Page 1

IATROGENIAS E MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS E ONCOLOGIA OCULAR PAULO ELIAS CORREA DANTAS SÉRGIO KWITKO SERGIO FELBERG FERNANDO CESAR ABIB JOSÉ WILSON CURSINO JOSÉ VITAL FILHO


GUIA DE

NAVEGAÇÃO Leitura A navegação é feita no sentido horizontal.

Barra de navegação Toque na tela para acessar a barra de navegação.


Funções da Barra de navegação Close

Close Toque em Close para fechar o livro.

Settings

Settings

Toque em Settings para acessar diferentes formas de visualização.


Funções da Barra de navegação Bookmark

Toque em Bookmark para marcar a página deseja.

Bookmark

Quando a página estiver marcada, o ícone muda sua cor. Notes

Toque em Notes para fazer anotações próprias.

Notes 1 Quando a página estiver com anotações, o ícone muda sua cor e informa a quantidade.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Notes Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas com anotações.

Bookmark

Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas marcadas.


Funções da Barra de navegação Search Toque em Search para busca de palavras ou termos específicos.

Search


Funções da Barra de navegação Clipping (iPad)/Screenshot (Android)

Clipping Toque em Clipping para fotografar uma área de interesse da tela.

É possível enviar por email a área selecionada para abordar ou acrescentar informação.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Índice Toque em Índice para visualizar a publicação completa.

Selecionando a página desejada e você é direcionado para ela.


Ícones de interação Os ícones foram criados para identificar áreas onde o leitor pode interagir. Experimente!

ABRIR INFORMAÇÃO EXTRA

AMPLIAÇÃO DE IMAGENS Todas as páginas que estiverem com esse ícone representam que as imagens têm ampliação. Para ampliar toque duas vezes na imagem e para fechar toque duas vezes na tela.

VIDEO O ícone indica que há um video, para assistir toque sobre ele.


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

IATROGENIAS, MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS E ONCOLOGIA OCULAR 2013 – 2014

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

IATROGENIAS, MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS E ONCOLOGIA OCULAR EDITORES Chefe da Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, SP

IATROGENIAS, MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS Paulo Elias Correa Dantas Professor-Assistente Doutor do Setor de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, SP Secretário, Idioma Português da Associação Pan-Americana de Oftalmologia e Editor-Chefe, Vision Pan-American Journal of Ophthalmology

Sérgio Kwitko Mestre e Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, SP Preceptor do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

ONCOLOGIA OCULAR Fernando Cesar Abib Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, MG Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paraná – UFPR, PR Chefe do Serviço de Oncologia Ocular do Hospital Erasto Gaertner – Curitiba, PR

José Wilson Cursino Colaborador Voluntário e Chefe do Serviço de Patologia Ocular da Santa Casa de São Paulo, SP

José Vital Filho

Sergio Felberg Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, SP

Médico Assistente da Santa Casa de São Paulo, SP Chefe do Serviço de Órbita da Santa Casa de São Paulo, SP

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ I18 3. ed.   Iatrogenias, manifestações oculares de doenças sistêmicas e oncologia ocular / editores Paulo Elias Correa Dantas ... [et al.]; coordenação Milton Ruiz Alves. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. Il.   (Oftalmologia Brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-576-6

1. Oftalmologia. 2. Manifestações oculares de doenças. 3. Doenças iatrogênicas. 4. Oftalmologia - Metodologia. 5. Oftalmologia - Pesquisa I. Dantas, Paulo Elias Correa. II. Alves, Milton Ruiz. III. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. IV. Série. 13-02601

CDD: 617.7 CDU: 617.7

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Luiz Alberto Soares Melo Jr.

IATROGENIAS, MANIFESTAÇÕES OCULARES DE DOENÇAS SISTÊMICAS

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas Melissa Manfroi Dal Pizzol

Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna

Mauro Goldchmit

Andressa Prestes Stolz

Midori Hentona Osaki

Angelino Carriello

Milton Ruiz Alves

Antonio Augusto V. Cruz

Nilo Holzchuh

Artur Rubens Cunha Schaefer

Niro Kasahara

Carlos Alberto Affonso Ferreira

Pablo Simões Ribeiro da Silva

Carlos Roberto Neufeld

Patrícia Novita Garcia

Carolina T. Pinto

Pedro Durães Serracarbassa

César Lipener

Ricardo Holzchuh

Daniel Espada

Richard Hida

Débora M. Felberg Diane Ruschel Marinho

Rodrigo Paschoal Azevedo

Elisabeth Nogueira Martins

Rogério Alberto Mendes Moreira

Erika Silvino Rodrigues

Samuel Rymer

Giceli Rinaldo

Simone Bison

Giovanni André Pires Viana

Tammy Hentona Osaki

João Baptista N. S. Malta

Thiago George Cabral Silva

Junia Cabral Marques

Vanessa Macedo Batista Fiorelli

IV


ONCOLOGIA OCULAR Célia Beatriz Antoneli

Marcelo K. Maestri Martha Motono Chojniak

Célia Simões C. de Oliveira Sathler Clélia Maria Erwenne Eduardo F. Marback Guilherme Herzog Neto Ilana Maeda Yamakami

Priscilla Luppi Ballalai Renato Luiz Gonzaga Roberto L. Marback Simone Ribeiro Almeida Sylvia Temer Cursino

James Jay Augsburger Jiseh Loss José Byron Vicente Dias Fernandes

Tatiana Rizkallah Nahas Vanessa Bonjorno Perestrello Virgínia Laura Lucas Torres

Luís Augusto Arana Luiz Fernando Teixeira

Zélia Maria da Silva Corrêa

V


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

VI


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VII


Sumário

PARTE I Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas Seção I Olho e Doenças Dermatológicas

 1

Rosácea Ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Erika Silvino Rodrigues • Rogério Alberto Mendes Moreira Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

 2

Eritema Multiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Artur Rubens Cunha Schaefer • Richard Hida • Nilo Holzchuh Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

 3

Epidermólise Bolhosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas Patrícia Novita Garcia • João Baptista N. S. Malta

 4

Xeroderma Pigmentoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Vanessa Macedo Batista Fiorelli • Nilo Holzchuh Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas

VIII


Seção II Envolvimento Ocular nas Imunopatias

 5

Síndrome de Sjögren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Sergio Felberg • Débora M. Felberg • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

 6

Penfigoide Ocular Cicatricial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ricardo Holzchuh • Junia Cabral Marques • Nilo Holzchuh Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas

 7

Colagenoses e Vasculites Comprometimento do Segmento Anterior. . . . . . . . . . . . . . 39 Melissa Manfroi Dal Pizzol • Andressa Prestes Stolz • Sérgio Kwitko

 8

Alterações Corneanas Secundárias a Doenças Metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Diane Ruschel Marinho • Sérgio Kwitko

Seção III Iatrogenias em Oftalmologia Iatrogenias Cirúrgicas

 9

Iatrogenias na Cirurgia da Catarata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Sérgio Kwitko

10

Iatrogenias no Transplante de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Samuel Rymer • Sérgio Kwitko

11

Complicações de Cirurgia Refrativa com Excimer Laser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Andressa Prestes Stolz • Sérgio Kwitko

12

Iatrogenias nas Cirurgias Plásticas Oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna • Angelino Carriello • Carlos Alberto Affonso Ferreira Giovanni André Pires Viana • Midori Hentona Osaki • Tammy Hentona Osaki

13

Iatrogenias nas Cirurgias das Vias Lacrimais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Simone Bison

IX


14

Iatrogenias em Cirurgia Orbitária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Antonio Augusto V. Cruz • Carolina T. Pinto

15

Iatrogenias nas Cirurgias de Estrabismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Mauro Goldchmit

16

Iatrogenias nas Cirurgias Antiglaucomatosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Niro Kasahara • Pablo Simões Ribeiro da Silva

17

Iatrogenias nas Anestesias Oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Daniel Espada

Iatrogenias Clínicas

18

Iatrogenias na Refração e Prescrição de Óculos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Milton Ruiz Alves • Rodrigo Paschoal Azevedo

19

Iatrogenias em Lentes de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 César Lipener

20

Iatrogenias nas Doenças da Superfície Ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Sergio Felberg • Paulo Elias Correa Dantas

21

Iatrogenias em Retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Pedro Durães Serracarbassa • Thiago George Cabral Silva

22

Iatrogenias no Atendimento Oftalmológico de Urgência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Elisabeth Nogueira Martins

23

Iatrogenias no Tratamento Medicamentoso do Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Luiz Alberto Soares Melo Jr.

24

Iatrogenia no Tratamento das Uveítes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Carlos Roberto Neufeld

25

Iatrogenias no Tratamento do Paciente com Baixa Visão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Giceli Rinaldo

X


PARTE II Oncologia Ocular Seção IV Oncologia Ocular

26

Introdução à Oncologia Ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Fernando Cesar Abib

27

Retinoblastoma: Quadro Clínico e Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Eduardo F. Marback

28

Diagnóstico e Exames Complementares no Retinoblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Virgínia Laura Lucas Torres

29

Diagnóstico Diferencial do Retinoblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Priscilla Luppi Ballalai

30

Classificação de Retinoblastoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Fernando Cesar Abib• Luís Augusto Arana

31

Tratamento do Retinoblastoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Eduardo F. Marback • Luiz Fernando Teixeira • Célia Beatriz Gianotti Antoneli • Clélia Maria Erwenne

32

Quimiorredução e Tratamento de Consolidação no Retinoblastoma. . . . . . . . . . . . . 280 Marcelo K. Maestri • Jiseh Loss

33

Tumores Melanocíticos da Úvea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Zélia Maria da Silva Corrêa • James Jay Augsburger

34

Melanoma Uveal: Atualidades no Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Martha Motono Chojniak

35

Tumor Metastático Intraocular – Aspectos Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 José Wilson Cursino • Sylvia Temer Cursino

36

Metástases Intraoculares Aspectos Clínicos e Diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Luiz Fernando Teixeira

37

Metástases Intraoculares – Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Simone Ribeiro Almeida

XI


38

Tumores da Conjuntiva – Clínica e Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Renato Luiz Gonzaga • José Vital Filho • Fernando Cesar Abib

39

Tumores da Conjuntiva – Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Sylvia Temer Cursino • José Wilson Cursino • Fernando Cesar Abib

40

Tumores Benignos das Pálpebras – Quadro Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Roberto L. Marback

41

Tratamento dos Tumores Benignos das Pálpebras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Fernando Cesar Abib

42

Quadro Clínico dos Tumores Palpebrais Malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 José Byron Vicente Dias Fernandes

43

Tratamento dos Tumores Palpebrais Malignos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Guilherme Herzog Neto

44

Enucleação do Bulbo Ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Vanessa Bonjorno Perestrelo • José Vital Filho

45

Exenteração da Órbita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Célia Simões C. de Oliveira Sathler • Tatiana Rizkallah Nahas • Ilana Maeda Yamakami • José Vital Filho

46

Complicações Oculares Secundárias à Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Fernando Cesar Abib • Luis Augusto Arana

Índice Alfabérico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

XII


P A R T E  I

Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas


S e ç ã o  I

Olho e Doenças Dermatológicas


Erika Silvino Rodrigues • Rogério Alberto Mendes Moreira Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

C a p í t u l o  1

Rosácea Ocular

Introdução Rosácea é uma doença dermatológica crônica que ocorre em aproximadamente 10% da população mundial e afeta principalmente pessoas de pele clara, brancas. Pode ocorrer, mais raramente, em outras raças. Afeta mais comumente mulheres acima dos 30 anos de idade, porém os quadros mais graves ocorrem no sexo masculino. Apesar de se manifestar mais comumente na idade adulta, a rosácea pode iniciar-se na infância com um simples rubor facial como resposta ao estresse. É caracterizada pelo acometimento preferencial da face sob a forma de eritema, que pode estar associado à ingestão de bebidas alcoólicas ou quentes, alimentos condimentados, estresse e exposição solar. Durante a fase inflamatória, há a formação de pústulas, pápulas e dilatação vascular (telangiectasias). Na fase mais tardia, pode haver hipertrofia das glândulas sebáceas com dilatação folicular e crescimento do tecido conjuntivo, principalmente no nariz (rinofima).

Fisiopatologia A etiologia da rosácea ainda não é bem compreendida. Embora não haja comprovação científica, algumas teorias foram aventadas, entre elas: distúrbios gastrointestinais (Helicobacter pylori como fator estimulante), causas psicossomáticas, infecções (Demodex folliculorum), causas climáticas e alterações imunológicas. A fisiopatologia também não é bem esclarecida, porém presume-se que tenha caráter multifatorial, decorrente de resposta vascular anômala, geneticamente determinada e associada à resposta inflamatória mediada por células (tipo IV).

3


4  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sinais e Sintomas A prevalência de sintomas oculares nos pacientes com rosácea é muito frequente, variando de 45 a 85%. Os sintomas oculares mais comuns são sensação de corpo estranho, queimação e dor ocular. A manifestação clínica mais comum é a blefaroconjuntivite, geralmente associada a meibomite e telangiectasias na margem palpebral. Hordéolos recorrentes e calázios são frequentes. Disfunção das glândulas de Meibomius, que leva à instabilidade do filme lacrimal, induz o aumento de ácidos graxos livres na película lacrimal, causando hiperemia conjuntival e ceratite puntiforme. A hiperemia conjuntival geralmente ocorre no espaço interpalpebral. Pode ocorrer reação folicular inferior e discreta hipertrofia papilar difusa na conjuntiva tarsal. Nos casos mais graves, o envolvimento conjuntival crônico pode resultar em fibrose conjuntival e comprometimento da produção de lágrima pelas glândulas acessórias, bem como lesão das células mucíparas caliciformes. A ceratite puntiforme inferior é o achado corneal mais frequente. Reações inflamatórias do tecido estromal atraem neutrófilos, ocasionando infiltrados periféricos e ulcerações. Raramente ocorrem necrólise tecidual e perfurações. Vascularização periférica pode estar associada a blefarite. Nos casos mais graves ou recidivas frequentes, a vascularização pode progredir para o centro da córnea. Pode haver diminuição da acuidade visual devido à opacidade central ou irregularidade da córnea.

Diagnóstico Além dos sinais e sintomas característicos da rosácea ocular, são utilizados testes para diagnosticar a síndrome do olho seco. Os testes mais usados são o teste de Schirmer I e basal, teste do corante de rosa-bengala e pesquisa do tempo de rotura do filme lacrimal com auxílio de fluoresceína. O diagnóstico diferencial inclui blefaroceratoconjuntivite estafilocócica e seborreica, bem como carcinoma de glândulas sebáceas.

Tratamento O tratamento das alterações oculares consiste na higiene palpebral associada ao uso de lubrificantes e antibióticos antilipídicos por via oral. A higiene palpebral deve ser realizada ao menos duas vezes por dia, utilizando-se xampu infantil neutro diluído em água ou produtos já prontos (p. ex., Blephagel®, Cilclar®). Deve-se dar preferência aos lubrificantes sem conservantes, para diminuir seu efeito deletério. Os antibióticos antilipídicos orais utilizados são a tetraciclina (250 mg a cada 6 h) e a doxaciclina (100 mg 2 ×/dia), geralmente durante 3 a 4 semanas, com redução conforme resposta clínica. Para os pacientes intolerantes, grávidas e crianças, costuma-se administrar eritromicina como substituto.


5  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Metronidazol tópico a 0,75%, 2 ×/dia, reduz as lesões inflamatórias. Estudos com metronidazol oral estão sendo realizados. Os agentes corticosteroides tópicos podem ajudar no controle da inflamação. Em casos mais graves, nos quais há necrólise e perfuração ocular iminente, retalhos conjuntivais ou transplantes terapêuticos podem ser indicados, porém é importante que a doença esteja controlada.

BIBLIOGRAFIA Ghanem VC, Mehra N, Wong S, Mannis MJ. The Prevalence of Ocular Signs in Acne Rosacea. Cornea, 2003; 22(3):230-3. Macsai MS, Mannis MJ, Huntley AC. Acne Rosacea. In: Mannis MJ, Macsai MS, Huntley AC. Eye and Skin Disease. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996:335-41. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S et al. Intervensions for Rosacea. Cochrane Database Sist Rev, 2005; (3):CD003262.


Artur Rubens Cunha Schaefer • Richard Hida • Nilo Holzchuh Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

C a p í t u l o  2

Eritema Multiforme

Introdução A classificação dos eritemas multiformes modificou-se desde a sua primeira descrição, feita em 1866 por Ferdinand von Hebra, que a descreveu como uma dermatopatia aguda autolimitada, caracterizada por pápulas eritematosas recorrentes e concêntricas em forma de “alvo”. Por muitos anos, a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) foi considerada uma variante do eritema multiforme (EM), enquanto a necrólise epidérmica tóxica (NET) era considerada uma entidade distinta. Recentemente, a SSJ e a NET passaram a ser consideradas variantes de uma entidade única, o EM. O termo multiforme descreve a forma de evolução pleomórfica das lesões iniciais. O EM é uma doença inflamatória aguda caracterizada pelo aparecimento de máculas vermelhas (eritema) que evoluem para vesículas, bolhas e úlceras autolimitadas. Quase sempre, as lesões se distribuem de maneira simétrica, principalmente nas áreas expostas ao sol, com tamanho variável e aspecto em “alvo” ou em “íris”. Tais alterações podem ocorrer em qualquer região da pele, mucosa bucal, conjuntiva e mucosa genital. Geralmente, cursa com sintomas sistêmicos e os pacientes costumam apresentar febre, dores articulares e mal-estar geral como pródromos. O EM essencialmente pode ser dividido em EM minor, EM major e síndrome de StevensJohnson/necrólise epidérmica tóxica.

Incidência e prevalência A incidência real do EM é desconhecida, porém estima-se que seja em torno de 0,01 a 1%. A incidência da SSJ e da NET é estimada em 0,4 a 1,2 ou em 1,2 a 6 milhões de habitantes/ano, dependendo do estudo analisado. A incidência do EM é desconhecida, entretanto a ocorrência dessa condição patológica está em torno de 0,8 a 6 casos por milhão de habitantes.

6


7  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O EM pode atingir indivíduos de qualquer idade, mas é mais comum em adultos jovens do sexo masculino, não havendo predisposição de ordem racial. Tal condição ocorre raramente em pessoas com idade <3 anos ou >50. Há um aumento na incidência de EM em pacientes portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida do adulto.

Patogênese Atualmente, desconhece-se o mecanismo desencadeador do EM, mas muitas teorias apontam para uma resposta exacerbada de linfócitos ativados por fármacos ou vírus, não se sabendo ao certo se o defeito primário é imune ou relacionado a um metabolismo aberrante do fármaco. O vírus do herpes simples aparece como fator responsável por metade dos casos. Algumas drogas encontram-se especialmente relacionadas à NET, tais como sulfonamidas, fenilbutazona, penicilina, tetraciclina, antipirina, barbitúricos, aspirina, procaína, halopurinol, sais de ouro e hidantoína. Outros fatores desencadeantes menos comuns de EM incluem bactérias diversas, fungos, irradiação, carcinomas, linfomas e algumas colagenoses (lúpus eritematoso, dermatomiosite e periarterite nodosa). O desenvolvimento do EM também é mencionado no curso de inúmeras afecções sistêmicas, como difteria, febre tifoide, tuberculose, sífilis, icterícia, sarampo, hepatites A e B, hanseníase e processos malignos. Pode aparecer nas formas crônicas da leucemia e na enfermidade de Hodgkin, porém ocorre mais frequentemente nas leucemias agudas, sendo inclusive considerado um sinal prodrômico.

Apresentações O eritema multiforme apresenta-se de forma aguda e rapidamente progressiva, simétrica com lesões cutâneas ou mucocutâneas com alterações concêntricas da coloração das lesões. Apresenta sensação de queimação nas áreas afetadas com sintomas prodrômicos inespecíficos, como febre, mialgias, artralgias, cefaleia, tosse, náuseas, vômitos e diarreia.

Eritema multiforme menor ou minor ƒƒ Lesões típicas em “alvo” menores que 3 cm de diâmetro. ƒƒ Ausência de envolvimento das mucosas ou envolvimento de uma única mucosa.

Eritema multiforme maior ou major ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Lesões típicas em “alvo” menores ou maiores que 3 cm de diâmetro. Envolvimento de pelo menos duas membranas mucosas. Descolamento de epiderme, envolvendo menos de 10% de área da superfície corpórea total. Biópsia compatível.


8  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica ƒƒ Coalescência das lesões típicas e lesões vesiculares generalizadas cutâneas e/ou mucocutâneas, predominantemente no tronco e face. ƒƒ Descolamento de epiderme envolvendo menos de 10% de área da superfície corpórea total para SSJ e mais que 30% para NET. ƒƒ Dor oral com dificuldade de deglutição. ƒƒ Acometimento da região traqueobrônquica com dificuldade de respirar. ƒƒ Disúria. ƒƒ Biópsia compatível.

Achados oculares Agudos: cursam com conjuntivite bilateral não específica papilar associada a lesões crostosas de pálpebra, podendo menos frequentemente ser catarral ou pseudomembranosa. Geralmente tem sua resolução em 2 a 4 semanas. Uveíte anterior pode fazer parte do quadro ocular, mas ulcerações corneais são infrequentes nessa fase. Crônicos: o processo inflamatório agudo pode levar à cicatrização conjuntival resultando em simbléfaro e queratinização. Epífora secundária a entrópio, triquíase e distiquíase é comumente encontrada. A cicatrização dos ductos lacrimais associada à destruição das células caliciformes leva à instabilidade do filme lacrimal e, consequentemente, diminuição da lubrificação, levando à insuficiência de limbo e defeito epitelial persistente, com baixa da acuidade visual.

DiagnÓstico laboratorial Não existe nenhum teste laboratorial específico para diagnóstico dessa entidade; portanto, o diagnóstico clínico é essencial. Muitos pacientes apresentam leucocitose moderada com linfócitos atípicos no exame de sangue. Também podem estar presentes eosinofilia e anemia leve. A velocidade de hemossedimentação, valores de eletrólitos totais e outros podem estar elevados, porém não são considerados específicos. Na biópsia cutânea, podemos encontrar predominância de padrão inflamatório caracterizado por alta concentração de infiltrados linfocitários por células T e necrólise da epiderme da camada basal. A biópsia é importante para casos em que haja a ausência da lesão em alvo.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial do EM é feito com o herpes simples, a estomatite ulcerativa recidivante, a ptiríase rosa, a urticária simples, o pênfigo vulgar, a sífilis secundária, a dermatite herpetiforme, o líquen plano e com as manifestações clínicas da leucemia. A doença de Kawasaki, a doença de Leiner e a avitaminose A também entram como diagnósticos diferenciais.


9  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Tratamento sistêmico O tratamento varia de acordo com a gravidade do quadro clínico. As medidas iniciais direcionam-se para os possíveis fatores etiológicos (p. ex., suspensão de medicações potencialmente alérgenas), reposição hidroeletrolítica, alívio sintomático do prurido e da dor, e antibioticoterapia para infecções secundárias. A corticoterapia é controversa, porém diminui os sintomas e retarda a disseminação das lesões, mas não acelera a cicatrização e pode resultar em complicações sérias, tais como hemorragia digestiva e agravamento da infecção. O aciclovir por via oral pode ser empregado para evitar recorrência do eritema multiforme relacionada ao herpes. Pacientes com quadros mais graves devem receber acompanhamento com equipe multidisciplinar, incluindo oftalmologistas e dermatologistas.

Tratamento ocular Higiene, lubrificação abundante com lubrificantes sem conservantes, ácido retinoico, oclusão temporária de pontos lacrimais, lentes esclerais associadas ou não ao uso de corticoides (controverso) tópicos para diminuir a inflamação e a vasculite, minimizando a isquemia conjuntival e a queratinização. Antibióticos profiláticos devem ser usados para evitar infecções secundárias.

BIBLIOGRAFIA Braskar SN. Patologia Bucal. 4a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1976. Donta-Bakoyianni K et al. Stevens-Johnson syndrome: case presentation. J Clin PediatrDent, 2002; 27:71-6. Fabbri P, Panconesi E. Erythema multiforme (“minus” and “maius”) and drug intake. Clin Dermatol, 1993; 11:479-89. Foster J (2001). Erythema multiforme. eMedicine.com. Acesso em: 15/10/2003. Disponível em http:/www.emedicine.com/EMERG/topic173.htm Fritsch PO, Elias PM. Erythema multiforme and toxic epidermal necrolysis. In: Fitzpatrick TB et al. Dermatology in General Medicine, 4th ed. Nova York: McGraw-Hill: Professional, 1993; 585-600. Fritsch PO, Ruiz-Maldonado R. Erythema multiforme. In: Fitzpatick TB, Johnson RA, Wolff K et al. Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: Common & serious diseases. 3rd ed. New York: McGraw Hill, 1999; 636-44. Huff JC. Erythema multiforme and latent herpes simplex infection. Semin Dermatol, 1992; 11:207-10. Roujeau JC, Chosidow O, Saiag P, Guillaume JC. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). J Am Acad Dermatol, 1990; 23(6 Pt 1):1039-58.


10  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Schopf E, Stuhmer A, Rzany B et al. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dermatol, 1991; 127:839-42. Stampien TM, Schwartz RA. Erythema multiforme. Am Fam Physician, 1992; 46: 1171-6. Tatnall FM, Schofield JK, Leigh IM. A double blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol, 1995; 132:267-70. Wilkins J, Morrison L, White CR Jr. Oculocutaneous manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis spectrum. Dermatol Clin, 1992; 10:571-82.


Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas Patrícia Novita Garcia • João Baptista N. S. Malta

C a p í t u l o  3

Epidermólise Bolhosa

INTRODUÇÃO Epidermólise bolhosa (EB) refere-se a um grupo heterogêneo de doenças crônicas, raras, graves, com diferentes quadros clínicos, caracterizado por sensibilidade muito acentuada na pele e mucosas com formação de bolhas, especialmente nas áreas de maior atrito, como resposta a acidente doméstico, casual ou mesmo mudanças climáticas. É definida como uma dermatose, de caráter hereditário, na região cutaneomucosa de todo o corpo, podendo manifestar-se ao nascimento ou durante os primeiros anos de vida. O mecanismo fisiopatológico de sua formação é atribuído a uma fragilidade das células basais epidérmicas, que, ao se romperem, permitem que o espaço produzido na epiderme seja preenchido com fluido extracelular e consequente formação de bolhas. Histologicamente, as bolhas caracterizam-se pelo desprendimento epidérmico completo ou de uma de suas camadas formadas por queratinócitos e células dendríticas.

EPIDEMIOLOGIA A epidermólise bolhosa ocorre no mundo em todas as raças e não há diferença na sua incidência entre os sexos. É uma doença muito rara e sua incidência e prevalência na população não são conhecidas com exatidão; mas estima-se que a presença da forma distrófica seja entre 1 caso em cada 20.000 a 130.000 pessoas e, da forma adquirida, 1 caso para 1.300.000 pessoas. A epidermólise bolhosa pode afetar indivíduos de diferentes grupos etários, mas a maioria dos casos é diagnosticada na infância.

11


12  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ETIOPATOGENIA Apesar de as manifestações clínicas sugerirem o diagnóstico, este pode ser confundido com outras doenças bolhosas (como pênfigo, penfigoide bolhoso, dermatite herpetiforme, porfiria cutânea tardia, cútis aplástica, epidermólise bolhosa adquirida, impetigo, ou síndrome de Stevens-Johnson), somente podendo ser confirmado pelo estudo histopatológico, em que o plano de clivagem indica o subtipo envolvido. Dessa forma, o diagnóstico requer testes de laboratório, como a microscopia eletrônica de transmissão, o mapeamento do antígeno imunofluorescência ou imunoistoquímica com anticorpos monoclonais específicos. A microscopia eletrônica de transmissão é considerada como tecnica padrão-ouro para o diagnóstico. A microscopia de luz revela bolhas dermoepidérmicas com conteúdo seroso ou hemorrágico, vasodilatação, infiltrado inflamatório e perda das papilas dérmicas. A microscopia eletrônica de transmissão mostra, na epidermólise bolhosa juncional, ruptura na região de lâmina lúcida da membrana basal e, na forma distrófica, ruptura na lâmina densa. Os hemidesmossomos podem estar em número diminuído ou ausente. O exame histopatológico revela a presença de bolha subepidérmica, cujo conteúdo é constituído por eritrócitos, fibrina e escasso infiltrado linfocítico. Na derme papilar subjacente, observa-se infiltrado inflamatório misto, composto por neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, melanófagos e siderófagos. A etiologia da epidermólise bolhosa foi associada a uma alteração da função do ácido hialurônico, da degeneração de proteínas e também da deficiência de lipídios e do metabolismo mucopolissacarídeo. A enfermidade decorre da adesão inadequada entre os componentes do epitélio e da mucosa, podendo ocorrer em diferentes níveis, dependendo do subtipo em questão.

CLASSIFICAÇÃO A EB pode ser adquirida ou hereditária ƒƒ EB adquirida (EBA): doença autoimune causada pela presença de autoanticorpo IgG contra fibrilas ancoradas (colágeno tipo IV). ƒƒ EB hereditária: possui três principais categorias definidas pela microscopia eletrônica, achados de imunofluorescência e modo de herança. yy EB simples – desordem autossômica dominante, caracterizada por quebras intraepiteliais de células basais. O curso clínico geralmente é benigno, exceto na variante DowlingMeara, causado por mutação nos genes queratinoepidermais. Caracteriza-se por formação de bolhas nas áreas de maior atrito, como mãos, pés, joelhos e cotovelos. As bolhas cicatrizam e, às vezes, não deixam marcas. yy EB juncional – desordem autossômica recessiva em que as bolhas se formam na lâmina lúcida do complexo da membrana basal. Podem ocorrer graves formações bolhosas generalizadas na pele e membrana mucosa, que podem curar sem cicatrizes. Caracteriza-se por formação de bolhas por todo o corpo, boca, esôfago, com dificuldade para engolir. O mais grave problema é a má absorção dos alimentos, que evolui para a desnutrição, dificultando a cicatrização e, quase sempre, levando os pacientes a óbito. yy EB distrófica – desordem autossômica recessiva ou dominante, na qual as bolhas ocorrem abaixo da lâmina densa na derme superficial. As fibrilas ancoradas são pouco nume-


tações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... rosas, ausentes ou anormais. O acometimento da pele e membrana mucosa geralmente é grave, com cicatrizes e deformidades de membros. É a variante em que se encontra a maior parte e as mais graves das alterações oftalmológicas. Nela, as bolhas saem por quase todo o corpo, boca, esôfago e conjuntiva ocular. Há perda das unhas e, quase sempre, distrofias nas mãos e pés.

QUADRO CLÍNICO OCULAR ƒƒ EBA: os poucos casos relatados demonstram que o acometimento pode ser uni ou bilateral, podendo ocorrer vesículas subepiteliais corneais, cicatrizes conjuntivais e afinamento corneal podendo evoluir para perfuração. ƒƒ EB simples: acometimento ocular incomum. Podem surgir pequenas e excedentes bolhas no epitélio basal corneal e a membrana basal pode se apresentar multilaminar. ƒƒ EB juncional: 40% dos pacientes possuem achados oculares, incluindo erosão corneal recorrente, cicatrizes corneais e ectrópio. ƒƒ EB distrófica: na forma dominante, apenas 15% dos pacientes são acometidos, geralmente com abrasão corneal e bolhas palpebrais. Na forma recessiva, em torno de 50% dos pacientes são afetados e, geralmente, de maneira mais grave com abrasão corneal levando a neovascularização e cicatrizes, acometimento conjuntival causando estreitamento do fundo de saco, restrição dos movimentos oculares, formação de simbléfaro e cicatrizes palpebrais ocasionando ectrópio. A perda de células produtoras de mucina pode levar a olho seco secundário, podendo evoluir com ceratite de exposição e, em casos mais graves, afinamentos corneais e perfuração secundária.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Pemphigus syphiliticus, síndrome estafilocócica de Lyell, impetigo bolhoso, síndrome de Lyell, dermatite herpetiforme de Duhring, pênfigo vulgar, pênfigo herpetiforme, penfigoide bolhoso, dermatose linear por IgA, síndrome de Stevens-Johnson, líquen plano bolhoso, atrichia congênita circunscrita/difusa, incontinência pigmentar, aplasia cutânea congênita circunscrita e acrodermatite enteropática.

TRATAMENTO Não há, até o momento, um tratamento curativo para a epidermólise bolhosa. Há perspectivas de desenvolvimento de terapias gênicas no futuro; entretanto, essa tecnologia ainda não se encontra disponível. Com isso, um tratamento multidisciplinar é necessário, com envolvimento da pediatria, dermatologia, oftalmologia, ortopedia, gastroenterologia, nutricionista, psicologia, odontologia, fisioterapeuta, etc., e envolvimento e apoio dos familiares para uma melhor qualidade de vida do paciente. Para isso, os cuidados devem ter início desde o nascimento.


14  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Os tratamentos atuais objetivam a prevenção da formação de bolhas mais graves, de infecções ou deficiências nutricionais. As bolhas são drenadas, com material estéril para diminuir a dor e o inchaço, e tratadas com cremes e pomadas para reduzir o risco de infecção. Associadamente é realizada reposição vitamínica, de sais minerais e hídrica, devido a grandes perdas do paciente durante a formação das bolhas. Recentes avanços no tratamento clínico incluem metotrexate, micofenolato mofetil, anticorpos monoclonais e terapia tópica com tacrolimus, com resultados promissores. O acometimento ocular pode ser tratado clinicamente com lubrificantes colírios ou pomada, antibiótico profilático em caso de defeito epitelial, LC terapêutica nos casos de afinamento corneal e corticosteroides tópicos por tempo limitado. O tratamento cirúrgico abrange desde liberação de simbléfaros, uso de membrana amniótica, transplantes de córnea lamelares em casos de cicatrizes superficiais e transplantes penetrantes em casos de perfuração. Entretanto, esses procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com muita cautela, pois traumatismos, mesmo cirúrgicos, podem desencadear a formação de mais bolhas e agravar o quadro. Apesar da fragilidade da pele, os pacientes podem vir a ter uma vida quase normal. Em torno dos sete anos, a criança começa a aprender a se defender e se proteger, e a ocorrência de bolhas pode começar a diminuir. Vale ressaltar a importância de uma avaliação multidisciplinar, devem os médicos oftalmologistas encaminhar o paciente para outras especialidades, caso ele ainda não tenha esse acompanhamento.

BIBLIOGRaFIA Aclimandos WA. Corneal perforation as a complication of epidermolysis bullosa acquisita. Eye, 1995; 9(5):633-6. Almeida Jr HL. Genética Molecular das Epidermólises Bolhosas. Anais Bras Dermat, 2002; 77(5):519-32. Dantas PE, Nishiwaki-Dantas MC, Seguim MH, Cursino JW. Bilateral corneal involvement in epidermolysis bullosa acquisita. Cornea, 2001; 20(6):664-7. Fine JD. Inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis, 2010; 5(12): 1-17. Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Stein A, Cash S, Deleoz J, Devries DT, Suchindran C. Eye involvement in inherited epidermolysis bullosa: experience of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Am J Ophthalmol, 2004; 1 38(2):254-62. Goyal R, Jones SM, Espinosa M, Green V, Nischal KK. Amniotic membrane transplantation in children with symblepharon and massive pannus. Arch Ophthalmol, 2006; 124(10):143540. Hemal S, McDonald FBDS, Lucas V, Ashley P, Roberts G. A Cephalometric Analysis of Patients with Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa. Angle Orthod, 2002; 72(1):55-60.


15  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Laforest C, Huilgol SC, Casson R, Selva D, Leibovitch I. Autoimmune bullous diseases: ocular manifestations and management. Drugs, 2005; 65(13):1767-79. Matsumoto Y, Dogru M, Tsubota K. Ocular surface findings in Hallopeau-Siemens subtype of dystrophic epidermolysis bullosa: report of a case and literature review. Cornea, 2005; 24(4):474-9. Sadowsky AE. Dermatologic Disorders. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Córnea - Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. p. 841-53. Tong L, Hodgkins PR, Denyer J, Brosnahan D, Harper J, Russell-Eggitt I, Taylor DS, Atherton D. The eye in epidermolysis bullosa. Br J Ophthalmol, 1999; 83(3):323-6.


Vanessa Macedo Batista Fiorelli • Nilo Holzchuh Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas

C a p í t u l o  4

Xeroderma Pigmentoso

INTRODUÇÃO O xeroderma pigmentoso (XP) é uma genodermatose rara, de herança autossômica recessiva, caracterizada por aumento da sensibilidade cutânea à luz solar (luz ultravioleta), incapacidade de reparação celular do dano causado pela ação da radiação ultravioleta e pelo surgimento de lesões neoplásicas malignas nas áreas expostas, como pele e conjuntiva (chance de cerca de 1.000 vezes maior na frequência). Foram identificados 7 subtipos de XP (de XP-A a XP-G) com distintas apresentações clínica, bioquímica e genética e um subtipo denominado de variante XP-V. O câncer de pele representa a causa de maior morbidade no XP. A idade média para o surgimento do primeiro câncer de pele é em torno dos 8 anos. Em contrapartida, na população geral, a idade média para o surgimento do primeiro carcinoma de células escamosas é de 58 anos.

EPIDEMIOLOGIA Nos EUA, XP-C e XP-D são as formas mais frequentes, representando 30 e 20% de todos os casos, respectivamente. A forma XP-A é rara. Mundialmente, a frequência de XP é estimada em 1:250.000. Apenas 5% manifestam os primeiros sintomas após os 14 anos de idade, sendo 2 anos a idade média para o surgimento dos primeiros sintomas. Não há predisposição racial e, quanto ao sexo, ambos são igualmente afetados.

17


18  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... FISIOPATOLOGIA As alterações são decorrentes da incapacidade celular de regenerar o DNA lesionado pela radiação UV, desenvolvendo variados graus de atipias celulares até carcinomas espino e basocelulares, bem como melanomas. Células provenientes de pacientes com XP demonstraram, em laboratório, ter vida média diminuída quando expostas à radiação ultravioleta B (na faixa de 280 a 315 nm, semelhante à luz solar diária) e C (na faixa de 200 a 280 nm, semelhante às lâmpadas germicidas). Após a descoberta da deficiência genética do defeito do reparo do DNA celular lesionado, os pesquisadores levantaram a possibilidade de que esse dano não reparado que ocorre em áreas específicas do genoma poderia resultar em transformações oncogênicas. Como não é possível a radiação UV penetrar a calota craniana e atingir a massa encefálica, ainda não é claro qual o mecanismo da doença que gera o quadro neurológico associado. Provavelmente, outros agentes que mimetizam a radiação UV podem lesionar o DNA neuronal.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dermatológicas Alterações dermatológicas são os achados mais frequentes e direcionam o diagnóstico. Aproximadamente 50% dos pacientes têm história de hipersensibilidade à exposição solar desde os primeiros meses de vida (em geral, aos 6 meses), desenvolvendo eritema persistente, seguido de edema local e formação de bolhas. Após vários episódios de exposição à radiação UV, os pacientes desenvolvem pele seca, lentigo solar (sardas), poiquilodermia (áreas alternadas de hiper e hipopigmentação), atrofia e telangiectasias. Os tumores dermatológicos pré-malignos e malignos são tipicamente múltiplos, geralmente recidivantes, podendo ser ceratose actínica, lentigo maligno, carcinoma espinocelular, basocelular e/ou melanoma, ceratoacantoma, fibrossarcoma e angioma.

Oftalmológicas Frequentemente envolvem a pálpebra, a conjuntiva e a córnea. As manifestações clínicas podem ser decorrentes da ceratoconjuntivite seca, incluindo fotofobia, blefaroespasmo, lacrimejamento e inflamação crônica; além das deformidades palpebrais como madarose, triquíase, entrópio, ectrópio ou perda de toda a pálpebra, secundárias aos tumores palpebrais recidivantes. A conjuntiva em geral é seca, inflamada e hiperemiada na fenda palpebral. Os carcinomas espinocelulares de conjuntiva são os mais frequentes, surgindo em geral a partir das células conjuntivais, no limbo. Ocorrem em 11% dos pacientes. Na córnea, são descritas ceratite de exposição, ulceração e neovascularização corneal, perfuração, degenerações corneais secundárias [ceratopatia em banda e em gota (drop-like)] e ceratocone.


19  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Neurológicas Anormalidades neurodegenerativas também são frequentes e, geralmente, manifestam-se após o surgimento dos quadros dermatológico e oftalmológico, em torno dos 7 anos de idade. A maioria dos pacientes com alterações neurológicas pertence aos grupos A e D. A alteração mais comum associada ao XP é o retardo mental (80% dos portadores). A segunda anormalidade neurológica mais frequente é a ataxia ou espasmo (30%), seguida de microencefalia (24%). Polineuropatia e hipoacusia progressiva também podem estar associadas ao quadro. Conhecendo os sinais e sintomas, podemos estadiá-la: ƒƒ Estádio 1: começa aos 6 meses de idade com hiperemia, edema e descamação, seguidos da formação de “pintas” ou “sardas” (lentigo) (Fig. 1). ƒƒ Estádio 2: caracterizada pela poiquilodermia (atrofia cutânea, telangiectasia e mescla de hiper e hipopigmentação) (Fig. 2). ƒƒ Estádio 3: malignidades cutâneas e oculares (Fig. 3).

Fig. 1  Pintas cutâneas e hiperemia em criança com suspeita de XP. (Iconoteca da Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)

Fig. 2 Lesões claras e escuras alternadas e pele atrófica e sem brilho em paciente com XP avançada. (Iconoteca da Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)

Fig. 3  Múltiplas lesões tumorais cutâneas. Carcinoma espinocelular de conjuntiva em ambos os olhos em XP avançada. (Foto autorizada pelo paciente do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Setor de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)


20  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... DIAGNÓSTICO O diagnóstico da XP é eminentemente clínico, com base na história de hipersensibilidade precoce à luz solar e às lesões dermatológicas características, devendo ser precoce a fim de se orientar os pais e parentes quanto a evitar a exposição à radiação solar em crianças suspeitas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ƒƒ Porfiria eritopoiética. ƒƒ Protoporfiria. ƒƒ Síndrome de Cockayne: doença autossômica recessiva também associada à hipersensibilidade solar, à perda de tecido adiposo, defeitos esqueléticos e ausência de carcinomatoses cutâneas. ƒƒ Demências. ƒƒ Desordens metabólicas. ƒƒ Esclerose múltipla. ƒƒ Doença tireoidiana ƒƒ Neuropatia diabética.

LABORATÓRIO Os achados histopatológicos da XP não são exclusivos, sendo semelhantes aos de qualquer tecido exposto à radiação solar ou de lesões malignas e pré-malignas. O diagnóstico laboratorial com pesquisa de sensibilidade celular dos fibroblastos do paciente à radiação ultravioleta e sua capacidade de autorreparo é feito em países desenvolvidos, porém envolvem altos custos. Reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do gene mutante pode ser indicada em pacientes suspeitos. Pode ser feito diagnóstico pré-natal usando células fetais obtidas por amniocentese ou biópsia do vilo coriônico em casos de suspeita de histórico familiar.

TRATAMENTO O princípio do tratamento é a prevenção, devendo os pais e parentes ser conscientizados da gravidade da doença e importância de o paciente evitar exposição aos raios ultravioleta de qualquer fonte, especificamente a solar. Recomenda-se que evite o uso de lâmpadas fluorescentes sem filtro protetor. Recomenda-se uso de filtro solar de alto bloqueio, roupas adequadas (camisa de manga longa, boné, chapéu de abas largas) e de óculos escuros, como também o uso de películas filtrantes dentro de casa, carro e em locais de exposição.


21  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O uso de cabelos longos ajuda a proteger áreas como o pescoço, a nuca, os ombros e parte da face. O acompanhamento dermatológico para orientação e prevenção quanto à hipersensibilidade solar e tratamento das lesões tumorais deverá ser trimestral. Na ceratose actínica pode ser utilizado 5-fluorouracil tópico ou crioterapia e, para lesões extensas e superficiais, geralmente é realizada dermoabrasão ou remoção cirúrgica. Na presença de múltiplas lesões malignas, altas doses de isotretinoína oral (0,5 a 2 mg/kg/dia) têm apresentado bons resultados quanto ao surgimento de novas lesões. O tratamento oftalmológico consiste no uso de colírios lubrificantes, podendo ser associado ao uso de lentes de contato terapêuticas na presença de defeito epitelial crônico, sobretudo se houver alterações palpebrais. Caso seja necessário o transplante de córnea, deve ser realizada imunossupressão para prevenção de rejeição e, ainda assim, considerar o mau prognóstico do procedimento. Neoplasias de pálpebra, conjuntiva e córnea são geralmente tratadas por meio da remoção cirúrgica das lesões.

ACOMPANHAMENTO E PROGNÓSTICO O acompanhamento dermatológico e oftalmológico deve ser realizado por retornos frequentes, geralmente a cada 3 meses, dependendo da gravidade das lesões. Os pacientes devem também ser orientados quanto à necessidade de acompanhamento neurológico, devido à possibilidade do comprometimento neurológico lento e progressivo. O aconselhamento genético e investigação familiar deverão ser indicados por ser uma doença autossômica recessiva. A expectativa de vida é reduzida em 30 anos nos pacientes portadores de XP, e as neoplasias são as principais causas da mortalidade.

BIBLIOGRAFIA Gaaterland DE, Rodrigues MM, Moshell AN. Ocular involvement in xeroderma pigmentosum. Ophthalmol, 1982; 89:980-6. Isseroff RR, Galustian JC. Xeroderma Pigmentosum. In: Mannis MJ, Macsai MS, Huntley AC (eds.). Eye and Skin Disease. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:39-43. Kraemer KH, Lee MM, Andrews AD, Lambert WC. The role of sunlight and DNA repair in melanoma and nonmelanoma skin cancer. The xeroderma pigmentosum paradigm. Arch Dermatol, 1994; 130: 1018-21. Literatura sugerida 1. Xeroderma Pigmentosum Society, Inc www.xps.org. 2. DNA Repair Interest Group Web Site www.nih.gov:80/sigs/dna-rep. 3. XP Skin Cancer Foundation www.xpfoundation.org.


S e ç ã o  II

Envolvimento Ocular nas Imunopatias


Sergio Felberg • Débora M. Felberg Maria Cristina Nishiwaki-Dantas • Paulo Elias Correa Dantas

C a p í t u l o  5

Síndrome de Sjögren

INTRODUÇÃO A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença sistêmica inflamatória crônica, de provável etiologia autoimune, com distribuição mundial. As glândulas lacrimais e salivares são os principais órgãos afetados pela infiltração linfoplasmocitária, originando disfunções que desencadeiam o quadro clássico de xeroftalmia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). Outras glândulas exócrinas também podem ser acometidas, tais como o pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e urogenital. A SS pode existir como doença primária das glândulas exócrinas (SS primária) ou estar associada a outras doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva, esclerodermia, doença de Graves, entre outras (SS secundária). Os pacientes com SS apresentam elevada incidência de linfoma maligno tipo não Hodgkin, quando comparados ao restante da população. Fatores ambientais, como infecções virais prévias (vírus Epstein-Barr ou vírus da hepatite C) ou bacterianas (Helicobacter pylori), foram relacionados como potenciais desencadeadores da resposta imune ao tecido glandular devido à frequente concomitância em pacientes com SS. Disfunções hormonais parecem fazer parte da fisiopatologia no desenvolvimento da SS, principalmente as deficiências de andrógenos, estrógeno e progesterona. Há hiper-reatividade dos linfócitos B, que se convertem em plasmócitos e produzem anticorpos contra antígenos do epitélio dos ácinos e dos ductos das glândulas exócrinas. Linfócitos T supressores também são atingidos, perpetuando a atividade dos linfócitos B ativados e a agressão tecidual.

23


24  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... QUADRO CLÍNICO Embora pessoas de todas as idades possam ser afetadas, a doença tem maior incidência entre indivíduos na 4a e 5a décadas de vida, sendo as mulheres mais acometidas do que os homens. As manifestações oculares e as queixas ocorrem em consequência da redução da produção lacrimal, embora não exista necessariamente uma correlação direta entre a gravidade do dano à superfície ocular e a intensidade dos sintomas. Nas fases iniciais, os pacientes podem não apresentar sintomas e, nas fases mais adiantadas, importantes limitações das atividades diárias podem estar presentes, com piora da qualidade de vida devido à irritação ocular, sensação de corpo estranho, queimação ocular, fotofobia, “choro sem lágrimas” e turvação da visão. Os sintomas costumam piorar em ambientes secos (ar condicionado, poeira, vento), durante a leitura e uso do computador. A deficiência na produção de lágrima pode levar à hiperemia ocular, defeitos epiteliais, aumento da quantidade de muco e debris na superfície ocular, ceratite filamentar, úlceras de córnea e perfuração ocular nos casos mais graves (Figs. 1 e 2). Diversos testes utilizados tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento de pacientes com olho seco podem ser usados na avaliação da função lacrimal e do dano à superfície ocular: ƒƒ biomicroscopia: presença de debris no filme lacrimal, vasodilatação dos vasos conjuntivais, restos celulares, defeitos epiteliais e úlceras de córnea; ƒƒ avaliação do menisco lacrimal: geralmente escasso ou ausente; ƒƒ testes de Schirmer (basal, com anestésico e com estímulo da mucosa nasal): evidenciam a deficiência aquosa do filme, principalmente sua variante com estímulo nasal que, ao procurar desencadear estímulo reflexo máximo, evidencia a resposta pobre, com ausência do incremento na quantidade de lágrima produzida (Figs. 3 e 4);

Fig. 1  Paciente com síndrome de Sjögren apresentando inflamação da superfície ocular e hiperemia conjuntival.

Fig. 2  Ceratite filamentar em um paciente com síndrome de Sjögren.


25  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3 Teste de Schirmer sem anestésico.

Fig. 4 Teste de Schirmer com estímulo nasal.

ƒƒ coloração da superfície ocular com rosa-bengala, fluoresceína ou lisamina verde: os corantes vitais avaliam o dano presente na córnea e conjuntiva causado pela secura ocular e pelo processo inflamatório que o acompanha. A fluoresceína é mais utilizada para a avaliação da córnea, corando espaços celulares e células mortas. Já o corante rosa-bengala e a lisamina verde coram também células em sofrimento, descobertas da proteção oferecida pela película lacrimal (Fig. 5). ƒƒ tempo de rotura do filme lacrimal: com a utilização do colírio de fluoresceína, o tempo de aparecimento do primeiro ponto de rotura do filme lacrimal é cronometrado. Valores baixos, geralmente inferiores a 10 s, indicam instabilidade do filme e rápida evaporação.


26  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 5  Ceratite evidenciada pelo corante de rosa-bengala.

ƒƒ medida da osmolaridade da lágrima (osmolaridade aumentada): ainda com pouca aplicabilidade clínica, esse teste apresenta elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de olho seco. Além disso, há relação proporcionalmente direta entre aumento da osmolaridade do filme lacrimal e o dano presente na superfície ocular. Os dispositivos que podem ser utilizados na prática diária, capazes de avaliar a osmolaridade do filme lacrimal de pacientes com olho seco, ainda são escassos e de custo elevado. ƒƒ avaliação do perfil proteico do filme lacrimal (diminuição das concentrações de lisozima, lactoferrina e albumina): assim como ocorre com a medida da osmolaridade do filme, a avaliação do perfil protéico da lágrima de pacientes com olho seco pode ser útil tanto para o diagnóstico quanto para o seguimento dos pacientes, porém são exames raramente utilizados na prática diária, sendo acessados principalmente em estudos científicos. ƒƒ citologia de impressão: pode evidenciar alterações das células caliciformes (embora o mecanismo que leve às alterações das células caliciformes na ceratoconjuntivite seca ainda seja motivo de controvérsia, supõe-se que ocorra secundariamente à hiperosmolaridade do filme lacrimal ou à presença de autoanticorpos contra as células caliciformes) . ƒƒ cristalização do filme lacrimal: avalia principalmente o componente mucínico da lágrima de acordo com o formato de cristais que se formam após o ressecamento da lágrima e sua observação sob microscopia de luz polarizada. Quanto menor a quantidade de cristais formados, pior a qualidade do filme lacrimal. Trata-se de exame raramente utilizado na prática diária em razão do aparato necessário para sua realização (Fig. 5). As manifestações orais dos pacientes com boca seca podem estar presentes em um espectro variável de apresentações clínicas, como a necessidade de umedecer a boca frequentemente, dificuldade na deglutição de alimentos sólidos, dor à deglutição, aftas e úlceras na mucosa labial, infecções bucais (principalmente candidíase), aumento no volume da glândula parótida (mais frequente na SS primária). Cintilografia salivar, sialografia da glândula parótida e avaliação do fluxo salivar podem conduzir ao diagnóstico objetivo da xerostomia. As manifestações musculoesqueléticas, caracterizadas por dores osteoarticulares, fadiga e deformidades articulares, são mais frequentes na SS secundária. Com relação ao trato respiratório, pacientes com síndrome de Sjögren podem apresentar secura da mucosa nasal, falta de ar e infecções frequentes do trato respiratório. As manifestações genitourinárias são comuns e caracterizadas pela secura e prurido vaginal, coito doloroso e dor à micção. O sistema renal também pode ser alvo na doença e pacientes com SS primária podem apresentar, com frequên-


27  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... cia, glomerulonefrites. Despigmentações, eritemas, prurido e eczemas são os achados cutâneos mais frequentes, sendo mais encontrados na forma secundária da doença. As possíveis manifestações vasculares são o fenômeno de Raynaud, trombose venosa profunda e vasculites (pele, fígado e rins). Ansiedade, depressão e distúrbios da personalidade foram descritos com maior frequência nos pacientes com SS que na população geral.

AUTOANTICORPOS CIRCULANTES Anticorpos órgãos-específicos descritos na SS incluem anticorpos contra antígenos presentes nos ductos glandulares, tireoide, mucosa gástrica, eritrócitos, pâncreas, próstata e células nervosas. Autoanticorpos não específicos também podem ser encontrados como fator reumatoide (FR), fator antinúcleo (FAN), anticorpo antimitocondrial, anticorpo anticentrômero, entre outros. Anticorpos contra ribonucleoproteínas: a positividade dos anticorpos presentes nos pacientes com síndrome de Sjögren varia na literatura e depende da forma da doença. Anti-Ro(SS-A) e anti-La(SS-B) são muito frequentes nos pacientes com SS primária e menos frequentes na SS secundária. Já o FR e FAN são mais frequentes na SS secundária que na primária.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Nenhum sinal, achado clínico ou imunomarcador descrito até o momento é aceito isoladamente como ideal para fechar o diagnóstico da SS ou detectar os períodos de atividade e remissão da doença. É importante que o paciente com suspeita de SS seja avaliado por equipe multidisciplinar composta de oftalmologistas, reumatologistas, otorrinolaringologistas e dentistas, entre outros. A demonstração de biópsia de fragmento da glândula salivar menor com evidência de infiltrado linfoplasmocitário contendo 50 ou mais linfócitos (esse conglomerado é chamado de focus) representa o exame mais importante para o diagnóstico do componente oral da SS. Os critérios mais aceitos atualmente são os Critérios europeus modificados pelo GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002).

Sintomas oculares Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três seguintes questões formuladas: a. Tem problemas oculares diários e persistentes, relacionados a quadro de olho seco há mais de 3 meses? b. Tem sensação de areia ou queimação ocular? c. Usa colírios lubrificantes mais de 3 ×/dia?


28  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sintomas orais Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das três seguintes questões formuladas: a. Tem sensação de boca seca há mais de 3 meses? b. Tem inchaço recorrente ou persistente das glândulas salivares na idade adulta? c. Sente necessidade de ingerir líquidos para ajudar na deglutição de alimentos sólidos?

Sinais oculares Evidencia de modo objetivo o comprometimento ocular, quando pelo menos um dos dois seguintes testes é positivo: a. Teste de Schirmer I (≤ 5 mm em 5 min). b. Rosa-bengala (≥ 4 pontos na escala de Bijsterveld).

Achados histopatológicos Aglomeração de pelo menos 50 células mononucleares em uma biópsia de 4 mm2 da glândula salivar.

Comprometimento da glândula salivar Evidencia de modo objetivo o comprometimento das glândulas salivares, com pelo menos um dos três seguintes métodos: a. Cintilografia da glândula salivar. b. Sialografia da glândula parótida. c. Fluxo salivar sem estímulo reflexo (≤ 1,5 ml em 15 min).

Autoanticorpos Presença de pelo menos um dos seguintes autoanticorpos séricos: a. Anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A ou La/SS-B. b. Anticorpos antinuclear. c. Fator reumatoide. Critérios de exclusão: linfoma preexistente, AIDS, sarcoidose ou doença do enxerto versus hospedeiro. Provável SS primária: presença de pelo menos 3 dos 6 itens. SS primária: presença de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitando como padrão sorológico positivo apenas SS-A ou SS-B). Provável SS secundária: combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivo entre as questões 3, 4 ou 5. SS secundária: combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as questões 3, 4 ou 5.


29  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... TRATAMENTO O tratamento deve ser multidisciplinar e tem por objetivos o alívio dos sinais e sintomas, evitar e tratar as complicações associadas e, também, procurar modificar o curso da doença. a) Tratamentos substitutivos e de retenção: administração de colírios lubrificantes sem preservantes, pomadas e géis muitas vezes é suficiente para proporcionar alívio dos sintomas oculares e prevenir complicações corneais. Como os pacientes com síndrome de Sjögren necessitam de lubrificação constante, com alta frequência de instilações, muitas vezes os colírios mais indicados são aqueles sem conservantes, disponíveis comercialmente ou formulados. A oclusão dos pontos lacrimais e tarsorrafia são medidas cirúrgicas usadas para reter maior quantidade de lágrima na superfície ocular. Ambas estão indicadas quando a lubrificação máxima, em alta frequência e com produtos viscosos, foi incapaz de proporcionar melhora da superfície ocular. A oclusão definitiva dos pontos lacrimais pode ser realizada com a cauterização dos pontos inferiores e superiores associados e deve sempre ser precedida da oclusão temporária semanas antes do procedimento definitivo. Deve-se evitar realizar a oclusão dos pontos quando a superfície ocular estiver inflamada, sendo necessário realizar anteriormente o tratamento com colírios anti-inflamatórios para evitar a concentração dos mediadores inflamatórios. O colírio de soro autólogo (utilizado na concentração de 20 a 100%) contém fatores de crescimento, fibronectina, vitaminas e interleucinas, auxiliando na estabilização da superfície ocular e no fechamento de defeitos epiteliais persistentes, apesar da lubrificação ocular máxima. Como são produzidos sem adição de conservantes, pode ocorrer a contaminação do frasco por bactérias, aumentando o risco de o paciente desenvolver ceratite infecciosa. Higiene oral é importante para prevenir infecções bucais. Para alívio da xerostomia, gomas de mascar sem açúcar, água com gotas de limão e formulações de saliva artificial podem ser úteis. b) Estimulação da produção de lágrima e saliva: agonistas muscarínicos de uso oral, como a pilocarpina e a cevimelina, agem nos receptores muscarínicos das glândulas estimulando a secreção salivar e a lacrimal com melhora objetiva e subjetiva do quadro clínico; entretanto, os diversos efeitos colaterais associados (sudorese, calafrios, aumento da frequência urinária, cefaleia, taquicardia, entre outros) têm limitado seu uso. c) Redução da inflamação local: administração tópica de corticosteroides reduz o processo inflamatório, estabiliza a superfície ocular, melhora sinais e sintomas oculares, mas seu uso prolongado está associado aos efeitos colaterais, como desenvolvimento de glaucoma e catarata. Por esse motivo ficam reservados aos momentos de atividade da doença, quando há exacerbação da inflamação ocular. Ciclosporina A tópica (utilizada na concentração de 0,05 a 2%) retarda a destruição da glândula lacrimal, promove apoptose dos linfócitos, suprime apoptose das células acinares e da conjuntiva e reduz a infiltração linfoplasmocitária. Como resultado, há aumento do lacrimejamento e alívio dos sintomas, com poucos efeitos colaterais. Alguns estudos demonstraram melhora nos sinais e sintomas de pacientes portadores de SS com administração tópica de andrógenos. d) Modulação da resposta imune: podem estar indicados agentes imunomoduladores e imunossupressores que reduzem a intensidade da resposta imune, a linfoproliferação e a produção dos autoanticorpos, principalmente no tratamento das manifestações extraglandulares.


30  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A dieta rica em ácidos graxos essenciais, principalmente os alimentos que contêm ômega-3 (peixes de águas frias e profundas, azeite de oliva, óleo de semente de linhaça), pode proporcionar atividade anti-inflamatória adicional e melhorar a superfície ocular com alívio dos sintomas. A administração de baixas doses de interferon-α por via oral, durante algumas semanas, melhorou o fluxo salivar, aliviando os sintomas da boca seca. O uso sistêmico de corticosteroides melhora os sinais e sintomas da doença, mas, devido aos seus efeitos colaterais, fica reservado para as manifestações extraglandulares da SS. Hidroxicloroquina, ciclofosfamida e metotrexato são utilizados nos casos mais graves.

BIBLIOGRAFIA Aragona P, Di Stefano G, Ferreri F et al. Sodium hialuronate eye drops of different osmolarity for the treatment of dry eye in Sjögren’s syndrome patients. Br J Ophthalmol, 2000; 86(8):879-84. Asmussen KH, Bowman SJ. Outcome measures in Sjögren syndrome. Rheumathology. 2001; 40(10):1085-8. Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol, 2003; 136(4):593-602. Barboza MNC, Felberg S, Dantas PE et al. Correlação entre sinais e sintomas de olho seco em pacientes portadores da síndrome de Sjögren. Arq Bras Oftalmol, 2008; 71(4):547-52. Brown NA, Bron AJ, Harding JJ, Dewar HM. Nutrition supplements and the eye. Eye, 1998; 12(Pt 1):127-33. Daniels TE, Witcher JP. Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca. Arthitis Rheum, 1994; 37(6):869-77. Derk CT, Vivino FB. A primary care approach to Sjögren’s syndrome. Helping patients cope with sicca symptoms, extraglandular manifestations. Postgrad Med, 2004; 116(3):49-54. Esch TR. Pathogenetic factors in Sjögren’s syndrome: recent developments. Crit Rev Oral Biol Med, 2001; 12(3):244-51. Felberg S, Dantas PE. Diagnóstico e tratamento da síndrome de Sjögren. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69(6):959-63. Ferraccioli GF, Salaffi F, De Vita S et al. Interferon alpha-2 (IFN alpha 2) increases lacrimal and salivary function in Sjögren’s syndrome patients. Preliminary results of an open pilot trial versus OH-chloroquine. Clin Exp Rheumatol, 1996; 14(4): 367-71. Fox RI, Michelson P. Approaches to the treatment of Sjögren’s syndrome. J Rheumatol Suppl, 2000; 61:15-21.


31  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Fox RI. Sjögren’s syndrome: current therapies remain inadequate for a common disease. Expert Opin Investig Drugs, 2000; 9(9): 2007-16. Gunduz K, Ozdemir O. Topical cyclosporin treatment of keratoconjunctivitis sicca in secondary Sögren’s syndrome. Acta Ophthalmol, 1994; 72(4):438-42. Harley JB, Alexander EL, Bias WB et al. Anti-Ro (SS-A) and anti-La (SS-B) in patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum, 1986; 29(2):196-206. Jonsson R, Moen K, Vestrheim D, Szodoray P. Current issues in Sjögren syndrome. Oral Dis, 2002; 8(3):130-40. Kalk WW, Mansour K, Vissink A et al. Oral and ocular manifestations in Sjgren’s syndrome. J Rheumatol, 2002; 29(5):924-3 Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med, 2004; 164(12):1275-84. Nelson JD, Friedlaender M, Yeatts RP et al. Oral pilocarpine for symptomatic relief of keratoconjunctivitis sicca in patients with Sjögren’s syndrome. The MGI PHARMA Sjögren’s Syndrome Study Group. Adv Exp Med Biol, 1998; 438:979-83. Nishiwaki-Dantas MC. Atualização em olho seco. Arq Bras Oftalmol, 2000; 62(1):101-5. Noble BA, Loh RS, MacLennan S et al. Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomized controlled crossover trial for ocular surface disease. Br J Ophthalmol, 2004; 88(5):647-52. Ono M, Takamura E, Shinozaki K et al. Therapeutic effect of cevimeline on dry eye in patients with Sjögren’s syndrome: a randomized, double-blind clinical study. Am J Ophthalmol, 2004; 138(1):6-17. Rechman H. Sjögren syndrome. Yonsei Med J, 2003; 44(6):947-54. Sheppard JD. Guidelines for the treatment of chronic dry eye disease. Manag Care, 2003; 12(12 Suppl):20-5. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE et al. Androgen deficiency, Meibomian gland dysfuction, and evaporative dry eye. Ann NY Acad Sci, 2002; 966:211-22. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. European Study Group on Classification Criteria for Sjogren’s Syndrome. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis, 2002; 61(6):554-8.


Ricardo Holzchuh • Junia Cabral Marques • Nilo Holzchuh Paulo Elias Correa Dantas • Maria Cristina Nishiwaki-Dantas

C a p í t u l o  6

Penfigoide Ocular Cicatricial

INTRODUÇÃO O penfigoide ocular cicatricial (POC) é uma doença sistêmica autoimune caracterizada pela produção de anticorpos contra antígenos localizados na pele e mucosas, gerando um processo inflamatório crônico recidivante e cicatrização aberrante nesses locais. Casos de POC têm sido descritos em todo o mundo, sem preferência geográfica ou de raças em particular. Na literatura, a incidência tem sido estimada em 1/12.000 – 40.000 pacientes oftalmológicos, sendo mais frequente no sexo feminino (1,5 – 3,0: 1). A idade média de ocorrência é entre 50 e 80 anos. Entretanto, em razão do difícil diagnóstico nos estágios iniciais da doença, caracterizado por conjuntivite crônica e recidivante, presume-se que a idade de surgimento seja mais precoce. A doença pode ser exclusiva da conjuntiva ou aparecer de 10 a 20 anos após o surgimento de lesões em outras áreas. É uma doença que também envolve as mucosas do palato mole, oral, nasal, esôfago, traqueia, uretra, vagina e ânus.

ETIOPATOGENIA POC é uma doença autoimune que acomete indivíduos com predisposição genética. Pacientes portadores dos genes HLA–DR4 , –DR5, –DQw3, A2, B8, B35 e B49 são geneticamente predispostos e, sob ação de um indutor ou “gatilho” ambiental (vírus, bactérias ou fármacos), iniciam alterações nos linfócitos tipo T com consequente produção de autoanticorpos direcionados contra moléculas de adesão do complexo hemidesmossomo-membrana epitelial. Esses anticorpos induzem à reação inflamatória de hipersensibilidade tipo II, na qual imunoglobulinas (Ig) tipo G e/ou tipo A ligam-se a determinados antígenos, desencadeando a ativação do com-

32


33  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... plemento. Essa ativação leva à produção de citocinas e outros marcadores da inflamação, que, por sua vez, provocam a ativação de fibroblastos e formação de colágeno, seguida de cicatrização da membrana basal da conjuntiva. O peptídeo β4 da proteína integrina α6β4 parece ter um papel importante no POC, pois foi identificado como sendo o autoantígeno-alvo sobre o qual os autoanticorpos atuam, danificando as integrinas e as lamininas da conjuntiva, causando sua cicatrização crônica.

QUADRO CLÍNICO O quadro clínico ocular apresenta-se como conjuntivite crônica, unilateral recidivante. Os achados conjuntivais e corneais variam de acordo com o estágio da doença. Na córnea, podem ocorrer ceratite punctata, defeitos epiteliais, úlceras e neovascularização até sua opacidade total. Não são incomuns outros achados oculares como triquíase, entrópio e disfunção das glândulas de Meibomius. Os pacientes podem apresentar queixas inespecíficas, como vermelhidão, sensação de corpo estranho, olho seco e lacrimejamento. O estadiamento da doença é feito com base nos achados biomicroscópicos: ƒƒ Estádio 1: no qual há fibrose subepitelial (Fig. 1). ƒƒ Estádio 2: ocorre encurtamento do fundo-de-saco conjuntival. Pode ser subdividido, em relação ao percentual de área encurtada, em 2a até 25%; 2b até 50%; 2c até 75% e 2d até 100% (Fig. 2). ƒƒ Estádio 3: simbléfaro, que também pode ser subdividido, em relação ao percentual de área acometida, em 3a, 3b, 3c e 3d (Fig. 3). ƒƒ Estádio 4: característico de anquilobléfaro e queratinização da superfície ocular (Fig. 4).

Fig. 1  Área de fibrose subconjuntival em paciente com conjuntivite cicatricial crônica. (Iconoteca do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)

Fig. 2  Área de fibrose subconjuntival e encurtamento do fundo-de-saco conjuntival. (Iconoteca do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)


34  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3 Fibrose subconjuntival, encurtamento do fundo-desaco conjuntival e formação de simbléfaro em paciente com conjuntivite cicatricial crônica. (Iconoteca do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)

Fig. 4 Fibrose subconjuntival com queratinização da superfície ocular em paciente com conjuntivite cicatricial crônica. (Iconoteca do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)

DIAGNÓSTICO O diagnóstico do penfigoide ocular cicatricial é feito por biópsia conjuntival de área inflamada, na qual se pesquisam imunocomplexos na membrana basal do epitélio conjuntival por imunofluorescência ou imunoperoxidase. Nela encontram-se anticorpos fluorescentes que podem identificar IgG, IgA ou C3 depositados na membrana basal. Contudo, deve-se evitar ressecções das regiões de inflamação muito intensa e do fundo-de-saco, devido ao risco de simbléfaro. Quando comparamos as técnicas diagnósticas, notamos que a imunofluorescência é menos sensível, quando comparada à imunoperoxidase, e, na vigência de imunofluorescência negativa ou inconclusiva, a pesquisa por imunoperoxidase pode levar ao diagnóstico de POC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial do POC deve ser feito com outras doenças que causam cicatrização da conjuntiva, entre as quais queimaduras químicas, irradiação e conjuntivites (Quadro 1).

TRATAMENTO O tratamento do POC pode ser dividido em tópico, sistêmico e cirúrgico e varia conforme a gravidade da doença. A fase em que se encontra a doença e o início de seu tratamento influenciam diretamente em seu prognóstico. Uma abordagem multidisciplinar otimiza o acompanhamento desses pacientes.


35  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... QUADRO 1  Causas de cicatrização da conjuntiva Ceratoconjuntivite atópica grave Ceratoconjuntivite adenoviral epidêmica Conjuntivite por estreptococo β-hemolítico Herpes simples Pseudopenfigoide Rosácea Sarcoidose Síndrome de Lyell Síndrome de Sjögren Síndrome de Stevens-Johnson Tracoma

O tratamento tópico consiste no uso de colírios lubrificantes, preferencialmente sem conservantes, devido à alta frequência das aplicações. Uma alternativa é o uso de colírio de soro autólogo a 20% e também lubrificantes oculares sob a forma de gel ou pomada para manter a superfície ocular lubrificada. Deve-se salientar ainda o tratamento de alterações secundárias, tais como infecções e defeitos epiteliais crônicos, com suas respectivas terapêuticas. A medicação sistêmica deve ser instituída de acordo com o estádio da doença, mas é imperativo até que a doença entre em remissão ou que não sejam mais notadas agudizações nem progressão da cicatrização. Podemos optar entre anti-inflamatórios hormonais (corticosteroides), dapsona e imunossupressores (metotrexato, ciclofosfamida), ou a associação de alguns deles. As medicações, suas doses e seus controles são mostrados no Quadro 2. A prednisona (Meticorten®) pode ser usada inicialmente até que se associe outra medicação, uma vez que tem muitos efeitos colaterais em longo prazo para ser usada como monoterapia, ou ainda pode ser reservada para momentos em que haja exacerbação da inflamação.

QUADRO 2 Tratamento sistêmico do PCO Medicação

Dose

Controle

Prednisona

1 mg/kg/dia

Sintomas gastrointestinais, função hepática

Dapsona

Inicial: 25 mg 2 ×/dia VO durante 1 semana; 50 mg 2 ×/dia VO, com ajuste posterior. Dose máxima: 150 mg/ dia

Hemogramas seriados pelo risco de hemólise e neutropenia

Azatioprina

2 a 3 mg/kg dose única VO; manutenção: 1 a 2 mg/kg/dia

Metotrexato

2,5 a 7,5 mg/semana em dose única ou fracionada

Ciclofosfamida

1 a 2 mg/kg/dia VO ou EV. Ajuste de acordo com resposta clínica

Toxicidade medular, leucopenia, cistite hemorrágica. Observação de ocorrência de neoplasias secundárias. Controle da PIO


36  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A dapsona é opção para olhos com inflamação leve a moderada. Tem ação anti-inflamatória e imunossupressora. Demora até 4 semanas para agir. Antes de sua administração, deve ser feita pesquisa da enzima glucose-6-difosfato. Na ausência dessa enzima, pode ocorrer hemólise grave. Como alternativas à dapsona, seja por intolerância à medicação, seja por resposta insatisfatória, temos a azatioprina (Imuran®) e o metotrexato (Metrexato®). A azatioprina age inibindo a síntese de DNA, RNA e proteínas, por meio do metabolismo das purinas. Já o metotrexato age na divisão celular, síntese de DNA e RNA e, ainda, no reparo do DNA. A ciclofosfamida leva à imunodepressão dos linfócitos B e T. Sua dose deve ser ajustada de acordo com a resposta terapêutica, tolerância à droga e resposta medular. Mesmo na vigência de tratamento imunossupressor, a recorrência da doença é de aproximadamente 33%. Imunoglobulina intravenosa (1 g/kg de peso por 2 dias consecutivos, a cada 4 semanas) pode ser usada como opção ao tratamento imunossupressor em casos resistentes à terapêutica convencional e apresenta menores efeitos colaterais em longo prazo, mas tem a desvantagem de ser muito dispendiosa. O uso do tacrolimus ainda é controverso. Há descrição de melhora na inflamação conjuntival com seu uso tópico (tacrolimus a 0,06% 3 ×/dia), devido à boa penetração conjuntival, mas seu uso sistêmico não é opção no controle inflamatório. Somente após instaurada terapêutica sistêmica com controle inflamatório rigoroso, pode ser cogitado tratamento cirúrgico. Este pode ser necessário para correção das margens palpebrais (desde epilação até correção do entrópio), ocluir pontos lacrimais, temporária ou definitivamente, ou reconstruir fundo-de-saco, com mucosa labial ou membrana amniótica, a fim de melhorar a movimentação do olho e o controle da queratinização. Estudos mais recentes mostram que o cultivo de células conjuntivais na membrana amniótica parece ter melhores resultados nas cirurgias de reconstrução de segmento anterior. Em alguns casos, a lente escleral pode ser adjuvante no período pós-operatório. O transplante de córnea está indicado em casos reservados de perfuração como opção terapêutica (tectônico). Não é indicado como opção eletiva em busca de reabilitação visual devido ao mau prognóstico. Em pacientes que desenvolvem catarata, a opção é pela facoemulsificação, com incisão em córnea clara. Nesses casos, há preocupação com a profilaxia e o manejo no período pósoperatório pelo risco de endoftalmite. A ceratoprótese é a alternativa cirúrgica em casos mais avançados da doença, mas também não está livre de complicações, sendo sua extrusão a mais grave (Fig. 5).

Fig. 5  Extrusão parcial de ceratoprótese em paciente com penfigoide ocular cicatricial. (Iconoteca do Ambulatório de Superfície Ocular e Lágrima (SOL), Seção de Córnea e Doenças Externas do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)


37  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... BIBLIOGRAFIA Chang JH, McCluskey PJ. Ocular cicatricial pemphigoid: manifestations and management. Curr Allergy Asthma Rep, 2005; 5(4):333-8. Dantas PEC. Conjuntivites cicatriciais. In: Lima ALH, Dantas MCN, Alves MR. Coleção de Manuais Básicos CBO – Doenças Oculares e Córnea. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999; Vol I, p. 223-6. Dart J. Cicatricial pemphigoid and dry eye. Semin Ophthalmol, 2005 Apr-Jun; 20(2): 95-100. Demers PE, Robin H, Prost C et al. Immunohistopathologic testing in patients suspected of ocular cicatricial pemphigoid. Curr Eye Res, 1998; 17(8):823-7. Elder MJ, Lighhtmann S. The immunological features and pathophysiology of ocular cicatricial pemphigoid. Eye, 1994; 8(Pt 2):196-9. Elkins BS, Clinch TE. Clear corneal cataract surgery in ocular cicatricial pemphigoid. J Cataract and Refract Surg, 1997; 23(1): 132-3. Eschle-Meniconi ME, Ahmad SR, Foster CS. Mucous membrane pemphigoid: an update. Curr Opin Ophthalmol, 2005; 16(5): 303-7. Foster CS, Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy for ocular cicatricial pemphigoid: a preliminary study. Ophthalmol, 1999; 106(11):2136-43. Foster CS, Sainz De La Maza M. Ocular cicatricial pemphigoid review. Curr Oppin Allergy Clin Immunol, 2004 Oct; 4(5): 435-9. Foster CS. Cicatricial Pemphigoid. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea and External Disease: Clinical Diagnosis and Management. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2005; I:683-9. Freitas D. Penfigóide ocular cicatricial. In: Gomes JAP, Alves MR. Superfície ocular- Córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. 1a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006:120-4. Hingorani M, Lightman S. Ocular cicatricial pemphigoid. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2006; 6(5):373-8. Holland EJ, Olsen TW et al. Topical cyclosporin A in the treatment of anterior segment inflammatory disease. Cornea, 1993; 12(5):413-9. Hollick EJ, Watson SL, Dart JK et al. Legeais BioKpro III keratoprosthesis implantation: long term results in seven patients. Br J Ophthalmol, 2006; 90(9):1146-51. Holsclaw DS. Ocular cicatricial pemphigoid. Int Ophthalmol Clin, 1998 Fall; 38(4): 89-106. Michel JL, Gain P. Topical tacrolimus treatment for ocular cicatricial pemphigoid. Ann Dermatol Venereaol, 2006; 133(2): 161-4. Nakamura T, Inatomi T, Sotozano C et al. Transplantation of cultivated autologous oral mucosa epithelial cells in patients with severe ocular surface disorders. Br J Ophthalmol, 2004; 88(10):1280-4.


38  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Power WJ, Neves RA, Rodriguez A et al. Increasing the diagnostic yield of conjunctival biopsy in patients with suspected ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology, 1995; 102(8):1158-63. Razzaque MS, Foster CS, Ahmed AR. Role of connective tissue growth factor in the pathogenesis of conjunctival scarring in ocular cicatricial pemphigoid. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44(5):1998-2003. Razzaque MS, Foster CS, Ahmed AR. Role of macrophage migration inhibitory factor in conjunctival pathology in ocular cicatricial pemphigoid. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004; 45(4):1174-81. Tan DTH, Ang LPK, Beuerman RW. Reconstruction of the ocular surface by transplantation of a serum-free derived cultivated conjunctival epithelial equivalent. Transplantation, 2004; 77(11):1729-34. Trigu A, Kammoun B, Ghodhbane M et al. Penetrating keratoplasty in ocular cicatricial pemphigoid. J Fr Ophtalmol, 2002; 25(1):48-51. Tsubota K, Satake Y, Ohyama M et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson Syndrome. Am J Ophthalmol, 1996; 122(1):38-52.

Literatura sugerida 1. Freitas D. Penfigóide ocular cicatricial. In: Gomes JAP, Alves MR. Superfície ocular – Córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. 1a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006:120-4. 2. Foster CS. Cicatricial Pemphigoid. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea and External Disease: Clinical Diagnosis and Management. 2nd ed. St Louis: Mosby, 2005; I:683-9. 3. Foster CS, Saniz De La Maza M. Ocular cicatricial pemphigoid review. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004 Oct; 4(5):435-9. 4. Razzaque MS, Foster CS, Ahmed AR. Role of connective tissue growth factor in the pathogenesis of conjunctival scarring in ocular cicatricial pemphigoid. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44(5):1998-2003.


Melissa Manfroi Dal Pizzol • Andressa Prestes Stolz • Sérgio Kwitko

C a p í t u l o  7

Colagenoses e Vasculites Comprometimento do Segmento Anterior

ARTRITE REUMATOIDE A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, que acomete 1 a 3% dos adultos, afetando predominantemente mulheres entre a quarta e quinta décadas de vida. Sua apresentação é caracterizada pelo envolvimento articular (sinovite) simétrico, em um processo insidioso que, frequentemente, resulta em deformidades marcadas por períodos de remissão e exacerbação. Existe uma relação com o HLA-DR4 e D1, presente em até 70% dos casos.

Quadro clínico A artrite reumatoide costuma iniciar de forma insidiosa, com sintomas de dor articular e rigidez matinal, podendo estar acompanhado de sinais e sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, febre, anorexia e linfoadenopatia. A forma clássica costuma evoluir com uma artrite simétrica das pequenas articulações das mãos e punhos (metacarpo e interfalangeanas proximais), podendo envolver articulações dos pés, ombros, cotovelos e articulação coxofemoral. As manifestações extra-articulares podem abranger vários órgãos e sistemas, podendo haver acometimento cutâneo (nódulos reumatoides subcutâneos, vasculites), pulmonar (derrame pleural, nódulos intraparenquimatosos, fibrose intersticial e pneumonite), cardíaco (pericardite, entre outros), além de manifestações neurológicas e renais. O envolvimento ocular ocorre em 25 a 30% dos pacientes com AR, sendo mais frequente naqueles com doença sistêmica avançada e envolvimento extra-articular. A ceratoconjuntivite seca, esclerite e ceratite são as manifestações oftalmológicas mais comuns associadas à AR.

39


40  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A ceratoconjuntivite seca é a manifestação mais frequente da AR, sendo descrita em 25 a 30% dos pacientes. Sua apresentação é muito variável tanto na forma de uma ceratopatia epitelial punctata como também quadros graves de ulceração periférica, podendo resultar em perfuração ocular. Não há evidência de correlação entre a atividade da doença sistêmica com a gravidade do quadro de olho seco. A esclerite é a segunda manifestação mais frequente, presente em 0,2 a 6,3% dos casos, sendo um sinal de vasculite sistêmica. Pode apresentar-se como esclerite anterior difusa, esclerite anterior nodular, esclerite anterior necrosante com ou sem inflamação (escleromalacia perforans), ou também esclerite posterior. As formas necrosantes são mais raras, mas apresentam maior morbidade ocular, necessitando tratamento mais agressivo com corticosteroides e imunossupressores para controle da doença. O envolvimento corneano através da ceratite ulcerativa periférica tipicamente se apresenta como uma úlcera corneana em forma de crescente dentro de 2 mm do limbo (Fig. 1). O epitélio está ausente sobre a lesão, associado à área de edema estromal no local. A presença de esclerite adjacente está descrita em 36 até 50% dos casos, sendo a esclerite necrosante a mais associada, apresentando envolvimento bilateral em até 40% dos pacientes. Uma forma complicada de apresentação dessa patologia é a ceratólise, na qual ocorre uma rápida destruição do estroma corneano, através de uma necrose liquefativa da córnea. A presença de esclerite necrosante e ceratite ulcerativa periférica deve sempre alertar ao oftalmologista para a presença de vasculite sistêmica, pois esta acarreta uma elevada taxa de mortalidade em 5 anos caso não seja instituído tratamento imediato e adequado.

Fisiopatologia O elemento fundamental é a proliferação inflamatória com ativação e migração de linfócitos CD4, os quais desencadeiam a ativação e migração de outros fatores inflamatórios, como macrófagos, linfócitos B, citoquinas (TNF-alfa), entre outros. Ocorre uma ativação policlonal de anticorpos e complexos imunes (reação tipo III), sendo o fator reumatoide (FR) o anticorpo mais abundante e presente em 70 a 80% dos casos.

Diagnóstico O diagnóstico é firmado pelos achados clínicos e oftalmológicos, sendo o fator reumatoide um marcador importante. Entretanto, apresenta baixa sensibilidade (70 a 80%) e especificidade,

Fig. 1  Ceratite ulcerativa periférica na artrite reumatoide.


41  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... especialmente quando em baixos títulos, além de estar presente em 5% da população normal e em 10 a 20% dos pacientes acima de 65 anos.

Tratamento O controle clínico da inflamação ocular inclui a utilização de anti-inflamatórios, corticosteroides e imunossupressores sistêmicos. O tratamento do olho seco associado à AR em geral se dá através da utilização de lubrificantes, ômega-3, anti-inflamatórios hormonais e não hormonais tópicos. Em virtude do envolvimento dos linfócitos T na fisiopatogenia do olho seco, a ciclosporina tópica tem benefício nos casos moderados a graves. Oclusão do ponto lacrimal é coadjuvante em casos mais resistentes. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são fármacos de primeira linha no tratamento de esclerites não necrosantes, e a esclerite nodular costuma ser a forma que mais responde à terapia com AINE. Dos AINEs, o flurbiprofeno 100 mg 3 vezes ao dia ou a indometacina 25 a 50 mg 3 vezes ao dia têm se mostrado efetivos no alívio sintomático desse grupo de pacientes. Nos casos resistentes, a terapia com corticosteroides pode ser necessária. Os corticoides sistêmicos, na dose usual de 1 mg/kg/dia, em grande parte dos casos não são capazes de estabilizar a doença ocular, sendo necessária a pulsoterapia (1 g/dia por 3 dias). O tratamento com imunossupressor sistêmico tem sido instituído nos casos de acometimento ocular grave como esclerites necrosantes e ceratite ulcerativa periférica, necessitando, usualmente, de glicocorticoides associados à imunossupressão. Inflamação ocular não controlada após 1 mês de utilização de altas doses de corticosteroides, necessidade de mais de 10 mg/dia de prednisona para estabilização da doença ocular ou a presença de efeitos adversos e intolerância aos corticosteroides são outras indicações do uso dessa terapia. Dentre os imunossupressores, o metotrexate (até 25 mg/semana) tem sido o fármaco preferido no manejo inicial da esclerite necrosante e ceratite ulcerativa periférica, reservando os de maior toxicidade como a ciclofosfamida (até 250 mg/kg/dia) para casos não responsivos. Além disso, em um estudo com pacientes com AR e ceratite ulcerativa periférica com ou sem esclerite, o uso de imunossupressão sistêmica levou a uma diminuição da mortalidade e da morbidade ocular quando comparado ao grupo que fazia uso apenas de AINEs e/ou corticosteroides. Outros fármacos também considerados de primeira linha são a azatioprina (até 200 mg/dia) e o micofenolato mofetil (1 g 2 vezes ao dia). A ciclosporina A e o tacrolimus também são boas opções terapêuticas e têm sido usados como fármacos de segunda escolha. Tem sido sugerida a eficácia de fármacos como infliximab e etanercept, antagonistas do fator de necrose tumoral tipo alfa (TNFα), no tratamento de esclerite e ceratite ulcerativa periférica resistente à terapia imunossupressora convencional. O tratamento cirúrgico costuma ser empregado para resolver complicações ou na reabilitação visual. A ressecção conjuntival adjacente à ceratite ulcerativa periférica parece promover uma redução das células e fatores inflamatórios na periferia corneana, mas não há evidência de modificação do curso da doença. Casos de perfurações podem ser tratados com uso de adesivos de cianoacrilato, transplante de membrana amniótica, ceratoplastia lamelar ou penetrante. Estas últimas também são utilizadas na reabilitação visual, apesar do prognóstico reservado nesses casos, haja vista o alto risco de rejeição do enxerto e a formação de defeitos e ulcerações corneanas.


42  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Os pacientes com acometimento ocular pela AR devem ser acompanhados também pelo reumatologista, uma vez que a mortalidade da doença é elevada, especialmente na presença de vasculite sistêmica, e, somada a isso, também há a mortalidade decorrente do próprio tratamento com glicocorticoide e/ou imunossupressores sistêmicos.

BIBLIOGRAFIA Bettero RG, Cebrian RF, Skare TL. [Prevalence of ocular manifestation in 198 patients with rheumatoid arthritis: a retrospective study]. Arq Bras Oftalmol, 2008 May-Jun; 71(3):365-9. Fujita M, Igarashi T, Kurai T, Sakane M, Yoshino S, Takahashi H. Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity. Am J Ophthalmol, 2005; 140(5):808-13. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin N Am, 33 (2007) 835-54. Hemady R, Tauber J, Foster CS. Immunosuppressive Drugs in Immune and Inflammatory Ocular Disease. Surv Ophthalmol, 1991; 35(5):369-85. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, Nussenblatt RB, Stiehm ER, Tessler H, Van Gelder RN, Whitcup SM, Yocum D. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol, 2000 Oct;130(4):492-513. Messmer EM, Foster CS. Destructive corneal and scleral disease associated with rheumatoid arthritis: medical and surgical management. Cornea, 1995; 14(4):408-17. Santos NC, Sousa LB, Trevisani VFM, Freitas D, Vieira LA. Manifestações destrutivas da córnea e esclera associadas a doenças do tecido conectivo - Relato de 9 casos. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67(4):675-80.

ARTRITE REUMATOIDE JUVENIL A artrite reumatoide juvenil (ARJ) é uma artropatia inflamatória crônica que acomete tipicamente pacientes menores de 16 anos, caracterizada por sinovite de articulações periféricas, edema de partes moles e derrame articular, podendo, eventualmente, ocasionar deformidades articulares. A etiologia permanece desconhecida, mas fatores genéticos e ambientais (infecção, trauma) parecem estar envolvidos. Conforme a forma de apresentação, pode ser classsificada em: tipo pauciarticular (ou oligoarticular), tipo poliarticular e tipo sistêmico (doença de Still).

Forma pauciarticular (oligoarticular) Subgrupo mais comum de ARJ (50% dos casos), sendo mais prevalente em meninas, com pico de incidência entre 2 e 3 anos de idade.


43  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... É definida pelo acometimento de 4 ou menos articulações nos primeiros 6 meses de doença, sendo as articulações dos membros inferiores (joelhos e tornozelos) as mais atingidas, seguidas pelos punhos e cotovelos. Não costuma ocorrer após os 5 anos de idade e raramente irá acometer crianças maiores de 10 anos. A uveíte anterior está presente em 20 a 30% dos casos, sendo a manifestação extra-articular mais comum. A iridociclite pode preceder, ser concomitante ou suceder as manifestações articulares. O fator antinuclear (FAN) (padrão homogêneo) costuma estar presente na maioria dos casos (40 a 75%), e sua incidência aumenta para até 95% naqueles que apresentam iridociclite. O fator reumatoide (FR) é caracteristicamente negativo.

Forma poliarticular É definida por acometer 5 ou mais articulações durante os 6 primeiros meses da doença, sendo responsável por 30 a 40% dos casos de ARJ. Apresenta predileção pelo sexo feminino, tendo distribuição bimodal, com pico de incidência entre 2 e 5 anos de idade e, o segundo, entre 10 e 14 anos de idade. Quando o surgimento é antes dos 10 anos de idade, a doença costuma comportar-se semelhante à forma pauciarticular. O FR habitualmente é negativo e a presença de FAN positivo predispõe esse grupo a apresentar iridociclite. Quando o surgimento é após os 10 anos de idade, o curso da doença é semelhante à AR do adulto, nesses casos tendo FR positivo.

Forma sistêmica (Doença de Still) Corresponde a 10 a 20% dos casos de ARJ, acometendo igualmente os sexos e pacientes menores de 16 anos. A característica é o aparecimento de febre alta e rash cutâneo de coloração salmão. O surgimento da artrite ocorre semanas após o início do quadro, envolvendo, mais comumente, joelhos, tornozelos e punhos. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia e linfonodopatia. A coagulação intravascular disseminada é a complicação mais temida.

Manifestações oculares A incidência de iridociclite é diretamente relacionada à forma de apresentação do quadro articular, e se classifica como alto risco quando: início abaixo dos 6 anos de idade, doença oligoarticular e FAN positivo. Pacientes de médio risco são aqueles com doença poliarticular e FAN positivo ou doença oligoarticular com FAN negativo. Já as crianças de baixo risco são aquelas com doença sistêmica ou doença que se inicia após os 11 anos de idade. A iridociclite costuma ser bilateral, crônica, não granulomatosa e oligossintomática. Cerca de 50% irão apresentar quadro assintomático, evoluindo para complicações graves. A gravidade da uveíte não está relacionada ao grau de acometimento articular, mas, quando a uveíte claramente precede o quadro articular, 67% dos pacientes terão perda visual grave, comparado com 6% quando o envolvimento articular precede o quadro de iridociclite.


44  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... No momento da apresentação, as complicações oculares são encontradas em até 67% dos olhos afetados de uveíte pela ARJ. As complicações mais comuns da uveíte crônica são: ceratopatia em faixa (ocorre em 50% dos casos); catarata (40 a 50%); glaucoma por bloqueio pupilar ou inflamação crônica (20 a 30% dos casos); sinequias posteriores até membrana pupilar; hipotonia ocular; vitreíte, edema e buraco maculares; e phthisis bulbi. O grau de inflamação intraocular no momento da apresentação inicial da iridociclite, FAN positivo e curta duração entre o diagnóstico da artrite e da uveíte parecem estar associados com a presença de complicações oculares e pior prognóstico visual, sendo a catarata, a ceratopatia em faixa e o glaucoma as complicações mais associadas à baixa de acuidade visual. A ceratoconjuntivite seca está descrita em menos de 1% dos casos de ARJ, parecendo ter uma discreta predileção pelo sexo masculino, mas também sendo mais frequente em pacientes com doença pauciarticular e FAN positivo, similar à uveíte.

Seguimento e tratamento A avaliação ocular deve ser realizada com intervalos de 3 a 6 meses, nos 5 primeiros anos após o início da doença; pacientes de alto e médio risco devem ter avaliação anual por 10 anos ou até completarem 12 anos de idade. Devemos acompanhar esses pacientes em parceria com o reumatologista, uma vez que o seu tratamento necessita, muitas vezes, o uso de corticoides e imunossupressão sistêmica. O tratamento das iridociclites baseia-se no uso tópico de corticosteroides, sendo a frequência guiada pelo processo inflamatório. Os midriáticos também devem ser utilizados, para a prevenção de sinequias. Deve-se fazer controle da pressão intraocular a cada 10 dias. Os corticoides sistêmicos estão indicados em casos de uveíte persistente apesar da utilização dos esteroides tópicos. A dose deve ser de 1 mg/kg/dia, inicialmente, e, após, feita redução gradual. O uso dos fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DARMDs) vem sendo empregados com maior frequência em virtude dos efeitos adversos do uso crônico dos glicocorticoides. As DARMDs podem ser não biológicas (metrotrexato, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, entre outras) e biológicas (etarnecept, infliximab, abatacept, entre outros). O fármaco mais utilizado juntamente com o tratamento convencional (glicocorticoides e antiinflamatórios não esteroides) são os fármacos citotóxicos não seletivos como o metotrexato e azatioprina. No entanto, não há consenso do melhor fármaco para controle da doença. Os pacientes com ARJ que apresentam indicação de cirurgia de catarata e/ou glaucoma devem realizá-la nos períodos de acalmia da doença, além de utilizarem esteroides sistêmicos e/ou imunossupressores, em média por 1 mês pré-operatoriamente e mantendo a medicação, em geral, por 3 meses.

BIBLIOGRAFIA Akinci A, Cakar N, Uncu N, Kara N, Acaroglu G. Keratoconjunctivitis Sicca in Juvenile Rheumatoid Arthritis. Cornea, 2007; 26:941–944. Beukelman T, Ringold S, Davis TE, DeWitt EM, Pelajo CF, Weiss PF, Kimura Y; CARRA Registry Investigators. Disease-modifying antirheumatic drug use in the treatment of juvenile


45  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... idiopathic arthritis: a cross-sectional analysis of the CARRA Registry. J Rheumatol,. 2012 Sep;39(9):1867-74. Epub 2012 Aug 1. Kanski JJ. Uveitis in juvenile chronic arthritis: incidence, clinical features and prognosis. Eye, 1988; 2:641–645. Kemper AR, Van Mater HA, Coeytaux RR, Williams JW Jr, Sanders GD. Systematic review of disease-modifying antirheumatic drugs for juvenile idiopathic arthritis. BMC Pediatr, 2012 Mar 15;12:29. doi: 10.1186/1471-2431-12-29. Wolf MD, Lichter PR, Ragsdale CG. Prognostic factors in the uveitis of juvenile rheumatoid arthritis. Ophthalmology, 1987; 94(10):1242-8. Woreta F, Thorne JE, Jabs DA, Kedhar SR, Dunn JP. Risk factors for ocular complications and poor visual acuity at presentation among patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. , 2007; 143(4):647-55.

ESCLERODERMIA A esclerodermia é um grupo de doenças raras caracterizadas pela superprodução e deposição de colágeno, gerando fibrose da pele e de outro órgãos, principalmente pulmões, trato gastrointestinal, rins e coração. É classificada em 2 grupos: (1) forma localizada; (2) forma sistêmica (esclerose sistêmica). A forma localizada não afeta órgãos internos, acometendo exclusivamente a pele, e é representada pelas seguintes doenças: morfeia, esclerose linear e lesão em golpe de sabre. A forma sistêmica é subdividida em função do tipo de comprometimento cutâneo em: (1) forma cutânea difusa: qualquer região da pele e/ou órgão interno pode ser envolvido; (2) forma cutânea limitada: lesões cutâneas limitadas às regiões distais aos cotovelos e joelhos e superiores às clavículas; forma representada pela síndrome de CREST (Calcinose; Raynaud; Esofagopatia; Esclerodactilia; Telangiectasias); e (3) forma visceral: envolve apenas órgãos internos, sem acometimento cutâneo. É mais comum no sexo feminino (4:1), com maior incidência entre os 35 a 50 anos de idade.

Quadro clínico A esclerodermia é uma doença monofásica, ou seja, não se apresenta com períodos de remissão e recidivas como a maioria das outras doenças do colágeno. O fenômeno de Raynaud está presente em mais de 90% dos pacientes e junto com as alterações cutâneas (telangiectasias, esclerodactilia, fibrose cutânea e calcinose) são o marco da esclerodermia. A esofagopatia (hipomotilidade esofágica) é a terceira manifestação mais comum, acometendo quase 90% dos pacientes. O envolvimento renal é bastante frequente, e, antes do advento dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, a crise renal era a principal causa de morte. Atualmente a insuficiência respiratória por fibrose pulmonar lidera as causas de óbito na esclerodermia. Quando há manifestações oculares da esclerodermia, as pálpebras estão envolvidas em 80% dos casos. Há uma diminuição da produção do filme lacrimal em torno de 50 a 70% dos


46  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... casos, ceratoconjuntivite seca em 30%, podendo ocorrer fibrose e encurtamento dos fórnices conjuntivais em até 20%. A córnea pode apresentar quadros de ceratite punctata e ceratite ulcerativa periférica, decorrentes principalmente da exposição e espessamento palpebral. A uveíte anterior e episclerite também são descritas na esclerodermia. A baixa da acuidade visual é rara, mas, quando presente, em geral representa o envolvimento da retina com presença de edema retiniano e de disco óptico, exsudatos algodonosos e hemorragias. O envolvimento da coroide através de esclerose coroidal também está descrito, principalmente nas formas localizadas da esclerodermia. O acometimento orbitário e da musculatura extrínseca do olho (miosite) é raro, e parece estar associado às formas localizadas da doença. Alguns dos achados orbitários incluem: enoftalmia por atrofia da gordura orbitária com substituição por fibrose; complicações decorrentes do efeito de massa orbitário; síndrome de Brown adquirida por extensão da fibrose subdérmica, dificultando a movimentação do tendão do músculo oblíquo superior; e ptose por envolvimento do músculo elevador da pálpebra.

Fisiopatologia Os processos patológicos básicos da esclerodermia são a fibrose nos tecidos envolvidos e a disfunção vascular de pequenas artérias e microvasos. As anormalidades imunológicas (autoimunidade) causam a ativação anormal de linfócitos T autorreativos, liberando citoquinas, as quais recrutam células inflamatórias capazes de ativar os fibroblastos. O espessamento fibrótico do endotélio vascular leva à liberação de fatores vasoconstritores, como a endotelina-1, tromboxane A2, provocando vasoespasmos e episódios de isquemia e reperfusão tecidual, contribuindo para o processo de fibrose patológica. Nas glândulas lacrimais ocorrem infiltrado celular mononuclear e fibrose, levando a um quadro de olho seco secundário. Na conjuntiva, há uma fibrose progressiva, distribuída, principalmente, próximo aos capilares e em padrão de bandas, com invasão predominante de células degranuladoras dos mastócitos; diferente da síndrome de Sjögren primária, que apresenta ausência de fibrose com predomínio de células linfocitárias. As alterações vasculares retinianas lembram às da hipertensão sistêmica.

Diagnóstico O diagnóstico da esclerodermia é clínico, principalmente baseado na presença de manifestações clínicas típicas, e alguns marcadores sorológicos podem contribuir para a confirmação da doença. O fator antinuclear (FAN) costuma ser positivo nesse grupo de pacientes, sendo os padrões nucleolar e centromérico do FAN os mais específicos para a esclerodermia. O autoanticorpo anticentrômero possui uma especificidade em torno de 99,5% para esclerodermia. É encontrado especialmente na forma limitada (CREST), sendo positivo em 70 a 80% dos casos. A sua presença associada ao fenômeno de Raynaud e à esclerodactilia praticamente sela o diagnóstico da forma limitada (CREST).


47  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O autoanticorpo antitopoisomerase I (Anti-Scl 70) possui uma especificidade em torno de 99,5% para a esclerodermia, sendo encontrado em 30% dos pacientes com a forma difusa e em apenas 10% dos pacientes com a forma limitada (CREST).

Tratamento O tratamento da esclerodermia é dirigido para as manifestações da doença, não havendo comprovação de nenhum fármaco específico que altere o seu curso. A d-penicilamina, um antifibrótico e imunossupressor, apesar dos seus efeitos adversos potencialmente graves, parece diminuir a fibrose cutânea e o acometimento de órgãos internos. A terapêutica do olho seco inclui a utilização de lágrimas artificiais, pomadas lubrificantes, ômega-3 e oclusão dos pontos lacrimais, sendo mais intenso o tratamento quando houver acometimento cutâneo periocular com dificuldade de oclusão palpebral, visando prevenir a ceratite por exposição. A utilização de corticosteroides, fármacos citotóxicos, interferon e/ou radioterapia tem sido descrita no tratamento dos casos de envolvimento orbitário com fibrose progressiva e também em casos de miosite.

BIBLIOGRAFIA Anand R. Ocular involvement in a case of scleroderma Indian J Ophthalmol, 1985; 33(1):71-2. de A F Gomes B, Santhiago MR, de Azevedo MN, Moraes HV Jr. Evaluation of dry eye signs and symptoms in patients with systemic sclerosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2012 Jul; 250(7):1051-6. Grennan DM, Forrester J. Involvement of the eye in SLE and scleroderma. A study using fluorescein angiography in addition to clinical ophthalmic assessment. Ann Rheum Dis, 1977; 36(2):152-6. Mancel E, Janin A, Gosset D, Hatron PY, Gosselin B. Conjunctival biopsy in scleroderma and primary Sjögren’s syndrome. Am J Ophthalmol, 1993; 115(6):792-9. Ramboer K, Demaerel P, Baert AL, Casteels I, Dralands G. Linear scleroderma with orbital involvement: follow up and magnetic resonance imaging. Br J Ophthalmol, 1997; 81(1):901. Zannin ME, Martini G, Athreya BH, Russo R, Higgins G, Vittadello F, Alpigiani MG, Alessio M, Paradisi M, Woo P, Zulian F. Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Ocular involvement in children with localised scleroderma: a multi-centre study. Br J Ophthalmol, 2007; 91(10):1311-4.


48  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... POLIMIOSITE RECORRENTE/DERMATOMIOSITE A dermatomiosite (DM) e a polimiosite (PM) são miopatias inflamatórias idiopáticas que se manifestam clinicamente por fraqueza simétrica da musculatura proximal. Apresentam baixa incidência na população (1:100.000 habitantes), com predomínio entre as mulheres (relação de 2:1) e com pico de incidência na quinta década de vida. Pode também ocorrer na população infantil, e, nesses casos, a DM é 20 vezes mais frequente que a PM, sendo mais prevalente em meninas (relação de 5:1) e tendo pico de incidência entre os 5 e 10 anos de idade.

