Page 1

Coordenador

MILTON RUIZ ALVES

CRISTALINO E CATARATA CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA MARCO ANTテ年IO REY DE FARIA


GUIA DE

NAVEGAÇÃO Leitura A navegação é feita no sentido horizontal.

Barra de navegação Toque na tela para acessar a barra de navegação.


Funções da Barra de navegação Close

Close Toque em Close para fechar o livro.

Settings

Settings

Toque em Settings para acessar diferentes formas de visualização.


Funções da Barra de navegação Bookmark

Toque em Bookmark para marcar a página deseja.

Bookmark

Quando a página estiver marcada, o ícone muda sua cor. Notes

Toque em Notes para fazer anotações próprias.

Notes 1 Quando a página estiver com anotações, o ícone muda sua cor e informa a quantidade.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Notes Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas com anotações.

Bookmark

Toque em Bookmark/Notes para visualizar as páginas marcadas.


Funções da Barra de navegação Search Toque em Search para busca de palavras ou termos específicos.

Search


Funções da Barra de navegação Clipping (iPad)/Screenshot (Android)

Clipping Toque em Clipping para fotografar uma área de interesse da tela.

É possível enviar por email a área selecionada para abordar ou acrescentar informação.


Funções da Barra de navegação Bookmark/Notes

Índice Toque em Índice para visualizar a publicação completa.

Selecionando a página desejada e você é direcionado para ela.


Ícones de interação Os ícones foram criados para identificar áreas onde o leitor pode interagir. Experimente!

ABRIR INFORMAÇÃO EXTRA

AMPLIAÇÃO DE IMAGENS Todas as páginas que estiverem com esse ícone representam que as imagens têm ampliação. Para ampliar toque duas vezes na imagem e para fechar toque duas vezes na tela.

VIDEO O ícone indica que há um video, para assistir toque sobre ele.


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

CRISTALINO E CATARATA

2013 – 2014

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

CRISTALINO E CATARATA

EDITORES Carlos Eduardo Leite Arieta

Marco Antônio Rey de Faria

Professor-Associado de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, SP

Professor Adjunto de Oftalmologia do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Rio Grande do Norte.

Chefe de Departamento da Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas – FCM/UNICAMP, SP

Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – Gestão 2011-2013

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C951 3. ed.   Cristalino e catarata/editores Carlos Eduardo Leite Arieta, Marco Antônio Rey de Faria; coordenação Milton Ruiz Alves. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. Il.;   (Oftalmologia Brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-574-2

1. Cristalinos - Doenças. 2. Catarata - Cirurgia I. Arieta, Carlos Eduardo Leite. II. Faria, Marco Antônio Rey de. III. Alves, Milton Ruiz. IV. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. V. Série. 13-02660

CDD: 617.742 CDU: 617.741-004.1

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Adamo Lui Netto Ademar Jaime Carneiro

Lincoln Lemes Freitas Lineu Oto Shiroma

Adriana dos Santos Forseto Armando Crema Betina Bassanezi

Mauricio Abujamra Nascimento Mauricio Barros Michel Berezovsky

Carlos Eduardo Borges Souza Celso Takashi Nakano Daniel Passos

Miguel Ângelo Padilha Milton Ruiz Alves Newton Kara Júnior

Daniel de Sousa Pimenta Denise Fornazari de Oliveira Eduardo Sone Soriano

Raquel Mariana Liporoni de Toledo Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira Rosane Silvestre de Castro

Eliana Matuda Fernando Justino Dantas Helio Shiroma

Samir Jacob Bechara Vinícius Coral Ghanem Walton Nosé

José Antonio de Almeida Milani Karla Rezende Karolinne Maia Rocha

Wilson Marchi Jr. Wilson Takashi Hida

IV


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

V


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VI


Sumário

 1

Anatomia do Segmento Anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Fernando Justino Dantas

 2

Anomalias Congênitas do Cristalino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Denise Fornazari de Oliveira

 3

Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Carlos Eduardo Leite Arieta

 4

Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Rosane Silvestre de Castro

 5

Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames Laboratoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira • Mauricio Abujamra Nascimento

 6

Técnicas Anestésicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Helio Shiroma

 7

Sedação em Cirurgias de Catarata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Betina Bassanezi

 8

Princípios Gerais da Extração Extracapsular e Técnica de Núcleo-Divisão. . . . . . . . . . 60 Carlos Eduardo Leite Arieta

VII


9 Capsulorrexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Wilson Marchi Jr.

10 Faco-Símile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Lincoln Lemes Freitas

11

Princípios da Facoemulsificação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 José Antonio de Almeida Milani

12

Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetros para Hiperpulso. . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Celso Takashi Nakano • Wilson Takashi Hida

13

Facoemulsificação Assistida por Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Marco Rey de Faria

14

Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços e Protegendo Estruturas. . . . . . . . . . 93 Newton Kara Júnior

15

Novos Materiais e Desenhos (Silicone de Três Peças, Acomodativas, Ajustável à Luz, Anesféricas, com Bloqueador da Luz Azul, Bifocais e Tóricas). . . . . 103 Eduardo Sone Soriano • Carlos Eduardo Borges Souza Karla Rezende • Karolinne Maia Rocha • Mauricio Barros

16

Complicações Peroperatórias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Ademar Jaime Carneiro • Daniel Passos Raquel Mariana Liporoni de Toledo • Daniel de Sousa Pimenta

17

Facoemulsificação após Trabeculectomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Lineu Oto Shiroma • Vinícius Coral Ghanem

18

Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Adriana dos Santos Forseto • Walton Nosé

19

Opacificação e Impregnação de Lentes Intraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Armando Crema

20

Termo de Consentimento Livre e Informado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Milton Ruiz Alves • Adamo Lui Netto

21

Opacidade de Cápsula do Cristalino e Capsulotomia Anterior e Posterior. . . . . . . . . 181 Eliana Matuda

VIII


22

Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Michel Berezovsky • Fernando Justino Dantas

23

Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Miguel Ângelo Padilha

24

Responsabilidade Médico-Legal do Oftalmologista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Samir Jacob Bechara

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

IX


Fernando Justino Dantas

C a p í t u l o  1

Anatomia do Segmento Anterior

Introdução O conhecimento da anatomia do segmento anterior do globo ocular é fundamental como parte integrante da formação do cirurgião de catarata. Seu domínio permitirá melhor identificação de complicações perioperatórias, assim como o entendimento de novas e antigas técnicas cirúrgicas, bem como a modificação e aprimoramento das mesmas de acordo com a habilidade e experiência do cirurgião. Mediante o domínio anatômico das estruturas envolvidas, torna-se possível o desenvolvimento de tais habilidades à medida que se avança na curva de aprendizado cirúrgico.

Definição O globo ocular tem forma irregular de esferoide oblonga, sendo dividido topograficamente em dois segmentos diferentes (anterior e posterior), cada um correspondendo a uma esfera com raio de curvatura diferente (Figs. 1A-C):

Segmento anterior Compreende aproximadamente 1/6 da área de superfície, com raio de curvatura aproximado de 8 mm, correspondente à curvatura corneana.

Segmento posterior Composto pelo revestimento escleral, apresenta raio de curvatura aproximado de 12 mm, não sendo objeto do assunto em questão.

1


2  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior

Figs. 1 (A-C) Diagrama do globo ocular demonstrando as duas esferas, que compreendem os segmentos anterior e posterior, com seus diferentes raios de curvatura.

CÓRNEA Sendo a lente mais importante do sistema óptico do globo, juntamente com o humor aquoso (HA), apresenta poder dióptrico de uma lente positiva de aproximadamente 43 D no meio aéreo. O terço central, de 4 mm, é importante do ponto de vista óptico, sendo quase esférico. A superfíce posterior apresenta curvatura maior do que a anterior, resultando em um afilamento central e espessamento periférico (Fig. 1C). A córnea apresenta diminuição de sua curvatura do centro para a periferia de forma assimétrica.

Epitélio e membrana basal As células epiteliais se distribuem inicialmente em uma camada basal de células colunares, aderidas à membrana basal laminar através de hemidesmossomos (responsáveis, quando não formados apropriadamente após abrasão corneana, pelo defeito epitelial recorrente). A partir dessa camada, erguem-se 2 a 3 camadas de células poligonais, as células aladas, ficando mais achatadas e alongadas à medida que se dirigem à superfície. O filme lacrimal é o responsável por uma superfície refrativa lisa e regular, uma vez que a superfície das células epiteliais apresenta-se repleta de micropregas e microvilosidades (Fig. 2).


3  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior

Fig. 2 Representação esquemática da estratificação das células epiteliais da córnea, com sua superfície irregular.

Camada de Bowman Antigamente chamada membrana de Bowman, localiza-se logo abaixo da membrana basal do epitélio, compondo fibrilas colágenas dispersas. Suas bordas posteriores fundem-se ao estroma escleral. Quando danificada, é substituída por tecido cicatricial, opacificando-se. Não se refaz, ao contrário da membrana de Descemet.

Estroma Composto pelos ceratócitos (fibroblastos produtores de colágeno e mucoproteínas), substância basal (de mucoproteínas e glicoproteínas), bem como lamelas colágenas, corresponde a 90% da espessura corneana, ou aproximadamente 500 µ.

Membrana de Descemet Compondo a membrana basal das células endoteliais, apresenta uma camada anterior estriada, formada na vida intrauterina, e outra posterior não estriada, depositada pelo endotélio por meio da vida. Dessa maneira, sua espessura pode se quadruplicar do nascimento à vida adulta. É por esse motivo que o aspecto da membrana de Descemet pode ser utilizado como representativo da função das células endoteliais. É o caso das excrescências formadas pelo excessivo depósito local de colágeno, que podem ser periféricas como nos corpúsculos de Hassal-Henle encontrados em idosos, ou centrais como na guttata (Figs. 3A e B). Sua manifestação


4  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior

Figs. 3 (A e B)  A. Microscopia especular de um endotélio corneano com inúmeras guttatas (áreas escuras pela interferência com o reflexo especular do mosaico endotelial). B. Corte histológico demonstrando as excrescências na membrana de Descemet.

clínica extrema, a distrofia de Fuchs, cursa com densidade diminuída das células endoteliais e edema corneano pela descompensação endotelial e hidratação estromal.

Endotélio Estudos mais recentes demonstraram que o endotélio corneano não pode ser considerado como endotélio nem mesotélio, pois origina-se de células da crista neural (neuroectoderma, não mesoderma). Composto de células hexagonais em única camada, pode ter tamanho, forma e morfologia estudados por microscopia especular e biomicroscopia. Células jovens possuem núcleo volumoso e mitocôndrias abundantes, cujo papel no transporte ativo e manutenção da deturgescência estromal é importante. O número de células endoteliais tende a diminuir com a idade (Fig. 4), uma vez que raramente estas produzem mitose. Assim, a lesão durante o procedimento cirúrgico deve ser evitada, pois, na ausência de regeneração, sua densidade diminuiria, podendo levar a descompensação endotelial com edema e turvação do estroma.

Esclera Assim como a córnea, a esclera é avascular exceto pelos vasos superficiais da episclera (tecido conjuntivo vascular denso fundido à esclera superficial e à cápsula de Tenon) e do plexo vascular intraescleral, localizado imediatamente posterior ao limbo. O estroma escleral é composto por fibroblastos, feixes de colágeno e substância basal. A aparência de porcelana esbranquiçada se contrapõe à córnea transparente devido ao maior conteúdo de água e orientação menos uniforme das fibras colágenas.

Limbo O limbo cirúrgico (que se distingue do limbo histológico) compreende uma zona de 2 mm de espessura que se divide em metade anterior azul-acinzentada ao redor da córnea clara, e


5  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior

Fig. 4  Microscopia especular do endotélio corneano de um lactente (em cima), de uma córnea normal de um adulto de 74 anos (meio) e de uma córnea com distrofia de Fuchs (abaixo), demonstrando o aumento de tamanho (polimegatismo) e morfologia (polimorfismo). Contagens abaixo de 500/mm2 aumentam as chances de descompensação endotelial.

metade posterior (branca) recobrindo a malha trabecular. O conhecimento desses marcos anatômicos é importante ao cirurgião de segmento anterior.

Câmara anterior Espaço composto entre a córnea (anteriormente) e a íris e pupila (posteriormente); é preenchida por HA produzido pelo epitélio ciliar na câmara posterior, que, pela abertura pupilar, ganha a câmara anterior (CA), sendo drenado pela malha trabecular e sistema uveoescleral (Fig. 5). O ângulo da CA situa-se na junção entre a córnea e a íris, e engloba a linha de Schwalbe, o canal de Schlemm com a malha trabecular, o esporão escleral, a borda anterior do corpo ciliar e a íris. Sua profundidade tende a ser menor em hipermetropes, que requerem especial atenção ao dano endotelial na cirurgia de catarata, e maior em míopes.

Fig. 5 Representação da CA.


6  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior Trato uveal Correspondendo ao compartimento médio das camadas do globo ocular, consiste em três partes de camadas vasculares: coroide (úvea posterior, não tratada neste capítulo), corpo ciliar e íris (úvea anterior).

Íris Composta de melanócitos, vasos e tecido conjuntivo, seu diafragma divide o segmento anterior nas câmaras anterior e posterior. Seu estroma possui células pigmentadas (melanócitos) e não pigmentadas, fibras colágenas e matriz de mucopolissacarídeos. A estrutura estromal é a mesma nas íris de todas as cores; o que as diferencia é a quantidade de pigmento na camada mais anterior e no estroma profundo. Vasos sanguíneos percorrem o estroma iriano, em geral com orientação radial da periferia à pupila, além de alguns com trajeto espiral ao redor da pupila. No colarete, região mais espessa da íris, ocorrem anastomoses entre as arcadas venosas e arteriais. A superfície anterior da íris é avascular no ser humano (rubeosis iridis é sinal de neovascularização). A superfície posterior da íris, densamente pigmentada, continua-se como o epitélio não pigmentar do corpo ciliar (CC), e é composta pelo epitélio pigmentar posterior da íris, que tem sua lâmina basal voltada à câmara posterior e sua face apical voltada ao músculo dilatador da pupila (Fig. 6). Este último orienta-se paralelamente ao epitélio, anterior a ele, e se contrai em resposta a estímulos simpáticos adrenérgicos, além de provável inibição parassimpática colinérgica. Seu antagonista, o esfíncter da íris, é composto por uma faixa circular de músculo liso no estroma profundo rodeando a margem pupilar, e recebe inervação parassimpática, respondendo também farmacologicamente a estímulos colinérgicos como o do carbacol.

Corpo Ciliar Apresenta duas funções: produção de HA e acomodação do cristalino. Conecta os segmentos anterior e posterior do globo ocular e divide-se em pars plana e pars plicata. A pars plana é o

Fig. 6  Corte histológico da íris normal.


7  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior ponto de abordagem cirúrgica posterior mais seguro, sendo utilizada em vitrectomias e injeções intraoculares, entre 3,5 e 4 mm do limbo. A pars plicata contém os processos ciliares, onde se produz o HA nas células epiteliais não pigmentares, e onde se inserem as fibras zonulares que sustentam o cristalino. O músculo ciliar, em suas três porções (longitudinal, circular e radial), é um músculo liso inervado pelo parassimpático, sendo que mióticos causam também sua contração. Os efeitos da presbiopia parecem estar muito mais relacionados a alterações do cristalino com a idade do que com o músculo ciliar.

Cristalino É uma lente biconvexa da câmara posterior localizada atrás da pupila, sendo a segunda lente do sistema refrativo do globo ocular e mais fraca do que a córnea. Seu diâmetro anteroposterior aumenta gradativamente com a idade. Durante a acomodação, ocorre o relaxamento do músculo ciliar e afrouxamento das fibras zonulares, com espessamento momentâneo do cristalino. É um tecido avascular, dependendo do aquoso e vítreo para sua nutrição, após a regressão do sistema vascular hialoide na vida fetal.

Cápsula Membrana basal que recobre a superfície do cristalino, é formada a partir do epitélio do cristalino, apresentando-se 2 vezes mais espessa na cápsula anterior do que na posterior, o que a torna suscetível a roturas durante a cirurgia de catarata.

Epitélio Localizado logo abaixo da cápsula anterior e equatorial, não é encontrado junto à cápsula posterior. Suas células sofrem mitose na região equatorial formando continuamente as fibras do cristalino, que inicialmente são nucleadas, mas perdem seus núcleos à medida que afundam no córtex, formando camadas semelhantes às lamelas de uma cebola. As mesmas afinam-se, alongam-se e também se curvam, unindo-se nas suturas anterior e posterior, em formato de dois “Y” invertidos um do outro (Fig. 7A). À medida que vão sendo formadas, as fibras vão perdendo seus núcleos, inserções capsulares, interdigitações e membrana celular, sendo dirigidas ao núcleo do cristalino, onde se tornam mais compactas (Fig. 7B). A ausência de células epiteliais na cápsula posterior torna possível sua transparência após cirurgia de catarata, no entanto a migração e proliferação de células epiteliais após a cirurgia pode formar uma opacificação granular da cápsula posterior.

Zônula Suas fibras se originam na lâmina basal do epitélio não pigmentado da pars plicata do CC, e se inserem na cápsula ao redor do equador. Cada fibra compõe múltiplos filamentos colágenos, responsáveis pela condução do processo acomodativo através de seu estiramento e afrouxamento pelo músculo ciliar. Quando danificadas, podem propiciar complicações intra e pósoperatórias na cirurgia de catarata, como perda vítrea, mergulho do cristalino na cavidade ví-


8  |  Cristalino e Catarata - Anatomia do Segmento Anterior

Figs. 7 (A e B)  A. Suturas em formato de Y invertidos um ao outro conectam as extremidades das fibras do cristalino. B. Formação das fibras a partir do epitélio equatorial e seu trajeto em direção ao núcleo.

trea e deslocamento da lente intraocular (LIO). O cirurgião deve, por esse motivo, juntamente com análise da cápsula posterior, verificar a integridade zonular antes de realizar o implante da LIO.

BIBLIOGRAFIA Basic and Clinical Science Course. Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Am Acad of Ophthalmol, 2003. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005. Fine BS, Yanoff M. Ocular Histology: A Text and Atlas. 2nd ed. Hagerstown: Harper & Row, 1979:163-8. Johnston MC et al. Origins of avian ocular and periocular tissues. Exp Eye Res, 1979; 29:27-43. Spalton et al. Atlas of Clinical Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2005.


Denise Fornazari de Oliveira

C a p í t u l o  2

Anomalias Congênitas do Cristalino

AFACIA CONGÊNITA Afacia congênita é um defeito raro, que é a ausência do cristalino ao nascimento. São descritas duas formas, afacias primária e secundária. Na afacia primária não há formação do placoide cristaliniano e há outros defeitos graves de desenvolvimento associados. A afacia secundária é mais comum e ocorre quando, durante o desenvolvimento, o cristalino é espontaneamente reabsorvido, o que pode acontecer com a catarata por rubéola congênita ou associada a outras anormalidades do desenvolvimento.

DUPLICAÇÃO DO CRISTALINO A duplicação é descrita em associação com metaplasia corneana e coloboma da íris e coroide. Está relacionada a alterações metaplásticas na superfície do ectoderma na invaginação do placoide cristaliniano.

COLOBOMA O coloboma do cristalino consiste em uma falha do contorno da estrutura. Pode ser classificado em dois tipos: coloboma primário, quando há defeito ou identação na periferia do cristalino como anomalia isolada, e coloboma secundário, no qual o cristalino apresenta defeito na periferia devido a uma falha no desenvolvimento do corpo ciliar ou da zônula. São mais comuns na região inferior e podem estar associados a colobomas do trato uveal. Próximo à região do defeito pode haver uma opacificação do cristalino, que recebe o nome de catarata segmentar (Fig. 1).

9


10  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino

Fig. 1  Coloboma de cristalino.

LENTICONE E LENTIGLOBO Esse tipo de anomalia é caracterizado por uma deformação em forma de cone (lenticone) ou esférica (lentiglobo) da porção central da face anterior ou posterior do cristalino. O lenticone anterior é raro, mais comum no sexo masculino, frequentemente bilateral e pode estar associado à síndrome de Alport (Fig. 2). O lenticone posterior é mais frequente que o anterior, ocorre mais em mulheres, na maioria das vezes é unilateral e pode estar associado a opacidades progressivas do córtex posterior. Com a lâmpada de fenda ou retinoscópio no reflexo vermelho, observa-se uma sombra escura central que lembra uma gota de óleo. Pode haver aumento da protrusão e até rotura da cápsula do cristalino, com a formação de catarata total (Fig. 3).

Fig. 2 Lenticone anterior.

Fig. 3 Lenticone posterior.


11  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino MICROESFEROFACIA Microesferofacia é uma anomalia bilateral na qual o cristalino é pequeno e esférico por causa de um desenvolvimento defeituoso da zônula. Com a pupila dilatada, todo o equador do cristalino pode ser visualizado e observa-se aumento na curvatura de ambas as faces. Essa condição resulta em acentuada miopia lenticular. O alongamento da zônula permite que o cristalino se desloque anteriormente, causando bloqueio pupilar intermitente (Fig. 4). Pode manifestar-se de forma isolada ou associada à síndrome de Marfan, homocistinúria, anomalia de Peter, síndromes de Alport e de Lowe e, mais frequentemente, à síndrome de Weill-Marchesani. A síndrome de Weill-Marchesani é de herança autossômica recessiva e os pacientes têm como características a baixa estatura, dedos curtos e mãos largas com mobilidade diminuída nas articulações.

ECTOPIA LENTIS Ectopia lentis consiste no deslocamento do cristalino causado por defeito no sistema de sustentação, e pode ser congênita, do desenvolvimento ou adquirida. O deslocamento parcial é chamado subluxação, e a luxação é o deslocamento completo, quando há perda total da aderência das fibras zonulares. As causas da ectopia do cristalino são herança genética ou secundárias a doenças oculares e traumas. Os achados associados com deslocamento do cristalino são diminuição da visão, astigmatismo, diplopia monocular e iridodonese. Complicações como catarata, deslocamento para o vítreo ou para o segmento anterior do olho podem ocorrer. Ectopia lentis: simples é geralmente bilateral e simétrica, com deslocamento temporal superior e herança autossômica dominante. Pode ser congênita ou ocorrer tardiamente. Ectopia lentis e pupillae: é uma anomalia congênita com deslocamento do cristalino e pupila em formas de fenda ou oval. A herança é autossômica recessiva, é bilateral, mas não simétrica. Podem estar presentes glaucoma e catarata. A ectopia pode ocorrer também associada a doenças sistêmicas: síndrome de Marfan, homocistinúria, síndrome de Weill-Marchesani, deficiência de sulfeto oxidase, hiperlisinemia e síndrome de Ehlers-Danlos. A síndrome de Marfan é a doença mais associada ao deslocamento do cristalino. A ectopia é observada em 80% dos indivíduos. Trata-se de doença hereditária, causada por deficiência bioquímica não totalmente conhecida, na qual são observadas alterações relacionadas ao te-

Fig. 4 Microesferofacia.'


12  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino cido conjuntivo, com comprometimentos cardíaco e musculoesquelético. Os pacientes são caracteristicamente altos, com dedos longos (aranodactilia), frouxidão nas articulações, deformidades torácicas e alterações cardíacas (aneurisma de aorta ascendente). A porção inferior da zônula do cristalino é mais afetada, o que resulta na subluxação, que é superotemporal, mais frequentemente, e não progressiva (Fig. 5). A anomalia de ângulo aparece em 75% dos casos com densos processos irianos e malha trabecular espessada, podendo resultar em glaucoma. A pupila é difícil de dilatar por hipoplasia do músculo dilatador. Miopia e astigmatismo são comuns. Há maior risco de descolamento de retina por degenerações (lattices) periféricas (Fig. 6). Crianças podem desenvolver ambliopia se houver assimetria importante na refração ou se esta não for adequadamente corrigida. A correção dos erros refracionais com óculos ou lentes de contato melhora muito a acuidade visual do paciente, e, nos casos mais graves, está indicada a remoção do cristalino. A técnica cirúrgica mais utilizada é a lensectomia via pars plana, com vitreófago. Homocistinúria: é uma doença autossômica recessiva, um erro no metabolismo da metionina, que resulta em níveis séricos aumentados da homocistina. Os portadores da doença são normais ao nascimento, mas, com a evolução, apresentam convulsões, osteoporose, oclusões arteriais e retardo mental progressivo. Alguns apresentam alterações esqueléticas e, por isso, a homocistinúria deve ser considerada no diagnóstico diferencial da síndrome de Marfan. O deslocamento do cristalino geralmente é bilateral, simétrico, ocorre em até 90% dos casos e a subluxação tende a ser inferior e nasal. A miopia é comum e pode preceder a detecção da ectopia por vários anos. O cristalino na homocistinúria é muito mais móvel do que na síndrome de Marfan. As fibras zonulares são afetadas provavelmente pela deficiência da cisteína e são

Fig. 5 Ectopia do cristalino na síndrome de Marfan.

Fig. 6 Degeneração lattice periférica.


13  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino facilmente rompidas. Já na síndrome de Marfan, as fibras estão intactas e parecem esticadas. Pode haver glaucoma por bloqueio pupilar causado pelo deslocamento anterior do cristalino. Hiperlisinemia: é causada por um erro inato do metabolismo da lisina (aminoácido essencial), que pode causar ectopia lentis. Os indivíduos afetados apresentam retardo mental e hipotonia. Deficiência de sulfeto oxidase: é uma desordem metabólica muito rara do metabolismo do enxofre. As características clínicas são alterações do sistema nervoso central (SNC) e ectopia lentis.

PONTO DE MITTENDORF Também chamado corpúsculo de hialoide, é uma anomalia muitas vezes detectada no exame de rotina como um ponto opaco pequeno, na região inferonasal da cápsula posterior do cristalino. É um remanescente da cápsula posterior da túnica vasculosa no lugar onde a artéria hialoide tem contato com o polo posterior do cristalino durante a gestação. Pode estar associada ao remanescente da artéria hialoide que se projeta na cavidade vítrea (Fig. 7).

ESTRELA EPICAPSULAR Remanescente da túnica vasculosa lentis, aparece como pigmentos castanhos distribuídos em forma de estrela na cápsula anterior do cristalino.

ANIRIDIA Aniridia é uma síndrome na qual há ausência completa da íris ou hipoplasia grave, associada a alterações como pannus corneano, epiteliopatia, glaucoma, hipoplasia foveal e do nervo óptico, bem como nistagmo. Cerca de 66% dos casos são dominantes com alto grau de penetrância e 33% dos casos são esporádicos, produtos de mutações. Casos esporádicos são associados a uma alta incidência de tumor de Wilms. É quase sempre bilateral. Opacidade de cristalino pode estar presente ao nascimento e em até 85% dos casos nas primeiras duas décadas, podendo progredir e piorar a visão.

Fig. 7  Ponto de Mittendorf.


14  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino ANOMALIA DE PETER Anomalia de Peter faz parte de um espectro de desordens oculares conhecido como síndrome de clivagem da câmara anterior. É um defeito corneano posterior com opacidade estromal e filetes de íris aderidos. A densidade do leucoma pode variar e, nos casos extremos, há vascularização do estroma corneano. Em alguns pacientes estão associados alguns defeitos do cristalino. Podem ocorrer opacidade polar anterior e a cortical.

CATARATA INFANTIL A catarata representa uma importante causa de baixa acuidade visual na infância. A etiologia, o prognóstico, o tratamento cirúrgico e a reabilitação visual da criança com catarata são muito diferentes dos do adulto. O prognóstico visual é diretamente relacionado à idade com que os pacientes são diagnosticados e tratados. Por essa razão, o pronto diagnóstico e a instituição do tratamento adequado são muito importantes. O termo catarata congênita refere-se a opacidades presentes ao nascimento. As opacidades que se desenvolvem ao longo dos primeiros anos de vida são chamadas cataratas do desenvolvimento ou cataratas infantis. Podem ser unilaterais ou bilaterais. A catarata infantil pode ser classificada de acordo com sua morfologia, e as características morfológicas podem ajudar no prognóstico visual (Tabela I).

Catarata zonular É o tipo mais comum de catarata em crianças, caracterizada pela opacificação de uma região do cristalino. A catarata nuclear é a opacidade do núcleo embrionário e fetal. Geralmente é bilateral, a gravidade da opacidade varia muito e está associada aos olhos pequenos. A catarata lamelar é o tipo mais comum. É caracterizada por uma camada de opacidade entre o núcleo transparente e o córtex. Vista de frente, tem a forma de um disco. Pode haver opacidades arqueadas ao redor no equador das lamelas. É bilateral e simétrica e a acuidade visual depende do tamanho e da densidade da opacidade. A catarata lamelar ocorre por causa

TABELA I Tipos morfológicos de catarata infantil 1) Zonular A. Nuclear B. Lamelar C. Sutural D. Capsular 2) Polar A. Anterior B. Posterior 3) Total 4) Membranosa 5) Persistência de vítreo primário hiperplásico


15  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino de uma agressão transitória do cristalino durante a embriogênese. Pode também ter herança autossômica dominante (Fig. 8). A catarata sutural é a opacificação das suturas em Y do cristalino no núcleo fetal e raramente compromete a visão. Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito o durante exame de rotina (Fig. 9). Cataratas capsulares são pequenas opacificações do epitélio do cristalino e da cápsula anterior que se prolongam até o córtex. Geralmente não afetam a visão.

Catarata polar Cataratas polares são opacidades do córtex subcapsular nas regiões polares do cristalino. A polar anterior tem de 0,5 a 2 mm. São unilaterais em 90% dos casos e não costumam progredir. Como são facilmente visíveis sem nenhum equipamento, são logo detectadas pela mãe durante a amamentação ou pediatra. Os pacientes devem ser acompanhados para avaliação da visão e detecção de ambliopia (Fig. 10). A catarata polar posterior é pequena e difícil de ser diagnosticada sem biomicroscopia. Pode comprometer a visão, pois a opacidade é maior e mais próxima do ponto nodal do olho e pode progredir. Pode ser esporádica ou familiar, com herança autossômica dominante. Opacidades es-

Fig. 8  Catarata lamelar.

Fig. 9  Catarata sutural.


16  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino

Fig. 10  Catarata polar anterior.

porádicas podem estar associadas aos remanescentes da túnica vasculosa lentis, ou com lenticone ou lentiglobo. Postula-se que há uma fragilidade capsular nas opacidades polares.

Catarata total Opacidades totais podem se desenvolver em crianças. Podem ser parciais e evoluir rapidamente ou já se apresentarem completas desde o nascimento. São muito ambliopizantes e necessitam rapidamente de intervenção.

Catarata membranosa As cataratas membranosas se formam quando o córtex e núcleo são parcialmente absorvidos deixando uma pequena quantidade de material opacificado entre as cápsulas anterior e posterior. A opacidade resultante causa grave diminuição da acuidade visual.

Persistência de vítreo primário hiperplásico É uma desordem ocular unilateral associada à membrana fibrovascular retrocristaliniana. O cristalino inicialmente pode ser transparente, mas evolui para a opacificação. A diminuição da visão é importante e pode haver rubeose e micro-oftalmia associada.

Etiologia As opacificações congênitas do cristalino podem ocorrer em consequência de diferentes formas de agressão ao seu processo de formação, incluindo fatores hereditários, agentes infecciosos, anormalidades metabólicas, toxinas e radiação ionizante. Mas, a despeito de todos os recursos utilizados, em alguns pacientes não é possível identificar o fator causal.


17  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino Tratamento Existem vários aspectos a serem considerados no momento de instituir o tratamento para crianças com catarata, como quais os casos devem ser operados, o momento adequado de se realizar a cirurgia, qual a técnica a ser utilizada e qual o recurso para se corrigir a afacia. É importante avaliar a criança e também os pais. Estes devem ser orientados quanto ao complicado e trabalhoso pós-operatório dessas crianças, que envolve também a reabilitação visual. O prognóstico visual é melhor quanto mais precocemente for feito o diagnóstico. Deve ser realizado exame oftalmológico completo, pois é frequente a associação da catarata com outras anomalias oculares. Devem ser feitos os estudos laboratorial e genético para se determinar a etiologia, mas muitas vezes não é imprescindível para a instituição do tratamento (Tabela II).

TABELA II  Causas de catarata infantil I.

Herança mendeliana yy Autossômica dominante yy Autossômica recessiva yy x-linked

II.

Infecção intrauterina yy Rubéola yy Herpes simples yy Citomegalovírus yy Herpes-zóster

III.

Distúrbios gestacionais yy Prematuridade yy Ingestão de fármacos (sulfonamidas, corticoides) yy Irradiação (primeiro trimestre)

IV.

Doenças metabólicas yy Galactosemia yy Hipoparatireoidismo/pseudo-hipoparatireoidismo yy Diabetes melito yy Hipoglicemia yy Síndrome de Refsum yy Síndrome de Lowe yy Síndrome de Alport

V.

Desordens cromossômicas yy Trissomia do 21 (síndrome de Down) yy Trissomia do 13 yy Trissomia do 18

VI.

Anomalias oculares yy yy yy yy yy yy yy

Micro-oftalmia Disgenesia de mesoderma Coloboma Aniridia Persistência de membrana pupilar Lenticone posterior Persistência de vítreo primário hiperplásico (continua)


18  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino TABELA II  Causas de catarata infantil (continuação) VII.

Síndromes sistêmicas yy Cockayne yy Doença de Fabry yy Síndrome de Hallerman-Streiff yy Distrofia miotônica yy Síndrome de Smith-Lemli-Opitz yy Síndrome de Stickler yy Doença de Wilson

VIII.

Doenças dermatológicas yy Dermatite atópica yy Síndrome de Rothmund yy Síndrome de Werner

IX.

Disostoses craniofaciais yy Síndrome de Apert yy Síndrome de Crouzon yy Oxicefalia

X

Trauma yy Choque elétrico yy Penetrante/fechado (concussão) yy Radiação ionizante/infravermelho

Inicialmente é preciso determinar se há necessidade de tratamento ou somente acompanhamento. Algumas formas de opacificação comprometem pouco ou quase nada a visão e devem apenas ser observadas em sua evolução. A indicação da cirurgia depende do comprometimento da visão, da densidade, da opacidade, se é unilateral ou bilateral e da ambliopia causada pela presença da catarata. O tratamento das opacidades bilaterais está relacionado ao comprometimento visual. A avaliação da visão nas crianças é feita de acordo com a idade e não há um valor referencial de acuidade para indicação da cirurgia. Deve-se avaliar vários aspectos, tais como comportamento da criança em casa e na escola, e observação dos pais e familiares em relação ao desempenho visual. Em se tratando de recém-nascidos, o exame oftalmológico é o recurso mais importante. A presença do nistagmo indica que não houve desenvolvimento do reflexo de fixação, o que ocorre por volta de 8 semanas de vida. Uma vez que o nistagmo se estabelece, ele persiste mesmo após a cirurgia, e o prognóstico visual é pior. Quando a opacidade é bilateral e grave, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. O intervalo entre o primeiro e o segundo olho deve ser apenas o necessário, e geralmente não ultrapassa 1 semana. A cirurgia bilateral simultânea tem sido recomendada apenas quando há contraindicação sistêmica para a anestesia geral. Em relação às opacidades unilaterais, a indicação do tratamento cirúrgico depende de fatores como a idade da criança e do aparecimento da catarata. O prognóstico depende da cirurgia realizada precocemente, correção da afacia e agressiva terapia da ambliopia. Os pais devem ser orientados quanto à importância da reabilitação visual no pós-operatório, o que isso implica e que, a despeito do tratamento, o resultado pode ser frustante, para que eles possam participar da decisão de operar.


19  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino Técnica cirúrgica Cartaratas infantis são removidas por aspiração. O núcleo do cristalino de crianças é muito mais mole e o córtex mais elástico do que no adulto, o que facilita sua remoção utilizando-se uma cânula de irrigação e aspiração manual, ponta de vitrectomia ou do facoemulsificador. A aspiração pode ser realizada via pars plana ou via anterior. É necessário realizar capsulotomia posterior e até uma pequena vitrectomia anterior, pois a opacificação da cápsula posterior ocorre na quase totalidade dos casos, e a formação de membranas da cápsula remanescente e da hialoide anterior também é frequente, podendo piorar o resultado final da cirurgia.

Lentes intraoculares As lentes intraoculares têm sido cada vez mais indicadas para correção da afacia em crianças, e existem várias técnicas de implante sendo descritas para variadas idades. Mas atualmente está se formando um consenso de que o implante em crianças abaixo de 1 ano de idade é pouco seguro, podendo levar a complicações muitas vezes não contornáveis. Os olhos das crianças não respondem ao implante da mesma forma que os dos adultos. A reação inflamatória nas crianças é muito maior e responde muito pouco aos vários tipos de medicamentos. A inflamação tende a ser mais grave quanto menor a idade. Há também dificuldade em determinar o valor apropriado da lente devido às frequentes mudanças na refração. Quando há outras alterações oculares associadas, há contraindicação para o implante da lente, tais como microcórnea, micro-oftalmo, catarata por rubéola congênita, ou uveíte. Quando está indicado o implante primário da lente intraocular, deve-se observar alguns cuidados em relação à técnica a ser utilizada. É recomendado o uso de lentes de peça única, de PMMA (polimetilmetacrilato). Essas lentes têm alças com memória capaz de suportar as membranas e fibroses e, com isso, permanecerem mais centradas no pós-operatório tardio. O comprimento total deve ser de 12 mm, pois o saco capsular dos olhos das crianças é menor. A lente deve ser implantada dentro do saco capsular, pois assim diminui o contato com as estruturas do trato uveal, o que contribui para menor inflamação, além de menor chance de deslocamento. A capsulorrexe é mais difícil de ser realizada, pois a cápsula é muito mais elástica e resistente. Além disso, há maior pressão positiva durante o intraoperatório devido às características do olho das crianças. A capsulotomia posterior primária deve ser realizada segundo planejamento prévio em crianças que não colaboram para a realização da capsulotomia com laser. No pós-operatório é necessário usar corticosteroides mais potentes em colírios e, se não houver contraindicações, administração oral.

Correção da afacia Quando não há indicação da lente intraocular, a correção da afacia deve ser o mais rápida e adequada possível para o tratamento da ambliopia. A refração é realizada no final da cirurgia ou nos próximos dias e a correção prescrita imediatamente. Óculos: é a forma mais rápida, simples e de fácil aceitação por parte das crianças e dos pais. Existem armações e lentes mais apropriadas atualmente, o que melhora a distorção da imagem e o desconforto do uso. Em crianças com menos de 1 ano de idade, esses valores cos-


20  |  Cristalino e Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino tumam alcançar até 25 dioptrias ou mais, já que a visão deve ser corrigida para perto, pois as necessidades e atividades da criança nessa idade devem estar ao alcance dos braços. Com o crescimento, a correção vai gradualmente sendo adaptada para distâncias cada vez maiores, até a prescrição das lentes bifocais. A desvantagem dos óculos está nas aberrações de imagem e no escotoma periférico causado pelas lentes de alta hipermetropia. Lentes de contato: é a forma mais apropriada de correção da afacia, pois o resultado final da acuidade visual é muito mais próximo da imagem real do olho fácico. O problema é que há grande dificuldade em conseguir tais lentes no mercado atualmente. Outro inconveniente é que as lentes devem ser manipuladas pelos pais, que muitas vezes não se sentem seguros ou economicamente capazes para tanto, visto que as trocas são frequentes pelas mudanças na refração e pelos danos comuns.

BIBLIOGRAFIA Brown NP, Bron AJ. Lens Disorders. Oxford: Butterford-Heinemann,1996, p. 86-9. Dahan E. Intraocular lens implantation in children. Curr Opin Ophthalmol, 2000; 11:51-5. Duke-Elder S, Cook C. Normal and abnormal development. In: Duke-Elder S (ed.). System in Ophthalmology, Vol 3, Part 2, Congenital Deformities. St. Louis: Mosby, 1963. Enyedi LB, Peterseim MW, Freedman SF, Buckley EG. Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol, 1998; 126:772-81. Fenton S, O’Keefe M. Primary posterior capsulorhexis without anterior vitrectomy in pediatric cataract surgery; longer term outcome. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:763-67. Flitcroft DI, Knight-Nanan D, Bowell R et al. Intraocular lenses in children: changes in axial length, corneal curvature, and refraction. Br J Ophthalmol, 1999; 83:265-9. Hakin KN, Jacobs M, Rosen P et al. Management of subluxated crystalline lens. Ophthalmology, 1992; 99: 542-5. Hamill MB, Koch DD. Pediatric cataracts. Curr Opin Ophthalmol, 1999; 10(1):4-9. Lambert SR, Drack AV. Infantil cataracts. Surv Ophthal, 1996; 40(6):427-57. Nelson LB, Calhoun JH, Harley, RD. Pediatric Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1991; p. 234. Peterseim MW, Wilson ME. Bilateral intraocular lens implantation in the pediatric population. Ophthalmology, 2000; 107(7): 1261-6. Wagner RS, Nelson LB. Intraocular lens implantation in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2000; 36:3.


Carlos Eduardo Leite Arieta

C a p í t u l o  3

Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil

Prevalência e Incidência dA catarata senil Os estudos de base populacional de prevalência de doenças crônicas oculares, como a catarata, são poucos e difíceis de serem realizados. As dificuldades são de ordens metodológica, logística e econômica. A definição da catarata não é simples, pois trata-se de doença multifatorial e degenerativa. Por esses motivos, dependendo do estudo, podem se encontrar diferenças de prevalência de catarata em um mesmo país. O cristalino aumenta em volume e tamanho ao longo da vida desde o nascimento, além de mudar sua coloração naturalmente para amarelado e próximo ao marrom com o envelhecimento. Suas fibras se tornam também mais duras e compactas, levando a alterações como esclerose nuclear e presbiopia. Essas alterações são consideradas normais no processo de envelhecimento. Os dados sobre catarata podem ser encontrados em alguns estudos de prevalência de doenças oculares. Os tipos de catarata com dados observados na maioria desses estudos são os mais comuns com o envelhecimento: opacidade nuclear, cortical e subcapsular posterior. A prevalência de catarata se modifica conforme a idade e região estudada, aumentando com o envelhecimento. Estudos realizados na Índia mostram que, na população de 75 a 83 anos de idade, 82% das pessoas têm catarata; já nos EUA, na faixa etária de 75 a 85 anos, encontraram-se 46% (Brian e Taylor). Na Índia e outros países tropicais, o aparecimento da catarata é mais precoce, ao passo que, em países de clima temperado, o seu desenvolvimento é mais frequente na população mais idosa (Noruega, Suécia). Na Austrália, estima-se que, após os 40 anos de idade, a cada década a prevalência de catarata dobre a cada 10 anos de aumento de idade, e que na faixa de 90 anos todos estarão afetados.

21


22  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil No estudo de Beaver Dam, EUA, de 1990 em população branca, encontrou-se catarata nuclear em: 0,9% nas pessoas de 40 a 54 anos; 3,2% de 55 a 59 anos; 9,2% de 60 a 64 anos; 21,9% de 65 a 69 anos; 33,4% de 70 a 74 anos; 51,1% de 75 a 79 anos; 63,3% de 80 a 84 anos; e em 90,3% das pessoas com mais de 85 anos de vida. No estudo de Barbados, de 1992, na população negra, observou-se 0,2% em pessoas de 40 a 54 anos; 0,6% de 55 a 59 anos; 2,6% de 60 a 64 anos; 6,2% de 65 a 69 anos; 13,3% de 70 a 74 anos; 23,9% de 75 a 79 anos; e 35,9% entre 80 e 84 anos de vida. No estudo chamado Blue Montains na Austrália, concluído em 1994, encontrou-se: 1,6% de opacidade nuclear nas pessoas de 40 a 54 anos de vida; 2,3% entre 55 e 59 anos; 5,3% nas pessoas de 60 a 64 anos; 17,2% de 65 a 69 anos; 27,6% de 70 a 74 anos; 44,9% de 75 a 79 anos; 54,5% de 80 a 84 anos; e em 66,2% das pessoas com mais de 85 anos. No estudo de Barbados, o sistema de classificação da catarata foi o LOCS II, de comparação pela lâmpada de fenda, e no estudo Blue Montains utilizou-se o sistema Wilmer com fotografias. Nesses mesmos estudos podem-se encontrar os dados de prevalência de opacidades cortical e subcapsular posterior, ou ainda de qualquer opacidade. Os dados sobre qualquer tipo de opacidade desses estudos foram: Estudo de Beaver Dam: 1,5% nas pessoas de 40 a 49 anos; 2,3% de 50 a 54 anos; 5,5% de 55 a 59 anos; 14,8% de 60 a 64 anos; 29,8% de 65 a 69 anos; 42,9% de 70 a 74 anos; 59,1% de 75 a 79 anos; 77,1% de 80 a 84 anos; e em 90,6% das pessoas com mais de 85 anos de vida. No estudo de Barbados, observou-se catarata em 5,0% em pessoas de 40 a 49 anos; 16,6% de 50 a 54 anos; 32,4% de 55 a 59 anos; 51,5% de 60 a 64 anos; 65% de 65 a 69 anos; 82,9% de 70 a 74 anos; 92,2% de 75 a 79 anos; e 97,8% entre 80 e 84 anos de vida. No estudo Blue Montains: 4,6% de qualquer tipo de catarata nas pessoas de 40 a 54 anos de vida; 5,9% entre 55 e 59 anos; 10,3% nas pessoas de 60 a 64 anos; 24,2% de 65 a 69 anos; 31,3% de 70 a 74 anos; 43,9% de 75 a 79 anos; 57,4% de 80 a 84 anos; e em 66,7% das pessoas com mais de 85 anos. Outro estudo de prevalência de alterações oculares,chamado Los Angeles Latino Eye Study, de 2004, examinou pessoas de origem latina e principalmente mexicanos na cidade de Los Angeles, EUA. Encontrou-se prevalência de catarata (incluindo todos os tipos) de 19,1%, e variação de 3,0% nas pessoas de 40 a 49 anos até 81% naquelas com mais de 80 anos de idade. Nesses estudos, também se encontrou variação quanto ao sexo: no estudo Beaver Dam observou-se catarata em 26,2% das mulheres e 17,7% nos homens. No estudo de Barbados: 43,3% sexo feminino e 37,7% masculino. No estudo Blue Montains foram 24,3% sexo feminino e 20,5% masculino. Os achados concordam com a história natural da doença e associam o envelhecimento com o aparecimento da catarata.

Classificação Para fins de estudos de prevalência de catarata, deve ser utilizado um sistema de classificação da opacidade do cristalino. Alguns sistemas utilizam a biomicroscopia com imagens fotográficas para comparação (LOCS), outros uma fotografia do cristalino (Wiscosin e Wilmer). O sistema de classificação de opacidade do cristalino LOCS é utilizado em uma de suas versões I ou II. As opacidades do cristalino são classificadas em nuclear, cortical e subcapsular posterior, alterações biomicroscópicas mais comuns na catarata. Para cada subdivisão, a opacidade é graduada em 0, I, II, III ou IV, dependendo da intensidade.


23  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil Outros métodos que utilizam a biomicroscopia e fotografias de modelo para classificar as cataratas segundo a intensidade são: Oxford, Age Related Eye Disease Study (AREDS), o próprio da Organização Mundial da Saúde (OMS). Alguns métodos também utilizam a lâmpada de fenda, porém como modificações como o sistema de fotografia Scheimpflug e densitometria (o equipamento Pentacam®). O uso de laser também já foi desenvolvido para essa graduação. Novas tecnologias também têm sido testadas, tais como ressonância magnética e espcetroscopia como ressonância magnética, autofluorescência e tomografia de coerência óptica.

Fatores de risco Fumo O tabagismo é associado ao risco de desenvolver catarata segundo alguns estudos. Os tipos de catarata descritos em associação com o fumo são nuclear e subcapsular posterior. Também a prevenção do aparecimento da catarata tem sido demonstrada em estudos de coorte. Poderia evitar-se 16 a 17% de catarata nuclear com a interrupção do hábito de fumar. O uso de vitaminas antioxidantes parece proteger o fumante da catarata, e o mecanismo proposto seria pela diminuição da oxidação, aumentada nessas pessoas pelo estresse oxidativo.

Luz ultravioleta As alterações induzidas pela radiação ultravioleta em animais têm sido demonstradas há alguns anos. Nos seres humanos, alguns estudos encontraram associação como o desenvolvimento de catarata cortical. Outros estudos mostram que os raios UVB são de fato um fator de risco para o aparecimento de cataratas cortical e subcapsular posterior. Questiona-se a validade da prevenção da catarata pela redução da exposição aos raios UV, uma vez que a opacidade cortical tem menor impacto na diminuição da visão.

Álcool Alguns estudos sugerem o aparecimento de cataratas subcapsular posterior e nuclear. Por outro lado, quando se associam uso exagerado de bebidas alcoólicas e fumo, o efeito do álcool aparece como protetor, ou seja, diminuindo o risco. A justificativa seria o efeito antioxidante do álcool, aparentemente protetor.

Oxidação O estresse crônico que advém do envelhecimento, da exposição crônica ao UV e da oxidação é um dos fatores relacionados à formação da catarata. Algumas substâncias poderiam atuar para evitar a catarata ou diminuir sua formação atuando como antioxidantes: vitamina C ou ácido ascórbico, glutation e vitamina E. O tratamento com oxigênio hiperbárico também foi associado ao desenvolvimento da catarata, explicado pelo mecanismo da oxidação. Esses achados, porém, só foram comprovados em animais. A dose preconizada de vitamina C necessária para


24  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil prevenir a catarata seria de 250 mg/dia. Os estudos relacionando dose de vitaminas e ingestão de alimentos têm grande limitação, pois há grande variação na ingesta ou nível de medidas, e deveriam ser utilizados em populações em que os dados sobre alimentação são bem documentados, com longo tempo de seguimento. Ensaios clínicos controlados e grande tempo de seguimento seriam importantes para se comprovar o efeito dessas vitaminas na prevenção da catarata. A radiação de alta energia também se mostrou associada ao desenvolvimento da catarata, sendo dose-dependente.

Catarata e cegueira A catarata representa cerca de 40% dos casos de deficiência visual no mundo, e o único tratamento eficaz é cirúrgico. É necessário estabelecer estratégia de saúde pública para oferecer cirurgia segura, eficiente e efetiva na oferta de oportunidades nos serviços existentes. A cegueira por catarata incapacita o indivíduo, aumenta sua dependência, reduz sua condição social, a autoridade na família e comunidade, bem como o aposenta precocemente da vida. Estudos recentes sugerem que a restauração da visão pela cirurgia de catarata produz benefícios econômicos e sociais para a família, para o indivíduo e a sociedade. Um estudo realizado na Índia mostrou que indivíduos operados de catarata aumentaram sua produtividade anual em cerca de 1.500% do valor do custo da cirurgia. Nos países em desenvolvimento, em que a expectativa de vida está rapidamente aumentando, a população acima de 65 anos de idade deve duplicar nos próximos 20 anos. Estima-se que, em 2020, o número de pessoas com acuidade visual de 3/60 ou menos devido à catarata tenha duplicado e seja da ordem de 40 milhões (8 do Brian). As dificuldades na oferta de cirurgias variam conforme as regiões, estando disponível para a maior parte da população nos países desenvolvidos, chegando a ser a cirurgia mais realizada nas pessoas idosas em vários deles. Nos países em desenvolvimento, a situação varia conforme as regiões ou países, como na África, em que a disponibilidade de oftalmologistas é muito pequena e a oferta de cirurgias escassa. Várias estratégias já foram tentadas, incluindo o treinamento de cirurgiões gerais ou técnicos em saúde para realizar a cirurgia, porém os resultados foram muito insatisfatórios. Não se conseguiu diminuir o número de DV por catarata, uma vez que grande número de pessoas se tornou afácico. É necessário aumentar o número de cirurgias com lentes intraoculares (LIO) e providenciar a correção óptica residual. A colaboração da população das comunidades em regiões menos desenvolvidas é necessária para divulgação e diminuição de barreiras. A discussão com essas pessoas aumenta o conhecimento sobre a doença e a aceitação da cirurgia. Os esforços em diversos países já mostram bons resultados como aumento considerável do número de cirurgias realizadas, como no Quênia, que aumentou de 5.000, em 1996, para 12.000 as cirurgias realizadas, em 1999. Algumas tentativas, realizadas na Índia, de fazer cirurgias em larga escala na população rural (Eye Camps) foram importantes para levar o conhecimento sobre a catarata para a população. Não trouxeram, porém, bons resultados cirúrgicos pela baixa qualidade técnica e necessidade de uso de óculos para afácicos, pois a cirurgia oferecida era intracapsular. Nos últimos anos, a Índia e o Nepal têm encontrado soluções mais adequadas, tais como a realização de


25  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil cirurgias em grande volume nos centros ou hospitais capacitados com muitos oftalmologistas, bem como a construção local de fábricas de lentes intraoculares (LIO), que oferecem material de qualidade a preço baixo. Essas modificações levaram a um modelo de melhor custo-benefício com aumento da eficiência dos processos. Essas estratégias possibilitaram a realização de um número elevado de cirurgias com qualidade, com aumento de cirurgias e aceitação de 70 a 100% ao ano, comparados com dados anteriores de 17 a 20% de aumento. Na China, estima-se que existam cerca de 5,5 milhões de pacientes com catarata e aumento anual de 300.000. Uma das estratégias lançadas para minimizar o problema foi o Programa Centro de Tratamento Móvel, que utiliza um ônibus com os equipamentos necessários para fazer cirurgia de catarata em condições de higiene com os padrões internacionais. O programa, além de propiciar a realização das cirurgias, também permite treinamento de médicos e auxiliares. É uma parceria de oftalmologistas da China e Hong Kong, que trabalham parcialmente como voluntários, e conta com auxílio de várias instituições. Outros esforços têm sido levados a termo, como o projeto Sight First do Lions International e colaboração da IAPB e OMS. Como resultado do entendimento das causas prevalentes de cegueira no mundo após a avaliação mundial de 1993 e 1996, e o envelhecimento da população, a OMS e o IAPB (Inernational Agency for Prevention of Blindness) lançaram, em conjunto com várias organizações governamentais e não governamentais, o programa Vision 2020 – The Right to Sight. Esse programa consta de três grandes objetivos: controle específico das doenças, desenvolvimento de recursos humanos e infraestrutura e tecnologia apropriada. Nos primeiros 5 anos, as doenças que deveriam ser atendidas são: catarata, tracoma, oncocercose, doenças infantis evitáveis, vícios de refração não corrigidos e baixa visão, devendo haver diferenças de acordo com os países. Os ajustes regionais foram sendo feitos de acordo com a importância dessas doenças. Na América Latina, a catarata, vícios de refração, retinopatia da prematuridade e baixa visão são as doenças escolhidas como objetivo do programa.

