotatória, é fundamental que o oftalmologista possua uma caixa de prismas (Fig. 10) principalmente para o exame de estrabismo em crianças, devido a baixa colaboração das mesmas durante o exame.

REFRAÇÃO AUTOMATIZADA Nos últimos anos verificou-se uma grande evolução da refração automatizada. Com o desenvolvimento da análise de frentes de onda, é possível, hoje, obter-se a refração esferocilíndrica com grande precisão de forma rápida e reprodutível. São aparelhos de grande utilidade em serviços de alto volume de exames, assim como em pacientes pouco colaborativos no exame subjetivo. Apesar disso, sempre se deve refinar o exame do refrator automatizado no refrator de Green. Para maior precisão do exame realizado, deve-se realizar cicloplegia, pois mesmo com o desenvolvimento de mecanismos para se evitar os efeitos da acomodação no momento do exame, ainda pode haver a obtenção de resultados imprecisos, principalmente em pacientes jovens.


45  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central

Fig. 9  Caixa de provas (modelo com 259 lentes.)

O maior fator limitante para o seu uso ainda é o alto custo da aquisição e manutenção desses aparelhos.

RETINOSCOPIA Também conhecida como esquiascopia representa o mais prático, barato e exato dos métodos objetivos de refração. Consiste em observar o movimento da faixa de luz do retinoscópio de Copeland através da pupila. Esses movimentos serão neutralizados por lente positivas ou

Fig. 10  Caixa de prisma e régua de Luneau.

negativas, colocadas em frente ao olho examinado. Mais preciso se realizado sob cicloplegia, devem-se acrescentar lentes esféricas positivas se a faixa luminosa se mover no mesmo sentido do movimento, acrescentando-se lentes esféricas negativas se a faixa luminosa se mover no sentido oposto ao do movimento. A refração esférica é determinada na dioptria mais positiva em que o movimento é anulado. Como esse exame deve ser realizado em dois meridianos ortogonais a diferença entre os mesmos representa o poder cilíndrico da


46  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central refração, podendo-se ainda com certa prática determinar o eixo aproximado. Para maior precisão deste exame o médico deve estar atento a determinação da sua distância de trabalho que na maioria das pessoas é 66 cm, acarretando diferença de –1,50D na refração encontrada. Para se calcular o número de dioptrias a serem descontadas pode ser utilizada a fórmula a seguir. Dioptrias =

1 Distância do Paciente (metros)

Além de determinar, a refração é um exame que pode sugerir, através do reflexo retinoscópico, outras patologias oftalmológicas, como, por exemplo, o ceratocone que possui classicamente reflexo retinoscópico em tesoura.

TESTE BICROMÁTICO O teste bicromático ou duocromático é um teste de refração subjetiva utilizado após a realização do teste objetivo. É um teste rápido, que permite refinar a refração esférica evitando hipo ou hipercorreções. Tem como princípio o fenômeno de aberração cromática (depende da posição da imagem com relação à retina). A luz branca ao entrar no olho sofre um desvio e dispersão diferente dependendo do comprimento de onda de seus componentes. A luz vermelha possui o maior comprimento de onda e sofre menor convergência ao atravessar os meios transparentes do olho. A luz verde possui o menor comprimento de onda e sofre maior convergência. A luz amarela possui um comprimento de onda intermediário entre a luz vermelha e verde. Por isso, a imagem da luz vermelha forma-se posteriormente à luz verde e da luz amarela aproximadamente no meio dos focos vermelho e verde. O teste bicromático utiliza tabela de acuidade visual com optótipos pretos. Esta tabela é dividida ao meio, sendo a metade com fundo vermelho e a outra com fundo verde. Pede-se para o paciente comparar em qual lado, no vermelho ou verde, as letras pretas podem ser melhor visualizadas. Este teste não tem finalidade de determinar a acuidade visual. O paciente emetrope referirá que tanto do lado verde quanto do vermelho as letras pretas são igualmente nítidas. O paciente míope verá melhor as letras sobre o vermelho e nesse caso devemos acrescentar lentes esféricas negativas de 0,25D até igualar. O paciente hipermetrope verá melhor as letras sobre o verde e nesse caso devemos acrescentar lentes esféricas positivas de 0,25D até igualar. Se hipercorrigirmos o hipermetrope ele referirá que as letras pretas estão mais nítidas no lado vermelho. Se hipercorrigirmos o míope ele referirá que as letras pretas estão mais nítidas no lado verde, conforme o quadro a seguir: Melhor visão com:

Verde

Vermelho

Míope

Hipercorrigido

Hipocorrigido

Hipermetrope

Hipocorrigido

Hipercorrigido


47  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central O teste é sensível a uma alteração de refração menor ou igual a 0,25D. Deve ser realizado com a sala escura e cada olho avaliado separadamente. Após realizar o teste monocularmente este pode ser realizado binocularmente, podendo o paciente aceitar mudança de 0,25D esféricas positivas ou negativas. O teste não pode ser realizado quando a acuidade visual é menor que 20/30, sendo mais confiável quando realizado sob cicloplegia. Pode ser utilizado para determinar a adição de uma prescrição. Para isso, utiliza-se uma lanterna com a metade verde e outra vermelha, nesse caso deve ser realizado binocularmente. Coloca-se uma tabela de leitura a uma distância de 33 a 40 cm, neste caso o presbita lerá melhor sobre o verde, pois o olho presbita funciona como um olho hipermetrope, com capacidade de acomodação reduzida. Nesse caso acrescentamos lentes esféricas positivas até os optótipos ficarem igualmente nítidos tanto do lado verde quanto do vermelho. Este teste também pode ser realizado em pessoas daltônicas, porém nesse caso o paciente referirá se as letras pretas estão mais nítidas no lado direito ou esquerdo. Isso é possível pois o teste é baseado na aberração cromática e não na discriminação de cores.

BibliogrAfia Arden GB. The importance of measuring contrast sensitivity in cases of visual disturbance. British Journal of Ophthalmol, n.62, p.198-209, 1978. Bailey IL, Lovie JE: New design principles for visual acuity letter charts. Am J Optom Physiol Opt 53:740,1976. Bailey JE, Neitz M, Tait Dm, Neitz J. Evaluation of an updated HRR color vision test. Vis Neurosci, 2004; 21(3):431-6. Bassi CJ, Galanis JC, Hoffman J. Comparison of the Farnsworth-Munsell 100-Hue, the Farnsworth D-15, and the L’Anthony D-15 desaturated color tests. Arch Ophthalmol, 1993; 111(5):639-41. Birch J, Dain SJ. Performance of red-green color deficient subjects on the Farnsworth Lantern (FALANT). Aviat Space Environ Med, 1999; 70(1):62-7. Birch J. Clinical use of the City University Test (2nd Edition). Ophthalmic Physiol Opt, 1997; 17(6):466-72. Birch J. Colour vision tests: general classification. In: Foster DH, editor. Inherited and acquired colour vision deficiencies: fundamental aspects and clinical studies. Boca Raton: CRC Press, 1991. p. 215-33. Birch J. Efficiency of the Ishihara test for identifying red-green colour deficiency.Ophthalmic Physiol Opt, 1997; 17(5):403-8. Birch J. Use of the Farnsworth-Munsell 100-Hue test in the examination of congenital colour vision defects. Ophthalmic Physiol Opt, 1989; 9(2):156-62. Bruni LF, Cruz AAV. Sentido Cromático: tipos de defeitos e testes de avaliação clínica. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69(5):766-75.


48  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Collin HB. Recognition of acquired colour defects using the panel D-15. Aust J Optom, 1966; 49:342-7. Comission Internationale de l’Éclairage - (CIE). Proceedings, 1931. Cambridge: Cambridge University Press, 1932. Cornnsweet TN. Vision Percepcion. New York: Academic Press, 1970. Cotter SA, Lee DY, French AL. Evaluation of a new color vision test: “color vision testing made easy”. Optom Vis Sci, 1999; 76(9):631-6. Crone RA. Quantitative diagnosis of defective colour vision. A comparative evaluation of the Ishihara test, the Farnsworth Dichotomous test and the H-RR polychromatic plates. Am J Ophthalmol, 1961; 51:298-305. Dain SJ. Clinical colour vision tests. Clin Exp Optom, 2004; 87(4-5):276-93. de Alwis DV, Kon CH. A new way to use the Ishihara test. J Neurol, 1992; 239(8):451-4. Farnsworth D. The Farnsworth dichotomous test for color blindness. New York: Psychological Corporation, 1947. Farnsworth D. The Farnsworth-Munsell 100-Hue Test for the examination of color discrimination. Maryland: Munsell Color, 1957. Fletcher R, Voke J. Defective colour vision. Fundamentals, diagnosis and management. Bristol: Adam Hilger, 1985. Gouras P. Color vision. In: Kandel EC, Scwartz JH, editors. Principles of neurologic science. New York: Elsevier, 1985. p.384-95. Hardy LH, Rand G, Rittler MC. Tests for deteccion of colour blindness. I. An evaluation of the Ishihara test. AMA Arch Ophthalmol, 1945; 3534:295-302. Hardy LH, Rand G, Rittler MC. The H.R.R. Polychromatic Plates. J Opt Soc Am, 1945; 44:509-23. Hovis JK, Cawker CL, Cranton D. Comparison of the standard pseudoisochromatic plates— Parts 1 and 2—As screening tests for congenital red-green color vision deficiencies. J Am Optom Assoc, 1996; 67(6):320-6. Hukami K, Ichikawa H, Tanabe S. Evaluation of the standard pseudoisochromatic plates. In: Verriest G, editor. Colour vision deficiencies. Bristol: Adam Hilger, 1980. p. 200-3. Johnson CA. Evaluation of Visual Function. In: Tasman, W; Jaeger, EA. Duane´s Foundations of Clinical Ophthalmology. Lippincott, 1994. vol. 2, chap. 17. Johnson CA. Evaluation of Visual Function. In: Tasman, W; Jaeger, EA. Duane´s Foundations of Clinical Ophthalmology. Lippincott, 1994. vol. 2, chap. 17. Johnson DD. The True Daylight Illuminator (TDI): a less expensive source of illumination for color vision screening. J Am Optom Assoc. 1992; 63(7):491-5. Kinnear PR, Sahraie A. New Farnsworth-Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5-22 and for age decades 30-70. Br J Ophthalmol, 2002; 86(12):1408-11.


49  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Krill AE. Evaluation of color vision. In: Krill AE, editor. Hereditary retinal and choroidal diseases. London: Harper & How, 1972. p.309-40. Lakowski R, Yamazaki M, Kozak J. Objective data for the SPP test Part 2. In: Drum B, Verriest G, editors. Colour vision deficiencies. Dordrecht: Kluwer,1989. p. 469-77. Matsushima EH, Ribeiro Filho NP, Silva, JÁ. Limites da percepção visual humana. In: Alves, MR; Chamon, W; Nosé, W. Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, São Paulo: CBO, 2003. p. 87-94. McLaren K. Defective color vision. II its diagnosis. J Soc Dyers Colour, 1966; 82:382-7. Mollon JD. Introduction. In: Mollon JD, Pokorny J, Knoblauch K, editors.Colour and defective colour vision. New York: Oxford University Press, 2003. Nichols BE, Thompson HS, Stone EM. Evaluation of a significantly shorter version of the Farnsworth-Munsell 100-hue test in patients with three different optic neuropathies. J Neuroophthalmol, 1997; 17(1):1-6. Oliphant D, Hovis JK. Comparison of the D-15 and City University (second)color vision tests. Vision Res, 1998; 38(21):3461-5. Owsley C, Sloane M. Contrast sensitivity, acuity, and the perception of “real world” targets. British Journal of Ophthalmol, n.71, p. 791-796, 1987. Rayleigh L. Experiments on colour. Nature, 1881; 25:64-6. Samia AW. Estudo da Sensibilidade ao Contraste em Implantes de Lentes Intra-oculares Multifocais. Curitiba, 2006. Tese(Doutorado). Universidade Federal do Paraná. Silva AC,; Hu T, Rispoli E, Moretti S, Tommasini P. Estudo da sensibilidade ao contraste com nova metodologia e equipamentos de testes. Revista Brasileira de Oftalmologia, v.51, n.4, p.29-37, ago. 1992. Snellen H: Probebuchstaben zur Bestimmung der sehscharfe. Utrecht, PW van de Weijer, 1862. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Métodos de exame ocular. In: Atlas Colorido de Clínica Oftalmológica. São Paulo: Manole, 1998. Tanabe S, Hukami K, Ichikawa H. New pseudoisochromatic plates for acquired color vision defects. In: Verriest G, editor. Colour vision deficiencies. Bristol: The Hage: W. Junk, 1984. p. 199-204. Thibos LN, Bradley A: New methods for discriminating neural and optical losses of vision. Optom Vis Sci, 70:279, 1993. Vingrys AJ, King-Smith PE. A quantitative scoring technique for panel tests of color vision. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1988; 29(1):50-63. Westheimer G: Visual acuity. In: Moses RA, Hart WM: Adler’s Physiology of the Eye, 8th ed, p 415. St. Louis, CV Mosby, 1987.


50  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Avaliação da Visão Central Literatura Sugerida Alves, Aderbal. Refração/Aderbal de Albuquerque Alves. 3a edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999. Refratometria Ocular. Harley E. A. Bicas, Aderbal de Albuquerque Alves, Ricardo Uras – Rio de Janeiro: Cultura Médica, São Paulo: CBO, 2005. Site: <http://www. institutoalcon.com/ia.asp>


Mário Teruo Sato

C a p í t u l o  |  3

Semiologia Básica da Visão Periférica e Campimetria

Definições Campo visuaI (CV) O campo visual corresponde a uma área no espaço que o olho imóvel percebe durante a fixação central. É de fundamental importância como exame complementar na oftalmologia, na avaliação funcional das vias ópticas. O padrão do defeito encontrado auxilia no diagnóstico de lesões nessas vias, bem como a gravidade e o controle evolutivo (monitoração da progressão e remissão). Serão discutidos neste capítulo todos os tipos de campimetria, exceto a computadorizada, que será discutida em um capítulo específico.

Limites do campo visual monocular O campo visual periférico é testado usando-se um estímulo branco de 3 mm no perímetro manual de Goldmann. Na Figura 1 C encontram-se representadas as legendas utilizadas no gráfico do CV manual. Os limites são: 60º superior (S), 95º temporal (T), 75º inferior (I) e 60º nasal (N).

Limites do campo visual binocular É formado pela superposição do campos temporal e nasal dos olhos direito e esquerdo. O campo binocular tem um formato oval, aproximadamente 200º no sentido horizontal superior e 130º em extensão vertical.

Perimetria É a delimitação externa do campo visual.

51


52  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... Isópteras Curvas unindo pontos de igual sensibilidade retiniana, formando uma circunferência similar às encontradas nos mapas geográficos altitudinais (Fig. 1C).

Campos visuais central e periférico Central inclui uma área do ponto de fixação até um círculo de 30º. Periférico estende-se dos 30º para a periferia.

Escotoma fisiológico ou mancha cega de Mariotte É sempre do lado temporal do campo visual, independente do olho a ser testado, corresponde ao disco óptico e se localiza cerca de 15,5º a partir da fixação e cerca de 1,5º abaixo no meridiano horizontal. Possui um formato oval e tem 7,5º no meridiano vertical e 5,5º no meridiano horizontal (Fig. 1C).

Escotomas Local do campo visual em que um objeto não é visto, em local que seria normalmente visto. Pode ser absoluto, que é a área do campo em que a perda visual é total e nenhum objeto é visualizado. Relativo, área do campo em que estímulos de baixa intensidade não podem ser vistos, mas que estímulos de maior intensidade podem. O escotoma é positivo quando o paciente o percebe como área escura no espaço, e pode ser causado por alterações pré-retinianas. O escotoma é negativo quando o paciente não tem conhecimento da sua existência, é o tipo mais comum e é decorrente de lesão desde a retina até o córtex visual.

Hemianopsias Cegueira de metade do CV em um ou ambos os olhos. São classificadas em: ƒƒ Homônimas – defeito da metade direita ou esquerda do CV de ambos os olhos, não afetando a outra metade. ƒƒ Escotomas hemianópicos homônimos – defeitos geralmente congruentes situados na região paracentral do campo homônimo. Tem como etiologia causas vasculares ou traumáticas no córtex visual. ƒƒ Heterônimas – ausência parcial ou total da percepção a estímulos visuais em ambos os hemicampos, temporal ou nasal, corresponde à hemianopsia bitemporal ou binasal. ƒƒ Altitudinais – acomete a metade inferior ou a superior do CV, uni ou bilateral. ƒƒ Congruentes – defeito do CV simétrico ou similar em ambos os olhos; quanto mais posterior é a lesão nas vias ópticas maior é a congruência. ƒƒ Incongruentes – defeito do CV assimétrico ou dissimilar em ambos os olhos, acontece nas lesões anteriores das vias ópticas.


53  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... ƒƒ Bissectação da área macular – característica de lesões não corticais anteriores ao córtex visual e incongruente. Quando corticais há a preservação da mácula, é congruente e geralmente de origem vascular.

Aparelhos – perímetros ou campímetros Tela tangente ou plana de Bjerrum É um tecido quadrado preto de feltro, preso a parede, que possui pontos delimitados a cada 30º da circunferência, bordados com linha de cor negra e não perceptíveis pelo paciente. Usado para se examinar os 30º do CV central, a partir do ponto de fixação e também para determinar o tamanho da mancha cega. Um disco branco é posicionado no centro da tela como alvo de fixação.

Arcos perimétricos Em desuso por sua imperfeição.

Perímetro da cúpula de Goldmann Existem várias marcas. É um perímetro de precisão, usado para medir os CV central e periférico. Possibilita o exame em movimento do alvo ou perimetria cinética, como também com um alvo estático ou perimetria estática. É realizado em uma cúpula hemisférica onde o paciente coloca o queixo para realizar o exame (Fig. 1B). Possui na parte posterior uma luz interna para iluminar a tela, onde é colocado o gráfico (Fig. 1A). O instrumento possui um fotômetro para manter o contraste entre o alvo e a iluminação de fundo da cúpula constante. Um equipamento pantográfico móvel permite que o alvo luminoso seja projetado no interior da cúpula. Na parte posterior do aparelho, há um telescópio onde o examinador controla a fixação do paciente, também há os controles do projetor da mira, como a cor, brilho ou tamanho (Fig. 1A). O paciente responde ao teste através de uma campainha conectada ao campímetro (Fig. 1B).

Técnicas Campimetria de confrontação É a técnica recomendada na sala de emergência, em pacientes acamados com baixa concentração e em crianças. Este exame com examinadores treinados, é uma técnica simples, rápida e que deve fazer parte da rotina dos exames oftalmológico e neurológico. O CV de confrontação é um teste de triagem e os pacientes, na medida do possível, devem ser submetidos posteriormente a outros tipos de perimetria. Na realização do exame o paciente deve ficar sentado, aproximadamente a 1 m do examinador, no mesmo nível, devendo fechar um dos olhos e orientar para que o paciente fixe


54  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... no olho não ocluso ou no nariz do examinador (p. ex., ao avaliar o CV do olho esquerdo do paciente, cobre-se o olho direito deste que fixa no olho direito do examinador). O estímulo a ser apresentado deve estar na metade da distância entre o examinador e o paciente. Por convenção inicia-se pelo olho direito, mas na prática inicia-se pelo olho de melhor visão. O paciente é questionado como vê a face do examinador, nesta etapa do exame é possível detectar defeitos dos CV central, altitudinal ou hemianopsia; por exemplo, se ao fixar no nariz o paciente consegue ver somente a parte superior da face, provavelmente apresenta um defeito altitudinal inferior. O examinador pode usar vários tipos de estímulos, tais como os dedos, abaixador de língua com marca e cores na sua extremidade, tampas de colírios e pequenos brinquedos. O CV de confrontação deve ser realizado nos quatro quadrantes, incluindo o hemicampo superior e o inferior ao longo do meridiano horizontal e hemicampo nasal e temporal ao longo do meridiano vertical, bem como dos campos visuais central e periférico. No exame do CV periférico o examinador apresenta um estímulo simples, que move fora dos limites do campo em direção a fixação, até o ponto em que o paciente detecte o estímulo; isto é repetido em todas as direções para gerar uma isóptera periférica. Em muitas situações o teste de confrontação duplo simultâneo, que é realizado apresentando um estímulo (dedos) de forma estática ou dinâmica entre os hemicampos, detecta defeitos homônimos ou heterônimos. Na criança podem ser usados fantoches ou pedir para que esta imite os dedos, quando percebe o estímulo ela olha em direção a este, sendo possível detectar defeitos hemianópicos. A vantagem do CV de confrontação é a sua simplicidade, flexibilidade e velocidade de aplicação, este exame pode ser realizado em qualquer local, principalmente em pacientes internados. A desvantagem é a falta de normatização, a natureza qualitativa e a limitação em se detectar defeitos sutis.

Tabela de Amsler Consiste em um cartão com várias linhas que se cruzam vertical e horizontalmente, formando quadrados (formam um ângulo visual de 1º). Avaliam-se os 10º centrais da visão, no centro há um ponto preto para a fixação do paciente. O paciente é orientado a fixar no ponto central há 30 cm, monocular com a melhor correção para perto e apontar qualquer região na tabela, onde a linha está distorcida (metamorfopsia), borrada ou ausente; após a detecção, o paciente é orientado a fazer a anotação desses defeitos na tabela. Tem indicação para os pequenos escotomas centrais e paracentrais, degeneração relacionada com a idade, coriorretinopatia central serosa, entre outras aplicações.

Teste de tela tangente (1 e 2 metros) O teste da tela tangente examina os 30º centrais do CV independentemente da distância entre o paciente e a tela. Para a realização do exame tem-se quatro pontos cegos fracamente indicados na tela, onde são projetados os escotomas fisiológicos, correspondentes a projeção


55  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... do disco óptico. O menor par de ovais direito e esquerdo é usado para o teste a 1 m e o maior par de ovais para o teste à distância de 2 m. O campo é realizado em cada olho, com alvos brancos de dois tamanhos, ocasionalmente podem ser usados alvos coloridos. Fonte de luz uniforme é usada sobre a tela em torno de 7 cd (candelas por pé quadrado). Usa-se um bastão preto com o alvo preso na ponta, move-se o alvo do CV periférico não visualizado até a região central ao longo de cada meridiano, o examinador mapeia 1 ou 2 isópteras cineticamente, usando alvos de 1 a 5 mm. Atualmente, usam-se lanternas que apresentam pontos de luzes (apontador a laser). A terminologia para o alvo é para o seu diâmetro, cor e distância do teste em milímetros, ou seja a denominação 1/1.000 W, é para um alvo branco de 1 mm de diâmetro, à distância de 1 metro. Quando usam-se alvos coloridos, o ponto a ser gravado é quando o paciente reconhece a cor verdadeira e não quando o objeto é visto, erro comum nesse tipo de exame. Vários tipos de defeitos podem ser detectados, tais como aumento da mancha cega, escotomas (arqueado, central, cecocentral e paracentral).

Perimetria manual no campímetro de Goldmann Para a realização do exame o paciente deve estar confortável, sentado e com o queixo no suporte da cúpula do campímetro, mantendo o olho a ser testado em um ponto de fixação (espelho do telescópico) (Fig. 1B). Através do telescópico na parte posterior do aparelho, o examinador regula a correta posição dos olhos, bem como faz medida do diâmetro pupilar (Fig. 1A). O paciente é instruído para apertar um botão da campainha, quando o objeto em movimento é visualizado no seu campo de visão (perimetria cinética). O instrumento deve ser calibrado previamente a cada exame, para manter o estímulo e iluminação de fundo constantes, possibilitando que o exame seja reprodutível e para comparar a evolução de patologias nesse tipo de exame. Vários índices do estímulo podem ser ajustados para tamanhos (0= 1/16 mm2, I= 1/4 mm2, II= 1 mm2, III= 4 mm2, IV= 16 mm2, V= 64 mm2), níveis de iluminação (1, 2, 3, 4) e cinco filtros intermediários (a, b, c, d, e) (Fig. 1C). O filtro (4) e o filtro (e) não reduzem a luminosidade e são nulos. O perímetro também dispõe de filtros cromáticos (vermelho, verde e azul). Esse perímetro utiliza os estímulos cinéticos ou estáticos, avalia-se todo o campo visual desde o central até a periferia. Na avaliação dos 30º centrais é necessário correção para perto nos pacientes com presbiopia. A primeira etapa do exame visa determinar a mancha cega, assim o paciente fica ciente caso haja um escotoma. A mancha cega é sempre temporal no CV e encontra-se entre 13º e 18º temporais a partir da fixação, normalmente utiliza-se o alvo de I-1 ou I-2e (Fig. 1C). Para determinar o seu limite, move-se o objeto até a mancha cega onde este desaparece, quando localizado, move-se o objeto até que seja visualizado em pelo menos 4 meridianos, assim, unindo os pontos desses meridianos tem-se o formato do escotoma fisiológico. Para delimitar-se um escotoma, faz-se de maneira similar a delimitação da mancha cega. Podem-se usar estímulos coloridos que podem ser relativos, mas um escotoma para um objeto branco é absoluto.


56  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... Para o exame do CV periférico, utiliza-se o estímulo I-4e (Fig. 1C). O exame é realizado movendo-se o objeto, progressivamente, da periferia do campo para o centro, de uma área não visualizada, até que o paciente visualize o objeto, então com paciente instruído para tocar a campainha, marca-se um X no gráfico, na ponta do braço pantográfico na parte posterior do aparelho. Oito meridianos periféricos espaçados em 30º são necessários para realizar o exame, ao se fazer a junção destes pontos (X ou marcados) com o mesmo estímulo, uma linha concêntrica é obtida e denominada isóptera (Fig. 1C).

Figs. 1 (A-C) Perímetro manual tipo Goldmann da marca TOC (Takata Ophthalmic Instruments). A. Vista posterior onde ficam o examinador, gráfico do campo visual e coluna pantográfica. B. Vista anterior, suporte onde o paciente se posiciona para o campo visual, ponto de fixação no fundo da cúpula e campainha à esquerda do perímetro. C. Gráfico do perímetro manual, com traçados das isópteras do olho direito e a mancha cega. No canto inferior esquerdo estão os estímulos utilizados. R = olho direito; T = temporal; N = nasal; I = inferior; S = superior; QTS = quadrante temporal superior; QTI = quadrante temporal inferior; QNI = quadrante nasal inferior; QNS = quadrante nasal superior.


57  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... Para avaliar o CV central utilizam-se normalmente estímulos I-2e, testando-se os meridianos a cada 15º ou 30º. Na realização da perimetria estática no perímetro de Goldmann, o estímulo permanece imóvel na região do campo a ser examinada. O que varia é a luminosidade do estímulo por meio de filtros até alcançar o limiar de percepção do paciente (estímulos de intensidade crescente), que dá as informações através de uma campainha, registradas em um gráfico para a perimetria estática. O teste estático, ou liga-desliga do estímulo, pode ser usado para identificar um escotoma, sendo que o limite é delineado pela técnica cinética em que há o movimento do estímulo de uma área de não percepção, para uma área de percepção do estímulo. Outra aplicação é na detecção precoce e acompanhamento da evolução do glaucoma, porém atualmente esta técnica é empregada mais nos perímetros automatizados (ver capítulo sobre perimetria automatizada). A vantagem da perimetria manual é examinar os campos visuais, central e periférico, ser possível realizar em crianças colaborativas a partir dos 5 a 6 anos de idade e em pacientes com baixa da visão ou perda de visão grave. As desvantagens são que os resultados dependem da habilidade do perimetrista e falta normatização em grandes populações.

ALTERAÇÕES NO CAMPO VISUAL Para entendimento da representação gráfica do CV, tem-se um traçado do CV manual. Como exemplo mostra-se um escotoma juncional e as representações simbólicas ao lado (Fig. 2C). É importante ressaltar que as alterações campimétricas na prática não são exatamente as notações simbólicas, fazem-se esse tipo de notações nos livros para simplificação didática. Para a interpretação do CV daremos ênfase à anatomia, tipo de alterações campimétricas e às causas que a provocaram, iniciando pela retina ao córtex visual.

Retinopatias Os axônios das células ganglionares da retina são arranjados em três modelos básicos: 1) o feixe papilomacular (M), que corresponde às fibras da mácula e ao nervo óptico; é representado pela área central de fixação no campo visual. Lesão nesta área produz os escotomas central e cecocentral (Figs. 2C, 3D e E); 2) fibras arqueadas temporais* superiores (1) e inferiores (2) responsáveis pelos defeitos arqueados inferiores e superiores (Figs. 2A e 3A); e 3) fibras nasais superiores e inferiores (2 e 3) da retina (Fig. 2A), que têm um padrão radial e que vão para a margem nasal do disco óptico, sendo representadas na área temporal, além da mancha cega de Mariotte. As alterações do CV correspondem ao trajeto das fibras nervosas, não respeitando o meridiano vertical na representação gráfica. Frequentemente, correspondem à projeção da área da lesão vista no oftalmoscópio.

* A rafe temporal divide a retina temporal em porções superior e inferior, é a projeção do CV no meridiano horizontal (metade superior e inferior do CV). A metade nasal e temporal da retina é dividida por uma linha imaginária vertical que passa através da fóvea (Fig. 2A). É a projeção do CV no meridiano vertical (metade temporal e nasal do CV).


58  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ...

Figs. 2 (A-C) Trajeto das fibras nervosas da retina até o trato óptico. Representação gráfica e simbólica do escotoma juncional, no campo visual do manual de Goldmann. Feixe papilomacular (M), feixe de fibras arqueadas da retina temporal superior (1) e da inferior (4) e fibras radiais nasais superior (2) e inferior (3). A. Fundo de olho direito e secção mostrando a orientação das fibras nervosas no nervo óptico direito, trato óptico direito e nervo óptico esquerdo. B. Nervo óptico esquerdo, decussação das fibras retinianas nasais no quiasma e traçado representando a lesão no escotoma juncional do nervo óptico direito. C. Escotoma juncional da lesão no nervo óptico direito na Figura 2B. Escotoma cecocentral no CV direito e pequeno defeito temporal superior no CV esquerdo. Círculo pequeno ao lado dos campos representa simbolicamente os defeitos nos gráficos.

O campo visual na retina é invertido em relação ao ponto de fixação, o CV superior cai na região inferior da fóvea, o CV inferior na retina superior, o CV nasal na retina temporal e CV temporal na retina nasal. Nas retinopatias é importante a aplicação do CV nas distrofias retinianas, que são divididas em distrofias maculares e degeneração hereditária do epitélio pigmentar da retina (DHEPR). Para o diagnóstico dessas entidades, além do CV os exames de eletrofisiologia (eletro-oculograma e eletrorretinograma) têm papel fundamental. Distrofias maculares são degenerações da retina e coroide, que afetam predominantemente a área macular, sendo progressivas, bilaterais e de caráter hereditário. As alterações


59  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... campimétricas na maioria são defeitos centrais (Figs. 3D e E), temos como exemplo principais a doença de Stargardt e distrofia de cones. A DHEPR é uma doença heredorretiniana generalizada, tendo a retinose pigmentosa como representante. É uma doença degenerativa que cursa com nictalopia, palidez do disco, estreitamento arteriolar e dispersão pigmentar em forma de espículas e apresenta o eletrorretinograma bastante alterado. O CV inicial é em forma de anel (anular) e posteriormente tubular com a constrição das isópteras (Fig. 3G).

Figs. 3 (A-H) Tipos de perda do campo visual monocular no olho esquerdo, na tela tangente com objeto branco de 3 mm a 1 m de distância. A. Escotoma arqueado superior. B. Defeito altitudinal inferior respeitando o meridiano horizontal. C. Aumento da mancha cega. D. Escotoma central e escotoma fisiológico (mancha cega normal). E. Escotoma cecocentral. F. Hemianopsia temporal respeitando o meridiano vertical, mas envolvendo a visão central. G. Constrição generalizada do campo visual em duas isópteras e H – defeito no campo visual não orgânico. (Adaptado de Wray SH, Pavan-Langston D.)


60  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... As maculopatias são hereditárias e adquiridas; as hereditárias, foram descritas anteriormente como distrofias maculares. Nas maculopatias adquiridas temos a maculopatia pelo uso de cloroquina e coroidorretinopatia central serosa, ambas defeitos do CV predominantemente centrais. No descolamento de retina a alteração do CV depende da extensão e do padrão do descolamento. O CV mostra a extensão, a intensidade e a lesão retiniana progressiva do deslocamento. Pode ser usado para o acompanhamento no pré e pós-operatórios.

Vias ópticas Representam as alterações do CV desde o nervo óptico até córtex visual (Fig. 4). Na retina após a sinapse nas células ganglionares, os axônios convergem para um ponto, formando o nervo óptico. No quiasma as fibras nasais ipsilaterais cruzam para se juntarem com as fibras temporais do olho contralateral não cruzadas, formando o trato óptico, que faz sinapse no corpo geniculado lateral, formando com os seus novos axônios as radiações ópticas, que por fim chegam ao córtex visual estriado ou córtex primário (área 17 de Brodmann) no lobo occipital.

Disco óptico e nervo óptico No disco óptico e na porção inicial retrobulbar do nervo óptico, as fibras papilomaculares ocupam o segmento temporal, as fibras arqueadas ocupam os segmentos superior e inferior e as da retina nasal a margem remanescente nasal. Nos segmentos intracanalicular e intracraniano, as fibras papilomaculares migram para o centro do nervo, as fibras nasais vão para a parte medial e as arqueadas para a parte lateral do nervo óptico (Fig. 2A). A lesão do nervo óptico produz apenas lesão no CV monocular. Na extrema periferia do nervo óptico, ela produz o escotoma juncional que tem representação bilateral. Isso acontece porque próximo ao quiasma as fibras da retina inferonasal do olho oposto, voltam-se posteriormente no nervo óptico, formando o joelho anterior de von Willebrand, antes de fazer a decussação para o quiasma (Fig. 2B). Há escotoma cecocentral ipsilateral e quadrantopsia superior contralateral à lesão (Figs. 2C e 4.3). Esta alteração é um importante sinal de localização de compressão pré-quiasmática, sendo conhecida também como síndrome do nervo óptico distal, síndrome quiasmática anterior e escotoma juncional de Traquair. Escotomas arqueados: são o escotomas cujo ápice origina-se da mancha cega e toma um

aspecto arqueado (Fig. 3A). Muitos escotomas paracentrais são escotomas arqueados. Pode evoluir para um defeito altitudinal (Fig. 3B), bem como um degrau nasal de Rönne. O defeito arqueado tem a borda limitada precisamente no meridiano horizontal. Lesões discretas, tais como neuropatia óptica isquêmica, glaucoma, atrofia secundária ao papiledema cursam com estes defeitos. Escotoma cecocentral: é um escotoma central (fixação) que se estende até a mancha cega e que envolve o feixe papilomacular (Figs. 3E e 4.2). É o tipo de alteração mais frequente nos casos de neurite retrobulbar, papilite (neurite óptica anterior), aqui é importante pensar em causa desmielinizante. Em crianças as neurites são geralmente benignas e de etiologia viral.


61  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... É a alteração mais comum também na neuropatia óptica hereditária de Leber, na ambliopia tóxica-alcóolica e nas neuropatias ópticas nutricionais (hipovitaminoses). Defeito altitudinal: é o tipo de defeito que compromete as metades inferior (Fig. 3B) e superior do CV, ocorre predominantemente nos casos de neuropatias ópticas isquêmicas anteriores não arteríticas ou arteríticas. Este tipo de defeito ocorre porque a irrigação prélaminar e a laminar do disco óptico são feitas por um círculo arterial elipsoide (círculo de Haller-Zinn), esta elipse é dividida em partes superior e inferior, a partir da entrada das artérias ciliares posteriores curtas, provocando uma irrigação altitudinal para a porção anterior do nervo óptico. Aumento da mancha cega (Figs. 3C e 4.1): ocorre pelo aumento da espessura da camada de fibras nervosas ao redor do disco óptico, isso dificulta que um estímulo luminoso atinja a camada de receptores, é traduzido no CV com o aumento do escotoma fisiológico. A principal etiologia é o papiledema, que representa a hipertensão intracraniana elevada e que é traduzido no edema de papila bilateralmente. Devem ser afastados os tumores, fístulas carotidocavernosas e o pseudotumor cerebral. Constrição generalizada (Fig. 3G): é menos específica e não localizadora de lesão no nervo óptico, ao menos que seja unilateral, geralmente indica envolvimento difuso do nervo

Fig. 4 Local das lesões nas vias ópticas e tipos de defeitos campimétricos. 1 – Lesão no disco óptico esquerdo e aumento da mancha cega no CV em olho esquerdo (OE). 2 – Nervo óptico direito e escotoma cecocentral no CV de olho direito (OD). 3 – Nervo óptico esquerdo pré-quiasmático com escotoma juncional (escotoma cecocentral no CV de OD e pequeno defeito temporal superior no CV do OE). 4 – Quiasma com hemianopsia bitemporal. 5 – Trato óptico esquerdo e hemianopsia homônima não congruente direita. 6 – Trato óptico posterior direito e hemianopsia homônima esquerda. 7 – Lobo temporal esquerdo e quadrantopsia superior direita. 8 – Lobo parietal esquerdo e hemianopsia homônima direita. 9 – Lobo occipital direito e hemianopsia homônima esquerda com preservação macular. 10 – Fissura calcarina anterior direita e abolição da crescente temporal esquerda. 11 – Ponta do lobo occipital esquerdo e escotoma hemianópico homônimo direito.


62  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... óptico, traduz-se pela contração das isópteras e preservação da visão, pode ser indicativo da síndrome do meningioma da bainha perióptica.

Quiasma óptico Lesão no quiasma provoca defeito bitemporal com bordas regulares e que respeita o meridiano vertical (Fig. 4.4). A visão central é geralmente envolvida. Os defeitos são variáveis dependendo da posição do quiasma, direção da compressão e da distribuição das fibras cruzadas nasais. As causas mais comuns de lesões quiasmáticas são o adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, aneurisma da artéria carótida e trauma craniano. Defeitos no campo visual monocular (Fig. 3F): são decorrentes de defeito dos feixes

de fibras arqueadas que respeitam o meridiano vertical e causam hemianopsia temporal. A hemianopsia temporal monocular é rara e representa a oclusão ou estase dos vasos que nutrem o quiasma. Defeito no CV binocular: o perimetrista pode sugerir a localização da lesão do quiasma nas posições superior, inferior, anterior ou posterior. Compressão no ângulo anterior do quiasma causa o escotoma juncional (já descrito anteriormente). Compressão na parte mediana do quiasma de baixo para cima (fibras inferonasais cruzadas), causa uma quadrantopsia bitemporal superior inicialmente, e com o aumento da compressão o defeito progride no sentido horário no olho direito e anti-horário no olho esquerdo (direção das setas) (Figs. 5A e C), chegando a hemianopsia a ser bitemporal, como exemplo temos o adenoma hipofisário. Compressão na parte mediana do quiasma de cima para baixo, produz uma quadrantopsia bitemporal inferior (fibras superonasais cruzadas), com o aumento da compressão o defeito progride no sentido anti-horário no olho direito e horário no esquerdo (direção das setas) (Fig. 5B). Exemplo deste tipo de lesão campimétrica é causada pelo craniofaringioma. Compressão na parte posterior do quiasma por cima (fibras da metade nasal da mácula), produz escotoma hemianópico bitemporal (Fig. 5D). Compressão bilateral pela margem lateral do quiasma produz hemianopsia binasal (fibras temporais não cruzadas) (Fig. 5E), exemplo é o aneurisma da artéria carótida. Massa na região retroquiasmática deslocando o quiasma, produz hemianopsia homônima incongruente porque afeta também o trato óptico.


63  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ...

Figs. 5 (A-E) Tipos de defeitos do CV bitemporal na tela tangente com objeto branco de 3 mm e a 1 m de distância. A. Lesão anterior e inferior do quiasma com compressão do nervo óptico. B. Lesão anterior e superior do quiasma afetando predominantemente o lado direito. C. Lesão progressiva inferior do quiasma. D. Lesão posterior do quiasma causando escotoma hemianópico bitemporal. E. Compressões laterais do quiasma causando hemianopsia binasal. Setas = direção da progressão do defeito; AV = acuidade visual; T= temporal; N= nasal. (Adaptado e modificado de Wray SH, Pavan-Langston D.)

Trato óptico As fibras que vêm da retina após passarem pelo quiasma tornam-se mais aglomeradas. No final do trato óptico e no corpo geniculado lateral as fibras que começaram na porção superior do nervo óptico tornam-se mediais, e as fibras inferiores do nervo óptico tornam-se laterais (Fig. 2A). Esta rotação resulta em uma localização medial para as fibras do quadrante superior de cada retina (1= fibras da retina temporal superior do olho ipsilateral e 2= fibras da retina nasal superior cruzadas do olho contralateral) e localização lateral para as fibras do quadrante inferior de cada retina (3= fibras da retina temporal inferior do olho ipsilateral e 4= fibras da retina nasal inferior cruzadas do olho contralateral). As fibras maculares (M) estão entre a


64  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... porção superomedial e inferolateral das fibras nervosas do trato óptico e do corpo geniculado lateral. Na lesão do trato óptico anterior temos uma hemianopsia homônima incongruente (Figs. 4.5 e 6D), que cursa com defeito pupilar aferente relativo contralateral e palidez do disco óptico em forma de banda, isso acontece porque as fibras nasais cruzadas têm maior representação no CV. A resposta é fraca à luz no hemicampo com a hemianopsia e normal no hemicampo normal (pupila hemianópica de Wernicke). Lesão no trato óptico posterior resulta em uma hemianopsia homônima completa (Fig. 4.6), incongruente e com bissectação da mácula. Lesões no trato óptico são raras e ocorrem no traumatismo craniano, adenoma hipofisário, craniofaringioma e nas malformações vasculares.

Corpo geniculado lateral (CGL) O CGL tem 6 lâminas, numeradas do ventre para o dorso, as camadas 1, 4 e 6 recebem as fibras cruzadas do olho contralateral e as camadas 2, 3 e 5 as fibras não cruzadas do olho ipsilateral. Nesta localização há um alinhamento vertical do CV. O lado direito do cérebro recebe informações do lado esquerdo do CV e vice-versa; então o trato óptico direito e o CGL direito recebem informações do CV esquerdo, ou seja, informações da metade direita de cada retina (retina temporal em olho direito e retina nasal em olho esquerdo). Lesões no CGL são extremamente raras, produzem hemianopsias homônimas altamente incongruentes.

Radiações ópticas (trato geniculocalcarino) As fibras nervosas das radiações ópticas se originam das 6 camadas do CGL. Todas as fibras espalham-se lateral e inferiormente em volta do corno temporal do ventrículo lateral. Ao se espalharem lateralmente as fibras ascendem um pouco no braço posterior da cápsula interna; lesões vasculares nessa região provocam hemiplegia e hemianopsia homônima. As fibras mais anteroinferiores formam a alça de Meyer, que contém projeções das fibras retinianas inferiores que se espalham em direção ao polo do lobo temporal. Lesão nesta região produz quadrantopsia homônima superior (pie in the sky) (Figs. 4.7 e 6A). Profundamente no lobo parietal, as radiações ópticas encontram-se externas ao trígono e passam para a superfície medial do lobo occipital (sulco calcarino estriado). Lesões nas radiações ópticas anteriores tendem a ser incongruentes e quando se aproximam do córtex visual tendem a ser congruentes. Lesões nas radiações ópticas no lobo temporal causam quadrantopsia superior e no lobo parietal superior causam quadrantopsia inferior (pie on the floor) (Fig. 6C). Lesões no lobo parietal causam um defeito na atenção. No teste de confrontação simultânea há o fenômeno da extinção, ou seja, ao apresentarem-se simultaneamente dois estímulos, como, por exemplo, o movimento dos dedos das mãos, o estímulo não é visível no CV afetado, mas previamente com o teste de confrontação simples este mesmo objeto era visível neste mesmo campo afetado.


65  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... Lesão temporoparietal à esquerda causa quadrantopsia homônima superior à direita (Fig. 6B) ou hemianopsia homônima completa à direita (Fig. 6E), lesão tempoparietal à esquerda cursa com defeito de reconhecimento de símbolo visual, alexia e agrafia. Lesão temporoparietal à direita causa defeito de julgamento na relação espacial, agnosia topográfica e apraxia construcional. Lesão parietoccipital cursa com hemianopsia homônima completa (Fig. 6E) e ausência do nistagmo optocinético, quando as faixas do cilindro optocinético são movimentadas em direção à lesão; no fechamento forçado das pálpebras, os olhos do paciente desviam conjugadamente para cima e lateralmente para o lado oposto da lesão (sinal de Cogan).

Figs. 6 (A-F) Tipos de defeitos campimétricos homônimos. A. Quadrantopsia temporal superior direita (pie in the sky), devido à lesão das fibras anteroinferiores das radiações ópticas no lobo temporal esquerdo. B. Quadrantopsia temporal superior direita completa, devido à lesão nas radiações ópticas no lobo temporoparietal esquerdo. C. Quadrantopsia temporal inferior completa direita, devido à lesão nas radiações ópticas no lobo parietal (pie on the floor). D. Hemianopsia homônima direita incongruente, devido à lesão nas radiações ópticas anteriores. E. Hemianopsia homônima completa direita, devido à lesão nas radiações ópticas temporoparietal ou córtex visual esquerda. F. Escotoma hemianópico homônimo congruente em direção à fixação no quadrante inferior esquerdo, devido à lesão no córtex visual direito (Wray SH, PavanLangston D.)

Córtex visual O córtex visual primário (área 17 de Brodmann) ou córtex estriado está na superfície medial do lobo occipital na fissura inter-hemisférica. Os córtex dos dois lobos occipitais constituem as paredes do sulco calcarino. O lábio dorsal superior do sulco recebe a projeção do quadrante superior de ambas as retinas e representa o quadrante inferior do CV binocular do lado oposto. O lábio ventral inferior do sulco é representado pelo quadrante superior do CV binocular do lado oposto.


66  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... A periferia da retina é representada mais anteriormente, profundamente na região rostral do córtex visual, próximo ao esplênio do corpo caloso. A mácula é representada posteriormente (na ponta do córtex occipital), por uma extensa área do córtex visual e estende-se posterolateralmente no lobo occipital; é suscetível a traumas e ferimentos por arma de fogo. O tipo mais comum de defeito do CV em lesão do córtex visual é a hemianopsia homônima congruente contralateral. Está frequentemente relacionado com a oclusão embólica da artéria cerebral posterior quando há preservação da visão macular (não há bissectação da mácula), outras causas incluem os traumatismos, tumores, abscesso e desmielinização. Escotoma hemianópico homônimo congruente tende a ser de forma setorial, preenchendo uma área triangular do quadrante, o ápice aponta para a fixação (Fig. 6F). Esse tipo de campo está relacionado com o dano no polo occipital. Na hemianopsia homônima com preservação macular (Fig. 4.9), a lesão é quase sempre no lobo occipital e a etiologia é quase sempre infarto no território da artéria cerebral posterior. Escotomas altitudinais ocorrem mais frequentemente aos traumas ou ferimento por balas que passam horizontalmente através de ambos os lobos occipitais. Preservação da crescente temporal, na presença de hemianopsia homônima congruente, permite a localização da lesão na região posterior do córtex estriado, com a preservação do córtex anterior. Lesão na fissura calcarina anterior produz defeito na crescente temporal ou o elimina (Fig. 4.10). Lesão na ponta do lobo occipital produz escotomas hemianópicos homônimos (Fig. 4.11). Hemianopsia homônima bilateral resulta da lesão isquêmica bilateral do córtex visual. Podendo ser de dois tipos: 1- na cegueira cortical, o paciente não está consciente da sua cegueira, é denominada síndrome de Anton, sendo caracterizada por cegueira bilateral, reflexos pupilares normais, fundo de olho normal, negação da cegueira e lesão occipitocortical bilateral; e 2- visão em túnel com preservação macular, resulta da oclusão bilateral das artérias cerebrais posteriores ou infarto do lobo occipital, mas com preservação da ilha central da visão, o CV periférico é contraído e a visão está preservada.

Defeitos de campo de origem não orgânica Na ausência de alterações no nervo óptico (sem edema do disco, atrofia e do defeito pupilar aferente relativo) e degenerações retinianas; a presença de campos uni (Fig. 3G) ou bilaterais contraídos, frequentemente é o tipo mais comum de alterações campimétricas nas causas funcionais ou não orgânicas. Estes achados podem ser resultados da fadiga, falta de atenção, incompreensão, simulação ou histeria dos pacientes. Campos visuais em espiral (Fig. 3H) e tubular também são comuns na histeria, as isópteras no campo de Goldmann não são reprodutíveis. Pode-se usar a tela tangente para a diferenciação entre a constrição do CV não orgânica (histeria ou simulação) e orgânica. Para esta diferenciação o paciente é testado com alvo branco de 9 mm a 1 m e posteriomente a 2 m com alvo branco de 18 mm. O campo deve expandir-se o dobro do tamanho original em pacientes normais. A falha em detectar o aumento do campo (CV tubular) é não fisiológica e indica um componente não orgânico no paciente examinado.


67  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Visão ... BIBLIOGRAFIA Dias JFP. Campo visual. In: Dias JFP, Imamura PM. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001; p. 1-10. Dias JFP. Terminologia e interpretação dos defeitos do campo visual. In: Dias JFP, Imamura PM. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001; p. 59-109. Miller NR, Newman NJ. Approach to the patient: examination of the visual sensory system. In: Miller NR, Newman NJ - The essentials – clinical neuro-ophthalmology Walsh & Hoyt`s. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 1999; p.22-45. Wilson II FM. Oftalmologia prática - manual para o residente. In: Wilson II FM. Campo visual. 4ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, p. 143-69. Tradução do original americano, Practical ophthalmology – a manual for beginning residents, 4th ed. American Academy of Ophthalmology. Wray SH, Pavan-Langston D. Neuroophthalmology: visual fields, optic nerve and pupil. PavanLangston D. Manual of ocular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, p. 365-78.

Literatura Sugerida 1. Wray SH, Pavan-Langston D. Neuroophthalmology: visual fields, optic nerve and pupil. Pavan-Langston D. Manual of ocular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; p. 365-78.


Fernando dos Reis Spada

C a p í t u l o  |  4

Biomicroscopia Básica em Oftalmologia

Introdução Talvez nenhum outro instrumento no armamentário oftalmológico seja tão versátil e útil no exame ocular quanto a lâmpada de fenda. Sua utilidade é demonstrada não só no exame dos anexos oculares (pálpebras e cílios) e segmento anterior (conjuntiva, córnea, íris, cristalino), como também na avaliação do segmento posterior mediante a utilização de lentes acessórias (corneanas ou pré-corneanas). Além disso, também é muito útil para a realização de tonometria (acoplamento de tonômetros) e gonioscopia (lentes de 3 ou 4 espelhos de Goldmann e Zeiss, respectivamente). Por propiciar o estudo de praticamente todas as estruturas oculares, uma lâmpada de fenda de boa qualidade, além de bom conhecimento de todas as suas funções e seu adequado controle, é, hoje, essencial para a boa prática oftalmológica diária.

História Até o surgimento dos primeiros biomicroscópios o exame ocular se baseava apenas na iluminação solar para uma melhor observação das estruturas oculares. No início do século XIX, Himly e Mackenzie enfatizaram a importância de um feixe oblíquo, focal e condensado de luz, no exame ocular. Em 1923, Purkinje utilizou pela primeira vez uma lente manual para magnificar detalhes da íris e uma segunda lente condensadora para formar um forte feixe de luz oblíquo. Trinta anos mais tarde, Liebreich publicou discussões sobre a técnica de exame, advogando seu uso por todos os oftalmologistas. Liebreich também foi o primeiro a descrever o uso de diferentes formas de feixe luminoso no estudo ocular, o que de maneira grosseira, se aproxima das técnicas de exame atuais. Em 1863, DeWecker mostrou um biomicroscópio

68


69  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... monocular portátil que se apoiava na face do paciente, associado a uma lente condensadora de luz (Fig. 1). Em 1891, Aubert e Greenough apresentaram um biomicroscópio binocular no congresso oftalmológico de Heidelberg. Seis anos mais tarde, Czapski e Schatz melhoraram o projeto, conseguindo, através de sistemas ópticos independentes, melhor estereopsia, com imagens mais brilhantes e tamanhos iguais (Fig. 2). Apesar dessa grande evolução, havia certa desconfiança em relação a estes aparelhos, pois a iluminação obtida deixava muito a desejar. Mas em 3 de agosto de 1911 tudo mudou com a apresentação, por Gullstrand, de seu projeto de iluminação em fenda (Fig. 3). Bastou Henker, em 1916, juntar o microscópio de Czapski com a iluminação em fenda de Gullstrand para que surgisse a lâmpada de fenda nos padrões atuais (Fig. 4). Desta data em diante, inúmeros aprimoramentos foram obtidos nos sistemas de iluminação (com feixes luminosos mais potentes, homogêneos e com tamanho e inclinação variáveis), microscópico (com melhores e maiores magnificações e estereopsia) e mecânico (com melhor integração entre os dois sistemas anteriores, além de um controle de focalização mais fácil).

Fig. 1  Biomicroscópio monocular portátil de DeWecker (1863).

Fig. 2  Biomicroscópio binocular de Czapski e Schatz (1897).

Fig. 3 Iluminação em fenda de Gullstrand (1911).


70  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 4  Junção, por Henker, do microscópio de Czapski com a iluminação em fenda de Gullstrand (1916).

Lâmpadas de Fenda Atuais As lâmpadas de fenda atuais são compostas por três sistemas: a) biomicroscópio, através do qual o olho é observado; b) de iluminação, com funções especiais (fenda) que dão nome ao aparelho; c) mecânico e de focalização que dá suporte às outras duas partes facilitando o exame (Fig. 5).

Fig. 5 Lâmpada de fenda Topcon modelo SL-3C e seus sistemas: A – microscópico; B – de iluminação; C – mecânico e de focalização.

Sistema de iluminação Tem por função produzir uma imagem em fenda mais brilhante e homogênea possível, com comprimento, largura e inclinação variáveis, e a uma distância determinada do instrumento, de maneira a permitir a manipulação do olho pelo examinador. É composto por lâmpadas, espelhos, diafragmas e filtros. Apresenta a possibilidade de rotação da fenda, além de inclinação da iluminação ou desacoplagem da mesma em relação à imagem. As lâmpadas podem ser convencionais ou halógenas. As últimas, apesar de apresentarem feixe luminoso mais intenso e homogêneo, são mais caras, o que muitas vezes as afasta de parte dos consultórios oftalmológicos brasileiros.


71  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Dois espelhos compõem o sistema. O grande, em formato de raquete, é o que quase sempre é utilizado. O pequeno, de formato retangular, é utilizado apenas quando há uma angulação menor ou igual a 10º entre o sistema de iluminação e o microscópio (estudo do segmento posterior). Os diafragmas têm como função mudar a largura e o comprimento da fenda luminosa. A largura é modificada utilizando-se o parafuso na base do sistema de iluminação (Fig. 6E). Varia de 0 a 9 mm, tornando-se um círculo quando em abertura máxima. Para controle do comprimento ou altura da fenda, deve-se movimentar a haste junto ao controle do filtro azul, podendo variar desde 0,2 mm até 9 mm (Fig. 7C). A rotação da fenda (vertical, horizontal ou oblíqua) é obtida através da lateralização da cabeça do sistema de iluminação, sem que o corpo desta seja movido. Este movimento é útil quando se utiliza lentes acessórias com espelhos para avaliação da periferia retiniana ou seio camerular. Já a inclinação do sistema de iluminação (0º a 20º) é obtida utilizando-se a trava para inclinação do sistema, e serve para melhor observar a periferia retiniana, base do corpo vítreo e seio camerular (Fig. 8). Em casos onde é interessante um feixe luminoso não coincidente com o foco do microscópio (campos negro e vermelho, por exemplo), pode-se desacoplar o sistema de iluminação do sistema microscópico através do afrouxamento do parafuso de conjugação iluminação/ microscópio (Fig. 6D).

Fig. 6 A – Joystick para controle de movimentação e focalização da lâmpada de fenda. B – Parafuso para travamento dos movimentos da base da lâmpada. C – Pino para inclinação do sistema de iluminação. D – Parafuso para acoplar/desacoplar a lâmpada de fenda. E – Parafuso para controle da largura da fenda.

Fig. 7 A – Mostrador, em milímetros, da altura da fenda luminosa. B –Seletor do filtro de luz. C – Parafuso para controle da altura da fenda luminosa.


72  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 8 Lâmpada de fenda com sistema de iluminação na posição vertical e inclinado.

Três tipos de filtro são observados em uma lâmpada de fenda: filtro de cobalto (ou luz azul), utilizado nos exames com fluoresceína, como avaliação do epitélio corneano, lágrima (BUT), ou tonometria; filtro red-free (luz verde) utilizado no estudo da camada de fibras nervosas, lesões retinocoroideanas, vasos retinianos, corpo vítreo e humor aquoso; filtro de luz e calor, indicado para diminuir a fotofobia em pacientes que devem ser submetidos a exame com iluminação voltada diretamente ao olho (Fig. 7B).

Sistema microscópico Idealmente deve propiciar ótima observação estereoscópica com magnificações variáveis. Os campos de visão e profundidade de foco devem ser os maiores possíveis, e deve haver espaço suficiente em frente ao microscópio para a manipulação ocular. É composto por oculares, sistema de prismas, objetivas e canhões das oculares, graduados em dioptrias. Pode proporcionar magnificações de imagem nas melhores lâmpadas de fenda, de 6×, 10×, 16×, 25× e 40×.

Sistemas mecânico e de focalização Deve ser o mais funcional possível, integrando, mas também permitindo, movimentos suaves e independentes entre os sistemas de iluminação e microscópio. Além disso, com o joystick, deve permitir o controle dos movimentos em três dimensões (X, Y, Z). É composto pela base da lâmpada de fenda, onde se encontra o joystick, parafuso de travamento da base e cremalheira (ou trilho), por onde a base se desloca.

Tipos de Iluminação Dois tipos básicos de iluminação são utilizados: direta e indireta.


73  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Iluminação direta É a iluminação em que objeto observado e iluminação empregada são coincidentes, ou seja, estão localizados em um mesmo plano. Pode ser difusa (fenda ampla) ou focal, sendo a focal subdividida em paralelepípedo, corte óptico, pincel luminoso e microscopia especular.

Iluminação direta difusa Utiliza feixe luminoso amplo (fenda aberta) e tem por finalidade o estudo global da estrutura ocular. Nesta modalidade, a iluminação (fenda aberta) tem formato circular e é apenas levemente menor do que o campo de visão (Fig. 9).

Fig. 9 Iluminação direta difusa. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Iluminação direta focal Utiliza a iluminação em fenda com diferentes espessuras e altura, com o intuito de se estudar em detalhes as estruturas oculares (Fig. 10). Pode ser: ƒƒ Paralelepípedo: formado quando se utiliza fenda de pequena espessura, observando-se uma face anterior, uma face posterior, uma base superior, uma base inferior, uma face medial e uma face lateral. Tem por objetivo o estudo da posição de lesões nas estruturas oculares, principalmente a córnea (Fig. 11). ƒƒ Corte óptico: formado ao se diminuir a espessura do paralelepípedo, de maneira que as faces medial e lateral se encontrem. Assim, se observará apenas uma linha de perfil anterior (LPA), que corresponde à face anterior do paralelepípedo, e uma linha de perfil posterior (LPP), que corresponde à face posterior do paralelepípedo. Tem por finalidade o estudo de saliências ou depressões, além da localização da profundidade das lesões na córnea (Fig. 11). ƒƒ Pincel luminoso: formado quando se utiliza uma fenda de 1 × 1 mm. Está indicado no estudo do humor aquoso (avaliação de células e flare em reações de câmara anterior) e vítreo anterior (Fig. 12).


74  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 10 Iluminação direta focal. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Fig. 11  À esquerda, iluminação direta focal tipo paralelepípedo; à direita, iluminação direta focal tipo corte óptico, com linha de perfil anterior (ABCD) e linha de perfil posterior (A’ B’ C’ D’). (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Fig. 12 Iluminação direta focal tipo pincel luminoso para avaliação do humor aquoso. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

ƒƒ Iluminação especular: utilizada para avaliação do endotélio corneano, a iluminação especular é obtida quando se forma um ângulo entre o braço de iluminação e o braço do microscópio superior a 60°, focalizando-se o microscópio no endotélio com grande aumento. Devido ao grande aumento da imagem, e consequente pequena área em estudo, neste tipo de iluminação a observação é monocular (Fig. 13).


75  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 13 Iluminação direta focal tipo especular para a avaliação do endotélio corneano. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Iluminação indireta É aquela em que objeto observado e feixe luminoso são focalizados em planos diferentes. Também pode ser classificada em focal ou difusa, sendo esta última subdividida em campo negro, campo amarelo, campo branco e campo vermelho.

Iluminação indireta focal Obtida quando o feixe luminoso é projetado próximo, mas não no mesmo plano ao objeto em observação. Útil na avaliação de margens de lesões, como úlceras corneanas, e no estudo de estruturas brilhantes, como conjuntivas bulbar e tarsal, onde o reflexo da iluminação atrapalha a observação da estrutura em estudo, quando focalizado no mesmo plano. Nesta iluminação, microscópio e braço de iluminação devem estar desacoplados.

Iluminação indireta difusa Também conhecida como retroiluminação ou campos, é obtida com a projeção do feixe luminoso em um plano localizado atrás do objeto em observação, com o intuito de se estudar as estruturas sob um campo retroiluminado: ƒƒ Campo vermelho: obtido ao projetar-se o feixe luminoso através da pupila, no plano coroidorretiniano. Este feixe deve ser denso, porém pequeno, não tocando as margens da pupila. Utilizado principalmente para o estudo do cristalino e epitélio pigmentário da íris. É binocular em caso de pupila midriática e monocular em pupilas dinâmicas (Fig. 14). ƒƒ Campo negro: projeta-se o feixe luminoso na periferia da córnea e focaliza-se o microscópio na córnea (lâmpada de fenda desacoplada), com o objetivo de estudar as estruturas corneanas anteriores (Fig. 15). ƒƒ Campo amarelo: é obtido através da projeção de feixe luminoso inclinado no plano da íris, sendo observadas as estruturas anteriores à iluminação obtida pela reflexão da luz na mesma. Utilizado para estudo da córnea e câmara anterior, está indicado na avaliação de precipitados ceráticos e vasos e nervos corneanos (Fig. 16). ƒƒ Campo branco: o feixe luminoso é projetado no cristalino e são estudadas estruturas anteriores a este, como humor aquoso e epitélio pigmentário da íris, além da metade anterior do cristalino. Assim como no campo vermelho, o feixe luminoso também não deve tocar as margens da pupila (Fig. 17).


76  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 14 Iluminação indireta difusa tipo campo vermelho. Observa-se, à direita, rarefação do epitélio pigmentar iriano, ou retroiluminação positiva. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Fig. 15 Iluminação indireta difusa tipo campo negro. Observa-se, à direita, distrofia corneana granular. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Fig. 16 Iluminação indireta difusa tipo campo amarelo. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)

Fig. 17 Iluminação indireta difusa tipo campo amarelo. (Imagem fornecida pelo Dr. Fernando Oréfice.)


77  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Lentes Acessórias Utilizadas para se estudar o seio camerular, periferia retiniana, base do vítreo e polo posterior, podem ser divididas em pré-corneanas e corneanas.

Lentes pré-corneanas Também conhecidas como lentes de não contato, por não necessitarem de contato com o olho para realização do exame, têm nesse fato sua grande vantagem, pois podem ser usadas em pacientes mais apreensivos, como crianças, e em casos de infecções oculares ou pós-operatório. Como desvantagens, podemos citar menores campos de visão e magnificação do que os obtidos com as lentes de contato, além da necessidade de iluminação muito forte. As mais utilizadas na prática diária são do tipo Volk, que são convexas e asféricas, formando imagens reais e invertidas. Podem ter 60, 78 e 90 dioptrias, sendo as duas últimas as mais difundidas na prática oftalmológica diária (Fig. 18). As lentes de 78D fornecem imagens com maiores aumento e resolução, porém com campo de visão menor do que com a lente de 90D. São muito importantes na observação de pequenos detalhes das estruturas do polo posterior. As lentes de 90D fornecem maior campo de visão (até 60º com pupilas maiores que 5 mm), permitindo assim maior facilidade de exame em pupilas muito pequenas, porém com menor magnificação do que com a lente de 78D. Por isso, como desvantagens, podemos citar a maior dificuldade na observação de detalhes das estruturas do polo posterior, além da necessidade de maior proximidade da lente em relação ao olho para focalização. Outra lente cujo uso não é tão difundido, mas que em alguns serviços é utilizada, é a lente de Hruby, que geralmente vem de fábrica já acoplada à lâmpada de fenda através de um braço articulado. Constitui-se de uma lente plano-côncava, de 58,5D, que é utilizada a 10 a 20 mm da córnea, com a parte côncava voltada para a mesma. Forma imagem virtual e direita, mas com magnificação pequena e campo de visão que não ultrapassa o polo posterior.

Fig. 18 Lentes pré-corneanas tipo Volk.

Lentes corneanas Também conhecidas por lentes de contato, pela necessidade de contato com o olho observado, permitem o estudo das estruturas oculares diretamente através de sua parte óptica (lente propriamente dita), ou indiretamente através de seus espelhos.


78  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... ƒƒ Lente de três espelhos de Goldmann (Fig. 19): lente côncava, com poder de –64D, forma imagem retiniana virtual e direita, com bom campo (ângulo) de visão de 30º. Apresenta 3 espelhos com angulações diferentes. Através do espelho angulado a 59º (Fig. 19, espelho 3), observam-se as estruturas do seio camerular, ora serrata e base do corpo vítreo; no espelho angulado a 67º observam-se região anterior do equador retiniano, retina periférica e margem posterior do corpo vítreo (Fig. 19, espelho 2); o espelho angulado a 73º permite a observação da região entre equador, polo posterior e cortical do corpo vítreo (Fig. 19, espelho 1). Além disso, podem-se examinar corpo vítreo e polo posterior através da abertura central da lente. Tem como maior vantagem sua versatilidade, pois permite avaliação desde o polo posterior até o seio camerular. Como desvantagens, a necessidade de anestésico para a realização do exame, o fato de apresentar apenas 1 espelho para observação do seio camerular, o que faz necessária a rotação da lente para que se possa observar 360°, além da necessidade do uso de substância viscoelástica. ƒƒ Lente de 4 espelhos de Zeiss: apresenta 4 espelhos com a mesma angulação (62º), permitindo a realização de gonioscopia 360° sem a necessidade de rotação da lente. Além disso, permite uma gonioscopia dinâmica ou de indentação, isto é, através da pressão exercida pela lente sobre a córnea, o humor aquoso é direcionado para o seio camerular, abrindo-se assim o recesso angular, diferenciando-se, desta maneira, ângulos estreitos, onde há abertura do ângulo com esta manobra, de ângulos fechados (sinequiados), onde não há abertura dele. Outra vantagem é a não necessidade de uso de viscoelástico. Também permite a observação do corpo vítreo e polo posterior através da abertura central da lente. Entre as desvantagens, além do uso obrigatório de anestésico, pode-se citar a impossibilidade de estudo da periferia retiniana e base do corpo vítreo, pois não há espelhos angulados para isso.

Fig. 19 Lente corneana de Goldmann com 3 espelhos e seus respectivos campos de visão.


79  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Biomicroscopia do Segmento Anterior Para o exame do segmento anterior do olho, a biomicroscopia é o exame mais utilizado e existem diversas e diferentes formas de se analisar e estudar cada parte do olho humano utilizando a lâmpada de fenda. É um exame fundamental e indispensável em todas as consultas oftalmológicas.

Pálpebras e margens palpebrais O exame biomicroscópio começa sempre pelas pálpebras, margens palpebrais, cílios e pontos lacrimais, onde podemos encontrar informações importantes que podem estar causando irritação, baixa visual, prurido e outros sintomas. Os tipos de iluminação utilizados são a direta difusa e direta focal. No exame das pálpebras, podem-se observar alterações inflamatórias e infecciosas como blefarites, calázio, hordéolo, meibomite e ainda alterações ciliares como triquíase, distiquíase e madarose. Usando o corte óptico podemos estudar o ponto lacrimal, observando sua localização (entrópio ou ectrópio), orifício, coloração e funcionalidade.

Conjuntiva e esclera No exame da conjuntiva e esclera os tipos de iluminação mais utilizados são a diretas difusa e focal. Também as iluminações indiretas difusa e focal podem ser empregadas, estando indicadas quando o reflexo brilhante da iluminação direta na conjuntiva estiver atrapalhando a observação de alguma de suas estruturas. O estudo da conjuntiva traz várias informações importantes para o examinador. No exame da conjuntiva bulbar pede-se para o paciente olhar para todas as direções, o que propicia o exame da conjuntiva do lado oposto ao olhar. No exame da conjuntiva tarsal e fórnice conjuntival deve-se utilizar um cotonete como auxílio para everter as pálpebras e observar melhor as estruturas. Para fins diagnósticos, apenas os 2/4 centrais da conjuntiva tarsal apresentam valor diagnóstico. Os 1/4 temporal e nasal, e alguns milímetros das bordas livres e plateau frequentemente apresentam alterações, como folículos, e não devem ser considerados patológicos. Algumas alterações inflamatórias e infecciosas da conjuntiva têm importante valor diagnóstico e, por isso, serão descritas com maior detalhamento: ƒƒ Hipertrofia papilar (Fig. 20A): encontrada apenas onde a conjuntiva está aderida aos tecidos subjacentes por septos fibrosos (tarso e limbo). São dobras ou projeções de epitélio

Figs. 20 (A-C)  A. Conjuntivite papilar gigante. B. Hemorragia subconjuntival. C. Pterígio. (Imagens fornecidas pelo Dr. Umberto Benelli – www.eyetalas.com.)


80  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... hipertrófico, com forma poligonal (devido à delimitação por septos fibrosos) e centro fibrovascular. Seu vaso central se arboriza ao atingir a superfície. É um sinal inespecífico de inflamação conjuntival, resultante de edema e infiltração conjuntival por polimorfonucleares (PMN) (Tabela I). TABELA I Avaliação da conjuntivite quanto à reação conjuntival Etiologia

Folículos

Papilas

Pseudomembranas

Viral

+

*

Bacteriana

+

**

Alérgica

+

Chlamydia

+

Tóxica

+

+: presente / –: ausente. * presente em algumas infecções por adenovírus.**presente em infecções por Corynebacterium diphtheriae e Streptococcus beta-hemolíticos.

ƒƒ Hipertrofia folicular: encontrada na conjuntiva tarsal superior, fundo de saco inferior e limbo. São elevações branco-amareladas, arredondadas da conjuntiva, produzidas por resposta linfocítica. Ao contrário das papilas, não apresentam um vaso central, mais sim ao redor de sua base (Tabela I). ƒƒ Membranas e pseudomembranas: são depósitos de fibrina aderidos ao epitélio conjuntival. A diferenciação entre as duas está no fato de a membrana verdadeira ser decorrente de uma inflamação mais intensa, provocando sangramento quando removida (Tabela I). ƒƒ Secreção conjuntival: pode ser aquosa, mucosa, mucopurulenta ou purulenta. Sua definição é importante no auxílio diagnóstico da conjuntivite (Tabela II). TABELA II Avaliação da conjuntivite quanto à secreção Etiologia

Serosa

Mucosa

Mucopurulenta

Purulenta

Bacteriana

+

+

Viral

+

Alérgica

+

+

Chlamydia

+

+

Tóxica

+

+

+

+: presente / –: ausente.

ƒƒ Flictênulas: são nódulos com pronunciada infiltração leucocitária decorrentes da reação de hipersensibilidade celular, localizados no epitélio da conjuntiva ou da córnea. Podem ser causadas por estafilococo ou tuberculoproteína. ƒƒ Granulomas: são nódulos sésseis ou pedunculados, semelhantes a pólipos. São encontrados em infecções ou processos irritativos crônicos, como a presença de corpos estranhos ou fios de sutura. ƒƒ Cicatrizes: compõem-se de cordões ou áreas de fibrose, brancas ou calcáreas, localizados em regiões conjuntivais submetidas a traumas mecânicos (cirurgia), químicos (queimaduras), irradiação ou inflamação (síndrome de Stevens-Johnson). No tracoma estão predominantemente localizados no tarso superior.


81  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... ƒƒ Simbléfaro: são áreas de aderência entre as conjuntivas bulbar e tarsal. Ocorre em queimaduras ou inflamações oculares graves (síndrome de Stevens-Johnson). Quando ocorre adesão completa entre conjuntivas bulbar e tarsal, denomina-se anquilobléfaro. A esclera também deve ser avaliada, pois pode ser a causa de olho vermelho em muitos pacientes, através de alterações como esclerites, episclerites, nodulações, escleromalácia e outros. Pode ser necessária a utilização do filtro red-free, com o qual se observa melhor em que camada estão os vasos sanguíneos dilatados, ajudando na diferenciação entre esclerite e episclerite.

Filme lacrimal Vários pacientes têm queixas de dores e irritação ocular por disfunções do filme lacrimal. Por isso, é sempre importante avaliar o volume, qualidade, produção e drenagem lacrimal. Com a observação do filme lacrimal podem-se perceber debris oleosos no caso de disfunção das glândulas de Meibomius e, examinando a superfície corneana, podem-se observar defeitos epiteliais ponteados (puntata), como nos casos de ceratoconjuntivite sicca. Um teste utilizado para mensurar a qualidade do filme lacrimal é o break-up time (BUT), em que se instila 1 gota de colírio de fluoresceína a 2% e com o paciente sem piscar, observa-se usando o filtro de cobalto (luz azul) da lâmpada de fenda, o tempo de quebra do filme lacrimal. Em olhos normais, o tempo de rotura varia entre 10 e 35 s; tempo menor que 10 s é sugestivo de olho seco e, menor do que 5 s, é claramente anormal. Outro teste também utilizado para quantificar o grau de olho seco do paciente é o teste com corante rosa-bengala a 1%, onde se instila o corante na região do fórnice inferior sem anestesia e se observa com luz anerita a presença do corante e sua intensidade. A partir daí, utiliza-se a escala de Bijsterveld (Fig. 21), em que cada região (conjuntiva nasal, córnea e conjuntiva temporal) recebe uma graduação de 0 a 3 de acordo com a intesidade do corante (1) coloração puntiforme, (2) pontos confluentes e (3) placas extensas de coloração. O teste também pode ser feito com corante lisamina verde que é menos irritativo para a superfície ocular.

Fig. 21 Escala numérica de Bijsterveld. Acima: divisão da superfície ocular em 3 áreas que poderão receber graduação de 0 a 3; abaixo: esquema de graduação em relação a intensidade do corante.


82  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Córnea A biomicroscopia é de extrema importância no exame da córnea, sendo na maioria dos casos o único equipamento utilizado para exame e diagnóstico de patologias corneanas. A lâmpada de fenda oferece várias opções de iluminação para um exame mais detalhado. Começando pelo epitélio corneano, podemos utilizar a iluminação direta difusa para uma ampla percepção de toda a estrutura. Após, utilizando o paralelepípedo e o corte óptico, estuda-se em detalhes a córnea em toda a sua profundidade. Com o auxílio de corantes como a fluoresceína a 2% observamos mais claramente as irregularidades e defeitos corneanos, evidenciando lesões superficiais, úlceras, infiltrados, ceratites e outros (Fig. 22D). Para estudar o estroma corneano, utilizamos inicialmente o paralelepípedo e corte óptico para observar a espessura, irregularidades das faces anterior e posterior, edema, lesões ou opacidades intraestromais. Utilizam-se também técnicas de iluminação indireta tipo campo negro, em que ao iluminarmos a periferia corneana poderemos evidenciar toda a estrutura corneana anterior, sendo este o exame de eleição para o estudo do microedema setorial ou do difuso, como, por exemplo, o edema causado por lentes de contato. E com a iluminação indireta do tipo campo amarelo por retroiluminação, observam-se precipitados ceráticos, nervos e vasos corneanos. Por último, para estudar a face posterior da córnea formada pela membrana de Descemet e o endotélio, dispomos da técnica de iluminação especular, com a qual podemos observar alterações na estrutura celular endotelial, como as observadas na córnea guttata ou distrofia de Fuchs. Durante a biomicroscopia da córnea podemos encontrar diversos sinais que nos guiam no diagnóstico e terapêutica. Alguns mais importantes são citados a seguir: ƒƒ Megalocórnea: pode ser apenas uma alteração congênita em que o segmento anterior do olho é maior do que o normal ou pode ser sinal de glaucoma congênito, quando a pressão intraocular está aumentada. ƒƒ Embriotoxo anterior ou arco senil (Fig. 22A): opacidade circular periférica de cerca de 1 mm de extensão, acometendo as camadas anteriores do estroma corneano. É observada em idosos e não tem significado patológico. ƒƒ Embriotoxo posterior: representa uma acentuação do anel de Schwalbe, formando um anel em torno do limbo. Pode estar associado à síndrome de Axelfend-Rieger. ƒƒ Edema corneano: pode estar presente em diversas patologias e ter grande importância no diagnóstico e terapêutica. Pode acometer somente o epitélio, ou mesmo estroma e endotélio, apresentando-se com perda do brilho corneano, aumento da espessura da córnea e perda de transparência. ƒƒ Epiteliopatia pontilhada: caracterizada por pequenos pontos branco-acinzentados, que coram facilmente com fluoresceína. É um sinal inespecífico presente em diversas ceratopatias. ƒƒ Infiltrado subepitelial: é uma opacidade inflamatória na porção anterior da camada de Bowman, que às vezes pode erodir o epitélio. Ocorre especialmente na ceratoconjuntivite adenoviral. ƒƒ Defeito epitelial: caracterizado por uma área focal de desepitelização que pode ter diversas causas, tais como trauma, queimaduras químicas, olho seco, ceratopatia neurotrófica, ceratite herpética, uso crônico de colírio anestésico e outros.


83  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Figs. 22 (A-D)  A. Arco senil. B. Ceratopatia em faixa. C. Precipitados ceráticos. D. Ceratite herpética. (Imagens fornecidas pelo Dr. Umberto Benelli – www.eyetalas.com.)

ƒƒ Pannus: presente em diversas doenças. É caracterizado por abundante vascularização que continua além da região límbica em direção a córnea clara. ƒƒ Dellen: é uma depressão e afinamento localizado na periferia corneana, adjacente a uma área elevada do limbo, com epitélio íntegro. Comum em pterígios e pinguéculas. ƒƒ Dobras da membrana de Descemet: observam-se pregas na Descemet que podem ser causadas por pressão intraocular diminuída ou por edema corneano. Comum após cirurgias intraoculares e em transplante de córnea. ƒƒ Depósitos: vários metais e medicamentos podem fazer depósitos corneanos que serão diferenciados pela cor e forma. A argirose (impregnação por prata) localiza-se nas membranas basais do epitélio e endotélio, conferindo uma cor cinza-azulada, esverdeada ou dourada à córnea. A siderose (impregnação por ferro) caracteriza-se pela presença de grânulos cinzentos no estroma superficial e epitélio.

Câmara anterior Câmara anterior é o espaço preenchido por humor aquoso localizado entre o endotélio corneano anteriormente e a íris e pupila posteriormente. Quando normal este espaço é opticamente vazio.


84  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... O exame clássico dessa estrutura se faz com o pincel luminoso, formado com uma fenda pequena de 1 mm × 1 mm, projetada obliquamente sobre a pupila, com luminosidade intensa e grande aumento. Algumas vezes podemos observar células flutuando no humor aquoso. As células quando vermelhas podem ser provenientes de hifema com diversas origens, e quando brancas, são indícios de inflamação (irite, iridociclite, pan-uveíte ou ceratite). Para acompanharmos a evolução de um paciente, utilizamos uma escala de graduação de 1 a 4 + de celularidade (Tabela III). TABELA III Graduação da reação inflamatória/infecciosa de câmara anterior Graduação

Presença de células

Zero

Zero

Traços de células

<5

+

5 a 10

++

11 a 20

+++

21 a 50

++++

> 50

Também podemos observar o que chamamos de flare, que é um aumento na concentração de proteínas no humor aquoso que provoca uma aparência esfumaçada na luz que atravessa a câmara anterior. Utilizamos também a escala de 1 a 4+ para quantificar o nível de flare. Um + significa uma leve turvação do humor aquoso e 4+ significa um humor aquoso coagulado por fibrina. Entre os dois extremos, graduamos com 2+ e 3+ (Tabela IV). A solução de fluoresceína atravessa facilmente a camâra anterior e pode mimetizar um flare, por isso devemos evitar o uso dessa solução antes do estudo do humor aquoso. TABELA IV Graduação da reação inflamatória/infecciosa de câmara anterior Graduação

Presença de Flare

+

Mínimo – detectável

++

Moderado – visualização de detalhes da íris

+++

Importante – detalhes da íris obscurecidos

++++

Intenso – presença de exsudato fibrinoso intenso

Íris A íris é uma estrutura opaca e a melhor forma de observar suas anormalidades é através da iluminação direta. Utilizando o paralelepípedo e corte óptico podem-se estudar possíveis irregularidades na superfície iriana, seus músculos e camadas. É importante também para documentação de anormalidades irianas, a utilização da técnica de campo vermelho. A íris em condições normais é totalmente opaca, e quando usamos o campo vermelho observamos reflexo apenas na pupila. Porém, em condições como albinismo e síndrome de disperção pigmentar, podemos observar as falhas no epitélio pigmentário através do reflexo vermelho. Outra indicação para essa técnica é estudar a permeabilidade de uma iridotomia, que quando pérvia ou funcionante, também apresenta retroiluminação positiva.


85  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 23  À esquerda: desenho mostrando a presença de células na câmara anterior, e à direita, presença de flare no aquoso.

Figs. 24 (A-C)  A. Catarata nuclear. B. Pseudoesfoliação. C. Opacificação da cápsula posterior com pérolas de Elschnig. (Imagens fornecidas pelo Dr. Umberto Benelli – www. eyetalas.com.)

Um sinal característico e importante de inflamação granulomatosa na íris são os nódulos, que podem ser: ƒƒ Nódulos de Koeppe: pequenos e localizados na borda pupilar. ƒƒ Nódulos de Busacca: menos comuns e se localizam na superfície da íris longe da borda pupilar.

Cristalino A principal anormalidade encontrada durante o exame do cristalino é a catarata. Entre os vários sistemas de classificação existentes atualmente, o mais aceito é o Sistema de Classificação de Opacidades do Cristalino (Lens Opacities Classification System – LOCS). Em sua 3ª edição (LOCS III), classifica as cataratas em três tipos: nuclear (0 a 6+), cortical (0 a 5+) e subcapsular posterior (0 a 5+) (Fig. 25).


86  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 25  Classificação LOCS III.

Para a biomicroscopia cristaliniana é necessário mídriase medicamentosa para melhor observação de toda a estrutura. Podemos inicialmente utilizar a iluminação direta difusa para um estudo do conjunto, observando se há opacidades ou mesmo outras anomalias, como subluxação, ectopia, microfacia e outros. Com a iluminação focal através do paralelepípedo e corte óptico podemos estudar a profundidade e local da opacidade com maior precisão, além de observar, na cápsula cristaliniana anterior, a presença ou não de pseudoesfoliação. Ainda podemos utilizar a iluminação indireta tipo campo vermelho, que por retroiluminação torna possível uma melhor observação de pequenas opacidades corticais ou da cápsula posterior.

Vítreo anterior A estrutura mais posterior que podemos observar na biomicroscopia do segmento anterior é o vítreo anterior. Com a pupila dilatada e iluminação direta tipo corte óptico podemos estudar o vítreo imediatamente posterior ao cristalino e observar se ele é opticamente limpo ou se há presença de opacidades que podem sugerir uma inflamação ou sangramento. Como no humor aquoso, podemos encontrar celularidade vítrea anormal que também será graduada de 1+ a 4+, podendo ser células vermelhas (hemorragia vítrea) ou brancas (vitreíte ou uveíte posterior).

Biomicroscopia do Segmento Posterior Com auxílio de lentes acessórias, pré-corneanas ou corneanas, podemos utilizar a lâmpada de fenda para estudo do polo posterior do globo ocular. Com lentes pré-corneanas tipo Volk estuda-se com detalhes todo o polo posterior, nervo óptico e mácula, e com lentes corneanas específicas, também é possível observar a retina da média periferia até a pars plana.


