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Coordenador

MILTON RUIZ ALVES

CIRURGIA REFRATIVA MAURO CAMPOS RENATO AMBRÓSIO JUNIOR WALLACE CHAMON CARLOS HELER RIBEIRO DINIZ


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SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

CIRURGIA REFRATIVA

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

CIRURGIA REFRATIVA

EDITORES Mauro Campos

Wallace Chamon

Professor-Adjunto Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, SP

Professor-Adjunto Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP, SP

Diretor Clínico do Hospital de Olhos Paulista, SP Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Oftalmologia e Ciências Visuais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, SP

Renato Ambrósio Junior Doutor em Ciências (Concentração: MedicinaOftalmologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, SP Coordenador Médico dos Setores de Córnea e Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Visare Personal Laser e Refracta – Rio, RJ

Adjunct Professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences, College of Medicine, University of Illinois at Chicago – UIC, EUA Editor-Chefe, ABO – Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Carlos Heler Ribeiro Diniz Diretor do Instituto Mineiro de Olhos – IMOL, Belo Horizonte, MG Primeiro Secretário do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (gestão 2011-2013) – CBO, SP

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 3. ed.   Cirurgia refrativa / editores Mauro Campos ...[et al.] ; coordenação Milton Ruiz Alves. - 3. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. Il.   (Oftalmologia Brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-573-5

1. Cirurgia refrativa. 2. Córnea - Doenças - Diagnóstico. 3. Topografia da córnea. 4. Córnea - Tomografia. I. Campos, Mauro. II. Alves, Milton Ruiz III. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. IV. Série. 13-02600

CDD: 617.719 CDU: 617.713

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Adriana dos Santos Forseto Adriano Biondi M. Carneiro

Eduardo M. Rocha Eduardo Martines

Alberto Cigna Alessandra Peltier Urbano Alfredo Tranjan Neto

Ester S. Yamazaki Evandro Ribeiro Diniz Fábio Henrique Cacho Casanova

Allan Luz Ana Isabel C. Vieira Andre A. M. Torricelli

Fausto Uno Fernando Cesar Abib Flavio J. Rocha

Andréia Peltier Urbano Anelise Dutra Wallau Augusto Paranhos Jr.

Gleiton Carlos Mendonça Gustavo Victor Hamilton Moreira

Belquiz Amaral Nassaralla Bruno Machado Fontes Canrobert Oliveira

Helena Mieko Tanaka Mori Isaac Carvalho de Oliveira Ramos Ivan Urbano

Carlos Guillermo Arce Carlúcio Andrade Caroline Amaral Ferraz

Jackson Barreto Jr. Jorge Paulo Araújo de Oliveira José Álvaro Pereira Gomes

Cínara Oliveira Claudia Maria Francesconi Claudio L. Lottenberg

Juan Carlos Sánchez Caballero Karolinne Maia Rocha Leon Grupenmacher

Daniela Endriss Danielle Miranda

Leonardo Akaishi Leonardo Péricles

IV


Liliana Werner Marcella Q. Salomão

Pedro Paulo Bonomo Priscila Novaes

Marcelo C. Cunha Marcelo V. Netto Márcia Reis Guimarães Marcony Santhiago Maria Regina Chalita

Raul Damásio R. de Castro Ricardo Q. Guimarães Ronald R. Krueger Ruiz Simonato Alonso Ruth Miyuki Santo

Mariana Ávila Mário Ursulino Marivaldo Oliveira

Samir J. Bechara Sérgio Henrique Teixeira Sergio Kwtiko

Marta de Filippi Sartori Milton Ruiz Alves Mirko R. Jankov II Norma Allemann Paulo Polisuk

Sidney Júlio de Faria e Sousa Sólon Uchôa Waldir Portellinha Walton Nosé Wilson de Freitas

Paulo Schor

V


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

VI


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VII


Sumário

Seção I Ciências Básicas

 1

Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos do Olho Humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 José Álvaro Pereira Gomes • Daniela Endriss

 2

Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Marcelo V. Netto  •  Andre A. M. Torricelli  •  Marcony Santhiago Jackson Barreto Jr.  •  Alberto Cigna  •  Marcelo C. Cunha

 3

Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ruth Miyuki Santo

 4

Patologia das Lentes Intraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Liliana Werner

Seção II Propedêutica

 5

Seleção de Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Eduardo Martines • Jackson Barreto Jr.

 6

Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Carlos Heler Ribeiro Diniz • Evandro Ribeiro Diniz

VIII


7

Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 A – Avaliação Funcional da Visão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Sidney Júlio de Faria e Sousa

B – Topografia Corneana na Cirurgia Refrativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Paulo Polisuk

C – Topografia da Córnea por Varredura de Fenda de Luz – Orbscan I, II e IIZ. . . . . . 69 Carlos Guillermo Arce • Claudia Maria Francesconi

D – Tomografia da Córnea e do Segmento Anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Marcella Q. Salomão • Mariana Ávila • Renato Ambrósio Junior

E – Microscopia Especular de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Fernando Cesar Abib

F – Análise de Frentes de Onda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Maria Regina Chalita

G – Avaliação da Retina e do Vítreo para as Cirurgias Refrativas. . . . . . . . . . . . . . . . 107 Pedro Paulo Bonomo • Fausto Uno

H – Biometria Ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Juan Carlos Sánchez Caballero

I – Biomecânica da Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Bruno Machado Fontes • Isaac Carvalho de Oliveira Ramos • Renato Ambrósio Junior • Ruiz Simonato Alonso

J – Paquimetria Ultrassônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Mário Ursulino • Allan Luz • Renato Ambrósio Junior

Seção III Terapêutica

 8

Classificação das Cirurgias Refrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Wilson de Freitas

 9

Cirurgias Corneanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 A – Ceratotomias Incisionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Canrobert Oliveira • Alessandra Peltier Urbano • Andréia Peltier Urbano Leonardo Akaishi • Carlúcio Andrade

B – Introdução à Correção Visual a Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Andréia Peltier Urbano • Alessandra Peltier Urbano • Ivan Urbano

IX


Laser de Femtossegundo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Leon Grupenmacher • Ana Isabel C. Vieira

Microcerátomos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Gustavo Victor • Sidney Júlio de Faria e Sousa • Milton Ruiz Alves • Walton Nosé

C – Ablação de Superfície. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Anelise Dutra Wallau • Mauro Campos

D – Lasik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Adriana dos Santos Forseto • Walton Nosé

E – Radiofrequência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Belquiz Amaral Nassaralla

F – Termoceratoplastia a Laser de não Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Hamilton Moreira • Cínara Oliveira • Sólon Uchôa

G – Lentes Intracorneanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Jorge Paulo Araújo de Oliveira

H – Anel intraestromal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Marta de Filippi Sartori • Sergio Kwtiko • Danielle Miranda • Carlos Guillermo Arce

I – Ultra B2: Promoção de Ligações Covalentes (Cross-Linking) do Colágeno Corneano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Mirko R. Jankov II • Ronald R. Krueger

10

Lentes Fácicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 A – Lentes Intraoculares Fácicas de Suporte Angular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Norma Allemann • Helena Mieko Tanaka Mori

B – Lentes de Câmara Anterior de Fixação Iriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Walton Nosé • Adriana dos Santos Forseto • Mariana Ávila

C – Lentes Fácicas de Câmara Posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Ricardo Q. Guimarães • Raul Damásio R. de Castro Leonardo Péricles • Márcia Reis Guimarães

D – Lentes Intraoculares Fácicas Multifocais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Caroline Amaral Ferraz

11

Cirurgia Refrativa do Cristalino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 A – Cirurgia da Catarata × Cristalino Transparente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Fábio Henrique Cacho Casanova • Bruno Machado Fontes

X


B – Wavefront do Cristalino e das Lentes Intraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Karolinne Maia Rocha

12

Reoperações e Associação de Procedimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Waldir Portellinha • Marivaldo Oliveira

Seção IV Aspectos Administrativos, Econômicos e Legais

13

Custo da Cirurgia Refrativa versus Óculos e Lentes de Contato. . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Adriano Biondi M. Carneiro • Claudio L. Lottenberg

14

Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de Refrativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Alfredo Tranjan Neto

15

Procedimentos Experimentais em Investigação e Aprovados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Samir J. Bechara

16

Termo de Consentimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Samir J. Bechara

Seção V Miscelânea

17 Presbiopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Paulo Schor

18

Cirurgia Refrativa e Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Sérgio Henrique Teixeira • Augusto Paranhos Jr.

19 PTK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Ester S. Yamazaki

20

Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Priscila Novaes • Gleiton Carlos Mendonça • Flavio J. Rocha • Eduardo M. Rocha

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

XI


S e ç ã o  I

Ciências Básicas


José Álvaro Pereira Gomes • Daniela Endriss

C a p í t u l o  1

Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos do Olho Humano

INTRODUÇÃO A córnea é uma estrutura ocular transparente, avascular e rica em terminações nervosas, sendo responsável por aproximadamente 80% do poder refracional do olho. Localizada na parte anterior do olho, apresenta superfície contígua à do limbo e conjuntiva, com os quais compartilha características estruturais e funcionais: são recobertos por epitélio escamoso estratificado, não queratinizado, sobre uma membrana basal; mantêm relação íntima fisiológica com o filme lacrimal, conferindo barreira à entrada de patógenos; e encontram-se aderidos ao estroma conjuntivo subjacente por complexos de adesão. Esse tecido conjuntivo serve como suporte estrutural e condutor de nutrientes, além de abrigar células que participam na manutenção da matriz extracelular e do próprio epitélio. Na córnea, a matriz de colágeno encontrase disposta de maneira perfeitamente organizada e depende de mecanismos que regulam sua hidratação para manter-se transparente.

Anatomia macroscópica A córnea mede aproximadamente 11 a 12 mm em seu diâmetro horizontal e 9 a 11 mm em diâmetro vertical. Embora oval quando observada anteriormente, apresenta-se circular pela observação posterior. O terço central é chamado de zona óptica e é aproximadamente esférico, enquanto a periferia é mais plana, principalmente na região nasal. Quanto à espessura, a córnea central é mais fina (média de 520 µm) que a córnea periférica (650 µm ou mais).

2


3  |  Cirurgia Refrativa - Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos ... Anatomia microscópica A córnea pode ser dividida em 5 camadas: epitélio, camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. Neste capítulo, descreveremos conjuntamente cada uma dessas camadas, bem como o filme lacrimal, que apresenta importantes relações funcional e metabólica com a córnea.

Filme lacrimal O filme lacrimal tem como funções prover um ambiente úmido para as células epiteliais, lubrificar a superfície ocular e remover partículas e células mortas. Além de apresentar uma série de substâncias que conferem propriedades bactericidas, fornece nutrientes e oxigênio para a córnea. Tradicionalmente, considera-se que o filme lacrimal seja formado pelas camadas lipídica superficial, aquosa e de mucina basal. Entretanto, novas evidências indicam que o filme lacrimal é formado por um conteúdo maior de mucina e sem separação evidente entre as diferentes camadas.

Camada lipídica É formada principalmente pela secreção das glândulas de Meibomius e tem como funções retardar a evaporação e estabilizar o filme lacrimal.

Camada aquosa A camada mais espessa do filme lacrimal é produzida pelas glândulas lacrimais principal e acessórias, e tem como funções transportar nutrientes, substâncias bactericidas e componentes essenciais para proliferação e diferenciação do epitélio da superfície ocular, como fatores de crescimento e vitamina A. Atualmente, é considerada como sendo essencialmente formada por secreção reflexa. A via aferente do lacrimejamento reflexo é mediada pelo V nervo craniano (nervo trigêmeo), e a via eferente compreende fibras parassimpáticas provenientes do VII nervo (nervo facial). A deficiência aquosa do filme lacrimal é a causa mais comum de olho seco e pode estar presente em doenças do colágeno, neurológicas ou por medicamentos.

Camada de mucina É formada principalmente pela secreção das células caliciformes da conjuntiva e também pelas células epiteliais superficiais não caliciformes da córnea e conjuntiva. É essencial na manutenção da lubrificação, pois confere hidrofilia à superfície ocular.

Epitélio da córnea/membrana basal/camada de Bowman O epitélio da córnea tem aproximadamente 50 µm de espessura e é composto por 5 a 7 camadas de células: 1 camada de células colunares basais, 2 ou 3 camadas de células intermediárias e 2 ou 3 camadas de células superficiais. As células epiteliais basais da córnea são as únicas que se dividem por mitose. Por isso, são metabolicamente mais ativas e contêm mais mitocôn-


4  |  Cirurgia Refrativa - Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos ... drias que as células superficiais. As células epiteliais mais superficiais apresentam projeções microscópicas (microplicatas e microvilosidades) revestidas por glicocálice. Essas interdigitações modificadas aumentam a área de superfície epitelial, possibilitando maior aderência à camada de mucina do filme lacrimal. A membrana basal do epitélio da córnea é sintetizada pelas células basais epiteliais. Apresenta várias funções, como auxiliar a migração e adesão do epitélio corneal, manter a arquitetura do tecido e atuar como membrana semipermeável à passagem de substâncias produzidas pelo epitélio e pelos ceratócitos. Sua composição é, basicamente, de colágeno tipo I na parte central da córnea do adulto, laminina, heparina e, em menores quantidades, fibronectina e fibrina. Por microscopia eletrônica, pode ser dividida em uma porção anterior clara, denominada lâmina lúcida, e uma porção posterior escura, chamada lâmina densa. Em primatas e aves, as fibras de colágeno da porção anterior do estroma adjacente à membrana basal epitelial são densamente entremeadas, formando uma camada acelular denominada camada de Bowman. As junções intercelulares mais comuns são os desmossomos e gap junctions, que unem as células epiteliais intermediárias e as células epiteliais basais entre si. As células epiteliais superficiais unem-se por tight junctions (zonula occludens), que agem como membrana semipermeável de alta resistência. As células epiteliais basais encontram-se unidas à membrana basal e ao estroma por uma série de estruturas, denominadas conjuntamente complexo de adesão. Qualquer alteração nesse complexo, como acontece em certos tipos de trauma e distrofias superficiais da córnea, favorece distúrbios de adesão epitelial e erosões recorrentes. Os nutrientes para a córnea provêm do filme lacrimal, que fornece a maior parte do oxigênio; dos vasos sanguíneos límbicos e do humor aquoso, que fornecem glicose e aminoácidos. A córnea usa primariamente glicose e glicogênio para a produção de energia. O epitélio corneal recebe oxigênio diretamente da atmosfera quando o olho está aberto. Esse oxigênio tem pressão parcial de 155 mmHg na lágrima. Quando as pálpebras estão fechadas, a pressão parcial do oxigênio cai para 55 mmHg, o que é adequado para manter o metabolismo epitelial, apesar de ocorrer certo grau de edema durante o sono. A córnea consome cerca de 3,5 µl de oxigênio/cm2/h e, sob condições aeróbicas, o piruvato derivado da glicólise pode entrar no ciclo de Krebs. Já em condições de hipóxia, como, por exemplo, após uso prolongado de lentes de contato, o piruvato é convertido em lactato e deve ser transportado para fora das células para manter o pH em torno de 7,3 a 7,4. Esse lactato não consegue difundir-se pelas barreiras apicais, permanecendo no espaço intraepitelial e no estroma, levando a anóxia e edema corneal. A acidificação do pH intracelular interfere no metabolismo e proliferação celulares, levando, em casos de hipóxia prolongada, a erosões epiteliais e afinamento corneal. Estudos in vitro têm demonstrado que o transporte de íons pelas células epiteliais move água do estroma para o filme lacrimal, porém sabe-se que in vivo o transporte de íons das células epiteliais desempenha papel secundário na deturgescência corneal em comparação com o do endotélio. O epitélio corneal encerra grande quantidade de terminações nervosas não mielinizadas, que exercem um efeito trófico no epitélio. As células epiteliais apresentam receptores β-adrenérgicos, principalmente relacionados com a produção de AMPc, responsável pela permeabilidade das junções intercelulares, e receptores muscarínicos, como a acetilcolina, res-


5  |  Cirurgia Refrativa - Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos ... ponsáveis pela produção de GMPc, relacionados com a regulação da divisão e cicatrização celulares.

Epitélio do limbo da córnea O epitélio do limbo é mais espesso e heterogêneo do que o da córnea. Apresenta 10 a 12 camadas de células em espessura, contém outros elementos celulares (melanócitos, células de Langerhans) e encontra-se em contato com as terminações da rede vascular conjuntival. O estroma e epitélio límbicos formam elevações radiais fibrovasculares, denominadas paliçadas de Vogt. Nessa região, há maior densidade de células epiteliais basais, que se encontram em diferentes estágios de diferenciação. As células epiteliais mais indiferenciadas correspondem a aproximadamente 30% do total das células basais límbicas. São pequenas e redondas com pouco citoplasma e, morfologicamente, assemelham-se às células germinativas de outros tecidos. Além disso, vários estudos clínicos mostram que olhos portadores de deficiência límbica apresentam problemas no processo de regeneração epitelial, que só melhora após transplante de limbo. Como no resto da superfície corpórea, o epitélio da córnea encontra-se em um estado de constante regeneração. Células epiteliais superficiais são constantemente liberadas no filme lacrimal e substituídas por células que se movem anteriormente das camadas basais do epitélio. Estas, por sua vez, são repostas por outras células basais que se movimentam centripetamente do limbo. Estima-se que o epitélio seja constantemente renovado a cada 7 a 10 dias.

Estroma Abrange cerca de 90% da espessura corneal. É composto por uma matriz extracelular, fibroblastos e fibras nervosas. Os componentes celulares ocupam apenas 2 a 3% do volume total do estroma; o restante é ocupado pelos componentes da matriz celular: colágeno e glicosaminoglicanos. O colágeno ocupa cerca de 70% do peso seco da córnea e é basicamente do tipo I, com pequenas porções de colágeno tipos III, V e VI. As fibras de colágeno formam aproximadamente 300 a 500 lamelas, que se encontram dispostas de forma paralela no estroma. Esse arranjo regular contribui para a transparência corneal. Vários glicosaminoglicanos estão presentes entre as fibras de colágeno, sendo os mais abundantes o queratan sulfato e o condroitin sulfato, na proporção de 3:1. A concentração de queratan sulfato parece ser maior na parte central do estroma e menor na periferia, onde a concentração de condroitin sulfato é maior. Essa relação tem influência no aumento do diâmetro das fibras de colágeno na periferia. Outro glicosaminoglicano encontrado é o dermatan sulfato, porém em pequenas proporções. O componente celular do estroma é basicamente o ceratócito, que apresenta forma fusiforme e encontra-se disperso entre as lamelas de colágeno. Os ceratócitos tem núcleo largo e citoplasma pouco extenso, com ribossomos livres, retículo endoplasmático rugoso e um complexo de Golgi proeminente. Essas células são semelhantes aos fibroblastos e apresentam citoesqueleto intracelular composto por fibras parecidas com actina, o que lhes confere capacidade de contração.


6  |  Cirurgia Refrativa - Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos ... Membrana de Descemet A membrana de Descemet é uma fina lamela, de aproximadamente 3 µm de espessura, que começa a ser secretada pelo endotélio corneal por volta do quarto mês de gestação. Com o passar dos anos, torna-se mais espessa, atingindo de 8 a 19 µm. Na composição da membrana de Descemet, encontram-se colágeno tipo IV, laminina e pequenas porções de fibronectina. Apesar de apresentar certa resistência, essa membrana pode desenvolver dobras, rupturas ou rasgos, o que propicia o desenvolvimento de edema estromal. A membrana de Descemet, normalmente, não se regenera.

Endotélio É composto por uma camada de aproximadamente 400.000 células distribuídas em forma de mosaico. As células são poligonais, mais precisamente hexagonais. Em uma córnea normal, deve haver uniformidade na forma das células. Cada célula tem cerca de 5 µm de espessura e 20 µm de largura. A densidade celular é de aproximadamente 3.500 a 4.000 céls./mm2 ao nascimento. Em condições normais, essa celularidade diminui com o passar da idade. No adulto, esse número pode variar de 1.400 a 2.500 céls./mm2. Uma córnea pode ter menos de 1.000 céls./mm2 e permanecer transparente, e o limite mínimo de células é em torno de 400 a 700 céls./mm2. Abaixo dessa contagem celular, podem ocorrer edema corneal e baixa da visão. As células endoteliais têm um núcleo grande e apresentam organelas citoplasmáticas em abundância, como mitocôndrias, retículos endoplasmáticos, ribossomos livres e complexos de Golgi. Essas células apresentam um mecanismo ativo de produção de energia e estão envolvidas no processo de síntese molecular. A superfície posterior da célula endotelial é formada por muitos microvilos e dobras, o que leva a uma maior área de contato com o humor aquoso. Essas células também são unidas por interdigitações. Várias estruturas juncionais complexas, como zônula ocludens, máculas ocludens e aderens, são encontradas, porém não há desmossomos. Há também junções do tipo gap junctions que permitem a passagem de pequenas moléculas e eletrólitos entre as células. Dessa maneira, o endotélio forma uma barreira seletiva ao humor aquoso. Apesar de não se replicarem, as células endoteliais são capazes de se alargar e manter sua função normal após perda celular induzida por trauma (p. ex., após cirurgia intraocular) ou pelo próprio envelhecimento ocular. Mudanças na forma são denominadas de pleomorfismo e, no tamanho celular, de polimegatismo. O significado dessas modificações ainda não está claro, porém há evidências de que córneas com essas alterações são mais vulneráveis a traumas do que córneas normais.

BIBLIOGRAFIA Gomes JAP, Guerios MB. Anatomia e fisiologia da córnea. In: Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 97-104.


7  |  Cirurgia Refrativa - Anatomia e Fisiologia dos Elementos Ópticos ... Gomes JAP, Pires RTF. Aspectos anatômicos e fisiológicos da superfície ocular e filme lacrimal. In: Gomes JAP, Pires RTF, Alves MR, Lui Netto A. Doenças da superfície ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002; p. 3-16. Romano ACO, Sousa SJF, Vieira Netto M, Wilson SE, Gomes JAP. Fisiologia e bioquímica da córnea e superfície ocular. In: Gomes JAP, Alves MR. Supefície ocular: córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 15-24. Sousa SJF, Romano ACO, Espana E, Yoo SH, Tseng SCG, Gomes JAP. Anatomia funcional da superfície ocular. In: Gomes JAP, Alves MR. Supefície ocular: córnea, limbo, conjuntiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 3-13. Vieira LA, Lima ALH. Estrutura e função da região externa do olho e córnea. In: Doenças externas oculares e córnea. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1999; v.1 p. 1-10.


Marcelo V. Netto  • Andre A. M. Torricelli  • Marcony Santhiago Jackson Barreto Jr.  • Alberto Cigna  • Marcelo C. Cunha

C a p í t u l o  2

Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas

A resposta biocicatricial desencadeada por procedimentos refrativos corneanos é um elemento de extrema importância, pois representa um fator determinante para sua segurança e eficácia. O resultado refrativo final, bem como diversas potenciais complicações, como hipocorreção, hipercorreção, exacerbação de processos inflamatórios e formação de opacidades corneanas, está diretamente relacionado ao processo cicatricial corneano. Entretanto, esse é um evento notavelmente complexo, envolvendo inúmeras interações intercelulares. Diferentes estruturas anatômicas estão diretamente envolvidas, incluindo principalmente células epiteliais, estromais e imunológicas, nervos corneanos e produtos das glândulas lacrimais. O processo cicatricial de reparação ao trauma se inicia imediatamente após a lesão epitelial, com a resultante liberação de citoquinas e fatores de crescimento. Entende-se que as células epiteliais estejam em constante atividade metabólica e os diversos fatores tróficos produzidos por elas sejam responsáveis pela ativação dos diferentes sistemas que interagem entre si com o objetivo de preservação das propriedades anatômicas e fisiológicas do tecido corneano. Portanto, a cicatrização corneana nada mais é do que uma resposta de defesa celular observada nos quadros de infecção e lesão mecânica, cujos principais objetivos são a restauração da estrutura tecidual e o restabelecimento de suas características funcionais. A resposta biociatricial se inicia imediatamente após o trauma cirúrgico epitelial, o qual resulta na descarga de diferentes citoquinas, incluindo: interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), sistema ligante FAS, fator medular ósseo 2 e 4 (FMO-2 e 4), fator de crescimento epitelial (TGF), fator de crescimento plaquetário (PDGF) entre outras colagenases e metaloproteinases. Todas essas citoquinas e fatores de crescimento são encontrados em níveis basais nas células epiteliais, representando componentes indispensáveis da homeostase tissular corneana. Entretanto, sua liberação em quantidades excessivas depende de um estímulo traumático. A lesão epitelial leva à quebra da barreira epitelial, permitindo a ampla exposição das citoquinas ao tecido estromal, onde estas se ligam a receptores específicos nos ceratócitos. Como

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9  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas consequência, os principais fenômenos celulares desencadeados consistem na apoptose e necrose dos ceratócitos, replicação dos fibroblastos, influxo de células inflamatórias e formação de miofibroblastos.

CASCATA DE EVENTOS CELULARES A apoptose é o evento celular inicialmente observado após o trauma cirúrgico e representa um mecanismo de morte celular programada, que ocorre sem significativa liberação de enzimas lisossomais ou outros componentes intracelulares capazes de lesionar tecidos vizinhos (Fig. 1). O exato mecanismo pelo qual os ceratócitos sofrem apoptose permanece controverso. Citoquinas provenientes de células epiteliais lesionadas são consideradas o principal gatilho responsável pela iniciação da apoptose celular. Mediadores inflamatórios produzidos no estroma corneano são também considerados extremamente importantes na regulagem da cicatrização epitelial e atração de células inflamatórias, provenientes de vasos límbicos e produtos de secreção glandular. Entre 12 e 24 h após a lesão inicial, um elevado número de células de linhagem inflamatória migram para o estroma corneano, onde permanecem por várias semanas. Acredita-se que essas células inflamatórias tenham importantes propriedades na reorganização estrutural pós-trauma, englobando corpúsculos celulares residuais e participando do processo de remodelação estromal. Subsequente ao processo de apoptose, um significativo número de células corneanas morrem por processo de necrose. A necrose celular, por sua vez, é caracterizada pela perda da integridade da membrana plasmática, edema e lise celular, resultando na degradação do DNA nuclear e subsequente resposta inflamatória, a qual acomete as células vizinhas. A proliferação dos ceratócitos remanescentes inicia-se 12 a 24 h após a lesão epitelial. Intensas atividades mitóticas podem ser observadas nas áreas correspondentes ao locus deixado pelos ceratócitos que sofreram apoptose. Os ceratócitos ativados, caracterizados por intensas atividades metabólica e proliferativa, são provavelmente os responsáveis pela transdiferenciação fenotípica dos ceratócitos, originando os chamados fibroblastos e miofibroblastos (Figs. 2A e B e 3). Cerca de 1 a 2 semanas após a lesão corneana, é possível identificar inúmeros ceratócitos transdiferenciados em miofibroblastos. Os miofibroblastos representam uma variação fenotípica dos ceratócitos, caracterizada por alto poder contrátil. Essas células são marcadas pela alterada transparência, secundária à desorganizada produção de colágenos cristalinianos. A transformação dos ceratócitos em miofibroblastos é principalmente ativada pela presença de

Fig. 1  Apoptose de ceratócitos no estroma anterior da córnea, evidenciado por meio de análise imunofluorescente com TUNEL. (Observam-se as células sofrendo apoptose.)


10  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas

Figs. 2 (A e B)  Fibroblastos em atividade proliferativa. A. Proliferação de fibroblastos observada após PRK. B. Proliferação de fibroblastos observada após LASIK. (Observam-se as células com atividade mitótica, por meio do marcador imunológico Ki67.)

Fig. 3  Formação de miofibroblastos (variação fenotípica do ceratócitos), caracterizados por alto poder contrátil, sendo responsáveis pela opacidade corneana subepitelial após a cirurgia de PRK. Os miofibroblastos estão corados em verde por um marcador específico (anticorpo antiactina muscular lisa tipo a). Magnificação 1:200.

fatores de crescimento, tais como o TGF-β e o PDGF. Acredita-se que lesões estruturais e funcionais da membrana basal epitelial permitam a tais citoquinas adentrarem no estroma corneano em níveis suficientes para modular a transformação de miofibroblastos tanto de ceratócitos estromais quanto de células precursoras provenientes da medula óssea. A maior concentração dos miofibroblastos é identificada na junção epitelioestromal, e sua maior importância clínica está relacionada com a opacificação corneana pós-operatória. Após 6 semanas, a celularidade original e a função corneana tendem a retornar lentamente aos padrões de normalidade. Atividades apoptóticas, necróticas e proliferativas diminuem notavelmente, sob provável influência da IL-1 dentre outros fatores. Entretanto, a normalização final corneana é variável e pode se prolongar por meses ou anos. Por exemplo, em casos mais intensos, resultando na acentuada irregularidade e perda de estrutura corneana, levam a numerosa formação de miofibroblastos com resultante significativa opacidade corneana, a qual pode até mesmo permanecer indefinidamente. Entretanto, a tendência é a reorganização estrutural e fisiológica, com recuperação de sua transparência. Finalmente, a intensidade da resposta celular é variável, dependendo de características genéticas individuais (como grau de resistência tecidual a diferentes concentrações de fatores tróficos) e de fatores relacionados à técnica cirúrgica empregada (como localização, profundidade, extensão e regularidade da lesão epitelioestromal).


11  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas RESPOSTA CICATRICIAL PÓS-LASIK Laser in situ keratomileusis (LASIK) resulta num pequeno trauma epitelial, correspondente à área de penetração do microcerátomo. A criação do flap resulta em uma cicatrização fibrótica exclusivamente na média periferia, correspondente à borda do flap, onde existe lesão epitelial acompanhada por perfuração da membrana basal. A preservação da integridade epitelial na região central da córnea resulta em menor interação entre células epiteliais e estromais, levando a menor ativação de ceratócitos e menor índice de apoptose e necrose celular. Paralelamente, a integridade da membrana basal exerce, provavelmente, uma função de barreira mecânica, protegendo o leito estromal da ação de fatores pró-inflamatórios provenientes de células epiteliais e, em menor proporção, de células glandulares. Essa soma de fatores é responsável pela ausência de opacificação pós-operatória na região central da córnea. Entretanto, em casos de complicações intraoperatórias, envolvendo a imperfeita criação do flap, como em casos de button-hole flaps ou a criação de flaps muito finos, poderá haver reação cicatricial tipo fibrótica, com alta concentração de miofibroblastos, resultando na opacificação corneana. O arco reflexo corneoneurolacrimal exerce função primária na homeostase desses tecidos; entretanto, o mesmo será afetado pela passagem do microcerátomo, afetando significativamente a resposta cicatricial. Principalmente em pacientes com baixa produção basal de lágrimas, maiores serão as repercussões na remodelação epitelial e, consequentemente, maior imprevisibilidade na resposta cicatricial. Após o LASIK, a resposta cicatricial é geralmente mais branda, envolvendo menor ativação celular, resultando em um rápido restabelecimento da acuidade visual. Histologicamente, observam-se menor hiperplasia epitelial e menor remodelação estromal, com consequente efeito menor de regressão das ametropias corrigidas. Entretanto, na presença de lesão epitelial intraoperatória ou células epiteliais na interface, a ativação celular e a resposta inflamatória podem se prolongar, resultando em exagerada quimiotaxia e consequente atração de células inflamatórias, podendo resultar em quadro de ceratite lamelar difusa.

USO DO LASER DE FEMTOsSEGUNDO NA CRIAÇÃo DO FLAP CORNEANO – RESPOSTA CICATRICIAL O uso do laser de femtossegundo em cirurgia refrativa consiste em uma recente alternativa para a criação do flap-estromal corneano por meio da emissão de pulsos de laser ultrarrápidos. O mecanismo consiste na fotodisrupção tecidual com objetivo de reproduzir um efeito de corte, resultando na criação de uma precisa lamela estromal. Estudos recentes têm teoricamente demonstrado vantagens na criação do flap corneano com o laser de femtossegundo, devido a sua maior reprodutibilidade e consequente segurança. Por outro lado, a aplicação do laser de femtossegundo pode resultar em acentuada liberação de citoquinas pró-inflamatórias, resultando na maior atração de células inflamatórias para a interface flap-estromal.


12  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas Acredita-se que o padrão de ablação associado a uma maior atividade inflamatória póscirúrgica contribua para uma adesão flap-estromal mais intensa. Tal fator representa um inconveniente em casos onde se faz necessário um retoque pós-operatório. Entretanto, acredita-se que uma adesão flap-estromal pós-operatória possa ser benéfica no sentido de garantir maior estabilidade anatômica ao flap em casos de traumatismo. Estudos recentes sobre a resposta cicatricial na criação do flap-estromal comparando diferentes gerações do laser de femtossegundo (IntraLase de 15 kHz, 30 kHz e 60 kHz) e microcerátomos mecânicos mostram uma maior morte celular, proliferação de células estromais e infiltrado de células inflamatórias com o uso do laser de femtossegundo de 15 kHz do que com os lasers de 30 e 60 kHz ou com os microcerátomos. Entretanto, não há diferença significativa entre o laser femtossegundo de 60 kHz e o microcerátomo mecânico. Necrose é o principal evento inflamatório no pós-operatório inicial após a formação do flap-estromal com o laser de femtossegundo, mas o nível de necrose se reduz a torna-se indistinguível entre o laser de femtossegundo de 60 kHz e microcerátomo mecânico (Figs. 4A-D). Avanços que resultam na menor aplicação de energia para a confecção do flap-estromal diminuem a resposta inflamatória associada ao laser de femtossegundo, tornando-o praticamente equivalente ao microcerátomo no que se refere à resposta celular.

Figs. 4 (A-D) Infiltrado inflamatório 24 h após a criação do flap-estromal com microcerátomo Hansatome (A), laser de femtosegundo de 15 kHz (B), laser de femtossegundo de 30 kHz (C), laser de femtossegundo de 60 kHz (D) em olhos de coelhos. Maior número de monócitos (setas) em flaps criados com laser femtossegundo de 15 e 30 kHZ do que nos flaps criados com microcerátomo ou laser de femtossegundo de 60 kHz.


13  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas RESPOSTA CICATRICIAL PÓS-PRK A ceratectomia fotorrefrativa (PRK) consiste na remoção mecânica da camada epitelial corneana, incluindo sua membrana basal, com subsequente fotoablação da camada de Bowman e porção anterior do estroma corneano. A remoção mecânica da membrana basal epitelial, bem como a fotoablação da camada de Bowman, resulta na completa exposição do leito estromal às citoquinas e fatores de crescimento liberados pelas células epiteliais lesionadas, assim como citoquinas presentes no filme lacrimal. A resposta cicatricial observada após PRK é, de modo geral, um fenômeno intenso, resultando muitas vezes em hiper ou hipocorreção, regressão do efeito refrativo e principalmente opacificação corneana após correção de altas ametropias. A intensidade da resposta cicatricial pós-PRK tem relação direta com a quantidade de tecido estromal fotoablado, bem como com a regularidade final do leito estromal. A heterogênea distribuição dos ceratócitos, com maior concentração no estroma anterior, pode justificar as diferenças no grau de resposta cicatricial após a correção de diferentes níveis de ametropia. Eventos celulares são geralmente mais marcantes após PRK, resultando em maior hiperplasia epitelial e remodelação estromal pós-operatória. Finalmente, quanto maior o erro refrativo inicial a ser corrigido, maior a chance de imprevisibilidade refracional final, bem como maiores serão as chances de complicações. A hiperplasia epitelial resulta de uma tentativa de restaurar a conformação original da córnea bem como de restabelecer a regularidade de sua superfície. A remodelação estromal ocorre como uma consequência do turnover de ceratócitos e a consequente produção e reorganização da matriz extracelular. O traumatismo cirúrgico representado pelo PRK leva a profunda desorganização anatômica, alterando a uniformidade do diâmetro e espaçamento das fibras colagenares no espaço intersticial, o que por só é capaz de diminuir a translucência corneana. Entretanto, a resposta cicatricial pós-PRK depende também de várias características individuais, incluindo fatores genéticos e diferentes graus de sensibilidade estromal às citoquinas e fatores de crescimento. Além disso, variações técnicas e diferentes quantidades de tecido ablado e de níveis de irregularidades superficial repercutirão diretamente na intensidade da resposta pós-operatória.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS DE ABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE Devido às limitações do LASIK, envolvendo principalmente o risco de quebra do equilíbrio biomecânico corneano, os procedimentos refrativos baseados na ablação de superfície continuam representando uma viável alternativa, principalmente para a correção de casos com baixa paquimetria ou altas ametropias pré-operatórias. Por outro lado, limitações do PRK, como maior desconforto pós-operatório, lenta recuperação visual e principalmente o maior risco de opacidades corneanas, têm levado a uma constante busca por diferentes alternativas técnicas. Diferentes variações das chamadas técnicas de ablação superficial, como LASEK, PRK com mitomicina e Epi-LASIK, têm sido descritas.


14  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas RESPOSTA CICATRICIAL PÓS-LASEK Laser subepithelial keratomileusis (LASEK) é considerada uma modificação da técnica PRK, onde é criado um flap epitelial após a aplicação de solução alcoólica. Após a ablação do leito estromal, o flap epitelial é reposicionado. As maiores vantagens teóricas associadas ao LASEK são o menor desconforto pós-operatório e a menor formação de opacidade corneana. Acredita-se que o flap epitelial criado atue como um curativo biológico, protegendo o estroma da ação de citoquinas epiteliais, diminuindo a formação de haze e minimizando o desconforto pós-operatório. Entretanto, o plano de clivagem após LASEK ocorre entre as laminas lúcida e densa da membrana basal, caracterizando um dano à membrana basal epitelial. Portanto, é de esperar haver uma curta viabilidade das células basais epiteliais e consequente inviabilidade do flap epitelial após LASEK. A presença de um tecido epitelial não viável recobrindo o leito estromal pode resultar em um lento e hidrogênio processo de reepitelização, resultando em lenta recuperação da acuidade visual e, até mesmo, maior risco de opacidade corneana. Além disso, existem diferentes graus de adesão epitelioestromal, exigindo muitas vezes diferentes tempos de exposição à solução alcoólica e principalmente variações no tempo requerido para criação do flap epitelial. A despadronização técnica observada durante o LASEK pode resultar em significativa inacurácia do nomograma empregado e gerar importantes graus de hiper ou hipocorreções.

RESPOSTA CICATRICIAL PÓS-EPI-LASIK A técnica Epi-LASIK consiste na criação de um flap epitelial de forma automática. A nova técnica baseia-se no emprego de um microcerátomo modificado (epicerátomo), capaz de promover a separação epitelioestromal (Fig. 5). Teoricamente, o epicerátomo seria capaz de separar as 2 camadas sem promover o corte de nenhuma estrutura, utilizando-se de mecanismo de contrapressão (Figs. 6A e B). Inegável vantagem consiste na maior sistematização e previsibilidade na criação do flap epitelial, diminuindo o tempo intraoperatório, bem como evitando variações no grau de desidratação estromal. A principal vantagem teórica seria a preservação da integridade da membrana basal, mantendo um epitélio altamente viável. Entretanto, estudos anatômicos iniciais evidenciaram a presença de microtraumas ao nível da membrana basal, e estudos clínicos reportaram casos de opacificaçao após correção de altas ametropias com a técnica Epi-LASIK (Figs. 7A e B).

Fig. 5 Coloração específica da membrana basal epitelial com ácido periódico (corado em rosa-escuro) após realização de Epi-LASIK em olho de cadáver. Note avulsão parcial da membrana basal epitelial após Epi-LASIK.


15  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas

Figs. 6 (A e B) Microscopia eletrônica de transmissão após Epi-LASIK em córnea humana de banco de olhos. A. Segmento com membrana basal completamente intacta. B. Segmento com membrana basal lesionada.

Figs. 7 (A e B)  A. Erosão epitelial central pós-Epi-LASIK (A1 – paracentral; A2 – periférica). B. Opacidade corneana após Epi-LASIK.

RESPOSTA CICATRICIAL PÓS-PRK COM MITOMICINA A mitomicina C é um quimioterápico de ação sistêmica, o qual foi recentemente introduzido na área oftalmológica. O mecanismo de ação da mitomicina C baseia-se em seu efeito citostático, bloqueando a replicação do DNA e RNA, bem como toda síntese proteica celu-


16  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas lar. Como consequência, a mitomicina C é capaz de inibir a mitose celular e proliferação das células epiteliais, estromais e endoteliais. O uso tópico da mitomicina tem obtido sucesso para tratamento e prevenção do haze corneano após PRK. Sua aplicação no tecido corneano consiste na remoção do epitélio e aplicação direta no leito estromal em uma concentração de 0,02% durante período de tempo variável entre 12 s a 2 min (Fig. 8). A aplicação da mitomicina vem sendo usada com caráter terapêutico em caso de haze preexistente ou profilático em pacientes com alto risco para formação de haze pós-operatório. As principais indicações profiláticas consistem nos casos onde será necessária uma profunda ablação estromal (> 80 micra), desenvolvimento de haze significativo no olho contralateral e após cirurgias corneanas prévias, como LASIK, PRK, ceratotomia radial e transplante de córnea. O mecanismo de ação da MMC consiste no bloqueio da replicação dos fibroblastos, impedindo que venham a se transformar em miofibroblastos. Entretanto, o bloqueio da replicação de fibroblastos resulta na diminuição da celularidade estromal, levando a uma possível alteração estrutural do tecido corneano (Figs. 9A e B). Portanto, embora eficaz e aparentemente seguro em médio prazo, o uso da mitomicina C deve ser bastante criterioso até que seja completamente afastada a possibilidade de futuras complicações corneanas.

Fig. 8 Técnica de aplicação de mitomicina na córnea, utilizando esponja de merocel embebida em MMC a 0,02%.

Figs. 9 (A e B)  Efeito tóxico celular 3 meses após a aplicação da mitomicina C no estroma corneano. A. Formação de miofibroblastos no estroma anterior em córneas não tratadas com MMC. B. Ausência de formação de miofibroblastos no estroma anterior, acompanhada de zona de acelularidade no terço anterior do estroma corneano.


17  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas RESPOSTA CICATRICIAL APÓS TRATAMENTO ABLATIVO PERSONALIZADO A precisão micrométrica dos novos modelos de laser permitem a delicada escultura do estroma corneano, guiados pela prévia análise da frente de ondas. Entretanto, a resposta cicatricial representada principalmente pela remodelação estromal e hiperplasia epitelial tendem a mascarar tal efeito. É esperado que células epiteliais preencham os microvales criados pelos raios de laser, compensando a nível superficial a delicada escultura programada. Paralelamente à hiperplasia epitelial, a proliferação dos ceratócitos é capaz de remodelar o leito estromal para regularizar a interface epitelioestromal, anulando a micrométrica correção personalizada. Devido a tais fenômenos, a resposta cicatricial pós-operatória representa uma das principais limitações ao amplo sucesso da cirurgia personalizada guiada pela frente de ondas.

RESPOSTA CICATRICIAL APÓS CROSSLINKING CORNEANO Crosslinking do colágeno (CXL) corneano tem como objetivo o aumento de ligações covalentes inter e intrafibrilares do colágeno estromal por meio de fotossensibilização oxidativa para evitar a progressão de doenças ectáticas. A técnica de CXL corneano, introduzida em 2003, consiste na remoção do epitélio seguido da administração do fotossensibilizador riboflavina (vitamina B2) e aplicação de irradiação ultravioleta (UVA) para promover a estabilização biomecânica da córnea. Diversos estudos têm sugerido que o CXL corneano pode diminuir ou, possivelmente, parar a progressão do ceratocone e da ectasia pós-LASIK. Entretanto, pouco ainda se sabe acerca de sua segurança e de possíveis efeitos colaterais em longo prazo. Análise da resposta cicatricial em modelos animais demonstra que a associação riboflavina+UVA induz mais apoptose de ceratócitos do que a aplicação de cada um dos componentes isoladamente. Além disso, há uma correlação dose-dependente entre apoptose de ceratócitos e exposição a riboflavina+UVA. Opacidade subepitelial (haze) tem sido descrita como uma complicação do CXL. No entanto, não foi evidenciada a formação significativa de miofibroblastos após o procedimento, ou seja, essa opacidade se difere daquela observada em olhos com haze após PRK. Possivelmente essa opacidade seja mais leve e transitória e esteja provavelmente relacionada à formação de fibroblastos, que também diminuem a transparência corneana mas persistem por um período mais curto de tempo. Por fim, no que se refere à lesão endotelial, apesar de a maioria dos estudos demonstrarem relativa segurança e ausência de perda de contagem endotelial seguindo-se o protocolopadrão, esse tópico ainda é um fator de importante debate.

RESPOSTA CICATRICIAL APÓS IMPLANTE INTRACORNEANO Diversos procedimentos cirúrgicos têm sido propostos para a correção da presbiopia, incluindo o implante de inlays intraestromais. O mecanismo de ação por trás desses dispositivos pode


18  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas ser dividido em 3 categorias: inlays com pequena abertura central aumentando a profundidade de foco (Fig. 10); inlays produzindo uma córnea hiperprolada; e adição de uma lente anular refrativa bifocal. Os primeiros estudos experimentais com implantes intraestromais demonstraram complicações como opacificação corneana, vascularização e necrose, além de problemas relacionados com a descentralização. O desenvolvimento de materiais com melhor biocompabilidade e avanços tecnológicos, como o advento do laser de femtossegundo que permite a criação de um túnel estromal, tornaram esse procedimento novamente atrativo. Poucos estudos acerca da resposta inflamatória cicatricial corneana estão disponíveis sobre esses novos dispositivos. Um estudo experimental mostrou que, embora haja um aumento de morte celular estromal e inflamação após 48 h da criação do túnel estromal com laser de femtossegundo e inserção do inlay, não há evidência de maior resposta inflamatória após 6 semanas da cirurgia. Mais estudos com maior tempo de seguimento ainda se fazem necessários para garantir a segurança do procedimento.

Fig. 10  Implante de inlay corneano intraestromal.

CONCLUSÃO Diversos fatores participam da resposta cicatricial corneana, influenciando diretamente no resultado refrativo final, bem como na eventual presença de complicações pós-operatórias. O maior conhecimento dos mecanismos envolvidos na resposta biocelular corneana ajuda na compreensão e seleção da técnica cirúrgica refrativa mais apropriada para cada paciente. Para o futuro, espera-se um esforço continuado na busca por possíveis moduladores farmacológicos ou genéticos da resposta cicatricial desencadeada por procedimentos corneorrefrativos.


19  |  Cirurgia Refrativa - Cicatrização da Córnea após Cirurgias Refrativas BIBLIOGRAFIA de Medeiros FW, H Kaur, V Agrawal, SS Chaurasia, J Hammel, WJ Dupps, Jr, SE Wilson. Effect of femtosecond laser energy level on corneal stromal cell death and inflammation. J Refract Surg, 2009; 25:869-874. Netto MV, R Ambrosio, Jr, MR Chalita, RR Krueger, SE Wilson. [Corneal wound healing response following different modalities of refractive surgical procedures]. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68:140-149. Netto MV, MR Chalita, RR Krueger. Corneal haze following PRK with mitomycin C as a retreatment versus prophylactic use in the contralateral eye. J Refract Surg, 2007; 23:96-98. Netto MV, W Dupps, Jr, SE Wilson. Wavefront-guided ablation: evidence for efficacy compared to traditional ablation. Am J Ophthalmol, 2006; 141:360-368. Netto MV, RR Mohan, R Ambrosio, Jr, AE Hutcheon, JD Zieske, SE Wilson. Wound healing in the cornea: a review of refractive surgery complications and new prospects for therapy. Cornea, 2005; 24:509-522. Netto MV, RR Mohan, FW Medeiros, WJ Dupps, Jr., S Sinha, RR Krueger, WM Stapleton, M Rayborn, C Suto, SE Wilson. Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation. J Refract Surg, 2007; 23:667-676. Netto MV, RR Mohan, S Sinha, A Sharma, W Dupps, SE Wilson. Stromal haze, myofibroblasts, and surface irregularity after PRK. Exp Eye Res, 2006; 82:788-797. Netto MV, RR Mohan, S Sinha, A Sharma, PC Gupta, SE Wilson. Effect of prophylactic and therapeutic mitomycin C on corneal apoptosis, cellular proliferation, haze, and long-term keratocyte density in rabbits. J Refract Surg, 2006; 22:562-574. Netto MV, SE Wilson. Corneal wound healing relevance to wavefront guided laser treatments. Ophthalmol Clin North Am, 2004; 17:225-231, vii. Netto MV, SE Wilson. Indications for excimer laser surface ablation. J Refract Surg, 2005; 21:734741. Salomao MQ, SS Chaurasia, A Sinha-Roy, R Ambrosio, Jr, A Esposito, R Sepulveda, V Agrawal, SE Wilson. Corneal wound healing after ultraviolet-A/riboflavin collagen cross-linking: a rabbit study. J Refract Surg, 2011; 27:401-407. Salomao MQ, SE Wilson. Femtosecond laser in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 2010; 36:1024-1032. Santhiago MR, FL Barbosa, V Agrawal, PS Binder, B Christie, SE Wilson. Short-term cell death and inflammation after intracorneal inlay implantation in rabbits. J Refract Surg, 2012; 28:144-149. Santhiago MR, SE Wilson. Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers: a review. Cornea, 2012; 31:198-205.


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Ruth Miyuki Santo

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Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas

A adequada compreensão da resposta biológica corneana tornou-se um aspecto fundamental para determinação da segurança e posterior aprovação das cirurgias refrativas. Com o advento da cirurgia refrativa, houve um grande incentivo à realização de pesquisas básicas, principalmente sobre a cicatrização corneana. Pode-se dizer que houve uma verdadeira explosão de conhecimentos nesse campo nas últimas décadas. A ceratotomia radial, nas décadas de 1980 e 1990, foi o procedimento refrativo mais realizado. Entretanto, foi gradativamente sendo substituído pela cirurgia com excimer laser. Nas cirurgias de ceratotomia são realizadas incisões radiais da periferia em direção à região paracentral da córnea, mantendo-se a área central ou zona óptica livre de incisão. Os cortes, sob influência da pressão intraocular, produzem um abaulamento da córnea periférica com um aplanamento compensatório da córnea central. A biomecânica da córnea age como se mais tecido tivesse sido adicionado nas incisões, modificando o poder refrativo do olho em direção à hipermetropia. A cicatrização corneana é uma importante variável que pode modificar os resultados da ceratotomia radial. Sabe-se que a cicatrização é influenciada pela idade e que pacientes mais jovens tendem a ter uma resposta cicatricial mais intensa que pacientes de mais idade. Além disso, os estudos a respeito de cicatrização corneana possibilitaram a compreensão dos fenômenos fisiológicos envolvidos nesse processo. Ferimentos corneanos comprometendo cerca de 90% da espessura da córnea e que não são suturados, como na ceratotomia incisional, cicatrizam muito lentamente, e o remodelamento dos tecidos continua ocorrendo por vários anos após o trauma. Há relatos de deiscência traumática das incisões de ceratotomia radial mesmo após 9 anos da realização do procedimento, mostrando que, apesar de cicatrizadas, as incisões podem não ser suficientemente resistentes. A resistência das cicatrizes irá variar de acordo com a persistência do tampão (ou plug) epitelial e a resistência das fibras de colágeno neoformadas.

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22  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas O processo de cicatrização pode cursar com o aparecimento de algumas complicações, como a retenção de ilhas de epitélio na espessura do estroma ou a formação de cistos de implantação epitelial, e, mesmo anos após o procedimento incisional, poderá não haver um realinhamento perfeito do epitélio (Fig. 1). Ocasionalmente, fibroblastos poderão atravessar o defeito na camada de Bowman e levar ao desenvolvimento de fibrose subepitelial. Microperfurações inadvertidas da córnea, durante a realização das incisões, podem cursar com o crescimento de epitélio para o interior da câmara anterior. Apesar de as incisões parecerem completamente cicatrizadas, ao exame à lâmpada de fenda, em torno do primeiro ou segundo ano após a cirurgia incisional, o processo de remodelamento da cicatriz perdura. Exames de espécimes corneanos obtidos em autópsias mostram que a persistência do tampão (ou plug) epitelial é indicativa de uma cicatrização incompleta e que o processo só deve estar finalizado por volta do quinto ou sexto ano após a cirurgia. Fatores bem estabelecidos responsáveis por uma cicatrização mais lenta incluem idade mais avançada e múltiplos procedimentos incisionais, especialmente quando são realizadas incisões cruzadas. Outros fatores que influenciam a cicatrização são a amplitude do sulco produzido pela incisão corneana, que irá requerer a produção de maior quantidade de tecido de reparação, e a presença de instabilidade corneana, como, por exemplo, uma ectasia incipiente. Outros exemplos de técnica incisional aplicada à cirurgia refrativa são os procedimentos lamelares que envolvem o uso de incisões paralelas à superfície anterior da córnea. Tais técnicas modificam a curvatura anterior da córnea e, com isso, o seu poder refrativo, removendo tecido corneano existente, como na ceratomileusis, ou adicionando novo tecido, a exemplo da epiceratoplastia e dos implantes corneanos intraestromais. O processo de cicatrização nesses procedimentos pode ser acompanhado de complicações como o crescimento epitelial ou formação de opacidade cicatricial na interface, bem como alterações da camada de Bowman, incluindo rupturas ou dobras (Fig. 2).

Fig. 1 Córnea obtida durante ceratoplastia penetrante por descompensação endotelial após ceratotomia radial pela técnica de Sato. Observa-se o defeito da camada de Bowman na região da incisão (entre setas) e nota-se que, mesmo após muitos anos do procedimento refrativo, não houve um perfeito realinhamento do epitélio (hematoxilina e eosina; x200).

Fig. 2  Dobra da camada de Bowman (seta) após procedimento refrativo lamelar (epiceratoplastia) (hematoxilina e eosina; x200).


23  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas No final da década de 1980, o excimer laser começou a ser utilizado para a ablação de tecido corneano, ganhando popularidade clínica na segunda metade da década de 1990. Iniciava-se a era dos procedimentos fotorrefrativos, como a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e, posteriormente, a ceratomileusis assistida pelo excimer laser in situ (LASIK), que associa um procedimento lamelar à fotoablação. Apesar de o laser produzir uma ceratectomia anterior de forma bastante regular para permitir um processo de regeneração sem formação de cicatrizes, existe uma variabilidade biológica nessa resposta. Uma das complicações relacionadas ao PRK é a formação de tecido cicatricial na região da ablação, também conhecido clinicamente como haze (Figs. 3 e 4). Esse processo está relacionado à transformação dos ceratócitos em miofibroblastos, que são ativados não só pelo laser, mas também pela exposição do estroma após a desepitelização realizada no PRK. Tal resposta envolve fenômenos como a apoptose e a liberação de diversos fatores de crescimento, como o TGF-β1(Transforming Growth Factor Beta-1). Nas córneas submetidas a cirurgia prévia, seja ceratotomia radial, ceratoplastia ou mesmo outro procedimento fotorrefrativo, a resposta cicatricial, após a fotoablação, pode ser maior que a esperada, comprometendo o resultado visual. O uso de agentes antimitóticos, como a mitomicina C, após a fotoablação, aparece como uma alternativa para diminuir a chance de desenvolvimento de haze. Os estudos histopatológicos de córneas submetidas a fotoablação de superfície com haze importante mostram estroma anterior desorganizado, com matriz extracelular em maior quantidade (Fig. 4), além de uma membrana basal epitelial fragmentada. A microscopia eletrônica de transmissão nesses casos revela ceratócitos degenerados e desorganização das fibrilas de colágeno no estroma anterior correspondente à área da fotoablação (Fig. 5).

Fig. 3  Haze corneano após PRK tradicional em córnea submetida a ceratoplastia penetrante prévia.

Fig. 4 Corte histológico de córnea submetida a fotoablação de superfície mostrando epitélio irregular, estroma anterior desorganizado, com ceratócitos em maior quantidade (hematoxilina e eosina; x200).


24  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas

Fig. 5  Microscopia eletrônica de transmissão nos casos de haze pós-PRK revela ceratócitos degenerados (setas) e desorganização das fibrilas de colágeno no estroma anterior correspondente à área da fotoablação (x9.500).

Outra complicação associada à ablação excessiva é o desenvolvimento da ectasia corneana (Fig. 6) relacionada à diminuição da espessura e consequente instabilidade biomecância e arquitetônica da córnea. A ceratectomia subepitelial assistida por laser (LASEK) propõe a criação de uma lentícula epitelial que é reposicionada após a ablação do estroma, protegendo-o da exposição das citoconas da lágrima, e, teoricamente, poderia diminuir o risco do desenvolvimento de haze. Alguns estudos, porém, não conseguiram demonstrar de forma efetiva as vantagens desse procedimento. O Epi-LASIK constitui uma outra modalidade em que a lentícula epitelial é confeccionada com o uso de um microcerátomo com lâmina romba (separador) especial, promovendo uma clivagem no nível da membrana basal. A presença da membrana basal na lentícula epitelial permitiria uma integração fisiológica do epitélio com o estroma submetido à fotoablação. Estudos histopatológicos das lentículas epiteliais revelam que nem sempre a membrana basal está presente ou pode estar de forma descontínua (Figs. 7A e B). No LASIK temos a combinação de uma cirurgia lamelar com a fotoablação. Nesse procedimento, cria-se uma lentícula que engloba o epitélio, a região subepitelial e o estroma superficial. Como essas estruturas são mantidas praticamente intactas, a reação cicatricial difere daquela observada nos procedimentos de superfície e geralmente não observamos o desenvolvimento do haze. Entretanto, a criação de um plano de clivagem no estroma pode favorecer a instabilidade da córnea e o desenvolvimento de ectasia. A implantação de epitélio na interface pode levar à formação de cistos epiteliais (Fig. 8). A passagem do microcerátomo, se ocorrer de forma irregular, pode ocasionar complicações como o button hole (Fig. 9).

Fig. 6 Ectasia corneana após PRK: notam-se aplanamento excessivo e diminuição da espessura da córnea na região central (hematoxilina e eosina; x12,5).

Figs. 7 (A e B) Lentícula epitelial de Epi-LASIK: (A) membrana basal ausente (hematoxilina e eosina; x400) ou (B) descontínua (setas) (PAS; x400).


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Fig. 8 LASIK – Cistos de implantação na interface da lentícula (tricrômico de Masson; x100).

Fig. 9 LASIK – Passagem irregular do microcerátomo no momento da confecção da lentícula, com superficialização na região central da córnea (button hole) (tricrômico de Masson; x50).

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27  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Cirurgias Refrativas Corneanas Wilson SE, Mohan RR, Mohan RR, Ambrósio R Jr, Hong J, Lee J. The corneal wound healing response: cytokine-mediated interaction of the epithelium, stroma, and inflammatory cells. Prog Retin Eye Res, 2001; 20:625-37. Yamaguchi T, Kanai A, Tanaka M, Ishii R, Nakajima A. Bullous keratopathy after anterior-posterior radial keratotomy for myopia and myopic astigmatism. Am J Ophthalmol, 1982; 93:600. Yamaguchi T, Tamaki K, Kaufman HE, Katz J, Shaw EL. Histologic study of a pair of human corneas after anterior radial keratotomy. Am J Ophthalmol, 1985; 100:281.