Projeto Zona Livre de Catarata O projeto Zona Livre de Catarata trouxe dados sobre causas de deficiência visual no país, levando-se em conta sua metodologia de pesquisa operacional e disseminação de projetos pela maior parte do território nacional. Nesses projetos, consideram-se como DV pessoas com acuidade visual inferior ou igual a 0,2, no melhor olho, com a correção disponível, tomada com tabela de Snellen para analfabetos, à luz do dia, como parâmetro. Encontrou-se um percentual de 2% das pessoas com mais de 50 anos com catarata e DV que necessitam de cirurgia. A população com mais de 50 anos de idade é estimada em 10 a 13% do total, o que, para a população de 180 milhões de pessoas, leva a 360.000 pacientes necessitando de cirurgia de catarata. Em um programa que visa a diminuição da deficiência visual por catarata, deve-se levar em conta os casos já existentes, que são inúmeros em muitas partes do mundo, devendo-se instituir tratamento em massa nas primeiras fases (Wilson 1987, Kupfer, Foster). Esses programas devem ter grande abrangência e cobrir vários aspectos, tais como identificação dos DV, exame oftalmológico, criação de um sistema de atendimento pré e pós-operatório, acesso à cirurgia, aceitação da cirurgia, bem como técnica cirúrgica e eficaz na restauração da visão. Essa técnica


26  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil pode variar conforme a região de intervenção, pois algumas inovações tecnológicas podem ser de difícil implantação e difusão. Os programas devem ser adequados para cada país, de acordo com sua cultura, grau de desenvolvimento tecnológico e nível socioeconômico (Kupfer editorial, 1983). Em 1986, dois estudos-piloto foram realizados com o objetivo de demonstrar a importância da catarata como causa de DV e realizar uma intervenção que eliminasse a DV por essa doença rapidamente. Essa intervenção utilizava metodologia de pesquisa operacional e ocorreu na mesma época em Campinas, Brasil e Chimbote, Peru, e foi chamada de Projeto Zona Livre de Catarata. Os resultados foram semelhantes nos dois projetos, que apontaram a catarata não operada como causa de DV prevalente em pessoas com mais de 50 anos de idade. A DV por catarata correspondia a 66% dos casos encontrados. Também se concluiu que apenas 50% dos pacientes que necessitavam de cirurgia haviam conseguido a operação. Um projeto realizado na cidade de Santo Antônio do Jardim demonstrou apenas 20% de pessoas operadas entre as que necessitavam de facectomia. Em Correntes, no Estado do Piauí, apenas 10% estavam operados (57 do mestrado). O sistema de seleção de deficientes visuais por catarata nesses dois projetos pioneiros era de visita de casa em casa, e abrangeu cerca de 25.000 residências e 96.000 pessoas em Campinas. Esse método de seleção dos candidatos à cirurgia mostrou-se extremamente oneroso e moroso. Necessitou 17 finais de semana e equipe com cerca de 200 pessoas (tese e estudo que estamos publicando, livro de catarata e cegueira). O sistema de detecção dos DV por catarata foi modificado e passou-se a utilizar um sistema de autoexame em que as pessoas que percebem a DV comparecem voluntariamente a um posto para nova medida da acuidade visual. Na semana que antecede o projeto catarata, há extensa divulgação na cidade ou bairro, alvo da campanha. São distribuídos cartazes, faixas, avisos, folhetos e utiliza-se mídia de massa disponível para divulgação do atendimento que irá ocorrer naquele final de semana. Algumas vezes, usa-se o rádio como principal veículo ou a televisão. A divulgação orienta para a ocorrência do projeto, a doença catarata e a cirurgia, que será oferecida gratuitamente aos necessitados. Nessa divulgação, as pessoas com mais de 50 anos de idade são orientadas a fazer um autoteste de acuidade visual utilizando uma faixa da tabela de Snellen distribuída em grande quantidade. A faixa da tabela distribuída é equivalente à linha de 0,2. As pessoas que não conseguem enxergar essa linha, com correção quando existente, com os dois olhos, devem se dirigir aos postos de atendimento. O acesso ao atendimento é facilitado colocando-se à disposição da população vários postos de atendimento. São os postos de saúde ou equivalentes, onde habitualmente são realizadas campanhas de vacinação e, portanto, conhecidos da vizinhança, e com distância menor que 5 km das casas. Nesses postos, a acuidade visual será testada por pessoal técnico, geralmente auxiliares de enfermagem ou alunos de medicina, que tiveram treinamento para uso da tabela de Snellen. Esse atendimento é realizado em finais de semana. As pessoas que têm acuidade visual inferior ou igual a 0,2 no melhor olho são encaminhadas para o posto central, onde uma equipe fará exame oftalmológico completo. Com essa metodologia, nos últimos anos o serviço de oftalmologia da UNICAMP realiza projetos de atendimento de até 1.200 pessoas em um único dia (sábado), com equipe de 50 pessoas.


27  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil Equipes de trabalho Essas equipes contam com alunos de medicina, oftalmologistas, médicos-clínicos, auxiliares de enfermagem, enfermeiras e cidadãos da região que trabalham voluntariamente. Geralmente, consegue-se patrocínio para pagamento de auxílio ou diária de trabalho aos funcionários menos graduados (auxiliares de enfermagem). O exame oftalmológico consta de medida da acuidade visual com tabela de Snellen com a luz da sala acesa, distante 5 m ou 7 pés do paciente. A AV é medida em cada olho separadamente, e com correção para longe para pacientes que usam óculos. As pessoas com AV melhor são orientadas a comparecer outro dia para consulta. Os casos positivos são examinados no mesmo dia. No exame oftalmológico, também se faz exame de refração dinâmica, com auxílio de refrator automático, e lentes de prova ou refrator de Greens. Após a refração são realizados exames de lâmpada de fenda, tonometria de aplanação e oftalmoscopia indireta sob midríase.

Indicação de cirurgia Os casos que apresentam baixa acuidade visual pela catarata são indicados para cirurgia e têm a data da operação marcada no mesmo dia. Nas cidades onde se consegue a presença de um clínico, a avaliação clínica, o eletrocardiograma e a glicemia são feitos no mesmo dia. Em outros casos, os exames são solicitados o mais rápido possível para não haver atraso na operação. Os casos de catarata em associação com outras doenças que possam impedir a recuperação visual têm a cirurgia contraindicada, e prioridade de atendimento e tratamento nos ambulatórios de subespecialidades.

Qualidade da cirurgia As cirurgias têm agendamento para não mais de 4 semanas, pois a demora pode levar a aumento de recusas à cirurgia ou faltas, diminuindo a eficiência do projeto. As cirurgias devem ser realizadas por médicos treinados e com experiência na técnica utilizada, e em dias ou horários que não interfiram com a rotina do centro cirúrgico. Essas cirurgias não devem ser realizadas por residentes no início do aprendizado cirúrgico, pois o resultado das cirurgias auxilia a aceitação por parte dos pacientes e serve para educar a população. Com o sistema de autoexame e comparecimento voluntário para exame oftalmológico, o número de recusas à cirurgia é muito pequeno. A frequência de pessoas com indicação de cirurgia é próxima de 1% da população acima de 50 anos quando se utiliza esse sistema de seleção de candidatos à cirurgia. Apesar dos esforços realizados nos últimos 30 anos, esse número tem aumentado, e o fator mais importante é o aumento da população e de pessoas com mais de 65 anos de vida. Esse aumento é ainda mais importante em países em desenvolvimento, em que a população idosa deverá aumentar duas ou mais vezes até 2020. Como as doenças mais importantes causando DV estão relacionadas à idade, é de esperar uma piora na taxa de DV nesses países.


28  |  Cristalino e Catarata - Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil BIBLIOGRAFIA Alves MR, Kara JN. Catarta: um problema de saúde pública. In: Kara-José N (org.). Prevenção da cegueira por catarata. Campinas: Editora da UNICAMP, 1996; 11-18. Calissendorff BM, Lonnqvist B, el Azazi M. Cataract development in adult bone marrow transplant recipients. Acta Ophthalmol Scand, 1995; 73:52-154. Chylack LT Jr, Leske MC, McCarthy D et al. Lens Opacities Classification System II (LOCS II). Arch Ophthalmol, 1989; 107: 991-7. Delcourt C, Cristol JP, Tessier F et al. Risk factors for cortical, nuclear, and posterior subcapsular cataracts: the Leske MC, Chylack LT Jr, Wu SY. The Lens Opacities Case-Control Study. Risk factors for cataract. Arch Ophthalmol, 1991; 109:244-51. Klein BE, Klein R, Lee KE. Incidence of age-related cataract: the Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol, 1998; 116:219-25. Leske MC, Connell AM, Wu SY et al. Prevalence of lens opacities in the Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol, 1997. Palmquist BM, Phillipson B, Barr PO. Nuclear cataract and myopia during hyperbaric oxygen therapy. Br J Ophthalmol, 1984; 60:113-7. Rao CM, Qin C, Robison WG Jr et al. Effect of smoke condensate on the physiological integrity and morphology of organ cultured rat lenses. Curr Eye Res, 1995; 14:295-301. Schocket SS, Esterson J, Bradford B et al. Induction of cataracts in mice by exposure to oxygen. Israel J Med, 1972; 8: 1596-601. Shalini VK, Luthra M, Srinivas L et al. Oxidative damage to the eye lens caused by cigarette smoke and fuel smoke condensates. Ind J Biochem Biophys, 1994; 31: 261-6. Smith D, Palmer V, Kehyias J et al. Induction of cataracts by X-ray exposure of guinea pig eyes. Lab Animal, 1993; 22:34-9. Zigman S, McDaniel T, Schultz JB et al. Damage to cultured lens epithelial cells of squirrels and rabbits by UV-A (99.9%) plus UV-B (0.1%) radiation and alpha tocopherol protection. Mol Cell Biochem, 1995; 143:35-46.


Rosane Silvestre de Castro

C a p í t u l o  4

Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata

HISTÓRIA CLÍNICA A avaliação e conduta em pacientes portadores de catarata dependem muito da história clínica. As informações obtidas por meio da anamnese é que vão direcionar a conduta a ser tomada.

Acuidade visual A catarata só é relevante se houver diminuição da visão e, dependendo do tipo de opacidade, teremos diferentes sintomas. A catarata subcapsular posterior central, mesmo que pequena, pode causar diminuição da visão importante, principalmente quando o paciente se encontra em ambientes muito iluminados. Opacidade nuclear está associada mais frequentemente à melhora visual para perto devido à miopização que causa. Pacientes com cataratas corticais tendem a manter boa visão até total comprometimento do eixo visual, o que pode demorar para acontecer.

Ofuscamento Pacientes portadores de catarata normalmente se queixam de embaçamento, que pode ser pior de acordo com a diminuição da sensibilidade ao contraste em situações de luminosidade intensa, dificultando a visão durante o dia ou para dirigir à noite pelos faróis dos carros em sentido contrário. Essas queixas são mais comuns em pacientes portadores de catarata subcapsular posterior e menos característico das cataratas nucleares. A presença isolada desse sintoma não é indicação para cirurgia.

29


30  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... Miopização O desenvolvimento da catarata pode aumentar o poder dióptrico da lente e comumente causar um grau de miopia leve a moderado. Pacientes presbitas podem começar a perceber a melhora da visão para perto e diminuição do grau dos óculos. Como a qualidade da visão piora devido à opacidade do cristalino, essa “melhora” da visão pode ser temporária. Este tipo de alteração é mais comum em pacientes portadores de opacidades nucleares. O desenvolvimento assimétrico da opacidade das lentes pode induzir a anisometropia.

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS Medicamentos Nenhum medicamento teve sua ação comprovada na prevenção, tratamento ou retardo no desenvolvimento da catarata. Tem sido demonstrada eficácia na prevenção da catarata secundária ao diabetes em animais, agentes que bloqueiam a conversão de glucose em sorbitol como inibidores da aldolase redutase. Muitos fármacos anticataratogênicos têm sido investigados, tais como agentes que diminuem o sorbitol, aspirina e antioxidantes como vitamina C e E. O uso de midriático pode melhorar a visão de pacientes portadores de catarata inicial no eixo pupilar, pois favorece a passagem de luz pela periferia da lente.

Óculos e auxílios ópticos A refração pode melhorar a visão para longe e para perto, sendo necessária a adição maior que o esperado para a visão de perto. Melhorar a iluminação também pode ajudar. Essas medidas podem ser temporárias até que a progressão da catarata cause sintomas adicionais. Alguns pacientes com limitação da visão pela catarata podem utilizar auxílios ópticos quando a cirurgia ainda não está indicada. Lupas manuais monoculares de 2,5×, 2,8× e 4× podem facilitar a visão de objetos a distância, ao passo que óculos com grandes adições e lupas telescópicas são usados para leitura e trabalhos para perto. A catarata diminui o contraste e causa embaçamento. Os baixos comprimentos de onda causam dispersão da luz: luz, cor, intensidade e direção da luz também afetam o ofuscamento. Caso o paciente tenha dificuldades em determinada situação de iluminação, pode-se realizar testes para se adaptar lentes que absorvam tal luz e minimizar o problema.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA Antes da introdução das modernas técnicas cirúrgicas que seguiram a Segunda Guerra Mundial, a cirurgia da catarata era fácil e segura desde que indicada para cataratas totais e bilaterais. O cirurgião ficava constrangido em indicar precocemente uma cirurgia, haja vista a grande incidência de complicações e o longo período de convalescença, sem falar nas distorções de imagem geradas pela aberração das lentes de afacia.


31  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... Hoje é fácil realizar uma facoemulsificação com implante de lente em pequena incisão com incidência baixa de complicações e recuperação muito rápida. Tudo isso com grande satisfação do paciente. O cirurgião é capaz de corrigir erros refracionais, às vezes grandes, por meio do cálculo da lente. Isso tudo fez com que a indicação da cirurgia de catarata aumentasse nas últimas décadas em mais de 200% em muitos países, inclusive no Brasil. Com as novas técnicas e alto índice de sucesso da cirurgia, a indicação mudou e não é mais para curar ou prevenir a cegueira, mas sim para melhorar a visão do profissional cuja atividade está sendo prejudicada pela opacidade do cristalino, seja ela qual for. Para que o sucesso seja completo o paciente deve estar bem orientado a respeito das possíveis complicações a que está exposto. Fatores culturais, idade e qualidade de vida somam para indicação da cirurgia à alteração da função visual e não à visão propriamente dita. A indicação da cirurgia de catarata no século XXI mudou drasticamente desde que teve início no século XVII. Os médicos estão indicando a cirurgia cada vez mais cedo, pois é tecnicamente mais fácil que antigamente, mas não estão operando muito cedo? Norregaard et al. (1998) relatam um aumento de 350% no número de cirurgias de catarata de 1980 a 1991, sendo que a população de risco aumentou em 117%. A média de visão para indicação da cirurgia foi de 0,04 para 0,16. O grau de dificuldade visual para perto, dificuldade em se orientar na rua e nos cuidados pessoais foram fatores que influenciaram no aumento das cirurgias mais do que a visão em si.

Indicações Baixa visão A medida monocular da visão para longe ainda é o exame mais indicativo de cirurgia de catarata para a maioria dos cirurgiões. A indicação de cirurgia baseada na visão modificou-se ao longo dos anos, tendo aumentado consideravelmente a visão de coorte para todas as idades, devido a muitos fatores, assim como a indicação da cirurgia para o segundo olho. Com a melhora da qualidade de vida dos idosos, a idade para indicação da cirurgia também aumentou. Em estudo comparativo realizado por Norregaard et al. (1998) em pacientes acima de 50 anos de idade com indicação de cirurgia no primeiro olho, apresentaram uma média de visão: EUA – 0,23; Dinamarca – 0,17; Manitoba – 0,15 e Barcelona – 0,07; concluindo que a média visual não teve diferença significativa para indicação nos EUA e Dinamarca. Uma diferença mais significativa foi encontrada nos outros dois, possivelmente por diferenças culturais, facilidade de acesso, demanda de paciente e disponibilidade do cirurgião.

Dificuldade em realizar tarefas do cotidiano Monestam & Wachtmeister (1997) demonstraram que houve diminuição na dificuldade visual para dirigir de 82% para 5% após a cirurgia. Problemas com estimativa de distância foi de 37% para 6%. Cerca de 23% dirigiam antes da cirurgia com visão abaixo do permitido por lei, e esse número passou para 4% depois da cirurgia. Sugerem que a função visual para dirigir deveria ser um dos fatores determinantes para indicação de cirurgia, assim como a indicação do segundo olho.


32  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... Alteração PAM Kwitko et al. (2000) demonstraram que a acurácia do PAM em cataratas moderadas ou menos é de 50 a 60%, caindo para 10 a 30% nas cataratas mais densas, sendo um método complementar útil para avaliação de cataratas moderadas, não devendo o paciente ser excluído da cirurgia apenas por esse método.

Alteração estereopsia Kwapiszeski et al. (1996) demonstraram melhora na estereopsia para perto (200 s arco para 40 s) e para longe em pacientes que foram operados de catarata unilateral, sugerindo que alteração na estereopsia deveria ser fator indicativo de cirurgia.

Idade Em questionário para avaliação da qualidade de vida em pacientes acima de 90 anos de idade operados de catarata, Novakova et al. (2000) encontraram 87% dos pacientes que fariam a cirurgia novamente se tivessem oportunidade.

CONTRAINDICAÇÃO OCULAR RELATIVA ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Órbita: estreita, profunda. Pálpebra: infecção, meibomite e/ou blefarite. Conjuntiva: simbléfaro, pterigio até eixo visual, infecção, olho seco. Córnea: opacidade, guttata, edema, afilamento periférico, tumor, ceratite, infecção. Esclera: afilamento, inflamação. Glaucoma: DR, hemorragia vítrea, uveíte, atrofia NO, DSM, maculopatia.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Quando a catarata causa baixa da visão, informações e avaliações adicionais devem ser coletadas, pois podem auxiliar na decisão sobre se e quando indicar a cirurgia.

Impacto nas atividades diárias A decisão para indicar uma cirurgia não pode ser baseada apenas na acuidade visual do paciente, mas também quando a função visual está alterada. Essas informações são importantes para se saber quanto à diminuição da visão influencia nas atividades diárias do paciente. O médico deve estar atento para o tipo de ocupação, estilo de vida, hábitos e expectativa do paciente em relação à visão no pós-operatório.

Adesão ao tratamento Antes de indicar a cirurgia, o médico deve avaliar se o paciente tem capacidade de entendimento para que possa se cuidar no pós-operatório. Deve-se discutir sobre a utilização de


33  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... colírios (como instilar, quantas vezes ao dia...), higiene ocular etc. O paciente deve também entender a importância da restrição de algumas atividades, principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. O paciente deve ser orientado quanto ao tempo de recuperação da visão e as complicações que podem acontecer.

Exames pré-operatórios Exame oftalmológico História ocular A história ocular pode auxiliar a identificar condições que possam afetar a cirurgia ou o prognóstico visual. História de trauma prévio, inflamação, ambliopia, glaucoma, alteração no nervo óptico ou retina devem ser pesquisados. Dados de consultas ou cirurgias oculares anteriores são importantes, pois podem orientar a conduta médica, minimizando riscos.

Exame externo e anexos A avaliação externa do paciente é muito importante, pois alguns dados podem ser decisivos na hora da indicação da cirurgia, tais como obesidade, malformações de coluna que dificultem a posição de decúbito dorsal, pescoço curto, tremores etc. Na avaliação dos anexos oculares, deve-se estar atento para alterações palpebrais (entrópio, ectrópio, má oclusão, distriquíase, meibomite, blefarite). Filme lacrimal e sensibilidade corneana também devem ser avaliados. As alterações devem ser tratadas previamente, clínica ou cirurgicamente. Cover test deve ser realizado, pois alterações de motilidade ocular, como estrabismo prévio, ambliopia ou supressão pela baixa visão causada pela catarata, podem levar à diplopia no pós-operatório. A avaliação da resposta pupilar à luz e acomodação é importante para detectar um defeito pupilar aferente, que pode indicar problemas retinianos ou do nervo óptico. A medida da acuidade visual normalmente é realizada em sala escurecida, podendo ocasionar falsa medida de baixa visão em pacientes portadores de opacidades cortical ou nuclear ou o contrário, como em pacientes portadores de opacidade subcapsular posterior no eixo visual. Desse modo, a visão deveria ser tomada em situações de iluminação diferentes. A medida da visão para longe e para perto também é importante, pois a diminuição da visão para perto, mesmo com a melhor correção, pode ser indicativo de alteração macular. Em alguns pacientes, a medida da visão, utilizando “pinhole”, pode ser um teste melhor do que a medida com a correção.

Exame em lâmpada de fenda Conjuntiva

Deve ser avaliada a presença de cicatrizes ou diminuição da motilidade ocular por restrição. Simbléfaro ou alterações no fórnice podem estar associados a alterações sistêmicas ou da superfície ocular. Esse tipo de alteração pode dificultar a exposição do olho no intraoperatório.


34  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... Diminuição da vascularização ou áreas de isquemia podem ser indicadores de queimadura ou cirurgia ocular prévia.

Córnea Pesquisa de áreas de afilamentos, cicatrizes, diminuição da sensibilidade, alterações endoteliais (guttata), edema, são importantes, pois algumas podem determinar o sucesso ou não da cirurgia. O exame de microscopia especular deve ser realizado na presença de córnea guttata ou na suspeita da presença de áreas de guttata, assim como a paquimetria, que, se maior que 600 µ, pode ser preditivo de mau prognóstico pela possibilidade de descompensação corneana no pós-operatório. As opacidades centrais ou periféricas podem dificultar a visualização do cirurgião, que deve estar atento para isso, podendo se programar para mudança do local da incisão, por exemplo. Câmara anterior

A presença de câmara anterior rasa pode não ser apenas anatômica, mas sim decorrente de cristalino entumescido ou deslocamento do mesmo por trauma ou patologia do segmento posterior, como tumor de corpo ciliar, por exemplo. A observação da profundidade da câmara anterior e tamanho do núcleo pode auxiliar o cirurgião a programar a incisão e escolher a melhor técnica cirúrgica para o caso. A realização de gonioscopia pode descartar alterações do ângulo, como neovascularização ou sinequias periféricas. É também importante nos casos em que se pretende implantar lente intraocular de câmara anterior ou realizar uma fixação escleral do implante. Íris

Hoje, com os conhecimentos de aberrometria, a medida do diâmetro pupilar tornou-se mais importante, pois a qualidade da visão no pós-operatório pode ser influenciada por esse fator. Além disso, iridectomia setorial, esfincterectomia ou retração da íris são procedimentos de que o cirurgião pode precisar lançar mão durante o ato operatório e o resultado visual final pode ficar comprometido. Deve-se avaliar a presença de vascularização, cicatrizes e nódulos de íris. A presença de iridodonese pode ser sugestiva de deslocamento do cristalino. Cristalino

O cristalino deve ser avaliado antes e depois da midríase, pois a localização das opacidades deve ser determinada nas duas situações para melhor se estimar a relevância que possam ter na diminuição da visão. Sob midríase, sinais como exfoliação e densidade do cristalino podem ser melhor avaliados. A posição e tamanho da lente devem ser cuidadosamente observados, assim como a zônula. A descentração ou afastamento do cristalino da íris podem ser fatores determinantes de subluxação por trauma prévio, alteração metabólica ou catarata hipermadura. A catarata normalmente é descrita de acordo com a densidade (1+ a 4+) e de acordo com a localização (cortical anterior e posterior, nuclear, subcapsular posterior).


35  |  Cristalino e Catarata - Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de... Fundoscopia O exame de fundo de olho sob midríase é importante para avaliar alterações de retina, vítreo, nervo óptico e mácula. As alterações maculares precoces podem passar despercebidas à fundoscopia. Áreas de tração vitreorretinianas, degenerações periféricas e buracos periféricos podem necessitar de tratamento prévio. Alterações de coloração, diâmetro e escavação do disco óptico podem interferir no resultado visual. Algumas vezes pode ser necessária realização de campimetria para melhor avaliar a função do nervo óptico.

Exames oculares subsidiários Quando a densidade do cristalino prejudica a visualização do fundo de olho, pode-se lançar mão de testes e exames subsidiários oculares que forneçam dados sobre o prognóstico da função visual, como angiografia, PAM (Potential Acuity Metter), teste de visão de cores, projeção luminosa de Madox, ecografia, teste de ofuscamento.

Avaliação clínica e pré-anestésica Estado geral do paciente A avaliação do estado geral do paciente deve ser fator determinante na indicação da cirurgia. O paciente deve ser encaminhado ao médico para ser submetido a exames clínicos e laboratoriais que se fizerem necessários. Doenças como diabetes, hipertensão arterial, doença cardíaca, coronariana, pulmonar descompensadas, ou alterações de coagulação podem interferir no sucesso da cirurgia. O oftalmologista deve também estar ciente não só sobre o estado geral do paciente, mas também sobre utilização de fármacos, reação de hipersensibilidade a medicamentos, uso de imunossupressores e anticoagulantes. Avaliações cardiovascular e respiratória do paciente devem ter cuidado especial, principalmente pela possibilidade de descompensação do estado clínico do paciente que esses problemas podem causar durante a cirurgia. O aumento da pressão arterial somente pelo estresse que a cirurgia causa ou por dor durante a cirurgia, pode levar à descompensação cardíaca, edema agudo de pulmão e morte. Sendo assim, apesar de ser uma cirurgia de baixo risco, é uma cirurgia eletiva e o paciente deve estar bem compensado clinicamente, e o risco-benefício deve ser ponderado antes da decisão pela realização da cirurgia.


Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira • Mauricio Abujamra Nascimento

C a p í t u l o  5

Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames Laboratoriais

Introdução A facectomia é uma das operações mais realizadas na medicina e com os ótimos índices de efetividade. Ao longo dos anos, a extração da catarata foi realizada por uma variedade de métodos, e, hoje, a técnica mais utilizada é a de extração extracapsular por facoemulsificação sob anestesia local (peribulbar ou tópica), com ou sem sedação. A avaliação clínica pré-operatória é uma importante oportunidade para os médicos reduzirem a morbidade peroperatória de eventos clínicos e cirúrgicos adversos. Os protocolos de avaliação pré-operatória (incluindo exames laboratoriais) foram estabelecidos quando a cirurgia de catarata requeria internação e eram os mesmos dos pacientes submetidos à intervenção com anestesia geral (Bellan, 1994). Alguns estudos recentes (Lira et al., 2001, Nascimento et al., 2004, Schein et al., 2000, Talo et al., 2007 e Cavallini et al., 2004) questionam a validade desses protocolos de avaliação pré-operatória e das rotinas de exames laboratoriais na moderna cirurgia de catarata, buscando uma solicitação seletiva, baseada em dados de exame físico e história dos pacientes. A racionalização da avaliação clínica pré-operatória tem enorme importância na prevenção de cegueira por catarata. Não só disponibilizaria mais recursos para novas cirurgias (Arieta et al., 2004), bem como traria benefícios para o paciente, evitando adiamentos desnecessários e identificando pacientes de risco pela história e dados do exame físico.

Influências dos exames de rotina sobre complicações clínicas São denominados exames médicos pré-operatórios de rotina os requisitados a todos os pacientes como parte da avaliação antes da cirurgia, independentemente da história clínica ou do exame físico (McPherson, 1993). Estudos demonstraram que os médicos requisitam exames rotineiros independentemente do estado clínico do paciente (Wattsman & Davies, 1997).

36


37  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... São várias as razões que levam à requisição de exames de forma rotineira, entre elas podemos citar: detecção de anormalidades insuspeitas que possam aumentar o risco cirúrgico, obtenção de valores de referência que possam ser úteis durante ou após a cirurgia, triagem de doenças não relacionadas ao planejamento cirúrgico, necessidade de obedecer a critérios institucionais, hábito, precaução contra questões médico-legais, entre outras (McPherson, 1993). Dentre algumas das razões para a requisição de exames não seletivos em facectomias é de que se trata de uma população idosa e com prevalência elevada de doenças coexistentes relevantes; outro argumento comum é o baixo custo individual dos exames. Hipertensão arterial, broncoespasmo e arritmia são responsáveis por mais de 90% dos intercorrências clínicas intraoperatórias em facectomias, e exames rotineiros parecem não prevê-las. De acordo com a Tabela I, a dosagem de hemoglobina seria desnecessária em 96,4% dos pacientes (Arieta et al., 2004). Sabe-se que anemia moderada (hemoglobina > 10 mg/dl) não TABELA I Indicações para realização de hemoglobina sanguínea, glicemia de jejum e eletrocardiograma. (Brasil, 2001). Exame

Indicações

Hemoglobina sanguínea

Anemia sintomática Distúrbios de hemostasia Estados de hipercoagulabilidade Uso de anticoagulante ou corticosteroide Câncer Nefropatia Quimioterapia Radioterapia Síndromes de má-absorção

Glicemia de jejum

Diabetes Ceroacidose diabética Coma hiperosmolar Acidose láctica Hipoglicemia sintomática Síndrome de Cushing Doença de Addison Obesidade mórbida Desnutrição Síndrome de má-absorção Acidente vascular cerebral Uso de corticosteroide

Eletrocardiograma

Cardiopatias congênitas Doenças valvulares cardíacas Doença cardíaca coronariana Arritmias Distúrbios de condução Insuficiência cardíaca Miocardites e miocardiopatias Febre reumática Doença do pericárdio Hipertensão pulmonar Hipertensão arterial Doença vascular cerebral ou periférica Diabetes


38  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... aumenta os riscos relacionados à cirurgia, e, geralmente, deve-se a deficiências de ferro, ácido folínico e/ou vitamina B12 (Linker, 1999 e Siperstein, 1994). Já anemias graves (Hb < 8 mg/dl) estão associadas a maior mortalidade operatória e morbidade cardíaca, mas as mesmas são na sua maioria clinicamente detectáveis (Carson et al., 1988). Portanto, nas cirurgias com pouco sangramento, como facectomias, não é necessária a dosagem de hemoglobina a não ser que o paciente tenha uma história de anemia com repercussões clínicas (MacPherson, 1993). O exame de glicemia seria dispensável em 78,7% dos pacientes, segundo os critérios listados na Tabela I; entretanto, mesmo nos casos em que há uma justificativa baseada na literatura, a solicitação deste exame é questionável (Arieta et al., 2004, MacPherson, 1993, Meyer et al., 1991 e Nascimento et al., 2005). Tal interrogação se deve ao fato de que a quase totalidade das solicitações deriva da presença de diabetes, existindo mitos referentes à associação entre diabetes e cirurgia, e, na tentativa de evitar complicações cirúrgicas relacionadas a diabetes, como maior propensão a infecção e deiscência de suturas, valoriza-se de forma demasiada o controle da glicemia na época da cirurgia, quando na verdade o mais importante é o controle crônico (Eckersley & Dudley, 1988, Hjortrup, Rasmussen, Kehlet, 1983 e Siperstein, 1994). Aliás, uma hiperglicemia moderada (até 250 mg/dl) no perioperatório é preferível à possibilidade de ocorrer hipoglicemia (Hjortrup et al., 1985). Some-se a isso o fato de que o estresse diante da perspectiva de cirurgia pode impedir que pacientes previamente controlados atinjam valores agudos considerados ideais e já alcançados historicamente no seu controle rotineiro (Siperstein, 1994). Ainda referente à Tabela I, o eletrocardiograma tem indicação clínica em 93,1% dos pacientes (Arieta et al., 2004). Anormalidades no ECG são comuns, variando de 14 a 64% e a frequência de anormalidades aumenta com a idade (Jakobsson & White, 1984 e Nascimento & Castiglia, 1998). Como anormalidades no ECG são frequentes, o médico, se não solicitar um ECG pré-operatório, não poderá determinar se as anormalidades no ECG pós-operatórias são novas (MacPherson, 1993 e Velanovich, 1991). Entretanto, não há consenso quanto à necessidade de ECG pré-operatório de rotina em pacientes adultos. O ECG rotineiro resulta num grande número de resultados falsopositivos, que podem levam a procedimentos adicionais com ônus para a eficiência do serviço prestado à população. O maior efeito positivo do ECG pré-operatório de rotina é detectar IAM não diagnosticado clinicamente, cujo risco aumenta com a idade. Entretanto, mesmo no grupo de mais alto risco de IAM (homens acima de 75 anos de idade), a incidência estimada de infarto nos seis meses precedentes à cirurgia é relativamente baixa (< 0,5%) (Goldberger & O’Konski, 1986, Kannel & Abbott, 1984 e Rao et al., 1983). Rabkin & Horne (1983) avaliaram 812 pacientes que tinham estudo eletrocardiográfico prévio para determinar se novas anormalidades no ECG pré-operatório de rotina resultavam em alteração na conduta dos pacientes cirúrgicos. O resultados mostraram mudança na conduta em apenas dois pacientes. Gold et al. (1992) obtiveram resultados semelhantes em 751 pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial. Outros exames solicitados com menor frequência na avaliação pré-operatória de pacientes com catarata são coagulograma, raios X de tórax e sumário de urina (Bass et al., 1995). Os exames de coagulação podem ser divididos entre os que avaliam os fatores de coagulação (protrombina e tempo parcial de tromboplastina) e exames que avaliam as plaquetas e a função plaquetária (tempo de coagulação). A solicitação dos mesmos rotineiramente não é justificada, pois distúrbios de coagulação não suspeitados são raros e por não haver relação entre resultados anormais e complicações hemorrágicas (MacPherson, 1993). Suchman & Mushlin (1986) observaram que o tempo de tromboplastina parcial não teve valor preditivo sobre a ocorrência


39  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... de complicações hemorrágicas em pacientes adultos assintomáticos. Eles recomendam que seu uso deva ser restrito a pacientes com sangramento ativo, suspeita de distúrbios da coagulação (incluindo o uso de anticoagulantes), hepatopatia, síndrome de má-absorção, desnutrição, ou procedimentos cirúrgicos que interfiram na coagulação normal. Superstein et al. (2000) relataram que a prevalência de hemorragias oculares em pacientes sob terapia com anticoagulante oral (warfarin) não diferiu dos pacientes que não utilizavam essa medicação. Historicamente, a maior razão para solicitar radiografia de tórax nas admissões hospitalares e antes de cirurgias foi identificar pacientes com tuberculose pulmonar clinicamente silenciosa. Radiografias de tórax realizadas rotineiramente antes de cirurgias identificam várias anormalidades. Entretanto, a maior parte desses achados anormais não tem impacto significativo na conduta ou evolução do paciente (Mckee & Scott, 1987). A possibilidade de achar doenças clinicamente ocultas, porém importantes, é provavelmente muito pequena. Se radiografias de tórax de rotina forem feitas, um grande número de resultados falso-positivos irá ocorrer com possíveis consequências adversas para os pacientes. A história clínica e o exame físico podem ser utilizados para selecionar um grupo de pacientes suspeitos de doença cardiopulmonar, nos quais o raio X de tórax é indicado para avaliação complementar (Tape & Mushlin, 1986). Um estudo do Royal College of Radiologists (1979), na Inglaterra, envolvendo 10.619 pacientes submetidos a cirurgias eletivas não cardiopulmonares, demonstrou que o raio X de tórax não influenciou a decisão de operar, nem no tipo de anestesia, nem serviu de parâmetro de comparação em pacientes com complicações pulmonares pós-operatórias. Charpak et al. (1979) e Wiencek et al. (1987) chegaram a conclusões semelhantes. Tape & Mushlin (1986) fazem algumas recomendações gerais para solicitação de raios X de tórax antes de cirurgias: 1) não é indicado rotineiramente como parte da avaliação pré-operatória; 2) sua indicação deve ser guiada pela história clínica e exame físico; 3) idade avançada não indica por si a realização de raios X de tórax. Contudo, devido à alta prevalência de sintomas e sinais de doença cardiopulmonar nesse grupo etário, muitos idosos poderão necessitar desse exame. Alguns cirurgiões solicitam rotineiramente sumário de urina com a intenção de descobrir anormalidades insuspeitadas, principalmente infecção urinária. Entretanto, Lawrence & Kroenke (1988) estudaram 200 casos de cirurgias ortopédicas limpas, nas quais 15% dos pacientes apresentaram alterações no exame de urina de rotina, mas estas não se associaram a um aumento no risco de infecção da ferida cirúrgica. Num estudo recentemente realizado, apenas os resultados anormais presentes no eletrocardiograma estiveram associados à ocorrência de complicações durante o período de peroperatório, o que não foi demonstrado com as dosagens de hemoglobina ou glicemia de jejum (Lira et al., 2003). Outros estudos da literatura também não mostram correlação entre alteração laboratorial e eventos clínicos adversos peroperatórios (Talo et al., 2007). Além disso, não há evidências de que a rotina de laboratório previna complicações clinicas peroperatórias (Lira et al., 2001 e Schein et al., 2000).

Utilidade de resultados de exames realizados anteriormente Um dado interessante é que exames laboratoriais realizados anteriormente à solicitação préoperatória, mesmo que por outro motivo, podem dispensar a repetição dos mesmos em algu-


40  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... mas situações. Macpherson, Snow, Lofgren (1990) examinaram 7.549 exames pré-operatórios solicitados a uma população cirúrgica e descobriram que, em 47% dos pacientes, os mesmos exames já haviam sido realizados pelo menos uma vez, considerando o período de até um ano prévio. Entre os 3.096 pacientes em que os exames anteriores foram normais, em apenas 13 casos (0,4%) o exame atual foi anormal, e a maioria dessas anormalidades podia ser detectada com o exame clínico. Os autores concluíram que é seguro utilizar resultados de exames realizados até um ano antes da cirurgia, se estes forem normais e não houver indicação clínica da realização de um novo exame.

Influências dos exames de rotina sobre complicações oculares O resultado da cirurgia da catarata é determinado pelo cirurgião, pela técnica cirúrgica e também pelo paciente, cujas comorbidades podem ou não alterar o resultado da cirurgia (Wormald & Foster, 2004). Teriam os exames laboratoriais solicitados, ou melhor, não solicitados, alguma influência no resultado final da cirurgia de catarata? Em recente estudo inédito, aleatorizado e prospectivo, os exames laboratoriais de rotina não reduziram a taxa de complicações oculares e não influenciaram os resultados de acuidade visual final, quando comparados a pacientes que tiveram os exames solicitados seletivamente (Nascimento et al., 2004). Em outro estudo desse autor, observou-se também que o resultado anormal da glicemia pré-operatória também não mostrou influência na acuidade visual final corrigida ou na incidência de complicações oculares cirúrgicas (Nascimento et al., 2005). Vários autores já vêm defendendo que a evolução ou não da retinopatia diabética após facectomia está mais relacionada com a evolução natural da doença, estágio prévio da retinopatia e controle glicêmico do que com o ato cirúrgico em si (Dowler et al., 1999 e Henricsson et al., 1996).

Impacto da racionalização de exames complementares pré-operatórios no combate à cegueira por catarata Havia uma crença de que catarata só afetava pessoas muito idosas, cujo tratamento era caro, e cuja relação custo-benefício era muito menor do que tratar desnutrição e doenças infecciosas, as quais são prioridades em países em desenvolvimento. Avaliações recentes demonstraram que a cirurgia de catarata é uma das ações de melhor relação custo-benefício existentes, sendo considerada tão importante quanto combater poliomielite, sarampo, tétano, tuberculose e doenças sexualmente transmissíveis. Erradicar a cegueira por catarata não apenas beneficia o paciente e sua família, mas toda a sociedade (Javitt, 1993). Neste início do século XXI, falando-se de catarata, existem no mundo 25 milhões de pessoas cegas (acuidade visual [AV] menor que 20/400) e 110 milhões de pessoas deficientes visuais (AV menor que 20/200) (Apple et al., 2000 e Kara-José & Temporini, 1999). Se o critério utilizado for cegueira funcional (AV menor que 20/40) esse número é ainda maior (Cunningham, 2001). Numa era em que a análise da relação custo-benefício é aplicada a todos os aspectos da prática médica, inclusive na cirurgia de catarata (Kara-José et al., 1994 e Brian & Taylor, 2001), a


41  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... solicitação não seletiva de exames pré-operatórios rotineiros não pode mais ser aceita (Melo, 1984), tendo em vista ainda que o custo da solicitação rotineira de testes encarece o procedimento em 2,55 vezes em relação à solicitação seletiva dos mesmos, verba esta que poderia ser utilizada para custear mais procedimentos pelo SUS (Arieta et al. , 2004). Há quarenta anos, os médicos se baseavam primariamente na história clínica e exame físico para fazer a avaliação clínica pré-operatória de candidatos à facectomia. Os exames laboratoriais eram solicitados seletivamente para confirmar impressões clínicas. Com o avanço tecnológico e a diminuição do custo individual dos exames, o objetivo passou a ser formular diagnósticos precoces, por vezes pré-sintomáticos, a fim de aperfeiçoar a assistência ao paciente. Entretanto, o uso dessas baterias de exames deixou em evidência dois problemas: a necessidade de determinar quais exames, caso houvesse algum, deveria ser requisitado pré-operatoriamente, e o que fazer quando o resultado do exame fosse inesperadamente anormal (Roizen, 2000). Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, sem a necessidade de internação do paciente, têm proliferado nos últimos 20 anos, devido às evidências de que muitas intervenções poderiam ser realizadas dessa forma com menor custo e sem comprometer a segurança (Arieta et al., 1999, Pollard, Zborray, Mazze, 1996, Pollard & Olson, 1999 e White, 1997). Há controvérsias a respeito da requisição de exames pré-operatórios para procedimentos ambulatoriais rápidos (Costa, Pereira, Saraiva, 1998). Em facectomias, há grande variação relativa à indicação de exames laboratoriais, de acordo com pesquisas envolvendo oftalmologistas, anestesiologistas e internistas (Bass et al., 1995 e Norregaard et al., 1997). Mesmo na ausência de um grande número de estudos randomizados, a “Task Force” da Associação Americana de Anestesistas (ASA) chegou à conclusão de que testes pré-operatórios de rotina não dão contribuição importante para o manejo do paciente. A recomendação da Task Force favorece o pedido de testes seletivo para otimização do manejo desses pacientes (Pasternak et al., 2002). Ter pouca informação sobre o estado de saúde dos pacientes pode levar a situações arriscadas. Entretanto, a aparente solução – adquirir mais informações – pode ser ainda mais danosa. Em comparação com exames laboratoriais solicitados seletivamente, exames solicitados de forma rotineira são uma ferramenta menos eficiente e com pior relação custo-benefício e que pode levar à necessidade de se pedir exames ou tratamentos adicionais, adiamento na realização de cirurgias, além de consequências médico-legais se resultados anormais forem negligenciados (Sisson, Schoomaker, Ross, 1976 e Wattsman & Davies, 1997). O uso de exames seletivos baseados na história clínica e no julgamento do cirurgião em colaboração com especialistas tem mostrado efetivo em reconhecer problemas subclínicos em indivíduos de alto risco e na condução de condições potencialmente perigosas (Litaker, 1999, Mckibbin, 1996 e Schein et al., 2000). Além do mais, ocorre melhoria da eficiência do exame, por exemplo: glicemias solicitadas indiscriminadamente apresentam valores fora dos parâmetros normais em 20% dos pacientes, sendo que a maior parte já tem diagnóstico prévio de diabetes (Lira et al., 1999), enquanto que, quando a solicitação é feita seletivamente, a frequência de exames anormais é de mais de 70% (Charpak et al., 1988).

Por que as cirurgias são suspensas? Em estudo realizado em 1992 num centro cirúrgico universitário brasileiro de referência, observou-se que 22,8% das facectomias eram suspensas por motivos variados. Naquela época,


42  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... cerca de metade dos casos deveu-se à condição clínica adversa do paciente (Arieta et al., 1995). Em outro estudo realizado no mesmo hospital, oito anos após, a frequência de cirurgias suspensas foi de 19,5%, sendo que somente um quarto deveu-se à condição clínica (Lira et al., 2001b). Entre esses dois períodos ocorreu a implantação, nesse Hospital Universitário, de um serviço de orientação e avaliação pré-operatória que contribuiu para a diminuição da suspensão de cirurgias por condições clínicas adversas.

Quem pode fazer a avaliação pré-operatória clínica? O perfil do paciente com catarata senil tem mais de 50 anos de idade e alta prevalência de comorbidades já diagnosticadas, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes, geralmente já acompanhado por serviço de saúde (Lira et al., 2001). O médico mais indicado para realizar a avaliação pré-operatória clínica na é justamente o que já o acompanha habitualmente, este terá em mãos o histórico do mesmo, inclusive exames laboratoriais anteriores. Esse profissional geralmente é clínico geral ou médico da família e, por vezes, mas não necessariamente, cardiologista. Entretanto, outros especialistas, como o anestesista, o endocrinologista ou mesmo o jovem oftalmologista, podem estar aptos para fazer a avaliação, desde que tenham conhecimento mínimo sobre a classificação de condição clínica ASA (Tabela II) e a de Goldman, além de capacidade de interpretação básica do eletrocardiograma e dos resultados dos exames laboratoriais.

Sugestão de protocolo para avaliação pré-operatória Um dos grandes desafios no esforço de diminuir o número de exames desnecessários tem sido reeducar o médico. Schroeder et al. (1984) observaram que medidas administrativas foram mais eficazes em reduzir o número de exames solicitados que medidas educacionais. A racionalização do pré-operatório na catarata tem enorme importância na prevenção de cegueira. Não só disponibilizaria mais recursos para novas cirurgias, como traria benefícios adicionais à população, evitando adiamentos desnecessários e identificando pacientes de risco através da história e exame físico, reafirmando o importante papel do médico oftalmologista nas ações de saúde pública. TABELA II  Classificação de condição clínica da American Society of Anesthesiology Classificação

Descrição

Mortalidade (%)

1

Paciente saudável

0,08

2

Paciente com doença sistêmica leve

0,27

3

Paciente com doença sistêmica grave não incapacitante

1,80

4

Paciente com doença sistêmica incapacitante, que é uma constante ameaça à vida

7,80

5

Paciente moribundo com expectativa de vida menor que 24 horas independente de intervenção médica

9,40

American Society of Anesthesiologists – New classification of physical status. Anesthesiology, 1963; 24:111.


43  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... Não raro, principalmente entre os pacientes de menor poder aquisitivo, ocorre de a consulta pré-operatória ser a primeira avaliação médica do indivíduo. Nessa situação (e oportunidade), podem ser solicitados interessantes exames para avaliação complementar (p. ex., glicemia e perfil lipídico), desde que façam parte da política de saúde local e não levem a adiamentos desnecessários da facectomia. Um excelente critério universal para solicitação seletiva de exames pré-operatórios é só pedi-los, caso eles sejam necessários, independentemente da realização da cirurgia proposta.

BIBLIOGRAFIA American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology, 1963; 24:111. Apple DJ, Ram J, Foster A, Peng Q. Blindness in the world. Survey Ophthalmol, 2000; 45:S2131. Arieta CEL, Kara-José N, Carvalho-Filho DM, Alves MR. Optimization of an university cataractpatient care service in Campinas, Brazil. Ophthalm Epid, 1999; 6(1): 1-10. Arieta CEL, Lira RPC, Nascimento MA, Kara-José N. Desperdício de exames complementares na avaliação pré-operatória em cirurgia de catarata. Cad Saúde Pública, 2004; 20:303-10. Arieta CEL, Taiar A, Kara-José N. Utilização e causas de suspensão de intervenções cirúrgicas oculares em centro cirúrgico ambulatorial universitário. Rev Ass Med Bras, 1995; 41:233-5. Bass EB, Steinberg EP, Luthra R et al. Do ophthalmologists, anesthesiologists, and internists agree about preoperative testing in healthy patients undergoing cataract surgery? Arch Ophthalmol, 1995; 113: 1248-56. Bellan L. Preoperative testing for cataract surgery. Can J Ophthalmol, 1994; 29(3): 111-4. Brian G, Taylor H. Cataract blindness – challenge for the 21st century. Bull WHO, 2001; 79:24956. Carson JL, Spence RK, Poses RM, Bonavita G. Severity of anemia and operative mortality and morbidity. Lancet, 1988; 1: 727-9. Cavallini GM, Saccarola P, D’Amico R et al. Impact of preoperative testing on ophthalmologic and systemic outcomes in cataract surgery. Eur J Ophthalmol, 2004; 14:369-74. Charpak Y. Prospective assessment of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Lancet, 1979; 2:83-6. Charpak Y, Blery C, Chastang CL et al. Usefulness of selectively ordered preoperative tests. Med Care, 1988; 26(2):95-104. Costa VV, Pereira ES, Saraiva RA. Exames laboratoriais na avaliação pré-anestésica para pequenas cirurgias. Estudo retrospectivo. Rev Bras Anestesiol, 1998; 48: 14-9.


44  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... Cunnigham JR ET. World blindness – no end in sight. Br J Ophthalmol, 2001; 85(3): 253. Dowler JGF, Sehmi KS, Hykin PG, Hamilton AMP. The natural history of macular edema after cataract surgeryin diabetes. Ophthalmology, 1999; 106:663-8. Eckersley JRT, Dudley HAF. Wounds and wound healing. Br Med Bull, 1988; 44(2):423-36. Gold BS, Young ML, Kinman JL et al. The utility of preoperative electrocardiograms in the ambulatory surgical patient. Arch Intern Med, 1992; 152:301-5. Goldberger AL, O´Konski M. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission. Ann Int Med, 1986; 105(4):552-7. Henricsson M, Heijil A, Janzon L. Diabetic retinopathy before and after cataract surgery. Br J Ophthalmol, 1996; 80:789-93. Hjortrup A, Dyremose E, Hjorts NC, Kehlet H. Influence of diabetes mellitus on operative risk. Br J Surg, 1985; 72(10):783-5. Hjortrup A, Rasmussen BF, Kehlet H. Morbidity in diabetic and non- diabetic patients after major vascular surgery. Br Med J, 1983; 287:1107-9. Jakobsson A, White T. Routine preoperative electrocardiograms. Lancet, 1984; 1:972. Javitt JC. The cost-effectiveness of restoring sight. Arch Ophthalmol, 1993; 111:1613. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: An update on the Framingham study. NEJM, 1984; 311(18):1144-7. Kara-José N, Delgado AMN, Arieta CEL. Exequibilidade da cirurgia de catarata em hospital-escola: em busca de um modelo econômico. Rev Ass Med Brasil, 1994; 40(3):186-8. Kara-José N, Temporini ER. Cirurgia de catarata: o porquê dos excluídos. Rev Pan Salud Publica, 1999; 6:242-8. Lawrence VA, Kroenke K. The unproven utility of preoperative urinalysis. Clinical use. Arch Intern Med, 1988; 148:1370-3. Linker CA. Blood. In: Tierney JR LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. 38th ed. Connecticut. New York: Appleton & Lange, 1999; p. 485- 537. Lira RPC, Covolo GA, Monsanto AR et al. Evaluation of preoperative testing in ambulatory cataract surgery in adults. In: Joint Meeting of the American Academy of Ophthalmology & the Pan-American Association of Ophthalmology, Orlando, 1999 Octuber; 24-7. Lira RPC, Nascimento MA, Kara-José N, Arieta CEL. Valor preditivo de exames pré-operatórios em facectomias. Rev Saúde Pública, 2003; 37:197-202. Lira RPC, Nascimento MA, Moreira-Filho DC et al. Are routine preoperative medical tests needed with cataract surgery? Rev Pan Salud Publica, 2001a; 10(1):13-7.


45  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... Lira RPC, Nascimento MA, Temporini ER et al. Suspensão de cirurgia de catarata e suas causas. Rev Saúde Pública, 2001b; 35(5):487-9. Litaker D. Preoperative screening. Med Clin North Am, 1999; 83(6):1565-81. MacPherson DS. Preoperative laboratory testing: should any tests be “routine” before surgery? Med Clin North Am, 1993; 77(2):289-308. MacPherson DS, Snow R, Lofgren RP. Preoperative screening: value of previous tests. Ann Intern Med, 1990; 113(12):969-73. McKee RF, Scott EM. The value of routine preoperative investigations. Ann Royal Coll Surg Engl, 1987; 69:160-2. McKibbin M. The preoperative assessment and investigations of ophthalmic patients. Eye, 1996; 10:138-40. Melo CML. Da suposta validade da rotina dos exames pré-operatórios. Recife, 1984. [Tese – Mestrado - Universidade Federal de Pernambuco]. Meyer P, Roizen MF, Murray W et al. Who needs an ECG or a blood glucose test preoperatively: use of technology to improve selection. Anesthesiology, 1991; 75(3A):A441. Nascimento JR P, Castiglia YMM. O eletrocardiograma com exame pré-operatório do paciente sem doença cardiovascular. É mesmo necessário? Rev Bras Anestesiol, 1998; 48(5):35261. Nascimento MA, Lira RP, Soares PH et al. Are routine preoperative medical tests needed with cataract surgery? Study of visual acuity outcome. Curr Eye Res, 2004; 28(4): 285-90. Nascimento MA, Lira RPC, Kara-José N, Arieta CEL. Valor preditivo da glicemia de jejum pré-operatória de pacientes diabéticos quanto ao resultado cirúrgico da cirurgia de catarata. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68(2):213-7. Norregaard JC, Schein OD, Anderson GF et al. International variation in ophthalmologic management of patients with cataracts. Arch Ophthalmol, 1997; 113:399-403. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA et al. Practice Advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology, 2002; 96:485-96. Pollard JB, Olson L. Early outpatient preoperative anesthesia assessment: does it help to reduce operating room cancellations? Anesth Analg, 1999; 89:502-5. Pollard JB, Zboray AL, Mazze RI. Economic benefits attributed to opening a preoperative evaluation clinic for outpatients. Anesth Analg, 1996; 83:407-10. Rabkin SW, Horne JM. Preoperative electrocardiography: effect of new abnormalities on clinical decisions. Can Med Assoc J, 1983; 128:146-7.


46  |  Cristalino e Catarata - Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames... Rao TLK, Jacobs KH, El-Etr AA. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology, 1983; 59:499-505. Roizen MF. More preoperative assessment by physicians and less by laboratory tests. NEJM, 2000, 342(3):204-5. Royal College of Radiologists. Preoperative chest radiology. Lancet, 1979; 1:83-6. Schein OD, Katz J, Bass EB et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. NEJM, 2000; 342(3): 168-75. Schroeder SA, Myers LP, McPhee SJ et al, Chapman SA, Leong JK. The failure of physician education as a cost containment strategy. JAMA, 1984; 252(2):225-30. Siperstein MD. Special medical problems in surgical patients. In: Way LW. Current surgical diagnosis and treatment. 10th ed. Connecticut. New York: Appleton & Lange, 1994; p.40-2. Sisson JC, Schoomaker EB, Ross JC. Clinical decision analysis: the hazards of using additional data. JAMA, 1976; 236(11): 1259-63. Suchman AL, Mushlin AI. How well does the activated partial thromboplastin time predict postoperative hemorrhage? JAMA, 1986; 256(6):750-3. Superstein R, Gomolin JE, Hammouda W et al. Prevalence of ocular hemorrhage in patients receiving warfarin therapy. Can J Ophthalmol, 2000; 35:385-9. Tallo FS, Soriano ES, Alvarenga LS. Avaliação pré-operatória na cirurgia de catarata. Arq Bras Oftalmol, 2007; 70(4):633-7. Tape TG, Mushlin AI. The utility of routine chest radiographs. Ann Intern Med, 1986; 104:66370. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery, 1991, 109:236-43. Wattsman TA, Davies RS. The utility of preoperative laboratory testing in general surgery patients for outpatient procedures. Am Surg, 1997; 63:81-90. White PF. Ambulatory surgery for high risk patients – a contradiction in terms? Acta Anaesthesiol Scand, 1997 (suppl); 111: 322-4. Wiencek RG, Weaver DW, Bouwman DL, Sachs RJ. Usefulness of selective preoperative chest x-ray films. A prospective study. Am Surg, 1987; 53:396-8. Wormald RP, Foster A. Cataract surgery. Br J Ophthalmol, 2004; 88:601-2.


Helio Shiroma

C a p í t u l o  6

Técnicas Anestésicas

Bloqueio Retrobulbar ou Intraconal A anestesia retrobulbar foi descrita por Hermann Knap em 1884, e consiste na administração do anestésico local dentro do cone muscular formado pelos músculos retos e seus septos intermusculares. Por ser um procedimento que tangencia o globo ocular, deve-se utilizar uma agulha de bisel rombo, voltado para o globo para reduzir os riscos de perfuração ou lesão nervosa.

Técnica O acesso pode ser realizado via transconjuntival ou transcutânea, sempre no quadrante temporal inferior, entre o terço medial e lateral da rima orbitária, com o paciente na posição primária do olhar. Utilizamos uma agulha 40x7 mm, que deverá avançar paralela ao assoalho da órbita inferior por 10 a 13 mm até o equador do globo, a partir desse ponto, a agulha deverá ser angulada para cima e medialmente em busca de uma linha imaginária que vai da pupila à mácula, até penetrar no cone muscular, nunca ultrapassando o plano sagital medial. Quando a agulha penetra no cone, ocorre uma resistência inicial, oferecida pelo septo intermuscular, cuja tensão diminui nos pacientes mais idosos. Após cuidadosa aspiração, deve-se administrar o anestésico local lentamente, observando a proptose, ptose palpebral (sinais confirmatórios de localização intraconal) e qualquer alteração do nível de consciência (sinais de intoxicação). Se, durante a infusão anestésica, for constatado aumento de resistência, o posicionamento da agulha deverá ser reavaliado, pelo risco de injeção intramuscular. Após o término da infiltração, deve-se realizar compressão manual por 30 segundos, com o objetivo de hemostasia e distribuição do anestésico. Discute-se qual seria o melhor método de compressão pós-bloqueio: a manual intermitente ou o peso, tipo balão de Honan, sendo os dois eficazes na desidratação vítrea, difusão do anestésico local e hipotensão ocular.