87  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Documentação Documentação fotográfica Para melhor acompanhamento da evolução dos pacientes, e também por motivos médico-legais, todos os exames que apresentem anormalidades devem ser devidamente registrados. A melhor maneira para registrar esses dados é através de fotografias. Atualmente, é possível acoplar máquinas fotográficas digitais ou sistemas de captação computadorizados de imagens nas lâmpadas de fenda para a documentação e seguimento dos pacientes (Fig. 26). Isso permite economizar dinheiro, não gastando com filmes e revelação, além de se poder avaliar a qualidade da imagem obtida, repetindo-se a captação da imagem sempre que não esteja satisfatória.

Fig. 26 Sistema de captação de imagem digitalizado.

Documentação esquemática (desenhos) Como os sistemas de fotodocumentação, sejam digitais ou não, apresentam custo não acessível à boa parte dos oftalmologistas, uma outra maneira de documentar os achados clínicos é através de desenho. Waring e Laibson descreveram uma maneira com cores padronizadas para se desenhar as alterações biomicroscópicas oculares (Tabela V). Como regra primordial, deve-se, além de se respeitar as cores sugeridas, sempre desenhar o segmento anterior em visões frontal e lateral, tentando registrar o segmento anterior como uma estrutura 3D. TABELA V Esquema de desenho de Waring e Laibson Sistema para Desenho de Achados Biomicroscópicos de Waring e Laibson Preto

Cicatriz, degeneração, sutura, LC (pontilhado)

Azul

Edema, dobras de Descemet

Marrom

Pigmentos, íris

Vermelho

Sangue, rosa-bengala

Verde

Defeitos epiteliais, LIOs, vítreo

Amarelo ou laranja

Infiltrado, hipópio, precipitado cerático


88  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ...

Fig. 27 Observam-se edema estromal desenhado em azul e precipitados ceráticos no endotélio (em laranja). Inferiormente, existe neovascularização desenhada em vermelho e superiormente observamos uma cicatriz ou leucoma desenhado na cor preta.

Fig. 28 No corte frontal, observamos uma linha pontilhada simbolizando lente de contato, mais ao centro temos um desenho esquematizando um transplante corneano com sutura contínua e em verde, desenho simbolizando vítreo. No corte lateral observamos desenhado em verde, o vítreo e a lente intraocular; e em preto, o local da incisão do enxerto corneano e sutura.

Fig. 29 Neste esquema observamos desenhado em verde um defeito epitelial com infiltrado estromal (em amarelo) e inferiormente, também em amarelo, desenho simbolizando hipópio.


89  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Biomicroscopia Básica ... Bibliografia Belfort Júnior R, Kara-José N. Córnea Clínica – Cirúrgica; São Paulo: Roca, 1996. Freitas LL. Cristalino e Catarata – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Santos, 2004. Gullstrand A. Demonstration der Nerstspaltlampe. Heidelberg: Heidelberger Bericht, 1911. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica – Uma abordagem Sistemática. 4ª ed. Rio de Janeiro: RioMed, 2004. Tasman W, Jaeger EA. Duane`s Clinical Ophthalmology, 2005. Yamane R. Semiologia Ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

Literatura Sugerida 1. Yamane R. Semiologia Ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 2. Belfort Júnior R; Kara-José N. Córnea Clínica – Cirúrgica; São Paulo: Roca, 1996.


Mário Teruo Sato

C a p í t u l o  |  5

Semiologia da Pupila

ANATOMIA A abertura da íris chama-se pupila, é onde a luz passa para atingir a retina. As pupilas tendem a ser menores em bebês e maiores em crianças e adultos jovens, tornando-se menores com a idade. A pupila normal é redonda, localizada centralmente no globo ocular, de contorno regular e tamanho similar em ambos os olhos. A mobilidade da íris permite que a pupila mude de tamanho. Os músculos que compõem a íris são de dois tipos: músculo esfíncter da pupila, que se encontra na sua margem e é inervado pelo sistema nervoso parassimpático, responsável pela contração da pupila ou miose, e músculo dilatador da pupila, que se estende da margem para a raiz da íris, e é inervado pelo sistema nervoso simpático, responsável pela dilatação da pupila ou midríase. A via parassimpática ou braço aferente do arco pupilar ou do reflexo fotomotor, inicia-se com a chegada da luz nas células ganglionares da retina, posteriormente trafegam pelo nervo óptico e metade das fibras decussam no quiasma (54% cruzam, e 47% permanecem ipsilaterais), após passarem pelo trato óptico deixam-no antes de chegar no corpo geniculado lateral, sem fazer sinapse, para penetrar no mesencéfalo. A primeira sinapse ocorre nos núcleos pré-tectais ipsilateral e contralateral passando pela comissura posterior em relação ao colículo superior. As fibras posteriormente fazem sinapses nos núcleos de Edinger-Westphalen ipsilateral e contralateral, que fazem parte do núcleo do nervo oculomotor (III par craniano). A via eferente do reflexo pupilar inicia-se nos núcleos de Edinger-Westphalen e trafegam junto com o nervo oculomotor. As fibras pupilomotoras no espaço subaracnóideo estão na superfície e migram da porção superomedial para a posição inferior à medida que trafegam em direção a fissura orbitária superior, nessa topografia encontram-se a junção da artéria carótida interna e a artéria comunicante posterior passando por cima do nervo oculomotor; o nervo

90


91  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila oculomotor ao passar pelo seio cavernoso, encontra-se na parede lateral superior, e após penetrar na órbita pela fissura orbitária superior, divide-se em superior e inferior geralmente após passar o anel de Zinn. Da divisão inferior parte o ramo que inerva o músculo oblíquo inferior, e deste partem as fibras parassimpáticas que vão fazer sinapses no gânglio ciliar, depois continuam com os nervos ciliares curtos, que penetram no espaço supracoroide para invervarem o músculo esfíncter da pupila. A via simpática consiste em um arco de três neurônios. O neurônio de primeira ordem inicia-se na região posterolateral do hipotálamo, e desce pela coluna cinzenta intermedio lateral na medula espinal, fazendo sinapse em C8 a T2 no núcleo cilioespinal de Budge-Haller. Os axônios de segunda ordem emergem da medula espinal próximo da raiz ventral de T1, depois unem-se à cadeia simpática cervical paravertebral, ao ascender cruzam o ápice do pulmão, passando pelo gânglio estrelado sem fazer sinapse, gânglio cervical superior, em volta da artéria subclávia, até chegarem ao gânglio cervical medial. Ao chegarem no ângulo da mandíbula (bifurcação da artéria carótida, C3-C4), o neurônio de segunda ordem faz sinapse no gânglio cervical superior. As fibras pós-ganglionares dos neurônios de terceira ordem continuam na parede da artéria carótida interna, passando pelo seio cavernoso, em um curto trajeto juntamse ao nervo abducente e aderem à primeira divisão oftálmica do nervo trigêmeo, depois de passarem pelo seio cavernoso, continuam como ramo nasociliar e posteriormente como nervo ciliar longo, terminando no músculo dilatador da íris. As fibras para o músculo de Müller trafegam ao longo da artéria oftálmica, e as fibras sudomotoras bem como as vasomotoras trafegam junto à artéria carótida externa. O gânglio ciliar está localizado aproximadamente a 1 cm em frente ao anel de Zinn, do lado da artéria oftálmica, entre o nervo óptico e o músculo reto lateral, e recebe três raízes: ƒƒ Fibra sensorial longa do ramo nasociliar da primeira divisão do trigêmeo (V1), tem 10 a 12 cm de comprimento, inervando a córnea, íris e corpo ciliar. ƒƒ Raiz motora curta que vem do músculo oblíquo inferior, que é resultado da divisão inferior do nervo oculomotor. As fibras motoras fazem sinapses no gânglio ciliar e carregam os axônios parassimpáticos para o músculo esfíncter da pupila. ƒƒ Raiz simpática que vem do plexo em volta da artéria carótida interna, passa pela órbita e entra no gânglio ciliar sem fazer sinapse, inerva os vasos sanguíneos e o músculo dilatador da pupila. Dessas raízes somente as fibras parassimpáticas fazem sinapse no gânglio ciliar, que continuam como nervos ciliares curtos, trafegam de ambos os lados do nervo óptico e junto com os nervos ciliares longos, entram no espaço supracoróideo e inervam a córnea, corpo ciliar e íris. A sincinesia para perto, origina-se na área cortical periestriada (área 19 de Brodmann), no final superior do sulco calcarino, compreende a tríade: convergência dos olhos, acomodação da lente e miose das pupilas. A via para o reflexo para perto é mais ventralmente ao braço aferente do reflexo pupilar. Tem uma relação de células ganglionares que invervam o músculo ciliar versus o esfíncter da íris de 30:1, esta é a base para a dissociação luz-perto.


92  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila SEMIOLOGIA DA PUPILA Dividiremos em: avaliação da pupila, defeito pupilar aferente relativo e as anisocorias.

Avaliação da pupila Os materiais necessários para avaliação da pupila são um transiluminador, pupilômetro e régua com filtros de densidade neutra (Fig. 1). É necessário também uma sala cuja iluminação seja facilmente controlada e colírios para os testes farmacológicos. Para a avaliação do tamanho pupilar no escuro, ilumina-se as pupilas de baixo do nariz para cima com a luz da sala apagada, ou em uma sala semiescura com controle da intensidade da luz, de modo que seja a menor intensidade, em que é possível se visualizar as pupilas. A avaliação no claro é realizada acendendo-se a luz da sala. Feito isso, registram-se os diâmetros pupilares em ambas as condições de exames. Para evitar a miose por acomodação o paciente é orientado a fixar em um alvo distante. As medidas devem ser realizadas em 5 a 10 s após a mudança da iluminação para evitar a flutuação da pupila. Iluminando-se um olho de um indivíduo normal, ambas as pupilas se contraem. A resposta pupilar no olho iluminado é denominada reflexo fotomotor direto, e a resposta no outro olho de reflexo fotomotor consensual. Devido à hemidecussação das fibras aferentes pupilomotoras no quiasma e segunda hemidecussação no mesencéfalo, o reflexo fotomotor e o consensual são iguais, esta dupla hemidecussação assegura uma inervação igualitária, o que previne a diferença dos diâmetros pupilares ou anisocoria. Quando as pupilas são normais, elas são denominadas isocóricas (diâmetros pupilares similares) e fotorreagentes (presença dos reflexos fotomotor e consensual). O reflexo para perto deve ser realizado em uma sala semiescura, onde o tamanho pupilar seja mediano e um objeto para perto visível. O teste é realizado pedindo-se para o paciente olhar para um alvo a distância e depois move-se tal alvo (tabela de Jaeger ou polegar do paciente) na linha de visão para perto, do paciente, a fim de estimular a acomodação e observar

Fig. 1  Materiais para o exame da pupila. De cima para baixo temos o transiluminador, pupilômetro e régua com os filtros de densidade neutra.


93  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila o reflexo pupilar. A intensidade da resposta pode ser graduada em 0 para ausência de resposta e 4+ para uma resposta rápida e intensa. Ocasionalmente, o exame pupilar pode ser de difícil interpretação naqueles pacientes com alta amplitude de variação fisiológica do tamanho pupilar, conhecida como hipo. A influência mais importante no tamanho da pupila é a quantidade da luz ambiente. O estado da adaptação da retina também afeta o tamanho. Sonolência diminui a atividade simpática, o que resulta em pupilas pequenas. Excitação, susto (terror psicótico), barulho e beliscão atrás da nuca (dor), aumentam o tamanho pupilar. O aumento da pressão intraocular no glaucoma agudo aumenta a pupila, provavelmente devido à isquemia na íris. Isquemia cerebral resulta frequentemente em dilatação pupilar ou midríase, provavelmente por isquemia no tronco cerebral, o mesmo acontecendo com epilepsia do grande mal. Pequenas pupilas sugerem hemorragia pontina, intoxicação por narcóticos ou uso de pilocarpina. Pupilas extremamente dilatadas sugerem bloqueio farmacológico do parassimpático (atropina, colírios descongestionantes, etc.). O exame na lâmpada de fenda é fundamental para avaliar anormalidades pupilares. Uma sinequia posterior, provocada por uveíte pode explicar a miose ou midríase pupilar unilateral; é importante realizar uma gonioscopia em pacientes com a pupila dilatada que têm história de olho vermelho ou dor, devido ao risco de glaucoma agudo de ângulo fechado. A transiluminação da íris pode mostrar evidências de traumas, infecções ou inflamações prévias. Com o maior aumento na lâmpada de fenda e ligando e desligando-se a luz, podemos verificar se há um defeito segmentar que ocorre na pupila tônica ou regeneração aberrante do nervo oculomotor. Qualquer desordem física ou mecânica na íris pode resultar em deformidades pupilares. Trauma ocular pode causar um rasgo na margem pupilar e resultar em midríase. Iridodiálise é quando há desinserção da raiz da íris. A neovascularização pode distorcer a íris e afetar o reflexo pupilar. Malformações irianas, como o coloboma e aniridia, afetam o tamanho e a função pupilar. A maior causa de irregularidade na pupila provalvemente é a cirurgia de catarata. As duas raras condições que causam irregularidades pupilares por alterações na invervação são: ƒƒ Pupila em forma de “girino” (tapdole): situação que ocorre em indivíduos normais, sem história de enxaqueca. Há uma dilatação setorial da pupila terminando em poucos minutos e retornando ao normal. Ocorre várias vezes ao dia ou semanas e depois desaparece provavelmente devido ao espasmo segmentar do músculo dilatador da íris, e é uma condição benigna. Esta irritação eventualmente causa perda de fibras do simpático e síndrome de Horner (Fig. 2). ƒƒ Pupila paradoxal: cursa com constrição pupilar no escuro, tem como causas a cegueira congênita noturna estacionária, acromatopsia congênita, anomalias do disco óptico (coloboma, hipoplasia), nistagmo congênito e distrofias retinianas (retinose pigmentar, distrofias maculares); o mecanismo é desconhecido.


94  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Fig. 2  Foto no escuro que mostra irregularidade na íris em forma de cauda de girino em olho direito.

Defeito pupilar aferente relativo (DPAR) Quando o paciente tem uma neuropatia óptica monocular ou binocular assimétrica, ao cobrir-se alternadamente cada olho a pupila do olho normal contrai quando é descoberto e o olho anormal quando é coberto; a pupila do olho anormal dilata quando é descoberto e a pupila do olho normal quando é coberto. É chamado de fenômeno de Marcus-Gunn e a anormalidade pupilar de pupila de Marcus-Gunn. O teste de iluminação alternada rápida (swinging flashlight test), é usado para detectar o defeito pupilar aferente relativo (DPAR). Este sinal indica afecção ou hipofunção na via óptica anterior (nervo óptico, quiasma e trato óptico)*. Ele é considerado o sinal objetivo mais importante em neuroftalmologia. Ele não é visto em dano simétrico das vias ópticas anteriores ao corpo geniculado lateral, nos pacientes que têm catarata ou outras opacidades de meios, erros refrativos e perdas visuais funcionais ou corticais. O DPAR geralmente é proporcional a perda visual. O teste de iluminação alternada rápida é realizado alternando-se a luz em cada olho. Para realizá-lo, primeiramente é importante uma boa fonte de luz, usualmente um transiluminador; quanto maior o contraste entre a sala e a fonte de luz, maior será o DPAR. Em segundo, o paciente deve fixar em um alvo distante, para prevenir a acomodação. Terceiro, em pacientes com olhos não alinhados (estrabismo) tem que haver o cuidado para incidir a luz no eixo visual. Quarto, a luz deve ser alternada em cada olho rapidamente e permanecer por 3 a 5 s, para permitir a estabilização da pupila. Quinto, para realizar este teste é importante que a luz seja mantida o mesmo tempo em cada pupila. Portanto, há duas etapas da resposta pupilar a serem observadas: 1) constrição pupilar inicial e 2) escape pupilar, 2 a 5 s após a incidência da luz na pupila. Muitos examinadores alternam a velocidade do movimento da luz em cada olho, e frequentemente há uma velocidade ótima em que o DPAR é elucidado. O DPAR é oriundo da disparidade entre os reflexos fotomotor e consensual no olho afetado, a luz ao ser alternada rapidamente em cada olho, contrai a pupila normal e dilata ambas as pupilas, quando o olho afetado é iluminado. O DPAR pode ser quantificado de 1+ a 4+, com 1+ indicando um DPAR leve e 4+ indicando amaurose; outra maneira mais precisa é realizada, usando-se filtros de densidade neutra (0,3; 0,6; 0,9 e 1,2 log), a quantificação é feita colocando-se alternadamente o filtro de menor intensidade (0,3 log) no olho normal e aumentando-se até que não haja o DPAR, este filtro que neutralizou o DPAR é o filtro a ser registrado. Na detecção do DPAR sutil, utiliza-se o filtro de 0,3 log, e coloca-se alternadamente em cada olho, realizando a iluminação alternada rápida, se houver um defeito sutil em qualquer um dos olhos haverá um DPAR, isso acontece porque houve a redução da luz no olho afetado, simulando um defeito na aferência, e assim evidenciando um DPAR. * Antes de chegar ao corpo geniculado lateral acontece a hemidecussação das fibras pupilomotoras, na lesão das vias ópticas retrogeniculadas não há DPAR.


95  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila Há correlação da gravidade do DPAR com o tamanho do defeito do campo visual periférico na perimetria de Goldmann. Há menos correlação quando se detecta alteração do campo visual central nos perímetros automatizados.

Anisocorias Distúrbios eferentes da pupila são usualmente unilaterais e causam uma diferença no tamanho entre as pupilas e são denominadas de anisocorias. Para a avaliação das anisocorias, além dos exames anteriormente expostos como os reflexos fotomotor e consensual, teste iluminação alternada rápida, biomicroscopia do segmento anterior, medida do diâmetro pupilar em ambientes claro e escuro; é necessário avaliar a motilidade ocular extrínseca (detectar paresias e paralisias dos nervos cranianos que inervam o olho) e o fundo de olho sob dilatação (neurites, neuropatias ópticas, glaucoma, etc.). Ao se determinar a presença da anisocoria, o médico deve determinar o seu grau e medir se é maior em ambiente claro ou no escuro. Se houver maior anisocoria no escuro (a pupila miótica é a afetada), as possibilidades diagnósticas são: ƒƒ Anisocoria fisiológica. ƒƒ Síndrome de Claude-Bernard-Horner ou síndrome de Horner. ƒƒ Hiperatividade simpática. ƒƒ Fármacos (pilocarpina, organofosforados). ƒƒ Alterações locais na íris (sinequias e irites) – visualizadas na lâmpada de fenda. Anisocoria fisiológica: no escuro 20% da população normal têm anisocoria de 0,4 mm ou

mais. No claro esta porcentagem cai para 10%, a diferença pode ser de até 1,0 mm, sendo que na maioria dos pacientes é de 0,6 mm. Esta anisocoria tem como característica não variar com os níveis de iluminação, variar de um dia para outro, ou mesmo de hora em hora. Não está relacionada há erros refrativos e as motilidades oculares intrínseca e extrínseca são normais. Quando há suspeita de anisocoria fisiológica, pede-se ao paciente que traga fotografias antigas, pois a anisocoria pode ser vista retrogradamente na infância. Síndrome de Horner: quando a inervação simpática para o olho é interrompida, há o enfraquecimento dos músculos retratores das pálpebras (músculo de Müller), causando ptose de 2 a 3 mm. O músculo dilatador da pupila também é enfraquecido, causando miose. O controle da sudorese e vasomotor da face é perdido, menos identificado hoje pelo uso de ar-condicionado, ocorrendo nas lesões simpáticas próximas à bifurcação da artéria carótida. A combinação de ptose, miose, enoftalmia aparente e anidrose facial, é chamada de síndrome de Horner. Quando é congênito, acontece em crianças com menos de 2 anos e apresenta heterocromia da íris, sendo a pupila afetada mais clara (Figs. 3A e B). Geralmente ocorre em traumas no parto, por lesão no plexo braquial. A síndrome de Horner adquirida na infância (primeiros 5 anos de vida), indica a possibilidade de neuroblastoma na cadeia simpática torácica. A dosagem de catecolaminas é frequentemente aumentada, sendo necessário pedir neuroimagem


96  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Figs. 3 (A e B) Síndrome de Horner congênito. A. Foto realizado no claro onde se nota discreta ptose e íris de cor esverdada em olho direito e castanho em olho esquerdo. B. Foto no escuro com câmara infravermelho, notam -se discreta ptose e anisocoria com a pupila em olho direito menor que a do olho esquerdo.

para o pescoço, tórax e abdome. Em ambas as formas, congênitas ou adquiridas, é importante a avaliação pelo pediatra. A lesão na via simpática pode ser nos neurônios centrais (primeira ordem), pré-ganglionares (segunda ordem) e pós-ganglionares (terceira ordem). Para a confirmação ou não da síndrome de Horner, instilam-se colírios de cocaína de 4 a 10% em cada olho, onde há dilatação somente da pupila normal. Esta medicação age bloqueando a recaptação de noradrenalina nas terminações nervosas simpáticas. Se a via simpática está interrompida em qualquer nível, a noradrenalina não é liberada nas terminações, e a cocaína não terá efeito na pupila miótica. Sem o teste da cocaína o diagnóstico pelo critério clínico somente é presuntivo. Com o diagnóstico da síndrome de Horner estabelecido, utiliza-se a hidroxianfetamina a 1% (paredrina). O teste deve ser realizado 24 h após o teste da cocaína, porque este interfere na ação da hidroxianfetamina. Se os neurônios de primeira e segunda ordens estão lesionados e a via final está intacta, o neurônio é capaz de produzir, transportar e liberar a noradrenalina. Quando a hidroxianfetamina é usada, a pupila dilata, porque esta droga estimula a liberação de noradrenalina pelos terminais nervosos pós-ganglionares. Se não houver a dilatação, a lesão é no neurônio de terceira ordem. Não há testes farmacológicos para diferenciar entre a lesão dos neurônios de primeira e segunda ordens. Quando observamos a dilatação pupilar na síndrome de Horner, devemos observar a redilatação pupilar. Um método simples é observar as pupilas em um ambiente escuro, após apagar as luzes. A pupila normal retorna ao seu maior tamanho em 10 a 15 s, a maior parte da dilatação ocorre nos primeiros 5 s. Pupilas que mostram retardo na dilatação, demoram até 25 s, com a maior parte da dilatação ocorrendo de 5 a 15 s. Realizado o diagnóstico e a provável localização das lesões nas vias simpáticas, é importante separar clinicamente estas vias em três divisões. 1. Síndrome de Horner central (neurônio de primeira ordem): as lesões ocorrem no tronco cerebral e na coluna espinal. yy Acidente cerebrovascular (síndrome de Wallenberg). yy Trauma. yy Doença desmielinizante. yy Neoplasias. yy Siringomielia. 2. Síndrome de Horner pré-ganglionar (neurônio de segunda ordem): yy Lesões no tórax: tumor de Pancoast (carcinoma oculto no ápice do pulmão), massa no mediastino e pós-cirurgia cardíaca com implante de ponte de safena (Figs. 4A e B).


97  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Figs. 4 (A e B) Síndrome de Horner secundária a pós-operatório de ponte de safena. A. Foto no escuro, nota se ptose discreta em olho direito e anisocoria com a pupila de olho direito menor que olho esquerdo. B. Foto no claro, notam-se ptose discreta e diminuição da anisocoria com a pupila do olho esquerdo com tamanho quase similar a do olho direito.

yy Lesões no pescoço: trauma, abcesso, neoplasia distireoidiana e linfadenopatia. yy Cirurgias: tireoidectomia, cirurgia radical no pescoço, angiografia de carótida. 3. Síndrome de Horner pós-ganglionar (neurônio de terceira ordem): yy Lesões extracranianas similares às listadas no neurônio de segunda ordem. yy Variante da enxaqueca: cefaleia histamínica, neuralgia partrigeminal de Raeder. yy Otite média complicada. yy Lesões no seio cavernoso/ fissura orbitária superior (se houver lesão do nervo abducente, haverá diplopia). yy Dissecção da artéria carótida interna. yy Isolada, geralmente é benigna se de longa data e não apresentar dor. Hiperatividade simpática:

ƒƒ A pupila em calda de girino (já descrita). ƒƒ Midríase unilateral episódica, ocorre em pacientes jovens durante um ataque típico de enxaqueca. Estimulação farmacológica do esfíncter da íris: os organofosforados produzem miose não reativa e miopia. O uso de pilocarpina em um olho para a prevenção do glaucoma agudo de ângulo fechado. Geralmente os pacientes referem uso de colírios ou ingestão de produtos tóxicos. Se houver anisocoria maior no claro (a pupila midriática é a afetada) as possibilidades diagnósticas são: yy Pupila tônica. yy Pupila por lesão do nervo oculomotor (III par craniano). yy Pupila no trauma. yy Pupila por uso de medicamento. yy Lesões no segmento anterior (glaucoma agudo, uveítes, etc.) – estas lesões são visualizadas no exame biomicroscópico e discutidas em capítulos específicos deste livro. A pupila tônica de Holmes-Adie: ocorre por lesão no gânglio ciliar e seus nervos na órbita. Caracteriza-se por acometer mais mulheres (70%), de 20 a 50 anos de idade. Os pacientes queixam-se de fotofobia, visão borrada e anisocoria, quando há arreflexia (patelar e aquileu), é denominada síndrome de Holmes-Adie, se somente a pupila é envolvida é denominada pupila de Adie. O quadro clínico caracteriza-se por: ƒƒ Pupila dilatada unilateralmente em 80% dos casos, o que resulta em anisocoria pouco reagente à luz e boa resposta para perto (dissociação luz-perto) (Figs. 5A-C).


98  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Figs. 5 (A-C) Paciente com a síndrome de Holmes-Adie em olho direito. A. Pouca resposta à luz na pupila do olho direito. B. Boa resposta à luz na pupila normal. C. Boa resposta para perto em ambas as pupilas.

ƒƒ Redilatação vagarosa, quando o paciente olha para perto e para longe. ƒƒ Contração segmentar na lâmpada de fenda (“movimentos vermiformes”), visualizada com maior aumento. ƒƒ Paresia de acomodação, o paciente tem dificuldade para ler. ƒƒ Denervação supersensitiva colinérgica, demonstrada pelo teste da pilocarpina a 0,10 %, diluída em soro fisiológico, que é instilada em ambos os olhos. A pupila afetada após o teste contrai mais que a pupila não afetada (Figs. 6A e B), o que resulta em teste positivo para a pupila tônica. A pupila tônica de Holmes-Adie é uma condição benigna, e com o tempo há a tendência de a pupila afetada tornar-se menor que a normal, isso acontece em uma taxa de 4 % ao ano. A etiologia é desconhecida. Nos casos de fotofobia ou visão borrada é indicada a pilocarpina diluída. Raras condições sistêmicas podem estar associadas à pupila tônica, tais como varicela-zóster, arterite de células gigantes, lues e trauma na órbita. Pupila tônica bilateral pode ser vista nos pacientes com diabetes, alcoolismo, lues, doença de Lyme e disautonomias associadas ao câncer e amiloidose. Pupila na lesão do III par: danos no nervo oculomotor, no espaço subaracnóideo cursam

com midríase média decorrente das fibras pupilares, que são superficiais no nervo. O envolvimento pupilar quase sempre é acompanhado de ptose e limitação da motilidade ocular (Figs. 7A-E). Quando a pupila é envolvida, deve ser excluída a possibilidade de aneurisma na junção da artéria carótida interna e da artéria comunicante posterior, quando não há envolvimento

Figs. 6 (A e B) Paciente com pupila tônica de Holmes-Adie em olho direito. A. Presença de anisocoria no claro, pupila de olho direito maior que o olho esquerdo. B. Após teste da pilocarpina a 0,10%, a pupila do olho direito é menor que a do olho esquerdo.


99  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Figs. 7 (A-F) Paciente com paralisia do nervo oculomotor em olho direito. A. Limitação na elevação do olho direito. B. Abdução normal em olho direito. C. Ptose total em olho direito e pupila normal em olho esquerdo. D. Limitação na adução e midríase do olho direito. E. Limitação na depressão do olho direito. F. Arteriografia cerebral: aneurisma sacular gigante no topo da a. basilar.

pupilar podem estar associadas a causas isquêmicas, tais como hipertensão arterial sistêmica ou diabetes. Como diagnóstico diferencial temos a pupila no trauma e a medicamentosa, nestes casos podemos usar o teste do colírio de pilocarpina a 1%. Nos casos de midríase por lesão do III par, há a constrição da pupila, e na pupila medicamentosa e no trauma não há resposta. Pupila no trauma: ocorre por trauma contuso que causa midríase, devido ao dano no esfínc-

ter da íris. A pupila pode ser miótica inicialmente, mas brevemente torna-se média dilatada e pouco responsiva à luz, com a anisocoria sendo maior no claro que em ambiente escuro (Figs. 8A e B). Geralmente com um bom exame biomicroscópico e a história do paciente, é possível se realizar o diagnóstico. Este tipo de pupila não responde ao teste de pilocarpina a 1% e algumas vezes é confundido com a pupila por uso de fármacos. Pupila por uso de medicamento: acontece quando midriáticos são instilados acidental ou intencionalmente no olho, a pupila torna-se dilatada, pouco reativa à luz e para perto. O uso de medicamento produz uma paralisia de todo o esfíncter e a dilatação da pupila geralmente é total. A pilocarpina a 1% pode ser usada no diagnóstico diferencial com a lesão do III par. Os


100  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila

Figs. 8 (A e B) Anisocoria por trauma em olho direito. A. Anisocoria maior no claro. B. Diminuição da anisocoria no escuro.

fármacos que podem causar midríase são os colírios vasoconstritores e midriáticos, como o ciclopentolato e a atropina.

DISSOCIAÇÃO LUZ-PERTO Resposta pupilar mais intensa para o reflexo de perto que para a luz, ocorre na pupila tônica (já descrito), pupila de Argyll-Robertson e por lesão no mesencéfalo. Pupila de Argyll-Robertson: responde rápido para perto, pouco à luz e dilatação pobre no escuro, e é responsiva aos midriáticos, geralmente bilaterais, e patognomônica de neurolues. Outras causas incluem a esclerose múltipla, diabetes melito, sarcoidose e alcoolismo crônico. Lesão no mesencéfalo ou síndrome de Parinaud ou síndrome do aqueduto Sylviano: caracteriza-se pela retração palpebral, convergência e nistagmo, na tentativa de elevação dos olhos. As pupilas estão dilatadas e respondem melhor para perto do que para a luz, o local da lesão é no mesencéfalo dorsal e as causas são o tumor pineal e a hidrocefalia.

DISTÚRBIOS NO COMA ƒƒ Pupila de Hutchinson, pupila unilateralmente dilatada e pouco responsiva à luz no paciente em coma. Geralmente causada por massa supratentorial (tumor, hematoma subdural), que causa deslocamento para baixo do giro hipocampal e herniação uncal, pressionando o III par. ƒƒ Lesão no hipotálamo posterior e ventrolateral causa a síndrome de Horner ipsilateral. ƒƒ Na lesão no diencéfalo, as pupilas são simétricas, pequenas e reagem à luz vigorosamente. ƒƒ Na lesão no mesencéfalo, as pupilas são médias dilatadas e não reativas à luz. ƒƒ Na lesão na ponte, as pupilas são pequenas bilateralmente (pin point). ƒƒ Em pacientes em coma profundo, pelo fato de as vias ópticas serem resistentes ao insulto metabólico. Na presença de reflexo pupilar à luz em paciente com depressão respiratória, flacidez muscular, não responsiva aos testes calóricos, os achados são sugestivos de coma metabólico.


101  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila MEDICAMENTOS QUE AGEM NA PUPILA ƒƒ Medicamentos anticolinérgicos ou parassimpaticolíticos: dilatam a pupila por bloqueio da acetilcolina, competindo com estas nas células efetoras do esfíncter da íris, prevenindo a despolarização. A atropina, tropicamida (mydriacyl) e ciclopentolato (cicloplégico) fazem parte dessa classe de fármacos. A paralisia resultante do esfíncter da íris resulta em midríase. A midríase facilita o fundo de olho sob dilatação e no tratamento das uveítes anteriores, para a prevenção de sinequias posteriores. Estes medicamentos paralisam também o músculo ciliar, o que alivia a dor nas uveítes. O bloqueio da acomodação (cicloplegia) permite a refração em crianças. No tratamento de uveítes ou para a correção total do estrabismo acomodativo, são necessários colírios potentes, como a atropina e a escopolamina. A atropina a 0,5 ou 1% é usada na dosagem de 12/12 h, enquanto persistir a uveíte, e para a refração em crianças geralmente utiliza-se a dosagem de 1 gota de atropina a 0,5% de 12/12 horas 3 dias antes do exame. A atropina a 1% é usada em adultos. O efeito inicia em 45 a 120 min e a duração da ação persiste por 7 a 14 dias. O cloridrato de ciclopentolato a 1% (cicloplégico) é usado de 12/12 h. A duração do tratamento depende da intensidade das uveítes, na cicloplegia para a refração é usado 1 gota de 5 em 5 min por 2 vezes, o efeito ocorre em 30 a 60 min após a instilação e persiste por 8 a 24 h. Podem ocorrer efeitos colaterais, tais como confusão e delírios (efeito hipnótico). A tropicamida a 1% na cicloplegia é usada na mesma posologia do ciclopentolato e o efeito ocorre em 20 a 40 min, a ação dura de 4 a 6 h. A duração da ação é altamente variável, sendo que o efeito na pupila (midríase) dura mais que o efeito cicloplégico. Os efeitos colaterais locais da atropina são o edema e maceração das pálpebras bem como hiperemia da conjuntiva, ela é contraindicada em bebês, pacientes albinos e com síndrome de Down. Efeitos sistêmicos dos parassimpaticolíticos, especialmente em crianças, são febre, eritema pelo corpo, taquicardia, visão borrada, confusão, delírios, constipação e retenção urinária. Casos moderados requerem somente a descontinuação do fármaco; os casos graves podem ser tratados com fisostigmina subcutânea, na dose de 0,25 mg a cada 15 min, até debelar os sintomas, ou 1 gota de atropina a 1% = 0,5 mg de fisostigmina. A lidocaína e anestésicos similares produzem midríase ao serem injetados na órbita. ƒƒ Fármacos simpaticomiméticos ou agentes agonistas α1-adrenérgicos: agem diretamente estimulando os receptores α-adrenérgicos das terminações nervosas, têm como exemplo a fenilefrina, que estimula o músculo dilatador da pupila produzindo midríase. Como a inervação parassimpática do esfíncter da íris é mais forte do que a do músculo dilatador, é necessária a administração de outro agente cicloplégico ao examinar o fundo de olho sob dilatação, para que não ocorra a miose pela luz do oftalmoscópio indireto no momento do exame.


102  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila A absorção sistêmica da fenilefrina pode elevar a pressão sanguínea, isso tem significância clínica em crianças e em pacientes que estão usando medicamentos com efeitos adrenérgicos (reserpina, antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase [MAO]). A fenilefina a 10% é disponibilizada na forma de colírio. O seu uso tem sido associado a derrames cerebrais, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. É usado como colírio midriático para realizar fundo de olho ou na cirurgia de catarata, geralmente na dosagem de 1 gota de 5/5 min 2 ou 3 vezes, o efeito ocorre em 30 a 60 min e a ação persiste por 3 a 5 h. A cocaína é aplicada na conjuntiva como anestésico tópico e como teste farmacológico na síndrome de Horner. Maleato de feniramina e maleato de clorfeniramina são usados como descongestionantes tópicos oculares e podem causar midríase. ƒƒ Drogas parassimpaticomiméticas (colinérgicas): devido à similaridade da acetilcolina, que age nas células do músculo esfíncter da íris. Têm três mecanismos de ação. Primeiro, contraem a pupila causando a miose. Segundo, contraem as fibras do músculo ciliar, relaxam a tensão zonular, permitindo que a lente se projete para a frente, assumindo uma forma mais esférica (acomodação). Terceiro, causam contração das fibras longitudinais do músculo ciliar, produzindo tensão no esporão escleral e facilitando o escoamento do humor aquoso. A contração do músculo ciliar também produz tensão na periferia da retina, ocasionalmente resultando em buraco na retina e eventualmente descolamento de retina regmatogênico. A acetilcolina não penetra bem no epitélio corneano, e é rapidamente degrada pela anticolinesterase. O carbacol a 0,01% (miostat) é usado para fazer a miose nas cirurgias de segmento anterior. Este fármaco produz rápida miose e previne a captura da lente intraocular pela íris e o encarceramento na ferida cirúrgica. Outro efeito benéfico do carbacol é que como é um agente hipotensor, baixa a pressão intraocular nas primeiras 24 h após a cirurgia. A pilocarpina na diluição de 0,10% é usada no diagnóstico de pupila tônica de Adie. Os colírios de pilocarpina a 1%, 2% e 4% são usados para o tratamento do glaucoma agudo de ângulo aberto, usa-se geralmente 1 gota a cada 6 h. O uso de pilocarpina a 4% é contraindicado nos ataques agudos de glaucoma agudo de ângulo fechado, neste caso usa-se pilocarpina a 1% ou 2%. Os efeitos colaterais locais são a miopia, catarata e miose em pacientes idosos que já têm catarata inicial. Em altas concentrações podem ocasionar cistos na íris e descolamento da retina. Os efeitos sistêmicos da pilocarpina são raros, quando presentes consistem em salivação, diarreia, vômitos, espasmos brônquicos, diaforese e urgência miccional. Podem ser usados no controle da esotropia acomodativa devido à estimulação do músculo ciliar. O início dos efeitos ocorre em 30 a 60 min e duram de 3 a 5 h. A fisostigmina é um anticolinesterásico que causa miose e é usado para combater o efeito colateral da atropina. Os inseticidas ou ésteres organofosforados (paration, hexaetiltetrafosfato, ecotiofato) causam miose de longa duração.


103  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia da Pupila BIBLIOGRAFIA Kline LB, Bajandas FJ. The pupil. In: Kline LB, Bajandas FJ – Neuro-ophthalmology – review manual. 5th ed.Thorofare: Slack, 2001; p. 135-47. Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E, et al. The patient with pupilary abnormalities. In: Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E. et al. – Neuro-opthhalmology. Ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005-6; p. 257-71. Miller NR, Newman NJ. Examination of the pupils, accommodation, and lacrimation. In: Miller NR, Newman NJ - The essentials – clinical neuro-ophthalmology Walsh & Hoyt`s. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 1999; p. 411-31. Miller NR, Newman NJ. Disorders of papillary function, accommodation, and lacrimation. In: Miller NR, Newman NJ - The essentials – clinical neuro-ophthalmology Walsh & Hoyt`s. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 1999; p. 432-86. Wilson II FM. Oftalmologia prática - manual para o residente. In: Wilson II FM. Exame da pupila. 4ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, p. 125-41. Tradução do original americano, Practical ophthalmology – a manual for beginning residents, 4th ed. American Academy of Ophthalmology. Wray SH, Pavan-Langston D. Neuroophthalmology: visual fields, optic nerve and pupil. PavanLangston D. Manual of ocular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; p. 393-97.

Literatura Sugerida 1. Wray SH, Pavan-Langston D. Neuroophthalmology: visual fields, optic nerve and pupil. Pavan-Langston D. Manual of ocular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; p. 393-97.


Rommel Josué Zago • Fábio Eduardo Eberhardt Alves

C a p í t u l o  |  6

Oftalmoscopia Básica em Oftalmologia

HISTÓRIa Um dos grandes avanços no exame oftalmológico foi a oftalmoscopia. Essa possibilidade de observarmos a retina e o vítreo começou com a introdução do oftalmoscópio por Hermann von Helmholtz, que utilizou princípios conhecidos de óptica para fazer a observação do interior do olho (Figs. 1 e 2). Suas descobertas foram apresentadas na Sociedade de Física de Berlin em dezembro de 1850, e em 1851 foram publicadas na sua monografia. Isso fez com que a oftalmologia desse um grande salto, talvez um dos maiores de sua história, já que

Fig. 1  Hermann von Helmholtz.

Fig. 2 Primeiro oftalmoscópio direto.

104


105  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... alterações intraoculares podiam agora ser vistas in vivo, e doenças que levavam os pacientes a importante perda da visão podiam ser mais bem estudadas. Já no ano seguinte, várias melhoras foram feitas na invenção de von Helmholtz; Rekoss adicionou novas lentes que facilitavam o foco, Epkens e Donders introduziram um espelho perfurado que melhorava a iluminação e Ruete desenvolveu um método de oftalmoscopia indireta. E graças a esses desenvolvimentos e aos conhecimentos adquiridos através deles a oftalmologia passou a ser uma das primeiras especialidades da medicina a ser reconhecida. Antes de von Helmholtz vários cientistas tentaram sem êxito desenvolver um oftalmoscópio. Como, por exemplo, Kusmaul (1845) que teve problemas com a iluminação, Cumming (1846) e Brücke (1847) observaram que colocando uma luz em linha com o olho do observador obtinham um reflexo do fundo de olho, mas não conseguiram formar uma imagem.

ANAMNESE O exame de retina inicia com a avaliação do paciente no momento que este entra no consultório. O andar, se tropeça ou esbarra nas laterais, pode indicar perda de visão periférica, se está sendo conduzido e se existe dificuldade com o ambiente, caso este esteja escuro (pode indicar dificuldade na adaptação claro-escuro, como, por exemplo, cegueiras noturnas e retinas panfotocoaguladas). A identificação também é importante, pois nela conhecemos a idade do paciente, ocupação, sexo, raça e procedência. Informações que podem ser de grande valia na hora do raciocínio para o diagnóstico. Na queixa principal temos uma ideia, muitas vezes vaga, da patologia e cabe estabelecermos as características principais dessa doença na coleta da história principal. Devemos tentar estabelecer tempo de início, duração, forma de apresentação, se o problema é monocular ou binocular, se existem fatores de melhora ou de piora, se a doença está estável em todo o seu período ou se teve variação bem como a presença de sintomas que apareceram antes ou associados à patologia. Sintomas como redução da acuidade visual, micropsias, metamorfopsias, escotomas centrais e periféricos (e se estes escotomas são positivos ou negativos), floaters e fotopsias devem sempre ser pesquisados, se o paciente não os referir espontaneamente. A história médica pregressa não pode ser esquecida, pois nela vão estar inseridos fatores importantes para o diagnóstico, tais como prematuridade e utilização de oxigênio suplementar logo após o nascimento, diabetes, hipertensão arterial, uso de medicações concomitantes (p. ex., antimaláricos, corticoides, quimioterapia, imunosupressores, etc.) e tratamentos clínicos ou cirúrgicos tanto oculares quanto sistêmicos. A história familiar é de fundamental importância se tratamos das doenças neurológicas, distrofias e degenerações de retina, bem como de doenças hereditárias e geneticamente determinadas.


106  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... Sempre devemos nos atentar para revisão de sistemas, pois não é incomum a associação de doenças oculares com outras doenças sistêmicas.

EXAME OFTALMOLÓGICO BÁSICO Todo o exame oftalmológico é importante no paciente de retina. Inspeção – desvios oculares, ptose, sinais de paralisia facial, etc. Motilidade ocular extrínseca – determinando paresias e paralisias da musculatura ocular extrínseca. Reflexo fotomotor – defeitos pupilares relativos e absolutos, patologias de pupila (Horner, Adie, Argil-Robinson, etc.). Teste de visão central – acuidade visual para longe e para perto, tela de Amsler, visão de cores e sensibilidade ao contraste. Teste da visão periférica – perimetria, campo visual, pesquisa de floaters e fotopsias. Biomicroscopia de segmento anterior.

Tonometria Se não houver contraindicação deve-se então proceder a midríase para melhor exame da retina com a utilização de equipamento adequado. Caso haja contraindicação para midríase, como, por exemplo, câmara anterior rasa e glaucoma de ângulo fechado, o exame fundoscópico pode ser realizado com o oftalmoscópio direto e com lentes para biomicroscopia de fundo de olho com pupila estreita como a lente de 90 dioptrias e a de grande angular.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA OFTALMOSCOPIA DIRETA O princípio básico da oftalmoscopia direta é bastante simples. Se o olho de um paciente é emetrope, raios de luz que saem da retina deste paciente emergem como um feixe paralelo. Se esse feixe paralelo penetra na pupila de um observador emetrope, este será focado na retina e formará uma imagem. Porém, isso só acontece se o feixe de luz que entra, o feixe que sai e o olho do observador estiverem opticamente alinhados com o olho do paciente. É por essa razão que a pupila normalmente aparece preta, pois geralmente as fontes luminosas não estão alinhadas com olho do observador e este vê apenas áreas não iluminadas do interior do olho. Atualmente os oftalmoscópios diretos usam a metade inferior da pupila do paciente para iluminação através de um pequeno espelho ou prisma e a metade superior para observação. O campo de visão é bastante limitado, pois o máximo de área de exame que conseguimos gerar vai depender do máximo de diâmetro do feixe de luz que conseguirmos fazer passar pela pupila do paciente. A magnificação na oftalmoscopia direta é de 1/1, ou seja, se ambos (observador e paciente) forem emetropes o tamanho da imagem retiniana no olho do observador será igual ao tamanho


107  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... do detalhe visto. Por exemplo, a imagem da papila vai medir um diâmetro de papila na retina do observador. Outra forma de calcularmos a magnificação é compararmos quantas vezes maior é um objeto na visão do observador na oftalmoscopia, com a visão que ele teria deste objeto na distânciapadrão de 25 cm (1/4D). Mantendo o exemplo da papila para atingir a magnificação de um diâmetro de papila na retina deste objeto se estivesse localizado a 25 cm deveríamos usar uma lente de 60D, ou seja, a distância focal de 1/60 seria 15 vezes mais próxima que o 1/4 padrão, o que significaria uma magnificação de 15 vezes. Todos esses cálculos são considerados quando tanto o observador quanto o paciente são emetropes, se isso não acontece os cálculos são diferentes e também serão diferentes os tamanhos das imagens geradas. Por exemplo, em pacientes míopes é necessário colocarmos lentes negativas no oftalmoscópio, o que funcionaria como um telescópio de Galileu gerando uma imagem maior. O contrário é verdadeiro, em pacientes alto hipermetropes e afácicos, a colocação de lentes positivas funciona como um telescópio reverso e diminui o tamanho da imagem.

TÉCNICA DE EXAME DA OFTALMOSCOPIA DIRETA A técnica de exame da oftalmoscopia direta é bastante difundida e é essencial que este exame, seja realizado tanto nas consultas oftalmológicas quanto nas consultas da clínica geral. O médico deve tentar obter o máximo de midríase que conseguir na pupila do paciente, seja pelo escurecimento da sala de exame seja pela utilização de medicamentos que gerem essa midríase. Deve então regular o aparelho com o diâmetro do feixe de luz que mais se adapte à pupila do paciente (quanto maior o diâmetro do feixe maior é a área iluminada, mas também é maior a possibilidade de termos luz refletida que irá nos atrapalhar no exame). Uma vez localizado o reflexo vermelho do paciente com o oftalmoscópio direto à distância de 20 cm, devemos nos aproximar do olho examinado o máximo possível até obtermos uma imagem focada. Isso se dá a uma distância de 2 a 5 cm, e para que possamos chegar próximo o suficiente devemos examinar o olho direito do paciente com o nosso olho direito e o olho esquerdo com o nosso olho esquerdo. Grandes diferenças de refração entre o examinador e o paciente podem ser compensadas com a colocação de lentes convergentes (+) ou divergentes (–) no oftalmoscópio, lentes que são localizadas dentro do aparelho (disco de lentes introduzido por Rekoss em 1852). Isso também pode dar uma ideia aproximada da refração do paciente, quando subtraímos a refração do observador. A maioria dos oftalmoscópios diretos possui um jogo de aberturas que permite adaptarmos o diâmetro do feixe de acordo com a pupila do paciente ou usar o filtro polarizador (o das linhas cruzadas) para diminuir os reflexos corneanos, que podem prejudicar a visibilidade. Também possui um feixe em fenda que pode dar noção de estruturas elevadas na retina, um feixe para avaliar a fixação, um feixe verde que facilita a visibilidade da camada de fibras nervosas, de algumas alterações maculares e das estruturas vasculares e um feixe azul que pode inclusive ser usado na avaliação de contraste, como a fluoresceína (Fig. 3).


108  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ...

Fig. 3 Exemplo de oftalmoscópio direto (minimodelo, da Heine).

Principais utilizações do oftalmoscópio direto: Exame de rotina em todos os pacientes para observação da papila e da região macular (imprescindível em todas as consultas em que não for utilizada a oftalmoscopia indireta ou biomicroscopia para avaliação da retina). Também podem ser usados para avaliar, grosseiramente, a córnea e a pupila do paciente se colocarmos a lente com poder dióptrico +15 e ficarmos a 5 cm do paciente. Se colocarmos a lente no poder dióptrico +6 e nos posicionarmos a 15 cm do paciente teremos uma boa avaliação do reflexo vermelho e de opacidades que possam existir no cristalino e até no vítreo anterior (teremos uma noção melhor da localização se pedirmos para o paciente olhar para cima e para baixo).

OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA A oftalmoscopia monocular indireta foi descoberta por Ruete em 1851, pouco após a introdução da oftalmoscopia direta por Helmholtz. Mas somente em 1947 após a introdução do oftalmoscópio binocular indireto (OBI) por Schepens, ela se popularizou, proporcionando imagem estereoscópica do fundo de olho. Com a depressão escleral – Trantas, 1900, também reintroduzida por Schepens, a oftalmoscopia binocular indireta permitiu detalhada observação de todo o fundo de olho, desde o disco óptico até a pars plana. Devido às limitações do oftalmoscópio direto, como o pequeno campo de visão e dificuldade em examinar a periferia retiniana, este vem sendo mais utilizado por estudantes e médicos de outras especialidades e progressivamente substituído pelo oftalmoscópio indireto pelos oftalmologistas. As vantagens da OBI: o feixe de luz pode penetrar em meios mais opacos; permite melhor visão global da retina; os erros refrativos do paciente e do examinador não


109  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... interferem no exame; estereopsia; maior distância de trabalho; maior facilidade para examinar crianças e pacientes pouco colaborativos; uso em centro cirúrgico. No exame de OBI a distância entre o médico e o paciente é de cerca de um comprimento de braço. O paciente pode ser examinado sentado, mas para exame mais completo e cuidadoso é recomendado que esteja deitado. A lente é segurada com uma das mãos em uma distância apropriada do olho do paciente. O oftalmoscópio, as lentes condensadoras e a pupila do olho examinado deverão estar em um mesmo eixo. Esse sistema óptico produz uma imagem virtual, invertida do fundo do olho do paciente a aproximadamente 20 polegadas do examinador. O médico precisa se habituar à imagem virtual suspensa no ar. Para o exame usa-se mais comumente a lente de +20D, que nos dá uma magnificação de 2,5 vezes e um campo visual de 35º (Fig. 4), também podem ser utilizadas as lentes de +14, +28 +30D. Quanto maior a dioptria da lente menor a magnificação da imagem e maior seu campo de visão. Também podem ser usadas lentes amarelas, que permitem maior conforto para o paciente, sendo muito úteis para triagem. Alguns oftalmoscópios possuem filtro verde, que permite melhor observação de alterações do epitélio pigmentar retiniano e membrana limitante interna (Fig. 5). Técnica de exame: ƒƒ Local em penumbra permite melhor contraste e menos reflexos externos na lente. ƒƒ Adaptação luminosa do examinador. ƒƒ Feixe luminoso intenso. ƒƒ Orientar o paciente sobre o desconforto do exame e sobre sua segurança. ƒƒ Boa midríase. ƒƒ Posicionamento adequado do paciente, orientar direção do olhar. ƒƒ Paciente deve manter o olho não examinado aberto.

Fig. 4 Exemplo de lente condensadora para oftalmoscopia binocular indireta (modelo de 20D da Volk).

Fig. 5 Exemplo de oftalmoscópio binocular indireto (modelo Welch-Allyn).


110  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... ƒƒ Lente de exame levemente inclinada para diminuir reflexos. ƒƒ Depressão escleral – em casos em que necessitamos de uma avaliação da extrema periferia e de pars plana podemos realizar a introflexão da retina, melhorando a observação e aumentando o contraste, permitindo, assim, identificar alterações sutis (Fig. 6). Técnica de depressão escleral: ƒƒ O depressor escleral pode ser no formato clássico de dedal com uma haste curva ou no formato de caneta com pontas de diferentes formatos. Ou no consultório pode-se improvisar com um cotonete ou clipe de papel.

Fig. 6 Imagem de rotura retiniana com introflexão escleral.

ƒƒ A anestesia tópica pode ser utilizada se a introflexão for realizada diretamente sobre o globo ocular. Podendo ser dispensada caso o exame seja realizado sobre as pálpebras. ƒƒ Para realizarmos o exame da retina superior devemos pedir para o paciente olhar para baixo, posicionar o depressor na margem superior do tarso da pálpebra superior e solicitar que olhe para cima lentamente. Uma vez posicionado o olho, o depressor e a lente podemos pressionar o depressor delicadamente, bem como movimentá-lo. ƒƒ O exame da retina inferior é procedido solicitando que o paciente olhe para cima e então se posiciona o depressor escleral na pálpebra inferior e após solicitar que o paciente olhe para baixo novamente. ƒƒ O exame da periferia das 3 e 9 h pode ser realizado puxando a pálpebra superior para baixo ou diretamente sobre a conjuntiva. ƒƒ Deve-se observar o disco óptico durante o exame para detectarmos a presença do pulso arterial, que significa que a pressão exercida está sendo excessiva. Também evitar a depressão escleral no pós-operatório de cirurgia ocular, esperando de 6 a 8 semanas para realizá-la.

BIOMICROSCOPIA DO SEGMENTO POSTERIOR Também são recomendadas uma boa midríase e a colocação da sala em penumbra. O corpo vítreo anterior é observado, nos seus dois terços anteriores, sem a necessidade do auxílio de lentes, enquanto o terço posterior necessita do uso de lentes, que podem ser pré-corneais ou corneais. Lentes de não contato: a de Hruby é pré-corneana de não contato plano côncava (-58,6 D), produz uma imagem virtual direta do vítreo posterior e retina. Seu campo de visão é pequeno.


111  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... A lente pré-corneana positiva produz imagem real e invertida. Têm maior ângulo de observação com iluminação, maior campo visual, menor distorção e glare. A lente +60D fornece uma imagem com grande magnificação, mas de difícil focalização, sendo ideal para observar mácula e disco óptico. A lente +78D produz boa distância de trabalho e magnificação satisfatória, sendo boa para exames prolongados. A lente +90D permite amplo campo de visão para exame geral do fundo de olho, mas tem pequena magnificação (Fig. 7). As lentes pré-corneais mais difundidas são as Doublé Aspheric +60, +90 e +78D, a Super Field NC e a Super-Pupil NC. Esta última juntamente com a +90 permite o exame biomicroscópico do fundus mesmo com pupila estreita. Lentes de contato: as lentes com espelhos foram desenvolvidas por Goldmann e servem para o exame do seio camerular, do corpo vítreo, da papila óptica e das retinas central e periférica (Fig. 8). Para uma boa estereopsia do fundo é necessário que se incline o sistema de iluminação com fenda oblíqua ou horizontal, dependendo da região a ser examinada. Sob o ponto de vista óptico, considera-se a abertura central da lente destinada ao exame do polo posterior. Os espelhos têm um intervalo de 120º entre si, e a angulação das lentes é de 73º, 67º e 59º com relação à superfície frontal. Permitindo, assim, que esta lente sirva ao exame desde o polo posterior até a retina e o vítreo periféricos. Quanto maior a angulação do espelho mais posterior é seu campo de observação. O espelho de 73º cobre a região equatorial do fundus e as porções correspondentes do corpo vítreo. O espelho de 67º destinase ao estudo da periferia do fundo, da porção anterior do equador à margem posterior da

Fig. 7 Exemplo de lente de biomicroscopia de 90D (modelo Volk).

Fig. 8 Lentes de três espelhos (modelo Volk).


112  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... ora serrata e base do corpo vítreo. O espelho de 59º, semicircular, destina-se ao exame da ora serrata, base do vítreo e seio camerular. As lentes espelhadas são difíceis de serem utilizadas em crianças e adultos muito sensíveis. Também requerem cuidados ao serem utilizadas em pacientes vítimas de trauma ou operados recentemente. Têm campo de visão limitado quando comparadas às de grande angular. As lentes de contato fundoscópicas de grande angular estão disponíveis em diferentes potências. Apresentam imagem real e invertida. Permitem, devido à sua maior potência dióptrica, observação de grande campo. As desvantagens são os reflexos produzidos por sua superfície, que são difíceis de eliminar, e o desconforto causado pela luz ao paciente.

TIPOS DE ILUMINAÇÃO Iluminação direta – nela a focalização tanto do objeto quanto da luz está em um mesmo plano. Pode ser difusa, para estudo global das estruturas, ou focal, para estudar os detalhes. Na focal forma-se o paralelepípedo que tem como objetivo o estudo da posição, nas estruturas oculares, das lesões em observação. Reduzindo-se a espessura do paralelepípedo temos o corte óptico, que se caracteriza por duas linhas: a do perfil anterior, que corresponde à face anterior do paralelepípedo e a linha do perfil posterior, que corresponde à face posterior do mesmo. Tem como objetivo o estudo das depressões, das saliências e também da localização das estruturas no sentido anteroposterior. Iluminação indireta – a focalização do objeto e da luz se faz em planos diferentes. Iluminação indireta focal – o feixe luminoso é projetado próximo ao objeto em observação e tem como objetivo o estudo das margens da lesão. Iluminação indireta difusa – também conhecida por diafanoscopia, retroiluminação e campos. Projeta-se o feixe luminoso no plano localizado atrás do objeto em observação e tem como objetivo estudar as estruturas em um campo retroiluminado. Campo vermelho – projeta-se o feixe luminoso no plano retinocoroideano e estudam-se as estruturas aquém do mesmo. É utilizado principalmente no estudo do corpo vítreo, do cristalino e do epitélio pigmentar da íris. ƒƒ Biomicroscopia do corpo vítreo. Iluminação direta difusa – serve para estudar o vítreo de modo geral. Iluminação direta focal – o corte óptico permite o estudo seriado da arquitetura do vítreo anterior. Iluminação indireta difusa – campo vermelho é o mais utilizado, permite a detecção de alterações incipientes. Muito útil no acompanhamento das uveítes. Biomicroscopia da cabeça do nervo óptico. Busacca distinguiu esta estrutura em duas áreas, área discal, representada pela cabeça do nervo óptico, e área peridiscal, representada por um tecido glial que ultrapassa o anel escleral e se prolonga na retina peridiscal. Iluminação direta difusa – observação de modo geral. Iluminação direta focal – o corte óptico e paralelepípedo permitem estudar as áreas discal e peridiscal.


113  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... Iluminação indireta focal – permite diferenciar entre edema, drusas e gliose. Iluminação indireta difusa – campo vermelho estuda o vítreo pré-discal. Serve para evidenciar células inflamatórias, hemorrágicas e pigmentares. ƒƒ Biomicroscopia da retina. Lentes – três espelhos de Goldmann; Super Field; quadrasférica; transequator; mainster; superquad. Iluminação direta focal – com o corte óptico podem-se estudar as saliências e depressões da retina. Fazer a maior angulação possível entre o sistema de iluminação e o sistema do microscópico, para que a linha do perfil anterior do corte óptico fique afastada da linha do perfil posterior. Assim, estuda-se a região como um todo. Iluminação indireta focal – geralmente o fundus apresenta um brilho exagerado e esta iluminação permite perceber nitidamente as margens das alterações aí localizadas. Iluminação indireta difusa – campo vermelho: o vítreo pré-retiniano pode ser estudado. ƒƒ Biomicroscopia da mácula. Iluminação direta difusa – permite o delineamento da área macular. A direta focal, na forma de paralelepípedo fino, ou na forma de corte óptico, facilita a identificação das estruturas. Para o estudo da fóvea, muitas vezes o filtro red-free é necessário para reduzir o reflexo dessa área e salientar os vasos da região. Iluminação indireta focal – o feixe luminoso é projetado próximo ao objeto em observação e tem como objetivo observar as margens da lesão. Iluminação indireta difusa – na forma de campo vermelho observa o vítreo pré-macular, dando a possibilidade de evidenciar processo inflamatório. Silverberg et al. (1998) realizaram um estudo comparativo entre a biomicroscopia de contato e a de não contato no estudo do edema cistoide de fóvea, concluindo que a primeira tem sensibilidade e especificidade maiores. ƒƒ Biomicroscopia da periferia da retina. O estudo biomicroscópico da periferia da retina e da base do vítreo pode ser realizado com o uso de lentes pré-corneais e corneais, que permitem observar até a média periferia. Para estudar a ora serrata, da periferia mais anterior e da pars plana, deve-se utilizar um depressor escleral. A iluminação deverá ser sempre direta focal em forma de paralelepípedo fino e, mais especificamente, em corte óptico, porque geralmente nestas regiões o que se estuda são saliências, depressões e bridas.

PRINCIPAIS UsoS Exame das alterações do corpo vítreo: liquefação do vítreo (sínquise), colapso do vítreo (sinérese), descolamento do corpo vítreo, trações do vítreo, vitreosquise, opacidades vítreas. Exame da periferia da retina: observação das estruturas retinianas periféricas, como os nervos ciliares posteriores, ampola da vorticosa, vasos retinianos periféricos, ora serrata, pars


114  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... plana, base do vítreo, degenerações retinianas periféricas benignas e as predisponentes ao descolamento de retina, hiperplasia e atrofia do epitélio pigmentar retiniano, tufos vitreorretinianos, complexos ou dobras meridionais, buracos e roturas retinianas, tumores e alterações vasculares e inflamatórias, descolamentos de retina.

DILATAÇÃO DA PUPILA Para o exame da retina muitas vezes é necessário a midríase do paciente (principalmente para o exame da periferia retiniana bem como para o exame detalhado da mácula que é facilitado pela midríase). Para este procedimento podemos utilizar duas classes de medicamentos: os midriáticos (simpaticomiméticos) e os cicloplégicos (parassimpaticolíticos). Quando for necessário uma midríase maior podemos associar as duas classes de medicação.

MIDRIÁTICOS Hidrocloridrato de fenilefrina Apresentação: usado na forma de colírio a 2,5 e 10%. Dosagem: 1 gota a cada 5 a 10 min 1 a 3 vezes. Início e duração da ação: inicia-se em 30 min e dura cerca de 2 a 3 h. Efeitos colaterais e reações adversas: em pacientes recém-nascidos, em cardíacos e em pacientes que utilizaram reserpina, guanetidina ou antidepressivos tricíclicos deve ser evitada a solução a 10% por seus efeitos no aumento da pressão vascular. Alguns pacientes podem apresentar alergia a esta medicação.

CICLOPLÉGICOS Sulfato de atropina Apresentação: usado na forma de colírio a 0,5 e 3% e pomada a 0,5 e 1% Dosagem: 1 gota a cada 12 h. Início e duração da ação: inicia-se em 30 min com ação máxima em 2 h e pode durar cerca de 2 semanas (por causa dessa longa duração a atropina é pouco utilizada na prática da oftalmoscopia, sendo mais útil para refração em crianças e adultos bem como coadjuvante no tratamento de uveítes). Efeitos colaterais e reações adversas: a sua absorção sistêmica pode induzir alteração de comportamento (agitação), rubor de face, boca seca, pele aquecida pela vasodilatação e taquicardia. Esses efeitos são observados principalmente em crianças.

Hidrocloridrato de ciclopentolato Apresentação: usado na forma de colírio de a 0,5, 1 e 2%.


115  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... Dosagem: 1 gota a cada 10 min a 1 a 3 vezes (dose para realização de oftalmoscopia). Início e duração da ação: inicia-se em 30 a 60 min e pode durar cerca de 24 h (por causa dessa longa duração também é pouco utilizada na prática da oftalmoscopia em adultos bem como sendo mais útil para refração). Efeitos colaterais e reações adversas: ocasionalmente pode provocar sintomas neurológicos (alucinações visuais, fala ininteligível e ataxia).

Tropicamida Apresentação: usado na forma de colírio a 0,5 e 1%. Dosagem:1 gota a cada 5 min de 1 a 3 vezes. Início e duração da ação: sua ação de cicloplegia ocorre em 20 a 25 min, sendo essa ação bastante fugaz, por isso optamos por essa medicação mais para a oftalmoscopia que para a refração. Sua ação pode durar cerca de 5 a 6 h. Quando estamos diante de crianças, principalmente as de baixa idade e recém-nascidos, temos que levar em consideração o benefício do uso destas medicações e os seus riscos. Como em alguns casos é necessário a midríase dos olhos destes pacientes, sugere-se a utilização de hidrocloridrato de ciclopentolato a 0,5% com 1 gota a cada 10 min de 1 a 3 vezes, conforme a necessidade.

SEDAÇÃO Em alguns casos temos que utilizar a sedação para examinar pacientes em idade pré-escolar ou muito agitados. Para isso podemos lançar mão de substâncias indutoras do sono, como, por exemplo, o hidrato de cloral e o midazolan.

Hidrato de cloral Potente indutor do sono, porém sem características de mantenedor do sono, analgésico, e pela sua dose tóxica ser muito próxima da dose terapêutica também não é utilizado como anestésico. Ele é um tricloroaldeído, que é metabolizado no fígado em tricloroetanol, sua forma ativa. Sua concentração plasmática total se dá em 30 a 60 min após a ingestão oral e tem meia-vida de 4 a 12 h, quando é metabolizado no fígado e excretado via renal. Devido ao seu gosto amargo pode induzir vômitos quando administrado via oral. Existe também na forma de supositórios. As doses no adulto variam de 0,5 a 1 g para efeito leve hipnótico, podendo chegar a 2 g. É considerada dose oral tóxica, em adultos, 10 g. As doses na pediatria podem ser calculadas em função do peso: 100 mg/kg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mg/ kg para cada quilograma adicional. Caso esta medicação seja necessária, sugere-se um ambiente com assistência cardiorrespiratória. Doses maiores que 100 mg/kg podem levar à depressão respiratória, hipotensão arterial e miose. São contraindicações: insuficiências respiratória, renal, cardíaca ou hepática. O uso crônico do hidrato de cloral pode causar dependência física, tolerância e vício.


116  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... Na maioria dos casos, por medida de segurança, os procedimentos são realizados sob anestesia geral inalatória em centro cirúrgico com a participação de um anestesiologista.

DESCRIÇÃO DO FUNDO DE OLHO O exame do fundo de olho tem como objetivo principal a observação da retina e de suas alterações (Fig. 9). A retina é a túnica interna do globo ocular. É um tecido que tem cerca de 0,1 mm de espessura na ora serrata, 0,2 mm no equador e 0,56 mm adjacente à cabeça do nervo óptico. A face interna da retina está em contato com o vítreo e sua face externa com o EPR, separado deste pelo espaço sub-retiniano. A retina neurossensorial encontra-se colada firmemente em duas áreas: no disco óptico e na ora serrata. Nos outros locais a retina está aderida ao EPR pelos microvilos que envolvem individualmente os segmentos externos dos fotorreceptores através de mecanismos de bomba que drenam o líquido sub-retiniano e deixam esse espaço virtual vazio. A presença de líquido nesse espaço sub-retiniano vai provocar o que chamamos de descolamento de retina. Perifericamente, a retina sensorial estende-se para a ora serrata, onde continua como um epitélio não pigmentado do corpo ciliar, que juntamente com a projeção anterior do EPR formado de células ricas em melanina, cobrem o corpo ciliar, os processos ciliares e a porção posterior da íris. Uma vez verificado se a retina está colada iniciamos a descrição do fundo de olho propriamente dito. A nossa atenção está voltada inicialmente para o polo posterior, onde observamos: A papila ou disco óptico – é normalmente redondo ou ligeiramente ovalado e possui uma escavação central, que pode ou não estar presente. A parte do disco que se encontra entre a borda do disco óptico e a escavação é chamada de rima neural e apresenta normalmente a coloração variando entre o alaranjado e o rosa. Dado importante para o nosso exame é o que chamamos de relação disco/escavação que é geralmente até 1/3, no entanto, a escavação fisiológica não é tão fácil de ser definida se forem levadas em conta as variações de raça (negros têm escavações fisiológicas maiores que os brancos), idade (a escavação pode ir aumentando com a idade) e ametropias (míopes têm papilas e escavações maiores). Outros fatores de confusão nessa avaliação são as papilas inclinadas, as hipoplásicas, os colobomas de disco óptico ou peridiscais, a fosseta de papila e outras alterações, como o morning glory, megalopapila, estafilomas e displasias de papila.

Fig. 9  Fundo de olho normal.


117  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... As bordas das papilas são geralmente bem definidas. E nessas bordas podemos observar algumas alterações, tais como a persistência de fibras de mielina (que se apresenta como um tecido branco brilhante que acompanha a distribuição das fibras nervosas), a esclerose de coroide peridiscal senil, a presença de halos pigmentados peridiscais (zonas alfa e beta) e a coroidose miópica (que muitas vezes apresenta-se na forma de uma crescente temporal). A perda da nitidez dessas bordas pode se dar por pseudopapiledema (principalmente por drusas gigantes de papila), papiledema verdadeiro (secundário à hipertensão intracraniana) e edema de papila (por neuropatia óptica isquêmica anterior, neurite óptica e outras afecções inflamatórias do nervo óptico). O nervo óptico é composto pelos axônios das células ganglionares, tecido glial, colágeno e pelos vasos sanguíneos (saída dos ramos da artéria central da retina, entrada dos ramos da veia central da retina e na borda do disco observamos em alguns casos a artéria ciliorretiniana). Os axônios formam a camada de fibras nervosas que deve ter nossa especial atenção ao examinarmos a região peripapilar já que defeitos nesta camada podem ser observados em doenças como o glaucoma (sinal de Hoyt). A papila deve sempre ser alvo de um exame mais aprofundado já que além de sinais de glaucoma, como assimetria de escavação entre a papila dos dois olhos, hemorragias superficiais na papila, aumento setorial da escavação, perda setorial da rima neural (NOTCH), progressão da escavação com o passar do tempo, vasos em passarela, vasos em baioneta, deslocamento nasal dos vasos, palidez regional da rima e lâmina crivosa visível chegando a formar uma fosseta de papila adquirida (Fig. 10). A retina central, ou região macular, está definida histologicamente como a área da retina posterior que possui pelo menos duas fileiras de núcleos na camada das células ganglionares, e oftalmoscopicamente observamos na região da retina central uma coloração amarelada (possui um corante chamado xantofila). Esta região esta localizada entre as arcadas vasculares temporais. A fóvea é uma zona de 1,5 mm de diâmetro central. A superfície interna da retina na fóvea é côncava em razão do afinamento das camadas retinianas internas (as camadas de fibras nervosas, células ganglionares e camada plexiforme interna estão ausentes na fóvea). A camada nuclear interna é reduzida a uma fila dupla de células nas bordas da fóvea e também inexistente dentro da fóvea. O centro (0,57 mm de diâmetro) da camada fotorreceptora da fóvea é composto inteiramente de cones. Quase todos vasos sanguíneos nessa parte da retina são capilares, e a região central da fóvea é livre de capilares, sendo conhecida como FAZ – zona avascular da fóvea que possui 0,4 mm de diâmetro. Na angiografia fluorescente, o FAZ é um importante ponto de referência que ajuda a localizar o centro da fóvea.

Fig. 10 Escavação glaucomatosa de papila com NOTCH inferior e anéis pigmentados (zonas alfa e beta).


118  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... Fovéola: no centro da fóvea encontra-se a fovéola que tem 0,35 mm de diâmetro e está situada dentro do FAZ. No centro da fovéola existe uma pequena concavidade que é chamada de umbus onde há uma grande concentração de corpos celulares de cones alongados, segmentos externos dos cones vermelhos e verdes. Na região mais central, 2º, acredita-se que não possua cones azuis. A fovéola está aproximadamente cerca de 4,0 mm temporal e 0,5 a 0,8 mm inferior a uma linha horizontal desenhada pelo centro do disco óptico. Parafóvea: a fóvea é circundada pela saliência chamada parafóvea, uma região mais espessa da retina devido ao acúmulo da camada das células ganglionares e células da camada nuclear interna deslocada da fóvea. A camada das fibras nervosas é também relativamente espessa, especialmente no nível do feixe papilomacular na margem nasal. A relação cone/bastonete é 1:1. Mácula clínica: muitos oftalmologistas consideram a mácula como a área compreendida pela fóvea e a parafóvea (em torno de 2,85 mm de diâmetro), entretanto outros consideram a mácula aquela região apenas da fóvea. Arcadas vasculares: na papila observamos a saída dos vasos centrais da retina (artéria e veia) que a partir daí vão se dividir em ramos. Geralmente observamos uma artéria e uma veia com suas respectivas ramificações para cada setor (temporal superior, temporal inferior, nasal superior e nasal inferior). As artérias vão se dividindo e dicotomizando em ângulos agudos ou em “Y” até a periferia, com um desenho semelhante observado nas veias. Os ramos arteriais e os venosos se cruzam no seu trajeto até a periferia em ângulos agudos, e dificilmente existe compressão de um vaso sobre o outro neste tipo de cruzamento. Quando temos quadros de HAS crônica, além das alterações mais comuns (arteriosclerose e aterosclerose), podemos observar uma mudança da angulação no cruzamento da artéria com a veia que pode passar de ângulos agudos para ângulos de 90º, em alguns casos esta posição anômala da artéria pode chegar a ocluir o ramo venoso que passa abaixo dela. Em 20% dos casos podemos observar também uma artéria oriunda da circulação coroideana saindo da borda do disco óptico, esta artéria é conhecida como artéria ciliorretiniana e geralmente irriga o feixe papilomacular e a região macular. Podemos diferenciar a artéria da veia pela sua espessura (geralmente são 2/3 da espessura da veia) e tem coloração mais avermelhada, enquanto a veia é mais arroxeada, e pela presença do reflexo dorsal que a artéria possui. Em direção à periferia temos a continuação das arcadas vasculares para cada quadrante, e por transparência do EPR podemos ver as ampolas das veias vorticosas que drenam a coroide. Ora serrata é a junção da retina neurossensorial com o epitélio não pigmentado do corpo ciliar. Esta região tem esse nome por ser uma sequência de dentes e baías. A maior densidade de dentes aparece no quadrante inferonasal e a menor quantidade está no quadrante inferotemporal. O número de dentes varia de 16 a 48, tendo em média 25 a 30. A ora serrata mede 2,1 mm em largura, temporalmente e 0,7 para 0,8 mm, nasalmente. O termo ora serrata se refere ao aspecto serrilhado desta zona, a qual se denomina processo denteado, ou dente, invadindo anteriormente a pars plana do corpo ciliado, e baías que representam a extensão posterior da pars plana. Os maiores números de processos denteados e baías são encontrados no quadrante superonasal, com uma progressiva diminuição de número nos quadrantes inferonasal, superotemporal e inferotemporal. A ora serrata é localizada mais anteriormente no lado nasal que temporal; a ora nasal está a 6 mm posterior ao limbo, e a ora temporal a 7 mm posterior ao limbo. Como uma referência externa aproximada, as localizações das inserções dos músculos retos estão bem próximas


119  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... da ora serrata, exceto a inserção do músculo reto superior, o qual varia de 7,0 a 7,7 mm posterior ao limbo e está frequentemente posterior à ora. O equador é localizado 6 a 8 mm posterior à ora e a mácula é 18 a 20 mm posterior ao equador. A distância média da ora serrata ao nervo óptico é 32,5 mm temporal, 27 mm nasal e 31 mm superior e inferior. Além das estruturas retinianas podemos observar o vítreo que, na maioria dos casos, é transparente e nos pacientes mais jovens está aderido a retina (principalmente nas arcadas vasculares, papila e no local de maior aderência, que é a base vítrea localizada na ora serrata) formando um reflexo característico que diminui com a idade e com o descolamento posterior do vítreo. O tamanho de estruturas e as distâncias na retina são medidos em DP (diâmetros de papila), e quando vamos localizar certas estruturas podemos utilizar as regiões da retina, tais como polo posterior, arcadas, meia periferia e periferia (neste último podemos utilizar as horas do relógio para localizar melhor a região que está sendo descrita) e também podemos dividir a retina nos seus quatro quadrantes: temporais superior e inferior e nasais superior e inferior.

OUTRAS FORMAS PARA A AVALIAÇÃO DA RETINA Embora a oftalmoscopia básica (direta e indireta) seja suficiente para a avaliação de boa parte dos pacientes, em alguns casos precisamos lançar mão de alguns exames complementares: Ecografia – para avaliar a retina e a cavidade vítrea quando os meios não estão transparentes ou quando queremos avaliar estruturas sólidas intraoculares, trações vitreorretinianas e até a mobilidade da própria retina quando esta se encontra descolada. Estruturas como a coroide, nervo óptico, musculatura extraocular e espaço retro-ocular também podem ser avaliados pela ecografia. Angiografia – onde avaliamos a circulação, alterações vasculares, vazamentos e alterações do EPR com a fluoresceína (mais usada para a retina) e a com indocianina verde (mais usada para a coroide). OCT – a tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame muito útil na avaliação de patologias maculares (membranas epi e sub-retinianas, buracos maculares, avaliação de edema retiniano por oclusão venosa e retinopatia diabética, entre outras). Podemos contar com este exame quando vamos avaliar o glaucoma, e através dele podemos fazer medições importantes da papila e sua escavação bem como da camada de fibras nervosas. Campo visual – exame de fundamental importância na avaliação de algumas patologias de retina, tais como retinose pigmentar (avaliando a evolução do escotoma anular da doença), maculopatias medicamentosas iniciais (detectando alterações da sensibilidade macular no campo de 10º que podem aparecer antes que a acuidade visual e a fundoscopia estejam alteradas), neuropatias e neurites ópticas.


120  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Oftalmoscopia Básica em ... BIBLIOGRAFIA Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de Retina: oftalmoscopia binocular indireta e biomicroscopia do segmento posterior. Rio de Janeiro: RioMed, 2000. Oréfice F. Uveíte Clínica & Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Ambujamra S, et al. Retina e vítreo: clínica e cirúrgica. São Paulo: Roca, 2000. Ryan SJ. Retina. 3rd ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2001.

Literatura Sugerida 1. Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de Retina: oftalmoscopia binocular indireta e biomicroscopia do segmento posterior. Rio de Janeiro: Rio Med, 2000.


Rogério joão de almeida torres

C a p í t u l o  |  7

Tonometria

INTRODUÇÃO A tonometria é a medição da pressão intraocular (PIO), fundamental na propedêutica básica do exame oftalmológico. Estudos demonstram uma forte correlação entre o nível de pressão intraocular e a prevalência e incidência de dano glaucomatoso. A elevação da PIO aumenta o risco de desenvolvimento de glaucoma. Por este motivo a PIO é o principal fator de risco para esta doença e também é um dos principais parâmetros para o diagnóstico e acompanhamento do glaucoma.

PRESSÃO INTRAOCULAR Dados obtidos a partir de grandes estudos epidemiológicos indicam que a PIO média é de aproximadamente 15,5 mmHg, com um desvio-padrão de 2,6 mmHg. Valores acima de 21 mmHg têm sido usados para separar pacientes normotensos dos hipertensos. Ainda não está estabelecido qual nível de pressão deve ser considerado normal ou seguro, já que alguns olhos podem sofrer danos com pressão de 18 ou menor, enquanto outros toleram pressão de 30 mmHg. Portanto, a ocorrência de lesão glaucomatosa parece depender da suscetibilidade individual da estrutura da cabeça do nervo óptico a um dado nível de PIO. A existência de pacientes que desenvolvem glaucoma apesar de apresentarem baixos níveis de PIO e de outros que, apesar do tratamento, o glaucoma progride, sugere que existem outros fatores patogênicos além da PIO. A relação entre a pressão sanguínea (pressão de perfusão ocular – PPO) e a PIO pode ter importância na indução da neuropatia óptica: a hipotensão sistêmica, especialmente durante o sono, tem sido sugerida como uma possível causa da diminuição da perfusão do nervo óptico, resultando em dano celular. A PIO e a PPO têm variações circadianas fisiológicas, mas seus

121


122  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria picos e vales não ocorrem necessariamente de forma simultânea. Na verdade, há momentos durante o dia, como as primeiras horas da manhã, durante os quais a PIO elevada coincide com a pressão sanguínea relativamente baixa – o resultado é a baixa pressão de perfusão ocular. Em indivíduos saudáveis o fluxo sanguíneo ocular é autorregulado através da alteração da resistência dos vasos para manter o fluxo sanguíneo estável, preservando assim a integridade do tecido em face às mudanças na PPO. Porém, se o sistema autorregulador estiver defeituoso e ocorrerem períodos de perfusão inadequada o resultado é a isquemia. Se a isquemia for prolongada, haverá necrose local do tecido e isso poderá desencadear a apoptose da célula ganglionar. Tem sido demonstrado que aqueles com pressão de perfusão inferior a 50 mmHg apresentam maior risco para glaucoma primário de ângulo aberto e para aqueles que atingem nível de 30 mmHg o risco é quatro vezes maior. Alguns fatores podem influenciar a PIO, tais como batimento cardíaco, prática de exercícios físicos, respiração, nível de hidratação, hora do dia, medicações tópicas e sistêmicas, etc. O consumo de álcool pode reduzir temporariamente a PIO. A Cannabis diminui a PIO, porém sua eficácia não foi comprovada clinicamente. A PIO usualmente aumenta com a idade e é geneticamente influenciada. A medida da PIO também pode ser influenciada pela espessura corneana e suas propriedades visco elásticas. As córneas mais espessas hiperestimam a PIO e as mais finas hipoestimam a PIO. Vários estudos têm mostrado as implicações da flutuação da PIO na fisiopatogênese do glaucoma. Em indivíduos normais podem ser encontradas variações entre 2 e 6 mmHg. Já nos pacientes glaucomatosos, com PIO habitualmente elevada, as flutuações são maiores, muitas vezes ultrapassando os 10 mmHg. A maioria das pessoas, normais ou glaucomatosas, atinge seus picos de pressão nas primeiras horas da manhã, entre 5 e 7 h, ainda na cama. Por este motivo, aferições da pressão em diferentes horários podem ajudar a detectar picos pressóricos. Isso pode ajudar a explicar a razão de, em alguns casos, a lesão do nervo óptico continuar a progredir mesmo com medições de pressões normais, aferidas durante os atendimentos em consultório. Estudos recentes têm mostrado que estas flutuações e picos de PIO devem ser considerados como fatores de risco para o desenvolvimento e progressão do glaucoma. A melhor forma de avaliar as flutuações, picos e médias da PIO é a realização da curva tensional diária completa, de 24 h. Devido às dificuldades para colocar essa estratégia em prática, outras opções foram desenvolvidas. O método de curva tensional diária modificada (CTDm), que consiste em medir-se a PIO de 4 a 5 vezes ao dia, é o mais utilizado no estudo da PIO e através dele podemos avaliar a flutuação, o pico e a média. Já o teste de sobrecarga hídrica (TSH) é um teste de estresse empregado para avaliar como um olho é capaz de lidar com um aumento transitório da PIO. Ele serve para determinar a sua flutuação e o seu pico. Os pacientes glaucomatosos apresentam uma dificuldade de drenagem do humor aquoso através da malha trabecular e, portanto, costumam ter um rápido pico de PIO após uma grande ingesta de água. Para o teste o paciente deve estar em jejum de 4 h. Após aferida a PIO basal, ele ingere 800 ml de água em 10 min. Novas medidas são então obtidas após 15, 30 e 45 min. Medeiros et al. encontraram correlação entre o pico diário da PIO e o pico do TSH em pacientes glaucomatosos, durante o tratamento clínico. Susanna et al., estudando pacientes


123  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria que controlavam glaucoma em consultório, encontraram picos e flutuações maiores no TSH do que na CTDm, Como mencionado anteriormente, a PIO é o principal fator de risco para o glaucoma e sua redução é o único tratamento cientificamente comprovado capaz de conter a evolução da doença. Conseguir uma redução da PIO a níveis em que a doença pareça improvável de progredir pode ser considerado o conceito de “pressão-alvo”. Recentemente, vários estudos clínicos de longo prazo deixam claro que uma grande redução da PIO através de uma terapia agressiva produz melhores resultados para evitar ou diminuir a progressão da lesão glaucomatosa. The Normal Tension Glaucoma Study (NTGS) estabeleceu que uma diminuição de 30% na PIO reduziu a piora do campo visual, de 30% para 10%, após 5 anos. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) mostrou que quanto mais baixas forem a PIO e a flutuação, menor a progressão do campo visual. The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) mostrou que o tratamento dos hipertensos oculares reduziu o risco de desenvolvimento da doença de 10% para 5%, em 5 anos. The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) evidenciou que o tratamento reduziu a progressão do dano glaucomatoso de 62% para 45% em 5 anos e estabeleceu que para cada 1 mmHg de redução da PIO o risco de progressão do glaucoma diminui em 10%.

