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LENTES DE CONTATO ADAMO LUI NETTO CLEUSA CORAL-GHANEM PAULO RICARDO DE OLIVEIRA


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SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

LENTES DE CONTATO

2013 – 2014

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

LENTES DE CONTATO EDITORES Ex-Presidente e Representante Internacional da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria, SOBLEC

Adamo Lui Netto Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Membro do Conselho Consultivo e Representante Internacional da SOBLEC

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, USP

Dirtora Científica e Coordenadora do “Programa de Educação Continuada à Distância”, SOBLEC

Chefe do Serviço de Lentes de Contato e Cirurgia Refrativa da Clínica Oftalmológica da Santa Casa de São Paulo

Paulo Ricardo de Oliveira

Conselheiro e Diretor do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, FM-USP

Cleusa Coral-Ghanem

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria, SOBLEC Presidente do International Medical Contact Lens Council, IMCLC

Responsável pelo Departamento de Lentes de Contato do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, SC

Oftalmologista do Instituto Panamericano da Visão, Goiânia, Goiás

Doutora em Ciências – Área de Concentração Oftalmologia – Título concedido pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, USP

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ L587 3. ed.   Lentes de contato/editores Adamo Lui Netto, Cleusa Coral-Ghanem, Paulo Ricardo de Oliveira; coordenação Milton Ruiz Alves. - [3. ed.] - Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. Il.   (Oftalmologia Brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-623-7

1. Lentes de Contato. 2. Oftalmologia. I. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. I. Alves, Milton Ruiz. II. Título. III. Série. 13-06570

CDD: 617.7523 CDU: 617.7-089.243

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Adriana Chaves de Oliveira Aline Cristina Fioravanti Lui

Marizilda Rita de Andrade Michel Risnic Rubin

Ana Paula Chaves de Oliveira Ari de Souza Pena Brunno Dantas

Milton Ruiz Alves Murilo Barreto Souza Newton Kara-José

Carlos Eduardo Leite Arieta Carmo Mandia Jr. César Lipener

Newton Kara-José Júnior Nilo Holzchuh Paulo Ricardo Chaves de Oliveira

Chow Wang Ming Shato Elisabeth Brandão Guimarães Murer Fernando Cesar Abib

Ramon Coral Ghanem Regina de Souza Carvalho Regina Noma-Campos

Flávia Chaves de Oliveira Flávio Fernandes Villela Frederico Valadares de Souza Pena

Renato Giovedi Filho Ricardo Holzchuh Richard Young

Giovana Arlene Fioravanti Lui Íris Yamane Jackson Barreto Júnior

Saly Bugmann Moreira Tânia Schaefer Tatiana Adarli Fioravanti Lui

Leonardo Gontijo Lígia Beatriz Bonotto Luciana Cunha de Freitas Lima

Telêmaco Boldrim de Freitas Lima Tomas Pfortner Ulysses Tachibana

Luciane Bugmann Moreira Marcelo Vicente de Andrade Sobrinho

Vinícius Coral Ghanem

IV


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

V


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VI


Sumário

  1

Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Tânia Schaefer • Richard Young • Fernando Cesar Abib • Tomas Pfortner

 2

Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Nilo Holzchuh • Flávio Fernandes Villela • Ricardo Holzchuh

 3

Óptica e Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 César Lipener

 4

Indicações e Contraindicações para o Uso de Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . .39 Flávia Chaves de Oliveira • Adriana Chaves de Oliveira • Paulo Ricardo de Oliveira

 5

Exame Prévio do Candidato para Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Adriana Chaves de Oliveira • Flávia Chaves de Oliveira • Paulo Ricardo de Oliveira

 6

Filme Lacrimal e Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Milton Ruiz Alves • Íris Yamane • Murilo Barreto Souza

 7

Importância da Topografia Corneana na Adaptação de Lentes de Contato . . . . . . . . . 68 Telêmaco Boldrim de Freitas Lima • Luciana Cunha de Freitas Lima

 8

Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Nilo Holzchuh • Flávio Fernandes Villela • Ricardo Holzchuh

VII


9

Lentes de Contato Gelatinosas Uso Prolongado/Contínuo/Flexível. . . . . . . . . . . . . . . .90 Renato Giovedi Filho • Adamo Lui Netto • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Chow Wang Ming Shato • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

10

Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca Planejada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Paulo Ricardo de Oliveira • Ana Paula Chaves de Oliveira • Paulo Ricardo Chaves de Oliveira

11

Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Cleusa Coral-Ghanem • Newton Kara-José Júnior

12

Lentes de Contato Terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Adamo Lui Netto • Marizilda Rita de Andrade • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

13

Correção da Presbiopia com Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Paulo Ricardo de Oliveira

14

Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Bifocais e Multifocais . . . . . . . . . . . 140

Adamo Lui Netto • Ulysses Tachibana • Tatiana Adarli Fioravanti Lui • Giovana Arlene Fioravanti Lui

15

Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Luciane Bugmann Moreira

16

Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Corneais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Saly Bugmann Moreira • Luciane Bugmann Moreira

17

Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Milton Ruiz Alves • Jackson Barreto Júnior

18 Ceratocone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Cleusa Coral-Ghanem • Ramon Coral Ghanem • Vinícius Coral Ghanem

19

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Paulo Ricardo de Oliveira

20

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia Refrativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Adamo Lui Netto • Aline Cristina Fioravanti Lui • Giovana Arlene Fioravanti Lui Elisabeth Brandão Guimarães Murer • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

VIII


21

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma Ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Adamo Lui Netto • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Aline Cristina Fioravanti Lui Tatiana Adarli Fioravanti Lui • Chow Wang Ming Shato

22

Lentes de Contato na Criança. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Cleusa Coral-Ghanem • Lígia Beatriz Bonotto

23

Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Adamo Lui Netto • Tatiana Adarli Fioravanti Lui • Marizilda Rita de Andrade Aline Cristina Fioravanti Lui • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Ulysses Tachibana Elisabeth Brandão Guimarães Murer

24

Adaptação de Lentes de Contato em Portadores de Doenças Sistêmicas. . . . . . . . . . 283 Elisabeth Brandão Guimarães Murer • Adamo Lui Netto • Marizilda Rita de Andrade

25

Lentes de Contato e Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Adamo Lui Netto • Carmo Mandia Jr. • Michel Risnic Rubin

26

Principais Causas do Insucesso da Adaptação de Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . 294 Marizilda Rita de Andrade • Elisabeth Brandão Guimarães Murer • Adamo Lui Netto Aline Cristina Fioravanti Lui • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

27

Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Marcelo Vicente de Andrade Sobrinho

28

Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso de Lentes de Contato. . . . . . . . . . 314 Fernando Cesar Abib • Tânia Schaefer

29

Complicações Palpebrais e Conjuntivais Associadas ao Uso de Lentes de Contato. . 325 Milton Ruiz Alves • Cleusa Coral-Ghanem

30

Complicações Corneais não Infecciosas nos Usuários de Lentes de Contato. . . . . . . 333 Regina Noma-Campos • Newton Kara-José

31

Infecção Corneana em Usuários de Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Ramon Coral Ghanem • Vinícius Coral Ghanem

32

Distorções Corneais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Brunno Dantas

IX


33

Complicações Relacionadas com o Material e os Depósitos nas Lentes de Contato Gás-Permeáveis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Ari de Souza Pena • Frederico Valadares de Souza Pena

34

O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor de Lentes de Contato . . . . . . . . . . . 370 Regina de Souza Carvalho • Newton Kara-José

35

Organização do Setor de Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica . . . . . . . . . . . 376 Carlos Eduardo Leite Arieta

36

Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Vinícius Coral-Ghanem • Ramon Coral-Ghanem

37

Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Adamo Lui Netto

38

Consentimento Livre e Esclarecido para Adaptação de Lentes de Contato . . . . . . . . 395 Adamo Lui Netto • Milton Ruiz Alves

39

Lentes de Contato Corneais Especiais para Córneas Irregulares . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Leonardo Gontijo • Marcelo Vicente de Andrade Sobrinho • Adamo Lui Netto

40

Lentes de Contato na Afacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Adamo Lui Netto • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

41

Lentes de Contato Esclerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Adamo Lui Netto • Leonardo Gontijo • Elisabeth Brandão Guimarães Murer Giovana Arlene Fioravanti Lui

Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434

X


Tânia Schaefer • Richard Young • Fernando Cesar Abib • Tomas Pfortner

C a p í t u l o  1

Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Introdução Os materiais usados na fabricação de lentes de contato são mais bem descritos como polímeros e, na sua maioria, são sintéticos por natureza. Os polímeros resultam da união de um grande número de unidades repetidas conhecidas como monômeros. Eles são moléculas que contêm uma dupla ligação entre dois átomos de carbono conhecido como grupo vinil. Um número significativo de monômeros usados na formação dos polímeros para lentes de contato é mais corretamente denominado monômero metacrilato. O processo de formação do polímero é conhecido como uma reação de polimerização, que necessita de energia para continuar. Esse processo resulta em uma cadeia de polímeros que cresce pela adição de uma unidade de monômero por vez. Tal processo pode ser representado, como mostrado na Figura 1, para metilmetacrilato.

Fig. 1  Polimerização do metilmetacrilato para formar PMMA.

Um polímero é constituído por muitas cadeias de polímeros, cada um contendo milhares de unidades de monômeros individuais. Essas cadeias de polímeros encontram-se emaranhadas umas nas outras e não em uma configuração linear. As propriedades do polímero resultante dependem de alguns fatores, incluindo a natureza e a estrutura da unidade repetida, o

1


2  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato comprimento médio de cada uma das cadeias de polímeros (conhecido como peso molecular) e a adição de outros componentes, tais como os plasticizadores e agentes de ligações em treliça (cross-linking agents). O metilmetacrilato é, provavelmente, o monômero mais simples na família dos metacrilatos, e o resultante polímero PMMA, conhecido como Perspex, é usado em muitas aplicações. Esse material possui propriedades características dos polímeros metacrilatos, isto é, ele é termoplástico, rígido e vítreo. Tais materiais podem exibir um comportamento semelhante ao da borracha durante a aplicação de calor e podem tornar-se volúveis como um líquido, possibilitando a formação de artigos através da moldagem por injeção ou compressão. Entretanto, no uso diário, esses materiais exibem um comportamento pouco semelhante ao elastômero e possuem propriedades mecânicas relativamente quebradiças. Uma classe interessante de materiais polímeros são os hidrogéis. Grande proporção desses polímeros fundamenta-se na estrutura básica do metacrilato encontrada no metilmetacrilato. A única característica de um hidrogel é a inclusão de um grupo hidrofílico dentro da estrutura do monômero. Tais grupos possuem grande afinidade pelas moléculas de água e podem resultar em uma interação significativa entre os dois grupos. Um dos monômeros mais simples que contém os dois grupos é o 2-hidroxietilmetacrilato, ou HEMA, mostrado na Figura 2.

  Fig. 2 Estrutura do MMA e HEMA A inclusão de um grupo hidrofílico dentro da estrutura de um monômero resulta em um polímero com propriedades incomuns. O hidroxietilmetacrilato, que na indústria de lentes de contato é conhecido por HEMA, pode absorver teor considerável de água e tornar-se um material hidratado, elástico por natureza. A água transforma-se em um plasticizador, agindo como lubrificante, que permite a movimentação das cadeias dos polímeros mais livremente em volta de si mesmas. É essa característica que possibilita as propriedades únicas dos hidrogéis, os quais têm sido utilizados em inúmeras aplicações, incluindo lentes de contato.

Materiais usados para lentes de contato Inúmeros materiais têm sido usados para a fabricação de lentes de contato, sendo o vidro o mais antigo deles. Entretanto, foi na década de 1930, que as primeiras lentes produzidas a partir de um polímero foram documentadas. Embora vários materiais fossem testados duran-


3  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato te esse período, foi o PMMA que surgiu como o mais bem-sucedido. Esse material continuou a ser usado em larga escala por muitos anos até o surgimento dos materiais RGP (Rígidos Gás-Permeáveis) Na década de 1970. As lentes gelatinosas, por outro lado, agora dominam o mercado da indústria, ainda que tenham demorado alguns anos para se tornarem populares.

Materiais RGP O desenvolvimento dos materiais para lentes de contato RGP foi o resultado da necessidade de melhorar a permeabilidade do PMMA ao oxigênio, o que foi conseguido com muito sucesso. Sabia-se que a borracha de silicone tinha alta permeabilidade e que, facilmente, atenderia às necessidades da córnea. Contudo, a natureza hidrofóbica desse material não o levou ao sucesso, apesar das inúmeras pesquisas na tentativa de produzir uma superfície com característica hidrofílica. O maior avanço no campo dos materiais ocorreu no início da década de 1970, com os ensinamentos de alguns fabricantes, mais notavelmente da Gaylord. Essas pesquisas patenteadas podem ser divididas em dois grupos com abordagens diferentes. Nas duas abordagens, a baixa umectabilidade do polímero resultante foi estudada por meio da adição de uma pequena quantidade de material hidrofílico, como, por exemplo, o ácido metracrílico. O mais antigo grupo das pesquisas patenteadas descreve o uso da fluorina contendo monômeros, conforme descrito na Figura 3. Grande variedade desses monômeros foi investigada, e um nível razoável da permeabilidade ao oxigênio foi conseguido. O segundo grupo das pesquisas patenteadas investigou o uso do nonômero à base de silicone 3-metacriloxi-propil-tris (trimetilsiloxi) silano, conhecido como Tris e mostrado na Figura 4.

Fig. 3 Estrutura do trifluorometacrilato e hexafluorometacrilato.  

Um caminho óbvio para aumentar a permeabilidade ao oxigênio de um material foi incorporar a borracha de silicone ao PMMA, em razão da sua inerente permeabilidade ao oxigênio. Entretanto, as químicas desses dois tipos de materiais não são compatíveis, o que impede a formação de um copolímero PMMA – borracha de silicone. A solução foi a inclusão de pequenos segmentos de borracha de silicone ao monômero metilmetacrilato básico. O monômero resultante, 3-metacriloxi-propil-tris (trimetilsiloxi silano), ou Tris, pôde então ser combinado com o PMMA para produzir polímeros rígidos vítreos, que podem ser fabricados como o PMMA, mas são altamente permeáveis ao oxigênio.


4  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

  Fig. 4 Estrutura do Tris. Os materiais para lentes de contato resultantes foram conhecidos como copolímeros siloximetacrilatos e obtiveram muito sucesso por causa da grande permeabilidade ao oxigênio que possuíam quando comparados aos copolímeros fluormetacrilatos simples das primeiras patentes. Entretanto, o maior sucesso comercial desse período para materiais RGP foi a combinação das duas abordagens. Os copolímeros fluorossiloxi-metacrilatos são à base de muitos materiais RGP comercialmente disponíveis hoje. A permeabilidade ao oxigênio é igual à dos siloximetacrilatos, porém a inclusão dos monômeros de fluorina melhora as propriedades da superfície do polímero resultante. O componente fluorinado melhora a capacidade dos materiais de resistir à adesão de muco e à formação de depósitos, e as lentes resultantes possuem maior umectabilidade. Nos anos seguintes, um número maior de produtos RGP tornou-se comercialmente disponível. A química usada na formação desses polímeros mudou pouco; no entanto, tem havido melhoras constantes nas propriedades dos polímeros resultantes. Os avanços têm aumentado o nível da permeabilidade ao oxigênio e, também, melhorado a umectabilidade da superfície desses materiais. A variação no desenvolvimento dos materiais RGP está no tratamento da superfície para, então, melhorar as suas propriedades. Diversas técnicas para a modificação deles têm sido usadas por vários fabricantes na produção de lentes, incluindo o tratamento por plasma e a ativação da superfície via tratamento químico. Determinado fabricante usou uma forma de tratamento para obter uma superfície umectante em vez da incorporação de monômeros hidrofílicos, como o ácido metacrílico. Isso possibilitou a maximização da permeabilidade ao oxigênio do material, já que o teor de silicone no material é maior do que o encontrado na fórmula em que um monômero hidrofílico é incluído. Isso por fim permitiu que a FDA aprovasse o material para ser usado por 30 dias consecutivos. A aplicação do tratamento da superfície com plasma para todos os materiais RGP vem sendo investigada, em decorrência de esse tratamento ter sido impulsionado pelo sucesso obtido com alguns materiais. Embora não essencial para um sucesso clínico de muitos desses


5  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato materiais, a superfície melhorada oferece um conforto inicial muito maior ao paciente, fazendo com que o conceito das lentes RGP tratadas com plasma seja muito mais atraente. Os fabricantes de materiais têm investigado os processos ideais para o tratamento de cada material e estão aptos a recomendar um ciclo de tratamento para os fabricantes de lentes de contato. Um número cada vez maior de fabricantes de lentes possui tais equipamentos, e essa tendência deve-se espalhar. O grande desafio tem sido a estabilidade do processo e a sua durabilidade. O reaparecimento das lentes de contato em duas camadas também está aumentando. Algumas utilizam material GP para a porção ótica central das lentes e um material flexível para a periferia. Isso não é um novo conceito: as lentes Saturn e mais tarde as lentes Softperm possuem design semelhante. Várias opções estão sendo usadas para prover uma borda flexível às lentes. Tanto os materiais hidrofílicos quanto os materiais elastoméricos não rígidos têm sido usados para esta aplicação.

Materiais hidrogéis Os hidrogéis são redes de polímeros em treliça (cross-linked) que se tornam muito hidratados na presença da água ou de outros fluidos à base de água. A preparação dos hidrogéis sintéticos foi, primeiramente, reportada por Wichterle e Lim na Tchecoslováquia durante o início da década de 1960. Eles observaram o comportamento único desses materiais e sugeriram o seu potencial para uso como biomateriais, pois suas características são altamente dependentes do teor de água absorvido, dadas às propriedades mecânicas, de superfície e de permeabilidade específicas. Embora essa descoberta eventualmente levasse aos materiais atuais que dominam a indústria, a resposta inicial não foi a esperada. As técnicas de corte feitas nos tornos tradicionais usadas tanto para PMMA quanto para os materiais RGP podem ser usadas para produzir lentes gelatinosas. Todavia, o aspecto revolucionário desses materiais é que também são adequados para técnicas de moldagem. Eles oferecem vantagens de eficácia consideráveis sobre as lentes torneadas, já que as lentes moldadas são feitas com mínimo de desperdício de matéria-prima. O custo inicial para estabelecer uma fábrica de produção de lentes moldadas é grande, mas, como as lentes são produzidas em larga escala, essa forma de fabricação deu origem à evolução dos produtos descartáveis. A pesquisa de Wichterle e Lim levou à produção das primeiras lentes de contato gelatinosas, que eram de homopolímeros de 2-hidroxietilmetacrilato (HEMA). Um processo conhecido como spin casting (centrifugação) fabricou essas primeiras lentes, embora tenham sido seguidas pelas lentes moldadas em torno. Tais polímeros possuem um teor de água de aproximadamente 38% por peso, que não é relativamente afetado pelas mudanças tanto na temperatura quanto no pH. Para um material de lentes de contato ser bem-sucedido, ele precisa manter um suprimento de oxigênio para a córnea. Os materiais RGP conseguem por intermédio da natureza permeável ao oxigênio dos seus componentes. Entretanto, nos materiais com hidrogel, o oxigênio é transportado pela fase aquosa do material, já que o oxigênio é solúvel em água. O nível de permeabilidade ao oxigênio é, portanto, diretamente proporcional ao teor de água de equilíbrio do material hidrogel: elevando o teor de água do polímero, aumenta o nível de permeabilidade ao oxigênio, que, por sua vez, pode permitir o uso das lentes por períodos mais prolongados. As paten-


6  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato tes de Wichterle sugeriram a adequação de outros polímeros para a formação de materiais para lentes de contato, porém suas vantagens relativas não foram mencionadas. Outras patentes, por sua vez, sugeriram o uso de monômeros que levariam a materiais com altos teores de água. O monômero que foi mencionado em várias patentes é o N-vinil-2-pirrolidona (NVP), que tem sido muito usado para produzir materiais para lentes com teor de água médio a alto. A estrutura desse monômero é mostrada na Figura 5.

Fig. 5 Estrutura do GMA, do NVP e do ácido metacrílico.

O NVP é um monômero altamente hidrofílico cujo homopolímero não é adequado para a fabricação de lentes de contato, por causa do alto teor de água e das pobres características mecânicas. Geralmente, ele é combinado com outros monômeros menos hidrofílicos, como o MMA e o HEMA, e é usado para produzir materiais para lentes com teor de água entre 40 e 75%. A vantagem desses copolímeros é o aumento da permeabilidade ao oxigênio mostrado por estes materiais com relação às lentes simples com HEMA. Entretanto, há alguns problemas. Os polímeros à base de NVP são sensíveis termicamente, portanto, os parâmetros das lentes devem ser corrigidos quanto à diferença entre as temperaturas ambiente e no olho. Este é um resultado do aumento na interação hidrofílica no hidrogel, que causa pequena diminuição no teor de água (ilustrado graficamente na Fig. 7). Uma solução alternativa para aumentar o teor de água de um hidrogel é a adição de um monômero iônico à sua fórmula. Isso é obtido pela adição típica de pequena quantidade de ácido metacrílico (Fig. 5) à sua fórmula básica de uma lente de contato com HEMA. Os copolímeros resultantes são conhecidos como iônicos e oferecem alguns benefícios em termos de conforto ao olho. Entretanto, essas superfícies iônicas também são suscetíveis à atração de outros materiais iônicos, como as proteínas que são encontradas no fluido lacrimal. Materiais iônicos mostram alterações significativas nas dimensões com mudanças no pH de uma solução conforme mostrado na Figura 8. Isso torna a seleção quanto ao sistema de cuidados de lentes mais apropriadas e importantes. Mais recentemente, a fabricação de materiais com teor médio a alto de água foi conseguida por meio do uso de um outro monômero, o metacrilato de glicerol. Esse monômero


7  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato possui características semelhantes ao HEMA; no entanto, possui duas hidroxilas no seu grupo pendente, como mostrado na Figura 5. Isso resulta em um material que tem o potencial de produzir materiais com teor de água variando de 40 a 75%, dependendo da quantidade e natureza do comonômero. É comum que esse material seja combinado com HEMA, uma vez que o material resultante é não iônico e não é sensível termicamente como observado com os polímeros que contêm NVP. Como resultado das deficiências dos materiais hidrofílicos tradicionais, muitas pesquisas têm sido focadas no desenvolvimento de novos polímeros para a fabricação de lentes de contato gelatinosas. Para muitos pesquisadores, o objetivo foi melhorar enormemente a biocompatibilidade destes materiais, enquanto para outros pretendia-se melhorar de maneira significativa as propriedades de permeabilidade ao oxigênio de um material. Vários análogos sintéticos das substâncias que naturalmente surgem têm sido utilizados na fabricação de materiais para lentes de contato. De longe, o mais bem-sucedido comercialmente foi o desenvolvimento de um derivado da fosforilcolina (PC), que tem sido usado nos materiais para lentes de contato Proclear. PC é o nome do principal grupo químico encontrado nas camadas internas e externas dos lipídios formadores de membranas das células. Ele contém tanto cargas positivas quanto negativas e, acima de tudo, é neutro eletricamente (zwitteriônico) com relação a uma variedade grande de pH. A natureza zwitteriônica do PC, combinada com a sua habilidade de ligar a água firmemente ao redor de si mesma, fornece a esses lipídios a sua biocompatibilidade marcante. HEMA-PC é um derivado da molécula familiar HEMA, como mostrado na Figura 6. Contém um grupo zwitteriônico na sua posição pendente justamente como o grupo principal do PC. Ele é análogo ao grupo PC principal e contém tanto carga positiva quanto negativa.

Fig. 6 Estrutura do HEMA-PC.


8  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Fig. 7  Sensibilidade térmica dos hidrogéis que contêm NVP.

Fig. 8  Sensibilidade ao pH dos hidrogéis que contêm ácido metacrílico.

Silicones-hidrogéis Os grupos que contêm silicone e fluorina oferecem um mecanismo de transporte alternativo para oxigênio oposto à fase aquosa nos materiais gelatinosos convencionais. A exploração mais familiar dessas propriedades tem ocorrido nos materiais gás-permeáveis rígidos com um monômero que possui silicone, comumente conhecido por Tris. O componente de silicone oferece maior permeabilidade ao oxigênio que esses materiais mostram. Isso pode ser ilustrado se considerarmos a permeabilidade ao oxigênio versus o teor de água tanto para o silicone-hidrogel quanto para os tradicionais (Fig. 9). O gráfico mostra valores DK, sendo o mais alto com silicone-hidrogel. O DK realmente cai quando ocorre o aumento no teor de água, até que o comportamento seja dominado pela fase hidrofílica como nos materiais convencionais.


9  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Fig. 9 Comparação da permeabilidade ao oxigênio para hidrogéis tradicionais e de silicone.

O princípio de combinar os monômeros que contêm silicone com os monômeros hidrofílicos é simples. O componente de silicone oferece propriedades de maior permeabilidade ao oxigênio, enquanto o componente hidrofílico propicia propriedades de transporte fluídicas e iônicas que são essenciais ao movimento das lentes no olho. O teor de água impregnado também aumenta a flexibilidade. Entretanto, combinar esses dois componentes mostrou ser desafiador. A abordagem mais simples é tentar combinar HEMA hidrofílico com Tris, a molécula mais usada na produção de materiais RGP. Infelizmente, esses dois compostos são imiscíveis e o polímero hidratado é frequentemente opaco, indicando que a separação de fase ocorreu no sistema. Duas soluções básicas têm sido usadas para resolver o problema, resultando em evolução na suscetibilidade destes materiais.

Primeira geração Uma das soluções tem sido a modificação da molécula Tris para torná-la mais hidrofílica. Um grande número de fabricantes patenteados descreveu a inserção de grupos hidrofílicos na região de ligação dessa molécula entre o grupo polimerizável metacrilato e sua ligação de silicone análoga à borracha silicone (Fig. 10). Essa alternativa foi primeiramente usada no final da década de 1970, mas foi na década de 1990 que tais produtos se tornaram realidade. Várias moléculas foram sugeridas através dessa abordagem, e muitas delas levaram diretamente aos produtos silicone-hidrogel atuais. Um dos primeiros materiais silicones-hidrogéis bem-sucedidos foi o Balafilcon A. Esse material utiliza uma derivação do vinil carbamato do Tris, cuja estrutura é mostrada na Figura 10. O material é um polímero homogêneo desse derivado copolimerizado com um monômero hidrofílico largamente usado nesses tipos de material N, N-dimetilacrilamida (DMA). A outra forma de desenvolver o silicone-hidrogéis foi o uso de macrômeros, como mostrado na Figura 11. Eles são monômeros grandes e pré-ligados que contêm unidades funcionais específicas e que, frequentemente, não podem ser combinados na forma de monômeros simples. Dessa forma, os elementos da borracha silicone e a fluorina podem-se combinar, com sucesso, com as unidades de polietilenoglicol hidrofílico. Esses macrômeros também têm sido desenvolvidos durante muitos anos, ilustrando o fato de que, apesar de terem um outro conceito relativamente simples, a sua execução provou ser bem mais difícil.


10  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Fig. 10 Estrutura dos derivados Tris usados para silicones-hidrogéis.

Fig. 11 Estrutura de um macrômero típico usado para silicone-hidrogel.

O material resultante deste processo foi o Lotrafilcon A, e uma patente bem abrangente foi registrada para proteger este material. Essa patente reconhece que uma lente bem adaptada precisa possuir um grau de movimento da lente no olho, acrescido de suficiente permeabilidade iônica do material. Esta permeabilidade ocorre através da fase aquosa do material e, sugere a patente, é preciso ser equivalente ao poli-HEMA, para haver adequada oxigenação corneana em um uso prolongado das lentes. Ou seja, o teor de água próximo ao do poli-HEMA é necessário para esse uso prolongado. Outra complicação, no entanto, é a morfologia deste material de silicone-hidrogel. Ao identificar os requisitos para permeabilidade iônica satisfatória, averigua-se que o material Lotrafilcon possui um teor de água de aproximadamente 25%. Porém, acredita-se que esse material possui permeabilidade iônica de um material com o teor de água de cerca de 40%. Essa característica incomum é obtida por meio de um controle cuidadoso da morfologia do material durante a reação de polimerização, o que resulta em um material bifásico que consiste de fases contínuas: ionoperm e oxiperm. Desse modo, o oxigênio é transportado através


11  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato dos componentes permeáveis a ele, como o silicone e a fluorina. Já as espécies iônicas são transportadas através da fase aquosa, e cada fase revela um desempenho melhor com relação ao material homogêneo. As diferenças entre os dois produtos de silicone-hidrogel, primeiramente disponíveis e comercializados, estão ilustradas na Tabela I.

TABELA I  Propriedades dos primeiros silicones disponíveis comercialmente Nome adotado nos Estados Unidos

Balafilcon A

Lotrafilcon A

Espessura central (@3,00 D)

0,09

0,08

Teor de água %

36

24

Permeabilidade ao oxigênio

99

140

Transmissibilidade de oxigênio

110

175

Módulo Mpa

1,1

1,4

Tratamento da superfície

Oxidação a plasma

Revestimento por plasma

Componentes

NVP, Tris modificado

DMA, Tris, macrômero

Recomendação de uso

30 dias

30 dias

Como esses materiais possuem altos valores de DK, pelo fato de serem fabricados para uso prolongado, o teor de silicone necessário para obter tais valores foi considerável. Isso resultou em superfícies que não eram suficientemente úmidas para o uso de lentes de contato gelatinosas. A solução para os dois tipos de lentes foi o tratamento a plasma, embora o processo fosse diferente para os dois materiais. O material Lotrafilcon usa um processo a plasma ativo, no qual uma camada fina de polímero hidrofílico é depositada na superfície da lente. Balafilcon, por outro lado, está sujeito ao processo de oxidação a plasma, que converte parte da superfície do silicone orgânico em silicato inorgânico. Ambos representam um processo caro, que não é ideal se considerarmos os números de lentes de contato produzidas. Uma outra consequência dos altos valores de silicone nesses materiais é que o teor de água do polímero resultante é relativamente baixo, o que leva a valores do módulo que são consideravelmente mais altos do que os tipicamente encontrados nos hidrogéis convencionais. Isso foi sugerido como o fator de maior número de complicações clínicas observadas para estes dois primeiros materiais. Houve um pouco de relutância em adotar essas lentes de uso prolongado e, como resultado, foi explorado o uso de silicones-hidrogéis por lentes de uso diário frequente. As companhias investiram na importância dos níveis críticos de oxigênio fornecidos, enfatizando que os materiais para lentes gelatinosas tradicionais não atendem a este requisito. Como consequência, outros materiais silicones-hidrogéis foram desenvolvidos e lançados nos últimos anos (Tabela II).


12  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato TABELA II  Propriedades de todos os silicones-hidrogéis disponíveis comercialmente Nome adotado nos EUA

Balalficon A

Lotrafilcon A

Lotrafilcon B

Galyfilcon A

Senofilcon A

Comfilcon A

Espessura central (@ –3,00 D)

0,09

0,08

0,08

0,07

0,07

0,08

Teor de água %

36

24

33

47

38

48

Permeabilidade ao 99 oxigênio

140

110

60

103

128

Transmissibilidade de oxigênio

110

175

138

86

147

160

Módulo Mpa

1,1

1,4

1,2

0,4

0,7

0,8

Tratamento da superfície

Oxidação a plasma

Revistimento por plasma

Revestimento por plasma

Agente PVP

Agente PVP umectante

Nenhum

Componentes

NVP, Tris modificado

DMA, Tris, macrômero

DMA, Tris, macrômero

DMA HEMA, Tris modificado, macrômero

DMA HEMA, Tris modificado, macrômero

Macrômeros NVP + outros monômeros

30 dias

6 noites

diário

6 noites

Recomendação de 30 dias uso

A tabela mostra as propriedades das lentes silicone-hidrogel por cast moulded (moldagem) atualmente disponíveis. Cada fabricante adotou sua própria estratégia, como evidenciado pelos componentes de cada material. A variação dos produtos oferece uma variedade de teores de água com materiais que também mostram uma variação nos valores do módulo. Portanto, algumas lentes podem ser mais adequadas do que outras, dependendo da sua aplicação. As considerações de uso para cada produto dependem da transmissibilidade das lentes ao oxigênio.

Segunda geração O primeiro da segunda geração dos silicones-hidrogéis foi o Galyfilcon A. Esse material possui um teor de água significativamente maior do que os silicones-hidrogéis originais, o que também resulta em uma diminuição do seu DK. O resultado é uma transmissibilidade ao oxigênio das lentes bem abaixo do valor mínimo para uso prolongado. Entretanto, o aumento de hidrofilicidade no material reduziu o seu módulo próximo àquele das lentes de contato tradicionais. Esse produto foi projetado para uso prolongado e não é apropriado para uso noturno. O fabricante do material Galyfilcon também lançou um outro produto silicone-hidrogel feito de outro material, o Senofilcon. Esse material possui um baixo teor de água, que resulta em um valor DK maior. Todavia, o seu módulo obteve mínimo aumento, mas ainda está significativamente mais baixo do que os dois materiais originais. Esse produto é importante já que foi aprovado para uso prolongado da mesma forma que os dois tipos de lentes originais. A composição destes materiais é virtualmente a mesma, embora haja uma pequena diferença nos níveis precisos dos seus componentes. Um componente diferente nas duas fórmulas são as ligações em treliça (cross-linker), diferenciando apenas no comprimento e no número das unidades repetidas ao longo de seu comprimento. O efeito que essas mudanças têm sobre as propriedades desses dois materiais pode ser observado na Tabela II.


13  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato Esses materiais utilizam uma combinação necessária dessas soluções para produzir a primeira geração dos produtos silicones-hidrogéis. Eles contêm tanto o Tris modificado como quanto fazem uso de uma molécula de macrômero. A estrutura do macrômero é relativamente simples; entretanto, a derivação do Tris modificado é mais intrigante. Se novamente considerarmos a primeira estratégia para a produção de silicone-hidrogel, que foi a modificação da molécula Tris, esta foi muito bem aproveitada na fabricação de materiais RGP. Um dos primeiros a sugerir tal opção foi Tanaka, que propôs uma versão modificada do Tris para seu uso em lentes de contato. Um produto comercial, usando este monômero nunca se tornou realidade comercial e a patente no final expirou. Contudo, tanto o Galyfilcon quanto o Senofilcon usam a derivação do Tris. Além da derivação do Tris e do macrômero siloxi, esses dois produtos contêm HEMA e DMA como monômeros hidrofílicos e, também, um polímero hidrofílico na forma de polivinilpirrolidona (PVP). Esse componente é um polímero linear composto inteiramente de VP, que é adicionado à fórmula do monômero antes do processo de moldagem das lentes. A mistura de monômero é, então, polimerizada ao redor do polímero linear, resultando na formação do que é, geralmente, denominada uma rede interpenetrante. Como resultado, as propriedades hidrofílicas do PVP podem existir em combinação com as propriedades de permeabilidade do material de tal forma que determine alto grau de umectabilidade. Isso permite, de forma eficaz, a produção de lentes sem o custo adicional de um processo de tratamento da superfície após sua fabricação. Embora traga alguma vantagem a inclusão do PVP como um agente de umectabilidade interno nesses materiais, há também possíveis desvantagens. É sabido que as lentes produzidas a partir dos materiais tradicionais contendo VP mostram mudanças nos parâmetros com temperaturas aumentadas. Esse comportamento também pode ser visto nesses materiais e é ilustrado na Figura 12, com o diâmetro das lentes representado graficamente com relação às temperaturas. Isso pode ser acompanhado na Figura 13, como uma mudança em porcentagem e com o Polimacon incluído para efeito de comparação.

Fig. 12  Sensibilidade térmica do Galyfilcon em mm.


14  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Fig. 13  Sensitividade térmica do Galyfilcon em porcentagem.

O progresso no desenvolvimento dos materiais silicones-hidrogéis e o sucesso dos produtos resultantes levaram ao lançamento do Lotrafilcon B. Esse material, como pode ser deduzido pelo seu nome USAN, é composto pelos mesmos constituintes das lentes originais Lotrafilcon A. Entretanto, o material possui propriedades significativamente diferentes, como o teor de água, além da rigidez e a permeabilidade ao oxigênio reduzidas. Diferente do Lotrafilcon A, que é aprovado para uso de até 30 dias contínuos, o O2 Optix é aprovado apenas para uso durante seis noites contínuas. Em 2007, um novo material de silicone-hidrogel, o Comfilcon A, foi desenvolvido. Esse material parece possuir a mais alta permeabilidade ao oxigênio, alto teor de água e não necessita nem de tratamento da superfície nem do uso de agente umectante interno. Parece, à primeira vista, que possui uma permeabilidade ao oxigênio muito maior do que a que seria esperada. O módulo permanece baixo, permitindo lente macia, flexível, com natural umectabilidade e conforto ao uso. No entanto, deve existir precaução com relação a esse valor, já que o método usado para a medição foi o método coulométrico, que, de acordo com a última versão do padrão ISO 18369-4:2006, para medição de DK, deveria ser usado apenas com materiais gelatinosos não hidrogéis ou materiais rígidos. Lembremos que quanto mais silicone, mais oxigênio passa pelo material e que uma membrana de água a 99% tem só um DK de 65. Isso quer dizer que existe um limite natural para a difusão de oxigênio pela água. Quanto mais silicone, maior é o DK. Se for observado nas descrições das lentes Nigth & Day, estas têm mais silicone que as lentes Pure Vision que, por sua vez, possuem mais silicone que as lentes Acuvue Advance. As lentes Nigth & Day são as que têm um DK elevado e que apresentam restrições como a rigidez, que pode provocar leves erosões epiteliais por não serem tão lubrificadas. O sucesso contínuo das lentes de contato de silicone-hidrogel levou ao lançamento de novos produtos para uso diário. Em 2008, dois novos produtos, o Enfilcon A e o Narafilcon A, estavam presentes no mercado. Ambos os produtos são para uso diário e possuem propriedades muito semelhantes – teor de água de 46% e a taxa de permeabilidade ao oxigênio de 100 barrers. A grande diferença destes produtos é seu tempo de troca – o material do Narafilcon A é comercializado como o primeiro silicone-hidrogel descartável diário.


15  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato As lentes Enfilcon A e Comfilcon A são comercializadas pela mesma empresa e há algumas semelhanças nos componentes utilizados nestes produtos. A composição do material do Enfilcon é menos complicada que a dos seus antecessores, o que resultou em uma menor permeabilidade ao oxigênio reduzida – um fator que, pelo menos por enquanto, parece não recomendar seu uso contínuo durante a noite. Entretanto, o material é projetado para uso diário e o módulo reduzido comparado com a Comfilcon A pode resultar em um material bem mais confortável para o usuário de lentes de contato. O lançamento do Narafilcon como silicone-hidrogel descartável diário representa um desenvolvimento significativo na história destes materiais. O fabricante deste material usou um novo Mono-(3-metacriloxi-2- hidroxipropil[oxi]) propil terminated, monobutil terminated polidimetilsiloxano macrômero como base da fórmula e a composição, representando uma mudança das ofertas anteriores da Galyfilcon A e Senofilcon A. Como o Narafilcon A está se sendo vendido como lente para uso diário descartável, podemos concluir que a mudança na composição era necessária para tornar este produto economicamente viável. O fato de as propriedades deste novo material serem semelhantes as do Enfilcon A sugere que houve uma grande conquista com o lançamento desse material. Entretanto, enquanto este artigo está sendo escrito, é revelado que o TruEye nos Estados Unidos é na realidade constituído de um material diferente – Narafilcon B que parece ter uma taxa de permeabilidade ao oxigênio muito mais reduzida de 55 barrers. Os valores de DK são significativamente diferentes e é necessário investigar se ambos estão realmente corretos. O sucesso das lentes de contato silicone-hidrogel moldadas está resultando em demanda por esse tipo de material para o fabricante dessa qualidade de lentes. Porém, desenvolver um material silicone-hidrogel para esse tipo de indústria de lentes de contato não é uma proposição clara e direta. Antes de produzir o material na forma de um botão que possa ser processado e transformado em uma lente de contato, há vários obstáculos a transpor. Os custos de matéria-prima para o silicone-hidrogel são relativamente altos e, à medida que a produção de uma lente por meio de técnicas de torneamento leva, geralmente, a perda de material, o custo torna-se significativo. O torneamento dos materiais silicones-hidrogéis fornecerá outros desafios para a indústria especializada em lentes de contato. Para produzi-las com a qualidade aceitável, será necessário, no mínimo, a exigência de plataformas de máquinas de altíssimo desempenho, assim como uso de equipamento especializado, como, por exemplo, os tornos tridimensionais. Um outro desafio para o químico de polímeros que projeta estes materiais é assegurar que os mesmos possuam as necessárias propriedades para fabricação, que tenham um desempenho consistente, e sejam estáveis tanto quando hidratados quanto durante a esterilização. Por estas razões, os componentes do monômero devem ser criteriosamente selecionados, e as condições de polimerização otimizadas e altamente controladas. A crescente tendência do silicone-hidrogel para uso diário é acompanhada da redução nos valores de DK necessários para o produto final das lentes de contato. Com esta exigência reduzida, um material torneado torna-se mais prático de se conseguir e resultou no lançamento do Efrofilcon A, um silicone-hidrogel moldável que também recebeu a aprovação por parte da FDA. Este é o material pretendido para a produção de lentes especiais para uso diário, pois possui um teor de água relativamente alto com uma permeabilidade ao oxigênio significativamente mais alta do que a encontrada em um hidrogel tradicional com um teor de água seme-


16  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato lhante. A permeabilidade ao oxigênio de 60 barrers é comparável tanto ao Galyfilcon A quanto ao Narafilcon B. Como o material é torneado, a espessura do centro dependerá do grau da lente e do design da lente usada pelo fabricante. O alto teor de água também contribui para o baixo módulo encontrado neste material – na realidade o módulo mais baixo de todos os tipos de silicone-hidrogel disponíveis atualmente. Nesse estágio, a atenção deve estar voltada a alguns produtos controversos disponíveis. A popularidade atual de todas as matérias com silicone-hidrogel está levando alguns produtos a reivindicar tal classificação, quando, na verdade, eles são mais bem classificados por termos mais tradicionais. Tais produtos incluem os materiais hidrofílicos, que contêm baixíssimos níveis de silicone e que, portanto, qualquer vantagem da permeabilidade ao oxigênio oferecida precisaria ser questionada. Outra classificação refere-se ao silicone-hidrogel rígido, que é um material com teor de água muito baixo e é mais bem descrito como um material RGP.

Classificação dos materiais para lentes de contato Como reportado anteriormente, os materiais utilizados em lentes de contato evoluíram consideravelmente nos últimos anos, particularmente no aspecto da provisão de maiores níveis de oxigênio para a córnea. Estes materiais, conhecidos genericamente como silicone-hidrogel, sem dúvida se tornarão o material predominante para a fabricação das futuras lentes de contato. O sistema de classificação para as lentes de contato foi modificado para incluir este segmento de mercado.

Classificação das Lentes de Contato O padrão ISO 11539 para a classificação de lentes de contato descreve o uso de um código em seis partes para descrever um tipo de material: ƒƒ Prefixo. ƒƒ Radical. ƒƒ Sufixo de série. ƒƒ Sufixo de grupo. ƒƒ Variação de DK. ƒƒ Código de modificação. O prefixo e o sufixo de série são dois termos administrados pela USAN – United States Adopted Names (Conselho de Nomes Adotados nos EUA) e são relevantes apenas para os materiais aprovados pela FDA. Dois tipos de radicais são usados: o radical filcon, que é afixado ao prefixo e aplicado a materiais que contêm menos de 10% de água por massa (materiais hidrogéis), e o radical focon, que é afixado ao prefixo e aplicado a materiais que contêm mais de 10% de água por massa (materiais não hidrogéis). O padrão ISO 18369-1:2006+ A1:2009 para a classificação de lentes de contato descreve o uso de um código composto de seis partes para definir o tipo de material:


17  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato prefixo – radical – sufixo de série – sufixo de grupo – variação de DK – código de modificação O prefixo e o sufixo de série são termos administrados pela USAN (United States Adopted Names Council) e são apenas relevantes para os materiais que recebem a aprovação da FDA. Dois tipos de radicais são usados. O radical filcon é afixado ao prefixo e aplicado a materiais que contém >10% de água por massa (materiais hidrogéis). O radical focon, que é afixado ao prefixo e aplicado aos materiais que contém menos 10% de água por massa (materiais não hidrogéis). O sufixo do grupo é detalhado na Tabela III e a variação de DK na Tabela IV.

TABELA III  Sufixos de grupo para a classificação do material para lentes de contato Sufixo do grupo

Filcon (hidrogel)

Focon (não hidrogel)

I

Teor baixo de água, não iônico < 50% EWC, < 1% monômero iônico

Sem silicone + sem fluorine

II

Alto teor de água, não iônico > 50% EWC, < 1% monômero iônico

Silicone + sem fluorine

III

Baixo teor de água, iônico < 50% EWC, > 1% monômero iônico

Silicone + fluorine

IV

Baixo teor de água, não iônico > 50% EWC, > 1% monômero iônico

Sem silicone + fluorine

TABELA IV  Variação de DK para a classificação de materiais para lentes de contato Permeabilidade ao oxigênio (variação de DK) 0

< 1 unidade DK

1

1 a 15 unidades de DK

2

16 a 30 unidades de DK

3

31 a 60 unidades de DK

4

61 a 100 unidades de DK

5

101 a 150 unidades de DK

6

151 a 200 unidades de DK

7

Aumento em incrementos de unidades de DK

Os silicones-hidrogéis que podem demonstrar uma permeabilidade ao oxigênio (DK) maior que 30DK como definido no Artigo 4.4 da ISO 18369-4:2006 (usando hPa-1) e que possuem um DK maior do que o esperado com base apenas no teor de água são agora classificados como Materiais Filcon do Grupo V. Entretanto, espera-se que esta classificação futuramente seja subdividida à medida que mais informação sobre os materiais nesta categoria seja obtida. Embora um número cada vez maior de lentes de silicone-hidrogel esteja disponível no mercado, não é apropriado caracterizá-las como iguais. Existem diferenças consideráveis entre essas lentes principalmente quanto ao seu período de uso que é determinado pela transmissibilidade de oxigênio e uma variação nos componentes que contêm silicone, usado para prover


18  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato um número maior de propriedades de transporte de oxigênio. Outras diferenças incluem o uso de tratamento a plasma para modificar as características da superfície e a inclusão de aditivos, que são conhecidos por melhorar a umectabilidade da superfície. É fundamental salientar que o futuro da contatologia envolverá novos materiais, como também novos desenhos que podem ser produzidos pelos novos tornos tridimensionais e tornos a laser, que permitirão correções mais adequadas e fisiológicas das aberrações de baixa e alta ordens corneanas (Figs. 14 a 20). Muito foi feito e muito se tem a fazer nesse campo.

Fig. 14  Torno tradicional para a fabricação de lentes de contato   (1).

Fig. 15  Torno tradicional para a fabricação de lentes de   contato (2).

  Fig. 16  Torno tridimensional (1).


19  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato

Fig. 17  Torno tridimensional (2).

Fig. 18 Controle de qualidade por meio de aberrômetros de alta precisão (1).  

Fig. 19 Controle de qualidade por meio de aberrômetros de alta precisão (2).  

Fig. 20 Controle de qualidade por meio de aberrômetros de alta precisão (3).  


20  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato Métodos para classificação de materiais de lentes de contato O padrão ISO para a medição da permeabilidade ao oxigênio (DK) 18369-4, que recentemente substituiu o padrão 9913, descreve o uso de dois métodos diferentes para medir a permeabilidade ao oxigênio.

Método polarográfico O método polarográfico é aplicável a todos os tipos de materiais, incluindo RGP, hidrofílicos (gelatinosos) e silicone-hidrogel. Ele mede o número de moléculas de oxigênio difundidas através de um material de teste, por meio da remoção eletroquímica das moléculas à medida que elas passam através do material. Quando uma molécula de oxigênio emerge de uma amostra, ela contata o eletrodo central (catodo) do sensor de oxigênio, colocado contra a superfície posterior da amostra e é instantemente convertido em íons hidroxil 2. A produção de íons une-se a corrente elétrica que é quantificada pelo aparelho e é proporcional ao número de moléculas removidas.

Método coulométrico No método coulométrico, uma lente de contato flexível não hidrogel ou rígida é colocada em um aparelho com transmissão de oxigênio para as áreas de superfície das lentes frontal e traseira, expostas em contato com as misturas de gás à temperatura do olho. Os ambientes gasosos são separados pela lente de contato, que age como uma barreira ao fluxo líquido do oxigênio do ambiente anterior para o ambiente posterior. A superfície anterior da lente fica em contato com a câmara gasosa anterior, e a superfície posterior da lente em contato com a câmara gasosa posterior. As duas câmaras e a lente de contato podem ter todo o gás oxigênio removido e, dessa forma, um gás contendo oxigênio pode entrar na câmara anterior para difundir-se através da lente de contato. Um gás transportador inerte, inicialmente livre de oxigênio, pode fluir através da câmara de ambiente posterior na superfície posterior da lente e remover as moléculas de oxigênio que cruzaram a barreira da lente de contato. O gás transportador, agora apresentando uma pequena concentração de oxigênio, é dirigido ao sensor coulométrico, o qual cria uma corrente proporcional à concentração de oxigênio que flui pelo detector. Com uma calibração por instrumento apropriada de modo a fornecer a concentração de oxigênio no detector com precisão, o índice do fluxo de oxigênio através do detector pode ser determinado. Quadro comparativo entre os dois métodos: ƒƒ Gas-to-gas: yy Mais antigo e, por isso, mais difundido. yy Quantifica o volume de gás (oxigênio) que atravessa o material em função do tempo. yy Não simula as condições de uso visto que é feito em um estado seco, ou seja, gas-to-gas. ƒƒ Iso-Fatt: yy Mais recente, já simula as condições reais de umidade por utilizar uma solução tampão de salina. yy De um lado, a lente é exposta a uma solução saturada de oxigênio e, do outro, há um dispositivo que depleta todo o oxigênio disponível, fazendo com que o oxigênio passe da solução saturada para esse lado.


21  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato yy Essa metodologia é semelhante à fisiologia de uma lente de contato adaptada à córnea. yy Tende a depletar o oxigênio pelo lado em contato com a lente, em consequência da demanda metabólica da córnea.

Conceitos D – Coeficiente de difusão. K – Coeficiente de solubilidade. DK – Medida específica de um determinado material óptico de sua permeabilidade ao O2. Medida DK = 1 Barrer =10–11 (cm3 O2) cm cm–2 s–1 mmHg. Barrer é uma unidade da permeabilidade ao gás não SI (especificamente permeabilidade ao oxigênio) usada na indústria de lentes de contato. É uma propriedade bulk. Bulk property: na física e na química, uma propriedade intensiva (bulk property) de um sistema é uma propriedade física do sistema a qual não depende nem do tamanho nem da quantidade de material. Por outro lado, uma propriedade extensiva de um sistema depende do tamanho e da quantidade de material no sistema. Porém, algumas das propriedades intensivas são estatísticas por natureza (p. ex., viscosidade) e são relevantes apenas em escalas agregadas. STP ou pressão e temperatura-padrão é um conjunto-padrão de condições para medições experimentais, possibilitando que sejam feitas comparações entre os conjuntos de dados. Internacionalmente, o STP atual definido pela International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) é uma pressão absoluta de 100 kPa (1 bar) e uma temperatura de 273,15 (0°C). 1 Barrer = 10–11 (cm3 O2 ) cm cm–2 s–1 mmHg–1 1 Barrer = 846 ml. mm/ (cm2 . day . bar(a)) SI: Unidades de Sistemas Internacionais é a forma moderna do sistema métrico. DK/L: descrição da quantidade de O2 que pode ser transmitida através de um material em uma determinada espessura. A porcentagem é expressa por 10–9 ml O2/s. cm2. mmHg EOP: equivalência de oxigenação porcentual. Comparação entre a transmissão de O2 para a córnea através de LC estática com mistura gasosa equivalente.

Oxigenação corneana Pressão parcial O2 ƒƒ Olhos abertos – PPO2 +/– 155 mmHg. ƒƒ Durante o sono – PPO2 +/– 60 mmHg.

Suprimento da deficiência de oxigênio corneal ƒƒ Humor aquoso – PO2 > 31 mmHg. ƒƒ Rede vascular conjuntival limbar. ƒƒ O valor 87 × 10–9 ml O2/(s . cm2. mmHg) é considerado suficiente para prevenir o edema corneal noturno.


22  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato Biocompatibilidade “Habilidade de o material ter desempenho com uma resposta tecidual apropriada.” Uma aplicação específica. “Materiais biocompatíveis são aqueles cuja interação com o tecido vital é tão pequena que eles não são afetados pelo tecido e nem o tecido por eles.” “Está associada à compatibilidade do material (estranho) com o organismo vivo (hospedeiro) e a desempenhar uma função.”

Qualidades necessárias ÀS lentes de contato ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Atender ou exceder as exigências de oxigênio da córnea. Ser fisiologicamente inerte. Prover excelente umectabilidade ao olho. Resistir a formação de depósitos. Prover estabilidade dimensional. Prover durabilidade razoável. Ser ópticamente transparente. Ser de fácil fabricação e ter bom custo-benefício.

O FUTURO DAS LENTES DE CONTATO PASSA POR Desenvolvimento de novos materiais Superfícies biocompatíveis. Componentes antimicrobiais. Compostos antimicrobiais no polímero com formação de uma camada antimicrobial. Os componentes antimicrobiais incluem: ƒƒ Lactoferrina. ƒƒ Agentes metais quelantes. ƒƒ Grupos de amônia quaternários. As pesquisas têm apontado para o uso de nanopartículas de prata em lentes de contato com proteção antimicrobiais, mas elas necessitam de uma distribuição uniforme de partículas.

Desenvolvimento futuro de novos desenhos Desenhos que permitam maior estabilidade e conforto ao usuário.

Controle de qualidade Por meio de equipamentos sofisticados e tecnologicamente eficientes e precisos.


23  |  Lentes de Contato - Propriedades dos Materiais para Lentes de Contato BIBLIOGRAFIA Bambry RE, Seelye DE. Vinyl carbonate and vinyl carbamate contact lens material monomers. US Patent, 5, 070, 215. Cleaver CS. A contact lens having an optimum combination of properties. US Patent, 3,950,315. Coral-Ghanem C, José NK. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Gaylord NG. Oxygen-permeable contact lens composition, methods and article of manufacture. US Patent, 3,808,178. Holden BA, Mertz GW. Critical Oxygen Level to Avoid Corneal Edema for Daily and Extended Wear Contact Lenses. Invest. Ophthalmol. Vis Sci, 1984; 25:1161-7. Ichinohe S, et al. Oxygen permeable hard contact lens. US Patent, 4,433,125. Junichi I et al. Silicone hydrogel contact lens, WO2006026474. Mancini WL et al. Hydrogels and articles made therefrom. US Patent, 4, 056, 496. McCabe KP et al. Biomedical devices containing internal wetting agents. US Patent, 6, 822, 016. Nicolson PC et al. Extended wear ophthalmic lens. WO, 96/31792. Pförtner T. La córnea em apuros. Buenos Aires: Cientificas Argentinas, 2006. Sabell AG. The history of contact lenses. In: Philips AJ, Speedwell L (ed.). Contact Lenses. London: Butterworth-Heinemann, 2000; p.1-16. Steckler R. Hydrogels from cross-linked polymer of N-vinyl lactams and alkyl acrylates. US Patent, 3, 532, 679. Tanaka K et al. Copolymer for soft contact lens, its preparation and soft contact lens made thereof. US Patent, 4, 139, 513. Wichterle O, Lim D. Hydrophilic gels for biological use. Nature, 1960; 185:117-8. Wichterle O, Lim D. Method for producing shaped articles from three dimensional hydrophilic high polymers. US Patent, 2, 976, 576. Wichterle O. Method for centrifugal casting a contact lens. US Patent, 3, 408, 429.


Nilo Holzchuh • Flávio Fernandes Villela • Ricardo Holzchuh

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Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de Lentes de Contato

Principais Tipos de Lentes de Contato Temos dois tipos de lentes de contato: rígidas e hidrofílicas. Outro tipo, que poderíamos classificar atualmente como lentes mistas, muitas vezes chamadas erroneamente de híbridas, pode ser encontrado. O que possuímos são materiais de diferentes modalidades e desenhos variados que visam cada vez mais proporcionar visão adequada e conforto aos usuários das lentes de contato. Como essa diversificação é muito grande, parece haver uma quantidade enorme de tipos de lentes de contato, mas, na verdade, o que existe são somente dois materiais: os duros e os moles.

Lentes de contato rígidas gás-permeáveis As lentes de contato rígidas são confeccionadas com materiais duros, resistentes e duráveis. O material é plástico transparente, o polimetilmetacrilato (PMMA), estável, tendo índice de refração de 1,49 e ponto de amolecimento acima de 120ºC, resistente a produtos químicos menos aos solventes. Podem ser trabalhadas, moldadas, torneadas, têm excelente qualidade óptica, são fáceis de conservar e seu custo é acessível. Por causa da baixa permeabilidade aos gases, tendem a ser menores, mais finas e com acabamento de bordas mais apurado. A adaptação dessas lentes requer muita atenção e conhecimento do adaptador para não ocorrer distúrbio na relação lente-córnea e nem alterações da fisiologia corneal. Material estável, pode ser moldado e trabalhado, possui custo baixo, é durável, tem boa qualidade óptica, é fácil de limpar e desinfetar, além da fácil manutenção; a grande desvantagem é não permitir a passagem de gases. Apareceram, então, os materiais rígidos gás-permeáveis (RGP), que mantêm as características do anterior, menos no quesito permeabilidade, como seu próprio nome diz, permite a passagem de substâncias gasosas pelo seu interior.

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25  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... São confeccionados com a adição de silicone, denominados silicone acrilato e flúor, chamados de fluoropolímeros para promover o aumento da passagem de oxigênio através da lente de contato, permitindo maior aporte desse gás à córnea, diminuindo o sofrimento corneal, determinando menos hipóxia e, consequentemente, menor edema da córnea e maior utilização, em número de horas, das lentes de contato rígidas. O uso de lentes rígidas de PMMA a longo prazo provocava transtornos aos seus usuários, como a chamada síndrome do cansaço da córnea por intolerância ao uso de lentes de contato e, também, alterações do endotélio da córnea, como polimegatismo e até pleomorfismo atribuídos à baixa transmissibilidade de oxigênio. As lentes RGP vieram substituí-las com grande vantagem nesses quesitos, o mais conhecido e usado é o fluorossilicone acrilato, que pode ser manuseado e adaptado a vários desenhos.

Lentes de contato de elastômeros de silicone O silicone origina-se da polimerização do silanol, resultando no polissiloxane, que permite alta passagem de oxigênio; essa transmissibilidade deve-se a espaços que se criam entre as cadeias do polímero e não dependem do conteúdo aquoso e da sua espessura. Esse material pode ser produzido de forma flexível e mole, tornando as lentes de contato moles de elastômeros de silicone e de forma rígida, com 100% de resina, lentes rígidas de silicone. O problema é que o silicone é hidrófobo, e isso é desastroso para o uso, tornando as lentes instáveis; mesmo usando-se ligações químicas para modificar sua superfície, esse material não pode ser manuseado e acumulam-se depósitos de proteínas e lipídios.

Lentes de contato hidrofílicas Conhecidas como lentes gelatinosas ou moles, caracterizam-se por determinar maior conforto ao usuário, têm fácil adaptação, são bem toleradas desde o início da adaptação, não turvam a visão com os óculos após serem retiradas, possibilitam o uso quando necessário (uso ocasional), não deslocam nos olhos e apresentam menor reação ao uso excessivo. As lentes gelatinosas eram confeccionadas a partir do monômero hidroxietilmetacrilato (HEMA), material plástico transparente, que pode ser manuseado de diversas formas. Quando hidratado, torna-se mole e flexível, com índice de refração de 1,43 e transmissão de luz visível maior que 97%. Quando seco, tem índice de refração de 1,52, mostra-se um material resistente, estável e não tóxico, porém com baixa permeabilidade ao oxigênio. Hoje, temos vários materiais além do HEMA entre eles: Crofilcon A, copolímero de metilmetacrilato e metilmetacrilato de glicerol, com um grupo hidroxil adicional e conteúdo aquoso de 38,6%, sendo mais rígido e mais resistente aos depósitos do que a maioria dos polímeros baseados nos de HEMA. Lidofilcon A e B são copolímeros de metilmetacrilato e N-vinilpirrolidona, contêm de 70 a 79% de água, respectivamente, e parecem mais resistentes e duráveis em razão do componente metilmetacrilato. Atlafilcon A contém álcool polivinílico, é não iônico, contém 64% de água e é resistente aos depósitos de proteína. Netrafilcon A tem 65% de conteúdo aquoso, é não iônico e resistente aos depósitos.


26  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Lentes de contato de silicone hidrofílicas Estão sendo desenvolvidos novos materiais para as lentes de contato hidrofílicas, a fim de melhorar a seu desempenho. Esses materiais misturam silicone com hidrogel, aumentando, assim, a permeabilidade dos materiais e mantendo o conforto e o movimento da lente de contato. Os novos materiais adicionaram propriedades positivas às lentes gelatinosas por meio do polissiloxano, o qual proporciona volume para que o oxigênio se difunda através dele. São as chamadas lentes hidrofílicas de silicone-hidrogel. As lentes de silicone-hidrogel constituem a nova geração de lentes a gel, que, além de confortáveis, têm alta permeabilidade ao oxigênio e podem ser utilizadas por maior número de horas, ou seja, uso prolongado.

Desenhos A determinação do tipo de desenho de uma lente de contato rígida é quase sempre baseada nas suas curvaturas centrais anteriores e posteriores. Curvaturas intermediárias ou periféricas poucas vezes contribuem na determinação do modelo das lentes rígidas. Assim, o nome de uma lente rígida quase sempre descreve o tipo de desenho das suas curvaturas centrais.

LC monocurva de corte simples Lentes esféricas ou monocurvas possuem uma única curvatura central anterior e uma única curvatura central posterior, determinando superfícies centrais anteriores e posteriores esféricas. É o desenho mais simples e o mais utilizado.

LC lenticular Desenho utilizado em lentes esféricas de alto poder, sobretudo em graus positivo na correção da afacia. Nesta lente, a curva central anterior original é mantida apenas no centro da lente, produzindo uma pequena zona óptica; as zonas intermediárias e periféricas anteriores sofrem aplanamento e brusca diminuição de espessura, com intuito de diminuir a massa e a espessura e facilitar a centralização e a adaptação.

LC multiesféricas Possuem múltiplas curvas posteriores concêntricas, nas zonas central e intermediária posterior, que se aplanam progressivamente da curva central mais interna (curva-base) até as curvas periféricas posteriores. Utilizadas na adaptação de ceratocone ou correção de erros refracionais para melhorar a relação lente-córnea. Na adaptação de ceratocone (lentes dos tipos Soper, McGuire e suas variantes, entre outras), a variação das curvas posteriores tenta acompanhar a variação de curvatura da superfície do cone.


27  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Na correção de erros refracionais, as múltiplas curvas concêntricas tentam reproduzir, por meio do seu aplanamento progressivo, a asfericidade corneana.

LC asféricas – classificação Lentes com superfície asférica são aquelas em que o raio de curvatura determina essa superfície, não é o mesmo nas suas diferentes regiões. São lentes que sofrem aplanamento progressivo da região central à periférica. Podem ser confeccionadas com o centro esférico e a periferia asférica; centro e periferia asféricas com curvas distintas em cada região; ou uma única curva asférica, do centro à periferia. O objetivo é reproduzir a asfericidade corneana na lente de contato e tornar a adaptação mais fisiológica.

LC tóricas Lentes com superfície tórica têm raios de curvatura diferentes, observando-se meridianos ortogonais. Lentes tóricas de face anterior: a superfície anterior dessa lente é tórica, porque sua curva central anterior tem dois meridianos com curvaturas diferentes; essa superfície tórica é responsável pela correção do astigmatismo residual do sistema óptico não anulado pela lente lacrimal. Para manter a lente em posição após cada piscar é necessária a utilização de um sistema de estabilização, que pode ser um prisma de lastro, borda truncada ou perilastro. Lentes tóricas de face posterior: a superfície posterior é tórica, porque sua curva central posterior tem dois meridianos com curvaturas diferentes. A superfície tórica posterior tem como função primordial melhorar a adaptação das lentes em córneas tóricas. Ela melhora as zonas de toque e livramento excessivo que podem ser observadas em córneas tóricas quando adaptadas com lentes esféricas. Esse desenho melhora a centralização da lente, o padrão fluoresceínico e pode corrigir o astigmatismo do sistema óptico. Lentes bitóricas: tanto a superfície central anterior quanto a posterior são tóricas: cada uma dessas superfícies possui duas curvaturas. São adaptadas em córneas tóricas, nas quais a centralização e o padrão fluoresceínico são considerados inadequados durante a adaptação com uma lente esférica; e corrigem o astigmatismo residual do sistema óptico não corrigido pela lente lacrimal.

LC bifocais/multifocais Lentes de contato bifocais ou multifocais são lentes que possuem variação de poder em sua zona óptica e são utilizadas na correção da presbiopia. Podem corrigir a presbiopia por meio de dois desenhos: bifocais, com desenho para visão alternante; e multifocais, com desenho para visão simultânea.


28  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Lentes bifocais com visão alternante Possuem duas zonas ópticas distintas: a central, para visão de longe, e a periférica, para visão de perto: esta pode ter formato semicircular, em crescente ou executive como óculos bifocais. A lente deve ser bem centrada para permitir visão para longe e ter mobilidade suficiente para permitir que o eixo pupilar atinja a zona óptica periférica quando os olhos se posicionam para leitura. O nome alternante vem do fato de que a visão para perto e para longe se alterna de acordo com a posição dos olhos.

Lentes multifocais de visão simultânea Nessas lentes, as imagens para longe e para perto são formadas simultaneamente, pois a zona óptica compreende áreas progressivas de visão para longe e para perto; a variação do poder é dada pela asfericidade da lente. Dependem do diâmetro pupilar, e devem ter mobilidade mínima, com pouca excursão da zona óptica, para evitar flutuações nas imagens. O nome da lente indica a formação simultânea das imagens para longe e para perto. Cabe ao usuário “selecionar” a melhor imagem em cada momento e “suprimir” as outras.

PARÂMETROS DAS LENTES DE CONTATO Face posterior da lente de contato A face posterior é formada por áreas de diferentes raios de curvatura com objetivo de seguir aproximadamente a topografia corneal anterior. É formada por três ou mais curvas.

Curva central posterior (CCP) ou curva-base (CB) É a curvatura da porção central da superfície posterior da lente de contato. É desenhada conforme a curvatura corneal e pode ser expressa em dioptrias ou milímetros de raio de um arco.

Curva intermediária posterior (CIP) Também chamada curva-base periférica, curva de fusão ou blend. Realiza a transição entre a curva central posterior e a curva periférica posterior. A lente de contato pode possuir uma ou mais CIPs, para que a transição seja gradativa, principalmente quando os valores da CCP e CPP forem muito diferentes.

Curva periférica posterior (CPP) Desenhada de modo a criar uma transição suave, semelhante à ponta de uma esqui, entre a CIP e a margem da lente de contato, facilitando a troca do filme lacrimal, sob a lente de contato, a cada pestanejar.


29  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Face anterior ou frontal da lente de contato A face anterior de uma lente de contato de corte simples é uma curva contínua denominada curva central anterior. A face anterior de uma lente de corte lenticular é desenhada com uma porção óptica central, denominada lentícula, circundada por uma aba ou aleta periférica mais fina. Essa lente é usada na correção de altos erros refrativos e o desenho dela serve para auxiliar seu próprio posicionamento.

Curva central anterior (CCA) É o raio de curvatura da face anterior da lente de contato que determina o seu poder refrativo. Por essa razão, irregularidades sobre a CCA causam distúrbios visuais significativos. Corresponde à zona óptica anterior da lente, e a diferença entre o poder dióptrico da curva central anterior e o da curva central posterior determina o poder total da lente.

Curva intermediária anterior (CIA) Presente nas lentes lenticulares e altas lentes negativas para ajudar a diminuir a espessura das bordas.

Curva periférica anterior (CPA) Curva mais periférica da superfície anterior da lente de contato. É usada somente nas lentes negativas para diminuir a espessura das bordas.

Outros parâmetros importantes Zona óptica (ZO) A zona óptica é a área da lente de contato que tem valor óptico e dividide-se em zona óptica anterior e zona óptica posterior. A zona óptica deve sempre cobrir a área pupilar, o ideal que seja maior que o diâmetro pupilar para que o movimento da lente não interfira na visão. A escolha do tamanho da zona óptica depende do diâmetro e da forma da pupila, da localização do ápice da córnea e do movimento da lente de contato. Podemos até correlacionar o tamanho do diâmetro da pupila com o tamanho da zona óptica: Exemplo: Diâmetro pupilar

Diâmetro da zona óptica

Menor de 6,0 mm

7,0 mm

Até 7,0 mm

7,5 mm

Acima de 7,0 mm

7,8 mm ou maior

O diâmetro total de uma lente de contato depende do tamanho da zona óptica.


30  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Diâmetro Diâmetro ou tamanho da lente de contato depende de vários fatores. Nas lentes que não permitem passagem de oxigênio através de seu material, o diâmetro deve ser pequeno para que as trocas gasosas possam ser feitas e interfiram menos no metabolismo da córnea. O diâmetro deve ser suficiente para cobrir a área pupilar e permitir boa centralização. Devemos ter em mente que: ƒƒ Diâmetro da córnea. ƒƒ Curvatura da córnea. ƒƒ Amplitude da fenda palpebral. ƒƒ Tonicidade e posição das margens da pálpebra. ƒƒ Diâmetro, forma e posição da pupila. ƒƒ Diâmetro da zona apical da córnea. ƒƒ Diâmetro da zona óptica da lente. ƒƒ Avaliação da movimentação da lente de teste sobre a córnea. ƒƒ Todos esses fatores influenciarão na escolha do tamanho da lente de contato final.

Borda A borda da lente de contato, também conhecida como bisel, é a terminação de uma lente de contato, ou seja, a união das curvas periféricas anterior com a posterior e varia no caso do desenho da lente se for negativo ou positivo. A borda pode ser modificada com a finalidade de diminuir ou aumentar a captura da lente pela pálpebra superior. A lente de contato com alto poder dióptrico negativo possui a borda muito espessa, acarretando diminuição do conforto, o que pode melhorar fazendo-se uma mudança para borda do tipo positivo. Outra lente de alto poder positivo é muito espessa na região central, tornando-se muito pesada e com tendência a posicionar-se inferiormente; muda-se para o desenho de borda tipo negativo, aumentando a captura da lente pela pálpebra superior e melhorando a centralização.

Poder dióptrico ou graduação Poder dióptrico da lente de contato ou grau da lente ou graduação da lente de contato pode ser feito por cálculo teórico, tomando-se por base os graus dos óculos do paciente, mais medidas ceratométricas e a curva central posterior da lente de contato ou pela refração sobre a lente de prova. Após achar a melhor lente de prova, conhecendo o grau a curva central posterior, faz-se a sobrerrefração. Para o cálculo teórico, leva-se em conta o poder refracionário encontrado nos óculos, qual o aperto que se deu com relação à curva K do paciente, para podermos eliminar o efeito do filme lacrimal interposto entre a córnea e a lente de contato. Não se pode esquecer de corrigir a distância ao vértice nos casos em que os graus ultrapassarem as 4,75D.


31  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Espessura central A espessura central de uma lente de contato deve ser a mais fina possível; lente espessa é mais pesada e tende a ficar colocada mais inferiormente na córnea. Além das características do material, podem influir na espessura da lente de contato o grau e o diâmetro. O grau negativo, em decorrência do desenho e da característica da lente, quanto maior torna a lente mais fina o contrário acontece com a lente de contato de grau positiva por seu desenho e característica a cada grau fica mais espessa. Quanto menor for o diâmetro, mais fina será a lente, acentuando isso à medida que aumentarmos o tamanho da lente. Existem tabelas que mostram quais os tamanhos relativos aos diâmetros e aos graus das lentes de contato. Os materiais e os métodos empregados na confecção de uma lente de contato, bem como os segredos de cada fabricante podem influenciar na espessura final da lente. O acabamento de uma lente de contato depende da espessura, do acabamento de borda e polimento a tem papel importante na adaptação e conforto da lente, muitas vezes a causa do insucesso na adaptação está no acabamento da lente. Hoje, a cloração tênue do material empregado na fabricação das lentes de contato serve para facilitar o manuseio e encontrá-las nos diversos locais. Preferem-se as cores cinza e azul, porque transmitem melhor a luz e interferem menos à noite na função visual.

BIBLIOGRAFIA Bastos S. Modificações das Lentes em Consultório. In: Pena AS, Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 69-79. Garland MA, Boyd HH. Hard Contact Lens Modification. In: Dabezies Jr OH. The Clao Guide to Basic Science and Clinical Practice. Orlando: Grune & Stratton, 1984; p. 34.1-34.11. Girard LJ, Soper JW, Sampson WG. Custom Fitting of the Lens. In: Girard LJ. Corneal Contact Lenses. St. Louis: Mosby, 1970; p. 1-11. Girard LJ. Nomenclature of Corneal Contact Lenses. In: Girard LJ, Corneal Contact Lenses, St. Louis: Mosby, 1970; p. 1-11. Hoefle FB, Dabezies Jr OH. Nomenclature, Parameters, and Design of Soft Lenses. In: Dabezies Jr OH. The Clao Guide to Basic Science and Clinical Practice. Orlando: Grune & Stratton, 1984; p. 37. 1-37.7. Honan Jr PR, Morgan JF, Dabezies Jr OH. Nomenclature, Lens Design, and Fitting Parameters. In: Dabezies Jr OH. The Clao Guide to Basic Science and Clinical Practice. Orlando: Grune & Stratton, 1984; p. 22.1-22.18. Menezes EA, Souza JC. Anatomia da Lente – Terminologia em Lentes de Contato. In: Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 30-37. Pena AS, Yamane R. Exame da Lente de Contato. In: Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 55-61.


32  |  Lentes de Contato - Principais Tipos, Desenhos e Parâmetros de ... Sampson WG. Optical Principles of Contact Lenses Fitting. In: Girard LJ. Corneal Contact Lenses. St. Louis: Mosby, 1970; p. 33-64. Stein HA, Slatt BJ. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses. St. Louis: Mosby, 1990; p. 1-584.7


César Lipener

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Óptica e Lentes de Contato

OS EFEITOS PRÁTICOS DAS DIFERENÇAS ÓPTICAS ENTRE LENTES DE CONTATO E ÓCULOS A despeito do grande número de pacientes usando lentes de contato com finalidade estética, as vantagens ópticas proporcionadas por essa forma de correção são bastante significativas. Em nosso dia a dia, a diferença entre a correção de uma ametropia com óculos ou com lentes de contato é frequentemente evidenciada quando algum paciente nos refere que não consegue ficar sem suas lentes de contato já que não enxerga bem com seus óculos, com os quais não consegue dirigir, etc. Isso é bem compreensível quando se leva em consideração as várias indicações médicas para o uso de lentes de contato. São situações em que é possível obter melhora da visão, não só por meio do ganho de linhas na tabela de acuidade visual, como ocorre nas altas miopias, mas também com melhora substancial na qualidade e nos contrastes visuais, como é o caso dos astigmatismos irregulares e do ceratocone. Em alguns casos, o uso de lentes de contato possibilita a visão binocular ao corrigir as anisometropias, elimina os efeitos prismáticos presentes nas altas ametropias corrigidas com óculos e, da mesma forma, evita as alterações no campo visual produzidas pelas bordas das lentes, principalmente as convergentes de alto poder.

Considerações ópticas das lentes de contato no olho Os raios de luz paralelos que atravessam a córnea irão cruzar-se em um ponto chamado foco. A distância de uma lente ao seu foco é chamada de distância focal e, quando medida em metros, o seu inverso representa o poder dióptrico daquela lente (D = 1/f ). Um dos conceitos importantes ao se analisarem as mudanças ópticas relacionadas com o uso de lentes de contato é o ponto remoto. É definido como o ponto mais distante cuja imagem é focada na retina com a acomodação totalmente relaxada. Nos míopes, o ponto remoto é real

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34  |  Lentes de Contato - Óptica e Lentes de Contato e situa-se à frente do olho, sendo mais próximo desse quanto maior for a ametropia. Nos hipermetropes, o ponto remoto é virtual e encontra-se atrás do olho. A posição do ponto remoto dependerá da magnitude da ametropia e será alterada toda vez que esta for corrigida com lentes convergentes ou divergentes. Quanto mais distante a lente corretora estiver do ponto remoto, maior deverá ser a sua distância focal e, portanto, menor será o seu poder dióptrico. Isso tem relação direta com a distância ao vértice, que é por volta de 13 mm nas lentes dos óculos, mas é desprezível no caso das lentes de contato, pois a mesma encontra-se no plano da córnea. Por esse motivo, como o ponto remoto do míope fica à frente do olho, quanto mais perto do olhos estiverem as lentes corretoras, mais longe estarão do ponto remoto e, portanto, menor será o seu poder. Isso explica, no caso dos míopes acima de 5D, o fato de os graus das lentes de contato serem menores que os dos óculos (Fig. 1).

Fig. 1 Distância ao vértice: efetividade.

Nos hipermetropes, como o ponto remoto fica trás do olho, quanto mais próximo do plano da córnea a lente estiver, mais próxima do ponto remoto estará e, portanto, seu poder deverá ser maior. Isso explica o menor grau dos óculos nos hipermetropes quando comparados com os da lente de contato. Esses efeitos relacionam-se diretamente com a distância vértice e determinam a efetividade de uma lente; ou seja, o poder de correção de uma lente dependerá da sua distância vértice. Por isso, duas ametropias diferentes podem ser corrigidas com lentes de mesmo poder porém com distâncias vértices diferentes (Fig. 2).

Fig. 2 Distância ao vértice: efetividade.


35  |  Lentes de Contato - Óptica e Lentes de Contato Uma outra diferença do ponto de vista óptico é que as lentes oftálmicas, cuja distância vértice varia de 10 a 15 mm, têm uma relação diferente entre os índices de refração dos meios limítrofes quando comparadas às lentes de contato. Nas lentes oftálmicas temos ar – lente – ar – córnea, enquanto as lentes de contato terão ar – lente – lágrima – córnea. Nesse caso, a lágrima passa a desempenhar um papel óptico, regularizando a superfície corneana e transferindo para a superfície anterior da lente de contato a função da correção óptica. Quando o eixo visual atravessa o centro óptico de uma lente oftálmica, a imagem de um objeto situado no ponto remoto a ser formada na retina será nítida. Quando o eixo visual não passa pelo centro, poderemos ter alguns fenômenos ópticos, tais como efeitos prismáticos, astigmatismos de feixes oblíquos e aberrações cromáticas e esféricas, que serão tanto maiores quanto maiores forem o poder dióptrico da lente e a descentração. Esses efeitos deixam de existir quando a correção é feita com lentes de contato, pois, como a mesma encontra-se no plano da córnea, o eixo visual sempre coincide com o centro óptico da lente.

Astigmatismo da superfície frontal da córnea e o efeito da lente lacrimal O conceito da lente lacrimal é fundamental para entender como é feita a correção do astigmatismo corneano por uma lente rígida. A lente lacrimal é formada pelo filme lacrimal que fica entre a córnea e a lente de contato. Quando a lente é paralela à córnea, a lágrima irá formar uma lente de faces paralelas e, portanto, sem poder óptico. Quando a lente não tiver a mesma curvatura que a córnea, a lente formada terá um poder, que irá depender da relação entre as curvaturas, ou seja, se a lente é mais plana ou mais curva do que a córnea e qual a diferença em dioptrias. Quando a lente é mais curva do que a córnea, o filme lacrimal acumulado formará uma lente convergente (positiva) cujo poder será igual à diferença de curvatura entre elas. Por exemplo, se uma lente de 43,00D de curvatura for adaptada em uma córnea cuja curvatura mais plana (curva K) seja de 42,00D, haverá a formação de uma lente lacrimal positiva de 1,00D. Se isso não for levado em consideração no grau final da lente de contato que será pedida, o paciente ficará hipocorrigido de 1,00D se for míope ou hipercorrigido do mesmo valor se for hipermetrope. Caso a lente de contato seja adaptada mais plana do que a curva K, haverá a formação de uma lente lacrimal negativa com o mesmo valor da diferença entre as curvas e, então, aplica-se o raciocínio inverso com relação ao exemplo anterior. Como em geral as lentes são mais planas do que a córnea em um dos meridianos e mais curvas no outro (p. ex., CB da lente 43,00D e Kt: 42,00/44,00), o filme lacrimal no meridiano em que a lente é mais plana anulará a toricidade anterior da córnea, não sendo necessário o uso de lentes tóricas nos casos de astigmatismo corneanos até 3,00D. Nas lentes gelatinosas esféricas, a formação de lente lacrimal não é significativa, sendo portanto, ineficiente na correção do astigmatismo cornenano.

Erros refrativos e suas correções A correção das ametropias com lentes de contato baseia-se no mesmo princípio da correção com óculos, ou seja, colocar à frente do olho uma lente cujo poder frontal conjugue o ponto remoto com o infinito, fazendo com que a imagem seja formada na retina.


36  |  Lentes de Contato - Óptica e Lentes de Contato Existem duas grandes diferenças, no entanto, que devem ser consideradas: a distância vértice e a lente lacrimal. A distância vértice tem relação direta com a efetividade de uma lente, ou seja, pode-se corrigir uma mesma ametropia com lentes de poder diferentes, dependendo da sua distância vértice. No caso das lentes de contato, essa distância é virtual, já que a lente corretora se encontra no plano da córnea (Fig. 3).

Fig. 3 Distância vértice e efetividade da lente.

A outra diferença é o papel do filme lacrimal na correção do astigmatismo, já que, nos casos em que este é corneano, a correção do cilindro negativo é feita pela lente lacrimal. Quando o astigmatismo não é corneano, é necessário o uso de lentes de contato tóricas.

Efeito da correção óptica no tamanho das imagens As lentes oftálmicas quando colocadas à frente do olho mudarão o tamanho da imagem formada sobre a retina, em condições e intensidade que dependem do tipo de lente – convergente ou divergente – e do seu poder (Fig. 4).

Fig. 4  Tamanho da imagem retiniana.


37  |  Lentes de Contato - Óptica e Lentes de Contato Normalmente, as lentes negativas diminuem o tamanho da imagem retiniana, enquanto as positivas aumentam. Isso, porém, tem relação com a distância vértice, tornando esse efeito menos significativo quando o paciente usa lentes de contato. Nos pacientes míopes, a diminuição no tamanho da imagem será menor, ou seja, quando a correção é feita com lentes de contato em vez de óculos, haverá magnificação no tamanho da imagem, o que pode implicar melhor acuidade visual para estes pacientes. É esse um dos motivos pelos quais os míopes usuários de lentes consideram sua visão melhor quando comparada àquela obtida com óculos (Fig. 3). Nos hipermetropes, o mecanismo é o inverso, apesar de, na prática, os usuários de lentes não se queixarem das mudanças com relação ao tamanho da imagem, pois ficam satisfeitos com os outros benefícios ópticos dessa forma de correção. Outro ponto importante com relação ao tamanho da imagem retiniana são as anisometropias, pois, apesar de frequentemente corrigidas com lentes de contato, estas nem sempre são a melhor forma de correção. Dependendo do tipo de anisometropia, quando se calcula a aniseiconia, veremos que a diferença entre os tamanhos das imagens poderá ser diferente. Nas anisometropias de índice, cujo exemplo mais comum é a afacia unilateral, a aniseiconia será bem menor quando a correção for feita com lentes de contato, enquanto, nas axiais, esta é menor quando a correção é feita com óculos. Não implica dizer que as anisometropias axiais não podem ser corrigidas com lentes de contato, mas devemos lembrar que pode ocorrer intolerância ao seu uso em alguns casos em razão da aniseiconia. Obviamente, quando o paciente não tiver visão binocular, não haverá problemas relacionados com a aniseiconia.

Efeito da correção óptica sobre o campo visual O campo visual de um usuário de óculos pode ser limitado pela armação e, também, por aberrações periféricas das lentes oftálmicas. Essa limitação será diferente de acordo com o tipo de lente, sendo ligeiramente maior nas lentes divergentes por causa do efeito prismático que ocorre em suas bordas, podendo chegar a causar diplopia. Nas lentes convergentes haverá uma leve restrição do campo, que poderá ser significativa nas altas ametropias. Novamente, a afacia é um bom exemplo de como pode haver limitação do campo visual pelas aberrações periféricas, que podem causar, inclusive, áreas de escotomas (Figs. 5A e B).

Figs. 5 (A e B) Restrição do campo visual.


38  |  Lentes de Contato - Óptica e Lentes de Contato Quando a ametropia for corrigida com lentes de contato, o campo visual será de 100°, limitado apenas pelos movimentos oculares individuais, não ocorrendo nem diplopia nem pontos cegos, mesmo nas altas ametropias.

Efeitos da correção óptica sobre a presbiopia Quando um paciente usuário de óculos olha para um objeto que está próximo, o eixo visual passará pela borda da lente e sofrerá um efeito prismático, que será tanto maior quanto maior for a ametropia. Além disso, o efeito prismático será diferente para as lentes convergentes e divergentes e será maior quanto maior for a descentração. No caso das lentes convergentes, o efeito prismático afastará a imagem do objeto para perto, fazendo com que seja necessário um esforço acomodativo maior para focar o objeto. Quando o paciente passa a usar lentes de contato, não há esse efeito e, portanto, o esforço acomodativo será menor e o paciente poderá sentir mais conforto para leitura, principalmente se estiver próximo da presbiopia. Nos míopes ocorre o inverso: o efeito prismático afasta a imagem e torna menor o esforço acomodativo. Com as lentes de contato, isso não ocorre e, por isso, o paciente terá mais dificuldade na visão de perto, principalmente se estiver na idade em que a presbiopia estiver iniciando-se (Fig. 6).

Fig. 6 Efeito prismático de lentes convergentes e divergentes.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Stein Harold A, Freeman, Melvin I. Lentes de contato: do básico ao avançado. 2a ed. Rev Aum, Joinville: Soluções e Informática, 2005. Faria e Sousa SJ. Princípios básicos da óptica da adaptação de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato. Rio de Janeiro: Cultura médica, CBO, 2003. Girard LJ. Corneal contact lens. St. Louis: Mosby, 1970. Hoffmannbeck WO. Lentes de contato: teorias e aplicação. Rio de Janeiro: McGraw-Hill do Brasil, 1977.


Flávia Chaves de Oliveira • Adriana Chaves de Oliveira Paulo Ricardo de Oliveira

C a p í t u l o  4

Indicações e Contraindicações para o Uso de Lentes de Contato

INTRODUÇÃO As lentes de contato são um maravilhoso recurso da vida moderna. Graças a materiais de alta permeabilidade ao oxigênio e desenhos compatíveis com a topografia corneal, lentes de contato confortáveis, eficientes e, teoricamente, com baixo risco de complicações têm sido produzidas. Entretanto, complicações graves continuam ocorrendo e a participação do oftalmologista na indicação ou contraindicação das lentes, na orientação dos usuários e no controle da adaptação continua fundamental para o seu uso seguro e bem-sucedido. Todos os amétropes são potenciais candidatos a usuários de lentes de contato. Porém, cada caso deve ser estudado individualmente, levando-se em consideração a razão do interesse e a motivação do paciente, a sua personalidade, a profissão, as condições de higiene e a natureza do seu vício de refração.

INDICAÇÕES Estética A indicação do uso de lentes de contato, por razões estéticas, justifica-se em pacientes motivados e que apresentam ametropia cuja correção é necessária. Ametropias baixas, em pacientes que raramente têm necessidade de usar óculos, não são uma boa indicação. Essas pessoas, mesmo mostrando um interesse inicial, tendem a abandonar o uso diante do trabalho e mesmo diante de algum desconforto provocado pelas lentes de contato. Para alguns profissionais, as lentes de contato têm importância estética e, ao mesmo tempo, permitem o exercício de suas atividades com maior liberdade de movimentos e mais segurança. É o caso de atores, operadores de máquinas, atletas, policiais e bombeiros.

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40  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... Pessoas que apresentam defeitos da face, do pavilhão auricular e do nariz, que dificultam o uso de óculos, têm nas lentes de contato uma excelente opção para a correção de suas ametropias. Nos portadores de altas ametropias, as lentes de contato, além das vantagens estéticas, melhoram a acuidade visual, pela diminuição dos efeitos prismáticos, das alterações de tamanho das imagens e da restrição do campo visual induzida pelas lentes dos óculos.

Cosmética A denominação de lente de contato cosmética é reservada, por alguns autores, para lentes de contato pintadas, com efeitos refrativos ou não, que modificam a cor dos olhos. Estas podem ser usadas também para cobrir defeitos do segmento anterior do olho, quando são chamadas de lentes de contato protéticas. Casos de aniridia, afacia e leucoma corneal são exemplos de indicação cosmética e óptica, para o uso de lentes de contato.

Intolerância ao uso dos óculos Portadores de anisometropia a partir de 3 ou 4D, adultos e em especial hipermetropes geralmente não toleram óculos, pela dificuldade da visão binocular e pela aniseiconia. As lentes de contato causam menos aniseiconia e possibilitam visão binocular, sendo muito mais bem toleradas. As lentes de contato são mais indicadas para a correção da anisometropia de índice. Para a anisometropia axial, a melhor indicação é o uso de óculos. A anisometropia resultante da afacia monocular torna a visão binocular difícil ou mesmo impossível com óculos, pois a aniseiconia resultante é de aproximadamente 30%. O uso de lentes de contato reduz os efeitos ampliadores das lentes oftálmicas positivas, possibilitando a visão binocular.

Correção óptica e recuperação visual Cerca de 80 a 90% dos usuários de lentes de contato buscam uma boa acuidade visual sem o uso dos óculos. Embora a maioria seja portadora de miopia, há, também, um grande número de hipermetropes, astigmatas e mesmo présbitas que utilizam com sucesso e conforto esse recurso óptico.

Miopia Os míopes adaptam-se facilmente às lentes de contato e representam a maioria dos usuários. Nos casos de alta miopia, as lentes de contato proporcionam uma imagem retiniana de tamanho próximo ao do normal, aumentando ainda mais a qualidade da visão com relação àquela oferecida pelos óculos.

Hipermetropia O uso de lentes de contato para a correção da hipermetropia oferece importantes vantagens com relação ao uso dos óculos. São mais estéticas e, nas altas hipermetropias, não só melho-


41  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... ram a acuidade visual, como também evitam a restrição do campo visual, o aumento de tamanho da imagem retiniana e o efeito prismático, como acontece com os óculos.

Presbiopia É cada vez maior o número de présbitas que usam lentes de contato. Trata-se de uma adaptação especial e, apesar de mais trabalhosa, proporciona grande satisfação aos que conseguem ter uma opção diferente dos óculos, após os 40 anos de idade. O sucesso pode ser alcançado com relativa facilidade, selecionando-se adequadamente os candidatos e testando-se as diversas opções. Entre as diversas possibilidades, estão a monovisão, a monovisão modificada, a utilização de lentes bifocais e multifocais. Todas apresentam vantagens e desvantagens, e qualquer uma delas pode ser a melhor para um determinado paciente, é importante, dessa forma, conhecer e saber aplicar todas elas, aumentando a possibilidade de sucesso.

Astigmatismo corneal regular Um portador de astigmatismo corneal regular menor do que 1,00D cilíndrica pode obter boa acuidade visual com lentes de contato gelatinosas esféricas ou rígidas. Porém, astigmatismos mais altos requerem a utilização de lentes de contato rígidas ou gelatinosas tóricas. As lentes gelatinosas, por serem moles, flexíveis e amoldarem-se à córnea subjacente, não são adequadas para os casos de astigmatismo, a não ser que sejam tóricas. Atualmente, as lentes de contato gelatinosas tóricas são capazes de corrigir quase todos os graus de astigmatismo regular, com resultados bastante satisfatórios. Quando o astigmatismo corneal é muito alto e as lentes rígidas esféricas não proporcionam boa acuidade visual, são indicadas as lentes de contato rígidas tóricas.

Astigmatismo cristaliniano Não é possível corrigir o astigmatismo cristaliniano com lentes rígidas esféricas, sendo esta a mais importante indicação das lentes hidrofílicas tóricas. Na atualidade, existe grande variedade de marcas, desenhos e materiais dessas lentes, que são indicadas, também, para os astigmatismos corneais.

Astigmatismo irregular É resultante de cicatrizes corneais causadas por traumas, ulcerações e procedimentos cirúrgicos ou distrofias, como o ceratocone. Pode ocorrer diminuição acentuada da acuidade visual, e a sua correção só pode ser obtida com lentes de contato rígidas ou por meio de cirurgia. As lentes de contato atuam regularizando a topografia corneal, eliminando ou reduzindo as aberrações, melhorando a acuidade visual e a qualidade da visão.

Ceratocone O ceratocone ou córnea cônica é uma distrofia não inflamatória, bilateral, mas assimétrica e de etiologia desconhecida, na qual ocorre afinamento e protrusão de parte da córnea, com consequente diminuição progressiva da acuidade visual. Em uma fase inicial, os óculos proporcionam


42  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... boa acuidade visual. Com a evolução da doença, os óculos tornam-se incapazes de oferecer visão satisfatória e as lentes de contato rígidas passam a ser uma das melhores ou mesmo a única opção capaz de proporcionar ao portador visão suficiente para o desempenho de suas diversas atividades. A maioria dos pacientes que apresentam ceratocone permanece nesse estágio, sendo que somente 10 a 15% chegam a ter indicação de transplante de córnea. Embora não haja comprovação científica de que as lentes de contato interferem na evolução da distrofia, é recomendável que sua adaptação seja feita quando os óculos não mais propiciarem acuidade visual suficiente para que o paciente exerça suas atividades habituais. Já existem lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone, porém a sua indicação ainda é limitada pela baixa permeabilidade ao oxigênio, no caso das feitas com hidrogel, pela visão nem sempre satisfatória e pelo alto custo. Já existem no mercado brasileiro e, principalmente no dos Estados Unidos, lentes gelatinosas para ceratocone, feitas de silicone-hidrogel. Portanto, com maior transmissibilidade de oxigênio, diminuindo a ocorrência de complicações relacionadas com a hipóxia.

Pós-ceratotomia radial Muitos pacientes, que foram submetidos a esse tipo de procedimento, não obtiveram sucesso e necessitam usar óculos ou lentes de contato. Destes, um número considerável não obtém uma boa acuidade visual com óculos e depende do uso de lentes de contato rígidas para enxergar o suficiente para o desenvolvimento suas atividades habituais. As indicações para o uso de lentes de contato pós-ceratotomia radial são: hipocorreção, hipercorreção, astigmatismo regular e irregular, anisometropia, hipermetropia progressiva e instabilidade da visão.

Pós-ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e laser in situ ceratomileuse (LASIK) Em ambas as técnicas, ao contrário da ceratotomia radial, a periferia da córnea não é utilizada e não passa por nenhum processo de cicatrização, diminuindo o risco de neovascularização. Assim, qualquer tipo de lente de contato pode ser utilizado, podendo serem adaptadas lentes hidrofílicas esféricas e tóricas, rígidas gás-permeáveis ou mesmo as que associam os dois materiais, como a Softperm, a Saturn e a Synergeyes – Híbrida, que têm o centro de material rígido e uma saia periférica de material hidrofílico. As principais indicações para adaptar lentes de contato pós-PRK e LASIK são: hipocorreção, hipercorreção, astigmatismo residual e induzido, ablação descentrada, ilha central, opacidade superficial da córnea e ectasia.

Pós-ceratoplastia penetrante Até 50% das pessoas submetidas a transplante penetrante de córnea necessitam do uso de lentes de contato para obterem uma acuidade visual suficiente para o exercício das suas atividades habituais. A adaptação é feita geralmente após pelo menos seis meses de pós-operatório, depois de retiradas as suturas e a topografia e a refração estarem estáveis. Entretanto, pode ser feita mais precocemente em crianças com possibilidade de desenvolver ambliopia, ou mesmo em adultos, quando o paciente depende da visão do olho operado para o exercício de suas atividades.


43  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... As principais indicações são: astigmatismo regular ou irregular, anisometropia e visão ruim com óculos. Qualquer tipo de lente de contato pode ser usado. Porém, as acrílicas, por não serem permeáveis ao oxigênio, praticamente não são usadas. As gelatinosas podem ser usadas nos casos de córneas mais regulares ou de intolerância às lentes rígidas. As rígidas gás-permeáveis são as mais indicadas devido ao astigmatismo e à superfície corneal irregular, presentes na maioria dos pacientes submetidos a transplante de córnea, sendo recomendadas também por serem permeáveis ao oxigênio, oferecendo menor risco de edema e neovascularização.

Pós-trauma Pacientes que sofreram traumatismos e apresentam defeitos na face, no pavilhão auricular ou no nariz, que dificultam o uso de óculos, têm nas lentes de contato uma boa opção para a resolução de seus problemas de visão. Muitos casos de traumatismo ocular resultam em córneas com superfície irregular, opacidades e acentuada diminuição da acuidade visual. As lentes de contato rígidas gás-permeáveis atuam regularizando a topografia corneal, funcionando como a superfície anterior do olho, melhorando a qualidade óptica da córnea e a acuidade visual, evitando, muitas vezes, a necessidade de transplante.

Anisometropia A diferença de grau entre os dois olhos pode causar dificuldade para a obtenção da visão binocular, mesmo com o uso dos óculos, geralmente, a partir de duas dioptrias. Uma anisometropia hipermetrópica de até 4 ou 5 dioptrias na criança, geralmente, é bem tolerada com o uso dos óculos. Porém, o adulto é menos tolerante para diferenças maiores do que 3 dioptrias, sendo indicado o uso de lentes de contato. As anisometropias miópicas e antimetrópicas são menos ambliogênicas, pois os olhos alternam a fixação e não fazem esforços para a fusão. A anisometropia pode ser do tipo refrativo ou axial. As do tipo refrativo surgem por alteração do índice de refração dos meios transparentes do olho. Quando moderadas e altas, raramente são bem toleradas com óculos, por causa da diplopia gerada pela aniseiconia e pelos efeitos prismáticos das lentes dos óculos. Nesses casos, o uso de lentes de contato recupera a visão binocular, facilitando a fusão das imagens. As do tipo axial são diagnosticadas por meio da ultrassonografia, e a correção com os óculos é a preferida.

Afacia unilateral Na afacia monocular, a aniseiconia provocada pela correção com óculos é de cerca de 30%, sendo reduzida para 7% com o uso de lentes de contato, tornando-se imperceptível ao córtex visual.

Alterações dos movimentos oculares Miopias e forias: o uso de lentes de contato nos casos de miopia associada à exoforia é benéfico para o paciente, pois teria de usar a acomodação, convergindo e reduzindo a exoforia. Na miopia com esoforia, a lente de contato pode piorar ou provocar o aparecimento de sintomas.


44  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... Hipermetropia e forias: nos casos de hipermetropia associada à esoforia, o uso de lentes de contato faz o paciente acomodar menos, melhorando a esoforia. Quando associada à exoforia, a correção da hipermetropia aumenta o desvio, podendo causar ou piorar os sintomas. Esotropias acomodativas: as lentes de contato podem ser indicadas no controle da esoforia e da esotropia acomodativa, associada à relação convergência acomodativa sobre acomodação (CA/A) alta.

Nistagmo Quando o nistagmo é acompanhado de alguma ametropia, o uso de lentes de contato oferece vantagens sobre os óculos. Elas acompanham o movimento dos olhos, proporcionando visão mais estável, melhora da acuidade visual e certa diminuição da amplitude dos movimentos.

Ambliopia Nos pacientes amblíopes por estrabismo ou anisometropia, a oclusão é fundamental para a recuperação visual. Quando a oclusão não é tolerada pelo paciente por qualquer motivo, podem-se usar lentes de contato sem grau com pupilas pretas ou lentes negativas altas, que irão obstruir a visão ou borrar a imagem do olho bom. Não devem ser usadas as lentes positivas altas, pois permitem a visão de perto.

Terapêutica Toda lente de contato poderia ser considerada terapêutica, uma vez que representa uma solução ou tratamento para os pacientes que se sentem psicologicamente agredidos pelo uso dos óculos ou pela presença de cicatrizes corneais. Porém, é classificada como terapêutica, quando usada com a finalidade de proteger o epitélio corneal, ajudar na cicatrização de epitélios anormais, aliviar a dor, proporcionar conforto pós-operatório ou liberar fármacos no olho.

RAZÕES PARA INDICAR LENTES DE CONTATO RÍGIDAS GÁS-PERMEÁVEIS Melhor qualidade de visão Na presença de astigmatismo corneal, as lentes de contato rígidas gás-permeáveis proporcionam melhor acuidade visual. As lentes hidrofílicas esféricas não corrigem mais do que uma dioptria de astigmatismo corneal. Quando as rígidas esféricas não são suficientes para corrigir o astigmatismo, as rígidas tóricas são a primeira escolha, porque as hidrofílicas tóricas em geral proporcionam uma acuidade visual inferior.

Maior versatilidade Algumas vantagens das lentes rígidas são procedimentos de desinfecção e limpeza relativamente mais simples, com durabilidade maior do que a das lentes hidrofílicas, e desenho individualizado, além de serem a primeira escolha para pacientes com dificuldade de manuseio das hidrofílicas.


45  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... Mais saúde para os olhos As lentes de contato rígidas gás-permeáveis substituíram as de polimetilmetacrilato principalmente por serem permeáveis ao oxigênio. A maioria das complicações causadas por lentes de contato está relacionada com a hipóxia, cuja ocorrência é muito rara com as lentes rígidas atuais, em decorrência da utilização de materiais gás-permeáveis, permitindo maior flexibilidade quanto ao tempo de uso diário e assegurando mais saúde corneal. Como não absorvem produtos utilizados na sua limpeza e desinfecção, as reações alérgicas e tóxicas são, também, menos frequentes do que com as hidrofílicas.

Maior durabilidade e facilidade de manutenção Cuidados inadequados e uso das lentes além do tempo recomendado são razões importantes de complicações. As lentes rígidas requerem menos cuidados, a limpeza e desinfecção são mais simples de serem executadas e o tempo de troca, em torno de um ano, é mais fácil de ser seguido.

Maior fidelidade ao médico A adaptação das lentes rígidas é mais trabalhosa, requer mais conhecimento e experiência do profissional, o que diminui a possibilidade de o paciente procurar alguém que não seja oftalmologista para adaptar suas lentes.

RAZÕES PARA INDICAR LENTES DE CONTATO GELATINOSAS As lentes de contato hidrofílicas são as mais usadas no mundo. Elas geralmente são bem toleradas desde o início de seu uso, e essa adaptação fácil e rápida as torna adequadas para os pacientes que fazem uso ocasional, em eventos sociais ou para a prática de quase todos os esportes. Por apresentarem diâmetro grande, pouca mobilidade e borda fina, proporcionam conforto e grande liberdade de movimentos, já que sua perda espontânea é rara. Elas são a primeira indicação para pacientes portadores de miopia ou hipermetropia associada a pequenos astigmatismos e intolerância a lentes rígidas. São também indicadas para atletas, crianças com problemas oculares como afacia, nistagmo, fenda palpebral muito aberta ou iridectomia grande. A fácil adaptação, o conforto, a possibilidade de serem usadas de forma descartável, os novos materiais e desenhos têm feito com que as lentes hidrofílicas sejam utilizadas por cerca de 90% dos usuários de lentes de contato. Na atualidade, as lentes de contato gelatinosas podem ser feitas de hidrogel ou silicone-hidrogel. As últimas apresentam alta permeabilidade ao oxigênio, reduzindo a possibilidade de complicações relacionadas com hipóxia corneal, sendo as mais indicadas para pós-cirurgia refrativa, pós-transplante e finalidades terapêuticas.

INDICAÇÕES DAS LENTES DE CONTATO HÍBRIDAS As lentes híbridas são aquelas que possuem uma parte central feita com material rígido gás-permeável circundada por uma aba de material hidrofílico. São lentes confortáveis e indicadas


46  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... para pacientes que necessitam de lentes rígidas, porém não as toleram ou nos quais não se consegue uma boa centralização. São geralmente usadas em ceratocone e em pós-transplante de córnea e córneas com astigmatismo irregular. Apresentam limitações que devem sempre ser levadas em consideração quando são adaptadas.

INDICAÇÕES PARA ADAPTAÇÃO A CAVALEIRO O sistema de adaptação à cavaleiro (piggyback system) consiste em adaptar uma lente de contato gelatinosa geralmente descartável ou de troca planejada, e sobre ela uma lente rígida gás-permeável. Está indicado principalmente para os casos de ceratocone e pós-transplante de córnea, quando não se consegue centralização adequada ou o paciente não tolera lentes rígidas ou ainda não se consegue evitar erosão de córnea causada por toque excessivo de lente rígida.

CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DE LENTES DE CONTATO Fatores de ordem geral Qualquer doença sistêmica ou alérgica que afete o olho e possa ser exacerbada pelo uso de lente de contato. Pacientes alérgicos a alimentos, medicamentos e outras substâncias geralmente são mais predispostos a reações adversas às lentes e aos seus produtos de manutenção. Impossibilidade de seguir as orientações de limpeza, conservação e desinfecção das lentes, higiene pessoal ruim, incapacidade para entender os riscos associados ao seu uso, vício de refração baixo em paciente relutante em usar óculos e pacientes imunodeprimidos também são contraindicações.

Fatores ambientais e profissionais Indivíduos que trabalham em ambientes muito poluídos (pedreiros, mecânicos e trabalhadores rurais), em ambientes com produtos químicos (inseticidas e adubos químicos), em locais com atmosfera muito seca e com manipulação de produtos voláteis, não são bons candidatos ao uso de lentes de contato. Para os usuários que trabalham em ambientes com ar-condicionado ou moram em cidades altas, com clima seco, o uso frequente de soluções umidificantes proporciona melhor tolerância e conforto.

Alterações palpebrais Algumas alterações palpebrais como blefarite escamosa, especialmente da pálpebra superior, blefarite ulcerativa, hordéolo, calázio, especialmente da pálpebra superior, triquíase, entrópio, ectrópio e blefarospasmo devem ser tratadas antes da adaptação de lentes de contato.

Alterações conjuntivais Hiperemia crônica da conjuntiva, conjuntivite bacteriana aguda, conjuntivite vernal, conjuntivite alérgica, simbléfaro e pterígio são contraindicações relativas, pois podem desaparecer ou ser controladas com tratamento.


47  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... Alterações corneais Certas distrofias epiteliais, úlceras de córnea, ceratites de qualquer natureza, ceratoconjuntivite seca e hipoestesia corneal podem ser contraindicações relativas ou absolutas, dependendo do caso. Qualquer processo infeccioso da córnea é uma contraindicação absoluta, até ser tratado e curado.

Alterações esclerais A esclerite e a episclerite são contraindicações relativas. Dependendo da localização, intensidade, possibilidade de tratamento e importância da indicação, as lentes de contato podem ser adaptadas.

Alterações do sistema lacrimal O filme lacrimal deve ser sempre avaliado antes da adaptação de lentes de contato. Quando há suspeita de deficiência do sistema lacrimal, devem ser realizados os testes necessários para o diagnóstico de olho seco. Resultados limítrofes ou anormais podem contraindicar o uso de lentes de contato. Em casos de olho seco grave, a contraindicação é absoluta, a não ser para uso terapêutico, como no tratamento de ceratite filamentar. Quando existe obstrução de via lacrimal, também está contraindicado o uso de lentes de contato com finalidade óptica ou estética, por causa do risco aumentado de infecção.

Distúrbios sistêmicos Diabetes: casos moderados e graves podem apresentar diminuição da sensibilidade corneal, sendo mais propensos a erosões e infecções, não devem fazer uso prolongado e necessitam de acompanhamento médico mais rigoroso. Alcoolismo crônico e disfunção da tireoide: aumentam o risco de infecções. Doenças mentais: aumentam o risco de complicações pela dificuldade em seguir as orientações médicas. Uso de medicamentos que diminuem a produção lacrimal: medicamentos como anticoncepcionais, antidepressivos, diuréticos, anti-histamínicos e isotretinoína podem reduzir a produção lacrimal e diminuir a tolerância às lentes de contato. Gestação, lactação ou uso de anticoncepcionais orais: podem provocar retenção de líquido, alteração da curvatura corneal e diminuição da tolerância. Doenças respiratórias: pacientes com doenças respiratórias crônicas, como asma, sinusite, rinite e outras, durante as crises podem apresentar hiperemia conjuntival, lacrimejamento, sensibilidade à luz e desconforto geral, o que pode ser agravado pelo uso de lentes de contato. Isso dificulta a adaptação, podendo ser uma contraindicação. Eczema atópico: pacientes atópicos em tratamento com anti-histamínicos podem apresentar ressecamento nos olhos, maior percepção das lentes ou visão embaçada. Dependendo da gravidade, podem ser prescritos colírios lubrificantes ou ser feita a interrupção do uso de lentes de contato, enquanto a medicação está sendo usada.


48  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... Eczema seborreico: o eczema seborreico é uma contraindicação relativa, pois o paciente poderá usar lente de contato após o tratamento. Porém, não deve fazer uso durante o quadro agudo pois estará propenso a infecções. Acne vulgar: a acne vulgar deve ser tratada antes do uso de lentes de contato, em razão do risco de infecção por germes oriundos da pele. Acne rosácea: muitas vezes, está associada a olho seco e o usuário poderá necessitar do uso de colírios umidificantes. Dependendo da gravidade do caso, poderá ser contraindicado o uso de lentes. Menopausa: durante a menopausa, algumas pacientes podem apresentar mudanças significativas na qualidade e quantidade do filme lacrimal, causando intolerância ao uso de lentes de contato, cabendo ao oftalmologista a definição quanto a contraindicar ou não. Hipertireoidismo: a exoftalmia, presente em alguns pacientes com hipertireoidismo, é considerada uma contraindicação relativa e não absoluta para o uso de lentes de contato. Quando a pálpebra superior não alcança o limbo superior da córnea, não ocorre o mecanismo de ação para manter a lente rígida na posição correta ou o deslocamento adequado da lente rígida ou hidrofílica, necessário para promover a troca lacrimal, dificultando a adaptação. Se a exposição corneal causada pela exoftalmia for suficiente para causar ceratite, está contraindicada a adaptação de lentes de contato. Pacientes imunodeprimidos: os pacientes imunodeprimidos são mais predispostos a qualquer tipo de infecção. Doenças como a AIDS e outras que enfraquecem o sistema imunitário são contraindicações relativas para o uso de lentes de contato.

CASO CLÍNICO Paciente FCS, 22 anos de idade, técnico de informática, interessado em usar lentes de contato. Bom padrão de higiene e não apresenta doença sistêmica. ƒƒ Refração: yy Olho direito: –3,00 – 2,50 × 160 = 20/20 yy Olho esquerdo: –3,50 – 2,75 × 180 = 20/20 ƒƒ Ceratometria: yy Olho direito: 42,50 × 43,50 × 165 yy Olho esquerdo: 42,00 × 43,00 × 180 Biomicroscopia: sem anormalidades. Questões: pode este paciente usar lentes de contato? Qual seria o tipo mais indicado? Respostas: o paciente não apresenta contraindicação ao uso de lentes de contato. Quanto ao tipo, como é portador de astigmatismo moderado, a primeira indicação seria lentes de contato rígidas gás-permeáveis. Porém, apresenta uma dioptria cilíndrica de astigmatismo em cada olho e a refração mostra um astigmatismo bem mais alto: 2,50 no olho direito e 2,75 no olho esquerdo. Isso significa que o paciente tem 1,50 de astigmatismo cristaliniano no olho direito e 1,75 no olho esquerdo, que não pode ser corrigido com lentes rígidas, as quais são eficientes somente para o corneal e nem com lentes hidrofílicas esféricas, que não


49  |  Lentes de Contato - Indicações e Contraindicações para o Uso ... corrigem astigmatismo. Portanto, estão indicadas as lentes hidrofílicas tóricas, que têm no astigmatismo cristaliniano, a sua maior indicação.

BIBLIOGRAFIA Hartstein J, Swanson KV, Harris CR. Medical contraindications for the use of contact lenses. In: Hartstein J, Swanson KV, Harris CR (eds.). Comtemporary contact lens practice. St. Louis: Mosby Year Book, 1991; p.122-5. Holzchuh N, Pena AS. Indicações e contra-indicações das lentes de contato. In: Pena AS. Clínica de lente de contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 44-7. Kari O, Teir H, Huskonen R et al. Tolerance to different kinds of contact lens in young atopic and non-atopic wears. CLAO J, 2001; 27(3):151-4. Lima CA, Kara-José N. Indicações, contra-indicações e seleção das lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N (eds.). Lente de contato na clínica oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 1-7. McMahon TT, Devullapally J, Rosheim KM et al. Contact lens use after corneal trauma. J Am Optom Assoc, 1997; 68(4):1215-24. Moreira SMB, Moreira H. Indicações e contra-indicações das lentes de contato. In: Moreira SMB, Moreira H (eds.). Lentes de contato. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 48-53. Smiddy WE, Hambur TR, Kracher GP, Stark WJ. Keratoconus: contact lens or keratoplasty? Ophthalmology, 1998; 95(4): 487-92. Yeung KK, Olson MD, Weissman BA. Complexity of contact lens fitting after refractive surgery. AM J Ophthalmol, 2002; 133 (5):607-12.

Literatura sugerida 1. Lea SJ, Newgebauer MA, Smith RG, Vernom AS. Incidence of ophthalmic problems in wearing population. Eye, 1990; 4:706-11. 2. Lemp MA, Gold JB, Pinner DE. Prefitting evaluation of contact lens patients. In: Stenson SM (ed.). Contact lenses a guide to selection, fitting, and management of complications. Norwalk: Appleton & Lange, 1987; p. 1-17. 3. Lima CA, Kara-José N, Nichols JJ. Indication, contraindications, and selection of contact lens. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José N (eds.). New York: Springer, 2004; p. 7-16. 4. Mannis MJ, Zadinik K. Contact lens fitting in keratoconus. CLAO J, 1989; 15 (4):282-9.