Quadro clínico As manifestações mais comuns são a fraqueza das cinturas escapular e pélvica e dos músculos proximais dos membros, ocasionando, por exemplo, dificuldade para elevar os braços e subir degraus. A musculatura esofágica também está envolvida com frequência, ocasionando disfagia. Ao contrário da PM, a DM apresenta manifestações cutâneas características (heliótropo, pápulas de Gotton), além de estar mais frequentemente associada a malignidade. A frequência de câncer em pacientes com miosites varia de 15 a 25%, sendo essa relação mais comum em indivíduos com DM. O heliótropo é uma lesão característica que envolve as pálpebras, usualmente com eritema difuso de coloração vermelho-purpúrico com ou sem edema que pode estender-se para a região malar. O envolvimento ocular ocorre principalmente com o acometimento palpebral pelo rash heliótropo (46 a 83%) e edema local. Outros achados oculares podem estar presentes e incluem: uveíte, episclerite, glaucoma e retinopatia. A retinopatia, apesar de ser uma complicação rara, apresenta risco de baixa permanente da acuidade visual e apresenta-se com quadro de exsudação algodonosa, hemorragias, edema retiniano e de disco óptico.

Fisiopatologia Os achados característicos da DM é a deposição de imunocomplexos em vasos na intimidade do músculo, enquanto, na PM, observa-se lesão das células da musculatura esquelética mediadas pelos linfócitos T, sem evidência de envolvimento vascular e nem deposição de imunocomplexos.

Diagnóstico O diagnóstico das miopatias é baseado nos achados clínicos e laboratoriais; o padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia do músculo envolvido. O fator antinuclear (FAN) está presente em até 80% dos casos, entretanto não é específico e apresenta-se em baixos títulos. O autoanticorpo Anti-Jo-1 pode ser encontrado em até 20% dos pacientes, mais comumente nos casos de PM; já o Anti-Mi-2 pode ser evidenciado em até 10% dos casos de DM. A medida da enzima muscular creatinoquinase (CK) é sensível para inferir miosite, sendo um bom marcador de atividade da doença.


49  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Tratamento O tratamento deve ser feito com glicocorticoides em doses imunossupressoras (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia em adultos e 60 mg/m2 em crianças) e, após o controle da doença, inicia-se a redução gradual da medicação. Os imunossupressores, especialmente a azatioprina e o metotrexate, são utilizados quando não há resposta aos esteroides ou quando as recaídas são frequentes. Nos casos de uveíte, os esteroides tópicos têm sua indicação para controle da inflamação. O diagnóstico precoce da retinopatia e o tratamento agressivo com esteroides e/ou imunossupressores podem evitar e controlar a possível perda permanente da acuidade visual.

BIBLIOGRAFIA Akikusa JD, Tennankore DK, Levin AV, Feldman BM. Eye findings in patients with juvenile dermatomyositis, 2005; 32(10):1986-91. Migliaresi S, Ambrosone L, Tirri G. Eye involvement in dermatomyositis/polymyositis. Rheumatol, 1996; 23(11):2006-7. Yeo LM, Swaby DS, Situnayake RD, Murray PI. Irreversible visual loss in dermatomyositis. Br J Rheumatol, 1995; 34(12):1179-81.

Fig. 2  Esclerite necrosante na granulomatose de Wegener.

GRANULOMATOSE DE WEGENER A granulomatose de Wegener é uma forma de vasculite distinta, caracterizada pela inflamação granulomatosa necrosante do trato respiratório superior e inferior, vasculite e glomerulonefrite. Entretanto, outros órgãos, como a pele, sistema nervoso central e coração, podem estar envolvidos. Seu pico de incidência é entre a terceira e quinta décadas de vida, e é mais comum em homens. Pode apresentar-se como forma limitada a certos órgãos, especialmente pulmões e olhos. O acometimento orbitário acontece em 50 a 60% dos casos, sendo a primeira manifestação da doença em 16% dos pacientes. A associação mais comum é com o quadro cutâneo.

Fisiopatologia


50  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A patogênese é desconhecida, mas a hipótese mais provável é de vasculite mediada por imunocomplexos, suspeitando-se de uma reação imunológica aberrante a um antígeno que entraria pelas vias aéreas superiores.

Quadro clínico As manifestações oculares incluem a conjuntivite, esclerite, escleroceratite, uveíte anterior, vasculite retiniana e pseudotumor orbitário, sendo a última a forma mais comum. Lesões corneanas apresentam-se como úlceras necrosantes periféricas, geralmente associadas à esclerite nodular ou necrosante adjacente (Fig. 2). As úlceras corneanas costumam ter progressão central e circunferencial, similar à úlcera de Mooren; entretanto, o acometimento escleral associado corrobora com o diagnóstico. É importante destacar que a manifestação ocular representa um sinal de atividade sistêmica do processo vasculítico subjacente.

Diagnóstico A avaliação sistêmica deve descartar etiologias infecciosas do acometimento ocular através de sorologias para hepatite B, C, VDRL, FTA, Mantoux, anti-HIV; e investigação do sistema imunológico: fator reumatoide (positivo em aproximadamente 60%), anticorpo antinuclear e anticorpo antineutrófilo (ANCA). O ANCA-c (citoplasmático) apresenta 90% sensibilidade e 95 a 100% de especificidade para granulomatose de Wegener. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia, que demonstra vasculite necrosante em vasos de pequeno calibre com necrose fibrinoide e células gigantes.

Tratamento O tratamento é com imunossupressão sistêmica, podendo ser utilizados fármacos não biológicos como ciclofosfamida e esteroides, e biológicos, como rituximab, sendo este principalmente utilizado em casos refratários. O tratamento local é apenas paliativo, enquanto a medicação sistêmica não está agindo plenamente.

BIBLIOGRAFIA Arffa RC. Immunologic Disorders, 4th ed. In: Arffa RC (ed.). Grayson’s diseases of the cornea. Missouri: Mosby, 1997:485-523. Foster CS. Connectie tissue/collagen vascular diseases, 4th ed. In: Foster CS, Azar DT, Dohlman CH (eds.). Smolin and Thoft’s the cornea: scientific foundations and aclinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:538-541. Joshi L, Lightman SL, Salama AD, Shirodkar AL, Pusey CD, Taylor SR. Rituximab in refractory ophthalmic Wegener’s granulomatosis: PR3 titers may predict relapse, but repeat treatment can be effective. Ophthalmology, 2011 Dec; 118(12):2498-503. Torres RM, Herreras JM, Becerra E, Blanco G, Méndez MC, Saornil MA. Presentación ocular de la granulomatosis de wegener. Arch Soc Esp Oftalmol, 2004; 79: 135-138.


51  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3 Vasculite retiniana no lúpus eritematoso sistêmico.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) Síndrome clínica de etiologia desconhecida, com acometimento multissistêmico, tipicamente com remissões e recidivas de processos inflamatórios destrutivos, afetando articulações, pele, rins, pulmões e sistemas nervoso, cardiovascular e hematológico. Sua prevalência é maior em mulheres, com início dos sintomas entre 15 e 45 anos.

Fisiopatogenia Origem desconhecida. Existe uma disfunção na regulação do sistema imunológico, havendo uma atividade anormal de linfócitos T e B, com consequente produção de autoanticorpos. Formam-se imunocomplexos antígeno-anticorpo que são então depositados em alguns órgãos, causando inflamação e dano tecidual (reação de hipersensibilidade tipo III).

Quadro clínico O acometimento ocular é mais comumente de retina, mas podem acontecer alterações na córnea ou esclera. A vasculite retiniana assemelha-se à retinopatia hipertensiva, com a presença de hemorragias intrarretinianas, edema macular ou de disco e exsudados algodonosos (Fig. 3). A angiografia fluoresceínica ajuda no diagnóstico diferencial. A síndrome sicca é comum em pacientes sem controle sistêmico adequado. Ceratite puntata e ulcerativa e neovascularização de córnea são achados mais característicos do lúpus eritematoso discoide, embora mais raramente descritos no LES. Já o acometimento escleral, com episclerite recorrente e esclerite, é um achado mais comum e pode ser inclusive a manifestação inicial da doença. Apenas o tratamento sistêmico é eficaz para a resolução das esclerites.


52  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Tratamento O tratamento do acometimento ocular baseia-se no controle sistêmico da doença aliado a medidas de suporte tópicas, como a utilização de lágrimas artificiais e medicações anti-inflamatórias (AINE ou esteroide). O tratamento sistêmico é com corticoide (60 a 300 mg/dia) e imunomoduladores. Metilprednisolona endovenosa pode ser associada por 3 a 6 dias em casos graves de acometimento renal ou do sistema nervoso central. A ciclofosfamida, dapsona e a cloroquina são imunomoduladores eficazes.

BIBLIOGRAFIA Arffa RC. Immunologic Disorders, 4th ed. In: Arffa RC, editor. Grayson’s diseases of the cornea. Missouri: Mosby, 1997:485-523. Foster CS. Connectie tissue/collagen vascular diseases, 4th ed. In: Foster CS, Azar DT, Dohlman CH (eds.). Smolin and Thoft’s the cornea: scientific foundations and aclinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:528-534.


Diane Ruschel Marinho • Sérgio Kwitko

C a p í t u l o  8

Alterações Corneanas Secundárias a Doenças Metabólicas

A córnea pode ser afetada direta ou indiretamente em várias doenças metabólicas e através de diferentes mecanismos, podendo causar comprometimento de sua transparência, baixa visual ou alteração na sua estrutura.

Mucopolissacaridoses Mucopolissacaridoses (MPS) são doenças causadas pela deficiência congênita de enzimas lisossomais. A enzima deficiente leva ao acúmulo de mucopolissacarídeos em várias partes do organismo, produzindo uma variedade de manifestações clínicas dependendo da enzima envolvida. Existem cerca de oito síndromes descritas conforme a enzima defeituosa e as manifestações clínicas características, quais sejam: MPS IH (Hurler), MPS IS (Scheie), MPS IH/S (Hurler/ Sheie), MPS II (Hunter), MPS III (Sanfilippo), MPS IV (Morquio), MPS VI (Maroteaux-Lamy), MPS VII (Sly) e MPS IX (Natowicz). O quadro clínico das MPS em geral inclui fácies grosseira, lábios grossos, boca e língua grandes, baixa estatura, anormalidades esqueléticas, hirsutismo, hepato e esplenomegalia (Fig. 1). Dependendo do tipo de MPS, os pacientes podem apresentar inteligência normal ou grave retardo mental. A expectativa de vida é reduzida devido à doença cardiovascular ou respiratória. O dermatan e o queratan sulfato, mucopolissacarídeos que não são degradados pela ausência da enzima específica, acumulam-se na córnea causando opacidade corneana em todas as MPS, com exceção das MPS II e III. Os mucopolissacarídeos constituem a substância fundamental da córnea, sendo nessas doenças encontrados em excesso nos ceratócitos e estroma, e, em alguns casos, no epitélio e endotélio corneais (Fig. 2). O acúmulo dessas substâncias na retina e SNC leva a outros achados oculares, como retinopatia pigmentar e atrofia óptica. Transplantes de córnea já foram descritos com sucesso, nessa patologia, desde que não haja

53


54  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1 Fácies de um paciente com MPS retirado do artigo Corneal Manifestations of Systemic Diseases. (Francis Bigara, Steven J. Wiffenb, William M. Bourneb.)

Fig. 2 Aspecto do depósito corneano em um caso de mucopolissacaridose tipo I (MPS I).

comprometimento do nervo óptico. Na presença de opacidade na córnea, a pressão intraocular tende a ser superestimada, pois o depósito causa um aumento da rigidez corneal e aferições aumentadas na tonometria de aplanação.

Doença de Fabry Trata-se de um erro inato do metabolismo dos glicoesfingolipídeos, e é causada pela deficiência da enzima alfa-galactosidase A, com herança ligada ao cromossomo X. O acúmulo progressivo dessas substâncias nos tecidos resulta nas manifestações clínicas da doença, mais evidentes em homens hemizigotos, e incluem angioqueratomas, acroparestesias, hipo-hidrose, envolvimento cardíaco, renal e manifestações cerebrovasculares. O achado ocular típico dos portadores da doença é a córnea verticilata, descrita como opacidades amareladas caracterizadas por uma ou mais linhas irradiando de um ponto próximo ao centro da córnea (Fig. 3). É o achado ocular mais comum, e está presente em quase todos os homens hemizigotos e em cerca de 70 a 90% das mulheres heterozigotas. Não há relato de comprometimento da acuidade visual, e nenhuma correlação com a gravidade da doença foi estabelecida. Diagnóstico diferencial inclui a


55  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3  Córnea verticilata na doença de Fabry.

ceratopatia vista pelo uso de amiodarona, cloroquina e outros fármacos. No caso de doença de Fabry, essa alteração não desaparece com o tratamento, ao contrário do que ocorre nos casos associados ao uso crônico de amiodarona. Alterações cristalinianas consistem em deposição de material granular e catarata subcapsular anterior. Os achados oculares têm se tornado um dos marcadores da doença e, em alguns pacientes, têm contribuído para o diagnóstico.

Cistinose A cistinose é uma doença autossômica recessiva rara, caracterizada pelo acúmulo do aminoácido cistina livre dentro dos lisossomos, e geralmente é fatal na primeira década de vida na ausência de transplante renal. Adultos portadores da forma benigna apresentam função renal e sobrevida normais. Na córnea pode-se observar depósito de cristais no estroma e conjuntiva. Na região central da córnea, os cristais se localizam mais anteriormente, enquanto, na periferia da córnea, ocupam toda a espessura corneal. Os característicos cristais corneanos, semelhantes a pontas de alfinete e fusiformes, não estão presentes ao nascimento, mas ocorrem ao redor de 1 ano de vida, precedendo o início da insuficiência renal. Depositam-se inicialmente na periferia e no estroma anterior corneano. Com o tempo, vão se direcionando centrípeta e posteriormente. Por volta dos 7 anos, os cristais podem ser achados em todo o estroma e, na maioria das vezes, no endotélio. Os pacientes com cistinose em geral desfrutam de boa acuidade visual, pois as regiões entre os ceratócitos permitem a passagem da luz através da córnea como no estroma normal. A diminuição da função visual nesses pacientes geralmente ocorre como resultado de anormalidades da função retiniana, sinequias posteriores, glaucoma e retinopatia hemorrágica.

Síndrome de Lowe Rara patologia metabólica, também conhecida como síndrome óculo-cérebro-renal. Caracteriza-se pela tríade: catarata congênita bilateral, retardo mental e aminoacidúria generalizada. Tal síndrome pode ocorrer em todas as raças, é de transmissão genética autossômica recessiva ligada ao cromossomo X e envolve quase exclusivamente o sexo masculino, apesar de existirem relatos de expressão fenotípica atenuada envolvendo o sexo feminino, tendo como principal manifestação a opacificação do cristalino.


56  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Glaucoma pode ocorrer em cerca de 50% dos pacientes. Na córnea podem-se identificar lesões hipertróficas do tipo queloides. Portadoras apresentam opacidades punteadas cristalinianas subcapsulares e corticais.

Distrofia Cristalina Central de Schnyder É uma rara distrofia autossômica dominante que causa depósitos de colesterol na córnea. Hiperlipidemia tem sido relatada em uma boa parte dos pacientes. A presença de arco juvenil pode aparecer nas primeiras décadas de vida do paciente. Também se pode identificar uma opacidade difusa tipo haze e, mais tarde, uma opacidade discoide ou anular composta de cristais finos policromáticos que aparecem na região central da córnea, no estroma anterior e na Bowman (Fig. 4). Baixa visual, em geral, é mínima.

Fig. 4 Distrofia central cristalina de Schnyder.

Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo autossômico recessivo. A deficiência da ceruplasmina, enzima que degrada o cobre, leva ao depósito dessa substância em quase todos os tecidos, mas primariamente no fígado, rim, gânglio basal e córnea. O anel de Kayser-Fleischer na periferia da córnea representa um importante sinal diagnóstico da doença. Trata-se de depósitos de cobre na membrana de Descemet, principalmente na região perilímbica na córnea, com coloração marrom-avermelhada em forma de anel que se correlaciona diretamente ao tempo de evolução dessa doença (Fig. 5).

Síndrome das Neoplasias Endócrinas Múltiplas Entre as manifestações clínicas dessa síndrome autossômica dominante, encontram-se o carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma, neuroma de mucosas, hábito marfanoide e uma face característica com lábios grossos e base nasal proeminente. A alteração corneana clássica


57  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 5 Anel de Kayser-Fleischer.

é a presença de nervos corneanos aumentados e proeminentes em um estroma transparente. Neuromas da conjuntiva e pálpebras também podem estar presentes.

Xeroderma Pigmentoso Trata-se de uma doença rara, autossômica recessiva, causada pela incapacidade celular de reparar o dano ao DNA causado pela radiação ultravioleta (UV). As manifestações cutâneas incluem fotossensibilidade, hipo e hiperpigmentação, pele seca e a presença de tumores de pele benignos e malignos nas áreas expostas ao sol. Essas lesões também podem ocorrer nas pálpebras, principalmente na inferior. A conjuntiva, principalmente na região interpalpebral, pode sofrer ressecamento e queratinização. A contínua exposição UV pode causar graves alterações da superfície ocular, com ceratite, opacificação e vascularização da córnea.

Epidermólise Bolhosa Distrófica Recessiva As epidermólises bolhosas são dermatoses bolhosas congênitas que levam à formação de bolhas espontaneamente ou após trauma. São reconhecidos três grupos de da doença: simples, juncional e distrófica. Na forma distrófica, as bolhas ocorrem na derme subjacente à membrana basal e resultam na formação de cicatrizes. As alterações oculares são mais encontradas na forma distrófica da doença. Na córnea pode haver a formação de bolhas subepiteliais, erosões recorrentes, úlceras e cicatrizes estromais anteriores. Comprometimento das pálpebras também pode acompanhar o quadro.

Síndrome EEC (ectrodactyly – ectodermal dysplasia – clefting) A síndrome EEC é definida como uma anomalia congênita múltipla caracterizada por displasia ectodérmica, ectrodactilia e fissura labiopalatal. Ectrodactilia significa ausência congênita


58  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... de um ou mais dedos das mãos ou pés, com ou sem sindactilia dos demais dedos, conhecida popularmente como extremidade em “garra de lagosta”. A displasia ectodérmica compreende hipoplasia das unhas, cabelos finos e esparsos, microdontia ou anodontia e anormalidades das glândulas sudoríparas. A fenda palatina pode ser somente labial ou afetar todo o palato. Menos de 200 casos foram descritos e, apesar da escassez de publicações oftalmológicas sobre essa síndrome, o acometimento ocular é muito frequente. As complicações oculares da síndrome EEC podem ser muito incapacitantes, podendo levar à diminuição importante da acuidade visual por opacidade de córnea. Anomalias do sistema lacrimal são comuns e variam da ausência ou atresia do ponto lacrimal até o desenvolvimento incompleto ou ausência dos canalículos, saco lacrimal ou ductos nasolacrimais. Ceratopatias também são comuns, de início precoce, progressão de opacidade estromal e crescimento de pannus com neovascularização e afinamentos. A ausência de glândulas meibomianas e a redução das células caliciformes conjuntivais resultam em instabilidade do filme lacrimal, levando a uma alteração na superfície epitelial ocular. Em pacientes com reduzida produção de lágrima e infecções recorrentes devido à obstrução do canal lacrimal, a córnea pode ser gravemente comprometida por opacidades. Outras manifestações oculares descritas foram: fotofobia, telecantus, blefarites, conjuntivites, microftalmia e anoftalmia, triquíase, entrópio, ausência ou escassez de sobrancelhas e cílios e redução da produção de lágrima e da secreção das glândulas de Meibomius, quando presentes.

BIBLIOGRAFIA Almeida SFF, Solari HP. Displasia ectodérmica, ectrodactilia e fissura lábio-palatal: manifestações oculares da síndrome em relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70:1. Ashworth J, Biswas S, Wraith E, Lloyd C. Mucopolysaccharidoses and the Eye. Survey Ophthalmol, 2006; 51:1-17. Bigar F, Wiffen S, Bourne W. Corneal manifestations of systemic diseases. Ophthalmologica, 2001; 215:1-7. Canêdo MGR, Almeida LNF, Silva RG, Almeida RNF, Alessandri EF. Pseudoglaucoma em mucopolissacaridose tipo VI: relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69(6):933-5. Cordeiro CA, Oréfice F, Lasmar EP, Santos HH, Valadares ER. Córnea verticilata - marcador clínico da doença de Fabry: relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70 (4):701-5. Ferreira RC, Panazzolo AR, Rymer S. Manifestações oculares da síndrome EEC: revisão da literatura e relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 1992; 55(3): 117-23. Marinho DM, Azevedo ACM, Rymer S, Giuliani R, Schwartz IV. Carta ao editor. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70(3):563-4. Marinho DM, Cattani S, Marchiori J, Galia CR, Rymer S. Manifestaçöes oculares da síndrome de Scheie: relato de cinco casos. Arq Bras Oftalmol, 1997; 60(5):458-62. Moreira DM, Moreira JSR, Fritscher LG, Garcia RG, Rymer S. Anéis de Kayser-Fleisher. Arq Bras Oftalmol, 2001; 64(6):589-593. Victor G, Campos PJG, Alves MR, Nosé W. Microscopia confocal in vivo na cistinose - Relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67:553-7.


S e ç ã o  III

Iatrogenias em Oftalmologia


Sérgio Kwitko

C a p í t u l o  9

Iatrogenias na Cirurgia da Catarata

O grande avanço tecnológico na Oftalmologia nos últimos anos e a maior complexidade dos procedimentos cirúrgicos têm permitido uma grande simplificação da cirurgia para o paciente, oferecendo uma rápida reabilitação visual na maioria dos casos. A moderna cirurgia da catarata é realizada sob anestesia local em regime ambulatorial, com facoemulsificação e implante de lentes intraoculares dobráveis através de microincisões sem suturas, o que permite uma recuperação visual mais precoce e rápido retorno do paciente às suas atividades. Isto não significa que o procedimento deva ser banalizado. Essas facilitações para o paciente significam uma maior dedicação do médico e uma maior complexidade do procedimento, além de um maior investimento por parte dos profissionais. Todos os cuidados pré, trans e pós-operatórios devem ser seguidos rigorosamente, para minimizarmos ao máximo a incidência de complicações. A banalização da cirurgia leva, com certeza, a algumas iatrogenias. As principais iatrogenias são as que se seguem:

Erro de cálculo biométrico Hipermetropias, miopias e anisometropias indesejadas podem ser evitadas, ou pelo menos minimizadas, com uma adequada biometria (utilizando-se ceratometrias, biômetros e fórmulas adequadas), além de um correto planejamento pré-operatório.

Queimadura da incisão A vibração da ponteira de titânio em velocidade ultrassônica gera calor, atingindo uma temperatura de 100°C em um segundo. Como o encurtamento do colágeno inicia a 60°C, as distor-

60


61  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ções e a necrose provocadas podem ser muito grandes, gerando um astigmatismo significativo e até perda de substância (Fig. 1). Os modernos equipamentos de facoemulsificação utilizam uma modulação do ultrassom, de maneira a gerar intervalos sem vibração da ponteira e, consequentemente, resfriando a ponteira e evitando que a temperatura ultrapasse os 30°C. Essa modulação do ultrassom em micropulsos é altamente efetiva em prevenir essa complicação. Se o cirurgião não utilizar um equipamento de facoemulsificação que previna essa complicação, deve tomar vários cuidados para minimizar a ocorrência dessa iatrogenia, que pode ser bastante grave. As seguintes medidas reduzem o risco de queimadura da incisão: 1. Utilização da solução salina balanceada refrigerada. 2. Gotejamento da solução salina balanceada refrigerada sobre a incisão durante a facoemulsificação. 3. Aspiração de um pouco de viscoelástico da câmara anterior antes de iniciar a facoemulsificação. 4. Utilização do modo pulsátil ou burst de facoemulsificação. 5. Utilização da ponteira Kelman para reduzir o atrito com a incisão. 6. Utilização de ponteiras micro-tip para reduzir o atrito com a incisão. 7. Utilização de ponteiras com refrigeração lateral, do tipo ABS®. 8. Utilização de ponteiras com diâmetro menor na área de contato com a incisão, do tipo Flare®. 9. Utilização de técnicas de fragmentação nuclear antes da facoemulsificação. O tratamento dessa iatrogenia varia desde o posicionamento de suturas até o enxerto de esclera.

Fig. 1 Queimadura da incisão.

Descolamento da Descemet Reutilização de lâminas (portanto, menos afiadas), manipulação inadequada de instrumentos cirúrgicos ou má técnica de implante das lentes intraoculares (LIOs), especialmente com injetores, são causas frequentes dessa iatrogenia.


62  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O tratatamento é o reposicionamento da Descemet com bolha de ar, suturas ou, eventualmente, uso de gases expansores.

Corectopia e Iridodiálise As cirurgias traumáticas geralmente comprometem a íris, ou por desinserção de sua raiz, ou por deslocamento pupilar devido à intensa uveíte anterior pós-operatória com formação de sinequias anteriores. A desinserção da raiz da íris pode provocar hifema e glaucoma secundário de difícil tratamento clínico. A corectopia é geralmente assintomática, entretanto em alguns casos é necessária pupiloplastia com YAG laser.

Glaucoma secundário Como a facoemulsificação protege mais o olho pelo fato de ser uma cirurgia em ambiente fechado e sem suturas, não há distorção do seio camerular, e a incidência de glaucoma secundário é muito baixa, exceto em casos em que o traumatismo cirúrgico é grande. O tratamento desse tipo de glaucoma depende muito das condições do segmento anterior e da quantidade de goniossinequias. Muitas vezes é necessário o tratamento cirúrgico para esse glaucoma secundário.

Perda endotelial e Ceratopatia Bolhosa A facoemulsificação realizada por cirurgião experiente, com a técnica apropriada, dentro do saco capsular provoca perda endotelial significativamente menor que as cirurgias extra e intracapsulares. No entanto, existem situações em que a perda endotelial pode ser significativamente maior com a facoemulsificação, como, por exemplo, o uso de viscoelásticos que não protegem o endotélio, cataratas muito densas (nigra e rubra) ou com técnicas inapropriadas. A presença de córnea guttata pré-operatória deve ser muito bem avaliada, pois nesses casos a perda será maior que uma cirurgia realizada em um olho sem essa patologia. Ainda assim, a facoemulsificação bem realizada protege mais o entotélio corneano do que uma cirurgia extracapsular. O efeito “surge” é também outro fator muito importante de perda endotelial na facoemulsificação. A instabilidade da câmara anterior durante a cirurgia hoje é muito bem controlada com os equipamentos modernos de facoemulsificação. A toxicidade entodelial por substâncias usadas na câmara anterior, como, por exemplo, mióticos, anestésicos, midriáticos, antibióticos, corantes capsulares, soro fisiológico, conservantes, viscoelásticos com impurezas, bem como a concentração ou pH inadequados destes produtos, também é outra causa de lesão endotelial.


63  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A turbulência ultrassônica na câmara anterior pode ser grandemente reduzida com técnicas de facofragmentação, o que reduz também a perda endotelial. O toque da íris, hialoide, fragmentos do cristalino, instrumentos cirúrgicos e LIOs no endotélio corneano também aumentam a perda endotelial. A perda endotelial após a cirurgia da catarata deve ser acompanhada com microscopias especulares e paquimetrias ultrassônicas periódicas, e o tratamento clínico é somente o uso de hipotensores oculares na tentativa de alguma proteção endotelial. Caso já haja edema de córnea (Fig. 2), o uso de agentes hiperosmóticos pode reduzir o edema epitelial, mas a solução definitiva acaba sendo o transplante de córnea.

Fig. 2  Ceratopatia bolhosa.

Desinserção zonular Olhos portadores de fragilidade zonular, tais como em pseudoesfoliação do cristalino, uveíte anterior e síndrome de Marfan, têm uma predisposição maior à desinserção zonular. O uso dos anéis expansores capsulares no transoperatório ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. Cirurgias traumáticas, com muita manipulação do núcleo dentro do saco capsular, são causas de desinserção zonular, e a utilização dos anéis expansores capsulares facilitam a continuação da cirurgia, minimizando suas complicações, como, por exemplo, a luxação do núcleo para a cavidade vítrea.

Rotura da cápsula posterior A rotura da cápsula posterior pode ocorrer em diversas situações: 1. Durante a capsulorrexe: caso haja extensão da capsulorrexe ao equador do cristalino, pode haver rotura da cápsula posterior em função do aumento da pressão na câmara anterior ou na câmara vítrea; o cirurgião deve tomar muito cuidado ao realizar a capsulorrexe com a pressão na câmara anterior o mais próximo do normal, pois tanto a hipertensão como a hipotensão na câmara anterior vão tracionar a zônula, promovendo a extensão da rotura capsular anterior à cápsula posterior. 2. Durante a hidrodissecção: se o viscoelástico utilizado bloquear a capsulorrexe, a pressão do líquido injetado para a hidrodissecção forçará a cápsula posterior, podendo


64  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... rompê-la. Ao ser realizada a hidrodissecção, o cirurgião deve utilizar um vicoelástico que não bloqueie a capsulorrexe, e deve deprimir a incisão, esvaziando um pouco a câmara anterior e permitir, assim, um fluxo adequado de líquido para a hidrodissecção. 3. Durante a facoemulsificação: a emulsificação do núcleo deve ser realizada dentro do saco capsular, entretanto longe da periferia do cristalino, onde este é mais delgado, pois o mínimo contato da caneta de facoemulsificação já é suficiente para romper a cápsula posterior. 4. Durante a aspiração cortical: a abertura de aspiração da caneta de irrigação-aspiração deve sempre ser orientada para cima, pois, caso ela aspire a cápsula posterior, esta poderá romper-se. Durante o polimento da cápsula posterior, os parâmetros de vácuo e de aspiração devem ser os menores possíveis, e, preferentemente, usadas ponteiras delicadas de silicone. 5. Durante o implante da LIO: a LIO deverá ser implantada suavemente, com delicadeza, para prevenir o trauma direto à cápsula posterior, especialmente se as alças forem de PMMA. 6. Durante a aspiração do viscoelástico: a aspiração do viscoelástico ao final da cirurgia deverá ser feita com muito cuidado, especialmente embaixo da LIO, onde os parâmetros de aspiração e vácuo devem ser diminuídos para reduzir o risco de aspiração da cápsula posterior. Além dessas situações, pacientes portadores de cataratas traumáticas e polares posteriores são propensos à rotura da cápsula posterior, devido à maior fragilidade desta, e também por esta já se apresentar rota no pré-operatório.

Luxação do núcleo para a cavidade vítrea Quando há rotura da cápsula posterior, algumas medidas devem ser tomadas visando reduzir o risco do núcleo luxar para o vítreo, quais sejam: 1. Manter a infusão de solução salina balanceada e, simultaneamente, injetar substância viscoelástica na câmara anterior, para preencher a câmara e afastar o vítreo presente. 2. Realizar vitrectomia e aspiração cortical a seco, para evitar a hidratação vítrea e consequente hipertensão vítrea. 3. Caso a rotura capsular seja grande, utilizar a manobra de levitação assistida de Kelman, pela qual se faz uma incisão na pars plana e segura-se o núcleo com uma espátula, para posicioná-lo na câmara anterior. 4. Pode-se utilizar do guia de Sheets para prevenir a queda do núcleo no vítreo. 5. Deve ser bem considerada a possibilidade da conversão para a cirurgia extracapsular na presença de uma rotura capsular grande. Quando há desinserção zonular, para reduzir o risco de o núcleo luxar para o vítreo, deve ser colocado o anel expansor capsular dentro do saco capsular, luxar o núcleo para fora desse saco e realizar a facoemulsificação também fora dele.


65  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Caso haja luxação do núcleo para a cavidade vítrea, deverá ser realizada vitrectomia posterior, com retirada do núcleo, bem como implante da LIO por cirurgião experiente em cirurgias do segmento posterior.

Edema macular cistOide Essa complicação ainda é uma das causas mais comuns de baixa acuidade visual após a cirurgia da catarata, e deve-se à liberação de prostaglandinas devido à reação inflamatória pós-operatória e/ou à tração vitreorretiniana quando da perda vítrea duirante a cirurgia. O edema macular cistoide (EMC) subclínico está presente em 16 a 30% dos casos, sendo clinicamente sintomático em 2,5% dos casos (Fig. 3). O EMC é menos frequente após a facoemulsificação do que após a cirurgia extracapsular. Aumentam sua incidência: diabetes melito, melanodérmicos, uveíte, uso de latanoprost, perda vítrea, tração vitreorretiniana e captura pupilar da LIO. Sempre que houver rotura da cápsula posterior com perda vítrea, é fundamental uma ampla vitrectomia anterior para evitar o encarceramento vítreo na incisão e a consequente tração vitreorretiniana. O uso da triancinolona ajuda muito a identificar o vítreo presente na câmara anterior, corando-o. O tratamento é inicialmente clínico, com o uso de anti-inflamatórios não hormonais e inibidores da anidrase carbônica (tópicos e/ou sistêmicos). O uso da triancinolona/bevacizumabe intravítreo está indicado para casos não responsivos ao tratamento clínico. Nos casos em que a causa é a tração vitreorretiniana, o tratamento deverá ser, portanto, cirúrgico, com ampla vitrectomia anterior e/ou posterior.

Fig. 3  Edema macular cistoide após cirurgia de catarata.

Descolamento de retina A incidência de descolamento de retina (DR) após a facoemulsificação é felizmente muito baixa, sendo maior após a cirurgia extracapsular e maior ainda após a intracapsular.


66  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Alguns fatores aumentam a incidência do DR, tais como a presença de miopia, retinopatia diabética proliferativa, rotura da cápsula posterior com perda vítrea e tração vitreorretiniana. Nos casos de retinopatia diabética, a panfotocoagulação retiniana pré-operatória reduz o risco da progressão da retinopatia. Para a retinopatia diabética proliferativa, a vitrectomia posterior está muitas vezes indicada concomitantemente à cirurgia de catarata, muitas vezes com a injeção intravítrea de agentes antiangiogênicos, para reduzir o risco de descolamento de retina e melhora do prognóstico visual.

Endoftalmite asséptica Várias são as causas de reação inflamatória exagerada no pós-operatório de catarata, tais como: 1. Medicações utilizadas na câmara anterior, como anestésicos, adrenalina, viscoelásticos, mióticos, corantes capsulares etc. 2. Material e acabamento da LIO utilizada. 3. Restos corticais deixados ao final da cirurgia. 4. Trauma mecânico sobre a íris e corpo ciliar, transoperatório ou pós-operatório (p. ex., pela LIO). Boa parte das endoftalmites assépticas podem ser evitadas aspirando-se todo o material cortical cristaliniano e utilizando-se material de boa qualidade, evitando-se utilizar agentes químicos tóxicos, como, por exemplo, conservantes, soro fisiológico, água destilada, formol etc. Muitos casos desenvolvem, entretanto, uma uveíte pós-operatória importante, com formação de fibrina e hipópio, mesmo utilizando-se material de boa procedência. O tratamento é o uso intensivo de corticosteroides tópicos e, por vezes, sistêmicos. O uso intracamerular de fibrinolíticos como o tPA é de grande ajuda para os casos graves de formação de fibrina na câmara anterior.

Endoftalmite infecciosa (ver aula de endoftalmite) A incidência de endoftalmite infecciosa após a cirurgia de catarata é felizmente pequena (aproximadamente 0,05%). A maioria dos agentes etiológicos são Gram-positivos e fazem parte da própria flora conjuntival do paciente, como o S. epidermidis e o S. aureus. O uso de antibioticoprofilaxia tópica, rigorosa assepsia do campo cirúrgico, uso de iodopovidona tópico e isolamento das pálpebras contribuem para a profilaxia dessa grave complicação. Alguns fatores locais aumentam o risco de endoftalmite infecciosa após a cirurgia de catarata, tais como incisões maiores que 5 mm com suturas, incisões temporais em córnea clara sem suturas, rotura da cápsula posterior, perda vítrea, extrusão de suturas de fixação escleral, presença de dacriocistites, meibomites, blefarites, conjuntivites crônicas e olho seco.


67  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Pacientes diabéticos, imunossuprimidos ou em tratamento com quimioterápicos têm risco aumentado para o desenvolvimento de endoftalmites infecciosas pós-operatórias. O tratamento da endoftalmite infecciosa após a cirurgia da catarata deve ser agressivo, e deve seguir os critérios de tratamento de qualquer endoftalmite infecciosa pós-operatória.

BIBLIOGRAFIA Centurion V, Nicoli C Villar-Kuri J. El libro del cristalino de las Americas. São Paulo: Santos, 2007. Centurion V. Faco total. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. Krupin T, Waltman SR. Complications in ophthalmic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1984. Padilha M. Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. Steinert RF. Cataract surgery: technique, complications and management. Philadelphia: Saunders, 1995.


Samuel Rymer • Sérgio Kwitko

C a p í t u l o  10

Iatrogenias no Transplante de Córnea

Muitas complicações que surgem no transplante de córnea, assim como em qualquer procedimento cirúrgico, ocorrem a despeito de todos os cuidados pré e peroperatórios. As complicações que poderiam ser evitadas, pelas mais diversas razões, constituem o que se pode chamar de iatrogenias. No entanto, nem sempre essa divisão é tão clara. Procuraremos abordar as principais complicações evitáveis na cirurgia de transplante penetrante de córnea.

Anestesia inadequada A anestesia, assim como na cirurgia da catarata, pode ser geral ou local, utilizando-se anestesia retrobulbar ou bloqueio peribulbar. Cada uma delas tem as suas vantagens e desvantagens, e deve ficar ao critério do cirurgião o método a ser empregado. O fundamental é que ela seja eficiente, de modo a deixar o globo ocular hipotenso, evitando pressões positivas do humor vítreo. Assim, deve-se usar sempre a pressão mecânica sobre o olho, seja manualmente ou por meio de pesos ou balões especiais, como o balão de Honan. Na anestesia local, deve-se iniciar a cirurgia somente quando não se percebam mais movimentos palpebrais nem oculares. No caso de anestesia geral, deve-se evitar uma superficialização da anestesia, principalmente no momento da trepanação, o que poderia provocar expulsão do cristalino ou mesmo do conteúdo intraocular.

Incisão irregular Botão doador Não se deve usar córneas de doadores abaixo de 1 ano de idade, pois elas são muito distensíveis, induzindo a altos graus de miopia.

68


69  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Quando se trepana por via endotelial, deve-se obter um botão com um corte regular e, principalmente, o mais perpendicular possível. Nesses casos, o botão doador é menor do que o leito receptor, de modo que geralmente se trepana 0,25 mm, maior para obter diâmetros iguais nas córneas receptora e doadora. Uma inclinação do trépano, por menor que seja, resultará em uma incisão oblíqua e um botão oval, o que certamente induzirá a um astigmatismo pós-operatório (Fig. 1). Uma trepanação excêntrica do tecido doador também induzirá a um astigmatismo, pois o ápice corneano estará excêntrico no leito receptor.

Botão receptor As principais iatrogenias relacionadas ao botão receptor são: ƒƒ Descentração: além de favorecer o aparecimento de astigmatismo, uma trepanação descentrada aumenta a possibilidade de rejeição do transplante, por ativação de fatores imunológicos presentes no limbo.   Pode ocorrer também em opacidades que dificultam a localização do limbo ou pupila. Outro fator está relacionado à lâmina do trépano, que, quando mal afiada, facilita o deslizamento da lâmina, com consequente descentração. ƒƒ Incisão oblíqua: do mesmo modo que ocorre no botão doador, uma incisão oblíqua leva a deficiente aposição da sutura e consequente astigmatismo pós-operatório (Fig. 2). ƒƒ Incisão oval: em ceratocones muito avançados, ocorre toque da guarda do trépano na córnea, antes da lâmina, provocando uma incisão ovalada. Nesses casos, deve-se aplanar o ápice da córnea, usando diatermia, antes da trepanação.

Fig. 1 Demonstração esquemática da trepanação irregular do botão doador.

Fig. 2 Demonstração esquemática da trepanação irregular do botão receptor.


70  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ƒƒ Afinamento da córnea receptora, como ocorre no ceratocone ou na degeneração marginal pelúcida, em que nem sempre se consegue excisar os setores mais afinados da córnea, pode levar a problemas de astigmatismo ou de deficiente aposição da sutura por diferenças de espessura entre o tecido doador e o receptor.

Vitrectomia insuficiente Quando se opera em olhos fácicos ou afácicos nos quais não vai se colocar lente intraocular, é aconselhável o uso de mióticos. Faz-se uso de midriáticos quando é necessário realizar extração do cristalino e implante de lente intraocular. Apesar das medidas pré-operatórias utilizadas para diminuição da pressão intraocular e o uso do anel escleral para evitar o colapso do globo ocular, por vezes o vítreo se apresenta na ferida operatória. Nessas ocasiões é importante realizar uma vitrectomia adequada. Pode-se usar uma esponja de celulose colocada sempre ao nível da íris, ou aparelhos de vitrectomia. O importante é liberar todo o vítreo da incisão, prevenindo iatrogenias, tais como processos inflamatórios crônicos, edema macular cistoide e descolamento de retina.

Hemorragia A hemorragia provinda da íris pode ocorrer por manobras como iridectomia, pupiloplastia e desinserção da base da íris. É importante a remoção dos coágulos, após a hemostasia, procurando evitar a formação de sinequias e membranas, o que poderia levar a um quadro de glaucoma secundário. A hemorragia expulsiva é a maior complicação que pode ocorrer durante um transplante de córnea. Como se trabalha com um olho totalmente aberto, é muito difícil controlá-la e seu manejo é diferente daquele utilizado em outros tipos de cirurgia. A incidência é de aproximadamente 0,5%, maior do que a da catarata (0,2%). As causas predisponentes são: traumatismo ocular prévio, olhos infectados ou inflamados, cirurgia intraocular prévia, queimaduras oculares e hipotonia ocular importante. A taxa de fluxo sanguíneo na coroide é a maior por volume do que em qualquer outro tecido do organismo, e os capilares da coroide têm um diâmetro 4 vezes maior do que qualquer outro. Isto faz com que a pressão aumente rapidamente nesses vasos com as manobras de Valsalva. O manejo depende da fase da cirurgia em que ocorre a hemorragia. Se esta aparece logo que se abre a câmara anterior, com a córnea ainda em posição, certamente será mais fácil o manejo. Procede-se a uma ou mais esclerotomias, de preferência no quadrante temporal inferior, que é o de mais fácil acesso, redirecionando a hemorragia. Sutura-se a córnea com mersilene ou seda 6-0 ou 7-0, porque o mononáilon 10-0 é muito frágil para essas circunstâncias.


71  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Lesão do cristalino O cristalino pode ser inadvertidamente tocado durante a cirurgia, principalmente em casos de deslocamento anterior do diafragma iridocristaliniano, por aumento da pressão intraocular. O toque pode ocorrer com a ponta da tesoura, cânula frouxa, lâmina do trépano ou ainda com a agulha, durante a sutura. O uso de substâncias viscoelásticas e de mióticos ajuda a evitar essa complicação. Se ocorre catarata, é recomendável aguardar cerca de 1 ano para cirurgia, evitando assim a descompensação endotelial e a perda da córnea transplantada. No entanto, em alguns casos, o aparecimento de uma catarata intumescente pode levar a bloqueio pupilar e glaucoma, o que torna necessária a imediata extração do cristalino.

Problemas com a sutura Deve-se cuidar de alguns detalhes importantes. O primeiro ponto, que é dado às 12 horas, deve ser feito com a pinça de Polack, que tem dupla pegada, evitando assim o deslizamento lateral da córnea, o que implicaria importante perda de células endoteliais. O segundo ponto (às 6 horas) deve ser colocado com muito cuidado e absolutamente radial, por ser o mais importante na determinação do astigmatismo. Os pontos devem ser profundos, próximos da membrana de Descemet (Fig. 3). Suturas muito apertadas levam a dificuldades de epitelização e induzem a astigmatismo no eixo correspondente. Pontos muito frouxos podem levar a acúmulo de muco e neovascularização, aumentando as chances de rejeição. Além disso, podem causar deiscência de sutura (Fig. 4).

Fig. 3 Demonstração esquemática do posicionamento correto das suturas.

Fig. 4  Deiscência de sutura.


72  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Encarceramento da íris O cirurgião deve tomar precauções para evitar o encarceramento da íris na incisão, o que leva a problemas inflamatórios crônicos e a uma maior possibilidade de rejeição, via sinequia anterior. O uso de espátula, substâncias viscoelásticas e o correto posicionamento das suturas evitam essa complicação.

Manutenção da câmara anterior Durante a sutura, a câmara anterior pode ser mantida com solução salina, substâncias viscoelásticas ou mesmo com uma bolha de ar. Nos pacientes fácicos, deve-se evitar a colocação de ar atrás do cristalino, o que poderia induzir a um glaucoma por bloqueio pupilar. No final da cirurgia, deve-se verificar se há um fechamento hermético da sutura. Preenchese a câmara anterior com solução salina (não com ar, que pode ocultar um vazamento) e, pressionando gentilmente o globo ocular com esponjas de celulose, procura-se por possíveis vazamentos. Se necessário, colocam-se suturas adicionais. A câmara rasa no pós-operatório pode provocar o dano de células endoteliais, glaucoma e catarata.

Dupla Descemet Uma complicação rara que pode ocorrer durante o transplante penetrante é a manutenção inadvertida da membrana de Descemet (Fig. 5). Ocorre principalmente em ceratopatia bolhosa, onde o edema de córnea facilita a separação da membrana de Descemet do estroma corneano. Como a Descemet é transparente, pode-se não perceber e realizar uma ceratoplastia lamelar, principalmente se não forem usadas lâminas afiadas na trepanação do receptor. A manutenção da transparência da córnea doadora vai depender de algum orifício de comunicação entre a mesma e o humor aquoso, para que não ocorra descompensação endotelial. Mesmo nesses casos, a membrana de Descemet tende a se opacificar. Obtêm-se bons resultados nesses pacientes, produzindo-se aberturas centrais, usando o YAG laser. Uma abertura muito grande da membrana de Descemet e o flap resultante podem levar a descompensação da córnea, em virtude de toque endotelial.

Fig. 5 Dupla Descemet pós-transplante penetrante de córnea.


73  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Descolamento da Descemet Uma complicação rara que pode ocorrer no pós-operatório imediato ou tardio do transplante lamelar é o descolamento da membrana de Descemet do receptor, mesmo que não haja perfuração da Descemet durante o transplante. Essa complicação provoca com o tempo opacidade da Descemet, com consequente redução da acuidade visual. A redução da pressão intraocular às vezes pode reverter essa complicação. Entretanto, se o descolamento for grande, o tratamento será cirúrgico. A colocação de gás expansor diluído na câmara anterior poderá reverter a situação se o descolamento não for muito grande e se o gás for colocado nas primeiras 48 h de descolamento. Uma abertura central da Descemet poderá ser realizada com YAG laser para permitir uma melhora da acuidade visual se a córnea doadora tiver um endotélio adequado. A remoção cirúrgica da membrana de Descemet também pode ser realizada, caso a córnea doadora tenha um endotélio viável. Caso o edema da córnea doadora evidencie uma falência endotelial, o retransplante com a conversão para transplante penetrante será a solução definitiva.

BIBLIOGRAFIA Arenas AE, Ramirez CMF, Mieth AA. Double Descemet’s membrane in penetrating keratoplasty. Refract Corneal Surg, 1993 Jan-Feb; 9(1):65-6. Hirano K, Kojima T, Nakamura M, Hotta Y. Triple anterior chamber after full-thickness lamellar keratoplasty for lattice corneal dystrophy. Cornea, 2001; 20(5): 530-3. Jaycock PD, Jones MN, Males J et al. UK Outcomes of same-sizing versus oversizing donor trephines in keratoconic patients undergoing first penetrating keratoplasty. Ophthalmology, 2008 Feb; 115 (2):268-75. Mannan R, Jhanji V, Sharma N et al. Intracameral C(3)F(8) injection for descemet membrane detachment after phacoemulsification in deep anterior lamellar keratoplasty. Cornea, 2007; 26 (5):636-8. Moro F, Galúcio E, Magalhães E et al. Efeito da remoção seletiva da sutura no astigmatismo nos transplantes de córnea pós-ceratocone. Rev Bras Oftalmol, 2007; 66. Rymer S, Bocaccio FJL. Complicações de técnica. In: Cvintal T. Complicações do transplante de córnea. São Paulo: Santos, 2004; p. 15-22. Troutman RC. Microsurgery od the anterior segment of the eye. The Cornea: optics and surgery. St. Louis: Mosby, 1977; p. 95-220. Tu KL, Ibrahim M, Kaye SB. Spontaneous resolution of descemet membrane detachment after deep anterior lamellar keratoplasty. Cornea, 2006; 25(1):104-6.


Andressa Prestes Stolz • Sérgio Kwitko

C a p í t u l o  11

Complicações de Cirurgia Refrativa com Excimer Laser

LASER DE SUPERFÍCIE As técnicas de ceratectomia superficial com excimer laser, incluindo a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratectomia subepitelial a laser (LASEK), apresentam complicações principalmente relacionadas com a cicatrização inadequada e infecção, por envolverem a desepitelização corneana, responsável pela quebra da barreira protetora epitelial e consequente liberação de fatores pró-inflamatórios que afetam diretamente a sua cicatrização.

Infecção A ceratite infecciosa pós-PRK é uma complicação pouco comum, causada principalmente por bactérias e, mais raramente, por fungos. As bactérias já identificadas incluem Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans e Mycobacterium chlonae (Fig. 1). Acredita-se estar relacionada com o uso de lente de contato terapêutica (LCT) no pós-operatório de uma córnea sem a proteção epitelial. Outros fatores de risco incluem a manipulação inadvertida da lente e frequentar meios potencialmente contaminados, como o ambiente hospitalar. Na suspeita de infecção, deve ser coletado material, retirada a lente e iniciada a antibioticoterapia fortificada.

Defeito na reepitelização A reepitelização completa é esperada no período de 4 dias após a cirurgia, e a aderência completa do epitélio a membrana basal só é restaurada após 6 a 8 semanas. O retardamento do crescimento epitelial pode ocorrer por alteração do filme lacrimal, uso abusivo de anti-inflamatório não hormonal ou outros colírios, uso de corticoide tópico ou patologias autoimunes.

74


75  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Ceratite infecciosa micótica pós-PRK.

A persistência de defeito epitelial aumenta o risco de haze e de infecção. A utilização de mitomicina-C não se associou de forma inequívoca ao atraso na epitelização. O tratamento envolve a resolução da causa, a intensificação de lubrificantes sem conservante, o uso de vitaminas A e D e a descontinuação de LCT quando possível.

Haze O haze corneano é a opacificação do estroma superficial. É um achado relativamente comum que depende, fundamentalmente, da resposta cicatricial corneana (Fig. 2). Costuma surgir no primeiro mês após a cirurgia e atinge o seu pico entre um e três meses, diminuindo gradativamente a partir de então. Está relacionado com a profundidade da ablação, sendo mais frequente em ablações profundas. Outros fatores de risco são olhos castanhos e pacientes jovens. Sua incidência varia de 0 a 17% conforme a presença dos fatores de risco. Graus leves são esperados no pós-operatório; entretanto, quando atinge graus maiores, leva a uma redução da acuidade visual e à regressão do efeito cirúrgico, sendo considerado uma complicação que necessita tratamento. O tratamento é feito com esteroides tópicos, com o objetivo de modular a resposta inflamatória cicatricial. Casos mais graves e persistentes podem ser retratados com PRK ou PTK. Quanto a sua intensidade, o haze pode ser classificado em: ƒƒ 0: córnea clara ƒƒ 0,5: traços ƒƒ 1,0: leve que não interfere na refração ƒƒ 2,0: moderado e já pode interferir na refração

Fig. 2  Haze pós-PRK.


76  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ƒƒ 3,0: acentuado, obscurecendo detalhes da íris ƒƒ 4,0: acentuado, impedindo a visualização da íris A mitomicina-C, agente alquilante, tem sido utilizada para prevenir o desenvolvimento do haze, pois inibe a proliferação e induz a apoptose de ceratócitos. Estudos indicam que doses de 0,02% são eficazes na prevenção e não levam ao atraso da epitelização nem a efeitos adversos epiteliais ou estromais em seguimentos de 12 meses. Possível interferência na previsibilidade da ablação permanece controversa, tendo sido sugerido ajuste no nomograma. Efeitos adversos em longo prazo ainda são desconhecidos.

LASER ESTROMAL Durante a Laser-Assisted in situ Keratomileusis (LASIK) pode ocorrer uma série de complicações vinculadas especialmente à existência da lamela corneana (flap) que, se manejadas de maneira inadequada, serão responsáveis por alterações visuais pós-operatórias. Essas complicações podem estar relacionadas à confecção do flap, ao seu reposicionamento ou à lavagem da interface. Problemas na confecção da lamela estão associados ao uso do microcerátomo ou, até mesmo, do laser de femtossegundo, e ocorrem em situações em que o corte lamelar é excessivamente curto, longo, superficial, profundo, descentrado ou irregular.

Corte incompleto O corte incompleto acontece quando há algum tipo de interrupção no deslizamento do microcerátomo. Deve-se a causas elétricas ou mecânicas. Entre as causas elétricas, podemos citar a interrupção sem restauração da energia elétrica; mau contato no cabo de alimentação; falha do motor ou o toque inadvertido no pedal de parada ou a liberação prematura do pedal do corte. Causas mecânicas incluem o bloqueio do trilho, por algum obstáculo (como cílios, debris celulares, cristais de sal) ou a perda de sucção (mesmo para laser femtossegundo). Com a falha do movimento dianteiro do microcerátomo, o cirurgião deve retrocedê-lo à situação inicial, suspender o vácuo e retirar cuidadosamente os equipamentos. Em caso de bloqueio total do equipamento, pode-se tentar a reversão manual (após desconectar o cabo de força) ou, se não for possível, deve-se suspender o vácuo e retirar com cuidado os equipamentos. De acordo com a extensão do corte incompleto, podemos ou não ter área suficiente para a ablação adequada. Procedemos com a medida da área dissecada em relação ao centro óptico e avaliamos de acordo com a necessidade de zona óptica (que deve ser maior em casos de astigmatismo e hipermetropia). Nos casos de extensão insuficiente do flap, deve-se lavar a interface, reposicionar a lamela e repetir o procedimento após 30 dias, tomando-se o cuidado de utilizar área e profundidades maiores para o novo flap. Nos casos de perda de sucção com o laser de femtossegundo, deve-se parar o procedimento, recolocar o anel de sucção e recomeçar o laser desde o início do flap, não sendo recomendado simplesmente continuá-lo de onde parou. Complicação: se a ablação for realizada inadvertidamente, resultará em astigmatismo irregular e aberrações ópticas de alta ordem.


77  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Corte total, sem pedículo (free cap) Foi a técnica utilizada por muitos anos na ceratomileusis in situ, portanto não costuma ter maiores repercussões. Fatores de risco para sua ocorrência são córneas muito grandes (diâmetro maior que 14,5 mm) e planas (ceratometria média menor que 41 D). Acontece quando a área exposta após a colocação do anel de sucção é pequena, com um diâmetro restrito, menor que o previsto para o corte. A marcação assimétrica da córnea, antes da confecção do flap, é a garantia do cirurgião para o melhor manejo dessa complicação. O flap deve ser reservado, em uma câmara apropriada, com o epitélio para baixo, repousando sobre 1 a 2 gotas de solução salina balanceada até sua aposição no leito. O flap deve ser perfeitamente alinhado e, então, deixado por um tempo maior (6 a 8 minutos) para garantir sua adesão. Complicação: o posicionamento inadequado do flap, deslocado, pode reduzir a qualidade visual pós-operatória ou favorecer o crescimento epitelial na interface, enquanto a inversão do lado epitelial está associada a necrose da lamela.

Corte superficial, buttonhole Complicação comum ao longo da curva de aprendizado. Causado principalmente pela inadequada pressão intraocular no momento do corte, por mau funcionamento ou mau posicionamento do anel de sucção, além de lâmina inadequada, ressecamento ou edema epitelial, e córneas com curvaturas aumentadas (> 46 D). Diante de um flap muito fino, ou se existir dúvidas sobre a sua regularidade, há risco de dano da lamela e de complicações com a ablação, devendo-se evitar sua manipulação e programar um novo procedimento para 3 a 4 meses após. Entretanto, se a Bowman foi ultrapassada, pode-se prosseguir cuidadosamente a cirurgia, com atenção especial no reposicionamento do flap. Casos com perfuração central ou fragmentação do flap devem ter o procedimento interrompido, o flap, reposicionado e a interface lavada para a remoção de debris. Nesses casos, geralmente existe uma boa evolução, mas com risco de crescimento epitelial na interface e, até mesmo, de necrose corneana. Casos de escape vertical de bolha de ar durante a confecção do flap com laser de femtossegundo devem ter o procedimento interrompido, pois o flap ficou com falha no local do escape. Nessas situações pode ser refeito um flap 30 micra mais profundo em um segundo momento.

Corte irregular O corte irregular é consequência de movimentação inadvertida, obstrução durante o corte do microcerátomo ou existência de cicatrizes corneanas prévias (inclusive com laser de femtossegundo). Diante de um corte irregular, o procedimento deve ser interrompido. O flap deve ser cuidadosamente reposicionado e, nos casos de dano epitelial, pode-se utilizar uma lente de contato terapêutica. Em casos mais leves, pode-se repetir o procedimento em 4 a 6 meses, mas, em algumas situações, o transplante lamelar se faz necessário. Complicações: epitelização da interface e aberrações de alta ordem.

Corte descentrado Pode ser decorrência de um mau posicionamento inadvertido do anel de sucção, de uma descentração espontânea ou da falta de colaboração do paciente. Se for percebido antes do corte,


78  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... pode-se tentar realinhar o anel de sucção, mas, após o corte, se a área for inadequada para o tratamento, o procedimento deve ser interrompido e repetido após no mínimo 30 dias. Complicações: descentração da ablação e astigmatismo irregular.

Danos ao flap Uma manipulação cuidadosa e com instrumentos adequados previne o eventual dano mecânico do flap. Durante a passagem do microcerátomo, é importante que a superfície corneana esteja úmida para que o flap não seja lesado. Durante a aplicação do laser, deve-se estar atento para a condição de repouso do flap, sendo protegido do laser e também não estando em uma posição inadequada nem sendo excessivamente hidratado ou desidratado. O ressecamento demasiado durante a ablação, especialmente de flaps finos, pode ocasionar rugas no flap. A hidratação excessiva, por outro lado, dificulta a adesão do flap ao estroma e pode também resultar em rugas após a desidratação. Após a confecção adequada do flap e a ablação esperada, é na correta aposição do flap e na cuidadosa limpeza da interface que evitamos diversas outras complicações pós-operatórias relacionadas ao flap.

Necrose do flap A necrose da lamela é uma complicação grave após a cirurgia refrativa. Em geral se origina de uma complicação transoperatória ou, mais raramente, está associada a doenças autoimunes de base, como artrite reumatoide, granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren. Infecções prévias por herpes simples também devem ser levadas em conta no pré-operatório e, nos casos em que se optar pela cirurgia, o uso de medicação profilática está indicado. A causa mais comum é o defeito epitelial transoperatório. A reação inflamatória desencadeada pela quebra da união entre a membrana basal e a camada de Bowman eleva os níveis de citocinas, metaloproteinases que geram a lise do colágeno e alteram a matriz extracelular, iniciando a cascata da necrose. Pode ocorrer também em função de epitelização da interface, por má nutrição da lamela.

Estrias no flap Microestrias estão presentes em virtualmente todos os flaps de LASIK miópico, pois o flap é reposicionado em um leito estromal com curvatura mais plana que a original, tendendo a formação das estrias no sentido do pedículo (pedículo superior – estrias verticais). O risco de estrias é maior quanto menor a espessura do flap, e também quando da presença de ceratite lamelar difusa. A presença de estrias clinicamente significativas resulta em perda da melhor acuidade visual corrigida, além de glare, halos e multiplopia (Fig. 3). Seu tratamento inclui a desepitelização, hidratação, esticamento e posterior reposicionamento do flap com lente de contato terapêutica em casos recentes ou, em casos tardios, além desse procedimento, podese fazer a sutura do flap com ponto contínuo antitorque com 8 passadas. A aplicação de Photo therapeutic keratectomy (PTK) na superfície interna do flap foi proposta por liberar adesões preexistentes e permitir o seu esticamento, com bons resultados iniciais na regularização do flap e sem indução de muita hipermetropia.


79  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3  Estrias pós-Lasik.

Deslocamento do flap Ocasionado pelo traumatismo intenso no pós-operatório, costuma deslocar-se apenas parcialmente, apresentando alguma zona de dobra. Procedimentos cirúrgicos mais complicados ou excessiva hidratação estromal predispõem a baixa aderência do flap. Se a zona do estroma já estiver epitelizada, além da lavagem habitual deve-se fazer uma desepitelização cuidadosa antes do reposicionamento do flap.

Depósitos na interface Diversas fontes orgânicas e inorgânicas de debris já foram identificadas. Para prevenir a exposição da interface a essas partículas, devemos tomar alguns cuidados pré-operatórios, como trabalhar com lâminas do microcerátomo de ótima qualidade, evitar fontes de partículas, como luvas com talco, atentar para possíveis contaminantes do ar da sala cirúrgica. Cuidados durante a cirurgia, como a lavagem e aspiração de debris do filme lacrimal e de eventuais células hemáticas (nos casos de pannus) são imperativos. No pós-operatório imediato, ainda no centro cirúrgico, o exame à lâmpada de fenda pode identificar tais depósitos, e a remoção dos mesmos geralmente pode ser feita na própria lâmpada de fenda. Caso contrário, a lavagem da interface é o procedimento mais correto a ser feito. Complicação: necrose, infecção e alteração na qualidade visual.

Epitelização da interface É uma complicação pouco comum, acontecendo em aproximadamente 1 a 2% dos casos e surgindo, normalmente, nas primeiras 2 a 3 semanas de pós-operatório (Fig. 4). Ocorre pela migração de células epiteliais, originalmente de fora do flap, que invadem a interface flapestroma. Essas células aparentemente mantêm seu poder mitótico e de diferenciação no sentido apical, cujo último estágio deveria esfoliar. Essas células esfoliadas acabam gerando acúmulos de debris, as pérolas córneas. Embora o crescimento epitelial costume ser autolimitado, algumas vezes pode aumentar e gerar ceratólise estromal e astigmatismo irregular. Fatores de risco para a ocorrência da epitelização são a presença de incisões corneanas prévias (como pós-ceratotomia radial ou transplante), reoperação, sobretudo tardiamente, com o levantamento do flap (bordos irregulares) e as correções hipermetrópicas (maior ablação na margem do flap).


80  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4  Epitelização da interface pós-Lasik.

A epitelização pode ser classificada, quanto a sua gravidade, em: grau 1, pouca espessura, com linha demarcatória a menos de 2 mm do bordo do flap, normalmente não progressiva e que não necessita tratamento; grau 2, com extensão maior que 2 mm, sem linha demarcatória, facilmente identificada ao exame, associada a elevação dos bordos do flap, deve ser acompanhada e o tratamento planejado, se dentro de 2 e 3 semanas houver progressão; e grau 3, espessura multicelular, localizada a mais de 2 mm dos bordos do flap, áreas esbranquiçadas de células epiteliais necróticas e com os bordos do flap enrugados, erosados e espessados, normalmente progride para melting secundário a liberação de colagenase pelas células necróticas, podem ocorrer haze confluente e descolamento do flap do seu leito, necessitando tratamento urgente, com alto risco de recorrência. O tratamento mais efetivo, quando necessário, inclui o levantamento do flap com a remoção mecânica ou química (álcool ou mitomicina-C) das células epiteliais tanto do estroma quanto da superfície interna do flap. Para completar essa limpeza, pode se aplicar o PTK de 15 micra em ambas as superfícies.

Ceratites pós-LASIK A interface do LASIK pode ser acometida por diferentes tipos de opacidade de causas infecciosas ou inflamatórias. Entre as causas inflamatórias, destacam-se: ceratite lamelar difusa, ceratite marginal por hipersensibilidade ao estafilococo e a ceratite inflamatória por debris na interface. As ceratites infecciosas podem ser ocasionadas por vírus, bactérias, fungos ou parasitas. A distinção entre a forma infecciosa e a inflamatória é o primeiro passo para o correto tratamento e recuperação visual do paciente. Alguns achados como o acometimento apenas da interface, sem invasão do estroma ou da lamela, além da ausência de edema palpebral, injeção ciliar, precipitados ceráticos ou hipópio, são extremamente sugestivos da etiologia inflamatória; ao passo que injeção ciliar, hipópio, edemas do flap e estromal, além de necrose da lamela e a presença de sintomas como dor, fotofobia e deterioração da acuidade visual, sugerem o quadro infeccioso.

Não Infecciosas Ceratite lamelar difusa ou síndrome das areias do Saara A ceratite lamelar difusa, descrita inicialmente por Robert Maddox na ASCRS em 1996 e publicada por Smith e Maloney em 1998, é uma condição inflamatória, caracterizada por


81  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... uma reação granular fina, branco-acinzentada na interface do LASIK, com início nos primeiros dias após o procedimento (Fig. 5). Conhecida também como síndrome das areias do Saara, inicia na periferia da lamela e não invade nem o flap nem o estroma posterior, e pode associar-se com a presença de um discreto flare ou raras células na câmara anterior, em um olho calmo. Essa reação inflamatória deve ser desproporcional aos achados possivelmente predisponentes, como defeito epitelial ou sangue na interface. Os pacientes queixam-se de um moderado desconforto com redução da acuidade visual. A ocorrência descrita está em torno de 1,8% (0,4 a 4,4%), sendo identificados casos isolados ou em clusters. Existem diversas classificações propostas para a gravidade/tratamento do quadro. A classificação proposta por Linebarger: estágio 1, celularidade branca na periferia do flap; estágio 2, celularidade branca central; estágio 3, agregação mais densa central, geralmente com redução da acuidade visual; e estágio 4, melting estromal e cicatriz permanente. A etiologia é desconhecida, mas existe uma possível associação com a presença de debris na interface ou até uma reação à injúria térmica (calor) ou toxicidade ao ultravioleta. A presença de defeitos epiteliais parece ser um fator de risco. A microscopia confocal demonstra agregados de polimorfonucleares, monócitos e outras estruturas lineares anormais desconhecidas. A evolução do quadro pode ser monitorada através da topografia, que demonstra descentração ou astigmatismo irregular, além de hipermetropização. O tratamento é com corticoterapia tópica para os estágios 1 e 2, enquanto os estágios 3 e 4 podem necessitar corticoterapia oral intensiva e lavagem da interface, para que se tenha um bom prognóstico visual. A ceratite lamelar difusa é a complicação mais comum da cirurgia com o laser de femtossegundo, entretanto costuma ser leve e autolimitada. A incidência está em torno de 10 a 15%, sendo apontada como mais frequente com o uso do laser de femtossegundo do que com o uso do microcerátomo. É fundamental que seja feita a diferenciação entre a ceratite lamelar difusa e a ceratite infecciosa. A última costuma ser mais tardia e apresenta-se com um infiltrado irregular mais localizado.

Ceratite marginal por hipersensibilidade a estafilococo Descrita como o surgimento de infiltrados periféricos, relaciona-se com quadro reacional a infecção palpebral por estafilococos em blefarites e rosácea. A incidência estimada é de 0,34%. O tratamento é com corticoterapia tópica associada a doxiciclina oral.

Fig. 5  Ceratite lamelar difusa pós-Lasik (síndrome das areias do Saara).


82  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Ceratites infecciosas É uma complicação rara, mas devastadora. Sua incidência exata é desconhecida, mas a estimada é de 1/5.000 casos, e seria equivalente a cerca de 12% de todas as ceratites de interface infecciosas e não infecciosas pós-LASIK. Costuma apresentar-se como infiltrados na periferia do flap. Deve-se, geralmente, à introdução do micro-organismo durante a passagem do microcerátomo ou através de defeitos epiteliais. Infecções locais, como blefarite ou acne, além de comportamentos de risco, como maus hábitos de higiene ou frequentar locais potencialmente contaminados, como hospitais ou piscinas, são fatores predisponentes. Nos casos de ceratite herpética ou fúngica, o uso de corticosteroide tem sido associado. Os agentes bacterianos mais encontrados em culturas são Staphylococcus epidermidis e micobactéria atípica. Fungos, nocárdia e estreptococos também foram demonstrados. Infecções fúngicas estão associadas a um pior prognóstico visual. O herpes e o adenovírus também podem causar ceratite em pacientes operados de LASIK, representando até 85% dos casos de ceratite infecciosa nesses pacientes. A conduta recomendada diante da suspeita de infecção bacteriana é a coleta de material para cultura na região da úlcera ou após o levantamento do flap, e a lavagem com antibióticos. Antibióticos tópicos fortificados, como vancomicina e amicacina, e quinolonas de quarta geração, até que os resultados das culturas estejam prontos, além de antibioticoterapia oral com doxiciclina, são recomendados. Casos de micobactéria atípica devem ser tratados com claritromicina 1%. Em casos não responsivos pode ser necessária a amputação do flap.

COMUNS AO LASER DE SUPERFÍCIE A AO LASER ESTROMAL Ilha ventral É a presença de uma região central ou paracentral elevada, entre 1 e 3 D e com 1 a 3 mm de diâmetro, em consequência a uma deficiência de ablação localizada. Sua ocorrência é atribuída a uma maior hidratação do estroma corneano central, que seria mais resistente a fotoablação por serem as ondas de choque acústicas mais baixas, em equipamentos com feixes de laser amplos (diafragmáticos) e sem tratamento para prevenção de ilha central. Lasers que utilizam o sistema de feixes flying small spot não estão associados à sua ocorrência. Manifesta-se pelo borramento visual ou visão flutuante, imagens fantasmas e diplopia monocular. Existe uma tendência para o seu desaparecimento espontâneo após alguns meses a custas de um remodelamento epitelial. Caso contrário, o retratamento local pós-levantamento do flap está indicado.

Aberrações de alta ordem e astigmatismo irregular A cirurgia refrativa encontra-se em uma era em que se busca uma melhor qualidade visual e menos sintomas qualitativos no pós-operatório. Com a demonstração das aberrações oculares de alta ordem em 1994 por Liang et al. e a identificação do papel dessas aberrações em variações fisiológicas e após procedimentos refrativos, foram realizados diversos esforços para a melhora da tecnologia refrativa. Essa evolução incluiu o desenvolvimento de mecanismos de


83  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... eye tracker mais acurados, utilização de lasers com spot menores e também o aperfeiçoamento do mecanismo de confecção dos flaps e a modulação da cicatrização corneana. A utilização de equipamentos de laser com softwares modernos e de microcerátomos mais precisos vem de encontro a essa evolução. A cirurgia personalizada, além de reunir diversas dessas qualidades, leva em conta as aberrações pré-operatórias para o planejamento cirúrgico. Entretanto, a causa mais importante de astigmatismo irregular no pós-operatório da cirurgia refrativa é a descentração da ablação. Pode ser consequente à fixação inadequada do paciente ou descuido do cirurgião. Diferentes níveis de hidratação do estroma, um corte irregular do flap ou a presença de partículas estromais também geram ablações irregulares. A melhor conduta é a prevenção dessa complicação, tomando-se todos os cuidados pré-operatórios necessários e interrompendo o procedimento antes da ablação em casos em que haja uma superfície irregular ou pobre fixação do paciente. A retomada do procedimento, com a confecção de uma nova lamela, pode ser realizada após 30 dias. O astigmatismo irregular leva a sintomas visuais bastante desagradáveis, associados à presença das aberrações de alta ordem. Aberrações como a esférica e o coma relacionam-se, respectivamente, com a percepção de halos e a diplopia. Além disso, a distorção não pode ser corrigida com óculos, apenas com lentes de contato rígidas. A cirurgia personalizada pode ser utilizada em casos específicos para minimizar esses sintomas, desde que a captação do exame seja confiável e que as aberrações possam ser atribuídas às irregularidades da curvatura corneana anterior, conforme tomografia de córnea.

Olho seco secundário A integridade da sensibilidade corneana é essencial na manutenção da estabilidade do filme lacrimal e, consequentemente, da saúde da superfície ocular. O sistema aferente é através da sensibilidade dada pelo V par craniano, e o eferente através da inervação da glândula lacrimal e do arco reflexo do piscar pelo VII par craniano. Com a destruição ou interrupção das terminações nervosas corneanas secundárias ao PRK ou ao LASIK, instala-se uma hipoestesia, que perdura por 6 a 9 meses. No caso do LASIK, é mais intensa quando realizado um flap com pedículo superior, já que tanto os troncos nervosos nasal e temporal são cortados. Apesar de a denervação (e consequente hipoestesia) ser mais intensa e perdurar mais no LASIK, a sintomatologia dos pacientes costuma ser menor, acredita-se até pela própria hipoestesia. A alteração na curvatura corneana também é um fator associado ao aumento da evaporação, e a toxicidade das medicações tópicas no pós-operatório também é fator identificado. É de fundamental importância que o médico faça uma avaliação cuidadosa da superfície ocular e do sistema lacrimal pré-operatoriamente, realizando o tratamento apropriado antes da cirurgia, seja com a oclusão dos pontos lacrimais ou com tratamentos anti-inflamatórios sistêmicos (como óleo de linhaça) ou da doença base, como blefarite ou meibomite.

Bibliografia Alio JL, Perez-Santonja JJ, Tervo T et al. Postoperative inflammation, microbial complications, and wound healing following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000;16:523-38.


84  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Dogru M, Tsubota K. Histopathological findings of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Cornea, 2005; 24:130-4. Ashrafzadeh A, Steinert RF. Results of phototherapeutic keratectomy in the management of flap striae after LASIK before and after developing a standardized protocol: long-term follow-up of an expanded patient population. Ophthalmology, 2007; 114:1118-23. Buratto L, Brint S. Complications of LASIK, 1 ed. In: Buratto L, Brint S (eds.). Custom Lasik: surgical techniques and complications. Milano: John H. Bond, 2003:161-223. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 36: 97-101. Chang MA, Jain S, Azar DT. Infections following laser in situ keratomileusis: an integration of the published literature. Surv Ophthalmol, 2004; 49:269-80. Chen S, Feng Y, Stojanovic A, Jankov MR, 2nd, Wang Q. IntraLase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes in LASIK for myopia: a systematic review and meta-analysis. J Refract Surg, 2012; 28:15-24. de Paula FH, Khairallah CG, Niziol LM, Musch DC, Shtein RM. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg, 2012; 38:1014-9. Donnenfeld ED, O’Brien TP, Solomon R, Perry HD, Speaker MG, Wittpenn J. Infectious keratitis after photorefractive keratectomy. Ophthalmology, 2003; 110:743-7. Farjo AA, Sugar A, Schallhorn SC et al. Femtosecond Lasers for LASIK Flap Creation: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2012. Haft P, Yoo SH, Kymionis GD, Ide T, O’Brien TP, Culbertson WW. Complications of LASIK flaps made by the IntraLase 15- and 30-kHz femtosecond lasers. J Refract Surg, 2009; 25:97984. Jayamanne DG, Dayan M, Jenkins D, Porter R. The role of staphylococcal superantigens in the pathogenesis of marginal keratitis. Eye, 1997; 11 ( Pt 5):618-21. Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, Yoo S, Azar DT. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:1560-6. Kwitko S, Marinho D, Raskin R, Sprinz S, Rabin M, Rymer S. LASIK para correção de miopia, astigmatismos e hipermetropia. Arq Bras Oftalmol, 2000; 63:9-18. Leccisotti A. Mitomycin C in photorefractive keratectomy: effect on epithelialization and predictability. Cornea, 2008; 27:288-91. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg, 2000; 26:1072-7. Llovet F, de Rojas V, Interlandi E et al. Infectious keratitis in 204 586 LASIK procedures. Ophthalmology, 117:232-8 e1-4. Machat J. The art of LASIK: Slack, 1999:393-396.


85  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Moshirfar M, Gardiner JP, Schliesser JA et al. Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser: retrospective comparison. J Cataract Refract Surg, 2010; 36:1925-33. Moshirfar M, Welling JD, Feiz V, Holz H, Clinch TE. Infectious and noninfectious keratitis after laser in situ keratomileusis Occurrence, management, and visual outcomes. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:474-83. Oliveira P, Alves M. PRK - complicações. In: Alves M, Chamon W, Nosé W (eds.). Cirurgia refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. Shah SA, Stark WJ. Mechanical penetration of a femtosecond laser-created laser-assisted in situ keratomileusis flap. Cornea, 2010; 29:336-8. Smith RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology, 1998; 105:1721-6. Solomon R, Donnenfeld ED, Azar DT et al. Infectious keratitis after laser in situ keratomileusis: results of an ASCRS survey. J Cataract Refract Surg, 2003; 29:2001-6. Stulting RD, Randleman JB, Couser JM, Thompson KP. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea, 2004; 23:680-8. Thammano P, Rana AN, Talamo JH. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the Moria LSK-One and Carriazo-Barraquer microkeratomes. J Cataract Refract Surg, 2003; 29:1962-8.


Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna • Angelino Carriello Carlos Alberto Affonso Ferreira • Giovanni André Pires Viana Midori Hentona Osaki • Tammy Hentona Osaki

C a p í t u l o  12

Iatrogenias nas Cirurgias Plásticas Oculares

Nestes anos todos realizando cirurgias palpebrais, encontramos complicações das mais diversas. Como a pálpebra é um tecido extremamente vascularizado e complexo, está sujeito a complicações; porém, nosso objetivo sempre foi minimizar os erros associados à sua manipulação e, ao mesmo tempo, passar a experiência baseada nos eventuais erros, para que não se repitam ou sejam evitados futuramente. Para efeitos didáticos, dividiremos as complicações associadas nos seguintes itens: triquíase, entrópio, ectrópio, reconstrução palpebral, blefaroplastias, toxina botulínica e ptose palpebral. A pálpebra é considerada um “santuário” para se operar, pois, devido a sua extensa vascularização, os enxertos cicatrizam facilmente e as infecções pouco ocorrem; porém, como todo santuário, deve ser tratada com respeito e cautela por um bom e treinado cirurgião que tenha conhecimento suficiente da anatomia palpebral e ocular, ciente de que a pálpebra normal é um mecanismo de proteção ao globo ocular e visão.

Iatrogenias em Triquíase Triquíase é uma condição adquirida muito comum, caracterizada pela alteração da direção dos cílios que, apesar de estarem implantados na lamela anterior, apresentam-se anormalmente encurvados e voltados para o globo ocular. Durante muito tempo, sua principal causa foi o tracoma cicatricial; porém, atualmente há uma maior prevalência de triquíase causada por inflamações marginais crônicas como o penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, rosácea, uso crônico de pilocarpina e lesões químicas. Ainda não se encontrou o método ideal, com efetividade completa, facilidade na execução, baixo custo e sem complicações para o tratamento da triquíase.

86


87  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A epilação dos cílios é simples e eficaz, porém recorrências ocorrem em 4 a 6 semanas. A eletrólise dos cílios é indicada na presença de poucos cílios isolados. A agulha do eletrocautério é introduzida até a raiz dos cílios, e a energia é geralmente aplicada até a coagulação dos tecidos na superfície. Tratamentos múltiplos podem ser necessários em 40% dos casos, podendo causar cicatriz e deformidades marginais. A crioterapia é eficaz em mais de 90% dos casos na eliminação de muitos cílios. Com uma caneta especial é aplicado um ciclo duplo a -20C. O reaparecimento dos cílios é tratado da mesma forma. Complicações ocorrem em 18 a 26% dos casos, incluindo necrose cutânea, despigmentação em indivíduos de pele escura, lesões nas glândulas meibomianas (que podem afetar o filme lacrimal), aceleração de simbléfaro, xerose, celulite, ativação de herpes-zóster e depressões superficiais na margem palpebral. O congelamento pode incitar cicatrização e, algumas vezes, produzir entrópio, particularmente em pacientes com desordem inflamatória, tal como penfigoide ocular e herpes-zóster oftálmico. É contraindicada nos casos de penfigoide ocular, pela possibilidade de recidiva da doença. A ablação a laser de argônio é indicada quando há poucos cílios dispersos. Cerca de 12 aplicações são necessárias e a maioria dos pacientes fica curada com uma ou duas sessões. Provavelmente, é a que tem chegado mais perto atualmente do ideal, pois possui uma alta eficácia com o mínimo de complicações; no entanto, o aparelho de laser é de alto custo, a técnica exige treinamento e os parâmetros ainda não estão padronizados. Entre as vantagens desse procedimento, podemos destacar sua seletividade, o dano tecidual mínimo dificilmente causando complicações, o alto índice de sucesso e a baixa incidência de recorrência. A microtrepanação é outro método utilizado. Após estabilização e infiltração anestésica da pálpebra, usa-se um microtrépano para retirar o folículo do cílio anormal. O cílio é utilizado como guia para a entrada do trépano no lúmen. É um tratamento relativamente rápido, efetivo, de baixo custo e pouca morbidade. Tem taxa de sucesso semelhante à do eletrocautério e laser de argônio. A cirurgia para correção da triquíase é utilizada quando existem vários cílios triquiáticos adjacentes no mesmo segmento palpebral, com bons resultados. Envolve a ressecção de toda a espessura palpebral comprometida ou a excisão da sua lamela anterior. Pode estar indicada também para uma área restrita de triquíase refratária a outros métodos de tratamento. Existem outras técnicas cirúrgicas, tais como a cirurgia de Van Millingen modificada, que consiste na exérese da região com cílios triquiáticos e enxerto de mucosa labial. Recentes estudos têm demonstrado taxas de recorrência de 20% em 2 anos (triquíase tracomatosa). Apresenta complicações como enxerto demasiado alto e volumoso ou necrose tecidual.

Iatrogenias em Entrópio Palpebral O entrópio da pálpebra é definido como uma rotação interna da margem palpebral. Com isso, os pacientes tornam-se sintomáticos quando o epitélio escamoso da margem palpebral ou seus cílios raspam a superfície ocular, ocasionando irritação com hiperemia, prurido, epífora, ulcerações conjuntivais e corneais, com prejuízo à acuidade visual. Quatro tipos de entrópio são descritos: congênito, espástico agudo, cicatricial e senil. O entrópio congênito é raro e resulta da desinserção dos retratores da pálpebra inferior e hipe-


88  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ração do músculo orbicular. O entrópio espástico agudo é um episódio autolimitado, no qual a ação do músculo orbicular do olho supera o efeito antagônico dos retratores da pálpebra inferior. O entrópio cicatricial é causado por retração cicatricial da lamela interna pós-traumatismo ou infecção. O entrópio involucional da pálpebra inferior é um problema relativamente comum na população idosa. Frouxidão palpebral horizontal, deslizamento do músculo orbicular pré-septal sobre o pré-tarsal e atenuação/desinserção dos retratores são fatores implicados na sua fisiopatologia. Inúmeras técnicas cirúrgicas são descritas para correção do entrópio involucional, sugerindo que a patogênese dessa doença seja multifatorial e que nenhuma dessas técnicas seja totalmente satisfatória. A abordagem cirúrgica é direcionada para a correção dos mecanismos patogênicos: frouxidão palpebral horizontal, atenuação ou desinserção dos retratores e deslizamento horizontal do músculo orbicular pré-septal. Embora a correção de apenas um mecanismo patogênico possa ser resolutiva em pacientes em que haja um fator patogênico predominante, vários estudos têm demonstrado que a correção de pelo menos 2 dos 3 fatores, apresenta maior possibilidade de sucesso em longo prazo. A sutura de eversão de espessura total da pálpebra é um método rápido e conveniente de correção; entretanto, a recorrência é grande, pois a colocação de uma sutura no fórnice corrige primariamente o deslizamento do músculo orbicular, embora algum grau de inserção dos retratores seja possível, dependendo do local onde a agulha passa nos retratores. Recomendase passar a sutura profundamente no fórnice e sair na rima orbitária inferior para garantir o envolvimento dos retratores desinseridos para avanço superior. A recorrência com essa técnica varia de 0 a 5%. Ectrópio secundário é uma complicação de praticamente todas as técnicas que envolvem abordagem anterior através da pele. A abordagem transconjuntival e a sutura de eversão são menos propensas a ectrópio. Se as suturas de eversão forem passadas profundamente no fórnice e saírem perto da rima orbitária inferior, há menor taxa de recorrência, quando comparada à entrada e saída da agulha logo abaixo da placa tarsal, devido a algum grau de reinserção dos retratores. Além disso, há a vantagem de menor taxa de ectrópio secundário quando comparada à reinserção via dérmica. Para a correção da frouxidão palpebral horizontal, há várias técnicas descritas, como retalho tarsal lateral, ressecção parcial de espessura total palpebral e encurtamento da porção inferior do tendão cantal lateral. Desconforto na região da rima orbitária lateral é comum após correção por retalho tarsal lateral e costuma ser transitório. Outras complicações incluem infecção, deiscência da sutura do periósteo com consequente recorrência do entrópio, deformidade do canto lateral, cistos de inclusão e granuloma de corpo estranho. Entrópios congênitos verdadeiros ou primários apresentam a margem palpebral permanentemente deformada e invertida, com os cílios em contato constante com a superfície ocular, a prega palpebral ausente ou mal formada. Já os entrópios congênitos secundários, mais frequentes, são causados pelo excesso de pele na pálpebra superior, formando uma prega cutânea exagerada (epibléfaro), que cai sobre os cílios pressionando-os de encontro ao olho, simulando um entrópio. Entre as várias técnicas cirúrgicas relatadas na literatura para correção do entrópio congênito da pálpebra superior, as mais utilizadas são a ressecção de pele e/ ou músculo, a tarsoplastia lamelar e as suturas de tração (tipo Snellen). Hipocorreção e ectrópio podem ocorrer quando a ressecção dos músculos retratores é inadequada ou é exagerada.


89  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Kwok et al. descreveram um caso de afinamento corneal central devido à deformidade da placa tarsal da pálpebra superior, secundária à cirurgia de tarsotomia da pálpebra superior para correção de entrópio cicatricial. Os autores atribuíram essa complicação à passagem das suturas através da placa tarsal ou absorção prematura das suturas absorvíveis. A correção cirúrgica proposta foi a incisão vertical, com objetivo de regularizar a posição normal pálpebraglobo, otimizando a distribuição do filme lacrimal e reidratação do dellen corneal. Tarsotomia horizontal e blefarotomia de espessura total têm a desvantagem de violar a placa tarsal; isto é, a dimensão vertical do tarso é reduzida em cada procedimento, o que pode desestabilizar a pálpebra e comprometer o resultado da cirurgia, muitas vezes havendo a necessidade de reoperação. Isso é particularmente importante para o tarso inferior, devido ao menor comprimento vertical do mesmo. A ressecção da lamela anterior com enxerto de membrana mucosa tem resultado estético mais pobre, já que distancia os cílios da margem palpebral, além de dor no sítio doador e maior tempo operatório. Além disso, em caso de entrópio cicatricial segmentar, a reposição esteticamente satisfatória da linha dos cílios em relação à linha adjacente é um tanto desafiadora. Wu et al. propõem a ressecção de segmento de cílios, em casos de entrópio grave e/ou recorrente, já que, segundo os autores, é preferível a perda de segmento de cílios do que seu desalinhamento, devido ao melhor resultado estético e menor risco de recorrência da triquíase. Na cirurgia de ressecção de cílios, a incompleta excisão dos cílios e/ou destruição dos folículos estão relacionados à recorrência da triquíase. A cauterização do tarso distal destrói os folículos pilosos que eventualmente permaneceram, para assim evitar a recidiva da doença. Outro inconveniente dessa técnica cirúrgica é que, em casos de entrópio cicatricial grave, geralmente há discreta (1 mm ou menos) perda de tarso distal, o que gera deformidade do contorno da margem palpebral na região operada. A cirurgia de rotação marginal é também utilizada nos casos de entrópio cicatricial. Pode ter abordagem por via anterior ou posterior. A abordagem anterior da pálpebra superior foi descrita por Ballen, em 1964, e da pálpebra inferior foi descrita por Wies. Triquíase residual lateral e/ou medial pode ocorrer associada a tarsotomia incompleta, quando não alcança toda a extensão do tarso ou há tarsotomia não paralela à margem palpebral. O notching palpebral ocorre quando o degrau tarsal não é uniforme, devendo a tarsotomia ser realizada curva linearmente seguindo a margem palpebral para não ter deformidades na mesma. Caso a incisão tarsal esteja localizada mais posteriormente, não ocorrerá a rotação correta do tarso, podendo levar a hipocorreção do entrópio. O defeito de fechamento palpebral e o ectrópio podem ser observados na hipercorreção da rotação durante a sutura do tarso. Outra técnica utilizada para a correção do entrópio cicatricial é o enxerto de mucosa palatina na lamela posterior da pálpebra. Entre as complicações relatadas na literatura, as mais encontradas são: queratinização do enxerto, recorrência do entrópio, ceratite, úlcera corneana, retração do enxerto e sangramento no leito doador.

Iatrogenias em Ectrópio Palpebral O ectrópio caracteriza-se pela eversão da margem palpebral. Classifica-se em congênito (raro) e adquirido. Dentro da forma adquirida, podemos subdividi-lo em: involucional, cicatricial, paralítico e mecânico.


90  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Em geral, o tratamento de todas as formas é cirúrgico. As complicações dependem da técnica cirúrgica utilizada e consistem principalmente nas hipocorreções, hipercorreções e recidivas. O tipo de ectrópio mais comumente observado é o involucional ou senil. O tratamento para esse tipo de ectrópio consiste no encurtamento horizontal da pálpebra, realizado via excisão (espessura total) em pentágono da pálpebra ou mais comumente pelo tarsal strip, que consiste na confecção de uma faixa de tarso e reinserção da mesma na reborda orbital interna. Nos casos em que há excesso de pele na pálpebra inferior, pode ser indicada a técnica de Kuhnt-Szymanowski. Se houver frouxidão do tendão cantal medial, deve-se associar aos procedimentos anteriores a reinserção do mesmo na crista lacrimal posterior. A complicação mais comumente associada à técnica de Bick modificada (excisão em pentágono) é o posicionamento inadequado do ponto lacrimal. O encurtamento excessivo da pálpebra, associado à frouxidão do tendão cantal medial não corrigida, pode levar ao posicionamento inadequado do ponto lacrimal, que pode ficar muito lateralizado, levando à dificuldade de drenagem do filme lacrimal e persistência do lacrimejamento após a cirurgia. Nesses casos, deve-se associar à técnica de Bick modificada a reinserção do tendão cantal medial. A hipocorreção ocorre se a frouxidão ou desinserção dos retratores não for corrigida. Isto pode ser evitado associando-se ao encurtamento horizontal da pálpebra a reinserção dos retratores à borda inferior do tarso. Para evitar o realinhamento incorreto da margem palpebral, deve-se realizar suturas equidistantes das margens nos planos das glândulas de Meibomius, linha cinzenta e linha ciliar. As complicações relacionadas à técnica do retalho tarsal incluem o afastamento da margem palpebral, quando a faixa tarsal não é reinserida corretamente na porção interna da reborda orbitária lateral. Mau posicionamento do ponto lacrimal também pode ocorrer com essa técnica. Cistos de inclusão conjuntival, caso não se remova o epitélio conjuntival durante a confecção da faixa tarsal, também podem ocorrer. Granulomas podem ocorrer com maior frequência se utilizado fio trançado para sutura da faixa tarsal no periósteo. Para evitar a piora da esclera aparente (scleral show) em pacientes com proptose, deve-se diminuir a tensão horizontal da pálpebra ao suturar a faixa tarsal no periósteo. A deformidade do canto palpebral lateral pode ser observada, se não for realizada a aproximação dos cantos laterais superior e inferior (ponto em “U”). A quemose conjuntival provavelmente ocorre por lesão dos vasos linfáticos locais. Na técnica de Kuhnt-Szymanowski, podem ocorrer as mesmas complicações da técnica de Bick modificada. Pode ocorrer também retração da pálpebra inferior, caso se remova pele em excesso. Nesses casos, pode ser necessário um enxerto cutâneo para correção. Na reinserção do tendão cantal medial pode ocorrer lesão do canalículo ao se abordar a região medial da pálpebra. Para evitar esse tipo de lesão, recomenda-se sondagem prévia da via lacrimal. Sensibilidade local aumentada e quemose de canto medial podem persistir por semanas. Um fuso tarsoconjuntival corrige a eversão do ponto lacrimal. Pode ocorrer afastamento do canto medial do bulbo ocular, caso a sutura não tenha sido realizada suficientemente posterior. Pode ser agravado pelo edema pós-operatório. Nesses casos, deve-se reinserir a pálpebra na crista lacrimal posterior.


91  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Contração da conjuntiva local ocorre após excisões da conjuntiva e tarso para correção do ectrópio de ponto lacrimal. Na zetaplastia, utilizada para correção do ectrópio cicatricial, pode ocorrer cicatriz hipertrófica e hipocorreção. Enxerto cutâneo de espessura total pode não corrigir totalmente o ectrópio se for mal dimensionado ou se não forem corrigidos todos os pontos anatômicos deficientes, como flacidez dos tendões lateral e medial. Para evitar a necrose do enxerto, indicam-se a confecção do curativo de Brown e a sutura de tração ao final da cirurgia para promover uma coaptação adequada do enxerto no leito receptor. Para que o enxerto sobreviva, devem ser realizadas pequenas incisões ao longo do mesmo, de modo a permitir a drenagem do hematoma. A retração do enxerto é mais comum com enxertos de espessura parcial, principalmente se o mesmo for muito fino. A fim de evitar retração, deve-se sempre hiperestimar o tamanho do enxerto na área doadora. Se necessária reabordagem cirúrgica, aguardar no mínimo 4 semanas.

Iatrogenias em Reconstrução Palpebral A reconstrução palpebral é indicada principalmente em casos de traumatismos extensos da pálpebra com ou sem perda de tecido, cicatrizes, colobomas congênitos ou lesões tumorais, principalmente quando a ressecção ampla do tecido impossibilita o fechamento primário. O principal objetivo é restabelecer a capacidade funcional da pálpebra com o melhor resultado estético possível. As principais complicações relacionadas à reconstrução palpebral ocorrem pelo desequilíbrio de forças entre as lamelas anterior e posterior da pálpebra, gerando entrópio, retrações ou ectrópio. Outras intercorrências comuns são triquíase, epífora e assimetria, que podem ocorrer quando há um desalinhamento da margem palpebral, e lagoftalmo, quando há retrações cicatriciais que impedem o fechamento adequado da fenda. O fechamento direto pode ser empregado em lesões nas quais não haja perda de substância ou quando essa perda permitir uma boa aproximação das margens sem tensão excessiva, o que varia de acordo com a idade e características individuais. Uma sutura com tensão, que pode evoluir com deiscência e desalinhamento de margem, é evitada com a realização de cantotomia e desinserção do tendão cantal lateral ou, em caso de defeitos maiores, com rotação de retalho semicircular (Tenzel). O desenho desse retalho deve ser feito de forma cuidadosa para evitar uma depressão da região lateral da margem reconstruída, mau posicionamento da pálpebra e cicatrizes inestéticas. O adequado alinhamento da margem com suturas respeitando marcos anatômicos, como a linha cinzenta e a linha dos cílios, também é importante para evitar complicações do posicionamento tarsal e tríquiase. Sutura da margem realizada com fios de alta memória, como o náilon, por exemplo, devem tem as pontas longas e afastadas por uma fita adesiva, pois pontas curtas podem tocar a córnea e causar ceratite ou úlcera de córnea. Uma retração, principalmente da pálpebra inferior, com esclera aparente, exposição da córnea e lagoftalmo com consequente ceratite, pode ocorrer se houver manipulação ou cau-


92  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... terização excessiva de tecidos profundos, como o septo orbitário. Essa complicação pode ser amenizada com a realização de sutura de Frost mantida por 3 a 7 dias. Ao optar-se por enxertos, deve-se utilizar um transplante doador maior que o leito receptor devido à retração que naturalmente ocorre no tecido enxertado. Também é importante a escolha adequada da área doadora, que deve ter características semelhantes à área receptora, evitando-se assim alterações na pigmentação e textura da pele, crescimento de pelos e secreção glandular que comprometam a estética local. As áreas doadoras mais comumente empregadas para as pálpebras são a pele da pálpebra contralateral, pele retroauricular, supraclavicular e da face medial do antebraço. Obviamente, para manipulação cirúrgica dessas áreas, é necessário dissecção cuidadosa e superficial, além de conhecimento anatômico e respeito das linhas de forças para evitar retrações, cicatrização hipertrófica e lesões de nervos ou vasos. Uma necrose superficial do enxerto (epidermólise) é comum e geralmente não compromete o resultado final; porém, necrose de espessura total pode ocorrer e evoluir com infecção, retração e resultado estético e funcional desfavorável. Para que o enxerto tenha sobrevida adequada, as condições de vitalidade, vascularização e cicatrização do leito receptor devem ser bem avaliadas. Se as condições do leito receptor forem desfavoráveis, devemos considerar a realização de um retalho sempre que possível. A retirada de tecido subcutâneo do enxerto com uma tesoura delicada, a realização de pequenos orifícios na sua superfície para drenar hematomas e a colocação de um curativo compressivo de Brown são medidas que ajudam a melhorar a sobrevida do enxerto. O retalho também sofre retração, embora menor que o enxerto, e, portanto, uma tensão aparente no pós-operatório imediato não é desejável, principalmente se o retalho for cutâneo (retalho musculocutâneo apresenta menor retração). A escolha entre retalho de avançamento, transposição ou rotação vai depender do tamanho, formato e localização do defeito, além das condições e características anatômicas da área doadora. Devemos lembrar que a nutrição dos retalhos de transposição ocorre pela irrigação aleatória da base do retalho; assim, nem a base pode ser muito estreita nem o retalho muito comprido (relação base: comprimento máximo de 1:4), caso contrário a parte distal do retalho sofrerá necrose. Em casos de necessidade de realizar transposição de retalhos compridos, como, por exemplo, no retalho frontal indiano ou no retalho temporal de Frick, devemos identificar uma artéria que percorre toda a extensão do retalho (artérias supratroclear e temporal superficial, respectivamente nos exemplos anteriores) e proceder à transposição do retalho com pedículo vascular longitudinal. Nessa situação, devemos tomar cuidado para não torcer a artéria durante a transposição. O trajeto dos nervos também é uma preocupação na transposição desses retalhos. Paralisia facial segmentar e diminuição da sensibilidade, embora geralmente transitórias, são complicações frequentes. Na reconstrução da pálpebra inferior, o retalho de Tripier é uma boa opção, principalmente quando associado à reconstrução de lamela posterior com enxerto livre. Nessa técnica, um retalho musculocutâneo bi ou monopediculado da pálpebra superior é transposto para a pálpebra inferior. Uma avaliação cuidadosa da quantidade de pele da pálpebra superior é fundamental, pois a transferência excessiva de pele ou músculo da pálpebra superior pode evoluir com lagoftalmo e consequente exposição e úlcera de córnea. Outros retalhos, como o glabelar e o de Mustardé, têm como complicações comuns aspectos inestéticos finais. Diferentemente dos enxertos, o curativo compressivo de Brown não


93  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... é indicado em retalhos, pois essa medida pode comprimir os vasos nutridores do retalho e culminar com necrose tecidual. A reconstrução da lamela posterior é importante para a sustentação da pálpebra, evitando entrópio, ectrópio e lagoftalmo. Está indicada nos casos em que houve perda extensa de tecido palpebral de espessura total e geralmente é associada à reconstrução de lamela anterior. Evidentemente, não é possível sobrepor dois enxertos, pois não haveria nutrição adequada e a necrose seria inevitável; assim, devemos associar um enxerto de lamela posterior a um retalho de lamela anterior, ou vice-versa. Para enxertos da lamela posterior, utilizamos geralmente tarso de outra pálpebra, palato duro, cartilagem auricular ou septo nasal. Naturalmente, o tarso é o tecido ideal, porém, devido a suas pequenas dimensões, nem sempre é a melhor escolha, principalmente em defeitos grandes. O palato duro e o septo nasal, por apresentarem superfície mucosa e serem maleáveis, também são excelentes opções, embora a cartilagem auricular seja mais abundante e de fácil obtenção. Os enxertos de palato duro retirados muito próximo da linha mediana, por conterem glândulas salivares menores, podem causar secreção mucoide de difícil tratamento. Hemorragia no sítio doador é outra complicação possível, uma vez que não é recomendado cauterizar o palato duro pelo risco de isquemia e necrose óssea com subsequente formação de fístulas oronasais. Utilização de solução com adrenalina, cera óssea, ou mesmo a simples compressão local, pode ser suficiente na solução desse problema. O sítio doador cicatriza-se por segunda intenção e o paciente pode ter dificuldade para alimentar-se, sobretudo com comidas quentes, na fase aguda. A opção por alimentos frios e a utilização de placas de proteção do palato e antissépticos bucais podem ajudar nessa situação. Idealmente, o enxerto deve medir aproximadamente 2 mm de espessura e deve-se respeitar o limite posterior do palato duro para que não ocorra lesão da artéria palatina. Retiradas extensas de tecido ou manobras cirúrgicas intempestivas podem causar complicações, como deformidades no pavilhão auricular e perfuração de septo nasal, na opção dessas áreas como leitos doadores. A cartilagem auricular, por ser menos flexível, pode causar entrópio, ectrópio ou protuberâncias inestéticas visíveis. A metaplasia da superfície em contato com a córnea pode ocorrer e ser causa de ceratite, sendo comum queixa de dor e desconforto no pós-operatório. Para reconstrução da pálpebra inferior por retalho da lamela posterior, emprega-se a técnica de Hughes, na qual a área doadora é a pálpebra superior. Pode evoluir com retração da pálpebra superior, que é corrigida cirurgicamente por dissecção entre a conjuntiva e o músculo levantador. Nessa reconstrução, o pedículo vascular é mantido pelo músculo de Müller, que deve ser cuidadosamente preservado junto com a conjuntiva superior para evitar necrose do retalho.

Iatrogenias em Ptose Palpebral Ptose palpebral é a queda da pálpebra superior, na qual a margem palpebral superior está situada em um nível mais baixo que o normal na posição primária do olhar. As principais complicações estão ligadas ao diagnóstico incorreto, à má realização da técnica e dificuldade em reconhecer a anatomia. São elas: hipocorreção, hipercorreção, lagof-


94  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... talmo, entrópio, ectrópio, sulco palpebral superior inadequado, perda de cílios, granulomas e prolapso conjuntival. A hipercorreção e hipocorreção são frequentes em casos de ptose congênita, principalmente a hipocorreção, na qual não conseguimos avaliar a posição palpebral no peroperatório, pois o paciente está sob anestesia geral. Em geral, as famílias são avisadas anteriormente de que isto pode ocorrer, e reoperações para colocar a pálpebra numa posição mais harmoniosa não são infrequentes. O lagoftalmo, dificuldade de oclusão palpebral, que é esperado em ptoses graves, nas quais fazemos grandes ressecções, é uma complicação já prevista e que deve ser controlada no período pós-operatório com lubrificação ocular e, até mesmo, máscaras protetoras e câmaras úmidas para o olho (Fig. 1). Já o lagoftalmo ocasionado pela pálpebra presa a estruturas que não as anatomicamente corretas, como septo, deve ser corrigido imediatamente. A uniformidade do sulco palpebral superior em cirurgia de ptose denota a capacidade do cirurgião em conduzir bem a cirurgia. Elas devem ser simétricas, uniformes e com a mesma profundidade. Em geral, o sulco palpebral superior posiciona-se a 8 a 10 mm da margem dos cílios em indivíduos ocidentais e, geralmente, 2 a 4 mm mais baixa em orientais. Uma prega mal feita pode ser tão inestética quanto a própria ptose (Figs. 2A e B). O entrópio palpebral (Fig. 3) deve-se à colocação da sutura muito acima na placa tarsal, muito distante dos cílios em cirurgias de ressecção do músculo levantador da pálpebra superior; já no ectrópio, a sutura está posicionada muito perto da linha ciliar. Ambas devem ser corrigidas o quanto antes, pois, em crianças, o tecido tarsal é muito mole e a dificuldade é grande quando a correção é feita tardiamente.

Fig. 1 Lagoftalmo secundário à ressecção do músculo levantador da pálpebra superior.

Figs. 2 (A e B)  A. Pré-operatório de reoperação de ptose palpebral onde foi realizada suspensão ao frontal resultando num defeito da prega. B. Pós-operatório da paciente anterior onde se desfez a suspensão ao frontal com ressecção do MLPS, refazendo a prega.


95  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3  Entrópio pós-cirurgia de ptose.