TONÔMETROS Em 1826, William Bowman introduziu o exame bidigital como uma maneira de medir a PIO, recomendando a sua inclusão na rotina do exame clínico. Em 1862, von Graefe idealizou a tonometria de indentação escleral. Mais tarde, em 1884, com a descoberta da cocaína, o ponto de apoio do tonômetro passou a ser corneano. A partir de 1905, Schiotz construiu vários modelos com aceitação universal, e seu aparelho tornou-se padrão ouro por mais de 50 anos. O princípio da tonometria de aplanação passou a ser valorizado quando Maklakov apresentou seu tonômetro em 1892. A partir daí, ao longo dos anos, a tonometria foi sendo aprimorada, até que Goldmann, em 1954, construiu o primeiro tonômetro acoplado à lâmpada de fenda. Pela sua precisão, simplicidade e praticidade, o seu uso teve aceitação mundial e até hoje representa o padrão ouro da tonometria. Nos últimos anos, vários tonômetros foram desenvolvidos. Alguns, dispensando o contato com a córnea e a anestesia tópica, utilizando jato de ar; outros que independem de uma superfície regular da córnea (Tonopen); e outros que não sofrem influência da espessura corneana, apresentando um registro contínuo da PIO (Pascal). Recentemente foi desenvolvido um aparelho que monitora a PIO durante 24 h por telemetria, através de uma lente de contato, na qual está acoplado um chip. A seguir descreveremos os métodos e aparelhos de avaliação da pressão intraocular.

Avaliação bidigital É possível estimar a PIO pela pressão digital no globo ocular. Este teste pode ser usado com pacientes que não cooperam e é útil apenas para detectar grandes diferenças entre os dois olhos.


124  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria Tonômetro de indentação (Schiotz) Este tonômetro usa um êmbolo para empurrar a córnea suavemente. A PIO é medida pela quantidade de peso necessária para achatar a córnea. Este teste não é tão preciso como o tonômetro de aplanação e é pouco usado, tendo o seu valor nos casos de córneas irregulares por cicatrizes.

Tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) A tonometria de aplanação é o método mais usado. Ela é baseada no princípio de Imbert-Fick, que afirma que a pressão no interior de uma esfera perfeita, seca e de parede infinitamente fina é igual à força necessária para aplanar a sua superfície, dividida pela área de aplanação. Goldmann desenvolveu seu aparelho com espessuras centrais de córnea de aproximadamente 520 mm, medidas através da paquimetria óptica. Este tipo de tonômetro está acoplado à lâmpada de fenda e utiliza um pequeno cone de plástico para aplanar uma área da córnea de 3,06 mm de diâmetro. A força necessária exercida pelo cone para achatar a córnea determina a PIO.

A técnica para a tonometria de aplanação envolve ƒƒ Após a esterilização da ponta do tonômetro instila-se uma gota de anestésico, em seguida uma gota de fluoresceína (ou tira de papel de fluoresceína) e enxuga-se o excesso de lágrima. Posiciona-se o paciente junto ao aparelho, deixando o queixo e a região frontal apoiados, e os olhos nivelados na mesma direção de uma marca horizontal existente na haste de sustentação de apoio da cabeça do paciente. ƒƒ Ajusta-se o tonômetro para 10 mmHg e alinha-se o cone do tonômetro com o centro da córnea. Posiciona-se o braço de iluminação da lâmpada de fenda a um ângulo aproximado de 45o com o braço do observador, para maximizar a iluminação da ponta do cone do tonômetro. Pede-se ao paciente para deixar os olhos bem abertos, olhar para frente, e de forma suave, avança-se a lâmpada de fenda até o cone entrar em contato com a córnea. Se necessário segura-se as pálpebras para deixar os olhos mais abertos; ƒƒ Ajusta-se a lâmpada de fenda até que os dois semicírculos estejam simétricos. Gira-se o tambor, que está ao lado do tonômetro, até que as bordas internas dos dois semicírculos se encontrem. Se a flutuação do pulso ocular for grande, escolhe-se o ponto onde as bordas internas dos meniscos se encontram. Neste ponto, a córnea está indentada em 3,06 mm, a capilaridade do filme lacrimal está equilibrada com a espessura da córnea e a força (em gramas) aplicada pelo tonômetro é um décimo da PIO em mmHg. Em seguida, afasta-se o tonômetro do olho e faz-se a leitura do valor da tonometria em mmHg. Deve-se confirmar o resultado através de uma nova leitura. Se a diferença for maior que 2 mmHg, uma terceira medida deve ser tomada e a média deve ser feita. Erros encontrados na medição da PIO incluem: ƒƒ pressão sobre o globo ocular; ƒƒ aperto da pálpebra no momento do exame; ƒƒ manobra de Valsalva;


125  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

colarinho ou gravata apertada; não alinhamento vertical dos meniscos (um semicírculo menor que o outro); astigmatismo maior que 4 dioptrias; irregularidade da córnea que leva à distorção das miras afetando a precisão da medida; medidas repetidas e prolongadas que induzem uma diminuição da PIO; tonômetro descalibrado; propriedades biomecânicas da córnea; hipoestimação da PIO: pela falta de fluoresceína, edema corneano, córneas finas e medição sobre lentes de contato gelatinosas; ƒƒ hiperestimação da PIO: pelo excesso de fluoresceína (os meniscos mais largos), cicatriz corneana e córnea espessa. Nos 30 min que seguem a realização da tonometria, o paciente deve ser orientado para piscar com maior frequência e não esfregar os olhos, para evitar uma lesão em um epitélio corneano já fragilizado pela anestesia e tonometria. Existe ainda, apesar de pequeno, o risco de reação alérgica ao medicamento usado. Para prevenir a transferência de agentes infecciosos, os tonômetros devem ser limpos após cada uso. Recentemente, a importância da espessura central corneana (ECC) e seus efeitos sobre a precisão da medida da PIO tornou-se mais compreendida. O tonômetro de Goldmann é mais preciso para a ECC de 520 mm, enquanto estudos populacionais mostram uma variação da ECC entre 537 e 554 mm. O Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular (Ocular Hypertension Treatment Study – OHTS) demonstrou que córneas mais finas eram um forte fator preditivo para o desenvolvimento do glaucoma nos hipertensos oculares. Neste estudo, indivíduos com uma espessura da córnea inferior a 555 mm tinham um risco três vezes maior de desenvolver glaucoma em comparação com os participantes que tinham uma espessura corneana superior a 588 mm. De maneira geral, através de estudos publicados, pode estimar-se que para uma diferença de 10 mm na ECC, a partir da média da população (cerca de 542 mm), existe uma diferença de 0,5 mmHg entre a pressão atual e a pressão medida com um tonômetro de Goldmann. No entanto, é importante lembrar que a relação entre a medida da PIO e a ECC não é linear, e que, na melhor das hipóteses, os fatores de correção são apenas estimativas. Além disso, deve-se levar em consideração as variações das propriedades biomecânicas da córnea. Os tonômetros de Goldmann, de Perkins, o pneumotonômetro, o tonômetro de não contato e o Tonopen são todos afetados pela ECC. Atualmente, não existe nenhum fator de correção validado e, portanto, a aplicação clínica de qualquer um dos métodos de correção deve ser evitada.

Tonômetro de Perkins É um tonômetro de aplanação portátil, com as mesmas características que o de Goldmann. É útil em crianças, em pacientes incapazes de cooperar com o exame quando sentados na frente da lâmpada de fenda, ou em pacientes acamados ou anestesiados. Em relação ao controle de infecção, o cone de plástico de aplanação dos tonômetros Goldmann e Perkins deve ser limpo imediatamente após seu uso. Ele deve ficar embebido em uma solução 1:10 de hipoclorito de sódio, ou peróxido de hidrogênio a 3%, ou em álcool iso-


126  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria propílico a 70%, durante 5 min, ou ser completamente limpo com uma esponja de álcool. Caso uma solução seja usada, o cone deve ser lavado e limpo antes de ser reutilizado. Se álcool for utilizado, deve-se secar ou deixar evaporar antes de reutilizá-lo para evitar danos ao epitélio.

Tonômetros transpalpebrais Recentemente, foram desenvolvidos instrumentos que medem a PIO através das pálpebras, como o Proview e o TGDc-01. Embora estes instrumentos, geralmente, não sejam precisos para uso clínico, eles podem ter algum valor na avaliação da PIO, quando a tonometria normal não é possível, como acontece nos casos de próteses corneanas e córneas totalmente opacas.

Tonômetro de não contato (TNC) A tonometria de não contato (ou tonometria de sopro) é diferente da pneumotonometria e foi desenvolvida por Bernard Grolman da Reichert, Inc (antiga American Optical). Ela utiliza um rápido sopro de ar para aplanar a córnea. A aplanação da córnea é detectada através de um sistema eletro-óptico. A pressão intraocular é estimada detectando a força do sopro de ar no instante da aplanação. O primeiro estudo clínico sobre o TNC foi descrito em 1973 por Forbes e ressaltava suas vantagens na aplicabilidade para programas de rastreamento, pelo fato de não precisar do uso do colírio anestésico e também pelo menor risco de contaminação. O TNC sofre influência da espessura e curvatura da córnea. Quando comparado ao TAG, suas medidas são consistentemente maiores e apresentam grandes variações. Recomenda-se que medidas acima de 20 mmHg sejam confirmadas pelo TAG.

Tonômetro pneumático ou pneumotonômetro É um tonômetro de aplanação e de contato, que apresenta um sensor na sua ponta que converte o sinal pneumático em um sinal elétrico. O princípio do cálculo para conversão da PIO é complexo. Essencialmente, a córnea é aplanada por uma força proporcional à PIO inicial. A resistência ao fluxo de ar através do centro do tonômetro é então medida. Por ele aplanar apenas uma pequena área da córnea, ele é especialmente útil na presença de cicatrizes e edema da córnea. Ele também tem sido considerado um dos melhores métodos de avaliação da PIO em crianças. Uma nova versão deste aparelho permite a medição da PIO, a pulsação, a amplitude do pulso e o fluxo sanguíneo ocular pulsátil.

Tonômetro de indentação eletrônico (Tonopen) É um tonômetro digital, portátil, que tem o formato de uma caneta e que aplana uma pequena área da córnea. Um protetor descartável é usado na sua ponta para aferir a medida, o que diminui o risco de contaminação para o paciente. É particularmente útil na presença de cicatrizes e edema de córnea. O Tonopen além de fornecer valores maiores da PIO que o de Goldmann, é influenciado pela espessura corneana. Após a instilação do colírio anestésico, coloca-se delicadamente a ponta arredondada do Tonopen diretamente sobre a córnea. Quatro leituras são


127  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria tomadas em cada olho. Após as quatro leituras, a média da PIO é mostrada em um pequeno painel eletrônico.

Tonômetro de contorno dinâmico (Pascal®) O tonômetro de contorno dinâmico (TCD), também conhecido como PASCAL®, é um dispositivo que opera acoplado à lâmpada de fenda de forma semelhante ao tonômetro de aplanação de Goldmann, porém menos suscetível às variações biomecânicas da córnea. É um tonômetro preciso, mesmo quando a córnea é muito fina, apresenta edema ou possui uma curvatura irregular. Ele utiliza o princípio de ajuste do contorno em vez da aplanação e tende a eliminar fatores de erro do tipo espessura corneana, rigidez e propriedades elásticas. O PASCAL tem sua ponta oca, com formato semelhante ao da córnea com um microssensor de pressão no centro. Ao entrar em contato com o filme lacrimal, na área central da córnea, o sensor inicia automaticamente a obtenção dos dados. Esta peculiaridade do aparelho evita a deformação da córnea durante a medição, diminuindo, dessa forma, as influências da curvatura, da espessura da córnea e das suas variações biomecânicas na medição da PIO. Porém, ele tem a sua eficácia comprometida quando a curvatura corneana é significantemente diferente das normais, como acontece no pós-operatório de transplante, nas córneas planas e no buftalmo. O aparelho registra 100 medidas por segundo e também fornece dados referentes à hemodinâmica ocular, calculando a média de flutuações da amplitude do pulso ocular (APO), correlacionado com o pulso arterial ou ciclo cardíaco. O ciclo completo para a medição requer 8 s.

ORA – OCULAR RESPONSE ANALYZER O ORA é um tonômetro de não contato (sopro de ar) que não requer anestesia tópica e é comercializado pela Reichert Ophthalmic Instruments. Ele monitora dinamicamente a resposta de aplanamento da córnea pelo jato de ar, de modo a determinar as propriedades biomecânicas da córnea, juntamente com as medidas da pressão intraocular. Além da medida da PIO calibrada de acordo com o padrão ouro, (IOPg – Goldmann correlated Intraocular pressure), existe um cálculo para determinar uma pressão compensada da córnea de acordo com as propriedades biomecânicas encontradas (IOPcc – corneal compensated Intraocular pressure). Além das medidas pressóricas, IOPg e IOPcc, o ORA determina a histerese corneana (CH – Corneal Hysteresis) que é um parâmetro relacionado com a viscoelasticidade da córnea e o fator de resistência corneana (CRF – Corneal Resistance Factor). O conhecimento da PIO e da histerese corneana possibilita o cálculo da pressão compensando-se as influências das características biomecânicas da córnea.

Tonômetro de rebote (iCare) A tonometria de rebote utiliza um método dinâmico eletromecânico para medir a PIO. O dispositivo consiste em duas bobinas, uma propulsora e a outra de detecção, colocadas em torno de um eixo central que contém uma sonda magnetizada. A aplicação de uma corrente eléctrica transitória para a bobina propulsora empurra a sonda em direção à córnea. Este movimento da


128  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Tonometria sonda magnetizada induz uma tensão no interior do sistema, que é monitorada pelo sensor, permitindo que a velocidade e direção do movimento da sonda sejam determinadas. A sonda desacelera ao encontrar a superfície da córnea, retorna ao seu ponto de partida e volta a repetir o movimento. A medição da PIO é dada pela velocidade da desaceleração da sonda, isto é, quanto maior a velocidade de desaceleração maior é a PIO. O tonômetro é portátil, simples e de fácil uso. Ele é ativado ao apertar um botão e não é necessário anestesia. Ele realiza seis leituras da PIO, descarta automaticamente a maior e a menor, realiza a média, e apresenta no visor digital a leitura final da pressão intraocular.

Monitoração contínua da PIO durante 24 h por lente de contato (SENSIMED Triggerfish Sensor®) O SENSIMED Triggerfish Sensor® apresenta uma revolucionária tecnologia de monitoração contínua da PIO, durante 24 h através de um sensor. O sistema consiste em uma lente de contato gelatinosa hidrofílica, descartável, contendo medidores de tensão passivos e ativos, incorporados no silicone da lente, que monitoraram as flutuações no diâmetro da junção corneoescleral. Essas flutuações estão diretamente relacionadas com as variações da PIO. Por telemetria, os sinais são enviados para uma antena adesiva, usada em volta do olho, e a partir da antena, através de um cabo fino e flexível, para um gravador portátil fixado na cintura do paciente. De preferência, o paciente deve manter as atividades normais, incluindo os períodos de sono. Ao retornar ao médico, os dados são transferidos do gravador para o computador para análise imediata, utilizando a tecnologia Bluetooth. Este sistema de monitoramento da PIO está sendo estudado em alguns centros da Europa e seu uso ainda não foi liberado nos EUA. Apesar dos novos avanços da tonometria, a medida com o tonômetro de aplanação de Goldmann continua sendo o padrão ouro na avaliação do glaucoma.

BIBLIOGRAFIA Ambrosio Jr. R, Alonso RZ, Siqueira R, Ventura M. Avaliação da córnea - Biomecânica da córnea: influência de fatorescorneanosnaavaliação da pressão intraocular e no glaucoma. In: Dias JFP, Almeida HG, PrataJr JÁ. Glaucoma. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2007; p. 195-202. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. Journal of Glaucoma, 2000; 9:134-142. Cioffi GA, Durcan FJ, Girkin CA, Gupta N, Piltz-Seymor JR, Samuelson TW et al. Intraocular pressure and Aqueous Humor dynamics. In: Glaucoma, Basic and Clinical Science Course. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2012; p. 13-26. Sampaolesi R. La presión intraocular y sumedida. Glaucoma. 2 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1991. p. 91-179. Weinreb RN, Brandt JD, Garway-Heath D, Medeiros F. Consensus Series 4. Intraocular Pressure. Amsterdan, The Netherlands: Kugler Publications, 2007.


Rogério João de Almeida Torres

C a p í t u l o  |  8

Perimetria Computadorizada

CONCEITOS BÁSICOS O campo visual é, em termos simples, tudo o que enxergamos com os olhos abertos. Suas dimensões são 60° superior e nasal, 70° inferior e 90° temporal. O exame de campo visual, depois da medida da acuidade visual, é o exame mais utilizado para avaliação da função visual. A perimetria é o método-padrão de medir a disfunção visual. Ela mede a sensibilidade em perceber a luz, ou a capacidade da pessoa em distinguir um estímulo em um plano de fundo uniforme. Traquair (1875-1954) comparou o campo visual normal com uma ilha de visão cercada por um mar de cegueira. A altura da ilha em determinado ponto é proporcional à sensibilidade retiniana. O cume da ilha corresponde à fóvea e tem sua altura gradativamente diminuída à medida que se aproxima da periferia, isto é, em direção ao nível do mar. O declive do lado nasal é mais acentuado do que o lado temporal. Ao lado do cume da ilha (a 15° temporal), encontra-se uma cratera: a mancha cega (Fig. 1). A perimetria era realizada inicialmente de forma manual (cinética e estática) e exigia conhecimento e habilidade do perimetrista para a validação do exame. Nas últimas duas déca-

Fig. 1 A ilha de visão.

129


130  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada das, a perimetria automatizada estática tornou-se padrão para avaliar a função visual no glaucoma. Com este método, as medições dos limiares de sensibilidade passaram a ser realizadas através de vários pontos, utilizando estímulos brancos sobre um fundo branco. Dessa forma, o exame de campo visual pôde ser uniformizado, sem depender da subjetividade do perimetrista. A perimetria computadorizada pode ser comparada a um mapa topográfico da ilha de visão, em que cada valor numérico da sensibilidade de cada ponto pesquisado no campo visual corresponde à altura da ilha de visão para aquele ponto específico. O limiar de sensibilidade (Threshold) corresponde à menor intensidade luminosa medida em decibéis que o indivíduo percebe 50% das vezes. O campímetro pesquisa o limiar de sensibilidade partindo de um estímulo luminoso intenso e apresentando estímulos 2 a 3 dB mais fracos (dependendo da estratégia) até que o paciente não consiga mais percebê-lo. Em seguida, o aparelho começa a apresentar estímulos 1 dB mais intensos até que o paciente consiga percebê-los. O limiar de sensibilidade diminui cerca de 1 dB a cada 10 anos de idade e 0,3 dB para cada 1° de excentricidade. No glaucoma, a perimetria tem dois objetivos principais: 1. a identificação e quantificação dos campos anormais; 2. a avaliação longitudinal para detectar a progressão glaucomatosa. A quantificação da sensibilidade do campo visual permite a detecção de perda inicial, em comparação com os dados normativos. Os testes de campo visual quando realizados regularmente, na presença da doença, fornecem informações valiosas no sentido de diferenciar entre a estabilidade e a perda progressiva.

PROGRAMAS E ESTRATÉGIAS O campímetro Humphrey (modelo 750) é o equipamento mais utilizado na prática clínica. O resultado é impresso pelo computador, expresso em um gráfico em tons de cinza, associado a índices de confiabilidade, probabilidade de existência de defeito, progressão, etc., avaliados por um pacote estatístico. Fogem ao controle do computador os efeitos de aprendizado e de fadiga ao exame. Para melhorar os resultados, foram desenvolvidas estratégias de teste mais rápidas que a tradicional Full-threshold como as supralimiares, o Fast-Threshold, o FASTPAC e as novas estratégias SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm). Os programas utilizados no diagnóstico e acompanhamento de pacientes glaucomatosos são o central 24-2 e 30-2 threshold, o SITA 24-2 e 30-2, o SWAP 24-2 e 30-2 e o SITA SWAP 24-2. Testes supraliminares podem ser úteis para pesquisar a perda de campo visual em diferentes patologias. Porém, não são recomendados na suspeita de glaucoma porque eles não fornecem uma boa referência para comparação futura. O programa central 10-2 deve ser usado nos pacientes com perda avançada de campo visual, cuja visão central está ameaçada. Isso permite ao oftalmologista acompanhar as alterações com muito mais pontos no interior da ilha central e dessa forma melhorar a detecção da progressão. No impresso do exame de campo visual, vários dados são listados e serão explicados a seguir. Todos estes dados devem ser levados em consideração na interpretação do exame.


131  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada INTERPRETAÇÃO DO CAMPO VISUAL A interpretação do exame começa através da análise de todos os dados fornecidos pelo computador na parte superior da folha impressa, que incluem o nome do paciente, data de nascimento, data e hora do exame, tipo de teste realizado (estratégia), estímulo utilizado, luminosidade do fundo, acuidade visual, prescrição utilizada e diâmetro pupilar. Na sequência será avaliada a confiabilidade do exame através dos índices impressos no canto superior esquerdo.

Índices de confiabilidade Com o objetivo de verificar a atenção do paciente durante a execução do exame, o campímetro prepara armadilhas: ƒƒ Perda da fixação – 5% de todos os estímulos são projetados sobre a mancha cega (representada por um ∆ na tela do computador); se o paciente apertar a campainha significa que ele não estava olhando para a mira e o campímetro registra uma perda de fixação e imprime um “xx” ao lado do índice e mostra a mensagem Low Patient Reliability. Um índice de até 20% é considerado tolerável; ƒƒ Falso-negativo – a apresentação de estímulo 10 dB maior que o limiar de sensibilidade pesquisado para determinado ponto e não percebido pelo paciente corresponde a um falso-negativo; esta situação ocorre no paciente sonolento ou desatento e o computador imprime “xx” e mostra a mensagem Low Patient Reliability. Estes pacientes podem apresentar exames do tipo “trevo de 4 folhas“, em que as regiões periféricas do campo visual mostram acentuada diminuição de sensibilidade, enquanto as regiões mais centrais permanecem normais. Um índice de até 33% é considerado tolerável. ƒƒ Falso-positivo – durante o exame, o campímetro simula um estímulo (catch trials) fazendo um ruído de movimentação do projetor sem, no entanto, apresentar o estímulo; se o paciente apertar a campainha registra-se um falso-positivo. Esta situação é observada em pacientes ansiosos, que se sentem obrigados a perceber todos os estímulos para se sair bem no exame (“happy clicker”); observa-se no gráfico de escala em tons de cinza a presença de escotomas brancos que correspondem a valores elevados dos limiares de sensibilidade e a mensagem Abnormally High Sensitivity é impressa no GHT. Índice de até 33% é considerado tolerável; quando o índice for mais alto, o computador imprime “xx” e a mensagem Low Patient Reliability.

Gráficos numéricos e escala em tons de cinza O gráfico numérico mostra o limiar de sensibilidade pesquisado para cada ponto. O mapa de números está localizado na parte superior, à esquerda da impressão. Os valores em parênteses mostram a segunda medida do limiar para determinar a flutuação, que é realizada em 10 locais predeterminados. Imagine-se observando a ilha de visão muito acima de sua superfície. A escala em tons de cinza nos dá uma imagem dos 30° centrais, onde pontos claros representam áreas de maior altura (maior sensibilidade e de maior valor numérico) e pontos escuros representam áreas de


132  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada menor altura (sensibilidade mais baixa e de menor valor numérico). Este gráfico está situado à direita do gráfico numérico. A escala mostrada no fim do exame tem apenas 8 tons de cinza. Regiões que diferem em mais de 4 dB são apresentadas em tons diferentes.

Gráficos de total e pattern deviation O Total Deviation (TD), composto por dois gráficos localizados abaixo à esquerda, mostra a diferença, em decibéis, entre a sensibilidade pesquisada em cada ponto e os valores médios populacionais para a mesma idade. O Pattern Deviation (PD) é composto por dois gráficos localizados à direita do gráfico TD. Sua importância está em determinar o padrão de anormalidade localizada no campo visual. O PD deriva do TD, retirando o efeito de depressão difusa e eliminando a perda homogênia do defeito, tornando mais aparentes os defeitos localizados ou mais profundos. Ele é principalmente útil nos pacientes com depressão generalizada provocada pela catarata e pela miose. Sob os respectivos gráficos encontra-se uma coluna com símbolos de probabilidade, que indica a chance de esta diferença ocorrer na população normal. Exemplificando, um quadrado escuro indica que o desvio do normal daquele ponto ocorre em menos de 0,5% dos indivíduos normais (total deviation) ou que a chance daquele ponto com sensibilidade diminuída ser normal é de 0,5% (pattern deviation).

Índices globais Os Índices Globais (IG) são parâmetros estatísticos complementares e estão localizados abaixo do gráfico com tons de cinza. Estas informações, em conjunto com a história clínica do paciente e exames oftalmológicos, podem conduzir a um rápido diagnóstico. Ao lado dos IG estão as interpretações estatísticas e seus significados. São quatro os IGs a serem analisados: ƒƒ MD (Mean Deviation) – índice indicativo de sensibilidade média ou de altura média da ilha de visão. O MD pode ser negativo, indicando sensibilidade geral abaixo da média, ou positivo, indicando sensibilidade acima da média. Um valor baixo de MD pode ser encontrado tanto na presença de catarata quanto de glaucoma. ƒƒ PSD (Pattern Standard Deviation) – em termos estatísticos representa o desvio-padrão do MD; índice indicativo de regularidade da superfície da ilha de visão. Na presença de defeitos localizados encontra-se aumentado. Um PSD próximo a zero quer dizer que a superfície da ilha de visão é lisa sem irregularidades, ao passo que um PSD aumentado indica relevo acidentado. Na presença de catarata, a ilha de visão estará deprimida, mas sem alterações importantes na sua forma. No entanto, um paciente com escotoma glaucomatoso terá a ilha de forma irregular, apresentando algumas regiões mais deprimidas do que outras. ƒƒ SF (Short Term Fluctuation) – corresponde à variação intrateste. Durante o exame, o limiar de sensibilidade é pesquisado duas vezes em 10 pontos predeterminados. Espera-se uma variação de 2 dB na sensibilidade para o mesmo ponto. Qualquer flutuação acima de 3 dB pode ser indicativa de uma errada informação por parte do paciente ou defeito glaucomatoso iminente, principalmente se localizada ao redor de um defeito.


133  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada ƒƒ CPSD (Corrected Pattern Standard Deviation) – corresponde ao PSD corrigido pelo SF, isto é, a variabilidade representada pelo SF durante o teste é removida do PSD e somente a irregularidade causada pela atual perda do campo visual é apresentada, produzindo o CPSD.

Glaucoma Hemifield Test O Glaucoma Hemifield Test (GHT) avalia 5 zonas (grupos de pontos) no hemicampo superior e compara-as com suas áreas correspondentes no hemicampo inferior. Esta análise baseia-se no comprometimento assimétrico entre os dois hemicampos observado no glaucoma. Um escore é atribuído a cada zona com base no mapa de probabilidades do PD. É feita então uma comparação de cada zona superior com a zona inferior correspondente, e a diferença entre os escores das duas zonas é comparada com a existente na população normal. Como resultado, o GHT fornece uma entre cinco mensagens possíveis: ƒƒ Within normal limits (dentro do normal). ƒƒ Borderline (limítrofe): a diferença entre os escores de pelo menos um par de zonas excede à encontrada em 97% dos indivíduos normais. ƒƒ Outside normal limits (fora do normal): quando a diferença em pelo menos um par de zonas excede àquela encontrada em 99% da população, ou quando os escores individuais em ambos os pares de qualquer zona excedem os encontrados em 99,5% da população normal. ƒƒ Abnormally high sensitivity (sensibilidade anormalmente alta): ocorre quando a sensibilidade global é maior do que a encontrada em 99,5% da população normal. Aparece frequentemente em exames com elevado número de falso-positivos. ƒƒ General reduction of sensitivity (redução generalizada da sensibilidade retiniana): esta redução na sensibilidade ocorre em menos de 0,5% dos indivíduos normais. Um GHT fora do normal é 95% sensível e 95% específico para glaucoma. Considerando o descrito anteriormente, o médico deve ter cautela na interpretação dos resultados perimétricos. Mesmo usando as melhores estratégias, o teste é ainda subjetivo. Portanto, um novo defeito ou agravamento de um defeito já existente deverá ser confirmado, e, em conjunto com outros dados pertinentes, a sua implicação clínica deve ser validada. O primeiro aspecto do campo visual a ser avaliado é a sua qualidade e confiabilidade. Outras avaliações incluem o percentual de perdas de fixação, os falso-positivos e falso-negativos e as flutuações. Deve-se ficar atento ás áreas danificadas do campo que mostram maior variabilidade do que as áreas normais. Um dano glaucomatoso pode causar um aumento de respostas falso-negativas não relacionadas com a confiabilidade das respostas do paciente. Lembrar que os artefatos podem representar defeitos que na realidade não existem.

O CAMPO VISUAL NO GLAUCOMA A perimetria computadorizada é utilizada no glaucoma para proporcionar análise do estado funcional do nervo óptico. Apesar de ser um indicador pouco sensível do dano glaucomatoso (pelo menos 30 a 50% das fibras nervosas devem estar lesionadas para o aparecimento dos primeiros defeitos campimétricos), a perimetria se presta para o diagnóstico da doença e para


134  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada a avaliação da sua gravidade. Além disso, a perimetria serve como indicador relativamente sensível da progressão do glaucoma.

Considerações anatômicas Para se entender as características do campo visual no glaucoma é fundamental entender a disposição das fibras nervosas na retina. A camada de fibras nervosas da retina pode ser dividida em 4 grandes feixes de fibras: as fibras temporais superiores, as temporais inferiores, o feixe papilomacular e as fibras nasais. As fibras temporais superiores não avançam até a hemirretina inferior e vice-versa; as fibras temporais superior e inferior acham-se separadas pela rafe mediana (Fig.2). Por isso, o defeito glaucomatoso sempre respeita o meridiano horizontal no aspecto nasal do campo visual. A passagem das fibras nervosas no disco óptico também é peculiar. As fibras correspondentes às regiões da retina mais distantes da papila adentram mais próximas às bordas no canal escleral, isto é, na periferia do disco. Por outro lado, as fibras correspondentes às regiões mais próximas da papila adentram na região mais central do disco. Isso explica o fato dos defeitos campimétricos no glaucoma quase sempre estarem localizados nos 30° centrais. Em geral, no glaucoma, as primeiras fibras nervosas a serem afetadas são as que entram nos polos superior e inferior do nervo óptico, dando origem aos escotomas paracentrais e defeitos arqueados típicos. O feixe papilomacular e a ilha central de visão costumam ser os últimos a serem afetados no curso da doença. A fixação central poderá ser acometida mais precocemente nos olhos com miopia axial. As fibras nasais do nervo óptico costumam ser afetadas mais tardiamente.

Fig. 2 Disposição das fibras nervosas da retina.

Diagnóstico do defeito campimétrico do glaucoma Quando testado em condições fotópicas, o campo visual normal demonstra a maior sensibilidade centralmente, reduzindo de forma constante em direção à periferia. Um conjunto de dois ou mais pontos com diminuição ≥ 5 dB, comparada com os pontos ao seu redor, é considerado suspeito. Um único ponto, com uma diminuição > 10 dB é incomum, mas a sua importância não é de maior valor quando comparado a um agrupamento de pontos. Pontos correspondentes acima e abaixo da linha central horizontal não devem variar significativamente. Normalmente o campo superior está deprimido em 1 a 2 dB quando comparado com o campo inferior.


135  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada Para se identificar um exame como glaucomatoso podemos utilizar os critérios diagnósticos de Anderson (Anderson DR. Automated Static Perimetry. St. Louis: Mosby; 1993:123). A presença de pelo menos um destes critérios levanta a suspeita de glaucoma e um segundo exame é necessário para confirmação. Critérios mínimos para defeito glaucomatoso de Anderson: ƒƒ 3 ou mais pontos adjacentes não periféricos no campo 30-2, em uma localização típica de glaucoma, com dois deles com p < 5% e um com p<1% no Pattern Deviation em dois campos consecutivos ou; ƒƒ GHT outside normal limits em dois campos visuais ou; ƒƒ CPSD com p < 5% em dois campos visuais consecutivos. Outros critérios para definir o defeito glaucomatoso foram propostos por Caprioli (Caprioli J. Automated perimetry in glaucoma. Am J Ophthalmol 1991; 111:235-9). Estes critérios foram definidos para os 30° centrais. Na aplicação dos critérios rigoroso e moderado excluem-se a mancha cega e as linhas superiores e inferiores do programa central 30-2 threshold. A diminuição da sensibilidade é relativa aos valores normais ou pontos contíguos. Pode-se utilizar o mapa de probabilidade que compara os valores dos limiares medidos com os valores normais. Nesse caso, substitui-se a diminuição de 5 dB por P < 0,05 e 10 dB por P < 0,01. Critério rigoroso de Caprioli: ƒƒ 4 ou mais pontos adjacentes com diminuição de pelo menos 5 dB; ƒƒ 3 ou mais pontos adjacentes com diminuição de pelo menos 10 dB; ƒƒ diferença de pelo menos 10 dB ao longo do meridiano horizontal em 3 pontos adjacentes. Critério moderado de Caprioli: ƒƒ 3 ou mais pontos adjacentes com diminuição de pelo menos 5 dB; ƒƒ 2 ou mais pontos adjacentes com diminuição de pelo menos 10 dB; ƒƒ diferença de pelo menos 10 dB ao longo do meridiano horizontal em 2 pontos adjacentes. Critério liberal de Caprioli: ƒƒ 2 ou mais pontos adjacentes com diminuição de pelo menos 5 dB; ƒƒ 1 ou mais ponto(s) adjacente(s) com diminuição de pelo menos 10 dB; ƒƒ diferença de pelo menos 5 dB ao longo do meridiano horizontal em 2 pontos adjacentes. O Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group definiu outros critérios para defeitos campimétricos glaucomatosos: ƒƒ pelo menos 3 pontos adjacentes com diminuição de 5 ou mais dB sendo um destes pontos com diminuição de pelo menos 10 dB, reprodutíveis em segundo exame; ƒƒ pelo menos 2 pontos adjacentes com diminuição de 10 ou mais dB; ƒƒ pelo menos 3 pontos adjacentes com diminuição de 5 ou mais dB ao longo do meridiano horizontal; ƒƒ MD inferior a 2 dB.


136  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada A reprodutibilidade em pelo menos dois campos visuais é um fator obrigatório nos critérios apresentados, sendo a correlação clínica fundamental para o diagnóstico.

Características dos defeitos glaucomatosos Os defeitos campimétricos no glaucoma caracteristicamente são, na maioria das vezes, localizados: sempre respeitam o meridiano horizontal; geralmente iniciam-se no lado nasal (correspondente às fibras temporais); e quase sempre são detectados nos 30° centrais. Os defeitos típicos de glaucoma são: ƒƒ degrau nasal e escotoma paracentral (os mais comuns); ƒƒ diminuição generalizada da sensibilidade, embora inespecífica; ƒƒ escotoma arqueado superior ou inferior; ƒƒ defeito temporal em cunha (mais raro); ƒƒ defeito altitudinal dividindo a fixação; ƒƒ escotoma em anel, formado pela união de 2 escotomas arqueados; ƒƒ campo tubular central e ilha temporal (defeitos tardios).

Avaliação da gravidade do glaucoma A perimetria computadorizada serve para avaliar a gravidade do glaucoma no paciente. Podese classificar o defeito do campo visual em precoce, moderado e grave (Hoddapp E, Parrish RK II, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St. Louis, 1993, 52-61). Esta classificação tem implicações no tratamento do glaucoma. Critérios para defeito precoce (leve): ƒƒ MD diminuído, mas não menor que – 6 dB. ƒƒ Menos de 25% dos pontos com p < 5% e menos de 15% dos pontos com p < 1% no Pattern Deviation. ƒƒ Nenhum ponto dentro dos 5° centrais com sensibilidade menor que 15 dB.

ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Critérios para defeito moderado: MD diminuído entre – 6 dB e –12 dB. Menos de 50% dos pontos com p < 5% e menos de 25% dos pontos com p < 1% no Pattern Deviation. Nenhum ponto dentro dos 5° centrais com sensibilidade menor ou igual a 0 dB. Apenas um hemicampo contendo um ponto com sensibilidade menor que 15 dB dentro dos 5° centrais. Critérios para defeito avançado (grave): MD menor que –12 dB. Mais de 50% dos pontos com p < 5% e mais de 25% dos pontos com p < 1%. Qualquer ponto dentro dos 5° centrais com sensibilidade menor ou igual a 0 dB. Os dois hemicampos contendo pontos com sensibilidade menor que 15 dB dentro dos 5° centrais.


137  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada Avaliação da progressão do glaucoma A avaliação da progressão do glaucoma é muito controversa. Algumas fórmulas matemáticas foram desenvolvidas para este fim; entretanto, todas são falhas, pois não se pode esperar que uma variável biológica se comporte de maneira exata. Estudos multicêntricos adotaram diferentes sistemas de critérios de progressão. O grande desafio ao se avaliar a progressão do glaucoma é diferenciar a progressão de fato do long term fluctuation (variação interteste). A perimetria é um exame psicofísico que depende da colaboração do paciente; se por algum motivo, o paciente não estiver disposto durante a realização do exame, o resultado não refletirá a sua real situação. Este é um dos fatores que levam a flutuação interteste. Os defeitos campimétricos do glaucoma podem progredir de quatro formas, segundo os critérios propostos por Anderson: ƒƒ Surgimento de outro defeito yy diminuição de pelo menos 5 dB em três pontos adjacentes, não periféricos, em áreas previamente normais no exame baseline ou; yy diminuição de 10dB em um ou mais pontos previamente normal em dois exames anteriores consecutivos. ƒƒ Aumento na profundidade do defeito inicial (piora da sensibilidade) yy diminuição de pelo menos 10 dB em três pontos adjacentes, não periféricos, em área já alterada no exame baseline. ƒƒ Aumento na extensão do defeito inicial yy diminuição de pelo menos 10 dB em um ponto previamente normal dentro dos 15o centrais ou de dois pontos quando fora dos 15o centrais, em área adjacente a defeito prévio. ƒƒ Depressão generalizada. yy diminuição de pelos menos 10 dB em todos os pontos. Este achado é bastante inespecífico, podendo decorrer também das opacidades dos meios transparentes, da miose e dos erros de lentes corretivas. A seguir, definiremos alguns programas de avaliação da progressão no glaucoma:

Overview Este programa apresenta na sua impressão todos os campos em ordem cronológica, mostrando o gráfico em tons de cinza, o gráfico numérico e os gráficos de probabilidade Total Deviation e Pattern Deviation. Ele mostra ainda os índices de confiabilidade, diâmetro da pupila, e os valores do GHT, MD, PSD, SF e CPSD. No overview não são feitas análises estatísticas a respeito da progressão e o julgamento é basicamente clínico, sendo importante a correlação com a clínica do paciente.

Change analysis É um programa de comparação de dados, específico para avaliar a progressão. Nele são disponibilizados os gráficos do Box Plot, os gráficos dos índices globais MD, SF, PSD e CPSD, além do Linear Regression Analysis (LRA). Este último analisa especificamente o MD quando existem


138  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada mais de cinco exames realizados em um intervalo de tempo que permite a realização de cálculo estatístico e também realiza um cálculo de regressão linear deste índice, disponibilizando em variações de decibéis por ano. Uma curva negativa do MD maior que 0,5 dB/ano (p < 0,05) indica progressão. Este método é menos sensível e pouco específico.

Glaucoma change probability (GCP) Este programa, também disponível no pacote estatístico do HFA, faz a análise estatística de cada ponto do campo visual e é baseado em análise de eventos. A variação da sensibilidade de cada ponto é comparada com a variação da sensibilidade de um grupo de pacientes glaucomatosos estáveis. Esta comparação é baseada nos mapas do Total Deviation. Dessa forma, alterações de opacidade dos meios transparentes podem influenciar as análises da progressão do glaucoma. A piora da sensibilidade (p < 0,05) é indicada por um triângulo preto e a presença de dois pontos contíguos dentro ou adjacentes ao defeito prévio indica progressão. Uma nova versão modificada do GCP, baseada nos mapas do Pattern Deviation, com o nome comercial de Glaucoma Progressor Analysis (GPA) foi apresentada com algumas modificações que permitem a análise de exames realizados com a estratégia SITA, que será discutida mais adiante.

Progressor O programa Progressor foi desenvolvido pelo Institute of Ophthalmology e pelo Moorfields Eye Hospital, London. Este método faz uma análise de regressão linear para determinar a curva de mudança da sensibilidade para cada ponto do campo visual representado de forma gráfica. A piora significativa em pelo menos dois pontos indica progressão. Este programa parece ser mais confiável que o glaucoma change probability e o linear regression analysis.

Pointwise comparison (análise ponto a ponto) Este método de análise foi elaborado pelo Normal-tension Glaucoma Study Group (Schulzer M. Ophthalmology 1994; 101:1589-1595). A progressão é suspeita quando pelo menos dois pontos contíguos dentro ou adjacentes ao defeito preexistente diminuíram a sensibilidade em 10 dB ou três vezes o SF médio (o que for maior). A progressão deve ser confirmada com pelo menos mais um exame. Este método parece ser o mais sensível e específico. Todos os métodos campimétricos de avaliação da progressão do glaucoma são limitados em função da própria natureza do exame. Toda suspeita de progressão deve ser confirmada por um segundo exame campimétrico e deve ser coerente com os achados clínicos, principalmente com o aspecto da escavação do disco óptico. Devemos utilizar todos os meios propedêuticos disponíveis para evitar enganos.

SITA SITA é a sigla em inglês para Swedish Interactive Threshold Algorithm. Trata-se de uma estratégia de exame perimétrico disponível no perímetro Humphrey Field Analyzer (HFA) série 700, que diminui o tempo de execução do exame de 30 a 50% (SITA Standard) e 70% (SITA Fast). O


139  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada número de estímulos apresentados é reduzido em quase 30%. A brevidade do teste é obtida utilizando o conhecimento dos limiares de sensibilidade para cada ponto na população geral, do monitoramento das respostas do paciente, ajustando o ritmo do exame e comparando as regiões vizinhas para ajustar a estimativa do limiar. A pesquisa dos índices de confiabilidade é diferente da realizada na estratégia Full Threshold, buscando diminuir o tempo do exame. A sensibilidade e a especificidade do SITA no diagnóstico de glaucoma são similares às da estratégia Full Threshold. O SITA Fast não deve ser usado na avaliação de rotina em suspeitos de glaucoma ou pacientes com glaucoma e deve ser reservado apenas para pacientes que não conseguem realizar o SITA Standard devido a limitações mentais ou físicas. Independente da estratégia a ser utilizada, SITA ou Full Threshold, a exigência fundamental para um acompanhamento em longo prazo, é que tenhamos campos visuais confiáveis como baseline. Muitas vezes o paciente experimenta um efeito aprendizagem e o segundo campo visual pode mostrar melhora substancial em relação ao primeiro. Pelo menos dois campos visuais devem ser obtidos o mais cedo possível no decurso da doença de um paciente. Se eles forem bem diferentes, um terceiro teste deve ser realizado. Subsequentes campos visuais devem ser comparados com estes campos de base. Se um campo de controle diferir do baseline, o teste deverá ser repetido para confirmação. A estratégia SITA não pesquisa o SF (flutuação) e o CPSD. Assim, para se aplicar os critérios diagnósticos de Anderson, substituímos o CPSD pelo PSD. Os critérios de Caprioli também podem ser utilizados para esta estratégia. Não existem regras rígidas e rápidas para definir o que determina uma progressão. Basicamente, são duas as abordagens para analisar a progressão, uma baseada em eventos (event-based analysis) e outra baseada em tendências (trend-based analysis). A primeira compara o exame atual com um anterior (geralmente o baseline). Se o defeito encontrado for significativamente pior, a progressão é sinalizada. Isto é chamado de análise baseada em evento, já que a estratégia procura por defeitos no exame atual que não estavam presentes no exame anterior. A segunda abordagem, em vez de apenas comparar alguns exames, procura por mudanças que possam ocorrer de forma progressiva, analisando todos os testes disponíveis em um determinado período de tempo. Além de avaliar se a progressão ocorreu, a análise baseada em tendência permite estimar o índice da progressão. Sabe-se que alguns pacientes podem apresentar uma progressão mais rápida que outros, e estimar o índice de progressão de cada indivíduo é importante para avaliar a agressividade necessária do tratamento e a resposta à terapia. Na estratégia SITA, a determinação da progressão pode ser feita através da Análise Ponto a Ponto segundo os critérios do CNTGS (pouco utilizada); Guided Progression Analysis (GPA) e o Guided Progression Analysis com Visual Field Index (VFI) ou GPA II.

Guided progression analysis (GPA) O GPA é um software que está disponível nos perímetros Humphrey modelos HFA II e HFA II-i e pode ser utilizado com as estratégias Full Threshold (24-2 e 30-2), SITA Standard e SITA Fast. Ele estima a progressão usando a análise de regressão linear do MD e da sensibilidade retiniana de cada ponto do campo visual. Ele estabelece automaticamente como baseline os dois primeiros exames realizados, independentemente da estratégia usada (Full Threshold ou SITA). A partir daí os exames subsequentes são comparados com o baseline. Ele utiliza a análise baseada em


140  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada eventos e a comparação é feita com base nos mapas do Pattern Deviation. Portanto, ele ajusta os defeitos difusos, diminuindo as influências de opacidades dos meios transparentes. Na análise do gráfico Progression Analysis podemos encontrar símbolos na forma de triângulos, que significam pontos que mudaram além da variabilidade esperada. O triângulo vazio (∆) significa que a diferença de valor encontrado entre o exame atual e o baseline apresenta uma probabilidade menor que 5% de ocorrer em uma população de glaucomatosos estáveis da mesma faixa etária. O triângulo preenchido pela metade significa que essa baixa probabilidade de ocorrência se repetiu em dois exames consecutivos no mesmo ponto. E o triângulo totalmente preenchido () significa que essa baixa probabilidade de ocorrência se repetiu em três exames consecutivos no mesmo ponto. O GPA Alert é um aviso que o programa dá ao examinador referente à progressão. Quando aparecem três ou mais triângulos preenchidos até a metade em dois exames consecutivos observa-se uma mensagem Possible Progression (possível progressão) e quando aparecem três ou mais triângulos totalmente preenchidos em dois exames consecutivos observa-se uma mensagem Likely Progression (provável progressão). O GPA ainda avalia a velocidade de progressão através da curva do MD.

GPA com visual field index (VFI) ou GPA II O VFI é o mais recente software, incorporado ao GPA, que está disponível no perímetro Humphrey modelo HFA II-i, utilizado com a estratégia SITA Standard (24-2 e 30-2). Ele foi desenvolvido com o propósito de melhor avaliar o índice da progressão com a perimetria acromática padrão. O objetivo desta análise não é detectar a progressão que pode ser feita com o próprio GPA, mas é fornecer informação sobre o índice de deterioração (taxa de progressão) do campo visual e também dar uma estimativa ao paciente do risco futuro de perda visual. O VFI é calculado em porcentagem do campo visual normal, após um ajuste para a idade. Portanto, um VFI de 100% representa um campo visual completamente normal, enquanto um VFI de 0% representa um campo visual perimetricamente cego. No impresso do GPA II, o VFI aparece com valor percentual para cada exame, mostrando uma análise de tendência e relacionando com a idade. O GPA II não inclui em sua análise o primeiro campo visual caso um efeito aprendizado seja detectado automaticamente, nem os pacientes que apresentam MD abaixo de -20dB. O VFIGPAII não tem seus valores alterados na se altera na presença da catarata. Enquanto o MD é baseado apenas no mapa do total deviation, sofrendo assim a influência da catarata, o VFI é baseado tanto no mapa do pattern deviation (PD) quanto no mapa do total deviation (TD). O primeiro (PD) auxilia na identificação de possíveis pontos de progressão e o segundo (TD) é usado para o cálculo real de mudança do valor do Total Deviation, complementando um ao outro. Além disso, o algoritmo VFI utiliza diferentes pesos para diferentes locais, dando mais peso aos pontos centrais, que tem mais impacto na qualidade de visão do paciente. O escore final do VFI é a mediana de todos os escores ponderados. O VFI também fornece uma estimativa da perda adicional do campo visual que ocorrerá nos próximos 5 anos, desde que o mesmo índice de progressão seja mantido neste período. Esta informação é importante para o clínico, já que ele pode estimar os anos que um dado paciente levará para avançar ao estágio do campo visual perimetricamente cego se nenhuma ação for tomada para melhorar o controle da doença.


141  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada O menor tempo despendido para realização da perimetria computadorizada com SITA tem feito desta estratégia a preferida entre os clínicos e vem substituindo a estratégia Full Threshold na prática clínica. Além da perimetria computadorizada padrão, branco no branco, outras tecnologias de avaliação do campo visual foram desenvolvidas. Atualmente as duas técnicas mais utilizadas são a perimetria azul-amarelo (SWAP) e a perimetria de frequência dupla (FDT), que serão discutidas a seguir.

PERIMETRIA AZUL-AMARELO (SWAP) O SWAP (short wavelength automated perimetry) ou perimetria azul-amarelo é um exame que utiliza o estímulo azul (tamanho V de Goldmann), projetado sobre o fundo amarelo. A luz amarela causa fadiga dos fotorreceptores dos cones verdes e vermelhos e produz pouco efeito sobre os fotorreceptores dos cones azuis (ondas curtas). Isso permite isolar e medir a função das células ganglionares azuis-amarelas (células biestratificadas B-Y). A vantagem do exame é permitir o diagnóstico mais precoce do glaucoma. Acredita-se que as células ganglionares B-Y são seletivamente lesadas na fase inicial do glaucoma, e por testar a sua função pode-se diagnosticar a doença mais cedo. Outra teoria sugere que por se testar um segmento específico do sistema visual, há menos redundância e a perda visual pode ser detectada mais precocemente. Um número considerável de hipertensos oculares que apresenta perimetria acromática normal revela alguma alteração no SWAP. A perimetria azul-amarelo é capaz de detectar defeitos campimétricos até cinco anos antes da perimetria acromática convencional (PAC). No perímetro Humphrey, podem ser utilizadas as estratégias Full Threshold e SITA. O impresso do exame é similar ao da PAC. Observa-se na escala de tons cinza uma diminuição mais acentuada dos defeitos em comparação à perimetria acromática. Como existe uma depressão difusa dos limiares de sensibilidade, a análise dos gráficos do Pattern Deviation, que avaliam a presença de defeitos localizados, é de extrema importância. Os critérios de defeito glaucomatoso podem ser os mesmos utilizados na perimetria convencional, podendo ser seguidos pelos critérios sugeridos por Anderson, já descritos anteriormente. Outro critério sugerido é o de V. Polo et al. (Ophthalmol 2001: 108: 285-9), porém ele é baseado no Total Deviation. Critérios de defeito de campo com SWAP: ƒƒ grupo de 4 ou mais pontos no Total Deviation com sensibilidade diminuída à significância de P < 5% ou ƒƒ grupo de 3 ou mais pontos no Total Deviation com sensibilidade diminuída à significância de P < 1%. As desvantagens do Full Threshold-SWAP (FS) incluem tempo de exame mais prolongado, entre 15 a 20 min; efeito aprendizado mais acentuado e a influência da opacidade do cristalino na transmissão da luz azul, interferindo na interpretação dos resultados. A estratégia SITASWAP (SS) foi introduzida no aparelho Humphrey (HFA II-i), reduzindo o tempo de exame para um terço em relação ao FS, sem interferir na sua sensibilidade. Portanto, o exame passou a ser


142  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada realizado em 3 a 6 min, de forma fácil e bem tolerada, melhorando a variabilidade intrateste e o efeito aprendizado. A indicação básica da perimetria azul-amarelo (SWAP) é para pacientes suspeitos de glaucoma (hipertensão ocular, alteração estrutural da camada de fibra e/ou do nervo óptico, associados ou não à história familiar) com perimetria acromática normal. Porém, outras indicações têm sido sugeridas, apesar de controversas: 1. acompanhamento de pacientes com hipertensão ocular ou alterações no nervo óptico sugestivas de glaucoma, mas que ainda não apresentam lesão na perimetria acromática e na perimetria azul-amarelo; 2. acompanhamento de pacientes com defeitos glaucomatosos identificados na perimetria azul-amarelo, mas ainda não revelados na perimetria acromática; 3. acompanhamento de pacientes com defeitos glaucomatosos já identificados na perimetria acromática, na tentativa de se identificar mais precocemente a progressão com a perimetria azul-amarelo. Vários estudos sugerem que a taxa de aparecimento de defeitos campimétricos no glaucoma inicial deve ser maior no campo visual azul-amarelo do que na perimetria acromática convencional (branco no branco). O SWAP é adequado para a identificação de indivíduos propensos a desenvolver perda de campo visual na perimetria acromática. A perda repetitiva de campo visual no SWAP deve ser cuidadosamente monitorada. Os achados da perimetria azul-amarelo sempre devem ser correlacionados com achados clínicos.

PERIMETRIA DE FREQUÊNCIA DUPLA Frequency Doubling Technology, FDT, é a tecnologia usada na perimetria de frequência dupla (FDP). Ela é baseada na teoria de que células ganglionares do tipo magnocelular são danificadas mais precocemente no curso da neuropatia óptica glaucomatosa. Portanto, a avaliação seletiva dos subgrupos destas células poderia detectar precocemente o déficit funcional no glaucoma. O equipamento de perimetria FDT (Welch Allyn, Zeiss-Humphrey) utiliza o estímulo de frequência dupla, baseado na percepção de uma sequência de barras verticais apresentadas sob uma frequência espacial baixa (0,25 ciclo/grau) e sob uma alta frequência temporal (25 Hz). A apresentação destes estímulos produz uma ilusão óptica de duplicação espacial do número de barras. O estímulo é apresentado em regiões aleatórias do campo visual e dura 720 milissegundos em intervalos não rítmicos de até 500 milissegundos. O contraste do estímulo é ajustado de acordo com a técnica de pesquisa binária modificada (Modified Binary Search ou MOBS). O paciente é instruído para apertar a campainha sempre que o estímulo é percebido. O exame é rápido e dura entre 4 e 5 min para um teste de limiar de sensibilidade (Full Threshold, N-20 e N-30) e de 1,5 min para um teste supralimiar (screening, C-20). As miras apresentadas são de baixa luminosidade, em número de 17 para o programa N-20 e de 19 para o


143  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada programa N-30. Exceto pela mira central que é arredondada e tem 5°, as outras são quadradas e tem 10°. O olho não examinado é fechado automaticamente e o olho examinado não precisa de correção óptica até 6D. O diâmetro pupilar acima de 2 mm não tem influência no resultado. Assim como na perimetria acromática, o FDT apresenta o efeito aprendizado, e pacientes inexperientes na realização da perimetria podem apresentar alterações que não correspondem à realidade. Por este motivo as alterações encontradas devem ser confirmadas por um novo exame. O impresso dos resultados no teste screening mostra o tempo de duração do exame e os índices de confiabilidade. O impresso dos resultados do Full Threshold mostra os gráficos com valores de sensibilidade de cada região, o Total e o Pattern Deviation, os índices globais MD e PSD, e o limiar foveal. Vários critérios têm sido sugeridos para definir um defeito glaucomatoso. Usando um protocolo de rastreamento do FDT, Quigley encontrou um melhor desempenho no diagnóstico do glaucoma, com sensibilidade de 91% e especificidade de 94%, usando como critério a presença de dois pontos anormais independente da gravidade do defeito. Além do seu uso para triagem populacional, o FDT tem se mostrado útil na detecção do glaucoma. Medeiros et al., em estudo longitudinal e observacional de ± 4 anos, em 105 pacientes com suspeita de glaucoma, com perimetria acromática normal, mostraram, entre outros resultados, que 59% das anormalidades do FDT precederam as alterações na perimetria acromática em quatro anos. O estudo sugere que o FDT tem um valor preditivo negativo alto. A principal indicação do FDT é a identificação de defeitos no campo visual ainda não detectados pela perimetria acromática. O seu uso, combinado com a perimetria azul-amarelo e os achados clínicos, deve melhorar o diagnóstico precoce do glaucoma. A nova versão da perimetria de frequência dupla, o MATRIX, aumentou o número de estímulos diminuindo suas áreas. Os programas 30-2, 24-2 e 10-2 apresentam 69, 55 e 44 estímulos, respectivamente, além do GHT e a possibilidade de imprimir os exames anteriores (serial field overview).

BIBLIOGRAFIA Anderson DR, Patela VM. In: Automated Static Perimetry. St. Louis, Mosby, 1999. Chauhan BC. Visual Fields: Interpretaion. In: Gianconi JA, Law SK, Coleman AL, Caprioli J, editors. Pearls of Glaucoma Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2010. p.139-147. Cioffi GA, Durcan FJ, Girkin CA, Gupta N, Piltz-Seymor JR, Samuelson TW et al. Clinical Evaluation. In: Glaucoma, Basic and Clinical Science Course. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2012. p. 27-72. Johnson CA. Visual Fields: Visual Field Test Strategies. In: Gianconi JA, Law SK, Coleman AL, Caprioli J, editors. Pearls of Glaucoma Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2010. p.123-128.  Kasahara N. Estratégia SITA. In: Dias J F P, Almeida H G., Prata JR J A. Glaucoma, eds. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2007. p.240-243.


144  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Perimetria Computadorizada Medeiros FA, Alencar LM. Visual Fields: Fluctuation and Progression. In: Gianconi JA, Law SK, Coleman AL, Caprioli J, editors. Pearls of Glaucoma Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2010. p.129-137. Medeiros FA, Sample PA, Weinreb RN. Frequency doubling technology perimetry abnormalities as predictor of glaucomatous visual field loss. Am. J Ophthalmol 2004; 137:836-71. Quigley HA. Identification of glaucoma-related visual field abnormality with the screening protocol of frequency doubling technology. Am J Ophthalmol 1998;125:819-29. Susanna Jr R, Medeiros F A. In: Perimetria Computadorizada, Interpretação e Discussão de Casos. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001.


Rodrigo Beraldi Kormann

C a p í t u l o  |  9

Semiologia Básica das Pálpebras, Vias Lacrimais e Órbitas

As pálpebras são de extrema importância na proteção do globo ocular e na distribuição da lágrima. As pálpebras superior e inferior se unem, formando um canto interno (ou medial) e um canto externo (ou temporal). O canto temporal é usualmente mais alto que o medial. A pálpebra superior é mais arqueada que a pálpebra inferior. O ápice da pálpebra superior é bem acima da borda nasal da pupila e o ponto mais baixo da pálpebra inferior é a borda temporal da pupila. A margem da pálpebra superior, nos adultos, se posiciona 2 mm do limbo superior e a pálpebra inferior tangencia o limbo inferior. No canto medial, existe a carúncula, estrutura formada por glândulas sebáceas e alguns pelos; também no canto medial existe a prega semilunar (tecido conjuntivo que contém músculo liso). O comprimento horizontal das pálpebras é de 30 mm e a distância entre as margens palpebrais superior e inferior (fenda palpebral) é aproximadamente de 10 mm, medidas estas que podem variar principalmente dependendo da raça do paciente. As pálpebras podem ser divididas em duas lamelas: anterior (pele e músculo orbicular) e posterior (tarso e conjuntiva) (Fig. 1). A pele palpebral é muito fina e o tecido subcutâneo praticamente inexistente. O músculo orbicular é responsável pelo fechar dos olhos (inervado pelo VII par), podendo ser dividido em pré-tarsal, pré-septal e orbital. Os tendões cantais são extensão do músculo orbicular. O tendão cantal lateral se insere na parede lateral da órbita (tubérculo de Whitnall) e o medial emite um ramo anterior que se insere na crista lacrimal anterior e processo frontal da maxila bem como um ramo posterior que se insere na crista lacrimal posterior. O saco lacrimal é envolvido pelos ramos anterior e posterior do tendão cantal medial. As placas tarsais são estruturas semielípticas e planas, constituídas de tecido conjuntivo fibroso denso, responsáveis por manter a estrutura das pálpebras. Medem cerca de 12 mm de

145


146  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 1 Lamelas palpebrais.

altura (tarso superior) e 4 mm de altura (tarso inferior), 28 mm de comprimento e 1 mm de espessura. No interior do tarso encontram-se as glândulas de Meibomius, que se abrem na margem palpebral. O tarso tem pouca aderência na sua face anterior como músculo orbicular, mas está firmemente aderido na sua face posterior à conjuntiva. A conjuntiva é a camada mais interna da lamela posterior, possui epitélio escamoso não queratinizado e com células caliciformes. A conjuntiva reveste internamente as pálpebras (conjuntiva palpebral), forma o fórnice conjuntival (superior e inferior) e reveste o bulbo ocular até o limbo (conjuntiva bulbar). O músculo levantador da pálpebra superior é reponsável pela elevação da pálpebra superior (inervado pelo III par), tendo origem no ápice da órbita, e ao passar pelo ligamento de Whitnall, transforma-se em aponeurose, que insere-se na face anterior, do terço superior, da placa tarsal superior, emitindo ramos para a pele da pálpebra superior (formando o sulco palpebral). O ligamento de Whitnall estende-se da fáscia da glândula lacrimal à tróclea medialmente. O músculo de Müller, também é responsável por pequena parte da elevação da pálpebra superior (inervação simpática), encontrando-se entre a conjuntiva e a aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior, tendo origem neste e inserindo-se na borda superior da placa tarsal superior. Os retratores da pálpebra inferior são a fáscia capsulopalpebral do músculo reto inferior e músculo oblíquo inferior. O septo orbitário limita a região palpebral da região orbitária, localizado anteriormente à gordura pré-aponeurótica (três bolsas na pálpebra inferior e duas bolsas na pálpebra superior), tem origem no rebordo orbitário e se funde com a aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior (Figs. 2 e 3). A vascularização das pálpebras é muito rica, sendo suprida por ramos da artéria carótida externa (artéria angular) e artéria carótida interna (ramos terminais da artéria oftálmica) (Fig. 4). A circulação venosa é feita pela veia angular e veia temporal (drenagem pré-tarsal) e veias orbitárias, veia facial e plexo pterigóideo (drenagem pós-tarsal) (Fig. 5).


147  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 2 Perfil da pálpebra superior.

Fig. 3 Perfil da pálpebra inferior.

Fig. 4 Vascularização palpebral.

A inervação pode ser dividida em sensitiva (V par) e motora (III e VII pares e fibras simpáticas) (Fig. 6). A drenagem linfática das pálpebras é para linfonodos pré-auriculares (pálpebra superior e canto medial) e submandibulares (pálpebra inferior e canto lateral) (Fig. 7). Para uma boa semiologia palpebral, além de testes específicos para cada patologia, devemos iniciar pelo próprio exame oftalmológico geral.


148  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 5 Drenagem venosa.

Fig. 6 Inervação palpebral.

Fig. 7 Drenagem linfática.

A avaliação das pálpebras deve ser feita de preferência sob luz natural. Devemos avaliar a posição anatômica das pálpebras, coloração, presença de lesões tumorais, o movimento de piscar, a oclusão palpebral e algum movimento anômalo. À lâmpada de fenda avaliamos a


149  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... margem palpebral que deve estar em contato com o bulbo ocular; a fileira de cílios (que não devem tocar a córnea); a posição dos pontos lacrimais (pérvios e voltados para o globo ocular); o orifício das glândulas de Meibomius e o fórnice conjuntival. Devemos avaliar a tensão das pálpebras inferiores realizando testes específicos (Snap Back Test e Distraction Test, descritos anteriormente. Quando a margem palpebral está invertida, chamamos de entrópio e se evertida, ectrópio (Figs. 8 e 9). A correta posição dos cílios também é fundamental. Se houver cílio mal direcionado, tocando na superfície ocular (triquíase) ou uma fileira anômala de cílios invertidos em direção ao globo ocular (distiquíase), devem ser corrigidos, pois os sintomas e danos causados, principalmente à córnea, podem ser graves e irreversíveis (Figs. 10 e 11). Os pontos lacrimais inferiores e superiores, normalmente não devem ser vistos, pois quando tópicos, só podemos observá-los evertendo levemente as pálpebras na porção medial. Além da posição correta dos pontos lacrimais, também devemos observar se estão pérvios, estenosados ou totalmente obstruídos. As lesões palpebrais devem ser minuciosamente descritas: pigmentadas ou não, superficiais ou infiltrativas, elevadas ou planas, bem delimitadas ou sem limites precisos, causando deformidade na margem palpebral ou perda de cílios e se possuem neovasos. Estas caracte-

Fig. 8 Entrópio involucional.

Fig. 9 Ectrópio involucional.


150  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 10 Distiquíase.

Fig. 11 Triquíase.

rísticas citadas, juntamente com idade, profissão, raça, tempo de início e a evolução da lesão, podem ajudar na diferenciação entre benignidade ou malignidade do tumor. As lesões benignas são maioria os tumores palpebrais (papiloma escamoso, calásio, nevos, xantelasma, milia, cisto de epiderme, ceratose seborreica, corno cutâneo, molusco contagioso, etc.). Podemos necessitar da biópsia incisional para programar a cirurgia (lesões mal delimitadas ou mais extensas e infiltrativas), e quando indicamos a excisão completa primária ou chamada biópsia excisional (lesões delimitadas, menores ou superficiais) é mandatório o anatomopatológico. A técnica micrográfica de Mohs é interessante pela alta porcentagem de cura, com pequena remoção de tecido sadio. A cirurgia de Mohs é realizada com cuidadoso mapa do tumor, com sessões de congelação e, se necessário, subsequentes ressecções do local (Figs. 12 a 15).

Fig. 12  Molusco contagioso.

Fig. 13  Corno cutâneo.


151  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 14 Xantelasma.

Fig. 15 Papiloma.

Entre as lesões malignas palpebrais, podemos citar o carcinoma basocelular (tumor ocular maligno mais comum, 90%), mais frequente na pálpebra inferior e clinicamente indiferenciável do carcinoma espinocelular, este também mais frequente na pálpebra inferior e mais agressivo, podendo inclusive provocar metástases. O carcinoma de glândula sebácea é menos frequente que os anteriores e mais comum na pálpebra superior, porém bem mais agressivo (pior sobrevida se maior que 10 mm ou mais de 6 meses de evolução). O melanoma maligno de pálpebra é raro, sem padrão de cor definida, com bordas irregulares, forma assimétrica e geralmente maior que 6 mm de diâmetro (Figs. 16 e 17).

Fig. 16  Carcinoma basocelular.

Fig. 17  Carcinoma de glândula sebácea.


152  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... O tratamento das lesões palpebrais benignas e malignas, vai desde cauterização e exérese simples até exéreses com reconstruções menores ou mais complexas, quimioterapia e radioterapia. A avaliação ectoscópica das pálpebras é extremamente importante para o diagnóstico correto. Em uma simples inspeção podemos perceber variações entre os olhos e em relação à anatomia normal. Geralmente no início do exame, o paciente está ansioso e os olhos podem ficar mais abertos que o usual, sendo aconselhável solicitar para que relaxe durante o exame. A margem palpebral é dividida pelo ponto lacrimal em porções ciliar e lacrimal. A espessura é pouco maior superiormente (1,95 mm em adultos). A margem palpebral possui a lamela anterior (pele e músculo orbicular) e a lamela posterior (tarso e conjuntiva). Separando as duas lamelas, podemos encontrar a linha cinzenta (músculo de Riolam), a qual é ausente na porção lacrimal. Na lamela anterior encontramos os cílios, que atravessam o músculo orbicular e alcançam o tarso, tendo uma orientação convexa externa. A ptose ciliar (os cílios perdem a convexidade normal) pode ser encontrada na síndrome da flacidez da pálpebra superior, doença de Hansen, pós-blefaroplastias, etc. As pálpebras superiores têm uma forma mais arqueada do que as inferiores, possuem um sulco palpebral que pode variar em sua altura, mas normalmente é simétrico ao contralateral. O sulco palpebral superior é formado pela inserção anterior de fibras da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. Existe grande variabilidade na posição e na forma do sulco, podendo ser encontrados sulcos assimétricos, duplos e mal definidos. A medida do sulco palpebral superior é feita com um paquímetro ou régua, da margem da pálpebra superior até o próprio sulco palpebral. Nos orientais o sulco é geralmente mais baixo (4 a 6 mm) do que nos ocidentais (6 a 10 mm). Na ptose, diante de sulcos palpebrais mais altos, podemos pensar em uma desinserção do músculo levantador da pálpebra superior (Fig. 18). Ainda nas pálpebras superiores, temos a prega palpebral, que seria a quantidade de pele existente abaixo do sulco palpebral superior, na posição primária do olhar, tendo também forte relação com idade e raça. O excesso de prega palpebral em pessoas idosas é chamado de dermatocalase e em pessoas mais jovens, principalmente mulheres, de blefarocalase. Ptose palpebral é quando a margem da pálpebra superior está mais que 2 mm abaixo do limbo superior da córnea. Se a pálpebra superior estiver tangenciando ou acima do limbo corneal superior, trata-se de retração palpebral (sinal comumente encontrado na oftalmopatia distireóidea). É importante excluir casos de pseudoptoses (estrabismos, tumor, etc.) (Fig. 19).

Fig. 18 Sulco palpebral assimétrico.

Fig. 19 Ptose.


153  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... Os retradores da pálpebra superior são constituídos pelo músculo levantador da pálpebra superior, músculo de Müller e músculos frontais. As pálpebras inferiores, menos arqueadas, tangenciam o limbo inferior. Quando retraídas, chamamos de escleral show, podendo ocorrer na ptose congênita, doenças cicatriciais e autoimunes. Normalmente o canto temporal da pálpebra inferior é pouco mais elevado que o canto medial, e o sulco palpebral inferior mais apagado (Fig. 20). A avaliação da oclusão palpebral é muito importante, pois uma má oclusão (lagoftalmo), pode ser muito danoso para a córnea, principalmente em indivíduos com reflexo de Bell pobre, teste do reflexo descrito anteriormente (Fig. 21).

Fig. 20 Relação entre os cantos laterais.

Fig. 21 Lagoftalmo.

TESTES PALPEBRAIS ESPECÍFICOS

A

Entrópio e ectrópio O snap back test e o distraction test, são dois exames que devem ser feitos rotineiramente para observar-mos se existe ou não frouxidão das pálpebras, normalmente inferiores. Com o dedo indicador tracionamos a pálpebra inferior para baixo e pedindo para o paciente não piscar, a soltamos, avaliando se esta volta para sua posição anatômica (snap back test), se houver dificuldade em retornar o contato da margem palpebral com o globo ocular, existe frouxidão palpebral (leve, moderada ou grave) (Fig. 22).

Fig. 22  Snap back test.


154  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... O distraction test é realizado pinçando a pálpebra inferior, com o polegar e o indicador, puxando em direção oposta ao globo ocular. Se esta distração for maior que 6 mm, dizemos que existe uma frouxidão palpebral horizontal (Fig. 23). Quando abaixamos a pálpebra inferior, com o paciente olhando para cima, e encontramos um fórnice conjuntival elevado, suspeitamos de desinserção dos retratores da pálpebra inferior, comum no entrópio involucional. Outra manobra utilizada no entrópio, para diferenciar o tipo involucional do cicatricial, é tentando colocar a margem palpebral inferior na sua posição habitual, se ela permanecer neste local enquanto o paciente não pisca, parece tratar-se de etiologia involucional, mas se não parar na posição tópica, pode ser cicatricial. A avaliação da conjuntiva palpebral é fundamental para descartar lesões cicatriciais e tumorais.

Fig. 23  Distraction test.

Ptose A fenda palpebral é a medida da margem da pálpebra inferior até a margem da pálpebra superior, geralmente em torno de 8 a 10 mm, na posição primária do olhar. A fenda palpebral sofre variações de acordo com a posição dos olhos. Existem forças ativas (neuromusculares) e passivas (tecidos e ligamentos), que proporcionam o equilíbrio palpebral. A medida da fenda palpebral é extremamente importante na oculoplástica, e varia de acordo com a mirada, podendo ser mensurada por régua ou atualmente pode-se medir através de imagens digitais (Fig. 24). Parâmetros médios da fenda palpebral (em PPO): ƒƒ Horizontal = 26,2 mm. ƒƒ Vertical = 9,02 mm. ƒƒ Obliquidade = ângulo externo da fenda palpebral em média de 5° mais alto que o ângulo interno. ƒƒ Contorno palpebral = ponto culminante do contorno da pálpebra superior está 1,04 mm lateral à linha média da fenda palpebral e na pálpebra inferior o ponto mais baixo está a 1,19 mm lateralmente a esta linha. ƒƒ DMR1 = distância margem reflexo superior/DRM2 = distância margem reflexo inferior.

Fig. 24  Medida da fenda palpebral.


155  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... A distância margem reflexo seria a medida da margem da pálpebra superior ao reflexo de Hirshiberg, também na posição primária do olhar, normalmente em torno de 2 a 5 mm DMR1. Ela é a melhor mensuração da fenda palpebral (Figs. 25A e B). A função do músculo levantador da pálpebra superior é fundamental na classificação do tipo de ptose e na escolha do procedimento cirúrgico. A função geralmente está relacionada com o grau de ptose. A função pobre é refletida pelo apagamento do sulco palpebral superior. Com o polegar segurando o músculo frontal do lado a ser medido, pedimos ao paciente para olhar para baixo, então solicitamos que eleve ao máximo os olhos para cima, sem mexer a cabeça, e medimos o quanto a margem da pálpebra superior elevou-se (Figs. 26A e B). Uma medida pobre (1 a 4 mm), sugere etiologia congênita, miopática ou neurogênica, e uma função boa (> 10 mm) sugere desinserção do músculo levantador da pálpebra superior. O valor normal da função do músculo levantador da pálpebra superior está em torno de 15 mm. O reflexo de Bell, essencial em pré-operatórios de ptose, é realizado pedindo para o paciente fechar os olhos e lentamente tentamos abri-los para observar-mos a posição dos olhos (normalmente superotemporal) (Fig. 27).

A

B

Figs. 25 (A e B) Distância margem reflexo. A. DMR1 = 4,1 mm. B. DMR2 = 6,6 mm.

A Figs. 26 (A e B)  Medida da função do músculo levantador da pálpebra superior.

B


156  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 27 Reflexo de Bell.

A sensibilidade corneana deve ser pesquisada (delicadamente com ponta de um cotonete ou um estensiômetro), pois uma hipoestesia proporciona maiores chances de complicações pós-operatórias. O teste de Shirmer e o But (break up time), também devem ser realizados no pré-operatório de cirurgias palpebrais, principalmente em blefaroplastias, pois olhos secos graves são, inclusive, contraindicação para correção cirúrgica (Fig. 28). O lid-lag é a restrição da excursão da pálpebra superior no olhar para baixo, sinal importante na retração palpebral (p. ex., orbitopatia distireóidea). No teste da fenilefrina a 10%, pingamos 1 gota de colírio e aguardamos 5 min, observando se existe aumento da fenda palpebral. É importante para avaliar a via simpática da inervação e o músculo de Müller, que são hipersensíveis a medicamentos adrenérgicos. A resposta normal é uma elevação da pálpebra superior em torno de 2 mm e uma retração da pálpebra inferior de 1 a 2 mm. Teste importante para classificar o tipo de ptose e programar a correção cirúrgica. A documentação fotográfica pré e pós-operatórias é muito importante e deve ser rotineira.

Fig. 28 Teste de Shirmer.

Dermatocalase É o excesso de pele palpebral superior e inferior, causado pela senilidade, normalmente com presença de bolsas de gordura (por frouxidão do septo orbitário). O diagnóstico diferencial é com blefarocalase, causado por uma patologia palpebral (edemas de repetição), geralmente em pessoas mais jovens. De acordo com o tamanho da dermatocalase pode haver comprometimento do campo visual superior. Na avaliação pré-operatória da blefaroplastia, existem cuidados a serem tomados, principalmente a expectativa do paciente. Em relação ao exame


157  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... propriamente dito, além do exame oftalmológico geral, devemos avaliar a posição dos supercílios, fenda palpebral, sulcos palpebrais, presença ou não de bolsas de gordura, sinais de olho seco e outros. As complicações mais frequentes são disfunções do filme lacrimal, problemas cicatriciais, ectrópio, assimetrias de sulco palpebral, ceratite de exposição e lagoftalmo, entre outros.

Vias Lacrimais O sistema lacrimal inclui a lubrificação dos olhos e a drenagem da lágrima. O filme lacrimal é produzido por contribuição da conjuntiva, pálpebras e das glândulas lacrimais. A lágrima é distribuída uniformemente nos olhos com o piscar natural e espontâneo das pálpebras. O piscar tem função de “bomba lacrimal”, impulsionando a lágrima para o sistema de drenagem lacrimal. O filme lacrimal era classificado como composto por três camadas (mucosa, aquosa e oleosa), mas novos conceitos têm sido apresentados, propondo sua formação por apenas duas camadas, uma camada lipídica mais superficial, produzida principalmente pelas glândulas de Meibomius que serve para retardar a evaporação e manter o filme lacrimal uniforme e outra camada mais interna, mais espessa, contendo muco diluído (camada mucoaquosa), produzida principalmente pela glândula lacrimal principal e glândulas lacrimais acessórias (Krause e Wolfring) (Figs. 29 e 30).

Fig. 29  Filme lacrimal.

Fig. 30 Glândula lacrimal principal.


158  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... As glândulas lacrimais principais ficam superotemporal na órbita e possuem dois lobos (orbital e palpebral), divididos pelo corno lateral da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. No fórnice conjuntival temporossuperior é onde se abrem os ductos da glândula lacrimal principal. Em muitos pacientes podemos observar o lobo palpebral da glândula lacrimal, evertendo a pálpebra superior. O sistema de drenagem lacrimal inicia-se com os pontos lacrimais (inferior e superior), ampola lacrimal (vertical) e canalículos lacrimais (inferior e superior), dispostos horizontalmente e que na maioria das pessoas se unem formando um canalículo comum, que desemboca no saco lacrimal. Este percurso até a entrada no saco lacrimal, chamamos de via lacrimal alta. Após o saco lacrimal temos o ducto nasolacrimal, que termina em uma abertura no meato nasal inferior (este último percurso é chamado de via lacrimal baixa). Existem inúmeras válvulas no sistema de drenagem lacrimal, entre elas podemos citar a válvula de Rosenmuller (entre o canalículo comum e o saco lacrimal), válvula de Krause (entre o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal), válvula de Hasner (entre o ducto nasolacrimal e o meato nasal inferior) (Fig. 31). Diante de um paciente com epífora, é fundamental determinar a causa para a escolha do tratamento mais adequado. Primeiramente devemos diferenciar o lacrimejamento, que significa uma disfunção na produção de lágrima, podendo ser decorrente de inúmeras causas (p. ex., triquíase, glaucoma congênito, ceratite, etc.), de epífora, a qual é uma anormalidade na drenagem lacrimal (p. ex., obstrução canalicular, obstrução congênita das vias lacrimais, etc.). Durante a inspenção do paciente, podemos observar a posição das pálpebras, se os dois olhos estão “molhados” ou apenas um olho, se existe hiperemia conjuntival ou algum sinal inflamatório palpebral. Na biomicroscopia, avaliamos as margens palpebrais, cílios, tensão das pálpebras, córnea, conjuntiva e fórnice conjuntival. Excluindo alterações que possam levar a um lacrimejamento reflexo, iniciamos a investigação da causa da epífora. Primeiro examinando os pontos lacrimais, se estão tópicos ou ectropiados, pérvios ou estenosados; depois os canalículos lacrimais (superior e inferior), principalmente se estão inflamados. Podemos fazer a expressão dos canalículos (com cotonete), para observar se existe refluxo de secreção ou cálculos no seu interior (suspeitando da canaliculite). Existem testes específicos para investigar se existe alguma obstrução das vias lacrimais, se é total ou parcial e o local da obstrução. O exame em adultos é diferente do exame nas crianças,

Fig. 31 Sistema de drenagem lacrimal.


159  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... nestas além da anamnese detalhada, da inspeção e de testes das vias lacrimais (teste de desaparecimento do corante ou chamado teste de Milder, cateterização canalicular, compressão do saco lacrimal, teste de Jones e outros) fazemos um teste específico para crianças, que é o teste de observação da fluoresceína oral (TOFO). No teste de desaparecimento do corante (TDC), ou teste de Zappia Milder, pingamos 1 gota de fluoresceína sódica a 1%, apenas no olho com sintomas (se criança) e após uns 3 min, observamos o menisco lacrimal com luz azul de cobalto. Se o menisco lacrimal estiver aumentando (> 1 mm), suspeitamos de obstrução de vias lacrimais (Fig. 32). Em seguida, aproximadamente 40 min após o TDC, com um abaixador de língua e luz azul de cobalto, inspecionamos a orofaringe da criança para identificar a presença ou não da fluoresceína a 1%, que seria o teste de observação da fluoresceína oral (TOFO) (Fig. 33). É possível fazer o TDC pingando 1 gota de fluoresceína nos dois olhos consecutivamente, é válido para comparar o menisco lacrimal entre os olhos, podendo inclusive observar o corante pelo orifício nasal em alguns casos, comprovando a permeabilidade da via lacrimal correspondente, no entanto o TOFO ficará prejudicado, pois com a presença da fluoresceína na orofaringe, não podemos saber de qual olho esta é proveniente (Fig. 34). Os exames complementares, raramente são necessários, apenas em crianças operadas sem sucesso, suspeita de tumores ou mielomeningocele (p. ex., dacriocistografia, ecografia, tomografia computadorizada, etc.).

Fig. 32 Teste de desaparecimento do corante.

Fig. 33 Teste de observação de fluoresceína oral.

Fig. 34  Menisco normal à direita, com corante na narina do lado direito. Menisco aumentado à esquerda, ausência de corante na narina do lado esquerdo.


160  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... Nos adultos, além da inspeção e biomicroscopia, realizamos o TDC, teste de cateterização dos canalículos lacrimais, teste de Jones I modificado, teste de Jones I e teste de Jones II. Também apenas em casos selecionados solicitamos exames complementares, como a dacriocintilografia em suspeita de bloqueio funcional ou obstruções parciais, dacriocistografia em casos de dúvida diagnóstica da altura da obstrução (obstrução do canalículo comum ou baixas com saco atrófico), reoperações e tomografia computadorizada em suspeita de tumores. O TDC é semelhante ao descrito nas crianças, no entanto pingamos 1 gota do corante nos dois olhos do paciente e após 3 min comparamos o menisco lacrimal entre os dois olhos. O TDC tem alta confiabilidade para o diagnóstico de processo obstrutivo, mas não orienta quanto a localização da obstrução. Devemos tomar cuidado com a falsa interpretação quando o saco lacrimal é bem dilatado, pois nestes casos apenas 1 gota de fluoresceína pode dar uma falsa impressão de um teste normal (menisco lacrimal normal), nestes casos pingar mais uma ou duas vezes a fluoresceína e a expressão do saco lacrimal são fundamentais. A expressão do saco lacrimal do lado onde há suspeita de obstrução das vias lacrimais, colocando o dedo indicador no local anatômico do saco lacrimal e fazendo a expressão no sentido retrógrado da via lacrimal excretora, deve sempre ser realizada e caso haja refluxo de secreção pelos pontos lacrimais, praticamente revela uma obstrução baixa da via lacrimal, podendo inclusive classificar o tamanho da dilatação do saco lacrimal. O teste de Jones I modificado pode ser feito em seguida, observando 20 a 30 min após o TDC, apenas inspecionando a cavidade nasal com luz azul de cobalto à procura de fluoresceína sódica a 1%, indicando a permeabilidade da via. Não observando o corante, pegamos um espéculo nasal e uma haste com algodão na extremidade (swab), e introduzimos cuidadosamente no meato nasal inferior para procurar a fluoresceína (teste de Jones I) (Figs. 35A e B). O teste de Jones II, um pouco desconfortável para ser realizado de rotina no consultório, deve ser reservado em casos de dúvida diagnóstica com os exames anteriores. Este teste é feito irrigando o canalículo lacrimal inferior com água destilada, estando ocluído o ponto lacrimal superior. Observamos a presença da água destilada (corada ou não) pela cavidade nasal, pedindo para o paciente ficar com a cabeça um pouco inclinada para frente durante a irrigação.