Adriana Chaves de Oliveira • Flávia Chaves de Oliveira Paulo Ricardo de Oliveira

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Exame Prévio do Candidato para Lentes de Contato

INTRODUÇÃO A oftalmologia apresentou extraordinário progresso durante as últimas décadas, e as lentes de contato fazem parte desta evolução. Tornaram-se mais confortáveis, seguras e, com os novos desenhos e materiais, passaram a ter muito mais indicações. Porém, o sucesso da adaptação e a continuidade do uso muitas vezes não são alcançados e estão relacionados com vários fatores, entre eles um dos mais importantes é o exame do candidato ao uso de lentes de contato. Nessa fase, são pesquisadas não somente suas condições oftalmológicas, mas também as razões do seu interesse, suas expectativas, sua personalidade, seus hábitos, a profissão, o ambiente de trabalho, o seu estado de saúde e o uso de medicamentos. Como será mostrado adiante, tudo isso tem notória influência na adaptação e precisa ser considerado na avaliação do paciente que decide ou manifesta interesse em usar lentes de contato.

AVALIAÇÃO DO CANDIDATO O candidato ao uso de lentes de contato deve passar por uma avaliação cuidadosa, por meio de exame oftalmológico e teste de adaptação das lentes, com caixas de prova. Mas, outros aspectos também devem ser considerados. As razões para o uso das lentes de contato e as expectativas do paciente devem ser pesquisadas. As condições psicológicas e econômicas devem ser avaliadas. O usuário de lentes de contato precisa ter poder aquisitivo suficiente para trocar as suas lentes conforme a recomendação médica, evitando usá-las além do tempo adequado, e adquirir os produtos necessários para sua limpeza e desinfecção. Atividades profissionais e de lazer, higiene pessoal e do local de trabalho, alcoolismo, vício de fumar e uso de drogas devem ser considerados.

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51  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... A existência de doenças oculares prévias ou atuais, bem como características das estruturas oculares devem ser avaliadas. A saúde geral do paciente deve ser levada em consideração pela existência de doenças que podem comprometer o uso de lentes de contato. O mesmo acontece com a utilização de medicamentos que podem interferir, por exemplo, na produção de lágrima. É necessário, também, questionar e avaliar as correções visuais usadas e a adaptação do paciente a elas. Exames de refração e acuidade visual são indispensáveis na seleção do candidato, assim como o exame minucioso da superfície ocular.

Anamnese Deve ser dirigida para orientar o médico, buscando melhor adaptação e solução de problemas que possam surgir. Tudo que alterar o filme lacrimal, a posição das pálpebras, a sensibilidade da córnea e fatores que possam influenciar o estado psicológico do paciente podem comprometer a adaptação das lentes de contato. Durante a anamnese, importantes dados para o sucesso da adaptação das lentes de contato devem ser pesquisados, tais como: Idade: o maior número de usuários está na faixa etária de 17 a 29 anos de idade. Sexo: as mulheres geralmente têm maior motivação e adaptam-se com mais facilidade. Habilidade manual: a dificuldade de manuseio é uma causa frequente de desistência do uso de lentes de contato. Pacientes com dificuldade de manuseio devem receber atenção e treinamento especiais. Quando forem realmente incapazes de manusear as lentes de contato e dependerem de seu uso, uma pessoa que vive na mesma casa pode ser treinada para exercer esta função. Higiene: mãos, unhas, roupas sujas são uma fonte de contaminação das lentes e dos olhos, predispondo à infecção. Além do mais, quem não cuida bem do próprio corpo, não vai cuidar adequadamente das lentes e dos seus acessórios. Hábitos: fumantes, alcoólatras, viciados em drogas, pacientes sonolentos, esportistas radicais podem apresentar problemas como desconforto, alterações do piscar, trauma e lesões corneais. Assim, necessitam de atenção e orientação especiais. Devem, também, ser pesquisados antecedentes de ferimento ocular, inflamações palpebrais, doenças alérgicas e sistêmicas, além do uso de medicamentos tópicos oculares e sistêmicos. Razões do uso e expectativa: o conhecimento das razões para o uso de lentes de contato e das expectativas do paciente é muito importante para saber se elas são realistas ou não, para esclarecê-lo quanto à possibilidade de atingir seus objetivos, evitando frustrações e desistência. Os objetivos mais comuns são melhorar a acuidade visual, usar algo mais estético e praticar esportes. Condições psicológicas: o paciente deve estar preparado psicologicamente para adaptar-se e usar lentes de contato. Ele deve saber sobre os diferentes tipos, suas indicações, sobre o desconforto que pode ocorrer durante a fase inicial da adaptação, como lacrimejamento, sensação de corpo estranho, embaçamento da visão, fotofobia, ardência e que esses problemas tendem a desaparecer com o tempo de uso. O candidato ao uso de lentes de contato deve estar ciente de suas responsabilidades, como a necessidade de fazer limpeza e desinfecção, de adquirir os produtos necessários, de


52  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... seguir a orientação médica e de retornar regularmente ao oftalmologista, para controle da adaptação. Condições financeiras: pessoas que não têm condições de trocar regularmente suas lentes de contato e de adquirir os produtos usados na sua limpeza e desinfecção não são bons candidatos. Assim, quem vai usar lentes de contato precisa saber que terá despesas para iniciar e manter o uso. Fatores ambientais: aqueles que moram em locais de grande altitude, com menor concentração de oxigênio na atmosfera, podem ter alterações corneais e intolerância às lentes de contato, determinadas pela redução da oxigenação da córnea. Trabalhadores da construção civil são expostos à poeira, poluentes e podem ter problemas com corpos estranhos e irritações oculares com o uso de lentes de contato. Os que trabalham em escritórios, usando lentes de contato, podem desenvolver irritação em virtude da fumaça de cigarros, do ar seco causado pelo uso de condicionadores de ar, além de trabalharem com computadores durante várias horas, reduzindo a frequência do piscar e a lubrificação do olho. Os que lidam com produtos químicos e outros materiais que causam irritação ocular também não devem usar lentes de contato, pelo menos no ambiente de trabalho. Tintureiros, mecânicos, pedreiros, mineiros, operários de indústrias químicas e outros profissionais, que estão sempre com suas mãos sujas ou em contato com terra, poeira e substâncias voláteis também não são bons candidatos. Fatores profissionais e recreativos que requerem o uso de lentes de contato: ao contrário dos anteriores, certos candidatos ao uso de lentes de contato têm indicações precisas por medida de segurança, como atletas amadores e profissionais, principalmente de esportes que envolvem contato corporal ou que utilizam bolas pequenas. Jogadores de squash, tênis de mesa e outros devem usar, além de lentes de contato, óculos de proteção. Saúde geral: ainda na anamnese, é importante averiguar se o paciente apresenta certos problemas de ordem sistêmica, que possam dificultar ou mesmo impedir o uso de lentes de contato. Portadores de artrite nas mãos, tremores causados pela doença de Parkinson, idosos, oligoides e crianças têm a adaptação de lentes de contato prejudicada pela dificuldade de manuseio. Gravidez, menopausa e uso de anticoncepcionais diminuem a tolerância às lentes, em razão de uma possível alteração do balanço hormonal, que pode causar alterações do filme lacrimal, da sensibilidade e da topografia corneais. Diabéticos mal controlados têm oscilação da acuidade visual e irritabilidade ocular, além de sofrerem variações na sensibilidade corneal e serem mais propensos a desenvolver úlcera neurotrófica e infecção secundária, o que dificulta e contraindica a adaptação de lentes de contato. A endocrinopatia tireoidiana, acompanhada de exoftalmia e retração palpebral, causa ressecamento da superfície ocular e ceratite de exposição, o que provoca intolerância às lentes e aumenta o risco de infecção. Pessoas que apresentam artrite reumatoide e distúrbio colágeno-vascular podem ter síndrome de Sjögren, com ceratoconjuntivite seca e anormalidades do filme lacrimal, o que contraindica o uso de lentes de contato.


53  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... O alcoolismo associa-se à má nutrição e higiene precária, o que pode levar à blefarite crônica, à debilidade geral e à predisposição a infecções. Pacientes tabagistas frequentemente são acometidos por irritação ocular e hiperemia conjuntival, por causa da fumaça, desenvolvendo intolerância às lentes de contato. Uso de medicamentos: Alguns medicamentos influenciam na adaptação de lentes de contato, por alterarem a superfície ocular. Os diuréticos diminuem a hidratação corporal, incluindo membranas mucosas, reduzindo a lubrificação ocular. Antidepressivos tricíclicos podem causar olho seco. O uso crônico ou sazonal de anti-histamínicos diminui a produção de lágrima, podendo causar olho seco. Os anticolinérgicos também podem diminuir a produção lacrimal.

Problemas ou condições oculares que podem dificultar ou contraindicar o uso de lentes de contato Os sintomas de olho seco não excluem totalmente o uso de lentes de contato, porém podem ser exacerbados pela presença da lente, pelo uso de colírios ou pelo contato com as soluções usadas na sua limpeza e desinfecção. Ceratoconjuntivite alérgica, conjuntivite papilar gigante e ceratopatia ponteada superficial são fatores predisponentes à reação de hipersensibilidade aos conservantes das soluções para lentes de contato. Exoftalmia e retração palpebral causadas por hipertiroidismo provocam ressecamento em decorrência do piscar incompleto ou menos frequente, dificultando o contato entre a lente e a córnea, a lubrificação da superfície ocular e a troca da lágrima sob a lente. Essas alterações provocam sensação de corpo estranho, deslocamento da lente e ceratite superficial. A blefarite aumenta o risco de complicações e, ao mesmo tempo, pode ser agravada com o uso de lentes de contato. O edema corneal é uma contraindicação ao uso de lentes de contato, exceto das lentes terapêuticas, para o tratamento de ceratopatia bolhosa. Entretanto, na distrofia de Fuchs com edema corneal mínimo, as lentes gás-permeáveis ou hidrofílicas com alta transmissibilidade de oxigênio podem ser toleradas. Nas conjuntivites infecciosas recorrentes ou na dacriocistite crônica, está contraindicado o uso de lentes de contato.

Exames específicos para a adaptação Uma avaliação oftalmológica criteriosa é obrigatória antes da adaptação de lentes de contato, e algumas considerações precisam ser feitas sobre partes específicas do exame, diretamente relacionadas com o sucesso da adaptação:

Exame externo das pálpebras e anexos As dimensões das fendas palpebrais e sua forma têm repercussão sobre o diâmetro da lente de contato a ser utilizada. Normalmente, a fenda palpebral tem altura de 12 a 15 mm e comprimento de 22 a 30 mm. Seu tamanho varia entre os indivíduos e tem ligação com a raça.


54  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... A inspeção palpebral deve ser associada à palpação, procurando por cicatrizes, simbléfaros, calázios, dermatites e/ou inflamações. Quando há ptose palpebral, verifica-se sua origem, se congênita ou adquirida (mecânica, miogênica ou neurogênica). O uso de lentes de contato pode causar o aparecimento de ptose. Estudar a tonicidade palpebral também é importante. O excesso de tonicidade exerce forte pressão sobre a lente de contato, podendo causar lesões corneais com mais facilidade, dificultando a troca lacrimal ou, ainda, deslocando a lente de sua posição normal. Em pessoas idosas, as pálpebras flácidas podem alterar a posição da lente de contato. Pálpebras hiperêmicas em contato com a lente aumentam a sua congestão. Quando espessas, elas dificultam a obtenção de uma boa adaptação e podem estar relacionadas com um processo patológico. A blefaroplastia pode causar dificuldade para a adaptação da lente de contato, por modificar a relação entre a margem palpebral e o olho ou causar ceratite de exposição, em razão de mudanças no piscar e na oclusão palpebral. A frequência e a amplitude do piscar devem ser avaliadas, pois suas alterações podem causar problemas na adaptação de qualquer tipo de lentes de contado. Existem vários tipos de piscar: o espontâneo ou automático, que é cíclico, de frequência variável, bilateral, sincrônico e deve ser completo, com a pálpebra superior tocando a inferior suavemente; o seu ritmo é de aproximadamente 15 movimentos por minuto; o de defesa, de natureza reflexa, pode ter origem sensitiva ou sensorial; o voluntário, que é muito variável e faz parte da mímica do indivíduo. As alterações dos movimentos e do ritmo do piscar, no usuário de lentes, são sinais clínicos que podem indicar falhas na adaptação. A diminuição da frequência do piscar reduz o massageamento das estruturas oculares pelas pálpebras, influindo na circulação intraocular e venosa. Pode alterar, também, a distribuição da lágrima na superfície anterior do olho, o escoamento nos pontos lacrimais, a evaporação da lágrima, a umidificação do olho e a temperatura corneal. A qualidade do piscar deve ser sempre observada, verificando se o paciente tem piscar incompleto, o qual pode causar a síndrome de 3 e 9 horas no usuário de lentes de contato rígidas.

Acuidade visual e refração A acuidade visual para distância deve ser avaliada com e sem correção óptica; o mesmo é feito com a de perto. Ao medir a acuidade visual anteriormente à adaptação, pode-se orientar o paciente quanto à possibilidade de melhora ou não, com o uso de lentes de contato, e ainda, orientá-lo quanto às possíveis alternativas de adaptação, como nos casos de correção da presbiopia. A refração deve sempre ser feita. A cicloplegia deve ser usada em pacientes jovens, com idade menor que 30 anos ou sempre que houver dúvida quanto à informação do paciente ou ao resultado obtido. Os testes com lentes de contato devem ser realizados com a pupila em seu estado normal. A correção da miopia deve propiciar a melhor acuidade visual com o menor valor dióptrico. Na hipermetropia, a correção deve ser feita com o maior valor dióptrico que proporcionar a melhor acuidade visual.


55  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... Exame à lâmpada de fenda O exame à lâmpada de fenda, também chamado de biomicroscopia, é indispensável para avaliar o segmento anterior do olho nos candidatos ao uso de lentes de contato e naqueles que já são usuários. As variações de iluminação do microscópio proporcionam diferentes maneiras de avaliação: ƒƒ Iluminação direta difusa: avalia de maneira geral a parte anterior do olho, as pálpebras e as lentes de contato na córnea. ƒƒ Iluminação focal direta: avalia as camadas corneais atravessadas pela luz. ƒƒ Reflexão especular: avalia o endotélio e a membrana de Descemet. ƒƒ Retroiluminação: avalia a presença de edema corneal no epitélio, principalmente quando pequeno e localizado. ƒƒ Dispersão escleral: incide-se o feixe luminoso no limbo esclerocorneal com ângulo de 60° ou mais com relação ao observador. Avalia-se a presença de nubéculas, infiltrados e edema causado por lente de contato rígida. ƒƒ Utilização de filtro azul de cobalto com colírio de fluoresceína: para pesquisar existência de erosão, ceratite e outras lesões de córnea e o menisco lacrimal. Utilizando-se esses recursos, deve ser feito um exame minucioso do segmento anterior do olho:

Conjuntiva tarsal e bulbar Ao serem examinadas as conjuntivas tarsal, bulbar e os fundos de saco, as anormalidades encontradas precisam ser notificadas ao paciente e registradas, para que futuramente não sejam atribuídas ao uso de lentes de contato, como, por exemplo, a presença de secreção, pinguécula, pterígeo, nevus, tumores, conjuntivite, além de folículos, papilas, concreções, microabscessos e cicatrizes na conjuntiva tarsal. As hiperemias conjuntivais devem ser observadas. Elas podem ser localizadas ou generalizadas e podem ter origem traumática, tóxica, alérgica ou infecciosa.

Córnea O exame da córnea à lâmpada de fenda deve ser com iluminação adequada, procurando alterações na forma e dimensão, alterações da transparência e do brilho, sempre comparando ambos os olhos. A biomicroscopia deve ser minuciosa, com atenção especial para os detalhes que interessam na adaptação de lentes de contato. Deve-se medir o diâmetro corneal, o qual é determinado de forma aproximada pelo diâmetro visível da íris. O ideal seria usar uma régua milimetrada e transparente, mas pode ser usado o retículo milimétrico da lâmpada de fenda. O diâmetro corneal pode ser classificado como: pequeno (menor que 11,00 mm), médio (entre 11,00 e 12,00 mm) e grande (maior que 12,00 mm). Conhecer as suas medidas é importante para a seleção do diâmetro apropriado da lente de contato. As micro e megalocórneas podem estar associadas a alterações corneais que levam ao insucesso da adaptação.


56  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... Como a córnea é o local onde fica apoiada a lente de contato, todos os recursos de iluminação devem ser usados para que o exame seja o melhor possível. Pode-se começar com iluminação difusa para ter uma visão panorâmica e observar anormalidades. Com a fonte luminosa angulada a 90° com relação à fonte observadora e com feixe estreito focal no limbo, na região temporal, podem ser observados distúrbios de transparência, edemas, pregas endoteliais, nubéculas, depósitos intersticiais, vasos-fantasma, cicatrizes e espessamento dos nervos corneais. Para pesquisar elevações, depressões, espessamentos, variações de curvatura, profundidade de cicatrizes e corpos estranhos, deve-se usar faixa luminosa estreita. A iluminação especular permite visualizar partículas e detritos no filme lacrimal, analisar as células endoteliais quanto a qualidade e quantidade e evidenciar precipitados ceráticos, além de pigmentos no endotélio. O uso de lentes de contato em um paciente com córnea guttata pode contribuir para aumentar a perda endotelial. A sensibilidade corneal também deve ser testada, pois o uso de lentes de contato pode causar sua diminuição. A sua medida qualitativa pode ser feita com um pedaço de algodão torcido, e a quantitativa com um estesiômetro. Pesquisa-se no centro da córnea e nos quatro quadrantes próximos ao limbo. A hipoestesia corneal aumenta o risco de complicações com o uso de lentes de contato. A dor é um dos sinais de alerta mais importantes nos casos de infecções ou traumatismos e pode não ocorrer quando a sensibilidade está diminuída. Mudanças encontradas na superfície, transparência, espessura, forma corneal, vascularização, infiltrados, edema, insuficiência lacrimal e filamentos devem ser anotados, para comparação em futuras avaliações.

Pálpebras e anexos O exame das pálpebras deve começar no canto externo, angulando a fonte luminosa para que seja possível examinar as estruturas com um foco brilhante até o canto interno. As pálpebras devem ter suas bordas examinadas, juntamente aos ângulos internos e externos. Deve ser considerada a possibilidade da presença de alterações nas bordas palpebrais, como ectrópio e entrópio. É necessário observar a implantação dos cílios, verificando se são normais ou se há triquíase, distriquíase ou madarose. A existência de blefarite crônica, hordéolo, calázio ou tumor deve ser pesquisada.

Íris Deve ser examinada, observando-se a presença de sinequias anteriores e posteriores, iridectomia, além a sua coloração e do seu diâmetro visível. Alterações da íris estão intimamente ligadas às alterações pupilares.

Pupila Na biomicroscopia da pupila, deve-se medir o seu diâmetro e avaliar a sua forma em ambiente com penumbra, o que garante uma midríase fisiológica. O diâmetro pode ser considerado pequeno, quando menor que 3 mm, médio se entre 3 e 6 mm e grande, quando maior que 6 mm.


57  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... O conhecimento do tamanho do diâmetro pupilar tem importância na escolha do diâmetro da lente de contato e da sua zona óptica. Pacientes com pupilas irregulares, com iridectomias traumáticas ou cirúrgicas, necessitam de lentes de contato com zona óptica grande e bem centralizadas, para evitar ofuscamento.

Vítreo A posição do vítreo em afácicos também deve ser observada, avaliando-se a presença de toque endotelial, o que poderia provocar edema corneal durante o uso de lentes de contato. Os principais objetivos do exame biomicroscópico no candidato ao uso de lentes de contato são: detectar possíveis alterações do bulbo ocular e seus anexos que dificultem ou impeçam a adaptação; constatar alterações anatômicas que possam ser amenizadas ou controladas para a adaptação; investigar a existência de condições que contraindiquem o uso das lentes; observar alterações preexistentes que não impedem a adaptação, mas que podem ser agravadas ou atribuídas ao uso de lentes de contato. Manter uma rotina no exame à lâmpada de fenda pode ser útil, para que nada deixe de ser observado, devendo sempre ser avaliados pálpebras e anexos, a íris, a pupila, o ato de piscar, as conjuntivas tarsal e bulbar, a córnea e o filme lacrimal.

Ceratometria É um exame fundamental na adaptação de lentes de contato. Deve ser realizado de forma precisa, anotando-se seus resultados em dioptrias ou mm de raio, bem como a angulação dos meridianos. Quando não há astigmatismo irregular, o meridiano mais plano está a 90° do mais curvo. Os dados da ceratometria são importantes para a escolha da curvatura central posterior da lente de contato. Podem ser obtidos por meio do ceratômetro manual, do refrator automático, que realize medidas ceratométricas, ou utilizando-se o topógrafo de córnea. Os dados devem ser anotados para comparação com os obtidos no controle da adaptação, durante o uso das lentes de contato, as quais podem determinar mudanças na curvatura da córnea, ao longo de dias, meses ou anos.

CASO CLÍNICO Paciente PRO, 48 anos de idade, médico. Gostaria de usar lentes de contato para trabalhar e para a prática de esportes. Não é cirurgião. Usa computador. Nega qualquer problema ocular, além do problema de visão. ƒƒ Refração: yy Olho direito: +2,50 –0,50 × 180= 20/20 yy Olho esquerdo: +2,25 –0,50 × 180= 20/20 yy Adição: +2,00 ƒƒ Ceratometria: yy Olho direito: 42,75 × 43,50 × 180 yy Olho esquerdo: 42,50 × 43,25 × 180 yy Biomicroscopia: sem alterações em ambos os olhos.


58  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... Questões: 1. Este paciente poderia usar lentes de contato? 2. Qual o tipo mais adequado? 3. Qual o recurso mais conveniente para corrigir sua presbiopia? Respostas: 1. Não há nenhuma contraindicação. É hipermetrope e présbita, porém suas atividades não requerem uma ótima acuidade visual, o que está dentro das suas expectativas. Portanto, pode usar lentes de contato. 2. O paciente pretende praticar esporte e, nesse caso, a melhor indicação é de lentes gelatinosas, cuja perda espontânea é muito menos frequente. 3. Trata-se de um présbita jovem, entre 40 e 50 anos de idade, e o recurso mais conveniente seria o da monovisão. A segunda possibilidade seria a monovisão modificada e a terceira, o uso de lentes bifocais ou multifocais em ambos os olhos.

BIBLIOGRAFIA Blaydes JE. Prefitting Evaluation. In: Kastl PR. Contact Lenses. The CLAO Guide to basic science and clinical practice, volume II: soft and rigid contact lenses. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; p. 1-10. Boldrim T, Gonçalves Neto CP. Exame preliminar do candidato ao uso de lentes de contato. In: Pena AS. Clínica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 39-43. Hartstein J, Swanson KV, Harris CR. Miscellaneous factors influencing the use and fitting of contact lenses. In: Contemporary contact lens practice. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; p. 127-31. Kara-José Júnior N, Alves MR. Importância da avaliação do filme lacrimal no candidato ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 9-14. Lemp MA, Gold JB, Pinner DE. Prefitting evaluation of contact lenses patients. In: Stenson SM. Contact lenses – A guide to selection, fitting and management of complications. Norwalk: Appleton & Lange, 1987; p.1-17. Moreira SB, Moreira H. Exame prévio do paciente para uso de lente de contato. In: Moreira SB, Moreira H. Lentes de contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 55-9. Stenson SM, Poster MG. Patient and lens selection. In: Stenson SM. Contact lenses – A Guide to selection, fitting and management of complications. Norwalk: Appleton & Lange, 1987; p 19-30.


59  |  Lentes de Contato - Exame Prévio do Candidato para Lentes de ... Literatura sugerida 1. Alves MR, Kara-José N, Nichols KK. The importance of the tear film evaluation in the candidate for contact lens wear. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José N. Contact lenses in ophtalmic practice. New York: Springer, 2004; p. 27-36. 2. Stein HA, Freeman MI, Stein RM. Patient evaluation for contact lenses. In: Stein HA, Freeman MI, Stein RM. CLAO Residents contact lens curriculum manual. New York: Kellner/ McCaffery, 1996; p. 21-36.


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Filme Lacrimal e Lentes de Contato Milton Ruiz Alves • Íris Yamane • Murilo Barreto Souza

Importância do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC Pacientes idosos e/ou portadores de olhos secos, frequentemente tornam-se intolerantes ao uso de LC. Isso deve-se à síndrome de disfunção lacrimal, outrora denominada olho seco ou síndrome do olho seco, resultante de causas e/ou doenças multifatoriais. Para tal, contribuem alterações estruturais que ocorrem na superfície do olho, pela idade, como as decorrentes de dano ou alteração na relação pálpebras-superfície ocular, pestanejar incompleto, modificação na produção lacrimal, particularmente nas glândulas lacrimais e de Meibomius, responsáveis, respectivamente, pelas camadas oleosa e aquosa do filme lacrimal. Entre os fatores ambientais, destaca-se especialmente o nível de umidade do ambiente de trabalho. Pessoas que utilizam por horas o computador ou que executam tarefas nas quais a acomodação é exercida de forma continuada pestanejam menos e não distribuem adequadamente o filme lacrimal. Muitos medicamentos reduzem a secreção lacrimal. Destacam-se entre eles, os anti-histamínicos, os antiespasmódicos e os antidiuréticos. A atuação individual ou coletiva desses fatores interfere no sistema representado pela unidade glândula lacrimal-superfície ocular, sua inervação e as glândulas de Meibomius. O trigêmeo inerva a córnea, a conjuntiva e pálpebras. Suas terminações sensoriais dirigem-se ao SNC e formam sinapses com nervos secretomotores, os quais inervam as glândulas lacrimais e de Meibomius. A estimulação sensorial da superfície ocular causa secreção lacrimal. Fatores de estresse interferem nesse mecanismo, e o paciente pode desenvolver olho seco. O papel da sensação é a chave. Nos casos de disfunção lacrimal, geralmente a sensação ocular está comprometida. A secreção lacrimal cai com a instilação de anestésico ou se a doença tiver alterado ou destruído os nervos da superfície ocular.

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61  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato Papel do Efeito de “Bomba Lacrimal” na Oxigenação da Córnea O suprimento de oxigênio para a córnea é pré-requisito para a manutenção do metabolismo aeróbio, que fornece energia para mantê-la em seu estado normal de deturgescência. O oxigênio chega à córnea captado da atmosfera e da corrente sanguínea. A oxigenação associada ao pestanejar é fator de menor importância no caso das lentes de contato gelatinosas, quando apenas 5% das lágrimas são trocadas a cada pestanejar, diferentemente do que ocorre com as lentes de contato rígidas, nas quais, a cada pestanejar, a bomba lacrimal troca 20% das lágrimas. A bomba lacrimal, contudo, tem sua importância na LC porque permite a remoção de debris e outros produtos do metabolismo. A LC com baixo Dk ou com pouca troca do filme lacrimal (função de bomba lacrimal pobre) leva à hipóxia corneana e à hiperemia límbica. Entre as muitas vantagens apreciadas com o uso das LCs de silicone-hidrogel com alto Dk está a redução da hiperemia límbica frequentemente observada nos usuários de LC. Investigações recentes relacionaram a hiperemia límbica com a perfusão límbica. Portanto, a LC que leva à hiperemia límbica não somente afeta a habilidade da córnea de beneficiar-se do oxigênio atmosférico, mas afeta também a sua capacidade de usufruir do oxigênio suprido pela conjuntiva palpebral durante o pestanejar, na vigília, ou durante a oclusão da rima palpebral, como ocorre durante o sono. Deve-se, também, considerar que o uso de LC durante o sono determina, na superfície ocular, um estado de inflamação subclínica. Nessas condições, a LC atua como barreira, impedindo a diluição e a inibição de mediadores inflamatórios que se concentram sob a LC.

Avaliação do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC A anamnese deve ser realizada da forma mais completa possível por ter a síndrome de disfunção lacrimal causas multifatoriais. Os testes clínicos com o uso de corantes (fluoresceína, rosa-bengala ou lissamina verde) são os que melhor avaliam os candidatos ao uso de LC. Pessoas nas quais se evidencia muita coloração da superfície ocular não são boas candidatas ao uso de LC por apresentarem alterada a superfície ocular. Diminuição significativa ou ausência do menisco lacrimal, frequentemente, com o acúmulo de debris, é sugestiva de deficiência lacrimal. O tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) pode sinalizar instabilidade do filme lacrimal, sendo considerado anormal se inferior a 5 segundos. O teste de Schirmer I pode mostrar diminuição de produção do filme lacrimal com valores menores de 5 mm/5 min. Ambos os testes, em geral, apresentam resultados falso-positivos e falso-negativos. Entre os testes considerados acessórios, destacam-se o teste de depuração lacrimal, a medida da osmolaridade lacrimal, a medida da lisozima pelo teste de difusão em ágar, medida da lactoferrina com lactoplate, a citologia de impressão da conjuntiva e a biópsia das glândulas salivares. Deve-se considerar, também, que as alergias oculares podem produzir sintomas similares aos do olho seco. A inflamação desempenha papel importante no olho seco. Se o olho seca, as células da superfície ocular tornam-se inflamadas e as células epiteliais liberam fatores mediadores da inflamação que podem causar dor ou afetar o limiar de sensibilidade corneana. A alergia ocular também causa inflamação e pode liberar vários dos mesmos fatores inflamatórios, alterando a sensibi-


62  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato lidade corneana e agravando um olho seco preexistente. As condições alérgicas oculares que cursam de forma crônica geralmente desencadeiam olho seco grave. Nas alergias oculares, a queixa principal é o prurido, enquanto nos olhos secos, o ardor e a queimação.

EXAMES PARA A AVALIAÇÃO DO FILME LACRIMAL EM PACIENTES SINTOMÁTICOS OU COM DOENÇAS COMUMENTE ASSOCIADAS À CERATOCONJUNTIVITE SECA Biomicroscopia à lâmpada de fenda Com luz difusa, observar presença de debris ou fragmentos de muco no filme lacrimal, alterações epiteliais corneoconjuntivais, vasodilatação conjuntival, altura do menisco lacrimal (normal entre 0,3 e 0,4 mm), relação borda palpebral-superfície ocular e irregularidades do piscar.

Teste de Schirmer I Utilizar fitas de papel de filtro Waltman 41 em tira, de 5 mm de largura por 30 mm de comprimento. Dobrar 5 mm de uma das extremidades e colocar no fórnice inferior. O resultado é normal quando, após 5 minutos, ocorrer na tira o umedecimento de, no mínimo, 10 mm. Após a remoção do papel, esperar 1 minuto antes da leitura. Considera-se o umedecimento de mais de 5 mm da fita de papel, em cinco minutos, indicativo de que a glândula lacrimal tem capacidade de secretar lágrima quando solicitada.

Teste de rotura do filme lacrimal (BUT) Realizar o exame à lâmpada de fenda, após a instilação de uma gota de fluoresceína sódica a 2% no fundo de saco conjuntival. Pedir ao paciente que mantenha o olho aberto (após ter pestanejado várias vezes), enquanto se observa o filme lacrimal, sob iluminação focal direta, com filtro azul de cobalto e a fenda aberta em posição intermediária. Marcar o tempo necessário para o aparecimento de áreas de rotura do filme lacrimal (áreas escuras ou de dessecação no epitélio corneano). É considerado suspeito o tempo inferior a 10 segundos, e, alterado, o inferior a 5 segundos. O tempo de rotura do filme lacrimal pode ser avaliado, de forma não invasiva, utilizando-se o xeroscópio que projeta anéis na superfície corneana. Mede-se o tempo em segundos, até a observação de distorções dos anéis. Para esse fim, podem, também, ser usados o ceratômetro e o aberrômetro.

Testes de coloração da superfície ocular Instila-se uma gota de rosa-bengala a 1% ou lissamina verde a 1% na conjuntiva bulbar superior; pede-se ao paciente para pestanejar várias vezes e examina-se a superfície ocular à lâmpada de fenda com luz branca. A coloração ponteada corresponde ao tecido desvitalizado. Deve-se gerstritar a coloração empregando-se o sistema de escores de van Bijsterveld. Para tal, a superfície ocular é dividida em três partes (córnea, conjuntiva nasal e temporal), e cada uma delas é avaliada com escores de 0 a 3, respectivamente, ausência de coloração (0), pontos


63  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato isolados de coloração (1) e áreas confluentes de coloração (3). Os escores das três áreas são somados. Valores acima de 3 são considerados positivos.

Teste da depuração lacrimal Instilar uma gota de anestésico e remover o seu excesso, em seguida instilar no fundo de saco conjuntival inferior uma gota de fluoresceína sódica a 0,25%. Após 10 minutos, realiza-se o teste de Schirmer de 1 minuto. Repete-se duas vezes. Após 30 min, realiza-se o teste de Schirmer de 1 minuto, estimulando a mucosa nasal. Determinam-se as taxas de diluição, comparando-as com diluições seriadas previamente padronizadas. A observação da velocidade de diluição da fluoresceína indireta da produção e escoamento da lágrima.

Osmolaridade do filme lacrimal A medida da osmolaridade do filme lacrimal é uma das melhores provas diagnósticas de ceratoconjuntivite seca, principalmente nos estágios iniciais da doença, quando existem poucas alterações biomicroscópicas na superfície ocular. A medida da osmolaridade lacrimal tem sido limitada às investigações laboratoriais. A TearLab Osmolarity System (TearLab Corporation) recentemente disponibilizou comercialmente um micro-osmômetro que mede a osmolaridade de lágrimas obtidas do menisco lateral inferior. Um estudo mostrou que o TearLab system é capaz de medir a osmolaridade lacrimal com a mesma acurácia do osmômetro laboratorial (correlação de 95%). Mostrou, ainda, que é de fácil uso, e que sem provocar trauma corneal ou conjuntival permite obter amostras de praticamente 100% dos pacientes. A medida da osmolaridade lacrimal no curto prazo deve se tornar elemento-chave no manejo dos pacientes usuários de LC, com o objetivo de prevenir o olho seco induzido pelo uso da LC. Um estudo foi realizado com 50 pacientes, com idades entre 18 e 42 anos, sem doença do segmento anterior ocular, não uso prévio de LC, nem de medicação ou com contraindicação para o uso de LC. Os pacientes selecionados apresentavam osmolaridade lacrimal entre 308,2 mOsm/L e 328,2 mOsm/L, o que representa olho seco leve para moderado, sem diferença significativa entre os olhos. No olho direito destes pacientes foi adaptada LC fabricada com Omafilcon-A e no olho esquerdo LC com Methafilcon-A. Após 7 horas de uso, e antes da remoção das lentes, a osmolaridade lacrimal foi medida em ambos os olhos. A osmolaridade lacrimal média do olhos adaptados com LC de Omafilcon-A foi de 323 ± 4,3 mOsm/L, a partir do valor basal de 325 ± 13,3 mOsm/L, diferença não significativa (t-test p=0,17). Os olhos adaptados com LC de Methafilcon-A apresentaram 340 ± 15,6 mOsm/L após 7 horas de uso da LC, a partir do valor basal de 323 ± 4,3 mOsm/L, diferença significativa (t-test p<0, 001). Estes resultados mostram que LC feitas de diferentes materiais podem produzir impactos significativamente diferentes na osmolaridade lacrimal. A hiperosmolaridade causa dano epitelial da superfície ocular e desencadeia reação inflamatória que se persistente pode causar dano permanente ao olho.

Lisozima e lactoferrina O teste de difusão de lisozima em ágar, previamente inoculado com Micrococcus lysodeikticus, provê informação da função da glândula lacrimal. A lisozima desaparece da lágrima precoce-


64  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato mente na síndrome de Sjögren. A lactoferrina é uma das principais proteínas secretadas pela glândula lacrimal. A avaliação da lactoferrina pode ser feita pelo Touch Tear MicroAssay System™ com amostra de lágrima de 1 a 2 µl. Ambas estão diminuídas no idoso e no olho seco. O teste de lisozima apresenta alta correlação com o da lactoferrina.

Citologia de impressão Em pacientes com olho seco, a citologia de impressão avalia a celularidade que ressalta a diminuição das células caliciformes e metaplasia epitelial. A coleta do material é feita com papel de filtro de acetato de celulose contra a superfície conjuntival e/ou corneal a ser analisada. Nelson et al. desenvolveram uma classificação baseada no número de células caliciformes e no aspecto das células epiteliais. O grau 0 é considerado normal (células epiteliais menores, razão núcleo-citoplasma 1:2, células caliciformes abundantes); o grau 1, ligeiramente alterado (células epiteliais maiores, razão núcleo-citoplasma 1:3, células caliciformes em menor número); o grau 2, moderadamente alterado (células epiteliais maiores, razão núcleo-citoplasma 1:4 a 1:5, células caliciformes em número marcadamente inferior) e o grau 3, intensamente alterado (superfície ocular muito alterada com metaplasia escamosa e queratinização, células epiteliais grandes, razão núcleo-citoplasma maior do que 1:6, células caliciformes marcadamente diminuídas ou ausentes).

Testes sorológicos Aproximadamente 80% dos indivíduos com olho seco grave têm anticorpos antinucleares (ANAs) e anticorpos A e B na síndrome de Sjögren (SS-A e SS-B). Aproximadamente 50% dos portadores da síndrome de Sjögren sem evidência de doença do tecido conjuntivo são ANA e FR positivos, e SS-A e SS-B são encontrados em 1/3 desses indivíduos. Estudos sorológicos para infecção pelo vírus Epstein-Barr sugerem infecções recorrentes em alguns desses pacientes.

Biópsia de glândulas salivares É o teste mais específico para confirmação da síndrome de Sjögren. No exame histológico, o achado de agregados de linfócitos nas glândulas salivares labiais é, virtualmente, o diagnóstico da doença.

Resultados da Avaliação do filme lacrimal que ContraIndicam o Uso de LC Quando a avaliação do filme lacrimal revelar quadro de olho seco limítrofe, a contraindicação ao uso da lente de contato é relativa. Esse usuário pode ter desconforto e certas limitações com relação ao tempo de uso das lentes de contato, além de ter que manter rigorosa limpeza diária. Se a formação de lágrima for inadequada, a lente de contato gelatinosa tende a ressecar, a formar depósitos em sua superfície e a deslocar-se da superfície corneana. Lágrimas artificiais devem ser instiladas para manter a hidratação da lentes de contato e da córnea. Recomenda-


65  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato -se, para esses casos, adaptar lentes de contato gelatinosas de baixa hidratação, observar alterações quanto ao tipo e à frequência do pestanejar, a abertura da rima palpebral e o uso de fármacos que interferem na secreção lacrimal, etc. Como alternativa para olhos secos leves/ moderados indicam-se lentes gelatinosas, como a Proclear Compatibles (Cooper-Vision Corp.), Extreme H2O (Hydrogel, Vision Corp.) e lentes de silicone-hidrogel. Certas situações podem ser melhoradas com a mudança da medicação sistêmica, ensinando as pessoas a pestanejar e/ ou corrigindo cirurgicamente uma abertura excessiva da rima palpebral. A presença de olho seco constitui contraindicação ao uso de lentes de contato (exceto ao uso de lentes de contato gelatinosas terapêuticas, em casos selecionados).

Alterações Induzidas pelo Uso de LC no filme lacrimal A colocação da LC causa flutuações na estabilidade do filme lacrimal, com possível diminuição da osmolaridade devido ao lacrimejamento reflexo induzido pela inserção da LC e à solução de manutenção presente na LC. Ocorrem, também, flutuações no pH do filme lacrimal. Uma vez estabilizado, o filme lacrimal pré-LC difere do filme lacrimal pós-LC. O filme lacrimal préLC é mais lipídico e levemente aquoso, enquanto o filme lacrimal pós-LC é mais aquoso e com mais mucina.

Materiais de LC Mais Propensos a Ter Depósitos em sua Superfície Depósitos podem ocorrer em todos os tipos de LC, embora as lentes de contato gelatinosas, principalmente as de alta hidratação, pelas suas características físico-químicas, sejam as mais propensas. As LCs de PMMA não estão sujeitas a depósitos, a não ser em casos de irregularidade na superfície. Depósitos aderem facilmente em lentes de contato rígida gás-permeável com problemas de umectabilidade de superfície.

Tipos de Depósitos Encontrados nas LCs As substâncias responsáveis pela formação de depósitos podem originar-se de quaisquer camadas do filme lacrimal. A camada aquosa do filme lacrimal é composta de 98% de água; 2% divididem-se em minerais, eletrólitos de K+, Cl– e Ca++ e compostos orgânicos. Entre esses últimos, estão as proteínas e, dentre essas, a lisozima tem especial atração pelos materiais das lentes de contato gelatinosas. Lipídios provenientes das glândulas de Meibomius também podem depositar-se nas LCs, além de produtos da camada mucosa. Constituem depósitos orgânicos: proteínas, lipídios, carboidratos, de composição mista, pigmentos (decorrentes de compostos químicos orgânicos) e micro-organismos. Os depósitos de proteínas podem produzir uma película branca, parcialmente opaca, delgada e superficial ou uma película transparente, reconhecida apenas quando a LC começa a partir-se. Os depósitos proteicos não penetram na LC e sua aderência é estimulada por zonas secas na superfície da LC, causadas por má lubrificação ou pestanejar incorreto. A presença desses depósitos favorece o


66  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato aparecimento de conjuntivite papilar gigante. Podem ser tratados e prevenidos com o uso de solução removedora de proteínas (sistema enzimático simples ou multienzimático). Os lipídios, quando depositados nas LCs, facilitam a formação de outros tipos de depósitos e diminuem o umedecimento da LC, ocasionando má distribuição de filme lacrimal na sua face anterior. Podem ser tratados e prevenidos com o uso diário de solução limpadora surfactante e cuidados higiênicos da borda palpebral. Os depósitos de mucopolissacarídeos ou de composição mista (carboidratos, mucina, proteínas e substâncias inorgânicas) têm coloração de âmbar para marrom-escuro e ocasionam muito desconforto. Os pigmentos variam em sua coloração de amarelo a marrom. Iniciam-se nas bordas e vão gradualmente cobrindo toda a LC. Acredita-se que sejam originados da melanina. Sua remoção com agentes oxidantes pode alterar a estrutura da LC. Com relação aos micro-organismos, as bactérias mais associadas ao uso das LC são Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e S. epidermidis. Os fungos apresentam um crescimento filamentar através de hifas, penetram na LC e a destroem, podendo ser vistos com lupa ou à lâmpada de fenda. Constituem depósitos inorgânicos: sais de cálcio (como coprecipitados químicos orgânicos), fosfatos, carbonatos de cálcio, cálculos de cálcio, sais de ferro oxidado, mudanças de coloração e pigmentação (por produtos químicos inorgânicos, provenientes do material de manutenção). Os depósitos favorecem o desenvolvimento de micro-organismos. Nos últimos anos, infecções por Acanthamoeba ganharam importância por sua gravidade.

CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES COM O USO DE LC EM PACIENTES COM DEFICIÊNCIA DO FILME LACRIMAL Adaptar nos pacientes com olho seco leve lente de contato gelatinosa de baixa hidratação, preferencialmente produzida com material de silicone-hidrogel ou a Proclear Compatibles (Cooper-Vision Corp.). Orientar redução no tempo de uso da LC, indicar o uso diário, e, quando a solução multiuso (limpeza, antissepsia e manutenção) causar inflamação e irritação, agravando o olho seco, optar pela LC descartável de um dia. Prescrever lágrimas artificiais sem conservantes. Muitos dos usuários que apresentam menisco lacrimal alterado ou volume lacrimal reduzido podem beneficiar-se da oclusão dos pontos lacrimais (inicialmente ocluir o ponto lacrimal inferior). Estão em avaliação tratamentos anti-inflamatórios para minimizar a resposta inflamatória da superfície ocular ao uso da LC. Essas terapêuticas incluem o uso de corticoides a curto prazo (mas esses fármacos sempre são tóxicos), ciclosporina (Restasis, Allergan), INS365 ou receptor agonista sintético P2Y2 (Inspire Phramceuticals) e HETE ou ácido hidroxieicosatetraenoico (Alcon). Espera-se, em futuro não muito distante, que os portadores de olho seco possam beneficiar-se com o resultado dessas investigações.

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67  |  Lentes de Contato - Filme Lacrimal e Lentes de Contato Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB et al. Vascular response to extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci, 2001; 78:147-51. Farris RL. Tear analysis in contact lens wearers. Trans Am Ophthalmol Soc, 1985; 88:501. Farris RL. The dry eye: Its mechanisms and therapy, with evidence that contact lens is a cause. CLAO J, 1986; 12:234-46. Foulks GN. What is dry eye and what does it mean to the contact lens wearer? Eye Contact Lens 2003; 29(1 suppl), S96-S100; S115-S118; S192-S198. Gilbart JP. Terá osmolarity and keratoconjuctivitis sicca. In: Holly FJ (ed.). The Preocular Tear Film in Health, Disease, and Contact Lens Wear. Lubbock, Tx: Dry Eye Institute, 1986; 127139. Kim J, Foulks GN. Evaluation of the effect of lissamine green and rose bengal on human corneal epithelial cells. Cornea, 1999; 18:328-32. Lamberts DW, Foster CS, Perry D. Schirmer test after topical anesthesia and tear meniscus height in normal eyes. Arch Ophthalmol, 1979; 97:1082-5. Lemp MA, Caffery B, Lebow K et al. Omafilcon A (Proclear) soft contact lenses in a dry eye population. CLAO J, 1999; 25:40-7. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, 2007; 5:163-78. McCollum CJ, Foulks GN, Bodner B. Rapid assay of lactoferrin in keratoconjunctivitis sicca. Cornea, 1994; 13:505-8. Meisler DM, Keller WB. Contact lens type, material, and deposits and giant papillary conjunctivitis. CLAO J, 1995; 2:77-80. Nichols KK, Mitchell GL, Simon KM et al. Corneal staining in hydrogel lens wearers. Optom Vis Sci, 2002; 79:20-30. Norm MS. Lissamine green. Vital staining of the cornea and conjunctiva. Acta Ophthalmol, 1973; 51:483-91. Pflugfelder SC. Dry Eye Disease and Contact Lenses Wearers. In: Pandey SK (ed.). Dry Eye and Ocular Surface Disorders. New Delhi: Jaypee Brothers, 2006; p. 147-51. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K et al. Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47:4309-15. van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol, 1969; 82:10-4. Yildiz EH, Fan VC, Banday H et al. Evaluation of a new tear osmometer for repeatability and accuracy, using 0.5-microL (500-nanoliter) samples. Cornea, 2009; 28:677-80.


Telêmaco Boldrim de Freitas Lima • Luciana Cunha de Freitas Lima

C a p í t u l o  7

Importância da Topografia Corneana na Adaptação de Lentes de Contato

SIGLAS USADAS NESTE CAPÍTULO Curva K = Curva correspondente ao meridiano mais plano da córnea. D = Dioptria(s). LASIK = Lasik in situ keratomileuse. mm = Milímetros. RK = Ceratectomia radial. x = Relação lente-córnea. O principal objetivo na adaptacão de lentes de contato é preservar a fisiologia corneana, mantendo sobre ela um dispositivo plástico com finalidades ótica (lente de contato). É fundamental que conheçamos, com a maior exatidão possível, a topografia corneana, para que se programe uma lente com curvatura posterior mais semelhante possível à superfície anterior da córnea. Dos recursos disponíveis, os mais utilizados são: a ceratometria e a topografia computadorizada.

Ceratômetro Os termos “ceratômetro” e “oftalmômetro” são usados sinonimicamente. Entre os diversos aparelhos desenvolvidos: American Optical CL, American Optical CLC, Jawal (Universal), Zeiss, Haag Streit, Bausch & Lomb, é este último (Figs. 1A e B), o mais utilizado em nosso meio é comumente referido como “ceratômetro”, será usado em nossas explanações. Esses instrumentos são utilizados para efetuar a medida da curvatura dos meridianos, mais plano e mais curvo, da área central da córnea, processo é conhecido como “ceratometria”. Seu fundamento baseia-se na utilização da córnea como um espelho de superfície anterior convexa.

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69  |  Lentes de Contato - Importância da Topografia Corneana na ... O tamanho das imagens nela formadas, de um mesmo objeto, é inversamente proporcional à sua convexidade. No ceratômetro Bausch & Lomb, o objeto corresponde a um circulo luminoso contendo dois sinais negativos verticalmente e dois sinais positivos horizontalmente que é refletido na superfície anterior da córnea (Fig. 2).

Figs. 1 (A e B) Ceratômetro Bausch & Lomb.

  Fig. 2 Imagem da frente do ceratômetro. A imagem formada servirá como objeto para o aparelho que usará um sistema duplicador, e as imagens resultantes são medidas e avaliadas por um sistema telescópico. Como sistema duplicador, utiliza-se um prisma, de poder conhecido, colocado em uma abertura do aparelho de modo que ele cubra metade desta. Duas imagens são formadas, sendo que uma delas passa através do prisma, enquanto a outra não. O deslocamento das imagens depende do valor do prisma e da distância do mesmo ao objeto (Fig. 3).

Fig. 3  Sistema óptico do ceratômetro: princípio de duplicação usado na medição do tamanho da mira refletida na ceratometria. O prisma (p) divide uma mira refletida (y) e uma imagem duplicada (y’) da distância (d) do prisma.


70  |  Lentes de Contato - Importância da Topografia Corneana na ... Na prática, o prisma é colocado no feixe convergente da lente objetiva e o seu afastamento da imagem (y) aumenta a separação das imagens. Quando as imagens se tocam, seu tamanho será igual ao deslocamento do prisma. Mantendo-se fixos os tamanhos do objeto e da imagem, a duplicação é variada com o deslocamento do prisma. Conhecendo o tamanho do objeto, que corresponde às separações das miras, o tamanho da imagem refletida e a distância entre os dois, pode-se calcular o raio de curvatura da córnea usando-se sistema de espelhos óticos. As imagens refletidas são capitadas por meio do sistema ótico do aparelho, que consiste de um sistema duplicador situado entre a ocular e a lente objetiva, observadas em um telescópio. No caso do ceratômetro Bausch & Lomb, é realizado por um disco com quatro orifícios, sendo dois sem lentes e dois com prisma para desdobramento vertical e horizontal (Fig. 4). Não existem prismas nas aberturas 1 e 3, obtendo-se a imagem não desviada da mira, ou seja, a imagem central. Esta apresenta-se duplicada quando o aparelho não está focado corretamente, havendo necessidade de ajustar a distância do aparelho ao olho. A mira luminosa, atravessando a abertura 2, é desviada por um prisma de base inferior que duplica a imagem no meridiano vertical, enquanto um prisma com base interna, na abertura 4, desdobra-a no meridiano horizontal. Com o disco de quatro aberturas, ocorre duplicação simultânea em ambos os meridianos e não é necessário fazer nenhum ajuste entre as medidas nos dois meridianos. As imagens podem ser alinhadas movendo-se o prisma duplicador para frente e para traz por um tambor, provido de uma escala de raios de curvatura em milímetros, dioptrias ou ambos, localizado lateralmente no aparelho, na esquerda para o meridiano horizontal e na direita para o vertical. A focalização, o alinhamento apurado e a precisão dos detalhes das imagens das miras são beneficiadados pela magnificação provida pelo sistema telescópico.

Fig. 4 Disco com quatro orifícios usados no ceratômetro Bausch & Lomb.

Uso do ceratômetro Para a obtenção de medidas exatas, no sentido de se fazer um perfeito planejamento da curva-base da lente de contato, é preciso, antes de tudo, ajustar a ocular. Para tal, coloca-se uma


71  |  Lentes de Contato - Importância da Topografia Corneana na ... folha de papel em frente à abertura do ceratômetro e gira-se a ocular no sentido anti-horário até o limite máximo. Observa-se uma cruz desfocada no interior do ceratômetro e gira-se a ocular no sentido horário até que a mesma se torne nítida. Posiciona-se o paciente, de maneira confortável, com a testa e o queixo apoiados, respectivamente, na testeira e na queixeira. Alinhe o canto externo da rima palpebral com o cursor presente na porção lateral do aparelho, elevando ou abaixando o corpo do ceratômetro. Oclui-se o olho que não está sendo medido e, girando o aparelho no sentido horizontal, deve-se posicioná-lo em frente à córnea do olho a ser medido. Pede-se ao paciente que olhe no interior do tubo do ceratômetro e fixe o reflexo da imagem circular refletida no seu olho em um espelho presente no fundo do tubo. Por meio da ocular, visualiza-se a formação de três círculos: um círculo central à direita e, embaixo, a imagem da mira refletida; acima dele e do lado esquerdo, encontram-se os círculos que representam a duplicação prismática vertical e horizontal da mira original refletida. Caso esses círculos estejam fora de foco (Fig. 5), aproxima-se ou afasta-se o aparelho até que se obtenha a focalização dos mesmos (Fig. 6). Insere-se no círculo inferior direito, acoplando-a no seu centro, a cruz usada para calibrar o aparelho; se os sinais positivos não se encontrarem alinhados, gira-se o ceratômetro até que os traços horizontais dos sinais alinhem-se (determinação do eixo); a seguir, gira-se o tambor da esquerda sobrepondo os sinais positivos, obtendo a curvatura do meridiano horizontal e o tambor da direita, sobrepondo os sinais negativos, obtendo a curvatura do meridiano vertical.

  Fig. 5 Miras do ceratômetro desfocadas.

  Fig. 6 Miras do ceratômetro focadas.


72  |  Lentes de Contato - Importância da Topografia Corneana na ... Leituras ceratométricas Após a realização da ceratometria, os resultados dos dois meridianos principais são anotados em dioptrias e/ou em milímetros de raio de curvatura, com angulação dos mesmos. No ceratômetro Bausch & Lomb, as medidas variam de 36,00D (9,38 mm) a 52,00D (6,49 mm). As leituras nos dois tambores são registradas, e a anotação pode ser feita de maneiras diferentes. Rotineiramente, anota-se primeiro o meridiano de menor valor, seguindo-se o de maior valor, e o eixo será o correspondente ao de menor valor. Por exemplo: 42,50D no tambor da esquerda (horizontal) e 45,50D no vertical; o eixo será aquele do tambor horizontal (em torno dos 180°). Anota-se 42,50 × 45,50 a 180°. Nesse exemplo, temos um astigmatismo corneano de 3,00 a 180°, ou seja astigmatismo a favor da regra. Outra forma é anotar, independente de seus valores, primeiro o horizontal e, em seguida, o vertical e observando o valor deste último: se mais curvo, usar o eixo em torno de 180° e, se mais plano, em torno de 90°. É importante ter em mente que o astigmatismo contra a regra tem sempre o meridiano vertical mais plano. O planejamento da curva-base (curva posterior central) de uma lente de contato é feito relacionando-a com a curvatura mais plana da córnea, denominada “curva K”.

Como aumentar o intervalo de leitura no ceratômetro O ceratômetro Bausch & Lomb, fornece medidas entre 36,00D (9,38 mm) e 52,00D (6,49 mm). Em córneas mais curvas, como no ceratocone, há necessidade de aumentar o poder de leitura; nesse caso, coloca-se uma lente plano convexa de +1,25D sobre a abertura do ceratômetro com sua superfície plana voltada para a abertura, o que nos permite adicionar 9,00D ao encontrado, podendo-se estender a maior medida até 61,00D. Para se estender a leitura mínima abaixo de 36,00D, como nos casos de córneas pós-cirurgia refrativa, pós-ortoceratolologia, utiliza-se uma lente esférica negativa de 1,00 D o que propicia medidas 6,00D abaixo do resultado obtido. Podem-se assim estender as leituras de 61,00D até 30,00D.

Topogometria Além da ceratometria que nos fornece somente as curvaturas de áreas centrais com diâmetros que variam de 2,2 mm a 3,5 mm, (correspondente ao diâmetro do arco de corda da imagem refletida), dentro da zona apical da córnea, é relevante que se conheça o diâmetro total dessa área a fim de facilitar a programação de uma lente de contato (diâmetro total da lente, diâmetro da zona ótica) e a previsibilidade de posicionamento da lente sobre a córnea, bem como determinar irregularidades de esfericidade e descentrações da lente. Para esse procedimento utiliza-se o topogômetro de Soper (Fig. 7). Esse dispositivo consiste de um ponto luminoso móvel, montado em duas hastes graduadas, que se deslocam sobre o meridiano estudado, indicando o deslocamento do centro visual da córnea do eixo óptico do aparelho a cada 0,1 mm. Na prática, medidas ceratométricas são tomadas com olho fixado sobre o eixo visual (hastes na posição zero). A luz é, então, deslizada ao longo do meridiano desejado até que haja um aplanamento da medida (início de duplicação das imagens), que corresponde ao limite da zona apical naquela direção; repetindo-se o procedimento em outros meridianos, faz-se


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Fig. 7  Topogômetro acoplado ao ceratômetro (face posterior).

um mapeamento do limite da zona óptica e, consequentemente, do seu diâmetro. Na prática, condidera-se o maior diâmetro encontrado como diâmetro da zona apical que servirá de auxílio para escolha do diâmetro da lente de contato e da zona ótica. Exemplo: após realizar a ceratometria, com a luz no ponto zero constata-se: 42,00D (8,04 mm), que corresponde a um arco de corda de 3,2 mm da imagem refletida; a seguir desloca-se a luz, no sentido nasal, sobre o meridiano horizontal, e constata-se aplanamento (duplicação da imagem) a 1,5 e 2,2 mm quando o cursor está deslocando-se no eixo horizontal. Obs.: Quando a luz é deslocada internamente, a avaliação é da porção externa da córnea e vice-versa. O resultado da soma: (3,2 + 1,5 + 2,2 = 6,9 mm) corresponde ao diâmetro da zona óptica no sentido horizontal; repetindo-se o procedimento em outros meridanos, são mapeados os limites da zona óptica. Medidas anômalas e diferentes entre o centro visual e a zona apical, encontradas ao longo dos meridianos, sugerem presença de astigmatismos irregulares. Nos casos de ceratocone central (tipo “Nipple”), observam-se diferenças marcantes entre o centro visual e o ápice do cone nos meridianos. Nos ceratocones periférico inferior e no oval (tipo “Sagging”), observam-se um aumento exuberante na curvatura do meridiano estudado.

Topografia Computadorizada da Córnea e as Lentes de Contato O fotoceratoscópio, também conhecido como topógrafo, é um instrumento que, por meio de uma câmera fotográfica acoplada a um cone, projeta 9 a 12 anéis sobre a superfície corneana (Fig. 8). Ele tem vantagem de avaliar a área central e a meia periferia da córnea, 55% da sua área total.

  Fig. 8  Topógrafo.


74  |  Lentes de Contato - Importância da Topografia Corneana na ... As principais indicações são: 1. Detectar e acompanhar a evolução de ceratopatias, como, por exemplo, doenças ectásicas, bem como adaptação/readaptação de lentes de contato nesses casos. 2. Interpretar o comportamento fluoresceínico das lentes de contato rígidas gás-permeáveis. 3. Planejar a adaptação das lentes rígidas por meio de programas. 4. Analisar as alterações corneanas induzidas pelo uso das lentes de contato. 5. Avaliar a possibilidade de cirurgia refrativa. Os programas específicos para adaptação de lentes de contato são importantes na fase de teste das lentes rígidas gás-permeáveis, diminuindo o número de trocas durante os testes. Eles simulam padrões fluoresceínicos, escolhem a curvatura central da superfície posterior da lente de contato, o diâmetro da zona óptica, o poder e o tipo de material. Cada aparelho dispõe de um programa para a adaptação das lentes de contato e as técnicas são fornecidas pelo fabricante. Os fotoceratoscópios, ao analisarem os anéis, revelam os resultados em mapas. Os mapas de elevação são mais úteis do que os de curvatura na avaliação da relação lente de contato-córnea. Através de programas pode-se observar o padrão fluoresceínico, embora não substituam a prática do teste com as lentes, que revelam a real relação lente-córnea, a mobilidade e o conforto do paciente com as lentes.

Topografias e padrões fluoresceínicos 1. No astigmatismo corneano > 1D, observa-se um padrão em forma de halter. A espessura da camada de lágrimas aumenta gradualmente em direção à borda, no meridiano mais curvo da córnea. No entanto, ao longo do meridiano mais plano, essa espessura diminui em direção à periferia e à lente de contato com a córnea na borda da zona óptica.   À medida que o astigmatismo corneano aumenta, a diferença de espessura da camada de lágrimas entre os meridianos torna-se maior, a área de alinhamento é menor e o astigmatismo, ou padrão fluoresceínico em forma de halter, mostra-se exagerado. 2. No astigmatismo simétrico Com a regra ou a favor da regra moderado (Fig. 9), a relação lente de contato-córnea com a lente monocurva apresenta retenção fluoresceínica no meridiano vertical com toque horizontal demonstrado por uma área escura. 3. No astigmatismo simétrico contra a regra moderado (Fig. 10), a relação lente de contato-córnea com a lente monocurva demonstra retenção fluoresceínica no meridiano horizontal e importante toque no vertical (área escura). 4. No astigmatismo oblíquo (Fig. 11), observa-se, com lente monocurva, padrão fluoresceínico em forma de halter oblíquo, com toque no meridiano de 50° e retenção fluoresceínica nas periferias do meridiano inverso. 5. No ceratocone (Fig. 12), a localização do ápice e, a progressão da doença são evidenciadas e confirmadas pela topografia, que se apresenta como o melhor exame.


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Fig. 9  Topografia corneana de um astigmatismo corneano simétrico com a regra e a relação fluoresceínica lente-córnea.

Fig. 10  Topografia corneana de um astigmatismo corneano simétrico contra a regra e a relação fluoresceínica lente-córnea.

Fig. 11  Topografia de um astigmatismo corneano oblíquo e a relação fluoresceínica lente-córnea.


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Fig. 12  Topografia de um ceratocone central e a relação fluoresceínica lente-córnea.

  A topografia auxilia, também, na seleção do tipo de lente mais adequado, de melhor diâmetro e de relação lente-córnea mais apropriada, tudo confirmado pelo padrão fluoresceínico. 6. No pós-operatório de cirurgia refrativa pela técnica de ceratotomia radial, na qual a córnea sofre um aplanamento central irregular, a relação lente de contato-córnea com lente asférica, ou lente monocurva, não propicia boa performance. Há retenção fluoresceínica no centro formando um lago apical (Fig. 13), exercendo pressão na zona mediana periférica, causando um levantamento da borda, o que promove o toque da lente na pálpebra ou a impressão da córnea próximo à região limbar. A topografia orienta para adaptação de lentes planas e com grande diâmetros ou lentes com curva reversas.

Fig. 13  Topografia corneano pós-ceratotomia radial demonstrando astigmatismo irregular e a relação fluoresceínica da lente-córnea.

7. No pós-operatório de cirurgia refrativa pela técnica de LASIK, ocorre um aplanamento central da córnea mais uniforme que nos casos de RK (Fig. 14). A preferência inicial é obter uma relação lente-córnea buscando um padrão fluoresceínico com uma lente asférica ou monocuva com curvas peiféricas amplas, adaptada com formação de lago apical discreto, pouca pressão na zona mediana periférica e ligeiro levantamento das bordas, evitando marcas próximo ao limbo corneoescleral.


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Fig. 14  Topografia corneana pós-cirurgia refrativa pela técnica de LASIK demonstrando um aplanamento corneano central.

8. No pós-transplante de córnea (Fig. 15), as alterações topográficas são profundas em razão da diferença das córneas receptora e doadora, assim dificultando a adaptação da lente de contato. Pode-se encontrar uma descentralização para a região mais curva, com toque temporal e acúmulo de fluoresceína na porção mais plana da córnea.

Fig. 15  Topografia corneana pós-transplante de córnea e a relação fluoresceínica lente-córnea.

EXEMPLOS CLÍNICOS A Figura 16 mostra a topografia de um paciente portador de ceratocone e a Figura 17 a topografia de outro paciente submetido à ceratotomia radial.


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Fig. 16 Nesse paciente, portador de ceratocone, a topografia revelou cone inferior (tipo “Sagging”), propiciando uma programação de lente de contato rígida gás-permeável com diâmetro grande e discreto livramento apical.

Fig. 17 Nesse paciente, com sequela de cirurgia refrativa (ceratotomia radial), o mapa topográfico nos orienta a utilizar uma lente rígida, com curva reversas, abrangendo as irregularidades corneanas, ocasionando alterações mais discretas possíveis da superfície corneana e melhor resultado visual possível.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José, N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 4:21-42. Moreira SMB, Moreira H. Lentes de Contato. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; 4:1631 e 10:63-69. Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; 4:21-5 e 5:25-30. Schanzlin DJ, Robin JB. Corneal Topography – Measuring and modifying the cornea. New York, 1992. Weinstock FJ. Contact Lens Fitting – A clinical Text Atlas. Philadelphia: Lippincott, 1989.


Nilo Holzchuh • Flávio Fernandes Villela • Ricardo Holzchuh

C a p í t u l o  8

Lentes de Contato Gelatinosas (LCG)

Terminologia Classificação das LCG conforme o material Lentes de contato gelatinosas são lentes feitas com polímeros capazes de absorver e manter água em sua composição. O FDA (Food And Drug Administration, USA) classifica as lentes hidrofílicas em quatro grupos de acordo com o teor de hidratação do polímero hidrofílico (baixo < 50% de água, alto > 50% de água) e com a presença ou não de carga iônica na superfície do material quando em contato com o filme lacrimal. Grupo I: baixa hidratação, não iônicas. Grupo II: alta hidratação, não iônicas. Grupo III: baixa hidratação, iônicas. Grupo IV: alta hidratação, iônicas.

Ionicidade A presença de carga iônica negativa na lente aumenta a chance de depósitos na superfície causados, normalmente, por proteínas lacrimais de carga iônica positiva.

Hidratação Existem dois grupos de lentes hidrofílicas: hidrogel convencional e silicone-hidrogel. Nas lentes de hidrogel, o componente mais utilizado é o HEMA (2-hidroxietil-metilmetacrilato), embora existam outros materiais, como MAA (ácido metacrílico), NVP (n-vinil pirrolidona), GMA (glicerol metacrilato).

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80  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Nessas lentes, a permeabilidade do material (DK) aos gases (oxigênio, dióxido de carbono) está diretamente relacionada com seu teor de hidratação; isso significa que o aumento da quantidade de água nesses materiais proporciona maiores índices de permeabilidade aos gases na lente. Por outro lado, lentes com conteúdo aquoso maior sofrem variações do seu conteúdo aquoso em meio ao filme lacrimal, podendo ter variação de seus parâmetros pela facilidade com que perdem água para o ambiente. Tais lentes necessitam de um filme lacrimal adequado e abundante para manter seus parâmetros estáveis. Também são mais frágeis e estão sujeitas a depósitos orgânicos e inorgânicos, que são atraídos pela água presente em sua composição. O outro grupo de materiais hidrofílicos é o silicone-hidrogel. Nas lentes de silicone-hidrogel, a incorporação de siloxane associado à matriz hidrofílica permite a confecção de lentes de baixo teor aquoso e alta transmissibilidade de oxigênio, pois nelas a permeabilidade aos gases (DK) está relacionada com a inovação do material e depende consideravelmente menos do conteúdo aquoso do polímero.

FORMAS DE USO Forma ou regime de uso das lentes de contato define o modo de utilizá-las. Pode ser eventual, diário, ou contínuo. Não está relacionado com o descarte da lente.

TEMPO DE USO E DE TROCA LCG de uso diário (UD) Lentes utilizadas durante o dia e retiradas antes de dormir.

LCG de uso prolongado/contínuo (UP/UC) Uso prolongado ou contínuo. Lentes utilizadas por período ininterrupto até a sua retirada, incluindo as horas de sono e de vigília

LCG descartáveis Conceitualmente, lentes descartáveis são aquelas de uso único, descartadas imediatamente após a retirada do olho. Podem ser adaptadas para uso diário ou contínuo e não necessitam de sistemas de limpeza e manutenção, uma vez que são desprezadas ao serem retiradas. Confunde-se o uso do termo lentes descartáveis com lentes de troca programada.

LCG de troca programada Lentes de troca programada são aquelas em que se planeja a data de troca da lente desde o início da adaptação.


81  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) O tempo de uso e troca pode ser diário, semanal, quinzenal, mensal ou anual. Confunde-se o uso do termo lentes de troca planejada com lentes descartáveis, e ambos são usados erroneamente como sinônimos.

LCG bifocais/multifocais Lentes utilizadas na correção de presbiopia, associada ou não a outras ametropias. Possuem desenho para visão simultânea e podem ser esféricas ou asféricas, bi ou multifocais. Os desenhos das lentes gelatinosas para presbiopia são: a. Asférico. b. Concêntrico. c. Difrativo. a. Lentes asféricas: A progressão do poder dióptrico na superfície asférica da lente proporciona desenho multifocal; a correção para perto encontra-se no centro da lente na maioria das vezes. b. Lentes concêntricas: Lentes bifocais nas quais anéis concêntricos alternam correção para longe e para perto; o número de anéis varia de acordo com o modelo, e a acuidade visual para longe e perto depende do diâmetro pupilar.   A poder central da lente pode ser para longe ou para perto. c. Lentes difrativas: Anéis difrativos refratam a luz para longe e para perto simultaneamente; tal desenho proporciona acuidade visual independente do tamanho da pupila, necessitando, porém, de alta luminosidade para bom desempenho.

LCG Tóricas Lentes utilizadas na correção do astigmatismo, seja de origem corneana ou não. Podem ser lentes de troca planejada ou de troca anual. Possuem desenhos que variam de acordo com o fabricante, utilizando diferentes formas de estabilização rotacional da lente sobre a córnea. Os sistemas de estabilização utilizados, únicos ou combinados, podem ser: a. Prima de lastro: incorporação de prisma na borda inferior da lente, que causa seu espessamento; a estabilidade é dada pela diferença de massa nas bordas da lente, tanto pela diferença de pressão exercida pelas pálpebras nas bordas quanto pela ação da gravidade. b. Perilastro: diminuição da espessura na região superior da lente provoca diferenças de massa e de interação palpebral na lente. c. Lenticulação excêntrica: a criação de um desenho lenticular deslocado na superfície anterior da lente cria diferenças de massa e de interação palpebral. d. Borda truncada: retirada de material da borda inferior da lente provoca alinhamento com a pálpebra inferior.


82  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) e. Estabilização dinâmica: afinamento simétrico das bordas superior e inferior da lente produz estabilização interpalpebral. f. Toricidade de face posterior: curvas centrais tóricas auxiliam na centralização e estabilidade.

LCG filtrantes Lentes com coloração cuja finalidade é diminuir o ofuscamento visual, diminuindo a quantidade de luz que penetra no sistema óptico ou filtrando determinada faixa do espectro luminoso. Podem ser usadas em afecções congênitas (aniridia, corectopia, albinismo, etc.) ou adquiridas (alterações irianas pós-traumáticas, etc.).

LCG cosméticas Lentes de contato cuja finalidade é alterar a cor aparente dos olhos, de ordem puramente estética ou no intuito de mascarar desfigurações de origem congênita ou adquiridas (pósinfecções traumáticas, acidentais, etc.). Essas lentes podem ter tonalidades diversas, coloração homogênea ou reproduzir o desenho iriano, ter zona pupilar transparente ou pintada, a fim de satisfazer usos diferentes. A presença de coloração no material hidrofílico reduz sua transmissibilidade ao oxigênio e aumenta o risco de hipóxia.

Métodos de adaptação das lentes de contato gelatinosas As lentes hidrofílicas são adaptadas bem planas com relação as rígidas. São sempre mais planas que a leitura ceratométrica, em média 1,00D mais planas que as usadas nas rígidas. A curva-base é o inverso do diâmetro, ou seja, quanto maior for o diâmetro, mais plana deve ser a curva-base. As lentes gelatinosas variam com o material e com desenhos a ela propostos, portanto devemos sempre fazer os testes e pedir as lentes definitivas do mesmo fabricante para não termos surpresas desagradáveis no final.

Método empírico A lente de contato nesse método é encomendada do fabricante com curva-base, diâmetro e poder dióptrico prescritos com base na leitura ceratométrica do meridiano mais plano da córnea e na prescrição dos óculos, sem fazer teste. É um método que corremos o risco de não dar certo e fica como tentativa e erro porque estamos pedindo uma lente no escuro e sem saber a relação dela com a córnea.

Método por meio da lente de contato diagnóstica Nesse caso, escolhemos uma lente de teste ou diagnóstica, do nosso trail de teste. Baseia-se na ceratometria para escolhermos a curva-base da lente inicial e na prescrição de óculos para termos o grau mais próximo daquele usado pelo paciente. Essas lentes são escolhidas de


83  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) uma caixa de prova que deve conter todas as curvaturas e diâmetros disponíveis do material e o desenho que iremos encomendar a lente definitiva, para não haver surpresas quando da adaptação definitiva.

Método por meio da lente de contato em estoque Outra forma de escolher a lente de contato gelatinosa é, depois de saber a ceratometria, o grau do paciente, encontrar no estoque uma lente que se encaixe com essas medidas e testá-la no indivíduo, deixando-o alguns minutos usando-a e depois ver se precisa fazer alguns ajustes finais fica mais fácil e facilita a vida da pessoa, porque ela pode sair já na consulta com uma lente definitiva e exergando bem. Nesse caso temos segurança que a lente definitiva será a melhor possível ou mesmo a ideal.

Parâmetros de Adaptação A seleção de uma lente de contato hidrofílica inicial para teste é determinada por três fatores básicos: Curva-Base Diâmetro Grau

Curva-base A curva-base é selecionada levando-se em conta as medidas ceratométricas. Todos os fabricantes em geral têm três medidas para adaptação dessas lentes que são: apertadas ou justas, normais e frouxas ou planas. Para ter uma medida desses parâmetros norteia-se como: Apertadas córneas com curvaturas acima de 45,00D. Normais córneas com curvaturas entre 42,00 e 45,00D. Planas córneas abaixo de 42,00D. Quando houver diferenças entre esses parâmetros, o fabricante informa que seu desenho e material estão em outra escala de valores. Para esse casos especiais, existe guia de adaptação do fabricante.

Diâmetro O diâmetro da lente hidrofílica deve cobrir totalmente a córnea. Deve ultrapassar 1 a 2 milímetros do limbo. Pode-se obter isso medindo o diâmetro horizontal da íris e acrescentar a este 2 mm para se ter noção do diâmetro final da lente a ser usada. Influenciam na escolha do diâmetro, também, a fenda palpebral, tensão palpebral e a possível descentração da lente de teste.


84  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Relação diâmetro e curva-base Nas lentes gelatinosas com relação entre diâmetro e curva-base é o contrário; por exemplo, quando temos que aumentar o diâmetro, devemos aplanar mais a curva-base e quando diminuímos o diâmetro mais curva ou mais apertada deve ser esta curva-base.

Grau O grau de uma lente de contato gelatinosa tem como base o grau da refração estática do indivíduo. Quando o astigmatismo é pequeno pode-se desprezá-lo, corrigindo essa ametropia só com o grau esférico, porém, quando este influência na visão final do indivíduo, usamos o equivalente esférico para melhor acuidade final do paciente. Deve-se lembrar, também, nos casos em que esse valor refracionar de superar as 4,75D corrigir a distância ao vértice. Para maior segurança, deve ser feito teste com lentes diagnósticas e sobrerrefração para obter o grau final da lente de contato definitiva.

Equivalente esférico O equivalente esférico é uma opção usada para aqueles casos nos quais os astigmatismos interferem na visão final do paciente se retirados totalmente, como já dissemos anteriormente. Nesses casos, utilizamos o equivalente para minimizar essa interferência, usa-se metade do cilindro e soma-se ao esférico, para o grau final da lente. Em certos casos isso melhora, porém em outros não faz diferença e até pode piorar, portanto temos que testar.

Distância ao vértice Na lente final, depois de todos os testes realizados e chegando-se ao um grau ideal para o paciente, não se pode esquecer de corrigir a distância ao vértice para aqueles casos que excederem os 4,75D. Por causa do posicionamento da lente de contato sobre a córnea. Muitos autores consideram essa medida acima dos 4,50D e outros acima de 5,00D e existem tabelas que facilitam acharmos o grau correto sem precisar fazer novas contas.

Espessura da lente de contato gelatinosa A espessura das lentes gelatinosas geralmente é fornecida pelos fabricantes e dependem dos materiais e desenhos utilizadas para a sua confecção. Em geral, as lentes hidrofílicas convencionais têm na sua parte central a espessura de 0,10 mm, as finas, 0,05 mm, e as chamadas ultrafinas menos que 0,05 mm.

Flexibilidade Alguns materiais permitem o uso prolongado das lentes de contato gelatinosas, porém não aconselhamos dormir com as lentes, mas certos usuários fazem uso dessas lentes diariamente,


85  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) às vezes usam de forma prolongada e chegando a dormir com as mesmas. O uso intermitente das lentes também é um hábito não muito raro e isso denominamos de flexibilidade de uso dessas lentes.

Peso Depende do grau a que essa lente está afeita, muito mais comum nos preocuparmos com as lentes rígidas nesse quesito; nas lentes hidrofílicas, o peso não é tão relevante. Altos graus de refração necessitam de lentes gelatinosas para maior conforto e centralização das mesmas.

Tonalidade Quanto às cores, as lentes de contato gelatinosas podem dividir-se em três categorias distintas. As mais conhecidas são as incolores ou brancas que até bem pouco tempo eram a maioria do mercado, são usadas para correção simples da refração sem alterar a cor dos olhos. As filtrantes que, apesar de possuírem certo tom de coloração como o azul ou o verde, também não chegam a alterar a cor dos olhos e estão em evidência hoje por proporcionarem ao usuário melhor visão da lente de contato quando fora dos olhos para o seu manuseio. As cosméticas alteram a cor dos olhos, melhoram os aspectos estéticos nos indivíduos que possuem olhos desfigurados e podem reduzir a fotofobia em pessoas albinas ou portadores de aniridia.

LCG – ADAPTAÇÃO Avaliação da adaptação As lentes de contato hidrofílicas (LCH), também chamadas de lentes de contato gelatinosas (LG), trouxeram grande progresso à contatologia, sendo atualmente, as mais utilizadas em todo mundo. Elas propiciam uma adaptação fácil e rápida, com grande conforto logo no início da colocação. São as lentes de contato preferidas para a prática de quase todos os esportes. Diferentemente das lentes rígidas, elas possuem menor variação de parâmetros, sendo importante que o médico tenha disponível várias marcas e conheça bem os diversos tipos para melhor atender as necessidades de seus pacientes. Como para as lentes rígidas, a adaptação das LCH também requer exame oftalmológico preliminar para a verificação da saúde ocular e do melhor tipo de LC para o paciente.

Avaliação inicial A avaliação inicia-se após o paciente ficar 15 a 20 minutos com a LCH no olho. Em uma boa adaptação, a lente deve apoiar-se centralmente no ápice da córnea, na região limbar superior e inferior, conferindo relação lente/córnea com três pontos de toques. Essa relação pode ser alterada pela mudança da profundidade sagital. A avaliação da relação lente-córnea é realizada à lâmpada de fenda, observando a mudança lacrimal através da lente, de preferência, sem corante, determinada pelo movimento da lente com o piscar. Caso queira avaliar com o uso da fluoresceína, instilar a fluoresceína macromolecular, pois a fluoresceína convencional pode penetrar na lente.


86  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Centralização A lente deve ficar bem centralizada, com boa movimentação e não se deve deixar nenhuma área da córnea descoberta com a movimentação ocular e o piscar do olho.

Movimento da LCH O exame à lâmpada de fenda é fundamental para avaliar o movimento da lente e a distribuição do filme lacrimal. É aceitável o movimento de 0,5 a 1,5 mm quando o paciente pisca, olha para cima ou olha para os lados, para permitir a troca da lágrima sob a lente. O movimento da lente depende do diâmetro e espessura da lente.

Conforto As LCH devem ser bem confortáveis. Nos casos em que a LCH está frouxa, o paciente tende a reclamar de desconforto, mesmo com pouco tempo de uso, e nos casos em que a LCH está apertada, o paciente reclamará de desconforto após algumas horas de uso.

Visão A acuidade visual deve ser estável, não apresentar flutuações, ter boa qualidade, igual ou melhor do que com óculos.

Características da adaptação É de fundamental importância avaliarmos as características da adaptação no exame oftalmológico, como centralização, movimentação, conforto, visão, reflexo retinoscópio e ceratometria. Essas características nos auxiliam a identificar se a adaptação está correta, apertada ou frouxa.

Adaptação correta Na adaptação ideal, a lente deverá estar com uma boa centralização, leve movimento com o piscar dos olhos, confortável e adequada troca do filme lacrimal sob a lente. O reflexo retinoscópico feito sobre a lente de contato é nítido, claro e não se deve alterar com o piscar. A ceratometria sobre a lente de contato não deve apresentar distorções das miras, e os valores ceratométricos devem ser iguais a antes da colocação da lente de contato.

Adaptação apertada Na adaptação apertada, a lente de contato está centralizada com movimentação pequena ou ausente ao piscar dos olhos. O paciente queixa-se de desconforto após algumas horas de uso e visão embaçada e/ou halos ao redor das luzes provocados por hipóxia corneal, consequente da diminuição da difusão de oxigênio no filme lacrimal. O reflexo retinoscópico e a imagem ceratométrica feitos sobre a lente de contato apertada são borrados, mas tornam-se claros e nítidos com o piscar.


87  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Adaptação frouxa Na adaptação frouxa, a lente de contato não centraliza adequadamente e apresenta um excesso de movimento e deslocamento com o piscar dos olhos. O paciente queixa-se de desconforto logo após colocar a lente e por causa do excesso de movimentação, a acuidade visual é prejudicada logo após piscar o olho. O reflexo retinoscópico e a imagem ceratométrica feitos sobre a lente de contato frouxa são nítidos, mas tornam-se borrados imediatamente após o piscar.

Fatores que influenciam a visão durante o uso de lcg Existem alguns fatores que influenciam a visão final do indivíduo que usa lentes de contato hidrofílicas. Primeiro é conscientização de que lentes de contato gelatinosas são mais suscetíveis a infecções e necessitam de maiores cuidados durante o seu uso. Fatores ambientais, com calor, umidade relativa do ar, poluição, ar-condicionado, etc., mudança na constituição das lentes (quanto mais velha pior) e muitos outros motivos aos quais o médico deve estar atento para que o paciente não sofra com a diminuição da sua acuidade visual.

Fatores ambientais Esses fatores são importantes e devem ser levados em consideração porque podem modificar os resultados esperados de uma adaptação. No clima temos aliados importantes, como a umidade relativa do ar, que ajuda na adaptação e na utilização das lentes gelatinosas, porém, quando ela encontra-se muito diminuída, torna-se um problema ao uso das lentes de contato. Locais com ar rarefeito, ar-condicionado que retiram água do ambiente, ambientes pressurizados, como cabines de avião, tornam difícil o uso de lentes de contato e as que mais sofrem são as gelatinosas. Outro fator ambiental que perturba a adaptação e o uso de lentes de contato hidrofílicas é a poluição tão comum nos grandes centros urbanos.

Índice refrativo Outro fator que influencia na visão durante o uso de lentes de contato gelatinosas é o chamado índice refrativo, que consiste na capacidade do material deixar passar raios luminosos. Corresponde à propriedade de o material e ao seu conteúdo aquoso. O índice refrativo do material hidrofílico é normalmente referido quando está no estado completamente hidratado. O índice refrativo dos materiais normalmente está entre 1,38 até 1,43.

Resultados visuais Na prescrição de uma lente de contato hidrofílica, devemos mencionar a curva-base escolhida com suas variações dependendo do tipo de lente que necessitamos, do grau e do diâmetro. Com essas variáveis, devemos obter uma lente final de boa qualidade óptica, estável e confortável e a acuidade visual ser igual ou melhor que a dos óculos.


88  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Instruções pós-adaptação Os pacientes devem ser muito bem instruídos com respeito aos cuidados de limpeza, desinfecção e conservação das lentes e estojos de lentes de contato, assim como no que concerne a colocação e remoção das lentes. O usuário deve conscientizar-se e respeitar o período de uso da lente, principalmente nos primeiros dias e deve evitar dormir com as lentes de contato. O usuário tem de conhecer os sinais de perigo, como dor, hiperemia, desconforto ocular e visão embaçada ao uso das lentes de contato. Quando um desses sinais ocorrerem, o usuário deve procurar um oftalmologista, com urgência.

Controle da adaptação e acompanhamento oftalmológico O acompanhamento do usuário de LCH deve ser feito pelo oftalmologista, com exames periódicos. Normalmente, o primeiro exame de controle é feito após uma semana do início de uso da LCH; caso esteja tudo bem, os próximos retornos são feitos com um mês, três meses e, depois de seis em seis meses. O tempo de uso da LCH e sua modalidade são determinados pelo oftalmologista após avaliar a resposta corneal ao uso da LCH. Em cada visita médica, deve-se realizar um exame completo do usuário com e sem LCH, começando por uma boa anamnese para avaliar parâmetros importantes, como tempo de uso, conforto e manutenção das LCH. A medida da acuidade visual e o exame de biomicroscopia são fundamentais para avaliar a saúde ocular, a relação lente-córnea e para verificarmos se existe sinais de LCH frouxa, como excesso de movimento e erosões marginais, ou sinais de LCH apertada como pouco ou nenhum movimento, presença de hiperemia perilímbica e quando a LCH é retirada observa-se um sulco nesta área causado pela compressão da LCH e edema generalizado. Em ambos os casos, deve-se readaptar novas LCH, e os usuários muito sensíveis devem reduzir o tempo de uso diário ou mudar o material da LCH por outro mais permeável ao oxigênio.

Verificação da LCG Deve-se, antes de colocar a lente de contato gelatinosa no olho do paciente, fazer total checagem para não sermos surpreendidos com problemas inerentes à sua fabricação. O poder dióptrico deve ser checado por meio do lensômetro, o radioscópio nos dá a forma de confecção e as curvas se estão dentro dos padrões pedidos e por uma simples régua consegue-se determinar se o diâmetro está de acordo.

Como prescrever óculos aos usuários de LCG Para a prescrição de óculos nos pacientes que vêm utilizando lentes de contato, procede-se como em todos os tipos de lentes de contato. Retiramos a lentes de contato dos olhos dos pacientes, fazemos a ceratometria, esquiascopia e, estando tudo dentro da normalidade, podemos, com certeza, obter uma refração muito boa, porém, se durante a realização destes exames, encontrarmos diferenças e irregularidades devemos deixar o paciente sem as lentes de contato até que tudo volte ao normal para, então, prescrever os graus dos óculos.


89  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) BIBLIOGRAFIA Holzchuh N, Exame Ocular Prévio. In: Coral-Ghanem C, Newton Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. Joinville: Soluções e Informática, 1995; p. 1-4. Holzchuh N, Pena AS, Indicações e Contra-Indicações das Lentes de Contato. In: Pena AS. Clínica de Lentes de Contato, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 44-7. Kara-José N, Violante AC, Prado Jr J. Uso Terapêutico de Lentes de Contato Hidrofílicas. Rev Brás Oftalmol, 1977; 36:75. Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Lentes Hidrofílicas Convencionais de uso Prolongado e Flexível. In: Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Lente de Contato, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 175-8 Moreira SMB, Moreira H. Técnicas de Adaptação das Lentes Hidrofílicas. In: Moreira SMB, Moreira H. Lentes de Contato, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 130-6. Netto AL. Fundamento das Lentes Hidrofílicas: Tipos e Parâmetros. In: Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 80-5. Pena AS, Pacheco LFR. Controle da Adaptação das Lentes Hidrofílicas. In: Pena AS. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 91-6. Stein HA, Freemam MI, Stein RM. Soft Contact Lens Basics. In: Stein HA, Freemam MI, Stein RM. Clao Residents Contact Lens Curriculum Manual. New York: Keliner/Mc Caffery Associates, 1996; p. 37-56. Uras R. Adaptação de LCH esféricas, de uso diário e de uso prolongado. In: Coral-Ghanem C, Newton Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 2a ed. Rio de Janeiro: Culturas Médica, 1996; p. 41-7. Weisbarth R, McCartnery DL. Soft Contact Lenses: Nomenclature, Design, Material Properties and Manufacturing Techniques. In: Kastl PR, Contact Lens The Clao Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; p. 113-29.


Renato Giovedi Filho • Adamo Lui Netto • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Chow Wang Ming Shato Tatiana Adarli Fioravanti Lui

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Lentes de Contato Gelatinosas Uso Prolongado/ Contínuo/Flexível

Terminologia A utilização de lentes de contato de uso prolongado foi aprovada, para correção da miopia, em 1980 nos Estados Unidos. É considerada lente de contato de uso prolongado aquela que permite, devido à propriedade de transmissão aos gases, sua utilização durante 24 horas, no mínimo, inclusive durante o sono. Quando utilizada desta maneira é chamada de lente de contato de uso contínuo, e a periodicidade da retirada das lentes dos olhos, para limpeza, desinfecção ou possível descarte, deve obedecer a critérios estabelecidos pela observação clínica do médico oftalmologista. As lentes de contato de uso prolongado também podem ser retiradas dos olhos diariamente e utilizadas eventualmente durante o sono, sendo então denominadas lentes de uso flexível.

Oxigenação da córnea na presença da LC Por ser um tecido avascular, a córnea obtém o oxigênio necessário para seu metabolismo principalmente do ar atmosférico difundido no filme pré-corneal e também através dos vasos limbares e da conjuntiva tarsal. Durante o sono a concentração de oxigênio é reduzida de 20,9% (Hill RM e Fatt I.) para aproximadamente 8%, sendo que a concentração mínima de oxigênio para a manutenção do metabolismo da córnea e ausência de edema é variável para cada indivíduo. A lente de contato age como obstáculo na difusão do oxigênio no filme lacrimal e consequentemente diminui sua disponibilidade. Portanto, o uso contínuo de lentes de contato requer controle mais rígido e maior comprometimento, tanto do médico oftalmologista quanto do paciente, para a manutenção da saúde ocular. A transmissão dos gases através das lentes de contato hidrofílicas é diretamente proporcional ao seu conteúdo aquoso e inversamente proporcional a sua espessura, sendo expressa

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91  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas – Uso Prolongado ... como DK/L em que D é o coeficiente de difusão do oxigênio no material, K é o coeficiente de solubilidade e L a espessura da lente. Para uso diário o DK/L mínimo necessário para a prevenção de hipóxia é 24 x 10-9 (cm/s) (ml O2/mL mmHg) (Holden e Mertz, 1984) enquanto para uso contínuo é 87 x 10-9.

Efeitos do uso prolongado ou contínuo A transmissibilidade de oxigênio das lentes hidrofílicas é proporcional ao seu conteúdo aquoso. Durante o sono ocorre diminuição da produção lacrimal basal e da secreção reflexa, o que torna o filme lacrimal hipertônico e leva à desidratação da lente de contato, hipóxia e aderência desta na superfície corneal. A imobilidade da lente dificulta a retirada de restos celulares e facilita o crescimento de micro-organismos o que, associado ao sofrimento epitelial, aumenta o risco de infecção. O edema é o principal parâmetro para se avaliar o comprometimento do metabolismo corneal. No início da adaptação o edema é epitelial e provoca redução da visão, principalmente pela manhã. O edema de estroma aparece após 24 horas, causa estrias na membrana de Descemet, diminui pouco a visão e deve desaparecer no prazo de uma semana (Lembach RG. e Wilson LA)

Indicações Na adaptação de lentes de contato para uso contínuo ou flexível a seleção do paciente é fator fundamental para se minimizar os riscos de complicações. O uso prolongado de lentes está principalmente indicado em pacientes com dificuldade de manuseio, como pacientes idosos ou crianças afácicas, mas pode também ser utilizado por pacientes que assim o desejam por conforto, desde que não existam contraindicações e obedeçam aos critérios estabelecidos para isso.

Contraindicações Podem ser de origem ocular: ƒƒ Inflamações ou infecções. ƒƒ Lagoftalmia. ƒƒ Insuficiência lacrimal ou olho seco. ƒƒ Hipoestesia corneal. ƒƒ Glaucoma não controlado. ƒƒ Toque vitreoendotelial em afácicos Ou de origem sistêmica: ƒƒ Doenças sistêmicas ou alérgicas que afetem o olho.


92  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas – Uso Prolongado ... ƒƒ Queda de imunidade que aumente o risco de infecções como diabetes descompensada, alcoolismo crônico ou outras. ƒƒ Uso de medicamentos que provoquem ressecamento dos olhos.

Tipos de LCG utilizadas para uso prolongado, contínuo e flexível As lentes de contato gelatinosas para uso diário não fornecem à córnea suficiente suprimento de oxigênio para seu metabolismo. Existem basicamente duas formas de incrementar a transmissibilidade de oxigênio através do material: aumentando sua concentração de água ou diminuindo sua espessura. É importante observar que os laboratórios fabricantes informam a espessura das lentes para um determinado poder dióptrico (p. ex., –3,00D). Se a lente solicitada possuir dioptria diferente dessa, sua espessura será outra e consequentemente a transmissibilidade ao oxigênio também. A espessura da lente é medida na sua região central e, portanto, a lente negativa é mais espessa na periferia podendo causar edema periférico na córnea. As lentes positivas são mais espessas do que as negativas.

LC hidrofílicas de alta hidratação São consideradas lentes gelatinosas de alta hidratação aquelas que possuem concentração de água entre 70 e 79%. Geralmente fazem parte do grupo de lentes descartáveis ou troca programada.

LC hidrofílicas finas e de baixa hidratação Quanto mais fina a lente maior a transmissibilidade ao oxigênio e, portanto, a hidratação pode ser menor. Fazem parte desse grupo as lentes que contêm 38 a 45% de água e espessura menor do que 0,1 mm, podendo chegar a 0,035 mm.

LC hidrofílicas de médio/alto conteúdo de água A maioria das lentes para uso prolongado ou flexível possui de médio para alto conteúdo aquoso, entre 46 e 58%, e espessura de 0,1 ou menos.

LC de elastômero de silicone O poli (silicoxane) é resultado da polimerização por condensação de monômeros de silanol, sendo altamente permeável ao oxigênio. Esse material é produzido sob forma mole e flexível, da qual são feitas as lentes moles de elastômero de silicone, e sob a forma rígida, da qual são feitas as lentes rígidas de silicone puro, com 100% de resina. Por serem de material hidrofóbico há necessidade de ligação química de radicais –OH aos polímeros superficiais para torná-las hidrofílicas e clinicamente aceitáveis. Essas lentes têm facilidade de acumular depósitos de proteínas e lipídios na superfície e não podem ser modificadas ou polidas porque, assim, se retiraria a camada hidrofílica superficial.


93  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas – Uso Prolongado ... LC de silicone-hidrogel Desde 1999 uma nova geração de lentes com valores de Dk maiores do que 100 têm sido utilizadas. Essas lentes são fabricadas com material de silicone-hidrogel e possuem tratamento de superfície tornando-a mais hidrofílica e mais resistente aos depósitos. Neste tipo de material a água promove conforto e mobilidade enquanto o silicone é o responsável pela alta permeabilidade ao oxigênio. Devido a sua alta permeabilidade estas lentes podem ser utilizadas de modo contínuo por um período de até 30 dias, podem ser retiradas semanalmente para limpeza e desinfecção ou retiradas diariamente e eventualmente utilizadas durante o sono (uso flexível). Atualmente existem no nosso meio dois laboratórios que produzem este tipo de lente: a Ciba Vision (Focus Night and Day) e a Bausch & Lomb (Purevision). A primeira geração dessas lentes era constituída pelos materias Lotrafilcon-A e B e Balafilcon. A segunda, constituída pelo Senolficon-A e o Galyfilcon, e a terceira geração, com o Asmolficon-A e o Comfilcon-A, possuem maior componente aquoso tornando-as ainda mais confortáveis.

Seleção do Candidato Na adaptação de lentes de contato de uso prolongado a seleção do paciente é um passo muito importante para se diminuir a chance de ocorrência de complicações oculares. Além da refratometria e da ceratometria, necessárias para a escolha dos parâmetros da lente, a biomicroscopia deve ser feita de maneira minuciosa, pois para este tipo de adaptação, não deve existir nenhuma doença ocular. A paquimetria e a microscopia ocular não são exames fundamentais neste tipo de procedimento, mas podem demonstrar a existência ou tendência de formação de edema estromal ao longo do uso. O tempo de ruptura do filme lacrimal e o teste de Shirrmer devem ser realizados se houver qualquer evidência de olhos secos. A motivação e a colaboração dos pacientes auxiliam no sucesso da adaptação, assim como a conscientização da necessidade de remoção imediata da lente na presença de qualquer sinal ou sintoma de complicações, como dor, olho vermelho ou turvação visual.

Tempo de uso Devido ao fato de que o uso prolongado de lentes de contato aumenta consideravelmente o risco de complicações oculares, alguns profissionais recomendam apenas o uso diário destas lentes. Outros consideram que a manipulação excessiva de uma lente pode danificá-la ou aumentar o risco de contaminação. Mas é certo que, uma vez que se faça uso contínuo, as lentes devem ser removidas, no mínimo, uma vez por semana, para limpeza e desinfecção, e o paciente deve observar um período de tempo sem as lentes para que a córnea possa retomar seu metabolismo normal. Existe uma situação intermediária na qual o paciente retira as lentes diariamente para dormir, quando se faz a limpeza e desinfecção, e eventualmente durma com elas, se assim o desejar. Este é o conceito de uso flexível. Neste caso é interessante optar por lentes de médio


94  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas – Uso Prolongado ... conteúdo aquoso, não ultrafinas, para que estas não se danifiquem pela manipulação mais frequente. É importante lembrar que para uso flexível a lente deve permitir alta transmissibilidade de oxigênio e ter sido aprovada para uso prolongado. Por serem mais frágeis e suscetíveis aos depósitos na sua superfície, o que diminui a transmissibilidade ao oxigênio, é recomendada sua substituição mais frequentemente. Isso torna interessante, para uso contínuo ou flexível, a opção pelas lentes denominadas descartáveis ou de troca planejada.

Complicações relacionadas com o uso prolongado O uso contínuo de lentes de contato e a consequente diminuição do aporte do oxigênio alteram o metabolismo da córnea, como já foi descrito anteriormente, e isso seguramente aumenta o risco de complicações. Entre estas, as mais importantes são: ƒƒ Hipóxia aguda. ƒƒ Microcistos epiteliais. ƒƒ Conjuntivite papilar gigante. ƒƒ Neovascularização. ƒƒ Ceratite infiltrativa. ƒƒ Ceratite puntata superficial. Na presença de qualquer destas situações o uso da lente deve ser interrompido e o tratamento adequado institituído.

Como Aumentar a Segurança do UP/UC A utilização de lentes de contato sempre envolve riscos para a saúde ocular, que podem ser minimizados se os critérios de indicação, adaptação, cuidados e controle forem observados. A conscientização do paciente quanto à existência destes riscos e da gravidade das complicações que podem advir do não cumprimento dos cuidados preconizados contribui para a segurança no uso prolongado de lentes de contato. O respeito à fisiologia da córnea e às necessidades metabólicas de cada indivíduo em particular, assim como a substituição ou remoção das lentes quando necessárias também diminuem os riscos de complicações.

Controle da Adaptação Os pacientes devem ser examinados após 24 horas de uso, três dias, uma semana, duas semanas, um mês e a cada seis meses. As visitas de controle devem ser mais frequentes para afácicos e crianças e consistem em medida da acuidade visual, biomicroscopia minuciosa para verificação da existência de pregas ou estrias na Descemet, o que significa edema da córnea, e se avalia a adaptação das lentes.


95  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas – Uso Prolongado ... Recomendações Úteis Para Quem Faz UP/UC O paciente deve estar consciente dos riscos e de que ao menor sinal de vermelhidão ou dor deve retirar imediatamente as lentes dos olhos e procurar atendimento oftalmológico. Por isso, é importante que o paciente ou algum familiar esteja familiarizado com o manuseio das lentes. Os melhores candidatos são os que já usavam lentes de contato de uso diário anteriormente. Se for a primeira adaptação, é interessante sugerir um período de adaptação de lentes de uso diário durante, no mínimo, 6 meses. Outro importante fator que deve ser levado em consideração é o custo mais elevado deste tipo de procedimento, pois estas lentes normalmente são mais suscetíveis à formação de depósitos e danos devido ao seu alto conteúdo aquoso ou espessura muito fina, portanto, é aconselhável sua substituição mais frequentemente, assim como as visitas ao oftalmologista.

Bibliografia Coral-Ghane C, Kara-José N. Lentes de Contato – 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2005. Coral-Ghanem C. O Consultor – Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil – SOBLEC – 4a ed., 2006. Hill RM, Fatt I. How dependent is the cornea on the atmosphere? Am Optom.Assoc, 1964; 35:873. Holden BA, Mertz GW. Critical oxigen levels to avoid corneal edema for daily and extended wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1984; 25:1161. Lembach RG, Wilson LA. Extended wear contact lenses. In: Dabezies, Jr OH. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice Orlando: Grune e Stratton, 1984, p. 61.1-61.17. Lui- Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2011; p.103-10. Moreira SMB, Moreira H. Lentes de Contato – 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998.


Paulo Ricardo de Oliveira • Ana Paula Chaves de Oliveira Paulo Ricardo Chaves de Oliveira

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Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca Planejada

INTRODUÇÃO Nas décadas de 1970 e 1980, os médicos tinham de lidar com problemas clínicos causados pela deterioração do material e pelo envelhecimento das lentes de contato (LC) gelatinosas, tais como piora da visão, irritação ocular, reações alérgicas, inflamação e infecção. Esse problemas tornaram-se mais frequentes com o uso prolongado, aprovado pela FDA (Food and Drug Administration), em 1981. A evolução dos materiais e dos métodos de fabricação tornou possível a produção de lentes de alta qualidade a um custo baixo, o que deu origem às lentes descartáveis e de troca planejada, cujo uso deveria reduzir a ocorrência de complicações. As LC descartáveis foram introduzidas, nos EUA em 1987 e, no Brasil, em 1990, como uma alternativa para as LC de uso prolongado e as de uso diário. Teoricamente, apresentam vantagens, como menor ocorrência de depósitos, menos manuseio e utilização de produtos químicos, menor incidência de reações alérgicas, tóxicas e infecção. Na atualidade, quase todos os fabricantes de LC gelatinosas produzem descartáveis e de troca planejada, existindo, portanto, grande variedade de marcas, materiais e desenhos no mercado internacional e no nacional. Lentes descartáveis são aquelas de uso único, ou seja, são colocadas nos olhos e, uma vez retiradas, são descartadas. Aquelas que são reutilizadas e desprezadas a intervalos regulares são chamadas de troca planejada. Assim, existem lentes de um dia, uma semana, duas semanas, um mês e, até mesmo, de três meses. Um mesmo tipo de LC pode ser usado como descartável ou como de troca planejada. As lentes de troca anual são ditas lentes de contato hidrofílicas ou gelatinosas convencionais. Embora este assunto seja tratado em outro capítulo deste livro, é importante salientar que as lentes gelatinosas são divididas em lentes de hidrogel (hidrofílicas) e de silicone-hidrogel.

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97  |  Lentes de Contato - Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca ... INDICAÇÕES   1. A principal indicação é a correção de erros refrativos: miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia.   2. Pacientes alérgicos aos conservantes das soluções utilizadas na limpeza e desinfecção das LC, têm nas lentes descartáveis uma boa opção para evitar ou diminuir as reações alérgicas.   3. Pessoas que necessitam fazer uso contínuo, por dificuldade de manuseio ou em decorrência da atividade profissional.   4. Pessoas para quem o uso de LC é fundamental ao exercício de suas atividades e precisam sempre de lentes sobressalentes.   5. Desportistas, que perdem LC frequentemente.   6. Finalidade cosmética, para simplesmente mudar a cor dos olhos ou melhorar o aspecto de olhos desfigurados.   7. Usuários que frequentam ambientes poluídos.   8. Portadores de conjuntivite papilar gigante (CPG).   9. Pessoas com deficiência do filme lacrimal e/ou formação excessiva de depósitos. 10. Uso terapêutico, quando as LCs precisam ser substituídas frequentemente. 11. Uso pediátrico, quando há dificuldade para colocação, remoção e desinfecção frequentes.

CONTRAINDICAÇÕES 1. Inflamação ou infecção do segmento anterior ocular. 2. Ausência ou diminuição da sensibilidade corneal. O portador pode apresentar uma complicação e não perceber. 3. Olho seco. Quando a deficiência do filme lacrimal é leve ou moderada, as LC podem ser usadas em alguns casos, levando-se em consideração os risco e benefícios e a necessidade de controle médico frequente. 4. Ambiente com poluição química, especialmente produtos voláteis, que podem ser absorvidos pelas LCs causando danos aos olhos.

TIPOS DE LC DESCARTÁVEIS E DE TROCA PLANEJADA 1. LC descartáveis de um dia: descartadas diariamente, elas são muito úteis para pessoas alérgicas às soluções de limpeza e à desinfecção e para aquelas que fazem uso ocasional. Porém, seu custo é mais elevado e isso reduz a sua utilização. Apesar de serem mais seguras e não necessitarem do uso de produtos químicos, no Brasil, ainda são pouco usadas. 2. LC de troca planejada de duas semanas: embora existam mais opções das lentes de troca mensal, algumas marcas de lentes de troca quinzenal estão disponíveis. São de hidrogel ou de silicone-hidrogel e, embora algumas delas tenham sido liberadas pela FDA, para uso


98  |  Lentes de Contato - Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca ... contínuo durante 7 dias, é muito mais prudente que elas sejam utilizadas somente em uso diário, durante duas semanas, devido ao aumento do risco de complicações com o seu uso durante o sono. 3. LC de troca planejada de 30 dias: nesse grupo, estão as lentes de hidrogel para uso diário e descarte mensal, que representam a maioria das marcas e desenhos disponíveis no mercado brasileiro e no mundial. Fazem parte também desse grupo, as lentes de silicone-hidrogel, que, apesar de terem sido liberadas pela FDA, para uso contínuo durante 30 dias, é mais recomendável a sua remoção uma noite por semana, para limpeza e desinfecção, ou o seu uso diário e descarte após 30 dias. As lentes tóricas de troca planejada mensal têm sido uma excelente opção para a correção de astigmatismo. Por serem descartáveis e terem um custo mais baixo, há maior disponibilidade para teste e também para entrega mais rápida, ao contrário das tóricas convencionais (de troca anual), cujo custo unitário é muito mais elevado e sua entrega muito mais demorada, chegando a 3 ou 4 meses, o que é motivo de reclamações de médicos e pacientes. Existem LC tóricas de troca mensal de hidrogel e de silicone-hidrogel. A tendência atual é de substituição das lentes de hidrogel pelas de silicone-hidrogel, tanto esféricas quanto tóricas, uma vez que são mais permeáveis ao oxigênio e estão cada vez mais confortáveis, com o aumento do conteúdo aquoso e a incorporação de umectantes internos, com o objetivo de manter o teor de umidade das lentes ao longo do uso, mesmo em condições desfavoráveis, como ao computador ou em ambientes com ar-condicionado. Lentes esféricas cosméticas também são produzidas para troca mensal, embora haja um número maior de opções das de troca anual. As lentes de contato bifocais e multifocais de troca planejada (30 dias) muito têm contribuído para o crescimento do uso de LC pelos pacientes présbitas. Graças a elas, tornou-se possível fazer testes com LC do grau do paciente, melhorando, consideravelmente, a avaliação da possibilidade de sucesso, antes de serem efetuados os pedidos, evitando possíveis frustrações e prejuízos. Da mesma forma que as bifocais e multifocais, as monofocais descartáveis facilitam os testes para a correção de presbiopia, pela técnica da monovisão. As lentes terapêuticas, usadas para o tratamento de doenças oculares ou para reduzir a dor e proporcionar mais conforto, no passado, eram LC gelatinosas, convencionais, fabricadas com essa finalidade específica. Com o advento das descartáveis e de troca planejada, estas passaram a ser usadas como terapêuticas, com grande vantagem sobre as antigas, pois o paciente pode trocá-las frequentemente, estando sempre com lentes novas, diminuindo o risco de complicações. Uma vez que estas lentes são usadas em olhos com algum tipo de lesão ou doença, o risco de complicações é mais alto, sendo recomendável, sempre que possível, a utilização de lentes de silicone-hidrogel, que têm alta permeabilidade ao oxigênio.

CRITÉRIOS DE ADAPTAÇÃO São os mesmos usados para as demais LC gelatinosas. Devem ser feitos testes com o paciente ficando cerca de 20 minutos com as LC nos olhos, antes de ser feita a avaliação à lâmpada de


99  |  Lentes de Contato - Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca ... fenda. Posição, mobilidade e acuidade visual são avaliadas. O grau é determinado pelo cálculo teórico ou pela sobrerrefração ou por ambos os métodos. Não há LC de nenhuma marca que se adapte a todos os pacientes. Portanto, é recomendável trabalhar com várias marcas, tendo disponíveis LC de diferentes curvaturas, conteúdo aquoso, diâmetros e desenhos. Sempre que houver dúvidas quanto à tolerância do paciente, devem-se estender os testes por várias horas ou dias, para melhor avaliação.

TEMPO DE TROCA A substituição de uma lente descartável ou de troca planejada deve ser feita conforme a orientação do fabricante. Ela pode ser substituída antes, não depois do tempo recomendado. Não se deve aguardar que ocorram sinais ou sintomas causados pelo envelhecimento da lente, para então descartá-la. Essa conduta aumenta o risco de complicações. O médico que permite ou recomenda que o paciente use a lente além do período determinado pelo fabricante está sujeito a processos na justiça comum, caso ocorra uma complicação grave. As LC usadas como terapêuticas devem ser descartadas mais precocemente do que aquelas utilizadas para a correção dos erros de refração. As LC terapêuticas são adaptadas em olhos doentes ou que sofreram algum tipo de agressão e apresentam um risco muito mais alto de complicações.

MANUTENÇÃO Somente as LC de uso único não requerem manutenção, pois não são reutilizadas. Qualquer lente de contato, uma vez retirada do olho, precisa ser submetida à limpeza e desinfecção antes de ser reutilizada. A utilização das soluções multiuso facilitou muito a manutenção dessas lentes e, geralmente, são suficientes para mantê-las em boas condições. Entretanto, todas as LC utilizadas por mais de 15 dias devem ser submetidas, também, à ação dos produtos removedores de proteínas, especialmente nos casos de usuários que já tiveram CPG. Quando retiradas dos olhos, as LC devem sempre ser guardadas imersas em solução multiuso e nunca em soro fisiológico.

CONTROLE OFTALMOLÓGICO É fundamental que o paciente antes de iniciar o uso de LC seja treinado e orientado quanto a colocação e remoção, cuidados de limpeza e desinfecção, tempo de troca das LC, primeiros sinais e sintomas de complicação e quando retornar ao oftalmologista para controle. Pacientes que fazem uso diário devem ser orientados a realizar a primeira avaliação após 30 dias. A partir daí, a cada seis meses. Aqueles que fazem ou pretendem fazer uso contínuo, precisam ser examinados após a primeira noite, uma semana, um mês, três meses e seis meses. A partir de então, a cada seis meses. Todos devem estar cientes da necessidade de procurar o oftalmologista assim que perceberem algum sintoma ou sinal de complicação, especialmente aqueles que fazem uso contínuo.


100  |  Lentes de Contato - Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca ... A responsabilidade do médico não se encerra na entrega das lentes de contato. Ao contrário, continua durante todo o tempo em que o paciente as estiver usando. Portanto, o usuário de LC precisa ter acesso fácil ao seu médico, sempre que necessitar.

COMPLICAÇÕES MAIS FREQuENTES Lentes de contato limpas e desinfetadas são importantes para reduzir a ocorrência de complicações e manter a saúde ocular do usuário. Isso pode ser alcançado fazendo-se a limpeza e a desinfecção regularmente e, ainda, descartando-as dentro do tempo recomendado. Baseando-se nessa premissa, pensou-se que as complicações por LC iriam diminuir. Porém, isso não ocorreu. Pesquisas têm mostrado até mesmo um aumento das complicações. Essa situação tem sido atribuída ao baixo DK/L de parte das LC descartáveis, o que as torna inadequadas para o uso contínuo, às falhas nos cuidados de limpeza e desinfecção, pelos usuários que não seguem ou não recebem orientação médica, e ao descarte além do tempo adequado. Assim, as complicações continuam ocorrendo, como infiltrados de córnea, reações alérgicas e tóxicas, CPG, ceratites não infecciosas e infecciosas. A prevenção de complicações pode ser realizada com a orientação adequada dos pacientes, fazendo com que executem de forma satisfatória os cuidados de limpeza e desinfecção, descartando as LC no tempo correto e fazendo controle oftalmológico em intervalos regulares, quando devem ser conferidos o conhecimento e a conduta dos usuários. Nenhuma lente descartável deve ser entregue sem avaliação à lâmpada de fenda.

CASO CLÍNICO Paciente GMS, 28 anos de idade, sexo feminino, psicóloga. Compareceu ao consultório para adaptação de LC. Relatou que adquirira um par de LC Acuvue, em uma casa de óptica. No primeiro dia de uso, nada sentiu. A partir do segundo dia, começou a apresentar hiperemia e desconforto após algumas horas de uso. No quarto dia, não tolerou as LC. Há uma semana, interrompera o uso das mesmas. Ao exame oftalmológico, apresentou: ƒƒ Refração: –– Olho direito: –2,50 DE –1,50 DC × 170 = 20/20 –– Olho esquerdo: –2,75 DE –1,50 DC × 180 = 20/20 ƒƒ Ceratometria: –– KD 43,00 × 45,00 × 175 –– KE 43,25 × 45,00 × 180 Biomicroscopia: sem alterações relevantes. Primeiro teste: Foram usadas LC gelatinosas tóricas, com curvatura 8,50. Após 30 min, a paciente sentiase confortável e as LC praticamente não apresentavam rotação, ficando as marcas de estabilização às 6 horas.


101  |  Lentes de Contato - Lentes Hidrofílicas Descartáveis e de Troca ... Recomendou-se à paciente que retornasse ao consultório para nova avaliação após 4 horas de uso, porque, com as LC anteriores, o desconforto surgia depois de algumas horas de uso. Decorrido esse tempo, ambos os olhos estavam calmos, porém a paciente relatava desconforto com a lente de contato do olho direito, cuja mobilidade encontrava-se abaixo do normal. Um novo teste foi marcado para o dia seguinte. Segundo teste: Foram colocadas LC gelatinosas tóricas, com curvatura de 8,60, e, novamente, após a primeira avaliação foi recomendado a paciente que retornasse após 4 horas de uso. Ao retornar, relatou que se sentia muito confortável e, à lâmpada de fenda, apresentava bom padrão de adaptação. Optou-se, então, por prescrever o mesmo tipo das lentes utilizadas no último teste. Comentários: 1. Mesmo no caso das LC descartáveis ou de troca planejada, fazer testes é fundamental. 2. Não é possível trabalhar com uma única marca, sendo recomendável utilizar várias, pois as LC têm diferentes desenhos, espessuras e diâmetros, e comportam-se ou são percebidas de forma variada por diferentes pacientes. 3. Em caso de dúvida quanto à tolerância pelo paciente, deve-se estender o teste por horas ou dias.