47


48  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas Complementação Após alguns minutos, deve-se testar a acinesia do globo ocular, solicitando ao paciente que olhe para os pontos cardeais. Caso exista mobilidade residual, o bloqueio pode ser complementado com infiltração nasal superior, entre o terço nasal e o medial, ou com infiltração nas proximidades do reto específico, que mantém o movimento.

Vantagens ƒƒ Alta eficácia e rápido início de ação. ƒƒ Menor quantidade de anestésico dentro da órbita.

Desvantagens ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Risco de injeção intravascular ou na bainha do nervo óptico. Dor durante a realização do bloqueio. Necessidade de complementação do bloqueio orbicular. Possibilidade de movimento ocular (não bloqueia o oblíquo superior).

Complicações As complicações associadas à anestesia retrobulbar podem ser divididas em dois grupos: a) Que ameaçam a visão: yy Perfuração do globo ocular. yy Hemorragia retrobulbar. yy Palidez de papila por lesão direta do nervo óptico. yy Oclusão da artéria central da retina. yy Êmbolos na circulação retiniana e coroidiana. b) Que ameaçam a vida: yy Depressão respiratória. yy Depressão do sistema nervoso central. yy Parada cardíaca.

Bloqueio peribulbar A anestesia peribulbar foi descrita por Davis e Mandel em 1986. É a opção anestésica mais utilizada na atualidade por ser menos dolorosa, ter eficácia semelhante à retrobulbar e apresentar menor número de complicações.

Técnica A infiltração do anestésico deve ser realizada em dois locais: na junção entre o terço medial e o lateral da pálpebra inferior, acima da borda orbital e na porção nasal superior, com o paciente em posição primária do olhar.


49  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas Infiltração temporal inferior: deve-se utilizar uma agulha de 24 mm, biselada, penetrando na pálpebra inferior perpendicularmente à pele, depositando 1 ml de anestésico atrás do músculo orbicular. A agulha progride até ultrapassar o equador do globo, sem tangenciá-lo, ou seja, permanecendo fora do cone, e então direcionada ligeiramente para cima e medialmente, onde serão injetados 4 ml da solução. Infiltração nasal superior: deve-se penetrar a agulha na dobra da pálpebra superior, entre a chanfradura supraorbital e a tróclea, e avançar paralelamente ao teto da órbita até o equador do globo. Depois a agulha deve ser reposicionada em direção à fissura orbitária superior, onde se injeta o anestésico local, logo após o equador.

Indicações e vantagens ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Menor complicação em relação à retrobulbar. Menor dor durante a realização do bloqueio. Descarta a necessidade de bloqueio do sétimo par. Menor pressão intraoperatória posterior (área orbital mais ampla).

Complicações e desvantagens ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Maior volume anestésico para um bloqueio satisfatório. Maior tensão palpebral (não confundir com hemorragia retrobulbar). Qualidade do bloqueio inferior ao da retrobulbar (acinesia e sensibilidade). Tempo de início mais lento (6 a 10 minutos). Equimose periorbital e quemose conjuntival. Perfuração do globo ocular.

Anestésicos Locais Temos uma variedade de anestésicos que podem ser utilizados na oftalmologia brasileira, entre eles destacamos a lidocaína 2%, bupivacaína 0,5% e 0,75%, ropivacaína 1% e levobupi 0,75%. Todos proporcionam boa analgesia e acinesia, respeitando características físico-químicas de cada um deles, ou em associações clássicas, como a da lidocaína 2% com bupivacaína 0,5%. Alguns fármacos podem ser associados ao anestésico local, sendo a hyaluronidase a mais utilizado, por permitir melhor difusão do anestésico pela hidrolisação do ácido araquidônico extracelular, diminuindo o tempo de latência do bloqueio.

Anestesia Subtenoniana A administração de pequeno volume de anestésico local sob a cápsula de Tenon, foi descrita por Swan em 1956, e obteve melhores resultados do que os obtidos com a anestesia subconjuntival.


50  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas Técnica: o espaço subtenoniano é alcançado por meio de dissecção cirúrgica, para introdução da cânula, preferencialmente, na porção superior e administração do anestésico local, que se alojará no espaço intraconal. A acinesia dependerá, exclusivamente, do volume de anestésico. A associação de hialuronidase 15 UI/ml à solução anestésica consegue reduzir de modo significativo o volume necessário para o bloqueio, cerca de 2,4 vezes (volume mínimo de anestésico local). Indicações: cirurgia de catarata, complementação em caso de falha parcial do bloqueio peri ou retrobulbar, cirurgia de retina ou estrabismo. Desvantagens e complicações: aumento da incidência de quemose, hemorragia conjuntival e risco de lesão de uma das veias vorticosas. O departamento de Anestesiologia do Hospital de Olhos Moorfields (Londres) realizou uma metanálise, avaliando sete trabalhos multicêntricos, randomizados e prospectivos, comparando a anestesia tópica com a subtenoniana. Constataram uma analgesia mais satisfatória nos pacientes do grupo subtenoniano, porém com maior quantidade de complicações estéticas como hemorragia subconjuntival e quemose.

Anestesia Tópica + Intracamerular Com a evolução dos equipamentos e da técnica, permitindo cirurgias mais rápidas, menos traumáticas e dispensando a sutura (Clear córnea), vemos o ressurgimento da técnica de anestesia corneoconjuntival para cirurgia de catarata. Essa técnica exige um cirurgião experiente, capaz de realizar os passos cirúrgicos com destreza em um olho sem acinesia. Técnica: um dos fatores essenciais está na seleção dos pacientes com bom preparo psicológico, pois a colaboração durante toda a cirurgia é imprescindível. Pacientes ansiosos, pouco colaborativos, portadores de qualquer déficit cognitivo ou com catarata traumática deverão ser submetidos a outra técnica anestésica. Gombos et al. dosaram o nível sérico de adrenalina, noradrenalina e cortisol no pré-operatório, mostrando que os pacientes com níveis elevados não são bons candidatos a anestesia tópica. Coloca também a idade como um fator importante, onde paciente mais jovens se comportam melhor sob bloqueio peribulbar ou associado a uma boa sedação.

Colírios Temos dois tipos de anestésicos tópicos: a tetracaína e proparacaína. A proparacaína tem como característica um rápido início de ação, associado com pouca irritação quando comparado com a tetracaína que, embora menos tóxica, penetra mais profundamente no epitélio, provocando ardor por aproximadamente 30 segundos. Doses repetidas, durante a cirurgia, sofrem efeito acumulativo, aumentando a toxicidade, causando defeitos epiteliais e inibindo a divisão celular. Isso pode ser minimizado com lubrificação frequente e cuidados para evitar traumatismo corneano. Deve ser administrado colírio anestésico, tetracaína ou lidocaína, 15 a 30 minutos antes da cirurgia, com intervalos de 5 minutos, e durante o intraoperatório, caso o paciente relate algum tipo de desconforto.


51  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas Vários trabalhos utilizando associação da anestesia intracamerular com lidocaína 1%, sem conservante, mostraram uma redução da escala de dor referida pelo paciente, melhor cooperação no intraoperatório e diminuição do incômodo na manipulação dos tecidos. Uma metanálise realizada pelo Hospital de Olhos de Moorfields, analisando 8 trabalhos randomizados e controlados, mostrou uma ampla aceitação da anestesia tópica nos Estados Unidos, onde cerca de 61% dos oftalmologistas a utilizam para facoemulsificação. Confirmaram uma pequena diferença estatisticamente significativa com relação à sensibilidade dolorosa, a favor do grupo da anestesia tópica associada à intracameral. A sedação complementar é, sem dúvida, um fator importante na anestesia tópica, mas temos estudos mostrando ausência de diferença significativa em relação à quantidade de sedação exigida para realização do procedimento, quando comparado anestesia tópica com bloqueio retrobulbar. Vantagens: rápida recuperação visual, principalmente em pacientes com olho único, procedimento anestésico indolor em relação aos bloqueios, além de evitar o aumento da pressão intraocular provocado pelo anestésico. Evita os riscos das anestesias retro ou peribulbar e não restringe cirurgias em pacientes que fazem uso de anticoagulantes orais.

Lidocaína gel a 2% Um outro modo de obter uma anestesia tópica é com a utilização de anestésicos na forma de gel, que se mostrou ser tão seguro e eficaz quanto a tetracaína colírio. Estudo experimental em coelhos mostrou ausência de toxicidade endotelial, após injeção intracameral de lidocaína gel. Ocorre a penetração do anestésico através da córnea, principalmente após 20 minutos da aplicação do gel anestésico, sendo possível mensurar a concentração de anestésico na câmara anterior, através de cromatografia líquida de alta performance (HPLC). Segundo Belucci, níveis de lidocaína intracameral abaixo de 12 mg/ml está relacionado a um maior desconforto intraoperatório.

Viscoanestesia Outra forma para obter nível anestésico-cirurgico para cirurgia de facoemulsificação é através da viscoanestesia, que consta da administração intracameral de viscoelástico associado um anestésico, como, por exemplo, tetracaína 0,5% (Tetra Visc) ou lidocaína1% hialuronato de sódio 1,5% (VisThesia), com resultados semelhantes à lidocaína gel e ao da anestesia tópica. Um dado que deve ser considerado é a contagem de células endoteliais pré-operatórias através da microscopia especular, pela possibilidade de maior perda celular com a viscoanestesia.

Anestesia Subtenoniana Caruncular ou Cantal Medial Essa opção de bloqueio anestésico se mostra muito eficaz e segura, porém menos citada que os bloqueios anteriores.


52  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas A técnica consiste na injeção do anestésico local com agulha de 25 ou 30 mm, na carúncula, entre a prega semilunar e a conjuntiva bulbar, com o bisel voltado para o globo, visando menor risco de perfuração, atingindo uma profundidade média de 15 mm. Tem a vantagem sobre a retrobulbar por apresentar menor risco de perfuração, com uma qualidade superior a peribulbar. Como desvantagem, geralmente necessita de uma sedação venosa para realização do bloqueio, por motivos álgicos, e um volume relativamente grande, quando feito como técnica única. Eu coloco à anestesia caruncular como uma opção para substituir a etapa superior, da complementação, da clássica “dupla injeção peribulbar”. Essa associação diminui o número de falhas, assim como o volume do anestésico local. Outra vantagem é ser menos dolorosa, pois o paciente já está parcialmente bloqueado.

Bloqueios Regionais O nervo facial, VII par craniano, pode ser bloqueado desde a sua emergência na base do crânio, no forame estilomastóideo, até nos seus ramos faciais terminais. van Lint foi o primeiro a descrever a técnica, em 1914, eliminando a indesejável contração do orbicular no intraoperatório. Recomendava que o anestésico local fosse depositado num plano bem profundo, próximo ao periósteo, visando maior efetividade. Esse bloqueio é muito importante como coadjuvante da anestesia retrobulbar, pela acinesia do orbicular. Na peribulbar, principalmente quando associada com hialuronidase, temos um espraiamento do anestésico para fora da órbita, alcançando o músculo orbicular, dispensando esse procedimento na maioria das vezes, Foram descritas várias técnicas, a saber: ƒƒ Van Lint: infiltração do anestésico na região dos ramos terminais do nervo facial, 1 cm posterior ao canto lateral da órbita, com agulha 25x7, injetando 1 a 2 ml da solução anestésica próximo ao periósteo e, depois, redirecionando a agulha para a margem da órbita inferior e superior, sem removê-lo completamente, depositando o anestésico nesse percurso. Existe uma modificação da técnica de Van Lint, em que a infiltração é realizada no plano vertical superior e inferior (3 cm acima e abaixo), com resultado semelhante. ƒƒ O’Brien: o bloqueio é realizado próximo da divisão do nervo facial, para evitar o edema periorbital, quando se realiza Van Lint. A técnica consiste na palpação da articulação temporomandibular para localizar o côndilo da mandíbula; o movimento de abrir e fechar a boca facilita esse passo do procedimento. Após localizado o ponto correto da infiltração, devemos administrar 2 ml de anestésico a 1cm de profundidade, evitando a injeção intraarticular. Existe o risco de falha parcial da acinesia, por alterações anatômicas do trajeto do nervo. Existem outras técnicas de bloqueio do nervo facial; entre elas destaco a de Atkinson (borda inferior do zigomático), Spaeth (antes da divisão do nervo facial) e Nadbath-Ellis (retroauricular – entre o processo mastoide e a borda posterior do ramo mandibular), porém menos utilizadas que as citadas anteriormente.


53  |  Cristalino e Catarata - Técnicas Anestésicas BIBLIOGRAFIA Balkan BK et al. Comparison of sedation requirements for cataract surgery under topical anaesthesia or retrobulbar block. Eur J Ophthalmol, 2004 Nov-Dec; 14(6):473-7. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia. 3rd ed. Hardcaver,1996. Barequet IS, Soriano ES, Green WR, O’Brien TP. Provision of anaesthesia with single application of Lidocaine 2% gel. J Cataract Refract Surg, 1999 May; 25(5): 626-31. Bellucci R, Morselli S, Pucci V, Zordan R. Intraocular penetration of topical Lidocaine 4%. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:643-7. Boyd BF. World Atlas Series, Republica do Panamá: Tecimpre,1997 Crandall AS, Zabrinskie NA, Patel BC et al. A comparison of pacient comfort during cataract surgery with topical anesthesia versus topical anesthesia and intracameral lidocaine. Ophthalmology, 1999 Jan; 106(1):60-6. Davison M, Padroni S, Bunce C, Ruschen H. Sub-tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataracta surgery. Cochrance Database Syst Rev, 2007 Jul; 18;(3):CD006291. Duane’s Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. Ezra DG, Allan BD. Topical anaesthesia alone versus topical anesthesia with intracameral lidocaine for phacoemulsification. Cochrance Database Syst Rev, 2007 Jul; 18;(3):CD005276. Gombos K, Jakuvovits E, Kolos A et al. Cataract surgery anaesthesia: is topical anaesthesia really better than retrobulbar? Acta Ophthalmol Scand, 2007 May; 85(3):238-9. Merle H, Suchocki D, Donnio A et al. Evaluation of single-injection caruncular sub-Tenon’s anesthesia. J Fr Ophthalmol, 2002 Feb; 25(2):130-4. Perone JM, Popovici A, Ouled-Moussa R, Reynders S. Safety and efficacy of two ocular anesthetic methods for phacoemulsification: topical anesthesia and viscoanesthesia (VisThesia). Eur J Ophthalmol, 2007 Mar-Apr; 17(2):171-7. Schulemburg HE, Sri C, Lyions G et al. Hyaluronidase reduces local anesthetic volumes for sub-Tenon’s anaesthesia. Br J Anaesth, 2007 Nov; 99(5):717-20.


Betina Bassanezi

C a p í t u l o  7

Sedação em Cirurgias de Catarata

O desenvolvimento da tecnologia para cirurgias de facectomia permitiu aumento da segurança desse procedimento e redução bastante significativa do tempo necessário para sua realização. As técnicas anestésicas tiveram que acompanhar essa evolução, propiciando alívio da dor, da ansiedade e apreensão durante o procedimento, ao mesmo tempo que otimizam a utilização do centro cirúrgico e do período de internação. Por isso, atualmente, as técnicas anestésicas mais usadas em todo o mundo para a realização de cirurgias de facectomia são os bloqueios oculares (peribulbar ou retrobulbar) ou anestesia tópica. Os bloqueios oculares causam desconforto ao paciente durante a sua realização, enquanto, nos casos em que se usa a anestesia tópica, o paciente pode apresentar algum grau de desconforto durante a realização da cirurgia, principalmente no momento da facoemulsificação e da implantação da lente intraocular, o que pode tornar o paciente pouco colaborativo e aumentar o risco cirúrgico. O grau de satisfação do paciente está diretamente relacionado à sensação dolorosa sentida no peri e no pós-operatório. Portanto, a utilização de medicações sedativas/analgésicas durante a realização de cirurgias de facectomia associadas aos bloqueios oculares ou anestesia tópica minimiza o desconforto do paciente, diminui a resposta hemodinâmica desencadeada pelo estresse e, consequentemente, aumenta o grau de satisfação do paciente.

Definições A American Society of Anesthesiologists (ASA) define como sedação uma variação contínua do estado de consciência que vai da sedação mínima (ansiólise) à anestesia geral, passando pela sedação moderada (sedação consciente) e sedação profunda (Tabela I). A sedação mínima é definida como um estado induzido por fármacos, em que o paciente responde normalmente a comandos verbais. As funções cognitivas e de coordenação podem estar diminuídas, mas não existe nenhum comprometimento das funções cardiorrespiratórias.

54


55  |  Cristalino e Catarata - Sedação em Cirurgias de Catarata TABELA I Definição do grau de sedação Sedação mínima

Sedação moderada

Sedação profunda

Anestesia geral

Respostas ao estímulo

Resposta normal ao estímulo verbal

Resposta aos estímulos verbal ou táctil

Resposta após estímulos repetidos ou dolorosos

Sem resposta aos estímulos dolorosos

Vias respiratórias

Não afetadas

Não necessita intervenção

A intervenção pode ser necessária

A intervenção geralmente é necessária

Ventilação espontânea

Não afetada

Adequada

Pode ser inadequada

Geralmente inadequada

Função cardiovascular

Não afetada

Normalmente se mantém

Normalmente se mantém

Pode ser comprometida

A sedação moderada é definida como uma depressão do nível de consciência induzida por fármacos, em que o paciente é capaz de responder a comandos verbais ou após estimulação táctil leve. Nenhuma intervenção é necessária para manter as vias respiratórias desobstruídas e a ventilação espontânea é adequada. A função cardiovascular geralmente se mantém sem alterações. A sedação profunda corresponde à depressão do nível de consciência induzida por drogas, em que o paciente não desperta facilmente, mas responde propositadamente quando estimulado repetida ou dolorosamente. A capacidade de manutenção da função ventilatória pode estar comprometida, podendo necessitar de assistência para a manutenção de vias respiratórias, e a ventilação espontânea pode ser inadequada. A função cardiovascular geralmente se mantém. A anestesia geral é o estado induzido por fármacos de perda da consciência, em que o paciente não pode ser despertado nem com estímulos dolorosos. A habilidade de manter a ventilação de forma independente está comprometida, necessitando de ajuda para manter as vias respiratórias desobstruídas, e a ventilação com pressão positiva pode ser necessária. A função cardiovascular pode estar comprometida. Como a sedação é um processo contínuo, nem sempre o grau de sedação desejado inicialmente é aquele obtido, e as alterações cardiorrespiratórias devem ser reconhecidas rapidamente para se evitar hipoxia com dano cerebral e até parada cardíaca seguida de morte. Do mesmo modo, a associação de sedação com analgesia inadequada provoca desconforto no paciente e, consequentemente, baixa cooperação e efeitos fisiológicos e psicológicos adversos como resposta ao estresse.

Preparo do paciente A avaliação prévia do paciente e suas necessidades aumentam a segurança do procedimento e a satisfação do paciente. O médico deve ter conhecimento das condições clínicas do paciente; experiências adversas em sedações prévias; história de alergias; medicações em uso; história de tabagismo, etilismo ou drogadição. O conhecimento das condições clínicas, além de ser obrigatório, é especialmente importante no paciente submetido a facectomia, uma vez que esses pacientes têm alta incidência de patologias cardiocirculatórias e diabetes melito associados.


56  |  Cristalino e Catarata - Sedação em Cirurgias de Catarata O paciente deve ser examinado dando ênfase à ausculta cardíaca e a pulmonar, sinais vitais e exame das vias respiratórias. Os exames laboratoriais podem ser pedidos de acordo com as condições e histórico de cada paciente. Os hipnoanalgésicos tendem a diminuir os reflexos das vias respiratórias proporcionalmente ao grau de sedação, portanto é consenso que o paciente deva estar em jejum durante a sedação para diminuir os riscos durante uma situação de emergência. Atualmente, a recomendação de jejum pela American Society of Anesthesiologists e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia é de 2 horas para líquidos claros (água, sucos sem polpa, chá e café) e de 6 horas para refeições leves (torradas com líquidos claros) para pacientes saudáveis e cirurgias eletivas (Tabela II). Os pacientes devem ser orientados a não confundir alimentos batidos no liquidificador ou com poucos ingredientes, ou até mesmo bebidas alcoólicas, com dieta líquida ou leve.

Monitoração Para os casos de sedação mínima não é necessária a monitoração, recomendada para os casos de sedação moderada e profunda. A monitoração deve ser realizada por meio dos seguintes parâmetros:

Nível de consciência O nível de consciência é monitorado por meio da resposta do paciente aos comandos verbais durante o procedimento.

Ventilação pulmonar As principais causas de morbidade durante a sedação estão relacionadas à depressão respiratória e à obstrução de vias respiratórias. A ventilação pulmonar pode ser monitorada por meio da observação e ausculta pulmonar.

Oxigenação A oxigenação é monitorada por meio da oximetria de pulso, que é efetiva no diagnóstico precoce de hipoxemia.

TABELA II Orientação quanto à dieta pré-operatória Alimentos

Tempo de jejum

Líquidos claros

2 horas

Leite materno

4 horas

Fórmula infantil

6 horas

Leite não humano

6 horas

Refeição leve

6 horas


57  |  Cristalino e Catarata - Sedação em Cirurgias de Catarata Sinais vitais A medida dos sinais vitais a cada 5 min reduz os efeitos adversos da sedação moderada e profunda, sendo que o eletrocardiograma contínuo é recomendado para os casos de sedação profunda ou para pacientes com história de cardiopatia prévia, segundo a ASA. No Brasil, em qualquer procedimento anestésico, o eletrocardiograma é obrigatório, independente ou não da presença de doenças cardíacas. Todos esses parâmetros deverão ser verificados e registrados em ficha própria. Todos os equipamentos e medicações para manobras de recuperação cardiorrespiratória deverão estar à disposição obrigatoriamente, inclusive suplementação de oxigênio caso necessário. Além disso é importante lembrar que a monitoração e o procedimento cirúrgico nunca devem ser realizados pela mesma pessoa.

Medicamentos Sedativos/Analgésicos Para reduzir custos e otimizar o serviço, alguns estudos têm proposto a utilização de sedação via oral com lorazepam para as cirurgias de facectomia. Apesar de a sedação obtida com medicações administradas via oral ser mais segura com relação à depressão respiratória, a sedação endovenosa apresenta a vantagem de que as doses dos sedativos e analgésicos podem ser tituladas de acordo com cada paciente e com a necessidade no procedimento, individualizando o atendimento e aumentando a satisfação do paciente. A sedação pode ser realizada com a combinação ou não de hipnóticos e analgésicos. Atualmente, as cirurgias de facectomia ocorrem em um curto espaço de tempo, e os fármacos sedativos têm que acompanhar esse tempo oferecendo uma rápida recuperação do paciente; por isso, os fármacos sedativos de preferência para essas cirurgias são os de curto tempo de ação como propofol, midazolam e opioides, como o fentanil e o alfentanil. O propofol é um hipnótico que apresenta rápida sedação com rápida recuperação e retorno precoce às funções psicomotoras normais. Possui atividade sedativa, amnésica, de relaxamento muscular e antiemética, mas sem efeito analgésico. Pode reduzir a pressão intraocular em até 40%. A desvantagem é a dor provocada durante sua administração endovenosa e o alto risco de apneia. O midazolam é um benzodiazepínico de rápido início de ação, com duração de efeito curto. Possui propriedades sedativas, ansiolíticas, amnésicas e de relaxamento muscular por ação central. Sua utilização está associada aos efeitos cardiocirculatórios mínimos. Sua desvantagem é que o paciente pode perder sua orientação temporoespacial e acabar se mexendo no intraoperatório e comprometer a cirurgia. O fato de o paciente estar consciente ou respondendo adequadamente aos estímulos verbais não significa que ele se lembrará das orientações recebidas no pós-operatório; testes psicométricos demonstraram alterações nas respostas motoras finas após 5 horas da utilização do midazolam e pode aumentar proporcionalmente com a idade. O midazolam não possui efeito analgésico e, quando associado aos opioides, aumenta muito o risco de depressão respiratória. Os opioides são medicações que se ligam especificamente com qualquer receptor opioide produzindo algum tipo de efeito agonista. Seus efeitos desejáveis são potente analgesia e sedação, e seus efeitos podem ser antagonizados completamente pelo naloxone se necessário.


58  |  Cristalino e Catarata - Sedação em Cirurgias de Catarata Como desvantagem, os opioides podem levar à depressão respiratória antes mesmo de causar alteração do estado de consciência e aumentar os riscos de náuseas e vômitos no pós-operatório. Outro efeito colateral comum ao uso de opioides é o prurido facial, que em cirurgias oculares pode ser um grande inconveniente.

Recuperação da sedação Os critérios de recuperação após sedação são semelhantes aos da anestesia geral, e o paciente deve ser mantido em observação e monitorado até a alta ambulatorial. Para a alta hospitalar, o paciente deve estar alerta e orientado no tempo e espaço; nos casos de crianças ou pacientes com déficit mental devem voltar às condições mentais prévias à sedação. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro do limite da normalidade por no mínimo 60 minutos. Deve ter aceito alimentação sem apresentar náuseas ou vômitos. O paciente deve ter analgesia adequada, ausência de sinais de retenção urinária e sangramento mínimo ou ausente. Deve estar acompanhado de um adulto responsável. Nos casos em que forem usados antagonistas dos sedativos, como flumazenil e naloxone, o paciente deve permanecer em observação por mais 2 horas após a administração da última dose do antagonista. Os pacientes devem ter a garantia de assistência durante 24 horas por dia, em decorrência de complicações após a alta hospitalar. Todas as orientações pós-operatórias devem ser dadas verbalmente e por escrito.

BIBLIOGRAFIA Benatar-Haserfaty J, Tercero-López JQ, Cano-Arana A, Royuela-Vicete A. Patient satisfaction with anesthetic care monitored during phacoemulsification. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2007 Oct; 54 (8):480-3. Boezaart AP, Berry RA, Nell ML, van Dyk AL. A comparison of propofol and remifentanil for sedation and limitation of movement during periretrobulbar block. J Clin Anesth, 2001 Sep; 13(6):422-6. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no 1802/2006. Disponível em: http// www.sba.com.br Eichel R, Goldberg I. Anaesthesia techniques for cataract surgery: a survey of delegates to the Congress of the International Council of Ophthalmology, 2002. Clin Experiment Ophthalmol, 2005 Oct; 33(5):469-72. Fung D, Cohen MM, Stewart S, Davier A. What determines patient satisfaction with cataract care under topical local anesthesia and monitored sedation in a community hospital setting? Anesth Analg, 2005, Jun; 100(6):1644-50. Habib NE, Balmer HG, Hocking G. Efficacy and safety of sedation with propofol in peribulbar anaesthesia. Eye, 2002 Jan; 6(1):60-2.


59  |  Cristalino e Catarata - Sedação em Cirurgias de Catarata Inan UU, Sivaci RG, Ermis SS, Oztürk F. Effects of fentanyl on pain and hemodynamic response after retrobulbar block in patients having phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 2003 Jun; 29(6):1137-42. Kallio H, Uusitalo RJ, Maunuksela EL. Topical anesthesia with or without propofol sedation versus retrobulbar/peribulbar anesthesia for cataract extraction: prospective randomizedtrial. J Cataract Refract Surg, 2001Sep; 27(9):1372-9. Manica J. Anestesiologia: Príncípios e Técnicas. 3a ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002; 96:1004-17. Rocha G, Turner C. Safety of cataract surgery under topical anesthesia with oral sedation withoutanestheticmonitoring.CanJ Ophthalmol, 2007 Apr; 42(2):288-94.


Carlos Eduardo Leite Arieta

C a p í t u l o  8

Princípios Gerais da Extração Extracapsular e Técnica de Núcleo-Divisão

Preparo Do centro cirúrgico Antes de qualquer cirurgia, alguns detalhes devem ser verificados, tais como o posicionamento e regulagem do microscópio, a altura da mesa de cirurgia. Outros equipamentos também devem estar ajustados, como o bisturi bipolar, cardioscópio e outros que servem de suporte ao anestesista. O uso de microscópio em cirurgia de catarata ajudou no aprimoramento da técnica cirurgica, que se tornou mais segura, permitindo a imediata deambulação do paciente e reduzindo a frequência de complicações. A iluminação coaxial permite visualizar o reflexo do fundo de olho após a retirada do núcleo do cristalino, e facilita a remoção das massas cristalinianas sem danificar a cápsula posterior; o cirurgião antes de se preparar para a cirurgia, deve fazer o ajuste do microscópio, obervando e ajustando a iluminação, o foco, a distância interpupilar das binoculares e a inclinação do sistema óptico para obter a melhor qualidade de imagem e bom reflexo do fundo de olho. Como microscópios cirúrgicos são muitas vezes usados por diferentes cirurgiões, esses ajustes devem ser verificados antes de toda cirurgia, pois pequenos detalhes fora do melhor ajuste fazem cair muito o rendimento do cirurgião.

Midríase Ampla midríase é obtida com a instilação de colírio de tropicamida a 1% por 2 vezes e colírio de fenilefrina a 10% 1 vez, cerca de 30 min antes da cirurgia. Deve-se tomar cuidado com uso de fenilefrina em pacientes com antecedentes de angina ou infarto do miocárdio. Caso não se obtenha midríase adequada com colírios, técnicas cirúrgicas de abertura pupilar devem estar planejadas, como uso de ganchos dilatadores, tesouras de esfincterotomia, espátulas de sinequiálise, associados ao uso de substâncias viscoelásticas.

60


61  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... Hipotensão ocular Facilita a cirurgia e previne algumas complicações. Pode ser obtida pela compressão do globo ocular por 20 min com balão de Honan ou colocação de peso de mercúrio de 500 mg (30 mm). O mesmo efeito pode ser obtido por pressão digital. Agentes hiperosmóticos como manitol a 20% diminuem a pressão vítrea e são usados frequentemente. Manitol a 20% é injetado endovenosamente (70 gotas/min, começando 20 min antes da cirurgia). Após a colocação dos campos cirúrgicos, coloca-se fita adesiva para afastar os cílios do campo cirúrgico. Existem campos plásticos apropriados para esse fim e isolam os cílios para diminuir chances de infeção após a cirurgia. Esses campos adesivos podem ser substituídos por fitas de Micropore® esterilizadas, ou fitas já preparadas para curativo cirúrgico como a Esteridrape®.

Posicionamento do paciente Para evitar aumento de pressão intraocular e ter bom campo operatório, deve-se posicionar o paciente antes da assepsia, de modo que a cabeça do paciente não esteja estendida, deixando o queixo e o globo ocular em um plano paralelo ao teto da sala. Para não ocorrer acúmulo de líquido no canto interno da órbita, dificultando a visão por reflexos, deve-se manter a cabeça em ligeira inclinação temporal. Para alguns pacientes pode ser necessário o uso de travesseiro sob as pernas, dobrando-se os joelhos, para aliviar possíveis dores na coluna e conferir maior conforto. Retopexia: a fixação do músculo reto superior permite melhor posicionamento e imobilidade do globo ocular, no entanto já não é usada por muitos cirurgiões por está associada a dor local, hemorragia subconjuntival e ptose palpebral. Para se fazer a retopexia, é passada uma alça de fio de seda 4-0 abaixo do músculo. Essa manobra é facilitada pelo deslocamento inferior do globo ocular com auxílio de um gancho de estrabismo. Abertura da fenda palpebral com auxílio de blefarostato sem pressionar o globo ocular: os blefarostatos devem ser maleáveis e exercer pressão adequada nas pálpebras.

Técnica cirúrgica Retalho conjuntival Fazemos o retalho com base fórnix pela pequena abertura junto ao limbo, que se obtém com pinça com dente e tesoura delicada (Wetcott). Após a pequena abertura, coloca-se a tesoura fechada abaixo da conjuntiva e cápsula de Tenon e, em seguida, abre-se a mesma para desfazer as adesões com a esclera dos lados temporal e nasal. Procede-se novamente à colocação da tesoura nas duas posições com fechamento da lâmina bem próximo ao limbo, com extensão ao redor de 7 mm ou o suficiente para a abertura corneoescleral necessária. A primeira abertura na conjuntiva deve ser próxima à córnea, permitindo depois a entrada da tesoura fechada abaixo da conjuntiva e de Tenon. Após a exposição da esclera, fazer a cauterização dos pequenos vasos com cautério bipolar sempre na menor intensidade possível sob irrigação contínua.


62  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... Deve-se ter cuidado nas áreas próximas à córnea, para evitar queimadura do epitélio corneano e dificuldade de cicatrização.

Incisão Para obter bom fechamento da câmara anterior e minimizar o astigmatismo, faz-se a incisão corneoescleral cerca de 1 a 1,5 mm do limite do limbo cirúrgico e esclera em três planos. A primeira incisão, com bisturi lâmina 15 ou lâmina crescente perpendicularmente cerca de metade da profundidade da esclera. Em seguida é feita delaminação da córnea cerca de 2 mm com a lâmina no plano paralelo à íris. A penetração na câmara anterior é feita com lâmina 11 ou de 3 mm inclinada em direção à íris. A extensão dessa incisão deverá ser o tamanho planejado de acordo com o núcleo do cristalino, de até 7 mm. Após a capsulotomia anterior, completa-se a incisão com tesoura de córnea inclinada a 15° da esclera, com a ponta virada em direção à córnea e não paralela ao limbo. Pode-se obter incisão de 10 mm aumentado-se a incisão com tesoura cerca de 1,5 mm de cada lado.

Capsulotomia anterior Usamos como cistítimo uma agulha de tuberculina com a ponta dobrada para fora com o porta-agulhas, tomando-se cuidado para não perder a ponta da agulha e deixá-lo “cego”. A seguir, entortamos cerca de 45° a agulha a partir de sua base, permitindo uma posição mais anatômica para sua introdução na câmara anterior. O cistítimo é acoplado a um intermediário de metal, como uma caneta, e o equipo de soro ao frasco de solução salina balanceada. Fazemos capsulotomia tipo tampa de garrafa com pequenos picotes na cápsula anterior, muito próximos uns dos outros, com movimento radial de fora para dentro ou ao contrário, conforme a maior facilidade, possibilitando menor trauma possível à zônula. É feita com diâmetro pouco maior que 6 mm, evitando-se a periferia, para não remover a zônula na parte anterior. Iniciamos a capsulotomia às 6 horas, pois, após os primeiros pontos, esta se torna mais solta e mais difícil de cortar, fazendo com que, se houver falha, esteja às 12 horas, onde é mais fácil ressecar com tesoura ou pinça. A capsulotomia de menor tamanho possibilita a total visualização de suas margens, facilitando a colocação de lente intraocular dentro do saco capsular. Quando se inicia a capsulotomia anterior e ocorre saída de material liquefeito, pode-se colocar bolha de ar e substância viscoelástica na câmara anterior. A capsulotomia nunca deve ser realizada sem uma boa visualização, e sem câmara anterior profunda, para o que, às vezes, se faz necessário uso de substâncias viscoelásticas, inclusive nos casos em que há hifema. Quando existem retalhos de cápsula anterior de tamanho importante, deve-se removê-los ao final da capsulotomia ou após remoção do núcleo com uso de uma pinça Mac Pherson e tesoura Vannas. Essas manobras devem ser executadas cuidadosamente, pois é comum ocorrer rasgadura de cápsula até a parte posterior com movimento mais brusco.

Remoção do núcleo A remoção do núcleo deve ocorrer da maneira menos traumática possível, respeitando o endotélio, a íris, a zônula e a cápsula posterior. É uma das principais causas de rotura da cápsula


63  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... posterior, perda de vítreo e lesão endotelial. Substância viscoelástica deve sempre ser utilizada para melhor visualização da manobra e evitar lesão endotelial. A abertura da câmara anterior deve ter tamanho adequado e pode ser determinada antes da cirurgia, durante o exame com lâmpada de fenda, estimando-se entre pequena, média ou grande. O tamanho da incisão e da abertura da câmara anterior deve ser pouco maior que o núcleo, para evitar que seja preciso mais pressão durante sua retirada. O núcleo deve ter sido movimentado e “solto” do córtex e saco capsular. As manobras de hidrodelineação e hidrodissecção são essenciais nessa fase. A hidrodissecção é feita com irrigação de solução salina através de cânula fina colocada entre o saco capsular e o córtex, observada a passagem do líquido como uma coluna líquida atrás do cristalino. A manobra seguinte é da hidrodelineação, que se consegue colocando-se essa cânula entre o córtex e núcleo e procedendo à irrigação. A coluna líquida pode ser observada e o núcleo aparece com anéis dourados separado do córtex. Deve-se tentar obter o núcleo de menor diâmetro com a irrigação dentro do cristalino. Com o cistítimo ou a cânula, o núcleo é movimentado e sua borda superior colocada sobre a íris ou pelo menos no plano desta. Quando isto não ocorre, o núcleo pode capotar durante a retirada, levando mais tempo para sair, além de traumatizar o endotélio. Após essas manobras, pode-se retirar o núcleo, colocando a alça (que deve ser fina) na margem escleral da abertura da câmara anterior e o gancho ou pinça sem dente no limbo em posição oposta exercendo-se pressão e contrapressão, até que uma parte esteja para fora da câmara anterior, podendo se removida com ajuda de pinça ou da própria alça sem mais pressão. Deve-se evitar colocar o gancho sobre a córnea, para preservar o endotélio, não ultrapassando o limbo. Outra maneira de retirar o núcleo pequeno através da incisão menor, cerca de 7 mm, é a colocação de uma alça fina, de arame, dentro da câmara anterior entre o córtex e o núcleo. A retirada deve ser cuidadosa e completamente visualizada com proteção endotelial com substância viscoelástica. Algumas vezes, a pupila é de pequeno tamanho e deve ser aberta com medicação ou com ajuda de espátula, ou ainda cirurgicamente. O trauma causado pela abertura pupilar com esfincteromias ou iridotomia radial, ou iridectomia em setor, geralmente é bem menor que a tentativa de remoção do núcleo com pupilas pequenas. Pode-se utilizar alça com irrigação, sendo necessário sua introdução na câmara anterior por baixo do núcleo, que sai com a entrada de solução salina.

Aspiração das massas Após a retirada do núcleo pequeno, um anel de córtex pode ter sido deixado, o epinúcleo, que pode ser retirado com irrigação de solução salina com a própria cânula de irrigação com auxílio de espátula delicada. Usando agulha de dupla via tipo Simcoe, aspira-se a totalidade das massas, para obter meio óptico transparente e diminuir a resposta inflamatória. A aspiração das massas pode ser realizada com a câmara anterior aberta quando a pressão intraocular permite, sendo, no entanto, necessário fechamento parcial da câmara anterior na maioria das vezes. Os pontos corneoesclerais (1 ou 2) são feitos com mononylon 10-0. Pode-se deixar laço falso após o primeiro nó que foi dado com três laçadas, permitindo melhor ajuste de tensão das suturas após a colocação da lente intraocular, além de soltar um ou dois pontos para a sua introdução.


64  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... Quando se faz aspiração de massas, agulha dupla via Gills, com câmara anterior aberta, a solução de irrigação pode estar com fluxo aberto, não devendo o mesmo ocorrer com a câmara anterior fechada, quando o fluxo deve ser gota a gota, assim, minimizamos o trauma endotelial. As massas devem ser removidas a partir da periferia para o centro, evitando-se a cápsula posterior. Por vezes é mais fácil que uma massa seja removida parcialmente, e a agulha retirada com esta na ponta e expelida fora da câmara anterior, do que a sua completa aspiração com a agulha dentro da câmara. A parte de massas localizadas às 12 horas demanda mais tempo e cuidado para sua retirada por força da dificuldade de colocar a ponta da agulha nessa posição, o que pode ser feito à partir da introdução da mesma no ponto mais nasal ou temporal da abertura da câmara. Deve-se trabalhar com a dupla via, com a ponta de aspiração sempre voltada para cima, permitindo a visualização direta do que está sendo removido. Também, oberva-se a posição da agulha com a córnea não elevando a mesma, permanecendo no plano da íris para não traumatizar a córnea, além de permitir a manutenção da câmara anterior formada. Se a câmara anterior está muito profunda, deve-se diminuir a irrigação, e ocorrendo o contrário, perda da câmara anterior, abre-se a irrigação ou eleva-se o frasco de solução salina. O uso de um intermediário de metal ou plástico entre a agulha dupla via e o equipo de soro facilita o posicionamento da agulha na câmara anterior. Ao final da aspiração das massas, usa-se rugina para remover alguns pontos de opacidades na cápsula posterior que podem impedir a melhor acuidade visual final. Essa manobra deve ser cuidadosa, a fim de não ocorrer rotura da cápsula, observando-se com o melhor foco possível na cápsula posterior e iluminação intensa do halo que se forma quando se toca e deprime a cápsula. Não está indicada a discisão da cápsula posterior em adultos de maneira primária, para diminuir a possibilidade de edema cistoide de mácula.

Lente intraocular A lente de câmara posterior pode ser então colocada removendo-se o ponto de nylon central ou soltando-se o laço de ponto falso após a colocação de substância viscoelástica na câmara anterior com preenchimento do saco capsular. Após cuidadosa lavagem com solução salina, a lente deve ser colocada, usando-se o porta-lente ou a pinça de MacPherson inclinada cerca de 45° para baixo, de modo que a alça superior localize-se dentro do saco capsular. O uso de outra pinça ou de um gancho na outra mão impede que a lente saia ou volte para trás. Com a pinça MacPherson ou o gancho, coloca-se a parte óptica da lente dentro do saco capsular para então se colocar a alça superior com a mesma pinça levando a alça superior para dentro e dobrada para a direita, e, com o gancho da lente mantém-se a parte óptica no plano pouco abaixo da íris. Pode-se nesse momento soltar a alça que irá localizar-se dentro do saco capsular, o que pode ser comprovado observando-se a borda da cápsula anterior. Quando não é possível a colocação da alça inferior no saco capsular, a outra alça também deverá ser colocada no sulco ciliar a fim de permitir melhor posicionamento da lente e evitar inclinação da parte óptica. Não é necessário o movimento completo da lente, sendo suficiente a sua centralização, após se rodar a lente no sentido horário. Após a centralização da lente, aspira-se a substância viscoelástica para evitar hipertensão ocular ou inflamação no pós-operatório imediato.


65  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... Sutura O fechamento (à prova d’água) é obtido com 3 a 5 pontos de mononylon 10-0 corneoesclerais, radiais. É importante observar alguns fatores durante a sutura corneoescleral para minimizar o astigmatismo pós-operatório. O ponto é colocado na profundidade aproximada de 2/3 e com distância semelhante entre a córnea e a esclera. Quando a distância é muito grande, pode ocorrer maior astigmatismo. Deve-se observar a linha de tensão na córnea que aparece quando os pontos estão muito apertados. Algumas vezes, uma pequena bolha de ar na câmara anterior auxilia, pois será mais regular quando o astigmatismo for pequeno. Quando se utiliza um ceratômetro cirúrgico, deve-se terminar a cirurgia com aproximadamente 3 D a favor da regra, que diminui em algumas semanas. A ceratometria prévia auxilia na colocação dos pontos da incisão, devendo ser mais apertados ao redor de 12 horas quando a ceratometria mostra medidas menores nesse meridiano, e mais “frouxas” quando ocorre o contrário.

Iridectomia Geralmente não é necessária. Está indicada em casos de glaucoma, uveíte e excesso de trauma cirúrgico.

Conjuntiva Geralmente não é necessário ser suturada, sendo suficiente a aposição da mesma sobre a córnea. A injeção subconjuntival de antibiótico e corticoide ajuda sua fixação na posição correta, sendo no entanto realizada no fundo-de-saco inferior por muitos cirurgiões.

BIBLIOGRAFIA American Academy of Ophthalology. Cataract inthe Adult Eye, Preferred Practce Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006. Available at: www.aao.org/ ppp. Apt L, Isenberg S, Yoshimori R, Paez JH. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery. III. Effect of providone-iodone on the conjuntiva. Ach Ophthalmol, 1984; 102:728-9. Bhartiya P, Sharma N, Ray M et al. Trypan blue assisted phacoemulsification in corneal opacities. Br J Ophthalmol, 200, 86(8):857-9. Ciulla TA, StarrMB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology, 2002; 109:13-24. Davison JDA, Kleinmann G, Apple DJ. Chapter: Intraocular Lenses. In: Duane’s Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Refract Surg, 1992; 18(5):508-12.


66  |  Cristalino e Catarata - Princípios Gerais da Extração Extracapsular e ... Macsai MS, Jensen AA, Yang JW. Principlas and basic techiniques for ocular microsurgery. In: Duane’s Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. Maloney WF. Advances in small incision cataract surgery. Focal Points, 2000; 18:1. Stark W, Streeten B: The anterior capsolotomy of extracapsular cataract extraction. Ophthalmic Surg, 1984; 15:911.


Wilson Marchi Jr.

C a p í t u l o  9

Capsulorrexe

Essa técnica de abertura da cápsula anterior, denominada de Capsulorrexe Curvilínea Contínua (CCC), foi desenvolvida por Thomas Neuhann (Alemanha) e Howard Gimbel (Canadá) em 1984. Essa é a técnica de escolha para a realização da facoemulsificação, não dependendo da sofisticação de máquinas, e sim da habilidade e experiência do cirurgião. Essa etapa é fundamental no desenvolvimento e resultado da cirurgia.

Vantagens ƒƒ O fato de ser contínua impede rasgões radiais que se estendam para a cápsula posterior. ƒƒ Facilita a hidrodissecção e hidrodelineação. ƒƒ Permite que a facoemulsificação seja realizada de modo intracapsular, sem comprometer estruturas vizinhas. ƒƒ Favorece uma melhor centralização da lente intraocular (LIO). ƒƒ Permite o implante da LIO sobre a cápsula anterior em caso de rotura da cápsula posterior. A CCC pode ser realizada de diferentes maneiras, não havendo um método melhor que outro. O ajuste do microscópio, para que se tenha uma boa visualização do reflexo vermelho, e a diminuição da iluminação da sala facilitam a realização do procedimento. Antes de se iniciar a capsulorrexe, é necessário que a câmara anterior tenha e seja mantida com uma profundidade adequada, devido ao risco de haver uma protrusão do cristalino (aumento da pressão vítrea) para a câmara anterior, o que dificultaria a realização da capsulorrexe, bem como aumentaria a chance de uma ampliação indesejável do diâmetro de abertura da cápsula anterior. Para isto, sugere-se preencher a câmara anterior com viscoelásticos de alto peso molecular.

67


68  |  Cristalino e Catarata - Capsulorrexe Com o uso de um cistítimo ou agulha, faz-se uma pequena punção (rasgo) no centro da cápsula anterior estendendo-se em direção ao equador e levantando-se um flap. Com o mesmo cistítimo ou com uma pinça (Kraff-utrata ou gimbel), fixa-se o flap e, em um movimento horário ou anti-horário (preferência do cirurgião), completa-se a CCC, que pode ser circular, ovoide ou elíptica (Fig. 1). Para que se possa trabalhar com núcleo dentro do saco capsular, o diâmetro da CCC deve variar de 5 a 6 mm. Marcador de cápsula: cataratas congênitas, maduras (brancas), com núcleos duros, cápsula anterior fina e diminuição do reflexo vermelho representam uma dificuldade na realização da CCC. Pode-se resolver essa dificuldade com a utilização de azul de metileno (ou azul de tripano). Após a paracentese, pode-se injetar uma bolha de ar, e, com uma cânula de hidrodissecção, o azul de tripano a 0,1% é introduzido na câmara anterior e depositado sobre a cápsula anterior, escovando-se suavemente. Em seguida, injeta-se a substância viscoelástica em substituição à bolha de ar e, então, a cápsula anterior é tingida de azul, facilitando a realização da CCC. Mesmo com a utilização de pequena quantidade do corante, deve-se realizar a lavagem da câmara anterior para retirada do excesso devido à alta toxidade do azul de tripano e similares.

COMPLICAÇÕES CCC pequena: pode dificultar a facoemulsificação, o implante da LIO e favorecer o surgimento da síndrome da estenose (constrição) da cápsula anterior (Fig. 2). A CCC com diâmetro pequeno pode ser corrigida, durante o procedimento, fazendo-se um pequeno corte na capsulorrexe com tesoura vannas e prosseguir a CCC com pinça utrata. A estenose da cápsula anterior é desfeita com o uso de YAG laser no pós-operatório. CCC grande: pode dificultar a permanência do núcleo dentro do saco capsular e haver deslocamento do mesmo para a câmara anterior. Realizar a facoemulsificação com o núcleo nessas condições pode trazer lesões de íris e das células endoteliais. Pode ser corrigida com a utilização de um manipulador de núcleo, para mantê-lo no saco durante a facoemulsificação.

Fig. 1  Capsulorrexe – sentido anti-horário.


69  |  Cristalino e Catarata - Capsulorrexe

Fig. 2 Estenose da cápsula anterior.

CCC descontínua: a perda da continuidade da capsulorrexe pode estender o rasgão para a cápsula posterior e resultar em perda vítrea e luxação do núcleo para a câmara posterior. Uma vez verificado esse problema, deve-se interromper a CCC, preencher a câmara anterior com viscoelástico e reiniciar a CCC. Não sendo isto possível, pode-se completar a capsulotomia com a técnica de abridor de latas.

CCC POSTERIOR Pode ser realizada no intraoperatório da catarata infantil para evitar a opacificação da cápsula posterior e consequente comprometimento do eixo visual. É feito com diâmetro de 4,0 a 4,5 mm. Esse método substitui a discisão da cápsula posterior com agulha, cujo risco de a mesma se estender para o equador é maior que na CCC posterior.

BIBLIOGRAFIA Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco: American Academ of Ophthalmolog, 1995. Gimbel H, Dodick J. Capsulorrexis World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, 1998. p. 5-9. Howard G. The History Of The Capsulorrexis Technique. Cataract Refr Surg Today, October, 2007.


Lincoln Lemes Freitas

C a p í t u l o  10

Faco-Símile

Introdução A história da cirurgia da catarata pode ser contada por meio de quatro técnicas principais, e algumas variações. Essas técnicas seriam as de “Couching”, intracapsular, extracapsular e a facoemulsificação. A técnica de facoemulsificação com o implante de lentes intraoculares dobráveis, injetáveis ou expansíveis é aceita como a técnica de referência (gold standard) para a extração da catarata. A principal vantagem desse procedimento é a rápida recuperação visual no pós-operatório. Por outro lado é uma técnica com custo maior e, portanto, um obstáculo em países pobres ou em desenvolvimento. A extração extracapsular com pequena incisão pode ser uma opção para esses locais. Um estudo mostra que uma variação dessa técnica tem uma relação de custo-benefício boa, levando a indução pequena de astigmatismo com recuperação visual rápida. Alguns autores descreveram técnicas de extração extracapsular da catarata com pequena incisão. Técnicas de mininúcleo e fragmentação do cristalino podem ser realizadas por incisões de até 6,0 mm. Apresento uma nova técnica para a extração da catarata com incisão de 3,5 mm, utilizando o implante de lentes intraoculares dobráveis, injetáveis ou expansíveis, induzindo um astigmatismo equivalente ao da técnica de facoemulsificação. O custo da cirurgia é baixo devido ao tipo de equipamento e instrumentais utilizados. Um estudo realizado no departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina é apresentado a seguir.

Material e Métodos Os pacientes foram selecionados no ambulatório do setor de catarata do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

70


71  |  Cristalino e Catarata - Faco-Símile A técnica faco-símile foi realizada em 13 olhos de 13 pacientes (5 homens e 8 mulheres), com a idade variando de 61 a 73 anos (média de 66 anos) como um projeto piloto. O acompanhamento pós-operatório variou de 4 a 9 meses (média de 6 meses). Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião. Foram selecionados olhos com catarata com opacidade nuclear 2 e 3+. O critério de exclusão incluiu qualquer doença ocular, além da catarata. Topografia corneana e contagem de células endoteliais foram realizadas no pré-operatório bem como 90 dias após a cirurgia. O mesmo equipamento foi utilizado para todos os exames realizados sempre pelo mesmo tecnólogo.

Descrição da técnica A pupila é dilatada com tropicamida a 0,5% associada com fenilefrina a 0,5%. Anestesia peribulbar com ropivacaína a 1% foi utilizada seguida pela manobra de Chandler ou utilização do baroftalmo durante 10 min. Incisões simultâneas na córnea foram feitas criando uma abertura de 3,5 mm com a lança de 3,5 mm, e a paracentese com a lança de 15°. A incisão principal fica localizada às 10 horas no olho direito, e às 2 horas no olho esquerdo (acesso temporal). A paracentese fica localizada às 2 horas no olho direito, e às 5 horas no olho esquerdo. As incisões podem ser feitas de acordo com a preferência do cirurgião (não necessariamente simultâneas). A substância viscoelástica – metilcelulose a 2% – é introduzida na câmara anterior. A capsulorrexe, hidrodissecção e hidrodelineação são realizadas. O córtex do cristalino e epinúcleo são aspirados com a cânula de irrigação-aspiração do tipo Simcoe modificada para a técnica faco-símile (abertura 1,0 mm contra 0,4 mm do tipo Simcoe). Dois choppers do tipo Nagahara longos, com 2,0 mm na ponta (Fig. 1), ou o “chopper” Freitas-Dodick-Kamman, são utilizados para a fratura do núcleo dentro do saco capsular em quatro quadrantes, como é feito na técnica de fratura prévia. Os choppers são inseridos dentro do saco capsular no equador do cristalino com 180° de diferença (um em frente ao outro). Um chopper é movido na direção do outro; e assim é realizada a primeira fratura, deixando o cristalino dividido em duas partes. A mesma manobra é realizada a 90°, resultando quatro quadrantes dentro do saco capsular. Cada quadrante é luxado para a câmara anterior e retirado com uma pinça (Fig. 1). Essa manobra é repetida até a retirada dos quatro quadrantes. Fragmentos nucleares pequenos, epi-

Fig. 1  Pinça faco-símile para remoção dos fragmentos.


72  |  Cristalino e Catarata - Faco-Símile núcleo residual ou córtex são aspirados utilizando-se a cânula de irrigação-aspiração, ou com viscoexpressão. Caso o núcleo seja mais espesso e maior, a possibilidade de fratura de cada quadrante resulta em oito fragmentos que sairão mais facilmente por uma incisão de 3,5 mm. A lente intraocular é inserida através da incisão de 3,5 mm após a colocação de viscoelástico na câmara anterior. É realizada a aspiração viscoelástica, e as incisões são seladas com a hidratação do estroma corneal.

Resultados A melhor acuidade visual corrigida foi de 20/40 ou melhor, em 84,6% dos pacientes, ao final do primeiro mês pós-operatório. Um paciente ficou com a acuidade visual corrigida com 20/80 (provavelmente ambliopia), e um paciente estava com 20/150 (edema macular cistoide) (Gráfico 1). O seguimento médio foi de 6 meses (variando de 4 a 9 meses). O astigmatismo corneano induzido pela cirurgia foi de 0,56 D ao final do primeiro mês pós-operatório (variando de 0,1 a 1,08 D). A perda de células endoteliais foi de 11% ao final de 90 dias de pós-operatório, e não houve alteração da paquimetria ao final do primeiro mês quando comparada com o pré-operatório. Houve complicação perioperatória em 2 casos. Um paciente teve prolapso de íris durante o procedimento, e outro teve descolamento de Descemet na incisão principal. Em todos os casos, a lente intraocular foi implantada no saco capsular.

Discussão A técnica de facoemulsificação foi desenvolvida visando reduzir algumas características da técnica de extração extracapsular, como a incisão grande que leva a um astigmatismo induzido

Gráfico 1 Acuidade visual pré e pós-operatória corrigida.