A Figs. 35 (A e B)  A. Teste de Jones I modificado. B. Teste de Jones I.

B


161  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... Interpretando o teste de Jones II: ƒƒ Ausência de água pelo nariz = obstrução total alta ou baixa da via lacrimal. ƒƒ Presença de água destilada sem corante pelo nariz = obstrução parcial alta da via lacrimal. ƒƒ Presença de água destilada corada pelo nariz = obstrução parcial baixa da via lacrimal (Figs. 36A e B). Suspeitando-se de obstrução total, para diferenciar obstrução de via lacrimal alta ou baixa, podemos fazer a expressão do saco lacrimal, considerando obstrução total baixa se houver refluxo de secreção. Também na obstrução total, podemos realizar a cateterização dos canalículos lacrimais superior e inferior, após termos pingado 1 gota de colírio anestésico, dilatamos o ponto lacrimal e introduzimos cuidadosamente uma sonda de Bowman fina através do canalículo inferior até sentir o osso lacrimal, constatando, assim, a permeabilidade do canalículo (Hard Stop). Se houver resistência (elástica), suspeitamos de uma obstrução canalicular (Soft Stop). Esta manobra é igualmente realizada pelo canalículo lacrimal superior (Figs. 37A e B).

A

B Figs. 36 (A e B) Teste de Jones II.


162  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Figs. 37 (A e B)  A. Hard Stop. B. Soft Stop. Teste de cateterização dos canalículos lacrimais.

O mecanismo da drenagem lacrimal depende da sucção produzida ao fechar as pálpebras durante a ação exercida sobre o saco lacrimal quando da contração do músculo orbicular. O exame rinológico é necessário para a pesquisa clínica e indispensável no planejamento cirúrgico, podendo ser feito com endoscópio nasal, que tem sido fundamental no tratamento dos problemas de drenagem lacrimal, tanto no pré-operatório, quanto no per e pós-operatório. O endoscópio nasal tem sido fundamental no tratamento dos problemas de drenagem lacrimal, tanto no pré-operatório quanto no peri e pós-operatório. O tratamento das obstruções de vias lacrimais é eminentemente cirúrgico, variando com a idade, procedimentos anteriormente realizados e altura da obstrução. Podemos utilizar punctoplastias (abertura dos pontos lacrimais em casos de estenose ou obstrução total), sondagens das vias lacrimais (apenas em crianças), sondagem com intubação das vias lacrimais, dacriocistorrinostomias (em obstruções baixas) e conjuntivodacriocistorrinostomias (em obstruções canaliculares).

Órbita A órbita é uma cavidade óssea que protege o globo ocular. O ângulo formado entre as paredes laterais da órbita é de 90º e entre as paredes lateral e medial, em torno de 45º. Existem seios (frontal, etmoidal, maxilar e esfenoidal) que circundam a órbita. A órbita é formada pelos ossos: etmoide, frontal, lacrimal, maxilar, palatino, esfenoide e zigomático (Figs. 38 e 39). A cavidade orbitária é formada pela periórbita, nervo óptico, músculos oculares extrínsecos, gordura orbitária, vasos e nervos. O conteúdo orbitário é revestido por um tecido adiposo, que funciona como proteção e sustentação do globo ocular. O principal suprimento sanguíneo da órbita é a artéria oftálmica, que penetra pelo canal óptico. As principais veias são: oftálmica superior, oftálmica inferior e central da retina. Parece não existir drenagem linfática. A inervação é motora (III, IV, VI) e sensorial (divisão oftálmica e maxilar do V par). A presença de proptose ou deslocamento do globo ocular sugere doença orbitária. As causas mais comuns de proptose em crianças diferem das principais causas nos adultos.


163  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 38  Órbita esquerda, vista anterior.

Fig. 39 Órbita.

O exame detalhado do paciente é fundamental para o diagnóstico e indicação da conduta a ser tomada. A anamnese, como toda investigação diagnóstica, é extremamente importante e indispensável. Em relação à anamnese nas patologias orbitárias, a dor, progressão nos direciona para a etiologia, assim como no exame físico, a inspeção (proptose ocular, sinais inflamatórios), palpação e usculta nos ajudam no diagnóstico etiológico. Os exames de imagem (tomografia computadorizada, com ou sem contraste, ressonância magnética), são usualmente requeridos. A dor está presente nos processos inflamatórios, infecciosos, hemorragias e envolvimento ósseo ou de nervo. Se a progressão é rápida (horas ou dias), intermediária (semanas e meses) ou lenta (meses ou anos). Processos rápidos (hemorragias, infecção, inflamação) e lentos (inflamatórios crônicos, neoplasma benigno, linfomas). A inspeção dos globos oculares mostra se existe proptose ocular ou exoftalmia (globo ocular projetado anteriormente). A proptose ocular pode ser mensurada pela exoftalmometria, que é a medida entre a margem orbitária lateral ao ápice da córnea (tipos de exoftalmômetro: Hertel, Luede e outros). A medida considerada normal para crianças é de 14 mm e no adulto de 16 mm. Normalmente é considerado exoftalmia uma medida acima de 20 mm ou uma diferença maior que 3 mm entre os olhos (traumas ou variações congênitas podem ser responsáveis por variações). Outra maneira de avaliar se há exoftalmia é inspecionando o paciente por trás, com a cabeça inclinada para cima e solicitando que olhe para baixo.


164  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... Pode ser unilateral ou bilateral, proptose leve, moderada ou grave e, se é axial (processo intracone) ou lateralizada (processo expansivo na situação oposta à lateralização). A ausculta, realizada na região superotemporal, nos ajuda no diagnóstico de doenças específicas (fístula carótida cavernosa). Observar se há redutibilidade ou não da proptose, pela palpação; também devemos palpar os rebordos orbitários, observando fraturas, espessamento ou hiperostoses. Na maioria das vezes podemos palpar a lesão. Se a massa é palpável, é necessário verificar a forma, tamanho, posição e se está fixa ou não em tecidos adjacentes. A causa mais comum de proptose pulsátil é a neurofibromatose. A causa mais comum de proptose uni ou bilateral em adultos é a orbitopatia distireóidea. Outras causas comuns incluem lesões linfoides, doença inflamatória orbital idiopática, hemangioma cavernoso, metástases, tumor de glândula lacrimal e tumor de nervo óptico. O diagnóstico diferencial, nos adultos, pode ser baseado na direção do deslocamento do olho. Quando o deslocamento é axial pensamos em orbitopatia distireóidea (alargamento dos músculos extraoculares, principalmente o reto medial, Fig. 40), hemangioma cavernoso (massa intraconal), e meningioma de nervo óptico (tumor do nervo óptico). Se o deslocamento não for axial: ƒƒ Inferior: yy Tumor misto benigno ou tumor linfoide (de glândula lacrimal). yy Mucocele (seio frontal) (Fig. 41). yy Meningioma da asa do esfenoide (teto da órbita).

A

Fig. 40 Exoftalmia e espessamento dos músculos extraoculares na oftalmopatia distereóidea. B

Fig. 41  Mucocele de seio frontal.


165  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... ƒƒ Lateral: yy Mucocele (seio etmoidal). ƒƒ Superior: yy Carcinoma (seio maxilar). yy Tumor linfoide. ƒƒ Medial: yy Carcinoma de pulmão (enoftalmo). A proptose em crianças é incomumente causada por malignidade, sendo que o mais comum cisto dermoide, hemangioma capilar, celulite orbital, rabdomiossarcoma, linfangioma e glioma de nervo óptico (Figs. 42 a 44). A orbitopatia distireóidea é rara em crianças. Se a proptose for rápida o rabdomiossarcoma deve ser considerado. O tratamento de hemagioma capilar deve ser considerado se houver ambliopia ou deformidades faciais. Em suspeita de celulite orbital devemos pedir exame de imagem, e o tratamento é de urgência, tentando identificar a causa (p. ex., picada de inseto, sinusite), nestes casos o tratamento é normalmente clínico e muitas vezes pode ser necessário internação. Em alguns casos precisamos de biópsia incisional para obter o diagnóstico e posteriormente indicar o tratamento cirúrgico mais adequado. Exames complementares, como a radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância magnética, podem ser solicitados como complementação diagnóstica e planejamento cirúrgico.

Fig. 42  Cisto dermoide.

Fig. 43 Rabdomiossarcoma.


166  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 44  Hemangioma capilar.

Trauma de órbita Diante de um paciente com trauma de órbita, primeiramente devemos priorizar as funções vitais e posteriormente avaliar os olhos, as pálpebras, vias lacrimais e órbitas. A inspeção pode nos sugerir fratura de órbita mediante sinais de enoftalmia, exoftalmia (hematoma retro-orbitário), equimose periorbitária, epistaxe, enfisema subcutâneo e restrições da motricidade ocular extrínseca (sugere encarceramento muscular) (Fig. 45). Também é importante palpar a rima orbitária e testar a sensibilidade da face, pois uma hipoestesia da área inervada pelo nervo infraorbitário (Fig. 46), sugere uma fratura de assoalho de órbita. Diplopia é comum estar presente logo após o trauma e melhorar espontaneamente com as semanas seguintes, caso não melhore suspeitamos de fratura de alguma parede orbitária. No entanto, a enoftalmia (retração posterior do globo ocular), normalmente não está presente nas primeiras semanas pós-trauma, aparecendo mais tardiamente. A tomografia computadorizada (axial e coronal) é o exame de eleição em suspeita de fratura de órbita (Fig. 47). O tratamento inicial na maioria das vezes é clínico (orientações gerais, como evitar atividade física, não assoar nariz com força, antibioticoterapia profilática e acompanhamento).

Fig. 45  Fratura de assoalho de órbita.


167  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ...

Fig. 46 Área de inervação do nervo infraorbitário.

Fig. 47 Tomografia computadorizada mostrando encarceramento de músculo reto inferior do olho esquerdo, ao olhar para cima, em fratura de assoalho da órbita à esquerda.

O tratamento cirúrgico pode ser mais precoce (nas primeiras semanas) em casos de fraturas mais complexas, encarceramento muscular ou presença de alguns corpos estranhos orbitários ou mais tardio (meses após a trauma) em casos de diplopia persistente, enoftalmo maior que 2 mm ou na presença de alguns corpos estranhos mais inertes.

BIBLIOGRAFIA Cruz AAV, Baccega A. Análise bidimensional computadorizada da fenda palpebral. Arq. Bras. Oftalmol.2001; 64:13-9. Fonseca EC, Arruda GV, Rocha EM. Olho seco: etipatogenia e tratamento. Arq. Bras. Oftalmol. 2010;73(2):197-203. Jeffrey AN. Oculoplastic Surgery, 2001. Jordan DR, Anderson RL. Surgical Anatomy of the Ocular Adnexa – American Academy of Ophthalmology, 1996. Mastropietro DA, Alves LA, Cruz AAV. Posicionamento palpebral superior e inferior em diferentes graus de rotação ocular ao longo do meridiano vertical. Arq. Bras. Oftalmol, 2009;72(6):771-5. Orbit, Eyelids and Lacrimal System – American Academy of Ophthalmology, 2000. Soares E, França V. Manual do CBO Sistema Lacrimal de Drenagem, 1999. Soares E, Mourão EM, Gonçalves JO. Cirurgia Plástica Ocular, 1997. Yamane R. Semiologia Ocular, 2ª ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.


168  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica das Pálpebras, ... Literatura Sugerida

1. Jeffrey AN. Oculoplastic Surgery. The Requisites In: ophthalmolgy. St. Louis: Mosby, 2001.


Daniel Wasilewski • Sâmia Ali Wahab

C a p í t u l o  |  10

Semiologia Básica da Conjuntiva

Anatomia da Conjuntiva A conjuntiva se localiza na superfície ocular e, embora seja contínua, é didaticamente descrita como tendo uma porção palpebral (tarsal) e outra bulbar, separadas por uma dobra tecidual, em fundo de saco, chamada fórnice. A conjuntiva bulbar reveste a parte anterior do globo, exceto a córnea, sendo pouco aderida à cápsula de tenon subjacente, porém, adere-se firmemente à região limbar. A conjuntiva tarsal reveste a parte posterior das pálpebras, aderindo-se firmemente às placas tarsais. Em posição primária, os fórnices superior e inferior distam aproximadamente 8 mm do limbo; os fórnices medial e lateral distam, respectivamente, 5 e 14 mm do limbo. Duas estruturas diferenciadas se apresentam na porção medial da conjuntiva. A prega semilunar, que serve como fonte adicional da conjuntiva, permitindo a abdução do globo, e a carúncula que, por ser uma modificação de tecido cutâneo, pode conter pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas (Fig. 1). Histologicamente, a conjuntiva apresenta um epitélio com 2 a 5 camadas de células, sendo a mais interna aderida a uma membrana basal. Estas células possuem microvilosidades e

Fig. 1 Prega semilunar e carúncula.

169


170  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva glicocálice, que são responsáveis pela aderência da lágrima. As células epiteliais da conjuntiva possuem bordas interdigitadas, unidas umas às outras por desmossomos. O epitélio também tem a propriedade de ser semipermeável, permitindo a passagem de moléculas lipossolúveis da lágrima para a conjuntiva e dificultando o movimento de proteínas e outras substâncias hidrossolúveis no sentido oposto. Originando-se na camada basal do epitélio conjuntival, as células caliciformes são as principais fontes de produção de mucina e estão distribuídas por toda a conjuntiva, na forma isolada ou agrupadas em criptas mucosas. Existe maior quantidade destas células na região nasal, particularmente na prega semilunar. Elas se originam na camada basal do epitélio e vão se avolumando à medida que caminham para a superfície, onde descarregam seu conteúdo de mucina e se descamam. Seu número aumenta nas inflamações crônicas e diminui no olho seco, no penfigoide e na deficiência de vitamina A. O estroma ou córion está situado logo abaixo da membrana basal epitelial, apresentando-se liso, sem pregas ou sulcos, exceto na região limbar. No estroma estão localizadas as glândulas lacrimais acessórias (Krause e Wolfring). Estas glândulas se diferenciam de acordo com o local em que se encontram na superfície ocular. Há controvérsias em relação à localização das células germinativas conjuntivais. Estudos recentes mostram que estas células encontram-se distribuídas de maneira uniforme pela conjuntiva bulbar.

Colorações utilizadas para a avaliação da conjuntiva Fluoresceína: possui um tom alaranjado, que evidencia áreas desepitelizadas e ulceradas da

conjuntiva. Para observar esse tipo de coloração, usa-se o filtro azul de cobalto na lâmpada de fenda. Também é possível identificar erosões, muco e filamentos. Nos casos de traumas conjuntivais, é fundamental a coloração com fluoresceína, com o objetivo de evidenciar e delimitar a extensão da lesão (Figs. 2 a 4). Rosa-bengala: é um corante vital de coloração rósea, captado por células desvitalizadas e utilizado para avaliar o sofrimento epitelial. Na deficiência lacrimal, a coloração é mais evidente nos setores nasal e temporal, já no caso de exposição noturna, a área corada é a bulbar inferior. Lissamina verde: é um corante ácido, orgânico sintético, de coloração esverdeada que cora a córnea e conjuntiva de forma bastante similar ao rosa-bengala, porém menos tóxico e menos irritativo na superfície ocular.

Fig. 2  Coloração de fluoresceína através do azul de cobalto.


171  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva

Fig. 3 Superfície ocular corada com fluoresceína.

Fig. 4  Bastões de fluoresceína, lissamina verde e rosa-bengala.

Azul de toluidina: é utilizado para impregnação de células displásicas, auxiliando no diag-

nósico de lesões suspeitas.

Biomicroscopia da Conjuntiva A biomicroscopia da conjuntiva é um exame básico e fundamental, que permite o diagnóstico de uma série de patologias da superfície ocular somente pela observação da conjuntiva através da lâmpada de fenda. Deve ser realizada em todos os pacientes submetidos a exame oftalmológico no consultório médico. Ao examinar a conjuntiva, é importante atentar-se às queixas do paciente para que o exame possa ser bem direcionado. Uma anamnese detalhada é de fundamental importância nos casos complicados em que existem diversas hipóteses diagnósticas. Além de atentar-se aos dados do paciente, como sexo, idade e raça, deve-se questionar quanto ao tipo de sintoma, intensidade, quando teve início e se foi de forma aguda ou crônica, monocularidade ou binocularidade, outras alterações ou patologias associadas, dores articulares, uso de medicamentos, possibilidade de contágio e se já houve o mesmo problema anteriormente. As queixas referentes às doenças da conjuntiva são bastante diversificadas e de intensidade muito variável. Dor: qualquer processo inflamatório ou traumático da conjuntiva pode causar dor de diferen-

tes intensidades. Deve-se pensar nas conjuntivites e nos traumas da conjuntiva. Sensação de corpo estranho (ou de areia nos olhos): geralmente ocorre devido à presença de um corpo estranho sobre a conjuntiva. Na maioria dos casos, localizado no tarso su-


172  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva perior. Porém, também pode ocorrer triquíase, meibomite, olho seco, lesões corneanas devido à presença de muco ou filamentos em casos de processo inflamatório por diferentes causas. Prurido: é a sintomatologia típica dos processos alérgicos, porém pode estar relacionado com o olho seco. É muito importante saber diferenciar estas duas patologias. Nos processos alérgicos, o prurido geralmente vem acompanhado da presença de papilas na conjuntiva tarsal. Secreção: a presença de secreção ocorre principalmente nas conjuntivites. É importante saber o tipo e intensidade da secreção para fazer o diagnóstico diferencial entre as causas virais, bacterianas ou alérgicas. Lacrimejamento excessivo: pode ocorrer mesmo sem que haja qualquer alteração na conjuntiva, como, por exemplo, nas obstruções do sistema lacrimal. Linfadenopatia pré-auricular ou submandibular: é típica das infecções conjuntivais principalmente de causa viral. Porém, algumas bactérias também podem induzir o aparecimento dessa alteração. Olho vermelho: o olho vermelho é um capítulo à parte. Pode ocorrer devido à dilatação dos vasos conjuntivais, episclerais, esclerais, ou até do extravasamento de sangue por uma rotura de um vaso conjuntival (hiposfagma). É muito importante saber diferenciar o local anatômico afetado onde está a causa da hiperemia ocular. Inflamações intraoculares, principalmente as uveítes, geram hiperemia ao redor do limbo (pericerática ou injeção ciliar). Lesões na conjuntiva causam congestão dos vasos conjuntivais, que se movem sobre a esclera. Inflamações episclerais (episclerite) e esclerais (esclerite) induzem alterações nestas regiões específicas, que não se movem abaixo da conjuntiva. Diminuição da visão: as patologias conjuntivais dificilmente cursam com diminuição da acui-

dade visual, exceto nos casos em que existe comprometimento corneano associado, como, por exemplo, na ceratoconjuntivite epidêmica.

Tipos de iluminação da conjuntiva na lâmpada de fenda Iluminação direta difusa: estuda a conjuntiva como um todo e sua interação com as estru-

turas oculares adjacentes. Através da iluminação direta difusa, é possível a análise das bordas palpebrais, cílios, orifícios das glândulas de Meibomius e pontos lacrimais. Esse tipo de iluminação é realizado com a fenda aberta ao máximo e a luz incidindo diretamente de forma perpendicular ou oblíqua na superfície ocular. Deve-se atentar à avaliação do aspecto anatômico da conjuntiva, estado do epitélio, análise dos vasos conjuntivais, lubrificação da superfície conjuntival, estenose dos vasos, ingurgitamento, tortuosidade, hemorragias subconjuntivais, linfangiectasias, hemangiomas, avaliação do fundo de saco conjuntival, conjuntiva palpebral e margem palpebral. Para o exame completo da conjuntiva, deve-se avaliá-la nas posições extremas do olhar. Por exemplo, para o exame da região nasal da conjuntiva, pede-se que o paciente faça abdução. ƒƒ Iluminação direta em fenda: este tipo de iluminação é realizado com a fenda fechada parcialmente, formando um corte óptico. Tem a finalidade de observar forma, relevo e densi-


173  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva dade de alterações conjuntivais. Este tipo de iluminação é muito utilizado para a avaliação da córnea. ƒƒ Iluminação com filtro verde: o filtro verde da lâmpada de fenda é usado com a finalidade de melhor evidenciar as alterações vasculares da conjuntiva.

Exame do fundo de saco inferior Para a avaliação do fundo de saco inferior, deve-se tracionar a borda palpebral inferior para baixo e pedir que o paciente olhe para cima. Assim, todo o fundo de saco fica exposto, facilitando a observação da conjuntiva em toda a sua extensão.

Exame do fundo de saco superior O exame do fundo de saco superior é realizado através da inversão da pálpebra superior. Para inverter a pálpebra superior, pede-se que o paciente mantenha os olhos relaxados e olhando para baixo. Deve-se então tracionar a borda palpebral superior para longe da superfície ocular e, com o dedo indicador da mão contralateral ou com o auxílio de um cotonete, empurrar a borda superior da cartilagem tarsal para baixo e fazer, ao mesmo tempo, um movimento contrário para cima com a mão que segura a borda palpebral. No exame do fundo de saco, deve-se atentar para a coloração da mucosa conjuntival, áreas pigmentadas, presença de edema ou de sinais específicos, como folículos ou papilas. Também devem ser observados a presença e tipo de secreção conjuntival, além de cicatrizes ou encurtamento do fundo de saco. É muito importante que esta análise seja minuciosa principalmente quando há história de corpo estranho. Nestes casos, é interessante pingar 1 gota de anestésico e passar um cotonete em fundo de saco. Além disso, a córnea também deve ser examinada. Observar se existe alguma lesão que possa ser proveniente de um corpo estranho conjuntival.

Biomicroscopia das alterações conjuntivais Papila (Fig. 5): consiste em uma hiperplasia do epitélio conjuntival, constituída por elementos

do sistema imune (linfócitos, plasmócitos e eosinófilos) que, centrados por um vaso sanguíneo, localizam-se na conjuntiva palpebral e no limbo, onde o epitélio conjuntival adere-se às estruturas subjacentes através de um septo fibroso. Geralmente, as papilas estão associadas a processos infecciosos, alérgicos ou irritativos crônicos. Seu tamanho pode ser muito variável.

Fig. 5 Papilas.


174  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva No exame biomicroscópico, quando são de tamanho pequeno ou mediano, formam um mosaico, sendo possível observar um tufo vascular no centro de cada papila. Quando são muito grandes (papilas gigantes), aparecem como vegetações papilomatosas, podendo até causar lesões crônicas e graves no epitélio corneano. As causas são blefarite crônica, conjuntivites alérgica e bacteriana, uso de lentes de contato e ceratoconjuntivite límbica superior. Folículos (Fig. 6): aparecem como pequenas elevações arredondadas, translúcidas ou opa-

lescentes, formadas por focos subepiteliais de tecido linfoide hiperplásico. Cada folículo é circundado por pequenos vasos, sendo encontrados somente nos fundos de saco conjuntivais. Quanto mais grave e duradoura a inflamação, maiores os folículos. As causas são infecções virais e por clamídia, síndrome oculoglandular de Parinaud e hipersensibilidade a medicações tópicas. Hiperemia: ocorre pela dilatação dos vasos conjuntivais. Sua intensidade é muito variável e

depende da causa. Através da conjuntiva, podem-se observar os vasos episclerais. Para diferenciar os vasos conjuntivais dos episclerais basta observar ou induzir a movimentação da conjuntiva com um cotonete. Os vasos conjuntivais irão mover-se juntamente com a conjuntiva enquanto os vasos episclerais permanecem imóveis. As causas da hiperemia conjuntival são as patologias que cursam com inflamação da superfície ocular, trauma que gera irritação da conjuntiva e os erros refrativos. Secreção: ao exame clínico, é importante observarmos o tipo de secreção, para fornecer

suporte clínico para o diagnóstico. Aspectos como cor, quantidade e viscosidade devem ser analisados. As secreções conjuntivais evidenciam reação inflamatória aguda ou crônica. Dependendo do tipo e causa da reação inflamatória, a secreção conjuntival terá um aspecto específico, sendo composta principalmente pelo exsudato proveniente dos vasos dilatados e filtrada pelo epitélio conjuntival. A secreção conjuntival pode ser aquosa, mucosa, purulenta, mucopurulenta ou serossanguinolenta. ƒƒ Aquosa: exsudato seroso e lágrima proveniente da secreção reflexa. Típica das conjuntivites virais e alérgicas agudas.

Fig. 6 Folículos.


175  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva ƒƒ Mucosa: típica da conjuntivite vernal e do olho seco. ƒƒ Purulenta: ocorre nos casos de conjuntivite aguda bacteriana. Geralmente de coloração amarelada ou esverdeada. ƒƒ Mucopurulenta: geralmente associada a infecções bacterianas e por clamídia. ƒƒ Serossanguinolenta: ocorre principalmente nas infecções virais graves. Quando a conjuntivite se torna crônica, apesar de cada tipo de secreção nos orientar para um tipo de agente etiológico, o ideal é recorrer à análise laboratorial para definirmos adequadamente o tratamento e minimizar o desconforto do paciente, bem como as possíveis sequelas de uma infecção tratada inadequadamente. Hemorragia subconjuntival (hiposfagma): é a presença de sangue no espaço subconjun-

tival, que ocorre devido à rotura de um vaso sanguíneo da conjuntiva. Pode ocorrer de forma idiopática ou por hipertensão arterial sistêmica, trauma contuso, manobra de Valsalva, uso de anticoagulantes ou discrasias sanguíneas. Apresenta-se como uma mancha de cor vermelho-vinhoso (sangue) na área onde ocorreu o extravasamento (a coloração depende do tempo em que o sangue está estagnado). Pode ocorrer em toda a área conjuntival quando o sangramento é mais extenso. No caso de trauma ocular, o hiposfagma pode estar associado a uma laceração de conjuntiva, em que normalmente a conduta é expectante. Edema (Fig. 7): presença de fluido que atravessa a parede dos vasos inflamados e deposita-se entre a conjuntiva e a esclera de forma difusa ou localizada. Devido à sua firme aderência aos planos adjacentes na conjuntiva palpebral, o edema não ocasiona elevação nesta região. Na conjuntiva bulbar, o edema produz levantamento do epitélio, que pode ser especialmente marcado ao redor do limbo, aparecendo uma elevação circular ao redor de toda a córnea (quemose). Entre as principais causas estão as conjuntivites alérgicas agudas e as infecciosas. Pseudomembranas: consistem em exsudatos coagulados aderentes ao epitélio conjuntival inflamado. São facilmente removidas, deixando o epitélio intacto. As causas são conjuntivite adenoviral intensa, infecções gonocócicas, conjuntivite lenhosa e síndrome de Stevens-Johnson. Membranas verdadeiras: infiltram-se entre as camadas superficiais do epitélio. As tentativas de retirada são geralmente seguidas pela descamação do epitélio e sangramento local. As causas são infecções por S. pyogenes e difteria. Fibrose conjuntival: ocorre principalmente nos casos de lesões cicatriciais da conjuntiva ou inflamações crônicas.

Fig. 7 Quemose.


176  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva As causas são penfigoide cicatricial, conjuntivite alérgica crônica, tracoma e síndrome de Stevens-Johnson. Conjuntivocalase: caracteriza-se pela presença de dobras redundantes, frouxas, não ede-

matosas da conjuntiva bulbar inferior interposta entre o globo e a pálpebra inferior. Essa condição tende a ser bilateral, podendo localizar-se nas partes lateral, central e medial da conjuntiva. É mais comumente encontrada em idosos, embora já tenha sido descrita em pacientes jovens com até 15 anos de idade. Há associações com dermatocalase, lagoftalmo, pseudopterígio e pinguécula. Cistos conjuntivais: acúmulo de conteúdo fluido claro sob o epitélio conjuntival, apresentando parede bem delgada. Concreções: consistem em pequenos e múltiplos depósitos branco-amarelados, mais comumente encontrados na conjuntiva tarsal inferior e fórnice. Mais comuns em indivíduos idosos e podem causar sensação de corpo estranho. Simbléfaro (Fig. 8): é uma complicação resultante da aderência entre as conjuntivas bulbar e palpebral, de intensidade variável, podendo restringir os movimentos extraoculares. As causas são penfigoide cicatricial, conjuntivite atópica crônica, tracoma, síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras químicas e térmicas, entre outras. Anquilobléfaro: é a formação de aderência entre as pálpebras inferior e superior no canto

externo. As causas são as doenças inflamatórias crônicas da superfície ocular, queimaduras químicas e térmicas, penfigoide cicatricial e síndrome de Stevens-Johnson. Pinguécula (depósitos de lipídios) (Fig. 9): são depósitos branco-amarelados na conjuntiva

bulbar adjacente ao limbo temporal ou nasal. Podem induzir reação inflamatória conjuntival (pingueculite). Pterígio (Fig. 10): é a proliferação desordenada de tecido fibrovascular da conjuntiva em direção à córnea, podendo ser nasal e/ou temporal. A etiologia ainda é desconhecida, porém alguns estudos mostram que existe influência de fatores ambientais (exposição crônica a pó, poeira, fumaça e aos raios ultravioleta) e genéticos. Pode ser primário ou recidivado.

Fig. 8 Simbléfaro.


177  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva

Fig. 9 Pinguécula.

Fig. 10 Pterígio nasal primário.

Tumores conjuntivais: são alterações da conjuntiva que podem geralmente estar relaciona-

das à pigmentação (nevo, melanoma) (Fig. 11), vascularização (hemangioma) ou proliferação tecidual (carcinoma epidermoide). Quando se observa uma lesão na conjuntiva com características suspeitas de malignidade, deve-se utilizar corante como o azul de toluidina, que possui afinidade por células displásicas. Caso as lesões suspeitas corem, é um dado a mais para definir a conduta a ser seguida. Nos casos em que há dúvida no diagnóstico, a biópsia é fundamental. Na suspeita de malignidade, deve-se proceder a biópsia excisional associada à aplicação de mitomicina C ou crioterapia.

Fig. 11 Nevo conjuntival melanocítico.

Avaliação do estado microcirculatório através da biomicroscopia conjuntival Entre os inúmeros métodos clínicos de pesquisa da microcirculação, o mais promissor é a biomicroscopia da conjuntiva bulbar. O valor deste método em pesquisas clínicas é decorrente


178  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Conjuntiva de sua completa informação, disponibilidade, não invasivo, próximo às condições naturais. Uma oportunidade de supervisionar praticamente todas as partes do sistema microcirculatório. Portanto, a biomicroscopia conjuntival permite estimar a condição dos microvasos (arteríolas, vênulas, capilares), espaços perivasculares, estrutura do fluxo sanguíneo, tipo e grau de lesões intravasculares da microcirculação.

BIBLIOGRAFIA Anishchanka U, Konstantinova E, Lapitskii V, et al. Development of the method of the bulbar conjunctiva images estimation for investigation of microcirculation state in cardiovascular diseases. Annales Academiae Medicae Bialostocensis. Vol. 50, suppl. 2, 2005. Belfort Jr R, Kara-José N. Córnea: Clínica-Cirúrgica. São Paulo: Roca, 1996; p. 619. Dantas AM. Anatomia Funcional do Olho e Seus Anexos. Rio de Janeiro: Colina, 1983; p. 435. Gomes JAP, Alves MR. Superfície Ocular: Córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 391. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica: Uma abordagem sistemática, 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004; p. 733. Lima ALH;, Dantas MCN, Alves MR. Doenças Externas Oculares e Córnea. vol 1. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999; p. 258. Nagasaki T, Zhao J. Uniform distribution of epithelial stem cells in the bulbar conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46:126-32. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye, 2nd ed. Malden. Blackwell Science, 1998; p. 422. Souza CEB, Engel DP, Branco BC et al. Análise clínica, cirúrgica e laboratorial de pacientes com conjuntivocálase. Arq Bras Oftalmol, Vol 7, n. 4, 2004. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas Colorido de Clínica Oftalmológica, 2a ed. São Paulo: Manole, 1998. Yamane R. Semiologia Ocular. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 460.

Literatura Sugerida 1. Gomes JAP, Alves MR. Superfície Ocular: Córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 391. 2. Yamane R. Semiologia Ocular. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 460. 3. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica: uma abordagem sistemática, 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. p. 733.


Glaucio de Godoy • Cinara S. de Oliveira Godoy

C a p í t u l o  |  11

Semiologia Básica da Córnea

INTRODUÇÃO A córnea é um tecido transparente que corresponde à porção anterior da túnica fibrosa externa do globo ocular. Possui função óptica e de proteção das estruturas anteriores do olho. É avascular e inervada por uma fina rede amielínica derivada do nervo nasociliar. Por ser a estrutura mais anterior do bulbo ocular, a córnea possui fácil acessibilidade, o que torna mais fácil o seu exame e o diagnóstico das várias doenças que a acometem.

ANATOMIA A córnea possui diâmetro horizontal que varia de 11 a 12 mm e vertical de 10 a 11 mm. O seu ápice possui raio de curvatura anterior de aproximadamente 7,8 mm e posterior de 6,6 mm. A espessura da córnea central é de aproximadamente 0,5 mm, aumentando para 0,7 mm na periferia. Apresenta poder refrativo axial de aproximadamente 43 dioptrias. Existem cinco camadas histológicas distintas. O epitélio consiste em células colunares basais, presas à sua membrana basal, células alares intermediárias e células superficiais alongadas, com núcleos achatados em contato direto com o filme lacrimal. A camada de Bowman é uma condensação acelular do estroma superficial com aproximadamente 10 a 20 micrômetros de espessura, que fica imediatamente abaixo da membrana basal epitelial. O estroma forma mais de 90% da espessura da córnea e consiste em lamelas colágenas em uma matriz de proteoglicanos entremeada com ceratócitos. A membrana de Descemet é composta por uma trama de fibrilas colágenas que tem cerca de 3 micrômetros de espessura ao nascimento, a qual aumenta continuamente com o tempo devido à atividade das células endoteliais. O endotélio consiste em uma única camada de células hexagonais que não se dividem durante a vida, mas que são capazes de aumentar e espalhar-se para preencher defeitos na camada celular.

179


180  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea SEMIOLOGIA Na prática diária, a maioria das informações clínicas necessárias para o diagnóstico das doenças corneanas mais comuns pode ser obtida a partir de anamnese detalhada e exame oftalmológico minucioso, feito através de aparelhos ao alcance do oftalmologista geral. Cabe ao médico obter o maior número possível de informações através de seu exame, interpretá-las e decidir sobre a necessidade ou não de exames subsidiários.

Medida da acuidade visual e refração A medida da acuidade visual é de grande importância para se avaliar o grau de comprometimento da visão de um paciente frente a uma possível doença corneana. A esquiascopia realizada durante este exame traz informações vitais sobre as condições dos meios refrativos e em especial da córnea. Pacientes com ectasias corneanas, como o ceratocone, podem apresentar o sinal característico do “reflexo em tesoura” que caracteriza a irregularidade na superfície corneana decorrente da doença. Da mesma forma, opacidades corneanas de diversas causas podem ser observadas através deste exame inicial. A medida da acuidade visual potencial (PAM) consiste em outra forma de se determinar a capacidade de visão de um paciente com opacidade central ou com irregularidade na superfície corneana.

Ectoscopia O exame ocular externo das estruturas oculares deve ser feito preferencialmente à luz do dia, ou em sala bem iluminada, a fim de se observar aspectos gerais de defeitos grosseiros que possam estar alterando a anatomia corneana. Algumas doenças corneanas congênitas são facilmente diagnosticadas através de exame ectoscópico, tais como megalocórnea, microcórnea, córnea oval, esclerocórnea, entre outras. Em pacientes com ceratocone, o sinal de Munson pode ser evidenciado e consiste na observação da curvatura corneana exacerbada através da análise de seu contorno moldado na pálpebra inferior do paciente quando este olha para baixo (Fig. 1).

Fig. 1 Sinal de Munson.

Biomicroscopia É o exame que mais subsídios traz ao estudo clínico da córnea. A sua maior eficiência depende do emprego de diferentes técnicas de iluminação.


181  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Iluminação direta É aquela em que a focalização, tanto do objeto quanto da luz, está localizada em um mesmo plano. Pode ser de diferentes tipos: ƒƒ Iluminação direta difusa, na qual se projeta um feixe luminoso cilíndrico com o objetivo de se analisar a córnea como um todo. ƒƒ Iluminação direta focal, que tem como objetivo a análise dos detalhes anatômicos e que, para o estudo da córnea, pode ser de dois tipos: yy Em paralelepípedo, na qual se projeta um feixe de luz de formato retangular, contendo faces anterior, posterior, duas faces laterais e bases superior e inferior. Tem como objetivo o estudo da posição de lesões em relação às camadas da córnea. yy Corte óptico, no qual se projeta um feixe extremamente fino que irá formar duas linhas: linha do perfil anterior (filme lacrimal, epitélio, camada de Bowman e primeiras lamelas do estroma) e linha do perfil posterior (últimas lamelas do estroma, Descemet e endotélio). Tem como objetivo o estudo das depressões, das saliências e da localização de lesões na córnea. ƒƒ Iluminação tipo especular, é obtida através do fenômeno de reflexão total quando o raio luminoso atravessa dois meios com índices de refração diferentes e o ângulo formado entre o braço de iluminação e o braço do microscópio é superior a 60º. Esse tipo de iluminação é monocular devido à pequena área de estudo.

Iluminação indireta É aquela em que a focalização do objeto e da luz se faz em planos diferentes. Pode ser: ƒƒ Iluminação indireta focal, na qual o feixe luminoso é projetado próximo à lesão corneana para o estudo de suas margens. Nesse tipo de iluminação é necessário desacoplar a lâmpada de fenda (sistema de iluminação paralelo ao microscópio). ƒƒ Iluminação indireta difusa, também conhecida como diafanoscopia ou retroiluminação. É aquela em que se projeta o feixe luminoso no plano localizado atrás do objeto em observação e tem como objetivo estudar as estruturas sob um campo retroiluminado. Pode ser: yy Campo negro, no qual projeta-se a luz na periferia da córnea e coloca-se o campo do microscópio em direção à córnea (lâmpada desacoplada); tem como objetivo o estudo do epitélio e estruturas anteriores da córnea e do limbo oposto à incidência da luz. É útil no estudo de microedemas setoriais ou difusos; yy Campo amarelo, na qual projeta-se o feixe luminoso bem inclinado na íris. Útil para o estudo de precipitados ceráticos e vasos na córnea. Devem-se observar que as camadas de Bowman e de Descemet não são visíveis ao exame biomicroscópico. Da mesma forma, o epitélio também não é visível; observa-se no seu lugar um espaço opticamente vazio. As doenças adquiridas podem ser classificadas através de sua localização na córnea. Para o diagnóstico biomicroscópico destas anomalias, além do emprego das diferentes técnicas de iluminação anteriores, o uso de corantes vitais é de grande auxílio ao oftalmologista geral. Tem, entre outras indicações, papel importante na detecção de lesões corneanas epiteliais. O uso de fluoresceína, apresentada na forma de colírio ou bastão, é indicado para detectar defei-


182  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea tos epiteliais, impregnando-se estes locais. Implica no emprego de filtro azul-cobalto, presente na haste de iluminação da lâmpada de fenda. O rosa-bengala é usado para destacar células epiteliais anormais e alterações de superfície ocular associadas ao olho seco, pois impregna-se em células desvitalizadas e naquelas que perderam sua superfície mucosa normal.

Alterações do epitélio Edema Quando de aparecimento agudo, ocorre por quebra da barreira epitelial ou endotelial (glaucoma, ceratite, distrofia de Fuchs, traumatismo, uveítes e após cirurgias oculares). O edema macrobolhoso pode ser observado através de corte óptico; já o edema microbolhoso, pode apenas ser observado através de iluminação em campo negro.

Vesículas São formações arredondadas, bem delimitadas, que fazem saliência no perfil anterior da córnea e que contêm líquido em seu interior. O corte óptico é a iluminação de escolha.

Filamentos São compostos por muco recoberto por células epiteliais degeneradas. Possuem uma base que se encontra aderida em uma área do epitélio e uma terminação livre. Coram apenas com rosa-bengala. Ocorrem em processos degenerativos, edema prolongado, olho seco, ceratoconjuntivite límbica superior, ceratite herpética e blefaroespasmo essencial. Estudados através de iluminação indireta focal e em paralelepípedo.

Xerose Caracteriza-se pela queratinização das células superficiais do epitélio corneano apresentando perda do brilho e ressecamento. Ocorre em pacientes desnutridos e com deficiência de vitamina A. No corte óptico observa-se irregularidade na superfície corneana.

Epiteliopatia pontilhada Caracterizada por pequenos pontos branco-acinzentados, levemente deprimidos, que coram bem com a fluoresceína e não com o rosa-bengala (Fig. 2). É um sinal inespecífico de ceratopatia, ocorrendo em diversas doenças. Iluminação indireta focal: permite determinar se as

Fig. 2 Epiteliopatia pontilhada corando com fluoresceína.


183  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea lesões estão em atividade. As lesões ativas apresentam margens borradas e as formas inativas apresentam margens a pique.

Ceratite epitelial pontilhada Caracterizada por opacidades epiteliais granulares branco-acinzentadas, levemente elevadas, múltiplas, isoladas ou confluentes, que coram bem com o rosa-bengala e pouco ou nada com a fluoresceína. Ocorre nas infecções virais, especialmente por adenovírus e herpes simples e na ceratite pontilhada de Thygeson. Iluminação indireta focal: permite determinar se as lesões estão ou não em atividade.

Infiltrado subepitelial É uma opacidade inflamatória, em forma de moeda, na porção anterior da Bowman, que ocorre especialmente na ceratoconjuntivite epidêmica. Campo negro: fornece uma visão global dos infiltrados tanto no que diz respeito à quantidade quanto ao tamanho das lesões. Iluminação indireta focal: é a mais utilizada, pois permite avaliar a presença de edema circunlesional.

Defeito epitelial É uma área focal de perda epitelial, causado geralmente por trauma e que cora muito bem com a fluoresceína. Com o tratamento adequado cicatriza sem deixar sequelas. Os defeitos epiteliais persistentes são as erosões corneanas, que não cicatrizam no período de tempo esperado. Ocorrem na ceratopatia neurotrófica (Fig. 3), ceratite herpética, queimaduras químicas, olho seco e uso crônico de anestésicos tópicos e outros colírios.

Fig. 3  Úlcera neurotrófica com defeito epitelial persistente.

Pannus É um tecido com surgimento secundário a uma inflamação infiltrante e proliferante, caracterizado por abundante vascularização na região límbica. Pode ser encontrado em diversas doenças. Corte óptico: vê-se uma camada de 1 a 2 mm de espessura, constituída pelo epitélio e tecido infiltrado. Na fase de regressão e de esclerose do pannus, tem-se biomicroscopicamente: ƒƒ Corte óptico: diminuição da espessura da zona de Bowman. ƒƒ Paralelepípedo: diminuição do ingurgitamento vascular pelo desaparecimento de seus ramúsculos mais finos e pela diminuição da infiltração.


184  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Alterações da camada de Bowman Roturas No ceratocone e nos traumatismos, podem ocorrer roturas desta camada e, como ela não se regenera, este local é ocupado por células do epitélio. Corte óptico: deve ser realizado para se diferenciar as roturas desta camada daquelas da membrana de Descemet.

Degeneração em faixa É uma faixa opaca, superficial, branca ou ligeiramente cinza, ocupando a zona da córnea correspondente à fenda palpebral. Tem seu início próximo à região límbica nasal ou temporal, deixando um espaço de tecido normal entre o limbo e sua posição inicial. Iluminação direta focal: esta camada mostra zonas de espessamento mais brancas, alternadas com zonas mais finas, em geral redondas, dando a aparência de buracos. Em grande aumento, pode-se constatar que esta camada é finamente granulosa.

Alterações do estroma Infiltrados estromais Iluminação direta difusa: são observados como opacidades granulares focais no nível do estroma. Corte óptico: mostra um aumento da distância entre as linhas de perfil anterior e posterior e permite estudar sua profundidade. Campo amarelo: importante no caso de lesões profundas, para determinar se o infiltrado está em atividade.

Edema estromal Observam-se espaços opticamente vazios entre as lamelas do estroma, aumento da espessura da córnea e diminuição da transparência.

Arco lipídico Aparece sempre sob a forma de um anel esbranquiçado, tendo algumas vezes nuances cinza ou amarelo. É concêntrico à periferia da córnea, deixando um espaço livre entre o limbo e a sua margem proximal. Corte óptico: o arco lipídico atinge as camadas posteriores e o terço anterior do parênquima. Paralelepípedo: a estrutura se mostra granulada.

Ceratite estroma/necrosante Caracterizada por infiltrado inflamatório amarelo-esbranquiçado, edema, com ou sem neovasos no estroma corneano. Ocorre nas ceratites bacterianas, fúngicas e no herpes simples ocular.


185  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Ceratite estroma/Não necrosante (disciforme) Ocorre geralmente em adultos e é unilateral. Caracteriza-se pelo aparecimento de um disco cinzento, situado nas camadas intermediárias do estroma, geralmente com uma opacidade central mais densa, comumente de etiologia herpética. Corte óptico: a linha do perfil posterior está abaulada em direção à câmara anterior, enquanto a linha do perfil anterior é quase normal, com dobras de Descemet; nos casos de irite, com precipitados ceráticos. Paralelepípedo: aspecto discoidal, cor cinzenta dentro do estroma.

Ceratite periférica Inicia como um infiltrado acinzentado perilímbico, com tendência a progredir circunferencialmente e centralmente e evolui com erosão do epitélio e degeneração das camadas superficiais do estroma. Corte óptico: é a iluminação de escolha para o estudo das ceratites periféricas, especialmente das formas não degenerativas, pois permite a determinação da profundidade das lesões.

Dellen Consiste em uma depressão e afinamento localizados na região periférica da córnea, adjacentes a uma área elevada do limbo (Fig. 4). A fluoresceína deposita-se na lesão, mas o epitélio geralmente está preservado.

Fig. 4  Dellen na região nasal, caracterizado por afinamento local.

Vascularização estromal Os vasos corneanos observados à biomicroscopia são veias, pois as artérias dificilmente são vistas. Paralelepípedo: permite a localização dos vasos na profundidade do estroma. Campo amarelo: permite a diferenciação entre os vasos esclerosados, chamados fantasmas, dos nervos corneanos.

Ectasia corneana ou ceratocone anterior A córnea apresenta-se fina em seu centro e, pouco a pouco, projeta-se para diante. Tem-se, nesta entidade, a presença das linhas de Vogt. Corte óptico: diminuição da espessura corneana.


186  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Alterações da membrana de Descemet Pregas da membrana de Descemet As dobras da membrana de Descemet representam uma diminuição da pressão intraocular e caracterizam-se biomicroscopicamente por duas linhas brilhantes separadas por um espaço escuro. Estas linhas geralmente são tortuosas, e esta tortuosidade é decorrente do aspecto elástico da membrana de Descemet. Iluminação direta focal: com o paralelepípedo, vê-se uma estria com reflexo dourado central; tal estria apresenta uma forma de sulco, em cujas margens não há brilho; vê-se o aspecto de invaginação da membrana de Descemet para a câmara anterior. Corte óptico: mesmo aspecto. Campo negro: observam-se estrias escuras e diminuição da transparência da córnea.

Roturas da Descemet São observadas, na iluminação tipo paralelepípedo estreito, como estrias geralmente formadas por simples linhas vítreas, sem o brilho dourado ou a protrusão para a câmara anterior. Ocorrem no glaucoma congênito, tocotraumatismo e ceratocone (Fig. 5).

Fig. 5  Hidropsia aguda no ceratocone: rotura da Descemet.

Alterações do endotélio Edema endotelial O mosaico do endotélio torna-se enfumaçado. Iluminação direta focal: de difícil estudo, porém, em certas fases, no corte óptico vê-se aumento da espessura da linha do perfil posterior.

Endotelite Apresenta-se, na iluminação tipo paralelepípedo de média espessura, com precipitados queráticos, isolados ou formando linhas, que podem iniciar-se perifericamente e progredir para o centro, causando edema corneano secundário. Em casos graves, observam-se placas esbranquiçadas no endotélio e reação inflamatória na câmara anterior. Corte óptico: mostra, nos casos agudos, irregularidades na linha do perfil posterior. Nos casos crônicos, esta se mostra anfractuosa.

Ceratite guttata de Vogt Iluminação especular: o mosaico dourado do endotélio é preenchido por pequenos espaços arredondados, delimitados, escuros, que são os corpúsculos de Hassal-Henle.


187  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Precipitados queráticos São depósitos de células e fibrinas, localizados no endotélio corneano, que podem se apresentar sob variadas formas, tamanhos e colorações. Os depósitos de fibrina estão geralmente presentes nas fases iniciais de qualquer processo inflamatório. São caracterizados por depósitos finos, localizados especialmente na metade inferior do endotélio. Os depósitos de células inflamatórias tipo mutton-fat apresentam aspecto de pequenas gotas de cera, às vezes coalescentes. Podem sofrer pigmentação amarelada. São encontrados nas iridociclites granulomatosas e considerados sua característica principal. Os depósitos de células inflamatórias tipo branco possuem aspecto morfológico constante durante sua evolução, quer em tamanho ou na coloração. Localizam-se principalmente na metade inferior da córnea e são característicos das iridociclites não granulomatosas. O campo amarelo permite o estudo das margens das lesões, determinando se há atividade inflamatória.

Depósitos de pigmentos O fuso de Krukenberg-Axenfeld consiste em uma melanose endotelial secundária à deposição de pigmento provenientes da íris, no glaucoma pigmentário. Campo amarelo: é a iluminação de eleição para o seu estudo. O anel pigmentar de Kayser-Fleisher consiste em um anel límbico que aparece na doença de Wilson. O paralelepípedo estreito é usado para o seu estudo, com movimento de varredura, para determinar a extensão da lesão. O corte óptico define a profundidade e espessura do anel.

Depósitos de metais Crisíase ocular é o nome dado ao depósito de ouro na córnea e é caracterizado por grânulos finos de cor dourada a violeta no estroma. A impregnação por mercúrio caracteriza-se pela opacidade homogênea, de cor rosada ou castanha no estroma corneano. O depósito de cobre na córnea é chamado de calcose e é observado como uma coloração azul-esverdeada entre o endotélio e a Descemet. A argirose, que é a impregnação pela prata, localiza-se nas membranas basais do epitélio e endotélio, conferindo-lhes uma cor cinza-azulada, esverdeada ou dourada. A impregnação por ferro, ou siderose, caracteriza-se pela presença de grânulos cinzentos no estroma superficial e no epitélio. O paralelepípedo e o corte óptico são as iluminações de eleição para o estudo dos depósitos de metais na córnea. As iluminações direta difusa e de campo negro devem ser usadas quando a localização dos depósitos for epitelial.

Depósitos de fármacos A clorpromazina se deposita em grânulos amarelos, marrons ou brancos no estroma profundo. A cloroquina e a amiodarona formam múltiplos pontos brancos ou amarelos no epitélio corneano.


188  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea O uso prolongado de epinefrina pode provocar depósitos corneanos escuros, marrons ou negros.

Análise da curvatura corneana (ceratometria e ceratoscopia) O conhecimento dos valores da curvatura corneana ajuda na análise de pacientes candidatos a procedimentos refrativos ou à adaptação de lentes de contato, bem como no diagnóstico e tratamento de doenças que afetam a córnea.

Ceratometria No ano de 1728 Pourfour de Petit inventou um aparelho conhecido como oftalmômetro, mais tarde aperfeiçoado por Javal (1883) e Helmholtz (1924), dando origem ao atual ceratômetro capaz de medir a curvatura anterior da córnea. O ceratômetro atua projetando um círculo luminoso sobre a córnea a uma distância conhecida. O círculo projetado será refletido pela córnea do paciente e poderá ser visto pelo examinador através do aparelho. Com a utilização de prismas, a imagem obtida é dividida em três círculos orientados a 90º um do outro, que serão utilizados na medição da curvatura corneana central em dois eixos. Estes círculos possuem sinais de (+) e (–) conforme ilustrado (Fig. 6). Após o alinhamento e a focalização das imagens, deve-se proceder à verificação do eixo do astigmatismo através da rotação do ceratômetro, até que os sinais de (+) dos dois círculos inferiores estejam no mesmo plano, conforme ilustrado adiante (Fig. 7). A medida do diâmetro corneano horizontal é feita por meio da sobreposição dos dois sinais de (+), que é obtida girando-se o botão correspondente do ceratômetro. Da mesma forma, obtém-se o diâmetro vertical pela sobreposição dos dois sinais de (–) dos círculos à direita, girando-se o botão oposto ao anterior (Fig. 8). O mecanismo de funcionamento do ceratômetro pode ser explicado pelo fato de o tamanho da imagem determinar a curvatura corneana. Assim, quanto menor for o tamanho do círculo refletido, mais curva será a córnea e vice-versa. Dessa forma, uma córnea com diâmetro vertical mais curvo que o horizontal, refletirá os círculos ligeiramente elípticos, com menor diâmetro no sentido vertical. Portanto, ao medir as distâncias horizontal e vertical o aparelho realiza o cálculo da curvatura corneana e, consequentemente, do seu astigmatismo. A deter-

Fig. 6 Imagem produzida pelo ceratômetro Bausch & Lomb.


189  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea

Fig. 7 Verificação do eixo do astigmatismo após alinhamento e focalização das imagens.

Fig. 8 Sobreposição dos sinais (+) e dos sinais (–) dos círculos.

minação do astigmatismo corneano é especialmente útil na medição do poder das lentes intraoculares e na adaptação de lentes de contato. A ceratometria é um método preciso para a medida do contorno corneano. Ela, entretanto, fornece dados limitados, uma vez que a porção periférica da córnea não é analisada e sim apenas os seus 3 mm centrais. Além disso, a ceratometria assume que a córnea é esférica ou esferocilídrica em casos de astigmatismo corneano. Córneas com astigmatismo irregular ou submetidas à cirurgia refrativa possuem formas notadamente diferentes destas. Mesmo olhos normais podem apresentar córneas assimétricas. Nesses casos, somente uma avaliação grosseira poderá ser realizada.


190  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea Em pacientes com curvaturas muito elevadas, como nos casos de ceratocone, a imagem produzida será bastante pequena e distorcida, muitas vezes ultrapassando os limites do instrumento. Nesses casos, podemos adaptar uma lente positiva e então transformar a leitura de acordo com tabelas de conversão. Existem situações onde o diâmetro mais curvo não é perpendicular ao diâmetro mais plano, nesses casos, as leituras devem ser tomadas separadamente e anotados os dois eixos. Estaremos frente a um astigmatismo chamado bioblíquo.

Ceratoscopia A ceratoscopia é o exame utilizado para avaliar a regularidade da curvatura anterior da córnea. Para tal, utiliza-se um aparelho conhecido como ceratoscópio, que projeta múltiplos anéis concêntricos sobre a superfície corneana. O princípio não difere da ceratometria e baseia-se no fato de a córnea poder se comportar como um espelho esférico convexo ao se incidir uma luz sobre ela. A partir dos experimentos responsáveis pela descoberta dessa propriedade da córnea, surgiram os primeiros ceratoscópios. Foi Plácido quem, em 1880, desenvolveu o primeiro aparelho, consistindo em um disco plano com cinco anéis concêntricos alternados em preto e branco pintados ao redor de um orifício central e com uma fonte luminosa atrás do ombro do examinador. Este observa a córnea através da abertura central do disco. Com o disco de Plácido temos condições de examinar aproximadamente 40% da superfície corneana. Mais tarde, o aparelho foi aperfeiçoado e popularizado por Gullstrand e mais recentemente por Rowsey et al. (1988; 1981). O termo ceratoscopia corresponde à observação direta das imagens refletidas na córnea através do aparelho. Informações topográficas de uma grande área da córnea podem ser obtidas com este exame, bem como uma grande variedade de anomalias do formato corneano. Se estas imagens puderem ser fotografadas, tem-se então a fotoceratoscopia. Alguns fotoceratoscópios projetam quantidades maiores de anéis, permitindo realizar uma análise qualitativa de uma porção mais ampla da córnea (Fig. 9). A interpretação dos resultados depende das variações da largura dos anéis iluminados e dos espaços entre eles. Ambos irão depender das características da superfície corneana. Córneas com distribuição uniforme do seu poder dióptrico e sem evidências de astigmatismo acentuado produzirão anéis circulares, concêntricos e com espessura e espaçamento uniformes. Córneas mais curvas, contendo maior poder dióptrico, produzirão linhas estreitas com distâncias curtas entre elas ao passo que em córneas mais planas, tanto a largura dos anéis quanto os espaços entre eles serão maiores (Fig. 10).

Fig. 9 O fotoceratoscópio é uma câmara fotográfica acoplada a um cone que projeta 9 a 12 anéis sobre a superfície corneana.


191  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea

Fig. 10  Fotoceratoscopia de uma córnea normal, sem evidências de astigmatismo acentuado, apresentando anéis circulares, com espessura e espaçamento uniformes.

Do mesmo modo que córneas mais curvas ou mais planas produzem alterações nos anéis refletidos, astigmatismos corneanos acentuados induzirão padrões característicos à ceratoscopia. Astigmatismos regulares produzirão distorções elípticas, com o diâmetro correspondente ao de maior poder dióptrico coincidindo com o menor eixo da elipse. Astigmatismos irregulares produzirão anéis tortuosos, com distâncias irregulares entre eles e podem ser observados nas ectasias e cicatrizes corneanas, pterígio, trauma ocular após cirurgias oculares (Fig. 11) e no olho seco. Em pacientes com ceratocone, as alterações descritas anteriormente tendem a concentrar-se na porção paracentral inferior e pode-se também observar diminuição do diâmetro dos anéis centrais em virtude do grande poder dióptrico nesta região. A fotoceratoscopia permite a identificação de uma série de anomalias da superfície corneana e suas vantagens sobre o ceratômetro são significantes. A principal delas é a possibilidade de avaliação de cerca de 55% da área corneana total. Além disso, o fotoceratoscópio não considera a córnea como um elemento esférico ou esferocilíndrico uniforme. Entretanto, a impossibilidade de análise quantitativa das informações, tornando as interpretações subjetivas, e a incapacidade de se detectar astigmatismos menores que 3 dioptrias, constituem as principais limitações deste instrumento.

Fig. 11  Fotoceratoscopia de um paciente submetido a ceratotomia radial. É possível identificar onde foram feitas as incisões radiais.

Sensibilidade corneana A inervação corneana é suprida pelo nervo nasociliar, proveniente do ramo oftálmico do V par craniano. Na prática diária, a avaliação da sensibilidade corneana pode ser feita por meio de exames simples, sem a necessidade de aparelhos mais complexos para sua execução (estesiômetro). É especialmente útil na avaliação de pacientes com suspeita de ceratopatia neurotrófica.


192  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Córnea A sensibilidade corneana é facilmente testada usando-se como comparação o olho contralateral. Para isso, um chumaço de algodão enrolado em uma haste apropriada ou um pedaço de 5 cm de fio dental extrafino (sem sabor) podem ser utilizados. Toca-se levemente nos quatro quadrantes da córnea, alternando-se os dois olhos e evitando-se os cílios. A cada quadrante examinado, o paciente é questionado a respeito da sensibilidade naquele ponto, sempre comparando-se os dois olhos. A resposta do paciente será registrada como normal, diminuída ou ausente. Dessa forma, pode-se avaliar a maioria dos casos com sensibilidade corneana anormal.

BIBLIOGRAFIA Dingelden AS, Klyce ST. Imaging of the cornea. Cornea, 1988; 7:170. Helmholtz H. Treatise on Physiologic Optic. Translated from the third German edition. Southall JP (ed). Banta, Menasha, WI, 1924. Höfling Lima AL, Dantas MCN, Alves MR. Doenças Externas Oculares e Córnea. Volume 1. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999. Javal E. Troiseme contribution a l’ophthalmometrie: description de quelques images keratoscopies. Ann Ocul (Paris), 1883; 89:5. Klyce SD, Maeda N, Byrd T. Corneal Topography. In: Kaufman HE, Barron B, McDonald MB. The Cornea. London: Butterworth-Heinemann. Moreira SMB e Moreira H. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993. Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia e Gonioscopia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989. Rabinowitz YS, McDonnel, PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract corneal Surg, 5:400, 1989. Rowsey JJ, Balyeat HD, Monlux R et al. Prospective evaluation of radial keratotomy: Photokeratoscope corneal topography. Ophthalmology, 1988; 95:322-34. Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown R. Corneal topography. Arch Ophthalmol, 1981; 99: 1093-1100. Yamane R. Semiologia Ocular. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.


Luciane Bugmann Moreira

C a p í t u l o  |  12

Semiologia do Filme Lacrimal

Um filme lacrimal normal é essencial para a higidez do segmento anterior do olho, especialmente da córnea. Sua principal função é tornar a superfície anterior da córnea lisa e uniforme, proporcionando imagens nítidas. É tal a sua importância que pode ser considerado como a camada mais superficial da córnea. A frequência de olho seco na população é bastante elevada. Recentemente, a pesquisadora Debra Schaumberg realizou o primeiro grande estudo com 37 mil mulheres nos EUA e relatou uma incidência de 7,8% acima de 50 anos de idade, com aumento da prevalência com a idade. Na prática médica no Brasil, estima-se que aproximadamente 75% das pessoas tenham algum sinal ou sintoma de olho seco no grupo etário superior a 65 anos de idade. Além da função óptica o filme lacrimal exerce as seguintes funções: ƒƒ Umedecimento e lubrificação da córnea e conjuntiva ƒƒ Atividade antimicrobiana ƒƒ Interferência nos mecanismos imunológicos ƒƒ Remoção de bactérias e células descamadas ƒƒ Aporte de oxigênio ao epitélio corneal ƒƒ Nutrição para o epitélio corneal ƒƒ Auxílio nos processos cicatriciais ƒƒ Veículo de difusão de fatores de crescimento ƒƒ Veículo de colírios. Pacientes com alterações qualitativas ou quantitativas do filme lacrimal podem apresentar doenças do segmento anterior do globo ocular, por vezes sérias, e raramente são bons usuários de lentes de contato. O termo “olho seco” é utilizado para referir as alterações do filme lacrimal com patogenias diversas, mas podem causar muitos sinais e sintomas comuns por mudanças da superfície

193


194  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal ocular e das glândulas lacrimais. A disfunção lacrimal pode ocorrer por diminuição da produção lacrimal ou por aumento da evaporação. Na prática a caracterização entre portadores de deficiência da quantidade aquosa da lágrima e de doenças das glândulas de Meibomius pode ser difícil (Holland E J, Mannis M J). A frequência de alteração do filme lacrimal é grande e daí decorre da importância de seu diagnóstico precoce e respectivo tratamento.

Filme lacrimal Classicamente, o filme lacrimal é composto de três camadas. A superficial, mais externa, é formada de lipídios de baixa polaridade como a cera e os ésteres de colesterol, produzidos pelas glândulas de Meibomius e acessoriamente pelas glândulas de Zeiss e Mohl. Esta camada é formada de lipídios que se espalham pela superfície aquosa, tendo como função retardar a evaporação da camada aquosa e diminuir a tensão superficial do filme lacrimal. A segunda camada é aquosa produzida pela glândula lacrimal principal e pelas acessórias, constituindo a maior parte da espessura do filme lacrimal. Nela encontram-se dissolvidos sais minerais e proteínas encarregadas da imunidade. A camada mais profunda que se coloca intimamente ligada à superfície das células epiteliais da córnea e de suas microvilosidades é constituída de mucina produzida pelas células caliciformes da conjuntiva (Goblet cells). A intimidade dessa camada de mucina com as microvilodades das células epiteliais da córnea funciona em conjunto e são chamadas de glicocálice, transformando e epitélio corneal que é hidrófobo em hidrófilo, fazendo com que a camada aquosa permaneça sobre o epitélio da córnea dando condições insubstituíveis para sua vitalidade. Atualmente, sabe-se que as três camadas não são tão distintas. A mucina está por toda a lagrima em concentrações diferentes aumentando quanto mais próximo das células epiteliais para dar mais aderência ao filme lacrimal.

Composição química da lágrima A composição química da camada aquosa da lágrima é similar àquela do humor aquoso, ambos têm a origem comum no soro sanguíneo. Entretanto, a lágrima sofre algumas modificações ao atravessar o epitélio secretor da glândula lacrimal. Água: É o elemento mais encontrado e corresponde a 98,2% do volume total. Sofre alterações durante o pestanejar e quando a fenda palpebral permanece aberta. Eletrólitos: É difícil a sua dosagem devido a quantidade insuficiente de lágrima existente. A concentração desses elementos varia na razão inversa do lacrimejamento. Os valores médios são Na + = 4,45g/l; Cl-= 3,90g/l; K=1,2 g/l. Glicose: A média é de 0,65 g/l sendo a sua concentração na lágrima bem menor do que no plasma. No diabético seu valor está aumentado e no indivíduo normal seu valor não se altera, mesmo com ingestão maior de açúcares. Ureia: 030 g/l em média.


195  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Aminoácidos: 7,5 mg/100 ml em média. Proteínas: Aproximadamente 5 g/l. Encontram-se as três frações: albumina, globulinas e lisozima. Das globulinas, duas imunoglobulinas aparecem em taxas elevadas na lágrima: IgA e IgG (5% do total). A lisozima é uma enzima lítica existente na lágrima, no muconasal e na maioria dos tecidos e secreções. É um antibiótico natural, inibe por lise o desenvolvimento de inúmeras bactérias patógenas e desempenha um importante papel protetor contra as infecções. Existem inúmeras lisozimas. Células em suspensão na lágrima: Existem células epiteliais descamadas e microorganismos saprófitas em número de 500.000 mm³ aproximadamente. Lipídios: A lágrima é composta por lipídios não polarizados.

Exame do paciente para abordagem diagnóstica do filme lacrimal Anamnese O conhecimento das condições do filme lacrimal se inicia com a história dos problemas oculares relatados pelo paciente, por vezes minucioso na anamnese bem feita e dirigida. Fatores oculares, sistêmicos e ambientais muitas vezes são importantes na alteração desta camada que protege o olho e lhe dá condições de permitir boa visão. Devemos lembrar que existem causas congênitas de olho seco, como a síndrome de Ridley-Day, alacrimia congênita, síndromes de Adie e de Shy-Drager. São múltiplas as causas que devem ser levantadas e diagnosticadas na obtenção de um diagnóstico completo e tratamento adequado.

Profissão e hábitos de vida Algumas profissões expõem as pessoas a longos períodos de atividades em ambientes desfavoráveis que interferem na composição, quantidade e higidez do filme lacrimal. Como exemplos, podemos destacar: ƒƒ Agricultores: estão sujeitos ao sol, vento, poeira e produtos químicos pulverizados nas plantações. São profissionais que trabalham em situação que podem levar à alteração do filme lacrimal por contaminação com fungos e partículas deletérias aos olhos. ƒƒ Mineradores: vivem em meio à poeira de calcáreos, pedras, gases, fuligem que penetram nos pulmões e olhos alterando o filme lacrimal e a superfície ocular produzindo irritação e inflamação na superfície externa dos olhos. ƒƒ Motoqueiros e ciclistas: quando não usam protetores adequados para os olhos podem sofrer o impacto de pequenos fragmentos suspensos no ar e também do vento que penetra pela fenda palpebral.


196  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal ƒƒ Digitadores: exige leitura prolongada e atenção em computadores durante muitas horas do dia, alterando a frequência do pestanejar.

Fatores ambientais Ambientes muito secos com ar-condicionado e substâncias irritantes em suspensão no ar podem agredir os olhos e em especial o filme lacrimal, em pessoas que vivem confinadas em certos locais. As lentes de contato de qualquer tipo, quando no olho, podem atuar como estímulo provocativo de olho seco. É mais frequente com lente de contato hidrofílica (quando muito delgadas e com alta hidratação) do que com a rígida gás-permeável. A lente de contato pode evidenciar o quadro clínico de olho seco assintomático e ser responsável por injeção ciliar em 3 e 9 h, mudanças na espessura corneal, aperto dos parâmetros e induzir astigmatismo pelo ressecamento da margem da lente gelatinosa. O uso crônico de certos medicamentos como psicotrópicos, betabloqueadores, anticoncepcionais, diuréticos, anti-histâmínicos e anticolinérgicos alteram o filme lacrimal.

Alterações hormonais A idade avançada por si só é um condicionante na qualidade e quantidade do filme lacrimal. Mudanças hormonais originadas pela menopausa podem influenciar produzindo sintomas de “olho seco”. Muitas vezes, as alterações metabólicas causadas pelo estresse podem provocar sintomas de olho seco e epiteliopatia. Sintomas de olho seco podem estar associados a problemas hormonais por alteração tireoidiana.

Doenças associadas As doenças que podem cursar com olho seco são: síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, lúpus eritematoso, hipertireoidismo, esclerodermia, escorbuto, penfigoide, púrpura trombocitopênica, Stevens-Johnson, rosácea, dermatite seborreica, psoríase, ictiose, ceratose folicular, redução da sensibilidade corneal.

Síndrome de Sjöegren A produção deficiente de lágrima sem aumento da evaporação é derivada de doenças da glândula lacrimal como a síndrome de Sjögren primária ou a secundária quando associadas às doenças reumatológicas. A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que reduz a secreção de todas as glândulas extrínsecas por infiltração linfoplasmocitária, produzindo redução da camada aquosa de filme lacrimal. Para diagnosticar a síndrome de Sjögren, devem-se avaliar as manifestações orais, fazer biópsia de glândula salivar contendo pelo menos 4 lóbulos e analisar autoanticorpos circulantes, além dos testes de avaliação do filme lacrimal.


197  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Os anticorpos contra ribonucleoproteínas: anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B) são muito frequentes nos pacientes com síndrome de Sjögren primária e menos frequentes na secundária. Já o fator reumatoide (FR) e fator antinúcleo (FAN) são mais frequentes na síndrome de Sjögren secundária que na primária. Também estão circulantes no sangue periférico autoanticorpos contra receptores muscarínicos (anti-MUC3) e contra proteínas do citoesqueleto das células acinares (anti-alfa-fodrim). Existem vários critérios para estabelecer o diagnóstico definitivo da síndrome de Sjögren. O mais atual é o critério europeu modificado pelo Grupo de Consenso AmericanoEuropeu (2002) que consiste em 6 questões.

Critério Europeu Modificado pelo Grupo de Consenso Americano-Europeu Sintomas oculares Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três questões formuladas a seguir: a) Tem problemas oculares diários e persistentes, relacionados com quadro de olho seco há mais de três meses? b) Tem sensação de areia ou queimação ocular? c) Usa colírios lubrificantes mais de três vezes ao dia?

Sintomas orais Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três questões formuladas a seguir: a) Tem sensação de boca seca há mais de três meses? b) Tem inchaço recorrente ou persistente das glândulas salivares, na idade adulta? c) Sente necessidade de ingerir líquidos para ajudar na deglutição de alimentos sólidos?

Sinais oculares Evidencia de modo objetivo o comprometimento ocular, quando pelo menos um dos dois testes a seguir é positivo. a) Teste de Schirmer I (= 5 mm em 5 min) b) Rosa Bengala (= 4 pontos na escala de Bijsterveld)

Achados histopatológicos Aglomeração de pelo menos 50 células mononucleares em uma biópsia de 4 mm2 da glândula salivar.

Comprometimento da glândula salivar Evidencia de modo objetivo o comprometimento das glândulas salivares, com pelo menos um dos três métodos a seguir.


198  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal a) Cintilografia da glândula salivar b) Sialografia da glândula parótida c) Fluxo salivar sem estímulo reflexo (= 1,5 ml em 15 min)

Autoanticorpos Presença de pelo menos um dos seguintes autoanticorpos séricos: a) Anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A ou La/SS-B b) Anticorpos antinuclear c) Fator reumatoide Critérios de exclusão: Linfoma preexistente, AIDS, sarcoidose ou doença do enxerto versus hospedeiro.

Interpretação dos resultados ƒƒ Provável síndrome de Sjögren primária: presença de pelo menos 3 dos 6 itens. ƒƒ Síndrome de Sjögren primária: presença de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitando como padrão sorológico positivo apenas SS-A ou SS-B). ƒƒ Provável síndrome de Sjögren secundária: combinação da resposta positiva para o item 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivo entre as questões 3, 4 ou 5. ƒƒ Síndrome de Sjögren secundária: combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as questões 3, 4 ou 5.

Alterações oculares Blefarites: produzem alteração lipídica aumentando a evaporação da lágrima causando olho

seco. Disfunções das glândulas meibomianas desestabilizam o filme lacrimal. Conjuntivites crônicas ou agudas (conjuntivite primaveril, gonocócica, pseudomembranosa, e as produzidas por adenoviroses) ocasionam redução das células caliciformes que pode ser intensa, reduzindo a produção de mucina tornando a composição do filme lacrimal inadequada para proteger a córnea. Queimaduras químicas oculares podem produzir alterações na córnea e conjuntiva destruindo glândulas indispensáveis na formação do filme lacrimal, além de causar simbléfaro e lesões graves na córnea. Exolftalmia: originada de tumores orbitários, orbitopatia de Graves ou mesmo traumatismos e

anomalias de órbita expõe a córnea às interpéries do meio ambiente dessecando a superfície do globo ocular, provocando diminuição ou até desaparecimento das células conjuntivais produtoras de mucina. Lagoftalmo: é a incapacidade do fechamento das pálpebras causada por paralisia facial periférica, retração cicatricial das pálpebras, hipertonia do elevador da pálpebra superior ou cirurgias plásticas que podem expor a córnea causando alterações no filme lacrimal, inclusive úlceras corneais.


199  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Ectrópio: é causa frequente de alterações no filme lacrimal devido à exposição ocular além de

cursar geralmente com blefarite. Entrópio e Triaquíase: podem roçar a córnea, causando lesões na mesma e desestabilizando o filme lacrimal. Lesões de córnea causadas por traumatismo que produzem irregularidades na superfície corneal, com frequência, trazem comprometimento na aderência do filme lacrimal na região afetada causando sintomas de olho seco.

Sinais e sintomas Os sintomas mais comuns referidos por pacientes portadores de olho seco são: sensação de corpo estranho (areia nos olhos), ardor ocular, dor, prurido, fotofobia, lacrimejamento e visão embaçada. Esses sintomas pioram quando associados a outros fatores já descritos e, também, dependendo da hora do dia há exacerbação dos sintomas. O olho pode apresentar-se vermelho (hiperemia) e com secreção espessa e filamentar. Além desses sinais a deficiência na produção de lágrima pode levar a defeitos epiteliais, aumento da quantidade de muco na superfície ocular e nos casos mais graves úlceras de córnea. O olho seco crônico pode, além de diminuir a quantidade do volume aquoso, também aumentar a quantidade de células inflamatórias e da osmolaridade da lágrima. A baixa visão em olho seco pode ocorrer pela insuficiência de lágrima transitoriamente ou como consequência de ceratite puntata pelo olho seco mais persistente e até úlcera de córnea em casos mais sérios. Existem questionários padronizados para facilitar o diagnóstico de olho seco. Estes podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico, para avaliar o impacto da doença na qualidade de vida dos portadores e para acompanhar a evolução da doença e sua resposta aos tratamentos propostos. São encontrados o de MacMonies, o de Rolando e atualmente o “OSDI” (ocular surface disease index). Este último disponível na Internet. Estão baseados nos sintomas e na história que mais frequentemente são relatados pelos pacientes de olho seco. O questionário é entregue ao paciente para responder em casa ou no próprio consultório médico.

Biomicroscopia do segmento anterior Provavelmente é o exame mais importante para avaliar o filme lacrimal, e a superfície do globo ocular e seus anexos. Há necessidade de observar a altura do menisco lacrimal (Fig. 1), que se localiza entre a pálpebra inferior e a superfície ocular, e se esse menisco tem adequado volume ou se é pobre

Fig. 1  Menisco lacrimal corado com fluoresceína.


200  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal

A

B

Figs. 2 (A e B)  A. presença de filamentos B. presença de muco no filme lacrimal pré-corneal.

ou inexistente. O menisco lacrimal normal deve ser contínuo, e possuir aproximadamente 1,0 mm de altura. Deve-se também avaliar o tempo de rotura do filme lacrimal, o grau de oleosidade da lágrima e a presença de filamentos, muco e debris (Figs. 2A e B). São indicativos de olho seco: menisco muito fino, menisco separado da superfície ocular por uma dobra da conjuntiva, aparecimento de uma faixa negra entre o menisco e a superfície ocular corada com fluoresceína vista com luz azul de cobalto. Na córnea procura-se por ceratite filamentar e puntata (Fig. 3). Erosões recorrentes de córnea também devem ser pesquisadas. Fazer eversão da pálpebra e verificar se a conjuntiva que reveste internamente está normal, se há simbléfaro, cicatrizes de tracoma ou deformidades que possam dificultar a função da pálpebra em homogeneização do filme lacrimal. Avaliar a margem palpebral e os orifícios das glândulas de Meibomius. Comprimir levemente a pálpebra e observar se flui dos orifícios secreção normal. Os cílios e folículos pilosos devem ser examinados para verificar a presença de blefarite. Observar na motricidade palpebral se existe fechamento completo da nictação e se a frequência é suficiente (normalmente a média de piscar espontaneamente é de 12 vezes por min). Comprimir o saco lacrimal para ver se há refluxo de secreção, pois a obstrução do saco lacrimal ou dos canalículos é diagnóstico diferencial de olho seco. O olho seco possui

Fig. 3  Ceratite puntata em olho seco.


201  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal lacrimejamento reflexo, enquanto a obstrução de saco lacrimal produz lacrimejamento pela falta de excreção. Quando há suspeita de disfunção do filme lacrimal deve ser feita a avaliação através dos testes diagnósticos.

Corantes vitais utilizados para avaliação do filme lacrimal Fluoresceína sódica É usada para evidenciar áreas desepitelizadas da córnea e conjuntiva. Também auxilia no exame biomiscroscópico para identificar o menisco lacrimal, irregularidades do filme lacrimal, debris, erosões, muco e filamentos. O teste que mede o tempo de rotura do filme lacrimal, descrito logo a seguir, é feito com fluoresceína e é muito usado pela facilidade de execução. A fluoresceína sódica pode ser aplicada sob a forma de solução aquosa ou de fitas de papel esterilizadas. Dá-se preferência ao uso do papel-filtro porque a solução é muito suscetível à contaminação bacteriana. Para observar este tipo de coloração, usa-se a luz azul de cobalto na lâmpada de fenda.

Rosa-bengala Cora áreas de células mortas ou em sofrimento epitelial. Na deficiência lacrimal, a coloração é mais evidente no setor nasal e temporal, enquanto por exposição noturna a área corada é a bulbar inferior. Esse corante facilita a visualização de debris, secreções e de lesões de células epiteliais desvitalizadas. Há indicações que o rosa-bengala também se liga às células epiteliais normais, mas são bloqueadas pelas proteínas da lágrima, entretanto, quando existir alterações do filme lacrimal, a coloração ocorrerá nas áreas da superfície ocular desprotegidas das proteínas que constituem a lágrima. O teste com esse corante consiste na instilação de uma gota de corante rosa-bengala a 1% no fundo de saco conjuntival inferior ou bastão de rosa-bengala esterilizado, previamente anestesiado para diminuir o ardor e o desconforto que pode ocasionar. Após 30 s procede-se a lavagem com solução salina isotônica. As áreas de comprometimento corneal e conjuntival aparecem com um pontilhado vermelho.

Lissamina verde É um corante ácido orgânico e sintético, de coloração esverdeada que cora áreas de células desvitalizadas na córnea e na conjuntiva de forma bastante similar ao rosa-bengala, porém é menos tóxico e menos irritativo para a superfície ocular.

Testes clínicos para avaliação do filme lacrimal Tempo de rotura do filme lacrimal (break up time – BUT)


202  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Com esse teste se estuda a estabilidade do filme lacrimal pré-corneal. Usa-se o corante de fluoresceína sódica a 0,1% no fundo do saco conjuntival inferior do olho a ser examinado. Logo após solicitase ao paciente que pisque algumas vezes e feche os olhos. Após abri-los que permaneça sem piscar enquanto o médico observa o filme lacrimal pela biomicroscopia sob iluminação focal

Fig. 4 Tempo de rotura do filme lacrimal (BUT) de olho seco.

direta e com luz azul de cobalto. Marca-se o tempo que leva para o aparecimento da rotura do filme que aparece como áreas negras que se formam repentinamente sobre a córnea ou pontos secos. É considerado normal o tempo de 10 s ou mais. Um tempo de rotura inferior a 10 s é anormal, indicando instabilidade lacrimal e, portanto, olho seco.

Fig. 5 Olho seco corado com rosa-bengala – graduação leve.

O tempo de rotura do filme lacrimal é um exame que deve ser feito de rotina na avaliação do paciente para olho seco (Fig. 4).

Padrão de coloração da conjuntiva e córnea com rosa-bengala Pode-se classificar o padrão da coloração de acordo com a observação da conjuntiva bulbar nasal e temporal e da córnea na área interpalpebral. O sistema mais fácil para ser utilizado baseia-se na graduação que varia de 0 a 3 (sem coloração, leve, moderada e intensa) em cada uma das áreas avaliadas. Portanto, a graduação máxima que pode ser obtida é igual a 9 (Fig. 5).


203  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Testes de Schirmer São realizados para medições quantitativas das lágrimas. Existem três variantes.

Teste de Schirmer I: (sem anestésico) Avalia diretamente a deficiência aquosa da lágrima. Mede a secreção total das lágrimas (basal + reflexa). Não deve ser usado nenhum colírio, particularmente, anestésico antes do exame. Realiza-se o teste utilizando tiras de papel-filtro de Whatman no 41 com 35 mm de comprimento por 5 mm de largura, que é dobrado a 5 mm em uma extremidade. Esta parte dobrada é colocada no fundo de saco conjuntival inferior na altura da união do terço médio com o terço externo da pálpebra inferior. Não se deve colocar no centro pelo risco de lesar

A

B Figs. 6 (A e B)  A. Esquema da realização do teste de Schirmer. B. Exame realizado em paciente com olho seco.

a córnea. A manobra deve ser realizada com suavidade evitando qualquer irritação ocular (Fig.6). O ambiente não deve ter luzes fortes e nem corrente de ar. No final de 5 min retira-se e mede-se o comprimento da coluna úmida a partir da dobra do papel.


204  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Em um indivíduo normal um comprimento de 10 a 30 mm é umedecido em 5 min. Quando o comprimento do papel umedecido ultrapassa 30 mm em 5 min, trata-se de uma hipersecreção reflexa e quando é inferior ou igual a 10 mm em 5 min indica diminuição da secreção aquosa. Os resultados do teste de Schirmer se expressam: medida do papel (mm) Secreção lacrimal= tempo

Teste de Schirmer II Sua finalidade é medir a secreção lacrimal quantitativa reflexa. O teste é realizado do mesmo modo do Schirmer I. Neste teste a mucosa nasal do paciente é irritada por meio de algodão seco por fricção e se usa anestésico ocular. A medida do papel umedecido é feita após 2 min e se o comprimento do papel umedecido for inferior a 15 mm é indicativo de insuficiência lacrimal reflexa.

Teste Schirmer III Estuda a secreção lacrimal reflexa estimulada pela ação do sol, após instilação de anestésico. Está em desuso pela sua difícil realização.

Teste da secreção lacrimal basal Estuda a quantidade de secreção aquosa basal após bloqueio da secreção reflexa com anestésico ocular. O método é uma variante do teste de Schirmer I com a diferença de que é feito com colírio anestésico e é o modo mais usado ultimamente. Instilam-se duas gotas de colírio anestésico a fim de anular toda secreção reflexa e só obter a secreção basal. São considerados normais valores acima de 10 mm, mas existem grandes variações individuais. Medidas menores que 10 mm são sugestivas de deficiência aquosa do filme lacrimal.

Teste do clearance da fluoresceína Mede-se a concentração do corante de fluoresceína em diferentes tempos pelo aparelho fluorofotômetro. Pode ser feito verificando a drenagem da lágrima que é medida após a instilação do corante, com papel de filtro em vários tempos, mas é menos preciso que no uso do fluorofotômetro.