BIBLIOGRAFIA Asbell PA. Disposable and frequent replacement contact lenses. In: Kastl PR. Contact Lenses The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; p 153-61. Holzchuh N, Coral-Ghanem C. Lentes de contato descartáveis e de troca planejada. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 61-5. Oliveira PR. Uso de lentes de contato: percepções e conduta de funcionários de hospital e estudantes universitários da área de saúde (tese). São Paulo: Universidade de São Paulo, 2001. Solomon OD, Freeman MI, Boshnick EL et al. A 3-year prospective study of the clinical performance of daily disposable contact lenses compared with frequent replacement and conventional daily wear contact lenses. The CLAO Journal, october 1996; 22(4):250-7.

Literatura sugerida 1. Key JE. Development of contact lenses and their worldwide use. Eye & Contact Lenses, 2007; 33(6):343-5. 2. Reschini RM, Lima CA, Ferreira F et al. A avaliação clínica das lentes de contato descartáveis. Arq Bras Oftal, 1994; 57(3):179-84.


Cleusa Coral-Ghanem • Newton Kara-José Júnior

C a p í t u l o  11

Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas

INTRODUÇÃO As primeiras lentes de contato gelatinosas (LCG) tóricas foram disponibilizadas no mercado em 1975. As técnicas utilizadas para a estabilização, até a década de 1980, eram o prisma de lastro e a truncagem, o que as tornavam espessas e desconfortáveis. A partir daí, principalmente pelo desenvolvimento da técnica de estabilização dinâmica e a associação dessa técnica com outras, foi possível fabricar LCG tóricas mais leves, confortáveis e reproduzíveis.

MÉTODOS DE FABRICAÇÃO São três os mais utilizados: ƒƒ Fresagem. ƒƒ Reprodução, que é uma forma especial de torneamento voltada à produção de superfícies tóricas. ƒƒ Associação de torneamento e moldagem (superfície anterior torneada e posterior moldada). Como regra geral, o método de reprodução fornece LCG tóricas mais finas, com reprodutibilidade superior àquelas feitas pela técnica de fresagem.

DESENHOS DE LCG TÓRICAS Para a escolha do desenho, leva-se em conta a refração, a toricidade da córnea, o método de estabilização da lente de contato (LC), o desempenho fisiológico e as considerações relativas à fabricação.

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103  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Os tipos básicos de desenho apresentam: ƒƒ Superfície posterior tórica com superfície frontal esférica. ƒƒ Superfície posterior esférica ou asférica com superfície frontal tórica. ƒƒ Superfície posterior tórica asférica com superfície anterior asférica. A fabricação do primeiro é mais complexa por requerer maior número de etapas. Entretanto, apresenta maior estabilidade em cilindros altos. Com os métodos atuais de fabricação, nenhum desenho apresenta vantagens especiais quando se trata de LC com cilindros de 0,75 a 2,50 dioptrias (D). A LCG tórica assume a configuração de bitórica quando colocada sobre uma córnea tórica, transferida de uma superfície para a outra.

Superfície posterior tórica com superfície frontal esférica É desenhada de forma a encaixar-se sobre a córnea tórica, neutralizando o astigmatismo e auxiliando a estabilização da LC. O astigmatismo lenticular não é, teoricamente, corrigível através do uso desse tipo de desenho, mas podem-se obter resultados visuais aceitáveis. Indica-se para altos astigmatismos corneanos, principalmente se o componente esférico for menor do que o cilíndrico.

Superfície posterior esférica ou asférica com superfície frontal tórica Este desenho assume característica bitórica quando a LC for colocada sobre uma córnea tórica. Sua estabilização pode ser feita por meio de prisma de lastro, truncagem ou pelo método de estabilização dinâmica. A espessura e a geometria impõem um limite máximo de cilindro em torno de 4,50D. Indica-se quando o astigmatismo for residual ou corneano até 2,00 D.

Superfície posterior tórica asférica com superfície anterior asférica Essa LC, produzida por meio de torneamento, é estabilizada por prisma de lastro e pode compensar astigmatismos superiores a 4,5D.

TÉCNICAS DE ESTABILIZAÇÃO Para que a acuidade visual (AV) fique estável, é necessário manter o eixo do cilindro na posição correta. Para tanto, usam-se as seguintes técnicas de estabilização: ƒƒ Superfície posterior tórica. ƒƒ Prisma de lastro. ƒƒ Perilastro. ƒƒ Desenho truncado. ƒƒ Estabilização dinâmica (desenho chanfrado). ƒƒ Lenticulação excêntrica. ƒƒ Combinação das técnicas citadas anteriormente.


104  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Superfície posterior tórica A estabilização é obtida pelo efeito de encaixe da LC sobre uma córnea tórica, como se fosse uma luva. Tanto em superfície tórica posterior quanto em anterior, o desenho da LC deve incorporar o prisma estabilizador apenas na sua área periférica. Uma zona óptica (ZO) livre de prisma permite que a LC seja produzida mais fina. Apresenta a vantagem adicional de não introduzir desequilíbrio vertical quando apenas um dos olhos necessita correção tórica.

Prisma de lastro O princípio básico do prisma é exercer peso. Junto com o fator gravidade, auxilia no posicionamento da LC, deslocando-a para baixo após o piscar. Utiliza-se um prisma de 1,00 a 1,50D, de base inferior, cujo centro está localizado às 6 horas. A espessura aumentada, associada ao pouco movimento da LC, pode causar edema corneano localizado e provocar desconforto nos pacientes com pálpebras sensíveis. Bordas espessas na região da base do prisma podem ser afinadas durante o estágio de manufatura, sem alterar seu efeito de peso. A sensação de desconforto depende, em grande parte, da posição das pálpebras em relação à borda da LC. Essa técnica de estabilização costuma causar efeito prismático vertical quando utilizada para astigmatismos monoculares.

Perilastro Em LC alto negativas, a estabilização é conseguida pela remoção de um carrier lenticular da porção superior da lente. Essa técnica reduz a interação pálpebra-borda da LC e produz um lastro na sua porção inferior. Na prática, é semelhante ao prisma de lastro, exceto que no perilastro todo o prisma está fora da região da ZO.

Desenho truncado Caracteriza-se pela remoção de 0,50 a 1,50 mm de largura da borda inferior da LC, em corte horizontal, durante o processo de manufatura. Alguns fabricantes utilizam o desenho truncado também na porção superior da LCG. Quanto maior o diâmetro (Ø), maior poderá ser a parte seccionada. A finalidade da truncagem é apoiar a borda cortada na borda palpebral inferior. Para se obter sucesso com LCG truncada, o posicionamento da borda palpebral inferior deve estar no limbo inferior. Com o propósito de melhorar a estabilização, costuma-se associar prisma de lastro de base inferior, de 1,00 ou 1,50D, que tem a desvantagem de aumentar a espessura e o desconforto.

Estabilização dinâmica Alcançada pelo afilamento da superfície anterior, em sua parte inferior (simples slab-off) ou superior e inferior (duplo slab-off), tem por objetivo reduzir a espessura da borda, encaixar a LC sob as pálpebras e proporcionar conforto. As zonas afiladas no topo e na base da LC fazem


105  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas com que o centro mais espesso se posicione entre elas, ficando a toricidade da LC limitada à porção central, promovendo estabilização dinâmica. O Ø da ZO costuma ser de 8 mm e situa-se dentro da abertura palpebral. Alguns fabricantes produzem o chanfro da porção superior maior que o da inferior. Levam em conta que a maior parte da ação do piscar é executada pela pálpebra superior. Essa técnica tem mais êxito quando o diferencial de espessura dos perfis horizontal e vertical é grande, como nas LC para corrigir altas miopias e cilindros contra a regra. As LC positivas, com esse desenho, ficam mais estáveis quando se incorpora um carrier negativo antes da adição das zonas afiladas, fazendo com que o diferencial aumentado de espessura permita que a LC tórica positiva funcione semelhantemente à LC tórica negativa. A técnica de estabilização dinâmica é uma das mais utilizadas. É facilmente reprodutível e pode ser associada a outros métodos.

Lenticulação excêntrica (Fig. 1) Muitos laboratórios têm utilizado a lenticulação excêntrica especialmente para a fabricação da LC tórica frontal, na qual a espessura da borda pode ter variação significativa. A remoção do excesso de material da superfície anterior, semelhante ao perilastro, reduz a espessura da borda, aumenta a estabilidade e o conforto e minimiza a compressão na conjuntiva escleral. A espessura torna-se quase igual em torno da periferia da LC. A estabilidade proporcionada por esse desenho é mais evidente em correções de cilindro oblíquo.

Fig. 1  Lenticulação excêntrica.

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A INDICAÇÃO DE LCG TÓRICAS Para prescrever LCG tórica deve-se avaliar cada candidato individualmente, levando-se em conta os seguintes fatores:

Quantidade e tipo de astigmatismo LCG tórica pode ser indicada para astigmatismo ƒƒ Regular, igual ou maior do que 0,75D. ƒƒ Lenticular (residual) – associado, geralmente, a córneas esféricas ou com moderado astigmatismo contra a regra.


106  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas ƒƒ Irregular e ceratocone – nos cones incipientes ou moderados de localização central ou paracentral, a LCG tórica pode fornecer AV semelhante a dos óculos.

Evita-se LCG tóricas no astigmatismo ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Irregular, sempre que for possível adaptar LC rígida gás-permeável (RGP). Associado à LC bifocal/multifocal gelatinosa. Pequeno, associado à ambliopia. Abaixo de 1,00D, quando o paciente estiver satisfeito com LCG esférica, especialmente se fizer apenas uso ocasional, ou se estiver preocupado com o custo da LCG tórica.

Eixo do astigmatismo Quando o eixo do meridiano mais plano da córnea for diferente do eixo do cilindro dos óculos, recomenda-se adaptar LC RGP, que tem o poder de mascarar o cilindro cruzado resultante. A LCG tórica tende a acomodar-se sobre o meridiano primário da córnea. O astigmatismo miópico oblíquo contra a regra, não corrigido, causa mais instabilidade visual e astenopia do que o astigmatismo a favor da regra. O resultado da adaptação no astigmatismo oblíquo pode não ser satisfatório porque, com o piscar, a pálpebra toca inicialmente o meridiano mais espesso da LC, fazendo-a girar. Para minimizar esse problema, recomenda-se optar pelo desenho de LC com lenticulação excêntrica, que produz borda com espessura uniforme em toda a circunferência.

Predominância ocular Pacientes podem tolerar cilindro não corrigido de até 1,50D no seu olho não dominante, mas ao mesmo tempo exigem que um cilindro tão pequeno quanto 0,50 D seja corrigido no olho dominante. Astigmatismo residual é facilmente tolerado por pessoas portadoras de ametropias altas e AV abaixo do normal.

Avaliação das necessidades visuais Quanto maior for a necessidade visual do paciente para suas tarefas diárias, menor a quantidade de astigmatismo que ele tolera. Por exemplo, um digitador pode necessitar a correção de um cilindro tão pequeno quanto 0,50D para melhorar seu desempenho no trabalho. Por outro lado, uma pessoa sem tarefas visuais específicas pode sentir-se satisfeita com um astigmatismo residual maior do que 1,00D, contanto que o componente esférico de seu erro refrativo seja corrigido. Esse fato é frequente em pessoas que utilizam LCG para a prática de esportes. Présbitas jovens requerem especial consideração porque o eixo da LC desvia no olhar para baixo, podendo afetar a AV e fatigar o sistema de acomodação.

Considerações ópticas Os princípios ópticos das LC rígidas tóricas não se aplicam quando se pretende adaptar LCG tórica. Esta última tende a se amoldar à córnea e faz com que a lente lacrimal, que se forma


107  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas entre a superfície posterior da LC e a superfície frontal da córnea, seja insignificante. Por isso, para calcular uma LCG tórica não é necessário considerar a lente lacrimal. Todo o astigmatismo ocular é corrigido, normalmente, incorporando-se o cilindro no seu desenho. Obtém-se AV semelhante à fornecida pelos óculos quando o astigmatismo apresenta-se em posição próxima ao meridiano vertical ou ao horizontal. Pacientes com eixos oblíquos costumam apresentar resultados visuais piores com LCG tórica do que com óculos. Astigmatismos oblíquos são mais bem corrigidos com LC rígida esférica ou asférica. As LCG tóricas podem ser inaceitáveis para pacientes que percebem pequenas mudanças na prescrição de óculos e/ou para pessoas que têm alta exigência visual no trabalho. Quando se posicionam fora do eixo prescrito, provocam astigmatismo induzido, facilitando o aparecimento de sombras e imagens-fantasma.

Anatomia e tônus palpebral O deslocamento da LC e sua rotação têm como causa principal a dinâmica das pálpebras. Fissuras palpebrais pequenas ou pálpebras muito apertadas costumam provocar pressão excessiva sobre a LC e alterar sua estabilidade rotacional. No entanto, abertura palpebral muito ampla, quando associada a um padrão de pestanejar incompleto, facilita a desidratação da LC e a formação de depósitos, provocando borramento da visão. Os sintomas são mais percebidos pelas pessoas portadoras de alterações do filme lacrimal. O ideal é que o paciente tenha a pálpebra inferior na altura do limbo inferior e a fissura palpebral relativamente ampla.

INDICAÇÃO DE LC CONFORME QUANTIDADE E TIPO DE ASTIGMATISMO A primeira atitude para selecionar a LC correta é analisar a quantidade e o tipo de astigmatismo, comparando aquele encontrado na refração com o da ceratometria.

Cilindro refrativo maior que o cilindro corneano Para uma dioptria ou menos Exemplo 1: yy Refração = –3,00 –1,00 @ 180° yy Ceratometria = 43,00/43,50 @ 90° –– Rígida esférica ou asférica. –– LCG tórica.

Para mais de uma dioptria Exemplo 1: yy Refração = –3,00 –1,75 @ 90° yy Ceratometria = 43,00/44,00 @ 180° (astigmatismo residual) –– LCG tórica.


108  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Exemplo 2: yy Refração = –3,00 –4,50 @ 10º yy Ceratometria = 43,25/46,00 @ 100° (astigmatismo misto residual) –– LCG tórica. –– Rígida bitórica.

Cilindro corneano maior que o cilindro refrativo Exemplo 1: yy Refração = –3,00 –0,50 @ 180° yy Ceratometria = 43,00/46,50 @ 90° (astigmatismo corneano e lenticular balanceados) –– LCG tórica. –– Rígida bitórica.

Cilindro corneano igual a cilindro refrativo Para astigmatismo de 2,5D ou menos Exemplo 1: yy Refração = –3,00 –1,50 @ 40° yy Ceratometria = 43,00/44,50 @ 130° (astigmatismo oblíquo) –– Rígida esférica ou asférica. –– LCG tórica. Exemplo 2: yy Refração = –3,00 –1,50 @ 90° yy Ceratometria = 43,00/44,50 @ 180° (astigmatismo contra a regra) –– Rígida esférica ou asférica. –– LCG tórica.

Para astigmatismo maior que 3,0D Exemplo 1: yy Refração = –3,00 –4,50 @ 10° yy Ceratometria = 42,50/47,50 @ 110° (astigmatismo a favor da regra) –– Rígida tórica. –– LCG tórica.

MÉTODO DE ADAPTAÇÃO EMPÍRICO A LCG é encomendada pela ceratometria e refração, na forma de cilindro negativo, levando em conta a orientação do fabricante com o qual se trabalha.


109  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Esse método apresenta a vantagem de dispensar o teste com LC de prova e a desvantagem de não se prever as alterações de posicionamento do eixo do cilindro causadas pela flexibilidade do material e pelo movimento das pálpebras. Como solicitar: ƒƒ Grau esférico: usar o da refração, corrigindo a distância ao vértice nos graus acima de 4D. ƒƒ Grau cilíndrico: solicitar igual ou menor do que o cilindro da refração. ƒƒ Curva-Base (CB): utilizar a ceratometria e as opções fornecidas pelo fabricante. ƒƒ Eixo do cilindro: OD – somar 5º a 10º do eixo do cilindro da refração; OE – subtrair 5º a 10º do eixo do cilindro da refração. Guia de seleção do eixo: ver Tabela I. TABELA I Guia de seleção do eixo para a solicitação de LCG tórica pelo método empírico Olho esquerdo Eixo do cilindro da refração 1°–10° 11°–20° 21°–30° 31°–40° 41°–50° 51°–60° 61°–70° 71°–80° 81°–90° 91°–100° 101°–110° 111°–120° 121°–130° 131°–140° 141°–150° 151°–160° 161°–170° 171° –180°

Eixo a solicitar 180° 10° 20° 30° 40° 50° 60° 70° 80° 90° 100° 110° 120° 130° 140° 150° 160° 170°

Olho direito Eixo do cilindro da refração 1°–10° 11°–20° 21°–30° 31°–40° 41°–50° 51°–60° 61°–70° 71°–80° 81°–90° 91°–100° 101°–110° 111°–120° 121°–130° 131°–140° 141°–150° 151°–160° 161°–170° 171°–180°

Eixo a solicitar 10° 20° 30° 40° 50° 60° 70° 80° 90° 100° 110° 120° 130° 140° 150° 160° 170° 180°

COMO ADAPTAR LCG TÓRICA COM LC DE TESTE Técnica de adaptação Para iniciar o teste, selecionar uma LC com grau esférico, cilíndrico e eixo o mais próximo possível da refração do paciente e utilizar CB de acordo com os parâmetros ceratométricos. Aguardar de 20 a 30 minutos para sua estabilização e fazer o exame à lâmpada de fenda. Esse tempo é recomendável para que haja troca da solução de manutenção pela lágrima do paciente, uma vez que pequenas variações na tonicidade e pH das soluções, em relação à composição individual da lágrima, podem alterar as características da adaptação.


110  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas A maioria das LCG descartáveis tóricas está disponível com apenas uma CB e, conforme a técnica de estabilização, o tempo de espera para avaliar pode ser menor que 20’.

Avaliação da adaptação Conforto e movimento Uma LC bem adaptada é confortável em todas as direções do olhar. O movimento vertical durante o piscar deve ser de, aproximadamente, 0,25 a 0,50 mm quando o olho está em posição primária. No olhar para cima ou para os lados, um movimento de 0,5 mm é suficiente para liberar o debris da interface córnea/LC, sem causar instabilidade do eixo. Para analisar o movimento, pode-se aplicar o push-up test: pede-se ao paciente que olhe para cima e com o dedo pressiona-se a borda palpebral inferior, empurrando a LC para cima, ao redor de 1/3 do Ø corneano (Fig. 2). Se a LC estiver bem adaptada, deslocará facilmente e o movimento de recuperação será rápido. Se estiver apertada terá dificuldade para deslocar-se e descerá lentamente. Nesse caso, mudar para CB mais plana.

Fig. 2  Push-up test: A LC é empurrada com a borda palpebral inferior. O grau de resistência ou a facilidade para retornar à posição anterior demonstram se a CB está correta.  

Diâmetro O Ø da LC influencia na centralização e estabilidade. Recomenda-se utilizar Ø grande porque apresenta uma área maior para as zonas de estabilização na periferia da LC.

Rotação A estabilidade é afetada pela ação das pálpebras. A superior, ao se fechar, desloca a LC no sentido oblíquo, fazendo-a girar, deslocando-a para o lado nasal ou temporal. A influência da pálpebra inferior só é observada quando se utiliza LC tórica truncada. Para auxiliar na avaliação da rotação do eixo, os fabricantes utilizam marcas a laser que servem para orientar o oftalmologista quanto à posição do eixo e determinação da rotação (Fig. 3). Alguns marcam nos meridianos de 90° e 180°; outros utilizam o sistema de relógio: marcas às 3, 6 e 9 horas, ou às 5, 6 e 7 horas (a distância é de 30° entre cada hora). Em algumas LC essas marcas estão a 10°, 15° ou a 20° umas das outras. A marca de orientação em uma LCG tórica serve para orientar a quantidade de rotação para um determinado paciente, mas não significa a localização do eixo do cilindro. A LC definitiva, após o período de adaptação, deverá apresentar rotação idêntica a da LC de prova.


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Fig. 3 Marcas para orientar a rotação da LC.

Como analisar a rotação para determinar o eixo a ser solicitado Eixo sem rotação (Fig. 4A) - Se as marcas da LC, que na Figura 4 A localizam-se às 5, 6 e 7 horas (a 30° uma da outra), coincidirem com as de um relógio, não será necessária a compensação do eixo da refração. O eixo do cilindro da LC a ser solicitada deverá ser igual ao eixo da receita dos óculos. Rotação no sentido horário (Fig. 4B) – Se a LC de teste apresentar rotação no sentido horário, adicionar o total da rotação ao eixo da refração. O eixo da LC a ser solicitada deverá ser igual ao eixo da receita dos óculos mais os graus de rotação apresentados pela LC de prova. Exemplo: Refração dos óculos: –3,50 –1,50 × 100º LC de teste: –1,50 –1,50 × 90º Localização: marca das 6 horas desviada 20º no sentido horário. LC a solicitar: –3,50 –1,50 × 120º Rotação no sentido anti-horário (Fig. 4C) – Se a LC demonstrar a rotação no sentido antihorário, deve-se subtrair o total da rotação do eixo da refração. O eixo da LC a pedir deverá ser igual ao eixo da receita dos óculos menos os graus de rotação apresentados pela LC de prova.

Fig. 4 A  LC centralizada.

Fig. 4 B  LC deslocada 20° no sentido horário.


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Fig. 4 C  LC deslocada 20° no sentido anti-horário.

Exemplo: Refração dos óculos: –3,50 –1,50 × 100º LC de teste: –1,50 –1,50 × 90º Localização: marca das 6 h desviada 20º no sentido anti-horário. LC a solicitar: –3,50 –1,50 × 80º

Como determinar o poder dióptrico É indispensável que a refração seja feita corretamente. Deve-se corrigir a distância ao vértice nos graus esféricos e cilíndricos superiores a 4,00D. Se o cilindro do paciente for de –2,00D e a LC que se deseja adaptar só está disponível em –1,75 e –2,25, deve-se optar pelo grau mais baixo. Assim, quando a LC girar fora do eixo o astigmatismo induzido será menor. Pode-se observar variação do astigmatismo nas diferentes posições do olhar. Essas mudanças ocorrem, principalmente, por causa do efeito das pálpebras, mas não são percebidas pela maioria dos pacientes.

CARACTERÍSTICAS DE UMA LCG TÓRICA BEM ADAPTADA ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Boa centralização e estabilidade rotacional. Cobertura corneana completa, sem contato da borda com o limbo. Conforto em todas as posições do olhar. Movimento suficiente para permitir troca de lágrimas sob a LC durante o piscar, em posição primária ou superior, ou quando se faz o push-up test. ƒƒ Rápido retorno à posição original do eixo após o piscar. ƒƒ Visão estável em todas as posições do olhar.

FATORES QUE INTERFEREM NA ESTABILIZAÇÃO DA LCG TÓRICA ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Desenho da LC, que depende do erro refrativo e da técnica de estabilização. Ação das pálpebras. Relação da adaptação da LC sobre a córnea. Espessura. Efeito da gravidade.


113  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas PRINCIPAIS CAUSAS DE DISTÚRBIOS VISUAIS COM LCG TÓRICAS Rotação da LC O fator mais importante que interfere na estabilização da LCG tórica é a interação entre a pálpebra superior e a espessura da LC. A espessura é determinada, particularmente, pelo eixo, grau do astigmatismo e técnica de estabilização. Para as LCG tóricas que incorporam estabilização dinâmica, a influência rotacional é maior nas LC com cilindros em eixos oblíquos (entre 30º e 60º ou entre 120º e 150º). O principal fator que afeta a rotação é o ponto inicial de contato entre a pálpebra superior e o meridiano mais espesso da LC. Nas LCG tóricas de eixo oblíquo, isso implica em efeitos rotacionais importantes, uma vez que o contato com a pálpebra superior sempre afetará uma margem do meridiano mais espesso antes da outra. Quando a pálpebra superior desce, ela força a LC para baixo nesse primeiro ponto de contato e determina a sua rotação em certa direção. Na LC esferocilíndrica, o meridiano mais espesso está a 90º do eixo do cilindro negativo. Assim, se a prescrição da LCG tórica for, por exemplo, –2,00 –1,75 × 50º, a maior espessura da LC estará a 140º. Ao piscar, a pálpebra superior tocará primeiro nessa porção mais espessa, girando a LC no sentido nasal (Fig. 5). Portanto, pacientes que apresentam astigmatismo em um eixo oblíquo são mais propensos à rotação da LC do que aqueles que apresentam astigmatismo a favor da regra e contra a regra.

  Fig. 5  LCG tórica em astigmatismo de eixo oblíquo. A rotação pode provocar distúrbio visual permanente ou temporário, após cada piscar. A visão de perto pode ser comprometida pela rotação da LCG tórica com a convergência do olho, resultado da enciclorrotação do globo ocular. Esse problema é ainda mais acentuado em pacientes présbitas que fazem monovisão usando LCG tórica, com um olho corrigido para a distância e o outro para perto. O exame à lâmpada de fenda determina se a LC apresenta centralização e movimento adequados, ou se ocorre oscilação excessiva após o piscar. O movimento excessivo pode exigir CB mais apertada para reduzir a rotação e melhorar a AV, ou deve-se testar um desenho diferente. A refração realizada sobre a LC em uso ou sobre a LC diagnóstica pode ser útil para determinar o grau e o eixo corretos.


114  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas LC apertada LC apertada causa borramento visual que melhora após a piscada. Entretanto, se estiver apenas um pouco apertada, a visão não varia com o piscar e o conforto inicial é bom. Para diferenciar uma LC ligeiramente apertada de uma bem adaptada, pede-se ao paciente que olhe para cima. Uma LC bem adaptada tende a descer de 0,5 a 1 mm, enquanto uma LC apertada permanece imóvel. Pode-se fazer o push-up test ou, então, girar gentilmente a LC com o dedo, aproximadamente 45º, para o lado temporal. Após 5 a 10 piscadas (não mais que 15 segundos), ela deve retornar à sua posição inicial. Teoricamente, a adaptação de LCG tórica apertada, com movimento mínimo, deveria evitar oscilações da visão. No entanto, com os desenhos disponíveis atualmente, se a LC estiver firmemente aderida ao olho não será afetada pelas técnicas de estabilização projetadas para sua centralização. LCG apertada provoca visão instável e, após horas de uso, indentação limbal, hipóxia e suas consequências. Pacientes que apresentam sinais e/ou sintomas de LC apertada devem ser adaptados com CB mais plana ou com outro desenho de LC.

Características de uma LC apertada ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Boa centralização. Bom conforto. Pouco ou nenhum movimento durante o piscar, em posição primária ou no olhar para cima. Visão borrada entre um piscar e outro.

LC frouxa LC plana provoca visão nublada após o piscar e desce mais do que 1 mm no olhar para cima. Seu giro é maior do que 5°, podendo oscilar na sua posição de orientação entre as piscadas. Pode apresentar borda inferior afastada da esclera, provocando desconforto e irritação ocular, além da visão flutuante. Pacientes que apresentam esses sinais e/ou sintomas devem ser adaptados com CB mais apertada ou com outro desenho de LC.

Características de uma LC frouxa ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Descentralização. Discreto desconforto. Levantamento da borda. Movimento excessivo durante o piscar, na posição primária ou no olhar para cima. Visão borrada imediatamente após o piscar.

PASSOS PARA UMA BOA ADAPTAÇÃO ƒƒ Aguardar pelo menos 20 minutos para avaliar a LCG tórica de teste.


115  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas ƒƒ Avaliar a quantidade de rotação que não deve ser maior do que 5°, em graus altos, e pode ser de até 10°, nos graus baixos. ƒƒ Corrigir a distância ao vértice em cada meridiano, nos graus superiores a 4D. ƒƒ Fazer refração cuidadosa para obter a melhor AV possível. ƒƒ Informar o paciente que pode ser necessário fazer algumas trocas até alcançar a AV esperada, especialmente nos eixos oblíquos. ƒƒ Optar pelo desenho que apresente a melhor estabilidade rotacional. ƒƒ Usar o menor grau cilíndrico que forneça AV aceitável, para reduzir os sintomas de embaralhamento quando a LC sofrer pequenas rotações.

FORMAS DE AVALIAÇÃO DA LCG TÓRICA SOLICITADA ƒƒ Se a visão for 20/30 ou 20/40, em um paciente que apresenta AV 20/20 com óculos, é recomendável reavaliá-lo após uma semana de uso, antes de solicitar a troca da LC. ƒƒ Se a visão for insatisfatória e a sobrerrefração da LC não alterar o resultado, recomenda-se modificar a CB. Fisicamente, a LC no olho poderá parecer a mesma, mas as diferentes curvas da sua face posterior criam um outro sistema óptico, podendo fornecer melhor AV. ƒƒ Se a LC solicitada não apresentar a estabilidade ideal, mas o paciente estiver satisfeito, recomenda-se não perseguir a perfeição, visto haver poucas opções de CB e Ø disponíveis para LCG tóricas. ƒƒ Se o usuário estiver apresentando formação de depósitos (p. ex., conjuntivite papilar gigante), pode ocorrer o aumento da rotação da LC. Para essas pessoas, além do tratamento, recomenda-se LCG tórica descartável, isto é, de troca programada frequente.

TIPOS DE LCG TÓRICAS Convencionais - troca anual* Denominam-se LCG tóricas convencionais aquelas que são programadas para troca anual. São fabricadas com materiais de hidrogel que contêm baixo, médio ou alto conteúdo de água. LCG tóricas com baixo teor de água funcionam bem, do ponto de vista fisiológico, se forem finas. No entanto, devido ao grau e ao método de estabilização, a maioria torna-se espessa. Por isso, prefere-se material com médio ou alto conteúdo aquoso para melhorar a transmissibilidade de O2 e manter a fisiologia da córnea dentro de padrões de normalidade. De modo geral, recomenda-se não dormir com esse tipo de LC. Podem ser fabricadas com graus esféricos de –20,0 a +20,0D; graus cilíndricos de –0,75 a –10,0 D, com eixos de rotação em incrementos de 5° ou até de 1°.

Descartáveis – troca programada* O desenvolvimento das LCG tóricas descartáveis aumentou significativamente o número de adaptações de pacientes com astigmatismo. São fabricadas com material hidrogel e silicone-


116  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas -hidrogel. A primeira LCG tórica de hidrogel disponível no Brasil, em 1996, foi a Focus Toric (Ciba Vision). Em 2006 foi disponibilizada a primeira de silicone-hidrogel, a Purevision Toric (Bausch & Lomb). Os graus esféricos disponíveis vão de +6,00 a –9,00 D e os cilíndricos de –0,75 a –2,75D, a maioria com eixos em escala de 10°.

Bifocais/Multifocais* Vários laboratórios nos Estados Unidos produzem bifocais e multifocais tóricas. Elas combinam superfície anterior tórica com superfície posterior asférica. A estabilização é conseguida com prisma de lastro (C.O. Soft 55 Toric Custom multifocal ou bifocal – Califórnia Optics; UCL Bifocal Toric – United CL) ou com zonas afiladas no topo e na base da LC – duplo slab-off (Horizon Progressive Toric – Westcon; LifeStyle Toric Bifocal – LifeStyle). *Relação completa das LCG tóricas convencionais e descartáveis disponíveis no Brasil estão em “O Consultor”, 2010/2011 (Coral-Ghanem, C.).

CASOS CLÍNICOS Caso 1 Em 30/01/2006 – Paciente com 21 anos de idade, quer adaptar LC. Já usou LCG tórica há dois anos, com algumas queixas visuais. Quer readaptar para fazer uso social. Saúde boa. ƒƒ Refração: yy OD = –3,50 x 180° AV=20/20 yy OE = –4,25 x 175° AV=20/20 ƒƒ Ceratometria: yy OD = 42,00 / 45,25 @ 90º yy OE = 41.50 / 45.50 @ 80º Biomicroscopia: sem alterações. Filme lacrimal: normal. Fundoscopia: normal. Topografia: astigmatismo simétrico a favor da regra em ambos os olhos (AO). Para demonstrar utilizamos o mapa de curvatura tangencial do olho direito (Fig. 6). Conduta: adaptação de LCG tóricas de troca anual. As tóricas descartáveis com maior grau cilíndrico, até o momento, não ultrapassam a –2,75D. O teste foi iniciado com Perfect Toric (World Vision). Conforme orientação do fabricante, para curva K entre 40,50 e 41,75D, a primeira LC de teste deve ter CB de 9 mm; e entre 42 a 44D, CB de 8,7 mm; o eixo da LC de teste deve ser o mais próximo da refração do paciente.


117  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas

Fig. 6 OD = Mapa de curvatura tangencial: gravata-borboleta, simétrica e ortogonal, representando astigmatismo simétrico, a favor da regra.

LC de teste: OD = PT CB 8,7 mm; grau: plano –1,75 @ 170° OE = PT CB 9,0 mm; grau: plano –2,00 @ 180° Após 20’, à lâmpada de fenda observou-se o movimento e a rotação da LC: OD = eixo com desvio de 10° no sentido horário OE = eixo centralizado às 6 h O bom movimento e a estabilidade da rotação mostraram que as CB ficaram boas. O paciente foi examinado novamente 10’ mais tarde e as LC permaneceram estáveis. LC solicitadas e liberadas para uso: Perfect Toric (World Vision) OD = PT CB 8,7 mm; grau: plano –3,50 × 10° AV=20/25 OE = PT CB 9,0 mm; grau: plano –4,00 × 175° AV=20/25

Caso 2 22/06/2009 – Paciente com 30 anos de idade, usuário de LC gel descartável Soflens Tórica há um ano, queixa-se de desconforto e ardência no olho direito nos últimos meses.


118  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Utiliza as LC das 6h30 min às 23 h. Trabalha com computador e em ambiente com arcondicionado. Saúde boa. ƒƒ Refração: yy OD = –1,75 –2,00 × 20° AV =20/20 ƒƒ Ceratometria: yy OD = 42,50/45,25 @ 70º Biomicroscopia: OD reação límbica inferior, das 3 às 9 horas, discreta ceratopatia ponteada das 5 às 7 horas (Fig. 7), no local do prisma de lastro.

Fig. 7 Reação límbica das 3 às 9 horas e ceratopatia ponteada das 5 às 7 horas.  

Topografia: OD mapa de curvatura tangencial mostra desenho de gravata borboleta, astigmatismo discretamente assimétrico, a favor da regra (Fig. 8).

Fig. 8 Mapa de curvatura tangencial: gravata-borboleta, demonstrando astigmatismo a favor da regra.


119  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Conduta: como os sinais clínicos demonstram hipóxia e trauma no local do prisma de lastro, foi sugerida a troca por LC com outro desenho de estabilização. O uso da LC foi suspenso por 10 dias; receitado colírio de antibiótico e corticoide. 05/07/09 – Retorno após 13 dias. Biomicroscopia: normal. Refração: OD = –1,75 –2 × 20° = 20/20 LC de teste: Acuvue Oasys Tórica (Johnson & Johnson), técnica de estabilização acelerada (DEA), que não contém prisma de lastro. OD = CB 8,6 –1,00 –1,75 × 180° Após 10’ de uso, o exame à lâmpada de fenda mostrou: OD = LC com marca a laser centralizada. Após 10’ o paciente foi examinado novamente e a LC permanecia estável. LC solicitada e liberada para uso: Acuvue Oasys Tórica (Johnson & Johnson) OD = –1,75 –1,75 × 20° Solicitado ao paciente retornar 15 dias após o início do uso da nova LC para rever o quadro clínico e analisar a LC. 14/08/2009 – Paciente satisfeito com conforto e visão de LC de OD; solicitou a mesma marca para o outro olho. Biomicroscopia: sem alterações. LC de OD centralizada e mobilidade normal; AV igual a 20/20. 19/10/2010 – Paciente tem retornado a cada 6 meses para exame oftalmológico, satisfeito com as LC em uso.

Caso 3 Em 09/08/2005 – Paciente com 28 anos de idade, dentista, faz uso social e esportivo de LCG esférica. Está insatisfeito com a visão que as LC fornecem. Sabe ter astigmatismo, mas não quer LC RGP. Tem prurido ocular esporádico, mas diz não ter alergias. Saúde boa. ƒƒ Refração: yy OD = –2,25 –2,25 × 0° AV = 20/25 yy OE = –2,50 –2,50 × 170° AV = 20/30 ƒƒ Ceratometria: yy OD = 42,50/45,25 @ 90º, discretamente irregular. yy OE = 43,00/45,50 @ 90º, discretamente irregular. Biomicroscopia: aumento da visibilidade das fibras nervosas e discreto anel de Fleischer no olho esquerdo.


120  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas Topografia: os mapas de curvatura e elevação demonstraram ceratocone. Para exemplificar: a Figura 9 representa o mapa de curvatura tangencial do olho direito que mostra ectasia central, gravata-borboleta, representando ceratocone central assimétrico. Pela morfologia e medidas ceratométricas: ceratocone central, moderado, grau II. A Figura 10 representa o mapa de elevação (Orbscan IITM – Bausch & Lomb) do olho direito que mostra ectasia limitada aos 5 mm centrais em uma córnea cujo padrão paquimétrico é compatível com diagnóstico de ceratocone. Conduta: como o paciente está acostumado com LCG, não quer LC RPG, o cone é moderado e a AV encontrada na refração é boa, optou-se por testar LCG tóricas descartáveis. O teste foi iniciado com Focus Toric (Ciba Vision), mas as LC descentralizaram inferiormente; ocorrência justificada pela CB que é 8,9 mm. O mesmo aconteceu com a Acuvue Toric (Johnson & Johnson), cuja CB é 8,7 mm. A LC Soflens Toric (Bausch & Lomb), cuja CB é 8,5 mm, ficou estável e proporcionou a mesma AV dos óculos. LC de teste: OD = ST CB 8,5 mm; grau: –1,50 –2,25 × 10° OE = ST CB 8,5 mm; grau: –1,00 –2,25 × 170° Após 20 minutos, o exame à lâmpada de fenda mostrou: OD = LC centralizada às 6 h. OE = LC com desvio de 10° no sentido horário. LC solicitadas e liberadas para uso: Soflens Toric (Bausch & Lomb) OD = CB 8,5 mm –2,25 / –2,25 × 0° AV=20/25 OE = CB 8,5 mm –2,50 / –2,25 × 180° AV=20/30

Fig. 9 OD = Mapa de curvatura tangencial: ectasia central em forma de gravata-borboleta assimétrica, representando ceratocone central assimétrico, moderado, grau II.


121  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Gelatinosas Tóricas

Fig. 10 OD = Superior T – Mapa de elevação anterior: faixa descentralizada inferior, sugerindo astigmatismo assimétrico. Inferior T – Mapa ceratométrico: ectasia limitada aos 5 mm centrais e região paracentral da córnea normal: ceratocone central assimétrico. Superior N – Mapa de elevação posterior: índice de Rousch de 0,120 mm aproximadamente. Inferior N – Mapa paquimétrico: espessura de 504 µ e ponto mais fino de 495 µ

BIBLIOGRAFIA Bennett ES, Blaze P, Remba MR. Chapter 14. Correction of Astigmatism. In: Bennett ES, Henry VA. Clinical Manual of Contact Lenses. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2000; p. 351-410. Coral-Ghanem C, Stein HA, Freemann MI. Lentes de Contato, do Básico ao Avançado, 2a ed., Fascículo no 2 pp. 61/79, Joinville: Soluções e Informática, 2005. Coral-Ghanem C. O Consultor – Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil. 6a ed. Revisada e ampliada, Joinville: Soluções Informática, Impressora Ipiranga, 2010/2011. Moreira S. Astigmatismo e Lentes de Contato Tóricas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 67-74. Richdale K, Berntsen DA, Mack CJ et al. Visual acuity with spherical and toric soft contact lenses in low-to moderate-astigmatic eyes. Optom Vis Sci, 2007 Oct; 84(10):969-75. Tan J, Papas E, Carnt N et al. Performance standards for toric soft contact lenses. Optom Vis Sci, 2007 May; 84(5):422-8.


Adamo Lui Netto • Marizilda Rita de Andrade • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

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Lentes de Contato Terapêuticas

DEFINIÇÃO DE LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS E TIPOS UTILIZADOS Lentes de contato terapêuticas, também chamadas lentes de contato de bandagem, são lentes de contato utilizadas com o propósito terapêutico, isto é, para melhorar as condições do segmento anterior do bulbo ocular, protegendo a córnea. A ideia de utilização de lentes de contato terapêuticas é antiga. As primeiras lentes surgiram com Sir John Herschel, em 1830, que propôs o uso de uma substância gelatinosa transparente colocada em contato com a córnea, como meio de suprir a visão e, ao mesmo tempo, protegê-la da ação palpebral. Em 1888, Albert Müller fez uma concha de vidro moldada sobre a córnea de um paciente com lagoftalmo, portador de carcinoma de pálpebra superior, para protegê-la. Vários outros relatos são encontrados na literatura até que Frederick Ridley et al. em 1954, utilizaram lentes duras esclerais de metilmetacrilato em formato de concha na superfície ocular. As primeiras lentes terapêuticas foram lentes corneoesclerais, moldadas da superfície anterior da córnea. A finalidade era eliminar a estagnação da lágrima nas irregularidades da superfície anterior da córnea, torná-la regular e melhorar a acuidade visual. Foram utilizadas no ceratocone e na época pensava-se que seriam capazes de impedir sua evolução. O que ocorria, na verdade, é que as lentes por serem impermeáveis ao oxigênio aceleravam a evolução do ceratocone, pois as lentes se fixavam na córnea reduzindo a oxigenação, provocavam opacidade na córnea pelo toque no ápice do cone, além de neovascularização periférica da córnea. Em 1960, Wichterle e Lim utilizaram o polímero hidrofílico para lentes de contato e, em 1970, Aquavella et al., Gasset e Kaufman, utilizaram essas lentes para o tratamento de algumas doenças de córnea. A partir daí, as lentes de contato gelatinosas vêm sendo utilizadas em doenças do segmento anterior do olho com finalidades terapêuticas.

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123  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas Os tipos de lentes de contato terapêuticas utilizados dependem do objetivo. É indispensável que tenham suficiente permeabilidade ao oxigênio para não alterar a fisiologia corneal. São lentes planas ou com pequeno poder dióptrico, com diâmetro grande de 14 a 15 mm capazes de cobrir toda a extensão da córnea. Atualmente, usam-se lentes de contato ultrafinas com maior ou menor conteúdo aquoso dependendo de sua indicação. As lentes de contato descartáveis também são utilizadas com finalidade terapêutica. Apresentam algumas vantagens como menor custo e, portanto, possibilidade de serem trocadas com maior frequência. As lentes de contato descartáveis de silicone-hidrogel apresentam, ainda, a vantagem de serem mais permeáveis ao oxigênio e provocarem menores reações adversas quando utilizadas por longos períodos. Essas lentes são adaptadas mais apertadas que as lentes para correção óptica, e o seu movimento deve ser menor que 0,5 mm.

INDICAÇÕES DE LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS As principais indicações de lentes de contato terapêuticas são: ƒƒ Reduzir a dor causada por defeito ou lesão do epitélio corneal. ƒƒ Restaurar mais rapidamente a integridade do epitélio corneal. ƒƒ Proteger a córnea de contaminação ou irritação das pálpebras, cílios e do meio ambiente. ƒƒ Aliviar o desconforto causado pelos procedimentos cirúrgicos da superfície anterior do bulbo ocular. ƒƒ Restaurar a câmara anterior nos casos de atalamias, causadas por pequenas perfurações corneais. ƒƒ Proteger a córnea em casos de olho seco. ƒƒ Reservatório de medicamentos para a superfície ocular. ƒƒ Melhorar a acuidade visual nas superfícies corneais irregulares, por promover a diminuição do edema da córnea. Ao adaptar-se uma lente de contato terapêutica, devem-se levar em consideração alguns princípios fisiológicos, como permeabilidade, umidade, acuidade visual, proteção, tamponamento, diminuição da dor e distribuição dos medicamentos oculares.

PERMEABILIDADE As trocas gasosas dependem da permeabilidade do material. As trocas de fármacos e metabólitos dependem, também, da ação da bomba lacrimal e do reflexo de piscar. Ao piscar, a pressão da pálpebra superior tende a expelir o conteúdo fluido da interface lente/córnea, com subsequente renovação do menisco lacrimal e da medicação aplicada sobre a superfície da lente. O medicamento também atravessa a interface pelo fórnice inferior, que atua como reservatório de fluido. Nas lentes hidrofílicas e de silicone-hidrogel, a permeabilidade do material permite que esses fluidos (medicamentos) atravessem o polímero


124  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas da lente com liberação na superfície corneal, penetrando no estroma e na câmara anterior. Estas lentes podem potencializar a ação dos medicamentos utilizados. A permeabilidade é mais intensa nos materiais feitos de colágeno.

UMIDADE A troca de fluidos entre as lentes de contato terapêuticas e o epitélio superficial da córnea mantém a superfície úmida nos casos de instabilidade lacrimal, superfície irregular e síndrome do olho seco. É recomendada a instilação de lágrimas artificiais para manter a umidade da superfície em casos de lentes de contato terapêuticas afetarem a dinâmica do menisco lacrimal.

ACUIDADE VISUAL Ao melhorar as irregularidades da superfície corneal, pela melhora da deturgescência do epitélio corneal edemaciado, pode-se melhorar a acuidade visual, desconforto,bem como reduzir a fotofobia.

PROTEÇÃO As lentes de contato terapêuticas protegem a córnea e diminuem o atrito das pálpebras sobre o epitélio. Dessa forma, evitam os traumas mecânicos, melhoram as condições para reparação do epitélio e previnem lesões recorrentes. Lentes de diâmetro grande são utilizadas após procedimentos cirúrgicos para proteger a córnea nos casos de defeitos das pálpebras, como nas ptoses. Nos casos de entrópio e distiquíase, são utilizadas antes dos procedimentos cirúrgicos para evitar lesões na córnea. Após o transplante de córnea, são utilizadas para proteção da córnea e preservação do filme lacrimal.

Tampão Em casos de lacerações, pequenas perfurações e ulcerações, as lentes de contato terapêuticas agem como tampões, evitando a necessidade de suturas ou adesivos. Nas ulcerações, as lentes de contato terapêuticas previnem as deformações e distorções da base da úlcera, causadas com o piscar e o movimento do olho. Quando a câmara anterior não se recompõe, o uso de adesivos é necessário, a lente de contato terapêutica evita o deslocamento da cola pela ação do piscar e reduz o desconforto do paciente.

Redução da dor Reduzem a dor por protegerem o epitélio nas ceratopatias bolhosas, ceratites filamentares e erosões recorrentes. São usadas, também, após transplante de córnea, ceratectomias e ci-


125  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas rurgia fotorrefrativa, como PRK (Photorefractive Keratotomy), PTK (Phototerapeutic Keratotomy) e Lasik (Laser Assisted in Situ Keratomileusis). As lentes de contato terapêuticas devem ser manipuladas com pinças esterilizadas para evitar a contaminação, tanto na colocação quanto na remoção. Ao serem retiradas, devem ser hidratadas com lubrificantes sem preservativos, para não irritarem e não removerem o epitélio recém-formado. Atualmente é indicado utilizar lentes de contato descartáveis, principalmente de silicone-hidrogel e após sua remoção deve ser descartada e colocada lente de contato nova.

Administração de fármacos A quantidade dos medicamentos absorvidos pelas lentes depende do polímero e das propriedades físicas das lentes de contato terapêuticas. Muitas vezes, o seu uso potencializa a ação dos medicamentos, aumentando o efeito no tratamento proposto. A concentração dos fármacos nas lentes de colágeno é maior.

ADAPTAÇÃO E ESCOLHA DAS LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS A adaptação da lente de contato terapêutica depende de alguns fatores: sobre o epitélio íntegro devem ser adaptadas de maneira tradicional, com movimentação em torno de 0,5 a 1,0 mm. Isso promove a troca lacrimal e proporciona melhor visão. Nas condições como olho seco, distrofia corneal, ceratite de exposição por paralisia do sétimo par craniano, triquíase, distiquíase e entrópio, as lentes devem ser adaptadas com pouca movimentação, mais apertadas. O movimento sobre a córnea deve ser menor que 0,5 mm. O diâmetro deve ser grande para não descentrar com o piscar ou com a movimentação do olho. Após transplante de córnea, a lente de contato terapêutica pode ser usada para proteger o epitélio. Ela deve ser de alta hidratação e recomenda-se utilizar lágrimas artificiais diversas vezes ao dia. No caso de olho seco em que há risco de infecção, a lente só deve ser usada se as outras formas de tratamento forem insatisfatórias. Devem cobrir toda a córnea e, para isso, recomendam-se diâmetros grandes de 14 ou 15 mm. Com as lentes ultrafinas, o movimento deve ser mínimo. Porém, ao empurrarmos a lente com a pálpebra inferior, ela deve deslocar-se livremente. Conforto e estabilidade são propósitos da adaptação com essas lentes. Lentes com bordas apertadas aderem firmemente e podem provocar a síndrome da lente apertada, provocando desconforto, fotofobia, epífora, edema corneal, secreção mucosa. Por isso, é indispensável o exame biomicroscópico para avaliar a adaptação. Deve-se sempre ter em conta que, quando o epitélio não está intacto, a lente de contato terapêutica deve ter pouca movimentação. Quando não for possível termos os parâmetros da córnea lesada, procuramos basear-nos no olho adelfo ou usar medidas da córnea anteriores à lesão.


126  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas CONTROLE E MOVIMENTAÇÃO DAS LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS As lentes de contato terapêuticas devem evitar complicações maiores em uma córnea já lesada. O controle deve ser feito à lâmpada de fenda para verificar as alterações da fisiologia da córnea, como hipóxia por alterações do menisco lacrimal e microtraumas mecânicos pela simples presença da lente. O material das lentes de contato terapêuticas deve ser o mesmo das lentes de uso óptico; entretanto, as lentes descartáveis hidrofílicas e de silicone-hidrogel são, atualmente, as mais utilizadas com essa finalidade. Recomenda-se que o seu uso seja o sugerido pelos laboratórios, isto é, de 15 a 30 dias de uso contínuo, nunca ultrapassando o tempo recomendado. O manuseio deve ser feito no consultório pelo médico. A lente de contato terapêutica deve ser mantida no olho de forma contínua. O paciente deve ser examinado após 24 horas, 72 horas, uma semana ou na rotina, variando de duas semanas a um mês. Após o exame, a lente de contato terapêutica deve ser trocada para reduzir o risco de depósitos ou infecção.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O USO DE LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS NAS INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES. CONSIDERAR SITUAÇÕES CLÍNICAS EM QUE HÁ ROTURA DO EPITÉLIO DA CÓRNEA E INDICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Ceratopatia bolhosa O edema epitelial da ceratopatia bolhosa após cirurgia de catarata pode causar lesões dolorosas, pela rotura do epitélio corneal. A adaptação deve ser feita em olhos com reação inflamatória crônica para proteger contra roturas recorrentes e proporcionar conforto aos pacientes. A lente de contato terapêutica alivia a dor e auxilia na proteção do epitélio da córnea enquanto o paciente aguarda pela cirurgia de transplante de córnea.

Erosão recorrente de córnea A lente de contato terapêutica é indicada visando à reepitelização corneal e ao restabelecimento da adesão entre o epitélio e a membrana basal. Proporciona a redução da dor e o alívio dos sintomas. Seu uso deve ser mantido por 8 a 12 semanas ou mais. Com a alteração da membrana basal e a formação de uma nova membrana, os hemidesmossomos, que são estruturas que unem as células basais entre si, demoram no mínimo seis semanas para a completa formação. Portanto, não é aconselhável que o uso das lentes de contato terapêuticas seja descontinuados antes desse período, pois haverá o risco de nova erosão. O restabelecimento da adesão entre o epitélio e a membrana basal pode ser alcançado por outros métodos, como a punção do estroma anterior, o desbridamento epitelial, a ceratectomia superficial e a ceratectomia fototerapêutica com excimer laser.


127  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas Olho seco Em casos de olho seco, as lentes de contato terapêuticas devem ser usadas com controle, pois aumentam o risco de infecção e neovascularização corneal, podendo constituir fator de piora do olho seco; são indicadas com êxito para tratar lesões epiteliais decorrentes de ceratoconjuntivite seca. O uso é discutível, mas a lente indicada é a de menor conteúdo aquoso para que não haja excesso de evaporação da superfície e não desidrate a córnea. É indicada a reidratação com lágrimas artificiais sem preservativos.

Distrofia corneal São indicadas nos casos em que as distrofias corneais provocam erosões recorrentes em razão de traumatismos locais ou doenças sistêmicas, como diabetes. As principais distrofias que causam erosões epiteliais são distrofias de Fuchs, Meesman, Reis-Bucklers, Grayson-Wilbrandt, membrana basal epitelial, lattice, granular e macular. As lentes de contato terapêuticas auxiliam na regularização da superfície da córnea e, em alguns casos, melhoram a acuidade visual. O manuseio da lente de contato terapêutica é feito de maneira usual com revisão em 24 horas, 48 horas, uma semana, duas semanas e um mês.

Ceratite neurotrófica A rotura da superfície epitelial ocorre por causa da lesão das estruturas responsáveis pela inervação da córnea. A incidência é maior após herpes-zóster oftálmico e rizotomia trigeminal, que pode gerar epiteliopatia e rotura epitelial recorrente. A lente de contato terapêutica auxilia na epitelização da córnea. Esse processo pode durar meses. Em decorrência da hipoestesia, a infecção secundária é um risco, principalmente na presença de defeito epitelial. Antibióticos com baixa toxicidade ao epitélio devem ser utilizados profilaticamente em baixas concentrações, pois as lentes de contato terapêuticas podem aumentar a vascularização estromal da córnea superficial e profunda. Nesses casos, o transplante penetrante de córnea deve ser realizado o mais precoce possível, pois, nas córneas vascularizadas, o prognóstico é pobre.

Perfuração corneal São indicadas quando a lesão corneal é superficial ou em lacerações pequenas, sem perda de tecido da córnea. A lente deve ser mantida em posição até a regeneração dos tecidos. Verificar à biomicroscopia se as bordas estão posicionadas de maneira adequada, pois, caso contrário, podem provocar astigmatismo irregular e prejudicar a acuidade visual.

Cirurgias fotoablativas de córnea com excimer laser As lentes de contato terapêuticas são utilizadas no pós-operatório de procedimentos fotorrefrativos, como PRK e Lasek, para auxiliar na reepitelização corneal e no alívio da dor. No Lasik podem ser indicadas quando apresentar descamação do epitélio corneal superficial.


128  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas LENTES DE COLÁGENO São lentes que foram desenvolvidas por Fyodorov para uso terapêutico após cirurgia de ceratotomia radial. O colágeno utilizado é derivado de escleras de porco e é moldado como na lente de contato. Seus parâmetros são 9,0 mm de curva-base, 14,5 mm de diâmetro e espessura de 0,0127 a 0,0071 mm sendo fixos para todos os pacientes. O material é biodegradável e dissolve-se no olho entre 12 e 72 horas. A lente de colágeno serve para proteger, lubrificar a córnea ou servir como reservatório de medicamentos para o olho. Como o colágeno degradase a permeabilidade ao oxigênio aumenta. Tem a vantagem de dissolver-se na lágrima, não necessitando, portanto, ser retirada do olho. As experiências mostram que a lente de contato pode degradar-se em tempo superior ao indicado pelo fabricante, podendo ir até 7 dias e não até 72 horas como é anunciado. Essas lentes aumentam a penetração intraocular e intraestromal de antibióticos e corticosteroides hidrossolúveis, podendo ser usadas para tratamento em crianças, quando se necessita de maior frequência na instilação de colírios.

COMPLICAÇÕES DAS LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS As lentes de contato terapêuticas apresentam as mesmas complicações que ocorrem com outras lentes de contato, dependendo do material, da forma e das condições de uso. Os pacientes devem ser orientados sobre os sinais e sintomas das complicações e devem procurar o médico em caso de dor, hiperemia, desconforto, intolerância ou diminuição da acuidade visual. Ao exame à biomicroscopia, devem ser observadas alterações nas lentes de contato, como depósitos na superfície das lentes, que podem ser desde mucoproteicos até depósitos minerais de cálcio, ferro e também bactérias. Podem ocorrer alterações da superfície da lente, envelhecimento e rasgos. Verificar edema estromal, neovascularização, infiltrados corneais estéreis ou não, ulcerações e até hipópio. O uso prolongado em olho seco pode desencadear debris, descoloração, redução de permeabilidade, transparência e flexibilidade. Verificar a presença de conjuntivite papilar gigante em usuários prolongados. Para evitar tais complicações, é indispensável o uso de lentes de contato descartáveis, bem como trocá-las de acordo com a especificação do fabricante e do controle com o médico. Como a lente de contato terapêutica é indicada em muitos problemas oculares, o paciente deve ter pronto acesso aos cuidados médicos, para prevenir o desenvolvimento de problemas mais sérios.

CONTRAINDICAÇÕES DAS LENTES DE CONTATO TERAPÊUTICAS A contraindicação ocorre, principalmente em caso de úlcera infectada da córnea, pois a lente de contato terapêutica pode absorver as toxinas e enzimas provenientes das reações inflamatórias, potencializando seus efeitos deletérios, principalmente onde a reação purulenta se apresenta mais intensa. Outra contraindicação é a impossibilidade de o paciente retornar para


129  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Terapêuticas acompanhamento. Contraindicações relativas são blefarite seborreica, anormalidade do filme lacrimal e higiene pessoal inadequada.

USO DE MEDICAMENTOS SOBRE A LENTE DE CONTATO TERAPÊUTICA A lente de contato terapêutica pode potencializar a ação medicamentosa, aumentando o efeito no tratamento proposto, pois os medicamentos podem entrar no polímero da lente e passar para o epitélio da córnea, estroma anterior e posterior e câmara anterior do olho. A medicação para cada doença corneal deve ser mantida e aconselha-se a troca mais frequente da lente de contato terapêutica. Devemos prescrever lágrimas artificiais sem conservantes, para manter a hidratação das lentes e umedecer a superfície da córnea.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato, Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO: 2003. Coral-Ghanem C. O Consultor – Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil – SOBLEC, 4a ed., 2006. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2011; 141-50. Moreira SBM, Moreira H, Moreira LB. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004. Navon SE. Topography after repair of full-thickness corneal laceration. J Cataract Refract Surg, 1997; 23:495-501. Stein HA, Freeman MF, Stein RM, Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual, 2nd ed. New Orleans, LA, EUA CLAO, 1999; 143-59.


Paulo Ricardo de Oliveira

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Correção da Presbiopia com Lentes de Contato

A expectativa de vida do ser humano é cada vez mais alta e é cada vez maior o número de pessoas présbitas, em plena atividade profissional, praticando esportes e com crescente preocupação estética. Esse fato tem determinado um grande aumento de interesse das pessoas maiores de 40 anos de idade, pelo uso de lentes de contato. Além disso, muitos usuários estão tornando-se présbitas e querem continuar usando lentes de contato. Pessoas que nunca usaram correção visual estão chegando à presbiopia e gostariam de ter uma opção diferente dos óculos. A correção da presbiopia poderá ser a grande oportunidade em lentes de contato em um futuro próximo. Talvez não haja nenhum outro tipo de indicação, com tantos candidatos potenciais ao seu uso, o que tem feito com que os fabricantes dispensem consideráveis esforços e recursos financeiros na pesquisa e no desenvolvimento de lentes de contato bifocais e multifocais, as quais estão satisfazendo um número progressivo de usuários. Entretanto, apesar da evolução observada, o sucesso da adaptação ainda depende de vários fatores e nem sempre a acuidade visual obtida é satisfatória. Assim, o conhecimento dos diversos desenhos de lentes e das diferentes possibilidades de correção é fundamental para satisfazer as necessidades visuais dos présbitas.

FORMAS POSSÍVEIS DE CORREÇÃO DA PRESBIOPIA COM LENTES DE CONTATO 1. Lentes de contato monofocais e óculos. 2. Monovisão. 3. Lentes de contato bifocais. 4. Lentes de contato multifocais.

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131  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Todas essas opções têm vantagens e desvantagens. É fundamental conhecer as prioridades e as necessidades visuais do paciente para definir qual a opção mais conveniente a ser tenstada.

LENTES DE CONTATO MONOFOCAIS E ÓCULOS As lentes de contato monofocais ou de visão simples, complementadas com óculos, podem proporcionar aos présbitas a melhor visão para leitura. Outras vantagens desse método são a sua simplicidade, o baixo custo e a grande opção de desenhos e materiais das lentes de visão simples. Entretanto, muitos pacientes querem ficar livres dos óculos, o que não acontece com esse recurso.

MONOVISÃO A correção de presbiopia utilizando a monovisão, geralmente é feita adaptando-se, ao olho dominante, uma lente de contato com a correção para distância, e, no olho não dominante, uma com a correção para perto. As formas de correção da presbiopia, usando-se o recurso da monovisão são as seguintes: 1. Olho dominante para distância e o não dominante para perto. 2. No paciente emetrope, o olho dominante fica sem correção e o não dominante utiliza a correção para perto. 3. Monovisão modificada: o olho dominante é corrigido para distância e, ao olho não dominante, é adaptada uma lente de contato bifocal ou multifocal. Esse método pode ser uma boa opção para os pacientes que se sentem desconfortáveis, com a piora da visão para distância no olho corrigido para perto. A monovisão modificada proporciona melhor binocularidade. 4. Uma variação da monovisão modificada pode ser obtida adaptando-se uma lente de contato bifocal ou multifocal, com a melhor correção para distância no olho dominante, e outra com a melhor correção para perto no olho não dominante. O olho dominante é usado para distância, porque a visão de longe é mais importante do que a de perto, para a maioria das pessoas. Entretanto, se as principais tarefas do paciente requerem boa visão para perto, o olho dominante pode ser adaptado para perto. Cerca de 60% das pessoas que se adaptam com monovisão, toleram muito bem a correção para perto, tanto no olho dominante quanto no não dominante. Alguns oftalmologistas preferem corrigir para distância sempre o olho esquerdo, porque essa forma de correção parece oferecer mais segurança aos motoristas. Para a maioria das pessoas que se adaptam à monovisão, essa adaptação ocorre quase que imediatamente. Entretanto, cerca de 10 a 20% podem demorar de 2 a 4 semanas para obterem o melhor conforto e eficiência com a sua correção.


132  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Vantagens Os testes para monovisão são simples e baratos. Um par de lentes de contato pode ser fornecido ao paciente, sem custos, para que ele use durante alguns dias, aumentando a eficiência do teste, nos casos em que houver dúvida, quanto ao sucesso da adaptação. Com a monovisão, é possível obter-se uma boa visão para longe e para perto, conservando certo grau de binocularidade, graças à visão periférica. Para o paciente, o custo da monovisão é consideravelmente mais baixo, quando comparado com a utilização de duas lentes de contato bifocais ou multifocais. Esse tipo de adaptação pode ser feito também nos portadores de astigmatismo, utilizando-se lentes de contato tóricas.

Desvantagens Redução da acuidade visual para distância: a maior parte das pessoas vêem melhor com ambos os olhos corrigidos para distância do que com um deles corrigido para longe e outro para perto. Assim, muitas delas demoram semanas para se sentirem confortáveis ou mesmo não se adaptam à monovisão. Dificuldade para dirigir à noite: com a diminuição de iluminação, as pupilas dilatam-se e aumentam a aberração esférica, o que pode diminuir ainda mais o conforto e a segurança dos motoristas. Um óculos complementar, para ser usado sobre as lentes de contato, pode resolver ou amenizar o problema. Redução da estereopsia e da noção de distância: uma anisometropia de 2D reduz a estereopsia a menos de 100 s de arco, de 3D, para cerca de 1.000 s de arco, o que explica a dificuldade de adaptação das pessoas maiores de 50 anos de idade, que necessitam da adição de duas ou mais dioptrias para leitura. Portanto, pessoas que no exercício de suas atividades necessitam de excelente estereopsia ou de excelente percepção da distância entre objetos, como motoristas profissionais e aviadores, não devem ter a presbiopia corrigida pela técnica de monovisão. Por outro lado, pessoas que utilizam monovisão, desde o início da presbiopia, podem sentir-se confortáveis com esse método, mesmo após os 50 anos de idade.

LENTES DE CONTATO BIFOCAIS São dois os tipos de lentes de contato bifocais: as de visão simultânea e as de visão alternante. Nas de visão simultânea, as áreas com a correção para longe e para perto são colocadas simultaneamente à frente da pupila. Nas de visão alternante, as lentes possuem dois segmentos, um para longe e outro para perto, que, com o movimento dos olhos e das lentes, são posicionados alternadamente diante da pupila.

LENTES DE CONTATO BIFOCAIS DE VISÃO SIMULTÂNEA Nas lentes de visão simultânea, a luz dos objetos localizados a distância, ao passar através da área com a correção para perto, forma uma imagem diante da retina; e a luz dos objetos lo-


133  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato calizados perto, ao passar pela área com a correção para distância, forma uma imagem atrás da retina. Essas imagens aparecem borradas e são superpostas às imagens claras, produzidas pelas áreas da lente com as correções para perto e longe respectivamente. Em razão disso, os usuários desse tipo de lentes de contato podem queixar-se de percepção de sombras ou imagens-fantasma, em volta das imagens claras. Os pacientes que apresentam esses sintomas e continuam a usar as lentes relatam sua diminuição dentro de algumas semanas. As lentes de visão simultânea podem ser produzidas em material gelatinoso e em material rígido gás-permeável. Entretanto, as lentes rígidas apresentam mobilidade maior, causando instabilidade da visão, sendo muito pouco usadas para visão simultânea. As gelatinosas podem ser concêntricas e difrativas. As concêntricas apresentam um segmento circular central, com a correção para perto ou longe, e outro concêntrico na área intermediária da lente, com a correção para longe ou perto (Fig. 1). Existem, também, desenhos com várias áreas concêntricas para longe e perto dentro da zona óptica da lente. Como as imagens de perto e longe entram pela pupila simultaneamente, ela não pode ser pequena e a lente deve apresentar boa centralização sobre a córnea. A pupila deverá ter 4 mm ou mais de diâmetro, para alcançar as áreas com correção para perto e longe ao mesmo tempo.

  Fig. 1  LC bifocal de desenho concêntrico. Se o paciente usa pouco a visão de perto e muito a de longe, podem ser adaptadas, nos dois olhos, lentes de contato que tenham zona central para perto pequena, melhorando a qualidade da visão para distância. O inverso pode ser feito quando a visão para perto é mais importante. Outra opção é adaptar, no olho dominante, uma lente com a zona de correção para perto menor e, no não dominante, maior ou ainda, no olho dominante, uma lente com a correção para longe no centro, e, no não dominante, uma lente com a correção para perto no centro (Optogel bifocal, Optolentes-Brasil). A vantangem do desenho concêntrico é a facilidade de adaptação, por dispensar sistemas de orientação e por não necessitar de movimento de translação. As desvantagens são a dependência do tamanho pupilar e a superposição de imagens, que podem causar imagens borradas ou imagens-fantasma e halos em volta de luzes. Como exemplos de lentes bifocais de visão simultânea concêntricas, podem ser citadas a Simulvue (CIBA Vision-USA), a Acuvue bifocal (Johnson & Johnson- USA), a Bi-Soft (CIBA Vision-USA) e a MV2 (Life Style-USA), além de outras disponíveis no mercado mundial. As difrativas funcionam por refração e difração dos raios luminosos. Por meio da refração, é corrigido o grau da distância e da difração, o de perto. A refração é obtida pela diferença de


134  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato curvatura entre as superfícies anterior e posterior, e a difração é produzida pela existência de anéis concêntricos na sua face posterior, que modificam a trajetória dos raios de luz, corrigindo o grau de perto (Hydron Echelon, Ocular Sciences – USA) (Fig. 2).

Fig. 2  LC bifocal de desenho difrativo.

Trata-se de uma lente de troca anual, de fácil adaptação, sendo pouco importante o tamanho da pupila. Entre as desvantagens, estão a perda de sensibilidade de contraste, a percepção de imagem-fantasma, halos e os efeitos tridimensionais, que podem diminuir após algumas semanas de uso.

LENTES DE CONTATO BIFOCAIS DE VISÃO ALTERNANTE São também manufaturadas de materiais rígidos e hidrofílicos. As áreas das lentes para longe e para perto ocupam alternadamente a área pupilar. Quando o paciente olha para a frente, na posição primária do olhar, diante da pupila está a área da lente com a correção para distância. Quando o paciente muda o olhar para a posição de leitura, o olho move-se para baixo e a lente tende a manter a sua posição, descendo menos do que o olho e, ainda, empurrada para cima pela pálpebra inferior, a área com a correção para perto, é colocada à frente da pupila (Fig. 3). A imagem vista alternadamente é nítida tanto para longe como para perto, não havendo superposição de imagens. O desempenho desse tipo de lente não depende do tamanho da pupila, porém o movimento alternante depende das características da pálpebra inferior. Pacientes com pálpebras flácidas ou muito tensas, posicionadas distantes do limbo inferior, não são bons candidatos, porque a pálpebra inferior não ajuda na translação da lente sobre a córnea. A borda palpebral deve estar junto ao limbo inferior ou mesmo ligeiramente acima.

Fig. 3  LC bifocal de desenho segmentado.


135  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Portanto, embora as lentes de contato bifocais de visão alternante possam ser manufaturadas com material rígido ou gelatinoso, as gelatinosas praticamente não são usadas, já que não têm a mobilidade necessária para alternar os segmentos com as correções para longe e perto, à frente da pupila. Assim, a maioria das que utilizam esse tipo de desenho são feitas de material rígido gás-permeável. São exemplos dessas lentes a Tangent Streak Bifocal (Fused Contacts of Missouri), a Bi-Seg (Precision Optics), a Metro Seg Crescent (Metro Optics) (Fig. 4), todas produzidas nos EUA, a Permeasil 17, bifocal de silicone-acrilato, e a Permeafluor 71, bifocal de fluoro-silicone, ambas produzidas no Brasil, pela Optolentes.

  Fig. 4  LC bifocal de desenho segmentado. As vantagens das lentes bifocais de visão alternante são a visão clara para longe e perto, o não comprometimento da binocularidade, a disponibilidade de adições altas e menos alterações da fisiologia corneal, porque são produzidas principalmente em material rígido gás-permeável, o que possibilita, também, a adaptação em portadores de astigmatismo. Uma desvantagem é a maior percepção da presença da lente. Prismas de lastro e truncagem tornam a borda inferior das lentes mais espessa. Esse desconforto tende a diminuir com o tempo de uso. Outra desvantagem é a técnica de adaptação um pouco mais complicada.

LENTES DE CONTATO MULTIFOCAIS Podem ser produzidas em material gelatinoso ou rígido gás-permeável. Praticamente todas as gelatinosas utilizam o princípio da asfericidade e são todas de visão simultânea. O tamanho da pupila e a centralização das lentes gelatinosas sobre a córnea são fatores importantes para uma boa adaptação. Lentes com a correção para perto localizada tanto no centro quanto na periferia estão disponíveis. As vantagens do desenho asférico são a espessura mais fina, quando comparado com o das segmentadas, a desnecessidade de estabilidade rotacional nos desenhos concêntricos, dispensando os sistemas de orientação e, ainda, eliminando o salto de imagem, quando o foco está disponível também para as distâncias intermediárias. As desvantagens são a necessidade de uma centralização precisa, o que requer uma adaptação mais apertada, a superposição de imagens como nas bifocais de visão simultânea e certa limitação da adição para perto, uma vez que adições mais altas produzem distorção de imagem. São exemplos de lentes multifocais hidrofílicas a Focus Progressive (Ciba Vision – EUA),


136  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato de troca mensal, com a correção para perto na área central; a Sunsoft Additions (Sunsoft – EUA), de reposição quadrimestral e adição na área central; a Soflens Multifocal (Bausch & Lomb – EUA), de troca mensal e adição na área central; a Frequency 55 Multifocal (Cooper Vision – EUA), de troca mensal e adição na área periférica para o olho dominante e na área central para o não dominante; a Multivision e a Multivison Toric (World Vision – Inglaterra), de troca anual e adição na área central. Todas essas lentes são distribuídas no Brasil. A tendência atual é a produção de lentes bifocais e multifocais de troca planejada, feitas de silicone-hidrogel, sendo que algumas marcas já estão disponíveis no nosso país. As multifocais rígidas gás-permeáveis são menos usadas e têm menos opções de desenhos. Porém, apresentam como vantagem, a permeabilidade mais alta ao oxigênio, interferindo menos na fisiologia corneal, e a possibilidade de serem adaptadas em portadores de astigmatismo. Exemplos de multifocais rígidas gás-permeáveis incluem a Unilens (Unilens Corp – EUA) e a Medicon Xtra RGP Multifocal (Blanchard Contact Lens – Canada). Esta última é distribuída no Brasil pela empresa Mediphacos.

SELEÇÃO DO PACIENTE Como em qualquer adaptação de lente de contato, o paciente deve ser submetido a um criterioso exame oftalmológico. No caso da correção da presbiopia, uma análise das necessidades e da personalidade do paciente é fundamental para a escolha do tipo de lente e até mesmo para determinar se se trata de bom ou mau candidato. Pacientes desmotivados ou que querem enxergar com as lentes de contato tão bem quanto ou melhor do que com óculos são considerados maus candidatos. Aqueles que necessitam de ótima acuidade visual para longe e perto devem ser avaliados com cuidado. Expectativas realistas e motivação são fatores muito importantes para o sucesso da adaptação.

CRITÉRIOS DE ADAPTAÇÃO Os critérios básicos são os mesmos para adaptação de lentes hidrofílicas e rígidas gás-permeáveis, existindo, entretanto, algumas particularidades: 1. A refração e a sobrerrefração devem ser feitas criteriosamente. O aumento ou diminuição de 0,25D pode ser importante para melhorar a acuidade visual para longe ou para perto, e uma sobrerrefração cuidadosa é obrigatória, em todos os casos de correção da presbiopia, principalmente com lentes bifocais e multifocais. 2. Determinação correta do olho dominante. 3. As lentes de contato bifocais ou multifocais, de visão simultânea, devem ser adaptadas ligeiramente mais apertadas, para que se movimentem menos e a visão seja estável. Entretanto, a troca lacrimal não pode ser comprometida. 4. As lentes de visão alternante devem ser adaptadas mais planas, para que se movimentem mais, promovendo a alternância dos segmentos para a visão de longe e perto, à frente a pupila.


137  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato 5. As lentes rígidas gás-permeáveis bifocais ou multifocais devem ser adaptadas buscando o alinhamento apical (curva-base igual ao meridiano mais plano da córnea) para que tenham uma boa mobilidade e fiquem em uma posição mais superior, quando o paciente olha para perto, permitindo a utilização plena da adição. A maioria das caixas de prova inclui orientações específicas para cada desenho e, geralmente, são um excelente ponto de partida.

CASO CLÍNICO Paciente ENFC, 46 anos de idade, professora. Objetivo da consulta: usar lentes de contato para longe e perto ƒƒ Ceratometria: yy OD = 42,25 (7,99) × 42,50 × 170° yy OE = 41,75 (8,08) × 42,00 × 10° ƒƒ Refração: yy OD = +1,25 –0,50 × 45° = 20/20 yy OE = +1,50 –0,50 × 105° = 20/20 Adição: +2,25 em ambos os olhos. Olho dominante: direito. Primeiro teste: foi tentado o sistema de monovisão, porém a paciente não tolerou. Segundo teste: lentes multifocais OD = 8,50 +1,00 Adição baixa (até +1,50) em ambos os olhos. OE = 8,50 +1,25 Adaptação adequada. Acuidade visual para distância: 20/20 com ambos os olhos. Para perto: J2 mal. A paciente achou a visão para perto insatisfatória. Terceiro teste: 8,50 + 1,00 Adição alta (adição até +2,50) nos dois olhos. 8,50 + 1,25 Acuidade visual para longe, com ambos os olhos: 20/30. Para perto J1. Boa acuidade visual para perto, mas insatisfatória para distância. Quarto teste: feito com o mesmo tipo de lentes multifocais. OD = 8,50 +1,00 Adição baixa (até +1,50) OE = Mantida a mesma lente do teste anterior. Bom padrão de adaptação em ambos os olhos.


138  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Acuidade visual para distância, com ambos os olhos: 20/20. Para perto: J1. Visão satisfatória para longe e perto. Lentes prescritas: OD = 8,50 +1,00 Adição baixa (até +1,50) OE = 8,50 +1,25 Adição alta (até +2,50) Comentários: embora a paciente tivesse menos de 50 anos de idade, ela não tolerou a monovisão. Optou-se, então, pelas lentes de contato multifocais. A adição alta, em ambos os olhos, proporcionou excelente acuidade visual para perto, mas a acuidade para distância ficou ruim. Diminuiu-se, assim, a adição do olho dominante, melhorando a visão para distância e mantendo boa a de perto.

LENTES DE CONTATO RÍGIDAS Gás-PERMEÁVEIS OU gelatinosas? Algumas considerações podem ajudar na escolha do tipo de lente a ser usado: 1. É preferível manter o tipo usado anteriormente à presbiopia. 2. A visão alternante funciona melhor com lentes de contato rígidas, e a visão simultânea com as lentes hidrofílicas. 3. As rígidas são mais permeáveis ao oxigênio, mais duráveis, proporcionam visão de melhor qualidade na presença de astigmatismo e causam menos complicações. Entretanto, são menos confortáveis e sua adaptação costuma ser mais trabalhosa. As hidrofílicas são mais confortáveis, mais adequadas para a prática de esportes e delas existem muito mais opções de tipos e desenhos.

BIBLIOGRAFIA Brooks SE, Johnson DJ, Fisher N. Anisometropia and binocularity. Ophthalmology, 1996; 103(7):1139-43. Coral-Ghanem C, Pena AS. Presbiopia e lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-josé N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 121-31. Jain S, Arora I, Azar DI. Success of monovision in presbyopies: review of the literature and potencial applications to refractive Surgery. Surv Ophtalmol, 1996; 40:491-9. Meter WSV. Bifocal lens fitting. In: Kastl PR. Contact lenses. The CLAO guide to basic science and clinical practice. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; 3:161-77. Moreira SMB, Moreira H. Correção da presbiopia com lentes de contato. In: Moreira SMB, Moreira H. Lentes de contato. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 240-58.


139  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Ruben M. Contact lenses: specialized fitting techniques. In: Stenson SM. Contact lenses. A guide to selection, fitting and management of complications. Norwalk: Appleton & Lange, 1987; p. 105-53. Schornack M, Coral-Ghanem C, Pena AS. Presbyopia and contact lenses. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-josé N. Contact lenses in ophthalmic practice. New York: Springer, 2003; p. 109-24.

Literatura sugerida 1. Coral-Ghanem C. O Consultor. Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil. 4a ed. Joinville: Coan Indústria gráfica, 2006; p. 19-29. 2. Stein HA. The management of presbyopia with contact lenses. CLAO J, 1990; 16:33-8. 3. Stein HA, Freeman MI, Ste RM. Specialized uses for contact lenses. In: Stein HA, Freeman MI, Stein RM. CLAO residents contact lens curriculum manual. New York: Kellner/ McCaffery, 1996; p. 99-125. 4. Tomlinson A. Contact lens correction of presbyopia. In: Aquavella JV, Rao GN. Contact lenses. Philadelphia: Lippincott, 1987; p. 115-39.


Adamo Lui Netto • Ulysses Tachibana • Tatiana Adarli Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui

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Correção da Presbiopia com Lentes de Contato Bifocais e Multifocais

INTRODUÇÃO A redução fisiológica da capacidade acomodativa, caracterizada pela diminuição da acuidade visual para perto e cansaço visual, faz-se sentir a partir da quarta década de vida. A redução da amplitude de acomodação decorre principalmente da perda de elasticidade do cristalino e sua manifestação está relacionada com o tipo do erro de refração, sendo percebida de modo mais precoce nos hipermetropes e mais tardiamente nos míopes. Atualmente, as Lentes de Contato (LC) bifocais e multifocais podem oferecer maior praticidade e conforto e proporcionarem a correção visual para diversas distâncias. A tecnologia e os novos desenhos e materiais das LC bifocais e multifocais permite oferecer conforto visual para grande parte dos pacientes présbitas. Nos testes de adaptação é necessário esclarecer aos indivíduos candidatos ao uso de LC, que é muito difícil recuperar a qualidade de visão que se tinha quando jovem e que todos os métodos sempre envolvem um comprometimento visual. A adaptação da LC para correção da presbiopia pode demorar mais de uma semana e requerer vários testes sequenciais para se obter o melhor resultado. Para aumentar o sucesso da adaptação é importante ter o paciente motivado, com a refração atualizada e com o astigmatismo menor que 1,00 dioptrias cilíndricas. O teste e a medida da acuidade visual devem ser sempre binoculares. Pacientes que melhor se adaptam com multifocais são: sexo feminino, hipermetropes, “présbitas jovens”, isto é, présbitas com adição até +1,50/+1,75 dioptrias e com desejo de não usar óculos. Para obtermos sucesso nesta adaptação temos que saber qual a profissão do paciente, de qual visão irá utilizar mais. Geralmente existe uma preferência pela melhor acuidade visual para perto e intermediária. Vamos descrever os diversos tipos e materiais de LC mais utilizados no Brasil.

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141  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... Lentes de Contato Bifocais Desenho acuvue bifocal

Fig. 1 Desenho de lente bifocal.

Fig. 2  Desenho lente bifocal.

Escolha da lente deve ser feita seguindo o seguinte roteiro: O primeiro grau de teste deve ser realizado respeitando a refração inicial do paciente para longe e sua adição para perto. Por exemplo: Refração AO -4,00 DE = 1,00, com adição de +1,50 lente se teste: AO: -4,00 add +1,50


142  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... Teste binocular Baixa visual para longe 1. Coloque –0,25 esférico no olho dominante. 2. Volte à 1a lente/teste e subtraia 0,50 no olho dominante. 3. Subtraia 0,50 esférico no olho não dominante. 4. Volte à refração inicial e tente monovisão modificada.

Baixa visual para perto 1. Coloque +0,50 esférico no olho não dominante. 2. Volte a 1a lente/ teste e some 0,50 esférico no olho não dominante. 3. Some 0,50 esférico no olho dominante. 4. Volte à refração inicial e tente monovisão modificada.

Baixa visual para longe e perto 1. Coloque –0,25 esférico no olho dominante. yy Coloque +0,50 esférico no olho não dominante. 2. Se perto bom e longe ruim: yy Volte a 1a lente/ teste Olho dominante. yy Subtraia 0,50 do Olho dominante. 3. Se longe bom e perto ruim. yy Volte a 1a lente/teste Olho dominante. yy Some 0,50 no Olho dominante. 4. Se longe e perto ruins. yy Volte a 1a lente/teste. yy Subtraia 0,50 no Olho dominante. yy Some 0,50 Olho não dominante. 5. Volte à Refração inicial e tente Monovisão Modificada.


143  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... Lentes de contato multifocais Proclear multifocal Desenho do olho dominante Desenho do olho não dominante

Fig. 3 Desenho de lente multifocal.

Colocar no grau da refração somente o grau esférico nas respectivas lentes. Medir visão de longe e perto, binocularmente. Ajustar + ou – 0,25 a 0,50 conforme a necessidade.

Lentes multifocais asféricas As lentes que iremos descrever são lentes de silicone-hidrogel, material que permite maior oxigenação para a córnea. Estas lentes têm um desenho asférico mudando milimetricamente sua adição da periferia para o centro, como vemos nas figuras (Figs. 4, 5 e 6). Os desenhos são baseados no sistema de aberração esférica negativa (Fig. 4), com isso proporciona aumento do campo visual e da profundidade de foco.

Fig. 4 Esquema de multifocos de visão na lente asférica.


144  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ...

Fig. 5  Tipo de lente multifocal asférica.

Fig. 6  tipo de lente multifocal asférica.

Para facilitar o teste de adaptação, e obtermos o resultado que mais se aproxima das necessidades do paciente, devemos atualizar a refração; calcular a distância ao vértice nas dioptrias acima de 4,00DE; calcular o equivalente esférico nos graus de astigmatismo até 1,00D (calcular a correção de 0,25DC para cada 1,00DE, ou seja, 1: 4; avaliar o olho dominante; verificar os parâmetros das lentes que serão testadas. A média do nível de aberração esférica positiva da população é aproximadamente +0,15 μm. Para anular esta aberração e melhorar a acuidade visual temos que utilizar LC com aberração asférica negativa:

Aberração asférica negativa Air optix aqua multifocal Temos três tipos de adição: Low (baixa), Med (média) e High (alta) Considerando OD dominante: Quadro 1 Escolha de lente conforme adição Até +1,00

Low

Low

+1,25 a +1,50

Low

Med

+1,75 a +2,00 +2,25 a +2,50

Med Med

Med High

+2,50 a +3,00

High

High


145  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... O sucesso da adaptação depende do manejo das adições e variações finas de grau esférico. A partir do guia acima podemos acrescentar + ou – 0,25 ou 0,50 no grau de perto ou longe para refinar a visão de longe ou perto; também modificar o baixo, médio e alto conforme for necessário.

Teste binocular Exemplos: 1) ADIÇÃO ATÉ +1,00 DE (PRÉSBITA JOVEM) OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +1,00 OLHO DIREITO DOMINANTE 1o TESTE OD OE +2,00LOW +3,00LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO OU TERCEIRO TESTE 2o TESTE OD OE +2,00LOW +3,25 ou +3,50LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3o TESTE OD OE +2,00LOW +3,00MED 2) ADIÇÃO DE +1,75 a +2,00 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +2,00 OLHO DIREITO DOMINANTE 1o TESTE OD OE +2,00MED +3,00MED SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO, OU TERCEIRO TESTE, OU QUARTO TESTE 2o TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50MED SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3o TESTE OD OE +2,00MED +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA QUARTO TESTE


146  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... 4o TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50HIGH 3) ADIÇÃO ACIMA DE +2,00 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +2,50 OLHO DIREITO DOMINANTE 1o TESTE OD OE +2,00MED +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO OU TERCEIRO OU QUARTO TESTE Se após os quatro testes não tiver visão confortável trocar o desenho da lente de outro laboratório. 2o TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3o TESTE OD OE +2,00HIGH +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA QUARTO TESTE 4o TESTE OD OE +2,00HIGH +3,25 ou +3,50HIGH Acuidade de longe não aceitável: adicionar –0,25 a –0,50 ou modificar adição no olho dominante (HIGH, MED E LOW).

Pure vision multifocal Temos dois tipos de adição (low e high) Considerando OD dominante:

Quadro 2 Escolha da lente conforme adição +1,00 a+1,50

Low

Low

+1,75 a +2,50

Low

High

+2,50 a +3,00

High

High


147  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... Novamente o sucesso da adaptação depende do manejo das adições e variações finas de grau esférico. A partir do guia anterior podemos acrescentar + ou – 0,25 ou 0,50 no grau de longe para refinar a visão de longe ou perto. Também modificar o low e high conforme necessário.

Teste binocular EXEMPLOS: 1) ADIÇÃO DE ATÉ +1,75 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +1,50 OLHO DIREITO DOMINANTE Se após os quatro testes não tiver visão confortável trocar o desenho da lente de outro laboratório. 1o TESTE OD

OE

+2,00LOW +3,00LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO OU TERCEIRO TESTE 2o TESTE OD

OE

+2,00LOW

+3,25 ou +3,50LOW

SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3o TESTE OD

OE

+2,00LOW +3,00HIGH 2) ADIÇÃO ACIMA DE +1,75 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +2,50 OLHO DIREITO DOMINANTE 1o TESTE OD

OE

+2,00LOW +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO, OU TERCEIRO, OU QUARTO TESTE.


148  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ... 2o TESTE OD

OE

+2,00MED

+3,25 ou +3,50HIGH

SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3o TESTE OD

OE

+2,00HIGH +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA QUARTO TESTE 4o TESTE OD

OE

+2,00HIGH

+3,25 ou +3,50HIGH

Disposable multifocal: multifocal asférica descartável Desenho em anéis, no centro perto e periferia para longe

Fig. 7  Tipo de lente multifocal asférica.

Colocar o grau da refração somente grau esférico. Medir visão de longe e perto, binocularmente. Ajustar + ou – 0,25 a 0,50 conforme a necessidade.

Disposable multifocal toric: multifocal asférica tórica descartável: Segue o mesmo desenho da lente anterior, mas permitindo corrigir grau esférico com astigmatismo que não foi corrigido pelo equivalente esférico. Utilizar o mesmo esquema da lente anterior.


149  |  Lentes de Contato - Correção da Presbiopia com Lentes de Contato ...

Fluxograma da adaptação de LC para presbiopia

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2003. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2011, 161-9. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2008. Lui-Netto A., Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer E, Shato CWM, Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia. Revista Brasileira de Oftalmologia, v.68, p.129-133, 2009. Moreira SBM, Moreira H & Moreira LB. Lentes de Contato 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2004; 307-9. Stein HA, Freeman MF, Stein RM & Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual, 2nd ed. New Orleans, LA, EUA CLAO; 1999; 143-59.


Luciane Bugmann Moreira

C a p í t u l o  15

Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas

A mudança da cor dos olhos com lentes de contato coloridas é um modismo que também tem uma função reparadora importante. As lentes de contato coloridas com fins cosméticos firmam-se como um sonho de consumo cada vez mais popular. Mas sua função mais nobre é a reparadora, para resgatar a autoestima de pacientes portadores de cicatrizes, traumas, entre outras doenças. Cada paciente deve ser atendido de forma personalizada, estando sempre alerta sobre os perigos causados pelo uso das lentes decorativas sem orientação.

Lentes de Contato Gelatinosas Coloridas Lentes de contato gelatinosas são mais usadas como uma alternativa aos óculos para corrigir erros refrativos. Entretanto, culturalmente, em algumas sociedades, os olhos claros são vistos como beleza e as lentes gelatinosas coloridas vêm ganhando popularidade para fins cosméticos. Lentes cosméticas são lentes coloridas usadas sem a necessidade de esconder defeitos oculares. As lentes de contato gelatinosas coloridas cosméticas são adaptadas para mudar a aparência natural dos olhos, podendo ser usadas ou não na correção de problemas refrativos; dessa forma, possuem também indicação óptica e não somente cosmética. Conforme um estudo realizado no Western Eye Hospital, em 2006, 88% das pessoas usam lentes coloridas por razões somente cosméticas e 12% com propósitos cosmético e óptico concomitantemente. As lentes são chamadas protéticas quando indicadas para proporcionar uma coloração parecida entre os dois olhos, simular a presença de íris ou da pupila, ou até para alterar a cor e a aparência de olhos desfigurados. Atualmente, há uma grande variedade de lentes coloridas no mercado e, com os avanços da tecnologia, elas já podem resolver a maioria das alterações da córnea. São bastante confor-

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151  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas táveis, podendo ser descartáveis ou não. Existem dois tipos de lentes gelatinosas cosméticas/ protéticas: as translúcidas (filtrantes) e as opacas (pintadas). As lentes translúcidas, conhecidas também como lentes de construção homogênea ou filtrantes, permitem a passagem da luz; por isso a cor da lente adaptada sofre influência da cor natural do olho. Essas lentes podem ser tingidas totalmente ou parcialmente, deixando a pupila incolor ou com outra coloração. Existem de várias tonalidades: azul, verde, marrom, preta, vermelha, entre outras. Sua principal vantagem é ser fina e confortável. As lentes filtrantes são muito usadas para fins protéticos, isto é, para cobrir leucomas, cataratas inoperáveis e aniridias. Podem ser usadas, ainda, com outros propósitos, como, por exemplo, reduzir fotofobia em olhos hipersensíveis, em decorrência da ceratopatia bolhosa ou trauma. São indicadas, inclusive, nos casos de albinismo e acromatopsia. As lentes gelatinosas filtrantes com pupila pintada de preto podem ser aplicadas em tratamentos de diplopia e extrema ambliopia com finalidade de tampão. No caso das lentes gelatinosas opacas, a cor da lente não é modificada pela cor normal dos olhos, pois a imagem da íris é pintada sobre a lente, com isso, a córnea e a íris ficam imperceptíveis. Possuem um padrão de pontos opacos aplicados na face anterior da lente de contato para produzir mudança da cor da íris. São mais usadas para fins cosméticos, mas podem ser utilizadas com os mesmos propósitos das lentes filtrantes. Na adaptação de lentes de contato somente para mudar a cor dos olhos – portanto, com finalidade cosmética – devem ser observados o posicionamento correto da lente, movimento e a presença de alergia, olho seco ou astigmatismo. Nesses casos, deve-se dar preferência a outros tipos de lentes de contato; entre as possibilidades, estão as lentes rígidas gás-permeáveis (RGP) e as lentes gelatinosas incolores. Entretanto, se as lentes de contato forem usadas para cobrir defeitos oculares, com fins protéticos, deve-se pensar na melhora da qualidade de vida e psicossocial do paciente. Adaptar lentes protéticas em olhos desfigurados ou olhos cegos sem indicação de evisceração melhora significativamente a relação social e o bem-estar dos pacientes. Dessa forma, se esteticamente a lente estiver bem, deve ser adaptada mesmo que necessite limitar as horas de uso ou fazer seu uso apenas para o social.

Adaptação Para a adaptação de lentes gelatinosas cosméticas/protéticas, a história clínica deve ser levada em consideração, para que seja indicada a lente mais adequada a cada situação. Por exemplo, se a íris estiver normal e o problema for somente uma leucoria, pode-se indicar uma lente transparente somente com pupila preta. Deve-se fazer exame oftalmológico completo, verificando a acuidade visual, a ceratometria e observando a condição da córnea e íris à lâmpada de fenda. A adaptação para uso cosmético ou protético é feita como os testes de qualquer lente gelatinosa. É realizada por meio de lentes de prova verificando curva-base, diâmetro, espessura e cor. Na vigência de alterações na superfície corneana, impossibilitando a obtenção das medidas ceratométricas, o teste deve ser realizado por tentativa e erro. Nesse caso, é indicado iniciar o teste com a lente de contato de curva-base mais plana ou levando em consideração a ceratometria do olho contralateral.


152  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas Quando a indicação for somente cosmética, antes de o teste ser finalizado, deve-se verificar a centralização da lente e a movimentação, pois as lentes coloridas podem descentrar causando um pseudoestrabismo. Deve-se ter especial atenção à acuidade visual, verificando se está estável e se não piorou com relação à lente gelatinosa incolor. O desempenho visual das lentes de contato coloridas pode estar alterado pelo fato de a pupila ser de diâmetro fixo, o que pode interferir no campo visual e/ou causar visão borrada.

Lentes de Contato Rígidas Coloridas e Próteses Oculares As lentes rígidas coloridas não são tão confortáveis quanto as lentes gelatinosas coloridas; por isso, seu uso tende a limitar-se para fins protéticos. Existem dois tipos de lentes de contato rígidas protéticas: as esclerais, também conhecidas como prótese ocular, e as corneanas. Essas lentes são confeccionadas em PMMA, por ser um material mais resistente e de fácil limpeza e manutenção. A íris, a pupila e os vasos são pintados sobre um fundo escuro, e uma camada transparente de PMMA é polimerizada sobre os pigmentos. Outra forma de se confeccionar essa lente é enviar ao fabricante uma fotografia colorida do olho normal do paciente, em tamanho real, para que seja aderida na prótese e, depois, coberta com a camada de PMMA. As lentes esclerais protéticas são indicadas nos casos em que a esclera não está com aspecto normal, como na presença de estafilomas. São, também, indicadas, quando há necessidade de preenchimento, como na enoftalmia, microftalmia, atrofia ocular ou em casos de evisceração para restabelecer a estética. Geralmente são delgadas, mas pode-se mudar a espessura de acordo com a necessidade do preenchimento. As lentes rígidas corneanas protéticas podem ser usadas para corrigir os defeitos estéticos e refrativos ao mesmo tempo corrigindo astigmatismo regular e distorção da córnea. Precisam ter diâmetro grande e necessitam, também, mover-se sobre a córnea, afetando a estética. Outra desvantagem encontrada é a dificuldade na oxigenação da córnea. Como esses olhos têm visão, o controle da adaptação deve ser feito periodicamente por oftalmologista no exame clínico e em exames complementares de microscopia especular, topografia e paquimetria.

Adaptação A adaptação das próteses oculares é realizada por meio de testes com caixa de prova, com os quais é verificado o conforto, a coloração e o aspecto de normalidade. A fotografia do olho contralateral pode auxiliar nesse aspecto. Mesmo sendo olhos sem visão, a limpeza e a manutenção devem ser orientadas e controladas periodicamente. Para a adaptação das lentes rígidas corneanas protéticas, são realizados testes com lentes rígidas de prova transparentes, observando-se qual lente tem melhor centralização, movimentação e padrão fluoresceínico. Nesses testes, o ideal seria ter as medidas ceratométricas ou topográficas, mas se essas medidas não são conseguidas, então a adaptação é finalizada por tentativa e erro. Após concluir qual é a lente melhor adaptável, é determinado o grau e, em seguida, deve-se medir o diâmetro da pupila, pois ela deve ser deixada transparente para possibilitar visão, sendo pintada somente a íris.


153  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas Cuidados e Manutenção das Lentes Cosméticas e Protéticas Instruções sobre os cuidados com as lentes de contato, mesmo que somente para uso cosmético, fazem-se necessárias. A banalização de seu uso pode ser um risco grave à saúde ocular. Os cuidados de limpeza e desinfecção devem ser feitos todos os dias, da mesma forma como ocorre com uma lente transparente. Para isso, são recomendadas as soluções multiuso. Os agentes oxidantes ou à base de cloro podem alterar certos tipos de lentes pintadas. A retirada da lente para dormir deve ser feita todas as noites, evitando-se o uso contínuo. O uso de lubrificantes oculares é importante não só para as lentes gelatinosas, mas também para as lentes rígidas e próteses oculares, pois favorece boas condições teciduais. O bom manuseio das lentes de contato coloridas é de extrema importância para não ocasionar problemas que podem ser desde um simples desconforto até uma infecção e piora visual. Os controles da adaptação e da saúde ocular devem ser feitos periodicamente procurando presença ou não de complicações, tais como hipertrofia papilar, presença de muco ou secreção, olho seco, erosão epitelial, infiltrados corneanos, edema e neovascularização.

CASOS Clínicos Caso clínico 1 Paciente do sexo feminino, de 31 anos de idade, engenheira física. Usa lentes coloridas descartáveis com finalidade cosmética e refrativa há 10 anos (Fig. 1). Relata se achar mais bonita com olhos azuis e não consegue mais se ver com olhos castanhos.

Fig. 1 Colocação de lente de contato colorida com finalidade   cosmética (Caso Clínico 1).

Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV) sem correção é de 20/400 em ambos os olhos. Sua refração no olho direito (OD) é –7,25 –2,00 a 180° e, no olho esquerdo (OE), –8,25 –2,00 a 180° dando AV igual a 20/30 e 20/40 respectivamente. A ceratometria do OD é 43,25 x 45,50 a 178° e do OE é 44,00 × 45,62 a 6°. Usa lente de contato cosmética pintada azul com grau para miopia de –7,00 no OD e –8,00 no OE piorando um pouco a qualidade de visão, mas ainda atingindo 20/30- e 20/40-. Podemos concluir com esse exemplo que o oftalmologista deve ouvir e respeitar as necessidades e os anseios de seus pacientes em uma visão holística da medicina.


154  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas Caso clínico 2 Paciente do sexo masculino, de 35 anos de idade, engenheiro eletrônico. Sofreu um trauma em OD há 12 anos. Na ocasião, foi submetido a vitrectomia, facectomia e transplante de córnea. Encontra-se afácico e com aniridia parcial (Fig. 2). Relata bastante fotofobia, além de reclamar da estética.

Fig. 2  Paciente com transplante de córnea e perda de íris (Caso Clínico 2).  

Ao exame oftalmológico a AV sem correção é de 20/400 em OD e 20/20 em OE. Sua refração no OD é +11,25 –5,57 a 60° e no OE –0,50, dando AV igual a 20/100 e 20/20, respectivamente. A ceratometria do OD é 40,85 × 46,94 a 68° e, do OE é 41,25 × 42,87 a 160°. Usa LC coloridas descartáveis com finalidade protética juntamente à LC-RGP a cavaleiro para melhorar sua visão, obtendo AV com LC igual a 20/60 (Figs. 3 e 4).

Fig. 3  Paciente usando lente de contato gelatinosa colorida com finalidade protética e lente rígida gás-permeável a cavaleiro (Caso Clínico 2).  

Fig. 4 Olho direito com lente e olho esquerdo normal (Caso Clínico 2).  


155  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas Podemos concluir que as lentes coloridas podem ao mesmo tempo melhorar a estética, a fotofobia e o desconforto das lentes RGP. Com essa finalidade e observando as características da córnea, deve-se limitar o tempo de uso das lentes em 8 horas para evitar complicações indesejáveis, como edema de córnea, perda endotelial e rejeição.

Caso clínico 3 Paciente do sexo feminino, de 46 anos de idade, do lar. Possui leucoma total e glaucoma (Fig. 5). Faz tratamento de glaucoma para o olho contralateral. Sua AV com melhor correção é de percepção luminosa em OD e 20/40 em OE. A ceratometria do OD é 42,50 × 42,99 a 155° e do OE é 42,00 × 43,02 a 12°. Usa lentes filtrantes marrom médio com pupila preta com finalidade protética (Fig. 6). Relata que, com a lente, ninguém pergunta sobre seu olho e, dessa forma, não pensa na alteração ocular que tem.

  Fig. 5  Paciente com leucoma em OD (Caso Clínico 3).

Fig. 6  Paciente com lente gelatinosa filtrante com pupila preta   com finalidade protética (Caso Clínico 3).

Podemos concluir com esse exemplo que a necessidade estética é importante para todos. Com a lente protética, há o restabelecimento da autoestima e a qualidade de vida melhora.

Caso clínico 4 Paciente do sexo masculino, de 22 anos de idade, laboratorista. Foi submetido à evisceração com implante poroso por causa de dor crônica há mais de um ano em olho amaurótico com degeneração calcária (Fig. 7). Exame oftalmológico do olho contralateral normal. Foi adaptada lente rígida escleral protética (Fig. 8) e sente-se bem desde então.

Fig. 7  Paciente com implante orbitário após evisceração (Caso   Clínico 4).

Fig. 8  Paciente com lente rígida escleral protética (Caso   Clínico 4).


156  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas Podemos concluir que cada paciente deve ser visto de forma individualizada, tentando proporcionar o melhor conforto. Para esse caso, evisceração com prótese ocular foi a melhor opção.

BIBLIOGRAFIA Albarran DC, Montes-Mico R, Pons AM, Artigas JM. Influence of the luminance level on visual performance with a disposable oft cosmetic tinted contact lens. Ophthalmic Physiol Opt, September, 2001; 21(5):411-9. Azem H. Contact lenses-an overview. Wien Med Wochenschr, 1997; 147(12-13):293-4. Bier N. Prosthetic correction. Am J Optom Assoc, August; 1982; 53(8):661-7. Botelho NLP, Volpini M, Moura EM. Aspectos psicológicos em usuários de prótese ocular. Arq Bras Oftalmol, v. 66 n. 5 São Paulo. Setembro-Outubro 2003. Bowcock L, Selby R, Steele JM, Steele EG. A photographic prosthetic eye. J Audiov Media Med, April 1986; 9(2):60-1. Cole CJ, VOGT U. Medical uses of cosmetic colored contact lenses. Eye Contact Lens, July, 2006; 32(4):203-6. Connell BJ, Tullo A, Morgan PB, Armstrong M. Pseudomonas aeruginosa microbial keratitis secondary to cosmetic coloured contact lens wear. Br J Ophthalmol, December 2004; 88(12):1603-4. Coroneo MT, Rosenberg ML, Cheung LM. Ocular effects of cosmetic products and procedures. Ocul Surf, April 2006; 4(2): 94-102. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with prosthetic devices: clinical considerations. Int J Artif Organs, November 1993; 16(11):749-54. Dortzbach RK, Woog JJ. Choice of procedure. Enucleation, evisceration, or prosthetic fitting over globes. Ophthalmology, September; 1985; 92(9):1249-55. Eutis HS, Creed JC, Newsom SR. Pseudostrabismus secondary to use of cosmetic contact lenses. CLAO J, October-December, 1990; 16(4):302-5. Foss AJ, Trodd TC, Dart JK. Current indications for scleral contact lenses. CLAO J, April 1994; 20(2):115-8. Hamor RE, Roberts SM, Severin GA, Trawnik WR, Johnson WJ. Ocular cosmetic and prosthetic devices, December 1992; 8(3):637-54. Jurkus JM. Contact lenses for children. Optom Clin, 1996; 5(2):91-104. Lui Netto A. Lentes de Contato Cosméticas e Protéticas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica: CBO, 2003; 17:211-6.


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SALY BUGMANN MOREIRA • LUCIANE BUGMANN MOREIRA

C a p í t u l o  16

Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Corneais

Considerações Gerais Neste capítulo serão abordados vários aspectos básicos importantes para uma boa adaptação de lentes de contato (LC) rígidas gás-permeáveis (RGP) corneais. Durante muitos anos autores de diferentes países se interessaram pelo desenvolvimento da contatologia, mas de 1888 até 1948 foram usadas lentes esclerais manufaturadas de vidros soprados, depois desbastados e polidos. Em 1912 foi lançada a lente corneal de vidro, mas não teve o êxito almejado. Após o surgimento do plástico (1930), houve grandes avanços com o uso desse material para a indústria de próteses oculares e LCs esclerais. Nesta época surgiu o polimetilmetacrilato (PMMA), polímero (plástico) inerte para os tecidos oculares, leve, transparente, resistente, com excelente óptica e mais fácil de ser trabalhado do que o vidro. Em 1947 Kevin Tuohy lançou a LC corneal de PMMA e sua patente foi concedida em 1948, iniciando-se nova era para as LCs. As LCs corneais de PMMA eram de grande diâmetro; posteriormente, foi diminuído para 9,5 mm. Mais tarde as lentes foram aperfeiçoadas (curvas e bordas) e fabricadas com diâmetros cada vez menores para aumentar a oxigenação corneal. As lentes de PMMA, também denominadas lentes duras de acrílico, não são permeáveis aos gases, sendo essa a grande desvantagem. Em meados de 1970 iniciou-se o uso de materiais ópticos permeáveis aos gases para a manufatura de LCs rígidas. Esses materiais trouxeram novas perspectivas para adaptação de LC, reduzindo significativamente as alterações fisiológicas da córnea atribuídas à hipóxia. Atualmente, as LCs rígidas são manufaturadas praticamente só de polímeros gás-permeáveis.

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159  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Materiais de lentes rígidas gás-permeáveis (RGP) O primeiro material gás-permeável foi o acetato butirato de celulose (CAB). As lentes CAB não são mais prescritas atualmente, devido a inúmeros problemas: reprodutibilidades e acabamento de superfícies variáveis, precária estabilidade dos parâmetros e afinidade à gordura e formação de depósitos. Quando um polímero recebe novos monômeros, é denominado copolímero e pode mudar as suas características, sendo as combinações responsáveis pelo grande número de materiais surgidos nos últimos anos. A permeabilidade aos gases de um polímero é função da quantidade de silicone e flúor contidos em suas moléculas. Quanto maior a quantidade de silicone no polímero tanto maior sua permeabilidade aos gases. Essa quantidade deve ser balanceada para não afetar outras, também importantes para o desempenho de uma LC. Várias combinações estão disponíveis: acrilato de silicone (lentes siliconadas), acrilato de fluorossilicone (lentes fluorocarbonadas) e fluoropolímeros flexíveis. As lentes de silicone puro (100% de resina) necessitam de ligação química de grupos de hidroxila (-HO) na superfície para serem clinicamente aceitas, devido ao silicone ser hidrofóbico. Já são manufaturadas lentes RGP com componente hidrofílico. Os avanços tecnológicos continuam procurando aumentar o conforto com novos desenhos e polímeros mais biocompatíveis. Deve-se lembrar que o termo permeabilidade não é o mesmo que transmissibilidade ao oxigênio (O2). Permeabilidade ao O2 (P) é uma propriedade de certos polímeros que expressa o produto do coeficiente de difusão (D) pelo coeficiente de solubilidade (K): P=DK. Transmissibilidade de O2 (t) é a quantidade de O2 que passa através de uma LC específica, depende do valor DK do polímero e é inversamente proporcional à espessura da lente (L): t=DK/L. Para o valor DK ser significativo, o método de medida deve ser sempre especificado pelo laboratório. Atualmente os métodos mais utilizados são: “gas to gas“ e “Iso/Fatt”. Os valores DK dos polímeros são mais baixos pelo método “Iso/Fatt” do que pelo “gas to gas”. As organizações mundiais têm enfatizado a referência do DK pelo método “Iso/Fatt”.

Indicações As lentes RGP podem substituir os óculos nas correções ópticas de ametropias: miopia, hipermetropia e astigmatismo, sendo estas indicações conhecidas como estéticas ou cosméticas. Mas, as principais indicações são as denominadas médicas para correção de irregularidades corneais e outros problemas ópticos: ƒƒ Ceratocone. ƒƒ Astigmatismo irregular. ƒƒ Pós-trauma (cicatriz corneal). ƒƒ Pós-cirurgias refrativas. ƒƒ Pós-ceratoplastia penetrante. ƒƒ Anisometropia. ƒƒ Afacia monocular. ƒƒ Correção de altas ametropias.


160  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Vê-se, portanto, que as lentes de contato rígidas são reconhecidas pela solução de problemas sérios e pela qualidade de visão que proporcionam. O uso de LC nas altas ametropias tem vantagens sobre os óculos: além da melhor estética visual que proporcionam, auxiliam no tratamento da visão periférica e na prevenção de exodesvios. O tamanho da imagem retiniana com LC aproxima-se daquele dos indivíduos emetropes, e muitos pacientes preferem lentes RGP pela melhor qualidade de visão determinada e também pela correção do astigmatismo. Havendo indicação deste tipo de LC é aconselhável testá-la em primeiro lugar porque as lentes de contato hidrofílicas (LCH) são mais confortáveis e de fácil adaptação, sendo preferidas pelos pacientes. A sensibilidade individual varia muito na população em geral, daí a razão de indivíduos muito sensíveis não se adaptarem às lentes RGP; nesses casos, a motivação psicológica tem função. Os pacientes com sensibilidade corneal diminuída estão mais propensos a lesões corneais, e conforme a intensidade da hipoestesia, há contraindicação para uso de LC.

Desenho das lentes de contato RGP As lentes de contato rígidas basicamente podem ser de desenho esférico e asférico. O desenho esférico de lente de contato RGP tem as superfícies anterior e posterior esféricas como a secção de um círculo que refrata a luz igualmente em todos os meridianos. Há dois desenhos básicos de lentes de contato esféricas rígidas: 1. Corte simples (desenho-padrão). 2. Corte lenticular. O desenho da superfície anterior da lente de corte simples consiste de uma única curva contínua, sendo por isso denominada também de lente monocurva anterior (Fig.1). No desenho lenticular, a superfície anterior possui uma área óptica central a lentícula, circundada por um largo bisel periférico (aba) com acentuada transição entre as duas curvas. A aba pode ser plana, negativa ou positiva, permitindo aumentar ou diminuir a espessura da borda anterior da lente, auxiliando o posicionamento sobre a córnea (Fig. 2).

Fig. 1  Parâmetros – lente de corte simples.


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Fig. 2  Parâmetros – lente de corte lenticular.

A superfície posterior da lente esférica possui curva central posterior (CCP), que é a curvabase (CB), curvas intermediárias e periféricas. A curva-base refere-se ao raio de curvatura da área central posterior da LC e pode ser expressa em milímetros de raio de curvatura ou em dioptrias (D). Ex: CB = 43,00D = 7,85 mm de raio. Zona óptica (ZO) é a área da LC que tem poder refrativo e contribui para o grau dióptrico da LC, ocupando a superfície anterior inteira no desenho de corte simples (monocurva anterior), enquanto no desenho lenticular a ZO é 2 milímetros menor que o diâmetro total da lente. Sendo muito pequeno o diâmetro da ZO, o usuário poderá sentir reflexos da margem da LC, que pode ser evidenciado com o aumento da pupila em baixa iluminação. Quanto maior for o diâmetro total da LC, maior será a zona óptica. Curva de fusão ou junção gradual (blend) é a média aproximada entre dois raios de curvas adjacentes que se juntam gradualmente. O objetivo é eliminar diferenças marcantes na transição das principais curvas. Diâmetro da lente é a medida linear total de uma borda a outra da lente, em milímetros. O diâmetro total tem influência sobre o tamanho da zona óptica. Borda da lente ou bisel é a parte periférica que representa a junção entre superfície anterior e posterior; deve ser fina o suficiente para o impacto pálpebra-lente não ser sentido. O desenho depende da interação palpebral e do posicionamento da LC requerido sobre a córnea. Espessura central é a medida em centésimos de milímetros no centro geométrico da lente entre a superfície anterior e a posterior. Ela interfere na transmissão de oxigênio, na flexão da lente, na adaptação e no conforto. A espessura varia com o grau da LC e o diâmetro. Quanto mais alto o grau negativo, mais fino é o centro da lente, e no grau positivo o centro é mais grosso. Lentes mais espessas reduzem a transmissão de oxigênio. O desenho multiesférico da lente RGP apresenta na superfície posterior múltiplas curvas para proporcionar aplanamento periférico que melhora a relação lente-córnea. Suas curvas facilitam a adaptação e o conforto. O desenho da lente de contato asférica é diferente do esférico; ele vai se aplanando gradualmente do centro para a periferia pela excentricidade da curva-base, simulando o desenho da superfície anterior da córnea (Fig. 3).


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Fig. 3  Lente asférica

Vantagens de lentes RGP sobre lentes gelatinosas ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Melhor qualidade de visão. Corrige astigmatismo moderado com lente esférica. Maior durabilidade. Maior resistência a depósitos. Melhor mudança lacrimal com o piscar. Reações alérgicas e tóxicas menos frequentes. Adequadas para pacientes com moderados olhos secos ou filme lacrimal irregular. Uso de fluoresceína comum no estudo da relação lente-córnea. Menor risco de infecção. Fáceis de limpar e manusear. Podem ser modificadas e polidas. São de desenho individual (já dispõe-se de lentes personalizadas).

Desvantagens relativas ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Desconforto inicial. Período de adaptação mais longo. Uso intermitente difícil. Instabilidade da lente sobre a córnea em alguns casos. Prática de esportes é difícil. Baixos graus não são bem aceitos. Locais de trabalho poluídos causam problemas. Efeitos psicológicos.