Granulomas podem ocorrer em qualquer incisão, principalmente em cirurgias nas quais utilizamos material aloplástico, como na suspensão ao músculo frontal com Gore-tex® (Fig. 4) ou fio de Mersilene. Eles devem ser excisados e, muitas vezes, a fibrose gerada na pálpebra a mantém em posição sem ser necessária uma nova intervenção. A ptose de cílios pode ocorrer com a lesão do músculo de Riolan junto à margem palpebral e é irreversível. A perda de cílios ocorre pela lesão da raiz dos folículos, e o tratamento é bastante difícil, principalmente se acometer toda a extensão palpebral. O prolapso conjuntival (Fig. 5) pode ocorrer após ressecções grandes do músculo levantador da pálpebra superior. Quando é pequeno, não causa transtornos e pode desaparecer; mas, quando em grandes proporções, deve ser excisado e suturada a conjuntiva.

Fig. 4 Granuloma pós-cirurgia de suspensão ao músculo frontal com Gore-Tex®.

Fig. 5  Prolapso de conjuntiva pós-ressecção do músculo levantador em cirurgia de ptose.


96  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Complicações em Blefaroplastias A blefaroplastia é uma das cirurgias mais populares e também uma das mais realizadas nos EUA, com mais de 221.000 procedimentos, de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética, no ano de 2008. Didaticamente, a revisão foi dividida de acordo com a evolução cronológica dos eventos.

Complicações imediatas (primeira semana) A complicação mais temida da blefaroplastia é a perda da visão. A causa mais comum é o hematoma retrobulbar; embora outras causas, tais como perfuração do globo ocular, neuropatia óptica isquêmica e glaucoma agudo de ângulo fechado, já tenham sido relacionadas a ela. A incidência de hematoma retrobulbar após blefaroplastia associado a perda de visão foi relatada por DeMere et al. em 0,04% no ano 1974. Hass et al., em um levantamento com mais de 250.000 casos de blefaroplastias, observaram incidência de 0,05% de hematoma retrobulbar. Esses mesmos autores, quando relacionaram hematoma retrobulbar associado a perda de visão, observaram incidência de 0,0045%. Ou seja, representa um caso de hematoma retrobulbar a cada 2.000 cirurgias e um caso de hematoma retrobulbar associado a perda de visão a cada 10.000 cirurgias. A maioria dos eventos hemorrágicos ocorre nas primeiras 24 horas após a cirurgia (96%), e, na maioria deles, a hemorragia ocorre no peroperatório ou nas primeiras 6 horas seguintes. Entretanto, há descrição desse evento no nono dia de pós-operatório. A origem da hemorragia pode ser tanto do músculo orbicular quanto dos vasos existentes nas bolsas adiposas. O sintoma mais comum é a dor e pressão local. O exame físico demonstra diminuição da acuidade visual, edema palpebral, proptose, hemorragia subconjuntival, alteração na motilidade dos músculos extraoculares e aumento da pressão intraorbital e intraocular. Embora existam muitas teorias para explicar a causa do hematoma retrobulbar, a etapa final em todas sugere o sangramento intraorbital, causando o aumento tanto da pressão intraorbital quanto da intraocular, comprometendo, desse modo, a circulação ocular e consequentemente levando a lesões isquêmicas na retina e no nervo óptico. A prevenção inicia-se no pré-operatório. Na primeira consulta, deve-se avaliar os fatores de risco predisponentes ao evento, tais como tabagismo, hipertensão arterial, vasculopatia e uso de anticoagulantes. Durante o ato cirúrgico é importante a manutenção adequada do nível pressórico sistêmico, diminuindo as chances de hemorragia. Para obter um efeito vasoconstritor durante a cirurgia, é indicado o uso de epinefrina na solução anestésica local. O uso de eletrocautério para controle da hemostasia é fundamental, bem como a manipulação delicada dos tecidos a fim de evitar trauma e sangramento intraorbital posterior não identificado. Após a cirurgia pode ser indicado o uso de antieméticos e antitussígenos para evitar a manobra de Valsalva, de acordo com o caso, bem como a elevação da cabeceira do leito e uso de compressas com solução salina (SF 0,9%) gelada, embora não existam dados na literatura que comprovem estas últimas duas afirmações. Realizando-se o diagnóstico de hemorragia retrobulbar, tem-se uma emergência médica comprovada, que deve ser tratada imediatamente, pois, em um curto espaço de tempo (entre


97  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 90 e 120 minutos) após o início do processo, a cegueira tornar-se-á irreversível. Evidentemente, o tratamento deve ser feito por meio da drenagem do hematoma, retirando-se os pontos de sutura, associado-se a lavagem copiosa dos tecidos e, em alguns casos, cantotomia lateral inferior ou até osteotomia lateral do tipo Kröenlein (remoção da parede lateral da órbita para diminuir a pressão intraorbital). Concomitantemente, deve ser iniciada a administração de hipotensores oculares como manitol a 20%, na dose de 1,5 a 2 g/kg, intravenoso (as primeiras 12,5 g devem ser administradas a intervalo de 3 minutos e o restante nos 30 minutos subsequentes), fornecer uma mistura inalatória enriquecida a 95% de oxigênio e 5% de CO2 (dilatação dos vasos intraoculares), metilprednisolona, 100 mg, intravenosa (Solu-Medrol®) e iniciar colírio betabloqueador (Betoptic® – uma gota imediatamente, após 2 x/dia). A paracentese da câmara anterior pode também ser realizada, mas sua indicação é muito controvertida. A perfuração inadvertida do globo ocular pode ser decorrente de qualquer procedimento realizado na região periorbital. Importante ter cuidado quando se realizar a anestesia dessa região com o uso de anestésico local. O início da prevenção dá-se com o uso de protetor ocular (lente escleral). A embolização da artéria central da retina pode ocorrer após qualquer injeção realizada na face ou região periorbital. É decorrente da formação de êmbolos por espasmo nas arteríolas nas regiões supratemporal, supraorbital ou dorsonasal. É recomendável que as infiltrações nessas regiões sejam superficiais, com agulhas de finíssimo calibre, assim como usar seringas de baixo volume (menor que 5 ml) para evitar traumatismo nas paredes dessas arteríolas. A abrasão da córnea normalmente é uma causa transitória de diminuição da acuidade visual. O diagnóstico é clínico, baseado nas queixas do paciente (dor, sensação de corpo estranho, sensibilidade à luz) e usualmente ocorre no pós-operatório imediato. A abrasão é decorrente do ressecamento da superfície da córnea durante a cirurgia ou ocorrer por lesão inadvertida de seu epitélio superficial. A irritação corneal devida à síndrome do olho seco é comum após a blefaroplastia, e seus sintomas são semelhantes aos da abrasão; entretanto, são menos graves. Desse modo, todo paciente submetido a blefaroplastia deve ser avaliado quanto à presença ou ausência da síndrome do olho seco. É uma síndrome comum, mas normalmente subdiagnosticada. Sua causa mais comum é a diminuição na produção da camada lipídica do filme lacrimal, provocando sua desestabilização e evaporação. A decisão de realizar a blafaroplastia em paciente com diagnóstico da síndrome de olho seco é controversa e deverá ser analisada conjuntamente entre o cirurgião e o paciente. Pacientes com proptose, exoftalmia, flacidez horizontal da pálpebra inferior ou vetor orbital negativo estão morfologicamente propensos a ter síndrome do olho seco após blefaroplastia. Pacientes que se submeteram ao LASIK ou a outra cirurgia refrativa também apresentam risco aumentado de desenvolver síndrome de olho seco após a blefaroplastia, devido a lesões das terminações nervosas da córnea que ocorreram durante a cirurgia prévia. Nesses pacientes, o ideal é realizar a blefaroplastia pelo menos 6 meses após a cirurgia refrativa, sendo o contrário também sugerido. No pós-operatório imediato, várias terapias podem ser utilizadas com finalidade de proteger as córneas no paciente com síndrome do olho seco. Nos casos mais leves, os lubrificantes


98  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... oculares são a escolha padrão, juntamente com as compressas frias. Nos casos em que essas medidas não resolveram, a oclusão ocular ou uso da sutura de Frost estão indicados. Nos pacientes que tenham sintomas por mais de 3 meses, uma modalidade mais agressiva deve ser utilizada, tal como oclusão do ponto lacrimal (contudo, não provoca alteração na composição do filme lacrimal), reposicionamento cirúrgico da pálpebra inferior com uso de expansor de lamela (enxerto de palato duro, cartilagem auricular), cantoplastia ou suspensão do terço médio da face, permitindo à pálpebra inferior retornar a uma posição mais fisiológica e estabilizando a integridade do filme lacrimal. O hematoma palpebral surge sempre decorrente do sangramento do músculo orbicular. Inicialmente, deve ser descartada a hipótese de hematoma retrobulbar. É sempre bom lembrar que o hematoma palpebral é tratado de maneira diversa e não deve ser confundido com o hematoma retrobulbar. A melhor maneira de diferenciá-los é pela oclusão palpebral: no hematoma retrobulbar, as pálpebras não ocluem, enquanto, no hematoma palpebral, elas não abrem. Os casos leves podem ser tratados conservadoramente com compressas frias, enquanto, nos hematomas maiores, mais estáveis, devem ser acompanhados por período de 7 a 10 dias até que se tornem liquefeitos, podendo ser então drenados por aspiração (seringa) ou por pequena incisão. Os casos graves e que não sejam tratados adequadamente podem causar fibrose e má cicatrização. Todo hematoma expansível necessita ser explorado cirurgicamente no momento de seu diagnóstico. O desenvolvimento de celulite ou abscesso é extremamente raro nos tecidos bem vascularizados da região periorbital. Apesar desse rico suprimento sanguíneo, há casos descritos de infecção após blefaroplastia; alguns foram associados a perda de visão e trombose do seio cavernoso. Carter et al. relataram taxa de infecção após a blefaroplastia, quando não associada ao peeling a laser da região periorbital, de 0,2%, e de 0,4% quando associados os dois procedimentos. O que ocorre com um pouco mais de frequência são leves blefarites, facilmente tratadas com antissépticos tópicos. As infecções mais graves precisam de tratamento sistêmico e drenagem cirúrgica dos abscessos. A quemose conjuntival (Figs. 6A e B) é definida como edema transudativo da conjuntiva bulbar e/ou palpebral, que pode ocorrer tanto no período imediato após a cirurgia ou no período compreendido entre a primeira e a sexta semana de pós-operatório.

Figs. 6 (A e B)  A. Quemose pós-blefaroplastia. B. Paciente anterior após resolução da quemose.


99  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A etiologia é multifatorial e inclui exposição e inflamação prolongada da conjuntiva após a cirurgia, edemas periorbital e facial, manipulação excessiva da conjuntiva e drenagem linfática alterada. A fisiopatologia é pouco compreendida, mas o mecanismo que causa o processo é decorrente do aumento da permeabilidade vascular e alteração da drenagem linfática. O edema conjuntival prolongado causa o estiramento dos ligamentos do fórnice, criando espaço potencial para manter e acomodar o edema. Com a persistência do processo, existe a dificuldade de fechar as pálpebras, criando-se um ciclo vicioso. O quadro é caracterizado pela sensação de corpo estranho, epífora, irritação, dor e vermelhidão. A prevenção inicia-se na sala de cirurgia, visando diminuir o impacto dos fatores desencadeantes do processo, tais como tempo cirúrgico prolongado, manipulação excessiva, ressecamento da conjuntiva, dentre outros. Medidas simples durante a cirurgia, tais como a constante umidificação da lente escleral com solução fisiológica, uso de lubrificantes oculares e manutenção das pálpebras fechadas após a cirurgia, diminuem o risco de seu desenvolvimento. Ao término da cirurgia, outras medidas podem ser adotadas, como sutura de Frost, cabeceira do leito mantida elevada, uso de compressas frias e mínima reposição de fluidos intravenoso. Para a maioria dos pacientes, a quemose resolverá espontaneamente no pósoperatório imediato; entretanto, em alguns casos, a combinação de terapia farmacológica, mecânica e/ou cirúrgica faz-se necessária. A deiscência da ferida poderá ocorrer principalmente se for utilizado sutura com fio absorvível. A maioria das deiscências pode ser tratada conservadoramente (observação, cuidados tópicos). O aparecimento de infecção é raro. As bordas da ferida podem ser ressuturadas, mas o que normalmente se faz é deixar cicatrizar por segunda intenção. Com a divulgação da técnica transconjuntival na blefaroplastia inferior, o entrópio palpebral (Fig. 7) começou a aparecer como complicação dessa cirurgia e a explicação seria a cicatrização inadequada da conjuntiva tarsal inferior, quer pela colocação de suturas desnecessárias, quer pela fibrose provocada pela cirurgia.

Complicações no período intermediário (da primeira à sexta semana) Mau posicionamento da pálpebra superior Não existe estatística sobre a ocorrência de ptose palpebral pós-blefaroplastia. A origem desse problema pode ter múltiplas causas, que incluem a não identificação da blefaroptose no pré-

Fig. 7 

Entrópio pós-blefaroplastia transconjuntival.


100  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... operatório, lesão da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS) durante a cirurgia, desinserção da aponeurose do MLPS (edema), encarceramento da aponeurose do MLPS durante a síntese da lesão ou devido à presença de hematomas que provocam aderência MLPS ao septo ou à pele, em uma posição mais baixa, mantendo a pálpebra em posição inferior à normal, ou até mesmo a lesão periférica do III par craniano. Nos casos de blefaroptose cuja origem seja devida ao efeito do anestésico local sobre o músculo de Müller, edema ou pequeno hematoma (ptose mecânica), os sintomas são temporários e o tratamento deverá ser expectante. Já nos casos em que há alteração do MLPS, o tratamento deverá ser cirúrgico, por meio das técnicas já consagradas para o tratamento da blefaroptose de acordo com a experiência do cirurgião (ressecção, reinserção). A origem da palavra lagoftalmo é do idioma grego e significa “olho de lebre” (redondo). O termo é usado comumente quando ocorre a má oclusão, mesmo em fendas palpebrais não arredondadas. Ocorre frequentemente no período de pós-operatório de blefaroplastia. As causas seriam a remoção excessiva de pele (Figs. 8A e B), traumatismo ao músculo orbicular na porção pré-tarsal, lesão periférica do VII par craniano e aderências entre a fáscia capsulopalpebral, o septo e a pele. O fechamento inadequado das pálpebras provoca exposição da córnea e desconforto local. Esse problema é exacerbado se o paciente apresentar síndrome do olho seco ou ausência de fenômeno de Bell. O lagoftalmo normalmente é temporário e o uso de lubrificantes, lágrimas artificiais e massagem palpebral é aconselhável no pós-operatório imediato. Nos demais casos, o tratamento deverá ser direcionado à causa do problema; mas, resumidamente, o tratamento cirúrgico dar-se-á por tarsorrafia, enxerto de pele, expansor de lamela (enxerto de palato duro, cartilagem auricular, alloderm®, Porex®) e elevação do terço médio da face.

Figs. 8 (A e B) Lagoftalmo e defeito da margem palpebral pós-blefaroplastia.

Mau posicionamento da pálpebra inferior É a complicação mais comum da blefaroplastia inferior, que pode variar desde a esclera aparente, retração da pálpebra inferior leve até o ectrópio grave cicatricial (Fig. 9), sendo sua incidência variável entre 5 e 90%. A causa seria a remoção excessiva da pele, da gordura e/ ou do músculo orbicular, contração cicatricial, hematoma intramuscular, paralisia do músculo orbicular, aderência da lamela média, não correção da flacidez da pálpebra inferior e proptose. O fator etiológico mais prevalente nos casos de mau posicionamento da pálpebra inferior pós-blefaroplastia é a deficiência vertical da lamela anterior ou a flacidez tarsoligamentar na lamela posterior.


101  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 9  Ectrópio grave pós-blefaroplastia.

A identificação, na avaliação pré-operatória, dos pacientes com risco de desenvolver esse problema é muito importante. Os fatores predisponentes incluem proptose, miopia elevada, hipoplasia da eminência malar, oftalmopatia tiroideana e flacidez horizontal da pálpebra inferior. A verificação do tônus da pálpebra inferior para o diagnóstico de flacidez é muito fácil e deve ser feita em todos os pacientes. Por meio da retração das pálpebras inferiores com os dedos indicadores, deve-se observar a velocidade com que a pálpebra volta à sua posição normal (quanto mais rápido melhor), e a distância da retração não deverá ultrapassar 7 a 8 mm. Nos casos leves, o tratamento deve ser conservador, incluindo sutura temporária de Frost, massagem lateral e/ou uso de curativo com fita adesiva no sentido vertical-lateral para dar suporte à pálpebra inferior. O tempo para intervir cirurgicamente no mau posicionamento da pálpebra inferior é fundamental. Nas primeiras duas semanas, pode ser utilizada a sutura de Frost, tarsorrafia temporária ou cantopexia revisional. No período entre 4 e 6 semanas, deve-se evitar a intervenção cirúrgica. A cirurgia revisional deve ser realizada após esse período, podendo ser realizada cantopexia e/ou cantoplastia (sendo que todas as técnicas corrigem a flacidez tarsoligamentar), elevação do terço médio da face e uso de expansor de lamela.

Estrabismo e alteração da motilidade dos músculos extraoculares A diplopia é uma rara porém grave complicação. O paciente pode queixar-se de visão dupla intermitente, após a blefaroplastia, devido a contusão muscular, hematoma, efeito do anestésico local ou edema. Entretanto, na maioria das vezes ela é temporária. Diplopia permanente poderá ser decorrente da lesão do músculo oblíquo inferior ou superior ou do reto inferior durante a ressecção das bolsas de gordura. O músculo oblíquo inferior é o mais comumente lesionado, pois a posição desse músculo, separando as bolsas de gordura medial e central na pálpebra inferior, torna-o suscetível ao traumatismo, principalmente na blefaroplastia por via transconjuntival. Entretanto, vários autores têm sugerido uma incidência elevada de disfunção do músculo oblíquo superior e com potencial desenvolvimento da síndrome de Brown. O traumatismo pode ser direto ou secundário ao uso agressivo do eletrocautério. O tratamento inicialmente deve ser conservador, mesmo quando a causa possa ser iatrogênica (traumatismo), devendo ser acompanhado por oftalmologista experiente em estrabismo. O tratamento cirúrgico deverá ser utilizado quando o tratamento conservador não apresentar mais possibilidade de melhora; mesmo assim, o prognóstico será reservado.


102  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Cistos, granulomas, abscessos de sutura e mília Pacientes que se apresentem, entre a segunda e sexta semanas após blefaroplastia, com eritema e nódulos na região periorbital geralmente têm quadro infeccioso decorrente de fios de sutura absorvível. Granuloma piogênico pode estar associado a blefaroplastia transconjuntival. Para diminuir sua incidência, o ideal é deixar a conjuntiva aberta (sem sutura). Já na região lateral da pálpebra inferior, devido a cantoplastia/cantopexia, pode ocorrer o mesmo processo. Outra causa de inflamação localizada após blefaroplastia, que pode levar à formação de abscesso, seria a presença de corpo estranho, tal como pó (talco) da luva, fio de sutura, maquiagem definitiva, pomada oftalmológica e gordura liquefeita. A forma de tratamento para todos os casos é a excisão do cisto/abscesso e encaminhamento para exame de patologia para confirmação do diagnóstico. Em alguns casos é necessário o tratamento do processo inflamatório local com medicação. Mília ocorre como uma elevação cística no local onde a agulha do fio de sutura penetrou a pele. Poderá levar meses para desaparecer espontaneamente. Tradicionalmente, uma pequena agulha ou tesoura de ponta fina é utilizada para destruir o teto da lesão. Uma segunda alternativa seria utilizar uma pinça dente-de-rato para destruí-la.

Complicações no período tardio (> 6 semanas) Mau posicionamento da pálpebra superior Como discutido previamente, a blefaroptose observada após a cirurgia cosmética das pálpebras pode ser decorrente da não identificação prévia do problema. Mas, se não for o caso, a ptose pode ser devida ao traumatismo direto à aponeurose do MLPS ou à deiscência da placa tarsal por edema ou hematoma. O tratamento deve ser direcionado de acordo com a causa da ptose. O lagoftalmo tardio é decorrente da remoção excessiva de pele, do encarceramento do septo orbital no fechamento da pele ou da correção da blefaroptose, causando retração da pálpebra superior. A remoção excessiva de pele palpebral pode estar associada ou não à correção de ptose de supercílio e/ou lift frontal. Se iniciarmos a cirurgia pela blefaroplastia e, a seguir, fizermos a correção da ptose de supercílio e/ou lift frontal, fatalmente teremos retração palpebral superior por falta de tecido. Os pacientes apresentam-se desde assintomáticos, com queixas somente de ordem estética, até com exposição escleral à infraversão (lid-lag), úlcera de córnea grave etc. Esses pacientes têm história de múltiplas cirurgias, hiperemia da pele da pálpebra superior, hiperemia conjuntival pela exposição, neoformação vascular no sentido vertical da pele pré-tarsal, assim como traves cutâneas transversais às linhas de mínima tensão da pele. Se houver falha do tratamento conservador ou existir ceratite importante, o tratamento cirúrgico faz-se necessário. As opções cirúrgicas incluem a elevação da pálpebra inferior, enxerto de pele e liberação das aderências entre o septo orbital e a aponeurose do MLPS. Na pálpebra superior, quando a causa da retração for a deficiência de pele e o tratamento cirúrgico for a opção, a cirurgia de escolha deve ser pelo uso de enxerto de pele fina (parcial ou total), com finalidade de alongar verticalmente a lamela anterior (pele e orbicular). O resultado estético é bastante pobre; porém, a melhora da sintomatologia será quase que imediata.


103  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Já quando a causa da retração da pálpebra superior for devida às aderências entre o septo orbital e a aponeurose do MLPS com envolvimento ou não da pele, todas as aderências devem ser liberadas, permitindo o perfeito funcionamento do mecanismo de ação do MLPS e, geralmente, interpondo-se enxerto de gordura entre o septo e a aponeurose do MLPS na tentativa de evitar novas aderências. Há um terceiro grupo de pacientes que desenvolvem retração palpebral superior após o tratamento da blefaroptose, podendo esta estar associada ou não à blefaroplastia. Ao exame físico, esses pacientes apresentam oclusão perfeita, ausência de hiperemia, ausência de neoformação vascular pericicatricial, conjuntiva bulbar levemente hiperemiada; porém, em posição primária do olhar, o limbo superior fica totalmente exposto e, em alguns casos, até com exposição escleral. Essa situação pode causar fotofobia, intolerância ao ar condicionado e ao vento, impossibilidade de dirigir automóveis, impedindo, às vezes, que o paciente tenha uma vida profissional normal. A causa da retração habitualmente é o tratamento equivocado de uma ptose palpebral de origem aponeurótica (desinserção), como se fosse uma ptose de causa miogênica, fazendo-se o encurtamento do MLPS normal que, ao contrair-se, exporá o limbo superior ou até a esclera. A hipercorreção de ptoses miogênicas também pode ocorrer quando subestimamos a força do MLPS. As opções terapêuticas para esses casos baseiam-se no alongamento do mecanismo elevador, erroneamente encurtado durante a “correção” da ptose. São elas: miotomias laterais usadas para as retrações decorrentes de oftalmopatias endócrinas (Graves), alongamentos musculares (na realidade tendinosos, como os usados em estrabismo) e interposições de material homólogo (esclera preservada de cadáver, fáscia temporal) ou aloplástico entre a margem distal do mecanismo levantador e a parte superior do tarso, na proporção de 2 mm de alongamento para cada milímetro de exposição limbar e escleral. Uma prega palpebral alta é mais difícil de corrigir que uma prega baixa. Para elevar-se uma prega baixa, a nova incisão deverá ser realizada na posição (altura) desejada para a nova prega palpebral. Os tecidos por baixo da prega antiga deverão ser descolados, bem com a porção pré-tarsal. Suturas deverão ser posicionadas na nova incisão para refazer a prega. Para abaixar uma prega elevada, a nova prega deverá ser posicionada abaixo da prega existente e os tecidos deverão ser descolados superiormente. Para evitar nova aderência destes à sua posição antiga, normalmente interpõe-se uma barreira (p. ex., enxerto de derme e/ou gordura) entre o septo orbital e o MLPS. Novamente, suturas deverão ser posicionadas na nova incisão para refazer a prega. A avaliação pré-operatória é a chave para evitar olhos profundos. A remoção excessiva da bolsa central normalmente é a causa. Para sua correção, pode ser utilizado um retalho de gordura da bolsa residual, mobilizando-o para a posição desejada; enxerto de gordura ou, então, preenchimento com material autógeno (gordura).

Mau posicionamento da pálpebra inferior A retração tardia (Figs. 10A e B) da pálpebra inferior é um assunto complexo e requer considerações baseadas nos conceitos de anatomia. A identificação da lamela comprometida (anterior, média ou posterior), normalmente por deficiência de tecido, usualmente é a chave para a reconstrução adequada. Ao mesmo tempo, tem-se que analisar a existência ou não da flacidez horizontal, que pode auxiliar no comprometimento do reposicionamento da margem palpebral.


104  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 10 (A e B)  A. Retração palpebral pós-blefaroplastia. B. Paciente da Fig. A após correção da retração com cantoplastia e elevação das pálpebras inferiores.

A deficiência da lamela anterior ocorre após a blefaroplastia transcutanêa, podendo ser identificada quando se pede ao paciente que abra a boca e observa-se o movimento da pálpebra inferior. Poderá ocorrer nos casos mais graves ectrópio grave. O tratamento cirúrgico consiste em levar pele sadia para a região, por retalho cutâneo ou musculocutâneo, enxerto de pele ou pela elevação do terço-médio da face. Se houver flacidez horizontal da pálpebra inferior, pode-se também associar uma cantopexia/cantoplastia, conforme o caso. A deficiência da lamela média é identificada quando se tenta elevar a margem da pálpebra inferior (região central) acima do limbo inferior. Se não houver elevação, comprovar-se-á que há adesão cicatricial entre o septo orbital e os retratores. O tratamento consiste em realizar a lise dessas aderências, podendo ser associada uma cantopexia/cantoplastia e, em alguns casos selecionados, o alongamento da lamela posterior. A deficiência da lamela posterior usualmente é caracterizada pelo entrópio. O tratamento baseia-se na adição de material à lamela posterior, permitindo seu alongamento. A remoção excessiva das bolsas de gordura poderá ocorrer tanto via blefaroplastia transcutânea quanto via transconjuntival. Entretanto, os olhos profundos (encovados) na pálpebra inferior também podem ser decorrentes do processo de envelhecimento, estando relacionados não somente a atrofia das partes moles, afinamento da pele, ptose dos tecidos cutâneos, mas também a alterações osséas no terço médio da face e/ou herniação das bolsas de gordura em posição mais cefálica que a habitual. O tratamento pode ser feito com o uso de retalho adiposo orbital, enxerto de gordura (palpebral, facial), preenchimento com material autólogo (gordura) ou ácido hialurônico. A melhor prevenção das bolsas malares (malar festoons) é sua identificação no pré-operatório ou identificar qual paciente apresenta risco em desenvolvê-la (paciente com doença de tireoide, insuficiência renal, sinusite e história de atopia). O tratamento pode ser tentado via blefaroplastia, com objetivo de tracionar a bolsa malar e fixá-la ao tecido profundo; ou então, por excisão direta. Contudo, a taxa de sucesso não é alta, devido à elevada chance de recidiva, principalmente nos pacientes cuja etiologia esteja relacionada com alguma doença sistêmica.

Iatrogenias com toxina botulínica A toxina botulínica-A (BTX-A) é produzida pela bactéria Clostridium botulinum e atua bloqueando a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular, levando à paralisia muscular.


105  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A BTX-A é contraindicada em indivíduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula, pacientes com distúrbios de transmissão neuromuscular (miastenia grave e síndrome de Lambert-Eaton), gestantes e lactentes. Com o uso bastante difundido da BTX-A, as complicações podem ser frequentes, por isso é importante saber reconhecê-las e tratá-las. Deve-se conhecer plenamente a anatomia funcional da mímica facial para que as aplicações sejam feitas com maior precisão e com a menor dose eficaz em cada ponto. Lembrar que a toxina botulínica apresenta difusão com efeito clínico estabelecido até 1 ou 2 cm, podendo chegar até 3 cm do ponto de aplicação. A seleção dos pacientes é essencial na obtenção de resultados previsíveis e deve-se alertar aqueles que se utilizam da expressão facial profissionalmente (p. ex., atores) sobre uma potencial redução na expressão facial. Nas aplicações estéticas, deve-se ter muito cuidado em relação a possíveis reações adversas, pois o paciente busca melhora da sua aparência e qualquer efeito colateral será indesejável. As complicações decorrentes da aplicação da toxina são dose-dependentes e reversíveis. Reações locais de curta duração no local da injeção incluem dor localizada, edema, eritema, equimose, cefaleia e hipoestesia. Estas costumam ser leves e transitórias. Equimose é mais comum em pacientes que tomam ácido acetilsalicílico, warfarina, vitamina E, anti-inflamatórios não hormonais e gingko biloba. Recomendamos que esses fármacos sejam interrompidos sete dias antes do tratamento. Complicações anatômicas e funcionais relacionadas ao enfraquecimento excessivo dos músculos tratados ou dos músculos adjacentes ao local de aplicação incluem ptose da pálpebra superior, diplopia, ectrópio, lagoftalmo, queda do supercílio, elevação excessiva da cauda do supercílio, piora da bolsa de gordura da região da pálpebra inferior, acentuação das rugas, ptose do lábio superior, dificuldade para a movimentação dos lábios e assimetria facial. Efeitos sistêmicos associados ao tratamento com BTX-A são mínimos. No entanto, podem ocorrer sintomas semelhantes aos da gripe, rash cutâneo, náuseas, fadiga, mal-estar, xerostomia, provavelmente decorrentes de difusão de pequena quantidade de toxina para a circulação sanguínea. Blefaroespasmo essencial (BE) é uma distonia focal idiopática caracterizada por fechamento involuntário, espasmódico e bilateral das pálpebras. O espasmo hemifacial (EH) caracteriza-se por contrações tônicas e clônicas, paroxísticas e involuntárias do sistema muscular inervado pelo sétimo nervo craniano. No início, acomete a região periorbital e, progressivamente, passa a acometer os músculos da face (corrugador, frontal, zigomático maior e menor, orbicular oris e platisma). Os espasmos persistem durante o sono, diferente do que ocorre no blefaroespasmo essencial. A BTX-A é o tratamento de escolha para ambas as doenças. As injeções são aplicadas por via subcutânea. Geralmente, a BTX-A é aplicada em vários pontos nas pálpebras superiores, inferiores e região superciliar. O efeito dura cerca de três meses em 90% dos casos. Os efeitos colaterais observados após a aplicação da toxina são transitórios, podendo ocorrer olho seco, ptose palpebral, lagoftalmo, diplopia, entrópio ou ectrópio. A paresia do músculo orbicular após aplicação da toxina geralmente leva a diminuição da amplitude do piscar, decréscimo na velocidade do movimento de fechamento palpebral e dificuldade de oclusão das pálpebras. Essas alterações podem resultar em ceratite de exposição com sintomas de olho seco, que são tratados com uso de lubrificantes oculares. Também pode ocorrer hipossecreção lacrimal pela difusão da toxina para a glândula lacrimal.


106  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A ptose palpebral pode ocorrer consequente à difusão do fármaco para a aponeurose do músculo levantador. Para evitar essa complicação, recomenda-se aplicação de menor volume e maior concentração, sempre com a agulha direcionada para fora da aponeurose. E, em idosos, recomenda-se um tratamento moderado, pois ocorrem mais chances de difusão do fármaco para aponeurose devido à flacidez do septo orbital. A diplopia ocorre raramente devido à difusão da toxina para o oblíquo inferior. Lagoftalmo pode ocorrer em pacientes com blefaroplastia prévia com remoção do orbicular ou em aplicações com doses altas de toxina sobre o músculo orbicular oculi. O ectrópio pode ocorrer em pacientes idosos com frouxidão horizontal da pálpebra.

Aplicação cosmética da BTX-A A complicação mais comum no tratamento da glabela é a acentuação das rugas nasais que aparecem quando essas linhas não são tratadas. Os músculos nasais tentam compensar a debilidade dos músculos tratados da glabela durante o sorriso ou durante a contração da glabela. A ptose palpebral induzida pela difusão da toxina para a aponeurose do músculo levantador da pálpebra pode manifestar-se no prazo de 48 horas a uma semana após as injeções e pode durar semanas. Ela geralmente resolve dentro de 4 a 6 semanas. Para evitar ptose, as aplicações devem ser realizadas 1 cm acima do supercílio. Pode-se diminuir a incidência dessa complicação evitando-se a porção central da pálpebra superior e utilizando-se a toxina mais concentrada (menor volume). Para o tratamento dessa complicação, utiliza-se colírio de cloridrato de nafazolina/feniramina, enquanto persistir o sintoma. Esse fármaco estimula o músculo de Muller, que eleva a pálpebra superior. O músculo frontal é responsável pelas linhas horizontais da fronte e pela elevação dos supercílios. Possui dois ventres (direito e esquerdo) com inervações distintas, podendo causar assimetrias da região frontal. Antes do tratamento é necessário avaliar se há assimetria de supercílio e ptose preexistente (nesse caso, o paciente utiliza o músculo frontal para compensar). Deve-se evitar a paralisia total dos músculos frontais, uma vez que isso poderia causar ptose de supercílio e perda de expressão. Pode ocorrer ptose palpebral ou elevação exagerada do supercílio lateral (como no personagem “Dr. Spock” da série Jornada nas Estrelas). A elevação do supercílio lateral pode ser controlada por injeção de baixas doses de BTX-A nas partes ainda funcionais do músculo frontal. Para evitar ptose palpebral é recomendado que a aplicação seja realizada pelo menos 1 cm acima do supercílio. As complicações mais comuns com o tratamento da área periorbital são olho seco, lagoftalmo, diplopia, ectrópio, retração palpebral, ptose palpebral e sorriso assimétrico (causado pela propagação da toxina para o músculo zigomático maior). A aplicação de BTX-A nessa região deve ser realizada via subcutânea na porção orbital do orbicular oculi. É preciso injetar lateralmente, pelo menos 1 cm para fora da rima orbital lateral, com a agulha direcionada para fora da rima orbital para evitar ptose palpebral, causada pela difusão da toxina para a aponeurose. A difusão do fármaco para o músculo reto lateral causa diplopia. Deve-se tomar maior cuidado em pacientes que apresentam frouxidão palpebral, pois o excesso de BTX-A nessa região pode ocasionar lagoftalmo ou ectrópio.


107  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O supercílio é uma estrutura dinâmica, cujo formato e altura variam conforme a interação com os músculos. O músculo frontal eleva o supercílio, enquanto os músculos corrugadores, prócero, orbicular oculi e depressor do supercílio deprimem-no. A porção superolateral do orbicular oculi é responsável pela depressão da cauda do supercílio. O enfraquecimento dos músculos depressores do supercílio com a BTX-A promove a elevação do supercílio de 1 a 3 mm. A complicação que pode ser observada nessa área é a ptose palpebral. Para evitar a ptose palpebral, a agulha deve estar direcionada horizontalmente e para cima. Além desse cuidado, deve-se injetar a BTX-A lentamente e utilizar volume baixo com alta concentração para evitar dispersão tecidual do fármaco. A contração das fibras do músculo nasal superior causa a formação de linhas na raiz nasal, denominadas de bunny lines, que podem existir naturalmente ou ficar acentuadas quando a região da glabela é tratada. Para evitar equimose local, a aplicação deve ser realizada na parede lateral do nariz, abaixo da veia angular. O ato de sorrir tende a diminuir a abertura palpebral, principalmente em indivíduos com hipertrofia da porção inferior do músculo orbicular oculi. Nesses casos, a injeção deve ser subcutânea e em pequena quantidade, para evitar difusão da toxina para os músculos extraoculares, o que causaria diplopia. Evita-se o tratamento da pálpebra inferior quando há flacidez ou blefaroplastia inferior prévia. As assimetrias faciais podem ocorrer por utilização assimétrica dos músculos da face ou ser induzidas por doenças como a paralisia facial e espasmo hemifacial. Em casos de paralisia facial, o paciente deve ser orientado que o tratamento com a toxina resultará na paralisia parcial de músculos contralaterais; porém, esse efeito contribuirá para uma melhor simetria facial. Podemos observar como complicações nesses casos a hipo e hipercorreção da assimetria facial.

BIBLIOGRAFIA Iatrogenias em reconstrução palpebral e iatrogenias em ptose palpebral Backer SR, Swanson MD. Local flaps in facial reconstruction. St. Louis: Mosby, 1995. Cohen MS, Shorr N. Eyelid reconstruction with hard palate mucosa grafts [commented on Ophthal Plast Reconstr, 1994; 10: 64-5]. Ophthal Plast Reconstr, 1992; 8: 183-95. Crawford JS. Congenital blepharoptosis. In: Smith BC, Della Rocca RC, Nesi FA, Lusman RD (eds.). Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. St. Louis: Mosby, 1987; p. 643-5. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol, 1995 Nov; 79(11):1003-6. Elliot D, Britto JA. Tripier’s innervated myocuta- neous flap 1889. Br J Plast Surg, 2004; 57:5439.


108  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Figueiredo ARP. Triquíase. In: Órbita, Sistema Lacrimal e Oculoplástica – Série Oftalmologia Brasileira CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008; 303-8. Fonseca Junior NL, Lucci LMD, Paulino LV, Rehder JLCR. O uso do laser de argônio no tratamento da triquíase. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67:277-81. Goldberg RA, Joshi AR, McCann JD, Shorr N. Management of Severe Cicatricial Entropion using Shared Mucosal Grafts. Arch Ophthalmol, 1999; 117:1255-9. Goldberg RA, Joshi AR, McCann JD, Shorr N. Management of severe cicatricial entropion using shared mucosal grafts. Arch Ophthalmol, 1999; 117:1255. Hintschich C. Correction of entropion and ectropion. Dev Ophthalmol, 2008; 41: 85-102. Holck DE, Foster JA, Dutton JJ, Dillon HD. Hard palate mucosal grafts in the treatment of the contracted socket. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1999; 15:202-9. Hughes WL. Total lower lid reconstruction: Technical details. Trans Am Ophthalmol Soc, 1976; 74:321-5. Jorge O, Guerrissi MD. Surgical reconstruction of the palpebral border: upper lid eyebrowmusculo-cutaneous island flap. Plast. Reconstr. Surg, 2005; 115(4):1118-23. Kersten RC, Kulwin DR, Levartovsky S et al. Management of lower-lid retraction with hard palate mucosa grafting. Arch Ophthalmol, 1990; 108: 1339-43. Kim JW, Kikkawa DO, Lemke BN. Donor site complications of hard palate mucosal grafting. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1997; 13:36. Kormann RB, Moreira H. Eletrólise com radiofrequência no tratamento da triquíase. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70(2):276- 80. Kwok SK, Tse DT. Central Corneal Dellen – A Complication of Upper Eyelid Tarsotomy. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2000 May; 16(3):237-40. Lucci LMD, Portellinha W, Sant’Anna AEBPP. Ptose palpebral: estudo de 390 casos. Arq Bras Oftalmol, 1997; 60(5):455-7. McCracken M S, Kikawa DO, Vasani SN. Treatment of Trichiasis and Distichiasis by Eyelash Trephination. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 2006; 22(5). Merbs et al. Recurrence of Trachomatous Trichiasis after Surgery. Ophthalmology, 2005; 112(4):578-84. Morano FG, Junior MA, Brejon R et al. Entrópio senil da pálpebra inferior: cirurgia baseada na etiopatogenia. Rev Bras Cir Plast, 2010 Abr/mai/ jun; 25(2):231-7. Mustardé JC. Repair and reconstruction in the orbital region. A practical guide. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980. Nesi FA, Lisman RD, Levine MR (eds.). Smith’s ophthalmic plastic and reconstructive surgery. St. Louis: Mosby, 1998.


109  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Okumus A, Bilgin-Karabulut A, Aydin H. Axial pattern upper eyelid myocutaneous flap for medial can- thal reconstruction. Eur J Plast Surg, 2003; 25:382-6. Olver JM, Barnes JA. Effective small-incision surgery for involutional lower eyelid entropion. Ophthalmology, 2000 Nov; 107 (11):1982-8. Patel BC, Patipa McAnderson RL, Mcheish W. Management of postblepharoplasty lower eyelid retraction with hard palate grafts and lateral tarsal strip. Plast Reconstr Surg, 1997; 99:1251-60. Pelletier CR, Jordan DR, Brownstein S, Li S. An Unusual complication associated with hard palate mucosal grafts: presumed minor salivary gland secretion. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1998; 14:256-60. Rougraff PM, Tse DT, Jonhson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fonix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Past Reconstr Surg, 2001 Jul; 17(4):281-7. Sant’Anna AEBPP, Genta CB, Portelinha W. Uso do PTFE (Gore-Tex®) para tratamento da blefaroptose severa. Arq Bras Oftalmol, 1994; 57(2):84-6. Soares EJC, Figueiredo ARP, Souza GL et al. Blefaroptose. In: Soares EJC, Moura EM, Gonçalves JOR, (eds.). Cirurgia plástica ocular. São Paulo: Roca; 1997; p. 77-152. Soares EJC, Moura EM, Gonçalves JOR. Cirurgia Plástica Ocular. São Paulo: Roca, 1997. Soares OE, Cruz AA. Community-based transconjunctival marginal rotation for cicatricial trachoma in Indians from the Upper Rio Negro basin. Braz J Med Biol Res, 2004 May; 37(5):669-74. Stewart WB. Surgery of the eyelid, orbit and lacrimal system. American Academy of Ophthalmology. Swamy BN, Benger R, Taylor S. Cicatricial entropion repair with hard palate mucous membrane graft: surgical technique and outcomes. Clin Experiment Ophthalmol, 2008 May; 36(4):348-52. Tse DT, Neff AG. Ectrópio. In: Chen WP. Cirurgia Plástica Oftalmológica Princípios e Prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 3rd ed., Philadelphia: Elsevier, 2008. Wagner RS, Mauriello JA Jr, Nelson LB et al. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: a comparison of suspensory materials. Ophthalmology, 1984; 91(3): 245-8. Wu AY, Thakker MM, Wladis EJ, Weinberg DA. Eyelash resection procedure for severe, recurrent, or segmental cicatricial entropion. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010 Mar-Apr; 26(2):112-6.


110  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Complicações em blefaroplastias Carter SR, Stewart JM, Khan J et al. Infection after blepharoplasty with and without carbon dioxide laser resurfacing. Ophthalmology, 2003; 110:1430-2. Castillo GD. Management of blindeness in the practice of cosmetic surgery. Otolaryngol Head Neck Surg, 1989; 100: 559-62. Chiu ES, Capell BC, Press R et al. Successful management of orbital cellulitis and temporary visual loss after blepharoplasty. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 67e-72e. Codner MA, Wolfi JN, Anzarut A. Primary transcutaneous lower blepharoplasty with routine lateral canthal support: a comprehensive 10-year review. Plast Reconstr Surg, 2008; 121:241-50. de Lima CG, Siqueira GB, Cardoso IH et al. Avaliação do olho seco no pré e pós-operatório da blefaroplastia. Arq Bras Oftlamol, 2006; 69:377-82. DeMere M, Wood T, Austin W. Eye complications with blepharoplasty or other eyelid surgery. Plast Reconstr Surg, 1974; 53:634-7. Gentile RD. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am, 2005; 13:511-24. Hardy TG, Joshi N, Kelly MH. Orbital volume augmentation with autologous micro-fat grafts. Ophthal Plat Reconstr Surg, 2007; 23:445-9. Hartstein ME, Kikkawa D. How to avoid blepharoplasty complications. Oral Maxillofacial Surg CLin N Am, 2009; 21:31-41. Hass AN, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence of postblepharoplasty orbital hemorrhage and associated visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2004; 20:426-32. Hirmand H, Codner MA, McCord CD et al. Prominent eye: operative management in lower lid and mid-face rejuvenation and the morphologic classification system. Plast Reconstr Surg, 2002; 110:620-8. Knize DM. Anatomic Concepts for Brow Lift Procedures. Plast Reconstr Surg, 2009; 124:211826. Korn BS, Kikkawa DO, Schanzlin DJ. Blepharoplasty in the post-laser in situ keratomileusis patient: preoperative considerations to avoid dry eye syndrome. Plast Reconstr Surg, 2007; 119:2232-9. Lambros V. Observations on periorbital and midface aging. Plast Reconstr Surg, 2007; 120:1367-74. Lelli Jr GJ, Lisman RD. Blepharoplasty complications. Plast Reconstr Surg, 2010; 125: 1007-17. Li TG, Shorr N, Goldberg RA. Comparasion of the efficacy of hard palate grafts and acellular human dermis grafts in lower eyelid surgery. Plast Reconstr Surg, 2005; 116: 873-8. Loeb R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid depressions. Clin Plast Surg, 1981; 8:757-76.


111  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Lowry JC, Bartley GB. Complications of blepharoplasty. Surv Ophthalmol, 1994; 38:327- 50. Mack WP. Complications in periocular rejuvenation. Facial Plast Surg CLin N Am, 2010; 18:43556. Mazow ML, Avilla CW, Morales HJ. Restrective horizontal strabismus following blepharoplasty. Am J Ophthalmol, 2006; 141: 773-4. Naik MN, Honavar SG, Das S et al. Blepharoplasty: an overview. J Cutan Aesth Surg, 2009; 2:611. Pacella SJ, Cordner MA. Minor complications after blepharoplasty: dry eyes, chemosis, granulomas, ptosis, and scleral show. Plast Reconstr Surg, 2010; 125:709-18. Putterman AM. Acquired strabismus following cosmetic blepharoplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 113:1069-70. Rohrich RJ, Coberly DM, Fagien S, Stuzin JM. Current concepts in aesthetic upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 113:32e-42e. Syniuta LA, Goldberg RA, Thacker NM, Rosebaum AL. Acquired strabismus following cosmetic blepharoplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111:2053-9. Teng CC, Reddy S, Wong JJ, Lisman RD. Retrobulbar hemorrhage nine days after cosmetic blepharoplasty resulting in permanent visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2006; 22:388-9. Teng CC, Reddy S, Wong JJ, Lisman RD. Retrobulbar hemorrhage nine days after cosmetic blepharoplasty resulting in permanent visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2006; 22:388-9. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol, 2001; 132:1-7. Trussller AP, Rohrich RJ. Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg, 2008; 121:1-10. Viana GAP, Osaki MH, Cariello AJ et al. Treatment of the tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler. Aesth Surg J, 2010; (in press). Viana GAP, Osaki MH, Nishi M. Comparison between two surgical techniques for lower eyelid rejuvenation: safety analysis and outcomes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010, 248:555-63. Viana GP, Viana GAP. Approach to eyebrow ptosis through the modified technique of Castanãres. Indian J Plast Surg, 2009; 42:58-62.

Iatrogenias com toxina botulínica Ainsworth JR, Kraft SP. Long-term changes in duration of relief with botulinum toxin treatment of essencial blepharospasm and hemifacial spasm. Ophthalmology, 1995; 102:203640.


112  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Alam M. Severe, intractable headache after injection with botulinum a exotoxin: report of 5 cases. J Am Acad Dermatol, 2002; 46(1):62-5. Benedetto AV. The cosmetic use of botulinum toxin type A. Int J Dermatol, 1999; 38(9):641-55. Blitzer A, Binder WJ, Boyd JB et al. Management of facial lines and wrinkles. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Borodic GE, Cheney M, McKenna M. Contralateral injections of botulinum A toxin for the treatment of hemifacial spasm to achieve increased facial symmetry. Plast Reconstr Surg, 1992; 90(6):972-9. Carruthers J, Carruthers A. Complications of botulinum toxin type A. Facial Plast Surg Clin North Am, 2007; 15(1):51-4. Erbguth F, Claus D, Engelhardt A et al. Systemic effect of botulinum toxin injections unmasks subclinical Lambert±Eaton myasthenic syndrome (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1993; 56:1235-6. Ferreira MC, Salles AG, Gimenez RP, Soares MF. Complications with the use of botulinum toxin type A in facial rejuvenation: report of 8 cases. Aesthetic Plast Surg, 2004; 28(6):441-4. Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blefarospasm and hemifacial spasm. J Neurol, 2001; 248(Supl 1):21-4. Kaltreider SA, Kennedy RH, Woog JJ, Bradley EA. Cosmetic Oculofacial Applications of Botulinum Toxin: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2005; 112(6):1159-67. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin.Dis Mon, 2002; 48(5):336-56. Klein AW. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clin Dermatol, 2004; 22(1):66-75. Osaki MH, Belfort Jr R. Qualidade de vida e custos diretos em pacientes com blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial, tratados com toxina botulínica-A. Arq Bras Oftalmol, 2004; 67:43-9. Paloma V, Samper A. A complication with aesthetic use of Botox: herniation of the orbital fat. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(5):1315 -6. Rohrich RJ, Janis JE, Fagien S, Stuzin JM. The cosmetic use of botulinum toxin. Plast Reconstr Surg, 2003; 112(5 Suppl):1 77S- 88S. Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm. Arch Ophthalmol, 1985; 103: 347-50. Vartanian AJ, Dayan SH. Complications of botulinum toxin A use in facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am, 2003; 11(4):483-92. Wollina U, Konrad H. Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures. Am J Clin Dermatol, 2005; 6(3):141-50.


113  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Agradecimentos Especiais: Carolina Isolani Cristina Maria Ferreira Carossa Cristina Yabumoto Fernanda Castro de Oliveira Patrícia C. Zacharias Serapicos Patrícia Miyasato Rodrigo Beraldi Kormann Sidarta Keizo Hossaka


Simone Bison

C a p í t u l o  13

Iatrogenias nas Cirurgias das Vias Lacrimais

Por motivos didáticos, citaremos as principais lesões iatrogênicas das vias lacrimais considerando a classificação anatômica, ou seja, vias lacrimais altas e baixas.

VIAS LACRIMAIS ALTAS São constituídas pelos pontos e canalículos lacrimais superiores e inferiores que, normalmente, unem-se para formar o canalículo comum. São estruturas extremamente delicadas do ponto de vista histopatológico e, entre as possíveis causas de sua lesão iatrogênica, há:

Desepitelização Os canalículos podem ser facilmente traumatizados durante a propedêutica (irrigação ou dacriocistografia) ou manipulação cirúrgica, principalmente se as cânulas utilizadas são grosseiras ou improvisadas, cortando-se algum tipo de agulha sem polimento. Ainda, a falta de habilidade do médico causa a perda das células epiteliais do lúmen, que são substituídas por fibrose durante o processo de reparação, com consequente estenose.

Falso trajeto Pode ser criado durante a sondagem, cateterização ou sutura de laceração canalicular. Deve-se sempre imobilizar a pálpebra bem retificada para que não haja progressão da sonda fora do lúmen canalicular. No caso de lacerações, é consenso que a reconstrução microscópica com o uso de modeladores monocanaliculares, como o Monostent (Eagle Vision Inc.), a Mini-Monoka (FCI Ophthalmics), o arame de Johnson ou o bastonete de Veirs, oferece segurança e eficácia superiores à utilização de sonda de Worst (rabo-de-porco ou pigtail). Sabe-se que a passagem da sonda

114


115  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... de Worst pelo canalículo íntegro tem alto risco de lesão medial, pois a curvatura do instrumento nem sempre é compatível com a dos canalículos. Opta-se por esse dispositivo apenas nos casos em que a exaustiva procura pelo coto nasal do canalículo lacerado não obteve êxito.

Modeladores A passagem e fixação de tubo de silicone ou outros modeladores nas cirurgias (suturas de lacerações, dacriocistorrinostomia ou intubações) também é potencialmente traumatizante. No pós-operatório, se há tração (particularmente da alça do tubo de silicone anodada sem folga na cavidade nasal), os pontos e canalículos podem ser progressivamente rasgados pelo modelador. Normalmente, essas lesões, denominadas cheese wiring, afetam pequena parte dos canalículos, que acabam por apresentar stomia em fenda permanente. A única intervenção necessária é a remoção ou reposicionamento do modelador, pois a função canalicular quase sempre é preservada (Fig. 1).

Fig. 1  Alça de tubo de silicone tracionada medialmente, com laceração parcial da porção inicial do canalículo (seta) e dificuldade de abertura palpebral.

Radioterapia Seus efeitos nas vias lacrimais podem ser agudos ou tardios. Os primeiros geralmente melhoram após o término do tratamento, enquanto os últimos costumam ser permanentes e incluem fibrose, necrose dos tecidos moles, ossos e cartilagem. As lesões muitas vezes ocorrem por dano ao tecido conjuntivo vascular, levando à radionecrose de tecidos moles, inclusive os que recobrem os ossos e cartilagens. Há fibrose do tecido subcutâneo e músculo, criando a textura endurecida (Fig. 2). Todos os mecanismos citados podem levar à estenose do sistema lacrimal, que deve ser profilaticamente intubado com tubo de silicone.

Fig. 2  Perda das vias lacrimais altas e baixas após ressecção de carcinoma basocelular de pele com invasão nasal e radioterapia complementar.


116  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Abrasões corneais, conjuntivais e esclerais Há risco desse tipo de lesão durante as manobras propedêuticas ou cirúrgicas com sondas e cânulas, ou mesmo no pós-operatório com implantes de modeladores nas vias lacrimais (Fig. 3). O mesmo ocorre com tubos de Jones mal posicionados. Deve-se observar atentamente a integridade do bulbo ocular e tomar providências imediatas para que as lesões não evoluam para perda de visão por inflamação ou infecção.

Fig. 3  Pós-operatório de laceração de canalículo com abrasão da conjuntiva causada pelo nó de mononáilon 6-0 utilizado inadequadamente para fechar a alça de silicone.

Deformidades palpebrais Podem ser agravadas ou causadas por implantes fixados em posição incorreta (Figs. 4 e 5).

Fig. 4  Pálpebra superior deformada e inflamada por posicionamento incorreto e manutenção prolongada de modelador (arame de Johnson).

Fig. 5 Retração medial e inferior de todo o canto interno causada por implante de tubo de polietileno em posição inadequada.

VIAS LACRIMAIS BAIXAS Compreendem o saco lacrimal e o ducto lacrimonasal.


117  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Lesões das vias lacrimais baixas decorrentes de cirurgias de estruturas vizinhas A correlação topográfica facilita a lesão das vias lacrimais baixas nos procedimentos que se seguem: 1. Rinoplastias: durante a manipulação da parte superior do osso maxilar. 2. Acesso mediofacial à base do crânio: os ossos maxilar e etmoidal, assim como as conchas média e inferior, podem ser envolvidos nesse acesso, com risco de lesão do ducto lacrimonasal. 3. Operação de Caldwell-Luc e antrostomias endonasais do meato inferior: a abertura do seio maxilar na fossa nasal pode afetar a extremidade inferior do ducto lacrimonasal. 4. Descompressão maxiloetmoidal para tratamento do exoftalmo endócrino. 5. Implantes para fraturas de órbita mediais inferiores (Fig. 6). 6. Cantopexias transnasais.

Fig. 6 Tomografia computadorizada de crânio com reconstrução tridimensional em que se detectou a presença de fixação de fratura medial da órbita direita entre a fossa lacrimal e a entrada do ducto lacrimonasal.

A fisiopatogenia da epífora envolve vários mecanismos. Nem sempre ocorre apenas por traumatismo direto das estruturas de drenagem. Por vezes, há edema reacional dos tecidos vizinhos que, normalmente, causa disfunção temporária das vias lacrimais. Se há fibrose progressiva secundária à inflamação crônica local, há estenose parcial ou total definitiva desse sistema.

Iatrogenias durante a dacriocistorrinostomia A dacriocistorrinostomia externa (DCRE) é um procedimento com poucas complicações, a maioria delas evitável com cuidados e conhecimento da anatomia da região manipulada. A seguir serão descritas as iatrogenias mais frequentes, de acordo com os tempos cirúrgicos:

Incisão da pele O cirurgião deve preocupar-se com a demarcação da incisão, que pode comprometer a estética final do procedimento, com o aparecimento de epicanto (Fig. 7) ou ectrópio. Incisões no


118  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 7  Epicanto pós-DCRE.

dorso nasal dificilmente têm essa complicação e devem ser preferidas por cirurgiões menos experientes. Ainda, deve-se evitar ultrapassar superiormente o tendão cantal medial. Há risco de lesão dos vasos angulares, com hemorragia que costuma cessar com compressão local e, às vezes, com cauterização com bipolar. Esses vasos são comunicantes entre o sistema carotídeo interno e o externo e devem ser preservados sempre que possível, mas sem grandes complicações se afetados. O uso indiscriminado de cautério prejudica a reparação tecidual e facilita a atrofia ou hiperpigmentação da cicatriz (Fig. 8). A sutura criteriosa é mandatória para que a cicatriz tenha boa estética.

Fig. 8  Cicatriz hiperpigmentada após o uso exagerado de cautério durante a DCRE.

Osteotomia Principalmente em traumatismos e malformações ósseas que apresentam espessamento da parede medial, pode haver grande dificuldade de iniciar a osteotomia, obrigando a utilizar formão e martelo com risco de formação de fístulas liquóricas e linhas extensas de fraturas. A utilização do osteótomo também deve ser cuidadosa, particularmente se faz-se movimento rotatório após a preensão do osso, que pode fraturar na direção e/ou extensão indesejáveis. O diagnóstico adequado por imagem através da tomografia computadorizada afasta a possibilidade de acesso à cavidade craniana em pacientes com alteração da base do crânio, meningocele etc. (Figs. 9A e B).


119  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 9 (A e B)  Criança com malformação congênita incluindo obstrução bilateral baixa das vias lacrimais (A) e defeito do osso frontal com presença de massa encefálica na topografia dos meatos médios (B), com grande risco de lesão durante a DCRE.

Confecção de retalho de saco lacrimal Alterações do saco lacrimal, que pode estar lobulado, atrófico ou reduzido, dificultam a confecção do retalho com aumento da probabilidade de lesão da periórbita medial e consequente herniação da gordura orbitária. A gordura em pequena quantidade pode ser retraída com cautério. Em casos com maior herniação de gordura, deve-se reduzi-la e suturar a periórbita. Para evitar esse tipo de traumatismo durante a confecção do retalho de saco lacrimal, utilizase a sonda de Bowman para formar “tenda” e disseca-se cuidadosamente a parede medial abaulada.

Confecção de retalho de mucosa nasal É mais difícil se há presença de células etmoidais anteriorizadas, assim como se manobras intempestivas durante a osteotomia causam lesão da mucosa nasal e aumentam o sangramento peroperatório que impede a visibilização das estruturas. O sangramento é intenso se há lesão da artéria etmoidal anterior, posterior ou esfenopalatina. O uso do aspirador deve ser delicado durante toda a DCRE, pois a mucosa nasal é muito frágil. A adrenalina e seus derivados em concentrações adequadas antes, no decorrer e depois da DCRE é um cuidado fundamental para a prevenção e controle de hemorragias. A dacriocistorrinostomia por via endonasal permite o menor traumatismo vascular, porém não é isenta das complicações já descritas e deve ser executada com cuidado.

BIBLIOGRAFIA Alvarenga EHL, Cruz OLM. Acesso mediofacial à base do crânio (“degloving”). In: Campos CH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; 5:214-7. Bison S et al. Etiologia da obstrução canalicular. Arq Bras Oftalmol, 2001; 64(5):401-3.


120  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Bison S, Soccol O, Scarpi MJ. Resultados da conjuntivodacriocistorrinostomia com implante de prótese lacrimal de polietileno de baixa densidade. Arq Bras Oftalmol, 2002; 65(1):159. Bison SHDVF, Soccol O. Confecção artesanal de arame de Johnson. Arq Bras Oftalmol, 1998; 61(5):599-601. Bison SHDVF, Barros PSM, Soccol O, Cohen R. Obstrução adquirida do ducto nasolacrimal: proposta de classificação histopatológica. Arq Bras Oftalmol, 1998; 61(1):61-5. Cahali MB, Voegels RL, Silva ALB. Cirurgia do ducto nasolacrimal. In: Campos CH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; 5:299-303. Eo S, Park J, Cho S, Azari KK. Microsurgical reconstruction for canalicular laceration using Monostent and Mini-Monoka. Ann Plast Surg, 2010; 64:421-7. Hussey DH. Principles of radiation oncology. In: Bailey BJ, Johnson JT. Head & neck sugery otolaryngology. 4th ed. London: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004; 2:1451-3. Johnson CC. A canaliculus wire. Am J Ophthalmol, 1974; 78:854-5. Royer J et al. Traumatismes du sac et du canal lacrymo-nasal. In: L’appareil Lacrymal. Paris: Masson, 1982; p. 337-8. Veirs ER. Malleable rods for immediate repeir of lacrimal traumatically severed canaliculus. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1962; 66:263-4. Voegels RL, Goto E, Simocele L. Complicações de cirurgias endoscópicas endonasais. In: Campos CH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; 5:316-7. Voegels RL, Pádua FGM. Cirurgia endoscópica functional dos seios paranasais. In: Campos CH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; 5:288-9.


Antonio Augusto V. Cruz • Carolina T. Pinto

C a p í t u l o  14

Iatrogenias em Cirurgia Orbitária

Introdução Um texto que sistematize as inúmeras complicações que podem advir de uma intervenção cirúrgica orbitária é uma necessidade real para a literatura oftalmológica nacional. São poucos os serviços que contam com cirurgiões com experiência em cirurgias de órbita, e, embora não haja dados sobre o assunto, sem medo de errar, acreditamos que a órbita seja o território menos explorado pelos oftalmologistas brasileiros. A órbita é operada por diversas razões. As indicações mais comuns são: fraturas, exérese de tumores benignos e malignos, biópsias de lesões diversas, descompressão, drenagem de abscessos, fenestrações ópticas, correção de distopias oculares de causas não traumáticas e cirurgias craniofaciais complexas (avanço frontofacial em monobloco, hipertelorismo e distopias orbitárias). Os poucos que se aventuram em realizar procedimentos cirúrgicos na órbita não contam com uma literatura brasileira de apoio sobre os riscos e consequências de determinadas intervenções. Obviamente, a importância das complicações cirúrgicas ultrapassa o aspecto técnico e é objeto do universo médico-legal. Assim, é fundamental que os colegas que se iniciam na cirurgia orbitária conheçam e expliquem aos seus pacientes os riscos inerentes a qualquer intervenção orbitária.

Classificação As complicações da cirurgia orbitária podem ser classificadas de diferentes maneiras, e a que vai ser adotada não é única possível; porém, abrange de maneira conveniente o espectro das iatrogenias cirúrgicas da órbita.

121


122  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ƒƒ Palpebrais: yy Cicatrizes inestéticas yy Retração palpebral inferior yy Blefaroptose yy Ptose inversa yy Entrópio yy Ectrópio yy Anomalias cantais yy Laceração palpebral yy Granulomas e cistos ƒƒ Lacrimais: yy Olho seco yy Obstrução lacrimais altas yy Laceração do ducto nasolacrimal ƒƒ Oculomotoras: yy Desvios restritivos (diplopia e frozen eye) yy Desvios paralíticos (lesão neural pós-exérese de tumores intraconais) yy Miogênico – lesão muscular direta ƒƒ Neurais: yy Nervos sensitivos yy Nervos motores ƒƒ Vasculares: yy Hemorragia yy Isquemia yy Nervo óptico yy Retiniana ƒƒ Infecciosas: yy Celulite ƒƒ Distopias oculares: yy Anteroposteriores – enoftalmo yy Verticais – hipoglobo ƒƒ Perda visual: yy Traumatismo direto do nervo óptico yy Síndrome compartimental yy Lesões vasculares ƒƒ Cerebrais: yy Traumatismo direto yy Fístula liquórica yy Acidente vascular yy Pneumoencéfalo ƒƒ Óbito: yy Laceração da artéria carótida interna


123  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Complicações Palpebrais As complicações palpebrais estão relacionadas a problemas técnicos na consecução do acesso escolhido pelo cirurgião. Cicatrizes são consequências inevitáveis de qualquer incisão. No caso da cirurgia orbitária, deve-se, sempre que possível, evitar as incisões que não respeitem as linhas de força da face e, por conseguinte, deixam cicatrizes evidentes (Fig. 1). As antigas abordagens de Krönlein (parede lateral), Lynch (parede medial), transpalpebral inferior e superciliares deveriam ser abandonadas, pois podem ser substituídas por outras mais cosméticas e que oferecem o mesmo grau de exposição. É o caso da incisão cantal lateral direta (swing eyelid flap), das abordagens transconjuntivais, da via sulcopalpebral superior ou das infraciliares. O ectrópio e a retração palpebral inferior são frequentes nas abordagens anteriores, especialmente no reparo de fraturas. A maioria dos cirurgiões bucomaxilo e craniofaciais aprende a operar o rebordo inferior e o assoalho por via infraciliar. Em pacientes traumatizados, as relações anatômicas entre o septo, retratores palpebrais e músculo orbicular estão distorcidas, de modo que o emprego da via anterior frequentemente viola esses planos anatômicos, que são críticos para o posicionamento da margem palpebral (Fig. 2). O emprego combinado de cantólise e acesso transconjuntival minimiza sobremaneira a incidência de complicações de posicionamento palpebral nas cirurgias orbitárias inferiores. Apesar de a via transconjuntival ser mais simples e menos propensa a gerar ectrópio e retração, ela não é isenta de problemas. Cirurgiões neófitos podem seccionar toda a pálpebra durante o acesso transconjuntival. Cistos e granulomas aparecem em casos esporádicos. Entrópio cicatricial e retração podem ocorrer quando o cirurgião manipula os retratores de maneira inadequada e provoca adesão entre a fáscia capsulopalpebral e o músculo orbicular (Fig. 3).

Fig. 1  Cicatriz importante secundária à ressecção de lesão venolinfática orbitopalpebral na infância. Nota-se o contorno alterado da pálpebra superior direita com ptose medial.

Fig. 2 Retração palpebral cicatricial pós-reparo de fratura por via anterior.

Fig. 3  Entrópio medial da pálpebra inferior do olho esquerdo secundário a acesso transconjuntival para descompressão orbitária. A cicatriz do sulco superior do mesmo olho também não está adequada.


124  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Anomalias cantais laterais esporadicamente são vistas após a cantólise para acesso transconjuntival ao assoalho orbitário (Fig. 4). A blefaroptose ocorre, em geral, por lesão neural nas remoções de lesões intracônicas, tema que abordaremos na sequência do texto. Já a ptose da pálpebra inferior ou inversa é uma complicação rara, menos conhecida, porém não menos importante. Se blefaroptose é o termo empregado para designar o mau posicionamento da pálpebra superior caracterizado pelo abaixamento da margem palpebral, o conceito de ptose inversa diz respeito somente à pálpebra inferior. Ela ocorre quando os retratores perdem a sua função (Fig. 5). Há um desagradável problema estético, pois a margem palpebral desloca-se superiormente aproximando-se do centro pupilar, como também funcional, já que no olhar para baixo a pálpebra inferior não é mais tracionada e oclui o eixo visual.

Fig. 4 Anomalia cantal lateral secundária à cantólise para abordagem do assoalho orbitário (note o simbléfaro).

Fig. 5  Ptose inversa no OD. No olhar para baixo, a pálpebra está mais alta e, dependendo do grau de infraversão, oclui o eixo visual.

Lacrimais O desenvolvimento de uma deficiência lacrimal dramática (olho seco) decorrente de uma cirurgia de órbita é uma complicação extremamente grave. A patogenia dessa intercorrência está relacionada com a lesão da inervação parassimpática da glândula lacrimal principal, que passa pelo nervo infraorbitário e ascende para a glândula por um ramo anostomótico na parte lateral da órbita. Assim, cirurgias agressivas de remoção de dermoides laterais ou procedimentos que atinjam a fossa pterigopalatina podem gerar olho seco. A drenagem lacrimal pode ser perturbada após cirurgias orbitárias por diferentes razões. Pequenos entrópios ou ectrópios lacrimais podem ser fatores geradores de epífora, sobretudo em pacientes com frouxidão palpebral preexistente à cirurgia da órbita. Durante descompressões orbitárias inferomediais, ressecção de tumores ou reparo de fraturas complexas, as vias lacrimais podem ser seccionadas tanto no segmento horizontal ou alto quanto no saco ou ducto nasolacrimal. Os autores já presenciaram caso clínico de oclusão de canalículo comum após incisão infracaruncular para exposição da parede medial e rotura de saco lacrimal em cirurgias de fratura mediais.


125  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Oculomotoras Além dos pacientes que procuram o cirurgião orbitário já com problemas oculomotores e diplopia, como, por exemplo, estrabismos restritivos devido a fraturas, orbitopatia de Graves ou tumores, há um contingente razoável de pacientes que desenvolve diplopia em decorrência da cirurgia orbitária. Os desvios podem ser restritivos, paralíticos ou miogênicos. Os casos típicos de desvio restritivos são os que ocorrem após o reparo inadequado de fraturas orbitárias e após descompressão orbitária. O problema da indução de diplopia na descompressão orbitária é particularmente importante devido à crescente frequência da realização desse procedimento em casos puramente cosméticos. As taxas de diplopia relatadas são extremamente variáveis, da ordem de 1,8 a 73%. A análise da literatura sugere fortemente que o problema é multifatorial. Fatores essenciais são o grau de espessamento muscular pré-operatório e o tipo de descompressão realizada (inferomedial, remoção ou não da transição maxiloetmoidal, grau de abertura da periórbita, remoção ou não de gordura intracônica). Em trabalho recente, objeto de tese de Doutorado do Dr. Felipe Eing (Departamento de Oftalmologia, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto), de 114 pacientes descomprimidos, 17 (14,9%) apresentaram diplopia persistente após a cirurgia. Desvios paralíticos podem ser gerados durante a remoção de tumores intracônicos. A inervação motora entra pela fissura orbitária superior, e não é fácil o cirurgião perceber ramos neurais extremamente delgados durante um procedimento apical. A lesão mais devastadora é a da divisão superior do III nervo, cujas consequências são hipotropia e ptose. Essa combinação é de manejo extremamente complicado, pois, se não houver restauração da atividade contrátil do reto superior, o prognóstico cirúrgico da ptose é pobre e, apesar da manutenção da acuidade visual, pode haver impossibilidade do uso do olho afetado. Os desvios miogênicos ocorrem por traumatismo direto do músculo durante a exposição cirúrgica. Esses desvios têm bom prognóstico e costumam ser transitórios. Alguns casos graves de traumatismo orbitário evoluem a despeito da correção do continente orbitário, com perda progressiva e total da motilidade ocular. É a denominada síndrome do olho congelado (frozen eye), que ocorre por fibrose dos elementos fibroelásticos da órbita.

Neurais As lesões neurais ocorrem por traumatismo direto. Elas podem ser sensitivas ou motoras. A lesão sensitiva mais comum é a do nervo infraorbitário, que ocorre no reparo de fraturas do assoalho ou nas descompressões inferiores. Há uma hipoestesia em todo o território do nervo infraorbitário, que pode ser permanente ou regredir com o tempo. As lesões motoras ocorrem mais comumente nas exéreses de massas intraconais. Embora qualquer nervo possa ser lesado, a lesão da divisão superior do III nervo, como já comentada, é a mais grave. Lesões do glânglio ciliar com indução de perda de acomodação e midríase também já foram relatadas durante manipulações intraconais.


126  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Vasculares A ocorrência de hematomas intraorbitários pode ser uma complicação grave e fonte de perda visual (ver item perda visual). O risco desse tipo de problema existe sempre que houver grande manipulação de gordura intraconal e sobretudo nas cirurgias de anomalias venolinfáticas (varizes e linfangiomas). Oclusões arteriais podem ser fontes de isquemias ópticas e retinianas indutoras de perda visual (item perda visual). Casos de malformações arteriovenosas (MAV) e tumores vascularizados por ramos da artéria oftálmica são particularmente propensos a esse tipo de acidente (Fig. 6).

Fig. 6 Diferentes aspectos arteriográficos de uma malformação arteriovenosa intraconal. O risco de isquemia óptica após embolização e/ou cirurgia é considerável.

Infecciosas O risco de infecção pós-cirurgia orbitária é extremamente baixo. Existem casos raros de “celulites” após cirurgia de estrabismo. Os exames de imagem mostram nesses pacientes edema muscular, que responde bem à antibioticoterapia (Fig. 7).

Distopias oculares O enoftalmo é uma sequela comum das fraturas orbitárias, mesmo as corretamente operadas. Semelhante ao que ocorre na síndrome do olho congelado, processos cicatriciais dos elementos conjuntivos da órbita tracionam o olho posteriormente. Já o hipoglobo é uma complicação relativamente frequente nas descompressões inferomediais hipercorretoras (Fig. 8).


127  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 7  Corte tomográfico axial evidenciando edema e “borramento” da imagem do músculo reto medial.

Fig. 8 Acima – Orbitopatia de Graves assimétrica, mais evidente à direita. Meio – Grave hipoglobo e enoftalmo após descompressão hipercorretora. Abaixo – Correção da posição do globo. Há ainda ptose no OD.

Perda visual A perda visual, quando completa, é uma das complicações mais temidas pelo cirurgião de órbita. É difícil explicar ao paciente por que, após uma cirurgia que tinha como objetivo a cura de um tumor ou fratura, houve perda visual. Se, nos tumores, a situação ainda é contornável devido à própria natureza da lesão, nas fraturas o problema é amplificado. A patogenia da perda visual nas exéreses tumorais está intimamente relacionada à isquemia óptica pelo compartilhamento da vascularização entre o tumor e o nervo óptico. Traumatismo direto também é uma possibilidade e as massas aderentes ao nervo óptico têm um alto risco de, ao serem removidas, lesar as fibras ópticas. Nas fraturas, o risco decorre do reparo de defeitos apicais e consequente compressão óptica pelo material usado para a correção da solução de continuidade óssea. O exemplo mostrado nas Figs. de 9 a 12 é bem ilustrativo. Tratava-se de uma paciente com quadro de fratura inferomedial orbitária à direita que apresentava limitação da adução do OD e diplopia na posição primária do olhar. A acuidade visual era de 0,4 no OD e 0,8 em OE. Tomografia computadorizada de órbita evidenciava fratura da parede medial apical no nível da sutura maxiloetmoidal (Figs. 9A e B). Foi submetida à cirurgia com colocação de placa de polietileno poroso na área do defeito ósseo. No período pós-operatório imediato, apresentou diminuição da acuidade visual (conta dedos a 1 m), defeito pupilar aferente e persistente limitação oculomotora. Ressonância nuclear magnética pós-


128  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 9 (A e B)  Cortes coronal (A) e axial (B) de paciente com fratura apical de parede medial. Havia restrição importante da abdução.

operatória mostrou apenas o implante na região apical próximo à fissura orbitária superior (Figs. 10A e B). Ao exame de fundo de olho do lado direito, apresentava borramento de papila, edema de retina que poupava região temporal e hemorragia superomedial (Fig. 11A). Foi medicada com prednisolona 1 mg/kg/dia, sem melhora. Campo visual computadorizado mostrou

Figs. 10 (A e B) Ressonância nuclear magnética: corte axial mostrando o implante (seta vermelha) na região apical próximo à fissura orbitária superior (seta amarela).

Figs. 11 (A e B) Retinografia. (A) Olho direito mostrando borramento de papila, edema de retina e hemorragia superonasal. (B) Olho direito mostrando regressão do edema de retina e leve atrofia papilar medial após retirada da placa.


129  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... escotoma altitudinal superior (Fig. 12A). Optou-se, então, pela retirada da placa de polietileno. No período pós-operatório, houve melhora progressiva da acuidade visual, campimetria (Fig. 12B) e fundoscopia com redução do edema e da hemorragia peripapilar (Fig. 11B). Um mecanismo importante que pode estar implicado na perda visual é a chamada “síndrome do compartimento orbitário”. Nessa condição, a perda ocorre devido ao aumento da pressão intraorbitária. Como a órbita é um compartimento fechado anteriormente pelo septo orbitário, aumentos bruscos no conteúdo, como os provocados pelos hematomas e edema, geram hipertensão, que, se não for aliviada em horas, induz à amaurose irreversível. Esse é o principal risco nas cirurgias das lesões vasculares e também o mecanismo de cegueira nos casos de celulite.

Figs. 12 (A e B)  Campo visual computadorizado mostrando escotoma altitudinal superior (A), com discreta melhora após retirada da placa (B).

Cerebrais O cirurgião de órbita pode inadvertidamente entrar na cavidade craniana e provocar fístulas liquóricas, pneumoencéfalo, acidentes vasculares ou contusões cerebrais. As fístulas liquóricas são as complicações mais comuns. Elas podem ocorrer nas descompressões da parede medial por via transantral ou mesmo transconjuntival, ou parede lateral profunda quando a asa maior do esfenoide é removida. Nas exenterações, também existe risco de fístula liquórica. Os acidentes vasculares e traumatismo direto cerebral são mais raros e acontecem, em geral, durante a remoção de tumores ósseos que acometem o etmoide ou o teto da órbita.

Óbito Não existe literatura sobre óbito decorrente de cirurgia orbitária. Contudo, os autores já ouviram, em congressos internacionais, relatos informais de dois casos de laceração da artéria carótida interna durante descompressões da parede medial. O mecanismo em ambos os casos


130  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... foi a torção do esfenoide pelo cirurgião, que não percebeu que já estava posterior ao término da lâmina papirácea do etmoide. Um paciente estava sendo operado em um hospital americano terciário e teve a hemorragia carotídea controlada por radiologista intervencionista com embolização de urgência da artéria rota. O outro paciente foi a óbito. Nenhum dos dois casos foi objeto de publicação.

BiBLIOGRAFIA Bailey KL, Tower RN, Dailey RA. Customized, single-incision, three-wall orbital decompression. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2005 Jan; 21(1):1-9; discussion -10. Baldeschi L. Small versus coronal incision orbital decompression in Graves’ orbitopathy. Orbit, 2009; 28(4):231-6. Bartley GB, Frueh BR, Holds JB et al. Lower eyelid reverse ptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2002; 18(1):79-83. Bernardini FP, Kersten RC, Devoto MH et al. Outcomes after surgical excision of large and massive orbital tumors. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2008; 24(4):280-3. Bonavolonta G. Postoperative blindness following orbital surgery. Orbit, 2005; 24(3):195-200. Cruz AA, dos Santos AC. Blindness after Le Fort I osteotomy: a possible complication associated with pterygomaxillary separation. J Craniomaxillofac Surg, 2006; 34(4):210-6. Eing F, Cruz AAV, Akaishi PMS et al. Diplopia após descompressão orbitária na orbitopatia de Grabves – Análise retrospectiva de 177 paciente (296 órbitas). In: XVIII Congresso Brasileiro de Prevenção de Cegueira e Reabilitação Visual, 2008, Florianópolis – SC. Arquibos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo: Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 2008; 71:55. Fatourechi V, Garrity JA, Bartley GB et al. Graves ophthalmopathy. Results of transantral orbital decompression performed primarily for cosmetic indications. Ophthalmology, 1994; 101(5):938-42. Girotto JA, Gamble WB, Robertson B et al. Blindness after reduction of facial fractures. Plast Reconstr Surg, 1998; 102(6): 1821-34. Goldberg RA, Christenbury JD, Shorr N. Medial entropion following orbital decompression for dysthyroid ophthalmopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1988; 4(2):81-5. Kelley P, Crawford M, Higuera S, Hollier LH. Two hundred ninety-four consecutive facial fractures in an urban trauma center: lessons learned. Plast Reconstr Surg, 2005; 116(3):42e-9e. Lima V, Burt B, Leibovitch I et al. Orbital compartment syndrome: the ophthalmic surgical emergency. Surv Ophthalmol, 2009; 54(4):441-9. Limawararut V, Valenzuela AA, Sullivan T et al. Cerebrospinal fluid leaks in orbital and lacrimal surgery. Surv Ophthalmol, 2008; 53(3):274-84.


131  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Ridgway EB, Chen C, Colakoglu S et al. The incidence of lower eyelid malposition after facial fracture repair: a retrospective study and meta-analysis comparing subtarsal, subciliary, and transconjunctival incisions. Plast Reconstr Surg, 2009; 124(5):1578-86. Ridgway EB, Chen C, Lee BT. Acquired entropion associated with the transconjunctival incision for facial fracture management. J Craniofac Surg, 2009; 20(5): 1412-5. Rose GE. The “devil’s touch”; visual loss and orbital surgery. A synopsis of the Mustarde Lecture, 2006. Orbit, 2007; 26(3):147-58. Westfall CT, Shore JW, Nunery WR et al. Operative complications of the transconjunctival inferior fornix approach. Ophthalmology, 1991; 98(10):1525-8.


Mauro Goldchmit

C a p í t u l o  15

Iatrogenias nas Cirurgias de Estrabismo

Ao comentarmos as iatrogenias ou complicações oriundas da cirurgia corretora do estrabismo, dividiremos as suas causas em pré-operatórias, peroperatórias e pós-operatórias.

Iatrogenias de causas pré-operatórias A avaliação pré-operatória do estrabismo deve sempre ser feita pelo médico cirurgião especialista em estrabismo. O resultado da operação está diretamente ligado a uma boa semiologia pré-operatória. Para medir o ângulo de desvio, pode-se recorrer a diferentes métodos. Desde que haja condições, o prisma e “cover” é o melhor teste para determinar a magnitude da heterotropia ou heteroforia. A realização de um teste aparentemente simples às vezes requer muita experiência. Por exemplo, o paciente com paresia unilateral do IV nervo possui um grande potencial de vergência fusional vertical; se o teste for realizado muito rapidamente, pode-se não evidenciar o desvio total em cada uma das posições diagnósticas (Figs. 1A e B). Esse equívoco semiológico determinará um planejamento cirúrgico insuficiente e resultará em subcorreção pós-operatória. A avaliação semiológica incorreta poderá levar a um erro diagnóstico; por exemplo, se determinada limitação na movimentação ocular é resultado de uma paralisia/paresia ou é devida a uma restrição mecânica que impede o movimento. Essa diferenciação é fundamental para o diagnóstico e planejamento cirúrgico. Todos sabem da importância dos erros refrativos na estrabologia. Assim, uma prescrição óptica inadequada pode gerar uma medida de desvio e, consequentemente, um planejamento cirúrgico incorreto, que resultará em fracasso pós-operatório. Isto sem contar os casos em que a cirurgia é indicada por equívoco no exame de refração. Se uma criança com esotropia e refratometria sob cicloplegia de +5,00 DE em ambos olhos recebe uma correção óptica de +2,50 DE, certamente restará desvio, que poderá levar à indicação de uma cirurgia desnecessária. Não é o escopo deste capítulo explorar toda a semiologia e mostrar onde pode ocorrer falhas, mas sim mostrar a importância de que ela seja bem feita e que o cirurgião se responsabilize por essa avaliação.

132


133  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A e B)  Paciente portadora de paresia do IV nervo do olho esquerdo e com grande amplitude de vergência fusional vertical. A. Pequena hipertropia esquerda após teste de cobertura realizado de forma mais rápida. B. Grande hipertropia esquerda ao realizar-se o mesmo teste de forma mais lenta (teste mais dissociante).

Parte da irrigação do segmento anterior do olho provém das artérias dos músculos retos. A patogenia da isquemia do segmento anterior (ISA) não está totalmente esclarecida, mas sabese estar relacionada a uma alteração vascular (Figs. 2A e B); há descrições de casos de ISA que ocorreram após a secção de apenas dois músculos retos. Não está também esclarecido quem são os pacientes mais suscetíveis a apresentar esse quadro após a cirurgia. Ainda que algumas operações em três músculos retos do mesmo olho e no mesmo ato cirúrgico tenham sido realizadas sem complicações, recomenda-se evitar que se operem mais de dois músculos retos em um mesmo olho; a literatura sugere que um terceiro músculo reto possa ser operado após 6 meses do procedimento inicial, mas essa recomendação é empírica. Os pacientes que forem operados de transposições musculares ou operações em músculos adjacentes (principalmente os retos medial e inferior) têm maior probabilidade de desenvolver um quadro de ISA.

Figs. 2 (A e B) Isquemia de segmento anterior. A. Atrofia parcial da íris. B. Edema de córnea. (Cortesia do Dr. Carlos Souza-Dias.)

Iatrogenias de causas peroperatórias Todo cirurgião, não apenas o que fará uma cirurgia de estrabismo, por mais experiente que seja, deve, ao entrar na sala cirúrgica, estar totalmente concentrado no procedimento que irá realizar e não desviar sua atenção para qualquer outro assunto que não esteja ligado àquele procedimento.


134  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 1. Operar o paciente errado: é claro que isto serve para todas as operações, mas, para a cirurgia de estrabismo, é importante que o paciente seja corretamente identificado ao entrar na sala cirúrgica e que sua ficha com o planejamento cirúrgico seja corretamente identificada e fique em local visível ao cirurgião. Ainda que possa soar estranho imaginar esse tipo de equívoco, deve-se estar atento para reconhecer e confirmar o paciente a ser operado, especialmente em serviços com maior volume de cirurgias. 2. Operar o olho errado: como já mencionado, é fundamental que a ficha com as medidas e o planejamento cirúrgico esteja à disposição do cirurgião, para que este possa, sempre que necessário, consultar e conferir o olho a ser operado. Algumas vezes, por exemplo numa eso ou exotropia alternante em que o planejamento era operar determinado olho, pois é o que o paciente mais frequentemente desvia, o fato de operar o outro olho pode não comprometer o resultado da operação, embora cause problema de relacionamento com o paciente ou seus responsáveis. Entretanto, em casos de olhos amblíopes que devem ser operados, há sempre riscos de complicações ao se operar o olho bom. Por outro lado, em casos de paresia unilateral de IV nervo em que o planejamento é o debilitamento do oblíquo inferior, se houver equívoco no olho a ser operado o caso resultará em completo fracasso, exigindo imediata reoperação. 3. Operar o músculo errado: não é exagero o fato de, antes de iniciar o procedimento, o cirurgião confirmar o tipo de desvio e o planejamento a ser executado (qual a técnica a ser empregada em cada músculo). É claro que tudo isto pode parecer óbvio, mas são conhecidos casos de intervenções realizadas no olho errado. Também pode ocorrer a inversão do planejamento (p. ex., em um paciente com exotropia fazer um retrocesso do reto medial em vez do reto lateral, e ressecção do reto lateral em vez do reto medial, o que resultará numa exotropia de maior ângulo do que a original). Outro exemplo são as anisotropias verticais quando se planeja uma transposição vertical dos músculos retos horizontais e a mudança na posição dos músculos ocorre na direção oposta à desejada. 4. Perfuração escleral: a passagem da agulha pela esclera é uma manobra que exige experiência e destreza. Qualquer movimento mais brusco pode resultar em perfuração escleral. O cuidado na passagem da agulha deve ser maior em alguns casos específicos em que a esclera é caracteristicamente mais delgada, como em altos míopes ou em portadores de síndrome de Duane (a esclera fica azulada pelo atrito muscular) (Fig. 3). Ainda que seja uma situação rara, ela potencialmente pode provocar roturas e/ou descolamento de retina, hemorragia intraocular e, em casos mais dramáticos, evoluir para endoftalmite.

Fig. 3 Adelgaçamento escleral abaixo do músculo reto lateral em paciente portador da síndrome de Duane.


135  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 5. Abrasão corneal: deve-se ter cuidado com a manipulação dos instrumentos para evitar lesões traumáticas corneais, bem como manter lubrificação da córnea durante todo o tempo da operação. 6. Má técnica operatória: a cirurgia de estrabismo exige que o cirurgião conheça a anatomia da área a ser operada. Não se pode julgar o resultado da operação apenas pela melhora no alinhamento ocular; se isto ocorrer, mas não foram tomados os devidos cuidados com a conjuntiva (abertura e fechamento), cicatrizes indesejáveis e com má aparência resultarão em insatisfação (Fig. 4). Uma das iatrogenias que resultam da má técnica é a que ocorre quando, durante o ato operatório, há rotura do septo orbitário, com entrada de gordura no campo cirúrgico (Fig. 5). Isto provoca aderências indesejáveis, o que compromete o resultado e dificulta eventual futura abordagem cirúrgica nesse local. Ainda com relação à técnica e o reconhecimento da anatomia, vale lembrar que, nas reoperações, muitas vezes as condições de cicatrização da operação anterior dificultam a individualização das estruturas e pode-se, como, por exemplo, capturar e/ ou seccionar o músculo oblíquo inferior juntamente com o músculo reto lateral (Figs. 6A-C). Outro exemplo é a possibilidade de lesão inadvertida da veia vorticosa, cuja emergência localiza-se próxima à inserção do tendão do músculo oblíquo superior (Figs. 7A e B) o que resultará em copiosa hemorragia. 7. Retração palpebral (Figs. 8A e B): a pálpebra inferior tem íntima relação com o músculo reto inferior e o ligamento de Lockwood. Quando se realiza um retrocesso desse músculo, deve-se tomar o cuidado de reinserir na esclera esse ligamento para evitar a retração da pálpebra inferior (Fig. 9).

Fig. 4  Cicatriz conjuntival exuberante na região do músculo reto lateral.

Fig. 5 Abertura inadvertida do septo orbitário com exposição de gordura.


136  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 6 (A-C)  A. Captura inadvertida do músculo oblíquo inferior junto com o músculo reto lareral. B. Músculo oblíquo inferior isolado do músculo reto lateral. C. Possibilidade de secção inadvertida do músculo oblíquo inferior imaginando tratar-se de membrana intermuscular. (Cortesia do Dr. Carlos Souza-Dias.)

Figs. 7 (A e B)  A. Captura do tendão do músculo oblíquo superior. B. Veia vorticosa pode ser observada próxima à inserção do tendão do músculo oblíquo superior (flecha). (Cortesia do Dr. Carlos Souza-Dias.)

Figs. 8 (A e B)  A. Paciente portadora de orbitopatia de Basedow-Graves com grave hipotropia do olho direito (pré-operatório). B. Resultado cirúrgico após retrocesso do músculo reto inferior direito com bom alinhamento ocular mas com retração da pálpebra inferior direita.


137  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 9 Ligamento de Lockwood sendo reinserido na esclera para evitar a retração da pálpebra inferior após a cirurgia de retrocesso do músculo reto inferior. (Cortesia do Dr. Carlos Souza-Dias.)

8. Aumento da rima palpebral: os músculos retos, por estarem inseridos à frente do equador, são considerados músculos retratores do bulbo ocular. Ao se realizar um retrocesso exagerado de um músculo reto, especialmente o reto lateral, ocorre uma proptose com aumento da rima palpebral do lado operado, o que causa uma assimetria em relação ao outro olho. Assim, deve-se evitar grandes retrocessos de um só músculo reto lateral ou retrocessos muito assimétricos, evitando-se esse resultado antiestético que pode incomodar o paciente (Fig. 10). 9. Restrição de movimentos: o planejamento de qualquer operação de estrabismo não deve contemplar grandes retrocessos ou ressecções que, pela mecânica ocular, possam criar restrições de movimentos (Figs. 11A e B). Em alguns casos específicos de paresia de IV nervo, há indicação de fazer um encurtamento (tucking) do músculo oblíquo superior. Essa cirurgia, para que resulte no efeito desejado, deve criar pequena limitação

Fig. 10 Assimetria de rima palpebral após retrocesso exagerado do músculo reto lateral esquerdo.

Figs. 11 (A e B)  A. Exotropia consecutiva (desvia olho direito). B. Limitação de adução do olho direito que pode ser resultado de ressecção excessiva do músculo reto lateral e/ou retrocesso exagerado do músculo reto medial, ou ainda ser resultado do deslizamento do músculo reto medial direito (slipped muscle).


138  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... de elevação em adução (simulando uma síndrome de Brown). Entretanto, deve-se ter experiência para que a cirurgia não seja excessiva, resultando em importante limitação motora. Também o retrocesso do músculo oblíquo superior, seguindo a sua linha de ação, acarretará limitação de abaixamento em abdução.   A técnica de retrocesso com transposição anterior do oblíquo inferior foi proposta com o intuito de corrigir/compensar os desvios verticais dissociados, sendo considerada um procedimento de efeito antielevador. As fibras posteriores do músculo oblíquo inferior, quando reinseridas muito temporalmente à extremidade lateral da inserção do músculo reto inferior, provocam importante limitação de elevação em abdução (Figs. 12A-C). Para evitar isso, o oblíquo inferior deve ser inserido com um só ponto ao lado da extremidade lateral do reto inferior. 10. Escolha do fio de sutura: o fio de sutura mais comumente utilizado é o poliglactina (Vicryl®), que é um fio absorvível. Entretanto, em algumas operações (encurtamento do oblíquo superior, reoperação de músculo reto inferior, mioescleropexia retroequatorial [Fadenoperation]), deve-se usar um fio não absorvível (Fig. 13). O fracasso cirúrgico pode estar associado apenas ao uso de um fio de sutura inadequado. 11. Cisto de conjuntiva: é uma complicação rara na cirurgia estrabológica, mas que pode, dependendo do tamanho do cisto, necessitar nova intervenção para sua retirada (Figs. 14A-C).

Figs. 12 (A-C)  A. Hipertropia do olho esquerdo. B. Hiperfunção do músculo oblíquo inferior esquerdo. C. Limitação de elevação do olho esquerdo em abdução após cirurgia de transposição anterior do músculo oblíquo inferior esquerdo.


139  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 13  Mioescleropexia retroequatorial realizada com fio de sutura não absorvível.

Figs. 14 (A-C)  A. Cisto de conjuntiva. B. Retirada cirúrgica. C. Cisto íntegro retirado.

Iatrogenias de causas pós-operatórias 1. Reconhecimento de infecção: a infecção pós-operatória de estrabismo é relativamente rara, até porque é nossa conduta prescrever associação de colírio com antibiótico e corticoide no período pós-operatório. Entretanto, é importante acompanhar o paciente nos primeiros dias e diagnosticar precocemente qualquer eventual infecção que possa surgir (Fig. 15).


140  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 15  Celulite orbitária pós-operatória detectada no segundo dia do período pós-operatório.

2. Não reconhecimento de músculo que possa ter deslizado (slipped muscle): esta também é uma condição rara, mas, se houver uma resposta exagerada nos primeiros dias do período pós-operatório, por exemplo num retrocesso do reto medial para correção de esotropia que apresenta grande exotropia logo após a operação, associada à limitação da adução, deve-se suspeitar de que o músculo possa ter deslizado, o que impõe nova intervenção o mais rápido possível. Na cirurgia, observa-se o corpo muscular deslizado dentro da bainha do músculo (Fig. 16). 3. Diplopia pós-operatória: a avaliação sensorial pré-operatória é importante para que se conheçam as possibilidades de cooperação binocular. Alguns casos podem apresentar diplopia após a cirurgia; um exemplo é de paciente com exotropia e supressão da retina lateral, que apresenta esotropia no período pós-operatório, sendo estimulada a retina medial que não pode suprimir.

Fig. 16  Músculo deslizado. Observa-se a bainha do músculo mais clara e as fibras musculares de cor avermelhada mais posteriores (flecha).

BIBLIOGRAFIA Helveston EM. Surgical Management of Strabismus. 5th ed. Philadelphia: Wayenborgh, 2005. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 5a ed. Buenos Aires: Científicas Argentinas, 2005. Rosenbaum AL, Santiago AP. Clinical Strabismus Management – Principles ans Surgical Techniques. Philadelphia: Saunders, 1999.


141  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Simon JW. Complications of strabismus surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2010; 21: 361-6. Surachatkumtonekul T, Phamonvaechavan P, Kumpanardsanyakorn S et al. Scleral penetrations and perforations in strabismus surgery: incidence, risk factors and sequelae. J Med Assoc Thai, 2009; 92:1463-9.


Niro Kasahara • Pablo Simões Ribeiro da Silva

C a p í t u l o  16

Iatrogenias nas Cirurgias Antiglaucomatosas

Introdução As cirurgias antiglaucomatosas são indicadas nos pacientes que apresentam progressão da neuropatia óptica ou dos defeitos de campo visual, apesar da administração de duas ou três medicações tópicas. A falência de uma cirurgia, a progressão da doença e o tratamento do glaucoma estão entre as causas mais comuns que levam a processo contra o oftalmologista. Na Espanha, queixas contra os médicos por procedimentos oftalmológicos relacionados ao glaucoma alegadamente incorretos correspondem a 3%. As iatrogenias latu sensu referem-se a um estado de doença, efeitos adversos ou eventuais complicações causadas por ou decorrentes do tratamento médico, seja este clínico ou cirúrgico. Os efeitos colaterais de um tratamento medicamentoso e as eventuais complicações de um procedimento cirúrgico podem ser considerados iatrogênicos e não apenas os efeitos decorrentes de erro médico (diagnóstico e tratamento errados ou imperícia técnica na cirurgia). Dentro desse conceito, descreveremos, a seguir, as complicações dos procedimentos cirúrgicos mais comuns no tratamento do glaucoma.

Iatrogenia nas trabeculectomias A trabeculectomia é o procedimento de eleição no tratamento cirúrgico do glaucoma. A utilização da mitomicina-C (MMC) aumentou o índice de sucesso em longo prazo, porém a bolha filtrante avascular parece ter favorecido maior número de complicações até antes observado. A indicação do uso de MMC tem dobrado nos últimos 10 anos. As complicações mais comuns observadas no pós-operatório das trabeculectomias são atalamia, hipotonia, que, conforme a

142


143  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... gravidade, pode resultar em maculopatia e descolamento de coroide, catarata, falência precoce e tardia da bolha filtrante e infecção da bolha filtrante que pode evoluir para endoftalmite.

Hipotonia A hipotonia é definida como pressão intraocular (PIO) inferior a 5 mmHg. Em muitos casos, a hipotonia pode ser autolimitada e transitória, não acarretando maiores complicações. Por outro lado, a hipotonia, seja por excesso de filtração ou por falência do corpo ciliar (choque ciliar), pode levar a outras complicações mais graves como o descolamento de coroide, a maculopatia hipotônica e a atalamia. A atalamia é a completa ausência da câmara anterior em que ocorre o toque do endotélio da córnea com a face anterior da íris e cápsula anterior do cristalino. A câmara anterior rasa, porém, pode apresentar-se em graus variáveis e é observada com relativa frequência no pósoperatório da trabeculectomia. O descolamento de coroide é caracterizado pelo descolamento da retina e coroide após extravasamento de fluido da coriocapilar para o espaço supracoroidal nos casos em que a hipotonia combina-se com inflamação pós-operatória. Na maioria dos casos, o descolamento resolve espontaneamente e a resolução está associada com a rápida normalização da PIO e redução da inflamação intraocular. A maculopatia hipotônica caracteriza-se por PIO inferior a 5 mmHg e anormalidades do fundo de olho como dobras na retina e coroide, tortuosidade vascular e edema de papila (Fig. 1). A esclera, por ser elástica, contrai-se provocando dobras na retina e coroide, tecidos sem elasticidade. Com a redução do diâmetro anteroposterior da cavidade vítrea, a retina perifoveal (mais espessa) torce a retina foveal (mais fina) em dobras radiais na mácula. Estima-se que ocorra em ate 20% das cirurgias filtrantes e seja mais comum com o uso de antimetabólitos. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da maculopatia são idade jovem, miopia, etnia branca, sexo masculino, cirurgia primária, doenças sistêmicas e PIO elevada.

Falência da bolha filtrante A trabeculectomia pode deixar de funcionar adequadamente em prazo que varia desde semanas até anos após a cirurgia. Acredita-se que a falência da bolha filtrante seja devida à proliferação fibroblástica ao longo do tempo. De fato, até 80% das bolhas filtrantes passam por alguma manipulação (massagem digital, agulhamento, aplicações de 5-fluorouracil, lise

Fig. 1  Maculopatia hipotônica. Observe as dobras da retina e coroide no polo posterior.


144  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... de sutura) para manter sua funcionalidade. Uma forma particular de falência da trabeculectomia é a bolha encapsulada, caracterizada pela forma em domo, altamente elevada, e PIO alta. Ocorre em cerca de 15% de todas a trabeculectomias, é mais frequente no sexo masculino e nas conjuntivas espessas e está associada a risco quatro vezes maior de falência comparado com bolhas normais.

Catarata Como a faixa etária dos pacientes glaucomatosos coincide com aquela dos pacientes com catarata, a associação entre as duas condições é bastante frequente. A catarata pode progredir mais rapidamente nos pacientes submetidos a trabeculectomia provavelmente devido ao processo inflamatório no pós-operatório imediato e, nos casos de atalamia, pelo toque endotelial na cápsula anterior do cristalino. De 60 olhos com glaucoma avançado submetidos a trabeculectomia com MMC, 13 (21,6%) necessitaram da remoção do cristalino para reabilitação visual em cinco anos de seguimento. No National Survey of Trabeculectomy, a catarata foi a mais frequente complicação tardia.

Infecção A infecção pós-trabeculectomia pode manifestar-se inicialmente como “blebite”, infecção localizada na bolha filtrante que adquire aspecto opalescente e hiperemia da conjuntiva adjacente. A blebite é mais frequente nas bolhas filtrantes localizadas inferiormente; por isso, trabeculectomias inferiores não devem ser realizadas. Acredita-se que debris e partículas estranhas fiquem localizadas no fórnice conjuntival inferior, favorecendo as infecções. A blebite está associada também com localização nasal da bolha, bolha filtrante alta ou blefarite, vazamento tardio, uso de antifibróticos e realização de trabeculectomia versus procedimento combinado. Raça negra e manipulação da bolha são outros fatores de risco para infecção. Lehmann et al. observaram risco maior de endoftalmite em pacientes diabéticos ou que tiveram episódio de blebite, e sugerem que os agentes antiproliferativos possam exercer importante papel nas infecções. Entretanto, uma revisão sistemática não encontrou evidências de que os antimetabólitos aumentem o risco de infecção após trabeculectomia. As blebites não tratadas podem rapidamente progredir acometendo a câmara anterior, com a observação de células inflamatórias e flare, até a formação de hipópio. Em alguns casos, a infecção pode atingir o corpo vítreo e a retina, caracterizando a endoftalmite.

Iatrogenias nas cirurgias com implantes de drenagem As indicações para uso dos dispositivos de drenagem nas cirurgias antiglaucomatosas são, na sua maioria, para pacientes nos quais houve falha na trabeculectomia feita, olhos com múltiplas cirurgias e glaucoma neovascular. Estudos também demonstraram sua vantagem em olhos com glaucoma secundário a uveíte crônica. Sua indicação nos glaucomas pediátricos foi avaliada também, apresentando uma taxa de sucesso de 55 a 95% sem vantagem entre os implantes de Molteno, Baerveldt e Ahmed.


145  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O estudo Tube vs Trabeculectomy (TVT) foi um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, que comparou grupo de pacientes submetidos a trabeculectomia (TREC) com MMC e outro grupo com implante de Baerveldt 350 mm2. Em 1 ano de acompanhamento, demonstrou-se haver níveis equivalentes de PIO entre os dois grupos; o primeiro grupo necessitou de mais medicações hipotensoras nesse período, para manter a PIO inferior a 21 mmHg, comparado com o grupo que realizou TREC. Esse trabalho também comparou as complicações relacionadas às cirurgias. As complicações intraoperatórias ocorreram em 7% no grupo do tubo e 10% no grupo da TREC. As complicações pós-operatórias ocorreram em 34% no grupo do tubo e 57% no grupo da TREC. Os autores concluíram que a cirurgia com implante não valvulado era melhor para manter a PIO controlada e evitar hipotonia persistente ou reoperação que a trabeculectomia com MMC. Minker et al. realizaram uma revisão de literatura com estudos sobre tubos e concluíram que os dispositivos filtrantes, como um todo, trazem benefícios comparáveis com a TREC com MMC nos casos de glaucomas complexos. Os autores avaliaram, inclusive, as principais complicações relacionadas a essa cirurgia. Listaram-nas em complicações em curto prazo (até 5 anos após a cirurgia) e médio prazo (5 a 10 anos), que são: hipotonia imediata, fibrose excessiva da cápsula e falha cirúrgica, erosão do tubo ou prato, estrabismo e, mais raramente, infecção. A principal complicação em longo prazo apontada nesse estudo foi o dano endotelial da córnea em tubos colocados na câmara anterior.