Provas laboratoriais Avaliação do perfil proteico do filme lacrimal Podem-se determinar as concentrações de proteínas na lágrima, como lisozima e lactoferrina, que se encontram diminuídas na deficiência aquosa do filme lacrimal.


205  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Análise do muco (ocular ferning test) É um teste qualitativo simples para o estudo do muco conjuntival. É realizado espalhandose e esfregaço conjuntival em uma lâmina de vidro limpa, deixando-o secar. Microscópicas arborizações (no formato de samambaias) são observadas em olhos normais. Em pacientes com olho seco (penfigoide ocular, síndrome de Stevens-Johnson, cicatrização conjuntival difusa), essa arborização do muco é reduzida ou não aparece. A ausência do padrão em forma de folha de samambaia indica deficiência primária de mucina.

Osmolaridade do filme lacrimal O aumento da osmolaridade das lágrimas acontece tanto com redução da produção hídrica quanto com o aumento da evaporação por disfunção das glândulas de Meibomius. A lágrima é coletada do menisco inferior e necessita de osmômetro para ser medida. Ainda é pouco usada na rotina clínica.

Citologia de impressão da conjuntiva Utiliza raspado conjuntival para avaliação qualitativa e quantitativa das células caliciformes.

Biópsia de conjuntiva e glândula lacrimal Utiliza-se em certos casos para diagnóstico etiológico da enfermidade básica. Nenhum teste é suficientemente específico para confirmar o diagnóstico de olho seco. Esta confirmação deve ser feita pela combinação das informações de anamnese, exame oftalmológico e dos resultados de um ou mais testes. Conclui-se que pode se chegar ao diagnóstico de olho seco na prática oftalmológica fazendo-se: ƒƒ Anamnese: é muito importante. Através dela se suspeita de olho seco. ƒƒ Exame oftalmológico: biomicroscopia com observação do filme lacrimal e do menisco lacrimal. ƒƒ Testes clínicos da função lacrimal que podem ser realizados pelo oftalmologista em seu próprio consultório, são em geral suficientes para confirmar a suspeita de olho seco: yy Quantificação da secreção lacrimal. yy Determinação da estabilidade lacrimal. yy Determinação da integridade do filme lacrimal e do epitélio corneal com corantes vitais.

BibliogrAfia Felberg S e Dantas PEC. Diagnóstico e tratamento da síndrome de Sjögren – atualização continuada. Arq Brás Oftalmol, 2006; 69(6):959-63 Gomes JAP, Alves MR. Ocular: Córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; 391 Liew MS, Zhang M, Kim E, Akpek EK. Prevalence and predictors of Sjogren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol, 2012 Dec; 96(12):1498-503.


206  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Filme Lacrimal Mah F, Milner M, Yiu S, Donnenfeld E, Conway TM, Hollander DA. PERSIST: Physician’s Evaluation of Restasis(®) Satisfaction in Second Trial of topical cyclosporine ophthalmic emulsion 0.05% for dry eye: a retrospective review. Clinical Ophthalmology, 2012; 6:1971-6. Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Olho seco – Relação com o uso de lentes de contato In: Lente de Contato 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 65-70. Murube J. Olho Seco. Quito – Equador, Tecnimedia Editorial, S.L, 1997; 7-238.

Literatura Sugerida Murube J. Olho Seco. Quito – Equador, Tecnimedia Editorial, S.L, 1997; 7-238.


Cinara S. de Oliveira Godoy • Carlos Augusto Moreira

C a p í t u l o  |  13

Semiologia Básica do Cristalino

O cristalino ou lente ocular é um dos principais elementos do globo ocular para o enfoque da imagem na retina. É o único dioptro ocular capaz de modificar sua forma em um mecanismo chamado de “acomodação” e permitir o enfoque da imagem de objetos situados próximo dos olhos, permitindo ao indivíduo ler e trabalhar em atividades que exigem visão nítida de perto. Certamente é um dos problemas oculares que leva um grande contingente de indivíduos à consulta oftalmológica. Quando incluímos indivíduos com dificuldade de visão de perto após a quarta década de vida (presbiopia) e os portadores de redução da transparência do cristalino (catarata), o que pode levá-los a cegueira funcional tratável, torna-se um problema social.

Anatomia e fisiologia O cristalino tem a forma de uma lente situada logo atrás da pupila e suspensa em posição pela zônula, um ligamento que une seu equador ao corpo ciliar onde está o músculo ciliar encarregado de sua movimentação no ato da acomodação. Ele tem origem no ectoderma de revestimento que se invagina muito cedo no embrião quando se inicia a formação da placa cristaliniana e logo depois forma um pequeno cisto, que migra para sua posição intraocular para formar a lente madura. O cristalino tem a forma de uma lente biconvexa transparente, tendo uma cápsula que o reveste e que apresenta em suas faces internas equatorial e posterior células que formam fibras cristalinianas que se dispõem de maneira capaz de constituir uma massa transparente, tendo no centro um núcleo mais rígido e ao seu redor o córtex que é mais mole, permitindo a modificação de sua forma quando da acomodação. O núcleo do cristalino tem um crescimento contínuo durante a vida e faz com que o núcleo vá se tornando mais duro, reduzindo gradativamente sua capacidade acomodativa.

207


208  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino No ato da acomodação há uma contração do músculo ciliar situado dentro do corpo ciliar e que dessa forma afrouxa a zônula fazendo com que o cristalino aumente sua potência refrativa à custa, principalmente, do aumento da curvatura da face anterior.

Exame do cristalino A anamnese dos problemas cristalinianos passa na maioria dos casos por queixas de visão. Devem ser levantados dados sobre época do início (congênita, na infância, puberdade, após 45 ou 60 anos) forma de início progressivo, lento ou mais rápido. Praticamente todos cursam sem dor. Presença de traumatismos oculares, mesmo após longo tempo, deve ser levantada. Doenças oculares inflamatórias e glaucoma são importantes. Doenças sistêmicas, como o diabetes e hipertensão arterial, deve ser inquiridas. Presença de cirurgias oculares, descolamento de retina, etc. Os sintomas visuais devem ser detalhados: visão turva, enfumaçada, pior em ambientes muito iluminados, diplopia monocular, mudança de óculos recentemente com variação do grau da lente. História ocular na família com cirurgia ou casos de catarata, glaucoma, doenças da retina. Enfim, todos esses dados são importantes, mas é a queixa visual que ocorre na catarata e na presbiopia que é muito característica e prevalece na maioria das vezes. Acuidade visual: com a melhor correção óptica deve ser realizada em ambiente pouco iluminado

e logo após bem iluminado, para avaliar a diferença que pode existir. Observar a variação de grau e a redução visual em cada olho separadamente que por vezes, nas cataratas evoluídas, pode chegar a percepção de vultos ou a cegueira funcional. Entretanto, devemos lembrar que somente a opacidade do cristalino nunca chega à ausência da percepção luminosa e à projeção espacial de uma luz que desloquemos no espaço diante desses olhos quase cegos. A luz focal pode ser localizada pelo paciente. Caso o paciente não perceba a luz pontual que incidimos sobre um de seus olhos, devemos pensar em problemas na retina, nervo óptico ou glaucoma muito evoluído. Iluminação oblíqua com lanterna: observamos dessa forma a pupila que com a presença de

catarata vai se tornando esbranquiçada, e nos casos muito avançados pode adquirir tons marrons. Iluminação coaxial: a melhor forma é utilizar o oftalmoscópio direto a uma distância de cerca de 20 cm dos olhos do paciente. Quando esta luz estiver alinhada com a linha de visão central do paciente normal, a pupila aparece iluminada e com a coloração vermelha causada pelo reflexo da luz no fundo do olho. Nos casos de catarata, a pupila vai perdendo esse aspecto e se tornando escura (Fig. 1, catarata congênita). Esse exame deve, preferentemente, ser realizado sob midríase. Com o retinoscópio também é possível realizá-lo.


209  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino

Fig. 1  Catarata rubeólica total. Hipoplasia de íris, microftalmia, cílios alongados e pupila branca.

Biomiscroscopia: é o exame fundamental para o cristalino. Sob midríase e utilizando a

lâmpada de fenda podemos avaliar a posição, malformações, transparência, opacidades e localização das mesmas; enfim, observar todos os tipos de patologia do cristalino. Podemos ver sinequias da íris no cristalino, depósitos inflamatórios sobre sua cápsula anterior ou a posterior e observar o vítreo anterior. É indispensável para avaliar a presença de processos intraoculares, para o diagnóstico etiológico ou para conhecer problemas relevantes no tratamento. A biomicroscopia deve ser feita inicialmente sob luz difusa, pequeno aumento e menor iluminação e em seguida buscar luz mais intensa e focalizada, obtendo a imagem em paralelepípedo que será vista com maior aumento. Por último faremos com a fenda estreita para obter um corte óptico do cristalino e poder localizar a profundidade da opacidade. A redução do feixe luminoso em uma faixa estreita produz um verdadeiro corte óptico do cristalino, permitindo observar a localização da opacidade, da lesão ou corpo estranho, se está sobre a cápsula, subcapsular, cortical, nuclear, cápsula posterior ou atrás dela. Podemos, também, avaliar o tamanho e coloração do núcleo e ter indiretamente noção da dureza e dificuldades cirúrgicas que eventualmente teremos. Nas cataratas hipermaduras pode haver processo degenerativo do córtex que se liquidifica propiciando ao núcleo duro se depositar na parte inferior do cristalino (catarata morgagniana), dificultando a cirurgia. A biomicroscopia nos casos de afacia poderá, além da ausência do cristalino, mostrar a presença de restos de massas ou cápsulas cristalinianas e a condição do vítreo que pode fazer saliência através da pupila com a forma de champignon, e a situação da hialoide anterior intacta ou com rotura. As subluxações do cristalino e sua origem traumática ou espontânea podem ser vistas. Alterações da forma, como lenticones anterior ou posterior, lentiglobus, resíduos pigmentares congênitos em forma de espículas aderidos à cápsula anterior.


210  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino A aderência do cristalino com a íris formando sinequias posteriores, que por vezes aderem em todo o contorno pupilar formando seclusão pupilar denunciando processos inflamatórios. Esta condição leva ao glaucoma secundário. Diagnóstico de hiperplasia do vítreo primário com suas características. A catarata rubeólica é denunciada por microftalmia, hipoplasia da íris que se apresenta azulada e com pupila estreita que não dilata sob midriáticos. A biomicroscopia é o exame indispensável de uma riqueza incomparável que nos trás muita satisfação. Exame oftalmoscópico: é muito importante para avaliação da retina, e em especial da mácula

e disco óptico. Deve ser realizado com o oftalmópio binocular indireto e sob intensa midríase, caso seja possível. Mesmo com opacidades pequenas ou médias e com fundo ocular visto com alguma turvação podemos avaliar as condições da mácula e disco, estabelecendo condições de prognóstico visual pós-cirurgia de catarata. Acreditamos ser fundamental para o médico e o paciente. Ecografia: é importante em casos de opacidade muito intensa do cristalino. Como este exame

pode ser difícil de realizar devido a preços ou outras dificuldades, podemos recorrer a observação de luz pontual projetada sobre o olho partindo dos quatro quadrantes do espaço e da área central e que seja bem localizada pelo paciente. Entretanto, os resultados obtidos são inferiores ao da ecografia bem realizada. O exame do vítreo anterior também pode ser realizado por ecografia. Tonometria: o glaucoma é mais frequente na terceira idade, mesma época em que se desenvolve

a catarata senil. Quando existe PIO elevada ou o paciente faz uso de medicação antiglaucomatosa devemos atentar para um prognóstico mais sombrio e mesmo a necessidade de cirurgia de catarata combinada com cirurgia antiglaucomatosa. Avaliação de doenças das pálpebras e vias lacrimais: as blefarites, conjuntivites e dacriocistites devem ser pesquisadas e tratadas previamente a cirurgias intraoculares. Nesses casos a medicação pré-operatória e a antissepsia ocular no ato cirúrgico devem ser muito mais cuidadosas. Exames de outras alterações do cristalino: são visíveis na biomicroscopia. 1. Afacia: ausência do cristalino. Na área pupilar vê-se o vítreo que pode ter a hialoide íntegra ou rota, se de origem espontânea ou traumática. A cirurgia de facectomia é a maior causa de afacia. 2. Alterações do tamanho do cristalino: ƒƒ Microfacia: o cristalino apresenta-se com menor tamanho e pode ser acompanhado de outras malformações congênitas como na síndrome de Marchesani e homocistinúria, sendo possível sua luxação para a câmara anterior. 3. Alterações da forma do cristalino: ƒƒ Lenticone anterior: há uma deformidade anterior em forma de cone. Esta alteração pode ser acompanhada de ceratocone posterior, e é bastante rara.


211  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino ƒƒ Lenticome posterior: o cone está situado na cápsula posterior. Mais frequentemente bilateral e é associado à síndrome de Alport. ƒƒ Lentiglobo: pode estar localizado na cápsula anterior ou na posterior, tem forma globosa e está associado à opacificação da cápsula posterior do cristalino. ƒƒ Coloboma do cristalino: o equador da lente é deformado (falta uma parte) e parece achatado. Localizado inferiormente, e frequentemente associado a coloboma uveal com

Fig. 2 Aniridia, catarata, coloboma de cristalino e luxação de cristalino.

falta da zônula na mesma área. Com frequência há catarata. Temos um caso particular associado à aniridia e catarata total.

Alterações de posição do cristalino Luxações na câmara anterior: são facilmente observadas pela biomicroscopia. Podem ser

espontâneas ou traumáticas. Na forma espontânea: podem ocorrer em certas síndromes como na homocistinúria. Quando o cristalino está fortemente ligado ao vítreo pelo ligamento de Wieger, permanece quase no centro da pupila que se contrai em miose, aprisiona o cristalino e causa glaucoma do tipo inverso pelo bloqueio do fluxo do aquoso que não poderá passar da câmara posterior para a anterior, aumentando a PIO. Em outras síndromes, tais como na esfero e microfacia, pode ocorrer a mesma situação (Fig. 3). Na forma traumática: vemos com o cristalino luxado a presença de vítreo na câmara anterior e também, eventualmente, com sangue nas fases iniciais. O cristalino luxado permanecendo na câmara anterior desenvolve catarata, glaucoma e processo inflamatório com muita frequência. Luxação posterior do cristalino: luxação para o vítreo. É possível observá-la pela

oftalmoscopia binocular indireta, sendo mais fácil quando está opacificada. Também é

Fig. 3  Homocistinúria, subluxação de cristalino para câmara anterior.


212  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino possível observá-la pela biomicroscopia com auxílio das lentes de observação da retina e pela ecografia. O cristalino luxado no vítreo sempre se localiza no setor inferior, próximo do equador. Nesses casos a biomicroscopia detecta a falta do cristalino em sua posição normal. Subluxações do cristalino: são os deslocamentos parciais do cristalino, aparecendo seu equador na área pupilar na microscopia. Podem ser de origem traumática ou espontânea. Subluxações traumáticas: há uma língua de vítreos que assoma a câmara anterior através da pupila. Frequentemente acompanhada de midríase e rotura do esfíncter pupilar. Por vezes existe hifema.

Fig. 4 Síndrome de Marfan. Subluxação de cristalino.

O paciente pode referir a presença de diplopia monocular. Miopia na região que o feixe luminoso cruza a área com a margem da lente e outra imagem pela área afácica. Há também astigmatismo lenticular. Subluxações espontâneas: as mais frequentes são encontradas na síndrome de Marfan (Fig.

4).

Síndrome de Marfan Síndrome genética dominante, causada por anormalidade no tecido conjuntivo (hipoplasia). Caracteristicamente acometem pessoas altas, longilíneas, com aracnodactilia (Fig. 5), anormalidades cardíacas e oculares. Os olhos apresentam subluxação bilateral e simétrica

Fig. 5 Síndrome de Marfan. Aracnodactilia.


213  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino

Fig. 6  Homocistinúria, subluxação de cristalino, nariz e faces vermelhas. Retardo mental, convulsivo.

dos cristalinos, que se deslocam para cima e temporalmente. Apresentam miopia axial e risco de descolamento de retina. O cristalino tem firme adesão ao vítreo dificultando a cirurgia. Homocistinúria: é causada por erro inato do metabolismo da metionina. É um processo

genético autossômico recessivo. Desenvolve-se na adolescência e tem como característica ectoscópica acometer pessoas altas, com cabelos claros, faces e nariz rosados, provocando epilepsia, retardo mental e subluxação do cristalino por ter a zônula enfraquecida. O processo é bilateral e simétrico. A lente subluxada pode chegar a câmara anterior, bloqueando a pupila e causando glaucoma tipo inverso (Fig. 6). Há tendência a fenômenos tromboembólicos e riscos durante anestesia geral. Geralmente não sobrevivem a terceira ou quarta década de vida. Hiperlisinemia: é rara e causada por erro inato do metabolismo da lisina. Apresentam ectopia

da lente, retardo mental e hipotonia muscular. Deficiência sulfito-oxidase: é muito rara. Causada por erro inato do metabolismo, apresenta ectopia da lente, grave retardo mental e convulsões. Ectopia da lente e da pupila: é uma síndrome genética autossômica recessiva, em que a lente e a pupila se deslocam em sentidos opostos. É um processo bilateral e simétrico, acompanhado de miopia axial, descolamento de retina, megalocórnea, catarata e íris translúcida.

CatarataS congênita e infantil Na anamnese podemos encontrar: ƒƒ História de doença materna ou ingestão de medicações durante a gravidez para rubéola congênita e comumente associada à formação de catarata intrauterina, assim como


214  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino toxoplasmose congênita e infecção por citomegalovírus durante a gestação. Ingestão de talidomida ou corticosteroides durante esse período também é causa frequente. ƒƒ Exposição materna à radiação. ƒƒ Doença congênita associada. Catarata congênita pode ser observada em crianças com erros inatos do metabolismo, como galactosemia e síndrome de Lowe. ƒƒ História familiar de catarata congênita: a catarata hereditária, relacionada com traço autossômico dominante, corresponde a cerca de 33% dos casos de catarata congênita. A catarata congênita está presente ao nascimento. A catarata infantil se desenvolve durante os primeiros anos de vida. Essas cataratas se apresentam em 1 para cada 2.000 crianças nascidas vivas. Podem ter um largo espectro de gravidade e formas. Podem ser unitaterais ou bilaterais. Causadas por problemas genéticos, metabólicos, infecções maternas (rubéola a mais comum), anomalias oculares, fatores tóxicos, idiopáticas. A rubéola materna é uma de suas causas. Síndromes mascaradas: retinoblastoma, uveítes podem parecer catarata em um exame

mais superficial. Na catarata adquirida deve-se avaliar: ƒƒ Idade: é diretamente proporcional à frequência de catarata do tipo senil, especialmente após os 65 anos de idade, em virtude de alterações bioquímicas observadas nessa fase da vida; precipitação de proteínas insolúveis, formação de radicais livres, alterações na composição da membrana celular, entre outras. ƒƒ História de trauma: formação de catarata pode estar associada à presença de trauma perfurante ou contuso, devido a alterações metabólicas associadas ou não à lesão da cápsula anterior do cristalino. É a causa mais comum de catarata unilateral em jovens. O processo pode acontecer anos após o trauma e frequentemente está associado a alterações anatômicas do segmento anterior do globo ocular.

Afacia Pode também ser secundária, mais comum e ocorre em consequência de trauma ou cirurgia de facectomia. Na forma congênita pode haver associação com outras malformações.

Lenticones e lentiglobO Lenticones: deformação em cone na superfície anterior ou posterior do cristalino.


215  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino A forma posterior axial e unilateral é mais comum. A forma posterior, mais frequentemente bilateral, é associada à síndrome de Alport. Lentiglobo: anterior ou posterior, com forma globosa.

O lentiglobo posterior é mais comum e associado à opacidade do polo posterior da cápsula. Na retinoscopia revela reflexo distorcido e miópico na área central. Na biomiscroscopia também pode revelar esta deformidade.

Coloboma do cristalino É anomalia de forma. O equador da lente é deformado (falta uma parte) e parece achatado.

Fig. 7  Hiperplasia de vítreo primário, catarata total, mancha de Mittendorf. Visão dos processos ciliares na margem pupilar. Microftalmia.

Localizado inferiormente e com frequência associado a coloboma uveal com falta da zônula na área. Normalmente há catarata.

Mancha de Mittendorf Opacidade congênita no polo posterior do cristalino, resultante de remanescente do sistema hialoide. Pode estar associado à faixa fibrótica e remanescente da artéria hialoide no vítreo. Com a midríase são vistas as “cabeças” dos processo ciliares na margem da pupila. Pode ocorrer catarata total (Fig. 7).

Estrelas epicapsulares Remanescentes da membrana pupilar fetal de Wachendorf, situadas sobre a cápsula anterior parecendo pequenas formações de espículas pigmentadas de cor marron. Devem ser diferenciadas de acúmulos de pigmento visual que podem se aderir a cápsula anterior após uveítes anteriores, pouco ou nada interferem na visão.

Anomalias de Peters É síndrome de disgenesia mesodermal ou síndrome de clivagem da câmara anterior.


216  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino Podem também ser encontradas as seguintes anomalias: adesão entre a córnea e a íris, catarata cortical ou polar anterior, deslocamento anterior da lente, microesferofaquia.

Microesferofaquia Cristalino pequeno e globoso. É uma anormalidade do desenvolvimento. Está associada mais comumente à síndrome de Weill-Marchesani e mais raramente às síndromes de Marfan, Peters, Alport e Lowe; também aparece na rubéola congênita. Descolamento anterior dessa lente pode bloquear a pupila e causar glaucoma pelo fechamento de ângulo bem como exigir iridotomia ou dilatação pupilar.

Aniridia Síndrome pan-ocular. Pode apresentar glaucoma, hipolasia de nervo óptico, redução visual, nistagmo, catarata progressiva.

Classificação morfológica das cataratas Configurações e gravidade variadas, exigindo por vezes atuação intensa e precoce do médico para evitar a ambliopia privacional com prejuízo visual irreversível. Segundo o aspecto, a região do cristalino opacificada e a gravidade temos: Catarata polar: opacidade que envolve a cápsula e o córtex subcapsular anterior ou posterior.

A catarata polar anterior não produz grande redução visual. É bilateral e não progressiva. A catarata polar posterior produz maior redução visual, pode ser unilateral e estar associada a remanescentes do sistema hialóideo. Sutural: são opacidades das suturas em y do núcleo fetal. Raramente reduzem a visão. São bilaterais e simétricas. Nuclear: envolvem o núcleo embrionário e por vezes o núcleo fetal. Usualmente são bilaterais e a redução visual é variável e depende do tamanho e amplitude em relação à pupila. Olhos com catarata nuclear tendem a ser pequenos. Capsular: são pequenas opacificações da cápsula anterior e não prejudicam a visão. Lamelar ou zonular: é o tipo mais comum de catarata congênita ou infantil. É bilateral e simétrica, e o comprometimento visual varia com a densidade e tamanho da opacidade. Causada por problema genético ou tóxico durante a gestação. Formada por opacidade em camadas e com “cavaleiros” na periferia (formações opacas que se superpõem ao equador do núcleo). Completa: toda a lente está opacificada e não se vê nenhuma área vermelha na pupila, pode ser uni ou bilateral com profunda redução visual. Membranosa: é catarata que tem parte de seu córtex reabsorvida, permanecendo como uma membrana branca, densa. Há intensa redução visual.


217  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino Rubeólica: produzida pela rubéola materna durante a gestação. São cataratas completas em

um olho pequeno com hipoplasia da íris e com pupila que não se dilata. Quando a rubéola materna se dá no primeiro trimestre da gestação os olhos são mais afetados, inclusive a retina e há comprometimento sistêmico-cardíaco, surdez e retardo mental.

CATARATA SENIL Entre as anormalidades cristalinianas, a catarata senil é a mais frequente. É definida como uma opacificação cristaliniana (nuclear ou cortical) associada ao processo de envelhecimento. É um fenômeno progressivo, porém, com evolução variável de pessoa para pessoa. É responsável por 50% dos casos de cegueira reversível no mundo e estima-se que aproximadamente 50% das pessoas acima de 60 anos de idade apresentem algum grau de comprometimento cristaliniano.

O EXAME DO PACIENTE COM CATARATA SENIL É importante, durante a conversa com o paciente, avaliar as características da perda visual: início (abrupto ou insidioso), evolução (rápida ou lenta), piora em ambientes claros e associação com outros sintomas visuais. Sabe-se que sintomas de baixa visual são muitas vezes subjetivos e variam de pessoa para pessoa. Assim, é sempre muito importante tentar entender o impacto dessa perda visual nas atividades diárias do paciente e na sua qualidade de vida. Hábitos de vida, uso contínuo de medicações, associação com possíveis doenças sistêmicas e história de trauma ocular também devem ser investigados.

CATARATA TRAUMÁTICA É a causa mais comum de catarata unilateral em jovens. O processo pode acontecer anos após o trauma e frequentemente está associado a alterações anatômicas do segmento anterior do globo ocular.

CATARATA POR USO DE MEDICAMENTOS SISTÊMICOS OU OCULARES Uso crônico de medicações: anticolinesterásicos, antipsicóticos, fenotiazinas e, principalmente, corticosteroides podem estar relacionados com o surgimento de catarata adquirida. Catarata por inflamação ocular prévia: catarata secundária à uveíte é causa frequente, especialmente em jovens. Portanto, deve-se pesquisar história de baixa visual antecedida por episódios de dor, fotofobia e vermelhidão ocular. Exposição à radiação: pesquisar possível exposição à radiação infravermelha (sopradores de vidro), radiação ionizante (raios X), ou choque elétrico. Doenças sistêmicas associadas: entre elas, o diabetes melito é a mais frequente. O processo ocorre pela transformação da glicose em sorbitol, através da enzima aldose redutase, o que leva à hidratação e à opacificação do cristalino. Hipocalcemia, doença de Wilson, distrofia miotônica e dermatite atópica também devem ser lembradas.


218  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino ACUIDADE VISUAL Baixa acuidade visual é a principal queixa de pacientes com distúrbios cristalinianos. O sintoma geralmente referido, nos casos de catarata, é a turvação visual progressiva, com diminuição da percepção de cores, podendo ser uni ou bilateral. Deve-se sempre levar em consideração a subjetividade desse sintoma assim como o fato de o teste pela tabela de Snellen não explicar eventuais queixas de perda da função visual, melhor avaliada pelos testes psicofísicos. Cataratas subcapsulares posteriores estão frequentemente associadas à baixa visual já em estágios iniciais. Ofuscamento, caracterizado por deficiência visual em ambientes claros, também é frequente. Cataratas nucleares podem levar à melhora da acuidade visual para perto em decorrência do fenômeno da miopização. Diplopia monocular está comumente relacionada com opacidades envolvendo o centro do núcleo cristaliniano.

ESQUIASCOPIA Durante a esquiascopia, pistas sobre o grau de comprometimento cristaliniano, especialmente nos casos de catarata, já poderão ser encontradas. Cataratas muito densas poderão impossibilitar este exame. A mensuração da melhor acuidade visual corrigida é fundamental e serve como parâmetro aos demais exames, na tentativa de se avaliar a relevância da desordem cristaliniana na visão do paciente.

EXAME DA PUPILA Os reflexos fotomotores direto e consensual não estão alterados em pacientes portadores de doenças cristalinianas, mesmo nos casos de catarata densa. Este teste é de grande importância na diferenciação dos casos de baixa visual em razão de alterações neuroftalmológicas.

BIOMICROSCOPIA DO CRISTALINO Deve ser realizada sob midríase máxima, o que possibilita observação de 80% do cristalino. Inicialmente, utiliza-se o menor aumento a fim de se obter campo de visão e profundidade de foco maiores. A observação de detalhes é feita nos maiores aumentos. A densidade óptica do cristalino é identificada pela maior ou menor diminuição da intensidade do feixe luminoso que o atravessa. A relação entre o cristalino e as estruturas vizinhas deve sempre ser analisada. Avaliar: ƒƒ Cápsula anterior. ƒƒ Região subcapsular anterior. ƒƒ Córtex anterior. ƒƒ Região nuclear. ƒƒ Córtex posterior. ƒƒ Região subcapsular posterior. ƒƒ Cápsula posterior.


219  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino

Fig. 8 Iluminação direta difusa.

Durante o estudo biomicroscópico do cristalino, três tipos de iluminação podem ser utilizados: yy Iluminação direta difusa: para estudo de todo o conjunto (Fig. 8). yy Iluminação focal:

Fig. 9 Iluminação indireta.

yy yy yy yy

Paralelepípedo: para estudo em estereopsia. Corte óptico: para estudo de profundidade. Especular: para estudo das regiões subcapsulares. Iluminação indireta: o campo vermelho é muito útil para observação de pequenas opacidades, principalmente as localizadas em região subcapsular posterior (Fig. 9).

Avaliação fundoscópica e da função macular Como última etapa na avaliação do paciente com distúrbios cristalinianos, em especial naqueles com catarata, deve-se determinar se a alteração presente é ou não proporcional à piora na acuidade visual do paciente. Para tal, devem-se procurar possíveis alterações morfológicas e/ ou funcionais do segmento posterior para se determinar quais pacientes terão prognóstico reservado. Existem vários equipamentos disponíveis aos oftalmologistas para este fim, porém, alguns testes são de fácil realização em um consultório básico. Função macular retiniana pode ser prevista através do super-pinhole, na qual a acuidade visual do paciente é testada através de uma fonte


220  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Cristalino luminosa de optótipos disposta a 1 m deste com auxílio de buraco estenopeico. O teste do verde-vermelho, também de fácil execução, pode ser utilizado para se avaliar, de forma aproximada, a visão de cores do paciente. Alterações morfológicas podem ser determinadas através de exame de oftalmoscopia direta, oftalmoscopia indireta e biomicroscopia de fundo. Importante midríase e iluminação intensa podem dar uma boa ideia sobre a retina e disco óptico – associado ao reflexo fotomotor e à projeção luminosa de baixa intensidade nos quatro quadrantes e área central. Nas cataratas monoculares pode se testar o Swinging pupilar, teste para avaliar o nervo óptico. Nos casos de catarata total, ecografia ocular é imprescindível.

BIBLIOGRAFIA Arieta CEL. Cristalino e Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002. Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia e Gonioscopia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989. Padilha M. Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. Rezende F. Cirurgia da Catarata. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002.

Literatura Sugerida 1. Aricta CEL, Cristalino e Catarata. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002.


Marcelo Luiz Gehlen

C a p í t u l o  |  14

Semiologia Básica da Úvea e Esclera

Introdução O olho humano tem aproximadamente 24 mm de diâmetro, tamanho e consistência muito semelhante à uva, etiologia do nome do tecido em questão, a úvea. Esse tecido consiste na camada nutridora e vascular do olho. Os vasos sanguíneos chegam ao órgão, principalmente através da íris, corpo ciliar e coroide, trazendo células de todas as linhagens que o sangue contém. Uveíte consiste na inflamação inespecífica da úvea. Como mantém contato irrestrito com o sangue, a úvea apresenta-se como a entrada de células inflamatórias e anticorpos para o órgão. Dessa forma, as uveítes têm estreita ligação com a clínica médica, pois várias patologias inflamatórias sistêmicas e infecciosas passam pela afecção intraocular. A camada vascular intermédia do olho é composta de três porções distintas. A íris está na região anterior e sua inflamação chama-se irite ou uveíte anterior. Atingindo-se o corpo ciliar, denomina-se ciclite ou uveíte intermediária. Se ocorrer em segmento posterior, mais especificamente na coroide, então passa a se chamar uveíte posterior ou coroidite. Devido à sua íntima ligação com a retina, comumente denomina-se também a uveíte posterior de coriorretinite ou retinocoroidite. Dependendo do local da inflamação temos diferentes tipos de lesões e patologias das mais distintas. As etiologias também são bem diferentes entre as uveítes. Quanto mais anterior for a inflamação ocular, mais predominam as autoimunidades. Quanto mais posterior o sítio da lesão, excetuando-se as vasculites, mais comuns são as infecções. Certamente isso não é regra, apenas uma tendência. As uveítes anteriores e intermediárias são mais comuns em países ricos, enquanto as posteriores prevalecem em países pobres e em desenvolvimento. Quando se diagnostica uma uveíte anterior, pensa-se logo em patologias inflamatórias de origem imunológica, apesar de algumas poucas e raras infecções, como a hanseníase, ocorrerem. No corpo ciliar, a reação pode alternar entre doenças imunes, como, por exemplo, a esclerose múltipla e/ou infecciosas, como a tuberculose. Ao se deparar com uma uveíte

221


222  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... posterior, o médico deve raciocinar em termos de doença infecciosa, até que se prove o contrário. Vasculite é um tipo de uveíte posterior de origem geralmente autoimune e frequentemente é encontrada no lúpus eritematoso sistêmico, na doença de Behçet e na sarcoidose. Esclerite, que consiste na inflamação do estroma escleral, provoca uveíte em até 75% dos casos, dependendo da intensidade. As doenças causadoras da esclerite são granulomatosas e graves, podendo atingir a úvea subjacente devido à necrose local. A uveíte que foi derivada de uma esclerite costuma ser mais séria e ter mais complicações intraoculares, tais como catarata complicada, glaucoma secundário e descolamento de retina. Entre as doenças da esclera que mais causam uveítes estão a granulomatose de Wegener e a sarcoidose. Portanto, uveíte deve ser tratada como um prenúncio de doença sistêmica ou a própria atividade da mesma. Não raramente, o diagnóstico etiológico de uma irite é extremamente difícil, pois a inflamação ocular pode vir muito antes da inflamação sistêmica. Também pode acontecer de a uveíte ser o primeiro sinal da doença e o oftalmologista auxiliar no diagnóstico precoce de uma patologia reumática, por exemplo. A autoimunidade frequentemente afeta o olho. Há diversas teorias para essa relação. Talvez o mais interessante, seja o fato de o clínico e o oftalmologista entenderem o órgão como um verdadeiro “reduto” do sistema imune. O olho não possui sistema linfático, porém consiste em um dos poucos órgãos humanos que tem íntima relação com tamanha diversidade de patologias sistêmicas. O fundo de olho, talvez por ser o local do corpo humano onde podemos ver os vasos sanguíneos, representa o “espelho” do processo imune ativo, demonstrado através da vasculite dos capilares retinianos. Com todas essas ferramentas de auxílio diagnóstico, o oftalmologista pode mensurar o processo inflamatório e comunicar ao clínico, infectologista, imunologista, reumatologista, entre outros, a atividade da doença e suas consequências. Entenda-se que uveíte é acometimento grave do olho. Toda inflamação deve ser tratada de maneira a restaurar a acuidade visual o mais rápido possível. Para tanto, também devemos compactuar com o fato de que o tratamento passa pelo diagnóstico preciso ou o menos errôneo possível. Então, nessa ocasião, a anamnese e exame físico clínico podem fazer a diferença. Exemplificando: de nada vale o diagnóstico oftalmológico de uma uveíte posterior sem a correta identificação da causa-base. Sem esta correlação etiológica, o tratamento fica comprometido. Em algumas uveítes, o médico precisa descartar hipóteses etiológicas infecciosas para que a terapêutica com cortisona, caso seja instituída, não piore a afecção ocular. A uveíte causa sérios problemas à visão. Algumas vezes os distúrbios visuais passam por pequenos escotomas e redução discreta da acuidade visual. Outras vezes, a inflamação intraocular promove cegueira e até perda do globo ocular (phtisis bulbi). Para que o estrago seja o mínimo possível, o diagnóstico e a intervenção terapêutica devem ser rápidos e eficazes. Clinicamente a uveíte é caracterizada pela redução da acuidade visual. Este acometimento decorre, geralmente, da turvação dos meios transparentes do olho. Ao se examinar com o oftalmoscópio direto e observar ausência do reflexo vermelho a distância, o diagnóstico de uveíte deve ser pensado. As chances aumentam ainda mais se o paciente tiver história de diminuição súbita da visão. Em algumas vezes, no entanto, o reflexo vermelho é pouco alterado e o diagnóstico somente fica evidente à biomicroscopia ou na fundoscopia indireta. Doenças dos anexos oculares dificilmente ou quase nunca causam perda da visão. Este é o grande diferencial da uveíte. Seja pela opacificação dos meios, pela lesão indireta da córnea ou cristalino ou pela lesão direta do complexo coroide-retina, a inflamação intraocular caracteristicamente tem, como o primeiro e principal sintoma clínico, a redução da acuidade visual.


223  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Existem certas peculiaridades com relação à turvação da visão em uveítes. Ao se deparar com importante perda de acuidade visual, o médico deve imaginar o sítio posterior como sendo o afetado. Lesões anteriores e intermediárias promovem menos déficit visual. Quanto mais perto do nervo óptico estiver a afecção, mais grave é a perda visual. Por mais inflamado que esteja o olho, em suas fases iniciais dificilmente causa dor importante. Quando se tem um olho muito congesto e vermelho e o paciente possui dor forte e lancinante, a suspeita passa a ser de esclerite como a causadora da uveíte. Em uma fase mais crônica, a inflamação intraocular pode causar glaucoma secundário ou até atrofia do globo ocular (phtisis bulbi), aumentando a intensidade da dor. Grande parte das uveítes posteriores e intermediárias não provocam olho vermelho, fazendo com que a queixa do paciente restrinja-se à perda da acuidade visual. Neste caso, torna-se importante a dilatação da pupila e avaliação do segmento posterior com o oftalmoscópio indireto. Contrariamente à uveíte anterior, que cursa com hiperemias pericerática ou perilimbar, e o diagnóstico frequentemente vem pela biomicroscopia, realizada com auxílio da lâmpada de fenda.

Uveíte anterior Comentários Entre as uveítes, a anterior é a mais indolente. Diversas vezes, mesmo sem tratamento, pode curar espontaneamente. No entanto, pode ser entendida como a manifestação de alguma doença sistêmica que está por vir ou já está instalada clinicamente. Atividade da inflamação na íris significa descontrole sistêmico da doença de base, caso exista. Cerca de 50% dos casos de irites não possuem diagnóstico etiológico na primeira crise. No decorrer do processo, esse número cai e quanto mais vezes o processo inflamatório volta, aumentam as chances de se encontrar uma doença autoimune. Todas as vezes que o indivíduo se queixar de algum componente sistêmico, o oftalmologista tem por obrigação realizar a pesquisa etiológica da uveíte. Logicamente que, na maioria dos casos, as pessoas não correlacionam suas manifestações gerais com o olho. Necessariamente o médico deve fazer este papel, direcionando a anamnese para o diagnóstico de seu interesse. Em inflamação intraocular, do início ao fim do processo, a anamnese é o fundamento básico e a ferramenta mais importante para o prognóstico visual. A boa relação médico-paciente e a completa revisão de sistemas evitam desperdício de exames não indicados e desnecessários.

Acuidade visual O paciente afetado apresenta-se com redução discreta da acuidade visual. Na maioria das vezes, a acuidade está por volta de 20/40 a 20/60. Obviamente que, dependendo da intensidade da inflamação, essa visão pode ser muito pior. Porém, quando se diagnostica uma uveíte anterior com visão pior que 20/200 então imagina-se que o processo não esteja localizado somente anteriormente, mas posteriormente também. Nesse caso teríamos como diagnóstico uma panuveíte, em que o segmento posterior foi a origem da irite. A uveíte anterior não provoca a posterior, mas a intermediária pode ser concomitante à anterior. Quando há inflamação de corpo ciliar associada à irite, a visão piora significativamente.


224  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Olho vermelho A unilateralidade da doença ocorre em quase a totalidade dos indivíduos afetados. A hiperemia geralmente fica restrita ao limbo. Os fundos de saco conjuntivais raramente ficam vermelhos, diferenciando, em muito, das conjuntivites. As hiperemias pericerática ou perilimbar apresentamse, obrigatoriamente, 360º ao redor da córnea. Se for observada apenas uma hiperemia localizada, o diagnóstico pode ser uma ceratite focal periférica, confundindo o quadro clínico. Na uveíte anterior não há secreção ocular. Algumas vezes, por irritação secundária da córnea, pode haver lacrimejamento. Olho vermelho de forma difusa também confunde o diagnóstico, mas se for bilateral, há grandes chances de ser conjuntivite. Episclerite pode levar à hiperemia localizada, mas não nos 360º em volta da córnea. Na esclerite, o olho vermelho vem associado à dor e fotofobia intensas. Os vasos da esclera profunda ficam ingurgitados e, ao pingar uma gota de fenilefrina a 10%, o olho permanece vermelho devido à profundidade da inflamação. Não devemos esquecer que esclerite pode desenvolver uveíte, especialmente se houver necrose do tecido.

Reflexo vermelho a distância Esse reflexo frequentemente está diminuído na irite devido à turvação do humor aquoso, chamado clinicamente de flare. Mesmo assim, dificilmente ele está ausente nas uveítes leves. Pode estar ausente quando o processo inflamatório for muito intenso ou quando houver uma complicação como a catarata. Pelo fato de a doença ser unilateral na maioria dos indivíduos, vale a pena comparar o reflexo vermelho do olho normal com o do afetado.

Biomicroscopia Os sinais e sintomas descritos anteriormente auxiliam na suspeita clínica. O exame de biomicroscopia com a lâmpada de fenda faz o diagnóstico definitivo. Existem inúmeros sinais microscópicos que comprovam a inflamação da íris. Os primeiros e mais corriqueiros são os PKs (precipitados ceráticos) (Fig. 1). Os PKs são grupamentos de células inflamatórias que se depositam na face interna da córnea. Indicam atividade da doença quando são brancos e numerosos. Cronicamente tornam-se pigmentados e podem permanecer até por anos grudados na córnea. Quando adquirem pigmentos não obrigatoriamente existe atividade da doença. Há diversos tipos de PKs. Os mais comuns, finos, decorrem de doenças autoimunes na maioria dos casos. Precipitados grosseiros denominados de “gordura de carneiro” (mutton-fat) aparecem em doenças granulomatosas ou em pan-uveítes. Essa correlação não necessariamente é mandatória.

Fig. 1 Uveíte anterior apresentando PKs na câmara anterior.


225  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Existem patologias granulomatosas que causam PKs finos e vice-versa. Quando existem PKs grosseiros e de origem granulomatosa, observar se existem granulomas na íris. Nódulos de Busacca no estroma e nódulos de Koeppe na borda da pupila são comuns nestes casos. Ao tornar-se inflamada, a íris exsuda. Proteínas plasmáticas podem circular no humor aquoso e, juntamente com células, tornam turvo o líquido transparente. Este sinal clínico denomina-se flare e acompanha a intensidade de aparecimento dos PKs. Quanto mais intenso forem os PKs e o flare, haverá maior redução de acuidade visual. Efeito Tyndall ocorre quando se enxergam células no humor aquoso através do deslocamento do feixe de luz da lâmpada de fenda. Aliás, o feixe da lâmpada de fenda pode auxiliar muito o diagnóstico. A alta intensidade da luz refletida na íris auxilia a visualização de células no humor aquoso, e a formação da fenda ajuda na localização e quantificação dos PKs na face interna da córnea. A alta viscosidade do humor aquoso, propiciada pelas proteínas plasmáticas de alto peso molecular, aumenta a possibilidade de aderência entre estruturas intraoculares. Sinequias posteriores são exemplos de adesão entre a íris e o cristalino. Esta forma de brida pode estender-se a 360º e formar a seclusão pupilar, impedindo a passagem do humor aquoso da câmara posterior para a anterior provocando uma rápida hipertensão ocular, gerando o glaucoma secundário. Às vezes há formação de uma membrana na pupila e então denomina-se de oclusão pupilar. Sinequias anteriores também podem aparecer aumentando a pressão intraocular devido à adesão entre íris e córnea, na região do ângulo iridocorneano onde existe o trabeculado. É fato que, quanto mais intensa for a inflamação e mais grosseiros forem os PKs, há maior possibilidade de aparecimento das sinequias. Também existe correlação entre sinequias posteriores e uveíte intermediária. Quanto mais aderência existir entre o cristalino e a íris, mais acredita-se que a irite esteja correlacionada com a inflamação concomitante de corpo ciliar.

Complicações Inicialmente, a inflamação intraocular reduz a pressão ocular por diminuir a produção do humor aquoso. Porém, no decorrer do processo, e com certa frequência, as uveítes anteriores promovem hipertensão ocular devido ao aparecimento das altas proteínas de peso molecular e células no humor aquoso. Essas proteínas obstruem a malha trabecular, aumentando os valores pressóricos. Às vezes, a inflamação estende-se ao próprio trabeculado, promovendo uma trabeculite e estreitando a malha absortiva desse tecido. Ressalta-se que o corticoide tópico, que geralmente é utilizado para o tratamento da irite, pode elevar a pressão intraocular, especialmente após a redução do processo inflamatório. Outra complicação comum é a opacificação do cristalino. Deve-se ter muito cuidado ao operar a catarata pós-uveíte, pois a inflamação costuma voltar no pós-operatório. Contraindica-se a facectomia na vigência da inflamação. Qualquer procedimento cirúrgico em um olho previamente inflamado requer especial atenção devido ao maior índice de complicações graves, incluindo descolamento da retina. São comuns também, as opacidades de cápsula posterior.

Etiologia Geralmente a causa idiopática prevalece na primeira crise de uveíte anterior sem queixa sistêmica por parte do paciente. Das causas identificáveis, as espondiloartrites são as mais frequentes (Tabela I). Em torno de 50% das irites são HLA-B27 positivas. Não necessariamente deve haver uma espondiloartropatia seronegativa como causa definida. Na prática, observam-se muitos


226  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... casos que clinicamente não correspondem a espondiloartropatias, mas que apresentam uveíte anterior e HLA-B27+. Metade dos pacientes com a primeira crise de irite não possui clínica sistêmica evidente, dificultando a identificação da patologia de base. A partir da segunda ou terceira vez, o quadro clínico pode aparecer, facilitando o diagnóstico. Entre as patologias, a espondilite anquilosante é seguramente ainda a causa mais comum de uveíte anterior no nosso meio. Outras doenças reumatológicas a serem descartadas são artrite psoriática, síndrome de Reiter, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet e lúpus eritematoso sistêmico. Em suspeita de doença granulomatosa, o médico deve lembrar da hanseníase, da tuberculose, da síndrome de imunodeficiência adquirida, da sarcoidose, da sífilis, do herpes vírus e de outras viroses da infância, como sarampo, rubéola e varicela. Destaque especial deve ser dado à infecção por hanseníase, herpes simples, varicela-zóster e tuberculose. Os pacientes hansenianos, em geral adultos e idosos, que possuem afecção da úvea anterior, apresentam outros sinais oculares concomitantemente como blefarite, tilose, madarose, olho seco e hipossensibilidade corneana. Na ceratouveíte herpética também há diminuição da sensibilidade da córnea, além de endotelite (inflamação das células endoteliais) e, em muitos casos, ceratite epitelial associada. No herpeszóster, o sinal de Hutchinson (acometimento do dermátomo do trigêmeo na região de pele nasal) pode ser um prenúncio de irite e ceratite. Na tuberculose, o corpo ciliar e coroide são comumente atingidos, juntamente com a íris. Estas patologias infecciosas ocorrem mais frequentemente em adultos jovens e idosos. Quando uma criança apresentar inflamação ativa de maneira crônica e recidivante, o diagnóstico mais provável é de artrite idiopática da infância, antes denominada artrite reumatoide juvenil. Nesse caso, o olho geralmente é calmo, branco, com pouca reação de câmara, mas que pode trazer consigo complicações graves como o glaucoma, ceratite em faixa e catarata. O acompanhamento das crianças que têm fator antinuclear positivo (FAN+) deve ser feito a cada 4 meses, já que essas crianças, especialmente as que têm a doença na forma pauci ou oligoarticular, estão no grupo de risco para desenvolvimento de inflamação intraocular. As crianças que possuem fator reumatoide positivo e fator antinuclear negativo mais raramente desenvolvem uveíte. As HLA-B27 positivas têm mais chance de apresentarem doença ocular em fases mais tardias da vida, comportando-se de forma semelhante às espondiloartrites. TABELA I  Correlação entre uveíte e espondiloartrites Doença

Chance de uveíte em um paciente com a doença

Chance da doença em um paciente com uveíte

Espondilite anquilosante

20 a 30%

30 a 50% das uveítes anteriores agudas 15% de qualquer uveíte

Síndrome de Reiter

12 a 37%

5 a 10% das uveítes anteriores agudas 3% de qualquer uveíte

Artropatia psoriásica

7 a 16%

< 1% de qualquer uveíte

Doença inflamatória do intestino

2 a 9%

2 a 3% de qualquer uveíte

Uveíte intermediária Comentários Infelizmente, a uveíte intermediária é muito pouco diagnosticada na prática diária do oftalmologista. Isso ocorre pela dificuldade na identificação da inflamação do corpo ciliar.


227  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Entre as uveítes, certamente é a mais rara. No entanto, sua cronicidade atinge a retina e deixa sequelas que são confundidas pelos médicos com outras patologias, como a retinopatia serosa central, o edema macular cistoide idiopático, o buraco macular, etc. Em grande parte dos casos, a ciclite atinge a mácula silenciosamente deixando uma “sequela” chamada edema macular, que com o tempo pode tornar-se cística e complicar ainda mais seu tratamento. As patologias causadoras dessa entidade são obscuras e frequentemente a maioria dos casos é intitulado idiopático. Sabemos que a falta da etiologia pode ser temporária e a busca incessante da causa deve ser uma obstinação do médico. Como relatado, a identificação da inflamação do corpo ciliar é bastante difícil, tornando o diagnóstico muito tardio, resultando em tratamento ineficaz. Portanto, a anamnese minuciosa e dirigida nessa entidade clínica é o principal meio de investigação da patologia de base e seu pronto atendimento reduz a morbidade e as sequelas do processo.

Acuidade visual Não é comum o indivíduo afetado apresentar-se com acuidade visual pior que 20/200. Porém, como já foi comentado, a ciclite pode causar edema macular reduzindo a acuidade visual de maneira mais intensa. Quando há turvação vítrea importante, o glare ou ofuscamento pode aparecer, além da catarata capsular posterior, resultando em diminuição de visão. Concluindo, o paciente varia muito sua acuidade, perdendo pouca visão quando não há sequela da inflamação e muita redução quando complicações tardias, como o edema e o buraco macular, já tiverem se instalado.

Olho vermelho Hiperemia pericerática pode aparecer nesse tipo de uveíte, mas é bem menos frequente do que na uveíte anterior. Dificilmente há dor ocular ou fotofobia, a não ser que haja glaucoma secundário ou afecção da córnea. Como existe possibilidade de concomitância entre uveítes anterior e intermediária, em todo olho vermelho com sinequias posteriores intensas, deve-se pensar em ciclite associada à irite.

Reflexo vermelho a distância Se a turvação em vítreo anterior estiver presente no eixo pupilar, o reflexo estará ausente ou bem diminuído. Caso a exsudação vítrea esteja depositada na porção inferior do corpo ciliar (devido à ação da gravidade) o reflexo pode ficar normal. Esta afecção revela por que o paciente se queixa de turvação maior da visão pela manhã (exsudação espalhada no vítreo anterior atingindo o eixo óptico) melhorando com o passar do dia (exsudação deposita-se no vítreo anterior inferiormente pela ação da gravidade).

Biomicroscopia O diagnóstico realizado pelo oftalmologista mais experiente é prontamente feito pela lâmpada de fenda com o aparecimento da exsudação no vítreo anterior (Fig. 2). São verificadas células inflamatórias, parecidas com os PKs na face interna da córnea, só que no vítreo anterior. Na maioria dos casos há necessidade de verificação da inflamação pela oftalmoscopia indireta com


228  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... dilatação de pupila para se verificar possíveis alterações retinianas e fazer diagnóstico diferencial com uveíte posterior. Na biomicroscopia, o aparecimento de sinequias posteriores é bastante comum. Quando se vê muitas sinequias posteriores em uma uveíte anterior, pensa-se que este paciente possa estar sofrendo também de uma uveíte intermediária. Caracteristicamente, este tipo de sinequia é difícil de se desfazer. A pressão intraocular é baixa no início do quadro de ciclite, no entanto, no decorrer do processo, a pressão pode subir e até promover glaucoma secundário. A presença de catarata capsular posterior é bem mais comum neste quadro inflamatório pela proximidade do local da inflamação.

Fig. 2 Uveíte intermediária demonstrando vitreíte anterior.

Oftalmoscopia A presença de snowball (bola de neve) e snowbank (banco de neve) na ciclite não é mandatória. Estes exsudatos no vítreo anterior, depositados inferiormente, são vistos no final do dia quando o paciente, por ação da gravidade, permite que os encontre de maneira clássica. Na prática diária, a turvação em vítreo anterior e a perda do reflexo foveal (pelo edema macular) são os achados mais frequentes na ciclite, na fundoscopia indireta. Portanto, em todos os indivíduos com suspeita clínica de ciclite, devem-se dilatar a pupila e realizar a ampla avaliação da retina, procurando excluir coriorretinites causadoras de turvação vítrea. Logicamente, também para auxílio no diagnóstico da própria uveíte intermediária com a presença dos exsudatos próximos de corpo ciliar.

Complicações A catarata causada pela uveíte é a complicação mais frequente desse tipo de afecção ocular. A opacificação do cristalino é capsular posterior, reduzindo de forma importante a acuidade visual. Glaucoma secundário pelas sinequias posteriores também ocorre e deve ser tratado precocemente, assim como na uveíte anterior. Descolamento de corpo ciliar não é comum, mas pode aparecer em fases agudas do processo. A ecografia ocular consiste em um excelente modo de quantificação da inflamação de corpo ciliar pela possibilidade de mensuração da espessura do tecido afetado. O edema crônico da mácula, além de reduzir a visão, pode tornar-se cístico e


229  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... complicar sobremaneira seu tratamento (Fig. 3). Talvez essa seja a complicação mais temida desta patologia, pois pode resultar inclusive em buraco macular. Tração vítrea constantemente aparece nos casos de recidiva. Em algumas patologias, como a síndrome de Vogt-KoyanagiHarada, a úvea intermédia é afetada de maneira intensa e a ecografia torna-se um bom modo de acompanhamento desses pacientes.

Fig. 3 Tomografia de coerência óptica (OCT) mostrando edema macular decorrente de uveíte intermediária.

Etiologia As causas são obscuras e a inflamação de corpo ciliar precede muitas patologias sistêmicas. As doenças associadas a essa entidade são a sarcoidose, a esclerose múltipla, a doença de Wipple e o linfoma. No entanto, potencialmente, todas as causas de uveíte anterior podem provocar ciclite. Algumas infecções, principalmente a tuberculose, também precipitam o processo inflamatório no corpo ciliar.

UVEÍTE POSTERIOR Comentários No Brasil, historicamente, as uveítes posteriores são causas frequentes de cegueira. Epidemiologicamente, há regiões que demonstram verdadeiras endemias dessa patologia. Em países pobres, as infecções são preponderantes. Alguns países ricos raramente apresentam uveítes posteriores por motivo infeccioso. Nestas localidades, o processo autoimune continua prevalecendo, assim como nas uveítes anteriores. Por ser comum e levar a perda de atividade produtiva da população ativa por redução importante da visão, a coriorretinite ou a retinocoroidite devem ser consideradas um problema social grave e de saúde pública. Programas de informação e higienização são fundamentais para o controle das infecções intraoculares.

Acuidade visual O indivíduo afetado pela coriorretinite apresenta-se basicamente com redução da acuidade visual. Se a lesão coroidiana atingir o polo posterior (próximo ao nervo óptico e mácula), a acuidade visual fica pior que 20/200. Nos casos de exsudação vítrea (vitreíte) difusa ou


230  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... posterior também há perda relativamente grande. Somente não ocorre redução grave da acuidade quando a lesão for periférica, sem vitreíte e sem edema macular. Nesta forma, aparecem apenas escotomas em campo visual. Em pacientes com coriorretinites muito próximas ao nervo óptico (neurorretinites) pode resultar em atrofia óptica com amaurose. Em algumas situações, a uveíte posterior avança ao segmento anterior provocando a pan-uveíte, momento em que há maior risco de atrofia do globo ocular (phtisis bulbi). Frequentemente são observados descolamentos de retina nas coriorretinites extensas, fato complicador da patologia que vem geralmente associado à ausência de percepção luminosa.

Olho vermelho e reflexo vermelho a distância O olho não fica congesto nem hiperemiado na uveíte posterior, salvo se esta inflamação estenderse à porção anterior do globo ocular, causando uveíte anterior ou propiciando complicações como o glaucoma secundário, glaucoma neovascular e atrofia do globo ocular. O reflexo vermelho a distância apresenta-se ausente se houver vitreíte (turvação do corpo vítreo), lesões extensas de coriorretinite ou descolamento de retina. Permanece normal nas lesões periféricas sem turvação dos meios. Na maioria das vezes, o olho está calmo, branco e o reflexo vermelho reduzido.

Biomicroscopia Na coriorretinite sem acometimento do segmento anterior (sem pan-uveíte), o exame na lâmpada de fenda não apresenta anormalidades. Apenas evidencia-se a presença de células no vítreo, em algumas situações de exsudação intensa. Obviamente se for realizado o exame de biomicroscopia de fundo, a lesão retiniana poderá ser observada. Sinequias posteriores não são corriqueiras, assim como o glaucoma secundário que é menos comum que nas uveítes anteriores e intermediária.

Oftalmoscopia O exame de eleição para o diagnóstico e acompanhamento das coriorretinites é a fundoscopia indireta. Sempre sob dilatação da pupila, o examinador consegue identificar a lesão no complexo retina-coroide. Geralmente observa-se lesão esbranquiçada, exsudativa, com bordas indefinidas, de padrão tridimensional afetando o vítreo posterior. A vitreíte também é comum e dificulta, em grande parte dos casos, na visualização do segmento posterior. Nódulos e granulomas podem aparecer e, nesta situação, apresentam-se com bordas nítidas, elevados, isolados ou múltiplos, esbranquiçados ou amarelados. Hemorragias intra e/ou pré-retinianas, hemorragia vítrea, exsudatos duros e algodonosos, edemas macular (Fig. 4) e de retina periférica, descolamento seroso, vasculites, entre outras, são consequências do processo inflamatório de segmento posterior. Nesta patologia encontram-se quase todos os tipos de alterações retinianas possíveis. O descolamento de retina também é comum, especialmente nos indivíduos que têm inflamação crônica e traves vítreas por longo período de tempo. Todo paciente que apresentar pressão intraocular baixa juntamente com exsudação vítrea e fibrose, lembrar a possibilidade de descolamento de retina. A ecografia ocular, nestes casos, confirma a hipótese.


231  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ...

Fig. 4 Edema macular secundário à vasculite.

Complicações As sequelas que levam a perda visual, neste tipo de patologia, infelizmente são bastante comuns. Descolamento de retina e isquemia do segmento posterior são as mais graves complicações das coriorretinites. A exsudação no vítreo pode levar à cicatrização e tração vitreorretiniana, levando ao descolamento da retina. A isquemia da retina, pelo descolamento ou pela lesão extensa da retina, propicia a liberação de fatores de crescimento endotelial provocando o aparecimento de neovasos. Estes vasos malformados migram para o segmento anterior, bloqueando o trabeculado no ângulo iridocorneano e desenvolvendo o glaucoma neovascular. A pressão intraocular pode atingir níveis elevadíssimos e, além de causar atrofia óptica, acaba por lesionar as próprias células do corpo ciliar produtoras de humor aquoso. Estas células param de produzir humor aquoso e a atrofia ocular (phtisis bulbi) está instalada. Neste momento a córnea perde sua transparência e a deturgescência ineficaz aumenta a tensão tissular do tecido, aumentando mais ainda a dor e a fotofobia. Felizmente, a maioria dos olhos não evolui assim. A lesão cicatricial da coriorretinite consiste na sequela mais comum da uveíte posterior (Fig. 5). Logicamente, onde instala-se essa cicatriz há perda visual irreversível. Alguns pacientes podem evoluir ainda com pan-uveíte e apresentarem glaucoma secundário com sinequias posteriores. A catarata também aparece, especialmente se houver vitreíte por longo período de tempo.

Fig. 5  Fibrose no vítreo com tração vitreorretiniana pós-uveíte posterior.

Etiologia Como já comentado, a uveíte posterior tem sua etiologia dependendo das condições de higiene e saneamento básico da população. A princípio, quase toda coriorretinite tem fundo infeccioso. Até provarem o contrário, todos os trabalhos epidemiológicos de investigação das


232  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... causas das coriorretinites mostram infecção em torno de 90%. Em grande parte do Brasil, a toxoplasmose lidera. O Toxoplasma gondii pode atingir a retina de forma congênita ou adquirida. Na congênita, a infecção intrauterina no primeiro trimestre pode causar aborto. No segundo trimestre pode levar à tétrade de Sabin (coriorretinite, calcificações cerebrais, retardo mental e microcefalia) e no terceiro trimestre o oocisto da toxoplasmose pode instalar-se na retina e eclodir seus trofozoítas somente depois de 20 a 40 anos. As lesões provenientes de origem congênita apresentam mais tendência à recidiva e são encontradas em maior número que nas adquiridas. A sorologia IgM geralmente é negativa e a IgG mostra alta titulação por ser a uveíte posterior uma infecção secundária da toxoplasmose. A tuberculose gera granulomas no fundo de olho, vitreíte e coriorretinites, mostrando teste de Mantoux forte reator. A sífilis deve ser lembrada ao apresentar-se com lesões exsudativas em vítreo associada à coriorretinite em “sal e pimenta” nos pacientes imunossuprimidos com VDRL em alta titulação e FTAbs positivo. O vírus da imunodeficiência humana pode causar manchas algodonosas na retina, além de propiciar o aparecimento das lesões exsudativas e hemorrágicas do citomegalovírus, especialmente se a concentração dos linfócitos T CD4+ estiver baixa (menos de 100 células). Vírus herpes simples, zóster, Epstein-Barr, rubéola e sarampo também podem afetar a úvea posterior, principalmente na infância. Nesta faixa etária ainda devem ser lembradas a toxocaríase, lesão coriorretiniana causada pela larva do Toxocara canis, comum em fezes de filhotes de cães. Necrose retiniana aguda provoca lesões extensas hemorrágicas e exsudativas (lesões de “catchup com maionese”) e pode estar associada a alguma virose. Doenças autoimunes também podem causar uveíte posterior. Sarcoidose promove periflebite e hemorragias em “chama de vela”, além de granulomas em coroide. Doença de Behçet induz vasculite em capilares retinianos e de coroide. O lúpus eritematoso sistêmico também gera vasculite e forma exsudatos algodonosos extensos, chamados de corpos cistoides na retina. Fenômenos trombóticos e hemorrágicos com presença de vasculite chamam atenção para a síndrome de anticorpos antifosfolípides, que demonstram anticorpos anticoagulante lúpico e anticardiolipina positivos (Fig. 6). Pan-arterite nodosa pode formar microaneurismas e outras colagenoses menos comuns, como policondrite recidivante e dermatopolimiosite podem resultar em vasculite retiniana.

Fig. 6 Angiografia fluoresceínica mostrando vasculite em paciente com síndrome de anticorpo antifosfolípide.


233  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Pan-uveíte Esta patologia, que decorre da inflamação generalizada de todos os segmentos da úvea, tem origem na coroide ou corpo ciliar. Uma uveíte anterior não causa a posterior, mas o contrário é provável. As coriorretinites frequentemente causam discreta inflamação do segmento anterior. Portanto, as causas mais comuns dessa doença são as mesmas já discutidas no item das uveítes posteriores. As pan-uveítes reduzem muito a acuidade visual, perdendo reflexo vermelho a distância e causando olho vermelho em decorrência da atividade da inflamação na íris. Os sinais e sintomas, portanto, são uma associação entre as diversas formas de uveíte. As causas são as mesmas das uveítes posteriores. Porém há duas patologias que devem ser estudadas separadamente: a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e a oftalmia simpática. Estas duas patologias são etimologicamente parecidas e referem a origem autoimune contra os melanócitos. Devem ser pensadas quando há pan-uveíte bilateral concomitante. Geralmente a primeira camada a inflamar é o corpo ciliar e o vítreo. Posteriormente, há formas da doença que cursam com descolamento seroso da retina e sinequias posteriores e outras que atingem mais o segmento anterior. Glaucoma secundário e catarata são complicações muito frequentes. A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada possui sintomas sistêmicos como cefaleia por meningismo, zumbido, hipoacusia, vitiligo, poliose, mechas brancas no cabelo e alopecia.

Episclerites e esclerites A esclera possui três camadas: a episclera, cuja inflamação chama-se episclerite, o estroma e a lâmina fusca. A esclerite compreende a afecção de todas as camadas da esclera, incluindo a episclerite. A episclerite tem caráter benigno, autolimitada e quase indolente. Somente devemos observar doença sistêmica nos casos recidivantes e em crianças. Na maioria dos casos, a doença é idiopática, acomete adultos jovens e apresenta como clínica discreto desconforto, fotofobia e lacrimejamento. O olho vermelho é característico, demonstrando hiperemia localizada de forma nodular ou difusa. Não há redução da acuidade visual e a dor não é importante. Ao instilar 1 gota de fenilefrina tópica a 10%, os vasos episclerais são atingidos pela vasoconstrição propiciada pelo colírio e o olho fica branco, o que não ocorre quando a inflamação está instalada em tecidos mais profundos. A esclerite, contrariamente à episclerite, compreende causas granulomatosas de doenças sistêmicas. Tuberculose, hanseníase, herpes, HIV, sarcoidose, doença de Behçet, granulomatose de Wegener, sífilis, trauma, lúpus e outras colagenoses podem causar o processo inflamatório escleral. Certamente, a etiologia mais comum é a artrite reumatoide do adulto, que classicamente é descrita como escleromalácia perfurante (scleromalacia perforans) (Fig. 7). Na realidade, raramente perfura e sugere apenas afinamento escleral pela necrose de parte do tecido. As esclerites são classificadas como anteriores ao equador ocular ou posteriores. O quadro clínico é semelhante, com exceção da posterior que não aparece no olho vermelho por estar “escondida” dos olhos do examinador. A dor costuma ser lancinante e intensa. A acuidade visual pode ser afetada se a esclerite causar uveíte secundária. Isso ocorre nos casos mais graves com necrose e nódulos inflamatórios profundos. Então, a classificação passa também pelo crivo da inflamação e da necrose, ou seja, pode ser anterior necrosante com ou sem inflamação (sem inflamação é a famosa escleromalácia perfurante da artrite reumatoide). Pode ser anterior não necrosante com inflamação de forma nodular ou difusa (esta última aparece como a forma mais comum de apresentação). A forma de apresentação posterior


234  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ...

Fig. 7 Esclerite necrosante sem inflamação – escleromalácia perfurante em paciente com artrite reumatoide.

também pode apresentar necrose ou não e seu diagnóstico é ecográfico. Suspeita-se quando o paciente tem pouca redução da visão (pelo edema macular ou dobras de coroide), dor intensa, olho quase nada congesto na região anterior e discreta exoftalmia ou proptose. A esclerite nodular, especialmente a necrosante, está mais associada à presença de uveíte que as demais formas de apresentação. Esclerite é sinônimo de doença ocular grave e, além de complicar com uveíte, pode levar à phtisis bulbi.

BIBLIOGRAFIA Abreu MT, Inflamações Oculares, Uveítes e AIDS. In: Bareu MT. São Paulo: Manual do CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1a ed, 2001; p. 189-272. Banares. Eye involvement in the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am, 1998; 24(4)771-784. Edelsten C, Bentley C, Lee V et al. An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br J Ophtalmol, 2002; 86:51-6. Gehlen ML, Skare TL. Reumato-oftalmologia; 1a ed., São Paulo: Tecmedd, 2007. Jayson MIV, Jones DEP. Scleritis and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1971; 30: 343-347. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica. 3a ed., Toronto: Mosby, 1996; p. 421 Kanski JJ. Sistemic Disease and the eye; 1st ed, Toronto: Mosby, 2001. Kotamieni K, Aho K, Kotaamieni A. Uveitis as a cause of visual loss in arthritides and comparable conditions. J Rheumatol, 2001; 28:309-312. Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis: current concepts of pathogenesis and interaction with spondyloarthropathies. Cur Opi Rheumatol, 2002; 14: 337-341. Paiva ES Macaluso DC, Rosenbaum JT. Characterization of uveitis in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 2000; 59:67-90. Patel SJ, Capt DCL. Ocular manifestation of autoimmune diseases. Am Fam Physician, 2002; 66 (6):991-998.


235  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Úvea ... Pavesio CE, Meier FM. Systemic disorders associated with episcleritis and scleritis. Curr Opin Ophtalmol, 2001; 12:471-8. Riviera Cívico F, Jimenez-Alonso J, Martin Armada M et al. HLA B27+ anterior uveitis with or without spondyloarthritis: clinical and immunological features. Ann Rheum Dis, 1999; 58(11):721.

Literatura Sugerida 1. Uveítes – Fernando O. Manual do CBO – Uveítes. 2. Reumato-oftalmologia - Marcelo Gehlen e Thelma Skare. 1a ed., São Paulo: Tecmedd, 2007.


Fábio Eduardo Eberhardt Alves • Rommel Josué Zago

C a p í t u l o  |  15

Semiologia Básica da Retina

Alterações vasculares Hemorragias em chama de vela: hemorragias localizadas nas camadas superficiais da retina (camada de fibras nervosas) geralmente obedecem à orientação das fibras da região onde estão localizadas. São encontradas em doenças, como a retinopatia diabética, oclusões vasculares, retinopatia hipertensiva, e quando localizadas sobre ou ao redor da papila podem indicar a existência de um glaucoma descontrolado. Micro-hemorragias e hemorragias intrarretinianas profundas – são hemorragias de aspecto arredondado e estão localizadas nas camadas mais profundas da retina. Ocorrem em várias doenças, como, por exemplo, retinopatia diabética, oclusões venosas e leucemia. Manchas algodonosas: também chamadas de corpos cistoides, indicam uma isquemia setorial da camada de fibras nervosas com inibição do transporte axoplasmático e são originadas de uma oclusão da arteríola pré-capilar. Principais doenças causadoras são retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, oclusões vasculares, retinopatia de células falciformes, retinopatia radioativa, vasculites, colagenoses, leucemias e AIDS. Exsudatos lipídicos: depósitos de resíduos de colesterol nas camadas plexiformes interna e externa. Aparecem secundários a vazamentos crônicos de material intravascular para o espaço extracelular. Encontrado em doenças, como a retinopatia diabética, oclusões venosas e DMRI. Exsudatos duros: extravasamento de conteúdo intravascular, amarelado, localizado principalmente na camada plexiforme externa. Ocorre em doenças que cursam com incompetência vascular, como a retinopatia diabética, oclusões venosas e telangiectasias. Microaneurismas: são dilatações fusiformes ou arredondadas dos capilares retinianos e ocorrem pela perda setorial de pericitos. Ocorrem principalmente na retinopatia diabética. Macroaneurismas: são dilatações arredondadas ou fusiformes de ramos da artéria central da retina. Aparecem como lesões arredondadas vermelhas ou esbranquiçadas e estão localizados

236


237  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina

principalmente nas bifurcações do ramo arterial ou em um cruzamento arteriovenoso. Podem ser encontrados na HAS crônica e principalmente em pacientes do sexo feminino na sexta e sétima décadas de vida. Telangiectasias: são ectasias do leito capilar dos vasos retinianos terminais. Podem estar localizadas em qualquer lugar da retina, mas as mais características são as telangiectasias justafoveais idiopáticas. Neovasos: são vasos anômalos, geralmente mais finos e tortuosos, encontrados em tufos ou isolados, localizados no plano logo acima da retina ou já invadindo significativamente a cavidade vítrea. Estão geralmente associados a áreas de má perfusão vascular e isquemia próximos a sua localização. Encontrados em doenças como a retinopatia diabética, oclusões venosas e vasculopatias oclusivas (p. ex., doença de Eales, anemia de células falciformes e vasculites). Aumento da tortuosidade vascular: encontrados em processos tracionais (p. ex., membrana epirretiniana, vitreorretinopatia exsudativa familial e retinopatia da prematuridade) e em processos vasculares propriamente ditos, como retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética e oclusões venosas. Colaterais (shunts): os shunts venosos ocorrem em duas topografias principais: shunts optociliares, que são comunicações entre a circulação venosa retiniana e circulação coróidea, aparecem como alças na cabeça do nervo óptico. Ocorrem, principalmente, em casos de oclusão da veia central da retina ou no meningioma da bainha do nervo óptico. E shunts entre arcadas venosas que ocorrem após a oclusão de uma delas para que ocorra a derivação do fluxo da veia ocluída para a veia que está patente. Temos também shunts arteriovenosos que podem ocorrer em malformações, como a síndrome de Wyburn-Mason, e em processos oclusivos como a doença de Eales e na anemia de células falciformes. Beading venoso: dilatação venosa irregular dando a aparência de rosário ou salsichas. Ocorre principalmente na retinopatia diabética e indica sinais de isquemia retiniana nesta doença. IRMA: anormalidades microvasculares intrarretinianas. Refletem processos neovasculares que ainda não romperam a membrana limitante interna em direção ao vítreo. Ocorre principalmente na retinopatia diabética. Embainhamento vascular: aparece como uma bainha esbranquiçada ao redor de vasos retinianos e mostra que esses vasos foram vítimas de um processo inflamatório ou obstrutivo. Êmbolos: tem três variedades principais: êmbolos de colesterol originados das artérias carótidas comum e interna, êmbolos de plaquetas e fibrina originados de arteriosclerose dos grandes vasos e êmbolos calcificados de alterações das válvulas cardíacas. Estão localizados no sistema da artéria central da retina, podem ser vistos mais comumente nas bifurcações dos ramos arteriais e na origem da artéria central. Alterações hipertensivas: as mais comuns são a arteriosclerose (estreitamento à custa de espessamento das camadas média e íntima e que aparecem como estreitamento focal ou difuso dos vasos arteriais e pelo aumento do seu reflexo dorsal da artéria acometida) e a aterosclerose que é o processo de formação do ateroma na camada íntima das arteríolas retinianas.


238  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Alterações maculares Drusas de retina: são depósitos extracelulares amarelados que ficam entre a membrana basal do EPR e a membrana de Bruch. Podem ser classificadas em duras (com as bordas bem definidas) e moles (com as bordas mal definidas) (Fig. 1). Foram classificadas no estudo AREDS (AgeRelated Eye Disease Study) de acordo com o seu tamanho e correlação com a DMRI. Categoria 1 da AREDS (sem DMRI): é quando não encontramos drusas na região macular ou encontramos apenas drusas pequenas (menores que 63 micra de diâmetro). Foi o grupo controle da AREDS. Categoria 2 da AREDS (DMRI inicial): é quando temos uma combinação de drusas pequenas em maior quantidade com drusas intermediárias (63 a 124 micra de diâmetro) ou associadas a anormalidades do EPR. Categoria 3 da AREDS (DMRI intermediária): consiste de extensas áreas com drusas intermediárias e pelo menos uma drusa grande (maior que 125 micra) ou uma área de atrofia geográfica que não envolva o centro da fóvea. Categoria 4 da AREDS (DMRI avançada): quando é encontrada uma ou mais das seguintes alterações: atrofia geográfica do EPR e coriocapilar envolvendo o centro da fóvea ou maculopatia neovascular com membrana neovascular sub-retiniana, descolamento seroso ou serohemorrágico da retina ou do EPR, exsudação lipídica, proliferação fibrovascular subretiniana ou subEPR ou cicatriz disciforme. Neovascularização sub-retiniana (Fig. 2): são vasos da coriocapilar que perfuram e crescem através da membrana de Bruch e entram no espaço subEPR e sub-retiniano. Quando cicatrizados podem formar uma área de tecido fibrovascular chamada de cicatriz disciforme.

Fig. 1 Drusas moles e coalescentes na região macular.

Fig. 2  Membrana neovascular sub-retiniana com hemorragia associada.


239  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Rotura de coroide: aparece como uma ou várias linhas concêntricas ao disco óptico. Geralmente estão associadas a hemorragias sub-retinianas e processos traumáticos. Podem tardiamente evoluir com MNVSR neste local. Estafiloma posterior: ectasia da esclera no polo posterior. Está geralmente associada a maculopatia miópica que são pontos de despigmentação do EPR por atrofia deste. Geralmente ocorre em miopias superiores há 3,00D. Atrofia coriorretiniana: área com atrofia da coroide e do EPR através da qual, algumas vezes, podemos observar a esclera. Lacker cracker: são pequenas linhas observadas na região macular de pacientes com alta miopia e refletem pequenas roturas da membrana de Bruch neste setor e podem, algumas vezes, estar associadas à MNVSR. Estrias angioides: são roturas da membrana de Bruch que aparecem na região peripapilar como linhas escurecidas marrons ou vermelhas e podem se estender em várias direções a partir da papila e, se atingirem a região macular, podem levar à baixa da acuidade visual. Nesta patologia a membrana de Bruch está geralmente afinada e calcificada. Descolamento neurossensorial: acúmulo de fluido ou sangue entre a retina neurossensorial e o EPR. Aparece como região delimitada de alteração da coloração à custa de diminuição da visibilização do EPR e da coriocapilar subjacente. Aparece em doenças como coroidopatia serosa central, DMRI, vasculopatia polipoidal idiopática. Descolamento de EPR: acúmulo de fluido ou sangue abaixo do EPR. Aparece geralmente associado a drusas moles e MNVSR. Atrofia do epitélio pigmentar da retina: uma ou várias zonas bem delimitadas de alteração da coloração normal da região macular. Esta atrofia pode afetar o EPR e às vezes atingir também a coriocapilar. Usualmente temos drusas ao redor desta área. Edema macular: é o espessamento da retina neurossensorial macular observado na biomicroscopia de mácula. Podem ser observadas na região, em algumas ocasiões, as cavidades císticas intrarretinianas que este edema pode causar. É causado por patologias variadas, como a retinopatia diabética, oclusões venosas, síndrome de Irvine-Gass, retinose pigmentar e uveítes. Buraco macular (Fig. 3): formado geralmente por uma tração tangencial vitreomacular, acomete todas as camadas da retina central. A classificação de Gass é muito útil na correlação clínica com os achados oftalmoscópicos. São divididos em grau I – que é visto na biomicroscopia de fundo como um ponto ou um pequeno anel amarelado; grau II – buraco macular visível e completo que possui menos de 400 micra de diâmetro; grau III – buraco macular com mais de 400 micra, porém sem descolamento da hialoide posterior e grau IV – buraco macular com mais de 400 micra com descolamento da hialoide posterior.

Fig. 3  Buraco macular.


240  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Membrana epirretiniana (Fig. 4): membrana que aparece sobre a limitante interna e tem como principais componentes a proliferação de astrócitos nesta região. Aparece geralmente como uma área mais brilhante com linhas que representam dobras da limitante interna e tortuosidade vascular secundária à tração no local. Podem ser idiopáticas ou secundárias a trauma, uveítes, oclusões vasculares, cirurgias intraoculares e roturas retinianas. Lesões coriorretinianas ou retinocoroidianas: são encontradas em processos inflamatórios e/ou infecciosos do complexo retina-coroide. Geralmente apresentam-se como lesões esbranquiçadas, com edema de retina ao seu redor, mal definidas e podem ou não estar associadas a outras alterações como vitreíte e vasculite. Quando cicatrizadas aparecem como uma área de atrofia do EPR e da coroide afetada com graus variáveis de hipertrofia do EPR (pigmentação) neste setor. Elas recebem a denominação de acordo com o principal sítio de inflamação: retinocoroidite – quando temos um processo retiniano que afeta também a coroide, como, por exemplo, toxoplasmose, herpes e toxocaríase. Coriorretinite: quando o processo inicial é coróideo e afeta secundariamente a retina, como, por exemplo, histoplasmose, sífilis e tuberculose.

Fig. 4  Membrana epirretiniana macular associada à lesão de coriorretinite temporal.

Alterações da papila Papila de Bergmeister: surge de células que constituem o epitélio primitivo da papila e formavam uma proteção de tecido glial ao redor do terço posterior do sistema hialóideo. Ela aparece na oftalmoscopia como um tênue tecido sobre a papila e pode estar associada à ausência de escavação fisiológica e alças vasculares na papila. Neovasos: são vasos anômalos, geralmente mais finos e tortuosos, encontrados em tufos ou isolados, localizados no plano logo acima da papila ou já invadindo significativamente a cavidade vítrea. Refletem uma isquemia grave de regiões extensas da retina. Encontramos principalmente na retinopatia diabética, oclusões venosas e vasculopatias oclusivas periféricas. Papila oblíqua: aparece como se o nervo fosse mais longo na horizontal do que verticalmente. Pode estar associada a uma crescente inferonasal e neste setor, o EPR, pode apresentar uma hipocoloração em relação ao restante do fundo. Hipoplasia de papila: suspeitamos de hipoplasia de papila quando o disco aparece menor, pálido e cercado parcial ou totalmente por um anel branco-amarelado de pigmentação variável.


241  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Histologicamente, podemos encontrar uma diminuição da camada de fibras nervosas e do número de células ganglionares. Coloboma de papila: comumente são congênitos e ocorrem por falha de fechamento da fissura embrionária. Podem estar isolados ou associados a colobomas retinocoróideos (áreas esbranquiçadas ou amareladas com as bordas pigmentadas, localizadas inferior ou inferonasalmente à papila) e podem se estender até o segmento anterior provocando um coloboma de íris. Essa anormalidade está presente em pessoas normais ou em algumas anormalidades cromossômicas ou doenças multissistêmicas, como a síndrome de Goldenhar, síndrome de Aicardi e trissomia do 13. Fosseta de papila (Fig. 5): aparece como uma depressão oval ou arredondada dentro do nervo óptico. Em 50% dos casos está localizada temporalmente na cabeça do nervo óptico. Pode estar associada a anormalidades coriorretinianas setoriais e descolamento seroso da mácula. Drusas de papila: também chamadas de corpos hialinos, são concreções acelulares de origem desconhecida e geralmente calcificadas. São observadas inicialmente como elevação da camada de fibras nervosas da papila “borrando” as suas bordas, e com o passar do tempo vão aparecer pequenas lesões amareladas na superfície do disco ou em suas bordas. Atrofia de papila (Fig. 6): palidez total ou setorial de papila geralmente associada a um processo inflamatório ou isquêmico. Edema de papila: borramento das bordas da cabeça do nervo óptico geralmente associada a processos inflamatórios (p. ex., neurites desmielinizantes e neurorretinites) ou a processos isquêmicos (p. ex., neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica ou não arterítica). Papiledema: nomenclatura utilizada para o edema de papila secundário a um processo de hipertensão intracraniana. É geralmente bilateral e não reduz ou reduz levemente a acuidade visual nas suas fases iniciais. Exceção feita à síndrome de Foster-Kennedy na qual a localização do tumor intracraniano leva a uma compressão no nervo óptico do lado do tumor e a uma atrofia de papila e baixa acuidade no lado acometido deixando apenas o outro lado com edema de papila e baixa acuidade.

Fig. 5  Fosseta de papila.

Fig. 6 Atrofia de papila.