Seleção e avaliação do paciente O exame oftalmológico prévio à adaptação de lentes de contato RGP é o de rotina com exames pertinentes à adaptação de LC. Nele devem-se investigar possíveis contraindicações. É preciso conhecer a história do paciente, dando atenção aos dados pessoais (idade, sexo, profissão, etc.), às necessidades visuais, à motivação e às expectativas. Anamnese direcionada à saúde geral e ocular é fundamental porque certas doenças sistêmicas e oculares podem ser responsáveis por insucessos na adaptação. Deve-se questionar sobre:


163  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... ƒƒ Desordens sistêmicas: alergias, diabetes mal controlado, doenças reumatológicas, disfunções tiroidianas, gravidez, lactação, menopausa, medicamentos sistêmicos em uso associados à diminuição da produção de lágrima (psicotrópicos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, betabloqueadores, diuréticos, imunossupressores e outros). ƒƒ Problemas oculares: olhos secos, meibomite, blefarite, cirurgias e traumas prévios. ƒƒ Fatores ambientais: local de trabalho seco com ar-condicionado ou poluído deve ser investigado, como também o convívio com animal de estimação. Mede-se a acuidade visual com e sem correção óptica. A refração graduada deve ser em cilindro negativo. O uso do cicloplégico é feito somente quando as informações do paciente não coincidem com as medidas encontradas no exame. É necessário medir diâmetros corneal e pupilar (com iluminação normal e fraca) e largura da fissura palpebral. No exame à lâmpada de fenda, devem-se observar a posição da pálpebra superior em relação à córnea, a abertura palpebral, o tônus e a relação limbo- margens palpebrais. O excesso de tonicidade ou flacidez palpebral afeta o movimento e a posição da LC, interferindo na decisão entre lentes RGP ou gelatinosas. É preciso verificar a maneira de piscar: um piscar parcial não espalha a lágrima por todo o segmento anterior e produz inadequada mudança lacrimal sob a LC. A frequência média de piscar é 12 vezes por minuto. Depósitos, rupturas do filme lacrimal ou pontos secos são vistos com fluoresceína e podem ser responsáveis por insucesso na adaptação. É preciso avaliar o tempo de ruptura do filme lacrimal (“BUT” sendo menor de 10 segundos e teste Shirmer mostrando umedecimento menor de 5 mm após 5 minutos são indicativos de olho seco assintomático), observar o menisco lacrimal e a presença de detritos. Caso o candidato à lente RGP já tenha sido usuário, deve-se questionar sobre o tipo lente de contato que usou, esquema de uso, regime de cuidado e problemas que ocorreram. Ceratometria é um exame indispensável na adaptação de lentes RGP. Na adaptação de rotina da lente de contato, a ceratometria básica é suficiente, mas em adaptações especiais a videoceratografia (topografia computadorizada) é de maior valia, fornecendo análise qualitativa e quantitativa de aproximadamente 95% da superfície corneal com ampliação da imagem e avaliação das curvaturas corneais. Fornece ainda informações sobre anormalidades corneais, podendo mostrar alterações precoces induzidas pela LC com mapas diferenciais e acompanhar a evolução de doenças ectásicas.

Filosofia de adaptação Os procedimentos de adaptação das lentes RGP referidos como filosofia de adaptação baseiam-se na medida da curvatura corneal (ceratometria) e na relação lente-córnea (relação L/C). Relação L/C é a relação entre os desenhos da face posterior da lente e da superfície anterior da córnea. O intervalo entre a LC e a córnea é preenchido de lágrima, formando a chamada lente lacrimal. Como há diferença entre o índice de refração da LC, da lágrima e da córnea, a lente lacrimal tem poder refrativo que interfere no grau dióptrico final da LC e deve ser compensado. Seu poder e sinal variam com a relação lente/córnea.


164  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... A leitura ceratométrica do meridiano mais plano da córnea é referida como K (curva K). Usando-se o meridiano mais plano da córnea como ponto de referência, a adaptação da LC rígida pode ser igual a K (sobre K), mais plana do que K ou mais curva do que K. Exemplos: 1. Adaptação sobre K yy Leituras ceratométricas 43,00 × 44,00D yy CB da LC 43,00 = 7,85 mm 2. Adaptação mais plana que K yy Leituras ceratométricas 43,00 × 44,00D yy CB da LC 42,00 = 8,04 mm 3. Adaptação mais curva que K yy Leituras ceratométricas 43,00 × 44,00D yy CB da LC 43,50D = 7,76 mm Dependendo da relação L/C que se forma, a adaptação resultante pode ser em: alinhamento apical, toque apical e afastamento apical (Figs. 4 e 5A-C).

Figs. 4 (A-C) A. Lente em alinhamento apical (em K). B. Lente com toque apical mais plana que K. C. Lente com livramento apical (mais curva que K).  

Na adaptação de LC é fundamental alcançar uma relação L/C adequada para não interferir na oxigenação corneal, na remoção de catabólitos, no controle da temperatura corneal, na visão e no conforto. Profundidade sagital ou valor sagital: é a distância perpendicular entre a porção central da superfície posterior da LC e o plano que passa pela borda da LC. É um parâmetro de desenho mensurável de qualquer LC. Existem duas variáveis para deixar a LC mais plana ou mais curva: alterando o diâmetro ou o raio de curvatura, ou ambos. Curva-base e valor sagital: lentes com raio de curvatura posterior central (conhecido como curva-base) mais apertado representam valor sagital maior, o que significa características de adaptação de lentes mais apertadas sobre o olho. Estas características de adaptação mais apertadas incluem boa centralização, mas o movimento da lente é mínimo, o que pode causar hipóxia e outros problemas.


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Figs. 5 (A-C)  A. Lente em alinhamento apical (em K). B. Lente com toque apical mais plana que K. C. Lente com livramento apical (mais curva que K).

Uma lente com raio de curvatura mais aplanado apresentará menor valor sagital, resultando em características de adaptação mais aplanadas sobre o olho. Uma característica deste tipo de adaptação é o movimento mais acentuado da lente, o que facilita a renovação da lágrima e a remoção de produtos metabólicos inúteis. Entretanto, com lentes muito aplanadas, a descentralização é mais comum e a acuidade visual pode se tornar instável se o movimento da lente for excessivo (Fig. 6).

Fig. 6 Modificação no raio de curvatura CB pode deixar a lente mais apertada (maior valor sagital) ou mais aplanada (menor valor sagital).

Diâmetro da lente e valor sagital: uma variação no diâmetro de uma lente também produz alteração no valor sagital (Fig. 7). Lente com menor diâmetro produz menor valor sagital e, desse modo, características de adaptação de lente mais aplanada (mais frouxa). Lente de maior diâmetro produz maior valor sagital, proporcionando características de desempenho mais apertadas sobre o olho.


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Fig. 7  Variação no diâmetro da LC produz alteração no valor sagital

Quando o diâmetro permanece constante e diminui-se a CB em milímetros, a profundidade sagital aumenta e a lente se torna mais curva, portanto mais apertada. Exemplo: CB=8,80 mm; diminuindo para 8,40 mm a LC fica mais apertada. Aumentando-se a CB em milímetros, a profundidade sagital diminui e a lente torna-se mais plana. Exemplo: CB=8,40 mm; aumentando para 8,80 mm a LC fica mais plana.

Técnicas de adaptação A adaptação das lentes RGP pode ser realizada: ƒƒ Com teste usando lentes de prova, também denominadas lentes diagnósticas. ƒƒ Sem teste por meio de cálculos teóricos, adaptação empírica. Na técnica sem teste (empírica) a LC é prescrita por meio de cálculos baseados na refração e ceratometria do paciente. É uma técnica que deixa muito a desejar, em especial pela falta de informações do paciente e do estudo do padrão fluoresceínico estático e dinâmico com lente diagnóstica. As vantagens da adaptação empírica é não consumir tempo e não haver possibilidade de confusão no teste com lente diagnóstica trocada. Nos casos de astigmatismo as chances de sucesso são maiores se realizado o exame de topografia corneal. A técnica com lente diagnóstica é a ideal e pode aumentar as chances de sucesso da primeira adaptação; entretanto, depende da disponibilidade de caixas de prova de boa qualidade óptica, com diferentes curvas-base, diâmetros e graus. É recomendado usar no teste lente do mesmo material e desenho com os quais serão confeccionadas as LCs finais, mas isso não é absolutamente necessário. O teste com LC permite avaliar a influência das pálpebras, e a quantidade e direção de qualquer descentração periférica da lente, a presença de reflexos e de astigmatismo residual. O próprio paciente pode verificar a qualidade de visão e a sua tolerância ao material RGP. Nos casos de ceratocone e córneas irregulares quando só se consegue estimativas da curvatura corneal, a adaptação da LC-RGP precisa ser feita com teste.

Parâmetros que precisam ser especificados na prescrição de lentes RGP ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Tipo de LC (material e desenho). Curva-base (CB) = curva central posterior (CCP). Diâmetro total. Grau dióptrico (poder).


167  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Na avaliação da adaptação da LC diagnóstica pode-se verificar a necessidade de especificar outros parâmetros (diâmetro da ZO, curvas periféricas, espessura, etc.), mas geralmente os fabricantes usam medidas padronizadas. É importante trabalhar com laboratório confiável que faça as mudanças solicitadas para otimizar a adaptação das lentes quando necessário. As lentes diagnósticas, após seu uso, devem ser lavadas e guardadas em estojo limpo e seco.

Seleção dos parâmetros da lente diagnóstica inicial A seleção dos parâmetros da primeira LC diagnóstica baseia-se na refração, na ceratometria, no diâmetro corneal medido pelo diâmetro horizontal da íris visível (DHIV) e pupilar. É importante lembrar que as leituras ceratométricas são guias para a seleção da curva-base da lente diagnóstica inicial e são de grande valor no controle do paciente, podendo mostrar mudança na qualidade das miras e nos valores podem ser indicativos de edema corneal ou distorção (warpage). Alterações nas leituras ceratométricas tomadas sobre uma LC-RGP durante o ciclo de piscar indicam flexão da lente. Curva-base (CB) é a principal curva de qualquer LC; pode ser expressa em milímetros de raio ou dioptrias. Exemplo: CB=43,00 D=7,76 mm. A seleção da CB baseia-se no meridiano mais plano da córnea, conhecido como K. O material também tem influência na seleção da CB da LC inicial. As lentes siliconadas (copolímeros de acrilato de silicone) são selecionadas para teste com CB sobre K ou levemente mais curva que K, dependendo do grau de astigmatismo corneal presente e do diâmetro escolhido, como é geralmente sugerido para as lentes RGP. Existem nomogramas que podem ser consultados para a seleção da CB inicial (Tabela I). Tabela I Nomograma para seleção da CB de lentes de acrilato de silicone Cilindro corneal igual ou menor que 0,75D Selecionar CB igual a K (leitura ceratométrica mais plana) Cilindro corneal entre 1,00 e 2,00D Somar em K ¼ da diferença entre as duas leitura ceratométricas Cilindro corneal maior que 2,00D Somar em K 1/3 da diferença entre as duas leituras ceratométricas Harrison –Stein.

Lentes fluorocarbonadas (copolímeros de acrilato de fluorossilicone): Devido a sua maior flexibilidade, a CB da primeira lente diagnóstica é preferentemente selecionada mais plana do que K ou sobre K, dependendo também do diâmetro da lente e do grau dióptrico do astigmatismo (Tabela II). O ajuste da lente diagnóstica no teste é baseado no exame à lâmpada de fenda do padrão fluoresceínico, observando a posição e o movimento da lente com avaliação da acuidade visual e conforto. Os fatores anatômicos que devem ser considerados para a escolha do método de adaptação mais apropriado são: a posição da pálpebra superior, a quantidade e o eixo do astigmatismo corneal e os diâmetros corneal e pupilar.


168  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Tabela II Nomograma para seleção da CB inicial de LC fluorocarbonada tendo como variáveis astigmatismo e diâmetro Cilin. corneano

8,7 mm diâm.

92 mm diâm.

97 mm diâm.

0,0 0,50D

0,25D + plana

0,50D + plana

0,75D + plana

0,75 a 1,25D

em K

0,25D + plana

0,50D + plana

1,50 a 2,00D

0,50D + curva

em K

0,25D + plana

2,25 a 2,75D

0,75D + curva

0,25D + curva

em K

3,00 a 3,50D

1,00D + curva

0,50D + curva

0,25D + curva

pode precisar LC tórica

Quando a pálpebra superior cobre a parte superior da córnea (fenda palpebral estreita), pode-se escolher a CB da lente diagnóstica sobre K, em alinhamento apical. A relação L/C deve ser plana o suficiente para manter a borda da LC fixa sob a pálpebra superior em todas as fases do piscar (Fig. 8). Nesta posição levemente superior, a LC move-se, proporcionando boa circulação de lágrima sob ela, aumentando o conforto. Quando a pálpebra superior só cobre o limbo corneal superior ou fica acima dele, uma adaptação interpalpebral pode ser necessária, e a LC é selecionada levemente mais curva que K, isto é, adaptada com pequeno livramento apical e menor diâmetro (8,8 a 9,0 mm) (Fig. 9). A LC deve ser fina e a borda também, para evitar descentralização inferior pela ação palpebral.

Fig. 8  Posicionamento ideal.LC-RGP repousa sob a pálpebra superior.  

Fig. 9  Pálpebra superior sobre o limbo ou acima – adaptação interpalpebral.  

Pequenos astigmatismos na regra favorecem a adaptação em alinhamento apical. Astigmatismos contra a regra podem requerer lentes de contato com outros desenhos. Para astigmatismos contra a regra leve (< 1,50D) deve-se iniciar a adaptação em alinhamento apical; se a


169  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... lente descentrar horizontalmente para o lado nasal ou temporal, tentar aumentar o diâmetro total da lente e/ou da ZO posterior. Não havendo melhora da adaptação ou se o astigmatismo estiver entre 1,75 e 3,00D tentar uma adaptação interpalpebral mais apertada ou partir para uma lente asférica ou para RGP tórica ou hidrofílica tórica.

Diâmetro total Para alguns profissionais, o diâmetro total da lente diagnóstica deveria ser o primeiro parâmetro selecionado. A escolha do diâmetro total da LC é baseado na curvatura corneal e nas medidas dos diâmetros da íris visível, da pupila e na abertura da fenda palpebral, com régua milimetrada (Fig. 10).

  Fig. 10 Medida do diâmetro corneal. A medida do diâmetro horizontal da íris visível (DHIV) de limbo a limbo varia entre 10,50 mm e 12,00 mm; pode ser classificado como pequeno, médio e grande (Tabela III). Tab ela III Nomograma para seleção do diâmetro de LC RGP Pequena

Média

Grande

Diâmetro horizontal

< 11,50

12,00

Diâmetro) 8,8

9,2

9,6

da íris Visível (mm) 11,00 LC (mm) D= 9,5mm < DHIV

Em geral as lentes RGP são adaptadas com diâmetro total entre 8,8 e 9,8 mm, aproximadamente 1,8 a 2,5 mm menor do que a íris visível, com ZO entre 7,4 e 8,4 mm. Diâmetro maior pode ser selecionado quando há necessidade de ZO maior em pacientes com pupila grande, para melhorar a estabilidade da lente sobre a córnea e diminuir os reflexos. A ZO mede 1,0 a 1,4 mm menos que o diâmetro total da lente. O tamanho da pupila deve ser observado com iluminação normal e fraca, e na medida da fissura palpebral é necessário anotar também a posição da margem palpebral superior com o limbo. Deve ser considerado também as medidas da curvatura corneal na seleção do diâmetro da lente diagnóstica. Diâmetros grandes (9,6 a 9,8 mm) geralmente são usados para córneas mais planas do que 42,00D, diâmetros médios (9,2 a 9,4 mm) para córneas entre 42,00 e 45,00D


170  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... de curvatura, e diâmetros pequenos (8,8 a 9,0 mm) para córneas com curvatura maior do que 45,00D (Tabela IV). Tabela IV Guia auxiliar na escolha do diâmetro total das lentes RGP (Edward Benett, ODMS Ed) Use lentes de diâmetro pequeno (8,8 a 9,0 mm) e ZO (7,4 a 7,8 mm) se: yy O diâmetro pupilar for igual ou menor que 6 mm em fraca iluminação. yy A curvatura corneal for maior do que 45,00D. yy A fenda palpebral for menor que 9,0 mm. Use diâmetro médio (9,2 a 9,4 mm) e ZO (7,8 a 8,0 mm) se: yy O tamanho da pupila estiver entre 6 e 8 mm em iluminação fraca. yy A curvatura corneal estiver entre 42,00 e 45,00D. yy A fenda palpebral estiver entre 9,0 e 10,5 mm. Use diâmetro grande (9,6 a 9,8 mm) e ZO (8,0 a 8,4 mm) se: yy O diâmetro pupilar for igual ou maior do que 8 mm em iluminação fraca. yy A curvatura corneal for menor do que 42,00D. yy A fenda palpebral for maior do que 10,5 mm.

Os materiais rígidos permeáveis aos gases permitem adaptar LC com diâmetro grande sem ocasionar hipóxia. A LC com grande diâmetro centraliza melhor e proporciona visão clara, em virtude de ter zona óptica suficientemente grande para cobrir toda a área pupilar, mesmo ao piscar e com fraca iluminação. As lentes century XO com diâmetro de 10,20 mm são confortáveis e proporcionam ótima qualidade de visão. Dispõe-se, também, de caixa de prova de LCs-RGPs de desenho-padrão 11,40 mm. São lentes corneolimbal para adaptações especiais. Além de a lente ser permeável aos gases, a córnea recebe O2 atmosférico pela bomba lacrimal, que a cada piscar provoca mudança lacrimal. Segundo Fatt, renovam-se com o piscar 20% da lágrima sob a LC rígida e só 1 a 5% sob a LCH. Como as lentes de PMMA não são permeáveis aos gases, a córnea só recebe oxigênio pela bomba lacrimal, por isso são adaptadas com menor diâmetro e mais apertadas.

Relação entre curva-base, diâmetro e poder dióptrico Mudanças no diâmetro da LC afetam o raio da CB. Aumentando o diâmetro sem alterar a CB, a LC torna-se mais curva (mais apertada) porque provoca aumento da profundidade sagital. Ao reduzir o diâmetro da LC, sem mudar o raio da CB, altera-se a profundidade sagital e a LC torna-se mais plana (mais frouxa). Essa mudança no diâmetro da LC afeta, também, a lente lacrimal, e consequentemente altera o poder dióptrico da LC. Para manter a mesma profundidade sagital, se houver aumento em milímetros do raio de curvatura, o diâmetro também deve ser aumentado. A diferença entre a profundidade sagital da LC e a da córnea determina a espessura da camada lacrimal entre a lente e a córnea (lente lacrimal). A espessura da lente lacrimal, a tração palpebral e a pressão da gravidade regulam a aderência da lente de contato. A força da gravidade será mais sentida quanto maior for a densidade central da lente, provocando seu deslocamento em direção à zona inferior da córnea. A ação palpebral sobre a lente será mais intensa quanto maior for a espessura da borda da lente, a qual está relacionada com a espessura central e diâmetro total da lente.


171  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Para cada modificação de 0,2 mm no diâmetro, altera-se o raio da CB em 0,125D ou 0,023 mm, alterando também a espessura da lente lacrimal. Vê-se, portanto, que têm duas variáveis para fazer mudanças na adaptação de uma LC: CB e DIÂMETRO. O aumento do tamanho da zona óptica torna a lente mais justa, e a diminuição a deixa mais frouxa. Por outro lado, quanto mais estreita for a curva periférica, mais justa será a LC. A largura média é de 0,2 a 0,3 mm.

Prescrição do grau dióptrico (potência) da lente RGP e distância vértice A prescrição do grau das lentes rígidas pode ser feita: 1. Sem teste, pelo cálculo teórico, utilizando a graduação dos óculos do paciente e as leituras ceratométricas. 2. Com teste, realizando sobrerrefração com LC diagnóstica, de grau aproximado àquele do paciente e curva-base conhecida. Após cessar o lacrimejamento é feito a sobrerrefração. Este é o método mais correto porque é feito com uma lente diagnóstica bem adaptada e de grau conhecido. Em casos de córneas deformadas e irregulares, o uso de lentes diagnósticas pode ser o único meio para determinar a prescrição do grau da lente.

Cálculos teóricos O grau dióptrico da lente de contato rígida pode ser determinado com a graduação dos óculos ou da refração em forma de cilindro negativo, as leituras ceratométricas e a curva-base escolhida. O componente cilindro é opticamente eliminado pela lente lacrimal. Quando a graduação original para óculos estiver em cilindro positivo, precisa ser transformada em cilindro negativo. Exemplo: –5,00 +1,00 × 90º deve ser transposto para esf. –4,00 –1,00 × 180° (usa-se só o esférico e ignora-se o cilindro quando presente). Quando a refração é expressa em cilindro negativo, a porção esférica representa o poder dióptrico do meridiano mais plano da córnea. Na prescrição do grau dióptrico é necessário levar em consideração o grau da lente lacrimal (diferença entre a curva-base da lente e a leitura ceratométrica do meridiano mais plano da córnea, curva K), que deve ser compensado no grau final da LC. a. Quando a LC é adaptada com CB sobre K, o grau da LC não requer ajuste e deverá ter grau esférico igual à refração dos óculos em forma de cilindro negativo.   A lente de contato, não sendo adaptada sobre a curva K, deverá sofrer uma modificação no grau. b. Quando a lente de contato é adaptada com CB mais curva que K forma-se na interface lente/córnea uma lente lacrimal com poder dióptrico positivo. Para compensar este grau positivo adicionado, uma quantidade igual de grau negativo deverá ser somada ao grau esférico da refração dos óculos (quando convertido para o grau da LC). O valor da lente lacrimal deve ser compensado no grau final da lente.


172  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... c. Quando a LC é adaptada com CB mais plana que a curva K, forma-se uma lente lacrimal de grau negativo. Para compensar este grau negativo, igual quantidade de grau positivo deverá ser somada ao grau dos óculos na transposição para LC. Exemplo: CB mais curva do que K em refração negativa. ƒƒ Prescrição óculos = –3,00 –1,00 a 180° ƒƒ Ceratometria = 43,00/ 44,00D ƒƒ CB selecionada 0,50D mais curva que K = 43,50 (0,50D mais curva que K, a lente lacrimal tem poder positivo, assim –0,50 é somado ao grau esférico dos óculos) ƒƒ Grau final da LC

= –3,00 –0,50 = –3,50D

Exemplo: CB mais curva do que K em refração positiva ƒƒ Prescrição óculos = esf. +3,00 –1,00 a 180° ƒƒ Ceratometria = 43,00/44,00D ƒƒ CB 0,50D mais curva que K = 43,50 (lente lacrimal tem poder positivo assim –0,50D é somado ao grau esférico dos óculos) ƒƒ Grau final da LC = +3,00 –0,50 = +2,50D Exemplo: CB mais plana do que K em refração negativa ƒƒ Prescrição dos óculos = esf. –3,00 –0,75 a 180° ƒƒ Ceratometria = 43,00/43,75 a 180° ƒƒ CB = 42,50 (0,50D mais plana do que K – é somado +0,50D ao grau esf. dos óculos) ƒƒ Grau final da LC = –3,00 +0,50 = –2,50D Exemplo: CB mais plana do que K em refração positiva ƒƒ Prescrição dos óculos = esf. +3,00 –0,75 a 180° ƒƒ Ceratometria = 43,00/43,75 a 180° ƒƒ CB = 42,50 (0,50D mais plana do que K – é somado +0,50D ao grau esf. dos óculos) ƒƒ Grau final da LC = +3,00 +0,50 =+3,50D

Distância vértice No cálculo do grau da LC por meio da prescrição dos óculos, quando a refração for maior que +/–4,50D, deve ser compensada a distância ao vértice. A distância ao vértice é a distância entre o centro de correção da lente dos óculos e o vértice da córnea. Na prática para transposição dos valores, utilizam-se tabelas de compensação. Há tabelas de compensação da distância ao vértice de 8 a 12 mm, porém a distância média é de 12 mm, e as tabelas são geralmente calculadas para essa distância e para graus acima de 5,00D. Correção vértice significa que os graus dióptricos das lentes de contato são menores que os graus dos óculos para refração negativa e maiores para refração positiva.


173  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Podem, também, ser calculadas pela fórmula: DA __________ DL = 1 – d × DA DA = poder dos óculos em dioptrias d = distância ao vértice Quanto mais elevado o grau da ametropia, maior será a diferença entre os dois valores vértices. Exemplo: Compensação para distância vértice em LC alta positiva adaptada sobre K: ƒƒ Prescrição dos óculos = + 13,00 –2,00 a 90° ƒƒ Ceratometria = 41,75/44,00D ƒƒ CB sobre K = 41,75 (sobre K, não tem efeito de lente lacrimal) ƒƒ Correção da distância-vértice = +13,00 = +15,50 (equivalente no plano da córnea ƒƒ Grau da LC final = esf. +15,50

DETERMINAÇÃO DO GRAU DIÓPTRICO DA LENTE RGP PELA SOBRERREFRAÇÃO Quando o paciente está com a lente diagnóstica de CB e diâmetro testados, sem lacrimejamento, deve-se fazer sobrerrefração para determinar o grau dióptrico final. Permanecendo a mesma CB e o mesmo diâmetro, o grau final é a soma do grau da lente ao grau da sobrerrefração. Exemplo: CB 43,00D/9,2mm Grau –3,00 Sobrerrefração +1,50 Grau prescrito –1,50 com CB = 43,00D Nas ametropias elevadas, o valor do grau adicional sendo menor que +/–4,50D deverá ser somado diretamente ao grau da lente de teste sem olhar a distância vértice; sendo maior, deverá ser feita a correção da distância ao vértice somente do grau adicional. Portanto, quando a sobrerrefração necessitar de ajuste para distância-vértice o grau final da LC será igual à soma do grau da sobre refração já ajustado com o grau da lente diagnóstica. Alguns pacientes demonstram astigmatismo residual com LC; entretanto, na maioria dos casos ele é insuficiente para interferir na acuidade visual, e são poucos os casos que requerem lente tórica. A maior fonte de erro no método de mudança da refração dos óculos para lente de contato está na estimativa da distância ao vértice. A vantagem do método com sobrerrefração é não depender de refração e leituras ceratométricas precisas sendo de grande valor quando estas medidas são difíceis de serem realizadas ou suspeitas, como em córneas irregulares.


174  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... AVALIAÇÃO DA LENTE RÍGIDA DIAGNÓSTICA A lente diagnóstica selecionada é colocada no paciente com os parâmetros (CB, diâmetro e grau) muito próximos dos determinados pelos cálculos teóricos. Após cessar o lacrimejamento inicial (20 a 30 min), a lente estando razoavelmente confortável, é iniciada a avaliação à lâmpada de fenda (LF) observando posição, mobilidade ao piscar e a relação L/C corada com fluoresceína.

Posição da lente sobre a córnea Considera-se posição ideal quando a borda da lente está localizada no limbo superior ou próximo dele, permanecendo segura pela pálpebra superior durante todo o ciclo de piscar. A posição central também pode ser satisfatória. Para as lentes negativas, a posição baixa junto ao limbo inferior deve ser evitada, mas para as lentes positivas a posição inferior pode até ser aceita desde de que o movimento induzido pela pálpebra seja mínimo e a visão estável (Fig. 11). A borda da lente positiva é fina, e a lente, sendo mais pesada, facilita a posição inferior. A borda da lente negativa é mais espessa, facilitando o posicionamento superior. Observando à lâmpada de fenda que a lente se localiza inferiormente sobre a córnea, pode-se facilitar a pálpebra superior, segurá-la debaixo de si, aumentando o diâmetro e/ou aplanando a CB; não melhorando sua posição, pode-se diminuir o diâmetro e apertar a CB ou mudar o desenho da lente de corte simples para lenticular ou para uma lente asférica.

Fig. 11 (A-C)  A. Posicionamento ideal. B. Posicionamento central. C. Posição baixa LC RGP negativa.

Movimento A lente deve apresentar certo movimento durante o piscar (1 a 2 mm) e a borda da lente não deve tocar nem ultrapassar a área limbar. Em uma adaptação frouxa a lente apresenta movimento excessivo, ou desce rapidamente caindo de cima para baixo sobre a córnea, podendo causar irritação na área limbar. Quando o movimento é muito pequeno, prejudica a troca lacrimal sob a lente, diminuindo a oxigenação corneal, podendo interferir na visão e causar desconforto.

Padrão fluoresceínico estático e dinâmico O padrão fluoresceínico das lentes RGP adaptadas sobre K ou levemente mais curvas que K deveria ser uniforme ou com leve represamento central e presença de toque na periferia mediana do meridiano horizontal. Este é o padrão que se procura para as lentes siliconadas.


175  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Para as lentes fluorocarbonadas, a escolha da relação L/C deve propiciar um alinhamento do perfil lacrimal ou um ligeiro toque apical com menos de 180° de toque periférico. Deve-se evitar livramento apical se a lente for de diâmetro grande e observar sempre a troca lacrimal corada sob a lente de contato com o piscar. Como muitos polímeros contêm filtro ultravioleta, deve-se usar filtro amarelo (kodak Wratten no 12 ou Tiffen) para acentuar a visualização do padrão fluoresceínico ou aumentar a voltagem da LF ao máximo em conjunto com filtro azul-cobalto do biomicroscópio. Quando está presente astigmatismo com a regra, o filme lacrimal deverá demonstrar fluoresceína na ZO central com um decréscimo na zona intermediária e um aumento na periferia ao longo do meridiano horizontal e maior acúmulo lacrimal corado ao longo do meridiano vertical mais curvo. Quando a LC está apertada, há concentração de lágrima corada na zona central (afastamento apical) e ausência ou mínimo acúmulo de fluoresceína na periferia. Uma lente demasiadamente curva não se movimenta adequadamente ao longo do meridiano vertical. Quando a LC está frouxa, portanto, muito plana existe ausência de fluoresceína no ápice (toque apical) e excessivo acúmulo nas zonas intermediária e periférica.

Padrão fluoresceínico

Qualidade de visão A visão deve ser nítida e estável mesmo com o piscar e não variar com o movimento. Uma sobrerrefração final deveria ser feita.


176  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Conforto Após 2-3 semanas de uso, a lente RGP deverá estar confortável. Incomodo persistente poderá ter como causa desenho impróprio e/ou movimento não condizente.

Resposta fisiológica Uma boa adaptação não deverá interferir no metabolismo normal da córnea. Em todas as visitas de seguimento é aconselhável fazer uma avaliação da córnea com fluoresceína à lâmpada de fenda. A córnea precisa estar sem coramento e sem edema.

SINTOMAS NO PERÍODO DE ADAPTAÇÃO O paciente precisa ser informado que logo após a colocação da LC podem ocorrer sintomas, como lacrimejamento, sensação de corpo estranho, discreta hiperemia e irritação da pálpebra que podem determinar alteração da frequência de piscar e sensação de visão através de vidro molhado. Esses sintomas são considerados normais no período inicial de adaptação e desaparecem em alguns dias. Outros sintomas só aparecem algum tempo após a colocação da lente; são considerados tardios, como ardência, prurido, halos constantes ao redor das luzes, sensação de olho seco ou quente e turvação visual. Todos esses sintomas, quando de pequena intensidade e quando diminuem ou desaparecem em curto prazo, estão relacionados com o processo de adaptação, mas se aumentarem com o decorrer do tempo são patológicos e deve-se procurar a causa. Os sintomas adaptativos que aparecem com lentes RGP são geralmente de pequena intensidade e desaparecem rapidamente, mas os pacientes precisam ter conhecimento e ser instruídos sobre como proceder se algo diferente ocorrer.

LIMPEZA E CONSERVAÇÃO É de fundamental importância instruir o paciente sobre limpeza e desinfecção das LCs; recomendar ao paciente que lave bem as mãos antes de tocar a superfície ocular e antes de manusear as lentes. Sempre que a lente for retirada do olho, necessita ser lavada com soro ou solução multiuso. As lentes RGP, além de desinfetadas, devem ser umectadas; fissuras superficiais e depósitos podem ocorrer e alojar micro-organismos com risco de infecção. Quando o paciente recebe pela primeira vez as lentes, é preciso ensiná-lo como colocá-las e retirá-las e se já é usuário, questionar como está procedendo com suas lentes de contato.

HORÁRIO DE USO No primeiro dia, é recomendado o uso das lentes por quatro horas, aumentando 1 ou 2 horas por dia até atingir o período necessário.


177  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Cada paciente deverá demonstrar tolerância objetiva e subjetiva para uso diário durante 15 dias ou mais, antes de iniciar um horário de uso prolongado, quando adaptado com lentes que têm indicação para uso contínuo por determinado período. Após dormir com as lentes, o paciente deverá ser examinado com 24 horas de uso, sete dias, um mês e sempre que necessário. É aconselhável retirar as lentes para limpeza e dormir sem elas a cada sete dias. Não são todas as pessoas que podem dormir com LC; isso depende da resposta fisiológica da córnea de cada usuário. Não é saudável dormir com LC. As complicações em uso contínuo são mais frequentes que em uso diário. Colírio anestésico: para a maioria dos profissionais, a adaptação de LC RGP não deveria ser feita com o uso de anestesia tópica, porque impede a avaliação subjetiva do paciente. Entretanto, em certas circunstâncias há necessidade de usá-la, como em adaptações nas crianças. Segundo outros autores é admissível o uso de anestésico tópico, para facilitar a adaptação e aumentar a motivação do paciente, principalmente na primeira adaptação. Quando há necessidade de anestesia tópica em certos exames complementares, como tonometria, é necessário esperar cerca de 30 minutos ou mais para o uso de LC ou para fazer teste de adaptação. A anestesia tópica, além de deixar o olho mais vulnerável às lesões, diminui o pestanejar e pode ocorrer ressecamento da córnea. Refração com cicloplegia não deveria ser usada de rotina na prática de LC.

AFERIÇÃO DOS PARÂMETROS DAS LENTES RGP Antes de entregar as lentes RGP ao paciente é necessário verificar se os parâmetros solicitados estão corretos: CB, diâmetro, grau dióptrico e espessura. 1. Curva-base: a CB pode ser checada no ceratômetro usando o “lensco-meter ou conta-check” para fixar a lente (Fig. 12). A lente deve estar limpa; sua face convexa é aderida ao dispositivo com soro ou glicerina e sua concavidade voltada para a fonte luminosa. A curva-base também pode ser aferida no radioscópio com miras e tambor de medição. A regularidade e a nitidez das miras indicam boa qualidade óptica da superfície da lente. A tolerância para a CB é +/– 0,02 mm. 2. Diâmetro total: é medido através de régua milimetrada com uma canaleta em forma de funil onde desliza a LC, ou através de lupas especiais com escala milimétrica (Figs. 13 e 14). A tolerância para o diâmetro é de +/– 0,05 mm.

Fig. 12  Lensco-meter – acoplado ao ceratômetro permite   aferir CB da LC.


178  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ...   A lupa também é útil para observação da borda da lente (Fig. 15). O diâmetro da zona óptica posterior pode também ser medido com lupa dirigida para a luz de uma lâmpada fluorescente.

Fig. 13 Régua milimetrada.

Fig. 14  Lupa manual milimetrada.

Figs. 15 (A e B)  A. Lentes com curvas periféricas defeituosas. B. Lentes com curvas periféricas ideais.  

1. Grau ou poder dióptrico da lente: o grau é conferido no lensômetro (vertômetro) usado para conferir óculos. Para medir o grau da LC, o lensômetro deve possuir um suporte especial para colocação da lente, que consiste em um cone truncado que reduz a zona óptica a ser lida no plano focal. Na prática, coloca-se a LC com a convexidade voltada para o observador e mede-se o poder do vértice posterior. Este método permite medir lentes de espessuras diferentes sem ajuste no grau. Por exemplo, trocando-se uma lente monocurva anterior para correção da afacia por outra lenticular mais delgada do mesmo grau, a leitura do poder vértice posterior permanece a mesma. A tolerância é +/– 0,125D (+/-0,25D em lentes especiais ou altos graus). 2. Espessura: a espessura central da lente pode ser controlada através de espessímetros. A medida deve ser feita no centro da lente. 3. Qualidade óptica: quando não é boa manifesta-se clinicamente pela redução e má qualidade de visão. Pela biomicroscopia pode-se visualizar porosidade excessiva na superfície da


179  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... lente responsável pela falta de nitidez da imagem. Os laboratórios possuem aparelhos para detectar imperfeições ópticas do polímero.

ARMAZENAGEM DAS LENTES RGP NAS CAIXAS DE PROVA NO CONSULTÓRIO O auxiliar deve lavar as mãos antes de manusear as lentes de contato e após retirá-las dos olhos do paciente, para prevenir contaminação no consultório. Após serem usadas no teste, as lentes RGP diagnósticas, precisam ser lavadas com solução multiuso própria e em seguida guardadas em estojo limpo e seco.

SOLUÇÃO DE PROBLEMAS NA ADAPTAÇÃO DE LENTES RGP Problemas referentes à adaptação, como desconforto e sensação persistente da presença da lente, podem ter como causa desenho impróprio da lente, adaptação com lentes muito curvas ou muito planas, com diâmetro inadequado e presença de depósitos.

DESENHO IMPRÓPRIO DA LC RELACIONADO COM Diâmetro A lente precisa ter tamanho suficiente para cobrir a área pupilar à noite, permitindo mobilidade e troca lacrimal. Quando o paciente queixa-se de ofuscamento à noite com a lente, é necessário adaptar uma lente maior, aumentando a ZO. Variações no diâmetro podem aumentar o conforto.

Espessura e flexão da LC A lente de contato deve ser fina o suficiente para diminuir o peso e facilitar o movimento com o piscar. Quando muito delgada pode empenar ou sofrer flexão, prejudicando a visão, e quando muito espessa aumenta o peso, diminui o movimento e a oxigenação corneal. A flexão da lente ocorre geralmente quando a lente é muito fina adaptada sobre uma córnea tórica, ou pela compressão da lente pelas pálpebras a cada pestanejar em uma adaptação muito justa (apertada). Ocorre mais frequentemente em astigmatismo contra a regra. A queixa é de desconforto, visão borrada e flutuante. Pode ser diagnosticada fazendo-se ceratometria e retinoscopia sobre a LC. O borramento das miras no ato de piscar indica mudança na curvatura da LC. Este problema pode ser resolvido aplanando a CB ou aumentando a espessura central da lente. É preciso primeiro adaptar uma lente de CB mais plana, e não simplesmente aumentar a espessura central, já que um aumento de 0,03 mm pode reduzir a transmissibilidade de O2 de 10 a 20%. Portanto, deve-se controlar a flexão aplanando a CB e se não for suficiente aumentar a espessura ou mudar para um material menos flexível, com menor quantidade de silicone, ou para lentes tóricas RGP ou hidrofílicas.


180  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Curvas de junção gradual (blend) Quando mal acabadas e pouco polidas podem dificultar a troca lacrimal, causando, às vezes, lesões, desconforto ou sensação de corpo estranho. É necessário refazer o polimento.

Curvas periféricas Quando não são desenhadas corretamente ou são insuficientes podem ocorrer retenção de lágrima com bolha de ar e hipóxia. Nestes casos, deve-se abrir mais a LC por meio de retoque no consultório ou enviar ao laboratório para fazê-lo.

Superfície Necessita ser perfeitamente lisa, porque quando mal polida com áreas hidrofóbicas, arranhões, a sua umectabilidade fica prejudicada, comprometendo a qualidade de visão e o conforto. O problema pode ser resolvido com novo polimento da superfície ou substituição da lente.

Borda Lente de contato com borda espessa ou aguçada e junções imperfeitas das curvas periféricas são causas frequentes de desconforto, sensação de corpo estranho, podendo até ser responsável por intolerância à lente. Podem-se fazer retoques no consultório, mas o melhor seria enviar ao laboratório com as observações necessárias, porque muitas vezes a lente precisa ser substituída.

Descentração da LC A descentração da lente RGP sobre a córnea pode ocorrer no sentido vertical ou lateral, geralmente em presença de astigmatismos. Pode também ser causada por uma adaptação muito plana ou por ápice corneal deslocado (p. ex., pós-transplante de córnea). Descentração vertical: no astigmatismo com a regra, a LC pode descentrar durante o piscar, comprimindo o meridiano horizontal mais plano, e causar brasão em 3 e 9 horas. Na descentração superior, a LC provoca aplanamento dessa área, podendo simular um ceratocone no exame topográfico da córnea. Descentração lateral: no astigmatismo contra a regra a lente pode descentrar lateralmente pela compressão do meridiano vertical mais plano; durante o piscar pode causar lesão corneal em 6 horas. Quando ocorrer descentração da lente deve-se aumentar o diâmetro total da LC e/ou da ZO posterior. Não resolvendo o problema, tentar adaptação interpalpebral com menor diâmetro ou mudar o desenho para asférico ou tórico. Em astigmatismo maior de 3,00D a LC esférica pode causar movimento em gangorra, provocando toque corneal periférico. Pode ser solucionado com lente tórica.


181  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... ADAPTAÇÃO INCORRETA Adaptação muito plana geralmente determina movimento excessivo, podendo causar irritação na conjuntiva palpebral superior e na área limbar. Pelo exame à LF podem-se constatar injeção limbar e coramento ou erosão do tecido corneal. Apertando a CB e/ou aumentando o diâmetro, pode-se resolver o problema. Adaptação apertada provoca estagnação lacrimal e compressão da córnea com hipóxia. O procedimento seria aplanar a lente e/ou reduzir o diâmetro ou abrir as curvas periféricas para melhorar a circulação lacrimal.

REAÇÃO DE SENSIBILIDADE Queixas de prurido após a colocação da LC com coramento corneal difuso podem ser ocasionadas por uma reação de sensibilidade aos preservativos das soluções. Neste caso, há necessidade de mudar os produtos de limpeza e desinfecção.

Depósitos Os depósitos podem comprometer a estrutura da lente e complicações oculares. A permeabilidade ao oxigênio diminui, e o risco de reações imunológicas e de infecções aumenta. As LCs deverão ser examinadas pela biomicroscopia. Fontes comuns de depósitos são qualidade de filme lacrimal alterado e limpeza imprópria. Conduta: intensificar e mudar os hábitos de limpeza das LCs, usar gotas umectantes e substituir as lentes mais frequentemente. Lágrima artificial pode ser útil.

Alteração da visão Visão distorcida, com flare, pode ser ocasionada por descentração da lente. Lente com superfície imperfeita, com depósitos ou grau dióptrico incorreto e copolimerização imperfeita compromete a visão uni ou bilateral. A relação L/C, não sendo correta, pode induzir distorção corneal com astigmatismo central irregular e perda da simetria radial, podendo levar à inversão do aplanamento progressivo normal da córnea do centro para a periferia (Fig. 16). A moldagem corneal pode ser ocasionada, também, por lentes dimensionalmente instáveis e deformadas pelo uso e manuseio. Essas mudanças são geralmente reversíveis em um período de três meses, mas podem também tornar-se irreversíveis. Segundo alguns relatos, alterações corneais (corneal warpage) são mais notadas em usuários com baixa rigidez escleral, parecendo não estar relacionadas com um maior tempo de uso. Podem ser observadas pela videoceratografia computadorizada, ceratometria, retinoscopia e ocorrer com qualquer tipo de LC, mas são mais frequentes com lentes de PMMA. Os pacientes queixam-se de piora da AV, principalmente com óculos. Conduta: feito o diagnóstico, recomenda-se suspender o uso da LC por semanas ou meses. O acompanhamento deve ser feito pela topografia computadorizada até estabilização da refração e dos valores ceratométricos. Quando estabilizados, é possível readaptar novas lentes com alta permeabilidade ao O2 e prescrever novos óculos.


182  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ...

Fig. 16 Mudança topográfica induzida pela lente de contato.  

Piscar incorreto O piscar incompleto e pouco frequente, menos de 12 vezes por minuto, não umedece a lente de contato, ocasionando má distribuição e inadequada mudança lacrimal sob a LC. Depósitos e dessecação corneal são complicações potenciais que podem levar à síndrome de 3 e 9 horas. O ressecamento pode chegar a formação de dellen e intolerância a LC. Pode-se solucionar o problema ensinando exercícios de piscar corretamente, fazendo a pálpebra superior alcançar a inferior suavemente (Fig. 17). Em presença de coramento em 3 e 9 horas, afinar a borda da lente e diminuir o diâmetro. O uso de colírios umidificantes pode ser útil.

Fig. 17  Piscar correto.

PRESCRIÇÃO DE ÓCULOS EM USUÁRIOS DE LC Na consulta para avaliação e seleção do paciente ao uso de LC, deveria sempre ser feita prescrição dos óculos, mesmo que o paciente não queira usá-los, para deixar registrado em sua ficha de consulta. Os valores da refração, acuidade visual e ceratometria são parâmetros úteis no seguimento dos pacientes. Em usuários de LC, a refração deve ser feita após a retirada das lentes, e somente se houver alterações dos valores encontrados com os anteriores suspender o uso de LC por alguns dias para novas medidas. Verificando que essas medidas estão estáveis, devem-se prescrever novos óculos e LC.


183  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... FLUORESCEÍNA SÓDICA Na avaliação da adaptação da LC-RGP, o uso de fluoresceína sódica é importante. Ela pode ser aplicada sob a forma de solução aquosa ou de fitas de papel de filtro impregnadas de fluoresceína. Prefere-se utilizá-la na forma de fita de papel porque a solução é altamente suscetível à contaminação bacteriana, especialmente ao P. aeruginosa. A fita de papel deve ser umedecida com soro fisiológico e aplicada no olho. Deve-se somente passar a fita umedecida sobre a conjuntiva, procurando não estimular o lacrimejamento.

LENTES DE CONTATO RÍGIDAS GÁS-PERMEÁVEIS XO São lentes RGP fabricadas de material Boston XO (fluorossilicone acrilato), DK 100 medido pelo método Iso/Fatt com adição de filtro UV. O material permite uma oxigenação superior a que necessita o tecido corneal e boa estabilidade dimensional para uso diário ou prolongado. A lente pode ser fabricada em vários diâmetros (7,0 a 10,5 mm) e CB, entretanto, as multiesféricas Centrury XO são fabricadas com grandes diâmetros. Lentes multiesféricas Century XO: são fabricadas com material Boston XO, com diâmetro único de 10,2 mm e com levantamento da borda controlado. Pelo baixo levantamento da borda evita toque em 3 e 9 horas, beneficiando a circulação lacrimal sob a LC, o que minimiza a relação pálpebra/borda, proporcionando maior conforto inicial. O desenho da superfície posterior é multicurvo, também dito multiesférico contínuo, simulando na lente o aplanamento asférico da córnea e melhorando a relação L/C.

Lente Century XO (cortesia Optolentes)

O sistema de adaptação da lente multiesférica Century XO é baseado no diâmetro único de 10,2 mm que transforma a CB na única variável do processo de adaptação. Em virtude do grande diâmetro, a LC inicial é geralmente adaptada mais plana que K dependendo do grau de astigmatismo presente. A zona óptica é de 7,0 mm sem excentricidade, o que otimiza a óptica da lente com visão clara e estável. A avaliação da adaptação é feita com fluoresceína à lâmpada de fenda, usando como critério a relação lente-córnea, a centralização, o movimento e o conforto. Atualmente , quando necessário, as lentes Century XO podem ser solicitadas com diâmetros de 10,00 mm, 9,80 mm ou 9,60 mm, dependendo do diâmetro corneal do paciente e do padrão fluoresceínico


184  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... observado no teste. A lente diagnóstica estando bem adaptada, após cessar o lacrimejamento, deve-se fazer sobrerrefração para determinar o grau final.

Padrão fluoresceínico de lentes Century XO (Fotos – cortesia Optolentes)

Características da lente Century XO ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Curva-base de 38,00 a 46,50D Grau de -20,00 a +20,00D em passo de 0,25D ZO de 7,0 mm 1 mm curva intermediária 0,6 mm de curva periférica

LENTES DE CONTATO ASFÉRICAS RÍGIDAS GÁS-PERMEÁVEIS Considerações gerais O termo asférico descreve uma superfície não esférica. São comoides que podem ser classificados como elipse, parábola e hipérbole (Fig.18). O conhecimento da asfericidade corneal é vital para entender a forma total da superfície anterior da córnea. A forma típica da córnea humana é aquela de uma elipse prolata, aplanando do ápice corneal para a periferia. Potencialmente as lentes asféricas podem proporcionar maior conforto inicial deslocando a massa da lente sobre uma maior área da córnea, pela aproximação da excentricidade da córnea. Excentricidade é o grau de afastamento ou aplanamento de um círculo (curva esférica). Toda curva asférica possui o mesmo raio de curvatura do círculo (esférico) em seu vértice de onde se origina.

Fig. 18 Desenho asférico – Cortesia Ultralentes. 


185  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Desenho As lentes RGP asféricas podem ser de diferentes geometrias: ƒƒ Asférica posterior total, em curva asférica única. ƒƒ Esférica-asférica com CB esférica central e periférica asférica. ƒƒ Biasférica: uma CB central asférica e outra curva periférica asférica mais plana. Os desenhos biasféricos e esférico-asférico apresentam melhor desempenho que o asférico posterior total progressivo. O melhor padrão fluoresceínico com lentes asféricas é obtido com desenho de zona óptica central esférico ou asférico próximo de esférico e uma curva periférica posterior asférica sem junção visível das duas curvas e borda em forma de esqui arredondado.

Adaptação Os mesmos princípios de adaptação das lentes de desenho esférico são utilizados para as asféricas. Comparando a profundidade sagital da lente esférica com a asférica de mesmo diâmetro e CB, a profundidade sagital da lente asférica é menor, demonstrando que é mais plana (Fig. 19), criando assim uma interface lacrimal uniformemente distribuída e aumentando o conforto através do alinhamento.

Fig.19 Comparação da profundidade sagital de uma lente asférica (B) de CB (8,0 mm) e diâmetro (9,6 mm)com uma lente esférica (A) de mesmo diametro e CB A lente asférica tem uma profundida  desagital menor que a lente esférica.

Para adaptação aconselha-se usar caixa de lentes de prova do mesmo laboratório que confeccionará a lente final, principalmente em adaptações especiais, como em córneas irregulares e ceratocone. Como para cada desenho de lente asférica a adaptação difere levemente, recomenda-se seguir o guia de adaptação fornecido pelo próprio fabricante. Curva-base: a CB da primeira lente diagnóstica é selecionada pelas medidas ceratométricas usando como ponto de referência a curva K mais plana e o grau de astigmatismo. As lentes rígidas asféricas geralmente são adaptadas 0,25 a 0,50D mais apertadas que K. Sendo o astigmatismo corneano maior que 1,50D, ajusta-se a CB, deixando-a mais fechada, cerca de 0,50D, e verificar o padrão fluoresceínico à lâmpada de fenda. Deve-se procurar na adaptação o mínimo livramento apical.


186  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Diâmetro: os novos materiais de alto DK permitem confeccionar lentes com diâmetro grande (9,3 a 10,5 mm) sem comprometer a saúde corneal (Tabela V). A combinação da CB e diâmetro da zona óptica posterior selecionados determinam o livramento ao longo do meridiano mais plano da córnea.

Tabela V Diâmetros sugeridos (cortesia Ultralentes) Curva-base

Diâmetros

25 a 39D

12,5 mm a 10,5 mm

38 a 43D

10,5 mm a 9,6 mm

43 a 46D

9,6 mm a 9,0 mm

46 a 50D

9,0 mm a 8,0 mm

Córneas Irregulares

9,0 mm a 12,5 mm

Avaliação da adaptação à lâmpada de fenda Avaliar posicionamento, movimento e relação L/C corada com fluoresceína. Utilizar fita de papel de fluoresceína (bastonetes) e não gotas, pois elas podem inundar a córnea e mascarar os resultados. Preferencialmente a borda superior da lente deve estar localizada próxima ao limbo superior e permanecer durante o ciclo completo de cada piscar, minimizando a relação pálpebra/lente como para lentes RGP esféricas. Constatando presença de microbolhas pedir CB 0,25D mais plana e se posição da lente for muito superior ajustar 0,25D. Quando há necessidade, o posicionamento da lente asférica sobre a córnea pode ser melhorado com lenticulação na porção anterior da lente ou criação de um efeito de lente negativa (aba miópica) para LC positiva e efeito positivo para lente negativa (aba positiva). O desenho lenticular permite desenvolver uma lente mais fina com menor massa e volume, possibilitando melhor posicionamento e oxigenação. A lente deve mover-se livremente a cada piscar (1 a 2 mm), mas o posicionamento deve ser estável entre o pestanejar. A lente apresentará um mínimo de lágrima corada no centro ou algum apoio suave no ápice (toque pluma) e ausência de apoio periférico em mais de 180° de sua circunferência. Se a lente inicial apresenta características de adaptação fechada ou aberta, ajustes de diâmetros e/ou curva-base podem ser solicitados. Cálculo de Grau da Lente de Contato Asférica É similar àquele da LC-RGP esférica: 1. Fazer refração sobre a lente diagnóstica. 2. Sendo o grau adicional da sobrerrefração maior que +/–4,50D, há necessidade de corrigir a distância ao vértice. yy Ex: Sobrerrefração –5,00 = –4,50 na córnea yy Sobrerrefração +6,00 = +6,50 na córnea yy Observação: para graus negativos diminuir e para graus positivos aumentar de acordo com a tabela.


187  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... 3. Somar a sobrerrefração esférica (já corrigida a distância ao vértice, quando necessário) ao grau da lente diagnostica, para obter o grau final da lente de contato. yy Ex: Lente diagnóstica –3,00 yy Sobrerrefração ±1,00 yy Grau a ser solicitado –2,00 ƒƒ Necessitando trocar a lente por uma mais apertada (fechada), adicionar –0,50D à mesma (em miopia). ƒƒ Necessitando trocar a lente por uma mais frouxa (aberta), adicionar +0,50D (em miopia). Esta mudança é determinada pela lente lacrimal que se forma. Aferição: as lentes asféricas podem ser aferidas por meio dos procedimentos normais para as LC-RGP, no lensômetro, lenscometer-ceratômetro ou radioscópio. Observação: nestas lentes asféricas nenhuma modificação deve ser feita na superfície interna porque poderá comprometer o desempenho clínico. As lentes de contato com material absorvente de UV não substituem os protetores de UV para os olhos; as pessoas devem continuar usando óculos protetores conforme recomendado.

Tabela de conversão (Dioptrias em mm de raio) Dioptria

Raio

Dioptria

Raio

Dioptria

Raio

Dioptria

Raio

37,25

9,06

41,25

8,18

45,25

7,46

49,25

6,85

37,50

9,00

41,50

8,13

45,50

7,42

49,50

6,82

37,75

8,94

41,75

8,08

45,75

7,38

49,75

6,78

38,0

8,88

42,00

8,04

46,00

7,34

50,00

6,75

38,25

8,82

42,25

7,99

46,25

7,30

50,25

6,72

38,50

8,88

42,50

7,94

46,50

7,26

50,50

6,68

38,75

8,71

42,75

7,89

46,75

7,22

50,75

6,65

39,0

8,65

43,00

7,85

47,00

7,18

51,00

6,62

39,25

8,60

43,25

7,80

47,25

7,14

51,25

6,59

39,50

8,54

43,50

7,76

47,50

7,10

51,50

6,55

38,75

8,49

43,75

7,72

47,75

7,07

51,75

6,52

40,00

8,44

44,00

7,67

48,00

7,03

52,00

6,49

40,25

8,38

44,25

7,63

48,25

6,99

52,25

6,46

40,50

8,33

44,50

7,58

48,50

6,96

52,50

6,43

40,75

8,28

44,75

7,54

48,75

6,92

52,75

6,40

41,0

8,23

45,00

7,50

49,00

6,89

53,00

6,37


188  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Distância ao vértice ápice permitido (12 mm) Menos. Leia da esquerda para a direita –

+

Mais. Leia da direita para a esquerda +

+

+

5,00

4,75

7,62

7,00

11,50

10,00

17,62

14,27

5,12

4,87

7,75

7,12

11,75

10,25

18,00

14,50

5,37

5,00

7,87

7,25

12,00

10,37

18,12

14,75

5,50

5,12

8,00

7,37

12,50

10,75

18,50

15,00

5,62

5,25

8,12

7,50

12,75

11,00

18,75

15,25

5,75

5,37

8,25

7,62

13,00

11,25

19,00

15,50

5,87

5,50

8,50

7,75

13,50

11,50

19,50

16,00

6,00

5,62

8,75

8,00

13,75

11,75

20,00

16,50

6,12

5,75

9,00

8,25

14,00

12,00

21,00

17,00

6,37

5,87

9,25

8,37

14,25

12,25

22,00

17,50

6,50

6,00

9,50

8,62

14,75

12,50

23,00

18,00

6,62

6,12

9,75

8,75

15,00

12,75

24,00

18,50

6,75

6,25

10,00

9,00

15,50

13,00

24,50

19,00

6,87

6,37

10,25

9,12

15,75

13,25

25,50

19,50

7,00

6,50

10,50

9,25

16,25

13,50

26,00

20,00

7,12

6,62

10,75

9,37

16,75

13,75

27,50

21,00

7,37

6,75

11,00

9,62

17,00

14,00

28,50

22,00

7,50

6,87

11,25

9,75

17,25

14,25

30,00

23,00

Sugestões para caixa de prova de lentes rígidas gás-permeáveis estão nas Tabelas VIII a XI TABELA VIII Caixa de prova LC-RGP esférica para miopia diâmetro 9,2mm Miopia N9

DIOP.

RAIO

GRAU

DIAM,

01

40,00

8,44

–3,00

9,2

02

40,50

8,33

–3,00

9,2

03

41,00

8,23

–3,00

9,2

04

41,50

8,13

–3,00

9,2

05

42,00

8,04

–3,00

9,2

06

42,50

7,94

–3,00

9,2

07

43,00

7,85

–3,00

9,2

08

43,50

7,76

–3,00

9,2

09

44,00

7,67

–3,00

9,2

10

44,50

7,58

–3,00

9,2

11

45,00

7,50

–3,00

9,2

12

45,50

7,42

–3,00

9,2

13

46,00

7,43

–3,00

9,2

14

46,50

7,26

–3,00

9,2

15

47,00

7,18

–3,00

9,2


189  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... TABELA IX Caixa de prova LC-RGP esférica para miopia com diâmetros 9,6 mm N9

DIOP.

RAIO

GRAU

DIAM.

01

40,00

8,44

-2,00

9,6

02

40,50

8,33

-2,00

9,6

03

41,00

8,23

-2,00

9,6

04

41,50

8,13

-2,00

9,6

05

41,75

8,08

-2,00

9,6

06

42,00

8,04

-2,00

9,6

07

42,25

7,99 ’

-2,00

9,6

08

42,50

7,94

-2,00

9,6

09

42,75

7,90

-2,00

9,6

10

43,00

7,85

-2,00

9,6

11

43,25

7,80

-2,00

9,6

12

43,50

7,76

-2,00

9,6

13

43,75

7,71

-2,00

9,6

14

44,00

7,67

-2,00

9,6

15

44,25

7,63

-2,00

9,6

16

44,50

7,58

-2,00

9,6

17

44,75

7,54

-2,00

9,6

18

45,00

7,50

-2,00

9,6

TABELA X Caixa de prova LC-RGP esférica para hipermetropia N°

DIOR

RAIO

GRAU

DIAM.

01

40,00

8,44

+14,00

97

02

40,50

8,33

+14,00

9,7

03

<1.00

8,23

+14,00

9,7

04

+1.50

8,13

+14,00

9,7

05

42,00

8,04

+14,00

9,7

06

42,50

7,94

+14,00

9,7

07

43,00

7,85

+14,00

9,7

08

43,50

7,76

+14,00

9,7

09

44,00

7,67

+14,00

9,7

10

44.50

7,58

+14,00

9,7

11

45,00

7,50

+14,00

9,7

12

45,50

7,42

+14,00

9,7

13

46,00

7,34

+14,00

9,7


190  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis ... Caixa de prova de LC-RGP com 50 lentes N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Dioptrias 40.00 40.25 40.50 40.75 41.00 41.25 41.50 41.75 42.00 42.25 42.50 42.75 43.00 43.25 43.50 43.75 44.00 44.25 44.50 44.75 45.00 45.25 45.50 45.75 46.00

RAIO 8.44 8.36 8.33 8.28 8.23 8.18 8.13 8.08 8.03 7.99 7.94 7.89 7.85 7.80 7.76 7.71 7.67 7.63 7.58 7.54 7.50 7.46 7.42 7.38 7.33

Grau –2.00 –2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 –2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 – 2.00 –2.00 – 2.00 –2.00 –2.00 –2.00 – 2.00 –2.00 –2.00 –2.00 –2.00 –2.00 – 2.00

Diâmetro 8.9 8.9 8.9 8.9 8.9 8.9 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6

N° 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Dioptrias 46.25 46.50 46.75 47.00 47.50 48.00 48.50 49.00 50.00 51.00 52.00 53.00 54.00 55.00 56.00 41.00 42.00 43.00 44.00 45.00 41.00 42.00 43.00 44.00 45.00

Raio 7.30 7.26 7.22 7.18 7.10 7.03 6.96 6.89 6.75 6.62 6.49 6.37 6.25 6.13 6.03 8.23 8.04 7.85 7.67 7.50 8.23 8.04 7.85 7.67 7.50

Grau –3.00 –3.00 – 3.00 – 3.00 – 3.00 –5.00 – 5.00 – 5.00 – 5.00 – 5.00 – 5.00 – 5.00 – 5.00 –5.00 – 5.00 –12.0 –12.0 –12.0 –12.0 –12.0 +12.0 +12.0 +12.0 +12.0 +12.0

Diâmetro 8.6 8.6 8.6 8.6 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.4 8.4 8.4 8.4 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0

BIBLIOGRAFIA Bennett ES. Contact Lens – Induced changes in corneal topography and refract error. In: Tomlinson A. Complications of contact Lenses Wear. St Louis: Mosby – Year Book, 1996; 69-87. Bergenske P, Moreira S. How to Fit Rigid Spherical Contact Lenses In Contact Lenses Ophthalmic Practice. Springer-Verlag: New York, Inc., 175 Fifth Avenue, 2004; 57 – 67. Campbell RC, Connelly S. Rigid gas-permeable contact lens fitting. In: Kast PR. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; 11-49. Godinho C. et al. O padrão CG em lentes de contato – 2ª edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2010. Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Lentes de Contato Rígidas Asféricas Gás-Permeáveis In: Lente de Contato 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 99 -111e 252-7. Oliveira PR. Complicações Relacionadas com o Uso de Lentes de Contato Rígidas. In: Coral Ghanem C, Kara-José N. Manual CBO Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003 p. 321-8. Stein HA, Freeman MI, Stein RM. CLAO Residents’ Contact Lens Curriculum Manual. Kellner/ MC Caffery Associates Inc., Publishers, 15 Fifth Avenue, New York: 1996; 72-86.


Milton Ruiz Alves • Jackson Barreto Júnior

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Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas

Indicações e Tipos As LCs rígidas tóricas são indicadas quando as LCs rígidas esféricas não oferecem correção total do astigmatismo ou não proporcionam adequada relação LC/córnea com prejuízo da estabilidade e centralização da LC (Fig. 1A-D). Os tipos de LC rígidas tóricas para a correção de astigmatismo incluem: tórica frontal, tórica posterior e bitórica. A indicação de LC-RGP tórica frontal se dá na presença de astigmatismo residual em córnea esférica que não pode ser corrigido com LC-RGP esférica. Esse tipo de LC pode ser estabilizado por truncagem da margem inferior ou pelo aumento de espessura da metade inferior da LC por meio da incorporação de prisma de base inferior de 0,50 a 1,50 ∆ (prisma de lastro) (Figs. 2A e B). Algumas vezes, as duas técnicas são incorporadas para obter-se melhor estabilidade rotacional da LC. A LC-RGP tórica posterior é indicada quando as duas curvaturas de sua superfície posterior corrigem o astigmatismo refracional ou contribuem para melhorar a relação LC/ córnea, estabilidade e centralização da LC. A LC-RGP bitórica fica reservada aos casos em que persiste astigmatismo (residual ou induzido pela toricidade da face posterior da LC) com a LC-RGP tórica posterior. O astigmatismo não corrigido ou induzido é compensado na superfície anterior da LC-RGP bitórica.

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192  | Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas

Figs. 1 (A-D) (A) Padrão fluoresceínico de LC-RGP esférica adaptada em córnea com toricidade alta (astigmatismo a favor da regra) e deslocamento superior da LC. (B) Córnea anterior adaptada com LC-RGP tórica: LC centralizada e melhora da relação LC/córnea. (C) Padrão fluoresceínico de LC-RGP esférica adaptada em córnea com toricidade alta (astigmatismo a favor da regra) e deslocamento lateral da LC. (D) Córnea anterior adaptada com LC-RGP tórica: LC centralizada e melhora da relação LC/córnea, (Modificado de Polse KA, Kenyon E. Special Refractive Problems. In: Aquavella JV, Rao GN (eds.). Contact Lenses. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1987; p. 170.)

A

B

Figs. 2 (A e B)  Desenhos de LC-RGP tórica frontal. (A) Truncagem da margem inferior. (B) Prisma de lastro.

Adaptação de LC-RGP Tórica Frontal Deve-se colocar lente, de teste RGP esférica com curva-base mais plana que K (0,25 D a 0,50 D) e, após a sua estabilização, o que demanda cerca de 20 min, realizar sobrerrefração para determinar o poder dióptrico da LC tórica anterior. Exemplo: LC-RGP esférica –3,00 D Sobrerrefração –1,50 –1,25 100° Poder da LC-RGP tórica frontal solicitada –3,50 –1,25 100° Prisma de lastro 1,25∆ para a estabilização da rotação. Diâmetro entre 9,0 mm e 9,6 mm para melhor estabilidade e centralização da LC.


193  | Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas O poder dióptrico da LC poderá resultar incorreto, caso a LC tórica anterior solicitada rode. Um ponto na LC às 6 horas marca a localização do prisma de lastro. A estabilidade da LC é avaliada pela rotação desse ponto (quantidade e direção). Para cada hora de rotação da LC, o eixo do componente cilíndrico é alterado em 30°. Se a rotação ocorrer no sentido horário, adicionar os graus de rotação ao eixo do componente cilíndrico. Se a rotação ocorrer no sentido anti-horário, subtrair os graus de rotação do eixo do componente cilíndrico da refração. Se a LC do exemplo anterior rodar 15° (meia hora do relógio) para a direita (sentido anti-horário), deve-se subtrair 15° do seu eixo (Fig. 3). Correção do eixo da LC: (100° – 15°) = 85°. Poder da LC-RGP tórica anterior corrigido: –3,50 –1,25 85°

Fig. 3 Compensação de rotação de LC-RGP tórica frontal. A rotação de 15° no sentido anti-horário deve ser subtraída do eixo do cilindro da refração.  

Adaptação de LC-RGP Tórica Posterior A LC tórica posterior tem os dois meridianos principais da face posterior com diferentes curvaturas, que, com o piscar, acomodam-se à córnea, proporcionando melhora da relação LC/ córnea, estabilização e centralização da LC e do desempenho visual. Para a sua prescrição utilizam-se os valores de refração e ceratometria corneal. A melhor estabilidade da LC-RGP tórica posterior é obtida com a curva-base mais plana da LC ajustada em K e com a mais curva-base mais apertada da LC ajustada em K mais 2/3 da toricidade corneal. Exemplo: 42,50 a 180° e 46,50 a 90°; –3,50 –4,50 180° 2/3 de 4,00 (46,50 – 42,50)= –2,75 Curva-base (meridiano mais plano) 42,50 D Curva-base (meridiano mais curvo) 42,50 + 2,75 = 45,25 D O poder da LC-RGP tórica posterior é o seu poder refrativo esférico, devendo-se corrigi-lo pela distância ao vértice, quando necessário. O diâmetro da LC deve estar entre 9,0 mm e 9,6 mm por prover melhor estabilidade e centralização da LC.


194  | Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas Adaptação de LC-RGP Bitórica A LC bitórica tem correção cilíndrica em ambas as faces. O cilindro da face posterior coincide com a toricidade corneal e melhora a relação LC/córnea. O cilindro da face anterior corrige o astigmatismo residual ou o induzido pela interação entre a toricidade da superfície posterior da LC e a lente lacrimal, proporcionando melhor desempenho visual. O poder da LC bitórica pode ser calculado a partir dos valores de refração e ceratometria corneal. O processo pode ser simplificado com a utilização do diagrama da cruz óptica, calculando-se, separadamente, o poder e curvatura da lente em cada meridiano. Exemplo: ceratometria 43,00 a 180°/47,00 a 90° e refração –1,75 –4,75 180°.

  –47,00/–6,50 43,00/–1,75

No meridiano vertical o poder (–6,50 D) deve ser corrigido levando-se em conta a distância ao vértice no plano da LC (–6,00 D).

  –47,00/–6,00 43,00/–1,75

Para obter-se melhor adaptação da LC deve-se aplanar o meridiano mais curvo de 1,00D e o meridiano mais plano de 0,25D. No meridiano vertical a curvatura passa de 47,00D para 46,00D, criando uma lente lacrimal de –1,00D, assim o poder da LC deve ser reajustado para –5,00D. Da mesma forma no meridiano horizontal o aplanamento de 0,25D gera lente lacrimal de –0,25D, e o poder da LC é reajustado para –1,50D.

  –46,00/–5,00 42,75/–1,50

A LC bitórica deve ser solicitada com os seguintes parâmetros: 42,75/–1,50 e 46,00/–5,00D e diâmetro entre 9,2 a 9,6 mm. Não é necessário especificar o eixo porque a LC bitórica tende a se alinhar nos meridianos corretos, mas deve-se informar ao laboratório que o poder da LC foi obtido pelo método citado.


195  | Lentes de Contato - Lentes de Contato Rígidas Gás-Permeáveis Tóricas BIBLIOGRAFIA Edrington T, Stewart B, Woodfield D. Toric base curve rotation on toric corneas. Am J Optom Physiol Opt Assoc, 1989; 60:162. Key JE. Astigmatism and toric lenses. In: The CLAO Pocked Guided to Contact Lens Fitting. New York: Kellner McCaffery Associates, 1994; 42-56. Maltzman BA, Constad WH. Correction of astigmatism, with rigid lenses in contact lenses. In: Kastl PR (ed.). The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed. Iowa: Kendall/ Hunt, 1995; 11-86. Maltzman BA, Koeniger E, Dabezies OH Jr. Correction of astigmatism: hard lenses-soft lenses. In: Dabezies OH Jr (ed.). The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed. Orlando: Grune & Stratton, 1984; 50-1. Moreira S. Astigmatismo e Lentes de Contato Tóricas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N (eds.). Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 2a ed, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; 53-61. Polse KA, Kenyon E. Special Refractive Problems. In: Aquavella JV, Rao GN (eds.). Contact Lenses. Philadelphia: Lippincott, 1987; p. 164-87. Twa M, Moreira S. Astigmatism and Toric Contact Lenses. In: Mannis MJ, Zadnik K, CoralGhanem C, Kara-José N (eds.). Contact lenses in Ophthalmic Practice. New York: Springer, 2003; 90-108.


Cleusa Coral-Ghanem • Ramon Coral Ghanem • Vinícius Coral Ghanem

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Ceratocone

Ceratocone é uma distrofia corneana, progressiva, não inflamatória, caracterizada por alterações na organização e estrutura do colágeno corneano. A baixa rigidez do colágeno permite que a córnea sofra abaulamento e afinamento progressivos, provocando astigmatismo irregular e afilamento do ápice. Essa ectasia pode ocorrer na parte central, paracentral ou periférica da córnea. O ceratocone pode estacionar após alguns anos ou progredir até a formação de cicatrizes causadoras de importante baixa visual. A doença costuma iniciar em um olho para depois afetar o outro e em 95,3% dos casos é bilateral. O diagnóstico é frequentemente feito na adolescência ou em torno dos 20 anos de idade. Não parece haver diferença significativa na incidência do ceratocone entre os olhos direito e esquerdo, entre homens e mulheres; nem na distribuição conforme padrão geográfico, cultural ou social. A frequência de ceratocone na população em geral está em torno de 0,05 a 0,5%. Entretanto, entre os candidatos à cirurgia refrativa, alguns estudos mostraram que esse número pode atingir até 7%. Essa porcentagem alta deve-se, provavelmente, à autosseleção desses pacientes que muitas vezes estão insatisfeitos com sua visão e procuram por cirurgia para solucionar seu problema. A etiologia do ceratocone é, provavelmente, multifatorial. Existem teorias genéticas, biomecânicas e bioquímicas tentando explicar a causa. Pesquisas mostram que existe um processo mais acelerado de apoptose dos ceratócitos em pacientes com ceratocone do que nos normais. Acredita-se que esse processo possa ser ativado por citocinas, como interleucina I, liberadas pelo epitélio da córnea após traumatismo mecânico. O aumento da liberação de citocinas, associado ao traumatismo ocular crônico, como coçar os olhos ou lente de contato (LC) mal adaptada, pode ser o fator desencadeante de ceratocone em pacientes predispostos geneticamente. Estudos genéticos mostraram alterações no cromossomo 21 e a análise entre parentes sugere que é uma doença autossômica dominante com variabilidade de expressão.

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197  |  Lentes de Contato - Ceratocone ASPECTOS CLÍNICOS Sintomas Os sintomas variam conforme o estágio da doença. As queixas mais comuns são a redução da acuidade visual (AV) com óculos; AV flutuante; troca frequente de óculos; diplopia monocular; imagem fantasma; visão borrada ou distorcida; queixas de astenopia; fotofobia e halos ao redor das luzes. A distorção corneana inerente ao ceratocone causa também redução da sensibilidade ao contraste nas frequências espaciais média e altas.

Sinais refrativos Alteração frequente da refração. Astigmatismo miópico irregular, causado pelo aumento da curvatura corneana, um dos sinais mais precoces do ceratocone, percebido por um reflexo “em tesoura” durante a esquiascopia. Com a evolução, surge a mancha em “gota de óleo” no meio da faixa esquiascópica.

Sinais biomicroscópicos Aumento da visibilidade das fibras nervosas. Aumento da superfície, provocado pelo estiramento e aumento da curvatura corneana. Devido ao aumento da superfície observa-se um anel pigmentado na base do ceratocone, causado por depósitos de hemossiderina, chamado anel de Fleischer. Afinamento e estiramento da zona afetada. O afinamento da córnea, visto na iluminação focal direta com feixe de luz estreita, é o sinal mais evidente nos casos avançados. Aparecem estrias de Vogt nas camadas profundas do estroma, que desaparecem momentaneamente quando se faz compressão sobre a pálpebra superior. A espessura corneana é normal na região não acometida pelo ceratocone. Com a progressão da doença, o estiramento pode levar a roturas da membrana de Bowman, provocando cicatrizes reticulares e, posteriormente, opacidades que causam baixa visual. Hidropsia aguda pode ocorrer nas fases avançada e grave da doença.

Sinais clínicos externos Sinal de Munson: fica evidente, em ceratocone avançado, quando o paciente olha para baixo e a pálpebra inferior se deforma pela protrusão da córnea. Fenômeno de Rizzuti: iluminando a córnea com uma lanterna colocada no lado temporal e direcionando-a anteriormente à íris, a luz é vista no limbo nasal.

Sinal oftalmoscópico Em casos avançados, vê-se o reflexo do cone em fundo vermelho.


198  |  Lentes de Contato - Ceratocone Sinais videoceratoscópicos A topografia computadorizada é um excelente instrumento para confirmar o diagnóstico, mesmo quando os sinais biomicroscópicos característicos ainda não são observados. A localização do ápice e a progressão da doença podem ser visualizadas facilmente quando se analisam os mapas coloridos. O mapa de elevação é mais importante do que o de curvatura para confirmar o diagnóstico precoce porque não somente a curvatura anterior, mas também a posterior são afetadas nessa doença. Algumas pessoas que têm ceratocone posterior, não visível na superfície anterior, podem não apresentar manifestações visuais. Além disso, o mapa de elevação fornece a espessura da córnea que no ceratocone é, geralmente, assimétrica e menor que 500 µ.

ÍNDICES QUANTITATIVOS, DERIVADOS DA VIDEOCERATOGRAFIA, MAIS UTILIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO DO CERATOCONE Índices de Rabinowitz – Mcdonnell Índices que sugerem ceratocone são: K central maior do que 47,2 dioptrias (D) e I-S value maior do que 1,4D. Mas, K central maior do que 48,7D e I-S value maior do que 1,6D confirmam o diagnóstico de ceratocone. K representa o aumento da curvatura central e I-S value a diferença dióptrica entre a córnea paracentral superior e inferior.

Índice de Maeda/Klyce KPI (Keratoconus Prediction Index) – Utilizado para predição de ceratocone, é derivado de outros oito índices quantitativos videoceratográficos. Valor maior do que 0,23 é indicativo de ceratocone.

Índice paquimétrico A paquimetria da córnea normal, no mapa de elevação (ORBSCAN IITM), apresenta aspecto simétrico e aumento progressivo da espessura do centro para a periferia. A córnea é mais espessa nas regiões nasal e inferior, sendo a nasal a mais plana. Normalmente, o ponto mais fino encontra-se no centro e é igual ou > 540 µ; a periferia mede em torno de 700 µ. Quando a diferença entre o ponto mais fino e o mais espesso for superior a 250 µ, dentro dos 9 mm, ou superior a 150 µ, dentro dos 7 mm centrais, pode-se estar diante de uma ectasia. No ceratocone, a paquimetria mostra mapa assimétrico e espessura abaixo de 540 µ. O ponto mais fino é excêntrico, geralmente localizado temporal inferior. O mapa paquimétrico é uma importante ferramenta para avaliar os fatores de risco de ectasia quando se indica cirurgia refrativa: diferença paquimétrica, ponto mais fino < 500 µ e localização excêntrica desse ponto, especialmente se for inferior.


199  |  Lentes de Contato - Ceratocone Índice de Rousch Representa a diferença entre a área mais elevada e a menos elevada do mapa anterior e/ou do posterior da córnea. Diferença maior do que 100 µ sugere a presença de ceratocone, desde que o astigmatismo não seja maior do que 2,5 D cilíndricas e a córnea não tenha sofrido cirurgia.

CLASSIFICAÇÃO Do CERATOCONE A mais utilizada na prática ainda é a proposta por Buxton et al. (1984) que avaliaram o grau de conicidade medido pelo ceratômetro e a forma do cone pelo topogômetro (Soper International, Houston, TX):

Conforme as medidas ceratométricas, considerando o meridiano mais curvo Incipiente (Grau I): até 45,00D Moderado (Grau II): acima de 45,00D até 52,00D Avançado (Grau III): acima de 52,00D até 60D Grave (Grau IV): acima 60,00D Observação: a tendência atual é considerar como incipiente o cone cujo meridiano mais apertado alcance 47,00D.

Conforme a morfologia Cone redondo (nipple cone) É a forma que consiste de uma pequena ectasia próxima do centro, menor do que 5 mm de diâmetro (Ø). As características mais notáveis da topografia de um cone redondo, em forma de bico, são: grau alto de toricidade corneana a favor da regra, confinada aos 5 mm centrais da córnea; quase 360° de zona intermediária de córnea normal cercando a base do cone; presença ocasional de um nódulo fibroblástico elevado no ápice da córnea, daí o nome de ceratocone em bico (nipple). A protuberância corneana tem entre 4 e 5 mm de raio de curvatura e o Ø é menor do que 1 mm. Pode estar localizada sobre a zona óptica (ZO) ou descentralizada do eixo corneano, geralmente nasal inferior (Fig. 1).

  Fig. 1 Ceratocone redondo (nipple cone).


200  |  Lentes de Contato - Ceratocone Cone oval (sagging cone) É a forma mais comum de ceratocone avançado. O ápice corneano apresenta-se deslocado abaixo da linha mediana, resultando em graus variados de encurvamento na zona mediana periférica inferior. Este deslocamento da córnea inferior cria uma ilha de córnea superior normal ou mais plana do que a normal, de praticamente 180° (Fig. 2).

Fig. 2 Cone oval (sagging cone).

Cone globoso (globus cone) É a forma de cone que abrange quase 3/4 da superfície corneana. Devido ao seu tamanho, praticamente todos os anéis ceratoscópicos estão englobados dentro da área da ectasia. Diferente da forma avançada do ceratocone em bico ou do oval, o globoso não tem ilha de meiaperiferia de córnea normal, acima ou abaixo da linha mediana (Fig. 3).

Fig. 3 Cone globoso (globus cone).

Cone indefinido Assim denominado quando não pode ser enquadrado nas descrições anteriores.

Conforme a videoceratoscopia computadorizada De acordo com a forma e localização de seu ápice:


201  |  Lentes de Contato - Ceratocone ƒƒ Ceratocone central – O ápice está localizado dentro dos 3 mm centrais. Subdividem-se em dois padrões topográficos: simétrico e assimétrico. Este último mostra desenho em gravata-borboleta (bowtie). ƒƒ Ceratocone paracentral – O ápice localiza-se entre 3 e 5 mm. ƒƒ Ceratocone periférico – O ápice está localizado além dos 5 mm. Subdivide-se em: periférico inferior (nasal e temporal) e superior (nasal e temporal). ƒƒ Ceratocone indefinido – Não se encaixa em nenhuma das descrições anteriores.

RECUPERAÇÃO VISUAL A correção visual do portador de ceratocone depende da gravidade da doença e de suas necessidades individuais. Para, aproximadamente, 15% dos casos é desnecessário o uso de correção óptica ou o uso de óculos é suficiente. As LC rígidas gás-permeáveis (RGP) são a principal opção para recuperar a visão porque fornecem superfície refrativa regular, neutralizam as distorções da superfície corneana anterior e reduzem as aberrações ópticas de alta ordem, incluindo coma, trefoil e aberrações esféricas. Os avanços tecnológicos dos desenhos e materiais das LC têm permitido sua adaptação em quase todos os graus de ceratocone. Com a adaptação correta, a maioria dos pacientes alcança AV igual ou melhor do que 20/40. Além das RGP (esféricas, asféricas, ZO esférica com periferia asférica, bicurvas tipo Soper, tricurvas tipo Ni-cone, policurvas tipo McGuire, Rose K e outras com diferentes desenhos), pode-se utilizar LC gelatinosas (LCG) (LCG esféricas, tóricas e com desenhos especiais), sistema a cavaleiro (piggyback), LC com desenho híbrido (tipo SynergEyes® KC) e lentes esclerais.

FILOSOFIAS DE ADAPTAÇÃO DAS LC RGP Existem três filosofias de adaptação: livramento apical toque apical e três pontos de toque.

Livramento apical (apical clearence) Nesse método utiliza-se curva-base (CB) mais apertada e Ø da LC pequeno, em torno de 8,6 mm. O padrão fluoresceínico de uma LC com livramento apical mostra discreta retenção de fluoresceína e toque de meia periferia < 180°. Uma das formas para adaptar é utilizar a primeira LC de teste com o raio da CB igual ao valor da curva ceratométrica mais apertada. Provavelmente, mostrará a presença de bolha. Aplana-se a CB até que a LC escolhida demonstre toque apical definido. A LC final tem o raio de CB 0,2 mm mais apertado do que a LC que demonstra toque apical definido. Quando se utiliza essa técnica, deve-se tomar cuidado para que não ocorra toque de 360° na periferia, impedindo o fluxo lacrimal (Fig. 4). Esse tipo de adaptação ou readaptação deve ser tentado, principalmente, quando se está na presença de tingimento ponteado epitelial coalescente; impressão do desenho da LC na córnea; erosão corneana de ápice e desenvolvimento de cicatrizes corneanas.


202  |  Lentes de Contato - Ceratocone

Fig. 4  LC com livramento apical e discreto livramento periférico.  

Toque apical (apical bearing) Utiliza-se CB mais plana e Ø maior. O padrão fluoresceínico de uma LC com toque apical mostra moderado toque no ápice e na meia periferia e livramento periférico amplo (Fig. 5). O toque moderado no ápice diminui a irregularidade da córnea, proporcionando visão igual ou mais nítida que as outras filosofias de adaptação. Deve-se evitar toque mais amplo do que 2,00 mm. Muitos profissionais acreditam que uma forte pressão sobre o cone pode retardar sua evolução. Entretanto, o resultado da maioria dos estudos sugere que se deve evitar pressão excessiva sobre a região fina e frágil do cone pela possibilidade de aumentar a distorção e provocar cicatrizes apicais, pelo trauma.

Fig. 5  LC com toque apical.

Três pontos de toque (three-point touch) É a filosofia mais aceita pelos oftalmologistas. Procura-se dar um leve toque da LC sobre o ápice do cone e dois apoios na zona mediana periférica. Dessa forma, quatro zonas são criadas e observadas no padrão fluoresceínico: leve toque apical, livramento paracentral, toque na meia-periferia e livramento periférico (Fig. 6). Com esse tipo de adaptação, o peso da LC não focaliza apenas uma área, fica distribuído também sobre a córnea sadia. Um discreto toque apical regulariza mais a superfície anterior da córnea do que a adaptação tipo livramento apical, podendo fornecer melhor AV.


203  |  Lentes de Contato - Ceratocone

  Fig. 6  LC com três pontos de toque. Uma vez que se conseguem os três pontos de toque, é importante que o desenho da LC seja consistente com as alterações topográficas da córnea. Múltiplas curvas periféricas, geralmente três ou quatro, são necessárias para acompanhar o rápido aplanamento da meia-periferia da córnea. A curva periférica geralmente deve ser mais plana e mais larga do que as LC convencionais para promover levantamento de borda mais amplo, a fim de evitar o toque total na periferia e prevenir adesão.

TIPOS DE LC UTILIZADOS PARA CERATOCONE Monocurva Nos cones centrais e paracentrais pode-se iniciar a adaptação com LC monocurva, desenho tradicional e Ø pequeno. Quando a centralização não é muito boa ou o Ø pupilar do paciente é muito grande, faz-se necessário Ø maior e a LC com corte simples costuma ficar com pouca ou sem periférica. Nesse caso, para melhorar o fluxo lacrimal, pode-se abrir a periférica no consultório ou solicitar a alteração ao fabricante; ou mudar o desenho da LC.

Multiesférica e asférica LC multiesféricas – A mais utilizada em nosso meio é a Century XO (Optolentes/RS), cujo desenho da superfície posterior é multiesférico contínuo, a ZO é de 7 mm e a excentricidade zero. LC asféricas – As RGP asféricas, sob o ponto de vista clínico, têm três configurações quanto à ZO posterior e periferia de cada desenho: ƒƒ ZO posterior esférica/periferia asférica. ƒƒ ZO posterior asférica/periferia asférica (desenho biasférico). ƒƒ Asférica contínua. São LC de Ø grande, compatíveis com cones incipientes e moderados, podendo ser usadas, também, em cones muito descentralizados inferiormente.


204  |  Lentes de Contato - Ceratocone DESENHOS ESPECIAIS DE LC-RGP PARA CERATOCONE Soper (vários laboratórios) A LC bicurva, desenvolvida por Soper em 1969, possui duas CB na face posterior: a CB central, mais apertada, projetada para adaptar sobre o ápice corneano e a periférica, mais plana, para alinhar com a zona mediana e a periferia normal da córnea. A segunda CB da Soper tradicional mede sempre 7,5 mm ou 45D, representando uma das suas limitações. A partir desse desenho bicurvo, muitos fabricantes fizeram modificações que têm facilitado a adaptação de um maior número de casos.

Desenhos tipo Soper e policurvos disponíveis no Brasil LC dupla-face, Permeasil 17, Permeafluor 71 (Optolentes/RS) e Polyfluor 140 XO2 – Incorpora duas CB na face posterior: a central projetada para adaptar sobre o cone; ao redor dela outra curva, intermediária, mais plana para apoiar na meia-periferia da córnea. A curva periférica é ainda 1 mm mais plana. A junção entre as curvas principais é composta por outras pequenas curvas, muito bem polidas, que proporcionam conforto e mobilidade. Sua espessura central é de 0,10 mm ou menor. A ZO está relacionada com o Ø total da LC. Para cones grandes utiliza-se LC com Ø 9,2 mm ou maior e para os tipos nipple, 8,8 mm ou menor. A dupla-face adapta melhor cones centrais e paracentrais quando o ápice está levemente deslocado inferior ao eixo visual. Pode ser fabricada com qualquer dioptria; CB principal de 47 a 70D e intermediária de 45D; ou CB principal de 40 a 46,75D e intermediária de 35D. A caixa de prova básica, com Ø de 9,2 mm tem ZO média de 6,2 mm, pois 3 mm do Ø interno são utilizados para a produção das curvas periféricas e progressivas entre o raio da CB e a periferia da LC. Em qualquer Ø da LC, esses 3 mm são mantidos (Fig. 7).

Fig. 7  Perfil da LC dupla face (Optolentes/RS).

LC Ultracone (Ultralentes/RS) – Apresenta CB central esférica e secundária asférica na superfície anterior e posterior, fazendo com que seu comportamento seja diferente dos demais desenhos tipo Soper. A CB central pode ser feita com qualquer dioptria e Ø variados a partir de 45 até 76D; as intermediárias e os Ø também variam (Fig. 8). LC tipo Soper Durasil 30, 60, 90, 120 e híbrida GP56 (Solótica/SP) – Apresenta CB principal de 48 a 59D e secundária de 45D. O Ø total da LC pode ser de 8,8 a 10,2 mm. LC tipo Soper Mediphacos (Mediphacos/MG) – Apresenta CB principal de 48 a 59D e secundária de 45D. O Ø da LC de teste é 9,0 mm.


205  |  Lentes de Contato - Ceratocone

Fig. 8  Perfil da LC ultracone (Ultralentes/RS).

LC Medicon Rose K2 (Mediphacos Ophthalmic Professionals (Belo Horizonte/MG) – O desenho da LC Rose K foi desenvolvido por Paul Rose, na Nova Zelândia, Austrália, em 1989. Em 1995 foi aprovado pela American Food and Drug Administration (FDA) e passou a ser utilizado nos Estados Unidos. Com a evolução tecnológica, o desenho da Rose K foi aperfeiçoado e passou a ser denominado Rose K2. Foi possível substituir a zona central esférica por uma ZO asférica, de curva cônica, que se aplana a partir do centro, reduzindo a altura sagital da LC Rose K original com a mesma CB, permitindo que a Rose K2 se encaixe de modo ligeiramente mais aplanada na área central. As Figuras 9 A e B mostram a diferença do tamanho entre a ZO da Rose K2 e a de uma LC convencional. Para fornecer um único ponto focal os valores de excentricidade para a seção cônica sobre a ZO posterior dependem da CB, do grau, da espessura e índice de refração do material, e do tipo de borda.

Figs. 9 (A e B)  A. Zona óptica da Rose K2. B. Zona óptica de uma LC convencional.

Como esse desenho é planejado por software permite milhares de combinações de curvas periféricas com perfeita fusão (blend) entre elas. A superfície posterior da LC é manufaturada em uma série sucessiva de cortes esféricos, que olhados em uma fonte de luz dá a falsa impressão de asfericidade. O sistema periférico varia de acordo com a CB, o levantamento de borda, o poder e o Ø. Para o acabamento final da LC o fabricante necessita apenas fazer um leve polimento. Esse método de fabricação, totalmente computadorizado, assegura a reprodutibilidade da LC. Atualmente, a família Rose K é composta pelos desenhos Rose K2, Rose K, Rose K2 IC (Irregular Cornea) e Rose K2 Post Graft. Dessas, apenas a Rose K2 está disponível no Brasil e é fornecida pela Mediphacos. As indicações primárias são para ceratocones centrais e ovais e secundariamente para degeneração marginal pelúcida. As características dessa LC são: ƒƒ Curva-base: 4,5 a 8,40 mm ƒƒ Sistemas periféricos: standard (normal), aumentado (plano) e diminuído (apertado).


206  |  Lentes de Contato - Ceratocone ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Diâmetros: 7,9 a 10,2 mm Poder: +10,0 a –20,0D Espessura: varia de acordo com o grau Material: Boston XO Dk Iso Fatt: 100 Filtro: UV Cor: violeta Caixa de prova: 26 lentes.

O sistema periférico da LC Medicon Rose K2 pode ser feito com três tipos de acabamento de borda: standard, aumentado e diminuído (Fig. 10). Entende-se por acabamento de borda a largura e a elevação da borda em relação à córnea. A borda standard pode ser aumentada ou diminuída.

Fig. 10 Acabamento de borda: standard, aumentado e diminuído.

Borda aumentada: significa borda mais plana, que promove maior afastamento entre a LC e a córnea. Essa elevação de borda pode ser de 0,5 até 3,0 mm mais plana que o desenho standard, em degraus de 0,5 em 0,5 mm. A maioria dos casos é resolvida com elevação de borda de 0,1 mm mais plana que a standard. Borda diminuída: significa borda mais apertada, para diminuir o espaço entre a LC e a córnea. O sistema pode ser mais apertado em 0,5 mm ou em 1,00 mm, porém a necessidade mais comum de aperto é igual a 0,5 mm. Nota: a adaptação da LC Medicon Rose K2 não pode ser empírica e nem modificada no consultório porque, como já mencionado, suas curvas periféricas são ligadas ao desenho da CB conforme programação do software. Qualquer alteração manual desestrutura seu desenho. Assim, a alteração no sistema periférico modifica a profundidade sagital da LC e a adaptação central. Quando se solicita esse tipo de modificação o laboratório calcula nova CB para manter a mesma profundidade sagital, de modo que a relação LC-córnea permaneça a mesma da LC de teste.


207  |  Lentes de Contato - Ceratocone Com a mudança da CB forma-se nova lente lacrimal que deve ser neutralizada com a mudança do poder da LC. Por isso, para manter a mesma relação LC-córnea, quando se altera a elevação da borda standard para uma elevada, o laboratório aperta a CB (diminuindo 0,05 mm) e adiciona –0,50 D ao poder da LC. O contrário, de elevação de borda standard para uma diminuída, o laboratório aplana a LC em 0,03 mm e acrescenta +0,25 D. LC Ultracone PCR (Ultralentes/RS) – É a primeira LC desenvolvida especialmente para casos de ceratocone pós-implante de segmentos de anéis intracorneanos. Seu desenho é totalmente asférico, com duas curvaturas asféricas posteriores principais, uma curva asférica reversa e a periférica asférica em forma de esqui. Portanto, é uma lente multiasférica anterior e posterior com curva de geometria reversa. Os parâmetros desta LC são: CB de 45 × 41 a 60 × 45; poder de –30,00 a +5,00; Ø de 10,0 a 11 mm; ZO de 7,0 a 8,0 mm; está disponível em todos os materiais RGPs Ultralentes; e possui desenhos especiais para cada Ø dos segmentos de anéis intraestromais.

LC-RGP com desenho escleral De modo geral, as LC-RGP esclerais são grandes (Ø de 13,9 a 15 mm), movem pouco e proporcionam maior conforto inicial do que as RGP corneanas. Além disso, como a esclera suporta o peso da LC, não é necessário alcançar o alinhamento entre a córnea e a LC, como acontece com desenhos menores. Entretanto, é pouco utilizada porque os pacientes acham desconfortável o excesso de volume e sentem-se desencorajados por ter que manusear uma LC tão grande. Um problema adicional é sua remoção porque essas LC, às vezes, causam sucção na esclera. Podem representar uma opção para protelar ou evitar intervenção cirúrgica. Nos EUA, a Medlens Innovations (VA) e a Essilor Contact Lenses, Inc. (TX) fabricam a LC escleral Jupiter que, segundo publicações, fornece boa AV e conforto aos pacientes. No Brasil a Ultralentes (RS) fabrica a Ultracone MS (Mini-Scleral) Extreme e a SSB (Semi-Scleral Bastos). Difere da LC Ultracone, tipo Soper, por ter Ø maior e asfericidade posterior maior. A Ultracone MS Extreme pode ser feita com CB principal de 65 a 80D e secundária de 45 a 50D. O Ø vai de 10,5 a 12,5 mm, enquanto na Ultracone SSB o Ø vai de 13 a 18 mm.

Outros desenhos especiais para ceratocone, não disponíveis no Brasil ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

McGuire (vários laboratórios). Ni-Cone (Lancaster Contact Lens, Lancaster, PA-EUA). Rose K, Rose k2 IC, Rose K2 Post Graft (Blanchard Contact Lenses Inc., Canadá). Menicon Decentered OZ (Menicon EUA, Clovis, CA-EUA). Duozone (Com-Cise, San Leandro, CA-EUA). ComfortKone KC e ClearKone (Metro Optics, Austin, TX-EUA). SynergEyes (SynergEyes, Inc., Carlsbad, CA – EUA). YK (Lucid Co., Seoul, Korea). Aphex KC (Japan).


208  |  Lentes de Contato - Ceratocone Sistema a cavaleiro (piggyback) Tradicional Com o desenvolvimento das LC-RGP de alto Dk, o sistema a cavaleiro (piggyback), uma LC-RGP sobre uma LCG, está sendo indicado com maior frequência. Os objetivos são: aliviar o desconforto das LC rígidas; melhorar o posicionamento e a estabilidade da LC-RGP e proteger o ápice de erosões recorrentes do cone. Pode ser considerado, também, para pacientes com degeneração marginal pelúcida, degeneração marginal de Terrien, transplantes corneanos e laceração de córnea com irregularidade superficial grosseira. Sua utilização necessita cuidados especiais devido à barreira dupla ao O2 causada pelo uso das LC. Preferencialmente, utilizar LC-RGP de alto Dk (Dk 100 ou >) e LCG de siliconehidrogel. Dentre as LCG de silicone-hidrogel, disponíveis no Brasil, as de CB mais apertada, igual a 8,4 mm, são as Night and Day (Ciba Vision) e a Acuvue Oasys (Johnson & Johnson). Como a primeira tem tratamento plasmático na superfície, a melhor opção, até o momento, é a segunda.

Sistema flexlens piggyback (paragon vision sciences) Esse desenho, não disponível no Brasil, apresenta um rebaixamento na superfície anterior de uma LCG no qual uma RGP pode ser encaixada para melhorar a centralização. Adapta-se a RGP com Ø 1 mm menor do que o leito. Usar fluoresceína de alto peso molecular para avaliar a adaptação: três pontos de toque e estreito levantamento de borda é a adaptação ideal.

LENTES DE CONTATO GELATINOSAS LCG esféricas Pode-se adaptar LCG esféricas com bom resultado visual quando o paciente apresenta cone central e é portador de alta miopia e baixo astigmatismo irregular.

LCG tóricas As LCG tóricas podem proporcionar visão satisfatória em cones incipientes e moderados, principalmente quando centrais, pois a córnea com esse tipo de cone tem uma configuração mais semelhante ao desenho-padrão da LC, facilitando o posicionamento e a estabilidade do eixo.

LCG com desenhos dupla-face disponíveis no Brasil As LCG desenhadas para córneas irregulares são indicadas para os que têm intolerância às RGP, por desconforto, por limitações profissionais (ambiente poluído) e para atividades esportivas. A qualidade visual alcançada com elas, geralmente, é inferior a conseguida com as LC-RGP. Apresentam melhor resultado visual nos pacientes com cones de Ø grande e com localização central ou paracentral.


209  |  Lentes de Contato - Ceratocone Perfect keratoconus Foi introduzida no Brasil, em 2003, pela World Vision Ophthalmic (SP/Brasil). Essa LC possui desenho geométrico com CB bicurva, ZO esférica e zona periférica asférica. A zona central apresenta grande espessura (0,36 mm), que tem como finalidades neutralizar a superfície irregular da córnea e proporcionar melhor qualidade visual. A zona intermediária é lenticular e forma um anel para centralizar a LC. Apresenta duas fenestrações que ajudam a equilibrar a pressão entre a curva frontal e a posterior, a melhorar a liberação da lágrima e a diminuir a formação de bolhas de ar. A Perfect Keratoconus é torneada e fabricada com material não iônico (GMMA e GM3, hidratação de 58%), Dk 21,5 × 10-11. Em 2009 foi disponibilizada a Perfect Keratoconus SH, fabricada com material filcon II3 (74% de água), espessura central igual a 0,3 mm e Dk IsoFatt 60. Tanto na versão hidrogel como na silicone-hidrogel, a Perfect Keratoconus pode ser fabricada com desenho tórico para corrigir astigmatismos residuais. O fabricante fornece cinco tipos de CB: 8,2 e 7,9 mm para incipientes e moderados; 7,6, 7,3 e 7 mm para avançados; Ø total padrão de 14,2 mm; graduações esféricas de +10,00 a –20,00 D e cilíndricas de –0,50 a –7 D, com eixo de 1° a 180° (Fig. 11).

Fig. 11  Perfect Keratoconus (World Vision Ophthalmic/SP).

Optogel 60 dupla-face Lançada pela Optolentes (RS/ Brasil), em 2004, essa LCG apresenta dupla-curva interna. É fabricada com material não iônico (hioxifilcon B + glicerol, hidratação de 51%) e pode ser feita com quatro diferentes CB: –8,2/8,8 mm; 7,9/8,5 mm; 7,6/8 mm para incipientes e moderados; 7,3/8,2 mm e 7,0/7,9 mm para avançados. A Optolentes fabrica a dupla-face tórica com cinco CB para corrigir astigmatismos residuais de –0,75 a –10D. O poder dióptrico vai de +5 a –20,00D e o Ø total é de 14,2 mm (Fig. 12).


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Fig. 12  Perfil da LC Optogel 60 Dupla-face (Optolentes/RS).

Hidroblue UV ceratogel Lançada pela Solótica (SP/Brasil), em 2005, é produzida com material não iônico (hioxifilcon B, + glicerol, hidratação de 49%), Dk/L igual a 15 (método ISO/FATT), ZO de 7,5 mm. Apresenta três CB: 7,9 para cones incipientes; 7,6 para moderados e 7,3 para avançados. O poder dióptrico vai de + 6,00 a –25,00 e o Ø total é de 13,5 mm (Fig. 13).

Fig. 13  Perfil da LC Hidroblue UV Ceratogel (Solótica/SP).

LC com desenhos especiais não disponíveis no Brasil LC de desenho híbrido A LC de desenho híbrido mais conhecido é a SoftPermTM (Ciba Vision), cujo centro é fabricado com material RGP (Dk 25) e borda gelatinosa de 2-hidroxietil-metacrilato (HEMA), que possui conteúdo aquoso de 20 a 25%. A ZO é de 7 mm e o Ø de 14,3 mm (Fig. 14). Está disponível em múltiplas CB. É quase tão confortável quanto uma LCG, mas com frequência causa edema de córnea e neovascularização devido ao seu baixo Dk e à tendência de sofrer adesão. Por isso, recomenda-se tempo de uso diário limitado de 8 a 10 horas. O paciente deve ficar sob estreita vigilância médica.


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  Fig. 14  LC SoftPermTM (Ciba Vision). Recentemente, outras LC híbridas foram lançadas pela SynergEyes Inc., a SynergEyes KC e a ClearKone. São fabricadas com o material RGP paflufocon D (Paragon HDS 100) e com o hidrofílico poly-hema (hemiberfilcon A) com 27% de água. Outras características dessas LC são: ZO de 7,4 a 9 mm; raio da CB da parte RGP de 5,3 a 8,3 mm; raio da CB da parte gelatinosa apertado, médio e plano; espessura de 0,18 a 0,39 mm; poder de +20 a –20 D. Embora permitam oxigenação bem superior a da SoftPerm, também são recomendadas apenas para uso diário. E, estão disponíveis apenas nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido.

COMO INICIAR A ADAPTAÇÃO DA RGP MONOCURVA E Do TIPO SOPER A topografia mostra o grau e a localização do cone. A partir disso, pode-se escolher a primeira LC conforme as sugestões dadas na Tabela I. A análise do padrão fluoresceínico irá orientar as alterações necessárias. Se a LC inicial demonstrar livramento apical excessivo e bolhas de ar centrais, aplanar a CB até desaparecer a bolha. Se a LC for tipo Soper e demonstrar represamento de fluoresceína na base do cone, diminuir o Ø da ZO. Isso se consegue utilizando LC com Ø total menor.

TABELA I  Sugestões para a primeira LC RGP de teste Cone

LC

CB

Ø (mm)

Incipiente (< 45,00D)

Monocurva

K + 1/2 do astigmatismo ceratométrico

9,00

Moderado leve (45,25 a 48,00D)

Monocurva

K + 1/3 do astigmatismo ceratométrico

8,60 a 8,80

Moderado (48,25 a 52,00D)

Monocurva

Em K ou 1,00D mais plana

8,30 a 8,60

Bicurva (tipo Soper)

Em K ou mais plana que K

9,20

Avançado (52,25 a 60,00D)

Monocurva

1,00 a 2,00D mais plana do que K

8,00

Bicurva (tipo Soper)

1,00 a 2,00D mais plana do que K

8,60 a 9,00

Grave (> 60,00D)

Monocurva

2,00 a 4,00D mais plana do que K

< 8,00

Bicurva (tipo Soper)

2 ou mais D mais plana do que K

8,20 a 8,80


212  |  Lentes de Contato - Ceratocone O Ø da LC depende muito do tipo de cone. Em cones redondos, centrais, pode-se utilizar, com sucesso, LC monocurva externa com Ø pequeno (de 7,5 a 8,5 mm); em cones ovais e excêntricos faz-se necessário Ø maiores (de 9,0 a 9,5 mm) e, geralmente adapta melhor com outros desenhos. O Ø da ZO deve variar conforme o Ø pupilar, tamanho e posição do cone, abertura palpebral e posição da LC sobre a córnea. Padrão de fluoresceína com alinhamento não é esperado em ceratocone, mas procura-se conseguir boa centralização da LC. Quando a relação LC-córnea central for boa, mas houver toque total na intermediária ou o livramento periférico não for adequado, deve-se passar para LC bicurva ou policurva. O exame do padrão fluoresceínico deve ser feito após várias piscadas, e não imediatamente depois da instilação da fluoresceína, porque pode demonstrar falso livramento apical pelo excesso de lágrimas. Antes de adaptar uma LC tipo Soper, o paciente já usuário de LC monocurva deve interromper o uso por 48 h, se possível. Esse é o tempo mínimo necessário para que o cone volte à posição normal, pois as LC monocurvas geralmente causam toque apical de moderado a grave, o que achata o vértice, especialmente em ceratocones avançados. Se a LC Soper for adaptada logo após a remoção da LC monocurva, poderá parecer adequada no início, mas quando o cone relaxar aparecerá toque apical. Caso não seja possível a suspensão da LC, é recomendável pedir o retorno do paciente após alguns dias do uso da LC bicurva. Procura-se adaptar o desenho Soper com livramento apical, apoio na córnea paracentral e discreto livramento periférico. As LC encomendadas devem ser do mesmo fabricante das que foram testadas, porque as mínimas diferenças entre elas podem mudar o comportamento da LC no olho.

COMO INICIAR A ADAPTAÇÃO DA LC MEDICON ROSE K2 1o Determinar a CB da LC de teste – Pela topografia ou ceratometria escolher a primeira LC de teste baseada na medida do K médio ceratométrico dos 5 mm centrais. 2o Instilar anestésico – Nas adaptações iniciais pode-se usar uma gota de anestésico para reduzir o lacrimejamento. Isso permite a observação mais cuidadosa da fluoresceína e, consequentemente, um teste mais rápido. 3o Instilar fluoresceína – Instila-se uma gota a 2% no fórnice inferior ou, de preferência, utiliza-se um bastão de fluoresceína umedecido com solução oftálmica de irrigação, que pode ser soro fisiológico. Pede-se ao paciente que pisque algumas vezes para que sua distribuição ocorra adequadamente. Antes de examinar aguardam-se alguns momentos para que não haja excesso de fluoresceína. Se a LC estiver descentralizada deve-se empurrá-la para o centro com a borda palpebral inferior, a fim de analisar a relação LC-córnea. O padrão de fluoresceína é observado com a ajuda do filme azul de cobalto e quando o material contém filtro ultravioleta (UVA) pode ser necessária a utilização de um filtro amarelo para auxiliar a visualização. Utiliza-se um ângulo de iluminação entre 45 e 60°, que permite ver o fluxo lacrimal debaixo da LC. 4o Avaliar o padrão da fluoresceína – O primeiro passo é observar a adaptação central. O objetivo é alcançar discreto toque apical, alinhamento mais próximo possível do restante da córnea


213  |  Lentes de Contato - Ceratocone e elevação de borda em torno de 0,7 mm. Se houver toque central moderado (Fig. 15), apertar a CB; se tiver bolha ou se o ápice do cone não for visível (Fig. 16), aplanar a CB. É preferível adaptar a LC ligeiramente mais plana (melhor visão) do que mais apertada (possível adesão). Como foi mencionado anteriormente, se a LC estiver descentralizada deve-se empurrá-la para o centro com a borda palpebral inferior, a fim de analisar a relação LC-córnea e definir a CB.

  Fig. 15 Adaptação central plana, periférica boa.

  Fig. 16 Adaptação apertada, periférica boa. O segundo passo é observar a adaptação periférica. Como a LC de teste apresenta levantamento de borda standard, se não houver bom livramento periférico (0,6 a 0,8 mm), deve-se manter a CB já selecionada e solicitar aumento do levantamento da borda de 0,5 ou 1,0 mm; se o levantamento periférico for muito amplo (Fig. 17), que causa desconforto para o paciente, solicitar diminuição do levantamento da borda de 0,5 mm.

  Fig. 17  Periférica muito ampla.


214  |  Lentes de Contato - Ceratocone Para levantamento de borda assimétrico, amplo às 6 e 12 horas e insuficiente as 3 e 9 horas, causando dissecação, considerar desenho de periférica tórica (Fig. 18).

Fig. 18  Levantamento de borda assimétrico.

Denomina-se periférica tórica quando a ZO é esférica, mas no último 1,0 mm a curva periférica é tórica. No ceratocone, as áreas apertadas geralmente estão a 20° de 180° (3 e 9 horas) e podem ser normalizadas com esse tipo de desenho. A LC Rose K2 deve se posicionar sobre o ápice do cone, idealmente apresentar discreto toque apical, alinhamento na zona mediana periférica e periférica com levantamento entre 0,6 e 0,8 mm (Fig. 19).

Fig. 19 Rose K2 com boa adaptação.

Em casos de cones avançados o toque apical poderá ser mais acentuado que o usual para evitar o acúmulo excessivo de lágrima na base do cone, melhorar a centralização e a visão. Nesses cones avançados deve-se optar por Ø pequeno, para conseguir ZO menor, e elevação de borda aumentada. Para pálpebras apertadas optar pelo menor levantamento de borda possível. 5o Determinar o diâmetro – Inicia-se o teste com o Ø padrão de 8,7 mm; Ø menores são necessários para córneas muito curvas e Ø maiores para cones iniciais. Outros fatores que são relevantes para a escolha do Ø total da LC: a. Grandes aberturas palpebrais, córneas grandes e Ø pupilares grandes: iniciar com 9,0 mm. b. LC descentradas inferiormente: aumentar o Ø em pelo menos 0,3 mm.


215  |  Lentes de Contato - Ceratocone c. LC descentradas superiormente: reduzir o Ø em pelo menos 0,3 mm. d. Córneas astigmáticas: se utilizar uma base esférica, usar o Ø mínimo para diminuir o padrão astigmático. e. Excesso de fluoresceína na base do cone ou padrão fluoresceínico que mostre astigmatismo alto: reduzir o Ø da LC, o que não dará bom resultado quando a córnea ou o Ø pupilar for grande. f. Excessivo levantamento de borda no meridiano vertical: reduzir o Ø e/ou apertar o sistema periférico. Ao reduzir o Ø total da LC Rose K2 haverá redução automática da ZO que poderá fazer a LC descentrar inferiormente causando oscilação da visão e aumento dos reflexos. 6o Determinar o poder – A sobrerrefração deve ser cuidadosa, conferindo a AV para longe e para perto. Recomenda-se trocar as lentes no refrator de uma em uma dioptria, inicialmente, depois de 0,50 em 0,50 e de 0,25 em 0,25D; e que a refração final seja feita em uma sala com iluminação próxima das condições normais (acender as luzes da sala de exame), para que o Ø pupilar seja mais próximo possível do habitual. Se a AV for inferior à esperada, o teste deve ser refeito com uma LC de CB 0,1 ou 0,2 mm mais plana e/ou verificar a presença de astigmatismo residual. Para definir o poder final da LC deve-se corrigir a distância ao vértice acima de 4,0D. 7o Como lidar com o Astigmatismo Residual (AR) – Quando se faz a sobrerrefração é recomendável testar a presença de astigmatismo residual. Se o grau for baixo pode ficar sem correção, mas se influenciar na AV sugere-se acrescentar no poder da LC o equivalente esférico, da seguinte forma: ƒƒ AR entre –0,25 e –0,50D adicionar –0,25D ƒƒ AR entre –0,75 e –1,00D adicionar –0,50D ƒƒ AR entre –1,25 e –1,50D adicionar –0,75D É incomum astigmatismo residual maior que 1,50D, mas quando isso acontece é necessário adaptar LC Rose K2 tórica de face anterior (ou bitórica) para a correção visual. Entretanto, se as queixas maiores forem de ofuscamento e reflexos de faróis e semáforos, pode-se recomendar óculos com lentes antirreflexos antes de decidir por uma LC tórica.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE SOFTWARE PARA A ADAPTAÇÃO DE LC-RGP Esses programas são extremamente válidos para reduzir o número de trocas de LC-RGP na fase de teste. Fornecem dados sobre seu desenho final, seus parâmetros e simulações de padrão fluoresceínico; escolhem a curvatura central da superfície posterior da LC, Ø da ZO, poder e tipo de material. Outra vantagem desses softwares é permitir que a LC planejada seja solicitada diretamente para o fabricante, embora exista o risco de a LC não ficar bem adaptada, uma vez que esses programas não consideram o peso da LC, o movimento de translação e as forças palpebrais.


216  |  Lentes de Contato - Ceratocone Cada topógrafo dispõe de um programa específico para adaptar LC e as técnicas de utilização são fornecidas pelo fabricante. Entre eles o mais conhecido é o Fitscan, do topógrafo OrbscanTM II (Bausch & Lomb Surgical, Claremont, Califórnia, EUA). O Fitscan possui algumas seções: ƒƒ Defaults – os valores predeterminados no equipamento são usados pelo computador para cálculo da LC. Geralmente, esses valores são utilizados para todos os pacientes; entretanto, podem ser adequados para cada paciente nas seções a seguir. ƒƒ Informações do paciente – nesse campo devem-se adicionar informações sobre o paciente, como refração e medidas ceratométricas. ƒƒ Cálculos – realizados com base nos valores da seção de defaults, que podem ser modificados, para melhor ajuste da LC. ƒƒ Fluoresceína – pode-se simular um mapa de fluoresceína e, se não estiver adequado, alterar os dados da LC para alcançar o padrão fluoresceínico desejado. ƒƒ Mapa duplo – contém o mapa de fluoresceína e o mapa ceratométrico. Pode ser impresso. ƒƒ Sumário – neste quadro encontram-se todas as especificações da LC que o equipamento sugere para a córnea que está sendo analisada. O software Fitscan permite expor a simulação do padrão de fluoresceína, como também o mapa videoceratoscópico, comparando os mapas de elevação e curvatura com o desenho da LC. Estudos mostram que no ceratocone o desenho da LC projetada pelo Fitscan é semelhante àquele conseguido na adaptação clínica; e que o Fitscan demonstra leve preferência a favor de maior aplanamento do ápice em casos de ceratocone avançado.