Liliana Werner

C a p í t u l o  4

Patologia das Lentes Intraoculares

Introdução O desenvolvimento e a fabricação de novas lentes intraoculares (LIOs), fácicas ou pseudofácicas, estão evoluindo rapidamente. Em se tratando de lentes pseudofácicas, essa evolução deve-se em grande parte ao fato de que a fronteira entre cirurgia da catarata e cirurgia refrativa já é praticamente inexistente. Este capítulo sobre a patologia das LIOs é baseado na experiência da autora com estudos sobre lentes explantadas devido a complicações diferentes, e estudos experimentais em olhos de cadáveres bem como em modelos animais, realizados no John A. Moran Eye Center, University of Utah, e também no Berlin Eye Research Institute. O capítulo está dividido em complicações ligadas ao tamanho incorreto da LIO (com relevância no implante de lentes fácicas), opacificação pós-operatória do saco capsular (com relevância na cirurgia do cristalino transparente, com implante de lentes multifocais, acomodativas, em piggyback etc.), e diferentes causas de opacificação de LIOs, necessitando do explante das mesmas.

Complicações ligadas ao tamanho incorreto da lente fácica Atualmente, com exceção da lente Verisyse (AMO, Santa Ana, CA, EUA) e da versão dobrável dessa lente (VeriFlex), fabricadas em um desenho de fixação iriana, a maioria dos desenhos de LIOs fácicas depende de uma medida correta do olho para a escolha do tamanho da lente a ser implantada. Essa escolha tem sido amplamente baseada na medida do diâmetro corneano (“branco a branco”) externamente, com a utilização de métodos manuais ou automáticos. No entanto, estudos realizados em olhos de cadáveres, assim como estudos clínicos, não demonstraram uma correlação adequada entre essa medida e as dimensões internas do segmento anterior do olho.

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29  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares Diferentes instrumentos foram desenhados e desenvolvidos para a obtenção de uma medida do diâmetro da câmara anterior após realização da incisão corneana e injeção de material viscoelástico. Alguns exemplos incluem um conjunto de duas peças (anel de centralização e espátula para inserção intraocular), desenvolvido pelo Dr. Manfred Tetz na Alemanha, para uso mediante incisões relativamente grandes, uma nova versão desse conjunto em peça única, para o uso por meio de incisões relativamente pequenas, e uma régua intraocular acrílica, para o uso em conjunto com a lente Vivarte (IOLtech, La Rochelle, França) (Figs. 1A e B). Ultrassonografia de alta frequência assim como tomografia de coerência óptica do segmento anterior representam tecnologias promissoras para a obtenção de imagens do olho, permitindo a sua medida de maneira não invasiva. No caso de lentes fácicas de câmara anterior, de fixação angular, complicações relacionadas a uma medida incorreta da lente incluem instabilidade da lente, interação/contato com o endotélio corneano podendo levar a uma descompensação corneana, erosão do ângulo causada pelas alças/elementos de fixação da lente e ovalização da pupila. Além de um vaulting anterior excessivo, causado por uma lente de fixação no ângulo de tamanho exagerado, a possibilidade de contato intermitente entre as bordas da parte óptica da lente e a periferia média do endotélio corneano, quando o paciente esfrega os olhos, pode ser um dos mecanismos que levam ao dano endotelial com lentes fácicas de câmara anterior de maneira geral. Outras causas de dano endotelial em longo prazo devem ser consideradas, como, por exemplo, a reação inflamatória subclínica crônica induzida pelos diferentes desenhos de LIOs fácicas de câmara anterior. Com relação à ovalização da pupila, essa complicação pode ser causada por uma tração constante exercida por uma lente de fixação no ângulo de tamanho exagerado com subsequente formação de tecido fibroso. Ovalização significativa da pupila, definida como a observação de um desvio da pupila ao longo do meridiano das alças da lente que atinge as bordas do componente óptico em pelo menos um ponto, foi observada em 6,08% dos casos em um estudo de Alió et al., relacionado a lentes fácicas de fixação no ângulo. Graus menores de ovalização da pupila foram observados em outros 10,3% dos casos. Ovalização significativa da pupila foi em geral observada ao longo do eixo principal da lente. No entanto, em alguns casos, essa complicação ocorreu ao longo do meridiano determinado pelos elementos de fixação das alças. Ao exame gonioscópico, o desenvolvimento de uma membrana fibrosa envolvendo parte da alça da lente foi observada em alguns olhos. Outros olhos exibiram áreas de atrofia iriana, algumas vezes até com perfurações irianas. Esses achados foram sempre observados

Figs. 1  (A e B) Estudo experimental com olhos de cadáver avaliando a régua acrílica fabricada pela IOLtech, para uso com a lente Vivarte. A. Visão anterior. B. Visão lateral após secção sagital do olho.


30  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares no setor da íris afetado pela ovalização. No mesmo estudo, essa complicação estava associada em 30% dos casos com o desenvolvimento de sinequias anteriores e modificações atróficas da íris. A associação de ovalização da pupila, retração iriana, e atrofia sugere o desenvolvimento de iridopatia isquêmica e inflamação crônica, possivelmente induzidas pela compressão dos vasos da raiz da íris pelas alças da lente. Experiência acumulada com lentes pseudofácicas de câmara anterior ajudou no entendimento dos mecanismos de complicações, tais como a descompensação corneana e a ovalização da pupila (Figs. 2A e B e 3A e B). A possibilidade de dano ao cristalino com desenvolvimento de cataratas é provavelmente a maior controvérsia no implante de lentes fácicas de câmara posterior. As opacidades subcapsulares anteriores que foram descritas com diferentes desenhos dessas lentes são baseadas na proliferação de células “A” (ver Opacificação Pós-Operatória do Saco Capsular) (Figs. 4A e B). A resposta fibrótica do epitélio cristaliniano anterior é o que determina o grau de espessamento capsular anterior após o implante de lentes fácicas de câmara posterior, próximas à superfície

Figs. 2 (A e B)  Fotomicrografias obtidas a partir de um caso de descompensação corneana após implante de uma lente pseudofácica de câmara anterior, de fixação angular. A. O epitélio corneano, a camada de Bowman e o estroma estão separados por um tecido fibrovascular. A camada de Bowman está parcialmente destruída (coloração PAS; x200). B. A membrana de Descemet está intacta e há perda importante de células endoteliais, com apenas algumas células visíveis (coloração PAS; x1.000).

Figs. 3 (A e B)  Fotomicrografias obtidas a partir do mesmo caso da figura anterior. A. Visão geral do segmento anterior (a córnea foi removida), mostrando um anel de Soemmering importante (seta), consistindo em materiais cortical e celular residual/regenerativo (coloração tricrômica de Masson; x40). B. Observe a impressão (seta) de um dos elementos de fixação da lente no ângulo. A raiz da íris foi empurrada posteriormente e um tecido fibroso pode ser observado no ponto de contato com o elemento de fixação (coloração tricrômica de Masson; x200). Esses achados podem ser responsáveis por diferentes graus de ovalização da pupila.


31  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares anterior do cristalino ou sobre esta. Os casos de catarata bem documentados na literatura foram atribuídos à ausência de espaço suficiente entre a lente e o cristalino, com contato entre as duas estruturas. No entanto, outros fatores podem estar envolvidos no processo de cataratogênese, incluindo o trauma cirúrgico, o contato intermitente entre a lente fácica e o cristalino (p. ex., durante a acomodação), e a presença de inflamação subclínica ou de distúrbios metabólicos do cristalino. O contato entre a lente e o cristalino na periferia média pode bloquear a circulação normal de humor aquoso, que ficaria então estagnado nessa região. Isso poderia ser responsável por modificações metabólicas e alterações da nutrição do cristalino. Outra preocupação dos cirurgiões com relação ao implante de lentes fácicas de câmara posterior é a possibilidade de síndrome de dispersão pigmentar, resultante do contato entre a face posterior da íris e a superfície anterior da lente (Figs. 5A e B). Essa síndrome é caracterizada pelo depósito de pigmentos no trabeculado, endotélio corneano (fuso de Krukenberg) e sobre a cápsula anterior, assim como pela presença de defeitos radiais de transiluminação da íris.

Figs. 4 (A e B) Catarata subcapsular anterior após o implante de uma lente fácica de câmara posterior (Implantable Contact Lens ou ICL, Staar Surgical). A. Fotografia em lâmpada de fenda (retroiluminação). B. Fotomicrografia obtida a partir da capsulorrexe de um desses casos, mostrando o tecido fibrocelular aderido à surperfície interna da cápsula anterior, correspondendo à opacidade subcapsular (coloração tricrômica de Masson; x200).

Figs. 5 (A e B)  A. ICL explantada devido à síndrome de dispersão pigmentar. B. Fotomicrografia da lente em A, mostrando uma quantidade significativa de pigmentos na superfície anterior da mesma (x40).


32  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares Opacificação pós-operatória do saco capsular Até recentemente, esforços para a prevenção de opacificação no saco capsular foram basicamente concentrados na prevenção da opacificação da cápsula posterior (OCP). No entanto, pesquisas sobre a prevenção de qualquer forma de opacificação/fibrose no saco capsular estão aumentando em significância, especialmente agora com o advento de LIOs especializadas, como LIOs acomodativas, que são em geral desenhadas para apresentar um movimento anterior dentro do olho de acordo com os esforços acomodativos. A funcionalidade dessas lentes vai provavelmente requerer a manutenção da transparência e da elasticidade do saco capsular em longo prazo. Assim, a prevenção da opacificação da cápsula anterior, que é essencialmente uma entidade fibrótica, e da opacificação interlenticular é relevante no implante em piggyback e também no implante de lentes com dois componentes ópticos. O epitélio do cristalino consiste em uma camada de células epiteliais anteriores (células “A”) que estão em continuidade com as células da região equatorial (células “E”). Esses dois tipos celulares são diferentes em termos de função, de tipos de crescimento e de evolução patológica. As células “A”, quando perturbadas (p. ex., em resposta a um trauma cirúrgico), têm principalmente uma tendência a permanecer no mesmo sítio e sofrer uma transformação fibrosa. Ao contrário, as células “E” têm principalmente uma tendência a migrar em direção à região posterior do saco capsular e formar grandes células visíveis clinicamente como “pérolas” (pérolas de Elschnig). Esses são os dois tipos celulares envolvidos nos diferentes processos de opacificação do saco capsular (Fig. 6).

Opacificação da cápsula anterior A capsulorrexe beneficia a fixação das LIOs de câmara posterior dentro do saco capsular. Quando ela tem um diâmetro menor que o do componente óptico do implante, a superfície anterior do componente óptico permanece em contato com a face posterior da cápsula anterior. As células epiteliais cristalinianas residuais (células “A”) podem então sofrer uma proliferação/ transformação fibrosa. Esta pode tomar uma forma típica de anel mais denso ao redor da abertura capsular anterior. Em comparação à OCP, essa transformação da cápsula anterior é mais precoce, podendo ocorrer nos primeiros meses pós-operatórios. A contração da cápsula anterior com constrição da abertura da capsulotomia anterior (síndrome de contração da capsulorrexe ou fimose capsular) pode acompanhar a fibrose excessiva da cápsula anterior. Trata-se de uma redução exagerada da abertura da cápsula anterior e do diâmetro equatorial do saco capsular após a cirurgia da catarata. Existem condições que predispõem a essa complicação: uma fraqueza zonular, por exemplo, em casos de pseudoesfoliação capsular, idade avançada, ou inflamação intraocular crônica. A fimose da capsulorrexe pode se acompanhar de uma tração zonular excessiva com suas complicações próprias: deslocamento do implante, ruptura da barreira hematoaquosa, edema macular cistoide, ou descolamento de retina. A opacificação excessiva da cápsula anterior também impede uma boa visualização da periferia retiniana durante o exame de fundo de olho. Realizamos em nosso laboratório diferentes estudos com olhos pseudofácicos de cadáveres, implantados com LIOs de diferentes materiais e desenhos, avaliando sua influência sobre o desenvolvimento da OCA. Nesses estudos, tivemos a oportunidade de demonstrar a presença


33  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares

Fig. 6  Fotomicrografias mostrando diferentes regiões do cristalino, assim como as células “A” e “E” (coloração PAS; x40, x100 e x200).

de tecido fibrocelular na superfície interna da cápsula anterior, responsável pela opacificação da mesma. Os resultados sugeriram que a espessura desse tecido e, consequentemente, a taxa de fibrose da cápsula anterior são mais elevadas com LIOs em silicone, sobretudo com lentes em peça única (Figs. 7A e B). Eles também sugerem que as lentes em silicone de três peças com alças em Prolene são menos resistentes às forças de contração dentro do saco capsular. Esse fato está provavelmente ligado à flexibilidade do Prolene, o que favoriza o descentramento da LIO. A OCA pode ser evitada pelo uso de uma lente cuja superfície anterior não permaneça em contato com a superfície interna da cápsula anterior. Nós tivemos a oportunidade de avaliar dois implantes com essa característica em estudos experimentais. O primeiro foi um implante acomodativo, fabricado em silicone com dois componentes ópticos (Synchrony, Visiogen Inc., Irvine, CA, EUA). O componente óptico anterior apresenta duas expansões laterais que têm como função elevar a cápsula anterior, prevenindo seu contato com a lente. Nenhuma OCA significativa foi observada em coelhos com essa lente, em comparação à lente em silicone de peça única padrão.


34  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares

Figs. 7 (A e B)  Opacificação da cápsula anterior. A. Olho de cadáver implantado com uma lente de silicone de peça única. Note que a cápsula anterior está opacificada somente na zona de contato com a superfície anterior da lente (visão anterior, após remoção da córnea e da íris). B. Fotomicrografia obtida a partir das bordas da capsulorrexe, mostrando o tecido fibrocelular aderido à superfície interna da cápsula anterior, correspondendo à opacidade (coloração PAS; x400).

O segundo implante (Concept 360, Cornéal Laboratoire, Prigny, France) foi avaliado durante cirurgia experimental em olhos de cadáver de tamanhos diferentes. Ele tem um desenho em disco, com 6 alças, destinadas a se contactar umas às outras para formar um anel de tensão capsular após o implante. O componente óptico e as alças têm bordas quadradas. Essa lente é fabricada a partir de material hidrofílico acrílico, com uma angulação posterior das alças de 10º, destinada a favorizar o contato do componente óptico com a cápsula posterior e a manter a cápsula anterior distante da lente, para evitar a opacificação em longo termo. Com esse desenho, espera-se obter ausência de descentramento e de pregas capsulares, prevenção de migração celular e de fibrose capsular posterior, bem como conservação da transparência da cápsula anterior.

Opacificação interlenticular Polipseudofácia, ou implante em piggyback, é o implante de duas ou mais LIOs de câmara posterior, com o objetivo de permitir uma correção óptica apropriada para os pacientes que necessitam de um poder refrativo muito elevado, ou permitir a correção secundária de um resultado óptico não desejável após a cirurgia da catarata. LIOs de materiais variados, incluindo o PMMA, silicone e acrílico hidrofóbico, foram utilizadas para esse tipo de procedimento. As duas complicações mais importantes ligadas aos implantes em piggyback são uma tendência à hipermetropia e outra à opacificação interlenticular (OIL). Constantemente trabalhamos com cirurgiões realizando o implante em piggyback para determinar a patogenia da OIL. Todas as LIOs analisadas no nosso laboratório eram pares de implantes acrílicos hidrofóbicos de três peças (AcrySof, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, EUA). O material dessas lentes tem propriedades adesivas. As LIOs foram implantadas, no saco capsular, através de uma capsulorrexe relativamente pequena, que cobria a superfície anterior da LIO sobre 360º. As LIOs estavam alinhadas perpendicularmente em certos casos, e paralelamente em outros. A opacificação da interface entre as LIOs foi observada entre 16 e 29 meses após a cirurgia de catarata com implante em piggyback. Em alguns casos, as LIOs analisadas no nosso laboratório em pares estavam coladas no nível da interface. O exame patológico mos-


35  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares trou que o material opacificando a interface entre as LIOs era composto de córtex cristaliniano residual, células epiteliais cristalinianas e pérolas de Elschnig, com uma patogenia semelhante àquela da OCP. A partir da interface periférica, e em direção à interface central (onde as LIOs estavam em contato), o aspecto do material se modificava em função da espessura do espaço interlenticular. Na zona central desse espaço, onde as LIOs estavam em contato, pouco ou nenhum material era observado (Figs. 8A e B). Baseando-se em aspectos de diferentes casos de OIL, métodos cirúrgicos foram propostos para a sua prevenção. Uma evacuação meticulosa do saco capsular durante a cirurgia é obrigatória para o implante em piggyback. A primeira opção é o implante de duas LIOs dentro do saco capsular, mas através de uma capsulorrexe relativamente grande para se obter uma adesão das bordas da capsulorrexe à cápsula posterior, mantendo as células epiteliais no fórnice equatorial. Uma outra possibilidade é implantar a LIO anterior no sulco ciliar e a LIO posterior no saco capsular através de uma capsulorrexe relativamente pequena. As bordas da capsulorrexe vão se aderir à superfície anterior da lente posterior, e as células no fórnice equatorial serão igualmente retidas naquele sítio. Um seguimento rigoroso de pacientes implantados com LIOs em piggyback por meio dessas técnicas nos informará sobre sua eficácia na prevenção da OIL. Uma reavaliação de fatores responsáveis pela OIL é importante, já que algumas das lentes acomodativas em desenvolvimento têm dois componentes ópticos em silicone. Nós realizamos recentemente um estudo em coelhos, comparando a ocorrência de OIL com essas lentes, e de pares de LIOs em silicone, ou material acrílico hidrofóbico, implantados dentro do saco capsular (peça única). A OIL foi associada de maneira mais significativa às LIOs acrílicas hidrofóbicas, o que confirma as observações clínicas anteriores. O uso de lentes em piggyback está se tornando mais popular nos EUA para a correção de erros refrativos residuais. A lente anterior é em geral implantada no sulco ciliar, o que aparentemente previne a formação de OIL. Existe também um maior interesse nesse procedimento, visando ao implante de uma LIO multifocal no suco ciliar de pacientes já pseudofácicos. Estudos clínicos vão verificar as vantagens do implante em piggyback nesta última situação. Em qualquer caso de implante de uma LIO de câmara posterior no sulco ciliar, os cirurgiões devem estar cientes de que lentes com superfície óptica anterior de bordas quadradas, assim como lentes com alças espessas, podem não

Figs. 8 (A e B)  Fotomicrografias mostrando um par de LIOs AcrySof explantadas devido à opacificação interlenticular. O material entre as lentes é composto de córtex e células epiteliais cristalinianas, em um mecanismo patogênico semelhante ao da opacificação da cápsula posterior. A. x40. B. x100.


36  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares ser apropriadas para fixação nesse sítio. Estudos clínicos disponíveis na literatura descreveram casos de síndrome de dispersão pigmentar, ou síndrome tipo UGH (uveíte-glaucoma-hifema), relacionados ao implante dessas lentes no sulco ciliar, em configuração piggyback ou não.

Opacificação da cápsula posterior A catarata secundária, ou opacificação da cápsula posterior (OCP), é a complicação pós-operatória mais frequente da cirurgia da catarata. Sua incidência diminuiu durante as últimas décadas, com melhor conhecimento de sua patogênese. Avanços em técnicas cirúrgicas, assim como em desenhos e materiais de LIOs, contribuíram para um declínio gradual na incidência de OCP. No entanto, esta ainda é a maior causa de diminuição da função visual após a cirurgia da catarata, ocorrendo em uma taxa entre 3 e 50% durante os primeiros 5 anos pós-operatórios (Fig. 9). Dois princípios fundamentais para a prevenção da OCP foram definidos a partir de diversos estudos experimentais e clínicos: 1) minimizar a quantidade de células epiteliais cristalinianas residuais (especialmente as células equatoriais ou “E”) e de córtex residual após a evacuação do saco capsular; e 2) se existe a presença de células e córtex residuais, uma linha de defesa secundária deve ser criada, utilizando-se uma barreira para bloquear o crescimento de células da região equatorial (anel de Soemmering) em direção ao eixo visual. Todas as etapas da cirurgia da catarata devem concorrer à prevenção dessa complicação. Estudos realizados no nosso laboratório identificaram seis fatores que nos parecem ser particularmente importantes para isto (Quadro 1). A influência desses fatores sobre a OCP não ocorre de maneira individual; eles interagem para uma melhor prevenção da OCP. Os três primeiros fatores são ligados à cirurgia, enquanto os três outros são mais diretamente ligados à LIO. A Fig. 10 mostra um exemplo de olho de cadáver pseudofácico, onde os três fatores para a prevenção da OCP ligados à cirurgia foram aparentemente aplicados. Com relação às LIOs, a biocompatibilidade capsular dos diferentes materiais não é a mesma. De acordo com a teoria do “sanduíche” proposta pelo Dr. Reijo Linnola, uma LIO fabricada a partir de material bioadesivo permitiria a presença de uma só camada de células epiteliais entre a cápsula e a LIO, prevenindo, assim, uma proliferação celular mais abundante. Isto explicaria, pelo menos em parte, a baixa taxa de opacificação capsular com os materiais hidrofóbicos acrílicos adesivos (lentes AcrySof). Realizamos dois estudos com o Dr. Linnola, utilizando olhos de cadáver implantados com LIOs fabricadas a partir de materiais diferentes. No primeiro estudo, análises imunoistoquímicas foram realizadas nos olhos pseudofácicos. Avaliamos a

Fig. 9 Olho de cadáver implantado com uma lente de PMMA, de peça única (visão posterior do segmento anterior, ou visão de Miyake-Apple). Uma capsulotomia posterior foi realizada devido à ocorrência de opacificação da cápsula posterior. Proliferação de pérolas de Elschnig pode ser observada nas bordas da capsulotomia posterior. Note a presença de um anel de Soemmering proeminente na região equatorial do saco capsular.


37  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares QUADRO 1  Fatores ligados à qualidade da cirurgia e à lente intraocular (LIO) implantada para a prevenção da opacificação da cápsula posterior (OCP) Fatores ligados à cirurgia

Fatores ligados à LIO

1) Evacuação completa do saco capsular, facilitada pela hidrodissecção

1) Biocompatibilidade da LIO, com menos estímulo de proliferação celular

2) Fixação do implante intraocular dentro do saco capsular

2) Contato entre a superfície posterior da lente e a cápsula posterior (p. ex., angulação posterior entre as alças e o componente óptico)

3) Cobertura da periferia do componente óptico do implante pelas bordas da capsulorrexe

3) Efeito barreira do componente óptico da LIO, com bordas quadradas

Fig. 10 Olho de cadáver implantado com uma lente de silicone de três peças (visão posterior do segmento anterior, ou visão de Miyake-Apple). Os três fatores relacionados à cirurgia para a prevenção da opacificação da cápsula posterior foram aparentemente aplicados neste caso: uma limpeza cortical completa foi realizada, a LIO foi implantada simetricamente dentro do saco capsular, e a capsulorrexe tem um diâmetro inferior ao do componente óptico da LIO, cobrindo a periferia do mesmo por 360°.

presença de proteínas de adesão, tais como a fibronectina. Nossos resultados demonstraram que a fibronectina é o mediador da adesão entre a LIO acrílica hidrofóbica utilizada (AcrySof) e a cápsula. Observamos um contato direto da LIO com a cápsula através de uma camada de fibronectina, ou uma interposição de apenas uma camada celular entre a cápsula e a LIO. A mesma série de estudos demonstrou a presença de um tecido fibrocelular entre a cápsula e as LIOs em PMMA e silicone, constituído de colágeno IV, mas sem uma verdadeira adesão entre esses dois tipos de LIOs e a cápsula posterior. No segundo estudo, as análises imunoistoquímicas foram realizadas diretamente na superfície das LIOs, explantadas dos olhos de cadáver. Isto confirmou a presença de maior quantidade de fibronectina na superfície da LIO acrílica hidrofóbica. No entanto, em termos de prevenção da OCP, o desenho da lente é mais importante do que as propriedades do material, especialmente com a presença de uma borda quadrada na superfície óptica posterior. O efeito barreira que pode ser exercido pelo componente óptico da LIO vai ter um papel de linha de defesa secundária contra a OCP, nos casos em que córtex e células residuais estão presentes. Vários de nossos estudos com olhos de cadáveres pseudofácicos, e também durante cirurgia experimental em coelhos, demonstraram esse fato com materiais diferentes (Figs. 11A e B). Essa característica do desenho da LIO foi recentemente incorporada pela maioria dos fabricantes, com variações para as bordas quadradas anteriores das lentes, que devem permanecer arredondadas para evitar fenômenos de disfotopsias passíveis de ser observados com LIOs de bordas quadradas nas superfícies ópticas anterior e posterior. Também avaliamos LIOs de peça única, fabricadas a partir de materiais diferentes, com componente óptico e alças de bordas quadradas. Nesses estudos, realizados em coelhos, tivemos a oportunidade de constatar que a OCP observada com esses modelos tinha uma tendência a iniciar-se no nível das junções óptico-alças. Postulamos, então, que o efeito barreira


38  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares

Figs. 11 (A e B)  A. Olho de cadáver implantado com uma lente hidrofóbica acrílica de peça única, com bordas quadradas (AcrySof ). A visão posterior do segmento anterior mostra a lente implantada simetricamente dentro do saco capsular, com a presença de uma pequena quantidade de material cortical/celular (material esbranquiçado). B. Fotomicrografia mostrando a periferia do saco capsular. A flecha indica a impressão da borda quadrada da lente sobre a cápsula posterior. O efeito barreira do componente óptico previne a migração de células epiteliais/material cortical residual sobre a cápsula posterior (coloração tricrômico de Masson; x100).

das bordas quadradas pode estar ausente no nível das junções de lentes de peça única quando a borda quadrada não está presente sobre 360º ao redor do componente óptico. Isto levou a uma recente modificação das bordas quadradas do componente óptico de uma lente hidrofílica acrílica, onde uma borda quadrada adicional foi incorporada no nível da junção a fim de se obter um efeito barreira verdadeiramente circular. A prevenção da OCP em coelhos com esse novo modelo, comparado ao modelo mais antigo, revelou-se mais eficaz, em particular no nível da junção óptico-alças.

Opacificação pós-operatória de lentes intraoculares Em um artigo de revisão recentemente publicado, foram discutidas diferentes causas que levam à opacificação pós-operatória de LIOs, e divididas de acordo com o tempo de apresentação em: intraoperatórias, pós-operatórias precoces (horas ou semanas após a cirurgia) e pósoperatórias tardias (vários meses ou anos após a cirurgia) (Quadro 2). Depósitos observados na superfície de LIOs durante a cirurgia podem estar relacionados à precipitação de soluções viscoelásticas, precipitação de proteínas, ou resíduos de revestimentos de cartuchos utilizados para a injeção das lentes. Com relação à opacificação pós-operatória precoce, descrevemos casos de LIOs de silicone que ficaram totalmente esbranquiçadas algumas horas após a cirurgia. Na maioria dos casos, inseticidas e soluções de limpeza foram vaporizados na área de estoque das LIOs. Como o pacote destas é permeável a gases, para permitir a esterilização pelo óxido de etileno, houve aparentemente uma contaminação da superfície das LIOs, com mudanças nas propriedades do material favorizando o influxo de água. Com efeito, as análises revelaram que as lentes estavam opacificadas no estado hidratado, mas tornavam-se transparentes no estado seco (Figs. 12A e B). Cirurgiões devem estar cientes da possibilidade de interação de corantes capsulares com LIOs hidrofílicas acrílicas, com coloração permanente das mesmas, especialmente as fabricadas a partir de materiais com alto conteúdo aquoso (Fig. 13A). Descrevemos o caso de


39  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares QUADRO 2  Possíveis causas de opacificação/coloração pós-operatória clinicamente significativa de lentes intraoculares (LIOs) Condições observadas no pós-operatório precoce

Condições observadas no pós-operatório tardio

Opacificação de LIOs em silicone por influxo de água, devido à contaminação das lentes por moléculas exógenas

Interação de LIOs com medicação sistêmica (p. ex., fluoresceína sódica a 2%, amiodarona, rifabutina)

Interação de LIOs hidrofílicas acrílicas de alto conteúdo aquoso com corantes capsulares

Revestimento de LIOs em silicone com óleo de silicone, utilizado em cirurgia vitreorretiniana

Depósito de pomada oftálmica, que ganhou acesso intraocular na superfície da LIO (podendo também se apresentar no pós-operatório tardio)

Calcificação de LIOs em silicone em olhos com hialose asteroide Calcificação distrófica de LIOs hidrofílicas acrílicas Degeneração do PMMA tipo flocos de neve (snowflake) após exposição aos raios ultravioleta em longo prazo

uma LIO de silicone que foi colorida em azul devido ao uso intraoperatório de azul de metileno. Além dessa complicação, tal corante foi associado a uma taxa mais elevada de edema de córnea após o seu uso intraoperatório (Fig. 13B). Pomada oftálmica utilizada após a cirurgia pode ganhar acesso intraocular e revestir LIOs. Cirurgiões devem ter cuidado com a associação entre incisões do tipo córnea clara, sem suturas, pomada oftálmica e curativo apertado. Em alguns casos, a pomada ganhou acesso intraocular após a cirurgia, mas só causou problemas no período pós-operatório mais tardio. Diversos casos de opacificação de LIOs no período pós-operatório tardio foram descritos na literatura. LIOs em silicone podem adquirir uma coloração verde, marrom e rosa, após o uso sistêmico de fluoresceína sódica a 2%, amiodarona e rifabutina, respectivamente. LIOs em silicone não devem ser implantadas em pacientes com alta possibilidade de necessitar de cirurgia vitreorretiniana com uso de óleo de silicone, já que há um revestimento irreversível da LIO pelo óleo. Recentemente, descrevemos pela primeira vez casos interessantes de LIOs de silicone apresentando depósitos calcificados na sua superfície posterior em olhos com hialose asteroide. Outros casos foram descritos na literatura, sempre em associação a LIOs de silicone.

Figs. 12 (A e B) Lente de silicone de três peças que foi explantada devido à opacificação observada no primeiro dia pós-operatório. (Cortesia da Dra. Christiana Hilgert, Campo Grande, MS, Brasil.) A. Estado hidratado. B. Estado seco.


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Figs. 13 (A e B)  A. Lente hidrofílica acrílica de alto conteúdo aquoso (73,5%), explantada devido à coloração em azul pelo uso intraoperatório de azul de tripan. (Cortesia do Dr. Armando Crema, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.) B. Lente de silicone de três peças explantada devido à coloração em azul pelo uso intraoperatório de azul de metileno.

Desde 1999 temos trabalhado em pesquisas relacionadas ao problema de calcificação distrófica de LIOs hidrofílicas acrílicas. Os desenhos mais relacionados a esse problema, com um número significativo de casos, são: Hydroview (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA), MemoryLens (CibaVision, Duluth, GA, EUA), SC60B-OUV (Medical Developmental Research, Clearwater, FL, EUA) e AquaSense (Ophthalmic Innovations International, Irvine, CA, EUA). Alguns casos esporádicos com outros desenhos hidrofílicos acrílicos, fabricados na Europa, também foram descritos, em geral em associação a uveíte. Com a Hydroview e a MemoryLens, os depósitos de cálcio/fosfato estavam localizados mais superficialmente, enquanto, com a SC60B-OUV e a AquaSense, os depósitos estavam principalmente localizados na substância interna das lentes (Figs. 14A-H). Essa complicação parece ser de origem multifatorial, com a participação de fatores ligados à fabricação das lentes, à sua embalagem, e também de fatores ligados ao paciente. Diversos estudos sugerem que um dos fatores mais importantes ligados a esse problema é a presença de componentes de silicone na embalagem de LIOs hidrofílicas acrílicas. Estes contaminariam a superfície das lentes, o que iniciaria a calcificação na presença de outros fatores, tais como ácidos graxos no humor aquoso. Apesar de não ser um problema de opacificação da LIO em si, o espaço entre duas LIOs hidrofóbicas acrílicas, implantadas no saco capsular em piggyback, pode se opacificar (ver Opacificação interlenticular). Finalmente, LIOs em PMMA também podem apresentar opacificação, algumas vezes até 10 anos ou mais após seu implante, em uma condição denominada degeneração em flocos de neve (snowflake). Esta é uma degeneração do material da LIO de progressão muito lenta, devido à prolongada exposição aos raios ultravioleta, geralmente observada com LIOs de PMMA de três peças implantadas entre as décadas de 1980 e 1990 (Figs. 15A e B). Em conclusão, a pesquisa de métodos mais acurados para medida do olho e implante de lentes fácicas continua a progredir, o que beneficiará os pacientes reduzindo as taxas de complicações associadas a essas lentes. Existe um renovado interesse na pesquisa sobre a prevenção de diferentes formas de opacificação pós-operatória do saco capsular, especialmente com o aumento da popularidade da cirurgia do cristalino transparente e o implante de LIOs especializadas. Fatores relacionados ao paciente, à fabricação da LIO, ao seu estoque, à técnica cirúrgica e adjuvantes, entre outros, podem estar envolvidos em um processo de opacificação/ coloração da LIO, que pode manifestar-se durante a cirurgia ou nos períodos pós-operatórios precoce e tardio. Com o número crescente de novas lentes introduzidas no mercado a cada ano, uma vigilância constante torna-se necessária.


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Figs. 14 (A-H)  Fotografias dos 4 modelos de lentes hidrofílicas acrílicas principalmente implicadas no problema de calcificação distrófica (A e B. Hydroview. C e D. MemoryLens. E e F. SC60B-OUV. G e H AquaSense). As fotos à direita são secções histológicas das lentes correspondentes à esquerda, coloridas pelo método de von Kossa para cálcio (x200).


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Figs. 15 (A e B)  A. Lente de PMMA de três peças explantada devido à degeneração tipo flocos de neve. B. Fotomicrografia mostrando o aspecto das lesões intraópticas, em grande aumento (x100).

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43  |  Cirurgia Refrativa - Patologia das Lentes Intraoculares Werner L, Hickman MS, LeBoyer RM, Mamalis N. Experimental evaluation of the Corneal Concept 360 intraocular lens with the Miyake-Apple view. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:1231-37. Werner L, Hunter B, Stevens S et al. Role of silicon contamination on calcification of hydrophilic acrylic intraocular lenses. Am J Ophthalmol, 2006; 141:35-43. Werner L, Izak AM, Pandey SK et al. Correlation between different measurements within the eye relative to phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2004; 30:1982-88. Werner L, Mamalis N, Izak AM et al. Posterior capsule opacification in rabbit eyes implanted with single-piece and three-piece hydrophobic acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:805-11. Werner L, Mamalis N, Pandey SK et al. Posterior capsule opacification in rabbit eyes implanted with hydrophilic acrylic intraocular lenses with enhanced square edge. J Cataract Refract Surg, 2004; 30:2403-9. Werner L, Mamalis N, Stevens S et al. Interlenticular opacification: Dual-optic versus piggyback intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:656-62. Werner L, Olson RJ, Mamalis N. New technology IOL optics. Ophthalmol Clin North Am, 2006; 19(4):469-83. Werner L, Pandey SK, Apple DJ et al. Anterior capsule opacification: correlation of pathological findings with clinical sequelae. Ophthalmology, 2001; 108:1675-81. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M et al. Anterior capsule opacification: A histopathological study comparing different IOL styles. Ophthalmology, 2000; 107: 463-71. Werner L, Pandey SK, Izak AM et al. Capsular bag opacification after experimental implantation of a new accommodating intraocular lens in rabbit eyes. J Cataract Refract Surg, 2004; 30:1114-23. Werner L. Causes of intraocular lens opacification or discoloration. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:713-26.


S e ç ã o  II

Propedêutica


Eduardo Martines • Jackson Barreto Jr.

C a p í t u l o  5

Seleção de Pacientes

A maioria dos pacientes que procuram um serviço de cirurgia refrativa deseja enxergar bem e, ao mesmo tempo, alcançar a independência dos óculos e das lentes de contato; outros desejam a correção cirúrgica apenas por motivos estéticos ou ocupacionais. Independente de qual for a motivação, a ideia de perfeição sempre é um desejo inerente do paciente. Ao oftalmologista cabe enfatizar ao paciente uma compreensão mais realista dos benefícios, riscos e limitações da cirurgia refrativa. É necessário que o paciente compreenda que o resultado cirúrgico pode não ser tão previsível para um olho individualmente, e que a possibilidade de ametropias residuais deve ser aceita com normalidade. Apesar dos excelentes resultados obtidos e do baixo índice de complicações, o paciente precisa ser informado em detalhes antecipadamente dos riscos e benefícios da cirurgia. Isto deve ser feito em consulta prévia e também por meio do “Termo de Consentimento”, no qual devem constar todos os riscos potenciais, a descrição do ato cirúrgico, o fato de ser uma cirurgia bilateral simultânea (se for o caso), o tipo de anestésico empregado, bem como o uso de substâncias (como a mitomicina C). Tal “Termo de Consentimento” deve ser claro, conciso e direto, não economizando em palavras verdadeiras, além do que, para a validade legal do termo, este deve ser lido e assinado pelo menos 1 dia antes da cirurgia pelo paciente e uma testemunha por ele designada. É importante ressaltar que o “Termo de Consentimento” deve ser usado para esclarecimento do paciente e, de certa forma, como proteção, mesmo que parcial, contra processos médicos. Não obstante, ele não protege o médico de casos reconhecidos de imprudência, imperícia e negligência médica. Essa posição mais exigente dos clientes também enfatiza a necessidade de conhecer as diversas técnicas cirúrgicas disponíveis, saber optar pela mais apropriada para cada situação e, sobretudo, saber executá-la com perícia. A avaliação pré-operatória é, portanto, um momento crucial em que o médico oftalmologista selecionará quais pacientes são bons candidatos à cirurgia, bem como qual a melhor técnica cirúrgica a ser usada. A estabilidade do grau e a

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46  |  Cirurgia Refrativa - Seleção de Pacientes maioridade são consideradas critérios universais. Contudo, cada técnica apresenta suas particularidades e contraindicações específicas.

Selecionando a Técnica Cirúrgica As cirurgias ceratorrefrativas a laser (LASIK, PRK, LASEK e Epi-LASIK) são as técnicas mais difundidas e realizadas no mundo. Tais técnicas consomem tecido corneano e alteram tanto a estrutura quanto a biomecânica da córnea. Em vista disto, a espessura e a topografia corneana pré-operatórias são fundamentais na indicação de tais técnicas. Mesmo em olhos considerados normais, as córneas finas, os astigmatismos assimétricos ou irregulares devem ser avaliados com maior cautela, pois os resultados ainda não são comprovadamente seguros, eficazes e duradouros. Atualmente, está disponível um grande arsenal propedêutico, desde tomógrafos de córnea até analisadores de frentes de onda, tecnologias que fornecem dados adicionais de grande valia nesses casos. Mais recentemente, muitos estudos em torno da biomecânica corneana procuram desvendar fatores ainda pouco conhecidos que poderiam estar envolvidos na gênese de ectasias pós-operatórias, mesmo naqueles casos com espessura e topografia pré-operatórias normais. Independentemente desses fatos, é interessante, em um livro como este, tentar estabelecer uma tabela, onde, afastando qualquer patologia ou contraindicação, fosse simplesmente sugerido qual o melhor tipo de técnica cirúrgica a ser usada de acordo com o erro refracional; e tal tabela segue em anexo (Tabelas I e II). As tabelas não podem ser usadas como uma “receita de bolo”; servem apenas como um guia e devem ser sempre correlacionadas com outros fatores, tais como sexo, idade, diâmetro pupilar, atividade profissional, entre outros. TABELA I Técnicas cirúrgicas disponíveis para correção da miopia e os grupos de dioptrias Miopia DIOPTRIAS

0 a –3,00

–3,00 a –5,00

–5,00 a –8,00

–8.00 a –11,00

> –11,00

PRK

+

++

+++

+++

+++

LASEK

+

++

+++

+++

+++

PRK com MMC

+

++

++

+++

+++

LASIK

+

+

+

++

+++

LENTES FÁCICAS

+++

+++

++

+

+

+ Risco leve; ++ risco moderado; +++ risco alto.

TABELA II Técnicas cirúrgicas disponíveis para correção da hipermetropia e os grupos de dioptrias Hipermetropia DIOPTRIAS

0 a 3,00

3,00 a 5,00

> 6,00

PRK

+

+++

+++

LASEK

++

+++

+++

PRK com MMC

+

+++

+++

LASIK

+

+

+++

LENTES FÁCICAS

+++

+++

+

+ Risco leve; ++ risco moderado; +++ risco alto.


47  |  Cirurgia Refrativa - Seleção de Pacientes O implante de lentes intraoculares de câmara anterior ou posterior em pacientes fácicos são excelentes alternativas para as altas ametropias. Apesar de a fotoablação com excimer laser ser possível em alguns casos, o encurvamento ou aplanamento exagerado da córnea, o risco de ectasias pós-operatórias, a magnitude da indução das aberrações de alta ordem e a consequente diminuição da qualidade visual fazem do implante de lentes fácicas uma a opção nos casos extremos. No entanto, sua contraindicação encontra-se nos pacientes com distrofias endoteliais ou baixa contagem endotelial. Pacientes com altas ametropias em geral são usuários crônicos de lentes de contato, as quais podem induzir alterações no mosaico endotelial ao longo dos anos e, consequentemente, sofrimento endotelial subclínico. Outro aspecto necessário para o implante de lentes fácicas é a profundidade de câmara anterior mínima de 3,00 mm para os míopes e 2,6 mm para os hipermetropes. Finalmente, cabe salientar que o implante de lentes intraoculares em pacientes fácicos ainda é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina e, desta forma, faz-se necessária a aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa Médica para sua realização. Uma alternativa para os pacientes présbitas ou com alguma opacidade do cristalino é a remoção deste com implante de lente intraocular no saco capsular. Tal cirurgia tem ganhado muito espaço depois do desenvolvimento das lentes intracelulares multifocais, pois desta forma consegue-se diminuir o impacto causado pela presbiopia cirúrgica provocada pela pseudofacia. Apesar de todo processo de marketing das empresas e de furor entre os oftalmologistas, deve-se salientar que essas lentes apresentam resultados muito bons, porém não se assemelham, em termos de qualidade visual, com as lentes monofocais; por esse motivo, deve-se ter muito critério em indicá-las, tendo em vista que a extração do cristalino transparente é ainda considerada cirurgia de caráter experimental. Para a cirurgia do cristalino, é necessário um meticuloso exame da retina. Pacientes jovens com alterações retinianas predisponentes ao descolamento de retina devem ser tratados adequadamente e devem evitar a extração do cristalino transparente, pois a afacia ou pseudofacia aumentam o risco de descolamento da retina.

Selecionando os Pacientes É fundamental seguir uma avaliação e seleção criteriosas do paciente. Como em qualquer outra especialidade, a anamnese ainda é parte essencial do exame clínico. O perfil psicológico do paciente deve ser avaliado, personalidades compulsivas, pacientes hipercríticos, questionadores em demasia, detalhistas ao extremo e indecisos devem ser muito bem esclarecidos sobre o procedimento, e, em alguns casos, deve-se pensar em contraindicar a cirurgia. Isto serve também para aqueles que se recusarem a assinar o consentimento informado. A ocupação do paciente bem como a prática de determinados esportes podem favorecer a escolha de uma técnica cirúrgica específica ou, até mesmo, contraindicar a cirurgia. Míopes présbitas, cuja profissão necessite de uma boa acuidade visual para perto, como um relojoeiro ou dentista, talvez não sejam tão beneficiados da correção cirúrgica quanto uma senhora aposentada que costuma dirigir e detesta usar óculos nas festas. Porém, a presbiopia não é uma contraindicação da cirurgia em míopes, mas nesses casos deve-se explicar detalhadamente a necessidade do uso mais frequente dos óculos para perto. No caso de um surfista, talvez prefira o LASIK ao PRK pela maior exposição deste à irradiação solar, a qual está associada a maior


48  |  Cirurgia Refrativa - Seleção de Pacientes risco de haze nos pacientes submetidos ao PRK. Já em um boxista, apesar da recuperação mais lenta de um PRK ou LASEK, esta é uma opção mais aceitável para resistir aos traumatismos constantes. Antecedentes gerais e oftalmológicos também precisam ser levados em consideração. Portadores de doenças sistêmicas como os diabéticos cursam, não raro, com instabilidade refracional decorrente de oscilações glicêmicas, além de possíveis alterações cicatriciais. Doenças reumatológicas ou imunológicas muitas vezes cursam com comprometimento lacrimal e sensação de olho seco, que pode aumentar no pós-operatório de LASIK. Muitos cirurgiões preferem não operar pacientes com história de ceratocone na família. Uma história prévia de hipertensão ocular ou a suspeita de glaucoma precisam ser bem documentadas pela perda de parâmetros pressóricos no pós-operatório. As córneas iatrogenicamente mais finas tendem a subestimar a pressão intraocular, alterando seu padrão basal. Portanto, é de bom senso realizar uma completa propedêutica do glaucoma, incluindo foto estereoscópica de disco óptico e campimetria. A avaliação refracional do paciente deve ser o mais acurada possível. Todos devem ser submetidos à refração dinâmica e estática. Especial atenção deve ser dada àqueles pacientes com espasmos acomodativos e aos amblíopes. Sempre verificar qual o olho dominante, principalmente nos présbitas. Míopes acima dos 40 anos talvez sejam mais beneficiados com a técnica da monovisão, mantendo um olho míope de –1 D a –1,5 D, geralmente o olho não dominante, na tentativa de preservar a boa visão para perto que eles já possuem, isto na maioria das vezes é muito bem aceito pelos pacientes. No exame biomicroscópico, deve-se avaliar cuidadosamente a superfície ocular e a presença de possíveis opacidades cristalinianas, as quais muitas vezes causam baixa da qualidade de visão e perda de sensibilidade ao contraste. Se forem opacidades nucleares, podem induzir miopia e, consequentemente, a cirurgia do cristalino seria mais indicada. A medida do diâmetro pupilar sob condições mesópicas também merece atenção. Sabe-se que quanto maior a abertura pupilar, maior a incidência das aberrações ópticas periféricas, as quais contribuem para degradação da imagem retiniana. Sintomas da visão noturna, como halos, ofuscamento e perda da acuidade de baixo contraste, não raro são reportados por pacientes com pupilas grandes. Nesses casos, um tratamento com a maior zona óptica possível é preconizado, ou mesmo tratamentos personalizados ou asféricos, e, em casos extremos, em pacientes com atividades noturnas, chega-se até a contraindicar a cirurgia refrativa com excimer laser. Apesar de todas as particularidades do exame clínico e das diversas opções de tratamento disponíveis, a arte da cirurgia refrativa ainda depende das expectativas de cada paciente e tentar supri-las. É necessário que o oftalmologista conheça o perfil psicológico do paciente, descubra o que este realmente deseja e esclareça abertamente as possibilidades. A boa comunicação, o perfeito relacionamento médico/paciente e a confiança bilateral permitem encontrar um excelente resultado para a plena satisfação do paciente.

BIBLIOGRAFIA Alió JL, Artola A, Claramonte PJ, Ayala MJ, Sánchez SP. Complications of photorefractive keratectomy for myopia: two year follow-up of 3.000 cases. J Cataract Refract Surg, 1998 May; 24(5):619-26.


49  |  Cirurgia Refrativa - Seleção de Pacientes Carr JD, Stulting RD, Thompson KP, Waring GO. 3rd Laser in situ keratomileusis: surgical technique. Ophthalmol Clin North Am, 2001 Jun; 14(2):285-94, vii. Review. Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2004 Sep; 30(9):1867-74. Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology, 2001 Aug; 108(8):1430-3. Lohmann CP, Gartry DS, Muir MK, Timberlake GT, Fitzke FW, Marshall J. Corneal haze after excimer laser refractive surgery: objective measurements and functional implications. Eur J Ophthalmol, 1991 Oct-Dec; 1(4):173-80. Rowsey JJ, Morley WA. Surgical correction of moderate myopia: which method should you choose? I. Radial keratotomy will always have a place. Surv Ophthalmol, 1998 Sep-Oct; 43(2):147-56. Reviews.


Carlos Heler Ribeiro Diniz • Evandro Ribeiro Diniz

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Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos

INTRODUÇÃO O exame oftalmológico aplicado à seleção de candidatos tem fundamental importância na obtenção de bons resultados em uma cirurgia refrativa. Ele consiste na avaliação médica completa e individual do olho e anexos, com o objetivo de detectar possíveis fatores que influenciem na indicação ou contraindicação de uma das técnicas refrativas existentes. Por meio do exame se estabelece a interação entre o médico e o candidato, o que ao final resultará na definição se o pretendido por um pode ser oferecido como resultado pelo outro. O examinador deve estar apto a realizar o exame com esse objetivo específico. Para tal, é necessário conhecer os limites de segurança das técnicas refrativas possíveis de serem utilizadas e ter conhecimento de todos os exames complementares afins, solicitados quando houver necessidade. A avaliação clínica meticulosa efetuada por médico experiente ainda é, na opinião de vários autores, a maneira mais adequada de se aplicar a Medicina moderna. Uma boa seleção de candidatos pode ser iniciada, portanto, por intermédio do exame médico clássico que inclui histórias (anamnese), conferidas pelos achados clínicos (exame físico), que se somam racionalmente para a hipótese diagnóstica. Dessa forma, todos os fatores que compõem os critérios de segurança de cada procedimento refrativo podem ser evidenciados para análise.

Anamnese São consideradas como seus componentes a queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), história pregressa (HP) e história familiar (HF). A anamnese bem realizada é tão importante quanto o exame ocular. Durante a anamnese, pode-se estabelecer o perfil psicológico do paciente e sua capacidade de compreender as reais possibilidades de resultados em relação às

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51  |  Cirurgia Refrativa - Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos suas expectativas. Alguns candidatos, já nessa etapa do exame, não somam fatores favoráveis suficientes para a realização de cirurgia refrativa, seja por alguma ou nenhuma das técnicas. Queixa principal (QP): o candidato deve dizer a que veio. Mencionará cirurgia refrativa ou não, dependendo da convicção que apresenta a respeito. História (HDA, HP, HF): nessa etapa, a interação médico-paciente geralmente se estabelece de forma mais efetiva, devendo o médico ser mais ouvinte e direcionador das abordagens relevantes para a seleção de candidatos. História da doença atual (HDA): o candidato deve ser estimulado a comentar sobre sinais e sintomas oculares existentes, como também sobre o uso de lentes de contato (tipo, há quanto tempo, por quantas horas ao dia). Esses detalhes podem explicar certas alterações refracionais ou da córnea que apareçam ao exame, a serem resolvidas antes da cirurgia. A variação refracional dos últimos anos e sua compatibilidade com a idade devem ser avaliadas, assim como a atividade profissional do candidato e o tipo de desconforto visual que se apresenta ao exercê-la. Nesse tópico, ainda é importante conhecer a motivação do candidato, e se foi encaminhado por colega para cirurgia refrativa, se ele próprio busca saber sobre a possibilidade ou se deseja incondicionalmente submeter-se à cirurgia refrativa. História pregressa (HP): coletam-se informações sobre a saúde geral em todas as épocas da vida. Antecedentes clínicos gerais e oftalmológicos devem ser sempre considerados, pois algumas doenças preexistentes podem ser motivo para contraindicar e outras requerem cuidados especiais no que diz respeito à realização de cirurgia refrativa: ƒƒ Diabetes melito – pode ser causa de instabilidade refracional por alteração metabólica do cristalino em função de hiperglicemia prolongada. Pode ainda induzir o aparecimento de catarata mais precocemente, maior risco de infecções e dificuldade de cicatrização. ƒƒ Atopias – presença de hiperemia, papilas ou folículos no tarso superior e prurido ocular interferem no processo cicatricial. Portanto, há necessidade de tratamento prévio. ƒƒ Doenças mentais e psíquicas – muitas vezes é prudente solicitar laudo de especialista. Pacientes depressivos em geral não se sentem beneficiados com cirurgia refrativa, mesmo com a correção da ametropia. ƒƒ Doenças imunológicas e reumatológicas – artrites, lúpus, esclerodermia, uveítes e outras trazem maior imprevisibilidade de resultados e podem comprometer o filme lacrimal, de importância fundamental na boa evolução de cirurgias refrativas na córnea. A opção por técnicas de implante de LIOs pode ser considerada. ƒƒ Uso de medicamentos – os anti-histamínicos, antidepressivos, anticoncepcionais e descongestionantes estão associados à imprevisibilidade refracional. Os imunodepressores podem interferir no processo cicatricial. Deve-se avaliar a possibilidade de aguardar a interrupção do uso da medicação antes da indicação da cirurgia corretiva. ƒƒ Doenças oculares prévias também devem ser consideradas, como úlceras corneanas neurotróficas, herpes-zóster, leucomas, ceratocone, esclerite, penfigoide ocular, blefaroconjuntivites, glaucoma, descolamento de retina, distrofias e outras. História familiar (HF): quando há relato de doenças que interfiram na indicação de cirurgias refrativas em familiares próximos, aprofunda-se a propedêutica mesmo sem a presença de sinais e sintomas característicos da doença no candidato. Exemplos: diabetes, ceratocone, glaucoma, retinose pigmentar e outras.


52  |  Cirurgia Refrativa - Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos Exame físico (Ocular) Ectoscopia: avalia-se o aspecto da face, inclusive a simetria facial, assim como o aspecto das pálpebras, forma das órbitas e tamanho aparente dos olhos. A ectoscopia é importante para o planejamento cirúrgico e, muitas vezes, determina a escolha da técnica. Motilidade ocular extrínseca: com certa frequência, o candidato não apresenta desvio ocular manifesto, mas pode ser portador de um distúrbio oculomotor compensado ou latente, com chance de ser rompido pela cirurgia refrativa. Deve sempre ser realizado, em todos os candidatos, um exame de cobertura (cover test) para detectar forias e tropias. Avaliação por estrabólogo antes da cirurgia é uma boa prática, inclusive com a possibilidade de classificar o candidato em situação de risco moderado ou alto para o desenvolvimento de sintomas relacionados à visão binocular após o procedimento. Nessa etapa, é importante, ainda, determinar o olho dominante. Acuidade visual (AV): a medida da AV na seleção de candidatos deve ser realizada com e sem correção para longe e para perto. A busca da qualidade visual (além de quantidade de visão), despertada principalmente pela evolução das cirurgias refrativas, evidenciou falhas no método de medir AV com a tabela de optótipos de Snellen, referência universal da quantidade de visão. Embora receba críticas, por representar apenas uma das funções visuais e por ser de alto contraste, esta continua sendo uma forma prática e rápida de avaliação funcional e determinação de parâmetros pré e pós-operatórios. A medida da sensibilidade ao contraste permite boa avaliação da qualidade de visão e deve ser usada para avaliar os pacientes submetidos a procedimentos refrativos. Biomicroscopia: importante exame, possibilita a avaliação direta pela lâmpada de fenda de várias estruturas oculares: ƒƒ Pálpebras: devem ser avaliados aspectos de risco relacionados à função palpebral, aos pontos lacrimais, ao tamanho aparente da fenda palpebral e possível presença de blefarites, triquíase ou distriquíase e ptose. ƒƒ Conjuntiva: na presença de hiperemia, sinais de inflamação ou infecção, calibre aumentado dos vasos, pinguéculas e pterígio, o tratamento clínico ou cirúrgico deve ser recomendado previamente à cirurgia refrativa. ƒƒ Filme lacrimal: olho seco e alterações de composição do filme poderão ser agravados pela cirurgia ou causar sintomas indesejáveis no pós-operatório. A avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal (Brake-up Test ou BUT) e teste de Schirmer poderão complementar o diagnóstico. ƒƒ Córnea: por estar diretamente envolvida na maioria das cirurgias refrativas, sua avaliação requer cuidados especiais. Além da avaliação meticulosa de todas as suas camadas, as medidas do diâmetro, espessura e curvatura são essenciais. Resultados de estudos demonstraram que a média da espessura corneana central em candidatos a cirurgia refrativa é menor em negros, quando comparada a outros grupos. Exames complementares, como ceratometria, ceratoscopia computadorizada, microscopia especular, paquimetria ultrassônica, tomografia e estudo da biomecânica, são sempre muito importantes na avaliação da córnea. ƒƒ Lentes de contato (LC): a córnea, mesmo normal ao exame biomicroscópico, pode apresentar alterações do tipo warpage, detectadas por topografias. O uso de LC deve ser descon-


53  |  Cirurgia Refrativa - Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos

ƒƒ ƒƒ

ƒƒ ƒƒ

ƒƒ

tinuado, inclusive para cirurgias intraoculares, e os exames repetidos periodicamente até ocorrer a estabilização. Câmara anterior (CA): profundidade e presença de sinais inflamatórios são importantes no caso da opção por LIOs, principalmente fácicas. Pupila e íris: regularidade, reação a estímulos e tamanho são de fundamental importância para quase todas as técnicas. Pupilometria pode ser requisitada como exame complementar em condições fotópicas e escotópicas, pois a zona óptica de tratamento por ablação a laser não deve ser menor que a pupila, sob risco de provocar aberrações oculares, halos, glare e dificuldade de visão em condições de baixo contraste. Pupila funcional é necessária em implantes de LIOs multifocais. Cristalino: a busca por opacidades e outras alterações, como luxação, exige realização do exame também sob midríase. Medida de branco a branco: importante no implante de LIOs, proporciona indiretamente o tamanho do sulco ciliar. É realizada com compasso calibrado na lâmpada de fenda ou pelo Orbscan. PIO: tonometria de aplanação é mandatória em todos os candidatos. Em candidato de risco, como alto míope, com história familiar, diabéticos, PIO > 20 mmHg e nervo óptico suspeito, deve-se solicitar propedêutica mais completa e específica.

Refração: determinar a quantidade exata do vício de refração do candidato é meta principal das refratometrias, dinâmica e estática, realizadas no pré-operatório. Na presença de fatores que prejudiquem o resultado refracional, como alteração na córnea por uso de LC, é necessário que as refratometrias sejam repetidas até a eliminação de tais fatores. O exame complementar de aberrometria por análise de frente de onda (Wavefront) é muito bem-vindo e, muitas vezes, necessário nessa etapa do exame. Autorrefração: funciona apenas como pré-exame, cujos resultados darão noção prévia do estado refracional, mas não deve ser referência única para correção. Fundo de olho: realizado na busca de alterações do polo posterior e periferia da retina. Limitações ou defeitos preexistentes devem ser detectados e explicitados para serem tratados previamente, não correndo risco de serem atribuídos como causa do procedimento refrativo. Avaliação de um subespecialista em retina e vítreo se faz necessária na presença de tais alterações.

Conclusão O exame oftalmológico aplicado na seleção de candidatos deve ser determinante na indicação ou contraindicação de uma ou mais das técnicas refrativas, mas deve também constituir-se em documento. Para isso, é necessária a anotação minuciosa de tudo que for apurado ao exame em cada um dos itens da avaliação. A importância conferida às anotações justifica-se tanto pelo aspecto prático quanto legal, ao facilitarem a observação e comprovação da ausência de fatores de risco ou restritivos à realização da cirurgia. E o melhor lugar para tais anotações é, obviamente, o prontuário do paciente.