242  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Alterações do vítreo Persistência do vítreo primário hiperplásico Forma anterior: geralmente unilateral, sendo descoberta precocemente devido à presença de leucocoria. Pode estar associada à catarata, glaucoma, hemorragia intraocular e microftalmia. Quando há membrana retrolenticular tracionando os processos ciliares pode levar à atrofia do globo ocular. Forma posterior: aqui há a persistência da artéria hialoide, podendo haver grande persistência de tecido saindo do disco óptico até a região retrocristaliniana ou apenas uma pequena elevação. Algumas vezes esta forma está associada a dobras e descolamento da retina. Liquefação vítrea: há evidências de que o vítreo já apresente alguma liquefação aos 4 anos de idade, que atinge 20% em torno dos 18 anos. Após os 80 anos mais de 50% do vítreo está liquefeito. Seu mecanismo é pouco compreendido, mas sabemos que pode ser liquefeito com uso de enzimas como a condroitinase e a plasmina. Também pode ser ocasionado por trauma mecânico, trauma térmico, como na crioterapia, diatermia ou fotocoagulação. Trauma químico como na hemossiderose, quadros degenerativos, como miopia, processos inflamatórios, irradiação e algumas doenças do tecido conjuntivo. É normalmente visível como formação de lacunas opticamente vazias, contendo líquido claro. Colapso vítreo ou sinérese vítrea: fenômeno relacionado com a idade. Consiste na contração do corpo vítreo, que é manifestada pela condensação de fibras vítreas deixando-as mais visíveis ao exame, sendo possível em alguns casos confundir com a hialoide posterior. Descolamento do vítreo posterior: ocorre quando há separação do colágeno tipo II do córtex vítreo do colágeno tipo IV da membrana limitante interna. Pode ser total ou parcial e é um evento comum e relacionado com a idade. Tende a ser mais precoce nos míopes e no sexo feminino. Pode ser observado através da oftalmoscopia ou da biomicroscopia, como opacidades vítreas de formatos diversos. Algumas vezes pode-se notar a presença do anel de Weiss, que aparecem como pequeno tecido brancacento no córtex vítreo posterior na área próxima à papila e mácula. Durante o exame biomicroscópico do vítreo posterior a movimentação do olho do paciente primeiro para baixo e depois novamente para frente ajuda a estudarmos melhor o córtex vítreo posterior. Vitreosquise: é a separação do córtex vítreo posterior em duas camadas. Ocorre no diabético com a proliferação neovascular nas lamelas de colágeno do córtex vítreo, quando este ainda está aderido. A tração pode romper alguns neovasos causando hemorragia entre as camadas do vítreo, fazendo, assim, uma vitreosquise hemorrágica. Hialoses asteroides: são observadas múltiplas opacidades branco-amareladas no vítreo. Muitas vezes dificultando a observação das estruturas retinianas, no entanto não costumam atrapalhar a visão. As opacidades estão mais presentes nos vítreos anterior e central. Com a movimentação do olho movem-se juntamente com o vítreo, voltando à posição inicial com a parada do movimento. Não se depositam com o repouso. Os corpos asteroides parecem formados de complexos lipídicos, especialmente fosfolípides associados a cálcio e fósforo. Sínquise cintilante: apresenta-se como múltiplos depósitos de cristais ou ésteres de colesterol, sendo mais brilhantes que na hialose. Pode ser observada na cavidade vítrea, como também no segmento anterior e mesmo no espaço sub-retiniano. Ao exame oftalmoscópico observa-se que os cristais ocorrem no vítreo degenerado e liquefeito e frequentemente depositam-se na cavidade vítrea inferior. Como na hialose, o quadro não costuma alterar a visão.


243  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Opacidades vítreas: são classificadas de acordo com o tamanho, características e posição. Opacidades finas: células, debris, exsudatos e fibrina. As células são predominantemente linfócitos, células plasmáticas e macrófagos. Opacidades grosseiras: grandes e irregulares são mais observadas em lesões mais agressivas do segmento posterior. São compostas por células, macrófagos e fibrina. Opacidades em cordão: observadas nas uveítes graves e de longa duração. São vistas com as finas e grosseiras, sendo consequentes à alteração do corpo vítreo. Snowballs: estão suspensas na periferia inferior, como pequenas bolas de neve ou algodão. Snowbanking: é um acúmulo de massa fibroglial sobre a pars plana e adjacente à retina. Geralmente restrita à periferia, mas por ser móvel, pode estar mais posterior se o vítreo estiver descolado. Pode persistir por semanas, mesmo após a resolução da uveíte. Hemorragia vítrea: quando recente não é difícil de ser diagnosticada por seu aspecto avermelhado, quanto mais antiga a coloração ocre mais difícil a diferenciação de outras causas de turvação vítrea. Deve-se sempre estar atento às possíveis causas, como neovasos, roturas retinianas junto a vasos ou colapso vítreo. De acordo com sua localização em relação ao córtex vítreo posterior é classificada em três grupos: Hemorragia sub-hialoide: ocorre em olhos com descolamento do vítreo posterior geralmente por tração vascular. O sangue está bem delimitado no espaço sub-hialoide, podendo fazer imagem de nível, quando o paciente estiver sentado. Hemorragia intravítrea: pode ocorrer em olhos com ou sem descolamento do vítreo posterior, o sangue tende a coagular ao longo das fibras vítreas formando múltiplas camadas que podem se estender do vítreo posterior ao anterior. Apresentará diferentes graus de intensidade de acordo com a quantidade de sangue derramada no vítreo. Hemorragias sub-hialoide e intravítrea combinadas: apresentam sinais em graus variáveis. Podendo começar como sub-hialoide e espalhar-se pelo vítreo.

Alterações da retina periférica Dobras meridionais: aparecem em 20% da população, geralmente no quadrante nasal superior. São alterações do tecido retiniano consequentes à proliferação de células gliais. Aparecem como pregas elevadas orientadas radialmente a partir da ora serrata e podem se estender posteriormente de 0,6 a 6 mm. Podem ocorrer roturas na margem posterior da dobra, mas o descolamento de retina é raro. Degeneração cistoide típica ou microcística: é a degeneração periférica benigna mais frequente. Aparece como uma área de espessamento da retina estendendo-se em torno de 0,5 diâmetro de disco da ora serrata podendo estender-se até o equador. Aparece como uma área desfocada de múltiplos cistos. Normalmente bilateral, tende a aumentar com a idade. Pode estar associada à formação de buracos retinianos, porém são limitados à retina interna e não são risco para descolamento de retina. Degeneração cistoide periférica reticular: menos comum que a cistoide típica, ocorre em 13 a 18% dos adultos, podendo ser bilateral. Também aparece como área desfocada, podendo ser irregular, com um padrão reticular. Pode ser confundida com degeneração lattice. Também não é de risco para perda visual, devendo ser observada.


244  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Branco com e sem pressão: são vistos na oftalmoscopia binocular indireta. Quando se observa o fundo de olho com depressão escleral a área introfletida tem aparência laranja-avermelhada, já no branco com pressão torna-se branca. A mesma área sem a depressão tem aspecto cinzatranslúcido. Geralmente o branco sem pressão está associado a maior risco de descolamento do vítreo posterior. Roturas retinianas podem desenvolver-se ao longo de sua margem posterior, no entanto sua incidência é baixa. Degeneração pavimentosa ou atrofia coriorretiniana primária: ocorre em aproximadamente 27% dos pacientes acima de 20 anos de idade, podendo ser bilateral. Aparece como pequenas áreas, medindo até 1 diâmetro de papila, despigmentadas, planas e frequentemente circundadas por hiperplasia do epitélio pigmentar retiniano. Podem ser vistos vasos coroidianos dentro das lesões. Não há risco aumentado de roturas nas lesões, devendo ter apenas controle clínico. Degeneração pigmentar senil periférica ou degeneração tapetocoroidal periférica: aparece como uma pigmentação granular entre a ora serrata e o equador. É bastante comum, atingindo 20% da população com mais de 40 anos de idade. Normalmente bilateral, pode ter aparência reticular ou em espículas ósseas, podendo ser confundida com retinose pigmentar. Pode estar acompanhada de drusas retinianas periféricas. Normalmente é um achado de exame e não requer tratamento, apenas acompanhamento periódico. Lattice: é encontrada em até 10% da população, em sua forma típica é uma degeneração bem demarcada, circunferencial com adelgaçamento da retina e anomalias do vítreo adjacente. A presença de finas linhas brancas, tipo espinha de peixe, contínuas com os vasos sanguíneos e alterações pigmentares é patognomônica, mas existem muitas variáveis. Usualmente, é anterior ao equador, quando posterior ao equador tende a ser maior que o usual e associada a aderências mais extensas. Como há tendência a ocorrerem roturas na margem posterior da lesão, onde o vítreo é mais aderido, devem ser acompanhadas com critério. Pacientes com sintomas de floaters e fotopsias, com história familiar de descolamento de retina, com procedimentos cirúrgicos oculares agendados requerem maior atenção. Snailtrack: é uma variação da degeneração lattice, sem o aspecto de espinha de peixe. A lesão apresenta-se com pontos branco-amarelados brilhantes em seu interior, dando a impressão do rastro de lesma. Requer os mesmos cuidados da degeneração tipo lattice. Retinosquise degenerativa: condição pouco frequente e geralmente bilateral. Ocorre normalmente no quadrante temporal inferior, algumas vezes atingindo a região equatorial. Embora seja assintomática no campo visual observa-se um escotoma absoluto, e seu risco de progressão é inferior a 10%. Na sua apresentação típica parece ser uma forma avançada de degeneração cistoide. A forma bolhosa ou reticular aparece como um domo fino e translúcido de tecido retiniano, que é fixo à movimentação ocular. Há uma associação com vasos escleróticos ou de aparência branca na sua superfície, dando uma aparência de padrão reticular. Hiperplasia congênita do epitélio pigmentar retiniano: aparece como mancha escura, de tamanho variável, circundada por halo hipopigmentar. Pode estar presente uma área de atrofia coriorretiniana no centro da lesão e simular cicatriz. É uma condição benigna. Tufos de tração vitreorretiniana: são acúmulos de células gliais proliferadas na face da retina causando uma elevação, geralmente benignos, embora possam estar associados a roturas retinianas quando acontece liquefação e descolamento do vítreo.


245  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina Buracos retinianos atróficos: são buracos redondos, sem tração vitreorretiniana atingindo até 2 diâmetros de disco. Devem-se a um afinamento progressivo da retina que pode ser secundário à insuficiência vascular. A incidência de descolamento de retina é inferior a 7%. Buraco retiniano operculado: o pedaço de retina flutuando aparece próximo ao buraco, aderido ao vítreo. Como a tração não está mais presente, o risco de descolamento de retina é menor. Merecendo maior atenção quando há tração próxima ao buraco, história de descolamento de retina no olho contralateral ou previsão de cirurgia oftalmológica. Rotura retiniana linear: pode ter aspecto em ferradura (Fig. 7), como há persistência da tração já que o vítreo continua aderido ao flap há risco maior de descolamento de retina, sobretudo quando há liquefação vítrea. É mais frequente com a idade, em pacientes vítimas de trauma, míopes e com degeneração lattice. Seu risco de evoluir para descolamento de retina é de 30%, devendo ser tratada. Rotura gigante: é assim chamada a rotura que envolve mais de 90º da zona oral da retina. É mais frequente em homens e geralmente está associada à alta miopia, seu tratamento requer cuidado e o risco de ocorrer no outro olho é de 12%. Diálise retiniana: é uma rotura que ocorre junto a ora serrata e com menos de 90º de tamanho. Geralmente em jovens sem nenhuma particularidade. É em sua maioria assintomática e o quadrante temporal inferior é o mais envolvido. Por ser muito periférica necessita de depressão escleral ou lentes de 3 espelhos para ser observada. Descolamento de retina: é observado à oftalmoscopia como uma elevação da retina, podendo ter linhas brancas na sua parte externa devido ao seu pregueamento (Fig. 8). É sempre muito importante procurar por roturas retinianas, trações e alterações associadas. Descolamento de retina seroso: causado pela exsudação de fluido através do epitélio pigmentar da retina, como na coroidopatia serosa central. Descolamento de retina regmatogênico (Fig. 9): causado por rotura, buraco ou diálise retinianos, com a passagem do vítreo liquefeito para o espaço sub-retiniano, provocando, assim, o descolamento. Descolamento de retina tracional: é causado por tração vitreorretiniana, como na retinopatia diabética. Podem estar associadas roturas da retina, configurando assim um descolamento misto. Proliferação vitreorretiniana: ocorre pela proliferação e contração de membranas celulares não vasculares na superfície da retina e vítreo após o descolamento da retina. As células do epitélio pigmentar retiniano são dispersas para o vítreo e podem, na presença de fatores de crescimento, causar a proliferação vitreorretiniana.

Fig. 7 Rotura em ferradura.


246  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina

Fig. 8 Descolamento de retina atingindo a região macular.

Drusas de periferia: são depósitos localizados entre a membrana basal do epitélio pigmentar retiniano e a membrana de Bruch. Drusas duras: depósitos amarelados na retina profunda, têm margens bem definidas e geralmente pequenas (menores que 63 m) são depósitos de material hialino nas camadas colagenosas interna e externa da membrana de Bruch. Podem estar associadas à hipopigmentação do EPR adjacente. Drusas moles: são maiores que 63 m, têm margens mal definidas e podem se unir tornando-se confluentes e simulando um descolamento seroso do EPR. Estão mais diretamente relacionadas com o risco de desenvolvimento da degeneração macular relacionada com a idade. Drusas cuticulares ou drusas da lâmina basal: são múltiplos pontos amarelos finos e consistem de um espessamento hialino da lâmina basal do EPR. Estão presentes em jovens. Drusas calcificadas: são pontos amarelo-brilhantes, normalmente associados a atrofia do EPR. São drusas de longo tempo que sofreram calcificação.

Fig. 9 Descolamento de retina regmatogênico.


247  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica da Retina BIBLIOGRAFIA Ambujamra S et al. Retina e Vítreo: Clínica e Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2000. Oréfice F. Uveíte Clínica & Cirúrgica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Ryan SJ. Retina. 3rd ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2001. Siqueira RC, Oréfice F. Mapeamento de Retina: Oftalmoscopia Binocular Indireta e Biomicroscopia do Segmento Posterior. Rio de Janeiro: RioMed, 2000.

Literatura Sugerida 1. Ryan SJ. Retina. 3rd ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2001.


Kenji Sakata • Lisandro Sakata

C a p í t u l o  |  16

Semiologia Básica do Glaucoma

Introdução O glaucoma consiste em um grupo de doenças que apresentam como característica comum a lesão glaucomatosa do disco óptico, associada à perda progressiva do campo visual. A lesão das fibras nervosas pelo glaucoma representa um processo irreversível. O processo da neuropatia óptica glaucomatosa leva à perda progressiva da visão periférica, poupando a visão central até os estágios mais avançados da doença. Dessa maneira, a maioria dos pacientes não relata nenhuma sintomatologia nas fases iniciais do glaucoma. Devido a essas características, o glaucoma é uma doença cujo diagnóstico precoce e controle adequado são fatores essenciais para o bom prognóstico do paciente. Nas últimas décadas, novas tecnologias foram desenvolvidas para a avaliação do paciente com glaucoma. Esses instrumentos apresentam grande potencial para avaliação estrutural do disco óptico e camada de fibras nervosas, assim como para avaliação funcional do campo visual. Entretanto, apesar dessas novas tecnologias serem úteis em determinados aspectos da avaliação do paciente com glaucoma, os seus aparelhos vêm apresentando constantes modificações com o intuito de melhorar suas respectivas performances, e até o presente momento, nenhuma destas tecnologias se mostrou superior ao exame clínico realizado por oftalmologistas qualificados. Assim, essas novas tecnologias ainda são consideradas exames complementares, e a propedêutica oftalmológica básica, quando realizada apropriadamente, é suficiente para um adequado controle da maioria dos pacientes com glaucoma. Entretanto, é importante ressaltar que além de equipamentos adequados, um treinamento oftalmológico de qualidade e uma descrição apropriada dos achados clínicos no prontuário são fatores essenciais para a boa prática da oftalmologia. Este capítulo tem como objetivo principal revisar os pontos mais importantes a serem investigados durante o exame de pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma,

248


249  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma enfocando nos exames pertencentes à semiologia básica de qualquer oftalmologista generalista. As técnicas para realização destes exames básicos e a maneira como os resultados precisam ser incorporados ao raciocínio clínico do oftalmologista são descritas a seguir.

Epidemiologia do Glaucoma A epidemiologia é uma ciência médica fundamental. O conhecimento de quem pode desenvolver uma determinada doença e em que circunstâncias são essenciais à prática diária da medicina. Inúmeros estudos epidemiológicos foram realizados para verificar a prevalência do glaucoma em diferentes populações do mundo. Considerando apenas os estudos que utilizaram critérios diagnósticos semelhantes aos propostos pela International Society of for Geographical and Epidemiological Ophthalmology (ISGEO), observou-se que a prevalência do glaucoma aumenta com a idade e parece variar consideravelmente entre os diversos grupos étnicos. O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) parece mais comum e mais agressivo em indivíduos da raça negra quando comparado com todas as outras raças, enquanto o glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) parece mais comum em pacientes de origem asiática (particularmente chineses). Ainda, estima-se que pacientes com GPAF parecem evoluir para a cegueira em uma frequência duas vezes mais alta do que pacientes com GPAA. Um estudo epidemiológico avaliou 1.636 indivíduos acima de 40 anos de uma população da Região Sul do Brasil (taxa de participação de 76,5%), e observou uma prevalência de todos os tipos de glaucoma de 3,4% (intervalo de confiança [IC] 95%; 2,5 a 4,3). A prevalência do GPAA foi de 2,4% (IC 95%; 1,7 a 3,2), uma taxa semelhante às observadas em populações da Europa e de hispânicos residindo nos EUA. Entre os 40 casos de GPAA, 60% (24) foram classificados como glaucoma de pressão normal, visto que esses pacientes não apresentaram PIO acima de 21 mmHg em pelo menos três ocasiões diferentes. A prevalência do GPAF observada neste estudo foi de 0,7% (IC 95%; 0,3 a 1,1), uma taxa maior que as observadas na Europa e em hispânicos residindo nos EUA. Dez entre os 12 casos de GPAF (83%) não apresentavam sinais ou sintomas de fechamento angular agudo, ou seja, representavam casos de GPAF assintomático. O diagnóstico prévio da doença foi relatado por apenas 12% (6/52) dos pacientes com glaucoma primário. Cegueira unilateral, definida como acuidade visual corrigida menor que 20/400, foi observada em 10 casos (5 GPAA, 2 GPAF, 3 glaucomas secundários). Não houve diferença entre as taxas de prevalência do GPAA entre homens e mulheres, entretanto o GPAF foi mais comum em mulheres. Com relação à raça, o glaucoma primário (GPAA + GPAF) foi mais comum em indivíduos não brancos – maioria da raça negra e mulatos – do que em indivíduos brancos, apesar de a diferença não ter sido estatisticamente significante (4,5%; IC 95%, 2,5 a 6,5 v. 2,9%; IC 95%, 1,9 a 3,9; respectivamente). Ainda, indivíduos não brancos apresentaram taxas de cegueira unilateral mais alta do que os indivíduos brancos (p = 0,017). Assim, o glaucoma primário na população do sul do Brasil parece mais comum e mais agressivo em indivíduos da raça negra e mulatos quando comparada com indivíduos da raça branca. Entretanto, é importante ressaltar que os indivíduos negros que migraram para as Regiões Norte e Sul do Brasil vieram de diferentes partes da África. Assim, como a prevalência do glaucoma varia significativamente entre as populações negras de diferente origens, as taxas de prevalência observadas neste estudo podem não ser representativas da população brasileira como um todo, e futuros estudos realizados em outras regiões do nosso país são necessários para verificar o perfil epidemiológico do glaucoma no Brasil.


250  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Anamnese A avaliação de um paciente com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma começa com uma anamnese apropriada. O estabelecimento de uma boa relação médico-paciente é particularmente importante no acompanhamento de uma doença crônica como o glaucoma. Os dados demográficos fornecem informações importantes para enquadrar o paciente no perfil epidemiológico do glaucoma, auxiliando no levantamento de hipóteses diagnósticas e nos fatores de risco que ajudarão na tomada da conduta frente ao paciente. Dessa maneira, quando examinando indivíduos idosos, o oftalmologista tem que estar ciente de que está examinando um paciente com alto risco de apresentar o glaucoma. Por outro lado, quando o glaucoma é diagnosticado em um paciente relativamente jovem, o oftalmologista deve considerar que o paciente provavelmente estará exposto ao processo da lesão glaucomatosa por mais tempo, e o controle da doença deve ser mais rigoroso. Assim, os dados demográficos devem ser incorporados no raciocínio clínico frente a um paciente com glaucoma. Ao realizar a anamnese de um paciente com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma, é importante ter em mente que o glaucoma é uma doença que pode ser considerada assintomática, ao menos até os seus estágios mais avançados. E isso parece verdade até mesmo para os casos de GPAF, visto que vários estudos epidemiológicos observaram que a maioria desses pacientes também não apresenta sintomas, ou seja, não apresenta crise de fechamento angular agudo. Entretanto, alguns pacientes com glaucoma (particularmente glaucoma avançado) e com uma percepção mais desenvolvida, podem reportar sintomas relacionados à perda da visão periférica, relatando queixas características, como, por exemplo, tropeços, “esbarrar em objetos”, dificuldade em descer ou subir escadas, ou em achar objetos (paciente relata ter que procurar canetas e outros objetos que caíram no chão ou que se encontram em cima da mesa). Quando estas queixas são de início recente, o oftalmologista deve suspeitar de uma possível progressão da lesão glaucomatosa e realizar uma investigação minuciosa sobre o controle da doença. Ao mesmo tempo, nos casos que apresentam um ângulo iridocorneano estreito, os pacientes podem reportar episódios de dor ocular associados à diminuição da acuidade visual por um período relativamente longo, que ocorrem geralmente à noite. Nesses casos, o oftalmologista deve desconfiar da ocorrência de crises de fechamento angular intermitente (ou subaguda). Após explorar as queixas do paciente apropriadamente e excluir possíveis diagnósticos diferenciais, o oftalmologista deve procurar por sinais biomicroscópicos característicos de crises de fechamento angular, assim como avaliar o ângulo iridocorneano a fim de investigar a presença de um ângulo oclusível ou de uma possível progressão das sinequias anteriores periféricas. É importante mencionar que nenhum estudo comprovou prospectivamente que os sintomas relatados pelos pacientes apresentam alguma associação à progressão da lesão glaucomatosa e/ou progressão do processo de fechamento angular. Entretanto, quando os sintomas são apropriadamente explorados na anamnese, e o oftalmologista considera-os compatíveis com uma possível progressão da doença, uma investigação clínica mais minuciosa se faz pertinente. O diagnóstico de progressão da doença somente pode ser confirmado baseandose em dados obtidos através do exame clínico (fundoscopia, perimetria, gonioscopia). Apesar de o padrão de herança e dos genes envolvidos com o desenvolvimento do glaucoma ainda não estar completamente compreendido até o momento, a presença de história familiar para o glaucoma deve ser questionada. Frente a uma história familiar positiva para o glaucoma, o oftalmologista deve procurar obter a maior quantidade de informações possíveis sobre o


251  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma familiar com glaucoma, questionando os seus níveis de pressão intraocular (PIO), tratamento que o familiar foi submetido (clínico ou cirúrgico), e sobre a presença de comprometimento visual relacionado com o glaucoma. Estes dados servirão não só para corroborar ou contestar a história familiar positiva, como também para avaliar o quão agressivo é o glaucoma naquela respectiva família. É importante comentar que os parentes de pacientes com o diagnóstico confirmado de glaucoma correm maior risco de apresentarem a doença do que indivíduos sem história familiar positiva, assim os oftalmologistas devem encorajá-los a serem examinados. Este método pode representar uma estratégia efetiva para diminuir o número de casos de glaucoma não diagnosticado, particularmente em países com limitados recursos para a saúde pública. A história oftalmológica pregressa também representa uma importante parte da anamnese, na qual o clínico deve questionar sobre traumas oculares, cirurgias oculares prévias, e uso de corticoides e/ou outras medicações. Por sua vez, um levantamento da história mórbida pregressa sistêmica pode evidenciar informações úteis para levantar possíveis diagnósticos diferenciais (p. ex., doenças neurológicas ou vasculares), hipóteses sobre a etiologia do glaucoma, presença de fatores de risco para progressão do glaucoma (p. ex., enxaqueca ou síndrome de Raynaud bem como glaucoma de pressão normal), e potenciais contraindicações absolutas e relativas para determinados tratamentos antiglaucomatosos. A inter-relação da história oftalmológica pregressa e da história mórbida pregressa sistêmica com o glaucoma é um tema amplo, e este capítulo não tem a pretensão de abordar este tópico em toda sua extensão. Alguns pontos sobre a história mórbida sistêmica e contraindicações para determinados medicamentos são abordados a seguir, mas uma leitura mais abrangente do tópico em livros especializados é altamente recomendada a fim de garantir a prática de uma boa medicina. Com relação a doenças do sistema respiratório, a presença de doenças obstrutivas crônicas e/ou asma representa contraindicações absolutas para o uso de colírios betabloqueadores. Anormalidades cardíacas (p. ex., arritmias cardíacas, particularmente, bloqueios de condução e bradicardia sinusal) também podem representar contraindicações absolutas para o uso de betabloqueadores e/ou agentes alfa-agonistas. O oftalmologista também deve questionar sobre a presença de hipertensão arterial sistêmica, seu tratamento e controle da pressão arterial sistêmica. Vários estudos prévios observaram uma correlação positiva entre a PIO e os níveis da pressão arterial sistêmica, assim como outros estudos observaram que a hipotensão arterial noturna reduz o fluxo sanguíneo ao nervo óptico. Dessa maneira, níveis de pressão arterial descontrolados podem ter um impacto negativo no controle da PIO, mas, por outro lado, um tratamento que leve à hipotensão sistêmica noturna também pode contribuir para o processo da neuropatia óptica glaucomatosa. O uso de inibidores de anidrase carbônica é contraindicado em pacientes com anemia falciforme, visto que este fármaco pode levar à falcização das hemáceas. Alguns estudos observaram que o tratamento com betabloqueadores pode levar a uma diminuição dos níveis de HDL (bom colesterol), contudo, em portadores de infarto do miocárdio, os benefícios proporcionados pelos betabloqueadores parecem superar suas eventuais desvantagens. A história positiva para diabetes exige uma avaliação direcionada para a presença de processos de neovascularização na retina, íris e ângulo iridocorneano. O uso de betabloqueadores representa uma contraindicação em pacientes com diabetes tipo I em uso de insulina, pois os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicêmica. Ainda com relação ao sistema endócrino, o oftalmologista deve questionar o paciente para a presença de doenças relacionadas com a tireoide e de tumores pituitários.


252  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Alterações renais, como cálculos renais e insuficiência renal, representam uma contraindicação para o uso de inibidores da anidrase carbônica sistêmicos. As medicações utilizadas pelos pacientes podem representar informações importantes na avaliação e conduta do glaucoma. Assim, o uso de corticosteroides tópicos pode levar à hipertensão ocular, e de antidepressivos tricíclicos ou do topiramato (utilizado para o tratamento de convulsões e enxaquecas) pode levar a uma crise de fechamento angular agudo. É importante ressaltar que a gravidez deve ser questionada em todas as mulheres em idade fértil, visto que muitos dos medicamentos utilizados no tratamento para o glaucoma não são apropriados para o uso durante a gestação. Um outro aspecto que não foi abordado neste capítulo é o glaucoma congênito. Os sinais e sintomas do glaucoma congênito devem ser prontamente identificados pelo pediatra e/ou oftalmologista generalista, pois o diagnóstico precoce, particularmente neste tipo de glaucoma, representa um fator essencial para o bom prognóstico visual. Uma vez identificado o característico quadro clínico do glaucoma congênito (epífora, blefaroespasmo, buftalmo, edema de córnea, estrias Haab), o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um serviço especializado no tratamento desta doença, que é primariamente cirúrgico. Um último aspecto importante a ser abordado durante a anamnese, particularmente em nosso país, concerne à avaliação do perfil socioeconômico do paciente e seu impacto no acompanhamento e aderência ao tratamento indicado. O tratamento do glaucoma pode ser considerado oneroso em grande parte dos casos, e o bom-senso do oftalmologista em considerar o aspecto socioeconômico de cada paciente na decisão da conduta frente a cada caso, pode definir o bom ou mau prognóstico.

Inspeção Geral e Biomicroscopia A inspeção geral do paciente deve seguir as orientações descritas em capítulos anteriores, avaliando, por exemplo, o estado geral do paciente, condições físicas e cognitivas para realizar o tratamento prescrito, sinais sugestivos de anormalidades do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan), presença de anormalidades da pele (hemangiomas, etc.), e presença de exoftalmia. A seguir a aferição da acuidade visual, e avaliação dos reflexos pupilares, particularmente importante para verificar a presença de defeitos pupilares aferentes, cuja presença indica disfunção da condução óptica das vias aferentes. O exame da biomicroscopia também deve seguir as orientações descritas em capítulos anteriores, em que todas as estruturas do segmento anterior do olho devem ser examinadas cuidadosamente. Alguns importantes aspectos do exame biomicroscópico em pacientes com glaucoma ou suspeita de glaucoma são descritos a seguir. A avaliação da profundidade da câmara anterior fornece uma estimativa do grau de abertura angular, e pode levantar a suspeita da presença de um ângulo iridocorneano estreito. Com esse objetivo, a avaliação da profundidade da câmara anterior na região periférica da câmara anterior pode fornecer informações adicionais àquelas obtidas na avaliação da região central. De fato, a avaliação da profundidade da câmara anterior periférica pode ser considerada mais objetiva do que a avaliação na região central, pois uma câmara de profundidade normal na região central não exclui a presença de um ângulo iridocorneano estreito. O método de van Herrick avalia a profundidade da câmara anterior periférica comparando-a com a espessura da córnea periférica, e representa um exame que pode ser realizado em qualquer


253  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma lâmpada de fenda. Para realizar esse exame, a coluna de iluminação deve estar posicionada a um ângulo de 60º do eixo do microscópio. A fenda de luz mais estreita possível, com a máxima intensidade luminosa, é então direcionada perpendicularmente à superfície ocular na região temporal do limbo, com a magnificação ajustada para 16×. A fenda é posicionada no ponto mais periférico da córnea, onde seja possível ter uma visão clara da câmara anterior e da periferia da íris. A profundidade da câmara anterior é comparada com a espessura da córnea na região avaliada (Figs. 1A-E). No ano de 2000, Foster et al. propuseram uma modificação na classificação do método de van Herrick, em que a profundidade da câmara anterior periférica é classificada de acordo com a porcentagem da espessura da córnea periférica em sete categorias: 0, 5, 15, 25, 40, 75 e ≥ 100% (Figs. 1 A-D). Segundo esse estudo realizado em uma população asiática, o grau igual ou menor do que 5% foi capaz de identificar os casos com o ângulo iridocorneano oclusível com uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 93%. Assim, o método de van Herrick pode auxiliar o oftalmologista a identificar os casos suspeitos de terem um ângulo estreito, e esses pacientes devem ser obrigatoriamente submetidos à gonioscopia. É importante ressaltar que o método de van Herrick não substitui a gonioscopia, que deve ser realizada em todos os pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma (exame-padrão para avaliação do ângulo iridocorneano). O exame da córnea em pacientes com glaucoma deve procurar avaliar sinais sugestivos de doenças relacionadas com o desenvolvimento do glaucoma. Assim, o oftalmologista deve verificar a presença de sinais de inflamação (precipitados ceráticos), de pigmentos no endotélio da córnea (síndrome de dispersão pigmentar), anormalidades do endotélio corneano (síndrome de Chandler, distrofia polimórfica posterior, etc.). A presença de edema corneano pode afetar exames de tonometria, levando a uma hipoestimação da PIO. Ainda no exame da superfície ocular, o achado de ingurgitamento dos vasos sanguíneos episclerais é sugestivo de anormalidades na drenagem venosa (p. ex., síndrome de Sturge-Weber). Durante a avaliação da câmara anterior, procura-se a presença de sinais de inflamação (células e flare), sangue na câmara anterior, e a presença de células fantasmas (hemácias degeneradas de coloração cáqui secundárias à hemorragia vítrea prévia associada à rotura da hialoide anterior). Quando a íris é avaliada à biomicroscopia, alguns importantes aspectos relacionados com o glaucoma merecem atenção especial. Episódios de fechamento angular agudo prévio podem deixar sequelas na íris, tais como áreas de atrofia da íris, pupila em média, midríase pouco reativa à luz, sinequias anteriores e sinequias posteriores. Defeitos de transiluminação da íris (geralmente defeitos radiais na sua meia periferia) podem ser observados através da retroiluminação em pacientes com síndrome de dispersão pigmentar, devido à disrupção mecânica da íris secundária ao atrito do epitélio pigmentar posterior da íris com a zônula. A presença de rubeose irídica (presença de neovasos) na borda pupilar sugere a presença de processo isquêmico ocular, geralmente secundário ao diabetes e/ou obstrução de vasos da retina, que pode levar ao desenvolvimento de uma agressiva forma do glaucoma – glaucoma neovascular. Ainda na borda pupilar da íris, em pacientes com síndrome pseudoesfoliativa, é possível detectar a presença de material pseudoesfoliativo, que tem uma aparência descrita como semelhante a “cinza de cigarro”. Esse material pseudoesfoliativo também pode ser detectado na superfície da cápsula anterior do cristalino, mais facilmente observado quando as pupilas estão dilatadas. Um outro aspecto importante na avaliação do cristalino à biomicroscopia é a sua posição relativa no segmento anterior, presença de facodonese e de glaukomflecken – áreas de isquemia do epitélio subcapsular do cristalino secundário a crises de fechamento angular agudo.


254  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma

Figs. 1 (A-E) Avaliação da profundidade da câmara anterior periférica através do método de van Herrick modificado. A profundidade da câmara anterior periférica é comparada com a espessura da córnea periférica (A > 100%, B = 75%, C = 50%, D = 10%, E = 5%) . A Figura D ilustra a profundidade da câmara anterior de um paciente suspeito de apresentar um ângulo iridocorneano oclusível. (Utilizado com autorização de Foster et al. Br J Ophthalmol, 2000; 84: 186-92.)

Tonometria A PIO é reconhecida como o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma. Contudo, é importante ressaltar que a neuropatia óptica glaucomatosa pode desenvolver-se em pacientes que apresentam níveis de PIO considerados dentro do limite da normalidade, assim como alguns pacientes que apresentam níveis elevados de PIO não chegam a desenvolver a doença. Apesar das características anatômicas/fisiológicas individuais que predisporiam a uma maior suscetibilidade ao dano glaucomatoso não serem bem compreendidas, existem estudos recentes sobre a cabeça do nervo óptico como uma estrutura biomecânica, caracterizada pelas propriedades do tecido conjuntivo das várias estruturas anatômicas que o formam (lâmina cribrosa, esclera peripapilar). Segundo tais estudos, níveis suficientemente elevados da PIO podem provocar deformações temporárias e/ou permanentes na estrutura biomecânica da cabeça do nervo óptico, em particular em um deslocamento posterior da lâmina cribrosa e da esclera peripapilar. As variações


255  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma anatômicas das estruturas que formam a cabeça do nervo óptico em cada indivíduo determinariam o grau de suscetibilidade destas deformações. Uma vez estabelecidas, essas lesões permanentes predisporiam as fibras nervosas no nível da cabeça do nervo óptico à lesão glaucomatosa, por mecanismos mecânico e/ou vascular. Neste contexto, o desenvolvimento da lesão glaucomatosa dependeria de dois fatores principais: da suscetibilidade individual de cada paciente e do nível da PIO. Assim, além de ser um importante parâmetro para o diagnóstico do glaucoma, a PIO representa o único parâmetro passível de tratamento. O acompanhamento da eficácia do tratamento antiglaucomatoso se baseia, primariamente, nos níveis da PIO. Assim, após confirmar o diagnóstico da doença, inicia-se um tratamento com o objetivo de reduzir a PIO a um determinado nível que se acredita ser suficiente para impedir a progressão da neuropatia óptica glaucomatosa. Estudos multicêntricos prévios sugeriram os níveis de redução pressórica recomendados em cada um dos estágios do processo glaucomatoso. Dessa maneira, se um paciente que teve sua PIO reduzida a um determinado nível se apresenta estável dos pontos de vista estrutural (disco óptico) e funcional (campo visual), o oftalmologista tem a confirmação de que o nível de redução pressórica é suficiente para este paciente, e continua a prescrever o mesmo tratamento antiglaucomatoso. Por outro lado, quando um paciente que teve sua PIO reduzida a um determinado nível apresenta progressão da neuropatia óptica glaucomatosa (diagnosticado pela aparência do disco óptico ou exames de campo visual), o oftalmologista percebe que a redução da PIO não foi suficiente para impedir a progressão da doença neste paciente, e tratamentos adicionais se fazem necessários. Uma vez revisado o papel da PIO no diagnóstico e acompanhamento do paciente com glaucoma, compreende-se a importância em se realizar o exame de tonometria de maneira adequada, pois uma boa técnica é essencial para a obtenção de estimativas confiáveis da PIO. Os exames de tonometria estimam a PIO baseados na força necessária para deformar a córnea. Atualmente, existem diversos tonômetros comercialmente disponíveis para aferição da PIO. Cada um apresenta pontos positivos e negativos, mas o tonômetro de referência para aferição da PIO continua sendo o de aplanação de Goldmann. A tonometria de Goldmann é realizada após a instilação de 1 gota de colírio anestésico. A seguir, segue a instilação de 1 gota de fluoresceína, removendo qualquer excesso de corante para uma correta visibilização das miras do tonômetro. A luz azul de cobalto é então direcionada para a ponta do tonômetro, com total abertura da fenda. Pede-se ao paciente para manter os olhos na posição primária do olhar, e bem abertos. Com o leitor do tonômetro ajustado para 10 mmHg, a ponta do tonômetro deve ser posicionada próxima a parte central da córnea (com o examinador avaliando esta proximidade sem utilizar as oculares da lâmpada de fenda), para então tocar gentilmente a córnea (com o examinador observando através das oculares da lâmpada de fenda). Preferencialmente, o paciente deve manter os olhos abertos, mas se o examinador precisar manter as pálpebras abertas, deve-se ter cuidado em evitar pressão sobre o globo. A posição da ponta do tonômetro é cuidadosamente ajustada até que as duas miras formem dois semicírculos de igual tamanho. O examinador então ajusta o leitor do tonômetro até que as partes internas das duas miras se encontrem, escolhendo a posição onde as bordas internas das miras se encontram no ponto médio da flutuação do pulso ocular. Quando a técnica é utilizada corretamente, as miras do tonômetro têm a aparência ilustrada na Figura 2C. Então, a coluna da lâmpada de fenda juntamente com a ponta do tonômetro são afastadas para longe do olho, e o examinador pode ler a PIO indicada no leitor do tonômetro.


256  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma A tonometria de aplanação de Goldmann está sujeita a alguns erros na determinação da PIO. A falta de fluoresceína pode levar à subestimação da PIO, enquanto o excesso de fluoresceína leva à hiperestimação da PIO. O posicionamento incorreto da ponta do tonômetro na córnea pode levar à formação de semicírculos assimétricos, resultando na hiperestimação da PIO. Irregularidades da córnea e astigmatismo contrarregra elevados também podem afetar a precisão da aferição da PIO. Ainda, medidas prolongadas ou repetidas da PIO podem levar à leitura com valores reduzidos. É importante ressaltar que o tonômetro de Goldmann foi calibrado para uma espessura da córnea central de 520 micra, medida com paquímetro óptico. Por esse motivo, os níveis de PIO obtidos através deste tonômetro podem estar subestimados em olhos que apresentam uma espessura corneana mais fina, e hiperestimados em olhos que apresentam uma córnea mais espessa. Dessa maneira, a determinação da espessura corneana central é altamente recomendável em pacientes com glaucoma e/ou hipertensão ocular, particularmente em pacientes que apresentam glaucoma avançado (onde um paciente com a PIO falsamente bem controlada por causa de uma córnea fina pode resultar na progressão da doença e possível perda da visão central), e antes de iniciar o tratamento em pacientes com hipertensão ocular (evitar o ônus de um tratamento desnecessário). Um último ponto a ser considerado é a variação da PIO durante as 24 h. No acompanhamento de pacientes com glaucoma é desejável obter o maior número de medidas da PIO, na tentativa de melhor caracterizar o perfil pressórico de cada paciente, identificando o pico e a flutuação da PIO durante o dia. Susanna et al. sugeriram que o teste de sobrecarga hídrica pode representar uma maneira prática para se obter mais informações sobre a PIO, avaliando como o sistema de drenagem ocular de um determinado paciente responde ao aumento da PIO provocado pela sobrecarga hídrica.

Gonioscopia A gonioscopia é um exame que fornece informações importantes sobre a parede externa do sistema de drenagem ocular, podendo corroborar ou confirmar algumas hipóteses diagnósticas

Figs. 2 (A-C) Ilustração da aparência das miras do tonômetro de Goldmann em três situações. Em A há uma aplanação insuficiente da córnea, resultando em um valor no leitor do tonômetro inferior a PIO real. Em B há uma aplanação excessiva da córnea, resultando em uma leitura no tonômetro superior a PIO real. Em C a aplanação da córnea está adequada, resultando no encontro correto das margens internas das duas miras e estimação apropriada da PIO. (Cortesia do Professor Ivan Goldberg, Austrália.)


257  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma levantadas durante o restante do exame oftalmológico. Assim, o grau de pigmentação do trabeculado filtrante pode corroborar com o diagnóstico de síndrome da dispersão pigmentar, assim como a presença de uma ciclodiálise ou a verificação da oclusão do óstio da trabeculectomia por um coágulo de sangue determinam a conduta a ser tomada em cada caso. Entretanto, o principal objetivo deste exame é o de avaliar o grau de abertura do ângulo iridocorneano. Estudos epidemiológicos prévios sugerem que a forma assintomática do glaucoma de ângulo fechado é a apresentação mais comum dessa doença e, também, que a prevalência do GPAF em populações não asiáticas pode ser mais frequente do que inicialmente se acreditava. Nesta doença agressiva, a anormalidade primária é representada pelo processo de fechamento angular, que pode obstruir o trabeculado filtrante levando ao aumento da PIO, e consequentemente, ao desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa. Uma das particularidades do GPAF é que, se o fechamento angular for tratado antes do estabelecimento da lesão ao trabeculado filtrante, todo o processo da lesão glaucomatosa pode ser evitado. Assim, a gonioscopia deve ser realizada em todos os pacientes com glaucoma e/ou suspeita de glaucoma. Um paciente com glaucoma não pode ser tratado adequadamente sem levar em consideração os resultados deste exame, pois a não identificação de um ângulo oclusível impede o tratamento da anormalidade primária que leva ao desenvolvimento da doença, o que pode comprometer o prognóstico do paciente. A gonioscopia pode ser considerada como um exame de difícil aprendizado que exige experiência e habilidade do examinador. Entretanto, é um exame que pode ser realizado rapidamente por um oftalmologista com domínio da técnica. Como a gonioscopia é um exame que exige contato com o globo, deve-se ter cuidado em evitar a indentação acidental do ângulo e também evitar o uso de luz em excesso durante o exame. Qualquer um desses dois fatores (indentação acidental e excesso de luminosidade levando à miose) pode levar à observação de um ângulo falsamente aberto. O primeiro passo para realizar uma boa gonioscopia é saber reconhecer as estruturas anatômicas presentes no ângulo iridocorneano. Partindo da parte mais anterior (córnea) para a posterior, as estruturas que formam o ângulo iridocorneano são: linha de Schwalbe, trabeculado anterior (não pigmentado), trabeculado posterior (pigmentado), esporão escleral e banda do corpo ciliar (Fig. 3). Basicamente, o exame de gonioscopia deve ter como objetivo responder a quatro perguntas: 1. Existe contato entre a íris com o trabeculado filtrante? 2. Se não se observa contato íris-trabeculado, existe evidência de contato prévio (presença de sinequias anteriores periféricas ou imprint)? 3. Se existe contato íris-trabeculado, esse contato é reversível ou permanente? 4. Se o contato íris-trabeculado é permanente, qual a extensão do fechamento angular sinequial (altura, localização das sinequias anteriores periféricas). Existem basicamente dois tipos de lentes para a realização da gonioscopia indireta: lente de indentação de 4 espelhos (tipos Susmann ou Posner) e lente de não indentação de Goldmann. A melhor lente a ser utilizada ainda é um tema controverso, sendo que muitos especialistas consideram obrigatória a realização da gonioscopia de indentação com lente de 4 espelhos. Cabe lembrar que a lente de não indentação de Goldmann permite um exame mais estável, proporcionando melhor visibilização das estruturas do ângulo iridocorneano, o que é bastante interessante do ponto de vista de aprendizado da técnica da gonioscopia.


258  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma O exame gonioscópico é realizado após uma efetiva anestesia do olho. O paciente deve estar confortavelmente posicionado, e uma breve explicação sobre o exame pode garantir a cooperação do paciente durante o exame. Se necessário, deve ser utilizado um apoio para o braço do examinador para garantir a estabilidade da lente de gonioscopia durante o exame, diminuindo a possibilidade de indentação acidental. Durante o exame do olho direito, a coluna da lâmpada Fig. 3 Imagem de um ângulo iridocorneano do olho de um cadáver humano mostrando (da parte mais anterior para a posterior): leve pigmentação logo acima da altura da linha de Schwalbe (lado esquerdo da figura), trabeculado com pigmentação moderada, esporão escleral (parte branca entre o trabeculado e a banda do corpo ciliar) e banda do corpo ciliar. Observam-se também alguns processos irianos até a altura do esporão escleral, sendo que alguns alcançam até o início do trabeculado pigmentado (ao centro da figura). (Cortesia do Dr. Christopher Girkin. Foto obtida no laboratório da Universidade do Alabama em Birmingham, EUA.)

de fenda deve estar ligeiramente deslocada para a direita, assim como durante o exame do olho esquerdo, a coluna deve estar deslocada para a esquerda. Dessa maneira, impede-se que a coluna da lâmpada de fenda atrapalhe o posicionamento da lente durante a maior parte do exame. As luzes da sala devem estar apagadas, e o paciente orientado a manter a fixação na posição primária do olhar. O examinador posiciona a lente na parte central da córnea, e, utilizando uma estreita fenda de luz com altura de 1 mm, inicia a avaliação do ângulo iridocorneano, preferencialmente na região inferior do olho (menor espelho colocado superiormente). O primeiro passo consiste na identificação da linha de Schwalbe (local de transição entre a córnea e a esclera), utilizando a fenda mais estreita possível, sob alta magnificação (aumento de 16×). A linha de Schwalbe é identificada na altura onde o feixe de luz acompanhando o epitélio corneano se encontra com o feixe de luz acompanhando o endotélio corneano. Uma vez que a linha de Schwalbe é identificada, a informação mais importante que o examinador deve verificar é se existe contato da íris com o trabeculado. Se o contato entre estas duas estruturas está presente, procura-se determinar qual o seu ponto de contato mais anterior na parede do seio camerular (p. ex., contato no nível da linha de Schwalbe). Durante essa parte do exame, a alteração do posicionamento da lente de gonioscopia deve se limitar a pequenos movimentos necessários para se conseguir vencer uma eventual convexidade da íris, pois a movimentação da lente pode alterar a configuração natural do ângulo. E deve-se evitar que o feixe de luz incida sobre a pupila, o que levaria à alteração da configuração do ângulo pela miose. O grau de abertura do ângulo pode se dar através de classificações descritas na literatura (Scheie, Shaffer, Spaeth). Cada classificação apresenta suas qualidades e limitações. A classificação de Scheie baseia-se na estrutura anatômica visível durante o exame de gonioscopia, mas a estrutura que se encontra visível pode variar consideravelmente dependendo da direção do olhar do paciente e da posição/inclinação da lente. As classificações de Shaffer e Spaeth definem o grau de abertura angular baseadas no ângulo formado entre a íris periférica e a parede do seio camerular, mas a precisão na determinação deste ângulo é altamente dependente da experiência do examinador. A classificação de Spaeth ainda inclui a determinação do perfil e o nível de inserção da íris.


259  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Uma vez avaliado o grau de abertura do ângulo iridocorneano em toda a circunferência do olho (360º), o próximo passo nos pacientes com ângulos estreito ou fechado é a realização do exame de gonioscopia dinâmica. Neste momento, a largura da fenda e a intensidade do feixe luminoso podem ser aumentadas ao máximo, pois esta parte do exame tem como objetivo diferenciar o fechamento angular aposicional (temporário) do fechamento por sinequias anteriores periféricas (permanente). A presença de sinequias anteriores periféricas pode ser verificada com a lente de Goldmann, através da técnica da gonioscopia de manipulação (descrita adiante). Entretanto, em alguns olhos, essa técnica não é capaz de diferenciar aposição de sinequia. Nestes casos, a gonioscopia de indentação propriamente dita com a lente de 4 espelhos se faz mandatória. Na gonioscopia de manipulação, o examinador deve pedir ao paciente para olhar em direção ao espelho da lente sendo utilizado para visibilizar o ângulo. Dessa maneira, o espelho da lente é posicionado em uma localização que permite vencer qualquer eventual convexidade da íris e, ao mesmo tempo, a borda da lente próxima ao espelho sendo observada é posicionada na região central da córnea. O examinador pode então pressionar esta borda contra o olho do paciente (“indentação” da parte central da córnea) para deslocar a íris posteriormente. A lente de 4 espelhos utilizada na gonioscopia de indentação apresenta uma área de contato com diâmetro menor do que o da córnea. Assim, quando essa lente é pressionada contra o olho do paciente, a íris é facilmente deslocada para trás. Através da gonioscopia dinâmica, o examinador é capaz de verificar a eventual presença de quaisquer sinequias anteriores periféricas, assim como sua localização, extensão e altura. Os achados gonioscópicos podem ser descritos utilizando-se um goniograma, como o ilustrado na Figura 4. É importante lembrar que na gonioscopia indireta, o ângulo iridocorneano é visibilizado através de espelhos. Assim, quando o examinador observa o espelho superior, ele está examinando o ângulo inferior. Entretanto, a imagem não é invertida, ou seja, as estruturas observadas no lado temporal do espelho colocado na região superior correspondem às estruturas do ângulo temporal-inferior, e não nasal-inferior. A necessidade de realização de iridotomia a laser periférica deve ser avaliada caso a caso, mas normalmente o diagnóstico de um ângulo oclusível é realizado quando o trabeculado filtrante não é visível em 180º ou 270º da circunferência do ângulo iridocorneano, e/ou definitivamente quando se observam sinequias anteriores periféricas secundárias ao processo de fechamento angular. É importante ressaltar que a gonioscopia deve ser repetida após a iridotomia, pois este procedimento elimina apenas o componente de bloqueio pupilar. Outros mecanismos de fechamento angular podem estar presentes, contribuindo para a persistência de um ângulo oclusível mesmo após a iridotomia (p. ex., íris em plateau).

Fundoscopia A avaliação do disco óptico e da camada de fibras nervosas é o exame mais importante para a detecção do glaucoma. As anormalidades estruturais do disco óptico geralmente precedem os defeitos funcionais detectados através dos exames de perimetria automatizada e, dessa maneira, a avaliação do disco óptico se faz bastante útil para detectar casos de glaucoma inicial. Entretanto, em razão da grande variabilidade do aspecto do disco óptico em indivíduos sem glaucoma, a diferenciação entre um disco óptico patológico do normal pode ser uma tarefa difícil em alguns casos. A capacidade de detecção dos sinais da neuropatia óptica glaucomatosa depende do nível de conhecimento e experiência do examinador, e a performance diagnóstica


260  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma pode ser aprimorada com o uso de uma avaliação meticulosa e sistemática do disco óptico e da camada de fibras nervosas. Susanna e Vessani descreveram um método sistemático de avaliação do disco óptico, inicialmente idealizado por Susanna, Medeiros e Weinreb, sendo a leitura deste artigo altamente recomendada. Este método de abordagem diagnóstica da neuropatia óptica glaucomatosa inclui 5 passos: 1. Observar o anel escleral e identificar os limites do disco óptico, avaliando o tamanho do disco óptico. 2. Identificar o tamanho da rima nervosa. 3. Avaliar a camada de fibras nervosas. 4. Examinar a região ao redor do disco para avaliar a presença de atrofia peripapilar. 5. Procurar por hemorragias do disco óptico.

Fig. 4 Ilustração de um goniograma do olho direito descrevendo os achados de um ângulo estreito, onde apenas a linha de Schwalbe é visível nos 4 quadrantes do olho. O segundo goniograma (abaixo) descreve os achados da gonioscopia de indentação, onde se verifica que o ângulo abre até a altura do esporão escleral nos 4 quadrantes. Entretanto, verifica-se a presença de sinequias anteriores periféricas até a altura do trabeculado posterior, localizadas às 3 h e entre às 10 e 11 h. (LS – linha de Schwalbe; EE – esporão escleral; TA – trabeculado anterior.)

O primeiro ponto a ser examinado é o tamanho do disco óptico, um parâmetro que apresenta uma considerável variabilidade entre a população. O tamanho do disco apresenta uma relação direta com o tamanho da escavação e da rima nervosa. Um olho com um disco óptico grande tende a apresentar uma escavação grande, e um olho com um disco óptico pequeno tende a apresentar uma escavação pequena. Dessa maneira, indivíduos sem glaucoma, mas com um disco óptico grande, podem ser erroneamente classificados como glaucomatosos. Por outro lado, indivíduos com glaucoma, mas com um disco pequeno, podem ser erroneamente classificados como normais.


261  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Vista sua relevância na avaliação do disco óptico, entende-se que o oftalmologista precisa estimar o tamanho do disco óptico utilizando os exames pertencentes à semiologia básica. Na oftalmoscopia direta, o círculo de luz projetado na retina pela abertura pequena (5º) do oftalmoscópio da Welch-Allyn tem um diâmetro aproximado de 1,5 mm e uma área de 1,8 mm2. Como o diâmetro médio do disco óptico é de 1,8 mm no sentido vertical e de 1,7 mm no sentido horizontal, o tamanho do disco óptico pode ser estimado em normal, pequeno ou grande baseando-se na comparação deste círculo de luz projetado na retina com o disco óptico. Na biomicroscopia de fundo, o tamanho do disco pode ser estimado ajustando o tamanho da fenda vertical com o tamanho do diâmetro vertical do disco óptico. A medida obtida na lâmpada de fenda é então corrigida pelo poder da lente utilizada. Assim, esse valor é multiplicado por 1 quando se utiliza uma lente de 60D, por 1,1 quando se utiliza uma lente de 78D e por 1,3 quando se utiliza uma lente de 90D. É importante ressaltar que todas estas estimativas podem ser influenciadas pelo comprimento axial do olho. O próximo passo consiste na avaliação do tamanho, distribuição e coloração da rima neural. Os limites da rima neural são definidos pela borda do disco óptico e o local de angulação dos vasos sanguíneos. Em olhos normais, a região inferior apresenta a maior espessura da rima neural, seguida das regiões superior, nasal e temporal. Essa distribuição característica da rima neural nos diferentes quadrantes do disco é chamada de padrão ISNT. No glaucoma inicial, a perda da rima ocorre preferencialmente nas porções inferotemporal e superotemporal, o que leva à quebra do padrão ISNT. A quebra da regra ISNT deve alertar o oftalmologista da suspeita de glaucoma, mas é importante ressaltar que a ausência desta aparência-padrão da rima neural não representa, por si só, um sinal patognomônico de glaucoma. Por último, a coloração da rima também é uma importante parte do exame, pois, quando a palidez de rima neural é mais evidente do que a escavação, o diagnóstico de neuropatia óptica não glaucomatosa se faz mais provável. Por suas características anatômicas, a camada de fibras nervosas apresenta uma aparência de estriações, mais visíveis nas regiões temporal inferior e temporal superior ao disco óptico (onde a camada de fibras nervosas é mais espessa). A avaliação qualitativa da camada de fibras nervosas pode ser feita através da fundoscopia, preferencialmente utilizando lentes de 78 D ou 90D no exame de biomicroscopia de fundo. Para obter uma melhor visibilização da camada de fibras nervosas, utiliza-se a luz red-free (verde) da lâmpada de fenda, e a magnificação da lâmpada de fenda é reduzida (6× ou 10×) para permitir a avaliação de uma ampla área ao redor do disco óptico. O oftalmologista deve avaliar a integridade das estriações da camada de fibras nervosas, procurando por defeitos difusos ou localizados (Figs. 5 e 6). A avaliação da nitidez dos vasos sanguíneos peripapilares também pode auxiliar a detecção de defeitos na camada de fibras nervosas. Uma camada de fibras nervosas normal faz com que os vasos sanguíneos peripapilares tenham uma aparência borrada, pouco nítida. Entretanto, quando ocorre uma diminuição difusa dessa camada de fibras, os vasos peripapilares passam a apresentar uma nítida cor avermelhada. Defeitos assimétricos da camada de fibras entre as regiões superior e inferior ao disco óptico podem ser detectados mediante a comparação da visibilidade dos vasos peripapilares nessas duas regiões. É importante ressaltar que a presença de um defeito na camada de fibras nervosas não é patognomônico da neuropatia óptica glaucomatosa, podendo ocorrer em atrofias ópticas secundárias a cicatrizes coriorretinianas, drusas de disco óptico e neuropatias isquêmicas. Os últimos dois aspectos do exame do disco óptico com glaucoma dizem respeito à presença de atrofias peripapilares e hemorragias de disco. A atrofia peripapilar representa a degeneração do tecido coriorretiniano ao redor do disco óptico, podendo ser classificada em atrofia peripapilar


262  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma tipo alfa ou beta. A atrofia peripapilar relacionada com o processo glaucomatoso é a tipo beta, onde uma atrofia pronunciada do epitélio pigmentar da retina e da camada coriocapilar deixa visíveis os grandes vasos da coroide e a esclera. A atrofia peripapilar representa um sinal de segunda ordem na detecção do glaucoma, mas a sua associação com outros sinais sugestivos de glaucoma aumenta o nível de suspeita da presença da doença. O oftalmologista deve tomar cuidado em diferenciar atrofia peripapilar de crescente miópica, presente em pacientes com alta miopia e da crescente inferior, presente em pacientes com disco inclinado. A hemorragia de disco é um importante sinal na conduta do paciente com glaucoma, pois sua presença pode indicar progressão do processo glaucomatoso. Essas hemorragias podem ocorrer em qualquer tipo de glaucoma, e sua detecção depende de um exame cuidadoso. Geralmente, elas assumem uma forma de “chama de vela” (quando localizadas na margem do disco) ou uma forma circular (quando localizadas no nível da lâmina cribrosa). As hemorragias de disco são transitórias, visto que o sangue é reabsorvido em um prazo de 1 a 6 meses, e podem ser recorrentes, o que pode representar um processo glaucomatoso com progressão mais rápida quando comparado aos casos com episódios isolados de hemorragia de disco. É importante ressaltar que o exame do disco óptico não é importante somente para a detecção do glaucoma, mas a avaliação prospectiva do disco óptico de um paciente representa

Fig. 5  Fotos do disco óptico com aparência normal e com neuropatia óptica glaucomatosa avançada. À esquerda, observam-se um disco de tamanho normal, as rimas apresentam boa coloração respeitando a regra ISNT, notam-se as estriações da camada de fibras nervosas diminuindo a nitidez dos vasos sanguíneos peripapilares. À direita, observa-se um disco de tamanho normal, apresentando uma importante perda das rimas neurais e quebra da regra ISNT (escavação concêntrica), com presença de notch às 6 h. A camada de fibras nervosas está diminuída difusamente, não sendo possível observar suas típicas estriações, e os vasos peripapilares se apresentam bem nítidos. (Cortesia do Dr. Christopher Girkin. Foto obtida no Centro de Imagens do Disco Óptico da Universidade do Alabama em Birmingham, EUA.)


263  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma

Fig. 6 Disco óptico e exame de campo visual de um paciente com glaucoma moderado. O disco óptico apresenta tamanho normal, com um aumento da escavação vertical, particularmente da rima inferior às 6 h, onde o vaso sanguíneo está defletindo próximo a borda do disco. Na mesma região, observa-se um defeito localizado da camada de fibras nervosas. O exame de campo visual apresenta um defeito na região nasal superior tanto no total quanto no pattern deviation plot, consistente com a aparência do disco óptico. Os índices de confiabilidade são aceitáveis, o PSD e o GHT indicam que os resultados do exame se encontram fora dos limites da normalidade. (Cortesia de Dr. Christopher Girkin. Foto obtida no Centro de Imagens do Disco Óptico da Universidade do Alabama em Birmingham, EUA.)

um parâmetro imprescindível para o monitoramento do processo da lesão glaucomatosa e, consequentemente, para a verificação da eficácia do tratamento adotado. Assim, apesar de não fazer parte dos exames da semiologia básica, uma fotografia estereoscópica do disco óptico no exame inicial e, consecutivamente, durante acompanhamento do paciente, é um procedimento altamente recomendável. Se fotos não são possíveis, desenhos ou descrições detalhadas do disco óptico devem ser realizados.

Exames de Campimetria Exame de perimetria automatizada Apesar de não fazer parte dos exames pertencentes à semiologia básica de qualquer oftalmologista generalista, o paciente com glaucoma não pode ser avaliado adequadamente sem o exame de


264  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma campo visual, que irá identificar e quantificar qualquer eventual defeito funcional causado pelo dano estrutural do glaucoma no disco óptico. Apesar de os defeitos funcionais usualmente aparecerem depois dos defeitos estruturais no disco óptico, o exame de campo visual representa um importante exame para a detecção/confirmação da presença da doença e também para o acompanhamento do processo da lesão glaucomatosa. Este subcapítulo tem a intenção de realizar uma revisão sumária de alguns dos importantes aspectos na interpretação deste exame. O atual exame de referência para avaliação do campo visual é a perimetria automatizada branco-branco, onde estímulos luminosos são apresentados em um fundo branco. O aparelho mais comumente utilizado para realizar a campimetria branco no branco é o perímetro da Humphrey (Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA). Este aparelho permite testar o campo visual utilizando diversas estratégias e programas, sendo que a forma mais comumente utilizada atualmente é a estratégia Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) Standard, 24-2. Na maioria dos casos, essa estratégia permite a avaliação do campo visual em um tempo menor do que a estratégia Full-Threshold. Existem várias outras técnicas de perimetria (perimetria seletiva) e estratégias que podem ser utilizadas para avaliação funcional no glaucoma, em particular para detecção precoce de defeitos glaucomatosos como também para a avaliação/acompanhamento de casos com glaucoma avançado. Essas técnicas serão discutidas em um outro volume desta série. Após solicitar o teste de campo visual, o oftalmologista precisa estar ciente de que o exame apresenta uma curva de aprendizado e, geralmente, os resultados do(s) primeiro(s) exame(s) não são representativos do status funcional do paciente. O aparelho de campo visual apresenta um programa para avaliar a confiabilidade do exame, testando a presença de perdas de fixação, respostas falso-positivas e falso-negativas (que devem ter uma frequência menor que 30%). Entretanto, índices aceitáveis de confiabilidade não garantem a consistência dos resultados do exame. Assim, tão logo seja possível, um segundo e, eventualmente, um terceiro exame devem ser solicitados, objetivando estabelecer o status funcional basal do paciente. Novos exames são então solicitados periodicamente (a frequência depende de cada caso), para que seja possível investigar se a doença esta progredindo ou se se encontra estável do ponto de vista funcional. A progressão da lesão glaucomatosa geralmente é detectada pela piora dos limiares de sensibilidade de pontos previamente anormais, e pelo aparecimento de novos pontos anormais nas regiões próximas a defeitos preexistentes. Assim, a avaliação prospectiva dos exames de campo visual deve observar não somente o aparecimento de novos pontos com sensibilidade anormais, mas também a profundidade do defeito (verificando os valores dos limiares de sensibilidade em decibéis). Recentemente, o desenvolvimento de novos programas para detecção da progressão do glaucoma tornaram-se comercialmente disponíveis nos campímetros automatizados. Heijl e Begntson descreveram algoritmos como o glaucoma rogression analysis e o visual Field índex que têm como objetivo auxiliar o oftalmologista na detecção da progressão da lesão glaucomatosa. É importante ressaltar que a perimetria automatizada é um exame subjetivo e, portanto, pode apresentar uma variabilidade entre os exames bastante significativa. Assim, a presença de progressão da doença através destes exames precisa ser confirmada em exames subsequentes, e também, quando possível, relacionada com os outros achados do exame clínico (aparência do disco óptico, níveis de PIO).


265  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Exame de campimetria manual O perímetro manual de Goldmann é um aparelho em que estímulos luminosos de intensidades e tamanhos variáveis são apresentados por um examinador para avaliar uma ampla área do campo visual (atingindo até 90º de extensão), enquanto na perimetria automatizada, os estímulos são apresentados por um programa de computador em locais predeterminados, e usualmente se restringe a examinar os 30º centrais da visão. A perimetria de Goldmann pode ser utilizada para pesquisa dos campos visuais central ou periférico, e assim, a perimetria manual pode ser considerada superior à campimetria computadorizada na avaliação de disfunções das vias ópticas. Entretanto, a perimetria manual apresenta como principais desvantagens o maior tempo de exame e difícil domínio da técnica (altamente dependente da habilidade do examinador). Portanto, atualmente, o exame de campimetria manual raramente é utilizado para avaliação de um paciente glaucomatoso, mas representa um importante exame para investigar possíveis diagnósticos diferenciais do glaucoma. Este subcapítulo tem a intenção de revisar brevemente alguns aspectos da perimetria manual. O exame da perimetria manual de Goldmann permite a avaliação do campo visual de duas maneiras: dinâmica ou estática. O exame dinâmico pode ser realizado de maneira mais rápida que o exame estático, e permite localizar lesões neurais com acometimento da retina ao córtex visual, além de possibilitar o acompanhamento dessas patologias. Os defeitos detectados pela campimetria manual podem ser classificados em homônimos ou heterônimos, congruentes ou incongruentes, ou altitudinais. As hemianopsias homônimas são defeitos causados por lesões da via óptica pós-quiasmática, que caracteristicamente acometem o mesmo lado do campo visual, podendo ser à direita ou à esquerda, completa ou parcial, sendo esta última mais frequente. As hemianopsias heterônimas são defeitos que acometem lados opostos do campo visual, podendo ser, portanto, bitemporais ou binasais. As hemianopsias bitemporais têm como principal etiologia os tumores de hipófise, particularmente, os prolactinomas com acometimento do quiasma óptico. As hemianopsias binasais podem surgir secundárias à compressão das porções temporais do quiasma óptico por aneurisma ou calcificação da artéria carótida interna. Defeitos congruentes são definidos nos casos em que os defeitos do campo visual de ambos os olho acometem os mesmos locais (defeitos dos dois olhos podem ser sobrepostos um ao outro). Quando os defeitos do campo visual de cada olho não podem ser sobrepostos um ao outro, diz-se que o defeito é incongruente. Os defeitos de campo visual são, caracteristicamente, mais congruentes quanto mais posterior for o acometimento da via óptica. Assim, lesões localizadas no corpo geniculado lateral ou trato óptico, tendem a ser incongruentes e comprometem a fixação central. Por outro lado, lesões que acometem radiações ópticas ou córtex visual são congruentes e, em geral, preservam a fixação central. As hemianopsias altitudinais são definidas nos casos em que o meridiano horizontal separa a metade do campo visual com visão da outra metade sem visão. Esses defeitos podem ser superiores ou inferiores, uni ou bilaterais, podendo ser, neste último caso, simétricos ou cruzados. Meningites, neurite óptica isquêmica ou traumatismo cranioencefálico podem ser causas de hemianopsias altitudinais.


266  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma BIBLIOGRAFIA Ansari-Shahrezaei S, Maar N, Biowski R, Stur M. Biomicroscopic measurement of the optic disc with a high-power positive lens. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001; 42:153-7. Bengtsson B, Heijl A. A visual field index for calculation of glaucoma rate of progression. Am J Ophthalmo,. 2008 Feb; 145(2):343-53. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, et al. Epidemiology of angle-closure glaucoma: prevalence, clinical types, and association with peripheral anterior chamber depth in the Egna-Neumarket Glaucoma Study. Ophthalmology, 2000; 107:998-1003. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Suh JK, Hart RT. The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin Eye Res, 2005; 24: 39-73. Drance SM. Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol, 1989; 33:331-7. Foster PJ, Baasanhu J, Alsbirk PH, Munkhbayar D, Uranchimeg D, Johnson GJ. Glaucoma in Mongolia. A population-based survey in Hovsgol province, northern Mongolia. Arch Ophthalmol, 1996; 114:1235-41. Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol, 2002; 86:238-42. Foster PJ, Devereux JG, Alsbirk PH et al. Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme. Br J Ophthalmol, 2000; 84:186-92. Foster PJ, Johnson GJ. Glaucoma in China: how big is the problem? Br J Ophthalmol, 2001; 85:1277-82. Foster PJ, Oen FT, Machin D et al. The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross-sectional population survey of the Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol, 2000; 118:1105-11. Foster PJ. Angle-Closure Glaucoma: Epidemiology, Classification and Mechanism. In: Weinreb RN, Friedman DS, eds. AIGS Consensus on Angle Closure. The Hague:Kugler, 2006. Greenberb RS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR. Epidemiologia Clínica. São Paulo: Artmed, 2005. He M, Foster PJ, Ge J et al. Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese: a population-based study in Liwan District, Guangzhou. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47:2782-8. Iwase A, Suzuki Y, Araie M et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology, 2004; 111:1641-8.


267  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc morphometry in chronic primary open-angle glaucoma. I. Morphometric intrapapillary characteristics. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1988; 226: 522-30. Kim SH, Park KH. The relationship between recurrent optic disc hemorrhage and glaucoma progression. Ophthalmology, 2006; 113:598-602. Leske MC, Connell AM, Schachat AP, Hyman L. The Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol, 1994; 112:821-9. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol, 2006; 90: 262-7. Quigley HA, Sommer A. How to use nerve fiber layer examination in the management of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc, 1987; 85:254-72. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, Munoz B, Klein R, Snyder R. The prevalence of glaucoma in a population-based study of hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol, 2001; 119:1819-26. Quigley HA. Chase the family. Arch Ophthalmol, 2006; 124:1036-7. Sakata K, Sakata L, Sakata VM, Santini C, Hopker LM, Bernardes R, Yabumoto C, Moreira ATR. Prevalence of Glaucoma in a South Brazilian Population - Projeto Glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007; in press. Sigal IA, Flanagan JG, Ethier CR. Factors influencing optic nerve head biomechanics. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46:4189-99. South East Asia Glaucoma Interest Group website. Disponível no site: http:// www.seagig.org/ pdf/APGGuidelinesNMview.pdf. Site visitado em dezembro de 2006. Susanna R Jr, Vessani RM, Sakata L, Zacarias LC, Hatanaka M. The relation between intraocular pressure peak in the water drinking test and visual field progression in glaucoma. Br J Ophthalmol, 2005; 89: 1298-301. Susanna R Jr, Vessani RM. New findings in the evaluation of the optic disc in glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol, 2007; 18:122-8. Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA, Javitt J. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA, 1991; 266:369-74. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Disponível no site: htt://sbh.org.br/novo/ arquivos/documentos/14. pdf. Site visitado em março de 2007. Vijaya L, George R, Arvind H et al. Prevalence of angle-closure disease in a rural southern indian population. Arch Ophthalmol, 2006; 124:403-9. Vijaya L, George R, Paul PG et al. Prevalence of open-angle glaucoma in a rural south indian population. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46:4461-7.


268  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma Viswanathan AC, McNaught AI, Poinoosawmy D et al. Severity and stability of glaucoma: patient perception compared with objective measurement. Arch Ophthalmol, 1999; 117:450-4. Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, van Duijn CM, Hofman A, de Jong PT. Genetic risk of primary open-angle glaucoma. Population-based familial aggregation study. Arch Ophthalmol, 1998; 116:1640-5. Yamamoto T, Iwase A, Araie M et al. The Tajimi Study report 2: prevalence of primary angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthalmology, 2005; 112:1661-9. Yamane R. Semiologia ocular. In: Yamane R, Dias JFP, eds. Perimetria e Campimetria Visual Manual. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

Literatura Sugerida 1. Susanna R, Medeiros FA. Nervo Óptico no Glaucoma. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 2. Susanna R, Medeiros FA. Perimetria Computadorizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001. 3. Susanna R Jr, Vessani RM. New findings in the evaluation of the optic disc in glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol, 2007; 18:122-8.


269  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Glaucoma


Ana Tereza Ramos Moreira

C a p í t u l o  |  17

Semiologia Básica do Estrabismo

Introdução A semiologia do estrabismo será descrita neste capítulo seguindo o objetivo deste livro, ou seja, será explorada para que possa ser realizada em um consultório básico de oftalmologia, com a aparelhagem indispensável para uso do oftalmologista geral.

Anamnese Ao iniciar a consulta oftalmológica é fundamental buscarmos informações relacionadas com a doença do paciente que possam ser relevantes ao diagnóstico, tratamento e prognóstico dela. Quando o paciente é criança, o familiar ou responsável que o acompanhe ao médico fornecerá os dados referentes ao problema oftalmológico desta, buscando informações direcionadas a fatores que possam ser importantes em relação ao desvio ocular existente. O médico deve questionar o paciente ou o seu acompanhante sobre: Gestação e período neonatal: informações relacionadas com a duração da gestação,

intercorrências gestacionais e o parto. O índice de Apgar, no primeiro e quinto minutos de vida, que a criança recebeu é uma forma de sabermos se houve sofrimento do bebê ao nascer. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): o conhecimento sobre o desenvolvimento global da criança é muito importante para o tipo de tratamento a ser proposto. Quando existe atraso do DNPM, podemos ter maior risco de hipercorreção cirúrgica do estrabismo convergente, portanto, devemos avaliar cuidadosamente tais crianças.

270


271  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Antecedentes hereditários: o estrabismo possui herança plurifatorial, portanto, a

existência de estrabismo na família poderá auxiliar no diagnóstico. Idade do início do desvio ocular: a criança que nasce estrábica ou que desenvolva precocemente o estrabismo apresentará alterações sensoriais acentuadas, o que dificilmente ocorrerá no estrabismo de início tardio, após os primeiros anos de vida. Nestas, quanto antes for restaurado o paralelismo ocular, maior a chance de preservar a sensorialidade adquirida antes de a criança tornar-se estrábica. Forma de início: súbito ou insidioso. Frequência do desvio: intermitente ou permanente. Monocular ou alternante: quando monocular, ambliopia deve estar presente no olho desviado. Tratamento clínico ou cirúrgico prévio: oclusão, exercícios ortópticos, prescrição óptica ou cirurgia prévia são informações importantes e que podem auxiliar na decisão de qual o melhor tratamento para este paciente.

Inspeção ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Presença de ptose, hipertelorismo, epicanto ou telecanto. Assimetria facial ou fácies compatível com síndromes. Presença de estrabismo. Direção do desvio: convergente, divergente ou vertical. Nistagmo. Torcicolo.

Acuidade Visual A medida da acuidade visual deve ser realizada com o paciente utilizando a melhor correção óptica e de forma monocular. Em crianças pré-verbais podemos utilizar a técnica do olhar preferencial. Na presença de ambliopia em crianças, o tratamento deve ser indicado, uma vez que o restabelecimento da acuidade visual favorece a estabilidade do resultado cirúrgico, além de garantir visão útil em ambos os olhos.

Refração A refração no paciente estrábico deve ser realizada utilizando-se cicloplegia. Entre os medicamentos cicloplégicos, a atropina a 0,5 ou a 1% e o ciclopentolato a 1% são os que possuem maior poder de paralisação do músculo ciliar, sendo que a cicloplegia obtida com uso da atropina tem durabilidade muito maior que o ciclopentolato, e de acordo com a literatura, não existe vantagem no uso da mesma.


272  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Movimentos oculares Posição primária do olhar (PPO): considera-se um indivíduo em PPO quando o eixo visual esta

direcionado ao infinito, na intersecção do plano horizontal com o sagital, estando sua cabeça ereta. Posições secundárias e terciárias: quando o olho dirige-se diretamente para o lado direito ou o esquerdo, para cima ou para baixo, denomina-se dextrodução, levodução, supradução ou infradução, e estas são as posições secundárias do olhar. As terciárias são as oblíquas, supradextrodução, supralevodução, infradextrodução ou infralevodução. Versões: são movimentos binoculares na mesma direção e no mesmo sentido, supraversão, infraversão, dextro e levoversão. Quando o sentido é oblíquo, temos supradextroversão, supralevoversão, infradextroversão e infralevoversão. Quando ocorre movimento torcional binocular, denomina-se dextrocicloversão se o extremo superior do meridiano vertical das córneas dirige-se para a direita, e levocicloversão se o fazem para a esquerda. Avaliamos as versões pedindo ao paciente que fixe um pequeno objeto com um dos olhos e movimentamos o objeto em todas as posições do olhar, sempre observando o que acontece com o outro olho. Caso um dos olhos não acompanhe o outro em uma posição diagnóstica, passamos ao estudo das ducções. Ducções: são movimentos monoculares a partir da posição primária. Podem ser movimentos verticais (supradução ou infradução), horizontais (dextrodução ou levodução) ou ainda torcionais (intorsão ou inciclodução e extorção ou exciclodução). Ducção ativa: é realizada por meio da inervação dos músculos oculares do paciente. Com um olho ocluído pedimos que ele fixe o objeto em todas as posições do olhar. Ducção passiva: quando na ducção ativa o olho não acompanha o objeto em determinada direção, podemos estar diante de uma paralisia muscular ou uma restrição mecânica ao movimento. Para diferenciar entre uma e outra, passamos ao estudo das ducções passivas. O examinador instila anestésico tópico no olho do paciente e com o auxílio de uma pinça denteada tenta levar o globo ocular para a posição que este não alcançou sob a força ativa. Se o olho for deslocado para a posição desejada, significa que existe paralisia muscular. Caso o olho não vá para a posição desejada, existe restrição mecânica ao movimento e indica-se a realização do teste de forças geradas, o qual será descrito posteriormente. Vergências: são movimentos binoculares de mesma direção mas com sentido oposto: Convergência: quando os olhos dirigem-se medialmente. A convergência voluntária é

considerada normal quando se mantém até a distância correspondente a distância interpupilar do paciente, que fixa um objeto próximo à base do nariz. Divergência: quando a direção binocular é lateral. Divergência vertical positiva ou negativa: o movimento é vertical e positivo se o olho direito sobe e/ou o esquerdo desce; e negativa caso ocorra o contrário. Caso os extremos verticais das córneas dirijam-se medialmente, estamos frente a inciclovergência, e o contrário, exciclovergência. Vergência acomodativa: é a convergência estimulada pela acomodação, ou seja, a relação convergência acomodativa por unidade de acomodação (CA/A). Vergência fusional: é o movimento estimulado pelo reflexo de fusão colocando os olhos em ortotropia, evitando a diplopia.


273  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo ƒƒ Convergência e Divergência fusional: é possível quantificar estas duas vergências utilizando a barra de prismas até que se obtenha a rotura da fusão. Para pesquisar a convergência fusional, pedimos ao paciente que fixe um objeto a 6 m ou 33 cm e antepomos a barra de prismas com a base temporal e valores crescentes até que o indivíduo refira diplopia. Para a pesquisa da divergência fusional, fazemos o mesmo mas com os prismas de base nasal. Para a vergência vertical, a base é direcionada para cima ou para baixo. yy Amplitude normal –– Convergência fusional Longe – 15 dp Perto – 20 a 25 dp –– Divergência fusional Longe – 8 dp Perto – 12 dp –– Vergência vertical – 3 a 6 dp

Terminologia Ortotropia e Ortoforia: quando os eixos visuais de ambos os olhos encontram-se fixando o

mesmo objeto, estamos diante de um paciente em ortotropia. Se ao ocluirmos um olho este não se mover, dizemos que este paciente é ortofórico. Esoforia (E): desvio latente convergente. Exoforia (X): desvio latente divergente. Esotropia (Et): desvio convergente permanente. Exotropia (Xt): desvio divergente permanente. Esotropia Intermitente (E(t)): desvio convergente intermitente. Exotropia Intermitente (X(t)): desvio divergente intermitente. Estes termos são empregados quando estamos examinando o paciente fixando um ponto a distância. Se o desvio for medido no olhar para perto, em geral 33 cm, acrescenta-se o sinal (‘).

Posições diagnósticas A avaliação do desvio ocular deve ser realizada não apenas na posição primária do olhar, mas também nas posições secundárias e terciárias. Esta avaliação é feita binocularmente, estudando as parelhas musculares (músculos conjugados) que agem conjuntamente, permitindo o deslocamento dos olhos em determinada direção (Fig. 1). ƒƒ Dextroversão: músculos reto lateral direito e reto medial esquerdo. ƒƒ Levoversão: músculos reto lateral esquerdo e reto medial direito. ƒƒ Supraversão: músculos retos superior direito e esquerdo. ƒƒ Infraversão: músculos retos inferior direito e esquerdo. ƒƒ Supradextroversão: músculos reto superior direito e oblíquo inferior esquerdo. ƒƒ Infradextroversão: músculos reto inferior direito e oblíquo superior esquerdo. ƒƒ Supralevoversão: músculos reto superior esquerdo e oblíquo inferior direito. ƒƒ Infralevoversão: músculos reto inferior esquerdo e oblíquo superior direito.


274  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo

Fig. 1 Posições diagnósticas da musculatura extraocular.

Leis da inervação motora Lei de Hering correspondência motora Os influxos nervosos enviados aos músculos extraoculares para a realização de um movimento em determinada direção são simétricos para os dois olhos.

Lei de Sherring inervação recíproca Quando um olho realiza um movimento em determinada direção, os músculos agonistas contraem e os antagonistas relaxam.

Comitância e Incomitância Quando o desvio é igual em todas as posições do olhar, fixo com um ou com outro olho, é denominado de comitante. Se existe diferença na magnitude do desvio ao fixar um objeto situado a distância e próximo, estamos frente a um desvio ocular com incomitância longeperto. No estrabismo paralítico ou parético, quando o paciente fixa com o olho afetado, (desvio secundário) o desvio é maior do que quando ele fixa com o olho são (desvio primário). Quando o indivíduo olha para o campo de ação do músculo afetado, o desvio aumenta consideravelmente. Isto é denominado incomitância, e se explica pela lei de Hering, onde a magnitude do impulso nervoso enviado aos músculos conjugados é simétrica.

Avaliação do desvio ocular Para a avaliação motora do estrabismo, todo consultório oftalmológico deve possuir uma caixa e/ou barra de prismas, ponto de fixação a distância, objeto de fixação para perto e lanterna.


275  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Teste de Hirschberg É o teste baseado no reflexo luminoso em ambas as córneas. É um teste de fácil execução e de grande utilidade no diagnóstico diferencial entre o pseudoestrabismo e o estrabismo. Utilizado com frequência em crianças pequenas, que não colaboram com outros testes e ainda em pacientes que não possuam boa acuidade visual. Para executá-lo basta uma lanterna. Se o paciente estiver fixando a luz com ambas as fóveas, teoricamente deve ser ortotrópico. Entretanto, como as fóveas não se localizam exatamente no polo posterior do olho, normalmente percebemos o deslocamento do reflexo corneal, denominado de ângulo kappa. Quando o ângulo kappa é positivo, o deslocamento do reflexo luminoso é medial, caso contrário o ângulo kappa é dito negativo. Na maioria das vezes ele é deslocado medialmente. Quando o reflexo é central em um olho e deslocado lateralmente no outro, este paciente apresenta estrabismo convergente. Se o reflexo luminoso estiver desviado medialmente em um dos olhos, o estrabismo é divergente (Figs. 2A-D). Podemos quantificar o valor do desvio considerando posição do reflexo luminoso no olho do paciente: ƒƒ Na borda pupilar – 15º. ƒƒ Entre a borda pupilar e o limbo – 30º. ƒƒ No limbo – 45º.

Figs. 2 (A-D) Teste de Hirschberg.


276  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Teste de Krinsky É o teste de Hirschberg associado ao prisma, sendo posicionado frente ao olho desviado deslocando o reflexo luminoso para o centro. Utilizam-se prismas de valores crescentes, sendo o valor do desvio ocular igual ao do prisma que centralizou o reflexo luminoso na pupila (Fig. 3).

Teste de cobertura ou cover test É o teste mais importante na semiologia motora do estrabismo. Para a realização deste teste é necessário que o paciente possua capacidade de compreensão suficiente que lhe permita

Fig. 3 Teste de Krinsky.

entender o exame. O paciente deve ter reflexo de fixação central normal em ambos os olhos e acuidade visual que lhe permita a percepção de objetos utilizados na fixação. O controle da acomodação por meio da correção total da ametropia existente é fundamental para que o teste seja bem executado. Para tanto é importante a realização prévia de refração sob cicloplegia e prescrição óptica total da ametropia. O teste deve ser realizado com objetos de fixação pequenos e com detalhes, tanto a 5 ou 6 m assim como a 33 cm.