OUTRAS OPÇÕES DE TRATAMENTO Anel intracorneano O anel, inicialmente utilizado para a correção de miopia, após sofrer modificações, começou a ser usado para aplanar a córnea em portadores de ceratocone. Esse tratamento pode ser recomendado para pacientes intolerantes às LC e que possuem córneas transparentes, com espessura mínima de 400 µ na área do implante. Os melhores resultados são conseguidos em cones até grau III. Pode-se indicar para cones paracentrais e periféricos quando o ápice não for superior a 65D. O resultado é limitado nos cones centrais com ápice mais curvo do que 55D. A introdução do anel, que pode ter vários perfis e raios de curvatura, é mais segura pela técnica de incisão única, tanto no que diz respeito à extrusão quanto à infecção. O procedimento de inserção não viola o eixo visual e é reversível, entretanto, apresenta pouca previsibilidade de resultados. É uma boa indicação para portadores da síndrome de Down quando o transplante é considerado arriscado pela baixa colaboração do paciente. Para a correção do erro refrativo residual pode-se adaptar LCG ou RGP. Os óculos normalmente não melhoram muito a AV pós-operatória.


217  |  Lentes de Contato - Ceratocone Ceratoplastia lamelar profunda Técnica difícil de ser realizada, mas considerada uma boa opção quando o endotélio está saudável. Pode ser necessária a conversão para ceratoplastia penetrante se durante o ato operatório houver rotura da membrana de Descemet. As vantagens são: menor tempo de recuperação, maior sobrevida do transplante, menor risco de endoftalmite e menor chance de rejeição do enxerto.

Ceratoplastia penetrante É o tratamento cirúrgico mais utilizado quando o paciente apresenta cicatrizes no eixo visual ou baixa AV com correção e intolerância à LC. As publicações mostram que a porcentagem de portadores de ceratocone que necessitam de ceratoplastia penetrante varia de 8,6 a 22%. Os fatores de risco para transplante são: idade inferior a 18 anos, com curvatura maior que 57,40 D e AV menor que 20/60. A taxa de rejeição é baixa quando comparada aos transplantes consequentes a outras doenças. Os resultados ópticos são excelentes, com óculos ou com LC, a AV é usualmente 20/40 ou melhor. Os motivos de uso de LC pós-transplante são: astigmatismo alto e/ou irregular pós-operatório; anisometropia preexistente ou induzida; e insatisfação com o uso de óculos, porque muitos já eram usuários de LC ou ainda estão usando LC no outro olho. Como opção para a correção do erro refrativo pós-operatório, em muitos casos, pode-se realizar a cirurgia refrativa, ablação personalizada com excimer laser, na forma da ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ou laser in situ keratomileusis (LASIK). A adaptação de LC RGP pode ser realizada 6 a 12 meses após a cirurgia, embora possa ser feita aos três meses, se for indispensável para restaurar a visão do paciente.

Cirurgia refrativa ƒƒ PRK: tem sido utilizado excepcionalmente em cones iniciais e baixo erro refrativo. Entretanto, não há consenso na literatura sobre este assunto. Em pacientes com maior risco de sofrer progressão do cone associa-se o crosslinking de colágeno. ƒƒ Ceratectomia fototerapêutica (PTK): a ablação corneana com excimer laser pode ser usada na forma de PTK após a remoção mecânica do nódulo fibroblástico, com o objetivo de uniformizar a superfície. A reepitelização demora em torno de quatro dias, mas é recomendado aguardar dois meses para readaptar LC-RGP. ƒƒ Implante de lente intraocular (LIO): pode-se reduzir o erro refrativo implantando LIO para fácicos, como as fixadas na íris, as de suporte no ângulo, as tóricas e as de câmara posterior.

Crosslinking do colágeno corneano O crosslinking do colágeno corneano é uma possibilidade de tratamento do ceratocone progressivo e da ectasia pós-cirurgia refrativa. A ideia original do uso da riboflavina e dos raios UVA para o enrijecimento do tecido corneano foi descrita pelo Dr. Theo Seiler, MD, PhD (Zurique, Suíça) que publicou os primeiros resultados em 1998.


218  |  Lentes de Contato - Ceratocone A técnica consiste da fotopolimerização das fibras do estroma pela ação combinada da substância fotossensível riboflavina (vitamina B2) e raios UVA (370 nm), a partir de uma fonte de UVA em estado sólido. A fotopolimerização aumenta a rigidez do colágeno corneano em até 300%, com efeito concentrado na parte anterior, 200 a 300 µ, devido à alta absorção da luz UVA nessa área. Uma crossedbridged é criada entre as fibrilas de colágeno, por isso o termo crosslinking. Esse tratamento, além de estabilizar a evolução da maioria dos cones, frequentemente aplana o ápice da córnea e melhora a visão. Uma revisão publicada em junho de 2010 na revista científica “Expert Opinion on Drug Safety” intitulada “Safety and efficacy of collagen crosslinking for treatment of keratoconus” concluiu que o crosslinking permite a estabilização do ceratocone, consequentemente prevenindo perda visual e a necessidade de intervenções cirúrgicas. Dados disponíveis sugerem que este tratamento, feito dentro dos padrões recomendados, é altamente eficaz e muito seguro. Atualmente, o crosslinking pode ser usado como terapia coadjuvante quando indicado implante de anel corneano intraestromal. Estudos comparativos mostram que essa complementação melhorou os resultados ceratométricos do pós-operatório em relação aos obtidos nos paciente submetidos apenas ao implante do anel. Recomenda-se que a adaptação de LC RGP pós-crosslinking seja feita somente após três meses do procedimento; o ideal é aguardar seis meses.

COMO RESOLVER AS COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS Ceratopatia ponteada Tingimento apical pode estar presente mesmo antes de adaptar LC e é causado, provavelmente, pela separação das células do ápice corneano estirado. Portanto, o tingimento está presente entre as células. Pode ser seguido de tingimento maior, em espiral, por perda de células, se houver pressão no ápice. O paciente que exibe forte ceratopatia ponteada no ápice sente desconforto e fotofobia. A causa, quase sempre, é LC plana provocando toque apical. À medida que o ceratocone progride, o ápice torna-se mais curvo e mais fino e é comum observar-se trauma pela LC, sendo necessária a readaptação, de preferência com livramento apical. As LC monocurvas tendem a apresentar maior toque apical, portanto, a adaptação de LC bicurvas ou policurvas deve ser lembrada. O ideal é examinar os pacientes jovens a cada seis meses para que as LC sejam readaptadas conforme a evolução do cone.

Erosão de ápice Alguns pacientes com ceratocone central avançado desenvolvem um nódulo fibroblástico na área superficial da córnea com Ø menor do que 1 mm. O trauma persistente da LC sobre essa região causa erosão. A suspensão da LC permite a reepitelização do nódulo, mas como ele não costuma aplanar, mesmo com a readaptação de uma LC rígida com maior livramento apical, ocorre nova erosão, tornando seu uso muito desconfortável. Para melhorar o conforto e permitir a reepitelização adapta-se o sistema piggyback: uma LCG, para proteger o nódulo, e sobre


219  |  Lentes de Contato - Ceratocone ela uma RGP, para regularizar a superfície e permitir boa visão. Pode-se utilizar esse sistema durante alguns meses e depois voltar a usar apenas a RGP, até ocorrer nova erosão.

Erosão paracentral Geralmente é causada por uma LC apertada ou por junção abrupta das periféricas. Recomenda-se aplanar a CB e/ou abrir as periféricas.

Adesão da LC (seal-off periférico) LC aderida à córnea geralmente tem como causas CB apertada ou falta de curvas intermediárias. Para resolver pode-se aplanar a CB, aplanar a secundária, reduzir o Ø, abrir a periférica, ou mudar o desenho da LC.

Acuidade visual ruim Quando a AV é inferior a esperada, testar CB mais plana.

Descentralização superior Pode-se considerar: apertar o raio da CB e diminuir o Ø.

Descentralização inferior Pode-se considerar: aumentar o Ø total da LC, mudar o desenho, ou usar o sistema piggyback.

Brilhos e reflexos Queixas desse tipo podem ser amenizadas utilizando-se LC com Ø de ZO mais largo.

Casos Clínicos Caso 1 Em 29/09/2003: Paciente com 22 anos de idade, usuária de LC-RGP desde os 15 anos, quando foi diagnosticado ceratocone bilateral, consultou por queixas de desconforto e intolerância à LC do olho direito (OD). Saúde boa. Disse não ser alérgica e não conhecer portadores de ceratocone na família. LC em uso há três anos: OD = 48/45 –5 D Ø 9,2 mm O exame mostrou: ƒƒ Refração: OD = –9,50 –4,00 @ 20 = 20/300 ƒƒ Biomicroscopia sem LC: anel de Fleischer, estrias de Vogt +++, forte ceratopatia ponteada no ápice corneano com pequena erosão e nubécula central. O padrão fluoresceínico da LC em uso mostrou intenso toque apical.


220  |  Lentes de Contato - Ceratocone ƒƒ Topografia realizada 30 min após a remoção da LC: yy OD = ceratocone central assimétrico, avançado, com irregularidades que demonstram lesões no ápice (Fig. 20). yy SimK: OD= 52,77 @ 163°/45,46 @ 73° ƒƒ Conduta: por necessidade visual da paciente, a LC foi readaptada no mesmo dia. Foi adaptada com o maior livramento apical possível. yy OD = CB 50/45 –7,50 D Ø 9 mm FC 71 AV = 20/40

Fig. 20 OD = Mapa de curvatura tangencial: ceratocone central assimétrico, avançado, com irregularidades que demonstram lesões no ápice.

A adaptação foi reavaliada após 15 dias, quando se observou discreto toque apical. Retorno marcado para seis meses. Em 19/10/2004: Retornou 12 meses depois com queixas de dor no olho direito. ƒƒ Biomicroscopia: OD = erosão de nódulo fibroblástico. O padrão fluoresceínico da LC em uso mostrava moderado a intenso toque apical. ƒƒ Conduta: para aliviar o desconforto e proteger o epitélio, optou-se por adaptar o sistema piggyback: LCG descartável com CB 8,4 e sobre ela RGP CB 51/45 –8,50 Ø 8,8 mm Dk 92 AV = 20/40. O exame à LF mostrou bom movimento e centralização das duas LC. Procurou-se adaptar uma LC RGP que poderia ser usada com ou sem a LCG. Em 28/03/2006: Faz acompanhamento a cada seis meses e troca anual da RGP. Consegue usar as RGP, sem LCG, por meses. Faz uso do sistema piggyback somente quando sente desconforto.


221  |  Lentes de Contato - Ceratocone Em 14/01/2009: Foi submetida à transplante penetrante no OD. Em 25/11/2009: Retornou ao Departamento de Lentes de Contato para readaptar LC. Com LC a AV ficou igual a 20/30.

Caso 2 Em 17/01/2006: Paciente com 24 anos de idade procurou o serviço por notar dificuldade visual no OD e ter cefaleia frequente. Notou baixa visual desde os 17 anos, mas nos últimos 2 anos a dificuldade aumentou. Nunca usou LC ou óculos. História de prurido intenso, mais no OD, e de trauma ocular por esfregar os olhos. Alérgico a medicamentos e portador de forte rinite alérgica. Não conhece portadores de ceratocone na família. O exame mostrou: ƒƒ Refração: yy OD = –7,50 –2,00 @ 10° = < 20/400 yy OE = plano = 20/20 ƒƒ Biomicroscopia do OD: anel de Fleischer, estrias de Vogt ++ ƒƒ Topografia: OD = ceratocone central assimétrico grave, grau IV (Fig. 21). yy OE = ceratocone incipiente. yy SimK OD = 61,8 D @ 97º/52,8 D @ 7º yy SimK OE = 43,5 D @ 124°/42,3 D @ 34°

Fig. 21 OD = Mapa de curvatura tangencial: ceratocone central assimétrico, grave, grau IV.


222  |  Lentes de Contato - Ceratocone Conduta: Embora o paciente tivesse solicitado a adaptação de LCG, esse tipo de material foi evitado por ser um paciente alérgico com possibilidade de desenvolver rapidamente conjuntivite papilar gigante. O olho direito foi adaptado com LC bicurva dupla-face (Optolentes/RS): OD = 52/45 –9,00 Ø 8,8 mm FC 71 AV com LC = 20/40 Além dos cuidados de manutenção, foi receitado olopatadina a 0,1% para diminuir o prurido e lubrificantes oculares. Em 10/01/2007: Veio para troca da LC por estar sentindo ressecamento nos últimos 30 dias. Tem usado a RGP durante todo o tempo de vigília, exceto durante as crises de rinite, quando reduz o uso para 6 a 8 horas. Foi readaptada nova LC com os mesmos parâmetros da antiga e recomendado a manutenção dos colírios anteriormente receitados.

Caso 3 Em 21/07/1997: Paciente com 32 anos de idade foi encaminhada ao Departamento de LC por ter ceratocone bilateral e estar com problemas com suas LC-RGP. Usa LC desde os 26 anos, sem problemas até recentemente. Diz não ser alérgica e nem ter parentes com ceratocone. ƒƒ Refração: yy OD = –4,50 –2,00 × 40° = 20/70 yy OE = –3,50 –1,75 × 150° = 20/50 ƒƒ Biomicroscopia: AO = Discreto anel de Fleischer e estrias +; conjuntivite papilar gigante (CPG) intensa, zonas 1, 2 e 3. ƒƒ Topografia: cone central simétrico, avançado, grau III em AO. A Figura 22 mostra OD.

Fig. 22 OD= Mapa de curvatura tangencial: cone central simétrico, avançado, grau III.


223  |  Lentes de Contato - Ceratocone SimK OD = 52,43 x 122° @ 50,04 × 32° OE = 54,66 × 65° @ 52,07 × 155° Conduta: Foi receitado tratamento para CPG e recomendado reiniciar o uso das LC somente quando recebesse as novas. O sistema de limpeza foi intensificado. LC adaptadas: OD = 49/44 –2,00 Ø 9,6 mm FC56 Ultracone = 20/25 OE = 50/45 –2,00 Ø 9,6 mm FC56 Ultracone (Ultralentes/RS) = 20/25 Em 27/06/2006: Retornou para troca a cada 18 meses. Nos últimos 30 dias tem sentido irritação ocular, discreto prurido nos dois olhos e necessidade de remover as LC para limpeza durante o dia. Não tem usado os colírios recomendados. ƒƒ Biomicroscopia: AO = CPG zonas 2 e 3. Em 14/09/2008 – Retornou, após 2 anos, com nova crise de CPG bilateral. Receitamos colírio de corticoide seguido de olopatadina a 0,2% e readaptamos as LC com os mesmos parâmetros das anteriores. A pressão intraocular era boa e ficou sob controle. Em 13/02/2009 – Sofreu implante de anel de intracorneal de Ferrara no OD, em 2008. Percebeu pouca melhora da visão e precisa readaptar as LC. Relata prurido ocular. Não está fazendo uso de colírios. ƒƒ Rx: OD –7,50 DE = 20/50 ƒƒ Biomicroscopia: Dois segmentos de anel, estando o do lado temporal com discreta superficialização inferior. Tarsos superiores com papilas gigantes atróficas e hiperemia intensa. ƒƒ Topografia: cone central com topografia semelhante à anterior ao anel (Fig. 23). yy OD = Sim K 51,7 × 137°/50,7 × 47° ƒƒ Conduta: yy LC adaptada OD = 49/44 –2 Ø 10,5 Ultra PCR (Post Corneal Ring – desenho específico para adaptação de córneas pós-implante de anel) (Fig. 24); yy Prescrito olopatadina a 0,2% 1 × ao dia, uso contínuo.

Fig. 23 OD= Mapa de curvatura tangencial: cone central simétrico, moderado, grau II.


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Fig. 24 OD= LC 49/44 –2 Ø 10,5 mm Ultra PCR: discreto toque apical e na meia-periferia, amplo, porém leve, livramento periférico adequado das 10 às 2 h e das 4 às 8 h, e mínimo no restante.  

Em 20/04/2010 – Retornou para revisão das LC. Sem queixas quanto ao conforto da LC, mas sentiu o retorno dos sintomas de CPG. Biomicroscopia: Anel levemente superficializado inferiormente. Conjuntivite papilar gigante bilateral. Conduta: Prescrito o tratamento com corticoide, visto que a PIO está normal e fundo de olho normal. Solicitada nova LC-PCR.

Caso 4 Em 23/03/2006: Paciente com 23 anos de idade sabe ter ceratocone há cinco anos. Está usando RGP somente por poucas horas/dia porque sente dor. Relata prurido ocular forte. Tem rinite e vários outros sintomas alérgicos. Pai tem ceratocone. ƒƒ Refração: yy OD = –17,50 –2,50 × 15° = 20/200 yy OE = –4,25 × 100° = 20/70 ƒƒ Biomicroscopia: OD = estrias de Voigt ++++, anel de Fleischer, marca de moldeamento na córnea pela LC em uso, erosão de ápice e opacidades. yy OE = estrias de Voigt ++ e anel de Fleischer inferior. ƒƒ Topografia: OD = imagem topográfica indefinida, sugerindo erosão de ápice (Fig. 25). yy Simk: OD = 50,16 @ 163º/46,15 @ 73º yy LC em uso: OD = 50.00 –10.00 Ø 8,3 mm ƒƒ Conduta: Como necessita da readaptação imediata das LC, optou-se pelo sistema piggyback para o olho direito, com a finalidade de proporcionar conforto e auxiliar na cicatrização da área erosada. Foi encaminhado para transplante de córnea devido às opacidades. ƒƒ LC adaptadas: yy OD = 52/45 –12,50 8,8 mm FC 71 sobre LCG descartável CB 8,4 –0,50 AV = 20/60


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Fig. 25 OD = Mapa de curvatura tangencial irregular.

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Paulo Ricardo de Oliveira

C a p í t u l o  19

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

A adaptação de lentes de contato pós-transplante de córnea é considerada especial, pelas dificuldades que apresenta, pelo risco de complicações e, ainda, por sua importância na reabilitação visual do paciente. Entre as dificuldades, estão a presença frequente de elevado grau de astigmatismo e a irregularidade da topografia corneal. A importância dessa adaptação está principalmente no fato de que, em muitos casos, a lente de contato é a única forma de correção capaz de proporcionar ao paciente boa acuidade visual e condições para o exercício de suas atividades habituais, o que acontece com até 50% ou mais dos pacientes submetidos à transplante de córnea.

INDICAÇÕES A adaptação de lente de contato está indicada para a correção de altos astigmatismos, regulares ou irregulares, anisometropia e, principalmente, quando a visão é ruim com óculos. Outras indicações são problemas de cicatrização com indicação de lente terapêutica e a preferência ou desejo do paciente de usar lentes de contato. Considerando que apresenta um risco maior de complicações, o uso de lentes de contato deve proporcionar acuidade melhor do que a proporcionada pelos óculos. A visão obtida com óculos é frequentemente limitada pelas alterações ou pela doença existente antes do transplante, pela incapacidade de corrigir altos astigmatismos ou astigmatismos irregulares, pela aniseiconia induzida por anisometropia, pelas aberrações ópticas e pelo efeito prismático, presente nas lentes de alto poder dióptrico. As lentes de contato diminuem consideravelmente esses problemas, melhorando a qualidade da visão.

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228  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ... QUANDO INICIAR A ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO? Existem diferentes opiniões e condutas quanto ao tempo a ser aguardado, antes de adaptar lentes de contato, após um transplante de córnea. Alguns oftalmologistas adaptam tão cedo quanto três meses após a cirurgia, ou seja, ainda com as suturas presentes. Outros aguardam a completa remoção das suturas. Embora a presença das suturas não seja uma contraindicação, ela aumenta o risco de erosão epitelial e consequentemente de infecção. As suturas devem estar completamente cobertas por epitélio e os nós sepultados. A melhor conduta é fazer a adaptação após a retirada de todas as suturas e a estabilização da ceratometria e da refração. A adaptação mais cedo seria feita em crianças com risco de desenvolverem ambliopia, sem a correção óptica adequada.

TIPOS DE LENTES DE CONTATO Teoricamente, tanto lentes acrílicas quanto rígidas gás-permeáveis e hidrofílicas podem ser adaptadas. Entretanto, existem vantagens e desvantagens de cada tipo. As lentes acrílicas estão em desuso, por não serem permeáveis ao oxigênio. As hidrofílicas, gelatinosas e de silicone-hidrogel, seriam destinadas aos pacientes com córneas mais regulares e que não toleram lentes rígidas. A limitação das lentes gelatinosas seria a pouca permeabilidade ao oxigênio, causando neovascularização e rejeição. As de silicone-hidrogel apresentam boa permeabilidade ao oxigênio, porém, como as gelatinosas, não proporcionam boa visão na presença de astigmatismo e em córneas com topografia irregular. Considerando que a adaptação de lentes de contato é principalmente indicada quando a visão com óculos é ruim, em razão do astigmatismo e da superfície corneal irregular, as lentes rígidas gás-permeáveis são as mais apropriadas. Elas oferecem melhor qualidade óptica e oxigenação, com menor risco de edema de córnea e neovascularização.

CRITÉRIOS DE ADAPTAÇÃO DAS LENTES DE CONTATO RÍGIDAS GÁS-PERMEÁVEIS Não há uma regra definida. É recomendável começar pela opção mais simples, tentando adaptar uma lente rígida esférica de curva-base igual ou ligeiramente mais curva do que o meridiano mais plano da córnea. Outra opção seria começar com a lente sugerida pela topografia de córnea. Porém, os programas utilizados pelos topógrafos, para adaptação de lentes de contato, apresentam, ainda, importantes limitações e fornecem, na maioria das vezes, apenas os parâmetros da primeira lente a ser testada. Utilizando-se lentes esféricas, é possível obter um padrão de adaptação aceitável, na maioria dos casos. Quando não se consegue uma adaptação adequada em uma córnea de forma prolada, ou seja, com a área central mais curva e a periferia mais plana, deve ser tentada uma lente asférica. Se a córnea tem uma forma oblada, ou seja, a área central mais plana e a periferia mais curva, uma lente de geometria reserva pode ser uma boa opção. Esse tipo de lente tem a curva central mais plana e curvas intermediárias quatro ou mais dioptrias mais curvas, adaptando-se melhor à forma oblada da córnea.


229  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ... Quanto ao diâmetro, seria desejável que a lente ficasse bem centralizada e cobrisse todo o enxerto, requerendo um diâmetro pouco maior do que o da córnea doadora. Entretanto, muitas vezes isto não é possível. A maioria das lentes adaptadas tem diâmetro que varia de 8,5 a 9,8 mm. Quando com estes diâmetros não se consegue uma boa centralização, diâmetros maiores do que 10,5 mm podem ser usados. Nesses casos, especial atenção deve ser direcionada à oxigenação corneal, utilizando-se materiais com permeabilidade ao oxigênio (DK IsoFatt) de valor igual ou superior a 60. Para avaliar a adaptação de qualquer um desses tipos de lentes de contato rígidas, a posição, a mobilidade e o padrão de fluoresceína devem ser observados. Considerando que se trata de uma córnea submetida a um procedimento cirúrgico e de topografia irregular, se não for possível obter uma perfeita centralização, uma ligeira descentralização superior, inferior, nasal ou temporal é aceitável (Fig. 1). A mobilidade deve ser a mesma necessária a qualquer tipo de lente de contato gás-permeável. O padrão de fluoresceína muitas vezes é irregular e diferente daquele observado no caso de uma córnea normal. Entretanto, o mais importante é que não haja áreas com toque excessivo ou com retenção de lágrima, o que poderia causar erosão de córnea no primeiro caso e hipóxia no segundo. O poder é determinado pela sobrerrefração.

Fig. 1  LC rígida com ligeira descentralização.

OUTRAS OPÇÕES Adaptação a cavaleiro Mais comumente usada para ceratocone, a adaptação a cavaleiro é algumas vezes útil após transplante de córnea. Está indicada quando não se obtém uma centralização adequada e nos casos de intolerância à lente de contato rígida ou defeito epitelial persistente, secundário ao trauma causado pela própria lente. Uma lente rígida de alta permeabilidade ao oxigênio é adaptada sobre uma lente hidrofílica descartável ou de troca planejada (Fig. 2). O poder da lente hidrofílica deve ser baixo, positivo ou negativo, embora ele não tenha influência no poder da lente rígida, que é determinado pela sobrerrefração. Uma lente hidrofílica positiva seria usada para fornecer um apoio mais curvo para a lente rígida, enquanto a negativa seria utilizada nos casos de córneas muito curvas, para aplanar a área de apoio da rígida ou, ainda, para permitir um maior fluxo de oxigênio na área central, uma vez que ela é mais fina. As lentes hidrofílicas de silicone-hidrogel têm sido uma boa opção devido a sua alta permeabilidade ao oxigênio.


230  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ...

  Fig. 2  LC rígida adaptada sobre LC hidrofílica. Nos EUA, existe o sistema piggyback lens, que é constituído de uma lente gelatinosa com uma depressão central, onde é adaptada a lente rígida. O diâmetro da lente rígida deve ser cerca de 1 mm menor do que o da depressão, para que ela se movimente, permitindo a troca lacrimal. A adaptação da lente rígida é feita a partir da ceratometria obtida na área da depressão, com a lente gelatinosa no olho do paciente.

Lentes Softperm Trata-se de uma lente que possui o centro de material rígido com DK igual a 14, uma saia hidrofílica periférica, com conteúdo aquoso de 28% e diâmetro de 14,3 mm. É uma lente de baixa permeabilidade ao oxigênio e, geralmente, não é tolerada por mais de 6 a 8 horas de uso contínuo; está indicada em casos de intolerância às lentes de contato rígidas ou com centralização ruim. Suas vantagens são conforto e boa centralização. Suas desvantagens são dificuldade de inserção e remoção, separação das partes rígida e gelatinosa, desidratação da parte gelatinosa, tornando-a mais apertada, causando hipóxia e edema, e alto custo. Além da lente Softperm, existem a Saturn e a Synergeyes – Hybrid Contact, que utilizam o mesmo sistema. Esta última é uma lente feita com materiais mais modernos, sendo que o centro rígido é de material de alta permeabilidade ao oxigênio, com DK 100. Nenhuma delas é distribuída no Brasil, mas podem ser adquiridas por importação direta.

Quintasphere PK Idealizada por Bruce Koffler e produzida com material rígido de alta permeabilidade ao oxigênio, apresenta cinco curvas, uma central que seria adaptada sobre o enxerto, e quatro periféricas, que ficariam sobre a córnea receptora. A finalidade do desenho é facilitar a centralização e proporcionar mais conforto ao usuário. Embora possa ser importada, ela não é distribuída no Brasil.

Lentes semiesclerais e esclerais Lentes de material rígido gás-permeável de diâmetro grande, de 13 a 18 mm (semiesclerais) e maiores de 18 mm (esclerais), podem ser utilizadas para adaptação nos casos em que não se consegue adaptar as LC de diâmetro convencional, menor do que 12 mm.


231  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ... Estas lentes são produzidas no exterior, mas algumas companhias brasileiras estão começando a fabricá-las. São indicadas em casos de córneas muito irregulares como pós-transplante, pós-cirurgia refrativa e pós-trauma.

PRECAUÇÕES Atenção especial deve ser dispensada aos usuários de lentes de contato pós-transplante de córnea. Pacientes submetidos a transplante podem desenvolver glaucoma, infecção, rejeição e falência do enxerto. O risco de infecção é particularmente importante, porque essas córneas têm áreas mal lubrificadas, além de diminuição da sensibilidade, reduzindo a sua capacidade de defesa. O uso de lentes de contato pode causar pleomorfismo e polimegatismo do endotélio corneal. Além disso, as córneas utilizadas em transplante apresentam perda endotelial com o procedimento cirúrgico e nos anos subsequentes. Embora não haja comprovação de perda de células endoteliais, com o uso de lentes de contato, é prudente prevenir a hipóxia crônica, com boa adaptação e seguimento criterioso do paciente. É importante que o oftalmologista esteja atento à possibilidade de erosão epitelial, infiltrados, infecção, vascularização, rejeição e alterações endoteliais.

CAUSAS DE INSUCESSO A instabilidade da lente de contato causada por um enxerto descentrado ou a existência de degrau, entre as córneas doadora e receptora, bem como altos astigmatismos, outras irregularidades da superfície corneal e a visão ruim estão entre as principais causas de insucesso. A acuidade visual com lente de contato deve ser igual ou melhor do que a obtida com óculos, para justificar a exposição ao risco de complicações e para que o paciente se sinta estimulado a usá-la.

ADAPTAÇãO BEM-SUCEDIDA Uma adaptação pós-transplante de córnea pode ser considerada bem-sucedida, quando se obtém uma lente de contato bem centrada ou mesmo ligeiramente descentrada, com acuidade visual melhor do que com óculos e suficiente para suprir as necessidades visuais do paciente, permitindo a ele o seu uso durante a maior parte de seu tempo de vigília, com baixo risco de danos à sua córnea.

CASO CLÍNICO Data: 08/2006 Paciente RF, 50 anos de idade, médico. Submetido à transplante de córnea do olho esquerdo em 08/2002 e do olho direito em 09/2004. Enxerto transparente na área central, com pequenas opacidades na região onde foram feitas as suturas, em ambos os olhos. Suturas já removidas.


232  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ... ƒƒ Ceratometria em 08/2006: yy OD: 39,00 × 160/48,25 × 60 yy OE: 41,00 × 140/49,00 × 50 ƒƒ Refração em 08/2006: yy OD: +3,50 –8,00 × 150 = 20/40 yy OE: 00,00 –7,00 × 135 = 20/80 Adição: +2,75 = J2 Acuidade visual insatisfatória para longe e perto. ƒƒ Primeiro teste: yy OD: 41,25 –4,25 diâmetro 9,6 yy OE: 43,25 –5,00 diâmetro 9,6 Apresentou grande descentração superior em ambos os olhos, com acentuado toque corneal. ƒƒ Segundo teste: yy OD: 43,00 –3,00 diâmetro 9,6 yy OE: 44,00 –4,00 diâmetro 9,6 Ainda descentrando e com toque corneal excessivo, maior no olho direito. Lentes desconfortáveis. ƒƒ Terceiro teste: yy OD: 44,75 –5,00 diâmetro 9,6 yy OE: 44,75 –5,00 diâmetro 9,6 Lentes descentrando moderadamente, superiormente, com ligeiro toque corneal. Confortáveis. (Fig. 3 – olho direito). ƒƒ Sobrerrefração: yy OD: +4,00 = 20/25 – 1 yy OE: +3,50 = 20/25 ƒƒ Lentes Prescritas: yy 44,75 –1,00 diâmetro 9,6 yy 44,75 –1,50 diâmetro 9,6

Fig. 3  LC rígida com moderada descentralização superior e   ligeiro toque corneal.


233  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Transplante ... Comentários: embora as lentes apresentassem certa descentração superior e toque corneal, o padrão de adaptação foi considerado aceitável para o caso. Chama também a atenção a grande melhora da acuidade visual, com relação à do óculos, como costuma acontecer nesses casos.

BIBLIOGRAFIA Beekhuis WH, Van Rij G, Eggink S, Vreugdenhil W, Schoevaart CE. Contact lenses following Keratoplasty. Clao J, 1991; 17: 27-9. Koffler BH, Clements LD, Litteral GL, Smith UM. A new contact lens design for post-keratoplasty patients. CLAO J, 1994; 20: 170-5. Lemp MA. The effect of extended wear aphakic hydrophilic contact lenses after penatrating Keratoplasty. Am J Ophthalmol, 1980; 93:331-5. Mannis MJ. Indications for contact lens fitting after keratoplasty. Clao J, 1986; 12: 225-9. Moreira SMB, Moreira H. Adaptação de lentes de contato após ceratoplastia penetrante para reabilitação visual. In: Moreira SMB, Moreira H. Lentes de contato. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 204-6. Oliveira PR, Kara-José N. Adaptação de lentes de contato pós-transplante de córnea. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 83-6. Szczotka LB, Oliveira PR, Kara-José N. Contact lens fitting after corneal transplantation. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José. Contact lenses in ophthalmic practice. New York: Springer-Verlag, 2004; p.160-7. Wilson SE, Friedman RS, Klyce SD. Contact lens manipulation of corneal topography after penetrating keratoplasty: a prliminary study. Clao J, 1992; 18:177-82.

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Adamo Lui Netto • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Elisabeth Brandão Guimarães Murer Tatiana Adarli Fioravanti Lui

C a p í t u l o  20

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia Refrativa

As técnicas para correção dos erros refrativos têm sido aperfeiçoadas continuadamente, permitindo a correção óptica de grande número de olhos portadores dessas alterações. Apesar dos refinamentos técnicos das cirurgias refrativas, as alterações decorrentes de complicações ainda persistem. Na ceratotomia radial (RK), aproximadamente 10 a 15% dos pacientes apresentam hipo ou hipercorreção superiores a 1,00D e requerem o uso de lentes de contato para melhorar a visão. PRK (Photorrefrative Keratotomy) e LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) são opções alternativas para melhorar a visão pós-RK. As cirurgias refrativas para correção da miopia e astigmatismo miópico simples e composto causam o aplanamento da região central da córnea. As técnicas incisionais, ceratotomia radial (RK) e ceratotomia astigmática (AK), causam alterações corneais diferentes das provocadas pelas técnicas de remoção de tecidos, que são as ceratectomias fotoablativas: (PRK, LASEK e LASIK). Em razão das alterações estruturais serem diferentes, serão analisadas separadamente as adaptações de lentes de contato.

ADAPTAÇÃO DA LC PÓS-RK Ceratotomia radial causa alteração da região central da córnea, aplanando o ápice natural da córnea, o qual faz decrescer o poder dióptrico do olho, tornando uma córnea prolada em córnea oblada. Além desse aplanamento central a média periferia da córnea tende a elevar-se, criando na média periferia um cotovelo, o que dificulta a estabilidade da LC sobre a córnea. O grau de aplanamento é muitas vezes imprevisível e assimétrico, provocando alterações fisiológicas, anatômicas e topográficas. Essas córneas são muito difíceis de adaptar LC, pois temos a média periferia mais apertada que a região central. As lentes de contato tendem a apoiar-se sobre a região mais apertada da

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235  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... córnea, que aqui não é distante do ápice. Essas mudanças topográficas podem ser analisadas por meio da videoceratoscopia corneal. Nas córneas pós-RK a topografia mostra a análise detalhada da superfície corneal e associada ou não à tradicional ceratometria, nos habilita a relacionar os parâmetros da lente de contato inicial de teste para esses olhos. A ceratometria proporciona dados de quatro pontos da superfície corneal, enquanto a topografia proporciona milhares de pontos da superfície corneal fornecendo uma análise mais detalhada da córnea para adaptação de lentes de contato. Os topógrafos, que são instrumentos para realizar a análise topográfica corneal, projetam anéis de luz na córnea, que são capturados em uma câmera e analisados pelo computador, criando o mapa topográfico colorido da córnea. As cores frias, azul e verde, representam áreas aplanadas ou de menor poder dióptrico, e as cores quentes, amarelo, laranja e vermelho, representam as áreas mais curvas ou apertadas, com maior poder dióptrico.

Fig. 1  Orbscan mostrando os mapas de elevação anterior, posterior, axial e paquimétrico dos olhos direito e esquerdo.


236  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... A escala anterior mostra o Orbscan, com os mapas de elevação anterior e posterior, topografia e mapa paquimétrico, com os valores da topografia que correspondem a cada cor, com o poder dióptrico (D) ou o raio de curvatura. Essas imagens vistas no computador são impressas no papel que nos possibilita examinar o mapa topográfico da córnea. Alguns topógrafos corneais têm programas que analisam os parâmetros das lentes de contato que deverão ser adaptadas, sugerindo a lente de contato de teste inicial e simulando os padrões fluoresceínicos. Estes programas sugerem a curvatura posterior de LC-RGP, diâmetro, zona óptica, zonas intermediárias e periféricas e poder dióptrico. A simulação com fluoresceína pode ser analisada no topógrafo antes do teste com a lente de contato de prova. O sucesso da cirurgia de RK é parcialmente consequência da forma de cicatrização da córnea. O edema epitelial inicial é acompanhado por hiperplasia na margem da incisão, que interfere na arquitetura normal do estroma, resultando no aplanamento da região central. Após a cicatrização das incisões corneais, a córnea é mais propensa à neovascularização, à erosão epitelial e à infecção por causa da hiperplasia epitelial que coloca o olho em risco durante o uso das lentes de contato. Muitas vezes, as incisões alteram a integridade endotelial, o que torna necessário adaptar uma LC com maior permeabilidade ao oxigênio, para permitir maior oxigenação corneal. Para adaptar LC pós-RK, temos os problemas causados pela mudança da topografia e a limitação dos desenhos para uma córnea oblada e os problemas psicológicos decorrentes da nova adaptação. O apoio psicológico nesses casos é primordial para pacientes que se submeteram a esta cirurgia pela intolerância ao uso de óculos e/ou LC, pela necessidade de ter boa acuidade visual sem correção para as suas atividades laborais, sociais e esportivas.

INDICAÇÕES DE LC PÓS-RK ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Hipocorreção. Hipercorreção. Astigmatismo regular. Astigmatismo irregular. Anisometropia. Hipermetropia progressiva. Brilhos e deslumbramentos. Visão flutuante.

As indicações ópticas pós-RK incluem: hipocorreção, hipercorreção, astigmatismo regular e irregular, hipermetropia progressiva, que podem resultar em anisometropia, com os inconvenientes dela decorrentes. Encontramos, também, brilhos e reflexos luminosos, dificuldade de visão em baixa luminosidade e visão flutuante em razão das alterações da curvatura na região central da córnea no decorrer do dia. O astigmatismo irregular ocorre por alteração na cicatrização nas várias incisões, incisão próxima ou invadindo o eixo visual, micro e macro-perfurações, zona óptica abaixo de 3 mm, além de zona óptica descentrada.


237  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... As anisometropias, principalmente as hipermetrópicas, formam diferentes tamanhos de imagens na retina, causando intolerância ao uso de óculos o que é reduzido ou eliminado com o uso das lentes de contato. Os brilhos, os reflexos e a redução da nitidez em baixa iluminação são induzidos pelas aberrações causadas por incisões no eixo visual, má cicatrização e/ou astigmatismo irregular. Esses sintomas podem estar relacionados com um diâmetro pequeno da zona óptica, com diâmetro pupilar grande e com alargamento das incisões. Costuma diminuir com a redução da densidade das cicatrizes, mas, quando persistem, podem tornar-se menos perceptíveis com o uso das lentes de contato. A visão flutuante é decorrente de cicatrização das incisões que não se completam até 3 anos de pós-operatório. A córnea permanece flexível pós-RK, como mostram o crescimento anormal de colágeno nos locais das incisões e as variações diurnas da refração. Alguns autores sugeriram a relação de instabilidade refrativa com alterações da curvatura corneal, e outros com a hidratação estromal e a pressão das pálpebras sobre a córnea. Entretanto, muitos pacientes são acometidos de hipermetropia progressiva, com anisometropia, e astigmatismo irregular, não permitindo conforto visual com óculos.

Quando adaptar LC pós-RK Problemas decorrentes da cirurgia de RK, principalmente aqueles provocados pela hipercorreção progressiva, anisometropia e astigmatismo irregular, levam, muitas vezes, à necessidade de adaptar lentes de contato nesses pacientes.

Opções de LC pós-RK ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

LC-RGP, de preferência com alta permeabilidade ao O2. LC gelatinosa, com alta permeabilidade ao O2. Sistema piggyback ou a cavaleiro. Lentes híbridas. LC “híbridas” (tipo Softperm®). Lentes com desenhos especiais.

Tipos de RGP e técnicas de adaptação As LC-RGP são as LC de primeira escolha pós-RK, porque proporcionam boa acuidade visual, permitem excelente transmissão de oxigênio e promovem boa troca de filme lacrimal. Ao apoiar-se na região da média periferia da córnea, proporciona boa troca gasosa e metabólica, resultando em acuidade visual estável e confortável. A LC de flúor-silicone-acrilato é indicada pela sua alta permeabilidade ao O2, com melhor troca gasosa e metabólica da córnea e menor risco de complicações. Lentes RGP, com desenho regular esférico ou asférico, podem ser usadas pós-RK se o aplanamento central não for muito grande, isto é, acima de 38,00D e se a lente ficar centralizada na córnea ou sub-palpebral superior principalmente no meridiano vertical.


238  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Deve-se usar LC-RGP de diâmetro grande principalmente em córneas com curvatura abaixo de 38,00D e deslocamento do ápice, para melhorar a centralização. A zona óptica deve ser 0,5 mm menor que o diâmetro total, isto é, menor que a LC convencional para evitar a retenção de lágrima e debris sobre a córnea aplanada. Para aplanamento central mais acentuado, isto é, córneas abaixo de 35,00D, há grande variedade de lentes disponíveis, como, por exemplo, a Plateau Menicom, no qual a periferia é mais curva que a região central (Fig. 2). No Brasil temos diversos laboratórios produzindo estas lentes com curva periférica reversa.

Fig. 2 Desenho da LC Plateau (Menicon – USA), com curva secundária inversa.

Técnicas de adaptação de LC-RGP LC esféricas ou asféricas Curva-base: usando topografia, seleciona-se a curva-base inicial tomando a medida no ponto situado a 3,5 mm acima do eixo visual. A LC será alinhada com a média periferia superior da córnea. Com as medidas topográficas pós-operatórias, apertar 2,00D a 3,00D a K, com lentes de diâmetro grande, de 9,8 ou 10,2 mm. Se a ceratometria tradicional é usada, a medida pré-operatória pode ser utilizada aplanando-se 1,00D a 2,00D ou mais para a escolha da curva-base inicial. Quanto maior o efeito cirúrgico, maior deverá ser o aplanamento com maior diâmetro da LC. Zona mediana periférica: a zona mediana periférica (ZMP) da córnea não sofre aperto pós-RK, e costuma ser 0,5D a 1,0D mais plana do que no estagio pré-operatório. Curva periférica: a curva periférica, que geralmente é mais plana que a curva central, nesses casos, deve ser mais apertada para proporcionar melhor centralização. Diâmetro da LC: para facilitar a centralização, diâmetros de 9,5 até 10,2 mm são recomendados. Zona óptica: zona óptica pequena com relação ao diâmetro total da LC, por exemplo, diâmetro total 10 mm, zona óptica 7,5 mm. Espessura da LC: para melhorar a oxigenação, lentes finas, com alto DK, devem ser usadas. Poder dióptrico: adaptar o poder igual ao equivalente esférico pré-operatório. Quando se adapta LC pós-RK, a distância entre a córnea central aplanada e a LC enche-se de lágrima, criando a lente lacrimal com poder dióptrico positivo, o que pode ser compensado dando menor poder dióptrico na prescrição final da LC.


239  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Outras considerações: a descentralização é um problema comum nas LC pós-RK. Se a posição é muito alta, pode-se aumentar o diâmetro, adicionar prisma de lastro ou aumentar o peso e fazer a LC posicionar-se mais inferiormente. Se a lente posicionar-se inferiormente, uma borda negativa pode ser solicitada, ou o diâmetro pode ser reduzido. Por causa da distância entre a região central da córnea e a LC, o menisco lacrimal positivo pode ser muito espesso formando bolhas de ar, resultando em troca lacrimal deficiente. Isso pode produzir o edema e decrescer a acuidade visual. Para corrigir essa situação pode-se reduzir o diâmetro óptico da LC, aplanar a curva central ou fenestrar a LC. A LC pode ser bem planejada e não parecer boa adaptação quando comparado com a córnea normal. Entretanto, deve-se levar em conta o conforto do paciente, a integridade corneal e a visão satisfatória. Mesmo se a LC não representa a relação lente-córnea ideal, seu uso pode ser permitido sob rigoroso controle médico, limitando o tempo de uso diário. No padrão fluoresceínico de LC esférica ou asférica encontramos: Lago apical: que corresponde à zona de aplanamento na região central da córnea. Pressão na ZMP: que corresponde ao cotovelo na média periferia da córnea provocado pela cirurgia refrativa. É maior com a esférica e menor com a asférica. Alinhamento periférico, com o possível levantamento da borda da lente. O grau final é determinado pela sobrerrefração, com valores próximos ao grau do pré-cirúrgico, pois o filme lacrimal pode formar uma lente de poder positivo entre a LC e a córnea aplanada. Os problemas mais encontrados são: ƒƒ Pressão na ZMP. ƒƒ Descentralização. ƒƒ Movimento excessivo.

Lentes especiais Se a cirurgia de RK resulta em uma córnea distorcida e irregular, deve-se recorrer a lentes especiais. Deve-se adaptar a LC levemente posicionada superiormente, a fim de receber suporte da pálpebra superior ou permanecer bem centralizada sobre a zona óptica. A centralização, com frequência não é conseguida, pois a LC tende a deslocar-se para o meridiano mais curvo da córnea. A lente com desenho asférico ou multicurvo é indicada quando o aplanamento central da córnea não seja inferior a 37,00 D. Nos EUA, há Lexington RK Splint, conhecida como Quintasphere-PRK, apresenta curva central grande e quatro curvas periféricas. Seu desenho aproxima-se matematicamente da forma asférica de uma periferia de córnea normal A LC de geometria reversa, isto é, com curva secundária mais apertada que a curva-base é indicada para córneas cirurgicamente alteradas, com grande aplanamento apical (35,00D ou menor) e encurvamento na média periferia. Essas lentes procuram acompanhar o desenho topográfico da córnea pós-RK. As lentes de geometria reversa aperfeiçoam a boa centralização, e alinham-se sobre a córnea central, mas podem apresentar pouca mobilidade. A LC Plateau, original fabricada pela Menicon – EUA, é o modelo de curva inversa mais usado no Brasil, sendo reproduzido pelos fabricantes de LC no país (Fig. 2).


240  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Outros desenhos da Lexington RK Splint com curva secundária inversa estão disponíveis nos EUA. A Surgilens apresenta lente de contato de desenho similar. É uma LC de geometria inversa da CONCISE, Contact Lens Company, desenhada para córneas pós-RK. A lente NRK (Lancaster Contact Lens Co) desenvolvida por Nick C. Siviglia, PhD, ScD, é indicada para todas as córneas deformadas. Encontra-se disponível em vários materiais nos desenhos tóricos e bifocais. No caso da ceratotomia radial resultar em córneas muito planas e irregulares, isto é, inferior a 32D, LC tórica especial pode ser necessária. Para adaptá-la é necessário disponibilizar uma caixa de prova. Para adaptar LC especiais pós-RK iniciar com as medidas da região mais plana da córnea central. Deve-se usar topografia para selecionar a LC de teste inicial. A avaliação da LC adaptada à biomicroscopia com fluoresceína deve ser realizada, para verificar o alinhamento sobre a área central apical da lente (Figs. 3A e B). Complicações mais frequentes associadas ao uso de LC pós-RK: ƒƒ Defeitos epiteliais. ƒƒ Bolhas de ar e debris (Figs. 4A e B). ƒƒ Descentração da LC e adesão (Figs. 5A e B). ƒƒ Erosões na linha de incisão. Se a incisão apresentar cisto epitelial, mesmo que pareça cicatrizada, pode-se abrir pelo trauma mecânico, facilitando a infecção bacteriana.

Figs. 3 (A e B)  Padrão fluoresceínico aceitável na adaptação de LC esférica ou asférica sobre córnea pós-RK mostrando o lago apical (A) e dois toques periféricos (B).  


241  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ...

    Figs. 4 (A e B)  A. Pressão na ZMP provocando duas pequenas erosões às 9 h + bolhas de ar, consequentes à CB apertada e/ou ZO grande. B. Pressão na ZMP + bolhas de ar, evidenciando ZO descentrada e desenho de LC inadequado.

    Figs. 5 (A e B)  A. Descentração inferior da LC provocando adesão e ceratite 3 e 9 h. B. Posição aceitável de LC após aplanamento da CB e redução da ZO.

A intolerância ao uso de RGP ocorre devido a: ƒƒ Descentração grosseira. ƒƒ Alterações importantes do filme lacrimal. ƒƒ Desconforto persistente.

LENTES DE CONTATO GELATINOSAS PÓS-RK Indicações para adaptar LCG pós-RK ƒƒ Intolerância ao uso de RGP. ƒƒ Erosão epitelial recorrente. ƒƒ Brilhos e reflexos na visão com desconforto. As LCG oferecem conforto e facilidade de centralização, mas têm como desvantagem menor nitidez visual e potenciais complicações, que devem ser monitoradas frequentemente.

LCG indicadas pós-RK ƒƒ Devem ser indicadas de preferência LCG com alta transmissibilidade ao O2:


242  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Lentes de silicone-hidrogel são as mais indicadas. Descartáveis de um dia ou troca programada frequente. Tóricas de uso diário. Desenhos especiais. Coloridas para reduzir os brilhos e reflexos.

Contraindicações das LCG LCG espessa e de baixa transmissibilidade ao O2, pode causar edema e neovascularização ao longo das incisões.

Técnica de adaptação das LCG Esféricas A adaptação é semelhante à córnea normal. Deve-se testar LCG com diâmetro 1 a 2 mm maior que o diâmetro horizontal da córnea. Dar preferência à lente de alta transmissibilidade ao O2, como a LCG de silicone-hidrogel. Coloca-se a LCG e após 30 min faz-se o exame biomicroscópico. Verificar centralização e movimento de 1 mm ao piscar, sem comprimir vasos. Medir a acuidade visual, que deve ser confortável para a atividade do paciente.

Complicações com uso de LCG Pós-RK Neovascularização corneal A neovascularização desenvolve-se ao longo das incisões e é possível que a cirurgia altere a necessidade de O2 da córnea ou a forma como o O2 alcança o estroma. A porcentagem de neovascularização varia de 30 a 50% quando o usuário remove a LC para dormir e aumenta com o uso contínuo. As LCG podem fazer pressão sobre o limbo, afetando a curvatura da córnea e a fisiologia epitelial. Podem, também, estar relacionadas com a falta de uma boa cicatrização. A LCG pode reter depósitos proteicos, lipídicos (orgânicos e inorgânicos), aumentando o risco de erosão epitelial e infecção. Por estes motivos, o uso prolongado não é indicado. A neovascularização pode ser desencadeada por trauma mecânico, LC apertada, hipóxia e inflamação.

Edema de córnea Em pacientes pós-RK pode-se desenvolver edema de córnea, principalmente naqueles que têm alteração das células endoteliais, comprometendo a função respiratória corneal. Por isso, as LCG com alta permeabilidade de O2 são as mais indicadas, em especial as de silicone-hidrogel para reduzir as possibilidades de edema.

Ceratite infecciosa Uma organização anormal das camadas epiteliais na região das incisões, que perduram anos pós-RK, é demonstrada por estudos histopatológicos. O trauma epitelial nessas córneas alte-


243  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... radas pode resultar em erosões ou rompimentos dos cistos epiteliais e criar facilidade de aderência de bactérias, propiciando o desenvolvimento de ceratopatia infecciosa. É de extrema importância manter rigorosa assepsia das LC e manter o usuário informado dos sinais de alerta se ocorrer alguma alteração como dor, ardor, lacrimejamento, hiperemia, borramento visual, entre outros. A LCG é suscetível à formação de depósitos e à contaminação bacteriana e fúngica, podendo provocar erosão corneal e risco de ceratite infecciosa.

ADAPTAÇÃO DE LC PÓS-PRK A média de tecido corneal retirada pela fotoablação na PRK varia de 50 a 100 micra na porção central da córnea em uma área que varia de 5,5 a 9 mm de diâmetro da região central, a qual resulta em um novo contorno, reduzindo miopia, hipermetropia e astigmatismo. Não interfere na topografia de córnea na média periferia nem na periferia. Comparado com RK, os resultados pós-PRK são mais previsíveis. Em geral, pacientes submetidos a PRK e LASIK apresentam uma topografia corneal pós-operatória regular. Se nova correção for necessária, um segundo procedimento para correção adicional pode ser realizado. Na ocorrência de uma condição não usual, como a ablação descentrada por causa da movimentação do paciente durante o ato cirúrgico, ou um equipamento inadequado, a visão pós-laser pode ser desconfortável. A LC pode ser adaptada para melhorar ou reabilitar a acuidade visual do paciente. Na média, a refração pós-laser estabiliza-se em torno de 3 a 6 meses.

Principais indicações de LC pós-PRK A adaptação de LC pós-cirurgia refrativa a laser pode ser indicada para: 1. Como bandagem imediatamente pós-PRK, para reduzir a dor pós-operatória. 2. Adaptação com indicações ópticas para restaurar a visão ou para restaurar a binocularidade em casos de anisometropia ou acuidade visual inadequada: yy Hipocorreção/regressão. yy Hipercorreção. yy Astigmatismo residual ou induzido. yy Ectasia corneal pós-operatória. yy Zona óptica de tratamento descentrada. yy Ilha central de ablação. yy Haze estromal central. yy Presbiopia. yy Astigmatismo irregular. Além disso, o excimer laser é indicado para o tratamento de doenças oculares corneais, como cicatrizes superficiais, erosões recorrentes, distrofia anterior e ceratopatia em faixa.


244  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Opções de LC pós-PRK ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

RGP esféricas e asféricas. LCG esféricas, tóricas e de desenhos especiais. Lentes híbridas, lentes de contato tipo Softperm. Sistema piggyback (ou a cavaleiro).

As RGP mais usadas são as esféricas e as asféricas, pois a transição entre a córnea operada e a córnea normal não é abrupta, não sendo necessária a LC-RGP de curva inversa.

LCG Pós-PRK A córnea continua com a média periferia e periferia íntegra, e o endotélio não sofre alterações; portanto, a cirurgia não restringe o tipo de LCG que se adapta. A rotina de adaptação segue os princípios básicos da cobertura total da córnea, com movimentos de 0,5 a 1 mm para possibilitar a passagem de fluxo lacrimal sob a LC.

LCG com finalidade terapêutica pós-PRK Após a realização da cirurgia refrativa PRK, deve-se adaptar LCG terapêutica para reduzir a dor no pós-operatório. Coloca-se LC descartável que se deve basear nas medidas pré-operatórias, para maior possibilidade de acerto de LC terapêutica. Após 30 minutos, examinar o paciente à biomicroscopia para observar a relação LC/córnea. O movimento da LC deve ser de 0,5 mm ou menor, e se for maior, provocará desconforto e poderá dificultar a recuperação do epitélio. Deve-se trocar por LCG mais apertada. Entretanto, se a LCG não apresentar movimento, pode provocar edema estromal e edema de conjuntiva. Se houver partículas sob a LCG, restos epiteliais e debris grudados na LCG esta deve ser substituída. Mas, se o depósito sob a LCG for pequeno, evitar removê-la, pois sua remoção causa desconforto, provocando aumento do defeito epitelial. A remoção de LC terapêutica no pós-operatório deve ser feita no consultório, umidificando-se a LC e aguardando-se de 2 a 5 minutos antes de removê-la. Se necessário, usar colírio anestésico nas pessoas mais agitadas. A seguir pede-se ao paciente para olhar para cima, desloca-se a LC para baixo e pode-se removê-la com os dedos, porém, o mais indicado é usar uma pinça fina, esterilizada, não denteada, ao biomicroscópio. O paciente deve ser orientado para evitar remover LC em casa, não permanecer em ambientes poluídos e secos e evitar atividades que reduzam a frequência do piscar, pois causam a desidratação da LC, facilitando a formação de depósitos, causando desconforto, diminuindo a oxigenação da córnea e aumentando o risco de infecção. Pode-se usar colírio umidificante, sem preservativo, para lubrificar e limpar a LC. Se a LC cair, deve ser descartada e outra lente deve ser adaptada.

Quando adaptar a LC-RGP pós-PRK Para adaptar LC-RGP pós-PRK para recuperação visual, deve-se aguardar a estabilização da refração, o que ocorre, aproximadamente, após 3 a 6 meses seguintes à cirurgia. Entretanto, a


245  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... adaptação da RGP pode ser feita mais precocemente desde que o epitélio esteja íntegro. As RGP usadas são as asféricas e esféricas, pois a transição entre a córnea operada e a não operada não é abrupta. Raramente, são necessários desenhos especiais.

Técnica de adaptação de RGP pós-PRK Como a LC não se amolda à córnea, e apóia-se na zona mediana periférica, fornece visão nítida quando bem adaptada. É indicada para: ƒƒ Astigmatismo, principalmente o irregular. ƒƒ Zona de tratamento descentrada. ƒƒ Ilha central de ablação. ƒƒ Haze importante. O haze decresce progressivamente até aos seis meses ou mais, mas se persistente, a LC-RGP permite que se alcance a mesma acuidade visual pré-operatória.

Curva-base Se o paciente usava LC no pré-operatório, a medida ceratométrica pré-operatória pode ser usada para selecionar os parâmetros da lente de teste inicial, aplanando 0,50D, 1,00D até 2,00D da medida anterior. Usando-se topografia, pode-se apertar de 1,00D a 2,00D da medida pós-operatória. Se o paciente não usava LC-RGP no pré-operatório, podemos realizar adaptação com: a. Medidas ceratométricas pré-operatórias adaptando 0,5D a 1,0D mais plana que K. b. Medida da curva mediana periférica, isto é, no mapa topográfico, tomar a medida a 3,0 mm da região central mais plana. A curva-base da lente de contato final é de 1,00D a 2,00D mais plana que o K pré-operatório.

Dioptria Dioptria da lente de contato: o grau aproxima-se do grau pré-cirúrgico porque o filme lacrimal forma uma lente de poder positivo entre a lente de contato final e a córnea aplanada.

Diâmetro Diâmetro: prefere-se lente de contato de diâmetro grande, isto é, 9,5 a 10,2 mm, com zona óptica menor que 2,5 mm, para evitar bolhas centrais e adesão da lente de contato. A lente de contato deve-se mover no sentido vertical ao piscar, para que haja boa troca lacrimal e remoção dos resíduos que ficam no centro da córnea aplanada. O padrão fluoresceínico mostra lago apical e alinhamento da média periferia.

ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO GELATINOSA PÓS-LASIK A adaptação de LCG pós-LASIK pode ser realizada no pós-operatório imediato.


246  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Assim como o PRK, a previsibilidade é maior se comparada ao RK. Entretanto, caso nova correção seja necessária, um novo procedimento para melhor correção visual pode ser realizado, desde que se tenham condições ideais para nova intervenção na córnea. Mesmo assim, podemos ter complicações peroperatórias, pós-cirúrgicas e refracionais. As peroperatórias são provocadas em geral pelo microceratótomo, que pode resultar em um corte irregular ou incompleto por causa de problemas com o anel de sucção ou da lâmina. Nas pós-operatórias, podemos ter deslocamento da lamela, crescimento epitelial na interface, corpos estranhos na interface que são complicações raras, mas comprometem o resultado cirúrgico. As complicações refracionais mostram que, dos pacientes míopes e com astigmatismo que se submetem a LASIK, 5% apresentam hipercorreção e 15% hipocorreção.

Principais indicações para adaptação de LC Pós-LASIK ƒƒ Hipocorreção. ƒƒ Hipercorreção. ƒƒ Astigmatismo irregular. ƒƒ Ectasia pós-LASIK (Figs. 6A e B). ƒƒ Descentralização da aplicação do laser.

    Fig. 6 (A e B)  A. Córnea com ectasia adaptada com LC Soper – McGuire. B. Outro caso: córnea com ectasia adaptada com LC esférica.

Opções de lente de contato ƒƒ Lente de contato gelatinosa esférica ou desenho especial. ƒƒ Lente de contato RGP esférica ou asférica. ƒƒ Híbrida. ƒƒ Sistema piggyback.

Quando adaptar LCG Pós-LASIK As lentes de contato gelatinosas podem ser adaptadas no pós- operatório imediato, podendo servir como terapêutica inicial e/ou como correção óptica.


247  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Quando adaptar LC-RGP pós-LASIK Para adaptar LC-RGP recomenda-se aguardar três meses após a cirurgia, quando a lamela pode tolerar adaptação de lente de contato. A RGP é indicada principalmente quando a córnea apresenta astigmatismo irregular. Técnica de Adaptação de LC-RGP pós-LASIK:

Curva-base Seleciona-se a curva-base inicial utilizando-se a córnea da média periferia. Pode-se, também, selecionar a curva-base subtraindo-se um terço da redução do erro refrativo do K pré-operatório, por exemplo, córnea com ceratometria pré-operatória de 44,00 × 45,00 e redução de 4,50DE, a curva-base inicial é de 44,00 menos 1/3 de 4,50, que é igual a 42,50D (44,0 – 1,50 = 42,50).

Diâmetro Utiliza-se diâmetro grande de 9,6 a 10,2 mm e zona óptica pequena, em geral 2,5 mm menor que o diâmetro total, para evitar bolhas, adesão da lente de contato e retenção de resíduos. Para lente de contato com grau positivo, podem-se utilizar lentes de contato menores para reduzir o peso e aperfeiçoar a centralização. Iniciar com lente de contato esférica e, se a análise à lâmpada de fenda não mostrar boa relação lente de contato/córnea, usam-se lentes de contato asféricas. Raramente, é necessário usar lente de contato de curva secundária reversa, lente de contato híbrida ou piggyback, pois a transição da zona central da córnea para média periferia é mais suave que no RK.

SISTEMA DE ADAPTAÇÃO A CAVALEIRO (PIGGYBACK) PÓS-CIRURGIA REFRATIVA Indicações ƒƒ Desconforto com RGP. ƒƒ Ceratopatia superficial persistente causado pelo trauma da RGP. ƒƒ Dificuldade de epitelização.

Técnica de adaptação Adaptam-se LCG de alta hidratação e baixa espessura ou LCG de silicone-hidrogel e sobre ela LC-RGP com alto DK. Prefere-se adaptar LCG com graus positivos, mais 3,00D ou mais 4,00D, para melhorar a centralização da RGP. Faz-se a medida do raio de curvatura da LCG e inicia-se com a RGP com curva-base de 1,00D mais apertada que K. Se houver boa troca lacrimal sob a LCG, a RGP pode ser levemente apertada. Por causa da baixa oxigenação corneal, provocada pelo uso da LC, controle biomicroscópico rigoroso deve ser mantido.


248  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... LC HÍBRIDA PÓS-CIRURGIA REFRATIVA TIPO SOFTPERM™ (WASLEY-JENSEN, CIBA VISION) São LC que possuem a borda gelatinosa com 20 a 25% de água e os 8 mm centrais de butilestireno com DK25. O diâmetro é de 14,3 mm e está disponível em múltiplos da curva-base. Limitar o tempo de uso diário, pois, com frequência, adere-se à córnea e propicia neovascularização pelo baixo DK. Estas LC, atualmente, estão tendo seu uso descontinuado, pela baixa permeabilidade ao oxigênio de sua zona central. Há lentes semelhantes com DK superior sendo desenvolvidas atualmente.

Indicações Nos casos em que a RGP não é tolerada, por desconforto ou descentração; nos casos em que a superfície da córnea não é regular.

Técnica de adaptação Inicia-se o teste com curva-base de 2,00D mais plana que K e, se apresentar bolhas na região límbica, apertar até que as bolhas desapareçam. A LC deve apresentar movimento de 0,5 a 1,0 mm. Para determinar o grau final faz-se sobrerrefração.

Caso clínico 1 CRS, 37 anos de idade TOPO: OD 32.50/35.00 160/70 Irregular OE 33.00/32.00 120/30 Irregular RF: OD + 4.50DE + 2.50DC /160 = 0,5 OE + 4.00DE + 3.75DC/30 = 0,5 Lentes de Teste: CB: 37.50 – Diâmetro: 9,8 mm Zona Óptica: 8.0 – Poder: Plano Lentes Asféricas Pedidas – CB: OD: 37.50 +2,25 Ф 9,8 (Fig. 7) OE: 37,50 +4,25 Ф 9,8

Fig. 7 OE. Lente asférica com acúmulo de fluoresceína na região central e toque em toda a média periferia da córnea.  


249  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... Teste com Lentes de Curva Reversa: TOPO: OD 32.50/35.00 OE 33.00/32.00 RF: OD + 4.50 + 2.50/160 = 0,5 OE + 4.00 + 3.75/30 = 0,5 Lentes de Teste: CB: 33,50 – Diâmetro:10.0 mm Zona Óptica: 8,0 – Poder: Plano Lentes Definitivas – CB: 32,50 com curva reversa OD: 32,50 – 2,75 Ф 10,0 (Fig. 8) OE: 32,50 – 1,00 Ф 10,0

Fig. 8 OD Lente de Curva Reversa com distribuição uniforme   de fluoresceína.

Caso clínico 2 MCOM, 43 anos de idade Operada de Ceratotomia Radial há 18 anos Topografia: OD 36,75 × 38,25 15/105 Irregular OE 35,75 × 36,00 145/35 Irregular REF: OD +1,25 DE +1,50 DC 100º = 0,7 OE +4,00 DE +0,50 DC 135º = 0,7 LENTES DE CONTATO OD 39,50 – 0,75 Ф10,2 OE 39,00 – 0,25 Ф10,2 Pedido LC com alto DK (120). Lentes de contato com descentração lateral em ambos os olhos, mas mantendo centro óptico de maneira adequada com boa tolerância de uso no período de 5 horas, intervalo de 1 hora e mais 5 horas. Acuidade visual com correção = 0,8 em ambos os olhos confortável para a paciente. Adição para perto AO + 1,75 DE.


250  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Cirurgia ... BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2003. Coral-Ghanem C. O Consultor – Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil – SOBLEC – 4a ed., 2006. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008. Moreira SBM, Moreira H, Moreira LB. Lentes de Contato, 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004 Navon SE. Topography after repair of fullthickness corneal laceration. J Cataract Refract Surg, 1997; 23:495-501. Pena, AS et al. Clínica de lentes de contato – Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989. Stein HA, Freeman MF, Stein RM & Maund LD: Residents Contact Lens Curriculum Manual, 2nd ed. New Orleans, LA, EUA CLAO, 1999; 143-159.


Adamo Lui Netto • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Aline Cristina Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui • Chow Wang Ming Shato

C a p í t u l o  21

Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma Ocular

O trauma ocular é frequente e estima-se que nos EUA ocorram aproximadamente 1 a 2,4 milhões de traumas oculares por ano. Na Índia é a quinta causa mais comum de perda visual com prevalência de 7,3/1.000 habitantes e representa 1,52% das causas de cegueira. No Brasil, não existe dado estatístico, porém estima-se que ocorram de 500 a 600 mil traumas por ano, com prevalência de 0,4% da população. Essa grande variação do número de casos reportados deve-se, exclusivamente, aos diferentes tipos de traumas associados à tendência regional de realizar as notificações. Adicionalmente, muitos traumas oculares (principalmente os menores) são tratados em clínicas particulares ou nem são tratados e, por isso, não são notificados. Nos EUA, 20 a 68 mil pacientes são hospitalizados por ano, com sérios traumas oculares que comprometem a visão (Fig. 1). A admissão de pacientes do sexo masculino é três vezes mais frequente que a do sexo feminino, e adultos jovens são mais envolvidos do que adultos de meia-idade.

Fig. 1  Trauma ocular perfurante com perda do cristalino.

Nos EUA, a National Society to Prevent Blindness relata que o trauma ocular é a segunda maior causa de dano ocular na população, sendo a primeira a catarata. Presume-se que nos EUA, aproximadamente 1 milhão pessoas tenha deficiência visual causada por trauma ocular

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252  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... ocorrido em alguma parte da vida, 7% tenham perdas graves da visão, 79% são cegos de um olho por trauma, sendo que 75% dos casos relatados possuem idade inferior a 65 anos e 78% são do sexo masculino. A opacidade corneal decorrente do trauma ocular é causa comum de morbidade ocular em todos os países do mundo. A etiologia desses traumas oculares resulta de acidentes: ƒƒ De trabalho (no qual os projéteis são os mais comuns). ƒƒ Automobilísticos. ƒƒ Domésticos (principalmente em crianças, causados por objetos afiados ou pontiagudos). ƒƒ Queimaduras químicas ou térmicas. ƒƒ Assaltos, atividades esportivas, energia eletromagnética. ƒƒ Outros objetos cortantes implicados no trauma ocular. ƒƒ As lentes de contato (LC) são responsáveis por um dos três tipos mais frequentes de trauma ocular, sendo o ferimento metálico e acidente automobilístico os outros dois. As LC utilizadas para corrigir os erros de refração propiciam melhora da acuidade visual em milhões de indivíduos no mundo. Calcula-se que hoje, no Brasil, existam 3,2 milhões de usuários de LC; nos EUA, 30 milhões e, na Europa, 15 milhões. O médico deve estar consciente da alta prevalência de usuários de LC na população quando se deparar com paciente com trauma na cabeça ou ferimento ocular, que é mais comum em adultos jovens, grupo de maior prevalência do uso de LC. Os traumas podem ocorrer em usuários de LC, mas também podem ser a causa do ferimento. As lesões oculares provocadas pela LC são: abrasão corneal direta ou indiretamente provocada pela lente, material sob a lente ou produtos químicos para limpeza e desinfecção que causam irritações químicas, abrasão corneal na inserção ou remoção das LC. Úlceras corneais em usuários de LC podem provocar sérios danos na acuidade visual (AV) e podem necessitar de transplante de córnea para reabilitação visual.

INDICAÇÕES PARA ADAPTAR LC PÓS-TRAUMA Trauma grosseiro, penetrante ou não, qualquer que seja a etiologia, comumente leva a transtorno de uma grande parte do segmento anterior do olho, incluindo íris e cristalino. Lesão da íris pode provocar problemas ópticos e desfiguração cosmética. Quando o dano à íris provoca ainda perdas visuais, estas devem ser corrigidas com lentes de contato gelatinosas (LCG) ou lentes de contato rígidas gás-permeáveis (LC-RGP), dependendo da existência de astigmatismo regular ou irregular prejudicando a correção óptica com óculos, para proporcionar melhor acuidade visual. As LC pós-trauma ocular são principalmente indicadas quando ocorrem: astigmatismo regular ou irregular de córnea, anisometropia, afacia, opacidade nebular ou nebulomacular na córnea, que são opacidades superficiais finas, limitadas às camadas subepiteliais e estromais anteriores. A afacia é resultado de um trauma com penetração ocular. O cristalino pode ser perfurado, subluxado ou luxado, sendo necessário removê-lo durante o processo restaurador, ou pode


253  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... ficar opacificado mais tardiamente, requerendo remoção cirúrgica e implante de lente intraocular (LIO). Se a anatomia do olho foi realmente alterada pelo trauma e o implante de LIO não pôde ser realizado, o olho ficará afácico. Para crianças em idade ambliogênica, isto é até aos 7 anos de idade, a afacia requer cuidados especiais. A laceração corneal associada com a perda do cristalino monocular provoca uma anisometropia, que se não tratada com correção óptica adequada e com urgência leva a uma acentuada ambliopia que se instala provocando significativas perdas de acuidade visual. Nestes casos as lentes de contato são indicadas para reduzir a anisometropia e prevenir a ambliopia. A opacidade fina, regular e difusa envolvendo a área pupilar, interfere mais na visão que a lesão cicatricial densa localizada fora do eixo visual. Essas opacidades refratam luz irregularmente e borram a imagem retínica formada por raios refratados de maneira irregular. A obscuridade e imprecisão causadas pelo astigmatismo irregular das opacidades nebulares e nebulomaculares são difíceis de corrigir com lentes corretoras de óculos (esféricas, cilíndricas e esferocilíndricas), pois estas não corrigem as irregularidades da superfície corneal. LC-RGP ou transplante de córnea são opções, porém com as complicações inerentes dos transplantes de córnea, esta proposição é a menos viável. LC-RGP melhoram a acuidade visual, encobrindo o astigmatismo irregular nas opacidades corneais. Nos casos de lesões mais densas, que causam leucoma corneal nas regiões central e paracentral do eixo pupilar, as LC-RGP devem ser testadas para verificar a possibilidade de melhora visual nesses olhos. Em casos de lesões mais profundas como as que provocam as cicatrizes corneoirídicas localizadas fora do eixo visual, a reabilitação visual será mais fácil do que se localizada na zona óptica. Além disso, as LC estão indicadas em pacientes com traumas oculares, nas anormalidades iridopupilares, nos olhos desfigurados ou deformados, na prevenção da ambliopia e no restabelecimento do olho traumatizado. O trauma pode ocasionar deformação da íris através de lesão no nervo (II par craniano), causando midríase paralítica por lesão no esfíncter muscular (Fig. 3). Pode levar à rotura do esfíncter muscular ou à iridectomia traumática, ou ainda, à perda por secção parcial ou total no processo de reparação cirúrgica do trauma. A restauração da aparência estética é tão importante quanto o restabelecimento da função visual. Pupilas discóricas ou policóricas, além dos problemas cosméticos, provocam, também, problemas ópticos. Imagens múltiplas e fotofobia estão associadas a esses problemas. Nestes casos, as LC podem servir como novo diafragma óptico criando uma pupila artificial, limitando a porção de entrada da luz ou imagem para o espaço visual determinado pela LC. Lentes cosméticas, protéticas ou próteses esclerais podem ser adaptadas nos olhos desfigurados pelo trauma, dependendo da extensão das lesões. Lentes terapêuticas são indicadas principalmente nos casos que necessitam de proteção do epitélio corneal contra trauma provocado pelas pálpebras ou nos casos de abrasão ou laceração superficial da córnea, pequenas lesões perfurantes ou descemetocele. Prefere-se o uso de LCG descartáveis, pois as LC de colágeno desintegram-se rapidamente. Pacientes com ceratite herpética, olho seco, anormalidades palpebrais, alterações do segmento posterior do olho e ambliopia devem ser muito bem avaliados e investigados antes de serem excluídos da adaptação das LC.


254  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... SELEÇÃO DO PACIENTE PARA ADAPTAR LC PÓS-TRAUMA OCULAR Na adaptação de LC pós-trauma, é fundamental a realização de um histórico completo do paciente. Deve-se averiguar se o paciente teve experiências anteriores com correções ópticas e se teve problemas com óculos ou LC. Nesses casos, necessita-se valorizar os dados do paciente e avaliar a sua expectativa quanto ao resultado a ser obtido com a adaptação da LC. Verificar a natureza do trauma ocular. Examinar o olho, anexos oculares, face, cabeça, pescoço, sistema nervoso, mãos e braços, para avaliar sua capacidade de inserir e remover a LC. Exame físico detalhado para avaliação das estruturas afetadas pelo trauma, inspeção do sistema estrutural e funcional, déficit anatômico e neurológico, inspeção da anatomia ocular, superfície corneal, medida da acuidade visual, refração, motilidade ocular extrínseca e a integridade do sistema lacrimal. A qualidade do filme lacrimal e a quantidade volumétrica da lágrima são de igual ou de maior importância na adaptação das LC no olho pós-trauma. A insuficiência lacrimal em olhos com topografia irregular acentua os problemas epiteliais que as LC induzem. O teste de rotura do filme lacrimal (break up time – BUT) indica significativa disfunção da glândula de Meibômius, se o intervalo de rotura for inferior a 10 s. Se a desepitelização corneal é acelerada, o que contribui para aumentar o número de células sob a LC, o problema de descamação corneal acentua-se, aumentando as complicações e piorando a tolerância ao uso da LC. O teste de Schirmer tem valor limitado, mas pode ser útil se outros testes forem inconclusivos. Esse teste em olhos traumatizados pode levar ao erro ou a um falso-negativo. Pesquisar problemas de alergia, diabetes, anormalidades neurológicas ou musculoesqueléticas que afetam a tonicidade da musculatura palpebral, alterando o piscar. Alergia aos produtos de conservação, limpeza e assepsia das LC, é um dos problemas mais comuns. O grau de motivação, que deve ser de moderado a alto, é de extrema importância para manter o indivíduo usando LC e aceitar a superação inicial dos problemas adaptativos, mantendo o indivíduo em condições de sucesso para a reabilitação visual. Deixá-lo consciente dos problemas que devem ser superados no início e instruí-lo da importância de seguir as instruções de uso das LC para evitar complicações.

QUANDO ADAPTAR LC PÓS-TRAUMA OCULAR A adaptação de LC pós-trauma ocular requer que seja realizado exame oftalmológico criterioso para cada indivíduo. Acuidade visual sem correção, e a melhor acuidade visual com óculos devem ser anotadas. Examinar pálpebras e anexos oculares. O menisco lacrimal deve ser avaliado realizando-se o teste do tempo de rotura do filme lacrimal (break up time), assim como o teste de Schirmer. A medida do tamanho da opacidade corneal e a sua relação com a zona pupilar devem ser anotadas. Rigoroso exame ocular deve ser feito à biomicroscopia. Avaliação fundoscópica, tonometria e ceratometria e/ou topografia devem ser realizadas. Se o trauma provocar a perda do cristalino e não houver cicatrizes na região do eixo visual, pode-se adaptar LCG inclusive de imediato, não necessitando aguardar a retirada dos pontos (Fig. 2).


255  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... LC-RGP devem ser adaptadas após a retirada dos pontos. Em alguns casos, para recuperar a visão mais precocemente, LC-RGP podem ser adaptadas antes da retirada dos pontos, mas o paciente deve ser avisado dos riscos de complicações. Nesse caso, deverá procurar o oftalmologista toda vez que ocorrer piora da acuidade visual ou no caso de se instalar um processo inflamatório que interfira no conforto do uso da LC.

Fig. 2  Trauma ocular perfurante com perda do cristalino e zona óptica livre, adaptado com LCG.  

Fig. 3 Midríase paralítica pós-trauma, ideal para RPG grande (10,2 mm) ou LCG.  

OPÇÕES DE LC PÓS-TRAUMA OCULAR As opções de LC pós-trauma ocular são: LC-RGP de alto DK, preferencialmente as de DK 92, 100 ou 120, por propiciarem melhor transmissibilidade do oxigênio. Entretanto, por serem mais flexíveis, podem não corrigir graus maiores de astigmatismos regulares ou irregulares. Nesses casos, é preciso adaptar lentes menos flexíveis com menor DK (36, 56 e outras), pois podem melhorar a qualidade visual. LCG de uso prolongado de alto DK ou as lentes descartáveis, que devem ser removidas diariamente também são indicadas. Quando o trauma ocular provoca afacia, as LCG podem oferecer boa acuidade visual mesmo com astigmatismo regular ou irregular, pois essas lentes são mais espessas no centro, propiciando boa correção visual.

ALTERAÇÕES TOPOGRÁFICAS QUE OCORREM NA CÓRNEA PÓS-TRAUMA OCULAR A laceração traumática corneal pode associar-se a significante astigmatismo regular ou irregular, mesmo após meticuloso procedimento cirúrgico. O conhecimento da topografia corneal pós-trauma é essencial para a escolha da LCG ou LC-RGP.


256  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... Rowsey et al., estudaram as mudanças na topografia corneal após incisão cirúrgica e laceração traumática e encontraram: ƒƒ A córnea normal aplana sob uma incisão ou laceração vertical. ƒƒ A incisão ou laceração corneal aplana a córnea adjacente a 90° continuadamente. ƒƒ O efeito de aplanamento corneal aumenta quando a incisão ou laceração se aproxima do eixo visual. ƒƒ A córnea aplana-se diretamente sob uma incisão ou laceração suturada. ƒƒ A córnea encurva adjacente à sutura límbica apertada e encurva nos 180° contínuos e aplana-se nos 90° opostos. ƒƒ A córnea aplana-se sob a ressecção da margem da laceração. ƒƒ A córnea aplana anteriormente a margem da ressecção. ƒƒ A remoção de tecido cirúrgico ou traumático produz aplanamento corneal no local do tecido removido. ƒƒ Quando há laceração corneal não perfurante, ocorre aplanamento acentuado no local da laceração. Esse aplanamento é secundário à margem da ferida e à subsequente adição de tecido, iniciando com a formação de um tampão epitelial. Esse tampão epitelial é, eventualmente, empurrado pelo colágeno estromal, que é tecido cicatricial, com adição de tecido, criando aplanamento na córnea adjacente, assim como aplanamento a 90° do local da laceração. ƒƒ A laceração que penetra na câmara anterior resulta em acentuado aplanamento corneal pelo movimento anterior do estroma da córnea edemaciada e da deiscência da ferida. ƒƒ A laceração corneal que requer sutura resultará em aplanamento corneal por causa da compressão da lesão que ocorre com os pontos para fechar a ferida. A sutura de compressão aplana a córnea, com encurvamento induzido adjacente à sutura límbica apertada, encurvando a córnea a 180°. A córnea aplana a 90° do local da laceração, com sutura límbica apertada. ƒƒ A córnea pós-trauma frequentemente mantém-se esférica ou quase esférica na periferia. Isso é fundamental para a adaptação da LC-RGP que tocará a média periferia da córnea, aproximadamente a 4 mm do centro geométrico. Estudos mostram que grande parte dos traumas oculares ocorre abaixo da linha média da córnea. Manter a topografia corneal superior normal no pós-trauma é a melhor condição no sucesso da adaptação de LC-RGP. Isso permite que a LC mantenha uma grande área de alinhamento superior, permitindo que a pálpebra superior ajude no posicionamento e retenção da LC. ƒƒ A córnea traumatizada na região inferior pode aplanar ou encurvar secundariamente a sutura ou contração da cicatriz. Essa elevação inferior cria pouca ou nenhuma dificuldade na reabilitação visual com LC-RGP. A grande dificuldade para adaptar LC no pós-trauma é quando a região lesada é a superior, pois adaptar LC sobre a grande área lesada e manter o alinhamento da mesma sobre a córnea é muito difícil. ƒƒ É importante lembrar que o aplanamento corneal e o astigmatismo induzido são tanto maiores quanto mais a laceração se aproxima da região central da córnea. Entretanto, as medidas ceratométricas ou topográficas podem levar a erro se usadas como parâmetro para teste das LC pós-trauma. Os testes devem ser realizados para que a lente definitiva se alinhe o mais normal na córnea superior, o que é mais fácil se a córnea tiver sido pouco lesada nesta região.


257  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... Em resumo, o maior efeito da laceração da córnea sobre a visão advém da irregularidade na sua superfície. A cicatriz resultante pode ser importante para a visão caso localize-se no eixo visual, principalmente se ocluir a maior parte desse espaço (Fig. 4). Cicatrizes fora do eixo visual afetam a visão por alterarem a topografia que se estende até o centro visual, provocando astigmatismo irregular.

Fig. 4  Trauma afetando o eixo visual.

CRITÉRIOS DE ESCOLHA ENTRE LCG E LC-RGP Em caso de perfuração única o médico poderá optar por LCG ou LC-RGP, dependendo do total de astigmatismo corneal e refrativo. As LCG são melhores toleradas fisicamente pelo conforto e servem de proteção para o olho traumatizado. No caso de grau residual moderado de miopia, hipermetropia ou de astigmatismo, essa correção deverá ser feita pelos óculos. A adaptação de LCG pós-trauma ocular é indicada: ƒƒ Quando existe ametropia esférica, especialmente na afacia traumática. ƒƒ Quando os pontos não foram retirados. ƒƒ Quando as cicatrizes corneais estão fora da zona óptica. As LCG devem ser de alto DK, de uso prolongado (UP), mas a sua remoção deve ser feita diariamente. Após a retirada dos pontos as LC-RGP são indicadas, pois previnem complicações, como reações inflamatórias e neovascularização corneal. As LC-RGP com alto DK são as mais indicadas por propiciarem a melhor adaptação com excelente transmissibilidade de oxigênio, com boa mobilidade, boa troca de filme lacrimal e melhor acuidade visual do que a conseguida com óculos ou LCG. As LC-RGP esféricas são a primeira escolha para pacientes com laceração corneal e representam a referência na qual vão ser comparados os processos de reabilitação visual. As LC-RGP recobrem as deformidades da córnea, corrigindo o astigmatismo regular ou irregular.

AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL E REFRAÇÃO A acuidade visual deve ser avaliada sem e com correção óptica, servindo de referências para futuras comparações do quanto a visão melhorou desde os testes iniciais com óculos e LC,


258  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... até a melhora final com LC. Essas comparações das medidas da acuidade visual pré e pósadaptação servem para motivar o paciente a adaptar-se às LC. O grau da refração é igualmente importante como a medida da acuidade visual. Em crianças, jovens e adultos fácicos, a cicloplegia é indicada. Se a superfície corneal é irregular, a LC-RGP deve ser indicada e adaptada para a seguir realizar a sobrerrefração.

TIPOS DE LC-RGP E TÉCNICA DE ADAPTAÇÃO Não existe regra fixa estabelecida para adaptar LC-RGP em pacientes com trauma ocular, mas o teste inicial deve basear-se na topografia corneal. Mesmo assim, a relação lente-córnea irá basear-se na imagem biomicroscópica (Figs. 5 e 6).

Fig. 5 Biomicroscopia com fluoresceína, com toque superior e acúmulo central.

Fig. 6 Biomicroscopia com fluoresceína, com toque lateral e   acúmulo marginal (boa adaptação).

Normalmente, a curva-base da lente é selecionada baseando-se na zona média periférica da córnea, que deverá ser aproximadamente nos 3 mm superior ao eixo visual. Para o primeiro teste, seleciona-se: ƒƒ curva-base da lente 0,50D mais plana que meridiano mais plano da córnea (K); ƒƒ para astigmatismo menor que 1,5 dioptria (D) adapta-se em K; ƒƒ para astigmatismo entre 1,5D e 2,5D, soma-se 0,25 em K; ƒƒ para astigmatismo maior que 2,5D, soma-se 0,50D a 0,75D em K. Para manter a estabilidade da LC, o diâmetro deverá ser grande e variar de 9,0 a 11,0 mm, sendo o de 9,8 mm o mais utilizado, sendo também indicado para pupilas grandes e irregulares. Para pupilas menores que 4,0 mm e regulares, são indicadas lentes com diâmetro menor ou


259  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... igual a 9,0 mm, desde que mantenham boa centralização. A espessura central das lentes varia de 0,12 a 0,15 mm em correções negativas e em olhos fácicos. Nos olhos afácicos, nos quais a dioptria positiva é alta (em torno de +15,00D), a espessura central será de aproximadamente 0,25 mm. O material mais utilizado é o polifluoro-silicone-metacrilato, e o coeficiente de permeabilidade preferido é o DK 96 ou 100, com espessura menor, pois proporciona maior troca de fluido lacrimal e oxigênio. Entretanto, LC com DK 71, 58 e de silicone-metacrilato DK 58 e 36, por serem menos flexíveis, também poderão ser utilizadas para corrigir irregularidades corneais mais acentuadas. Lentes com DK 100 ou120 podem ser utilizadas em olhos com pouco astigmatismo regular ou irregular. A LC deverá ter boa centralização e movimentação, e o filme lacrimal entre a lente e a córnea, examinado à biomicroscopia com fluoresceína, deverá ser fino e uniforme com boa troca de fluoresceína a cada piscada (Fig. 7). O poder dióptrico da lente final será obtido fazendo-se sobrerrefração da LC de prova sobre a córnea traumatizada. O desenho da lente RGP deverá ser o que melhor se alinhar com a área da córnea menos afetada pelo trauma (usualmente superior, podendo ser nasal ou temporal).

Fig. 7 Biomicroscopia com fluoresceína em córnea e íris irregular.  

Adaptar a LC-RGP sobre a área mais apertada da córnea. Usar diâmetro grande para posicioná-la melhor sob a pálpebra superior e permitir melhor posicionamento na área irregular e ou no astigmatismo corneal irregular. LC-RGP tórica de face posterior cujo desenho não deve ser baseado na ceratometria central. A toricidade corneal será tanto maior quanto mais a laceração se aproxima do centro visual. A córnea periférica e a média periferia mantêm a forma próxima do esférico.

TÉCNICA DE ADAPTAÇÃO DE LCG A reabilitação com LCG esféricas ou tóricas só é possível quando a córnea pós-trauma apresentar cicatriz regular. A adaptação pode ser realizada no pós-trauma imediato. Entretanto, a ceratometria e a topografia fornecem dados importantes relativos ao grau de irregularidade do astigmatismo corneal central. Se a imagem refletida for regular e livre de distorções, a refração mais precisa será realizada. Se a refração for estável após duas ou três medidas em semanas subsequentes, manter a adaptação da LC que foi iniciada.


260  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... Se o astigmatismo corneal central estiver presente, pode-se adaptar LCG esféricas ou asféricas, e o astigmatismo residual será corrigido com óculos. A LCG adaptada deverá ter posição estável e movimento adequado. O paciente será orientado a usar LCG apenas de uso diário. Após uma ou duas semanas do uso da LCG, cuidadosa sobrerrefração deverá ser realizada para determinar o astigmatismo residual. Se este for bem tolerado, não haverá necessidade de prescrever nova correção. Entretanto, se mal tolerado, a prescrição de óculos sobre a LCG ou se o paciente não desejar correção com óculos, a LCG tórica deverá ser prescrita desde que a córnea permita a sua adaptação. Antes de adaptar LCG tórica deve verificar se a topografia e a refração estão estáveis, por meio de medidas seriadas em exames de rotina. Devem-se realizar testes com LCG tórica para determinar o eixo do cilindro, e o poder dióptrico deverá ser calculado com base na correção com óculos e com a correção esferocilíndrica sobre a lente de teste. Nas consultas de controle, neovascularização poderá ser verificada nas lacerações translímbicas. Estas não impedem que o paciente continue a usar LCG, mas indica que hipóxia ou trauma mecânico estão ocorrendo. Para minimizar os problemas, aplanar a LC, diminuir o seu tempo de uso, controlar a sua desidratação usando soluções lubrificantes livres de preservativos ou trocar as LCG por materiais com alto DK a fim de aumentar a permeabilidade do oxigênio. Se não houver melhora da neovascularização, LC-RGP deverá ser indicada.

ALTERNATIVAS DE LC PARA ADAPTAÇÃO PÓS-TRAUMA OCULAR As alternativas para LC-RGP e LCG para adaptação pós-trauma de córnea são: lentes em piggyback e lente Softperm. A lente em piggyback é a lente RGP adaptada sobre a LCG, e está indicada nos pacientes com intolerância intermitente à LC-RGP, e que necessitam usar lente rígida para adequada correção do astigmatismo central irregular. A adaptação deve ser feita da seguinte forma: 1. Adapte LCG de alto DK/L, de poder dióptrico plano e aguarde 30 min. 2. Verifique a ceratometria ou topografia sobre a superfície anterior da LCG. 3. Adapte a LC-RGP sobre a LCG como se estivesse adaptando sobre a córnea normal. 4. Avalie a relação lente/lente à biomicroscopia e, sendo necessário o uso de fluoresceína, usar a de alto peso molecular fazendo os ajustes. 5. Quando a LC-RGP estiver adaptada, proceder à refração sobre as lentes. 6. O poder dióptrico é calculado para a LC-RGP e deve ser solicitada lente de alto DK/L. As complicações são relativas a respostas fisiológicas adversas, provocando hipóxia e neovascularização no local da lesão cicatricial, que podem ser minimizadas escolhendo os parâmetros apropriados, permitindo que ambas as lentes tenham alguma mobilidade durante o piscar. O uso dessas lentes deve ser ocasional ou com limitação do número de horas de uso por dia, para evitar complicações.


261  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... As lentes Softperm são fabricadas pelo Pilkington BarnesHind (PBH), que combina, na periferia LC hidrofílica (LCH) e no centro, a lente de butilestireno e silicone-acrilato, para corrigir os erros refrativos atípicos. O diâmetro total da Softperm é de 14,5 mm, sendo que o centro rígido tem 8,0 mm de diâmetro com 7,0 mm de zona óptica. O conteúdo aquoso da LCH na periferia é de 25%, e o DK da lente é 14. O centro rígido de butilestireno permite corrigir altos graus de astigmatismo regular e irregular presentes na córnea pós-trauma. A margem gelatinosa proporciona a distribuição da LC sobre a córnea, limbo e esclera, a fim de posicionar a zona óptica diretamente sobre a pupila. Os problemas que ocorrem com a lente Softperm são: aperto periférico com diminuição do movimento adequado, complicações fisiológicas em razão da pequena mobilidade da LC, dificuldade de remover a LC.

CONTROLE DAS LC ADAPTADAS PÓS-TRAUMA OCULAR O controle de adaptação da LC pós-trauma ocular deve ser realizado após 2 a 3 dias de uso e com o paciente usando suas lentes por 4 a 6 horas. Avaliar a relação lente-córnea e a integridade do epitélio corneal, se a LC utilizada for a RGP. Se for LCG verificar a relação lente/córnea, se a lente está muito apertada na periferia límbica e se existe algum mecanismo de hipóxia presente. Em caso de alteração, nova lente deverá ser adaptada. O controle deve ser mensal no primeiro trimestre e, em seguida, a cada semestre. Em todos os exames, verificar à biomicroscopia se a LC tem lascas, rasgos ou arranhões. Se existir qualquer alteração, a LC deve ser retirada e examinada detalhadamente e, após, se houver necessidade, deve ser trocada.

COMPLICAÇÕES COM O USO DE LC PÓS-TRAUMA OCULAR As complicações mais frequentes são: ƒƒ Edema epitelial. ƒƒ Infiltrados epiteliais. ƒƒ Ceratopatia pontilhada superficial. ƒƒ Edema estromal. ƒƒ Erosão da córnea. ƒƒ Neovascularização. ƒƒ Alterações topográficas e refracionais.

AVALIAÇÃO VISUAL DAS LC ADAPTADAS PÓS-TRAUMA OCULAR Os estudos mostram que existe melhora da acuidade visual com relação aos óculos tanto das lentes RGP e LCG. Entretanto, as LC-RGP por corrigirem melhor os astigmatismos regulares e irregulares, tornam-se as mais indicadas para melhorar a acuidade visual.


262  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... A acuidade visual deve ser avaliada de acordo com a tabela de Snellen, colocada a 6 metros de distância com o paciente sem correção e, subsequentemente, com óculos e LC, para verificarmos quanto foi o ganho visual com as lentes de contato. Testes de sensibilidade de contraste podem ser realizados para revelar perdas não detectadas na aferição da acuidade visual. Teste de estereopsia deve ser realizado quando a acuidade visual no olho traumatizado for maior ou igual a 0,5.

RECOMENDAÇÕES As LC-RGP são as mais indicadas para reabilitação visual em olhos que sofreram trauma corneal e tiveram astigmatismo regular e irregular e cicatrizes corneais. As LC devem ser de uso diário, portanto, removidas diariamente. Para o sucesso na adaptação, é necessário que tenhamos pacientes motivados e cientes dos benefícios que terão como uso da LC para a melhora da sua acuidade visual. Após o reparo cirúrgico das lacerações corneais, as LC devem ser adaptadas as mais precoces possíveis, até mesmo sem a retirada dos pontos de sutura, principalmente nas crianças, nas quais a ambliopia é o maior problema.

BIBLIOGRAFIA Alves MR, Kara José N, Prado JJ, Usuba FS, Onclinx TM, Marantes CR. Ferimento perfurante ocular: 400 casos admitidos na Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Arq Bras Oftalmol, 1995; 58:342-5. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica.3ª ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2003. Jankov M, Reggi JRA, Lui-Netto A, Naufal SC, Dantas PEC, Dantas MCN. Topografia da córnea após perfuração corneal. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2002; 65:183-91. Kampolat A, Ciftci ÖU. The use of rigid gas permeable contact lenses in scarred corneas. Clao J, 1995; 27:64-66. Kara-José N, Alves MR, Bonanome MTBC, Sousa Jr NA. Ferimento perfurante de globo ocular na infância. Rev Bras Oftalmol; 1881;40:243-54. Lui-Netto A, Coral- Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, CBO, 263-278, 2011, 283-296. Lui-Netto A, Lui ACF, Lui GAF. Reabilitação visual com lentes de contato após trauma ocular. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 71, p. 23-31, 2008. Mcmahon TT. Ocular Trauma. Clinical Contact Lens Practice/Advanced Contact Lens Aplication; 1-10, 1993.


263  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato Pós-Trauma ... Moreira SBM, Moreira H & Moreira LB. Lentes de Contato, 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 307-309, 2004. Navon SE. Topography after repair of full-thickness corneal laceration. J Cataract Refract Surg, 1997; 23:495-501. Stein HA, Freeman MF, Stein RM & Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual, 2. ed. New Orleans, LA, EUA CLAO; 143-159, 1999. Titiyal J, DAS A et al. Visual Performance of Rigid Gas Permeable Contact Lenses in Patients with Corneal Opacity. CLAO J; 27:163-5, 2001.


Cleusa Coral-Ghanem • Lígia Beatriz Bonotto

C a p í t u l o  22

Lentes de Contato na Criança

O desenvolvimento de materiais mais permeáveis ao oxigênio e a disponibilidade de lentes de contato gelatinosas (LCG) descartáveis têm permitido o aumento do número de adaptações em crianças de qualquer idade. Adaptar lente de contato (LC) na criança representa um desafio por vários motivos: dificuldade de comunicação, diferenças físicas de parâmetros dos adultos, mudanças rápidas de parâmetros nos primeiros anos de vida, necessidade de colaboração e persistência dos pais e controle oftalmológico rigoroso. Basicamente, existem dois grupos de crianças usuárias de LC: um que procura o especialista para substituir os óculos com finalidade estética e para a prática de esportes e o outro que usa por indicação médica, com o objetivo de melhorar o desenvolvimento visual.

INDICAÇÃO ESTÉTICA PARA O USO DE LENTEs DE CONTATO Quando se adapta com finalidade estética é necessário considerar:

Saúde ocular Se a criança apresenta exame oftalmológico normal e tem apoio familiar, tanto para a manutenção das LC quanto para os exames de controle, não existem contraindicações médicas para o uso de LC. Anormalidades preexistentes, tais como blefarite, alergia, doença corneana ou infecção recorrente são contraindicações relativas.

Idade Prefere-se evitar antes dos 12 anos de idade, mas não há limites rígidos quanto à idade. O ideal é que a criança esteja preparada para aceitar a responsabilidade de cuidar e manusear suas

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265  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança LC. Mesmo assim, os pais devem estar envolvidos na adaptação inicial, na manutenção das LC e nos exames de controle.

Quantidade do erro refrativo Nas ametropias moderadas e altas, quando a correção visual é necessária para todos os momentos, a criança sente-se estimulada para o uso das LC. Pacientes com ametropias baixas percebem poucos benefícios e tendem a ser mais desleixados no que diz respeito ao uso e cuidados de manutenção.

Tempo de uso Quando não há necessidade terapêutica deve-se evitar o uso contínuo pelo risco de infecção corneana, neovascularização e opacidades corneanas.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA USO DE LENTEs DE CONTATO As principais indicações são:

Afacia Na infância, o mais importante erro refrativo que se beneficia com o uso de LC é a alta hipermetropia causada pela afacia. O uso de lentes intraoculares é bastante controverso antes dos 3 anos de idade. As outras opções de correção seriam LC, óculos e a epiceratofacia, que não permite corrigir as seguidas alterações do poder dióptrico que o olho sofre com o desenvolvimento. O estudo de Autrata et al. mostrou que a correção da afacia após cirurgia de catarata congênita unilateral, com implantação primária de lente intraocular, melhora a acuidade visual (AV), a visão binocular e diminui a ocorrência de estrabismo, mas apresenta alta taxa de complicações que requerem reoperação. A taxa de reoperação no grupo de crianças com lente intraocular foi de 78%, enquanto no grupo adaptado com LC foi de apenas 35%. Portanto, a adaptação de LC deve ser a primeira opção para tratar afacia monocular e, sempre que as condições oculares permitirem deve ser feita na primeira semana após a cirurgia. O prognóstico visual depende das alterações oculares associadas, do rigoroso tratamento da ambliopia e da precocidade com que esse tratamento tenha sido iniciado. O desenvolvimento da AV na criança que usa um implante pode ser melhor do que com LC quando o uso da LC não é feito apropriadamente. Para a afacia binocular a primeira indicação é LC, mas se as condições familiares não forem favoráveis recomenda-se o uso de óculos, embora as lentes espessas provoquem distorções periféricas e alterações importantes no tamanho da imagem. Na afacia pós-trauma, a adaptação de LC pode proporcionar à criança excelente AV. A LC rígida gás-permeável (RGP) é o melhor meio para reabilitar a visão quando existem irregularidades na córnea devido a cicatrizes. A AV é tanto melhor quanto mais velha era a criança por ocasião do acidente e quanto mais precoce foram realizadas a cirurgia e a adaptação da LC.


266  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança A cirurgia de catarata congênita deve ser realizada sempre que possível nos dois primeiros meses de vida e as medidas de reabilitação visual devem ser rigorosas. Isso porque o período crítico para o desenvolvimento do reflexo de fixação está em torno dos três meses. O aparecimento de nistagmo em uma criança com privação visual bilateral provavelmente marca o fim desse período. Geralmente as cataratas congênitas estão associadas a outras anomalias oculares e/ou sistêmicas. A oportunidade que crianças com catarata congênita têm de serem operadas depende quase que exclusivamente do conhecimento do pediatra e do neonatologista sobre a importância do diagnóstico e tratamento imediato.

Alta miopia Na alta miopia os óculos provocam redução de tamanho da imagem e aberrações na periferia das lentes. O paciente apresenta melhor resultado visual com LC do que com óculos devido ao aumento no tamanho da imagem retiniana, à maior amplitude do campo visual e à eliminação dos efeitos prismáticos e das aberrações ópticas gerados pelas lentes oftálmicas.

Alta hipermetropia Bebês e crianças muito jovens com altas hipermetropias podem desenvolver esotropia acomodativa. Recomenda-se LC porque reduz a necessidade de acomodação por eliminar o efeito prismático causado pelas lentes positivas dos óculos.

Anisometropia A diferença de grau > 3D entre um olho e o outro causa aniseiconia que, facilmente, provoca ambliopia. As anisometropias podem ser miópicas, hipermetrópicas, antimetrópicas ou astigmáticas. As hipermetrópicas são muito mais ambliogênicas que as miópicas, pois os míopes têm a visão de perto preservada. Quanto a sua origem, classifica-se em: axial, quando há diferença no comprimento axial dos dois olhos; de índice, quando os meios refracionais estão alterados. Na maioria dos casos as anisometropias são mistas. A correção óptica mais indicada depende principalmente do tipo de anisometropia. Nas axiais puras o mais indicado é o uso de óculos, mas em altas ametropias as LC substituem com vantagens o peso e a espessura das lentes oftálmicas. Em alguns casos, a deficiência visual na ambliopia pode ser reduzida somente com o uso das LC, sem a necessidade de oclusão. Nas de índice, como é o caso da afacia monocular, a aniseiconia é menor com LC. O tratamento da ambliopia deve ser instituído logo após a prescrição da correção óptica mais indicada. Quanto mais precoce o tratamento, melhor o resultado visual.

Terapia oclusiva O uso de LC com pupila preta é um método alternativo para tratar ambliopia em crianças na idade escolar que não aceitam a oclusão com curativo.


267  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Nistagmo Quando associado à alta ametropia, o nistagmo pode proporcionar baixa visão com óculos porque o eixo visual alinha-se apenas intermitentemente com o centro óptico da lente oftálmica, o que provoca distorções e efeitos prismáticos. A LC, por se movimentar com o eixo visual, não causa esses defeitos. Nistagmo presente no primeiro ano de vida está, na maioria das vezes, relacionado com doença subjacente no trato visual anterior (nistagmo sensorial) e manifesta-se, comumente, dos 2 aos 3 meses de idade.

Astigmatismo irregular Astigmatismo irregular, por cicatrizes corneanas ou ectasias, necessita ser corrigido com LC-RGP. Esse tipo de LC proporciona visão muito mais nítida do que os óculos por substituir uma superfície irregular por outra refrativa regular.

Lesões corneanas Para proporcionar conforto e auxiliar a recuperação do epitélio corneano geralmente indica-se LC terapêuticas. As mais utilizadas são as descartáveis.

INDICAÇÃO DE LENTE DE CONTATO TERAPÊUTICA As indicações mais frequentes para seu uso na criança são: queimadura ocular, ceratite neurotrófica e lesões corneanas como erosões, perfurações, úlceras e pós-suturas de córnea. Como para os adultos, os objetivos são: proteger a córnea, aliviar o desconforto, reduzir a dor, facilitar a repitelização, restaurar a câmara anterior e liberar medicamentos na superfície ocular. As LC utilizadas são as descartáveis, hidrofílicas ou de silicone-hidrogel. As de colágeno são pouco utilizadas em bebês porque seu diâmetro (Ø) é 14,5 mm. Pode-se optar por LC hidrofílica de alta hidratação para descarte semanal. Se o caso exigir mais tempo de uso é preferível utilizar as de silicone-hidrogel. Um estudo de Bendoriene, que utilizou a LC de silicone-hidrogel Night and Day (Ciba Vision) com finalidade terapêutica em 29 olhos de crianças, mostrou que essa LC é segura e eficaz para uso contínuo. A média de uso contínuo foi de 17,8 dias. Quando for necessário usar sobre as LC medicações para o tratamento da doença em curso, pode haver impregnação ou descoloração das mesmas, o que obriga a troca mais frequente que a padrão. Por isso, deve-se dar preferência a colírios sem preservativos químicos. O uso de lágrimas artificiais é indicado para manter a LC hidratada e confortável.

INDICAÇÃO DE LENTE DE CONTATO COSMÉTICA Fotofobia As LC cosméticas (LCC) reduzem a fotofobia nas crianças portadoras de aniridia congênita ou traumática, midríase paralítica, albinismo e distrofia estacionária. Pode-se adaptar LC pintada ou filtrante em crianças com fenda palpebral mais ampla, ou LC-RGP com potente filtro ultravioleta.


268  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Ambliopia LCC com pupila preta pode ser usada como forma de oclusão no tratamento de ambliopia quando a criança não aceita o adesivo oclusor. Para adaptar LC com finalidade oclusiva, deve-se primeiro determinar a adaptação ideal com uma LC transparente e usar os mesmos parâmetros para solicitar a LCC definitiva. Mede-se o pupilar da criança na penumbra e solicita-se um milímetro maior. Se o olho a ser ocluído for emetrope, é necessário acrescentar grau para que a visão fique inferior a 20/400. LC sem grau, apenas com a pupila preta, permite visão em torno de 20/60. O grau a ser colocado na LC depende da ametropia do olho a ser ocluído.

Defeitos desfigurantes As LCC mascararam defeitos desfigurantes por anormalidades congênitas, trauma ocular, cataratas inoperáveis, microcórnea, leucomas corneanos, etc. A restauração da deformidade ocular pode melhorar drasticamente a autoimagem da criança e sua interação social. Quando existe possibilidade de recuperar a visão, a primeira opção sempre é instituir o tratamento. A LCC deve ser deixada para quando essa possibilidade não existe mais. As LCC preferidas são as gelatinosas que propiciam conforto e aparência mais natural. É importante esclarecer para a família que mesmo um olho cego pode sofrer sérias complicações se a LC não for adequadamente limpa e desinfetada.

TIPOS DE LENTES DE CONTATO UTILIZADAS EM PEDIATRIA As LCG são mais fáceis de adaptar e mais confortáveis. Em crianças acima de três anos, quando o Ø corneano já permite, pode-se adaptar LCG descartável que tem a vantagem de fácil reposição, importante fator para as crianças que praticam esportes. Entretanto, poucos fabricantes fornecem LCG nos parâmetros pediátricos e, além disso, a LCG é mais trabalhosa para os pais manusearem quando comparada com a RGP. Relativamente frágil, a LCG pode desaparecer do olho pelo ato de coçar. Proporciona maior risco de infecção do que a RGP, especialmente quando utilizada para uso contínuo. A maioria dos candidatos para LC com finalidade estética deseja LCG. Aqueles que apresentam astigmatismo acentuado podem ser adaptados com LCG tóricas descartáveis que corrigem até –2,75D de astigmatismo ou com RGP, esféricas ou tóricas. Quando o paciente não pratica esporte a primeira opção deve ser RGP, por ser mais saudável e mais fácil de manusear. A LC-RGP é frequentemente bem tolerada pela criança, mais prática para os pais manusearem e cuidarem. Disponível em qualquer parâmetro corrige astigmatismo e pode ter excelente permeabilidade ao oxigênio, oferecendo menor risco de infecção. Em nossa clínica, 73,3% das crianças menores de cinco anos usam LC-RGP. Entre as desvantagens, podem-se citar: discreto desconforto inicial, maior probabilidade de deslocamento e perda, irritação corneana se a criança esfregar muito os olhos ou se houver movimento grosseiro de inserção e remoção da LC por parte dos pais. A LC de elastômero de silicone é utilizada somente para afacia pediátrica. Tem grande permeabilidade ao oxigênio, mas tende a formar depósitos lipídicos com facilidade, pela presença do silicone.


269  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança DIFERENÇAS ENTRE A ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO NA CRIANÇA E NO ADULTO Na criança a abertura palpebral é pequena, o que torna difícil a colocação e a remoção da LC. Essa dificuldade aumenta com o choro. Forçar manualmente a abertura das pálpebras pode causar sua eversão. As pálpebras são apertadas quando a criança está acordada e frouxas quando está dormindo. O fluido pré-corneano aquoso apresenta-se aumentado, lipídios e proteínas reduzidos. O alto componente aquoso do fluido pré-corneano intensifica o suplemento de oxigênio para a córnea e mantém a superfície ocular e a LC bem lubrificadas. A LC na criança raramente apresenta problemas com depósitos proteináceos ou lipídicos, com exceção da LC de elastômero de silicone, na qual os lipídios se acumulam com facilidade. Em um olho de bebê normal, a curvatura corneana é mais fechada ao nascimento (± 47D) e aplana rapidamente nos dois primeiros anos, atingindo aproximadamente 43,5D na idade de quatro anos. O Ø corneano mede em torno de 10 mm ao nascimento; aumenta rapidamente no primeiro ano de vida e mais vagarosamente nos anos seguintes, alcançando 11,5 mm na idade entre 3 e 4 anos. Criança com micro-oftalmia, catarata congênita ou vítreo primário hiperplásico, pode ter Ø corneano de somente 6 a 7 mm, e a taxa de crescimento desses olhos é usualmente menor que o normal. O prognóstico de AV de olhos com microcórnea ou micro-oftalmia nem sempre é ruim. O olho da criança atinge as dimensões do adulto após os 2 a 3 anos de idade e poucos fabricantes disponibilizam LCG com parâmetros pediátricos. O Ø pupilar é de 2 a 3 mm, em uma sala iluminada. As técnicas da adaptação são semelhantes às utilizadas no adulto. É importante, nas córneas infantis, evitar LC muito planas para não provocar alterações indesejáveis da curvatura corneana. Além disso, excessivo movimento de uma LC frouxa tente a produzir desconforto, instabilidade visual, deslocamento e perda. Uma diferença importante entre adaptar LC em criança e em adulto é a necessidade de fazer acompanhamento periódico cuidadoso de refração e ceratometria, porque as medidas dos olhos da criança sofrem alterações apreciáveis durante o crescimento. Assim, alterações frequentes da curva-base (CB), Ø e desenho da LC podem ser necessários para garantir boa AV e prevenir distorções corneanas.

COMO PROCEDER PARA ADAPTAR LENTE DE CONTATO EM CRIANÇAS Alguns profissionais usam anestesia geral para facilitar a medida dos parâmetros corneanos e a avaliação do poder refrativo do pequeno paciente. Entretanto, deve-se considerar que sob anestesia geral, as medidas oculares podem apresentar-se alteradas porque a força das pálpebras é diferente em posição deitada, o lacrimejamento está ausente, a córnea fica dessensibilizada, a pressão intraocular pode estar muito diminuída e provocar alteração da curvatura corneana. Além disso, a anestesia geral pode precipitar emergência médica séria. Quando não se consegue adaptar LC no consultório com a imobilização dos braços e uma gota de anestésico, deve-se solicitar ao anestesista que a sedação seja feita no centro cirúrgico. Lá se faz a retinoscopia, ceratometria com ceratômetro manual ou acoplado ao braço do microscópio e a avaliação da relação LC-córnea. Se for RGP, recomenda-se o uso de fluoresceína e o exame ao biomicroscópio ou à lâmpada de Burton.


270  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO NA CRIANÇA AFÁCICA Para a escolha da primeira LC de teste deve-se fazer, sempre que possível ao final da cirurgia, a ceratometria com ceratômetro acoplado ao braço do microscópio, a retinoscopia e a medida do Ø da córnea. Para determinar o poder refrativo mais correto é recomendável colocar uma LC de aproximadamente +35D e sobre ela fazer a retinoscopia. Iniciar a adaptação da LC em K (meridiano mais plano da córnea). Para evitar seu deslocamento, provocado pelo pequeno tamanho do olho e a alta tonicidade das pálpebras, é necessário adaptá-la ligeiramente mais apertada do que no olho do adulto. Podem-se iniciar os testes utilizando medidas ceratométricas sugeridas por dados da literatura (Tabela I). Da mesma forma escolhe-se o grau quando a retinoscopia for muito difícil de ser feita. TABELA I Dados sugeridos pela literatura para a escolha da primeira LC de teste

Curva-base

Poder dióptrico

Até 6 meses

47,50D

Entre 12 a 18 meses

45,50D

54 meses em diante

42,75D

Até 6 meses

+32,00D

6 meses a 1 ano

+29,00D

1 a 2 anos

+26,00 a +20,00D

> 2 anos

+20,00 a +12.00D

Os valores dióptricos acima já estão com adição de +1,00 a +2,50D, levando em conta que quanto mais jovem é a criança maior é o uso da visão de perto. O Ø varia entre 8,3 e 9,0 mm para a RGP; recomenda-se que a LCG seja de 2 a 3 mm maior do que o Ø visível da íris. Quando inicia a fase de alfabetização indicam-se óculos bifocais ou multifocais sobre as LC. Na criança com afacia bilateral e estrabismo, que não possui visão binocular, pode-se fazer monovisão hipercorrigindo +2,50D num dos olhos. Mesmo crianças operadas precocemente, que tenham recebido tratamento adequado para evitar ambliopia, podem desenvolver endotropia ou síndrome da monofixação. Neste último caso, pode não haver desvio mensurável, mas a fixação é monocular e a visão estereoscópica está prejudicada ou ausente, motivo pelo qual a monovisão também pode ser indicada. A adaptação da LC de elastômero de silicone (SilsoftTM-Bausch & Lomb) deve ser relativamente plana, mais frouxa que a LCG e mais apertada que a RGP. Deve haver movimento suficiente para a remoção dos produtos metabólicos e fragmentos celulares debaixo da LC. O Ø mais utilizado é de 11,3 mm.