Hipotonia Hipotonia e as complicações a ela relacionadas geralmente ocorrem no pós-operatório imediato, quando a cápsula de fibrose que envolve o prato ainda não está formada para criar a resistência necessária ao fluxo do humor aquoso (HA). Essa cápsula se desenvolve em torno de 3 a 6 semanas após a cirurgia. Teoricamente, os dispositivos valvulados, como a válvula de glaucoma de Ahmed (VGA), têm vantagens sobre os não valvulados sem ligação temporária do tubo (implantes de Molteno, Bearveldt, Schocket e outros) em relação à hipotonia. Com VGA, a hipotonia imediata foi encontrada em menos de 10% dos pacientes. Em um estudo feito com 103 olhos submetidos ao implante não valvulado de Baerveldt, hipotonia e descolamento de coroide (DC) aconteceram em 32 e 20%, respectivamente. Com implante de Molteno, encontrou-se porcentagem semelhante relacionada à hipotonia com DC e câmara anterior rasa (20% dos pacientes). Na revisão feita por Minker et al., avaliaram-se várias séries de casos cuja hipotonia precoce (PIO < que 4 mmHg) foi vista entre 12 e 26% para todos os implantes de drenagem, e concluíram que, até o momento, não existem estudos suficientes para afirmar a relativa probabilidade do aparecimento da hipotonia imediata com implantação de dispositivos valvulados ou não valvulados. Para diminuir a incidência dessa complicação nos implantes não valvulados, existem várias técnicas para impedir ou diminuir o fluxo do HA temporariamente, como as sutura no tubo com fio absorvível próximo ao prato com ou sem colocação de stent no lúmen, a sutura distal do tubo com náilon ou prolene e a implantação em dois tempos, entre outras.


146  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Pressão intraocular elevada Para avaliar a PIO elevada após a cirurgia de implante de drenagem, deve-se levar em consideração o momento em que ocorreu, se imediatamente, após algumas semanas ou meses depois da cirurgia. A elevação da PIO no pós-operatório imediato é causada, geralmente, por obstrução do lúmen do tubo por fibrina, sangue, íris, membranas vítreas ou óleo de silicone. Isto foi observado em 11% dos olhos, mais frequentemente em pacientes com glaucoma neovascular. Outra causa de elevação precoce da PIO é a realização incompleta do priming da válvula de Ahmed peroperatória. É normal encontrarmos hipertensão ocular entre a primeira e a sexta semana após a implantação dos dispositivos de drenagem, a chamada fase hipertensiva. Essa fase dura, geralmente, 3 meses. Nos olhos operados com VGA, a fase hipertensiva é mais comum, ocorrendo em 82% dos casos. O aumento tardio da PIO normalmente ocorre com o tubo patente acompanhado de uma fibrose intensa sobre o prato. Nesse caso, o tratamento inicial é feito com medicações hipotensoras tópicas, seguidas de agulhamento ou revisão cirúrgica caso o controle clínico não seja bem-sucedido.

Migração, extrusão e erosão A fixação inadequada do tubo ou prato na esclera pode causar toque entre o tubo e a córnea, opacidades lenticulares, obstrução ou retração do tubo. Cuidadosa sutura, incluindo a sutura do tubo na esclera antes da colocação do enxerto, pode minimizar várias complicações com o tubo. Outra complicação comum na cirurgia dos implantes de drenagens é a erosão do tubo. O tubo deve ser coberto com enxerto de esclera doadora, dura-máter, fáscia lata ou pericárdio preservado para evitar tal complicação. A erosão e/ou extrusão do prato do implante também podem ocorrer, podendo ser necessária a sua retirada.

Diplopia e distúrbios da motilidade ocular Várias são as causas que provocam os distúrbios na motilidade ocular e diplopia com dispositivos de drenagem, principalmente quando esses são implantados no quadrante nasalsuperior. O deslocamento mecânico causado pelo implante, síndrome da aderência de gordura ou o efeito da sutura de fixação posterior do prato, com cicatrização sob os músculos retos, são algumas delas. A última causa é das mais comuns e mais citadas na literatura, principalmente com implantes grandes, como o de Baerveldt e de Molteno de prato duplo. As principais apresentações são exotropia, hipertropia ou limitação das rotações oculares e síndrome adquirida de Brown. No estudo que avaliou 24 olhos com implante de Molteno duplo, verificou-se distúrbio de motilidade (síndrome adquirida de Brown, paralisia do oblíquo superior e reto lateral) em 24% dos pacientes após 6 meses de cirurgia; contudo, essas complicações tendem a desaparecer com o tempo. Em crianças, as consequências dos dispositivos de drenagem na motilidade ocular são frequentes e podem ocorrer em 37% dos casos.


147  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Descompensação da córnea Não se sabe o verdadeiro mecanismo para a causa da descompensação da córnea nos casos dos implantes de drenagem. Supõe-se que esteja relacionada ao fluxo retrógado do reservatório encapsulado para câmara anterior. O contato do tubo com a córnea é outra causa dessa complicação. Em um trabalho realizado com pacientes pediátricos submetidos a cirurgia com implante de Molteno, o contato entre a córnea e o tubo foi encontrado em 18,5% dos casos. Zalloum et al. realizaram uma revisão retrospectiva, que encontrou edema de córnea, em média, após 21 meses, em 50% dos pacientes após colocação do tubo de Molteno e em 6,7% após múltiplas cirurgias oculares.

Endoftalmite Endoftalmite é uma complicação muito rara nas cirurgias de implante de drenagem e não está associada a nenhum tipo específico de dispositivo. Em um estudo foram avaliados 542 olhos com implante da VGA, encontrando uma incidência de 1,7% de endoftalmite, e as espécies mais isoladas foram o Haemophilus influenzae e Streptococcus sp. A exposição do tudo parece ser o maior fator de risco para o desenvolvimento da infecção, sendo necessária a abordagem cirúrgica imediata caso isso ocorra.

bibliografia Al-Torbak AA, Al-Shahwan S, Al-Jadaan I et al. Endophthalmitis associated with the Ahmed glaucoma valve implant. Br J Ophthalmol, 2005; 89:454-8. Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA et al. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmol, 1998; 105:1968-76. Beckers HJ, Kinders KC, Webers CA. Five-year results of trabeculectomy with mitomycin C. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2003; 241:106-10. Broadway DC, Iester M, Schulzer M, Douglas GR. Analysis for success of Molteno tube implants. Br J Ophthalmol, 2001; 85: 689-95. Cardakli UF, Perkins TW. Recalcitrant diplopia after implantation of a Krupin valve with disc. Ophthalmic Surg, 1994; 25: 256-8. Christmann LM, Wilson ME. Motility disturbances after Molteno implants. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1992; 29: 44-8. Costa VP, Arcieri ES. Hypotony maculopathy. Acta Ophthalmol Scand, 2007; 85:584- 5. Dietlein TS, Hermann MM, Jordan JF. The medical and surgical treatment of glaucoma. Dtsch Arztebl Int, 2009; 106: 597-606. Djodeyre MR, Peralta CJ, Abelairas GJ. Clinical evaluation and risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Ophthalmol 2001; 108:614-21.


148  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Dobler-Dixon AA, Cantor LB, Sondhi N et al. Prospective evaluation of extraocular motility following double-plate Molteno implantation. Arch Ophthalmol, 1999; 117:1155-60. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. The National Survey of Trabeculectomy. III. Early and late complications. Eye, 2002; 16:297-303. Englert JA, Freedman SF, Cox TA. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol, 1999; 127:34-42. Fellenbaum PS, Sidoti PA, Heuer DK et al. Experience with the Baerveldt implant in young patients with complicated glaucomas. J Glaucoma, 1995; 4:91-7. Frank JW, Perkins TW, Kushner BJ. Ocular motility defects in patients with the Krupin valve implant. Ophthalmic Surg, 1995; 26:228-32. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD et al. Surgical complications in the Tube Versus Trabeculectomy Study during the first year of follow-up. Am J Ophthalmol, 2007; 143:23-31. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy Study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol, 2007; 143: 9-22. Hill RA, Heuer DK, Baerveldt G et al. Molteno implantation for glaucoma in young patients. Ophthalmol, 1991; 98:1042-6. Huang MC, Netland PA, Coleman AL et al. Intermediate-term clinical experience with Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol, 1999; 127:27-33. Jampel HD, Musch DC, Gillespie BW et al. Perioperative complications of trabeculectomy in the collaborative initial glaucoma treatment study (CIGTS). Am J Ophthalmol, 2005; 140:16-22. King AJ, Rotchford AP, Alwitry A, Moodie J. Frequency of bleb manipulations after trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol, 2007; 91:873–7. Lehmann OJ, Bunce C, Matheson MM et al. Risk factors for development of post-trabeculectomy endophthalmitis. Br J Ophthalmol, 2000; 84:1349-53. Mac I, Soltau JB. Glaucoma-filtering bleb infections. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14:91-4. Macdonald E, Mukherjee S, Jay J. The increasingly iatrogenic indications for mitomycin C trabeculectomy over 10 years. Can J Ophthalmol, 2009; 44:205-8. Matsuda T, Tanihara H, Hangai M et al. Surgical results and complications of trabeculectomy with intraoperative application of mitomycin C. Jpn J Ophthalmol, 1996; 40:526-32. Mavroforou A, Michalodimitrakis E. Physicians’ liability in ophthalmology practice. Acta Ophthalmol Scand, 2003; 81:321-5. Menéndez-de-Lucas JA, Luque-Mialdea F, Molina-Seoane V. Ophthalmology complaints in Spain. Arch Soc Esp Oftalmol, 2009; 84:459-68. Minckler DS, Francis BA. Hodapp EA et al. Aqueous shunts in glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmol, 2008; 115:1089-98.


149  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Mozaffarieh M, Wedrich A. Malpractice in ophthalmology: guidelines for preventing pitfalls. Med Law, 2006; 25:257-65. Munoz M, Parrish RK. Strabismus following implantation of Baerveldt drainage devices. Arch Ophthalmol, 1993; 111: 1096-99. Nesher R, Sherwood MB, Kass MA et al. Molteno implants in children. J Glaucoma 1992; 1:22832. Netland PA, Walton DS. Glaucoma drainage implants in pediatric patients. Ophthalmic Surg, 1993; 24:723-29. O’Malley Schotthoefer E, Yanovitch TL, Freedman SF. Aqueous drainage device surgery in refractory pediatric glaucomas: I. Long-term outcomes. JAAPOS, 2008; 12:33-9. Sharan S, Trope GE, Chipman M, Buys YM. Late-onset bleb infections: prevalence and risk factors. Can J Ophthalmol, 2009; 44:279-83. Sieger SW, Netland PA, Urban RC et al. A clinical experience with the Bearveldt glaucoma drainage implant. Ophthalmol, 1995; 102:1298-307. Smith MF, Starita RJ et al. Early clinical experience with the Baerveldt 350 mm2 glaucoma implant and associated extraocular muscle imbalance. Ophthalmol, 1995; 102:894-904. Wilkins M, Indar A, Wormald R. Intraoperative Mitomycin C for glaucoma surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002897. DOI: 10.1002/14651858. CD002897.pub2. Wilson RP, Cantor L, Katz LJ et al. Aqueous shunt. Molteno versus Shocket. Ophthalmol, 1992; 99:672-8. Zalloum JN, Ahuja RM, Shin D et al. Assessment of corneal decompensation in eyes having undergone Molteno shunt procedures compared to eyes having undergone trabeculectomy. CLAO J, 1999; 25:57-60


Daniel Espada

C a p í t u l o  17

Iatrogenias nas Anestesias Oculares

INTRODUÇÃO Iatrogenia pode ser definida como uma resposta desfavorável ao tratamento médico ou cirúrgico, induzido pelo próprio tratamento; logo, a iatrogenia nem sempre é determinada por falha técnica do profissional que realizava o procedimento, mas por uma série de eventos, sendo melhor o uso do termo reação adversa. A anestesia desempenha papel vital no sucesso ou fracasso na cirurgia oftalmológica. Os doentes indicados para anestesia oftalmológica se encontram, em sua maioria, nos extremos de idade, e muitas vezes apresentam comorbidades associadas com alterações sistêmicas ou metabólicas. Os objetivos da anestesia para cirurgia ocular incluem: satisfação, acinesia, analgesia, sangramento mínimo, diminuição ou abolição dos reflexos [oculobléfaro (cardíaco, gástrico, respiratório), eferentação vagal ou esternutatório], controle da pressão intraocular e a potencial interações entre os fármacos oftalmológicos e os agentes anestésicos.

Iatrogenias relacionadas à anestesia geral Na anestesia geral, os riscos de hemorragia retrobulbar ou peribulbar, perfuração ocular, miotoxicidade, dispersão central do anestésico local e analgesia intraoperatória inadequada são virtualmente eliminados. Mas, nesses casos, temos associações com a probabilidade de via aérea difícil, náuseas e vômitos pós-operatórios e interações farmacológicas.

Farmacológica Efeitos sistêmicos de fármacos oftalmológicos Fármacos utilizados para midríase (dilatação da pupila) ou reduzir a pressão intraocular (PIO) são drenados pelos canalículos lacrimais para o saco lacrimal, e deste pelo ducto lacrimal para

150


151  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... a mucosa nasal, onde sua absorção terá importantes repercussões anestésicas. Esses fármacos como colírios apresentam concentrações elevadas. Em crianças pequenas, o manuseio desses colírios deve ser mais cuidadoso devido à vulnerabilidade desses doentes, sendo indicada a oclusão do ducto nasolacrimal como via efetiva para minimizar a absorção sistêmica (Tabela I).

Efeitos oftálmicos de fármacos utilizados na anestesia geral O controle da pressão arterial tem implicações especiais na perfusão da retina; se a pressão arterial é reduzida a níveis significativos, a perfusão retiniana pode ser inadequada e comprometer o resultado visual da cirurgia. A elevação acentuada da pressão na artéria central da retina pode ser lesiva. Virtualmente, quaisquer dos agentes inalatórios podem ser administrados após uma indução venosa, assim como também podemos realizar manutenção totalmente venosa ou balanceada. O propofol é um fármaco excelente para doentes sob cirurgia oftalmológica, pois diminui a pressão intraocular, as náuseas e vômitos. Também está associado a uma sensação de bemestar típica até euforia, tornando-se muito apropriado para cirurgia ambulatorial. Mas produz desconforto ou dor quando injetado em veias de pequeno calibre. Em doentes com coronariopatia significativa e outras doenças cardíacas, o propofol não é bem tolerado. A associação de relaxantes musculares aos anestésicos tem como finalidade facilitar a intubação. Para utilizá-los, devemos avaliar a via respiratória e a dificuldade de mantê-la permeável, considerar a presença de refluxo gastresofágico e as alterações hemodinâmicas, assim como o tempo de duração da cirurgia. Na cirurgia oftalmológica, devido a sua delicadeza, a acinesia é muito importante. Os bloqueadores neuromusculares não apresentam efeitos significantes sobre a pressão intraocular. A succinilcolina, um relaxante muscular do tipo despolarizante, produz uma elevaTABELA I  Efeitos sistêmicos dos colírios midriáticos, mióticos e antiglaucomatosos Colírio

Midiátrico

Antiglaucomatoso

Efeito sistêmico

Atropina

Crianças: vermelhidão de face, febre e aumento da frequência cardíaca

Epinefrina

Agitação, aumento da frequência cardíaca, extrassístoles supraventriculares e angina

Fenilefrina Miótico

[%]

10

Tremores, cefaleias, disritmias, aumento grave da pressão arterial, infarto agudo do miocárdio

Acetilcolina

Aumenta secreção salivar e brônquica, diminui a frequência cardíaca e a pressão arterial, induz a broncoespasmos

Betabloqueador

Acentua a gravidade da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e miastenia gravis, aumenta broncoespasmos, diminui a frequência cardíaca e melhora a insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

Ecotiofato

Diminui a atividade da pseudocolinesterase plasmática, aumenta o efeito da succinilcolina

Pilocarpina

Aumenta secreção salivar e brônquica, aumenta broncoespasmos e diminui a frequência cardíaca e a pressão arterial


152  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ção da pressão intraocular em cerca de 7 mmHg. Esse aumento é transitório (aproximadamente 5 minutos), com poucas consequências em doentes com o olho normal, mas, se a pressão intraocular já se encontra elevada ou o bulbo ocular está aberto, pode apresentar efeitos danosos. As cirurgias de correção de estrabismo estão associadas a uma maior incidência de hipertermia maligna (succinilcolina – fármaco que pode desencadear a hipertermia maligna), e, nessas crianças, quando se usa succinilcolina, ocorre um aumento no espasmo de masseter comparado a outras cirurgias (2,8% para 0,72%). Vários agentes inalatórios foram avaliados para a manutenção da anestesia intraoperatória, como o isoflurano, desflurano e sevoflurano; todos diminuem a pressão intraocular de forma dose-dependente, quando a ventilação e oxigenação são adequadas. Os efeitos cardiovasculares do desflurano envolvem efeitos diretos e de resposta passageira ligada à estimulação do sistema nervoso simpático. Muitas das características físico-químicas e propriedades farmacológicas do servoflurane o caracterizam como anestésico inalatório apropriado para a cirurgia oftalmológica, pois com esse agente é possível a indução inalatória em crianças, com menos tosse, laringoespasmos e a interrupção respiratória; apresenta menos bradicardia e arritmias que o halotano; não ativa o sistema nervoso simpático. O servoflurane é instável, tanto in vitro como in vivo, produzindo o composto A e fluoreto, os quais se mostram hepato e nefrotóxicos. O óxido nitroso (N2O) não deve ser usado em olhos que receberão gás ou ar intraocular. O N2O provoca grandes mudanças no volume destes, associado a mudanças lesivas da pressão intraocular. Assim, se o doente será submetido a cirurgia, o N2O deve ser evitado por cinco dias se na cirurgia prévia foi utilizado ar, 10 dias se usado hexafluoreto de enxofre ou 30 dias se o gás é o perfluoropropano (Figs. 1 e 2).

Fig. 1 Bolha de gás durante anestesia com N2O: difusão de N2O para a bolha de gás. Na eliminação do N2O, há o risco de novo descolamento.

Fig. 2 Bolha de gás durante anestesia com N2O: difusão indesejável do N2O para a bolha de gás, com o aumento de seu volume e da pressão intraocular.


153  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Interações farmacológicas entre fármacos oftalmológicos e os utilizados na anestesia geral Entende-se por interação medicamentosa a possibilidade de um fármaco alterar (aumentar ou diminuir) o efeito do outro fármaco em uso concomitante, ou o aparecimento de efeito(s) novo(s), não visto(s) com o uso de um dos fármacos isolados. Deve ser lembrado que a alteração do efeito de um fármaco pode ocorrer não por interação, mas por alterações fisiológicas do organismo (gravidez, envelhecimento) ou patológicas (distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos, inflamações etc.). Como já descrito, fármacos utilizados em oftalmologia são drenados pelos canalículos lacrimais para o saco lacrimal e deste pelo ducto lacrimal para a mucosa nasal, onde sua absorção terá importantes repercussões anestésicas, esses fármacos, como colírios, apresentam concentrações elevadas; fármacos de uso sistêmico, prescritos pelos oftalmologistas, também podem interferir na anestesia.

Acetilcolina Pode resultar em efeitos vagomiméticos (bradicardia, salivação, broncoespasmos) se em uso de agentes inalatórios halogenados (principal – halotano).

Iodeto de ecotiofato Potente anticolinesterásico, diminui os níveis da pseudocolinesterase plasmática, prolongando o efeito da succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante). A interrupção por seis semanas normaliza o efeito da pseudocolinesterase plasmática. O mesmo vale para os anestésicos locais do tipo éster (tetracaína).

Adrenalina Associa-se a efeitos sistêmicos, como taquicardia e angina, os quais são potencializados pelos anestésicos inalatórios halogenados (principal – halotano). Na câmara anterior do olho pode ser utilizado em doses até 68 mg/kg.

Fenilefrina Isquemia coronariana, infartos, arritmias podem se desenvolver após o uso tópico, podendo ser potencializados pelos anestésicos inalatórios halogenados (principal – halotano). Pode causar hemorragia cerebral em doentes com aneurisma cerebral.

Timolol e betaxolol O timolol é um betabloqueador não seletivo que pode desencadear broncoespasmo em doentes asmáticos, agravar insuficiência cardíaca e aumentar o bloqueio atrioventricular, o que pode ser agravado com anestésicos inalatórios halogenados. O betaxolol apresenta efeito mais beta um, com efeitos atenuados.


154  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Manitol Normalmente usado em doses de 1 a 2 g/kg em 30 a 60 minutos, o que pode causar expansão volêmica, incompatível com a reserva cardíaca do doente (geralmente idoso e cardiopata). Há aparecimento de “bexigoma” nos doentes que utilizaram manitol; agitação, taquicardia e hipertensão arterial nos doentes que acordam da anestesia geral. Esses efeitos também podem ser vistos durante a anestesia locorregional.

Acetazolamina Atua inibindo a atividade da anidrase carbônica, causando efeito diurético com acidose metabólica. Tal fato a contraindica em doentes com hiponatremia ou hiperpotassemia. Está formalmente contraindicado nesses doentes o uso da succinilcolina devido à hiperpotassemia que esta causa, e, como no manitol, também podem ocorrer casos de “bexigoma”.

Intubação orotraqueal Como muitos dos doentes com indicação de cirurgia oftalmológica apresentam idade avançada, podem apresentar artrite na espinha cervical e/ou da articulação temporomandibular, o que pode tornar difícil ou impossibilitar a laringoscopia. Desse modo, o equipamento projetado para facilitar a intubação deve estar prontamente disponível. Manobras como a laringoscopia e intubação traqueal aumentam a PIO em 10 a 20 mmHg. Administrações prévias de lidocaína (1,5 mg/kg) ou sulfentanil (0,05 a 0,15 µg/kg), 3 a 5 min antes da indução anestésica, foram eficazes em atenuar a elevação da PIO. A clonidina por via oral (5 µg/kg), 2 horas antes da indução anestésica, também se mostrou eficaz. A administração intranasal de nitroglicerina ou bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos também pode atenuar aumento da PIO. O uso de lidocaína intravenosa poucos minutos antes da extubação pode prevenir ou atenuar a tosse periextubação.

Náuseas e vômitos pós-operatórios Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) respondem por proporção importante de admissão inesperada no hospital na cirurgia ambulatorial, especialmente em crianças. Felizmente, após os 50 anos de idade, a incidência de NVPO diminui em 10% após cada década subsequente. A incidência aumenta com anestesia baseada em narcóticos e agentes inalatórios. Os efeitos eméticos dos anestésicos são modulados nos quimiorreceptores da zona do gatilho, onde encontramos receptores serotoninérgicos, histamínicos, muscarínicos e dopaminérgicos. Também existem impulsos vagais e outros diretamente sobre o centro do vômito. Acredita-se que a profilaxia universal da NVPO não apresenta relações custo-benefício. Aparecem como fatores de risco para NVPO: gênero feminino, não fumante, história de NVPO e uso de opioides na anestesia. Nos doentes com alto risco de NVPO, recomenda-se a profilaxia com duas ou três medicações. Os fármacos que podem ser usados são: antagonistas dos receptores de neurocininas 1 [benzamidas (metoclopramida), butirofenonas (droperidol) e fenotiazinas (proclorperazina)],


155  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... antagonistas de receptores da dopamina, antagonistas dos receptores muscarínicos (escopolamina e atropina), antagonistas dos receptores histamínicos (dimenidrinato, difenidramina e hidroxizina), esteroides (dexametasona) e agentes variados, como efedrina e propofol. Os antagonistas serotoninérgicos 5-HT (ondansetron, tropisentron e granisetron) são efetivos, mas caros. Na criança, toda a profilaxia inclui os antagonistas serotoninérgicos 5-HT3 e um segundo fármaco de outra categoria. Se NVPO ocorrem 6 horas após a cirurgia, deve-se usar como medicação de resgate fármacos não utilizados na profilaxia.

Monitoração A monitoração básica foi primeiramente aprovada em 1986 pela Associação Americana de Anestesiologistas (ASA), ratificada em 1998. A monitoração começa com a presença de um observador treinado na sala cirúrgica durante o procedimento inteiro. Isto se aplica a todas as técnicas anestésicas. A oxigenação, ventilação e circulação devem ser monitoradas nos doentes. A saturação e suplemento de O2 são extremamente importantes, pois pode ocorrer dessaturação rápida mesmo com sedação leve. Em casos em que devemos interromper o fluxo suplementar de O2, como em cirurgias plásticas de pálpebra sob anestesia locorregional e sedação com uso de eletrocautério (risco de incêndio), a oximetria de pulso é indispensável. A ventilação pode ser monitorada pela observação direta da expansão torácica, estetoscópio precordial e capnografia. O uso da capnografia contínua deve ser especialmente encorajado em sedação em procedimentos de longa duração como as retinianas e plásticas oculares, para evitar a hipercarbia (que levaria ao aumento da pressão intraocular). Na anestesia geral, pode-se detectar a desconexão do tubo endotraqueal e do circuito ventilatório. A circulação pode ser monitorada pela oximetria de pulso, assim como estetoscópio precordial, eletrocardiografia e pressão arterial não invasiva. Com elevações ou quedas da pressão arterial, devem ser realizadas tanto a anestesia geral como a locorregional para a adequada perfusão tecidual. O eletrocardiograma é importante para avaliar arritmias e isquemias; para tal, a melhor derivação é D2.

IATROGENIAS RELACIONADAS À SEDAÇÃO A maioria das cirurgias oftalmológicas é realizada em pacientes externos, sob anestesia locorregional. Fornecendo eficiência e segurança, a sedação é muito importante, pois o doente pode estar apreensivo, pela cirurgia ocular. No período pré-operatório, a sedação pode ser exigida durante a realização do bloqueio nervoso para diminuir o desconforto, limitar a movimentação do doente, aliviar a ansiedade e produzir amnésia sobre o procedimento. No período intraoperatório, também é administrada para aliviar a ansiedade, prevenir movimentos inesperados e incontroláveis, mantendo o doente calmo e cooperativo. Os reflexos não estão abolidos, e a via aérea não pode ser obstruída.


156  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O nível ideal de sedação deve ser encontrado pela titulação cuidadosa dos agentes apropriados com a criteriosa monitoração de seus efeitos. Existe forte associação entre o uso de agentes intravenosos junto aos anestésicos tópicos ou bloqueio regional e eventos médicos adversos intraoperatórios, ajustando-se para idade, gênero, duração da cirurgia e estado físico pela Associação Americana de Anestesiologistas (ASA). O uso de mais de um agente também aumenta o risco de eventos médicos adversos.

Níveis de sedação A ASA definiu os níveis de sedação comumente usados para monitorar doentes, sendo também usados aqueles propostos pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que estabelece padrões e diretrizes em sedação. Os níveis de sedação podem ser vistos na Tabela II.

Monitoração do nível de sedação A avaliação contínua do nível de consciência durante o procedimento cirúrgico é essencial na prevenção da progressão da sedação profunda no doente com perda dos reflexos protetores das vias respiratórias. Várias ferramentas foram desenvolvidas para essa avaliação, entre elas a escala de Ramsay, comumente usada como avaliação subjetiva do nível de consciência num sistema escalonado ordinal (Tabela III). A escala de avaliação do Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) foi projetada para medir mudanças no nível de consciência durante os procedimentos, mas é limitada nos níveis de sedação profunda (Tabela IV). A escala de sedação da Universidade de Michigan é um sistema de pontos validado, usado em crianças durante procedimentos não dolorosos, pondendo ser usado em crianças submetidas a pequenos procedimentos oftalmológicos (Tabela V).

TABELA II Níveis de sedação pela ASA (American Society of Anaesthesiologists) e JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) Sedação

Clínica

Mínima ou ansiólise

Doente responde normalmente a comandos verbais; função cognitiva e coordenação estão prejudicadas; respiração e função cardiovascular não são afetadas

Moderada ou consciente

Doente responde mal aos comandos verbais sozinhos ou acompanhados de estimulação tátil suave. Não requer intervenções para manutenção da via respiratória permeável e a função cardiovascular não é afetada

Profunda

Doente não é facilmente acordado; responde a estímulos dolorosos repetitivos. A habilidade de manutenção da via respiratória pode estar prejudicada, requerendo manobras e assistência para mantê-la pérvia. A função cardiovascular está usualmente mantida

Anestesia geral

Doente não responde a nenhum estímulo, mesmo o doloroso. A habilidade de manutenção da ventilação frequentemente é prejudicada, sendo necessárias manobras e equipamentos para a manutenção da ventilação e via respiratória pérvia. A função cardiovascular pode estar prejudicada


157  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... TABELA III  Escala do nível de consciência segundo Ramsay Nível

Parâmetro

1

Doente acordado, ansioso e/ou inquieto

2

Doente acordado, cooperativo, orientado e tranquilo

3

Doente acordado respondendo somente a comandos

4

Doente adormecido, somente responde a estímulo glabelar leve ou a estímulo sonoro alto

5

Doente adormecido, responde lentamente a estímulo glabelar leve ou a estímulo sonoro alto

6

Doente adormecido, não responde a estímulo glabelar leve nem a estímulo sonoro alto.

TABELA IV  Escala de avaliação do Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Pontuação

Diminuição da resposta

Comunicação verbal

5

Prontamente responde ao nome em tom normal

Normal

4

Resposta letárgica ao nome, falando repetida e ruidosamente

Velocidade diminuída ou espassada

3

Resposta somente após chamar pelo nome ruidosa e repetidamente

Aumentando ou diminuindo a velocidade

2

Responde a picada de modo agitado

Poucos reconhecem as palavras

1

Não responde a picada de modo agitado

TABELA V  Escala de avaliação de sedação da Universidade de Michigan Pontuação

Grau de sedação

0

Acordado e alerta

1

Minimamente sedado: cansado sonolento, resposta apropriada na conversa e/ou sons verbais

2

Moderadamente sedado: sonolento adormecido, facilmente despertado com estimulação tátil leve ou um comando verbal simples

3

Profundamente sedado: sono profundo, acordado somente por estimulação física significante

4

Não desertável

Vias de administração Há trabalhos que mostram que a sedação intramuscular está associada com alta incidência de bradicardia quando comparada à não sedação; em outros casos, encontra-se o aumento das necessidades de O2 na sedação intramuscular comparada ao placebo. A sedação oral parece não estar em associação com nenhum efeito adverso, nem mesmo com propofol intravenoso. Os barbitúricos também foram avaliados e não apresentaram alterações hemodinâmicas. Existe forte associação entre o uso de agentes intravenosos junto aos anestésicos tópicos ou bloqueio regional e eventos médicos adversos intraoperatórios, ajustando-se para idade, gênero, duração da cirurgia e estado físico pela Associação Americana de Anestesiologistas (ASA). O uso de mais de um agente também aumenta o risco de eventos médicos adversos.


158  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Fármacos Os fármacos comumente usados pertencem a duas categorias principais, os sedativos e os analgésicos. No uso associado desses fármacos, temos um efeito sinérgico que precisa ser cuidadosamente titulado. Adicionalmente, é importante a diferenciação entre a reação pela ansiedade e dor; adição de sedativos na presença de dor, resultante de analgesia inadequada pelo bloqueio regional, só piora a situação e pode resultar em sedação profunda, criando um doente não colaborativo com movimentos descontrolados.

Agentes sedativos Benzodiazepínicos Trata-se do grupo de fármacos mais comuns da sedação perioperatória; agem por se ligarem ao complexo do ácido γ-aminobutírico (GABA), inibindo a transmissão neuronal. Causam efeitos hipnóticos, ansiolíticos, de amnésia e diminuição da pressão intraocular. O diazepam tem uma meia-vida longa (20 a 50 horas) e pode causar irritação e flebite. O midazolam tem uma meia-vida curta (1,7 a 2,6 horas), é menos irritante à injeção intravascular, apresenta metabolização hepática com metabólito ativo e de eliminação renal. Depressão cardiovascular e respiratória é possível em doses excessivas desses fármacos. A depressão respiratória é mais comum no uso concomitante de opioides, idade avançada e doença debilitante.

Propofol Sedativo hipnótico que modula o receptor GABA, rapidamente metabolizado no fígado em compostos hidrossolúveis; eliminado pelos rins; reduz a pressão intraocular. A meia-vida de eliminação varia de 4 a 23,5 horas. Sua farmacocinética é afetada pela idade, mais especificamente por sua depuração renal, menor no idoso, maior na criança. Apresenta graus de sedação e amnésia confiáveis. Apresenta um potencial significante de depressão respiratória, sendo recomendado seu uso sob supervisão de um médico que saiba manusear a via respiratória.

Cetamina Difere dos outros agentes sedativos hipnóticos por possuir significantes efeitos analgésicos. Apresenta metabolização hepática com metabólito ativo. Produz um estado dissociativo no qual o doente tem analgesia profunda, mas mantém os olhos abertos, assim como presentes os reflexos corneano, de tosse e traqueal. Tem efeitos mínimos no centro respiratório e, usualmente, não deprime o sistema cardiovascular. O uso da cetamina resulta em dilatação da pupila, nistagmo, lacrimejamento, salivação e aumento do tônus da musculatura esquelética, mas com movimentos coordenados, aparentemente despropositados, de braços, pernas tronco e cabeça. Está ainda associada a reações emergenciais psíquicas, como excitação, confusão, euforia, medo, por aproximadamente uma hora. A incidência dessas reações é maior em adultos, mulheres e com altas doses, podendose reduzir esses efeitos com o uso concomitante de benzodiazepínicos. Pode apresentar um aumento da pressão intraocular quando usada intramuscular ou intravenosa.


159  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Barbitúricos Devido à longa sedação residual que causam, os barbitúricos têm sido trocados por novos agentes.

Hidrato de cloral Utilizado em crianças que se submeterão a exames diagnósticos ou ambulatorialmente, em clínicas, sendo também utilizado em pacientes de idade avançada em cirurgias de catarata. Não possui efeito amnésico.

Alfa-2-agonistas Apresentam efeitos hipnóticos e sedativos por atuarem nos receptores α2 do locus ceruleus (substância ferruginosa) e efeito analgésico por atuarem nos receptores α2 do locus ceruleus e medula espinal. A dexmedetomidina reduz efetivamente a pressão intraocular. Em voluntários sedados com dexmedetomidina, a ventilação é levemente diminuída, mas não altera as respostas ao aumento de CO2. No sistema cardiovascular, diminui a frequência cardíaca, a resistência vascular sistêmica, bem como, indiretamente, a força contrátil do miocárdio, débito cardíaco e a pressão arterial. Tende a ter efeito sedativo mais prolongado.

Agentes analgésicos Agentes analgésicos são utilizados antes dos bloqueios regionais, com a finalidade de diminuir a dor à punção, e de injeção do anestésico local.

Opioides Os opioides atuam por inibição pré-sináptica da liberação de neurotransmissores (como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, substância P), e a ação inibitória pós-sináptica dos opioides se deve à ligação opioide-receptor, através do acoplamento à proteína G, que promove um aumento da condutância de potássio através dos canais iônicos e inativação dos canais de cálcio com hiperpolarização e diminuição da neurotransmissão. Fentanil

Pode ser usado por via intramuscular, transmucosa oral e oral, mas a via mais comumente usada é a intravenosa. Apresenta uma latência de 3 a 5 minutos, com meia-vida de eliminação relativamente longa (2 a 3 horas) pela sua distribuição nos tecidos corporais; é metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina. Os pacientes de idade avançada são mais sensíveis ao fentanil; pode causar depressão respiratória dose/paciente-dependente. Alfentanil

Apresenta menor latência e duração que o fentanil. É metabolizado pelo fígado e não gera nenhum metabólito com atividade opioide. Sua latência é de 1 a 3 minutos e sua meia-vida de eliminação, de 1 a 2 horas.


160  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Os pacientes de idade avançada são mais sensíveis ao alfentanil, necessitando reduzir sua dose à metade. Pode causar depressão respiratória dose/paciente-dependente. Remifentanil

Apresenta uma latência de 30 a 60 segundos e duração de efeitos de 5 a 10 minutos. Metabolizado pelo fígado, alguns de seus metabólitos têm pequena atividade opioide. A excreção é renal. Apresenta alta incidência de depressão respiratória quando usado em bolus.

Combinação de Agentes A prática tem mostrado que a combinação minimiza os efeitos adversos individuais dos agentes por diminuir a dose necessária, se usados isoladamente. Na maioria das situações, os fármacos apresentam efeitos sinérgicos, podendo resultar em depressão respiratória e hemodinâmica significante, especialmente em pacientes com idade avançada. O risco de apneia aumenta com o número de medicamentos associados com a finalidade de obter a sedação.

IATROGENIAS RELACIONADAS À ANESTESIA LOCORREGIONAL Os eventos adversos nos bloqueios para cirurgia oftalmológica podem ser decorrentes tanto dos fármacos utilizados como da técnica.

Relacionados aos fármacos Relacionados aos fármacos anestésicos locais Os anestésicos locais agem inibindo a condução nervosa, basicamente pelo decréscimo na permeabilidade ao sódio, que impede a despolarização da membrana, primeiro passo do processo de excitação-condução no tecido nervoso. Os eventos adversos ocorrem quando esses fármacos não atingem efetivamente o local desejado de ação, mas alcançam os órgãos onde realizarão os eventos adversos. São decorrentes principalmente da injeção intravascular ou intratecal acidental ou da administração de doses excessivas e reações alérgicas.

Sistema nervoso central Tudo indica que os efeitos no sistema nervoso central (SNC) são devidos a um mecanismo único, a depressão neural. O efeito estimulante convulsivo é resultado da depressão seletiva de circuitos inibitórios nas áreas motoras centrais, com aumento da excitabilidade. O provável local onde se origina o efeito convulsivo no SNC é o sistema límbico, mais especialmente a amídala. Os sinais e sintomas vão aparecendo conforme a concentração plasmática: ƒƒ Até 3 µg.ml–1 – dislalia.


161  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ƒƒ De 3 a 6 µg.ml–1 – apreensão, tonturas, euforia, visão embaçada, gosto metálico e comportamento irracional. ƒƒ De 6 a 10 µg.ml–1 – calafrios, dislalia, náuseas e vômitos, olhar fixo, perda da consciência. ƒƒ De 10 a 15 µg.ml–1 – tremores e contrações da musculatura facial. ƒƒ Acima de 15 µg.ml–1 – convulsões clônicas e tônicas tipo grande mal. O equilíbrio acidobásico modifica o potencial de desencadear eventos adversos no SNC; assim, a acidose respiratória e metabólica diminui acentuadamente os eventos adversos, enquanto a alcalose a aumenta. Esse fenômeno ocorre porque, em meio ácido, há a formação de maior quantidade de cátions, que não têm capacidade de difusibilidade, permanecendo por maior tempo na corrente sanguínea.

Cardiovasculares Ocorre um prolongamento da condutibilidade cardíaca; no eletrocardiograma, apresenta-se como aumento no intervalo PR, duração do QRS, diminuição da atomaticidade, determinando bradicardia sinusal, podendo chegar à parada cardíaca por assistolia. Os anestésicos locais exercem profundo efeito depressor sobre a atividade mecânica do miocárdio. Atividade dose-dependente e proporcional à potência anestésica.

Reações alérgicas Os agentes aminoésteres induzem reações do tipo alérgico, por serem derivados do ácido ρ-aminobenzoico. Deve ser lembrado que, embora os anestésicos aminoamidas não produzam reações alérgicas, as preparações comerciais desses agentes podem conter metilparabeno, conservante com estrutura química semelhante ao ácido r-aminobenzoico, o qual pode provocar hipersensibilidade.

Toxicidade local Neurotoxicidade

O uso de concentrações elevadas de anestésico local, banhando por longos períodos os nervos, ou de injeção direta nestes pode ser neurotóxico. Estudos em laboratório demonstraram que isto também pode ocorrer em baixas concentrações usadas na prática clínica. Na anestesia regional oftalmológica, a lesão neurológica se deve ao anestésico local e não à concentração nem à exposição excessivas do anestésico local. Altas concentrações de anestésico local associadas com vasoconstritores, pressão orbital alta e patologia vascular preexistente podem causar isquemia nervosa e lesões. Miotoxicidade

A injeção de anestésico local diretamente nos músculos pode causar necrose, com subsequente fibrose cicatricial, prejudicando a contratura muscular o suficiente para exigir uma cirurgia. Os músculos mais envolvidos são o oblíquo e reto inferior (injeção inferolateral), e o reto medial (injeção medial cantal). A paralisia muscular prolongada é devastadora para doentes de idade avançada.


162  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Relacionados aos adjuvantes Em uma tentativa para modificar a velocidade de início, duração e qualidade do bloqueio, adjuvantes podem ser adicionados à solução de anestesia local. A evidência para sua efetividade é frequentemente contraditória, uma reflexão de natureza multifatorial na qualidade do bloqueio. É importante pensar em “não faça nenhum dano” quando for introduzindo um adjuvante, que pode ter efeitos secundários na qualidade do bloqueio. Enganos na preparação desses coquetéis podem facilmente ser feitos, o que deve causar grande precaução.

Hialuronidase Proteína proveniente de testículos de ovelhas e bois, hidrolisa o ácido hialurônico extracelular, degradando assim a substância que mantém as células juntas. Como notado em outras técnicas regionais, a evidência da eficácia da hialuronidase é conflitante. É adicionada em concentrações variadas na solução anestésica para melhorar a dispersão, melhorando o bloqueio e minimizando o aumento da pressão orbital. As concentrações variam de 7,5 UTR.ml–1 a 150 UTR.ml–1. Essa discórdia aparente pode ser o resultado do fracasso em padronizar o pH da hialuronidase injetada, que tem melhor efeito em pH de 6,4 a 7,4. A hialuronidase diminui a dor durante a injeção de anestésico local; reduz o risco de lesões da musculatura extraocular. Os efeitos colaterais são raros, mas a hialuronidase pode ser implicada em reações alérgicas e na formação de pseudotumores orbitais que podem levar à perda do olho.

Vasoconstritores Os anestésicos locais altamente concentrados usados em anestesia oftalmológica fazem predominar o efeito vasodilatador. Esse aumento da perfusão leva a uma rápida retirada do anestésico local da órbita. Associado a vasocontritores, reduz a perfusão orbital e os níveis plasmáticos dos anestésicos locais (reduzindo a capacidade do anestésico local desenvolver efeitos adversos), melhora a qualidade do bloqueio e diminui a pressão intraorbital e, consequentemente, a intraocular. As soluções comerciais de anestésico local contêm metassulfitos (substância alergênica), sendo altamente ácidas para manter a estabilidade do vasoconstritor. A manipulação do pH pode ser exigida para explorar o potencial dos vasopressores. As soluções com pH mais alcalino são menos dolorosas à injeção e se difundem melhor pelos tecidos. Isto leva muitos anestesistas a adicionar o vasopressor imediatamente antes da injeção. Altas concentrações de vasopressores podem ter um efeito sistêmico ou prejudicar extremamente o globo pela redução da perfusão retiniana. Lidocaína (2%) com epinefrina (5 µg.ml–1) em uma anestesia retrobulbar reduz a perfusão e aumenta a pressão intraocular. Porém, em pacientes com alto risco para circulação (diabéticos, hipertensos, glaucomatosos etc.), parece sábio evitar esse adjuvante.

Opioides Opioides em baixas doses foram adicionados à mistura anestésica local, nos bloqueios oftalmológicos, na esperança de estimular os receptores opioides periféricos, como em outras


163  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... técnicas anestésicas regionais. Os resultados sugerem que o mais provável seja a ação central desse adjuvante. Como já visto, pode apresentar depressão respiratória.

Ajuste do pH Faz-se com a finalidade de aumentar a base não ionizada, o que resultaria na diminuição da latência e da duração do bloqueio regional; em oftalmologia, as evidências são conflitantes. A carbonatação visa aumentar a quantidade de anestésico local ionizada dentro do nervo; para tal, o gás carbônico é adicionado à solução anestésica local, que, difundindo-se para a célula, gere ácido carbônico, abaixando o pH, assim aumentando a proporção de anestésico local ionizado perto de seu local de ação. Embora teoricamente promissora, e bem-sucedida em laboratório, a carbonatação não provou ser clinicamente confiável. A adição de bicarbonato à solução anestésica deve ser cuidadosa, pois pode provocar a precipitação da solução anestésica, fazendo-a perder toda a sua ação.

Relaxantes musculares A associação de 0,5 mg de vencurônio a 10 ml da solução anestésica [bupivacaína (0,75%), lidocaína (2%), hialuronidase (15 UTR.ml–1) e epinefrina (5 µg.ml–1), em comparação ao grupocontrole, sem vencurônio, mostrou melhor acinesia do bulbo ocular e das pálpebras. Porém, essa técnica não se mostrou popular. Existe o relato de caso de um doente que desenvolveu relaxamento muscular sistêmico.

Alfa-agonistas Alfa-2 adrenorreceptores agonistas foram adicionados a misturas de anestésicos locais com graus variados de sucesso. Adicionando-se clonidina no bloqueio retrobulbar, encontrou-se diminuição na pressão intraocular, além de aumento na duração da analgesia e acinesia. Esses resultados não foram reproduzidos para o bloqueio peribulbar. Não foi achada nenhuma diferença significante com respeito à dor, acinesia ou pressão intraocular. Pode causar sedação, bradicardia e hipotensão.

Relacionados à técnica Na atualidade, a maioria das cirurgias oftalmológicas é realizada em regime ambulatorial, preferencialmente sob bloqueios locorregionais. As complicações da anestesia regional em oftalmologia são variadas, desde complicações simples a graves, com sérios riscos à visão e até à vida do doente, sendo as complicações potencialmente letais, durante a anestesia oftalmológica, felizmente raras. O maior conhecimento da anatomia e da fisiologia do olho pelos anestesiologistas e a maior interação entre esses especialistas, têm contribuído para o melhor controle desses problemas. Didaticamente, podemos agrupar as complicações como na Tabela VI, baseados em Davis II e Mandell (Tabela VI).


164  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... TABELA VI Divisão didática das complicações dos bloqueios oftalmológicos (baseado em David II DB, Mandel MR) Grupo

Complicações

Inerentes à técnica

Quemoses, hematomas, infecções

Risco de perda de visão

Punção do nervo óptico, punção do bulbo ocular, hematoma retrobulbar, reflexo blefaro/oculoesternutatório

Retardam o pronto restabelecimento do doente

Punção muscular (ptose palpebral, diplopia), reflexo blefaro/oculogástrico, eferentação vagal

Risco de vida

Reflexos (blefaro/oculocardíaco, blefaro/oculorrespiratório), injeções (intraneurais, intra-arteriais)

Lesões inerentes à técnica Quemose Quemose é o edema da conjuntiva ocular que se forma após os bloqueios, devido à intumescência ao redor da córnea. A incidência é maior nos bloqueios subtenonianos e nos que utilizam grandes quantidades de anestésicos.

Hematomas A causa das hemorragias é o trauma direto sobre os vasos sanguíneos da órbita. A doença vascular ou hematológica, o uso habitual de aspirina ou anticoagulantes, a hipertensão sistêmica e doença coronariana predispõem o doente a hemorragias. O diabetes é uma das moléstias que se associa a doenças vasculares adquiridas. As hemorragias podem ser divididas em extracone e intracone. Apresentam uma incidência de 8,8% nos bloqueios extracone (sem gravidade) e de 0,11 a 5% nos bloqueios intracone (0,2 a 0,3% de lesão de nervo óptico). A classificação das hemorragias pode ser vista na Tabela VII.

TABELA VII  Classificação das hemorragias na anestesia oftalmológica Classificações Venoso

Leve ou moderada

Equimose limitada ao bulbo, pequena ou nenhuma alteração da pressão intraocular

Arterial

Maior

Equimose do bulbo e das pálpebras, elevação acentuada da pressão intraocular

Venoso

Limitada ao cone muscular

Proptose sem importância, pressão intraocular pouco elevada. Hemorragia não visível apresenta profusão periorbitária no primeiro dia pós-operatório

Venoso ou arterial

Menor

Aumento palpável da pressão intraocular, com hemorragia subconjuntival perceptível

Maior

Rápida proptose, aumento palpável da pressão intraocular. Hemorragia subconjuntival instantaneamente perceptível

Extracone

Intracone

Clínica

Arterial


165  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Embora raramente ocorra hematoma intracone na punção extracone, seu risco não está afastado pela rica trama vascular da região. Os reflexos oculares cardíacos podem ocorrer algumas horas após a hemorragia intracone, pelo extravasamento de sangue no interior da órbita, exigindo acompanhamento muito próximo do doente nas horas seguintes à hemorragia. O uso de agulhas de maior calibre dificulta a penetração nos vasos, e, quando ocorre lesão, esta é acompanhada de sangramento mais importante; o uso de agulhas de menor calibre está associado a sangramento de fácil controle. Entre as medidas que visam à prevenção da hemorragia, destacam-se o aprimoramento técnico, uso de agulhas curtas, controle da pressão arterial prévia, bloqueios nas áreas menos vasculares da órbita. Recomenda-se, em doentes anticoagulados, que, para realizar bloqueios, o tempo de protombina esteja controlado em uma vez e meia. Nas hemorragias, a pulsação da artéria central da retina é o fator determinante para continuar ou não o ato cirúrgico. Ocorrendo a ausência de pulso, torna-se necessário proceder à drenagem cirúrgica do hematoma ou à paracentese da câmara anterior para restabelecer a circulação retiniana, obrigando ao adiamento da operação até que desapareça a proptose ocular, formada pelo hematoma.

Lesões com risco de perda de visão Punção nervosa Atrofia óptica e oclusão

A atrofia óptica e a oclusão vascular da retina apresentam como mecanismo o trauma direto do nervo óptico por injeção no interior deste. A etiologia da oclusão pode ser tanto pelo trauma direto da artéria central da retina (assim como por espasmo pelo trauma direto) como por efeitos farmacológicos ou compressivos da solução injetada. Os danos às fibras nervosas também ocorrem por compressão mecânica num espaço apertado, fato este que também pode acarretar a obstrução e a trombose das veias da retina. Vascular da retina

Existem outras complicações pela punção da artéria central da retina e do nervo óptico, tais como: a penetração da bainha do nervo óptico, com presença do agente anestésico ou ar no espaço sub-retinal; a embolia por injeção de anestésico local com hialuronidase na artéria central da retina; a oclusão combinada de veia e artéria da retina por injeção de anestésico local no interior do nervo óptico. A hemorragia da bainha do nervo óptico pode causar compressão e obstrução combinadas da artéria e veia da retina; nesse caso é adequado lembrar que o hematoma pode surgir de imediato ou desenvolver-se em alguns dias. Suspeitando-se de tal, a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada da órbita deve ser realizada de imediato. Desordens hematológicas ou vasculares (como diabetes, anemia falciforme e insuficiência de carótida), efeito vasoconstritor de fármacos, sequelas de hemorragia intracone com ou sem isquemia retinal aguda no momento do bloqueio são apresentados como predisponentes a essas complicações.


166  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Na detecção de um hematoma na bainha do nervo óptico, a descompressão deve ser considerada, embora o prognóstico visual nem sempre seja satisfatório. Na injeção intra-arterial, o tratamento imediato é essencial.

Punção bulbo O trauma direto é a causa da perfuração ocular; apresenta incidência entre 0,01 e 0,1% nos bloqueios intracone e 0,024% nos bloqueios extracone. Ocorre a despeito do uso de agulhas de bisel rombo. O aumento na resistência antes da perfuração pode ser a única segurança potencial de agulhas rombas; agulhas com mais de 35 mm também representam risco dessa complicação. A perfuração pode ocorrer em olhos normais, mas destacam-se como predisponentes os graus de miopia elevados, estafilomas, enoftalmia grave, implante escleral prévio à cirurgia, múltiplas punções para obter a anestesia, doente não colaborativo e o olhar de Atkinson (olhar para o quadrante superonasal no olho que será puncionado). A dor é imediata e o doente, frequentemente, apresenta-se agitado. Para seu diagnóstico, a pupila deve ser dilatada e o fundo de olho examinado por oftalmoscopia indireta. Ocorrendo a injeção de anestésico local intraocular, a pressão deve ser medida, devendo ser avaliada a necessidade da desobstrução da artéria central da retina. Confirmada a perfuração, o tratamento adequando deve ser instituído com o objetivo de prevenir as lesões de retina, pois, nas cirurgias realizadas em olhos perfurados, podem ocorrer complicações como perda vítrea, rotura de cápsula, hemorragia coroidal expulsiva, hemorragia vítrea e descolamento de retina subsequente à hipotonia durante a cirurgia. Por tais fatos, é de suma importância que o diagnóstico de perfuração seja realizado antes da cirurgia. O tempo ideal para a cirurgia após o dano é de aproximadamente 10 dias, o que implica exame oftalmoscópico minucioso no período de até 10 dias após o acidente.

Reflexo esternutatório Esse reflexo é induzido pela irritação da mucosa nasal e estímulo em área inervada pelo nervo nasociliar. Similar ao reflexo blefaro/oculorrespiratório (que será visto adiante) é um reflexo trigêmeo-centro respiratório, manifestado como espirros. Com as vias aferentes terminando no núcleo sensitivo principal do trigêmeo no assoalho do quarto ventrículo. Os impulsos eferentes são levados pelas vias eferentes do núcleo ambíguo, nervo frênico, centros respiratórios e células da coluna anterior.

Complicações que retardam o pronto restabelecimento dos doentes Punções musculares Ptose da pálpebra

Ptose pós-operatória é definida como queda da pálpebra superior por 2 mm ou mais, persistente por seis meses ou mais. Apresenta incidência inferior a 10%, sendo comum nas 24 a 48 horas de pós-operatório.


167  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A etiologia da ptose é incerta. Pode ser causada por deiscência ou desinserção da aponeurose do levantador da pálpebra, ou do músculo de Müller durante a tração de suturas do reto superior, trauma por agulhas dos músculos mencionados, injeção ou toxicidade de anestésico local sobre os músculos do bulbo. Na injeção ou toxicidade de anestésico local sobre os músculos do bulbo, o mau funcionamento raramente é permanente. Essa toxicidade pode ser reduzida diminuindo-se as concentrações dos fármacos utilizados como anestésicos locais. A epinefrina associada aos agentes anestésicos locais aumenta a toxicidade destes; associar hialozima ao anestésico local facilita a dispersão deste, reduzindo a tensão na pálpebra. Edema da pálpebra superior prolongado em idosos, defeitos da aponeurose e blefarocálase são predisponentes para a ptose. Doentes que apresentam hematoma do reto superior durante o bloqueio não desenvolveram ptose, porém existem os hematomas tardios de reto superior associados à ptose. A correção cirúrgica da ptose deve ser feita somente após seis meses. Diplopia

A diplopia ocorre após intervenções cirúrgicas nos olhos e é consequente ao estrabismo. A diplopia, assim como a ptose, é comum nas 24 a 48 horas de pós-operatório. A etiologia pode ser paralisia do nervo troclear, trauma operatório, heteroforia descompensada, tração do feixe neurovascular, reações inflamatórias ao sulfato de gentamicina, hematoma intra ou perimuscular, distopia de fóvea e toxicidade do anestésico local sobre os músculos do bulbo. A lesão na porção intracone do músculo durante a anestesia pode produzir fibrose, resultando em contratura e encurtamento do músculo. Tal fato primeiramente foi atribuído à gentamicina, mas as evidências mostraram ser consequente à miotoxicidade do anestésico local. A cirurgia também pode ser a causa primária do estrabismo. A diplopia pode ter como causa associada a doença tireoidiana, a miastenia gravis, a paralisia do nervo oculomotor, ambliopia e estrabismo preexistente. A presença de catarata densa pode encobrir uma diplopia preexistente. A penetração inadvertida dos músculos do bulbo por uma agulha pode causar hematoma intramuscular e, assim como um grande volume de solução anestésica local, levar à isquemia, ambos causando a fibrose e a contratura muscular.

Reflexo blefaro/oculogástrico Os pacientes submetidos a cirurgias oftalmológicas apresentam uma incidência aumentada de vômitos no pós-operatório. A partir dessa observação, foi aventada a hipótese de um reflexo blefaro/oculogástrico, análogo ao reflexo blefaro/oculocardíaco. O reflexo blefaro/oculogástrico resultaria da tração da musculatura própria do bulbo ocular ou de pressão exercida sobre o bulbo ocular. Através de vias aferentes trigeminais (ramo oftálmico), o estímulo chegaria, em última instância, ao núcleo sensitivo do trigêmeo, no assoalho do quarto ventrículo. A partir daí, impulsos eferentes via nervo vago se dirigiriam aos órgãos intra-abdominais, acarretando hipersecreção gástrica, relaxamento dos esfíncteres e aumento da motilidade e do tônus da parede gástrica.


168  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Aumento do conteúdo e do tônus e da motilidade da parede gástrica associados ao relaxamento dos esfíncteres aumentam a incidência de vômitos no pós-operatório. Além disto, facilitariam a ocorrência de aspiração de conteúdo gástrico no peroperatório, resultando na pneumonia aspirativa, conhecida como síndrome de Mendelson. Entretanto, alguns autores não acreditam na existência desse reflexo, através da demonstração de níveis similares de gastrina sérica entre pacientes que apresentaram ou não êmese após a cirurgia. Esses dados tornam pouco provável a ocorrência de um reflexo oculogástrico, com o nervo vago como via eferente.

Eferentação vagal A via aferente consiste no nervo trigêmeo; a via eferente, no nervo vago. Através do estímulo vagal, diversos órgãos são estimulados e, reflexamente, há tração da musculatura própria do bulbo ocular ou da compressão ocular, além do coração e do estômago, como relatado nos reflexos previamente citados. No aparelho digestório, o estímulo vagal leva ao aumento da motilidade e do tônus, relaxamento dos esfíncteres e estímulo secretório. Ocorre contração da musculatura da vesícula e dos ductos biliares. No sistema genitourinário, ocorrem contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter e do trígono vesical, aumento da motilidade e do tônus ureteral. As glândulas salivares apresentam secreção profusa e aquosa, e as glândulas lacrimais e nasofaríngeas recebem estímulo secretório. Ocorre aumento na secreção dos ácinos pancreáticos, bem como na secreção de insulina e glucagon. Assim, o anestesiologista deve conhecer as consequências da eferentação vagal, para evitar seus efeitos nocivos ou tratá-los, quando necessário.

Complicações com potencial risco de vida Reflexo Blefaro/Oculocardíaco

O reflexo blefaro/oculocardíaco é um reflexo trigeminovagal que se manifesta como arritmias cardíacas, tais como bradicardia, ritmo nodal, batimentos ectópicos, fibrilação ventricular ou assistolia. A via aferente segue os nervos ciliares longos e curtos até o gânglio ciliar e daí para o gânglio trigeminal, através da divisão oftálmica do nervo trigêmeo (quinto nervo craniano). Essas vias aferentes terminam no núcleo sensitivo principal do trigêmeo, no assoalho do quarto ventrículo. Os impulsos eferentes são levados pelo nervo vago até as fibras musculares cardíacas, resultando em efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos. O reflexo oculocardíaco (ROC) poderá ser induzido não apenas pela tração da musculatura própria do bulbo ocular, mas também pela compressão do bulbo ocular, trauma, injeção retrobulbar, dor ocular e hematoma orbital. Esse reflexo também pode ser desencadeado pelas aberturas forçadas das pálpebras e denominar-se blefarocardíaco. Determinados autores consideram o reflexo blefarocardíaco como um reflexo independente, outros como uma exacerbação do reflexo oculogástrico (opinião partilhada neste texto).


169  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A incidência descrita desse reflexo varia consideravelmente (32 a 90%), dependendo da intensidade da observação e da definição de arritmias. Parada cardíaca transitória pode ocorrer com uma frequência de até 1:2.200 casos em cirurgias para estrabismo. A intensidade e o tipo do estímulo parecem influenciar na incidência do reflexo; já a intensidade e a duração do estímulo determinam a possibilidade de ocorrência do ROC. Acredita-se que o músculo reto medial seja o mais sensível para desencadear o reflexo. Esse conceito é controverso, resultando em duas linhas de pensamento: primeira, o músculo reto medial é menos acessível, necessitando de maior tração para sua exposição; segunda, o músculo reto medial é aquele mais frequentemente manipulado na cirurgia para estrabismo e pode ser, portanto, mais refratário à fadiga. O ROC é mais comum em crianças porque o tônus vagal é mais elevado nessa faixa etária. Hipoventilação, hipoxemia, acidose e PaCO2 elevada aumentam significativamente a incidência de bradicardia durante cirurgia para estrabismo. O uso de fármacos alfa 2-agonistas, como a clonidina e a dexmedetomidina, potencializa os efeitos do reflexo oculocardíaco. A adição de óxido nitroso ao agente halogenado, o uso de servoflurane em vez de halotano e o uso de alcurônio como bloqueador neuromuscular parecem reduzir a incidência de reflexo oculocardíaco. Administração intramuscular de atropina, manipulação delicada da musculatura extraocular e controle da ventilação para manter normocarbia são meios de reduzir a incidência e a gravidade do reflexo oculocardíaco. A realização de bloqueio locorregional pode atenuar a ocorrência do reflexo através da inibição da via aferente. Blanc, entre outros, propõe os seguintes cuidados para prevenir o ROC nas cirurgias de estrabismo: atropina intramuscular na pré-medicação; manipulação delicada dos músculos. Ocorrendo o ROC, o cirurgião deve soltar o músculo e, se, após algumas tentativas, não ocorrer a fadiga do reflexo, está indicado o uso de atropina endovenosa. Já não havendo grande entrosamento entre as equipes cirúrgica e anestésica, aconselha-se o uso de atropina na dose de 0,02 mg/kg endovenosa no início da anestesia, pois os efeitos do ROC poderão colocar em risco a vida do paciente. Tais recursos também podem ser usados em qualquer cirurgia na qual ocorra manipulação dos músculos próprios do bulbo ocular. O emprego de atropina em idosos, principalmente cardiopatas, e crianças portadoras de cardiopatias congênitas, como estenose aórtica e estenose pulmonar, deve ser cuidadoso por esses pacientes não tolerarem bem a taquicardia decorrente de seu uso. Blefaro/Oculorrespiratório

O reflexo blefaro/oculorrepiratório é um reflexo trigêmeo-centro repiratório, manifestado como parada respiratória. A via aferente segue os nervos ciliares longos e curtos até o gânglio ciliar, e daí para o gânglio trigeminal, através da divisão oftálmica do nervo trigêmio (quinto nervo craniano). Essas vias aferentes terminam no núcleo sensitivo principal do trigêmeo, no assoalho do quarto ventrículo. Os impulsos eferentes são levados pelas vias eferentes do núcleo ambíguo, nervo frênico, centros respiratórios e células da coluna anterior. Como no ROC, o reflexo blefaro/oculorrespiratório poderá ser induzido não apenas pela tração da musculatura própria do bulbo ocular, mas também pela compressão do bulbo ocular, trauma, injeção retrobulbar, dor ocular e hematoma orbital. Esse reflexo também pode ser desencadeado pela abertura forçada das pálpebras, denominando-se blefarorrespiratório. O tratamento é a manutenção da ventilação.


170  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Injeção intraneural Injeção na bainha do nervo óptico

Os relatos de episódios presumíveis de anestesia do tronco cerebral após o bloqueio intracone são numerosos. Apresentam incidência abaixo de 0,79% nos bloqueios intracone. Ocorrem também nos bloqueios peribulbares, mas em incidência menor. A anestesia do tronco cerebral é mais comum do que a hemorragia orbital importante. Essa complicação deve-se à injeção do anestésico local na bainha do nervo óptico com progressão via espaço peridural ao longo do nervo óptico, quiasma óptico, ponte e mesencéfalo. Há evidências clínicas e radiológicas desse trajeto, assim como anatômicas por dissecção de cadáveres. A difusão central pode ocorrer sem perfuração real do nervo óptico, pois não foram relatadas complicações, como neuropatia óptica ou hemorragia da bainha do nervo, que indicariam trauma direto. O mecanismo seria análogo àquele da anestesia peridural. O crescente aumento de relatos na literatura pode estar associado ao uso de agulhas mais finas e maior volume injetado. Os sintomas relativos à anestesia do tronco cerebral geralmente se iniciam entre 2 e 20 minutos após a injeção, podendo ocorrer até em 40 minutos. O doente se apresenta com oftalmoplegia contralateral, ptose, midríase, amaurose, agitação, disfagia, tonturas, confusão, depressão ou parada respiratória, edema pulmonar, apneia, hipertensão, taquicardia ventricular e convulsão focal. Os sintomas podem perdurar de 30 minutos até várias horas, dependendo do anestésico local utilizado. O sucesso na reversão do quadro depende do rápido reconhecimento e imediata instituição de manobras para manutenção da homeostase respiratória e cardiovascular. A variação na gravidade do problema pode estar associada à quantidade de fármaco administrado com infusão central. Raquianestesia total

Existem controvérsias quanto ao mecanismo exato da parada respiratória. O mais aceito é que seja devido à injeção subaracnóidea do anestésico local por perfuração da bainha do nervo óptico, permitindo a sua chegada ao líquido cefalorraquidiano. A apneia é transitória, tem início entre 2 e 10 minutos após a injeção e duração variável (de minutos a horas), sendo necessário proceder à intubação do doente e ao controle da ventilação. Difere do quadro de anestesia do tronco cerebral pela instabilidade hemodinâmica presente. Edema pulmonar

A difusão central do anestésico local pode bloquear bilateralmente os nervos vagos e glossofaríngeos, causando simultaneamente a ausência da inibição cardíaca e a interrupção do reflexo do seio carotídeo, que provocaria o edema pulmonar, sendo a hipertensão arterial um fator predisponente. O bloqueio de nervo facial pela técnica de Nadbath e Rehman ou Wright também pode resultar em edema pulmonar. A causa parece ser secundária à paralisia ipsilateral dos nervos vago, glossofaríngeo e acessório da faringe.


171  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A hipertensão arterial aguda precipitada pela dispneia acarretaria falência ventricular e edema pulmonar. Alternativamente, o edema pulmonar, próprio da disfunção do ventrículo esquerdo, pode ser a causa primária da dispneia e da falência respiratória. Outra possibilidade seria que a anestesia do nervo vago pelo anestésico local causaria taquicardia, hipertensão, com consequente falência do ventrículo esquerdo. A paralisia unilateral da corda vocal é descrita com disfonia, rouquidão, laringoespasmo, tosse, dispneia e disfagia, atribuindo-se tal fato ao bloqueio dos nervos vago e glossofaríngeo.

Injeção Intravascular A injeção intra-arterial de anestésico local por um ramo da artéria oftálmica, pelo fluxo retrógrado, pode atingir a artéria carótida interna, com subsequente distribuição às estruturas do mesencéfalo. Esse mecanismo causaria sintomas como convulsões e parada cardiorrespiratória segundos após a injeção. A injeção intravascular pode ocorrer tanto no bloqueio intra como no extracone. A fixação da agulha e a aspiração antes da injeção previnem essa complicação.

BIBLIOGRAFIA Aboul-Eish E. Phisiology of the eye pertinent to anaesthesia. In: Smith RB. International Ophthalmology Clinics, 1973; 1-18. Ahmad S. Sedation techniques in ophthalmic anesthesia. Ophthalmol Clin North Am, 2006; 19:(2):193-202. Ahamad S, Ahamad A, Benzon HT. Clinical experience with the peribulbar block for ophthalmologic surgery. Reg Anesth, 1993; 18:184-8. Ahmad S, Leavel ME, Fragen RJ et al. Remifentanil versus alfentanil as analgesic adjuncts during placement of ophthalmologic nerve blocks. Reg Anesth Pain Control, 1999; 24:311-6. Allison CE, Jacob JL, Koole FD. A comparison of the incidence of the oculocardiac and oculorespiratory reflexes during sevoflurane or halothane anesthesia for strabismus surgery in children. Anesth Analg, 2000; 90:306-10. Alpar JJ. Acquired ptosis following cataract and glaucoma surgery. Glaucoma, 1982; 4:66-8. Apel CC, Laara E, Koivuranta M et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 1999; 91:693-700. Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intra-operative sedation. Anesth Analg, 2002; 95:461-6. Argawal A, McLure H, Dabbs T. Hyaluronidase allergy following peribulbar anaesthesia. Anaesthesia, 2003; 58:493-4. Arnold RW et al. Lack of global vagal propensity in patients with oculocardiac reflex. Ophthalmology, 1994; 101:1347-1352.


172  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ASA Committee on Quality Management and Departmental Administration (approved by the House of Delegates, Oct 1999, p. 479). Directory of Members. Dallas, 2000. Aydin ON, Ungur B, Kir E et al. Effect of single-dose fentanyl in cardiorespiratory system in elderly patients undergoing cataract surgery. J Clin Anesth, 2004; 16:98-103. Bachmann KA, Lewis JD, Fuller MA et al. Interações medicamentosas. 2a ed. São Paulo: Manole, 2006; 887 p. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH. Intravenous opióide anesthetic. In: Miller RD. Anesthesia, 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000; p. 312. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology, 1990; 73:826-30. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Opióides. Anestesia clínica. 4a ed. São Paulo: Manole, 2004; 14:345-76. Bauer TM, Ritz R, Haberthur C et al. Prolonged sedation do to accumulation of conjugated metabolites of midazolam. Lancet, 1995; 346:145-7. Benet LZ, Kroetz DL, Scheiner LB. Pharmacokinetics: the dynamics of drug absorption, distribuition, and elimination. In: Hadman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman´s The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996; 3-27. Berglin L, Stenkula S, Algvere PV. Ocular perforation during retrobulbar and peribulbar injections. Ophthalmic Surg Lasers, 1995; 26:429-34. Bito H, Ikeda K. Closed-circuit anesthesia with sevoflurane in human. effects on renal and hepatic function and concentration and concentration of breakdown products with soda lime in the circuit. Anesthesiology, 1994; 80:71-6. Bito H, Ikeuchi Y, Ikeda K. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function: comparison with high-flow sevoflurane anesthesia and low-flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology, 1997; 86: 1231-7. Blanc VF, Hardy JF, Milot J et al. The oculocardiac reflex: a graphic and statistical analysis in infants and children. Can Anaesth Soc J, 1983; 30:360-9. Borgeat A, Wilder-Smith OHG, Saiah M et al. Subhypnotic doses of propofol possess direct antiemetic properties. Anesth Analg, 1992; 74:539-41. Browman R, Newman D, Richardson E et al. Is hyaluronidase helpful for peribulbar anaesthesia. Eye, 1997; 11:385-8. Brown S, Coats D, Collins M et al. Second cluster of strabismus cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J cataract Refract Surg, 2001; 27:1872-5. Carleton SC, Carrpenter MB. Afferent and efferent connections of the medial, inferior and lateral vestibular nuclei in the cat and monkey. Brain Research, 1983; 278: 29- 51.


173  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Carpenter MB, Carleton SC. Comparison of vestibular and abducens internuclear projections to the medial rectus subdivision of the óculomotor nucleus in the monkey. Brain Research, 1983; 274: 144-9. Carpenter MB, Cowie RJ. Connections and óculomotor projections of the superior vestibular nucleus and cell group “Y”. Brain Research, 1985; 336:265-87. Chang S, Lincoff HA, Coleman DJ et al. Perfluorocarbon gases in vitreous surgery. Ophthalmology, 1985; 92:651-6. Cheng G. The pharmacology of ketamina. In: Cheng G. Ketamine. Berlin: Springer-Verlag, 1969; p. 1. Chernik DA, Gillings D, Laine H et al. Validity and reliability of the Observer’s Assessment of Awareness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol, 1992; 12:43-8. Cionni RJ, Osher RH. Retrobulbar hemorrhage. Ophthalmology, 1991; 98:1153-5. Connelly N, Camerlinghi G, Bilodeau M et al. Use of clonidina as a component of the peribulbar block in patients undergoing cataract surgery. Reg Anesth Pain Med, 1999; 24:426-9. Cooper GM, O’Connor M, Mark J et al. Effect of alfentanil and fentanyl on recovery from brief anesthesia. Br J Anaesth, 1983; 55:179S-82S. Corsen G, Domino EF. Dissociative anesthesia: further pharmacologic studies and first clinical experience with the phencyclidne derivativei CI-581. Anesth Analg, 1966; 45:29-40. Corssen G, Reves J, Stanley T. Dissociative anesthesia. In : Corssen G, Reves J, Stanley T. Intravenous anesthesia and analgesia. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988; p. 99. Covino BG, Max GF, Finster M et al. Prolonged sensory/motor déficits following inadvertent spinal anesthesia (editorial). Anesth Analg, 1980; 59:399-400. Cunningham AJ, Barry P. Intraocular pressure – physiology and implications for anaesthetic management. Can J Anaesth, 1986; 33:195-208. Davis II DB, Mandel MR. Anestesia peribulbar. Clin Oftalmol Am Norte, 1990; 3: 101-10. Deacocok AR, Oxer HF. The prevention of reflex bradicardia during ophthalmic surgery. Brit J Anaesth, 1962; 34:451-7. Deady JP, Price NJ, Sutton GA. Ptosis following cataract and trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol, 1989; 73:283-5. Dempsey G, Barrett P, Kirby I. Hyaluronidase and peribulbar block. Br J Anaesth, 1997; 78:671-4. Dundee JW, Bovill JG, Charke RS et al. Problems with ketamine in adults. Anaesthesia, 1971; 26:86. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW. Effects of sevoflurane on hemodynamics and sympathetic neural activity in humans: a comparison to isoflurane. Anesthesiology, 1994; 80:71-6. Edge KR, Nicoll JMV. Retrobulbar hemorrage after 12500 retrobulbar blocks. Anesth Analg, 1993; 76:1019-22.


174  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and farmacodynamics. A preliminary appraiasal. Clin Pharmacokinet, 1995; 29:80-94. Espada_Lahoz D, Espada EB, Carvalho JC. Bloqueio extraconal para facectomia com implante de lente intra-ocular: influência da via de acesso e da fentanila na qualidade da anestesia e da analgesia pós-operatória. Rev Bras Anestesiol, 2000, Vol. 50: Supl. 25, Novembro – CBA077B. Fanning GL. Monitored sedation for Ophthalmic Surgery. In: Kumar CM, Dodds C, Fanning GL. Ophthalmic Anaesthesia. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2002; p. 99. Feitl ME, Krupin T. Anestesia retrobulbar. Clin Oftalmol Am Norte, 1990; 3:83-91. Feld LH, Champeau MW, van Steennis CA et al. Preanesthetic medication in children: a comparison of oral, transmucosal fentanyl citrate versus placebo. Anesthesiology, 1989; 71:374-7. Ferreira ABH. In: Novo aurélio século XXI: o dicionário da língua portuguesa – Totalmente revisto e ampliado. 3ª ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999. Freitas ACH, Espirandelli LC. Parada respiratória após bloqueio peribulbar. relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1997; 47: 134-7. Galindo A, Keilson LR, Mondshine RB et al. Anestesia retro-peribulbar. Clin Oftalmol Am Norte, 1990; 3:71-81. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2003; 97:62-71. Gilbert J, Holt JE, Johnson J et al. Intravenous sedation for cataract surgery. Anaesthesia, 1987; 42:1063-9. Gotta AW. A farmacologia da anestesia local usada nas cirurgias oftalmológicas. Clin Oftalmol America do Norte, 1990; 3(1): 31-41. Gray AT, Hynson JM. Pulmonary edema after Nadbath and retrobulbar blocks. Anesth Analg, 1994; 78:1177-9. Greenhalgh DL, Kumar CM. Sedation during ophthalmic surgery. Eur J Anaesth, 2008; 25(9):701-7. Grizzard WS. Regional ophthalmic anesthesia. In: Gills JP, Hustead RF, Sanders DR. Ophthalmic anesthesia. Thorofare: Slack, 1993; 103-86. Grover VK, Bhardwaj N, Shobana N, Grewal SP. Oculocardiac reflex during retinal surgery using peribulbar block and nitrous narcotic anesthesia. Ophthalmic Surg Lasers, 1998; 29:207-12. Guise P, Laurent S. Sub-tenon’s block. the effect of hialuronidase on speed of onset and block quality. Anaesth: Int Care, 1999; 27:179-81.


175  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Guo TZ, Jiang JY, Buttermann AE et al. Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception. Anesthesiology, 1996; 84:873-81. Hamed LM. Strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology, 1991; 98: 247-52. Hamed LM, Macuso A. Inferior rectus muscle contracture syndrome after retrobulbar anesthesia. Ophthalmology, 1991; 98: 1506-12. Hamilton RC. Complications of ophthalmic regional anesthesia. In: Finucane BT. Complications of regional anesthesia, New York: Churchill Livingstone, 1999; 39-55. Hamilton RC, Gimbel HV, Javitt JC. A prevensão das complicações da anestesia regional em oftalmologia. Clin Oftalmol Am Norte, 1990; 3:111-25. Hay A, Flynn HW, Hoffman JI et al. Needle penetration of the globe during retrobulbar and peribulbar injections. Ophthalmology, 1991; 98:1017-24. Hegarty JE, Dundee JW. Sequelae after intravenous injection of three benzodiazepines: diazepam, lorazepam and flunitrazepam. BMJ, 1972; 2:1384-5. Hemmerling T, Budde W, Koppert W et al. Retrobulbar versus systemic application of morphine during titratable regional anesthesia via retrobulbar catheter in intraocular surgery. Anesth Analg, 2000; 91: 585-8. Herrick IA, Gelb AW, Nichols B et al. Patient-controlled propofol sedation for elderly patients: safety and patient attitude toward control. Can J Anaesth, 1996; 43: 1014-8. Hessemer V, Heinrich A, Jacobi K. Ocular circulatory changes caused by retrobulbar anesthesia with and without added adrenaline. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1990; 197:555-8. House P, Hollands R, Schuler M et al. Choise of anaesthetic agent for peribulbar anaesthesia. J Cataract Refract Surg, 1991; 17:80-3. In: Sterdman’s medical dictionary. 24th ed, Baltimore: Willians & Wilkins, 1982, trad: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. JACHO. Revisions to anesthesia care standards. Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care. Effective January 1, 2001. In: http://jcaho/standards/anesamb. html. Acesso: 20/10/2010. Jehan F, Third HJ, Whittaker T et al. Diplopia and ptosis following injection of local anaesthesia without hyaluronidase. J cataract Refract Surg, 2001; 27:1876-9. Judisch GF, Anderson S, Bell WE. Choral hydrate sedation as a substitute for examination under anesthesia in pediatric ophthalmology. Am J Ophthalmol, 1980; 89(4): 560-3. Kanai Y, Katsuki H, Takasaki M. Lidocaine disrupts axonal membrane of rat sciatic nerve in vitro. Anesth Analg, 2000; 91: 944-8. Karthunen U, Nilsson E, Brander P. Comparison of four nondespolarazing neuromuscular blocking drugs in the suppression of the oculocardiac reflex during strabismus surgery in children. Br J Anaesth, 1985; 57(12):1209-12.


176  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Katz J, Feldman MA, Bass EB et al. Adverse intraoperative medical events and their association with anesthesia management strategies in cataract surgery. Ophthalmology, 2001; 108:1721-6. Kay B, Venkatar A, Man P. Recovery after fentanyl and alfentanil in anesthesia for minor surgery. Br J Anaesth, 1983, 55: 169S-71S. Kay NH, Sear JW, Uppington J et al. Disposition of propofol in patients undergoimg surgery. A comparison in men and women. Br J Anaesth, 1986; 58:1075-9. Kempeneers A, Dralands L, Ceuppens J. Hyaluronidase induced orbital pseudotumour as a complication of retrobulbr anesthesia. Bull Soc Belge Ophthalmol, 1992; 243:159-66. Khalil SN, Howard G, Mankarious R et al. Alfentanil decreases the excitatory phenomena of sodium methohexital. J Clin Anaesth, 1998; 10:469-73. Kirby B, Butt A, Morrison A et al. Type 1 allergic reaction to hyaluronidase during ophthalmic surgery. Cont Derm, 2001; 44:52. Kirkpatrick T, Cockshortt ID, Douglas EJ et al. Pharmacokinetics of propofol (Diprivanj) in elderly patients. Br J Anaesth, 1988; 60:146-50. Kirsteen MS, Dewar MB, Wishart HY. The oculocardiac reflex. Proc Roy Soc Med, 1976; 69:373-4. Klockgether-Radke A, Demmel C, Braun U, Mühlendyck H. Emesis and the oculocardiac reflex, drug prophylaxis with droperidol and atropine in children undergoing strabismus surgery. Anaesthesist, 1993; 42(6):356-60. Koch PS. Anterior chambler irrigation with unpreserved lidocaina 1% for anesthesia during cataract surgery using topical anesthesia. Jm Cataract Refract Surg, 1997; 23: 551-4. Kumar CM, Dodds C. Anaesthesia for paediatric ophthalmological surgery. In: Kumar CM, Dodds C, Fanning Gary. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2002: Kumar S et al. Effects of peribulbar bupivacaine on perioperative pain, oculocardiac reflex, recovery and postoperative nausea and vomiting in retinal destachment surgery. Anesthesiology, 1998. Laube T, Krohner H, Franke GH et al. Chorazepate dipotassium versus midazolam for premedication in clear corneal catarata surgery. J Cataract Refract Surg, 2003; 29:1956-61. Lewis P, Hamilton RC, Brant R et al. Comparison of plain with pH-adjusted bupivacaine with hyaluronidase for peribulbar block. Can J Anaesth, 1992; 39:555-8. Litwiller RW, DiFazio CA, Rushia EL. Pancuronium and intraocular pressure. Anaesthesiology, 1975; 42:750-2. Logan MR, Duggan JE, Levack ID et al. Single-shot iv anesthesia for outpatient dental surgery: comparasion of 2,6 di-isopropyl phenol and methohexitone. Br J Anaesth, 1987; 59:179-83.


177  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... MacGoldrick KE, Foldes PJ. General anesthesia for ophthalmic surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006; 19(2):179-91. Maharaj RJ, Humphrey D, Kaplan N et al. Effects of atracurium on intraocular pressure. Br J Anaesth, 1984; 56:459-63. Malviya S, Vopel-Lewis T, Tait AR et al. Depth of sedation in children undergoing computer tomography: validity and reliability of the University of Michigan Sedation Scale (UMSS). Br J Anaesth, 2002; 88: 241-5. Marsh B, White M, Morton N et al. Pharmacokineics model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth, 1991; 67: 41-8. McCollum JSC, Miligan KR, Dundee JW. The antiemetic effect of propofol. Anaesthesia, 1988; 43:329-40. McGoldrick KE. Anestesia e o olho. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Tratado de anestesiologia clínica, São Paulo: Manole, 1993; 1265-83. McLure HA. Pharmacology for regional ophthalmic anaesthesia. In: Kumar CM, Dodds C, Fanning GL. Ophthalmic Anaesthesia. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2002; p. 37. Meretoja OA, Taivainem T, Raiha L et al. Sevoflurane-nitrous oxide or halotane-nitrous oxide for paedriatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth, 1996; 76:767- 71. Metz HS, Venkatesh B. Succinylcoline and intraocular pressure. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1981; 18:12-4. Meyers EF, Tomeldan SA. Glycopirolate compared with atropine in prevention of the oculocardiac reflex during eye-muscle surgery. Anaesthesiology, 1979; 51:350- 2. Miller RD, Miller I. Anesthesia. In: Wu CL. Acute postoperative pain. Philadelphia: Churchil Livingstone. Elsevier, 2004; 72: 2737-42. Mjahed K, el Harrar N, Hamdani M et al. Lidocaine-clonidine retrobulbar block for cataract surgery in the elderly. Reg Anaesth, 1996; 21:569-575. Moonie GT, Rees DL, Elton D. The oculocardiac reflex during strabismus surgery. Can Anaesth Soc J, 1964; 11:621-32. Moroi SE, Lichter PR. Ocular pharmacology. In: Hadman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996; 1619-45. Morsman C, Holden R. The effects of adrenaline, hyaluronidase and age on peribulbar anaesthesia. Eye, 1992; 6:290-2. Murphy DF, Eustase P, Unwin A et al. Atracurium and intraocular pressure. Br J Anaesth, 1985; 69:673-5. Muzi M, Lopatka CW, Ebert TJ. Desflurane- mediated neurocirculatory activation in humans: effects of concentration and rate of change on responses. Anesthesiology, 1996; 84:1035-42.


178  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Nassif JM, Meltzer MA. Anatomia das pálpebras, da órbita e anexos oculares. Clin Oftalmol Am Norte, 1990; 3:13-30. Neel S, Deitch Jr R, Moorthy SS et al. Changes in intraocular pressure during low dose intravenous sedation with propofol before cataract surgery. Br J Ophthalmol, 1995; 79(12):1093-7. Newson C, Joshi GP, Victory R et al. Comparison of propofol administration techniques for sedation during monitored anesthesia care. Anaesth Analg, 1995; 81:486-91. Nicoll J, Treuren B, Acharya P et al. Retrobulbar anesthesia: the role of hialuronidase. Anaesth Analg, 1986; 65:1324-8. Owczuk R, Wujtewicz MA, Sawicka W et al. The influence of desflurano on QTc interval. Anaesth Analg, 2005; 101:419-22. Palacios JM, Probest A, Cortes R. The distribuition of serotonin receptors in the human brain: high density of [3H]LSD binding sites in the raphe nucleio of the brainstem. Brain Research, 1983; 274: 150-5. Pandey K, Badola RP, Kumar S. Time course of intraocular hypertension produced by suxamethonium. Br J Anaesth, 1972; 44: 191-6. Pereira RIC. Anéstésicos locais. In: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC et al. Anestesia – Saesp. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2001; p. 579. Polarz H, Bohrer H, von Tabouillot W et al. Comparative effects of atracurium, vencuronium on intraocular pressure. Ger J Ophthalmol, 1995; 4:91-3. Power SJ, Mogan M, Chakrabarti MK. Carbon dioxide response curve following midazolam and diazepam. Br J Anaesth, 1983; 55:837-41. Ramsay MA, Savage TM, Simpson BR et al. Controlled sedation with alphaxalone- alphadolone. BMJ, 1974; 2:656-9. Reah G, Bodenham A, Braithwaite P et al. Peribulbar anaesthesia using a mixture of local anaesthetic and vecuronium Anaesthesia, 1998; 53:551-4. Reves J. Benzodiazepines. In: Prys-Roberts CH. Pharmacokinetics of anesthesia. Boston: Blackwell, 1984; p. 157. Rinkoff JS, Daft BH, Lobes BA. Management of ocular penetration from injection of local anesthesia preceding cataract surgery. Arch Ophthalmol, 1991; 109:1421-5. Rosenberg H, Shuntack JG. Variants of malignant hyperthermia. Special problems for the paediatric anaesthesiologist. Paediatr Anaesth, 1996; 6:87-93. Ross EM. Pharmacodynamics: mechanisms of drug action and the relationship between drug concentration and effect. In: Hadman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996; 29-41. Rowley S, Hale J, Finlay R. Sub-tenon’s local anaesthesia: the effect of hyaluronidase. Br J Ophthalmol, 2000; 84:435-6.


179  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sanches-Isquierdo-Riera JA, Caballero-Cubedo RE, Perez-Vela JL et al. Propofol versus midazolam: safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anaesth Analg, 1998; 86:1219-24. Sanchez-Capuchino A, Meadows D, Morgan L. Local anesthesia for eye surgery without facial nerve block. Anaesthesia, 1993; 48: 28-31. Sanders LD, Issac PA, Yeomans WA et al. Propofol induced anaesthesia: double blind comparison of recouvery after anaesthesia induced by propofol or thiopentone. Anaesthesia, 1989; 44:200-4. Saunder DC, Sturgess DA, Pemberton CJ et al. Peribulbar e retrobulbar anesthesia with prilocaine: a comparison of two methods of local anaesthesia. Ophthalmic Surg, 1993; 24:842-5. Schneider MJ, Stirt JA, Finholt DA. Atracurium, vencuronium and intraocular pressure. Anesth Analg, 1986; 65:877-82. Scott JC, Stanski DR. Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. simultaneous pharmacokinetic and pharmacodinamic evaluation. J Pharmacol Exp Ther, 1987; 240:159-66. Silva Neto JD, Vale NB, Magalhães MD. Acidente hemorrágico em bloqueio peribulbarpara facectomia extracapsula. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:131-3. Simons P, Cockshott I, Douglas E. Blood concentrations, metabolism ad elimination after a subanesthesia intravenous dose of (14)C-propofol (Diprivan) to male volunteers [abstract]. Postgrad Med J, 1985; 61:64. Smith C, McEwan AI, Jhaveri R et al. The interaction of fentanyl on the CP50 of propofol for loss of consciousness and skin incision. Anaesthesiology, 1994; 81:820-8. Soliman MG, Brinale GF, Kuster G. Response to hypercapnia under ketamina anaesthesia. Can Anaesth Soc J, 1975; 22:486-94. Stead SW. General anesthesia for ophthalmic surgery. Ophthalmol Clin North Am, 1998; 11(1):25-37. Sussman DR. A comparative evaluationof ketamine anesthesia in children and adults. Anaesthesiology, 1974; 40:459-64. Tetzlaff JE. Central nervous system toxicity. In: Tetzlaff JE. Clinical Pharmacology of local anesthetics. 1st ed. Boston: Butterworth Heinemann, 2000; 31-9. van Brockin MD, Hirons RR, Yolton RL. The oculocardiac reflex: a review. J Am Optom Ass, 1982; 53(5):407-13. Vaneti LFA. Complicações dos bloqueios regionais em Oftalmologia. como minimizar-las. In: Amaral JLG. Apostila do V curso de habilitação “anestesia em oftalmologia”, 2003; 51-7. Vanetti LFA. Anestesia para oftalmologia. In: Ortenzi AV, Tardelli MA. Anestesiologia SAESP. São Paulo: Atheneu, 1996; 591- 606.


180  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Vianna PTG. Anestésicos locais. In: Braz JRC, Castiglia YMM. Temas de Anestesiologia – para o curso de graduação em medicina. São Paulo: Atheneu, 1992; p. 73. Vinik HR, Bradley EC, Kissin I. Triple anesthetic combination. propofol, alfentanil, midazolam. Anesth Analg, 1994; 78:354-8. Virkillä MEJ, Ali-Melkkilä TM, Kanto JH. Premedication for outpatient cataract surgery: a comparative study of intramuscular alfentanil, midazolam and placebo. Acta Anaesthesiol Scand, 1992; 36: 559-63. Virkkila M, Ali-Melkkila T, Kanto J et al. Dexmedetomidine as premedication for minor gynecologic surgery. Anaesthesia, 1994; 49:853-8. Vuyk J, Engbers HM, Burm AGL et al. Pharmacodynamic interactions between propofol and alfentanil when given for induction of anesthesia. Anaesthesiology, 1966; 84: 288-99. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention. Anaesthesiology, 1992; 77:162-84. Weiskopf RB, Moore MA, Eger II EI. Rapid increase in desflurane concentration in associated with greater transient cardiovascular stimulation than with rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anaesthesiology, 1994; 80:1035-45. Wheeler M, Birmingham PK, Lugo RA et al. Pharmacokinetics of intravenous formulation of fentanyl citrate administered orally in children undergoing general anesthesia. Anaesth Analg, 2004; 99(5): 1347-51. White PF, Coe V, Shafer A et al. Comparison of alfentanil with fentanyl for outpatient anaesthesia. Anaesthesiology, 1986; 64:99- 106. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine – its pharmacology and therapeutic use. Anaesthesiology, 1992; 56:119-36. Wolf GL, Capriano C, Hartung J. Effects of nitrous oxide on gas bubble volume in the anterior chamber. Arch Ophthalmol, 1985; 103:418-9. Wong DH, Merrik PM. Intravenous sedation prior to peribulbar anaesthesia for cataract surgery in elderly patients. Can J Anaesth, 1996; 43:1115-20. Wong DHW. Regional anaesthesia for intraocular surgery. Can J Anaesth, 1993; 40: 635-57. Yee JB, Burns TA, Mann JM et al. Propofol and alfentanil for sedation during placement of retrobulbar block for cataract surgery. J Clin Anesth, 1996; 8:623-6. Yee JB, Burns TA, Mann JM et al. Propofol and alfentanil sedation duing retrobulbar block for cataract surgery. J Clin Amnesty, 1996; 8:623-6. Yung-Wei H, Robertson K, Young C et al. Compare the respiratore effects of remifentanil and dexmedetomidina. Anaesthesiology, 2001; 95:A1357. Zahl K, Jordan A, McGroart J et al. pH-adjusted bupivacaine and hyaluronidase for peribulbar block. Anaesthesiology, 1990; 72: 230-2.


Milton Ruiz Alves • Rodrigo Paschoal Azevedo

C a p í t u l o  18

Iatrogenias na Refração e Prescrição de Óculos

Os erros refrativos afetam pessoas de todas as idades e etnias, e não corrigidos podem ser considerados a principal causa de baixa visual e a segunda causa de cegueira após a catarata. Utilizando o censo do IBGE de 2000, estima-se em torno de 2,2 milhões dos deficientes visuais por erros refrativos não corrigidos no Brasil. Com a utilização de testes subjetivos e objetivos do exame de refração, obtêm-se informações sobre a natureza e a magnitude dos erros refrativos e identificam-se as lentes oftálmicas que permitirão ao paciente ter visão clara e confortável mantida sem esforço. Segundo a OMS (1998), do ponto de vista de saúde pública, são considerados erros refrativos significativos aqueles em que a acuidade visual (AV) não corrigida é menor que 6/12 no melhor olho, em crianças até 15 anos de idade, e AV não corrigida menor que 6/18 no melhor olho em adultos. Ainda, segundo a OMS (1998), além do critério da AV, os erros de refração passíveis de correção são: miopia maior que – 0,50 dioptria (D), hipermetropia ≥ +2,00 D em pessoas com 40 anos ou menos, hipermetropia ≥ +1,00 D acima de 40 anos, astigmatismo ≥ 2,00 D e anisometropia ≥ 2,00 D em crianças. A correção dos erros refrativos pode ser realizada por meio do uso de óculos, lentes de contato ou com a realização de cirurgia refrativa. O uso de óculos é a forma mais fácil de correção, e a sua prescrição é precedida do exame de refração utilizando retinoscopia dinâmica e também estática (sob cicloplegia), especialmente em crianças e adultos jovens.

Uso de óculos e emetropização A distribuição dos erros refrativos, na população em geral, é representada por curva leptocúrtica, com leve desvio na direção da miopia. O pico da distribuição do erro refrativo, nessa curva, aponta para emetropia e baixa hipermetropia. O termo emetropização é, comumente, empregado para descrever o processo responsável pelo fato de mais pessoas serem emetropes, ou próximas da emetropia, do que se poderia su-

181


182  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... por se considerada randômica a variabilidade do erro refrativo. Em outras palavras, o processo envolvido no desenvolvimento ocular (emetropização) leva a uma distribuição leptocúrtica, ou seja, uma distribuição em que ocorre excesso de erros refrativos ao redor da emetropia. Para esse desfecho, o processo de emetropização depende, em parte, de um crescimento coordenado dos componentes oculares e, em parte, de um mecanismo que controla o desenvolvimento ocular por meio de um sistema de retroalimentação dependente da qualidade de visão. Estudos in vivo têm reportado distribuição normal dos componentes oculares, distribuição leptocúrtica dos erros refrativos e correlação significante entre o erro refrativo e o comprimento axial. Mark (1972) teorizou que ocorreriam mudanças, principalmente no segmento anterior, representadas pela redução do poder refrativo da córnea, aprofundamento da câmara anterior e redução do poder refrativo do cristalino. Van Alphen (1961) considerou que o tônus do músculo ciliar e a tensão coroidal influenciariam no aumento do comprimento axial. Haveria ainda a participação de transmissores humorais no processo de emetropização. O crescimento axial do bulbo ocular fica sem controle, quando este é ocluído no início da vida, sendo privado da formação da imagem na retina. Em animais, a privação da visão causa, geralmente, aprofundamento da câmara vítrea e desvio miópico. Wiesel e Raviola (1977) confirmaram esses achados com a oclusão da rima palpebral de macacos recém-nascidos, fato posteriormente confirmado por outros investigadores. Em crianças, alterações na transparência dos meios oculares ou a oclusão unilateral podem causar desenvolvimento de ametropias. Esses fatos mostram que a emetropização depende tanto do crescimento coordenado dos componentes oculares quanto do sistema de retroalimentação dependente de visão para o desenvolvimento ocular. O processo de emetropização alcança a estabilidade entre 6 e 8 anos de idade. Pelo fato de a emetropização ser guiada por um sistema de retroalimentação dependente de visão, e por esse meio reduzir erros refrativos (miopia, hipermetropia e astigmatismo) presentes ao nascimento, é importante considerar se o uso de óculos por essas crianças, compensando seus erros refrativos, não poderia influenciar o processo de emetropização de seus olhos. Pelo fato de a hipermetropia e anisometropia não corrigidas estarem associadas, mais comumente, respectivamente, com esotropia e ambliopia, as suas correções têm sido advogadas. Estudos realizados com macacos mostraram que anisometropia não corrigida induz ambliopia e que, também, a ambliopia provocada experimentalmente leva à anisometropia. Da mesma forma, estudos realizados com seres humanos mostraram que erros refrativos são diferentes em olhos amblíopes e não amblíopes das mesmas pessoas. Dois estudos mostraram que o uso de óculos, para corrigir hipermetropia em crianças, teve pouco ou nenhum efeito na emetropização. Atkinson et al. (2000) estudaram crianças com hipermetropia, tendo um meridiano ≥+3,50 D e o outro ≤ +6,00 D. As crianças foram acompanhadas dos 9 meses aos 36 meses de idade. Cerca de 37 delas não receberam óculos. Quarenta e quatro receberam óculos com o componente esférico hipocorrigido de +1,00 D (meridiano menos hipermetrópico) e com o astigmatismo corrigido pela metade. Foram excluídas as crianças com estrabismo ou anisometropia > 1,50 D, diferença considerada em meridianos correspondentes. O erro refrativo médio do meridiano mais hipermetrópico diminuiu de +4,6 D para 3,4 D nas crianças que usaram óculos e de +4,3 D para +3,1 D nas que não os usaram. Ou seja, a redução de hipermetropia foi a mesma nos dois grupos. A média do astigmatismo diminuiu de 1,9 D para 1,0 D nas crianças


183  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... que usaram óculos e de 1,7 D para 0,7 D nas que não os usaram. Essa diferença também não foi significativa. Ingram et al. (2000) acompanharam crianças de 6 meses até 2 a 4 anos de idade. Incluíram no estudo crianças não estrábicas com > +5,25 D de hipermetropia em um dos meridianos (retinoscopia feita após cicloplegia com ciclopentolato). Os dados foram analisados em três grupos: (1) não uso de óculos; (2) uso consistente de óculos com a hipermetropia hipocorrigida de +2,00 D em todos os meridianos; e (3) uso não consistente de óculos com a hipermetropia hipocorrigida de +2,00 D em todos os meridianos. As 89 crianças que não usaram óculos apresentaram redução média de hipermetropia de 1,34 D ±0,13 D. As 45 crianças que usaram os óculos de forma consistente apresentaram redução média da hipermetropia de 0,80D ± 0,18 D. As outras 55 crianças que não usaram seus óculos consistentemente apresentaram redução média da hipermetropia de 1,35 D± 0,15D. Observa-se que, nos dois estudos, o não uso de óculos ou o uso não consistente de óculos com hipocorreção da hipermetropia não afetaram a emetropização. Mas houve discordância entre os estudos em relação ao uso consistente dos óculos com hipocorreção da hipermetropia; no estudo de Ingram et al., o uso de óculos afetou a emetropização. Como conclusão, ao nascimento, as crianças apresentam ampla variação de erros refrativos; durante o crescimento tanto a miopia como a hipermetropia alteram-se na direção da emetropia; e, nas idades de 5 a 7 anos, a grande maioria é emétrope. Os recém-nascidos manifestam alta prevalência de astigmatismo, contra a regra que diminui nos primeiros anos de vida.

Desenvolvimento dos erros refrativos Na idade escolar, já pode a miopia manifestar-se. O aumento da miopia nessa fase da vida está associado com o aumento de profundidade da câmara vítrea. Muitos fatores têm sido associados com aumento da taxa de progressão da miopia na infância. Contribui para o aparecimento precoce da miopia nessa fase da vida, ainda, a manifestação de esoforia de perto, alterações fundoscópicas características de alta miopia, como o crescente temporal, o aumento da pressão intraocular e a execução continuada e sem intervalos de atividades de perto, como leitura, escrita e uso do computador. Os métodos empregados como tentativa de controle de progressão da miopia da infância incluem o uso de lentes de contato rígidas e óculos com lentes bifocais ou progressivas. A redução transitória da taxa de progressão de miopia com lentes de contato rígidas ocorre pelo aplanamento da córnea provocada durante o uso das mesmas. O controle da miopia com lentes bifocais ou progressivas poderia beneficiar crianças com esoforia de perto, e não as com ortoforia ou exoforia de perto. Entre os 20 e 40 anos de idade, a refração permanece razoavelmente estável. Muitas pessoas com miopia experimentam aumento desta. Nesse tempo, alguns emetropes tornam-se míopes. As taxas de progressão de miopia nessa fase da vida são inferiores às da fase anterior. Pessoas com hipermetropia algumas vezes experimentam aumento desta. Após 40 anos de idade, ocorre comumente um desvio para hipermetropia, mas algumas pessoas com miopia experimentam aumento de sua miopia. Pessoas que desenvolvem catarata nuclear têm alteração do erro refrativo na direção da miopia. Alterações no astigmatismo


184  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... ocorrem na direção do astigmatismo contra-a-regra, tornando-se mais comum o astigmatismo a favor da regra, que era o predominante na fase anterior da vida. A herança genética e fatores relacionados com a atividade visual que influenciam o desenvolvimento do erro refrativo ainda não são bem conhecidos. O crescimento coordenado do olho (aumento da profundidade da câmara vítrea associado com a redução do poder do cristalino) pode representar um controle grosseiro do desenvolvimento do erro refrativo, e este aumenta a profundidade da câmara vítrea em resposta ao sistema de retroalimentação dependente de visão que serve como controle fino.

Fármacos usados no exame oftálmico e na refratometria ocular No exame oftálmico, utilizam-se midriáticos porque facilitam a avaliação de transparência dos meios ópticos e realização de oftalmoscopia indireta. No exame refratométrico ocular, especialmente em crianças e em adultos jovens, o emprego de fármacos cicloplégicos, com a finalidade de colocar em repouso o corpo ciliar, permite uma medida mais acurada do erro refrativo.

Midriáticos Fármacos como a fenilefrina, hidroxianfetamina e cocaína são também denominados simpaticomiméticos porque estimulam a parte adrenérgica do sistema nervoso autônomo. O principal efeito ocular desejável desse grupo de fármacos é a promoção de midríase pupilar. Associadamente podem desencadear efeitos colaterais indesejáveis.

Fenilefrina Trata-se de fármaco simpaticomimético sintético semelhante à epinefrina. O seu uso tópico pode desencadear efeitos indesejáveis locais e sistêmicos, sendo este último dose-dependente. Entre os efeitos tópicos indesejados, incluem-se dor e ardência transitória, reação de hipersensibilidade (dermatite e conjuntivite alérgica), lacrimejamento, edema corneal, hiperemia conjuntival, ectopia lenticular (pseudofácico) e o surgimento de grânulos de pigmentos, oriundos do epitélio da íris, que desaparecem entre 12 e 24 horas após a instilação do fármaco. Apesar de não apresentar a inflamação característica da doença uveal, a irite deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Quando utilizada cronicamente, especialmente em pacientes idosos, pode desencadear miose e hiperemia conjuntival, resultados de efeito rebote indesejado. Entre os efeitos sistêmicos provocados pela administração tópica do fármaco na concentração igual ou superior a 10%, inclui-se a hipertensão arterial sistêmica aguda desencadeada em neonatos, crianças, idosos e diabéticos insulinodependentes. Relatam-se, ainda, casos de cefaleia occipital grave, hemorragia subaracnóidea, disritmia ventricular, taquicardia, diarreia, flatulências, bradicardia reflexa, palidez e rotura de aneurisma cerebral. A concentração de 2,5% é considerada ideal para o uso tópico do fármaco em crianças e idosos. São descritas interações medicamentosas com o uso tópico do fármaco. Os antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), reserpina, guanetidina ou metildopa


185  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... e atropina potencializam os efeitos cardiovasculares da fenilefrina tópica. A associação desses medicamentos com a fenilefrina deve ser contraindicada, sendo permitido seu uso apenas 21 dias após a interrupção dos mesmos. Seu uso é contraindicado em pacientes com doença cardíaca, hipotensão ortostática idiopática, hipertensão arterial, aneurisma, diabetes insulinodependente e arteriosclerose avançada. Quando necessário, deve-se fazer uso cauteloso do fármaco não podendo ultrapassar 1 gota de fenilefrina a 10% em cada olho a cada hora. A concentração segura para crianças e idosos não deve ultrapassar 2,5%. Deve-se evitar o uso crônico da fenilefrina com a finalidade de clareamento ocular.