54  |  Cirurgia Refrativa - Exame Oftalmológico Aplicado à Seleção de Candidatos QUADRO 1 Exames na avaliação pré-operatória do candidato à cirurgia refrativa Refração automatizada Motilidade ocular extrínseca Acuidade visual (Snellen) Teste de sensibilidade ao contraste Biomicroscopia Tonometria Avaliação do filme lacrimal Ceratometria

Ceratoscopia computadorizada Microscopia especular da córnea Paquimetria ultrassônica Tomografia (p. ex., pentacam, orbscan II, visante) Estudo da biomecânica da córnea Pupilometria Refração Aberrometria por análise de frente de ondas Fundo de olho

BIBLIOGRAFIA Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Velarde LGC. Corneal-thickness spatial profile and cornealvolume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract Surg, nov, 2006; v. 32, n. 11, p. 1851-9. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic and pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg, jan/feb, 2003; v. 19, p. 24-9. Becker R, Krzizok TH, Wassill H. Use of preoperative assessment of positionally induced cyclotorsion: a video-oculographic study. Br J Ophthalmol, 2004; v. 88, p. 417-21. Boyd BF, Boyd S. Preoperative considerations. In: Boyd BF, Agarwal A. Wavefront analysis, aberrometers and corneal topography. Clayton, El Dorado, Panama: Highlights of Ophthalmology International, 2003; p. 15-21. Budak K, Hamed AM, Friedman NJ, Koch DD. Preoperative screening of contact lens wearers before refractive surgery. J Cataract Refract Surg, aug, 1999; v. 25, n. 8, p. 1080-6. Chong Em, Wang L, Basti S, Koch DD. Anterior lenticonus detected by wavefront aberrometry. Am J Ophthalmol, nov, 2005; v. 140, n. 5, p. 921-4. De La Hoz, Marcelo Coria. Evaluación preoperatoria en cirugía refractiva. Arch Chil Oftal, 2005; v. 62, n. 1-2, p. 53-5. Doane JF, Slade SG. Evolución de la cirugía refractiva lamelar. In: Machat JJ, Slade SG, Probst LE. El arte del LASIK. 2. ed. Thorofare, Slack, 1999; p. 7-26. Kalin NS, Maeda N, Klyce SD, Hargrave S, Wilson SE. Automated topographic screening for keratoconus in refractive surgery candidates. Clao J, jul, 1996; v. 22, n. 3, p. 164-7. Mannis MJ, Segal WA, Darlington JK. Making sense of refractive surgery in 2001: why, when, for whom, and by whom? Mayo Clin Proc, aug, 2001; v. 76, p. 823-9. Ribeiro ALP, Schor P, Allemann N, Chamon W, Campos MSQ. Reasons not to select patients for corneal refractive surgery. Arq Bras Oftalmol, 2002; v. 65, p. 3-6. Yo C, Ariyasu RG. Racial differences in central corneal thickness and refraction among refractive surgery candidates. J Refract Surg, mar/apr, 2005; v. 21, p. 194-7.


Sidney Júlio de Faria e Sousa • Paulo Polisuk Carlos Guillermo Arce • Claudia Maria Francesconi • Mariana Ávila Marcella Q. Salomão • Renato Ambrósio Junior • Fernando Cesar Abib Maria Regina Chalita • Pedro Paulo Bonomo • Fausto Uno Juan Carlos Sánchez Caballero • Bruno Machado Fontes Isaac Carvalho de Oliveira Ramos • Ruiz Simonato Alonso Mário Ursulino • Allan Luz

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Exames Complementares

A – Avaliação Funcional da Visão Sidney Júlio de Faria e Sousa

Impressão visual A luz, proveniente de um objeto de atenção visual, atravessa os meios transparentes do olho e chega à retina, sendo, então, convertida em impulsos elétricos, que são levados ao córtex occipital através dos nervos ópticos e vias ópticas. No córtex, esses impulsos são decodificados como uma impressão visual. Como cada olho oferece imagem sob angulação diferente, o cérebro recebe duas informações discretamente díspares. Quando essas imagens são fundidas em uma impressão visual única, a disparidade gera um efeito tridimensional. A retina não tem a mesma função em toda a sua extensão. A fóvea, composta integralmente por fotorreceptores do tipo cone, responde pela visão de cores e de detalhes. A retina extrafoveal, onde prevalecem os fotorreceptores do tipo bastonete, responde pela visão noturna e de conjunto. No disco óptico, a sensibilidade luminosa é nula. A visão proporcionada pela fóvea é conhecida como visão central ou acuidade visual; a visão extrafoveal é conhecida como visão de campo. Uma vez que a visão de campo é fundamental para a locomoção, a perda da mesma tende a ser mais grave que a da central.

Maturação da visão central A visão central, do nascimento aos 8 anos de idade, é instável. Nesse “período de maturação visual”, a visão aperfeiçoa-se ou deteriora-se com a qualidade da informação oferecida ao

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56  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares córtex. Os estrabismos, as anisometropias e altas ametropias são os grandes vilões dessa fase. Deturpando a informação visual, eles atrapalham a maturação. No estrabismo, o desajustamento dos eixos visuais faz com que cada olho forneça imagem muito diferente ao cérebro; nas anisometropias, um olho tende a ter melhor nitidez que o outro. Em ambos os casos, não podendo fundir imagens conflitantes, o cérebro acaba escolhendo uma e suprimindo a outra. O olho preterido não desenvolve visão porque não é usado. Nas altas ametropias, os dois olhos tendem a ser prejudicados pela má qualidade de ambas as imagens. A baixa visão, decorrente da deficiência de maturação visual, é chamada de ambliopia. Vencido o período de maturação, a ambliopia torna-se permanente. Cirurgiões oculares, especialmente os de córnea, não devem deixar de incluir a ambliopia em seu arsenal de diagnósticos diferenciais. Sua presença deve ser suspeitada em todos os casos de alta ametropia, particularmente quando acompanhados de anisometropias.

Ângulo de resolução mínimo Astrônomos da antiguidade descobriram que a menor distância em que duas estrelas podiam ser percebidas como entidades separadas era quando a separação angular entre elas subentendia um ângulo de 1 min de arco. Isto talvez tenha influenciado Giraud-Teulon a propor, em 1862, que a visão central fosse avaliada pela capacidade de perceber a separação dos objetos, ou seja, pelo poder de resolução do sistema visual. Ocorre que essa variável depende basicamente da percepção que a retina faz dessa separação. O que determina a separação das imagens na retina é o ângulo visual: ângulo que os raios luminosos dos objetos de interesse formam com o ponto nodal do olho. Quanto maior esse ângulo, maior a separação das imagens na retina (Fig. 1). Todo olho tem um ângulo visual mínimo, abaixo do qual as imagens da retina estarão tão próximas entre si que o sistema visual não mais consegue percebê-las como entidades separadas. Esse é o “ângulo de resolução mínimo”. Quanto mais eficiente o sistema visual, menor o ângulo de resolução mínimo, e vice-versa.

Fig. 1  Ângulo visual. h: separação entre os objetos; h’: separação das imagens na retina; n: ponto nodal.

Uma vez escolhido o ângulo visual como referência para a medida da visão central, a acuidade visual passou a ser definida como o inverso do ângulo de resolução mínimo, tomado em minutos de arco.

Tabela de Snellen O grande passo para a medida padronizada da acuidade visual foi dado por Hermann Snellen, em 1862, com a construção da sua famosa tabela de acuidade visual, usada até hoje. Esta foi a


57  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares primeira a apresentar símbolos gráficos especialmente desenvolvidos para a quantificação da acuidade visual, denominados optótipos. A tabela tradicional de Snellen tem fundo branco e inclui onze linhas de letras pretas maiúsculas (Fig. 2). A primeira linha superior apresenta uma enorme letra E. As linhas subsequentes têm um número crescente de letras de tamanhos progressivamente menores. A pessoa testada cobre um dos olhos e lê, em voz alta, as letras de cada linha, começando pela de cima. A menor linha, lida corretamente, indica a acuidade visual do olho testado. Os optótipos dessa tabela foram idealizados com os seguintes princípios: a espessura dos traços é idêntica à largura dos espaços vazios, limitados por esses traços, ou da abertura da letra “C”; a altura e a largura das letras (optótipos) equivale a 5 vezes a espessura do traço. Snellen definiu como “visão-padrão” aquela com ângulo de resolução mínimo de 1 minuto de arco. Essa visão permite discriminar detalhes dos objetos de interesse, com separação mínima de 1/60 de grau de arco. Como o inverso de 1 min de arco é “1”, a acuidade visual padrão é numericamente igual a “1”.

Fig. 2 Tabela logarítmica de Sakuma. Acuidade em LogMar.

Anotação da acuidade visual Uma forma conveniente de anotação da acuidade visual é a de uma fração onde o numerador representa a distância de leitura “dλ ”, e o denominador a distância onde os detalhes do menor optótipo identificado forma 1 minuto de arco “dρ”, ou seja: Av = dλ//dp (1) Nas tabelas brasileiras, a distância de leitura “dλ” costuma ser de 5 m, em vez dos 6 m da tabela original de Snellen. Isto significa que, exceto expresso em contrário, elas devem ser usadas a 5 m do paciente. A distância “dρ”, que chamaremos de distância-padrão, depende do tamanho do optótipo. Assim, os optótipos dispostos na fileira correspondente à acuidade visual “1” apresentam distâncias-padrão de 5 m; os das duas fileiras imediatamente acima, distâncias-padrão, respectivamente, de 6,25 e 7,5 m.


58  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Um olho que só discrimina a 5 m (dλ) um optótipo passível de ser discriminado a 50 m (dρ) apresenta acuidade visual de 5/50. Na prática, o valor da acuidade já vem anotado ao lado de cada fileira de optótipos. Cada linha da tabela corresponde, portanto, à acuidade que o paciente tem, caso não consiga identificar os optótipos menores que os inscritos nela. Outra forma de anotação da acuidade visual é a que fornece o resultado da fração. Em vez de 5/50, a acuidade é expressa como 0,10. Essa é a anotação decimal. Nos EUA ainda prevalece a anotação antiquada tipo 20/20. Esses números representam distâncias tomadas em pés. O próprio Snellen corrigiu as anotações originais de sua tabela, tipo 20/20 por 6/6, por volta de 1875.

Acuidades menores que 5/50 Quando a pessoa não consegue identificar nenhum optótipo da tabela, a estratégia de exame se modifica. Pede-se a ela que se aproxime da tabela até identificar o maior optótipo, que geralmente corresponde à acuidade de 5/50. Digamos que esse optótipo só foi identificado a 1 m. Pode-se anotar a visão como sendo: 5/50 a 1 m. Entretanto, existe forma mais elegante de expressar essa visão. Se essa pessoa identificou a apenas 1 m (dλ) o que deveria ser identificado a 50 m (dρ), por definição a sua acuidade equivale a 1/50. Como grande parte das pessoas com baixa visão é idosa e com dificuldade de locomoção, o deslocamento na direção da tabela não costuma ser prático. O melhor é dispor de um optótipo isolado em forma de “E”, correspondente à acuidade de 5/50. Partindo dos 5 m, vai se aproximando a letra até que o paciente identifique o sentido das suas pernas. A acuidade é determinada dividindo a distância de leitura por 50. A Fórmula 2 fornece o tamanho “T”, em milímetros, do optótipo a ser testado a 5 m para cada acuidade visual: T = 7,272/AV

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Essa fórmula permite construir tanto uma tabela de optótipos agrupados quanto uma sequência de optótipos isolados, de diferentes tamanhos. Assim, para que uma letra “E” corresponda à acuidade 5/50 a 5 m, ela deverá medir 72,72 mm tanto na altura quanto na largura. Seus detalhes (espessura dos traços e espaços vazios) deverão medir 1/5 desse valor. Há prática arraigada de avaliar as acuidades menores que 5/50 testando a habilidade do paciente de contar os dedos da mão do examinador. O resultado é anotado como: conta dedos a tantos metros. Essa prática deve ser desencorajada. O tamanho, a espessura e a abertura dos dedos variam consideravelmente com as características das mãos. Se o paciente não consegue identificar o maior optótipo em nenhuma distância, testase a sua capacidade de perceber os movimentos da mão do examinador a um palmo do olho examinado. Não passando no teste, parte-se para o estudo da “projeção luminosa”, ou seja, da habilidade de perceber luz nos vários quadrantes do campo visual. Em caso negativo, verificase se a pessoa é capaz de distinguir o claro do escuro com iluminação central. A acuidade só


59  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares poderá ser considerada nula quando a percepção luminosa for ausente. O diagnóstico de visão nula é importante porque sela definitivamente qualquer chance de recuperação visual.

Detalhes técnicos Contraste é um dos elementos fundamentais para o desempenho das tabelas de acuidade visual. Nas tabelas de papel, os optótipos são pintados de preto para contrastarem ao máximo com o fundo branco. Entretanto, para que o efeito se concretize, é necessário que a iluminação mínima da tabela seja de 480 lux. A iluminação do ambiente não costuma afetar significativamente a eficiência dessas tabelas porque a cor negra dos optótipos não degrada com o aumento da iluminação. O mesmo não acontece com os optótipos das tabelas dos projetores oftalmológicos. Nestas, a cor negra não é real, mas decorrente da ausência de luz dentro do contorno da figura projetada. À medida que a luminosidade ambiente aumenta, a cor negra desbota e o optótipo desvanece. O desenho dos optótipos também é importante. O ideal é que eles não exijam nenhuma identificação de forma, já que isso introduz nova variável. Letras, por exemplo, requerem não só visão como também alfabetização. Desenhos muito atraentes tendem a tirar a atenção do objetivo principal do exame. Os testes compostos apenas por letras “E” de Rasquim são muito convenientes, porque exigem apenas a identificação do lado das pernas da letra. Os optótipos isolados, grafados em cartões, também servem de teste de acuidade visual. Têm a vantagem de tornar o exame menos monótono, pois podem ser apresentados como jogo de acertos e erros. A desvantagem é a tendência de serem menos eficazes na detecção das ambliopias leves. Olhos amblíopes têm mais facilidade de resolver optótipos isolados que agrupados.

LogMar Entre as várias imperfeições da tabela de Snellen, uma das mais relevantes é a irregularidade da progressão do tamanho das letras ao longo da tabela. Como as respostas sensoriais tendem a ser proporcionais ao logaritmo do estímulo, nos meados da década de 1970, as tabelas de optótipos com progressão logarítmica começaram a ganhar notoriedade. Nessas tabelas, a acuidade visual é expressa pelo logaritmo do ângulo de resolução mínimo ou LogMar (Fig. 2). Log é a abreviatura de logaritmo e Mar, de mininum angle of resolution. Nas tabelas convencionais, a acuidade é expressa pelo inverso do ângulo de resolução mínimo. Entretanto, a característica mais importante das tabelas logarítmicas é que o ângulo de resolução mínimo decresce regularmente de 0,1 unidade logarítmica por linha. Nas tabelas convencionais, o ângulo de resolução mínimo decresce irregularmente entre as sucessivas linhas. As tabelas logarítmicas não tiveram muita aceitação nos consultórios, não só pelo fato de expressarem as acuidades com valores bizarros, como também pelo exagerado tamanho (Tabela I). Entretanto, são atualmente consideradas como o melhor sistema de quantificação


60  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares experimental da acuidade visual, bem como de determinação das perdas visuais sujeitas a compensação econômica. TABELA I  Ângulo de resolução mínimo (Mar) e acuidade visual em progressão logarítmica Mar*

AV

LogMar

10,00

0,10

1,00

7,94

0,13

0,90

6,31

0,16

0,80

5,01

0,20

0,70

3,98

0,25

0,60

3,16

0,32

0,50

2,51

0,40

0,40

2,00

0,50

0,30

1,58

0,63

0,20

1,26

0,79

0,10

1,00

1,00

0

0,79

1,26

–0,10

0,63

1,58

–0,20

A Fórmula 3 expressa o ângulo de resolução mínimo (MAR) em função do LogMar, ou seja: Mar = 10LogMar (3)

Testando a acuidade visual Antes de iniciar o teste, o examinador deve certificar-se de que o paciente entendeu o exame. No caso da letra “E”, é interessante associar o sentido das pernas da letra a referenciais da sala de exame; em vez de direita e esquerda, o melhor é que a resposta seja porta e janela, por exemplo. Para evitar eventuais confusões de anotação, é bom medir sempre o olho direito em primeiro lugar. Se o paciente usa óculos, deverá usá-los no exame. O exame inicia-se com a oclusão do olho não testado, tomando-se cuidado de não apertálo, porque isso tende a embaçá-lo. Qualquer cartão rígido e opaco serve de oclusor, desde que cuidadosamente posicionado. Não se aconselha o uso das mãos pela possibilidade de a luz passar por entre os dedos. A cabeça deve estar sempre voltada pra frente. Muitos pacientes melhoram o desempenho, girando a face para o lado do olho tapado. Com isso, são capazes de burlar o exame, usando o olho ocluído pelo vão entre o nariz e o oclusor. Durante o teste, deve-se reforçar as respostas positivas, mantendo viva a atenção do examinado. Afinal de contas, nada mais desinteressante do que a leitura de um amontoado de letras desconexas. Pacientes com astigmatismo tendem a acertar mais letras em um sentido que em outro, dificultando a identificação do ponto final do exame. Nessa situação, pode-se


61  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares assumir que o final do teste seja a linha anterior àquela em que o examinado errou mais da metade dos optótipos. Na verdade, cada examinador pode adotar o critério que lhe convier. Basta que repita sempre o mesmo critério. Se o paciente chegar à visão “1” sem ter sido filtrado pelo critério escolhido, a anotação poderá ser do tipo: AV= 1 com erros. Sempre que possível, o médico deve executar o exame. Um teste bem conduzido dá uma estimativa do nível de inteligência do paciente. Isso ajuda na interpretação de outros exames subjetivos aplicados a ele. Além disso, o teste permite que se estabeleça uma rápida relação de cordialidade com a pessoa examinada, facilitando também os exames subsequentes.

Medida da visão de Campo Perdas grosseiras do campo visual podem ser detectadas pelo método de comparação. Nessa técnica, o examinador compara o campo visual de cada um dos seus olhos com o campo correspondente da pessoa examinada. No estudo do olho direito, por exemplo, ambos tapam o olho esquerdo. Sentados frente a frente, a uma distância de meio metro, com os olhos direitos alinhados, o examinador mostra a mão, vibrando os dedos, em várias posições do limite do seu campo visual. O paciente diz se consegue vê-la ou não. Com isso, o médico coteja sua visão de campo com a do paciente. Entretanto, na maioria das vezes, o exame é feito em campímetros manuais ou automatizados. Nestes, visão de campo é testada em uma redoma esférica, com alvos luminosos de tamanho, cor e intensidade preestabelecidos. A sequência de apresentação dos mesmos é aleatória. Tudo que o paciente tem a fazer é olhar para o ponto de fixação do centro da redoma e apertar a campainha quando detecta, com a retina periférica, a luz de teste. Tanto a teoria da seleção dos alvos quanto a interpretação dos resultados fogem do escopo deste texto.

BIBLIOGRAFIA Bailey IL, Lovie JE. New design principles for visual acuity letter charts. Am J Physiol Optics, 1976; 53:740-45. Giruad-Teulon M. Congrès International d`Ophthalmologie. Paris: Bailliere, 1862. Newman M. Visual Acuity. In: Moses RA. Adler’s Physiology of the Eye. 6th ed. St. Louis: Mosby, 1975; p. 500-28. Ogle KN. On the problem of an international nomenclature for designating visual acuity. Am J Ophthalmol, 1953; 36:909-21. Sakuma JT. Medidas de acuidade visual: Comparação entre métodos psicofísicos. Tese de Mestrado, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, 1990. Snellen H. Probebuchstaben zur Bestimmung der Sehscharfe. Utrecht: PW van der Weijer, 1862.


62  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Sloa LL. Needs for precise measures of acuity: Equipment to meet these needs. Arch Ophtamol, 1980; 98:286-90. Vos JJ. Do we really wish standardization of acuity testing? Ophtalmologica, 1971; 162: 235-41.

Leituras sugeridas 1. Hubel DH, Wiesel TN: Brain mechanism of vision. Sci Am, 1979; 241: 150-62. 2. Bailey IL, Lovie JE. New design principles for visual acuity letter charts. Am J Physiol Optics, 1976; 53: 740-5.

b – Topografia Corneana na Cirurgia Refrativa Paulo Polisuk

HISTÓRICO Nas décadas de 1970 e 1980, a propagação da cirurgia refrativa nos EUA, levando à modificação do poder refrativo da córnea, passou a ser a grande motivação para a evolução de nova tecnologia diagnóstica. Os fotoceratoscópios foram sendo substituídos pelos videoceratógrafos computadorizados, denominados topógrafos corneanos, com computadores e programas cada vez mais poderosos e baratos, usados para prever o comportamento da córnea diante de novos procedimentos.

CONHECIMENTOS BÁSICOS SOBRE TOPOGRAFIA DA CÓRNEA A videoceratografia computadorizada se propõe a avaliar, quantitativa e qualitativamente, a curvatura anterior da córnea, utilizando-se desta como espelho refletor. O aparelho capta a imagem ceratoscópica produzida por um disco com anéis concêntricos. A imagem obtida é então analisada em 5.600 a 8.000 pontos (através de programas computacionais), permitindo, assim, uma ampla compreensão das forças de tensão que atuam na superfície da córnea, abrangendo uma área de cerca de 95% desta. Os índices abstraídos pelo sistema computadorizado são então codificados em cores, levando-se em consideração o poder dióptrico destes. A compreensão da topografia da córnea é de suma importância, uma vez que nos possibilita detectar e acompanhar as doenças ectásicas, bem como analisar as deformidades induzidas pelo uso de lentes de contato, o acompanhamento e controle do astigmatismo no pós-transplante de córnea e, finalmente, estudar o pré e o pós-operatório das cirurgias refrativas.


63  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares INTERPRETAÇÃO O mapa topográfico se apresenta baseado em cores e, para sua compreensão, é fundamental que se reconheça o significado destas graduações. As cores “quentes” denotam porções mais curvas da córnea; são elas: vermelho, laranja e amarelo. As cores “frias” correspondem às porções mais planas da córnea, sendo representadas pelas variáveis do azul. O verde configura a porção intermediária no que tange à curvatura. É extremamente importante observar a escala de cores posicionada à esquerda desses mapas de forma a obter informação quanto ao poder dióptrico que cada uma dessas cores representa, bem como determinar o intervalo dióptrico entre as mudanças de cores.

CÓDIGO DE CORES As informações ceratoscópicas traduzidas no código de cores baseiam-se em duas escalas básicas, a saber: “absoluta” e “relativa”. Na escala absoluta, cada cor corresponde a um raio de curvatura. Na escala relativa, o computador calcula o raio de curvatura médio e o representa no mapa com a cor verde. A escala mostra uma variação de cores que oscila entre 11 e 14 graduações, com um intervalo de 0,5 dioptria entre elas. Uma vez capturada e processada a imagem, os mapas de curvatura da córnea estão a nossa disposição e podem então ser analisados através de várias configurações. Em 1999, o American National Standards Institute (ANSI) publicou nomenclatura para normatizar esses mapas (Tabela II). Seguem algumas das formas desses mapas. TABELA II Nova nomenclatura para os mapas topográficos ANSI

Nome tradicionalmente utilizado

Curvatura axial

Mapa axial ou sagital

Curvatura meridional

Mapa tangencial

Curvatura média

Poder médio

Mapa de curvatura meridional e axial É assim chamado porque utiliza um raio de curvatura meridional, que faz a leitura dos índices como se o eixo do ceratoscópio estivesse alinhado para cada ponto da córnea; já o mapa axial, para apresentar resultados reprodutíveis, tem de analisar uma córnea esférica e perfeitamente centrada no vértice; como a córnea não apresenta essas características, os índices frequentemente não são exatos no que tange à periferia. O fato não costuma criar problemas de interpretação em condições normais; no entanto, em superfícies irregulares e nas ectasias de córnea, as informações podem ser valiosas.


64  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares TOPOGRAFIA NORMAL DA CÓRNEA Para que se possa identificar um mapa topográfico alterado, é fundamental conhecer a classificação qualitativa da topografia de córnea normal, descrita por Bogan e publicada em 1990. O autor identifica cinco grupos, que são: ƒƒ Circular. ƒƒ Oval. ƒƒ Gravata-borboleta simétrica. ƒƒ Gravata-borboleta assimétrica. ƒƒ Irregular ou indeterminada. yy Circular: a proporção entre o diâmetro mais curto para o mais longo apresentou taxa de 2/3 ou maior. yy Oval: a proporção entre o diâmetro mais curto para o mais longo apresentou taxa menor que 2/3. yy Gravata-borboleta simétrica: duas áreas intermediadas por uma região de constrição, na qual as relações entre os raios de curvatura apresentaram resultado de 2/3 ou maior. yy Gravata-borboleta assimétrica: duas áreas intermediadas por uma região de constrição, na qual as relações entre os raios de curvatura apresentaram resultado menor que 2/3. yy Irregular: nenhuma análise clara foi possível, levando-se em consideração os critérios anteriormente descritos.

Topografia e o procedimento refrativo corneano A videoceratografia solidificou-se como exame complementar no início dos anos de 1990, isso porque todo paciente candidato a uma cirurgia refrativa deve ter a curvatura anterior da córnea avaliada através de um exame topográfico, em alguns casos necessário também no pós-operatório, seja para programar um eventual retratamento e/ou como critério de acompanhamento pós-cirúrgico. A topografia tem indicações precisas em relação à cirurgia refrativa. No pré-operatório, o exame destina-se a detectar a presença de doenças ectásicas da córnea, avaliar a regularidade da superfície corneana descartando a presença de deformações da córnea por uso de lentes de contato (“encurvamento”). No pós-operatório, devemos analisar a homogeneidade da área submetida ao tratamento, detectando assim as eventuais alterações, como, por exemplo, descentralização e/ou quantidade de energia inadequada para a ametropia tratada (hipo ou hipercorreções).

Pré-operatório Detecção das doenças ectásicas da córnea Alguns trabalhos mostraram que aproximadamente 5% dos pacientes que se candidatam à cirurgia refrativa apresentam mapas videoceratográficos classificados como suspeitos de doença ectásica. Considerando a ectasia corneana como contraindicação formal para cirurgias refrativas que atuam na córnea, é primordial o diagnóstico pré-operatório dessa doença (Fig. 3).


65  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 3 Mapa ectásico satisfazendo critérios de Rabinowitz para o ceratocone. Observar que, nessa situação, existe contraindicação formal para a cirurgia refrativa.

Rabinowitz & McDonnell (1989) apresentaram três critérios diagnósticos para o ceratocone. Os autores concluíram que a presença de um dos critérios já permitiria o diagnóstico dessa entidade. Mais recentemente, Maeda, Klyce & Smolek (1995) modificaram os parâmetros de Rabinowitz & McDonnell e criaram um sistema classificatório próprio. Importantes, também, para o auxílio diagnóstico são os índices de asfericidade e de superfície. O índice de superfície é a medida da uniformidade corneana expressa em percentual; normalmente, esses valores excedem os 80%. O índice de asfericidade apresenta valor normal de – 0,26 (significa dizer que a córnea normalmente é mais curva na periferia que uma esfera).

Deformação corneana por lentes de contato Por lentes de contato rígidas Normalmente, a deformação da córnea causada por lentes rígidas se traduz por um aplanamento central da córnea correspondente à área de ausência de filme lacrimal (ou “toque” central) na adaptação dessas lentes. O aplanamento da córnea induzido pelo uso de lente de contato pode gerar uma refratometria subestimada, levando nosso paciente a hipocorreção pós-operatória, haja vista o retorno da curvatura da córnea a sua posição original com o passar do tempo. As lentes de contato podem levar a deformidades que simulem um padrão videoceratográfico de ceratocone, principalmente quando descentradas, mas também podem suprimir padrões de ceratocone que podem aparecer nos exames subsequentes após a suspensão das mesmas.

Por lentes de contato gelatinosas Apesar da falta de estudos clínicos que avaliem a incidência da deformação por lentes gelatinosas, aparentemente a sua incidência é menor, sem, no entanto, inexistir. As lentes


66  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares gelatinosas normalmente levam a um aumento de curvatura central provavelmente causado pelo aplanamento da meia-periferia. Com a suspensão das lentes de contato gelatinosas 3 dias antes do exame, a maioria dos pacientes apresentará mapas videoceratográficos normais.

Pós-operatório Características dos mapas diferenciais

Fig. 4 Observe o aplanamento central da córnea em paciente submetido a LASIK. A presença da simulação computadorizada da pupila é fundamental para que tenhamos a real percepção quanto à centralização do procedimento.

Fig. 5 Mapa diferencial é de extrema valia para acompanhamento em curto, médio e longo prazos, quanto à redução da ametropia e à estabilidade do efeito dessa diminuição ao longo do seguimento.


67  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Os exames videoceratográficos em pacientes submetidos à cirurgia refrativa corneana devem ser realizados sempre no mesmo aparelho, no pré e no pós-operatório, para que seja possível a realização do mapa diferencial.

O seguimento do pós-operatório sem intercorrências Com o intuito de acompanhar nosso paciente no pós-operatório, devemos realizar a topografia da córnea cerca de 3 meses após a cirurgia (Fig. 4) Essa aferição é mantida como um padrão pósoperatório para, eventualmente, ser comparada a exames futuros. Assim, podemos distinguir duas condições no pós-operatório: o aumento da ametropia original (quando a topografia da córnea se mantém estável) ou regressão tardia do tratamento (quando a alteração da curvatura anterior da córnea se faz presente) (Fig. 5).

Avaliação da centralização Todo procedimento refrativo corneano deve ser centralizado em relação à pupila de entrada. Logo, qualquer avaliação da centralização das cirurgias refrativas a laser implica um mapa videoceratográfico que contenha a imagem fidedigna da pupila (Fig. 6).

Fig. 6  Aplanamento excêntrico pós-excimer. Paciente apresentava queixa significativa quanto à qualidade da visão.

Topografia da córnea na cirurgia refrativa incisional As alterações induzidas pelas incisões no estroma corneano baseiam-se no mecanismo de adição tecidual em decorrência da cicatrização proveniente do trauma cirúrgico. Essa adição tecidual entre as incisões acarreta um encurvamento da periférica corneana, associado a um aplanamento da área central, com consequente correção da ametropia do paciente.


68  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 7 Aplanamento central pós-ceratotomia radial. Observe que o padrão é mais regular com o laser quando comparado com o RK.

No pós-operatório, as córneas foram classificadas no que tange ao aspecto topográfico em: padrão oval, padrão regular e padrão irregular (Fig. 7).

Importância da córnea na cirurgia refrativa A córnea, o cristalino e o comprimento axial do olho representam o tripé do poder refrativo. Destes, somente a córnea é clinicamente acessível para modificação. O cristalino pode ser removido, mas não modificado, e o comprimento axial pode ser medido, mas não alterado cirurgicamente. Hoje, somente a córnea oferece a possibilidade de avaliação complementar e correção cirúrgica com finalidade refrativa. Fica clara, assim, a importância da indicação e da previsibilidade cirúrgica, tornando atualmente inadmissível a realização de qualquer procedimento refrativo corneano sem uma análise topográfica prévia.

BIBLIOGRAFIA Andrade E, Campos M. Cap. 8. Topografia da Córnea – Atlas Clínico. Polisuk P- Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. Andrade E, Campos M. Estudo Videoceratoscópico de Pacientes no Pré-Operatório da Cirurgia Refrativa Incisional. Arq Brasileiros de Oftalmol, 1998; 61:108-11. Binder PS, Shankar KN, Deg JK. An Ultrastructural and Histochemical Study of Long-Term Wound Healing After Radial Keratotomy. Am J Ophthalmol, 1987; 103:432-40. Bogan J. Stephen Classification of normal corneal based on Computer – Assisted Videoceratografia. Arch Ophthalmol, 1990; 8:946-8.


69  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Bogan SJ, Waring GO III, Ibrahim O, Drews C, Curtis L. Classification of normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography. Arch Ophthalmol, 1990 jul; 108(7):945-9. Chamon W, Mori E. Atlas Clínico de Topografia da Córnea. Paulo Polisuk, Cap. 9, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. Corneal AstigmatisM, In: Troutman C, Richard Buzard, A Kurt. St. Louis: Mosby, 1992. Corneal Topography, In: Lucio Buratto. Thorofare: Slack, 1996. Corneal Topography, In: Sanders R Donald, Koch D Douglas. Thorofare: Slack, 1993. Dingeldein AS, Klyce SD. The topography of normal corneas. Arch Ophthalmol, 1989; 107:512-8. Fowler CW, Dave TN. Review of past and present techniques of measuting corneal topography. Opthal Psysiol Opt, 1994; 14:49-58. Girard LJ. Corneal contact Lenses. St. Louis: Mosby, 1964; 322 p. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography: high-resolution graphic presentation and analysis of keratoscopy. Ophthalmol Vis Sci, 1984; 25:1426-36. Knoll Henry A, Stimson R. New Photokeratoscope Utilizing a Hemispheral Object Surface, J Optical Soc Am, 1957; 47: 221-2. Kwitko S, Gritz DC, Garbus JJ, Gauderman W J, McDonnell PJ. Diurnal variation of corneal topography after radial keratotomy. Arch Ophthalmol, 1992; 110: 351-6. Maguire LJ, Bourne WM. A multifocal lens effect as a complication of radial keratotomy. Refrac Corneal Surg, 1989-b; 5: 394-7. Maguire LJ, Singer DE, Klyce SD. Graphic presentation of computer – analyzed Keratoscope photographs. Arch Ophthalmol, 1987; 105:228-30. Moreira H, Fasano AP, Garbus JJ, Lee M, McDonnell PJ. Corneal topography changes over time after radial keratotomy. Cornea, 1992 Sep; 11(5):465-70. Newton I. Optica. Trad. de André K. T. Assis. São Paulo: EDUSP, 1704; p. 294. Polisuk P. Atlas Clínico de Topografia da Córnea. Paulo Polisuk, Cap. 4 Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. Schor P, Carvalho LA. Atlas Clínico de Topografia da Córnea. Paulo Polisuk, Cap. 1, Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2000. Teles Am, Pinheiro AM. Interpretação da topografia computadorizada de córnea. Monografia. Vistatek EyeSys, 1994; p. 10.

C – Topografia da Córnea por Varredura de Fenda de Luz – Orbscan I, II e IIZ Carlos Guillermo Arce Claudia Maria Francesconi Os autores não têm interesse comercial nos equipamentos mencionados.


70  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 8 Ao combinar a topografia de Plácido (à esquerda) e a topografia por varredura de fenda de luz (à direita), o Orbscan II consegue avaliar a curvatura da superfície anterior e a paquimetria espacial da córnea e reconstruir a sua superfície posterior.

Fig. 9 O sistema triangula 9.600 pontos do segmento anterior do olho mediante a projeção a 45°, sequencialmente à esquerda e à direita, de 40 fendas verticais de luz de 12,5 mm de comprimento e 0,30 mm de largura.

Conceitos básicos Em forma ampla, o conceito de topografia (do grego topos: lugar e grafia: escrita) da córnea refere-se ao estudo das suas características físicas e ópticas, incluindo, portanto, a curvatura das suas duas superfícies, seu poder total, espessura e relacionamentos com outras estruturas do olho. Enquanto a ceratometria e a topografia bidimensional (eixos x e y) de Plácido (Fig. 8, à esquerda) conseguem avaliar somente a superfície anterior, a topografia por varredura de fenda de luz do Orbscan I (Orbtek-Bausch & Lomb, Salt Lake City, Utah, EUA) permitiu a paquimetria óptica da córnea (eixo z) e a reconstrução da sua superfície posterior. Esse


71  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 10 Orbscan I foi o primeiro topógrafo de fenda a introduzir o conceito de elevação. Orbscan II foi o primeiro híbrido a conseguir combinar as tecnologias de Plácido e de elevação. Orbscan IIZ permitiu o link com o Zywave para programar tratamentos personalizados.

Figs. 11 (A-D) Mediante o dispositivo de rotação de superfície, os mapas axiais ceratométricos derivados somente da topografia de Plácido (A) combinam-se com os dados da elevação, ficam mais completos e centralizam-se a quaisquer das referências que o sistema detecta, tais como o ponto mais fino (B), o ápice (C) ou o centroide da pupila (D).

equipamento usa imagens tipo Tyndall (Fig. 8, à direita) produzidas por 40 fendas verticais de luz de 12,5 mm de comprimento e 0,30 mm de largura projetadas sequencialmente a um ângulo de 45º, à esquerda e à direita, adquiridas em dois períodos de 0,75 s cada. Após localizar e triangular (Fig. 9) 9.600 pontos nas duas superfícies corneanas, superfície anterior do cristalino e íris, o sistema calcula as distâncias existentes entre eles e reconstrói essas superfícies, transformando-as em mapas topográficos da córnea e da câmara anterior. Esse sistema define o conceito de elevação relativa negativa ou positiva (em mm ou µm) como a


72  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares diferença entre os dados calculados de ambas as superfícies da córnea e superfícies ideais de referência de tipo esférico, elipsoide, tórico ou acônico. Os Orbscan II (Bausch & Lomb Surgical, Salt Lake City, Utah, EUA) e IIZ (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, EUA; Fig. 10) são os primeiros equipamentos híbridos que combinaram a tecnologia do Orbscan I com a topografia de Plácido. Eles obtêm a curvatura da superfície anterior em todas as direções, e não apenas radialmente como nos topógrafos convencionais. Seriam também os primeiros tomógrafos do segmento anterior com a capacidade de integrar os dados de inclinação e elevação. O dispositivo de rotação de superfície permite centralizar os mapas originalmente derivados somente da topografia de Plácido (Fig. 11A) ou da elevação a quaisquer das referências que o sistema detecta, sejam elas corneanas, como o ápice (Fig. 11C) e o ponto mais fino (Fig. 11B), ou não corneanas, como a linha de fixação, borda e centro pupilar (Fig. 11D). O Orbscan IIZ permite a comunicação com o analisador de frente de ondas Zywave (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, EUA) por meio da versão 3.12 do software do Orbscan e do Zylink (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, EUA).

DADOS TOPOGRÁFICOS Os Orbscan II e IIZ apresentam a informação topográfica como índices estatísticos determinados por dispositivos de análise estatística ou mostrados automaticamente. Assim como os topógrafos de Plácido, eles mostram a ceratometria simulada ou sim-K max (eixo mais curvo), sim-K min (eixo mais plano) e o astigmatismo (diferencial entre eles). Outros índices que aparecem na porção central do mapa quádruplo (Fig. 11, setas brancas) ou à direita dos mapas individuais são a distância branco a branco (medida de limbo a limbo no meridiano horizontal); o diâmetro médio da pupila durante o exame (mesópica quando o exame é realizado com a luz da sala apagada); o ponto mais fino da córnea; a profundidade da câmara anterior (ACD) no eixo central a partir do endotélio ou do epitélio; o ângulo Kappa (diferença angular entre o eixo de fixação e o eixo óptico central perpendicular ao plano do cristalino); e a interceptação do Kappa na superfície anterior da córnea. Os fatores Q de asfericidade, C de excentricidade e P de forma aparecem ao abrir os mapas acônicos (Fig. 12, setas brancas).

Fig. 12 Em vez da melhor esfera possível (best fit sphere ou BFS) para comparar os dados reais da córnea e produzir os mapas de elevação tradicionais, o Orbscan II também pode usar uma superfície tórica ideal em que os dois eixos principais são curvaturas asféricas e produzir, assim, os mapas acônicos anterior e posterior. Esses mapas são os antecessores dos mapas de aberrometria que viriam depois em outros equipamentos.


73  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Mapas topográficos Os mapas são classificados conforme a magnitude analisada (elevação, paquimetria, curvatura ou poder) e de acordo com a estrutura do olho que está sendo avaliado (superfícies anterior e posterior, córnea total ou câmara anterior). Os diferentes tipos de mapas podem ser apresentados isoladamente ou na combinação quádrupla tradicional (do inglês quad map) com os mapas de elevação anterior, elevação posterior, axial-ceratométrico (equivalente aos mapas de curvatura sagital de outros topógrafos) e de paquimetria (Fig. 11). Os dados correspondentes à posição do cursor em cada mapa são mostrados em forma ativa em duas caixas superiores e duas inferiores (Fig. 11, setas vermelhas).

BFS flutuanteS anterior e posterior, índice de Roush e mapas de elevação Entre os aportes mais significativos da topografia por varredura de fenda, citam-se a introdução do conceito de elevação relativa e a construção dos mapas de elevação. Por refletir sem limitações a geometria da córnea e ser de mais fácil interpretação, a superfície de referência mais usada é a flutuante esférica (BFS do inglês best fit sphere), mas outras, tóricas, elipsoides ou acônicas, também estão disponíveis. A BFS padrão é, na realidade, uma medida representativa do raio de curvatura ideal que o sistema computa a partir de todos os pontos localizados em uma área de 10 mm de diâmetro. BFS anteriores superiores a 47 D (ou menores que 7,18 mm de raio) são consideradas como suspeitas de anormalidade. Mais importante como possível indicador de ceratocone parece ser a BFS flutuante posterior, que se popularizou como suspeita quando superior a 55 D em olhos de tamanho normal (córneas com diâmetro de 11,5 a 12 mm). Entretanto, deve-se salientar que esse valor é irreal para essa superfície. Segundo a fórmula da lente fina (K = (n2 – n1)/r), 55 D correspondem a: r = (1,3375 – 1)/55 = 0,006136 m ou 6,136 mm de raio de curvatura. Considerando o índice de refração médio do tecido corneano (1,376) e do humor aquoso (1,336), tem-se que a BFS flutuante posterior máxima seria –6,52 D. O índice de Roush corresponde à diferença entre o pico positivo de maior elevação anterior ou posterior na área central de 3 a 5 mm e o pico negativo de menor elevação na zona de 7 a 9 mm. Embora costume ser determinado manualmente, pode-se utilizar o recurso da análise estatística de área ou o atalho control-v quando os mapas de elevação estão abertos individualmente. Para córneas com menos de 2,5 D de cilindro, tamanho normal e que não tenham sido submetidas à cirurgia refrativa, o índice de Roush deve ser menor que 100 µm. Os mapas de elevação comparam ambas as superfícies da córnea com as suas melhores esferas possíveis, (BFS), distribuindo o que estiver desigual, tanto acima (áreas de cores mais quentes) quanto abaixo (áreas de cores mais frias) delas. A diferença de altura é expressa em mm de raio da esfera calculada pelo método do mínimo quadrado de uma área, de diâmetro predeterminado, centralizada em um ponto de referência (o eixo visual, o ápice ou o centro geográfico da córnea). O padrão qualitativo mais típico dos mapas de elevação derivados da BFS flutuante tem formato de ponte horizontal (astigmatismo a favor da regra; Figs. 13B, C e D) ou vertical (contra a regra, Fig. 13F), que às vezes é incompleto, assemelhando-se a uma península (Fig. 13E). Nas ectasias pós-operatórias, ceratocone ou pós-cirurgia para


74  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Figs. 13 (A-F) Os mapas de elevação são uma representação da forma da superfície anterior ou da posterior da córnea. Entre os formatos típicos de elevação estão o padrão em atol ou donout do pós-operatório de miopia, que se assemelha ao perfil de um prato fundo (A), em letra X do astigmatismo moderado a alto com a região central ajustada à superfície de referência em verde (B), em ponte horizontal característico do astigmatismo a favor da regra com um eixo mais curvo (linha vermelha) e o outro mais plano (linha azul) que a superfície de referência semelhante ao perfil de um ovo deitado (C), em ponte horizontal com o eixo mais plano bem justo à superfície de referência na periferia (D), em península com tendência ao aumento de elevação central (E) ou em ilha, onde o aumento da elevação central positiva e da elevação periférica negativa em 360° assemelha-se ao perfil de um ovo observado pela ponta. (F) A mudança do padrão de atol para ponte, península e/ou ilha é sinal qualitativo de progressão de ectasia em córneas com cirurgia de miopia.


75  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares hipermetropia, quanto mais alta a elevação positiva central, mais evidente fica o formato de ilha (Figs. 13F, 14I, 14J e 14K). Na situação oposta, após cirurgia refrativa de miopia, é frequente encontrar, na superfície anterior, o formato em atol ou donout com lagoa central devido à elevação negativa central (Fig. 13A) e o formato de ponte na superfície posterior (Fig. 14A). Após RK, ambas as superfícies tendem ao formato de atol. O formato de ponte deslocado inferiormente, assemelhando-se a um “sorriso”, é também sugestivo de ceratocone com ápice fora do centro. A semelhança do padrão encontrado entre os mapas acônicos (Fig. 12) e os mapas de frente de onda parece sugerir que as aberrações do olho são originadas principalmente na córnea, justificando cirurgias personalizadas em lugar das convencionais.

Mapas de curvatura e de poder Os mapas de curvatura e de poder podem ser relativos à óptica geométrica (i. e., mapas de poder óptico) ou à óptica para-axial (i. e., mapas de curvaturas axial e tangencial ou de poder médio) e segundo o método utilizado para o cálculo do poder em dioptrias (axial, tangencial, médio, óptico, astigmático). Entretanto, somente os mapas axiais (sagitais) e tangenciais (meridionais ou instantâneos) podem ser apresentados tanto em dioptrias quanto em mm de raio ou como derivados dos dados de inclinação (Plácido), de elevação (fenda), ou da aparente integração de ambos os sistemas. Dependendo do índice de refração usado, os mapas de curvatura são subdivididos em ceratométrico (índice de refração ceratométrico assumido de 1,3375), anterior, posterior, total e de espessura (variação fisiológica dos índices de refração do ar 1,0, da córnea 1,376 e do humor aquoso 1,336). O mapa de poder da espessura (do inglês thickness power map) representa a contribuição da espessura no poder total da córnea (entre 0,10 e 0,18 D). O sistema mostra o poder da superfície posterior como mapas axiais, tangenciais e médios, mas não como mapa de poder óptico. Os mapas axiais são úteis para achar a curvatura geral da córnea, porém tendem a definir imprecisamente a localização dos pontos referenciais. Os mapas tangenciais (Fig. 7A) definem melhor a forma da córnea na região central. A típica figura de gravata-borboleta (Figs. 14B, E e H) indica uma córnea tórica que, quando assimétrica, costuma ser mais encurvada inferiormente (Figs. 14C, I e J) ou temporalmente (Fig. 14F). Mapas com a zona central de cor uniforme (Figs. 14A, D, H e K) com padrão circular, oval ou amorfo indicam córneas esféricas dentro dos limites dos incrementos da escala de cores utilizada. Na formatação dos mapas axiais e tangenciais, sugere-se incluir linhas de cores azul e vermelha com valores pontuais das curvaturas nos meridianos principais. Os mapas de poder médio representam o equivalente esférico das curvaturas em todas as direções ou meridianos, de cada ponto em cada superfície (anterior ou posterior) da córnea, e são particularmente úteis para determinar a exata localização ou o efeito de anomalias sem importar onde elas se encontrem. Os mapas de poder médio-anterior (Fig. 15D) são muito úteis após transplante ou implante de segmento intracorneano. Os de poder médio-posterior (Fig. 15E) servem para fazer seguimento de ectasia pós-LASIK ou PRK e ceratocone. Os de poder médio-total são a soma dos mapas médio-anterior, médio-posterior e médio da espessura e têm valor semelhante ao calculado com a fórmula da lente espessa (F = Fa + Fp – (d/n) Fa * Fp), onde F é o poder equivalente da córnea em dioptrias, Fa é a curvatura média em dioptrias da superfície anterior da córnea, Fp é a curvatura média em


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Figs. 14 (A-L)  Pós-operatório de ablação por miopia com formato de atol na elevação anterior, ponte na elevação posterior, aplanamento central anterior e afinamento central (A). Astigmatismo congruente anterior e posterior superior evidente na escala de 1,00 D (bow tie) do mapa axial-ceratométrico em córnea espessa (B). Assimetria na curvatura da superfície anterior com deslocamento inferior da ponte horizontal (eixo mais plano) no mapa de elevação posterior em córnea com espessura central limítrofe (C). Córnea plana e espessa no centro e na periferia (D). Astigmatismo alto com início de afinamento central (E). Astigmatismo assimétrico contra a regra com início de afinamento central e deslocamento temporal inferior do ponto mais fino (F). Córnea com superfície anterior relativamente esférica, porém com curvaturas altas, superfície posterior astigmática e início de afinamento deslocado temporal inferior (G). Astigmatismo com curvaturas além dos 47,00 D e ponto mais fino central com mais de 580 µm (H). Ceratocone assimétrico com elevações anterior e posterior aumentadas e espessura normal (I). Ceratocone com espessura diminuída e pontos de maior elevação anterior e posterior, ápice e ponto mais fino deslocados inferiormente em mapas centralizados à pupila (J). Quando os mesmos mapas são centralizados à fixação, elevação, curvatura e paquimetria aparentam ser menos assimétricas (K). Pós-operatório de córnea centralizada à fixação mostrando a ilha óptica central após o implante de 2 segmentos intracorneanos simétricos (L).

dioptrias da superfície posterior da córnea, d é a espessura média em metros, n é o índice de refração médio (1,376) do estroma da córnea e d/n é a “espessura reduzida” da córnea. São usados para determinar a média dos 2 mm de diâmetro centrais (Fig. 15F, seta branca) para o cálculo de LIO após RK, ou PRK e LASIK miópicos. Os mapas de poder óptico-total (de poder refrativo ou de Snell) representam a capacidade de focalização e o traçado dos raios de luz através das superfícies anterior e posterior da córnea. Apesar de a média dos 4 mm de diâmetro centrais (Fig. 15B, seta vermelha) ter um desvio-padrão pouco maior que nos


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Figs. 15 (A-F) As deformações centrais da superfíce anterior são melhor localizadas no mapa tangencialceratométrico (A) que no axial-ceratométrico em olho com ablação central por miopia. Mapa de poder ópticototal (ray tracing) mostrando a área de 4 mm de diâmetro usada para cálculo de LIO (B). Mapa hemimeridianomédio (C). A partir dos mapas de poder médio-anterior (D), de poder médio-posterior (E) e da espessura, (F) o Orbscan II calcula o poder equivalente da córnea representado pelo mapa de poder médio-total de onde a média dos 2 mm centrais serve para o cálculo de LIO em córneas com cirurgia refrativa.

Figs. 16 (A-D) Curvas de perfil do poder médio-anterior (A) e desvio-padrão (B), da variação espacial da espessura (C) e desvio-padrão (D) em córneas com ceratocone (quadrado), normal (losango), normal suspeita (quadrado) e submetidas à cirurgia refrativa de miopia (losango e triângulo).


78  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares mapas médio-total, eles parecem mais precisos para o cálculo de poder das LIO pós-LASIK ou PRK hipermetrópicos. Os mapas de poder astigmático medem o poder refrativo e calculam a diferença das curvaturas mínima e máxima de cada ponto. Apesar da difícil interpretação, os mapas hemimeridianos servem para avaliar córneas muito irregulares, onde um formato simétrico da córnea seria o ideal. Neles, o raio (hemimeridiano) maior (máximo), menor (mínimo) ou médio (Fig. 15C) é rodado em volta do seu centro em 360º para criar uma superfície simétrica do tipo asférica (por similitude, BFA, do inglês best fit asphere) como referência. A superfície real da córnea é subtraída dessa BFA de referência, indicando a sua irregularidade ao mostrar como a córnea é assimétrica em relação a si mesma. Enquanto o mapa hemimeridiano mínimo é melhor para indicar o local do astigmatismo, o mapa hemimeridiano máximo é bom para apontar pontos relativamente altos na superfície anterior, como deiscência da incisão ou degrau corneano após transplante. Uma outra representação dos dados desses mapas seria a geração de gráficos do hemimeridiano gerador em relação à distância do centro de forma a construir perfis dióptricos médios. O transporte dessa informação matemática a um torno de controle numérico computadorizado (CNC) poderia guiar, no futuro, a fabricação de melhores lentes de contato com curvas-base asféricas personalizadas. Enquanto o equipamento não dispõe desse recurso, os gráficos podem ser construídos mediante a interpolação da média de 9 anéis concêntricos que aparecem automaticamente ao usar o dispositivo de análise estatística de área (atalho control-a). As curvas de perfil do poder médio-anterior (Fig. 16A), nos casos com ceratocone, são em declive, nas córneas normais têm tendência horizontal e, nas submetidas à cirurgia refrativa de miopia, são em aclive. O gráfico do desvio-padrão (Fig. 16B) dos valores médios parece ser muito sensível às assimetrias na curvatura. A progressão em aclive normal é pequena e uniforme, mas, quando existe assimetria, sobe rapidamente no centro para logo diminuir na zona paracentral.

Mapas paquimétricos da córnea e da câmara anterior O sistema Orbscan determina a espessura da córnea pela diferença de elevação entre ambas as superfícies perpendicularmente à tangente da superfície anterior. A paquimetria óptica do Orbscan é entre 4 e 8% maior que a ultrassônica por não ocorrer o toque corneano da sonda e por incorporar a espessura da película lacrimal. Essa informação pode ser corrigida por um fator acústico de compensação. As medidas costumam ser menores em córneas com opacidades pelo fato de o sistema se enganar ao detectar a superfície posterior em posição incorreta. Entretanto, a espessura do Orbscan é muito confiável, precisa e repetível em córneas claras, ainda que com LASIK ou PRK, ou na zona central de segmentos intracorneanos. As curvas de perfil paquimétrico (Fig. 16C) e do seu desvio-padrão (Fig. 16D) são úteis para avaliar a variação espacial da espessura usando como centro da medida tanto o ponto mais fino quanto o centroide da pupila. Tem sido sugerido que esta segunda opção seria mais sensível para detectar assimetrias de espessura. A espessura em qualquer ponto do mapa é mostrada em forma ativa pela movimentação do mouse. Entretanto, os mapas podem ser formatados com a superposição de um valor médio central e de 4 a 12 paracentrais. A paquimetria setorial com 12 zonas de 1 mm de


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Figs. 17 (A e B) O mapa de câmara anterior pode ser apresentado desde o endotélio (A) e epitélio. Clicando em qualquer meridiano, aparece a representação esquemática da fenda na qual se pode medir a profundidade em qualquer ponto desse eixo (B).

Figs. 18 (A e B) Mapa diferencial bidimensional da elevação posterior em córnea submetida a LASIK miópico (A). Mapa diferencial tridimensional do poder médio-anterior em córnea submetida a implante de 2 segmentos intracorneanos simétricos (B).

diâmetro localizadas nos eixos principais a 3,5 ou 2,5 mm do centro do mapa é muito útil para o planejamento cirúrgico de Intacs ou de Kera-rings, Corneal-rings e Ferrararings, respectivamente. Os mapas da câmara anterior (Fig. 17A) medem a profundidade da câmara anterior (ACD, do inglês anterior chamber depth) a partir de um plano perpendicular que passa pelas superfícies anterior e posterior da córnea, chegando ao plano do cristalino e da íris. A profundidade da câmara anterior também pode ser medida em qualquer meridiano e distância do centro mediante a abertura da imagem reconstruída do segmento anterior do olho (Fig. 17B). Essa capacidade permite saber a profundidade justa nas bordas das LIOs de câmara anterior com a finalidade de prever a possibilidade de toque endotelial a esse nível.

Mapas diferenciais Permitem comparar dois exames (i. e., pós e pré-operatórios) em formato de mapas 2 D (Fig. 18A) ou 3 D (Fig. 18B). Com a finalidade de diminuir vieses de alinhamento, deve-se construir mapas diferenciais a partir de mapas individuais centrados a pontos de referência comuns não


33,5 a 50,5 D

25 a 59 D

430 a 770 µm

Axial-ceratométrico 0,5 D

Axial-ceratométrico 1 D

Paquimetria 10 µm

–123,5 a 131,6 µm

–212,5 a 225 µm

26 a 61 D

26 a 61 D

26 a 61 D

25 a 60 D

25 a 60 D

24,5 a 59,5 D

30 a 65 D

–9,9 a –2,9 D

302 a 835 µm

Elevação posterior 13 µm

Tangencial-ceratométrico 1D

Médio-ceratométrico 1 D

Axial-ceratométrico 1 D

Axial-total 1 D

Óptico-total 1 D

Médio-total 1 D

Médio-anterior 1 D

Médio-posterior 0,2 D

Paquimetria 15 µm

Limites

Elevação anterior 7 µm

Mapas

–85 a 85 µm

Elevação posterior 5 µm 3o verde = 42 D 3o verde = 600 µm

2o amarelo = 44 D 2o amarelo = 46 D 2o amarelo = 560 µm

≥ 44,5 D ≥ 47 D ≤ 550 µm

3o verde = 42 D

Único = 0 µm

4o amarelo = 20 µm

≥ 25 µm ≥ 25 µm

Verde (valores fixos) Único = 0 µm

Amarelo 4o amarelo = 20 µm

Laranja a vermelho

Escalas-Padrão (cores sem significado predeterminado)

3 verdes = –6,7 a –6,3 D 3 verdes = 530 a 560 µm

2o amarelo = 47 D 2o amarelo = 47 D 2o amarelo = 47 D 2o amarelo = 46 D 2o amarelo = 46 D 2o amarelo = 45,5 D 2o amarelo = 51 D 2o amarelo = –7,1 D 2o amarelo = 500 µm

Encurvado ≤ 48 D Encurvado ≤ 48 D Encurvado ≥ 48 D Encurvado ≥ 47 D Encurvado ≥ 47 D Encurvado ≥ 46,5 D Encurvado ≥ 52 D Encurvado ≤ –7,3 D Afinado ≤ 485 µm

3 verdes = 47 a 49 D

3 verdes = 41,5 a 43,5 D

3 verdes = 42 a 44 D

3 verdes = 42 a 44 D

3 verdes = 43 a 45 D

3 verdes = 43 a 45 D

3 verdes = 43 a 45 D

Único = 0 µm

4o amarelo = 50 µm

Elevado ≤ 37 µm Elevado ≤ 63 µm

Verde = “Siga” (valores normais)

Único = 0 µm

Amarelo = “Cuidado” (valores limítrofes fixos)

4o amarelo = 30 µm

Laranja a vermelho = “Pare” (valor anormal procurado)

Escalas Personalizadas Sugeridas (cores com significado semelhante ao semáforo)

–85 a 85 µm

Limites

Elevação anterior 5 µm

Mapas

TABELA III Escalas de cores dos Orbscan II e IIZ

Espesso 2o azul ≥ 590 µm

Plano 2o azul ≥ –5,9 D

Plano 2o azul ≤ 45 D

Plano 2o azul ≤ 39,5 D

Plano 2o azul ≤ 40 D

Plano 2o azul ≤ 40 D

Plano 2o azul ≤ 41 D

Plano 2o azul ≤ 41 D

Plano 2o azul ≤ 41 D

Deprimido ≤ –13 µm

Deprimido ≤ –7 µm

Azul-claro a violeta (valor oposto à anormalidade procurada)

≥ 610 µm

≤ 41 D

≤ 41,5 D

≤ –5 µm

≤ –5 µm

Azul-claro a violeta

80  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares


81  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares corneanos, como o centro da pupila ou a linha de fixação, ou também utilizar como referência as respectivas BFS flutuantes alinhadas mediante uma zona anelar periférica. Em outros equipamentos, a comparação de mapas centrados no ápice não considera que a localização espacial dessa referência pode mudar no pré e pós-operatórios de cirurgias refrativas e nas diferentes fases evolutivas do ceratocone ou da ectasia pós-operatória.