73  |  Cristalino e Catarata - Faco-Símile importante no pós-operatório, assim como permitir que a lente intraocular seja implantada no saco capsular. No entanto, a facoemulsificação requer material caro, e tem uma curva de aprendizado relativamente longa. A técnica de faco-símile foi desenvolvida para atingir os mesmos benefícios que os da técnica de facoemulsificação. É possível realizar a extração da catarata por uma incisão pequena, assim como implantar a lente intraocular no saco capsular. Três novos instrumentos são utilizados na técnica de faco-símile. O fórceps para a retirada dos fragmentos (pinça faco-símile, ou fórceps de Lincoln), o chopper Freitas-Dodick-Hamman e uma cânula Simcoe modificada (cânula faco-símile) que tem uma abertura para a aspiração de 1,0 mm. Todos os outros instrumentos utilizados são bastante conhecidos e facilmente encontrados no mercado de instrumentos oftalmológicos. Em todos os olhos, o astigmatismo induzido no pós-operatório é compatível com aqueles que são achados na técnica de facoemulsificação; e isto se deve à incisão, que é autosselante e não requer sutura. A perda de células endoteliais pode ser explicada pela curva de aprendizado de uma técnica nova, além do processo de desenvolvimento dos novos instrumentos (à medida que houve melhora do instrumental, houve uma facilidade maior para a realização da cirurgia). Não houve casos de descompensação corneana, e o edema corneano pós-operatório foi predominantemente periférico, com duração máxima de 1 semana. Não houve casos de queda de fragmentos de núcleo para o vítreo, e isto provavelmente terá uma incidência menor quando comparado com a técnica de facoemulsificação, já que a pressão hídrica durante o procedimento é muito pequena. A incisão é pequena e não requer sutura na técnica faco-símile, permitindo que a incisão não seja suturada, o que mantém o baixo custo dessa técnica por não necessitar de fios mononylon 10-0. Nesse estudo piloto podemos perceber que a técnica faco-símile é mais barata e induz a um astigmatismo baixo, no pós-operatório, que permite uma recuperação visual mais rápida.

BIBLIOGRAFIA Akura J, Kaneda S, Ishihara M, Matsuura K. Quarters extraction technique for manual phacofragmentation. J Cataract Refract Surg, 2000; 26:1281-7. Bayramlar M, Çekiç, Totan Y. Manual tunnel incision extracapsular cataract extraction using the sandwich technique. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:312-5. Blumenthal M, Ashkenazi I, Assia E, Cahane M. Small-incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection. Ophthalmin Surg, 1992; 23:699-701. Castilla M, Lillo J, Torres F et al. Intraoperative complications of planned extracapsular cataract extraction versus manual nucleo fragmentation. Gil M, Lilló J, Martí M et al. Manual nucleofragmentation and endothelial cell loss. J Cataract Refract Surg, 1997; 23:995-9.


74  |  Cristalino e Catarata - Faco-Símile Guzek JP, Ching A. Small-incision manual Extracapsular cataract surgery in Ghana, West Africa. J Cat Refract Surg, 2003; 29:57-64. Kansas PG, Sax R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique. J Cataract Refract Surg, 1988; 14:328-30. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration: a new technique of cataract removal; a preliminary report. Am J Ophthalmol, 1967; 64:23-35. Kimura H, Kuroda S, Mizoguchi N et al. Extracapsular cataract extraction with a sutureless incision for dense cataracts. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:1275-9. McIntyre DJ. Extracapsular cataract surgery: McIntyre Technique. In: Emery JM, McIntyre DJ (eds.). Extracapsular Cataract Surgery, St. Louis: Mosby, 1983; 17-25. Minasseian DC, Rosen P, Dart JKG et al. Extracapsular cataract extraction compared with small incision surgery by phacoemulsification: a randomized trial. Br J Ophthalmol, 2001; 85:822-9. Rocl T, Isakov I, Bartov E. Nucleus fragmentation in a scleral pocket for small incision extracapsular cataract extraction. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:160-5. Rolando M, Macri A, Patrone G, Saccá SC. Small incision nucleus capture: Results of 200 cases. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:969-74. Söderberg P, Wang M, Chen W, Dong X. Forceps-guided nuclear cleavage cataract extraction. J Cataract Refract Surg, 2002; 28:1320-4. Totan Y, Bayramlar M, Çekiç O, Hepsen I. Small incision extracapsular cataract surgery with manual phacotrisection. J Cataract Refract Surg, 2000; 26:1048-52. Zheng L, Merriam JC, Zaider M. Astigmatism and visual recovery after ‘large incision’ extracapsular cataract surgery and ‘small’ incisions for phacoemulsification. Trans Am Ophthalmol Soc, 1997; 95:387-410; discussion, 410-5.


José Antonio de Almeida Milani

C a p í t u l o  11

Princípios da Facoemulsificação

A caneta da facoemulsificação contém um cristal ou cerâmica com propriedade piezoelétrica, que vibra em uma frequência específica quando excitado por um campo elétrico. A energia elétrica fornecida pelo aparelho de facoemulsificação produz uma vibração de alta frequência no transdutor (40.000 a 60.000 Hz) que é transmitida à ponteira de titânio como uma oscilação longitudinal, transformando a energia elétrica em energia mecânica, a qual contribui para a emulsificação do material que entra contato com a ponteira de titânio (Fig. 1). A frequência de vibração é fixa e depende do transdutor utilizado. O que varia é a extensão de excursão da ponteira, que é denominada “poder do ultrassom” (us power), o qual é medido em porcentagem de deslocamento (micra), por exemplo, 100% = 120 µ, 50% = 60 µ, 10% = 12 µ. A transformação de energia elétrica em energia mecânica produz dispersão de energia gerando calor e aquecendo os componentes da caneta de facoemulsificação, que deve ser esfriada com o líquido de infusão e aspiração. Outra modalidade de facoemulsificação pode ser obtida com o movimento torcional da ponteira em frequência ultrassônica (32.000 Hz), efetuando cortes torcionais no fragmento

Fig. 1  Caneta do facoemulsificador.

75


76  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação de cristalino em ambas as direções: direita e esquerda. Essa modalidade teria como benefício menor geração de calor e menos repulsão dos fragmentos. Na mesma caneta de facoemulsificação, pode-se ter as modalidades longitudinal e torcional se ela foi projetada para isso. Durante a facoemulsificação, se a taxa de fluxo cair excessivamente ou se a oclusão da ponteira ocorrer frequentemente, pode haver um aquecimento da ponteira e causar queimadura da incisão ou lesão térmica do conteúdo intraocular. O trabalho produzido pela ponteira do facoemulsificador depende de quatro fatores: ƒƒ Impacto mecânico da ponteira sobre o cristalino ao fim de cada oscilação. ƒƒ Ondas acústicas transmitidas pela ponteira. ƒƒ Impacto de partículas e líquido produzidos pela oscilação da ponteira para a frente. ƒƒ Efeito de cavitação, que é produzido pelo vácuo criado pelo movimento de retorno da ponteira após o seu movimento de oscilação para a frente. A energia do facoemulsificador é transmitida na frente da ponteira com uma conformação cônica, que deve ser direcionada corretamente durante a facoemulsificação para evitar a irradiação de energia para estruturas que não o cristalino, evitando, assim, lesões indesejáveis à cápsula, íris e endotélio.

ASPIRAÇÃO A bomba de aspiração pode ser de três tipos: ƒƒ Peristáltica. ƒƒ Venturi. ƒƒ Diafragmática. A mais utilizada é a peristáltica (Fig. 2), que consiste em uma roda rotatória com saliência fixa a intervalos regulares que comprimem o tubo de aspiração ao redor da roda rotatória. A uma velocidade de rotação baixa, a quantidade de líquido aspirado por unidade de tempo depende da velocidade de rotação e do menor diâmetro da linha de aspiração (orifício de entrada da ponteira). Com rotação alta, diâmetro, comprimento e elasticidade da linha de as-

Fig. 2  Bomba peristáltica.


77  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação piração também atuam para modificar a resistência através da linha de aspiração, e aumentar a diferença de pressão entre a câmara anterior e a bomba de aspiração e, consequentemente, a quantidade de líquido aspirada por unidade de tempo.

Taxa de fluxo (flow rate) É medida em cc/min e indica a quantidade de líquido que é aspirada pela linha de aspiração por unidade de tempo. A taxa de fluxo afeta a velocidade com que o material é atraído à linha de aspiração (ponteira do facoemulsificador ou caneta de irrigação aspiração) e a velocidade com que o vácuo predeterminado é atingido quando ocorre oclusão na linha de aspiração.

Vácuo Na bomba peristáltica, quando a linha de aspiração é oclusa, há formação de uma pressão negativa (vácuo) que aumenta enquanto a bomba está funcionando, e o fluxo de líquido vai reduzindo até o ponto de pará-lo. A rapidez com que o vácuo máximo predeterminado no aparelho é atingido depende da taxa de fluxo (flow rate) da bomba (Fig. 6).

Venting É possível anular o vácuo na linha de aspiração com uma valva que restaura a pressão atmosférica no sistema, mesmo quando há oclusão na ponta do mesmo: isto é possível retornando o pedal à posição 0. Esse procedimento é útil quando aspiramos um material inadequado (íris, cápsula) ou quando desejamos liberar um fragmento de cristalino. Se a liberação não ocorre da ponta da linha de aspiração, podemos reverter o fluxo, invertendo o sentido de rotação da bomba, criando uma pressão positiva no interior da linha de aspiração.

Outros tipos de sistema de aspiração Bomba de Venturi O vácuo é formado usando-se um tubo com fluxo de ar sob pressão conectado a uma valva de sentido único e um venturi. O tubo de Venturi tem uma constrição seguida de alargamento gradual (Fig. 3). Conforme o ar pressurizado passa pela constrição, há aumento de velocidade e diminuição de pressão no local da valva de sentido único, o ar é retirado do compartimento e forma-se um vácuo. O sistema de Venturi é projetado para um rápido aumento da força de aspiração e para prover uma sucção constante durante todo o procedimento (Figs. 4 e 6). A vantagem do sistema é a produção imediata de altos níveis de aspiração.

Bomba diafragmática Nesse tipo de bomba, um diafragma movido mecanicamente atua como um pistão para retirar ar de um recipiente conectado ao tubo de aspiração, criando vácuo (Fig. 5). É confiável, e sua principal vantagem é formar a força de aspiração mais rapidamente que a bomba peristáltica (Fig. 6).


78  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação

Fig. 3  Bomba de Venturi.

Fig. 4 Aspiração pelo efeito venturi.

Fig. 5  Bomba diafragmática.


79  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação

Fig. 6  Comparação entre as bombas de aspiração.

Nesses sistemas, o vácuo é produzido rapidamente na linha de aspiração mesmo quando ela não está oclusa, e a taxa de fluxo nessa linha aumenta em proporção ao aumento do vácuo. A velocidade de remoção dos fragmentos na câmara anterior é mais rápida, exigindo maior habilidade no controle do pedal para evitar lesão a estruturas não desejadas, enquanto no sistema peristáltico, devido à latência de tempo para ocorrer o vácuo, permite ao cirurgião operar com mais segurança próximo de estruturas intraoculares delicadas.

INFUSÃO A infusão é feita pela atração da gravidade, pois o líquido flui sob o efeito da gravidade e a quantidade que chega à câmara anterior depende da altura da coluna de líquido (altura da infusão), do diâmetro dos tubos e conectores e da pressão da câmara anterior. O tubo de infusão passa através de uma valva que pode comprimi-lo, impedindo o fluxo de líquido; essa valva fica no console do aparelho e é comandada pelo pedal (na posição 0 não há passagem de líquido e, na posição 1, a linha de infusão é liberada, permitindo a passagem do líquido).

ATUAÇÃO DAS FORÇAS NA FACOEMULSIFICAÇÃO Taxa de fluxo de aspiração (aspirating flow rate) ƒƒ Promove a aspiração de líquido da câmara anterior. ƒƒ Faz a busca do material diluído no aquoso. ƒƒ Após a oclusão ou obstrução do fluxo, promove a formação do vácuo e é responsável pela rapidez com que atinge seu nível máximo (vacuum rising time). ƒƒ A unidade de medida é cc/min.


80  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação PRESSÃO NA CÂMARA ANTERIOR Depende da altura da coluna de infusão, da perda de líquido da câmara anterior pela aspiração da máquina, do vácuo produzido, da vazão pelas incisões e da pressão vítrea.    A Pca ______    PL PV Pca: pressão da câmara anterior. A: altura da coluna de infusão em relação à câmara anterior. PL: perda líquida (aspiração da máquina, vácuo produzido na linha de aspiração, vazão pelas incisões do facoemulsificador e incisão acessória). PV: pressão da câmara vítrea.

VÁCUO Faz apreensão do material trazido à ponta de aspiração e produz a força de fixação (holding power) que é medida em mmHg.

Vibração ultrassônica ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Promove a emulsificação do material pela amplitude de impacto. Efeito de cavitação que auxilia na emulsificação. Gera calor. Gera turbulência.

Um dos responsáveis pela fuga do material da ponta (chattering) é a potência do facoemulsificador. Outros componentes dessa fuga são: densidade do núcleo, área de contato do material com a ponteira (bisel × fragmento), componente frontal da irrigação pela luva de irrigação. Atuam contra essa fuga a aspiração (taxa de fluxo) e o vácuo gerado.          P DN IF  Ac Chattering  ____________          ASP Vc P: poder do facoemulsificador. DN: densidade do núcleo. IF: componente frontal de irrigação. Ac: área de contato com a ponteira. ASP: aspiração pelo facoemulsificador. Vc: vácuo. A desobstrução da linha de aspiração gera vácuo residual, que pode produzir uma tendência a colabamento da câmara anterior com anteriorização da cápsula posterior do cristalino,


81  |  Cristalino e Catarata - Princípios da Facoemulsificação vacuum surge, com risco de rotura desta pela ponteira do faco ou por instrumento na câmara anterior (chopper ou rodador de núcleo). A intensidade desse colabamento depende do vácuo atingido antes da desobstrução, da taxa de fluxo de aspiração, da potência do faco empregada, do vazamento de líquido pelas incisões e é combatido pela altura da coluna do líquido de infusão e pela resistência ao fluxo de aspiração (diâmetro do orifício e da linha de aspiração).      Vc ASP P Vz Surge  ____________     R A Vc: vácuo. ASP: aspiração (taxa de fluxo). P: poder de faco. Vz: vazão pelas incisões. R: resistência ao fluxo de aspiração. A: altura da coluna de líquido de infusão. Com um bom conhecimento da dinâmica de funcionamento do aparelho e da dinâmica dos fluidos durante a facoemulsificação, teremos melhores condições de trabalhar utilizando as vantagens da facoemulsificação, minimizando as desvantagens para, assim, obter um resultado melhor.

BIBLIOGRAFIA American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.


Celso Takashi Nakano • Wilson Takashi Hida

C a p í t u l o  12

Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetros para Hiperpulso

Novas técnicas vêm sendo desenvolvidas para a realização da facoemulsificação, por diferentes parâmetros e modulações de poder de ultrassom. Inicialmente, quando surgiu a facoemulsificação, o poder ultrassônico era unicamente utilizado em modo contínuo, ou seja, para emulsificar o cristalino, utilizava-se a ponteira vibrando continuamente sem intervalos de descanso. O modo pulsátil modificado, conhecido como hiperpulso (em inglês, hyperpulse), é a modalidade de facoemulsificação na qual utilizamos o poder ultrassônico em modo pulsátil e um número de pulsos maior que 25 pulsos por segundo (PPS); trata-se da variação do modo pulse com ciclos de trabalhos curtos, períodos off (intervalo de repouso) mais longos e controle linear do poder de ultrassom. Há menos repulsão dos fragmentos (chattering), permitindo melhor dinâmica, followability e proteção térmica. Atualmente, a técnica de facoemulsificação mais utilizada no mundo é a técnica de dividir e conquistar, na qual construímos dois sulcos centrais em configuração de cruz e depois partimos para a divisão dos fragmentos e a conquista. Para a construção desses sulcos centrais, a maioria dos cirurgiões ainda utiliza o poder ultrassônico em modo contínuo, haja vista que existe a necessidade de construir as paredes de maneira bem regular e precisa. Cirurgiões também utilizam o modo contínuo para confeccionar o sulco inicial no cristalino, habitualmente na técnica de stop and chop e nos momentos finais da cirurgia, para emulsificar o quadrante final e o epinúcleo remanescente. Existem alguns aspectos negativos da facoemulsificação em modo contínuo, principalmente relacionados ao excesso de energia dissipada durante o procedimento e também à ineficiência à dinâmica de fluidos dentro da câmara anterior (followability). Tais fatores incentivaram o desenvolvimento de um modo alternativo de dissipação da energia ultrassônica. Nos facoemulsificadores de gerações anteriores, não existia a possibilidade de modificar a relação entre os intervalos de trabalho e de descanso durante a emissão dos pulsos ultrassônicos, ou seja, os tempos de trabalho e descanso eram sempre iguais, conferindo então uma redução de dissipação de energia pela metade.

82


83  |  Cristalino e Catarata - Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetro... Facoemulsificadores de gerações mais antigas permitiam que se usassem pulsos em taxas variando de até 12 ou 15 pulsos por segundo. Inexistiam recursos para obter melhor controle fluídico. Controle de vácuo e aspiração eram precários; não era possível modular a relação entre os intervalos de trabalho e descanso da ponteira. Então, os cirurgiões tentavam variar o número de pulsos para ter melhor realização da fluídica dentro da câmara anterior e otimizar o seu desempenho. Existia a crença de que núcleos duros não poderiam ser operados com altas taxas de pulsos por segundo, pois, como não existiam mecanismos para priorizar as forças atrativas (como controles precisos de aspiração e vácuo, também controle do duty cycle), o maior número de pulsos por segundo desequilibrava a relação forças atrativas/repulsivas, diminuindo relativamente o tempo destinado às forças atrativas e, então, favorecendo a ocorrência de chattering, tornado a emulsificação menos eficaz. Ainda hoje esse conceito é muito prevalente entre os cirurgiões e é um dos principais motivos para que estes não migrem para estilos cirúrgicos usando números mais elevados de pulsos por segundo. A possibilidade de variar os tempos de trabalho e descanso (duty cycle) consistiu em uma grande evolução na facoemulsificação. Diminuir os tempos de trabalho e, consequentemente, aumentar os períodos de descanso possibilitou inúmeras alterações fluídicas, térmicas e na eficiência da emulsificação, permitindo técnicas anteriormente impossíveis de serem realizadas. Altos números de pulsos (hyperpulse) associados a menor ciclo de trabalho agora permitiam a emulsificação de núcleos de diversas densidades, mesmo núcleos mais densos, sem aumento da incidência de chattering pela ponteira. Os tempos de descanso durante os pulsos permitiram melhora substancial na dinâmica de fluidos dentro da câmara anterior, pois durante os descansos as forças atrativas (da aspiração e do vácuo) permanecem atuando enquanto as forças repulsivas estão ausentes (chattering). Então, durante a cirurgia, os fragmentos cristalinianos passaram a permanecer muito mais tempo em contato com a ponteira do facoemulsificador, melhorando a eficácia e assim diminuindo o tempo cirúrgico (Figs. 1A e B). Diminuição do ciclo de trabalho associado ao hiperpulso otimizou substancialmente a followability na cirurgia. O advento da facoemulsificação torcional (Ozil torsional) no aparelho Infiniti Vision System permitiu a diminuição adicional da repulsão e, principalmente, diminuição do distúrbio térmico na incisão cerca de 35 a 40% em relação ao ultrassom convencional, melhorando a dinâmica da cirurgia e permitindo um ganho adicional dos resultados. Com o Legacy Plataforma AdvanTec, a duração do pulso era de 15 PPS. Após avanços com o sistema EverestTM, aumentou-se para até 100 PPS com ciclo de trabalho de 5 a 95% com tempo on e off (Fig. 2). A Bausch & Lomb desenvolveu o Custom Control Software no MillenniumTM, com modo hiperpulso de até 120 PPS e ciclo de trabalho ajustável entre 10 a 90% (com ciclos independentes entre 4 e 600 ms). O sistema Waveform permite a utilização do poder de ultrassom de modo progressivo. Além de submódulos ajustáveis no pedal, o sistema Dual Linear permite o controle simultâneo e independente do vácuo e do poder de ultrassom (Fig. 3). A AMO desenvolveu a tecnologia WhiteStar® ICE (Increased Control and Efficiency) no modelo Sovereign, Compact e Signature, o que permitiu configurar a duração do pulso e do tempo de descanso entre os pulsos: micropulsos em ciclos curtos com descansos longos. Esse


84  |  Cristalino e Catarata - Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetro...

Figs. 1 (A e B)  A. Modo hiperpulso no Infinit® Vision System (Alcon Labs). B. Modo hiperpulso na Legacy/ Everest (Alcon Labs) na câmara de alta velocidade.

Fig. 2  Modo hiperpulso no Inifinit® Vision System (Alcon Labs) com sistema Ozil – alternando ultrassom torsional e longitudinal.

Fig. 3  Modo hiperpulso no Millennium™ (B&L) com Custom Control Software (Hyperpulse e Waveform) e Tecnologia Dual Linear (controle simultâneo independente de vácuo e ultrassom).


85  |  Cristalino e Catarata - Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetro... programa oferece mais de 10 combinações de hiperpulso ou pulse, frequência e duty cycle: alterna TIME-ON de 4 ms com TIME-OFF de 24 ms e duty cycle de 14%, equivalente a 36 PPS (combinação conhecida como BL); alterna TIME-ON de 8 ms com TIME-OFF de 4 ms e duty cycle de 67%, equivalente a 83 PPS (conhecida como DB); alterna TIME-ON de 150 ms com TIME-OFF de 50 ms e duty cycle de 25% (conhecido como long pulse). O sistema possui, no estágio 3 do pedal, o módulo Linear Bimodal, que consiste na otimização do poder de ultrassom de modo gradativo. O pedal na posição inicial utiliza o módulo duty cycle reduzido (CL – 20% duty cycle) e, na posição média a final, módulos progressivos CF (33%), CD (43%) e DB (67%). Os pulsos são mensurados em 1/100 de 1 ms com objetivo de reduzir a energia térmica na incisão, diminuir a cavitação, as ondas de ultrassom e a turbulência (Figs. 4A e B). O modo hiperpulso transmite o mais recente avanço na tecnologia dos parâmetros e modulações de poder de ultrassom e, associado às inúmeras combinações de parâmetros de fluídica, permitiu o aprimoramento do procedimento cirúrgico e otimizou seus resultados com o máximo de eficácia, segurança durante a facoemulsificação, garantindo resultados pósoperatórios mais expressivos de maneira mais precoce e precisa.

A

B

Figs. 4 (A e B)  A. Modo hiperpulso no WhiteStar® Compact e Signature (AMO) com a tecnologia Increased Control and Efficiency – ICE (Schafer M, ASCRS 2002). B. Modo hiperpulso no WhiteStar® Compact e Signature (AMO) com a tecnologia Increased Control and Efficiency – ICE (Schafer M, ASCRS 2002).


86  |  Cristalino e Catarata - Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetro... BIBLIOGRAFIA Assaf A, El-Moatassem Kotb AM. Feasibility of bimanual microincision phacoemulsification in hard cataracts. Eye, 2007; 21:807-11. Badoza D, Fernandez Mendy J, Ganly M. Phacoemulsification using the burst mode. J Cataract Refract Surg, 2003; 29:1101-5. Davison JA. Comparison of ultrasonic energy expenditures and corneal endothelial cell density reductions during modulated and non-modulated phacoemulsification. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2007; 38:209-18. Floyd MS, Valentine JR, Olson RJ. Fluidics and heat generation of Alcon Infiniti and Legacy, Bausch & Lomb Millennium, and advanced medical optics sovereign phacoemulsification systems. Am J Ophthalmol, 2006; 142:387-92. Georgescu D, Payne M, Olson RJ. Objective measurement of postocclusion surge during phacoemulsification in human eye-bank eyes. Am J Ophthalmol, 2007; 143:437-40. Javier JA, Devine TM. Thermal comparison of the Bausch & Lomb Millennium, Alcon AdvanTec Legacy, and the AMO Sovereign WhiteStar phacoemulsification systems. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:1896-7; author reply 1897. Liu Y, Zeng M, Liu X et al. Torsional mode versus conventional ultrasound mode phacoemulsification: randomized comparative clinical study. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:287-92. Liu YZ, Cheng B. Phacoemulsification using burst mode. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2004; 40:239-42. Masket S, Belani S. Proper wound construction to prevent short-term ocular hypotony after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:383-6. Rose AD, Kanade V. Thermal imaging study comparing phacoemulsification with the Sovereign with WhiteStar system to the Legacy with AdvanTec and NeoSoniX system. Am J Ophthalmol, 2006; 141:322-6. Steinert RF, Schafer ME. Ultrasonic-generated fluid velocity with Sovereign WhiteStar micropulse and continuous phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:284-7. Vasavada V, Vasavada V, Raj SM, Vasavada AR. Intraoperative performance and postoperative outcomes of microcoaxial phacoemulsification. Observational study. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:1019-24. Wade M, Isom R, Georgescu D, Olson RJ. Efficacy of Cruise Control in controlling postocclusion surge with Legacy and Millennium venturi phacoemulsification machines. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:1071-5. Yao K, Ye P, Tang X et al. Clinical evaluation using Custom Control Software technology in coaxial phacoemulsification. Clin Experiment Ophthalmol, 2006; 34:861-5. Zacharias J, Zacharias S. Volume-based characterization of postocclusion surge. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:1976-82.


Marco Rey de Faria

C a p í t u l o  13

Facoemulsificação Assistida por Laser

Muito embora a cirurgia da catarata seja um dos procedimentos médicos mais antigos, a introdução da facoemulsificação por Kelman, em l967, veio abrir um caminho totalmente novo na cirurgia, criando a perspectiva da extração do cristalino cataratoso através de uma pequena incisão. Desde então se pesquisam intensamente novas técnicas visando otimizar a facoemulsificação ultrassônica, assim como novas fontes de energia para destruir o núcleo através de uma incisão cada vez menor, com anatomia precisa, que produza menos astigmatismo, rápida reabilitação do paciente, poucas complicações e melhor domínio por parte do cirurgião durante a cirurgia. Vários pesquisadores vêm estudando a ablação do cristalino usando lasers, entre eles o Er:YAG laser, que tem um comprimento de onda de 1.053 nm, o Nd:YAG laser, com 1.064 nm, e excimer lasers, com 193 nm (fluoreto de argônio), 248 nm (fluoreto de criptônio), 308 nm (cloreto de xenônio) e 351 nm (fluoreto de xenônio). Estes três últimos, entretanto, têm o risco de danificar outras estruturas oculares durante a irradiação do cristalino e, por isso, foram praticamente abandonados nesse campo de pesquisa. O uso do Nd:YAG laser no pós-operatório da cirurgia de catarata já é conhecido por todos desde que Aron Rosa o consagrou para a realização da capsulotomia posterior em 1984. Posteriormente, em 1987, a mesma autora sugeriu a utilização do Nd:YAG laser para a capsulotomia anterior no pré-operatório. Essa ideia, no entanto, não foi levada adiante, pois poderia elevar a pressão intraocular, provocar miose, uveíte anterior e a necessidade de remoção urgente da catarata. Uma outra utilização interessante desse tipo de laser é a fotodisrupção do núcleo previamente à facoemulsificação ultrassônica, técnica na qual se disparava pulsos de laser para amolecer o núcleo do cristalino, visando diminuir a quantidade de ultrassom necessária à dissolução do núcleo.

87


88  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação Assistida por Laser

Figs. 1 (A-C)  Na figura vemos 3 exemplos de tela com os parâmetros de 3 diferentes aparelhos para cirurgia de catarata com laser de Fentosegundo. A. Catalys Precision Laser System, Optimedica. B. LensAR. C. LenSx.

Em 20 de julho de 1991, o Dr. Jack M. Dodick realizou a primeira extração de um cristalino com catarata utilizando Nd:YAG laser. Era um paciente de 60 anos de idade, portador de catarata nuclear. O procedimento, chamado de Laser Phacolysis, transcorreu muito bem e a cirurgia durou cerca de 30 min, similar ao tempo gasto para facoemulsificação ultrassônica daquela época. No primeiro dia de pós-operatório, o olho estava calmo e havia uma rápida recuperação visual semelhante a facoemulsificação ultrassônica. Apesar de ter sido comercializado, o novo equipamento não mostrou a eficácia que se esperava, funcionando bem apenas nos núcleos mais moles, além de a cirurgia demorar muito mais que a facoemulsificação ultrassônica, sendo estes os motivos para o aparelho idealizado por Dr. Dodick ter sido abandonado. Entretanto, a ideia de utilizar o laser na cirurgia de catarata estava definitivamente plantada. Com o aparecimento dos lasers de pulso ultracurto e ultrarrápido, os lasers de femtossegundo, uma nova perspectiva se abriu na cirurgia de catarata. O laser de femtossegundo emite um pulso com a duração em torno de 10-15 s. A média de repetição do pulso normalmente utilizada fica entre 50 MHz e 500 MHz. Ele age através de um mecanismo de fotodisrupção, promovendo a dissecção dos tecidos pela formação de microbolhas e vapor de água.


89  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação Assistida por Laser

Figs. 2 (A-C)  A. Capsulorexis e fratura do núcleo realizada com laser de Fentosegundo. B e C Emulsificação ultrassônicas dos fragmentos

Os lasers de femtossegundo foram inicialmente utilizados para a confecção de flaps corneanos nas cirurgias fotorrefrativas, depois na confecção de incisões de transplantes de córnea, nos túneis para a colocação de anéis corneanos na profundidade correta e, há cerca de 5 anos, na cirurgia de catarata. Vários trabalhos demonstram sua vantagem na confecção das incisões, podendo se padronizar tanto o seu formato, sua largura e comprimento, como também o seu correto posicionamento (Figs. 1A-C , 2A-C e 3). A capsulorrexe, um dos passos considerados fundamentais na cirurgia e que é uma das dificuldades para os cirurgiões iniciantes, pode ser dimensionada e posicionada com uma precisão muito maior que quando confeccionada manualmente, mesmo que seja por cirurgiões experientes (Fig. 4). Existe inclusive trabalhos que demonstram que a resistência da capsulorrexe feita com o laser de femtossegundo é maior que a confeccionada manualmente. Na emulsificação do núcleo, ele hoje já promove a fratura de núcleos cada vez mais duros, tornando-os mais amolecidos para a facoemulsificação ultrassônica (Figs. 2A-C). Vários desenhos de fratura do núcleos estão sendo testados e estão se tornando cada vez mais eficazes (Figs. 4A e B). A profundidade e dimensionamento da área a ser tratada é determinada por tomografia de coerência óptica ou por imagem digital. Além do amolecimento do núcleo para facilitar a sua emulsificação, desde 2005 está sendo pesquisada a remodelagem do cristalino em animais com a finalidade de correção da presbiopia.


90  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação Assistida por Laser

Fig. 3 Incisão com laser de femtossegundo

Figs. 4 (A e B) Em “A” vemos 6 capsulorrexe feitas manualmente e, em “B”, com o laser de femtossegundo.


91  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação Assistida por Laser Como vemos, uma nova perspectiva se abre na cirurgia de catarata com a promessa de torná-la mais reprodutível e segura. Assim como à época da introdução da facoemulsificação de Charles Kelman, olhares de desconfiança e incredulidade se movem em direção contrária à novidade. Os tempos, entretanto, são outros e a velocidade de pesquisa e introdução de novos conceitos é muito mais rápida. O preço desses novos aparelhos, que em minha opinião são o grande empecilho para a rápida difusão do método, com o passar do tempo vai progressivamente diminuir, assim como o tempo de todo o procedimento (que também é muito alto) vai ser encurtado. Os aparelhos devem rapidamente se tornar mais compactos e funcionais e, na minha perspectiva, é uma mudança e um novo caminho irreversível.

BIBLIOGRAFIA Aron RD. Use of pulsed neodymium-YAG laser for anterior capsulotomy before extracapsular cataract extraction. J Am Intraocular Implant Soc, 1987; 7:332-3. Aron RD, Aron JJ, Cohn NC. Use of pulsed picoseconds Nd:YAG laser in 6.654 cases. J Am Intraocular Implant Soc, 1984; 10:35-9. Dodick JM, Lally JM, Sperber LTD. Lasers in cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology, 1993; 4(1):107-9. Dodick JM, Sperber LTD, Lally JM, Kazlas M. Neodymium-YAG Laser Phacolysis of the Human Cataractous Lens. Archives of Ophthalmology, 1993 july; 111:903-4. Dodick JM. Laser Phacolysis of the Human Cataractous Lens. Developments in Ophthalmology, Basel: Karger, 1991; 22:58-64. Gerd U. Auffarth, Kasu Prasad Reddy, Roland Ritter, Mike P. Holzer, Tanja M. Rabsilber Comparison of the maximum applicable stretch force after femtosecond laser-assisted and manual anterior capsulotomy Journal of Cataract & Refractive Surgery – January, 2013 (Vol. 39, Issue 1, Pages 105-109, DOI: 10.1016/j.jcrs.2012.08.065). Guttman C. First Laser Phacolysis Proves a Success. Ophthalmology Times, 1991; November 1. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration: A new technique of cataract removal, a preliminary report. Am J Ophthalmology, 1967; 64:23-35. Ina Conrad-Hengerer, Fritz H. Hengerer, Tim Schultz, H. Burkhard Dick Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery Journal of Cataract & Refractive Surgery – November, 2012 (Vol. 38, Issue 11, Pages 1888-1894, DOI: 10.1016/j.jcrs.2012. Neil J. Friedman, Daniel V. Palanker, Georg Schuele, Dan Andersen, George Marcellino, Barry S. Seibel, Juan Batlle, Rafael Feliz, Jonathan H. Talamo, Mark S. Blumenkranz, William W. Culbertson. Femtosecond laser capsulotomy. Journal of Cataract & Refractive Surgery – July, 2011 (Vol. 37, Issue 7, Pages 1189-1198, DOI: 10.1016/j.jcrs.2011.04.022).


92  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação Assistida por Laser Nick Mamalis Femtosecond laser: The future of cataract surgery? Journal of Cataract & Refractive Surgery – July, 2011 (Vol. 37, Issue 7, Pages 1177-1178, DOI: 10.1016/j.jcrs.2011.05.017). Tim Schultz, Ina Conrad-Hengerer, Fritz H. Hengerer, H. Burkhard Dick Intraocular pressure variation during femtosecond laser-assisted cataract surgery using a fluid-filled interface Journal of Cataract & Refractive Surgery – January, 2013 (Vol. 39, Issue 1, Pages 22-27, DOI: 10.1016/j.jcrs.2012.10.038).


Newton Kara Júnior

C a p í t u l o  14

Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços e Protegendo Estruturas

Introdução As substâncias viscoelásticas (SVE) foram desenvolvidas com a função de manter os espaços naturais do olho e conferir proteção mecânica às estruturas intraoculares durante a cirurgia. Até a década de 1980, apenas o ar e a solução salina balanceada (BSS) eram utilizados como adjuvantes em cirurgias na câmara anterior. Acompanhando o aperfeiçoamento das técnicas operatórias, principalmente com o surgimento da facectomia extracapsular e do implante da lente intraocular (LIO), tornou-se necessária a utilização de substâncias mais viscosas e elásticas que melhor mantivessem o volume da câmara anterior e preservassem estruturas intraoculares. Passou-se, então, a usar a hidroxipropilmetilcelulose, derivada da polpa da madeira; o hialuronato de sódio, extraído da crista de galo ou manufaturado a partir da fermentação bacteriana; e o sulfato de condroitina, polímero biológico extraído da cartilagem de tubarão.

Propriedades das SVE Viscosidade: intensidade da força necessária para deslocar o fluido de sua posição original (resistência ao escoamento). Reflete a habilidade da SVE em criar e manter espaços anatômicos. Quanto maior for a viscosidade do composto, mais energia será requerida para deslocá-lo. A viscosidade é diretamente proporcional ao peso e ao comprimento da cadeia molecular do agente, além de aumentar conforme a diminuição da temperatura ambiente. Pseudoplasticidade: grau de diminuição na viscosidade do agente, conforme o aumento do shear rate (velocidade com que a SVE se movimenta em relação ao meio adjacente). Toda SVE apresenta máxima viscosidade quando em repouso, por exemplo, durante a capsulorrexe e a inserção da LIO, situações em que o shear rate é mínimo. A viscosidade diminuirá com o fluxo

93


94  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... dos fluidos durante a fase de emulsificação do núcleo. Na cirurgia, a SVE apresentará sua menor viscosidade ao ser injetada, quando o shear rate é máximo (Tabela I, Gráfico 1). Elasticidade: tendência do material para retornar a sua forma habitual após deformação. É a propriedade que garante o preenchimento e, em parte, a manutenção dos espaços intraoculares pela substância viscoelástica introduzida na câmara anterior. Revestimento tissular: o nível de aderência e revestimento do viscoelástico a instrumentos e tecidos intraoculares é inversamente proporcional a sua tensão superficial e ao seu ângulo de contato (Fig. 1). Substâncias de baixo peso e pequena cadeia molecular são as que apresentam menor tensão superficial e menor ângulo de contato, conferindo melhor proteção mecânica às estruturas oculares.

TABELA I Valores do shear rate Shear rate Mínimo

Capsulorrexe Inserção da LIO

Médio

Emulsificação do núcleo

Máximo

Introdução na câmara anterior

Gráfico 1 Viscosidade shear rate.

Fig. 1 Ângulo de contato da substância viscoelástica com as estruturas intraoculares.


95  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... Paralelamente, como os instrumentos cirúrgicos e as LIOs possuem carga elétrica positiva, quanto mais negativa for a carga do viscoelástico, maior será sua afinidade a esses materiais e melhor seu revestimento. O sulfato de condroitina é o composto que apresenta carga mais negativa. Alguns autores demonstram a presença de receptores para o hialuronato de sódio no endotélio corneano, acreditando existir um componente extra de proteção endotelial biológica conferido por esses compostos.

Modalidades Baseando-se no peso e no comprimento da cadeia molecular, pode-se dividir as substâncias viscoelásticas em dois grupos: a. Coesivos: compostos de hialuronato de sódio com alto peso e longa cadeia molecular, ou seja, com maior viscosidade e pseudoplasticidade. Na câmara anterior (CA), suas moléculas aderem entre si, entrelaçando-se para formar uma massa coesa, o que facilita a manutenção dos espaços cirúrgicos. São facilmente aspirados (em bloco) da câmara anterior; porém, caso permaneçam no olho, tendem a obstruir a malha trabecular devido ao seu grande volume molecular, podendo elevar a pressão intraocular (PIO) no período pós-operatório. b. Dispersivos: compostos de hialuronato de sódio com baixo peso e pequena cadeia molecular e as metilceluloses, apresentando baixa viscosidade e peudoplasticidade. Suas moléculas se fragmentam e dispersam pela câmara anterior. Devido a sua baixa tensão superficial e ao seu pequeno ângulo de contato, revestem e protegem tecidos intraoculares. Sua remoção ao final da cirurgia é mais trabalhosa, pois estão espalhados pela câmara anterior e não saem em bloco com a aspiração (Fig. 2); contudo, caso permaneçam no olho,

Fig. 2 Remoção de substância viscoelástica dos grupos coesivo e dispersivo ao final da cirurgia de catarata.


96  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... aumentarão menos a PIO, em relação aos compostos coesivos. Na prática, os compostos dispersivos, por serem de difícil aspiração, em geral permanecem parcialmente na CA após a cirurgia, elevando a PIO nas primeiras 12 h do período pós-operatório. Os coesivos são de tão fácil remoção que dificilmente permaneceriam na CA. Podem dificultar a visualização cirúrgica, pois ao se fragmentar formam uma superfície refrativa irregular, além de aprisionar bolhas de ar e fragmentos de núcleo próximos à córnea. Se compararmos as SVE com uma macarronada, o coesivo seria o espaguete, de fios longos e entrelaçados, que, em uma só garfada, é retirado em bloco do prato. O dispersivo seria o macarrão de fios curtos e soltos pelo prato, necessitando de várias garfadas para ser removido (Tabelas II e III). TABELA II Substâncias viscoelásticas: vantagens e desvantagens Vantagens

Desvantagens

Coesivo

Criar e preservar espaços Boa transparência

Aspirado da CA durante a emulsificação Pouca proteção endotelial

Dispersivo

Permanece na CA durante a emulsificação Melhor proteção endotelial

Deficiência em manter espaços Menor transparência Difícil de ser aspirado ao final da cirurgia

TABELA III Substâncias viscoelásticas: utilidades Coesivo Desfazer sinequias Aumentar a midríase Equilibrar a pressão na CA durante a capsulorrexe Abrir o saco capsular para a inserção da LIO Contrapressão em caso de perda vítrea

Dispersivo Proteção às estruturas intraoculares durante a emulsificação do núcleo Em caso de rotura de cápsula posterior, manter o vítreo afastado durante a emulsificação Isolar porções da íris que venham de encontro à ponteira

Tipos de SVE usadas em Oftalmologia Coesivos: Healon (AMO) – hialuronato de sódio. ƒƒ Provisc (Alcon) – hialuronato de sódio. ƒƒ Amvisc (IOLAB) – hialuronato de sódio. ƒƒ Ophthalin (CIBA) – hialuronato de sódio. Dispersivos: Vitrax (AMO) – hialuronato de sódio. ƒƒ Viscoat (Alcon) – hialuronato de sódio + sulfato de condroitina. ƒƒ Metilcelulose (vários) – hidroxipropil metilcelulose. Entre os compostos coesivos disponíveis no mercado brasileiro, o Healon GV e o Provisc são os que melhor desempenham a função de criar e manter espaços cirúrgicos. Dos agentes dispersivos, o Viscoat é o que confere melhor proteção tissular, devido à carga elétrica mais negativa. A metilcelulose a 2% é o composto que pior mantém a câmara anterior formada durante a manipulação cirúrgica e o que exige maior esforço para ser injetado; seus pontos fortes são a proteção endotelial e o baixo custo. Uma opção interessante é a metilcelulose a 4%, que


97  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... mantém satisfatoriamente a câmara anterior, porém é muito difícil usar injeção e aspiração. Alguns autores ressaltam a proteção endotelial biológica do Healon GV (Tabela IV). TABELA IV  Características de substâncias viscoelásticas Viscoelástico

Peso molecular (dáltons)

Viscosidade – shear rate 0 (centipoise)

Viscosidade – shear rate 1.000 (centipoise)

Healon 5

7,0 M

+/- 700

MicroVisc Plus

7,9 M

4,8 M

Healon GV

5,0 M

2,0 M

200

Provisc

2,0 M

280 K

Helalon

4,0 M

230 K

150

Ophthlin

4,0 M

215 K

AmVisc

1,0 M

100 K

110

Viscoat

525 K

41,0 K

200

Vitrax

1,0 M

40,0 K

1.000

Metilcelulose

+/- 80 K

4,0 K

240

M = milhões; K = milhares.

A SVE ideal deve apresentar elevada viscosidade em shear rate mínimo, facilitando a manutenção do espaço cirúrgico durante a capsulorrexe; baixa viscosidade em shear rate médio, oferecendo resistência à sua remoção durante a etapa da facoemulsificação e, ainda, mais baixa viscosidade em shear rate máximo, facilitando sua injeção (Gráfico 2). O Healon 5 (hialuronato de sódio a 2,3%, com peso molecular de 4 milhões de dáltons) é uma substância viscoadaptativa que em repouso tem alta viscosidade, comportando-se como coesiva e, durante a facoemulsificação, sofre quebra de suas moléculas, comportando-se como dis-

Gráfico 2  Peso molecular de substâncias viscoelásticas


98  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... persiva. Alguns cuidados especiais devem ser tomados durante a utilização desse composto: 1) Hidrodissecção: há a possibilidade de o líquido ser aprisionado dentro do saco capsular e romper a cápsula posterior (bloqueio capsular). 2) Emulsificação: antes do início da emulsificação do cristalino, deve-se aspirar parte da SVE, criando espaço para a entrada do líquido de infusão, a fim de evitar a oclusão da ponteira pela alta viscosidade do composto, o que poderia resultar na queimadura da incisão. Não se deve trabalhar com alta taxa de fluxo (parâmetros elevados), evitando aspirar a SVE da câmara anterior. 3) Aspiração: ao final da cirurgia, a SVE deve ser cuidadosamente removida da câmara anterior, evitando-se o aumento da PIO no período pós-operatório e a possibilidade de bloqueio ou distensão capsular caso permaneça sob a LIO.

Nova classificação das SVE Em 2005 foi criada nova classificação das SVE com a introdução de novo composto classificado como dispersivo viscoso. Então teríamos os grupos dos dispersivos, dos dispersivos viscosos e dos coesivos (Fig. 3). O representante dos dispersivos viscosos é o DisCoVisc (Alcon), que, apesar de peso molecular de 1,6 milhões de dáltons (Tabela V), é considerado dispersivo por sua associação ao sulfato de condroitina, que confere à substância característica de se aderir às estruturas intraoculares, promovendo proteção tissular durante a cirurgia. Na prática, o DisCoVisc fuciona satisfatoriamente tanto para formar e manter espaço quanto para proteger tecidos intraoculares, sendo opção ao uso de dois compostos separados (coesivo e dispersivo).

Fig. 3  Classificação das substâncias viscoelásticas.


99  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... TABELA V  Características do DisCoVisc Hialuronato de sódio 1,6% Sulfato de condroitina 4% Peso molecular DisCoVisc 1,6 a 1,7 milhões (dáltons) Viscosidade: 85.000 CPS Uma nova classificação junto ao FDA: dispersivo viscoso

Efeitos clínicos durante a facoemulsificação Houve, nos últimos anos, um refinamento da técnica operatória, com modernização dos recursos cirúrgicos, diante de uma população cada vez mais exigente quanto aos resultados cirúrgicos e necessitada de ótima acuidade visual. Foram desenvolvidos microscópios cirúrgicos com mais recursos e melhor definição de imagem, aparelhos de facoemulsificação mais seguros e eficientes, LIOs dobráveis e, também, novas substâncias viscoelásticas. Existem etapas na cirurgia de facoemulsificação que podem ser facilitadas com a utilização de determinados agentes viscoelásticos. Não é necessária a utilização de uma específica modalidade de viscoelástico para cada passo cirúrgico, pois qualquer uma das substâncias citadas desempenha satisfatoriamente a função de manter espaços e proteger tecidos. Contudo, a otimização das propriedades dos viscoelásticos permite a realização de uma cirurgia mais segura. Não existe regra no uso dessas substâncias; cada caso deve ser analisado de acordo com a presente situação cirúrgica, a habilidade e a preferência do cirurgião. Existem algumas orientações para o uso dos viscoelásticos a fim de facilitar e refinar a técnica cirúrgica. Injeção do viscoelástico na câmara anterior: compostos com grande pseudoplasticidade (Healon, Provisc) são menos viscosos em shear rate elevado, oferecendo pouca resistência ao passar por uma cânula de lúmen estreito. Substâncias pouco pseudoplásticas (Vitrax, Viscot, metilceluloses) apresentam significante viscosidade mesmo quando em shear rate alto, dificultando, ao menos no início, sua injeção, fazendo-se necessário o uso de cânulas mais calibrosas e cuidado especial com seu desprendimento da seringa. Capsulorrexe: recomenda-se a utilização de um composto coesivo, o qual será mais difícil de ser deslocado da câmara anterior durante a sua realização. Seu alto peso molecular forçará o diafragma iridocristaliniano para baixo, contrapondo-se à pressão vítrea, que tende a direcionar o flap da cápsula para a periferia. Em outras palavras, diminui a tendência da cápsula anterior de correr para o equador do cristalino, especialmente com anestesia tópica, onde a pressão vítrea é maior. Um viscoelástico dispersivo sairá mais facilmente do olho com a manipulação e dificultará a visualização, exigindo maior habilidade do cirurgião, porém apresenta a vantagem de criar menor resistência à movimentação intraocular dos instrumentos (Fig. 4). Facoemulsificação: um composto coesivo seria aspirado rapidamente (em bloco) da câmara anterior logo no início da facoemulsificação, transcorrendo-se essa etapa, de grande fluxo hídrico e movimentação de partículas, praticamente sem a proteção viscoelástica ao endotélio corneano. Como a facoemulsificação é realizada em um sistema fechado, sendo o espaço cirúrgico mantido pela infusão externa (altura do frasco), a preocupação passa a ser com a preservação da integridade endotelial. Portanto, nessa fase, é recomendado um composto dispersivo, que se espalhe pela câmara, aderindo-se a estruturas oculares e resistindo à aspiração,


100  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ...

Fig. 4  Pressão vítrea.

especialmente em casos de núcleos duros, que exigem maior manipulação, e com cirurgiões que, temendo atingir a cápsula posterior, trabalham mais próximo à córnea. Cirurgiões mais experientes, que procuram trabalhar no interior do saco capsular, talvez valorizem o inconveniente da dificuldade de visualização ao preencherem a câmara com compostos dispersivos, além de dispensarem mais tempo na aspiração ao final da cirurgia. Uma opção interessante é utilizar inicialmente um agente dispersivo, revestindo o endotélio e, a seguir, completar o volume da câmara com um composto coesivo, criando dois microambientes viscoelásticos, aproveitando as vantagens de ambas as classes e minimizando suas desvantagens individuais (Figs. 5A-C). Inserção da LIO: para dilatar e manter o saco capsular formado, um agende coesivo é o ideal. O inconveniente de um composto dispersivo nessa fase é a dificuldade em sua aspiração ao final da cirurgia. A melhor combinação seria a utilização do dispersivo superficialmente, protegendo o endotélio, posição em que seria facilmente aspirado, seguido pelo coesivo para preencher o saco capsular (Fig. 6). Rotura da cápsula posterior: nessa situação, deve-se evitar diminuir a pressão na câmara anterior, para equilibrar a pressão vítrea que tende a ampliar a rotura. Recomenda-se, em pri-

Figs. 5 (A-C)  A. Introdução do composto dispersivo. B. A seguir, introdução do coesivo. C. Realização da facoemulsificação sob a proteção endotelial do viscoelástico dispersivo.

Fig. 6 Viscoelástico dispersivo protegendo o endotélio, e coesivo expandindo o saco capsular.


101  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... meira instância, um viscoelástico coesivo, de alto peso molecular, para contrapor-se à saída do vítreo. Caso seja necessário prosseguir com a facoemulsificação, esta seria realizada acima do plano da íris, evitando-se a migração de fragmentos nucleares à cavidade vítrea; nesse caso, o emprego de um agente dispersivo é importante, não apenas na proteção endotelial, como também para resistir à aspiração e permanecer selando a rotura. Nos casos em que se opte por não aspirar o viscoelástico ao final do procedimento, para evitar maior tração vítrea, recomenda-se utilizar um agente dispersivo para minimizar o aumento da PIO no pós-operatório precoce. Por outro lado, caso a opção seja por implantar a LIO e, posteriormente, aspirar o viscoelástico, seria recomendável um composto coesivo, de fácil remoção (Figs. 7A-C).

Complicações Aumento da PIO: a principal complicação dos materiais viscoelásticos é o potencial aumento da PIO, que ocorre nas primeiras 6 horas após a cirurgia, mantendo-se por até 24 horas. Esse aumento transitório é decorrente da alteração na drenagem do humor aquoso, devido ao acúmulo da substância e de restos celulares na malha trabecular. Embora os agentes dispersivos, em função de seu baixo peso e pequena cadeia molecular, sejam mais facilmentes filtrados pelo trabeculado, refletindo no menor acúmulo na malha e, consequentemente, menor duração da hipertensão intraocular, todos os agentes viscoelásticos devem ser aspirados após a cirurgia. O aumento da PIO é, em geral, bem tolerado por indivíduos normais, porém, em pacientes portadores de glaucoma avançado, uma pequena elevação pressórica, mesmo que transitória, pode ser suficiente para determinar uma lesão no nervo óptico com perda significativa de campo visual. As melhores opções terapêuticas para esses casos, quando necessárias, são os beta-bloqueadores e os inibidores da anidrase carbônica. Síndrome da oclusão viscoelástica: é um fenômeno raro, decorrente da oclusão simultânea da via de aspiração e de infusão da caneta do facoemulsificador pelo viscoelástico (geralmente um composto dispersivo), acarretando o aquecimento da ponteira e queimadura da incisão cirúrgica. Toxicidade: esses compostos normalmente têm um grau de toxicidade desprezível, porém existe a possibilidade de, ao se autoclavar e reutilizar uma cânula previamente utilizada para um viscoelástico, permanecer em seu lúmen restos da própria substância ou de agentes catiônicos (cloreto de benzalcônio ou detergentes), que são capazes de interagir com o viscoelástico, diminuindo sua transparência ou gerando reação inflamatória pós-operatória, inclusive com intoxicação endotelial.

Figs. 7 (A-C)  A. Rotura da cápsula posterior. B. Composto coesivo para contrapor-se à saída do vítreo. C. Dispersivo para proteção endotelial e para resistir à aspiração.


102  |  Cristalino e Catarata - Substâncias Viscoelásticas – Mantendo Espaços ... BIBLIOGRAFIA Arshinoff S. The Physical Properties of Ophthalmic Viscoelastics in Cataract Surgery . National Ophthalmic Speakers Program. Arshinoff S. Viscoelastic use in cataract surgery: an essential tool. Ocular Surg News, 1995; 1:29-35. Donald T. New developments in viscoelastics include work on standard-making. Ocular Surg News, 1995; 1:28. Hutz WW, Berthold E, Kohnen T. Comparison of viscoelastic substances used in phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1996; 22:955-9. Lehmann R , Stephen B, Stewart R et al. Clinical comparison of Provisc and Healon in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1995; 21:543-7. Mandle M. Surgical skills and goals determine best viscoelastic. Ocular Surg News, 1995; 1:40-4. Mandle M. Viscoelastic nuclear cracking provides surgeon control, safety. Ocular Surg News, 1995; 1:38. McDermott ML, Edelhauser HF. Drug Binding of Ophthalmic Viscoelastic Agents. Arch Ophthalmol, 1989; 107:261-3.


Eduardo Sone Soriano • Carlos Eduardo Borges Souza Karla Rezende • Karolinne Maia Rocha • Mauricio Barros

C a p í t u l o  15

Novos Materiais e Desenhos (Silicone de Três Peças, Acomodativas, Ajustável à Luz, Anesféricas, com Bloqueador da Luz Azul, Bifocais e Tóricas)

Desde 1949, quando Ridley implantou a primeira lente intraocular (LIO), que era de polimetilmetacrilato (PMMA) e posicionada na câmara posterior do olho, diversos tipos de lentes intraoculares foram desenvolvidos. Na evolução da cirurgia de catarata, as lentes intraoculares têm sido objeto de constante aprimoramento na tentativa de melhorar a qualidade visual do paciente pseudofácico. Os avanços nos modelos de lentes intraoculares buscam estabelecer uma visão semelhante ou melhor à proporcionada pelo cristalino natural do paciente não presbita. As lentes deixaram de corrigir apenas a afacia, proporcionando um eixo visual transparente e foco da imagem na retina, e passaram a ter um caráter multifuncional. Existem lentes intraoculares de diversos materiais e desenhos, como polimetilmetacrilato, silicone, acrílico hidrofóbico e hidrofílico. Lentes intraoculares de uma ou três peças, tóricas, com filtro para raios azuis do espectro luminoso, anesféricas, lentes acomodativas, bifocais refrativas e difrativas e até lentes para pacientes fácicos.