COMO DEVE SER FEITO O CONTROLE DA CRIANÇA AFÁCICA O acompanhamento ideal é uma vez por semana durante 1 a 2 meses; uma vez por mês até seis meses e depois pode ser trimestral, se não houver intercorrências. Como o raio de curvatura da córnea aumenta rapidamente nos primeiros anos de vida, se uma LC levemente apertada for deixada no local por muito tempo ela se tornará ainda mais apertada, levando a


271  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança complicações oculares. A fim de evitar essas complicações, a LC deve ser trocada sempre que necessário para manter a adaptação e a correção óptica mais adequada possível. Em um bebê, isso pode significar várias trocas durante os primeiros dois anos. Recomenda-se adaptar RGP de alta permeabilidade ao oxigênio, o que permite o uso contínuo de até uma semana quando deve ser removida para limpeza e desinfecção. Os pais devem ser bem orientados sobre os cuidados com a LC e a importância do tratamento da ambliopia. As alterações de parâmetros e consequente troca de LC a cada 2 a 3 meses são menos significativas após 6 a 12 meses.

COMO DIMINUIR A ANISEICONIA DOS AFÁCICOS CORRIGIDOS Sabe-se que os óculos de um afácico podem aumentar em até 30% o tamanho da imagem, enquanto a LC, para a mesma correção, aumenta apenas 7%. Um artifício usado para diminuir a aniseiconia dessas altas ametropias é programar a correção de LC para perto, dando uma hipercorreção de 3D e, para a visão de longe, colocar óculos de 3D negativas.

COMPLICAÇÕES COM LENTES DE CONTATO As complicações oculares mais encontradas são: ƒƒ Abrasões corneanas por má relação LC-córnea. ƒƒ Ressecamento às 3 e 9 horas. ƒƒ Depósitos, principalmente em LC de elastômero de silicone. ƒƒ LC apertadas. ƒƒ Sinais de hipóxia. A causa mais comum da desistência do tratamento não é a complicação ocular e sim o fator socioeconômico agravado pela troca ou perda frequente da LC. Soma-se a isso a necessidade de acompanhamento regular pelo oftalmologista que, muitas vezes, representa longas viagens para os pais.

TRATAMENTO INTEGRADO O sucesso da adaptação de LC e o desenvolvimento visual da criança dependem especialmente da participação dos pais. Eles devem ser informados quanto aos benefícios e riscos do uso das LC; necessidade do treinamento para manuseio e conservação; custo de manutenção e controle da ambliopia. Como não se pode contar com a resposta do pequeno paciente no que diz respeito ao conforto das LC, a observação dos pais e os retornos frequentes são obrigatórios para que qualquer alteração ocular seja percebida e o olho tratado ou a LC modificada. Além disso, o ideal é contar com o apoio do oftalmopediatra e do terapeuta ocupacional. É indispensável avaliar a função visual e prevenir ou tratar a ambliopia. Para tanto, alguns tes-


272  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança tes são utilizados: olhar preferencial forçado (Teller) e potencial visual evocado (PVE). Outros exames também podem ser necessários, como, por exemplo, o eletrorretinograma (ERG).

Olhar preferencial forçado Apresenta-se um cartão com padrão de listras em um lado, tipo Teller. Se a criança pode ver as listras, seus olhos irão se mover instintivamente para elas. Para avaliar a visão quantitativa os tamanhos das listras podem ser variados. Utiliza-se esse teste para comparar a visão dos dois olhos e para avaliar a visão monocular.

Potencial visual evocado O PVE padrão apresenta algum valor para a estimativa da AV em crianças cujo comportamento visual não pode ser avaliado de outra forma. Os PVEs medem a atividade do córtex occipital em resposta ao estímulo visual. Os registros do percurso dos PVEs são medidos pela apresentação de uma série contínua de frequências espaciais aumentadas (1 a 20 ciclos por grau) durante um período de 10 segundos. Quanto mais alta a frequência espacial que leva a uma resposta, melhor a AV. O PVE com padrão fraco não comprova baixa visual. Uma resposta fraca é menos informativa do que uma resposta positiva, pois pode significar paciente pouco colaborador. Entretanto, uma resposta positiva é uma informação válida.

Eletrorretinograma O ERG é utilizado principalmente para a avaliação de criança com nistagmo e com outros sintomas ou sinais de doença retiniana, como fixação de luzes, fotofobia, nictalopia, pupilas pouco reagentes, fenômeno pupilar paradoxal e alta ametropia. O ERG também é útil para avaliar a função retiniana residual, na retinopatia da prematuridade e nos casos de persistência do vítreo primário hiperplásico posterior.

CASO CLÍNICO Em 30/05/01 – Bebê nascido no interior de Santa Catarina em 28/04/01, sexo feminino, encaminhado para o Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem com diagnóstico de catarata congênita bilateral. A mãe havia notado leucocoria nos dois olhos do bebê aos 19 dias de idade. A gravidez havia transcorrido sem complicações e com 36 semanas de gestação foi realizada a cesariana. Não foram relatados antecedentes familiares oculares ou sistêmicos. O exame oftalmológico mostrou catarata bilateral total, micro-oftalmia e microcórnea. ƒƒ Diâmetro corneano em ambos os olhos (AO) = 7,5 mm ƒƒ Diâmetro pupilar AO = 2 mm Os exames clínicos e laboratoriais pré-cirúrgicos apresentaram-se normais e a criança foi operada de catarata do olho direito (OD) em 01/06/01 e do olho esquerdo (OE) em 07/06/01.


273  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Em 12/06/01 – A criança foi encaminhada para adaptação de LC. A oftalmopediatra havia realizado a refração, sob anestesia geral, que mostrou ser +18 D em cada olho. O exame da retina era normal. Optou-se por LC-RGP devido ao pequeno Ø corneano, incompatível até com LCG pediátricas. Pela falta das medidas ceratométricas, a primeira LC de teste foi baseada nos parâmetros sugeridos pela literatura. Como a criança tinha apenas dois meses, a melhor LC da caixa de prova foi colocada: CB de 47,50 D e Ø de 8,3 mm. À lâmpada de fenda observou-se que a LC era muito plana e grande. Outras, com CB mais apertadas, Ø menores e com +25 D foram solicitadas ao fabricante. Em 20/06/01 – Foram realizados novos testes e as LC que apresentaram melhor padrão fluoresceínico na relação LC-córnea e estabilidade foram: OD: CB = 50,00D +25,00D Ø 8,0 mm A/FC DK 92 (Fig. 1) OE: CB = 50,00D +25,00D Ø 8,0 mm A/FC DK 92

Fig. 1  20/06/01 – LC no OD: CB = 50,00D +25,00D Ø 8 mm.   Boa relação LC/córnea.

O acompanhamento da adaptação foi diário na primeira semana, depois semanal, tanto com a oftalmopediatra quanto no Departamento de LC. Recomendou-se a remoção diária das LC durante o período de sono mais prolongado e a continuação do uso da medicação tópica sobre as LC. Em 26/07/01 – Cirurgia de catarata secundária bilateral. Mantiveram-se as mesmas LC. Em 07/08/01 – A criança apresentou nistagmo bilateral e endotropia do OE. Foi realizado o primeiro teste de Teller, com LC, mostrado na Tabela II.

TABELA II Resultado do teste de olhar preferencial forçado (Teller) com LC realizado em 07/08/01 Logmar

Equivalência de Snellen

Classificação

OD

1,85

20/1.400

Reduzida

OE

Low vision card – 38 cm

Muito reduzida

Obteve-se resposta visual de fixação com seguimento e focalização apenas com estímulos luminosos. Os pais foram orientados para fazer estimulação visual em casa, com oclusão alternada e por mais tempo no OD. Em 25/10/01 – Até esta data apenas uma das LC foi substituída, por perda, mas os parâmetros foram mantidos porque permanecia o mesmo padrão fluoresceínico da relação LC-córnea.


274  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Em 06/05/03 – Quase dois anos depois do início do uso, pela primeira vez, observou-se ao exame biomicroscópico que as LC estavam discretamente apertadas (Fig. 2). A criança vinha sendo examinada mensalmente e a substituição havia sido feita sempre que necessário, mas por LC com os mesmos parâmetros.

Fig. 2  06/05/03 – LC no OD: CB = 50,00D +25,00D Ø 8 mm. LC Apertada.  

Hoje apresenta LC discretamente apertada. Em 14/05/03 – As LC foram substituídas: OD: CB = 49,00D + 25,00 D  Ø 8,0 mm A/FC DK 92 (Fig. 3) OE: CB = 49,50D + 25,00 D  Ø 8,0 mm A/FC DK 92

Fig. 3  14/05/03 – LC OD = CB 49,00D + 24,00D Ø 8 mm. Boa relação LC/córnea.  

Em 12/03/04 – A criança usava as LC sem problemas e o tratamento da ambliopia (Oclusão OD=2 dias e OE=1 dia, por cinco horas + estimulação visual) vinha sendo realizado corretamente. Resultado do teste de Teller mostrou melhora (Tabela III).

TABELA III Resultado do teste de Teller com LC, realizado em 12/03/04 Logmar

Equivalência de Snellen

Classificação

OD

0,86

20/147

Limite inferior à normalidade

OE

0,73

20/108

Limite inferior à normalidade

Em 24/05/05 – Foi recomendado continuar com estimulação visual e oclusão alternada quatro horas por dia. Os parâmetros das LC foram aplanados para:


275  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança OD: 48,50 + 24,50 Ø 8,0 mm A/FC DK92 OE: 48,50 + 24,50 Ø 8,0 mm A/FC DK 92 Em 04/10/05 – Além do exame oftalmológico de rotina, foi realizada a ultrassonografia ocular, da qual relatamos apenas o “Diâmetro Anteroposterior”: comprimento ao redor de 19 mm, simétrico. Medida transpalpebral apresentada à biometria guiada pelo modo B, aproximadamente de 20,36 mm para o OD e de 19,93 mm para o OE. A média do comprimento normal axial para 4 anos de idade é igual a 22,5 mm (variação entre 21,1 a 23,8 mm). Em 31/08/06 – As LC em uso foram aplanadas: OD: 48 + 24,50 Ø 8,0 mm A/FC DK 71 OE: 48 + 24,50 Ø 8,0 mm A/FC DK 71 Sobrerrefração: OD: –2,0 = 20/300 mal e OE: –2,0 = 20/300 bem Oclusão recomendada: dois dias no OD e três dias no OE. A fixação binocular era alternada, com preferência para OE. Os parâmetros das LC foram mantidos. Em 12/09/2008 – Criança retornou para controle a cada três meses. Desde dois meses de idade, quando iniciou o uso de LC, não teve nenhum problema relatado pelos pais ou detectado no exame ao biomicroscópio com relação ao seu uso. As LC continuaram com os mesmos parâmetros de 31/08/06: OD: 48 +24,50 8,1 = 20/150 OE: 48 +24,50 8,1 = 20/150 A pressão intraocular mostrou leve aumento em relação às medidas anteriores. PIO = 18 e 17 às 19h30min Em 17/09/2009 – Após quase 1 ano de ausência em nosso serviço, a criança retornou com edema de córnea bilateral, por glaucoma: OD: 28 mmHg e no OE: 38 mmHg, às 15 h. Foi encaminhada ao glaucomatólogo. Após controle da PIO as LC foram aplanadas: OD: CB 47 + 21 Ø 8,1 = 20/100 OE: CB 47,5 + 20 Ø 8,1 = 20/150 Monocurva externa Permeafluor 71 (Optolentes-RS) Em 17/08/2010 – Último exame: criança está usando o mesmo par de LC adaptado em 17/09/09 que apresenta boa relação LC × córnea. A AV com lentes permanece a mesma: OD: 20/100 OE: 20/150 Faz uso de Duo-travatan 2 × ao dia nos 2 olhos. Eventualmente para perto usa AO = +2,50 para ler a 30 cm e para longe telelupa monocular 4 × 12 com a qual consegue ler 10/20 com facilidade.


276  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Refração: OD: +15 = 20/100 Com ciclo ou +14 = 20/150 PIO: OD = 16 mmHg às 15 h OE: 18 mmHg às 15 h Ceratometria: OD: 47,50 × 175° @ 50 × 85°, miras borradas OE: 48 × 165° @ 50 × 75°, miras borradas Biomicroscopia: OD: olho pequeno, calmo, córnea transparente, câmara anterior com boa amplitude, afacia, eixo visual mínimo, pupila centrada. OE: o mesmo aspecto, com corectopia nasal superior. Fundoscopia: OD = mácula normal; escavação papilar concêntrica 0,4 × 0,4; retina periférica não analisada devido ao pequeno eixo visual. OE: mácula normal; escavação papilar 0,6 × 0,6 concêntrica, atopia peripapilar temporal. Paquimetria: OD: 673 µ OE: 745 µ Considerações: como se observa neste caso clínico, a criança portadora de micro-oftalmia e catarata congênita apresenta uma taxa de crescimento dos olhos bem menor do que o normal. Entretanto, a evolução do desenvolvimento visual pode ser muito boa, confirmando que mesmo casos complicados como este, quando tratados e monitorados com dedicação pelos profissionais e pela família, podem apresentar resultado visual compensador.

BIBLIOGRAFIA Autrata R, Rehurek J, Vodickova K. Visual results after primary intraocular lens implantation or contact lens correction for aphakia in the first year of age. Ophthalmologic, 2005 MarApr; 219(2):72-9. Bendoriene J, Vogt U. Therapeutic use of silicone hydrogel contact lenses in children. Eye Contact Lens, 2006 Mar; 32(2):104-8. Chung DC, Traboulsi EI. An overview of the diagnosis and management of childhood cataracts. Contemporary Ophthalmology, 2004; 3(4):1-10. Coral-Ghanem C, Walline JJ. Pediatric Contact Lenses. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José N. Contact Lenses in Ophthalmic Practice. New York: Springer, 2004; p.130-5. Donzis PB, Weissman BA, Demer JL. Pediatric contact lens care. In: Bennett ES, Weissman BA. Clinical Contact Lens Practice. C51. Philadelphia: Lippincott, 1994; 51: 1-8. Lindsay RG, Chi JT. Contact lens management of infantile aphakia. Clin Exp Optomet, 2010; 93:3-14.


277  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Criança Moore B. Managing young children in contact lens. Contact Lens Spectrum. May, 1996; p. 34-8. Stenson SM. Pedriatic contact lens fitting. In: Kastl PR. Contact Lenses – The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt, 1995; 3:179-95. Walline JJ, Gaume A, Jones LA et al. Benefits of contact lens wear for children and teens. Eye Contact Lens, 2007 Nov; 33(6 Pt 1):317-21.


Adamo Lui Netto • Tatiana Adarli Fioravanti Lui • Marizilda Rita de Andrade Aline Cristina Fioravanti Lui • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Ulysses Tachibana Elisabeth Brandão Guimarães Murer

C a p í t u l o  23

Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes

Não está bem definida a idade em que os médicos oftalmologistas recomendam o uso de lente de contato, mas as lentes podem ser adaptadas na mais tenra idade, desde que a indicação seja específica para o seu uso. Entretanto, a indicação do uso das lentes de contato para adolescentes, muitas vezes não tem uma indicação absoluta, e baseia-se principalmente na indicação estética ou para a prática de atividades esportivas, físicas, sociais, ou outras atividades dos quais os óculos não são adequados. O risco desse uso deve-se principalmente na responsabilidade que o adolescente terá que ter com a limpeza assepsia e conservação, assim como o tempo de uso determinado pelo médico, que terá que ser esclarecido e obedecido rigorosamente. Desde que sejam seguidas as orientações do oftalmologista, as lentes de contato são um método seguro para proporcionar boa visão sem o uso de óculos. As lentes podem ser usadas para corrigir problemas visuais, principalmente para o adolescente que tem dificuldade para longe, que é principalmente nos casos de miopia e astigmatismo miópico simples ou composto, podendo também ser usado nos casos de hipermetropia. A variedade de lentes disponíveis para o uso são lentes rígidas gás-permeáveis, lentes gelatinosas de material hidrofílico ou silicone-hidrogel, de preferência para uso diário. A escolha da lente correta é determinada sempre pelo médico oftalmologista. As lentes de contato produzem alteração da circulação do menisco lacrimal sobre a córnea, podendo provocar alterações do metabolismo corneal e redução da quantidade de oxigênio necessário para sua respiração. O controle para que essa alteração não ocorra deve ser monitorado constantemente pelo médico. Além disso, existe risco de ocorrer infecção, se os métodos de limpeza e assepsia não forem seguidos de maneira correta. Para que isso não ocorra é importante que o adolescente seja conscientizado sobre os cuidados que deve ter para a manutenção da lente. Estes cuidados incluem a limpeza das mãos antes de manusear sua lente de contato, assim como verificar se os materiais de limpeza estão sendo usados de maneira correta. Verificar no consultório, antes da entrega das lentes, se esse processo foi bem compreendido e se o adolescente tem condições de seguí-lo de maneira correta.

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279  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes Verificar se o adolescente apresenta problemas de alergia, tais como rinite, bronquite, para indicar as soluções que são compatíveis para não provocarem mais problemas. Não é recomendado o uso de soluções salinas, pois essas são suscetíveis de se contaminarem, podendo transmitir a infecção para as lentes de contato e para os olhos. Também o tempo de uso e a troca das lentes devem ser feitos de acordo com as recomendações, e nunca devem ser usadas durante o sono. As lentes de contato quando usadas para dormir aumentam significativamente o risco de infecções. Para saber se as lentes de contato estão corretas para o adolescente, verifique se ele está usando de maneira correta e segura os produtos indicados, assim como verificar se o manuseio para por e retirar as lentes de contatos dos olhos está sendo feito de maneira adequada. Algumas pessoas têm dificuldade para colocar e retirar as lentes de contato, mas se bem ensinado será feito de maneira correta. Caso haja alguma dificuldade, solicitar que o adolescente venha para mais treinamentos antes de liberar o uso da lente de contato de maneira rotineira. Após a liberação das lentes de contato o paciente deve retornar para exames de controle na primeira semana, a seguir, um mês, e se estiver com os exames normais, deve ser orientado a retornar semestralmente ou anualmente. No controle devem ser realizados biomicroscopia, topografia ou ceratometria, medida da acuidade visual com e sem as lentes de contato, para avaliar se a córnea não apresenta nenhuma alteração. O exame oftalmológico anual deve ser realizado para verificar se houve variação das dioptrias, pois na adolescência é que ocorre maior aumento do grau. Deve-se sempre prescrever os óculos para serem intercalados com o uso das lentes de contato, principalmente quando a atividade do adolescente não requer o seu uso contínuo. As lentes de contato RGP de alto DK têm sido usadas com sucesso na adaptação para adolescentes, pois são fáceis de manusear, limpar e asseptizar, além de serem fáceis de colocar e retirar. Corrigem os graus esféricos e cilíndricos, proporcionam boa acuidade visual e menor risco de contaminação que as lentes hidrofílicas. Entretanto, o desconforto inicial deve ser considerado, além de dificultar seu uso para a prática de esportes que requerem grande movimentação. As lentes de contato hidrofílicas são mais confortáveis, não se deslocam mesmo com movimentos mais violentos e se adaptam rapidamente. Temos que tomar precaução, pois apresentam maior risco de infecção, e, portanto, requerem o manuseio rigoroso para manter a higiene e assepsia compatíveis para o uso adequado. É muito confortável para a prática de esportes, social e mesmo para o uso da atividade cotidiana. O teste, tanto da RGP quanto das lentes gelatinosas, deve ser feito com a LC de prova com o grau mais próximo da ametropia. A adaptação da lente hidrofílica é mais fácil do que a lente RGP. O grau final da LC é sempre determinado pela sobrerrefração, feita com as lentes com o grau mais próximo do adolescente. Quando a refração for maior que 4,00D, calcular a distância ao vértice do grau esférico. O exame do paciente adaptado deve ser feito com o biomicroscópio, observando-se a centralização e o movimento da lente para verificar se a curva base é ideal ou se necessita ser feita alguma mudança. O controle da adaptação necessita de seguimento mais cuidadoso com exames mais frequentes que no adulto. Programas de visitas médicas, indicações de tempo de uso e sistemas de cuidados das lentes devem ser prescritos detalhadamente. Em cada exame deve ser observada a tolerância, biomicroscopia, acuidade visual e se necessário esquiascopia e nova refração com a lente de contato. Ao exame biomicroscópico, verificar se a lente apresenta


280  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes depósitos na superfície, rasgos ou outras alterações. Observar se existe: olho vermelho, lacrimejamento, dor, vascularização perilímbica, ceratopatia pontilhada superficial, e eventualmente opacidade da córnea. A lente deve ser removida diariamente para ser feita a limpeza e assepsia, e observar se existe algum sinal de alerta que não permite usar a lente o dia todo. O sucesso da adaptação requer a motivação do adolescente e dos familiares, pois a desmotivação familiar e a falta de condições psicológica e socioeconômicas são fatores negativos para um bom resultado.

Casos clínicos LCBJ, 12 anos de idade, natural e procedente de São Paulo. Deseja usar LC. Ceratometria: AO: 41,00 × 41,00 Refração: OD: – 4,00DE = 1,0 OE: – 4,50DE = 1,0 AP: tem foco irritativo na região occiptal do cérebro com manchas escuras na visão e tontura. Tomou Gardenal + Trileptal que normalizou. Tem rinite e conjuntivite alérgica. Biomicroscopia: conjuntivite vernal grau II. Receitado dexametasona colírio e zaditen 0,25. Retornou uma semana após com melhora do quadro da conjuntivite vernal. Adaptado com LC-RGP OD: 40,50 – 3,50 Ø 9,2 OE: 40,50 – 4,00 Ø 9,2 Paciente usa lente RGP durante 8 a 10 horas por dia com boa tolerância, apresentando crise de recorrência da ceratoconjuntivite vernal. Mantém em uso o zaditen 0,25 de 12/12 horas. Paciente faz controle regular de 6 em 6 meses mantendo uso regular da lente há 6 anos. Comentários: o paciente alérgico deve usar o tratamento para alergia, iniciando com lubrificantes oculares, de preferência sem conservantes. Na sequência pode ser usado a Emedastina (Emadine), que é um anti-histamínico. Após, pode ser usado estabilizadores da membrana de mastócitos, sendo indicado o cromoglicato de sódio a 4% (Cromalerg, Maxicrom e genérico) ou a lodoxamida (Alomide). Agentes de dupla ou tripla ação podem ser prescritos, como a olopatadina a 0,1 a 0,2% (Patanol ou Patanol S), cetotifeno (Zaditen) e epinastina (Relestat). Os corticosteroides podem ser usados dependendo do grau da alergia iniciando-se seu uso 2/2 ou 3/3/horas e reduzindo-se progressivamente como o acetato de prednisolona a 1% (genérico, Predfort e Oftpred), dexametasona a 0,1% (Maxidex), fluormetolona (Fluorate) ou loteprednol (Loteprol). APYL, 14 anos de idade, natural e procedente de São Paulo. Deseja usar LC para estudar, praticar esporte e socialmente. Ceratometria:


281  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes OD: 42,25 × 41,50 (contra a regra) OE: 42,00 × 41,25 (contra a regra) Refração: OD: – 1,50 DE = – 1,00DC a 95º = 1,0 OE: – 1,75 DE = – 2,25DC a 90º = 1,0 Adaptado com lente gelatinosa tórica: OD: 8,60 – 1,50DE = – 1,00DC a 90º Ø 14,2 OE: 8,60 – 1,50DE = – 2,00DC a 90º Ø 14,2 Biomicroscopia AO: movimentação de ± 1 mm com boa centralização da marca de estabilização às 6 h. Paciente satisfeita, usando a LC 8 a 10 horas por dia aproximadamente há 5 anos. ACLS, 11 anos de idade natural e procedente de São Paulo. QP tem estrabismo acomodativo compensado com o uso da correção óptica com óculos de grau total. Ceratometria: AO: 42,75 × 44,75 Refração estática: OD: + 3,25DE = + 1,75DC a 90º = 1,0 OE: + 3,00DE = + 2,00DC a 90º = 1,0 Prescrito LC-RGP DK 92 OD: 43,00 + 5,75 Ø 9,2 = 1,0 OE: 43,50 + 5,75 Ø 9,2 = 1,0 DK 92 Usa LC 12 horas por dia com boa adaptação fazendo consultas de controle de 6 em 6 meses e troca das LC anualmente.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2003. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Hofling-Lima AL, Nishiwaki-Dantas MC, Alves MR. Doenças Externas Oculares e Córneas. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Moreira CA. Semiologia Básica em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008.


282  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato nos Adolescentes Moreira SBM, Moreira H, Moreira LB. Lentes de Contato, 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 307-9. Souza- Lima AA et al. Bases da Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Stein HA, Freeman MF, Stein RM, Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual. 2nd ed. New Orleans: CLAO, 1999; 143-59.


Elisabeth Brandão Guimarães Murer • Adamo Lui Netto Marizilda Rita de Andrade

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Adaptação de Lentes de Contato em Portadores de Doenças Sistêmicas

Síndrome de Sjögren, Diabetes, aids, Doença de Graves A adaptação de lentes de contato em portadores de doenças sistêmicas que afetem o sistema imunológico ou que cursem com alterações oculares merecem cuidados especiais. Faremos recomendações especiais aos portadores da síndrome de Sjögren, diabetes, AIDS e doença de Graves, pela incidência maior na população, além de serem estas doenças causadoras diretas de alterações oculares. Devemos avaliar sempre a balança custo-benefício na indicação de lentes de contato, determinando a real necessidade desse recurso de correção óptica. Por serem doenças crônicas, é essencial uma boa anamnese e exame físico dos candidatos ao uso de lentes de contato, a fim de detectar antecedentes oculares e situações de imunocomprometimento que possam comprometer a saúde ocular, contraindiciando a adaptação de lentes de contato.

Síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren ou síndrome de Goujerot-Sjögren é uma desordem do sistema imunológico que faz das glândulas exócrinas produtoras de saliva e lágrima, seu alvo de ataque e destruição. A síndrome é associada a artrite reumatoide e o fator reumatoide é positivo em 90% dos casos. Olho seco e boca seca (xerostomia) são os sintomas frequentes e indicadores da síndrome. A secura de nariz, pele e vagina também pode se apresentar na vigência da síndrome. Em fases mais avançadas da doença, há acometimento de órgãos como os rins, pulmões, fígado, pâncreas, cérebro e sistema circulatório. Há predomínio do sexo feminino, em uma proporção de nove em dez casos, com idade média de início após os 40 anos. Estatísticas mostram acometimento de 4 milhões de indivíduos pela síndrome de Sjögren, nos Estados Unidos, constituindo a segunda causa de doença reumática autoimune no país.

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284  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato em Portadores ... É viável a adaptação de lentes de contato em casos iniciais da síndrome, quando ainda não há olho seco, ou quando os casos são de olho seco leve, nos quais o epitélio corneal encontra-se íntegro. Em especial, nos interessa diretamente o estádio do olho seco, cujo grau depende a evolução da doença. O acompanhamento do filme lacrimal e integridade epitelial da córnea é obrigatório para esses pacientes. A síndrome de Sjögren é crônica e de caráter evolutivo, portanto, a monitoração desses pacientes deve ser constante, com o cuidado de controle do estadiamento do olho seco. Consideramos suficiente durante a monitoração desses usuários de LC, a realização dos testes de BUT (breakup time) ou tempo de rotura de filme lacrimal, a fim de avaliar a qualidade do filme lacrimal. Nos casos indicativos de olho seco, a realização de um teste diagnóstico quantitativo é indicado. No caso, o teste de Schirmer (I, II e basal) deve ser realizado para avaliar a quantidade de secreção basal e reflexa. O teste de rosa-bengala, com classificação segundo critério de Von Bjersteld, serve para avaliar alterações de superfície ocular. A determinação do grau de olho seco, auxilia o reumatologista em identificar o nível de evolução da doença. Na vigência de olho seco com alterações de superfície ocular, como, por exemplo, ceratites punteadas, contraindicamos o uso de lentes de contato. Nos casos de olho seco leve e com integridade epitelial, recomendamos lentes de contato gelatinosas de baixa hidratação. O material mais recomendado é silicone-hidrogel, por possuir esta característica. Lentes de contato rígidas gás-permeáveis também podem ser adaptadas em olhos com epitélio íntegro e uma boa qualidade de filme lacrimal. A monitoração desses usuários deve ser rigorosa. Consideramos uma periodicidade semestral em casos iniciais da doença, suficiente para manter um nível de segurança adequado à manutenção da saúde ocular.

AIDS ou síndrome de imunodeficiência adquirida A AIDS caracteriza-se pelo comprometimento imunológico causado pela ação do retrovírus HIV, que leva a queda das defesas contra bactérias, vírus e micro-organismos causadores de doenças. A transmissão do vírus HIV é feita pelo contato direto de fluidos e secreções corporais como sangue, sêmen, secreção vaginal e leite materno com as mucosas e corrente sanguíneas, logo, transfusão sanguínea, relações sexuais, compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas e aleitamento materno de mãe contaminada são os principais meios de transmissão. Pacientes soropositivos, portadores do vírus, têm que ser considerados de forma diferente que os portadores de AIDS, ou seja, com a doença expressa e estado de imunocomprometimento. Os portadores de AIDS devem ser avaliados de acordo com seu grau de imunocomprometimento e alterações oculares secundárias a infecções oportunistas comuns à doença. O papel do oftalmologista é fundamental tanto no acompanhamento dos soro positivos, assegurando a saúde ocular, quanto nos portadores da síndrome, pois a implementação de um tratamento precoce pode ser determinante na manutenção da visão. Todo indivíduo soro positivo é um potencial portador da síndrome. Cabe ao oftalmologista as devidas orientações e controles constantes da saúde ocular destes pacientes. As doenças oculares presentes nos portadores de AIDS são oportunistas, graves, com potencial destrutivo,


285  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato em Portadores ... levando a cegueira de forma rápida. As manifestações oculares mais frequentes são: retinite por CMV e toxoplasmose, herpes ocular, exsudatos algodonosos na retina, descolamento de retina, uveítes anteriores e posteriores e tuberculose ocular. As infecções causadas por citomegalovírus e herpes ocular são frequentes, e se não tratadas adequadamente, levam ao risco iminente de cegueira. Segundo dados recentes da Casa da AIDS, órgão ligado ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo, o número de infecções oculares caiu após a entrada dos coquetéis antirretrovirais, o que proporcionou uma melhora na condição imunológica desses pacientes. O que antes representava uma parcela de 30 a 50% de acometimento por infecção ocular, hoje gira em torno de 10%. Soropositivos podem adaptar quaisquer tipos de lentes de contato. Para estes, o exame preliminar do candidato ao uso de lentes de contato, assim como as indicações seguem da mesma forma. Consideramos nos casos de lentes de contato gelatinosas, o material de silicone-hidrogel, o mais apropriado, por permitir uma boa transmissibilidade de oxigênio. O regime de uso deve ser controlado, a troca deve ser planejada (mensal para lentes descartáveis desse tipo), a fim de evitar contaminação por depósitos nas superfícies dessas lentes e, assim, minimizar o risco de infecções. A monitoração nesses casos, deve ser focada sempre na integridade da córnea e conjuntiva, pois, ceratites infecciosas em portadores de AIDS, usuários de lentes de contato, certamente terão seu curso mais difícil com o imunocomprometimento. Lentes rígidas gás-permeáveis são uma boa opção nos casos indicados, pois oferecem menor depósito em sua superfície, e sua manutenção e limpeza são fáceis. Nesses casos, destacar a não utilização de soro fisiológico ou água de torneira, evitando o risco de contaminação por Acanhtamoeba, condição esta, de uma gravidade arrasadora para a saúde ocular desses pacientes imunodeprimidos. Lembrando, também, que a herpes ocular é uma das causas comuns e recorrentes de infecções oculares na AIDS, e, que uma das características da ceratite herpética é a hipoestesia de córnea, esses usuários de lentes de contato têm que ser orientados a retornos periódicos, e procura imediata do oftalmologista nos casos de olhos vermelhos, sensação de areia, embaçamento de visão, ou quaisquer eventuais sinais e sintomas. O tempo de início do tratamento é determinante fator a ser respeitado na AIDS.

Diabetes melito O diabetes é uma doença crônica, cuja evolução traz importantes comprometimentos sistêmicos e oculares. O diabetes ocorre na vigência de taxas excessivas de glicemia. Classifica-se em dois tipos: ƒƒ Tipo 1, em pacientes jovens, insulinodependentes. ƒƒ Tipo 2, em pacientes obesos, idosos, tratados com hipoglicemiantes e/ou insulina. Quanto maior o tempo de doença, maior a possibilidade de desenvolvimento de manifestações oculares. Após 10 anos de doença, a incidência é de 50%, e após 30 anos de doença, a incidência aumenta para 90%.


286  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato em Portadores ... O controle da glicemia é fundamental para retardar ou evitar o aparecimento das doenças oculares secundárias ao diabetes. Fatores como hipertensão arterial, tabagismo, colesterol e triglicérides elevados aumentam a chance de pacientes diabéticos desenvolverem manifestações oculares da doença. As manifestações oculares mais frequentes no diabetes são: Retinopatia diabética, uma das principais e preocupantes causas de cegueira na população mundial, catarata e glaucoma neovascular. Devemos estar atentos a condições especiais comumente observadas nos diabéticos e que podem comprometer a adaptação de lentes de contato. São elas: a flutuação de visão, com a presença de miopia transitória, que ocorre em estados de hiperglicemia (devemos sempre checar se a glicemia está abaixo de 140, para evitar erros na refratometria) e a diminuição de sensibilidade da córnea, relatada em alguns casos, o que pode inibir sinais de alerta como a dor em casos de ceratite. O imunocomprometimento em fases de descompensação da doença pode acarretar prognósticos ruins nos casos de ceratite infecciosa, eventualmente desencadeada pelo uso indevido de lentes de contato. Diabéticos com a doença sob controle podem ser beneficiados com a utilização de lentes de contato como instrumento de reabilitação visual. Podemos indicar todos os tipos de lentes de contato, sempre privilegiando o material quanto à transmissibilidade de oxigênio e maior resistência ao acúmulo de depósitos. Lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel, preferencialmente ou rígidas gás-permeáveis são indicadas. Lentes hidrofílicas de HEMA também podem ser utilizadas, desde que o regime de uso seja flexível, de retirada, assepsia e desinfecção diárias das lentes e com controles de adaptação periódicos semestrais, quando exame completo, incluindo fundo de olho deve ser feito, a fim de controle da evolução da doença.

Doença de graves A doença de Graves ou doença de Basedow-Graves ou bócio difuso tóxico caracteriza-se por quadro de hipertireoidismo. A doença de Graves apresenta uma desordem autoimune, na qual há produção de anticorpos contra a própria tireoide. A incidência é oito vezes maior nas mulheres, e a faixa etária atingida está entre 20 e 40 anos de idade. O quadro clínico apresenta sintomas de hipertireoidismo, como ansiedade, insônia, perda de peso, arritmias cardíacas, tremores, perda de força muscular, diarreia, amenorreia, bócio e retração palpebral. Este último, de interesse direto para a adaptação de lentes de contato Os anticorpos antitireoide atacam os músculos e tecido adiposo orbitário, levando à retração palpebral e espessamento de músculos. As manifestações oculares são de proptose, olho vermelho, devido à exposição da córnea, em graus avançados, e estrabismo, quando a motilidade extrínseca ocular for afetada pelo espessamento muscular. Consideramos essencial uma boa oclusão palpebral, com tônus apropriado à boa adaptação de lentes de contato, condição necessária à proteção da integridade da córnea e defesa contra contato com corpos estranhos e/ou micro-organismos patogênicos.


287  |  Lentes de Contato - Adaptação de Lentes de Contato em Portadores ... Essas manifestações dependem do grau da doença. Nas fases iniciais, pode ainda não existir comprometimento ocular, e a adaptação de lentes de contato, estas gelatinosas ou rígidas gás-permeáveis, se faz de acordo com os princípios de um olho normal. Contraindicamos o uso de lentes de contato nos casos de manifestações oculares descritas anteriormente.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2003. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Höfling-Lima AL, Nishiwaki- Dantas MC, Alves MR. Doenças Externas Oculares e Córneas. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Moreira CA. Semiologia Básica em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Moreira SBM, Moreira H, Moreira LB. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 307-9. Souza-Lima AA et al. Bases da Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2008. Stein HA, Freeman MF, Stein RM, Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual. 2nd ed. New Orleans: CLAO, 1999; 143-59.


Adamo Lui Netto • Carmo Mandia Jr. • Michel Risnic Rubin

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Lentes de Contato e Glaucoma

INTRODUÇÃO O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, afeta mais de 67 milhões de indivíduos, sendo que aproximadamente 10% são cegos. Acomete principalmente adultos e idosos. A faixa etária de usuários de lentes de contato (LC) está aumentando progressivamente, principalmente devido à crescente qualidade das LC multifocais, as quais já representam aproximadamente 20% das adaptações nos Estados Unidos. Com isso torna-se comum que portadores de glaucoma adaptem LC. A miopia, que é a ametropia mais frequente entre os usuários de lentes de contato e a pressão intraocular (PIO) aumentada, são fatores de risco para o glaucoma primário de ângulo aberto. A espessura corneal, que pode ser alterada pelo uso de LC, tem papel importante na medida da PIO com o tonômetro de Goldmann. Há muitas dúvidas e poucos consensos relacionados com as particularidades da adaptação de LC em pacientes com glaucoma. Neste capítulo, vamos expor a influência da LC na aferição da pressão intraocular, no manejo dos colírios antiglaucomatosos e citar alguns estudos promissores relacionados com o uso de lente de contato no glaucoma.

LENTE DE CONTATO E PRESSÃO INTRAOCULAR A hipertensão intraocular é o principal fator de risco para o glaucoma e sua aferição é fundamental para o diagnóstico e seguimento. A tonometria com o tonômetro de Goldmann hipoestima a PIO em córneas finas e a hiperestima em córneas espessas ou com edema discreto, como pode acontecer nos usuários de LC, embora em um edema substancial (acima de 20%) cause importante hipoestimação.

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289  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato e Glaucoma Estudos sugerem discreto aumento da espessura central da córnea, causado por hidratação corneal com o uso de LC, principalmente quando a espessura central da LC apresenta medida acima de 300 micra. O tonômetro de Goldmann avalia a PIO estimando a força necessária para aplanar uma superfície de córnea de 3,06 mm de diâmetro. No seu modelo, Goldmann estimou a PIO em olhos com espessura central de aproximadamente 520 micra. É considerado padrão ouro para aferição da PIO, porém um dos fatores de erro é o edema corneal epitelial causado pelo uso de LC. Estudos foram realizados na tentativa de correlacionar espessura corneal e variação da PIO, entretanto, até o momento não há normograma que possa ser utilizado na prática clínica. Novos métodos de verificação da PIO foram recentemente desenvolvidos com objetivo de anular a interferência da espessura corneal. O tonômetro de Pascal (Tonômetro de Contorno Dinâmico) tem sua construção baseada no princípio físico de que um fluido em repouso dentro de recipiente hermeticamente fechado transmite integralmente à parede deste, qualquer alteração na pressão de um dos pontos do fluido. A extremidade do tonômetro que entra em contato com a córnea, apresenta um sensor pressórico que permite a medida da PIO sem a necessidade de uma aplanação significante. São realizadas em torno de 100 medidas por segundo e valores são apresentados através de média, desvio-padrão e variações decorrentes do ritmo cardíaco. O tonômetro de Pascal apresenta uma boa correlação com o tonômetro de Goldmann, varia pouco com a espessura corneal e apresenta menor variabilidade intra e interobservador. Hamilton et al. demonstraram que o edema corneal decorrente do uso de LC leva a discreta hipoestimação da PIO com o tonômetro de Pascal e que a amplitude de pulso ocular independe do edema provocado pelo uso da LC, porém, estudos adicionais serão necessários para demonstrar a importância desse achado na prática clínica. A tonometria realizada com o Ocular Response Analyser (ORA), estima as propriedades viscoelásticas (histerese) da córnea mediante sua resposta a um pulso controlado de ar. Além disso, fornece a medida da PIO compensada pelas propriedades da córnea. Na presença do edema epitelial, encontrado em usuários de lente de contato, o ORA demonstrou uma hiperestimação da PIO, sem variação da histerese corneal e ausência de interferência do edema na aferição da PIO corrigida. Estudos adicionais são necessários para correta interpretação desses achados. Conclui-se que a aferição da PIO pode sofrer hiperestimação em usuários de lente de contato com o tonômetro de Goldmann, devido ao edema no epitélio corneal. Até o momento os novos métodos de verificação da PIO como o tonômetro de Pascal e o ORA, não apresentam total independência da espessura corneal para aferição correta da PIO em usuários de LC.

LENTE DE CONTATO E COLÍRIOS ANTIGLAUCOMATOSOS As lentes de contato gelatinosas podem atuar facilitando a penetração ocular de medicações tópicas. Diversos estudos avaliaram sua capacidade em potencializar a liberação de fármacos como pilocarpina, acetazolamida e tobramicina e constataram falta de previsibilidade nesse efeito. O cloreto de benzalcônio é um conservante presente na maioria dos colírios oftalmológicos, especialmente nos anti-hipertensivos. Chapman et al. estudaram a absorção e liberação


290  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato e Glaucoma do cloreto de benzalcônio, através de marcadores radioativos, em usuários de LC. Está amplamente documentada sua capacidade em causar toxicidade ao epitélio corneal e conjuntival e isto é frequentemente subdiagnosticado. Usuários de LC rígidas e gelatinosas apresentaram um aumento na concentração e no tempo de permanência do cloreto de benzalcônio; a intensidade desses eventos pode variar de acordo com o material da LC. Conclui-se que não é recomendada a administração de colírios anti-hipertensivos durante o uso de LC, devido ao aumento da concentração do conservante e baixa previsibilidade na potencialização do efeito da medicação. É recomendada a retirada da LC antes da administração da medicação tópica.

LENTE DE CONTATO E BOLSA FILTRANTE A trabeculectomia é a técnica de eleição para o tratamento cirúrgico do GPAA. A presença de uma bolsa filtrante é condição obrigatória para seu sucesso. A mitomicina C aumentou o índice de sucesso da trabeculectomia, porém, altera a morfologia da conjuntiva e promove elevação do índice de endoftalmite no período pós-operatório, sendo sua incidência de aproximadamente 1% ao ano. Pacientes portadores de bolsa filtrante devem evitar a manipulação da superfície ocular, diminuindo o risco de uma eventual lesão direta da frágil superfície conjuntival da bolsa e de infecção decorrente dessa manipulação. Pacientes com LC apresentam incidência aumentada de ceratite infecciosa, em torno de 80 vezes em relação aos não usuários. Os principais fatores de risco são uso estendido de LC gelatinosas, uso noturno, uso além do período recomendado e falta de cuidado em sua manipulação. Portanto, embora não haja um consenso sobre a possibilidade do uso de lente de contato em portadores de bolsa filtrante, nossa recomendação é de que deve ser evitada.

ESTUDOS PROMISSORES Experimentalmente, o estudo de Leonardi et al., verificou a monitoração da PIO contínua em olhos de porco através de LC, observando boa correlação da PIO quando comparada a obtida através da canulação da câmara posterior. Estudos promissores estão sendo realizados para avaliar o uso da tecnologia de impressão molecular na LC. O objetivo é obter lentes de contato terapêuticas capazes de liberar medicações antiglaucomatosas, manter o limiar terapêutico do fármaco e com isso melhorar a fidelidade ao tratamento.

CASO CLÍNICO Paciente de 60 anos de idade, feminina, branca, dona de casa, procedente de São Paulo, encaminhada para avaliação por suspeita de glaucoma. Sem antecedentes mórbidos pessoais, negava história de glaucoma na família.


291  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato e Glaucoma Míope em uso de LC gelatinosa descartável há 20 anos. Não costuma retirar a LC para dormir. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual de 1,0 com correção, utilizando –4,00 dioptrias esféricas em ambos os olhos (AO). Biomicroscopia demonstrando câmara anterior profunda e neovasos corneais periféricos AO. Paquimetria em micra de 620 OD, 640 OE. Tonometria com 24 mmHg em AO. Com retirada prévia (20 min) das LC, utilizando tonômetro de aplanação de Goldmann. Gonioscopia: Ângulo aberto 360° AO. Fundoscopia: Disco inclinado com presença de atrofia peripapilar em ambos os olhos. EPR com rarefação difusa. Duas perimetrias computadorizadas sem alterações (24/2, com índices confiáveis). Após suspensão do uso de LC durante um mês, realizou-se: ƒƒ Nova paquimetria com 540 micras em AO. ƒƒ Curva tonométrica (abaixo) com tonômetro de Goldmann. Hora

PIO OD em mmHg

PIO OE em mmHg

08:00

17

16

10:00

16

16

12:00

16

15

14:00

17

15

16:00

16

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Discussão Míopes podem apresentar um disco inclinado com dificuldade na aferição da relação escavação-disco. Justamente nesse grupo de pacientes, os exames complementares para demonstrar danos estruturais do nervo ótico e/ou camada de fibras nervosas como a tomografia de coerência ótica (OCT), GDXTM Scanning Laser System® e Heidelberg Retina Tomograph (HRT) mostramse poucos confiáveis. Nesse caso, as campimetrias sem alterações não excluíram glaucoma, pois poderia tratarse de um glaucoma pré-perimétrico. Comprovou-se que o edema epitelial devido ao uso crônico de LC estava hiperestimando a pressão intraocular. Consideramos que não há glaucoma e optamos pelo seguimento sem medicação antihipertensiva.


292  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato e Glaucoma BIBLIOGRAFIA Alvarez-Lorenzo C, Hiratani H, Gómez-Amoza JL, Martínez-Pacheco R, Souto C, Concheiro A. Soft contact lenses capable of sustained delivery of timolol. J Pharm Sci, 2002; 91(10):218292. Chang DC, Grant GB, O´Donnel K, Wannemuehler KA, Noble-Wang J, Rao CY, Jacobson LM, Crowell CS, Sneed RS, et all Multistate Outbreak of Fusarium Keratitis Associated With Use of a Contact Lens Solution. JAMA, 2006; 296(8):953-963. Chapman JM, Cheeks L, Green K. Interactions of Benzalkonium Chloride With Soft and Hard Contact Lenses. Arch Ophthalmol, 1990; 108(2):244-246. Gomes JA, Fernandes LH, Komagome CM, Hoffling-Lima AL, Prata JA. Uso de membrana amniótica no tratamento de complicações pós-trabeculectomia. Arq. Bras. Oftalmol., 2001; .64 (5) 437-441. Hamilton KE, Pye DC, Hali A, Lin C, Kam P, Ngyuen T. The effect of contact lens induced corneal edema on Goldmann applanation tonometry measurements. J Glaucoma, 2007; 16(1):153-8. Hiratani H, Fujiwara A, Tamiya Y, Mizutani Y, Alvarez-Lorenzo C. Ocular release of timolol from molecularly imprinted soft contact lenses. Biomaterials, 2005; 26(11):1293-8. Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Comparison of Dynamic Contour Tonometry with Goldmann Applanation Tonometry. IOVS, 2004; 45:3118-3121. Kotecha A, White ET, Shewry JM, Garway-Heath DF. The relative effects of corneal thickness and age on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry. Br J Ophthalmol, 2005; 89:1572-1575. Leonardi M, Leuenberger P, Bertrand D, Bertsch A, Renaud P. First Steps toward Noninvasive Intraocular Pressure Monitoring with a Sensing Contact Lens. IOVS, 2004; 45:3113-3117. Lu F, XU S, OU J, SHEN M, WANG X, FANG H,WANG J. Central Corneal Thickness and Corneal Hysteresis During Corneal Swelling Induced by Contact Lens Wear With Eye Closure. Am J Ophthalmol, 2007; 143 (4): 616-622. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011, 445-458. Noecker R. Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Advances in Therapy, 2001; 18 (5) 205-215. Patel S, Illahi W. Non-contact tonometry over soft contact lenses: effect of contact lens power on the measurement of intra-ocular pressure. Contact Lens & Anterior Eye. 2004; 27 (1) 33-37.


293  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato e Glaucoma Pisella PJ, Debbasch C, Hamard P, et al. Conjunctival proinflammatory and proapoptotic effects of latanoprost and preserved and unpreserved timolol: an ex vivo and in vitro study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004; 45:1360-8. Série Oftalmológica Brasileira, 2008; Cirurgia Refrativa. 379-87. Série Oftalmologica Brasileira, 2008; Doenças externas e córnea. 395-402. Série Oftalmológica Brasileira, 2008; Glaucoma, 35-44. Shields. Tratado de Glaucoma, 2005; 5ª edição. Lippincott Willians & Wilkins, Whitacre MM, Stein R Sources of error with use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol, 1993; 38(1):1-30.


Marizilda Rita de Andrade • Elisabeth Brandão Guimarães Murer Adamo Lui Netto • Aline Cristina Fioravanti Lui Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

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Principais Causas do Insucesso da Adaptação de Lentes de Contato

As principais causas de insucesso na adaptação de lentes de contato são, entre outros a falta de motivação, a intolerância e a acuidade visual inadequada com as lentes. Para evitarmos esses problemas, devemos realizar a anamnese cuidadosa do paciente e um exame oftalmológico detalhado para podermos avaliar a motivação e as necessidades de cada um, para a partir desse exame, realizarmos os testes de adaptação das lentes de contato e termos as condições para evitarmos o insucesso na adaptação. São vários os motivos que levam uma pessoa desejar usar lentes de contato. O objetivo pode ser a melhora da qualidade da visão nos casos dos vícios de refração como a miopia, hipermetropia, astigmatismo e as altas ametropias. A estética que as lentes de contato proporcionam também é muito atraente. As pessoas vislumbram a possibilidade de se verem livres, ao menos esporadicamente, dos seus óculos. Outro motivo é a impossibilidade de utilizarem os óculos na presença de alterações como anisometropia, astigmatismo irregular e em alguns casos no pós-operatório de transplante de córnea e ceratotomia radial. Nestes, o uso das lentes de contato possibilita a melhora da acuidade visual e a obtenção da visão binocular. O uso dos óculos, algumas vezes, pode prejudicar o desempenho de algumas atividades, como nos esportes, exercícios físicos, dança e atuação em palcos. Nessas ocasiões há indicação do uso das lentes de contato. O fato é que muitos passam toda a vida ou vários anos perfeitamente adaptados às suas lentes de contato. Outros, porém, após o entusiasmo inicial, deixam de usá-las. Quais seriam os motivos que podem levar uma pessoa, que inicialmente estava disposta a utilizar as lentes de contato, perder o interesse ou simplesmente deixar de usá-las? Sabemos que cabe somente ao médico oftalmologista, após cuidadosa observação do seu paciente, a indicação a escolha e a adaptação das lentes. A adaptação de lentes de contato é um processo dinâmico, pois não basta colocar as lentes em seus pacientes e nunca mais vê-los, há a necessidade de acompanhá-los. É também

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295  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... imprescindível que os profissionais estejam disponíveis para atender as dúvidas, possíveis queixas e encaminhá-las ao médico. Uma forma de garantir que as lentes estejam sendo utilizadas de maneira adequada é tornar possível a comunicação do paciente com a equipe a todo o momento que for preciso, através de telefone móvel ou qualquer outro recurso. Igualmente importante é fazer com que o paciente se sinta assistido e seguro. É aconselhável, após a entrega, entrar em contato para saber o estado do paciente com as novas lentes, quais as suas dúvidas e possíveis dificuldades. Esse simples ato fará com que o usuário se sinta mais seguro. A cada consulta de retorno, além do exame oftalmológico, faz-se necessário conferir como estão sendo realizados os cuidados, limpeza, assepsia, tolerância e tempo de uso das lentes. Quando se negligencia alguns desses itens a chance da adaptação ser fadada ao insucesso é grande. Chamamos de insucesso o simples fato de as lentes serem deixadas de lado e nunca mais serem usadas ou até mesmo as diversas escalas de complicações que podem levar, dependendo da gravidade, à perda do globo ocular. O médico oftalmologista deve, em muito pouco tempo, realizar o exame e observar o perfil do seu paciente a ponto de indicar ou não o uso das lentes de contato. Essa não é uma tarefa simples. Existem alguns itens que devem ser observados ao indicar o uso das lentes de contato: A ficha de identificação, o primeiro contato e o exame oftalmológico fornecerão dados valiosos.

Anamnese É muito importante através da anamnese, saber qual o interesse do paciente em usar lentes de contato. A motivação é fator primordial, pois o indivíduo motivado fará o que for solicitado para usar bem as suas lentes. Nestes casos é importante a adequada avaliação da personalidade do candidato e do grau de interesse em ter a sua ametropia corrigida com lentes de contato.

Profissão Trabalhar em locais com poucas possibilidades de higiene, ambientes contaminados ou com muitas partículas em suspensão, pode ser um grave problema para o usuário de lentes. Se houver o desejo ou a necessidade de usar as lentes nesse ambiente, os controles deverão ser mais rigorosos. Havendo a possibilidade, o médico deverá encorajá-lo a usar as lentes de contato apenas socialmente, ou seja, em outras ocasiões que não no seu trabalho. Outras condições de trabalho não menos problemáticas, são os locais chamados “construções inteligentes” ou “prédios inteligentes” em que há infraestrutura com climatizadores de controle central. Nesses locais o ambiente é resfriado com aparelhos de ar-condicionado, diminuindo a umidade do ar, causando grande desconforto aos usuários de lentes de contato hidrofílicas convencionais com alto conteúdo aquoso. Cabe ao médico a indicação de lentes com material adequado a esse tipo de ambiente. Nesses casos, as lentes de baixa hidratação como as de silicone-hidrogel são bem toleradas. Porém, o desconforto em ambientes com pouca umidade pode também ocorrer, embora com menos frequência, com as lentes de contato de silicone-hidrogel e com as lentes rígidas gás-permeáveis (RGP), que têm alta permeabilidade ao oxigênio.


296  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... Idade Deve-se tomar cuidado com os extremos. No caso de pacientes muito idosos, que nunca usaram lentes de contato, ou muito jovens, deve existir um responsável para manuseá-las. Muitas vezes, a colocação, remoção e limpeza das lentes devem ficar a cargo dos responsáveis, devido à inexistência de habilidade para os cuidados. Os indivíduos mais idosos, com alterações hormonais também têm maiores chances de desenvolverem olho seco. Nesses casos os controles deverão ser mais rigorosos.

Alterações mentais e motoras As lentes de contato somente deverão ser adaptadas em pessoas com reais condições mentais e motoras para o manuseio das suas lentes, salvo em casos extremamente necessários em que exista um responsável para os cuidados como a manutenção, colocação, remoção e a pronta observação das alterações oculares, sinais e queixas existentes. Nestes casos, a equipe médica deve ser rapidamente comunicada.

Condições de higiene Durante a primeira consulta, observar os cuidados pessoais, principalmente a condição das unhas. Orientar que elas sejam limpas e aparadas. O médico terá a oportunidade de observar se o seu pedido foi realizado na próxima consulta de retorno. Se as condições de higiene se mantiverem, desestimular o uso das lentes de contato. Uma pessoa que não tem higiene com o próprio corpo, não terá com suas lentes.

Condições econômicas Deve-se lembrar do alto custo econômico para manter as lentes de contato. Muitas vezes os menos afortunados financeiramente, tendem a não comprar os produtos específicos para os cuidados necessários. Podem também, no intuito de economizar, usar produtos inadequados, como água de torneira ou soluções caseiras, levando a uma das complicações mais temíveis que é a infecção por Acanthamoeba. Outros quando adaptados com lentes descartáveis tendem a não obedecer ao período de descarte recomendado pelo médico e usar as lentes por um período muito maior. Esses indivíduos chegam ao consultório com quadros oculares gravíssimos. Em várias pesquisas realizadas, as principais causas do abandono do uso das lentes de contato são em ordem decrescente: desconforto, traduzido por sensação de olho seco, seguido de baixa da visão para perto e longe e em terceiro lugar a dificuldade de manuseio. Portanto, torna-se necessário, antes da indicação, avaliar a tolerância que a pessoa apresenta com as lentes de contato de teste.


297  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... Grau de sensibilidade No momento do teste com as lentes, o médico mais experiente já consegue predizer quem será um bom candidato ao uso das lentes de contato. Passados 20 ou 30 minutos da colocação das lentes, após o exame à lâmpada de fenda, observa-se relação lente-córnea ideal. Se o paciente ainda se mostra com muito desconforto, olhos vermelhos e intenso lacrimejamento a possibilidade de insucesso de adaptação às lentes será grande. Para usuários de lentes de contato rígidas gás-permeáveis (RGP), um método de grande utilidade pode ser a adaptação a “cavaleiro” ou piggyback, em que uma lente de contato hidrofílica, de baixa hidratação e com grande permeabilidade ao oxigênio, como, por exemplo, lentes de silicone-hidrogel, é colocada sob a lente rígida gás-permeável, durante um curto período, aproximadamente três meses para que a sensibilidade diminua. Existem pessoas adaptadas indefinidamente com essa técnica. Deve-se levar em conta que os controles devem ser mais rígidos uma vez que as lentes hidrofílicas são descartáveis, aumentando o custo e a manutenção das duas lentes. O segundo fator que leva ao abandono das lentes é a pobre visão quando comparada com os óculos. Dessa maneira, faz-se necessário uma perfeita refratometria, com o refrator manual ou com o autorrefrator. O importante é que essa refração seja refinada com o uso dos testes, como verde-vermelho, miopização, testes para verificação do astigmatismo, balanço refratométrico, para que a refração seja a mais fiel possível.

Real necessidade de correção óptica Diante da indicação óptica, deve-se observar se o paciente realmente será beneficiado com o uso das lentes. Nos casos de ametropias muito baixas, quando não existir a dependência dos óculos e eles não forem utilizados no dia a dia ou em condições de pouca exigência visual, as lentes poderão ser abandonadas facilmente. Será muito mais prático não usá-las. Dentro dessa linha de raciocínio estão incluídos os casos de ametropias com o equivalente esférico baixo permitindo uma boa acuidade visual sem o uso de lentes corretoras. Esclarecimentos adicionais também merecem os que estão começando apresentar presbiopia ou os próprios présbitas. Os primeiros, após a adaptação das lentes, terão que aumentar o esforço acomodativo para conseguirem enxergar para perto, muitas vezes gerando desconforto e sintomas astenopeicos. Os présbitas, quando adaptados com lentes monofocais, deverão usar óculos para leitura. Nesses casos o médico deverá informar as outras opções que existem para a correção da presbiopia com as lentes de contato. Pode-se corrigir com a adaptação em báscula ou monovisão. Deverá, através de exame, determinar o olho dominante e de acordo com as necessidades laborativas, saber em qual dos olhos, dominante ou não dominante, deverá fazer a correção para longe ou para perto. Deve-se informar também a possibilidade de correção com as modernas lentes bifocais ou multifocais. Nesses casos os testes deverão ser realizados com a medida da acuidade visual, para longe e perto, sempre fazendo os ajustes necessários no componente esférico e na adição. Devido a essa complexidade de situações é muito importante que o exame seja bem detalhado, bem explicado, lembrando que muitas vezes


298  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... somente as explicações, por melhores que sejam não bastam, devem-se testar as diversas possibilidades para que a pessoa nos informe com qual delas atingiu a melhor acuidade visual e mais conforto. Outro fator que contribui para o abandono das lentes é a pobre visão quando não se corrige o astigmatismo. Não se podem subestimar astigmatismos de 0,75D, como demonstra a simulação a seguir: Refração: –2,00DE –0,75DC × 90 Correção com lente de contato: –2,25DE

Com a correção total do componente esférico e cilíndrico.


299  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... Simulação gráfica pelo computador fornecida por Serge Nickolich Baum Printing Inc.

Alterações oculares Evitar a adaptação das lentes na presença de condições como alergias e inflamações oculares crônicas sem respostas aos tratamentos propostos. Devem-se observar o estado da superfície ocular, bem como o filme lacrimal para que a adaptação tenha sucesso. Os casos de adaptação em olhos secos, por quaisquer causas, serão problemáticas e muito trabalhosas quando não forem controladas. O uso crônico, durante anos, de lentes de contato hidrofílicas ou rígidas, pode causar diminuição da densidade das células endoteliais da córnea. Portanto, deve-se controlar a porcentagem de perda dessas células com o método apropriado.

Uso de medicamentos Sabe-se que vários medicamentos causam alterações no filme lacrimal e, portanto, intolerância ao uso das lentes de contato. Entre eles pode-se citar: Ácido retinoico, um análogo da vitamina A, usado no tratamento da acne e outras dermatoses. Quando administrado (1 a 2 g/kg/dia), suprime temporariamente a atividade das glândulas sebáceas, alterando a composição de lipídios na superfície da pele. As alterações oculares incluem blefaroconjuntivite, sintomas de olho seco e consequentemente intolerância ao uso das lentes de contato. Fármacos com propriedades anticolinérgicos diminuem a produção de secreções e de lágrimas pelo efeito periférico no sistema nervoso parassimpático. Nesse grupo estão incluídos os ansiolíticos, os anti-histamínicos e os antidepressivos.

Relação lente-córnea Casos de astigmatismo irregular e assimétrico fazem com que as adaptações sejam muito trabalhosas e requeiram muita paciência e dedicação por parte do médico e dos profissionais envolvidos. Diversos testes podem ser necessários na procura de uma lente de contato ideal para o caso. Porém, mesmo após diversas adaptações, trocas dos parâmetros e dos desenhos das lentes, a relação lente-córnea pode não ser a ideal apesar de melhorar muito a acuidade visual. A lente pode ficar apoiada sobre a pálpebra inferior ou descentrada o que pode causar grande desconforto. Nesses casos, o paciente deverá ter consciência de que essa foi a melhor adaptação conseguida. Se possível, usar as lentes quando realmente houver necessidade, permitindo intervalos durante o dia. Como vimos, a boa adaptação de lentes de contato é complexa e exige do médico muito empenho e conhecimento técnico. Se todos os itens forem observados e cumpridos certamente a adaptação será um sucesso e trará muita satisfação para o paciente e para os profissionais envolvidos.


300  |  Lentes de Contato - Principais Causas do Insucesso da Adaptação de ... BIBLIOGRAFIA Center for contact lens research Ciba Vision academy Computer graphic simulation supplied by Serge Nickolich Baum Printing Inc. http://www.cibavisionacademy.de/pdf/forever_young_dumbleton_zischler.pdf Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato, Rio de Janeiro: Cultura Médica: CBO: 2003. Coral-Ghanem C. O Consultor – Lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil – SOBLEC, 4a ed., 2006. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, CBO, 2008. Mannis JM, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José N. Contact Lenses in Ophthalmic Practice. New York: Springer-Verlag, 2004. Moreira SBM, Moreira H, Moreira LB. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004. Stein HA, Freeman MF, Stein RM, Maund LD. Residents Contact Lens Curriculum Manual. 2nd ed. New Orleans: CLAO, 1999; 143-59. Vita Sobrinho JB. Farmacologia e terapêutica ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999; 382-3. Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. A multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Ophthalmic Physiol Opt, 2002 Nov; 22(6):516-27.


Marcelo Vicente de Andrade Sobrinho

C a p í t u l o  27

Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato

Introdução Os usuários de lentes de contato (LC) devem ser rigorosamente orientados no sentido de limpar e desinfetar suas LC, uma vez que boa parte das complicações pelo uso das mesmas pode ser evitada se forem observados corretamente esses passos. Um dos principais obstáculos que encontramos é a aderência incompleta dos usuários com relação à limpeza das LC. Em um estudo nacional, 54,2% dos pesquisados não se consideravam bons usuários de LC, e as principais razões dessa resposta eram a limpeza inadequada das LC e dos estojos, bem como a falta de observância das orientações dadas pelo oftalmologista. Devemos nos lembrar de que já existem relatos de complicações mesmo em pacientes que faziam a manutenção das LC de maneira correta, o que aumenta nossa responsabilidade não só em adaptá-las, mas em fazer revisões periódicas nos pacientes, para que possamos detectar possíveis problemas. Sabemos que, nos dias atuais, a tendência do mercado é que se usem cada vez mais LCs de troca programada. Quando esse tipo de LC surgiu no mercado, há cerca de 20 anos, formou-se uma noção de que o uso dessas LCs seria mais seguro do que as de troca anual, uma vez que, como seriam trocadas com muita frequência, não necessitariam de limpeza rigorosa, e os pacientes poderiam, inclusive, permanecer com as mesmas por uma semana ou mais nos olhos. Verificou-se mais tarde, porém, que esse tipo de regime trazia riscos maiores aos pacientes, e que as mesmas necessitavam também de cuidados, já que a tendência é que haja maior número de complicações com essas LC.

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302  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Sequência do processo de limpeza das lentes de contato Limpeza do estojo Ao menos uma vez por semana, utilizando-se uma escova de dente e água quente. Não usar sabão. Trocar de estojo, no máximo, a cada seis meses. Lembrar os pacientes desse passo, uma vez que muitos deles não têm consciência do mesmo. O estojo, especialmente quando sujo, pode ser uma importante fonte de infecções (Fig. 1).

  Fig. 1 Más condições de higiene de estojo e lente de contato.

Higiene das mãos, dos olhos e anexos A lavagem das mãos deve ser feita com sabonete neutro. Secá-las em toalha que não solte fiapos. Ter as unhas sempre asseadas. Se houver necessidade de retirada de algum tipo de maquiagem, ou se o usuário estiver em uso de cremes faciais noturnos, retirar primeiramente as LC, e depois fazer a retirada da maquiagem e/ou aplicação dos cremes.

Limpeza das LC Com o uso de soluções limpadoras, descritas no decorrer do capítulo.

Enxágue Para a remoção dos resíduos soltos e da solução limpadora.

Desinfecção Feita após a limpeza e enxágue. Essa etapa tem como finalidade a eliminação dos micro-organismos patogênicos.

Limpeza enzimática Tem como finalidade remover depósitos proteicos.


303  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Lubrificação Importante em várias situações, explicadas ao longo do capítulo.

AGENTES ANTIMICROBIANOS Os agentes antimicrobianos podem ser basicamente bacteriostáticos (quando previnem a proliferação microbiana) ou bactericidas (quando destroem os micro-organismos). Os mais usados para soluções de limpeza de LC são:

Amônio quaternário e biguanidas Dividem-se em: ƒƒ Cloreto de benzalcônio. ƒƒ Cloreto de alkyl-thriethanol-ammonium (ATEAC). ƒƒ Gluconato de clorexidina. ƒƒ Poliméricos: yy TrisChem (poli-hexametileno – PHMB). Dymed (poliaminopropil biguanida) Polyquad (polyquartenium – I).

Agentes oxidativos Peróxido de hidrogênio (H2O2).

Sistemas produtores de cloro e baseados em cloro halazone Álcool ƒƒ Clorobutanol. ƒƒ Benzil e isopropil.

Compostos mercuriais orgânicos Thimerosal.

Ácidos fracos ƒƒ Ácido bórico. ƒƒ Ácido sórbico.

Ácido etilenodiamina tetra-acético edetato dissódico (EDTA)


304  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato PROCESSOS DE LIMPEZA A limpeza apropriada da superfície das lentes de contato (LC) é extremamente importante. A remoção dos depósitos superficiais reduz de maneira significativa o número de microorganismos, além de proporcionar melhor acuidade visual e melhor conforto ao usuário (Fig. 2).

  Fig. 2 Depósitos e impregnações em lente de contato rígida. Esses efeitos facilitam a desinfecção, o que diminuirá o risco de infecções oculares. O acúmulo de depósitos inicia-se logo após a inserção das LC, e a quantidade e natureza dos mesmos dependem de diversos fatores, que incluem o tipo de material das lentes (grupos I a IV do Federal Drug Administration – FDA; EUA), a bioquímica do filme lacrimal do usuário e a duração do uso. Um material mais recente de lentes de contato, o silicone-hidrogel, tem sido muito estudado nos últimos anos, especialmente com relação ao acúmulo de depósitos e à adesão de micro-organismos. Os depósitos geralmente se compõem principalmente de proteínas, muco, lipídios e depósitos inorgânicos derivados da lágrima. Os depósitos proteicos geralmente contêm lisozima, lactoferrina (ambas com carga positiva) e albumina (carga negativa). As LC iônicas têm carga negativa e sofrem impregnação proteica por causa da atração sobre as proteínas que possuem carga positiva. A lisozima tem muita importância nos depósitos das LC dos grupos III (iônicas; baixa hidratação) e IV (iônicas; alta hidratação), especialmente nesse último. Os depósitos lipídicos originam-se do filme lacrimal (via glândulas de Meibômius). Costumam ser em pequeno número nas LC hidrofílicas (LCH), mas podem ser importantes nas LC rígidas gás-permeáveis (RGP), e, mais recentemente, nas LC de silicone-hidrogel.

Tipos de limpadores ƒƒ Surfactantes. ƒƒ Limpadores enzimáticos.


305  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Limpadores surfactantes A limpeza da superfície da LC é essencial. A função dessa etapa é remover restos celulares, muco, lipídios, cosméticos e outros depósitos. Em geral, os limpadores surfactantes não são eficientes contra depósitos proteicos. Podem ser iônicos ou não iônicos. Os iônicos dividem-se em: ƒƒ Aniônico: carga negativa. ƒƒ Catiônico: carga positiva. ƒƒ Anfotérico: carga positiva ou negativa, dependendo do pH da solução. Fazem parte do grupo dos não iônicos: propilenoglicol, álcool polivinílico e tiloxapol. Os mais utilizados são os iônicos anfotéricos e os não iônicos. A limpeza da superfície das LC deve ser feita diariamente.

Limpadores enzimáticos Removem os depósitos proteicos da superfície das LC. São usados após os surfactantes. O uso de limpadores enzimáticos depende do tipo de LC, do regime de uso e reposição e do tipo de filme lacrimal do paciente, entre outros fatores. A falta de uso dos limpadores enzimáticos é uma falha relativamente comum de aderência dos pacientes, talvez pela falta de orientação e seguimento correto. Apesar de boa parte dos laboratórios alardear que as soluções multiuso já têm a propriedade da remoção de depósitos proteicos, existe indicação desses removedores em boa parte dos usuários, especialmente os que trocam as LC anualmente e /ou que tenham filme lacrimal oleoso. Estudos demonstram a eficácia da combinação de soluções multiuso e limpadores enzimáticos. Os limpadores enzimáticos utilizados são: ƒƒ Papaína: enzima proteolítica extraída do mamão papaia. No Brasil, não há mais produtos disponíveis com ela. ƒƒ Pancreatina: derivada do pâncreas do porco. No nosso mercado, dispomos do Opti-Free® SupraClens® (Alcon), que deve ser usado diariamente, colocando-se uma gota no estojo contendo a solução limpadora. Atua na remoção de proteínas, lipídios e mucina. É importante que se evite em alérgicos a carne suína. ƒƒ Subtilisina A: é de origem microbiana, extraída do Bacillus licheniformis (cepa do Bacillus subtilisis). Em nosso mercado, há o Renu One Step® (Bausch & Lomb), para uso diário, junto à solução multiuso, e o Fizziclean® (Bausch & Lomb), em comprimido, para uso semanal.

Enxágue Após a limpeza das LC, precisamos fazer o enxágue das mesmas, para a retirada de possíveis resíduos dos produtos usados anteriormente, depósitos e micro-organismos. Podemos fazê-lo com soluções multiuso e soluções salinas, preservadas ou não, mas temos preferência pelas soluções multiuso, uma vez que as soluções salinas podem ter significativas variações, vindo a provocar sintomas nos olhos dos pacientes (ardência, etc.).


306  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Desinfecção Esse termo refere-se aos procedimentos físicos e químicos que venham a eliminar os micro-organismos viáveis. Lembremo-nos de que certos micróbios são capazes de produzir esporos, que não são eliminados pela desinfecção e podem produzir infecção ocular. Há diversas maneiras (chamadas de barreiras naturais) de um olho normal defender-se de infecções: integridade do epitélio corneano, propriedades naturais antimicrobianas do filme lacrimal, ação de piscar, entre outras. Em certas condições, essas barreiras são prejudicadas ou ainda, eliminadas, deixando o órgão exposto a diversos tipos de riscos. Daí a importância do correto uso das LC e dos produtos para desinfecção. Existem, basicamente, dois métodos, que, em termos microbiológicos, são aproximadamente equivalentes: térmico e químico.

Térmico Feito com aquecimento a 80° por, no mínimo, dez minutos, com as LC embebidas em solução salina isotônica. Antes disso, deve-se limpar rigorosamente as LC, uma vez que, se houver proteínas desnaturadas na superfície, pela ação do calor, elas irão fixar-se na superfície da LC, dificultando a remoção dos depósitos. É um método simples, barato e rápido, que não provoca reações tóxicas e/ou alérgicas, e impede o desenvolvimento de diversos micro-organismos, inclusive a Acanthamoeba. Não deve ser usado em LC-RGP, LC cosméticas e LCH de alto conteúdo aquoso.

Químico Além de proporcionar vida útil mais longa para as LC, é um processo mais cômodo para o paciente. Divide-se em oxidativo e não oxidativo.

Não oxidativo Nesse processo, a desinfecção é obtida com a utilização de antimicrobianos, como Polihexamida, Dymed, Thimerosal, Clorexidina, etc. São produtos de amplo espectro, convenientes e que podem ser usados com os mais diversos tipos de materiais de LC. Como possuem preservativos, há possibilidade de reações de sensibilidade. No mercado atual, dispomos quase que exclusivamente de soluções multiuso, tanto para LCH quanto para RGP. São indicadas para a limpeza, o enxágue e a desinfecção. Algumas têm, inclusive, ação de remoção de depósitos proteicos, o que viria a facilitar e baratear o custo da manutenção das LC. Porém, não podemos nos esquecer de que, em alguns casos, há necessidade de uso dos removedores de proteínas, especialmente em pacientes cujo filme lacrimal é muito espesso e oleoso e que usam LC de troca anual.


307  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Soluções multiuso Soluções multiuso para LCH No Brasil, estão disponíveis Opti Free Express® (Alcon), Opti-Free Replenish® (Alcon) e ReNu Plus® (Bausch & Lomb). Mais recentemente, foram lançadas Solo-Care Aqua (Ciba Vision) e Aqua Lent Plus (Solótica). Opti Free Express® contém como surfactante a poloxamina. Possui, também, um elemento, o citrato de sódio, que age principalmente removendo a lisozima. O aldox, também presente, é uma antimicrobiano antifungos. Possui, ainda, outra substância surfactante, o tetronic 1304, que facilita a remoção de depósitos. O preservativo é o polyquad. Mais recentemente, chegou ao mercado Opti-Free Replenish®, que vem com uma nova molécula, chamada TearGlyde®, cuja intenção é reter a umidade da superfície da LC constante ao longo do uso, para que o paciente chegue ao fim do dia sem sintomas de ressecamento. Segundo o fabricante, é próprio para uso em LCH e LC de silicone-hidrogel. ReNu Plus® também tem como surfactante a poloxamina. Contém outro componente, o hydranate, que promove remoção de depósitos e proteínas da superfície da LC. Tem como preservativo o dymed. Opti Free Express® e ReNu Plus® contêm EDTA, que atua como quelante; não é bactericida, mas aumenta a atividade dos preservativos.

Soluções multiuso para LC-RGP No Brasil, estão disponíveis dois produtos: Unique pH® (Alcon) e Boston Simplus® (Bausch & Lomb). O Unique pH® contém: polyquad (desinfetante e preservativo), EDTA, tetronic 1304, ácido bórico (tampão), hidróxido de sódio e ácido clorídrico ( ambos para ajuste de pH) e o agente de viscosidade HP-Guar. O HP-Guar, quando no frasco, é um polímero neutro. Quando se coloca a LC no olho, sua viscosidade aumenta em contato com a lágrima, e o mesmo transforma-se em solução semelhante à mucina. Unique pH® pode ser usado com Opti Free® SupraClens®. A solução Boston Simplus® apresenta duplo sistema de desinfecção, tendo eficácia na desinfecção de uma ampla variedade de bactérias e fungos. Contém poloxamina e hidroxialquilfosfonato, ácido bórico, borato de sódio, Glaucam-20, hidroxipropilmetilcelulose, e como preservativos: clorexidina e poliaminopropilbiguanida.

Oxidativo – peróxido de hidrogênio a 3% (H2O2) No momento, não existe no mercado nacional solução desse tipo. Trata-se de desinfetante com amplo espectro, com alta capacidade de desinfecção, inclusive para Acanthamoeba. Pode ser usado em qualquer material de LC. Ocorre uma reação oxidativa, que transforma o H2O2 em água e oxigênio.


308  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Existe a necessidade de neutralização (e o efeito desinfetante cessa após a mesma), o que torna o processo menos prático. Se não for feita a neutralização, pode haver intensa ceratite, hiperemia, entre outros sintomas.

Lubrificantes Os usuários de LC estão sempre expostos às mais diferentes condições, como, por exemplo, calor, umidade, vento, ar-condicionado, clima seco, etc. Todas essas condições podem alterar a relação da LC com o olho, provocando diversos sintomas, como o desconforto e hiperemia. Outro fator que tem influência nesse processo é o número de horas de uso das LC. É muito comum os pacientes se queixarem de desconforto e sensação de olho seco ao final da tarde, especialmente os que usam as LC em situações como as descritas no parágrafo anterior, e/ou ainda, profissionais que passam muitas horas trabalhando com computadores, uma vez que tendem a ter um número menor de piscadas e cada ato de piscar é mais rápido; nesses casos, a troca lacrimal torna-se insuficiente. Pacientes em uso de certos tipos de medicações sistêmicas (antidepressivos, anticoncepcionais, entre outros) também estão sujeitos à falta de lubrificação. Alguns pacientes apresentam menos produção de lágrimas e maior produção de muco. Todas as situações citadas podem fazer com que haja desconforto (principalmente ao fim do dia) e outros sintomas, como baixa de acuidade visual, por ressecamento das LC. Os usuários de LC tendem a apresentar mais esse tipo de problema do que os não usuários. É importante recomendar a instilação de gotas lubrificantes, uma vez que um importante número de desistências do uso das LC provém de sintomas como o desconforto. Esse passo, muitas vezes esquecido pelos oftalmologistas e pelos usuários, é extremamente simples e reduz em muito os sintomas, o que pode diminuir o número de desistências. A lubrificação pode ser útil no sentido de facilitar a inserção e remoção das LC.

Escolha do método de limpeza das LC Para a escolha do método de limpeza, diversos fatores devem ser levados em consideração: 1. As LCH de alta hidratação não permitem desinfecção térmica, bem como as RGP. 2. Quando o paciente troca de LC anualmente, sugere-se que ele faça todos os passos da limpeza, inclusive a remoção de proteínas, principalmente se houver filme lacrimal espesso e oleoso. 3. Se as LC forem de troca programada, geralmente se obtém boa limpeza com soluções multiuso. Em situações específicas, como tendência à deposição proteica, aconselha-se a utilização de removedores proteicos. 4. Peróxido de hidrogênio ou desinfecção térmica pode ser a melhor opção em pacientes com história de alergia. 5. Pacientes que fazem uso de medicações sistêmicas, que podem alterar o filme lacrimal (anti-histamínicos, antidepressivos, antiarritmícos, anti-hipertensivos, beta-bloqueadores, anticoncepcionais, entre outros) devem ser aconselhados a usar colírios lubrificantes, mais frequentemente.


309  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Considerações gerais Devemos lembrar-nos que a adaptação da LC não termina no ato da entrega das mesmas aos pacientes. Muito pelo contrário: é a partir desse momento que aumenta a responsabilidade do oftalmologista, uma vez que as LC, sem acompanhamento médico, podem trazer sérios riscos à saúde ocular do usuário. Na ocasião da entrega das LC, deve-se ter absoluta certeza de que o paciente aprendeu a inseri-las e removê-las e de que ele está ciente dos cuidados com a higiene das mãos, dos estojos e das próprias LC.

Orientações É preciso que se explique ao cliente quais são os produtos para a limpeza e desinfecção das LC, bem como a sequência e o modo de uso. Cada produto tem uma finalidade distinta, e isso deve ser bem evidenciado. Além da explicação verbal, deve ser fornecida também a escrita, uma vez que se sabe que o paciente esquece de boa parte das informações poucos momentos após deixar o consultório médico. Pedir que o prazo de validade das soluções seja observado. Lembrar o cliente de que a LC deve ser limpa no ato da retirada, e não no dia seguinte. Explicar que a fricção sobre a LC deve ser suave, uma vez que a pressão excessiva (especialmente sobre LC-RGP), pode deformá-la ou quebrá-la. No caso das LCH, orientar ao cliente para que nunca as deixe secas no estojo. Antes que o paciente deixe o serviço médico, é interessante perguntar se ainda resta algum tipo de dúvida e oferecer a ele um meio de comunicação fácil com o médico ou seus auxiliares (telefone, e-mail etc.). Na ocasião da entrega das LC, é conveniente já deixar marcada a primeira visita de controle, que deve ser feita, se possível, dentro do primeiro mês de uso.

Visitas pós-adaptação As visitas pós-adaptação são imprescindíveis. É durante as mesmas que o oftalmologista tem a oportunidade de verificar se as LC estão em bom estado (há diversas alterações que o paciente podem não causar sintomas, como ranhuras e fissuras), se estão proporcionando a mesma acuidade visual do momento da entrega, e se o cliente está fazendo corretamente todos os passos da limpeza e manutenção delas. Entre os principais erros, em termos de limpeza, está a falta do uso dos removedores de proteínas. Esse fato não está relacionado somente com o custo dos produtos, mas também com a falta de orientação correta e/ou aderência por parte dos pacientes. Essa falta pode levar a complicações conhecidas, como, por exemplo, a conjuntivite papilar gigante. Outro erro relativamente frequente é um paciente usuário de RGP vir em uma visita de retorno usando produtos para LCH, e vice-versa. Isso ocorre, por vezes, por falta de orientação adequada, pelo preço na hora da compra ou, ainda, por orientação do balconista da farmácia.


310  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Produtos disponíveis no Brasil Lentes gelatinosas Limpadores surfactantes Opti-Clean, solução limpadora de uso diário (Alcon).

Soluções multiuso ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

ReNu Plus (Bausch & Lomb). ReNu Multiuso (Bausch & Lomb). Opti-Free Express, solução desinfetante multipropósito (Alcon). Opti-Free Replenish (Alcon). Solo-Care Aqua (Ciba Vision). Aqua Lent Plus Multiação (Solótica).

LC rígidas gás-permeáveis Limpadores surfactantes ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Opti-Clean, solução limpadora de uso diário (Alcon). Boston, solução limpadora (Bausch & Lomb). LIMPI-SOL (Solótica). Clear Lens (Optolentes).

Desinfetantes/soluções de CONSERVAÇÃO ƒƒ Opti-Soak (Alcon). ƒƒ Boston, solução para enxágue e desinfecção (Bausch & Lomb).

Soluções multiuso ƒƒ Unique pH (Alcon). ƒƒ Boston Simplus (Bausch & Lomb).

Removedores de proteínas Comprimidos ƒƒ Fizziclean (Bausch & Lomb).

Gotas ƒƒ ReNu One Step (Bausch & Lomb). ƒƒ Opti-Free SupraClens (Alcon).


311  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Lubrificantes/umidificantes ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Clens 100 (Alcon). Opti-Free solução umidificante (Alcon). Opti-Tears solução umidificante e lubrificante (Alcon). ReNu Plus gotas lubrificantes e umidificantes (Bausch & Lomb). ReNu gotas umidificantes (Bausch & Lomb). Aquify (Ciba Vision). Aqua Lent refrescante (Solótica).

Manuseio, inserção e remoção das LC Para evitar possíveis trocas, iniciar o manuseio sempre pela mesma LC (p. ex., olho direito). Para se inserir e remover as LC, é importante que se use um espelho e um aparador. Cuidado ao se usar pia de banheiro, uma vez que as LC podem cair no buraco. Tampá-lo, se necessário.

Inserção Antes de se inserir as LC nos olhos, enxaguá-las preferencialmente com a solução multiuso ou soro fisiológico estéril. Esse passo é útil para a remoção de fiapos e /ou outras partículas, que podem estar presentes na superfície da LC. De preferência, colocar a LC no dedo indicador de uma mão e, com a outra (se necessário), prender os cílios, uma vez que é muito comum o reflexo de piscar durante a aproximação do dedo com a LC, o que dificulta a inserção. Direcionar o dedo com a LC diretamente ao centro do olho, evitando toque nas pálpebras. Após a colocação, liberar suavemente as pálpebras, e tomar cuidado com as primeiras piscadas. No caso da LCH, verificar se a mesma está do lado correto, pois não é incomum ela estar virada do lado errado. Se a LCH for inserida do lado errado, pode provocar desconforto e baixa de acuidade visual.

Remoção Antes de se remover uma LCH, é útil pingar algumas gotas de colírio umidificante, o que tende a facilitar a sua remoção. Quando se faz esse passo com as LC ressecadas, há o risco de danos ao epitélio corneano. Com auxílio dos dedos, fixar as pálpebras, para que se evite piscar durante a remoção. Com os dedos indicador e polegar, fazer uma “pinça” e puxar cuidadosamente a LC para fora do olho. No caso das RGP, podem-se utilizar vários métodos, porém os mais empregados são: 1. Colocar o dedo indicador na junção lateral das pálpebras, puxando a pálpebra lateralmente. Desse modo, a LC será ejetada e cairá sobre o aparato que o paciente estiver utilizando (mão, toalha, etc.). Usar a mão direita para retirar a LC do olho direito e vice-versa.


312  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato 2. Prender as pálpebras com os dedos, de maneira que a LC fique presa entre as bordas palpebrais. Fazer pressão leve alternada nas bordas palpebrais em direção ao olho, até que a borda da LC se eleve e saia do olho. 3. Feito com o auxílio de uma ventosa (comercializada por vários fabricantes). Encostar a ventosa no centro da LC, até que ela fique presa na mesma. Puxar delicadamente para fora do olho.

BIBLIOGRAFIA Alves MR, Holzchuh N. Eficácia da associação de solução multi-ação e de limpador enzimático líquido na manutenção de lentes de contato hidrofílicas. Rev Bras Oftalmol, 1998; 57(11):839-43. Beattie TK, Tomlinson A, McFadyen AK. Attachment of Acanthamoeba to first- and second-generation silicone hydrogel contact lenses. Ophthalmology, 2006; 113(1): 117-25. Chalmers RL, Begley CG. Dryness symptoms among an unselected clinical population with and without contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye, 2006; 29(1):25-30. Coral-Ghanem C. Manutenção e manuseio das lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Stein H, Freeman M. Lentes de Contato do Básico ao Avançado. 2ª ed. rev aum Joinville: Soluções e Informática, 2005; 5:18-47. Jones L, Dumbleton K, Bayer S et al. Corneal staining associated with silicone-hydrogel materials used on a daily-wear basis with Renu and AOSept care regimens. American Acad Optom, 2004. Mah-Sadorra JH, Yavuz SG, Najjar DM et al. Trends in contact lens-related corneal ulcers. Cornea, 2005; 24(1):51-8. Moreira S. Limpeza e assepsia das lentes hidrofílicas. In: Moreira S, Moreira H, Moreira L. Lentes de Contato. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 187-97. Moreira S. Limpeza e assepsia das lentes Rígidas. In: Moreira S, Moreira H, Moreira L. Lentes de Contato. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 119-22. Moreira S. Manuseio das lentes hidrofílicas. In: Moreira S, Moreira H, Moreira L. Lentes de Contato. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 183-6. Najjar DM, Aktan SG, Rapuano CJ et al. Contact lens-related corneal ulcers in compliant patients. Am J Ophthalmol, 2004; 137(1):170-2. Okada E, Matsuda T, Yokoyama T, Okuda K. Lysozyme penetration in group IV soft contact lenses. Eye Contact Lens, 2006; 32(4):174-7. Oliveira P, Kara-José N, Alves et al. Observância da orientação médica pelo usuário de lentes de contato. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67(4):607-12.


313  |  Lentes de Contato - Manutenção e Manuseio das Lentes de Contato Schein O, Glynn R, Poggio E. The Relative Risk of ulcerative keratitis among users of daily wear and extended wear soft contact lenses: a case control study. N Engl J Med, 1998; 321:73. Sobrinho M, Carvalhjo R. Do the economic and social factors play an important role in relation to the compliance of contact lenses care routines? Eye Contact Lens, 2003 Oct; 29(4):210-2.

Literatura sugerida 1. Moreira S, Moreira H, Moreira L. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; Cap. 15 e 27. 2. The Contact Lens Association of Ophthalmologists (C.L.A.O.) Guide to Basic Science and Clinical Practice Peter Kastl; Dubuque IA Kendall/Hunt Publishing Co, 1994. 3. The Contact Lens Association of Ophthalmologists (C.L.A.O.) Residents Contact Lens Curriculum Manual Harold Stein; Melvin Freeman; Raymond Stein New Orleans, 1996.


Fernando Cesar Abib • Tânia Schaefer

C a p í t u l o  28

Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso de Lentes de Contato

COMO OCORRE A OXIGENAÇÃO DA CÓRNEA Para a córnea manter suas funções metabólicas necessita de glicose, aminoácidos e oxigênio (O2). O suprimento de O2 é proveniente, principalmente, do ar atmosférico durante a vigília, mas também tem origem nas arteríolas do limbo e, ao dormir, após a oclusão palpebral, no plexo vascular da conjuntiva tarsal superior. Outra fonte é o humor aquoso a partir das arteríolas do corpo ciliar e da íris. A pressão da mistura de gases que compõe o ar atmosférico é de 760 mmHg ao nível do mar, a este nível o O2 representa aproximadamente 21% e possui pressão parcial de aproximadamente 159 mmHg, pressão disponível para o metabolismo de uma córnea sem lentes de contato. A cidade do México encontra-se a 2,235 m acima do nível do mar, nessa altura existe 16% de O2 no ar atmosférico e pressão parcial de 121 mmHg, no cume do Monte Everest a 8,848 m acima do nível do mar existe 7% de O2 no ar atmosférico e pressão parcial aproximada de 53 mmHg. Nota-se que a altitude onde o usuário das lentes de contato (LC) se encontra será o primeiro fator a influenciar a disponibilidade de O2 para o metabolismo da córnea. A pressão parcial de O2 disponível para o metabolismo corneano, com olhos fechados é de, aproximadamente, 55 mmHg e no humor aquoso, de 31 mmHg. Estudos de Mandell e Fatt demonstram que a córnea se edemacia em 3 a 4% em olhos fechados, em condições normais, sem LC; Sweeney, Keay e Jalbert afirmam que a relação Dk/t de 125 é o limiar para que não ocorra edema da córnea ao dormir.

INFLUÊNCIA DOS DIVERSOS TIPOS DE LENTES DE CONTATO NA OXIGENAÇÃO DA CÓRNEA O valor numérico do Dk mensura as características intrínsecas do material de uma lente de contato, independente de sua espessura. O valor numérico da relação Dk/L sofre influência

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315  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... extrínseca ao material, pois varia de acordo com a espessura da LC; esta relação influenciará a transmissibilidade do O2 para a córnea. As LC de acrílico ou polimetilmetacrilato (PMMA) são impermeáveis ao O2. As lentes de contato hidrofílicas gelatinosas apresentam baixos Dks e cobrem toda a superfície corneana, diminuindo de forma significativa a disponibilidade de O2 disponível para o metabolismo corneano. As LC rígidas gás-permeáveis (RGP) apresentam Dk mais favorável à fisiologia corneana, além de não recobrirem toda a superfície corneana, favorecendo a sua oxigenação. As LC de silicone-hidrogel podem ser classificadas como hidrofílicas flexíveis gás-permeáveis, com muitos dos maiores Dks disponíveis no mercado, porém recobrem toda a superfície da córnea uma vez que o seu diâmetro é similar ao das hidrofílicas gelatinosas. Esses dois últimos tipos de materiais propiciam condições mais fisiológicas na adaptação; seus usuários apresentam menos sinais e sintomas relacionados com a irritação ocular decorrente da maior disponibilização de O2 para o metabolismo corneano. Ao dormir, o metabolismo corneano é influenciado pela diminuição da pressão parcial de O2, que determina mudança na via metabólica para suprir as necessidades energéticas dos tecidos da córnea, da via aeróbica para a anaeróbica, via esta menos efetiva na produção de ATP, determina aumento da pressão oncótica pelo acúmulo de ácido lático no estroma, causando acidose estromal aumento da hidratação corneana e, consequentemente, edema de córnea. Em córneas com endotélio normal, essa tendência, após o abrir das pálpebras ao acordar, é revertida rapidamente. Nos casos em que o endotélio apresenta sinais de estresse secundário ao uso de lentes de contato por longa data ou uso de forma inadequada, essa reversibilidade é mais lenta. Nas córneas com função endotelial limítrofe, por causa de doença endotelial preexistente, tais como distrofias ou outras, o edema matinal pode prolongar-se durante o dia. O principal sintoma relatado pelos pacientes que apresentam edema de córnea matinal é a visão borrada ou de halos ao acordar, com a abertura dos olhos, tende a diminuir até desaparecer. Quanto maior o tempo para a melhora espontânea dessa queixa, maior é a gravidade do edema e da doença endotelial.

CONSIDERAÇÕES ENDOTELIAIS As células endoteliais raramente apresentam mitose. Durante a vida, morrem por apoptose, esta ocorre em pequena quantidade e de forma esparsa no mosaico endotelial. Sua ocorrência expõe a membrana de Descemet ao humor aquoso; para recobri-la, as células endoteliais vizinhas aumentam em tamanho, surge maior variação do tamanho de suas células. A variação do tamanho das células do mosaico endotelial é denominada polimegetismo, mensurado pelo coeficiente de variação (CV), por meio do exame de microscopia especular de córnea, com software específico para seu cálculo. A córnea cujo endotélio apresenta polimegetismo possui diminuição da reserva funcional do endotélio para manter a córnea em relativo estado de turgescência. As células endoteliais apresentam formato predominantemente hexagonal. Em consequência da apoptose anteriormente comentada, além da reorganização em tamanho, ocorre reorganização do número de lados de cada uma dessas células, causando diminuição do percentual de células hexagonais. O dado semiológico que investiga a variação do número de lados


316  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... existentes na população de células do mosaico endotelial é o pleomorfismo. É estimado por meio de software específico, cálculo do percentual de células hexagonais durante a realização do exame de microscopia especular de córnea. A córnea cujo endotélio apresenta pleomorfismo possui diminuição da reserva funcional do endotélio para manter a córnea em relativo estado de turgescência. A quantidade de células endoteliais existentes no mosaico endotelial de uma córnea pode ser estimada pela densidade endotelial; esse dado semiológico é apresentado em número de células existentes/mm². A quantidade mínima de células necessárias para manter a transparência da córnea é estimada em 400 a 700 céls./mm²; esse valor é chamado de limiar de descompensação corneana.

INTRODUÇÃO À DEFICIÊNCIA DE OXIGENAÇÃO DA CÓRNEA (DOC) A deficiência de oxigenação da córnea começou a ser notada como entidade clínica de usuários de LC à medida que os materiais gás-permeáveis se difundiram tornando-se evidente com a popularização do silicone-hidrogel. Deve-se ponderar o perfil cronológico das LC a que os usuários foram submetidos durante a história das LC. O primeiro tipo de material foi o rígido, acrílico ou PMMA, com hidratação e Dk iguais a zero. A superfície da córnea exposta a este tipo de LC sofre importante diminuição de oxigenação. Surgiram as lentes hidrofílicas ou gelatinosas, com hidratação média de 58 ± 17 e Dk 29 ± 23. Foram muito bem aceitas em razão da elevada hidratação, pois essa característica é responsável pelo seu conforto. Relataram-se as primeiras alterações da sensibilidade da córnea com seu uso rotineiro, como sensação de olho seco e desconforto ao final do dia. Ao exame biomicroscópico evidenciaram-se hiperemia conjuntival e pericerática, ceratite puntata, microscistos epiteliais, edema de córnea e alterações endoteliais. No início da década de 1980, surgiram os primeiros materiais gás-permeáveis, que se caracterizam pela dureza, hidratação média 0,64 ± 0,68 e Dk médio superior ao das lentes hidrofílicas. Com a evolução dessa classe de material, os Dks tornaram-se cada vez maiores. Hoje, o Dk médio das LC-RGP disponíveis no mercado é 54 ± 42. Os pacientes adaptados às LC-RGP apresentaram menor quantidade de complicações acima citadas. Na década de 1990, surgiu o silicone-hidrogel, material com média de hidratação 35,6 ± 8,6 e Dk 102 ± 22. Este tipo de LC foi lançado no mercado simplesmente como LC gelatinosa. Em análise mais cuidadosa de suas características, demontra-se que todos os tipos de silicone-hidrogéis disponíveis apresentam Dk superior à hidratação. O contrário ocorre com todas as LC hidrofílicas ditas gelatinosas. Com o surgimento do Lotrafilcon A, primeiro silicone-hidrogel disponível no mercado mundial, com hidratação semelhante ao perfil médio das LC hidrofílicas gelatinosas, estas se difundiram cada vez mais devido ao seu conforto, porém pelo seu elevado custo, foram utilizadas principalmente nos pacientes que desenvolveram intolerância às LC gelatinosas ou que apresentavam alguns sinais e sintomas, como sensação de olho seco, desconforto ao final do dia, hiperemia conjuntival, pericerática, neovascularização da córnea periférica, ceratite puntata, microscistos epiteliais, edema do estroma corneano e alterações endoteliais.


317  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... Muitos dos pacientes submetidos a essa mudança de material toleraram melhor o silicone-hidrogel, apresentando diminuição ou ausência dos referidos sinais e sintomas. O estudo dos casos que apresentaram melhora na qualidade da adaptação evidenciou que o fator comum à fisiopatologia dos sinais e sintomas relacionava-se com a diminuição da disponibilidade de O2 para o metabolismo corneano. Todos os sinais e sintomas citados estão relacionados com a hipóxia dos tecidos da superfície ocular determinada pelas LC e são mais evidentes ao final do dia. Estes, por sua vez, são potencializados pela hipóxia imposta à córnea pela oclusão palpebral ao dormir. O uso inadequado da LC, seja por tempo além do recomendado, seja por higiene e conservação inadequadas, é, também, fator que potencializa a hipóxia da córnea. Dos usuários de LC gelatinosas 64 a 80% apresentam sinais e sintomas potencialmente relacionados com a deficiência de oxigenação da córnea. Assim, caracterizou-se o que hoje se conhece como deficiência de oxigenação da córnea. A diminuição da oxigenação da córnea nos usuários de LC cria estresse nos tecidos corneanos, de característica cumulativa. Seus sinais e sintomas serão abordados em seguida.

SINAIS E SINTOMAS DA DEFICIÊNCIA DE OXIGENAÇÃO DA CÓRNEA Os achados oculares da deficiência de oxigenação da córnea (DOC) podem ser classificados como superficiais e profundos. Na forma superficial evidenciam-se sinais e sintomas relacionados com o envolvimento dos tecidos da superfície ocular, principalmente a conjuntiva e epitélio da córnea. Essa forma é a mais comum e de mais fácil diagnóstico. A forma profunda está relacionada com as alterações metabólicas do estroma da córnea, é causada pela hipóxia, acidose e consequente alteração do pH nas camadas mais profundas da córnea, inclusive o endotélio. É menos frequentemente diagnosticada, pois a semiologia endotelial pela microscopia especular não é rotineira como a biomicroscopia. Nos tecidos que se renovam periodicamente, como o epitélio, sua reversibilidade é mais rápida. No estroma com menor taxa mitótica, a melhora é mais lenta; no endotélio, onde a mitose é rara, a reversibilidade das alterações morfológicas ocorre muito lentamente e pode ser mascarada pelas alterações da morfologia das células endoteliais decorrentes da idade. No momento do diagnóstico da forma profunda, as alterações superficiais podem já ter regredido. Sintomas relacionados com a DOC apresentados durante o uso das LC: visão borrada ao acordar, sensação de corpo estranho, sensação de olho seco, fotofobia e, ao final do dia, desconforto e visão borrada. Os sinais evidenciados ao exame biomicroscópico podem estar presentes na conjuntiva e córnea, associados ou não, na dependência do tipo e forma de uso das LC e da sensibilidade do paciente. Hiperemia conjuntival: pode ocorrer em toda a conjuntiva, em vários graus de gravidade, na dependência da intensidade do estímulo decorrente de irritação mecânica, hipersensibilidade a produtos de higienizacão e desinfecção, LC apertada, deficiência de lubrificação e de oxigenação.


318  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... Hiperemia pericerática: ocorre em decorrência da hipóxia corneana causada pelas LC. Ocorre, também, em escala gradual de gravidade, na dependência da intensidade do estímulo decorrente de irritação mecânica, hipersensibilidade a produtos de higienizacão e desinfecção, LC apertada, deficiência de lubrificação e de oxigenação. Com o agravamento da hipóxia, pode-se transformar em neovascularização da córnea periférica. Esses sinais e sintomas estão presentes ao final do dia, porém, nos casos mais graves, podem ter início mais cedo. Neovascularização da córnea periférica: é um dos sinais mais comuns em córneas submetidas à hipóxia; seu significado é de fácil compreensão, pois a hipóxia estimula a neovascularização das porções periféricas da córnea a partir dos vasos sanguíneos do limbo. Um fator que contribui para sua ocorrência é a baixa transmissibilidade ao O2 existente na periferia das LC, onde sua espessura é maior, principalmente durante uso prolongado ou com o uso de LC de baixo Dk e por períodos acima do preconizado pelo fabricante. O período preconizado para uso das LC deve ser respeitado, pois o eventual conforto após seu prazo de utilização, não significa que a transmissibilidade ao O2 e CO2 mantém-se em níveis seguros para a fisiologia da córnea. Não existem estudos clínicos demonstrando que as LC podem ser utilizadas além do prazo preconizado. Existem evidências clínicas isoladas da não ocorrência de complicações, porém sua utilização além do prazo preconizado deve ser coibida. Microscistos epiteliais: originam-se na camada basal do epitélio da córnea e migram até a superfície epitelial, onde podem-se romper. São evidenciados à biomicroscopia. Podem justificar alguns dos sintomas já citados. Representam evidência biomicroscópica do estresse metabólico, hipóxia, acúmulo de CO2 e acidose. Outras causas de menor importância têm sido postuladas, como trauma mecânico e toxicidade a conservantes dos produtos de higienização das LC. Ceratite superficial: a desepitelizacão sob a forma de ceratite puntata ocorre em vários graus de densidade na superfície epitelial. Surge pela rotura dos microscistos que atingem a superfície do epitélio corneano e são evidenciados à biomicroscopia, pela utilização de fluoresceína, sob iluminação com filtro de cobalto. Outras causas também relatadas são trauma mecânico, deficiência de lubrificação e toxicidade a conservantes dos produtos de higienização das LC. Edema estromal: pode ocorrer em forma de estrias ou dobras da membrana de Descemet. O edema atinge as fibras estromais alterando seu índice de refringência, ao exame biomicroscópico, sob iluminação direta focal (paralelepípedo), evidenciando linhas branco-acinzentadas, de orientação predominantemente vertical, no estroma posterior. Aumentam em quantidade e magnitude na dependência da gravidade da hipóxia. Quando em quantidade de moderada a intensa pode-se notar, ao exame biomicroscópico, dobras da membrana de Descemet mais evidentes e em maior quantidade na dependência do aumento e/ou continuidade da hipóxia corneana. Essas formas de edema ocorrem em decorrência de estímulos agudo ou crônico. Afinamento do estroma corneano: ocorre vários anos após o início do uso das LC. A cronicidade do edema estromal pode causar diminuição de sua espessura, culminando no afinamento da córnea, que pode atingir até 2%. Sua quantificação e monitoramento pela paquimetria têm relativo valor clínico, deve ser realizada sob rigorosa metodologia, com múltiplas aferições e cálculo da média aritmética dos valores encontrados. Os sinais relacionados com


319  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... a hipóxia anteriormente descritos são mais facilmente evidenciados e comparados entre si do que o monitoramento do afinamento corneano. A presença do afinamento estromal não impede que exista edema do estroma da córnea concomitantemente. Fatores responsáveis pela hipóxia corneana aguda no dia a dia do uso das LC podem se sobrepor aos fatores causais da hipóxia crônica. A sobreposição dessas duas situações pode dificultar o diagnóstico do edema estromal e, principalmente, do seu afinamento. Pode ser mais facilmente evidenciado em usuários de LC em um só olho. Em caso de indicação de cirurgia fotorrefrativa, ponderar sobre essas possibilidades. Diminuição da sensibilidade da córnea: parece ocorrer por causa de alterações funcionais na transmissibilidade dos estímulos pelos nervos da córnea em decorrência da diminuição de sua oxigenação. Deve-se ponderar na clínica do paciente, pois algumas das complicações relativas ao uso de LC poderão ser percebidas mais tardiamente, em fase evolutiva mais avançada, principalmente nos que utilizam as LC de forma inadequada. Mudanças no poder refrativo da córnea: o uso de LC por no mínimo nove meses pode estar relacionado com pequena miopização de caráter reversível. Acredita-se que sua causa seja o edema residual da córnea, que persiste durante o dia. Esses achados sugerem cautela no planejamento cirúrgico fotorrefrativo em usuário de LC. Sugere-se retirar as LC e acompanhar o poder dióptrico do olho, bem como sua topografia. Alteração endotelial decorrente de hipóxia aguda da córnea: o edema endotelial causado pela hipóxia aguda a que uma córnea fica submetida no início do uso das LC é conhecido como resposta bolhosa de Zantos-Holden ou, simplesmente, blebs. Representa acúmulo de líquido entre as células endoteliais. Seu aspecto biomicroscópico em aumento de 40 vezes, à reflexão especular, é de pequenas manchas negras entre as células endoteliais. Podem ser documentadas pela microscopia especular de córnea, apresentam-se como pequenas lesões negras localizadas predominantemente entre células endoteliais. Diminuem com a adatação da córnea às LC. Alteração da morfologia das células endoteliais: o achado mais frequentemente evidenciado no endotélio é o polimegetismo, mas também ocorre pleomorfismo, em geral mais tardiamente e em menor magnitude. Sua origem está relacionada com a hipóxia crônica da córnea causada pelo longo período de uso das LC. O usuário, que mais apresenta essas alterações, é o que utiliza LC de PMMA ou hidrofílica de baixo Dk, em uso prolongado ou por período além do recomendado. Porém, menos frequentemente, as alterações podem ser encontradas também em usuários de LC-RGP. As LC de silicone-hidrogel ainda não apresentam tempo de uso suficiente para sua constatação. Esses achados acentuam-se com materiais de baixo Dk e com a forma de uso das LC (ocasional, diário ou prolongado). Nos casos mais avançados, pode existir até perda endotelial. A utilização das LC fora da forma preconizada pelo médico e das normas ditadas pelo fabricante também está relacionada com esses achados. A gravidade das alterações depende, também, de fatores pessoais, provavelmente relacionados com fatores metabólicos geneticamente determinados. Após a suspensão do uso ou substituição do material da LC por um de Dk/L (Dk/t) acima de 125, pode haver melhora do padrão do polimegetismo. As alterações da morfologia endotelial podem ser descritas em cinco padrões clínicos, a seguir relatados para descrever os vários graus de envolvimento endotelial nos usuários de LC:


320  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... 1. Estresse endotelial leve: a densidade endotelial encontra-se preservada relativamente à idade, porém com células de maior tamanho que o esperado para a idade, dispersas no mosaico endotelial. O CV (polimegetismo) é normal para a idade. 2. Estresse endotelial leve a moderado: existem “ninhos ou ilhas com pequenos números de células endoteliais de grande tamanho”. Encontram-se dispersos em mosaico endotelial com densidade endotelial normal para a idade. O CV (polimegetismo) é limítrofe ou pouco aumentado para a idade. 3. Estresse moderado: nota-se a existência de “ninhos ou ilhas de grande quantidade de células de grande tamanho” dispersas em mosaico endotelial com padrão de densidade ainda normal quando considerado número de células estatisticamente correto para a mensuração da densidade endotelial. A densidade endotelial quando avaliada nesses “ninhos ou ilhas” pode atingir valores bem abaixo do esperado para a idade, porém, nas áreas vizinhas, será normal ou até superior à media esperada para a idade do paciente. O exame endotelial realizado com pequena contagem de células terá erro amostral não sendo confiável nem reproduzível. Para o cálculo do número de células a ser considerado, sugere-se a utilização de software para cálculo do tamanho da amostra endotelial e respectivo erro amostral. 4. Estresse endotelial moderado a grave: o padrão predominante no mosaico endotelial caracteriza-se por grandes áreas de células com tamanho maior que o normal, entre estas encontram-se ilhas de células com tamanho normal ou até mesmo diminuído, de modo que a média da densidade endotelial estará próxima a valores limítrofes para a idade ou até mesmo pouco diminuída. Valem os mesmos cuidados citados no item 3 para a estimativa da densidade endotelial. 5. Estresse endotelial grave: o padrão do mosaico endotelial predominante é o que se caracteriza por grandes áreas de células com polimegatismo e pleomorfismo, existindo pequenas ilhas de células com tamanho normal ou até mesmo diminuído. Na média a densidade endotelial estará diminuída de forma significativa para a idade. Valem os mesmos cuidados citados no item 3 para a estimativa da densidade endotelial. Outra forma objetiva para a mensuração dos achados endoteliais secundários a hipóxia crônica da córnea em usuários de LC, é quantificar o envolvimento endotelial pelo polimegetismo (CV), pelo pleomorfismo (% de células hexagonais) e pela situação da densidade endotelial (quantidade de células estimadas/mm²). Esses três parâmetros devem ser relacionados com o controle etário, recurso disponível no software CELLS ANALYZER – Corneal Endothelial Statistical Lab e desenvolvido para análise dos resultados da microscopia especular de córnea. O referido software também torna mais confiável e reproduzível o exame endotelial pela microscopia especular. A flutuação entre exames seriados atingirá níveis aceitos pela ciência médica, pois determina o número mínimo de células a serem incluídas no exame. Toda essa sistemática endotelial apresentada para o diagnóstico da DOC pode parecer complexa. Para o simples diagnóstico, os sinais e os sintomas anteriormente descritos podem ser suficientes, porém existem casos em que os achados facilmente evidenciados à biomicroscopia podem ser pobres, enquanto os achados endoteliais podem ser exuberantes.


321  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... A avaliação endotelial é importante no pré-operatório das cirurgias intraoculares, pois evidências sugerem que pacientes com elevados graus de polimegetismo apresentam mais dificuldades para se recuperar do edema de córnea de origem cirúrgica. Isso corrobora o significado clínico do polimegetismo e do pleomorifsmo, menor reserva funcional. Quanto menor a densidade endotelial no usuário de LC, maior será o risco cirúrgico da córnea em caso de cirurgia intraocular. A densidade endotelial próxima ao limiar de descompensação e condições oculares desfavoráveis (núcleo duro e câmara rasa), falta de viscoelásticos de qualidade para melhor proteção endotelial e falta de facoemulsificador com recursos para mininizar perda endotelial, sem contar com fator cirurgião favorável, a córnea em questão poderá não se recuperar do trauma cirúrgico ou, na melhor das hipóteses, atingir o limiar de descompensação em vida. Quanto mais favoráveis forem as condições para realização da cirurgia, menor será o risco corneano. A microscopia especular de usuários de LC que serão submetidos à cirurgia intraocular é útil principalmente na detecção dos caso de maior risco, seja por doença endotelial preexistente, seja por alterações endoteliais causadas pelo uso das LC. Síndrome de exaustão corneana: ocorre em usuários de LC por longo tempo. O principal sintoma é a intolerância ao uso das LC. Esses pacientes, tipicamente, exibem elevado grau de polimegetismo documentado pela microscopia especular de córnea.

CONDUTA PERANTE À DEFICIÊNCIA DE OXIGENAÇÃO DA CÓRNEA A conduta perante à DOC deve ser tomada na dependência da gravidade dos achados: hiperemia, ceratite, edema de córnea, entre outros. O tratamento específico de cada um desses é clássico e não será aqui abordado. Abordaremos o tratamento da causa da DOC, da hipóxia da córnea, readequando o perfil da LC ao perfil metabólico da córnea do paciente usuário da LC. Seu objetivo é favorecer a fisiologia da córnea, aumentando sua oxigenação e nutrição na presença das LC. O referencial para isso é a identificação do Dk e a hidratação das LC em uso. Todas as condutas a seguir comentadas seguem esse fundamento: 1. Aumentar o máximo possível o Dk das LC. 2. Escolher entre LC-RGP ou silicone-hidrogel, almejando a melhor visão possível para cada olho com a respectiva correção esférica e/ou cilíndrica. 3. Readequação do tipo de uso das LC. Em caso de uso prolongado por tempo além do preconizado ou mesmo em caso de uso pelo tempo adequado, suspender o uso noturno e passar para diário. Nunca utilizar LC além do prazo preconizado pelo fabricante. Em caso de uso diário, preconizar uso por poucas horas no dia, priorizando as atividades onde as LC sejam mais úteis ao paciente. Na dependência da gravidade dos sinais da DOC as LC poderão ser utilizadas de forma esporádica. Nos casos graves deverão ser até interrompidas. Sua interrupção de forma abrupta pode ser uma agressão psicológica para alguns pacientes; nesses casos, sugere-se adotar fase intermediária no manejo da DOC, ou seja, inicialmente alterar o material da LC aumentando o Dk e indicando uso diário das mesmas, para, em etapa seguinte, expor os sinais e sintomas da DOC ainda presentes como fundamentação para maior restrição ou mesmo suspensão do seu uso.


322  |  Lentes de Contato - Deficiência de Oxigenação da Córnea com o Uso ... 4. Ponderar a idade do paciente: o diagnóstico da DOC em pacientes jovens, segunda ou terceira década de vida, deve ser manejado de forma efetiva favorecendo ao máximo possível a fisiologia da relação LC/córnea, pois esses pacientes terão grande longevidade e a córnea não deve ser levada a exaustão. Recomenda-se manter o endotélio o mais próximo possível do padrão normal para a idade, com, objetivo de preservar sua reserva biológica para eventuais cirurgias intraoculares ou mesmo manejo de doenças oculares que afetem o endotélio, tais com distrofias, endotelites, glaucoma, uveítes e outras, ou mesmo traumas. 5. Nos casos de uso de LC estéticas coloridas, devem ser utilizadas sem qualquer forma de abuso e na presença de DOC moderada ou grave podem até ser contraindicadas. A cirurgia fotorrefrativa é uma possibilidade que pode ser aventada, porém o paciente deverá realizar avaliação refrativa completa (refração, paquimetria e ceratoscopia da superfície anterior e posterior da córnea) para controle e repeti-la 30 dias após, para comparação dos dados semiológicos. Em suma, a readequação das LC pode ser trabalhada em algumas etapas: 1. Identificação do Dk e hidratação da LC em uso. 2. Identificar quais tecidos oculares encontram-se afetados pela DOC. 3. Escolha do melhor nível de Dk existente para o paciente: identificar o incremento possível para o Dk. Deve-se elevar o máximo possível. 4. Ponderar a hidratação do material com o novo Dk selecionado. 5. Verificar as possibilidades e optar pela seguintes opções: LC-RGP: para graus esféricos e cilíndricos ou LC silicone-hidrogel, para graus esféricos e poucos cilindros disponíveis.