Cover uncover test ou teste de cobertura simples Para a execução deste teste, utilizamos um oclusor especial ou a própria mão do examinador para ocluir o eixo visual do olho dominante do paciente que está fixando um objeto a distância ou a 33 cm. Observa-se o que ocorre com o outro olho. Caso ele esteja desviado, ocorrerá rapidamente um movimento de fixação na direção do objeto. Pode acontecer de não existir nenhum movimento ao ocluir-se um dos olhos. Se isso ocorrer, passamos a ocluir o olho contralateral. Se novamente não houver movimento, conclui-se que o paciente é ortotrópico e ortofórico. Caso haja movimento, este olho estava desviado. Dependendo da direção do movimento classificamos o desvio. É um método qualitativo de avaliação do desvio ocular (Fig. 4A a D). O cover test pode fornecer informação relativa à possível presença de ambliopia. Se ao ocluirmos o olho fixador de uma criança ela não conseguir fixar com o olho desviado ou manifestar reação negativa, como, por exemplo, choro, concluímos que a visão deste olho está alterada, podendo haver ambliopia. Se, ao contrário, ao ocluirmos o olho fixador ela fixar com o olho antes desviado, e à desoclusão ela persistir fixando com este olho, é provável que a visão seja semelhante em ambos os olhos.


277  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo

Figs. 4 (A-D)  Cover/ Uncover Test: (A) ortotropia, ortoforia; (B) esotropia; (C) exotropia e (D) hipertropia.

Cover test com prismas Uma vez definida a presença de estrabismo, passamos ao teste que nos permitirá medir o desvio, sendo, portanto, quantitativo. O teste é realizado com a colocação de prismas frente ao olho desviado, com a base do prisma na direção oposta do desvio. Oclui-se este olho e a seguir o contralateral, realizando o cover test alternado com prisma. Quando o valor do prisma utilizado coincidir com o valor do desvio, não haverá nenhum movimento de refixação. Caso o paciente ainda movimente o olho, muda-se o prisma até que isso não mais aconteça. O cover test alternado com prismas é um método dissociante, pois rompe totalmente a fusão e permite que se conheça o desvio real, sem a interferência de eventual reflexo anômalo de fusão.

Cover uncover test simultâneo com prismas É o teste usado para conhecer a magnitude do desvio em condições normais de vida e, portanto, utilizado para o planejamento de eventual correção cirúrgica do estrabismo. Uma vez diagnosticado o desvio ocular, coloca-se o prisma diante do olho desviado ao mesmo tempo que se oclui o olho fixador. Se o prisma for de valor igual ao do desvio, não haverá movimento de fixação do olho atrás do prisma.


278  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Pseudoesotropia A presença de algumas características faciais pode simular estrabismo convergente. O epicanto e o ângulo kappa negativo são os fatores que mais frequentemente causam a falsa impressão de estrabismo.

Esotropia É o tipo de estrabismo mais comum em nosso meio. Pode ser latente, intermitente ou permanente Entre os diversos tipos de esotropia, algumas possuem características semiológicas que as identificam.

Esotropias congênitas, precoce ou infantil ou síndrome de ciancia O termo congênito não é bem empregado nestes casos, uma vez que o desvio aparece a partir dos primeiros meses de vida da criança e não ao nascimento. São características deste estrabismo: ƒƒ Esotropia de grande ângulo de desvio. ƒƒ Limitação da abdução. ƒƒ Fixação em adução denominada de fixação cruzada. ƒƒ Nistagmo sacádico na tentativa de abdução. ƒƒ Torcicolo com cabeça girada e inclinada para o lado do olho fixador. ƒƒ Associação frequente com desvio vertical dissociado (DVD) e nistagmo latente (NL). ƒƒ Pequena hipermetropia. ƒƒ Incidência familiar baixa. A presença de ambliopia não é comum devido à fixação cruzada, sendo que para fixar objeto em campo visual esquerdo, a criança utiliza o olho direito aduzido, e vice-versa. Após a cirurgia, quando realizada precocemente, poderá surgir hiperfunção dos músculos oblíquos não percebidas no pré-operatório, assim como a DVD. Quando isso ocorrer, há necessidade de reoperar o paciente.

Esotropia comitante adquirida Frequentemente, inicia-se ao final do primeiro ano de vida, mas pode surgir mais precocemente, porém raramente antes do sexto mês de vida, e após os 3 anos de idade. O início pode ser súbito ou insidioso, de forma intermitente para posteriormente tornar-se permanente. A incidência de ambliopia é maior que na síndrome de Ciancia, podendo haver dominância intensa do olho fixador. O desvio geralmente não ultrapassa 50 dioptrias prismáticas e frequentemente há associação de disfunção dos músculos oblíquos causando anisotropia alfabética. É importante a realização de refração sob cicloplegia e a correção total do erro refrativo, assim como o tratamento de eventual ambliopia. A seguir, indica-se o tratamento cirúrgico.


279  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Esotropia acomodativa O início deste desvio é em geral os 2 anos de idade, mas pode variar. Começa de forma intermitente ao olhar para perto, e torna-se permanente quando não tratada. Ocorre em indivíduos hipermetropes e também naqueles que possuam relação CA/A elevada, sejam hipermetropes leves ou não hipermetropes. Os hipermetropes quando não corrigidos necessitam acomodar tanto ao fixar para longe quanto para perto. Em decorrência da sincinesia acomodação/convergência, quando eles acomodam, também convergem. Se o reflexo de fusão não for normal, não haverá controle da tendência à convergência acentuada, e a esotropia ocorrerá. Quando o reflexo de fusão é normal, a divergência fusional impede que ocorra o desvio convergente. Um indivíduo emetrope, ortofórico e com distância interpupilar de 60 mm necessita acomodar 3 dioptrias e convergir 18 dioptrias prismáticas. Cada pessoa converge uma quantidade por unidade de acomodação, e existem indivíduos que convergem demasiadamente por unidade de acomodação, levando à superconvergência no olhar para perto. Se existir boa amplitude fusional, poderá haver compensação da convergência exagerada, por meio da divergência fusional, levando os olhos à ortotropia, embora possa haver sintomas decorrentes da esoforia resultante. Se houver associação de hipermetropia com relação CA/A elevada, o problema se agrava. Esotropia parcialmente acomodativa: são pacientes com esotropia essencial, com relação

CA/A alta e/ou hipermetropia. O desvio é básico nestes pacientes, mas aumenta ao utilizar a acomodação, sendo que se eles são hipermetropes, haverá aumento do desvio para longe e para perto. Caso exista apenas CA/A elevada, o desvio aumentará apenas para perto. Esotropia pseudoacomodativa: ocorre quando existe microtropia e componente acomodativo. Diferente da esotropia acomodativa verdadeira, aqui não existe visão binocular normal.

Exotropia É o desvio divergente dos eixos visuais ao fixar um objeto. Podem ser intermitentes ou permanentes de acordo com a frequência de aparecimento. Existe diferença marcante em relação às condições sensoriais de uma e de outra. Outra maneira de classificação dos exodesvios é relacionada à magnitude do desvio dependendo da distância do objeto fixado, podendo ser exodesvio básico, quando não há diferença longe/perto, excesso de divergência, quando o desvio é maior para longe que para perto, e insuficiência de convergência, quando é maior para perto que para longe.

Exotropia permanente Nestes pacientes, o desvio divergente está presente o tempo todo. Raramente é congênito, surgindo pouco tempo depois do nascimento. Possui alteração profunda da sensorialidade, apresentando profunda dissociação binocular com supressão intensa que não responde a tratamento.


280  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Há que se tomar cuidado para não confundir a hiperfunção verdadeira dos oblíquos com a pseudo-hiperfunção destes músculos, causada pela inelasticidade do músculo reto lateral, que provoca elevação ou depressão do globo ocular na tentativa de adução.

Exotropia intermitente É caracterizada por apresentar visão binocular normal quando em ortotropia. A exotropia intermitente verdadeira tem que ser diferenciada da pseudoexotropia, onde o que ocorre é um desvio que simula em alguns momentos estar em ortotropia, mas na realidade o paciente apresenta microexotropia. Para diferencia-la utilizamos o cover uncover test e também exploramos a capacidade de estereopsia do paciente, onde o exotrópico intermitente verdadeiro apresenta estereopsia melhor que 50’’ ao teste de Titmus, enquanto a microexotropia revela baixa estereoscopia ou ausência desta. Na exotropia intermitente ocorre supressão nos momentos de desvio. Uma queixa muito comum é o fechar um olho quando exposto à luz solar, ou ao flash das câmeras fotográficas.

Estrabismos paralíticos Paralisia é a perda total da força de um músculo, enquanto paresia é a perda parcial desta força. Em condições normais, de acordo com a lei de Hering, os estímulos inervacionais direcionados aos músculos conjugados são simétricos, havendo, portanto, perfeita coordenação na ação desses músculos. Se um dos músculos no entanto perdeu sua força, ou parte dela, reagirá menos ao estímulo inervacional resultando na perda do paralelismo ocular. Como já definimos anteriormente, quando o paciente fixa com o olho parético ou paralítico, ocorre desvio maior do que quando ele fixa com o olho são. Esta é uma característica do estrabismo paralítico e parético, em que o desvio secundário é maior que o desvio primário. A diplopia é uma queixa comum nestes desvios, e para amenizar este problema o portador da paralisia ocular busca uma posição no seu campo visual em que ela desapareça. É o chamado torcicolo compensatório, em que o paciente evita fixar o objeto no campo de ação do músculo parético, fazendo-o no campo oposto à ação do referido músculo. No diagnóstico das paralisias oculomotoras, além do estudo das versões, ducções ativas e passivas descritas anteriormente, é importante também realizar o teste das forças geradas, que será descrito a seguir. Teste das forças geradas: está indicada sua realização sempre que o teste de ducção passiva for positivo. Após instilar anestésico tópico no olho a ser examinado, pede-se que o paciente dirija o olhar para posição oposta àquela que o olho não ia. Com uma pinça denteada fixamos o olho nesta posição e solicitamos que o paciente olhe rapidamente para o lado oposto. Podem acontecer três fatos: 1. O examinador sente força intensa na pinça, gerada pelo músculo examinado, sugerindo restrição mecânica ao movimento com força muscular preservada. 2. O examinador sente força na pinça, mas de menor intensidade que a esperada, sugerindo restrição associada à paresia muscular. 3. O examinador não sente nenhuma força na pinça, sugerindo restrição mecânica associada à paralisia muscular.


281  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Anisotropias alfabéticas São incomitâncias no eixo vertical que se manifestam no olhar para cima ou para baixo. Elas ocorrem por disfunção dos músculos oblíquos e também por outro fator desconhecido. Quando provocado por ação exagerada dos oblíquos inferiores, ao olhar para cima há divergência, e a ação abdutora destes músculos supera a ação adutora dos retos superiores, causando a anisotropia em “V” ou “Y”. Nos casos onde a hiperfunção é dos oblíquos superiores, ocorre divergência no olhar para baixo, com anisotropia em “A” ou “λ” por superação da ação abdutora dos oblíquos superiores sob a ação adutora dos retos inferiores. Outras vezes a ação dos músculos oblíquos é normal, ou pouco hiperfuncionante e a anisotropia se manifesta intensamente. A razão para que isso ocorra é desconhecida. As versões verticais extremas são as posições ideais para se medir as anisotropias alfabéticas. Considera-se o tratamento cirúrgico para as anisotropias em “A” maiores que 10 dp e que 15 dp para as anisotropias em “V”.

Síndromes especiais Síndrome de Möbius Está presente ao nascimento e apesar da patogenia não estar esclarecida, algumas vezes está relacionada com o uso do misoprostol, comercialmente conhecido como Cytotec®, utilizado para abortamento. Tem as seguintes características: ƒƒ Paralisia periférica do nervo facial, muitas vezes bilateral. Fácies inexpressiva com boca entreaberta, dificuldade de sucção, olhos que não se cerram e sinal de Bell presente. ƒƒ Paralisia dos retos laterais. ƒƒ Hipotrofia da musculatura da língua, dificuldade da fala. ƒƒ Frequentes alterações ósseas e musculares nas extremidades distais dos membros superiores e inferiores. ƒƒ Pode haver esotropia de ângulos pequeno ou grande, podendo também existir ortotropia. Raramente se observam exotropia e fibrose dos retos inferiores.

Síndrome de Duane Na maioria das vezes é de ocorrência esporádica, mas pode ter história familiar com herança autossômica dominante. ƒƒ Limitação ou ausência de abdução. ƒƒ Adução normal ou limitada, com variável intensidade. ƒƒ Retração do globo ocular com redução da fenda palpebral à adução e aumento na abdução. ƒƒ Upshoot e downshoot, ou elevação e depressão do globo ocular na tentativa de adução.

Classificação de Huber Duane I: abdução muito limitada com adução menos afetada, em graus variáveis. É o tipo mais frequente, seguida dos tipos II e III. Duane II: abdução normal ou pouco reduzida e adução marcadamente limitada. Duane III: adução e abdução fortemente limitadas.


282  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo Pode haver desvios convergente ou divergente, mas também pode ocorrer ortotropia. Nos casos em que há desvio e visão binocular, devem-se ao torcicolo que o indivíduo adota buscando fusão.

Síndrome de Brown Também denominada síndrome da bainha do oblíquo superior, caracteriza-se por limitação de elevação em adução, sendo que a elevação em abdução pode ser normal ou discretamente limitada. O músculo oblíquo superior na maioria das vezes é normal em sua posição diagnóstica, mas pode estar hiperfuncionante ou, mais raramente, hipofuncionante. É adquirida e pode ocorrer de modos espontâneo, traumático, ou por processo inflamatório. Há casos intermitentes, e nestes, ao forçar a elevação em adução, ouve-se um ruído típico, e o olho consegue elevar. É a chamada clicking syndrome. Pode ser uni ou bilateral, e a limitação de elevação é variável. O paciente algumas vezes desenvolve torcicolo para manter a binocularidade. Existe anisotropia alfabética em “Y”, com divergência em supraversão. Em adução pode haver alargamento da rima palpebral. Diagnóstico diferencial é mandatório com a paralisia do músculo oblíquo inferior, sendo que na síndrome de Brown encontramos anisotropia alfabética em “V” ou “Y”, enquanto na paralisia de oblíquo inferior a anisotropia é em “A”. O teste de ducção passiva é normal na paralisia do oblíquo inferior e fortemente positivo na síndrome de Brown.

Fibrose generalizada de Brown Fibrose congênita de toda a musculatura extraocular, inclusive do músculo levantador da pálpebra superior. É um estrabismo com alta incidência familiar. Em geral os músculos retos inferiores são mais afetados e associados à blefaroptose existente, obrigando o indivíduo a adotar torcicolo com o mento elevado, posição bastante incômoda. A convergência na tentativa de supraversão é um sinal característico desta síndrome. O quadro clínico é variável, sendo que os músculos horizontais podem estar normais. Algumas vezes se observa exotropia.

TESTES PERIOPERATÓRIOS O estudo da motricidade ocular deixou de ser realizado apenas no pré-operatório, devendo ser também estudada no perioperatório da cirurgia do estrabismo. Teste do equilíbrio das forças elásticas ou Spring back balance forces. Este teste avalia o grau de elasticidade relativa dos músculos agonista-antagonistas. Com o paciente sob anestesia geral ou tópica, traciona-se o olho para uma posição extrema e o mantém dessa forma por 30 s, a seguir solta-o. Faz-se o mesmo depois em posição oposta e analisa-se a velocidade do retorno do olho e a sua posição final de repouso na órbita. A posição final deve ser a meiadistância das posições extremas em que o olho foi liberado.

TESTE DE QUERÉ O objetivo deste teste também é a análise da elasticidade, buscando a presença de contratura muscular. Após a desinserção muscular da esclera, traciona-se o músculo por meio dos fios de


283  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica do Estrabismo sutura até o meio da córnea utilizando-se força de 50 a 60 g, estando o globo na posição primária do olhar (fixo por uma pinça). Se a elasticidade for normal, o músculo deve alcançar o centro da córnea; caso não consiga, o músculo está tenso ou curto; se ultrapassar o centro corneano, trata-se de um músculo frouxo.

BIBLIOGRAFIA Bicas H & Nóbrega, J. Porque usar ciclopentolato para o exame refratométrico em estrábicos. Rev Bras Oftalmol, 1974; 33:543. Prieto-Diaz J & Souza-Dias C. Estrabismo. 3a ed. La Plata, Jorge D. Poch, 1996. Souza-Dias C. Coleção de Manuais Básicos CBO – Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999. Yamame R. Semiologia Ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. Wright, K. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. St. Louis: Mosby, 1995.

Literatura Sugerida 1. Estrabismo. 3ª ed. Prieto-Diaz J & Souza-Dias C. La Plata, Jorge D. Poch, 1996.


Carlos Augusto Moreira

C a p í t u l o  |  18

Semiologia Básica em Oftalmopediatria

O exame oftalmológico das crianças desde o nascimento até os 12 anos tem grande importância para seu futuro visual, possui peculiaridades e dificuldades que devem ser conhecidas. O oftalmopediatra deve ter um comportamento tranquilo, paciência e progressivamente ganhar a confiança das crianças de baixa idade. Até o avental e roupa branca podem ser substituídos por vestimentas comuns, pois não é infrequente que os pequenos pacientes possam já ter associado a indumentária característica com algum profissional da medicina que lhe tenha causado dor e desconforto com injeções, palpações e outras atitudes consideradas por eles como agressivas. É lógico que serão os pais ou um responsável que relatarão o problema oftalmológico da criança. A criança deve ser observada desde o começo da consulta e para isso o melhor é têla sentada no colo da mãe de frente para o médico. Entre o médico e a criança deve haver uma distância que lhe dê segurança, assim como o aconchego da mãe lhe dará confiança e tranquilidade. Acreditamos que crianças entre 1 e 4 anos, que iniciam a consulta chorando e com aversão ao médico dificilmente serão adequadamente examinadas. Os bebês deverão ter seu rosto descoberto e, ao colo, ter a face voltada para o médico. Anamnese: deve revelar a enfermidade, o início, as queixas bem como os principais sinais

e sintomas notados na criança. Condições de nascimento e desenvolvimento, as doenças familiares e genéticas dos correlatos próximos. Informações sobre os olhos: se estão vermelhos, com secreções, edemas localizados, possível corpo estranho, lacrimejamento, pior pela manhã ou à tarde.

284


285  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Prurido, dor ocular, fotofobia devem ser inquiridos. Deve-se ter conhecimento de eventuais traumatismos. Mancha nas pálpebras, nas conjuntivas, na córnea podem dar orientação ao oftalmologista. Caso a pupila apresente reflexo esbranquiçado é informação importante. Verificar a presença de nistagmo e estrabismo. Qual olho desvia e se o desvio é permanente. O tremor (nistagmo) aparece quando a criança fixa para ver um objeto ou é permanente? Avaliar o comportamento em relação a visão. Desvia dos móveis ao andar ou engatinhar e busca no chão ou na mão da mãe objetos pequenos ou o comportamento é de quem tem baixa visão? Como foram a gestação e o parto? Fez os exames profiláticos para doenças oculares? É criança prematura e neste caso saber o peso ao nascer e informar se ficou dias na incubadora sob oxigenação. Informar se o problema é congênito ou se se manifestou após o nascimento. Caso tenha outras doenças sistêmicas, tais como diabetes, doenças renal, infecciosa, tumoral, metabólica, devem ser relatadas. Caso tenha processo infeccioso informar sobre eventual contágio. Contato com outras pessoas com conjuntivite. Informar sobre doenças eruptiva ou viral. Os problemas genéticos na família devem ser conhecidos pelo médico. A anamnese das crianças de baixa idade e principalmente pré-verbais depende muito da cultura e interesse dos pais ou responsáveis. Devemos estar sempre alertas para a situação de desconhecimento ou mesmo ocultamento por parte dos acompanhantes. O exame da criança: o oftalmopediatra deve conhecer a importância do exame do reflexo

vermelho da pupila e manejar com desenvoltura o oftalmoscópio direto e binocular. Ter uma lanterna com luz suficiente, mas não muito intensa para iluminar os olhos da criança e observar problemas de lacrimejamento, posição dos olhos, movimentos oculares e das pálpebras, sinais de inflamação e secreção em olho externo, tamanho e lesões visíveis nas córneas, brilho refletido nas córneas (método de Hischberg) para desvios oculares, enfim, tudo que possa ser visto sem tocar na criança. Durante esse tempo o médico estará falando com a mãe e a criança, sempre em voz suave e amistosa. Ainda poderá avaliar a visão da criança pelo seu comportamento, fazendo surgir em seu campo visual objetos de interesse infantil. A oclusão alternada dos olhos poderá dar informação se um dos olhos tem pior visão ou estrabismo. Após este inicío de consulta pedimos para nossa atendente ou auxiliar instilar colírio cicloplégico em dose adequada segundo a idade para fazermos exame retinoscópico com as réguas de lentes e o fundo de olho com o oftalmoscópio. Em caso de necessidade absoluta poderemos fazer exame sob narcose, preferentemente em centro cirúrgico com anestesista, em que é possível atendimento cardiorrespiratório de emergência.


286  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Recomendamos o centro cirúrgico por prudência e portanto desaconselhamos a prática de uso de soníferos ou tranquilizantes em crianças de baixa idade se não houver acesso e possibilidade de uso de aparelhamento adequado em uma emergência. Material necessário ao exame que deve estar à mão: ƒƒ Lanterna. ƒƒ Oftalmoscópio direto. ƒƒ Oftalmoscópio indireto binocular. ƒƒ Retinoscópio. ƒƒ Réguas com lentes positivas e negativas. ƒƒ Caixa de lentes. ƒƒ Caixa de prismas. ƒƒ Tonômetros de aplanação de Perkins ou Tonopen. ƒƒ Blefarostatos pequenos. ƒƒ Blefarostato de Desmarres. ƒƒ Fluoresceína em bastonete. ƒƒ Colírio anestésico. ƒƒ Colírio de ciclopentolato de baixa concentração. ƒƒ Colírio de fenilefrina de baixa concentração. ƒƒ Lâmpada de fenda.

Medida da visão em crianças Devemos inicialmente lembrar que crianças de 3 meses já conseguem ver e seguir objetos coloridos ou iluminados apresentados à sua frente e movidos do centro para a periferia do campo visual. Após 3,5 anos podemos utilizar as tabelas de Snellen, os anéis de Landolt ou de reconhecimento de objetos de Allen para testar a visão à distância de 20 pés. O teste deve ser realizado em olhos separadamente. Caso não tenha condições de ver a letra de maior tamanho que corresponde a 20/400, poderemos deslocar a criança, aproximando-a da tela até que distinga a posição da letra E e anotarmos a visão que tem pela distância em pés no numerador e 400 no denominador. Por exemplo 5/400 se conseguir ver o “E” a 5 pés, o que corresponde a uma distância de aproximadamente 1,5 m. Caso não tenha condições de ver na tela, avaliamos sua visão mostrando a mão com alguns dedos levantados e instamos a criança a contá-los, e anotamos como sua acuidade visual a maior distância que ela consegue ver. Caso não tenha distinguido os dedos a curta distância, movemos a mão próximo de seus olhos e anotamos se tem possibilidade de ver o vulto. Caso não consiga ver o vulto da mão, verificamos com a luz do oftalmoscópio ou de uma lanterna se a criança consegue ver a luz. Na impossibilidade de vê-la, consideramos a criança cega totalmente do olho examinado. Em caso de nistagmo devemos medir a acuidade visual com os dois olhos abertos e fora do Greens para poder mover a cabeça livremente. Os portadores de nistagmo têm melhor acuidade visual quando utilizam a visão binocular e podem buscar a posição de bloqueio do nistagmo, movendo a cabeça.


287  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Em crianças de baixa idade a medida da acuidade visual é mais difícil e temos de recorrer a outros métodos para sua avaliação. Por exemplo, o cilindro para nistagmo optocinético. Em crianças em idade pré-verbal podemos fazer uso do teste de visão preferencial, apresentando cartões com faixas negras de larguras diferentes que são colocados em uma pequena janela lateral que existe no anteparo e observando pelo visor vemos a criança mover os olhos para enfocá-los. É um teste pouco preciso, mas eventualmente útil (teste da visão preferencial de Teller). O teste comportamental também nos dá uma avaliação grosseira, mas de utilidade. Por exemplo, observa-se se a criança olha para a mãe, se olha para a mamadeira, se observa no chão pequenos objetos, isso após 1 ano, quando já consegue engatinhar ou andar. Este teste deve ser realizado no consultório ou em sua residência, e a mãe ou o responsável pela criança o observador principal. Entre 3 e 8 meses devemos observar a movimentação dos olhos. Quando a criança tem o olhar parado e não busca olhar para a mãe, mamadeira, etc., pode haver retardo mental. O aparecimento do nistagmo aproximadamente no terceiro ou quarto mês nos dá suspeita de intensa redução visual. Esse nistagmo é arrítmico e com amplitude variável. O sinal digito-ocular de Fransceschetti é característico das crianças quase cegas (Fig. 1). A criança massageia o olho com o dedo interposto entre a órbita e o globo. Temos visto nas crianças portadoras de tétrade de Sabin com grandes lesões oculares causadas pela toxoplasmose congênita.

Fig. 1 Sinal digito-ocular de Franceschetti. Hepatoesplenomegalia.

Quando uma criança deve ser consultada por oftalmologista Recém-nascidos: já ao nascer devemos realizar atendimento oftalmológico. Alguns deles são

exigidos por lei.


288  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... A profilaxia da oftalmia neonatorum deve ser realizada já ao nascer com a limpeza da área palpebral e instilação de colírio antisséptico (povidine) e pomada oftálmica antibiótica que cubra infecções por gonococo e estafilococo. O método de Credê com a instilação de colírio à base de nitrato de prata a 1% ou 2% está em certo desuso em virtude da irritação ocular que pode causar e a conjuntivite química que eventualmente pode ser confundida com a gonococia ocular e neste caso fazer uso de método substitutivo. No decorrer das 4 semanas seguintes devemos fazer o exame do “olhinho”. Para isso é necessário observar a pupila com o oftalmoscópio direto à distância de cerca de 20 cm e verificar com atenção o reflexo vermelho do fundo de olho o que garantirá a transparência da córnea, do cristalino e do vítreo. Por vezes teremos necessidade de usar um pequeno blefarostato precedido de 1 gota de colírio anestésico ou mesmo usar um midriático em baixa concentração (nota: para separar as pálpebras, podemos usar clipe para papel com sua extremidade curvada como o blefarostato palpebral) (Fig. 2). No caso de catarata congênita, a pupila não mostra a transparência vermelha e iluminando obliquamente com o próprio oftalmoscópio veremos a cor esbranquiçada da opacidade do cristalino (Figs. 3 a 5). É fundamental, neste caso, dilatar a pupila e examinar mais detalhadamente com o oftalmoscópio ou com recursos da biomicroscopia para verificar se a catarata é total ou parcial. No caso de catarata total, esta deverá ser operada nos 3 ou 4 primeiros meses de vida para ser evitada a ambliopia por privação que de outra forma causará redução visual importante e irredutível. Neste mesmo exame deve ser verificada a presença de glaucoma congênito que deverá ser tratado cirurgicamente. O glaucoma congênito tem como características clínicas o aumento do diâmetro da córnea, córnea turva pelo edema, lacrimejamento e fotofobia. A pressão intraocular está aumentada e existem alterações nas estruturas do ângulo da câmara anterior. A cirurgia se impõe nesses casos.

Fig. 2  Cirurgia de catarata na infância. Meios transparentes normalizados. Pós-operatório de 48 h.

Fig. 3  Catarata total na infância. Aspecto de catarata zonular.


289  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ...

Fig. 4  Catarata parcial na infância. Núcleo opaco com reflexo vermelho na periferia.

Fig. 5  Catarata rubeólica total. Hipoplasia de íris, microftalmia, cílios alongados.

O retinoblastoma com seu potencial de gravidade para a vista e vida dos pequenos pacientes deve ser pesquisado com o oftalmoscópio binocular e sob midríase. Retinopatia da prematuridade: existe com certa frequência em prematuros de baixo peso,

abaixo de 1.250 g os prematuros devem ter sua retina periférica examinada. O exame deve ser realizado entre 4 e 6 semanas de vida em ambiente adequado, com oftalmoscópio indireto binocular, com depressão escleral, sob midríase e realizado por profissional experiente. Caso seja constatada a isquemia periférica, principalmente no setor temporal, já com a linha de demarcação, encaminhar com urgência para o tratamento, especialmente a fotocoagulação da área isquêmica. Atualmente estão sendo experimentados fatores antiangiogênicos injetados no vítreo. A retinopatia da prematuridade é uma das grandes causas de cegueira em prematuros que nascem com peso abaixo de 1.500 g. Atualmente, com a sobrevivência de prematuros de muito baixo peso (abaixo de 1.000 g), há uma tendência de aumento dos casos desta patologia. A imaturidade da vascularização na periferia da retina é provavelmente a principal causa da doença, entretanto, outros fatores, como a oxigenoterapia intensa, devem contribuir como fatores complementares (Meta et al., Gonzales et al. e Moraes et al.). É uma doença vasoproliferativa em que a vasculogênese normal é interrompida e a retina imatura apresenta transformação e proliferação celular. Em alguns casos a doença evolui com hemorragia que é seguida por processo fibrótico cicatricial e descolamento de retina, em outros casos a retinopatia involui espontaneamente não deixando lesões ou levando a alterações cicatriciais leves.


290  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Classificação Em 1984, o Commite for the Classification of Retinopathy of Prematurity fez nova classificação da RP baseado na localização, extensão e estágios. A retina foi dividida em três zonas: ƒƒ Zona 1 – área da papila e 30º ao seu redor ou o dobro do raio da papila à mácula. ƒƒ Zona 2 – limite da zona 1 até a ora serrata nasal e equador temporal. ƒƒ Zona 3 – limite da zona 2 até a ora serrata temporal. A extensão da doença é descrita de acordo com as horas do relógio. Os estágios compreendem às formas ativa e cicatricial da doença. Os estágios da forma ativa são classificados em: Estágio 1 – linha de demarcação correspondente ao limite da retina vascularizada com a não

vascularizada, com sua coloração esbranquiçada no mesmo plano da retina. Estágio 2 – linha de demarcação espessada e esbranquiçada, elevando-se e deixando o plano da retina, com comunicações arteriovenosas. Estágio 3 – estágio 2 com proliferação fibrovascular extrarretiniana e tufos de neovasos. Este estágio subdivide-se em leve, moderado e grave, dependendo da quantidade de tecido fibrovascular e neovasos observados. Estágio 4 – estágio 3 associado a descolamento parcial de retina, subdividido em 4a e 4b, na dependência do envolvimento ou não da região macular. Estágio 5 – descolamento total da retina, subdividido em quatro tipos conforme a abertura retiniana, chamada funil. 1. Anterior aberto, posterior aberto. 2. Anterior aberto, posterior fechado. 3. Anterior fechado, posterior aberto. 4. Anterior fechado, posterior fechado. Todos esses estágios, podem ser acompanhados de uma forma descrita como plus. Classifica-se o plus em graus: ƒƒ Grau 1 – dilatação venosa. ƒƒ Grau 2 – dilatação e tortuosidade venosa e arterial. ƒƒ Grau 3 – marcada dilatação e tortuosidade venosa e arterial, com rigidez pupilar.

ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

O quadro cicatricial é caracterizado pela presença de: Pequenas massas opacas na periferia, sem descolamento de retina (grau 1). Massas grandes na periferia, com descolamento de retina localizado (grau 2). Massas grandes na periferia da retina, com tração de papila (grau 3). Tecido retrocristaliniano cobrindo parte da pupila (grau 4). Tecido retrocristaliniano cobrindo toda a pupila.

Nota-se nessa classificação complexa que a RP pode evoluir para fases avançadas e quando pouco ou nada pode ser feito para a recuperação visual.


291  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... O diagnóstico diferencial deve ser feito nos estágios 2 e 3 com displasia vitreorretiniana e nos estágios 4 e 5 com hiperplasia do vítreo primário, tumores e doença de Coats. O exame da retina dos prematuros de risco (baixo peso) deve ser feito entre a quarta e quinta semanas de vida e deve ser repetido a cada 2 semanas até a nona semana de vida extrauterina ou até que os vasos da periferia temporal tenham atingido a ora serrata. A regressão espontânea é a forma mais comum da evolução da RP, em torno de 88%, entretanto, falhas na vascularização da retina periférica podem ser vistas. Quando se nota RP em estágios 2 ou 3 deve-se agir com fotocoagulação ou crioterapia da área periférica isquêmica para tentar se evitar a progressão da doença. Nos estágios mais avançados os recursos da vitrectomia, fotocoagulação e tratamento do descolamento de retina são muito mais complicados e o prognóstico muito mais sério. Todos os meios profiláticos usados para evitar o surgimento da RD em prematuros têm críticas, entretanto, devem ser tentados. Caso se apresente estrabismo, o que pode ocorrer mais tardiamente, teremos que tomar as medidas necessárias que estão descritas no capítulo próprio. A toxoplasmose congênita deve ser pesquisada com exame de fundo de olho que poderá verificar a lesão de retinocoroidite. Em casos mais graves por contaminação no primeiro trimestre de gravidez há possibilidade de encontrarmos a tétrade de Sabin com micro ou macrocefalia, microftalmia e catarata, calcificações encefálicas e exame laboratorial positivo. A mãe também deverá ser submetida ao exame de sangue (Fig. 6). As malformações oculares isoladas ou relacionadas com síndromes devem ser detectadas nesta oportunidade de exame no final do primeiro ou do segundo mês de vida. Lembramos que as anamneses genética e de grupos de risco poderão ser muito úteis. Novo exame oftalmológico deverá ser realizado no fim do primeiro ou no decurso do segundo ano de vida, quando poderemos constatar cataratas evolutivas, glaucomas que se iniciaram um pouco mais tarde e que, como os congênitos, são decorrentes de malformações no ângulo camerular e, também, têm tratamento cirúrgico.

Retinoblastoma Sinais e sintomas

Fig. 6 Retinocoroidite com lesão macular e mais duas pequenas lesões-filha cicatrizadas por toxoplasmose congênita.


292  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Os sinais mais comuns são a leucocoria e o estrabismo. O estrabismo aparece quando a mácula é atingida ou quando o tumor envolveu o vítreo ou causou descolamento de retina (Figs. 7 e 8). Devemos lembrar que o retinoblastoma tem duas formas: exofítica e endofítica. Na forma exofítica o tumor se desenvolve no sentido da esclera e causa descolamento de retina (Fig. 7). Vemos então na biomicroscopia ou oftalmoscópio binocular indireto a retina descolada com seus vasos envolvendo o tumor. Na forma endofítica (Fig. 8), que cresce no sentido do vítreo, vemos uma massa branca no vítreo, sem vasos na superfície e por vezes fragmentos brancos, como sementes, dispersos no vítreo e chegando até a câmara anterior onde se depositam na parte inferior constituindo um pseudo-hipópio. Podem aparecer fenômenos inflamatórios que podem confundir o diagnóstico principalmente com uveíte posterior e, assim, retardar o diagnóstico. Sinais extraoculares como a proptose acontecem quando o tumor se estender à órbita. Quando o tumor produzir metástases aparecerão sintomas gerais, tais como anorexia, vômitos, letargia e palidez. A redução visual e até a cegueira monocular ou binocular dependem da fase evolutiva do tumor. Além das características já citadas, devemos lembrar que a evolução por vezes é rápida. Quando constatamos o tumor em um dos olhos devemos fazer exame detalhado do olho contralateral que poderá também estar envolvido e em fase ainda tratável com conservação do globo e manutenção de visão útil. O exame oftalmológico do retinoblastoma se baseia principalmente na oftalmoscopia binocular indireta, mas devemos realizar biomicroscopia e ecografia que podem ajudar muito no diagnóstico diferencial. O retinoblastoma não costuma se desenvolver em caso de microftalmia, nesse último caso devemos lembrar do diagnóstico diferencial, especialmente com hiperplasia de vítreo primário. Tumor maligno intraocular mais frequente em crianças. Acarreta grande risco para a vista e para a vida. Geralmente observado pela mãe pela visualização de “reflexo branco” na pupila do

Fig. 7 Leucocoria por retinoblastoma exofítico.

Fig. 8 Leucocoria por retinoblastoma endofítico.


293  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... filho (leucocoria). Deve-se à mutação gênica ou somática. À forma gênica, o tumor, costuma ser binocular e multicêntrico. Na forma de mutação somática costuma acometer um dos olhos e ser tumor único. Geralmente acomete ou se torna visível em torno dos 2 anos de idade e deve ser orientado para tratamento adequado com urgência. A doença de Coats também deve ser colocada no diagnóstico diferencial. A doença de Coats é ocular, apresenta alterações vasculares na retina periférica e placas branco-amareladas na face posterior da retina descolada. Para maiores detalhes deve ser consultado o volume de oncologia.

Glaucoma congênito e da infância O glaucoma primário congênito ou da infância pode ser constatado já ao nascimento ou nos primeiros anos de vida. Deve-se a uma displasia do ângulo da câmara anterior que causa alterações oculares em consequência da elevada pressão ocular. O glaucoma secundário da infância é associado a processo inflamatório intraocular, neoplasias, hamartomatoses, alterações metabólicas ou outras anomalias do olho. O aumento do globo ocular especialmente com o alargamento da córnea (olho de boi) aparece quando existe hipertensão ocular antes dos 3 anos de idade. A sintomatologia característica do glaucoma na infância é uma tríade constituída por epífora, fotofobia e blefaroespasmo. O diagnóstico depende de cuidadoso exame clínico-oftalmológico, incluindo medida da pressão intraocular (PIO), medida do diâmetro corneal, gonioscopia, medida do comprimento axial do globo ocular por ultrassonografia e oftalmoscopia (Figs. 9 e 10). O exame do olho externo pode revelar buftalmia com alargamento da córnea com diâmetro maior que 12 mm. Edema de córnea está presente em 25% dos pacientes afetados já ao nascimento e em 60% aos 6 meses de idade. Roturas na membrana de Descemet, chamadas de estrias de Haab, formam linhas horizontais concêntricas ao limbo e são causadas pela distensão da córnea. Podem ocorrer redução visual como resultado da atrofia óptica, turvação da córnea, astigmatismo, ambliopia, catarata, subluxação do cristalino, ou descolamento de retina. Crianças com glaucoma requerem um exame pormenorizado sob anestesia geral ou sedação. Com anestesia profunda a PIO abaixa. Na gonioscopia podemos verificar a câmara anterior profunda, hipoplasia periférica da íris, falta do recesso do ângulo e principalmente hiperplasia do pectinado uveal (Fig. 11). Essas alterações no ângulo camerular são as verdadeiras causas do glaucoma primário na infância. Caso o edema da córnea impeça a boa visão do ângulo pela gonioscopia é possível a remoção do epitélio da córnea o que facilitará também o exame de fundo de olho.

Fig. 9  Buftalmia com edema de córnea. Fotofobia.


294  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ...

Fig. 10  Buftalmia, edema de córnea, lacrimejamento, glaucoma congênito.

O exame de fundo de olho pode ser realizado com o oftalmoscópio direto ou binocular ou com a biomicroscopia da papila observada pela área central da lente de 4 espelhos usada durante a gonioscopia. A escavação glaucomatosa em crianças é semelhante a do adulto e nota-se o aumento da escavação especialmente pela redução da rima neural nas partes superior e inferior da papila. O controle da evolução do glaucoma é feito pela medida da PIO, aumento do diâmetro da córnea, aumento do comprimento axial do globo ocular e ampliação da escavação glaucomatosa. A estereografia ou fotografia da papila podem ajudar nesta avaliação de sua evolução. Feito o diagnóstico, devemos encaminhar esses pacientes para a cirurgia antiglaucomatosa necessária.

Exames de crianças de 1 e 3 anos Crianças entre 1 e 3 anos podem tornar os exames difíceis, o que nos obriga a realizar os exames sob narcose. Pessoalmente, acredito que exames sob narcose devem ser realizados em centros cirúrgicos ou ambientes onde seja possível o recurso de atendimento cardiorrespiratório de emergência.

Fig. 11  Hiperplasia de pectinado uveal em glaucoma congênito.

Os exames de refração em crianças devem ser feitos sob cicloplegia, e os vícios refrativos elevados e monoculares devem ser atendidos com presteza e revisados periodicamente para evitar estrabismo e ambliopia.

Leucocorias na infância O próprio nome significa pupila branca. E frequentemente a mãe que a constata.


295  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Devemos examinar a pupila com iluminação oblíqua, com o oftalmoscópio direto a cerca de 20 cm de distância do olho, pela biomicroscopia, tentativa de exame de fundo de olho com o oftalmoscópio binocular e solicitar ecografia para avaliar as estruturas oculares posteriores, quando os meios, córnea, cristalino ou vítreo são opacos. As possibilidades de causar leucocorias são: ƒƒ Retinoblastoma. ƒƒ Hiperplasia de vítreo primário. ƒƒ Retinopatia da prematuridade – estágios 4 e 5. ƒƒ Cataratas congênita e da infância. ƒƒ Colobomas de coroide. ƒƒ Uveítes. ƒƒ Toxocaríase. ƒƒ Pregas retinianas congênitas. ƒƒ Doença de Coats. ƒƒ Hemorragia no vítreo. ƒƒ Displasia retiniana. ƒƒ Hamartomas. As causas mais importantes estão grifadas e foram descritas em outras áreas. Crianças pré-escolares, de 5 a 7 anos, devem fazer exame oftalmológico não só por enfermidade já preexistente, mas para adaptá-las às exigências escolares que se iniciam. Defeitos ópticos, desvios oculares, dificuldades à leitura e visão a distância.

BIBLIOGRAFIA Erwenne CM et al. Retinoblastoma, In: Retina e Vítreo: Clínica e Cirurgia. São Paulo: Roca, 2000; p. 374-386. Glaucoma – Basic and Clinical Science Course Section 10 – 1997-1998 – American Academy of Ophthalmogy. Harley RD. Pediatric Ophthalmology – 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1983. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course, Section 6, 19971998. American Academy of Ophthalmology.

Literatura Sugerida 1. Harley RD. Pediatric Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1983.


Mário Luiz Ribeiro Monteiro

C a p í t u l o  |  19

Semiologia Básica em Neuroftalmologia

Introdução O exame neuroftalmológico representa uma etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento das afecções da via óptica e do controle dos movimentos oculares. Na realidade, representa um exame oftalmológico com ênfase maior em alguns dos seus itens, particularmente a anamnese, a avaliação da função visual, o exame de campo visual, a avaliação das reações pupilares e a fundoscopia. Neste capítulo chamaremos a atenção para os itens mais importantes do exame bem como os principais sinais e sintomas das afecções neuroftalmológicas.

Anamnese Uma história completa e detalhada, ao lado de um exame oftalmológico minucioso, permite, em grande número de casos, uma orientação diagnóstica segura. É de boa norma permitir que o paciente conte sua história com suas próprias palavras, devendo o examinador analisar quais são os principais sintomas e a cronologia de cada um deles. Durante a narração da história o examinador deve observar atentamente o comportamento e as reações emocionais do paciente. É necessário conduzir a anamnese fazendo o paciente caracterizar suas queixas, rejeitando diagnósticos anteriores ou presumidos por ele mesmo. Muitas vezes os pacientes têm compreensões errôneas quanto à denominação de sintomas que apresentam. Por exemplo, a queixa “embaçamento” visual pode querer dizer falta de foco, perda de luminosidade e até uma falha na visão, dependendo do paciente. O que deve ser valorizado e anotado não é o nome que o paciente dá à sensação, senão a descrição que faça da mesma. Esta descrição deve ser cobrada ativamente do paciente. É necessário, também, que o examinador, ao redigir a história clínica, procure utilizar termos simples, evitando termos técnicos ou expressões interpretativas que possam gerar equívocos ou confusões futuras.

296


297  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Nem sempre é possível o interrogatório do próprio paciente e nestas circunstâncias devemos recolher os dados clínicos fornecidos por parentes e/ou acompanhantes eventuais. Esta situação se apresenta nos pacientes em coma ou com distúrbios psíquicos, como agitação psicomotora, confusão mental e demência.

História da doença atual É importante determinar quando se iniciou a doença e o modo de instalação dela. Deve-se determinar qual a queixa principal que motivou a consulta e há quanto tempo ela está presente. É importante uma análise crítica dos sintomas, como no caso da perda visual ou da cefaleia. Uma perda visual de início súbito, como uma mancha que ocorre ao acordar já pode dar indicações muito fortes de uma neuropatia óptica isquêmica. Por outro lado, a perda visual que piora progressivamente ao longo de alguns dias e acompanhada de dor ocular à movimentação ocular sugere fortemente uma neurite óptica. A idade do paciente é importante. Na infância, são mais frequentes os processos inflamatórios, na adolescência e no adulto jovem, os processos desmielinizantes e nos indivíduos idosos as doenças vasculares. Outro elemento importante é o modo de evolução da doença. O caráter agudo é evidente nos processos isquêmicos e inflamatórios, bem como em muitas paralisias oculomotoras. O caráter progressivo é evidente nas neuropatias compressivas e heredodegenerativas. Algumas doenças evoluem por surtos, ocorrendo remissões espontâneas entre os surtos, como, por exemplo, a esclerose múltipla ou ocasionalmente a miastenia ocular. Faremos em seguida uma análise sucinta dos principais sintomas das afecções neuroftalmológicas.

Perda visual É uma das queixas mais importantes. A diminuição da acuidade visual que pode ser uni ou bilateral, de instalação súbita ou progressiva. Um quadro de perda visual súbita e unilateral pode sugerir uma embolia na artéria central da retina ou uma neuropatia óptica isquêmica. Muitos pacientes conseguem relatar exatamente o momento do início da perda visual, particularmente nas afecções inflamatórias e isquêmicas. No entanto, outros têm dificuldade para relatar a evolução após o início da perda. Uma perda visual que progrediu rapidamente em alguns dias sugere fortemente uma neurite óptica. Já a perda visual que se inicia rapidamente, mas que se mantém constante nos dias subsequentes leva à suspeita de uma afecção isquêmica. O médico deve também ter em mente que algumas vezes a descrição de perda súbita da visão pode ser falsa, decorrente do reconhecimento da perda que anteriormente não era observada. Alguns pacientes notam o déficit visual ao ocluir um dos olhos às vezes por algum outro problema (sensação de corpo estranho, conjuntivite, problemas com lentes de contato, etc.) e, no entanto, relatam a perda visual como sendo abrupta. Dessa forma, o médico deve estar atento a estas possibilidades quando da anamnese e perguntar como foi que notou a perda visual, em que a deficiência foi observada. Os distúrbios da visão podem ser permanentes ou transitórios, simples ou complexos, negativos ou positivos. Pacientes detectam sintomas positivos (cintilações visuais, manchas vermelhas no campo de visão) com mais facilidade do que sintomas negativos ou depressões periféricas do campo visual.


298  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Embaçamento visual é a queixa mais comum de pacientes com alteração da via óptica, mas infelizmente é aquela que é mais inespecífica. Embaçamento ou perda de definição dos limites do objeto é produzida por degradação da imagem óptica na retina em alterações refracionais e em opacidades de meios. As causas ópticas devem ser distinguidas de lesões neuroftalmológicas. Sintomas associados de perda da visão de cores ou perda de luminosidade podem auxiliar na distinção. A palavra escotoma implica uma área circunscrita de escuridão no campo visual. Alguns pacientes, no entanto, referem como visão embaçada em vez de uma mancha. Escotomas decorrentes de afecções retinianas, particularmente doenças maculares, são muitas vezes percebidos como uma mancha central na visão. Por outro lado, nas afecções do nervo óptico na maioria das vezes o escotoma não é percebido de forma clara pelo paciente, a não ser aqueles mais observadores. Alterações do campo visual (escotomas, hemianopsias, quadrantopsias) podem ser referidas pelos pacientes com bom nível mental, mas, na maioria dos casos, somente serão evidenciados de forma correta apenas durante o exame físico. Mesmo pacientes atentos podem não perceber um defeito campimétrico periférico, especialmente quando de evolução lenta. Pacientes com hemianopsia homônima simples podem ter dificuldade na leitura, particularmente nos casos de perda no hemicampo direito, uma vez que não conseguem seguir as palavras durante a leitura. Pacientes com hemianopsia esquerda, por outro lado, podem ler melhor as palavras, mas perdem o início do texto quando mudam de uma linha para outra durante a leitura. Muitos pacientes com hemianopsia homônima de um dos lados, quando descrevem a perda visual insistem que tiveram perda da visão de um dos olhos. Por exemplo, o paciente com hemianopsia homônima direita ao ser questionado não raro refere que apresenta perda visual no olho direito. O médico deve ter em mente a possibilidade desta confusão que pode ser percebida quando perguntamos como é que este via os objetos que estava olhando. Dessa forma, o relato de que via metade dos objetos (estando com os dois olhos abertos) deixa claro que estamos diante de uma hemianopsia homônima e não de perda visual em um dos olhos.

Sintomas decorrentes de alterações motoras dos olhos Diplopia também é uma queixa neuroftalmológica muito frequente. Pode ser horizontal, vertical ou inclinada e pode ser constante ou intermitente. Diplopia francamente intermitente (alguns dias presente outros completamente ausente) é sugestiva de miastenia gravis com acometimento ocular, mas pode também ocorrer nas descompensações das forias. Além disso, o oftalmologista deve estar atento para o fato de que pacientes com paralisias parciais podem referir diplopia intermitente que se manifesta dependendo do posicionamento da cabeça. É frequente que o paciente com diplopia se apresente ao exame fechando voluntariamente um olho com o objetivo de eliminar a diplopia. A percepção de visão dupla ocorre quando as imagens dos dois olhos caem em pontos retinianos não correspondentes. As imagens são, portanto, projetadas em locais diferentes no espaço. É necessário verificar que o paciente perceba o desaparecimento da diplopia quando fecha um dos olhos. Esta informação é de fundamental importância já que a “diplopia” que persiste com apenas um dos olhos (diplopia monocular) está relacionada com alterações do globo ocular (astigmatismo, catarata nuclear, etc.) e não a transtornos motores dos olhos. Devemos lembrar ainda na anamnese que alguns pacientes com diplopia (com as imagens muito próximas e sobrepostas) por vezes referem “embaçamento” ou embaralhamento visual. A informação de


299  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... que o “déficit” visual melhora com a oclusão de um dos olhos deve fazer o examinador suspeitar de que se trata de alteração motora e não perda visual propriamente dita. A diplopia pode ter início abrupto ou insidioso e ser vertical, horizontal ou inclinada. Muitos pacientes têm dificuldade na descrição de se a diplopia tem separação vertical ou horizontal, mas devem ser cobrados a respeito dessa informação. Verificar também se existe alguma posição compensatória da cabeça. Por exemplo, o relato de diplopia vertical ou inclinada que aumenta no olhar para baixo e diminui com a inclinação da cabeça ou abaixamento do queixo sugere fortemente uma paralisia troclear. Por outro lado, uma diplopia vertical que diminui no olhar para baixo e aparece ou aumenta no olhar para cima ocorre com frequência na orbitopatia de Graves, por restrição do músculo reto inferior ao movimento do olho para cima. Um início abrupto de diplopia horizontal com ptose, pupila dilatada e exotropia juntamente com dor periocular e cefaleia intensas, pode ocorrer por distenção ou sangramento de um aneurisma da artéria comunicante posterior. Oscilopsia, a percepção falsa do movimento das imagens, é causada pela passagem repetida de objetos e ocorre especialmente em pacientes com nistagmo e também pode ser uma queixa, embora menos comum. Da mesma forma, alguns pacientes podem referir dificuldade na movimentação dos olhos em determinada direção, como, por exemplo, na dificuldade de olhar para cima que ocorre na síndrome de Parinaud e na dificuldade de olhar para um dos lados que ocorre na paralisia do olhar conjugado horizontal.

Dores ocular e facial O sintoma de dor obriga o examinador a uma análise exaustiva de todos os seus elementos: caráter, topografia, irradiação, duração, fatores que agravam e que aliviam a dor. A dor pode também auxilar na determinação da origem da perda visual, como no glaucoma de fechamento angular, que é caracterizado por dor ocular, embaçamento visual com visão de halos coloridos e vermelhidão ocular. Uma dor ocular com duração de alguns dias, que se acentua com a movimentação ocular, é muito sugestiva de uma neurite óptica enquanto a ausência de dor junto com a perda visual é mais indicativa de neuropatia óptica isquêmica. Dor ocular à movimentação dos olhos também pode ocorrer nas miosites orbitárias, quando usualmente o paciente refere também diplopia constante ou intermitente. Diplopia acompanhada de dor também pode ocorrer nas paralisias oculomotoras isquêmicas, nos aneurismas intracranianos ou na síndrome de Tolosa Hunt (oftalmoplegia dolorosa). Dor referida nas regiões ocular e periocular é também um sintoma frequente em pacientes com enxaqueca, disfunção da articulação temporomandibular, cefaleia tensional e sinusopatias. Alem disso, o oftalmologista deve ter em mente que alguns pacientes se queixam de dor facial ou dor ocular não característica, frequentemente bilateral, tendendo a ser constante (em vez de paroxística) e sem uma causa específica. Tal sintoma mais frequentemente ocorre em pacientes depressivos ou neuróticos.

Antecedentes pessoais Particularmente nas afecções da criança é importante indagar como decorreu a gestação: se houve perdas sanguíneas frequentes nos primeiros meses; se a gestante fez uso de determinados medicamentos com efeitos teratogênicos; se houve ou não ocorrência de processos infecciosos (rubéola, toxoplasmose), traumatismos maternos, toxemia gravídica. Interrogar sobre as


300  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... condições de parto: a termo ou prematuro; ocorrência de anóxia neonatal, presença de cianose ao nascer, necessidade de uso de manobras de reanimação, choro precoce ou demorado. Indagar sobre a necessidade de internação hospitalar nos primeiros dias de vida, presença de icterícia neonatal ou crises convulsivas nos primeiros dias de vida. Na idade adulta, deve ser apurada referência a traumatismos, parasitoses, passado venéreo (sífilis), manifestações alérgicas, doenças do sistema nervoso central e dos tratos cardiovascular, endócrino, digestivo, respiratório e urinário. Pacientes com quadros neurológicos prévios, por exemplo, de paralisias ou perdas sensitivas e que se apresentam com perda visual compatível com neurite óptica podem sugerir fortemente a ocorrência de uma esclerose múltipla. Pacientes com hipertireoidismo podem apresentar diplopia por acometimento dos músculos extraoculares e mesmo perda visual por compressão do nervo óptico pelos músculos aumentados. Pacientes com diabetes de longa duração, não raro, podem apresentar diplopia por paralisia de nervos oculomotores. Indagar ainda se o paciente foi operado e a que tipo de cirurgia se submeteu, se já fez tratamento para doença maligna. Indagar sobre hábitos de vida, regime alimentar (neuropatias carenciais), vícios (alcoolismo) e intoxicações (metanol, chumbo, monóxido de carbono, hidrazida, etambutol, arsênicos, manganês). Indagar ainda sobre a atividade profissional do paciente.

Antecedentes familiares Apresenta grande importância a indagação sobre o caráter hereditário ou familiar de determinadas doenças: heredodegenerações, como a atrofia óptica dominante ou a doença de Leber, miopatias, determinadas doenças metabólicas. Podemos reconhecer doenças com várias modalidades de transmissão hereditária (dominante, recessiva, ligada ao sexo, transmissão materna). É importante verificar se existe consanguinidade dos pais em muitas doenças hereditárias. Em certos casos é necessário o exame de membros da família, como, por exemplo, nos casos de atrofia óptica dominante, em que há grande variação na penetrância do gene, e alguns familiares podem ser apenas discretamente afetados.

Avaliação da função visual Especial atenção deve ser dada à estimativa da função visual através da medida da acuidade visual, da visão de cores, sensibilidade ao contraste e da estimativa do campo visual.

Acuidade visual A medida da acuidade visual usualmente é o primeiro item avaliado no exame neuroftalmológico. Embora as alterações sejam inespecíficas, sofrendo grande influência de erros de refração e opacidades de meios, é também muito importante nas afecções da via óptica. A estimativa da acuidade visual define o menor ângulo visual que permite ao sistema visual perceber o estímulo. Para a percepção correta da imagem visual, esta deve ser formada sobre a retina e transformada em impulsos nervosos, os quais são conduzidos


301  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... ao cérebro. A focalização depende de vários fatores, em especial a transparência dos meios refrativos e correção do erro refracional. De preferência a medida deve ser feita pelo médico, tomando o cuidado de corrigir eventuais erros refracionais. A medida da acuidade visual é feita rotineiramente com as tabelas de optótipos colocadas a distância apropriada.

Visão de cores A avaliação da visão de cores também pode ter importância em neuroftalmologia, embora seu uso rotineiro e a interpretação dos resultados sejam mais difíceis quando comparados com a acuidade visual e o campo visual. Como se têm três diferentes pigmentos nos cones, os seres humanos com visão de cor normal são chamados tricromatas. Aqueles que são incapazes de distinguir corretamente as nuances são descritos como deficientes para cor. Eles têm essa deficiência em um ou mais dos três tipos de cones. Muitos deles aprendem a dar nomes de cores a objetos familiares. Doenças adquiridas da via óptica comumente causam alteração na percepção de cores. Os sintomas refletem uma redução no brilho e saturação das cores, mais observado com relação ao vermelho, embora possa ocorrer para todas as cores. Na terminologia de cores, saturação se refere à pureza da cor, e dessaturação é o grau no qual a cor é misturada com o branco. Alguns pacientes caracterizam a sensação como escura, isto é, o vermelho se torna âmbar, enquanto outros referem que a cor se mostra desbotada ou mais clara, quando o vermelho se torna mais alaranjado ou amarelado. Os testes mais comuns para visão de cor são o Ishihara, o de Handy Hard Hitter e o de Farnsworth-Munsell D-15 e de 100 tons. Muitas afecções da via óptica se manifestam por alteração na visão de cores. As alterações adquiridas na visão de cores tipicamente envolvem a discriminação do verdevermelho nas doenças do nervo óptico e o azul-amarelho nas doenças da mácula. Existem, no entanto, inúmeras exceções a esta regra que deve ser usada como um guia e não uma regra rígida. Algumas doenças maculares são associadas a defeito na discriminação do verde-vermelho, mas são caracterizadas por alteração na discriminação do azul-amarelo nas fases iniciais. Da mesma forma, doenças do nervo óptico que envolvem primariamente o feixe papilomacular e se associam à perda importante de acuidade visual se associam a defeitos no verde-vermelho, enquanto aqueles que levam a alterações pericentrais, com preservação da acuidade visual, se caracterizam por alteração no azul-amarelo. Exemplos dessas condições que afetam primeiro a região pericentral incluem o glaucoma, o papiledema, a atrofia óptica dominante e a neuropatia óptica isquêmica.

Sensibilidade ao contraste Alterações nas vias ópticas também se traduzem frequentemente por alterações na sensibilidade ao contraste que podem ser avaliadas por testes comercialmente disponíveis. A acuidade visual define o menor detalhe espacial que pode ser diferenciado para estímulos com alto contraste, mas não especifica as respostas do sistema visual a objetos de diferentes tamanhos e contrastes. O grau de visibilidade de uma figura genérica pode também ser alterado, reduzindo-se o seu constraste até um limite abaixo do qual ela não é mais reconhecida, independentemente do seu tamanho.


302  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Frequentemente, a acuidade de leitura de teste de Snellen pode permanecer sem alterações em casos de disfunção do nervo óptico, apesar das reclamações sobre a diminuição da claridade. Os pequenos optótipos apresentados, com quase 100% de contraste sobre a carta de acuidade, são de mais fácil interpretação para os pacientes do que os objetos maiores de baixo-contraste que dominam nosso ambiente visual. A sensibilidade ao contraste é definida como a habilidade em discernir visualmente tais graus súbitos de contraste. Existem inúmeros aparelhos para medida da sensibilidade ao contraste que podem ser úteis em várias afecções da via óptica, particularmente as neuropatias ópticas. Deve ser lembrado, no entanto, que a redução da sensibilidade ao contraste pode também ocorrer em inúmeras outras afecções oculares, sendo, portanto, uma alteração relativamente inespecífica.

O Exame do campo visual O campo visual pode ser definido como o conjunto de pontos no espaço que o olho, teoricamente imóvel, percebe. A perimetria ou exame do campo visual é realizada em um olho de cada vez e representa a expressão clínica do estado funcional das visas ópticas. Na representação gráfica, o campo visual é dividido em quatro quadrantes. As medidas do campo visual são realizadas em relação ao ângulo de visão formado pelo eixo visual e o limite considerado. As extensões dos campos visuais, superior e nasal estão, respectivamente, limitadas pelo rebordo orbitário superior e pelo nariz, sendo influenciadas por variações anatômicas. O campo visual é também dividido em campo central (do ponto de fixação até 30º) e em campo periférico com os limites entre 30º até a periferia. A mancha cega representa uma área com ausência absoluta de sensibilidade visual e corresponde à projeção espacial da papila. Situa-se no campo temporal, com o centro localizado aproximadamente a 15,5º do ponto de fixação e 1,5º inferiormente ao meridiano horizontal. Para que o exame de campo visual seja bem feito, é necessária uma adequada instrução do paciente com a correspondente compreensão e cooperação dele, além da ausência de fatores de influência. O campo visual pode ser feito através de vários métodos, incluindo o teste de confrontação, a tela tangente, o perímetro manual de Goldmann e os perímetros computadorizados. a) Métodos de confrontação: é uma forma simples de avaliar os campos visuais de um paciente. Nesse método, o examinador se posiciona na frente do paciente e compara seu campo visual com o dele. O método de confrontação permite uma avaliação rápida, prática e fácil dos campos visuais, que pode ser realizada à beira do leito ou no consultório, tanto em adultos quanto em crianças. O médico geralmente fica de frente ao paciente a uma distância aproximada de 60 cm. Após o paciente ocluir um dos olhos solicita-se que fixe o olho do examinador que também oclui um dos olhos. Com a mão, o examinador compara os dois campos (o dele e o do paciente). Em vez de usar a mão como estímulo, pode-se usar outros objetos, como uma esfera branca na ponta de uma vareta preta. O paciente deve perceber o objeto de forma semelhante nos quatro quadrantes. Em seguida se pede a ele para contar dedos apresentados em dois quadrantes simultaneamente. Se um dos quadrantes for ignorado, um defeito discreto pode ser identificado. b) Tela tangente: trata-se de um método útil em neuroftalmologia, embora seja pouco usado na atualidade. É barato e permite uma avaliação adequada dos 30º centrais de visão. Nele, apresentam-se estímulos na frente de uma tela preta, que representa um fundo homogêneo e


303  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... permite melhora na discriminação dos objetos, geralmente brancos apresentados ao paciente. O paciente deverá ficar sentado a 1 ou 2 m da tela, com a cabeça de maneira que os seus olhos fiquem no nível do centro da tela. Com um olho tampado, ele deverá fixar um ponto branco situado no centro da tela. Costuma-se usar como estímulo a ser testado uma bola branca de 1 a 3 mm fixada na ponta de uma vareta fina (de cor preta), que se mova da periferia para o centro da tela. Assim que o paciente a vê, o examinador assinala o local de tal forma a mapear o campo de visão. Com prática, o examinador consegue identificar e desenhar os defeitos que se situam na região dos 30º centrais do campo visual. c) Perimetria manual de Goldmann: estuda-se o campo visual através de aparelho de cúpula com iluminação de fundo-padrão, no qual são apresentados manualmente estímulos de diferentes tamanhos e intensidades. Esses estímulos são apresentados de forma cinética ou estática. O perímetro é uma cúpula hemisférica que dispõe de controles onde se pode selecionar o tamanho, brilho e intensidade dos estímulos. O examinador monitora a fixação do paciente através de um telescópio acoplado à cúpula. Com um mecanismo de braços articulados, o examinador movimenta o estímulo luminoso na cúpula. O paciente perceberá ou não o estímulo, que será registrado em forma de gráfico, situado em frente ao examinador. O método é extremamente útil para a localização de defeitos ao longo da via óptica e permite uma avaliação completa do campo visual. Possui grande versatilidade e pode ser realizado mesmo em indivíduos idosos ou com afecções neurológicas ou clínicas que reduzam em parte sua capacidade de concentração. Tem também a vantagem de desenhar todo o campo visual, incluindo o crescente temporal, o que permite uma noção mais exata do defeito campimétrico apresentado. É considerado por muitos como o método ideal de exame do campo visual em neuroftalmologia. No entanto, sua realização depende de um examinador experiente, com grande treinamento na sua realização. d) Perimetria automatizada: neste caso o exame é feito através de aparelhos automatizados que contam com programas de apresentação dos estímulos, que são preestabelecidos e programados. Existem diferentes marcas de perímetros automatizados no mercado e variadas estratégias de pesquisa. É um instrumento que testa os defeitos de campo visual usando localizações de luz fixa (estática). Atualmente, esse é o método mais utilizado, em especial para o diagnóstico e o acompanhamento de pacientes com glaucoma. Entretanto, ele também pode ser útil para o estudo de outras afecções da via óptica. O exame pode ser difícil em pacientes idosos ou que tenham dificuldade de concentração. As razões para a maior utilização do perímetro computadorizado incluem: (1) melhor padronização que facilita a comparação seriada de campos; (2) melhor sensibilidade; (3) avaliação estatística dos dados do exame; (4) estoque e transmissão eletrônica de dados e (5) redução na influência subjetiva do examinador. Além disso, deve ser lembrada a falta de técnicos adequadamente treinados na perimetria manual. Embora os perímetros automáticos sejam muito úteis de maneira geral, apresentam algumas limitações em neuroftalmologia. Os exames são cansativos, particularmente em pacientes com afecções neurológicas, muitas vezes ocorrem resultados falso-positivos e o exame não permite uma compreensão total do campo visual, já que usualmente se limita a analisar os 24º a 30º centrais. Enquanto no glaucoma o exame campimétrico é realizado para verificar a existência ou não de defeito e a sua eventual progressão, em neuroftalmologia além desses dois objetivos, muitas vezes necessitamos compreender qual o padrão, ou seja, as características do defeito de campo visual que geralmente só se consegue quando analisamos simultaneamente o campo visual central e o periférico.


304  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Apesar das ressalvas anteriores, quando o paciente é capaz de fazer adequadamente o exame, é uma técnica muito útil nas lesões dos nervos ópticos, no papiledema, nas lesões compressivas do quiasma óptico além de outras afecções da via óptica. A interpretação não é tão intuitiva como a da perimetria manual e exige familiaridade com os programas computadorizados e as suas estratégicas de apresentação. e) Tipos de defeito de campo visual: os principais tipos de disfunções da percepção no campo visual são: 1. Hemianopsia: literalmente significa “cegueira de metade do campo visual”. Pode ser uni ou bilateral: quando unilateral, pode ser temporal, caso em que ocorre perda do campo temporal, ou nasal, quando há perda do campo nasal. Pode ser ainda denominada hemianopsia altitudinal quando acomete a metade superior ou a inferior do campo visual (Fig. 1). As hemianopsias unilaterais são indicativas de lesões anteriores ao quiasma óptico, ao passo que as hemianopsias bilaterais indicam acometimento do quiasma óptico ou da via óptica retroquiasmática. As bilaterais podem ser homônimas ou heterônimas. Hemianopias homônimas são aquelas nas quais o defeito ocorre do mesmo lado nos dois olhos (Fig. 2), ou seja, acomete o campo temporal de um dos olhos e o nasal do olho contralateral ou vice-versa. Hemianopsias heterônimas são aquelas bilaterais que acometem lados opostos nos dois olhos, geralmente o setor temporal de cada um deles (Fig. 3). Hemianopsias homônimas são divididas em congruentes, quando o defeito tem a mesma extensão nos dois olhos e incongruente quando é mais intensa em um olho do que no outro. 2. Quadrantopsia: defeito de campo que literalmente significa “perda de um quadrante do campo visual” (Fig. 4). Ela pode ocorrer apenas em um olho ou, o que é mais frequente, em ambos. Assim como nas hemianopsias, quando o defeito é unilateral, indica lesão anterior ao quiasma óptico. Quadrantopsias bilaterais podem ser heterônimas ou homônimas e, tal como as hemianopsias, podem ser congruentes ou incongruentes.

Fig. 1  Hemianopsia altitudinal inferior.


305  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... 3. Escotoma: defeito de campo visual que corresponde a área não visível dentro de outra área visível para o estímulo avaliado (Fig. 5). Em outras palavras, corresponde a uma região do campo visual que não é visível, mas que se encontra circundada por área visível para o mesmo estímulo. A mancha cega normal que corresponde à região do nervo óptico, representa um escotoma fisiológico. Esta, por sua vez, pode estar aumentada em algumas afecções gerando um aumento da mancha cega que pode também ser designado escotoma cecal. Os escotomas geralmente são unilaterais, mas podem também ser bilaterais. Quando são unilaterais ou bilaterais em regiões não correspondentes em cada um dos olhos são indicativos de lesões pré-quiasmáticas. Os escotomas bilaterais situados em locais correspondentes (p. ex., no campo visual à direita) nos dois olhos, são denominados escotomas hemianópicos e indicam lesões retroquiasmáticas. 4. Redução concêntrica do campo visual: situação na qual o campo visual se mostra reduzido igualmente em toda a periferia, podendo se limitar apenas à visão central. A redução pode afetar também apenas um setor da periferia do campo visual (p. ex., retração

Fig. 2  Hemianopsia homônima direita completa.

Fig. 3  Hemianopsia heterônima bitemporal.


306  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ...

Fig. 4 Quadrantopsia superior direita.

temporal superior). Quando falta a metade do campo visual a denominação usada deve ser hemianopsia. A constrição difusa do campo visual é um achado relativamente inespecífico, mas ocorre com grande frequência nos pacientes com papiledema crônico. f) Importância do defeito campimétrico para localização da lesão ao longo da via óptica. As lesões ao longo da via óptica podem ser localizadas com grande precisão pelos efeitos que produzem nos campos visuais. Tais alterações campimétricas podem ser divididas

Fig. 5 Escotoma central.


307  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... em alterações pré-quiasmáticas, quiasmáticas e retroquiasmáticas. Lesões anteriores ao quiasma localizadas nos nervos ópticos usualmente se traduzem por alterações campimétricas unilaterais. Por outro lado lesões localizadas no quiasma óptico ou em qualquer das estruturas retroquiasmáticas produzem alterações campimétricas bilaterais. ƒƒ Lesões pré-quiasmáticas: As lesões pré-quiasmáticas causam vários tipos de alterações campimétricas, tais como os escotomas central, cecocentral ou paracentral; os defeitos altitudinais (defeitos que respeitam o meridiano horizontal), a constrição difusa do campo visual e as retrações setoriais do campo podem também causar cegueira completa de um dos olhos. Cada uma delas tem grande importância no estudo das diversas neuropatias ópticas com as quais estão associadas. Por exemplo, as neurites ópticas frequentemente se manifestam com escotoma central ou cecocentral. As neuropatias ópticas isquêmicas, por outro lado, usualmente se manifestam com uma hemianopsia altidudinal inferior. Já o papiledema crônico costuma se manifestar por retração nasal inferior e constrição difusa do campo visual. ƒƒ Lesões quiasmáticas: As fibras da metade nasal de cada uma das retinas cruzam-se no quiasma óptico de modo que as fibras nos tratos ópticos são as da metade temporal de uma retina e da metade nasal da outra. Lesões que afetam o quiasma óptico, como os tumores da pituitária, expandindo-se para fora da sela túrcica, causam predominantemente a lesão de fibras de ambas as hemirretinas nasais e produzem hemianopsia heterônima. A característica principal das alterações quiasmáticas é, portanto, de produzir defeitos de campo bitemporais. Os defeitos podem ser discretos, quadrantopsias ou mesmo hemianopsias temporais em cada olho. Somente no nível do quiasma óptico é que podemos ter um defeito bitemporal verdadeiro. No entanto, é importante lembrar de condições que simulam um defeito bitemporal e que podem causar confusão diagnóstica. Isso ocorre especialmente nas anomalias de papila, em especial a papila inclinada. O diferencial pode ser feito porque o defeito não respeita verdadeiramente o meridiano vertical. Os defeitos bitemporais verdadeiros podem ser extremamente assimétricos e devem sempre levar à suspeita de uma afecção quiasmática. Quando a compressão quiasmática se faz de baixo para cima, como nos adenomas hipofisários, o defeito bitemporal é mais acentuado nas porções superiores do campo visual de cada um dos olhos. Quando a compressão quiasmática ocorre de cima para baixo usualmente o defeito campimétrico ocorre no setor temporal inferior do campo visual. Além dos adenomas hipofisários, as síndromes quiasmáticas podem ser causadas por craniofaringiomas, meningiomas e aneurismas, além de outras causas mais raras, como metástase, disgerminomas e mesmo processos inflamatórios e desmielinizantes. Deve ser lembrado ainda que lesões quiasmáticas mais avançadas podem produzir defeitos também nos campos nasais, que pode chegar à cegueira completa de um ou dos dois olhos. Ou seja, embora as fibras cruzadas sejam aquelas que predominantemente sofrem o efeito da compressão, as fibras não cruzadas (provenientes da retina temporal e que correspondem ao campo nasal) podem também ser acometidas nos casos mais graves de compressão quiasmática. ƒƒ Lesões retroquiasmáticas: As lesões retroquiasmáticas se caracterizam por hemianopsias homônimas e podem ser causadas por lesões no trato óptico, no corpo geniculado lateral, nas radiações ópticas ou no


308  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... lobo occipital. A acuidade visual é normal nestes pacientes uma vez que apenas um lado do campo visual é acometido. Quando a hemianopsia homônima é completa não apresenta valor localizatório e será semelhante na lesão de qualquer das estruturas anteriormente citadas. Já os defeitos incompletos podem ser congruentes (semelhantes nos dois olhos) ou incongruentes (mais acentuados em um dos olhos) e isso pode auxiliar na localização. Lesões retroquiasmáticas parciais anteriores, acometendo o trato óptico, são bastante incongruentes e se manifestam também por atrofia óptica nas fases mais tardias. As causas compressivas geralmente são as mesmas que acometem o quiasma óptico. Acometimento isquêmico no território da artéria coroidal anterior também pode ocasionar disfunção no trato óptico. Lesões que acometem o corpo geniculado lateral são bastante incomuns e também podem ocasionar hemianopsias homônimas usualmente incongruentes. O defeito pode acometer a região mediana do campo visual, com preservação relativa dos setores superior e inferior do campo, embora também possa levar a perdas maiores e até mesmo a uma hemianopsia homônima completa. A presença de defeitos campimétricos homônimos superiores e não congruentes geralmente localiza a lesão ao lobo temporal contralateral por acometimento das radiações ópticas nesta região (alça de Meyer). As alterações campimétricas decorrentes de lesões occipitais são extremamente congruentes. Lesões que preservam a área macular e ocorrem em indivíduos sem outros sintomas são características de afecções isquêmicas do lobo occipital. As lesões isquêmicas são a causa mais comum de hemianopsia occipital. Outras causas incluem malformações arteriovenosas, traumas, tumores, doença desmielinizante, leucoencefalopatia multifocal progressiva, doença de Alzheimer, etc.

Avaliação das pupilas Também representa uma etapa fundamental do exame neuroftalmológico. Devem ser pesquisadas as formas, tamanho e reatividade para perto e à luz, bem como verificadas as reações direta e consensual à luz e a presença ou não de defeito pupilar aferente e eferente. A pesquisa do defeito pupilar aferente ou sinal de Marcus Gunn, indicativo de um defeito pupilar aferente relativo, é de grande importância nesta avaliação. O exame das pupilas envolve a análise da função do nervo óptico (sistema aferente) assim como a do nervo oculomotor e via simpática ocular (eferência). À inspeção, observamos se as pupilas são isocóricas ou não. Assimetrias no tamanho das pupilas podem ser fisiológicas quando pequenas (anisocoria central), ou secundárias à lesão do sistema de controle pupilar eferente. As reações pupilares à luz devem ser cuidadosamente pesquisadas. A presença de reflexo fotomotor indica integridade da porção aferente do arco reflexo pupilar e que envolve os elementos da retina, nervo óptico, quiasma óptico bem como porção anterior do trato óptico e do braço eferente do reflexo que envolve o nervo oculomotor. A maneira mais sensível de se avaliar a presença ou não de um defeito pupilar aferente é através da comparação da reação pupilar à luz dos dois olhos. Normalmente, ambas as pupilas se contraem quando a luz é apresentada a um olho. Se um flash de luz é apresentado a um olho e rapidamente movido para o contralateral, as pupilas devem permanecer aproximadamente do mesmo tamanho ou se contrair levemente. Esta constrição ocorre porque as pupilas se dilatam quando a luz passa de um olho para o outro. Se uma lesão interfere com a condução de luz de um olho para o outro, aquela pupila se dilata quando o foco luminoso se move do olho normal para o anormal.


309  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Oftalmoscopia O exame fundoscópico é de importância fundamental no exame neuroftalmológico. Pode ser feito com o oftalmoscópio direto, o indireto ou com a biomicroscopia de fundo de olho. Para os objetivos do exame neuroftalmológico quatro áreas do fundo de olho são importantes. A região da média periferia deve ser observada para verificar a presença ou não de anormalidades pigmentárias, especialmente em crianças. A região macular deve ser visibilizada não só para afastar lesões grosseiras, como cicatrizes de coriorretinites, mas também alterações pigmentárias sutis, importantes no diagnóstico de afecções maculares que podem confundir com afecções do restante da via óptica. O disco do nervo óptico é a região de maior importância, devendo ser observada a cor do disco óptico e se existe ou não edema de papila. Por fim, a região da camada de fibras nervosas retiniana peripapilar também deve ser examinada. Edema de papila é uma alteração genérica que ocorre em várias afecções da via óptica. Pode ser um sinal de hipertensão intracraniana, decorrente de neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica, neuropatias compressivas e tóxicas. Deve ser lembrado também que o edema de papila pode ocorrer em afecções oculares, tais como hipotonia ocular, uveítes e oclusões vasculares da retina. A análise da camada de fibras nervosas retiniana (CFNR) é também uma etapa fundamental na semiologia neuroftalmológica. Pode ser de auxílio da identificação e localização de lesões da via óptica já que se alterada em lesões anteriores ao corpo geniculado lateral (não se altera em afecções retrogeniculadas). Alterações na CFNR muitas vezes são mais fáceis de observar do que a palidez do disco óptico e também servem para valorizar uma palidez papilar duvidosa. Além disso, determinados padrões de perda da CFNR podem auxiliar no diagnóstico da afecção neuroftalmológica e pode ser útil no controle evolutivo de determinadas afecções. A CFNR é composta principalmente de axônios das células ganglionares, astrócitos e componentes das células de Müller, estimando-se de 700 mil a 2 milhões de células ganglionares retinianas organizadas em 4 a 6 camadas na mácula e duas na periferia. A perda da CFNR pode ser difusa ou focal. A perda focal pode ser na forma de fendas ou de defeitos em cunha na CFNR. A perda completa e difusa é facilmente detectável devido à exposição dos detalhes da retina e da coroide. Uma perda parcial e uniforme das fibras, por outro lado, é muito difícil de identificar clinicamente, especialmente se for bilateral e simétrica. Vários padrões podem ser úteis em neuroftalmologia, como, por exemplo, a perda focal ou difusa que pode ocorrer na neurite óptica desmielinizante, a perda do feixe papilomacular que ocorre em neuropatias tóxicas, desmielinizantes ou heredodegenerativas, o acometimento preferencial nos feixes superior e inferior que pode ocorrer nas neuropatias traumáticas e isquêmicas, a perda da CFNR “em banda”, ou seja, preferentemente nos setores temporal e nasal do disco óptico que pode ocorrer nas afecções do quiasma e do trato óptico, etc.

BIBLIOGRAFIA Glaser J e Goodwin J. Neuro-ophthalmologic examination: the visual sensory system. Duane`s clinical ophthalmology. W. Tasman and E. Jaeger. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 2:1-26.


310  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia Básica em ... Johnson CA, Keltner JL. Principles and techniques of the examination of the visual sensory system. In Miller NR, Newman NJ, ed. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology 5th ed., Baltimore: Williams & Wilkings, 1998; Cap 7, p. 153-235. Lepore FE. The neuro-ophthalmologic case history: elucidating the symptoms. Duane’s Clinical Ophthalmology. W. Tasman and E. A. Jaeger. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1977; 2:1-7. Miller NR, Newman NJ. Topical diagnosis of lesions in the visual sensory pathway. In Miller NR, Newman NJ, ed. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology 5th ed., Baltimore: Williams & Wilkings, 1998; Cap 7, p. 237-386.

Literatura Sugerida 1. Johnson CA, Keltner JL. Principles and techniques of the examination of the visual sensory system. In Miller NR, Newman NJ, ed. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology 5th ed., Baltimore: Williams & Wilkings, 1998; Cap 7, p. 153-235.


Luciane Bugmann Moreira • Saly Moreira

C a p í t u l o  |  20

Semiologia do Candidato ao Uso de Lentes de Contato

Na avaliação inicial do paciente para uso de lentes de contato (LCs), é necessário realizar exame oftalmológico completo com história do paciente para desvendar qualquer patologia que possa eventualmente afetar a visão e/ou o sucesso da adaptação; saber de suas necessidades visuais, motivação para o uso de LCs e expectativas. Em pacientes já usuários de LCs, além do exame oftalmológico completo, deve-se fazer exame de controle da adaptação.

História do Paciente Antes de ouvir a história do paciente, é preciso observar seus dados de identificação que possam ser de valor na adaptação de LC. O conhecimento de idade, sexo, profissão e hábitos de vida é importante pela maior incidência de certas patologias sistêmicas e oftalmológicas em determinadas faixas etárias. É interessante conhecer seus hábitos de vida – qual seu passatempo preferido, quais os esportes que pratica, como é o local onde trabalha ou fica durante a maior parte de seu dia, se faz uso de computador e ar-condicionado –, perguntar sobre antecedentes familiares, se alguém na família usa LCs e se já apresentou algum problema ocular sério. O próximo passo é investigar quais são os propósitos que ocasionam a procura de lentes de contato e quais as necessidades visuais. Muitas pessoas precisam usar LCs por indicação médica, como em casos de ceratocone, irregularidades corneais pós-cirúrgicas ou pós-trauma, anisometropia, etc. Outras pessoas querem LC por motivos estéticos. Alguns querem usá-las ocasionalmente na vida social, outros preferem usá-las diariamente ou até fazer uso contínuo. Esse conhecimento é importante para o oftalmologista decidir sobre o tipo de LCs mais apropriado, tipo de uso e os regimes de cuidados.

311


312  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... É necessário também saber se o paciente já foi usuário de LCs e questioná-lo sobre a adaptação anterior: qual o tipo de LCs que usou, se houve sucesso ou problemas na adaptação anterior, se houve alguma doença associada – como alergia, lesão de córnea, olhos secos, entre outras – e como manuseava suas lentes. Em contatologia, uma anamnese direcionada à saúde geral e ocular serve de alicerce para o sucesso no uso de LC, porque certas doenças sistêmicas e certos medicamentos podem diminuir a tolerância às lentes. É importante questionar o paciente sobre doenças sistêmicas, tais como alergias (conjuntivite, rinite, bronquite e dermatite de contato), diabetes mal controlado com oscilação da refração, artrites, disfunções tireoidianas e hipertensão, bem como saber sobre menopausa, gravidez, lactação, uso de anticoncepcionais, medicamentos tópicos e sistêmicos (descongestionantes nasais, psicotrópicos, anorexígenos, ansiolíticos, diuréticos, anti-histamínicos, betabloqueadores, imunossupressores e outros) que possam dificultar a adaptação às LCs pela diminuição da produção de lágrimas. Problemas oculares, como infecções e inflamações, catarata, glaucoma não controlado (incluindo história familiar), olhos secos, meibomite, blefarite e cirurgias prévias devem ser investigados. Alterações do filme lacrimal podem ser induzidas pela própria LC quando adaptada em pacientes com olho seco assintomático ou com disfunção das glândulas de Meibomius que altera a camada lipídica do filme lacrimal. Na anamnese direcionada devem ser abordadas as principais queixas do paciente e o grau de motivação, pois um paciente com boas expectativas e motivado a iniciar o uso de LCs, provavelmente obtêm melhores resultados. Quando a indicação de LCs é para proporcionar visão binocular ou melhorar a acuidade visual em relação à obtida com óculos, o oftalmologista deverá motivá-lo sobre os ganhos com o uso das lentes de contato. A partir dessas informações podemos traçar o perfil do paciente e indicar a melhor lente, personalizando o atendimento e a adaptação.