Escalas de cores (Tabela III) A distribuição de cores das escalas foi arbitrariamente padronizada, com as cores quentes (em direção ao vermelho) significando alto (elevação positiva), encurvado, inclinado, fino, raso (câmara anterior) ou focalizado. As cores frias (azul) significam baixo (elevação negativa), plano, nivelado, espesso, profundo ou aberrado, respectivamente. As escalas-padrão relativas têm incrementos de 5 µm nos mapas de elevação anterior e posterior com o valor zero no único verde; de 0,50 D nos mapas de curvatura com o valor 42 D fixo no primeiro verde; e de 10 µm no mapa paquimétrico com 600 µm no terceiro verde. Outros incrementos existentes são de 2, 10 e 20 µm nos mapas de elevação; 0,25, 1, 1,5 e 2 D nos mapas de curvatura; e de 2, 5 e 20 µm no mapa paquimétrico. Os incrementos pequenos costumam melhorar os formatos qualitativos típicos, porém as cores extremas são atingidas rapidamente ainda com valores dentro da normalidade. Nas escalas-padrão relativas, as cores não devem levar a nenhuma conclusão diagnóstica. Nas escalas absolutas personalizadas, usam-se os valores limítrofes como fixos de modo que a magnitude dos incrementos modifique muito pouco os aspectos qualitativo e colorido dos mapas. Essas escalas permitem que as cores tenham o significado lógico dos sinais de tráfego com o laranja, vermelho e vinho representando sempre os valores patológicos, os verdes indicando os valores normais e o azul-claro, azul e violeta os opostos à patologia procurada. Os valores limítrofes fixos recomendados são 30 µm para a elevação anterior e 50 µm para a posterior, ambos no quarto amarelo e com o zero no único verde. Para a curvatura axial, recomendam-se 47 D e, para a paquimetria, 500 µm, ambos no segundo amarelo.

Marcas de referência sobrepostas na córnea Os Orbscan II e IIZ são atualmente os únicos topógrafos que podem melhorar os exames desalinhados que aparentam assimetria ou irregularidade mediante a centralização dos mapas utilizando marcas de referência localizadas em forma precisa sobre a superfície anterior da córnea. A comparação e localização de medidas de pontos e áreas específicas nos mapas é facilitada pela correta demarcação de linhas radiais e circulares, do ápice (+), da linha de visão ou fixação (x), do centro da BFS (o), do ponto mais fino ( ) e das bordas da pupila (linha branca) e seu centroide ( ). A dispersão dos principais pontos de referência parece ser um sinal precoce de assimetria de curvatura ou paquimetria (Figs. 19A e B). No ceratocone, o ápice e o ponto mais fino tendem a se deslocar no quadrante temporal inferior em relação ao centroide da pupila (Fig. 19C). Enquanto a assimetria da curvatura por deformação das superfícies da córnea estaria relacionada com uma maior flexibilidade da córnea, a assimetria


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Figs. 19 (A-D) As marcas de referência (centro da BFS ou da pupila, ponto mais fino, ápice, kappa, fixação, sistema) mostradas pelo Orbscan II estão mais próximas das córneas normais (A) do que das córneas com ceratocone (B). O deslocamento temporal inferior do ponto mais fino em córneas com ceratocone (C) é mais evidente quando se mede usando o centroide da pupila como centro do mapa (lado direito é temporal independente da lateralidade do olho). A maioria das córneas normais (losangos azuis) tem pontos mais finos, com mais de 500 µm localizados a menos de 1 mm de distância do centroide da pupila (D). As córneas com ceratocone central concentram-se no quadrante inferior à esquerda, e as com ceratocone assimétrico, no quadrante superior à esquerda. A correlação da localização e espessura do ponto mais fino seria mais específica que a avaliação independente de cada parâmetro, e parece indicar a evolução da doença de direita para esquerda e de baixo para cima.

na paquimetria estaria relacionada com a diminuição da sua viscosidade ou enrijecimento. Atualmente, a correlação da distância entre o centroide da pupila e o ponto mais fino e a sua espessura (Fig. 19D) serve como guia da evolução do ceratocone.

Topografia quantitativa de pontos Na distinção das córneas normais e patológicas, a interpretação qualitativa dos mapas topográficos tem predominado sobre a quantitativa por ser sumamente descritiva e prática. Os Orbscan mostram os valores de qualquer ponto em todos os mapas disponíveis, bastando para isso mobilizar o cursor até o lugar desejado. Tradicionalmente, a topografia quantitativa de pontos avalia a curvatura, poder, elevação ou espessura em forma de valores individuais como o sim-K, o ponto central do mapa, a elevação máxima nos 3 mm centrais, elevação ou curvatura no ápice, espessura no ponto mais fino, ablação máxima, espessura mínima do


83  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares leito residual ou do retalho no LASIK. Os índices de Roush e paquimétrico são exemplos de topografia quantitativa comparativa de pontos. As medidas pontuais estão sujeitas a erros inerentes ao sistema que, na paquimetria e na elevação, podem variar desde 3 até 20 µm dependendo do autor.

Análise estatística de área e topografia quantitativa de área O recurso de análise estatística do Orbscan tem permitido examinar a região central da córnea de modo nunca antes possível com outros equipamentos. Esse dispositivo permitiu o desenvolvimento da topografia quantitativa de área (QAT, do inglês quantitative area topography) que incorpora o estudo das características espaciais da córnea. Até a edição deste capítulo, os Orbscan II e IIZ foram os únicos sistemas topográficos capazes de realizar QAT analisando zonas circulares ou anelares, concêntricas ou não nos mapas de poder, elevação e paquimétrico usando qualquer ponto referencial do mapa como centro da medida. Entre as aplicações da QAT até agora sugeridas estão a determinação dos valores médio, máximo ou mínimo da elevação anterior ou da posterior; do poder e espessura em zonas concêntricas centrais ou paracentrais e de tamanho variável (desde 0,02 mm de raio até o limite periférico de aquisição de imagem do sistema); o cálculo dos índices de Roush e paquimétrico (usando o atalho “control-v” nos mapas respectivos); o estudo da região central da córnea normal ou da operada; a avaliação da zona periapical no ceratocone ou em suspeitos de ectasia; as mudanças quantitativas pós-operatórias normais da superfície posterior e a evolução quantitativa seriada da ectasia pós-operatória (Fig. 18A); a análise dos padrões topográficos após implante de segmentos intracorneanos (Fig. 18B); a obtenção do poder que melhor reflete a mudança de refração após cirurgias refrativas (Figs. 15B e F), sua posterior aplicação no cálculo de poder das lentes intraoculares, e a recuperação do poder corneano central após as cirurgias refrativas por miopia. Enquanto as limitações de espaço deste capítulo restringem a explicação de cada uma dessas aplicações da QAT, elas vêm aparecendo progressivamente na literatura científica.

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D – Tomografia da Córnea e do Segmento Anterior Marcella Q. Salomão Mariana Ávila Renato Ambrósio Junior


86  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Figs. 20 (A-D)  A. Imagem horizontal do segmento anterior (256 A-scans por linha) mostrando a medida da espessura corneana central, da profundidade da câmara anterior (distância do endotélio da córnea à superfície anterior do cristalino), o diâmetro da câmara anterior (distância ângulo a ângulo) e a medida dos ângulos em paciente com glaucoma levando 0,125 s por linha para aquisição. B. Scheimpflug Orbscan. C. Scheimpflug Pentacam. D. UBM.

Introdução O termo Tomografia deriva das palavras gregas tomos – “fatia ou corte”; e grafia – “descrever”. O conceito de tomografia é definido como a reconstrução da figura interna de um objeto através da derivação matemática de suas projeções cumulativas, de modo a permitir a criação de modelos em três dimensões. A tomografia da córnea e segmento anterior analisa tanto a face anterior quanto a posterior da córnea (o que permite a criação de um mapa paquimétrico), assim como toda a câmara anterior, fornecendo dados importantes para seleção de candidatos, planejamento e acompanhamento de quaisquer tipos de cirurgias refrativas, como implantes corneanos (intraestromais), lentes fácicas e cirurgias corneanas. Tendo em vista que cada vez mais se entende a importância clínica de uma abordagem tomográfica, novos sistemas estão chegando ao mercado rapidamente. São três os princípios tecnológicos utilizados pelos distintos sistemas que estão disponíveis comercialmente (Tabela IV). Tipicamente, os tomógrafos são capazes de gerar diversos mapas de acordo com a reconstrução tridimensional da córnea. Outros sistemas de imagem podem ser utilizados com o objetivo de documentar um corte óptico da córnea e segmento anterior e gerar medidas internas, destacando-se o EAS-1000 (Nidek – Sistema Scheimpflug), o Vumax (Sonomed), UBM P60 (Paradigm Medical), Hiscan (Optikon2000), UD-1000 (Tomey), HF-35-50 (OTI), AVISO (Quantel Medical), entre outros.


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Fig. 21  Imagem de alta resolução da córnea (512 A-scans por linha) e tempo de aquisição de 0,25 s por linha. Observase flap devido a sua alta refletividade, e a barra de ferramenta permite medir a espessura do flap e do estroma residual em pacientes pós-Lasik.

Fig. 22  Mapa paquimétrico (128 A-scans) em tempo total de aquisição de 0,5 s fornece medidas dos valores máximo, médio e mínimo da espessura de cada área.

TABELA IV Sistemas de tomografia da córnea disponíveis comercialmente 1. Coerência óptica: Visante ™OCT (Carl Zeiss Meditec) 2. Sistema Scheimpflug 1. Escaneamento horizontal (lateral): Orbscan II (Bausch & Lomb) 2. Escaneamento rotacional i.1 câmera 360º: Pentacam (Oculus) ii. 2 câmeras 180º Galilei™ (Ziemer) 3. Ultrassonografia de alta frequência: Artemis (Ultralink).


88  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 23  Mapa epitelial do Optovue mostrando a espessura do epitélio em cada segmento.

Coerência óptica: VISANTE ™OCT (Carl Zeiss, Germany) Tomógrafo de coerência óptica de alta resolução, de não contato, não invasivo, que captura rapidamente e analisa imagens das estruturas do segmento anterior em tempo real, produzindo imagens de alta definição da córnea, câmara anterior, íris e cristalino (Fig. 20A). A captura das imagens é feita em pouco tempo e múltiplas imagens podem ser obtidas em uma sucessão rápida, com alta reprodutibilidade. Entretanto, uma das limitações do aparelho está relacionada à inabilidade de ondas de 1.310 nm de comprimento de atravessar tecidos pigmentados como o epitélio pigmentado da íris, impossibilitando a avaliação de estruturas como corpo ciliar e também o posicionamento de lentes intraoculares de câmara posterior, por exemplo. O VISANTE ™OCT é dotado de mira de fixação interna que possibilita melhorar a qualidade da imagem através da compensação de possível ametropia (–35 D a +20 D) e/ou o controle da acomodação, permitindo a análise das imagens nas diferentes situações clínicas (visão longe e perto).


89  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Princípio do OCT O OCT utiliza o princípio da interferometria de baixa coerência que mede com alta precisão a distância do objeto através do reflexo dele e correlaciona essa medida com o tempo de retorno de um raio de luz conhecido (espelho de referência). Ambas as ondas são capturadas pelo interferômetro, onde suas interferências produzem sinais que são codificados, analisados e a imagem é formada (modo-A). Quando se move o feixe de luz, formam-se múltiplas imagens de modo-A alinhadas que constroem imagens em 2 dimensões.

Aplicações práticas do Visante ™OCT Podem ser realizados três tipos de scans: segmento anterior, alta resolução para córnea e mapa paquimétrico. O examinador pode escolher o melhor ângulo para análise da estrutura, optar por observar uma, duas (dual scans) ou quatro imagens (quad scans) da mesma área na tela e medir uma área de interesse, como, por exemplo, ângulo escleral, flap/estroma corneano (Fig. 21), câmara anterior e espessura corneana, inclusive com mapa diferencial paquimétrico pré e pós-cirurgia refrativa (Fig. 22). Nos casos de LASIK, o OCT oferece vantagens como cálculo da profundidade da ablação no pré-operatório, diagnóstico de formas frustras de ceratocone, casos duvidosos de ectasia, regressão ou hipocorreção, na verificação da reprodutibilidade dos microcerátomos, assim como na determinação da profundidade de ablação em retratamentos (Fig. 21). Outra importante vantagem do OCT se refere ao mapeamento do epitélio corneano, uma vez que diversos trabalhos mostram que o estudo do epitélio pode auxiliar no diagnóstico de formas

Figs. 24 (A-D) (continua)  A. Mapas de curvatura anterior (sagital ou axial) de um caso de ceratocone assimétrico que poderia ser identificado como de apresentação unilateral.


90  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares mais precoces de ceratocone. Além disso, alterações na camada epitelial pós-PRK ou LASIK podem estar implicadas em casos de regressão ou mesmo inacurácia de tratamentos guiados pela topografia, por exemplo (Fig. 23). Em pacientes com indicação de ceratectomia fototerapêutica (PTK), o OCT permite medir opacidades corneanas (distrofias, úlceras, haze), o que auxilia na programação da profundidade de ablação e manutenção do leito estromal residual adequado. Em olhos submetidos ao implante de lentes fácicas, o OCT produz medidas precisas da câmara anterior e da distância entre as lentes e as estruturas oculares, e também o posicionamento da lente em relação às estruturas anatômicas. Por não ultrapassar a íris, impede a observação do corpo ciliar e limita o estudo de lentes pseudofácicas. Em casos de anel intraestromal corneano, o aparelho permite medir a profundidade do dispositivo e pesquisar hipóteses de superficialização ou aprofundamento do mesmo. O OCT pode ainda ser útil em casos de opacidades corneanas e no pós-operatório de ceratoplastia penetrante para verificar a junção do botão doador-receptor e, ainda, para

C1

C2

Figs. 24 (A-D) (continuação)  B. Mapas de paquimetria e gráficos de progressão espacial da espessura e aumento percentual. Notam-se curvas tangentes aos limites inferior do intervalo de confiança de 95% da população normal nos gráficos do olho esquerdo. C1. Desenho esquemático mostrando como a inclusão do cone no cálculo da superfície de referência interfere na BFS e mascara a anormalidade corneana. C2. Desenho esquemático mostrando como a exclusão do cone no cálculo da superfície de referência interfere na BFS e, na verdade, evidencia a anormalidade corneana.


91  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares observar a interface na ceratoplastia lamelar profunda, possibilitando a verificação de aderência. Outra relevante característica é a possibilidade do estudo das alterações do segmento anterior secundárias à acomodação, sem artefatos de contato nem utilização de colírios. A publicação referente à acomodação estudada com o VISANTE ™OCT corrobora com a teoria classicamente descrita por Von Helmholtz.

Sistema Scheimpflug Pentacam® (Oculus, Optikgerate GmbH, Wetzlar, Germany) Tecnologia que utiliza o princípio de Scheimpflug, muito utilizado em fotografia, cuja principal vantagem é uma grande profundidade de foco alcançada, através de câmera rotacional giratória sobre o mesmo eixo em 360°. São tomadas até 50 imagens, com 25 mil pontos de elevação, em poucos segundos. Também utiliza técnica de não contato, e, durante a realização do exame, os movimentos oculares sacádicos são monitorados e compensados, aumentando, assim, a precisão das medidas obtidas.

Aplicações práticas do Pentacam“ Através da análise das imagens de Scheimpflug, podemos documentar a transparência das estruturas da câmara anterior e suas relações anatômicas, destacando-se o cristalino e a córnea (Fig. 20C). O estudo tridimensional do segmento anterior possibilita medidas de profundidade e volume da câmara anterior, ângulo iridocorneano e posicionamento de lentes de câmara anterior e de anel intraestromal. Os mapas ceratométricos podem ser reconstruídos para a face anterior e posterior da córnea, através de dados de elevação. Analisam qualitativamente a asfericidade e o astigmatismo corneano, e geram valores ceratométricos dos meridianos mais plano e mais curvo, bem como médias ceratométricas relativas para cálculo do poder da LIO. Os mapas de curvatura sagital (axial) são similares e compatíveis com os obtidos por meio de topografia de reflexão de Plácido (Fig. 24A). Algumas aplicações práticas desses mapas incluem: diagnóstico de ceratocone e formas frustras de ceratocone, planejamento e seguimento pós-operatório de cirurgias refrativas e corneanas, planejamento de incisões relaxantes limbares, entre outras. A paquimetria é calculada em toda a superfície corneana de limbo a limbo, com acurácia de mais ou menos 5 µm detectando o ponto mais fino de modo a fornecer informação sobre seu valor e posição em relação ao ápice. Os valores são representados em uma grade predeterminada ou então manualmente, com o clique do mouse. A relação do ponto mais fino e a progressão em direção ao limbo são estudadas e apresentadas graficamente (Fig. 24B). Os gráficos de progressão espacial da espessura e progressão percentual proporcionam informações importantes para decisão clínica. Estudos recentes demonstram que ajudam a identificar casos precoces de ectasia, podendo ser mais sensíveis que índices clássicos relacionados com a topografia anterior da córnea. Como nos casos com apresentação de ceratocone assimétrica, ditos como unilaterais com base exclusivamente na curvatura anterior (exemplo da Fig. 23) são os melhores exemplos para estudar tal hipótese. Adicionalmente, os


92  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares gráficos e índices de progressão paquimétrica são ferramentas complementares que permitem a diferenciação de córneas finas normais de ceratocone e córneas espessas de córneas com edema. Outras aplicações incluem: planejamento cirúrgico de cirurgias refrativas, triagem para glaucoma, avaliação da acurácia da medida da pressão intraocular, entre outras. Os mapas de elevação correspondem a uma avaliação relativa a um padrão de referência (best fit sphere – BFS). Três formas de superfícies de referência podem ser utilizadas: elipse, tórica ou esfera. Considerando a face anterior, os valores de referência do best fit sphere, podemos considerar córneas suspeitas BFS entre +12 e +15 µm e com ceratocone BFS > 15 µm. Para os mapas de elevação posterior, os valores normais são 5 µm maiores que os da elevação anterior, porém isso é ainda controverso. Sua interpretação é importante no diagnóstico diferencial entre descentração inferior do ápice da córnea e ceratocone, especialmente porque dados de elevação são menos suscetíveis a erros por conta de má fixação do paciente do que dados de curvatura. Nova abordagem para cálculo do BFS pode ser feita, excluindo-se a região central de 4 mm de diâmetro centralizada no ponto mais fino (Fig. 24C). A diferença entre a nova BFS e a tradicional foi proposta por Belin (2007) como um dos parâmetros mais sensíveis e específicos para diagnóstico de ceratocone (Fig. 24D). Em córneas normais, a diferença da nova BFS e a tradicional para a face anterior foi de 1,86 +/– 1,9 micra e 2,86 +/– 1,9 micra para os mapas da face posterior. Em casos de ceratocone, a diferença da nova BFS e a tradicional para a face anterior foi de 20,4 +/– 23 micra e 39,9 +/– 39 micra para os mapas da face posterior.

Figs. 24 (A-D) (continuação)  D. Mapas de elevação posterior do olho esquerdo com a nova abordagem proposta por Belin que exclui a região de 4 mm de diâmetro centralizada no ponto mais fino para cálculo da melhor esfera de referência, subtraindo da BFS tradicional. O mapa diferencial apresenta valores superiores a 15 micra, sendo considerado como anormal.


93  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Galilei™ (Ziemer, Switzerland) Novo instrumento que combina a topografia corneana dos discos de Plácido e o sistema duplo rotacional de Scheimpflug (2 câmeras que giram 0 a 180° cada uma) para análise do segmento anterior. O sistema duplo rotacional é independente da inclinação da superfície corneana e a espessura da córnea pode ser analisada em diversos ângulos, o que permite uma maior acurácia nas medidas, pois não leva em consideração a descentração do feixe de luz no ápice corneano. A vantagem de unir o sistema de topografia ao sistema Scheimpflug é melhorar a acurácia do cálculo na região central da curvatura anterior da córnea, medir diretamente a elevação de todas as estruturas do segmento anterior, obter cálculo paquimétrico independente da descentração e ter uma maior área analisada através do mesmo eixo de referência para as duas tecnologias. O Galilei™ adquire 60 imagens em menos de 2 s e fornece: imagem Scheimpflug, mapa de poder corneano, mapa de elevação, mapas paquimétricos, análise de catarata, cálculo automático da profundidade e ângulo da câmara anterior, análise de lente intraocular, tamanho da pupila e, ainda, aberrometria corneana. O sistema é dotado de um programa que modifica o ponto de fixação do paciente para longe ou perto, permitindo, dessa maneira, a análise do segmento anterior em diferentes estados de acomodação.

Ultrassonografia de alta frequência Atualmente, há diversos aparelhos de ultrassonografia de alta frequência disponíveis: UBM P60 (Paradigm, EUA), Hiscan (Optikon2000, Itália), UD-1000 (Tomey),Vumax-UBM (Sonomed, EUA), HF-35-50 (OTI, Canadá), AVISO (Quantel, França) e Artemis (Ultralink, Canadá), e outros ainda não disponíveis: UBM P40 (Paradigm, EUA), UBM 840 (Humphrey), Ux-02 (Rion). Todos eles são equipados com transdutores de alta frequência de 50 MHz (Fig. 20D). As medidas pontuais em imagens estáticas podem ser realizadas para a espessura da córnea, profundidade de câmara anterior, distância de ângulo a ângulo e sulco a sulco. Como se trata de ultrassom, é a única forma de se medir adequadamente atrás da íris. As medidas internas das distâncias de ângulo a ângulo e sulco a sulco têm se mostrado como fundamentais para planejamento de LIOs em olhos fácicos. Para a realização do exame, todos utilizam a técnica de imersão, exceto o equipamento Artemis (Ultralink, Canadá) que utiliza uma pseudoimersão, com paciente sentado e cabeça inclinada para baixo, e realiza o escaneamento em arco (arc-scan) com excursão do transdutor de 11 mm que, praticamente, analisa todo o segmento anterior de limbo a limbo com precisão variando de 1 a 5 µm. Por conta de fazer um scan multimeridional, o Artemis é o único capaz de gerar mapas nos quais se distinguem individualmente as camadas da córnea, como epitélio, espessura do flap e estroma residual pós-cirurgias refrativas, bem como de espessura total da córnea. Outras aplicações desse sistema incluem: avaliação da camada de Bowman e de cicatrizes corneanas no planejamento de PTK, análise quantitativa de haze pós-PRK, medida da profundidade de incisões pós-RK, entre outras. Entretanto, o Artemis II é um aparelho ainda


94  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares em fases precoces de desenvolvimento devido à praticidade do exame clínico. Novas gerações com desenhos mais ergonômicos e funcionais estão em fases avançadas de desenvolvimento, de modo que esse tipo de sistema estará mais difundido e aceito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A tomografia corneana é um exame complementar na propedêutica de pacientes candidatos ou submetidos a cirurgias refrativas. A tomografia não substitui outros exames, como a topografia, por exemplo, mas sim traz mais informações, uma vez que analisa ambas as superfícies corneanas (anterior e posterior). Diversos princípios podem ser utilizados, e cada um apresenta suas vantagens e desvantagens. Não existe um equipamento que forneça isoladamente todos os dados de avaliação do segmento anterior para o cirurgião refrativo. Entretanto, trata-se de uma área de grande interesse e pesquisa de modo a haver um verdadeiro dinamismo no desenvolvimento de novos aparelhos que proporcionem dados mais precisos e completos para se obter resultados melhores para o paciente e diminuindo os riscos cirúrgicos de complicações per e pósoperatórias.

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E – MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA Fernando Cesar Abib

Aspectos gerais A avaliação endotelial pela microscopia especular será abordada considerando o tipo da cirurgia empregada: fotorrefrativa ou com implante intraocular. Uma lente intraocular (LIO) pode ser implantada na câmara anterior com apoio na base da íris ou fixada em sua face anterior. Existem LIOs tradicionais, de câmara posterior, implantadas em afácicos, lentes de contato intraocular (ICL) que se apoiam sobre o cristalino e são implantadas em olhos fácicos. Cada uma delas se relaciona com o endotélio de modo que lhe é particular em relação ao peroperatório e pós-cirúrgico. Não serão abordadas suas peculiaridades, pois trata-se de assunto ainda controverso para alguns tipos. O tema será considerado em linhas gerais para auxiliar na compreensão de todas as facetas da cirurgia refrativa e o endotélio, porém é importante ressaltar que a utilização do tipo de LIO escolhido está sujeita a regulamentação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Para que um procedimento utilize uma marca e modelo de laser, microcerátomo e implante intraocular, com finalidade refrativa ou não, este deve ser reconhecido pela ANVISA como recurso empregado na terapêutica usual da oftalmologia para uma finalidade bem definida. Informações sobre esses equipamentos ou lentes intraoculares podem ser obtidas mediante consulta ao fabricante, distribuidor ou diretamente na ANVISA. As técnicas cirúrgicas para utilização desses equipamentos ou insumos são de domínio público, podendo ser utilizadas por todos os profissionais habilitados. Elas encontram-se descritas na literatura científica especializada.

Endotélio Corneano As células endoteliais raramente apresentam mitose durante a vida, e dispõem-se em uma única camada, lado a lado, revestindo a superfície interna da membrana de Descemet, formando um verdadeiro mosaico de células.


96  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares A barreira endotelial é formada pelo somatório dos complexos juncionais existentes na margem lateral das células do mosaico endotelial e tem como função a manutenção do relativo estado de deturgescência da córnea, que apresenta tendência natural à hidratação devido à pressão hidrostática do humor aquoso e à pressão oncótica estromal. O somatório dessas pressões supera a efetividade da barreira endotelial, culminando com contínua hidratação da córnea. Por bomba endotelial compreende-se o mecanismo pelo qual a córnea retira a água que hidratou seu estroma. Resulta do somatório da atividade enzimática existente nessas células. As enzimas envolvidas nesse processo são a Na+/K+– ATPase e a anidrase carbônica. Ao longo da vida, em condições normais, existe morte de células no mosaico endotelial, estimada em 0,56% ao ano. A microscopia especular de córnea evidencia diminuição da densidade endotelial (Tabela V – valores representativos de normalidade), aumento do polimegetismo e aumento do percentual de células hexagonais. Em termos de densidade endotelial, a menor quantidade de células necessárias para manter a córnea transparente é estimada entre 400 e 700 células por mm² de superfície endotelial. Este é o chamado limiar de descompensação da córnea. TABELA V Limites da densidade endotelial referentes a 1 e 2 desvios-padrão nas décadas de vida Densidade endotelial estimada nas décadas de vida 1a

2a

3a

4a

5a

6a

7a

8a

9a

10a

+2 d.p.

3.722

3.433

3.384

3.221

3.148

2.890

3.030

2.918

2.983

3.022

+1.d.p.

3.439

3.230

3.109

2.979

2.862

2.617

2.655

2.560

2.530

2.546

Média

3.156

3.027

2.834

2.737

2.576

2.344

2.280

2.202

2.077

2.070

–1 d.p.

2.873

2.824

2.559

2.495

2.290

2.071

1.905

1.817

1.624

1.594

–2 d.p.

2.590

2.621

2.284

2.253

2.002

1.798

1.530

1.432

1.171

1.118

Semiologia e tecnologia disponível para o exame endotelial O mosaico endotelial é avaliado pelo microscópio especular de córnea. O aparelho de não contato avalia somente a área central ou a paracentral, a 2,5 mm do centro da córnea; já o de contato é mais versátil e avalia desse a área central até a periferia. Os dados semiológicos endoteliais investigados pelo exame de microscopia especular são para o mosaico endotelial, a densidade endotelial e estruturas anexas, tais como excrescências da membrana de Descemet, depósitos e outros tipos. As células endoteliais também são avaliadas quanto à área média, coeficiente de variação para mensurar o polimegetismo e percentual de células hexagonais para mensurar o pleomorfismo. Esses dados semiológicos são calculados a partir de uma imagem ou imagens do mosaico endotelial, consideradas verdadeiras amostras da população de células do endotélio da córnea. O número de células contadas ou consideradas na microscopia especular de córnea deve representar a realidade do mosaico endotelial em investigação. A utilização de determinado número de células (tamanho da amostra) condizente com a heterogeneidade da população de células endoteliais é necessária para que o exame adquira


97  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares confiabilidade e reprodutibilidade, ou seja, apresente erro amostral estatisticamente aceito pela ciência médica. O tamanho da amostra endotelial, ou seja, o número de células a ser considerado para que o exame tenha erro amostral estatisticamente aceito pela ciência médica, é calculado por software específico cells analyzer – corneal endothelial statistical LAB, mediante a utilização de grau de confiança de 90% com respectivo erro relativo de 10% (0,10) para triagem endotelial. Este geralmente determina amostras pequenas, porém seu resultado somente tria o endotélio, não fornecendo dados em condições de serem comparados com futuros exames. Nos aparelhos rotineiramente utilizados, avaliando-se uma única imagem endotelial, o pequeno número de células incluídas (menos de 100) é aceito para triagem, isto se o mosaico endotelial todo apresentar celularidade, ou seja, não existir lesões que caracterizem distrofias endoteliais nas áreas não examinadas. O grau de confiança de 95% com respectivo erro relativo de 5% (0,05) é o mais empregado na medicina e determina amostras cujo número de células pode geralmente estar contido em determinado número de imagens distintas, número específico para cada córnea examinada. Esse poder estatístico amostral é operacionalmente realizável com a atual tecnologia dos microscópios especulares, porém requer maior trabalho, seus resultados são mais próximos do real e apresentam maior reprodutibilidade. É recomendado para o acompanhamento do mosaico endotelial mediante a comparação de seus dados semiológicos nos casos de cirurgia intraocular, inclusive as com finalidade refrativa, com qualquer tipo de LIO.

Endotélio na cirurgia refrativa Até o momento não se comprovou existência de dano endotelial em pacientes com endotélio normal submetidos à cirurgia fotorrefrativa. No caso de cirurgia intraocular para implante de LIO com finalidade refrativa, seja de câmara anterior ou posterior, pode-se afirmar que esses pacientes estão sujeitos aos mesmos critérios de avaliação endotelial para cirurgia de catarata, porém, como se submetem a esse procedimento em idades menores, sua longevidade justifica cuidados especiais para o monitoramento do endotélio corneano. O monitoramento endotelial tem como objetivo mensurar a longevidade endotelial e detectar casos em que a densidade endotelial diminuída possa colocar a córnea em risco de atingir o limiar de descompensação dentro da expectativa de vida do paciente. Uma pessoa que tenha sido submetida a implante de LIO de câmara anterior com finalidade refrativa e que apresente densidade endotelial em declínio gradual, no momento que apresente aproximadamente metade do valor médio esperado para sua idade, pode ser submetida a explante, pois, ao se projetar sua perda celular durante a expectativa de vida, comprovar-se-á que a referida córnea atingirá o limiar de descompensação, necessitando de transplante de córnea. Na investigação endotelial prévia à cirurgia refrativa, o mosaico endotelial pode ser classificado em cinco grandes grupos: ƒƒ Grupo 1 – Mosaico endotelial normal para a idade: densidade endotelial, polimegetismo e pleomorfismo compatíveis com valores esperados para a idade.


98  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares ƒƒ Grupo 2 – Mosaico endotelial sem doença e com densidade normal para a idade, porém morfologia celular alterada, com importante polimegetismo e/ou pleomorfismo: esse padrão endotelial pode ser encontrado em usuários de lentes de contato por longa data ou nos que as utilizam abusivamente ou sem orientação adequada. Não contraindica as cirurgias refrativa intraocular ou a laser. A literatura já comprovou existir melhora do padrão da morfologia das células endoteliais após a cirurgia fotorrefrativa pela eliminação da hipoxia causada pela deficiência de oxigenação da córnea secundária ou uso de lentes de contato. ƒƒ Grupo 3 – Mosaico endotelial com densidade diminuída para a idade, independente da morfologia celular: esse padrão endotelial contraindica implante de LIO em câmara anterior. Não existem estudos que demonstrem o comportamento endotelial nessas circunstâncias quando submetido à cirurgia fotorrefrativa, porém, por analogia, por não causar perda celular em córneas com densidade normal, a cirurgia fotorrefrativa pode ser ponderada. Nos casos com densidade endotelial muito diminuta ou próxima ao limiar de descompensação, ponderar outras formas de correção refrativa. ƒƒ Grupo 4 – Mosaico endotelial com doença endotelial, porém com densidade endotelial normal para a idade: córnea guttata ou presença de depósitos endoteliais pigmentares. Esse padrão endotelial pode contraindicar implante de LIO em câmara anterior. Não existem estudos que demonstrem o comportamento endotelial nessas circunstâncias quando submetido à cirurgia fotorrefrativa, porém, por analogia, por não causarem perda celular em córneas com densidade normal, sua realização pode ser ponderada; mas, como se trata de endotélio supostamente doente, é prudente não submetê-lo a cirurgia, pois não se conhece seu comportamento em tais condições. Nos casos em que a densidade endotelial esteja próximo ao limiar de descompensação, ponderar outras formas de correção refrativa. ƒƒ Grupo 5 – Mosaico endotelial com doença endotelial cuja densidade endotelial esteja abaixo do normal para a idade e próxima ao limiar de descompensação: distrofia endotelial de Fuchs, polimorfa posterior, floco de neve, estromal com cisto endotelial, síndrome ICE, endotelite herpética autoimune ou idiopática e endoteliopatia corneana idiopática congênita ou progressiva. Nesses casos está contraindicado o implante de LIO em câmara anterior. Recomenda-se também a não realização de cirurgia fotorrefrativa pela iminência de descompensação corneana. Ponderar sobre outras formas de correção refrativa. Ainda no endotélio desse grupo, com função endotelial próxima ao limiar de descompensação, deve-se ponderar sobre algumas dificuldades técnicas. No LASIK, o paciente deve ser informado sobre o real estado de sua córnea e a sua curta longevidade em transparência; o flap apresentará mais dificuldade em aderir ao leito estromal fotoablado por se tratar de córnea com maior hidratação estromal devido à diminuição da bomba endotelial. Mesmo que venha a aderir ao final da cirurgia, esse flap apresentará maior probabilidade de se soltar nos primeiros dias após a cirurgia. Ponderar utilização de lentes de contato como bandagem. Sugere-se que, ao se realizar uma cirurgia refrativa em endotélio com doença mesmo inicial, que esta seja informada ao paciente para ele tomar ciência de que o procedimento refrativo a ser realizado interfere ou não sobre a fisiopatologia da doença endotelial em questão.


99  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares BIBLIOGRAFIA Abib FC. Microscopia especular de córnea com validade estatística e reprodutibilidade. 1a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; p. 84. Abib FC. Microscopia Especular de Córnea: Manual e Atlas. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. Pérez Santoja JJ. J Cataract Refract Surg, 1997; 23(2):177-83. Pérez Santoja JJ. J Cataract Refract Surg, 1996; 22(8):1017-22. Stulting RD. Ophthalmology, 1996; 103(9): 1357-65.

F – ANÁLISE DE FRENTES DE ONDA Maria Regina Chalita

A cirurgia refrativa a laser é baseada na correção do erro refrativo, ou seja, componente esférico (miopia ou hipermetropia) e componente cilíndrico (astigmatismo), por serem estas as aberrações ópticas mais frequentes no olho humano. Algumas vezes, essas correções podem gerar sintomas visuais indesejados e perda da acuidade visual melhor corrigida, sem melhora com a prescrição de lentes esferocilíndricas. Isto deixa claro que apenas a medida do componente esferocilíndrico nesses casos não é suficiente para entendermos os sintomas

Fig. 26  Pirâmide dos polinômios de Zernike com sua representação gráfica.


100  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares visuais indesejados e a perda de linhas de visão. Existem outros erros refrativos que interferem com a visão, mas que não podem ser corrigidos com lentes esferocilíndricas: a eles chamamos “astigmatismo irregular”. O astigmatismo irregular é um tipo de aberração ocular. As aberrações ópticas podem ser divididas em aberrações de baixa ordem (componente esferocilíndrico) e aberrações de alta ordem (astigmatismo irregular). A análise de frentes de onda é a tecnologia que mede todo o sistema óptico do olho humano, incluindo as aberrações de alta ordem.

Definição de Frentes de Onda e Aberrações Na óptica física, a luz é considerada como uma onda, a qual se propaga em todas as direções como uma onda esférica. A frente de onda é a forma das ondas de luz que estão em fase. Em um olho ideal (sem aberrações ópticas) a frente de onda perfeita é descrita como um plano perpendicular à linha de visão. Em olhos normais (com aberrações), a frente de onda aberrada que converge na retina não é plana, portanto gera uma imagem distorcida (Fig. 25). As aberrações ópticas podem ser classificadas em dois tipos: monocromáticas e cromáticas.

Figs. 25 (A-C)  Representação da propagação da luz como uma onda. A. A luz é considerada como uma onda, a qual se propaga em todas as direções como uma onda esférica. B. Em um olho ideal (sem aberrações ópticas), a frente de onda perfeita é descrita como um plano perpendicular à linha de visão. C. Em olhos normais (com aberrações), a frente de onda aberrada que converge na retina não é plana, portanto gera uma imagem distorcida.

Aberrações monocromáticas As aberrações monocromáticas são definidas para um comprimento de onda específico da luz visível e podem ser divididas em aberrações de baixa ordem e aberrações de alta ordem. Defocus (erro refrativo esférico que corresponde a miopia ou hipermetropia) e astigmatismo (erro refrativo cilíndrico) são considerados aberrações de baixa ordem e podem ser corrigidos com óculos, lentes de contato e cirurgia refrativa convencional. Em olhos normais correspondem a mais de 85% das aberrações oculares presentes.


101  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares As aberrações de alta ordem, como o coma, aberração esférica, trifólio, tetrafólio e astigmatismo secundário, são distorções refrativas que limitam a visão de olhos normais a menos do limite retiniano da visão (em torno de 20/8) e que não podem ser corrigidas com lentes esferocilíndricas nem cirurgia refrativa convencional, mas sim com cirurgia refrativa personalizada. As aberrações de alta ordem correspondem a aproximadamente 15% das aberrações totais em um olho normal. As aberrações ópticas podem ser representadas de várias maneiras, através de diferentes fórmulas matemáticas. A mais utilizada e amplamente divulgada é através dos polinômios de Zernike. Os polinômios são expressos em ordens. A Fig. 26 representa os polinômios de Zernike até a quinta ordem, do Z1 (x,y) ao Z20 (x,y). A primeira ordem, Z1 (x,y) e Z2 (x,y), é representada pelo tilt ou prisma. A segunda ordem, Z3 (x,y) a Z5 (x,y), determina o componente esferocilíndrico (defocus e astigmatismo). Z7 (x,y) e Z8 (x,y) representam a aberração de terceira ordem do tipo coma, com uma área hipermetrópica adjacente a uma área miópica no mesmo meridiano, produzindo uma distorção com um formato que lembra um cometa. Z6 (x,y) e Z9 (x,y) representam uma aberração de terceira ordem chamada trefoil. A aberração de quarta ordem mais frequente é a aberração esférica [Z12 (x,y)], caracterizada por uma frente de onda esférica próxima à área central da pupila, mas com mudança no foco em direção à periferia da pupila causando anéis concêntricos de diferentes focos resultando em halos. As outras aberrações de quarta ordem são tetrafólio [Z10 (x,y) e Z14 (x,y)] e astigmatismo secundário [Z11 (x,y) e Z13 (x,y)]. Coma secundário e termos mais complexos são representados por aberrações de quinta ordem a além.

Aberrações cromáticas Aberrações cromáticas são erros resultantes da dispersão da luz nos elementos ópticos do olho humano. Dispersão é uma variação no índice refrativo de um material e decompõe a luz branca em vários espectros de cores. As aberrações cromáticas não podem ser corrigidas porque são inerentes às propriedades ópticas dos componentes oculares e não do formato óptico desses componentes. As aberrações oculares variam ao longo da vida. Em 1999, Oshika et al. mostraram que a aberração do tipo coma, ao se avaliarem as aberrações oculares corneanas, apresenta uma progressão ao longo dos anos. Como a aberração cromática é assimétrica, isto sugere que a córnea torna-se menos simétrica com a idade. Eles também demonstraram que a aberração esférica derivada das aberrações oculares corneanas não mostrou alteração ao longo dos anos, o que nos leva a crer que a alteração na curvatura corneana central para a periferia não é afetada significativamente pela idade. Sabemos que a aberração esférica proveniente da frente de onda ocular total varia com a idade, mas isto acontece devido às mudanças que ocorrem no cristalino ao longo da vida. Outro fato interessante é que as aberrações oculares variam durante a acomodação. He et al. observaram que a aberração esférica ocular total diminuiu com o aumento da acomodação, o que é consistente com a tendência de mudança da asfericidade positiva para asfericidade negativa. Krueger et al. também observaram essa tendência de mudança de aberração esférica positiva para negativa com a acomodação. É importante salientar que essa mudança na aberração esférica com a acomodação não causa alteração na qualidade óptica.


102  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Princípios da Aberrometria Alguns instrumentos utilizados para determinar as aberrações oculares através da análise de frentes de onda avaliam a imagem formada diretamente na retina, enquanto outros instrumentos projetam uma fonte de luz no olho e analisam a frente de onda ao entrar ou sair do olho. Existem quatro princípios diferentes de análise de frentes de onda pelos quais as aberrações oculares podem ser capturadas e medidas: ƒƒ Grupo 1: Aberrômetros de “saída”: avaliam as aberrações na “saída” do olho (sensor de Hartmann-Shack e sensor de Castro). ƒƒ Grupo 2: Aberrômetros de análise de imagem retiniana: baseiam-se no princípio da imagem retinoscópica simultânea (Tscherning) ou sequencial (Retinal Ray Tracing). As aberrações são avaliadas pelo desvio sofrido por esse feixe luminoso ao atravessar o olho. ƒƒ Grupo 3: Aberrômetros de “entrada” ajustáveis ou análise por ajuste subjetivo de raios aferentes (refratômetro de resolução espacial). ƒƒ Grupo 4: Aberrômetros de passagem dupla: as aberrações de imagem são avaliadas estimando-se a diferença do caminho óptico entre vários pontos (retinoscopia ou esquiascopia em fenda).

Princípios do sensor de Shack-Hartmann O sensor de Shack-Hartmann aberrometer apresenta uma matriz composta por pequenas lentículas. Com essas lentículas, a frente de onda refletida que sai do olho é dividida em vários focos, gerando múltiplas imagens. Em um sistema óptico ideal, a frente de onda sem aberrações (plana) se divide em inúmeros pontos equidistantes, com seu foco exatamente no centro de cada lentícula correspondente. Em um olho normal (sistema óptico com aberrações), a frente de onda aberrada se divide em inúmeros focos que não são equidistantes. O desvio desse foco com relação ao centro de cada lentícula correspondente determinará a frente de onda aberrada. Os sistemas disponíveis comercialmente que utilizam o sensor de Shack-Hartmann são: LADARWave (Alcon, Fort Worth, TX); WaveScan (VISX, Santa Clara, CA); Zywave (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA); Topcon KR-9000 PW Wavefront Analyzer (Topcon America Corp, Paramus, NJ); Complete Ophthalmic Analysis System-COAS (Wavefront Sciences, Albuquerque, NM); Wavefront Aberration Supported Cornea Ablation-WASCA (Zeiss Meditec AG, Jena, Alemanha), que também utiliza o mesmo aberrômetro produzido pela empresa Wavefront Sciences; Schwind ORK Aberrometer (SCHWIND eye-tech-solutions, Kleinostheim, Alemanha), que utiliza o mesmo aberrômetro produzido pela empresa Wavefront Sciences.

Princípios do sensor de Castro O sensor de Castro é um sensor de saída e caracteriza-se pela obtenção de um foco circular a partir de um conjunto de lentes circulares concêntricas de secção tóricas. A partir dos anéis circulares, determinam-se linhas contínuas e compara-se sua deformação com um círculo perfeito. Porções mais afastadas de uma esfera ideal representam regiões de frentes de onda mais divergentes (hipermetropes) que porções mais próximas.Tendo-se registrado as diferenças de forma entre a imagem obtida e uma imagem de calibração artificial, é possível quantificar as


103  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares aberrações do sistema óptico. Algumas vantagens teóricas do sensor de Castro incluem a relativa simplicidade na manufatura do sensor, e menor possibilidade de leitura errônea de focos, pois os mesmos algoritmos usados na topografia corneana servem para que o software “siga” a linha contínua circular e não misture a imagem de um anel com o outro. O sensor de Castro é um desenvolvimento conjunto da UNIFESP, FAPESP e OPTO, e deverá estar disponível brevemente para uso clínico.

Princípios do sensor de Tscherning O sensor de Tscherning consiste em uma luz de laser vermelho colimada (670 nm) que atravessa uma máscara com uma grade com pequenos furos, dividindo-se em raios finos e paralelos. Esses raios paralelos são projetados na retina com um padrão distorcido de acordo com as aberrações do sistema óptico. O padrão dessa grade projetada na retina é visto através de oftalmoscopia indireta e enviado para uma câmera CCD. O desvio de cada ponto da sua posição ideal é medido e definirá a frente de onda aberrada. Existe um sistema disponível comercialmente que utiliza o sensor de Tscherning: WaveLight Wavefront Analyzer (WaveLight Laser Technologies AG, Erlangen, Alemanha).

Princípios do sensor retinal Ray Tracing No sensor de Ray Tracing é emitido um feixe de laser fino paralelo, que sequencialmente atravessa a área pupilar, formando um padrão de ponto a ponto. Essas medidas são submetidas a um processamento computadorizado simples que elabora o padrão das aberrações. Esse feixe de laser fino é distribuído em uma sequência específica na retina, o que auxilia na medida de olhos extremamente aberrados por evitar que um ponto estudado interfira com o outro. Uma câmera CCD captura a imagem retiniana, os pontos obtidos são somados e as aberrações do sistema óptico são calculadas comparando a distância do ponto encontrado com o ponto ideal. Existe um sistema disponível comercialmente que utiliza o princípio do retinal Ray Tracing: Tracey-VFA e o i-Trace (Tracey Technologies, Houston,TX).

Princípios do refratômetro de resolução espacial O refratômetro de resolução especial é baseado no princípio de Scheiner e foi descrito por Smirnoff, em 1961, como uma forma de refratometria subjetiva ajustável. Feixes periféricos da luz incidente são redirecionados subjetivamente para um alvo central para cancelar as aberrações oculares provenientes da periferia. O refratômetro de resolução especial utiliza aproximadamente 37 pontos, os quais são direcionados manualmente pelo examinador para sobrepor o alvo central e definir a frente de onda aberrada. A limitação desse aparelho é o longo tempo necessário para realizar o alinhamento subjetivo dos pontos aberrados. O sistema que usa refratometria de resolução espacial comercialmente disponível é: Emory Vision InterWave scanner (Emory Vision, Atlanta, GA) comercialmente produzido pela Emory University.

Princípios da esquiascopia em fenda A esquiascopia em fenda é um método de aberrometria de passagem dupla com base na esquiascopia (retinoscopia) em fenda. A reflexão retiniana é então capturada por um arranjo linear de fotodetectores para definir as aberrações ópticas. O sistema que utiliza a aberrometria de dupla passagem com esquiascopia em fenda é o Nidek OPD-Scan (Nidek, Gamagori, Japão).


104  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares APLICAÇÃO CLÍNICA DA ANÁLISE DE FRENTES DE ONDA A utilização da análise de frentes de onda pode ser dividida em dois principais campos: 1. imagem das estruturas oculares internas através da óptica adaptativa; e 2. análise e correção das aberrações ópticas. A diferença está baseada na direção da luz analisada. Para realizar a imagem das estruturas internas, a luz que entra no sistema óptico tem que ser modificada e compensada, enquanto, para analisar as aberrações ópticas, utiliza-se a luz que sai do sistema óptico. A cirurgia refrativa convencional induz aberrações oculares. Tanto o PRK quanto o LASIK aumentam a quantidade de aberrações de alta ordem, especialmente a aberração esférica e coma. Oshika et al. demonstraram esse aumento após cirurgia refrativa convencional tanto no PRK quanto no LASIK, e, apesar de haver uma melhora ao longo do tempo, os valores das aberrações não retornam aos níveis pré-operatórios ao longo de 1 ano. Para pacientes com pupila escotópica com grande diâmetro, o LASIK induziu mais aberrações que o PRK. Para uma pupila pequena, a aberração do tipo coma aumentou tanto após LASIK quanto após PRK. Para uma pupila grande, coma era a principal aberração pré-operatória, mas a aberração esférica tornou-se a principal aberração de alta ordem no pós-operatório. Outro estudo realizado por Mrochen et al. mostrou que o PRK convencional induz aberrações de alta ordem, principalmente coma e aberração esférica. Eles correlacionaram o aumento da aberração tipo coma com descentração subclínica (menor que 1 mm), a qual parece ser a principal causa do aumento desse tipo de aberração no pós-operatório. O aumento das aberrações de alta ordem após cirurgia refrativa a laser está diretamente relacionado com a perda da qualidade visual, especialmente em condições mesópicas. Seiler et al. mostraram que o aumento das aberrações de alta ordem prejudica a qualidade visual mesópica, observada principalmente nas medidas da acuidade visual de baixo contraste e teste de sensibilidade ao contraste.

PERSPECTIVAS FUTURAS A análise de frentes de onda é de suma importância para a cirurgia refrativa personalizada no intuito de corrigir ou minimizar as aberrações oculares geradas e, com isso, melhorar o desempenho visual especialmente em condições mesópicas. Os resultados são promissores, com uma redução na indução das aberrações de alta ordem quando comparado com a cirurgia refrativa convencional. No entanto, melhoras nos algoritmos continuam a ser desenvolvidas visando corrigir principalmente olhos altamente aberrados, já submetidos a cirurgias prévias.

BIBLIOGRAFIA Applegate R. Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg, 2000; 16(5):S54751. Applegate RA, Thibos L, Hilmantel G. Optics of aberroscopy and super vision. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:1093-107.


105  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Artal P. Understanding aberrations by using double-pass techniques. J Refract Surg, 2000; 16:S560-2. Cervino A, Hosking SL, Montes-Mico R, Bates K. Clinical Ocular Wavefront Analyzers. J Refract Surg, 2007; 23:603-16. Chalita MR, Chavala S, Xu M, Krueger RR. Wavefront analysis in post-LASIK eyes and its correlation with visual symptoms, refraction and topography. Ophthalmology, 2004; 111:447-53. He JC, Burns SA, Marcos S. Monochromatic aberrations in the accommodated human eye. Vision Research, 2000; 40:41-8. Huang D. Physics of customized corneal ablation. In: MacRae S, Krueger R, Applegate R (eds.). Customized Corneal Ablation: The quest for supervision. First ed. Thorofare: Slack, 2001; p. 51-62. Kaemmerer M, Mrochen M, Mierdel P, Krinke HE, Seiler T. Clinical experience with the Tscherning aberrometer. J Refract Surg, 2000; 16:S584-7. Krueger R. Technology requirements for Summit-Autonomus CustomCornea. J Refract Surg, 2000; 16:S592-601. Krueger R. Wavefront-guided Custom Ablation. In: MacRae S, Krueger R, Applegate RA (eds.). Customized Corneal Ablation. Thorofare: Slack, 2001; p. 199-200. Krueger R, Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Understanding refraction and accommodation through “retinal imaging” aberrometry. Ophthalmology, 2001; 108:674-8. Maeda N. Wavefront technology in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol, 2001; 12:294-9. Maeda N, Fujikado T, Kuroda T, Mihashi T, Hirohara Y, Nishida K et al. Wavefront aberrations measured with Hartmann-Shack sensor in patients with keratoconus. Ophthalmology, 2002; 109: 1996-2003. McLellan JS, Marcos S, Burns SA. Age-related changes in monochromatic wave aberrations of the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001; 42:1390-5. Molebny V, Panagopoulou S, Molebny S, Wakil Y, Pallikaris I. Principles of Ray tracing aberrometry. J Refract Surg, 2000; 16:S572-5. Moreno-Barriuso E, Merayo-Loves J, Marcos S, Navarro R, Llorente L, Barbero S. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with Laser Ray Tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001; 42:1396-403. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke H, Seiler T. Principles of Tscherning aberrometry. J Refract Surg, 2000; 16: S570-1. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Seiler T. Increased higher-order optical aberrations after laser refractive surgery. A problem of subclinical decentration. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:362-9.


106  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Clinical results of wavefront-guided laser in situ keratomileusis 3 months after surgery. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:201-7. Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis: early results in three eyes. J Refract Surg, 2000; 16:116-21. Ninomiya S, Fujikado T, Kuroda T, Maeda N, Tano Y, Oshika T et al. Changes of ocular aberration with accommodation. Am J Ophthalmol, 2002; 134(6):924-6. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC, El Danasoury MA. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol, 1999; 127:1-7. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance. Surv Ophthalmol, 2000; 45(2):13946. Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke HE. Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol, 2000;118:17-21. Smirnov MS. Measurement of the wave aberration of the human eye. Biofizica, 1961; 6:687703. Tekwani NH, Krueger R. Overview of wavefront sensing and custom ablation platforms. In: Custom LASIK: Surgical Techniques and Complications, 2002; p. 469-75. Thibos L. The prospects for perfect vision. J Refract Surg, 2000; 16:S540-6. Thibos L. Wavefront data reporting and terminology. J Refract Surg, 2001; 17:S578-83. Thibos LN. Principles of Hartmann-Shack aberrometry. J Refract Surg, 2000; 16: S563-5. Williams D, Yoon G, Porter J, Guirao A, Hofer H, Cox I. Visual benefit of correcting higher order aberrations of the eye. J Refract Surg, 2000; 16:S554-9.

Literatura sugerida 1. Cirurgia Refrativa. Editores: Milton Ruiz Alves, Wallace Chamon, Walton Nosé. 2a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2007. 2. Wavefront, Topografia e Tomografia da Córnea e Segmento Anterior: Atualização Propedêutica em Cirurgia Refrativa. Editores: Marcelo Vieira Netto, Renato Ambrósio Jr, Paulo Schor, Maria Regina Chalita, Wallace Chamon. 1a ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006. 3. Wavefront Customized Visual Correction: The quest for supervision II. Editores: Ronald R. Krueger, Raymond A. Applegate, Scott M. MacRae. 1st ed., Thorofare: Slack, 2004.


107  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Figs. 27 (A-F) Esquema da fisiopatologia do DR. (A) Olho normal. (B) Início da liquefação do vítreo. (C) Coalescência dos vacúolos vítreos. (D) Descolamento do vítreo posterior. (E) Formação da solução de continuidade. (F) Infiltração do vítreo líquido sob o NER e descolamento da retina.

G – Avaliação da Retina e do Vítreo para as Cirurgias Refrativas Pedro Paulo Bonomo Fausto Uno

Introdução A avaliação do segmento posterior tem como finalidade a documentação, o diagnóstico e a prevenção de patologias vitreorretinianas. A propedêutica obrigatória inclui, além do mapeamento de retina, a biomicroscopia do vítreo e da retina. É comum para o retinólogo, antes de uma cirurgia refrativa (CR), receber o paciente para a avaliação com a oftalmoscopia indireta; o exame é importante, porém não o suficiente para o diagnóstico preciso das doenças vitreorretinianas. Os exames propõem-se a diagnosticar e prevenir principalmente o descolamento regmatogênico da retina (DR) e as lesões maculares relacionadas com a miopia degenerativa.

Contraindicações Não se indica a cirurgia refrativa em pacientes com doenças retinianas vasculares, degenerativas etc., como retinopatia diabética, oclusões vasculares, processos inflamatórios ou outras.


108  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Figs. 28 (A e B) Retinografias de DVP em paciente sem patologia de base. (A) Anel de Weiss em foco (seta preta) e (B) papila em foco. Nesses casos, a visão do anel é mais difícil (seta preta) pela oftalmoscopia indireta e mais facilmente visível na biomicroscopia de fundo com lentes adequadas.

Fig. 29 Retinografia de DVP com patologia de base. Anel de Weiss mais facilmente visível por depósito de material inflamatório (seta preta).

Em algumas condições, a doença prévia poderá ser tratada antes de se pensar em uma cirurgia refrativa, algumas uveítes e os descolamentos de retina subclínicos. Outras doenças nas quais se contraindicam a CR são as maculopatias que levam ao rompimento da membrana de Bruch (maculopatia miópica – lacquer crack, ruptura traumática de coroide, estrias angioides etc.) Essas patologias, que fragilizam o complexo epitélio pigmentado-membrana de Bruch-coriocapilar, não só predispõem ao sangramento como à formação de membranas neovasculares sub-retinianas. O simples aumento da pressão ocular provocado pelo anel de sucção na técnica de lasik, ou por qualquer outro trauma, pode levar à formação de extensas hemorragias sub-retinianas.

Fisiopatologia e lesões predisponentes ao DESCOLAMENTO DE RETINA As principais lesões que predispõem ao DR são os cistos retinianos periféricos, as pregas meridionais, a degeneração lattice, os buracos e as rupturas da retina.


109  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Os cistos retinianos e as pregas meridionais, por si sós, não levam ao DR, mas aumentam o risco de formação de buracos na retina, principalmente por ocasião do descolamento do vítreo posterior. Para entender melhor quando, por que e como se devem tratar esses tipos de lesões, é fundamental que se tenha a noção das condições necessárias para se chegar ao DR, a saber: 1. Liquefação do vítreo (sinérese vítrea). 2. Descolamento do vítreo posterior. 3. Formação de solução de continuidade (buracos ou rupturas). 4. Forças de tração maiores do que as de adesão formadas pelo epitélio pigmentar retiniano (EPR). Em olhos normais, a liquefação do vítreo se acentua após os 40 anos de idade. Os processos inflamatórios, degenerativos e os olhos com comprimento axial aumentado, maior que 25 mm (altos míopes), antecipam a liquefação vítrea. O início da sinérese, despolimerização do ácido hialurônico, dá-se com a formação de pequenos espaços opticamente vazios no corpo vítreo, que, com o passar do tempo, vão se coalescendo para formar um espaço liquefeito maior, tomando grande parte do vítreo central. A lamela de vítreo gel, ou córtex, em contato com a retina no hemisfério superior, mais pesada que o vítreo liquefeito, tende a cair pelo efeito da força da gravidade potencializada pelos movimentos sacádicos do globo ocular, que movimentam o vítreo líquido em um movimento inercial. Com a ruptura dessa fina camada de gel, o fluido intraocular penetra no espaço subhialóideo, separando a hialoide da superfície da retina, que leva ao descolamento do vítreo posterior (DVP). O descolamento em geral começa posteriormente e progride na direção da base vítrea. O DVP ocorre de forma aguda. Esse desprendimento agudo do gel pode levar a forte tração em pontos localizados da retina, provocando a formação de rupturas ou hemorragia vítrea se a tração agir sobre os vasos retinianos. As soluções de continuidade ou rupturas retinianas são mais comuns nos quadrantes superiores, o que se explica pela própria ação da força da gravidade. As rupturas em outros quadrantes formam-se devido à tração provocada pela mudança da dinâmica das correntes líquidas, influenciadas pelos movimentos sacádicos do globo ocular, que produzem tração ao longo da borda posterior da base do vítreo, sendo este um dos principais mecanismos relacionados às fotopsias e à formação de rupturas. Quando não existem aderências anormais entre o vítreo gelatinoso e a retina, geralmente ele se solta sem tracionar a retina, não levando à formação de rupturas. Nos locais das lesões predisponentes (LP) ao DR, existe uma aderência anormal, o que dá origem a maior tração vitreorretiniana e a maior risco da formação de rupturas, porém, curiosamente, em muitos casos, as soluções de continuidade podem aparecer em locais de retina normal ao exame oftalmológico. Uma das funções fisiológicas do EPR (bombeamento) é manter-se aderido ao neuroepitélio retiniano (NER). Quando ele perde essa função ou as forças de tração são mais fortes do que as de adesão, o NER se solta, o vítreo líquido vai para baixo do NER e a retina se descola (Figs. 27 A-F). No caso das rupturas que não levam ao DR, as forças de adesão são mais fortes do que as de tração; a retina se mantém colada. Há um número grande de buracos ou rupturas de retina que não levam ao DR. O vítreo intacto, ou uma fina camada de córtex residual, após a sinérese ou o DVP, pode ser suficiente para tamponar as rupturas e manter a retina em posição.