Hidroxianfetamina Tem estrutura química semelhante à da norepinefrina. Age indiretamente, liberando a noradrenalina estocada nos terminais pós-ganglionares; seu efeito depende, portanto, da integridade funcional do terceiro neurônio. É utilizada na diferenciação da síndrome de Claude BernardHorner com os quadros de lesões neuronais mais periféricas. Apresenta pouco efeito colateral tópico em comparação com a fenilefrina, sendo o mais comum hiperemia ocular discreta. Tratase de midriático seguro, apresentando poucos efeitos colaterais sistêmicos. Pode ser usada com segurança em pacientes com câmara anterior rasa, glaucoma de ângulo aberto, diabéticos em uso de insulina, hipotensão ortostática idiopática ou em pacientes com simpatectomia química produzida por terapia pós-guanetidina, reserpina ou metildopa. Pode causar fasciculação palpebral, taquicardia sinoauricular, disritmia ventricular, aumento da pressão sanguínea, porém a resposta pressórica, diferentemente da fenilefrina, é caracterizada pela taquifilaxia.

Cocaína Pouco utilizada como midriático devido aos seus efeitos colaterais. É um éster do ácido benzoico com base nitrogenada. Seu principal uso clínico é no diagnóstico da síndrome de Claude Bernard-Horner. Entre os efeitos tópicos indesejados, descrevem-se anestesia, edema corneal, vasoconstricção, dano epitelial (ceratopatia ponteada), que pode evoluir para defeito epitelial e ulceração corneal. A cocaína apresenta rápida absorção sistêmica pela mucosa conjuntival, e seus efeitos equivalem à absorção do fármaco por via endovenosa; por isso, deve ser evitada. Age estimulando o sistema nervoso central, levando a excitação, agitação, inquietação, taquicardia, cefaleia, problemas gastrointestinais, delírio, convulsão e aumento da temperatura corporal.

Cicloplégicos Os cicloplégicos são fármacos anticolinérgicos muito utilizados em oftalmologia.

Atropina Trata-se de alcaloide isolado da atropa belladonna e é empregado na prática médica oftalmológica há dois séculos. A sua ação anticolinérgica bloqueia a acetilcolina nos receptores póssinápticos do sistema parassimpático, impedindo a ação dos músculos ciliares e esfíncter pupilar, levando a cicloplegia e midríase.


186  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Pode desencadear efeitos tópicos indesejados, como prurido e edema palpebral, dermatite de contato, eritema, hiperemia ocular, fechamento do ângulo em pacientes com glaucoma de ângulo fechado e aumento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma de ângulo aberto. A absorção da atropina pela mucosa e veias conjuntivais é rápida, atingindo seu pico máximo em 10 minutos. Os efeitos adversos observados incluem febre, sede, boca seca (primeiro sintoma de intoxicação), taquicardia, retenção urinária, sonolência, alucinação, delírio, distúrbios da fala, ataxia, convulsões, excitação e hiperemia cutânea. Os idosos e as crianças são mais susceptíveis à toxicidade sistêmica. A dose letal é de 100 mg para adultos e 10 mg para crianças. Portanto, um frasco de atropina a 1% contém várias doses letais para crianças. Esse fármaco está contraindicado em pacientes com glaucoma, síndrome de Down, retardo mental e motor ou que apresentem hipersensibilidade aos alcaloides da beladona.

Homatropina Trata-se de fármaco parassimpaticolítico, derivado da família das Solanáceas, parcialmente sintético. Tem efeito cicloplégico e midriático mais rápido que a atropina, porém apresenta apenas 10% da potência da mesma. Sua principal indicação clínica é na iridociclite. É uma boa indicação na substituição da atropina em indivíduos sensíveis e em crianças (substituição da dose para 2%). A homatropina pode causar edema palpebral, conjuntivite alérgica, porém seus efeitos são menores que os da atropina. Pode desencadear efeitos sistêmicos indesejados semelhantes aos da atropina, podendo ocasionar toxicidade do SNC principalmente em idosos, porém com menor gravidade que a atropina.

Escopolamina Trata-se de anticolinérgico não seletivo, semelhante à atropina, porém de efeito pouco duradouro. Na concentração de 0,25%, apresenta o mesmo efeito farmacológico da atropina. Entre os agentes anticolinérgicos, é o que mais apresenta reação tóxica, não sendo, portanto, fármaco de primeira escolha. É usada apenas em pacientes que apresentam hipersensibilidade à atropina. Entre seus efeitos tópicos indesejados, incluem-se a dermatite de contato, eritema, prurido e edema palpebral, hiperemia ocular, fechamento do ângulo em pacientes com glaucoma de ângulo fechado e aumento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma de ângulo aberto. A toxicidade ao sistema nervoso central é mais frequente do que com atropina, observando-se sonolência e confusão mental, porém não há relato de casos de morte com o uso do medicamento.

Ciclopentolato Trata-se de potente parassimpaticolítico, em uso oftalmológico desde 1951, sendo um éster sintético estável e solúvel em água, com efeito cicloplégico superior ao da homatropina. Os efeitos colaterais tópicos estão relacionados com o grau de concentração do fármaco, sendo a concentração ideal de 0,5%. Podem surgir desconforto, ardor, queimação, lacrimeja-


187  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... mento, hipertensão ocular e até glaucoma agudo pelo fechamento do seio camerular, porém reações alérgicas oculares ao medicamento são raras. As reações sistêmicas a esse fármaco são semelhantes às da atropina, sendo sua magnitude relacionada à dose e concentração utilizadas, ocorrendo mais frequentemente nas concentrações de 2% ou nas instilações múltiplas a 1%. Podem ser observados distúrbios no sistema nervoso central, como ataxia, sonolência, alucinação visual, alteração da fala, amnésia, reações psicóticas e desorientação, principalmente em crianças. É recomendável a utilização de menor dose possível, principalmente em crianças, idosos e debilitados. A principal contraindicação é o seu uso em pacientes com glaucoma de ângulo fechado.

Tropicamida Trata-se de fármaco sintético derivado do ácido trópico, empregado em Oftalmologia desde 1959. Apresenta efeito midriático maior que o do cicloplégico. É instilada para produzir midríase e cicloplegia de curta duração, devendo ser usada na concentração de 1%. Em associação com a fenilefrina, é utilizada na cirurgia de catarata com a finalidade de obter boa midríase. Apesar de ter efeito de curta duração, a tropicamida pode provocar desconforto e ardor ocular, hipertensão ocular em pacientes com glaucoma crônico simples e produzir crise glaucomatosa aguda em pacientes com ângulo oclusível. São raros os efeitos colaterais sistêmicos, porém a tropicamida pode causar distúrbios no sistema nervoso central, principalmente em crianças. No entanto, o seu uso para a obtenção de midríase pupilar, para a realização da oftalmoscopia binocular indireta em neonatos, é considerado seguro.

Alterações da refratometria ocular Diabetes melito Pacientes com diabetes apresentam flutuações na visão pelas mudanças na morfologia do cristalino. Na hiperglicemia, a glicose do sangue penetra no humor aquoso, vítreo e cristalino de forma livre. Uma vez no cristalino, a glicose é convertida pela enzima aldose redutase em sorbitol. Este é convertido em frutose pela enzima sorbitol desidrogenase. Ao contrário da glicose, o sorbitol e a frutose não podem mover-se livremente para fora do cristalino, pois apresentam grande peso molecular. Estes provocam um estado hiperosmótico nas células do cristalino, tornando-as mais hidratadas, aumentando assim a espessura (comprimento axial) do mesmo, elevando o índice de refração e fazendo com que os raios de luz sofram maior desvio com a focalização mais anteriorizada, provocando miopia. Segundo Benjamin (2006), Elshnig estudou pacientes internados e com glicemia normal, administrando glicose em dose intravenosa e fazendo a refração a cada 15 minutos por uma hora e meia. Descobriu que todos os olhos fácicos tiveram um aumento da miopia na refração nos primeiros 15 minutos e chegaram a uma diferença máxima de –0,75 D após 45 minutos. Verificou que o aumento da glicemia estava associado ao maior grau de mudança na refração e que, a cada 100 mg/dl de glicose no sangue, ocorria uma mudança refracional de –0,50 D, sendo essa alteração bilateral e aguda.


188  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Fledelius (1987) estudou pacientes diabéticos que estavam internados, administrando insulina e observou que ocorreram mudanças no índice de refração (hipermetropia) entre 0,75 D e 3,00 D, sendo esta causada pela desidratação do cristalino. Notou também que a mudança refracional na hipermetropia levava até duas semanas para ser resolvida, mesmo após o controle da glicemia. Durante a hiperglicemia, pode ocorrer o desenvolvimento da catarata cortical, além das alterações na espessura do cristalino e diminuição da profundidade da câmara anterior. A evolução dessa catarata cortical geralmente é lenta e progressiva, acompanhada de miopia de índice e/ou miopia pela intumescência do cristalino. O mecanismo acomodativo no diabetes pode sofrer espasmo acomodativo ou paralisia da acomodação. A estimulação do músculo ciliar ou o seu bloqueio podem produzir alteração na refração ocular. O espasmo da acomodação pode levar à miopia, enquanto a paralisia da acomodação à hipermetropia.

Gravidez Mudanças fisiológicas na córnea e no erro refrativo podem ocorrer durante e após a gestação. Existe controvérsia entre os pesquisadores sobre o significado clínico das mudanças oculares (córnea e cristalino) e refracionais desencadeadas durante e após o período da gestação. Manges et al. (1987) estudaram 93 gestantes divididas por trimestre e não encontraram diferença significativa na refratometria (equivalente esférico, componente cilíndrico, curvatura e espessura da córnea e AV para perto e longe). Na verdade, apenas 1,34% das pacientes apresentavam mudança de 0,25 D no equivalente esférico. Os autores concluíram que a “gravidez não é uma contraindicação para a prescrição de lentes corretivas”. Outros autores descreveram perda transitória da acomodação (insuficiência e paralisia) durante a gestação e lactação. Durante a gestação, ocorreria pequeno aumento na espessura da córnea decorrente de edema que poderia levar a pequeno erro refracional. Outros estudos relatam que mudanças no aumento do volume sanguíneo no terceiro trimestre de gestação poderiam levar a maior hidratação cristaliniana e a consequente miopização. A cirurgia refrativa (Lasik ou PRK) não é sugerida para mulheres grávidas pela maioria dos pesquisadores, pois estudos demonstraram algumas alterações na curvatura da córnea (edema), principalmente no terceiro trimestre. A intolerância à lente de contato na gravidez ocorreria pela diminuição da secreção lacrimal e pelo aumento da espessura e curvatura corneana.

Hemodiálise Trata-se de tratamento que promove remoção e depuração de substâncias tóxicas do organismo. Durante a hemodiálise, podem ocorrer mudanças na osmolaridade do plasma sanguíneo com a rápida remoção da ureia e creatinina. Tomazzoli et al. (2000) relataram que 64% dos pacientes submetidos ao tratamento com hemodiálise apresentaram mudanças na refração, caracterizadas por desvio hipermetrópico rápido de +0,25 a +0,75 D (equivalente esférico), induzido pela desidratação do cristalino.

Cirurgia de retina Uma das técnicas cirúrgicas de reparo do descolamento de retina é a introflexão escleral, que pode alterar o comprimento axial e refracional do olho em até –5,00 D, causando a mio-


189  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... pização do paciente. Quando se realiza a introflexão escleral em crianças, deve-se atentar à mudança refracional induzida (anisometropia pelo aumento da miopia no olho operado) que pode provocar ambliopia. O índice de refração do óleo de silicone é superior ao do vítreo, e, assim, sua substituição poderá acarretar mudanças na refração. Em olhos afácicos, o óleo de silicone assume uma superfície convexa, funcionando como lente positiva, levando a desvio miópico. Já em olhos fácicos, o óleo de silicone assume forma côncava, provocando desvio hipermetrópico. Se o índice de refração do óleo de silicone e o da lente (pseudofácico) forem similares, os dois anularse-ão mutuamente. Os pacientes com óleo de silicone poderão sofrer alterações de refração com as mudanças na posição da cabeça por causa do deslocamento do óleo de silicone.

Uveíte As uveítes são caracterizadas por inflamação do trato uveal. O espasmo acomodativo e a miopia podem ocorrer na episclerite, irite e nas ciclites.

Glaucoma Durante o glaucoma agudo, o aumento da pressão intraocular poderá acarretar hidratação do cristalino, produzindo desvio miópico. A córnea também se hidratando pode modificar a refração.

Uso de medicamentos Algumas classes de medicamentos sistêmicos ou tópicos podem promover mudanças refratométricas transitórias desde a primeira dose da aplicação ou em terapia crônica. A maioria das alterações refracionais é a miopização (de –1,00 a –5,00 D), com resolução (normalização) dentro de sete dias após a suspensão do medicamento. Existem vários mecanismos que podem induzir mudanças no erro refrativo, como a hidratação ou desidratação do cristalino, humor aquoso, vítreo, alongamento do bulbo ocular, espasmo de acomodação e edema do corpo ciliar. Entre os medicamentos que podem causar miopia transitória, destacam-se a acetazolamida, hidroclorotiazida, tetraciclina, clorpromazina, corticosteroides, ampicilina, acetominofen, sulfonamidas, hidralazina, anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e os contraceptivos orais. Os diuréticos, como a hidroclorotiazida e a furosemida, são utilizados no tratamento da hipertensão arterial e podem causar miopia transitória. Isso ocorre pela alteração do fluido renal e equilíbrio hidroeletrolítico, resultando em miopia transitória, normalizando após duas a quatro semanas da interrupção do seu uso. Os AINH e o acetominofen inibem a formação dos mediadores inflamatórios e, interferindo na excreção renal e balanço hídrico de sódio, podem levar à miopização. As sulfonamidas e os hipoglicemiantes orais podem causar miopia reversível. Esse fenômeno é provavelmente devido à hidratação do cristalino e edema do corpo ciliar. A isotretinoína (vitamina A) é usada no tratamento da acne. Houve vários relatos de casos de mudança refracional (até –3,00 D) após sua utilização. Acredita-se que a causa esteja relacionada às alterações do corpo ciliar, sendo reversível após um a dois dias da interrupção da medicação.


190  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O etanol produz uma série de efeitos adversos sobre a visão. A neuropatia óptica nutricional associada ao abuso de álcool é caracterizada por perda da visão de cores (geralmente vermelho), diminuição da acuidade visual e escotomas pela deficiência de vitaminas do complexo B. Schaible e Golnik (1993) demonstraram que a suplementação vitamínica com folato (hidroxicobalamina por 10 semanas) em alcoólatras pode restaurar a visão (exceto na atrofia óptica) em até quatro linhas na tabela de Snellen. A utilização de ibuprofeno (AINH) pode acarretar mudanças na refração e levar até a ambliopia com a diminuição da AV, além de escotomas. Com a interrupção do medicamento, a visão retorna ao normal em uma semana. Na literatura pesquisada não há relatos de danos permanentes à visão em sua utilização crônica. Entre os medicamentos sistêmicos que alteram a acomodação, destacam-se os ansiolíticos, antibióticos, anticolinérgicos, anticoagulantes, quimioterápicos, antidepressivos, antidiarreicos, anti-histamínicos, antimaláricos, estimulantes do sistema nervoso central, antiparasitários, medicamentos antiparkinsonianos, antipsicóticos, antiespasmódicos, inibidores da anidrase carbônica, corticosteroides, diuréticos, narcóticos e sedativos, além de ingestão de bebidas alcoólicas. Entre os medicamentos sistêmicos que produzem miose, destacam-se os barbitúricos, opioides, levodopa, maconha, neostigmina e vitamina A. A maioria dos medicamentos de uso sistêmico que alteram a visão apresenta efeitos reversíveis após sua descontinuação. O espasmo ciliar provoca dores de cabeça, turvação visual e diminuição na amplitude de acomodação. Entre os fármacos que causam espasmo ciliar estão a piridostigmina, opiáceos, digitálicos, organofosforados e colinomiméticos, como a pilocarpina e carbacol.

BIBLIOGRAFIA Alves AA. Refração. 4a ed. Refração no diabetes. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 277-8. Alves MR, Polati M, Sousa SJF. Refratometria Ocular. In: Alves MR, Polati M, Sousa SJF (eds.). Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2010; p. 1-40. Atkinson J, Anker S, Bobier W et al. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41:3726-31. Benjamin B, Davey JB, Sheridan M et al. Emmetropia and its aberrations; a study in the correlation of the optical components of the eye. Spec Rep Ser Med Res Counc (GB), 1957; 11:1-69. Benjamin, William J. Borish’s Clinical Refraction. Infants, Toddlers, and Children: Emetropization. Philadelphia: Elsevier, 2006; p. 1397-9. Benjamin, William J. Borish’s Clinical Refraction. Pharmacology and Refraction. Philadelphia: Elsevier’s Health, 2006; p. 432-74.


191  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Benjamin, William J. Borish’s Clinical Refraction. Refractive effects of systemic disease. Philadelphia: Elsevier’s Health, 2006; p. 1650-2. Censo Demográfico Brasileiro. Disponível em: htpp//www.ibge.gov.br/home/. Chang FW. The pharmacology of cycloplegics. Am J OptomPhysiol Opt, 1978; 55:219-22. Fledelius HC. Refractive change in diabetes mellitus. Around onset or when poorly controlled. A clinical study. Acta ophthalmol, 1987; 65:53-7. Francisco IP, Dias ABT, Lima Filho AAS. Midriáticos, Cicloplégicos, Mióticos e Midriolíticos. Bases de oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008; p. 299-321. Global iniative for the elimination of avoidable blindness. Geneva, World Health Organization, 1998. Ingram RL, Gill LE, Lambert TW. Effect of spectacles on changes of spherical hypermetropia in infants who did, and did not, have strabismus, Br J Ophthalmol, 2000; 84:324-6. Koretz JF, Rogot A, Kaufman PL. Physiological strategies for emmetropia.Trans Am Ophthalmol Soc, 1995; 93:105-18; discussion 118-22. Manges TO, Banaitis DA, Roth N, Yolton RL. Changes in Optometric findings during pregnancy. Am J Optom Physiol Opt, 1987; 64:159-66. Mark HH. Emmetropization. Physical aspects of a statistical phenomenon. Ann Ophthalmol, 1972; 4(5):393-4. Nakanami C, Leite C. Erro Refrativo. In: Taleb A, Zin A, Arieta C, Nakanami C, Ventura R (eds.). Prevenção da Cegueira: 10 anos para 20/20. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Rio de Janeiro: Walpring, 2010; p. 135-46. Palmer EA. How safe are ocular drugs in pediatrics? Ophthalmology, 1986; 93(8): 1038-40. Rabin J, Van Sluyters RC, Malach R. Emmetropization: a vision-dependent phenomenon. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1981; 20(4):561-4. Rengstorff RH, Doughty CB. Mydriatic and cycloplegic drugs: a review of ocular and systemic complications. Am J Optom Physiol Opt, 1982; 59(2):162-77. Schaible ER, Golnik KC. Optic neuropathy associated with folate deficiency. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993; 34:1215. Sun JK, Aiello LP, Stockman M et al. Effects of dilation on electronic-ETDRS visual acuity in diabetic patients. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009; 0(4):1580-4. Tomazzoli L, De Natale R Lupo A, Parolini B. Visual acuity disturbances in chronic renal failure. Ophthalmologica, 2000; 214:403-5. Tripathi SK, MondalTK. Systemic toxicity with cyclopentolate eye drop. J Indian Med Assoc, 1990; 88(9):266. Troilo D. Neonatal eye growth and emmetropisation - a literature review. Eye, 1992; 6(Pt 2):154-60. Review.


192  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Van Alphen G. On emmetropia and ametropia. Opt Acta (Lond). 1961; 142(Suppl): 1-92. Wiemer NG, Eekhoff EM, Simsek S et al. Graefes. Refractive properties of the healthy human eye during acute hyperglycemia. Arch Clin Exp Ophthalmol, 2008; 246(7): 993-8. Wiesel TL, Raviola E. Myopia and eye enlargement after neonatal lid fusion on monkeys. Nature, 1977; 266(5597):66-8.


César Lipener

C a p í t u l o  19

Iatrogenias em Lentes de Contato

As iatrogenias que ocorrem durante a adaptação de lentes de contato podem estar relacionadas a várias situações, que ocorrem antes, no decorrer e depois da adaptação propriamente dita. São situações que decorrem de condutas médicas adotadas de forma equivocada ou de negligência do oftalmologista por não orientar o paciente de maneira adequada ou por deixar de fazer o seguimento da adaptação. A adaptação de lentes é considerada um processo contínuo e só termina quando o paciente deixa de usá-las. Portanto, quanto melhor for a avaliação do paciente antes do uso, assim como a escolha da lente e materiais, menos chances de haver complicações ou intercorrências que poderiam ser evitadas. Óbviamente, a adaptação deve ser feita de forma criteriosa, o paciente deve ser bem orientado (se possível, receber tudo por escrito) e ter seu seguimento realizado em prazos adequados. Didaticamente, podemos dividir as iatrogenias em relação ao período em que foram ocasionadas: A. Antes da adaptação. B. Durante a adaptação. C. Após a adaptação.

Antes da adaptação O paciente candidato ao uso de lentes deve ser questionado pelo médico ou alguém de sua equipe quanto às suas pretensões em relação ao uso, e deve informar qual é a sua expectativa. Devemos saber a finalidade do uso e a forma como o paciente necessita usá-las. Por exemplo, um paciente que pretende usar suas lentes com finalidade esportiva e social, ou seja, 2 a 3

193


194  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... vezes por semana, por períodos não muito longos, deve ser visto de maneira diferente de um outro que precisa usar as lentes 18 h/dia. A escolha da lente e do material pode ser diferente para cada caso. Se um paciente presbita manisfesta desejo de usar lentes de contato para longe e perto e deseja ficar totalmente independente dos seus óculos e ter com as lentes a mesma visão que tem com eles, deve ser orientado a mudar suas expectativas ou desistir do uso. Isso quer dizer que, além de estar motivado, o paciente deve saber aquilo que a lente pode oferecer para ver se isto se adequa às suas necessidades e expectativas. A primeira iatrogenia cometida em relação ao uso de lentes acontece nessa fase inicial, pois o uso mal indicado é um caminho para o insucesso. O paciente deve ser bem examinado, com ênfase na refração, ceratometria, topografia e biomiscroscopia da córnea e conjuntiva, para sabermos se não há contraindicação ao uso e qual o melhor tipo de lente para o caso. O paciente deve estar motivado e ter uma ametropia que justifique o custo × risco × benefício do uso de lentes. Pacientes que não são dependentes dos óculos acabam muitas vezes deixando de usar as lentes por não dependerem delas e acharem o processo trabalhoso e desconfortável. Pacientes com olho seco têm mais chances de ter desconforto e limitação ao uso de lentes, e isso deve ser informado antes da adaptação. Paciente com suspeita de ceratocone deve sempre que possível ser orientado a usar lentes rígidas pois se o diagnóstico se confirmar e a doença evoluir, a lente dura precisará ser usada e se o paciente estiver usando uma lente gelatinosa, a mudança torna-se mais difícil.

Durante a adaptação A principal consequência do trabalho médico nessa fase tem a ver com a qualidade da adaptação, que depende do conhecimento e experiência do oftalmologista. Quanto mais preparado ele estiver, melhor será o resultado, independente do tipo de lente usada. É evidente que tudo começa com uma boa refração. Se isso não é levado em consideração, o paciente pode ter desconforto, astenopia ou baixa acuidade visual e desistir do uso da lente. Em relação à adaptação, os erros mais comuns são decorrentes de uma má relação lentecórnea. As lentes podem trazer problemas e sintomas quando estiverem apertadas ou frouxas, e também quando sua borda ou porção periférica não estiverem com padrão adequado. As lentes apertadas são inicialmente mais confortáveis, mas isso tende a piorar após algumas horas de uso e os pacientes são mais sujeitos a apresentar sinais e sintomas de hipóxia. Nas lentes frouxas, a tolerância é ruim e a visão fica instável. Além disso, a posição de centralização das lentes fica comprometida. Uma situação que pode ter relação com a adaptação é a deformidade corneana induzida por lentes de contato e que pode ser relacionada a hipóxia nas lentes gelatinosas e a fatores mecânicos nas RGP. É mais comum em paciente usuário de longa data, em geral assintomático e com boa acuidade com as lentes. Alguns sinais e sintomas são sugestivos: halos, intolerância, ceratite, borramento com óculos, além de aumento ou diminuição da miopia, aumento ou aparecimento de cilindro a favor da regra, mudanças desproporcionais na refração e ceratome-


195  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... tria, ou até mesmo mudança no padrão de adaptação. Alterações topográficas, como aumento da curvatura corneana (pseudoceratocone) e reversão do padrão normal de topografia com aplanamento progressivo, fecham o diagnóstico. Portanto, uma lente mal adaptada ou mal escolhida e a falta de acompanhamento são determinantes no aparecimento e na demora no diagnóstico dessa condição. O conhecimento básico do oftalmologista oferece subsídios para reconhecer uma boa adaptação e para fazer, durante os testes, as mudanças apropriadas na curva base e/ou no diâmetro, quando necessário, diminuindo as chances de intercorrências, que podem ser evitadas.

Após a adaptação As intercorrências e complicações pelo uso de lentes de contato são relacionadas a vários fatores: Hipóxia, infecção, toxicidade/hipersensibilidade, trauma mecânico, adaptação, fatores associados (olho seco, blefarite etc.) e estado de conservação das lentes. Sabendo de que maneira esses fatores podem causar essas condições, a função do oftalmologista é, após conversar e examinar o paciente, escolher a lente mais indicada, fazer a adaptação de forma adequada, orientar os cuidados de manutenção e fazer o seguimento. Isto diminui bastante as chances de complicações e mantém o paciente usando suas lentes de forma saudável. Quando essas etapas não são cumpridas de forma eficiente, o oftalmologista pode acabar demorando para diagnosticar o problema, podendo haver piora no prognóstico. A hipóxia no usuário de lentes pode ser atenuada com o uso de lentes de materiais mais permeáveis ao oxigênio e, principalmente, de lentes RGP, que interferem menos na oxigenação corneal. Alguns pacientes são mais suscetíveis e devemos tomar um cuidado especial com os hipermetropes, pois suas lentes terão uma maior espessura central e a transmissão de O2 fica muito comprometida, mesmo que tenham uma ótima permeabilidade. Devemos ficar atentos aos sinais e sintomas de hipóxia crônica (ceratite, neovasos, edema de córnea, desconforto, hiperemia etc.) e, se necessário, mudar a lente ou o material ou a forma de usá-las. Se não houver um seguimento adequado, isto talvez demore a ser percebido e as complicações podem se tornar mais graves. A neovascularização corneana também decorre da hipóxia crônica e é mais frequente em usuários de lentes gelatinosas espessas e com baixa permeabilidade ao O2. A mais temida das complicações é a ceratite infecciosa, e a participação do oftalmologista e sua equipe é fundamental para diminuir as chances de que isto ocorra. Quanto melhor a adaptação à lente e, principalmente, quanto mais bem orientado o paciente estiver, haverá menos chances de ocorrer. Para isso, o acompanhamento do paciente é fundamental, permitindo que se atue antes de o problema se instalar. Um exemplo é em relação à forma de uso das lentes – a literatura mostra em vários estudos a relação entre uso contínuo (dormir com lentes) e o aumento na incidência de ceratites infecciosas. O paciente que manifesta vontade de dormir com as lentes deve receber essa in-


196  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... formação e, caso venha a usar as lentes dessa maneira, que use lentes de silicone-hidrogel ou as RGP, pois as chances de problemas relacionados a hipóxia podem diminuir. As causas são multifatoriais e o paciente deve receber a orientação de, na presença de sinais de alerta (dor, hiperemia, fotofobia, secreção, baixa de visão), que persistam após a retirada da lente, procurar seu médico o quanto antes. É importante que o médico facilite o acesso dos pacientes ao seu consultório em situações como essa. A toxicidade também é um evento cujo aparecimento tem muita relação com a orientação dada ao paciente em relação à manutenção das lentes, bem como de colírios ou outros produtos que podem ou não ser usados. A toxicidade química causa irritação e dano tecidual devido à sua atividade biológica, causando alterações morfológicas e funcionais. A resposta ao estímulo pode ser imediata e, muitas vezes, o uso da lente propicia uma exposição a determinado produto por tempo prolongado. Vários preservativos e desinfetantes usados no passado e atualmente podem ter efeitos tóxicos sobre o epitélio da córnea e conjuntiva, e a instilação tópica crônica desses agentes pode causar um efeito citotóxico cumulativo. Um exemplo disso é o soro fisiológico, que antigamente era muito recomendado para enxague justamente porque os produtos eram mais tóxicos. Com o advento de produtos macromoleculares e novos preservantes, essa prática foi abandonada, a não ser em situações especiais. Muitos pacientes substituem a solução multiuso por soro fisiológico por motivos financeiros, e muitos até o instilam diretamente nos olhos como lubrificante. O problema é que, na maioria das vezes, o soro usado é aquele preservado e que pode ser responsável por causar toxicidade na córnea, com ceratite e intolerância. A orientação ao paciente deve ser dada pelo médico e sua equipe, e deve ser constantemente checada para evitar que o paciente tenha problemas por falta de informação. Outro exemplo de toxicidade é ceratoconjuntivite límbica superior, que é uma reação de hipersensibilidade aos preservativos (thimerosal), podendo causar hiperemia bulbar superior e ceratite punctata superior. A alergia é outro quadro que tem muito a ver com a orientação e seguimento dos usuários de lentes. A reação alérgica pode ser induzida por componente químico usado na manutenção da lente, e o tipo de resposta alérgica mais frequente é a hipersensibilidade tardia mediada por células T. Pode ocorrer por exposição repetida ou prolongada a um produto específico, ou mesmo por exposição via parenteral prévia. O paciente pode apresentar prurido, secreção mucosa, eczema palpebral e hipertrofia papilar. Porém, o principal problema é a conjuntivite papilar gigante (CPG), causada por depósitos proteicos que desencadeiam uma reação de hipersensibilidade. O trauma crônico da lente no tarso também é associada ao quadro, que é muito mais frequente em lentes gelatinosas, mas pode acometer usuários de lentes RGP. O quadro clínico é formado por prurido, excesso de muco, intolerância às lentes e papilas no tarso superior. Esse é um dos motivos também para a importância que se deve dar ao estado de conservação das lentes, pois esses quadros aparecem com mais frequência em lentes mais velhas e mal conservadas.


197  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Algumas outras condições associadas podem interferir no uso das lentes, e o olho seco é uma delas. O quadro é caracterizado por um aumento da evaporação, alteração da camada mucinosa, composição da lágrima (aumento de proteínas) ou diminuição da troca lacrimal, levando o paciente a apresentar ceratite puntata e intolerância à lente. O exame prévio do paciente pode permitir o diagnóstico antes do uso das lentes, ensejando assim uma melhor orientação do paciente, a escolha de lentes mais adequadas e o uso de colírios lubrificantes, permitindo um uso mais confortável. Portanto, evitar complicações e, consequentemente, as iatrogenias é uma obrigação do oftalmologista. Por isso, recomendam-se as seguintes condutas: ƒƒ Orientar o paciente quanto à manutenção e chamando-o para retornos periódicos, nos quais se deve checar se o mesmo vem obedecendo à rotina de cuidados. ƒƒ Orientação quanto às horas de uso e tempo de descarte das lentes. ƒƒ Explicar as possíveis complicações e por que elas aparecem. ƒƒ Evitar que pequenas complicações resultem em abandono do uso das lentes, dando as orientações adequadas. ƒƒ Orientar o paciente quanto aos sinais de alerta: dor, hiperemia, sensação de corpo estranho, BAV. Na presença deles, mesmo após a retirada das lentes, o paciente não deve mais usá-las e procurar seu oftalmologista ou um pronto-socorro oftalmológico.

BIBLIOGRAFIA Coral-Ghanem C, Kara-José N. Complicações associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. Joinville: Soluções e Informática,1995. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Complicações corneanas associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem, C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. Joinville: Soluções e Informática,1995. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Complicações palpebrais e conjuntivais associadas ao uso de lentes de contato. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica oftalmológica. Joinville: Soluções e Informática,1995. Coral-Ghanem C, Stein HA, Freeman Melvin I. Lentes de contato: do básico ao avançado – 2a ed. rev. aum. Joinville: Soluções e Informática, 2005. Netto AL. Complicações associadas ao uso de lentes gelatinosas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. p.307-20. Oliveira PR. Complicações relacionadas ao uso de lentes rígidas. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de Contato. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005. p. 321-8. Souza ACD. Alteração do metabolismo da córnea ao uso de lentes de contato. In: Godinho C et al. O padrão CG em lentes de contato – Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008.


Sergio Felberg • Paulo Elias Correa Dantas

C a p í t u l o  20

Iatrogenias nas Doenças da Superfície Ocular

IATROGENIA e OLHO SECO Diagnóstico Por desencadear sintomas inespecificos, como sensação de corpo estranho, fotofobia, sensação de areia, ardor ocular, prurido e lacrimejamento, o diagnóstico correto de olho seco poderá ser retardado durante anos, uma vez que diversas doenças das pálpebras e da superfície ocular originam queixas similares, confundindo o examinador. Caracteristicamente, os sintomas relacionados ao ressecamento ocular tendem a intensificar-se em ambientes inóspitos, empoeirados, secos, com correntes de ar, ou então durante a leitura prolongada ou uso de computadores. A correlação entre sinais e sintomas num paciente com olho seco é fraca; dessa maneira, nem sempre pacientes com a superfície ocular intensamente danificada apresentam muitas queixas. Por outro lado, pacientes com muitos sintomas podem apresentar poucas alterações na córnea e conjuntiva. Portanto, as queixas não devem ser utilizadas como único parâmetro para que a gravidade do caso ou o sucesso do tratamento proposto sejam estabelecidos. O diagnóstico de olho seco não deve ser estabelecido com um único exame ou em consulta única, uma vez que a variabilidade das principais provas diagnósticas pode levar a confusão e induzir falsas conclusões. Os exames mais utilizados para o diagnóstico do olho seco na prática diária, além da biomicroscopia, são o teste de Schirmer, a mensuração do tempo de rotura do filme lacrimal e a avaliação da superfície ocular com corantes (fluoresceína, rosa-bengala e lissamina verde). A biomicroscopia poderá revelar sinais sugestivos do ressecamento ocular, como, por exemplo, a redução do menisco lacrimal. Por esse motivo, convém iniciar o exame do paciente sugestivo de apresentar olho seco, com luz de fraca intensidade e em fenda, de maneira a evitar o lacrimejamento reflexo, permitindo a avaliação da presença ou ausência do menisco lacrimal em condições basais.

198


199  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A sequência ideal da realização dos testes é, ainda, motivo de controvérsia, uma vez que um exame poderá afetar diretamente o desempenho do teste a ser realizado em seguida. Convém, por esse motivo, sempre que possível, realizar os diversos testes com intervalos de tempo suficiente entre eles, de modo a reduzir a interferência de um teste no outro. Um exemplo é a avaliação da superfície ocular com corante de rosa-bengala logo após a realização do teste de Schirmer. A marca na conjuntiva induzida pelo toque da tira de papel frequentemente hiperestima o dano na superfície ocular pelo examinador menos familiarizado com as provas diagnósticas para olho seco (Fig. 1), podendo levar a conclusões errôneas e condutas exageradas. Além disso, escores costumam ser usados para quantificar o dano da superfície ocular. No entanto, o volume de corante instilado no olho para a realização da avaliação influencia diretamente na quantidade de pontos evidenciados pela tintura e poderá ser motivo de confusão, caso examinadores diferentes realizem o exame em momentos distintos, num mesmo paciente, com quantidades diferentes de corantes. Por esse motivo, convém padronizar a quantidade de corante instilado nos olhos dos pacientes. A maioria dos estudos sugere o volume de 5 µl. De qualquer forma, parece útil que um mesmo examinador avalie periodicamente o mesmo paciente, utilizando os mesmos métodos adotados nas consultas iniciais, a fim de evitar um falso entendimento do sucesso ou fracasso do tratamento, virtude das variabilidades dos testes realizados de maneiras diferentes por observadores distintos. Como o corante rosa-bengala desencadeia desconforto imediatamente após seu contato com a córnea e conjuntiva, colírio anestésico poderá ser necessário antes da aplicação da tintura. Devemos enfatizar que os conservantes dos anestésicos poderão induzir ceratite de intensidade variável, confundindo na avaliação do dano da superfície ocular causado pelo ressecamento. A utilização de corantes que causam menos ardor, como a lissamina verde, elimina esse possível viés.

Tratamento O filme lacrimal apresenta constituição complexa, necessária para desempenhar suas inúmeras funções. Entretanto, não há, até o momento, lubrificantes disponíveis comercialmente cuja composição se assemelhe à da lágrima naturalmente produzida. Colírios lubrificantes não só não apresentam todos os constituintes da lágrima, como também têm nas suas formulações substâncias que não são encontradas no filme lacrimal, como os conservantes. Os conservantes tendem a ser tóxicos quando em contato frequente com a superfície ocular. Podem causar reações alérgicas, ceratites ou defeitos epiteliais persistentes. Diversos estudos procuraram

Fig. 1  Corante de rosa-bengala evidenciando área do toque da tira do papel de Schirmer.


200  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... avaliar a toxicidade dos diferentes conservantes encontrados nos colírios lubrificantes, sendo o cloreto de benzalcônio um dos mais tóxicos e o perborato de sódio um dos menos tóxicos. Pacientes com olho seco grave, que necessitam de instilações frequentes, devem usar colírios com conservantes menos tóxicos ou até sem conservantes. Muitos pacientes queixam-se da necessidade de repetidas instilações de lubrificantes. Nesses casos, o aumento da viscosidade do lubrificante poderá beneficiar o paciente. Convém lembrar que o aumento da viscosidade, embora aumente a duração do efeito, causará maior embaçamento visual, podendo prejudicar o desempenho de alguma atividade, como, por exemplo, dirigir automóveis. A retenção da lágrima por meio da oclusão dos pontos lacrimais é uma modalidade de tratamento indicada nos casos de olho seco causado pela diminuição na produção lacrimal, geralmente quando o dano presente na superfície ocular persiste, a despeito da intensa lubrificação. A oclusão definitiva dos pontos lacrimais deve sempre ser precedida da oclusão temporária, pois pacientes com olho seco podem apresentar, de modo surpreendente, epífora após a oclusão da via lacrimal. Oclusões definitivas são de difícil reversão; por isso, são recomendadas apenas nos casos de olho seco intenso e definitivo, com diagnóstico bem estabelecido. Diversas situações são capazes de induzir o ressecamento ocular temporário, como, por exemplo, o uso de medicamentos sistêmicos com efeito anticolinérgico ou então anormalidades palpebrais, como a paralisia facial periférica de Bell. Para situações transitórias ou de diagnóstico não definido, convém utilizar a oclusão temporária dos pontos lacrimais com dispositivos como os plugs de silicone (Fig. 2), segmentos de colágeno ou fio absorvível de cate-gute. Além disso, as vias lacrimais permitem o escoamento de células mortas, debris, muco e de citocinas inflamatórias presentes na superfície ocular. Por esse motivo, deve-se evitar realizar a oclusão dos pontos lacrimais nos pacientes com olhos secos e inflamados, sendo o controle da inflamação pré-requisito para a oclusão da via lacrimal. Também por esse motivo, apenas excepcionalmente e em condições muito graves, os pacientes devem ter os dois pontos lacrimais de cada olho ocluídos. Nos casos graves, com defeitos epiteliais persistentes e ceratite filamentar, o colírio preparado a partir do soro sanguíneo autólogo tem sido prescrito. Há o inconveniente da necessidade da retirada de sangue e da manutenção do colírio na geladeira, para sua conservação. Por não apresentar conservantes, o colírio está sujeito a contaminação e, dessa maneira, poderá servir como veículo para uma eventual infecção da conjuntiva ou córnea do usuário. Deve ser usado com cautela e, se possível, por intervalo curto de tempo, até que ocorra a cicatrização epitelial. Já a utilização de lentes de contato deve ser evitada em pacientes com olho seco grave, embora seu uso, nos casos leves ou até moderados, não caracterize contraindicação

Fig. 2 Oclusão do ponto lacrimal com plug de silicone.


201  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... absoluta. O ressecamento ocular predispõe à infecção da córnea e conjuntiva e o risco será potencializado com o uso de lentes de contato, principalmente as terapêuticas. Nesses casos, quando as lentes são indicadas para o auxílio na cicatrização da córnea ou redução dos sintomas após a retirada de muco nas ceratites filamentares, antibióticos profiláticos devem ser prescritos pelo tempo em que a lente estiver sendo usada.

IATROGENIAS NAS CERATOCONJUNTIVITES CICATRICIAIS Em comum, as ceratoconjuntivites cicatriciais apresentam na sua evolução a substituição do tecido mucoso da conjuntiva por tecido cicatricial e fibroso. Como consequência, poderão ocorrer deformidades palpebrais como o entrópio, anormalidades dos cílios como a triquíase e a distiquíase, o ressecamento ocular de intensidade variável, deficiência límbica parcial ou total, conjuntivalização da córnea, defeitos epiteliais persistentes, úlceras e até perfuração ocular. As causas mais comuns que podem desencadear ceratoconjuntivites cicatriciais são as sequelas das queimaduras químicas oculares, eritema multiforme maior e menor, penfigoide ocular cicatricial, tracoma, múltiplas cirurgias oculares e, menos frequentemente, toxicidade pelo uso prolongado de medicamentos oculares. As queimaduras oculares, principalmente as causadas por substâncias alcalinas, merecem especial atenção, pois o prognóstico visual e a integridade anatômica ocular dependerão em grande parte da atenção desprendida na fase aguda. Quanto mais precoce for o tratamento, incluindo a lavagem ocular com soro ou água corrente para remoção de resíduos, principalmente dos fórnices, maior a possibilidade de recuperação visual. Frequentemente, os pacientes realizam logo no local do acidente uma primeira limpeza. Muitas vezes, no pronto-socorro geral, uma segunda lavagem é realizada. Finalmente, quando se apresentam ainda na fase aguda para o exame com especialista oftalmologista, ao referirem que a lavagem já foi efetuada em outros locais, o pronto-socorrista, ao não realizar mais uma limpeza da superfície ocular, corre o risco de deixar partículas, principalmente de cal, nos fundos de saco, perpetuando dessa maneira a inflamação ocular. Cabe, portanto, ao oftalmologista o exame detalhado dos fórnices, com nova limpeza e remoção de todas as substâncias tóxicas presentes no olho, assim como dos tecidos necróticos. A remoção periódica das aderências conjuntivais ou a colocação de uma lente escleral evitarão a formação de simbléfaros. Na fase aguda da queimadura, deverão ser realizadas anti-inflamação ocular intensa e promoção da cicatrização ocular, com colírios esteroides, lubrificantes tópicos sem conservantes, anticolagenolíticos sistêmicos e tópicos, esteroides tópicos e antibióticos tópicos profiláticos. Porém, caso haja isquemia límbica extensa, com defeito epitelial persistente por mais de duas semanas e risco de ceratólise, convém descontinuar os esteroides tópicos, pois seu uso, principalmente em alta frequência, favorece a persistência do defeito epitelial e a infecção ocular. A oclusão palpebral parcial e temporária por meio de suturas (tarsorrafia) e o recobrimento corneoconjuntival com membrana amniótica podem favorecer tanto a redução da inflamação local como a cicatrização e não devem ser protelados. Somente após o controle da inflamação e da estabilização da superfície, que a reabilitação visual deverá ser planejada. Portanto, qualquer cirurgia para reconstrução da superfície ocular, reconstituição da função límbica e da transparência dos meios não deverá ser precipitada, pois certamente procedimentos com essas finalidades apresentarão


202  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... reduzidas chances de sucesso nas fases agudas, após a queimadura. Na fase de reabilitação, pacientes vítimas de queimaduras químicas unilaterais, com deficiência parcial ou total de limbo, poderão ser tratados com fragmentos de limbo doados a partir do olho contralateral. Um risco é o da indução de deficiência límbica iatrogênica nas áreas doadoras. Já nos casos bilaterais, os doadores de limbo devem ser, preferencialmente, compatíveis com o receptor. Caso a compatibilidade do sistema sanguíneo ABO e a dos antígenos de histocompatibilidade não possam ser estabelecidas ou, ainda, não sejam encontrados doadores compatíveis, o anel límbico será obtido de doador cadáver; porém, nesses casos, imunossupressão sistêmica será necessária por tempo indeterminado, estando o paciente sujeito à nefrotoxicidade e hepatotoxicidade desses medicamentos, além do risco de infecções locais ou generalizadas e até do desenvolvimento de tumores em função da terapia imunossupressora de longo prazo. Diferentemente das queimaduras e dos eritemas multiformes, outras doenças que induzem inflamação crônica e, consequentemente, fibrose e metaplasia conjuntival apresentam evolução lenta, como no caso do penfigoide ocular cicatricial. Embora seja caracterizada como doença que afeta principalmente mulheres após a sexta década de vida, certamente as manifestações oculares do penfigoide ocular já podem ser detectadas na quarta e até terceira décadas, com o aparecimento de linhas de fibrose subepiteliais e encurtamento dos fundosde-saco conjuntivais. Porém, até que manifestações mais evidentes estejam presentes, o diagnóstico pode não ser realizado, havendo a perda da oportunidade da mudança da história natural da doença com o tratamento precoce, evitando a formação de simbléfaros exuberantes que, além de comprometerem a motilidade ocular, acabam por reduzir a acuidade visual de maneira grave e, muitas vezes, irreversível. Todos os pacientes, principalmente do sexo feminino, que apresentem encurtamento dos fórnices sem motivo aparente, devem ser investigados para a possibilidade de serem portadores do penfigoide ocular cicatricial, mediante realização da biópsia de conjuntiva e estudo imuno-histoquímico com a imunofluorescência direta da peça. Uma vez estabelecido o diagnóstico, toda cirurgia ocular, principalmente as cirurgias conjuntivais, devem ser evitadas nesses pacientes, pelo risco do procedimento desencadear mais inflamação, com indução da formação de novas aderências na conjuntiva.

IATROGENIAS NAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS Entre as diferentes formas de alergia ocular, as conjuntivites alérgicas sazonal e perene são as mais benignas, geralmente poupando a córnea e raramente evoluindo com formação de cicatrizes conjuntivais. Seu tratamento, na maioria dos casos, é realizado com a adoção de “medidas gerais”, que incluem evitar a exposição aos alérgenos, prescrever colírios lubrificantes ou colírios baseados na associação de fármacos com ação anti-histamínica e inibidora da degranulação de mastócitos, compressas frias e, eventualmente, medicamentos sistêmicos. Portanto, a utilização de formulações tópicas à base de esteroides não é necessária para o tratamento dessas condições. Já nas formas mais graves, a ceratoconjuntivite primaveril (ou vernal) e a ceratoconjuntivite atópica, frequentemente a córnea estará comprometida, podendo então haver necessidade do uso de esteroides tópicos. Embora a utilização desses medicamentos seja recomendada por curto período de tempo, essas formas de alergia são crônicas. Dessa maneira, ao utilizarem corticoides por tempo prolongado, os pacientes estarão expostos aos


203  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... efeitos adversos desses medicamentos, sendo o desenvolvimento de catarata e do glaucoma os mais temidos, embora outras consequências também possam ocorrer, como a redução da imunidade local, com o aparecimento de conjuntivites e até ceratites infecciosas, incluindo a reativação da infecção herpética pregressa. Por esses motivos, todos os alérgicos usuários de esteroides tópicos devem ser monitorados com relação à variação da sua pressão intraocular ou ainda da relação escavação/disco óptico, lembrando que pacientes com ceratoconjuntivite vernal podem ser muito jovens, o que eventualmente dificultará a aferição da pressão ocular. Nesses casos, a observação regular do disco óptico será particularmente fundamental. No caso da conjuntivite vernal, papilas gigantes poderão estar presentes e contribuir para o aparecimento de ceratite grosseira e até da úlcera em escudo. Várias modalidades de tratamento foram propostas para o tratamento das lesões recorrentes e persistentes de córnea nas formas graves de alergia, entre elas a ressecção das papilas gigantes e a cobertura do tarso com conjuntiva autóloga, membrana amniótica e até mucosa oral; ou então a injeção de corticoides de depósito (dexametasona ou triancinolona), subtarsal, no local das papilas gigantes. Deve-se sempre considerar que muitas formas de alergia ocular e particularmente a ceratoconjuntivite vernal (ou primaveril) tendem a diminuir tanto a intensidade como a frequência das crises, com o aumento da idade. Por isso, é fundamental levar em consideração a relação entre risco e benefício das modalidades terapêuticas, principalmente as cirúrgicas, já que a tendência da doença é a melhora natural. Nos casos de úlcera em escudo, pode haver confusão com a infecção da córnea, uma vez que a base da ferida normalmente apresenta uma membrana fina aderida (Fig. 3). Assim como o muco entre as papilas gigantes também pode ser interpretado como sendo conjuntivite infecciosa (Fig. 4).

Fig. 3  Úlcera “em escudo” em um paciente com ceratoconjuntivite vernal.

Fig. 4  Papilas gigantes.


204  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... É necessário avaliar cuidadosamente cada situação, pois a prescrição de antibióticos fortificados em alta frequência poderá retardar a cicatrização da úlcera em escudo. Embora a infecção secundária seja possível, geralmente a remoção da fibrina na base da úlcera estéril revela uma ferida de fundo limpo e seco, diferentemente das ceratites infecciosas. Por outro lado, como o tratamento das úlceras em escudo geralmente incluem a utilização de esteroides tópicos, caso haja dúvida com relação à presença ou não de infecção, será prudente a coleta de material da úlcera para análise laboratorial antes da instituição do tratamento. Para os pacientes refratários ao tratamento clínico ou dependentes do uso de corticoides, medicamentos tópicos, como os imunomoduladores (ciclosporina e tacrolimus), poderão ser experimentados por serem mais seguros nos tratamentos prolongados.

IATROGENIAS NO TRATAMENTO DO PTERÍGIO Muitas modalidades terapêuticas já foram utilizadas para o tratamento do pterígio, todas com o intuito principal de evitar a recorrência da doença. Algumas apresentam a vantagem de ter tempo cirúrgico bastante reduzido; outras, taxas muito baixas de recidiva. Durante muitos anos, a técnica da exérese do pterígio com “esclera nua” foi utilizada, principalmente devido à simplicidade da técnica operatória. Porém, as taxas de recorrência com essa modalidade de tratamento são muito elevadas, principalmente nos casos recidivados. Por esse motivo, a técnica foi praticamente abandonada, sendo realizada em situações excepcionais, como nos casos de pacientes muito idosos e que apresentam pterígio atrófico. Da mesma maneira, diversos tratamentos adjuvantes à exérese do pterígio foram testados ao longo dos anos, como a aplicação de radiação ionizante na forma de braquiterapia (ou betaterapia). Diversos esquemas foram propostos, como a aplicação do tratamento logo após a operação ou então em sessões no período pós-operatório. A falta de padronização do tratamento colaborou para que níveis de segurança pudessem ser estabelecidos, já que muitos pacientes apresentaram, anos após a operação, afinamentos corneoesclerais (Fig. 5). Em alguns casos, o afinamento chegou a expor a coroide e tratamentos de reforço, como os enxertos de esclera ou de córnea, foram necessários. Por esse motivo, a técnica caiu em desuso, tendo sido praticamente abandonada. A utilização de antimetabólitos como a mitomicina C no tratamento adjuvante à cirurgia de pterígio propiciou índices muito baixos de recidiva, além de tempo cirúrgico semelhante ao da já abandonada técnica da “esclera nua”. Porém, a técnica não está isenta de complicações

Fig. 5 Afinamento escleral pós-betaterapia.


205  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... que, quando ocorrem, costumam apresentar elevada morbidade, como as necroses de córnea e esclera, que podem evoluir com afinamentos e perfuração ocular, os defeitos epiteliais persistentes, ceratites grosseiras, ressecamento ocular, infecções da superfície ocular, estenose das vias lacrimais, inflamações intraoculares, catarata e hipertensão ocular. Foram testadas diversas concentrações da mitomicina, sendo 0,02% a mais utilizada. O tempo de exposição do antimetabólito com o tecido fibrovascular pode variar, de acordo com a literatura, de 30 segundos a 3 minutos, dependendo do método proposto. Independentemente da concentração ou do tempo de exposição, todo resíduo da mitomicina deverá ser removido com lavagem abundante, evitando-se o contato do antimetabólito com a área cruenta da córnea. A técnica do transplante autólogo de conjuntiva, embora apresente o inconveniente do tempo cirúrgico mais elevado, é segura e os índices de recorrência muito baixos, mesmo nos casos recidivados. É necessário que o enxerto conjuntival seja livre e, se possível, sem Tenon. Poderá ser removido da porção inferior ou superior do bulbo ocular. Quanto mais fino, menos chances de formação de aderências e simbléfaros no sítio doador; porém, maior será o risco da formação de rasgaduras e buracos no enxerto. Atualmente, a utilização dos adesivos biológicos, para promover a adesão do enxerto ao leito em vez das suturas, reduziu o tempo cirúrgico e propiciou mais conforto aos pacientes. Os adesivos derivados da fibrina podem conter substâncias não humanas, como a aprotinina, geralmente de origem bovina, que podem desencadear reações alérgicas ou inflamatórias, com desconforto no pós-operatório e eventualmente, retração do enxerto. Outra possível complicação é o deslocamento ou até perda do enxerto quando suturas não são utilizadas. Nesses casos, recomenda-se fazer o reposicionamento do enxerto conjuntival e sua fixação com fio de sutura, caso o deslocamento tenha ocorrido há menos de 48 horas. Se não houver o reposicionamento, o enxerto ficará isquêmico e entrará em necrose, complicação semelhante à inversão inadvertida do enxerto, posicionado com o epitélio para baixo, junto à esclera, e a membrana basal superiormente.

bibliografia Alves MR, Pires RTF, Cunha RN et al. Pterígio. In: Gomes JAP, Alves MR. Superfície ocular. 1a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 69-89. Felberg S, Dantas PE. Síndrome de Sjögren: diagnóstico e tratamento. Arq Bras Oftalmol, 2006 Nov-Dec; 69(6):959-63. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, 2007 Apr; 5(2):163-78. Moreira H, Santos MS, Castellano AGS, Gomes JAP. Queimaduras químicas e térmicas oculares. In: Gomes JAP, Alves MR. Superfície ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica,2006; p. 155-62. Rocha EM, Rocha FJ, Kara-José Jr N, Aguilar AJ. Olho seco. In: Gomes JAP, Alves MR. Superfície ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p.;57-68. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, 2007 Apr; 5(2):75-92.


Pedro Durães Serracarbassa • Thiago George Cabral Silva

C a p í t u l o  21

Iatrogenias em Retina

Introdução O advento de novos procedimentos no tratamento das mais variadas doenças da retina e vítreo trouxe um grande avanço nos resultados anatômicos e funcionais. Porém, complicações inerentes a esses procedimentos são descritas. No presente capítulo, citamos as iatrogenias mais frequentes relacionadas à fotocoagulação, crioterapia e às injeções intravítreas.

Complicações da Fotocoagulação A fotocoagulação representou um grande avanço no tratamento das doenças da retina e vítreo; porém, como em qualquer terapêutica, pode ocasionar certas complicações. As mais graves estão relacionadas ao excesso de energia e erro do alvo nos disparos. A técnica correta de fotocoagulação é fundamental no intuito de evitar iatrogenias; deve-se ter bastante atenção ao centro da fóvea durante todo o tratamento, evitando-se queimaduras iatrogênicas próximas à fóvea. Nos casos de panfotocoagulação, lentes de campo expandido (wide-field) devem ser preferidas, pois facilitam a visão da área a tratar em detalhes durante a laserterapia. Os parâmetros do equipamento (comprimento de onda, poder do laser, tempo de exposição e tamanho da mira) devem estar equilibrados para que haja um apropriado efeito tecidual, com marcas que evitem excesso de tratamento, como grandes queimaduras e rotura da membrana de Bruch. O paciente deve estar orientado quanto ao procedimento para evitar complicações. Cooperação, fixação e posicionamento de ambos, paciente e médico, devem ser priorizados. Queimaduras da córnea com futura opacificação, assim como tratamento inadvertido da íris, levando a irite e atrofia setorial, podem acontecer. Catarata e neurite óptica também são relatadas associadas à fotocoagulação a laser. As lesões mais encontradas são:

206


207  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Queimadura acidental da fóvea Todo cuidado deve ser tomado na identificação foveal. Um modo prático e exequível no momento do tratamento é pedir ao paciente que olhe a mira do laser, com o mesmo desligado. A habilidade de fixar do paciente é extremamente importante para o sucesso do procedimento. Se não for conseguida, deve-se fazer uso do bloqueio anestésico peribulbar ou retrobulbar, especialmente nos tratamentos justafoveais. De forma geral, respeita-se o limite de 500 micra do centro da fóvea, coincidente com a zona avascular da fóvea. Queimaduras além desse limite podem eventualmente se expandir com o tempo e avançar em direção à fóvea.

Rotura da membrana de Bruch Altas temperaturas teciduais favorecem a rotura da membrana de Bruch, devendo-se evitar miras pequenas, alta intensidade e longos períodos de exposição do laser. Sangramento momentâneo e membrana neovascular sub-retínica (MNVSR) são os achados mais graves dessa complicação. Tratam-se os sangramentos com aumento induzido da pressão intraocular, apertando-se momentaneamente a lente contra o bulbo ocular.

Roturas e lesões da retina Lesão direta ou secundária a proliferação fibrosa podem acontecer após fotocoagulação intensa; por conseguinte, estrias de retina e trações foveais podem provocar baixa acuidade visual (BAV) e metamorfopsias. Lesões fortes podem perfurar vasos sanguíneos de grosso calibre, causando hemorragia vítrea. Pacientes que necessitam de panfotocoagulação com edema macular podem ter seu quadro edematoso exacerbado, induzido pelo processo inflamatório.

Lesões da coroide Atrofia do complexo coriocapilar-epitélio pigmentado da retina (EPR) pode se desenvolver nas margens da lesão, aumentando o escotoma no campo visual após o tratamento. Rotura do EPR também é relatada nos casos de fibrose pós-laser. Se houver tratamento de MNVSR com laser, os riscos de complicações aumentam exponencialmente, tais como hemorragia sub-retínica, isquemia de coroide, anastomoses coriorretínicas e até mesmo uma nova MNVSR.

Descolamento exsudativo de retina e coroide Essa complicação está associada a intensa fotocoagulação e consequente edema coriorretínico. Descolamento seroso de retina e coroide, estreitamento angular da câmara anterior e aumento da pressão ocular são descritos. Ocorre dentro da primeira semana após o laser intenso e resolve espontaneamente; alguns autores sugerem o uso de corticoterapia.

Complicações da Crioterapia O uso da crioterapia, com técnica correta e análise precisa dos detalhes, é fundamental para minimizar as complicações do procedimento. O aparelho deve ser testado antes para confirmar o


208  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... congelamento e degelo rápidos; deve-se ter especial cuidado com as conexões, pois há utilização de nitrogênio líquido (temperatura de até –89°C), com relativa pressão e risco de explosão; além do cuidade em examinar a capa de silicone que envolve a haste da sonda em busca de defeitos. A localização inadequada da ponteira em relação ao ponto de tratamento pode resultar em congelamento num local indesejado. Isto é mais comum quando a haste (não isolada) indenta a esclera subjacente ao ponto de aplicação, com a ponta do crio localizada mais posteriormente que o desejado. A rotação inadvertida da ponta da ponteira pode resultar numa aplicação em meridianos adjacentes. A correta visão da indentação transconjuntival, com oftalmoscópio binocular indireto (OBI) e o congelamento adequado (o mínimo possível, variando de acordo com a doença em tratamento), deve ser sempre buscada. Uma excessiva crioterapia pode resultar na liberação de grande quantidade de pigmento do EPR para o espaço sub-retínico; contudo, ainda não há certeza se o acúmulo desse pigmento na área subfoveal afeta adversamente o resultado visual. Retratamentos nas mesmas áreas devem ser evitados, pois podem levar a necrose e atrofia do complexo coriorretínico. Não se deve tratar áreas livres de retina, isto é, do EPR em contato com o vítreo; desse modo, minimizam-se a ruptura e a dispersão de células do EPR para cavidade vítrea e superfície da retina, cuja consequência é o aparecimento de membranas epirretínicas e contração vítrea. Algumas outras complicações são listadas a seguir:

Conjuntiva Pequenas petéquias podem surgir logo após a crioterapia transconjuntival. Se o tratamento for mais intenso, quemose local pode ser encontrada.

Esclera Existe a hipótese de rotura escleral se a ponta do crio for removida inadvertidamente antes do total descongelamento, principalmente se houver uma alteração escleral subjacente.

Reação de câmara anterior Flare e células são geralmente encontradas após crioterapia extensa; entretanto, não requer tratamento, tratando-se de uma inflamação transitória.

Alterações pupilares Há uma predisposição à midríase após tratamentos mais periféricos. Pode haver BAV para longe e dificuldades acomodativas. Acredita-se que haja alterações transitórias da inervação da musculatura da íris e corpo ciliar. Geralmente esses efeitos desaparecem entre 6 e 8 semanas, podendo perdurar por até 1 ano.

Coroide Em pacientes mais idosos, os descolamentos de coroide são mais pronunciados, com achatamento da câmara anterior e baixa da pressão intraocular. Entretanto, regridem rápida e espon-


209  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... taneamente. MNVSR (coroide) pode ocorrer, principalmente se já houver predisposição, pois a crioterapia estimula o crescimento vascular por liberação de fatores inflamatórios.

Hemorragia Pode ser oriunda de uma região tratada com rotura dos vasos adjacentes, patológicos ou não. Os vasos após a crioterapia ficam inflamados, isto é, ingurgitados, podendo predispor a um maior risco de sangramento. Tumores e lesões de coroide são mais propensos a hemorragias após tratamento.

Mácula Descolamentos serosos inflamatórios podem liberar pigmentos e os mesmos se acumularem no espaço sub-retínico macular, podendo haver BAV a posteriori. Edema macular cistoide e membrana epirretínica também são descritos.

Novas roturas e descolamentos retínicos Podem ser encontrados se houver tratamento excessivo com consequente atrofia coriorretínica extensa no local do tratamento. Há relatos de 1,8 a 3,2% de os olhos profilaticamente tratados com crioterapia sofrerem descolamento de retina, e, em 50% desses casos, novas roturas foram encontradas em áreas previamente descritas como sadias.

Nervo óptico Oclusões de artéria central e veia central da retina podem ser encontradas. Em lesões muito posteriores, poder-se-á realizar o congelamento inadvertido da borda do nervo óptico. Buraco macular, fibrose sub-retínica e phthisis bulbi são relatados. Além dessas, há ainda a possibilidade, mesmo que rara, de perfuração intraocular pelo probe (esclera fina, necrosada ou estafilomatosa) e lesão das veias vorticosas, complicações não relacionadas ao efeito crioterápico.

Complicações associadas à injeção intravítrea A identificação de fatores de risco e potenciais complicações na aplicação de fármacos intravítreos constituem um importante aspecto na farmacoterapia das doenças da retina. Algumas das principais complicações, relacionadas à injeção intravítrea de fármacos, incluem descolamento de retina, hemorragia no vítreo, catarata, uveíte, hipertensão ocular e endoftalmite infecciosa.

Endoftalmite Em recente revisão (metanálise) de 105.536 injeções de antiangiogênicos, foi relatada a incidência de casos de endoftalmite infecciosa em cerca de 0,049% dos olhos, aproximadamente 1 para cada 1.949 injeções, excluindo-se os casos de pseudoendoftalmite. Ainda nesse estudo


210  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... foi mostrado o aumento de casos por Streptococcus em relação às cirurgias intraoculares como um todo. O Staphylococcus continua como a principal causa; entretanto, a endoftalmite por Streptococcus aumentou em três vezes sua prevalência como fator causal na endoftalmite após injeção intravítrea. Como está presente predominantemente na flora bucal, acredita-se que o uso de máscaras e a não exposição à saliva (espirro, tosse etc.) possa contribuir para a sua prevenção. Em alguns relatos, a prevalência de endoftalmite foi maior nos pacientes tratados com a triancinolona em comparação com outros fármacos. Fatores predisponentes ao surgimento dessa complicação consistem na má preparação antisséptica pré-operatória, infecção ocular externa, presença de diabetes melito, presença de bolhas filtrantes antiglaucomatosas, infecção das vias aéreas superiores, imunossupressão sistêmica e uso de lentes de contato. A origem bacteriana está geralmente atribuída à inoculação intraocular da flora normal presente na superfície ocular e anexos (cílios e margem palpebral). Para a prevenção dessa complicação, qualquer infecção ou inflamação de tecidos extraoculares como blefarite, hordéolo ou conjuntivite devem ser tratadas antes da injeção intravítrea. Por conseguinte, pacientes com defeitos no fechamento palpebral, assim como aqueles imunossuprimidos, devem ter a injeção intravítrea postergada.

Descolamento de retina Descolamento de retina é uma complicação rara, mas temível após injeção intravítrea. Sua prevalência está situada em aproximadamente 3% dos olhos e 0,5% das injeções. No entanto, nesses números foram incluídos os descolamentos provavelmente associados à condição predisponente como retinite por citomegalovírus ou retinopatia diabética proliferativa e suas múltiplas injeções e complicações. Em pacientes sem doenças predisponentes, a incidência dessa complicação encontra-se em níveis mais baixos.

Hemorragia intraocular Hemorragia no vítreo é uma rara complicação e de incidência difícil de ser determinada; mas, estima-se que ocorra em torno de 1% das injeções. Nos casos de injeção mais posteriorizada, há risco de grandes hemorragias sub-retínicas, entretanto relacionadas à técnica cirúrgica. A doença de base pode predispor a sangramentos, como também a rotura de pequenos vasos decorrente do aumento súbito da pressão intraocular ou pela própria presença de volume líquido intravítreo.

Hipertensão ocular Qualquer aumento no volume intraocular vai gerar um aumento transitório da PIO, que deve ser monitorado para evitar oclusões vasculares com lesão neuronal irreversível. A persistência do aumento da pressão intraocular leva a lesões glaucomatosas do nervo óptico. Enquanto o aumento da pressão transitória é um fenômeno frequente, a hipertensão ocular persistente ocorre em cerca de 2 a 4% dos casos tratados com a medicação intravítrea (com exceção da triancinolona). Recentes estudos diferem em resultados; entretanto, tanto o ranibizumabe quanto o bevacizumabe são relatados no aumento persistente de PIO. A maioria dos casos foi resolvida com trata-


211  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... mento hipotensor com colírios e em raríssimos episódios houve evolução para cirurgia filtrante. O aumento da pressão ocular após injeção da triancinolona (farmacologia reconhecidamente hipertensiva) pode ocorrer em até 38% dos pacientes e, na maioria das vezes, é controlado com uso de medicação tópica. Portanto, a injeção intravítrea de medicamentos e, em especial de corticosteroides, deve ser cuidadosamente analisada em pacientes com glaucoma.

Inflamação dos tecidos intraoculares A incidência de inflamação intraocular após injeção intravítrea de vários agentes farmacológicos ocorre em cerca de 1% dos casos. A inflamação ocular secundária manifesta-se clinicamente como uveíte anterior ou posterior, com ou sem pseudo-hipópio. Em relatos utilizando-se fármacos como cidofovir e hialorunidase, a frequência dessa complicação pode subir até 40%. A introdução recente dos anti-VEGF pode aumentar a incidência de uveíte após injeção intravítrea de fármacos; o mecanismo mais provável é a produção de anticorpos contra essas novas proteínas. A inflamação intraocular após o procedimento intravítreo deve ser cuidadosamente diferenciada da endoftalmite infecciosa.

Toxicidade medicamentosa A toxicidade dos fármacos intravítreos está relacionada ainda com a presença ou não do corpo vítreo. Em olhos vitrectomizados, a ausência do vítreo expõe a retina a altas concentrações das substâncias injetadas, tornando doses consideradas seguras em tóxicas. Ao se usarem antibióticos por essa via, para tratamento da endoftalmite infecciosa, a associação de corticosteroides reduz a resposta inflamatória e imunológica. O controle da inflamação parece preservar as estruturas intraoculares dos produtos tóxicos celulares e enzimáticos. Em 1994, foi introduzido o conceito de efeito direto mecânico (efeito de jato) sobre a retina, causado por injeções intravítreas administradas de forma inadequada. Atribuem-se muitos dos relatos de toxicidade à técnica incorreta de administração de substâncias na cavidade vítrea. Logo, recomenda-se que as aplicações sejam realizadas com agulha de calibre número 27 ou 30, com a extremidade voltada para o vítreo médio, e sua parte cortante (bisel) direcionada para longe da mácula e administrada de forma lenta, no intuito de evitar o traumatismo foveal mecânico exercido pela força do jato.

Catarata Apesar de alguns estudos mostrarem uma incidência muito baixa de opacificação do cristalino após injeção intravítrea, o uso de triancinolona, cidofovir ou metotrexate aumenta substancialmente o surgimento dessa complicação. A catarata consiste em uma complicação decorrente da farmacologia do próprio medicamento ou traumática, pelo toque ou penetração mecânica da agulha no cristalino. Sua incidência com o uso de triancinolona é de 20 a 40% nos olhos injetados após um ano de seguimento. Nos múltiplos estudos randomizados; são descritos casos de esclerose nuclear em 73% dos olhos que receberam múltiplas injeções do medicamento metotrexate. A real quantificação da catarata em injeções intraoculares é de difícil avaliação devido às modificações naturais do envelhecimento, pois grande parte dos pacientes se encontra na faixa etária típica de seu desenvolvimento.


212  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Efeitos sistêmicos Foi demonstrado que, quando administrado de forma sistêmica (endovenosa) no tratamento de câncer colorretal, o bevacizumabe está relacionado a hipertensão arterial, hemorragias e efeitos tromboembólicos. Apesar de a dose intravítrea ser quantitativamente menor, o bevacizumabe é detectado no sangue periférico após injeção intraocular, inferindo-se que há a possibilidade, mesmo que remota, de efeitos sistêmicos após sua injeção na cavidade vítrea. Os estudos VISION (pegaptanibe) e MARINA/ANCOR (ranibizumabe) mostraram que não há evidências no aumento no número de mortes, hipertensão, efeitos tromboembólicos graves associados aos fármacos. E até a presente data, não existem dados sólidos sobre a segurança do bevacizumabe intravítreo devido à ausência de grandes ensaios clínicos controlados e randomizados. Entretanto, grandes séries de casos têm demonstrado segurança no uso do bevacizumabe, sugerindo um perfil de segurança semelhante aos outros antiangiogênicos intravítreos.

BIBLIOGRAFIA Aiello LP, Brucker AJ, Chang S et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina, 2004; 24:S3-19. Apt L, Isenberg S, Yoshimori R, Paez JH. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery. III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol, 1984; 102(5):728-9. Bucher RS, Hall E, Reed DM et al. Effect of intravitreal triamcinolone acetonide on susceptibility to experimental bacterial endophthalmitis and subsequent response to treatment. Arch Ophthalmol, 2005; 123(5):649-53 Bucher RS, Johnson MW. Microbiologic studies of multiple-dose containers of triamcinolone acetonide and lidocaine hydrochloride. Retina, 2005; 25(3):269-71. Burgess D, BoniukI. Retinal Photocagulation and Cryotherapy. In: Krupin T, Kolker AE (eds.). Atlas of Complications in Ophthalmic Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993; 15:15.2-15.8. Bylsma G, Guymer R, Qureshi S et al. Intravitreous injections. Clin Experiment Ophthalmol, 2006; 34(4):388-90. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina, 2004; 24(5):676-98. Krupin T, Kolker A. Atlas de Complicações na Cirurgia Ocular. São Paulo: Manole; 1997: cap. 13 e 15. McCannel CA. Meta-analysis of endophthalmitis following intravitreal injection of anti-VEGF agents: causative organisms and possible prevention strategies. Retina, 2011; 31:654-661. Peyman GA, Schulman JA. Intravitreal surgery: principles and practice. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1994.


213  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Pulido JS, Zobitz ME, An KN. Scleral penetration force requirements for commonly used intravitreal needles. Eye, 2007; 21(9):1210-1. Rodrigues EB et al. Técnica para injeção intravítrea de drogas no tratamento de doenças vítreorretinianas. Arq Bras Oftalmol, Dez 2008; 71(6):902-7. Scott IU, Flynn HW Jr. The role of topical antibiotic prophylaxis for intravitreal injections. Arch Ophthalmol, 2007; 125(7):974-6. Serracarbassa PD. Estudo experimental da toxicidade retiniana e eficácia da injeção intravítrea de espartanamicina B no tratamento da endoftalmite por Candida albicans [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2000. Serracarbassa PD, Peyman GA, Liang C et al. Toxicity and efficacy of intravitreal injection of spartanamicin B in the treatment of Candida albicans endophthalmitis. Int Ophthalmol, 1998; 22:53-8. Serracarbassa PD, Serracarbassa LL, Rodrigues LD. Antibióticos intravítreos. Arq Bras Oftalmol, Ago 2003; 66(4):527-30. ISSN 0004-2749.


Elisabeth Nogueira Martins

C a p í t u l o  22

Iatrogenias no Atendimento Oftalmológico de Urgência

O espectro do acometimento ocular no trauma é amplo, e o médico responsável pelo primeiro atendimento deve ser capaz de identificar a extensão da lesão e definir as condutas iniciais. O trauma ocular é uma das principais causas de cegueira unilateral, principalmente em países em desenvolvimento. O trauma ocular na criança pequena tem como agravante o possível comprometimento do desenvolvimento visual e ambliopia consequente. Avaliação adequada, identificação correta das lesões e sua extensão e o pronto estabelecimento do tratamento no primeiro atendimento são fatores fundamentais para minimizar ao máximo a perda funcional, bem como a ocorrência de complicações decorrentes do trauma ocular.

Avaliação sistêmica Antes de se iniciar qualquer abordagem, deve-se certificar de que o trauma não colocou o paciente em risco de vida. Dessa forma, a avaliação oftalmológica deve ser realizada apenas após a avaliação e estabilização do estado geral do paciente, realizadas pelo clínico e/ou cirurgião responsáveis. O desrespeito a esse cuidado, ainda que o exame externo revele apenas acometimento ocular, é considerado falta grave, pois apenas com a avaliação sistêmica será possível descartar a presença de traumas ocultos (concussão cerebral, lesão abdominal/torácica etc.), que possam colocar a vida do paciente em risco.

Exame oftalmológico O agravamento das lesões decorrentes do trauma pode ser evitado com a realização de exame sempre cuidadoso, com uma luz difusa macroscopicamente, sem força ou pressão, pois, caso

214


215  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... exista lesão de continuidade da parede do globo (trauma ocular aberto), o aumento de pressão secundário ao blefaroespasmo, na tentativa de entreabrir o olho para o exame, pode provocar a extrusão de tecidos intraoculares. Se houver pouca colaboração, o exame sob sedação deve ser indicado. A musculatura ocular extrínseca não deve ser testada se houver hipótese de trauma aberto, pois os movimentos oculares podem provocar extrusão de conteúdo intraocular. O reflexo pupilar deve ser testado, sendo necessário para classificação do trauma ocular e avaliação inicial da retina e nervo óptico, bem como para reconhecimento precoce de lesões intracranianas possivelmente associadas. A presença de pupila fixa e dilatada pode ser resultado da hipertensão intracraniana ou de lesão direta do terceiro nervo ou de seu núcleo e gânglio ciliar. A pupila semidilatada pode ser resultado de lesão direta do esfíncter da íris. O exame oftalmológico completo é mandatório nos casos de trauma ocular, e, assim, a avaliação do segmento posterior deve ser realizada. Contudo, a dilatação medicamentosa das pupilas deve ser evitada em pacientes com comprometimento neurológico, pois o reflexo pupilar é um dos parâmetros utilizados na avaliação neurológica. Nos casos em que foi identificada ou houve suspeita de ocorrência de trauma aberto, o olho deve ser ocluído com curativo não compressivo (concha acrílica ou metálica ou copo plástico) até que o procedimento anestésico seja considerado seguro. A colocação de curativo compressivo também pode provocar extrusão do conteúdo intraocular nos casos de trauma aberto. A avaliação da acuidade visual inicial é importante por motivos legais e de prognóstico. Deve ser sempre realizada no primeiro atendimento e antes que qualquer tratamento seja instituído. No trauma ocular aberto, esse parâmetro é considerado o melhor preditor da acuidade visual final.

Trauma de órbita Durante o exame, a palpação (parte do exame por vezes não realizada) pode evidenciar a presença de degraus ósseos, áreas de anestesia e enfisema subcutâneo, os quais são sinais indicativos de fratura de órbita. Em todos os pacientes com suspeita de fratura de órbita, é fundamental que seja excluída presença de lesão intraocular e do nervo óptico o mais breve possível. Nos pacientes com hemorragia retrobulbar com aumento significante da pressão intraocular, a descompressão deve ser realizada rapidamente: na presença de neuropatia óptica, realizar cantotomia lateral e cantólise imediatamente. Isoladamente, a cantotomia (incisão da espessura total do canto) não é o tratamento adequado, sendo necessária a realização da cantólise (incisão do tendão cantal lateral). Os resultados da cantólise são geralmente observados em menos de 15 minutos após sua realização: diminuição da pressão intraocular, reperfusão da retina.

Lesão em pálpebra Durante a avaliação das pálpebras, se for observada presença de laceração, esta deve ser reparada sob anestesia local apenas após exclusão de trauma ocular aberto, para que não ocorra agravamento das lesões oculares.


216  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... É importante ressaltar que os traumas decorrentes de mordedura são classificados como de alto risco (com relação ao tétano) e como graves (para a profilaxia da raiva, por estarem localizados na face) e, portanto, devem seguir as recomendações apropriadas com relação à profilaxia para tétano e raiva. As lacerações decorrentes de outros tipos de trauma (que não mordedura), com relação à profilaxia de tétano, serão consideradas como de alto risco quando apresentarem lesões profundas, com bordas sujas, presença de tecido necrótico, corpo estranho, queimaduras e/ ou múltiplos traumas.

Laceração conjuntival As lacerações de conjuntiva têm indicação de sutura apenas nos casos de exposição de musculatura ocular extrínseca e/ou lacerações maiores que 10 mm. Nesses casos, sempre deve ser realizada exploração cirúrgica para identificação e reparo de lesões esclerais associadas e/ou identificação de corpo estranho subconjuntival.

Corpo estranho superficial Se afastada a hipótese de trauma aberto, devemos então avaliar a conjuntiva tarsal, com eversão da pálpebra superior, na tentativa de identificar presença de corpo estranho. Os casos de corpo estranho comprometendo a esclera e/ou córnea devem ser cuidadosamente avaliados pelo oftalmologista, com auxílio da lâmpada de fenda para determinação de sua localização exata (profundidade). Nos casos de dúvida ou com aspecto sugestivo de localização profunda, o corpo estranho deve ser retirado apenas no centro cirúrgico, com preparo para reparo (sutura ou até mesmo patch) escleral. Em todos os casos de corpo estranho superficial, deve ser orientado retorno após 24 horas para reavaliação e exclusão de processo infeccioso.

Trauma em córnea As lacerações de córnea sem comprometimento de espessura total podem ser tratadas clinicamente com curativo oclusivo ou lente de contato terapêutica. As lacerações corneanas comprometendo espessura total e menores que 2 mm podem ser tratadas com uso de adesivo tecidual. As microperfurações podem ser tratadas com uso de lente de contato terapêutica. Na criança, as perfurações corneanas (teste de Seidel positivo) têm sempre indicação de tratamento cirúrgico independente de sua extensão, sob anestesia geral. A sutura deve ser realizada com fio de náilon 10-0, pontos profundos (90% do estroma) e simétricos. Como nos adultos, sempre que possível, deve-se evitar a colocação de sutura no eixo visual, e, se isto não for possível, devem-se fazer pontos menores nessa região. A não observação desses cuidados pode resultar em irregularidades da córnea, com defeito na lubrificação, dificuldade para cicatrização e astigmatismo.


217  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Hifema O tratamento do hifema é controverso. São preconizados repouso, aumento de ingesta hídrica, decúbito a 30º, cicloplégico, corticosteroides tópicos e betabloqueador (nos casos de aumento da pressão intraocular). Alfa-agonistas tópicos, como, por exemplo, a brimonidina, podem afetar a vasculatura da íris; os mióticos e as prostaglandinas também devem ser evitados, pois podem promover a inflamação. Deve ser evitado também o uso sistêmico de antiinflamatórios não hormonais ou de ácido acetilsalicílico. É importante destacar que, em crianças, deve-se ter particular cuidado com o uso de corticosteroides, pelo risco de elevações bruscas de pressão intraocular e de desenvolvimento de catarata. A existência de doença falciforme ou traço falcêmico deve ser pesquisada, pois sua positividade vai influenciar o momento de indicação de possível procedimento cirúrgico além de limitar a escolha de medicamentos. Nos casos que cursam com aumento da pressão intraocular. Assim, a dorzolamida e a brinzolamida tópicas devem ser utilizadas com extremo cuidado, pois podem reduzir o pH do humor aquoso, induzindo o aumento da falcização das hemácias (o que pode ser mais um fator de risco para obstrução do trabeculado, com consequente aumento da pressão); diuréticos sistêmicos também devem ser evitados pelo risco de promoção da falcização por acidose sistêmica e contração de volume. Para os pacientes com pressão intraocular elevada, a despeito do uso de hipotensores tópicos, e sem doença ou traço falciforme, inibidores da anidrase carbônica (como a acetazolamida) e/ou manitol (hiperosmótico, diurético) podem ser utilizados com cautela. Os eletrólitos, em especial o potássio, devem ser monitorados nos pacientes em uso dessas medicações. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepatopatias, alterações do balanço hidroeletrolítico ou alergia a sulfa não devem utilizar esses medicamentos. Durante o acompanhamento clínico dos pacientes com hifema, o nível ocupado por sangue da câmara anterior deve ser cuidadosamente medido (altura em milímetros) e documentado em prontuário para pronta identificação de ressangramento e seu tratamento. Avaliação retiniana sob dilatação deve ser realizada sem depressão escleral. Ultrassom e gonioscopia também devem ser evitados (ou muito cuidadosamente realizados), nos casos de hifema dentro dos primeiros sete dias após o trauma, pelo risco de ressangramento. A abordagem cirúrgica do hifema (lavagem da câmara anterior) deve ser evitada dentro dos primeiros sete dias após o trauma pelo risco de ressangramento (período de integridade máxima do coágulo), salvo os casos com indicação precisa (pressão intraocular > 24 mmHg por mais de 24 horas em pacientes com doença ou traço falciforme; pressão intraocular > 60 mmHg por mais de 48 horas apesar de terapia clínica máxima ou pressão intraocular > 25 mmHg em pacientes com hifema total por mais de 5 dias).

Trauma do cristalino A indicação de realização de reparo cirúrgico no primeiro tempo (sutura de lacerações) ou em um segundo momento é controversa. Contudo, no momento de sua realização, o cirurgião deve estar preparado para possíveis complicações intraoperatórias (expansor intracapsular, retratores de íris, Azul Tripan etc.).


218  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A fim de evitar ocorrência de iatrogenia durante a cirurgia, deve-se escolher o local com maior preservação anatômica para a incisão (se lesão corneana, no meridiano de maior curvatura) e utilizar coesivo com alta viscosidade (aumento da midríase facilita o rompimento de sinequias, diminui mobilização do vítreo para a câmara anterior nos casos de ruptura de cápsula posterior). Para a escolha da lente intraocular, utilizar o modo afácico na biometria para os casos de luxação ou cristalino em reabsorção; nos casos com lesão corneana, utilizar a biometria do olho contralateral.

Corpo estranho intraocular A presença de corpo estranho intraocular deve ser sempre investigada. A suspeita de corpo estranho metálico pode ser confirmada através da radiografia simples nas incidências de Caldwell ou Waters. Contudo, um resultado negativo deve sempre ser interpretado com cautela. A tomografia computadorizada é capaz de detectar corpos estranhos maiores do que 0,06 mm com sensibilidade de 100%. A ressonância nuclear magnética está contraindicada na suspeita de corpo estranho metálico, pois a movimentação intraocular do corpo estranho pode provocar maior lesão às estruturas oculares. Sempre que possível, a remoção do corpo estranho deve ser realizada no primeiro ato cirúrgico, pelo risco de complicações (toxicidade e endoftalmite).

Queimadura Nos casos de queimadura química, o pronto atendimento inicial é fundamental para um melhor prognóstico, visto que o tempo de exposição da superfície ocular ao agente químico é diretamente proporcional ao risco de ocorrência de lesões graves. A irrigação copiosa com solução salina balanceada por pelo menos 30 minutos, ou até que o pH do fundo de saco conjuntival atinja um valor próximo a 7,0, deve ser realizada em todos os casos, mesmo antes de testar a visão (a menos que se suspeite de rotura do globo ocular). Nunca usar soluções ácidas para neutralizar álcalis na irrigação ou vice-versa, pois as reações acidobásicas podem gerar produtos nocivos. Após a irrigação abundante, deve-se sempre examinar cuidadosamente as pálpebras (eversão dupla), fórnices e conjuntiva para identificação e retirada de resíduos e diminuir a formação de aderências. Os corticosteroides tópicos são indicados e devem ser usados com cautela, nos primeiros 7 a 10 dias após o trauma, para diminuir a reação inflamatória. Após esse período, sua utilização aumenta o risco de ulceração e perfuração (nos casos de uso necessário, recomenda-se medroxiprogesterona a 1%). O uso de ácido ascórbico (dose recomendada 2 g/dia) fica restrito aos pacientes com boa função renal, devido à potencial toxicidade renal. Em alguns casos de queimadura, há aumento da pressão intraocular de difícil controle apenas com o uso de medicamentos tópicos. Nesses casos, pode-se administrar acetazolamida oral, com cautela (ver Hifema).


219  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... BIBLIOGRAFIA Chacko JG, Figueroa RE, Johnson MH et al. Detection and localization of steel intra-ocular foreign bodies using computed tomography. A comparison of helical and conventional axial scanning. Ophthalmology, 1997; 104(2):319-23. Donshik PC, Berman MB, Donlman CH et al. Effect of topical corticosteroid on corneal ulceration in alkali-burned corneas. Arch Ophthalmol, 1978; 96:2117-20. Hartley KL, Mason BL, Banta JT. Closed globe injuries: ocular surface (conjunctiva, córnea, and sclera).In: Banta JT. Ocular trauma. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007. 51-66. Macsai MS. The management of corneal trauma: advances in the past twenty-five years. Cornea, 2000; 19(5):617-24. Moisseiev J, Segev F, Harizman N et al. Primary cataract extraction and intra-ocular lens implantation in penetrating ocular trauma. Ophthalmology, 2001; 108(6):1099-103. Moreira CA, Debert-Ribeiro M, Belfort R. Epidemiological study of eye injuries in Brazilian children. Arch Ophthalmol, 1988; 106:781-84. Pieramici DJ, Au Eong KG, Sternberg P Jr, Marsh MJ. The prognostic significance of a system for classifying mechanical injuries of the eye (globe) in open-globe injuries. Journal of Trauma-Injury, Infection and Critical Care, 2003; 54:750-4. Rocha KM, Martins EN. Hifema. In: Höfling-Lima AL, Moeller CTA, de Freitas D, Martins EN. Manual de condutas em Oftalmologia UNIFESP – Instituto da Visão. São Paulo: Atheneu, 2008; 961-3. Rocha KM, Martins EN, Melo LA, Jr, Moraes NS. Outpatient management of traumatic hyphema in children: prospective evaluation. JAAPOS, 2004; 8(4):357-61. Saari KM, Leinonem J, Aline E. Management of chemical eye injuries with prolonged irrigation. Acta Ophthalmol Suppl, 1984; 161:52-9. Sabri K, Pandit JC, Thaller VT, Evans NM, Crocker GR. National survey of corneal abrasion treatment. Eye, 1998; 12: 278-81. Wallau AD. Corpo estranho superficial: conjuntiva e córnea. In: Höfling-Lima AL, Moeller CTA, de Freitas D, Martins EN. Manual de condutas em Oftalmologia UNIFESP – Instituto da Visão. São Paulo: Atheneu, 2008; 979-83. Wishard P, Paterson CA. The effect of ascorbic acid on experimental acid injuries of the rabbit cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1980; 19:564-6.


Luiz Alberto Soares Melo Jr.

C a p í t u l o  23

Iatrogenias no Tratamento Medicamentoso do Glaucoma

As medicações utilizadas no tratamento do glaucoma, além de exercerem a função primordial de reduzir a pressão intraocular, produzem efeitos colaterais. A maioria desses efeitos colaterais é indesejável por ocasionar o surgimento ou o agravamento de distúrbios oculares ou sistêmicos. Cabe ao médico conhecer e reconhecer os efeitos adversos e contraindicações dos diversos fármacos hipotensores oculares, de forma a evitar ou reduzir iatrogenias no tratamento medicamentoso do glaucoma. As classes de medicamentos empregados atualmente no tratamento do glaucoma são: agonistas adrenérgicos, antagonistas adrenérgicos, agonistas colinérgicos, inibidores da anidrase carbônica, análogos de prostaglandina e agentes hiperosmóticos. De uma forma geral, as medicações antiglaucomatosas tópicas podem promover irritação ocular, que se manifesta sob a forma de hiperemia conjuntival, erosão epitelial e desconforto à instilação relatado como ardor. Diferentemente, as medicações de uso sistêmico para o tratamento do glaucoma, que são a acetazolamida e a glicerina ou glicerol, ambas administradas por via oral, e o manitol, administrado por via endovenosa, não produzem efeitos colaterais oculares de forma frequente. Serão abordados os principais efeitos colaterais específicos e contraindicacões dos fármacos antiglaucomatosas.

Agonistas adrenérgicos Os fármacos dessa classe podem ser classificados em agonistas adrenérgicos não seletivos e seletivos. Os fármacos agonistas adrenérgicas não seletivos usados no tratamento do glaucoma são a epinefrina e o dipivalil-epinefrina ou dipivefrina (pró-fármaco da epinefrina). Esses fármacos

220


221  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... podem promover cefaleia, elevação da pressão arterial sistêmica, taquicardia e extrassístole. Induzem midríase, o que pode propiciar o fechamento angular agudo em indivíduos com ângulo da câmara anterior estreito. Podem gerar depósitos de pigmentos adrenocrômicos com o seu uso. Existem relatos de edema macular cistoide, especialmente em pacientes afácicos, que utilizaram essas medicações. O único representante atualmente disponível comercialmente dos agonistas adrenérgicos seletivos é o tartarato de brimonidina, que é um agonista do receptor α2. Pode promover sedação, o que leva a contraindicação em crianças abaixo de 6 anos e a um maior cuidado de uso em indivíduos idosos. Devido ao risco de apneia, seu uso em crianças abaixo de 2 anos é proibido. A brimonidina deve ser evitada em pacientes com doença cardiovascular grave, assim como em pacientes que utilizam inibidores da monoamino-oxidase. A brimonidina pode ser causa de alergia ocular, com presença de prurido e hiperemia conjuntival, além de edema palpebral. Deve ser usada de forma cuidadosa em usuários de antidepressivos tricíclicos. O tartarato de brimonidina é comercializado nas concentrações de 0,2%, 0,15% e 0,1%. As concentrações menores são associadas à redução dos efeitos colaterais.

Antagonistas adrenérgicos Os antagonistas adrenérgicos são bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos. Podem ser classificados em não seletivos e seletivos. Os antagonistas beta-adrenérgicos não seletivos bloqueiam tanto os receptores β1 quanto os β2. Os principais representantes são o timolol, o levobunolol e o metipranolol. São contraindicados em pacientes com arritmias cardíacas, especialmente em bradiarritmias e bloqueios atrioventiculares superiores aos de primeiro grau, em algumas formas de insuficiência cardíaca congestiva, nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou com hiperreatividade brônquica, e na miastenia gravis. Os betabloqueadores podem ocasionar impotência e redução da libido. Devem ser usados com cuidado em pacientes diabéticos, pois podem mascarar os sintomas e sinais de episódios de hipoglicemia. Acarretam alterações do perfil lipídico, principalmente a redução do colesterol com lipoproteína de alta densidade (HDL). O betaxolol é o fármaco utilizado como betabloqueador seletivo no tratamento do glaucoma. Bloqueia predominantemente os receptores adrenérgicos β1. Dessa forma, apresenta menos efeitos colaterais em relação às alterações pulmonares em comparação aos betabloqueadores não seletivos.

Agonistas colinérgicos A pilocarpina é o maior representante desta classe de fármacos. A pilocarpina pode promover espasmo ciliar, levando a cefaleia supraorbitária. Esse fármaco também pode gerar miopia acomodativa, especialmente em jovens. Devido à miose que promove, dificulta a visão em ambientes pouco iluminados, bem como em indivíduos com opacidade central de meio. Existem relatos de surgimento de rotura e descolamento de retina com seu uso; assim, a pilocarpina


222  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... deve ser evitada em pacientes com alterações predisponentes da retina periférica. São conhecidos o efeito cataratogênico e a associação com cistos de íris dessa classe de fármacos. A pilocarpina é contraindicada nos casos de glaucoma neovascular, uveíte hipertensiva e glaucoma uveítico. Também é contraindicada em pacientes com doença pulmonar grave e deve ser evitada no glaucoma do desenvolvimento.

Inibidores da anidrase carbônica Os inibidores da anidrase carbônica podem ser utilizados na forma sistêmica oral (acetazolamida) ou tópica (dorzolamida e brinzolamida). A acetazolamida pode provocar parestesia, hipocalemia, acidose metabólica, litíase renal, diarreia, perda de peso, letargia e depressão mental grave. Em raros casos, pode levar a discrasia sanguínea, como anemia plástica, agranulocitose e trombocitopenia. Deve ser evitada em pacientes com alergia à sulfonamida, devido à reação cruzada. Deve ser ainda evitada em pacientes com insuficiência hepática, renal, adrenocortical e em portadores de distúrbios hidroeletrolíticos. Em termos de alterações oculares, a acetazolamida está associada à miopia transitória. Os inibidores da anidrase carbônica de uso tópico raramente apresentam efeitos colaterais sistêmicos importantes. É frequente o relato de sensação de gosto amargo após a instalação; edema de córnea em pacientes suscetíveis que apresentam alguma disfunção endotelial descrito.

Análogos de prostaglandina Latanoprosta, travoprosta e bimatoprosta são os fármacos dessa classe disponíveis atualmente no país. A bimatoprosta é uma prostamida, porém apresenta efeito parecido aos dos análogos de prostaglandina. Os análogos de prostaglandina raramente estão associados aos efeitos colaterais sistêmicos. Em termos oculares, as complicações mais importantes são o aumento da pigmentação periocular e da íris (mais evidente em íris claras), bem como alterações dos cílios (hipertricose e aumento da pigmentação). Os efeitos colaterais oculares promovidos pelos análogos de prostaglandina podem ser de intensidade suficiente, que necessite a suspensão de seu uso. O uso de análogo de prostaglandina está associado à recidiva de herpes simples ocular, sendo, portanto, contraindicada a sua utilização nessa situação. Os análogos de prostaglandina também são evitados em situações nas quais exista inflamação residual ocular, como no caso dos glaucomas uveítico e neovascular, assim como nos pacientes com risco maior para desenvolvimento de edema macular cistoide. De uma forma geral, a latanoprosta apresenta menos efeitos colaterais que a bimatoprosta.


223  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Agentes hiperosmóticos Os principais representantes dessa classe são o manitol e a glicerina. O manitol é um fármaco utilizado por via endovenosa que promove redução rápida e importante da pressão intraocular por meio da desidratação do vítreo. Devido ao efeito hiperosmótico, esses agentes são contraindicados em pacientes portadores de insuficiência renal, anúria, insuficiência cardíaca e edema pulmonar agudo. O manitol pode gerar distúrbios hidroeletrolíticos, bem como associar-se a hemorragia subdural e aracnóidea. A glicerina ou glicerol é um agente hiperosmótico administrado por via oral. Pode causar náuseas e vômitos. Em pacientes diabéticos, pode levar a cetoacidose.

Situações especiais e recomendações gerais Atualmente não existe medicação antiglaucomatosa que seja considerada plenamente segura para uso na gravidez. Deve-se, portanto, avaliar o risco-benefício do seu uso individualmente, a depender do nível pressórico, estadiamento do glaucoma e tempo de gestação. A pressão intraocular tende a reduzir durante a gravidez, devido provavelmente às alterações hormonais, especialmente ao aumento da progesterona. Também é sabido que quanto maior o tempo gestacional, menor potencial de dano o fármaco trará ao feto. Em caso de utilização de medicação antiglaucomatosa na gravidez, a compressão digital do saco lacrimal do paciente, visando reduzir a absorção sistêmica, é importante; assim como formulações à base de gel têm uma absorção sistêmica menor. Sempre que possível, deve-se iniciar o tratamento do glaucoma utilizando-se um fármaco de cada vez, avaliando-se o seu efeito. Não são raras as situações em que determinada classe de fármacos não é efetiva para um paciente. Um dos fármacos, quando usado em associação, além de poder não ser eficaz em reduzir a pressão intraocular, é capaz de produzir efeitos colaterais. Isso não é possível determinar, caso seja introduzida mais de um fármaco simultaneamente. Quanto menor o número de medicações utilizadas, maiores são a observância e persistência do paciente ao tratamento, assim como sua qualidade de vida. Dessa forma, as combinações fixas de medicações podem facilitar a observância ao tratamento. O uso de fármacos livres de conservantes também auxilia na redução dos efeitos colaterais causados pela toxicidade. A associação de fármacos de uma mesma classe medicamentosa não oferece benefício para redução da pressão intraocular. Pelo contrário, pode inclusive ser prejudicial em relação ao efeito hipotensor ocular, como no caso dos análogos de prostaglandina. Pressão intraocular alvo é aquela que, uma vez atingido valor igual ou inferior, esperase que o glaucoma não progrida. A pressão intraocular alvo pode ser revista e ajustada ao longo do tratamento. Entretanto, se, apesar do uso de medicação máxima tolerada, ainda for detectada progressão, não se deve postergar o passo seguinte no tratamento que é a cirurgia antiglaucomatosa. Em conclusão, o conhecimento da farmacologia dos fármacos hipotensores oculares é condição necessária para evitar ou minimizar iatrogenias no tratamento medicamentoso do glaucoma.


224  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... BIBLIOGRAFIA Agange N, Mosead S. Prostaglandin-induced cystoid macular edema following routine cataract extraction. J Ophthalmol, 2010:690707. Epub 2010 Nov 7. Alm A, Grierson I, Shields MB. Side effects associated with prostaglandin analog therapy. Surv Ophthalmol, 2008; 53 (Suppl1):S93-105. Al-Shahwan S, Al-Torbak AA, Turkmani S et al. Side-effect profile of brimonidine tartrate in children. Ophthalmology, 2005; 112:2143. Awasthi P, Srivastava SN. Role of oral glycerol in glaucoma. Br J Ophthalmol, 1965; 49:660-6. Bartlett JD. Adverse effects of antiglaucoma medications. Optom Clin, 1991; 1:103- 26. Bean GW, Camras CB. Commercially available prostaglandin analogs for the reduction of intraocular pressure: similarities and differences. Surv Ophthalmol. 2008; 53 (Suppl1):S69-84. Beasley H, Fraunfelder FT. Retinal detachments and topical ocular miotics. Ophthalmology, 1979; 86:95-8. Breinin GM. The mode of action and the clinical application of carbonic anhydrase inhibitor (acetazoleamide) in ophthalmology. Surv Ophthalmol, 1957; 2:1-11. Bron A. Pathologies iatrogenes liees aux traitements du glaucome. J Fr Ophthalmol, 2009; 32:71-8. Brooks AM, Gillies WE. Ocular beta-blockers in glaucoma management. Clinical pharmacological aspects. Drugs Aging, 1992; 2:208-21. Cantor LB. Brimonidine in the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ther Clin Risk Manag, 2006; 2:337-46. Consul BN, Kulshrestha OP. Oral glycerol in glaucoma. Am J Ophthalmol, 1965; 60: 900-7. Coppens G, Stalmans I, Zeyen T. Glaucoma medication during pregnancy and nursing. Bull Soc Belge Ophthalmol, 2010; (314):33-6. D’Alena P, Ferguson W. Adverse effects after glycerol orally and mannitol parenterally. Arch Ophthalmol, 1966; 75:201-3. Denis D, Touvron G. Conduite a tenir chez une patiente presentant un glaucome pendant la grossesse. J Fr Ophthalmol, 2010; 33:346-9. Doi LM, Melo LA Jr., Prata JA Jr. Effects of the combination of bimatoprost and latanoprost on intraocular pressure in primary open angle glaucoma: a randomised clinical trial. Br J Ophthalmol, 2005; 89: 547-9. Edgar DF, Crabb DP, Rudnicka AR et al. Effects of dipivefrin and pilocarpine on pupil diameter, automated perimetry and LogMAR acuity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1999; 237:117-24.


225  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Epstein DL, Grant WM. Carbonic anhydrase inhibitor side effects. Serum chemical analysis. Arch Ophthalmol, 1977; 95: 1378-82. Fong DS, Frederick AR Jr, Richter CU et al. Adrenochrome deposit. Arch Ophthalmol, 1993; 111:1142-3. Galin MA, Baras I, Zweifach P. Diamox-induced myopia. Am J Ophthalmol, 1962; 54:237-40. Heller I, Halevy J, Cohen S et al. Significant metabolic acidosis induced by acetazolamide. Not a rare complication. Arch Intern Med 1985; 145:1815-7. Higginbotham EJ. Considerations in glaucoma therapy: fixed combinations versus their component medications. Clin Ophthalmol, 2010; 4:1-9. Keisu M, Wiholm BE, Ost A et al. Acetazolamide-associated aplastic anaemia. J Intern Med, 1990; 228:627-32. Kim CY, Hong S, Seong GJ. Brimonidine 0.2% versus brimonidine Purite 0.15% in Asian ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther, 2007; 23:481-6. Kohn AN, Moss AP, Hargett NA et al. Clinical comparison of dipivalyl epinephrine and epinephrine in the treatment of glaucoma. Am J Ophthalmol, 1979; 87:196-201. Lee AG, Anderson R, Kardon RH et al. Presumed “sulfa allergy” in patients with intracranial hypertension treated with acetazolamide or furosemide: cross-reactivity, myth or reality? Am J Ophthalmol, 2004; 138:114-8. McCluskey DJ, Douglas JP, O’Connor PS et al. The effect of pilocarpine on the visual field in normals. Ophthalmology, 1986; 93:843-6. Mitchell P, Wang JJ, Cumming RG et al. Long-term topical timolol and blood lipids: the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma, 2000; 9:174-8. Mogk LG, Cyrlin MN. Blood dyscrasias and carbonic anhydrase inhibitors. Ophthalmology, 1988; 95:768-71. Nelson ME, Andrzejowski AZ. Systemic hypertension in patients receiving dipivalyl adrenaline for glaucoma. BMJ, 1988; 297:741-2. Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT et al. A six-month randomized clinical trial comparing the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol, 2003; 135:55-63. Rahman MQ, Ramaesh K, Montgomery DM. Brimonidine for glaucoma. Expert Opin Drug Saf, 2010; 9:483-91. Rossetti L, Goni F, Denis P et al. Focusing on glaucoma progression and the clinical importance of progression rate measurement: a review. Eye (Lond), 2010; 24 (Suppl 1):S1-7. Schwartz GF, Quigley HA. Adherence and persistence with glaucoma therapy. Surv Ophthalmol, 2008; 53 (Suppl1): S57-68. Shaivitz SA. Timolol and myasthenia gravis. JAMA, 1979; 242:1611-2.