Lentes de Silicone de Três Peças O silicone (polidimethilsiloxane – PDMS) é um polímero inerte, que tem sido usado na fabricação de lentes intraoculares desde 1980, mas só obteve a aprovação pelo Food and Drug Administration (FDA) em 1990. Inicialmente, o material tinha um índice de refração de 1,41, o que deixava as lentes espessas, dificultando a sua dobradura. Com a elevação do índice de refração para 1,47, as lentes ficaram mais finas e mais fáceis de dobrar. Entretanto, ainda continuaram a se desdobrar de modo um pouco abrupto, parecendo uma mola. Além disso, o silicone é um material um pouco difícil de manusear molhado, pois fica escorregadio. Existem algumas controvérsias envolvendo as lentes de silicone, quanto ao índice de opacificação das cápsulas posterior e anterior, além da biocompatibilidade uveal. Há estudos mos-

103


104  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... trando maior opacificação da cápsula posterior e necessidade de capsulotomia com a lente de silicone em relação à de acrílico hidrofóbico, enquanto que outros não. Entretanto, a introdução de borda reta nas lentes de silicone levou a uma redução nas taxas de opacificação, tornando-as similares às das lentes acrílicas hidrofóbicas de borda reta. Aparentemente, as lentes de silicone estão associadas a maior opacificação e constrição da cápsula anterior, o que é fator de risco para descentração da lente. Alguns estudos anatomopatológicos e mesmo clínicos mostram essa complicação; entretanto, outros não apontam diferença quando comparados a outros tipos de lentes. A lente de silicone apresenta uma boa biocompatibilidade uveal, com menor depósito de células gigantes de corpo estranho em sua superfície do que lentes de acrílico hidrofóbico. Contudo, a reação de câmara anterior pós-operatória pode variar em relação às lentes de acrílico hidrofóbico. Existe descrição de descoloração pós-operatória de lentes de silicone. A perda de transparência foi precoce no caso de contaminação química por resíduos (tarpenos e cetonas) de produtos de limpeza e inseticidas, que aconteceu durante o período de armazenamento. Outra situação descrita foi a aderência de componentes de pomadas na superfície da lente, quando usadas no pós-operatório imediato. Já tardiamente, a descoloração pode ser decorrente de depósito de cálcio em pacientes com hialose asteroide, usuários de medicações sistêmicas, como amiodarona e até por defeitos no processo de manufatura, no caso de modelos mais antigos. A lente de silicone não deve ser usada na presença do óleo de silicone no vítreo (ou se houver chance de ser requerido no futuro), pois este adere à superfície da lente, comprometendo a visão. Ainda, lentes de silicone têm menor limiar e maior extensão do dano, quando submetidas à ação do YAG laser, de modo que a capsulotomia deve ser feita com mais cuidado em presença dessas lentes. Apesar de apresentarem algumas possíveis desvantagens em relação a lentes de acrílico hidrofóbico, as lentes de silicone são mais baratas e compressíveis, podendo eventualmente entrar por incisões menores, uma característica buscada no desenvolvimento de lentes intraoculares.

Tipos de lentes de silicone de três peças Entre os modelos de lentes de silicone de três peças, existem a Clariflex (AMO, EUA), Tecnis CL e Tecnis MF (AMO, EUA), que são esféricas e anesféricas mono e bifocais, respectivamente (Figs. 1A-C). São lentes de 6,0 mm de zona óptica e com hápticos de PMMA angulados em 10°. Possuem a borda arredondada anteriormente, para minimizar disfotopsias, halo e ofuscamento, e retificada posteriormente, para evitar o desenvolvimento de opacidade de cápsula posterior. A lente Softport AO (Bausch & Lomb, EUA) também é anesférica, possuindo zona óptica de 6,0 mm com filtro para a luz violeta e hápticos de PMMA angulados em 5°. Ainda, as lentes Staar Elastimide (Staar, EUA) possuem zona óptica de 6,3 mm e hápticos de polimidina com angulação de 0 ou 10°. Possuem três tamanhos (12,5; 13,5 e 14,0 mm) para implante no saco capsular e no sulco, com a possibilidade de graduações baixas, de até −4,0 D, úteis em piggy-back secundário.


105  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Figs. 1 (A-C) Lentes de silicone de três peças. A. Clariflex (AMO, EUA). B. Softport AO (B&L, EUA). C. Staar Elastimide (Staar, EUA).

Lentes Acomodativas Denomina-se acomodação à capacidade que o olho tem de modificar continuamente a distância de foco, com o objetivo de gerar imagens retinianas nítidas, a partir de objetos localizados a qualquer distância entre longe e perto. A capacidade de acomodação decresce com o passar do tempo, dando origem à presbiopia. Esse fenômeno deve-se principalmente à diminuição da elasticidade cristaliniana. Entretanto, fatores como aumento no diâmetro equatorial do cristalino, perda da elasticidade da membrana de Bruch e alteração da contratilidade da musculatura ciliar podem estar presentes.

Mecanismos da Acomodação Pseudofácica A lente acomodativa teoricamente teria a capacidade de restabelecer a acomodação natural como o cristalino do paciente não presbita. Alguns trabalhos mostraram que o corpo ciliar permanece forte e contrátil mesmo com o envelhecimento, dando sustentação a duas teorias nas quais se baseia o mecanismo de ação das lentes acomodativas. Na teoria de Helmholtz, a força gerada pela contratura ciliar é transmitida ao cristalino através dos processos zonulares. Já a teoria da suspensão hidráulica de Coleman sugere que mudanças da pressão vítrea são responsáveis por alterações do formato do cristalino. Desse modo, os dois mecanismos básicos de ação das lentes intraoculares acomodativas são: a transmissão, através dos hápticos e saco capsular, da força contrátil do corpo ciliar até a parte óptica flexível da lente, mudando a sua conformação bem como poder dióptrico e deslocamento anterior do corpo da lente sob pressão vítrea (optic-shift concept). Neste último, a contração do corpo ciliar levaria a uma distribuição posterior da sua massa, causando compressão periférica do vítreo. A distribuição de forças no corpo vítreo, pressionando a face posterior central da lente, associada ao relaxamento zonular, levaria a um deslocamento anterior da mesma. Na visão de perto, a parte óptica da lente é anteriorizada em direção à córnea, aumentando o poder de foco do olho. Após o relaxamento, a lente se deslocaria posteriormente


106  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... para a posição de repouso. Essa hipótese é sustentada por estudos que mostraram o aumento da cavidade vítrea, associado à diminuição da câmara anterior, após uso de pilocarpina em olhos com esse tipo de lente. A distinção entre a acomodação pseudofácica verdadeira e o fenômeno da multifocalidade em implantes monofocais faz-se necessária. Este último, também referido como pseudoacomodação, é resultante da profundidade de foco influenciada por fatores como tamanho pupilar, astigmatismo residual e aberrações esféricas. A acomodação aparente com uma lente intraocular monofocal pode variar entre 0,7 e 5,1 D, dependendo do método utilizado para a pesquisa. A avaliação psicofísica da acomodação pseudofácica verdadeira ainda é o grande desafio dos pesquisadores, uma vez que os resultados encontrados sofrem grande influência da acomodação aparente. Diversos estudos utilizaram medidas subjetivas e objetivas para avaliar o potencial acomodativo dos diferentes tipos de lentes acomodativas. Alguns utilizam métodos com estimulação farmacológica da acomodação e medidas objetivas com biomicroscopia ultrassônica e interferometria de coerência óptica. Outros estudos avaliam a movimentação anterior da lente acomodativa pela refratometria e acuidade visual para perto com a correção de longe. As grandes vantagens das lentes acomodativas em relação às bifocais seriam a eventual capacidade de amplitude de acomodação contínua e a não geração de múltiplas imagens retinianas, que comprometem a qualidade da visão.

Tipos de Lentes Acomodativas Existem diferentes modelos de lentes intraoculares acomodativas, que podem ser classificadas de acordo com o desenho e mecanismos de ação (Figs. 2A e B a 8A e B e 9): ƒƒ Zona óptica única: yy Biocomfold® (Morcher GmbH, Alemanha). yy 1CU (HumanOptics AG, Alemanha). yy Cristalens (Eyeonics Corp., EUA). ƒƒ Dupla zona óptica: yy Synchrony (Visiogen, EUA). yy Sarfarazi (Bausch & Lomb, EUA). ƒƒ Deformável: yy Nulens (NuLens, Israel). yy Flexoptics (AMO, EUA). yy Fluid Vision (Power Vision, EUA). yy Tetraflex (Lenstec, Inc., EUA). ƒƒ Polímeros injetáveis: yy Smartlens (Medennium, EUA). yy Calhoun. yy Accommodating Injectable Lens (AMO, EUA). ƒƒ Índice de refração: yy Liquilens (Vision Solutions Tech, EUA).


107  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Figs. 2 (A e B) Lentes acomodativas: Crystalens (Eyeonics, EUA).

Figs. 3 (A e B) Lentes acomodativas: 1CU (Human Optics, Alemanha).

Figs. 4 (A e B) Lentes acomodativas: Biocomfold (Morcher, Alemanha).

Figs. 5 (A e B) Lentes acomodativas. A. Nulens (NuLens, Israel). B. Tetraflex (Lenstec, EUA).


108  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Figs. 6 (A e B) Lentes acomodativas. A. Synchrony (Visiogen, EUA). B. Sarfarazi (Bausch & Lomb, EUA).

Figs. 7 (A e B) Lentes acomodativas: Smartlens (Medennium, EUA).

Figs. 8 (A e B) Lentes acomodativas. A. Liquilens (Vision Solutions Tech EUA). B. Accommodating Injectable Lens (AMO, EUA).


109  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 9 Lentes acomodativas: Fluid Vision (Power Vision, EUA).

As lentes acomodativas com apenas uma zona óptica, até hoje as mais utilizadas, conseguem 1,0 D de acomodação para uma anteriorização de 1,0 mm da lente no saco capsular para uma lente de poder dióptrico de 20,0 D. Entretanto, estudos têm mostrado que a anteriorização dessas lentes tem sido menor que 700 µm na maioria dos pacientes, correspondendo a menos que 1 D de amplitude de acomodação. Até um discreto movimento de posteriorização da lente no saco capsular foi descrito na Crystalens. Além disso, fibrose e opacidade capsulares têm sido problemas relatados. Por outro lado, as lentes acomodativas com duas partes ópticas conseguiriam de 2,5 a 3,0 D para uma movimentação de 1,0 mm. Lentes com capacidade de deformação sofrem uma alteração da curvatura da zona óptica, obtendo teoricamente maiores graus de acomodação. A Nulens, desenvolvida para ficar no sulco, é formada por um cilindro central contendo um gel de silicone recoberto por uma membrana com potencial de até 40,0 D de acomodação. A Fluid Vision apresenta um reservatório de fluido nos hápticos, que, com a contração do corpo ciliar, promove um deslocamento do líquido para a zona óptica, aumentando o seu raio de curvatura, podendo levar até 10,0 D de acomodação. Apresentando uma concepção mais próxima do cristalino natural, as lentes de polímeros flexíveis e injetáveis no interior do saco capsular, teoricamente, podem gerar um grande potencial acomodativo, como o de um cristalino jovem. A Smartlens é uma lente feita de acrílico hidrofóbico termodinâmico e armazenada na forma de um bastão sólido de 30,0 mm de comprimento por 2,0 mm de espessura. Após o implante, à temperatura corporal, transforma-se em menos de 30 s em um material gelatinoso, no formato de uma lente biconvexa 9,5 mm de diâmetro por 3,5 mm de espessura, que preenche todo o saco capsular. A Liquilens possui uma zona óptica com dois líquidos que não se misturam e com diferentes índices de refração (3/4 inferiores para longe – menor índice de refração; e 1/4 superior


110  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... para perto – maior índice de refração). Ao olhar para baixo, os líquidos mudam de posição devido à ação da gravidade, podendo oferecer uma adição de 3,0 D. Existem evidências de que a acomodação pode ser restaurada nos pacientes pseudofácicos. Contudo, essa capacidade é limitada e variável. As lentes acomodativas mostram-se como um importante avanço na concepção de lentes intraoculares. Apesar de o conceito não ser recente, apenas há pouco tempo os diversos modelos estão sendo desenvolvidos e testados. Muitos ainda são protótipos, de modo que serão necessários estudos para uma avaliação a longo prazo da real capacidade acomodativa e até de utilização dessas lentes. Vários aspectos deverão ser levados em consideração, tais como previsibilidade, estabilidade, variação da relação saco capsular/tamanho da lente; densidade do vítreo; fibrose capsular; necessidade de YAG laser, entre outros fatores que influenciariam no desempenho desse tipo de tecnologia promissora.

Lente Ajustável à Luz Erros refrativos residuais após a cirurgia de catarata geralmente decorrem do cálculo biométrico imperfeito, inadequação da fórmula usada, posicionamento inadequado da lente e da presença de astigmatismo pré-operatório. Podem acontecer em até 33% dos pacientes, comprometendo a independência de óculos, assim como a satisfação dos pacientes. A troca da lente, piggy-back secundário ou cirurgias refrativas são formas de solucionar esses erros refrativos residuais. Entretanto, uma possibilidade de corrigir esses erros e ainda aberrações do sistema óptico está sendo estudada através da modificação pós-operatória das características da lente intraocular implantada. A lente ajustável à luz – LAL (Calhoun, EUA) é feita de uma matriz de silicone que contém macrômeros fotorreativos, um fotoiniciador e absorventes de ultravioleta (UV). Os macrômeros fotorreativos são insolúveis na água para impedir sua difusão para o interior do olho e foram formulados para permanecerem transparente sob irradiação com luz UV de 365 nm (Figs. 10A-D e 11).

Figs. 10 (A-D) Lente ajustável à luz. LAL com irradiação central.


111  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 11 Lente ajustável à luz: equipamento de transferência de luz.

A irradiação da LAL com luz UV de 365 nm após a cirurgia por um equipamento de transferência de luz faz com que os macrômeros fotorreativos na região irradiada polimerizem-se (formando polímeros de silicone). Isto gera um gradiente de concentração dos macrômeros em relação à área não irradiada, que passa a possuir uma quantidade relativamente superior de macrômeros. Esses macrômeros da área não irradiada migram para a área irradiada (depletada de macrômeros), modificando o raio de curvatura dessa região e, por consequência, o seu poder refrativo. Esse processo leva de 12 a 15 horas para se estabelecer. Uma vez que o ajuste do poder dióptrico é conseguido, a lente é irradiada por inteiro, polimerizando todos os macrômeros fotorreativos restantes, sem levar então a diferença de concentração, impedindo, assim, uma mudança adicional no poder da lente. Por exemplo, se a zona óptica central da lente é irradiada, os macrômeros polimerizam apenas nessa região. Depois dessa polimerização, os macrômeros da periferia estão altamente concentrados relativamente à zona irradiada central e migram para o centro, aumentando o poder dióptrico positivo, corrigindo um erro biométrico hipermetrópico. O inverso ocorre ao irradiar-se a periferia da lente, com a correção de um erro miópico. Até mesmo, a irradiação pode ser feita em um meridiano, com a possibilidade de correção do astigmatismo. Essa é uma tecnologia promissora em estágio inicial de desenvolvimento.

Lentes Intraoculares Anesféricas Inicialmente, a análise de frentes de onda proporcionou a aplicação do estudo das aberrações oculares na busca da qualidade da visão em cirurgia refrativa, difundindo-se para cirurgia de catarata. Lentes intraoculares com diferentes desenhos ópticos têm sido amplamente estudadas a fim de reduzir as aberrações oculares e teoricamente melhorar a visão funcional.

Aberrações ópticas e oculares A propagação da luz segue os princípios da ondulatória, isto é, um único ponto luminoso propaga-se em ondas tridimensionais. A óptica física considera que a luz propaga-se em todas


112  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... as direções na forma de uma onda esférica. Frente de onda é definida como a forma das ondas provenientes de um ponto luminoso em uma determinada fase. Aberrações ópticas correspondem aos desvios que as frentes de onda apresentam em determinado ponto do trajeto óptico. As aberrações ópticas oculares podem ser classificadas em aberrações de baixa ordem e de alta ordem. As aberrações de baixa ordem correspondem aos componentes esferocilíndricos da refratometria clínica. Portanto, na prática diária, as aberrações de baixa ordem são aquelas corrigíveis por óculos, lentes de contato ou cirurgia refrativa convencional. As aberrações de alta ordem correspondem ao que antes denominávamos astigmatismo irregular, ou seja, aberrações não corrigíveis por lentes esferocilíndricas. Como exemplos de aberrações de alta ordem, há o coma, aberração esférica, trifólio, tetrafólio, astigmatismo secundário etc. A córnea de modo geral, em indivíduos normais, apresenta aberração esférica positiva quando analisamos um diâmetro pupilar de 5,0 a 7,0 mm. A córnea apresenta aberração esférica média entre 0,20 e 0,30 µm para um diâmetro pupilar de 6,0 mm. Com o passar dos anos, a córnea tende a se tornar menos simétrica, de modo que a aberração coma corneal aumenta gradativamente, enquanto a aberração esférica mantém-se praticamente constante. Por outro lado, a aberração esférica do sistema óptico total aumenta gradativamente a partir dos 40 anos de idade. As aberrações totais e da córnea isoladamente são compensadas, em parte, pelas estruturas oculares internas em pacientes jovens. Dessa forma, a degradação do sistema óptico com o envelhecimento pode ser explicada pela perda do equilíbrio existente entre a córnea e as estruturas oculares internas. Tais mudanças resultam de alterações do cristalino e, consequentemente, são as responsáveis pela degradação da qualidade do sistema óptico visual no processo de envelhecimento.

Aberrações ópticas e lentes intraoculares No processo de desenvolvimento das lentes intraoculares, busca-se o aprimoramento de sua qualidade óptica. Os implantes evoluíram segundo desenho óptico, biocompatibilidade, materiais, alcançando in vitro qualidade óptica superior ao cristalino humano. Entretanto, a qualidade da imagem retiniana em pacientes pseudofácicos mostrou-se inferior em relação aos indivíduos sem doenças oculares, principalmente de indivíduos jovens. O aparente paradoxo entre a performance visual das LIOs in vitro e in vivo levantou a hipótese do desenvolvimento de LIOs capazes de compensar aberrações provenientes da superfície da córnea. As aberrações ópticas induzidas por LIOs biconvexas assimétricas variam de acordo com a forma das lentes. Lentes intraoculares convexo-planas induzem aberração esférica positiva superior às lentes plano-convexas. A aberração esférica pode ser determinada pela distância em dioptrias dos raios periféricos refratados que incidem na borda da lente e dos raios paraxiais refratados que incidem próximo ao eixo óptico da lente. Assim como o diâmetro pupilar, a capsulorrexe, as opacidades capsulares e a borda da lente interferem na análise de frentes de onda de pacientes pseudofácicos. Similarmente às cirurgias refrativas para correção da miopia, o implante de LIOs biconvexas ou plano-convexas introduz aberração esférica positiva ao sistema óptico total. Em algumas ocasiões, pacientes pseudofácicos queixam-se de ofuscamento e halos, principalmente à noite, sintomas que podem ser explicados pelo aumento da aberração esférica positiva do olho. Vale ressaltar que tais fenômenos são mais evidentes em pacientes que apresentam diâmetro pupilar aumentado.


113  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Lentes intraoculares anesféricas Anesfericidade é definida como a mudança de curvatura do centro para periferia sobre os diferentes meridianos (Fig. 12). Os primeiros resultados clínicos apresentados com LIOs anesféricas foram realizados com a LIO Tecnis Z9000 (AMO, EUA), que apresenta anesfericidade na superfície anterior. Olhos com essa lente apresentaram sensibilidade ao contraste superior à dos que receberam a LIO esférica, principalmente em condições mesópicas. Além disso, a aberração esférica total do sistema óptico foi significativamente inferior em relação aos casos que receberam LIOs esféricas convencionais. Resultados semelhantes foram obtidos com a lente Acrysof IQ (Alcon, EUA), que possui anesfericidade na superfície posterior. Outras LIOs anesféricas com diferentes desenhos ópticos foram introduzidas no mercado, como as LIOs Sofport AO e Akreos AO (Bausch & Lomb, EUA), as quais são biconvexas assimétricas com anesfericidade em ambas as faces. As LIOs anesféricas disponíveis diferem quanto ao material, desenho óptico, constante, filtro UV e para o comprimento de onda da luz azul e principalmente quanto à teórica compensação da aberração esférica proveniente da córnea. As LIOs Tecnis Z9000 e LIO AcrySof IQ possuem aberração esférica negativa (−0,27 µm e −0,20 µm, respectivamente, para um diâmetro pupilar de 6 mm), enquanto as LIOs Sofport AO e Akreos AO são teoricamente neutras, isto é, não introduzem aberrações ao sistema óptico e preservam as aberrações provenientes da córnea (Fig. 13). Os pacientes que foram submetidos à cirurgia refrativa para correção miópica (PRK, LASIK ou RK) tendem a apresentar valores elevados de aberração esférica positiva e poderiam se beneficiar com o implante de uma LIO anesférica com aberração esférica negativa na ocasião da necessidade de uma cirurgia de catarata. Por outro lado, ainda faltam estudos em relação ao implante dessas LIOs em indivíduos portadores de ceratocone ou submetidos a correção hipermetrópica que tendem a apresentar aberração esférica negativa. Vale ressaltar que as LIOs anesféricas (Acrysof IQ e Tecnis Z9000) foram desenhadas para olhos normais, ou seja,

Fig. 12 Lentes anesféricas: representação esquemática da aberração esférica induzida por lentes intraoculares esféricas convencionais.


114  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 13 Lentes anesféricas: LIOs anesféricas: análise comparativa.

para compensar a aberração esférica da córnea, que foi definida como de aproximadamente 0,28±0,08 µm para um diâmetro pupilar de 6 mm. O implante em olhos que já possuem aberração esférica negativa levaria a um aumento dessa aberração. Nesses casos, o implante de uma LIO neutra ou esférica deve obter melhores resultados. A descentralização das LIOs biconvexas (esféricas) e anesféricas com aberração esférica negativa de uma maneira geral induz aberração de alta ordem do tipo coma. As LIOs denominadas livres de aberrações Sofport AO e Akreos AO possuem anesfericidade nas superfícies anterior e posterior e, teoricamente, minimizam a indução da aberração tipo coma nos casos de descentralização. Outro eventual problema com as lentes anesféricas é que elas podem estar associadas à diminuição da profundidade de foco, interferindo na acuidade para perto quando comparadas às lentes esféricas. Estudos avaliando o impacto na qualidade de vida dos pacientes deverão esclarecer os reais benefícios dessas lentes. A individualização dos casos a partir da avaliação pré-operatória das aberrações provenientes da córnea, a identificação das expectativas de cada paciente e a posterior decisão por diferentes tipos de LIOs esféricas, anesféricas neutras ou com aberração esférica negativa já é o início da personalização das lentes intraoculares. Eventualmente, no futuro, a lente seja manufaturada de acordo com as aberrações individuais de cada paciente.

Lentes Intraoculares com Filtro para Luz Azul Estudos experimentais têm sugerido que altos graus de exposição aos raios ultravioleta e à luz azul podem resultar em dano às células retinianas, contribuindo para o surgimento da doença


115  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... macular relacionada à idade (DMRI). A retina é capaz de detectar luz no comprimento entre 390 e 780 nm, sendo que a luz azul apresenta comprimento de onda da ordem de 455 a 492 nm. O dano retiniano secundário a comprimentos de onda com picos de 425 nm seria iniciado por processos fotoquímicos em relação ao epitélio pigmentar da retina (EPR), possivelmente mediada pela lipofucina, resultando em atrofia do EPR. Com o envelhecimento, o cristalino humano adquire gradualmente uma coloração amarelada, reduzindo a transmissão da luz azul e a quantidade da mesma que atinge a retina. A remoção desse cristalino senil, com a substituição por uma lente intraocular transparente, aumentaria a exposição retiniana à luz azul. Isto poderia explicar o aumento da incidência de DMRI avançada após cirurgias de catarata. Baseado nessa teoria de coloração amarelada, foram adicionados na fabricação de lentes intraoculares, com o intuito de bloquear a luz de comprimento inferior ou igual ao azul, protegendo as células do EPR e reduzindo o risco de desenvolvimento da DMRI. Um dos modelos de lente intraocular com filtro para luz azul é a Acrysof Natural (Alcon, EUA), que possui o mesmo desenho da Acrysof peça única, mas com a presença de 0,04% de cromóforos amarelos. Apresenta diâmetro de zona óptica de 6,0 mm e diâmetro total de 13,0 mm (Fig. 14). As implicações clínicas do uso desse tipo de lente são motivos de controvérsias. A maioria dos estudos comparando lentes com filtro amarelo com as lentes convencionais não encontrou diferenças quanto à acuidade visual, visão de cores e sensibilidade de contraste. Entretanto, questiona-se se o uso dessas lentes poderia piorar a visão em condições escotópicas ou interferir com o ciclo circadiano. Talvez, lentes que bloqueassem apenas a luz violeta (390-455 nm) como a Softport AO (Bausch & Lomb, EUA) pudessem ter menor interferência na fotorrecepção escotópica. Outros aspectos a serem avaliados são uma possível interferência do filtro amarelo no resultado da perimetria automatizada de comprimento de onda curto (SWAP) ou gerando distúrbio na percepção de cores em alguns pacientes. Não é recomendável o implante de uma lente

Fig. 14 Lente com filtro para luz azul: Acrysof Natural (Alcon, EUA).


116  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... transparente em um olho e com filtro amarelo em outro, o que pode levar a um desequilíbrio na percepção de cores. Como os estudos avaliaram os efeitos visuais dessas lentes a curto prazo, fazem-se necessários estudos longos com o objetivo de avaliar se esse tipo de lente realmente oferece proteção contra o aparecimento e progressão da DMRI após cirurgia de catarata, sem efeitos colaterais importantes.

Lentes Intraoculares Bifocais A lente intraocular monofocal ainda é o tratamento tradicional nos implantes intraoculares nas cirurgias de catarata. Mesmo com os potenciais benefícios das lentes intraoculares bifocais, as indicações ainda são restritas. Alguns trabalhos realizados objetivando a avaliação óptica das lentes intraoculares bifocais têm demonstrado perda de sensibilidade ao contraste e de visão funcional, associada ao aparecimento de fenômenos fóticos. Outros estudos não observaram diferença significativa, entre as diferentes lentes intraoculares monofocais e bifocais avaliadas, referentes à sensibilidade ao contraste em algumas frequências espaciais. A primeira lente intraocular bifocal foi implantada em 1986 na tentativa de proporcionar uma boa acuidade visual para longe e perto, sem a necessidade de correção óptica. Desde então, basicamente dois princípios ópticos foram usados no desenvolvimento desse tipo de lente, a difração e a refração, dando origem a lentes difrativas e refrativas. Independentemente do tipo de lente, existe a formação de duas ou mais imagens simultâneas no interior do olho, em diferentes planos focais, cabendo ao sistema visual neurossensorial selecionar a imagem a ser individualizada em cada momento. É por isto que ocorre a geração de fenômenos fóticos, como halo e ofuscamento, que podem comprometer a qualidade visual dessas lentes. As lentes difrativas dividem a energia luminosa em apenas dois focos distintos, sendo um foco para a distância e outro para perto. As lentes refrativas estariam teoricamente mais próximas da multifocalidade, devido à distribuição mais contínua dos planos focais em decorrência da alternância de zonas ópticas refrativas para longe e perto. Entretanto, poderiam estar mais propensas a fenômenos fóticos, menor nitidez no foco de perto e mais sensíveis ao diâmetro pupilar.

Difração e refração A difração é um fenômeno físico bastante utilizado na óptica. Existem diferentes teorias para tentar explicar a difração, como a de Fresnel, a de Kirchhoff e também a de Wolf. A teoria de Fresnel baseia-se na ideia de que uma frente de onda emana diversos raios secundários, ou seja, um único raio de luz é decomposto em vários raios secundários. Isto possibilita que um único espectro luminoso possua fases diferentes, e que, a depender da quantidade da energia de cada fase, apenas uma delas seja a parte efetiva do espectro. A difração é utilizada para decompor o raio luminoso em vários componentes. Fresnel descreve a utilização de prismas para difratar os raios. Esse fenômeno é utilizado na oftalmologia a fim de proporcionar que uma lente intraocular projete duas imagens distintas e simultâneas.


117  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... O princípio refrativo baseia-se na alteração da direção do feixe luminoso pela diferença dos índices de refração e de curvatura da superfície da lente. O encurvamento da superfície produz aumento do poder refracional e concomitante aumento do desvio do feixe luminoso.

Lentes bifocais difrativas A Acrysof Restor (Alcon, EUA) é uma lente intraocular de câmara posterior, bifocal, peça única ou três peças, composta por material acrílico hidrofóbico e com filtro amarelo. As alças de suporte também são constituídas pelo mesmo material acrílico da parte óptica, ou de PMMA no caso do modelo de três peças (Fig. 15). A zona óptica é biconvexa, difrativa apodizada na área central e com asfericidade posterior na versão nova. A superfície anterior possui doze anéis difrativos concêntricos nos 3,6 mm centrais, o que possibilita dividir a energia luminosa em dois focos distintos, proporcionando a bifocalidade na porção central. A altura dos anéis difrativos é reduzida continuamente do centro à periferia (apodização) ao longo dos 3,6 mm centrais, começando com 1,4 mm no centro e terminando com 0,2 mm na periferia, quando a lente passa então a ser apenas refrativa. A lente possui um poder óptico adicional de +4,00 dioptrias na área central (+3,2 dioptrias no plano do óculos). Apodização tem sido usada na óptica por muitos anos. A apodização foi originalmente usada para descrever o efeito óptico criado por vários filtros absorventes. A apodização na Restor é radialmente simétrica e descreve uma alteração na propriedade da lente do centro em direção à periferia, o que resulta em uma proporção contínua da energia luminosa direcionada aos dois focos primários. O anel detrativo central provoca atraso de aproximadamente 0,5 na fase do comprimento de onda luminosa no humor aquoso, proporcionando uma divisão quase igualitária da energia luminosa entre os dois poderes ópticos principais da lente, cada um com 41% da energia luminosa. Com uma pupila de 2,0 mm, esse modelo de lente distribui aproximadamente 40% da energia luminosa para longe, 40% para perto e 20% é perdida pelas aberrações difrativas de alta ordem. Para uma pupila de 5,0 mm, 84% da energia luminosa é distribuída para longe, 10% para perto e 6% da energia luminosa é perdida. A lente bifocal Tecnis ZM900 é uma lente de silicone com alto índice refrativo (1,46) e com uma parte óptica de 6,0 mm. Tem uma estrutura de três peças com 6° de angulação. Possui uma superfície anterior prolada (anesférica) a fim de produzir uma aberração esférica negativa, compensando a aberração esférica positiva da córnea. Os anéis difrativos ocupam toda a

Fig. 15 Lentes bifocais: Acrysof Restor (Alcon, EUA).


118  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... extensão da superfície posterior e também oferecem um poder óptico adicional de +4,00 D para perto no plano da lente (Fig. 16). A lente bifocal Acrilisa (Acritec, Alemanha) é uma lente bifocal e anesférica de acrílico hidrofílico, que possui anéis difrativos em toda a sua superfície anterior, oferecendo uma adição de +3,75 D. Nessa lente, a luz é dividida em 65% para longe e 35% para perto no plano da lente (Fig. 17). Por outro lado, a mesma companhia confecciona um par de lentes difrativas chamado Acrytwin (Acritec, Alemanha), e uma lente possui distribuição da luz de 70% para longe e 30% para perto e a outra com distribuição inversa (30% da luz para longe e 70% para perto) (Fig. 18). O implante pode ser combinado de acordo com as necessidades do paciente, sendo bilateral com a lente 70:30 privilegiando a visão de longe. A outra opção é a lente 70:30 no olho dominante e 30:70 no olho não dominante, uma espécie de báscula, favocerendo a visão de perto.

Fig. 16 Lentes bifocais: Tecnis Multifocal (AMO, EUA).

Fig. 17 Lentes bifocais: Acrilisa (Acritec, Alemanha).


119  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 18 Lentes bifocais: Acrytwin (Acritec, Alemanha).

Lentes bifocais refrativas A lente intraocular Rezoom (AMO, EUA) é baseada em uma plataforma refrativa, bifocal de segunda geração, derivada da lente zona progressiva Array (AMO, EUA) (Fig. 19). É uma lente composta por material acrílico hidrofóbico, com hápticos angulados em PMMA. Essa é uma lente com dominância para longe, que possui cinco zonas refrativas concêntricas alternando os focos para longe e perto, com transição anesférica entre as zonas, o que proporcionaria uma visão intermediária. As zonas 2 e 4 são dominantes para perto, possuindo um poder de adição de +3,50 D no plano da lente, equivalente a +2,57 D no plano dos óculos. A distribuição da luz com esse modelo de lente refrativa é mais dependente do tamanho da pupila. Com uma pupila de 2,0 mm, aproximadamente 83% da energia luminosa é direcionada para longe e 17% da energia vai para a visão intermediária. Para uma pupila de 5,0 mm, aproximadamente 60% da energia luminosa é direcionada para o foco de longe, 30% para o foco de perto e 10% para a visão intermediária. A lente Rayner M-flex é uma lente de acrílico hidrofílico, peça única em uma plataforma multizona anesférica com 4 ou 5 anéis refrativos (depende do grau), fornecendo uma adição de +3,0 D, que equivale a +2,25 D no plano dos óculos (Fig. 20). Estudos comprovam que as lentes bifocais difrativas propiciam excelente acuidade visual para longe e para perto sem correção. Contudo, a acuidade visual para distâncias intermediá-

Fig. 19 Lentes bifocais: Rezoom (AMO, EUA).


120  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 20 Lentes bifocais: Rayner M-flex (Rayner, Inglaterra).

rias é inferior à obtida com os modelos de lentes refrativas. Uma opção que está sendo estudada é o implante de uma lente difrativa em um olho e uma refrativa no outro, com o objetivo de oferecer melhor bifocalidade binocular. É importante salientar que o ganho de independência do uso de óculos, com elevada acuidade visual, é obtido à custa da qualidade de visão. As lentes bifocais difrativas e refrativas apresentam diminuição na sensibilidade ao contraste mesópico, e também apresentam queixa de fenômenos fóticos, tipos halo e ofuscamento, em até 33% dos pacientes. Alguns cuidados são importantes no implante dessas lentes, tais como olhos com astigmatismo corneal inferior a 1,0 D; precisão biométrica com refração-alvo entre plano e +0,5 D; e implante centrado e binocular. Opacidades de cápsula, mesmo que leves, parecem exercer maior comprometimento visual com esse tipo de lente. Existem também subjetividade e personalização na seleção do paciente, sendo fundamental a avaliação de suas necessidades visuais e orientação sobre os reais benefícios da lente, com a possível necessidade do uso de óculos e aparecimento de fenômenos fóticos no pós-operatório. Aparentemente, com o passar do tempo, existe algum tipo de adaptação desses fenômenos para alguns pacientes. Pacientes que dirigem muito à noite ou que usam muito a visão intermediária podem ficar descontentes com o implante desse tipo de lente, por exemplo.

Lentes Tóricas A correção do astigmatismo na cirurgia de catarata busca reduzir a ametropia residual e a dependência de óculos em pacientes operados, agregando um conceito refrativo à facoemulsificação. Diferentes métodos têm sido utilizados durante ou após a cirurgia, às vezes de forma combinada. Durante a cirurgia, alternativas de realizar a incisão no meridiano mais curvo, ou estendendo-a ao final do procedimento, ou, ainda, fazendo uma outra incisão diametralmente oposta, constituem-se em opções para a redução do astigmatismo. O feitio de incisões limbares relaxantes e o uso de lente intraocular tórica também são formas de correção intraopera-


121  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... tória. Após a cirurgia, o astigmatismo residual ainda pode ser corrigido por um procedimento refrativo corneal. Independentemente do método usado, a previsibilidade, reprodutibilidade e capacidade de correção são questões relevantes. Em 1998, foi aprovada nos EUA a primeira lente intraocular tórica, a Staar Toric (Staar, EUA). Desde então, a evolução das lentes tóricas vem trazendo melhores resultados. Inicialmente, com o modelo em prato, ocorria um alto índice de rotação, fazendo com que o efeito de correção se perdesse ou até induzindo mais astigmatismo. Muitas vezes, era necessária uma reintervenção cirúrgica para reposicionar a lente. Vários fatores pré e intraoperatórios são importantes no planejamento cirúrgico para o sucesso do implante das lentes tóricas: ƒƒ Tipo de astigmatismo e a sua graduação. As lentes tóricas são indicadas para corrigir astigmatismos corneais, havendo melhor resultado nos simétricos e regulares. A medição do poder e eixo do astigmatismo deve ser precisa e obtida preferencialmente pela topografia. ƒƒ Posicionamento da incisão e a indução de astigmatismo. Variam de acordo com cada cirurgião e devem ser previamente estabelecidos, pois são importantes para o planejamento cirúrgico. Desse modo, o cirurgião que pretende utilizar essas lentes deve coletar dados ceratométricos pré e pós-operatórios de pelo menos 20 olhos, para obter o seu padrão de astigmatismo induzido por sua técnica. ƒƒ Determinação do poder e orientação da lente e posição da incisão. Realizados por fórmulas matemáticas embutidas em programas de informática, que fazem uma análise vetorial levando em consideração os dados biométricos, ceratometria, posicionamento da incisão e indução de astigmatismo pela técnica cirúrgica utilizada. O programa oferece o poder da lente (esférico e cilíndrico), sua orientação de implante e a posição da incisão. O poder da lente a ser implantada já é ajustado para a correção no plano intraocular. Por exemplo, a Alcon disponibiliza pela internet o endereço eletrônico www.acrysoftoricalculator.com. ƒƒ Determinação da ciclotorção supina do olho a ser operado. Como a medição do astigmatismo corneal é feita com o paciente sentado e o implante na posição supina, a ciclotorção pode gerar um desalinhamento da lente. Para a determinação da ciclotorção supina, faz-se a marcação limbar dos eixos 0° e 180° com o paciente sentado e os olhos em posição primária do olhar, usando-se um marcador pendulado (p. ex., modelo 08-16160 da Rhein) ou na lâmpada de fenda. No caso da lâmpada de fenda, podem ser marcados também a posição da incisão e o meridiano de implante. Normalmente, os olhos sofrem exciclotorção em uma média de 2° a 4° ao passarem para posição supina, podendo chegar a 17°. ƒƒ Marcação corneal do meridiano de implante. É feita na córnea/limbo, logo no início da cirurgia, com marcadores graduados (p. ex., modelo K3-7900 e K3-7910 Katena), de acordo com o planejamento. ƒƒ Orientação do implante. A lente, que possui marcas do eixo de alinhamento, deve ser posicionada exatamente no meridiano de implante. Para tal, faz-se inicialmente um ajuste mais grosseiro deixando a lente 15° a 20° anteriormente ao meridiano de implante. Durante a aspiração do viscoelástico, à frente e atrás da lente, esta costuma rodar mais um pouco, ficando mais próxima da posição ideal. Em seguida, faz-se um ajuste fino com a ponteira de irrigação e aspiração e um gancho tipo Sinskey, sobrepondo as marcas da LIO com as marcas corneais e comprimido-a contra a cápsula para maior aderência. Outra opção é colocar


122  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... viscoelástico coesivo apenas na câmara anterior, após a retirada do visco de trás da lente para esta ser ajustada sem a perda da câmara anterior. Em seguida, aspira-se esse viscoelástico com cuidado para não mudá-la de posição. O desalinhamento da lente, além de reduzir a correção do astigmatismo, leva a uma mudança do seu eixo. Quando o desalinhamento for maior que 30°, pode ocorrer até aumento do astigmatismo refracional. Existem diferentes tipos de lentes tóricas, de materiais, formatos e toricidade distintos. As lentes Staar Elastic Toric (Staar, EUA) são de silicone em peça única medindo 10,8 mm (TF) e 11,2 mm (TL), com adição de 2,0 e 3,5 D cilíndricas, que correspondem a 1,4 e 2,3 D, respectivamente, no plano corneal. Possuem uma fenestração em cada extremidade, que permite uma fibrose através e em torno do furo, possibilitando melhor fixação no saco capsular, minimizando a rotação. A versão curta (TF) chegou a ter 25% de rotação acima de 20°; entretanto, a lente mais longa (TL) tende a ter menor rotação (Fig. 21). Outra lente de silicone, já em três peças, é a Tórica –s (Humanoptics, Alemanha), que possui adição de 2,0 até 12,0 D cilíndricas no plano da lente, na face posterior da zona óptica. Tem vários modelos, com a presença ou não de filtro amarelo e variando o tamanho da zona óptica de 6,0 ou 7,0 mm e o comprimento máximo de 11,6 ou 14,0 mm, para implantes no saco ou no sulco. O modelo de implante no saco capsular apresenta os hápticos no formato em “Z”, para uma possível maior estabilidade, prevenindo uma rotação acima de 5° (Fig. 22). A Acrysof Toric (Alcon, EUA) é uma lente de acrílico hidrofóbico, de peça única, com filtro amarelo e com zona óptica de 6 mm, que apresenta três opções de toricidade na face posterior: SA60T3, com cilindro de 1,5 D no plano da lente, correspondendo a 1,03 no plano corneal; SA60T4, com cilindro de 2,25 D no plano da lente, correspondendo a 1,55 D no plano corneal; SA60T5, cilindro de 3,0 D no plano da lente, correspondendo a 2,06 D no plano corneal. Esses modelos são indicados para correção de astigmatismos corneais de 0,75 D − < 1,50 D; ≥ 1,50 D − < 2,00 D e ≥ 2,00 D, respectivamente. O meridiano mais plano da lente (indicado por marcas próximas à inserção dos hápticos) deve estar alinhado com o meridiano mais curvo do astigmatismo corneal pós-operatório para fornecer a melhor correção da visão.

Fig. 21 Lentes tóricas: Staar Elastic Toric TL (Staar, EUA).


123  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ...

Fig. 22 Lentes tóricas: Torica –s (Humanoptics, Alemanha).

O estudo de aprovação da Acrysof Toric para o FDA mostrou que a diferença média entre a orientação pretendida e a orientação conseguida na cirurgia foi de apenas 0,40 ± 1,4°. O nível de estabilidade também foi elevado, com uma rotação média de 3,4 ± 3,0° até 6 meses após a cirurgia (81,1% < 5°; 97,1% < 10° e 100% < 15°) (Fig. 23). A lente Reyner T-flex (Reyner, Inglaterra) é feita de acrílico hidrofílico em dois tamanhos, 5,75 × 12,0 mm (573T) ou 6,25 × 12,50 mm (623T), e tem a correção cilíndrica na face anterior, chegando a 11,0 D no plano da lente (Fig. 24).

Fig. 23 Lentes tóricas: Acrysof Toric (Alcon, EUA).

Fig. 24 Lentes tóricas: Reyner T-flex (Reyner, Inglaterra).


124  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... A previsibilidade dos resultados e a fácil execução parecem ser fatores positivos no uso da lente tórica, permitindo manter as características corneais preexistentes e obtendo um resultado final com baixo ou nenhum astigmatismo refratométrico. No futuro, as várias tecnologias, como toricidade, anesfericidade, multifocalidade, ajustabilidade, acomodação etc., provavelmente convergirão na confecção das lentes intraoculares, tornando-as mais eficazes. Entretanto, estudos a longo prazo são fundamentais para estabelecer os reais riscos e benefícios dessas lentes cada vez mais multifuncionais.

BIBLIOGRAFIA Abela-Formanek C, Amon M, Schauersberger J et al. Results of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses in uveitic eyes with cataract: comparison to a control group. J Cataract Refract Surg, 2002 Jul; 28(7):1141-52. Abela-Formanek C, Amon M, Schild G et al. Uveal and capsular biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2002 Jan; 28(1):50-61. Alió JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA. International Ocular Inflammation Society, Study Group of Uveitic Cataract Surgery. Comparative performance of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refract Surg, 2002 Dec; 28(12):2096-108. Altmann GE, Nichamin LD, Lane SS, Pepose JS. Optical performance of 3 intraocular lens designs in the presence of decentration. J Cataract Refract Surg, 2005 Mar; 31(3):574-85. Amano S, Amano Y, Yamagami S et al. Age-related changes in corneal and ocular higherorder wavefront aberrations. Am J Ophthalmol, 2004; 137(6):988-92. Aoshima S, Nagata T, Minakata A. Optical characteristics of oblique incident rays in pseudophakic eyes. J Cataract Refract Surg, 2004; 30(2):471-7. Apple DJ. In Sir Harold Ridley and his fight for sight: he changed the world so that we may better it. Therefore: Slack, 2006. Apple DJ, Federman JL, Krolicki TJ et al. Irreversible silicone oil adhesion to silicone intraocular lenses. A clinicopathologic analysis. Ophthalmology, 1996 Oct; 103(10):1555-61. Apple DJ, Isaacs RT, Kent DG et al. Silicone oil adhesion to intraocular lenses: an experimental study comparing various biomaterials. J Cataract Refract Surg, 1997 May; 23(4):536-44. Applegate RA, Howland HC. Refractive surgery, optical aberrations, and visual performance. J Refract Surg, 1997; 13(3):295-9. Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the cornea and internal surfaces to the change of ocular aberrations with age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 2002; 19(1):13743.


125  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A et al. European PCO Study Group. Comparison of Nd : YAG capsulotomy rates following phacoemulsification with implantation of PMMA, silicone, or acrylic intra-ocular lenses in four European countries. Ophthalmic Epidemiol, 2004 Oct; 11(4):319-29. Auffarth GU, Martin M, Fuchs HA et al. Validity of anterior chamber depth measurements for the evaluation of accommodation after implantation of an accommodative Humanoptics 1CU intraocular lens. Ophthalmologe, 2002; 99(11):815-9. Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2005 Feb; 16(1):33-7. Review. Bron AJ. Vrensen GF, Koretz J, Maraini G, Harding JJ. The ageing lens. Ophthalmologica, 2000; 214(1):86-104. Buehl W, Menapace R, Findl O et al. Long-term effect of optic edge design in a silicone intraocular lens on posterior capsule opacification. Am J Ophthalmol, 2007 Jun; 143(6): 913-9. Cajochen C, Jud C, Münch M et al. Evening exposure to blue light stimulates the expression of the clock gene PER2 in humans. Eur J Neurosci, 2006 Feb; 23(4):1082-6. Castro LC, de Souza CE, Soriano ES et al. Influence of blue light spectrum filter on short-wavelength and standard automated perimetries. Arq Bras Oftalmol, 2006 Sep-Oct; 69(5):7259. Chamon W. Aspectos basicos da analise da frente de onda. In: Netto MV, Ambrosio R, Schor P, Chalita MR, Chamon W. Wavefront, topografia e tomografia de córnea e segmento anterior. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 227-40. Chang D. Pearls for Implanting the Staar Toric IOL. British Journal of Ophthalmology, 2001; 85:1-126. Chang DF. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens: fifty consecutive cases. J Cataract Refract Surg, 2003 May; 29(5):935-40. Cheng JW, Wei RL, Cai JP et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic edge designs in preventing posterior capsular opacification: a meta-analysis. Am J Ophthalmol, 2007 Mar; 143(3):428-36. Chernyak DA. Cyclotorsional eye motion occurring between wavefront measurement and refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2004 Mar; 30(3):633-8. Ciccio AE, Durrie DS, Stahl JE, Schwendeman F. Ocular cyclotorsion during customized laser ablation. J Refract Surg, 2005 Nov-Dec; 21(6):S772-4. Cionni RJ, Tsai JH. Color perception with AcrySof natural and AcrySof single-piece intraocular lenses under photopic and mesopic conditions. J Cataract Refract Surg, 2006; 32(2):23642.


126â&#x20AC;&#x201A; |â&#x20AC;&#x201A; Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Connors R, Boseman P, Olson RJ. Accuracy and reproducibility of biometry using partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg, 2002; 28:235-8. Davison JA, Simpson MJ. History and development of the apodized diffractive intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2006 May; 32(5):849-58. De Silva DJ, Ramkissoon YD, Bloom PA. Evaluation of a toric intraocular lens with a Z-haptic. J Cataract Refract Surg, 2006 Sep; 32(9):1492-8. Doane JF, Jackson RT. Accommodative intraocular lenses: considerations on use, function and design. Curr Opin Ophthalmol, 2007; 18(4):318-24. Elder MJ, Murphy C, Sanderson GF. Apparent accommodation and depth of field in pseudophakia. J Cataract Refract Surg, 1996; 22(5):615-9. Elder MJ, Murphy C, Sanderson GF. Apparent accommodation and depth of field in pseudophakia. J Cataract Refract Surg, 1996; 22(5):615-9. Elder MJ. Predicting the refractive outcome after cataract surgery: the comparison of different IOLs and SRK-II v SRK-T. Br J Ophthalmol, 2002; 86:620-2. Elgohary MA, Beckingsale AB. Effect of illumination on visual function after monofocal and multifocal intraocular lens implantation. Eye, 2006 Feb; 20(2):144-9. el-Hage SG, Berny F. Contribution of the crystalline lens to the spherical aberration of the eye. J Opt Soc Am, 1973; 63(2):205-11. Enlargement of the temporal clear corneal cataract incision to treat pre-existing astigmatism. J Refract Surg, 2002 Jul-Aug; 18(4):463-7. Findl O, Leydolt C. Meta-analysis of accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2007; 33(3):522-7. Findl O, Menapace R, Sacu S et al. Effect of optic material on posterior capsule opacification in intraocular lenses with sharp-edge optics: randomized clinical trial. Ophthalmology, 2005 Jan; 112(1):67-72. Fukuyama M, Oshika T, Amano S, Yoshitomi F. Relationship between apparent accomodation and corneal bifocality in pseudophakic eyes. Ophthalmology, 1999; 106(6):1178-81. Greenstein VC, Chiosi F, Baker P et al. Scotopic sensitivity and color vision with a blue-lightabsorbing intraocular lens. Cataract Refract Surg, 2007 Apr; 33(4):667-72. Guirao A, Redondo M, Artal P. Optical aberrations of the human cornea as a function of age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 2000; 17(10):1697-702. Guirao A, Redondo M, Geraghty E et al. Corneal optical aberrations and retinal image quality in patients in whom monofocal intraocular lenses were implanted. Arch Ophthalmol, 2002 Sep; 120(9):1143-51.


127  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Ham WT Jr., Mueller HA, Ruffolo JJ Jr et al. 3rd. Basic mechanisms underlying the production of photochemical lesions in the mammalian retina. Curr Eye Res, 1984; 3(1):165-74. Hancox J, Spalton D, Heatley C et al. Objective measurement of intraocular lens movement and dioptric change with a focus shift accommodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2006; 32(7):1098-103. Hayashi K, Hayashi H. Influence on posterior capsule opacification and visual function of intraocular lens optic material. Am J Ophthalmol, 2007 Aug; 144(2):195-202. Hayashi K, Hayashi H. Intraocular lens factors that may affect anterior capsule contraction. Ophthalmology, 2005 Feb; 112(2):286-92. Hayashi K, Hayashi H. Visual function in patients with yellow tinted intraocular lenses compared with vision in patients with non-tinted intraocular lenses. Br J Ophthalmol, 2006 Aug; 90(8):1019-23. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Aging changes in apparent accommodation in eyes with a monofocal intraocular lens. Am J Ophthalmol, 2003; 135(4):432-6. Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol, 1980; 90:360-8. Holladay JT, Piers PA, Koranyi G et al. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J Refract Surg, 2002; 18(6):683-91. Horn JD. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2007 Feb; 18(1):58-61. Jiang Y, Le Q, Yang J, Lu Y. Changes in corneal astigmatism and high order aberrations after clear corneal tunnel phacoemulsification guided by corneal topography. J Refract Surg, 2006 Nov; 22(9 Suppl):S1083-8. Kara-Júnior N, Jardim JL, de Oliveira Leme E et al. Effect of the AcrySof Natural intraocular lens on blue-yellow perimetry. J Cataract Refract Surg, 2006 Aug; 32(8):1328-30. Katz M. Visual acuity through fresnel, refractive, and hybrid diffractive/refractive prisms. Optometry, 2004 Aug; 75(8):503-8. Kim P, Briganti EM, Sutton GL et al. Laser in situ keratomileusis for refractive error after cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2005 May; 31(5):979-86. Klein R, Klein BE, Wong TY et al. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. Arch Ophthalmol, 2002 Nov; 120(11):1551-8. Koeppl C, Findl O, Menapace R et al. Pilocarpine-induced shift of an accommodating intraocular lens: AT-45 Crystalens. J Cataract Refract Surg, 2005; 31(7):1290-7. Kohnen T, Allen D, Boureau C et al. European Multicenter Study of the AcrySof ReSTOR Apodized Diffractive Intraocular Lens. Ophthalmology, 2006 Apr; 113(4):578-84.


128â&#x20AC;&#x201A; |â&#x20AC;&#x201A; Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Landers J et al. Comparison of visual function following implantation of Acrysof Natural intraocular lenses with conventional intraocular lenses. Clin Experiment Ophthalmol, 2007; 35(2):152-9. Lane SS, Morris M, Nordan L et al. 3rd. Bifocal intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am, 2006; 19:89-105, vi. Lauinger N. 3D grating optics of human vision. Acta Ophthalmol Suppl, 1991; (199):1-43. Leibovitch I, Lai T, Porter N et al. Visual outcomes with the yellow intraocular lens. Acta Ophthalmol Scand, 2006; 84(1):95-9. Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2001 Jan; 27(1):7-8. Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology, 2003 Sep; 110(9):1789-98. Review. Li Y. Focal shift in small-Fresnel-number focusing systems of different relative aperture.J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 2003 Feb; 20(2):234-9. Li Y. Focal shifts in diffracted converging electromagnetic waves. I. Kirchhoff theory. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis, 2005 Jan; 22(1):68-76. Lundstrom M, Barry P, Leite E et al. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:1176-84. Macsai MS, Padnick-Silver L, Fontes BM. Visual outcomes after accommodating intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2006; 32(4):628-33. Mainster MA. Light and macular degeneration: a biophysical and clinical perspective. Eye, 1987; 1 (Pt 2):304-10. Mainster MA. Violet and blue light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol, 2006 Jun; 90(6):784-92. Menapace R, Findl O, Kriechbaum K, Leydolt-Koeppl C. Accommodating intraocular lenses: a critical review of present and future concepts. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007; 245(4):473-89. Mester U, Hunold W, Wesendahl T, Kaymak K. Functional outcomes after implantation of Tecnis ZM900 and Array SA40 bifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2007 Jun; 33(6):1033-40. Miller JM, Anwaruddin R, Straub J, Schwiegerling J. Higher order aberrations in normal, dilated, intraocular lens, and laser in situ keratomileusis corneas. J Refract Surg, 2002 Sep-Oct; 18(5):S579-83. Millodot M, Sivak J. Contribution of the cornea and lens to the spherical aberration of the eye. Vision Res, 1979; 19(6):685-7.


129  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Montes-Mico R, Alio JL. Distance and near contrast sensitivity function after multifocal intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg, 2003 Apr; 29(4):703-11. Montes-Mico R, Espana E, Bueno I et al. Visual performance with multifocal intraocular lenses: mesopic contrast sensitivity under distance and near conditions. Ophthalmology, 2004 Jan; 111(1):85-96. Nakazawa M, Ohtsuki K. Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamber intraocular lenses: optical analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1984; 25(12):1458-60. Newland TJ, McDermott ML, Eliott D et al. Experimental neodymium:YAG laser damage to acrylic, poly(methyl methacrylate), and silicone intraocular lens materials. J Cataract Refract Surg, 1999 Jan; 25(1):72-6. Olsen T. Sources of error in intraocular-lens power calculation. J Cataract Refract Surg, 1992; 18:125-9. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC. Changes in corneal wavefront aberrations with aging. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999; 40(7):1351-5. Oshika T, Mimura T, Tanaka S et al. Apparent accommodation and corneal wavefront aberration in pseudophakic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43(9):2882-6. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized trial of an anterior surface modified prolate intraocular lens. J Refract Surg, 2002 Nov-Dec; 18(6):692-6. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Wavefront technology in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2004; 15(1):56-60. Patel CK, Ormonde S, Rosen P, Bron AJ. Postoperative intraocular lens rotation: a randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology, 1999; 106:2190-6. Pepose JS, Qazi MA, Davies J et al. Visual performance of patients with bilateral vs combination Crystalens, ReZoom, and Restor intraocular lens implants. Am J Ophthalmol, 2007 Sep; 144(3):347-57. Richter-Mueksch S, Kahraman G, Amon M et al. Uveal and capsular biocompatibility after implantation of sharp-edged hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses in eyes with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg, 2007 Aug; 33(8):1414-8. Rocha KM, Chalita MR, Souza CE et al. Postoperative wavefront analysis and contrast sensitivity of a bifocal apodized diffractive IOL (Restor) and three monofocal IOLs. J Refract Surg, 2005 Nov-Dec; 21(6):S808-12. Rocha KM, Nosé W, Bottós K et al. Higher order aberrations of age related cataract. J Cataract Refract Surg, 2007; Aug; 33(8):1442-6.