110  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares A degeneração lattice é mais comum em olhos míopes e sua prevalência está relacionada com o aumento do diâmetro axial do bulbo ocular. A miopia axial está fortemente associada a rupturas retinianas e ao DR, e o aumento da miopia está associado ao aumento da incidência, da gravidade da liquefação vítrea e do DVP. Na degeneração lattice, ou degeneração em treliça, que tipicamente tem a forma segmentar alongada e paralela à ora serrata, o vítreo encontrase bem aderido nas margens da lesão, local mais propenso a tração e formação de rupturas.

sinais E Sintomas do descolamento do vítreo posterior Quando o vítreo perde sua adesão da papila, o anel glial justapapilar do córtex vítreo é puxado para a cavidade, podendo produzir um proeminente escotoma flutuante próximo ao eixo visual. Essa opacidade, anel de Vogt ou de Weiss, observados clinicamente (Figs. 28A e B e 29), é patognomônica do DVP. Outros sinais menos comuns são as hemorragias no vítreo, hemorragias puntiformes na periferia e meia periferia da retina ou perto da papila, células pigmentadas no vítreo anterior, as rupturas da retina e o DR. Células pigmentadas no vítreo anterior, em olhos fácicos (sinal do “pó de tabaco”) e hemorragias, com sintomas de DVP, estão quase sempre associadas à formação de rupturas de retina. Os sintomas mais comuns associados ao DVP são o discreto embaçamento visual, as miopsias ou corpos flutuantes (moscas volantes, teias de aranha, opacidades em vírgula que se movem com os movimentos do globo ocular) e as fotopsias ou flashs de luz, decorrentes da tração da borda posterior da base do vítreo. Outras situações que podem simular o DVP são: a enxaqueca – pacientes que se queixam de escotomas cintilantes ou flashs de luz em forma de ondulações que duram aproximadamente 20 min, com ou sem cefaleia após sintomas oculares, e as vitreítes com células no vítreo anterior ou posterior.

Quando tratar as lesões predisponentes Os pacientes que procuram por uma cirurgia refrativa estão distribuídos da seguinte maneira quanto à presença ou não de lesões predisponentes ao DR: ƒƒ 73% sem lesões. ƒƒ 15% lesões não predisponentes. ƒƒ 08% lesões predisponentes. ƒƒ 04% ambos os tipos de lesão. A maioria é de pacientes míopes e com menos de 45 anos de idade. São pacientes que, mesmo com alguma LP, não apresentam, ainda, liquefação vítrea nem descolamento de vítreo posterior, portanto sem sintomas. Vários trabalhos mostram que, apesar de terem LP, pacientes submetidos a CR não apresentaram DR, e a incidência de DR nesses pacientes foi igual à de pacientes míopes sem CR. Hipoteticamente, a técnica do LASIK pode colaborar com a formação do descolamento do vítreo posterior; durante a sucção e vácuo, o vítreo sofre um processo de compressão e distensão hidrodinâmica. É semelhante ao trauma contuso com alongamento do globo ocular


111  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares no sentido anteroposterior. Alguns autores acham que as correntes de vibração emitidas pelo laser podem mudar a consistência do vítreo, contribuindo para o processo da liquefação. Ainda é uma dúvida a ser comprovada. Sabe-se também que o tratamento profilático dessas LP no pré-operatório, tanto com fotocoagulação a laser quanto com a crioterapia, promove a formação de uma cicatriz coriorretiniana, também com áreas de atrofia no local tratado. Além da maior adesão provocada pela cicatriz, existe potencialmente uma área de tração vítrea nas bordas da lesão, podendo também predispor à formação de rupturas. Pode levar ao DR pós-LASIK se houver liquefação e descolamento do vítreo posterior. A literatura evidencia trabalhos sobre o tratamento profilático em pacientes com LP e sem descolamento vítreo, que evoluíram para DR no pósoperatório do LASIK, com formação de rupturas em áreas do tratamento preventivo e mesmo em áreas sem lesões predisponentes. Um trabalho analisado levou em consideração LASIK e PRK, e concluiu que o PRK não aumenta o risco de DR em pacientes míopes. Provavelmente pelo mínimo trauma durante a realização da CR.

Cirurgia refrativa em pacientes afácicos ou pseudofácicos O aperfeiçoamento das técnicas de cirurgia de catarata tem aumentado a popularidade e o sucesso desse procedimento. Paralelamente, pacientes mais jovens optam por cirurgia de catarata associada. As cirurgias de catarata por si sós já predispõem à liquefação vítrea e ao DVP, aumentando a incidência de DR. Os pacientes que forem submetidos às cirurgias refrativas pós-cirurgias de catarata devem ser tratados da mesma forma que os fácicos; caso não haja liquefação vítrea e DVP, o tratamento profilático para as lesões predisponentes não é obrigatório.

Complicações retinianas das cirurgias refrativas As hemorragias maculares, as membranas neovasculares sub-retinianas nos altos míopes e os descolamentos de retina, como visto, podem ser diagnosticados, orientados e tratados quando for o caso. Porém, uma complicação rara e de difícil previsão é a formação do “buraco macular” pós-LASIK, fato que pode acontecer em pacientes predispostos e atribuído à tração macular decorrente do hipotético descolamento do vítreo posterior, provocado na técnica do LASIK. O tratamento é cirúrgico, com vitrectomia via pars plana. TABELA VI Características biométricas médias de uma população com catarata (N=1.079) Comprimento axial

23,5 ± 1,25 mm

K média

43,81 ± 1,6 D

Branco – branco

11,7 ± 0,46 mm

Refração

0,60 ± 2,00 D

aACD

3,1 ± 0,30 mm

Espessura do cristalino

4,70 ± 0,41 mm

Idade

72 ± 12 anos


112  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Conduta Levando-se em consideração o que já foi dito, em relação aos riscos da CR: ƒƒ Contraindicação de CR em lesões retinianas em atividade. ƒƒ Contraindicação em relação a alterações da membrana de Bruch. ƒƒ As LP ao DR devem ser tratadas na presença de fatores de risco: rupturas sintomáticas, DR subclínico, história de DR no olho contralateral e história familiar de DR. ƒƒ Também devem ser tratadas no pós-operatório das CR, quando o paciente apresentar os sinais e sintomas de DVP e/ou formação de solução de continuidade. ƒƒ É consenso que o tratamento das lesões no pré-operatório não evita radicalmente o DR. ƒƒ O alerta aos pacientes quanto à presença desses sinais e sintomas é obrigatório.

BIBLIOGRAFIA Sebak J. Vitreous Anatomy and Pathology. Chapter 144. In: Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ et al. Ophthalmology, 2nd ed.. St. Louis: Mosby, 2003; p. 1029-37. Tasman WS. Peripheral Retinal Lesions. Chapter 134. In: Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ et al. Ophthalmology (2nd ed.). St. Louis: Mosby, 2003; p. 973-7.

Literatura sugerida 1. Faghihi H et al. Rhegmatogenous retinal detachment after LASIK for myopia. J Refract Surg, 2006; 22(5):448-52. 2. Arevalo JF. Retinal complications after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Curr Opin Ophthalmol, 2004; 15(3):184-91. 3. Suzuki CR, Farah ME. Retinal peripheral changes after laser in situ keratomileusis in patients with high myopia. Can J Ophthalmol, 2004; 39(1):69-73. 4. Chan CK, Tarasewicz DG, Lin SG. Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol, 2005; 89(3):299-301. 5. Venkatesh P, Vajpayee RB, Garg S. Induction of posterior vitreous separation using LASIK suction ring may have a potential role in the management of diabetic macular edema. Med Hypotheses, 2006; 66(6):1137-9. 6. Arevalo JF et al. Full-thickness macular hole after LASIK for the correction of myopia. . Ophthalmology, 2005; 112 (7):1207-12. 7. Uno F, Farah ME, Bonomo PP. Descolamento Regmatogênico de Retina. Análise do quadro clínico inicial de 850 casos consecutivos. Revista Brasileira de Oftalmologia, 1995; 54:325-32


113  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares H – Biometria Ocular Juan Carlos Sánchez Caballero

Introdução A cirurgia da catarata evoluiu de forma meteórica nas últimas décadas. Com o aprimoramento da tecnologia e dos materiais utilizados na cirurgia, os avanços obtidos nas lentes intraoculares (LIOs), a maior precisão biométrica, menores incisões, recuperação pós-operatória mais rápida, maior exigência dos pacientes quanto ao resultado não apenas anatomofuncional, mas também refracional, a cirurgia da catarata passou a ser considerada como uma cirurgia facorrefrativa. O cirurgião de catarata passou a ter como objetivo primordial não só recuperar a acuidade visual perdida, mas também planejar o resultado refracional no pós-operatório com maior acurácia. Todo esse avanço só foi possível graças às inovações e aperfeiçoamentos introduzidos nas fórmulas utilizadas para o cálculo do poder dióptrico da LIO e na tecnologia de novos equipamentos de biometria. No início da era das LIOs, erros refracionais pequenos e médios eram bem tolerados, pois a alternativa sem implante significava erros maiores. Nas facectomias de cristalinos transparentes e nos casos de implantes de lentes multifocais, a cirurgia passa a ser puramente refrativa, quando o menor erro refracional possível é tolerado. Na literatura especializada poderemos encontrar diversas citações de pedidos de indenização por má prática em cirurgia de catarata, a maioria deles relacionados ao erro do poder da LIO.

Fatores determinantes para uma biometria previsível em olhos normais O tripé clássico de uma biometria confiável baseia-se na mensuração correta do comprimento axial, na determinação correta do poder corneano e na escolha criteriosa da fórmula a ser aplicada, correlacionando essa escolha ao comprimento axial. Em 1997, Holladay apresentou no congresso da ASCRS as características biométricas de uma população com catarata, conforme a Tabela VI. Esses dados são importantes, pois resultados muito aberrantes ou discordantes devem ser questionados e repetidos.

MENSURAÇÃO DO COMPRIMENTO AXIAL (L) A medida do comprimento axial ocular com ultrassom ou ecobiometria é realizada desde a década de 1960 até hoje, e diversos biômetros ultrassônicos foram desenvolvidos com essa finalidade, utilizando transdutores de 8 ou 10 MHz. O biômetro ultrassônico mede desde o ápice da córnea até a membrana limitante interna da retina. Recentemente, surgiu um novo método de medida do comprimento axial ocular, através da interferometria a laser. O aparelho,


114  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares fabricado pela casa Zeiss com o nome de IOL Master™, mede desde o ápice da córnea até o epitélio pigmentar retiniano, e, por isso, suas medidas são cerca de 200 micra maiores que as medidas ultrassônicas. Diversos trabalhos foram realizados comparando a precisão de um com a de outro método de medida do L, sendo o método óptico considerado mais preciso, a despeito de algumas desvantagens que possa apresentar.

Biometria ultrassônica Existem duas técnicas de realizar a ecobiometria: contato e imersão. Vários autores reconhecem o método de imersão como o mais preciso que o de contato. Há diversas conchas esclerais para serem usadas com essa finalidade, sendo a mais eficiente a idealizada por Praeger (www.eyesurgin.com). Devemos lembrar que a propagação do som é maior nos meios sólidos do que nos líquidos, e maior nos líquidos do que nos gases. Portanto, a velocidade de propagação média no olho depende de seu comprimento anteroposterior e da proporção entre matérias sólida e aquosa. Hoffer descreve, conforme a Tabela VII, a distribuição proporcional do conteúdo líquido (aquoso/ vítreo) e sólido (cristalino/córnea) do globo ocular de acordo com o comprimento axial. A velocidade da propagação do som nos diversos tecidos oculares varia, sendo de 1.641 m/s na córnea e no cristalino, e de 1.532 m/s no humor aquoso e no corpo vítreo. Os biômetros modernos são equipados com diferentes programas que devem ser utilizados em diferentes situações clínicas, como, por exemplo, catarata, catarata densa, afacia, pseudofacia etc., pelo fato de que, em cada situação, uma diferente velocidade de propagação do som é utilizada na ecobiometria. Existem alguns fatores que devem ser considerados para uma correta medida do comprimento axial: incidência perpendicular da sonda, utilização correta do ganho para driblar os artefatos, identação corneana, alterações intraoculares, estafiloma miópico, erros de digitação.

Biometria por interferometria a laser (IOL Master™) O biômetro óptico utiliza o método de interferometria óptica, conhecido como interferometria de coerência parcial, e utiliza dois feixes de luz coaxiais que incidem sobre a superfície anterior da córnea e sobre o epitélio pigmentar da retina, eliminando a influência dos movimentos longitudinais do olho, realizando a medida do comprimento axial.

TABELA VII  Distribuição proporcional do conteúdo líquido e do sólido de acordo com o comprimento axial Comprimento axial

Espessura do cristalino

Aquoso/vítreo

20,00 mm

5,0 mm

72%

23,50 mm

4,7 mm

78%

30,00 mm

4,3 mm

84%


115  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Uma das grandes vantagens desse equipamento é o conforto, tanto para o paciente quanto para o médico. Para realizar o exame, o paciente apoia o queixo e a testa, semelhante a uma lâmpada de fenda, e, por ser de não contato, proporciona conforto, evita lesões corneanas, contaminações e elimina aplanações indevidas da superfície da córnea. O aparelho, além do monitor, tem teclado, mouse e joystick. Cada medida obtida apresenta um gráfico, cujo maior pico é evidenciado por um marcador azul referente ao epitélio pigmentar da retina. Há um índice que mensura a qualidade da medida, denominado SNR (signal-to-noise ratio), que torna o exame impossível se o índice for menor que 1,6, resultado duvidoso se estiver entre 1,6 e 2,0 e confiável se maior que 2,0. O tempo de emissão luminosa para cada medida do comprimento axial é em torno de 0,5 s e é possível realizar no máximo 20 medidas no mesmo olho por dia, devido ao limite de segurança em relação à energia emitida pelo aparelho, que, mesmo assim, encontra-se abaixo da permitida, de 28 min. As medidas da profundidade da câmara anterior, da ceratometria e da distância branco a branco (limbo a limbo) também são realizadas pelo equipamento, mediante metodologia óptica, mas não utilizam o método de interferometria óptica. O equipamento não fornece a medida da espessura do cristalino, que atualmente é necessária na fórmula Holladay II, a qual pode ser estimada pela seguinte fórmula, proposta por Holladay: espessura do cristalino = 4,0 + idade/100; ou através da biometria ultrassônica (Tabela VIII). Por se tratar de método óptico, o IOL Master depende da facilidade de propagação da luz no olho; portanto, patologias que impedem ou prejudicam a propagação da luz impedem ou prejudicam a medida do comprimento axial. É o caso de opacidades de córnea, catarata hipermadura, opacidade capsular posterior importante, hemorragias vítreas, turvação inflamatória do vítreo etc. De forma resumida, a Tabela IX nos mostra as vantagens e desvantagens da interferometria óptica.

TABELA VIII  Fórmula proposta por Holladay para estimar a espessura do cristalino Espessura do cristalino

4,0 + idade/100

Exemplo de paciente de 60 anos

4,0 + 60/100 = 4,6 mm

Espessura do cristalino

4,6 mm

TABELA IX  Vantagens e desvantagens da interferometria óptica Vantagens yy yy yy yy yy yy yy

Altamente preciso Fácil manuseio Confortável para o paciente Mede L, K, ACD, WTW no mesmo aparelho Rapidez exploratória Sem curva de aprendizado Incorpora fórmulas de 3a e 4a gerações

Desvantagens yy yy yy yy

Custo Não mede em 5% dos casos Não mede espessura do cristalino Não dispensa o biômetro ultrassônico


116  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Medida do poder corneano: ceratometria (K) A ceratometria pode ser realizada pelo método manual, automatizada ou pelos modernos métodos de tomografia do segmento anterior, como Orbuscam ou Pentacam. Se analisarmos a já obsoleta fórmula SRK, para cada dioptria de erro medido, teremos hiper ou hipocorreção de 0,9 no cálculo da LIO, ou seja, em ordem de grandeza podemos afirmar que existe uma relação de 1:1, onde, para cada uma dioptria errada na ceratometria pré-operatória, corresponderá uma dioptria de ametropia no pós-operatório. Há uma outra função importante da ceratometria, que é, junto com o diâmetro corneano, a de participar no cálculo da altura corneana (distância do ápice da córnea à face anterior da LIO) e, com isso, do cálculo da constante “A”, da profundidade da câmara anterior (ACD) e do fator do cirurgião (SF). Essas constantes, embora com denominações diferentes, determinam a posição da lente dentro do olho nas diferentes fórmulas. Acredita-se que, no futuro, todas elas serão convertidas para um valor de uso único por todas as fórmulas, o ELP (effective lens position). Naroo afirma que a medida da superfície anterior da córnea apresenta boa correlação entre Orbuscam e Pentacam, mas acredita que, na medida da superfície posterior da córnea, o Pentacam produz resultados mais precisos. Holladay acredita que as medidas do poder central da córnea após cirurgia refrativa de PRK e LASIK, obtidas pelo Pentacam, são muito mais precisas que as da ceratometria ou da topografia corneana. Recomenda-se repetir a ceratometria em ambos os olhos se: ƒƒ K < 40,00 ou > 47,00 D. ƒƒ A diferença do cilindro corneano for maior que 1,00 D entre os dois olhos. ƒƒ O cilindro corneano correlacionar-se mal com o cilindro da refração.

Escolha da fórmula biométrica As fórmulas que atualmente apresentam um aceitável índice de acerto são as chamadas fórmulas de terceira geração: SRKT, Hoffer Q e Holladay I; e as de quarta geração: Holladay II e Haigis.

Fórmula SRK-T Ao contrário das fórmulas de Hoffer, Shammas e Olsen, que não corrigem o comprimento axial em olhos muito longos na previsão da ACD pós-operatória e das fórmulas de Holladay I e Binkhorst, que utilizam limites fixos do comprimento axial acima do qual corrigem a ACD, a fórmula SRKT admite uma correção gradual à medida que o olho se alonga. Em resumo, a fórmula SRKT é uma fórmula adaptativa utilizando os conceitos das fórmulas teóricas otimizadas pela metodologia da regressão. Utiliza a mesma constante A das fórmulas de regressão e apresenta excelente desempenho, especialmente nos olhos alto míopes.

Fórmula Hoffer Q A fórmula Hoffer Q utiliza: 1. uma ACD personalizada desenvolvida a partir de uma série de uma dada LIO; 2. um fator que aumenta a ACD com o aumento do comprimento axial: L; 3. um


117  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares fator que aumenta a ACD com o aumento da curvatura corneana: K; 4. um fator moderador de alterações da ACD para olhos extremamente longos (> 26 mm) e curtos (< 22 mm) e sem uma constante adicionada à ACD. Na fórmula Hoffer Q, portanto, a profundidade da câmara anterior no pós-operatório, que era considerada como constante na fórmula Hoffer, passa a variar dependendo do olho, considerando-se que a LIO não assume a mesma distância do ápice corneano para todos os olhos. Por isso é considerada especialmente eficiente em olhos pequenos.

Fórmula Holladay I Holladay e Olsen utilizam o conceito da altura corneana proposta por Fyodorov. Na fórmula Holladay I, o autor computa a altura corneana no plano da íris, dependente do raio da curvatura da córnea e do tamanho do olho, e acrescenta um valor em milímetros, do plano da íris até a efetiva posição do centro óptico da lente intraocular. Esse valor depende do modelo da lente e da técnica cirúrgica, é denominado SF (do inglês, surgeon factor ou fator do cirurgião). A fórmula Holladay I utiliza, portanto, o SF e não a constante das fórmulas de regressão, para indicar a posição do centro óptico da LIO dentro do olho.

Fórmula Holladay II Observando altos erros no cálculo da LIO em olhos pequenos (< 22 mm), Holladay descobriu que, ao contrário do que parecia lógico, isto é, que olhos pequenos devessem ter segmento anterior pequeno, 80% deles apresentam segmento anterior normal e apenas 20% apresentam segmento anterior pequeno, ou seja, as fórmulas erravam em 80% dos casos, pois previam uma câmara anterior anormalmente rasa. Em junho de 1996, no simpósio da ACRS em Seattle, Washington, Holladay apresentou sua nova fórmula, a que denominou Holladay II, que usa sete parâmetros para o cálculo da LIO: o comprimento axial, a ceratometria, o comprimento horizontal da córnea branco a branco, a profundidade da câmara anterior no pré-operatório, a espessura do cristalino, a refração préoperatória e a idade do paciente. Na Tabela X podemos ver as sete variáveis e sua respectiva importância na fórmula. Fenzl e Gills, estudando um grupo de 136 hipermetropes, observaram que, utilizando a fórmula Holladay II para cálculo da LIO, o equivalente esferocilíndrico pré-operatório de +5,6 D era reduzido para –0,58 D. TABELA X Holladay II – Importância das variáveis na determinação da ELP Comprimento axial

100

K média

76

Branco a branco

24

Refração

18

aACD

8

Espessura do cristalino

7

Idade

1


118  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares A fórmula Holladay II não está disponibilizada em equipamentos de biometria como as outras fórmulas. Ela existe na forma de um software, o Holladay IOL Consultant Program, que pode ser adquirido, instalado em um computador e licenciado para aquele usuário. Além da fórmula propriamente dita, apresenta múltiplas fórmulas, cálculos da LIO em situações especiais, como óleo de silicone no vítreo, pós-cirurgia fotorrefrativa, piggyback, LIO pediátrica etc.

Fórmula Haigis A fórmula Haigis introduz três constantes em vez de uma única: a0, a1 e a2, correlacionando a posição do centro óptico da LIO no pós-operatório, com a profundidade da câmara anterior no pré-operatório e com o comprimento axial. Haigis notou que a otimização para cada tipo de LIO, em relação ao comprimento axial incluída em sua fórmula, a faz menos sujeita a erros dependentes do comprimento axial, que é pronunciado nas fórmulas SRKI e SRK/T e menos pronunciada nas fórmulas Hoffer I e Holladay II. Em sua fórmula, refere, o erro é reduzido a praticamente zero.

Como escolher a fórmula adequada Do ponto de vista prático, se tivermos todas as fórmulas disponíveis, deveremos orientar a escolha da seguinte maneira: ƒƒ Olhos pequenos: L < 22,00 mm: Holladay II ou Hoffer Q. ƒƒ Olhos médios: L entre 22 e 24,50 mm: média das três: Hoffer, Holladay ou SRK/T. ƒƒ Olhos mediamente longos: L entre 24,50 e 26,00 mm: Holladay ou SRK/T. ƒƒ Olhos longos: L > 26,00 mm: SRK/T. Uma vez realizada corretamente a ceratometria, a biometria, e escolhida a fórmula mais adequada para o cálculo da LIO, resta apenas digitar os dados. Toda atenção é necessária também nessa fase, pois há relatos de lentes que tiveram de ser explantadas por erro de digitação dos dados no programa. Mesmo tomando o máximo de cuidado e seguindo corretamente, passo a passo, todas as recomendações, estamos sujeitos a erros inexplicáveis.

Como eu faço biometria em situações especiais Alta miopia ƒƒ Comprimento axial: IOL Master. ƒƒ Ceratometria: IOL Master. ƒƒ Fórmula: SRK/T.


119  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Na impossibilidade de medir com o biômetro óptico, realizamos biometria ultrassônica associada à ultrassonografia B. Nos olhos com miopia extrema L > que 30,00 mm, acrescentamos +2,00 DE à dioptria sugerida pela fórmula.

Alta hipermetropia ƒƒ Comprimento axial: IOL Master. ƒƒ Ceratometria: IOL Master. ƒƒ Fórmula: Holladay II.

Olhos preenchidos com óleo de silicone ƒƒ Comprimento axial: IOL Master (precoce). ƒƒ Ceratometria: IOL Master. ƒƒ Fórmula: Holladay II. Aqui devemos informar à fórmula a presença do óleo de silicone, com ou sem introflexão escleral (cintamento). Quando a biometria óptica não for possível, utilizar 70% do valor do comprimento axial medido pelo biômetro ultrassônico.

Pós-cirurgia refrativa corneana ƒƒ Ceratotomia radial: yy Comprimento axial: IOL Master. yy Topografia: Pentacam – ceratometria central – 3 mm. yy Fórmula: Holladay II, informar à fórmula o procedimento refrativo prévio. ƒƒ PRK – LASIK: yy Comprimento axial: IOL Master. yy Topografia: Pentacam – programa Holladay Report. yy Fórmula: Hollady II, informar à fórmula qual foi o procedimento refrativo prévio.

Cálculo para LIOS multifocais Aqui o erro negativo não é aceitável, porque, além de piorar a visão intermediária, piora o aparecimento de pontos luminosos. Deve-se calcular uma LIO para emetropia ou para leve hipermetropia de 0,1 a 0,3 D, em vez de miopia.

Cálculo para LIO tórica ƒƒ Calcular previamente o astigmatismo induzido pelo cirurgião. ƒƒ Comprimento axial: IOL Master. ƒƒ Ceratometria: Pentacam.


120  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares ƒƒ Fórmula: Holladay II. ƒƒ Ingressar no site www.acrysoftoriccalculator.com.

Nossos resultados no IMO – Instituto de Moléstias Oculares ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

2.000 LIOs de silicone, Si40NB – AMO = 82% de emetropia (2000 a 2002). 250 LIOs Amo Array, SA40N – AMO = 86% de emetropia (2000). 1.000 LIOs SN60AT, AcrySof Natural – Alcon = 92% de emetropia (2004 a 2005). 100 LIOs SN60D3, ReSTOR – Alcon = 98% emetropia (2007).

Conclusão: os dez mandamentos para realizar uma biometria previsível   1. Nenhuma fórmula é valida se os dados transcritos não são confiáveis.   2. Os dados mais confiáveis são dos sistemas automáticos.  3. A medida do comprimento axial mais precisa é pela interferometria óptica e a biometria de imersão.   4. Os dados biométricos devem ser coerentes com a história clínica do paciente.   5. Reconfirmar comprimento axial maior que 26,00 mm e menor que 22,00 mm.   6. Reconfirmar valores de K superiores a 47,00 DP e inferiores a 40,00 DP.   7. Utilizar fórmulas de terceira e quarta gerações correlacionando com o comprimento axial.   8. Lembrar que cada LIO tem sua própria constante e seu próprio cálculo.   9. Em caso de troca de equipamentos e lentes, personalizar as constantes. 10. Em caso de dúvidas e situações complexas, consultar literatura e web específicos.

BIBLIOGRAFIA Aramberi J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery – Double – K method – JCRS, 29 Nov, 2003. Arce CG, Schor P, Campos M.”Corneal power measurement after Laser in situ Keratomileusis”. Arch Ophthalmol, 2005:123: 410-1. Fenzl RE, Gills JP, Cherchio M. Refractive and visual outcome of hyperopic Cataract cases operated on before and after implementation of the Holladay 2 formula. Ophthalmology, 1998;105:1759-64. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. “Comparision of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for IOL calculation according to Haigis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 2000; 238:765-73.


121  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Holladay JT. Achieving emmetropia in extremely short eyes with Piggy- Back posterior chamber IOLs. ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. Seattle, WA, June 1-5, 1996. Holladay JT. IOL calculations following radial keratotomy surgery. Refract Corneal Surg, 1989; 5:36 A. Holladay JT. Standardizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg, 1997; 23:1356-70. Kiss B, Findl O, Menapace R, Wirtitsch M, Petternel V, Drexler W, Rainer G, Georgopoulos M, Hitzenberger C, Fercher AF. “Refractive outcome of cataract surgery using partial coherence interferometry and ultrasound biometry.” J Cataract Refract Surg, 2002; 28:230-4. Mackool RJ. The Cataract extraction-refraction-implantation technique for IOL calculation in difficult cases [letter]. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:434-5. Nick Mammalis MD et al. JCRS, 2002, 28: 2193-201. Nick Mammalis MD et al. JCRS, 2004; 30: 2209-18. Olsen T. Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg, 2006 Mar; 32(3):419-24. Olsen T, Thorwest M. Calibration of axial length measurements with the Zeiss IOLMaster. J Cataract Refract Surg, 2005 Jul; 31(7):1345-50. Sanders DR, Kraff MC. Improvement of intraocular lens power calculation using empirical data. AIOIS J, 1980; 6:263-7. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC, Gimbel H, Raanan M. Comparison of the SRK/T formula and other theoretical and regression formulas. J Cataract Refract Surg, 1990; 16(3):341-6.

Literatura sugerida 1. Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro del cristalino de las Américas. São Paulo: Santos, 2007. 2. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006. 3. H John Shammas. Intraocular Lens Power Calculation. Thonofare: Slack, 2003. 4. Holladay J. IOL power calculation for the unusual eye. In: Gills JP. Cataract surgery: the state of the art. Thonofare: Slack, 1998. 5. Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Monografías de la SECOIR, Madrid, 2001.

Biometria e cálculos na internet www.doctor-hill.com http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ eulib/index.htm (usuários do IOL Master). www.previze.com (cálculo on line em situações complexas). www.docholladay.com (utilidades biométricas e compra do programa para a fórmula Holladay II).


122  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares I – Biomecânica da Córnea Bruno Machado Fontes Isaac Carvalho de Oliveira Ramos Renato Ambrósio Junior Ruiz Simonato Alonso Tecidos e/ou materiais elásticos são aqueles com uma relação linear entre força aplicada e deformação: quando a força é retirada, o formato original é recuperado. A viscosidade é a propriedade dos fluidos ou materiais correspondente ao transporte microscópico de quantidade de movimento por difusão molecular. Ou seja, quanto maior a viscosidade, menor será a velocidade em que o fluido se movimenta, com um ciclo força-deformação diretamente proporcional. A córnea apresenta ambas as propriedades, sendo um exemplo de tecido viscoelástico. Ainda, apresenta propriedades materiais heterogêneas, não lineares e altamente anisotrópicas. Evidências obtidas através de cirurgias incisionais, como a ceratotomia radial, provam que a córnea não é mecanicamente inerte. O aplanamento progressivo e irregular da córnea, que cursa com graus variáveis de hipermetropia e astigmatismo, ocorre em cerca de 40% dos casos em longo prazo e tornou-se um desafio para os cirurgiões refrativos. Acredita-se que o aplanamento tardio, anos após ceratotomia radial, esteja relacionado com a ausência da cicatrização completa das incisões. As mudanças biomecânicas podem se manifestar clinicamente como alteração imediata em sua forma, instabilidade tecidual com o passar do tempo (p. ex., ectasia pós-LASIK) e aumento da sensibilidade a mudanças através de estímulos como hidratação alterada, hipóxia e subsequentes lesões ou cirurgias. O estudo da biomecânica corneana trata do equilíbrio e da deformação tecidual decorrentes de qualquer força aplicada. Além do componente genético, diversos fatores atuam em conjunto no estabelecimento do equilíbrio dinâmico da arquitetura e funcionamento corneanos. Podemos dividi-los em fatores extra e intracorneanos (Tabela XI). Entre os fatores extracorneanos, a pressão intraocular é a mais importante, exercendo uma força contínua na face interna da córnea. Relatos recentes sugerem que o aumento da pressão intraocular seria capaz de acelerar o desenvolvimento da ectasia após LASIK, e seu controle (através de medicação hipotensora) poderia paralisar sua progressão ou até mesmo revertê-la. O ato crônico de coçar os olhos (microtraumas crônicos) é considerado, atualmente, um importante fator de risco para o desenvolvimento e progressão de ectasias corneanas em pacientes suscetíveis (principalmente atópicos). Os outros fatores citados têm pouca influência. Os fatores intracorneanos são inerentes à própria estrutura corneana, a qual tem capacidade de suportar as pressões citadas anteriormente, mantendo sua curvatura e propriedades ópticas. Das cinco camadas anatômicas da córnea, somente o estroma e a camada de Bowman contêm fibras colágenas, sendo consideradas por muito tempo as principais responsáveis pela resistência corneana. No entanto, estudos recentes utilizando estensiometria sugerem que as propriedades biomecânicas da córnea não sofrem alterações significantes com a retirada da camada de Bowman, o que torna o estroma a camada mais importante para a manutenção da integridade estrutural do tecido. O estroma corneano é composto aproximadamente por 78% de água, 15% colágeno e 7% de proteínas não colágenas, sais e proteoglicanos. Trezentas a


123  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares quinhentas lamelas cruzam o tecido de limbo a limbo, com posicionamento e entrecruzamento variáveis. Tabela XI  Fatores determinantes da biomecânica corneana Fatores extracorneanos Pressão intraocular

Fatores intracorneanos Densidade, entrecruzamento, distribuição e orientação das fibras colágenas

Pressão atmosférica Tensão exercida pelas pálpebras Tensão exercida pelos músculos extraoculares Tensão exercida pelo músculo ciliar Trauma (cirurgias, ato crônico de coçar etc...)

Espessura (central e variação regional) Hidratação estromal e seu controle pelo endotélio

Fig. 30  Fases do Exame do Corvis ST.

Tabela XII  Descrição dos parâmetros do Corvis ST IOP

Pressão intraocular

Pachymetry

Espessura corneana

Applanation Time 1

Momento da primeira aplanação

Applanation Time 2

Momento da segunda aplanação

Highest Concavity Time

Momento da concavidade máxima

Applanation Length 1

Comprimento do primeiro aplanamento

Applanation Length 2

Comprimento do segundo aplanamento

Applanation Velocity 1

Velocidade da córnea durante o primeiro aplanamento

Applanation Velocity 2

Velocidade da córnea durante o segundo aplanamento

Deformation Amplitude

Amplitude máxima de deformação

Peak Distance

Distância entre os dois picos da córnea na concavidade máxima

Curvature Radius HC

Raio da curvatura central no momento de concavidade máxima


124  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Em um artigo clássico (“The cornea is not a piece of plastic”), Roberts sugere que a córnea seja considerada como uma séria de bandas elásticas (lamelas) com esponjas entre cada camada (espaços interlamelares preenchidos com matriz extracelular). As bandas elásticas estão tensionadas constantemente, uma vez que existe uma força empurrando-as (pressão intraocular), e suas extremidades são unidas firmemente ao limbo. A quantidade de água que cada esponja é capaz de manter é determinada pelo quanto os elásticos estão tensionados. Quanto maior a força submetida aos elásticos, maior a tensão e mais água é “espremida” das esponjas, com resultante menor espaço interlamelar. O estudo da biomecânica é crucial para entendermos melhor a resposta da córnea à cirurgia refrativa através do excimer laser. Os resultados refrativos e visuais dependem do perfil de ablação, processo cicatricial e resposta biomecânica corneana à mudança em sua estrutura.

Fig. 31  Gráfico Box-plot dos achados do Corvis Factor 1 em normais, FFKC, ceratocone e KCS (topo suspeita de ceratocone sem sinais de ectasia na tomografia e estabilidade clínica documentada). Teste de KruskallWallis (com Dunn´s post hoc) para avaliar diferença estatística entre os grupos.

Sendo assim, se pudéssemos avaliar individualmente as propriedades biomecânicas de cada paciente, poderíamos escolher e ajustar o tratamento de maneira a atingir o melhor resultado para cada indivíduo. Da mesma maneira, também serviriam para uma melhor seleção e reconhecimento de pacientes com maior risco de resultado ruim ou progressão para ectasia corneana. Técnicas de aferição das propriedades biomecânicas da córnea in vivo despertam, portanto, grande interesse e investimento. Além do interesse em cirurgia refrativa, o glaucoma é outra área da oftalmologia que busca, no estudo das propriedades biomecânicas da córnea, respostas para questões fundamentais. A influência da córnea nas medidas da pressão ocular vai além das propriedades da arquitetura tecidual (espessura e curvatura). Em um modelo matemático, Liu e Roberts demonstram que as propriedades biológicas relacionadas com a biomecânica (módulo de Young) da córnea são as que causam maior impacto nas medidas de pressão intraocular.


125  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Considerando o grande interesse, novos métodos propedêuticos são cada vez mais encontrados na literatura para a avaliação das propriedades biomecânicas da córnea. Destaca-se com possível futuro de aplicação clínica a interferometria, imagem corneana dinâmica (através de uma técnica de topografias seriadas com identação corneana), e avaliação do comportamento da córnea frente a um jato de ar. Este último encontra-se disponível clinicamente através de dois novos dispositivos: o Ocular Response Analyzer (ORA) e o Corvis ST. Até o ano de 2006, o ORA era o único sistema clinicamente disponível para avaliação das propriedades biomecânicas da córnea. Luce descreveu seu funcionamento, desenvolvido para determinar novos parâmetros métricos e os correlacionar com a pressão intraocular utilizando os princípios da técnica de aferição da pressão intraocular (PIO) da tonometria de não contato por pulso de ar ou tonometria de sopro, introduzida por Grolman em 1960. Nessa tecnologia são aferidos dois momentos de aplanação corneana em aproximadamente 20 ms, um tempo suficientemente curto para assegurar que fatores como pulso ocular ou posicionamento ocular não influenciem o processo de mensuração. Durante as medidas, um pulso de ar precisamente calculado é aplicado na córnea, fazendo com que a mesma curve-se progressivamente para trás, passe por uma primeira aplanação e por uma ligeira concavidade. Milissegundos após a primeira aplanação, a bomba de ar geradora do pulso é desligada, e a pressão aplicada ao olho diminui progressivamente. Com a diminuição da pressão contra a córnea, o tecido passa por um segundo estado de aplanação, durante o processo de recuperação de sua forma original (de concavidade para arquitetura convexa normal). Um sistema eletro-óptico monitora a curvatura corneana nos 3 mm centrais durante os 20 ms da aferição. As duas fases de aplanação, aferidas durante os movimentos de deformação para trás e para frente da córnea, são determinadas e correlacionadas com a pressão de ar aplicada. A diferença das pressões aferidas durante as aplanações é determinada pela capacidade do tecido de absorver energia, e é chamada de histerese corneana (CH). Histerese é uma palavra de origem grega e significa atraso, sendo usada em física e engenharia descrevendo vários tipos de fenômenos. Os parâmetros avaliados pelo ORA refletem a capacidade da córnea de resistir (ou absorver a energia) à deformação causada pelo pulso de ar; tal parâmetro reflete aspectos da viscoelasticidade do tecido corneano. O fator de resistência corneana (CRF) é uma medida dos efeitos cumulativos das resistências elástica e viscosa corneanas encontradas pelo jato de ar durante a deformação da superfície corneana. O CRF, como esperado, apresenta relação diretamente proporcional com a pressão intraocular. Os valores de CH e CRF são independentes, cada um nos dando informações distintas das propriedades biomecânicas da córnea. A introdução desses novos parâmetros fornecidos pelo ORA na prática clínica despertou enorme interesse da comunidade científica em todo o mundo. Diversos artigos publicados mostram que os valores de CH e CRF mantêm-se constantes ao longo do dia, e apresentam valores mais baixos em casos de ectasia corneana, edema estromal e após cirurgias refrativas. Avaliando um grupo de 150 pessoas saudáveis, Fontes et al. determinaram valores de normalidade desses novos parâmetros biomecânicos em pacientes brasileiros. O valor médio da CH encontrada foi de 10,17±1,82 mmHg (de 3,23 a 14,58 mmHg), enquanto o CRF médio foi de 10,14±1,8 mmHg (de 5,45 a 15,1 mmHg). Ambos os fatores estiveram diretamente relacionados à espessura corneana, sendo independentes em relação à ceratometria central, astigmatismo corneano, equivalente esférico e profundidade de câmara anterior. Tais índices foram os “pioneiros” na complexa avaliação biomecânica corneana in vivo, mostrando potencial para auxiliar o manejo de pacientes com glaucoma e ectasias corneanas.


126  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Adicionalmente, o Corvis ST foi introduzido no mercado oftalmológico em 2011 com um sistema inovador de tonometria de não contato integrado a uma câmera de Scheimpflug de altíssima velocidade. A câmara de Scheimpflug tem capacidade para registrar mais de 4.300 quadros por segundo, o que possibilita monitorar a resposta de deformação da córnea durante a tonometria com pulso de ar que dura 20 ms. O tempo de captação das imagens é de 30 ms, o que permite a aquisição de 140 quadros digitais. Cada imagem pode gerar até 576 pontos de medição. Algoritmos avançados para detecção das bordas dos contornos da córnea são aplicados em cada quadro captado. Com isso, temos a inspeção dinâmica do processo de deformação da córnea durante a tonometria de não contato com registro digital das faces anterior e posterior durante a medida. Com o início do exame, o registro se inicia 5 ms antes da emissão do jato de ar, registrando a córnea na forma convexa natural. O pulso de ar inicia o processo de deformação da córnea no sentido anteroposterior. Na fase de entrada (ingoing phase), a córnea passa por um primeiro momento de aplanação (first applanation) até atingir sua maior concavidade (highest concavity – HC). Há um período de oscilação (oscilation period) antes da fase de retorno ou saída (outgoing phase). Na fase de retorno, a córnea passa por um segundo momento de aplanação (second applanation) antes de retornar a sua forma natural, quando pode haver uma oscilação final (Fig. 30). Os momentos de primeiro e segundo aplanamentos e de maior concavidade (HC) são identificados através das linhas de detecção do bordo anterior e posterior da córnea. A pressão intraocular (IOP) é calculada no evento de primeira aplanação com base no tempo de exame e pressão do jato de ar. A amplitude de deformação (deformation amplitude – DA) é detectada como o mais alto deslocamento do ápice, na imagem do momento de maior concavidade. O raio de curvatura na maior concavidade é registrado. Os comprimentos de aplanação (applanation length – AL) e as velocidades média da córnea (cornea velocity – CVel), durante as fases de entrada e saída, também são registradas. A espessura corneana é calculada através da imagem Scheimpflug horizontal e o seu menor valor é exibido (Tabela XII). A inspeção do processo real de deformação permite distinção entre córneas normais e córneas ectásicas. Em um estudo desenvolvido pelo nosso grupo (Ambrósio Jr R et al., Paper ISRS-AAO, 2011) envolvendo 177 olhos normais, 79 olhos com ceratocone, 20 olhos com forma frusta de ceratocone (FFKC) e 16 olhos com topografia suspeita (sem sinais de ectasia na tomografia e estabilidade documentada por 2 anos), o “Corvis Factor-1” (parâmetro combinado do Corvis ST) apresentou diferenças estatisticamente significantes entre normais e ceratocone, bem como entre normais e FFKC. Não houve diferença significativa entre normais e os casos estáveis de topografia suspeita, nem entre os ceratocones e as FFKC (p< 0,001; teste de Kruskall-Wallis com Dunn´s post hoc) (Fig. 31). Adicionalmente, observou-se grande correlação dos parâmetros estudados com a PIO. Em outras palavras, assim como as medidas da córnea (espessura e ceratometria) influenciam nas medidas da PIO, a PIO influencia nas medidas (in vivo) biomecânicas da córnea pelo Corvis ST. O estudo das propriedades biomecânicas da córnea apresenta rápida evolução, com resultados promissores. Procedimentos cirúrgicos poderão, algum dia, ser modificados e aprimorados de acordo com a resposta individual de cada paciente, produzindo resultados melhores e mais previsíveis, além de reduzir efeitos adversos e complicações.

Fig. 32  Paquimetria ultrassônica: mecanismo de funcionamento da sonda em contato com a córnea.


127â&#x20AC;&#x201A; |â&#x20AC;&#x201A; Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Bibliografia Acosta MC, Berenguer-Ruiz L, Garcia-Galvez A, Perea-Tortosa D, Gallar J, Belmonte C. Changes in mechanical, chemical, and thermal sensitivity of the cornea after topical application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46:282-6. Anderson K, El-Sheikh A, Newson T. Application of structural analysis to the mechanical behaviour of the cornea. J R Soc Interface, 2004; 1:3-15. Boote C, Hayes S, Abahussin M, Meek KM. Mapping collagen organization in the human cornea: left and right eyes are structurally distinct. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47:901-8. Brown KE, Congdon NG. Corneal structure and biomechanics: impact on the diagnosis and management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol, 2006; 17:338-43. Condon PI. 2005 ESCRS Ridley Medal Lecture: will keratectasia be a major complication for LASIK in the long term? J Cataract Refract Surg, 2006; 32:2124-32. Congdon NG, Broman AT, Bandeen-Roche K, Grover D, Quigley HA. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. Am J Ophthalmol, 2006; 141:868-75. Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res, 2006; 83:709-20. Ethier CR, Johnson M, Ruberti J. Ocular biomechanics and biotransport. Annu Rev Biomed Eng, 2004; 6:249-73. Gatinel D, Chaabouni S, Adam PA, Munck J, Puech M, Hoang-Xuan T. Corneal hysteresis, resistance factor, topography, and pachymetry after corneal lamellar flap. J Refract Surg, 2007; 23:76-84. Grabner G, Eilmsteiner R, Steindl C, Ruckhofer J, Mattioli R, Husinsky W. Dynamic corneal imaging. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:163-74. HaradaY, Naoi N. Corneal elasticity as a measure of intra-ocular pressure: a controlled clinical examination. Kobe J Med Sci, 2004; 50:141-52. Jaycock PD, Lobo L, Ibrahim J, Tyrer J, Marshall J. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea induced by refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:175-84. Kida T, Liu JH, Weinreb RN. Effect of 24-hour corneal biomechanical changes on intraocular pressure measurement. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47:4422-6. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea, 2006; 25:388-403. Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-Heath DF. Corneal thickness- and age-related biomechanical properties of the cornea measured with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47:5337-47. Laiquzzaman M, Bhojwani R, Cunliffe I, Shah S. Diurnal variation of ocular hysteresis in normal subjects: relevance in clinical context. Clin Experiment Ophthalmol, 2006; 34:114-8. Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:146-55. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:156-62.


128  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Luz A, Ursulio M, Castaneda D, Ambrósio R Jr. [Corneal thickness progression from the thinnest point to the limbus: study based on a normal and a keratoconus population to create reference values]. Arq Bras Oftalmol, 2006; 69:579-83. Medeiros FA, Weinreb RN. Evaluation of the influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurements using the ocular response analyzer. J Glaucoma, 2006; 15:364-70. Pallikaris IG, Kymionis GD, Ginis HS, Kounis GA, Tsilimbaris MK. Ocular rigidity in living human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46:409-14. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol, 2007; 143:39-47. Rabinowitz YS. Ectasia after laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol, 2006; 17:421-6. Ramos I, Faria-Correia F, Luz A, Valbon B, Lyra JM, Lopes B, Roberts CJ, Ambrósio Jr R, Corvis ST. Wavefront & Topografia, Tomografia e Biomecânica da Córnea. Vol 1. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2012: 559-571. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions. Curr Opin Ophthalmol, 2006; 17:406-12. Roberts C. Biomechanical customization: the next generation of laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2005; 31: 2-5. Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg, 2000; 16:407-13. Shah S, Laiquzzaman M, Cunliffe I, Mantry S. The use of the Reichert ocular response analyser to establish the relationship between ocular hysteresis, corneal resistance factor and central corneal thickness in normal eyes. Cont Lens Anterior Eye, 2006; 29:257-62. Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V. [Corneal biomechanics]. Arch Soc Esp Oftalmol, 2005; 80:215-23. Zeng Y, Yang J, Huang K, Lee Z, Lee X. A comparison of biomechanical properties between human and porcine cornea. J Biomech, 2001; 34:533-7.

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129  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares J – PAQUIMETRIA ULTRAsSÔNICA Mário Ursulino Allan Luz Renato Ambrósio Junior

O primeiro paquímetro ultrassônico (US) foi descrito por Kremer em 1980. O paquímetro US mede a espessura corneana em um ponto, que é uma característica anatômica individual da córnea, e também reflete aspectos importantes da fisiologia (função endotelial de desidratação). O método ultrassônico é o mais utilizado e representa o padrão-ouro para a medida da espessura corneana central. Sua reprodutibilidade e precisão dependem do aparelho e do examinador. A ponta aplanada deve estar perpendicular à superfície corneana (sob anestesia tópica), uma vez que erros podem advir da movimentação ou inclinação da mesma. O diâmetro da ponta da sonda deve ser menor que 2 mm para diminuir a área de difusão do som e permitir melhor observação do ponto de colocação da sonda (Fig. 32). O paquímetro ultrassônico utiliza o princípio da ultrassonografia modo A e o instrumento mede o tempo necessário para que o som (frequência de 10 a 50 MHz, comprimento de onda de 150 mm) passe do final do transdutor à membrana de Descemet e retorne ao transdutor. A espessura corneana é dada pela seguinte fórmula: C=t×V/2 C = espessura corneana. t = tempo de trânsito do som. V = velocidade de propagação do som na córnea. Um dos desafios e limitações da paquimetria ultrassônica é determinar a velocidade de propagação do som na córnea, uma vez que esta pode variar de 1,616 a 1,650 m/s, dependendo do grau de hidratação da córnea. A velocidade que mais se aproxima das medidas da espessura encontradas na prática varia de 1,639 a 1,640 m/s, e os paquímetros usualmente estão calibrados considerando a velocidade de 1,640 m/s. A espessura corneana central é tipicamente a mais importante. Tal medida apresenta uma distribuição “gaussiana” em população normal, sendo o valor médio entre 535 e 560 micra com desvio-padrão de 35 micra. Populações de etnia e origens diferentes apresentam distribuições distintas. Por exemplo, as córneas de negros e asiáticos (amarelos) apresentam valores mais baixos. Para determinar o resultado da paquimetria, deve ser calculada idealmente a média de, ao menos, 3 medidas consecutivas, realizadas sem que haja discrepância significativa (10 micra). A média e o desvio-padrão das medidas devem ser anotados para a apresentação desse exame. Paquímetros mais modernos possibilitam uma automatização desse processo, disparando dezenas de medidas a cada toque na córnea e já calculando tais parâmetros para dinamizar e aumentar a precisão do exame.


130  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares

Fig. 33 Mapa paquimétrico obtido com o Pentacam de um paciente, com ponto mais fino deslocado inferiormente com mais de 30 micra de diferença do ponto central. O paquímetro US mostrou medidas similares às obtidas nas regiões central e paracentral.

As desvantagens e limitações da paquimetria ultrassônica são: contato da sonda com a córnea, dificuldade de reprodutibilidade do mesmo local da medida em exames de acompanhamento e fornecer apenas medidas puntiformes. A córnea não apresenta a mesma espessura em toda a sua extensão, sendo fisiologicamente mais fina na região central e mais espessa na periferia. Estudos tomográficos da córnea possibilitam a reconstrução de um mapa paquimétrico que apresenta os valores de espessura em milhares de pontos em toda a extensão corneana (Fig. 33). Estudos recentes mostram que a espessura mais fina geralmente está na região central da córnea. Entretanto, em cerca de 10% dos casos, a diferença do ponto central e o mais fino é superior a 10 micra, representando um potencial erro ao se calcular a viabilidade de cirurgias refrativas corneanas. Por exemplo, o caso da Fig. 33 apresentava uma espessura corneana central com US de 512 micra, que, na verdade, coincide com a encontrada no mapa paquimétrico. Esta revela adicionalmente que a região mais fina é paracentral inferior, com valor de 495 micra. Tal informação não estaria disponível clinicamente sem o mapa paquimétrico. Com o US, o valor da paquimetria de cada setor corneano pode ser medido. Entretanto, a variabilidade de medidas paracentrais é maior e depende da colaboração de cada paciente, bem como da experiência do examinador para angular propriamente a ponta do paquímetro. A córnea da criança prematura e recém-nascida é mais espessa que a córnea do adulto; após 48 h do nascimento, já está menos espessa e, aos 3 anos, atinge o valor definitivo. Após os 50 anos de idade, a córnea periférica pode apresentar redução de sua espessura. A espessura corneana apresenta uma variação diurna, sendo mais espessa pela manhã, afilando-se gradualmente até o entardecer, quando então volta a ficar mais espessa. Essa variação da espessura corneana ocorre mesmo com as pálpebras fechadas, não sofrendo alterações com a mudança do ciclo do sono, e parece estar relacionada com nível sérico de corticosteroide. A espessura corneana apresenta um aumento no decorrer da gravidez.


131  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares A paquimetria está indicada e deve ser sempre realizada quando se considera uma cirurgia refrativa. A espessura corneana é um fator determinante para saber se o paciente é candidato a cirurgia refrativa e qual procedimento estaria mais indicado. O limite mínimo preconizado pelo FDA para o leito estromal residual é de 250 micra. Esse número foi estimado a partir de estudos experimentais da biomecânica de córneas obtidas com a ceratoplastia penetrante em casos de ceratocone. Associado a esse limite, alguns autores consideram importante a manutenção de pelo menos 300 micra, ou mesmo 50% da espessura corneana central. Por exemplo, se, em uma córnea de espessura central de 550 micra, for calculado um tratamento que consumirá 100 micra de estroma, sendo o flap esperado de 160 micra, o leito residual será (550 – (100+160)) = 290 micra, que está dentro do limite aceito, isto é, acima de 250 micra. O paquímetro auxilia no diagnóstico das desordens que levam ao afinamento corneano, como as ectasias, bem como pode ser usado para avaliar a função endotelial da córnea. Na cirurgia de catarata, esse exame pode ser útil em casos de baixa contagem endotelial. Valores centrais maiores que a média periferia podem ser relacionados com disfunção endotelial. A espessura corneana também está relacionada como fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto. Córneas mais finas poderiam subestimar os valores da pressão intraocular, como também córneas mais espessas tenderiam a superestimar esses valores. A importância de espessura central da córnea na conduta dos pacientes com glaucoma, particularmente aqueles com hipertensão ocular, foi demonstrada pelo Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). A avaliação da espessura central da córnea também pode representar um fator de risco independente da pressão ocular para lesão do nervo óptico. O estudo tomográfico com mapas paquimétricos, que possibilitam informações sobre o ponto mais fino da córnea e a avaliação do perfil de progressão paquimétrica da córnea, acompanhadas de novas tecnologias de estudo da biomecânica corneana, são exames complementares da paquimetria US. Tais dados podem auxiliar no estudo dos pacientes candidatos à cirurgia refrativa, aumentando a sensibilidade e especificidade na detecção de formas precoces de ceratocone ou de maior suscetibilidade para desenvolver ectasia.

BIBLIOGRAFIA Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Velarde LGC. Corneal thickness spatial profile and corneal volume distribution: Tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refractive Surgery, 2006; 32: 1851-9. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topography and pachymetric screnning of keratrefractive patients. J Refractive Surg, 2003; 19:24-9. Flanagan JW, Brinder PS. Precision of flap mensurements for lasr in situ keratomileusis in 4428 eyes. J Refractive Surg, 2003; 19:113-23. Gordon MO, Beiser JA, Brant JD et al. he Ocular Hypertension Treatment Study; baseline factors that predictive the onset primary open-angle glaucoma; the Ocular Hypertension Treatment Study Group. Arch Ophthalmol, 2002; 120:714-20. Jonsson M, Behndig A. pachmetric evaluation prior to laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refractive Surg, 2005; 31:701-6.


132  |  Cirurgia Refrativa - Exames Complementares Milani JAD, Kara-José N. Paquimetria. In: Belfort Junior R, Kara-José N. Córnea clínica e cirúrgica. São Paulo: Roca, 1997; p.136-8. Moreira H, Oliveira CS, Godoy G, Moreira L, Wahab SA. Curvatura, paquimetria e microscopia especular da córnea. In: Yamane, R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 89-102. Pena FS, Chamon W, Mori E, Nosé W. Ectasia corneana. In: Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 419. Sutphin Jr JE, Chodosh MD, Dana MR, Fowler WC, Reidy JJ, Weiss JS et al. (eds.). Examination techniques for the external eye and cornea. In: American Academy of Ophthalmology. External disease and cornea. Basic and clinical science course 2005-2006. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005; Section 8. p.13-44.


S e ç ã o  III

Terapêutica


Wilson de Freitas

C a p í t u l o  8

Classificação das Cirurgias Refrativas

Na história da Oftalmologia, muito tempo transcorreu para o aperfeiçoamento da confecção das lentes corretoras e da forma padronizada de um exame refracional. Consequentemente, isto levou a um progresso para melhora da correção clínica dos erros de refração; porém a ansiedade de poder enxergar sem a utilização de artefatos, sejam óculos ou lentes de contato, parece ser uma busca constante das pessoas que têm ametropias. Isto faz com que as pesquisas de novas tecnologias na correção da miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia, a cirurgia refrativa, aconteçam a uma velocidade pouco comparável na história da Medicina. Como definição, então, temos que cirurgia refrativa é todo procedimento que visa a correção cirúrgica de um erro refracional e presbiopia. Existem formas diferentes para podermos classificar essas cirurgias, sejam pelo sítio de ação, tipo das ametropias, efeito no tecido, agente corretor, por riscos oferecidos, e outras. Resolvemos seguir a orientação de classificação pelo sítio de ação, pois acreditamos ser esta uma forma mais didática. Anatomicamente, podemos dividir os planos cirúrgicos do olho em esclera, córnea, câmera anterior, câmera posterior e cristalino. O quadro a seguir exemplifica as possibilidades cirúrgicas. As cirurgias descritas no quadro não exprimem, certamente, todo o universo das correções cirúrgicas refrativas, mas são as que mais se utilizaram ou têm sido utilizadas. Algumas são conhecidas pelo seu nome comercial ou de quem as descreveu primeiro.