226  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sorensen SJ, Abel SR. Comparison of the ocular beta-blockers. Ann Pharmacother, 1996; 30:43-54. Stock JG. Sulfonamide hypersensitivity and acetazolamide. Arch Ophthalmol, 1990; 108:634-5. Thomas JV, Gragoudas ES, Blair NP et al. Correlation of epinephrine use and macular edema in aphakic glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol, 1978; 96:625-8. Toris CB. Pharmacotherapies for glaucoma. Curr Mol Med, 2010; 10:824-40. Uusitalo H, Chen E, Pfeiffer N et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Ophthalmol, 2010; 88:329-36. Wirtitsch MG, Findl O, Heinzl H et al. Effect of dorzolamide hydrochloride on central corneal thickness in humans with cornea guttata. Arch Ophthalmol, 2007; 125:1345-50. Woodward DF, Liang Y, Krauss AH. Prostamides (prostaglandin-ethanolamides) and their pharmacology. Br J Pharmacol, 2008; 153:410-9. Zimmerman TJ, Boger WP. The beta-adrenergic blocking agents and the treatment of glaucoma. Surv Ophthalmol, 1979; 23:347-62. Zimmerman TJ, Wheeler TM. Miotics: side effects and ways to avoid them. Ophthalmology, 1982; 89:76-80.


Carlos Roberto Neufeld

C a p í t u l o  24

Iatrogenia no Tratamento das Uveítes

Sabe-se que colírios, pomadas e géis oftalmológicos podem causar efeitos adversos tão sérios como com medicação sistêmica1-3. Devido à relativamente baixa penetração ocular, esses medicamentos contêm altas concentrações do ingrediente ativo1,2. Devemos nos informar sobre outros medicamentos usados pelo paciente, pois as interações medicamentosas podem ser danosas. O paciente deve ser orientado a avisar os médicos que o tratam sobre os medicamentos oftalmológicos em uso. Em uveítes, dependendo da intensidade e cronicidade inflamatória, frequentemente devemos administrar medicamentos, tanto tópicos como sistêmicos, em doses e tempo que muitas vezes levam aos efeitos iatrogênicos secundários indesejáveis. Devemos analisar com rigor sobre os benefícios que esse tratamento pode trazer e pesar no outro lado da balança todos os efeitos deletérios, tanto tópicos como sistêmicos, dessa terapêutica. O risco da toxicidade sistêmica de medicamentos oftálmicos tem sido subestimado. Novos fármacos mais ativos, mas com efeitos colaterais mais graves têm sido introduzidos1. A absorção sistêmica de medicamentos oculares ocorre por várias vias, podendo entrar na circulação em concentrações significativas. Como efeitos colaterais podem aparecer, devemos orientar ao paciente que informe ao seu clínico geral o uso de tais substâncias; portanto, é importante essa informação ao colega, que deve perguntar de rotina, na anamnese, se o paciente está usando medicamentos oculares. A OMS define como efeito colateral qualquer reação indesejável, nociva, ou qualquer efeito não esperado relacionado à dose e ao medicamento usado, chamando-o de iatrogenia5. Deve-se separar os efeitos secundários indesejáveis de fármacos necessários para tentar evitar a perda funcional da visão (custo-benefício positivo), de outro grupo de iatrogenia provocada pela má adesão ao tratamento por parte do paciente, que deixa de usar corretamente, tanto na frequência quanto na dosagem prescrita pelo oftalmologista, especialmente em casos de automedicação.

227


228  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Mecanismo de efeitos colaterais sistêmicos com uso de medicamento oftalmológico Estima-se que apenas 1 a 5% da substância ativa da gota pingada penetram no olho, então cerca de 80% podem atingir a circulação6,7. A pobre biodisponibilidade da maioria dos fármacos obriga ao uso de altas doses nas soluções, aumentando o risco de absorção sistêmica. Cerca de 40% da gota vão direto ao vascularizado aparelho de drenagem lacrimal6,8.

Vias de penetração intraocular para gotas e outras soluções Cerca de 80% do ingrediente ativo que penetra no olho o fazem através da córnea.9 O epitélio corneal é comparado à membrana lipídica que carrega as moléculas não ionizadas, enquanto o estroma atua como estrutura aquosa permeável às moléculas ionizadas; portanto, a quantidade do ingrediente que passa pela córnea depende do balanço dos componentes ionizados e não ionizados3,6. Moléculas dos colírios podem ser absorvidas pelos canais linfáticos da conjuntiva; então, a inflamação e a hiperemia observadas nas uveítes podem aumentar esse efeito9. A esclera permite maior penetração das moléculas hidrofílicas do que a córnea, atingindo o vítreo7,8,10,11, porém a barreira da conjuntiva permite que apenas pequena quantidade do ingrediente chegue até a esclera para conseguir penetrar no olho.

Fatores reguladores da biodisponibilidade ocular Muitos colírios são suspensões nas quais as substâncias insolúveis estimulam as terminações nervosas da córnea. Assim, somados ao olho já inflamado nas uveítes, podem provocar lacrimejamento, eliminando boa parte da substância instilada, diminuindo ainda mais a penetração do fármaco intraocular9. Frequentemente, as soluções são ionizadas com componente salino, permitindo maior penetração pelo epitélio da córnea. As formas em gel permitem maior tempo de contato com a córnea, podendo aumentar a biodisponibilidade ocular12,13. Outros fatores podem interferir na penetração pela córnea, como a concentração do fármaco, o peso molecular (quanto menor, mais penetra), as propriedades eletroquímicas e a taxa de evaporação lacrimal3,14. Alguns colírios são pró-fármacos que permitem melhor balanço entre a passagem através do epitélio e do estroma, aumentando a penetração intraocular, sendo necessária menor quantidade do fármaco, diminuindo a absorção sistêmica e seus possíveis efeitos colaterais. Há melhor penetração do fármaco em córneas com epitélio alterado ou com edema estromal7. É interessante que alguns antivirais só penetram na câmara anterior se o epitélio estiver lesado, o que pode ocorrer, por exemplo, na ceratite herpética. A toxicidade de alguns preservativos no epitélio, hoje muito discutido, se por um lado provoca mais desconforto ao paciente, por outro pode permitir melhor passagem transcorneal devido à ceratite em geral ponteada induzida15.


229  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Como nas uveítes, há aumento de concentração proteica na câmara anterior devido ao comprometimento dos processos ciliares provocado pela inflamação; observado à biomicroscopia como flare, pode levar ao melhor aproveitamento, pois produz espécie de depósito do fármaco usado16. A absorção sistêmica dos fármacos ocorre principalmente na vascularizada mucosa nasal após a passagem pela via lacrimal, atingindo a circulação geral. Frequentemente, o paciente instila segunda gota, o que, além de não melhorar o efeito terapêutico ocular desejado, aumenta a absorção sistêmica. Outra via de absorção é através dos vasos conjuntivais. Por fim, há a passagem das substâncias usadas para a circulação geral, pelos vasos uveais e pela drenagem do humor aquoso, pela malha trabecular e vasos episclerais8, após a realização de seu percurso nos fluidos intraoculares da fração que conseguiu penetrar no olho do medicamento utilizado.

Como reduzir os efeitos colaterais sistêmicos de medicamentos oftalmológicos Usar concentrações mais fracas possíveis que controlem o quadro, principalmente em pacientes mais susceptíveis a complicações sistêmicas. Frequentemente atendemos, no setor de uveítes, pacientes usando medicamentos em doses exageradas para o quadro apresentado, aumentando os riscos de efeitos colaterais tópicos e sistêmicos indesejados, sem adicionar benefício que compense. Por outro lado, também é comum paciente medicado inadequadamente ou usando doses insuficientes que não controlam como deveriam o processo inflamatório, levando a complicações oculares evitáveis, muitas vezes graves, configurando outro capítulo da iatrogenia, ou seja, complicações evitáveis, por inadequada condução do tratamento. Isso ocorre por incorreta orientação médica, ou, como se observa com frequência, por atraso no início do tratamento, ou por relaxamento do paciente ou, como infelizmente ainda é muito comum, por dificuldade de acesso ao serviço médico preparado para a condução da doença. A compressão do ponto lacrimal, imediatamente após a instilação das gotas, diminui muito a absorção sistêmica e ainda aumenta o tempo de contato das gotas com a córnea, melhorando a penetração intraocular4,17,18. Em uveítes, a iatrogenia é muito frequente, por efeitos adversos, em diferentes graus de gravidade, de fármacos usados tópico ou sistemicamente. Essas complicações provocadas por esquema terapêutico inadequado podem ser oculares assim como sistêmicas, muitas vezes bastante graves. Também a iatrogenia pode ser produzida pela demora no início do tratamento, permitindo a ocorrência de complicações locais que seriam evitáveis. Geralmente, em uveítes, usamos os fármacos parassimpaticolíticos e simpaticomiméticos para produzirmos a midríase e a cicloplegia para alívio dos sintomas, tentando evitar as sinequias e diminuir a congestão e, consequentemente, a inflamação. Devemos escolher o fármaco que atinja esses objetivos, porém prejudicando o mínimo possível as atividades diárias do paciente. Lembrar do risco de seu uso em pacientes com câmara anterior rasa ou que tenham ângulos oclusíveis, para evitarmos possível bloqueio e consequente crise de glaucoma agudo.


230  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Devemos lembrar, quando tratamos uveítes em crianças em fase de desenvolvimento neurofisiológico da visão, do risco de induzir à ambliopia por uso prolongado de parassimpaticolíticos induzindo à cicloplegia, prejudicando a estimulação adequada para o desenvolvimento da visão pela inibição da acomodação visual. Outros efeitos colaterais desses fármacos em qualquer idade são: tonturas, taquicardia, hipertensão, alucinações com confusão. Já os simpaticomiméticos podem provocar taquicardia, hipertensão, arritmias cardíacas até infarto do miocárdio. Devemos ter cuidado com pacientes mais idosos ou já com alguma história cardiocirculatória pregressa. Pode ocorrer retenção urinária em casos com adenoma de próstata19,20,21. Sempre devemos ter cuidado de não prescrever dosagem insuficiente desses fármacos, pois muitas sequelas, às vezes graves, das uveítes poderiam ser, se não evitadas, pelo menos minimizadas. Os fármacos mais usado no tratamento das uveítes são os esteroides, seja uso tópico em forma de colírios ou pomadas, periocular, intraocular ou sistêmico. O uso tópico é o mais frequente e, principalmente na forma crônica, é prolongado e as complicações iatrogênicas são muitas. A elevação da pressão intraocular pode evoluir para glaucoma cortisônico, que muitas vezes se confunde com glaucoma secundário induzido pelas complicações da própria uveíte. O caráter cataratogênico também é muitas vezes observado, de início subcapsular posterior central (maioria das vezes), progredindo para as outras camadas do cristalino, piorando a capacidade visual do paciente, principalmente em ambientes muito iluminados. Essa complicação também se soma às opacidades, de características semelhantes, induzidas não pelo fármaco, mas pela própria inflamação, principalmente nas formas crônicas de uveítes. O uso prolongado de esteroides predispõe a infecção causada por agentes oportunistas; portanto, ter cuidado em uveítes infecciosas, pois, sem a proteção adequada, pode haver disseminação com piora do quadro inflamatório. Quando usado sistemicamente em doses imunossupressoras nos casos infecciosos, pode até melhorar a inflamação no início, mas, com a possível disseminação da infecção, pode agravar o quadro em seguida, piorando iatrogenicamente a doença. Quando usado topicamente, a penetração ocorre no segmento anterior, chegando pouca quantidade ao humor vítreo ou polo posterior. Em pacientes afácicos ou pseudofácicos, essa passagem é maior. Quando há aumento da pressão intraocular, que ocorre por acúmulo de glicosaminoglisídeos e água na já comprometida (pela uveíte) malha trabecular, podemos mudar para esteroides, como rimexolona, loteprednol ou fluorometolona, que, se por um lado têm menor efeito antiinflamatório, por outro são menos hipertensivos comparados à prednisolona ou dexametasona. As hipóteses para a formação de catarata com o uso de esteroide são: ƒƒ Inibição da bomba de transporte ativo pelo epitélio do cristalino; ƒƒ Formação de ligações entre o esteroide e as proteínas do cristalino, desestabilizando a estrutura e levando a opacificação22. Se administrado via periocular, no espaço subtenoniano, em casos de uveítes intermediárias ou posteriores não infecciosas, quando o tratamento tópico não resolve ou quando, em casos de iridociclites, o paciente não colabora e não usa adequadamente o medicamento, deve-se ter o cuidado de não perfurar a esclera e acidentalmente injetar o esteroide, que em geral é de depósito na forma de acetonida de triamcinolona ou acetato de metilpredisolona


231  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... intraocularmente. Pode haver ainda ptose palpebral, sangramento periorbitário, hipertensão ocular e necrose de conjuntiva. Não se deve usar essa via de uso do medicamento em casos de causa infecciosa ou com esclerite necrosante22,23. Quando injetado intraocular ou com implantes de dispositivos de liberação lenta de esteroide, pode haver endoftalmite (sempre realizar o procedimento em boas condições de assepsia) e, frequentemente, desenvolvem-se catarata e hipertensão ocular. Sistemicamente, é um fármaco de ótimos efeitos terapêuticos, porém de inúmeros efeitos colaterais indesejáveis. ƒƒ Insuficiência adrenal ƒƒ Retardo de crescimento em crianças ƒƒ Aumento de peso com retenção de sódio ƒƒ Aspecto cushingoide ƒƒ Hipertensão arterial ƒƒ Diabetes ƒƒ Osteoporose ƒƒ Alterações de comportamento, como psicose, depressão, euforia, insônia, sonolência ou irritabilidade. ƒƒ Fraqueza muscular ƒƒ Ruptura de tendões ƒƒ Gastrite (muito frequente), até úlcera gástrica ƒƒ Imunossupressão com suscetibilidade a infecções ƒƒ Retardo de cicatrização ƒƒ Alterações dermatológicas. Quando tratarmos processos crônicos de uveíte tipo não infeccioso e a administração de prednisona deve ser maior que 10 mg/dia, por mais de 3 meses, devemos estudar a possibilidade de substituí-la por outro imunomodulador que, em longo prazo, pode provocar menos efeitos colaterais, permitindo a redução da dose ou suspensão do esteroide23. Não é raro atendermos pacientes com a apresentação física e psíquica bem alterada devido ao uso prolongado do esteroide e, muitas vezes, até sem usufruir mais dos benefícios do uso do medicamento.

Imunomoduladores Usados cada vez mais frequentemente, beneficiando os pacientes que requerem tratamento prolongado em uveítes crônicas não infecciosas e que requerem doses arriscadas de esteroide, que podem provocar eventos iatrogênicos, já descritos neste capítulo. Para adequado uso desses medicamentos, é necessário: a. Ter ausência de infecção. b. Ter funções hepáticas, renais e hematológicos sob controle. c. Ser acompanhado por médico experiente com esses fármacos para melhor controle dos possíveis efeitos tóxicos secundários24.


232  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Hoje há grupos farmacológicos com esse objetivo: ƒƒ Antimetabólitos ƒƒ Alquilantes ƒƒ Modificadores de resposta biológica Todos apresentam resposta terapêutica apenas semanas após o início do fármaco, havendo necessidade de manter sob corticoterapia, que tem ação bem mais rápida, durante esse período até que o imumonodulador comece a ter o efeito esperado. Hemograma completo e testes de função hepática e renal devem ser sempre solicitados no início e também no acompanhamento do paciente, mensalmente, pois esses medicamentos devem ser administrados por tempo muito longo. Sempre ficar alerta quanto à possibilidade de infecções oportunistas. Às vezes devemos complementar com cobertura antibiótica. Explicar aos pacientes os riscos que o fármaco escolhido pode dar. O risco de infertilidade induzida pelos agentes alquilantes e os riscos de futuros processos malignos, como leucose e linfomas, devem ser pesados. Todos esses fármacos são teratogênicos. Os antimetabólitos são: azatioprina, metotrexate e micofenolato mofetil. A azatioprine deve ser iniciada em dose de 50 mg/dia e observado se não apresenta sintomas gastrointestinais por uma semana, e somente então aumentar a dose se necessário. Essa intolerância obriga a suspender o medicamento em 5% dos casos. A hepatoxicidade ocorre em menos de 2% dos casos e a redução da dose pode resolver o problema. A suscetibilidade a esse fármaco pode ser de origem genética, e teste com genótipo metiltransferase-s-tiopurina (MSTP) pode auxiliar o clínico a regular a dose a ser administrada. Se a atividade da enzima for baixa, o medicamento não vai funcionar (0,3% dos casos); se for média (11%), o efeito será pior se comparado aos de alta atividade (89%) quando teremos a melhor resposta24. Metotrexate é iniciado com 7,5 a 10 mg em dose única semanal e vai-se aumentando até 15-25 mg/semana. Administra-se folato na dose de 1 mg/dia para reduzir os efeitos adversos. O efeito terapêutico se inicia em 6-8 semanas. Alterações gastrintestinais ocorrem em 10% e hepatotoxicidade reversível em 15%. Micofenolato mofetil tem boa biodisponibilidade oral em dose de 1 mg duas vezes ao dia. Intolerância é rara. Agentes alquilantes, como ciclofosfamida e clorambucil, são usados quando outros imunomoduladores falham no controle da uveíte. É o fármaco de primeira escolha em granulomatose de Wegener e policondrite recidivante. O risco de malignidade no tratamento das uveítes com imunossupressores é baixo, mas, se ocorre, é talvez a pior iatrogenicidade neste capítulo. Pela alta frequência de infertilidade induzida por esses fármacos, a colheita de material para banco de esperma ou embrião deve ser considerado e bem discutido com o paciente.

Os inibidores de linfócitos T Ciclosporina, usada em forma de microemulsão (Neoral) com biodisponibilidade melhor que na forma em gel (Sandimmune) porém pode provocar hipertensão arterial, hirsutismo, parestesia, fadiga, alterações gastrintestinais, hiperplasia gengival, a mais frequente complicação é


233  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... a nefrotoxicidade, que ocorre em cerca de75% dos casos, e o controle da creatinina mensalmente é muito importante para acertar a dose da medicação administrada. Tacrolimus é semelhante à ciclosporina, porém com menos nefrotoxicidade e hipertensão. Sirolimus (Rapamycin), ainda sob investigação, poderá ser boa alternativa. Em casos de uveítes posteriores não infecciosas, o uso intravítreo parece ser boa alternativa. Está em clinical trial já em fase adiantada.

Modificadores de resposta biológica Os antialfa TNF (fator de necrose tumoral) tem modificado o tratamento em algumas formas de uveíte. O etarnecept (Embrel) e infliximab (Remicade), que é mais eficiente, são os mais usados, porém o que no início parecia ser opção excelente para o tratamento de algumas formas de uveíte com poucas reações adversas, com o tempo, infelizmente, não foi tão eficiente, nem tão inócuo. A resposta anti-inflamatória, no início melhor, vai diminuindo com o uso. Iatrogenias, como aparecimento de tuberculose, lúpus induzido pelo fármaco, trombose sistêmica, insuficiência cardíaca e processos malignos, têm sido descritas associadas a esses fármacos. Daclizumab (Zenapax) e adalimumab (Humira), que são totalmente humanizados, têm sido investigados no tratamento das uveítes. O adalimumab tem apresentado, em vários trabalhos recentes, resultados animadores e com menos adversidades a mais longo prazo quando comparado com as formas quiméricas. Novas formas, como efalizumab e o alefacept, ambos humanizados, estão sob pesquisa com a esperança de minimizar as falhas observadas no tratamento com os fármacos biológicos. Como alternativa aos fármacos biológicos, tem sido observado o uso do interferon alfa2a e b. Estado gripal é observado como efeito colateral nas primeiras semanas de uso desse fármaco com alta frequência24. O retardo no diagnóstico das uveítes, que em geral piora o prognóstico e a recuperação do paciente, também é considerado iatrogenia. O exemplo mais importante são os linfomas intraoculares ou outras doenças malignas, chamadas de síndromes mascaradas, quando não só a função visual está em jogo, mas também a vida do paciente; portanto, quanto mais precoce se faz o diagnóstico, melhores são as perspectivas. Frequentemente, há o desenvolvimento de glaucoma secundário à uveíte, seja por alterações mecânicas que obstruem o fluxo do aquoso como por sinequias anteriores e/ou posteriores; como por oclusão angular; por comprometimento trabecular e do sistema de drenagem ou por corticoterapia prolongada. É importante relembrar que, em uveítes, deve-se evitar o uso de fármacos parassimpaticomiméticos, como a pilocarpina, pois, além de serem sinequiantes, pioram o processo inflamatório intraocular. Os análogos das prostaglandinas também podem reacender iridociclite e ainda provocar edema cístico macular; portanto, se usados, deve-se ficar bem atento a essas possíveis iatrogenias. Há descrições de poucos casos de iridociclites induzidas por brimomidina25. Os inibidores da anidrase carbônica podem prejudicar o metabolismo das células endoteliais, principalmente se já danificadas, prejudicando o controle da hidratação corneal, levando ao edema e aumento da espessura26. Konowal et al.27 observaram evidências de descompen-


234  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... sação endotelial definitiva causada por dorzolamida. Concluindo: em casos de uveíte em que haja envolvimento da córnea, principalmente das camadas posteriores, o uso dos inibidores da anidrase carbônica deve ser feito com cautela. O fármaco de eleição nesses casos são os betabloqueadores. Apesar de relatos de uveítes relacionadas ao metipranolol28, esse fármaco não é usado na nossa prática. Obviamente devemos ter o cuidado, ao prescrever betabloqueadores, com a possibilidade de haver indução de broncoespasmo, insuficiência respiratória, bradicardia ou bloqueio cardíaco. Lembrar dos possíveis efeitos secundários com os tratamentos específicos em casos de uveítes infecciosas. Por exemplo, no tratamento clássico das retinocoroidites por toxoplasmose, o uso da piremetamina pode levar a leucopenia grave, então é obrigatório acompanhar com hemogramas e, quando necessário, complementar o esquema terapêutico com ácido folínico, para evitar essa complicação. Possíveis reações de hipersensibilidade, algumas vezes muito graves, podem ocorrer com as sulfas. No tratamento de tuberculose, a isoniazida pode provocar neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia. Rifampicina: náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias. Pirazinamida: artralgias, náuseas, vômitos e icterícia. Estreptomicina: perda de equilíbrio e diminuição da audição. Etambutol: náuseas, vômitos, diarreia, icterícia e neurite óptica. Ainda no capítulo de iatrogenias em uveítes, devemos relembrar das complicações cirúrgicas tão frequentes. A realização de cirurgia antiglaucomatosa, facectomia, transplante de córnea, descolamento de retina e vitrectomia é frequente e tem evolução, em geral, mais complicada quando comparada ao grupo de pacientes sem uveítes. É fundamental, para termos melhor resultado, que esses pacientes sejam adequadamente preparados antes de cirurgia, continuando com rigorosos cuidados per e pós-operatórios. Devemos intervir, se possível, com o olho mais calmo possível em relação à uveíte. As uveítes induzidas por fármacos sistêmicos correspondem a menos de 5% das uveítes e a simples suspensão da substância melhora muito o quadro, e a relação de piora com a reintrodução ou aumento de dose nos faz suspeitar desse tipo de iatrogenia. Os fármacos que podem provocar uveítes anteriores não granulomatosas são: rifabutin, usado em infecções por Mycobacterium avium em pacientes HIV+; cidofovir, para tratamento de citomegalovírus; bifosfanatos, usados em osteoporose ou lesões osteolíticas; sulfonamidas; moxifloxacino, que pode dar dispersão pigmentar da íris levando a transiluminação à biomicroscopia e possíveis uveítes anteriores, além de aumento da pressão intraocular29. A síndrome de uveíte e nefrite tubulointersticial induzida por fármacos (TINU) pode aparecer após uso de anti-inflamatórios e antibióticos30.

Referências Bibliográficas  1. Marc Labetoulle, Éric Frau, Claire Le Jeunne. Ophtalmologie Systemic adverse effects of topical ocular treatments. La Presse Médicale, Vol 34, N 8 - avril 2005 p. 589-95.   2. Davidson SI. Systemic effects of eye drops. Trans Ophthalmol Soc, 1974; 94: 487-95.   3. Le Jeunne C, Hugues FC, Munera Y, Haas C. Systemic effects of eyedrops. Ann Med Interne, 1990; 141: 674-7.


235  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...   4. Fraunfelder FT, Meyer SM. Systemic reactions to ophthalmic drug preparations. Med Toxicol Adverse Drug Exp, 1987; 2: 287-93.   5. Doucet J, Chassagne P. Affections iatrogéniques. Impact Internat, 1997; 19: 425-31.   6. Lapalus P, Moulin G, Fredj D. Kinetics of drugs in ophthalmology. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1985; Spec No: 31-48.   7. Schoenwald RD. Ocular pharmacokinetics. In: Zimmerman TJ, Kooner KS, Sharir M, Fechtner RD. Textbook of ocular pharmacology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 9: 119-38.   8. Shell JW. Pharmacokinetics of topically applied ophthalmic drugs. Surv Ophthalmol, 1982; 26: 207-18.   9. Dupin O, Trinquand C.Les voies de pénétration endoculaire. J Fr Ophtalmol. 2000; 23: 501-4. 10. Ahmed I, Patton TF. Importance of the noncorneal absorption route in topical ophthalmic drug delivery. Invest Ophthalmol Vis, 11. Sasaki H, Ichikawa M, Kawakami S, Yamamura K, Nishida K, Nakamura J. In situ ocular absorption of tilisolol through ocular membranes in albino rabbits. J Pharm Sci, 1996; 85: 940-3. 12. Dickstein K, Aarsland T. Comparison of the effects of aqueous and gellan ophthalmic timolol on peak exercise performance in middle-aged men. Am J Ophthalmol,. 1996; 121: 367-71. 13. von der Ohe N, Stark M, Mayer H, Brewitt H. How can the bioavailability of timolol be enhanced? A pharmacokinetic pilot study of novel hydrogels. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1996; 234: 452-6. 14. Bar-Ilan A, Neumann R. Basic considerations of ocular drug-delivery systems. In: Zimmerman TJ, Kooner KS, Sharir M, Fechtner RD. Textbook of ocular pharamcology., Philadelphia: Lipincott-Raven, 1997; 10: 139-50. 15. Netter P, Sirbat D, Trechot P. Systemic effects of ophthalmic solutions. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1985; Spec No: 255-75. 16. Ueno N, Refojo MF, Abelson MB. Pharmakokinetics. In: Albert DA, Jakobiec FA.Principles and practice of ophthalmology. Basic sciences. Philadelphia: Saunders, 1994; 74: 916-29. 17. amada Y, Takayanagi R, Tsuchiya K, Ito K, Ohtani H, Sawada Y et al. Assessment of systemic adverse reactions induced by ophthalmic beta- adrenergic receptor antagonists. J Ocul Pharmacol Ther, 2001; 17: 235-48. 18. Zimmerman TJ, Kooner KS, Kandarakis AS, Ziegler LP. Improving the therapeutic index of topically applied ocular drugs. Arch Ophthalmol, 1984; 102: 551-3. 19. Rosales T, Isenberg S, Leake R, Everett S. Systemic effects of mydriatics in low weight infants. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1981; 18: 42-4.


236  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 20. Merli GJ, Weitz H, Martin JH, McClay EF, Adler AG, Fellin FM et al. Cardiac dysrhythmias associated with ophthalmic atropine. Arch Intern Med, 1986; 146: 45-7. 21. Barker DB, Solomon DA. The potential for mental status changes associated with systemic absorption of anticholinergic ophthalmic medications: concerns in the elderly. DICP, 1990; 24: 847-50. 22. Rothova A Corticosteroids in uveitis Ophthalmol Clin North Am, 2002 Sep 15(3):389-94. 23. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis American Academy of Ophthalmology, 2008-2009: 123-8. 24. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis American Academy of Ophthalmology, 2008-2009: 128-37. 25. Byles DB, Frith P, Salmon JF. Anterior uveitis as a side effect of topical brimonidine. Am J Ophthalmol, 2000; 130: pp 287-91. 26. Srinivas SP, Ong A, Zhai CB, Inhibition of carbonic anhydrase activity in cultured bovine corneal endothelial cells by dorzolamide. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43: pp 3273-8. 27. Konowal A, Morrison JC, Brown SV, Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol,1999; 127: pp 403-6. 28. Akingbehin T, Villada JR, Walley T. Metipranolol-induced adverse reactions: I. The rechallenge study. Eye, 1992; 6: pp 277-279. 29. Bringas CR, Iglesias CD. Acute and bilateral uveitis secondary to moxifloxacin. Arch Soc Esp Oftalmol, 2004 Jul; 79(7):357-9. 30. Mackensen F, Smith JR, Rosenbaum JT. Enhanced recognition, treatment, and prognosis of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Ophthalmol, 2007; 114(5):995-9.


Giceli Rinaldo

C a p í t u l o  25

Iatrogenias no Tratamento do Paciente com Baixa Visão

Iatrogenia (iatrogenia do grego: iaros = médico ou curandeiro + genia = causa) pode ser considerada não só a alteração orgânica, mas também a psíquica causada ao paciente pela ação do médico no exercício da atividade profissional ou pelo tratamento prescrito, que podem ocorrer apesar de o médico ser responsável por seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência. Podemos considerar dois tipos de iatrogenia, a de ação e a de omissão. A iatrogenia de ação ocorre pela ação médica e engloba a relação com o paciente, diagnóstico, terapêutica e prevenção. A iatrogenia de omissão ocorre pela falta de ação ou orientação do médico, quer no diagnóstico, quer no tratamento. Ao pensarmos no paciente com baixa visão, a primeira ideia que pode nos vir à mente é que, nesse estágio, a iatrogenia já foi cometida e pode ter sido a causa da perda visual. Nosso objetivo neste capítulo não é considerar esse aspecto, mas buscar e abordar os possíveis efeitos indesejados que condutas oftalmológicas provocam no desempenho visual ou no estado psíquico dos pacientes que tiveram perdas irreversíveis da visão. Muitos médicos comunicam a existência da deficiência visual ao paciente como um ponto final da intervenção oftalmológica, mas esquecem de comunicar que, apesar de não haver a possibilidade de recuperação da visão, há a possibilidade da reabilitação visual com objetivo de desenvolver a capacidade de adaptação a sua nova realidade. O impacto psicológico da deficiência visual dependerá, em grande parte, da idade do paciente, do momento e forma de manifestação da patologia, por isso cabe ao oftalmologista comunicar de forma clara e adequada o estado irreversível da visão, mas também a possibilidade da intervenção clínica em baixa visão para auxiliar o deficiente a utilizar da melhor forma possível seu resíduo visual, de modo a inspirar segurança e confiança ao paciente e seus familiares.

237


238  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Muitos pacientes procuram diferentes especialista em baixa visão à espera da realização do milagre de recuperar a visão com uso de um auxílio óptico. Essa expectativa exacerbada geralmente está vinculada a informações equivocadas ou incompletas fornecidas pelo oftalmologista que geram excesso de ansiedade sobre sua recuperação e resultam em maior frustração do paciente, desencadeando reações indesejadas como negação, vergonha, ressentimento, isolamento e falta de expectativa, que dificultam ainda mais a adaptação, reabilitação e integração. As reações negativas podem ser manifestadas tanto pelo paciente como por familiares e responsáveis, principalmente nos casos de pacientes crianças e adultos com graus variados de dependência, e são uma das principais causas da rejeição e abandono do tratamento de reabilitação. É responsabilidade do médico explicar o que é visão subnormal, desmistificar falsos milagres e curas miraculosas e estar atento para orientar, quando necessário, a atuação da equipe multidisciplinar para ajudar o deficiente e familiares a superar as defesas psicológicas para, posteriormente, iniciar as intervenções necessárias. A abordagem do paciente com baixa visão deve considerar as alterações anatômicas, patológicas e funcionais. Pacientes com o mesmo acometimento patológico podem apresentar desempenhos funcionais diferentes, principalmente crianças, pois, ao nascimento, a visão é rudimentar e o desenvolvimento das funções visuais está diretamente relacionada à interação da maturação neurológica com a experiência visual. Nos primeiros anos de vida, a avaliação das funções visuais é muito difícil devido à pouca colaboração da criança; contudo, esse período é considerado crítico para o desenvolvimento do sistema visual humano, por isso “crianças com suspeita de algum nível de baixa visão merecem especial atenção por parte do oftalmologista, pois seu prognóstico, em muito, dependerá de um diagnóstico precoce e de uma orientação adequada para um melhor aproveitamento de sua visão residual”. Não é raro ouvirmos dos pais dos pequenos deficientes visuais que, ao procurarem um profissional, foram orientados a voltar para nova consulta após alguns meses à espera de uma melhor colaboração da criança ou, quem sabe, por inabilidade do examinador em lidar com esses pequeninos. Esse tipo de atitude resulta em atraso e prejuízo ainda maior no processo de desenvolvimento visual e pode gerar agravamento do quadro por falta da estimulação precoce, pois, nos primeiros meses de vida, as funções visuais desenvolvem-se rapidamente e esperar alguns meses para iniciar o processo de estimulação visual pode ser desastroso para o resultado final das funções visuais. Como o período de maturação visual da criança com baixa visão pode ser mais prolongado, o tempo de espera para o progresso da habilidade visual é mais longo que o habitual; por isso, é importante lembrarmos que, apesar da pouca cooperação e compreensão, existem métodos para avaliação clínica oftalmológica e testes visuais adequados para as diferentes faixas etárias que devem ser aplicados por mais de uma vez para chegarmos a um resultado definitivo da real acuidade visual e do aproveitamento funcional da visão, evitando prognósticos mais desfavoráveis e conclusões indevidas que possam prejudicar a orientação da reabilitação. Todo paciente com visão subnormal deve ser submetido ao exame oftalmológico completo, incluindo refração, que muitas vezes é negligenciada, pois é comum não observarmos melhora da resposta visual quando usamos o método convencional de avaliação.


239  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O exame de refração é de extrema importância por permitir a correção das ametropias existentes e determinar a melhor acuidade visual que permite estabelecer maior ou menor necessidade de magnificação dos recursos ópticos, evitando prescrições desnecessárias que podem dificultar a adaptação e uso do auxílio prescrito. Esse exame deve ser muito criterioso e realizado sob condições especiais que devem ser observadas como: ƒƒ Iluminação controlada do consultório semelhante à luz natural para evitar reflexo da fonte sobre a cartela de acuidade visual. ƒƒ Uso de cartela de medida de acuidade visual longe e perto adequadas para visão subnormal, pois a cartela de Snellen e a de Jegger, as mais comumente usadas nos consultórios oftalmológicos, não seguem a progressão logarítmica, e o optotipo de maior tamanho muitas vezes não é o suficiente para avaliarmos a visão do paciente, resultando em um valor aparente da visão menor que o real. ƒƒ Uso, se necessário, de menores distâncias entre o paciente e a tabela que permitem observar pequenas melhoras que devem ser consideradas. ƒƒ Sempre utilizar a caixa de lentes de prova. No caso de o exame de refração não ser realizado da maneira adequada às necessidades do deficiente visual, as melhoras decimais ou da qualidade da acuidade visual podem não ser observadas, resultando em prescrições inapropriadas de óculos, interferindo no desempenho, treinamento e indicação do recurso óptico mais apropriado. O sucesso num programa de visão subnormal não é obtido apenas com a prescrição do auxílio óptico. A prescrição sempre deve ser precedida por um período de treinamento, orientado por treinador habilitado, e será decisivo para o bom uso do recurso. O treinador deverá estar familiarizado com todos os parâmetros e limitações dos auxílios que irá utilizar, e é muito importante que se faça o treinamento dos auxílios ópticos com as atividades que o paciente pretende realizar em sua vida diária e em seu trabalho, usando, quando possível, materiais próprios do cotidiano do paciente para familiarizá-lo com sua nova realidade. Não é incomum conversarmos com deficientes visuais que já possuem alguns recursos ópticos, mas estão insatisfeitos por não conseguirem alcançar objetivos específicos de visão e por usá-los de forma insatisfatória. Na maioria desses casos, a prescrição foi realizada sem a familiarização e treinamento prévios. O treinamento tem por objetivo ensinar a manusear corretamente o auxílio óptico, usar a distância adequada e, o mais importante: o paciente aprenderá a usar da melhor maneira possível sua visão residual, caso contrário a adaptação desses recursos não terá sucesso. O treinador, além de conhecer as vantagens e desvantagens de cada auxílio óptico e das alterações funcionais das doenças oculares, deve estar atento ao conjunto de posturas e atitudes que o paciente possa apresentar durante as sessões de treinamento, pois, dependendo da idade, do recurso e do poder de magnificação, o deficiente visual pode desenvolver posturas viciosas muito cansativas, que podem interferir não apenas no uso ao recurso, mas também no aparecimento de dores musculares. Com o aumento da perspectiva de vida da população, os deficientes visuais estão sujeitos ao desenvolvimento das mesmas alterações patológicas decorrentes da idade que o restante


240  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... da população; por esse motivo, apesar de não haver perspectiva de recuperação para os portadores de visão subnormal, o oftalmologista deve avaliar periodicamente o paciente e estar atento às possíveis pioras da visão que podem ocorrer pela evolução da causa primária, ou pelo desenvolvimento de outras doenças oculares que podem deteriorar ainda mais as funções visuais. Todas as alterações devem ser tratadas cirúrgica ou clinicamente, quando necessário, a não ser nos casos de contraindicação absoluta. Não é raro depararmos com pacientes com baixa visão e que desenvolveram catarata mas não são submetidos a cirurgia, pois o oftalmologista acredita não haver melhora significativa da visão após o procedimento. Cabe lembrarmos que uma pequena melhora pode não ser significativa para um paciente com boa visão, mas uma pequena piora para um deficiente visual pode significar a perda da independência.

BIBLIOGRAFIA Castro, DDM . Visão subnormal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1994; p. 26, 94-5. Código de Ética Médica 2009 – Resolução CFM no 1.931, de 17 de Setembro de 2009 Cap 1 XIX. Faye EE, Albert DL, Freed B et al. The Lighthouse Ophthalmology Resident Training Manual – A New Look at Low Vision Care. Lighthouse International, 2000; p.9. Gurovich L. Baja visión. Buenos Aires, 2001; p. 19. Lacaz CS, Corbett CE, Teixeira PA. Doenças iatrogênicas. 2a ed. São Paulo: Sarvier, 1980. Doenças iatrogênicas conceito, classificação, importância do seu estudo: cap. 1, p. 3-14. Lindö G, Nordholm L. Adaptation strategies, well-being, and activities of daily living among people with low vision. Journal pf Visual Impairment & Blindness, Julho 1990; 93(7):434-46. Lipener C, Munoz EH, Moreira JBC et al. Prevalência de astigmatismo refracional e sua relação com a acuidade visual de resolução em “As crianças de 2 a 36 meses. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69(3):365-70. Veitzman S. Manual CBO – Visão Subnormal, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000; p. 46.


P A R T Eâ&#x20AC;&#x192; II

Oncologia Ocular


S e ç ã o  IV

Oncologia Ocular


Fernando Cesar Abib

C a p í t u l o  26

Introdução à Oncologia Ocular

A oncologia ocular é a subespecialidade da oftalmologia encarregada dos tumores do bulbo ocular e da órbita com seus anexos, tais como músculos extrínsecos, glândulas e vias lacrimais, conjuntiva e pálpebras, bem como o restante dos tecidos que ocupam a órbita. Os tumores, denominação popular das neoplasias, do bulbo ocular e conteúdo orbitário, podem ser classificados como benignos ou malignos. Podem também ser classificados como intraoculares e extraoculares, dependendo dos tecidos afetados. O foco tumoral é denominado tumor primário. O tumor que se desenvolve a distância do tumor primário, a partir de células provenientes deste, é conhecido como tumor metastático ou simplesmente metástase. Os tumores do bulbo ocular e conteúdo orbitário estão relacionados com a faixa etária mais frequentemente acometida. Cada tipo de tumor ocorre com maior frequência em determinadas fases da vida, existem tumores que ocorrem na infância, no adulto jovem ou nos pacientes de mais idade. Conhecer o perfil etário dos tumores correlacionados com os tecidos oculares e orbitários, em décadas, é importante para que se realize, em cada consulta oftalmológica, sua triagem e consequentemente se tenha diagnóstico mais precoce. Quando o diagnóstico de um tumor maligno é confirmado, a prioridade inicial é a vida, uma vez que, não existindo risco de vida, se prioriza a função do órgão afetado. A estética é priorizada após eliminar o risco de vida e a função do órgão estar, total ou parcialmente, preservada ou até mesmo abolida. A abordagem multidisciplinar dos tumores de bulbo ocular e órbita favorece o tratamento de forma mais objetiva e com menor agressividade, obtendo-se melhores resultados terapêuticos e estéticos. A investigação local é voltada para o sítio primário da lesão, ocular ou orbitário. Deverá ser conduzida pelo médico oftalmologista com objetivo de estabelecer o diagnóstico. O planejamento do tratamento oncológico ocular deve estar fundamentado no estadiamento do

243


244  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... tumor. O oftalmologista habituado com oncologia ocular é o profissional mais capacitado para realizar o estadiamento; na sua falta, o médico oncologista. A investigação sistêmica sempre deverá ser realizada pelo médico oftalmologista habituado à oncologia ocular ou pelo médico oncologista. Tem por objetivo verificar se o tumor está restrito ao bulbo ocular ou à órbita, ou apresenta envolvimento de tecidos distantes: metástase via linfática para linfonodos e/ou metástase via hematogênica para órgãos como fígado, cérebro, pulmões, ossos e outros. As lesões orbitárias serão conduzidas da mesma forma. O diagnóstico dos tumores da órbita, por meio de biópsia, pode ser realizado por equipes multidisciplinares constituídas por oftalmologista ou oncologista ocular, cirurgião de cabeça e pescoço, otorrinolaringologista ou mesmo neurocirurgião, dependendo do tecido ocular envolvido e do perfil do serviço médico. Outra função do médico oftalmologista, nas doenças tumorais da órbita, é minimizar danos secundários aos tecidos oculares originados por processos tumorais da órbita. Como exemplo, o processo expansivo orbitário causa proptose que expõe cada vez mais a córnea, por insuficiência na oclusão palpebral, à ceratite de exposição. Pode também lesar o nervo óptico por estiramento. Outra circunstância em que tecidos do bulbo ocular podem ser expostos a risco é a compressão a partir de massas externas, podendo inclusive acarretar aumento da pressão intraocular. Cada tipo histológico de tumor tem determinado grau de resposta a tratamento quimioterápico e radioterápico. A indicação da melhor modalidade terapêutica deve considerar a facilidade de remoção cirúrgica com margem de segurança livre de células tumorais residuais e o grau de sensibilidade à quimioterapia e/ou radioterapia. Assim sendo, o planejamento terapêutico é a próxima etapa. O tratamento cirúrgico, em linhas gerais, está indicado nos casos em que o tumor pode ser totalmente ressecado, ponderando-se danos à visão como sequela. Nos casos em que o tratamento cirúrgico possui importante potencial de dano ocular e cegueira, aventa-se a possibilidade de quimioterapia e/ ou radioterapia. Na dependência da natureza do tumor e seu estadiamento, alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico. Um exemplo é o retinoblastoma com margem de secção de nervo óptico comprometida pela neoplasia ou doença extraocular comprovada. Alguns quimioterápicos apresentam efeitos adversos passageiros sobre os tecidos oculares. Nesses casos, a terapêutica suportiva deve ser instituída o mais rápido possível e mantida por tempo necessário. A corticoterapia sistêmica que acompanha determinados protocolos quimioterápicos pode causar catarata e/ou glaucoma, circunstância clássica na oftalmologia. Dessa forma, o médico oftalmologista ou o oncologista ocular deverá estar habituado a trabalhar com especialidades oncológicas. A radioterapia pode causar danos permanentes à dinâmica lacrimal e superfície ocular. O pronto diagnóstico e tratamento de efeitos adversos sobre a superfície ocular e outras estruturas anatômicas do bulbo ocular são imperativos para que não existam sequelas que possam culminar com perda visual ou desconforto ocular de caráter permanente. O tratamento das sequelas oculares e/ou da órbita originadas de um tratamento oncológico pode necessitar de procedimentos especializados, tais com fotocoagulação a laser para a


245  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... retinopatia actínica, facectomia com implante intraocular para catarata secundária e cirurgias antiglaucomatosas. Merece também destaque a reconstrução palpebral ou de vias lacrimais, com refinamentos técnicos da oculoplástica, para obter a melhor regularidade do filme lacrimal e prevenir complicações. O radioterapeuta definirá o campo a ser irradiado, o tipo de radiação indicada e a melhor técnica e proteção para diminuir a possibilidade de sequelas sobre os tecidos oculares e da órbita. O oncologista clínico avaliará a necessidade de quimioterapia como forma terapêutica, escolherá o melhor protocolo a ser utilizado e acompanhará seus efeitos colaterais, que podem ser, em alguns casos, graves. Cabe ao médico oftalmologista habituado à oncologia ocular monitorar periodicamente a resposta tumoral ao tratamento cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico. Dessa forma poder-se-á evidenciar remissão total, parcial ou nula. O assistente social tem como função zelar pela regularidade do comparecimento do paciente às repetidas consultas necessárias para o tratamento ou mesmo para o seguimento do paciente. Rotineiramente, os tumores malignos são acompanhados pelo menos por 5 anos. Os portadores de retinoblastoma bilateral e/ou multifocal deverão ser acompanhados a vida toda pelo risco de ocorrência de outras neoplasias malignas durante a vida. No tratamento dos tumores do bulbo ocular e dos tecidos orbitários, o entrosamento da equipe multidisciplinar é fator primordial para o sucesso do tratamento. Os integrantes comumente envolvidos em uma equipe multidisciplinar voltada para a oncologia ocular, além do oftalmologista, são o oncologista clínico, oncologista pediátrico, cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião oncológico, radioterapeuta, radiologista, anestesiologista, psicólogo e assistente social.


Eduardo F. Marback

C a p í t u l o  27

Retinoblastoma: Quadro Clínico e Diagnóstico

O retinoblastoma é o tumor intraocular mais frequente na infância, com incidência que varia de 1/10.000 a 1/29.000 nativivos. Esse tumor representa de 2,5 a 4% de todos os tumores da infância, sendo a principal causa de enucleação do globo ocular em crianças. Nos países desenvolvidos, o diagnóstico é usualmente feito antes dos três anos de idade. Os casos bilaterais e unilaterais multifocais (tumores gênicos ou germinais) são diagnosticados mais cedo, usualmente entre 5 e 12 meses de vida. Nos casos unilaterais unifocais (somáticos), a média de idade ao diagnóstico é de 24 a 29 meses. Já em países em desenvolvimento, o diagnóstico costuma ser mais tardio, com tumores mais avançados e maior número de lesões extraoculares ao diagnóstico. O quadro clínico é dependente do estádio da doença, tamanho e localização do tumor. O motivo que mais frequentemente leva à procura de auxílio médico é a leucocoria ou “reflexo do olho de gato”, que se caracteriza por um reflexo branco-amarelado na área pupilar (Fig. 1). Em nosso meio, leucocoria tem sido encontrada em aproximadamente 2/3 dos pacientes. É importante salientar que só é possível afastar totalmente a presença de leucocoria quando se realiza o teste do reflexo vermelho retiniano sob midríase. Sem a dilatação medicamentosa, o médico pode deixar de detectar a leucocoria em até 70% dos casos. O segundo sinal mais frequente é o estrabismo, que costuma estar presente em 1/5 dos casos. Outras formas de apresentação menos frequentes incluem glaucoma secundário, que pode ser de ângulo fechado por neovasos, secundário à obstrução por sangue no hifema (Fig. 2), ou por desloca-

Fig. 1  Leucocoria à esquerda em criança com retinoblastoma.

246


247  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

A

B

Figs. 2 (A e B)  A. Foto clínica. Hifema total e buftalmo à esquerda. B. Tomografia computadorizada. Notar aumento do comprimento axial em olho esquerdo, o qual se encontra preenchido por tumor com calcificação interna evidente.

mento anterior do diafragma iridocristaliniano em tumores muito volumosos. É possível ainda encontrar hiperemia ocular, buftalmia, pseudo-hipópio (Fig. 3) e atrofia bulbar (Fig. 4). Raramente, a criança pode apresentar um quadro que mimetize celulite orbitária. Esse aspecto tem origem na liberação de fatores inflamatórios por um tumor que entrou em necrose maciça. É necessário ressaltar que, nesses casos, apesar do quadro exuberante, nem sempre há comprometimento extraocular, mesmo que um exame de imagem feito na fase aguda assim o sugira. Nos casos de doença mais avançada com comprometimento extraocular, podem ser vistos sintomas neurológicos, linfonodos palpáveis nas regiões pré-auricular e submandibular e metástases para múltiplos órgãos. Às vezes a invasão dos tecidos perioculares é tão exuberante que faz diagnóstico diferencial com o rabdomissarcoma orbitário (Fig. 5). O aspecto do retinoblastoma, quando ainda intraocular, usualmente é um tumor de cor branco-amarelada, que frequentemente exibe áreas de calcificação em seu interior. Quando

Fig. 3  Pseudo-hipópio tumoral em retinoblastoma. (Cortesia do Dr. Roberto Marback – Universidade Federal da Bahia.)


248  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4 Tomografia computadorizada das órbitas em retinoblastoma bilateral. Notar atrofia bulbar à direita. Em olho esquerdo, o tumor infiltra a órbita e o nervo óptico com extensão para a cavidade intracraniana (seta).

Fig. 5 Retinoblastoma com comprometimento extraocular extenso.

o tumor cresce da retina em direção à coroide, causando descolamento associado, ele é classificado como exofítico. Quando cresce da retina, em direção ao vítreo, podendo inclusive liberar neste células ou sementes neoplásicas, o tumor é classificado como endofítico. Muito mais frequentemente, a neoplasia exibe um padrão de crescimento que é um misto entre os dois citados anteriormente (Fig. 6). Em 2/3 dos casos será encontrado tumor unilateral e unifocal (casos somáticos). No 1/3 restante, haverá acometimento bilateral, usualmente assimétrico, ou tumor unilateral multifocal (casos gênicos/germinais). O diagnóstico se baseia na oftalmoscopia indireta sob narcose. Em casos de dúvida diagnóstica, a ecografia ocular irá evidenciar massa intraocular com imagens sugestivas de calcificação em mais de 90% dos casos. Os raros casos que não exibem calcificação são tumores ainda muito pequenos ou se trata de retinoblastoma com padrão de crescimento difuso. Tumores com esse padrão de crescimento

Fig. 6 Retinografia com RetCam®. Retinoblastoma intraocular exibindo padrão de crescimento misto. Notar componente do tumor que cresce da retina em direção ao vítreo (seta) e áreas de calcificação (asterisco). (Cortesia do Dr. A. Linn Murphree – Childrens Hospital Los Angeles.)


249  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... infiltram difusamente a retina sem a formação de grandes massas. Tais casos podem infiltrar a câmara anterior e causar pseudo-hipópio (Fig. 3). Para diferenciar este do hipópio verdadeiro, basta colocar o paciente em decúbito lateral. No hipópio, as células decantadas logo mudarão de posição; já no pseudo-hipópio, essa mudança é muito lenta ou mesmo não acontece. Tumores difusos costumam causar confusão diagnóstica com uveítes, geralmente têm diagnóstico tardio e, muito frequentemente, invadem o nervo óptico ou as outras túnicas oculares. A ecografia ocular é um ótimo instrumento para confirmar a presença do tumor e de calcificação, porém esse exame não se presta para avaliar a extensão do tumor. Isto acontece devido ao sombreamento acústico causado pelas áreas de calcificação, que muitas vezes impedem a correta identificação da esclera e do nervo óptico (Fig. 7). Assim, os exames de imagem ideais são a ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada (TC) (Figs. 2 e 4). Sempre que a condição socioeconômica permitir, a RNM deve ser preferida sobre a TC, pois não expõe a criança à radiação. Essa precaução é especialmente recomendada nos casos de retinoblastoma gênico/germinal, que possuem risco aumentado para a formação de segunda neoplasia. TC e RNM permitem uma melhor avaliação da possível extensão do tumor para os tecidos orbitários, para o nervo óptico e cavidade intracraniana (Fig. 4). Além disso, permitem afastar a presença de pinealoblastoma no momento do diagnóstico. Este é um tumor primitivo neuroectodérmico da glândula pineal. O tumor acomete em torno de 5% dos pacientes com retinoblastoma gênico. A pineal e a retina têm origem embriológica comum. Em animais inferiores, a pineal é chamada de terceiro olho, por ter função fotorreceptora. Por esses motivos, a presença de pinealoblastoma, em portadores de retinoblastoma bilateral, é conhecida como retinoblastoma trilateral. Nesses casos, o tumor de pineal costuma ter diagnóstico em torno de 20 meses após o diagnóstico dos tumores oculares.

Fig. 7  Ecografia ocular evidenciando a calcificação intratumoral e o extenso sombreamento acústico.

BIBLIOGRAFIA Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, Frank CM. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology, 2001; 108(10):1868-76. Abramson DH, Schefler AC. Update on retinoblastoma. Retina, 2004; 24(6):828-48. Review. Abreu AA, Ventura LO, Abreu SS et al. Epidemiologic Study of Retinoblastoma no Recife, Pernambuco, Brasil: janeiro 1985 – julho 1997. Arq Bras Oftalmol, 1999; 62(5):618-9.


250  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Chantada GL. Retinoblastoma: lessions and challenges from developing countries: Ellsworth Lecture 2011. Ophthalmic Genet, 2011; 32(4):196-203. Erwenne CM, Franco EL. Age and lateness of referral as determinants of extra-ocular retinoblastoma. Ophthalmic Paediatr Genet, 1989; 10(3):179-84. Erwenne CM. Relação genético-clínica em retinoblastoma. Tese de Doutorado – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 1987. Fernandes PM, Marback EF, Sento Sé DC, Marback RL. Enucleação ocular em crianças no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos. Rev Bras Oftal, 1998; 57(4):281-4. Goddard AG, Kingston JE, Hungerford JL. Delay in diagnosis of retinoblastoma: risk factors and treatment outcome. Br J Ophthalmol, 1999; 83(12):1320-3. Kivela T. Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol, 1999; 17:1829-37. Marback EF. Tumores do olho e seus anexos. In: “Oftalmologia: Fundamentos e Aplicações”. Capítulo VI. Bicas HEA, Editor. Tecmedd e Novo Conceito, 2007; 480- 97. Marback RL, Sento Sé DC, Santana Filho S, Fernandes Filho PM. Regressão espontânea de retinoblastoma. Arq Bras Oftalmol, 1982; 45(5):133-7. Marback RL, Gomes NF, Castelo Branco Neto E. Retinoblastoma causa de hifema espontâneo. Rev Bras Oftalmol, 1973; 32: 117-23. McLean IW. In: Spencer (ed.). Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. 4th ed, Volume II, Saunders. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. Capítulo IX: Retinoblastomas, retinocytomas and pseudogliomas, 1996: 1332-438. Murphree AL, Samuel MA, Harbour JW, Mansfield NC. Retinoblastoma. In: Ryan SJ (ed.). Retina. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2006: 557-608. Nehemy MB, Nehemy ALG, Silva FA, Miranda D. Retinoblastoma em um olho atrófico. Arq Bras Oftalmol, 1991; 54(2):90-2. Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: A Text and Atlas. Philadelphia: Saunders, 1992; p. 305-76. Shields JA, Shields CL. Retinoblastoma. In: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999: 207-32. Shields JA, Shields CL, Parsons HM. Review: differential diagnosis of retinoblastoma. Retina, 1991; 11:232-243.

Literatura sugerida 1. McLean IW. In: Spencer (ed.). Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. 4th ed, Volume II, Philadelphia: Saunders. Capítulo IX: Retinoblastomas, retinocytomas and pseudogliomas, 1996; 1332-438.


251  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 2. Marback EF. Tumores do olho e seus anexos. In: “Oftalmologia: Fundamentos e Aplicações”. Capítulo VI. Bicas HEA, Editor. Tecmedd e Novo Conceito, 2007; 480-97. 3. Murphree AL, Samuel MA, Harbour JW, Mansfield NC. Retinoblastoma. In: Ryan SJ (ed.). Retina. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2006; 557-608. 4. Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: A Text and Atlas. Philadelphia, Saunders, 1992; p. 305-76. 5. Shields JA, Shields CL. Retinoblastoma. In: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999; 207-32.


Virgínia Laura Lucas Torres

C a p í t u l o  28

Diagnóstico e Exames Complementares no Retinoblastoma

Diagnóstico História familiar é encontrada em uma minoria de casos no retinoblastoma (cerca de 10%). Os demais são casos novos esporádicos, sendo os dados de anamnese e sinais clínicos fatores importantes a serem considerados diante da possibilidade diagnóstica. No histórico da criança com retinoblastoma, usualmente não se encontram anormalidades referentes à gestação, parto ou oftalmológicas ao nascimento. A anamnese deve incluir a presença de infecções pré-natais, prematuridade, oxigenoterapia, trauma e história de contato da criança com animais, principalmente filhotes de cães. Esses dados são de auxílio para afastar os principais diagnósticos diferenciais do retinoblastoma, como a retinopatia da prematuridade, catarata congênita (persistência do vítreo primário hiperplásico) e toxocaríase. O sinal clínico mais comum é a leucocoria, frequentemente relatada pelos familiares. O estrabismo é a segunda manifestação mais frequente e está relacionado às lesões de localização macular. Na avaliação oftalmológica, a ectoscopia periocular e do segmento anterior geralmente são normais, exceto nos casos avançados, que podem demonstrar sinais inflamatórios, sinais de atrofia bulbar, glaucoma, neovasos de íris, pseudo-hipópio, hemorragia vítrea ou massa orbitária. O diagnóstico do retinoblastoma é essencialmente clínico, baseado nas suas características oftalmoscópicas, que são variáveis de acordo com o estágio da doença, número e localização das lesões. Nos estágios iniciais, geralmente não diagnosticados, a lesão apresenta-se como uma pequena elevação translúcida da retina, avascular, podendo ou não conter cálcio (Fig. 1). Nos estágios moderadamente avançados, encontra-se uma massa retiniana esbranquiçada ou rósea, contendo cálcio, com vascularização intrínseca e/ou vasos retinianos “nutridores”. São descritos três padrões de crescimento:

252


253  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Estágio inicial do retinoblastoma. A retinografia mostra lesões pouco elevadas de aspecto translúcido ao nível das arcadas temporal inferior e nasal superior. O prognóstico visual é excelente nessa fase da doença. [Reproduzida do artigo A Balmer et al. Diagnosis and current management of retinoblastoma. Oncogene (2006).]

ƒƒ Padrão endofítico: a lesão cresce da retina para a cavidade vítrea. Nessa forma, caracteristicamente não são observados os vasos retinianos na superfície da lesão. Devido a sua natureza “friável”, elas são propensas a gerar sementes vítreas e na câmara anterior, simulando quadro de uveíte. ƒƒ Padrão exofítico: a lesão cresce da retina para o espaço sub-retiniano. Nesse caso, os vasos retinianos são identificados na superfície da lesão e há associação com descolamentos serosos de retina, sementes sub-retinianas e invasão das túnicas oculares externas. O padrão misto é constituído de lesões compostas de porções exofítica e endofítica. Esse tipo de apresentação é o mais frequente (Fig. 2). ƒƒ Padrão infiltrativo difuso: forma rara de apresentação e que oferece maior dificuldade diagnóstica, mesmo para profissionais experientes. Nesse padrão, as células tumorais exibem um crescimento difuso e plano na retina, frequentemente com sementes vítreas, na câmara anterior, pouca ou nenhuma calcificação e descolamentos da retina. Essas características levam a um quadro de síndrome “mascarada” em que a principal suspeita é a uveíte ou endoftalmite. Em resumo, diante da suspeita de retinoblastoma, a criança deve ser submetida a avaliação oftalmológica completa. O mapeamento da retina sob narcose com identação escleral cons-

Fig. 2 Retinoblastoma macular de padrão misto de crescimento, com porção apical endofítica e porção basal exofítica onde se identificam os vasos retinianos sobre a lesão. Na porção inferior, nota-se líquido subretiniano em pequena quantidade. [Reproduzida do artigo A Balmer et al. Diagnosis and current management of retinoblastoma. Oncogene (2006).]


254  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... titui a principal ferramenta diagnóstica do retinoblastoma. Diante da confirmação da doença, a criança dever ser encaminhada a um oncopediatra para avaliação sistêmica adequada e planejamento terapêutico.

Exames complementares Os exames complementares podem auxiliar o diagnóstico e são úteis no seguimento planejamento terapêutico dessas lesões. Angiofluoresceinografia: limitação da técnica devido à dificuldade de realização em crianças e de pouco valor diagnóstico. Ultrassom: o padrão ao ultrassom é variável, devido ao espectro de apresentações do retinoblastoma. A ecografia pode demonstrar lesões únicas ou múltiplas, de formato arredondado, comumente de contorno irregular, refletividade interna heterogênea, na maioria das vezes contendo calcificações intralesionais grosseiras. Esse padrão de calcificação é relativamente característico e ajuda no diagnóstico diferencial com entidades que podem levar a outras formas de calcificação, como, por exemplo, a doença de Coats avançada, em que é possível se encontrar calcificação com um padrão mais difuso ao longo da parede e no folheto retiniano descolado. Da mesma forma, olhos com atrofia bulbar podem exibir calcificações distróficas da coroide semelhantes a placas que seguem o contorno da parede ocular. Descolamento de retina poderá estar associado ou não. A limitação do método está no sombreamento das estruturas posteriores às áreas de calcificação, o que prejudica a avaliação da parede ocular e/ou nervo óptico (Fig. 3). Tomografia computadorizada de crânio e órbitas: nas lesões intraoculares, o exame mostra uma massa isointensa em relação ao tecido cerebral e calcificação com mesma densidade óssea. Há limitação no diferencial entre massa e conteúdo sub-retiniano nos casos associados a descolamento da retina. A tomografia também é importante na avaliação de doença extraocular (massas orbitárias ou do sistema nervoso central) e no pinealoblastoma. A tendência atual é evitar o uso da tomografia devido à radiação ionizante liberada por essa técnica. Ressonância magnética: importante na avaliação das partes moles da órbita, nervo óptico e parede ocular (Fig. 4). Na doença intraocular, observa-se massa tumoral hiperintensa em

Fig. 3 Ultrassom no retinoblastoma. Observa-se lesão única que preenche praticamente toda a cavidade vítrea e se origina a partir da parede posterior. A refletividade interna é heterogênea devido à presença de múltiplas áreas de calcificação grosseiras intralesionais. Note as áreas de sombreamento da parede ocular causadas pelo cálcio (setas).


255  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4 Doença extraocular. A ressonância magnética demonstra infiltração tumoral do nervo óptico até o sistema nervoso central. A porção orbitária do nervo óptico exibe espessamento uniforme difuso. A taxa de sobrevida nesses casos é baixa.

T1 e hipointensa em T2, com realce ao contraste. As sequências em T2 permitem a distinção da massa e líquido sub-retiniano; nesse caso, o fluido apresenta relativamente isointenso em relação ao vítreo. Sua limitação deve-se ao fato de não mostrar com acurácia as áreas de calcificação, o que limitaria o seu valor no caso de diagnóstico diferencial. Exame do líquor e mielograma: utilizados para o estadiamento e acompanhamento nos casos de doenças extraoculares.

BIBLIOGRAFIA A Linn Murphree. Retinoblastoma. In: Elias Traboulsi (ed.). Genetic Disease of the Eye. New York: Oxford University Press, 1998; p. 813-49. Abramson DH, Schefler AC. Up date on retinoblastoma. Retina, 2004; 24(6)828-48. Shields J, Shields C. Retinoblastoma: Clinical and pathologics features. In: Shields J, Shields C (eds.). Intraocular tumors. A Text and Atlas. Philadhelphia: Saunders, 1992; p. 377-92.


Priscilla Luppi Ballalai

C a p í t u l o  29

Diagnóstico Diferencial do Retinoblastoma

O diagnóstico do retinoblastoma é baseado nas características clínicas do tumor: massa branco-amarelada, calcificações, fluido sub-retiniano, sementes sub-retinianas e vítreas. Existem várias condições que podem simular o retinoblastoma, seja pela presença de reflexo branco na pupila (leucocoria) ou de uma lesão branco-amarelada no fundo do olho, que são denominados pseudo-retinoblastomas. O diagnóstico correto do retinoblstoma é fundamental para que uma conduta adequada seja tomada. Além do exame clínico e oftalmoscopia indireta, alguns exames complementares como a ultrassonografia, angiofluoresceinografia e ressonância magnética podem ser úteis na diferenciação diagnóstica. As condições que podem simular o retinoblastoma podem ser de origem tumoral ou não tumoral. Podemos dividir didaticamente, segundo Shields, os diagnósticos diferenciais do retinoblastoma em: ƒƒ Origem tumoral: yy Hamartoma astrocítico yy Meduloepitelioma yy Hamartoma combinado yy Glioneuroma yy Hemangioma de coroide yy Hemangioma capilar yy Leucemia ƒƒ Origem não tumoral: yy Condições hereditárias: –– Doença de Norrie –– Retinosquise congênita

256


257  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... –– Incontinência pigmentar –– Vitreorretinopatia exsudativa dominante. yy Anormalidades do desenvolvimento: –– Persistência da vasculatura fetal (PVF) –– Catarata –– Coloboma –– Displasia retiniana –– Dobra retiniana congênita –– Fibras de mielina –– Anomalia papilar de morning glory –– Hipoplasia vascular retiniana idiopática bilateral –– Opacidade corneana congênita. yy Doenças inflamatórias: –– Toxocaríase –– Toxoplasmose congênita –– Retinite congênita por citomegalovírus –– Retinite por herpes simples –– Uveorretinite periférica idiopática (pars planite) –– Endoftalmite metastática e celulite orbitária. yy Miscelânea: –– Doença de Coats –– Retinopatia da prematuridade –– Descolamento de retina regmatogênico –– Hemorragia vítrea –– Lesão ocular perfurante Em estudo realizado por Shields et al. em 2013, analisando 2.775 casos encaminhados com suspeita de retinoblastoma, observou-se que 78% dos casos eram retinoblastomas e 22% pseudo-retinoblastomas. Dentre os pseudo-retinoblastomas, os diagnósticos mais frequentes foram: doença de Coats (40%), persistência da vasculatura fetal (PVF) (28%), hemorragia vítrea (5%),toxocaríase (4%), vitreorretinopatia exsudativa familial (3%). Segundo o estudo, a idade média ao diagnóstico no grupo de pseudo-retinoblastomas foi de 4 anos. Nas crianças menores de 1 ano, foram mais frequentes a PVF (49%), doença de Coats (20%) e hemorragia vítrea (7%). Entre 2 e 5 anos de idade, foram mais frequentes a doença de Coats (61%), a toxocaríase (8%) e PVF (7%). Nas crianças maiores de 5 anos, foram mais frequentes a doença de Coats (57%), a toxocaríase (8%) e vitreorretinopatia familial exsudativa (6%). As causas mais frequentes não tumorais de pseudo-retinoblastomas são descritas a seguir:


258  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Doença de Coats A doença de Coats é uma desordem vascular retiniana idiopática, que pode caracterizar-se pela presença de exsudação intra ou sub-retiniana e descolamento de retina, que pode sugerir a forma exofítica do retinoblastoma. É uma condição unilateral, ocorre em pacientes do sexo masculino, na primeira década de vida, geralmente entre 4 e 7 anos. As principais características clínicas observadas na doença de Coats são as telangiectasias periféricas e a exsudação amarelada intra e sub-retiniana (cristais de colesterol) (Fig. 1). Os vasos retinianos tendem a se localizar sobre a retina descolada e não entrando nela, como se observa no retinoblastoma. O exame de ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico, evidenciando o descolamento de retina com opacidades sub-retinianas móveis (cristais de colesterol) e ausência de massa tumoral. A angiofluoresceinografia também é útil no diagnóstico, demonstrando as telangiectasias retinianas. A conduta depende da extensão da doença. Algumas vezes, a doença pode evoluir com glaucoma neovascular e a enucleação pode ser necessária.

Fig. 1  Xantococoria em olho esquerdo, em criança de 2 anos, devido à doença de Coats. Nota-se o reflexo pupilar amarelado devido à presença de cristais de colesterol subretinianos e telangiectasias na retina.

Persistência da vasculatura fetal (PVF) A persistência da vasculatura fetal pode levar à presença de leucocoria. A história clínica, o exame oftalmológico e exames complementares, como a ultrassonografia, podem estabelecer o diagnóstico. Geralmente o PVF está presente ao nascimento, diferentemente do retinoblastoma, e o olho pode apresentar-se diminuído de tamanho. Em alguns casos se observa um tecido fibrovascular retrolental. É uma doença quase sempre unilateral, não familiar. Pode se apresentar de forma leve a grave, cursando com catarata e descolamento de retina. O ultrassom pode ser útil no diagnóstico, evidenciando uma massa retrolental, remanescentes da artéria hialóidea, ausência de massa tumoral, além de um olho de tamanho reduzido.


259  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Toxocaríase A toxocaríase ocorre devido a uma infestação ocular pelo Toxocara canis. Pode simular o retinoblastoma quando se apresenta de duas formas: como um granuloma de coloração branca ou na forma de endoftalmite difusa. O granuloma tende a produzir tração vitreorretiniana, gliose e proliferação de pigmento, o que não é observado no retinoblastoma (Fig. 2). Pode ocorrer descolamento de retina tracional ou retinosquise. Alguns testes de laboratório podem auxiliar no diagnóstico, como o ELISA para toxocara canis positivo na titulação de 1:8 em 90% dos pacientes acometidos. Das causas tumorais de pseudo-retinoblastomas, podemos destacar:

Fig. 2 Granuloma secundário a toxocaríase, com tração retiniana associada.

Hamartoma astrocítico O hamartoma astrocítico é um tumor benigno que se origina das camadas internas da retina neurossensorial, composto de células gliais, predominantemente astrócitos. A lesão é frequentemente associada à síndrome da esclerose tuberosa e, ocasionalmente, à neurofibromatose (Fig. 3). Clinicamente, pode-se observar a variante calcificada ou não calcificada. A forma não calcificada apresenta coloração acinzentada, pouco elevada, sugerindo gliose. A forma calcificada pode ter pouca calcificação ou ser totalmente calcificada, geralmente com uma coloração mais amarelada. A calcificação observada é mais brilhante e amarelada do que a observada no retinoblastoma. Geralmente não há vasos nutridores e pode haver tração retiniana.

Fig. 3  Múltiplos hamartomas astrocíticos, um calcificado, na arcada temporal inferior, e outros não calcificados, em paciente com esclerose tuberosa.


260  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A lesão tende a ser estável, mas pode apresentar crescimento e descolamento de retina, sendo necessária a enucleação.

Meduloepitelioma O meduloepitelioma é um tumor embrionário, não hereditário, que se origina do epitélio medular indiferenciado. Ocorre em crianças, na primeira década de vida, na região do corpo ciliar, podendo se estender para a câmara anterior. Ocasionalmente é observado no nervo óptico. Clinicamente, observa-se um coloboma do cristalino, pela ausência de zônula no quadrante do tumor. Observa-se uma massa rósea, vascularizada. É quase sempre unilateral, com presença de múltiplos cistos (Fig. 4). Glaucoma secundário ocorre em 60% dos casos, devido a neovascularização de íris ou fechamento do ângulo. O meduloepitelioma é classificado em teratoide e não teratoide, e ambos podem ser malignos ou benignos. Geralmente há um atraso no diagnóstico, sendo esses pacientes operados de catarata, glaucoma, cirurgia retiniana, sem que haja suspeição do diagnóstico. Devido à melhora do diagnóstico clínico e da acurácia dos exames de imagem, observase uma redução do erro diagnóstico do retinoblastoma. Huang et al., em 2010, observaram uma redução no erro diagnóstico do retinoblastoma em pacientes enucleados, nas últimas 5 décadas, de 4% em 1960, para menos de 1% nos anos 90 e 2000.

Fig. 4 Leucocoria em criança de 5 anos devido a meduloepitelioma teratoide maligno. Observa-se massa tumoral vascularizada, com presença de cistos.

Bibliografia Huang S, Rutar T, Bloomer M, Crawford JB. Analysis of clinical misdiagnosis in children treated with enucleation. Arch Ophthalmol, 2010; 128:1009-13. Morgan KS, Mc Lean IW. Retinoblastoma and persistent Hyperplastic primary vitreous occurring in the same patient. Ophthalmology, 1981; 88:1087-91.


261  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Ridley ME, Shields JA, Brown GC et al. Coats’ disease: evaluation of management. Ophthalmology, 1982; 89:1381-1387. Shields CL, Schoenberg E, Kosher K et al. Lesions simulating Retinoblastoma (Pseudoretinoblastoma) in 604 cases. Ophthalmology, 2013; 120(2):311-316. Shields JA, Felberg NT, Federman JL. Discussion of ELISA for the diagnosis of ocular toxocariasis. Ophthalmology, 1979; 86:750-752. Shields JA, Shields CL, Parsons HM. Review: differential diagnosis of retinoblastoma. Retina, 1991;11:232-243. Shields JA, Shields CL. Atlas of intraocular tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:234-241. Shields JA, Shields CL. Intraocular tumors. A text and atlas. Philadelphia: Saunders, 1992:341362. Shields JA, Shields CL. Lesions that can simulate Retinoblastoma. In: Intraocular tumors: an atlas and textbook 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:353-365. Shields JA. Ocular toxocariasis: a review. Surv Ophthlamol, 1994; 28:361-381.


C a p í t u l o  30

Classificação de Retinoblastoma Fernando Cesar Abib• Luís Augusto Arana

A classificação de Reese-Ellsworth para o retinoblastoma tem como objetivo o estadiamento e também se relaciona com seu comportamento após o tratamento com radioterapia de feixe externo. Por meio da oftalmoscopia binocular indireta, os tumores anteriores ao equador do bulbo ocular podem ser facilmente reconhecidos e tratados com crioterapia ou placa radioativa. Com o advento da carboplatina, a quimioterapia do retinoblastoma entrou em uma nova era. Atualmente, o tratamento do retinoblastoma é constituído por duas etapas: a primeira, quimioterápica, cujo objetivo é a redução das dimensões do tumor, a chamada quimiorredução; a segunda etapa é a do tratamento de consolidação, cujo objeto é o tratamento conservador direcionado ao foco tumoral que teve suas dimensões diminuídas pela quimioterapia. Com essa evolução no panorama terapêutico do retinoblastoma surgiu a necessidade de adequar a essa realidade uma nova classificação que contemporizasse o comportamento do(s) foco(s) tumoral(ais). Surge a Classificação Internacional do Retinoblastoma, apresentada a seguir. Seu processo de validação está em andamento, porém a adequação da classificação do retinoblastoma é fato inexorável.

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DO RETINOBLASTOMA Grupo A Pequenos tumores intrarretinianos afastados da fóvea e do disco óptico. ƒƒ Focos tumorais confinados à retina medem 3 mm ou menos em sua maior dimensão. ƒƒ Focos tumorais localizados a mais de 3 mm da fovéola e 1,5 mm do disco óptico. RISCO DE PERDA OCULAR: MUITO BAIXO.

262


263  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Grupo B Olhos sem disseminação tumoral, não incluídos no grupo A. ƒƒ Sem sinais de disseminação: sem sementes vítreas e sem sementes no fluido sub-retiniano. RISCO DE PERDA OCULAR: BAIXO.

Grupo C Olhos com disseminação local do tumor. ƒƒ Sinais de disseminação: sementes vítreas e sementes no fluido sub-retiniano até 3 mm do foco tumoral. RISCO DE PERDA OCULAR: MODERADO.

Grupo D Olhos com disseminação ocular difusa. ƒƒ Sementes vítreas podem ser grandes, difusas e/ou grosseiras. Massas avasculares do tumor podem ser encontradas no vítreo. ƒƒ Disseminação sub-retiniana em forma de finas sementes, placas tumorais avasculares ou extensas massas abaixo da retina descolada. RISCO DE PERDA OCULAR: ALTO.

Grupo E Presença de qualquer uma ou mais das características de mau prognóstico. ƒƒ Glaucoma neovascular. ƒƒ Hemorragia vítrea maciça. ƒƒ Impregnação hemática da córnea. ƒƒ Necrose tumoral maciça associada à celulite asséptica da órbita. ƒƒ Pré-phthisis ou phthisis. ƒƒ Tumor anterior à face anterior do vítreo. ƒƒ Tumor tocando a lente. ƒƒ Tumor no segmento anterior. ƒƒ Infiltração ocular difusa pelo retinoblastoma. RISCO DE PERDA OCULAR: MUITO ALTO.

BIBLIOGRAFIA Gombos DS, Chevez-Barrios AP. Current treatment and management of retinoblastoma. Curr Oncol Rep, 2007 Nov; 9(6):453-8. Murphree AL,Samuel MA, Harbour JW, Mansfield NC. Retinoblastoma. In: Ryan SJ. Retina. Philadelphia: Elsevier, 2006. pp. 557-607. Murphree AL. Intraocular Retinoblastoma: the case for a new group classification ophthalmol. Clin N Am, 2005; 18:41-53. Reese AB, Ellsworth RM. Management of retinoblastoma. Ann NY Acad Sci, 1964; 114:958.


Eduardo F. Marback • Luiz Fernando Teixeira Célia Beatriz Gianotti Antoneli • Clélia Maria Erwenne

C a p í t u l o  31

Tratamento do Retinoblastoma

O tratamento do retinoblastoma é complexo, frequentemente envolve a combinação de duas ou mais modalidades terapêuticas e sempre é multidisciplinar. A seleção de qual tratamento seria melhor para cada paciente é baseada na Classificação Internacional para os casos de tumor intraocular, no estadiamento para os casos de tumor extraocular, em aspectos socioeconômicos da família e na suspeita da origem genética do tumor (germinal/gênico ou esporádico/somático). Para fins didáticos, após exemplificação dos padrões de regressão típicos do retinoblastoma após tratamento, dividiremos este capítulo em duas seções: Tratamento do Retinoblastoma Intraocular e Tratamento do Retinoblastoma Extraocular

Padrões de Regressão do Retinoblastoma Após Tratamento Os padrões de regressão do retinoblastoma resultam da observação das mudanças de aspecto do tumor após tratamento; inicialmente esses padrões foram descritos como resposta à radioterapia. Os padrões conhecidos com as diversas modalidades terapêuticas usadas atualmente são: ƒƒ Tipo I – Calcificação completa (Figs. 1A e B) – Costuma ocorrer tanto após radioterapia quanto quimioterapia. ƒƒ Tipo II – Aspecto em “carne de peixe” (Figs. 1B e D) – Tumor mantém aspecto pálido e sem evidência de crescimento. Costuma ser visto após radioterapia, sendo considerado seguro nesses casos, pois representaria a manutenção de células extremamente diferenciadas, em estado de dormência (histologicamente, já foi demonstrado que essas áreas são quase completamente formadas por fleuretes). Esse mesmo padrão como resposta à quimioterapia é considerado como possível fonte de recidiva tumoral, e habitualmente tais áreas são submetidas a tratamento local intenso até o seu desaparecimento. Com a frequente associação de modalidades terapêuticas praticadas atualmente, o padrão tipo II puro raramente é vis-

264


265  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A-D) Regressão. A. Aspecto pré-tratamento do tumor em retina nasal. B. Após tratamento, nota-se regressão Tipo I – calcificação completa do tumor. C e D. Regressão Tipo II. C. Tumor cobrindo parcialmente o disco óptico. D. Após tratamento do tumor com quimioterapia e consolidação com laser na margem mais distante do disco óptico, nota-se que essa lesão exibe regressão predominantemente Tipo II (setas) – aspecto em carne de peixe.

to, exceto quando o tumor encontra-se próximo ao disco óptico ou área foveal (áreas onde o tratamento local é menos agressivo, ou até evitado, a fim de preservar a visão). ƒƒ Tipo III – Padrão misto (Figs. 2A e B) – Classicamente descrito como a associação entre áreas de calcificação e áreas com aspecto em “carne de peixe”. É padrão muito comum, e, na atualidade, com a frequente associação de modalidades terapêuticas locais, passa a apresentar também áreas de atrofia e hipertrofia do epitélio pigmentado da retina e coroide associadas. ƒƒ Tipo IV – Cicatriz atrófica (Figs. 2C e D) – Padrão habitualmente visto em lesões menores, submetidas a tratamento local com laser ou crioterapia, varia de atrofia completa de retina, epitélio pigmentado da retina e coroide (deixando a esclera visível) até áreas intensamente pigmentadas por hipertrofia reacional do epitélio pigmentado da retina.

Tratamento do Retinoblastoma Intraocular Quimioterapia sistêmica A popularização da quimioterapia para o tratamento do retinoblastoma intraocular aconteceu nas últimas 2 décadas e tem permitido a conservação do globo ocular em um número cada vez maior de casos. O tratamento geralmente envolve a combinação de carboplatina e etoposídeo,


266  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 2 (A-D) Regressão Tipo III. A. Aspecto pré -tratamento do tumor em retina temporal. B. Após tratamento com quimioterapia e consolodação com laser, nota-se padrão de regressão Tipo III, no qual há um componente com aspecto em carne de peixe na região mais próxima à fóvea, onde o tratamento local foi menos intenso (setas brancas), um componente de calcificação central (asterisco negro) e um componente de atrofia (setas negras). C e D – Regressão Tipo IV. C. Aspecto pré-tratamento. D. Regressão Tipo IV – tumor destruído com cicatriz que alterna hipertrofia de epitélio pigmentar da retina e atrofia completa de retina e coroide com a esclera visível.

associados ou não a vincristina. As doses, associações de drogas e número de ciclos irão variar de acordo com os diferentes protocolos. O principal objetivo é causar uma redução no volume do tumor (quimiorredução), permitindo que grandes massas sejam passíveis de tratamento local (Fig. 3), ou em lesões pequenas, porém próximas a estruturas nobres, para minimizar o dano causado pelo tratamento local (Figs.1A e B). É importante salientar que a quimioterapia isolada é insuficiente para controlar a neoplasia, resultando em recorrência do tumor em mais de 90% dos casos. Resultados bem mais animadores são obtidos quando se associa a quimioterapia a tratamentos locais. Usualmente, essas modalidades de tratamento local (de consolidação) são realizadas sob anestesia geral, sequencialmente durante ou logo após cada ciclo de quimioterapia (intervalos de 21 a 28 dias), consistindo na aplicação de diferentes modalidades de lasers ou crioterapia. Após término da quimioterapia e do tratamento consolidador, é importante manter vigilância cuidadosa por meio da oftalmoscopia indireta, pois podem ocorrer recidivas (Fig. 4) ou aparecimento de novos tumores, às vezes tardiamente. Como os pacientes são crianças e é necessário avaliar bem a periferia durante o acompanhamento, é necessário realizar oftalmoscopia sob narcose até que a criança permita um bom exame de periferia, em regime ambulatorial, sem anestesia. É importante salientar que a quimioterapia, embora tenha permitido que um maior número de olhos possam ser conservados, possui efeitos indesejáveis potenciais. Estes são de-


267  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 3 (A e B)  A. Tumor multifocal à apresentação, cobrindo o disco óptico. B. Após quimiorredução. Notar afastamento do disco óptico.

Fig. 4 Recidiva de borda (seta) em lesão com padrão de regressão predominante tipo I (asterisco).

pendentes dos fármacos e dosagens, podendo incluir náuseas, vômitos, mielossupressão, ototoxicidade, toxicidade renal, queda de pelos, fadiga, hipotensão, alteração de musculatura extraocular extrínseca com diplopia e ptose, neuropatia periférica, tonturas e obstipação. Um último efeito colateral possível é a indução de segunda neoplasia, como a leucemia mieloide aguda, especialmente em crianças com a forma gênica do tumor. Apesar de bastante temido, esse risco potencial ainda não está bem estabelecido com a quimioterapia.

Novas técnicas de quimioterapia As lesões do retinoblastoma se iniciam na retina e, com o tempo, crescem e invadem outras estruturas do globo ocular, como a cavidade vítrea e o espaço sub-retiniano. Essas células tumorais que ocupam a cavidade vítrea ou o espaço sub-retiniano são chamadas de sementes tumorais e são responsáveis por grande parte das falhas de tratamento do retinoblastoma intraocular (Fig. 5). Na tentativa de diminuir os potenciais riscos colaterais da quimioterapia sistêmica e aumentar a concentração e efetividade desses fármacos dentro do globo ocular, novas formas de tratamento estão sendo estudadas. Entre elas podemos citar a quimioterapia subtenoniana, a quimioterapia intra-arterial e a quimioterapia intravítrea.


268  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 5 (A e B)  A. Lesão periférica (asterisco) com sementes vítreas viáveis (seta). B. Regressão da lesão periférica (asterisco) após quimioterapia sistêmica e tratamento local e calcificação das sementes vítreas após associação com quimioterapia subtenoniana (seta).

Maiores concentrações de fármacos dentro do olho seriam mais efetivas para controlar os tumores, principalmente as células tumorais nos espaços sub-retiniano e vítreo, locais avasculares onde essas células são menos susceptíveis aos quimioterápicos endovenosos (Fig. 5). Na quimioterapia periocular subtenoniana, injeta-se o fármaco quimioterápico no espaço entre a Tenon e a esclera, formando um depósito temporário da medicação próximo ao globo ocular. O interesse em utilizar essa via de aplicação se deve ao fato de a esclera ser um tecido com elevada permeabilidade a macromoléculas. O fármaco mais utilizado é a carboplatina. Alguns trabalhos tem utilizado outros fármacos como o topotecan. Os fármacos podem ser injetados associados a selantes de fibrina para aumentar o tempo de permanência dos mesmos no espaço subtenoniano e, consequentemente, prolongar o tempo de liberação para o interior do globo ocular. Na maioria dos protocolos são feitas 3 aplicações de medicação subtenoniana acompanhando os ciclos de quimioterápicos sistêmicos, que são realizados a cada 21-28 dias. Efeitos adversos agudos, como celulite inflamatória da órbita, e efeitos tardios, como fibrose muscular, atrofia do tecido adiposo com enoftalmo e neurite óptica, foram descritos. Dispositivos esclerais estão sendo estudados para diminuir esses efeitos colaterais e aumentar a efetividade dos fármacos nessa região periocular. A aplicação de fármacos quimioterápicos diretamente na vasculatura tumoral é uma prática utilizada no tratamento de vários tumores na oncologia. Para melhorar a chance de resgatar olhos com recidivas tumorais importantes, médicos japoneses (Kaneko e Suzuki) descreveram a injeção de quimioterapia (melfalano) diretamente na artéria carótida interna dos pacientes. Com o avanço das técnicas e dos materiais de navegação endovascular, a injeção da medicação passou a ser cada vez mais seletiva. Atualmente, consegue-se injetar a medicação no óstio da artéria oftálmica. A introdução do microcateter é feita pela artéria femoral. O mesmo é posicionado no óstio da artéria oftálmica. Após o posicionamento, a injeção do quimioterápico (melfalano) é realizada durante trinta minutos. Cada aplicação é considerada um ciclo de quimioterapia intra-arterial. Repete-se o próximo ciclo a cada 21-28 dias se houver atividade tumoral.


269  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A associação de fármacos (carboplatina ou topotecan) em um mesmo ciclo pode ser utilizada para casos com pouca resposta ao melfalano isolado. Atualmente, essa técnica tem sido usada também para tratamento inicial de olhos com retinoblastoma intraocular (principalmente grupos C e D). Oclusões vasculares retinianas e coroidais podem ocorrer levando a graus variados de isquemia ou atrofia dos tecidos oculares. Complicações temporárias como hemorragia vítrea, hemorragia retiniana, miosite, vasculites de tecidos orbitários e periorbitários são descritas. A terceira técnica utilizada para aumentar a concentração de fármacos quimioterápicos dentro do olho é a quimioterapia intravítrea. Injeta-se o quimioterápico através da esclera via pars plana utilizando-se uma agulha de 32 g. Para maior segurança do procedimento, o uso da crioterapia no local da injeção é utilizado para evitar refluxo e saída de células tumorais para a região extraocular. O volume de solução injetado varia de 0,05 a 0,1 ml e as injeções são feitas entre 7 e 10 dias. Melfalano e metotrexate são os fármacos mais utilizados nessa forma terapêutica. Toxicidade retiniana, na forma de retinopatia em sal e pimenta com alterações moteadas de pigmento, pode ocorrer. Todas essas técnicas têm por finalidade aumentar as chances de preservação do globo ocular com menores efeitos colaterais sistêmicos. Existe a tentativa também de diminuir o uso da radioterapia externa que tem como efeitos colaterais a deformidade facial e aumento do risco de segunda neoplasia no sítio irradiado.

Quimioterapia na recidiva intraocular Muito já se falou do tratamento do retinoblastoma intraocular. É importante frisar o significado da palavra “recidiva” tumoral. Nos pacientes com tumor esporádico, a palavra recidiva habitualmente significa a retomada do crescimento do tumor previamente considerado tratado ou o crescimento de um novo foco tumoral originado em sementes vítreas ou retinianas que escaparam ao tratamento realizado. Nos pacientes portadores de tumor germinal, o aparecimento de novo foco de tumor documentado não deve ser considerado como falha de quimioterapia ou recidiva e, sim, novo foco tumoral. Cabe aqui avaliar o tempo de aparecimento desse novo foco tumoral e se o paciente já havia ou não recebido tratamento (quimioterapia mais tratamento oftalmológico local ou braquiterapia). A resposta do novo tumor ao tratamento depende também do local onde seu aparecimento ocorreu, como, por exemplo, borda de lesão tratada ou novo foco de tumor em olho com lesão prévia que recebeu somente tratamento local (tratamento oftalmológico local ou braquiterapia). Caso o paciente não tenha recebido nenhum tipo de terapia sistêmica e o novo foco for passível de tratamento oftalmológico local, essa seria a conduta indicada ou, até mesmo, a associação de quimioterapia (esquema de quimiorredução) mais tratamento oftalmológico local. É importante frisar que, após cada ciclo de quimioterapia, é fundamental a associação com o tratamento oftalmológico local.


270  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Caso esse novo tumor apareça na borda de uma lesão tratada, e não tenha tamanho que permita a aplicação de crioterapia (muito apropriada, especialmente nas lesões periféricas) ou laser como tratamento único, pode-se discutir a aplicação da braquiterapia através das placas, como tratamento primário ou após a quimiorredução (na dependência da avaliação do oftalmologista), caso o paciente não tenha sido submetido a essa modalidade terapêutica. Recidiva é a retomada do crescimento do tumor original (unifocal) ou dos focos tumorais (multifocal) originais (retiniano, sementes vítreas ou sementes sub-retinianas) após três meses de resposta considerada completa. Os pacientes com recidiva intraocular que não pode ser controlada por tratamento local são tratados com uma série de combinações quimioterápicas em esquemas sucessivos de múltiplos fármacos, sempre que possível em associação com tratamento oftalmológico local e, eventualmente, radioterapia de feixe externo. Os casos que mais se beneficiam dessa terapia são aqueles com olho único e bom potencial de visão central. Deve-se levar sempre em conta que o mais importante no tratamento do retinoblastoma é a vida do paciente e, posteriormente, o “salvamento” do olho. O tratamento é sempre multidisciplinar e não podemos nos esquecer que tanto a quimioterapia como a radioterapia têm como efeito tardio o aparecimento de segundos tumores, especialmente nos portadores de tumores germinais.

Tratamento com Laser (Termoterapia Transpupilar, Termoquimioterapia e Fotocoagulação) Vários tipos e modalidades de laser podem ser usados no tratamento do retinoblastoma. Dentre estes, o mais popular é laser diodo de 810 nm, utilizado sob a forma de termoterapia para consolidar tumores em tratamento por quimioterapia. São utilizados tempos de exposição muito longos, com baixa energia, com o objetivo de elevar a temperatura do tumor a níveis de subcoagulação (entre 45 e 60ºC). Além do efeito citotóxico direto, se utilizada durante ou logo após ciclo de quimioterapia, ocorre efeito sinérgico com potencialização da ação dos quimioterápicos. O ideal seria realizar as sessões de termoterapia durante os ciclos de quimioterapia, embora na prática isto nem sempre seja possível. As aplicações são feitas sobre toda a superfície do tumor com disparos de longa duração. A potência inicial é em torno de 400 mW e vai sendo regulada de forma a observar leve clareamento do tumor após um minuto de exposição contínua. Os disparos são colocados sobre a lesão com separação aproximada de um diâmetro de mira. Atualmente, entre os oncologistas oculares é popular o sistema de laser acoplado ao oftalmoscópio binocular indireto. Os tumores que mais se prestam a essa forma de tratamento são aqueles com localização posterior ao equador. Existe ainda outra forma de aplicação destinada às lesões periféricas, através de sonda de contato direto transescleral; tal modalidade, entretanto, não ganhou popularidade, provavelmente pelo custo adicional de aquisição e principalmente por ter sua indicação sobreposta à da crioterapia. O tratamento a laser é repetido até se obter uma cicatriz, idealmente atrófica (Figs. 1C e D). Todas as áreas de regressão tumoral com aspecto tipo carne de peixe (tipo II) devem ser tratadas. Tumores volumosos podem exibir regressão tipo I (calcificação) após a quimiorredução, e tais áreas devem ser acompanhadas. A termoterapia habitualmente tem pouco efeito sobre as mesmas.


271  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A termoterapia pode também ser usada como tratamento único em lesões menores que 3 mm, posteriores ao equador, ou como tratamento de resgate em recorrências na borda de lesões cicatrizadas. Existe ainda a modalidade conhecida como termoquimioterapia, na qual se utiliza como agente quimioterápico apenas a carboplatina em 2 a 6 ciclos (usualmente 4), potencializada pela termoterapia transpupilar durante os ciclos. Tal tratamento é usualmente limitado para pacientes com pequeno número de tumores e todos com volume reduzido. Complicações com a termoterapia são raras; as mais comuns são pequenos defeitos irianos e opacidades puntiformes e não progressivas do cristalino. Nos casos de tratamentos muito intensos e concentrados em uma única sessão, pode haver descolamento exsudativo da retina que, habitualmente, resolve rapidamente. Em lesões pouco elevadas, pode-se ainda utilizar o laser para fotocoagulação. Deve-se ter o cuidado, nessa situação, para que a energia do laser não seja em demasia. Esse excesso de potência e exposição na fotocoagulação pode causar disrupção do tumor e semeadura do vítreo.

Crioterapia O congelamento rápido do tumor, através da crioterapia, leva à morte celular pela formação de cristais de gelo intracelular, ruptura de membranas, alteração no pH e trombose vascular. Essa modalidade é especialmente útil no tratamento de pequenos tumores situados anteriormente ao equador. A crioterapia pode ser empregada como tratamento primário ou de consolidação em lesões periféricas, como resgate nos casos de recidiva de borda na porção periférica de uma cicatriz de retinoblastoma, e quando existem mínimas sementes vítreas sobre o tumor que podem ser englobadas pela bola de gelo. O congelamento das lesões é feito através da introflexão escleral pela própria ponta de crioterapia sob observação por oftalmoscopia indireta. Tumores periféricos podem ser tratados via transconjuntival; tumores mais posteriores necessitam de uma pequena incisão na conjuntiva. Após o congelamento total da lesão, aguarda-se em torno de dez segundos para aliviar a pressão sobre o pedal do aparelho. Após o descongelamento lento, o procedimento é repetido uma ou duas vezes. Dentre as possíveis complicações da crioterapia, temos o descolamento de retina exsudativo transitório, descolamento regmatogênico por buraco na borda de uma cicatriz e, em casos de tratamento de lesões posteriores, dano ao nervo óptico ou área macular. Quemose ou mesmo edema palpebral são frequentemente vistos após as sessões de crioterapia e costumam resolver em poucos dias. Outro efeito indesejável são as cicatrizes hipopigmentadas de pele palpebral, quando a ponta de crioterapia acidentalmente fica em contacto com a pele durante o tratamento dos tumores.

Radioterapia (Feixe Externo e Braquiterapia) Até pouco mais de 15 anos atrás, a radioterapia de feixe externo era a principal modalidade empregada para o tratamento conservador do retinoblastoma, especialmente nos casos bilaterais nos quais se fazia a enucleação do pior olho e irradiação daquele com doença menos


272  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... avançada. Devido ao temor pelos efeitos colaterais da radioterapia (deformidade orbitária, indução de catarata, olho seco, retinopatia, e principalmente pela possibilidade de aumentar o risco de segundas neoplasias em portadores de retinoblastoma gênico), há uma tendência cada vez maior a tentar evitar essa modalidade. Existe evidência de que, se a radioterapia for feita antes dos 12 meses de vida, o risco de indução de segunda neoplasia é ainda maior, embora esse conceito não seja unânime. Em todo caso, considerando seus potenciais efeitos colaterais e sabendo que, nos dias atuais, é mais provável que uma criança com retinoblastoma gênico venha a falecer por causa de uma segunda neoplasia do que pelo próprio retinoblastoma, sempre que possível tenta-se evitar ou retardar a radioterapia. A radioterapia de feixe externo permanece, entretanto, como uma das principais armas para o tratamento de casos com sementes vítreas e sub-retinianas grosseiras, que usualmente não apresentam boa resposta à quimioterapia. Quando se considera o tratamento conservador em crianças com menos de um ano na presença de sementes tumorais, usualmente iniciase a quimioterapia associada a termoterapia transpupilar e crioterapia conforme a localização da lesão, com o intuito de postergar o tratamento radioterápico, embora este acabe sendo necessário na maioria dos casos. A braquiterapia, aplicação temporária de placas episclerais radioativas, usualmente com sementes de I125 ou Ru106, pode ser empregada como tratamento único em raros casos de diagnóstico precoce para tumores unifocais, como tratamento de consolidação na presença de sementes vítreas localizadas sobre a lesão ou, mais frequentemente, como tratamento de resgate em casos de recidivas focais.

Tratamento Não Conservador (Enucleação) A remoção do globo ocular permanece como uma forma de tratamento segura e eficaz no tratamento do retinoblastoma intraocular. O uso de implante orbitário, melhorando o desenvolvimento orbitário e a estética, e diminuindo o trauma psicológico pelo uso de uma prótese, resulta em crianças com uma melhor inclusão social. Como os implantes em nada atrapalham a propedêutica ou o tratamento de uma possível recidiva orbitária, a recomendação atual é utilizá-los em todos os casos submetidos a enucleação, mesmo quando há suspeita de possível extensão extraocular. Existem hoje implantes com os mais variados formatos e de diferentes materiais. O diâmetro deve ser estimado para repor aproximadamente 80% do volume removido. Na impossibilidade da utilização de implantes sintéticos, uma opção que costuma ter bom resultado estético sem grandes complicações é o enxerto dermoadiposo, que, em crianças, habitualmente tem a região glútea como sítio doador. Cuidado especial deve ser tomado para obter um coto de nervo óptico o mais longo possível, já que esta é uma rota clássica de extensão extraocular do retinoblastoma. Um artifício interessante que ajuda a retificar o nervo óptico é a injeção subtenoniana de anestésico com vasoconstrictor após o reparo e secção dos músculos. Esse procedimento, além de ajudar na obtenção de um longo coto de nervo, na hemostasia e na minimização das doses do anestésico inalatório, também proporciona bom efeito analgésico pós-operatório quando se utiliza anestésico de longa duração, como a bupivacaína. Outra manobra que ajuda a obter longos cotos é a luxação cuidadosa do globo para fora da órbita antes da secção do nervo. Em casos de


273  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... buftalmia ou crianças muito pequenas, a cantotomia lateral deve ser considerada, pois facilita a luxação do globo e a abordagem ao nervo. Na enucleação para tumores intraoculares não é aconselhável utilizar pinçamento prévio do nervo com hemostáticas, uma vez que pretendemos obter um segmento longo e sem artefatos que dificultariam o estudo anatomopatológico. Vale ainda lembrar que alguns olhos com retinoblastoma intraocular avançado podem ser bastante friáveis, especialmente aqueles já exibindo buftalmia, necessitando de manipulação muito cuidadosa para minimizar o risco de ruptura durante a cirurgia.

Conduta após enucleação Quanto à necessidade de tratamento complementar: Após a enucleação, a necessidade de tratamento adjuvante será guiada pelo estudo anatomopatológico. Invasão pré-laminar do nervo óptico não é considerada de mau prognóstico e não necessita tratamento adjuvante. Já a invasão do nervo óptico pós-lâmina cribosa, mesmo com o coto ou margem cirúrgica livre, é considerada de mau prognóstico, pois as células neoplásicas podem atingir o espaço subaracnóideo e semear o sistema nervoso central. Tais pacientes são considerados como portadores de tumor extraocular estádio I e devem receber o mesmo esquema terapêutico dos pacientes portadores de tumores intraoculares. Também de mau prognóstico é o comprometimento da margem de secção do nervo óptico ou a presença de extensão transescleral quando permanece resto microscópico do tumor na órbita. Nessa situação, o paciente será classificado como portador de doença estádio II e receberá o mesmo tratamento padronizado para portadores de tumor extraocular com combinação de quimioterapia e radioterapia externa. Já a invasão de coroide tem significado prognóstico mais controverso; apenas quando acompanhada de alguma invasão de nervo óptico é que se constitui consenso o tratamento adjuvante. Achados que possibilitem uma melhor avaliação do risco de recidiva local ou disseminação da doença têm sido um campo crescente de pesquisa em retinoblastoma e, provavelmente poderão ser somados ao grau de invasão dos tecidos. Quanto à adaptação da prótese: Ao redor de 20 a 30 dias após a cirurgia, tão logo a conjuntiva esteja cicatrizada, é aconselhável encaminhar a criança para a adaptação da prótese. Quanto à periodicidade dos exames do olho contralateral: Nos casos de tumor unilateral, é necessário monitorizar o olho contralateral por meio de oftalmoscopia indireta sob narcose. A periodicidade desse exame de controle vai ser determinada pelos fatores indicativos de risco para tumor gênico. Ou seja, crianças com diagnóstico antes dos 24 meses de vida, crianças que apresentavam mais de um tumor no olho acometido e aquelas com história familiar de retinoblastoma necessitam de avaliação a intervalos menores (60 a 90 dias). Na ausência desses fatores de risco e após os quatro anos de idade, as avaliações de controle vão sendo gradativamente espaçadas.

Seleção do tratamento A seleção de qual tratamento é o mais apropriado para cada paciente é baseada na classificação do tumor intraocular, em aspectos socioeconômicos da família e na suspeita da origem genética do tumor (gênico/germinal ou somático). A Fig. 6 exemplifica, em linhas gerais, a orientação terapêutica atual. Para os casos com tumor de provável origem germi-


274  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 6 Orientação terapêutica no retinoblastoma intraocular. (Modificado com permissão de: Marback EF, Marback RL. Tratamento do Retinoblastoma. Revisão Temática. Revista Brasileira de Oftalmologia. Revista Brasileira de Oftalmologia, 2006; 65(1):58-64.)

nal, usualmente a primeira opção é iniciar com a quimioterapia. Mesmo quando os dois olhos apresentam doença avançada com tumor volumoso ou extenso descolamento de retina, à exceção dos casos com sinais de que o olho não pode ser salvo – glaucoma neovascular, buftalmo, hifema, apresentação como celulite orbitária, invasão de câmara anterior ou atrofia bulbar –, é aconselhável tentar dois ciclos de quimiorredução antes de considerar a enucleação. Já para os casos unilaterais, usualmente só se indica tratamento conservador se o diagnóstico for precoce (Grupos A, B e raramente C da Classificação Internacional), ou se existir indício de doença gênica/germinal – multifocalidade, idade ao diagnóstico inferior a 12 meses ou história familiar de retinoblastoma. Para casos unilaterais com tumor em estágio mais avançado, naqueles em que fatores socioeconômicos limitam a possibilidade do acompanhamento rigoroso e na presença de qualquer dos sinais de que o olho não pode ser salvo (citados anteriormente), a enucleação primária permanece como opção segura e usualmente definitiva de tratamento. É também muito importante manter uma documentação da evolução do tratamento. A maneira ideal é através da retinografia. Existe para isso um sistema fotográfico digital, especialmente desenvolvido para uso em crianças, o RetCam® (Massie Laboratories, Pleasanton, Califórnia). Tal sistema é muito popular nos países desenvolvidos, mas torna-se inviável para a maioria dos serviços de países em desenvolvimento. Uma sugestão eficiente é a elaboração de uma ficha de acompanhamento em que constem desenhos sequenciais do aspecto oftalmoscópico das lesões de acordo com a evolução do tratamento; na Fig. 7 vê-se o exemplo de um desses modelos de ficha.


275  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Além do paciente afetado, é mandatório o exame dos pais. Dessa forma podemos encontrar retinocitomas ou involução espontânea de retinoblastoma em um dos genitores e, assim, programar melhor o tratamento, além de fornecer subsídio para o aconselhamento genético, que deve ser realizado em todos os casos de retinoblastoma. Todas as crianças afetadas, inclusive aquelas tratadas por enucleação primária, devem ter a avaliação do oncologista pediátrico. Este realizará os exames para o estadiamento e acompanhamento, mesmo naqueles casos que não irão para quimioterapia. Além dessa avaliação, é aconselhável que essas crianças realizem uma tomografia computadorizada ou, preferencialmente, ressonância nuclear magnética (que não irá expor a criança à radiação) das órbitas e crânio para avaliar possível extensão pelo nervo óptico, bem como investigar a presença de pinealoblastoma nos casos gênicos/germinais.