130  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Rocha KM, Soriano ES, Chalita MR et al. Wavefront Analysis and Contrast Sensitivity of Aspheric and Spherical Intraocular Lenses: A Randomized Prospective Study. Am J Ophthalmol, 2006 Nov; 142(5):750 e1-e10. Rocha KM, Soriano ES, Chamon W et al. Spherical aberration and depth of focus in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: A prospective randomized study. Ophtalmology, 2007 Nov; 114(11):2050-4. Roorda A, Glasser A. Wave aberrations of the isolated crystalline lens. J Vis, 2004; 16(4):25061. Sacu S, Menapace R, Findl O et al. Long-term efficacy of adding a sharp posterior optic edge to a three-piece silicone intraocular lens on capsule opacification: five-year results of a randomized study. Am J Ophthalmol, 2005 Apr; 139(4):696-703. Sacu S, Menapace R, Findl O. Effect of optic material and haptic design on anterior capsule opacification and capsulorrhexis contraction. Am J Ophthalmol, 2006 Mar; 141(3):488-93. Schwartz DM, Sandstedt CA, Chang SH et al. Light-adjustable lens: development of in vitro nomograms. Trans Am Ophthalmol Soc, 2004; 102:67-74. Schwartz DM. Light-adjustable lens. Trans Am Ophthalmol Soc, 2003; 101:411-30. Sen HN, Sarikkola AU, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Quality of vision after AMO Array multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2004 Dec; 30(12):2483-93. Seward H. Folding intraocular lenses: materials and methods. Br J Ophthalmol, 1997 May; 81(5):340-1. Shah SA, Miller KM. Explantation of an AcrySof Natural intraocular lens because of a color vision disturbance. Am J Ophthalmol, 2005 Nov; 140(5):941-2. Shimizu K, Misawa A, Suzuki Y. Toric intraocular lenses: correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg, 1994 Sep; 20(5):523-6. Smith G, Cox MJ, Calver R, Garner LF. The spherical aberration of the crystalline lens of the human eye. Vision Res, 2001 15; 41(2):235-43. Souza CEB, Soriano ES, Freitas L et al. Visual performance of AcrySof Restor apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial. Am J Ophthalmol, 2006; 141:827-32. Sparrow JR, Nakanishi K. Parish CA. The lipofuscin fluorophore A2E mediates blue lightinduced damage to retinal pigmented epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41(7):1981-9. Sparrow JR, Zhou J, Cai B. DNA is a target of the photodynamic effects elicited in A2E-laden RPE by blue-light illumination. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44(5):2245-51. Sumário de segurança e efetividade, FDA, 14/09/2005.


131  |  Cristalino e Catarata - Novos Materiais e Desenhos ... Sun XY, Vicary D, Montgomery P, Griffiths M. Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes. Ophthalmology, 2000 Sep; 107(9):1776-81; discussion 1781-2. Taketani F, Matuura T, Yukawa E, Hara Y. Influence of intraocular lens tilt and decentration on wavefront aberrations. J Cataract Refract Surg, 2004 Oct; 30(10): 2158-62. Taylor HR, West S, Muñoz B et al. The long-term effects of visible light on the eye. Arch Ophthalmol, 1992; 110(1):99-104. Trindade F, Oliveira A, Frasson M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg, 1997 Jan-Feb; 23(1):82-5. Visual performance and biocompatibility of 2 bifocal diffractive IOLs: six-month comparative study. J Cataract Refract Surg, 2007 Aug; 33(8):1419-25. W.B Wetherell. The calculation of image quality. In: Kingslake, R. Applied Optics and Optical Engineering. New York: Academic Press, 1980; pp. 171-315. Walkow T, Liekfeld A, Anders N et al. A prospective evaluation of a diffractive versus a refractive designed bifocal intraocular lens. Ophthalmology, 1997; 104:1380-6. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of the human anterior cornea. J Cataract Refract Surg, 2003; 29(8): 1514-21. Wang L, Misra M, Koch D. Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2003 Apr; 29(4):712-22. Weale RA. Age and the transmittance of the human crystalline lens. J Physiol, 1988; 395:57787. Werner L. Anterior capsule opacification: a histopathological study comparing different IOL styles. Ophthalmology, 2000 Mar; 107(3):463-71. Werner L, Pandey SK, Apple DJ et al. Anterior capsule opacification: correlation of pathologic findings with clinical sequelae. Ophthalmology, 2001 Sep; 108(9):1675- 81. Werner L. Causes of intraocular lens opacification or discoloration. J Cataract Refract Surg, 2007 Apr; 33(4):713-26.


Ademar Jaime Carneiro • Daniel Passos Raquel Mariana Liporoni de Toledo • Daniel de Sousa Pimenta

C a p í t u l o  16

Complicações Peroperatórias

Introdução A cirurgia da catarata evoluiu muito nas últimas duas décadas devido ao desenvolvimento de novas tecnologias e materiais, o que tornou a cirurgia mais complexa. Como resultado, melhorou a qualidade visual e a recuperação do paciente, mas por outro lado, gerou complicações específicas decorrentes desse avanço. O cirurgião de catarata, em curva de aprendizado, e mesmo cirurgiões experientes, precisam estar atentos e habilitados para evitar, identificar rapidamente e definir a melhor conduta diante de uma complicação intraoperatória, diminuindo e evitando consequências indesejáveis no resultado cirúrgico e visual do paciente. Um bom exame oftalmológico no momento da consulta permite o reconhecimento de alguns fatores que colocam em risco o sucesso da cirurgia. A avaliação minuciosa desses fatores permite um planejamento cirúrgico adequado, podendo-se utilizar técnicas e materiais apropriados.

Complicações durante a incisão A incisão ideal é aquela que não induz astigmatismo, permite fácil acesso à câmera anterior, possibilita a entrada e saída do fluxo necessário para a facoemulsificação, facilita uma oclusão sem sutura com manutenção da pressão fisiológica na câmera anterior. Tipos de incisão: ƒƒ Túnel esclerocorneano. ƒƒ Incisão em córnea clara. ƒƒ Incisão próxima a córnea clara.

132


133  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Complicações da construção e fechamento da incisão Os problemas são semelhantes nas incisões esclerocorneanas ou em córnea clara e geralmente são causadas por inacurácia na construção da mesma (Tabela I). TABELA I  Complicações durante a incisão Complicações da construção e fechamento da incisão Queimadura na incisão Hidratação conjuntival Descolamento da membrana de Descemet

ƒƒ Incisão externa e/ou interna anterior ou posteriormente no caso de incisão externa muito anterior ou incisão interna muito posterior cria-se um túnel estreito, que não permitirá uma oclusão adequada ao final da cirurgia com vazamento e necessidade de sutura. No caso de uma incisão externa muito posterior ou a interna muito anterior o túnel criado será muito longo e irá muito anteriormente na córnea clara o que dificultará as manobras com a caneta de facoemulsificação propiciando novas complicações. Nesse caso pode se abandonar essa incisão e construir outra em novo local. ƒƒ Entrada precoce na câmera anterior (Fig. 1) ocorre quando a incisão interna é feita muito posteriormente confeccionando um túnel curto o que impedirá uma boa manutenção de câmera anterior e levará à hérnia de íris, dificuldade na introdução de instrumentos, podendo causar iridodiálise. ƒƒ Incisão muito superficial ou profunda: quando a incisão está muito profunda podendo expor o corpo ciliar. Nesse caso, a incisão deve ser abandonada, suturada e realizada em outro sítio. Se a incisão ficar muito superficial, o flap superior pode rasgar ou fazer um buttonhole, sendo que a solução pode ser apenas a sutura em X ou até recobrimento com conjuntiva ou retalho escleral nos casos mais graves. ƒƒ Incisão com extensão inadequada, muito larga (Fig. 2) ou muito estreita: se a incisão ficar muito larga haverá saída excessiva de fluidos e a câmera anterior ficará rasa e não se manterá, dificultando o procedimento. Nesse caso pode ser realizada uma sutura para estreitar a incisão e estabilizar a câmera anterior. Se a incisão ficar muito estreita haverá dificuldade na entrada da caneta de facoemulsificação causando um movimento excessivo do olho durante as manobras. Devido à restrição da entrada de fluidos e diminuição do resfriamento da caneta pode ocorrer queimaduras na incisão.

Fig. 1 Entrada precoce na câmera anterior.


134  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias

Fig. 2 Incisão larga com saída excessiva de fluidos, prolapso de íris e câmera anterior rasa.

Queimadura na incisão Definida como uma contratura com dobras ou opacidade (Fig. 3), aumento do astigmatismo ou dificuldade de fechamento do corte com incidência de aproximamente 1 em cada 1.000.

Fig. 3  Queimadura na incisão.

Fatores de risco O uso contínuo do ultrassom está relacionado com aumento da incidência de queimaduras. A técnica cirúrgica parece interferir juntamente com a experiência do cirurgião, assim o chop vertical apresenta menor incidência enquanto dividir e conquistar aumenta o risco. Outro fator é a oclusão da ponteira que diminui o fluxo de infusão aumentando a temperatura que é mais grave na presença de viscoelástico, agravando a queimadura.

Hidratação conjuntival Nas incisões próximo a córnea clara e esclerocorneanas onde não houve uma peritomia bem feita, pode ocorrer um escape de fluido da incisão para a fáscia tenoniana (Fig. 4), podendo evoluir para um edema significativo e até atrapalhar a visulização da câmera anterior. A conduta nesse caso é retirar a caneta da incisão, ampliar a peritomia e fazer uma incisão conjuntival de 1 a 2 mm posterior para o escoamento do fluido.


135  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias

Fig. 4  Hidratação conjuntival próximo à paracentese e edema corneano na incisão prejudicando a visualização da cirurgia.

Descolamento da membrana de Descemet A membrana de Descemet é uma camada mais grossa e flexível do que a cápsula anterior e portanto mais resistente a roturas. Mas durante as incisões autosselantes a membrana de Descemet é atravessada pela lâmina, o que pode causar pequenos rasgos que se estendem levando ao descolamento da membrana em extensões variáveis (Figs. 5 e 6). Geralmente as lesões na membrana são pequenas, apenas de um lado da incisão e após 2 mm do eixo visual. A causa mais comum é a falha na técnica cirúrgica ou no intrumental. Dicas para evitar: ƒƒ Não confeccionar uma incisão muito apertada.

Fig. 5 Descolamento da membrana de Descemet.

Fig. 6 Descolamento grande da membrana de Descemet. '


136  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias ƒƒ Inserir a caneta de faco paralela ao plano da incisão. ƒƒ Evitar manobras bruscas para não estender a rotura, entrando com o instrumental mais posteriormente, evitando pressão na borda anterior do corte da membrana. ƒƒ Confecionar nova incisão do lado oposto da rotura para evitar pressão adicional e a extensão da rotura.

Conduta Na maioria da vezes o descolamento da membrana é pequeno e único, não sendo necessário nenhum procedimento específico, pois o descolamento se resolve espontaneamente. Nos descolamentos maiores e próximos ao eixo visual pode-se injetar viscoelástico aos poucos sob a membrana e reposicionando-a contra a córnea, tomando cuidado para não introduzir entre os folhetos. Deixar certa quantidade na câmera anterior ao término da cirurgia, sempre atento e prevenindo o pico pressórico no pós-operatório. Outra opção é a introdução de bolha de ar no lugar de viscoelástico que geralmente é efetivo. Nos casos mais graves a sutura da membrana pode ser necessária e demonstra ser efetiva quando a membrana não se posiciona com viscoelástico ou ar. A injeção de gás 20% hexafluorídico sulfúr está indicado nos casos de descolamento total da Descemtet que não se reposionou com outros métodos. O gás é injetado pela paracentese em meia câmera anterior e o gás se expande no pós-operatório aderindo a membrana na córnea. Observar por 1 semana e medir a pressão ocular. O gás reabsorve em 1 semana.

Complicações durante a capsulorrexe A capsulotomia circular contínua é um dos passos mais importantes da cirurgia de facoemulsificação. É a base para uma cirurgia sem complicações, pois permite o acesso ao cristalino cataratoso, mantém o saco capsular íntegro apesar das forças exercidas durante a facoemulsificação, permitindo o implante da lente intraocular e mantendo-a bem posicionada. Alguns fatores podem interferir na confecção da capsulorrexe, dificultando sua realização e predispondo a complicações que podem comprometer a evolução da cirurgia: ƒƒ Reflexo vermelho fraco; quando ocorrer pode-se usar o corante azul de tripan ou indocianina verde (menos utilizada no Brasil). ƒƒ Movimento ocular na anestesia tópica. ƒƒ Câmera anterior rasa. ƒƒ Aumento da elasticidade da cápsula. ƒƒ Doenças como síndrome de Marfan, pseudoexfoliação e história ocular de trauma.

Complicações no tamanho da capsulorrexe ƒƒ Capsulorrexe pequena: dificulta a manipulação do núcleo, principalmente em núcleos duros predispondo a problemas na hidrodissecção, facoemulsificação e implante da lente in-


137  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias traocular. Pode-se aumentar a capsulorrexe fazendo uma abertura radial com tesoura e recomeçando novo círculo a partir dali. ƒƒ Capsulorrexe grande: causa instabilidade do núcleo dentro da saco capsular.

Capsulorrexe descontínua Ocorre quando a abertura da cápsula anterior se direciona perifericamente (Fig. 7) podendo se estender até o equador ou até a cápsula posterior (Fig. 8). É necessário o rápido reconhecimento do problema, abortar a manobra e refazer a câmera anterior com viscoelástico para aplanar a cápsula anterior e eliminar a força vetorial que se forma fazendo a abertura se direcionar para a periferia. Após a estabilização da câmera anterior, retome a abertura da cápsula com a pinça bem próximo do local da abertura, direcionando para o centro. Caso não seja possível resgatar a continuidade da capsulorrexe pode-se fazer uma abertura radial usando tesoura de Vannas para reiniciar no lado oposto e completar na outra direção. Se mesmo assim a capsulorrexe ficou descontínua pode-se continuar a facoemulsificação evitando a hidrodissecção, preferindo técnicas de chop e evitando exercer pressão naquela área que é mais frágil e propensa a correr posteriormente. Caso o cirurgião não tenha experiência é recomendável converter para capsulotomia e extração extracapsular.

Fig. 7  Capsulorrexe descontínua correndo perifericamente.

Fig. 8  Capsulorrexe descontínua que se estendeu posteriomente durante a cirurgia.


138  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Pressão positiva Aumento da pressão endocapsular O termo “pressão positiva” é bem conhecido pelo cirurgião de catarata e caracteriza-se por uma tendência da câmera anterior em ficar rasa. Esse aumento da pressão endocapsular pode ser causado por fatores externos como hemorragia periocular, por blefarostato apertado, por movimento de piscar e por fatores intrínsecos como bloqueio capsular, fluido direcionado posteriormente, colapso escleral, capsulorrexe descontínua e hemorragia coroidal. Outras situações onde ocorre aumento da “pressão positiva” são: catarata em pacientes jovens com córtex edemaciado ou nos casos de catarata liquefeita morganiana. O exemplo mais descritivo do aumento da pressão endocapsular causando uma extensão espontânea da capulorrexe é o sinal da bandeira argentina (Fig. 9) que descreve uma faixa de córtex branco abaixo da cápsula anterior aberta, previamente corada com azul de tripan.

Fig. 9 Sinal da bandeira da Argentina. Fonte: Perrone D, Albertazzi R. The Argentinean flag sign. Video J Catar Refr Surg, 2001; Vol 17:Issue 1.)

Complicações na Hidrodissecção Separação inadequada do córtex e saco capsular Ocorre quando não há formação da onda subcapsular. Nesse caso injetar o fluido em outro ponto, aumentar a pressão ou fazer pulsos manipulando o núcleo entre as injeções.

Síndrome do redirecionamento de fluido Ao injetar o líquido, a cânula pode estar mal posicionada e direcionar o fluxo acima da cápsula anterior passando pela zônula e redirecionando o líquido para a câmera posterior, rompendo a zônula, hidrantando o vítreo, aumentado a pressão positiva.

Síndrome do bloqueio capsular intraoperatório Ocorre devido ao acúmulo de líquido dentro de uma câmera fechada formada na cápsula devido ao bloqueio da abertura da cápsula anterior (capsulorrexe) pelo núcleo.


139  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Roturas das cápsulas anterior e/ou posterior A rotura da cápsula anterior ocorre com capsulorrexe descontínua e pode se estender após a injeção do fluxo. A rotura da cápsula posterior geralmente ocorre após uma extensão da rotura anterior e nos casos de catarata polar posterior, aderências corticocapsulares, catarata traumática, pós-operatório recente de vitrectomia e localização inadvertida da cânula perfurando a cápsula.

Complicações com a Íris Pupila pequena A pupila pequena (Fig. 10) é um problema relativamente comum e é definida por um diâmetro menor que 4 mm o que causa dificuldade na visualização da câmera anterior e diminui a percepção de profundidade dificultando os passos da facoemulsificação desde a capsulorrexe até a inserção da LIO (Tabela II).

Causas de pupila pequena ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Pseudoexfoliação. Uveíte anterior. Trauma ocular com sinéquias posteriores. Uso de mióticos para glaucoma. Pacientes idosos.

Manejo cirúrgico Lise das sinéquias e remoção de membrana remanescente na borda pupilar e cápsula anterior. Se a dilatação ainda não for suficiente pode ser realizado o estiramento (stretch) da íris com dois instrumentos (Figs. 11A e B), ou utilizando os seguintes de recursos: ƒƒ Dilatador de íris (Beehler) (Fig. 12). ƒƒ Retratores de íris (Fig. 13). ƒƒ Esfincterotomias múltiplas. ƒƒ Iridotomia setorial.

Fig. 10  Pupila pequena.


140  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias TABELA II  Complicações com a íris Pupila pequena Prolapso de írisIridodiálise Facoemulsificção inadvertida da íris Síndrome da íris flácida intraoperatória (SIFI) Síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano

Figs. 11 (A e B) Estiramento da íris com dois instrumentos (strech).

Fig. 12 Dilatador de pupila Beehler.

Fig. 13 Uso de retratores de íris flexíveis.


141  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Prolapso de íris O prolapso de íris ocorre: ƒƒ Quando a pupila é pequena (4 a 5 mm). ƒƒ Após manipulação da íris (estiramento). ƒƒ Atrofia de íris após uveíte. ƒƒ Diâmetro axial pequeno. ƒƒ Câmera anterior rasa. A causa mais comum é um problema na construção da incisão com túneis curtos ou entrada prematura na câmera anterior. A hérnia de íris (Fig. 14) geralmente não é controlada com a redução da hérnia com BSS ou viscoelástico. A identificação da causa do prolapso revisando a incisão ou refazendo nova incisão costuma ser a melhor solução.

Iridodiálise Ocorre durante introdução inadequada da caneta de facoemulsificação, principalmente em câmera rasa, íris flácidas (após manipulação) ou hérnia de íris. Deve ser evitada aprofundando a câmera anterior ou isolando a íris da incisão com um segundo instrumento na incisão auxiliar.

Facoemulsificação inadivertida da íris Após excessiva manipulação da íris, esta se torna flácida, o que predispõe a íris a ser atraída pela caneta de facoemulsificação (Fig. 15) ou I/A causando sérios danos ao tecido. Ao perceber

Fig. 14  Prolapso de íris.

Fig. 15  Facoemulsificação inadivertida da íris.


142  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias o aprisionamento da íris, deve-se zerar o vácuo, isolar os fragmentos acometidos e evitar o vácuo próximo à lesão.

Síndrome da íris flácida intraoperatória (SIFI) (Intraoperative floppy iris syndrome-ifis) Recentemente, dois oftalmologistas, David F. Chang e John R. Campbell, descobriram que o medicamento tansulosina, indicado no tratamento da hiperplasia benigna da próstata, pode causar complicações durante a facoemulsificação, denominada síndrome da íris flácida intraoperatória (SIFI). Presumese que essa alteração ocorra pela falta de tônus do músculo dilatador da íris.

Definição A SIFI é definida pelos autores como a combinação de três características presentes no intraoperatório: ƒƒ Íris flácida que adota uma forma abaulada anteriormente frente a resposta da irrigação de fluidos na câmara anterior. ƒƒ Propensão ao prolapso de íris. ƒƒ Miose progressiva. Estas alterações quando presentes aumentam o risco de rotura da cápsula posterior para 12,5%.

Recomendações cirúrgicas ƒƒ Tenha particular atenção na construção apropriada da incisão. ƒƒ Evite injetar viscoelásticos ou fluidos para hidrodissecção em excesso. ƒƒ Lembrar que técnicas, como estiramento pupilar ou esfinterectomias parciais, não serão efetivas nos casos de SIFI. ƒƒ Retratores de íris descartáveis ou anéis de expansão pupilar são as melhores soluções. ƒƒ Durante a facoemulsificação, use aspiração e vácuo baixos, para retardar a saída de viscoelástico da câmara anterior. ƒƒ Facoemulsificação bimanual pode representar uma estratégia útil, devido ao sistema “fechado”.

Síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano Descrito primeiramente por Zauberma em 1992 como um fenômeno caracterizado por: ƒƒ Aprofundamento da câmera anterior. ƒƒ Abaulamento posterior da íris periférica. ƒƒ Dilatação pupilar.


143  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Em 1994 Wilbrantdt escreveu o mesmo fenômeno como síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano. A câmera anterior muito profunda pode tornar a cirurgia mais instável e causar dor nos pacientes com anestesia tópica. Atualmente acredita-se que essa síndrome seja causada por um bloqueio pupilar reverso decorrente de defeito ou frouxidão no aparato zonular no qual ocorre o contato iridocapsular de 360°. Como consequência ao bloqueio pupilar e infusão de fluido para a câmera anterior, a íris e o cristalino movem-se posteriormente.

Condições predisponentes ƒƒ Paciente jovens. ƒƒ Vitrectomia prévia. ƒƒ Miopia.

Conduta Após identificar o bloqueio pupilar recomenda-se separar a íris da cápsula anterior com a caneta de faco, I/A ou um segundo instrumento o que irá igualar a pressão entre a câmera anterior e a posterior desfazendo o bloqueio.

Ruptura de Cápsula Posterior A ruptura de cápsula posterior é uma das complicações mais frequentes da cirurgia de catarata, ainda mais durante o aprendizado da facoemulsificação, estando ou não associado à material lenticular retido, o que pode levar a consequências drásticas à saúde ocular. O reconhecimento precoce dessa intercorrência, aliado ao bom senso e experiência do cirurgião, pode ser determinante para o tratamento correto e melhor prognóstico visual. A taxa de ruptura com perda vítrea varia de 0,45 a 14,7% dependendo da experiência do cirurgião e da complexidade do procedimento cirúrgico; além do mais, está associada a maiores taxas de descolamento de retina, edema macular cistoide e endoftalmite As lesões capsulares podem estar associadas à fragilidade da cápsula posterior como na pseudoexfoliação, na catarata polar posterior, em portadores de lenticone posterior, ou em traumas oculares. Os sinais indiretos de ruptura que devem alertar o cirurgião são: mobilidade aumentada do núcleo, subluxação do núcleo, aprofundamento da câmara anterior, dificuldade de emulsificar e aspirar material nuclear e midríase súbita. O momento da lesão da cápsula posterior é importante para nortear a melhor conduta a ser adotada. Os sinais supracitados geralmente ocorrem durante o início da emulsificação do núcleo, seja na realização do sulco ou na conquista dos fragmentos, e quanto mais precoce é a ruptura, mais complexa e grave é a situação. Assim que for percebida a ruptura de cápsula posterior (Fig. 16), o oftalmologista não deve retirar a caneta de faco do olho rapidamente, e sim parar com o estágio irrigação-aspi-


144  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias

Fig. 16 Ruptura de cápsula posterior com restos corticais.

ração (posição zero). Pela paracentese, preencher a câmara anterior e região da ruptura com substância viscoelástica na tentativa de tamponar o vítreo. Feito isso, pode-se retirar a caneta minimizando os efeitos de descompressão da câmara anterior e possível aumento da lesão da cápsula e tração vítrea. Quando a ruptura ocorre com metade ou mais do núcleo no saco capsular, a conduta é a suspensão da facoemulsificação, para evitar o alargamento da ruptura e deslocamento do núcleo para a câmara vítrea, uma vez que, na Faco, trabalhamos com sistema fechado irrigação/ aspiração e pressão positiva na câmara anterior. Nessa situação, podemos seguir os seguintes passos: ƒƒ Converter para técnica extracapsular. ƒƒ Preencher a câmara anterior com viscoelástico, tentando tamponar a ruptura de cápsula. ƒƒ Retirar o núcleo ou seus fragmentos com alça de Snellen após ampliação da incisão e, se necessário, fazer incisões relaxantes na capsulorrexe. ƒƒ Realizar vitrectomia anterior automatizada com alta frequência de corte e, de preferência, com via de irrigação não coaxial. ƒƒ Aspiração “a seco” dos restos corticais com dupla via, mantendo sempre a câmara anterior com viscoelástico. Pode-se ampliar a paracentese ou realizar uma nova (paracentese de serviço) para auxiliar na aspiração. ƒƒ Tentar preservar o máximo a cápsula posterior e, se possível, fazer uma capsulorrexe da mesma com pinça de Utrata. ƒƒ Implante da LIO no sulco ciliar e, se lesão pequena, no saco capsular. Não colocar uma alça da LIO no sulco e outra no saco para evitar descentração futura. ƒƒ Aplicação de miótico na câmara anterior e, caso haja vítreo, realizar nova vitrectomia (esta pode ser auxiliada com o uso de triancinolona intracamerular). ƒƒ No final, sutura da córnea com náilon 10-0, mesmo em incisões pequenas, para manter a estabilidade da câmara anterior e evitar uma descompressão brusca da mesma.


145  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias A ruptura ocorrendo em uma situação onde há apenas um quadrante de núcleo ou restos corticais, a abordagem pode ser diferente. Se a lesão é pequena e não há perda vítrea (hialoide anterior intacta), colocar substância viscoelástica na região e deslocar o fragmento para a câmara anterior. Após isso, diminuir os parâmetros do faco para conquistar o último quadrante. Se houver perda vítrea, suspender a facoemulsificação, colocar viscoelástico tamponando a ruptura e deslocar o quadrante acima do plano da íris. Realizar vitrectomia anterior automatizada e, se necessário, ampliar um pouco a incisão para retirada do fragmento do núcleo. Segue-se a aspiração dos restos corticais “a seco” e colocação de LIO dobrável no sulco ou no saco capsular. Alguns autores orientam o uso de um glide sob os restos corticais depois da vitrectomia anterior para realização da faco com os parâmetros diminuídos.

Desinserção Zonular A desinserção do saco capsular da zônula é outra complicação temida pelo cirurgião e geralmente está associada à aspiração ou tração da zônula durante a emulsificação do núcleo ou na aspiração dos restos corticais. Em alguns casos está associada a uma fragilidade zonular prévia como na pseudoexfoliação, alta miopia, catarata hipermadura, uveíte, aniridia, traumatismos oculares e em condições sistêmicas (síndrome de Marfan, homocistinúria e Weill-Marchesani). O momento ideal para o implante do anel para estabilização do saco capsular ainda é controverso. Se a desinserção é menor que 90°, é possível continuar a faco com bastante cuidado, diminuindo os parâmetros e protegendo sempre a região da desinserção com viscoelástico sem a necessidade do anel capsular. Acima de 90o sugerimos estabilizar o saco capsular com retratores de íris ou retratores de cápsula que se apoiam na borda da capsulorrexe, tornando a facoemulsificação mais segura. Após a aspiração do córtex, é implantado o anel no saco capsular e, dependendo do tamanho da desinserção, poderá ser necessária a fixação escleral do mesmo (anel capsular de Cionni) para a centralização e implante da LIO (Figs. 17A-C). A estabilização do saco capsular com o anel reduz o prolapso do humor vítreo pela área da desinserção e, ao mesmo tempo, previne a síndrome de contração do saco capsular e descentração da LIO no pós-operatório. Se não houver possibilidade de implante dentro do saco capsular ou o mesmo permanecer instável na câmara posterior, pode-se optar por fixação iriana, fixação escleral ou implante de LIO de câmara anterior tipo Kelman, de acordo com cada caso e dependendo das habilidades e experiência do cirurgião.


146  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias

Figs. 17 (A-C)  A. Desinserção zonular. B. Suporte capsular com retratores de íris. C. Anel capsular de Cionni.

Núcleo ou Fragmentos de Núcleo no Vítreo A facoemulsificação tornou-se a técnica preferida da maioria dos cirurgiões diante das vantagens da recuperação visual rápida e menor astigmatismo induzido com pequena incisão. Porém, a curva de aprendizado é longa e difícil, e trabalhamos num sistema fechado de irrigação e aspiração, o que aumenta a chance de essa complicação ocorrer, e a tentativa intempestiva de repará-la pode trazer outras complicações como descolamento de retina e, consequentemente, resultado visual indesejado para o paciente. A incidência de luxação do núcleo ou fragmentos para o vítreo durante a faco varia de 0,3 a 1,1%. A ruptura de cápsula posterior não identificada é a causa mais comum da luxação do núcleo para o vítreo, e a simples conversão para técnica extracapsular pode evitar esse tipo de complicação. Na presença de núcleo ou fragmentos do cristalino no vítreo, deve-se colocar substância viscoelástica na câmara anterior, retirar cuidadosamente a caneta de faco e, assim, avaliar a extensão da ruptura de cápsula, localização do núcleo ou fragmento no vítreo, sua dureza e o tamanho do fragmento para determinar o melhor procedimento a ser adotado em seguida. Caso o material cristaliniano esteja locado ainda parcialmente no saco capsular, o cirurgião de segmento anterior pode tentar deslocá-lo para câmara anterior com viscoelástico e retirar com alça e gancho por incisão ampliada corneoescleral. No caso de estar localizado mais profundamente, o correto é deixar o núcleo no vítreo e não realizar manobras na tentativa de retirá-lo, o que pode causar tração vitreorretiniana com consequente rasgadura e/ou descolamento de retina.


147  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Em seguida, realizam-se vitrectomia anterior ampla, aspiração “a seco” dos restos corticais e implante da LIO. Não é recomendado o implante da LIO nos casos de luxação do núcleo inteiro, na presença de fragmentos de núcleo duro ou quando não se conhece a técnica utilizada pelo cirurgião de segmento posterior, viabilizando livre acesso anterior para retirada do núcleo.

Hemorragia Supracoróidea A hemorragia supracoróidea é uma complicação que pode ocorrer em qualquer tipo de cirurgia intraocular, e quanto maior a incisão na extração da catarata, maior a probabilidade de esta vir a acontecer. Sua incidência varia de acordo com a técnica empregada, sendo de 3,1% na intracapsular, de 0,13% na extracapsular e de 0,03% na facoemulsificação. A hemorragia expulsiva é a denominação dada à hemorragia supracoróidea quando se tem perda importante de material intraocular pela incisão. Os fatores de risco são pacientes com glaucoma, hipertensos oculares, diâmetro axial maior que 25,8 mm, taquicardia e arteriosclerose generalizada. Esses fatores associados à hipotonia ocular intraoperatória abrupta podem desencadear a hemorragia devido à diferença de pressão intravascular coroidal e da pressão intraocular (PIO). Os sinais intraoperatórios de uma hemorragia expulsiva consistem em pressão positiva com diminuição acentuada da câmara anterior, redução do reflexo vermelho e perda vítrea com ou sem hemorragia. Nessa situação, o objetivo é a sutura imediata da incisão, que poderá ser realizada com náilon 8,0 no intuito de impedir a progressão da hemorragia supracoróidea. No pós-operatório solicitar a avaliação do especialista em segmento posterior para melhor conduta.

Complicações no implante de Lentes Intraoculares O implante das LIOs pode causar lesões ao tecido ocular e ao próprio material da lente. As lesões oculares geralmente ocorrem na tentativa de implante por uma incisão muito pequena e apertada, originando perda da arquitetura da mesma. Essa situação resulta em vazamento do humor aquoso ao final da cirurgia, o que é importante causa de endoftalmite pós-operatória. Além disso, podemos citar descolamento de Descemet, edema de córnea secundário ao trauma da LIO no endotélio, ruptura de cápsula posterior e outros (Tabela III). Tabela III  Complicações oculares ao implante da LIO yy yy yy yy yy yy yy

Perda do mecanismo autosselante da incisão Descolamento da membrana de Descemet Edema de córnea Iridodiálise Hifema Ruptura de cápsula posterior Diálise zonular


148  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias Tabela IV  Complicações na estrutura da LIO yy yy yy yy

Deformação da alça Fratura ou avulsão da alça Fratura da óptica da lente Implante invertido da LIO

Em relação ao dano à própria lente, o implante das lentes dobráveis com injetor é o mais susceptível de lesar a alça e/ou a óptica da LIO por erro na montagem no cartucho do injetor. Como não há um injetor universal, o cirurgião precisa estar familiarizado com os vários modelos disponíveis no mercado (Tabela IV). O explante da LIO está justificado nos casos em que a estrutura da lente é lesada e, assim, pode comprometer o resultado visual da cirurgia. Em outros casos, o explante é necessário devido à seleção equivocada da dioptria da lente, o que deve ser corrigido imediatamente, evitando uma refração indesejada no pós-operatório (Fig. 18). Nos casos de lentes de silicone e acrílicas hidrofílicas, o explante é realizado luxando a LIO para a câmara anterior e fixando-a na incisão principal por uma de suas alças; a seguir, cortase sua parte óptica com uma tesoura apropriada (Fig. 19). Já nas lentes dobráveis acrílicas hidrofóbicas, pode-se também cortá-las ou realizar uma paracentese oposta à incisão principal na qual será introduzida espátula apoiando a lente por baixo, enquanto uma pinça de Buratto dobra a LIO através de contrapressão e a explanta do olho. Em relação ao implante da lente intraocular invertida, “do avesso”, geralmente não há necessidade de manobra para posicionar LIO corretamente, visto que a maioria das lentes é biconvexa, exceto as lentes multifocais e tóricas, em que seu efeito se encontra na face anterior e posterior, respectivamente, e seu posicionamento adequado é obrigatório para alcançar o resultado desejado. Nesses casos, deve-se preencher bem o saco capsular com substância viscoelástica, luxar a LIO para a câmara anterior e tentar girar a lente com auxílio de 2 instrumentos, como rotator de núcleo e espátula. É importante lembrar que todo cirurgião precisa ter o hábito de manter no centro cirúrgico lentes sobressalentes no caso de complicações como essas virem a acontecer.

Fig. 18  Fórceps (paracentese) e tesoura para explante da LIO.


149  |  Cristalino e Catarata - Complicações Peroperatórias

Fig. 19 Tesoura específica para cortar LIO.

Bibliografia Ahmed IK, Cionni RJ, Crandall AS et al. Optimal timing of capsular tension ring implantation: Miyake Apple video analysis. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:1809-13. Batlan SJ, Dodick JM. Explantation of a foldable silicone intraocular lens. Am J Ophthalmol, 1996; 122:270-2. Buratto L. Phacoemulsification. Thorofare: Slack, 1998. Carvalho MJ, Casanova F,Ghanem E et al. Complicações. In: Freitas LL. Cristalino e Catarata. São Paulo: Santos, 2004, p. 207-24. Centurion V, Medeiros AM, Lacava AC et al. Complicações per e pós-operatórias na facoemulsificação. In: Resende F. Cirurgia de Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000, p. 265-80. Fishkind WJ. Complications in Phacoemulsification. New York: Thieme, 2002. Padilha MA. Complicações na Cirurgia de Catarata – Prevenção e Manuseio. In: Padilha MA. Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003, p. 463-85.


Lineu Oto Shiroma • Vinícius Coral Ghanem

C a p í t u l o  17

Facoemulsificação após Trabeculectomia

Introdução Muitos pacientes submetidos à trabeculectomia, com bolhas filtrantes funcionantes e PIO bem controlada, em algum momento precisarão de cirurgia de catarata. Quando chega esse momento, existe uma preocupação em relação à preservação da bolha e da manutenção do controle da PIO após a facectomia. A cirurgia antiglaucomatosa pode acelerar o desenvolvimento de catarata em até 33% dos olhos submetidos à trabeculectomia, principalmente em olhos com hipotonia, câmara anterior rasa ou inflamação excessiva. O mecanismo de formação da catarata é impreciso, mas alguns possíveis fatores incluem: idade do paciente, uso prolongado de mióticos, manipulação cirúrgica excessiva, uveíte ou atalamia pós-operatória e alterações nutricionais. Um estudo retrospectivo envolvendo pacientes com idade inferior a 54 anos mostrou taxa de 24% de extração de catarata após trabeculectomia, em intervalo médio de 26 meses. No estudo colaborativo de glaucoma de pressão normal, a incidência de catarata no grupo tratado foi de 38%, significativamente maior que no grupo-controle, que foi de 14% (P =0,001). Dos pacientes tratados que desenvolveram catarata, quase 75% tinham sido submetidos à cirurgia filtrante, e somente 29% tinham recebido terapia medicamentosa. No estudo de intervenção em glaucoma avançado (AGIS), a trabeculectomia aumentou o risco de desenvolvimento de catarata em 78%, comparado ao risco se não houvesse realizado cirurgia. Esse risco diminuía para 47% quando a trabeculectomia era realizada sem intercorrência, e praticamente duplicava com a presença de complicações cirúrgicas, como, por exemplo, uveíte anterior intensa e atalamia. Alguns estudos avaliaram o nível da PIO após cirurgia de catarata, porém muitos deles com a técnica de extração extracapsular (EECP). Poucos trabalhos avaliaram o efeito da facoemulsificação após trabeculectomia.

150


151  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Quando se analisa o efeito da facectomia pós-EECP, 10 a 38% dos olhos necessitam de adição de medicação ou nova cirurgia filtrante para manter a PIO controlada. A técnica de facoemulsificação, quando comparada com EECP, parece apresentar menos efeitos adversos no tocante ao controle da PIO no pós-operatório, porém, ainda assim, não garante a preservação da bolha filtrante. Sabe-se que a facoemulsificação apresenta menor flare e celularidade do que EECP, com menor incidência de falência de trabeculectomias. Apesar de a facectomia causar perda do controle da PIO em alguns pacientes, a PIO ainda permanece mais baixa do que os valores anteriores à trabeculectomia, sugerindo que a cirurgia de catarata não neutraliza o efeito da cirurgia fistulizante. A maioria dos trabalhos concorda que a cirurgia de catarata leva a um descontrole da PIO no pós-operatório e necessidade de maior número de medicações antiglaucomatosas.

Cuidados na técnica cirúrgica Alguns cuidados são fundamentais durante a realização de uma cirurgia de catarata em um paciente com trabeculectomia prévia. A incisão ideal é através da córnea clara (clear cornea), preferindo a região temporal no caso de bolhas filtrantes superiores ou nasais superiores, ou incisão nasal superior no caso de bolhas temporais superiores. Não se deve tocar na bolha filtrante. Portanto, a incisão deve ser realizada o mais longe possível da região da trabeculectomia. Além disso, a conjuntiva deve ser manipulada o mínimo possível, pois futuras cirurgias filtrantes podem ser necessárias. A aspiração cortical e do viscoelástico deve ser completa, no sentido de reduzir os picos pressóricos e a inflamação pós-operatória. Nos casos de hipertensão pós-operatória, preferir massagem para estimular o fluxo pela fístula, utilizando medicação antiglaucomatosa nos casos de insucesso dessa conduta. Minimizar a manipulação ocular perioperatória e reduzir a inflamação pós-operatória pode ajudar a preservar o funcionamento da bolha filtrante funcionante. Manipulações irianas, incluindo sinequiálise posterior, iridectomia, microesfincterectomia, sutura de íris, ganchos retratores de íris ou dilatação pupilar mecânica, são fatores que promovem maior inflamação ocular e estão associados com maior risco de falência da bolha. Seah et al. mostraram que complicações perioperatórias frequentemente levam a falência da bolha filtrante. Entre eles, podemos considerar manipulação iriana, pouca midríase, sangramento em câmara anterior ou subconjuntival, manipulação conjuntival com lesão e formação de perfurações, impossibilidade de colocar a lente intraocular (LIO) no saco capsular, perda vítrea, presença de restos corticais e viscoelástico remanescente em câmara anterior.

PIO pré-operatória e controle da PIO após a facectomia Alguns autores descreveram que PIO inferior a 10 mmHg seria um fator positivo para manter o controle da PIO no pós-operatório. Em um dos estudos, pacientes com PIO inferior ou igual a 10 mmHg antes da facectomia tinham 94,1% de probabilidade de não precisar de medicação, versus 52,8% dos olhos com PIO acima de 10 mmHg no pré-operatório.


152  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Chen et al. descreveram melhor chance de controle de PIO após facectomia em pacientes com menor PIO pré-operatória (9,8 versus 12,1 mmHg). Além disso, menor manipulação iriana e PIO menor do que 25 mmHg no pós-operatório inicial foram associadas com maior chance de sucesso. Outros trabalhos descreveram alteração da PIO após facectomia, variando de diminuição de 0,8 mmHg até um aumento de 6,6 mmHg, em seguimento entre 8 e 70 meses. Aumento temporário da PIO no pós-operatório inicial de facectomia é frequentemente notado em pacientes glaucomatosos. Estudo de Rebolleda et al. mostrou pico de PIO superior a 10 mmHg em 9 olhos (18,4%). Esse aumento de PIO inicial é geralmente transitório, sendo bem controlado com medicação antiglaucomatosa. Assim, tal fato não deve ter efeito significativo na falência a longo prazo e na progressão de campo visual no pós-operatório.

Alteração da morfologia da bolha filtrante após facectomia Facectomia em olhos com trabeculectomia prévia pode causar redução do tamanho e funcionamento da bolha filtrante, com subsequente aumento da PIO. A causa da falência da trabeculectomia após cirurgia de catarata, nos aspectos molecular e celular, é o excesso de cicatrização externa em região de Tenon e episclera, o que pode levar à redução do tamanho da bolha ou até cicatrização da mesma. Rebolleda descreveu 77,6% dos olhos com redução do tamanho da bolha, assim como já foi relatado por outros trabalhos. Apesar de ser difícil uma análise adequada do tamanho da bolha em estudos retrospectivos, Yamagami descreveu redução significativa do tamanho da bolha em 56% dos olhos, 2 anos após a facectomia 8, e Chen relatou tal fato em 18% dos olhos. Para mostrar que a facectomia pode causar elevação significativa da PIO, dois estudos mostraram reversão de hipotonia ocular pós-trabeculectomia após realização da facectomia, porém outro estudo mostrou que 58% dos pacientes com hipotonia continuaram com hipotonia após a facectomia.

Fatores de risco associados à falência da trabeculectomia Intervalo entre facectomia e última trabeculectomia inferior a 6 meses, glaucoma uveítico e idade inferior a 50 anos tiveram maior associação com risco de falência e necessidade de nova cirurgia antiglaucomatosa. Sabe-se que quanto menor a idade do paciente, mais intensa a fibrose e maior a chance de falência de trabeculectomia. O intervalo ideal para fazer a cirurgia de catarata após uma cirurgia de glaucoma ainda não está determinado. Trabalhos mostram que um intervalo muito curto entre as duas cirurgias pode levar a maior risco de falência. Alguns autores consideram que bolhas filtrantes necessitariam de um tempo mínimo após a cirurgia para se desenvolveram e estabilizarem adequadamente. Seah sugeriu que bolhas “maduras” (mais de 1 ano) provavelmente seriam mais resistentes a uma nova agressão cirúrgica, com menos risco de falência.


153  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Foster et al. notaram inflamação exagerada após facectomia em pacientes com uveíte, sendo que a inflamação intraocular consiste em um dos fatores que poderiam levar à falência de bolha filtrante. Fatores como número de trabeculectomias prévias, uso de mitomicina C previamente e quantidade de medicação não foram associados com menor chance de sucesso cirúrgico.

Prevenção de falência de trabeculectomia após facectomia O efeito de antifibróticos (MMC e 5-FU) em trabeculectomias já é conhecido e comprovadamente eficaz em prolongar a sobrevida das bolhas filtrantes. Crichton et al. descreveram que uso de mitomicina C está associado com maior sobrevida da trabeculectomia a longo prazo, a despeito da inflamação pós-operatória. Essas substâncias afetam a proliferação de fibroblastos, porém não bloqueiam sua migração. Desse modo, a inflamação após facectomia é capaz de gerar um recrutamento de células inflamatórias, fibroblastos e matriz extracelular, promovendo maior cicatrização e chance de falência da bolha filtrante. Injeção de 5-FU subconjuntival após facectomia poderia aumentar a sobrevida da trabeculectomia, porém ainda não há estudos prospectivos e controlados que comprovem realmente essa hipótese. Um estudo retrospectivo comparou 2 grupos de pacientes, um deles recebendo injeção subconjuntival de 5-FU ao final da facectomia (n=22) e outro grupo-controle (n=25). Descontrole da PIO foi observado em 13,6% dos pacientes que receberam 5-FU e em 36,4% dos pacientes- controle. Kasahara et al. descreveram um procedimento combinado de facoemulsificação com revisão interna de trabeculectomia, 48 com preservação da bolha em 89,45% dos casos e sem alteração da PIO no pós-operatório. Talvez não seja um procedimento ideal para se fazer rotineiramente, porém poderia ser considerado em casos com PIO elevada no pré-operatório e/ ou bolhas com tamanho restrito. Uma alternativa seria o uso de TPA (ativador de plasminogênio tecidual) intracameral para recuperar a função de bolhas filtrantes, porém um estudo prospectivo e com número significativo de pacientes seria necessário para comprovar essa eficácia. O uso de corticoide no pós-operatório de trabeculectomia está correlacionado com melhor controle do glaucoma, menor necessidade de medicações, menor quantidade de reintervenções cirúrgicas e menor nível da PIO.

Conclusão A maioria dos estudos mostra melhora da acuidade visual dos pacientes submetidos à facectomia, entretanto alguns pacientes ainda podem apresentar piora da função visual. Estudos acompanharam pacientes por longo prazo após trabeculectomia isolada e concluíram que havia piora da acuidade visual e de campo visual em aproximadamente 33% dos pacientes, apesar do sucesso cirúrgico.


154  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Sabe-se que a facoemulsificação em olhos com trabeculectomia funcionante pode causar falência da bolha filtrante e piora do controle da PIO. No entanto, tem-se descrito a perda de eficácia da trabeculectomia com o passar dos anos, independentemente da presença de outros procedimento cirúrgicos intraoculares. Considerar alterações anatômicas e quadro clínico do paciente no momento da cirurgia, incluindo uso de miótico, sinequias posteriores, presença de pseudoexfoliação, densidade da catarata, tamanho e extensão da bolha filtrante, nível de PIO pré-facectomia e gravidade do dano glaucomatoso. Referente ao procedimento cirúrgico, orientamos que se proceda a facectomia da melhor forma possível, com cautela e atenção, reduzindo os riscos perioperatórios. Importante o cuidado pós-operatório, com uso fundamental de corticoide para minimizar a inflamação causada pela cirurgia recente.

BIBLIOGRAFIA Addicks EM, Quigley HA, Green WR et al. Histologic characteristics of filtering blebs in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol, 1983; 101:795-8. Adelman RA, Brauner SC, Afshari NA, Grosskreutz CL. Cataract formation after initial trabeculectomy in young patients. Ophthalmology, 2003 Mar; 110(3):625-9. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study). The Advanced Glaucoma Intervention Study: 8. Risk of cataract formation after trabeculectomy. Arch Ophthalmol, 2001 Dec; 119(12):17719. Alpar JJ. Cataract extraction and lens implantation in eyes with pre-existing filtering blebs. J Am Intraocular Implant Soc, 1979; 5:33-5. Antonios SR, Traverso CE, Tomey KF. Extracapsular cataract extraction using a temporal limbal approach after filtering operations. Arch Ophthalmol, 1988; 106:608-10. Araujo SV, Spaeth GL, Roth SM et al. A ten-year follow-up on a prospective, randomized trial of postoperative corticosteroids after trabeculectomy. Ophthalmology, 1995 Dec; 102(12):1753-9. Berke SJ, Bellows AR, Shingleton BJ et al. Chronic and recurrent choroidal detachment after glaucoma filtering surgery. Ophthalmology, 1987; 94:154-62. Binkhorst CD, Huber C. Cataract extraction and intraocular lens implantation after fistulizing glaucoma surgery. J Am Intraocular Implant Soc, 1981; 7:133-7. Brooks AMV, Gillies WE. The effect of cataract extraction with implant in glaucomatous eyes. Aust N Z J Ophthalmol, 1992; 20:235-8. Burratto L, Ferrari M. Extracapsular cataract surgery and intraocular lens implantation in glaucomatous eyes that had a filtering bleb operation. J Cataract Refract Surg, 1990; 16:315-9.


155  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Chauvaud D, Clay-Fressinet C, Pouliquen Y, Offret G. Opacification of the crystalline lens after trabeculectomy. Study of 95 cases. Arch Ophthalmol (Paris); 1976 May; 36(5):379-86. French. Chen PP, Weaver YK, Budenz DL et al. Trabeculectomy function after cataract extraction. Ophthalmology, 1998; 105:1928-35. Chen TC, Wilensky JT, Viani MAG. Long-term follow-up of initially successful trabeculectomy. Ophthalmology, 1997; 104:1120-5. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Opthalmol, 1998; 126:487-97. Costa VP, Katz LJ, Spaeth GL et al. Primary trabeculectomy in young adults. Ophthalmology, 1993; 100:1071-6. Crichton ACS, Kirker AW. Intraocular pressure and medication control after clear corneal phacoemulsification and AcrySof posterior chamber intraocular lens implantation in patients with filtering blebs. J Glaucoma, 2001; 10:38-46. D’Ermo F, Bonomi L, Doro D. A critical analysis of the long-term results of trabeculectomy. Am J Ophthalmol, 1979; 88:829-35. Dickens MA, Cashwell LF. Long-term effect of cataract extraction on the function of an established filtering bleb. Ophthalmic Surg Lasers, 1996; 27:9-14. Doyle JW, Smith MF. Effect of phacoemulsification surgery on hypotony following trabeculectomy surgery. Arch Ophthamol, 2000; 118:763-5. Drolsum L, Haaskjold E. Extracapsular cataract extraction in eyes previously operated for glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh), 1994; 72:273-8. Ferguson VMG, Spalton DJ. Continued breakdown of the blood aqueous barrier following cataract surgery. Br J Ophthalmol, 1992; 76:453-6. Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, Zakov ZN. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis patients. Ophthalmology, 1992; 99:123441. Hylton C, Congdon N, Friedman D et al. Cataract after glaucoma filtration surgery. Am J Ophthalmol, 2003 Feb; 135(2):231-2. Review. Kasahara N, Sibayan SA, Montenegro MH et al. Corneal incision phacoemulsification and internal bleb revision. Ophthalmic Surg Lasers, 1996; 27:361-6. Kawase K, Matsushita H, Yamamoto T et al. Mitomycin concentration in rabbit and human ocular tissues after topical administration. Ophthalmology. 1992; 99:203-7.


156  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Khaw PT, Doyle JW, Sherwood MB et al. Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C. Arch Ophthalmol, 1993; 111:263-7. Krupin T, Feitl ME, Bishop KI. Postoperative intraocular pressure rise in open-angle glaucoma patients after cataract or combined cataract-filtration surgery. Ophthalmology, 1989; 96:579-84. Kwon YH, Kim CS, Zimmerman MB et al. Rate of visual field loss and long-term visual outcome in primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 2001; 132:47-56. Lama PJ, Fechtner RD. Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery. Surv Ophthalmol, 2003 May-Jun; 48(3):314-46. Manoj B, Chako D, Khan MY. Effect of extracapsular cataract extraction and phacoemulsification performed after trabeculectomy on intraocular pressure. J Cataract Refract Surg, 2000; 26:75-8. Maumenee AE. External filtering operations for glaucoma (the mechanism of function and failure). Trans Am Ophthalmol Soc, 1960; 58:319-28. Mills KB. Trabeculectomy (a retrospective long-term follow-up of 444 cases). Br J Ophthalmol, 1981; 65:790-5. Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, García Llanes G, Reche Sainz JA. Intraocular pressure evolution after phacoemulsification in eyes with filtering blebs]. Arch Soc Esp Oftalmol, 2000; 75:757-64. Murchison JF, Shields MB. An evaluation of three surgical approaches for coexisting cataract and glaucoma. Ophthalmic Surg, 1989; 20:393-8. Obstbaum SA. Glaucoma and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1986; 12:257-61. O’Connell EJ, Karseras AG. Intraocular surgery in advanced glaucoma. Br J Ophthalmol, 1976 Feb; 60(2):124-31. Oshika T, Yoshimura K, Miyata N. Postsurgical inflammation after phacoemulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1992; 18:356-61. Pande MV, Spalton DJ, Kerr-Muir MG et al. Postoperative inflammatory response to phacoemulsification and extracapsular cataract surgery (aqueous flare and cells). J Cataract Refract Surg, 1999; 25:1280-5. Park HJ, Kwon YH, Weitzman M, Caprioli J. Temporal corneal phacoemulsification in patients with filtered glaucoma. Arch Ophthalmol, 1997; 115:1375-80. Rebolleda G, Muñoz-Negrete FJ. Phacoemulsification in eyes with functioning filtering blebs: a prospective study, 2002 Dec; 109(12):2248-55.


157  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Robinson DIM, Lertsumitkul S, Billson FA, Robinson LP. Long-term intraocular pressure control by trabeculectomy (a ten-year life table). Aust N Z J Ophthalmol, 1993; 21:79-85. Schwade ND, Chiou GC. The use of trabeculectomy to study the pharmacological modulation of ophthalmic wound healing. J Ocul Pharmacol Ther, 1995 Summer; 11(2):113-23. Seah SKL, Jap A, Prata JA et al. Cataract surgery after trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers, 1996; 27:587-94. Sharma TK, Arora S, Corridan PG. Phacoemulsification in patients with previous trabeculectomy: role of 5-fluorouracil. Eye, 2007 Jun; 21(6):780-3. Epub 2006 Mar 17. Shields MB. Combined ed sclerectomy. Reevaluation logy, 1986; 93:366-70.

cataract in the

extraction extracapsular

and guardera. Ophthalmo-

Sibayan SAB, Igarashi S, Kasahara N et al. Cataract extraction as a means of treating postfiltration hypotony maculopathy. Ophthalmic Surg Lasers, 1997; 28:241-3 [case reports]. Singh K, Spaeth G, Zimmerman T, Minckler D. Target pressure-glaucomatologists’ holey grail [editorial]. Ophthalmology, 2000; 107:629-30. Skuta GL, Parrish RK. Wound healing in glaucoma filtering surgery. Surv Ophthalmol, 1987; 32:149-70. Smith MF, Doyle JW. Use of tissue plasminogen activator to revive blebs following intraocular surgery. Arch Ophthalmol, 2001; 119:809-12. Sugar HS. Postoperative cataract in successfully filtering glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol, 1970; 69:740-6. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). 7 (The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators). Am J Ophthalmol, 2000; 130:429-40. Vesti E. Development of cataract after trabeculectomy. Acta Ophthalmol (Copenh), 1993; 71:777-81. Vote B, Fuller JR, Bevin TH et al. Systemic anti-inflammatory fibrosis suppression in threatened trabeculectomy failure. Clin Experiment Ophthalmol, 2004 Feb; 32(1):81-6. Review. Watson PG, Barnett F. Effectiveness of trabeculectomy in glaucoma. Am J Ophthalmol, 1975; 79:831-45. Watson PG, Jakeman C, Ozturk M et al. The complications of trabeculectomy (a 20- year follow-up). Eye, 1990; 4:425-38. Wygnanski-Jaffe T, Barak A, Melamed S et al. Intraocular pressure increments after cataract extraction in glaucomatous eyes with functioning filtering blebs. Ophthalmic Surg Lasers, 1997; 28:657-61.


158  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação após Trabeculectomia Yaldo MK, Stamper RL. Long-term effects of mitomycin on filtering blebs. Lack of fibrovascular proliferative response following severe inflammation. Arch Ophthalmol, 1993;111:824826. Yamagami S, Araie M, Mori M et al. Posterior chamber intraocular lens implantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes. Jpn J Ophthalmol, 1994; 38:71-9. Yamamoto T, Varani J, Soong HK et al. Effects of 5-fluorouracil and mitomycin C on cultured rabbit subconjunctival fibroblasts. Ophthalmology, 1990; 97:1204-10.