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135  |  Cirurgia Refrativa - Classificação das Cirurgias Refrativas ESCLERA Expansores – esclerotomia ciliar anterior CÓRNEA Ceratotomia incisional – RK – AK EXCIMER LASER Convencional ou personalizada PRK LASIK LASEK iLASIK Anel ou segmento intraestromal Lentes intraestromais Radiofrequência (CK) LIO CÂMARA ANTERIOR Apoio Angular – Baikoff – Nuvita – Vivarte – Cachet Fixação Iridiana – Worst – Artisan – Artiflex LIO CÂMARA POSTERIOR – ICL – STARR – PRL CRISTALINO – “Facorrefrativo” LIO Monofocal LIO Acomodativa LIO BI ou Multifocal

As cirurgias esclerais visam principalmente a correção da presbiopia. Na teoria de Von Helmholtz, de 1856, a acomodação ocorre com a contração do corpo ciliar e consequente relaxamento da zônula, levando a uma alteração da forma do cristalino. Quando necessitamos da visão para perto, ele se torna mais convergente e coloca o foco sobre a retina; com a idade, principalmente após os 40 anos, vamos perdendo essa capacidade de contração e relaxamento, fazendo com que percamos o foco para perto. Schachar, em 1992, tentou demonstrar que a razão de perdermos o foco de perto acontece principalmente pelo crescimento do diâmetro equatorial do cristalino após os 40 anos, e, como a esclera não muda, o espaço entre o músculo ciliar e o equador do cristalino vai diminuindo, dificultando a ação da contração ciliar. A ideia de Schachar então seria de aumentar esse espaço expandindo a esclera com implantes. Alguns trabalhos posteriores demonstraram que essa cirurgia não conseguiu reverter o estado da presbiopia. A córnea parece ser o local de preferência para mudarmos o poder refrativo do olho, por sua facilidade de acesso e por apresentar processo cicatricial rápido. Porém, hoje nos deparamos com alguns problemas consequentes de intervenções muitas vezes não abalizadas por experimentos avaliados em longo prazo. Hoje podemos dizer que ametropias baixas, em córneas com condições ideais, parecem apresentar os melhores resultados com a utilização do excimer laser, seja na sua forma personalizada ou convencional, seja PRK ou LASIK. Os implantes de lentes, de anéis ou segmentos de anéis utilizam a ideia de Barraquer denominada de ceratoplastia refrativa, tendo como princípio o conceito de que, se introduzirmos tecido na córnea perifericamente, o centro aplana e, como efeito contrário, se retirarmos tecido encurvamos o centro. Os implantes anelares para correção da miopia praticamente perderam terreno para os resultados com excimer laser, pois atuam na mesma faixa de graduação e o procedimento a laser parece ser mais acessível e simples tecnicamente. Os implantes intracorneanos ainda necessitam de um acompanhamento melhor dos resultados em longo prazo,


136  |  Cirurgia Refrativa - Classificação das Cirurgias Refrativas e os segmentos de anéis parecem ter sua utilidade maior em patologias ectásicas da córnea não tanto como resolução de um erro refrativo miópico. As cirurgias para hipermetropia ou presbiopia por retração do colágeno parecem ter um grande problema a ser resolvido, que é a reversibilidade do processo, as hipermetropias baixas, e os resultados com monovisão para presbiopia parecem ser a tendência. Quando nos deparamos com pacientes portadores de ametropias altas, que normalmente são os que mais se sentem prejudicados na utilização de suas correções ópticas, vemos que temos pouco a oferecer em termos de correção cirúrgica refrativa, principalmente se levarmos em conta os riscos que esses olhos nos oferecem. Os implantes intraoculares, sejam de câmeras anterior, posterior ou mesmo com a extração do cristalino e substituição por um cristalino sintético, ainda ficam questionáveis com os trabalhos mais recentes, demonstrando que o risco de perda endotelial, descolamento de retina e melhora do material a ser implantado agem, sem dúvida, como fator limitante (Fig. 1). A cirurgia refrativa, sem dúvida, é uma das terapêuticas médicas que mais têm evoluído com o tempo, porém é muito importante que interesses comerciais jamais prevaleçam sobre as análises de segurança. Por isso, devemos ter sempre em nossas diretrizes a supervisão de um comitê de ética universitária para nos orientar e conduzir quanto à introdução de novos procedimentos.

Fig. 1 Lentes intraoculares para olhos fácicos, LIO Cachet de apoio angular, Artiflex de fixação iridiana e ICL para câmera posterior. Imagens cedidas pelos distribuidores.

BIBLIOGRAFIA Allemann N, Chamon W, Tanaka H M, Mori ES, Campos M, Schor P, Baikoff G. Myopic Anglesupported intraocular lenses. Two year Follow-up. Ophthalmology, 2000; 107(8):1549-54. Baikoff G. The refractive IOL in phakic eye. Ophthalmic Pract, 1991; 9:58-61. Barraquer JI. Anterior chamber plastic lenses. Results and conclusions from five years experience. Trans Ophthalmol Soc UK, 1959; 79:393-424.


137  |  Cirurgia Refrativa - Classificação das Cirurgias Refrativas Barraquer JI. Queratoplastia refractive. Est e Inf Oftal, 1949; 2:10-30. Duke-Elder S. Ophthalmic Optics and Refration, System of Ophthalmology. London: Henry Kimpton, 1970; vol. 5:207-50. Forseto AS. Avaliação dos segmentos de anéis corneanos intra-estromais para correção de baixa miopia. (Tese). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2002. Glasser A, Campbell MCW. Presbyopia and the optical changes in the human lens with age. Vis Res, 1998; 38:209-29. Maia NCF, Freitas W, Chamon W. Seleção de Pacientes. In: Alves MR, Chamon W, Nosé W (eds.). Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 133. McDonald MB, Hersh OS, Manche EE, Maloney RK, Davidorf J, Sabry M. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia: US clinical trial 1-year results on 355 eyes. Ophthalmology, 2002; 109:1978-89. Scharchar RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitudeof accommodation. Annals of ophthalmology, 1992; 24:445-52. Trindade F, Pereira F. Cataract formation after posterior chamber phakic IOL implantation. J Cataract Refact Surg, 1998; 24:1661-3. Worst JG. Iris claw lens. J Am Intraocul Implant Soc, 1980; 6:166-7.


Canrobert Oliveira • Alessandra Peltier Urbano Andréia Peltier Urbano • Leonardo Akaishi • Carlúcio Andrade • Ivan Urbano Leon Grupenmacher • Ana Isabel C. Vieira • Gustavo Victor Sidney Júlio de Faria e Sousa • Milton Ruiz Alves • Walton Nosé Anelise Dutra Wallau • Mauro Campos • Adriana dos Santos Forseto Belquiz Amaral Nassaralla • Hamilton Moreira • Cínara Oliveira Sólon Uchôa • Jorge Paulo Araújo de Oliveira • Marta de Filippi Sartori Sergio Kwtiko • Danielle Miranda • Carlos Guillermo Arce Mirko R. Jankov II • Ronald R. Krueger

C a p í t u l o  9

Cirurgias Corneanas

A – Ceratotomias Incisionais Canrobert Oliveira Alessandra Peltier Urbano Andréia Peltier Urbano Leonardo Akaishi Carlúcio Andrade As tentativas de correção cirúrgica por meio de incisões corneanas começaram há aproximadamente um século e meio. Entretanto, somente após Bores, Meyers e Coweden introduzirem a Ceratotomia Radial Anterior (Radial Keratotomy – RK) nos EUA, em 1978, foi que o procedimento ganhou popularidade entre os cirurgiões do mundo. Embora B.S. Yenaliev, na União Soviética, tenha relatado que 73,5% de 242 olhos submetidos à RK, entre 1969 e 1977 e acompanhados por um período mínimo de 6 meses, mostraram resultados estáveis, foi Svyatoslav N. Fyodorov, de Moscou, quem ficou com os créditos pela sistematização do procedimento. Ele desenvolveu os primeiros nomogramas que permitiram a reprodução da cirurgia por outros cirurgiões. Fyodorov, auxiliado por Valery Durney, iniciou seus estudos em córneas de coelhos em 1972 e, em 1974, nas córneas humanas. Nos próximos anos, fez uma série de observações importantes: 1. Dezesseis incisões apresentam o mesmo efeito relaxante que 20, 24 e 32 incisões. 2. Córneas grandes apresentam maior aplanação que córneas de diâmetro menor. 3. Córneas mais curvas apresentam maior efeito de aplanação que as córneas mais planas. 4. Quanto menor o diâmetro da zona central (livre) de incisão, maior a correção da miopia.

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139  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas 5. O coeficiente de rigidez escleral aumenta com a idade e afeta o resultado. Quanto maior o coeficiente, maior a redução da miopia. 6. A prática do cirurgião é um importante fator que também afeta o resultado. A ceratotomia radial para o tratamento da miopia foi o primeiro procedimento com o objetivo refrativo introduzido no Brasil no início da década de 1980. As características eletivas da cirurgia e dos candidatos que, na realidade, são portadores de um desvio cuja compensação se fazia tradicionalmente com óculos e lentes de contato, geraram grande controvérsia entre os oftalmologistas. Com isso, houve a necessidade de introduzir o consentimento informado. Seja por intolerância às lentes de contato ou para melhorar a aparência e a qualidade de vida, diminuir a dependência do uso de óculos e lentes, ou ainda por razões de trabalho e prática de esportes, a RK ocupou espaço no ranking da correção dos defeitos refrativos durante aproximadamente uma década. A chave para o sucesso do tratamento é a acertada seleção do candidato, cuja avaliação pré-operatória exigia à época: ƒƒ História médica completa com antecedentes patológicos familiares, pessoais e idade do paciente. ƒƒ Exame oftalmológico completo, que deve incluir: refração dinâmica e estática sob cicloplegia, abstinência de lentes de contato rígidas por 3 semanas e gelatinosas por 7 dias, mapeamento de retina, minucioso exame biomicroscópico, tonometria, paquimetria e videoceratografia.

Técnica cirúrgica Os princípios básicos da ceratotomia radial pouco mudaram desde as primeiras descrições feitas por Fyodorov e Durney na década de 1970. Apesar de existirem modificações e variações da técnica cirúrgica básica de Fyodorov, os fatores primários responsáveis pelo efeito clínico, bem como os objetivos fundamentais da cirurgia, permanecem os mesmos. A cirurgia incisional pode ser realizada sob anestesia geral, anestesia retro ou peribulbar com ou sem sedação intravenosa ou anestesia tópica, mediante o uso de colírios, com ou sem sedação. O tipo da anestesia vai depender do perfil do paciente e da preferência do cirurgião, sendo a anestesia tópica sem sedação a mais usada. Nesta opção, o uso de ansiolítico (benzodiazepínico) 1 h antes da cirurgia pode ser benéfico. As principais razões para a escolha da anestesia tópica são a segurança e a simplicidade, além de permitir ao paciente fixar o olhar para marcação correta do eixo visual. A desvantagem é a de apresentar maior chance de movimentação do paciente, decorrente de blefarospasmo e reflexo de Bell exacerbado. A sedação associada pode diminuir e até eliminar, em grande parte, o risco de movimentação indesejada. Na sala de cirurgia, a cabeça do paciente deve ser imobilizada e posicionada de forma que o plano da íris esteja no plano horizontal. O microscópio deve ser posicionado perpendicularmente a esse plano. Colírio anestésico deve ser instilado em cada olho, e o olho não operado deve ser ocluído. No olho a ser operado, são instilados colírios de antibiótico e iodopovidona a 5%. A assepsia e antissepsia com solução de povidine são realizadas nas pálpebras e na face,


140  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas sendo, em seguida, colocado o campo cirúrgico estéril e o blefarostato. Após a irrigação da superfície ocular e dos fórnices com solução salina e a instilação de novas gotas de colírio anestésico, é feita a marcação das 6 e das 12 h na conjuntiva bulbar com corante vital (violeta de genciana) para a identificação do meridiano vertical. Ao paciente é solicitado olhar para o centro da luz do microscópio, para a marcação do eixo visual (Figs. 1A e B). Uma aparente descentração é resultante do ângulo Kappa. O paciente deve desviar o olhar e refixá-lo mais uma vez para verificar se a marcação foi feita corretamente. Em seguida, é realizada uma marcação com um marcador circular, centralizada pela marca prévia do eixo visual (Fig. 2). O passo seguinte é a marcação de duas zonas ópticas com o Marcador 3/5 mm. Na sequência, marca-se a córnea com o marcador de seis ou oito incisões, alinhado com a marcação do meridiano vertical. A paquimetria intraoperatória foi proposta primeiramente por Kremer. Para a sua realização, a córnea deve ser irrigada com BSS, para garantir a sua hidratação normal, e uma sonda estéril deverá ser colocada sobre o eixo visual para que as espessuras corneais sejam gravadas (central e periféricas). Essa informação é importante para que seja registrada a medida da espessura corneal onde as incisões serão realizadas a seguir. A paquimetria paracentral mais fina é usada como referência para a “montagem” do bisturi de diamante. Para a realização da cirurgia radial, o cirurgião deve alinhar a lâmina do bisturi verticalmente com o seu eixo visual ao microscópio (Fig. 3). O paciente deve ser avisado de possível sensação de pressão durante as incisões. A superfície da córnea e a lâmina do bisturi devem

A

Figs. 1 (A e B)  (A) Acidente intraoperatório. (B) Centralização da marcação corneana.

Fig. 2  Marcação corneana.

B


141  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 3  Incisão radial.

ser enxugadas com esponjas de celulose. Para confeccionar a primeira incisão, aplica-se o bisturi no limite externo da marca de indentação da zona óptica até o seu limite, pressionando-o para baixo. Simultaneamente, deve-se manter o olho em posição estática, segurando-o com uma pinça de fixação. Em seguida, desliza-se o bisturi, mantendo a sua profundidade em direção centrífuga, até 0,5 mm do limbo, para evitar hemorragia conjuntival. A ação cortante da ceratotomia radial consiste em uma combinação entre o movimento do bisturi e o movimento oposto do fórceps de fixação. A força entre bisturi e fórceps de fixação varia de acordo com a técnica. A sequência clássica das incisões deve ser a 180º de cada incisão anterior. Caso a cirurgia tenha que ser abortada a qualquer momento, é razoável supor que a sequência das incisões deva ter efeito simétrico na topografia corneana. Logo, há de se pensar que a sequência das incisões deva ser a 90º uma da outra. Geralmente, a última incisão é realizada no quadrante temporal inferior, por ser este o mais fino. Depois de terminadas as incisões, o bisturi de diamante deverá ser irrigado com água destilada e cuidadosamente limpo com uma esponja de celulose. Cada incisão deverá ser irrigada delicada e tangencialmente com BSS para remover as células epiteliais, sangue e resíduos. Deve ser instilado colírio antibiótico de amplo espectro (4 vezes ao dia, durante pelo menos 1 semana). Alguns cirurgiões usam colírio com ação cicloplégica e colírios lubrificantes. Por precaução, deve-se usar um protetor ocular de material plástico ao deitar. Em alguns casos, é necessário o uso de analgésicos orais, como acetaminofeno 750 mg. As revisões deverão ser no primeiro dia pós-operatório, no sétimo, no 15o, no 30o, no 60o e em 6 meses. Os exames pós-operatórios são importantes para avaliar a evolução dos resultados cirúrgico e visual final.

Resultados O estudo denominado Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (“Avaliação Prospectiva da Ceratotomia Radial”) – mais conhecido como estudo “PERK” – foi um ensaio clínico multicêntrico desenhado pelo National Eye Institute, em 1980, para investigar a segurança, a eficácia, a predictibilidade e a estabilidade da técnica cirúrgica padrão da ceratotomia radial. No estudo PERK, as cirurgias foram realizadas em 435 pacientes (em apenas um olho) no período entre março de 1982 e outubro de 1983. Cada um dos nove centros de pesquisa colaborou com 43 a 50 pacientes no estudo. Foram omitidos 22 olhos do estudo, devido ao não cumprimento do protocolo estabelecido. Os pacientes foram divididos em três grupos de


142  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas acordo com o equivalente esférico do desvio refrativo em dioptrias, obtido sob cicloplegia, a saber: baixo: de –2,00 a –3,12 D; médio: de –3,25 a –4,37 D; e alto: de –4,50 a –8,00 D. Foram usados diferentes diâmetros para a “zona clara central” em cada grupo (4,0; 3,5 e 3,0 mm, respectivamente). Outros aspectos da técnica cirúrgica permaneceram constantes. Uma segunda cirurgia (reoperação) foi realizada em 39 (9%) dos 413 olhos, entre 6 meses e 1 ano após a primeira cirurgia. A média de idade dos pacientes foi de 33,5 anos (DP=7,28, variando de 21 a 58 anos de idade); 52% eram homens e a média do equivalente esférico encontrada foi de –4,09 DE (DP= 1,41, variando de –2,00 a –8,00 DE); a média do cilindro foi de 0,62 DC (DP= 0,2, variando de 0,00 a 1,50 DC). Os resultados do estudo PERK foram divididos de acordo com o equivalente esférico. O percentual de olhos com erro refrativo residual entre +1,00DE e –1,00 DE em cada grupo foi: baixo = 84%; médio = 62% e alto = 38%. O estudo demonstrou que a técnica cirúrgica usada foi mais efetiva nos grupos com erros refrativos baixo e médio (de –2,00 a –4,37 DE). Em cada um dos três grupos, a refração final variou aproximadamente em 5,00D E, variabilidade esta que não assegurou um resultado exato para um paciente – apesar da técnica cirúrgica padrão. Um aumento de mais de 1,00 D de astigmatismo ocorreu em 9,5% dos olhos operados, enquanto 2% mostraram um decréscimo em mais de 1,00 DC. Esse aumento ou a diminuição no astigmatismo provavelmente resultaram de uma assimetria entre as oito incisões ou de um efeito do astigmatismo original. Após 1 ano, 92% dos olhos do grupo da baixa ametropia alcançaram acuidade visual sem correção igual ou superior a 20/40; no grupo da média ametropia, 81% dos olhos, e no grupo da alta ametropia pré-operatória, 63% dos olhos. No mesmo período, a acuidade visual não corrigida igual ou inferior a 20/200 não ocorreu em nenhum paciente do grupo da baixa ametropia, ocorreu em 1% do grupo da média ametropia e em 5% do grupo da alta ametropia. O estudo PERK evidenciou que as incisões radiais resultaram no aplanamento da córnea, com diminuição do seu poder refrativo. Durante o primeiro ano após a cirurgia, o erro refrativo mudou, presumidamente, devido à instabilidade na configuração da córnea durante o processo de cicatrização. O estudo também descreveu as variações diurnas nas refrações manifestas, na acuidade visual não corrigida, no poder ceratométrico central e na pressão intraocular entre as 8 e 20 h do mesmo dia em 63 pacientes com queixa de flutuação diurna da visão. Os achados indicaram que muitas córneas continuam instáveis 1 ano após a cirurgia, provocando uma flutuação na refração e na acuidade visual.

COMPLICAÇÕES As complicações decorrentes da ceratotomia incisional variam desde leves e transitórias até graves, podendo comprometer a acuidade visual. Podem ser infecciosas e não infecciosas, precoces ou tardias. Entre as complicações, as mais frequentes são: 1. Perfurações corneanas. 2. Hipocorreção. 3. Astigmatismo residual.


143  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas 4. Astigmatismo irregular com perda da acuidade visual corrigida. 5. Hipercorreção e “presbiopia precoce”. 6. Alterações da qualidade da visão noturna. 7. Flutuação da visão e hipermetropia progressiva. 8. Ceratite infecciosa (pós-operatória precoce ou tardia).

Ceratotomia astigmática Consiste em incisões transversais retas idealizadas por Fyodorov ou curvas idealizadas por Merlim, executadas aos pares de cada lado do centro óptico, sobre o meridiano mais curvo, cuja distância até o centro varia de acordo com o grau que se pretende corrigir. Essas incisões produzem o achatamento do meridiano da incisão, quando dispostos entre 6 e 8 mm da zona óptica (Figs. 4 e 5). Incisões localizadas mais perto da zona óptica (distância menor que 6 mm) simularão o efeito da incisão radial, e incisões mais afastadas (distância maior que 8 mm) terão

Fig. 4 Esquema da cirurgia de Thornton.

Fig. 5 Esquema da cirurgia de Ruiz.


144  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas pouco efeito sobre a curvatura corneal. O cirurgião pode realizar tanto incisões retas de 3 mm quanto incisões arqueadas a 45º a 6 mm da zona óptica, pois o efeito será semelhante. Caso as incisões sejam maiores que 3 mm, as arqueadas promovem maior redução de achatamento corneal do que as tangenciais retas. Além de Fyodorov, vários autores propuseram diferentes nomogramas. Entre os que se tornaram mais utilizados, citamos: 1. Dois Pares de Incisões “T” de Thornton (Fig. 4). 2. Técnica Trapezoidal de Ruiz (Fig. 5). 3. Técnica 90º Arqueada de Lindstrom (Fig. 6). 4. Técnica em “C” de Canrobert (Fig. 7). Exceto a técnica em “C”, todas as outras consistem em promover o relaxamento apenas do meridiano mais curvo pela execução de incisões retas ou arqueadas, sempre transversas. Canrobert, a partir da observação do surgimento de um efeito indesejável após correção dos astigmatismos elevados, a “ceratopirâmide”, concluiu que o componente cilíndrico, quando

Fig. 6 Esquema da cirurgia de Lindstrom.

Fig. 7 Esquema da cirurgia de Canrobert.


145  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas maior que 3 dioptrias, carece de relaxamento adicional dos meridianos bissetrizes, além do relaxamento do meridiano mais curvo. A ceratopirâmide (Fig. 8) resulta da falta de relaxamento adequado na região dos meridianos bissetrizes, gerando miras ceratométricas quadrangulares e mapa topográfico inusitado com prejuízo para a acuidade visual. A execução de incisões relaxantes sobre os meridianos bissetrizes para corrigir a ceratopirâmide deu origem à técnica em “C”, cujo set completo de incisões compõe-se de um par sobre o meridiano mais curvo e 4 incisões sobre os meridianos bissetrizes, como mostra a Fig. 7. Para melhor executar o nomograma, recomenda-se a utilização dos marcadores fabricados pela Mastel.

Fig. 8  Exemplo de mapa topográfico de ceratopirâmide.

Indicações Atuais Com a evolução da cirurgia refrativa, as complicações e os efeitos indesejáveis evidenciaram o papel da camada de Bowman na resistência e estabilidade da córnea. Atualmente, quando há necessidade de correção complementar de astigmatismo elevado, maior que o recomendado pela fotoablação, pode-se lançar mão de incisões arqueadas diretamente no leito estromal, sob o disco da técnica LASIK. Nesse caso, para maior segurança, exige-se redução de 200 micra na profundidade das incisões em relação à espessura central da córnea. As únicas incisões sobre a camada de Bowman que continuam sendo executadas são as LRIs (Limbal Relaxing Incisions) associadas à facoemulsificação. Segundo Nichamin, essas incisões têm menor efeito relaxante que as incisões paracentrais. Seu nomograma está entre os mais usados na atualidade.

BIBLIOGRAFIA Albertazzi R, Centurión V (eds.). La Moderna Cirugía Refractiva. Buenos Aires: Infomed, 1999. Alves MR, Chamon W, Nosé W (eds.). Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2007. Assil KK, Schanzlin DJ. Radial and Astigmatic Keratotomy. St. Louis: Poole Press/Slack, 1994. Casebeer JC. Casebeer Incisional Keratotomy. Thorofare: Slack, 1995. Hofmann RF, Lindstrom RL, Neumann AC, Saz JJ, Tate GW, Thornton SP, Sanders DR (eds.). Radial Keratotomy Surgical Techniques. Thorofare: Slack, 1986.


146  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Sanders DR, Hofmann RF, Salz JJ (eds.). Refractive Corneal Surgery. Thorofare: Slack, 1986. Sanders DR (ed.). Radial Keratotomy. Thorofare, NJ: Slack, Inc, 1984. Thornton SP. Radial and Astigmatic Keratotomy. Thorofare: NJ, Slack, 1994. Troutman RC, Buzard KA. Corneal Astigmatism. St. Louis: Mosby, 1992. Waring GO. Refractive Keratotomy for Myopia and Astigmatism. St. Louis: Mosby, 1992.

b – INTRODUÇÃO À CORREÇÃO VISUAL A LASER Andréia Peltier Urbano Alessandra Peltier Urbano Ivan Urbano

Tipos de Lasers para FotoAblação Estromal Uma das principais revoluções no campo da cirurgia refrativa ocorreu com a utilização de aparelhos de laser para realizar a modelação refrativa da córnea. Em 1916, Albert Einstein lançou os fundamentos da invenção do laser, baseado na teoria de que a luz é uma radiação eletromagnética constituída por partículas com energia denominadas fótons e que a emissão estimulada do fóton gera energia. Einstein observou que a emissão espontânea de fótons, que acontece naturalmente e durante todo o tempo, é amplificada pelos átomos vizinhos, que vão emitir fótons estimulados pelos primeiros. Esse fenômeno é denominado “amplificação da luz por emissão estimulada de radiação” ou laser, acrônimo de “Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation”. A invenção do laser foi realizada por Arthur L. Schawlow e Charles H. Townes, que, em 1960, receberam a patente sobre o invento. O laser é um aparelho que cria e amplifica um feixe estreito e intenso de uma luz coerente. Para que os fótons estimulem a emissão de outros em um efeito cascata, é necessária uma realimentação. Para obter esse efeito, o laser é construído como um oscilador, onde a luz transita entre espelhos altamente refletores e alinhados que formam a cavidade do laser. Dentro dessa cavidade, há uma substância de características específicas que pode ser constituída por átomos ou moléculas de um cristal, gás, líquido ou outra substância. O feixe de luz, ao atravessar a cavidade do laser, entra em contato com a substância e é potencializado, desencadeando uma emissão estimulada. Entre as substâncias contidas na cavidade do laser, podemos citar materiais como o cristal de rubi dopado com safira, mistura de gases, como o hélio e o neônio, dispositivos de estado sólido, como laser de diodos, ou moléculas orgânicas, como os lasers de corante. O comprimento de onda emitido pelo laser depende do material que emite a luz, do sistema óptico e da forma de energizá-lo.

Interação do Laser com os Tecidos Quando um fóton encontra a superfície de um tecido, pode ser refletido, refratado, difundido, transmitido ou absorvido. A extensão da interação entre os diversos lasers e os tecidos


147  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas é, geralmente, determinada pelos fatores comprimento de onda (λ), distribuição da energia depositada e pelas características ópticas de cada tecido. O aumento da temperatura local, em cada ponto exposto, é resultado da distribuição energética e de fundamental importância na determinação da extensão das modificações morfológicas e químicas que ocorrem em tecidos irradiados. O estroma corneano pode sofrer os seguintes efeitos, de acordo com o tipo de laser utilizado: fotoablação, fotoaquecimento e fotodisrupção. No processo da fotoablação, o laser produz um efeito denominado fototérmico. Nesse fenômeno, a radiação luminosa é capaz de evaporar pequenas quantidades da córnea por ação nas moléculas desse tecido. Como essa evaporação é feita de forma controlada, através da manipulação do feixe de laser por um computador, a refração ocular pode ser corrigida de uma forma muito precisa através da moldagem de uma nova curvatura na córnea. Os lasers na faixa ultravioleta (excimer laser de 193 nm e laser de estado sólido de 213 nm) e na faixa infravermelha (aproximadamente 3 µm) são capazes de permitir a fotoablação da córnea. Esses lasers são considerados lasers “frios”, pois promovem a fotoablação com baixos níveis de energia e mínimo aquecimento do tecido. No processo do fotoaquecimento da córnea, o laser produz um efeito fototérmico, causando um aquecimento do colágeno estromal, permitindo uma redução na curvatura periférica da córnea. Este é o princípio da termoceratoplastia, realizada com lasers de estado sólido pulsátil de Ho: YAG (Holmium: yttrium-aluminum-garnet) e aplicados na meia-periferia da córnea para redução da hipermetropia. No processo da fotodisrupção da córnea, o laser produz um efeito fotomecânico causando a fragmentação e corte do tecido por forças mecânicas. Com esse efeito, pode-se obter cortes precisos no estroma corneano, permitindo a confecção de discos para LASIK, confecção de túneis corneanos para implantes de anéis intraestromais ou confecção de botões corneanos nas ceratoplastias. Os lasers capazes de produzir esse efeito têm duração de pulso ultracurta como os lasers picosecond (10–12 s) e femtosecond (10–15 s).

Tipos de Laser Utilizados para FotoAblação da Córnea Laser de estado gasoso ultravioleta: excimer laser O excimer laser é um equipamento constituído por um dímero excitado (do inglês excited dimer). A substância contida na cavidade desse laser é formada pela combinação de dois elementos, fornecendo um composto instável que rapidamente se dissocia e libera energia de luz na faixa ultravioleta do espectro eletromagnético. A combinação pode ser de dois átomos de um gás raro (argônio, xenônio ou criptônio) ou por uma mistura de um átomo do gás com um elemento halógeno (flúor, cloro, bromo ou iodo). O excimer laser utilizado na cirurgia refrativa é o fluoreto de argônio (ArF), mesclado com o elemento hélio, que, com pulsos controlados de energia de luz ultravioleta de 193 nm, permite a ablação sobre o tecido estromal, produzindo um padrão de excisão refrativa. A remoção do tecido corneano por cada pulso de laser está associada com a energia do laser (fluência) e sua distribuição na área desse feixe.


148  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Define-se como fluência do laser a quantidade de energia por área em um único pulso de laser. Krueger e Trokel, em 1985, foram os primeiros a investigar experimentalmente a fluência adequada do excimer laser de 193 nm e evidenciaram que a fluência de 200 mJ/cm2 é a mais eficiente para fotoablação corneana. Os excimer lasers em oftalmologia trabalham com uma fluência aproximada de 170 mJ/cm2 e com taxa de ablação ou espessura do estroma corneano retirada por pulso em torno de 0,4 µm. A quantidade da energia na área do feixe de laser pode ser distribuída com padrões distintos, como exemplificado nas Figs. 9, 10 e 11. O aspecto da ablação de cada pulso de laser na córnea é determinado pelo desenho do padrão da distribuição da energia na área do feixe de laser. No padrão de energia do tipo topo-plano, a distribuição da energia é homogênea em toda a área do feixe e, portanto, a ablação resultará em uma depressão no tecido estromal com aspecto cilíndrico. Nos padrões do tipo gaussiano e suas variantes, a energia é mais concentrada no centro do feixe e diminui em direção à periferia do feixe, resultando em um aspecto de ablação com o formato invertido da curva da distribuição de energia do feixe de laser. O aspecto da ablação corneana é também influenciado pelo formato e pelo tamanho do feixe de laser.

Fig. 9  Feixe de laser topo-plano ou homogêneo.

Fig. 10  Feixes de laser gaussiano, supergaussiano e quase gaussiano.


149  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 11  Feixe de laser gaussiano truncado.

O formato dos feixes de laser pode ser do tipo fenda (slit) ou ponto (spot) (Figs. 12 e 13). O feixe tipo fenda efetua uma varredura em fenda na córnea (scanning slit), enquanto o feixe tipo ponto efetua uma varredura não sequencial (scanning spot – flying spot). A aplicação não sequencial assegura que o efeito térmico no estroma corneano seja minimizado e permite uma melhor correção das irregularidades de pequenas amplitudes na córnea. O tamanho do feixe de laser pode ser do tipo amplo (broad-beam) ou do tipo estreito (narrow/small-beam). Os feixes tipo amplo foram os primeiros a ser utilizados na cirurgia refrativa (Fig. 14). Esses feixes são gerados com um diâmetro fixo de aproximadamente 6,5 mm e aplicados, conforme a necessidade, com um diâmetro variável. Os feixes de laser estreitos geralmente têm um diâmetro abaixo de 2,0 mm (Fig. 15). O feixe amplo apresenta a vantagem de permitir o procedimento mais rápido, no entanto produz uma superfície menos regular. Por sua vez, o feixe tipo estreito necessita de maior tempo de tratamento para produzir uma superfície mais regular, surgindo a necessidade de um sistema de rastreamento do movimento ocular (sistema de eye-tracking) para reduzir o risco de ablações irregulares geradas pela descentração do tratamento. Atualmente, já se sabe que a correção das aberrações oculares

Fig. 12  Feixe de laser com varredura em fenda (scanning-slit).

Fig. 13  Feixe de laser com varredura em ponto (scanning- flying spot).


150  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 14  Laser com feixe amplo (broadbeam).

Fig. 15  Laser com feixe estreito (narrow/ small beam).

depende diretamente do tamanho do feixe de laser. Quanto menor o feixe de laser, maior a correção de pequenas irregularidades da córnea. Feixes de 2,0 mm são eficazes para correção das aberrações de baixa ordem, enquanto feixes iguais ou inferiores a 1,0 mm são necessários para correção de aberrações de alta ordem. O tempo de tratamento é um requisito importante para o sucesso de uma ablação. A frequência de aplicação do feixe de laser ou taxa de repetição (Scanning Spot Rate) significa a quantidade de vezes que o pulso de laser é aplicado na córnea por segundo e é medida em Hertz (Hz) ou, em outras palavras, ocorrências por segundo. Por esse motivo, os sistemas atuais objetivam trabalhar com uma alta frequência de aplicação, resultando em um tempo de tratamento mais rápido. A finalidade de trabalhar com um tempo de tratamento cada vez mais rápido está relacionada com a alteração da hidratação do tecido corneano. Quanto maior o tempo do tratamento, maior a chance de desidratação do estroma corneano, com maior remoção de tecido por pulso aplicado, aumentando, assim, o risco de hipercorreção. A correção da refração ocular obtida pelo laser depende do padrão de ablação da córnea, que consiste em um mapa de coordenadas sobre a córnea elaborado pelo equipamento de excimer laser para remover o tecido estromal durante a cirurgia. Na cirurgia convencional, os dados de refração clínica, zona de tratamento e localização do eixo visual são suficientes para o equipamento elaborar o mapa de coordenadas dos pontos da córnea que receberão os pulsos de laser. O perfil de ablação é simétrico e regular, pois é equivalente a “esculpir uma lente simétrica e regular” na córnea do paciente. O perfil de ablação convencional é baseado nos Princípios de Barraquer, nos quais a remoção do estroma corneano de forma a alterar o raio de curvatura na interface corneana anterior permite a correção refrativa. Para o tratamento da miopia, a remoção do estroma central permite o aplanamento da córnea; para correção da hipermetropia, a remoção do estroma periférico permite aumentar a curvatura central da córnea; para o tratamento do astigmatismo, o meridiano mais curvo é aplanado ou o meridiano mais plano é encurvado para permitir uma córnea mais esférica.


151  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Na cirurgia personalizada, as informações a serem fornecidas para o equipamento de excimer laser são mais complexas, pois devem representar a frente de onda aberrada. Esse perfil de ablação, geralmente, não apresenta um padrão regular e simétrico, pois cada paciente terá seu próprio perfil, que tende a ser o inverso da frente de onda do sistema óptico.

Lasers de estado sólido ultravioleta O laser de estado sólido de 213 nm representa uma grande inovação tecnológica para fotoablação no campo da cirurgia refrativa. Com as vantagens teóricas de não utilização de gases tóxicos e materiais consumptíveis, o laser de estado sólido está sendo estudado como possível substituto do excimer laser para fotoablação corneana. O laser de estado sólido utiliza um cristal como meio ativo na cavidade do equipamento para geração do laser em vez de gases. A tecnologia utilizada para obtenção desse laser ultravioleta de 213 nm reside na conversão de um laser na faixa de 1.064 nm, feita por um conjunto óptico de cristais não lineares que permitem a geração de lasers harmônicos até alcançarem o quinto harmônico: o laser de 213 nm. De forma bem simplificada, a excitação de um cristal de Nd:YAG (neodímio–YAG) pela luz de uma lâmpada de flash emite um pulso de laser de 1.064 nm. Um sistema Q-switch composto por cristais não lineares irá modificar a frequência do laser inicial, criando gerações de vários lasers harmônicos, até chegar à quinta geração, que corresponde ao laser de 213 nm. Esse laser final passa por sistemas de homogeneização e modelamento de feixe semelhantes aos encontrados nos excimer lasers atuais. Para geração do laser fundamental, o cristal mais comumente utilizado é o Nd:YAG. Mas outros também podem ser utilizados, como, por exemplo, o Nd: YVO4 (Neodymium: Ytrium Orthovanadate). Os cristais mais utilizados para geração dos harmônicos podem ser o KTP (Potassium Titanyl Phosphate), LBO (Lithium Triborate), BBO (Beta-Barium Borate) ou CLBO (Cesium Lithium Borate). Os estudos preliminares experimentais que avaliaram as propriedades da ablação dos lasers de estado sólido utilizaram feixes de diâmetros pequenos, iguais ou inferiores a 0,5 mm, e baixos valores de energia. Ren et al., em 1990, estudaram as características do laser de estado sólido de 213 nm para ablação corneana, verificando que, para uma fluência de 1,2 J/cm2, com energia de 0,4 mJ por pulso com um feixe de 0,2 mm, a taxa de ablação foi estimada em 0,3 µm por pulso. Caughey et al., em 1994, mostraram que, para uma fluência de 200 mJ/cm2, com energia de 1,1 mJ por pulso com feixe entre 0,5 a 1,1 mm, a taxa de ablação foi 0,4 µm por pulso. Dair et al., em 1999, investigaram a eficiência da ablação corneana do laser de estado sólido de 213 nm, tendo verificado que a fluência na região de 200 mJ/cm2 foi a mais eficiente para ablação da córnea, com valores aproximados de 0,35 mm3/J e taxa de ablação de 0,6 µm por pulso, considerando-se um feixe em fenda de 0,5 x 2,5 mm. Esse estudo sugere que o laser de estado sólido pode vir a substituir o excimer laser para fotoablação corneana e que a alta energia desse laser permite que sejam realizadas ablações com feixes largos. Uma das desvantagens do laser de estado sólido é que a flutuação da energia de pulso a pulso é aumentada em aproximadamente cinco vezes no processo da geração harmônica, o que pode reduzir a acurácia da ablação pelo laser. Um outro aspecto é que o alinhamento do


152  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas sistema é bastante crítico, pois um mínimo desalinhamento dos cristais não lineares causa uma drástica redução na eficiência do sistema. Entre as vantagens, estão a confiabilidade do Nd: YAG laser, menor uso de elementos ópticos e o fato de a taxa de ablação ser menos influenciada pela hidratação tecidual.

Lasers de estado sólido infravermelhos Os lasers que atuam na faixa de comprimento de onda infravermelha em torno de 3 µm são altamente absorvidos pela água do tecido. Várias fontes de laser infravermelhos vêm sendo testadas para ablação corneana. Em geral, como não há decomposição fotoquímica, os lasers infravermelhos têm maior profundidade de ablação por pulso e produzem mais coagulação térmica no tecido adjacente. O laser Er:YAG (Erbium:Yttrium-aluminum-garnet), modificado pela técnica Q-switch, atuando na faixa de 2,94 µm e 100 ns, tem uma eficiência de ablação de 4 µm. É possível produzir pulsos de laser ultracurtos inferiores a 10 nanossegundos (ns) com a técnica de espalhamento de Raman ou com o uso de osciladores paramétricos ópticos. Sumariamente, a técnica de espalhamento de Raman consiste em obter um espectro de Raman fazendo-se a luz monocromática de um laser incidir sobre determinada amostra. A luz espalhada é dispersada por uma rede de difração no espectrômetro, e suas componentes são recolhidas em um detetor que converte a intensidade da luz em sinais elétricos. A mudança da frequência da luz espalhada no meio de Raman converte um fóton de 1.064 nm em um fóton de comprimento de onda maior (2.800 ou 2.920 nm), com menor energia. O oscilador paramétrico óptico, por sua vez, é um equipamento constituído por uma cavidade óptica com espelhos e um cristal óptico não linear, que converte a onda de um laser em duas ondas de menor frequência por meio de interações ópticas não lineares. Telfair et al., em 2000, demonstraram que o laser de Nd:YAG, obtido pelo oscilador paramétrico óptico, pode produzir uma profundidade de ablação por pulso inferior a 1 µm e uma zona de coagulação térmica de 0,1 a 0,2 µm, que são comparáveis ao excimer laser de 193 nm. É muito provável que, em um futuro bem próximo, possamos ter equipamentos de laser alternativos ao excimer laser para fotoablação corneana, como as recentes pesquisas têm sinalizado.

BIBLIOGRAFIA Caughey TA, Cheng F-C, Trokel SL et al. An investigation of laser-tissue interaction of a 213 nm laser beam with animal corneas. Lasers Light Ophthalmol, 1994; 6:77-85. Dair GT, Pelouch WS, van Saarloos PP, Lloyd DJ, Linares SM, Reinholz F. Investigation of corneal ablation efficiency using ultraviolet 213-nm solid state laser pulses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999 Oct; 40( 11):2752-6. Física 2. São Paulo: Edusp – Editora da Universidade de São Paulo, 2005. Huang D. Physics of Customized Corneal Ablation. In: Krueger R, Applegate RA, MacRae SM. Wavefront Customized Visual Correction: The Quest for Super Vision II. Thorofare: Slack, 2004; p. 171- 80.


153  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Krueger RR, Trokel SL. Quantitation of corneal ablation by ultraviolet laser light. Arch Ophthalmol, 1985 Nov; 103(11):1741-2. Ren Q, Gailitis P, Thompson KP, Lin JT. Ablation of the cornea and synthetic polymers using a uv (213 nm) solid-state laser. IEEE J Quantum Electron, 1990; 26:2284-8. Rodrigues PD, Dimantas M, Chamon W. Lasers em Cirurgia Refrativa. In: Alves M R, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa – Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; p. 65-75. Tipler PA. Física – Eletricidade e Magnetismo, Ótica. New York: WH Freeman, 1999. Urbano AP, Leal M. Características da Ablação Personalizada Baseada na Aberrometria. In: Urbano, AP. Wavefront - Cirurgia Personalizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 287-308. Urbano AP, Urbano AP. A História da Correção Óptica. In: Urbano, AP. Wavefront – Cirurgia Personalizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 19-36.

Literatura sugerida 1. Urbano AP, Urbano AP. A História da Correção Óptica. In: Urbano, AP. Wavefront – Cirurgia Personalizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 19-36. 2. Urbano AP, Leal M. Características da Ablação Personalizada Baseada na Aberrometria. In: Urbano, AP. Wavefront – Cirurgia Personalizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; p. 287- 308. 3. Rodrigues PD, Dimantas M, Chamon W. Lasers em Cirurgia Refrativa. In: Alves M R, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa - Conselho Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo: Cultura Médica, 2003; p. 65-75. 4. Huang D. Physics of Customized Corneal Ablation. In: Krueger R, Applegate RA, MacRae SM. Wavefront Customized Visual Correction: The Quest for Super Vision II. Thorofare: Slack, 2004; p. 171-80.

LASER DE FEMTOsSEGUNDO Leon Grupenmacher Ana Isabel C. Vieira

INTRODUÇÃO O laser de femtossegundo é a nova tecnologia que está revolucionando as cirurgias corneanas. Idealizado para a criação do flap corneano na cirurgia refrativa, teve seu primeiro estudo clínico em 1998. Em 2000, já estava sendo utilizado nos EUA para criação de flaps corneanos para LASIK. Desde então tem evoluído muito. Está na quarta geração e sendo utilizado no mundo todo para várias intervenções corneanas.


154  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 16  Laser de femtossegundo tem comprimento de onda de aproximadamente 1.053 nm.

MECANISMO DE AÇÃO Utiliza um pulso ultrarrápido, menos de um quadrilhão de segundo (10-15), de luz infravermelha em uma frequência exata para que ocorra o processo de fotodisrupção, ou seja, a divisão de um material a nível molecular sem que ocorra grande transferência de calor ou impacto (Fig. 16). Esse pulso ultrarrápido de energia – com comprimento de onda de aproximadamente 1.053 nm e duração extremamente pequena – chega até a superfície corneana através de um disco de aplanação preso ao olho por um anel de sucção. O contato do laser com o estroma cria uma cavitação de aproximadamente 1 µ na espessura corneana, que se expande em forma de bolha de gás (CO2 e água) separando as lamelas. Ao ser absorvida pelo processo de bomba endotelial, o biproduto (CO2 e água) deixa um espaço livre, levando à clivagem corneana. Vários pontos são feitos, unindo-se para criar o plano de clivagem perfeito. Os pontos atingidos pelo laser podem ser orientados com o uso do computador, tornando viável a clivagem corneana em três dimensões (Fig. 17).

Fig. 17  O contato do laser com o estroma cria uma cavitação de aproximadamente 1 µ na espessura corneana, que se expande em forma de bolha de gás (CO2 e água).


155  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 18  Comparação dos flaps corneanos produzidos com microcerátomo e com laser de femtossegundo.

INDICAÇÕES Seu uso tem várias indicações: ceratoplastias lamelares anterior e posterior; transplantes endoteliais; incisões arqueadas; criação do túnel corneano para colocação de anel intraestromal e tatuagem de córnea; e, principalmente, na confecção do flap na cirurgia refrativa (Fig. 18).

Flap para Lasik Uso mais difundido do laser de femtossegundo. O modo raster pattern é utilizado para a criação de um flap com parâmetros programáveis de profundidade, espessura, diâmetro da circunferência, localização e tamanho do pedículo. Têm apresentado flaps de espessura mais homogênea ao longo de sua extensão, enquanto o microcerátomo tende a criar um flap irregular, espesso na periferia e mais fino no centro.

Ceratoplastias O laser de femtossegundo, permite a realização de ceratoplastia total, lamelar anterior ou posterior, todas com maior precisão na incisão e centralização do botão. Tanto a córnea receptora quanto a doadora ficam precisas e regulares, proporcionando uma adesão quase perfeita entre si, com grande superfície de contato e coaptação hermética. Isso leva a menor tensão nas suturas, menor número de pontos e, consequentemente, menor astigmatismo pós-operatório, bem como a uma reabilitação visual muito mais rápida. Também há menor perda endotelial com o uso do laser de femtossegundo, quando comparado ao microcerátomo. É possível criar planos corneanos em três dimensões, portanto várias formas são realizadas além da incisão-padrão e angulada, como, por exemplo, cartola, cogumelo e “ziguezague”.


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Fig. 19  Incisões para ceratoplastia.

Entretanto, requer manobras cirúrgicas mais precisas, maior habilidade do cirurgião e tempo cirúrgico. Criação do túnel corneano: para colocação de anel intraestromal ou tatuagem de córnea. Criação de incisão arqueada intraestromal: para correção de astigmatismo.

COMPLICAÇÕES As complicações relatadas são: opacidade corneana, bolha em câmara anterior, formação de breakdown do gás, tanto horizontal quanto vertical – normalmente, quando o laser é programado para espessuras muito finas, menores que 100 µm, ou se há uma quebra prévia da camada de Bowman – bolhas opacas. Além disso, existem algumas particularidades quanto à resposta cicatricial após o uso do laser. A não confluência das microdisrupções criadas pelos pulsos de laser resulta, muitas vezes na presença de pontes estromais entre áreas de tecido não removidas, podendo ocasionar irregularidades estromais e maior aderência.

CONCLUSÃO O laser de femtossegundo trouxe aos cirurgiões a possibilidade de incisões perfeitas, personalizadas, previsíveis e reprodutíveis para as cirurgias corneanas. Consequentemente, também uma cirurgia mais segura e reabilitação visual pós-operatória muito mais rápida, com menor número de suturas. Apesar das complicações apresentadas, seu uso é considerado seguro. A maior desvantagem desse aparelho é o custo extremamente alto.


157  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas BIBLIOGRAFIA Giledi O, Daya SM. Unexpected flap thickness in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 2003; 29: 1825-6. Giledi O, Mulhern MG, Espinosa M, Kerr A, Daya SM. Reproducibility of Lasik flap thickness using the Hansatome microkeratome. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: 1031-7. Juhasz T, Kastis GA, Suarez C et al. Time-resolved observations of shock waves and cavitation bubbles generated by femtosecond laser pulses in corneal tissue and water. Lasers Surg Med, 1996; 19: 23-9. Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: 804-11. Maatz G, Heisterkamp A, Lubatschowski H. Chemical and physical side effects at application of ultrashort laser pulses for intrastromal refractive surgery. J Opt A Pure Appl Opt, 2000; 2:59-64. Ratkay I, Juhasz T, Kiss K et al. Ultrashort Pulsed Laser Surgery: Initial Application in LASIK. Ophthalmology Clinics of North America, 2001; 14:347-55. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, Theodorakis MA, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of keratoconus with Intacs. Am J Ophthalmol, 2003; 135:64-70. Steven C. S, David J T. Comparison of Visual Outcomes with Femtosecond and Mechanical Microkeratomes for Wavefront-guided LASIK, 2005. Walker MB, Wilson SE. Lower intraoperative flap complication rate with the Hansatome microkeratome compared to the automated corneal shaper. J Refract Surg, 2000; 16:79-82.

Microcerátomos Gustavo Victor Sidney Júlio de Faria e Sousa Milton Ruiz Alves Walton Nosé Os autores não têm nenhum interesse comercial no produto em estudo.

HISTÓRICO O primeiro microcerátomo (MK), desenvolvido por Barraquer em 1958, apresentava uma cabeça com aplanador e lâmina de corte com ângulo de ataque de 0o, que deslizava manualmente ao longo de um anel sem guia e sem sucção, sustentado por um cabo. Em 1962, agora mais acurado, o microcerátomo tinha ângulo de corte de 26º, anel de sucção e guias de “rabo-de-andorinha” entre o anel de sucção e a plataforma. Entre 1980 e 1983, Barraquer, Krumeich e Swinger desenvolveram o microcerátomo BKS 1000. Ruiz, entre 1983 e 1986, desenvolveu o microcerátomo automatizado, que proporcionou uma velocidade constante de passagem so-


158  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas bre a córnea e uma espessura mais uniforme da ceratectomia, além de superfícies estromais mais lisas. Esse microcerátomo percorria um trilho com engrenagens posicionadas unilateralmente na parte superior do anel de sucção. Estava criado o Automated Corneal Shaper® (ACS) (fabricado pela Hansa of Miami®, FL, EUA e distribuído pela Chiron Vision Corporation® of Irvine, Califórnia, EUA), que se tornou rapidamente o microcerátomo mais utilizado no mundo. Atualmente, o microcerátomo mais empregado em LASIK, no Brasil e no mundo, é o Hansatome®. Na atualidade, ainda há a preocupação de construir microcerátomos mais acurados, com resultados reprodutíveis, seguros, fáceis de usar, baratos, duráveis e com melhor qualidade de corte.

INTRODUÇÃO O desenvolvimento do microcerátomo automatizado para a confecção da lamela corneana propiciou o aprimoramento do procedimento refrativo que agora conhecemos como LASIK e Epi-LASIK. Eles também são utilizados no transplante lamelar automatizado de córnea, seja no transplante lamelar anterior (utilizado no doador e no receptor), seja no endotelial (utilizado no doador para ter acesso ao botão endotelial doador). O princípio básico de todos os MKs é o mesmo. Há aplanamento da superfície anterior da córnea pelo grande aumento da pressão intraocular e da contrapressão exercida pela plataforma de aplanação do MK sobre a córnea, tornando-a plana, para o corte que vem em seguida por uma lâmina, laser ou jato de água (Fig. 20). O grande número de microcerátomos atualmente disponíveis no mercado ilustra o fato de que o microcerátomo ideal ainda não foi criado. Os fabricantes de microcerátomos continuam a oferecer versões novas e melhoradas dos equipamentos, a fim de se obterem melhores resultados; entretanto, não se sabe até quando ou se essas mudanças e inovações resultam em melhora clínica significativa. Uma revisão da literatura sugere que a média da espessura real das lamelas corneanas pediculadas não corresponde à previsibilidade informada pelos fabricantes de microcerátomos para seus aparelhos (Quadro 1).

Figs. 20 (A e B)  A. Mecanismo de corte do MK Hansatome® (Bausch & Lomb). B. do MK Masik® (Loktal).


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Porco

Arbelaez (2002)

Arbelaez (2002)

Arbelaez (2002)

Arbelaez (2002)

Arbelaez (2002)

Behrens et al. (2000a)

Behrens et al. (2000a)

Behrens et al. (2000b)

Durairaj et al. (2000)

Durairaj et al. (2000)

Durairaj et al. (2000)

Flanagan e Binder (2003b)

Flanagan e Binder (2003b)

Victor et al. (2006)

Victor et al. (2006)

Tipo de olhos

Arbelaez (2002)

Autor

15

16

2.652

1.776

17

64

15

90

25

25

25

6

9

13

96

131

No de olhos

Masyk

Masyk

SKBM

ACS

ACS

ACS

ACS

ACS

Supratome

Hansatome

CB

CB

Hansatome

Hansatome

MK 2000

MK 2000

Microcerátomo

160

140

160

160

200

180

160

160

160

160

160

130

180

160

130

160

Espessura programada (µm)

QUADRO 1 Revisão da literatura sobre as lamelas corneanas pediculares

146,33

128,75

161

120

144

125

105

125

192

151

146

123

133

127

116

148

15,43

18,83

24

23

19,3

18,5

24,3

32

32

18

27

17

27

33

19

22

Espessura Desvio-padrão efetiva (µm) (± µm)

N/A

N/A

N/A

N/A

108 a 187

82 a 155

48 a 141

N/A

145 a 256

113 a 173

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Variação (mm)

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

Método utilizado

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Estroma residual Média ± DS (µm)

159  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


16

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Gailitis e Lagzdins (2002)

Gailitis e Lagzdins (2002)

Genth et al. (2002)

Giledi et al. (2004)

Giledi et al. (2004)

Gokman et al. (2002)

Gokman et al. (2002)

Jacobs et al. (1999)

Jackson et al. (2003)

Jackson et al. (2003)

Jackson et al. (2003)

Jackson et al. (2003)

Jackson et al. (2003)

Javaloy et al. (2004a)

Javaloy et al. (2004a)

20

50

8

25

25

50

51

93

12

15

641

116

19

116

20

Humano

Victor et al. (2006)

Hansatome

ASC

Amadeus

Amadeus

Amadeus

Amadeus

Amadeus

Moria LSK one

ACS

Hansatome

Hansatome

Hansatome

Hansatome

Hansatome

Hansatome

Masyk

160

160

180

160

160

140

140

160

160

180

160

180

160

180

160

160

134,87

102,01

235

163b

182a

134b

153a

159

133

167,4

116,4

117,3

120,95

143

119

160

24,88

24,89

24

29b

26a

25b

18a

28

13

21,5

19,8

18

20

19

20

5

98 a 190

52 a 188

198 a 258

105 a 216

105 a 220

97 a 187

79 a 174

N/A

111 a 151

141 a 209

47 a 183

67 a 184

107 a 151

61 a 207

83 a 159

N/A

MC

MC

UP

UP

UP

UP

UP

UP

MC

MC

UP

UP

OCT

UP

UP

UP

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(continua)

341,1 ± 53,9

320,3 ± 42,3

427,28 ± 49,6

409,18 ± 42,4

N/A

N/A

N/A

N/A

160  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


63

148

Maldonado et al. Humano (2000)

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Porco

Porco

Porco

Naripthaphan e Vongthongsri (2001)

Naripthaphan e Vongthongsri (2001)

Naripthaphan e Vongthongsri (2001)

Pérez-Santoja et al.(1997)

Pérez-Santoja et al. (1997)

Schumer e Bains (2001)

Schumer e Bains (2001)

Schumer e Bains (2001)

Schumer e Bains (2001)

Seo et al. (2002)

Seo et al. (2002)

Seo et al. (2002)

10

10

10

68

46

98

158

72

71

20

32

20

No de olhos

Humano

Javaloy et al. (2004a)

Autor

Tipo de olhos

Hansatome

Hansatome

Hansatome

MK 2000

MK 2000

MK 2000

MK 2000

ACS

ACS

MK 2000

MK 2000

MK 2000

Hansatome

Moria M2

Microcerátomo

160

160

160

160

130

160

130

130

130

160

130

130

160

160

Espessura programada (µm)

QUADRO 1 Revisão da literatura sobre as lamelas corneanas pediculares (continuação)

127,2

116

87,8

173

152

150

129

114

87

173

122

120

124

147,61

16,8

7

22

27

25

30

22

17

12

27

18

16

18,5

15,43

Espessura Desvio-padrão efetiva (µm) (± µm)

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

75 a 146

64 a 104

121 a 203

84 a 149

84 a 162

82 a 176

119 a 184

Variação (mm)

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

OCT

MC

Método utilizado

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

295 ± 37

N/A

Estroma residual Média ± DS (µm)

161  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Shemesh et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

Solomon et al. (2004)

61

118

140

147

13

283

194

169

207

62

48

48

38

38

46

46

MK 2000

MK 2000

M2

CB

CB

Hansatome

Hansatome

Amadeus

Amadeus

Amadeus

MK 2000

MK 2000

Hansatome

Hansatome

ACS

ACS

145

130

130

130

110

180

160

160

140

130

130

130

160

160

160

160

103

111

146

198

165

136

129

180

134

147

127b

127a

121b

141a

123b

128a

15

19

32

26

27

25

21

34

15

24

4b

4a

27b

20a

13b

13a

72 a 131

59 a 217

59 a 248

70 a 253

108 a 209

67 a 212

53 a 181

60 a 246

92 a 181

78 a 191

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

442§

434§

389§

381§

390§

422§

400§

360§

399§

400§

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(continua)

162  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Humano

Porco

Porco

Humano

Humano

Solomon et al. (2004)

Spadea et al. (2002)

Shemesh et al. (2002)

Yildirim et al. (2000)

Yi e Joo (1999)

Uçakham (2002)

Vesaluoma et al. (2000)

Viestenz et al. (2003)

Viestenz et al. (2003)

Victor G

Victor G

35

35

18

17

N/A

78

69

140

19

50

149

61

No de olhos

Hansatome

Masyk

SKBM

SKBM

ACS

SKBM

SCMD

Hansatome

Hansatome

Hansatome

SKBM

MK 2000

Microcerátomo

160

140

160

160

160

160

150

180

160

160

160

160

Espessura programada (µm)

125,62

124.,68

142

146

112

155

137

120,8

141,16

142.6

143

121

23,14

25,90

34

26

25

19

34

26,3

20,11

20,8

23

20

Espessura Desvio-padrão efetiva (µm) (± µm)

a– Olho direito. N/A – Não disponível. b – Olho esquerdo. OCT – Tomografia de coerência óptica. §– Desvio-padrão não reportado/não aplicável. UP – Paquimetria ultrassônica. * Sem diferença significativa nas medidas de 1, 3, 6 e 12 meses. MC – Microscopia confocal.

Humano

Tipo de olhos

Solomon et al. (2004)

Autor

QUADRO 1 Revisão da literatura sobre as lamelas corneanas pediculares (continuação)

MC

UP

UP

MC

UP

UP

UP

UP

UP

UP

UP

Método utilizado

79 a 190,5 MC

69,9 a 191,1

81 a 190

104 a 191

62 a 165

101 a 202

67 a 234

64 a 191

101 a 169

101 a 177

91 a 204

69 a 182

Variação (mm)

356,59 ± 41,93

361,13 ± 46,28

N/A

N/A

N/A

343 ± 44,3

390 ± 20

477,7 ± 41,4

N/A

N/A

410§

435§

Estroma residual Média ± DS (µm)

163  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


164  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas QUALIDADE DE CORTE DOS MICROCERÁTOMOS A qualidade da ceratectomia lamelar feita pelo microcerátomo depende de vários fatores. Entre os principais, podemos destacar: qualidade da lâmina, angulação da lâmina em relação à superfície corneana (ângulo de ataque), velocidade e regularidade de corte, nível da pressão ocular durante o corte, distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação, velocidade de oscilação da lâmina, diâmetro da lamela, posição da lamela e mecanismo de corte.

QUALIDADE DA LÂMINA Os fabricantes de microcerátomos têm advertido que o uso de lâminas não recomendadas ou seu reúso podem levar a erros de profundidade de corte e a imperfeições na qualidade das lamelas e interfaces corneanas. Atualmente, a maioria das lâminas utilizadas nos diferentes microcerátomos é de aço inoxidável descartável. Quanto mais inoxidável for o aço, maior a facilidade de moldá-lo e afiá-lo, porém, menor a durabilidade. Já foi determinado que o uso da mesma lâmina, no segundo olho, cria lamelas corneanas cerca de 10% mais finas. E quanto mais se reutilizam as lâminas, pior será a qualidade de corte. Avaliações de lâminas, de diferentes fabricantes, realizadas à microscopia eletrônica têm detectado diferenças significativas de acabamento. Essas diferenças também podem ocorrer em diferentes lotes de lâminas de um mesmo fabricante. As alternativas para eliminar a necessidade de lâminas são o Femtosecond® laser e a utilização de um jato de água ultrafino, ainda em estudo.