Relação médico-paciente A relação entre médico e paciente, pela sua importância em toda a área médica, não pode ser ignorada pelo profissional; ele deve estar sempre atento para entender as reações emocionais do paciente diante do problema ocular que apresenta, lembrando-o que para melhorar a visão há necessidade de lentes de contato como primeira opção. O relacionamento entre médico e paciente pode ter um enfoque por meio das percepções que o próprio profissional tem dessa interação, das dificuldades emocionais detectadas no paciente e das atitudes que o médico tende a apresentar perante tais dificuldades. O diagnóstico deve ser comunicado ao paciente e a seus familiares de modo a não causar grande preocupação e ansiedade, porque é no momento em que o paciente toma conhecimento de sua doença que ele necessita de maior apoio emocional. Não é raro o paciente sentir revolta com a sua enfermidade e não querer seguir o tratamento, mas o que se tem visto na maioria dos casos oftalmológicos é que diante de doenças crônicas, como nos portadores de ceratocone, há necessidade de seguimento do tratamento. Quando existe um bom relacionamento entre médico e paciente, é provável que este tenha maiores benefícios com o tratamento.


313  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... Exame oftalmológico prévio à adaptação de LCs O exame oftalmológico prévio deve ser completo. Acuidade visual: deve ser medida com e sem correção óptica; olhos direito, esquerdo e

ambos, para visão distante e de perto. Avaliação da visão binocular: fazer teste de cobertura cover test, verificar a motilidade ocular, acomodação-convergência e dominância ocular. Forias: os métodos de compensação de forias com LCs e prisma geralmente não são satisfatórios, entretanto, em pacientes míopes com média e moderada quantidade de exoforia, é possível hipercorrigir a miopia levemente, e a hipermetropia assim induzida estimularia o reflexo de convergência acomodativa, determinando um estado mais ortofórico. Tropias: em certos tipos de tropia horizontal, as LCs podem ser benéficas. Por exemplo, hipermetropia com esotropia acomodativa frequentemente tem uma melhora na proporção convergência acomodativa/acomodação (CA/A) com LCs. Entretanto, na esotropia não acomodativa deve-se mostrar ao paciente que com o uso de óculos o estrabismo é menos notado. Nas tropias verticais o benefício obtido com LC é nulo. Acomodação e convergência: os pacientes hipermetropes com óculos necessitam acomodar e convergir mais que os míopes; o contrário ocorre quando estão com lentes de contato. Isso talvez possa explicar a necessidade de correção adicional para a visão de perto mais cedo para os présbitas míopes quando comparados com os présbitas hipermetropes.

Pálpebras Na inspeção, é preciso observar não somente as pálpebras, mas também registrar as dimensões, a forma da fenda palpebral e os movimentos do piscar; olhar com atenção as bordas palpebrais e os ângulos nasal e temporal, procurando a presença de blefarite crônica, meibomite, triquíase, entrópio e ectrópio ou outro problema que necessite de tratamento antes da adaptação de LCs. As dimensões da fenda palpebral e sua relação com o limbo superior têm importância em contatologia pela repercussão que tem sobre o diâmetro, a curva-base e a centralização das LCs. A fenda palpebral normalmente mede de 7 a 15 mm no sentido vertical e de 22 a 30 mm no sentido horizontal. Essas dimensões variam entre os indivíduos e estão ligadas à raça. A medida da fenda palpebral pode ser feita com o paciente olhando para a orelha do examinador, usando-se uma régua milimetrada. É preciso observar a tensão palpebral; quando a tonicidade palpebral é excessiva, a pálpebra exerce maior pressão sobre as LCs, podendo produzir mais facilmente lesões corneais e dificultar a troca lacrimal sob a lente. Pálpebras flácidas são frequentes em pessoas idosas e seguram mal as LCs, dificultando a centralização. Pálpebras flácidas ou tensas afetam o movimento das LCs, devendo-se, no teste, decidir qual a melhor opção, lentes rígidas gás-permeável ou hidrofílicas. Observando-se certo grau de ptose palpebral, deve-se anotar e verificar sua origem (congênita, mecânica, miogênica ou neurogênica). Lente RGP de grande diâmetro e margem espessa, a longo prazo pode causar certo grau de ptose.


314  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... Também é preciso registrar o diâmetro horizontal da íris visível (diâmetro corneal), que varia de 11 a 12,50 mm, medindo em média 11,7 mm; o vertical geralmente é 1 mm menor, importante para adaptação de lente gelatinosa. O tamanho da pupila interfere na escolha do diâmetro da LC rígida. Deve ser medido com pupilômetro ou régua milimetrada, em ambiente com iluminação normal e fraca, isto é, em midríase fisiológica com o paciente fixando a distância. Em geral, o tamanho da pupila pode ser classificado em pequeno (menor de 3 mm), médio (3 a 6 mm), ou grande (maior que 6 mm). Padrão e ritmo de piscar: os movimentos palpebrais no piscar devem ser observados quanto

à frequência e amplitude. Um piscar parcial não umedece completamente a lente, podendo causar depósitos e ressecamento. Lesões pontuadas em 3 e 9 h que se coram com fluoresceína podem ocorrer devido a um piscar incompleto e/ou pouco frequente. O piscar deve ser completo com uma frequência média de 12 vezes por minuto.

Vias lacrimais Exame das vias lacrimais é feito para verificar se há boa passagem de lágrima e ausência de inflamação. Refluxo pela compressão do saco lacrimal pode indicar presença de dacriocistite crônica, que precisa ser tratada antes da adaptação de LCs.

Refração Deve-se fazer refração objetiva e subjetiva. A refração é um auxiliar importante na seleção do candidato ao uso de LC. É preciso usar cicloplégico somente quando o paciente tem dificuldades para dar informações ou se essas não coincidirem com as encontradas no exame. O grau dióptrico da LC é determinado pela medida do erro refrativo do paciente. Em contatologia, a refração deve ser prescrita em cilindro negativo.

Ceratometria – curvatura corneal Ceratometria é a medida da curvatura da área central anterior da córnea (aproximadamente 3 mm centrais) em dois meridianos primários, um vertical e outro horizontal, perpendiculares entre si. O meridiano mais plano está sempre localizado 90° distante do meridiano mais curvo. Essa curvatura é medida com ceratômetro manual ou automático; é extremamente importante na adaptação de LCs e auxilia a refração na avaliação do astigmatismo. O ceratômetro é utilizado também para medir a curva-base da LC rígida através de um dispositivo, o lenscometer, que é acoplado ao ceratômetro Bausch & Lomb (Fig. 1) para fixar as LCs. As LCs devem estar limpas, sua face convexa é aderida ao dispositivo com soro ou glicerina e sua concavidade voltada para a fonte luminosa. A regularidade e nitidez das miras indicam boa qualidade óptica da superfície das LC. Através do lensco-meter (Fig. 2) acoplado pode ser feita também aferição do ceratômetro usando-se esferas de aço de curvaturas conhecidas. A ceratometria básica é um método preciso e suficiente para adaptação de rotina de LC, deve ser realizada com precisão e ter seus resultados anotados em dioptrias ou milímetros de raio com angulação dos


315  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ...

Fig. 1  Ceratômetro modelo Bausch & Lomb.

Fig. 2  Lensco-meter acoplado no ceratômetro permite aferir a curva-base da lente e o próprio ceratômetro.

meridianos. Entretanto, as informações obtidas no exame são limitadas, como, por exemplo, em pacientes com ceratocone a imagem produzida é pequena e distorcida. Em casos especiais com córneas deformadas, ceratocone, pós-cirurgia refrativa e póstransplante de córnea é necessário realizar a topografia ou ceratoscopia computadorizada antes de iniciar a adaptação de LCs. Através deste exame é possível avaliar a curvatura central e a periférica da córnea. As cores quentes (vermelho, laranja e amarelo) são as regiões mais curvas e as cores mais frias (variáveis do azul) são as regiões mais planas. A topografia corneal é útil para a escolha da primeira LC de teste nos casos mencionados, podendo ainda demonstrar alterações precoces induzidas pelas LCs com mapas diferenciais e acompanhar a evolução de doenças ectásicas. O mapa mais usado para adaptação de LC é o axial (color map). Existem programas especiais com mapas específicos de adaptação de LC, entretanto são pouco usados, não levam em conta os movimentos dos olhos e das pálpebras.

Biomicroscopia A biomicroscopia é um exame indispensável para monitorar a integridade corneal, avaliar o filme lacrimal, a adaptação das lentes de contato e os problemas relacionados com seu uso. É realizada na lâmpada de fenda, onde se obtêm cortes ópticos de diferentes larguras, inclinações e intensidade, possibilitando observação das estruturas oculares e filme lacrimal com ampliação e estereoscopia. No mesmo aparelho, por meio de iluminação direta difusa, podese realizar inspeção geral da superfície anterior do olho (conjuntiva, córnea, íris e pupila) e das


316  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... pálpebras (com e sem eversão palpebral). A presença de pinguécula, pterígio e neovasos deve ser registrada. Para se obter mais detalhes, deve-se usar iluminação direta focal. Nebulosidades, discretos infiltrados e edema de córnea podem ser detectados com iluminação em dispersão escleral, que se obtêm quando a iluminação incide sobre o limbo esclerocorneano em ângulo de 60° ou maior em relação à linha do observador. Para estruturas mais profundas, deve-se usar a retroiluminação. O filtro azul-cobalto utilizado após instilação de fluoresceína sódica é fundamental para a observação da relação lente/córnea, mudança lacrimal sob as lentes ou lesões corneais. Um filme lacrimal normal é necessário para os usuários de LCs.

Teste para avaliação do filme lacrimal Tempo de rotura do filme lacrimal (break up time – BUT): é o tempo requerido para o

filme lacrimal mostrar disrupção ou pontos secos. Levando menos de 10 s, é considerado um indicador de intolerância à LC. Enquanto se eleva e segura a pálpebra superior, após um piscar completo, deve-se observar, à lâmpada de fenda com iluminação difusa e luz azul de cobalto, o aparecimento de pontos secos na córnea corada com fluoresceína, contando-se os segundos que leva para serem notados (o normal é de 10 a 30 s). O rompimento do filme lacrimal antes de 10 s indica deficiência de mucina e olho seco. Nesse caso o usuário de lentes deve ser orientado sobre a necessidade do uso de lubrificantes e exames oftalmológicos mais frequentes. Deve ser observada também a altura do menisco lacrimal entre a conjuntiva bulbar e a borda palpebral, bem como a presença de debris na lágrima que podem aderir à lente, formando depósitos e deixando-a menos confortável, podendo originar irritação ocular. O teste com rosa-bengala é utilizado para corar células epiteliais desvitalizadas sobre a córnea e a conjuntiva. Esta coloração é observada com luz branca. Teste de Schirmer: o teste não é um procedimento de rotina, mas é útil quando há suspeita

de olho seco. Sensibilidade corneal: pode estar diminuída em usuários de LC, deixando esses pacientes

mais propensos à erosão epitelial e infecção. É medida quantitativamente por meio do estesiômetro de Cochet-Bonnet ou tocando a córnea com um pedaço de algodão torcido ou fio de cabelo e observando o reflexo do piscar.

Avaliação do endotélio da córnea Pode ser feita à lâmpada de fenda pela biomicroscopia com reflexão especular, mas as alterações do endotélio (córnea guttata, pregas na membrana de Descemet, etc.) hoje são mais bem diagnosticadas pela microscopia especular.

Microscopia especular de córnea A microscopia especular é realizada para se obter uma avaliação direta do endotélio e possibilitar a observação de diferentes regiões do próprio endotélio, permitindo controlar


317  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... doenças, traumas endoteliais, contagem das células endoteliais em pacientes usuários de LCs, exame pré-operatório da cirurgia de catarata e exames das córneas doadas para transplante. O endotélio corneal é formado de uma única camada de células hexagonais com aspecto de mosaico, e em adultos é composta de 2.500 cels/mm² a 3.500 cels/mm², dependendo da idade, possui 5 µ, de espessura e 20 µ de diâmetro. As células endoteliais não se regeneram depois de danificadas. Suas principais funções são a manutenção do estado de deturgecência necessário para se obter a transparência da córnea e também o transporte de nutrientes do humor aquoso. Quando há diminuição acentuada da celularidade, ocorre edema corneal. As lentes de contato fazem edema transitório no início da adaptação e quando em uso contínuo. Geralmente, com a interrupção do seu uso, o edema desaparece.

Oftalmoscopia O exame de fundo de olho deve ser feito com atenção para diagnosticar a possibilidade de doença preexistente na retina. Lesão na região macular pode comprometer a acuidade visual e o uso de LCs não vai causar melhora visual.

Tonometria Como em todo o exame oftalmológico de rotina, a pressão intraocular necessita ser medida.

Exame de controle da adaptação em usuários de lentes de contato O exame de controle da adaptação de LC deve ser mais frequente em usuários que dormem com as lentes, devido à maior incidência de complicações, devendo os pacientes retornar para exame oftalmológico de rotina de 6 em 6 meses. Porém, se algum sinal ou sintoma de irritação ocular ocorrer, como dor e olho vermelho, é preciso retirar a lente de contato imediatamente e fazer nova consulta. Em cada visita médica o paciente deve ser examinado com e sem LC, a acuidade visual deve ser medida com óculos e com LC, e deve-se checar o grau fazendo refração sobre a LC. Pela biomicroscopia à lâmpada de fenda, é preciso avaliar o desempenho da lente e a adaptação; retirar as LCs e fazer novamente biomicroscopia do segmento anterior do olho e da própria LC, procurando nela irregularidades na superfície e nas bordas, roturas, fissuras, depósitos, etc. Avaliação da adaptação: uma adaptação ideal deverá proporcionar boa centralização, leve

movimento ao piscar, conforto e adequada mudança do filme lacrimal sob a lente. Para as lentes rígidas gás-permeáveis (RGP), a relação lente/córnea e a mudança lacrimal sob a LC devem ser observadas à lâmpada de fenda com luz azul-cobalto após instilação de fluoresceína. Essa relação pode ser em alinhamento apical, com toque apical ou com livramento apical (Figs. 3 A-C). Para se observar melhor a relação lente-córnea corada com fluoresceína, pode-se usar sobre a ocular do biomicroscópio o filtro amarelo no 12 (Kodak Wratten filter) em conjunto com a luz azul-cobalto da lâmpada de fenda.


318  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ...

A

B

Figs. 3 (A-C)  A. Adaptação em alinhamento apical. B. Adaptação com toque apical. C. Adaptação com livramento apical.

C

Uma LC frouxa apresenta mobilidade excessiva, ela é percebida pelo usuário causando desconforto com flutuação da visão. Uma LC apertada, portanto, muito curva, apresenta pouca mobilidade, prejudicando a troca lacrimal e podendo causar hipoxia e edema de córnea. A lente RGP deve ficar bem centrada ou posicionada levemente superior sem excesso de movimento induzido pela pálpebra. A posição inferior deve ser evitada, mas às vezes, uma ligeira descentração é tolerável, desde que não interfira na integridade corneal e na visão. Para as lentes hidrofílicas (LCH), além de se verificar a centralização, movimentação e estabilização, o aspecto do reflexo retinoscópico e das miras ceratométricas também é de utilidade na avaliação. Miras ceratométricas: são avaliadas fazendo ceratometria sobre as LCs. Elas devem

apresentar-se nítidas antes e depois de piscar. Quando as lentes estão excessivamente planas, as miras se apresentam nítidas antes de piscar e distorcidas após. Quando estão muito curvas, elas apresentam-se distorcidas antes de piscar e nítidas após (Figs. 4A-C). Reflexo retinoscópico: o reflexo retinoscópico feito sobre a LC deve ser nítido e claro, não deve alterar-se ao piscar. Em uma adaptação frouxa, o reflexo retinoscópico inicialmente é

A

B

C Figs. 4 (A-C) Avaliação da adaptação de LCH no ceratômetro. A. LC bem adaptada. B. LC frouxa. C. LC apertada.


319  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... nítido, mas torna-se borrado imediatamente após o piscar. Quando a lente está apertada, o reflexo apresenta-se borrado, mas torna-se nítido após o piscar (Figs. 5A-C). A acuidade visual com lentes de contato bem adaptadas deve ser estável e não apresentar flutuações.

A

B

C Figs. 5 (A-C) Avaliação da adaptação de LCH pelo reflexo retinoscópico. A. LC bem adaptada. B. LC frouxa. C. LC apertada.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS OCULARES RELACIONADAS com o USO DE LENTES DE CONTATO E COMO PREVeNI-LAS A lente de contato pode agir como barreira, diminuindo a oxigenação e aumentando a temperatura ocular, retendo restos celulares sob a lente, pois com o rompimento dessas células epiteliais há liberação de enzimas tóxicas, debris e produtos solúveis em água, aumentando a permeabilidade da superfície corneal. A diminuição do oxigênio faz acúmulo de lactato nos tecidos porque utiliza a glicólise anaeróbica, a qual libera 2 mol de ATP por mol de glicose consumido, 18 vezes mais consumo de glicose que no ciclo de Krebs (aeróbico). Conforme a duração e o aumento da hipoxia, podem surgir neovasos no estroma. No epitélio corneano, as lentes de contato agem nas terminações nervosas, diminuindo a sensibilidade corneal por reduzir a acetilcolina nos neurotransmissores; as causas são a estimulação mecânica crônica e toxicidade. Entretanto, essa condição é reversível. Além das alterações de sensibilidade, há alteração bioquímica que diminui a adenosina trifosfato, depleção do glicogênio, aumento de metabólitos e supressão da mitose das células basais, provocando esfoliação celular, edema epitelial, diminuição mitótica epitelial e microcistos intraepiteliais.


320  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Semiologia do Candidato ao ... A má adaptação das lentes de contato rígidas e hidrofílicas pode causar edema de córnea, que é o resultado de excesso de água no epitélio e/ou no estroma, podendo causar desconforto, redução da visão e predisposição à infecção. Em 20 a 30% dos pacientes usuários de lentes de contato de uso prolongado é observado o edema; seu tratamento frequentemente é feito com a retirada da lente, o que suprime a inflamação. As alterações precoces que podem ocorrer no endotélio corneal pelo uso de lentes de contato e o aparecimento de células edematosas durante a adaptação são causados pela diminuição do pH do estroma corneal e hipoxia. É uma situação transitória que não deixa sequelas, e pode ocorrer também por hipoxia atmosférica, pálpebras fechadas e exposição a CO2. As alterações tardias que ocorrem no endotélio corneal pelo uso de lentes de contato são polimegatismo (variação no tamanho da célula) e pleomorfismo (variação na forma da célula); podem ser provenientes de alterações do pH, do uso de lentes de contato de baixa permeabilidade ao oxigênio atmosférico (DK) e são mais intensas se a densidade celular também estiver baixa. O controle deve ser realizado por meio de exames periódicos e cuidados especiais, observando-se o número de células. Quando este número está abaixo de 1.800 cels/ mm2, deve-se indicar lente de contato com alta permeabilidade ao O2, diminuição do tempo de uso das lentes. O uso de lentes de contato também aumenta a probabilidade dos sintomas de olho seco, podendo ocorrer adesão inadequada da LC ao filme lacrimal, desidratação, hiperosmolaridade, diminuição de íons e lactoferrina lacrimal, falta de oxigênio e alteração do pH. Para o tratamento, se a causa for realmente o uso de lentes de contato gelatinosas, deve-se trocá-las por LC-RGP ou LCs hidrofílicas de baixo conteúdo aquoso e desaconselhar as lentes de contato gelatinosas ultrafinas. O paciente não deve dormir com as lentes de contato, deve utilizar lágrimas artificiais e evitar ambientes com ar-condicionado e fumaça. Do exposto, pode-se deduzir que o uso de LC é um procedimento relativamente seguro, desde que seu uso seja bem monitorado para não interferir na integridade e transparência da córnea.

BIBLIOGRAFIA Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Exame Prévio do Paciente para Uso de Lentes de Contato In: Lente de Contato 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 57-65. Rodrigues CRC. Relação Médico – Paciente In: Oftalmologia Clínica 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001; 1-8. Stein HA, Freeman MI, Stein RM. CLAO Residents’ Contact Lens Curriculum Manual. New York: Kellner/MC Caffery Associates, 1996; 23-36.

Literatura Sugerida 1. Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Exame Prévio do Paciente para Uso de Lentes de Contato In: Lente de Contato 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004.


Jayme Arana

C a p í t u l o  |  21

Quando os Exames Complementares são Indispensáveis

O aparelho ocular, um dos menores órgãos do corpo humano, é sem dúvida um dos mais complexos e mais ricos em patologias. Ele envolve, praticamente, todos os tecidos e consequentemente está interrelacionado com muitas doenças sistêmicas e de etiologias variadas: genéticas, infecciosas, inflamatórias, oncológicas, reumatológicas, endócrinas, hematológicas, cardiovasculares, neurológicas, iatrogênicas, traumas e outras. O grande desafio e objetivos do médico são o diagnóstico correto e a melhor conduta para o seu paciente. É preciso ter a consciência de que o erro no diagnóstico acarretará um grande prejuízo ou dano ao paciente, aos seus familiares e muitas vezes à sociedade: sofrimentos, despesas financeiras, angústias, piora do quadro e de suas complicações e, eventualmente, até sua morte, enfim, um efeito multiplicador. Não corresponder às expectativas do paciente, por falha, dever ser, também, uma frustração para o profissional consciente. Devido às varias formas de apresentações e a complexidade de alguns quadros, mesmo com um minucioso exame clínico, utilizando toda a semiologia disponível no seu consultório, o oftalmologista, muitas vezes, se depara com casos inconclusivos. Nessa situação, após esgotar a propedêutica disponível, é indispensável o uso dos exames complementares. Em face à espantosa velocidade de crescimento do conhecimento médico e da alta tecnologia dos equipamentos especializados, torna-se inviável a um oftalmologista ter e manter no seu consultório uma multiplicidade de aparelhos necessários para a realização de alguns exames complementares. Na prática médica, em especial na oftalmologia, os exames complementares têm a finalidade de auxiliar no diagnóstico, muitas vezes na orientação e controle da terapêutica, na sua evolução e prognóstico. Além disso, é de extrema importância para a documentação e seguimento de muitos casos e especialmente daqueles que possam advir algumas implicações legais. Contudo, convém lembrar que é fundamental sempre relacionar os achados dos exames complementares com a clínica. Em alguns casos devemos nos associar a outras especialidades para concluir o diagnóstico e acompanhar o tratamento (Fig. 1).

321


322  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... Devemos estar cientes de que, hoje, o paciente está muito mais informado, cada vez mais seletivo e exigente com o médico e principalmente consciente das medidas que possam ser tomadas ante um diagnóstico ou uma conduta errônea.

Fig. 1  Criança do sexo feminino com 5 anos de idade com olho direito vermelho e doloroso há 20 dias sem diagnóstico. O exame de US mostrou edema subtenoniano, imagem em “T” e espessamento retinocoróideo: diagnóstico de esclerite posterior. A seguir os exames complementares associados à clínica concluiu se tratar de artrite idiopática juvenil.

ULTRAsSONOGRAFIA OCULAR E ORBITÁRIA (US) É um procedimento não invasivo que através dos ultrassons (10 MHz) permite a avaliação de múltiplas alterações nas estruturas do olho e da órbita. É um exame indispensável quando a turvação de meios impede a visualização do fundo de olho, como em opacidades corneanas, vítreas, hifema, hipópio, catarata, pupila miótica, edema e hematoma palpebrais e blefaroespasmo.8,19,27 É também de grande valia em tumores intraoculares mesmo quando os meios estão transparentes. A US é particularmente importante em crianças com buftalmia unilateral, com impossibilidade de se visualizar o fundo de olho, para afastar retinoblastoma. Este exame é de grande valia no auxílio do diagnóstico diferencial de microftalmia com nanoftalmia e de exoftalmia unilateral com alta miopia axial, pois permite verificar o diâmetro anteroposterior do globo e medidas da parede posterior (esclera, coroide e retina). Na retina podemos encontrar achados ecográficos relacionados com descolamento de retina e avaliar sua mobilidade, retinosquise, doença de Coats, retinoblastoma, malformações retinianas, retinopatia da prematuridade, hamartomas combinados do epitélio pigmentado e retina, trações vitreorretinianas (Fig. 4), degeneração macular disciforme e hemorragia organizada sub-retiniana. Na coroide os achados ecográficos auxiliam o diagnóstico de coloboma, descolamento seroso ou hemorrágico de coroide e são muito valiosos para o diagnóstico diferencial de tumores como nevo, melanoma, carcinoma metastático (Fig. 5), hemangioma de coroide e osteomas.27 Pacientes com tumor intraocular, mesmo com meios transparentes normais, devem ser submetidos a exame ultrassonográfico para avaliação das dimensões, análise de sua estrutura acústica interna e crescimento do tumor. É importante, também, avaliar a sua espessura, especialmente quando há hipotonia ocular. No vítreo podemos encontrar várias alterações ecográficas que podem estar relacionadas com degeneração, exsudação, hemorragias (Fig. 2), membranas, descolamento posterior


323  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... de vítreo completo ou incompleto, vitreosquise ou hialodosquise, calcificações, hiatose asteroide/sínquise cintilante, espaço sub-hialóideo, uveítes, corpos estranhos intraoculares (Fig. 3), cristalino no vítreo, e persistência do vítreo primário hiperplástico. Pela posição da sonda do ecógrafo podemos obter cortes longitudinal, axial, trasnversal. Em um corte longitudinal o mais anterior possível, consegue-se avaliar a base vítrea, trações vitreociliar, vitreorretinianas periféricas, espessamento e descolamento de corpo ciliar, descolamento ciliocoróideo, bem como a face posterior do cristalino. Em alguns casos é possível encontrar o descolamento da hialoide anterior, especialmente se esta estiver um pouco espessa.

Fig. 2 Paciente do sexo feminino, 75 anos de idade, com hemorragia vítrea impedindo visualização do fundo de olho. O US identifica sua origem na área macular: DMRI exsudativa com HV.

Fig. 3 Paciente de 23 anos de idade com trauma penetrante há 7 dias. O ultrassom localiza o CEIO associado a endoftalmite: ecos puntiformes de baixa refletividade em todo o vítreo e espessamento retinocoróideo.

Fig. 4 Paciente do sexo masculino com 68 anos de idade, facectomizado OD há 14 dias, há 4 dias com dor ocular, reação inflamatória de câmara anterior, edema conjuntival e visão de conta-dedos a 1 m. Pelo ultrassom evidencia a endoftalmite e com pequeno DR tracional indicando portanto a vitrectomia.


324  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 5  W.B. do sexo masculino com 53 anos de idade a com lesão elevada subretinana peridiscal, com dispersão pigmentar. No US mostra um melanoma maligno de coroide com invasão retrobulbar, confirmado pelo exame anatomopatológico.

Este exame é importante também no pré-operatório das cirurgias de vitrectomia, para avaliar trações vitreorretinianas, proliferação vitreorretiniana, fibroses epirretinianas e mobilidade retiniana nos descolamentos de retina. Os pacientes com catarata, que apresentam dificuldades de avaliação todo o fundo de olho, devem ser submetidos à ultrassonografia, pois muitas vezes atrás de um cristalino opacificado podem-se encontrar patologias mais graves do que a própria catarata: descolamentos de retina, tumores intraoculares, processo inflamatório vítreo e lesões coriorretinianas. No pós-operatório de uma cirurgia intraocular, geralmente de catarata, indica-se a US se o paciente apresentar suspeita de endoftalmite aguda, especialmente se apresentar nos primeiros 10 dias: dor ocular, hiperemia, secreção ocular, borramento da visão e sinais de: diminuição da AV, edemas de pálpebra, de conjuntiva e de córnea, hiperemia, células na câmara anterior e fibrina, hipópio, inflamação vítrea, retinite e perda do reflexo vermelho. É fundamental, pelos sinais ou sintomas iniciais, prontamente solicitar ultrassonografia para concluir o diagnóstico. Assim, iniciar o tratamento para ter um melhor prognóstico. Este exame, também, auxilia no acompanhamento da endoftalmite. O exame de US mostra ecos vítreos puntiformes de baixa refletividade, membranas vítreas, pontos de aderências e trações vítreorretinianas. Permite medir e comparar espessura retinocoróidea entre os olhos e identificar se já está iniciando ou se já existe um descolamento de retina por tração vitreorretiniana o que já indicaria uma vitrectomia. Neste momento o sonografista deve comparar os dois olhos e ao mesmo tempo aumentar e diminuir o ganho do aparelho para melhor avaliação vítrea. Infelizmente, uma parcela dos pacientes é encaminhada à ultrassonografia em um estágio avançado da


325  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... endoftalmite, com acuidade visual muito comprometida e prognóstico visual reservado. Em um olho amaurótico (sem percepção luminosa), doloroso e com o risco dessa infecção ocular se disseminar muitas vezes optamos pela evisceração. Nas leucocorias, em especial na infância, um erro traz uma série de condutas equivocadas e de consequências muito desagradáveis. Este exame associado à clínica é fundamental para a elucidação no diagnóstico diferencial de: retinoblastoma, doença de Coats, persistência de vítreo primário hiperplásico, distrofia vitreorretiniana exsudativa familial, retinopatia da prematuridade e leucocorias inflamatórias: toxoplasmose congênita, toxocaríase, cisticercose e endoftalmite.28 É muito útil em casos de trauma ocular contuso, penetrante ou perfurante (após sutura) a avaliação da integridade das estruturas oculares, tais como hemorragia vítrea, luxação de cristalino ou de lente intraocular, descolamento de retina, descolamento de coroide. Na localização de corpo estranho intraocular, na suspeita de endoftalmite endógena ou exógena (Fig 4). Na esclera este exame tem um papel importante na conclusão diagnóstica da esclerite posterior e avaliação das deformidades de parede (estafilomas e identações). A ecografia, especialmente quando há turvação de meio, tem um papel fundamental no diagnóstico diferencial de alterações da cabeça do nervo óptico, como edema, drusa gigante, aumento da escavação do disco óptico, tumores epipapilares e coloboma (“morning glory”). Nas patologias orbitárias podem-se avaliar nervo óptico, tumores retrobulbares, tecido adiposo da órbita, vasos orbitais, músculos extraoculares, o espaço tenoniano e glândula lacrimal. Este método está indicado e auxilia a conclusão diagnóstica em quadros como proptose uni ou bilateral, suspeita de miosite, infiltrações, doença de Graves, esclerite posterior (edema subtenoniano que gera a imagem em “T”) (Fig. 1), pseudotumor de órbita, varizes orbitárias, fístula arteriovenosa, tumor orbitário, nervo óptico, celulite orbitária e avaliação de ectasias de parede posterior: estafiloma e colobomas.27

BIOMICROSCOPIA ULTRAsSÔNICA (BUS) É uma técnica não invasiva que utiliza ultrassom de alta frequência (50 MHz) para obtenção de imagens do olho humano que se aproximam da resolução obtida com microscopia óptica (30 micra). A BUS mostra in vivo as relações das estruturas oculares do segmento anterior. Com essa técnica podemos avaliar a conjuntiva, córnea, esclera, câmara anterior, ângulo iridocorneano, íris, câmara posterior, zônula do cristalino, cápsula anterior e parte do equador do cristalino, corpo ciliar, coroide anterior, retina periférica e parte do vítreo anterior periférico18-24 (Fig 6). Este exame permite medir a espessura corneana, a profundidade de opacidades corneanas e com isso orientar o tratamento mais apropriado, especialmente em casos de distrofias ou leucomas corneanos. Na pars planite podem-se avaliar o comprometimento vítreo junto ao corpo ciliar, celularidade, membranas aderidas ao corpo ciliar, trações vitreociliares, vitreorretinianas periféricas. Até mesmo casos de descolamentos da hialoide anterior ou da posterior próxima à base vítrea podem ser observados neste exame.


326  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 6 UBM. Mostra in vivo as relações anatômicas das estruturas: Córnea Câmara anterior Esporão escleral – ponto de referência Íris Sulco Ãngulo Corpo ciliar Processos ciliares Zônula Cristalino (cápsula anterior) Pars plana Retina periférica Vítreo anterior

Os tumores de íris ou de corpo ciliar [melanomas, melanocitomas (Fig. 26) ou nevo], cisto epitelial (Fig. 11) podem ser avaliados com excelente resolução, e com isso obter medidas de suas dimensões e acompanhar a sua evolução (Fig. 10). Melanoma de coroide anterior envolvendo ou não o corpo ciliar é condição em que a BUS tem auxiliado muito a conduta a ser tomada pelo médico (Figs. 7 e 8). No paciente suspeito ou já com glaucoma, a BUS permite a realização da gonioscopia ultrassônica no claro e no escuro para determinar o risco do paciente com ângulo estreito evoluir com um glaucoma de ângulo fechado. Além disso, este exame mostra a configuração da íris, os processos ciliares, a relação da superfície de contato iridocristalino, sinequias periféricas, medidas do segmento anterior, profundidade da câmara anterior e da posterior, corpo ciliar e a raiz da íris. É fundamental o estudo dos processos ciliares na suspeita de íris em plateau para elucidação diagnóstica com o glaucoma de bloqueio pupilar relativo em fácicos24 (Fig. 9). Este exame é importante para identificar descolamentos de corpo ciliar em paciente submetido à cirurgia filtrante, trauma, justificando assim a hipotonia e a persistente câmara rasa. Pode-se, ainda, avaliar a bolha filtrante, a posição dos tubos de implante valvulares, iridotomia e iridectomia. Nos traumas de segmento anterior, quando os meios estão opacos, pode-se identificar iridodiálise, recessão angular, descolamento de corpo ciliar (Fig. 13), vítreo herniado na câmara anterior, hemorragia, celularidade na câmara anterior, pequenas variações de posição


327  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 7 D.S – 65 anos de idade, do sexo feminino, visão 20/20 com melanoma periférico inf no OD. No US – não foi possível saber se havia ou não invasão do corpo ciliar. O OCT mostrou que não havia comprometimento do corpo ciliar. Foi indicado excisão do tumor.

do cristalino. Corpos estranhos podem ser identificados, na esclera, na córnea, na câmara anterior, na íris, no corpo ciliar, no vítreo anterior junto à base vítrea (Fig. 12). Atividade inflamatória, hemorragia vítrea periférica anterior, trações vitreociliares, descolamento ou espessamento de corpo ciliar. Este exame é indispensável nas complicações do pós-operatório de cirurgias de catarata com implante de lentes intraoculares. Ele traz valiosas informações na identificação da posição da lente e de seus hápticos ou de fibroses retroirídicas junto à cápsula posterior e reação inflamatória do vítreo periférico anterior. A biomicroscopia ultrassônica é importante na indicação e no acompanhamento de pósoperatório na correção de altas ametropias (lentes fácicas, cirurgia refrativa).7


328  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 8 Quadro ecográfico e ultrabiomicroscópico após 6 anos de pós-operatório.

Fig. 9 A UBM é muito importante para o diagnóstico de íris em plateau: ela mostra anteriorização dos processos ciliares e fechamento do sulco ciliar.

BIOMETRIA OCULAR ULTRAsSÔNICA Objetiva o preciso cálculo biométrico para implantar a lente intraocular (LIO) e atingir a emetropia ou ametropia residual planejada pós operatória na cirurgia de catarata. Para o preciso cálculo biométrico é necessário respeitar uma tríade fundamental: a. A determinação correta do poder corneano – através da ceratometria manual ou exames automatizados, como topografia corneana, Orbscan ou pentacam, todos esses descritos a seguir. Vale lembrar que a córnea é responsável por 74% do poder dióptrico do olho (43,25D) de um total de 58,60D (córnea e cristalino).37,38


329  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 10 Quadro de melanoma de corpo ciliar.

Fig. 11  Cistos de íris.

b. A mensuração precisa do comprimento axial – através de ecobiômetros ou biômetros ultrassônicos. Esses aparelhos trabalham na faixa de 8 a 10 MHz. A medida é realizada do ápice corneano ou vértice até a membrana limitante interna da retina. Existem aparelhos que realizam a medida através de sondas que podem estar em contato direto à córnea (biômetros de contato) ou através de conchas esclerais sem toque corneano (biômetros de imersão). Vale lembrar que a técnica de imersão é a de escolha; a medida realizada é de maior precisão, pois não existe a possibilidade de identação corneana com a sonda iatrogênica nem ceratites de contato.37,38 c. A escolha criteriosa da fórmula a ser aplicada – várias fórmulas existem para auxiliar o cirurgião de catarata na escolha precisa do poder dióptico da LIO a ser implantada. Essas fórmulas necessitam de dados obtidos através da ceratometria e dos valores mensurados


330  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 12 Apenas com o US não foi possível definir se o CE estava dentro da parede ou não. A UBM mostra que o corpo estranho está no vítreo bem próximo à parede e com reação inflamatória.

Fig. 13  J P S – 19 anos, do sexo masculino, com trauma contuso no OD há 2 dias. A UBM mostra que há espessamento e descolamento do corpo ciliar bem como hemorragia na câmara anterior e no vítreo.


331  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 14 OCT – mostra um quadro de rotura do EPR OE pósavastin: Elevação neurossensorial macular Atenuação da depressão da fóvea EPR retraído e dobrado tornando espesso e hiper-refletivo na região nasal Descolamento neurossensorial macular (fluido sub-retiniano) Área com MNVSR e com componente cicatrizado Coroide nua e hiper-refletiva na região macular temporal e região superior

na ecobiometria. A indicação da melhor fórmula a ser utilizada depende do comprimento axial encontrado. Por exemplo: olhos com comprimento axial menores que 22 mm, HofferQ ou Holladay 2; olhos com comprimento axial entre 22 mm e 24 mm, Holladay 1 ou 2, Haigis; olhos com comprimento axial maior de 24 mm, SRK-T.37,38 d. Pelo ultrassom podem-se medir distâncias in vivo. Isso permite obter medidas da profundidade da câmara anterior, do cristalino, da córnea e do comprimento axial do olho. Esse método é útil em casos como, anisometropia, microftalmia, nanoftalmia, e no diagnóstico entre pseudoexoftalmia e miopia axial. Esse exame é valioso no acompanhamento do glaucoma congênito, pois pelas medidas axiais do globo é possível determinar a progressão do glaucoma.15

BIOMETRIA ÓPTICA


332  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... Os aparelhos de biometria óptica trabalham através da interferometria a laser com feixes de 780 a 855 nm em vez do ultrassom utilizado na biometria ultrassônica. Permite uma excelente e mais completa medida das estruturas oculares. A precisão obtida nas medidas oculares é espantosa, enquanto a biometria ultrassônica mede espessuras corneanas e comprimento axial com precisão de 4,8 a 13 micras, a biometria óptica mede com precisão de 0,02 micras! Além da medida do comprimento axial, profundidade da câmara anterior, espessura do cristalino e câmara vítrea, consegue-se a medida ceratométrica, espessura corneana e retiniana, medida branco-a-branco, pupilometria e excentricidade do eixo visual. O comprimento axial é medido do ápice corneano até o epitélio pigmentar da retina, ou seja, medida 200 micras maior que a ecobiometria, valor corrigido automaticamente pelo aparelho. Infelizmente, por se tratar de medidas através de feixes de luz, a transparência dos meios oculares é importante, ou seja, opacidades corneais significativas, catarata muito maduras ou subcapsulares densas não permitem a obtenção de resultados para se realizar o cálculo biométrico.37,38

DOPPLER OFTÁLMICO Este exame associa a ecografia modo B em tempo real à técnica Doppler e permite a análise da velocidade de fluxo sanguíneo.9 Ele pode ser útil em alguns casos em que a ultrassonografia não é conclusiva, tais como persistência de vítreo primário hiperplásico, no diagnóstico diferencial de descolamento posterior de vítreo incompleto com descolamento de retina. Útil na avaliação do padrão de vascularização interna de tumores e seguimento dos tumores submetidos à irradiação. Pode-se detectar diminuição do fluxo intralesional mesmo antes da diminuição da lesão. Ele tem indicação em casos de fístula carotidocavernosa, de varizes orbitárias e síndrome isquêmica ocular.

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT O OCT é um exame de alta resolução não invasivo e de não contato, que usa luz próxima ao infravermelho (820 nm) em um sistema de interferometria, que produz imagens seccionais da retina ou do segmento anterior em tempo real e de alta resolução que se aproxima da resolução obtida na microscopia óptica, comparando-se a uma biópsia in vivo.35 Atualmente, os aparelhos com tecnologia Fourier/domain permitem uma aquisição de 26.000 a 40.000 scans/s, enquanto os predecessores time/domain conseguiam 400 scans/s. Através de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina in vivo, por meio de uma fonte contínua superluminescente de diodo, geram-se imagens com resolução axial de 5 a 8 micra no Rtvue OCT e, com isso, possibilita-se o estudo das estruturas intrarretinianas, interface vitreorretiniana e do complexo epitélio pigmentado, membrana de Bruch e coriocapilar. Este exame está indicado nas patologias que envolvem o polo posterior e região do disco óptico (glaucoma). O exame com OCT é indispensável, especialmente naqueles casos não conclusivos pela biomicroscopia óptica, retinografia e angiografia fluoresceínica: buraco macular, microburaco externo macular (Fig.17), pseudoburaco macular, edema cistoide de mácula, na retinopatia diabética, cistos intrarretinianos, membrana epirretiniana, trações vitreomaculares (Fig. 16),


333  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 15 Quadro de OCT de vasculopatia polipoidal coroidiana idiopatica: Atenuação da depressão foveal central Espessura foveal 314 micra Pequeno descolamento neurossensorial macular Elevação irregular da banda de refletividade (do complexo EPR/ coriocapilar) na região inferior e temporal macular Descolamentos cônicos do EPR provocados por dilatações terminais (pólipos) da rede vascular coroidiana na região inferior Descolamento do EPR macular superior Pouco de fluidos intrarretinianos na região macular superior (edema e pequenas hemorragias) Fig. 16 Secções tomográficas ópticas radias na área macular, demonstrando de tração vítreomacular. OD Espessa membrana (hialoide posterior) hiper-refletiva tracionando a área foveal. Elevação da área foveal Estrutura das camadas retinianas não preservadas Descolamento sensorial foveal Fluidos e cistos na retina neurossensorial

degeneração macular relacionada com a idade, neovascularização coroidiana, integridade das estruturas das camadas retinianas, coroidopatia serosa central, quantificação de fluidos intrarretinianos, descolamento seroso do epitélio pigmentar retiniano e descolamento seroso da retina neurossensorial. O OCT permite ainda detectar formações polipoidais na vasculopatia coroidiana polipoidal idiopática12 a 35 (Fig. 15) e medida da espessura coroidiana. O OCT é particularmente útil no estudo das distrofias retinianas retinosquise juvenil ligada ao sexo (Fig. 18), retinose pigmentar e especialmente maculares tais como doenças de Best, Stargardt e flavimaculatus, distrofia de cones, distrofia viteliforme foveomacular do adulto e


334  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... Fig. 17 R M M, com 45 anos de idade, do sexo feminino com visão de 0.7 no OE com quadro de microburaco externo (microhole). Não há história de heliofototraumatismo. Não há achados de trações vítreas na mácula Espessura central da fóvea: 170 micra (normal) Ausência de fluidos intrarretinianos Camadas retinianas neurossensoriais preservadas Camada de fotorreceptores normal Presença de microhole externo (ou cisto externo) no centro da depressão foveal

OD

OE Fig. 18 A L S M com 31 amos de idade, do sexo masculino com retinosquise macular bilateral. Ausência da depressão foveal Espessamento foveal 353 micra no OD e 359 micra no OE Clivagem da retina neurossensorial macular Cistos na região da clivagem – cistos maiores na área central Camada de fotorreceptores normal Complexo EPR/coriocapilar normal

distrofias em padrão e anular concêntrica. Importante, também, são os achados observados nas lesões viteliformes adquiridas.


335  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... Há, também, a possibilidade de avaliação em 3D das alterações tomográficas das camadas retinianas e do disco óptico. É interessante a análise em 3D das diferentes camadas retinianas isoladas, como a camada limitante interna ou epitélio pigmentado da retina Ele é muito importante na quantificação do edema macular, a análise do mapa macular, especialmente em diabéticos ou em pacientes com oclusão venosa central ou de ramo, e com isso auxiliar na conduta, indicação e controle da medicação intraocular. Em lesões coriorretinianas ativas podem-se avaliar as alterações coroido-retinianas, a celularidade vítrea e membranas junto à lesão. O OCT tem uma grande importância nos casos de degeneração macular atrófica ou úmida. Especialmente na forma úmida com descolamento do epitélio pigmentado da retina e neovascularização de coroide. Pois, além de demonstrar a extensão das alterações do complexo neovascular, mostra sua localização, o espessamento (fluidos e cistos) retiniano e alterações da estrutura das camadas retinianas. Ele é útil, também, no seguimento e respostas às terapias aplicadas e no diagnóstico de ruptura do EPR macular (Fig.14). O OCT auxilia na avaliação da diminuição da espessura da retina neurossensorial em paciente com atrofia retiniana, e também em alguns pacientes que utilizam cloroquina. O OCT tem sido de grande valia na análise de tumores intraoculares: hemangioma de coroide, nevo, melanoma de coroide e também em hamartoma combinado de retina e epitélio pigmentado. Em pacientes glaucomatosos ou suspeitos é muito importante a verificação da espessura da camada de fibras nervosas, bem como as dimensões da escavação do disco óptico. A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de alta resolução permite, no segmento anterior, uma excelente visualização estrutural da córnea e do ângulo iridocorneano. Ela auxilia no acompanhamento da evolução de tumores de íris, porém, nestes casos, é muito importante associar os achados obtidos na biomicroscopia ultrassônica. OCT produz imagens de alta resolução que permitem uma excelente visualização e medidas da profundidade de implantes (anéis) e de opacidades intracorneanas. Estas medidas de profundidade são mais acuradas do que as medidas estimadas na lâmpada de fenda. Para o cirurgião de córnea é indispensável a realização do OCT para a perfeita avaliação das alterações da estrutura e cicatrizes corneanas em traumas, sequelas de ceratite ou de úlcera corneana (nubéculas, leucomas) e especialmente em pacientes submetidos a ceratotomia radial no passado (profundidade e extensão das incisões) (Fig. 31), transplantes penetrantes (fibrose e degrau na junção entre a córnea doadora e receptora), ou transplante lamelar anterior de córnea (FALK) (Fig. 27) ou transplante do endotélio corneano (DSAEK) (Fig. 28) e implante de anel intraestromal. É importante a localização, profundidade, dimensões de opacidades ou do anel intraestromal e suas distâncias do endotélio e do epitélio corneano (Fig. 29). Pode ainda ser útil na avaliação qualitativa e quantitativa da cirurgia do Lasik.21 O OCT auxilia também na análise de alterações e profundidade das opacidades estromais em pacientes submetidos à cirurgia de pterígio (Fig. 32). O OCT da córnea identifica deformidades e irregulardades corneanas e também fornece medidas precisas de sua espessura em todos os meridianos (mapa paquimétrico) (Fig. 30) Nos pacientes com olho seco pode-se avaliar o menisco lacrimal.


336  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL POTENCIAL – PAM Este exame é importante para estimar um resultado previsível do potencial da acuidade visual antes de um procedimento cirúrgico em pacientes com catarata ou com opacidades de córnea ou vítreo. Convém lembrar que este exame pode ter resultados falsos em paciente com coriorretinopatia serosa central, edema cistoide de mácula, atrofia do epitélio pigmentado da retina, escotomas centrais, descolamento incipiente de retina, cistos, buracos maculares e ambliopia.6, 17

ELETRORRETINOGRAFIA – ERG É um exame não invasivo que avalia direta e objetivamente a função da retina. É de grande auxílio na avaliação e no acompanhamento da progressão de distúrbios da visão noturna, distrofias pigmentares, coroideremia e distrofia de cone-bastonete.25 Ele é importante no auxílio no diagnóstico diferencial entre doenças da retina periférica, da mácula ou do nervo óptico e entre causas orgânicas e não orgânicas da perda visual. É útil na identificação de isquemia retiniana na oclusão da veia central da retina e no diabetes. Pode-se avaliar a função retiniana em pacientes com opacidades de meios e em olhos com trauma ou corpos estranhos intraoculares.26 Através do ERG podem-se ter importantes informações de várias doenças retinianas, incluindo, entre outras, cegueira congênita estacionária com miopia, acromatopsia, retinosquise juvenil ligada ao sexo e amaurose congênita de Leber.25 O ERG focal e o multifocal tem indicações na avaliação de maculopatias, buracos de mácula, identificação de toxicidade da retina em pacientes com uso de fármacos retinotóxicos. Auxilia na determinação da causa da diminuição da acuidade visual sem etiologia aparente e é de grande valia no estudo da função retiniana central em casos avançados de retinose pigmentar.26

ELETRO-OCULOGRAFIA (EOG) A indicação da EOG é mais apropriada para doenças que presumidamente afetam primariamente o epitélio pigmentar, como a distrofia macular (viteliforme) de Best e várias distrofias em padrão.13 Ela tem sido aplicada amplamente no estudo de várias doenças retinianas e tem por objetivo analisar a função das camadas externas da retina.

ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA (AF) A angiografia fluoresceínica é uma aplicação clínica do fenômeno físico da luminescência.33 É um exame invasivo, dinâmico, que se injeta fluoresceina sódica, geralmente na veia antecubital do paciente, em que o examinador pode observar o trajeto real deste corante desde sua


337  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 19  F G S do sexo feminino, com 25 anos de idade, pré-eclâmpsia há 15 dias com redução visual AOV= 20/200. No exame de fundo de olho observa-se em AO: disco óptico com bordas nítidas e leve dispersão pigmentar macular. Na AF evidencia uma significativa hipoperfusão coroidiana submacular e peripapilar. Paciente teve uma coroidopatia oclusiva das artérias ciliares curtas posteriores pela hipertensão arterial.

chegada até sua saída do fundo de olho. É recomendável avisar o paciente das possíveis reações adversas e das contraindicações do exame. Trata-se de um dos melhores métodos para avaliar as estruturas do fundo de olho: retina, disco óptico e coroide. Ele é ideal para avaliar a retina e especialmente no estudo da sua circulação e particularmente dos capilares. É um exame indispensável em muitas patologias inflamatórias coroidorretinianas, vasculares retinianas, às vezes, para concluir o diagnóstico, outras vezes para avaliar a extensão e o grau do comprometimento do dano retiniano, especialmente nas retinopatias diabéticas.


338  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 20 L P G do sexo masculino, com 31 anos de idade, refere diminuição visual no OD desde a infância. ODV=20/200 OEV=20/20. Fundo de olho OD: lesão levemente elevada no polo posterior de cor pouco esverdeada para escuro na base da lesão e com um tecido branco-acinzentado na superfície anterior, com tortuosidade vascular e pequena gliose na região temporal do disco óptico. Na AF verifica-se um extravasamento do corante pelos capilares e edema nesta área. Quadro de hamartoma combinado de retina e epitélio pigmentar retiniano.

Ele pode apontar o prognóstico e até mesmo orientar a terapêutica, especialmente, em pacientes com retinopatia diabética, vasculites e vasculopatias oclusivas. Este exame muito contribui na elucidação do diagnóstico de patologias maculares, tais como teleangiectasias (Figs. 21, 22, 23 e 24), distrofias e degenerações em especial na detecção de membrana neovascular sub-retiniana e tumores de retina (Fig. 20). Tem sido muito valiosa, também, no diagnóstico de doenças coroidianas inflamatórias e oclusiva (Fig. 19) e doenças do nervo óptico.

ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE Este é um exame que consiste na injeção endovenosa do corante indocianina verde na veia antecubital do paciente para o estudo da circulação coroidiana. Esta técnica é especialmente indicada na suspeita de vasculopatia coroidiana polipoidal idiopática (Fig. 25). Assim como é de grande auxílio na identificação de membranas neovasculares sub-retinianas ocultas e de seus vasos nutridores em degeneração macular exsudativa, ou na localização de rupturas de coroide ocultas por hemorragias sub-retinianas encontradas em traumas oculares contusos.


339  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 21  M J T F, do sexo feminino, com 46 anos de idade, com visão de 20/60 no OD e 20/200 no OE. Observa-se no FO OE uma exsudação sub-retiniana. Na AF encontram-se áreas de vazamento retiniano AO, mais no OE e edema de papila. Quadro sugestivo de sífilis, confirmado pelos exames laboratoriais.


340  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 22 G O Y com 36 anos de idade, do sexo masculino, com visão de 20/25 no OD e 20/20 no OE. OD sem exsudação visível. AF OD: telangiectasia retiniana justafoveolar nasal superior com vazamento e edema retiniano ( grupo 1 B).

Pode ser empregada para o diagnóstico de tumores de coroide, hemangioma, melanoma e nevo ou em patologias inflamatórias coroidianas e até mesmo na avaliação de paciente com coroidorretinopatia serosa recidivante ou atípica.34

RETINOGRAFIA Tem como objetivo o registro de imagens do fundo de olho. É de grande valia para a documentação e seguimento, para efeitos legais ou não, de alterações encontradas na retina, na coroide ou no nervo óptico. Ela é importante, especialmente, no acompanhamento de lesões pigmentadas coroidorretinianas em casos suspeitos de nevo ou de melanoma de coroide e em casos de lesões coroidorretinianas traumáticas.

ESTEREOFOTOGRAFIA DO DISCO ÓPTICO A estereofotografia do disco óptico é um exame simples, mas de grande valia na identificação e acompanhamento de alterações no disco óptico e na retina peridiscal, especialmente em pacientes suspeitos ou glaucomatosos. Ela é indispensável no seguimento do glaucoma.


341  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 23  H M P, com 45 anos de idade, sem doenças sistêmicas, com visão de 20/40 no OE. FO: exsudação lipídica no polo posterior e telangiectasias visíveis retinianas justafoveolares temporais. Na AF observam-se teleangiectasias temporais com vazamento e edema retiniano e que não respeitam a rafe horizontal.

As alterações da escavação do disco óptico precedem os achados de campo visual no glaucoma.

OFTALMOSCOPIA DE VARREDURA A LASER Este método, também conhecido como scanning laser ophthalmoscope (SLO), permite com o uso de laser a obtenção, observação e análise de imagens reais, topográficas tridimensionais e de alto contraste do segmento posterior do olho em um monitor de vídeo.36 Ela permite


342  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 24  M L R, com 55 anos de idade, do sexo feminino. AOV= 20/30. AF: telangiectasia retiniana com pouco vazamento e edema, mais nas fases tardias, não respeita a rafe horizontal. Quadro de teleangiectasia idiopática justafoveal.2

Fig. 25 D G L, sexo feminino e 68 anos de idade. OEV 20/80 com suspeita de vasculopatia polipoidal no exame de angiografia fluoresceínica. Na indocianina verde, observam-se os nódulos coroidianos auxiliando a conclusão diagnóstica do quadro.


343  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 26 D M F do sexo feminino e 32 anos de idade, com tumor de corpo ciliar no OD embora não apresenta-se crescimento durante 2 anos, a paciente decidiu a retirada. Anatomopatológico: melanocitoma de corpo ciliar

um estudo quantitativo e objetivo da retina, disco óptico e camada de fibras nervosas para detectar alterações estruturais precoces do glaucoma, degeneração macular relacionada com a idade, edema cistoide de mácula, maculopatia diabética, identificação de neovasos na retinopatia diabética.36

CAMPO VISUAL O campo visual representa a expressão do estado funcional das vias ópticas, que se inicia nos fotorreceptores dos cones e bastonetes e termina no córtex visual.20 O campo visual é indispensável na avaliação de diversas afecções oculares e neurológicas: na suspeita de neurite óptica, neuropatias tóxicas ou degenerativas, lesões de vias ópticas, de tumor intracraniano e em traumas cranianos. É um exame de fundamental importância para a detecção de áreas com diminuição da sensibilidade (escotomas) com características peculiares e assim tornando possível diferenciar as alterações relacionadas com glaucoma daquelas observadas em afecções neurológicas. Ele é indispensável no monitoramento dos pacientes glaucomatosos através de exames seriados.31 Perimetria branco no branco, ainda é o padrão ouro para diagnóstico e estudo de progressão do dano glaucomatoso quanto à avaliação funcional.10 Perimetria azul-amarelo: utiliza um estímulo azul, que preferencialmente estimula os cones azuis, e uma iluminação amarela forte de fundo para adaptar os cones verdes e vermelhos, além de saturar, simultaneamente, a atividade dos bastonetes. Os defeitos na perimetria azulamarelo predizem de 3 a 5 anos defeitos futuros na perimetria branco no branco.


344  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 27  F S, do sexo feminino, com 48 anos de idade, o OCT de córnea mostra o transplante lamelar anterior (FALK) devido a opacificações secundárias à ceratotomia radial há 30 anos.

Fig. 28  J P B, do sexo masculino, com 71 anos de idade. O OCT mostra o transplante endotelial cortes radiais às 10h e 14h (DSAEK).

MEDIDA DA ESPESSURA DA CAMADA DE FIBRAS NERVOSAS (CFN) Está indicada em pacientes suspeitos ou glaucomatosos. Pode ser medida por diferentes técnicas: oftalmoscopia confocal a laser, a tomografia de coerência óptica (OCT) e a polarimetria de varredura a laser (GDx e Access VCC)11. As alterações glaucomatosas nas CFN podem preceder em anos as alterações de campo visual. 32


345  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

Fig. 29 A J R F, com 23 anos de idade do sexo masculino, paciente com ceratocone. No olho direito o OCT de córnea mostra um anel intraestromal e sua distância até o endotélio e o epitélio – e lente de contato.

Fig. 30 A J R F, com 23 anos de idade, do sexo masculino – paciente com ceratocone. No olho esquerdo mapa paquimétrico no OCT.

PAQUIMETRIA CORNEANA É a medida da espessura da córnea. Ela é indispensável na avaliação pré-operatória de cirurgias refrativas, doenças ectásicas, degenerativas e espessamentos corneanos. O acompanhamento prospectivo associado à contagem de células endotelias na doença de Fuchs é fundamental para determinar a necessidade de transplante corneano ou endotelial. Ela é importante na semiologia do glaucoma, pois as alterações na espessura corneana acarretam uma falsa leitura da pressão intraocular hiperestimada em córneas espessas.5,14

CERATOMETRIA E TOPOGRAFIA CORNEANA A ceratometria é utilizada para medir a curvatura central anterior da córnea em dois meridianos primários, perpendiculares entre si, um vertical e outro horizontal.30 É um dado indispensável para o cálculo de lente intraocular conforme discutido previamente, para a contatologia e também no diagnóstico e no tratamento de algumas patologias que afetam esta estrutura ocular.14 A topografia da córnea permite avaliar qualitativa e quantitativamente a curvatura anterior da córnea de uma forma rápida e capaz de detectar pequenas diferenças de curvatura.30 Com ela podemos obter o mapa ceratométrico que permite identificar irregularidade ou assimetria


346  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ...

OD

OD

OE Fig. 31 L F R com 42 anos de idade, do sexo masculino – submetido à ceratotomia radial há 21 anos. O OCT mostra a profundidade das incisões, irregularidades de espessura e curvatura da córnea.

Fig. 32 O S com 68 anos de idade, do sexo masculino OD – após 4 cirurgias de pterígio recidivados. O OCT mostra a extensão, densidade e profundidades das opacificações presentes desde a área central até a região limbar nasal.


347  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... de toda a superfície da córnea e fornecer índices para avaliação da probabilidade de ectasia ou ceratocone, como Klice-Maeda e Smolek Klice. A análise do exame com anéis de Plácido também permite calcular, com mais precisão que a ceratometria manual, a curvatura dos 3,5 mm centrais para o desafiante cálculo biométrico após cirurgia refrativa.1-3 Podemos obter o mapa diferencial para verificar mudanças que ocorreram na superfície da córnea no acompanhamento de doenças ectásicas ou após cirurgias refrativas corneanas ou suspensão de lentes de contato.2

MICROSCOPIA ESPECULAR ENDOTELIAL A microscopia especular baseia-se na reflexão de um feixe luminoso sobre endotélio corneano, parte do feixe luminoso reflete e é captado pelo microscópio especular que apresenta imagem endotelial magnificada e com isso é possível a avaliação direta do mesmo.16 Este método é importante para avaliar a estimativa da densidade celular endotelial, a variação de tamanho e forma das células, depósitos na superfície endotelial, alterações na membrana de Descemet ou edema e mudanças no padrão celular em usuários de lente de contato de longa data.29,16 Indicações: indispensável no pré-operatório de cirurgia de catarata de pacientes com alterações endoteliais visíveis à biomicroscopia, guttata, história de glaucoma e cirurgia prévia de segmento anterior. Também em pacientes afácicos candidatos a implante secundário de lente intraocular. Em pacientes que tenham apresentado descompensação endotelial corneana após cirurgia no primeiro olho.4,16 Alterações endoteliais específicas observadas à microscopia especular podem auxiliar no diagnóstico de distrofias, como polimorfa posterior ou Fuchs. O exame de microscopia especular é obrigatório no pré-operatório e no acompanhamento pós-operatório de candidatos a implantes fácicos de lentes de câmara anterior para correção de altas ametropias, uma vez que alterações endoteliais são possíveis complicações com essa técnica cirúrgica.14, 4, 16 Avaliação de córneas doadoras e ainda no pós-operatório para o estudo da vitalidade de córneas transplantadas.4

MICROSCOPIA CONFOCAL DE CÓRNEA Um perfeito escaneamento da córnea permitirá a observação sequencial da camada epitelial, plexo neural sub-basal e subepitelial, estroma e endotélio. Na distrofia de Fuchs pode-se encontrar achados anormais destas estruturas. Este exame pode ainda auxiliar no diagnóstico de possíveis quadros de ceratites infecciosas.4

ANÁLISE DE FRENTE DE ONDA A análise de frente de ondas tem por finalidade medir de modo mais preciso as irregularidades ópticas do paciente e assim comparar sua qualidade óptica com um modelo ideal, isto é, sem aberrações. Alguns pacientes insatisfeitos com o resultado pós-cirurgia refrativa podem queixar-se de transtornos visuais, tais como halos, glare e diplopia monocular. Nestes casos há indicação do


348  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... exame de análise de frente de onda para detecção de aberrações oculares que podem ter sido induzidas pela cirurgia. Com este exame pode-se avaliar melhor estas queixas do paciente e com a ablação personalizada pode-se tratar estas aberrações. É indicada para aqueles que são candidatos à cirurgia refrativa personalizada (guiada pela análise de frente de ondas). A aberrometria pode ser utilizada, também, em pacientes com queixas de perda de qualidade de visão ou sintomas visuais: halos, ofuscamento e diplopia monocular. Alguns pacientes com suspeita de doença ectásica corneana podem apresentar aumento das aberrações.1 A análise de frentes de onda é um exame indispensável para o cirurgião refrativo compreender mais as queixas e sintomas visuais dos pacientes.

ORBSCAN tm II O Orbscan é um sistema diagnóstico integrado multidimensional com capacidade para análise de mais de 9 mil pontos a cada 1,5 segundo, fornecendo informações sobre elevação das superfícies anterior e posterior da córnea, espessura corneana (paquimetria) e profundidade da câmara anterior.30, 39 É a associação do resultado obtido através do exame de varredura por fenda (triangulação) do Orbscan I com a reflexão especular de 10 anéis de Plácido. Indicações: 1. Avaliação corneana no pré-operatório para identificação de patologia ectásica. 2. Excluir olhos sem indicação para cirurgia refrativa. 3. Reavaliação de pós-operatórios de cirurgia refrativa, inclusive retratamentos. 4. Investigação na suspeita de ceratocone posterior, ectasia corneana pós-cirúrgica ou póstrauma. 5. Avaliação da profundidade da câmara anterior em pré-operatório de lentes intraoculares fácicas. 6. Avaliar o mapa paquimétrico. 7. Acompanhamento de pacientes que apresentam doenças ectásicas da córnea: ceratocone, degeneração pelúcida e ectasia induzida.39 O resultado do exame de Orbscan se dá através de 4 mapas: mapa de elevação anterior, mapa de elevação posterior, mapa topográfico e mapa paquimétrico. Nos mapas de elevação são utilizados os Best Fit Sphere (BFS), ou seja, o computador interpreta qual é a esfera (infinitas curvaturas) que mais se assemelha a curvatura anterior e posterior corneana, gerando um mapa de cores que serve para interpretar as regiões mais curvas e planas da superfície anterior posterior da córnea. Grandes diferenças são sinais de alerta ou diagnóstico de ectasias corneanas. No mapa paquimétrico, a análise da diferença de espessura entre a região central mais fina e a periferia também é importante. Diferenças acima de 250 micras entre o ponto mais fino e os 9 mm centrais leva a suspeita de ectasia corneana.39

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) É um dos exames mais utilizados e mais importantes no estudo das patologias orbitárias para identificar as lesões quanto à sua localização, configuração, extensão e relações com estruturas


349  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... adjacentes e assim auxiliar o diagnóstico e a conduta. As lesões podem ser extra ou intraconais, apicais, anteriores, na fossa lacrimal ou difusas. A tomografia computadorizada é de grande valia na elucidação de tumores, processos inflamatórios ou infecciosos orbitários que causem proptose, deslocamentos do olho, limitações de movimentos do olho e em doenças dos seios paranasais O corte axial é comumente o mais usado e o que melhor demonstra a anatomia da órbita, e é possível observar com detalhes os músculos reto lateral e medial, o globo ocular, o nervo óptico, o tendão do músculo oblíquo superior, o canal óptico, as paredes orbitárias, a veia oftálmica superior e as fissuras orbitárias inferior e superior. Os cortes coronais são importantes especialmente para a avaliação do teto e do assoalho da órbita, assim como na avaliação dos músculos extraoculares, do nervo óptico, tecidos periópticos e também para analisar a relação de tumores com músculos extraoculares e nervo óptico. A tomografia computadorizada de órbita é exame indispensável na avaliação da doença de Graves, no pseudotumor inflamatório de órbita, na celulite e abscesso orbitário, tumores orbitários (cisto dermoide, hemangioma capilar, mucocele orbitária, hemangioma cavernoso, linfangioma, glioma óptico, meningioma do nervo óptico, osteoma, rabomiossarcoma, schwanoma, neurofibroma, linfoma e tumores epiteliais malignos da glândula lacrimal). Traumatismos orbitais (fraturas do assoalho, parede medial e do teto da órbita, enfisema orbital, trauma indireto posterior do nervo óptico e corpos estranhos).23

RAIOs X SIMPLES É um exame complementar que pode ser de grande auxílio, especialmente, em situações de emergência, quando não há disponibilidade de uma tomografia computadorizada. Ele é útil para a detecção de fraturas do assoalho da órbita, corpo estranho metálico na órbita, em casos de suspeita de celulite para verificar se há sinusite associada.23 Entretanto, ele auxilia na avaliação de anormalidades das paredes orbitárias, da fossa da glândula lacrimal, do canal óptico situado na asa menor do esfenoide.

RESSONÂNCIA MAGNéTICA (RM) É uma técnica não invasiva, não há radiação ionizante e sem efeitos danosos aos tecidos examinados. Em relação à tomografia computadorizada a RM apresenta uma excelente resolução anatômica principalmente do ápice orbitário e do nervo óptico, possibilidade de diferenciação dos tecidos; caracterização de diferentes etapas de hemorragia, detecção de fluxo sanguíneo e identificação de lesões que contenham melanina.23 Ela é indicada especialmente no estudo das afecções da via óptica, entretanto, é contra-indicada na suspeita de corpo estranho metálico. Contudo, o exame de tomografia computadorizada é o método de eleição para as patologias orbitárias.


350  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... DACRIOCISTOGRAFIA Este exame é o mais indicado para o estudo do sistema de drenagem lacrimal. Ele mostra todos os elementos importantes e necessários para a avaliação funcional e anatômica e com isso tornam-se possíveis o diagnóstico, prognóstico e avaliação da terapêutica utilizada nas patologias das vias lacrimais.36

EXAMES LABORATORIAIS E BIÓPSIA O exame laboratorial é indispensável na investigação da etiologia de processos infecciosos, inflamatórios, doenças autoimunes, de todas as estruturas oculares e de seus anexos. É fundamental na avaliação de pacientes com vasculopatias retinianas (vasculites, oclusões arteriais e venosas, vasculopatias oclusivas periféricas) e também no controle medicamentoso de alguns casos. Muitos achados oculares podem ser sugestivos de uma determinada patologia, mas podem não ser conclusivos para o diagnóstico. Há quadros de patologias oculares com apresentações clínicas semelhantes, mas de etiologia muito diferentes, como acontece nas uveítes, na qual o risco de fazer tratamento sem uma definição do agente causador, pode levar até a perda do olho ou complicações sistêmicas desastrosas. Exemplo: tratar uma uveíte com corticoide sistêmico se a etiologia for sífilis ou tuberculose, ou tratar um paciente com toxoplasmose usando espiramicina sem o controle semanal do hemograma. Em pacientes com endoftalmite, úlceras de córnea, ceratites, conjuntivite atípica é necessária a identificação do germe por bacterioscopia, cultura e também o estudo da sensibilidade ao antibiótico (antibiograma). A biópsia é indispensável para a definição do diagnóstico de muitas lesões que acometem as estruturas oculares, que podem ser de etiologia maligna, autoimune ou infecciosa. Toda lesão suspeita de neoplasia de pálpebra, conjuntiva, córnea, glândula lacrimal, de músculos extraoculares, ou de tumores para ou retrobulbares deve-se indicar a biópsia. Em muitos casos é preferível a retirada completa da lesão e com margem de segurança, particularmente nas lesões de conjuntiva ou de pálpebra. Tecnicamente há possibilidade de biópsia de íris, retiniana, coriorretinana, aspiração de vítreo ou de câmara anterior.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chalita RM R, Chamon W. Análise de Frentes de Onda. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006c.1, p 1-21. 2. Mori E S, Allemann N, Funcha C, Ceratometria e Topografia Corneana. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006c.2, p 23-36.


351  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... 3. Francesconi C M, Allemann N, Belfort Jr R. Orbscan. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006 c.3, p 37-51,. 4. Forseto A S, Belfort Jr R: Microscopia Especular e Microscopia Confocal da Córnea. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006, c.2, p 23-36. 5. Rossibi A M C S, Allelmann, N. Biometria e Paquimetria. In : Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006 c.2, p 23-36. 6. Höfling-Lima A L, Melo Jr L A S, Funchal C, Belfort Jr R. Medida da Acuidade Visual PotencialPAM. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica , 2006, c.2, p 23-36. 7. Castanheira V R C, Allemann, N. Biomicroscopia Ultra-Sônica. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, , 2006, c.2, p 23-36. 8. Carani J C E , Allemann N. Ultra-Sonografia Ocular e Orbitária. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, c.2, p 23-36. 9. Ramos, M H M, Allemann, N. Doppler Oftálmico. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006 c.2, p 23-36. 10. Paranhos Jr, Colella A L D, Belfort Jr R. Campo Visual. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006 c.2, p 23-36. 11. Prata Jr J A, Colella A L D, Belfort Jr R. GDxVCC. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006, c.2, p 23-36. 12. Costa R A, Calucci D, Farah M E. Tomografia de Coerência óptica. In: Farah M E, Allemann N, Belfort Jr R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, c.2, p 23-36, 2006. R: Exames Diagnósticos em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006, c.2, p 23-36. 13. Fishman G A. The electro-Oculogram in Retinal Disease. In: Fishman, G A. Sokol, S: Electrophisiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway. San Francisco. AMO. 1990. chapter 1, p 91-103. 14. Moreira H. Oliveira C S. Godoy G. Moreira L. Wahab S A. Curvatura, Paquimetria e Microscopia Especular da Córnea. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003c. 8 p 89-102. 15. Muralha L. Ecobiometria. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003c. 8 p 357-365. 16. Abib, F C. Guimarães, M R. Princípios, Técnica e dados Semiológicos da Microscopia Especular de Córnea. In: Abib, F.C. Microscopia Especular de Córnea Manual e Atlas Rio de Janeiro, R J. Rio Med – Revinter, 2000, c. 3 p 19-24.


352  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... 17. Yamane R. Herzog Neto G. Yamane E T. Exames Auxiliares Diversos. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003c. 28 p 445-452. 18. Pavlin C J. Foster F S. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995, chapter 5: 63-97 19. Allemann N. Ultra-sonografia Ae B. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003c. 22 p 337-356. 20. Yamane R. Dias J F P. Perimetria e Campimetria Visual Manual. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 18 p 273-287. 21. Guedes V. Yamane R. Tomografia de Coerência Óptica. In: Yamane R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 15 p 225-235. 22. Dantas A M. Zangalli A L. Eletrofisiologia. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 25 p 387-408. 23. Monteiro M L R. Tomografia e Ressonância Magnética. In: Yamane R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 26 p 409- 479. 24. Pavlin C J. Foster F S. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. In: The Glaucomas; basic sciences. 2nd Ed. Ritch R; Shields M B: Krupin T, Philadelphia: Saunders, 1996: chapter 24; 471-490. 25. Fishman G A. The electroretinogram in Retinal Disease. In: Fishman G A. Sokol S: Electrophisiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway. San Francisco. AMO. 1990. chapter 1, p 1- 87. 26. Berezovski A. Eletroretinograma – ERG. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 16 p 253-260. 27. Guthof R: Ultra-sonografia em Oftalmologia.Rio de Janeiro: Reviver, 1993, c.4

p 44-116

28. Arana J. Ultra-sonografia nas Leucocorias. In: Abreu, G: Ultra-sonografia Ocular Atlas-Texto. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1996, c.17 p183-204. 29. Moreira S M B. Moreira H. Moreira L B. Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 2004, c. 3 p13-17. 30. Moreira S M B. Moreira H. Moreira L B. Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 2004, c. 4 p19- 35. 31. Schimiti R B. Costa V P. Critérios de Progressão no Glaucoma. In: Dias, J F P. Almeida, H G. Prata Júnior, J A. Glaucoma. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 2007. c. 19.B p 227-235. 32. Jonas J. Dichtl A. Evaluation of retinal nerve fiber layer. Surv Ophthalmol, 1996; v.40, p. 36978. 33. Shatz H. Burton T C, Yannuzzi L A. Principles of Fluorescence. In: Raab, M V: Interpretation of Fundus Fluorescein Angiography. Saint Louis: The C.V. Mosby Company, 1978; chapter 2 p10-14 .


353  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Quando os Exames ... 34. Yannuzzi L A. Flower R W. Slakter J S. Indocyanine Green Angiography. Saint Louis: Mosby, 1997. chapter 10, p 128-150. 35. Malerbi F K. Andrade R E A. Farah M E In: Farah, M E: Tomografia de Coerência Óptica - OCT . Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006, c.1 p 1-8 36. Yamane R. Herzog Neto G. Yamane E T. Exames Auxiliares. In: Yamane, R: Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, c. 28 p 445-452. 37. Centurion V. Excelencia em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica. 2006, c. 2,4. 38. Caballero J C S, Centurion V O essencial em biometria: uma resposta apropriada para cada caso. Rio de Janeiro. Cultura Médica. 2012, parte 1. 39. Belin M W, Sphen S K. Elevation Based Topography:screening for refractive surgery. Highlights of ophtalmoloy International. 2008, c. 2,3,5.


Índice Alfabético

A Acuidade visual, 29, 219 medida da, 29 para perto, 31 Alterações da papila, 241 da retina periférica, 244 do vítreo, 243 maculares, 239 vasculares, 237 Amsler tabela de, 54 Angiografia com indocianina verde, 339 fluoresceínica, 338 Aniridia, 218 Anisometropias alfabéticas, 282 Atropina sulfato de, 115 B Biometria ocular ultrassônica, 329 óptica, 333 Biomicroscopia básica em oftalmologia, 69-90 documentação, 88

do segmento anterior, 80 do segmento posterior, 87, 111 história, 69 introdução, 69 lâmpadas de fenda atuais, 71 lentes acessórias, 78 tipos de iluminação, 73 Biomicroscopia da conjuntiva, 173 Biomicroscopia ultrassônica, 327 Biópsia, 351 C Caixa de prismas, 45 de provas, 44 Camada de fibras nervosas medida da espessura da, 345 Campimetria, 51 exames de, 265 Campímetros, 53 de Goldmann, 55 Campo visual, 342 alterações no, 57 interpretação do, 133 no glaucoma, 135 Cataratas classificação morfológica das, 218

354


355  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Índice Alfabético congênita, 215 infantil, 215 senil, 218 traumática, 219 Ceratometria, 345 Coma distúrbios do, 101 Conjuntiva semiologia básica da, 171-180 anatomia da, 171 biomicroscopia da, 173 Consultório básico de oftalmologia e anamnese, 1-28 alteração da motricidade, 6 anamnese, 2 avaliação laboratorial, 20 avaliações anatômicas, 25 centros supranucleares, 25 envolvimento ocular nos reflexos vestibulares, 12 exame das vias ópticas, 5 lesão central, 16 movimentos de seguimento, 14 nistagmo, 14 de origem vestibular, 16 exame do paciente com, 17 prova calórica, 13 reflexos estatocinéticos, 13 relações entre aparelho visual e sistema vestíbulo-coclear tratamento, 18, 20 Contraste visão de, 39 Cores visão de, 31 Córnea semiologia básica da, 181-194 anatomia, 181 biomicroscopia, 182 ceratometria, 190 ceratoscopia, 192 introdução, 181 Cristalino semiologia básica do, 209-222 afacia, 216 alterações de posições, 213 anatomia e fisiologia, 209

avaliação fundoscópica, 221 cataratas congênita e infantil, 215 classificação morfológica das cataratas, 218 coloboma do, 217 exame, 210 da pupila, 220 do paciente com catarata senil, 219 lenticones e lentiglobo, 216 microesferofaquia, 217 síndrome de Marfan, 214 D Dacriocistografia, 351 Dermatocalase, 158 Desvio ocular avaliação do, 276 Documentação, 88 Doppler oftálmico, 334 E Eletro-oculografia, 338 Eletrorretinografia, 337 Esquiascopia, 220 Esotropia, 279 Estereofotografia, 340 do disco óptico, 340 Estrabismo semiologia básica do, 271-284 acuidade visual, 272 anamnese, 271 anisotropias alfabéticas, 282 avaliação do desvio ocular, 296 comitância e incomitância, 275 esotropia, 279 estrabismos paralíticos, 281 exotropia, 280 introdução, 271 leis da inervação motora, 275 movimentos oculares, 273 posições diagnósticas, 274 pseudoesotropia, 279 refração, 272 síndromes especiais, 282 terminologia, 274 testes perioperatórios, 283


356  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Índice Alfabético Exames complementares quando são indispensáveis, 323-353 análise de frente de onda, 349 angiografia com indocianina verde, 339 angiografia fluoresceínica, 338 biometria ocular, 329 biometria óptica, 333 biomicroscopia ultrassônica, 327 campo visual, 342 ceratometria, 345 dacriocistografia, 351 Doppler oftálmico, 334 eletro-oculografia, 338 eletrorretinografia, 337 estereofotografia do disco óptico, 340 medida da acuidade visual, 337 microscopia especular, 347 oftalmoscopia de varredura a laser, 342 paquimetria corneana, 345 ressonância magnética, 351 retinografia, 340 tomografia computadorizada, 350 tomografia de coerência óptica, 334 ultrassonografia ocular, 324 Exotropia, 280 F Filme lacrimal semiologia do, 195-207 Fundoscopia, 261 G Glaucoma semiologia básica do, 249-269 anamnese, 251 biomicroscopia, 253 epidemiologia, 250 exames de campimetria, 265 fundoscopia, 261 gonioscopia, 258 inspeção geral, 253 introdução, 249 tonometria, 256

Gonioscopia, 258 GPA, 141, 142 H Hidrocloridrato de ciclopentolato, 116 de fenilefrina, 115 I Iluminação sistemas de, 71 tipos de, 73 Ishihara teste de, 34 L Lágrima composição química da, 196 Lâmpada de fenda, 71 Leis da inervação motora, 275 Lentes acessórias, 78 de contato semiologia do candidato ao uso de, 313-322 alterações fisiológicas, 321 história, 313 Lenticones e lentiglobo, 216 Lesão central, 16 periférica, 16 M Marfan síndrome de, 214 Medida da acuidade visual, 337 Microesferofaquia, 217 Microscopia confocal de córnea, 349 Microscopia especular endotelial, 347 Mittendorf mancha de, 217


357  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Índice Alfabético Motricidade alterações da, 6 Movimentos voluntários, 14

Órbita, 164 trauma de, 168 Orbscan TM, 349

N

P

Nervo oculomotor, 26 Nervo troclear, 27 Neuroftalmologia semiologia básica em, 297-311 anamnese, 297 avaliação da função visual, 301 avaliação das pupilas, 310 introdução, 297 oftalmoscopia, 310 Nistagmo calórico, 13 de origem vestibular, 16 elétrico, 14

Paquimetria corneana, 345 Perimetria azul-amarelo, 143 de frequência dupla, 144 Perimetria computadorizada, 131-146 campo visual no glaucoma, 135 conceitos básicos, 131 interpretação do campo visual, 133 perimetria azul-amarelo, 143 perimetria de frequência dupla, 144 programas e estratégias, 132 SITA, 140 Perímetros, 53 Peters anomalias de, 217 Pranchas pseudoisocromáticas, 35 testes de, 35 Pressão intraocular, 123 Prova calórica, 13 Provas caixa de, 44 Pupila semiologia da, 91-104 anatomia, 91 dissociação luz-perto, 101 distúrbios no coma, 101 medicamentos que agem na, 102

O Oftalmologia consultório básico de, 1-28 Oftalmopediatria semiologia básica em, 285-296 anamnese, 285 classificação, 291 medida da visão, 287 quando consultar, 288 retinoblastoma, 293 Oftalmoscopia básica em oftalmologia, 105-121 anamnese, 106 biomicroscopia do segmento posterior, 111 cicloplégicos, 115 descrição do fundo de olho, 117 dilatação da pupila, 115 exame básico, 107 história, 105 midriáticos, 115 oftalmoscopia binocular indireta, 109 principais usos, 114 princípios básicos, 107 sedação, 116 técnica de exame, 108 tipos de iluminação 113 Olho fundo de descrição do, 117

R Reflexos estatocinéticos, 13 Reflexos vestibulares envolvimento ocular nos, 12 Refração automatizada, 45 Refrator, 42 de Green, 42 Ressonância magnética, 11, 351 Retina avaliação da, 120 semiologia básica da, 237-248 alterações da papila, 241 da retina periférica, 244 do vítreo, 243


358  | Semiologia Básica em Oftalmologia - Índice Alfabético maculares, 239 vasculares, 237 Retinoblastoma sinais e sintomas, 293 Retinografia, 340 Retinoscopia, 46 Rubéola materna, 22 S Sedação, 116 Segmento anterior biomicroscopia do, 80 Segmento posterior biomicroscopia do, 87 Semiologia básica da conjuntiva, 171-180 da córnea, 181-194 da retina, 237-248 da visão periférica e campimetria, 51-67 alterações no campo visual, 57 aparelhos, 53 definições, 51 técnicas, 53 das pálpebras, vias lacrimais e órbitas, 147-169 órbita, 164 trauma de órbita, 168 testes palpebrais específicos, 155 vias lacrimais, 159 de úvea e esclera, 223-236 do candidato ao uso de lentes de contato, 313-322 do cristalino, 209-222 do estrabismo, 271-284 do glaucoma, 249-269 em oftalmopediatria, 285-296 em neuroftalmologia, 297-311 Semiologia da pupila, 91-104 Semiologia do filme lacrimal, 195-207 composição, 196 corantes visuais, 203 exame do paciente, 197 interpretação de resultados, 200 provas laboratoriais, 206 sinais e sintomas, 201 testes clínicos, 203 Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, 21 Surdez, 24

T Teste(s) bicromático, 46 de equalização, 38 de ishihara, 34 de nomeação de cores, 39 palpebrais específicos, 155 Tomografia computadorizada, 350 Tomografia de coerência óptica, 334 Tonometria, 123-130, 256 introdução, 123 Tonômetros, 125-130 ORA, 129 pressão intraocular, 123 tonômetros, 125 Topografia corneana, 345 U Ultrassonografia ocular, 324 orbitária, 324 Úvea e esclera semiologia básica de, 223-236 episclerites e esclerites, 235 introdução, 223 pan-uveíte, 235 uveíte anterior, 225 uveíte intermediária, 229 uveíte posterior, 231 V Vias lacrimais, 159 sistema lacrimal, 159 Vias ópticas exame das, 5 Visão central avaliação da, 29-49 acuidade visual, 29 Visão de contraste, 39 Visão de cores, 31 história, 31 Visão periférica semiologia básica da, 51 Vogt-Koyanagi-Harada síndrome de, 21


Semiologia  
Semiologia