CASO CLÍNICO AP, feminino, 55 anos de idade. Queixa de olho vermelho ao final do dia e sensação de olho seco. Dez anos de uso de LCs hidrofílicas descartáveis de baixo Dk (OD esf. –4,75 e OE esf. –4,00), uso diário, com descarte a cada 45 a 60 dias. Nega antecedentes infecciosos oculares durante uso da LC. Biomicroscopia de ambos os olhos: hiperemia pericerática e início de neovascularização nos 360° da córnea em ambos os olhos, microcistos epiteliais e ceratite puntata leve, sem sinais de edema estromal. Visão de 20/20 em ambos os olhos. Na microscopia especular de córnea do OD, com orientação amostral, foram consideradas nove imagens distintas para obter número suficiente de células (Fig. 1) ao grau de confiança 95% (erro relativo 0,031). A Figura 2 demonstra o descritivo de cada uma das imagens endoteliais consideradas. As réguas estatístico-analíticas (Fig. 3) demonstram para a idade do paciente: densidade endotelial pouco diminuída, presença de importante polimegetismo e importante pleomorfismo. Os achados do OE foram semelhantes. Conduta: planejada troca para LC de maior Dk existente no mercado, o silicone-hidrogel Lotrafilcon-A. No retorno 30 dias após a adaptação, a paciente encontrava-se assintomática, com visão de 20/20 em ambos os olhos e uso esporádico de lubrificante. Um ano após o monitoramento endotelial, observou-se diminuição do polimegetismo e do pleomorfismo.


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Fig. 1  Quatro das nove imagens do mosaico endotelial do olho direito. Evidencia-se grande heterogeneidade da morfologia das células endoteliais.

Fig. 2  Laudo amostral do exame realizado emitido pelo CELLS ANALYZER: recursos empregados, dados da amostra total, conclusão amostral e descritiva de cada imagem do endotélio corneano.


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Fig. 3 Réguas estatístico-analíticas demonstram, para idade do paciente, diminuição da densidade endotelial, importante polimegetismo e importante pleomorfismo. Amostra amostral estatisticamente aceita pela ciência médica (3,1%).

BIBLIOGRAFIA Abib FC. Microscopia especular de cornea com validade estatística e reprodutibilidade. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 84. Ambroziak AM, Szafik JP, Szaflik J. Therapeutic use of a silicone hydrogel contact lens in selected clinical cases. Eye Contact Lens, 2004; 30:63-7. Benjamin WJ et al. The oxygen permeability of reference materials. Optom and Vis Sci, 1997; 7;12:95. Contact Lenses. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. 3rd ed. In: Fatt I. Oxygen Transmission. 1985. Coral-Ghanem C. O Consultor – lentes de contato e soluções de manutenção disponíveis no Brasil. SOBLEC. 3a ed., 2004; p. 24. Fonn D, Sweeney D, Holden BA, Cavanagh D. Corneal Oxygen Deficiency. Eye Contact Lens, 2005; 31:23-7.

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Milton Ruiz Alves • Cleusa Coral-Ghanem

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Complicações Palpebrais e Conjuntivais Associadas ao Uso de Lentes de Contato

Blefaroptose em Usuários de Lentes de Contato Conceitua-se ptose palpebral quando a borda palpebral superior situa-se abaixo da sua posição normal de 2 mm, cobrindo o limbo superior em posição primária do olhar. O paciente, de forma consciente, tenta compensá-la por meio da contração da musculatura frontal e músculos corrugadores que elevam os supercílios e produzem sulcos horizontais na fronte e verticais na região glabelar. A ptose adquirida pode ser classificada como ptose miogênica, neurogênica, por trauma palpebral ou orbitário, mecânica e decorrente de outras causas. As blefaroptoses adquiridas, de origem miogênica, abrangem dois subgrupos: involucional e por miopatias. A ptose involucional ou aponeurótica ocorre principalmente na terceira idade, como resultado da degeneração ou deiscência do tendão do músculo elevador da pálpebra superior (MEPS) com perda parcial ou total na inserção na face anterior do tarso. Na população jovem, o uso de lente de contato rígida (LCR) é causa mais frequente de blefaroptose, ocorrendo, também, por deiscência do tendão do MEPS. Kersten et al. postulam que a manipulação crônica da pálpebra superior durante a remoção da lente de contato (LC) é responsável pela desinserção aponeurótica. O afinamento e a desinserção da aponeurose do MEPS foi reconhecida em todos os pacientes durante a cirurgia. Blefaroptose leve ocorre em associação a condições inflamatórias relacionadas com blefarite ou meibomite, que provocam edema subclínico da pálpebra. É, também, um sinal comum durante a fase ativa da conjuntivite primaveril e da conjuntivite papilar gigante (CPG), causado por edema da pálpebra superior em razão da reação papilar, com papilas gigantes, na conjuntiva tarsal superior. Contudo, com a resolução do quadro, geralmente, a margem palpebral superior retorna à sua posição normal. Embora a CPG ocorra dez vezes mais em usuários de lente de contato gelatinosa (LCG) do que em usuários de LCR, blefaroptose é raramente observada em usuários de LCG. O hábito de esfregar as pálpebras parece causar blefaroptose em qualquer idade, principalmente no usuário de LC. As fibras ter-

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326  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ... minais pequenas da aponeurose do MEPS, que se inserem no tarso, podem ser desinseridas pelo microtrauma crônico de coçar os olhos. Blefaroptose ocorre mais comumente em usuários de LCR, principalmente nos usuários de LC de diâmetro (Ø) grande e borda espessa. Bosch e Lemij demonstraram que usuários de LCR, comparados com um grupo-controle, tinham em média 0,5 mm menos na altura da pálpebra superior. Blefaroptose, também, tem sido descrita em usuários de LC que “perdem” suas LC, permanecendo as mesmas, durante algum tempo, no fundo de saco superior. Nessa posição, a LC “perdida” produz inflamação crônica e blefaroptose. Por essa razão, se o paciente com antecedentes de uso de LC desenvolver blefaroptose, seus fórnices conjuntivais e tarsais devem ser examinados minuciosamente e corados com fluoresceína. Se o paciente com blefaroptose quiser usar LC, recomenda-se primeiro corrigir a anormalidade palpebral e depois adaptá-la. Se já for usuário de RGP, tentar a adaptação interpalpebral, afinar a borda, preferindo LC com bisel positivo, reduzir a espessura e o diâmetro para diminuir o peso; ou, readaptar com LCG. No caso de haver alguma doença associada (CPG, disfunção de glândula de Meibomius, blefarite ou outra condição inflamatória local), deve-se descontinuar o uso da LC até a resolução do problema. Para o diagnóstico diferencial de blefaroptose, considerar também outras causas de alterações funcionais do MEPS.

Quando a Blefarite e Meibomite Prejudicam o Uso de Lente de Contato A blefarite seborreica pode ocorrer sozinha ou em combinação com blefarite estafilocócica ou disfunção da glândula de Meibomius (DGM). A blefarite seborreica consiste de alterações palpebrais associadas ao aumento da secreção das glândulas de Meibomius, pele oleosa e inflamação palpebral. A inflamação ocorre, primariamente, na margem palpebral anterior, onde são visíveis crostas gordurosas, facilmente removíveis. Os pacientes queixam-se de pálpebras cronicamente vermelhas, queimação e, esporadicamente, sensação de corpo estranho. Em torno de 15% apresentam ceratopatia ponteada superficial no terço inferior da córnea, e um terço é portador de deficiência da camada aquosa do filme lacrimal (FL). Os sinais clínicos de DGM estão presentes em até 75% dos pacientes com blefarite. A DGM está associada à secreção anormal, obstrução do óstio de saída e inflamação. A quebra precoce do FL resulta na sensação de corpo estranho, desconforto, irritação da córnea e conjuntiva, além de calázios recorrentes. Frequentemente, os sintomas não são proporcionais ao grau de acometimento avaliado no exame oftalmológico. A DGM pode causar intolerância ao uso de LC por obstrução mecânica do óstio das glândulas de Meibomius que resulta em alteração da secreção oleosa e liberação de bactérias ou produtos tóxicos no FL. Está associada também à formação de depósitos nas LCG. O conteúdo lipídico dos depósitos é similar à composição das secreções das glândulas de Meibomius. A LC pode provocar ou exacerbar o processo inflamatório das margens palpebrais por agressão mecânica da borda da LC ao pestanejar, agressão química pelo material da LC ou por soluções de manutenção. Quando o usuário apresenta depósitos oleosos na LC, o examinador deve verificar a presença de DGM e iniciar tratamento adequado. No usuário de LC, os sinais e sintomas desencadeados por blefarite e/ou meibomite, incluem: visão borrada, queimação, sensação de corpo estranho, diminuição de tolerância à LC,


327  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ... alterações na transparência do filme lacrimal, retenção de material nas glândulas de Meibomius, depósitos nas LC e crostas gordurosas na margem palpebral anterior. Recomenda-se interromper o uso da LC e instituir o tratamento específico. Fazer compressa quente e limpeza com xampu neutro quando há excesso de produção de lípides. Na fase aguda, usar pomada de antibiótico para eliminar S. epidermidis, S. aureus e Streptococcus, que costumam multiplicar-se na presença de excesso de material gorduroso. Para auxiliar o tratamento e a redução do material gorduroso do filme lacrimal, prescrever para uso sistêmico: tetraciclina, vibramicina ou minociclina por 30 a 40 dias e até seis meses, se necessário. Deve-se, também, prescrever para uso oral, óleo de linhaça em cápsulas (2 g por dia). Seus componentes incluem os ácidos graxos essenciais ômega- 3 (57%), ômega-6 (15%) e ômega-9 (18%). A ingestão do óleo de linhaça, nesta dosagem, diminui os mediadores inflamatórios de forma similar à obtida quando do uso de doxiciclina com este objetivo (efeito anti-inflamatório) e, ainda, melhora a qualidade das secreções das glândulas meibomianas.

Ceratoconjuntivite de Limbo Superior Induzida por Lente de Contato Na patogênese da ceratoconjuntivite de limbo superior associada à LC participam reação de sensibilidade a conservantes, especialmente ao timerosal, reação tóxica, hipóxia do limbo superior e má relação LC/córnea, causando irritação mecânica da região límbica superior. Embora a patogênese da ceratoconjuntivite de limbo superior não associada à LC ainda não tenha sido estabelecida, admite-se que resulta de trauma mecânico transmitido pela pálpebra superior às conjuntivas bulbar e tarsal superior. Tem sido observada na forma idiopática uma associação à doença autoimune de tireoide. Os sinais e sintomas relacionados com a ceratoconjuntivite de limbo superior associada à LC incluem: fotofobia, queimação, lacrimejamento excessivo, edema leve de pálpebra superior, pseudoptose, blefaroespasmo, sensação de corpo estranho, diminuição de tolerância ao uso da LC, inflamação setorial da conjuntiva bulbar superior com áreas de tingimento com rosa-bengala, ceratite ponteada do limbo superior e córnea, vascularização corneana superior e hipertrofia papilar leve de conjuntiva tarsal superior (Fig. 1).

Fig. 1 Ceratoconjuntivite do limbo superior associada à LCG.  

Diferente da forma idiopática, a ceratoconjuntivite de limbo superior associada à LC pode reduzir a acuidade visual, pois as alterações corneanas, frequentemente, começam no limbo


328  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ... superior e progridem em forma de V, atingindo a área pupilar. A unilateralidade é mais comum. A ceratite filamentar é rara. A conduta nos casos de ceratoconjuntivite de limbo superior associada à LC inclui a suspensão temporária do uso da LC e de soluções contendo conservantes, especialmente, timerosal. Deve-se usar colírio de lágrimas artificiais sem conservantes. Considerar o uso de colírio de corticoide, monitorando a pressão intraocular. Após a obtenção do controle clínico, readaptar LC mais fina ou de outro material. Dar preferência à LC-RGP para evitar formação de pannus, se a condição for recorrente. Iniciar a manutenção das novas LC com um sistema livre de conservantes.

Conjuntivite Papilar Gigante (CPG) Existe forte evidência de que a CPG seja uma doença imunomediada, de hipersensibilidade retardada, do tipo cutaneobasofílico. Mastócitos, eosinófilos, basófilos e plasmócitos estão presentes em espécimes de biópsia de conjuntiva tarsal de pacientes com CPG ativa. São encontrados em lágrimas de pacientes com CPG ativa: imunoglobulinas IgE e IgG, ativação do sistema complemento com níveis elevados de C3, fator B e anafilatoxina C3. Supõe-se que a principal fonte de antígeno desencadeador da afecção seja o depósito na LC e não o material com o qual ela é fabricada, pois, na maioria dos casos, ocorre diminuição da reação com uma LC nova do mesmo material. O traumatismo da conjuntiva está relacionado com o desenvolvimento dessa condição. Uma LC mal adaptada pode traumatizar a conjuntiva tarsal, assim como sutura de náilon exposta ou prótese. Participante do evento, o fator quimiotático neutrofílico (NCF) é liberado pelas células conjuntivais lesionadas, sendo encontrado em lágrimas de pacientes com GPC, estando ausente em lágrimas de usuários de LC assintomáticos. Quando o NCF é injetado na conjuntiva tarsal de coelhos, desenvolve-se reação papilar, que contém eosinófilos, plasmócitos, neutrófilos e linfócitos. Ballow et al. demonstraram que quando LC de pacientes com CPG são colocadas em olhos de macacos, ocorre reação papilar tarsal com mais IgE e IgG. Contudo, se LC de pacientes sem CPG forem colocadas em olhos de macacos, não ocorre reação papilar e não há aumento de imunoglobulinas nas lágrimas. Esses fatos corroboram a fisiopatologia da CPG. O FDA dos Estados Unidos (US Food and Drug Administration) classificou as LCG com relação ao conteúdo aquoso e à natureza iônica do polímero: tipo 1 (polímero não iônico e baixo conteúdo de água), tipo 2 (polímero não iônico e alto conteúdo de água), tipo 3 (polímero iônico e baixo conteúdo de água) e tipo 4 (polímero iônico e alto conteúdo de água). As LC de alto conteúdo de água (tipos 2 e 4) têm maior tendência de acumular depósitos do que as LC de baixo conteúdo de água. As LC de polímeros íônicos (tipos 3 e 4) tendem a atrair mais proteínas, como a lisozima, e apresentam mais depósitos em sua periferia da LC. As LC com material tipo 4 são as que mais acumulam depósitos proteináceos. No entanto, não parece haver diferença significativa com relação a sinais e sintomas entre usuários de LC tipos 1 e 4. Contudo, os usuários de LC tipo 3 têm mais sintomas que os usuários de LC tipo 1. Embora a natureza iônica da LC participe no desenvolvimento dessa condição, não existe correlação entre CPG e tipo de LC ou depósito específico. Não existem estudos mostrando diferenças bioquímicas ou morfológicas entre depósitos das LC de pacientes com CPG e depósitos das


329  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ... LC de pacientes que não desenvolveram CPG. A CPG é geralmente bilateral, mas pode ser assimétrica na sua apresentação. Em 10% dos casos, é verdadeiramente unilateral. Pacientes que desenvolvem CPG apresentam maior incidência de doenças alérgicas. Os sinais e sintomas da CPG também são mais intensos nos pacientes com alergias. A CPG pode ocorrer com qualquer tipo de LC, mas é mais frequente (85%) nos usuários de LCG do que nos de RGP. Incide em 10 a 15% dos usuários de LCG; rara nos usuários de LC-RGP e quase inexistente nos de LCR de PMMA. O início da CPG é mais precoce com LCG, variando de 10 a 20 meses. Esse tempo é estimado em 21 meses com LC-RGP e em mais de 90 meses com as LCR de PMMA. Os sinais e sintomas são, também, mais intensos em usuários de LCG. Na CPG as papilas presentes na conjuntiva tarsal superior são maiores do que 0,33 mm, frequentemente têm mais que 1 mm de diâmetro, podendo ser encontradas em todo o tarso superior ou em parte dele, conforme o estágio de evolução da doença (Fig. 2).

Fig. 2 CPG em usuário de LCG: papilas gigantes nas zonas 1 e 2 da conjuntiva tarsal superior.  

Os sinais e sintomas iniciais incluem: diminuição da tolerância ao uso da LC, aumento do prurido após a remoção da LC, aumento de secreção mucosa pela manhã e fotofobia. A visão pode ser alterada pelos depósitos na LC ou pelo deslocamento da mesma por causa da hipertrofia papilar da pálpebra superior CPG. A conduta nos casos de CPG inicial, com sinais e sintomas leves, é reduzir o tempo de uso diário, usar LC descartável e, quando possível, evitar o uso contínuo. Em CPG com sinais e sintomas moderados, aconselha-se interromper o uso por 1 a 4 semanas, principalmente quando se observa tingimento fluoresceínico no topo das papilas. Com a suspensão da LC, os sintomas desaparecem imediatamente ou em até 4 a 5 dias. As papilas retêm a forma por semanas ou meses e vão-se tornando, lentamente, menos elevadas, como discos aplanados de, aproximadamente, 1 mm de diâmetro. É recomendável trocar a LC por outra com material e desenho diferentes. Se possível, passar para LC descartável/troca planejada frequente ou RGP. Estudos mostraram que mais de 80% dos pacientes readaptados com a mudança de LCG de hidroxietilmetacrilato (HEMA) para LCG de glicerol metilmetacrilato ou LCG de HEMA para LC-RGP continuaram aptos a usar LC sem recorrência da doença e apenas 61% dos pacientes readaptados com LC do mesmo polímero conseguiram usá-las com êxito. Quando os usuários foram readaptados com LC descartável e/ou troca planejada frequente, 91% permaneceram usando LC. A incidência de CPG em troca planejada de três semanas ou menos foi de 4,5%, e de troca após quatro semanas, de 36%. Depósitos na LC e alergias associadas representam importantes fatores de risco. Então, deve-se desencorajar o uso prolongado, porque favorece


330  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ... maior formação de depósitos, e incrementar o uso de limpadores enzimáticos, para manter a superfície meticulosamente limpa. O uso tópico de corticosteróide pode ser útil na fase inicial do tratamento. Histaminas e outras substâncias vasoativas, no tecido circundante, levam cerca de duas semanas para serem metabolizadas ou destruídas pelas enzimas. Nesse período, para aliviar os sintomas, pode-se combinar o uso tópico de vasoconstritor com olopatadina a 0,1%, ou corticoide. O uso de estabilizadores de mastócitos interfere na resposta celular ao estímulo antigênico. O cromoglicato dissódico (2 ou 4%) estabiliza a membrana do mastócito e evita a liberação de histamina e de outros mediadores bioquímicos. Deve ser usado 2 a 4 vezes por dia, por meses, ou enquanto o paciente usar LC. A Lodoxamina a 0,1% atua estabilizando a membrana de mastócito e a migração de eosinófilos, aliviando o prurido e a fotofobia e reduzindo a secreção. Deve ser usada quatro vezes ao dia por três meses. A olopatadina a 0,1% bloqueia receptores H1, inibindo a liberação de histamina e aliviando o prurido. Inibe, também, mediadores inflamatórios (triptase e prostaglandina D2) e estabiliza a membrana de mastócitos, diminuindo as recorrências. Reduz a hiperemia por meio de atividade descongestionante. Deve ser usada duas vezes ao dia, com intervalo de 6 a 8 horas. O tratamento da CPG é similar para os usuários de LCG e LC-RGP, enquanto as LCG devem ser trocadas, as RGP podem ser polidas para a remoção de depósitos.

Principais Causas de Hiperemia Conjuntival Alterações do filme lacrimal, em usuários de LC, estão entre as principais causas de hiperemia conjuntival. Todas as LC causam sintomas de olho seco. O êxito do uso da LC depende da integridade e estabilidade do filme lacrimal. As LCG desidratam enquanto são usadas. O grau de desidratação varia de acordo com as condições ambientais (umidade relativa do ar baixa), o modo de piscar, a qualidade do filme lacrimal e o tipo de LC adaptada. A maior perda de água é decorrente da evaporação, que provoca o rompimento do filme lacrimal. LC de alta hidratação perde mais água do que a de baixa hidratação, provavelmente, porque a perda é maior do que a recuperação entre um ciclo de piscar e outro. A fina camada de lipídio-mucina, entre a LC e a córnea, rompe-se e permite que a LC desidrate as células epiteliais. Quanto mais alta a hidratação e mais fina for a LC, mais facilmente pode haver lesão epitelial. A desidratação da LC é causa de hiperemia conjuntival, bem como a presença de depósitos e alterações do seu material. Hiperemia conjuntival pode ser desencadeada, ainda, pelo ato de coçar os olhos, traumatismo na colocação e remoção das LC, má relação LC/córnea, hipóxia e reações tóxico-alérgicas aos conservantes das soluções de manutenção das LC.

Olho Vermelho Agudo Matinal É uma resposta inflamatória de defesa encontrada em alguns usuários que dormem com LC. Na presença de olho vermelho agudo matinal, os usuários relatam dor ocular unilateral pela manhã, ao acordar, acompanhada de intensa fotofobia e lacrimejamento. Observam-se, no exame à lâmpada de fenda, hiperemia conjuntival bulbar e límbica, infiltrados subepiteliais ou no estroma anterior, próximos ao limbo, e ausência de ceratopatia ponteada superficial (Fig. 3).


331  |  Lentes de Contato - Complicações Palpebrais e Conjuntivais ...

Fig. 3 Infiltrados subepiteliais em olho vermelho agudo matinal.  

A síndrome do olho vermelho agudo matinal pode ser desencadeada por aderência de LCG apertada, desidratação do filme lacrimal durante o ato de dormir, efeitos tóxicos decorrentes da presença de debris debaixo da LC, resposta irritativa por hipóxia aguda ou depósitos na LC, hipersensibilidade ou toxicidade aos conservantes presentes na solução de manutenção e irritação mecânica em razão do desenho da LC. A conduta é remover a LC, usar corticoide tópico para reduzir a resposta inflamatória e acompanhar a evolução do quadro; porque a hipóxia facilita a infecção microbiana. Ceratite infecciosa deve ser considerada no diagnóstico diferencial; se houver defeitos epiteliais com infiltrados adjacentes, deve-se instituir tratamento com antibiótico e acompanhar atentamente a evolução do quadro, especialmente nas primeiras 24 horas. Evitar o uso de LC enquanto os sinais inflamatórios estiverem presentes. Os infiltrados desaparecem em poucas semanas. Adaptar nova LC, de preferência, de outro material e desenho. Desaconselhar o uso contínuo da LC e contraindicá-lo se houver recidiva de olho vermelho agudo.

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Regina Noma-Campos • Newton Kara-José

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Complicações Corneais não Infecciosas nos Usuários de Lentes de Contato

Siglas LC – lente de contato. LCH – lente de contato hidrofílica. LCR – lente de contato rígida. RGP – rígida gás-permeável. PMMA – polimetilmetacrilato. Dk – coeficiente de permeabilidade. Dk/T – coeficiente de transmissibilidade. O2 – oxigênio.

Introdução É fundamental o exame periódico do paciente usuário de lentes de contato, mesmo sem sintomas, uma vez que seu uso induz alterações na fisiologia normal da córnea. A limpeza inadequada das lentes de contato, seu uso além do tempo recomendado, mudanças ambientais ou uso de medicações contribuem para possíveis queixas de usuários bem adaptados. Assim, a anamnese dirigida em cada retorno é fundamental. Recomenda-se exame do paciente à lâmpada de fenda usando as lentes de contato para avaliação do padrão da adaptação e possíveis danos na lente de contato. É importante refazer o exame biomicroscópico sem as lentes, para avaliação de possíveis lesões corneais e avaliação da conjuntiva tarsal. As complicações corneais não infecciosas podem ser causadas por qualquer tipo de lente de contato e podem estar relacionadas com:

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334  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... ƒƒ Manuseio inadequado. ƒƒ Má qualidade dos materiais, problemas com desenho ou acabamento das lentes. ƒƒ Má relação lente-córnea. Infelizmente, não há estimativas da dimensão dessas complicações entre os usuários de lente de contato. Porém, acredita-se que todo usuário terá em algum momento alguma queixa de desconforto.

As complicações corneais não infecciosas mais comuns são ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Edema. Hipóxia corneana aguda (síndrome do excesso de uso). Hipóxia corneana crônica. Ceratite puntata superficial. Ceratite subepitelial. Dessecação corneana (síndrome das 3 e 9 h). Ceratite infiltrativa. Infiltrados corneanos estéreis. Ceratite numular. Ceratite pseudodendrítica. Lesão arqueada epitelial superior. Deformação corneana induzida pela lente de contato (WARPAGE). Neovascularização corneana. Hipoestesia corneana. Opacidades corneanas.

Edema de córnea Fisiopatologia O edema de córnea é decorrente de um regime de hipóxia, levando à menor eficiência da bomba endotelial. A diminuição da oferta de oxigênio para a córnea ocorre por vários fatores: ƒƒ Piscar incompleto/olhos fechados (dormir com as lentes). ƒƒ Anormalidades da lágrima (quantidade ou qualidade). ƒƒ Trauma (microtraumas no epitélio). ƒƒ Má adaptação (pouca troca lacrimal, curvas periféricas insuficientes). ƒƒ Uso excessivo das lentes. ƒƒ LC espessa e/ou diâmetro muito grande. ƒƒ Material de Dk baixo. Portanto, o regime de hipóxia induzida pela lente de contato depende de vários fatores e, também, da atividade metabólica da córnea de cada indivíduo, com variações da intensidade do quadro clínico.


335  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... O edema de córnea pode ocorrer em usuários de LC rígida ou hidrofílica. O quadro clínico caracteriza-se por: ƒƒ Embaçamento visual. ƒƒ Halos ao redor das luzes. ƒƒ Fotofobia. ƒƒ Visão borrada com óculos. ƒƒ Microcistos. ƒƒ Ceratite puncttata superficial ƒƒ Estrias de Descemet. ƒƒ Alterações refracionais. ƒƒ Alterações ceratométricas. ƒƒ Aumento da espessura corneana. Nos casos de LC rígida, o edema em geral é mais central e localizado. Nas LC hidrofílicas, apresenta-se mais difuso, sendo mais comum nos pacientes de uso contínuo. O edema pode ser epitelial ou estromal (quando a hipóxia é mais prolongada). No período inicial da adaptação o edema, em geral, é epitelial, com redução da acuidade visual mais acentuada pela manhã. O edema estromal usualmente ocorre após as primeiras 24 horas de uso, com estrias de Descemet e pequeno comprometimento visual. Edema leve e que desaparece após uma semana de uso pode ser considerado normal do processo de adaptação.

Conduta Nos casos de LC rígida: reavaliar a relação lente-córnea, optar por material RGP com alto Dk e reduzir o tempo de uso. Nos casos de LC hidrofílica: adaptar LC mais fina, com Dk mais alto, reorientar a limpeza e a troca das lentes, para reduzir depósitos, e evitar o uso contínuo.

Hipóxia corneana aguda (síndrome do excesso de uso) Fisiopatologia Ocorre quando o usuário excede o tempo de uso a que está habituado ou quando está em um ambiente com pouco O2 livre.

Quadro clínico (Fig. 1) ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Dor intensa algumas horas após a retirada das lentes. Hiperemia conjuntival/injeção ciliar. Fotofobia. Lacrimejamento. Erosão central do epitélio. Miose.


336  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ...

  Fig. 1 Hipóxia aguda.

Conduta Suspensão temporária do uso da LC. Em caso de erosão extensa, fazer curativo oclusivo. Em erosões leves, manter lágrimas artificiais e colírio de antibiótico profilático até reepitelização total. O uso de colírio cicloplégico alivia a dor. Analgesia complementar via oral pode ser necessária. Fazer a readaptação de LC com alto Dk e a reorientação quanto ao tempo de uso.

Hipóxia corneana crônica (síndrome da exaustão corneana) Fisiopatologia Decorrente de regime de hipóxia descritos anteriormente.

Quadro clínico ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Visão borrada. Halos ao redor das luzes. Visão borrada com óculos. Opacidade cinzenta circular na área pupilar. Microcistos epiteliais, ceratite puntata, dobras de Descemet. Redução da sensibilidade corneana. Alteração da refração, ceratometria e aumento da espessura corneana. Polimegatismo endotelial.

Conduta Mudar o material da LC (LC mais fina com maior hidratação ou de silicone-hidrogel ou RGP de alto Dk). Reduzir o tempo de uso.

Desepitelização corneana/ceratite puntata superficial Fisiopatologia É complicação observada em usuários de LCR e LCH, e também em não usuários de LC. Pode ser causada por:


337  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... ƒƒ Trauma (LC danificada ou borda mal acabada, polimento inadequado da junção das curvas, depósitos na face posterior da LC, pálpebras tensas, LC muito plana, trauma na colocação/ retirada da LC). ƒƒ Reação tóxica aos preservativos das soluções de limpeza (ceratite mais difusa). ƒƒ Estímulo imunológico induzido por depósitos na LC. ƒƒ Má relação lente-córnea. ƒƒ Olho seco, blefarite, alterações na distribuição do filme lacrimal. ƒƒ Desidratação da LC pelo meio (ceratite puntata mais inferior): é mais comum em LC fina de alto conteúdo aquoso e depende das características do piscar e das condições do meio ambiente. ƒƒ Hipóxia (ceratite puntata mais central).

Quadro clínico Minúsculos pontos esbranquiçados distribuídos pela córnea (o padrão de distribuição sugere a possível causa), que se coram com fluoresceína. Pode haver ardor, sensação de olho seco e intolerância à LC.

Conduta Recomenda-se a suspensão temporária do uso da LC até que ocorra a cura epitelial e o uso de lubrificantes e pomadas; rever a adaptação e considerar a troca da LC por outra de Dk mais alto. No caso de lentes hidrofílicas, adaptar outras com menor hidratação e não iônicas, com menor possibilidade de depósitos. Na suspeita de ceratite tóxica, rever o sistema de manutenção ou prescrever lentes de descarte diário.

Ceratite subepitelial Fisiopatologia Acredita-se que seja decorrente de reação tóxica a algum produto impregnado na LCH.

Quadro clínico Opacidades semelhantes às opacidades da conjuntivite viral. São opacidades pequenas, esbranquiçadas, arredondadas, localizadas na periferia ou, às vezes, distribuídas por toda a córnea, na região subepitelial ou estroma anterior.

Conduta Suspensão temporária da LC. Revisão do sistema de limpeza e desinfecção.

Dessecação corneana (síndrome das 3 e 9 horas) Fisiopatologia Má distribuição do filme lacrimal na margem das LCR, promovendo ressecamento do epitélio corneano localizado nasal e temporal.


338  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... É mais frequente em lentes rígidas de borda espessa, posicionadas inferiormente ou centradas com diâmentro grande, lentes com pouca mobilidade ou piscar incompleto.

Quadro clínico Observa-se erosão puntiforme superficial às 3 e 9 horas ou, mais inferiormente, às 4 e 8 horas, hiperemia límbica localizada na área da fenda palpebral. Pode haver vascularização localizada ou dellen.

Conduta Rever adaptação, optando por lentes com maior mobilidade, menor diâmetro e bordas mais finas. Às vezes, é preciso aumentar o diâmetro. É também necessário ensinar o paciente a piscar corretamente, podendo ser usados colírios umidificantes.

Ceratite infiltrativa É um termo genérico para resposta inflamatória corneana na ausência de infecção, geralmente vista em usuários de LCG.

Infiltrados corneanos estéreis Fisiopatologia Associados à LCH, ocorrendo em cerca de 10% dos usuários. Trata-se de reposta inflamatória a antígeno específico, mobilizando leucócitos (infiltrados), a partir de vasos do limbo e do filme lacrimal (Fig. 2). São possíveis causas da reação inflamatória: reação tóxica ou alérgica aos preservativos das soluções ou a depósitos proteicos na LC, irritação mecânica, ou resposta imunológica a exotoxinas e endotoxinas bacterianas (p. ex., toxina estafilocócica). São fatores de risco: o uso contínuo, hipóxia corneana, LC apertada e com depósitos e vício de fumar.

  Fig. 2 Infiltrados estéreis.

Quadro clínico Opacidades esbranquiçadas subepitetiais, com epitélio íntegro ou ceratite puntata superficial associada. A infiltração pode manifestar-se como infiltrado único ou múltiplos, em geral


339  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... periféricos e menores de 1,5 mm. O quadro pode ser assintomático ou causar desconforto leve, ardor, fotofobia e hiperemia localizada. Os infiltrados podem aparecer dias ou semanas após o início do uso de LC. É necessário fazer o diagnóstico diferencial com infiltrado infeccioso.

Conduta Os sinais e sintomas melhoram com a suspensão do uso da LC. A utilização de corticoide tópico pode acelerar a resolução nos casos de reação intensa ou infiltrados numerosos, sem indício de infecção. Deve ser associado antibiótico tópico, na presença de defeito epitelial ou dúvida quanto à existência ou não de infecção. Mudar preservativo/solução de limpeza e assepsia ou solução salina sem preservativo. Optar por LCH de alto Dk. Em casos de recidiva preferir RGP. Tratar blefarite e/ou meibomite.

Ceratite numular Fisiopatologia Reação de sensibilidade aos conservantes das soluções, em especial ao timerosal. A hipóxia pode contribuir para o quadro.

Quadro clínico Opacidades em forma de moeda, superficiais e/ou estromais, difusas ou centrais. Pode haver desconforto, sensação de corpo estranho, hiperemia e diminuição da tolerância à LC.

Conduta Suspensão do uso da LC, substituição das soluções lubrificantes e, às vezes, uso de corticosteroide em baixa concentração, a curto prazo.

Ceratite pseudodentrítica Fisiopatologia Observada em usuários de LCG, que utilizam soluções contendo timerosal e/ou clorexidina. O mecanismo não é bem compreendido.

Quadro clínico Infiltrados em forma de dendritos, semelhantes às lesões herpéticas. São superficiais, irregulares, com elevação discreta e coram pouco com fluoresceína e rosa-bengala. Em geral é bilateral.

Conduta Suspensão do uso da LC. Substituição dos produtos que contêm timerosal e clorexidina. Readaptar a LC.


340  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... Lesão arqueada epitelial superior Fisiopatologia Desconhecida. Atribuída à hipóxia e ao trauma corneano pela LC. Mais comum em usuário de LCH fina, com baixo conteúdo aquoso ou qualquer tipo, com mobilidade maior do que 1,5 mm.

Quadro clínico Lesão epitelial na porção superior da córnea; inicialmente difusa, e evolui para ceratite puntata localizada em arco. Observa-se uma linha esbranquiçada de defeito epitelial com cerca de 0,5 mm largura, extendendo-se em arco por 2 a 5 mm, irregular, separada do limbo por área de epitélio normal de aproximadamente 3 mm. Cora com fluoresceína. Em geral é unilateral. O paciente relata desconforto, sensação de corpo estranho ou olho seco.

Conduta Suspensão temporária do uso da LC. Geralmente, o defeito epitelial regride rapidamente, em 24 a 48 horas. Colírio de antibiótico deve ser usado quando há defeito epitelial. Readaptar LC de maior conteúdo aquoso ou de silicone-hidrogel. Caso haja recorrência, optar por LC-RGP.

Distorções corneanas Fisiopatologia Rigidez corneana reduzida, longo tempo de uso de LC, especialmente de PMMA, mas pode ocorrer também com RGP e mais raramente com LCG. A adaptação inadequada e irregularidade do piscar também podem contribuir para que ocorra distorção de córnea.

Quadro clínico Suspeita-se de deformação corneana induzida pela LC, quando há grande variação da refração ou da ceratometria em relação aos valores prévios à adaptação. Observa-se alteração topográfica não associada a edema corneano. Visão borrada com os óculos e com LC.

Conduta Suspensão do uso da LC até estabilização da ceratometria e da refração, o que pode demorar semanas ou meses. Se o paciente não possuir óculos, fazer nova refração e explicar possíveis mudanças no grau até a estabilização da topografia corneana. O tempo necessário para a córnea retornar ao normal é variável, em média 14 semanas para lentes de PMMA, dez semanas para RGP e cinco semanas para LCH. Após a estabilização da topografia, adaptar nova LC, de silicone-hidrogel ou RGP de alto Dk. Reduzir o tempo de uso diário e evitar o uso prolongado.


341  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... Neovascularização corneana Fisiopatologia O aparecimento de vasos na córnea pode ocorrer por hipóxia crônica (LC de baixo conteúdo aquoso, LC espessa, apertada ou de uso contínuo), trauma crônico pela LC, inflamação crônica, defeito epitelial persistente (Fig. 3). Assim, é mais frequente em afácicos que fazem uso prolongado de LCH e pós-transplante de córnea.

Fig. 3  Vascularização corneana.

Quadro clínico Geralmente, é assintomática. Vascularização do limbo que invade a córnea além de 1,5 mm é considerada anormal. Pode envolver o estroma superficial ou profundo, com risco de hemorragia intraestromal e formação de cicatrizes.

Conduta Se a vascularização for menor que 2 mm, adaptar LC mais fina com maior conteúdo aquoso ou de silicone-hidrogel ou ainda RGP. Se os vasos forem profundos e maiores do que 2 mm, suspender o uso. Adaptar RGP de alto Dk se não for possível suspender o uso. Contraindicar o uso prolongado ou contínuo. Recomendar ao usuário exames frequentes para controle da adaptação.

Hipoestesia corneana Fisiopatologia Acredita-se que a hipoestesia resulte da adaptação ao estímulo constante da LC (trauma mecânico), ou pela hipóxia crônica com edema secundário ou alterações da tonicidade da lágrima. É mais frequente em usuários de lentes rígidas, mas ocorre também naqueles que usam LCH, embora com menor intensidade.

Quadro clínico A redução da sensibilidade corneana pode retardar a percepção de anormalidades da LC e da córnea, atrasando o diagnóstico de complicações.


342  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... Conduta Exame oftalmológico periódico e orientação para os outros sinais de alerta, como hiperemia, lacrimejamento, intolerância à LC. A suspensão do uso da LC pode restabelecer a sensibilidade corneana após horas, dias ou meses. Recomenda-se diminuir o tempo de uso e adaptar LC de silicone-hidrogel ou RGP, preferencialmente.

Opacidades corneanas Fisiopatologia Pode ser decorrente de trauma constante, nas áreas de toque excessivo, de dissecação da córnea persistente ou edema crônico. Estes fatores induzem alterações na membrana de Bowman, levando à formação de cicatrizes.

Quadro clínico Em geral, são assintomáticas. O paciente pode referir visão pior com óculos do que com LC.

Conduta Rever a relação lente-córnea.

CASO CLÍNICO ID: LA, 35 anos de idade, masculino, médico. QD: irritação em ambos os olhos há dois dias, pior hoje. HMA: usuário de lentes de contato Acuvue 2, descarta a cada 30 dias. Dorme com as lentes com frequência até uma semana sem retirar. Há alguns meses, sente necessidade de substituir as lentes em menos tempo, cerca de 15 dias, mas persistem desconforto, hiperemia e ardor. Faz a assepsia das lentes com solução multiuso e soro fisiológico. Não tem óculos. Ao exame: Sem as lentes de contato há três horas – dormiu com as lentes Refração: OD =–3,00 –0,75 x 180 (1,0) OE =–3,75 –1,50 x 180 (1,0 p) Ceratometria: KOD = 41,00 x 41,75 KOE = 40,75 x 42,50 Biomicroscopia: AO hiperemia pericerática 360° (Fig. 4), ceratite puntata leve difusa, vascularização corneana periférica, profunda, aproximadamente 2 mm, superior, ausência de reação de câmara anterior. Tarso superior com aumento do número e tamanho das papilas (Fig. 5).


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Fig. 4 Hiperemia pericerática 360°.

Fig. 5 Conjuntiva tarsal.

Discussão: o paciente faz uso de uma lente de contato de alto conteúdo aquoso, baixo Dk e regime contínuo/flexível. Esses fatores precipitaram quadro de hipóxia corneana aguda (dor, hiperemia, ceratite puntata), mas também apresenta sinais de hipóxia crônica (neovascularização corneana) (Fig. 6). Apresenta sinais sugestivos de conjuntivite papilar gigante inicial, É necessário suspender a lente de contato temporariamente e introduzir colírio lubrificante. Pode-se fazer uso de antibiótico tópico profilático pelo defeito epitelial. Fazer refração e novo óculos. Checar evolução da ceratometria e refração no retorno. Readaptar nova lente de contato, preferencialmente silicone-hidrogel, pela maior permeabilidade. Não dormir com as lentes e respeitar o tempo de descarte. Pode-se associar um limpador enzimático para reduzir depósitos. Explicar a necessidade de oxigenação da córnea e riscos da manutenção inadequada das lentes de contato.

Fig. 6  Vascularização corneana superior.


344  |  Lentes de Contato - Complicações Corneais não Infecciosas nos ... BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Complicações corneais associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 191-207. Coral-Ghanem C. Complicações associadas a material, depósitos e desenho das lentes rígidas gás-permeáveis. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 209-19. Kara-Jose N, Bechara S, Bonatti JA. Complicacões pelo uso das lentes de contato. In: Pena AS. Clínica de lente de contato. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 125-34. Lui Netto A. Complicações associadas às lentes de contato gelatinosas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Manual do CBO – Lentes de contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; p. 307-19. Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Complicações associadas com lentes hidrofílicas. In: Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Lente de Contato. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 209-24. Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Complicações de lentes de contato de PMMA. In: Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Lente de Contato. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 137-44. Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Problemas relacionados com as lentes rígidas gás-permeáveis. In: Moreira SMB, Moreira H, Moreira LB. Lente de Contato. 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 145-52. Oliveira PR. Complicações relacionadas com o uso de lentes de contato rígidas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Manual do CBO - Lentes de contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; p. 321-8.

Literatura sugerida 1. Maeda N, Klyce SD, Hamano H. Alteration of corneal asphericity. The CLAO Journal, 1994; 20(1):27-36. 2. ‘Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem, Kara-Jose N, Contact Lenses in Ophthalmic Practice. New York: Spinger-Velag, 2004. 3. Stein HA, Freeman MI, Stein RM. Managing Contact Lens Complications and Problem Situations. In: Stein HA, Freeman MI, Stein RM. CLAO Residents Contact Lens Curriculum Manual. New York: Kellner/Mc Caffery Associates, 1996; p. 159-76. 4. Stein R, Stein H, Rao G. Contact lens complications. In: Kastl PR Contact Lens the CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/ Hunt, 1995; p. 1-17.


Ramon Coral Ghanem • Vinícius Coral Ghanem

C a p í t u l o  31

Infecção Corneana em Usuários de Lentes de Contato

Diagnóstico Diferencial entre Ceratite Infecciosa e Não Infecciosa A diferenciação entre lesões infecciosas e não infecciosas em usuários de lentes de contato (LC) é, muitas vezes, desafiadora. Algumas características, entretanto, chamam atenção nos quadros infecciosos. Úlceras infecciosas são, frequentemente, centrais ou paracentrais, únicas, de diâmetro superior a 1,0 mm e estão associadas à dor moderada a intensa. Os infiltrados estéreis apresentam-se como pequenos pontos opacos ou brancos, usualmente menores do que 1,5 mm, espalhados pela periferia corneana, frequentemente em região justalimbar, podendo, também, concentrar-se em qualquer parte da córnea. Essas lesões são, em geral, múltiplas e superficiais (subepiteliais ou estromais anteriores), apresentam epitélio íntegro na sua superfície e estão associadas a pouca ou nenhuma reação de câmara anterior. Apresentam-se em cerca de 10% dos usuários de LC gelatinosas (LCG), sendo raras com o uso de LC rígidas (LCR). Os principais sinais e sintomas são: hiperemia localizada, desconforto imediato após a colocação da LC e fotofobia. Pode haver reação conjuntival folicular e ceratite puntata superficial. Infiltrados estéreis são geralmente de origem imunológica, que pode ser decorrente de: 1) resposta imunoalérgica da córnea ao antígeno proteico aderido à LC; 2) resposta imunológica para a toxina do estafilococo (estéril); 3) reação de hipersensibilidade aos preservativos; 4) reação inflamatória generalizada a agressores variados. Causas mecânicas também devem ser consideradas, como LC apertadas ou danificadas. Para tratamento dos infiltrados estéreis, sugere-se: 1) suspender temporariamente o uso da LC; 2) usar colírio de corticoide 3 a 4 vezes ao dia, se houver muitos infiltrados e reação inflamatória intensa, ou associação de corticoide e antibiótico, se houver lesão epitelial; 3) trocar a LC por outra que proporcione maior oxigenação à córnea; 4) trocar o processo de

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346  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... limpeza e desinfecção, suspendendo soluções que contêm timerosal e/ou clorexidina; 5) tratar blefarite e/ou meibomite quando associadas; 6) acompanhar o paciente até o desaparecimento das lesões, o que em geral ocorre em 1 a 2 semanas. Em infiltrados maiores, de etiologia desconhecida, sugere-se proceder como em úlceras infecciosas.

ÚLCERA CORNEANA INFECCIOSA ASSOCIADA AO USO DE LC Infecções corneanas são as mais graves complicações do uso de LC. A infecção ocorre como consequência do rompimento da barreira epitelial, seguida de invasão do estroma por micro-organismos. A rotura epitelial pode ser causada por fatores como: hipóxia com consequente edema, trauma por inserção ou remoção da LC, reações tóxicas aos preservativos das soluções e LC com defeitos ou depósitos. Os micro-organismos podem advir do meio ambiente, das mãos do usuário, dos próprios olhos e das estruturas adjacentes (como pálpebras e cílios), da LC, do estojo e das soluções de manutenção contaminados. Os sinais e sintomas principais são: olho vermelho, dor ocular, fotofobia, piora da acuidade visual e secreção ocular. A infecção inicia-se com um infiltrado focal no estroma que pode ou não estar associado a um defeito epitelial sobrejacente. Úlceras por Gram-positivos são, em geral, localizadas, circulares ou ovaladas, de aspecto branco-acinzentado e possuem bordas nítidas. Gram-negativos, como a Pseudomonas, fazem úlceras extensas e inicialmente pouco profundas, com evolução rápida, exsudação mucopurulenta e frequente perfuração. Anéis imunes podem ocorrer nas infecções por Acanthamoeba, fungo, herpes simples e, também, nas causadas por Gram-negativos. Eles ocorrem pela liberação de endotoxinas, com a formação de precipitados antígeno/anticorpo ao redor da úlcera. De modo geral, as úlceras são consideradas bacterianas, até que se prove o contrário. Deve-se coletar material para análise dos infiltrados considerados infecciosos e nos casos de úlcera, principalmente se forem centrais e extensas. A coleta é realizada com lâmina no 15, espátula de Kimura ou cotonetes especiais (swabs). Infiltrados pequenos (< 1 mm) podem, como alternativa, ser tratados empiricamente com quinolonas de quarta geração, sem prévia raspagem. O material é enviado para bacterioscopia e cultura, juntamente com a LC e o estojo de armazenamento. O tratamento é iniciado com antibióticos de amplo espectro, logo após a coleta do material. Nas lesões pequenas (até 2 mm), superficiais e periféricas, pode-se optar por monoterapia com quinolona de quarta geração, inicialmente de 30 em 30 min nas primeiras 6 horas e, em seguida, de hora em hora por 1 ou 2 dias, diminuindo-se a dose progressivamente de acordo com a evolução clínica. Úlceras maiores e/ou centrais devem ser tratadas inicialmente com colírios fortificados de aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina 15 mg/ ml) e cefalosporina (cefazolina 50 mg/ml), na mesma frequência descrita. Os colírios fortificados devem ser mantidos em geladeira e substituídos com frequência porque apresentam curto tempo de validade. Pode-se modificar o antibiótico de acordo com os resultados das culturas e antibiograma. Vancomicina e amicacina são antibióticos de segunda escolha para casos resistentes. Uso de antibiótico subconjuntival ou sistêmico está indicado na presença de comprometimento escleral ou intraocular. Corticoides podem ser adicionados somente quando houver melhora do processo infeccioso. Suspende-se o antibiótico quando houver melhora clínica, com desaparecimento do infiltrado e reepitelização.


347  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... Fatores de Risco para Úlcera de Córnea Relacionada COM A LC Os principais são: ƒƒ Uso contínuo de LC. ƒƒ Dormir com a LC é o principal fator de risco para o desenvolvimento de úlceras infecciosas. Foi demonstrado que pacientes que dormem com as LCG apresentam risco 10 a 15 vezes maior de desenvolver ceratite infecciosa do que aqueles que não dormem com as mesmas. A incidência anual estimada de ceratite infecciosa por 10.000 usuários é de 2,0 para uso de LC rígidas de PMMA; 4,1 para LC rígidas gás-permeáveis; 4,1 para LCG com uso diário; e 20,9 para LCG com uso contínuo. ƒƒ Má higiene e manutenção inadequada (p. ex., guardar a LC em solução fisiológica). ƒƒ Desrespeito ao tempo de uso e de troca da LC. ƒƒ Processos infecciosos associados (p. ex., hordéolo infectado e blefarite estafilocócica). ƒƒ Adaptação de LC em imunodeprimidos (p. ex., HIV positivos, alcoólatras, viciados em drogas). ƒƒ Meio ambiente poluído.

Úlcera por Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas é a causa mais frequente de ceratite infecciosa em usuários de LC. Pode iniciar em qualquer local da córnea e apresentar rápida progressão em extensão e profundidade, levando à necrose corneana total em poucos dias. A Pseudomonas já foi isolada em estojos e soluções de manutenção de LC em pacientes com úlceras dessa etiologia. Um estudo realizado no Brasil mostrou que as bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa e Proteus Mirabilis) foram os organismos mais frequentemente isolados nas LCG. Esses organismos aderem facilmente ao polímero da LC e essa aderência é estimulada pela presença de depósitos na sua superfície. O biofilme, que é secretado pelo meio ocular, reveste a LC em curto espaço de tempo, atuando como um hospedeiro de patógenos, particularmente de Pseudomonas. O quadro clínico é de um infiltrado estromal denso, de rápida evolução (poucos dias), com secreção mucopurulenta abundante e dor moderada a intensa. Em geral, há perda difusa da transparência corneana por edema corneano (aparência de “vidro fosco”), sendo mais intenso ao redor da lesão. Podem ocorrer infiltrado em forma de anel ao redor da úlcera e hipópio, que é geralmente estéril e não representa penetração ocular do micro-organismo. A úlcera pode progredir rapidamente em extensão e profundidade, levando à necrose de liquefação e, finalmente, a descemetocele e perfuração. O tratamento baseia-se no antibiograma proveniente da cultura do micro-organismo. A Pseudomonas é, de forma geral, suscetível aos colírios fortificados de aminoglicosídeos, como a gentamicina ou tobramicina (15 mg/ml) e, também, a cefalosporinas de terceira geração, especialmente ao ceftazidime (50 mg/ml). Outra opção de tratamento das úlceras menores e periféricas é a utilização de monoterapia com quinolona de segunda geração, como ciprofloxacino ou ofloxacino. Associa-se, também, colírio cicloplégico para diminuir o espasmo ciliar e, consequentemente, a dor.


348  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... Ceratite por Acanthamoeba A ceratite por Acanthamoeba deve ser lembrada em todos os usuários de LC por portadores de ceratite infecciosa, principalmente naqueles que realizam má higiene (p. ex., guardam a LC em solução fisiológica ou água destilada e não fazem desinfecção adequada) e/ou são nadadores ou frequentam piscinas aquecidas usando LC. Os métodos mais eficazes para a erradicação dos cistos e trofozoítos da Acanthamoeba são a desinfecção térmica e o peróxido de hidrogênio a 3%. Os preservativos mais eficientes para eliminar Acanthamoeba utilizados em soluções químicas são timerosal com EDTA, cloreto de benzalcônio, clorexidina e biguanida poliaminopropil em uma concentração de 0,0015%. Os principais sintomas são: dor ocular moderada a intensa, hiperemia e fotofobia com história de evolução prolongada. A dor é classicamente descrita como desproporcional aos achados biomicroscópicos (particularmente na fase precoce), apesar de não estar presente em todos os casos. A lesão corneana inicial pode assumir várias formas, sendo usual o início com epiteliopatia puntata difusa grosseira e infiltrados discretos epiteliais e subepiteliais. Posteriormente, forma-se um defeito epitelial que pode apresentar aspecto pseudodendrítico, podendo haver radiculoneurite corneana – inflamação ao redor dos nervos corneais (sinal patognomônico). Infecção estromal ocorre geralmente na região central da córnea e inicialmente apresenta-se como um infiltrado branco-acinzentado superficial. Limbite pode ocorrer tanto na fase precoce quanto tardia da infecção. A presença de hipópio não é frequente, sendo mais observado em casos graves ou avançados e em situações de toxicidade da medicação tópica. A ceratite amebiana progride lentamente quando comparada à evolução de outros agentes infecciosos o que pode estar relacionado com a velocidade de multiplicação deste micro-organismo que é mais lenta do que a de outros agentes infectantes. Uma fase mais tardia pode mostrar infiltrado estromal em forma de anel, com lesões-satélite, que podem evoluir para infiltração difusa, ulceração progressiva da córnea, afilamento, melting corneano e invasão escleral pela Acanthamoeba. Na maioria dos casos, há reação inflamatória leve em câmara anterior e discreta vascularização corneana periférica. O exame direto do material, obtido por meio de raspado corneano, é fundamental para o diagnóstico rápido e a instituição de terapia específica. Os cistos e os trofozoítos podem ser vistos na coloração de Giemsa e através de imunofluorescência. A coloração de Calcofluor-white também pode ser utilizada para evidenciar os cistos. As culturas bacterianas apresentam resultado negativo, já as culturas específicas, apesar de demoradas, são mais sensíveis e devem ser realizadas. A microscopia confocal pode auxiliar na identificação precoce de cistos do parasito. Para tratamento, que é prolongado, indica-se a associação de: ƒƒ Brolene (isotionato de propamidina a 0,1%) – 1/1 hora. ƒƒ Biguanida (poliexametileno de biguanida a 0,02%) – 1/1 hora. Associa-se, também, medicação oral: ƒƒ Cetoconazol 200 a 400 mg/dia. ƒƒ Itraconazol 200 mg/dia.


349  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... É comum iniciar-se com os colírios de maneira ininterrupta nas primeiras 24 horas, de hora em hora, alternando as duas medicações. Do segundo dia em diante, usar medicação durante o período de vigília. Deve-se observar o epitélio e o infiltrado e diminuir a frequência em função da evolução. Outros colírios que podem ser associados em casos resistentes são o miconazol e a neomicina, sendo o último muito tóxico, devendo ser utilizado em baixa dosagem (0,175%) e por período não maior do que 10 dias. Brolene, neomicina e miconazol são mais eficazes contra o trofozoíto, enquanto a ação da biguanida é contra o cisto. O uso de corticoide é, em geral, contraindicado nos primeiros meses de tratamento, mas pode ser utilizado em casos com intensa inflamação. O prognóstico é pobre na maioria dos casos, sendo frequente a necessidade de transplante de córnea. Este deve ser realizado após cessar o processo inflamatório (em geral após 6 meses) ou quando houver má evolução, com risco de invasão escleral pela Acanthamoeba. Prevenção: a Acanthamoeba é encontrada em piscinas, banheiras com água quente, água de torneira, água de esgoto, água de avião, solo, ar. O uso de LC, geralmente gelatinosa, está associado a mais de 80% dos casos. As fontes conhecidas de contaminação de LC são: solução salina feita em casa, água de piscina pública e desinfecção irregular. Recomenda-se: ƒƒ Evitar banho de piscina com LC. ƒƒ Não utilizar água de torneira para enxágue da LC. ƒƒ Utilizar somente soluções comercialmente preparadas, associadas à desinfecção térmica ou química.

CASOS Clínicos Caso 1 Paciente feminina, de 35 anos de idade, usuária de LCG de troca anual, uso diário há 15 anos, foi atendida com queixas de hiperemia e intolerância à LC do olho esquerdo fazia dois dias. Ao exame, observaram-se múltiplos infiltrados corneanos periféricos, branco-acinzentados, superficiais, característicos de processo imunoalérgico estéril (Fig. 1). Suspendeu-se o uso da LC e indicou-se corticoide tópico (fluormetolona 0,01%) de 4 em 4 horas, em dose regressiva por sete dias, obtendo-se melhora já no terceiro dia.

Fig. 1 Infiltrados estéreis múltiplos, periféricos, em usuário de LC gelatinosa.  


350  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... Caso 2 Paciente feminina, de 27 anos de idade, usuária de LCG para descartabilidade mensal, uso diário há dez anos, foi atendida com queixas de hiperemia e dor no olho esquerdo há dois dias. Fazia descarte a cada 2 a 3 meses e conservava as LC em solução fisiológica. Ao exame observou-se infiltrado periférico, a 3 mm do limbo, único, com diâmetro aproximado de 0,5 mm e profundidade de 1/3 da espessura corneana, com edema adjacente (Fig. 2). O aspecto foi sugestivo de bactéria Gram-positiva. Suspendeu-se o uso da LC e iniciou-se terapia com fluoroquinolona de quarta geração de 30 em 30 min, com redução progressiva. Houve melhora gradual do quadro, com cura total após dez dias.

Fig. 2 Infiltrado infeccioso provavelmente causado por orga  nismo Gram-positivo.

Caso 3 Paciente feminina, de 29 anos de idade, foi encaminhada a nosso hospital com história de quatro meses de tratamento para ceratite estromal herpética. Utilizava aciclovir 400 mg 5 vezes ao dia, mas apresentava piora progressiva do quadro e dor intensa. Havia sido submetida, em duas ocasiões, a raspado e cultura para bactérias e fungos, com resultado negativo. Ao exame observou-se úlcera central extensa com infiltrado em formato de anel e um infiltrado-satélite inferior (Fig. 3). A microscopia confocal demonstrou presença de cistos de Acanthamoeba, o que foi confirmado com microscopia e cultura de biópsia da lesão. Instituiu-se tratamento com biguanida e brolene tópicos e itraconazol oral, obtendo-se estabilização da lesão. A paciente após quatro meses, foi submetida a transplante de córnea penetrante, pois estava iniciando com neovascularização corneana 360°, de difícil controle, mesmo com corticoide. Apresentou boa evolução pós-operatória, sem recorrência, após seis meses.

  Fig. 3 Úlcera corneana por Acanthamoeba.


351  |  Lentes de Contato - Infecção Corneana em Usuários de Lentes ... BIBLIOGRAFIA Alvarenga LS, Freitas D, Hofling-Lima AL. Ceratite por Acanthamoeba. Arq Bras Oftalmol, 2000 Mar-Apr;63:155-9. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 256. Lipener C, Nagoya FR, Zamboni FJ et al. Bacterial contamination in soft contact lens wearers. CLAO J, 1995 Apr; 21(2):122-4. Moriyama AS, Hofling-Lima AL. Contact lens-associated microbial keratitis. Arq Bras Oftalmol. 2008 Nov-Dec; 71(6 Suppl):32-6. Schein OD, Glynn RJ, Poggio EC et al. The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. A case-control study. Microbial Keratitis Study Group. N Engl J Med, 1989 Sep 21; 321 (12):773-8. Suchecki JK, Donshik P, Ehlers WH. Contact lens complications. Ophthalmol Clin North Am, 2003 Sep; 16(3):471-84. Review.


Brunno Dantas

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Distorções Corneais

INTRODUÇÃO O estudo das distorções corneais tem conquistado cada vez mais importância, não só pelo maior número de usuários de lentes de contato atualmente, como também pela necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial com as ectasias. Muitos usuários de lentes de contato podem ser candidatos à cirurgia refrativa, e o oftalmologista deve saber diagnosticar e tratar a distorção corneal para não haver surpresas no pós-operatório com graus residuais indesejáveis. O uso inadequado das lentes de contato, sem a devida supervisão médica e sem a frequência adequada das revisões, bem como o hábito de postergar cada vez mais a substituição das lentes de contato, com a finalidade de reduzir o custo, faz com que um número cada vez maior de pacientes apresente complicações oculares. A lente de contato possui indicações médicas e é um corpo estranho ao olho, sob controle. Tem sido observado um número cada vez maior de pacientes que chegam aos consultórios oftalmológicos com lentes mal adaptadas e mal orientados, usando e cuidando de suas lentes de forma inadequada. Problemas surgem, e entre eles as distorções corneais.

Definição Distorções corneais por lentes de contato são deformações ocasionadas na topografia da córnea em sua parte central e/ou periférica, geralmente em decorrência de um efeito deletério da lente sobre a córnea.

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353  |  Lentes de Contato - Distorções Corneais Possíveis causas Podem ser citados como fatores causadores: ƒƒ Distúrbios do metabolismo da córnea. ƒƒ Lentes rígidas mal adaptadas, sobretudo se muito planas, muito curvas ou descentralizadas. ƒƒ Força mecânica produzida pelas pálpebras sobre as lentes e a consequente ação destas sobre a córnea. ƒƒ Características de cada córnea, sobretudo em relação à força de biomecânica corneal. As alterações do metabolismo são mais comuns com o uso de lentes de polimetilmetacrilato (PMMA), as quais não são permeáveis ao oxigênio e com as lentes hidrofílicas de baixa permeabilidade. Esta é, também, a explicação para o fato de as distorções serem menos observadas nos usuários de lentes rígidas permeáveis e nas de silicone-hidrogel, de alta permeabilidade ao oxigênio.

Diagnóstico Deve-se suspeitar de distorção quando se depara com reflexo luminoso distorcido à retinoscopia, miras ceratométricas distorcidas e piora da acuidade visual com lentes de contato e com óculos. Mudanças importantes no eixo do astigmatismo e/ou da refração, o aparecimento de astigmatismo irregular e determinadas alterações topográficas também sugerem a ocorrência de distorção corneal. Se após a eliminação do provável fator causador da distorção, a córnea apresentar restabelecimento gradativo de seu padrão topográfico e parâmetros estáveis, confirma-se o diagnóstico de distorção corneal.

Padrão topográfico mais frequente Nas distorções corneais causadas por lentes de contato, o padrão topográfico mais frequente é o de um aplanamento subjacente à posição de descanso da lente de contato descentralizada, com aumento da curvatura no quadrante oposto. Na maioria das vezes o quadrante aplanado é o superior. Observa-se a presença de astigmatismo irregular. Em muitos casos, a topografia é similar à de um ceratocone, razão pela qual é importante que seja feito o diagnóstico diferencial. Uma inversão do padrão de aplanamento, com a córnea mais plana na área central em relação à sua periferia, também confirma o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial entre distorção e ectasia É importante que seja feito o diagnóstico diferencial entre distorção e ectasia de córnea (ceratocone, degeneração marginal pelúcida e ectasia causada por cirurgia refrativa), pois, embora sejam clinicamente semelhantes, podem requerer condutas diferentes.


354  |  Lentes de Contato - Distorções Corneais A história oftalmológica do paciente pode contribuir decisivamente para o diagnóstico. A avaliação da acuidade visual sem e com correção, da evolução da refração, da ceratometria e da topografia pode possibilitar que o diagnóstico seja feito com segurança. O estudo da evolução do caso, após a eliminação do fator que provavelmente causou a distorção, também pode confirmar o diagnóstico. Nos casos de distorção, a córnea tende a apresentar restabelecimento gradual de seu padrão topográfico, com estabilidade de parâmetros. As ectasias, ao contrário, tendem a progredir independentemente de qualquer fator causador de distorção, embora, em alguns casos, possam permanecer sem progressão de seu padrão evolutivo por muito tempo. Há relato na literatura de distorções corneais que não retornaram ao padrão topográfico inicial, dificultando muito o diagnóstico diferencial com tais ectasias. O oftalmologista deve ter segurança quanto ao diagnóstico, antes de tomar as devidas condutas, que são distintas. A refração de um paciente com distorção geralmente é diferente da sua refração real. Portanto, para a prescrição de óculos, deve-se aguardar que a córnea volte ao seu estado normal, pois sua refração mudará fazendo com que os óculos, inicialmente adequados, fiquem inadequados em pouco tempo. Se o uso de óculos é imprescindível, eles poderão ser prescritos conscientizando-se o paciente de que terá de substituí-los brevemente. Não há consenso com relação ao tempo em que o paciente deve permanecer sem lentes de contato para que a córnea volte ao seu estado normal. Há pesquisas que mostram que o tempo médio de recuperação é de 14 dias para as lentes de PMMA, 10 dias para as rígidas gás-permeáveis e 5 dias para as hidrofílicas. Outros autores recomendam 30 dias para as lentes rígidas e 14 dias para as hidrofílicas. Para ortoceratologia, o tempo recomendado varia muito: de 30 a 150 dias. A possibilidade de uma córnea nunca voltar ao seu estado normal não deve ser descartada, independentemente do tipo de lente utilizada. O mais importante é que o paciente seja acompanhado até a estabilização da sua refração, das medidas ceratométricas e da topografia. Este seria o momento adequado para ser feita a readaptação das lentes de contato. A estabilidade das medidas obtidas por meio do ceratômetro normalmente acontece 1 a 2 meses antes da verificação pelo topógrafo, que avalia uma área maior da córnea e, assim, deve ser o equipamento preferido no acompanhamento destes casos. Portanto, o acompanhamento desses casos de distorção corneal deve ser feito por meio de repetidos exames de refração, da ceratometria, da topografia de córnea e, se possível, utilizando-se um tomógrafo de córneas, que avalia as superfícies anterior e posterior, além da espessura corneal, sendo útil, inclusive para o diagnóstico diferencial entre distorção e processos ectásicos. A avaliação da histeresis corneal (medida da viscoelasticidade da córnea e de sua capacidade de absorver e dissipar energia recebida), por meio do exame da biomecânica corneal, pode também ser considerada, já que córneas com ceratocone costumam apresentar valores de histeresis mais baixos que as córneas normais, o que pode auxiliar no diagnóstico, embora poucas instituições no nosso país disponham desse equipamento.

Tratamento A primeira medida para o tratamento da distorção corneal induzida por lentes de contato é a suspensão do uso das lentes, até o restabelecimento dos parâmetros anteriores ou a estabili-


355  |  Lentes de Contato - Distorções Corneais zação do quadro, quando os dados existentes previamente ao episódio de distorção não são conhecidos. A seguir, pode ser feita uma readaptação das lentes, com especial atenção para o padrão de adaptação. Em alguns casos, quando é imprescindível o uso das lentes, pode ser feita uma adaptação mais adequada, sem interromper o uso, com substituição das lentes à medida que ocorrem mudanças da córnea em direção à normalidade.

Prevenção As seguintes medidas podem ser adotadas visando a prevenção de distorção corneal: ƒƒ Utilizar, sempre que possível, lentes de contato fabricadas com materiais de alta permeabilidade ao oxigênio. ƒƒ Buscar sempre o melhor padrão de adaptação das lentes, com boa centralização, mobilidade e circulação do filme lacrimal. ƒƒ Não permitir que o paciente use durante anos a mesma lente rígida, pois, com o tempo, elas podem sofrer mudanças de curvatura, aumentando a possibilidade de causar deformidade da córnea. ƒƒ Não permitir que o paciente use lentes hidrofílicas com prazo de validade vencido ou além do tempo estabelecido para troca. ƒƒ Estabelecer as revisões em períodos regulares, que poderão variar para cada caso, e fazer o devido acompanhamento do paciente com os exames citados.

Caso Clínico Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, portador de ceratocone no olho direito, em uso de lente rígida gás-permeável. Procurou atendimento médico por estar sentindo desconforto com a lente e irritação ocular. Na Figura 1A, observa-se a topografia realizada em 30/08/2006, imediatamente após a retirada da lente de contato. A imagem não é sugestiva de ceratocone e, como o paciente era portador de ceratocone, possivelmente, a lente de contato determinou uma mudança na topografia, caracterizando um caso de distorção de córnea. Provavelmente, o moldeamento ocorreu em razão da mudança da córnea na presença da lente de contato, cujo padrão de adaptação estava adequado, quando o paciente foi liberado para usá-la. A alteração ocorreu em poucos dias, o que demonstra a importância do estudo da biomecânica da córnea, que, nesse caso, apresentou aplanamento em pouco tempo. A lente foi substituída por uma de curva-base mais plana. Nas Figuras 1B (topografia realizada em 19/10/2006) e 1C (topografia realizada em 08/11/2006), ambas do mesmo olho desse paciente, pode-se observar a melhora gradativa da distorção, com a córnea voltando ao seu estado normal, com a simples mudança dos parâmetros da lente de contato. A Figura 1C mostra uma imagem compatível com ceratocone, cujo diagnóstico existia antes da adaptação da primeira lente de contato.


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A

B

C

Fig. 1 (A-C)  A. Distorção de córnea pela LC. B. Início da melhora da distorção corneal após a troca dos parâmetros da LC. C. Retorno total da córnea ao seu estado normal após a troca dos parâmetros da LC.

BIBLIOGRAFIA Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Lente de contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 150-1. Netto MV, Ambrósio Jr R, Schor P et al. Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmento anterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p.423-9. Polisuk, P. Topografia da córnea – atlas clínico. 2a Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 135-6. Soper SW, Sampson WG, Girard LS. Corneal Topogragraphy Keratometry and Contact Lenses. Arch Ophtalmology, 1990; 67:177-81. Stein HA. Complications of Hard Contact Lenses. In: Dabezies Jr OH. The Clao Guide to Basic Science and Clinical Practice. Orlando: Grune & Stratton, 1984; p. 35. Wilson SE, Klyce SD, Lim DT. Rigid contact lenses decentration: A risk factor for Corneal Warpage. Clao Journal, 1990; 16: 177-81. Wilson SE, Lin DT, Klyce SD. Topographic changes in contact lens-induced corneal warpage. Ophtalmology, 1990; 97:734-44.


357  |  Lentes de Contato - Distorções Corneais Literatura sugerida 1. Maeda N, Klyce SD, Hamano H. Alteration of Corneal Asphericity in Rigid Gás Permeable Contact Lenses Induced Warpage. CLAO Journal, 1994; 20: 27-31 2. Moreira SMB, Moreira H, Moreira L. Lente de contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 150-1. 3. Polisuk P. Topografia da córnea: atlas clínico. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 135-6. 4. Netto MV, Ambrósio Jr R, Schor P et al. Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmento anterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 423-9.


Ari de Souza Pena • Frederico Valadares de Souza Pena

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Complicações Relacionadas com o Material e os Depósitos nas Lentes de Contato Gás-Permeáveis

Essas complicações podem ser classificadas em: 1. Imediatas – 1 a 3 meses de uso. 2. Tardias – quatro meses a anos. As complicações imediatas estão relacionadas com: 1. Desenho incorreto da lente. 2. Acabamento inadequado. 3. Má qualidade da superfície. 4. Má qualidade óptica do material. 5. Flexão da lente. 6. Desconforto persistente. As complicações tardias estão relacionadas com: 1. Perda da qualidade da superfície. 2. Depósitos na superfície das lentes. 3. Perda da umectabilidade (hidrofobia). 4. Depósitos na face posterior da lente. 5. Lente craquelê. 6. Síndrome das 3 e 9 horas. 7. Deformações da córnea. 8. Síndrome da lente fixa. 9. Ceratopatia superficial. 10. Conjuntivite papilar.

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359  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... COMPLICAÇÕES IMEDIATAS Lente com desenho inadequado Na confecção da lente, o padrão de acabamento pode não estar adequado. O mais frequente é o desenho da borda não estar correto. A borda pode estar muito espessa e causar desconforto Ao piscar, a sensação de corpo estranho não diminui mesmo com o uso continuado da lente e o paciente não deixa de perceber a presença dela. Isso ocorre principalmente com as lentes de maior poder dióptrico, geralmente acima de 8,00D. Além do desconforto, podem ocorrer os deslocamentos ocasionais da lente com o piscar, o que determina muita insegurança na fase crítica da adaptação. Em alguns casos, pode-se afinar a borda com um retoque no consultório, mas, caso a espessura seja muito exagerada, devem-se enviar as lentes para o laboratório. Outro fator que leva à borda inadequada é a espessura central da lente, que pode estar fora do padrão ideal (mais espessa), fazendo com que a borda também fique mais grossa. Isso pode ser um fator decisivo na adaptação da lente, cuja borda espessa causa desconforto constante.

Acabamento da lente 1. Borda. 2. Curvas periféricas. A borda da lente deve estar bem polida e biselada para atenuar o desconforto no piscar, na fase de adaptação. A lente com borda perfeita faz com que haja o desaparecimento progressivo da sensação de sua presença no olho. O controle de qualidade na fabricação das lentes tem melhorado e, atualmente, é raro receber uma lente do fabricante com a borda rugosa ou com erosões. A boa terminação das curvas periféricas (blend) é fundamental para o êxito de uma adaptação. As lentes gás-permeáveis com bordas bem acabadas permitem uma circulação adequada da lágrima, com maior aporte de oxigênio e menor acúmulo de debris e depósitos na face posterior da lente. Esses depósitos são causa de desconforto e ceratite ponteada. Quando surgiram os materiais gás-permeáveis, pensou-se que não haveria necessidade de boas curvas periféricas para o êxito de uma adaptação. Entretanto, a prática mostrou o contrário, com sofrimento da área central da córnea, se não houver um acabamento adequado das bordas. É sempre recomendável avaliar as curvas periféricas de uma lente, sob a luz de um bulbo fluorescente, observando-se a extensão e a sinuosidade delas. É uma prática que, com certo treinamento, torna-se fácil e muito útil na clínica de lentes de contato.

Má qualidade de superfície Uma lente pode vir do laboratório do fabricante com má qualidade de superfície, isto é, o polimento final pode não estar perfeito, afetando o conforto, porque a umectação não fica homogênea. Áreas de lubrificação imperfeita na superfície da lente causam desconforto e turvação da visão (Fig. 1). Se uma lente nova vem nessas condições, sua troca deve ser solicitada ao fabricante.


360  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ...

Fig. 1  LC com polimento inadequado e umectação alterada.  

Qualidade óptica ruim A ocorrência desse fato não é rara embora pouco citada na literatura. Os parâmetros da lente estão corretos, e ela está confortável. Porém, a visão por ela proporcionada é ruim. Não melhora com sobrerrefração. O grau está correto. Deve-se fazer um teste com uma lente de parâmetros iguais ou semelhantes. Se a visão ficar boa, significa que existe um defeito na óptica do material da lente. Quando o par de lentes prescrito é de parâmetros iguais ou semelhantes, e a queixa unilateral, as lentes podem ser trocadas de olho e constata-se que a queixa muda para o outro olho e o diagnóstico fica bem claro. Trata-se de um defeito óptico na trama do material que vai interferir na qualidade de visão do usuário. Para a formação de uma boa imagem, é necessário alto grau de transparência e homogeneidade óptica do plástico. Se a tinta usada para dar cor à lente e os bloqueadores de radiação ultravioleta forem adicionados incorretamente, podem causar imperfeições na trama do copolímero, que levam a fenômenos de difração e interferência, causando distorções de imagem. O exame feito com a luz polarizada pode detectar as imperfeições ópticas da lente.

Flexão da lente A lente gás-permeável, sendo mais macia e flexível, pode sofrer uma flexão, quando está sobre uma córnea que tem astigmatismo, pela pressão da pálpebra durante o piscar. Esse fato pode ser observado, quando um paciente, que usava uma lente esférica acrílica, muda para uma lente gás-permeável esférica, com astigmatismo de 2 a 3 dioptrias. Ele relata melhora do conforto, mas reclama da qualidade da visão, que fica instável com o piscar. Ao fazer-se a sobrerrefração, é possível encontrar um astigmatismo residual que não existia com a lente acrílica. Um paciente com 2,50D de astigmatismo, que, no uso da lente acrílica, tem um cilindro residual de 0,50D e que era assintomático, quando muda para uma gás-permeável, esse resíduo passa para 1,00D a 1,25D e torna-se sintomático, com queixas de visão insuficiente. Há relato de casos em que o paciente fez a opção de voltar ao uso das lentes de acrílico; outros permaneceram com o uso das gás-permeáveis, fazendo opção pelo conforto com relação à qualidade de visão. Quanto menor a espessura central da lente, maior a possibilidade de ocorrer sua flexão. Assim como quanto maior o DK de uma lente maior a sua tendência à flexão. As lentes de miopia com médio e alto graus, associadas ao astigmatismo, são as que mais frequentemente apresentam este tipo de problema. Quanto maior é o DK de uma lente, maior é sua tendência à flexão.


361  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Uma solução prática e simples é o aumento da espessura central da lente em 0,03 a 0,04 mm. Uma lente de –7,00D, cuja espessura central é 0,10 mm de acordo com a tabela de fabricação, pode ser feita com 0,13 ou 0,14 com pouco comprometimento da transmissibilidade de oxigênio e melhor desempenho visual. Outro recurso é o aumento do diâmetro da lente, aumentando a sua espessura central e reduzindo a flutuação da visão.

Desconforto persistente A sensação de presença da lente é um fato natural em toda adaptação de lentes rígidas. Com o uso continuado e constante, ela desaparece progressivamente após 3 a 6 semanas, dependendo do comportamento individual de cada paciente. Alguns pacientes têm maior sensibilidade à presença das lentes mesmo diante de uma lente bem planejada, bem terminada e com ótima relação lente-córnea. É muito importante face a um bom padrão de adaptação, com persistência da sensação de presença da lente, encorajar o paciente, informando-o da inexistência de lesões e de que sua córnea está normal e ele deve insistir no uso. Esse suporte psicológico é de fundamental importância para o êxito da adaptação, não permitindo a perda da motivação por parte do paciente. A prática mostra como essa sensação de corpo estranho é variável e individual. Muitas vezes, lentes mal acabadas, com relação lente-córnea de padrão apenas razoável, são usadas sem queixas. Por outro lado, há casos em que na lente, apesar do ótimo acabamento, relação lente-córnea ideal e sem nenhuma alteração corneal, a sensação de corpo estranho não desaparece. A utilização de colírios anti-inflamatórios não hormonais tem ajudado a melhorar este limiar de sensibilidade, facilitando a adaptação. Estes são usados na dosagem de uma gota duas vezes ao dia durante 30 a 60 dias.

COMPLICAÇÕES TARDIAS O paciente bem adaptado ao uso das lentes deve ser orientado para fazer um exame periódico, a cada seis meses ou pelo menos anualmente, para avaliação dos olhos e das lentes de contato. Principais alterações que podem ser encontradas:

Perda da qualidade de superfície Com o uso continuado, a lente perde progressivamente o polimento original de sua superfície. Percebe-se, claramente, à lâmpada de fenda, a perda do brilho da superfície da lente, que se torna mais fosca, e a umectação menos homogênea, associada ao ressecamento mais rápido (Fig. 2). Os cuidados de limpeza são muito importantes na preservação da qualidade da superfície, bem como o uso periódico de removedor de proteínas. Nas fases iniciais dessas alterações de superfície, os polimentos no consultório ou no laboratório podem melhorar o desempenho clínico da lente. Quando essa alteração estiver afetando a visão e o conforto de uso, as lentes devem ser trocadas. O manuseio inadequado pode levar à deformação progressiva da lente, resultando na modificação dos seus parâmetros, com consequente piora do seu desempenho


362  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... clínico. Por meio do exame ao radioscópio, constata-se a deformação da curva-base; no lensômetro, a imprecisão do grau; no exame sob o bulbo fluorescente, a deflexão no reflexo. Essas alterações surgem mais nas lentes negativas de espessura fina (0,10 mm ou menor), portanto, nas lentes de miopia de graus mais altos. Quando a lente já apresenta uma alteração significativa, não se consegue melhorar a visão à sobrerrefração e, ao colocar-se outra lente de parâmetros semelhantes, obtém-se acuidade visual satisfatória, concluindo-se que ela perdeu a qualidade óptica e deve ser substituída.

Fig. 2  Perda do polimento original da superfície da LC: perda do brilho, alteração da umectação e ressecamento.  

Depósitos nas lentes A superfície das lentes pode ficar turva em função dos depósitos que nela se acumulam Os componentes normais do filme lacrimal, associados a manutenção e limpeza inadequados, levam à formação desses depósitos. Estes causam visão turva, sensação de secura e desconforto no uso (Fig. 3).

Fig. 3  LC com depósitos.

Nas consultas periódicas, sempre deve-se indagar ao paciente como tem feito a limpeza das lentes e reforçar a importância de uma manutenção bem feita, o que aumentaria a sua durabilidade. Em geral, há uma tendência dos depósitos proteicos aderirem mais ao material siliconado e menos nas lentes de fluorcarbono. Por outro lado estas são mais sujeitas aos depósitos lipídicos. Os depósitos proteicos são removidos com a limpeza abrasiva dos limpadores diários e com os removedores enzimáticos regulares. Já os lipídios são mais bem removidos com as soluções surfactantes e os limpadores que contêm álcool.


363  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Perda da umectabilidade Com a queda progressiva da qualidade de superfície das LGP ocorre uma quase simultânea redução da umectabilidade da lente. A dispersão homogênea do filme lacrimal sobre a lente começa a ficar descontinua e inconstante, levando à hidrofobia gradual da superfície. Essa alteração leva ao desconforto e maior sensação de presença da lente com ardência e sensação de secura. O desempenho da visão começa a ficar alterado, com sensação de turvação inconstante e irregular. Nas fases iniciais dessa modificação, polimento, uma melhor limpeza e colírios umectantes podem aliviar os sintomas. Com a evolução do processo, a superfície fica mais hidrofóbica e com menor resistência aos depósitos, tornando o uso das lentes muito mais difícil. Nessas condições, a melhor conduta é substituí-las por lentes novas.

Depósitos na face posterior da lente Depósitos na face posterior determinam umectação insuficiente, causando atrito e aparecimento de pontos coráveis pela fluoresceína, produzindo uma ceratopatia superficial. O paciente sente desconforto, ardência, visão imprecisa e variável e redução gradual do número de horas de uso diário (Figs. 4A e B). O polimento da lente pode melhorar a qualidade da superfície, com o desaparecimento da ceratopatia.

Figs. 4 (A e B)  A. LC com depósitos na face posterior. B. Quadro de ceratopatia superficial.

Lente craquelê A degradação da superfície com formação de capa proteica na lente pode causar o aparecimento de um aspecto semelhante à rachadura em verniz, em decorrência das quebras da camada de proteína, na superfície da lente (Fig. 5). Esta pode ser removida com o polimento da lente e evitada com o uso de removedor de proteínas, nas fases iniciais. Finas rachaduras na superfície, resultantes do manuseio excessivo e da flexão da lente, podem ocorrer. Essas finas fissuras no material contribuem para a aderência de depósitos de difícil remoção e tornam a lente mais propensa a quebras e rachaduras profundas. Nessa situação, é melhor substituir a lente de contato.


364  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ...

Fig. 5  Lente craquelê.

Síndrome das 3 e 9 horas Se a renovação do filme lacrimal não ocorre em áreas periféricas da córnea, junto à borda da lente, surge uma área de ressecamento crônico, com a consequente formação de pontos coráveis pela fluoresceína. Vários fatores podem estar associados ou não para causar essa síndrome: descentração para baixo com pouco movimento da lente, borda muito espessa, abertura da borda inadequada ou insuficiente, lente posicionada na área interpalpebral, com pouco movimento, má qualidade da lágrima, umectação inadequada da lente e piscar insuficiente (incompleto ou pouco frequente). A área corada está habitualmente junto à borda da lente na posição de 3 e 9 horas e, menos frequentemente às 4 e 8 horas. A conjuntiva adjacente pode estar hiperemiada e um pouco espessada. Se a condição persiste, o ressecamento fica maior, podendo causar opacidade superficial, neovascularização e até formação de dellen. O tratamento da síndrome requer sempre a readaptação de lentes, que permitam boa circulação do filme lacrimal e melhora da qualidade da umectação. Uma lente de diâmetro maior ou menor, com uma borda bem biselada e com curvas periféricas permitindo boa circulação da lágrima, associada a um piscar adequado, soluciona a maioria destes casos. Nas fases iniciais, o paciente geralmente é assintomático. Com a progressão do quadro, instala-se a hiperemia conjuntival associada a certo desconforto, com maior sensação de presença da lente, ardência e certa secura, causando redução no número de horas de uso diário.

Deformação da córnea (warpage) Essa ocorrência era mais frequente com as lentes rígidas de polimetilmetacrilato (PMMA), porém pode ocorrer com lentes rígidas gás-permeáveis e mesmo hidrofílicas. O sintoma mais característico é a prolongada turvação da visão com óculos, após a retirada das lentes. Fazendo-se a refração, notam-se grandes modificações com relação ao grau original do paciente e há imprecisão na determinação do novo grau. O uso das lentes de contato deve ser suspenso. A refração e a ceratometria devem ser avaliadas, repetidamente, até a estabilização do quadro, quando pode ser feita a readaptação. Lentes muito apertadas ou muito planas predispõem a esta alteração. A prática clínica mostra claramente que existem córneas com maior ou menor suscetibilidade a essa deformidade. Daí a importância do exame periódico, quando é feita a cerato-


365  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... metria comparativa, que pode mostrar sinais indicativos da complicação. Nas fases iniciais, a recuperação da córnea é mais fácil e rápida.

Síndrome da lente fixa O paciente está bem adaptado em uso rotineiro da lente e, de repente, surge um desconforto com sensação de lente apertada, certa hiperemia conjuntival e ligeira dor. Ao ser examinado, observa-se que a lente está fixa e aderida à córnea (Figs. 6A e B). Ao ser removida a lente, fica a marca do seu contorno no epitélio corneal.

Figs. 6 (A e B)  A. LC fica e aderida à córnea. B. Após remoção, observa-se marca persistente do contorno da LC no epitélio corneal.

Essa complicação ocorre com as lentes gás-permeáveis de alta permeabilidade, de diâmetros maiores, com acabamento periférico ruim e em paciente que dorme, usando-as. A readaptação de nova lente com melhor terminação das curvas periféricas reduz muito a chance de recidiva da lente fixa. Em caso de recidiva, a readaptação de lente de menor DK (siliconada) pode ser a solução do problema.

Ceratopatia superficial Com a degradação progressiva da qualidade de superfície, isto é, menor umectação associada ao aumento dos depósitos, ocorre um incremento na ocorrência de ceratopatia superficial, o que, na prática, resulta em maior sensação de presença da lente no olho. O polimento das bordas e da superfície, juntamente à melhora da limpeza por parte do paciente (mudança nas soluções de limpeza associada ao uso de removedores de proteína) pode reduzir, consideravelmente, a incidência de ceratopatias. A persistência desse tipo de complicação é indicação para troca da lente de contato. Os materiais de maior DK têm tendência a fazer esse quadro de ceratopatia, com maior precocidade do que os de baixo DK. As lentes de PMMA raramente causam esse tipo de complicação.


366  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Conjuntivite papilar A perda da umectação associada à menor resistência aos depósitos leva à deposição progressiva de proteínas e dos sais na lente. Existe um grupo de usuários, geralmente os mais propensos à atopia, com maior tendência à formação de papilas na conjuntiva tarsal superior e aumento na produção de muco. A deposição de proteína na superfície da lente provoca uma reação de hipersensibilidade, no tarso superior, com formação de papilas gigantes (Fig. 7).

Fig. 7  Papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior.

O exame da conjuntiva tarsal superior é obrigatório nas consultas periódicas de controle. A eversão da pálpebra superior, às vezes desconfortável, nunca deve ser esquecida. Uma alteração papilar incipiente, diagnosticada precocemente, pode ser tratada e curada sem grandes transtornos no transcurso da adaptação. O polimento da lente associado ao tratamento com colírios antialérgicos, como os corticosteroide, por curto período, cromoglicato, olopatadina, cetotifeno, bem como a melhora de cuidados, costumam reverter o quadro nessa fase. Quando o diagnóstico é feito em uma fase mais avançada, é necessário suspender o uso das lentes, tratar com colírios antialérgicos por 1 a 3 meses até o desaparecimento das papilas e, então, adaptar novas lentes de contato.

Casos Clínicos de Lentes GÁS-Permeáveis Caso 1 Paciente masculino, 30 anos de idade, usuário de lentes de PMMA durante dez anos, com boa tolerância. Em 1990, começou a apresentar quadro de edema persistente no final do dia com muita constância. Sugeriu-se a troca para lentes siliconadas. Seus dados originais: Refração: OD – 5,00 esf. –2,00 cil. 170 AV=20/20 OE – 5,50 esf. –3,50 cil. 15 AV=20/25


367  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Ceratometria: OD 43,50 × 46,00 80 OE 43,50 × 47,25 105 Lentes adaptadas: OD 7,67 –5,25 9,2 AV=20/25 OE 7,62 –5,75 9,2 AV=20/30 DK 30 O paciente usou com conforto, embora percebesse que sua visão era inferior à obtida com as lentes de PMMA. Em 2001, começou a perceber um certo desconforto nas horas finais do dia. Foi proposto o uso de lentes gás-permeáveis de alto DK. A refração e a ceratometria apresentavam os mesmos valores de 1990. Lentes readaptadas ( DK 92) OD 7,71 –5,00 9,6 OE 7,67 –5,50 9,6 As lentes ficaram confortáveis, mas a visão insatisfatória. Na sobrerrefração aceitava: OD –0,75 esf – 1,00 cil. 170° OE –1,25 esf – 1,50 cil. 15° Foram readaptadas lentes siliconadas com DK 45 e espessura central 0,16 mm, com os seguintes parâmetros: OD 7,67 –5,25 9,5 AV= 20/25 OE 7,62 –5,75 9,5 AV= 20/30 Com as novas lentes conseguiu-se conforto no uso diário e a visão ficou satisfatória para suas atividades habituais.

Caso 2 Paciente com 28 anos de idade, do sexo feminino, usuária de lentes gás-perméaveis siliconadas, por mais de dez anos, com boa tolerância e sem nenhuma intercorrência. Em março de 2005, fez o seu quarto par de LGP sem ter tido alterações na sua refração e ceratometria neste período. Lentes que usava: AO 7,58 –6,50 9,2 AV=20/20 Ao colocar o novo par, relatou certa imprecisão na visão do OD. As lentes foram conferidas: curva-base, grau, diâmetro e curvas periféricas estavam corretas. Na biomicroscopia, constatou-se boa relação lente-córnea, boa centralização e mobilidade e boa troca lacrimal.


368  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Na sobrerrefração, em ambos os olhos, não aceitava nenhuma modificação no grau. Entretanto, persistia a queixa da visão pouco definida e instável do OD, com o piscar. Suspeitou-se de uma má qualidade óptica do material da lente do OD. Haveria algum defeito na trama do plástico para explicar esta queixa de um paciente já familiarizado com o uso das lentes. Como os parâmetros eram idênticos em AO, foi feita a mudança das lentes: a do olho direito no olho esquerdo e vice-versa. Com a troca das lentes, as queixas desapareceram no OD e apareceram no OE, mostrando com clareza que havia o defeito na trama do material da lente. A lente do OD foi trocada por outra, após solicitação feita ao fabricante, com as devidas explicações da ocorrência. Com a nova lente, a visão ficou clara e precisa confirmando dedução clínica, quanto à qualidade óptica do material da lente de contato.

BIBLIOGRAFIA Bennett ES, Egan DJ. Rigid gas-permeable lens problem-solving. J Am Optom Assoc, 1986; 57:504-12. Bennett ES. Silicone/acrylate lens design. Int Contact Lens Clin, 1985; 12:45. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Complicações corneanas associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara - José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; p. 145-63. Dougal J. Abrasions secondary to contact lens wear in: Tomlinson A. Complications of Contact Lens Wear. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992; p. 123-56. Ghohe RM, Caroline PJ. Norman CW. Rigid gas-permeable surface cracking. Part I: clinical syndrome. Contact Lens Spectrum, 1987; 2:37-45. Ghohe RM, Caroline PJ. RGP non-wetting syndrome. Contact Lens Spectrum, 1989; 4:32-44. Hill RM, Brezinski SD. The center thickness factor. Contact Lens Spectrum, 1987; 2:52-4.20. Kara José N, Bechara S, Bonatti JA. Complicações pelo uso de Lente de Contato. In: Pena AS. Clínica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 125-34. Kikkawa Y, Salmon TO. Rigid lens tear exchance mucous layer. Contact Lens Forum, 1990; 15:17-24. Miraglia Jr O. Lentes Gás-Permeáveis. In: Pena AS. Clínica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989; p. 98-104. Montague R. Lens Material in Contact Lenses & Prosthetics. Philadelphia: Wolfe Medical, 1989; 1:7-24. Moreira SMB, Moreira H. Problemas Relacionados com as Lentes Rígidas Gasperpeáveis. In: Moreira SMB, Moreira H. Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1993; p. 113-16.


369  |  Lentes de Contato - Complicações Relacionadas com o Material ... Soper WS, Whitney GS. Checking the Semifinished Lens. In: Girard LJ, Soper JW, Sampson WG. Corneal Contact Lenses. St. Louis: Mosby, 1970; 11:154-64. Stein R, Stein H, Rao G. Contact Complications. In: Kastl PR. Contact Lenses the CLAO Guide to Basic Sciense and Clinical Practice. lowa: Kendall/Hunt, 1995; p. 1-17. Weisnstock FJ. Contact Lens Fitting: A Clinical Text Atlas. New Work: Lippincott, 1989; 11:10-1.


Regina de Souza Carvalho • Newton Kara-José

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O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor de Lentes de Contato

A adaptação de lentes de contato (LC) é um processo contínuo sujeito a variações, a qualquer momento, podendo tanto curar quanto provocar doenças. O sucesso do uso das lentes de contato e a satisfação do paciente dependem da escolha de uma lente adequada, da seleção do usuário, da sua educação e obediência às recomendações de uso, além de controle periódico e fácil comunicação com o oftalmologista. Complicações oculares induzidas pelo uso de LC são frequentes e as principais causas são: a inobservância da orientação médica; a contaminação das lentes de contato, dos estojos e a falta de manutenção das lentes. Assim, o controle pelo oftalmologista deve ser constante, sendo de sua responsabilidade instruir o paciente corretamente, para uma adaptação boa e segura. As instruções incluem cuidados com o manuseio, tempo de uso, assepsia das lentes, manutenção e sinais de perigo, além do fácil acesso para dirimir dúvidas e pronto-atendimento. Pesquisas realizadas entre usuários de lentes de contato que exerciam atividades profissionais no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal de Goiás observaram que a maioria não se considerava bom usuário (limpeza inadequada das lentes e estojo, falta de observância das orientações médicas), apesar de terem recebido orientação. Portanto, o consultório oftalmológico deve ser fonte de educação do paciente que, a cada consulta, necessita ser inquirido sobre seu comportamento em relação ao uso das lentes de contato. Um auxiliar bem preparado pode ajudar em muito o oftalmologista nessa tarefa de orientar o paciente sobre os cuidados com as lentes de contato. O auxiliar pode ser útil em todas as fases de adaptação da lente de contato, propiciando condições de potencialização do trabalho e maior atenção ao paciente. Sua atuação faz com que aumente a produtividade, contribui com a qualidade do serviço prestado, com a satisfação do paciente e com o seu relacionamento com o médico.

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371  |  Lentes de Contato - O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor ... Normalmente, o auxiliar tem tempo disponível, boa vontade e paciência para ouvir as queixas dos pacientes, suas dúvidas e anseios; e, sob orientação médica, ensinar os cuidados com as lentes, passo a passo.

Apresentação – primeiro contato com o paciente O contato inicial é fundamental; assim, o auxiliar deve, primeiramente, apresentar-se (nome e função) e o uso de crachá auxilia nessa tarefa. É fundamental que o auxiliar de oftalmologia tenha calma, paciência e tom de voz ameno ao lidar com pacientes, principalmente aqueles que adaptarão as lentes de contato pela primeira vez. O auxiliar deve tratar o paciente com respeito e dignidade e ter um comportamento extremamente profissional. O auxiliar precisa acreditar na validade do uso das lentes de contato e da necessidade de cuidados para um uso seguro. É preciso ouvir atentamente o paciente e tentar solucionar suas dúvidas, não perder a calma por mais crítica que possa parecer a situação. Deverá ser educado e só chamar o paciente pelo primeiro nome quando este for jovem ou criança; e os outros pelo sobrenome. Seu uniforme ou avental deverá estar sempre limpo e em ordem. Suas unhas devem ser curtas e limpas e deve-se evitar usar cremes e perfumes para não desencadear crises em pacientes alérgicos. O cabelo, se for muito comprido, deve ser preso, principalmente na hora do manuseio das lentes e na colocação/retirada das lentes nos pacientes. Deve-se, também, evitar o uso de colares e brincos de tamanho exagerado.

Auxiliar de oftalmologia e anamnese A anamnese dirigida pode ser iniciada pelo auxiliar e completada pelo oftalmologista. A maioria absoluta dos pacientes concorda com sua realização dessa forma. A experiência mostra que o auxiliar, geralmente, deixa o paciente bem à vontade para expor suas expectativas, experiências prévias e dúvidas com LC. Para os futuros usuários de LC, as informações coletadas poupam tempo do oftalmologista, auxiliam na avaliação do paciente e na escolha do tipo de lente a ser adaptada. Para aqueles que já usam LC, as informações revelam se estão seguindo as orientações médicas. Pacientes que pretendam usar as lentes somente para esportes, ou aqueles que preferem usar socialmente, diferem do tipo de adaptação de um professor, por exemplo, que necessita das lentes durante muitas horas do dia. Dados como a expectativa do paciente, suas experiências anteriores, seus medos e inseguranças devem ser relatados. Também, durante a anamnese, deverão ser observadas características do paciente necessárias para um futuro usuário de LC: unhas limpas (asseio), profissão, responsabilidade e idade, necessidade do uso, etc. Outras informações que o auxiliar poderá obter durante a anmnese e que deverão ser relatadas ao oftalmologista são:


372  |  Lentes de Contato - O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor ... ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Intervenções cirúrgicas oculares realizadas. Ocorrência de infecções ou doenças oculares. Gravidez. Colírios em uso (para tratamento de glaucoma, olho seco, descompensação de córnea, etc.). Medicação em uso (para depressão, epilepsia, acne, etc.). Evolução dos erros de refração.

auxiliar durante a adaptação de LC-teste Além da anamnese, o auxiliar poderá, também, medir a acuidade visual do paciente, submetê-lo ao refrator automático, medir os parâmetros dos óculos e LC. Após o oftalmologista examinar o paciente e selecionar as lentes ideais, cabe ao auxiliar colocá-las, orientando-o sobre o tipo de lente escolhida para o teste, possíveis reações oculares e comportamento esperado, tempo de duração do teste e etapas seguintes da adaptação. O auxiliar deverá anotará as reações do paciente no prontuário (constância do piscar, prurido, lacrimejamento, hiperemia, conforto), que serão posteriormente relatadas ao médico. A avaliação do comportamento do paciente na fase de adaptação é tão importante quanto os achados oculares na decisão pelo uso de LC. Novos testes podem ser realizados, tanto para avaliar novas lentes quanto para verificar as reações e competência do candidato. O auxiliar deverá informar sobre os retornos para o controle da adaptação das lentes para que ele possa planejar seus horários. Na fase final da adaptação, o auxiliar deverá explicar sobre cuidados com as lentes, solucionando as dúvidas do paciente: cuidados na assepsia, manutenção, colocação e retirada, descartabilidade, viagens, maquiagem, cuidados com o estojo, cuidados com a água de torneira e soro fisiológico, uso de colírios sobre as lentes e sinais de perigo.

auxiliar e prescrição de LC O auxiliar não pode prescrever lentes de contato, assim como também não pode prescrever colírios, pomadas oftalmológicas ou qualquer outro tipo de conduta médica. A adaptação de lentes de contato é um ato médico e, como tal, necessita de uma formação teórico-prática que o auxiliar não possui. Todos os dados fornecidos ao paciente devem ser de conhecimento do oftalmologista, e este instruirá o auxiliar da maneira que achar mais conveniente.

auxiliar e fornecedores O auxiliar deve manter um relacionamento satisfatório com os representantes dos laboratórios: ao solicitar lentes de contato; controlar o prazo de entrega; atualizar-se sobre as novidades em lentes e produtos de limpeza; requerer estojos, material de limpeza e assepsia das lentes do consultório e solucionar dúvidas.


373  |  Lentes de Contato - O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor ... O auxiliar pode fornecer ao oftalmologista relatório mensal para que ele saiba a existência de problemas com laboratórios, quais lentes foram mais aceitas, reações às lentes novas, etc.

auxiliar e sala de adaptação de lentes de contato Manter o setor em ordem, sem faltar produto para assepsia das lentes e material de apoio, requer organização e checagem semanal. Não esquecer do armário de lentes que deve demonstrar higiene e organização a qualquer pessoa que for abri-lo. Materiais básicos: sabão líquido para lavar as mãos, toalha de papel, tela para proteção do ralo da pia, espelho grande, pequeno, ampliador de imagens, lenços de papel, boa iluminação também deverão ser checados pelo auxiliar e não podem faltar e nem estarem sujos. Material para manuseio das lentes: pinças com ponta de silicone, ventosas, produtos de limpeza. Caixas de provas: devem estar de acordo com os parâmetros expressos, e sempre averiguar as condições que se apresentam e datas de validade. Material de divulgação sobre lentes de contato (livros, folhetos explicativos, etc.), colocados em local visível e de fácil acesso. Expor vídeo explicativo sobre higiene e manutenção das lentes de contato. Oferecer água, café e demonstrar-se à disposição para solucionar dúvidas, também contribui para adaptação agradável e maior confiança no consultório. Manter em ordem (limpar, esterilizar, descartar) as lentes de teste após serem usadas, verificando constantemente as bordas das lentes a presença de depósitos, rachaduras, etc. Checar a data de validade das lentes de contato de teste e dos produtos de limpeza presentes no consultório. Datar todos os produtos utilizados no consultório e descartar o produto após uma semana de uso.

auxiliar e retornos do usuário de lentes de contato Em geral, nos retornos, o auxiliar obterá informações sobre as condições das lentes e a conduta do paciente, para repassá-las ao oftalmologista. O auxiliar poderá, também, solucionar dúvidas recentes, reavaliar e reforçar conceitos. Porém, o auxiliar deve estar atento e devidamente orientado para que, em casos de dúvidas ou verificação de alguma anomalia, para informar imediatamente ao oftalmologista.

auxiliar na obtenção de aderência do paciente ao tratamento de complicações pós-consulta O auxiliar de oftalmologia transmitirá ao paciente todos os dados necessários para que se torne mais esclarecido, alerta e consciente sobre eventuais problemas com suas lentes. Isso deve ser feito com muita calma, paciência e, preferencialmente, entregando por escrito os cuidados com as lentes e sinais de perigo.


374  |  Lentes de Contato - O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor ... Em alguns casos, o oftalmologista faz prescrição de medicamento a ser utilizado pelo paciente usuário de lentes de contato. O auxiliar repassará a prescrição, explicando passo a passo como instilar os colírios, usar pomadas oftálmicas e quaisquer outras solicitações por parte do oftalmologista. Marcará o retorno e afirmará sua disponibilidade em ouvir as dúvidas do paciente por telefone.

auxiliar e telefone O paciente deve ser orientado a telefonar para o consultório, caso necessite de esclarecimentos ou orientações. Dependendo do tipo de queixa, o auxiliar pode tentar orientar por telefone. Porém, não deve hesitar em marcar consulta de urgência, ao menor sinal de perigo (dor, hiperemia, visão de halos coloridos ao redor das luzes, secreção, visão turva sem as lentes de contato ou com os óculos, que perdure por mais de meia hora). Em caso de dúvida, pedir para o paciente aguardar na linha e relatar para o oftalmologista todos os dados necessários para o bom atendimento do caso.

Importância da atualização do auxiliar É muito importante que haja interesse do auxiliar em aprender e reciclar seus conhecimentos. Ele conseguirá isso por meio da participação em cursos para auxiliares, leitura de livros e sites de oftalmologia e com o próprio médico, que poderá solucionar suas dúvidas.

BIBLIOGRAFIA Jornal Oftalmológico “Jota Zero”. Conselho Regional de Medicina de São Paulo confirma oficialmente que adaptação de lentes de contato é ato médico. Março/abril, 1997: 8. Kara-José N, Coral-Ghanem C. Complicações associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; 133-6. Kara-José N, Cresta FB, HatanakaM et al. Perfil dos usuários de lente de contato em profissionais da área de saúde. Rev Med, 1997; 76:307-14. Kara-José N, Oliveira RSC. Atuação do auxiliar de oftalmologia na adaptação de LC. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1998; 183-8. Liesegang TJ. Contact lens-related microbial keratitis: Part II: Pathophysiology. Cornea, 1997; 16:265-73.


375  |  Lentes de Contato - O Porquê do Auxiliar de Oftalmologia no Setor ... Oliveira PR, Kara-José N, Alves MR, Temporini ER. Observância da orientação médica pelo usuário de lentes de contato. ABO, 2004; 67:607-12. Oliveira RCS, Kara-José N. Auxiliar de Oftalmologia. São Paulo: Roca, 2000. (Série Oftalmologia USP.) Stamper RL, Wasson P. Ophthalmic Medical Assisting. 2nd ed. San Francisco, USA: American Academy of Ophthalmology, 1994.


Carlos Eduardo Leite Arieta

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Organização do Setor de Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica

Razões para adaptar lentes de contato A maioria das consultas em oftalmologia deve-se aos vícios de refração, e o médico pode-se limitar à prescrição de lentes corretoras para óculos ou agir positivamente e oferecer as outra opções: lentes de contato e cirurgia refrativa. A limitação das alternativas terapêuticas pode sugerir aos clientes que o médico não está preparado para opções que podem diminuir a dependência de óculos e, dessa maneira, não colabora para a satisfação na consulta. Diante do cliente, com vício de refração, o médico com conhecimento e habilidade deve orientar a melhor alternativa e, frequentemente, o uso de lentes como primeira escolha ou como solução associada é uma boa opção. Muitos clientes que fazem inicialmente uso de lentes de contato de maneira ocasional passam ao uso diário, após percepção de conforto e qualidade da visão. Se não fossem introduzidos pelo médico, dificilmente teriam essa possibilidade. Pesquisa de mercado realizada pela Soblec, há alguns anos, mostrou que a maioria dos clientes que visita o oftalmologista gostaria de usar ou testar lentes de contato e esperam que o oftalmologista proponha ou indique o teste. As lentes de contato tiveram inovações nos materiais, desenhos e indicações nos últimos anos, de tal maneira que algum tipo pode ser a melhor escolha para um cliente; essa escolha deve ser feita pelo oftalmologista, baseando-se no exame clínico e na anamnese. As atividades profissionais, esportivas e sociais do cliente podem indicar o tipo de lentes a ser testado. Após os testes, o oftalmologista determina o tipo de lentes, o esquema de uso a necessidade e frequência de controles clínicos. O cliente que usa lentes tem necessidade de controles que podem variar de seis meses a um ano, colaborando com a fidelização e retenção de clientes.

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377  |  Lentes de Contato - Organização do Setor de Lentes de Contato ... A clínica, que mantém um setor de adaptação de lentes de contato, proporciona aos clientes a facilidade de resolver a correção da refração no próprio local de consulta, evitando um novo deslocamento, o que contribui para a percepção da capacidade resolutiva e abrangência de tratamentos.

Importância da adaptação de lentes de contato com as limitações do mercado de trabalho No Brasil, estima-se em 40 milhões o número de pessoas que utilizam os serviços privados de saúde, pequeno perto do potencial da população do pais. Com número limitado de clientes potenciais e elevada quantidade de profissionais, ocorre um descontrole no mercado e a remuneração dos médicos fica defasada ou aquém das expectativas. Com a baixa remuneração, a busca por maior abrangência de serviços torna-se uma necessidade em consultórios e clínicas, pois o custo de aquisição de equipamentos e de funcionamento é alto. O serviço de lentes de contato pode colaborar para aumento de faturamento da clínica, fazendo diferença no resultado contábil. Outras vantagens não diretas são a contribuição para retenção da clientela, pois os usuários de lentes devem retornar segundo a orientação do oftalmologista, além de serem fonte de indicação de novos clientes, pela satisfação obtida com a liberdade e independência de óculos, com o uso das lentes e a sensação de qualidade do serviço.

Espaço fÍsico O tamanho do espaço físico adequado ao setor de lentes de contato pode variar muito dependendo do tipo de clínica, com atendimento de baixo ou alto volume. A área para colocação das lentes pode ser pequena, pois é necessário somente uma pia, um balcão que acomode espelho, soluções de limpeza de lentes, estojos e lentes de teste, além de toalhas e lenços de papel. Geralmente, não se coloca lente em mais de um cliente ao mesmo tempo, ou seja, o espaço deve ser adequado para um cliente e quem está orientando, o auxiliar ou o médico E necessário, também, planejar para que haja espaço para um estoque de lentes de teste de vários fabricantes, soluções de limpeza e material impresso. O espaço para um terminal de computador pode facilitar muito o gerenciamento do setor, com a organização das informações. O material utilizado para área de lentes, piso, balcões, armários e espelhos, deve ser adequado para ser molhado. Piso frio e armários com revestimento de fórmica ou semelhante permitem limpeza frequente. A clínica deve dispor de área própria de esterilização, quando se faz adaptação de lentes gelatinosas, não descartáveis. Após o teste em um cliente, uma lente hidrogel deve ser limpa, esterilizada e lacrada, antes de ser colocada em outra pessoa. A localização do espaço ou setor de lentes de uma clínica pode fazer grande diferença, pois o cliente terá percepção de que existe a possibilidade de testar lentes na clínica. É de grande ajuda informar aos clientes que as lentes de contato podem ser uma solução para correção da refração. Esse espaço pode estar próximo à recepção da clínica ou próximo às salas em que os clientes farão o exame geral, de maneira a ficar visível e expor o setor.


378  |  Lentes de Contato - Organização do Setor de Lentes de Contato ... Gerenciamento Sendo área que lida com muitos itens, é essencial que se institua um processo de gerenciamento, que gere relatórios com informações gerais, como número de testes realizados, número de lentes pedidas e lentes entregues. Detalhes como data e hora do pedido ao distribuidor, funcionário que fez e com quem falou na firma contactada também são fundamentais. A informação de que o cliente foi avisado de que suas lentes chegaram, data e quem fez a chamada também são importantes para o conhecimento do fluxo de materiais. Um relatório mensal pode auxiliar o oftalmologista e o responsável pela gerência sobre o planejamento de aquisição de lentes e materiais. Nesse planejamento, pode estar previsto inclusive a quantidade de lentes que deverá ser reposta para os clientes que já estão em uso há alguns meses. A aquisição de lentes com especificações da clientela facilita o fluxo do material adquirido e mostra facilidade pela presteza na entrega. Esses detalhes contribuem para a impressão de eficiência e qualidade do serviço. A rotina de preenchimento de dados em um sistema serve, também, para facilitar o conhecimento da clientela pelo tipo de lente, a necessidade de orientação e educação quanto ao uso potencial, os cuidados no dia a dia, bem como auxilia no planejamento da agenda. Esses pacientes do setor necessitam ser chamados à consulta uma ou duas vezes ao ano, dependendo do tipo de lente que utilizam, do número de horas e das complicações detectadas, além dos riscos potenciais. Um sistema informatizado permite controle e organização mais adequados e contribui para o aumento da clientela, que se torna cativa e traz potenciais clientes nos retornos ou controles. O sistema que gera consultas, pela programação do retorno de controle, pode, inclusive, planejar a chamada via telefone ou outro tipo de mensagem, para que o cliente efetue o agendamento, conforme sua conveniência. O sistema pode ser mais sofisticado com características especiais de clientes, que não puderam adaptar-se com algum tipo de lente, por dificuldades de curvatura, material ou conforto. Com essas informações, pode-se gerar uma fila de clientes que estão a espera de novos lançamentos ou de lentes de novos materiais, que a clínica deve receber em um futuro próximo.

Custo e honorários As lentes de contato, como todo insumo farmacêutico, têm custos que variam muito, dependendo de vários fatores. Podem variar segundo tipo, material, desenho e outros detalhes, além da quantidade. O cálculo do valor que o cliente deve pagar inclui o tempo de uso das instalações da clínica ou o custo da hora clínica (que inclui impostos), o custo de aquisição das lentes entregues e de outras de teste, os materiais utilizados no setor, além do honorário médico. A administração eficiente pode levar o setor a ter participação significativa no faturamento mensal e contribuir para o pagamento de parte de gastos fixos. O resultado de 10 a 20% pelo setor no faturamento global de uma clínica tem sido observado em várias clínicas. No mercado de trabalho atual, em que a remuneração pelos serviços médicos é limitada, esse resultado pode ser de grande importância na saúde econômica da clínica.


379  |  Lentes de Contato - Organização do Setor de Lentes de Contato ... A aquisição de lentes deve ser planejada segundo a quantidade entregue aos clientes e o número de clientes atendidos mensalmente. Recomenda-se trabalhar com materiais de dois ou três fabricantes para se conseguir maior abrangência de materiais e tipos de lentes, o que permite atingir maior número de clientes. A concentração com menor número de distribuidores permite melhor relacionamento comercial, serviço mais rápido e qualidade controlada. O material disponível deve ter rótulo de aprovação no Ministério da Saúde e data de validade compatível. A existência de materiais sem essas conformidades pode levar a multas pelo Sistema de Vigilância Sanitária do Estado.

Marketing interno A informação da disponibilidade de adaptação de lentes de contato na clínica deve ser feita de maneira clara e direta, pois essa informação facilita a decisão do cliente sobre a realização de um teste ou permite que perceba uma solução potencial para o seu problema. Folhetos que contenham informações sobre tipos de lentes, problemas de refração, que podem ser corrigidos com as mesmas, e vantagens sobre o uso dos óculos tambem devem estar à disposição dos clientes. O oftalmogista que não informa o potencial uso de lentes ou correção da refração, como cirurgia, pode estar limitando as possibilidades de solução e influir negativamente na impressão sobre o atendimento da clínica. Quando se faz a entrega das lentes ao cliente, a entrega de folheto contendo explicações sobre tempo de uso, limpeza das lentes e demais cuidados contribui para o uso correto e a diminuição de complicações. A informação clara do tipo de lente, material, número de horas permitido de uso, e outros detalhes contribui para a impressão de qualidade, transparência da clínica e respeito ao cliente.

RETIRADA DE LENTES Uma vez que as lentes encomendadas chegaram, o cliente deve ser avisado e ter hora agendada para sua entrega e avaliação. Na entrega, o oftalmologista verifica os detalhes da adaptação final (pela biomicroscopia), segurança no uso e faz as orientações pertinentes, além de verificar a acuidade visual obtida. Após a entrega e orientação sobre a colocação e a retirada das lentes, limpeza e uso de soluções adequadas, é preciso mostrar a necessidade de controle, bem como as datas em que deve ser feito. Os clientes também recebem orientação quanto aos sinais ou sintomas de complicações, com o uso das lentes. As recepcionistas e auxiliares devem ser treinadas a receber ligações solicitando orientação sobre as lentes e saber quando o oftalmologista deve ser chamado. A clínica deve estar preparada para retornos não programados, além dos propostos ao final da entrega das lentes, para que se evite acúmulo de pacientes. A comunicação via correio eletrônico pode facilitar a rapidez das informações, contribuindo para a diminuição de complicações e para o uso correto das lentes.