Angulação da lâmina em relação à superfície corneana (ângulo de ataque) Nos microcerátomos comercialmente disponíveis, o ângulo de ataque da lâmina varia entre 0o e 30º. Os ângulos de ataque maiores permitem que lamelas corneanas mais espessas e uniformes sejam confeccionadas a partir de incisões iniciais mais profundas. Isso facilita o alinhamento destas ao estroma subjacente, no final do procedimento refrativo. Ângulos de ataque menores resultam em lamelas com bordas mais finas, fato que pode diminuir a estabilidade da adesão das mesmas ao leito estromal subjacente. A falta de estabilidade favorece o deslocamento da lamela e a epitelização da interface. O ângulo de ataque encontrado nos mais populares MKs atualmente é em torno de 25º. Os aparelhos menos populares que têm ângulo de ataque de 0 precisam de uma lâmina muito fina, afiada e dura para que possam vencer a resistência da córnea compactada pelo aumento de PIO e aplanação da plataforma de aplanação, e ainda assim ocupar espaço nesse tecido altamente compactado. Outro problema enfrentado por esses tipos de aparelhos é que, ao entrar na córnea compactada, a lâmina entra sem nenhum suporte, e sua trajetória sofre mais influência das forças atuantes na córnea compactada, tornando-a frequentemente irregular e imprevisível. Frequentemente eram observadas lamelas mais espessas ou delgadas, bastante irregulares ao fim do procedimento. Nos MKs cujo ângulo de ataque é angulado, só a ponta da lâmina entra em contato com a córnea; a lâmina sempre está apoiada na cavidade em que se encaixa.


165  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Velocidade e regularidade de corte A velocidade de corte também é uma variável influenciadora na qualidade de corte das lamelas. Teoricamente, uma passagem mais rápida do microcerátomo pela córnea resulta em lamelas mais finas, porém com maior possibilidade de ocorrência de irregularidades. Por outro lado, uma velocidade de corte mais lenta proporciona lamelas mais espessas, porém com maior chance de atrito contra o epitélio, que fica mais propenso à desepitelização. O fato é que a exata diferença na velocidade de corte, que resulta em diferenças significativas na espessura da lamela, ainda não é conhecida. O que é sabido é que os microcerátomos automatizados percorrem a córnea com velocidade mais constante, proporcionando cortes mais regulares e uniformes que os manuais. A velocidade de corte sofre influência de outras variáveis, como rigidez da córnea, quantidade de tecido exposto ao corte, qualidade da lâmina de corte e o maior ou menor atrito nas engrenagens do microcerátomo. A Fig. 21 mostra que geralmente há variabilidade na espessura de corte em toda a lamela.

Fig. 21 OCT de segmento anterior de paciente submetido ao LASIK. Observe a variabilidade da espessura de corte na córnea.

Nível de pressão ocular durante o corte Para o microcerátomo produzir uma lamela corneana sem poder refrativo, é preciso transformar a superfície anterior convexa da córnea em uma superfície plana, para, então, a lâmina cortar paralelamente essa superfície. Isto é feito elevando-se a pressão ocular em torno de 65 mmHg, com auxílio do vácuo do anel de sucção, e deslizando concomitantemente a plataforma do microcerátomo sobre a córnea, antecipadamente à passagem da lâmina. A unidade de produção e controle da grande maioria dos MKs atuais só os libera para o corte se o vácuo estiver em nível adequado, e o corte quando há perda do vácuo. Entretanto, quando a plataforma aplana a córnea, a pressão supera os 65 mmHg, em grau variável, dependendo da elasticidade do tecido ocular, que, por sua vez, depende de outras variáveis, como a idade e a bioelasticidade da córnea, entre outras. Estas são algumas variáveis que também influenciam o quanto a córnea será aplanada. A correlação entre o vácuo transmitido para o anel de sucção, o nível de pressão ocular na hora do corte e a espessura da lamela corneana ainda não é conhecida.


166  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação A distância entre a ponta da lâmina e a superfície posterior da plataforma de aplanação da cabeça do microcerátomo, parece ser o principal fator de influência na espessura da lamela corneana confeccionada. Entretanto, há uma interação entre todas as variáveis para determinar a qualidade de corte de um dado MK. Inclui-se aqui, além dos tópicos abordados do aparelho, fatores do paciente como a bioelasticidade, hidratação, curvatura e espessura da córnea, entre os principais. Desse modo, observa-se que a espessura de corte não é a mesma em toda a sua extensão (Fig. 21). Atualmente, todos os MKs apresentam plataformas de aplanação fixas, ou seja, a cabeça do aparelho é feita em peça única. Isto evita uma terrível complicação, que é a entrada da lâmina na câmara anterior. Esse tipo de complicação ocorreu em MKs que tinham plataformas de aplanação substituíveis na mesma cabeça do aparelho, e, por esquecimento de colocá-la ou mau encaixe e folga, deixava a lâmina penetrar na câmara anterior. Neste tópico, o que se percebe é que não há coerência na distância entre a ponta da lâmina e a superfície posterior da plataforma de aplanação; basta ver novamente o Quadro 1. Em um estudo realizado pelos autores, foi utilizado um MK com ângulo de ataque de 26º e plataforma de aplanação de 160 µm e outro MK com ângulo de ataque de 25º e plataforma de aplanação de 140 µm. Ao avaliar a distância entre a ponta da lâmina e a superfície posterior da plataforma de aplanação nos dois aparelhos, verificou-se que a distância era a mesma, de 70 µm. As espessuras médias das lamelas desses dois MKs foram significativamente semelhantes, assim como a medida do estroma residual médio, obtida a partir de córneas com espessuras estatisticamente semelhantes no pré-operatório. Esses fatos, assim como a revisão da literatura (Quadro 1), levam à conclusão de que a escolha do valor nominal de corte (escrito na plataforma) é subjetiva. O objetivo dessa subjetividade seria ampliar o limite de segurança da ablação. Se o valor real médio de corte do microcerátomo coincidisse com o valor nominal, seguramente metade do erro aleatório seria superior a ele, podendo ultrapassar o limite de segurança em casos limítrofes. A desvantagem dessa conduta é esconder o valor real de corte, dificultado as comparações de desempenho, e de dificultar os cálculos do leito residual para as reoperações. Perceba que a maioria das espessuras médias reais das lamelas no Quadro 1 são inferiores ao valor programado (nominal). Outro ponto importante é que não deve haver resistência à passagem da lamela pelo orifício, o qual atravessa quando esta está sendo confeccionada. O fato é que, quanto mais espessa for a lamela programada, maior deve ser o orifício que ela atravessa, para que não haja resistência e, consequentemente, deterioração da qualidade do corte.

Velocidade de oscilação da lâmina A velocidade de oscilação da lâmina está diretamente relacionada à qualidade de corte e à regularidade do leito estromal. Quanto maior a velocidade de oscilação da lâmina, maior a regularidade do corte. Oscilações acima de 10.000 rpm (20.000 oscilações/min) contribuem para a confecção de lamelas mais regulares e uniformes. As ondulações ou microestrias produzidas durante o corte tendem a ser perpendiculares à oscilação da lâmina, e podem influenciar na qualidade visual pós-operatória. Estudos com a microscopia eletrônica verificaram que os microcerátomos de corte rotacional, como o Hansatome®, apresentam mais frequentemente microestrias verticais. No MK Masyk®, cuja oscilação da lâmina é na vertical, as microestrias tendem a ser horizontais.


167  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Diâmetro da lamela Com o desenvolvimento de tratamentos personalizados, corrigindo também as aberrações de alta ordem, e de perfis asféricos, há necessidade ainda maior de confeccionar lamelas de grandes diâmetros. Os anéis de sucção mais difundidos são de 8,5 e 9,5 mm de diâmetro. Entretanto, alguns MKs oferecem anéis de 10 mm também. Atualmente, pouco têm sido utilizados os anéis de 8,5 mm de diâmetro. Quanto maior o diâmetro das lamelas, maior a desnervação corneana e maior a possibilidade de hemorragias limbares. É preciso observar também que, quanto mais curva a córnea, maior será a sua exposição através do anel de sucção, e haverá a tendência de o corte ser mais espesso e de maior diâmetro que o programado, pelo excesso de tecido exposto ao corte e à aplanação. O inverso acontece em córneas excessivamente planas, nas quais a lamela tende a ser de menor diâmetro e os cortes, de superficializar. Em córneas mais curvas, há o risco da confecção de lamela corneana com furo central (bottonhole), pela identação do centro da córnea à passagem da plataforma de aplanação, formando uma região côncava, onde não haverá passagem da lâmina pelo estroma. Desse modo, usam-se, geralmente, anéis mais estreitos para córneas mais curvas e anéis mais largos para córneas mais planas.

Posição do pedículo Nos MKs translacionais (longitudinais), a posição tradicional do pedículo é nasal, devido à facilidade de confecção da lamela acompanhando a abertura palpebral. Nos MKs rotacionais e pendulares, o pedículo pode ser posicionado em qualquer meridiano, porém o mais comum é o posicionamento superior. Não há comprovação científica de que a incidência de deslocamento da lamela é diferente por causa do posicionamento do pedículo. A redução da sensibilidade corneana e a síndrome do olho seco após LASIK ocorrem com maior intensidade em olhos operados com microcerátomos, que produzem lamela corneana com pedículo superior. A inervação corneana provém dos nervos posteriores corneanos longos que penetram na córnea às 3 e 9 h. Lamelas corneanas com pedículo superior cortam os dois braços do plexo nervoso, e lamelas corneanas com pedículo nasal cortam apenas o braço temporal. A posição do pedículo da lamela corneana pode afetar o resultado refrativo. Uma média de 0,24 D de astigmatismo induzido a favor da regra foi associada a lamelas corneanas com pedículo superior.

Mecanismos e engrenagens De maneira geral, os principais mecanismos envolvidos para a movimentação da cabeça do MK sobre o anel de sucção são: “rabo de andorinha” (Masyk®), cremalheira e pião. Podem-se encontrar associações, como pião (Fig. 22) e cremalheira (Hansatome®), pião e “rabo de andorinha” (Carriazo-Barraquer), e cremalheira e “rabo de andorinha” (ACS®). O sistema de cremalheira tende a induzir algum grau de trepidação vertical quando passa sobre o trilho com engrenagens, o que é mais minimizado no sistema de “rabo de andorinha”. Os aparelhos que utilizam o pião, para rotação da cabeça ao seu redor, têm uma distância a percorrer maior no lado oposto ao pião do que junto a este, para completar o corte. Dessa forma, as frequências das microestrias tendem a ser assimétricas, sendo mais próximas umas das outras junto ao pivô.


168  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 22 Ajuste tipo “rabo de andorinha”.

Alguns MKs têm tração unilateral para movimentar-se sobre o anel de sucção. Alguns exemplos são os que utilizam cremalheira unilateral no anel de sucção ou força torcional em um pivô. Esses sistemas geram forças de tração (de progressão da cabeça) assimétricas que tendem a deteriorar a qualidade de corte durante sua confecção. O sistema de “rabo de andorinha” bilateral distribui melhor as forças de ambos os lados do anel de sucção após atingir o nível de vácuo adequado. Alguns MKs apresentam engrenagens conjugadas para a oscilação da lâmina e/ou a progressão sobre a córnea. De modo geral, sistemas mecânicos com maior número de engrenagens tendem a precisar de maior tolerância de precisão.

Curva de aprendizado e complicações As complicações relacionadas ao emprego do microcerátomo em LASIK são objeto de inúmeros estudos. Elas são as mais graves e mais frequentes complicações no LASIK. Existe uma curva de aprendizado em que a incidência de complicações diminui ao longo do tempo. As complicações mais frequentes em LASIK estão relacionadas ao microcerátomo, e as principais são: lamela incompleta (relatos entre 0,3 e 1,2%), dobras na lamela, crescimento epitelial na interface (relatos entre 0,92 e 9%), lamela livre, lamela fina ou irregular (relatos entre 0,3 e 0,75%), lamela com buraco (ou bottonhole, relatos entre 0,2 e 0,56%), deslocamento da lamela (relatos entre 0 e 1,5%), deficiência lacrimal, partículas na interface, infecções (1:5.000), ceratite lamelar difusa (relatos entre 0 e 5%) e ectasias corneanas.

Conclusão As Tabelas I a V mostram a grande variedade de modelos de MK no mercado. O fato é que o médico que utilizar esse tipo de aparelho precisa conhecer seus mecanismos de funcionamento, a física e engenharia envolvidas, e suas possíveis complicações. Ao analisar os MKs, o oftalmologista precisa estudar não só a espessura da lamela, mas, pelo menos, todas essas variáveis discutidas anteriormente, e descobrir qual é o melhor método para avaliação delas.


SKBM (Fig. 4) Amadeus (Fig. 5)

Automatic Corneal Shaper (ACS) (Fig. 6) Hansatome (Fig. 7) B-D K-3000 (Fig. 8)

Meditome Ultrashaper (Fig. 9) Masyk (Fig. 10)

ML LSK One (Fig. 11) Carriazo-Barraquer (Fig. 12) M2 (Fig. 13)

MK2000 (Fig. 14) Innovatome (Fig. 15) Carriazo Pedular (Fig. 16)

Bausch & Lomb/ Chiron

Becton-Dickinson

Carls Zeiss Medtec LaserSight Loktal Brasil

Med-Logics Moria

Nidek Paradigm Schwind

Modelo

Alcon AMO

Fabricante

8,5 e 9,0 8,5 e 10,0 9,0 e 10,0

8,0 a 9,5

8,0, 8,5, 9,0 e 10,0 8,0 a 9,5 8,0 a 9,5

120, 160, 180 e 200 Automático 130, 160 e 180 Automático ou Manual Automático 160 Automático 140, 160, 180, 200, Automático 250, 300, 350, 400 e 450 130, 160 e 180 Automático 130, 160 e 180 Manual 130, 160 e 180 Automático ou Manual 130 e 180 Automático ou Manual 130, 160 e 180 Automático 140 a 220 Automático 150 Automático ou Manual

8,5 a 9,5 8,5, 8,8, 9,0, 9,5 e 10,0 7,0 a 12,0 8,5 a 9,5 8,5 a 10,0

Automático

Automático Automático

Avanço da Cabeça (micra)

130 a 160

130 a 160 120, 140, 160, 180

Espessura do Flap

Convencionais

8,5

8,0 a 10,0 8,50 a 10,0

Diâmetro do Flap (mm)

TABELA I  Exemplos de micricerátomos convencionais

Translacional Translacional Translacional

Rotacional

Translacional Translacional Rotacional

Rotacional Translacional Translacional

Rotacional Translacional

Translacional

Translacional Translacional

Movimento da Cabeça

7.000 21.000 15.000

15.000

8.000 a 12.000 15.000 15.000

7.200 17.200

11.400 12.000

Velocidade de Oscilação da Lâmina (rpm) 14.000 4.000 a 20.000 (regulável) 8.000

Metálica Transparente Metálica

Metálica

Metálica Metálica Metálica

Metálica Metálica Metálica

Metálica Metálica

Metálica

Transparente Metálica

Plataforma de Aplanação

169  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


A-D-K (Fig. 17) CB Single Use (Fig. 18) LSK ONE Use (Fig. 19) Flap-maker/ Steritoma (Fig. 20)

Modelo

IntraLaser Corp/ Heidelberg

Fabricante

Pulsion-FS 20/10 Perfect Vision (Fig. 21)

Modelo

Automático

Automático Automático ou Manual Manual Translacional

Translacional

Translacional Translacional

Movimento da Cabeça

Ajustável

Diâmetro do Flap (mm) Ajustável a cada 10 Laser micra

Espessura do Flap

Avanço da Cabeça (micra)

Movimento da Cabeça

Laser – pulso ultracurto de laser sólido (femtosecond intraestromal)

130 a 200

130, 160 e 180

8,0 a 9,5 8,5 a 10,5

130 a 160 130 a 160

Espessura do Flap

Avanço da Cabeça (micra)

Descartáveis

8,5 a 10,0 8,0 a 9,5

TABELA III  Exemplos de microcerátomos a laser

Refractive Technologies

LaserSight Moria

Fabricante

Diâmetro do Flap (mm)

TABELA II  Exemplos de microcerátomos descartáveis

Velocidade de Oscilação da Lâmina (rpm)

12.500

15.000

Velocidade de Oscilação da Lâmina (rpm) 10.000 15.000

Transparente

Plataforma de Aplanação

Transparente

Transparente

Transparente Transparente

Plataforma de Aplanação

170  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


* Em desenvolvimento.

Loktal Moria

Norwood Eye Care

Fabricante

Centurion SES (Fig. 9,6 a 10,2 23) Masyk (Fig. 24) 8,5 a 10,0 Epi K (Fig. 25) 8,5 a 10,1

Modelo

Diâmetro do Flap (mm)

TABELA V  Exemplos de microcerátomos a laser

Medjet Inc. Visijet, Inc.

Fabricante

35 a 45 µm Automático Automático

Automático

Espessura do Flap

*

Avanço da Cabeça (micra)

Epicerátomos

Translacional Translacional

Translacional

Movimento da Cabeça

17.200

Velocidade de Oscilação da Lâmina (rpm) 7.000 a 12.000

Jato de água (Fig. 22) – jato de água ultrafino (40 micra) com alta velocidade (6.000 a 12.000 psi à velocidade Velocidade de Diâmetro do Flap Avanço da Cabeça Movimento da Modelo Espessura do Flap Oscilação da (mm) (micra) Cabeça Lâmina (rpm) Waterjet 9,0 a 11 160 Automático Translacional Hidrokeratome 9,0 a 11 100 a 200 Automático Translacional

TABELA IV  Exemplos de microcerátomos a laser

Metálica Translúcida

Metálica

Plataforma de Aplanação

Transparente Transparente

Plataforma de Aplanação

171  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


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Literatura sugerida 1. Victor G. Método de avaliação da qualidade de corte na confecção de lamela corneana pediculada por microcerátomo em laser in situ ceratomileusis [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2005. 2. Schultze RL. Microkeratome update. Int Ophthalmol Cli, 2002; 42(4):55-65.


176  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas C – Ablação de Superfície Anelise Dutra Wallau Mauro Campos

Introdução A ablação de superfície por excimer laser vem sendo cada vez mais usada como primeira opção terapêutica ou como alternativa ao laser in situ keratomileusis (LASIK) por tratar-se de procedimento menos invasivo, com menor alteração da biomecânica da córnea e menor redução da resistência corneana ao trauma, além de evitar complicações relacionadas à criação de flap e interface no estroma corneano. Alguns autores descreveram ainda que a criação e manipulação de flap estromal podem estar relacionadas ao aumento de aberrações de alta ordem do sistema óptico. O desenvolvimento de lasers mais modernos (flying spots e scanning slit), com eye-trackers mais precisos, ablações corneanas mais homogêneas, zonas óptica e de transição de maior diâmetro, tratamentos personalizados, além do surgimento de técnicas avançadas de ablação de superfície como a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com uso de mitomicina C, o laser subepitelial keratomileusis (LASEK) e o epi-LASIK foram fundamentais para a retomada das ablações de superfície. O PRK foi descrito inicialmente por McDonald et al., em 1989, e por Seiler e Wollensak, em 1991. A técnica é segura e eficiente para a correção de graus baixos e moderados de miopia e astigmatismo. Apresenta como principais desvantagens a dor no período pós-operatório recente, a recuperação visual mais lenta em relação ao LASIK e a possibilidade de haze (opacificação) corneano e regressão parcial do grau corrigido em olhos com altas ametropias. O PRK consiste na remoção da camada epitelial corneana, incluindo sua membrana basal, seguida de fotoablação da camada de Bowman e estroma anterior. As células epiteliais lesadas liberam citocinas e fatores de crescimento (principalmente IL-1 e TNF-α, também presentes na lágrima) que, em contato com a ampla área de estroma corneano exposto, induzem apoptose celular, ativação, proliferação, migração e transformação fenotípica de ceratócitos em miofibroblastos, com alteração das fibras colágenas e da matriz extracelular, podendo resultar em haze corneano. A redução da transparência corneana pós-PRK está relacionada com a profundidade da ablação, com a regularidade final do leito estromal e com o tempo de fechamento do defeito epitelial. Olhos submetidos a cirurgias refrativas corneanas prévias ou que apresentam cicatrizes corneanas são também mais suscetíveis ao desenvolvimento de haze ao serem submetidos a PRK. A mitomicina C é um antimetabólito alquilante, derivado do Streptomyces caespitosus, que atua bloqueando a replicação de DNA e RNA e inibindo a síntese proteica. O fármaco vem sendo usado associado ao PRK como moduladora da resposta cicatricial corneana em olhos com alto risco para o desenvolvimento de haze, como olhos alto míopes ou olhos com cirurgia/ trauma/opacidades corneanas prévias, apresentando bons resultados. O LASEK foi descrito inicialmente por Camellin e Cimberle em 2000. A técnica consiste na confecção de flap epitelial com uso de solução alcoólica, seguida de fotoablação da camada de


177  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 23 Esquema do plano de clivagem no nível da membrana basal (entre lâminas densa e lúcida) durante LASEK, segundo microscopia eletrônica.

Fig. 24 Esquema do plano de clivagem abaixo da membrana basal do epitélio durante Epi-LASIK, segundo microscopia eletrônica.


178  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Bowman e estroma anterior. Ao final do procedimento, o flap epitelial é reposicionado. Nessa técnica, o plano de clivagem para separar o epitélio do estroma corneano ocorre no nível da membrana basal do epitélio (Fig. 23), entre as lâminas densa e lúcida, conforme microscopia eletrônica. A ideia é que este flap epitelial atue como uma lente terapêutica natural, reduzindo a dor, o dano epitelial e o contato do estroma corneano com as citocinas responsáveis pelo haze, até que nova camada epitelial seja formada. Melhores resultados em relação ao PRK ainda são controversos. O epi-LASIK (epipolis em grego = superficial) consiste na confecção mecânica de um flap epitelial com auxílio de uma espécie de microcerátomo, o epicerátomo. A técnica foi descrita por Pallikaris et al. em 2003, como tentativa de reunir as vantagens de LASIK e PRK. O epicerátomo separa a camada epitelial do estroma abaixo da membrana basal do epitélio (Fig. 24), mantendo a integridade de todas as estruturas epiteliais, segundo microscopia eletrônica. A ideia é minimizar o dano epitelial e a liberação de citocinas, com o flap epitelial funcionando como lente terapêutica natural até a renovação do epitélio. A separação mecânica da camada epitelial evitaria os efeitos citotóxicos do álcool, além de permitir uma clivagem sem dano à camada basal do epitélio.

PRK, LASEK e Epi-LASIK: Descrição das Técnicas Nos cuidados pré-operatórios das cirurgias de superfície, inclui-se higiene dos cílios 2 vezes/ dia e colírio de antibiótico 4 vezes/dia, iniciando 3 dias antes da cirurgia. A maioria dos lasers exige a marcação do eixo 180º às 3 e 9 h em pacientes com astigmatismo (para compensação de ciclotorsão na posição horizontal), além da realização de uma foto em miose fisiológica que servirá para guiar o tratamento centrado no eixo pupilar. Pacientes que serão submetidos a tratamento personalizado deverão realizar exame de aberrometria sob cicloplegia, e a maior parte dos lasers também exige marcação horizontal para a realização das medidas. A cirurgia é realizada sob anestesia tópica (colírio anestésico). Após antissepsia das pálpebras, protegemse os cílios com campo cirúrgico adesivo e posiciona-se o blefarostato. O paciente é orientado a fixar a luz do laser durante todo o procedimento.

PRK O primeiro passo na técnica de PRK é a remoção do epitélio corneano. Essa remoção pode ser feita de forma mecânica, química ou a laser. Na remoção mecânica, pode-se utilizar um marcador de zona de ablação, que, centrado na pupila, orienta a área epitelial a ser removida. A retirada do epitélio é realizada com lâmina ou espátula cirúrgica, iniciando em toda a periferia e progredindo em direção ao centro da córnea. O tempo de exposição do estroma desepitelizado influencia na hidratação corneana, podendo resultar em hipercorreção caso haja demora excessiva na aplicação do laser. A remoção epitelial mecânica também pode ser realizada com o auxílio de escova rotatória ou instrumento de polimento corneano. Na remoção química, utiliza-se solução alcoólica entre 5 e 25% aplicada no marcador de zona de ablação durante 10 a 20 s. Absorve-se então o álcool com esponja de celulose, retirase o marcador e irriga-se a superfície corneana abundantemente. Depois, seca-se o fundo de saco ocular e a superfície corneana suavemente; o epitélio é então facilmente removido com auxílio de espátula cirúrgica.


179  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas A desepitelização corneana pode ainda ser realizada com o auxílio do próprio laser (ceratectomia fototerapêutica – PTK – transepitelial). Programa-se uma ablação de aproximadamente 50 µm (espessura do epitélio) com a zona de tratamento desejada, e o próprio laser faz a remoção do epitélio corneano. Essa técnica em geral é reservada para casos de reoperações ou córneas com fibrose e irregularidade em que uma menor manipulação da superfície corneana é desejável. Pode-se fazer uso de substância líquida para efeito de máscara (quando a superfície corneana é realmente irregular); indução de hipermetropia residual pode ocorrer após esse tipo de desepitelização corneana. Após a remoção epitelial, a ablação estromal com excimer laser é realizada para correção do erro refrativo. Quando se faz uso de mitomicina C (MMC) associada ao PRK, aplica-se a substância embebida em esponja de celulose ou preenchendo o marcador de zona de ablação sobre o estroma corneano, logo após a aplicação do laser (Fig. 25). Ao optar-se pela aplicação em marcador, fazse leve compressão do mesmo sobre a córnea para que a MMC não escorra sobre o restante da superfície ocular. Após o tempo de exposição desejado, absorve-se a MMC com esponja de celulose seca, antes da retirada do marcador, e irriga-se a superfície ocular abundantemente com 30 ml de solução salina a fim de retirar completamente a substância. A MMC perioperatória associada ao PRK/PTK vem sendo utilizada como moduladora da resposta cicatricial corneana em reoperações de olhos com haze e fibrose subepitelial, olhos após complicações com flap de LASIK, olhos após ceratotomia radial, para correção de ametropia residual pós-transplante de córnea e, mais recentemente, em olhos virgens com grande potencial para o desenvolvimento de haze. A ação do fármaco é dependente da concentração e do tempo de exposição da mesma à superfície corneana. Concentrações entre 0,002 e 0,02% e exposições entre 12 e 60 s são utilizadas de acordo com a finalidade de tratamento ou prevenção de opacidade corneana.

Fig. 25 Aplicação da mitomicina C sobre estroma corneano com marcador após ablação de superfície.

Lasek Na técnica de LASEK, um flap epitelial é confeccionado com auxílio químico (álcool). Utiliza-se um marcador que faz uma incisão epitelial circular de 270º centrada na pupila, com diâmetro igual à zona de ablação escolhida. Esse marcador apresenta uma área sem corte superior no qual estará localizado o pedículo desse flap. Álcool entre 15 e 20% é utilizado durante 25 a 45


180  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas s preenchendo o marcador epitelial. Deve ser exercida leve compressão com o marcador sobre a córnea para que não ocorra extravasamento durante aplicação da solução alcoólica. Após cronometragem do tempo de exposição, absorve-se a solução com esponja de celulose antes da retirada do marcador. Procede-se à irrigação da superfície corneana para retirada de resquícios de álcool. Enxugam-se o fundo de saco e as bordas do flap epitelial. Com uma espátula delicada, o flap epitelial é rebatido superiormente. Após confecção do flap epitelial, realiza-se a ablação estromal com excimer laser para correção refrativa. O flap é então delicadamente reposicionado com auxílio de esponja de celulose e espátula. Irriga-se a interface estroma-flap epitelial para retirada de eventuais debris e melhor posicionamento da lamela. Seca-se com esponja a borda da interface e aguarda-se por cerca de 1 min para melhor coarctação do flap epitelial.

Epi-LASIK Na técnica de epi-LASIK, há a confecção mecânica de um flap epitelial com auxílio de um epicerátomo (espécie de microcerátomo), sem uso de substância química (Fig. 26). Esse epicerátomo separa a camada epitelial do estroma abaixo da membrana basal do epitélio, mantendo a integridade de todas as estruturas epiteliais, segundo microscopia eletrônica. O epicerátomo é um dispositivo elétrico que apresenta um anel de sucção fixo e uma cabeça móvel com lâmina romba de polimetilmetacrilato (PMMA). Essa lâmina sem corte oscila e progride juntamente com a cabeça do epicerátomo sobre o anel de sucção, aplanando a córnea e dissecando o flap epitelial. Atualmente, existem quatro epicerátomos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso em epi-LASIK: Centurion SES (Norwood, Austrália), Amadeus II Epikeratome (SIS, Suíça), Epi-K (Moria, França) e Horizon Epikeratome (Hawken, EUA). A posição do pedículo do flap epitelial pode ser superior ou nasal, de acordo com epicerátomo utilizado. O diâmetro do flap também varia entre 8 e 10 mm, dependento do aparelho em uso. Como nos procedimentos de LASIK, a superfície ocular é inicialmente irrigada com solução salina para a retirada de possíveis debris. Fazem-se então as marcações corneanas que auxiliarão no reposicionamento do flap epitelial. Posiciona-se o epicerátomo sobre a superfície ocular, centrado sobre o limbo e ativa-se o vácuo. Como nos microcerátomos utilizados no LASIK, o epicerátomo exerce uma sucção sobre a córnea, que atinge uma pressão de aproximadamente 65 mmHg. Checa-se a estabilidade desse vácuo (tonômetro de Barraquer), lubrifica-se a superfície da córnea e pressiona-se o pedal para dar início à progressão da cabeça do epicerátomo e à dissecção do flap epitelial. Após o término da progressão do epicerátomo, solta-se o vácuo e retira-se todo o dispositivo da superfície ocular. Cuidadosamente, inspeciona-se e rebate-se a lamela epitelial, em direção ao seu pedículo, com auxílio de uma espátula. Observa-se a regularidade da camada de Bowman e, caso haja irregularidade no leito estromal (principalmente aprofundamento do flap envolvendo a zona óptica de tratamento), a ablação deve ser suspensa e o flap reposicionado. Estando a superfície estromal regular, procede-se à aplicação do laser. Após a correção do erro refrativo, o flap epitelial é cuidadosamente reposicionado seguindo as orientações das marcações corneanas prévias. Irriga-se a interface estroma-flap epitelial para retirada de eventuais debris e melhor posicionamento da lamela. Seca-se com esponja a borda da interface e aguarda-se por cerca de 1 min para melhor coarctação do flap epitelial.


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Fig. 26  Levantamento de flap epitelial durante Epi-LASIK.

Cuidados após a cirurgia Lente de contato terapêutica (LCT) é utilizada em todos os casos de ablação de superfície e retirada após a completa reepitelização corneana. Faz-se ainda uso de colírios de antibiótico, corticoide e anti-inflamatório não hormonal após o término do ato cirúrgico. Os pacientes são orientados a utilizar colírio antibiótico 6/6 h até retirada da lente terapêutica (p. ex., por volta do 5o dia pós-operatório), colírio anti-inflamatório não hormonal 3/3 h durante 24 h, colírio corticoide (p. ex., fluormetolona 0,1%) 6/6 h durante 1 mês e colírio lubrificante, conforme necessidade, após retirada da lente de contato. Analgésicos/anti-inflamatórios não hormonais via oral são prescritos para uso, se necessário, nos primeiros 5 dias após a cirurgia. Os pacientes são reavaliados diariamente até a completa reepitelização corneana, novamente 1 semana após a cirurgia e com 1, 3, 6 e 9 meses de período pós-operatório, sempre com avaliação oftalmológica completa.

Indicações e ContraIndicações Indicações para ablação de superfície em geral ƒƒ Córneas com paquimetria central pré-operatória menor que 500 µm ou córneas relativamente finas em relação à ametropia a ser corrigida, em que, no cálculo de consumo corneano para a realização de LASIK, não é possível um leito estromal residual maior que 250 µm. ƒƒ Córneas com ceratometrias centrais médias extremas (p. ex., córneas muito planas ou muito curvas, por apresentarem maior risco de lamela livre ou button hole, respectivamente, ao serem submetidas à passagem do microcerátomo durante LASIK). ƒƒ Olhos com alteração de adesão epitélio-estroma (p. ex., distrofia de membrana basal, síndrome das erosões recorrentes etc.). A ablação de superfície, além de eliminar o risco de desepitelização durante a passagem do microcerátomo, funciona como tratamento para melhorar a adesão epitélio-estroma. ƒƒ Pacientes com olho seco. A ablação de superfície provoca menor dano aos nervos corneanos sensoriais, com menor interferência na excreção e estabilidade do filme lacrimal. ƒƒ Pacientes com risco aumentado para traumas oculares, seja por motivos profissionais ou recreativos. ƒƒ Pacientes com órbitas profundas e fronte proeminente, fenda palpebral muito estreita ou alterações limbares que podem oferecer dificuldades para o posicionamento do microcerátomo.


182  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas ƒƒ Cirurgias personalizadas. Alguns autores sugerem que a criação e manipulação de flap estromal corneano estão associadas a aumento de aberrações de alta ordem.

Indicações para PRK As mesmas indicações de ablação de superfície em geral, e ainda: ƒƒ Miopia menor que 6,00 dioptrias (D) ou cálculo de ablação corneana menor que 70 µm (no Serviço de Cirurgia Refrativa da Escola Paulista de Medicina, em geral, realizamos PRK – sem MMC – em pacientes com miopia ou astigmatismo miópico e até 50 µm de cálculo de consumo corneano). ƒƒ Astigmatismo menor que 1,50 D.

Indicações para PRK com MMC As mesmas indicações de ablação de superfície em geral, e ainda: ƒƒ Miopia maior que 6,00 D ou cálculo de ablação corneana maior que 70 µm. Entre 50 e 75 µm de consumo, pode-se utilizar a MMC na concentração mais diluída. ƒƒ Reoperações: nova cirurgia refrativa após PRK, LASIK, ceratotomia radial, complicação com flap de LASIK e transplante de córnea. ƒƒ Em pacientes com opacidades corneanas prévias (distrofias, sequela de infiltrados adenovirais corneanos). O uso de MMC associada ao PRK reduz a incidência de haze e regressão em olhos suscetíveis. Alguns estudos sugerem que o PRK com MMC resulta em menores taxas de aberrações de alta ordem do sistema óptico quando comparado ao PRK sem MMC e ao LASIK. É recomendável programar hipocorreção de aproximadamente 10%, uma vez que a modulação da cicatrização corneana pode resultar em hipercorreção. Maior tempo de seguimento ainda é necessário para que se possa confirmar segurança em longo prazo do uso de MMC em cirurgia refrativa.

Indicações para Lasek As mesmas indicações de ablação de superfície em geral: ƒƒ Olhos com baixa e moderada miopia apresentam melhores resultados. ƒƒ Recuperação visual mais rápida, menor dor no período pós-operatório imediato e menor incidência de haze em relação ao PRK ainda são dados controversos.

Indicações para EPI-LASIK As mesmas indicações de ablação de superfície em geral: ƒƒ Recuperação visual mais rápida, menor dor e menor incidência de haze em relação a PRK e LASEK ainda aguardam novos estudos para confirmação.

Contraindicações ƒƒ Topografia sugestiva de doença ectásica corneana. ƒƒ Paquimetria corneana central inferior a 460 µm.


183  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas ƒƒ Cálculo de paquimetria corneana central final menor que 400 µm (conceito sendo reconsiderado). ƒƒ História de herpes ocular (contraindicação relativa). ƒƒ Doenças autoimunes (doenças vasculares do colágeno) e diabetes não controlados. ƒƒ Graus altos de miopia, astigmatismo ou hipermetropia, pelo possível maior risco de haze e regressão em relação ao LASIK (conceito sendo reconsiderado). A incidência de haze clinicamente significativo (grau = 2) após PRK para miopias tratadas até 6,00 D é de até 5% (é provável que esse número seja ainda menor hoje com a melhora no perfil de ablação dos lasers – flying spot, scanning slit, eye-trackers etc.); a incidência sobe para entre 3 e 17% para miopias tratadas mais altas que 10,00 D; espera-se que a incidência de haze com uso de lasers mais modernos e técnicas avançadas de ablação de superfície (PRK com MMC, LASEK e epi-LASIK) seja menor que os índices encontrados após PRK. ƒƒ Pacientes que necessitam de recuperação visual imediata. ƒƒ Pacientes muito pouco tolerantes a dor e desconforto.

Resultados da literatura PRK Os resultados aqui apresentados referem-se a estudos recentes, com lasers modernos e perfis de ablação homogêneos. Nagy et al. estudaram o resultado de PRK personalizado em 150 olhos para correção de miopia entre –1,50 e –6,50 D e astigmatismo menor que –2,50 D usando o laser Asclepion-Meditec MEL 70. Encontraram 81% dos olhos com acuidade visual sem correção (AVSC) de 20/20 e 99% dos olhos com equivalente esférico (EE) entre ±0,50 D 6 meses após o procedimento. Apenas um olho apresentou haze de 1+/4+ ao longo do seguimento. Dausch et al. relataram o resultado de PRK personalizado em 30 olhos para correção de miopia entre – 0,50 e – 8,00 D e astigmatismo miópico até 3,50 D com o laser Asclepion MEL 70. Um ano após o procedimento, todos os pacientes apresentavam AVSC de 20/20, ou melhor, e 97% dos pacientes apresentavam EE entre ± 0,50 D. Nenhum olho apresentou haze maior que 1+/4+ durante o acompanhamento. Mastropasqua et al. descreveram os resultados de estudo prospectivos em que 60 olhos de 60 pacientes foram randomizados para receber PRK convencional ou personalizado (Meditec MEL 70 e WASCA software). Os dois grupos apresentavam EE pré-operatório entre – 2,50 a – 6,50 D e astigmatismo miópico de até 1,50 D. Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quanto a AVSC ou EE. Houve diferença quanto às aberrações de alta ordem, com maior aumento no período pós-operatório no grupo que recebeu PRK convencional. Haze maior que 1+/4+ não foi observado durante o seguimento de 6 meses. Mastropasqua et al. também estudaram 74 olhos com EE entre –1,50 e –7,75 D e astigmatismo miópico menor que 1,25 D submetidos a PRK convencional (laser MEL 70) ou PRK com tratamento asférico (laser MEL 80). Os pacientes que receberam tratamento asférico apresentaram AVSC melhor que 20/20 em 70% dos olhos 6 meses após a cirurgia, contra 46% dos olhos no grupo que recebeu cirurgia convencional. Os dois grupos apresentaram aumento das aberrações de alta ordem no último seguimento em relação aos valores pré-operatórios;


184  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas porém, o grupo que recebeu tratamento personalizado obteve índices estatisticamente menores. Alguns autores compararam PRK e PRK com MMC para correção miópica de moderada a alta. Carones et al. foram os primeiros a descrever o uso profilático de MMC. Em estudo prospectivo, randomizado, 60 olhos com EE entre – 6,00 e – 10,00 D receberam PRK ou PRK com MMC 0,02% por 2 min. Laser LadarVision foi utilizado em todos os olhos. Seis meses após a cirurgia, os autores encontraram 47 e 87% dos olhos nos grupos PRK e PRK com MMC, respectivamente, com EE entre ±0,50 D. Nenhum paciente no grupo PRK com MMC apresentou haze maior que 1+/4+; 27% dos olhos do grupo PRK apresentaram haze = 2+/4+ durante seguimento. Gambato et al. também compararam PRK com e sem MMC para correção de miopia maior que – 7,00 D. Relataram diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a AVSC e incidência de haze, com melhores resultados no grupo que fez uso de MMC. Lee et al. descreveram os resultados de 536 olhos submetidos a PRK com MMC a 0,02% e exposição entre 30 e 120 s. Cerca de 72% dos olhos apresentavam EE maior que – 6,00 D e 30%, maior que – 9,00 D. Seis meses após o procedimento, 86% dos olhos apresentavam EE entre ±0,50 D. Os resultados de estudos comparando PRK com MMC e LASIK também foram descritos. Wallau et al., em estudo randomizado, prospectivo, compararam os resultados de 44 pacientes que receberam LASIK em um olho e PRK com MMC 0,002%, durante 60 s no olho contralateral. As cirurgias foram personalizadas (LadarWave), e a profundidade média de ablação foi de 72 µm. Os autores encontraram diferenças estatísticas favoráveis aos olhos que receberam PRK com MMC em relação a aberrações totais e de alta ordem oculares, sensibilidade ao contraste e questionário subjetivo de satisfação. Resultados favoráveis ao PRK com MMC foram também descritos recentemente por Randleman et al. Em estudo retrospectivo, os autores compararam 136 olhos que receberam PRK com MMC e 136 olhos que receberam LASIK (cirurgias personalizadas) com controle de características pré-operatórias. Três meses após a cirurgia, AVSC de 20/20 foi alcançada por 82% dos olhos do grupo PRK com MMC e em 70% dos olhos do grupo LASIK. Nenhum dos estudos descreveu qualquer complicação da MMC durante o tempo de acompanhamento. Vários estudos relatam o uso de MMC associada ao PRK para tratamento/prevenção de haze em olhos com cirurgias ou opacidades corneanas prévias. Majmudar et al. foram os primeiros a descrever a técnica para reoperações após ceratotomia radial ou após PRK e haze corneano. Marcon et al. relataram o uso de PTK e MMC em distrofias corneanas recorrentes. Weisenthal et al. descreveram o uso de PRK e MMC após complicações com flap de LASIK. Solomon et al. relataram o uso de PRK e MMC para tratamento de erro refrativo após transplante de córnea, também com bons resultados.

Lasek O LASEK surgiu como uma opção ao PRK com o objetivo de recuperação visual mais rápida, menor dor no período pós-operatório recente e menor incidência de haze. Os estudos ainda são controversos na confirmação dessas possíveis vantagens. Autrata et al. realizaram estudo comparando PRK e LASEK com 2 anos de seguimento. Noventa e dois pacientes com EE entre –1,75 e –7,50 D foram randomizados para receber


185  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas um tipo de tratamento em cada olho (laser Nidek EC 5000). Os autores encontraram menor dor e menor haze nos olhos que receberam LASEK. Essa técnica também foi a preferida pelos pacientes do estudo. Não houve diferença quanto a índices de eficácia ou segurança. Já Pirouzian et al., em estudo semelhante com 30 pacientes, não encontraram diferenças quanto à dor, defeito epitelial, EE, recuperação visual ou preferência do paciente entre as duas técnicas. Blake et al., também comparando os dois procedimentos em 28 pacientes míopes, encontraram maior dor nos olhos que receberam LASEK (desepitelização com álcool a 18% durante 25 s). O´Doherty et al. realizaram estudo comparando LASEK, PRK e epi-LASIK em 95 olhos com EE entre –1,05 e –7,75 D e até 5,00 D de astigmatismo miópico. Os autores não encontraram diferença entre os grupos quanto à acuidade visual, erro refrativo ou haze no seguimento de 3 meses; olhos que receberam epi-LASIK apresentaram melhor visão no primeiro dia após a cirurgia. Alguns estudos sugerem que o álcool teria efeito tóxico sobre a córnea, podendo resultar em maior dor no período pós-operatório recente. Partal et al. descreveram análise retrospectiva de 102 olhos com EE médio de –7,03 D e profundidade média de ablação de 152 µm submetidos a LASEK. Encontraram 83% dos pacientes com AVSC de 20/20 ou melhor, e EE entre ±0,50 D 1 ano após o procedimento. Segundo os autores, apenas um olho apresentou haze 2 a 3+/4+ e 10% dos olhos apresentaram traços de haze 1 mês após a cirurgia. Pirouzian et al. também compararam PRK e LASEK em termos refrativos. Trinta pacientes com EE entre –1,25 e –9,00 D foram randomizados para receber uma das técnicas em cada olho. Os autores não encontraram diferenças quanto a AVSC, EE e questionário subjetivo. Comparações entre LASEK e LASIK também foram realizadas. Chung et al. avaliaram os resultados de 140 olhos com EE entre –0,80 e –6,60 D que receberam LASIK ou LASEK em cirurgias personalizadas de acordo com a escolha do paciente. Os dois grupos eram estatisticamente semelhantes antes da cirurgia. Não encontraram diferenças quanto à acuidade visual, EE ou aberrações de alta ordem 3 e 6 meses após a cirurgia. Benito-Llopis et al. também compararam as duas técnicas cirúrgicas em olhos com miopia menor que 2,50 D e astigmatismo miópico inferior a 1,50 D. Os autores não encontraram diferença quanto à AVSC 3 meses após a cirurgia; porém, a acuidade visual com correção (AVCC) foi estatisticamente superior nos olhos que receberam LASEK.

EPI-LASIK Pallikaris et al. descreveram os resultados de epi-LASIK em 44 olhos para correção miópica (EE entre –1,75 e –7,00 D e até –2,00 D cilíndricas) com uso do epicerátomo Centurion SES e laser Allegretto. Nenhum olho apresentou complicações na confecção do flap epitelial. O tempo de completa reepitelização corneana variou entre 3 e 5 dias, e a AVSC, no dia em que a reepitelização foi concluída, entre 20/50 e 20/25. AVSC 3 meses após o procedimento foi de 20/25 ou melhor em 92% dos olhos, e 78% apresentavam EE entre ±0,50 D. Torres et al. compararam resultados de dor no período pós-operatório recente entre PRK e epi-LASIK. Vinte pacientes foram randomizados para receber uma das técnicas em cada olho. O tempo médio para reepitelização corneana completa foi de 3,95 ± 1,39 dias nos olhos que receberam PRK e de 4,75 ± 1,44 dias no grupo que recebeu epi-LASIK. Os autores encontraram


186  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas maior dor nos olhos que receberam PRK no primeiro dia após a cirurgia; porém, 3 e 6 dias após o procedimento, os olhos que receberam epi-LASIK apresentavam maior desconforto. Os resultados de 1 ano de acompanhamento após epi-LASIK também foram recentemente descritos. Dai et al. publicaram estudo envolvendo 302 olhos submetidos a epi-LASIK com EE entre –1,25 e –19,00 D (média de –9,13 ±4,23 D). O flap epitelial foi realizado com epicerátomo KM-5000 D e a ablação corneana com laser MEL-80. Um olho (0,3%) apresentou perda do plano de clivagem do flap epitelial, com área de aprofundamento da dissecção para o estroma corneano; 12 olhos (4%) apresentaram lamela epitelial livre que não impediu o seguimento do procedimento. Os autores encontraram tempo médio de reepitelização corneana de 3,80 ± 0,59 dias. Para análise dos resultados refrativos, os autores dividiram os pacientes em três grupos de acordo com o EE pré-operatório: grupo I, EE menor que 6,00 D; grupo II, EE entre 6,00 e 10,00 D; e grupo III, EE maior que 10,00 D. AVSC de 20/20 foi encontrada em 95%, 91% e 21% dos olhos dos grupos I, II e III, respectivamente, 6 meses após a cirurgia. EE entre ±1,00 D foi encontrado em 83,3% dos olhos. Cerca de 10% dos olhos apresentaram haze corneano de 1+/4+ 3 meses após o procedimento. Na avaliação de sensibilidade ao contraste, os autores encontraram valores estatisticamente reduzidos em relação ao período pré-operatório no grupo III 1 ano após epi-LASIK. Encontraram, ainda, aumento das aberrações de alta ordem em comparação com os índices pré-operatórios em todos os grupos no último seguimento, resultado já esperado uma vez que o tratamento não foi personalizado. Katsanevaki et al. também descreveram os resultados de 1 ano de seguimento após epiLASIK. Aproximadamente 234 olhos com EE entre –1,00 e –7,25 D receberam o procedimento com uso de epicerátomo Centurion SES elaser Allegretto. Os autores descrevem 3% de complicações na confecção do flap epitelial. O tempo para reepitelização corneana variou entre 3 e 7 dias. AVSC no dia da completa epitelização da córnea foi de 20/40 ou melhor em 78% dos olhos. Haze de 2+/4+ foi encontrado em 12% dos olhos 1 mês após epi-LASIK. Um ano após o procedimento, 86% dos olhos apresentavam AVSC de 20/20, e 80% se encontravam entre ±0,50 D da emetropia. A sensibilidade ao contraste dos olhos operados se manteve com índices semelhantes ou superiores aos valores pré-operatórios durante o seguimento. Novos estudos comparando epi-LASIK, PRK e LASEK são necessários para que se conclua se há realmente vantagens de uma técnica sobre a outra.

Complicações ƒƒ Complicações na confecção do flap epitelial (LASEK e epi-LASIK): a incidência de complicações na confecção de flap epitelial durante LASEK e necessidade de conversão para PRK é descrita na literatura entre 0 e 8% dos olhos. Complicações na confecção de flap durante epi-LASIK são descritas entre 3 e 33% das cirurgias. Grande parte das complicações com flap durante epi-LASIK refere-se a flap epitelial incompleto ou free caps, intercorrências atribuídas à necessidade de ajustes em alguns epicerátomos ainda em fase de desenvolvimento. Na maioria dos casos, foi possível dar seguimento à cirurgia de epi-LASIK ou a técnica foi convertida para PRK e a aplicação do laser foi realizada. Complicações referentes à inadvertida incursão estromal do epicerátomo e necessidade de suspensão da aplicação do laser são descritas em 0,33 a 3% das cirurgias. Nesses casos, o flap deve ser reposicionado,


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espera-se até a estabilização refracional e reprograma-se o tratamento, geralmente entre 3 e 6 meses após a primeira cirurgia. Desconforto e dor: pacientes submetidos à ablação de superfície podem apresentar dor e desconforto importantes durante as primeiras 24 a 36 h de período pós-operatório. Tamanho da área desespitelizada, debris sob LCT e sensibilidade do paciente são fatores que podem estar relacionados com a intensidade dos sintomas. O uso de anti-inflamatórios não esteroides em forma de colírio e via oral, além da LCT, colabora para um período pósoperatório mais confortável. Infiltrados estéreis: podem aparecer entre o segundo e quarto dias após a cirurgia de superfície, geralmente periféricos. São infiltrados de células inflamatórias e parecem estar relacionados ao uso da LCT (lente apertada, material da lente). Sempre que houver dúvida e a etiologia infecciosa não puder ser descartada, a coleta de material para bacterioscopia e cultura deve ser realizada. Ceratite infecciosa: complicação pouco comum, incidência de casos suspeitos recentemente descrita no ambulatório da cirurgia refrativa da UNIFESP-EPM de 0,8% em quase 5.000 cirurgias de PRK realizadas. Patógenos mais frequentemente envolvidos são Gram-positivos, principalmente Staphylococcus sp. Quando há suspeita de ceratite infecciosa, deve-se realizar a coleta de material corneano para análise laboratorial juntamente com a lente de contato terapêutica utilizada pelo paciente. Colírios fortificados de amplo espectro devem ser imediatamente iniciados. Atraso de reepitelização (defeito epitelial persistente): na maior parte dos casos, o fechamento epitelial completo ocorre em até 7 dias após o ato cirúrgico. Atraso na reepitelização aumenta o risco de haze e infecção. Entre os fatores associados à demora no fechamento epitelial estão: olho seco, desepitelização corneana além do necessário, uso abusivo de colírios (toxicidade), corticosteroides tópicos e doenças autoimunes. Identificar e tratar a causa do atraso de reepitelização é fundamental. Pode-se retirar a LCT, iniciar o uso de lágrimas artificiais sem conservantes, trocar o antibiótico tópico por outro menos tóxico, além de suspender o uso de colírio de corticosteroide ou substituí-lo por corticosteroide menos potente. O uso de MMC na cirurgia de PRK não está associado a atraso da reepitelização corneana. Haze corneano: a opacificação do estroma anterior da córnea pode ocorrer após ablação de superfície, atingindo seu pico entre 1 e 3 meses de período pós-operatório e diminuindo gradualmente após. A escala mais utilizada para sua graduação é a de Fantes et al., significando: 0 = ausência de haze; 0,5 = traços de haze; 1 = haze leve que não interfere com a acuidade visual (AV) e refração; 2 = haze moderado que já interfere com AV e refração; 3 = acentuado, obscurecendo detalhes da íris; 4 = acentuado, impedindo visualização da íris. O desenvolvimento de haze está relacionado à profundidade e quantidade de estroma corneano removido; fatores como regularidade final do leito estromal e tempo de fechamento do defeito epitelial também interferem na formação de haze. O dano à membrana basal e ao epitélio corneano, associado à ablação do estroma anterior da córnea libera citocinas que atuam no leito estromal exposto, induzindo apoptose e ativação de ceratócitos, bem como migração, proliferação de fibroblastos e diferenciação em miofibroblastos, resultando em desorganização da matriz extracelular e formação de haze corneano.


188  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas  O haze é considerado clinicamente significante quando atinge grau 2. A incidência de haze clinicamente significante após PRK é descrita na literatura entre 0 e 5% para miopias tratadas menores que 6,00 D e entre 3 e 17% para miopias maiores que 10,00 D, considerando os resultados de estudos com lasers broad beam. A incidência de haze com uso de lasers mais modernos e com o uso de técnicas avançadas de ablação de superfície é ainda menor. ƒƒ Regressão da ametropia tratada: ocorre quando há retorno parcial do grau tratado relacionado à resposta cicatricial exacerbada e haze corneano. Complicação cada vez menos frequente com uso de lasers modernos, perfis de ablação homogêneos e técnicas avançadas de ablação de superfície. ƒƒ Perda da melhor acuidade visual corrigida, queixas de ofuscamento e halos, hipo e hipercorreção, astigmatismo induzido, descentração da ablação: complicações cada vez menos frequentes com o uso de cirurgias personalizadas, lasers modernos, ajuste de nomogramas quando necessário e técnicas avançadas de ablação de superfície. ƒƒ Complicações em potencial do uso de MMC associada à ablação de superfície que ainda aguardam novos estudos e maior tempo de seguimento: depleção de ceratócitos no estroma anterior foi demonstrada após uso de MMC associada ao PRK em coelhos, a qual se manteve durante seguimento de 6 meses; tempo para a repopulação desse estroma e consequências em longo prazo dessa depleção ainda necessitam novas pesquisas. Embora inúmeros estudos clínicos não tenham demonstrado dano endotelial após uso de MMC, novos estudos e maior seguimento são bem-vindos para afastar presença de MMC em câmara anterior e suas possíveis consequências. Recomenda-se cautela no uso de MMC em cirurgia refrativa, com uso da menor concentração e tempo de exposição eficazes possíveis até que observação clínica em longo prazo confirme sua segurança em córneas humanas.

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190  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Partal AE, Rojas MC, Manche EE. Analysis of the efficacy, predictability, and safety of LASEK for myopia and myopic astigmatism using the Technolas 217 excimer laser. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: 2138-44. Pirouzian A, Thornton J, Ngo S. One-year outcomes of a bilateral randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy. J Refract Surg, 2006; 22:575-9. Pirouzian A, Thornton JA, Ngo S. A randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol, 2004; 122:11-6. Randleman JB, Loft ES, Banning CS et al. Outcomes of wavefront-optimized surface ablation. Ophthalmology, 2007; article in press. Seiler T and Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. One year follow-up. Ophthalmology, 1991; 98(8):1156-63. Solomon R, Donnenfeld ED, Thimons J et al. Hyperopic photorefractive keratectomy with adjunctive topical mitomycin C for refractive error after penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye & Contact Lens, 2004; 30(3):156-8. Torres LF, Sancho C, Tan B et al. Early postoperative pain following epi-LASIK and photorefractive keratectomy: a prospective, comparative, bilateral study. J Refract Surg, 2007; 23:126-32. Weisenthal RW, Salz J, Sugar A et al. Photorefractive keratectomy for treatment of flap complications in laser in situ keratomileusis. Cornea, 2003; 22(5):399-404. Wallau AD, Leoratti MCV, Campos M. Mitomicina C e “Excimer Laser”. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68(6):867-72. Wallau AD, Campos M. A prospective randomized clinical trial to compare PRK with MMC versus LASIK in wavefront-guided surgeries for myopia. Presented at 2006 Refractive Surgery Subspecialty Day, American Academy of Ophthalmology, Las Vegas, USA.

Literatura sugerida 1. Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa – Conselho Brasileiro de Oftalmologia. 1a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 2. Netto MV, Wilson SE. Indications for excimer laser surface ablation. J Refract Surg, 2005; 21:734-41. 3. Netto MV, Ambrosio Jr R, Chalita MR et al. Resposta cicatricial corneana em diferentes modalidades de cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68(1): 140-9. 4. Wallau AD, Leoratti MCV, Campos M. Mitomicina C e “excimer laser”. Arq Bras Oftalmol, 2005; . 68(6):867-72


191  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas D – LASIK Adriana dos Santos Forseto Walton Nosé

Descrição geral A história do LASIK (laser in situ keratomileusis) encontra-se diretamente relacionada à da cirurgia refrativa lamelar e do excimer laser, uma vez que ele associa ambas as tecnologias. A técnica de LASIK envolve o uso de um microcerátomo ou, mais recentemente, um laser de femtossegundo para a confecção de uma lamela pediculada constituída pelo epitélio, camada de Bowman e parte do estroma superficial da córnea, seguida pela fotoablação do leito estromal com o aparelho de excimer laser, tendo sido descrita por Pallikaris et al. em 1990, inicialmente para a correção de altos erros refrativos miópicos. Graças aos bons resultados obtidos, menor desconforto pós-operatório, ausência de defeitos epiteliais com consequente redução do risco de infecção, menor incidência de haze, recuperação visual mais precoce e melhor estabilidade refracional, o LASIK foi gradativamente sendo proposto em substituição à técnica de ceratectomia fotorrefrativa (PRK).