Adriana dos Santos Forseto • Walton Nosé

C a p í t u l o  18

Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior

Introdução Apesar de rotineiro durante as cirurgias de catarata, o implante de uma lente intraocular (LIO) de câmara posterior pode se tornar complexo na ausência de suporte capsular adequado. Diferentes técnicas são descritas para essas situações, quer seja para utilização em procedimentos primários ou para correção secundária da afacia. Entre elas podemos citar o implante das lentes de câmara anterior (de suporte angular ou fixação à íris) e a fixação de lentes de câmara posterior (na esclera ou íris). Os implantes de LIO de câmara anterior geralmente são reservados para casos de correção secundária da afacia, uma vez que raramente temos esse tipo de LIO disponível na sala cirúrgica sem requisição prévia. As primeiras descrições de implantes de suporte angular datam de 1952, sendo que vários modelos foram desenvolvidos, diferindo basicamente em relação ao suporte: rígido ou elástico. A LIO mais implantada na época foi desenhada por Strampelli, sendo que posteriormente Barraquer passou a utilizar LIOs também para a correção de altas miopias. Muitas complicações surgiram com esse tipo de implante, como irite e descompensação da córnea, sendo necessário o explante na maioria dos casos. No decorrer dos anos, modificações no desenho das lentes foram feitas na tentativa de reduzir as complicações inerentes ao procedimento. As lentes de câmara anterior de fixação na íris, também conhecidas como “Iris Claw Lens”, foram inicialmente desenhadas por Yan Worst para correção cirúrgica da afacia, apresentando a vantagem de não contato com as estruturas do ângulo. Os modelos iniciais eram presos superiormente à íris por meio de uma sutura de aço, e inferiormente pela fixação em garra, de forma a prevenir a angulação anterior da LIO. Posteriormente, o princípio de fixação em garra ou encravamento à íris foi incorporado aos dois hápticos da LIO. Assim como na fixação escleral, a fixação iriana de LIO de câmara posterior apresenta a vantagem do posicionamento mais anatômico da lente intraocular, com a possibilidade teórica de menor risco de descompensação endotelial e glaucoma secundário à formação de

159


160  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior sinequias anteriores periféricas, em comparação à técnica de implante em câmara anterior. Suas desvantagens incluem as dificuldades técnicas, superadas com treinamento adequado, e a impossibilidade de realização em olhos com alterações significantes do segmento anterior, principalmente com deformidades de íris, congênitas ou adquiridas, apesar de ser possível a associação de pupiloplastias em casos selecionados. A fixação iriana de lente de câmara posterior é normalmente realizada utilizando-se a sutura de McCannel ou variações dessa técnica. O controle da técnica de fixação iriana permite ao cirurgião o manejo de complicações, como a rotura da cápsula posterior, não havendo necessidade de troca da LIO por uma própria de fixação escleral, por exemplo. Ou seja, praticamente com o mesmo material da cirurgia inicialmente programada, conseguimos resolver uma situação inesperada.

Indicações Os implantes de fixação iriana ou de LIO câmara anterior apresentam como indicação a correção da afacia. A grande vantagem da técnica de fixação iriana de LIO de câmara posterior é que ela pode ser utilizada em praticamente todos os casos complicados, primários ou secundários (Fig. 1).

Técnica Cirúrgica Fixação iriana de LIO de câmara posterior Além do material cirúrgico usual, esse procedimento requer um fio para sutura (inabsorvível, de polipropileno 10-0, com agulha curva de ¼ de circunferência: PC-7, Alcon Surgical, EUA, ou CIF-4, Ethicon Inc., EUA) e um gancho para facilitar a captura do fio dentro da câmara anterior (gancho de Lester). Preferencialmente, utilizamos lentes dobráveis de acrílico hidrofóbico de três peças, com 6 mm de óptica (AcrySof MA60BM, Alcon Surgical, EUA) que permitem a realização da cirurgia por incisão pequena. Devem ser evitadas as lentes dobráveis de acrílico

Fig. 1 Diagrama com as possíveis utilizações da técnica de fixação iriana.


161  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior hidrofóbico de peça única em função da maior espessura e flexibilidade de suas alças. Estas, quando implantadas fora do saco capsular, podem apresentar atrito com a face posterior da íris e levar a um quadro de dispersão pigmentar. Descreveremos o procedimento em um caso de correção secundária de afacia. Antes do implante da lente, devemos verificar a necessidade ou não da realização de procedimentos associados como vitrectomia anterior, sinequiálise, pupiloplastia etc., de modo a refazer o segmento anterior da melhor forma possível. Iniciamos com a realização de uma incisão límbica (2,75 mm), tunelizada autosselante na posição das 9 horas, e da paracentese, normalmente distante 180º da anterior. Um miótico é injetado nessa fase na câmara anterior, seguido do viscoelástico dispersivo para proteção endotelial, e do coesivo para manutenção do espaço. Cuidados especiais devem ser tomados com o endotélio, geralmente já lesado, principalmente nos procedimentos secundários. A lente é inserida com auxílio de uma pinça (Buratto) e posicionada no meridiano horizontal. Devemos dobrar a lente de forma que as suas alças possam ficar encaixadas dentro da óptica. A abertura da pinça deve ser feita de forma que as alças da LIO dirijam-se para a câmara posterior e a parte óptica fique capturada na câmara anterior pela pupila miótica (Fig. 2). Essa manobra pode ser facilitada com a utilização de um gancho de Sinskey através da paracentese. A fixação da LIO é feita com as suturas de polipropileno, sendo que a agulha é introduzida pela periferia da córnea, transfixando a superfície anterior da íris próximo à alça, laçando-a, e saindo agora pela face posterior da íris e periferia da córnea. O gancho de Sinskey inserido pela paracentese também auxilia nessa etapa, evitando a luxação da LIO para câmara posterior e facilitando a observação da presença das alças abaixo da íris (Fig. 3).

Fig. 2 Inserção de lente dobrável em câmara anterior, tentando-se posicionar as alças na câmara posterior durante a abertura da pinça.

Fig. 3  Fixação da primeira alça com fio de polipropileno 10-0. Passagem da agulha pela face anterior da córnea e íris, “laçando” a alça que se encontra na câmara posterior. O ponto termina com a transfixação da agulha pela face posterior da íris e córnea até a superfície.


162  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior As duas extremidades do fio são então exteriorizadas com o gancho de Lester através da paracentese, ou, de acordo com o posicionamento das alças, pela própria incisão principal. O nó é dado com discreta tração pelo local de exteriorização do fio, sendo cortado o excesso do fio. O mesmo procedimento é repetido para fixação da outra alça (Fig. 4), e, ao término, a parte óptica é empurrada para a câmara posterior com o gancho de Sinskey e o viscoelástico é aspirado. Observe que, nessa técnica, não há manipulação cirúrgica da conjuntiva, como na fixação escleral, e que há um bom posicionamento da LIO uma vez que ela se encontra paralela ao plano da íris. O mesmo procedimento pode ser utilizado em casos de rotura capsular (tomando-se o cuidado de remover os restos de massa, mesmo que seja necessária a ampliação da incisão) ou em subluxação do cristalino. A fixação é feita como descrito previamente, sendo que pode ser necessária a realização de vitrectomia anterior, caso haja perda vítrea. Pacientes que necessitem de reposicionamento de suas lentes intraoculares também podem ser beneficiados com essa técnica, sem a necessidade de substituí-las. Após a captura da LIO na pupila realizamos o mesmo procedimento. Conforme o diâmetro da óptica, pode ser necessária a fixação um pouco mais periférica, o que dificulta o tratamento. A utilização de lentes com diâmetros maiores pode favorecer a ovalização pupilar em razão de a passagem do ponto ficar mais próxima à óptica. Caso o cirurgião julgue que a LIO presente é inadequada para a fixação, pode ser necessária a sua substituição.

Implante de LIO de câmara anterior Os implantes de LIO de câmara anterior podem, eventualmente, ter sua indicação restrita em função da desestruturação desse segmento. Tanto nas LIOs de suporte angular quanto nas de fixação iriana, a profundidade da câmara anterior é um fator a ser levado em consideração, não sendo geralmente um problema nos olhos afácicos. Por outro lado, a medida do diâmetro interno da câmara anterior é fundamental nos implantes de suporte angular, uma vez que hipo ou hiperdimensionamento deste podem levar a rotação interna da LIO, com maior possibilidade de perda endotelial, ou ovalização pupilar em função do toque dos hápticos no ângulo e maior risco de irite. Tecnicamente, o implante de LIO de suporte angular apresenta menor complexidade. Essas lentes geralmente são constituídas de polimetilmetacrilato (PMMA), sendo portanto rígidas,

Fig. 4  Fixação da segunda alça com fio de polipropileno 10-0.


163  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior necessitando de uma incisão maior. As cirurgias podem ser realizadas sob anestesia tópica, de acordo com a experiência do cirurgião, sendo a incisão preferencialmente posicionada no meridiano mais curvo, com extensão variando de acordo com o diâmetro da LIO (geralmente de 6 mm). Deve ser realizada iridotomia no pré ou iridectomia profilática no intraoperatório. Cuidados devem ser tomados a fim de se verificar o correto posicionamento da lente no final da cirurgia, sendo que o apoio das alças no ângulo da câmara anterior pode ser avaliado por meio de gonioscopia intraoperatória. Não é raro inversão do posicionamento da LIO (upside down). O cirurgião deve estar atento à angulação da LIO para evitar essa complicação. As LIOs de fixação iriana disponíveis para correção da afacia também são de PMMA, porém aqui os hápticos apresentam uma pequena fenda para o encravamento da íris. Apresentam a vantagem da centralização em relação à pupila do paciente. Possuem diâmetro total de 8,50 mm e óptica de 5 mm, com poder dióptrico variando entre +2,00 e +30,00 dioptrias (D) (LIO Artisan, laboratório Ophtec). Modelos com menor diâmetro total estão disponíveis sob encomenda. A técnica cirúrgica é semelhante à utilizada para os implantes fácicos. A incisão tunelizada, geralmente límbica, é feita na posição das 12 horas, medindo aproximadamente 5,25 mm. Aqui também pode ser deslocada para o meridiano mais curvo de forma a auxiliar na correção do astigmatismo. Duas paracenteses são realizadas paralelas à incisão principal. A pupila é fechada com auxílio de miótico e a câmara anterior é preenchida com substância viscoelástica coesiva. A lente é inserida na câmara anterior e rodada horizontalmente de forma a ficar centralizada sobre a pupila do paciente. Uma sutura de mononylon 10-0 é posicionada centralmente na incisão principal de forma a manter a câmara anterior formada. A seguir procede-se à fixação da lente à íris, segurando-se a sua porção óptica com o auxílio de uma pinça pela incisão principal, e realizando-se o encravamento de parte do tecido da meia periferia da íris ao háptico com um cistítimo, através de uma das paracenteses. O mesmo procedimento é realizado com o háptico contralateral. Procede-se ao fechamento da incisão com mais dois pontos separados de mononylon 10-0. Caso não tenha sido realizada iridotomia profilática no pré-operatório, é mandatória a realização de iridectomia no ato cirúrgico. Ao término do procedimento, a substância viscoelástica precisa ser removida, podendo ser utilizadas canetas de irrigação e aspiração separadas introduzidas pelas paracenteses.

Resultados Ainda são escassos os resultados de literatura com a técnica de fixação iriana de lente de câmara posterior em procedimentos primários ou secundários associados à cirurgia de catarata. Os estudos com maior nível de relevância clínica foram feitos em casos associados a transplantes penetrantes de córnea, ou seja, a céu aberto, sendo que, nessas situações, a fixação iriana é considerada tecnicamente mais fácil do que a escleral por muitos oftalmologistas. Em 1993, Schein et al. apresentaram os resultados de um estudo clínico prospectivo randomizado comparando diferentes técnicas de fixação de lente intraocular associadas a transplante de córnea. Os 176 casos foram divididos em grupos, conforme a técnica de implante secundário utilizada (LIO de câmara anterior, fixação escleral e fixação iriana de LIO de câmara posterior), e acompanhados por 18 meses. A fixação iriana apresentou menor incidência de


164  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior edema macular cistoide em relação às outras duas e menor tendência de risco acumulativo de deslocamento da LIO, falência do transplante e glaucoma. Em 2007, Condon et al. relataram os resultados de 46 olhos submetidos à técnica de fixação iriana de LIO dobrável para correção de afacia, por pequena incisão, nos quais as complicações encontradas foram: uveíte discreta e dispersão pigmentar, ambas transitórias e em 6,5% dos casos (n=3), deslocamento da LIO (n=2 ou 4,3%), aumento da pressão intraocular (n=1 ou 2,2%) e descolamento de retina (n=1 ou 2,2%). Eles consideraram, após um seguimento médio de dois anos, essa técnica reprodutível, segura e eficaz, não tendo sido observados novos episódios de edema macular cistoide ou uveíte crônica. Apesar da preocupação quanto à estabilidade da sutura de polipropileno, é possível que a possibilidade de rotura desta seja inferior àquela observada em casos de fixação escleral, visto que o contato do ponto com o material das alças das lentes utilizadas (alça de polimetilmetacrilato monofilamentar) é mais suave. Em estudo prospectivo de olhos com subluxação de cristalino secundária à síndrome de Marfan, publicado em agosto de 2010, Hirashima et al. concluíram que tanto a técnica de fixação iriana de LIO de câmara anterior (Artisan – Fig. 5) quanto a de fixação iriana de LIO de câmara posterior (Fig. 6) apresentaram resultados semelhantes em relação à melhora da acuidade visual corrigida, em seguimento de 12 meses. O deslocamento da LIO foi observado com maior frequência nos casos de fixação da LIO de câmara posterior, apesar de a diferença não ter sido considerada estatisticamente significante. A Academia Americana de Oftalmologia publicou em 2003 uma revisão de literatura concluindo que, até aquele momento, não existiam evidências suficientes para demonstrar superioridade de uma das três técnicas avaliadas de implante de LIO (câmara anterior, fixação escleral ou iriana).

Fig. 5  Pós-operatório de LIO de fixação iriana de câmara anterior em caso de subluxação de cristalino.

Fig. 6  Pós-operatório de LIO de fixação iriana de câmara posterior em caso de subluxação do cristalino.


165  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior BIBLIOGRAFIA Basti S, Koch DD. Secondary peripheral iris suture fixation of an acrylic IOL in megalocornea. J Cataract Refract Surg, 2005; 31(1):7; author reply 8. Blackmon DM, Lambert SR. Congenital iris coloboma repair using a modified McCannel suture technique. Am J Ophthalmol, 2003; 135(5):730-2. Chang DF. Siepser slipknot for McCannel iris-suture fixation of subluxated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2004; 30(6):1170-6. Condon GP. Simplified small-incision peripheral iris fixation of an AcrySof intraocular lens in the absence of capsule support. J Cataract Refract Surg, 2003; 29(9):1663-7. Condon GP, Masket S, Kranemann C et al. Small-incision iris fixation of foldable intraocular lenses in the absence of capsule support. Ophthalmology, 2007; 114(7):1311-8. Dureau P, de Laage de Meux P, Edelson C, Caputo G. Iris fixation of foldable intraocular lenses for ectopia lentis in children. J Cataract Refract Surg, 2006; 32(7):1109-14. Hamburger HA, Lerner L. Surgical treatment of dislocated iris-plane intraocular lenses. Ann Ophthalmol, 1985; 17(7):434-6. Hirashima DE, Soriano ES, Meirelles RL et al. Outcomes of iris-claw anterior chamber versus iris-fixated foldable intraocular lens in subluxated lens secondary to Marfan Syndrome. Ophthalmology, 2010; 117(8):1479-85. LeBoyer RM, Werner L, Snyder ME et al. Acute haptic-induced ciliary sulcus irritation associated with single-piece AcrySof intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:1421-7. McCannel MA. A retrievable suture idea for anterior uveal problems. Ophthalmic Surg, 1976; 7(2):98-103. Michaeli A, Soiberman U, Loewenstein A. Outcome of iris fixation of subluxated intraocular lenses. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2012 Sep; 250(9):1327-32. Padilha MA, Casanova F. Breve história da evolução da cirurgia de catarata e sua correlação biométrica. In: Centurion V. (ed.). Excelência em Biometria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 3-33. Schein OD, Kenyon KR, Steinert RF et al. A randomized trial of intraocular lens fixation techniques with penetrating keratoplasty. Ophthalmology, 1993; 100(10):1437-43. Victor G, Alves MR, Nosé W. Fixação iriana de lente intra-ocular de câmara posterior. Rev Bras Oftal, 2003; 62(9):661-7. Victor G, Hirashima D, Nosé W. Fixação iriana de lente intra-ocular de câmara posterior. In: Carvalho DM, Carvalho Jr DM. (eds.). Cirurgia de Catarata: Fixação e Implantes Secundários. Rio de Janeiro: Elsevier (eds.). 2007; p. 127-37.


166  |  Cristalino e Catarata - Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG et al. Intraocular lens implantation in the absence of capsular support: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2003; 110(4):840-59. Worst JG. Iris Claw Lens. Am Intraocul Implant Soc, 1980; 6:166-7. Zeh WG, Price FW Jr. Iris fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2000; 26(7):1028-34.


Armando Crema

C a p í t u l o  19

Opacificação e Impregnação de Lentes Intraoculares

A transparência da lente intraocular constitui requisito fundamental para a manutenção da boa acuidade visual. Desde o início da década de 1990, têm sido descritos diversos problemas de deteriorização, opacificação e descoloração dos materiais das lentes. O mecanismo de tais alterações é variável, possivelmente multifatorial e de difícil interpretação. Qualquer que seja a origem da opacificação da lente intraocular, como manifestação clínica comum, ocorre perda progressiva da acuidade visual com possível redução da sensibilidade ao contraste, que finalmente pode resultar na extração e substituição por um novo implante intraocular. As causas de opacidade de lentes intraoculares variam de acordo com o material constituinte da lente e com o tempo de aparecimento da opacificação no pós-operatório. Neste capítulo vamos relacionar o tempo de aparecimento da alteração na LIO (intraoperatório, pósoperatório precoce e pós-operatório tardio), com o tipo de material constituinte da LIO.

INTRAOPERATÓRIO As alterações nas LIOs que ocorrem durante o ato operatório em geral são resultados de depósitos cristalinos, que ocorrem principalmente nas lentes de silicone, porém não exclusivamente, pois há relatos do acometimento das lentes de PMMA. Além disso, depósitos provenientes de resíduos do processo de fabricação dos cartuchos injetores também podem ser responsáveis pela opacificação das lentes. Também é relativamente comum ocorrer alterações nas superfícies ópticas das LIOs durante as manobras para o implante, seja com injetores ou com pinças. Podem ocorrer arranhões ou até mesmo rasgos na parte óptica da LIO; em geral, pequenas marcas na superfície óptica são clinicamente não significativas.

167


168  |  Cristalino e Catarata - Opacificação e Impregnação de Lentes ... Opacificações mais importantes podem ocorrer com a interação da LIO com corantes usados para melhor visualização da cápsula anterior durante a realização da capsulorrexe em núcleos brancos e hipermaduros, como o azul de tripano, fluoresceína sódica e indocianina verde. A coloração por azul de tripano foi descrita primeiramente em uma lente expansiva acrílica hidrofílica (Acqua, Mediphacos). Nesse estudo, os casos apresentados tinham baixa significativa de acuidade visual, que melhorou após a troca da LIO impregnada; outro estudo mostra que mesmo pequenas quantidades de impregnação podem levar a glare significativo no pósoperatório. Essa LIO é manufaturada com material acrílico hidrofílico com um alto conteúdo de água (73,5%), deve ser implantada no estado seco e a sua expansão depende dos líquidos presentes no saco capsular; pequenas quantidades do corante presente no saco capsular são suficientes para impregnar a LIO e, portanto, o uso de corantes deve ser evitado em conjunto com o implante dessa LIO (Figs. 1A-D). A maioria das outras LIOs acrílicas hidrofílicas no mercado contém entre 18% e 28% do conteúdo de água; essas LIOs vêm em um recipiente que contém água destilada ou BSS, sendo, portanto, já hidratadas e com a sua dimensão final estabelecida. Não há casos descritos de impregnação dessas LIOs com corantes, apesar de um estudo in vitro ter demonstrado que elas podem absorver tais corantes de forma significativa.

PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE No pós-operatório, os casos mais precoces podem ser atribuídos especialmente à ação de determinadas substâncias intraoculares, usadas durante a cirurgia, que contêm sódio ou fosfato:

Figs. 1 (A-D) Lente intraocular Acqua (Mediphacos) após coloração indevida por azul de trypan. A. Superfície total da lente coberta por depósitos. B. A coloração azul é maior na área óptica (magnificação de 40x). C. Fotomicrografia da área óptica; notar a presença de linhas paralelas na superfície das lentes (magnificação de 100x). D. Fotomicrografia do centro óptico; visualizar as linhas concêntricas na superfície da lente (magnificação de 100x).


169  |  Cristalino e Catarata - Opacificação e Impregnação de Lentes ... determinados viscoelásticos como o healon GV (Pharmacia Upjohn), VisCoat (Alcon Surgical, Inc.) e soluções de irrigação como BSS Plus (Alcon Surgical, Inc.). Há a hipótese da interação entre o fosfato contido no viscoelástico e o cálcio contido nas soluções de irrigação ou humor aquoso, resultando na precipitação desses compostos nas lentes. Também é questionada a presença de coloração do material previamente à cirurgia ou de inadequado processo de fabricação. Há relatos de opacificação precoce das lentes de silicone, possivelmente atribuídos à alteração na fabricação das lentes, resultando em mudanças na superfície que tornam a lente mais hidrofílica, permitindo o influxo de água e, consequentemente, a opacificação. A hidratação de lentes de silicone também ocorre por alterações da superfície das lentes após contato inapropriado com produtos de limpeza e desinfecção de áreas de estoque, pois a maioria das lentes está guardada em embalagens semipermeáveis para permitir a esterilização pelo gás óxido de etileno. Mais recentemente foi relatada a penetração de soluções oftálmicas (pomadas) utilizadas no pós-operatório através da incisão cirúrgica, resultando na formação de uma camada dessas substâncias na superfície da lente intraocular, o que, entretanto, foi menos preocupante que a endoftalmite estéril (TASS) resultante. Também é descrita a adesão do óleo de silicone às LIOs de silicone em pacientes previamente submetidos à cirurgia vitreorretiniana; recentemente tivemos um caso em que a interação óleo de silicone/LIO de silicone alterou o poder dióptrico da LIO em –18,00 D (Fig. 2).

PÓS-OPERATÓRIO TARDIO Foram descritas várias alterações tardias nas superfícies ópticas das LIOs, e a sua ocorrência varia de material para material.

Silicone No início da década de 1990, houve vários casos de descoloração marrom e haze central em LIOs de silicone; apesar de a complicação ter sido considerada sem significância clínica, alguns explantes foram realizados devido à perda de acuidade visual e de sensibilidade ao contraste. As alterações estavam relacionadas à manufatura das LIOs e o problema foi solucionado adicionando novas etapas de filtração no processo de manufatura.

Figs. 2 LIO de silicone impregnada com óleo de silicone


170  |  Cristalino e Catarata - Opacificação e Impregnação de Lentes ... Casos de alterações na coloração associadas ao uso prolongado de medicações, como rifabutina e amiodarona, também foram descritos.

Acrílicas hidrofóbicas Nas lentes acrílicas hidrofóbicas pode ocorrer formação de microvacúolos (glistening), o que também acomete outros tipos de lentes intraoculares, incluindo polimetilmetacrilato (PMMA). Geralmente, os microvacúolos são clinicamente não significativos, e o explante da lente intraocular raramente é necessário. As lentes hidrofóbicas também podem apresentar opacificação interlenticular, o que não caracteriza uma opacificação verdadeira, e sim o acometimento de superfícies opostas das lentes que formam o piggyback.

PMMA As lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) podem apresentar no pós-operatório tardio opacidade progressiva semelhante a depósitos cristalinos, que à microscopia eletrônica assemelham-se a flocos de neve; por isso essa opacidade é denominada degeneração snowflake (Figs. 3A-D). Estudos prévios levantaram a hipótese de que essa degeneração ocorre em longo prazo e relaciona-se ao processo de fabricação da lente. Essa condição deve ser diferenciada dos glistenings, que, embora raramente, também podem afetar esse tipo de lente, porém em muitos casos a degeneração snowflake resulta no explante da lente por opacidade importante na área central, enquanto os glistenings são clinicamente não significativos.

Figs. 3 (A-D) Opacificação tipo snowflake em duas LIOs de PMMA mais de uma década após o implante. Apesar das opacificações, ambos os pacientes apresentavam visão corrigida de 20/20. (Cortesia do Dr. Fernando Trindade – ASCRS film festival, abril 2002.)


171  |  Cristalino e Catarata - Opacificação e Impregnação de Lentes ... Outras causas de complicações tardias, além das descritas anteriormente para cada tipo de lente intraocular, relacionam-se com a degradação ou aumento da absorção de polímeros, a presença de determinados aditivos como filtros ultravioleta ou outros monômeros, ao sistema de Surefold e ao processo de esterilização. Por outro lado, foi sugerida a possibilidade de fatores individuais relacionados com o paciente e a influência de determinadas comorbidades, como diabetes, glaucoma ou uveítes, que poderiam intervir pelo menos de forma coadjuvante.

Acrílicas hidrofílicas A opacificação das LIOs de acrílico hidrofílico tem sido uma complicação significativa, levando a vários explantes nos últimos anos em todo o mundo, inclusive no Brasil. As quatro principais LIOs que apresentaram a complicação foram a Hydroview (Bausch & Lomb), MemoryLens (Ciba Vision), SC60B-OUV (Medical Developmental Research) e a Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International). Hydroview (Fig. 4): foram identificados depósitos de cálcio e fósforo (cristais de hidroxiapatita), nas superfícies das LIOs explantadas, que foram associados ao processo de manufatura e empacotamento do sistema de implantação Surefold; o problema foi solucionado pelo fabricante trocando o sistema de empacotamento do Surefold. Desde então não foram mais relatadas opacificações com essas LIOs. MemoryLens: o fabricante correlacionou as opacificações com o processo de polimento das LIOs; em 2000, o fabricante recolheu todas as LIOs, modificou o processo de polimento das LIOs e reintroduziu no mercado os modelos U940S e CV232, que não apresentaram mais opacificações. SC60B-OUV e Aqua-Sense (Fig. 5): a opacificação ocorreu por calcificação na parte óptica das LIOs (superfície nas SC60B-OUV, bem como na superfície e na espessura Aqua-Sense) e

Fig. 4 Lente acrílica Hydroview com depósitos granulados esbranquiçados na superfície da lente, resultando em haze e opacificação. (Cortesia do Dr. Miguel Ângelo Padilha.)

Fig. 5 Lente dobrável acrílica Acquasense com opacificação leitosa quase 2 anos após seu implante. (Cortesia do Dr. Miguel Ângelo Padilha – vídeo premiado no Congresso da ASCRS, abril, 2003.)


172  |  Cristalino e Catarata - Opacificação e Impregnação de Lentes ... por envelhecimento precoce do agente bloqueador de ultravioleta das LIOs, sendo, portanto, relacionado com o próprio material da LIO. Em resumo, opacidades ou impregnações das lentes intraoculares possuem causas multifatoriais, relacionadas às condições clínicas do paciente, ao processo de fabricação da lente, à forma de estocagem, às técnicas cirúrgicas, aos diferentes biomateriais que compõem as lentes intraoculares e à época de aparecimento da opacificação. Devido ao grande número de lentes disponíveis e às constantes inovações, a observação é fundamental para evitar complicações futuras.

BIBLIOGRAFIA Bisol T, Rezende RA, Guedes J, Dantas AM. Effect of blue staining of expandable hydrophilic intraocular lenses on contrast sensitivity and glare vision. J Cataract Refract Surg, 2004; 30(8):1732-5. Crema AS, Werner L, Apple DJ et al. Impregnação permanente por azul de tripano em uma lente intra-ocular de hidrogel. Rev Bras Oftalmol, 2002; 61(8):581-7. Jones DF, Irwin AE. Discoloration of intraocular lens subsequent to rifabutin use. Arch Ophthalmol, 2002; 120(9):1211-2. Koch DD, Heit LE. Discoloration of silicone intraocular lenses [letter]. Arch Ophthalmol, 1992; 110:319-20 Martinez JB. Explante de lentes intraoculares opacificadas. In: Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro del cristalino de las Américas. São Paulo: Santos, 2007: 633-43. Milauskas AT. Silicone intraocular lens implant discoloration in humans [letter]. Arch Ophthalmol, 1991; 109:913-4. Ozbek Z, Saatci AO, Durak I et al. Staining of intraocular lenses with various dyes: a study of digital image analysis, 2004 Jul-Aug; 218(4):243-7. Padilha MA. Complicações na cirurgia de catarata – prevenção e manuseio. In: Padilha MA. Catarata. 1a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003: 463-85. Watt RH. Discoloration of a silicone intraocular lens 6 weeks after surgery [letter]. Arch Ophthalmol, 1991; 109:1494 Werner L, Apple DJ, Crema AS et al. Permanent blue discoloration of a hydrogel intraocular lens by intraoperative trypan blue. J Cataract Refract Surg, 2002; 28(7):1279-86. Werner L, Dornelles F, Hilgert CR et al. Early opacification of silicone intraocular lenses: laboratory analyses of 6 explants. J Cataract Refract Surg, 2006; 32(3):499-509. Werner L, Sher JH, Taylor JR et al. Toxic anterior segment syndrome and possible association with ointment in the anterior chamber following cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:227-35. Werner L. Causes of intraocular lens opacification or discoloration. J Cataract Refract Surg, 2007; 33(4):713-26.


Milton Ruiz Alves • Adamo Lui Netto

C a p í t u l o  20

Termo de Consentimento Livre e Informado

Introdução A primeira referência sobre “consentimento” e “informação” é datada de 1769, na Inglaterra, quando um paciente processou dois médicos pela realização de um procedimento, desnecessário, sem orientá-lo ou mesmo sequer sem obter autorização para a realização do procedimento. O Código de Nuremberg, em 1947, foi formulado em consequência às experimentações ocorridas nos campos de concentração durante a Segunda Guerra Mundial, cuja divulgação causou indignação no mundo todo, considerou a preocupação com a vida e a saúde do sujeito de pesquisa, tornando obrigatório e de responsabilidade do pesquisador: fornecer, ao sujeito da pesquisa, o acesso à informação; a obtenção do consentimento do sujeito para sua participação em pesquisas clínicas; garantir a voluntariedade do mesmo e a não maleficência, mas a beneficência. A Associação Médica Mundial aprova em 1964, na Finlândia, a Declaração de Helsinque, documento de reconhecimento internacional para pesquisas médicas, com relevância à integridade física e moral dos sujeitos de pesquisa. Revisada em 2000, em Edimburgo, a Declaração de Helsinque acrescenta considerações voltadas ao bem-estar do sujeito, devendo este ter prevalência sobre os interesses da ciência; detalha a inclusão de sujeitos vulneráveis e a qualidade do trabalho; exige protocolo de pesquisa avaliado e aprovado por comitê de ética e condução da pesquisa por pessoas qualificadas. No Brasil, o “consentimento informado” em pesquisa com seres humanos foi considerado pela primeira vez em 1981, quando a Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamentos instituiu o “termo de conhecimento de risco” e incluiu como exigência a assinatura do paciente (Diário Oficial, 1981). Em 1988, a Resolução 01/88 do Conselho Nacional de Saúde estabeleceu, para o país, referente à ética, a exigência de autonomia: por meio de consentimento livre e esclarecido; beneficência: ponderação entre riscos e benefícios; não maleficência: evitar danos

173


174  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado previsíveis e justiça e equidade. Atualmente, a Resolução 196 (10/1996) estabelecida pelo mesmo Conselho é o referencial para pesquisa com seres humanos. O Código Civil vigente dá suporte legal ao “consentimento Informado”, sendo especificado no artigo 13. E, também, o princípio fundamental da autonomia da pessoa é reconhecido pela Constituição Federal. O termo “consentimento informado” teve maior valorização na medicina, com preocupação na relação médico-paciente. O Conselho Nacional de Saúde, que aprovou a Resolução 196, determinou que a terminologia mais adequada fosse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Livre, pois o sujeito pode recusar sua participação na pesquisa, ou retirar seu consentimento em qualquer momento desta, livre de qualquer constrangimento ou prejuízo. Esclarecido, pois o sujeito deve receber informações sobre os detalhes da pesquisa e ser esclarecido em suas dúvidas.

TCLE O TCLE é definido como a autorização, voluntária, de um indivíduo, para a sua inclusão em uma pesquisa, ou procedimento, após completa e pormenorizada orientação sobre a natureza e os objetivos dessas, os benefícios previstos, os possíveis riscos e incômodos, os procedimentos a serem realizados, a forma de acompanhamento e assistência e os métodos alternativos existentes. Deve também garantir o sigilo, o direito à recusa e a continuidade de esclarecimentos durante todo o acompanhamento. É baseado no respeito à dignidade humana e em princípios éticos de respeito aos sujeitos, que, de acordo com o “Belmont Report”, devem ser tratados como indivíduos autônomos para tomada de decisões. Portanto, o TCLE deve proteger e promover a autonomia do sujeito de pesquisa, deve propiciar aos sujeitos e pacientes autonomia para consentir, ou não, em intervenções médicas ou em pesquisas. Para um consentimento com autonomia, é necessário que haja conhecimento e compreensão pelo sujeito da pesquisa, que são adequados e suficientes para um consentimento realmente informado quando ocorre a compreensão da ação, de suas possíveis consequências e resultados. A obtenção do TCLE tem como objetivo principal proteger e promover a autonomia do indivíduo, oferecendo conhecimento e orientação ao sujeito de pesquisa. Deve ser um processo que envolva troca de informação, compreensão, relacionamento e confiança entre sujeito de pesquisa e pesquisador. É importante considerar que a utilização dos TCLE é crescente no Brasil, principalmente na assistência à saúde e experimentação com seres humanos. Também os editores de periódicos científicos internacionais o exigem como complemento indispensável para a aprovação e publicação de resultados de projetos de pesquisa por um Comitê de Ética. A maioria dos profissionais encara o TCLE como parte fundamental da relação profissional-paciente. Entretanto, o modo como as pessoas recebem a informação a respeito dos TCLE não é claro; os ouvintes não se satisfazem com as informações. Também o fato de o relacionamento profissional-paciente ser assimétrico e de haver diferenças no nível educacional e conhecimento científico de ambas as partes pode trazer problemas de compreensão. Questões como adequação do vocabulário, clareza nas explicações sobre a preservação da privacidade, o direito de receber novas informações no decorrer da pesquisa, os riscos e desconfortos previstos, sobretudo na área da saúde, são algumas das dificuldades encontradas nos textos de TCLE, que envolvem tanto a sua estrutura quanto sua compreensão.


175  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (10/1996) incorpora sob a óptica do indivíduo e das coletividades os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça que visam assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos de pesquisa e ao Estado. A Resolução define, ainda, que procedimento de qualquer natureza envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja consagrada na literatura científica, será considerada pesquisa e, portanto, deverá obedecer às diretrizes nela presentes. Os procedimentos referidos incluem, entre outros, os de natureza clínica, cirúrgica e de finalidade preventiva, diagnóstica ou terapêutica. O TCLE é um processo de informação que atinge seu final com concordância documental do paciente com o tratamento que lhe está sendo administrado. Assim sendo, é um texto emergente de uma esfera de atividade humana, um gênero textual, portanto. Nessa perspectiva, orienta-se na direção de uma finalidade para a qual é elaborado, amarrado a uma avaliação ética que é determinante das escolhas linguísticas que propõe. Para o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), a necessidade de TCLE prévio a um ato a ser realizado no organismo humano está fundamentada na noção de autonomia que cada pessoa dispõe e no direito a sua integridade física e psíquica. Assim, é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento sem o devido esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou de seu representante legal. As normas éticas brasileiras exigem que o consentimento seja precedido de informações do prognóstico, riscos e objetivos das práticas diagnósticas e terapêuticas, para que o paciente possa decidir livremente sobre os atos a serem praticados em seu organismo. No entanto, entende-se que a prévia autorização não pode suprimir o direito de informação que é assegurado ao doente e muito menos a obrigatoriedade de seu consentimento expresso. A Resolução no 1.358/92 do Conselho Federal de Medicina (CFM) preceitua que as informações devem atingir dados de caráter biológico, jurídico, ético e econômico. No entanto, não deve existir um único padrão de fornecimento de informações. Elas devem ser pautadas nos valores e preferências de cada paciente, pois só assim a pessoa poderá dar seu consentimento esclarecido entre as alternativas científicas e tecnológicas possíveis para a sua situação. Deve-se, ainda, relembrar que o TCLE é um termo que tem valor legal, porém, do ponto de vista ético, tem seu valor reduzido a zero se os dados ali constantes não forem explicados ao paciente pelo médico-assistente, em linguagem possível de ser entendida pelo paciente e tirada todas as dúvidas. Essa atitude reforça a adequada relação médico-paciente, obrigatória na prática médica, sem a qual inexiste ato médico digno desse nome. Quanto à legalidade do “consentimento”, o CREMESP entende que será considerado válido quando acompanhado de informações sobre a evolução do caso e os riscos normalmente previsíveis em razão da experiência habitual e dos dados estatísticos. As informações devem ser simples, inteligíveis e leais, adaptadas à compreensão intelectual do paciente. A respeito dos TCLE, para exclusão de eventual responsabilidade médica, entende o CREMESP que o médico não pode excluir sua responsabilidade em um ato profissional de que tenha participado ou indicado, ainda que o mesmo tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente e seus familiares ou responsáveis. Assim, o “consentimento” do paciente ou de seus representantes legais representa uma delegação de poderes para aquilo que necessariamente deve ser feito. A licitude de um ato médico não pode ficar apenas na dependência da vontade de uma pessoa. Quem legitima o ato médico não é a sua permissão, mas a sua indiscutível necessidade.


176  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado A introdução de novas lentes intraoculares ampliou consideravelmente a importância do TCLE para todos os cirurgiões de catarata. O Manejo não realístico das expectativas do paciente aumentou consideravelmente o risco médico-legal com esses procedimentos. As lentes intraoculares multifocais exemplificam essa nova realidade. O paciente deve compreender muito bem que o objetivo de sua implantação está na redução da dependência dos óculos ou das lentes de contato, tanto para distância como para perto, mas que não há garantia de que esta meta possa ser completamente conseguida. A meta de implantar uma lente multifocal é o de restaurar as habilidades de focalizar de perto, meia distância e longe (dependendo da lente intraocular), mas outros fatores podem influenciar os resultados (i.e., poder e posição da lente intraocular, cicatrização da ferida cirúrgica, entre outros). Entre os efeitos indesejados com as lentes intraoculares multifocais podem ser incluídos a piora da qualidade visual traduzida por redução da AV e da sensibilidade ao contraste, queixas de halos ao redor das luzes e dificuldade de direção noturna. Os pacientes devem ser informados de todas essas possibilidades. Além disso, devem ser informados de que a ocorrência de complicação peroperatória pode determinar a troca da lente intraocular multifocal planejada por outra monofocal. Dois modelos de TCLE para cirurgia de catarata (extração extracapsular do cristalino ou facoemulsificação do cristalino, com implante de lente intraocular), o primeiro desenvolvido conjuntamente pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e Sociedade Brasileira de Cirurgia de Catarata e Lente Intraocular (2000/2001), e o outro, pela FECOOESO – CIRCULAR FECOOESO – 023/2007, são apresentados a seguir: CBO e SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E LENTE INTRAOCULAR (2000/2001) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Por meio deste documento, eu ____________________________, declaro, para todos os fins legais, especialmente no disposto no Art. 39, VI, da Lei 8.078/90, que dou plena autorização ao médico(a) Dr.(a).________________________ CRM_________ e a sua equipe _______ _____________________,CRM_______, para executar o tratamento cirúrgico designado FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR no meu olho ___________ e todos os procedimentos oftalmológicos que o integram e que se fizerem necessários, além da anestesia, e outras condutas médico-cirúrgicas que tal tratamento venha a exigir. Afirmo estar plenamente consciente de que a cirurgia visa, com a remoção da catarata, melhorar a minha visão, mas que o resultado esperado pode não ser alcançado devido à existência de outras alterações oculares associadas à catarata (da córnea, da retina ou do nervo óptico) e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao próprio ato cirúrgico. Para que não ficasse nenhuma dúvida quanto à cirurgia proposta e para que eu pudesse autorizá-la plenamente conhecedor dos seus princípios, indicações, riscos e resultados, declaro, ainda livre de qualquer coação ou constrangimento, que o cirurgião e sua equipe forneceram-me, e aos meus familiares e acompanhantes, as informações que se seguem referentes a cada um desses itens, de conformidade com o disposto no Art. 34 do Código de Ética Médica vigente e os Arts. 9o e 39 da Lei 8.079/90, os quais são transcritos ao final. Igualmente declaro estar ciente de que a cirurgia a ser realizada, em face da possibilidade da ocorrência de riscos e complicações, não permite ao cirurgião e a sua equipe assegurar-me a garantia expressa ou implícita da recuperação visual.


177  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado Princípios e indicações A cirurgia de remoção da catarata (facectomia) é realizada com vistas à recuperação total ou parcial da visão do olho afetado. A extensão da recuperação visual vai depender da existência ou não de doenças ou alterações de outras estruturas oculares associadas à catarata (doenças da córnea, doenças da retina e do nervo óptico, principalmente) e, igualmente, da magnitude dos riscos e complicações que podem ocorrer durante e após a cirurgia. Riscos e complicações A cirurgia da catarata (facectomia) necessita da abertura do globo ocular e isso expõe o olho a riscos de hemorragias e infecções. O trauma cirúrgico, mesmo sem intercorrências, pode precipitar, em olhos predispostos, complicações retinianas (edema, hemorragias e descolamento de retina), corneanas (lesões endoteliais, edemas) e processos inflamatórios (uveítes). A implantação da lente intraocular, procedimento-padrão, pode não ser possível nem aconselhável, sempre que isso possa concorrer para aumentar as chances de complicações que venham a comprometer o olho e diminuir a possibilidade de recuperação da visão. Por fim, volto a declarar que estou plenamente satisfeito quanto ao esclarecimento de minhas dúvidas e questões, o que foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pelo cirurgião e sua equipe. E assim sendo, tendo ouvido, lido e aceito as explicações sobre os objetivos, bem como sobre os riscos e complicações mais comuns da facectomia e das chances de insucesso, parcial ou total da mesma, eu declaro, por meio de minha assinatura aposta a este documento, o meu pleno e irrestrito consentimento para sua realização. Local e data Assinatura do paciente Endereço RG CPF

Assinatura do responsável pelo paciente Grau de parentesco Endereço RG CPF Assinatura do cirurgião Endereço CRM

Nome e assinatura da 1ª testemunha Nome e assinatura da 2ª testemunha Endereço Endereço Cidade Cidade RG CPF RG CPF Transcrição do Art. 34 do Código de Ética Médica vigente e os Arts. 9o e 39 da Lei 8.078/90: CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA VIGENTE: Artigo 34 – É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.


178  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado LEI 8.078 de 11 de setembro de 1990 – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR: Artigo 9º – O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou à segurança deverá informar de maneira ostensiva e adequada, a respeito de sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Artigo 39 – É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços entre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. FECOOESO – CIRCULAR 023/2007 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido A- O(a) paciente ____________, ou seu responsável, o Sr. ________ declara que dá plena autorização ao médico (a) assistente, Dr.(a). ______, inscrito(a) no CRM sob o no _________ para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento designado ____________________________ e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica Vigente e no art. 9 da Lei 8078 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico de _____________________ antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado. B- Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o exame, o tratamento, a cirurgia, o procedimento____________________ Foi discutida com o Dr. _______ a minha decisão de aceitar esse procedimento. Ficaram claros para mim quais são os propósitos dos procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e risco destacados na carta de informação anexa. Ficou claro também que as despesas serão cobertas pela instituição pública ou privada que tenho direito garantido de acesso aos documentos médicos e financeiros relacionados ao procedimento. Concordo voluntariamente com o que será realizado e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou ao meu atendimento neste serviço. C- Declaro, ainda, que as informações foram prestadas de viva voz pelo(a) médico(a), tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. D- Certifico que o meu médico me informou sobre a natureza e características do tratamento proposto, bem como dos resultados esperados e de outras possíveis alternativas de tratamento para esta doença, como também os possíveis riscos conhecidos, complicações e benefícios esperados relativos ao tratamento proposto e as formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento.


179  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado E- Se você tiver qualquer dúvida que não tenha sido esclarecida pelo seu médico sobre questões relacionadas aos procedimentos propostos, com implicações éticas relativas à imprudência, negligência ou imperícia, entre em contato com O CRM – Conselho Regional de Medicina. Assinatura do Paciente: ............................................................................................................ Assinatura do Responsável: ..................................................................................................... Cidade:.......................... Estado: ..... Data : ........../........../.......... Assinatura do Médico: ................................................................... CRM: ................................ Endereço: .................................................................................................................................. Cidade: ..................... Estado: ......... Qualificação: ................................... Identidade: .....................................

BIBLIOGRAFIA Abbott RL. Informed consent in cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology, 2009, 20:52-5. Acceturi C, Lewi DS, Lousana GB. Manual de boas práticas em ensaios clínicos. Escola Paulista de Medicina. São Paulo, setembro de 1997. Agadzi A, Menke AM, Abbott RL. Risk management in cataract surgery (Chapter 44). In: Steinert R (ed.). Cataract surgery. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier, 2008. Bittar MFR. O Consentimento Livre e Esclarecido para o sujeito da pesquisa. [Dissertação de mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, 2004. Brasil, Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96 sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União 16/10/96: 21082-211085. Bunch WH. Informed consent. Clin Orthop, 2000; 378:71-77. Clotet J, Goldim JR, Francisconi CF. Consentimento Informado e a sua prática na assistência e pesquisa no Brasil. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2000. Código de Ética Médica. [consulta 12/12/2010]. http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_5.asp Conselho Federal De Medicina: Resolução no 1.358/92 Cremesp. Consultas: no 21.799/94 “A respeito do formulário de consentimento informado utilizado nas técnicas de Reprodução Assistida”, aprovada na 1.703a Reunião Plenária (15/9/95) e no 78.972/04 “A respeito do termo de Consentimento Informado exigido por


180  |  Cristalino e Catarata - Termo de Consentimento Livre e Informado unidades de distribuição de medicamentos da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo”, aprovada na 3.450a Reunião Plenária (17.03.2006). Faden RR, Beauchamp TL. A history and theory of informed consent. New York: Oxford, 1986. Hoosne WS. Consentimento livre e esclarecido. Cadernos de Ética em Pesquisa. Editorial. CONEP, ano V, n. 10, julho de 2002. Jungues JR. Ética e consentimento Informado. Cadernos de Ética em Pesquisa. Ano III, publicação da CONEP, 2000; p. 22-5. Light IJ. The consent form: a time for reassessment. J Pediatrics, 1988; 32:567-68. Martin L. Ética em Pesquisa: uma perspectiva brasileira. Revista O Mundo da Saúde. São Paulo, ano 26 n.1- janeiro/março de 2002. MedicAção. Órgão Oficial de Comunicação da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas. Importância do Consentimento Informado ficou maior. Setembro/outubro, 2003. Quadros CRT. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: o gênero e sua estrutura. [dissertação de mestrado]. São Leopoldo: Universidade do Vale dos Sinos, UNISINOS, 2006. Senado Federal. Constituição. República Federativa do Brasil, 1988. Silva M, Sprrel J. factors influencing comprehension of information for informed consent: ethical implications for nursing research. Int J Nurse Stud, 1984; 21:233-40.


Eliana Matuda

C a p í t u l o  21

Opacidade de Cápsula do Cristalino e Capsulotomia Anterior e Posterior

Importância e epidemiologia A opacificação da cápsula posterior do cristalino, denominada catarata secundária, continua sendo a complicação mais frequente após cirurgia de catarata, apesar da evolução das técnicas cirúrgicas e de disponibilidade de desenhos e materiais de lentes intraoculares desenvolvidos com expectativa de reduzir sua ocorrência. A maioria dos estudos e literatura demonstram incidência em torno 30% até após 10 anos da cirurgia de facectomia. A frequência é maior após cirurgias em olhos com catarata associada a fatores predisponentes a inflamação, como pós-trauma e uveíte, em catarata congênita e em pacientes diabéticos. A capsulotomia com Nd:YAG laser possibilita recuperação visual, porém exige que o paciente se submeta a nova intervenção terapêutica. Apesar da baixa incidência existe risco de complicações, como aumento de pressão intraocular e alterações vitreorretinianas. A abertura central da cápsula com o Nd:YAG laser não remove opacidades periféricas que podem comprometer a visualização da retina periférica em pacientes com indicação de tratamento de segmento posterior. O estudo dos fatores relacionados pode contribuir para reduzir a frequência dessa complicação.

Fisiopatologia e histopatologia Após a cirurgia de catarata, ilhas de células epiteliais do cristalino presentes nas cápsulas anterior e posterior e pérolas de Elsching podem sofrer aumento, regressão e migração sob influêcia de citocinas, interleucinas e integrinas.

181


182  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... A migração das células da região equatorial aparenta desencadear maior frequência de opacidade com prejuízo visual clinicamente significativo que a proliferação de ilhas remanescentes após a cirurgia (Fig. 1). A metaplasia de células epiteliais do cristalino em miofibroblastos com capacidade de produção de colágeno causa fibrose e distorção da cápsula (Fig. 2). A opacidade pode evoluir com redução significativa da acuidade visual e sensibilidade ao contraste, que pode requerer tratamento com Nd:YAG laser. A cápsula anterior do cristalino também pode sofrer fibrose. Se, em condições de baixa luminosidade e midríase, a opacidade comprometer a área pupilar e o eixo visual, pode ocorrer ofuscamento/glare (Figs. 3A e B). Se a capsulorrexe for pequena, a fibrose mais densa pode evoluir com capsulofimose, com possibilidade de deslocamento da lente intraocular, particularmente na presença de fragilidade zonular no caso de síndrome pseudoexfoliativa, Marfan, catarata traumática e lentes com desenho em plataforma.

Fig. 1 Opacidade de cápsula posterior, pérolas de Elschning após abertura do eixo com YAG laser.

Fig. 2 Opacidade de cápsula posterior (fibrose densa).


183  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ...

Figs. 3 (A e B) Opacidade de cápsulas anterior e posterior (fenda e reflexo vermelho).

Fatores contribuintes Material e desenho das lentes intraoculares O material e desenho das lentes intraoculares podem contribuir para a prevenção da migração e proliferação celular, e tem sido objeto de diversos estudos orientando a seleção adequada das lentes intraoculares a serem implantadas durante a cirurgia de facectomia. Diversos estudos demonstram que lentes intraoculares com bordas retas truncadas bloqueiam a proliferação celular. São descritos dois mecanismos para esse processo: a borda quadrada truncada cria descontinuidade na superfície capsular pela angulação gerada na cápsula pelo formato da lente, interrompendo a linha de migração celular; e a própria borda constitui uma barreira mecânica, impedindo a progressão das células pela superfície posterior da lente intraocular. Em comparação com lentes de três peças que podem ter a borda reta 36°, lentes intraoculares de peça única têm a borda reta interrompida nas inserções dos hápticos, o que pode resultar em perda relativa dessa vantagem, oferecendo uma região propícia ao avanço das células capsulares em proliferação. Alguns estudos comparando lentes de peça única e de três peças, com seguimento por até cinco anos, sugerem que, até dois anos após a cirurgia, a proliferação celular é maior nas lentes de peça única que nas de três peças, porém, após esse período, a incidência de OCP passa a ser equivalente, enquanto outros estudos não demonstram diferenças entre lentes de três peças e peça única. Lentes asféricas apresentam menor frequência de indicação de capsulotomia que lentes esféricas mono ou multifocais. Angulação de hápticos que favoreça maior aposição entre a superfície da lente intraocular e a cápsula posterior é outro fator que desfavorece o crescimento celular na superfície da cápsula.


184  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Hápticos de superfície ampla das lentes acomodativas também podem representar pontos que facilitam a migração de células em proliferação e favorecer maior incidência de OCP em relação a outros desenhos de lente intraocular. Entre os materiais das lentes intraoculares, polimetilmetacrilato (PMMA) e acrílico hidrofílico apresentam maior incidência de OCP, enquanto silicone e acrílico hidrofóbico apresentam incidência equivalente menor que nos outros materiais. O acrílico hidrofóbico forma melhor ligação com a fibronectina e laminina, induzindo maior adesão entre a cápsula e a superfície da LIO. No entanto, estudos demonstram que o desenho de borda posterior truncada desfavorece o crescimento celular em lentes de materiais diversos. A opacidade de cápsula leva a prejuízo mais acentuado da qualidade visual e do processo de neuroadaptação nas lentes multifocais, com maior ocorrência de catarata secundária clinicamente significativa que com lentes asféricas e de borda reta. Porém, se o cirurgião considerar a opção de troca de lente no caso de resultado insatisfatório, a indicação de capsulotomia deve ser postergada. Lentes menores para cirurgia de incisão de 1,7 mm (MICS) apresentam incidência de opacidade de cápsula semelhante a lentes de bordas arredondadas, porém maior que as lentes de borda reta de acrílico hidrofóbico e silicone.

Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica também pode contribuir para reduzir a incidência de opacidade de cápsula posterior. Os melhores resultados são observados quando a lente intraocular é implantada no saco capsular, com capsulorrexe contínua de tamanho relativamente pequeno, menor que a parte óptica da lente, para que a cápsula anterior recubra a periferia da parte óptica, e a aposição da cápsula com a lente atue como barreira ao crescimento celular. Polimento rigoroso da cápsula anterior levou à observação de menor opacidade de cápsula anterior e fibrose em alguns estudos, porém sem diferenças estatisticamente significativas para opacidade de cápsula posterior regeneratória, enquanto outros nao demonstram vantagens em polimento da cápsula. Facoemulsificações com Aqualase e utilizando ponteira Neosonix, assim como métodos adicionais e instrumentos específicos para maximizar a remoção cortical, mesmo quando demonstram redução na área e intensidade de proliferação celular, não apresentam correlação com redução de opacidade clinicamente significativa e indicação de Nd:YAG laser. Azul de Tripan 0,1% usado durante a cirurgia para corar a cápsula anterior e facilitar a capsulorrexe pode também reduzir a proliferação celular no pós-operatório por causar apoptose e autofagia em células epiteliais do cristalino. Não há evidências de vantagens clínicas de uso de anti-inflamatórios corticoides ou não hormonais no pós-operatório com objetivo de prevenir a indicação de capsulotomia, mas o uso de AINH levou a menor opacidade de cápsula em laboratório em olhos de coelhos. O uso experimental de substâncias químicas – como heparina, 5-FU, EDTA, mitomicina C – no intraoperatório, para a inibição do crescimento celular, não demonstrou capacidade de redução na proliferação celular. Inibidores de metaloproteinases e siRNA do fator nuclear kappa B mostram bons resultados em algumas pesquisas.


185  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Fatores do paciente Olhos submetidos à cirurgia de catarata em pacientes diabéticos, com catarata relacionada a trauma e uveíte, e catarata congênita, são relacionados à incidência maior de OCP. Não se observam diferenças significativas na ocorrência de OCP em olhos míopes com diâmetro anteroposterior longo e implante de LIO de baixo valor ou valor negativo. Catarata congênita está relacionada a maior proliferação celular e fibrose. Discisão de cápsula posterior ou capsulorrexe posterior são propostas para manter o eixo visual livre desde o ato cirúrgico. Em crianças maiores existe possibilidade de abertura do eixo com YAG laser, com bons resultados, dependendo da colaboração da criança, porém com frequência maior de necessidade de reaplicação.

Tratamento Capsulotomia posterior e anterior com Nd:YAG laser Quando a opacidade de cápsula causa significativo prejuízo visual por redução da acuidade visual, distúrbios visuais, como glare, perda de sensibilidade ao contraste, fenômenos fóticos, indica-se a capsulotomia com YAG laser (Fig. 4). A contração fibrótica de cápsula anterior (capsulofimose) pode produzir tração zonular e deslocamento da LIO, e esse processo pode ser interrompido precocemente com incisões radiais com YAG laser.

Fig. 4 Aparelho de Nd:YAG laser.

Técnica A capsulotomia com Nd:YAG laser é um procedimento ambulatorial rápido e eficaz quando realizado com preparo e cuidados adequados no peroperatório (Fig. 5).