380  |  Lentes de Contato - Organização do Setor de Lentes de Contato ... O oftalmologista precisa adaptar lentes de contato. A prescrição de óculos é uma das atividades mais frequentes dos oftalmologistas e não satisfaz totalmente a muitos clientes. A correção dos vícios de refração, com lentes de contato, é uma das melhores alternativas e pode ser controlada com exames periódicos. A adaptação de lentes, seguindo padrões de avaliação de conforto e segurança, proporciona às clínicas a fidelização dos clientes e o aumento da clientela e da receita. Considerando que o médico tem reconhecimento e é o único profissional no país que pode avaliar clinicamente a adaptação, do ponto de vista de segurança e saúde ocular, é possível afirmar que é uma necessidade da população oferecer o oftalmologista lentes em sua clínica.

BIBLIOGRAFIA Camarin LN, Machado ML, David M. Ética em publicidade médica. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2006 RM. Donshik PC. Contact Lens. Preface. Ophthalmol Clin n Am, 2003; 16-xi. Ehlers WH, Donshil PC, Suchecki. Disposable and frequent replacement contact lens. Opthalmol Clion N Am, 2003; 16:341-52. Eisner EM. Contact lens Dispensing for the new and experienced practioner. Refractive Eye Care, September 2006. Oliveira PR, Kara-José N, Alves MR,Temporini ER. Observância da orientação médica pelo ususário de lentes de contato. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67:607-12. Quest Consultoria e Treinamento. Orçamento e cobrança para consultórios. Guia Prático para dentistas, médicos e profissionais da saúde. Quest Editora, 1998.


Vinícius Coral Ghanem • Ramon Coral Ghanem

C a p í t u l o  36

Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa?

Este capítulo tem por objetivo auxiliar os oftalmologistas, não especialistas em cirurgia refrativa, a decidir sobre a melhor opção para os pacientes que desejam uma alternativa ao uso dos óculos. Para responder essa questão, deve-se considerar os motivos pelos quais as pessoas optam cada vez mais pelas lentes de contato (LC) ou pela cirurgia refrativa (CR) em vez dos óculos. Os óculos, para muitos, comprometem as atividades profissionais e esportistas, além de ser um problema estético. A história pessoal do paciente, as expectativas, as necessidades refrativas e a responsabilidade em seguir as orientações dependentes da forma de tratamento proposto são fatores fundamentais para definir a melhor indicação. Com o desenvolvimento tecnológico observado na área da CR, aumentaram-se os limites de correção dos erros refrativos, fazendo com que um número maior de pessoas possam ser submetidas à cirurgia. Por outro lado, as LC também mostraram um avanço significativo, permitindo seu uso confortável e mais prolongado. Tanto a CR quanto as LC apresentam riscos que devem ser considerados quando se for optar por uma das formas de correção.

Quando Sugerir Cirurgia Refrativa para Usuários de Lentes de Contato? A CR pode ser sugerida para os pacientes usuários de LC que não apresentem contraindicação para o procedimento cirúrgico e que se enquadrem em uma das situações abaixo: 1. Intolerância ao uso das LC, apesar de novas tentativas de adaptação. 2. Existência de complicação secundária ao uso das LC (conjuntivite papilar gigante, reações límbicas, etc.). Nestes casos, o paciente pode voltar a usá-las após resolvida a complicação; tornar-se intolerante ao uso; ficar resistente ao uso por receio de novos problemas; ou apresentar contraindicação médica para continuar usando as LC.

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382  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa? 3. Problemas de adesão às recomendações propostas de tempo de uso e descartabilidade, limpeza e manutenção, que aumentam os riscos de complicações. 4. Vontade do paciente de submeter-se à cirurgia, mesmo que sua adaptação com as LC seja boa. De modo geral, pacientes que não apresentem contraindicações à CR devem ser orientados sobre a existência da mesma, suas vantagens e desvantagens com relação às LC. Informados, eles podem optar ou não pela CR de uma forma consciente. Esse esclarecimento evita que o paciente receba informações de outra fonte, fazendo com que seu oftalmologista pareça desinteressado ou mesmo desinformado.

Quando ContraIndicar a Cirurgia Refrativa para Usuários de Lentes de Contato? A CR envolve não somente o excimer laser, mas também as lentes fácicas, anéis intracorneanos e a extração do cristalino transparente. Portanto, é importante saber quais pacientes não são bons candidatos à CR e quando as LC ainda representam a melhor opção. De maneira geral, as contraindicações para CR com excimer laser são: 1. Idade – inferior a 18 anos. 2. Grau em evolução – o grau é considerado estável quando houver um aumento de, no máximo, 0,25D por ano, nos últimos anos. 3. Grau acima dos limites de correção: yy a. Miopia até –12D. A indicação da técnica (LASIK ou PRK) depende de vários fatores, especialmente, a refração a ser corrigida, idade do paciente, espessura de córnea e aspecto topográfico e tomográfico. yy b. Hipermetropia até +6D. LASIK para todos, a não ser em casos de hipermetropia progressiva associada à ceratotomia radial. Nessas situações, pode-se fazer PRK nas hipermetropias de até +9D. yy c. Astigmatismo até –6D. A escolha da técnica depende dos mesmos fatores considerados para correção miópica. Importante ressaltar que o PRK com MMC é um procedimento considerado experimental. 4. Espessura corneana inadequada – normalmente, a CR com excimer laser é contraindicada em córneas mais finas que 500 µm. O leito estromal residual deve ter, pelo menos, 250 µm no LASIK e, aproximadamente, 400 µm no PRK. 5. Curvatura corneana – a CR deve ser contraindicada quando a curvatura final for maior que 49D ou menor que 35D, em decorrência do risco de perda da qualidade visual pós-operatória. Cada dioptria de ablação miópica causa um aplanamento corneano de 0,86D, aproximadamente, e cada dioptria de ablação hipermetrópica causa um encurvamento em torno de 1D.


383  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa?   6. Diâmetro pupilar – pacientes portadores de diâmetro pupilar maior que a zona óptica de tratamento têm chance maior de apresentar ofuscamento (glare) permanente no pósoperatório. É necessário cautela nos casos de pacientes míopes com pupilas maiores que 7 mm e de hipermetropes maiores que 6 mm.   7. Presença de doenças oculares – glaucoma avançado, catarata, opacidades de córnea (leucoma, distrofias estromais, etc.), olho seco intenso, ou outras doenças inflamatórias e infecciosas da superfície ocular. Nos casos de distrofias ectásicas da córnea, a CR refrativa deve ser avaliada com cautela, e se indicada, selecionar doenças estáveis, em estágio inicial, córnea com boa espessura e baixo grau. Além disso, preferencialmente indica-se o tratamento personalizado pela topografia. Para pacientes com erosão recorrente, indica-se PRK; contraindica-se o LASIK.   8. Presença de alterações sistêmicas – pacientes com doenças reumatológicas apresentam maior risco de problemas de cicatrização, necrose de córnea e olho seco. Para os diabéticos a contraindicação de CR é relativa. Deve-se lembrar que esses pacientes apresentam instabilidade refracional, catarata precoce, sensibilidade corneana alterada e maior risco de infecção.   9. Gravidez ou lactação. 10. Uso de medicações – alguns medicamentos podem comprometer o resultado cirúrgico, como, por exemplo, a isotretinoína, ou indicar doença sistêmica. 11. Expectativa não realista – provavelmente, esta é a contraindicação mais importante. Pacientes que querem operar para curar sua ambliopia, ou ter uma visão melhor que a com óculos, ou resolver completamente a presbiopia devem ser muito bem orientados antes de marcar a cirurgia. Para os casos nos quais a CR com excimer laser é contraindicada, pode-se considerar as outras modalidades de CR. Os anéis intracorneanos como forma de correção refrativa foram praticamente abandonados e, hoje, são usados apenas para alguns tipos e graus de ceratocone. As lentes fácicas são lentes intraoculares implantadas na câmara anterior ou posterior do olho, na presença do cristalino. São normalmente utilizadas para pacientes com grandes erros refrativos, especialmente os míopes acima de 10D. Elas também podem corrigir alta hipermetropia, astigmatismo ou afacia. Os critérios gerais de indicação são descritos na Tabela I. A extração do cristalino transparente é uma forma de correção refrativa realizada há muitos anos, porém ainda considerada em caráter investigacional. Apresenta bons resultados nos pacientes présbitas (normalmente, acima de 45 a 50 anos) com hipermetropia moderada ou alta. O procedimento é o mesmo da cirurgia de catarata. O erro refrativo é corrigido com o implante da lente intraocular, que pode ser multifocal. Essa técnica deve ser evitada em pacientes míopes, por causa do risco de descolamento de retina a médio e longo prazos.


384  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa? TABELA I Critérios gerais para a indicação de lentes fácicas Refração estável (mudança < 0,50D nos últimos 12 meses) Cristalino transparente Ametropia não apropriada para correção com excimer laser Paciente insatisfeito com o uso dos óculos ou com dificuldade para usar LC Profundidade da câmara anterior ≥ a: yy 3,2 mm para lentes de fixação iriana (Verisyse/Worst) ou de suporte angular yy 2,5 mm para lentes de câmara posterior Densidade endotelial mínima: yy ≥3,500 céls/mm2 aos 21 anos de idade yy ≥2,800 céls/mm2 aos 31 anos de idade yy ≥2,200 céls/mm2 aos 41 anos de idade Ausência de outras doenças oculares (distrofias da córnea, glaucoma, uveíte, etc.)

Casos Clínicos Caso 1 CS, 40 anos de idade, do sexo masculino, hipermetrope de +6,00D e astigmata de –0,75D em ambos os olhos, diâmetro pupilar de 6,5 mm (medido em ambiente escotópico), bem adaptado com LC gelatinosa. Gostaria de operar para melhorar sua qualidade visual.

Conduta ƒƒ Suspensão da LC por uma semana antes da realização do exame pré-operatório. As LC rígidas devem ser suspensas três semanas antes do exame. Nos casos suspeitos de distorção corneana induzida por LC (corneal warpage), devem ser realizadas topografias sequenciais a cada 3 ou 4 semanas, até que haja estabilização topográfica. O uso dos mapas diferenciais é fundamental para se melhor avaliar as mudanças. Alguns casos podem demorar mais de 3 meses para melhorar a distorção. ƒƒ Refração sob cicloplegia: AO = +6,00D –0,75D × 90° = 20/25 ƒƒ Topografia de curvatura e elevação: a. Mapa de curvatura tangencial: meridiano mais curvo do OD de 44,71D e do OE de 44,64 (Fig. 1). b. Mapa de elevação (Orbscan IITM – Bausch & Lomb) mostrou córnea normal. ƒƒ Paquimetria ultrassônica central é de 550 µm em AO. ƒƒ Cálculo que deve ser feito para o OD: yy Curvatura do meridiano mais plano = 43,69D. yy Encurvamento corneano = 1D por dioptria refracional. yy Ceratometria esperada = 43,69D + (6 × 1) = 49,69D


385  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa?

Fig. 1 Mapa de curvatura tangencial de AO.

Comentários Esse paciente não é um bom candidato para cirurgia refrativa, pois sua expectativa não é realista. Gostaria de ter melhor qualidade visual, mas a ceratometria pós-cirúrgica seria de, aproximadamente, 50D, o que levaria a piora da visão. A ablação provocaria encurvamento corneano excessivo, o que induziria aberrações ópticas importantes, especialmente aberração esférica. Mesmo que o meridiano mais curvo ficasse próximo a 48D, a cirurgia poderia reduzir sua qualidade visual e induzir ofuscamento (glare) e halos noturnos permanentes. Portanto, a seleção pré-operatória deve ser individualizada. O oftalmologista tem de ser consciencioso e orientar sobre os riscos do procedimento.

Caso 2 JSF, 32 anos de idade, do sexo masculino, pupila escotópica de 6 mm, usuário de LC gelatinosa tórica no OD, quer operar para não usar mais LC.

Conduta ƒƒ Suspensão da LC por uma semana antes da realização do exame pré-operatório. ƒƒ Refração: yy OD = –2,25D × 35° = 20/20 yy OE = –0,25D = 20/20 ƒƒ Topografia de curvatura e elevação: a. Mapa de curvatura tangencial (Fig. 2): OD = 44,52 a 117º/ 41,56 a 27º; OE = 41,63 a 76º/41,35 166º; SRI e SAI normais em AO. Apesar disso, observa-se assimetria em AO


386  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa? com I-S de 3,5 no OD e 2,8 no OE (I-S = diferença entre a ceratometria 3 mm superior e 3 mm inferior ao centro corneano – normal até 1,4).

Fig. 2 Mapa de curvatura tangencial de AO: astigmatismo assimétrico, não ortogonal.

b. Mapa de elevação (Orbscan IITM – Bausch & Lomb) (Fig. 3): o mapa paquimétrico mostra córnea difusamente fina, ponto corneano mais fino de 446 µm no OD e diferença paquimétrica menor que 250 µm (diferença entre o ponto mais fino da córnea e o mais espesso a 9 mm). Os dados do OE são semelhantes. A melhor esfera de referência (Bestfit sphere – BFS) posterior é 48,6D (normal até 55D); a diferença na elevação posterior é 0,045 mm (acima de 0,030 é suspeito de ectasia) e o índice de Roush mostra-se próximo a 100 µm (normal até 100 µm – só é válido para córneas virgens de cirurgia e com astigmatismo menor que 2,5D). ƒƒ Paquimetria ultrassônica central de 480 µm em AO.


387  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato ou Cirurgia Refrativa?

Fig. 3 Mapa do Orbscan II do OD.

Comentários Os valores ceratométricos, os índices SAI e SRI, o BFS posterior e o índice de Roush são normais. Entretanto, o diagnóstico de ceratocone grau I é realizado considerando-se a assimetria topográfica, a espessura corneana e a diferença na elevação posterior. A avaliação conjunta dos dados é fundamental, sendo que os índices não devem ser utilizados individualmente. Esses dados mostram que, apesar de o grau ser baixo, a cirurgia refrativa não deve ser realizada.

BIBLIOGRAFIA Bogan SJ, Waring GO, Ibrahim O et al. Classification of normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography, 1990 Jul; 108(7):945-9. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 256p. Vieira Netto M, Ambrósio JR R, Schor P et al. Wavefront, Topografia e Tomografia da Córnea e segmento Anterior: Atualização Propedêutica em Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 552.


Adamo Lui Netto

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Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de Lentes de Contato

As adaptações de Lentes de Contato são regidas pelas Resoluções dos Conselhos Regionais de Medicina: CREMESP no 79, de 25/03/1997, CREMESC no 29, de 03/07/1997 e CREMEMS no 2, de 19/09/1999, os quais deliberam que: “A indicação, prescrição, aplicação (adaptação), verificação e controle das alterações da exposição do olho às lentes de contato, bem como responsabilidade decorrente desta atividade, constituem competência exclusiva do pro­fissional médico, não podendo, portanto, ser delegada sob qualquer pretexto”. A Resolução CFM nº 1.965, de 10 de fevereiro de 2011, publicado no Diário Oficial da União; Poder Executivo, DF, 2 março 2011. Seção I, p.130. Dispõe sobre a indicação, a adaptação e o acompanhamento do uso de lentes de contato, e considera-os como atos médicos exclusivos: “É ato médico exclusivo da oftalmologia a indicação, prescrição e adaptação de lentes de contato. Esta Resolução do CFM e as Resoluções dos Conselhos Regionais listados anteriormente, determinam que a adaptação de lentes de contato devem ser realizadas pelo profissional competente, sendo caracterizada como ato privativo do médico oftalmologista. Esse ato inicia-se com o exame biomicroscópico minucioso dos bulbos oculares e seus anexos, com o intuito de detectar possíveis doenças que poderão contraindicar formalmente o uso de LC. Se o oftalmologista, após os exames pertinentes, concluir que o paciente está apto a usar as LC, somente ele está capacitado para realizar os testes. Ele deverá selecionar a lente que melhor se adapta aos olhos examinados, levando em conta as dioptrias dos olhos do paciente, a acuidade visual, o diâmetro, espessura e a curvatura da córnea, indicando a melhor opção para a correção do erro refrativo dos olhos do paciente. Deve-se selecionar a LC que propicie melhores relações LC-córnea, para interferir o mínimo possível na fisiologia corneal. Lembramos que contatólogos são médicos-oftalmologistas que realizam a adaptação de lentes de contato.

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389  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... O exercício da refratometria assim como a adaptação das lentes de contato são regidos pelo: Decreto Federal nº 20.931, de 11.01.1932 que regulamenta o exercício da medicina, mostra em seu Artigo. 39 – “É vedado às Casas de óptica confeccionar e vender lentes de grau sem prescrição médica, bem como instalar consultórios médicos nas dependências dos seus estabelecimentos”. O Decreto Federal nº 24.492, de 28.6.1934 que instrui sobre o Decreto 20.931/1932, na parte relativa à venda de lentes de graus, delibera: No Artigo. 13 – “É expressamente proibido ao proprietário, sócio-gerente, óptico prático e demais empregados do estabelecimento, escolher ou permitir escolher, indicar ou aconselhar o uso de lentes de grau, sob pena de processo por exercício ilegal da medicina, além de outras penalidades previstas em Lei”. No Artigo. 14 – “O estabelecimento de venda de lentes de grau só poderá fornecer lentes de grau mediante apresentação da fórmula óptica de médico cujo diploma se ache devidamente registrado na repartição competente”. Inadmissível que se queira excluir as lentes de contato do contexto inicial, porquanto estas nada mais são do que lentes de grau que, além do parâmetro denominado grau (ou dioptria), deve-se levar em consideração vários parâmetros, a saber: Curvaturas da córnea, grau, diâmetro, ação palpebral e sua relação direta nos parâmetros da LC a ser adaptada, como tipo de material, DK (coeficiente de permeabilidade do material ao oxigênio) espessura central, espessura da borda, tipo de borda (negativa ou positiva), modelo (curva simples, dupla curva ou multicurva), marca (fabricante das lentes de contato), qualidade do acabamento da lente (lenticular, aba plana, curva reversa, entre outros). Aqui temos parâmetros que interagem diretamente com o olho, influenciando e alterando a fisiologia do olho humano. Conclui-se que a lente de contato é um corpo estranho sob controle do médico oftalmologista e que a adaptação de lentes de contato gera uma condição patológica que deve ser supervisionada pelo profissional competente, mantendo sob controle as complicações que porventura possam ocorrer, evitando causar lesão no olho, que quando ocorrem devem ser revertidas o mais rápido possível. É notório que a prescrição e adaptação das lentes de contato à córnea são atos médicos bem mais complexos que a prescrição de óculos, pois, afinal, trata-se de corpos estranhos em movimento sobre os olhos (entre o olho e a pálpebra). Imaginemos que, se um simples cisco já provoca desconforto, irritação, dor, podendo gerar danos à cór­nea, o quanto podem ser perniciosas as lentes de contato mal adaptadas. Deve-se lembrar que, principalmente nas LC gelatinosas, acumulam-se vários detritos e organismos vivos que, potencialmente, podem levar a danos graves e irreversíveis para os olhos. Oportuno lembrar que a qualquer momento o usuário de lentes de contato pode necessitar de uma intervenção médica para diagnosticar e tratar uma situação adversa criada pelo uso inadequado das lentes de contato. As lentes de contato equiparam-se em tudo aos medicamentos, porquanto se destinam a corrigir doenças catalogadas internacionalmente “Classificação Internacional das Doenças” (CID), pela Organização Mundial de Saúde – OMS. Portanto, não é admissível que as LC sejam prescritas e adaptadas por profissionais sem formação médica. Existindo o risco à saúde da coletividade, a solução é a exigência de que as lentes de contato sejam adaptadas e acompa-


390  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... nhadas pelos médicos oftalmologistas. Agir ao contrário seria banalizar o ato médico e, desta maneira sermos relapsos com o bem maior a ser preservado, que é a saúde do ser humano. Considerando que as lentes de contato são corpos estranhos sob controle, o seu uso necessita, além de indicação correta, da realização de avaliações periódicas para evitar lesões de córnea ou conjuntiva que poderão afetar seriamente a visão. É um corpo es­tranho ao qual podem estar agregados elementos que lhe conferem potencial agressivo adicional, como depósitos lipídicos e proteicos acumulados durante o uso, colônias de bactérias e fungos oriundos do meio ambiente e resquícios das substâncias químicas que são empregadas em sua limpeza. Tem a possibilidade de ocorrerem complicações alérgicas e infecciosas promovidas pela presença dos agentes microbiológicos às lentes de contato quer sejam rígidas ou gelatinosas , inevitavelmente impõem à córnea algum grau de hipóxia. O contato com a córnea e a hipóxia são fatores que dependem da segurança no uso de lentes de contato e do preenchimento de requisitos rígidos e específicos em termos de saúde ocular. Diversas contraindicações, cuja presença precisa ser cuidadosamente verificada pelo médico, podem vir a causar danos graves e irreparáveis ao olho do usuário. São riscos reais e permanentes, exaustivamente estudados e discutidos pelos médicos e pela literatura em todo o mundo. As complicações que ocorrem com lentes de contato mal adaptadas ou mal controladas podem levar à perda da visão ou do bulbo ocular e, por isso, precisam ser corretamente administradas já a partir dos exames médico-oftalmológicos iniciais e, após a adaptação, durante todo o tempo em que a lente estiver sendo utilizada. A detecção precoce dos problemas pelo médico permite o seu pronto tratamento e solução. A lente de contato tem o seu uso baseado em diagnóstico, prescrição e prognóstico, sendo, portanto, matéria eminentemente médica. O ato de adaptação das lentes de contato não se esgota no momento dos testes e da encomenda das LC. Como dito anteriormente as lentes obedecem a vários parâmetros: grau, diâmetro, espessura, curvatura, coeficiente de permeabilidade ao oxigênio, etc. Esses parâmetros variam de acordo com o fabricante, portanto, não há forma de prescrever lentes de contato, pois não existem índices numéricos. As lentes são adaptadas pelo oftalmologista ou sob sua supervisão, de acordo com a necessidade da correção visual e os parâmetros dos olhos do paciente, modificando-se de acordo com a correção necessária. Dessa forma, não existe receita de lentes de contato. Por analogia: o protético faz a prótese dentária que é encomendada pelo odontólogo, mas somente este pode adaptá-la na cavidade oral. Os profissionais não médicos não estão autorizados a vender lentes de contato baseadas nas receitas de óculos, porque a prescrição destes está relacionada somente com um parâmetro: o grau (a lente de contato depende de outros fatores). Profissionais não médicos desconhecem o estado de saúde dos olhos para aconselhar arbitraria­mente o uso de um corpo estranho em um órgão tão nobre. O médico não vende as lentes de contato nos consultórios, mas cobra os seus honorários do “ato médico de adaptação”, do qual a lente é parte integrante. Assim, co­mo o odontólogo não comercializa amálgama ou porcelana, mas cobra os honorários de restauração, de que é parte integrante, o radiologista não vende os filmes de raios X, mas cobra os honorários de interpretação, de que são partes integrantes e indispensáveis ao ato realizado.


391  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... O CFM e o Código de Ética Médica vedam ao médico delegar atos médicos a profissionais não médicos; portanto, a adaptação de LC é ato privativo do médico oftalmologista. Na reposição da LC, o médico oftalmologista deve, sempre e em qualquer circunstância, realizar os exames de biomicroscopia, topografia ou ceratometria e de acuidade visual, caracterizando o ato médico, pois caso contrário estará “vendendo” as LC, não exercendo o Ato Médico da Adaptação da LC. Os médicos oftalmologistas não devem colocar os parâmetros de LC em seus receituários, para não dar ao paciente a possibilidade de comprar e adquirir as LC em estabelecimentos comerciais, dando margem a uma adaptação de maneira incor­reta, agravando o problema pela falta de controle médico, que deve ser mantido em toda adaptação. O grande problema que decorre dessa situação é que o médico, ao prescre­ver os parâmetros da LC sem o total controle do que realmente foi adaptado junto às córneas, incorrerá no grave erro de que as complicações decorrentes dessas adaptações, que fugiram do ato médico, serão de responsabilidade civil e ética dos médicos que assinam e carimbam as prescrições de lentes de contato. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia sugere aos médicos oftalmologistas, no caso de o paciente preferir adquirir as LC em estabele­cimentos comerciais, que elaborem um laudo com os resultados de to­dos os exames realizados naquele paciente e, de posse desse laudo, o paciente poderá comprar as LC onde bem entender. Com isso, o médico não indica formalmente os parâ­metros das LC e resguarda-se de problemas futuros com as complicações advindas dessa adaptação que foi feita por profissional sem formação em Medicina e sem especialização em Oftalmologia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece que todas as anomalias que provocam baixas na visão são doenças, tanto é assim que astigmatismo, hipermetropia, miopia, presbiopia, entre outras afecções, encontram-se na Classificação Internacional de Doenças – CID. Como a optometria é uma parte da oftalmologia, denominada refra­tometria, faz-se necessário estudar seis anos de medicina e graduar-se Médico, para então, estudar mais três anos de especialização em Oftalmologia e, finalmente, dedicar-se ao exercício da Refratometria (Optometria), valendo o mesmo para a Contatologia (sub- especialidade médico- oftalmológica que se dedica ao estudo e à adaptação das lentes de contato à córnea). O principal bem juridicamente tutelado pelos decretos é a saúde pública, pois exigiu que o comerciante passasse a vender lentes de grau mediante prescrição médica. O legisla­dor entendeu, então, que seria desaconselhável e temerário que pessoas sem capacidade de diagnosticar to­das as doenças pudessem receitar ou tratar as doenças oculares. A Carta Magna de 1988, em seu artigo 196, preconiza que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantindo-a, mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, no que converge com os citados decretos, pois esses delegam de forma privativa aos médicos oftalmologistas a nobre arte de prescrever (diagnosticar e tratar) lentes de grau. Precisamos ainda destacar que a legislação consumerista (Código de Defesa do Consumidor – norma de ordem pública), em seu artigo 31, assegura que a oferta e apresentação de produtos e serviços devem informar os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores. Sem sombra de dúvida, após a edição da Constituição Federal de 1988, a legislação que não é só de defesa, mas de proteção ao consumidor, quis e efetivamente afastou a possibilidade de um determinado bem ou serviço ser colocado no mercado e concomitantemente


392  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... ofe­recer risco à integridade física do consumidor. É o que ocorreria se optometristas ou ópticos-optometristas não médicos, ou contatólogos sem formação médica, viessem recomendar ou indicar o uso de lentes de grau e adaptar lentes de contato. Como as normas não podem ser analisadas individualmente, mas sim dentro de um contexto geral, temos que o Código de Defesa do Consumidor, artigo 8, e a Constituição Federal, em seu artigo 5, inciso XIII, asseguram que o profissional deverá ser qualificado ao seu ofício, conquanto o consumidor não poderá correr riscos, além daqueles con­siderados normais e previsíveis, nas relações de consumo. Partindo da simples leitura dessas normas, vê-se que a maneira mais adequada, segura e respeitosa para com o ci­dadão é considerar-lhes os agravos, sendo prudente e elogiável que o mais nobre dos sentidos do ser humano, a visão, seja tratada por profissionais formados em medicina, com especialização em oftalmologia, não se admitindo, em hipótese alguma, que outros profissionais se arvorem em diagnosticar e tratar as afecções que ocorrem no bulbo ocular. Nesse sentido, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia possui julgados do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que entende que a adaptação de lentes de contato faz parte da atividade do médico oftalmologista, isentando o profissional médico de recolher ICMS (Imposto de Circulação de Mercadoria), incidindo, portanto, apenas o ISSQN. É importante ressaltar mais uma vez que cabe ao oftalmologista, no momento da reposição das lentes de contato, examinar, no mínimo, as condições das córneas, conjuntivas e, se não houve qualquer alteração na acuidade visual do paciente, proceder à entrega da LC para que não fique caracterizado o ato de mercancia. É fundamental que haja efetivamente um acompanhamento do profissional médico, com realização de exames básicos que garantam a saúde ocular do usuário de lentes de contato. Além disso, recomendamos que não haja abuso no preço cobra­do pela adaptação das lentes de contato, pois, respeitando o paciente-consumidor, o oftalmologista estará fortalecendo a relação médico-paciente. Deva-se alertar, entretanto, que o posicionamento aqui adotado em nada conflita com o direito do paciente a ter acesso, a qualquer momento, a todos os dados de seu prontuário, inclusive àqueles necessários aos atos médicos de adaptação e de controle do uso de lentes de contato. Do exposto e de acordo com os Decretos Federais e as Resoluções e Pareceres do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina, concluímos que: “a indicação, prescrição, adaptação, verificação e controle das alterações da exposição do olho às lentes de contato, bem como responsabilidade decorrente desta atividade, constituem competência exclusiva do profissional médico, não podendo, portanto, ser delegada sob qualquer pretexto”.

BIBLIOGRAFIA A Resolução CFM nº 1.965, de 10 de fevereiro de 2011 - Dispõe sobre a indicação, a adaptação e o acompanhamento do uso de lentes de contato, e considera-os como atos médicos exclusivos: Decreto Federal nº 20.931, de 11.01.1932 – Regulamenta o Exercício da Medicina. Decreto Federal nº 24.492, de 28.06.1934 – Instrui sobre o Decreto 20.931/1932, na parte relativa à venda de lentes de graus.


393  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... Parecer CFM no 08/2009 – Adaptação de Lentes de Contato. Parecer CFM no 23/94 – Fornecimento de len­tes de contato aos pacientes. Parecer CREMEC no 17/2003 – Prescrição de óculos e adaptação de Lentes de Contato, um ato médico. Parecer CREMESC no 131/1994 – Médico Oftalmologista X Lente de Contato. Parecer CRM-MS no 27/2003 – Informações a respeito do uso de aparelhos oftalmoló­gicos em estabelecimentos ópticos. Projeto de Lei no 4.721/1998 – Dispõem sobre a indicação, prescrição ou adaptação de lentes de contato. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2011, 437-444. Resolução CFM no 1.246, de 08.01.1988 – Dispõe sobre o Código de Ética Médica. Resolução CREMEMS no 2, de 19.09.1999 ­Dispõe sobre normas específicas para utilização de lentes de contato. Resolução CREMESC no 29, de 03.07.1997 – Dispõe sobre normas específicas para utilização de lentes de contato. Resolução CREMESP no 79, de 25.03.1997 – Versa sobre normas específicas para uti­lização de lentes de contato.

Íntegra da Resolução do Conselho Federal de Medicina No 1.965 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.965, DE 10 DE FEVEREIRO DE 2011 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 2 mar. 2011. Seção I, p.130 Dispõe sobre a indicação, a adaptação e o acompanhamento do uso de lentes de contato, e considera-os como atos médicos exclusivos. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44. 045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei no 11. 000, de 15 de dezembro de 2004, e CONSIDERANDO que as lentes de contato são órteses oculares de sobreposição com diversas indicações na oftalmologia; CONSIDERANDO que essas lentes estão em íntimo contato com a córnea e outras estruturas oculares; CONSIDERANDO que as lentes de contato são passíveis de contaminação por agentes agressivos ao olho, como depósitos de lipídios e de proteínas acumulados durante o uso, colônias de


394  |  Lentes de Contato - Aspectos Éticos e Legais da Adaptação de ... micro-organismos oriundos do meio ambiente e as próprias substâncias empregadas em sua limpeza; e que o contato do olho com esses agentes pode levar a reações alérgicas, tóxicas e infecciosas com consequências potencialmente graves; CONSIDERANDO as características individuais, anatômicas e funcionais de cada globo ocular; CONSIDERANDO que as lentes de contato inevitavelmente impõem à córnea algum grau de hipóxia, o que torna o olho mais suscetível a infecções e inflamações agudas e crônicas que podem alterar sua fisiologia; CONSIDERANDO que a possibilidade do uso seguro de lentes de contato subordina-se a prérequisitos específicos, tanto de ordem médica quanto socioculturais, cuja satisfação precisa ser assegurada pelo exame médico; CONSIDERANDO que há riscos associados ao uso de lentes de contato que impõem compromisso mútuo de acompanhamento periódico, regular e atento por parte do médico e do paciente; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na reunião plenária de 10/2/2011, resolve: Art. 1o A indicação e a adaptação de lentes de contatos são procedimentos médicos exclusivos e integrais efetuados com a seguinte sequência: a) Consulta médica; b) Exames complementares; c) Avaliação clínica da escolha das lentes; d) Processos de adaptação; e) Controle médico periódico. Art 2o Ao médico cabe determinar as características das lentes (material, modelo, desenho e demais parâmetros técnicos) a serem utilizadas em cada caso. Art. 3o Com vistas à segurança do procedimento, a indicação e processo de adaptação devem ser feitas pelo mesmo médico, sendo atos intransferíveis e não compartilhados. Art. 4o É direito do médico perceber honorários pelo procedimento de adaptação das lentes de contato, de acordo com a legislação vigente. Art. 5o A presente resolução entra em vigor na data de sua publicação. ROBERTO LUIZ D’AVILA Presidente do Conselho HENRIQUE BATISTA E SILVA Secretário-Geral


Adamo Lui Netto • Milton Ruiz Alves

C a p í t u l o  38

Consentimento Livre e Esclarecido para Adaptação de Lentes de Contato

Este trabalho não tem a pretensão de esgotar o assunto, em face de sua complexidade e importância, sendo necessário citarmos inicialmente o conceito que se tem do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: “Trata-se o Consentimento Livre e Esclarecido” de uma decisão voluntária, realizada por pessoa autônoma e capaz, após um processo informativo e deliberativo, visando à aceitação de um tratamento específico ou experimental, sabendo do que se trata, dos seus riscos e das suas conseqüências. A emissão dessa decisão vem consignada no documento “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (TCLE). O pedido desse documento decorre do respeito aos parâmetros éticos na pesquisa com seres humanos, ditados pela Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948), pelo Código de Nuremberg (1947), pelos Códigos Deontológicos e de Ética Médica, pelas Diretrizes Internacionais propostas para a Pesquisa Biomédica em Seres Humanos (1985) e, no contexto brasileiro, especialmente pela Resolução CNS no 196/96 e pelas resoluções de temáticas específicas que se lhe seguem e que contemplam também as diretrizes internacionais. Neste sentido, importante é tecermos um breve histórico das pesquisas envolvendo seres humanos e da obtenção do Consentimento dos pacientes e dos sujeitos da pesquisa: O desenvolvimento da teoria acerca do “Consentimento Livre e Esclarecido” e seu Termo (TCLE) deu-se inicialmente no contexto dos tratamentos médicos, estendendo-se depois para as pesquisas, de modo a sofrer modificações ao longo do contexto histórico, sendo mister verificá-las. Em 1767, questiona-se a atitude de médicos ingleses que não consultaram o paciente para o tratamento de uma fratura óssea em sua perna. Em 1830, John William Willcock publicou livro em que apresentou a base jurídica para a utilização do consentimento informado em pesquisa com pacientes.

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396  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Em 1833, aparece o primeiro documento estabelecendo normas de relação entre um pesquisador (William Beaumont) e um sujeito de pesquisa (Alexis St. Martin), dado o interesse em observar o interior do seu estômago, em função de ter uma sequela de um tiro acidental de uma arma de fogo. Em 1880, Tribunal da Noruega condena médico por realizar pesquisa sem autorização antecipada do pesquisado. Em 1884, Pasteur propõe testar a vacina contra a raiva em condenados à morte no Brasil, sem solicitar autorização prévia. Em 1890, nos EUA, o senador Jacob H. Gallinger apresenta proposta de lei para regulamentar os experimentos em seres humanos, consubstanciando-se no primeiro documento legal a estabelecer normas claras sobre a pesquisa, entre elas, autorização do sujeito da pesquisa, avaliação prévia de riscos envolvidos. Em 1901, o Governo da Prússia aprova lei, estabelecendo a informação e a autorização expressa como componentes básicos do consentimento. Em 1931, o Ministério das Relações Interiores da Alemanha aprova e edita “Diretrizes para Novas Terapêuticas e Pesquisa em Seres Humanos”, tornando imprescindível o consentimento. Em 1946, o Conselho Jurídico da Associação Médica Americana contempla a expressão consentimento, afirmando que a pesquisa deveria ser a ultima ratio, e que o consentimento desses deveria ser voluntário. Face à desconsideração da “autonomia” do ser humano nos campos de concentração nazistas, em que prisioneiros hebreus, poloneses, russos, italianos, em consonância com atas do processo de Nuremberg, foram submetidos a cruéis experimentações de medicamentos, de gás, de venenos, entre outros, editou-se em 1947, o Código de Nuremberg, primeiro documento legal destinado a expressar a necessidade de respeito aos referenciais éticos na pesquisa, mediante o estabelecimento de dez princípios básicos, sendo mais importantes os princípios 1 e 9, aquele declarando ser o consentimento voluntário do ser humano absolutamente essencial e este permitindo a retirada da pesquisa em qualquer momento. Em 1948, a Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas aprovou a Declaração Universal dos Direitos Humanos, que foi sucedida pelo Pacto Internacional de Direitos Civis e Políticos (1966), responsável por conferir força legal e moral, e de estabelecer, no seu art. 7, que ninguém poderia ser submetido a pesquisas médicas ou científicas sem seu livre consentimento. Foi publicada pela Associação Médica Mundial, Resolução Sobre Experimentação Humana, permitindo o consentimento por responsável e estabelecendo três princípios: no 3 – informação plena em pessoas saudáveis; no 4 – consentimento da própria pessoa e do representante, no caso de sujeitos doentes e no 5 – consentimento escrito e também dos responsáveis, em caso de pacientes irresponsáveis. Em 1957, é feita referência à expressão “consentimento informado” em sentença judicial dos EUA, na qual o médico sob acusação alegou ter revelado plenamente os fatos necessários a um consentimento informado. Em 1964, a 18a Assembleia Mundial de Médicos aprova a Declaração de Helsinque, que teve o condão de estabelecer o consentimento como uma condição indispensável para a realização de pesquisa clínica. Foi revisada em 1983, para reconhecer o direito moral de crianças e adolescentes de consentirem na pesquisa.


397  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Em 1966, Henry K. Beecher publica relatório denunciando deslizes éticos em pesquisas, entre eles o Estudo de Sífilis de Tuskegge, ocorrido no Alabama, entre 1932 a 1972, cujo projeto escrito nunca foi localizado e que teria o objetivo, de observar a evolução da sífilis livre de tratamento. A inadequação foi omitir o diagnóstico, mesmo quando já existia o prognóstico esperado (década de 1950). No livro “Human Guinea Pigs” (Cobaias Humanas), em 1967, são consignadas as denúncias de Maurice Pappworth,.. Em 1974, o Governo Norte-Americano decreta o “Ato de Pesquisa Nacional”, exigindo requerimento para consentimento do sujeito da pesquisa. Nesse mesmo ano, surge a National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, com o objetivo de estabelecer critérios nacionais para a pesquisa, em vários campos temáticos (p. ex., pesquisas com crianças, vulneráveis etc.). Em 1979, essa Comissão elabora o Relatório Belmont, determinando a observância dos princípios bioéticos, o consentimento do sujeito da pesquisa, mediante a concessão de informação ampla e de qualidade, a avaliação de riscos e benefícios. Em seguida, em 1982, o Council for the International Organization Of Medical Sciences (CIOMS), publica as Diretrizes Internacionais propostas para pesquisa biomédica com seres humanos, nas quais fornece orientações sobre os diversos aspectos da pesquisa, como, por exemplo, Diretriz sobre consentimento informado individual, Diretriz sobre obtenção do consentimento informado: informações essenciais para potenciais sujeitos da pesquisa, entre outras. Em 1988, no Brasil, é publicada a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 01, que antecede a Resolução CNS no 196/96. Em 1989, são publicadas as Diretrizes Internacionais de Boas Práticas Clínicas, no que concerne às pesquisas com fármacos, e em abril de 1990, Europa, EUA e Japão se reúnem para padronizar regras para o desenvolvimento de produtos farmacêuticos (Conferência Internacional de Harmonização – CIH). Em 1991, o CIOMS (Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas) publica suas diretrizes para revisão ética de estudos epidemiológicos, possibilitando a obtenção de um consentimento coletivo, desde que obtido junto às lideranças reconhecidas da comunidade, e preservando ainda o direito de um membro da comunidade recusar sua participação no estudo. Em 1993, são incluídas novas questões sobre o consentimento, a saber: discussão sobre o uso do termo de consentimento em estudos epidemiológicos; a possibilidade de crianças e de pessoas portadoras de distúrbios mentais ou comportamentais recusarem sua participação. De certo, não é diferente com a Resolução CNS no 196/96; o princípio que a orienta é a salvaguarda da dignidade humana, cujos elementos básicos são a autonomia, a liberdade e o respeito a essas grandezas. Em decorrência disso, proclama que toda pesquisa deve se processar após consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivíduos ou grupos que, por si e/ou por seus representantes legais, manifestem a sua anuência à participação na pesquisa, livre de vícios (coação, simulação, fraude ou erro), dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participação voluntária na pesquisa. Dessa forma, conforme vimos, o Consentimento Informado, ou como denominado no Brasil, Consentimento Livre e Esclarecido, compreende a aprovação expressão ou tácita do pa-


398  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... ciente quanto a permitir ou participar de determinado procedimento diagnóstico ou terapêutico. Este é um tema da área biomédica que tem provocado intensos debates éticos e legais nos últimos anos. No Brasil, o assunto ainda é relativamente novo. Deve- se valorizar o respeito à autonomia do paciente, pois a relação médico-paciente foi marcada, ao longo da história da medicina, pelo poder decisório do médico sobre a saúde do paciente e consequentemente, pela desconsideração da sua vontade no processo de tomada de decisão sobre a própria saúde. Nesse diapasão, ressalta Katz que “nunca foi parte da essência da medicina a ideia de que os pacientes têm direito a um pouco de liberdade, a compartilhar as cargas da decisão com seus médicos”. Do século XX em diante, começa um processo de crescente ascendência do respeito à autonomia individual sobre o paternalismo e autoritarismo médico, fato que acaba por acarretar na “mais radical reorientação na longa história da tradição hipocrática”. Destaca Schraiber a introdução de intermediários nas relações entre médicos e pacientes como fatores desencadeantes do processo de despersonalização que gradualmente atingiu a medicina do século XX, citando como exemplos de tais intermediários a tecnologia e seus equivalentes nas esferas da organização e comercialização dos serviços médicos: a empresa, os seguros-saúde, o Estado. Esse processo de desumanização da prática médica teve papel fundamental no surgimento da disciplina Bioética na década de 1970, e na progressiva valorização da autonomia individual que se verificou, a partir de então, no contexto da assistência em saúde. É nesse contexto que o consentimento livre e esclarecido, enquanto desdobramento da concepção de respeito à autonomia do paciente, irá representar o rompimento com o tradicional poder decisório do médico. Corresponde o consentimento livre e esclarecido, essencialmente, a um novo modelo de tomada de decisão no contexto da saúde individual que, ao fundamentar-se no respeito à autodeterminação do paciente, traz profundas alterações à própria dinâmica da relação médicopaciente, tradicionalmente pautada no poder de decisão do médico. Isso porque, nesse novo modelo, passam a ser fundamentais para a tomada de decisão não apenas as informações técnicas detidas pelo profissional médico, mas, especialmente, a consideração dos valores, expectativas, desejos e crenças do próprio paciente. Por esse motivo que o consentimento livre e esclarecido pressupõe a troca de informações entre o profissional e o paciente, de maneira que “o médico ou outro profissional de saúde chama o paciente a participar de um diálogo, no qual o profissional busca ajudar o paciente a compreender a situação médica e os cursos de ação disponíveis, e o paciente traz as suas preocupações e desejos”. A troca de informações pode ser considerada, pois, um “caminho de duas vias”. Implica que o paciente propicie ao médico o conhecimento sobre suas angústias, dúvidas, prioridades, necessidades e valores e, de outro lado, que o médico esclareça ao paciente os caminhos possíveis a serem seguidos, e as características de cada um desses caminhos. É essencial, assim, não apenas transmitir a informação ao paciente, mas especialmente certificar-se de que ele entendeu o que lhe foi transmitido, para que, a partir do esclarecimento, o paciente possa expressar os seus questionamentos e caminhos preferenciais. Dessa


399  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... concepção decorre a consolidação no Brasil da expressão ‘consentimento livre e esclarecido’, inspirada pela jurisprudência francesa, que cunhou a expressão ‘consentement éclairé’. Frise-se que consentimento livre e esclarecido, enquanto um processo compartilhado de tomada de decisão pode apresentar diversos resultados. Assim, o ‘consentimento, a uma das propostas apresentadas pelo médico, constitui uma entre as várias possibilidades de decisão pelo paciente. Isso é possível porque o paciente poderá ainda recusar a realização de determinado procedimento, como também consentir na realização de tratamento alternativo proposto pelo médico. Poderá, ainda, recusar todas as alternativas propostas, ou, ainda, recusar-se a tomar uma decisão, requerendo que o profissional decida por ele. Enquanto há o processo de troca de informações, o paciente também pode recusar-se a receber determinados tipos de informação ou, recusar-se a receber todo e qualquer tipo de informação. O desejo informacional do paciente deve, pois, ser respeitado, servindo de baliza ao médico. O processo contínuo de decisão pode acarretar diversas formas de ‘consentimentos livres e esclarecidos’ e ‘recusas livres e esclarecidas’, de tal sorte que, na verdade, trata-se, de uma decisão livre e esclarecida. Foram as decisões judiciais proferidas nas crescentes ações de responsabilidade médica, especialmente a partir da década de 1950, que acabaram por desenvolver a doutrina do‘informed consent’ (consentimento informado) nos Estados Unidos. Observa-se, inclusive, que a própria expressão consentimento informado, foi criada no contexto judicial estadunidense no ano de 1957. Embora a obtenção do ‘termo de consentimento informado’ não tenha sido imposta aos médicos pelos tribunais estadunidenses, tal formulário tampouco foi afastado, pelos tribunais, como prova de ter havido o cumprimento dos deveres de informar e de obter a autorização pelo médico. No Brasil o consentimento livre e esclarecido foi introduzido pela Bioética, e não pelo Direito, ao contrário do que aconteceu nos Estados Unidos, onde até a criação da expressão informed consent ocorreu no ambiente judicial, A Bioética chegou ao Brasil na década de 1990. Além de sua crescente legitimação enquanto disciplina acadêmica, a Bioética no Brasil vem exercendo decisivo papel no desenvolvimento de normas relacionadas com suas áreas temáticas, tais como as pesquisas envolvendo seres humanos e os conflitos éticos relacionados com a assistência na saúde. Pondera-se que, aos poucos, a temática do consentimento livre e esclarecido vem sendo inserida na legislação brasileira pertinente. É o que se observa, pois, da Lei no 9.263/96, que trata do planejamento familiar; da Lei no 9.434/97, que dispõe sobre o transplante de órgãos; e da Resolução no 1.358/92, do Conselho Federal de Medicina, que estabelece “normas éticas para a utilização de técnicas de reprodução assistida”. Ressalta-se que o Estado de São Paulo apresenta legislação pioneira que versa sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde (Lei Estadual no 10.241, de 1999). Referida lei estabelece como direito do usuário “consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados”.


400  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Entre 2000 e 2004 o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) realizou estudo em parceria com o Instituto de Defesa do Consumidor, onde foram localizadas, somente na Justiça estadual paulista e nos tribunais superiores, 376 (trezentas e setenta e seis) decisões judiciais envolvendo a responsabilidade médica. Esse aumento acentuado do número de processos judiciais relacionados com a atividade médica também se reflete nos números de denúncias realizadas por pacientes junto ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Segundo dados do Cremesp, o número de denúncias contra médicos recebidas pelo órgão aumentou cerca de 150% entre os anos de 1995 e 2005. Essa situação pode ser entendida como uma consequência da crise pela qual passa hoje a relação médico-paciente no país, em que as relações sociais massificaram-se, distanciando o médico do seu paciente As faltas contra o consentimento livre e esclarecido podem ser classificadas como falta contra o humanismo médico. No Direito brasileiro, a má atuação profissional do médico tradicionalmente é associada à ideia de falta técnica. Assim, o erro médico constitui expressão frequentemente utilizada para se referir à falta técnica. Entretanto, as decisões atualmente verificadas mostram nova tendência dos tribunais brasileiros: o reconhecimento da responsabilidade civil do médico em função da ausência (ou deficiência) de informação prestada ao paciente e/ou da falta de obtenção de seu consentimento, ainda que o profissional não tenha cometido qualquer falta técnica: Nas decisões judiciais relacionadas com as responsabilidades civis médica, o dever de informar é observado com muito mais frequência do que o questionamento sobre o dever de obter o consentimento do paciente. Com a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor no ano de 1991, e sua consequente aplicação à atividade médica, impulsionaram o questionamento sobre o dever médico de informar pelos tribunais brasileiros. O critério objetivo padroniza as informações a serem transmitidas ao paciente. Entretanto, a determinação da necessária informação baseia-se não naquilo que outro profissional informaria em condições similares, mas no que uma hipotética pessoa sensata decidiria se estivesse adequadamente informada. Corresponde, pois, ao modelo de revelação de informações adotado pelo Código de Defesa do Consumidor. O critério subjetivo implica o abandono de fórmulas padronizadas da informação a ser revelada, de tal sorte que deve ser adequada às necessidades específicas do paciente concreto. O critério subjetivo é eticamente ideal, pois, à medida que reconhece as necessidades de informação específicas de cada pessoa, possibilita o respeito à autonomia do paciente na tomada de decisões sobre a própria saúde. No entanto, a jurisprudência brasileira verificada refere-se ao dever médico de informar especificamente sobre os riscos. Observa Kfouri Neto que “em geral, admite-se que o médico deva informar os riscos mais comuns, para não transformar a consulta médica em verdadeiro curso de medicina. Assim, não haveria necessidade de relatar riscos excepcionais, anormais e estranhos”. Entretanto, foram verificadas decisões que privilegiam a informação sobre os riscos mais graves e, de outro lado, decisões que estabelecem o dever de informar os riscos mais frequentes.


401  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Em nosso País, a utilização obrigatória do termo de consentimento livre e esclarecido foi instituída pela Resolução no 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, especificamente para as pesquisas envolvendo seres humanos. Já no que se refere à prática de assistência em saúde, não se verifica uma regra geral de obtenção obrigatória do termo de consentimento livre e esclarecido. Dessa forma, apenas em situações específicas, como a do planejamento familiar, a da utilização de técnicas de reprodução assistida e a da realização de cirurgias de lipoaspiração, é tida como obrigatória a obtenção do referido termo. Porém, diversos são os sítios eletrônicos que disponibilizam aos médicos modelos de termos de consentimento a serem utilizados em sua atividade profissional. A qualidade de prova documental que se pretende dar a tais documentos é evidente, posto que apresentem, inclusive, campo a ser preenchido por testemunhas. Esses dados refletem o crescimento da denominada ‘medicina defensiva’, originária dos Estados Unidos e que, baseada no aumento do número de processos envolvendo a responsabilidade médica, sugere que o médico deve adotar determinadas medidas em sua prática profissional, visando a sua defesa em eventual situação de processo judicial. Os termos de consentimento livre e esclarecido no Brasil ainda não são apresentados com frequência pelos médicos, como prova documental do cumprimento de tais deveres em processos judiciais. Contudo, quando está presente no processo judicial, verificamos decisões em que os tribunais manifestam-se no sentido de aceitá-lo como prova do cumprimento do dever de informar. Entretanto, existem profundas diferenças entre o ‘consentimento livre e esclarecido’ e o ‘termo de consentimento livre e esclarecido’. Isso porque: (...) o consentimento é um processo e não uma forma. O consentimento tem que ser perspectivado como um diálogo entre o doente e o médico, em que ambas as partes trocam informações e se interrogam reciprocamente: diálogo que há de culminar na concordância ou anuência do doente à realização de certo tratamento ou de certa intervenção. (...) É inconcebível que em qualquer formulário de consentimento assinado pelo doente possa sobrepor-se ou sequer substituir-se à recíproca troca de informações.. Observam Kuczewski e Meisel que, atualmente, nos Estados Unidos, “instituições mais progressistas aboliram os termos de consentimento padronizados, de tal sorte que requerem aos médicos que documentem o conteúdo de suas conversações com os pacientes nos respectivos prontuários médicos”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A pergunta que se faz sobre o direito do paciente à informação, pelo fato de o delineamento do consentimento livre e esclarecido nos tribunais brasileiros estar sendo guiado pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor pode apresentar conflitos com a originária concepção do assunto.


402  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Observa-se, por exemplo, que a legislação consumerista admite a padronização das informações a serem prestadas ao ‘consumidor médio’ o que, no caso do consentimento livre e esclarecido, propicia o afastamento da concepção de informação individualizada e de comunicação entre médico e paciente. O foco dos tribunais parece estar mais no cumprimento do dever de informar pelo médico, enquanto prestação das informações padronizadas ao consumidor, e menos na troca de informações entre médico e paciente e na compreensão de tais informações pelo paciente. Assim, a despeito de entendermos como positivo o reconhecimento, pelos tribunais, do direito do paciente à informação, temos que a forma com que o cumprimento do correspondente ‘dever de informar’ do médico é exigido afasta-se da ideia de processo de decisão livre e esclarecida. A própria determinação amplamente verificada nos julgados estudados, no sentido de que o médico comprove ter cumprido os seus deveres de informar e de obter o consentimento através de um formulário-padrão assinado pelo paciente, revelam uma preocupante equiparação entre o ‘consentimento livre e esclarecido’ e o ‘termo de consentimento livre e esclarecido’. Como antes verificado, o ‘termo’ é fruto da ‘medicina defensiva’, que enxerga em tal documento uma hábil ferramenta à comprovação dos deveres médicos de informar e de obter o consentimento do paciente. A assinatura do paciente de um formulário contendo informações padronizadas afastando a concepção de um processo compartilhado de decisão livre e esclarecida, pressupõe que a troca de informações entre o médico e o paciente não foi adequada. Passados mais de 50 anos, desde a sua criação pelos tribunais estadunidenses no ano de 1957, o ‘consentimento informado’ permanece, nos Estados Unidos, muito mais relacionados ao ‘termo’ assinado do que ao processo de decisão livre e esclarecida. Assim como no Brasil, o “termo” nesse sentido perpetua a limitada participação do paciente no processo de tomada de decisão, no contexto da assistência médica. Admitimos, então, que, no estágio embrionário em que se encontra a abordagem jurídica do consentimento livre e esclarecido no Brasil, revela-se essencial uma maior interação entre a Bioética e o Direito, de tal sorte que não se concretize, aqui, o descompasso entre as abordagens éticas e jurídicas sobre o tema, como ocorrido nos Estados Unidos, ao longo dos 50 anos de existência do “informed consent”, conforme salientado por Ali. O consentimento livre e esclarecido, embora de uso corrente na área biomédica, seja quando da participação da pessoa na realização de uma pesquisa, seja quando da autorização do paciente ou de seu representante legal, para realização de determinado procedimento diagnóstico ou terapêutico, deve ser utilizado em qualquer área do conhecimento científico e constitui-se a maior expressão de respeito ao princípio da autonomia e, consequentemente, da dignidade do ser humano. Portanto, a obtenção do consentimento é resultado de um processo, sendo a assinatura do termo a etapa final, traduzindo, portanto, o momento conclusivo da formalização de pré-condições que autorizem a participação de um ente moral na tomada da melhor decisão em seu próprio benefício. O termo de consentimento, no Brasil, deve ser formulado segundo os ditames da Resolução no 196/961, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que substituiu e aprimorou a Resolução no 01/88. Fundamento básico, mas não único, para oferecer validade ao consentimento é admitir que a decisão tomada deva ser precedida, em primeiro lugar, de informações objetivas e no ní-


403  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... vel que permita à pessoa assimilar sem dificuldade. Os dados repassados não se podem exaurir em mero formalismo tecnicista que proporcione dúvidas de qualquer natureza. A linguagem utilizada deverá ser simples e acessível. De maneira nenhuma poderá o informante utilizar-se de métodos coercitivos, exercer pressão ou oferecer vantagens, em detrimento de conquistar a anuência da pessoa informada. Convém insistir que a negativa em dar o consentimento não deve proporcionar qualquer repercussão em termos assistenciais ou sociais. Uma situação muito peculiar na obtenção do consentimento envolve a população vulnerável, que compreende enfermos, presidiários, indígenas, crianças e adolescentes, especialmente quando da participação em pesquisas científicas. No Brasil, nesses casos o consentimento deve ser fornecido pelos representantes legais. O pesquisador deverá, então, certificar se de que a participação desse segmento não fere os princípios e regras relativos à liberdade, à dignidade e à autonomia (Estatuto da Criança e do Adolescente, arts. 3o a 5o e 15 a 18), bem como à incapacidade relativa (Código Civil, arts. 3o 4o e 1.634), cautela que deve ser respaldada, nos termos da Resolução no 196/96 (CNS) por um Comitê de Ética em Pesquisa, instância legitimadora de todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos. Esses princípios estão consagrados por documentos internacionais voltados à proteção do ser humano e, no Brasil, pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 196/96, que atualmente regula as pesquisas em questão. Esta exige o respeito à autonomia do ser humano, elegendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) como instrumento de manutenção dessa autonomia; exige ponderação entre riscos e benefícios atuais e potenciais, individuais e coletivos, e o comprometimento máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos (beneficência), sempre se evitando o mal (não maleficência) e diz ser importante a relevância social da pesquisa e a minimização dos ônus para os sujeitos vulneráveis, demonstrando acolhida ao princípio da justiça.

BIBLIOGRAFIA Abbott RL. Informed consent in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2009, 20: 50-55. Alves MR, Lui-Netto A. Termo de consentimento livre e informado. In: Arieta CEL, Padilha MA, Bechara SJ. Catarata e Cristalino . Rio de Janeiro: Cultura Médica/CBO, 2008; 187-95. Callegari DC, Oliveira RA. Consentimento livre e esclarecido na anestesiologia. Revista Bioética, 2010; 18: 363-72. Carvalho MB, Costa SIF. Consentimento livre e esclarecido. Disponível em: http://www.portalbioetica.com.br/adm/artigos/CONSENTIMENTO-Marcelino.pdf Estigara A. Consentimento livre e esclarecido na pesquisa envolvendo seres humanos. Jus Navigandi. Disponível em: http://jus.uol.com.br/revista/texto/8803/consentimento-livre-e-esclarecido-na-pesquisa-envolvendo-seres-humanos Goldim José Roberto, Pithan Carolina da Fonte, Oliveira Juliana Ghisleni de, Raymundo Márcia Mocelin. O processo de consentimento livre e esclarecido em pesquisa: uma nova abordagem. Rev. Assoc Med Bras, 2003.


404  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... Guz Gabriela. O consentimento livre e esclarecido na jurisprudência dos tribunais brasileiros. Rev Direito Sanit, 2010; 11(1): 95-122. Lui-Netto A, Coral-Ghanem C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, 2011, 445-458.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO O(a) paciente___________________________, ou seu responsável legal, o Sr.______________ declara que dá plena autorização ao médico oftalmologista Dr. _________________________ ____________, inscrito no CRM sob o no _________ para proceder aos testes e adaptação de Lentes de Contato. As Lentes de Contato (LC) são dispositivos médicos fabricados com diferentes materiais e criados com o objetivo de corrigir os erros de refração do olho humano. Atualmente existem vários tipos de LC, e de acordo com o material com o qual são fabricadas, são genericamente classificadas em dois grupos distintos: Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) e Lentes de Contato Rígidas Permeáveis aos Gases (RPG) São utilizadas para corrigir os erros refrativos de miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia. São utilizadas também para o tratamento de ceratocone, irregularidades corneais, tratamentos pós-cirúrgicos, tratamentos terapêuticos, entre outras condições. As alternativas ao uso de LC são os óculos ou cirurgia refrativa Não se deve dormir com as LC, pois aumentam o risco de complicações e infecções corneais. Como se adaptam as LC? O processo de adaptação das LC segue determinadas instruções, as quais devem ser rigorosamente seguidas, assim como as consultas de seguimento junto do seu Médico Oftalmologista. Não é possível prever com segurança a tolerância às LC , e o número de horas que serão utilizadas. Estas determinações serão dadas pelo Oftalmologista após a realização dos exames especializados. Siga as indicações com o objetivo de aperfeiçoar a adaptação e minimizar o risco de ocorrência de complicações indesejáveis. ƒƒ Lave sempre as mãos antes de manusear as LC tanto ao colocar como ao retirar. ƒƒ Sigas as instruções indicadas nos produtos de manutenção e substitua com frequência o estojo porta-lentes. ƒƒ Recomendamos a utilização do _______________________ como produto de manutenção. ƒƒ Nunca utilize água da torneira para conservar ou enxaguar as LC ou o estojo. ƒƒ Não utilize as LC para dormir exceto se expressamente aprovado pelo seu especialista. ƒƒ O desenho e material das LC são fatores determinantes para este regime de utilização. ƒƒ Não é aconselhável tomar banho com LC. Questione o seu especialista sobre a possibilidade de utilização de lentes descartáveis diárias ou utilização de óculos de proteção. ƒƒ Substitua as suas LC a cada __________________________. ƒƒ Não utilize as lentes de contato em caso de alergias.


405  |  Lentes de Contato - Consentimento Livre e Esclarecido para ... ƒƒ Se sentir desconforto com as LC retire-as e enxágue com solução única ou solução salina e volte a colocar. Se os desconforto persistir retire-as definitivamente e consulte o seu especialista da visão. ƒƒ Faça uma consulta de seguimento a cada ________________________. Riscos e complicações O uso de LC não está isento de riscos. O risco de infecções oculares é muito baixo, no entanto, existem fatores que podem incrementar significativamente essa possibilidade, como por exemplo usar LC na piscina ou dormir com lentes de contato, podendo resultar no aparecimento de úlceras corneais. Os olhos podem ficar vermelhos durante a adaptação ou no caso de excesso de uso. Esclarecido Por:____________________________________________________________ “Declaro que concordo com a adaptação de Lentes de Contato conforme me foi explicado pelo profissional da visão que assina este documento, tendo podido fazer todas as perguntas sobre o assunto. Declaro também que a adaptação atende aos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médico e a Lei 8078 e após apresentar as alternativas de óculos ou cirurgia refrativa optei pela adaptação das lente de contato. “Assim, autorizo a realização da adaptação das lentes de contato de acordo com as explicações e nas condições que me foram explicadas e constam desse documento.” Data:________________ Paciente:________________________________RG______________ Acompanhante (No caso de o paciente ser menor de 16 anos):_________________________ RG______________________ Cidade: ___________________ Estado: ___________________ Data: _____/_____/_____ Assinatura do Médico: ............................................................... CRM ___________________ Endereço: ______________________________________


Leonardo Gontijo • Marcelo Vicente de Andrade Sobrinho Adamo Lui Netto

C a p í t u l o  39

Lentes de Contato Corneais Especiais para Córneas Irregulares

Introdução A correção dos principais erros refracionais pode ser resolvida com o uso de lentes de contato. No entanto, para reabilitação de portadores de córneas irregulares maiores desafios se impõem. Neste capítulo trataremos dos casos de irregularidades mais comuns e em especial o ceratocone. As lentes para córneas irregulares usam materiais com altos coeficientes de permeabilidade (DKs), geralmente 100 ou mais. Para a doença mais frequente, o ceratocone, os desenhos evoluíram das LC mono curvas para as bi curvas (Soper) e destas para as multi curvas graças aos computadores que controlam os tornos, permitindo que haja produção de lentes cada vez melhor ajustadas para cada caso.

Fig. 1 Imagem típica de adaptação de lente monocurva em ceratocone.  

No exemplo anterior uma lente monocurva adaptada “à moda antiga”. Observe que existe um toque apical extenso que gera atrito com o ápice. A curva periférica também está apertada impedindo uma boa troca e limitando sua movimentação. Utilizando lentes multicurvas as possibilidades de adaptação se ampliam. No mercado nacional estão presentes alguns desenhos.

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407  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Rose-K2 Essas lentes foram desenhadas pelo neozelandes Paul Rose, chamadas de inicialmente de Rose -K que evoluíram para sua versão atual, as Rose-K2 destinadas inicialmente ao ceratocone com diâmetros na caixa de provas variando de 8,5 a 9,2 mm, atendendo bem a maioria dos casos, mas que podem ser pedidas em situações especiais de 7,9 a 10,2 mm. As LC Rose-K2 posteriormente evoluíram para desenhos mais específicos como as Rose K2 IC (irregular cornea) e as Rose-K2 PG (post-graft). As lentes PG (post-graft) foram projetadas para melhorar a adaptação nas córneas submetidas a transplantes, mas também no pós-cirúrgico de córneas em geral, como, por exemplo, ectasias pós-LASIK, pós ceratotomias radiais, etc. São lentes com diâmetros maiores, mas além das aplicações originais podem algumas vezes se adaptarem bem em cones grandes ou bem excêntricos, e mesmo para os sempre difíceis casos de Degeneração Marginal Pelúcida (DMP). As lentes Rose-K2 IC, por sua vez, surgiram para casos como a DMP e ceratoglobo, mas, a exemplo das PG, podem em alguns casos atenderem os pós-cirúrgicos de modo que as IC e as PG podem se complementar entre si não sendo exclusivas para as respectivas doenças. As IC têm o diâmetro maior que as PG que por sua vez são maiores que as Rose-K2 comuns, alcançando as primeiras até 11,2 mm e todas podem ter duas importantes características, razão de seu sucesso: correção da borda e a tecnologia controle de assimetria. Modelo Aplicação principal Aplicação secundária

Parâmetros

Aplicação e Parâmetros Rose-K2 Rose-K2 IC Ceratocone Niple, Degeneração pelúcida Ceratocone Oval marginal, ceratoglobus, ectasia Induzida pós-LASIK e pós-transplante Degeneração pelúcida Ceratocone Niple, marginal recente Ceratocone Oval Curva-base: 5,70 a 9,30 mm Curva-base: 4,30 a 8,60 mm

Rose-K2 Post Graft Para pacientes transplantados por ceratoplastia penetrante

Ceratocone Niple, Ceratocone Oval Curva-base: 5,70 a 9,30 mm

Diâmetro: 7,9 a 10, 4 mm

Diâmetro: 9,4 a 12,0 mm

Diâmetro: 9,4 a 12,0 mm

Grau: livre

Grau: livre

Grau: livre

Levantamento de borda: Padrão, padrão reduzido, padrão aumentado. Outros levantamentos também são disponíveis – veja seção abaixo

Levantamento de borda: Padrão, padrão reduzido, padrão aumentado, duplo reduzido, duplo aumentado

Levantamento de borda: Padrão, padrão reduzido, padrão aumentado, duplo reduzido, duplo aumentado

Assim, essas LC são indicadas para a maioria das alterações corneais. Uma lente aparentemente bem adaptada não garante uma tolerância perfeita e pode ser posteriormente abandonada pelo usuário. Tolerância, portanto é um ponto importante a ser superado e pode ser ajudado, mas infelizmente não garantido por uma lente centrada, estável e aparentemente perfeita. Neste quesito as esclerais podem oferecer melhor resultado.

Adaptação das LC Rose-K2 As lentes Rose-K2 possuem um desenho com o formato de cone na sua parte posterior, criando um encaixe no seu ápice e impedindo o acúmulo de muita fluoresceína. Isso aperfeiçoa a


408  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... adaptação porque estabiliza e centra melhor a lente. A espessura do filme lacrimal varia para permitir a criação deste espaço, conforme podemos observar nas fotos e figuras a seguir, onde o mesmo olho recebeu uma lente monocurva e depois uma multicurva para permitir uma adaptação com menos problemas e mais conforto, evitando medidas cirúrgicas precoces como os anéis intraestromais ou transplantes de córnea.

Figs. 2 (A e B)  A. Observe na foto esquerda uma adaptação em três toques: toque periférico-toque centraltoque periférico. Como a lente não acompanha o formato do cone existe um acúmulo de fluoresceína (seta). B. Na foto à direita, a lente praticamente se apoia em toda a córnea com exceção da PC que está elevada permitindo uma boa troca lacrimal, o que não acontece com a monocurva. Também podemos ver que as zonas ópticas são mais estreitas nas multicurvas.

Para iniciar a adaptação verificamos o tipo de irregularidade a ser tratado através da topografia. Se degeneração marginal pelúcida ou ceratoglobo devemos iniciar os testes com as Rose-K IC. Os pós-RK, pós-TX , ectasia pós-refrativa vão bem com as PG e no caso de ceratocone é importante sabermos seu tamanho e localização porque para cones leves, cones mais amplos, ou mesmo córneas com diâmetros maiores, deve-se iniciar os testes com lentes de diâmetro maior. Cones centrais nipple ou cones mais avançados vão melhor com lentes mais curvas. Observando a caixa de provas veremos que as lentes iniciais que são mais planas estão em primeiro lugar e têm diâmetros que vão diminuindo gradativamente à medida que aumentam a curvatura. Na caixa as lentes estão disponíveis em curvas variando de 5,1 a 7,6 mm de raio.

Imagem das topografias Selecionando a primeira lente:


409  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Devemos basear no K médio para curvas entre 6,0 a 7,0 mm (48,25D a 56,00D) que representam a maioria dos casos. Nas córneas muito curvas abaixo de 6,0mm de raio (ou acima de 56,00D de curvatura), deve-se escolher uma lente um pouco mais plana que o K médio e, inversamente, para as córneas muito planas deve-se iniciar com uma lente ligeiramente mais apertada que o K médio. Instruções para Adaptação Introdução: O uso de lentes diagnósticas é a única forma de avaliar corretamente a adaptação e estabelecer o grau da lente definitiva. Recomendamos a utilização de anestésico tópico para novas adaptações para reduzir o lacrimejamento e aumentar a precisão na avaliação da adaptação. Curvas periféricas tóricas e tecnologia para Córneas Assimétricas (ACT) estão disponíveis em todos os desenhos de lentes Rose-K2 Modelo

Rose-K2/Rose-K

Rose-K2 IC

Rose-K2 Post-Graft

Indicações

Ceratocone Niple, Ceratocone Oval

Degeneração pelúcida marginal, ceratoglobus, ectasia Induzida pós-LASIK e pós-transplante

Para pacientes transplantados por ceratoplastia penetrante

CALCULE O K MÉDIO

1

2

Seleção da curva-base inicial

Adaptação central

SELECIONE A CURVA-BASE INICIAL

5,90 mm ou mais yy 0,20 mm mais curvo curvo que o K >6,0 mm médio < 6,90 mm yy Igual ao K médio 7,00 mm e mais yy 0,40 mm mais plano plano do que o K médio

Para degeneração pelúcida marginal e ceratoglobos 0,3 mm mais plano do que o meridiano mais curvo Para ectasia induzida pós-LASIK e pós-transplante veja a seção sobre a Rose-K Post-Graft

0,3 mm mais curvo do que o K médio

Ignore a adaptação periférica neste estágio

Ignore a adaptação periférica, neste estágio.

Ignore a adaptação periférica, neste estágio

A – Avalie a adaptação central imediatamente após o piscar, quando a lente estiver centrada.

A – Avalie a adaptação central imediatamente após o piscar, quando a lente estiver centrada.

A – Avalie a adaptação central imediatamente após o piscar, quando a lente estiver centrada.

B – A lente deve apresentar um toque central muito leve no ápice do cone. (Veja a seção de imagens de fluoresceína)

B – Para DPM e, ceratoglobus. B – O objetivo é um acúmulo A lente deve apresentar um central de fluoresceína de 0,2 toque central muito leve. a 0,3 mm de diâmetro em transplantes recentes mais Para pós-LASIK, o objetivo é planos e alinhamento ou 0,1 um acúmulo central de mm mais plano em fluoresceína de 0,2 a 0,3 mm tranbsportes mais maduros. de diâmetro. (Veja a seção de imagens de Para pós-transplante. Veja a fluoresceína) seção Post Graft. (Veja a seção de imagens de fluoresceína)

3

Adaptação periférica

Uma vez que uma boa adaptação central for obtida, avalie o leventamento da borda. O objetivo é obter uma faixa regular de fluoresceína de 0,5 a 0,7 mm de largura. Peça um levantamento de borda aumentado (mais plano) ou diminuído (mais curvo) de acordo com o resultado encontrado. Para levantamentos de borda assimétricos, onde o levantamento for excessivo às 12 e 6 horas e insuficiente às 3 e 9 horas, considere encomendar uma periferia tórica (TP design). Para um levantamento excessivo apenas em torno de 6 horas, considere encomendar uma lente com Tecnologia de córnea assimétrica (ACT).


410  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Padrão Fluoresceínico O ideal é uma lente com um ligeiro toque sobre o ápice do cone, não maior que o suficiente para identificá-lo, ou seja, a lente Rose-K2 não deve pressionar o ápice do cone. O uso do filtro amarelo é recomendável porque ao eliminar a iluminação azul o amarelo se torna mais visível e mesmo uma tênue camada de flúor se torna visível. Não se deve avaliar a lente imediatamente após a instilação do flúor e sim aguardar sua parcial remoção. Muito flúor impede que vejamos o toque apical. Para pessoas com muita sensibilidade, o uso do anestésico pode ser recomendado para observarmos o padrão da fluoresceína e estabilização.

Centralização A lente deve estar centrada principalmente para as mais curvas porque à medida que encurvamos as lentes Rose-K2 a zona óptica se torna cada vez menor. Esta é uma característica destas lentes cujo desenho faz com que o cone se encaixe na superfície posterior da lente, o que pode ser observado à biomicroscopia com fluoresceína. Uma zona óptica pequena exige uma lente mais centrada para permitir que o eixo visual esteja alinhado com a pupila permitindo uma boa visão. No caso de descentração pode-se aplanar a curva-base. Abrir a curva periférica também pode facilitar a centragem (Fig. 3).

Fig. 3  Se observa uma lente descentrada inferiormente. Está claro um grande volume de fluoresceína evidenciando curvabase muito acima do ideal e ainda uma curva periférica muito justa. Deve-se aplanar a curva-base (CB) e caso necessário elevar a curva periférica (CP).  

Ajustando a curva periférica Uma excelente característica destas lentes é a possibilidade de se ajustar especificamente sua borda (CP), sem alterarmos o padrão encontrado com o primeiro passo que é a escolha da correta CB. Ao fazermos qualquer modificação na CP, o sistema computadorizado entende que a altura sagital da lente irá se modificar e fará as devidas correções para impedir que percamos o padrão original. Uma boa CP permite uma adaptação mais fisiológica, por melhorar a troca do filme lacrimal evitando complicações frequentes como síndromes 3-9 horas. Além disto, ainda exercem um importante papel na centralização. Vale ressaltar que na maioria das vezes, a borda se apresenta apropriada não sendo necessária qualquer modificação. Bordas excessivamente baixas podem gerar erosões e a síndrome 3 e 9 h. Bordas muito elevadas aumentam o movimento da lente tornando-as desconfortáveis com constante sensação de sua presença nos olhos além de facilitar sua perda.


411  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ...

Fig. 4  Quadro comparativo das bordas. Nas Rose-K2 para ceratocone existe mais possibilidade de elevação que nas IC e PG.

Para ajustarmos a CP, é possível tanto elevação quanto rebaixamento das bordas. Cada pequeno degrau corresponde a 0,5 mm de alteração e muda no geral bem pouco seu padrão. Para as Rose-K2 são possíveis variações de 0,5 em 0,5 até 3,0, ou seja, são possíveis 6 pequenos degraus para cima. Assim, 2 degraus representam 1,0 mm e esta é considerada a elevação, padrão. Para baixo apenas 2 degraus são possíveis, sendo que 0,5 mm é considerado o rebaixamento-padrão.

Fig. 5  Variações possíveis com as Rose-K2 diferem das IC ou PG.

Ao se examinar a periferia da lente devemos observar a presença de fluoresceína ocupando cerca de 0,5 a 0,7 mm a partir da borda (Figs. 7A-C).


412  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ...

Fig. 6  Elevação no limite máximo para borda da foto. Observe ainda o diâmetro ótimo da lente em relação ao diâmetro da córnea. Se a córnea for maior aumente também o diâmetro da lente para manter a proporção.  

Figs. 7 (A-C)  A. O levantamento de borda ideal apresenta uma faixa periférica de fluoresceína de 0,5 mm a 0,7 mm, sem levantamento excessivo ou toque. B. Quando o padrão de fluoresceína indica um excesso de levantamento de borda (faixa maior do que 0,7 mm), a recomendação é utilizar o padrão reduzido. C. Quando o padrão de fluoresceína indica um levantamento de borda muito pequeno (faixa menor do que 0,5 mm), a recomendação é utilizar o padrão aumentado.

Controlando o diâmetro e a mobilidade O diâmetro-padrão atende a maioria dos casos. São fabricados de 7,9 a 10,2 mm variando conforme a curvatura. Eventualmente uma lente poderá se apresentar um pouco pequena para o tamanho da córnea e poderemos pedir um pequeno aumento. Também, caso haja descentração inferior o aumento do diâmetro pode ajudar quando não for possível aplanarmos mais a lente. No caso de síndrome 3 e 9 h quando a lente ficar inferior e tem pouca ou nenhuma mobilidade, pode-se aumentar o diâmetro para aumentarmos a tração palpebral superior e ter mobilidade. Curvas-base ou curvas periféricas apertadas colaboram negativamente neste sentido.

Controle do ACT: tecnologia de córnea assimétrica Quando existe inferiormente uma elevação maior que o desejado é possível com estas lentes um rebaixamento localizado que faz um ajuste aproximando-se da córnea e evitando a perda


413  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... de apoio. Na foto a seguir é possível percebermos esta característica causada pela presença de um cone descentrado inferiormente.

Fig. 8  Excesso de levantamento de borda inferior. Pedir   correção do ACT.

Assim, com este ajuste a lente se mostrará mais estabilizada e confortável. Três níveis distintos são contemplados neste sistema: Nivel 1 para pequenas elevações, 2 para médias como na foto e 3 para casos em que já se observa um menisco de líquido/ar penetrando inferiormente sob a lente ocupando espaço amplo de 4 a 8 h.

Fig. 9


414  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Sobrerrefração e o pedido da lente Após o cálculo da sobrerrefração é preciso especificar a curva central posterior, o poder, o diâmetro e a elevação da borda, caso haja qualquer alteração. Assim, este grupo de lentes amplia nossa capacidade de adaptação para casos difíceis. Vale lembrar que os melhores transplantes costumam voltar para lentes de contato, cabendo então a pergunta: Por que não esgotar todas as possibilidades com as lentes de contato antes de indicar novo transplante? As novas lentes multicurvas podem trazer esta reabilitação e caso não se consiga estabilização e boa tolerância, as novas lentes esclerais passam a ser indicadas como ótimos recursos evitando cirurgias, seus riscos e complicações.

BEST FIT K Trata-se de uma lente com desenho posterior asférico. A zona óptica é variável (varia de 5,0 a 7,0 mm), e a partir dela, as curvas vão sendo aplanadas asfericamente em direção à periferia da lente (Fig. 10).

Fig. 10  Desenho esquemático da Best Fit K

O diâmetro das lentes Best Fit K varia entre 9,2 a 8,8 mm, sendo que o mesmo vai diminuindo ao passo em que as curvas-base das lentes vão ficando mais apertadas. A caixa de prova tem 30 lentes (numeradas de 1 a 30), com curvas entre 47 e 66 dioptrias. À medida que as curvas vão ficando mais apertadas, o poder dióptrico das lentes de teste vai aumentando. Isso é conveniente, para que não ocorra uma sobrerrefração muito alta durante os testes. Uma sobre refração muito alta pode levar a erros no pedido final das lentes.


415  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Caixa de prova da Best Fit K o

N  1  2  3  4  5  6  7  8  9 10 11 12 13 14 15

Dioptria 47,00 47,50 48,00 48,50 49,00 49,50 50,00 50,50 51,00 51,50 52,00 52,50 53,00 53,50 54,00

Raio em mm 7,18 7,11 7,03 6,96 6,89 6,82 6,75 6,68 6,62 6,55 6,49 6,43 6,37 6,31 6,25

Grau –6,00 –6,00 –6,00 –6,00 –6,00 –6,00 –10,00 –10,00 –10,00 –10,00 –10,00 –10,00 –15,00 –15,00 –15,00

BEST FIT K 30 LENTES Diâmetro No Dioptria 9,20 9,20 9,20 9,20 9,00 9,00 9,00 9,00 8,90 8,90 8,90 8,90 8,90 8,90 8,90

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

54,50 55,00 55,50 56,00 56,50 57,00 58,00 59,00 60,00 61,00 62,00 63,00 64,00 65,00 66,00

Raio em mm 6,19 6,14 6,08 6,02 5,97 5,92 5,81 5,72 5,62 5,53 5,44 5,35 5,27 5,19 5,11

Grau –15,00 –15,00 –15,00 –18,00 –18,00 –18,00 –18,00 –18,00 –20,00 –20,00 –20,00 –20,00 –20,00 –20,00 –20,00

Diâmetro 8,90 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80 8,80

A Best Fit K está disponível em três materiais 1. Boston XO: material leve e confortável, com alta transmissão de oxigênio (Dk = 100). 2. Material híbrido: indicado para pacientes intolerantes a lentes rígidas. Junto à matriz de material rígido, existem moléculas de material gelatinoso, que migram para a superfície da lente quando a mesma é hidratada pela lágrima. 3. Lentes Flúor-siliconadas Dk 90: opção de material menos flexível, mas ainda com boa transmissão ao oxigênio. As lentes Best Fit K estão disponíveis em poderes dióptricos entre + 25,00 e –25,00 dioptrias. Em casos especiais, é possível a fabricação de lentes Best Fit K com parâmetros diferentes dos apresentados na caixa de prova.

MÉTODO DE ADAPTAÇÃO A escolha da lente de teste é feita a partir da ceratometria ou topografia corneal. Se a diferença topográfica for menor do que 3,0 dioptrias, fazemos adaptação em “K”( meridiano mais plano da córnea). Exemplo: 49,00 x 51,00: Curva-base = 49,00D Se a diferença topográfica for igual ou maior do que 3,0 dioptrias, escolhemos uma curva 1,0 dioptrias acima de “K”. Exemplo: 51,00 x 54,00:


416  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Curva-base = 51,00D Devemos nos lembrar de que essas curvas sugeridas são para a primeira lente a ser testada. A sequência da adaptação segue como toda adaptação de lentes de contato: o paciente deve ser examinado à lâmpada de fenda, com fluoresceína, e as mudanças devem ser feitas a critério do oftalmologista. A seguir, exibiremos padrões de adaptação das lentes Best Fit K (Figs. 11, 12 e 13).

Fig. 11  Padrão com pouca fluoresceína no centro e boa troca na periferia. Boa adaptação.  

Fig. 12  Padrão com fluoresceína no centro e com troca na periferia. Boa adaptação.  

Fig. 13  Padrão com excesso de fluoresceína no centro e sem troca na periferia. Nesse caso, deve-se aplanar a curva-base da lente de teste.  


417  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... CeratoCare A CeratoCare é uma lente multicurva, podendo ter até 4 curvas. Seu objetivo é a aproximação da lente com a córnea, estabelecendo um melhor ajuste e projetando melhor acuidade visual, proporcionando maior conforto. Seu desenho foi planejado para córneas irregulares, como ceratocone, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea, pós-trauma, entre outros. Partindo do princípio que uma córnea irregular não é igual a outra, é necessário uma lente com desenho personalizado, que possa atender as curvas irregulares da córnea.

Fig. 14 A CeratoCare flexibilidade de desenho, podendo ajustar as distâncias entre as curvas.

Critérios de adaptação A adaptação é realizada de acordo com a ceratometria ou topografia do paciente. Córneas com até 3D cilindricas, adaptar em K; córneas com mais de 3D de cilindro, iniciar 0,50 a 1,00D mais curva que K. O padrão de fluoresceína ideal deve ter toque central/apical menor que 2 mm para evitar erosão de córnea.

DuoCare A DuoCare é uma lente de contato asférica com duas curvas. Ela é diferente das lentes bicurvas de Soper, que também tem duas curvas, mas a curva periférica é sempre de 45,00D. Na DuoCare o valor da curva periférica é 5D mais plana que a curvatura central e pode ser fabricada com a curva central mais plana que 48,00. Com isso, essa lente foi elaborada para permitir maior ajuste, conforto, rapidez na adaptação e boa acuidade visual. Exemplos: ƒƒ lente com curvatura central de 51,00D a curva periférica é de 46,00D; ƒƒ lente com curvatura central de 54,00D a curva perfiférica é de 49,00D.


418  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... A passagem da 1ª curva para a 2ª curva é tênue, permitindo melhor centralização da LC na córnea com a aproximação necessária para a passagem do menisco lacrimal, evitando a distância da lente nas córneas irregulares, onde o espaço acumula a lágrima e prejudica a acuidade visual. A DuoCare é fabricada no material Híbrido DK 55, para melhor correção das córneas irregulares e altos astigmatismos. É também uma opção para pacientes com altas miopias, onde a borda asférica reduz a espessura e peso da lente de contato, fatores essencias para uma boa adaptação e conforto para o paciente. É indispensável o uso de sua caixa de provas para a adaptação. Parâmetros da DuoCare Parâmetros Curva-Base Central

44,00D a 60,00D

Dioptrias

Plano – 20,00

Diâmetros

9.2 a 10.2

Cor

Azul

Critérios de adaptação A adaptação é realizada de acordo com a ceratometria ou topografia do paceinte. Córneas mais planas (abaixo de 48,00D): ƒƒ com até 2D cilíndricas, adaptar em K; ƒƒ com mais de 2,50D de cilindro, iniciar 1,00D mais curva que K. Em córneas mais curvas (acima de 48,00D): ƒƒ com até 3DC, adaptar em K ou 0,50 mais plana que K. ƒƒ com astigmatismo maior que 3DC, adaptar 0,50 mais curva que K. O padrão de fluoresceína ideal deve ter toque central/apical menor que 2 mm para evitar erosão de córnea.

Bibliografia Coral-Ghanen C, Alves MR. Milton Ruiz. Avaliação comparativa da adaptação de lentes de contato rígidas gás-permeáveis monocurvas e bicurvas (desenho Soper-McGuire) em pacientes portadores de ceratocone: um estudo prospectivo e randomizado. Arq Bras Oftalmol, 2008; 7 1(3): 328-36. Godinho CJ, Dantas B, Polisuk P, Sobrinho MVA. O padrão CG em lentes de contato. 2ª ed. Rio de Janeiro; Cultura Médica/Guanabara, 2010.


419â&#x20AC;&#x201A; |â&#x20AC;&#x201A; Lentes de Contato - Lentes de Contato Corneais Especiais para ... Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and Related Noninflammatory Corneal Thinning Disorders. Surv Ophthalmol, 1984; 28(4): 293-322. Lee BW, Jurkunas UV, Harissi-Dagner M, Pootulil AM, Tobaihy FM, Azar, DT. Ectatic disorders associated with a claw-shaped pattern on corneal topography. Am J Ophthalmol, 2007;144(1):154-6. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol, 1998; 42(4):297-319. Ridley F: Contact lenses in treatment of keratoconus. Br J Ophthalmol, 1956; 40:295-304. Rose-K Contact Lens for Keratoconus. Indian J Opthalmol, 2007; 55:121-5 Authors Arun K Jain, MD and Jaspreet Sukhija, MS. Soper JW, Girard LJ. Special designs and fitting techniques. In: Girard LJ editors. Corneal Contact Lenses. London: Mosby, 1970; p. 275-6. Soper JW, Jarrett A. Results of a systematic approach to fitting. Keratoconus and corneal transplants. Contact Lens Med Bull, 1972; 5:50-9.


Adamo Lui Netto • Giovana Arlene Fioravanti Lui • Tatiana Adarli Fioravanti Lui

C a p í t u l o  40

Lentes de Contato na Afacia

Com o advento das cirurgias de catarata sendo realizadas com facoemulsificação e colocação de lentes intra oculares para a correção óptica, a adaptação de lentes de contato na afacia teve uma redução significativa. As lentes de contato são indicadas quando o implante intra ocular não for realizado. Nesses casos a sua indicação é importante, pois propicia uma redução do tamanho da imagem retínica em relação aos óculos, pois eliminando o espaço entre a face posterior da lente dos óculos e face anterior da córnea, reduz o tamanho da imagem, os efeitos prismáticos, cromáticos e esféricos, propiciando o tamanho da imagem próximo ao olho fácico, melhorando a qualidade da visão e o campo visual periférico, causando menor e reduzindo a distorção visual. Sua indicação mais precisa é para reduzir a aniseiconia e eliminar o escotoma anular, nos casos da afacia monocular traumática, congênita, iatrogênica, entre outras. Graças aos novos materiais, processo de fabricação, desenhos mais adequados e melhores soluções de conservação e assepsia, os pacientes afácicos tem tido maior sucesso na adaptação.

Tipos de LC As LC gelatinosas (LCG) é indicada desde o pós-operatório imediato, principalmente nos casos de afacia da criança. No adulto é recomendado aguardar de 1 a 2 meses até que ocorra estabilidade topográfica e refracional. A LCG é mais confortável, mesmo na fase inicial, e sua adaptação é mais simples, podendo-se adaptar as de uso diário e nas crianças as de uso prolongado. A lente de contato rígida gás-permeável (LCRGP) – (Figs. 1 e 2) é indicada principalmente nos olhos que tiveram catarata traumática, no qual pode apresentar astigmatismo corneal irregular. A LCRGP ocasiona menores complicações por permitir melhor troca gasosa e metabólica para a córnea.

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421  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Afacia Para crianças e idosos com dificuldade de inserção, remoção e cuidados com higiene é indicado LC de uso contínuo.

Fig. 1 Diversos tipos de lentes para afacia.

Fig. 2  Lente gelatinosa positiva com borda negativa.

Técnica de Adaptação Lentes de contato rígidas gás-permeáveis (LC-RGP) Inicialmente testamos a RGP monocurva de corte simples. Essas lentes normalmente são mais pesadas e é conveniente reduzir o diâmetro para termos um peso menor. É importante termos uma caixa de prova disponível com cinco lentes nas curvaturas variando de 41,00D a 45,00D e o grau de +15,00DE, para fazermos o teste com a lente final na espessura adequada.


422  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Afacia A lente de desenho lenticular apresenta a área periférica de apoio que tem por finalidade a centralização da LC e uma área óptica na porção central. O modelo mais usado é o lenticular com borda negativa usado para levantar e segurar a lente de contato subpalpebral superior. O desenho lenticular ajuda a reduzir o peso da LC, diminuindo a espessura periférica, e permite manter o diâmetro grande, de 9,5 a 10,0 mm para manter a visão estável. A zona óptica é 2 mm menor que o diâmetro total, enquanto nas de desenho-padrão, apenas 1 mm menor. As lentes lenticulares são mais indicadas para córnea planas, isto é, para córneas menores que 43,00D. A curva-base (CB) é selecionada utilizando-se a medida sempre mais próxima a ceratometria mais plana (K), sendo que as de desenho simples devem ser mais apertadas do que as lenticulares.

LC com diâmetro entre 9,5 a 10,0 mm / DK > ou = 92 K até 44,00D: adaptar em K K entre 44,25 e 47,00D: K – 0,50 Astigmatismo entre 2,25 a 4DC: K +1/4 do astigmatismo Astigmatismo > ou = 4,25DC: K + 1/3 do astigmatismo LCRGP Desenho Simples: são lentes com diâmetros menores quando comparadas às lenticulares, isto é, 9,0 a 9,5 mm. São indicadas para: ƒƒ Córneas mais curvas (acima de 45,00D) ƒƒ Astigmatismo corneal menor que 1,50D ƒƒ Astigmatismo a favor da regra ƒƒ Fenda palpebral estreita ƒƒ Pálpebras tensas ou normais ƒƒ Pupila grande ou irregular Lentes Lenticulares com Borda Negativa: são lentes com diâmetros maiores, entre 9,5 e 10,0 mm. São indicadas para: ƒƒ Córneas mais planas (abaixo de 45,00D) ƒƒ Astigmatismo contra a regra ƒƒ Astigmatismo corneal acima de 1,50D ƒƒ Fenda palpebral ampla ƒƒ Pálpebras flácidas ou normais ƒƒ Pupilas redondas e centradas

Lentes de contato gelatinosas (LCG) São indicadas para córneas regulares e com astigmatismo até 1,50D. A adaptação não difere da LCG para uso diário ou prolongado. A escolha da lente é baseada na centralização, sobre refração e reflexo esquiascópico nítido com AV estável. O poder dióptrico final é calculado


423  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato na Afacia com sobrerrefração realizada com a LC de prova que deve ser com grau aproximado do paciente. No caso de a sobrerrefração exceder 4DE deverá ser corrigido a distância ao vértice. Os pacientes poderão ser hipercorrigidos de 1 a 1,50DE para melhorar a visão intermediário.

Contraindicações da LC na afacia ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Inflamação persistente da córnea Uveíte Pterígeo a mais de 3 mm na córnea Ptose Intolerância ao uso de LC Dificuldade de manuseio

Bibliografia Gurwood AS. Prescribing contact lens for aphakics. Spectrum, 1995; p. 17-23. Lui Netto A. Adaptações de lentes de contato na afacia. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica, 2005; p. 111-4. Lui Netto A. Contact Lens fitting in Aphakia. In: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem C, Kara-José N. Contact Lens in Ophthalmic Practice. Springer, 2003; p. 125-9. Moreira SBM, Moreira H. Adaptação de lentes de contato na afacia. 3a ed. In: Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; p. 293-8. Pena AS. Adaptações especiais: afacia. In: Clínica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Médica,1989. p. 146-8. Stein H, Slatt BJ. Aphakia hard lens. In: Fitting Guide for Hard and Soft Contact Lenses. St.Louis: Mosby,1977; p. 227-32.


Adamo Lui Netto • Leonardo Gontijo • Elisabeth Brandão Guimarães Murer Giovana Arlene Fioravanti Lui

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Lentes de Contato Esclerais

INTRODUÇÃO A ideia de corrigir as ametropias com lentes de contato é antiga, embora a sua execução prática seja relativamente recente. Os primeiros trabalhos foram realizados sobre a aplicação de um sistema óptico em contato com a córnea e foram executados com a finalidade de estudar a natureza íntima da visão e não para corrigir os defeitos visuais. Serviram de base para que posteriormente se desenvolvesse a óptica das lentes de contato. Os estudos mais antigos que contribuíram para essa evolução foram realizados por Leonardo da Vince, René Descartes e Thomas Young, nos séculos XVI e XVII. As primeiras lentes desenvolvidas foram as esclerais, sendo inicialmente descritas na prática clínica por Adolf Fick em 1888, que teve a ideia de corrigir a irregularidade da córnea com o uso de conchas esclerais de vidro que melhoravam muito a visão do paciente. Em 1938 Obre e Muller produziram as primeiras lentes esclerais com um novo material, o polimetilmetacrilato (PMMA). Essas lentes, entretanto, não possibilitavam boa oxigenação da córnea e por causar hipóxia levavam ao edema corneal, limitando seu uso para algo em torno de 3 a 4 horas por dia no máximo. As lentes esclerais rígidas foram substituídas progressivamente pelas lentes corneais. Atualmente essas lentes adquiriram novo impulso com material altamente permeável ao O2 e com desenhos mais anatômicos. Atualmente as lentes esclerais permitem melhor adaptação por melhorar a oxigenação da córnea, e possibilitam ao usuário número de horas bem maior, em torno de 15 horas contínuas. Essas lentes proporcionam muito conforto e qualidade visual principalmente nas córneas irregulares.

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425  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais MATERIAIS DA LENTES ESCLERAIS Os materiais utilizados são de três fabricantes diferentes que produzem matéria-prima de lentes rígidas gás-permeáveis com alto DK/L.

INDICAÇÕES DAS LENTES ESCLERAIS Indicações ópticas As lentes de contato esclerais são indicadas para a correção dos erros de refração. As melhores indicações são para córneas irregulares onde proporcionam a reabilitação visual como ceratocone nos graus mais avançados, ceratocone pós-implante de anel, ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia refrativa, pós-trauma ocular, entre outros. Pacientes com intolerância a lentes de contato RGPs (rígidas), também se beneficiam com o uso dessas lentes, pelo conforto que elas proporcionam. Além da hidratação constante da córnea, estas lentes não tocam as áreas sensíveis da córnea e do limbo, pois promovem total afastamento do ápice da córnea.

Indicação terapêutica Essas lentes podem ser usadas como uma opção terapêutica não invasiva para casos de síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren e outras doenças que afetam a mucosa ocular. Elas protegem do trauma palpebral e dos cílios, formam uma câmara úmida mantendo a córnea lubrificada por um tempo maior, além da função óptica. O fluido sem conservantes mantido entre a lente e a córnea garante a hidratação permanente da córnea resolvendo este problema com eficiência e conforto.

ADAPTAÇÃO DAS LENTES DE CONTATO ESCLERAIS O conceito da adaptação das lentes esclerais consiste em manter a lente totalmente afastada da córnea e do limbo sem qualquer toque, com uma zona periférica que repousa suavemente sobre a esclera. Em sua colocação o paciente deve preencher a lente com um fluido, sendo usado de rotina o soro fisiológico a 0,9% sem preservativos (conservantes) para evitar a toxicidade presente nos conservantes, o que em longo prazo pode gerar complicações para os olhos do paciente.

Parâmetros das Lentes Esclerais Diâmetro: 16,0 mm, 16,5 mm, 17,5 mm, 18,2 mm Zona Óptica: 9,0 mm, 9,5 mm, 10,0 mm, 10,5 mm


426  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais A curva-base tem relação com o valor sagital. O fabricante preconiza como primeiro teste a Tabela a seguir, priorizando o valor sagital (Sag), que é o parâmetro mais importante da adaptação das lentes esclerais. Tabela fornecida pelo fabricante (MEDIPHACOS): o primeiro valor é a curva-base (BC), o segundo valor é o diâmetro e o terceiro valor é o sagital (Sag). Cone moderado

Cone Avançado

Pós RK, Lasik, PRK e pelúcia

Ectasia Pós-cirúrgica

7.5bc/16.0/4.47 Sag

7.03bc/16.0/4.64 Sag

7.85bc/16.5/4.75 Sag

6.49bc/16.0/4.89 Sag

7.7.85bc/17.5/3.20 Sag

6.89bc/17.5/5.64 Sag

7.85bc/17.5/5.20 Sag

6.89bc/17.5/5.64 Sag

Para a adaptação, devemos primeiramente observar a córnea de perfil para verificar sua elevação e escolhermos a lente de acordo com a Tabela anterior. Exemplo: se a elevação for grande (ver Fig. 1), escolheremos como primeira adaptação a lente para cone avançado, ou seja, lente com CB de 7,03, 16,0 mm de diâmetro e Sag de 4,64. Observe que a elevação corneal é mais importante que a topografia para a escolha da lente.

Fig. 1 Observar a elevação da córnea.

Após a escolha da primeira lente, devemos seguir 4 passos para a adaptação: ƒƒ Diâmetro da lente: yy Deve ser 2 mm (no mínimo) maior que o limbo. ƒƒ Ajuste do valor sagital (livramento apical): Quando ocorrer toque apical (Figs. 2 e 3), aumente o Sag em 0,1 mm para cada 1,0 mm de toque para eliminá-lo. Lembrar que não se pode deixar nenhum ponto de toque na córnea ou no limbo.

Fig. 2  Toque central excessivo.


427  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais

  Fig. 3  Toque apical de 2 mm.

  Fig. 4 Ausência de toque.

Borda A borda ideal não deve comprimir os vasos conjuntivais e também não deve levantar excessivamente, pois caso isso ocorra, pode entrar bolha de ar sob a lente alterando a dinâmica da oxigenação da córnea. Resumindo: a lente ideal deve estar centrada, 2 mm maior que o limbo, com um valor sagital mínimo (até 100 micra), ausência de toque, borda alinhada e sem movimento. Após esses três passos, realizar sobrerrefração.

Sobrerrefração Deve ser realizada com refração dinâmica com a mesma rotina das lentes de contato.

INSERÇÃO E REMOÇÃO DAS LENTES ESCLERAIS A maior dificuldade encontrada por alguns pacientes é aprender a colocar suas lentes e retirar. É necessário um treinamento adequado. A lente deve ser apoiada na ventosa ou sobre dois ou três dedos (polegar, indicador e médio) e preenchida totalmente com soro fisiológico a 0,9% estéril (SF) (Fig. 5). Durante o exame e treinamento deverá ser acrescentado uma gota de fluoresceína no SF para a avaliação à biomicroscopia.


428  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais

Fig. 5  Lente preenchida com SF e uma gota de fluoresceína.  

O paciente é orientado a abaixar sua cabeça de forma que fique paralela a uma superfície plana, para a seguir tracionar as pápebras superior e inferior e inserir a lente sem perder o SF (Fig. 6). O paciente deve ser orientado a observar se após colocar a lente não há presença de bolhas, pois se houver bolhas de ar entre a lente e o olho poderá ocorrer hipóxia corneal. Para retirar a lente escleral o ideal é utilizar uma ventosa própria para lentes de contato que produz um efeito de pressão negativa e gruda na lente. Nunca deve ser utilizado o centro da lente como apoio para pressionar a ventosa e sim uma área periférica geralmente próxima da pálpebra inferior. Nesta posição a lente pode ser retirada delicadamente sem necessidade de forçar. A inserção e remoção das lentes esclerais pelo paciente é de suma importância e a orientação técnica e o suporte são de fundamental importância para o sucesso da adaptação. O tempo de uso inicial deve ser de 8 horas no primeiro dia, 10 horas no segundo e o dia todo a partir do terceiro dia.

Fig. 6  Posição adequada para a colocação da lente escleral.  

CONTROLE DA ADAPTAÇÃO O controle inicial das adaptações deve ser feito desde o início do processo: o controle deve ser realizado no primeiro dia e se tudo normal, uma semana, 30 dias e após seis meses a um ano.


429  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais Orientar o paciente e fornecer por escrito sobre os sinais de alerta, que se ocorrerem, deve suspender o uso e retornar ao consultório. Como as lentes têm um tratamento de plasma que duram em média um ano é conveniente examinar o paciente neste período para verificar se é necessário proceder à troca das lentes em uso.

LIMPEZA E CONSERVAÇÃO DAS LENTES ESCLERAIS As lentes esclerais devem ser limpas diariamente. Seguir a recomendação adiante: ƒƒ Lavar e secar bem as mãos. ƒƒ Colocar a lente na palma da mão com a face côncava para cima. ƒƒ Instilar solução de limpeza para lentes rígidas gás-permeáveis e friccionar as faces interna e externa por alguns segundos. ƒƒ Enxague com soro fisiológico estéril para remover a solução limpadora. ƒƒ Armazenar a lente limpa no estojo próprio mergulhada em solução conservante. ƒƒ É recomendável usar o flaconete de SF de 10 ml e descartá-lo após a utilização. ƒƒ Se há depósitos aderidos à lente é necessário enviá-las para o laboratório, onde será feita uma limpeza mais adequada que envolve tratamento químico, mecânico, polimento e renovação do plasma da superfície.

Solucionando problemas com as lentes esclerais Os principais problemas das lentes esclerais decorrem de uma seleção imprópria das lentes ou causados por erros na adaptação, avaliação, lente inadequada e pacientes difíceis. São lentes que tocam a córnea ou apertam a esclera causadas por mau posicionamento, ficando demasiado afastadas ou próximas e suas consequências que podem causar edema, dor e raramente irritação importante, levando o usuário a buscar um serviço de urgência. Felizmente, com uma boa técnica de adaptação, estes acontecimentos se tornam bem raros. Devemos lembrar que as lentes de contato esclerais, assim como todas as lentes de contato, podem ter complicações. É muito importante o conhecimento para esse tipo de adaptação, evitando-se assim situações desconfortos leves ou até intensos que podem se transformar em urgências oftalmológicas em alguns casos.

Problemas mais frequentes Bordas impróprias Os pacientes referem conforto das lentes esclerais já nos primeiros minutos de sua adaptação. No entanto, alguns podem queixar-se de um leve mas desconfortável toque percebida pela pálpebra inferior. Isso só ocorre quando a borda está elevada, e estes casos geralmente surgem em córneas com alto astigmatismo.


430  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais A lente pode ser pedida com a borda-padrão (standard), elevada ou rebaixada, mas as modificações de borda afetam os 360° da lente e, se um meridiano já estiver bem ajustado, um rebaixamento de borda fará este ficar excessivamente baixo, comprimindo a conjuntiva/esclera e causando irritação ocular. Durante os testes nos olhos com altos astigmatismos, o incômodo é maior na pálpebra inferior porque a superior costuma cobrir totalmente a borda superior. Assim a solução inicial deve ser rebaixar a borda. Quando não for possível, o que de fato é bem comum, temos apenas a opção de testar lentes com diâmetros maiores, o que soluciona boa parte dos problemas.

Fig. 7 Compressão periférica.

Examinar o paciente após 20 minutos de colocadas as lentes esclerais para verificar a adaptação. O ideal é não haver qualquer aperto dos vasos sob a borda da lente, mas se nos testes observarmos uma leve compressão dos vasos superficiais do perilimbo em 1 ou 2 setores, isso geralmente será bem tolerado (Fig. 7). Mesmo assim, eventualmente alguns casos de síndrome da Lente Apertada (olhos vermelhos + dor + edema córnea) podem ocorrer, mesmo depois dos primeiros meses de utilização. A remoção da lente associada ao uso de um corticoide de superfície reverte rapidamente estes casos, mas no caso de recorrência, uma nova lente deve ser considerada e adaptada de maneira a permitir uma menor compressão dos vasos da conjuntiva.

Edema de córnea O edema de córnea em uma lente bem adaptada é raro. O material da lente ESCLERA é o BOSTON XO2, que oferece alta transmissão de oxigênio. Como as lentes esclerais têm usualmente o dobro da espessura de uma lente corneal, sua relação Dk/L é baixa, o que impede o uso noturno. O edema de córnea pode ser desencadeado por uma lente demasiado espessa como em graus positivos elevados. Nesses casos, optamos por reduzir o valor apical, que deve ser inferior a 100 micra, com a finalidade de reduzir o aparecimento do edema. Casos de adaptação pós-transplantes merecem também especial atenção, principalmente se a córnea tiver contagem endotelial baixa. Em alguns casos pode-se observar edema após poucas horas de uso e uma microscopia especular com cerca de 1.000 céls./mm3 pode ser fator


431  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais limítrofe para uma escolha entre uma lente escleral ou uma lente corneal. Geralmente, quando há opção pela escleral, é porque as corneais não foram possíveis. Antes de indicarmos um retransplante, devemos tentar adaptar as lentes esclerais. Caso clínico: paciente com contagem endotelial de 700 céls./mm3, que se edemaciava sempre após 2 horas de uso, enquanto o olho contralateral com 800 cels./mm3 sem edema, ambas com lentes perfeitamente bem adaptadas e novas. Neste caso para o olho edemaciado, adaptamos lentes corneais multicurva (ROSE K2 – PG pós-graft) com estabilização satisfatória. Devemos também levar em consideração que a medida que a lente se torna mais velha, leves edemas podem ainda se acentuar. Para estes casos, deve-se aconselhar a remoção da lente do olho edemaciado uma ou até duas vezes ao dia. Nestes casos em especial, é muito importante a lente estar posicionada com valor sagital de 100 micra da córnea. Em casos de afastamento acima das 100 micra, uma nova lente deve ser adaptada. Algumas vezes a lente ideal encontra-se entre duas lentes de teste. Para resolver tal problema, pode-se recorrer ao guia de adaptação que orienta como selecioná-la. Finalmente, devemos nos lembrar que também nos casos de síndrome de Lentes Apertadas o edema estará presente, embora ali acompanhado por sinais inflamatórios importantes.

Baixa acuidade visual Descartado o edema como causa da baixa de visão e de erros na sobrerrefração, os motivos para tal podem ser originados por acúmulo de debris sob a lente e/ou por depósitos na superfície. Debris podem surgir por duas razões principais: pela descamação das células epiteliais de córneas em olhos secos ou por toque na córnea que impede sua hidratação na região tocada. O toque na córnea (Fig. 8) a resseca liberando material epitelial. Córneas secas tendem a se recuperar com a hidratação oferecida pelas esclerais, sendo seu uso uma ótima indicação para casos graves de olho seco. Os toques decorrem essencialmente de dificuldades na adaptação da lente, seja por má escolha ou por impossibilidade de se conseguir uma lente melhor que cubra a córnea totalmente. Ao se adaptar uma lente muito plana haverá toque central e lentes pequenas em córneas grandes vão tocar a periferia. No entanto, nem sempre o toque gera debris. De fato, na maioria das vezes, ele é inócuo, mas sempre indesejável sendo possível causa de desconforto crônico ou de BAV. Outra possível causa seria a superfície externa da lente se tornar hidrofóbica. As lentes esclerais são as únicas lentes submetidas ao tratamento de plasma que evita de fato o aparecimento de áreas hidrofóbicas, também chamadas de pontos secos na lente (ou DRY-SPOTS). Uma superfície com bom ângulo de umectação mantém uma boa acuidade visual nos intervalos entre as piscadas. Esse efeito se reduz gradativamente, e o uso de soluções para hidratação de lentes GP prolonga suas propriedades, sendo importantes para sua preservação. As lentes submetidas ao plasma não devem ser polidas. Portanto, os usuários devem ser orientados para nunca permitirem as lentes ficarem secas ou polirem suas lentes. Algumas lentes desenvolvem depósitos duros que dificultam a visão e geram glare, sendo necessária limpeza diária com o uso de sabão. Em casos extremos torna-se necessário polir uma lente escleral apesar de sacrificarmos o tratamento com plasma. Lentes nestas condições já não são novas e podem ser polidas, mas devem ser solicitadas novas lentes.


432  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais Essas lentes polidas podem servir de reserva temporária nos casos de problemas com as lentes novas.

Fig. 8  Toque corneal.

Pterígios e pinguéculas Como estas estruturas são mais elevadas que a conjuntiva normal adjacente, a lente escleral vai se apoiar nessa região (Fig. 9) pressionando-as e podendo eventualmente causar sua inflamação. Na maioria das vezes os olhos com pinguéculas ou pequenos pterígios aceitam bem as lentes sem que os pacientes refiram desconforto. Algumas vezes, porém, o incômodo surge, sendo necessário tratar por poucos dias usando corticoide de superfície. Lembrar que inflamações de pinguéculas ou pterígios podem surgir em pacientes não usuários de lentes. Se com as lentes acontecem repetidamente inflamação será indicada a exérese do pterígio.

Fig. 9  Pinguécula e lente escleral.

Presbiopia O uso de uma lente mais positiva para o olho não dominante também pode ser tentado com as esclerais, da mesma maneira que com as lentes convencionais corneais. O valor da adição é de escolha de cada profissional, mas atualmente a visão intermediária tem recebido atenção maior devido ao uso rotineiro do computador. Assim, adições de 1,50 a 2,25 vêm se tornando mais frequentes.


433  |  Lentes de Contato - Lentes de Contato Esclerais Astigmatismo residual Em caso de visão pouco satisfatória nos testes com lentes esclerais é interessante avaliarmos se há melhora com adição de cilindro. Lentes de contato escleral ou corneal podem prescindir de lentes adicionais para correção de grau residual se houver astigmatismo interno de origem cristaliniana ou retiniana. Fato que deve ser explicado e entendido ao paciente, e se de comum acordo, corrigir com óculos.

BIBLIOGRAFIA Lipener C, Leal F. Lentes de contato esclerais: experiência inicial no Setor de Lentes de Contato da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67(6): 935-8. Lui-Netto A, Coral-Ghanen C, Oliveira PR. Lentes de Contato. Rio de Janeiro:Cultura Médica, 2011. Siqueira ACP, Santos MS, Farias CC, Barreiro TRMP, Gomes JAP. Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes com síndrome de Stevens-Johnson. Arq Bras Oftalmol, 2010; 73(5): 428-32.


Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A

B

Aberração asférica negativa, 147 Acuidade visual e refração, 55 avaliação da, 265 Acuvue Advance lentes, 14 Afacia, 272 criança com adaptação de LC na, 277 lentes de contato na, 433-436 técnica de adaptação, 434 tipos de, 433 unilateral, 43 AIDS, 289, 290 Ambliopia, 44, 275 Anel intracorneano, 221 Aniseiconia como diminuir a, 278 Anisometropia, 43, 273 Astigmatismo corneal regular, 41 cristaliniano, 41 da superfície frontal da córnea, 35 irregular, 41, 274 tipo de, 110

Bifocais lentes de contato, 135 correção da presbiopia com, 143 de visão alternante, 137 de visão simultânea, 135 Biomicroscopia à lâmpada de fenda, 63 com fluoresceína, 267 Blefarite e lentes de contato, 334 Blefaroptose em usuários de lentes de contato, 333 Bolsa filtrante lentes de contato e, 297 Bomba lacrimal, 62 C Cálculos teóricos, 174 Ceratite infecciosa, 353 por Acanthamoeba, 356 Ceratocone, 41, 201-231 Ceratoconjuntivite e lentes de contato, 335 Ceratômetro, 69, 70, 201-231 adaptação

434


435  |  Lentes de Contato - Índice Alfabético como iniciar a, 216, 217 aspectos clínicos, 202 sinais, 202 casos clínicos, 224 classificação, 204 complicações comuns, 223 definição, 201 desenhos especiais, 209 filosofias de adaptação, 206 frequência do, 201 índices quantitativos, 203 lentes de contato gelatinosas, 231 miras do, 72 programas especiais, 220 recuperação visual, 206 tipos, 208 tratamento, 221 uso do, 71 Ceratopatia ponteada, 223 Ceratoplastia lamelar profunda, 222 penetrante, 222 Cirurgia refrativa adaptação de lentes de contato pós, 241-257 adaptação, 241, 250 gelatinosa pós-LASIK, 252 indicações, 243 lentes de contato gelatinosas pós-RK, 248 LC híbrida, 255 sistema de adaptação a cavaleiro, 254 ou lentes de contato, 391-397 casos clínicos, 394 quando contraindicar?, 392 quando sugerir cirurgia?, 391 Citologia de impressão, 65 Clínica oftalmológica organização do setor de lentes de contato na, 385-389 custo e honorários, 387 espaço físico, 386 gerenciamento, 387 importância da adaptação, 386 marketing interno, 388 razões, 385 retirada de lentes, 388

Colírios antiglaucomatosos e lentes de contato, 296 Cone globoso, 205 indefinido, 205 oval, 205 Conjuntiva tarsal, 56 Conjuntivite papilar gigante, 336 Consentimento livre e esclarecido para adaptação de lentes de contato, 407-417 considerações, 413 termo de consentimento, 416 Córnea, 56 lentes de contato corneais especiais para, 419-432 adaptação, 420 BEST FIT K, 427 ceratocare, 430 duocare, 430 imagem das topografias, 421 introdução, 419 método de adaptação, 428 oxigenação da,