Fig. 7  Sugestão de modelo de ficha para acompanhamento em retinoblastoma.


276  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Tratamento do Retinoblastoma Extraocular Os tumores extraoculares exigem tratamento mais agressivo. Os pacientes com tumores classificados como 0 e I ( Classificação de Chantada – Quadro 1) receberão o mesmo tratamento proposto para pacientes com tumores intraoculares. Pacientes portadores de tumores extraoculares classificados como pertencentes aos estádios II e III (Classificação de Chantada) serão submetidos a tratamento quimioterápico, com seis ciclos de carboplatina, vincristina e etoposide (CVE), associado à radioterapia externa. Pode existir opção para tratamento de acordo com o COG (Children’s Oncology Group) com quatro ciclos de vincristina, cisplatina, ciclofosfamida e etoposide, associado à radioterapia externa. Pacientes portadores de tumores extraoculares classificados como estádio IV-a serão randomizados para receber ifosfamida, carboplatina e etoposide (ICE) alternados com vincristina, adriblastina e ciclofosfamida (VAC) no total de seis ciclos, de acordo com o protocolo brasileiro. Existe a opção de tratamento de acordo com o COG, desde que a instituição preencha os critérios necessários. Cabe ainda definirmos tumor trilateral, que ocorre em 6% dos pacientes. Atualmente, esses pacientes são tratados com regime quimioterápico agressivo e transplante autólogo de medula óssea, fazendo com que haja uma melhora nas curvas de sobrevida. A mensagem final é a de maximizar a cura e minimizar os efeitos colaterais decorrentes do tratamento.

Quadro 1  Classificação para retinoblastoma extraocular Classificação de Chantada* Estágio 0: Pacientes não enucleados Estágio I: Pacientes enucleados completamente ressecados Estágio II: Doença residual microscópica após enucleação Estágio III: Extensão regional yy Doença orbitária indubitável yy Extensão para linfonodo pré-auricular ou cervical Estágio IV: Doença metastática yy Metástase hematogênica: 1 – lesão única; 2 – lesões múltiplas yy Extensão para sistema nervoso central (SNC): 1 – lesão pré quiasmática; 2 – massa em SNC; doença leptomeníngea *Chantada G et al. Pediatr Blood Cancer, 2006; 47:81-805.

BIBLIOGRAFIA Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, Marr B, Gobin YP. Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery).Ophthalmology, 2010; 117(8):1623-9. Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, Frank CM. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology, 2001; 108(10):1868-76.


277  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Abramson DH, Schefler AC. Update on retinoblastoma. Retina, 2004; 24(6):828-48. Review. Antoneli CBG, Steinhorst F, Ribeiro KCB, Chojniak MM, Novaes PERS, Arias V, Bianchi A. The Pediatrician’s ability to recognize the presenting signs and symptoms of retinoblastoma. Rev Assoc Med Bras, 2004; 50(4):400-2. Antoneli CBG, Steinhorst F, Ribeiro KCB, Novaes PE, Chojniak MM, Arias V, de Camargo B. Extraocular retinoblastoma: a 13-year experience. Cancer, 2003; 98(6):1292-8. Antoneli CBG, Steinhorst F, Ribeiro KCB, Erwenne CM, Novaes PERS, Arias V, Bianchi A. Evolução da terapêutica do retinoblastoma. Arq. Bras. Oftalmo,. 2003; 66(4):401-8. Burnier MM, McLean IW, Zimmerman LE, Rosenberg SH. Retinoblastoma. The relationship of proliferating cells to blood vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1990; 31:2037-40. Chantada G, Doz F, Antoneli CB, Grundy R, Clare Stannard FF, Dunkel IJ, Grabowski E, LealLeal C, Rodríguez-Galindo C, Schvartzman E, Popovic MB, Kremens B, Meadows AT, Zucker JM. A proposal for an international retinoblastoma staging system. Pediatr Blood Cancer, 2006; 47(6):801-5. Chantada GL, Dunkel IJ, de Davila MT, Abramson DH. Retinoblastoma patients with high risk ocular pathological features: who needs adjuvant therapy? Br J Ophthalmol, 2004; 88(8):1069-73. Chantada GL, Fandino AC, Raslawski EC, Manzitti J, de Davila MT, Casak SJ et al. Experience with chemoreduction and focal therapy for intraocular retinoblastoma in a developing country. Pediatr Blood Cancer, 2005; 44(5):455-60. Chevez-Barrios P, Eagle Jr RC, Marback EF. Histological Features and Risk for Regional and Metastatic Spread. Section 6, Chapter 77. Ocular Oncology. Singh AD, Damato BE, Pe’er J, Murphree AL and Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology, Saunders-Elsevier. China, 2007:468-76. Custer PL, Kennedy RH, Woog JJ, Kaltreider SA, Meyer DR. Orbital implants in enucleation surgery: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2003; 110(10):2054-61. Erwenne CM, Antonelli CBG, Marback EF, Novaes PE. Tratamento conservador em retinoblastoma intra-ocular. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66(6):791-5. Erwenne CM, Pacheco JCG. Retinoblastoma: tratamento conservador X estadio da lesão. Arq Bras Oftalmol, 1989; 52(2):38-9. Erwenne CM. Os métodos de tratamento e as rotinas em tumores intra-oculares. Arq Bras Oftalmol, 1998; 61(5):602-7. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, Thiessen JJ, Koren G, Verjee Z et al. Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol, 1996; 114(11):1321-8.


278  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Grupenmacher L, Abib FC, Grupenmacher F, Kato M, Watanabe F, Grupenmacher P, Hiroki EY. Situação do retinoblastoma nos últimos 17 anos em Curitiba. Arq Bras Oftalmol, 1991; 10:71-3. Jubran RF, Villablanca JG, Meadows AT. Chemotherapy for retinoblastoma: an overview. Section 6, Chapter 74. Ocular Oncology. Singh AD, Damato BE, Pe’er J, Murphree AL and Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology, Saunders – Elsevier. China, 2007:449-53. Kaltreider SA, Jacobs JL, Hughes MO. Predicting the ideal implant size before enucleation. Ophthal Plast Reconstr Surg, 1999; 15(1):37-43. Khelfaoui F, Valdire P, Auperin A, Quintana E, Michon J, Pacquement H et al. Histopathologic risk factors in retinoblastoma: a retrospective study of 172 patients treated in a single institution. Cancer ,1996; 77(6):1206-13. Kingston JE, Hungerford JL, Madreperla SA, Plowman PN. Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996; 114(11):1339-43. Lumbroso L, Doz F, Urbieta M, Levy C, Bours D, Asselain B, Vedrenne J, Zucker JM, Desjardins L. Chemothermotherapy in the management of retinoblastoma. Ophthalmology, 2002; 109(6):1130-6. Marback EF, Arias VE, Paranhos A Jr, Soares FA, Murphree AL, Erwenne CM. Tumor angiogenesis as a prognostic factor for disease dissemination in retinoblastoma. Br J Ophthalmol, 2003; 87(10):1224-8. Marback EF, Marback RL. Tratamento do Retinoblastoma. Revisão Temática. Revista Brasileira de Oftalmologia. Revista Brasileira de Oftalmologia, 2006; 65(1):58-64. Murphree AL, Villablanca JG, Deegan WF 3rd, Sato JK, Malogolowkin M, Fisher A et al. Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996; 114(11):1348-56. Murphree AL. Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification. Ophthalmol Clin North Am, 2005; 18(1):41-53,viii. Review. Murphree AL. Local therapy, brachytherapy, and enucleation. Section 6, Chapter 75. Ocular Oncology. Singh AD, Damato BE, Pe’er J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology. Saunders – Elsevier. China, 2007:454-61. Reese AB, Ellsworth RM. The evaluation and current concept of retinoblastoma therapy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1963; 67:164-72. Shields CL, De Potter P, Himelstein BP, Shields JA, Meadows AT, Maris JM. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 1996; 114(11):1330-38.


279  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, Shelil A, Ness S, Meadows AT, Shields JA. Macular retinoblastoma managed with chemoreduction: analysis of tumor control with or without adjuvant thermotherapy in 68 tumors. Arch Ophthalmol, 2005; 123(6):765-73. Shields CL, Meadows AT, Leahey AM, Shields JA. Continuing challenges in the management of retinoblastoma with chemotherapy. Retina, 2004; 24(6):849-62. Review. Shields CL, Shields JA. Retinoblastoma management: advances in enucleation, intravenous chemoreduction and intra-arterial chemotherapy. Curr Opin Ophthalmol, 2010; 21(3):203-12. Shields JA, Shields CL. Retinoblastoma. In: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia,Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:207-232. Suzuki S, Yamane T, Mohri M, Kaneko A. Selective ophthalmic arterial injection therapy for intraocular retinoblastoma: the long term prognosis. Ophthalmology, 2011; 118(10):2081-7. Trichopoulos N, Augsburger JJ. Enucleation with unwrapped porous and nonporous orbital implants: a 15-year experience. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2005; 21(5):331-6. Yamane T, Kaneko A, Mohri M. The technique of ophthalmic arterial infusion therapy for patients with intraocular retinoblastoma. Int J Clin Oncol, 2004; 9(2):69-73.

Literatura sugerida 1. Antoneli CBG, Steinhorst F, Ribeiro KCB, Erwenne CM, Novaes PERS, Arias V, Bianchi A. Evolução da terapêutica do retinoblastoma. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66(4):401-8. 2. Erwenne CM, Antonelli CBG, Marback EF, Novaes PE. Tratamento conservador em retinoblastoma intra-ocular. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66(6):791-5. 3. Marback EF, Marback RL. Tratamento do Retinoblastoma. Revisão Temática. Revista Brasileira de Oftalmologia. Revista Brasileira de Oftalmologia, 2006; 65(1):58-64. 4. Murphree AL, Samuel MA, Harbour JW, Mansfield NC. Retinoblastoma. In: Ryan SJ (ed.). Retina. 4th ed. St Louis – London – Philadelphia – Sidney – Toronto. Mosby, 2006:557-608. 5. Murphree AL. Local therapy, brachytherapy, and enucleation. Section 6, Chapter 75. Ocular Oncology. Singh AD, Damato BE, Pe’er J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology. Saunders – Elsevier. China, 2007: 454-61.


Marcelo K. Maestri • Jiseh Loss

C a p í t u l o  32

Quimiorredução e Tratamento de Consolidação no Retinoblastoma

A quimioterapia sistêmica para o retinoblastoma (RB) intraocular é uma das alternativas terapêuticas mais utilizadas em nosso meio. As medicações utilizadas são a carboplatina, etoposide e vincristina. Apesar de altamente eficiente na maioria dos pacientes, a quimioterapia sistêmica não tem efeito definitivo de forma isolada, situação em que mais de 90% dos tumores apresentam recidiva após a conclusão desse tratamento. Assim, para o adequado controle do RB submetido à quimioterapia sistêmica, é necessário tratamento complementar focal de consolidação em todos os casos. Sob esse enfoque, a quimioterapia sistêmica para o retinoblastoma (RB) é utilizada, desde a segunda metade dos anos 1990, como quimiorredução (QRD), ou seja, indutora de redução das lesões médias e grandes intraoculares para permitir o uso de tratamento focal de consolidação de menor morbidade ocular e evitar radioterapia externa ou enucleação. As formas de tratamento consideradas tipicamente como consolidação são a crioterapia e técnicas com laser de diodo de 810 nm como fotocoagulação e termoterapia transpupilar, procedimentos com menor morbidade ocular. Adicionalmente, a braquiterapia com placa episcleral radioativa de iodo ou rutênio pode ser necessária para obter regressão tumoral como alternativa de consolidação. O objetivo do tratamento de consolidação é obter regressão tumoral na forma de cicatriz com ou sem calcificação, sem tecido tumoral residual. O tratamento com QRD e consolidação é complexo e necessita abordagem multidisciplinar coordenada entre oftalmologistas, da área de oncologia ocular, e oncologistas pediátricos, em instituições clínico-hospitalares com estrutura adequada. A decisão de quando utilizar a QRD e qual tratamento de consolidação é o mais adequado, é individualizado e baseado em fatores como idade, lateralidade do RB, estágio, número e localização das lesões, presença e extensão de semeaduras sub-retininas ou vítreas, potencial de visão, condições familiares e sociais. A Classificação Internacional do Retinoblastoma Intraocular (A,B,C,D,E) é a classificação mais utilizada desde o início dos anos 2000 para orientar o tratamento e prognóstico ocular do RB intraocular.

280


281  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Crianças com lesões de RB no estágio A não necessitam de QRD, bastando apenas tratamento focal. Mas dificilmente o RB apresenta-se unicamente com lesões A, exceto nos casos bilaterais com doença mais avançada em um olho e menos avançada no outro. Os casos mais adequados para QRD e tratamento de consolidação são crianças com RB unilateral em estágios B, C e alguns D e casos bilaterais com um dos olhos em estágios B, C, D e alguns E. Crianças com RB unilateral em estágio D, com semeaduras vítreas ou sub-retinianas extensas, e estágio E, ou mesmo casos bilaterais com um dos olhos em estágio E, usualmente terão indicação primária de enucleação, pois têm prognóstico limitado para conservação de globo ocular com alto risco de recidiva. Se a QRD for indicada, a maioria deverá ser encaminhada posteriormente para radioterapia externa, pois dificilmente a regressão obtida com QRD nos estágios D e E alcança dimensões adequadas para tratamento focal de consolidação. A presença de semeaduras sub-retinianas ou vítreas numerosas, características desses estágios, não é totalmente tratada com as alternativas de consolidação. A radioterapia externa deve ser evitada em crianças abaixo de 1 ano de idade, principalmente nos casos hereditários, devido ao maior risco de neoplasia secundária devido a essa forma de tratamento . Há diversos protocolos de QRD para o retinoblastoma. O mais empregado no Brasil é o Protocolo Brasileiro de Retinoblastoma, que orienta a administração de até 6 ciclos de carboplatina, etoposide e vincristina, com intervalos de 21 a 28 dias, no seguinte esquema: ƒƒ D1-D3: carboplatina 200 mg/m2/dia + etoposide 150 mg/m2/dia ƒƒ D1: vincristina 1,5 mg/m2/dia Os cuidados pré-quimioterapia são vários e ficam a cargo de equipe de oncologia pediátrica, que é acionada pelo oftalmologista após o diagnóstico. Os exames sistêmicos da avaliação inicial são: ƒƒ Imagem de órbita e sistema nervoso central, preferencialmente a ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio e órbitas à tomografia computadorizada (TC). A RNM não tem radiação e mostra mais detalhes do nervo óptico e sua possível invasão. Por outro lado, não mostra as calcificações características do RB observadas à TC. Na ausência de TC de órbitas, as calcificações, como sinal para confirmação diagnóstica do retinoblastoma, deverão ser identificadas através da ultrassonografia ocular. ƒƒ Exames laboratoriais de sangue, raios X de tórax etc. A seguir, o oncologista pediátrico coordena o início da QRD, avisando o oftalmologista da data inicial para programar as avaliações oftalmológicas de acompanhamento a cada 3 ou 4 semanas. Também aciona a equipe cirúrgica para a colocação de cateter específico para administração da quimioterapia. O tratamento de consolidação se inicia em geral a partir do segundo ciclo de QRD, se o exame oftalmológico, realizado na semana anterior, apontar redução tumoral adequada para a realização dos procedimentos. Alguns casos apresentam redução para consolidação somente a partir do 3o ciclo. Idealmente, o tratamento de consolidação é realizado em sala cirúrgica e sob anestesia geral, e deve ser agendado para um dos dias da QRD. Há efeito sinérgico do tratamento de


282  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... consolidação com a QRD, pois a crioterapia ou o laser de diodo quebram a barreira hematorretiniana e aumentam a concentração do quimioterápico no tecido retiniano tumoral. Frequentemente há necessidade de tratamento com todas as modalidades no mesmo ato cirúrgico, de acordo com o número e localização das lesões. Os procedimentos serão repetidos a cada ciclo de quimioterapia conforme a resposta. Algumas lesões necessitam mais de 1 sessão de tratamento para obterem regressão completa. Durante o procedimento sob anestesia geral e midríase, o oftalmologista revisa minuciosamente a retina, incluindo a periferia até ora serrata em 360º, com oftalmoscopia binocular indireta e técnica de identação. Em várias oportunidades, principalmente nos casos bilaterais, são identificadas diminutas lesões nessa região. O efeito de esbranquiçamento da retina que ocorre em identação excessiva pode mascarar lesões pequenas periféricas. Em outros casos, novas pequenas lesões podem se formar entre os ciclos de QRD, embora não seja a regra. O tratamento de consolidação deverá ser aplicado em toda a superfície tumoral, com ou sem calcificações, principalmente nas áreas com tumor viável com aspecto de “carne de peixe”. A crioterapia é uma alternativa clássica para tratamento de pequenas lesões de retinoblastoma. O rápido congelamento da lesão tumoral leva à morte celular por formação de cristais de gelo intracelular, ruptura de membranas, alteração no pH e trombose vascular. É utilizada através de oftalmoscopia binocular indireta, em lesões de até 3-4 mm de espessura e base, localizadas do equador até a ora serrata, sem semeadura ou com mínina semeadura em sua superfície. Lesões menores e mais anteriores podem ser congeladas adequadamente de forma transconjuntival. Lesões mais espessas ou posteriores podem necessitar de pequena abertura conjuntival e tenoniana para permitir o deslizamento mais posterior e contato mais direto da ponteira de crioterapia, aumentando sua eficiência. Essas pequenas incisões são realizadas no limbo próximo da região a ser tratada e não necessitam sutura. Sob observação direta, o oftalmologista identa a lesão a ser tratada com a ponteira da sonda de crioterapia e aciona o pedal do equipamento até perceber o congelamento incorporar a lesão até um pouco acima da sua superfície. O tempo é variável conforme a espessura e local da lesão, mas, uma vez o gelo atinja a superfície da retina, deve ser mantido por 10 segundos. Após desacionar o pedal, aguarda-se o descongelamento para acionar o pedal mais uma vez, repetindo o processo em 2 ou 3 ciclos no total. Ao final, observam-se edema retiniano perilesional e, comumente, algumas micro-hemorragias. São comuns hemorragia e edema conjuntivais, após o procedimento, e edema palpebral se a ponteira encostar na pálpebra, fato que deve ser evitado, mas nem sempre é possível. Os cuidados pós-operatórios incluem analgesia oral simples por 24 h e colírios de associação de antibiótico e anti-inflamatório por poucos dias, para reduzir a reação inflamatória, principalmente nos casos em que foi realizada conjuntivotomia. Não há necessidade de ocluir os olhos tratados. Várias semanas depois, observa-se a extensão da cicatriz além da área primariamente tratada, o que pode afetar áreas nobres como mácula e disco óptico, se o tratamento foi aplicado em lesões mais posteriores. O laser de diodo 810 nm também é aplicado através de oftalmoscopia binocular indireta. É indicado em lesões localizadas posteriores ao equador. As formas de aplicação do laser são a fotocoagulação e a termoterapia transpupilar (TTT). A fotocoagulação pode ser aplicada em lesões pequenas, com menos de 1 mm de espessura. A energia empregada deve produzir uma marca branca intensa, mas não deve provocar


283  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... efeito de disrupção do tecido retiniano, pois tal fato favorece dispersão de células tumorais para o vítreo. A termoterapia transpupilar (TTT) é a forma de aplicação do laser de diodo de 810 nm mais frequente para RB, na qual a energia empregada deve ser baixa para não provocar fotocoagulação (entre 45º e 60º) e sim um aquecimento prolongado da lesão por no mínimo 90 segundos, induzindo dano à mitocôndria, citotoxicidade e morte celular. É utilizada usualmente em lesões com espessura maior que 1 mm até 4 mm. A energia inicial costuma ficar próxima aos 400-450 mW e a mira do laser deve ter cerca de 1 a 3 mm de diâmetro, conforme a fonte do laser e da lente de oftalmoscopia indireta. Obtém-se esse tamanho afastando ou aproximando a lente de oftalmoscopia do olho a ser tratado. Ajusta-se a energia do laser até perceber um esbranquiçamento da lesão somente após 30-40 segundos, mantido por no mínimo 90 segundos em cada ponto de aplicação. Alguns centros aplicam a TTT por até 5 minutos em cada ponto. Como o tumor é naturalmente branco, a visualização do efeito do laser nem sempre é fácil. As marcas de laser ficam distanciadas cerca de uma mira até cobrir toda a lesão. A duração total do procedimento depende da extensão da lesão e do número de lesões a tratar, podendo variar de poucos minutos até quase 1 hora. Após o procedimento, frequentemente se observam micro-hemorragias intralesionais. Uma alternativa da TTT é a aplicação transescleral do laser de diodo, que exige sonda específica transescleral (sonda G), acarretando custo adicional na aquisição do equipamento sem maiores vantagens em relação à oftalmoscopia binocular indireta. Uma modalidade da QRD e TTT para tratamento do retinoblastoma é a quimiotermoterapia. Consiste na administração de ciclos de apenas carboplatina no mesmo dia da TTT, em situações nas quais as lesões são pequenas (entre estágios A e B) e não exigem tratamento completo. Também pode ser realizada em casos de tratamento adicional de tecido tumoral parcialmente regredido, com risco de recidiva, após finalização da QRD. A QRD associada a tratamento de consolidação objetiva regressão tumoral total, restando cicatriz atrófica com (tipo I) ou sem (tipo IV) calcificação, o que pode ocorrer somente após várias sessões até o término da QRD, ou mesmo em sessões adicionais somente com carboplatina. Lembrar que as regressões do retinoblastoma após tratamento, seja qual for a modalidade terapêutica, podem ser de 4 tipos: ƒƒ Tipo I: regressão total com calcificação, sem tecido tumoral residual de aspecto inativo ƒƒ Tipo II: regressão parcial com tecido tumoral residual, com aspecto de carne de peixe, sem calcificação ƒƒ Tipo III: regressão com calcificação e tecido tumoral residual concomitante ƒƒ Tipo IV: cicatriz atrófica sem calcificação e sem tecido residual. A calcificação é um sinal que pode ser preexistente na lesão antes do tratamento e frequentemente aumenta durante a regressão com QRD e nos casos submetidos a radioterapia. O tratamento de consolidação com crioterapia ou laser de diodo não costuma aumentar a calcificação, mas pode torná-la mais evidente por redução de tecido tumoral. As regressões dos tipos II e III têm maior risco de recidiva tumoral após a finalização da QRD e consolidação devido ao tecido tumoral residual “carne de peixe”, que pode manter células viáveis. Por essa razão, o tratamento de consolidação deve ser intensificado nessas áreas.


284  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Após a conclusão da QRD e dos tratamentos de consolidação, o seguimento de pacientes com RB deve ser rigoroso, devido ao risco de recidiva tumoral em focos tratados e de novas lesões, principalmente em crianças abaixo de 2 anos e com formas hereditárias da doença (todos os casos bilaterais e 10% dos casos unilaterais com lesões múltiplas). As revisões devem ser a cada 45-60 dias durante o primeiro ano do diagnóstico, aumentando o intervalo para 2-3 meses no segundo ano, 3-4 meses no terceiro ano e assim sucessivamente, a cada 6 meses ou a critério clínico, por até 5 anos após o diagnóstico. A resposta da QRD e do tratamento de consolidação para o RB depende do estágio inicial dos olhos afetados. A literatura registra as seguintes taxas de conservação do olho: estágio B até 93% de controle, estágio C, 90%, estágio D, 47% e estágio E, quando não submetido a enucleação inicial, até 33%. As complicações mais frequentes da QRD são náuseas, vômitos, mielossupressão, infecções secundárias, ototoxicidade, toxicidade renal, queda de pelos, fadiga, hipotensão. Menos frequentemente podem ser observadas anormalidades da movimentação ocular e ptose, neuropatia periférica, tonturas e obstipação. A ocorrência de segunda neoplasia, como leucemia mieloide aguda, já foi observada em alguns casos de crianças com RB submetidas a QRD. Entretanto, o potencial risco de indução de segundas neoplasias, especialmente em crianças com a forma hereditária do tumor, ainda não está bem estabelecido com a QRD. As complicações dos tratamentos de consolidação são pouco frequentes, mas são as mesmas da crioterapia e fotocoagulação quando aplicadas para outras patologias oculares, como descolamento seroso de retina transitório, rupturas ou descolamento regmatogênicos de retina, hemorragias vitreorretinianas, oclusões vasculares perilesionais tração vitreorretiniana etc. A termoterapia transpupilar pode também provocar pequenos defeitos irianos e pupilares, sinequias posteriores e opacidades focais de cristalino. A braquiterapia com placa episcleral radioativa pode ser utilizada com o objetivo de consolidação em lesões que, após a finalização da QRD, mantém tamanhos superiores aos limites para crioterapia e TTT ou fotocoagulação, que ainda apresentam regressão parcial com tecido viável que não respondeu aos tratamentos anteriores ou recidivas resistentes aos tratamentos prévios. Detalhes sobre a braquiterapia com placa episcleral de radiação serão apresentados em capítulo específico.

Bibliografia Antonelli CBG, Ribeiro KCB, Steinhorst F, Novaes PERS, Chojniak MM, Malogolowkin M. Treatment of retinoblastoma patients with chemoreduction plus local therapy: experience of the AC Camargo Hospital, Brazil. J Pediatr Hematol Oncol, 2006; 28(6):342-345. Dimaras H, Kimani K, Dimba EAO, Gronsdahl P, White A, Chan HSL, Gallie B. Retinoblastoma. Lancet, 2012; 379:(April 14)1436-46 Marback EF, Marback RL. Tratamento do retinoblastoma. Revisão temática. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(1):58-64. Singh AD, Damato BE, Pe’er J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology. 1st ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier. China, 2007 Shields JA, Shields CL. Retinoblastoma. In: Intraocular tumors: an atlas and textbook. 2nd ed. Philadelphia: Walters Kluwer, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.


Zélia Maria da Silva Corrêa • James Jay Augsburger

C a p í t u l o  33

Tumores Melanocíticos da Úvea

Introdução Os tumores melanocíticos da úvea (maligno = melanoma ou benigno = nevo) são derivados de melanócitos da crista neural localizados na coroide, corpo ciliar, íris, ou mesmo no disco óptico. O nevo da úvea é o tumor primário intraocular mais comum, especialmente em indivíduos brancos. Aproximadamente 20% dessas pessoas, com idade superior a 50 anos, apresentam pelo menos um nevo de coroide. A maioria dos nevos da úvea é congênita, mas somente se tornam clinicamente detectáveis e pigmentados na puberdade. Apesar de os nevos de coroide serem considerados precursores dos melanomas, estudos comparando a prevalência específica relacionada com a idade mostram que somente 1 em cada 4.000 a 5.000 nevos realmente sofre transformação maligna. O melanoma uveal é o tumor intraocular primário mais frequente em adultos. A sua incidência é de cerca de 2.000 a 2.500 indivíduos brancos, em torno de 50 vezes menos comum em negros. A incidência desse tumor está diretamente relacionada com a idade do paciente. Em indivíduos com menos de 30 anos, a incidência anual é 1:1.000.000, enquanto, naqueles com mais de 70 anos, a incidência anual é 50:1.000.000. A idade média de diagnóstico dos melanomas de coroide e corpo ciliar é 55 a 60 anos na maioria das séries publicadas. A idade média de diagnóstico dos melanomas de íris é cerca de 10 anos menos. A incidência cumulativa dos melanomas de úvea é um pouco maior entre os homens. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento do melanoma uveal, destacam-se exposição solar por longos períodos de tempo, hiperpigmentação congênita generalizada do olho (chamada melanocitose ocular), síndrome do nevo displásico e certas anormalidades cromossomiais que recentemente estão sendo estudadas [p. ex., monossomia do 3, duplicação de uma parte do braço longo (q) do cromossomo 8, deleção parcial do braço curto (p) do cromossomo 9 e ganhos complementares de material genético no cromossomo 6p e/ou perda de material genético no cromossomo 6q]. Por outro lado, fatores relacionados com reprodução,

285


286  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... terapia hormonal, tabagismo, não parecem aumentar o risco de melanoma de forma significativa. O melanoma da úvea tem a capacidade de disseminar metástases via hematogênica e levar o paciente ao óbito. Apesar de a precisão diagnóstica dessas lesões ter melhorado nas últimas décadas e do desenvolvimento de tratamentos conservadores, como braquiterapia com placas e radioterapia com feixe de prótons, o índice de mortalidade de pacientes com melanoma uveal não mudou. O primeiro foco metastático costuma ser o fígado; entretanto, cerca de 40% dos pacientes podem apresentar metástases pulmonares. Semelhante a dados obtidos na década de 1970, cerca de 50% dos pacientes com melanoma de úvea ainda vão a óbito devido à metástase hepática. Por isso, vários pesquisadores têm se dedicado a entender o mecanismo básico da disseminação e crescimento metastático nesses tumores. Os melanomas da úvea restritos à íris parecem ser menos agressivos e menos fatais que os melanomas de coroide e corpo ciliar. Além disso, pelo fato de a extensão do tumor na época do diagnóstico e os métodos terapêuticos serem bastante diferentes entre os tumores de íris e aqueles em coroide e/ou corpo ciliar, os mesmos serão discutidos separadamente.

Quadro Clínico dos Nevos da Úvea A maioria dos nevos da úvea é assintomática; entretanto, de acordo com sua localização, podem causar sintomas visuais. O nevo de íris típico localiza-se no estroma e pode envolver qualquer porção da íris desde a margem pupilar até o ângulo da câmara anterior (Figs. 1 A-D). Sua dimensão costuma ser inferior ou igual a 3 mm de diâmetro e espessura inferior ou igual a 0,5 mm, apesar de que lesões maiores são ocasionalmente documentadas. Os nevos de íris podem causar anisocoria e/ou ectrópio de íris localizado, e, menos frequentemente, observam-se vasos sanguíneos intralesionais. Já o nevo de coroide típico aparece como um tumor de coroide acinzentado ou castanho, de superfície regular e possíveis alterações superficiais como drusas e mobilização do estrato pigmentoso da retina. Esse tumor costuma ter dimensão inferior ou igual a 5 mm de diâmetro, podendo chegar a 10 mm, e cerca de 1 mm de espessura, podendo chegar a 3 mm (Fig. 2A). O embaçamento e a distorção visual nos nevos de coroide são atribuíveis ao acúmulo de fluido subretiniano ou a possível degeneração cística da mácula, ou mesmo a neovascularização subcoroide. Alguns nevos de coroide apresentam um halo ao seu redor que é caracterizado por uma zona marginal de coloração laranja ou dourada, e que circunda a lesão central mais escura. O melanocitoma do disco óptico é um tipo distinto de nevo da úvea, composto por células de formato poliédrico, com núcleo bem pequeno e extremente pigmentadas. O aspecto clínico dessa lesão revela sua coloração escura (marrom enegrecida) envolvendo o disco óptico e sua superfície estriada, devido às células pigmentadas que se insinuam entre os axônios da camada de fibras nervosas. O crescimento do melanocitoma pode ser evidente, mas costuma ser lento. O melanocitoma pode causar defeitos importantes de campo visual quando comprime o disco óptico (Fig. 2B). O nevo magnocelular também pode ocorrer na coroide, corpo ciliar e íris, sendo clinicalmente impossível diferenciá-los dos outros tipos histopatológicos de nevos.


287  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A-D) Fotografia composta digitalmente compilando 4 olhos com lesões melanocíticas de íris. A. Fotografia revela a presença de lesão pigmentada com características benignas, localizada entre os meridianos de 3 e 4 horas, extendendo-se até o ângulo da câmara anterior; mede cerca de 3,2 × 2,6 mm e 1,2 mm de espessura, não está associada à presença de celularidade ou vasculatura intralesional. B. Fotografia revela lesão melanocítica castanha nodular e sólida, localizada entre os meridianos de 7 e 9 horas, medindo cerca de 3,5 × 2,4 mm e 2,7 mm de espessura, sugestiva de melanoma de íris. C. Fotografia revela lesão iriana relativamente plana, pigmentada, associada a anisocoria e ectrópio de úvea. D. Fotografia revela lesão amelanótica de íris com vasculatura intralesional exuberante e halo pigmentado periférico, associada a celularidade na câmara anterior e intensa injeção ciliar.

Figs. 2 (A e B) Imagem composta digitalmente de duas lesões melanocíticas benignas do fundo de olho. A. Nevo de coroide de aspecto plano e coloração escura, margens bem definidas, presença de drusas em sua superfície e mínimo fluido sub-retiniano. Essa lesão foi acompanhada por mais de 8 anos sem apresentar nenhum sinal clínico de crescimento nem características de malignidade. B. Melanocitoma de disco óptico, também chamado nevo magnocelular, apresenta coloração quase negra e aspecto pregueado característico.


288  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Quadro clínico – melanomas de íris O sintoma primário e mais característico dos melanomas de íris é a presença de uma mancha na íris. Muitos pacientes não têm sintomas e, várias vezes, a lesão é detectada no exame oftalmológico de rotina. O melanoma de íris costuma apresentar uma coloração marrom ou castanha e certas características variáveis que auxiliam a determinação do seu potencial maligno, tais como tamanho da lesão (Fig. 1B), consistência e friabilidade, vasculatura intrínseca (Fig. 1D) e seu efeito nos tecidos adjacentes (compressão, substituição dos tecidos, presença de células no humor aquoso etc.). O tamanho e espessura da lesão são diretamente proporcionais ao seu potencial de malignidade. Os vasos sanguíneos podem causar hifema espontâneo e a compressão/substituição dos tecidos adjacentes pode produzir ectrópio de íris, anisocoria, embaçamento visual, catarata ou mesmo glaucoma pela obstrução do ângulo da câmara anterior. O glaucoma secundário por obstrução angular pode ocorrer pelo depósito de células tumorais, dispersão pigmentar ou mesmo macrófagos que fagocitam pigmento liberado pela lesão.

Quadro clínico – melanomas de coroide e corpo ciliar Apesar de alguns melanomas do corpo ciliar e coroide serem diagnosticados por causa de sintomas visuais (p. ex., embaçamento visual, flashes, moscas volantes e defeitos de campo visual), a maioria dos pacientes apresenta-se assintomático no momento do diagnóstico. Isso porque tais tumores não causam dor, salvo em casos com glaucoma secundário ou necrose tumoral. O melanoma de coroide típico tem uma coloração que varia entre dourado, diferentes tons de castanho, até marrom-escuro; consistência sólida e formato em redoma ou cogumelo (Fig. 3A). O formato em cogumelo ocorre devido ao crescimento do tumor, que rompe a membrana de Bruch e o estrato pigmentoso da retina, formando um nódulo; este segue crescendo e adquire o aspecto peculiar de um cogumelo. Os melanomas mais escuros costuman exibir pigmentação alaranjada proeminente em sua superfície devido ao acúmulo de lipofucsina (Fig. 3B). Apesar de essa não ser uma característica exclusiva dos melanomas de coroide, mesmo que presente, pode ser observada em nevos e outros tumores benignos da coroide. Além disso, os melanomas de coroide estão frequentemente associados a decolamento de retina não regmatogênico secundário, que é caracterizado por líquido sub-retiniano que se movimenta de acordo com o decúbito do paciente e se estende sobre e ao redor da base da lesão (Fig. 3C). Em casos mais avançados, esse líquido seroso se estende sob a maior parte da retina, descolando-a parcial ou completamente, podendo estar sanguinolento em casos de rotura pela membrana de Bruch (Fig. 3D). Ainda em casos avançados, a hemorragia vítrea pode dificultar ou impossibilitar o exame do fundo de olho, sendo um indicativo de rotura da membrana de Bruch e invasão da retina. O melanoma de corpo ciliar típico apresenta-se nodular e elevado, com coloração escura, localizado na periferia do fundo de olho. Alguns desses tumores são espessos o suficiente para identar o cristalino na região do equador, podendo causar distúrbios visuais. Além disso, a maioria dos melanomas de corpo ciliar apresenta vasos sentinela episclerais e pode invadir a esclera e protrundir, formando um nódulo epibulbar melanótico ou ambos (Fig. 4).


289  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 3 (A-D) Imagem composta digitalmente ilustrando vários aspectos clínicos dos melanomas de coroide. A. Lesão melanocítica escura clássica, irregularmente pigmentada e relativamente fina (2,7 mm em sua área mais espessa). Note os vasos retinianos passando sobre a lesão e a ausência de fluido sub-retiniano. Essa lesão teve confirmação citológica por biópsia aspirativa com agulha fina e foi posteriormente tratada com braquiterapia. B. Lesão melanocítica sólida com espessura medida por ultrassom de 4,2 mm e pigmento laranja abundante em sua superfície. C. Lesão sólida completamente amelanótica com espessura superior a 6,5 mm, associada a extenso descolamento de retina não regmatogênico. Essa lesão foi biopsiada pela suspeita de etiologia metastática, mas a confirmação foi melanoma amelanótico de coroide do tipo misto. D. Lesão melanocítica sólida de formato biconvexo e nódulo apical protuberando. Tais achados são compatíveis com o diagnóstico clínico de melanoma de coroide com rotura da membrana de Bruch.

Fig. 4 Fotografia de segmento anterior revela a presença de vasos episclerais, sentinela e nódulo pigmentado episcleral compatíveis com a presença de um melanoma de corpo ciliar com invasão escleral e extensão extraocular.


290  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Diagnóstico O diagnóstico das lesões melanocíticas da úvea depende da sua manifestação clínica ou da detecção durante o exame oftalmológico periódico. As manifestações clínicas do melanoma maligno uveal dependem da localização do tumor. A maioria dos melanomas malignos uveais surge na coroide (quase 80% dos casos), seguidos pelo corpo ciliar (até 9% dos casos) e íris (variável entre 3 e 16% dos casos publicados). Ao contrário dos melanomas malignos de íris, que podem ser observados a olho nu, o diagnóstico dos melanomas malignos de corpo ciliar e coroide costuma ser tardio devido à sua localização. Esses tumores geralmente são percebidos quando atingem tamanho suficiente para causar sintomas visuais, a menos que o paciente seja examinado periodicamente pelo oftalmologista. A precisão do diagnóstico clínico oftalmológico de lesões uveais melanocíticas suspeitas de malignidade melhorou muito desde a popularização do uso da oftalmoscopia binocular indireta e o desenvolvimento e aprimoramento de exames complementares, como a angiografia fluorescente, a ultrassonografia ocular, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Apesar de os índices de erro diagnóstico terem diminuído consideravelmente nas mãos de oftalmologistas especializados em oncologia ocular, ainda existem casos difíceis que requerem mais recursos em sua elucidação diagnóstica. Atualmente, o diagnóstico clínico das lesões melanocíticas da úvea é feito através da história clínica, exame oftalmológico (biomicroscopia do segmento anterior e fundo, oftalmoscopia binocular indireta e transiluminação transescleral ou transpupilar), exames subsidiários (ultrassonografia modos A e B, biomicroscopia ultrassônica, fotografias diagnósticas, angiografia fluorescente ou com indocianina verde, tomografia computadorizada e ressonância magnética – com ou sem contraste, e biópsia aspirativa com agulha fina).

Melanoma de íris Após a biomicroscopia do segmento anterior e gonioscopia, a transiluminação transescleral ou transpupilar do olho é um método relativamente simples para acessar a extensão posterior dos tumores melanocíticos de íris. Tumores confinados à íris projetarão uma sombra que não ultrapassa a pars plicata. Caso o tumor envolva o corpo ciliar e/ou coroide, a sombra projetada durante a transiluminação se estenderá até a pars plicata ou mesmo a pars plana. Deve ser ressaltado que essa técnica tem limitações em olhos muito pigmentados, incluindo aqueles com melanocitose ocular. Fotografias, na maioria das vezes digitais, do segmento anterior através da lâmpada de fenda e lentes de gonioscopia são muito utilizadas para documentar o tamanho, extensão, pigmentação, textura, vascularização e localização dessas lesões de íris (Figs. 1A-D). Essas fotografias são especialmente úteis no acompanhamento de pacientes cujas lesões são indeterminadas e há necessidade de observar o crescimento ou o aparecimento de características de agressividade antes da decisão de biopsiar ou seguir com tratamento. A angiografia fluoresceínica pode ser usada ocasionalmente para acessar o padrão vascular intralesional ou de enchimento dos tumores melanocíticos da íris. Apesar de alguns autores terem sugerido que os achados angiográficos ajudam a distinguir entre nevos e melanomas, a maioria dos onco-


291  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... logistas oculares acredita que a angiografia oferece pouca ou nenhuma informação útil no diagnóstico dessas lesões. Em alguns centros, a indocianina verde está sendo usada no diagnóstico de tumores de íris, mas não existem evidências concretas de que esse exame ofereça mais informação diagnóstica que a angiografia fluorescente. A biomicroscopia ultrassônica (BUM) permite ao oftalmologista observar o tamanho, formato/dimensões e características internas das lesões suspeitas de melanoma de íris. Esse exame também permite diferenciar as lesões em sólidas ou císticas e oferece as informações iniciais necessárias para acompanhamento e observação de crescimento e/ou mudanças estruturais em tumores que não são tratados inicialmente. A BUM mostra claramente se o tumor está restrito à íris ou se invade o corpo ciliar (Fig. 5). A biópsia pode ser feita em lesões melanocíticas de íris que tenham tamanho, espessura e características clínicas limítrofes ou sugestivas de malignidade. Nesses tumores podem ser feitas biópsias incisionais ou biópsia aspirativa com agulha fina. A biópsia incisional tem a vantagem de coletar espécime maior, o que facilita o diagnóstico histopatológico, mas requer uma incisão limbocorneana que deverá ser suturada e implica riscos de sangramento (hifema), alterações visuais e outras complicações menores. Já a biópsia aspirativa com agulha fina tem como vantagem sua relativa simplicidade técnica e a possibilidade de coletar amostras de várias áreas do tumor, apesar de ser limitada pela pequena quantidade de células e a impossibilidade de estudar a arquitetura do tumor. A confirmação citológica ou a histopatológica do melanoma justificam o tratamento do tumor mesmo que isso tenha consequências deletérias para a visão.

Avaliação sistêmica inicial para pacientes com melanoma de íris As chances de um melanoma de íris apresentar doença metastática clinicamente detectável no momento do dignóstico ocular é mínima, a menos que o tumor seja relativamente grande, apresente invasão significativa do corpo ciliar, cause aumento da pressão intraocular ou revele evidências clínicas de extensão tumoral extraescleral. Por essa razão, a pesquisa de metástases sistêmicas é provavelmente desnecessária na maioria dos pacientes. Entretanto, naqueles que têm as características de risco mencionadas, é apropriado realizar uma pesquisa oncológica sistêmica, semelhante àquela sugerida para pacientes com melanoma de coroide ou corpo ciliar na próxima sessão.

Fig. 5 Imagem composta digitalmente a partir de várias imagens sequenciais obtidas com a biomicroscopia ultrassônica (UBM) (mesma lesão documentada na Figura 1) revela a presença de massa sólida (indicada por setas) restrita à íris, que se estende até o ângulo da câmara anterior e não apresenta vascularização intralesional proeminente – corte transversal entre os meridianos de 3 e 4 horas.


292  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Melanoma de coroide e corpo ciliar A ultrassonografia modo B nos melanomas de coroide e corpo ciliar costuma revelar uma massa sólida, hipoecogênica (ou seja, escura do ponto de vista acústico) com formato biconvexo nos cortes transversais (Fig. 6). Aqueles melanomas de coroide que romperam a membrana de Bruch apresentam o formato de cogumelo característico nos cortes transversais (Fig. 7) e têm uma hiperecogenicidade na sua capa, apesar de sempre guardarem sua hipocogenicidade interna nas porções mais internas. Além disso, os melanomas que apresentam extensão extraescleral perdem suas características de ecogenicidade e se apresentam bastante hipoecogênicos com relação a sua porção intraocular e comparados com a esclera (Fig. 8). A ultrassonografia padronizada modo A dos melanomas de coroide e corpo ciliar revela uma refletividade interna de baixa amplitude, com uma redução gradual dos ecos em direção à face posterior da lesão (ângulo Kappa) (Fig. 9). Os melanomas que romperam a membrana de Bruch mostram uma refletividade interna de alta amplitude em seu ápice e baixa refletividade

Fig. 6 Ultrassonografia modo B revela tumor sólido intraocular hipoecogênico (ou seja, escuro do ponto de vista acústico) com formato biconvexo nos cortes transversais, compatível com o diagnóstico clínico de melanoma de coroide.

Fig. 7  Ultrassonografia modo B revela tumor sólido intraocular com formato de cogumelo nos cortes transversais, hipoecogênico na base e hiperecogênico no ápice, compatível com o diagnóstico clínico de melanoma de coroide. Note a linha (apontada pela flecha) que delimita essa mudança de ecogenicidade e que corresponde à rotura da membrana de Bruch e invasão da retina. Além disso, pode-se observar a presença de ecos no vítreo sugestivos de hemorragia vítrea.


293  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 8 Ultrassonografia modo B revela tumor sólido intraocular com formato de cogumelo nos cortes transversais, hipoecogênico na base e hiperecogênico no ápice e associado a descolamento de retina bem como extensão extraocular (apontada pela flecha). Observe como a área de extensão extraescleral é mais hipoecogênica que o restante do tumor. Esses achados são compatíveis com o diagnóstico clínico de melanoma de coroide.

Fig. 9 Ultrassonografia padronizada modo A revela pico acústico correspondente à retina, seguido de uma atenuação dos ecos. Observe a refletividade interna de baixa amplitude com uma redução gradual dos ecos em direção à face posterior da lesão (ângulo Kappa), seguida de outro pico acústico que corresponde à esclera. Esse achado, que é típico dos melanomas de coroide, deve-se às características teciduais pigmentares e vasculares desses tumores.

interna em sua base. O modo A também pode evidenciar picos ecoicos intralesionais coincidentes com o pulso vascular de vasos sanguíneos tumorais nutridos pelas artérias da coroide ou ciliares posteriores. A angiografia fluoresceínica revela padrões muito diversos em melanomas de coroide de acordo com o seu formato, pigmentação intrínseca ou superficial, condições da retina (invasão tumoral e/ou descolamento) e do epitélio pigmentar. Os melanomas escuros, considerados típicos, e que não apresentam rotura da membrana de Bruch apresentam-se hipofluorescentes nas fases iniciais do exame, e poucos vasos sanguíneos (mais calibrosos) podem ser evidencia-


294  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... dos nesse momento (Fig. 10). Tais vasos sanguíneos calibrosos se tornam borrados em poucos segundos devido ao vazamento profuso do contraste para o espaço extravascular. Nas fases tardias, a fluoresceína que vazou dos vasos intralesionais impregna o tumor e qualquer fluido sub-retiniano presente (Fig. 10). A fluoresceína também pode acumular-se de forma ponteada ao nível do estrato pigmentoso da retina nas fases tardias do exame. Já os melanomas amelanóticos são menos hipofluorescentes e apresentam vasos intralesionais mais proeminentes que os tumores pigmentados, mas são semelhantes nas outras características descritas. A angiografia fluoresceínica nos melanomas que romperam a membrana de Bruch revelam vasos sanguíneos apicais e proeminentes que apresentam enchimento lento e intenso durante o estudo e que extravasam profusamente, causando um tingimento tardio do tumor e fluido sub-retiniano presente no fundo de olho. Caso haja invasão retiniana, os vasos retinianos na área de invasão podem ser encobertos por uma placa de células pigmentadas, produzindo uma zona completamente escura durante todo o exame. Os pequenos vasos sanguíneos da retina nas margens da região de invasão tumoral costumam vazar contraste nas fases tardias do exame. Devido à diversidade de padrões de fluorescência, o uso da angiografia fluorescente no diagnóstico das lesões suspeitas, do tipo nevo versus melanoma ou melanoma versus metástase de coroide, é bastante limitado. A angiografia com indocianina verde (ICG) nos melanomas de coroide costuma revelar tumores bastante hipofluorescentes durante todo o exame. Entretanto, vasos sanguíneos calibrosos costumam ser melhor definidos pela indocianina que pela angiofluoresceinografia, es-

Fig. 10 Angiografia fluoresceínica de melanoma de coroide melanótico revela uma hipofluorescência característica nas fases iniciais do exame, seguida do enchimento dos vasos intralesionais (abaixo dos vasos retinianos, daí o termo dupla-circulação) e a fluorescência ponteada do epitélio pigmentar da retina. Na fotografia tardia, observa-se o tingimento da lesão devido ao extravasamento de fluoresceína pelos vasos tumorais cujas paredes são permeáveis.


295  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... pecialmente se o exame for realizado usando o oftalmoscópio de varredura a laser (em inglês usa-se a sigla SLO). A tomografia computadorizada (TC) é efetiva no estudo da maioria dos melanomas de coroide e corpo ciliar. Quase todos esses melanomas (exceto os totalmente necróticos) exibem um pronunciado contraste. Entretanto, porque quase todos os outros tumores intraoculares viáveis apresentam essa característica, tal achado não tem importância no diagnóstico diferencial. O fluido sub-retiniano associado ao melanoma de coroide e corpo ciliar parece isodenso comparado ao tumor tanto nas imagens com evidenciamento do contraste ou não (Fig. 11). A tomografia computadorizada tridimensional oferece imagens interessantes e ilustrativas, mas não traz maiores dados diagnósticos que a TC convencional. A ressonância magnética pode ser usada ocasionalmente para estudar os melanomas de coroide e corpo ciliar. Esse exame parece ter um valor diagnóstico maior que a TC na diferenciação entre os melanomas e lesões simuladoras. A maioria dos melanomas de coroide e corpo ciliar apresentam-se claros (hiperintensos) comparados ao vítreo brilhante nas imagens T2 (Fig. 12). Poucos tumores intraoculares de outros tipos apresentaram um padrão característico até hoje. Infelizmente, alguns melanomas de coroide e corpo ciliar atípicos, principalmente aqueles quase totalmente amelanóticos, não apresentam essa característica na ressonância. Outro uso importante da ressonância magnética é a detecção de extensão extraescleral. A biópsia aberta de lesões suspeitas de melanomas de coroide e corpo ciliar não são recomendadas, a menos que a biópsia tenha o objetivo de ressecar o tumor completamente. Publicações antigas mostram que a experiência com técnicas de biópsia incisional levaram a altos índices de recorrência tumoral local e morte por doença metastática. Mais recentemente, técnicas de biópsia por aspiração e usando agulha fina têm sido usadas em melanomas de coroide e corpo ciliar selecionados (Fig. 13). Apesar de a implantação de algumas poucas células

Fig. 11 Imagem composta digitalmente de duas tomografias computadorizadas: à esquerda, observa-se um exame convencional; à direita, o exame tridimensional. Na imagem à esquerda, observa-se o tumor em formato de cogumelo em olho esquerdo cuja base fica parcialmente obscurecida pela presença de fluido sub-retiniano (isodenso). À direita, a imagem obtida com a tomografia computadorizada tridimensional possibilita observar que o tumor está localizado na porção posterior e superior da coroide.


296  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 12 Ressonância magnética das órbitas revela a presença de tumor hiperintenso com relação ao vítreo nas imagens T1, com diferenças de contraste.

de melanoma no trajeto da agulha após a biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) já ter sido documentada, essa técnica diagnóstica não foi associada à recorrência clínica do tumor no trajeto da agulha em olhos que foram tratados de forma conservadora (p. ex., braquiterapia) após a biópsia. Existem artigos na literatura científica brasileira e na internacional descrevendo a técnica e os resultados recentes da biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em tumores melanocíticos da coroide e corpo ciliar. Deve-se ressaltar que a indicação da BAAF, técnica cirúrgica e sua repercussão na conduta, ou seja, capacidade/recursos para tratar o caso, são igualmente importantes. Igualmente importante é ter um laboratório disponível para processar o material e médico citopatologista com treinamento para diagnosticar corretamente o diminuto espécime obtido. Além de ter se mostrado um procedimento seguro, sensível e preciso para diagnosticar essas lesões, a BAAF possibilita recursos como a imunocitopatologia e, recentemente, estudos moleculares com técnicas como polimorfismos únicos em nucleotídeos (single nucleotide polymorphisms – SNP) – testado em um cromossomo específico, hibridização fluorescente localizada (fluorescence in situ hybridization – FISH) e hibridização genômica comparativa baseada na ordenação (array-based comparative genomic hybridization – aCGH).


297  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 13 Imagem composta digitalmente de vários aspectos relativos à biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF). A fotografia superior esquerda mostra as agulhas (gauge 25) conectadas ao extensor de soro e seringa de 10 ml descartável, bem como a lente para ofalmoscopia binocular indireta. A fotografia superior direita mostra a técnica utilizada para os melanomas de coroide, com acessos via pars plana e transvítreo sob monitoração indireta. A fotografia inferior esquerda mostra o achado citológico sugestivo de melanoma de coroide do tipo celular epitelioide (note como as células apresentam um núcleo grande com relação ao citoplasma e nucléolo evidente). A fotografia inferior direita (mesmo caso) revela a correlação citoistológica do melanoma epitelioide com pelimorfismo celular e círculos vasculares fechados.

Avaliação sistêmica para pacientes com melanoma de coroide e corpo ciliar Avaliação sistêmica inicial com objetivo de detectar a presença de doença metastática consiste em exame físico completo, exames laboratoriais, tais como hemograma completo e painel enzimático hepático: dosagem de bilirrubinas, aminotransferases (TGO e TGP), fosfatase alcalina e gama-glutamiltranspeptidase (γ-GT); radiografia de tórax; e um dos seguintes exames para avaliar a cavidade abdominal, com ênfase no fígado: ultrassom, tomografia computadorizada (com contraste) ou ressonância magnética. Cerca de 98% dos pacientes com melanoma de coroide ou corpo ciliar não apresentam doença metastática nem extraocular no momento do diagnóstico do tumor ocular. Os pacientes que apresentam melanoma uveal metastático clinicamente detectável ao diagnóstico, geralmente têm extensão extraocular do tumor.


298  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... As perspectivas futuras indicam que estudos citogenéticos com amostras coletadas através da biópsia aspirativa com agulha fina (em casos tratados de forma conservadora) ou enucleação serão essenciais em determinar o prognóstico de sobrevida dos pacientes com melanoma uveal. Esses estudos citogenéticos indicam que alterações nos cromossomos 3 e 8 são fortes indicativos de doença metastática e, portanto, risco de óbito em tais pacientes.

Lesões melanocíticas benignas – nevos Lesões melanocíticas suspeitas da íris costumam ser documentadas por fotografia imediatamente após o diagnóstico e acompanhadas para detectar possível crescimento ou outras alterações sugestivas de comportamento maligno, tais como mudança de pigmentação, vasculatura proeminente, sangramento, celularidade ou dispersão pigmentar e irregularidade na superfície. A ultrassonografia em lesões posteriores ou a biomicroscopia ultrassônica em lesões de íris são usadas para medir o tamanho e extensão do tumor em questão. Nas lesões suspeitas em coroide e corpo ciliar (nevos e melanomas), a ultrassonografia permite identificar sua espessura precisa, padrão de refletividade e excluir a possibilidade de invasão escleral ou extensão transescleral. A angiografia tanto com fluoresceína quanto com indocianina verde tem pouco valor diagnóstico e/ou prognóstico nos tumores melanocíticos da úvea. Nesses tumores, a angiografia fluoresceínica ou indocianina verde acessam a presença de vasos sanguíneos proeminentes no tumor e auxiliam na exclusão diagnóstica de lesões hemorrágicas. A maioria dos nevos não têm vasculatura proeminente, ao contrário dos melanomas. Consequentemente, a maioria dos nevos de coroide parecem totalmente hipofluorescentes com um possível tingimento tardio, exceto em áreas com drusas e alterações no estrato pigmentoso da retina (Fig. 14). Usando a indocianina verde, a maioria dos nevos de coroide parece totalmente escura (não fluorescentes) durante todo o exame. Entretanto, esse exame é o que melhor permite observar a extensão completa dessas lesões. As lesões suspeitas de malignidade e com características ambíguas podem ser biopsiadas usando uma agullha fina (gauge 25) para determinar a citopatologia do tumor e guiar a decisão

Fig. 14 Angiografia fluoresceínica de lesão suspeita de nevo versus melanoma que foi acompanhada por 3 anos sem apresentar crescimento. Observe a ausência de vasculatura intralesional e o defeito em janela causado pela presença de drusas e alterações no estrato pigmentoso da retina.


299  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... terapêutica. Na experiência dos autores, lesões com mais de 1,5 a 2 mm de espessura podem ser biopsiadas usando a técnica previamente descrita do bisel dobrado. Entretanto, essa técnica requer um alto nível de experiência e habilidade cirúrgica para sua realização, bem como experiência para interpretação dos achados citopatológicos (Fig. 15). Duas importantes doenças sistêmicas estão associadas ao nevo melanocítico de coroide. Na neurofibromatose tipo 1, o paciente desenvolve múltiplos nevos de úvea em ambos os olhos. Essas lesões devem ser diferenciadas dos nódulos de Lisch, os quais são lesões multifocais pequenas, castanhas, que surgem na superfície da íris e são altamente características da neurofibromatose tipo 1. Os nódulos de Lisch costumam aparecer entre os 10 e 15 anos de idade e são agregados hamartomatosos nodulares de melanócitos dendríticos e, não nevos verdadeiros. Na síndrome de proliferação melanocítica bilateral difusa associada ao carcinoma sistêmico, múltiplos nevos melanocíticos de úvea adquiridos aparecem frequentemente em ambos

Fig. 15 Imagem composta digitalmente de retinografias de lesões melanocíticas que foram posteriormente biopsiadas e o desenho esquemático (Dr. James Augsburger) do procedimento a ser realizado: via de acesso e formato do bisel da agulha. Note que a lesão na fotografia acima é mais espessa (cerca de 6,8 mm de espessura), enquanto a lesão na fotografia abaixo tem menos de 3 mm de espessura, o que requer a dobradura do bisel da agulha para evitar transfixar a esclera.


300  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... os olhos em resposta a alguma substância ainda desconhecida produzida por uma neoplasia sistêmica que costuma estar oculta na época dessa manifestação.

Diagnóstico diferencial dos melanomas de íris ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Nevo de íris. Cisto do epitélio pigmentar da íris ou cisto do estroma iriano. Carcinoma metastático na íris. Síndrome iridocorneal (ICE): atrofia essencial da íris e síndrome de Cogan-Reese. Leiomioma de íris ou corpo ciliar. Meduloepitelioma. Xantogranuloma juvenil da íris. Outros granulomas inflamatórios. Corpo estranho intraocular. Adenoma ou adenocarcinoma do epitélio ciliar. Glândula lacrimal ectópica.

Diagnóstico diferencial dos melanomas de coroide e corpo ciliar ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Nevo de coroide (inclusive melanocitoma do disco óptico). Carcinoma metastático para coroide ou corpo ciliar. Cicatriz disciforme em DMRI (central ou periférica). Hamartoma sub-retiniano ou subestrato pigmentoso da retina. Hematoma supracoroidal circunscrito. Hemangioma circunscrito de coroide. Esclerite nodular posterior. Osteoma de coroide. Hipertrofia congênita do estrato pigmentoso da retina. Hiperplasia reativa do estrato pigmentoso da retina. Síndrome da proliferação melanocítica difusa e bilateral associada ao carcinoma sistêmico. Gliose maciça da retina. Melanocitose ocular.

BIBLIOGRAFIA Accuracy of diagnosis of choroidal melanomas in the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS report no. 1. Arch Ophthalmol, 1990 Sep; 108(9):1268-73. Erratum in: Arch Ophthalmol, 1990 Dec; 108(12):1708. Albert DM, Wagoner MD, Smith ME. Are metastatic evaluations indicated before enucleation of ocular melanoma? Am J Ophthalmol, 1980; 90:429-31.


301  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Augsburger JJ, Corrêa ZM, Schneider S et al. Diagnostic transvitreal fine-needle aspiration biopsy of small melanocytic choroidal tumors in nevus versus melanoma category. Trans Am Ophthalmol Soc, 2002; 100:225-32. Augsburger JJ, Damato BE, Bornfeld N. Uveal Melanoma. In: Yanoff M, Duker JS (eds.). Ophthalmology. St. Louis: Mosby; 2004; p. 1052-63. Augsburger JJ, Harbour JW, Gonder JR. Uveal Nevus. In: Yanoff M, Duker JS (eds.). Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 2004; p. 1077-80. Char DH, Stone RD, Irvine AR et al. Diagnostic modalities in choroidal melanoma. Am J Ophthalmol, 1980 Feb; 89(2):223-30. Corrêa ZMS, Irion LD, Augsburger JJ et al. Correlação entre a citologia e a histologia nas lesões intraoculares suspeitas de malignidade. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66:339-43. Corrêa ZMS, Irion LD, Marcon IM et al. Biomicroscopia ultra-sônica (UBM) no planejamento cirúrgico e acompanhamento pós-operatório de melanomas malignos de íris e corpo ciliar. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66:409-15. Corrêa ZMS, Marcon IM. O uso da biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) no diagnóstico de lesão iriana suspeita – relato de caso. Arq Bras Oftalmol, 2001; 64:347-50. Egan KM, Seddon JM, Glynn RJ et al. Epidemiologic aspects of uveal melanoma. Surv Ophthalmol, 1988; 32:239-51. Faulkner-Jones BE, Foster WJ, Harbour JW et al. Fine needle aspiration biopsy with adjuntct immunohistochemistry in intraocular tumor management. Acta Cytol 2005 May-Jun; 49(3):297-308. Harbour JW, Augsburger JJ, Eagle RC. Initial management and follow-up of melanocytic iris tumors. Ophthalmology, 1995; 102:1987-93. Harbour JW. Molecular prognostic testing in uveal melanoma: has it finally come of age? Arch Ophthalmol, 2007 Aug; 125(8):1122-3. Karcioglu ZA, Gordon RA, Karcioglu GL. Tumor seeding in ocular fine needle aspiration biopsy. Ophthalmology, 1985; 92:1763-7. Meyer K, Augsburger JJ. Independent diagnostic value of fluorescein angiography in the evaluation of intraocular tumors. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1999 Jun; 237(6):489-94. Midena E, Segato T, Piermarocchi S, Boccato P. Fine needle aspiration biopsy in ophthalmology. Surv Ophthalmol, 1985; 29:410-22. Rankin SJA, Johnston PB. Metastatic disease from untreated choroidal and ciliary body melanomas. Int Ophthalmol, 1991; 15:75-8. Raymond WR 4th, Char DH, Norman D, Protzko EE. Magnetic resonance imaging evaluation of uveal tumors. Am J Ophthalmol, 1991 May 15; 111(5):633-41.


302  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sallet G, Amoaku WMK, Lafaut BA et al. Indocyanine green angiography of choroidal tumors. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1995; 233:677-89. Sanders TE, Smith ME. Biopsy of intraocular tumors: a reevaluation. Int Ophthalmol Clin, 1972; 12:163-76. Shields CL, Shields JA, Materin M et al. Iris melanoma: risk factors for metastasis in 169 consecutive patients. Ophthalmology, 2001; 108:172-8. Shields JA, Sanborn GE, Augsburger JJ. The differential diagnosis of malignant melanoma of the iris. A clinical study of 200 patients. Ophthalmology, 1983; 90:716-20.


Martha Motono Chojniak

C a p í t u l o  34

Melanoma Uveal: Atualidades no Tratamento

O melhor tratamento para o melanoma da úvea permanece controverso. O COMS (Colaborative Ocular Melanoma Study), do qual participam 32 centros de referência para tratamento de tumores oculares da América do Norte e Canadá, é um estudo multicêntrico, prospectivo e randômico que apresenta três principais objetivos: a análise comparativa de melanomas médios tratados por enucleação simples versus braquiterapia com placas de Iodo 125; a análise comparativa de melanomas grandes tratados por enucleação simples versus enucleação precedida de 2.000 cGy de radioterapia feixe externo e a observação prospectiva de melanomas pequenos, para determinar se um trial de tratamento estaria justificado nessa situação. Os resultados desse estudo têm ajudado a determinar a necessidade de tratamento, a terapêutica mais adequada assim como seu impacto na sobrevida. Para a escolha da terapêutica mais adequada, devemos levar em conta toda a situação clínica do paciente, objetivando controlar o tumor e, quando possível, conservar a visão útil do paciente, sem colocar em risco sua saúde sistêmica. Apesar de a enucleação ter sido considerada o tratamento de escolha para o melanoma da coroide por muitos anos, a hipótese de que poderia atuar como um fator promotor da disseminação de células tumorais através de sua ejeção para a corrente sanguínea impulsionou o desenvolvimento e a crescente utilização de outras modalidades terapêuticas. Esse conceito é negado atualmente; a preferência pela utilização de tratamentos conservadores para o manuseio do melanoma da úvea, entretanto, permanece em função principalmente da demonstração de que a enucleação não apresenta beneficio em termos de sobrevida quando comparada a outras modalidades terapêuticas conservadoras. Entre as opções terapêuticas conservadoras, temos: observação periódica, fotocoagulação, termoterapia transpupilar, radioterapia incluindo a braquiterapia ou radioterapia por feixe externo de partículas carregadas e a ressecção cirúrgica localizada.

303


304  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Alguns fatores influenciam a escolha da terapêutica, tais como: tamanho e localização da lesão tumoral, padrão de crescimento e atividade do tumor, estado do olho contralateral, idade, saúde sistêmica e estado psicológico do paciente. O principal fator determinante do tipo de tratamento a ser utilizado é o tamanho e localização da lesão tumoral. De modo geral, tumores posteriores localizados na coroide, com até 2 mm de espessura e sem sinais de atividade, podem ser seguidos com observação periódica; tumores com até 4,0 mm, que apresentem crescimento ou considerável número de fatores de risco para crescimento ou desenvolvimento de metástase, assim como aqueles tumores com espessura entre 4 e 10 mm, são preferencialmente tratados por braquiterapia, associada ou não a termoterapia transpupilar, e para aqueles ainda maiores, com impossibilidade de preservação da visão, frequentemente indica-se enucleação, já que, nesses casos, o tratamento conservador levaria a grande morbidade ocular. Tumores anteriores, localizados na íris e/ou corpo ciliar, podem ser tratados por ressecção cirurgica (iridectomia ou iridociclectomia) quando pequenos, por braquiterapia quando de tamanho médio e por enucleação para aqueles de tamanho grande.

Observação periódica Observação periódica, por meio de exames oftalmológicos regulares e fotografias seriadas, é recomendada somente para tumores pequenos, sem crescimento documentado e sem a presença de fatores de risco para crescimento e desenvolvimento de doença metastática. Os principais fatores de risco definidos atualmente são: presença de sintomas visuais; espessura tumoral maior que 2,0 mm; margem posterior da lesão tocando o disco óptico; presença de fluido sub-retiniano e de pigmentos alaranjados na superfície da lesão. Observação periódica pode ser ainda recomendada para indivíduos idosos (>65 anos), com a saúde sistêmica comprometida ou em único olho com visão.

Ressecção tumoral A ressecção tumoral local é preferida para o tratamento de selecionados tumores iridociliares com pequena base e maior espessura (Fig. 1); sua utilização no tratamento de tumores posteriores é raramente relatada. O principal fator que fala contra a utilização desse método é o alto índice de invasão tumoral local observado em olhos portadores de melanomas enucleados, com invasão da esclera sendo demonstrada em até 52% dos casos. Apesar do constante aprimoramento, as dificuldades técnicas do procedimento e suas complicações têm limitado seu uso.

Fotocoagulação A fotocoagulação, que ganhou popularidade no tratamento dos melanomas pequenos durante certo tempo, demonstrou significantes índices de recorrência. A provável explicação para esse alto índice é o fato de a necrose advinda da fotocoagulação ser somente superficial (0,2 mm


305  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1 Iridociclectomia

a 1,0 mm), possibilitando a manutenção de ninhos de células tumorais intraesclerais. Poucos relatos consideram-na uma forma efetiva de tratamento. Atualmente, seu uso como tratamento primário é bastante limitado, sendo raramente utilizada como forma de tratamento complementar.

Termoterapia transpupilar A termoterapia transpupilar é um método recente de tratamento dos tumores oculares. O método utiliza o calor proveniente da radiação infravermelha advindo de um laser diodo de 810 nm para elevar a temperatura do tecido tumoral a níveis subcoagulaveis, entre 45 e 60°C, com intuito de causar necrose celular. A seletividade dos efeitos termotóxicos da termoterapia transpupilar pelo tecido neoplásico é uma de suas principais vantagens e é atribuída a um inerente mecanismo fisiológico. O tecido tumoral, composto por canais vasculares ineficientes, apresenta um baixo fluxo sanguíneo e ineficaz sistema de refrigeração, permitindo maior absorção e manutenção do calor. A coroide normal circundante, em contrapartida, composta por uma rede vascular eficiente e com alto fluxo, apresenta um forte efeito de resfriamento, proporcionando uma baixa dispersão lateral do calor; ambos os processos atuam de forma conjunta, tornando a termoterapia transpupilar um tratamento seletivo e útil no manuseio de melanomas localizados próximo a áreas nobres da visão; sendo ainda suas complicações, de forma geral, limitadas à área de tratamento; diferindo daquelas provenientes da difusa radiação proveniente da braquiterapia ocular. Os tumores mais propensos a apresentar boa resposta ao tratamento são aqueles com até 4 mm de espessura e 12 mm de base; pigmentados (devido ao fato de a melanina ser o principal cromóforo intraocular no espectro da luz infravermelha) e localizados na região posterior ao equador (já que os tumores anteriores não conseguem ter toda a sua superfície coberta pelo tratamento). O tratamento é realizado a nível ambulatorial, sob anestesia local peribulbar. A técnica padrão consiste em aplicar o calor via transpupilar por toda a superfície do tumor, utilizando miras largas (de 1 a 3 mm) e longo tempo de exposição (1 minuto), de forma sobreposta,


306  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... confluente e concêntrica. O tratamento deve incluir uma margem de tecido coroidal normal, de aproximadamente 2 mm de largura, circundando todo o tumor, denominada margem de segurança. Durante a aplicação, o tumor e o epitélio pigmentado da retina que se sobrepõe ao tumor tornam-se branco-acinzentados. A marca é bem definida, e o ideal é que seja evidenciada somente no final do primeiro minuto de exposição. A observação de uma marca evidente antes de um minuto deve ser evitada, pois indica a utilização de temperaturas maiores do que a desejada, causando coagulação de proteínas com consequente redução da taxa de transmissão do calor para dentro do tumor e desenvolvimento de necrose a nível somente superficial. Na presença de tal ocorrência, o tratamento deve ser descontinuado e reiniciado com uma potência inferior (Fig. 2). Apesar de ter sido utilizado inicialmente como tratamento único para melanomas pequenos (com até 4 mm de espessura), sua consagração veio como tratamento adjuvante e complementar à braquiterapia, elevando as taxas de controle tumoral local e de preservação ocular, promovendo ainda adicional controle tumoral em tumores que não apresentaram resposta satisfatória à braquiterapia ou que demonstraram recorrência. A resposta da termoterapia transpupilar é rápida, ocorrendo em poucos meses uma diminuição progressiva da espessura das lesões (Fig. 2). Piora da acuidade visual, observada em até 40% dos pacientes tratados, resulta principalmente do tratamento de tumores localizados na área da fóvea e do desenvolvimento de complicações como tração da retina e a obstrução dos vasos da retina.

Figs. 2 (A-C)  Melanoma da coroide pequeno submetido à termoterapia transpupilar. A. Antes do tratamento. B. Imediatamente após o tratamento. C. Três meses pós-tratamento.


307  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Radioterapia A braquiterapia é a forma de radioterapia mais frequentemente utilizada em portadores de melanomas da coroide, seguida pela radiação por feixe externo utilizando partículas de prótons carregadas ou íon hélio. Sua crescente preferência deve-se ao fato de apresentar sobrevida semelhante à enucleação, possibilitando ainda conservação do bulbo ocular, muitas vezes com preservação da visão. A braquiterapia consiste em um tratamento com radiação ionizante em que a fonte radioativa está em contato direto com o órgão a ser tratado; os aplicadores oftálmicos, na forma de placas radioativas, são cirurgicamente implantados na esclera adjacente ao tumor intraocular (Figs. 3 e 4), permanecendo implantado por tempo previamente determinado, ficando o paciente, durante esse período, internado em ambiente com proteção radioativa, segundo normas do CNEM. A dose radioterápica preconizada para o tratamento do melanoma da coroide por meio da braquiterapia é de 8.000 a 10.000 cGy no ápice da lesão e de 30.000 a 50.000 cGy na base Vários isótopos podem ser utilizados: cobalto60, rutênio106, paládio103, irídio192, sumário145, sendo o iodo125 o de eleição mundial (Fig. 4). A principal vantagem do iodo125 em relação aos outros isótopos é a importante radioproteção oferecida aos tecidos peritumorais normais e ao “staff ” que manipula o material radioativo.

Fig. 3 Desenho esquemático da braquiterapia ocular.

Fig. 4  Placa radioativa com sementes de iodo125.


308  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A principal indicação da braquiterapia é no tratamento de melanomas com até 10 mm de espessura e 16 mm de base, podendo, em raras circunstâncias, ser utilizada para tumores maiores, que, assim como os peripapilares e os maculares, cursam com pior prognóstico visual e com menor taxa de controle tumoral local. Se o melanoma exceder 15 mm em espessura, as chances de retenção da função visual após o tratamento são mínimas, devendo ser fortemente considerada a enucleação. A braquiterapia está contraindicada no tratamento de melanomas com importante extensão extraesclera, melanomas em anel e naqueles que ocupem mais da metade do corpo ciliar. A braquiterapia é eficaz em controlar o tumor localmente e conservar o bulbo ocular (Figs. 5, 6 e 7). Falha no tratamento local e enucleação são eventos relativamente pouco frequentes, sendo suas estimativas de ocorrência em cinco anos de 10,3 e 12,5%, respectivamente; a falha ao tratamento tipicamente ocorre precocemente (em até três anos) e apresenta como principais fatores de risco para sua ocorrência a idade mais avançada, a maior espessura tumoral e maior proximidade da fóvea.

Figs. 5 (A e B) Ultrassom de um melanoma da coroide submetido a braquiterapia ocular. A. Pré-tratamento. B. Pós-tratamento.

Fig. 6  Melanoma da coroide pós-braquiterapia ocular.


309  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 7 (A e B)  Melanoma da íris submetido a braquiterapia ocular. A. Pré-tratamento. B. Pós-tratamento.

A despeito do sucesso em termos de taxa de controle e preservação do bulbo ocular, significantes complicações radiogênicas ocorrem em aproximadamente 40 a 50% dos pacientes tratados, responsáveis por pobre resultado visual (≤20/200) em aproximadamente 34% dos pacientes em cinco anos e em 68% em 10 anos de seguimento. As complicações tardias são as mais frequentes e incluem: vasculopatias radioativas intratumorais, retinopatia radioativa, papilopatia radioativa, hemorragia vítrea, catarata da radiação, oclusão do ponto lacrimal, ceratoconjuntivite sicca, e, raramente, glaucoma neovascular e necrose da esclera. Estudos experimentais recentes têm avaliado a utilização de medicamentos como avastim, lucentis e triancinolona com intuito de prevenir complicações radiogênicas e sua consequente piora da acuidade visual. A associação da termoterapia transpupilar à braquiterapia apresenta-se como uma das mais novas tendências a nível mundial. Os benefícios que essa associação vem demonstrando são indiscutíveis. A via transpupilar da termoterapia possibilita um excelente complemento ao tratamento braquiterápico, por serem os efeitos máximos da braquiterapia junto à base da lesão e da termoterapia junto ao ápice. A associação dos métodos tem possibilitado aumento nas taxas de controle tumoral local (82% – 97%) e de preservação ocular (99%), promovendo ainda adicional controle tumoral em tumores que não apresentaram resposta satisfatória à braquiterapia ou que demonstraram recorrência. A radiação por feixe externo utilizando partículas de prótons carregadas ou íon hélio apresenta resultado semelhante à braquiterapia; sua baixa disponibilidade a nível mundial, entretanto, limita sua utilização.

Enucleação A enucleação é utilizada atualmente numa frequência muito menor que outrora e em casos selecionados. A indicação está em melanomas que sejam grandes o suficiente para contraindicar qualquer outra forma de tratamento conservador; e na presença de grave glaucoma secundário, descolamento total da retina e sinais de invasão do nervo óptico. Durante algum tempo, preconizou-se a utilização de radioterapia por feixe externo precedendo a enucleação, com intuito de esterilizar o tumor e as eventuais células tumorais que


310  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... pudessem ser ejetadas pela corrente sanguínea durante o ato cirúrgico. Apesar de a radioterapia levar a uma diminuição do grau de atividade mitótica e de inibir o crescimento de células tumorais in vitro, os resultados de estudos clínicos mostraram que não existe benefício na sua utilização em termos de sobrevida, tendo essa associação entrada em desuso. Exenteração – A exenteração está reservada para o tratamento de tumores com extenso comprometimento extraocular ou para recorrências pós-enucleação. Seu valor é bastante controverso, já que relatos demonstram que a extensão extraocular frequentemente ocorre através dos canais das emissárias, sem afinamento escleral, o que possibilitaria outras formas de abordagem dessa situação, dependendo obviamente do grau de comprometimento.

Bibliografia Alberti WE, Sagerman RH. Radiotherapy of intraocular and orbital tumors. Heidelberg, Springer-Verlag, 1993. p.295-309. Bell DJ, Wilson MW. Choroidal melanoma: Natural history and management options. Cancer Control, 2004; 11(5):296-303. Char DH. Clinical Ocular Oncology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1997. Uveal and Intraocular tumors. p. 89-192. Chojniak MMM, Erwenne CM, Palazzi MA, Salvajoli JV. Braquiterapia com Cobalto-60 para o tratamento do melanoma da úvea: analise dos fatores prognósticos para melhor resposta local. Arq Bras Oftalmol, 2002; 62:199-206. Chojniak MMM, Guia T, Uno F, Erwenne CM. Termoterapia transpupilar em melanoma maligno da coróide. Arq Bras Oftalmol, 2001; 64(2):133-138 Chojniak MMM, Salvajoli JC, Saba LB, Pallazzi MA, Freitas MAF, Mendonça R, Erwenne CM. Melanoma de coróide: estudo de sobrevida: enucleação simples x enucleação com radioterapia prévia. Arq Bras Oftalmol, 1995; 58:50-5. De Potter P. Treatment of intraocular melanoma: new concepts. Bull Mem Acad R Med Belg, 2003; 158(1-2):103-11. Finger PT, Chin KJ. Intravitreous ranibizumab (Lucentis) for radiation maculopathy. – Archives of Ophthalmology, 2010; 128(2):249-252. Finger PT. Radiation retinopathy is treatable with anti-vascular endothelial growth factor bevacizumab (Avastin). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008; 70(4):974-977. Hawskins BS. The Collaborative ocular melanoma study group (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma: IV ten-year mortality findings and prognostic factors. COMS report number 24. Am J Ophthalmol, 2004; 138:936-51.


311  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Horgan N, Shields CL, Mashayekhi A, Salazar PF et al. Periocular Triancinolone for prevention of macular edema after plaque radiotherapy of uveal melanoma: a randomized controlled trial . Ophthalmology, 2009; 116(7):1383-90. Margo CE. The collaborative ocular melanoma study: an overview. Cancer Control, 2004; 11(5):304-309. Nag S, Quivey JM, Earle JD, Followill D, Fontanesi J, Finger PT. The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of uveal melanomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003; 56:544-55. Newman H, Finger PT, Chin KJ, Pavlick AC. Systemic bevacizumab (Avastin) for exudative retinal detachment secondary to choroidal melanoma. Eur J Ophthalmol, 2011; 21:796-801. Schachat AP. Collaborative Ocular melanoma Study. In: Ryan SR (ed.). Retina. St. Louis: Mosby, 1989; p. 733-736 Shields & Shields. Intraocular Tumors. A text and Atlas. Management of posterior uveal melanoma. Philadelphia: Saunders, 1992. p.171-207. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol, 2000; 118:360-4. Shields CL, Demirci H, Marr B, Mashayekhi A et al. Intravitreal Triancinolone Acetonide for acute radiation papillopathy – Retina, 2006; 26(5):537-544. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology, 1995; 102:1351-61. Shields CL, Shields JA, Perez N, Singh AD, Cater J. Primary transpuillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology, 2002; 109:225-34. Shields JA, Shields CL, Donoso LA. Management of posterior uveal melanoma – Major review – Surv Ophthalmol, 1991; 36(3):161-195. Shields JA, Shields CL. Atlas of Intraocular tumors. Management of posterior uveal melanoma. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p.113-114. Shields JA, Shields CL. Current alternatives in the management of posterior uveal melanomas. Trans Am Acad Ophthalmol, Otolaringol, 1990; 42:938-944.


José Wilson Cursino • Sylvia Temer Cursino

C a p í t u l o  35

Tumor Metastático Intraocular – Aspectos Gerais

Considerações gerais As metástases intraoculares constituem um grupo de neoplasias de grande importância para os oftalmologistas, oncologistas e patologistas oculares. É de conhecimento de todos que as estruturas anatômicas intraoculares não possuem canais linfáticos; portanto, os tumores metastáticos alcançarão a úvea e a retina por via hematogênica. A maioria das metástases para a úvea são carcinomas. Melanoma maligno da pele algumas vezes pode metastatizar para a úvea, particularmente quando o paciente tem doença disseminada.

IncidÊncia Seu diagnóstico clínico não é tão frequente quanto o do melanoma do trato uveal ou retinoblastoma. Muitas vezes, as metástases são subclínicas ou não são diagnosticadas em pacientes em estado terminal.

Sexo As metástases não têm preferência por sexo; homens e mulheres são igualmente afetados. ƒƒ Cerca de 75% das metástases uveais em mulheres são primários da mama. ƒƒ Cerca de 56% das metástases uveais em homens são primários do pulmão. ƒƒ Metástases uveais podem ainda se originar, com importante frequência, no trato gastrenterite, rim e tireoide.

312


313  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... SÍTIOS ANATÔMICOS DOS TUMORES PRIMÁRIOS QUE MAIS COMUMENTE CAUSAM METÁSTASES OCULARES 1. Mama. 2. Pulmão (tumor broncogênico, carcinoide). 3. Origem não determinada. 4. Trato digestório. 5. Pele (melanoma). 6. Rim. 7. Tireoide. 8. Próstata. 9. Laringe.

Locais de maior incidÊncia das metástases no trato uveal Coroide – 95%. Íris/corpo ciliar – 5%. Íris, corpo ciliar e coroide envolvidos simultaneamente.

Multifocalidade Outra particularidade do tumor metastático para a úvea é ser multifocal, podendo acometer um ou ambos os olhos. ƒƒ Cerca de 40% das metástases uveais originárias da mama vão se apresentar com múltiplos focos. ƒƒ Cerca de 25% das metástases uveais originárias do pulmão também vão apresentar-se através de múltiplos focos. ƒƒ Incidência das metástases uveais. ƒƒ Mama – 95% das vezes apresenta metástase para úvea. ƒƒ Pulmão – 45% das vezes apresenta metástase para úvea. ƒƒ Em 25% dos casos, a metástase uveal é a primeira a ter seu diagnóstico feito, e daí então se procura pelo tumor primário. O oftalmologista será o primeiro a observar a presença do tumor e alertar o paciente. Deve-se encaminhá-lo a um oncologista para que diagnóstico do tumor primário seja feito e o tratamento correto iniciado. As figuras a seguir exemplificam a metástase intraocular como manifestação prévia ao tumor cutâneo primário.


314  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A-F)  A. Tumor cutâneo primário. B. Maior aumento cutâneo. C. Corte macroscópico do olho com metástase intraocular – coroide. D. Corte histológico da coroide com metástases múltiplas. E. Corte histológico da metástase – mostra tratar-se de adenocarcinoma primário da pele mucossecretante.

CaracterÍsticas clínicas As características clínicas dos tumores metastáticos para úvea dependem da sua localização: ƒƒ Íris: observar nódulos assintomáticos com alteração visual leve, dor por obstrução do fluxo do humor aquoso; biomicroscopia mostra massas de tamanhos variáveis e massas de crescimento rápido. ƒƒ Corpo ciliar: as metástases para o corpo ciliar são de difícil diagnóstico clínico. Observar a coloração similar ao melanoma amelanótico difuso do corpo ciliar, câmara anterior rasa, subluxação do cristalino e catarata. Presença de vaso episcleral proeminente (vaso sentinela). ƒƒ Coroide: podem ser assintomáticos, apresentar alterações visuais, dor causada por glaucoma secundário e descolamento seroso da retina.


315  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... DiagnÓstico Pode ser suspeito pela história clínica, porém a oftalmoscopia indireta, angiofluoresceinografia e ultrassonografia são recursos diagnósticos efetivos para seu diagnóstico. Nos casos em que persistam dúvidas, a biópsia por aspiração com agulha fina pode ser ponderada. A enucleação para fins de diagnóstico também pode ser indicada.

Anatomia patolÓgica ƒƒ Macroscopia: geralmente tem um padrão de crescimento plano ou difuso, pode ser multinodular ou ter forma cupuliforme, quase nunca tem a forma em cogumelo, quase nunca é pigmentado (exceção: melanoma metastático) e pode apresentar descolamento de retina não regmatogênico. ƒƒ Microscopia: varia de acordo com o tumor primário; alguns tumores são pouco diferenciados, dificultando o diagnóstico do tumor primário; nesse caso, a imuno-histoquímica pode ser de grande valia.

Tratamento O tratamento de escolha do tumor metastático intraocular depende da sua localização e tamanho, além do estado geral do paciente. Quimioterapia: tumores pequenos são controlados com a própria quimioterapia sistêmica que o paciente está recebendo para o tumor primário. Em tumores grandes, mais ativos ou com comprometimento visual, a radioterapia é indicada. Recentemente, tem-se utilizado a braquiterapia para tumores metastáticos solitários da coroide. A maioria dos tumores metastáticos para úvea responde muito bem à radioterapia. Em casos extremos, quando o olho é doloroso, sem visão e desconhecimento do sítio primário, pode-se lançar mão da enucleação.

PrognÓstico O prognóstico visual do paciente com carcinoma metastático para a úvea depende da localização e extensão da neoplasia; frequentemente tem bom prognóstico. O prognóstico sistêmico em geral é reservado. Não se sabe o motivo, mas pacientes com metástase intraocular de carcinoma da mama têm um tempo de sobrevida maior que os outros sítios primários de metástase, como pulmão, rim e trato gastrenterite, ou ainda metástase de melanoma da pele.


316  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... BIBLIOGRAFIA Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit. in a clinicopathologic study of 227 cases. Arch Ophthalmol, 1974; 92:276-86. Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit. in a clinicopathologic study of a 26 patients with carcinoma metastatic to the anterior segment of the eye. Arc Ophthalmol, 1975; 93:472-582. Green WR. Pathology of cancer metastatic to the eye. In: spencer et al. Ophthalmic pathology; an atlas and textbook. 4th ed. vol. 3 the uveal tract. pp. 1736-1740. Philadelphia: Saunders, 1996. Shields JA, Shields CL. Metastatic tumors to the intraocularstructures. In: Shields JA, Shields CL. A text and atlas. Philadelphia: Saunders, 1992. Stephens RF, Shields JA. Diagnosis and management of cancer metastatic to the uvea: a study of 70 cases. Ophthalmology, 1979; 86:1336-49.


Luiz Fernando Teixeira

C a p í t u l o  36

Metástases Intraoculares Aspectos Clínicos e Diagnósticos

INTRODUÇÃO As células metastáticas ganham acesso às estruturas intraoculares por via hematogênica. A região ocular mais acometida por lesões metastáticas é a coroide, principalmente a região do polo posterior. Outros sítios de lesões metastáticas intraoculares menos comuns são íris, corpo ciliar, retina, nervo óptico e vítreo. Essa distribuição não homogênea nas diferentes estruturas intraoculares se deve em grande parte à importante vascularização da coroide posterior, que recebe irrigação de 10 a 20 artérias ciliares posteriores, ramos da artéria oftálmica. Outros fatores locais, além dos anatômicos, devem estar envolvidos no processo metastático, favorecendo o crescimento e o desenvolvimento das células metastáticas nessa região. Investigações futuras devem determinar esses fatores locais, aumentando nosso entendimento sobre a doença metastática ocular e sistêmica. O tumor metastático é a neoplasia maligna ocular mais frequente. Estudos demonstram que até 10% dos pacientes que morrem de câncer apresentam doença metastática ocular. Em muitos pacientes com doença sistêmica avançada, esse diagnóstico deixa de ser feito pela condição clínica desfavorável do paciente. A população mais acometida pela doença metastática ocular está na faixa etária entre 40 e 70 anos de idade. A doença é pouco frequente na população abaixo dos 20 anos. O aumento do número de casos de câncer (520 mil novos casos de câncer no Brasil em 2012, sendo 50 mil na mama e 27 mil no pulmão – Estimativa 2012 - Incidência de Câncer no Brasil INCA) pelo envelhecimento populacional e a maior sobrevida desses pacientes pelos avanços na terapêutica, levarão ao aumento da incidência de doentes com tumores metastáticos oculares no futuro próximo. O diagnóstico correto e rápido desses pacientes será responsável por diminuir a morbidade da doença e garantir melhor qualidade de vida. Caberá a nós oftalmologistas essa função.

317


318  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Este capítulo tem como objetivo principal discutir os principais sintomas, sinais, diagnósticos diferenciais e exames complementares das lesões tumorais metastáticas intraoculares.

METÁSTASE COROIDAL Sítio primário O sítio primário do câncer é conhecido em dois terços dos casos ao diagnóstico da doença metastática coroidal. Metade dos pacientes com sítio primário desconhecido continua sem identificação, mesmo após investigação sistêmica adequada. O tumor primário já está diagnosticado na maioria dos casos de carcinoma de mama, ao contrário dos tumores pulmonares e renais, em que a doença sistêmica é diagnosticada após a doença ocular em uma parcela considerável dos casos. Os sítios da doença primária variam de acordo com o sexo do paciente, sendo no sexo feminino os mais frequentes a mama (70-80%) e o pulmão (10-12%). No sexo masculino, o pulmão é o sítio mais frequente, correspondendo a 40-60% dos casos, sendo seguido pelo sítio desconhecido em até 25% dos pacientes. Outros tumores, como do trato gastrointestinal, próstata, pele, rins, tireoide, testículo, tumor carcinoide, são menos comuns. Os sarcomas muito raramente causam metástases para a coroide.

ASPECTOS CLÍNICOS Sintomas Perda de visão não dolorosa é a queixa mais comum. Alguns trabalhos demonstram perda visual em ate 98% dos casos de metástases coroidais. A perda visual ocorre principalmente por comprometimento direto da lesão na região macular e peripapilar ou pela presença de descolamento retiniano exsudativo associado. Mais raramente pode ser secundária a alterações mecânicas cristalinianas por compressão direta da massa. Descolamentos de retina importantes podem causar perda de campo visual. Pacientes se queixam de opacidades móveis no campo visual ou fotopsias ocasionalmente. Dor ocular pode ocorrer relacionada com glaucoma neovascular, inflamação, necrose tumoral ou por envolvimento escleral do tumor com invasão de nervos ciliares. Fotofobia raramente ocorre nesses pacientes. As metástases de coroide podem ser assintomáticas, principalmente quando são lesões pequenas e/ou distantes da região foveal. Estudos em pacientes com carcinoma de mama demonstraram até 11% de doentes com metástases coroidais assintomáticas. A avaliação de pacientes com fatores de risco para doença metastática uveal, através de programas de triagem, ajudaria no diagnóstico desses doentes sem sintomas.


319  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... São considerados fatores de risco para a doença metastática ocular metástases cerebrais ou pulmonares em pacientes com carcinoma de mama e a presença de mais de um sítio de doença metastática em pacientes com câncer pulmonar.

Sinais As lesões metastáticas coroidais geralmente se localizam posteriores ao equador, principalmente na região do polo posterior. Lesão amarelada ou branco-amarelada, formando um platô ou levemente cupuliforme e com descolamento de retina seroso associado, é o quadro clássico das metástases na coroide (Fig. 1). A margem tumoral pode ser oval ou irregular, com limites imprecisos. Em alguns casos, o tumor metastático pode ser multinodular. Tumor carcinoide, carcinoma renal e de tireoide se apresentam com massas de coloração alaranjada. Melanoma de pele metastático para a coroide tem uma coloração marrom ou enegrecida, o que dificulta muitas vezes a diferenciação com um melanoma primário da coroide (Fig. 2). O descolamento seroso de retina é bastante frequente, e grandes descolamentos de retina desproporcionais ao tamanho da lesão são comuns. Alterações do epitélio pigmentar da retina (EPR), como atrofia, mobilização e agrupamentos de pigmento, podem ser encontrados na superfície das lesões. Pigmentação marrom correspondente a macrófagos contendo lipofuscina produz, em alguns casos, uma aparência parecida com a pele de leopardo (Fig. 3).

Fig. 1 Retinografia mostrando lesão metastática de carcinoma de mama para a coroide. Lesão de coloração amarelada, multinodular, discretamente elevada, comprometendo a região macular. Observam-se margens irregulares.

A

B

Fig. 2 Retinografias mostrando lesões metastáticas pigmentadas bilaterais de coroide por melanoma de pele em paciente com doença metastática sistêmica disseminada. Cortesia do Dr. Gláucio Bressanim.


320  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3 Lesão metastática de coroide com alteração pigmentar na superfície típica, aparência de pele de leopardo. Cortesia do Dr. Gláucio Bressanim.

Ausência de vasos calibrosos é uma outra característica das lesões metastáticas coroidais. Lesões bilaterais e/ou multifocais são formas de apresentação da doença metastática. A bilateralidade está presente em até 40% dos casos, e múltiplas lesões acometendo o mesmo olho podem ser encontradas em 30% dos pacientes (Fig. 4). O olho direito e o olho esquerdo são acometidos na mesma frequência. O risco do desenvolvimento de uma lesão coroidal no olho contralateral é de 5% em 10 meses de seguimento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diferentes lesões tumorais, inflamatórias e degenerativas oculares fazem parte do diagnóstico diferencial das metástases de coroide. As principais lesões tumorais que fazem parte do diagnóstico diferencial das metástases são o melanoma amelanótico, o nevus amelanótico, o osteoma, o hemangioma e o linfoma. Doenças inflamatórias como a esclerite posterior, a síndrome da efusão uveal, entre outras, podem simular lesões metastáticas. A presença de inflamação no vítreo e outros sinais inflamatórios podem ajudar no diagnóstico dessas doenças. Raramente lesões disciformes são confundidas com lesões metastáticas. O melanoma amelanótico é a lesão mais importante dentro dos diagnósticos diferenciais das metástases. Caracteristicamente, é uma lesão unilateral, única e elevada. Frequentemente apresenta vasos internos visíveis que formam um padrão de dupla circulação na angiografia. Esses tumores podem romper a membrana de Bruch e ganhar um formato de cogumelo, padrão pouco comum nas lesões metastáticas.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA A avaliação dos pacientes com lesões suspeitas de metástase de coroide deve incluir uma história clínica completa, uma investigação sistêmica adequada e um exame ocular minucioso.


321  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4  Retinografia mostrando duas lesões coroidais metastáticas comprometendo o mesmo olho de uma paciente com carcinoma de mama.

O diagnóstico das metástases de coroide é clínico na maioria dos casos. As características oftalmoscópicas das lesões são de fundamental importância no diagnóstico. Os exames complemetares oculares auxiliam no diagnóstico e na documentação da doença metastática coroidal. A fotografia fundoscópica é importante para o registro das lesões e para o acompanhamento das mesmas. A recorrência e a não resposta ao tratamento podem ser melhor diagnosticadas com o uso de fotografias seriadas da lesão. Na angiografia fluoresceínica, as metástases de coroide causam bloqueio da circulação da coroide, são geralmente hipofluorescentes nas fases iniciais e se tornam hiperfluorescentes durante as fases tardias do exame (Fig. 5). As lesões metástaticas, diferentemente dos melanomas de coroide, não apresentam o padrão de dupla circulação. A angiografia está indicada também para melhor identificação dos limites das lesões metastáticas, que muitas vezes possuem áreas infiltrativas planas que são clinicamente difíceis de serem detectadas (Fig. 6). A ultrassonografia é um exame importante para o diagnóstico das metástases principalmente em situações em que o exame clínico está prejudicado, como no caso de opacidades de meio ou em casos de grandes descolamentos de retina. As metástases geralmente se apresentam como massa sub-retiniana irregular, pouco elevada, lobulada e com margens pouco definidas. Ausência de vascularização interna e presença de descolamento de retina associado também são frequentes achados. A refletividade interna das lesões é média a alta (Fig. 7).


322  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

A

B

C Fig. 5  Exame de angiografia fluoresceínica de lesão metastática coroidal mostra hipofluorescência inicial com pontos de hiperfluorescência durante o exame.

Fig. 6  Exame de angiografia fluoresceínica – fase tardia mostrando hiperfluorescência de lesões metastáticas coroidais.


323  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 7 Imagem de ultrassonografia mostra lesão de coroide difusa com refletividade interna média e alta e descolamento de retina associado.

O exame de ultrassonografia também é utilizado para a determinação das medidas das lesões. A tomografia computadorizada fornece pouca ajuda na avaliação das metástases de coroide. No exame de ressonância nuclear magnética (RNM), as lesões metastáticas de coroide apresentam características de sinal nas sequências T1(hipersinal em relação ao vítreo) e T2 (hipossinal em relação ao vítreo) semelhantes às de outras lesões intraoculares. Isto torna o exame de RNM pouco útil no diagnóstico das metástases. Alguns trabalhos sugerem menor realce das metástases após injeção de contraste em relação a outras lesões, como o melanoma, o hemangioma e o leiomioma de coroide. O papel mais importante da RNM é detectar infiltrações tumorais transesclerais e no nervo óptico, além de ser fundamental no estudo de metástases cerebrais associadas. A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame utilizado para o estudo das alterações retinianas causadas pelas lesões metastáticas da coroide. Podemos avaliar a presença de fluido sub e intrarretiniano, formações císticas retinianas e alterações do EPR (hiperplasia, descolamento e irregularidade). Esse exame é importante para a avaliação anatômica da mácula antes e depois do tratamento das lesões, ajudando na determinação do prognóstico visual do paciente. Em casos especiais, quando o sítio primário continua desconhecido mesmo após longa investigação sistêmica, a biópsia de aspiração com agulha fina pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico de certeza da lesão intraocular e da doença primária.


324  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... METÁSTASE IRIANA Depois da coroide, a íris é a região uveal mais acometida por lesões metastáticas. Até 9% das lesões para a úvea se localizam na íris.

Sintomas Embaçamento visual é um dos sintomas mais frequentes. Dor ocular, olho vermelho, fotofobia, presença de massa ocular visível e heterocromia são outras formas de apresentação da doença metastática iriana.

Sinais Geralmente são lesões nodulares irregulares no estroma iriano, de coloração amarela, branca ou rósea, dependendo da vascularização interna da lesão (Fig. 8). Em alguns casos, as metástases se desenvolvem na íris periférica e envolvem o trabeculado difusamente, sem formar uma lesão sólida. Podem ser únicas ou múltiplas e comprometer os dois olhos. As lesões tendem a ser friáveis e, por isso, semeiam células tumorais na câmara anterior, provocando um quadro semelhante a uma inflamação ocular. Hiperemia conjuntival e/ou episcleral, glaucoma neovascular ou por invasão tumoral direta, corectopia, pseudo-hipópio e hifema são outros achados no exame do paciente com metástase para a íris.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial dos tumores metastáticos para a íris compreende principalmente o melanoma amelanótico, o leiomioma, a infiltração leucêmica, o linfoma, a irite granulomatosa, o xantogranuloma juvenil e a endoftalmite.

Fig. 8 Fotografia de segmento anterior mostrando lesão metastática iriana difusa em paciente com carcinoma de pulmão.


325  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Avaliação diagnóstica A biópsia de aspiração com agulha fina através do limbo pode ser utilizada nos casos de dúvida diagnóstica.

METÁSTASE PARA O CORPO CILIAR O corpo ciliar é a região uveal com a menor frequência de metástases, apenas 2% dos casos.

Sintomas Embaçamento visual por comprometimento do eixo visual, por compressão do cristalino ou por acometimento secundário da câmara anterior pode ocorrer. Dor ocular, olho vermelho e fotofobia são sintomas que podem acompanhar quadros mais avançados de metástase para o corpo ciliar. Geralmente, esses casos estão associados a glaucoma neovascular.

Sinais Geralmente são lesões únicas comprometendo o quadrante inferior com formato cupuliforme. São lesões mais difíceis de serem detectadas. Sinais indiretos, como hiperemia conjuntival e/ou episcleral, dilatação de vasos episclerais, neovascularização iriana, catarata setorial, hifema, pseudo-hipópio, iridociclite, abaulamento iriano, ajudam o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com outros tumores que comprometem o corpo ciliar, como o melanoma, o leiomioma, o meduloepitelioma, o melanocitoma, entre outros.

Avaliação diagnóstica A ultrassonografia biomicroscópica pode ser utilizada para a avaliação do corpo ciliar em pacientes com suspeita de lesão metastática nessa localização. A biópsia de aspiração com agulha fina transescleral ou a biópsia incisional, através de uma janela na esclera, podem ajudar no diagnóstico das lesões de corpo ciliar.

METÁSTASE RETINIANA As lesões metastáticas limitadas ao tecido retiniano são extremamente raras, com apenas poucos casos relatados na literatura. Os tumores primários mais comuns relacionados com a metástase retiniana são o melanoma cutâneo e os carcinomas de mama e pulmão.


326  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sintomas A forma de apresentação mais comum é a baixa de visão ou embaçamento visual. Outras formas de apresentação incluem as opacidades móveis no campo visual e a diplopia. Pacientes com doença assintomática também foram descritos. Dor ocular por glaucoma neovascular pode ocorrer em casos mais avançados.

Sinais As metástases retinianas formam infiltrados perivasculares que podem coalescer, formando massas retinianas. Os infiltrados podem ultrapassar a membrana limitante interna alcançando o vítreo, onde formam depósitos e semeaduras. Os carcinomas metastáticos geralmente formam lesões de coloração branca ou brancoamareladas. O melanoma cutâneo pode causar lesões de diferentes aspectos, de acordo com o nível de comprometimento na retina. Geralmente causam lesões múltiplas redondas de coloração marrom acompanhadas de opacidades vítreas formando esférulas da mesma coloração. Hemorragias e exsudatos retinianos na área da lesão e ao redor da mesma são comuns, refletindo as alterações vasculares oclusivas causadas pelas células tumorais metastáticas.

Diagnóstico diferencial As retinites infecciosas (cândida, toxoplasmose, citomegalovírus, herpes, sífilis) e as doenças vasculares oclusivas são os principais diagnósticos diferenciais das metátases retinianas.

Avaliação diagnóstica O exame sistêmico do paciente é importante para a investigação do sítio primário. O exame de ultrassonografia mostra espessamento da retina com refletividade interna média a alta. A angiografia fluoresceínica nem sempre é um exame diagnóstico. As lesões podem apresentar vascularização acentuada, aspecto importante na diferenciação com as doenças não neoplásicas. Hiperfluorescência progressiva nas fases tardias é bastante característica. Biópsia vítrea ou da lesão retiniana por aspiração com agulha fina, para estudo citológico, deve ser usada em casos difíceis.

METÁSTASE VÍTREA A infiltração do vítreo por células tumorais metastáticas pode ocorrer como forma isolada da doença metastática intraocular ou concomitante com a infiltração de outras partes do olho, como a retina, a coroide ou o nervo óptico. Melanoma cutâneo, carcinoma de mama e de pulmão são as neoplasias primárias envolvidas com a metástase vítrea.


327  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Sintomas Os pacientes com doença metastática para o vítreo queixam-se de opacidades móveis no campo de visão ou de embaçamento visual não doloroso.

Sinais Os olhos com infiltração de células metastáticas no vítreo geralmente são olhos calmos sem sinais inflamatórios. A infiltração dessas células no vítreo é descrita de diferentes formas, variando desde células vítreas, esférulas vítreas, até opacidades e condensações grosseiras branco-amareladas. Lesões metastáticas de melanoma cutâneo formam infiltrados de coloração marrom-dourada.