186  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ...

Fig. 5 Visualização de LIO e cápsula posterior com midríase.

ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Uma vez indicado o procedimento, realizam-se: Medida de acuidade visual corrigida. Medida de PIO pré-procedimento. Avaliação biomicroscópica de área de opacidade sem midríase. Midríase (permite tratamento de área mais ampla). Instilação de colírio hipotensor. Aplicação de laser. Controle de PIO entre 1-3 horas. Corticoide tópico no pós-operatório e colírio hipotensor se necessário. Controle em sete dias.

Aplicação de laser O aparelho de Nd:YAG laser é um laser de comprimento de onda infravermelho (1.064 nm) de modo de ação ionizante. A ação não térmica gera efeito independente da absorção de energia por pigmentos teciduais. Alta energia é aplicada em curto espaço de tempo em área reduzida, destruindo o tecido opacificado por fotodisrupção. A energia é liberada em modo Q-switched ou mode-locked. Por ser infravermelho, o laser tem feixe invisível, e o foco é determinado por feixe auxiliar de Helio Néon. Para realização de capsulotomia, utiliza-se 1 pulso por disparo, com energia de 0,8 a 2,0 mJ. Inicia-se com a menor energia suficiente para criar abertura na cápsula. Na presença de fibrose intensa pode ser necessário aumentar a energia, porém com cuidado de ajustar a energia o suficiente para observar disparos efetivos, mas não elevada a ponto de marcar a lente intraocular se o foco estiver adequado. Em pacientes afácicos é possível utilizar energia mais elevada. Para remoção de acúmulos de pigmentos na superfície anterior da lente intraocular pode ser utilizada energia mais baixa. Utiliza-se lente de contato de Abraham, com botão positivo central que fornece imagem de maior tamanho e feixe de luz e energia convergente, permitindo concentrar no ponto de aplicação com maior precisão, auxiliando ainda na manutenção da posição do olho pelo paciente. A lente é aplicada com metilcelulose e colírio anestésico (Fig. 6).


187  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ...

Fig. 6 Lente de contato de Owisa Wise (para iridotomia) – imagem superior e Abraham (para capsulotomia) – imagem inferior.

Área Abertura central do eixo visual de tamanho suficiente para proporcionar visão satisfatória em condições fotópicas e escotópicas, de tamanho maior que a abertura pupilar para evitar distorções e glare. Apesar de mesmo aberturas pequenas permitirem melhora da avaliação de segmento posterior, em casos em que a fundoscopia e tratamento de retina é fundamental, como diabéticos, e pacientes com degenerações de retina, recomenda-se realização de abertura de maior diâmetro. Em opacidades menos densas, a aplicação de disparos lineares em forma de x ou + é ampliada pela tensão da cápsula e gera abertura suficiente com menor número de disparos (Figs. 7A e B). Na presença de opacidade densa, a fibrose capsular não permite distensão da abertura da cápsula e pode ser necessário realizar aplicação em círculo ou espiral, exigindo maior número de disparos, e algumas vezes, mais de uma sessão de aplicação do laser para obter abertura adequada com quantidade de energia segura por sessão para minimizar o risco de inflamação e aumento de pressão (Figs. 8A e B a 10). Não se descreve deslocamento após capsolutomia como complicação característica de lentes desenvolvidas para técnica MICS, porém há relatos de deslocamento de lentes dobráveis com hápticos em plataforma ou de silicone após capsulotomia. Abertura circular pode ser menos propensa a correr para a periferia e pode ser mais indicada que a abertura em forma de cruz nesses casos. Em casos de contração de cápsula anterior, criam-se incisões radiais com o Nd:YAG laser, para ampliar a abertura óptica da cápsula.


188  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ...

Figs. 7 (A e B) Técnica de aplicação de laser em cruz (× ou +).

Figs. 8 (A e B) Técnica de aplicação de laser em círculo ou espiral.

Fig. 9 Opacidade de cápsula anterior.


189  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ...

Fig. 10 Opacidade densa com sinequia íris/cápsula posterior.

Complicações O aumento de pressão intraocular é a complicação mais frequente da aplicação de YAG laser, e exige uso de colírios hipotensores preventivos. Aumento da PIO ocorre por liberação de prostaglandinas e análogos e pela presença de fibrina e plasma, e debris de cápsula na câmara anterior. O total de energia aplicado está relacionado ao risco de aumento da PIO. Diversos estudos comparam a eficácia de colírios hipotensores profiláticos em capsulotomia, geralmente aplicados de 30 a 60 minutos antes e imediatamente depois da aplicação do laser. Os alfa-2 agonistas apresentam bons resultados na prevenção do pico pressórico resultante da aplicação de laser em segmento anterior. Estudos comparativos entre apraclonidina 0,5% e brimonidina 2% e 1,5 % mostram eficácia similar na prevenção dessa complicação. Diversos outros fármacos estudados mostraram eficácia similar na prevenção de picos de hipertensão ocular após a aplicação de YAG laser, entre eles timolol, levobunolol e dorzolamida. A disponibilidade de opções de medicações profiláticas eficazes permite alternativas em casos de contraindicação para uso de algum grupo de medicações pelos pacientes, por alterações sistêmicas cardíacas, pulmonares ou alérgicas. Cuidado especial é necessário em pacientes com glaucoma avançado e controle de pressão limítrofe ou em uso de diversos colírios, ou em casos com elevada possibilidade de elevação de PIO e inflamação. Além de maior tendência a desenvolver pico pressórico após a aplicação de laser, e de apresentar mais risco de dano ao nervo óptico com oscilação moderada de PIO, há relatos de elevação persistente em longo prazo dos níveis pressóricos nos olhos pseudofácicos após capsulotomia. Em casos de elevação significativa da PIO em pacientes em uso de diversas medicações pode ser indicado uso de acetazolamida via oral. A rotura da hialoide anterior raramente causa deslocamento do vítreo para a câmara anterior, com possibilidade de bloqueio pupilar.


190  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... A energia excessiva ou foco inadequado do laser podem produzir marcas na LIO: marcas puntiformes são denominadas pits, e marcas maiores assemelhando-se a rachaduras na lente são denominadas cracks. Esses danos são descritos com maior frequência em LIO de silicone, assim como a descentração ou deslocamento para a cavidade vítrea. Complicações vitreorretinianas são pouco frequentes, decorrentes da atividade inflamatória, após a aplicação do laser, e da rotura da hialoide anterior atuando como manipulação vítrea. Podem ocorrer edema macular cistoide e descolamento de retina. A incidência é menor se a capsulotomia for realizada após seis meses da cirurgia de catarata. A liberação de mediadores inflamatórios pelo aumento de temperatura, causado pela aplicação de energia, dispersão de partículas de cápsula e pigmentos, pode induzir uveíte, controlada com uso de colírio de corticoide, indicado de rotina por 5-7 dias após o procedimento. Aplicação de YAG laser em catarata congênita é possível, porém tem melhor resultado em crianças maiores de seis anos de idade. Se a colaboração for insatisfatória ocorre maior possibilidade de danos à LIO, além de necessitar de maior energia devido a densidade da fibrose capsular ser maior.

BIBLIOGRAFIA Arieta C, Amaral M, Matuda E et al. Dorzolamide X apraclonidine in the prevention of the intraocular pressure spike after Nd: YAG laser posterior capsulotomy. Curr Eye Res, 2002 Oct; 25(4):237-41. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A et al. Comparison of Nd:YAG capsulotomy rates following phacoemulsification with implantation of PMMA, silicone, or acrylic intra-ocular lenses in four European countries. Ophthalmic Epidemiol, 2004 Oct; 11(4):319-29. Biber JM, Sandoval HP et al. Comparison of incidence of visual significance of posterior capsule opacification between multifocal spherical, monofocalspheric and monofocal aspheric intraouclar lenses. J Cataract Refract Surg, 2009 Jul; 35(7)1234-8. Bolz M, Menapace R, Findl O et al. Effect of anterior capsule polishing on the posterior capsule opacification-inhibiting properties of a sharp-edged, 3-piece, silicone intraocular lens: three- and 5-year results of a randomized trial. J Cataract Refract Surg, 2006 Sep; 32(9): 1513-20. Chevrier RL, Assalian A, Duperré J, Lesk MR. Apraclonidine 0.5% versus brimonidine 0.2% for the control of intraocular pressure elevation following anterior segment laser procedures. Ophthalmic Surg Lasers, 1999 Mar; 30(3):199-204. Ebihara Y, Kato S, Oshika T et al. Posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with diabetes mellitus. J Cataract Refract Surg, 2006 Jul; 32(7):1184-7. Elgohary MA, Hollick EJ, Bender LE et al. Hydrophobic acrylic and plate-haptic silicone intraocular lens implantation in diabetic patients: pilot randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg, 2006 Jul; 32(7):1188-952.


191  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Fernandez V, Fragoso MA, Billotte C et al. Efficacy of various drugs in the prevention of posterior capsule opacification: experimental study of rabbit eyes. J Cataract Refract Surg, 2004 Dec; 30(12):2598-605. Findl O, Buehl W, Bauer P, Sycha T. Interventions for preventing posterior capsule opacification. Cochrane Database Sys Rev, 2010; 2:CD003738. Findl O, Menapace R, Sacu S et al. Effect of optic material on posterior capsule opacification in intraocular lenses with sharp-edge optics: randomized clinical trial. Ophthalmology, 2005 Jan; 112(1):67-72. Findl O, Neumayer T, Hirnschall N, Buehl W. Natural course of Elschnig pearl formation and disappearance. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010 Mar; 51(3):1547-53. Ge J, Wand M, Chiang R et al. Long-term effect of Nd:YAG laser posterior capsulotomy on intraocular pressure. Arch Ophthalmol, 2000 Oct; 118(10):1334-7. Hancox J, Spalton D, Heatley C et al. Fellow-eye comparison of posterior capsule opacification rates after implantation of 1CU accommodating and AcrySof MA30 monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2007 Mar; 33(3):413-7. Hayashi K, Hayashi H. Influence on posterior capsule opacification and visual function of intraocular lens optic material. Am J Ophthalmol, 2007 Aug; 144(2):195-202. Hayashi K, Nakao F, Hayashi H. Influence of size of Nd YAG laser posterior capsulotomy on visual function. Eye (Lond), 2010 Jan; 24(1):101-6. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Posterior capsule opacification in myopic eyes. J Cataract Refract Surg, 2006 Apr; 32(4): 634-8. Hirmschall N, Neumayer T, Geourgeopoulos M, Findl O. Effect of Nd YAG capsulotomy on the morphology of surviving Elschnig pearls. Br J Ophthalmol, 2009 Dec; 93(12):1643-7. Javitt JC et al. National outcomes of cataract extraction, Increased risk of retinal complication after NDYAG laser capsulotomy. Opththalmology, 1992; 99:1487-98. Kang S, Chi JA, Joo CK. Comparison of posterior capsule opacification in heparin surface modified hidrophilic acrylic and hidrophobic acrylic intraocular lenses. Jpn J Ophthlamol, 2009 May; 53(3):204-8. Kang S, Choi JA, Choo CK. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2009 Jun; 35(6):992-7. Leydolt C, Davidovic S, Sacu S et al. Long-term effect of 1-piece and 3-piece hydrophobic acrylic intraocular lens on posterior capsule opacification: a randomized trial. Ophthalmology, 2007 Sep; 114(9):1663-9. Liu X, Cheng B, Zheng D et al. Role of anterior capsule polishing in residual lens epithelial cell proliferation. J Cataract Refract Surg, 2010 Feb; 36(2):208-14.


192  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Lombardo M, Crabone G, Lombardo G et al. Analysis of intraocular lens surface adhesiveness by atomic force biomicroscopy. J Cataract Refract Surg, 2009 Jul; 35(7):1266-72. Lukaszewska-Smyk A, Kaluzny J. Pathogenesis of pseudophakicopacification in pseudophakia. Klin Oczna, 2009; 111(10-12):369-74. Lundqivist B, Monestam E. Ten year longintudinal visual function and NdYAglaser capsulotmoy in patients less than 65 years at cataract surgery. Am J Ohthalmol, 2010 Feb; 149(2):238-244e1. Morascescu D, West Mays JA, Sheardown HD. Effect of delivery of MMMP inhibitors from PDMS as a model IOL material on PCO markers. Biomaterials, 2010 Mar; 31(8)2399-407. Mukai K, Matsushima H, Gotoh N et al. Efficacy of ophthalmic nonsteroidal anti-inflamatory drugs in suppressing anterior capsule contraction and secondary anterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg, 2009 Sept, 35(9):1614-8. Nanavaty MA, Spalton DJ, Boyce J, Vasavada AR. Islands of epithelial cells on the posterior capsule of pseudophakic eyes. J Cataract Refract Surg, 2010 Jul; 36(7):1135-41. Nekolova J, Jiraskova N, Pozlerova J, Rozsival P. Three year follow up posterior capsule opacification after Aqualase and NeosoniX phacoemulsification. Am J Ophthalmol, 2009 Sept; 148(3)390-5. Newland TJ et al. Experimental Nd YAG damage to acrilic, PMMA and silicone IOL materials. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:72-76. Nishi O, Nishi K, Osakabe Y. Effect of intraocular lenses on preventing posterior capsule opacification: design versus material. J Cataract Refract Surgm, 2004 Oct; 30(10):2170-6. Nixon DR, Apple DJ. Evaluation of lens epithelial cell migration in vivo at the haptic-optic junction of a one-piece hydrophobic acrylic intraocular lens. Am J Ophthalmology, 2006 Oct, 142(4):557-62. Nixon DR, Woodcock MG. Pattern of posterior capsule opacification models 2 years post operatively with 2 single piece acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2010 Jun; 36(6):929-34. Palomino BC, Carmona GD, Castillo GA, Bescos JA. Evolution of visual performance in 250 eyes implanted with Tecnis ZM 900 multifocal IOL. Eur J Ophthalmol, 2009 Sept; 19(5):7628. Patton N, Aslam TM, Bennett HG, Dhillon B. Does a small central Nd:YAG posterior capsulotomy improve peripheral fundal visualization for the vitreoretinal surgeon? BMC Ophthalmol, 2004 Jun 30; 4:8. Portes AL, Almeida AC, Allodi S et al. Trypan blue staining for capsulorrexisultrastructural effect on lens epithelial cells and capsules. J Cataract Refract Surg, 2010 Apr; 36(4):582-7.


193  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Rakofsky S, Koch DD, Faulkner JD et al. Levobunolol 0.5% and timolol 0.5% to prevent intraocular pressure elevation after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg, 1997 Sep; 23(7):1075-80. Ram J, Gupta A, Kumar S et al. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract Surg, 2010 Aug; 36(8):283-8. Ram J, Kumar S, Sukhija J, Severia S. Nd YAG capsulotomy rates following implantation of square edged intraocular lenses: PMMA versus silicone versus acrylic. Can J Ophthalmol, 2009 Apr; 44(2):160-4. Ronberck M, Zetterstrom C, Wedje G, Kuglberg M. Comparison of posterior capsule opacification development with 3 intraocular lens types five year prospective study. J Cataract refract Surg, 2009 Nov; 35(11):1935-40. Sacu S, Findl O, Menapace R et al. Comparison of posterior capsule opacification between the 1-piece and 3-piece Acrysof intraocular lenses: two- year results of a randomized trial. Ophthalmology, 2004 Oct; 111(10):1840- 6. Sacu S, Menapace R, Findl O et al. Influence of optic edge design and anterior capsule polishing on posterior capsule fibrosis. J Cataract Refract Surg, 2004 Mar; 30(3):658-62. Sacu S, Menapace R. Findl O. Effect of optic material and haptic design on anterior capsule opacification and capsulorrhexis contraction. Am J Ophthalmol, 2006 Mar; 141(3):488-93. Schmidbauer JM, Vargas LG, Apple DJ et al. Evaluation of neodymium:yttrium-aluminumgarnetcapsulotomies in eyes implanted with AcrySof intraocular lenses. Ophthalmology, 2002 Aug; 109(8):1421-6. Spyridaki M, Hoh H. Comparison of four MICS intraocular lenses regarding their rates of NdYAg laser capsulotomy. Klin Monbl Augenheilkd, 2010 Mar; 227(3):208-14. Stager DR Jr, Wang X, Weakley DR Jr, Felius J. The effectiveness of Nd:YAG laser capsulotomy for the treatment of posterior capsule opacification in children with acrylic intraocular lenses. Journal of Aapos: American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 2006 Apr; 10(2):159-63. Takakura A, Iyer P, Adams JR, Pepin SM. Functional assessment of accomodatingintraocuar lenses versus monofocal intraocular lenses in cataract surge ry: meta analysis. J Cataract Refract Surg, 2010 Mar; 36(3):380-8. Van Gaalen KW, Koopmans SA, Hooymans JM et al. Straylight measurements in pseudophakic eyes with natural and dilated pupils: one year follow up. J Cataract Refract Surg, 201 Jun; 36(6):923-8. Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect of cortical cleaving hydrodissection on posterior capsule opacification in age-related nuclear cataract. J Cataract Refract Surg, 2006 Jul; 32 (7):1196-200.


194  |  Cristalino e Catarata - Opacidade de Cápsula do Cristalino e ... Vasavada AR, Raj SM, Johar K, Nanavaty MA. Effect of hydrodissection alone and hydrodissection combined with rotation on lens epithelial cells: surgical approach for the prevention of posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg, 2006 Jan; 32(1):145-50. Vasavada AR, Shah A, Raj SM et al. Prospective evaluation of posterior capsule opacification in miopic eyes 4 years after implantation of single piece acrylic IOL. J Cataract Refract Surg, 2009 Sept; 35(9):1532-9. Vock L, Georgopoulos M, Neumayer T et al. Effect of the hydrophilicity of acrylic intraocular lens material and haptic angulation on anterior capsule opacification. Brit J Ophthalmol, 2007 Apr; 91(4):476-80. Vyas AV, Narendran R, Bacon PJ, Apple DJ. Three-hundred-sixty degree barrier effect of a square-edged and an enhanced-edge intraocular lens on centripetal lens epithelial cell migration Two-year results. J Cataract Refract Surg, 2007 Jan; 33(1):81-7. Yeom HY, Lee JH, Hong YJ, Seong GJ. Brimonidine 0.2% versus brimonidine Purite 0.15%: prophylactic effect on iop elevation after Nd:YAG laser posterior capsulotomy. J Ocul Pharmacol Ther, 2006 Jun; 22(3):176-81.


Michel Berezovsky • Fernando Justino Dantas

C a p í t u l o  22

Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo

Introdução O deslocamento da lente intraocular (LIO) para a cavidade vítrea é uma das complicações mais temidas pelos cirurgiões de catarata, podendo ocorrer tanto no intra quanto no pós-operatório (imediato ou tardio). Além disso, pode aparecer tanto na técnica extracapsular quanto na facoemulsificação. Durante o ato operatório, a decisão de como, onde e se implantar ou não a LIO, na vigência de rotura de cápsula posterior, pode ser uma decisão difícil para o cirurgião, variando com sua experiência e fatores relacionados ao olho do paciente. A realização da capsulorrexe costuma fornecer suporte suficiente para o apoio da LIO no sulco ciliar caso haja lesão da cápsula posterior. No entanto, a rotura da cápsula posterior pode passar despercebida pelo cirurgião, que, ao implantá-la inadvertidamente no saco capsular com suporte insuficiente, favorece o posterior ou imediato deslocamento da LIO para o vítreo. A rotura de cápsula posterior é uma das complicações mais frequentes na prática cirúrgica de todo médico. No entanto é mais comum durante a curva de aprendizado e em olhos potencialmente complicados. Como exemplo, podem-se incluir a presença de sinéquias posteriores, má dilatação pupilar, pseudoesfoliação, aumento da pressão intravítrea no intraoperatório, cataratas hipermaduras, cataratas polares posteriores, ou quando já existe comprometimento prévio do suporte zonular (síndrome de Marfan, homocistinúria, síndrome de Weill-Marchesani, trauma ocular). Nessas situações, quando a LIO é implantada sem suporte suficiente e deslocada para o vítreo, se o mesmo ocorrer durante o ato cirúrgico, o melhor a fazer é não executar manobras desesperadas na tentativa de impedir o mergulho ou de recuperar a lente já luxada. Tais manobras poderiam resultar em complicaçãos mais graves, tais quais descolamento regmatogênico

195


196  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo da retina, hifema, descolamento hemorrágico da coroide, ou destruição do suporte capsular remanescente. O prognóstico para a vitrectomia via pars plana de remoção e reposicionamento da LIO é muito bom, desde que essas outras situações sejam evitadas. A vitrectomia pode ser realizada em um segundo tempo, ou quando possível, no mesmo ato cirúrgico. Quando o suporte capsular é insuficiente para o apoio da LIO, faz-se necessária sua fixação através de suturas de uma ou ambas as alças, conforme descreveremos a seguir. Por outro lado, a opção de deixar a LIO na cavidade vítrea não é segura, pois a mesma pode futuramente induzir descolamento da retina (DR), edema macular cistoide (EMC) e hemorragia vítrea, entre outros. Pode ser necessária a avaliação complementar através de exames subsidiários específicos, como ecografia do globo ocular e UBM.

Técnica cirúrgica Durante a cirurgia de facoemulsificação, quando acontece o deslocamento da LIO para o vítreo, conforme mencionado anteriormente, não há motivo para pânico. Devem-se evitar as arriscadas manobras de tentativa traumática de recuperação da LIO ou de eventuais fragmentos cristalinianos. Realiza-se, a seguir, vitrectomia anterior ampla e cuidadosa, removendo traves vítreas e material cristaliniano (cortical e nuclear) presentes, liberando toda tração vitreorretiniana. Dessa forma evitam-se suas conhecidas complicações (descolamento de retina, edema macular cistoide, uveíte e glaucoma secundário). A cirurgia de remoção e reposicionamento da LIO, tomados todos esses cuidados, terá melhor resultado. Uma vez com a LIO na cavidade vítrea, há 3 opções de manejo: 1. Remoção da LIO deixando o olho afácico. 2. Troca da LIO luxada (quando inadequada para fixação ou danificada) por outra de câmara posterior (no sulco ou fixada). Alguns cirurgiões preferem a substituição por LIO de câmara anterior. 3. Reposicionamento da mesma LIO no sulco ciliar, caso haja suporte suficiente. A cirurgia para remoção da LIO no vítreo deve passar por uma programação prévia quanto ao melhor tempo para ser realizada, assim como materiais e equipamentos necessários. O tempo para realização da vitrectomia, quando indisponível durante o mesmo ato cirúrgico da facectomia (ausência de retinólogo, equipamentos e materiais próprios), deve ser escolhido quando o olho apresentar condições favoráveis à realização do procedimento (transparência corneana, ausência de reação inflamatória). No entanto, a presença de descolamento de retina e o aumento de pressão intraocular indicam urgência no tratamento cirúrgico. O preparo para a cirurgia vítrea inclui alguns materiais e equipamentos antes não necessários para a facoemulsificação, incluindo vitreófago, LIO reserva (existem modelos desenhados para fixação escleral), perfluoroctano (para suspensão da LIO e proteção da retina durante a manipulação cirúrgica), microscópio adequado (carona, reinversor de imagem, pedal com controle de X-Y e microfoco). Além disso, deve-se estar preparado para a eventualidade de roturas retinianas ou descolamento de retina (sejam preexistentes ou decorrentes da vitrectomia).


197  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo A cirurgia consiste em uma vitrectomia via pars plana de 3 portas, podendo ser utilizados equipamentos com sondas de 23 ou 25 Gauge, de acordo com a preferência do cirurgião. Com o advento das cirurgias de 23 e 25 Gauge, não se faz mais necessária a confecção dos flaps esclerais (que protegem a sutura da LIO) previamente à vitrectomia. A sutura de fixação é realizada em um ou 2 pontos quando não há suporte capsular que assegure a estabilidade de LIO (suporte capsular menor que 180º). A vitrectomia deve ser completa, removendo todos os fragmentos de cristalino presentes e hialoide posterior. Todos os cuidados de qualquer cirurgia de vitrectomia devem ser observados. Deve-se liberar a LIO de todas as aderências vítreas e remover o máximo possível da base vítrea. Em seguida, a injeção de perfluoroctano (PFC) faz com que a LIO flutue, afastando-a do polo posterior, tornando a manipulação mais segura. A quantidade de PFC deve ser mínima para obter esse efeito; o excesso pode fazer com que a LIO deslize para a periferia do menisco de líquido, aproximando-se da periferia retiniana. Utiliza-se em seguida um fórceps para pegar a LIO através da alça. Vale observar que LIOs de silicone, por serem mais escorregadias, são melhor manipuladas com fórceps serrilhados ou com ponta diamantada. A LIO é então levada em direção à câmara anterior, e abotoada através da rotura capsular, tomando-se o cuidado de não ampliá-la, posicionando-se a primeira alça sobre a íris. Com a ajuda de um gancho de Sinskey na outra mão através de paracentese, procura-se colocar o corpo, seguido da alça da LIO, na câmara anterior. A utilização de viscoelástico na câmara anterior protege o endotélio e facilita a rotação da LIO. O próximo passo consiste em implantar a LIO no sulco ciliar aproveitando todo o suporte possível das cápsulas anterior e posterior. Na ausência de suporte suficiente, a fixação das aças da LIO deve ser feita de duas formas: suturar as alças dentro do olho, ou exteriorizá-las para realizar as suturas (menos traumático). Quando o olho encontra-se afácico, ou foi necessária a troca da LIO, as alças são suturadas antes de implantadas, conforme descrito: Utilizando-se um fio de prolene 9-0 (não se recomenda mais a utilização de prolene 10-0 devido ao risco de hidrólise futura), entra-se através do leito escleral abaixo do flap a 1,5 mm do limbo atravessando o globo até a luz de uma agulha de insulina transfixada pelo ponto correspondente do flap oposto (Fig. 1). Deve-se evitar a fixação às 3 e 9 horas por comprometer as artérias e nervos ciliares longos.

Fig. 1  Com o porta-agulhas, procura-se posicionar a agulha longa do fio de prolene 9-0 dentro da agulha de insulina no flap escleral oposto.


198  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo Em seguida, cuidadosamente, remove-se a agulha de insulina, que trará junto a agulha do prolene através da abertura no leito do flap. Através da incisão principal com o auxílio de um gancho, puxa-se o fio de prolene da câmara anterior, formando uma alça (Fig. 2). A alça do fio é então cortada, e sutura-se cada extremidade à respectiva alça da LIO (Figs. 3A e B). Para facilitar a rotação da LIO durante o implante, recomenda-se implantar primeiro a alça à direita do cirurgião, ao mesmo tempo que se vai retraindo o fio de prolene, até que se encontre resistência da alça no sulco. A segunda alça é então introduzida da mesma forma, e ambas as extremidades do fio de prolene são suturadas no leito escleral (Fig. 4), ficando escondidas pelos flaps, posteriormente suturados com mononylon 10-0 ou vicryl 7-0. A incisão principal é então suturada com náilon 10-0 e a conjuntiva acima dos flaps com vicryl 7-0. Recentemente foi descrita uma nova técnica pelo Dr. Richard Hoffman, o Scleral Pocket, que preserva a conjuntiva e facilita a ocultação do fio de prolene na esclera:

Fig. 2  Forma-se uma alça na incisão principal com a ajuda de um gancho ou o próprio faco-chopper.

Figs. 3 (A e B)  A. Cada alça é fixada com a determinada extremidade do fio de prolene. B. Os fios de prolene saem no leito escleral abaixo do flap.


199  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo

Fig. 4 Após entortar a agulha reta, passa-se esta na esclera e uma alça é formada, a qual é anodada na outra extremidade do fio com a agulha.

Inicia-se por um sulco em clear cornea nas regiões de fixação (Fig. 5). Realiza-se então delaminação de túnel escleral com lâmina crescente (Fig. 6). A agulha de prolene e a agulha de insulina no ponto oposto transfixam conjuntiva e esclera, em vez de passarem pelo leito escleral como anteriormente. Após conclusão, a agulha é cortada e o mesmo se repete, obtendo-se duas extremidades de fio de cada lado, sem agulha (Fig. 7).

Fig. 5 Sulco em córnea clara.

Fig. 6  Confecção do scleral pocket.


200  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo

Fig. 7 Agulha de prolene 9-0 transfixando conjuntiva e esclera.

Da mesma forma que descrito anteriormente, agora dois fios são capturados da câmara anterior para exteriorização pela incisão principal. Os mesmos são cortados para serem, cada par de seu lado, anodados à alça da LIO correspondente. Em seguida, com o auxílio de gancho de Sinskey através do scleral pocket, exterioriza-se cada extremidade do fio nos pontos de fixação (Fig. 8). A LIO é então posicionada, tracionando-se cada par de prolene (em vez de um fio como na técnica anterior). Em seguida faz-se o anodamento, observando que o nó ficará sepultado no scleral pocket (Fig. 9).

Fig. 8  Gancho de Sinskey exteriorizando o segundo fio de sutura (o primeiro, já exteriorizado, é seguro com pinça de ponto).

Fig. 9 Sutura do prolene sendo ocultada pelo scleral pocket.


201  |  Cristalino e Catarata - Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo Essa nova técnica apresenta a enorme vantagem de preservar a conjuntiva, que pode vir a ser necessária em uma eventual cirurgia antiglaucomatosa, além de reduzir o tempo cirúrgico. Uma avaliação cuidadosa da retina periférica é necessária no pós-operatório, para localizar e tratar quaisquer roturas retinianas encontradas (o que também pode ser feito no intraoperatório com depressão escleral e endolaser).

Complicações Entre as principais complicações relacionadas ao procedimento, encontram-se: 1. Rotura retiniana. 2. DR (2% dos casos). 3. Edema macular cistoide (EMC). 4. Iridociclite. 5. Descentração ou tilt da LIO causando diplopia ou astigmatismo secundário, quando mal fixada.

Resultados O resultado funcional final depende de alguns fatores, dentre os quais a função macular préoperatória e as complicações da cirurgia de catarata original, como EMC, DR e glaucoma. Na ausência de complicações e com técnica vitreorretiniana adequada, os resultados visuais costumam ser bastante satisfatórios, de 20/40 ou melhor em 94% dos casos.

BIBLIOGRAFIA Boyd BF. Retinal and vitreoretial surgery – mastering the latest techniques. Panamá: Highlights of Ophthalmology, 2001. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins, 2005. Por YM et al. Techniques of Intraocular Lens Suspension in the Absence of Capsular/Zonular Support. Surv Ophthalmol, September-October 2005; 50(5).


Miguel Ângelo Padilha

C a p í t u l o  23

Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados

Contrapondo-se ao que todos aprendem na execução rotineira da técnica da facoemulsificação em um olho normal, nos olhos pré-vitrectomizados a falta de sustentação do cristalino representa uma séria dificuldade em realizá-la de forma consistente e segura na esmagadora maioria dos casos. Existem diversas manobras para contornar o problema da inexistência do vítreo, estrutura quase que fundamental para ter a catarata devidamente posicionada em seu sítio e facilitar o uso da caneta de ultrassom. Na Figura 1, em condições anatômicas normais, vamos observar que o vítreo exerce uma pressão positiva, como que empurrando a catarata para cima. Muitas das vezes, para neutralizar tal pressão, os cirurgiões que utilizam a anestesia do tipo peribulbar se veem obrigados a empregar manobras de redução da pressão do globo ocular, tais como as de Chandler ou aplicando um peso sobre o mesmo.

Fig. 1  Pressão positiva exercida pelo humor vítreo.

202


203  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados Devemos lembrar que em olhos vitrectomizados, além da ausência do corpo vítreo, podem coexistir lesões pequenas ou de grande extensão na zônula, e rotura de cápsula posterior (Fig. 2). É fundamental que o cirurgião, ainda no consultório, faça um minucioso exame à lâmpada de fenda sob ampla midríase, na busca de sinais que possam identificar tais intercorrências. A presença de iridodonese ou deslocamentos da catarata serão razões mais que suficientes para o cirurgião se preparar adequadamente para enfrentar tais situações. Anéis de expansão intrassaculares, corantes do tipo azul de tripano, fios de sutura para fixar lentes intraoculares à esclera, lentes de fixação na câmara anterior, além de outros recursos cirúrgicos, não podem ser desprezados dentro da sala de cirurgia. Microscopia especular é outro importante exame na avaliação pré-operatória desses olhos, pela grande incidência de alterações do endotélio corneano que costumam estar presentes. O uso de substâncias viscoelásticas tanto do tipo dispersivo quanto coesivo torna-se imprescindível na manipulação desses olhos (Fig. 3). Nas situações onde houver diálise zonular ou rotura da cápsula posterior, a substância dispersiva, pela sua característica de se prender aos tecidos, será bastante útil para tamponar o local dessa diálise ou da rotura, enquanto o cirurgião realiza a facoemulsificação. Também não se pode esquecer que muitas vezes essas pupilas não serão muito fáceis de serem dilatadas medicamentosamente. Retratores de íris, descartáveis ou não, deverão estar na mesa do cirurgião (Fig. 4). Além disso, os retratores descartáveis podem se mostrar bastante úteis para estabilizar o saco cristaliniano, bastando para isto terem suas extremidades curvas presas às bordas da capsulorrexe (Fig. 5). Em pacientes jovens e portadores de miopia, a diminuição da rigidez escleral poderá exigir o uso de anéis de Flieringa.

Fig. 2  Coexistência de rotura de cápsula posterior com defeitos da zônula.


204  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados

Fig. 3 Uso de substâncias viscoelásticas.

Fig. 4 Retratores de íris descartáveis e retrator de Beehler®.

Fig. 5 Uso de retratores de íris para estabilizar o saco.


205  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados No momento da cirurgia, deverá ser dada máxima atenção ao tipo de anestesia que será utilizada. O bloqueio peribulbar, considerado por muitos cirurgiões como a melhor alternativa anestésica nesses olhos, deverá ser bem conduzido, mas sem exercer nenhum tipo de pressão sobre o globo ocular. Manobras intempestivas poderão agravar lesões zonulares e, nesse sentido, no momento da capsulorrexe, o cirurgião deverá executá-la muito cuidadosamente, evitando estressar a região onde esteja presente uma eventual diálise. A colocação da incisão da facoemulsificação também deverá levar em conta a presença da cicatriz conjuntival, decorrente da abordagem anterior da vitrectomia. De preferência a opção deverá ser corneana ou, se assim o cirurgião preferir, fazer o túnel esclerocorneano longe da cicatriz conjuntival. Outro cuidado importante se relaciona com as manobras de hidrodelaminação e hidrodissecção (Fig. 6). Estas devem ser conduzidas de maneira bastande delicada, sem exercer muita pressão sobre a seringa com a qual se injeta BSS dentro do saco cristaliniano, sob pena de provocar ou uma rotura da cápsula posterior, ou ampliá-la perigosamente, se ela já estiver presente em decorrência da vitrectomia prévia. Na Figura 7 são mostrados uma diálise zonular (DZ), bem como os anéis de expansão intrassaculares de Cionni. No desenho 1, é mostrado o preparo da amarração do anel com fio de prolene, com a passagem da agulha desse mesmo fio por dentro do saco cristaliniano e sua saída na esclera. No desenho 2, o anel já dentro do saco e fazendo-se o ajuste do nó junto à esclera de modo a levar o equador do saco para uma posição o mais próxima possível de sua localização anatômica original. É fundamental que esse nó fique sepultado dentro do retalho escleral e, a seguir, coberto pelo retalho conjuntival. Nos olhos vitrectomizados, sendo a pressão da câmara anterior muito maior do que a da câmara vítrea, deve-se evitar trabalhar com o frasco de BSS muito elevado. Se o frasco estiver com uma infusão muito forte, haverá um aprofundamento das câmaras anterior e posterior do olho, com o anel zonular sendo levado para uma região bastante posteriorizada de modo muito abrupto, o que resultará em enorme dificuldade para o cirurgião manipular com a caneta de ultrassom (Fig. 8). A todo custo o cirurgião deverá estar atento ao movimento do diafragma íris-cristaliniano, evitando estressar a região da zônula.

Fig. 6  Cuidados com a hidrodelaminação.


206  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados

Fig. 7 Diálise zonular (DZ) e anéis de expansão intrassaculares de Cionini.

Fig. 8  Faco sem a presença de vítreo.

Uma das soluções para neutralizar essa pressão vítrea nula é fazer uma infusão através da esclera e infundir BSS na cavidade vítrea, como sobejamente descrito pelo Dr. Marcelo Ventura no Capítulo “Facoemulsificação em olhos pré-vitrectomizados” In: Catarata (Cultura Médica, 2a ed., 2008). Na Figura 9 a técnica é mostrada, vendo-se à direita a cânula de infusão de BSS (I) diretamente na cavidade vítrea, enquanto à esquerda vê-se a ponta da caneta de facoemulsificação (F). Antes da infusão, P1 era positiva, mas após a inserção da cânula houve uma inversão da pressão, tornando-se a pressão vítrea (P2) maior que a da câmara anterior.


207  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados

Fig. 9 Infusão pós-vitrectomia.

Na Figura 10, uma proposta apresentada pelo autor para contornar a dificuldade em manipular com tais olhos, consiste em introduzir substância viscoelástica dispersiva sob o núcleo da catarata. Melhor dizendo, entre o núcleo e o epinúcleo. Isto vai facilitar sobremaneira o procedimento cirúrgico, como detalhadamente poderá ser apreciado no vídeo que acompanha este livro. O caso representa o olho de uma paciente, previamente submetida à ceratotomia radial em ambos os olhos há mais de 15 anos para correção de miopia. Anos mais tarde, ela apresentou descolamento de retina de forma bilateral, com pequeno intervalo de tempo entre um

Fig. 10  Faco pós-vitrectomia – substância viscoelástica injetada sob o núcleo.


208  |  Cristalino e Catarata - Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados olho e o outro. Submetida à correção cirúrgica do DR do primeiro olho, a paciente desenvolveu no pós-operatório imediato hemorragia vítrea, tendo o retinólogo realizado com sucesso uma vitrectomia. Anos mais tarde, o outro olho, após apresentar também DR, foi operado sem nenhuma outra intercorrência e com ótimo resultado. Acabou por desenvolver catarata nuclear bilateral, e as cirurgias transcorreram sem maiores dificuldades de acordo com a estratégia mostrada no vídeo. Após meticulosa hidrodissecção e hidrodelaminação, foi injetada substância viscoelástica não somente na câmara anterior, mas entre o núcleo e o epinúcleo (a exemplo de um sanduíche). Com essa manobra, e com o frasco de BSS todo o tempo bastante baixo e com parâmetros de fluxo e vácuo também reduzidos, conseguiu-se fazer a facoemulsificação quase sempre no plano da pupila. É importante salientar que durante o procedimento, se houver necessidade, o cirurgião deverá repetir a injeção de viscoelástico na câmara anterior, inclusive para fazer uma viscodissecção ao final, soltando o epinúcleo da cápsula posterior. O importante é reduzir ou mesmo anular os efeitos de uma infusão muito forte dentro do olho com suas indesejáveis consequências, provocadas pela ausência do suporte posterior oferecido pelo vítreo. A lente intraocular deve ser implantada com o saco cristaliniano preenchido por substância viscoelástica coesiva. Isto vai facilitar sua rápida remoção, sem necessidade de grandes aspirações. Deve-se evitar implantar lentes de silicone nessas situações, bem como lentes com parte óptica de pequeno diâmetro e capsulorrexe pequena. Lentes de acrílico hidrofóbicas de três peças representam a melhor opção. Para o cálculo do poder dióptrico dessas lentes, é importante ajustar a velocidade do ultrassom do biômetro para 1.000 M/s nos olhos ainda com óleo de silicone, para evitar hipercorreções do tipo hipermetrópico. Mas, nos casos onde se vai remover tal óleo, deve-se avisar ao paciente que pode acontecer uma miopização desses olhos e que, se houver uma surpresa refracional, poderá estar indicado um piggy-back secundariamente. Nesses casos onde há uma ceratotomia radial, devemos evitar as incisões da facoemulsificação ou do side port próximas aos cortes da RK. Um ou mais desses cortes poderão se entreabrir durante o procedimento e, se isto ocorrer de maneira muito acentuada, deveremos fazer uma sutura com fio mononylon 10.0, com nó sepultado dentro do tecido corneano. Com esses cuidados, as dificuldades no manuseio dessa situação especial poderão ser vencidas a contento.


Samir Jacob Bechara

C a p í t u l o  24

Responsabilidade Médico-Legal do Oftalmologista

INTRODUÇÃO A medicina, enquanto atividade de prestação de serviços, vem experimentando, nos últimos anos, crescente questionamento quanto à responsabilidade profissional de seus agentes. A oftalmologia, enquanto especialidade médica, não foge a essa tendência, tendo em vista o cenário em que ocorre, caracterizado por situações de intervenções de emergência, assim como por indicações eletivas ou mesmo estéticas, com risco de perda da visão. Nesse contexto, torna-se necessária a análise de seus aspectos legais, para identificar as principais situações de risco e conhecer as medidas mais adequadas nos planos preventivo e corretivo. A reflexão a respeito da responsabilidade médico-legal do oftalmologista visa a prevenção de possíveis complicações médico-legais, ou seja, problemas no plano jurídico originados da assistência médica prestada ao paciente portador de uma afecção do aparelho visual. A complicação médico-legal pode se apresentar sob diferentes modalidades, como queixa em uma delegacia de polícia, reclamação junto ao Conselho Regional de Medicina, interpelação extrajudicial, ação de indenização, representação junto à Comissão de Ética Médica onde atua o profissional, entre outras. As complicações médico-legais apresentam algumas características comparáveis às complicações médicas: são inesperadas, involuntárias e indesejáveis. Inesperadas, pois ocorrem repentinamente, surpreendendo e desapontando o profissional que procurou atuar no melhor de sua capacidade. Involuntárias, pois normalmente se manifestam independentemente da contribuição do profissional. Indesejáveis, pois surgem como um efeito colateral da assistência médica prestada.

209


210  |  Cristalino e Catarata - Responsabilidade Médico-Legal do Oftalmologista A OFTALMOLOGIA E O DIREITO Uma das principais discussões no direito médico contemporâneo refere-se à caracterização da obrigação do profissional médico, como de meio ou de resultado. No que concerne à oftalmologia, prevalece o entendimento de que se trata de uma obrigação de meio. Vejamos os dois conceitos. Na obrigação de resultado, obriga-se o profissional a realizar um fato determinado, comprometendo-se com um certo objetivo. Na medicina, há entendimento jurisprudencial de que o cirurgião plástico cumpre uma obrigação de resultado. Por outro lado, na obrigação de meio, obriga-se o profissional a empregar diligência, a conduzir-se com prudência, para atingir a meta objetivada pelo ato. Tradicionalmente, a atividade profissional do médico é considerada, com raras exceções, uma obrigação de meio. Nas obrigações de resultado, obriga-se o profissional a atingir o resultado. Nas obrigações de meio, obriga-se o profissional a empregar os melhores meios para atingir o resultado, sem se obrigar em necessariamente atingi-lo. Na obrigação de resultado, basta não atingir o resultado e haverá a responsabilidade do profissional. Na obrigação de meio, não atingido o resultado almejado, há ainda que se examinar a conduta do profissional, para averiguar se deve ou não ser responsabilizado. Na obrigação de resultado, basta a evidência do resultado não atingido para obter a indenização. Nada há que se provar. Na obrigação de meio, a indenização deve fundamentar-se na prova de que o profissional se conduziu de forma inadequada. Esclarecidos esses conceitos, de fundamental importância para a compreensão e aplicação do direito médico, resta lembrar que o Direito vê, predominantemente, a assistência médica oftalmológica como uma obrigação de meio, em que o profissional obrigou-se a empregar o melhor de si e dos meios a seu alcance para atingir determinado objetivo. Insatisfatório o resultado do procedimento, um pedido de indenização apenas prosperará se fundamentado em provas de que a conduta do oftalmologista foi inadequada, configurando-se a culpa do agente profissional. No que diz respeito ao vínculo entre paciente e oftalmologista, o Direito o vê como uma relação contratual. Para o Direito, a relação médico-paciente consiste em um ato jurídico bilateral, acordo de vontades, em que dois agentes, paciente e profissional, acertam determinado objeto lícito e possível, no caso a assistência médica oftalmológica, estabelecendo direitos e deveres recíprocos. Esse contrato, na maioria das vezes, não é escrito, mas tácito, isto é, naturalmente estabelecido entre as partes, reconhecido e gerado pelas atitudes de ambos, paciente e profissional.

A COMPLICAÇÃO MÉDICO-LEGAL NA PRÁTICA A complicação médico-legal, seja qual for sua modalidade, pode resultar em prejuízo para o médico, de natureza moral e/ou material. Moral, pois abala a imagem do médico perante a comunidade, macula sua reputação e diminui sua autoestima. Material, pois implica perda econômica direta, como na obrigatoriedade do pagamento de uma indenização, ou indireta, pela perda de horas de trabalho, pagamento de honorários advocatícios, de custas processuais e de consultorias técnicas, entre outras.


211  |  Cristalino e Catarata - Responsabilidade Médico-Legal do Oftalmologista A materialização da complicação médico-legal pode se dar através de diferentes modalidades, sendo a mais conhecida o processo judicial. Ressalte-se que o Direito, à semelhança das especialidades da Medicina, divide-se em diferentes jurisdições, cada qual com seu tribunal, leis e penas específicas. No campo do Direito Civil pode haver um processo na justiça comum, pleiteando uma indenização em virtude de um mau resultado do tratamento cirúrgico. Nesse plano, protege-se o paciente enquanto consumidor que contrata os serviços profissionais de um médico. Diante de uma complicação após um procedimento cirúrgico, pode um processo judicial fundamentar-se no Artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” No parágrafo 4o desse mesmo artigo, o legislador abranda a situação do profissional médico ao determinar que “a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa”. No âmbito do Direito Penal predominam as demandas com base no Artigo 129 do Código Penal, que cuida das lesões corporais. As reclamações iniciam pelo inquérito policial, que pode ser arquivado ou transformado em uma ação penal. No plano ético-disciplinar, endereçam-se as reclamações para o Conselho Regional de Medicina, obedecendo-se às normas do Código de Ética Médica. Há uma etapa inicial, a Sindicância, que poderá ser arquivada ou transformada no processo ético-disciplinar. Ao final, o processo ético-disciplinar poderá culminar na absolvição do médico ou na declaração de sua culpabilidade. Nesta última, aplicam-se as penas previstas em lei, que podem variar da advertência confidencial à cassação do exercício profissional. A análise dos processos judiciais, assim como das reclamações junto ao Conselho Regional de Medicina, indica que suas causas são de natureza predominantemente médica e pessoal. As causas de natureza médica consistem, em geral, em um mau resultado técnico do tratamento. As de natureza pessoal dizem respeito aos distúrbios da relação médico-paciente, independentemente dos aspectos técnicos e dos resultados do tratamento, mas suficientes para gerar a quebra da confiança do paciente em relação ao médico, resultando em uma demanda judicial.

MECANISMOS DE PREVENÇÃO Destacam-se três estratégias preventivas: qualidade dos serviços prestados, comunicação eficaz e documentação. A qualidade refere-se não somente à presteza da assistência, mas também aos seus aspectos técnicos e pessoais, incluindo-se aí o necessário e adequado acompanhamento pósoperatório. Através da adequada comunicação, o profissional atua diminuindo a ansiedade do paciente que, pela informação correta, compreende a gravidade de sua afecção, a necessidade do tratamento e os riscos inerentes, desenvolvendo a confiança no profissional médico que o assiste. A comunicação entre médico e paciente deve ser imediata, intensa e constantemente disponível.


212  |  Cristalino e Catarata - Responsabilidade Médico-Legal do Oftalmologista A importância da documentação manifesta-se em dois níveis: o prontuário médico e o termo de consentimento. O prontuário médico constitui-se na principal prova documental da correção técnica da assistência médica prestada. Daí a importância de preenchimento completo e legível. Apesar do pouco tempo disponível, o médico deverá sempre priorizá-lo, em prol de sua segurança e da do paciente. A importância do termo de consentimento advém de sua capacidade de provar o cumprimento, pelo médico, de seu dever legal de informar o paciente a respeito do diagnóstico, assim como do tratamento e seus riscos. Ao esclarecer o paciente, permite-lhe manifestar validamente seu consentimento para o tratamento, requisito fundamental para o aperfeiçoamento do vínculo contratual com o médico.

BIBLIOGRAFIA Abbott RL, Weber P. Risk Management Issues in Refractive Surgery Corneal Surgery. Ophthalmol Clin North Am, 1997; 10:473-84. Código Civil. São Paulo: Saraiva, 1998; pp. 53-54. Delmanto C. Código Penal Comentado. Rio de Janeiro: Renovar, 1991; pp. 218-24. Grinover AP, Benjamin AHV, Fink DR et al. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor – Comentado pelos Autores do Anteprojeto. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1992; pp. 92-95. King Jr JH. The Law of Medical Malpractice. St. Paul: West, 1988; pp. 154.


Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A Aberrações oculares, 115 ópticas, 115 Acomodação pseudofácica mecanismos de, 109 Acuidade visual, 29 Afacia congênita, 9 Álcool, 23 Anatomia do segmento anterior, 1-8 Anestesia subtenoniana, 49 caruncular, 51 tópica, 50 Anestésicos locais, 49 Aniridia, 13 definição, 13 Anomalias congênitas do cristalino, 9-20 de Peters, 14 definição, 14 Avaliação clínica pré-operatória e exames laboratoriais, 37-46 impacto da racionalização de, 41 influências dos exames de rotina sobre complicações clínicas, 37

influências dos exames de rotina sobre complicações oculares, 41 introdução, 37 por que as cirurgias são suspensas?, 42 quem pode fazer a avaliação pré-operatória, 43 utilidade de resultados de exames realizados anteriormente, 40 Avaliação e conduta em adultos portadores de catarata, 29-35 B Baixa visão, 31 Bloqueio(s) peribulbar, 48 complicações, 49 indicações e vantagens, 49 técnica, 48 regionais, 52 retrobulbar, 47 complementação, 48 desvantagens, 48 vantagens, 48 técnica, 47 Bolha filtrante alteração da morfologia da, 153 Bomba de Venturi, 79, 80f

213


214  |  Cristalino e Catarata - Índice Alfabético diafragmática, 79, 80f peristáltica, 78f C Câmara anterior, 5 fixação iriana e LIO de, 159-165 indicações, 160 introdução, 159 resultados, 163 técnica cirúrgica, 160 Cápsula posterior ruptura da, 144 Capsulorrexe, 67-69 CCC posterior, 69 complicações, 68, 137 no tamanho, 137 descontínua, 138 vantagens, 67 Catarata avaliação e conduta em adultos portadores de, 29-35 avaliação pré-operatória, 32 contraindicação ocular relativa, 32 história clínica, 29 indicação cirúrgica, 30 tratamentos alternativos, 30 cirurgia de sedação em, 55-59 infantil, 14 causas da, 17t-18t classificação, 14 polar, 15 total, 16 zonular, 14 tratamento, 17 senil cegueira e epidemiologia da, 21-28 classificação, 22 fatores de risco, 23 projeto zona livre de catarata, 25 prevalência e incidência, 21 Colírios, 50 Coloboma, 9 Complicações peroperatórias, 133-150 com a íris, 140 desinserção zonular, 146 durante a capsulorrexe, 137

durante a incisão, 133 hemorragia supracoróidea, 146 introdução, 133 na hidrodissecção, 139 no implante de lentes, 148 núcleo ou fragmentos do, 147 ruptura da cápsula posterior, 144 Córnea, 2 Corpo ciliar, 6 Cristalino, 7 anomalias congênitas do, 9 duplicação do, 9 opacidade de cápsula do capsulotomia anterior e posterior, 181-192 fatores contribuintes, 183 fatores do paciente, 185 complicações, 189 tratamento, 185 fisiopatologia e histopatologia,181 importância e epidemiologia, 181 D Desinserção zonular, 146 E Ectopia lentis, 11 complicações, 11 definição, 11 ocorrência, 11 Esclera, 4 Estrela epicapsular, 13 Extração extracapsular técnica de núcleo-divisão princípios gerais, 61-66 preparo do centro cirúrgico, 61 técnica cirúrgica, 62 F Facectomia Pio e controle da após, 152 prevenção de falência após, 154 Facoemulsificação após trabeculectomia, 151-157 assistida por laser, 91-95 em olhos pré-vitrectomizados, 201-207 princípios da, 77-83


215  |  Cristalino e Catarata - Índice Alfabético atuação das forças na, 81 aspiração, 78 caneta, 77f infusão, 81 pressão na câmara anterior, 82 vácuo, 82 Faco-símile, 71-75 descrição da técnica, 72 discussão, 73 introdução, 71 material e métodos, 71 resultados, 73 Fumo, 23 G Globo ocular diagrama do, 2f H Hemorragia supracoróidea, 148 Hidrodissecção complicações na, 139 Hiperpulso parâmetros para, 85-89 Hipotensão ocular, 62 I Iridectomia, 66 Íris complicações com a, 140 facoemulsificação inadvertida da, 142 iridodiálise, 142 prolapso de, 142 L Lâmpada de fenda exame em, 33 Laser facoemulsificação assistida por, 91-95 Nd:YAG, 91 Lentes acomodativas, 109 tipos de, 110, 111f, 112f ajustável à luz, 114

de silicone de três peças, 107 tipos de, 108 intraoculares, 19, 65 anesféricas, 115, 117 bifocais, 120 difrativas, 121 refrativas, 123 com filtro para luz azul, 118 implante de complicações no, 148 opacificação e impregnação de, 167-172 intraoperatório, 167 PMMA, 170 pós-operatório precoce, 168 pós-operatório tardio, 169 tóricas, 124, 126f Lenticone e lentiglobo, 10 definição, 11 manifestações, 11 Lidocaína gel a 2% Limbo, 4 M Membrana de Descemet descolamento da, 136 Midríase, 61 Modulação do poder de ultrassom parâmetros para hiperpulso, 85-89 N Nd:YAG laser, 91 Novos materiais e desenhos, 107-132 silicone de três peças, acomodativas, ajustáveis à luz, anesféricas, com bloqueador da luz azul, bifocais e tóricas, 107-132 O Óculos e auxílios ópticos, 30 Oftalmologista responsabilidade médico-legal do, 209-212 complicação na prática, 210 e o direito, 210 introdução, 209 mecanismos de prevenção, 211


216  |  Cristalino e Catarata - Índice Alfabético Olhos pré-vitrectomizados facoemulsificação em, 201-207 Oxidação, 23 P Ponto de Mittendorf, 13 definição, 13 Projeto zona livre de catarata, 25 R Retalho conjuntival, 62 S Sedação em cirurgias de catarata, 55-59 definições, 55 grau de, 56t medicamentos sedativos/analgésicos, 58 monitoração, 57 preparo do paciente, 56 recuperação, 59 Segmento anterior anatomia do, 1-8 câmara anterior, 5 córnea, 2 corpo ciliar, 6 cristalino, 7 definição, 1 esclera, 4 introdução, 1 limbo, 4 trato uveal, 6 Silicone, 169 Substâncias viscoelásticas injetada sobre o núcleo, 206f mantendo espaços e protegendo estruturas, 97-106 efeitos clínicos, 103 introdução, 97 modalidades, 99 nova classificação, 102

propriedades das, 97 tipos, 101 T Técnicas anestésicas, 47-53 anestesia subtenoniana, 49 caruncular, 51 anestesia tópica, 50 anestésicos locais, 49 bloqueio peribulbar, 48 bloqueio retrobulbar ou intraconal, 47 bloqueios regionais, 52 Termo de consentimento livre e informado, 173-180 introdução, 173 TCLE, 174 Trabeculectomia facoemulsificação após, 151-157 alteração da morfologia da bolha filtrante após, 153 cuidados na técnica cirúrgica, 152 fatores de risco, 153 introdução, 151 Pio pré-operatória e controle após a, 152 prevenção de falência, 154 Trato uveal, 6 U Ultrassom modulação do poder de parâmetros para hiperpulso, 85-89 V Vibração ultrassônica, 82 Vítreo núcleo ou fragmento de, 147 remoção e reposicionamento da LIO no, 193-199 complicações, 199 introdução, 193 resultados, 199 técnica cirúrgica, 194


Profile for Conselho Brasileiro Oftalmologia

Cristalino  

Cristalino