Diagnóstico diferencial Doenças inflamatórias e infecciosas diversas fazem parte do diagnóstico diferencial. A infiltração vítrea por células metastáticas geralmente difere das doenças não neoplásicas por apresentarem infiltrados vítreos mais grosseiros.

Avaliação diagnóstica Exames não invasivos, como a ultrassonografia ou a angiografia, não ajudam no diagnóstico das metástases vítreas. A vitrectomia diagnóstica é o procedimento indicado nesses casos.

METÁSTASE PARA O DISCO ÓPTICO As metástases para o disco óptico são pouco frequentes, representando apenas 5% de todas as metástases intraoculares. Essas lesões podem ocorrer por comprometimento direto do disco por células metastáticas ou por invasão contígua de células neoplásicas de uma lesão metastática coroidal peripapilar. Na maioria dos casos, o comprometimento é unilateral (97%). Os carcinomas de mama e de pulmão são os tumores primários mais frequentes relacionados às metástases para o disco óptico. Outras neoplasias, como carcinoma renal, próstata e trato gastrointestinal, também podem estar envolvidas. Melanoma cutâneo raramente acomete o disco.

Sintomas Baixa de visão não dolorosa é a forma mais comum de apresentação. Pacientes sem queixas podem ser diagnosticados no exame ocular.

Sinais Defeito pupilar aferente pode ser encontrado durante o exame clínico desses pacientes.


328  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Disco edemaciado difusamente é o achado mais comum. Apresentações nodulares ou acometimentos setoriais do disco são menos comuns. As infiltrações tumorais podem ter coloração branca, amarela ou rósea. Hemorragias superficiais na camada de fibras nervosas no disco ou ao redor do mesmo podem acompanhar o edema em alguns casos. Algum grau de estase venosa também pode ser observado. Lesão de coroide justapapilar pode estar presente.

Diagnóstico diferencial Papilites, papiledema e pseudopapiledemas são os diagnósticos diferenciais que podem ser feitos.

Avaliação diagnóstica A maioria dos casos de metástase para o disco óptico ocorrem por infiltração secundária de células neoplásicas de uma lesão coroidal adjacente. Isto facilita muito o diagnóstico clínico. Casos isolados de comprometimento do disco devem ser avaliados com maior atenção em relação aos dados da história clínica e avaliação sistêmica do paciente. O uso da biópsia de aspiração com agulha fina ajuda o diagnóstico. O exame de ultrassonografia geralmente revela uma elevação discreta do disco, com refletividade interna alta. A angiografia fluoresceínica mostra hipofluorescência nas fases iniciais do exame e hiperfluorescência progressiva na fase venosa tardia, com impregnação moderada da lesão no final do exame. A RNM está indicada na avaliação do comprometimento do nervo óptico e/ou do sistema nervoso central.

BIBLIOGRAFIA D Abbadie I. Choroidal metastases: clinical features and treatments in 123 patients. Cancer, 2003; 98: 1232-8. Damato B. Ocular Tumors. Diagnosis and Treatment 1st ed. Boston: Butterworth Heinemann, 2000. De Potter P. MRI of the Eye and Orbit. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, 1995. Glasser J. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999 Kreusel K. Choroidal metastasis in disseminated lung cancer: frequency and risk factors. Am J Ophthalmol, 2002; 134: 445-7. Leys A. Metastatic carcinoma to the retina: clinicopathologic findings in two cases. Arch Ophthalmol, 1990; 108: 1448-52.


329  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... McLean I. Atlas of Tumor Pathology – Tumors of the Eye and Ocular Adnexa. 3rd ed. AFIP, 1993. Peyman G. Vitreoretinal Surgical Techniques. 1st ed. Taylor and Francis, 2001. Ryan S. Retina. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2006. Shields C. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology, 1997; 104: 1265-76. Shields J. Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Shields J. Intraocular Tumors A Text and Atlas. 1st ed. Philadelphia: Saunders, 1992. Shields J. Metastatic neoplasms in the optic disc: the 1999 Bjerrum Lecture: part 2. Arch Ophthalmol, 2000; 118:217-24. Shields J. Metastatic Tumors to the Iris in 40 Patients. Am J Ophthalmol, 1995; 119:422-30. Singh A. Clinical Ophthalmic Oncology. 1st ed. Philadelphia: Elsevier, 2007. iegel, T. Frequency of asymptomatic choroidal metastasis in patients with disseminated breast cancer: results of a prospective screening program. Br. J. Ophthalmol, 1998; 82: 159-61.


Simone Ribeiro Almeida

C a p í t u l o  37

Metástases Intraoculares – Tratamento

A decisão de tratar uma metástase ocular deve ser tomada por equipe multidisciplinar envolvendo o oftalmologista, o oncologista clínico e o radioterapeuta. É importante para o planejamento terapêutico determinar a expectativa de vida do paciente e o estadiamento do tumor, dando atenção especial à presença de metástases para o sistema nervoso central (SNC) e ossos. Para tanto, exames de imagem, análise bioquímica e biópsia óssea podem ser necessários. Quanto ao estadiamento, a metástase ocular pode ser classificada em: focal (foco único na úvea), local (compromete apenas a úvea) ou disseminada (presente em outros órgãos, além na úvea) (Figs. 1 a 3). Essa classificação auxilia na escolha da modalidade terapêutica que será empregada para cada paciente (Fig. 4). Entre as modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento das metástases oculares estão: a termoterapia transpupilar, a radioterapia (teleterapia e braquiterapia), a quimioterapia, a hormonioterapia, os fármacos antiangiogênicos e o tratamento cirúrgico.

TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR (TTT) A TTT consiste na aplicação de laser de diodo por tempo prolongado (1 min por spot), levando a uma coagulação do tecido tumoral, e está indicada em tumores metastáticos focais. Os principais efeitos adversos são o descolamento de retina seroso, roturas, tração e hemorragias retinianas. A termoterapia transpupilar ainda é pouco utilizada no tratamento de tumores metastáticos intraoculares, mas os resultados iniciais são promissores. Sua desvantagem está na difícil determinação dos limites de algumas lesões, possibilitando o não tratamento das áreas clinicamente indetectáveis e, assim, mantendo células tumorais viáveis, ocasionando recidiva do tumor.

330


331  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Metástase focal: lesão uveal única amelanótica e cupuliforme em paciente com carcinoma de pulmão.

Fig. 2  Metástase local: lesão iriana em paciente com carcinoma de pulmão.

Fig. 3  Metástase disseminada: múltiplas lesões coroidianas em paciente com carcinoma de mama disseminado.


332  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4  Escolha da modalidade terapêutica considerando a classificação do tumor metastático intraocular.

RADIOTERAPIA Essa modalidade terapêutica consiste na emissão de radiação ionizante que carboniza o tecido tumoral, e há várias maneiras de aplicação. Na teleterapia, a radiação é emitida por fonte distante do sítio tumoral (radioterapia de feixe externo, bomba de prótons) e, na braquiterapia, por fonte situada intralesional ou perilesional. No caso dos tumores oculares, perilesional. A teleterapia está indicada nos tumores metastáticos focais, locais e disseminados, e a braquiterapia, apenas para tumores focais com comprometimento monocular. Sua eficácia já foi comprovada em estudos prévios. A radioterapia de feixe externo é a modalidade de radiação ionizante mais utilizada no Brasil para tratamento dos tumores metastáticos intraoculares, e a dose prescrita varia de 35 a 45 Gy, fracionada em 20 sessões. Os pacientes submetidos a esse tratamento podem desenvolver conjuntivite e eritema cutâneo no sítio irradiado e retinopatia/neuropatia da radiação. Complicações tardias como catarata são pouco observadas em razão da pequena expectativa de vida desses pacientes. Apesar de eficaz no tratamento dos tumores metastáticos intraoculares, a radioterapia por bomba de prótons é pouco utilizada no Brasil. Isto ocorre por não haver estudos que mostrem que essa modalidade é superior à radioterapia de feixe externo e por seu custo elevado. A vantagem da braquiterapia é a baixa dose radioativa recebida nos tecidos adjacentes ao olho e período de tratamento mais curto. Os isótopos radioativos mais utilizados no Brasil são o rutênio106 (Ru106) e o iodo125 (I125). A dose prescrita no ápice é de 45 Gy.

QUIMIOTERAPIA A escolha do fármaco a ser administrado sistemicamente depende do tumor primário e de seu estadiamento. Sua principal indicação é no tratamento dos tumores metastáticos disseminados.


333  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... O tratamento quimioterápico isolado para tumores metastáticos intraoculares focais e locais ainda apresenta controvérsia quanto a sua eficácia, contudo há evidências de que lesões oriundas do carcinoma da mama podem regredir totalmente. O uso da quimioterapia para tratamento dos tumores metastáticos intraoculares locais ou disseminados deve ser considerado individualmente, observando os aspectos da doença ocular e sistêmica. É fundamental que essa decisão seja tomada juntamente com o oncologista e radioterapeuta.

HORMONIOTERAPIA E fármacos ANTIANGIOGÊNICoS O uso desses fármacos fica sob a responsabilidade do oncologista clínico, e o tipo utilizado depende do tumor primário. É um tratamento complementar e, no caso dos fármacos antiangiogênicos, busca-se reduzir a vascularização no sítio tumoral.

TRATAMENTO CIRÚRGICO A enucleação consiste na remoção do bulbo ocular. Está indicada nos casos de pacientes portadores de olhos dolorosos devido ao glaucoma secundário. Para os outros pacientes, deve-se tentar o tratamento conservador pensando em sua pequena expectativa de vida e no grande impacto psicológico que a cirurgia mutilante pode causar. Pacientes submetidos à enucleação devem receber suporte clínico e psicológico, visando menor desconforto físico e emocional.

PROGNÓSTICO O tratamento do tumor ocular metastático é eficaz com as terapêuticas descritas, por meio das quais consegue-se preservar a visão em muitos casos. Contudo, a expectativa de vida desses pacientes é pequena e a presença de metástase ocular pode ser considerada como um fator de mau prognóstico de vida.

BIBLIOGRAFIA Amer R, Pe’er J, Chower I, Anteby I. Treatment options in the management of choroidal metastases. Ophthalmologica, 2004; 218:372-7. d’Abbadie I, Arriagada R, Spielmann M, Le MG. Choroid metastases: clinical features and treatments in 123 patients. Cancer, 2003; 98:1232-8. Demirci H, Shields CL, Chao AN, Shields JA. Uveal metastasis from breast cancer in 264 patients. Am J Ophthalmol, 2003; 136:264-71. Kanthan GL, Jayamohan J, Yip D, Conway RM. Management of metastatic carcinoma of the uveal tract: an evidence-based analysis. Clin Experim ophthal, 2007; 35: 553-65.


334  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Kiratli H, Bilgic S. Thermotherapy in the management of choroidal metastases. Eur J Ophthalmol, 2004; 14:423-29. Singh AD, Damato BE, Pe’er J et al. Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia: Elsevier. 1st ed, 2007, 54:323-27. Tsina EK, Lane AM, Zacks DN et al. Treatment of metastatic tumors of the choroid with proton beam irradiation. Ophthalmology, 2005; 112(2):337-43. Wiegel T, Bottke D, Kreusei Km et al. External beam radiotherapy of choroidal metastases – final results of a prospective study of the german cancer society (ARO 95 – 2008). Radiother Oncol, 2002; 64:13-8.


Renato Luiz Gonzaga • José Vital Filho • Fernando Cesar ABib

C a p í t u l o  38

Tumores da Conjuntiva – Clínica e Diagnóstico

TUMORES da conjuntiva (CONJUNTIVAIS) A conjuntiva ocular é o revestimento externo da superfície ocular e apresenta diversos tipos celulares que podem originar tumores benignos ou malignos ou pré-malignos. A característica da lesão é variável em aspecto e coloração, podendo ser plano, infiltrante ou elevado, vegetante, pigmentado ou não pigmentado, conforme o envolvimento de células melanocíticas conjuntivais.

ASPECTOS CLíNICOS DOS TUMORES CONJUNTIVAIS O quadro clínico é variável, podendo ser assintomático, principalmente nas pequenas lesões, e promover olhos vermelhos, com formação de secreção mucoide, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, dor, sangramento; nos quadros graves onde invasão ocular ocorre, pode-se ter baixa acuidade visual e fotofobia. A velocidade de crescimento dos tumores conjuntivais é variável e, por vezes, nos casos de crescimento muito acelerado, devemos pensar em imunocomprometimento, como em soropositivos para vírus HIV. As lesões podem ter vascularização e pigmentação variáveis, e, por vezes, a pigmentação mais densa e uma vascularização mais intensa são associadas a malignidade, assim como neovasos ou vasos nutridores. A altura e o crescimento das lesões podem variar, sendo de planas a vegetantes ou espraiadas ou nodulares. A coloração dos tumores é variável e muitas vezes indicativa de etiologia; melanomas conjuntivais são pouco ou muito pigmentados, com pouca ou muita vascularização; os linfomas

335


336  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... são lesões planas, pouco sobrelevadas, com aspecto clássico de salmon patch; e os infiltrados leucêmicos e os sarcomas têm aspecto densamente avermelhado. Associado ao quadro clássico, tem-se que, na anamnese, pesquisar patologias que cursam com imunodepressão, p. ex., HIV e sarcoma de Kaposi, exposição à radiação ultravioleta, que por vezes vem tipificada na profissão desenvolvida pelo paciente. A idade de surgimento dos tumores é na quarta ou quinta década de vida, mas pode em certas patologias, surgir mais precocemente, p.ex., xeroderma pigmentoso.

CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES CONJUNTIVAIS Benignos ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Papiloma viral Cistos conjuntivais Granuloma (piogênico ou corpo estranho) Queratose actínica Nevus conjuntival Melanose adquirida primária Hemangioma capilar

Malignos ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Neoplasia intraepitelial Carcinoma espinocelular Melanoma conjuntival Linfoma Sarcoma de Kaposi Infiltrado leucêmico

Fig. 1 Granuloma piogênico.


337  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 2  Carcinoma espinocelular.

Fig. 3  Carcinoma espinocelular.

Fig. 4  Melanoma de conjuntiva.

Fig. 5 Linfoma de conjuntiva.


338  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... BIBLIOGrafia Char DH. Clinical Ocular Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. Damato BE, Peér J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2007. Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. American Academy of Ophthalmology, 2008-2009. Shields JA, Shields CL. Atlas of Conjuntival Tumors. Philadelphia: Lippincott, 1999. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. General Ophthalmology, 1997.


Sylvia Temer Cursino • José Wilson Cursino • Fernando Cesar Abib

C a p í t u l o  39

Tumores da Conjuntiva – Tratamento

O aspecto clínico, achados biomicroscópicos, tempo de evolução e aparecimento são extremamente importantes para o segmento e tratamento das lesões da conjuntiva. Por motivos didáticos e de origem celular, podemos dividir as lesões da conjuntiva em pigmentadas ou não pigmentadas; sendo assim, teremos:

Lesões não pigmentadas

Lesões pigmentadas

Papiloma

Melanose racial

Neoplasia intraepitelial

Melanose oculodérmica

Carcinoma espinocelular

Nevos

Sarcoma de Kaposi

Melanose primária adquirida

Coristoma

Melanoma maligno

Tumores linfoides

Uma anamnese bem feita, com idade do aparecimento, tempo de evolução, tamanho, cor da lesão, é extremamente importante para estabelecer o possível diagnóstico e conduta a ser seguida. Entre as lesões da conjuntiva, pigmentadas ou não, a excisão cirúrgica é considerada a conduta mais apropriada a ser tomada. O material cirúrgico deve sempre ser encaminhado para exame anatomopatológico. Nos últimos anos vem-se lançando mão de alguns quimioterápicos tópicos, como a mitomicina C, para o tratamento de alguns tumores, como as neoplasias intraepiteliais e carcinomas espinocelulares. Um diagnóstico de certeza deve ser estabelecido antes de se iniciar o tratamento; as citologias oncóticas exfoliativa ou de impressão são de suma importância nesses casos.

339


340  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... LESÕES NÃO PIGMENTADAS DA CONJUNTIVA Neoplasia intraepitelial e carcinoma espinocelular Cirurgia A exérese cirúrgica é a conduta mais apropriada a ser tomada no tratamento dos tumores da conjuntiva. A lesão deve ser excisada com uma margem de segurança de 2 a 3 mm. Caso não haja infiltração da córnea, a membrana de Bowman deve ser preservada, já que funciona como barreira natural à infiltração da neoplasia no estroma da córnea. O exame anatomopatológico de congelação pode ser utilizado durante o ato cirúrgico na tentativa de estabelecer as margens cirúrgicas horizontais livres. Essa técnica não é eficiente para observar as margens verticais (profundidade) da neoplasia. O material enviado para o exame de congelação é reexaminado pela técnica rotineira da anatomia patológica, e, caso seja observada a existência de margem comprometida, o paciente deve ser submetido a ampliação de 2 mm dessa margem cirúrgica. Tumores que apresentam invasão intraocular e/ou intraorbitária geralmente são tratados com a enucleação e, em casos extremos, até com a exeteração.

Radioterapia A radioterapia não é indicada como tratamento de primeira escolha nas neoplasias da conjuntiva, mas como um tratamento suplementar após cirurgia, ou quando a lesão é difusa e sua excisão seria muito extensa. Complicações em potencial nesse caso compreendem: conjuntivite, olho seco, catarata, ulceração de esclera, simbléfaro e rotura de córnea.

Crioterapia É usada em combinação com a excisão cirúrgica. Utiliza-se o óxido nitroso (nitrogênio líquido) a 2 mm da margem conjuntival cirúrgica, 1 mm para margem tecidual episcleral e limbar e 0,5 mm para córnea.

Quimioterapia Vários autores relataram sucesso no tratamento da neoplasia intraepitelial e carcinoma espinocelular com o uso tópico da mitomicina C diluída a 0,02%, em forma de colírio, administrada de 6/6 horas por 15 dias, com intervalo de 15 dias, em um máximo de 3 ciclos. A resposta terapêutica ao quimioterápico pode ser classificada, conforme o comportamento da neoplasia, em remissão total, parcial ou inexistente. Na remissão total ocorre regressão total da lesão. Na remissão parcial ocorre diminuição das dimensões da neoplasia. Na continuidade do tratamento, pode-se optar por mais um ou dois ciclos da medicação. A remissão parcial do tumor, também chamada de quimiorredução, é útil, pois torna mais fácil a ressecção da lesão, uma vez que suas dimensões tornaram-se menores. A quimiorredução pode livrar da neoplasia a área óptica da córnea, preservando-a do ato cirúrgico e, consequentemente, causando menor dano visual (Figs. 1A-C).


341  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A-C)  A. Carcinoma epidermoide de grandes dimensões envolvendo conjuntiva, limbo e córnea em olho com ectrópio. B. Aspecto da lesão após segundo ciclo de quimioterapia com colírio de mitomicina C a 0,02%; nota-se importante diminuição das dimensões da lesão com livramento da área óptica da córnea. C. Aspecto do bulbo ocular 1 ano após a cirurgia de ressecção da lesão residual.

A falta de remissão tumoral pode ocorrer. Nesses casos está indicada a ressecção da lesão. O uso da mitomicina C a 0,02% deve ser monitorado de perto pela sua potencial toxicidade, podendo causar desde ceratoconjuntivite, fechamento dos pontos lacrimais até síndrome de falência limbar. Esse tipo de neoplasia é considerado de baixa malignidade. Invasão intraocular e metástase são raras. Pode existir infiltração neoplásica através do canal dos vasos perfurantes e comprometimento do trabeculado, íris, corpo ciliar e coroide, podendo ocorrer uveíte, glaucoma, descolamento de retina e afinamento escleral. A recorrência tumoral geralmente é decorrente de margens cirúrgicas inadequadas, comprometidas ou escassas. A maioria das lesões tendem a recorrer nos primeiros 2 anos, e têm o mesmo grau e tipo histológico.

Papilomas Pedunculados e Sésseis Pedunculados: na maioria das vezes acometem crianças e jovens, causados pelo papilomavírus; as lesões pequenas podem desaparecer em 1 a 2 anos, e as maiores devem ser excisadas cirurgicamente. Sésseis: o tratamento é eminentemente cirúrgico (Figs. 2A e B).


342  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 2 (A e B)  A. Papiloma conjuntival. B. Após o tratamento com excisão cirúrgica associada à crioterapia.

Coristomas Dermoides e lipodermoides – podem permanecer por toda a vida sem causar nenhuma alteração local e trazer consequências; quando se opta pelo tratamento, este é cirúrgico. São muitas vezes extensos e aderidos a planos profundos ou à conjuntiva, o que torna sua completa excisão difícil.

Tumores linfoides Podem ser tanto benignos quanto malignos, e muitas vezes estão associados a lesões sistêmicas. Seu tratamento mais frequentemente é feito com a radioterapia.

Sarcoma de Kaposi Tumor vascular que teve alta frequência com a AIDS, e, com o advento do HAART, sua frequência caiu. Na maioria das vezes não é preciso ser removido cirurgicamente, pois tem involução espontânea.

LESÕES PIGMENTADAS DA CONJUNTIVA Melanose racial A observação é indicada, já que está ligada à raça e, por esse motivo, não tem potencial maligno.

Melanose oculodérmica Nevo de Ota, melanose congênita ocular: não há tratamento, pois é congênita e sem predisposição maligna.


343  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Nevo de conjuntiva A maioria dos nevos não apresentam transformação maligna, e a excisão cirúrgica é indicada apenas por razões estéticas ou quando há irritação frequente destes. Uma rara indicação cirúrgica é quando o nevo apresenta sinais de malignização na vida adulta: aumento de tamanho, mudança de cor e prurido.

Melanose primária adquirida O tratamento de escolha é cirúrgico. Em casos de lesão multicêntrica, deve-se acompanhar a evolução da lesão a cada 6 meses; em caso de crescimento, aumento da espessura e mudança de cor, deve-se retirar cirurgicamente a lesão, e o emprego de crioterapia também é indicado. É de extrema importância que a peça cirúrgica seja enviada a um patologista e o exame anatomopatológico seja feito, pois, observando-se a presença de atipia na porção mais profunda do epitélio conjuntival, isto mostra que a lesão estava iniciando seu processo de malignização e, se surgirem outras lesões, estas devem ser acompanhadas com maior frequência ou ser cirurgicamente retiradas.

Melanoma maligno Existe grande controvérsia no tratamento do melanoma da conjuntiva. Existem opiniões que vão desde o mais radical, como tendo como primeira escolha a exenteração, até braquiterapia, irradiação com feixes de prótons, exérese local da lesão, ou ainda combinação de exérese da lesão mais radioterapia. Nos últimos anos, vem-se dando preferência à biópsia excisional combinada a crioterapia, já que, por meio de estudos histológicos e observações clínicas, demostra-se que crioterapia com temperaturas abaixo de –20°C é efetiva. A excisão da lesão deve conter margens cirúrgicas de 3 a 4 mm de conjuntiva sã ao redor da neoplasia. É muito importante que a técnica usada para a retirada da lesão seja adequada; não deve haver contato com a lesão, devendo-se tocar apenas nos tecidos adjacentes ao tumor, e a peça cirúrgica deve ser removida em bloco. Isso impede a semeadura de células tumorais nos tecidos sadios adjacentes. Se houver suspeita ou infiltração da esclera e/ou córnea comprovada, deve-se fazer uma corneoesclerectomia lamelar parcial. A exenteração deve ser feita apenas em casos em que o tumor é muito extenso, irressecável, com extensas áreas de conjuntiva, pálpebras e órbita envolvidas. Nesses casos, não há comprovação de aumento de sobrevida do paciente.

Exame anatomopatológico É muito importante lembrar que toda vez que uma lesão tumoral for biopsiada, seja ela maligna ou benigna, deve-se enviar o material para exame anatomopatológico. Esse material deve ser colocado em um pedaço de papel, orientado em relação a sua posição, aguardar alguns minutos até que fique aderido ao papel, daí então deve ser fixado em formol a 10%. O volume de formol deve ser pelo menos 5 vezes maior que o das peças cirúrgicas, e o recipiente deve ter boca larga, pois, quando o material for retirado de dentro do recipiente, não deve sofrer nenhum dano.


344  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Lembre-se de orientar as margens da peça, pois assim o patologista poderá dar informações mais precisas e definitivas dessa lesão, ou seja, ele saberá orientar o cirurgião quanto à margem que está livre ou comprometida. O tratamento de qualquer lesão tumoral não acaba no ato cirúrgico; ele será sempre complementado pelo exame anatomopatológico. Um bom entendimento entre o cirurgião e o patologista é fundamental para o melhor resultado do tratamento.

BIBLIOGRAFIA Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Primary acquired melanosis of conjunctiva. Hum Patholo, 1985; 16:129-35. Frucht-Pery J, Pe’er J. Use of mitomycin C in the treatment of conjunctival primary acquired melanosis with atypia. Arch Ophthalmol, 1996; 114:1216-64. Jakobiec Fa, Folberg R, Iwamoto T. Clinicpathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology, 1989; 96:147-66. Poothullil AM, Colby KA. Topical Medical Therapies for Ocular Surface Tumors. Seminars in Ophthalmology, 2006; 21 (3):161-9. Reese AB. Precancerous and cancerous melanosis. Am J Ophthalmol, 1966; 61:1272-7. Reese AB. Tumors of the eye, 3d ed. Hagerstown: Harper & Row, 1976:242-62. Tsai PS, Colby KA. Treatment of Conjunctival Lymphomas Seminars in Ophthalmology, 2005; 20(4):239-46. Zimmerman Le. The histogenesis of conjuntival melanoma: first Algernon B. Reese Lecture. In: Jakobiec FA (ed.). Ocular and anexal tumors. Birmingham: Aesculapius, 1978:600.


Roberto L. Marback

C a p í t u l o  40

Tumores Benignos das Pálpebras – Quadro Clínico

Papiloma escamoso: lesão pediculada, elevada, com superfície irregular e ondulada (Fig. 1). Pode ser induzido pelo papilomavírus humano (HPV) ou prolifera sem causa determinada. Eventualmente, a produção de queratina pelo epitélio que recobre tais tumores pode ser tão intensa que os mesmos apresentam o aspecto clínico de corno cutâneo. O papiloma escamoso é um dos tumores benignos mais frequentemente encontrados na pele palpebral. Hiperplasia pseudocarcinomatosa: apresenta-se elevada com superfície irregular, às vezes ulcerada com crostas, sendo muitas vezes clinicamente confundida com o carcinoma basocelular ou mesmo com o carcinoma epidermoide palpebral. A hiperplasia pseudocarcinomatosa está frequentemente associada às inflamações crônicas (leishmaniose tegumentar americana, blastomicose), iododerma, bromoderma, picadas de insetos, dermatite por radiação e linfoma cutâneo. Ceratoacantoma: clinicamente, a lesão tem aspecto cupuliforme, com área central ulcerada e margens elevadas. Sua natureza é considerada inflamatória e pode inclusive ocorrer em pacientes imunodeprimidos. No entanto, nenhum agente infeccioso específico foi, até hoje,

Fig. 1  Papiloma escamoso das pálpebras.

345


346  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... demonstrado em tais lesões, que evoluem em semanas ou poucos meses, frequentemente regredido espontaneamente. Ceratose seborreica (verruga senil, verruga seborreica): é uma das lesões cutâneas benignas mais frequentes na pálpebra de pessoas idosas. Mostram superfície de aspecto verrucoso e limites bem demarcados, variando de poucos milímetros até poucos centímetros. Eventualmente, a superfície pode exibir bastante pigmentação melânica (Fig. 2). Ceratose folicular invertida: manisfesta-se clinicamente como tumor nodular ou verrucoso ou, eventualmente, sob a forma de corno cutâneo. Sua denominação deriva da sua configuração histopatológica invertida, crescendo em direção à derme.

Fig. 2  Ceratose seborreica.

LESÕES PRÉ-CANCEROSAS Ceratose actínica: ocorre como lesão única pequena ou lesões múltiplas endurecidas, descamativas, com superfície áspera. Surge em áreas expostas à radiação solar de indivíduos idosos e constitui a lesão cutânea pré-cancerosa mais comum, podendo com frequência originar carcinoma epidermoide. Doença de Bowen: placas eritematosas, pigmentadas, crostosas e descamativas, que ocorrem em pessoas idosas de pele clara, sensível ao sol. Evoluem frequentemente para carcinoma epidermoide de pele. Cerca de 20% dos portadores de doença de Bowen apresentam câncer extracutâneo (tratos respiratório, gastrenterite, urinário, cavidade oral, mama, sistema endócrino ou sistema reticuloendotelial). Dermatose da radiação: é dose-dependente e, de modo geral, doses acima de 8.000 Cg causam efeitos graves e permanentes na pele. O intervalo entre a exposição à radiação e o desenvolvimento de câncer de pele pode ser longo, alcançando mais de duas décadas. As neoplasias malignas mais frequentemente associadas são o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermoide. Xeroderma pigmentoso: doença com herança autossômica recessiva, na qual ocorre grande sensibilidade à luz ultravioleta, causando distúrbio no reparo do DNA, danificado pela referida radiação. Costuma evoluir inicialmente com lesões eritematosas, descamativas e sardas pigmentadas. Tal pigmentação se acentua e se associa a telangiectasias. Finalmente, ocorre o aparecimento de carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, melanoma maligno ou sarcomas.


347  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... TUMORES MELANÓTICOS BENIGNOS Nevo: pode ocorrer na superfície cutânea da pálpebra ou na borda palpebral como lesão de pigmentação variada, plana ou ligeiramente elevada, papilomatosa, pedunculada ou cupuliforme. Sabe-se que fatores hormonais relacionados à gravidez ou puberdade podem induzir aumento da pigmentação ou crescimento de um nevo. Nevo azul e nevo azul celuloso: a coloração azul-acinzentada apresentada por tais lesões resulta da dispersão luminosa por partículas de melanina no interior dos melanócitos profundamente situados na derme. Vale a pena ressaltar que o nevo azul não evolui com degeneração maligna, enquanto o nevo azul celuloso pode dar origem a melanomas malignos. Nevo de Ota (melanocitose oculodérmica): é considerado variante de nevo azul da pele periorbitária associada a nevo azul da conjuntiva do mesmo lado e nevo uveal difuso também ipsilateral (Fig. 3). Pode resultar em melanoma maligno de pele, conjuntiva, úvea, órbita ou meninge. Sarda: mácula de coloração marrom, bem delimitada com origem em áreas cutâneas expostas à radiação solar. Lentigo: são manchas pigmentadas, clinicamente muito semelhantes às sardas, sendo maiores, ocorrendo em pessoas mais idosas e podendo ser encontradas em áreas cutâneas não expostas à radiação solar.

Fig. 3 Nevo de Ota.

TUMORES VASCULARES Hemangioma capilar: tumor vascular benigno muito frequente na pálpebra, afetando concomitantemente conjuntiva e órbita. Costuma estar presente ao nascimento, apresentar crescimento rápido durante os primeiros meses da vida (Fig. 4). Após tal fase, há tendência à regressão espontânea, podendo desaparecer totalmente após os 7 anos de idade. Deve ser diferenciado do nevus flammeus ou mancha em vinho do Porto, frequentemente associado à síndrome de Sturge-Weber. Esta última lesão apresenta coloração violácea diferente da coloração vermelha do hemangioma capilar e costuma aumentar com o passar do tempo. Hemangioma cavernoso: na pálpebra, é muito menos frequente que o hemangioma capilar e aparece geralmente após a primeira década da vida. Estudos radiológicos podem de-


348  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 4 Hemangioma capilar.

monstrar a formação de flebólitos, que são áreas de calcificação no interior de um trombo intravascular em organização. Linfangioma: costuma envolver conjuntamente pálpebra, conjuntiva e órbita. A massa tumoral benigna tende a crescer lentamente, não apresentando tendência à regressão espontânea, como ocorre no hemangioma capilar. Pode sangrar facilmente, causando hematoma palpebral. Tal hemorragia tende a formar cistos hemáticos (cistos em chocolate) com tendência à reabsorção espontânea. Glomangioma (glomus): são tumores vasculares hamartomatosos muito raros nas pálpebras, ocorrendo como nódulos avermelhados. O tecido vascular que compõe tais neoplasias benignas tem sido imuno-histoquimicamente identificado como músculo liso vascular.

TUMORES ANEXIAIS Hiperplasia de glândulas sebáceas: ocorre geralmente em idosos, sob a forma clínica de lesão pequena única ou de múltiplos nódulos de coloração amarelada. Pode resultar de dermatite crônica, especialmente complicando acne rosácea e rinofima. Angiofibroma: apresenta-se como lesões papilares pequenas, avermelhadas, frequentemente associadas à esclerose tuberosa ou doença de Bourneville. Apesar de frequentemente referidas como adenomas sebáceos, são verdadeiramente angiofibromas. Siringoma: tumor benigno comum na pálpebra, oriundo de glândula sudorípara, afetando sobretudo mulheres jovens. Usualmente são tumores múltiplos que exibem aspecto nodular e coloração amarelada, pequenos, medindo cerca de 1 a 2 mm. Adenoma pleomórfico (tumor misto da pele): acredita-se que tenha origem nas glândulas sudoríparas da pele. Apresenta-se clinicamente como massa intradérmica, variando de 0,5 a 3 cm de diâmetro. A lesão tem potencialidade de malignização, que costuma ocorrer quando o tumor recidiva após remoção cirúrgica incompleta. Acroespiroma écrino: lesão geralmente nodular, sólida e única. Pode, entretanto, exibir aspecto cístico ou clínico que simula o ceratoacantoma. A superfície do nódulo tumoral tem coloração róseo-azulada. É basicamente uma neoplasia benigna, apresentando potencial de malignização.


349  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Tricoepitelioma: manifesta-se solitariamente ou mais comumente como nódulos múltiplos, alcançando até 8 mm, distribuídos na face, inclusive nas pálpebras. Tricofoliculoma: ocorre geralmente como nódulo único, pouco elevado, com área de depressão central, que representa um folículo piloso dilatado, preenchido por queratina. A presença de pelos esbranquiçados emergindo da abertura central (sinal dos fios de algodão) constitui um forte indicativo para o diagnóstico clínico de tricofoliculoma (Fig. 5).

Fig. 5 Tricofoliculoma.

TUMORES XANTOMATOSOS Xantelasma: lesão xantomatosa única ou múltipla, com tendência à bilateralidade em pessoas de meia-idade ou idosos. Localizam-se superficialmente na pele, e os pacientes que as apresentam são geralmente normolipêmicos, se bem que xantomas cutâneos podem estar associados a hiperlipidemias primárias ou secundárias. Fibroistiocitoma: neoplasia benigna muito frequente na órbita. Raramente acomete a pálpebra, onde se manifesta clinicamente como massa profunda, bem móvel, recoberta por pele de aspecto normal. O fibroistiocitoma pode apresentar variantes localmente agressivas e até mesmo malignas e causadoras de metástases. Xantogranuloma juvenil: ocorre mais frequentemente em crianças até os 3 anos de idade. O nódulo é isolado ou múltiplo, de coloração alaranjada ou castanha. A lesão costuma regredir espontaneamente com o passar do tempo. Parece não ter relação com a histiocitose X (granuloma eosinofílico, doença de Hand-Schuller-Chistian, doença de Letterer-Siwe). No entanto, o granuloma eosinofílico de osso (histiocitose de células de Langerhans) pode manifestar-se através de lesão nodular palpebral com localização predominantemente superotemporal. Proteinose lipoide (síndrome de Urbach-Wiethe): doença rara, com herança autossômica recessiva. Pápulas e nódulos afetam a pele facial, lábios, mucosa oral, faringiana, bem como órgãos internos. Na pálpebra, pequenos nódulos localizam-se nas bordas palpebrais. São muitas vezes confluentes e circundam os cílios.


350  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... TUMORES CÍSTICOS Mília: por representar um cisto de retenção folicular resultante da obstrução do orifício do aparelho pilossebáceo, a lesão mostra clinicamente uma pequena depressão central correspondente ao orifício ocluído. A coloração é branco-acinzentada e geralmente são lesões múltiplas. Cistos de inclusão epidérmica: resulta muito frequentemente de trauma acidental ou cirúrgico. Apresenta aumento progressivo de lesão globular, endurecida, profundamente situada. Cisto dermoide: surge como resultado da sequestração da pele em áreas de fechamento da fissura embrionária, mais comumente no quadrante superotemporal. Desde que se localizam anteriormente ao septo orbitário, não são considerados como tumores orbitários. Podem estar firmemente aderidos ao periósteo, e, radiologicamente, é muitas vezes possível observar remodelamento ósseo adjacente aos mesmos. Cisto sebáceo: é mais frequente onde existem folículos pilosos grandes e numerosos, por isto acometem preferencialmente o supercílio e, mais raramente, a pálpebra (cisto de glândula de Meibomius). Cisto de Moll (hidrocistoma): ocorre por oclusão do ducto excretor da glândula de Moll. Daí localizarem-se esses cistos próximo à borda palpebral; geralmente medem de 1 a 3 mm, mas podem alcançar até 15 mm de diâmetro (Fig. 6). São translúcidos em função da natureza do seu conteúdo.

Fig. 6 Hidrocistoma (cisto de Moll).

TUMORES NEUROGÊNICOS Neurofibroma: pode ocorrer isoladamente na pálpebra, mas geralmente faz parte do quadro clínico da neurofibromatose (doença de von Recklinghausen). As lesões palpebrais variam desde a “mancha café-com-leite” palpebral até a presença de neurofibroma palpebral. Este se manifesta como um pequeno nódulo cutâneo isolado, semelhante aos encontrados em outras áreas de tegumento. Outras vezes, o tumor é maior, envolvendo extensa área palpebral com acentuada deformidade (neurofibroma plexiforme), no qual predominam o aumento de ner-


351  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... vos em volume e tortuosidade. Casos mais graves são denominados elefantíase neuromatosa palpebral, na qual a deformidade é grotesca e de difícil solução cirúrgica funcional e estética. Neurilemoma: raramente aparece na pálpebra, sendo um pouco mais frequente na órbita. Apesar de benigno, pode apresentar variante maligna.

BIBLIOGRAFIA Kanski JJ. Oftalmologia Clínica. Uma abordagem Sistemática. Rio de Janeiro: Rio Med Livros, 2000. Maciel VS, Marback EF, Sento Sé DC, Marback RL. Neurilemoma do nervo supra-orbitário. Rev Bras Oftal, 2001; 60:66-9. Marback EF, Cardoso C, Moitinho LMN, Marback RL. Estudo clínico-patológico do pilomatrixoma palpebral: experiência no Hospital Universitário. Prof. Edgard Santos. Arq Bras Oftal, 2007; 70:501-3. Marback EF, Maciel CF, Nossa LMB, Marback RL. Nevo Palpebral dividido Kissing nevus. Relato clínico-patológico e tratamento cirúrgico de três casos. Arq Bras Oftalmol, 2002; 65:261-3. Marback RL, Oliveira Filho OJ. Tricofoliculoma palpebral. Arq Bras Oftal, 1980; 43: 134-7. Marback RL, Santos PAB, Oliveira Filho OJ, Fernandes Filho PM. Proteinose lipóide palpebral (Doença de Urbach-Wiethe). Arq Bras Oftal, 1985; 48:156-9. Spencer WH. Ophthalmic Pathology. An atlas and text book. Philadelphia: Saunders, 1996.


Fernando Cesar Abib

C a p í t u l o  41

Tratamento dos Tumores Benignos das Pálpebras

O tratamento dos tumores palpebrais deve ser fundamentado no exame oftalmológico e na análise de documentação fotográficas das lesões. A popularização dos recursos digitais para fotografia e vídeo propiciou comparação de imagens seriadas na rotina do consultório. A excisão dos tumores benignos está indicada nas lesões cujo crescimento pode comprometer a função palpebral (distribuição da lágrima sobre superfície ocular). Quanto maiores, mais difícil a reconstrução com preservação da função palpebral. Indica-se também tratamento cirúrgico dos tumores benignos das pálpebras por finalidade estética ou por risco de transformação maligna. A biópsia é indicada nas lesões que apresentem potencial de malignização para a comprovação diagnóstica na suspeita de malignidade da lesão em questão. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de duas formas: 1. Biópsia incisional, quando parte da lesão é retirada, tendo como objetivo somente a comprovação do tipo histológico da lesão. 2. Biópsia excisional, quando toda a lesão é ressecada com uma margem aconselhada de 2 a 3 mm ao redor da lesão. A biópsia excisional permite que o patologista realize estudo das margens da lesão, se comprometida ou não, para planejamento terapêutico complementar. Deve ser, sempre que possível, o tratamento de escolha. Algumas considerações anatômicas devem ser feitas no planejamento da ressecção de uma lesão tumoral das pálpebras: 1. Lesão que necessita de secção transversal da pálpebra: no momento da reconstrução, atentar para perfeita aposição da margem palpebral para sutura. Considerar linha cinzenta como reparo.

352


353  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 2. No planejamento da incisão, sempre que possível, respeitar as linhas de tensão da pele da região periocular. 3. Pontos salientes na face interna da pálpebra, principalmente na superior, pela maior excursão sobre a superfície corneana nas piscadas, poderão causar importante ceratite e muita dor. Cuidar para que os pontos necessários fiquem incluídos entre as faces da diérese. Nos casos de ceratite com muita dor, pode-se associar uma gota de cetorolaco de trometamina a cada 8 ou 12 horas para alívio dos sintomas, como no pós-operatório precoce da cirurgia refrativa. Assim, ganha-se tempo até que o fio caia naturalmente ou possa ser retirado em tempo apropriado. 4. Lesão localizada na pele sobre os pontos ou canalículos lacrimais (quarto medial das pálpebras superior e inferior): planejar cuidadosamente a profundidade da incisão para não danificar essas estruturas anatômicas. 5. Na reconstrução após a ressecção de uma lesão na pele sobre os pontos ou canalículos lacrimais, cuidar com a profundidade na qual se passa o fio agulhado para não incluir essas estruturas anatômicas, total ou parcialmente, no ponto. 6. Para lesão que precise de incisão na pele do canto interno do olho, atentar para a profundidade da diérese para preservar a integridade da artéria e veia angular. 7. Conhecer a posição dos forames supraorbital e infraorbital, bem como os vasos e nervos que por eles transitam. Preservar ao máximo possível a integridade do nervo supraorbital, ramo do nervo oftálmico, sensitivo para a pele dessa região. Preservar ao máximo possível a integridade do nervo infraorbital, ramo do nervo maxilar, sensitivo para a pele dessa região. As lesões benignas das pálpebras podem ser divididas em epidérmicas não pigmentadas e pigmentadas.

LESÕES NÃO PIGMENTADAS Papiloma escamocelular: tratamento é cirúrgico, por meio de simples excisão cirúrgica. Ceratose seborreica: tratamento cirúrgico envolve a excisão cirúrgica por meio de shaving na superfície da pele. A excisão profunda é desnecessária. Ceratose folicular invertida: tratamento é cirúrgico, por meio de simples excisão cirúrgica. Ceratoacantoma: a biópsia excisional é indicada para o tratamento. O ceratoacantoma atualmente é considerado uma variante do carcinoma escamocelular. Quando as lesões são múltiplas ou difusas, existe necessidade de biópsia incisional; quando o diagnóstico é confirmado pelo exame de patologia, a ressecção completa da lesão está indicada. Hiperplasia reativa: recomenda-se completa excisão.

LESÕES PIGMENTADAS Sardas ou efélides: ficam mais evidentes com a exposição solar. No inverno, pela menor exposição ao sol, são menos evidentes. Devem ser acompanhadas clinicamente.


354  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Lentigo solar: seu tratamento pode ser realizado com quimioterapia tópica por meio de tretinoína 0,1% e hidroxianisole 2%, laserterapia ou crioterapia. Nevo melanocítico congênito: observação clínica, se possível com fotodocumentação. A excisão cirúrgica está indicada com a finalidade cosmética ou, nos casos de lesões maiores, pela possibilidade de transformação maligna. Nevo melanocítico adquirido: observação clínica, se possível com fotodocumentação. A excisão cirúrgica das lesões com dimensões significativas necessitará de reconstrução por meio de reposição tissular. As lesões pré-malignas das pálpebras podem ser divididas em não pigmentadas e pigmentadas.

LESÕES NÃO PIGMENTADAS PRÉ-MALIGNAS DA PÁLPEBRA Ceratose não específica: pode se apresentar sob a forma de corno cutâneo. Essas lesões podem estar associadas à ceratose seborreica, ceratose actnínica, carcinoma basocelular e até carcinoma escamocelular. Seu tratamento é a retirada cirúrgica. A profundidade da excisão deve incluir o tecido subcutâneo à lesão. Ceratose actínica: a observação deve ser frequente. As lesões mais suspeitas devem ser excisadas. Múltiplas lesões podem ser tratadas com crioterapia.

LESÕES PIGMENTADAS PRÉ-MALIGNAS DA PÁLPEBRA Nevo de Spitz: pode apresentar crescimento rápido, se possível com fotodocumentação. O tratamento cirúrgico está indicado principalmente pela necessidade de ter análise histopatológica.

BIBLIOGRAFIA Char, DH. Clinical Ocular Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. Damato BE, Pe’er J, Murphree AL, Perry JD. Clinical Ophtalmic Oncology. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007. Shields JA, Shields, CL. Atlas of Conjuntival Tumores. Philadelphia: Lippincott, 1999


José Byron Vicente Dias Fernandes

C a p í t u l o  42

Quadro Clínico dos Tumores Palpebrais Malignos

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) O carcinoma basocelular é de longe o tumor maligno mais frequente nas pálpebras, sendo responsável por aproximadamente 90% dos tumores palpebrais malignos. Esses tumores estão frequentemente localizados na margem da pálpebra inferior (50%-60%) e próximos ao canto medial (25%-30%). Menos comumente, podem ocorrer na pálpebra superior (15%) e canto lateral (5%). O histórico de exposição ao sol prolongada é o mais importante fator de risco para desenvolver carcinoma de célula basal; os fatores adicionais incluem sexo masculino, pele clara, olhos azuis, pessoas de meia-idade ou idosas com ascendência celta ou nórdica e a exposição à radiação e ao fumo. Pacientes com carcinoma de célula basal prévio têm uma alta probabilidade de desenvolver adicionalmente cânceres de pele. Tipicamente, esse tipo de tumor se espalha por extensão direta, lentamente invadindo estruturas que ofereçam menor resistência. O carcinoma basocelular está sendo visto cada vez mais em pacientes jovens, e deve-se ter em mente que os tumores que aparecem em indivíduos com menos de 35 anos são mais propensos a ter um comportamento mais agressivo, e a descoberta de lesões palpebrais malignas nesses pacientes ou naqueles com um histórico familiar positivo deve ser prontamente investigada pelas possibilidade de associações sistêmicas, tais como: síndrome de Gorlin-Goltz, xeroderma pigmentoso e síndrome de Bazex.

Apresentações clínicas A forma nodular é a mais comum aparência clínica do carcinoma de célula basal. Esta apresenta-se como um nódulo firme, elevado e perolado que pode estar associado com teleangiectasia e ulceração central. Histopatologicamente, tumores dessa forma demonstram ninhos de células basais que se originam da camada de células basais do epitélio e podem mostrar pali-

355


356  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Carcinoma basocelular nodular.

çadas periféricas. Quando os ninhos de células atípicas avançam para a superfície do epitélio, necrose central e ulceração podem ocorrer. Carcinoma basocelular superficial pode ser confundido com blefarite crônica e pode, silenciosamente, estender-se ao longo da margem palpebral; é frequentemente associado com a perda de cílios. Carcinoma basocelular esclerosante ou morfeiforme é a forma mais agressiva entre todas. Normalmente aparece como uma placa achatada e mal definida, e microscopicamente o tumor penetra difusamente na derme em forma de cordões celulares como tentáculos de um polvo. Carcinoma basocelular pigmentado: sua importância é que pode ser confundido com melanoma. Carcinoma basocelular cístico pode simular cistos benignos.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC) Compreendendo de 5 a 10% dos tumores perioculares, geralmente ocorre em pacientes idosos, após a sexta década de vida, afetando mais homens do que mulheres. Indivíduos de pele clara com história de exposição solar crônica e resultante danos à pele estão mais em risco. O carcinoma espinocelular muitas vezes ocorre em sítios de ceratoses actínicas sobre a margem palpebral inferior, mas pode envolver a pálpebra superior e o canto externo, e o faz mais

Fig. 2  Carcinoma espinocelular.


357  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... frequentemente que o CBC. Clinicamente, apresenta-se como uma placa ou um nódulo com bordas irregulares, branco-acinzentado e granular, e pode ulcerar-se, com descamação e fissuras na superfície. Ao contrário do CBC, o CEC tem uma maior tendência a metástases para os linfonodos regionais e locais distantes através da via hematogênica e linfática; a metástase cutânea é mais comumente encontrada em pacientes com lesões recorrentes ou maiores que 2 cm, tumores altamente invasivos ou aqueles com invasão perineural. A infiltração do CEC palpebral nos ramos do nervo trigêmeo, nervos motores extraoculares e nervo facial facilita a invasão da órbita, estruturas periorbitárias e cavidade intracraniana. Em geral, eles podem imitar outras condições de pele, e isto faz com que a biópsia seja fundamental para o diagnóstico.

ADENOCARCINOMA SEBÁCEO São responsáveis por 2 a 5% de todos os tumores epiteliais palpebrais malignos. Nos países asiáticos foi relatada uma incidência bem maior. Pelo fato de a pálpebra superior conter um número bem maior de glândulas meibomianas em relação à pálpebra inferior, a incidência é maior na pálpebra superior. A maioria dos pacientes afetados são idosos e mulheres. Histologicamente, a célula característica mostra citoplasma abundante e vacuolado ou espumoso devido ao acúmulo de lipídeos. É um tumor altamente maligno e potencialmente letal que surge das glândulas meibomianas da placa tarsal; das glândulas de Zeis associadas com os cílios; ou das glândulas sebáceas da carúncula, sobrancelhas ou pele facial. Clinicamente, podem simular calázio, blefarite crônica, carcinoma de célula basal ou célula escamosa, penfigoide cicatricial ocular, ceratoconjuntivite límbica superior ou pannus associado com conjuntivite de inclusão do adulto. Um nódulo que inicialmente simula um calázio porém mais tarde causa perda de cílios e destruição dos orifícios da glândula meibomiana é característico de carcinoma de glândula sebácea. O material sólido de um calázio que tenha sido excisado cirurgicamente mais de uma vez deve ser submetido a exame histopatológico. Esses tumores usualmente se metastatizam para nódulos linfáticos regionais, mas podem raramente se espalhar hematogenicamente ou pela extensão direta. A pouca diferenciação, origem multicêntrica, invasão pagetoide e tumores grandes são fatores de mau prognóstico.

MELANOMA MALIGNO Melanoma maligno é um tumor raro representando menos de 1% das neoplasias malignas palpebrais. A incidência de melanoma maligno tem aumentado constantemente nas últimas décadas. Fatores múltiplos, incluindo exposição à luz solar, predisposição genética e mutações ambientais, estão implicadas nesse aumento. Melanomas cutâneos podem se desenvolver de novo, de nevo melanocítico ou lentigo maligno preexistentes. Devem ser suspeitados em qualquer paciente com uma lesão pigmentada adquirida após as primeiras duas décadas de vida. Podem apresentar-se sob a forma de manchas ou nódulos; geralmente têm pigmentação variável, com tons escuros e claros na lesão; usualmente têm bordas irregulares e podem também ulcerar e sangrar.


358  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... SARCOMA DE KAPOSI É um tumor vascular raro que se apresenta como uma massa dermal crônica violácea para marrom; é de crescimento rápido, e pode ulcerar. É uma manifestação frequente da AIDS e pode regredir com tratamento antiviral adequado para o HIV.

CARCINOMA CELULAR DE MERKEL (MCC) É uma forma rara de câncer de origem neuroendócrina e afeta pacientes predominantemente idosos; tem uma incidência significativamente maior em pacientes do sexo feminino (80%) em comparação com pacientes do sexo masculino (20%). Geralmente se apresenta como um nódulo firme, indolor, violáceo. O diagnóstico diferencial deve ser feito com calázio, e o diagnóstico histopatológico diferencial deve ser feito com carcinomas de pequenas células. O acompanhamento próximo desses pacientes é aconselhável por causa da elevada taxa de recorrência local, disseminação linfática, e é frequentemente letal.

BIBLIOGRAFIA Al-Buloushi A, Filho JP, Cassie A, Arthurs B, Burnier MN Jr. Basal cell carcinoma of the eyelid in children: A report of three cases. Eye, 2005; 19:1313-4. Gunduz K, Esmaeli B. Diagnosis and management of malignant tumors of the eyelid,conjunctiva and orbit. Expert Rev Ophthalmol, 2008; 3: 63-75. Kale SM, Patil SB, Khare N, Math M, Jain A, Jaiswal S. Clinicopathological analysis of eyelid malignancies - A review of 85 cases. Indian J Plast Surg, 2012 Jan; 45(1):22-8. Petsuksiri J, Frank SJ, Garden AS, Ang KK, Morrison WH, Chao KS, Rosenthal DI, Schwartz DL, Ahamad A, Esmaeli B. Outcomes after radiotherapy for squamous cell carcinoma of the eyelid. Cancer, 2008 Jan 1; 112(1):111-8. Pfeiffer ML, Savar A, Esmaeli B. Sentinel Lymph Node Biopsy for Eyelid and Conjunctival Tumors: What Have We Learned in the Past Decade? Ophthal Plast Reconstr Surg, 2013; 29:57-62. Plowman PN. Eyelid tumours. Orbit, 2007 Sep; 26(3):207-13. Rawlings NG, Brownstein S, Jordan DR. Merkel cell carcinoma masquerading as a chalazion. Can J Ophthalmol, 2007 Jun; 42(3):469-70. Shields JA, Demirci H, Marr BP, Eagle RC Jr, Shields CL. Sebaceous carcinoma of the eyelids: personal experience with 60 cases. Ophthalmology, 2004 Dec; 111(12):2151-7.


Guilherme Herzog Neto

C a p í t u l o  43

Tratamento dos Tumores Palpebrais Malignos

A primeira conduta do oftalmologista ao se deparar com uma lesão maligna é confirmar se o tumor é de fato maligno através de biópsia. Esta não é imprescindível quando o diagnóstico clínico é evidente. A biópsia é importante porque o tratamento das neoplasias palpebrais é predominantemente cirúrgico, o que gera defeito palpebral maior ou menor que deverá ser reconstruído com técnicas complexas, e algumas vezes o resultado pode não ser perfeito do ponto de vista estético ou funcional. Outro motivo para fazer a biópsia é classificar o tipo de neoplasia e afastar outras lesões benignas ou pré-malignas que, por vezes, podem simular uma lesão de aspecto clinicamente maligno (Fig. 1). Os locais da biópsia incisional e da lesão devem ser fotografados e desenhados na ficha do paciente, pois podem se modificar após o procedimento, o que dificulta a remoção posterior. A quantidade de tecido retirado na biópsia deve conter tecido suficiente da lesão em questão; não pode estar danificado (p. ex., esmagado) e, se possível, deve atingir a margem entre a lesão e os tecidos saudáveis, a chamada área de transição (biópsia excisional). Se a suspeita

Fig. 1  Corno cutâneo. Esta é uma lesão de aspecto clínico definido que pode ser histologicamente benigna, pré-maligna ou maligna. Observe as demais lesões actínicas e senis presentes.

359


360  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... etiológica do tumor for de adenocarcinoma sebáceo, o espécime deve ser encaminhado para o patologista a fresco, com orientação quanto à possível etiologia do tumor, para que se possa usar colorações especiais para lipídeos. Nas suspeitas de adenocarcinoma sebáceo, devemos lembrar que essa neoplasia pode crescer de maneira horizontal sobre a conjuntiva e que a biópsia da conjuntiva com crioterapia a posteriori pode ser necessária. Uma biópsia dita excisional, ou seja, na qual o tumor é totalmente retirado no procedimento primário antes da identificação histológica do tumor, se justifica quando: 1. As características clínicas do tumor são inconfundíveis. 2. A lesão não envolve a margem palpebral e canalículos, nem o canto interno ou externo. Na biópsia excisional, as bordas superior, inferior, lateral e medial devem ser identificadas para permitir o acompanhamento posterior, caso a lesão não seja totalmente retirada. O ideal, portanto, é sempre fazer a excisão completa do tumor com monitoramento durante o ato da biópsia pelo método de congelação, ou pela técnica micrográfica de Mohs. Nesses casos, o patologista identifica qualquer resquício do tumor e a sua localização, conferindo um prognóstico muito melhor para o procedimento e ao paciente. As ressecções lamelares em que a margem palpebral é poupada devem ser realizadas de maneira que o maior comprimento do defeito tenha sua orientação no sentido vertical, de modo a diminuir o risco de retração da margem palpebral no pós-operatório. Para concluir, a cirurgia é o tratamento de eleição para a maioria das neoplasias malignas das pálpebras por proporcionar o melhor resultado estético-funcional e de controle da doença quando comparado com outros tipos de tratamento. Os tumores mais comuns, como carcinomas basocelulares, espinocelulares, adenocarcinomas sebáceos e melanomas, são tratados primordialmente por remoção cirúrgica total. Alguns tumores malignos mais raros, como linfomas e sarcoma de Kaposi, quando não são de fácil remoção, podem ser tratados com radioterapia ou quimioterapia. Nos melanomas profundos é importante pesquisar o linfonodo sentinela, através de biópsia, para evidenciar a possibilidade de metástase.

PRINCÍPIOS DA RECONSTRUÇÃO PALPEBRAL Uma vez que a neoplasia foi retirada por completo, haverá um defeito maior ou menor da pálpebra que deverá ser corrigido por um procedimento cirúrgico conhecido como reconstrução palpebral. Os defeitos palpebrais, ou seja, falhas de todas as estruturas da pálpebra e da margem palpebral são classificadas de acordo com a extensão desse defeito da pálpebra. Lesões que apresentam até um terço (30%) de comprimento da pálpebra no sentido horizontal são ditas como pequenas e, na maioria das vezes, podem ser reconstruídas por fechamento direto sem a necessidade de acréscimo de tecido (Fig. 2). O acréscimo de tecido para a reconstrução da pálpebra, superior ou inferior, se faz por meio de enxertos (tecidos sem vascularização) e retalhos (com vascularização própria) de tecidos vizinhos como a pálpebra adjacente, pele da glabela ou da face. Os enxertos podem ser de cartilagem ou tarso para a lamela posterior, e de pele palpebral ou retroauricular para substituir a lamela anterior. Os enxertos e retalhos são empregados para reconstruir defeitos palpebrais médios (de 30 a 60% do comprimento palpe-


361  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 2  Carcinoma basocelular nodular pigmentado comprometendo um terço da pálpebra inferior, podendo ser fechado diretamente, sem necessidade de enxertos nem retalhos.

bral) até defeitos maiores que variam de 60 a 100% de perda de tecido palpebral. Um retalho empregado para reconstruir a parte posterior da pálpebra pode ser associado a outro retalho (cutâneo) para reconstruir a lamela anterior da pálpebra. Assim, podemos empregar dois retalhos, ou então um retalho e um enxerto, para reconstruir o defeito palpebral. Os retalhos podem ser usados para substituir tanto a lamela posterior quanto a anterior. Dois enxertos simultâneos não podem ser usados devido à possibilidade de sofrimento e necrose do enxerto por falta de vascularização. Esses princípios valem tanto para a pálpebra superior quanto a inferior. Existem técnicas consagradas para a reconstrução dos defeitos maiores das pálpebras, como a de Hughes, Cutler-Beard, Tenzl, Mustardé, Glabelar, frontotemporal, mesofrontal, Tripier, V-Y, nasojugal e reconstrução topográfica de Soares e França, e assim por diante. Cada técnica é escolhida de acordo com o comprimento e altura do defeito palpebral, sendo a mais apropriada para o defeito (Figs. 3A-D). Às vezes podemos associar duas ou mais técnicas diferentes para um resultado melhor. A escolha da técnica varia de acordo com o defeito em si e a experiência do cirurgião quando, por exemplo, duas técnicas diferentes podem ser empregadas para corrigir o mesmo defeito. As lesões localizadas no canto medial e no canto lateral apresentam maior probabilidade de infiltração da órbita que as lesões localizadas no centro da pálpebra. A invasão orbitária da neoplasia palpebral ocorre por cirurgia inadequada, falta de tratamento, ou em casos de


362  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 3 (A-D)  Carcinoma basocelular nodular ulcerativo (A) comprometendo 100% da pálpebra inferior. (B) Ressecção de toda a neoplasia com controle intraoperatório. (C) Enxerto de cartilagem da orelha para repor a lamela posterior e retalho V-Y para repor a parte anterior da pálpebra. (D) Aspecto final com 2 meses de seguimento.

lesões que crescem de forma horizontal profunda, chamada de esclerodermiforme ou pagetoide. Nesse caso devemos avaliar a possibilidade de invasão da órbita por meio da tomografia computadorizada para poder planejar melhor o tratamento cirúrgico. A ressecção mais profunda com retirada óssea ou de estruturas contíguas, ou então a exenteração orbitária com retirada de todas as estruturas da órbita, pode ser a única solução para conseguir eliminar a neoplasia. A maioria das mortes por neoplasia palpebral se deve a tumores que começaram nos cantos palpebrais, ou então a lesões centrais que foram negligenciadas por tempo prolongado.


363  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 4 (A-E) Basocelular do canto externo – paciente com olho único invadindo a órbita, submetido a ressecção profunda e reconstrução com retalho frontotemporal dividido.

BIBLIOGRAFIA Mason EM, Cruz AAV, Soares EJC et al. Reconstrução Palpebral. In: Cirurgia Plástica Ocular de Soares EJC, Moura EM, e Gonçalves JOR. São Paulo: Roca, 1997; p. 221-42. Waltz K, Margo CE. Mohs micrographic surgery, Ophthalmic Clin North Am, 1991; 4:53-163. Wesley RE, Klippenstein KA, Gallo SA, Biesman BS. Reconstrução Palpebral em toda a Espessura. In: Cirurgia Plástica Oftalmológica princípios e Prática de William P. Chen. Rio de Janeiro: Revinter, 2005; p. 243-61.


Vanessa Bonjorno Perestrelo • José Vital Filho

C a p í t u l o  44

Enucleação do Bulbo Ocular

A enucleação, cirurgia para retirada do bulbo ocular da órbita por meio da secção dos músculos extrínsecos e do nervo óptico, é, provavelmente, a mais antiga cirurgia oftalmológica, conforme relatos de 2.600 a.C. Os chineses foram os primeiros a realizá-la, mas o primeiro relato escrito foi de Johannes Lange, em 1555. Mais tarde, em 1583, George Bartisch descreveu a técnica com pequenas alterações e, em 1646, Fabrici de Hilden acrescentaram algumas modificações. A técnica realizada atualmente foi descrita em 1841, quando o irlandês O- Ferrall e o francês Bonnet relataram simultaneamente o isolamento dos músculos extraoculares. O primeiro implante orbitário foi descrito por Philip Henry Mules em 1885, e consistia em uma esfera oca de vidro utilizada na evisceração. No ano seguinte, William Adams Frost utilizou o mesmo implante em uma enucleação e, mais tarde, a técnica foi modificada por Lang. Desde então, muitos materiais têm sido descritos na confecção dos implantes orbitários, incluindo vidro, ouro, alumínio, esponja, algodão, lã, prata, borracha, seda, osso, cartilagem, silicone, gordura e polimetilmetacrilato (PMMA). A integração do implante com o corpo humano, por meio da utilização de material biointegrável, tornou-se possível após o desenvolvimento da hidroxiapatita.

INDICAÇÕES de ENUCLEAÇÃO Indicações absolutas: a presença de tumor maligno intraocular (Fig. 1) que não pode ser tratado de maneira conservadora, e também nos casos de trauma com exposição de tecido uveal e consequente risco de oftalmia simpática. Indicações relativas: olho cego doloroso com ou sem reação inflamatória, no qual não se pode descartar a presença de tumor intraocular; trauma extenso com grande perda tecidual que impossibilita a reconstrução do bulbo ocular.

364


365  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Leucocoria em criança com retinoblastoma.

TÉCNICA CIRÚRGICA   1. Anestesia geral (pode ser realizada também através do bloqueio retrobulbar).  2. Blefarostato.   3. Peritomia límbica 360° com tesoura.   4. Abertura do espaço subtenoniano até o equador do bulbo ocular.   5. Exposição, identificação, isolamento dos quatro músculos retos e passagem do fio absorvível 6-0 na inserção dos mesmos e secção.   6. Desinserção dos dois músculos oblíquos.   7. Introdução da colher de enucleação no setor temporal, posicionando sua chanfradura no nervo óptico; traciona-se o olho para cima e, assim, posiciona-se a tesoura no setor medial após a colher para uma secção mais posterior possível do nervo óptico.   8. Hemostasia compressiva com gazes ou soro fisiológico gelado.   9. Introdução do implante orbitário. 10. Sutura dos quatro músculos retos no implante biointegrável ou na esclera que reveste o implante não biointegrável (Fig. 2).

Fig. 2  Músculos retos suturados ao implante revestido.


366  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... 11. Sutura da Tenon com pontos invertidos com fio 6-0 absorvível. 12. Sutura da conjuntiva com pontos simples com fio 6-0 absorvível (Fig. 3). 13. Blefarorrafia por 48 horas. 14. Curativo oclusivo e compressivo. No pós-operatório devem ser prescritos antibiótico e anti-inflamatório via oral durante 7 dias. O curativo oclusivo pode ser retirado em 24 horas e, logo após, já se iniciam as compressas geladas várias vezes ao dia; a blefarorrafia pode ser retirada após 48 horas e, assim, é prescrito colírio de antibiótico de 4/4 h por 2 semanas. A complicação cirúrgica mais frequente é a deiscência da conjuntiva e consequente exposição do implante, para diminuir o risco de deiscência: as suturas não podem apresentar tensão, o fechamento deve ser realizado por planos tenon e conjuntiva separados. Nos casos de deiscência no pós-operatório recente (dias), o tratamento consiste no uso de colírios lubrificantes e, caso não ocorra um fechamento espontâneo, o mais correto é a reintervenção cirúrgica com o debridamento da ferida e ressutura. Outras complicações, como a infecção e o surgimento de cistos conjuntivais, são menos frequentes.

IMPLANTE ORBITÁRIO O implante orbitário ideal deve ser capaz de corrigir a perda de volume orbitário, bem como manter a motilidade, que pode ser melhorada com a utilização da prótese. Além disso, ele deve ter pequeno risco de extrusão e migração, ser econômico, tecnicamente simples de implantar e aplicável para a evisceração, enucleação ou implante secundário (segundo tempo cirúrgico). A colocação do implante deve ser feita mesmo nos casos de tumores intraoculares ou endoftalmite, uma vez que estudos radiológicos permitem o acompanhamento de recidiva tumoral no pós-operatório e que a antibioticoterapia no pré-operatório, associada à extinção do foco infeccioso, assegura a retenção do implante. O implante orbitário pode ser biointegrável e não biointegrável, conforme interação com os tecidos. O implante biointegrável permite a integração com outros tecidos através de um sistema de poros, em sua superfície, que proporciona crescimento fibrovascular e melhor

Fig. 3 Aspecto final da cirurgia.

A


367  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... aderência ao tecido hospedeiro, reduzindo os riscos de migração e extrusão. Essa integração não acontece com o implante não biointegrável. O implante biointegrável permite a sutura direta dos músculos extraoculares na sua superfície, enquanto o não biointegrável tem que ser revestido por outro material, como esclera preservada de banco de olhos ou dura-máter (Fig. 4). Exemplos de implantes biointegráveis (Fig. 5) são a hidroxiapatita e o polietileno poroso, enquanto o polimetilmetacrilato (PMMA) é um implante não biointegrável. Após a cicatrização dos tecidos, com o objetivo de melhorar a mobilidade da prótese e a estética do paciente, pode ser feita uma nova intervenção cirúrgica, a qual consiste na fixação de um pino no implante que será conectado à superfície posterior da prótese. Porém, com o passar dos anos, a colocação do pino está em desuso: 73% dos cirurgiões eram favoráveis à técnica em 1995 contra 8,1% em 2004. A escolha do tamanho correto do implante orbitário em cada caso é essencial para o resultado final. Os tamanhos mais utilizados são: 16, 18 e 20 mm. Quanto maior o implante, menor e mais leve será a prótese ocular. Na prática clínica, os implantes de 18 mm são os mais colocados nos adultos e, nas crianças, os de 16-18 mm, e vale ressaltar que a colocação do implante na criança possibilita o desenvolvimento da órbita e de toda a estrutura craniofacial.

B Fig. 4 Implante revestido com esclera do banco de olhos.

A Fig. 5  Modelos de implantes biointegráveis.

B


368  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Caso ocorram migração e descentralização do implante, pode ser realizada a troca do implante, ou até mesmo a colocação de um segundo implante. A migração costuma acontecer com mais frequência nos implantes menores. Uma opção para o implante é o enxerto dermogorduroso; a técnica foi descrita em 1978 por Smith e Petrelli, e consiste na confecção e retirada de um enxerto da região da crista ilíaca de pele e seu tecido adiposo adjacente e na sutura do mesmo na cavidade anoftálmica. É utilizado nos casos de retração tecidual e consequente diminuição dos fórnices conjuntivais, e também tem a função de preenchimento após a enucleação. Não sofre migração nem extrusão, mas pode ser reabsorvido e atrofiar.

PRÓTESE OCULAR A perda do bulbo do olho leva a danos físicos e psíquicos. O paciente se preocupa com o resultado final de sua aparência e questiona se o resultado estético da cirurgia pode afetar o convívio familiar e social. Desde a Segunda Guerra Mundial, o polimetilmetacrilato tem sido o material de preferência para a confecção da prótese ocular. E a elaboração de uma prótese é um trabalho artesanal no qual os protéticos observam o olho único do paciente para manter as características como coloração da íris, diâmetro corneano. Posicionada na cavidade oftálmica, não deve existir espaço entre a conjuntiva e a superfície posterior da prótese ocular. A prótese deve ser leve e não estar apoiada na pálpebra inferior. Após 30-40 dias da cirurgia, com a conjuntiva bem cicatrizada, é realizada a adaptação da lente ou prótese escleral. Essa prótese deve ser retirada a cada 7 dias para limpeza, que pode ser feita com creme dental branco ou xampu infantil neutro. A retirada a cada 7 a 10 dias diminui a produção de muco.

BIBLIOGRAFIA Albert DM. Ophthalmic Plastic Surgery. In: Albert DM, Edwards DD. The History of Ophthalomology. Boston: Blacwell, 1996; p. 235-53. Allen JH, Allen L. A buried muscle cone implant. Development of a tunneled hemispherical type. Arch Ophthalmol, 1950; 43(5):879-90. Amaro TAC, Yazigi L, Erwenne C. Aspectos psicológicos e qualidade de vida em pacientes com melanoma uveal durante o processo de tratamento por remoção do bulbo ocular. Arq Bras Oftalmol, 2006; (6):889-94. Botelho NLP, Volpini M, Moura EM. Aspectos psicológicos em usuários de prótese ocular. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66(5):637-46. Chin K, Margolin CB, Finger PT. Early ocular prosthesis insertion improves quality of life after enucleation. Optometry, 2006; 77(2):71-5. Custer NL. A basket type implant for use after enucleation. AMA Arch Ophthalmol, 1946;3 5(2):71-83.


369  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Custer PL, Kennedy RH, Woong J et al. Orbital Implants in Enucleation Surgery: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2003; 110:2054-61. Custer PL, Trinkaus KM. Volumetric determination of enucleation implant size. Am J Ophthalmol, 1999; 128(4):489-94. Dolhem R. De la prothèse oculaire et des ocularistes, quelques repères historiaques. J Fr Ophthalmol, 2002; 25(4):434-8. Hornblass A, Biesman BS, Eviatar JA. Current techniques of enucleation: a survey of 5.439 intraorbital implants and a review of the literature. Ophthal Plast Reconstru Surg, 1995; 11(2):77-86. Lucci LMD et al. Artificial eye amplitudes and characteristics in enucleated socket with porous polyethylene spherical and quad-motility implant. Arq Bras Oftalmol, São Paulo, 2007; 70(5):831-38. Matayoshi S et al. Manual de cirurgia plástica ocular. São Paulo: Roca, 2004; 7:277-86. Ortiz SM, García GM, Reborido FM, Díaz GM, Torres OH. Consideraciones generales sobre las técnicas de evisceración y enucleación del globo ocular/General considerations of the evisceration and enucleation techniques of the eyeball. Medisan, 2009; 13(4). Su GW, Yen MT. Current trends in managing the anopthalmic socket after primary enucleation and evisceration. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2004; 20(4): 274-80.


Célia Simões C. de Oliveira Sathler • Tatiana Rizkallah Nahas Ilana Maeda Yamakami • José Vital Filho

C a p í t u l o  45

Exenteração da Órbita

INTRODUÇÃO A exenteração da órbita é um procedimento cirúrgico através do qual ocorre a remoção de todo o tecido mole da órbita, devido à presença de tumores malignos, e tem como objetivo prevenir a disseminação desses tumores com potencial de extensão distante ao sítio ocular primário ou orbital. Trata-se de um procedimento cirúrgico bastante raro, realizado em centros especializados. Há 3 tipos de exenteração: total, subtotal e ampliada. ƒƒ Exenteração total: envolve a remoção do conteúdo orbital total, incluindo periórbita, pálpebras, e pode ou não incluir o periósteo. ƒƒ Exenteração subtotal: como numa exenteração total, porém preserva-se parte das pálpebras. ƒƒ Exenteração ampliada: além de remover as estruturas descritas numa exenteração total, envolve também a excisão das paredes ósseas orbitais e, às vezes, os seios paranasais.

INDICAÇÕES Carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas (Fig. 1), carcinoma das células sebáceas da pálpebra com envolvimento orbital. Tumores epiteliais malignos da glândula lacrimal, tumor de células mistas maligno, tumor misto benigno recorrente com transformação maligna, carcinoma adenocístico, carcinoma de células escamosas e o carcinoma mucoepidermoide frequentemente requerem a exenteração como uma medida para salvar a vida. Sarcomas e os linfossarcomas também precisam de exenteração.

370


371  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 1  Paciente com carcinoma de células escamosas de grau avançado, invadindo a órbita esquerda.

Melanoma conjuntival com invasão da órbita, o carcinoma de células escamosas da conjuntiva com extensão orbital ou envolvimento difuso e volumoso do fórnice, meningioma orbital invasivo, micoses orbitais agressivas, carcinoma dos seios da face com extensão orbital e tumor orbital metastático causando dor, exoftalmia grave ou aspecto desagradável. Outras possíveis modalidades de tratamento devem ser aventadas antes de submeter o paciente a esse procedimento cirúrgico desfigurante. Um diagnóstico anatomopatológico definitivo deve ser obtido. Outras indicações menos bem definidas incluem a fibrose orbital grave, o trauma orbital, deformidades como a neurofibromatose e os processos inflamatórios orbitários em estágio terminal com cegueira.

TÉCNICA CIRÚRGICA Qualquer que seja a técnica (exenteração total, subtotal ou ampliada), essa cirurgia deve ser realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral, associada a infiltração local de xilocaína a 2% com epinefrina na concentração de 1:100.000 ou superior, de acordo com a diluição de preferência do cirurgião. Deve-se evitar que a agulha de infiltração atinja qualquer área acometida por lesão tumoral, se for o caso.

Exenteração total A incisão cirúrgica contorna toda a órbita, desde o rebordo orbital superior, incluindo o rebordo lateral, passando pela borda inferior da órbita, sobre o ligamento cantal medial. É realizada com lâmina no 15, e o saco lacrimal e canalículos estão inclusos nessa área circunferencial. A partir da demarcação da pele, mantendo margens seguras caso o tumor esteja na pele, procede-se à dissecção por planos, até chegar ao cone orbital. A camada muscular e de tecidos moles é retirada com o auxílio da ponta de cautério monopolar no modo corte, e o sangramento é controlado no modo coagulação. Principalmente no canto medial, onde a vascularização é mais calibrosa, atenta-se para a hemostasia dos vasos angulares e etmoidais.


372  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Atingindo o periósteo, inicialmente pelo rebordo superior, ele é descolado com o auxílio de um descolador de periósteo até a glândula lacrimal, retirando-a de sua loja. Lateralmente, atenta-se para a hemostasia dos vasos zigomaticotemporais, continuando-se para a parte inferior da órbita. Inferiormente, retira-se o conteúdo desde a margem temporal, passando pelo músculo oblíquo inferior até chegar à crista lacrimal inferior, medialmente. Eventualmente, essa parte pode sangrar, caso haja envolvimento de uma artéria infraorbitária com trajeto anômalo mais superficial. Há pontos de maior resistência durante a dissecção subperiostal na região dos tendões cantais medial e lateral, tróclea e no assoalho da órbita junto à fissura infraorbital. Progressivamente, um “bloco” orbital vai sendo separado do arcabouço ósseo, a medida que a dissecção vai se aprofundando para o cone orbital. Com o auxílio de uma tesoura romba levemente curva, os tecidos vão sendo separados, cuidando-se para que não haja fraturas dos ossos orbitais, a fim de se evitar liquorreia. Posteriormente, sente-se o nervo óptico, o qual deve ser seccionado com o auxílio de uma colher de enucleação e uma tesoura Metzenbaum. As estruturas remanescentes incluem o coto do nervo óptico, cotos terminais dos nervos cranianos e a veia oftálmica na fissura orbital superior. Realiza-se, por alguns minutos, uma compressão com gazes na cavidade da órbita, logo após a remoção da peça cirúrgica. Procede-se à hemostasia e retirada de qualquer tecido patológico residual orbital. A granulação espontânea é uma opção frequente para reconstrução da cavidade exenterada. A órbita é preenchida com gazes em camadas embebidas em antibiótico ou vaselina, e é realizado curativo compressivo por 48 horas. Após esse período, realiza-se a troca do curativo 2 vezes ao dia. A ferida deve ser mantida limpa com soluções antissépticas (clorexidina ou iodopovidona), até que os tecidos da cavidade orbital se granulem. Após 4 a 6 semanas, os curativos podem ser reduzidos para uma vez ao dia. A epitelização ocorre lentamente e pode levar até 3 meses. Se não for possível deixar a ferida granular, um revestimento com enxerto parcial de pele pode ou não ser realizado no mesmo tempo cirúrgico. O enxerto deve possuir múltiplos orifícios permitindo a saída de líquidos durante o período de cicatrização.

Exenteração subtotal Compreende a exenteração da cavidade orbitária, poupando-se parte das pálpebras (a margem palpebral é retirada). Indicada nos casos que envolvem tecidos posteriores (tumores malignos intraoculares, tumores do seio da face, tumores que invadem as cavidades nasais ou malignidades orbitais primárias). Uma incisão cirúrgica perpendicular à pele e circular é realizada a 3 mm das margens palpebrais (superior e inferior) e dos cantos (medial e lateral), envolvendo pele e músculo orbicular. A seguir, disseca-se o retalho miocutâneo das pálpebras inferiores e superiores (porção das pálpebras a serem preservadas) até o rebordo orbital. A partir desse ponto, segue-se a técnica de exenteração total, previamente descrita. A cobertura da ferida é facilitada, pois a pele da pálpebra poupada é dobrada para dentro da órbita, recobrindo parcialmente suas paredes. O restante da cavidade desnuda recebe ca-


373  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... madas de gazes embebidas em antibiótico como o curativo da exenteração total. O tempo de epitelização é menor, quando comparado à exenteração total.

Exenteração ampliada Compreende uma exenteração total associada à excisão das paredes ósseas orbitais e, por vezes, dos seios paranasais. Quando o teto da órbita é acometido, recomenda-se o auxílio de um neurocirurgião, para evitar complicações como liquorreia e meningite. Quando os seios paranasais estão acometidos e precisam ser removidos, recomenda-se o auxílio de um otorrinolaringologista, para evitar a formação de fístulas.

RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE EXENTERADA Além da granulação espontânea, a cavidade orbitária pode ser recoberta com retalho muscular (músculo temporal ou frontal) e sobreposto um enxerto cutâneo (Fig. 2), retalho miocutâneo, enxerto dermoadiposo. Essas técnicas reconstrutivas melhoram o aspecto cosmético e facilitam a adaptação das próteses. No entanto, os tecidos usados para preencher a cavidade orbitária podem camuflar e esconder uma possível recidiva tumoral, retardando seu diagnóstico.

Fig. 2  Enxerto cutâneo para reconstrução da órbita exenterada esquerda.

REABILITAÇÃO A reintegração desses pacientes na sociedade, bem como um suporte psicológico fazem parte do tratamento e são fundamentais para o convívio da nova realidade. Após a completa cicatrização da cavidade orbitária, o paciente pode ser encaminhado a um serviço especializado na confecção e adaptação de próteses orbitopalpebrais. (Figs. 3 e 4) Apesar de a exenteração da órbita ser um dos procedimentos mais desfigurantes e mutilantes, pode ser a melhor opção em curar tumores malignos, processos infecciosos graves e melhorar a qualidade de vida desses pacientes.


374  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Fig. 3  Paciente no 4o mês pós-exenteração orbitária direita.

Fig. 4 Adaptação de prótese orbitopalpebral após exenteração orbitária direita.

BIBLIOGRaFIA Chen WP. Exenteração. In: Cirurgia Plástica Oftalmológica – Princípios e Prática, Rio de Janeiro: Revinter. 2005; 355-67. Langlois B, Jacomet PV, Putterman M, Morax S, Galatoire O. Évaluation des techniques de reconstruction après exentération orbitaire. À propos de 56 cas. Journal français d’ophtalmologie, 2012; 35: 667-77. Markiewicz MR, Bell RB. Traditional and Contemporary Surgical Approaches to the Orbit. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2012; 24: 573-607. Matayoshi S, Forno EA, Moura EM. Exenteração da Órbita. In: Manual de Cirurgia Plástica Ocular – Atualidades Oftalmologia USP, 1ª ed, São Paulo: Roca. 2004; 305-12.


375  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Simon GJB, Schwarcz RM, Douglas R, Fiaschetti D, McCann JD, Goldberg RA. Orbital exenteration: one size does not fit all. Am J Ophthalmol, 2005; 139: 11-17. Tyers AG, Collin JRO. Evisceração, enucleação e exenteração. In: Atlas colorido de cirurgia plástica oftalmológica, Rio de Janeiro: Dilivros, 2006; 233-5. Yi JYS, Dierks EJ, Over LM, Hauck MJ. Prosthetic reconstruction of the orbit/globe. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2012; (24): 697-712.


Fernando Cesar Abib • Luis Augusto Arana

C a p í t u l o  46

Complicações Oculares Secundárias à Radioterapia

Com o advento da radioterapia foram inúmeros os benefícios contabilizados no arsenal terapêutico da oncologia; entretanto, a irradiação de tumores oculares, orbitais, seios paranasais, face e sistema nervoso central também contabilizou danos tanto para o segmento anterior quanto para o posterior. A lesão ocular secundária à radioterapia está intimamente relacionada à dose administrada e pode ser classificada em complicação recente (menos de 4 semanas), que geralmente afeta o segmento anterior, ou tardia (mais de 4 semanas), que tende a acometer o segmento posterior e a órbita. Entre as alterações palpebrais, encontramos a perda dos cílios, que é o principal e um dos primeiros efeitos da radiação. Os cílios geralmente crescem, porém, quando é utilizada alta dose de radioterapia (> 40 Gy), a perda dos cílios pode ser permanente. Também pode causar hiperpigmentação palpebral, triquíase, entrópio, ectrópio e oclusão do ponto lacrimal. Os efeitos da radioterapia na conjuntiva incluem conjuntivite, quemose, telangiectasia e, nos casos mais graves, simbléfaro e até perda das células caliciformes que pode culminar com queratinização conjuntival, na dependência da magnitude da perda dessas células. A ceratoconjuntivite sicca tem geralmente origem na lesão das células caliciformes da conjuntiva, porém, em altas doses (60 Gy), a causa do olho seco pode ser a atrofia da glândula lacrimal. As alterações na córnea se caracterizam por diminuição da sensibilidade corneana, ceratite puntata e desepitelização; nos casos mais graves podem evoluir com ulceração e perfuração ocular. A esclera é a estrutura ocular mais radiorresistente: pode tolerar até 90 Gy. A íris pode apresentar alterações como atrofia, sinequias, e até ocorrer glaucoma neovascular com doses a partir de 20 Gy.

376


377  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... A lente se caracteriza por ser extremamente sensível à radioterapia, sendo a catarata subcapsular posterior a forma clássica como complicação devida à radioterapia. Seu tempo de surgimento pode variar de 6 meses a vários anos, com média de 2 a 3 anos. No segmento posterior podem ocorrer retinopatia e neuropatia por radiação, também chamadas de retinopatia e neuropatia actínicas. Essa forma de retinopatia é caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de microangiopatia, causada pela perda de células endoteliais dos capilares retinianos. Seu aparecimento é constatado em média 2,6 anos após a conclusão do tratamento radioterápico. O fator determinante para seu surgimento é a dose total e fracionada da radiação. Acredita-se que, com dose menor que 40 Gy, não se manifeste, porém entre 40 e 60 Gy a possibilidade de seu surgimento é estimada em aproximadamente 10% e, com dose acima de 60 Gy, essa taxa pode chegar a 30%. Outros fatores que contribuem para a ocorrência da retinopatia actínica são a presença de diabetes e a história prévia de quimioterapia. Os sintomas podem iniciar semanas, meses ou anos após sua aplicação, sendo os mais frequentes visão embaçada, metamorfopsia e defeitos do campo visual. O acometimento da retina pode ser classificado em formas apresentadas a seguir. Retinopatia da radiação não proliferativa: apresenta discretas áreas de oclusão capilar e manchas algodonosas. Na maculopatia, observam-se microaneurismas, teleangiectasias, manchas algodonosas, exsudatos e edema na área macular (Figs.1A-D). Caso não seja realizada fotocoagulação a laser nas áreas isquêmicas, o paciente pode evoluir com a formação de neovasos na retina ou disco óptico, hemorragia vítrea e até descolamento de retina. Esse quadro é denominado de retinopatia da radiação da radiação. O exame de eleição para seu diagnóstico e seguimento é a angiofluoresceinografia, pois permite avaliar edema macular, áreas de má perfusão e presença de neovasos. O tratamento deve ser realizado por meio de fotocoagulação a laser nas áreas isquêmicas. Para os casos com maculopatia, devido à oclusão dos capilares na mácula, provavelmente a perda visual seja permanente. Entretanto, alguns autores apresentam bons resultados para o edema macular com a fotocoagulação a laser e injeção intravítrea de bevacizumabe. A incidência da neuropatia é dose-dependente. Os sintomas surgem até 3 anos após a radioterapia e incluem súbita baixa da acuidade visual e defeitos do campo visual. Os achados fundocópicos da radiação se caracterizam pelo edema de papila associado a hemorragia e exsudatos justapapilares. Seu estágio final pode culminar com a atrofia do disco óptico, sendo o prognóstico extremamente reservado.


378  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ...

Figs. 1 (A-D) Achados angiográficos da retinopatia não proliferativa e maculopatia da radiação em um paciente submetido à radioterapia por carcinoma de nasofaringe. Observam-se na fase venosa precoce (A): telangiectasias e oclusões de capilares na fóvea. Áreas de oclusões de capilares na arcada vascular temporal inferior, na meia-periferia superior, justapapilar temporal e nasal (correspondentes às manchas algodonosas). Na retina nasal (B) encontram-se pequenas hemorragias retinianas e extensa área de oclusão capilar. Já na fase venosa tardia (C), verifica-se extravasamento de capilares peridiscais, na arcada vascular inferior e na mácula (edema cistoide). No estudo macular com o OCT (D), evidencia-se ausência da depressão central foveal. Espessura foveal aumentada 594 micra. Fluidos e cistos intrarretinianos na área macular, além de edema da camada de fotorreceptores. O volume macular total se apresenta muito elevado: 12,21 mm³ (N = de 6 a 7 mm³).


379  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... Bibliografia Finger PT. Radiation retinopathy is treatable with anti-vascular endothelial growth factor bevacizumab. Int J Radiot Oncol Biol Phys, 2008 Mar; 15;70(4):974-7. Kinyoun JL, Zamber RW, Lawrence BS et al. Photocoagulation treatment for clinically significant radiation macular edema. Br J Ophthalmol, 1995; 79:144-9. Maguire MA, Schachat AP. Radiation Retinopathy. In: Ryan SJ. Retina. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2006; pp. 1483-9. Servodidio CA, Abramson DH. Acute and long-term effects of radiation therapy to the eye in children. Cancer Nurs, 1993; 16:371-81. Taban M, Bolling J, Singh AD. Ocular complications of radiotherapy. In: Singh AD. Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia: Elsevier, 2007; pp. 45-9. Zamber RW, Kinyoun JL. Radiation Retinopathy. West J Med, 1992; 157:530-33.


Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A Abrasões corneais, 119 Ácidos graxos dieta rica em, 32 Adelgaçamento escleral, 137 Adenocarcinoma sebáceo, 367 Adrenalina, 156 Agentes analgésicos, 162 hiperosmóticos, 224 sedativos, 161 Agonistas adrenérgicos, 221 colinérgicos, 222 AINE, 45 Análogos de prostaglandina, 223 Anestesias oculares iatrogenias nas, 153-180 introdução, 153 relacionadas à anestesia locorregional, 163 relacionadas à sedação, 158 Anidrase carbônica inibidores da, 223 Antagonistas adrenérgicos, 222

Argônio laser de, 92 Artrite reumatoide, 43 diagnóstico, 44 fisiopatologia, 44 quadro clínico, 43 tratamento, 45 Artrite reumatoide juvenil, 46 forma pauciarticular, 46 forma poliarticular, 47 forma sistêmica, 47 manifestações oculares, 47 seguimento e tratamento, 48 Astigmatismo irregular, 87 Atendimento oftalmológico de urgência iatrogenias no, 215-220 avaliação sistêmica, 215 corpo estranho superficial, 217 exame oftalmológico, 215 laceração conjuntival, 217 lesão em pálpebra, 216 queimadura, 219 trauma de órbita, 216 trauma do cristalino, 218 trauma em córnea, 217 Atrofia óptica, 168

380


381  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... B Blefaroespasmo, 110 Blefaroplastias complicações em, 101 Bolha filtrante falência da, 146 Braquiterapia, 274 Bulbo ocular enucleação do, 375-380 implante orbitário, 377 indicações, 375 prótese ocular, 379 técnica cirúrgica, 376 C Câmara anterior manutenção da, 77 Cápsula posterior rotura da, 68 Carcinoma basocelular apresentações clínicas, 365 celular de Merkel, 368 espinocelular, 366 Catarata, 212 cirurgia de iatrogenias na, 65-72 Ceratite filamentar, 26 Ceratite infecciosa, 87 Ceratite lamelar difusa, 85 Ceratite pós-LASIK, 85 Ceratite ulcerativa, 44 Ceratoconjuntivite seca, 44 Ceratoconjuntivites cicatriciais iatrogenias nas, 202 Ceratopatia bolhosa, 67 Cirurgia das vias lacrimais iatrogenias nas, 117-123 Cirurgia orbitária iatrogenias em, 125-134 Cirurgia refrativa complicações de com excimer laser, 79-89 Cirurgias antiglaucomatosas iatrogenias nas, 145-151 Cirurgias de estrabismo

iatrogenias nas, 135-144 Cirurgias plásticas oculares iatrogenias nas, 91-116 Cistinose, 59 cristais, 59 definição, 59 formas, 59 Cisto de conjuntiva, 142 Coats doença de, 261 Colagenoses e vasculites comprometimento do segmento anterior, 4355 Colírios lubrificantes, 38 Conjuntiva lesões não pigmentadas da, 349 lesões pigmentadas da, 350 tumores da clínica e diagnóstico, 343-346 Conjuntivites alérgicas iatrogenias nas, 203 Corectopia e iridodiálise, 67 Córnea transplante de iatrogenias no, 73 trauma em, 217 verticilata, 59 Corpo estranho intraocular, 219 superficial, 217 Costicosteroides uso sistêmico de, 32 Crioterapia, 274 complicações da, 208 Cristalino lesão do, 76 trauma do, 218 D Dapsona, 39 Degeneração hepatolenticular, 60 Dermatomiosite, 51 Descemet descolamento da, 66, 78 dupla, 77 Descolamento de retina, 70


382  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... incidência, 70 Desinserção zonular, 68 Diabetes melito, 187 Diplopia, 149 Distrofia cristalina central de Schnyder, 60 definição, 60 Doença de Coats, 261 de Fabry, 58 achado ocular, 58, 59 definição, 58 diagnóstico, 59 diferencial, 58 tratamento, 59 de Wilson, 60 definição, 60 Doenças da superfície ocular iatrogenias nas, 199-206 Doenças metabólicas alterações corneanas secundárias a, 57-62 E Ectrópio palpebral iatrogenias em, 94 Edema macular cistoide, 70 incidência, 70 tipos de, 70 tratamento, 70 Endoftalmite, 150 asséptica, 71 causas, 71 tratamento, 71 infecciosa, 71 agentes etiológicos, 71 incidência, 71 tratamento, 72 Emetropização, 181 Entrópio palpebral iatrogenias em, 92 tipos de, 92 Enucleação, 313 definição, 313 do bulbo ocular, 375-380 Epidermólise bolhosa, 13-16 classificação, 14 diagnósticos diferenciais, 15 distrófica recessiva, 61

epidemiologia, 13 etiopatogenia, 14 introdução, 13 quadro clínico ocular, 15 tratamento, 15 Eritema multiforme, 9-12 achados oculares, 11 apresentações, 10 maior, 10 menor, 10 síndrome de Stevens-Johnson, 11 diagnóstico diferencial, 11 laboratorial, 11 incidência e prevalência, 9 introdução, 9 patogênese, 10 tratamento ocular, 12 sistêmico, 12 Erros refrativos, 183 desenvolvimento dos, 183 Esclerodermia, 49 diagnóstico, 50 fisiopatologia, 50 quadro clínico, 49 tratamento, 50 Estrabismo, 106 iatrogenias nas cirurgias de, 135-144 Exenteração da órbita, 381-385 indicações, 381 introdução, 381 reabilitação, 384 reconstrução da cavidade, 384 técnica cirúrgica, 382 Excimer laser complicações de cirurgia refrativa com, 79-89 F Fabry doença de, 58 Flap danos ao, 83 descolamento do, 84 estrias no, 83 necrose do, 83 Fibrose subconjuntival


383  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... área de, 36 Filme lacrimal cristalização do, 28 Fotocoagulação, 308 complicações da, 207 G Glaucoma secundário, 67 tratamento medicamentoso do iatrogenias no, 221-226 Granuloma pós-cirurgia, 100 Granulomatose de Wegener, 52 diagnóstico, 53 fisiopatologia, 53 quadro clínico, 53 tratamento, 53 H Hamartoma astrocítico, 262 definição, 262 Hemorragia da íris, 75 intraocular, 211 Hifema, 218 Hipertensão ocular, 211 Hipertropia do olho esquerdo, 141 Hipotonia, 148 Hormonioterapia e fármacos antiangiogênicos, 340 I Iatrogenias em cirurgia orbitária, 125-134 classificação, 125 complicações, 127 cerebrais, 133 infecciosas, 130 lacrimais, 128 neurais, 129 oculomotoras, 129 palpebrais, 127 vasculares, 130 introdução, 125

em lentes de contato, 193-197 na cirurgia de catarata, 65-72 descolamento da Descemet, 66 desinserção zonular, 68 erro de cálculo biométrico, 65 luxação do núcleo, 69 perda endotelial, 67 queimadura da incisão, 65 na refração e prescrição de óculos, 181-191 nas anestesias oculares, 153-180 nas cirurgias antiglaucomatosas, 145-151 nas trabeculectomias, 145 nas cirurgias de estrabismo, 135-144 nas cirurgias das vias lacrimais, 117-123 causas peroperatórias, 136 pós-operatórias, 142 causas pré-operatórias, 135 nas cirurgias plásticas oculares, 91-116 nas doenças da superfície ocular, 199-206 no tratamento do paciente com baixa visão, 237-240 no atendimento oftalmológico de urgência, 215-220 no tratamento das uveítes, 227-235 no tratamento medicamentoso do glaucoma, 221-226 no transplante de córnea, 73-78 anestesia inadequada, 73 descolamento da Descemet, 78 dupla Descemet, 77 encarceramento da íris, 77 hemorragia, 75 incisão irregular, 73 lesão do cristalino, 76 manutenção da câmara anterior, 77 problemas com a sutura, 76 vitrectomia insuficiente, 75 Implantes de drenagem iatrogenias nas cirurgias com, 147 Injeção intravítrea complicações associadas à, 210 Interferon-α, 32 Intubação orotraqueal, 157 Iridociclite, 47


384  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... K

M

Kaposi sarcoma de, 368

Meduloepitelioma, 263 definição, 263 Melanoma de coroide, 292, 296 de corpo ciliar, 292, 296 diagnóstico diferencial, 304 de íris, 292, 294 diagnóstico diferencial, 304 maligno, 367 uveal atualidades no tratamento, 307-315 observação periódica, 308 Metástases intraoculares aspectos clínicos e diagnósticos, 323-335 avaliação diagnóstica, 326 diagnóstico diferencial, 326 introdução, 323 metástase coroidal, 324 sinais, 325 sintomas, 324 metástase iriana, 330 diagnóstico diferencial, 330 sinais, 330 sintomas, 330 metástase para corpo ciliar, 331 metástase para o disco óptico, 333 metástase retiniana, 331 metástase vítrea, 332 metástases intraoculares tratamento, 337-341 Metotrexate, 45 Mucopolissacaridose, 57 achados oculares, 57 definição, 57 quadro clínico, 57

L Laceração conjuntival, 217 Lágrima medida da osmolaridade da, 28 Laser de argônio, 92 de superfície, 79 comuns ao, 87 defeito na reepitelização, 79 haze, 80 infecção, 79 estromal, 81 comuns ao, 87 ceratites infecciosas, 87 ceratites pós-LASIK, 85 corte descentrado, 82 corte incompleto, 81 corte irregular, 82 corte superficial, 82 corte total, 82 danos ao flap, 83 estrias no flap, 83 necrose do flap, 3 Lentes de contato iatrogenias em, 193-197 antes da adaptação, 193 após a adaptação, 195 durante a adaptação, 194 Lesões não pigmentadas da conjuntiva, 348 da pálpebra, 362 pré-malignas, 363 Lesões pigmentadas da conjuntiva, 350 da pálpebra, 362 pré-malignas, 363 Ligamento de Lockwood, 140 Lowe síndrome de, 59 Lúpus eritematoso sistêmico, 54 fisiopatogenia, 54 quadro clínico, 54 tratamento, 55

N Necrólise epidérmica tóxica, 11 Nevos da úvea, 290 quadro clínico, 290 O Óculos refração e prescrição de


385  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... iatrogenias na, 181-191 uso de óculos e emetropização, 181 Olho seco iatrogenia e, 199 diagnóstico, 199 tratamento, 200 secundário, 88 Oncologia ocular introdução à, 245-247 Órbita exenteração da, 381-385 trauma de, 216 Osteotomia, 121 P Paciente com baixa visão iatrogenias no tratamento do, 237-240 Pálpebra(s) lesão em, 216 tumores benignos das, 353-359 lesões pré-cancerosas, 254 Penfigoide ocular cicatricial, 35-41 diagnóstico, 37 diferencial, 37 etiopatogenia, 35 introdução, 35 quadro clínico, 36 tratamento, 37 sistêmico, 38 Poliomiosite recorrente, 51 diagnóstico, 52 fisiopatologia, 52 quadro clínico, 51 tratamento, 52 Prednisona, 38 Prostaglandina análogos de, 223 Pterígio tratamento do iatrogenias no, 205 Ptose palpebral, 169 iatrogenias em, 98 Pulsoterapia, 45 Q Queimadura, 219 da incisão, 65

Quemose, 167 pós-blefaroplastia, 103 Quimiorredução e tratamento de consolidação no retinoblastoma, 283-287 Quimioterapia, 339 na recidiva intraocular, 272 novas técnicas de, 270 sistêmica, 268 R Radioterapia, 118, 274, 311, 339 complicações oculares secundárias à, 387-389 Raquianestesia total, 173 Reconstrução palpebral iatrogenias em, 96 Refração e prescrição de óculos iatrogenias na, 181-191 Refratometria ocular, 184 fármacos usados na, 184 Ressecção tumoral, 308 Retalho confecção de, 122 Retina descolamento de, 70 iatrogenias em, 207-213 complicações associadas à injeção intravítrea, 210 complicações da crioterapia, 208 complicações da fotocoagulação, 207 introdução, 207 Retinoblastoma classificação de, 265-266 internacional, 265 diagnóstico diferencial do, 259-264 diagnóstico e exames complementares no, 255-258 angiofluoresceinografia, 257 padrão, 256 ressonância magnética, 257 tomografia computadorizada, 257 ultrassom, 257 macular, 256 quadro clínico e diagnóstico, 249-253 tratamento do, 267-281 com laser, 273


386  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... crioterapia, 274 de consolidação no quimiorredução no, 283-287 extraocular, 279 intraocular, 268 não conservador, 275 padrões de regressão, 267 radioterapia, 274 Rosácea ocular, 5-7 diagnóstico, 6 fisiopatologia, 5 introdução, 5 sinais e sintomas, 6 tratamento, 6 S Sarcoma de Kaposi, 368 Schnyder distrofia cristalina central de, 60 Sedação iatrogenias relacionadas à, 158 níveis de, 159 Segmento anterior colagenoses e vasculites comprometimento do, 43-55 Síndrome de Lowe, 59 definição, 59 manifestações, 59 de neoplasias endócrinas múltiplas, 60 manifestações clínicas, 60 de Sjögren, 25-33 autoanticorpos circulantes, 29 critérios diagnósticos, 29 achados, 30 comprometimento da glândula salivar, 30 sinais, 30 sintomas, 29 definição, 25 introdução, 25 quadro clínico, 26 tratamento, 31 de Stevens-Johnson, 11 EEC, 61 Superfície ocular iatrogenias nas doenças da, 199-206 Sutura problemas com a, 76

T Termoquimioterapia, 273 Termoterapia transpupilar, 309, 337 definição, 309 tratamento, 309 Teste de Schirmer, 27 Toxicidade medicamentosa, 212 Toxina botulínica iatrogenias com, 109 Toxocaríase, 262 Trabeculectomias iatrogenia nas, 145 Tracolimus, 39 Transplante de córnea iatrogenias no, 73 Trauma de órbita, 216 do cristalino, 218 em córnea, 217 Triquíase iatrogenia em, 91 Tumor(es) anexiais, 356 benignos das pálpebras quadro clínico, 353-359 tratamento, 361-363 císticos, 358 da conjuntiva clínica e diagnóstico, 343-346 aspectos clínicos, 343 classificação, 344 tratamento, 347-352 malanocíticos da úvea, 289-305 melanóticos benignos, 355 metastático intraocular aspectos gerais, 317-321 anatomia patológica, 320 características clínicas, 319 considerações gerais, 317 diagnóstico, 320 incidência, 317 locais de maior incidência, 318 multifocalidade, 318 prognóstico, 320 sexo, 317


387  |  Iatrogenias, Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas e ... sítios anatômicos, 318 tratamento, 320 neurogênicos, 358 palpebrais malignos quadro clínico dos, 365-368 tratamento dos, 369-373 princípios da reconstrução palpebral, 370 vasculares, 355 xantomatosos, 357 U Úlcera em escudo, 204 Úvea tumores melanocíticos da, 289-305 diagnóstico, 294 diferencial, 304 introdução, 289 quadro clínico, 290 Uveítes, 189 tratamento das iatrogenia no, 227-235 fatores reguladores, 228 mecanismo de efeitos colaterais, 228 redução dos efeitos colaterais, 229 vias de penetração intraocular, 228 V Vasculatura fetal persistência da, 261

Vias lacrimais iatrogenias nas cirurgias das, 117-123 altas, 117 baixas, 119 Vitrectomia, 75 X Xeroderma pigmentoso, 17-21, 61 acompanhamento, 21 definição, 61 diagnóstico, 20 diferencial, 20 epidemiologia, 17 fisiopatologia, 18 introdução, 17 laboratório, 20 manifestações clínicas, 18 dermatológicas, 18 neurológicas, 19 oftalmológicas, 18 prognóstico, 21 tratamento, 20 W Wegener granulomatose de, 52 Wilson doença de, 60


Iatrogenias  
Iatrogenias