Indicações e Contraindicações O principal objetivo de todo procedimento cirúrgico refrativo deve ser diminuir a dependência do uso de correção óptica, preservando ou melhorando a função visual. Para ser considerado elegível a submeter-se a um procedimento refrativo, o paciente deve estar motivado, mas também ciente dos resultados que podem ser obtidos com determinada cirurgia, seus riscos e limitações. De maneira geral, é a intensidade da ametropia que faz o cirurgião refrativo inicialmente pensar em determinado procedimento cirúrgico, baseado em resultados de literatura com as diferentes técnicas. Obviamente, outros fatores são analisados, como a idade do paciente, motivação, preocupação com reversibilidade e dados dos exames oftalmológicos. O LASIK tem sido indicado para correções de uma ampla faixa de miopia (de 1,00 a 10,00 D ou 12,00 D). De maneira geral, evita-se a técnica em pacientes com córneas finas (abaixo de 500 µm), com assimetrias ou irregularidades topográficas (sugestivos de doença ectásica da córnea) ou cujo leito estromal residual teórico (calculado subtraindo-se a espessura do disco e a profundidade de ablação da paquimetria) seja inferior a 250 µm. O limite superior para tratamento da hipermetropia é em torno de 6,00 D, devendo-se evitar extremos de ceratometria no pós-operatório, ou seja, córneas muito curvas após LASIK hipermetrópico, ou muito plana após LASIK miópico. Valores ceratométricos extremos podem estar associados a maiores queixas visuais, sendo difícil determinar o limite considerado seguro. Alguns cirurgiões acreditam que curvaturas pós-operatórias inferiores a 35 ou 36 dioptrias (D), ou superiores a 48 ou 49 D, possam estar associadas à redução da sensibilidade ao contraste. Outros consideram que o fator mais importante para o aparecimento de queixas subjetivas pós-operatórias seja a quantidade de aplanamento ou encurvamento (maior em altas ametropias) pela maior indução de aberrações de alta ordem. Significa, por exemplo, que uma correção hipermetrópica de 6,00 D em paciente com córnea plana pode levar


192  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas a maiores queixas do que a correção de 2,00 D em um paciente com córnea previamente curva, mesmo que ambos tenham como curvatura final o valor de 48,00 D. A correção do astigmatismo pela técnica de LASIK geralmente está limitada a valores em torno de 6,00 DC. Nos casos de astigmatismo, os melhores resultados estão associados aos menores erros refracionais. Esses pacientes, em particular, devem ser submetidos a uma cuidadosa avaliação topográfica em busca de sinais pré-operatórios de doença ectásica da córnea. O controle dos diferentes procedimentos cirúrgicos é feito pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Conforme resolução no 1.622/2001 desse Conselho, de 16 de maio de 2001, são considerados procedimentos terapêuticos, ou seja, procedimentos corretivos funcionais, da prática médico-oftalmológica usual, os tratamentos com fotoablação corneana por excimer laser para miopia, astigmatismo e opacidades corneanas, não sendo especificada a quantidade de ametropia que pode ser tratada. De acordo com essa mesma resolução, o tratamento da hipermetropia deve ser limitado a 6 dioptrias de equivalente esférico em pacientes com mais de 18 anos de idade. Em 2004, porém, o CFM publicou um parecer (no 30/2004, de 6 de outubro de 2004) favorável à limitação de cobertura por parte dos planos de saúde para o tratamento cirúrgico com excimer laser para correção de miopias abaixo de 7,00 D, considerando-se que este apresentaria riscos e não acrescentaria melhora à qualidade visual do paciente em relação ao tratamento por óculos, sendo considerado um procedimento estético. Recentemente, graças aos esforços da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, esse parecer foi reavaliado (parecer CFM no 8/2006, de 12 de maio de 2006). Agora, os tratamentos cirúrgicos refrativos com excimer laser são considerados como alternativas para a correção visual de ametropias, como miopia, hipermetropia e astigmatismo, em relação ao tratamento com óculos ou lentes de contato. Cabe ao médico a indicação do tratamento com o devido esclarecimento quanto aos benefícios, riscos e possíveis complicações inerentes ao procedimento a ser realizado.

Técnica Cirúrgica Após seleção cuidadosa, baseada na avaliação pré-operatória do paciente a ser submetido à cirurgia de LASIK, incluindo a adequada orientação sobre os riscos, benefícios e limitações da cirurgia (termo de consentimento informado), daremos início à descrição da técnica cirúrgica. Inicialmente, o cirurgião deve verificar o perfeito funcionamento do microcerátomo e a calibração do equipamento de excimer laser. Cabe ao cirurgião conferir os dados refracionais e o padrão de tratamento (perfil de ablação) inseridos no equipamento de laser. Existem diferentes tipos de microcerátomos no mercado, com características próprias, que podem criar lamelas corneanas de base nasal ou superior, de espessuras e diâmetros variáveis, de acordo com as plataformas e os anéis de sucção utilizados. Pacientes com córneas muito planas apresentam maior risco de evoluir com disco de pequeno diâmetro e/ou livre (free cap), sendo aconselhável a utilização de anéis mais baixos. Por sua vez, córneas com altos valores ceratométricos podem complicar com perfurações no disco (buttonhole), sendo aconselhável o uso de anéis mais altos. É recomendada antibioticoterapia profilática, bem como a instilação de iodopovidona a 5% de 10 a 30 min antes do início do ato cirúrgico, a fim de reduzir a flora bacteriana conjuntival. Após aplicação de colírio anestésico e com o paciente corretamente alinhado na mesa cirúrgica, realiza-se a assepsia da pele local com iodopovidona a 10%, evitando-se o contato com o bul-


193  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas bo ocular pelo risco de toxicidade epitelial. É fundamental a colocação de campo adesivo para isolamento dos cílios, considerados fontes de contaminação e de bloqueio mecânico para a passagem do microcerátomo. O blefarostato também deve ser posicionado de forma que o trajeto esteja livre para inserção do anel de sucção e passagem do microcerátomo. O paciente deve ser constantemente orientado sobre seu ponto de fixação durante o ato cirúrgico, sendo seu olho contralateral ocluído a fim de facilitar sua fixação. Marcas assimétricas de violeta genciana devem ser feitas na córnea por meio de marcadores especiais (vários modelos disponíveis), ou a mão livre. Essas marcações são fundamentais para o correto reposicionamento da lamela em seu leito, principalmente em casos de discos livres. Após a marcação, o olho deve ser irrigado com solução salina para remoção do excesso de corante e eventuais debris. O posicionamento do anel de sucção, responsável pela criação do vácuo durante o ato cirúrgico, é fundamental para o sucesso do procedimento. Esse anel deve ser centralizado no centro geométrico da córnea ou ligeiramente nasal superior, de acordo com a localização da pupila. Pequenas descentrações do anel podem evitar que o corte passe por áreas de neovascularização de córnea, o que pode ocorrer em usuários de lentes de contato. Porém, deve-se tomar cuidado para que não haja comprometimento da área a ser fotoablada. Manobras de depressão do blefarostato ou afastamento da conjuntiva local com pinça podem facilitar a obtenção do vácuo adequado. O vácuo é acionado por meio de pedal próprio, pelo cirurgião ou auxiliar bem treinado, e só será liberado após completado o corte. Alguns cirurgiões preferem retirar o vácuo durante o trajeto de retorno do microcerátomo, para diminuir o atrito da porção epitelial do flap. O nível ideal de pressão intraocular pode ser indiretamente avaliado pela observação de midríase (em tratamentos sem dilatação pupilar), pela amaurose transitória referida pelo paciente e também pela boa fixação do anel de sucção. Aconselha-se, porém, a utilização do tonômetro de Barraquer que, ao ser colocado sobre a córnea não umedecida, forma um menisco que deve preferencialmente ser menor que a marca anelar do tonômentro, indicando valores pressóricos superiores a 65 mmHg. Após aferição da pressão intraocular, o auxiliar irriga a superfície corneana com água destilada, a fim de facilitar a passagem do microcerátomo. O encaixe de sua cabeça no trilho depende do modelo do equipamento utilizado. Essa etapa não deve ser prolongada, visto que a pressão intraocular está extremamente elevada. O avanço da cabeça do microcerátomo é feito pelo cirurgião, pisando no pedal, e seu retrocesso imediato após observação da finalização do corte. Nessa fase deve-se ter o cuidado de confirmar a excursão completa da cabeça do microcerátomo no trilho a fim de evitar discos incompletos. Após a remoção do anel de sucção e cabeça do microcerátomo, procede-se ao levantamento do disco para a fotoablação. Esse passo cirúrgico geralmente é feito com uma espátula ou com a própria cânula de irrigação. Deve-se sempre verificar a regularidade do leito estromal. É geralmente nesse momento que, quando presentes, são acionados os sistemas de acompanhamento dos movimentos oculares (eye tracker), o que não exclui a necessidade da fixação por parte do paciente. Prossegue-se então com a aplicação do laser ou fotoablação propriamente dita após o acionamento do pedal. Alguns equipamentos apresentam um sistema de “máscara virtual” que reduz o risco de ablação inadvertida na base do disco. Na ausência desse sistema, se necessário, o cirurgião deve protegê-lo manualmente com uma esponja cirúrgica ou espátulas próprias. Outro cuidado é com a hidratação do leito estromal durante a ablação, evitando-se extremos que podem estar relacionados com hipo e hipercorreções.


194  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas A lavagem ao término do procedimento é fundamental para a remoção de restos celulares. Antes do reposicionamento do disco, costumamos hidratar discretamente o leito estromal, passando a cânula sobre a sua superfície, de modo a desprender eventuais debris. A seguir, o reposicionamento do disco é feito deslizando-se a cânula por sua superfície externa e a interface é irrigada com uma maior quantidade de solução salina, observando-se o bom posicionamento de suas margens. A secagem é feita passando-se uma esponja cirúrgica sobre a superfície da córnea, da base do disco para a periferia. Uma seringa com ar pode auxiliar nessa fase. A aderência costuma ocorre entre 1 e 2 min. Ao término do procedimento são instiladas gotas de colírio antibiótico e anti-inflamatório. A retirada do blefarostato deve ser feita cuidadosamente, para evitar deslocamentos do disco, devendo o paciente, sempre que possível, ser examinado à lâmpada de fenda antes de sua liberação. Costuma-se prescrever colírios à base de antibiótico e corticoide 6 vezes/dia durante 7 a 10 dias, sendo opcional a associação com anti-inflamatórios não hormonais tópicos e/ou sistêmicos. O paciente deve ser examinado no dia seguinte para avaliação da posição do flap, estabilidade e controle de processos inflamatórios. O laser de femtossegundo faz a confecção do disco de LASIK por um processo denominado de fotodisrupção. De acordo com o equipamento, o cirurgião pode modificar o padrão de fotodisrupção, a espessura e diâmetro do disco, o local de posicionamento e o tamanho de sua base, podendo aumentar a área efetiva de leito estromal a ser tratada pelo excimer. Marcas de violeta genciana na superfície da córnea são desaconselháveis, pois podem dificultar a passagem do laser. A técnica varia de acordo com o equipamento utilizado. Em alguns equipamentos, como o IntraLase (IntraLase Corp.) e o WaveLight FS200 (Alcon), por exemplo, um anel de sucção é inicialmente fixado ao olho, seguido pelo processo denominado docking ou acoplagem da cabeça do laser nesse anel, com aplanação, seguida da fotodisrupção. No LDV (Ziemer), a própria peça de mão é encaixada no olho do paciente, sendo acionados o vácuo e o tratamento. Independente do laser utilizado, o levantamento do disco deve ser realizado da mesma forma que com o microcerátomo, podendo ser dificultado pela presença de pontes de tecido que não sofreram a fotodisrupção. Esse tipo de problema era frequente em aparelhos que trabalhavam com alta energia e baixa taxa de repetição.

Resultados da literatura Em 1995, Fiander e Tayfour consideraram a técnica de LASIK eficaz para correção de miopia entre –3,75 e –27,00 D, uma vez que 81% dos 124 olhos operados atingiram acuidade visual não corrigida de 20/40 ou melhor. Outros autores, entretanto, demonstraram tendência à queda da previsibilidade e eficácia do procedimento em miopias elevadas, fato constatado pela análise independente dos resultados conforme a quantidade de ametropia tratada, como mostra a Tabela VI. Em 1996, Helmy et al. realizaram estudo prospectivo comparativo entre as técnicas de PRK e LASIK para correção de 6,00 a 10,00 D miópicas. Quarenta olhos foram tratados em cada grupo, e a média do equivalente esférico pré-operatório era semelhante em ambos. Todos os pacientes operados pela técnica de PRK reportaram dor no pós-operatório imediato, classificada como moderada a intensa. Nenhum paciente do grupo LASIK apresentou essa queixa. De acordo com os resultados visuais e refrativos obtidos ao exame de 1 ano, os autores consideraram a técnica de LASIK superior à de PRK no grupo estudado (Tabela VII).


195  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas TABELA VI  Resultados de LASIK para correção de miopia relatados na literatura Estudos

Seguimento (meses)

Olhos (n)*

Ametropia

EE ± 1,00 D (%)

AV s/c ≥ 20/40 (%)

Perda ≥ 2 L AV c/c (%)

Fiander, Tayfour (1995)

3 a 11

300

–3,75 a –27 (média: –7,65)

70

81

0

Salah et al. (1996)

3a8

40

–2 a –6

92,5

94,8

3,4

29

–6,12 a –12

75

62,3

19

–12,12 a –20

43

36,8

59

–8 a –11,9

72,4

46,4

1,4

54

–12 a –15,9

46

30

–16 a –20

50

29

≤ –7

96,5

89,6

0

26

–7,1 a –10

80,7

88,4

7,6

40

–10,1 a –15

75

72,5

5

19

≥ –15,1

52,6

26,3

0

70

≤ –5

86

82,7

0

264

–5,25 a –12

74

56,5

6,5

56

> –12

29

23,5

16,7

110

–1 a –5,75

97,4

N/C

0

113

–6 a –11,75

81,4

N/C

4,4

47

–12 a –22

51,3

N/C

0

PérezSantonja et al. (1997)

Tsai (1997)

Bokobza, Burtin (2000)

Kwitko et al. (2000)

6

9

6

12

n = número; D = dioptrias; EE = equivalente esférico; AV = acuidade visual; s/c = sem correção; c/c = com correção; L = linhas; N/C = não consta. *Este valor refere-se ao número total de olhos informado pelos autores no início do estudo.

TABELA VII Resultados visuais e refrativos de estudo comparativo entre as técnicas de PRK e LASIK para correção de miopia entre –6,00 e –10,00 D Técnicas

EE pré-operatório médio ± dp (D)

Acuidade visual sem correção (%)

EE pós-operatório (%)

≥ 20/20

≥20/40

±0,5 D

±1,00 D

PRK

–7,00 ± 0,53

12,5

67,5

39

64

LASIK

–7,30 ± 0,35

17,5

75

60

85,7

EE = equivalente esférico; dp = desvio-padrão; D = dioptrias. Fonte: Helmy et al., 1996.


196  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Em 1997, Wang et al. consideraram o LASIK uma técnica segura e mais previsível que a PRK para correção de miopias baixa e moderada, entre –1,25 e –6,00 D. Foram analisados 307 olhos submetidos à PRK e 103 ao LASIK, com seguimento de 1 ano. Ao último exame, 83% dos casos do grupo LASIK contra 72% do grupo PRK apresentavam acuidade visual sem correção de 20/20 ou melhor. Nessa ocasião, 71% dos olhos após o LASIK contra 61% após a PRK encontravam-se com equivalente esférico dentro da faixa de ±0,50 D da emetropia. Perda de duas linhas da melhor acuidade visual corrigida foi maior no grupo PRK (4% contra 1% do grupo LASIK). A redução da sensibilidade ao contraste foi observada em ambos os grupos, principalmente nas frequências espaciais médias, retornando próximo aos valores pré-operatórios aos 3 meses no grupo LASIK, e aos 6 meses no PRK. A sensibilidade corneana somente foi normalizada após 2 a 3 meses no LASIK, e aproximadamente 1 ano no PRK. Posteriormente, estudos bilaterais prospectivos foram propostos para comparar a eficácia, segurança e previsibilidade entre as técnicas de PRK e LASIK em miopias baixas e moderadas. Em cada um desses estudos, uma série de variáveis foi controlada pelo fato de o mesmo cirurgião ter operado os dois olhos do mesmo paciente, com o mesmo equipamento, na mesma sessão cirúrgica, para comparar os dois procedimentos refrativos diferentes. Ambas as técnicas mostraram-se igualmente seguras, eficazes e previsíveis, tendo o LASIK apresentado a vantagem de uma recuperação visual mais rápida e indolor (Tabela VIII). O erro refrativo tende a se estabilizar precocemente no pós-operatório do LASIK, geralmente até o terceiro mês, provavelmente devido à manutenção da camada de Bowman e menor resposta cicatricial tecidual, à exceção de olhos com altas ametropias. Discreta tendência à hipercorreção inicial do efeito refrativo, com posterior regressão, pode ser observada, mas em menor intensidade em relação à técnica de PRK. Mecanismos teóricos envolvidos na regressão do efeito refrativo após LASIK foram propostos, como ectasia, hidratação corneana, síntese estromal e hiperplasia epitelial. A incidência de perda de duas ou mais linhas da melhor acuidade visual corrigida após o LASIK pode variar até 16,7%, sendo as maiores porcentagens observadas nas correções de erros refrativos mais elevados, conforme apresentado na Tabela VI. O tratamento personalizado, guiado pela análise de frente de ondas, propõe resultados refracionais iguais ou superiores à ablação convencional, com a vantagem de reduzir a quantidade de aberrações de alta ordem geralmente induzidas pela fotoablação (ou tratar aberrações previamente existentes, por exemplo, em reoperações). Resultados da FDA (Food and Drug Administration) sobre tratamentos personalizados com diferentes aparelhos de excimer laser para correção de miopias baixa a moderada, mostram acuidade visual sem correção de 20/20 ou melhor no pós-operatório de 6 meses entre 79,9 e 95,8% dos casos; equivalente esférico pós-operatório entre ±0,50 D da emetropia em 74,8 a 91,5% dos olhos; e perda de duas ou mais linhas da melhor acuidade visual corrigida inferior a 1%. Alguns dados relacionados às aberrações oculares encontram-se resumidos na Tabela IX.


2

1

El-Maghraby et al. (1999)

Forseto et al. (2000) –3,57±1,17 –3,71±0,98

LASIK (17)

–4,80±1,60

LASIK (33)

PRK (17)

–4,70±1,50

–3,44±0,72

LASIK (26)

PRK (33)

–3,23±0,63

PRK (26)

Técnica (n)

EE pré Média ± dp (D)

–0,29±0,52

–0,34±0,45

0,05±0,57

–0,28±0,78

–0,14±0,31

–0,08±0,38

EE pós Média ± dp (D)

p=0,44

p=0,16

p=0,50

88

82

71

65

88

83

EE ± 0,50 D (%)

EE ± 1,00 D (%)

88

88

87

73

100

100

n = número; EE= equivalente esférico; dp = desvio-padrão; D = dioptrias; AV = acuidade visual; s/c = sem correção; p = níveis descritivos.

1

El-Danasoury et al. (1999)

Estudos

Seguimento (anos)

88

65

63

37

79

63

p=0,22

p=0,14

p=0,63

AV s/c ≥ 20/20 (%)

Tabela VIII Resultados refrativos e visuais de estudos comparativos entre as técnicas de PRK e LASIK para correção de miopias baixa e moderada

197  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas


198  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Complicações A maioria das complicações do LASIK ocorre no intraoperatório, e complicações pós-operatórias estão geralmente relacionadas a fatos durante a cirurgia. Em 1998, Gimbel et al. reportaram uma taxa de 3,2% de complicações intraoperatórias em uma série de 1.000 casos operados pela técnica de LASIK, e 1,9% destas foram relacionadas ao microcerátomo e incluíram disco incompleto (1,2%), disco fino (0,3%), perfuração do disco ou buttonhole (0,3%), e disco livre ou free cap (0,1%). Dificuldades na obtenção de sucção suficiente para realização da cirurgia foram observadas em 0,5% dos casos. Dezoito olhos dessa série (1,8%) necessitaram de nova intervenção nas primeiras 24 h após a cirurgia por dobras ou deslocamento do disco. Nesse estudo, os autores observaram que as complicações relacionadas ao microcerátomo eram inversamente proporcionais à experiência do cirurgião. Tham e Maloney relataram 27 casos, entre 3.998 analisados, de complicações relacionadas ao microcerátomo, que impossibilitaram a continuação do procedimento cirúrgico, correspondendo a uma taxa geral de 0,68%. Essa taxa foi maior considerando-se os primeiros 1.000 casos operados (1,3% contra 0,4% para os últimos 1.000 procedimentos), ressaltando o problema da curva de aprendizado no LASIK. TABELA IX Alterações das aberrações oculares do pré em relação ao pós-operatório de 6 meses, comparando-se tratamento personalizado e convencional, com duas plataformas diferentes (Fonte FDA). Os valores negativos ou positivos significam, respectivamente, redução ou aumento da quantidade de aberrações Alcon (pupila 6,5 mm) Personalizado n=139

Bausch & Lomb (pupila 6,0 mm)

Convencional n=50

Personalizado n=40

Convencional n=39

Aberração (RMS)

µm

%

µm

%

RMS

µm

%

µm

%

Total

–3,88

–79

–3,21

–67

Total

–3,51

–81

–3,40

–78

HOA

0,08

20

0,33

82

HOA

0,06

14

0,17

45

Coma

0,05

22

0,17

78

3a ordem

–0,05

–16

0,09

30

Trifólio

–0,02

–11

0,07

38

Aberração esf.

0,04

22

0,23

108

4a ordem

0,14

70

0,17

84

Astig. 2ário

0,05

73

0,07

105

Tetrafólio

0,05

81

0,09

119

n = número de olhos; RMS = root mean square; esf. = esférica; HOA = aberrações de alta ordem; astig. = astigmatismo.

Algumas complicações relacionadas à ceratectomia podem ser atribuídas a um vácuo insuficiente durante o corte, e casos de buttonhole apresentam maior relação com ceratometrias pré-operatórias muito elevadas, em olhos com cirurgia ocular prévia, ou ainda ao mau funcionamento do microceratótomo em córneas com curvatura normal. Deterioração da regularidade do corte do disco e da homogeneidade do leito estromal foram demonstradas em estudo experimental no qual lâminas do microcerátomo foram reutilizadas. Em situações de buttonhole, o procedimento deve ser abortado para nova intervenção após 3 meses, fazendo um novo disco ou mudando o procedimento para PRK. A fotoablação


199  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas na presença do buttonhole aumenta a chance de complicações pós-operatórias, uma vez que a área tratada funciona como uma PRK, o que pode levar ao aparecimento de opacidade corneana local (haze), indução de astigmatismo e perda da melhor acuidade visual corrigida (Fig. 27). A perfuração da córnea com penetração na câmara anterior é uma complicação rara, mas extremamente grave, geralmente relacionada à falha na montagem de um dos componentes do microcerátomo, como, por exemplo, a plataforma que limita a espessura do corte. Essa perfuração pode ocorrer durante a realização da dissecção lamelar da córnea ou aplicação do laser. Microcerátomos com plataforma fixa tendem a reduzir esse tipo de complicação. O deslocamento do disco no pós-operatório do LASIK deve ser considerado situação de emergência, e seu reposicionamento realizado o mais rápido possível, de modo a prevenir dobras de difícil remoção e crescimento epitelial da interface. Os deslocamentos do disco dificilmente ocorrem espontaneamente, e os secundários a traumas já foram descritos em pós-operatórios tardios. Os pacientes devem ser orientados quanto à fragilidade da adesão disco-estroma, principalmente no pós-operatório precoce, de modo a tentar reduzir esse tipo de complicação. A presença de dobras no disco foi a complicação mais frequentemente observada no pósoperatório precoce de 1.000 olhos submetidos ao LASIK, em estudo de Pereira et al., ocorrendo em 6,4% dos casos, e em apenas 4 destes foi necessária reintervenção cirúrgica. Embora pouco percebidas sob o microscópio ao final do ato cirúrgico, as dobras são notadas no pósoperatório ao exame de lâmpada de fenda (Fig. 28). Essas dobras, de acordo com a sua intensidade e localização, podem levar a astigmatismos irregulares, perda de linhas da melhor acuidade visual corrigida, distorção da imagem e, ainda, diplopia. A frequência de dobras de disco na literatura é bastante variável e encontra-se entre 0 e 66,64%. Entretanto, em todos os relatos, há concordância quanto ao tratamento, devendo ser indicado reposicionamento nos casos em que haja baixa de acuidade visual.

Fig. 27  Caso de buttonhole que evoluiu com opacidade corneana local e epitelização de interface.

Fig. 28  Estrias no pós-operatório de LASIK.


200  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas O crescimento epitelial da interface pode causar astigmatismo irregular e perda da melhor acuidade visual corrigida. Stulting et al. encontraram incidência média de 9,1% em 1.345 casos de LASIK operados por 14 cirurgiões diferentes (entre procedimentos primários e retratamentos). Destes, apenas 23 olhos (1,8%) necessitaram de revisão cirúrgica com remoção epitelial. Pela análise de fatores de risco para epitelização da interface de qualquer grau, os autores encontraram um aumento de 10% na chance de ocorrência desse tipo de complicação nos retratamentos. Pacientes com cirurgia incisional prévia, como a ceratotomia radial, também apresentam maior risco para o aparecimento dessa complicação. A epitelização pode ocorrer em razão do crescimento epitelial da periferia; por defeitos no disco, como no caso de buttonhole (Fig. 28); ou ainda, pelo implante de células epiteliais viáveis durante a cirurgia. O risco do aparecimento dessa complicação parece estar diretamente relacionado à técnica cirúrgica. Dependendo de sua intensidade, o crescimento epitelial da interface pode levar à necrose do disco. Depósitos na interface são também descritos na literatura, com incidência variando de 2,6 a 40%. Os depósitos hemáticos são geralmente mais observados em uma ou mais das seguintes situações: pacientes que eram usuários de lentes de contato e desenvolveram neovascularização corneana periférica; em casos de córneas com diâmetros reduzidos, ou quando se utilizam microceratótomos com discos de grande diâmetro (cerca de 9,5 mm). Os depósitos podem ainda estar relacionados à habilidade do cirurgião e cuidados durante a lavagem copiosa do leito estromal ablado. O exame em lâmpada de fenda logo após o procedimento pode ser de grande valia, para reintervenção imediata, caso se julgue necessário, embora na maioria das vezes esses depósitos não alterem a acuidade visual. Quando o diagnóstico é feito no primeiro pós-operatório, devemos levar em consideração o tipo e tamanho do depósito, a localização (se em eixo visual), e a presença ou não de reação inflamatória local, para decidirmos sobre a conduta a ser tomada. O haze observado no pós-operatório do LASIK tende a ser mínimo e em menor intensidade do que o reportado em estudos de PRK, sugerindo que a preservação da camada de Bowman e/ou a impermeabilização do estroma tratado devem ter um papel importante na modulação da cicatrização da córnea. As ilhas centrais constituem elevações da superfície observadas à topografia corneana no pós-operatório de tratamentos com excimer laser, geralmente relacionadas à hipocorreção, astigmatismo irregular, retardo na recuperação visual, perda da melhor acuidade visual corrigida, diplopia monocular, imagens fantasmas e diminuição da sensibilidade ao contraste. Sua incidência na literatura é variável, conforme a definição utilizada, mas há tendência à resolução nos primeiros 6 meses de pós-operatório. Alguns fabricantes de aparelhos de excimer laser, principalmente daqueles de feixe largo, modificaram seus programas de modo a adicionar pulsos centrais durante a ablação, na tentativa de reduzir esse tipo de complicação. Aparelhos com perfis de ablação de rastreamento ou varredura, em ponto ou fenda, apresentam menor risco de induzir ilha central. Tsai e Lin realizaram estudo retrospectivo para avaliar a incidência e evolução das ilhas centrais após LASIK, tendo demonstrado que a resolução nesses casos é muito lenta. Imagens topográficas obtidas ao exame de 1 semana após a cirurgia revelaram a presença de ilha central em 23 dos 406 olhos tratados (5,7%). Ao exame de 6 meses, mapas topográficos de 20 desses 23 olhos encontravam-se disponíveis para análise, época em que a resolução total do quadro foi observada em apenas 5 casos (25%).


201  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Casos isolados de ectasia de córnea após LASIK vêm sendo relatados, mas sua real incidência só poderá ser estabelecida quando estudos com longos seguimentos forem conduzidos. Amoils et al. reportaram 13 casos de ectasia após LASIK, com aparecimento entre 1 semana e 27 meses de pós-operatório (em 9 casos após 12 meses). Com base nesse estudo, os autores recomendaram espessura corneana pré-operatória mínima de 500 µm para realização do procedimento. Especula-se que o limite de segurança para o leito estromal posterior após LASIK seja de 250 µm, mas casos de ectasia foram descritos em córneas nas quais esse limite foi respeitado. Formas frustras de ceratocone devem ser uma contraindicação para LASIK. A indução de astigmatismo pode ocorrer no pós-operatório de LASIK, geralmente em menor proporção do que a técnica de PRK, e provavelmente relacionada ao disco corneano. Astigmatismos secundários à descentração da ablação são provavelmente os de tratamento mais difícil. Pérez-Santonja et al. observaram descentração da ablação superior a 0,51 mm em 21,5% dos casos submetidos ao LASIK, e em 0,7% essa descentração foi ≥ 1,00 mm. Neste estudo, 2 olhos (1,4%) perderam linhas da melhor acuidade visual corrigida por astigmatismo irregular relacionado ao tratamento descentrado. Não obstante a fixação do paciente parecer mais difícil no LASIK, estudos reportaram centralizações semelhantes entre grupos submetidos às técnicas de PRK e LASIK. Aberrações ópticas após cirurgia refrativa podem ser reduzidas significantemente pelo aumento da zona de tratamento. Pérez-Santonja et al. encontraram associação estatisticamente significante entre a presença de halos e o diâmetro da zona de ablação, e diâmetros maiores foram relacionados a menores queixas. A sensibilidade ao contraste tende a diminuir no pós-operatório precoce de LASIK, com retorno aos valores pré-operatórios a partir do terceiro mês, de acordo com a ametropia tratada. As frequências espaciais mais altas parecem fornecer indicação mais precisa sobre a performance visual no pós-operatório de LASIK. A sensibilidade da córnea também se encontra reduzida após o LASIK, em geral relacionada ao corte do microcerátomo e à fotoablação, fato que pode contribuir para as queixas de olho seco no pós-operatório. A taxa de recuperação da sensibilidade tende a ser maior na base do disco (nasal) do que na região central, e olhos submetidos a ablações mais profundas (> 100 µm) apresentaram maior tendência à redução da sensibilidade. A pressão ocular deve sempre ser aferida no pós-operatório de LASIK, principalmente quando da utilização de corticoide tópico. A espessura corneana central é um dos fatores mais importantes na aferição da pressão ocular no pós-operatório da cirurgia refrativa a laser, e autores já demonstraram correlação positiva entre a diminuição da espessura da córnea após o LASIK e alterações da pressão ocular. A presença de fluido na interface, causada por aumento excessivo da pressão ocular, muitas vezes induzido pelo uso de corticoide tópico, pode ocasionar um quadro descrito como hipotonia paradoxal. Nessa situação, o tonômetro de aplanação afere valores extremamente baixos de pressão ocular, refletindo a pressão do fluido acumulado na interface, e não a pressão ocular real, que se encontra elevada. Alterações de campo visual, diagnosticadas como neuropatia óptica, já foram observadas após LASIK, tendo sido sugerido o papel de um possível processo isquêmico, secundário ao aumento da pressão ocular na fase inicial do procedimento cirúrgico, na patogênese dessa complicação. A ceratite lamelar difusa (diffuse lamellar keratitis ou DLK) foi descrita inicialmente por Smith e Maloney como uma síndrome de aparecimento precoce (entre 2 e 6 dias após o LASIK primário ou retratamento sem utilização do microcerátomo) caracterizada clinicamente pela


202  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas presença de infiltrados múltiplos ou difusos na interface, associada a dor ou sensação de corpo estranho em alguns casos, fotofobia, hiperemia e lacrimejamento. Na ocasião, a etiologia infecciosa foi descartada por meio de pesquisa laboratorial, tendo sido propostas causas inflamatórias tóxicas ou alérgicas. Johnson et al. encontraram incidência de DLK de 1,3% em 2.711 olhos operados, e 5,6% desses casos evoluíram com perda de duas linhas da melhor acuidade visual corrigida. Nesse estudo, os autores observaram associação entre o defeito epitelial e a DLK. Casos de necrose, afinamento e dobras centrais do disco, após quadros extremos de DLK, associados a opacidade corneana permanente e perda da melhor acuidade visual corrigida, já foram descritos (Fig. 29).

Fig. 29  Caso de ceratite lamelar difusa da interface com opacidade central da córnea.

Peters et al. encontraram endotoxinas nos reservatórios de água que rotineiramente entram em contato com o material utilizado na cirurgia de LASIK. Algumas culturas realizadas na água proveniente desses reservatórios foram negativas, enquanto em outras houve crescimento de bactérias, como Pseudomonas aeruginosa e Flavobacterium sp. Nesse mesmo estudo, os autores demonstraram a capacidade das endotoxinas de produzir quadros inflamatórios semelhantes à DLK quando em contato com o leito estromal de olhos de coelhos submetidos ao LASIK. Casos isolados de ceratites infecciosas já foram descritos após o LASIK; alguns de difícil diagnóstico e tratamento, podendo necessitar de intervenções cirúrgicas, como adesivo tecidual ou ceratoplastia, para reabilitação funcional ou visual. Além dos agentes comumente encontrados em ceratites infecciosas, como os cocos Gram-positivos (Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.), temos que ressaltar o papel da Nocardia, das micobactérias e fungos após LASIK. O quadro clínico e início de aparecimento da sintomatologia variam conforme o agente envolvido, sendo mandatória a investigação laboratorial. O diagnóstico e tratamento precoce são fundamentais para redução da morbidade ocular. Dentre as vantagens da utilização do laser do femtossegundo na técnica de LASIK, podemos citar a maior previsibilidade em relação à espessura do disco, reduzindo possivelmente o risco de ectasia; a possibilidade de criação de discos mais finos com precisão, potencialmente alterando menos as propriedades biomecânicas da córnea e levando a menor incidência de olho seco do que com microcerátomo. Porém, complicações também já foram descritas com essa técnica. Dentre estas, podemos citar algumas específicas como a formação de bolhas de gás que podem atravessar o epitélio ou penetrar na câmara anterior, dificultando o acionamento do eye-tracker do excimer laser, a presença de fotofobia pós-operatória transitória, geralmente relacionada à energia do laser, e o aparecimento de haze em disco ultrafinos.


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206  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Literatura sugerida 1. Alves RA, Chamon W, Nosé W (eds.). Cirurgia Refrativa – CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; 520p. .

2. Centurion V (ed.). Manual de LASIK. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001; 390p

E – RADIOFREQUÊNCIA Belquiz Amaral Nassaralla

Descrição geral A variedade de técnicas cirúrgicas descritas para corrigir hipermetropia e presbiopia evidencia um grande desafio: o de aumentar satisfatoriamente a curvatura central da córnea. Em 1984, Fyodorov utilizou uma sonda de fio retrátil aquecida a 600°C por 0,3 s, a uma profundidade de 95% da córnea, para obter coagulações profundas em um padrão radial (ceratoplastia radial) para correção de hipermetropia. Essa técnica revelou-se insatisfatória devido ao alto índice de complicações, à baixa previsibilidade e à regressão do efeito cirúrgico inicial. De maneira semelhante, os resultados da termoceratoplastia com os lasers de dióxido de carbono (CO2), diodo contínuo (diode laser thermokeratoplasty – DTK) e hólmio: ítrio-alumínio-granada (ho: YAG) de estado sólido (holmium: YAG laser thermoceratoplasty – LTK) mostraram-se instáveis, transitórios e pouco previsíveis. Dentre estes, o hólmio laser oferece melhor controle da temperatura, evitando o superaquecimento da córnea, além de apresentar maior capacidade de penetração (480 a 530 µm), favorecendo a estabilidade do resultado. Mesmo assim, a regressão do efeito cirúrgico não foi controlada. Técnicas fotoablativas, tais como LASIK (Laser assisted in situ keratomileusis) e PRK (Photorefractive keratectomy), também têm sido utilizadas para aumentar a curvatura central da córnea com o objetivo de corrigir baixa hipermetropia e presbiopia. Porém, riscos relacionados à confecção do flap no LASIK, ou o desconforto pós-operatório, risco de haze e regressão do efeito cirúrgico no PRK, são fatores limitantes. Com o objetivo de desenvolver um procedimento de baixo risco, baixo custo e com resultados mais eficazes e estáveis, em 1997, Mendez et al. utilizaram uma corrente elétrica de baixa energia e alta frequência (radiofrequência), para obter o encolhimento das fibras colágenas na média periferia da córnea e, assim, aumentar a curvatura central. Essa técnica, chamada de ceratoplastia condutiva (conductive keratoplasty – CK), combina as vantagens da aplicação de calor no estroma profundo da córnea, descrita por Fyodorov, à segurança apresentada pelo hólmio laser. Além dessas vantagens, a técnica de Mendez eleva a temperatura do tecido de forma controlada, previsível e uniforme, desde o estroma profundo até a superfície. O princípio da termoceratoplastia é baseado no fato de que as propriedades biomecânicas da córnea são pouco afetadas por temperaturas inferiores a 50°C. A partir dessa temperatura, inicia-se o processo de contração das fibras colágenas. O colágeno corneano apresenta hélices triplas, interrompidas e associadas às fibras. Quando o calor é aplicado, a forma helicoidal é parcialmente alterada, de modo que as fibras sofrem modificações em sua estrutura e se torcem como se


207  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas fossem cordões, o que resulta no encolhimento em até um terço de seu comprimento. O efeito máximo de contração das fibras ocorre por volta de 75°C. Por volta de 78°C, há um relaxamento do colágeno contraído devido à hidrólise das ligações cruzadas termolábeis. Acima de 80°C, as ligações intermoleculares entre as fibras colágenas são destruídas, o que desencadeia um processo de necrose irreversível, levando à destruição do tecido. O aquecimento periférico da córnea produz um efeito do tipo “cinturão”, induzindo um aplanamento da córnea periférica e, consequentemente, elevando a curvatura central e aumentando seu poder refrativo. O efeito da contração do colágeno tende a diminuir com o tempo, tanto em animais quanto em humanos, o que pode ser explicado pela produção de colágeno novo pelos fibroblastos.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES Em abril de 2002, o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou o View Point™ CK System (Refratec Inc., Irvine, California) (Fig. 30), para o tratamento de hipermetropia entre +0,75 e +3,00 dioptrias (D), em pacientes com mais de 40 anos. Em março de 2004, a ceratoplastia condutiva também foi aprovada pelo FDA, para reduzir a presbiopia em pacientes emétropes ou com baixa hipermetropia (+ 1,00 a +2,25 D), através da indução de miopia (–1,00 a –2,00 D) no olho não dominante (técnica denominada Near Vision CK). Os pacientes com indicação para CK, com a técnica convencional, devem apresentar: (1) refração estável, (2) acuidade visual corrigida de, pelo menos, 20/40 ou melhor, em ambos os olhos, (3) paquimetria de, pelo menos, 560 µm na zona óptica de 6 mm e (4) astigmatismo inferior ou igual a 0,75 D. O teste com lente de contato, antes da cirurgia, é útil para avaliar a tolerância à monovisão e determinar o grau da correção requerida para perto nos présbitas. Os usuários de lentes de contato rígidas devem descontinuar o uso das lentes 3 semanas antes do procedimento e os usuários de lentes de contato gelatinosas, 2 semanas antes.

Fig. 30 ViewPoint™ CK System composto por console, pedal e sonda com microponteira.

Até o momento, a CK não deve ser indicada para pacientes portadores de astigmatismo irregular, astigmatismo regular assimétrico ou não ortogonal, ceratocone, degeneração marginal pelúcida, erosões recorrentes na córnea, diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças do tecido conjuntivo, gravidez ou lactação, estrabismo, nistagmo, história de ceratite por herpeszóster ou herpes simples, atopia e paciente em uso crônico de corticosteroide sistêmico ou qualquer terapia imunossupressora que possa interferir na resposta cicatricial.


208  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas TÉCNICA CIRÚRGICA A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia tópica. Um blefarostato especial é utilizado para aumentar a exposição do globo ocular, manter a superfície da córnea seca (evitando a dissipação de energia) e permitir o retorno da energia de radiofrequência a ser aplicada (Fig. 31). Com o paciente fixando o olhar na luz do microscópio, marca-se o centro pupilar utilizando o gancho de Sinskey. Em seguida, com marcador apropriado, identificam-se os oito meridianos onde serão feitas as aplicações de radiofrequência, nas zonas ópticas de 6, 7 e 8 mm (Fig. 32). De acordo com o nomograma, oito pontos de tratamento aplicados na zona óptica de 7 mm corrigem +0,75 a +0,875 D. Mais oito pontos aplicados na zona óptica de 6 mm corrigem +1,00 a +1,625 D. Oito pontos a 6 mm, oito pontos a 7 mm e oito pontos a 8 mm corrigem +1,75 a +2,25 D. Adicionando-se mais oito pontos na zona óptica de 7 mm, pode-se corrigir hipermetropia entre + 2,37 e +3,00 D (Fig. 33).

Fig. 31  Blefarostato especial, conectado ao console através de um cabo. Serve como retorno (fio terra) para a energia de radiofrequência liberada através da microponteira de ceratoplastia.

Fig. 32  Desenho esquemático mostrando a marcação da córnea realizada antes do procedimento. Os pontos são marcados na média periferia da córnea, nas zonas ópticas de 6, 7 e 8 mm.


209  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Figs. 33 (A-D)  Nomograma de ceratoplastia condutiva aprovado pelo FDA para os tratamentos de hipermetropia e presbiopia. Anéis de oito pontos de tratamento são posicionados nas zonas ópticas de 6, 7 e 8 mm, de forma concêntrica com a pupila. Oito pontos colocados na zona óptica (ZO) de 7 mm corrigem +0,75 a +0,875 D (A); oito pontos na ZO de 6 mm e 8 pontos a 7 mm = +1,00 a +1,625 D (B); oito pontos a 6 mm, oito pontos a 7 mm e oito pontos a 8 mm = +1,75 a +2,25 D (C); adicionando-se mais oito pontos a 7 mm = +2,375 a 3,00 D (D).

Para melhorar a visão de perto em pacientes emétropes/présbitas ou hipermétropes/présbitas utilizando-se a técnica da monovisão, deve-se induzir –1,00 a –2,00 de miopia no olho não dominante. Se o paciente apresentar hipermetropia baixa a moderada no olho dominante, este também pode ser tratado com o intuito de obter a emetropia. O uso de CK para correção de presbiopia tem apresentado resultados mais gratificantes do que para a correção da hipermetropia. O paciente ideal é aquele que compreende os limites da monovisão, que aceita a visão borrada para longe no olho corrigido para perto, que compreende o fato de que o procedimento reduz (e não elimina) a necessidade de óculos, que compreende a natureza progressiva da presbiopia e da regressão do efeito da CK ao longo do tempo. Além disso, para ser submetido à cirurgia, o paciente deve estar convencido de que a maior amplitude de visão (sob condições binoculares) sobrepuja o embaçamento da visão de longe no olho tratado para perto.


210  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas O aparelho utilizado na ceratoplastia condutiva é composto por um console que gera energia de radiofrequência (Fig. 30). A corrente de energia é liberada por uma sonda com uma microponteira de aço inoxidável (Figs. 34 e 35), com 90 µm de diâmetro e 450 µm de comprimento. Esta deve ser introduzida perpendicularmente à superfície da córnea, de forma leve e uniforme, até penetrar totalmente no estroma (Fig. 35). Pressionando o pedal do aparelho, 350 kHz de energia são liberados durante 0,6 s. O aquecimento do tecido se dá de baixo (no estroma profundo) para cima (na superfície da córnea). Ao ser alterado pelo calor, o colágeno cria uma coluna longa, uniforme e profunda de tecido contraído. Cada coluna tem aproximadamente 200 µm de largura e 500 µm de comprimento, o que representa 80% da espessura da córnea (Fig. 36). Tal profundidade contribui para maior estabilidade do efeito cirúrgico, quando comparado aos resultados obtidos com a termoceratoplastia a laser.

Fig. 34 Sonda e microponteira (Keratoplast™ Tip, Refractec, Inc) próximas a um fio de sutura 7-0. A microponteira tem 90 µm de diâmetro e 450 µm de comprimento. É usada para liberar a energia de radiofrequência no estroma da córnea.

Fig. 35 Microponteira (Keratoplast™ Tip, Refracted, Inc) tocando a córnea.

Fig. 36 Corte histológico, utilizando microscópio de luz polarizada, de córnea de porco (aproximadamente 650 µm de espessura) mostrando uma área de colágeno contraído, 1 semana após ceratoplastia condutiva. Observe a arquitetura cilíndrica da área de contração (região escura), com aproximadamente 200 µm de largura e 500 µm de comprimento.


211  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas O tratamento é iniciado na zona óptica mais interna, devendo cada ponto ser tratado individualmente. Segue-se o tratamento do ponto localizado no lado oposto ao anterior, e assim, sucessivamente, até que sejam tratados os oito pontos da zona óptica mais interna. Só então, passa-se para as zonas ópticas mais externas (Fig. 37). A centralização dos pontos de tratamento da CK é fundamental para evitar a indução de astigmatismo.

Figs. 37 (A-C) Sequência da técnica cirúrgica: marcação da córnea (A), aplicação do calor através da microponteira (B) e final do tratamento com 16 pontos de aplicação (C).

O tratamento é realizado na média periferia da córnea, causando a contração do tecido entre os pontos tratados (Fig. 38). Isto leva ao aplanamento da córnea periférica e ao aumento de sua curvatura central. Com isso, há um aumento no poder refrativo da córnea, o que reduz a hipermetropia (Fig. 39). Ao final da cirurgia, coloca-se uma lente de contato terapêutica sobre a córnea por um período de 24 h para dar mais conforto ao paciente. Os cuidados pós-operatórios incluem o uso tópico de solução antibiótica, de anti-inflamatórios não hormonais e de lágrimas artificiais.

Fig. 38 Córnea tratada com 16 pontos de aplicação 1 h após a cirurgia.


212  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Figs. 39 (A e B) Mapas de elevação anterior da córnea (Orbscan™), antes (A) e 1 ano após a cirurgia (B). Observar a elevação da córnea central e o aplanamento da periferia, obtidos após a cirurgia. Notar as áreas de aplanamento (azul mais escuro) localizadas sobre os oito meridianos de aplicação da CK (B).

RESULTADOS DA LITERATURA Quatrocentos olhos foram tratados através da ceratoplastia condutiva, para a correção de baixa e moderada hipermetropia esférica (+0,75 a +3,00 D), e acompanhados por 2 anos na fase III do estudo multicêntrico do FDA. Em todos os casos, o objetivo era a emetropia. Antes da cirurgia, a média do equivalente esférico encontrada era de +1,86 ± 0,63 D. O procedimento apresentou boa estabilidade, porém com regressão do efeito cirúrgico de 0,03 D por mês nos primeiros 6 a 9 meses, de 0,05 D por mês entre 9 e 12 meses, e de 0,03 D por mês de 12 a 24 meses após a cirurgia. Quanto à segurança, os resultados foram bastante satisfatórios. Apenas 3% dos olhos apresentaram perda de duas linhas na acuidade visual com correção (AVCC) aos 12 meses, e 1% aos 24 meses. No entanto, todos os olhos que perderam duas linhas na AVCC tinham, pelo menos, 20/25 de visão ao final do estudo. Nenhum olho perdeu mais de duas linhas da AVCC aos 12 meses, e apenas um olho (0,29%) perdeu duas linhas aos 24 meses. Apenas 1 entre 351 olhos (0,25%) apresentou mais de duas dioptrias de cilindro induzido aos 12 meses, o que regrediu ao longo do tempo e desapareceu aos 24 meses. Quanto ao grau de satisfação com o procedimento, os pacientes mostraram-se muito satisfeitos. Aos 24 meses, 76% estavam satisfeitos ou muito satisfeitos, e 95% referiram uma significativa melhora na qualidade de visão. Outro estudo multicêntrico também foi conduzido para determinar a segurança e eficácia da CK para o tratamento da presbiopia em pacientes emétropes ou portadores de baixa hipermetropia. Os pacientes foram tratados para corrigir até 2,00 D de presbiopia. Os critérios refrativos para inclusão no estudo foram: equivalente esférico entre plano e +2,00 D e astigmatismo inferior ou igual a 0,75 D. Os pacientes hipermétropes foram tratados bilateralmente: o olho não dominante foi tratado para corrigir até +3,00 D (induzindo –1,00 a –2,00 D de miopia) para melhorar a visão de perto, e o olho dominante foi tratado para corrigir até +2,00 D (para obter a emetropia) e melhorar a visão de longe.


213  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Cento e cinquenta pacientes (188 olhos) foram operados em cinco diferentes centros dos Estados Unidos. Desses, 150 olhos eram emétropes ou hipermétropes présbitas. A média de idade dos pacientes era de 53 ± 4,7 anos e a refração, de +2,03 ± 0,625 D. Após 12 meses da cirurgia, 89% dos olhos apresentavam AVSC superior ou igual a J3; 97% dos pacientes apresentavam AVSC para longe superior ou igual a 20/20; e 100%, superior ou igual a 20/40. Após 24 meses, 77% apresentavam AVSC superior ou igual a 20/25 para longe e superior ou igual a J2 para perto, 89% apresentavam AVSC superior ou igual a 20/30 para longe e superior ou igual a J3 para perto, e 89% apresentavam AVSC superior ou igual a 20/40 para longe e superior ou igual a J3 para perto. Quanto à segurança, a perda transitória de duas ou mais linhas da AVCC foi observada em apenas dois olhos após 1 mês da cirurgia, quadro que se resolveu após 3 meses. Nenhum olho apresentou perda de linhas na AVCC para longe ou indução de astigmatismo maior que 2,00 D. A sensibilidade ao contraste não sofreu alteração quando comparada aos valores préoperatórios. A melhora na qualidade de visão variou de 89% a 95% ao longo do estudo. Entre 79% e 86% dos pacientes declararam-se satisfeitos ou muito satisfeitos com os resultados. Esses valores são semelhantes aos encontrados no tratamento da presbiopia com a técnica da monovisão, em que se utiliza o LASIK. A estereopsia foi classificada como excelente ou muito boa por 91% dos pacientes. Os resultados clínicos apresentados pelo FDA para o tratamento da presbiopia demonstram que, sob condições binoculares, a CK aumenta significativamente a porcentagem de pacientes com visão J3, ou melhor, para perto, sem comprometer a visão binocular de longe. Deve-se ter cautela ao determinar a “adição” pretendida em pacientes emétropes. Os riscos de hiper ou hipocorreção, astigmatismo induzido e insucesso na obtenção do efeito desejado, devem ser previamente discutidos. Em suma, os resultados da CK para o tratamento da hipermetropia e/ou presbiopia apresentados até o momento mostram que, com a devida orientação e adequada seleção de pacientes, esse procedimento tem apresentado resultados gratificantes, tanto para o paciente quanto para o cirurgião. Por ser um tratamento não ablativo, não incisional e por não invadir a córnea central, o procedimento tem as seguintes vantagens: (1) não apresenta complicações relacionadas à confecção do flap; (2) mantém a integridade e a estrutura da córnea; (3) não causa olho seco ou haze central; (4) é uma técnica mais simples e de menor custo que as outras anteriormente descritas.

COMPLICAÇÕES Durante os primeiros dias, alguns pacientes podem relatar sensação de corpo estranho e fotofobia. Queixas de ofuscamento e halos podem ocorrer, principalmente quando se utiliza zona óptica de 6 mm. Entretanto, as principais complicações estão relacionadas à instabilidade refracional, erro refracional residual (hiper ou hipocorreções) e à regressão do efeito obtido inicialmente. Outra complicação a ser ressaltada é a possibilidade de indução de astigmatismo corneano. Acredita-se que os múltiplos pontos de tratamento realizados na superfície da córnea apresentem padrões diferentes de resposta cicatricial, o que pode induzir astigmatismo. A literatura mostra que a maioria dos pacientes apresenta pelo menos 1,0 D de astigmatismo induzido nos primeiros 3 meses, o que regride com o tempo. A estabilidade refracional, porém, só é atingida após 6 meses do procedimento.


214  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas PERSPECTIVAS FUTURAS A CK guiada pela topografia é uma nova abordagem que vem sendo estudada em portadores de ceratocone. Apesar do curto tempo de seguimento dos pacientes tratados, essa técnica parece facilitar o remodelamento da curvatura de córneas ectásicas. Outros estudos, utilizando a CK guiada pela topografia, têm sido desenvolvidos para o tratamento do astigmatismo irregular e astigmatismo regular assimétrico. A CK guiada pela frente de onda também é outra opção de tratamento sob investigação. Com esse recurso, os efeitos do tratamento poderiam ser monitorados e ajustados durante o procedimento, permitindo maior previsibilidade, menor indução de astigmatismo e garantindo resultados mais estáveis. Relatos de CK para o tratamento de hipermetropia residual pós-PRK (para miopia), têm mostrado maior eficácia e estabilidade do que para hipermetropia primária, o que pode ser atribuído à ausência da camada de Bowman e/ou à baixa paquimetria, apesar de a técnica convencional requerer paquimetria de, pelo menos, 560 µm na zona óptica de 6 mm. Em pacientes com baixa hipermetropia residual, previamente submetidos à LASIK para miopia, a CK tem-se mostrado uma boa opção de retratamento, pois evita a manipulação do flap, principalmente em se tratando de flaps finos.

BiBLIOGRAFIA Asbell PA, Maloney RK, Davidorf J, Hersh P, McDonald M, Manche E. Conductive Keratoplasty Study Group. Conductive Keratoplasty for the correction of hyperopia. Trans Am Ophthalmol Soc, 2001; 99:79-84. Brinkmann R, Koop N, Geerling G, Kampmeier J, Borcherding S, Kamm K, Birngruber R. Diode laser thermokeratoplasty: application strategy and dosimetry. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:1195-1207. Chang JSM, Lau SYF. Conductive keratoplasty to treat hyperopic overcorrection after LASIK for myopia. J Refract Surg, 2011; 27: 49-55. Claramonte PJ, Alió J, Ramzy MI. Conductive keratoplasty to correct residual hyperopia after cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:1445-1451. Comaish IF, Lawless MA. Conductive keratoplasty to correct residual hyperopia after corneal surgery. J Cataract Refract Surg, 2003, 29:202-206. Ehrlich JS, Manche EE. Regression of effect over long-term follow-up of conductive keratoplasty to correct mild to moderate hyperopia. J Cataract Refract Surg, 2009; 35:1591-1596. Esquenazi S, He J, Kim DB, Bazan NG, Bui V, Bazan HE. Wound-healing response and refractive regression after conductive keratoplasty. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:480-486. Fontes PC, Netto MV, Ambrósio Jr R. Radiofrequência em Cirurgia Refrativa. In: Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; 29:489-494.


215  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Hersh PS. Optics of conductive keratoplasty: implications for presbyopia management. Trans Am Ophthalmol Soc, 2005; 103:412-456. Kato N, Toda I, Kawakita T, Sakai C, Tsubota K. Topography-guided conductive keratoplasty: treatment for advanced keratoconus. Am J Ophthalmol Oct, 2010; 150(4):481-489. Kato N, Toda I, Kawakita T, Sakai C, Tsubota K. Topography-guided conductive keratoplasty: treatment for advanced keratoconus. Am J Ophthalmol Oct, 2010; 150(4):481-489. McDonald MB, Hersh PS, Manche EE, Maloney RK, Davidorf J, Sabry M. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia: US clinical trial 1-year results on 355 eyes. Ophthalmology, 2002; 109:1978-1989. McDonnell PJ, Garbus J, Romero JL, Rao NA, Schanzlin DJ. Electrosurgical keratoplasty. Arch Ophthalmol, 1988; 106:235-238. Mendez A, Mendez NA. Conductive keratoplasty for the correction of hyperopia. In: Sher N (ed.). Surgery for Hyperopia and Presbyopia. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997; 163171. Moreira H, Campos M, Sawusch MR, McDonnell JM, Sand B, McDonnell PJ. Holmium laser thermokeratoplasty. Ophthalmology, 1993; 100:752-61. Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, Armenia JM, Mifflin MD. Comparing the rate of regression after conductive keratoplasty with or without prior laser-assisted in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. Middle East Afr J Ophthalmol, 2012; 19:377-381. Nano HD et al. Noncontact holmium: YAG laser termal keratoplasty for hyperopia. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:751-757. Naoumidi TL, Kounis GA, Astyrakakis NI, Tsatsaronis DN, Pallikaris IG. Two-year follow-up of conductive keratoplasty for the treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg, 2006; 32: 732-741. Naoumidi TL, Pallikaris IG, Naoumidi II, Astyrakakis NI. Conductive keratoplasty: histological study of human corneas. Am J Ophthalmol, 2005; 140:984-992. Nassaralla BA. Hólmio Laser – Técnica, Resultados e complicações. In: Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia Refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003; 20:337-341. Pallikaris IG, Naoumidi TL, Astyrakakis NI. Long-term results of conductive keratoplasty for low to moderate hyperopia. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:1520-1529. Pinelli R, Pacucci SE. Conductive Keratoplasty: A Primer. Thorofare: Slack, 2005. Seiler T, Matallana M, Bende T. Laser thermokeratoplasty by means of a pulsed Holmium: YAG laser for hyperopic correction. Refractive and Corneal Surg, 1990; 6:335-339. Stahl JE. Conductive keratoplasty for Presbiopia: 1-year results. J Refract Surg, 2006; 22: 137-144. Tomita M, Watabe M, Ito M, Tsuru T. Conductive keratoplasty for the treatment of presbyopia: comparative study between post- and non-LASIK eyes. Clin Ophthalmol, 2011; 5:231-7.


216  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Ye P, Xu W, Xu H, Li Z, Shi J, He F, Yao K. Conductive keratoplasty: an approach for the correction of residual hyperopia in post-LASIK pseudophakia. Int J Ophthalmol, 2012; 5:630-633.

Literatura sugerida Ehrlich JS, Manche EE. Regression of effect over long-term follow-up of conductive keratoplasty to correct mild to moderate hyperopia. J Cataract Refract Surg, 2009; 35:1591-1596. McDonald MB, Hersh PS, Manche EE, Maloney RK, Davidrof J, Sabry M. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia: US clinical trial. 1-year results on 355 eyes. Ophthalmology, 2002; 109:1978-1989. Mendez A, Mendez NA. Conductive keratoplasty for the correction of hyperopia. In: Sher N (ed.). Surgery for Hyperopia and Presbyopia. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997; 163171. Naoumidi TL, Kounis GA, Astyrakakis NI, Tsatsaronis DN, Pallikaris IG. Two-year follow-up of conductive keratoplasty for the treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg, 2006; 32: 732-741. Pinelli R, Pacucci SE. Conductive Keratoplasty: A Primer. Thorofare: Slack, 2005. Ye P, Xu W, Xu H, Li Z, Shi J, He F, Yao K. Conductive keratoplasty: an approach for the correction of residual hyperopia in post-LASIK pseudophakia. Int J Ophthalmol, 2012; 5:630-633.

F – TERMOCERATOPLASTIA A LASER DE NÃO CONTATO Hamilton Moreira Cínara Oliveira Sólon Uchôa

Introdução Um dos grandes desafios da cirurgia refrativa moderna é o desenvolvimento de técnicas capazes de tratar pacientes com hipermetropia de forma segura e eficaz. A imprevisibilidade dos resultados, a baixa qualidade óptica no pós-operatório e a possibilidade de regressão dos efeitos cirúrgicos são constantes inerentes aos procedimentos atuais. A maior dificuldade nesses casos reside na necessidade de aumentar o poder refrativo da córnea, atuando-se fora de sua zona óptica e gerando aplanamento corneano periférico. Ao se analisar os procedimentos que visam modificar o poder refrativo da córnea, podese dividi-los em dois grupos: aqueles que visam alterar o seu índice de refração e aqueles que visam alterar sua curvatura. Atualmente, os métodos mais empregados visam alterar a curvatura da córnea por meio de incisões, subtração de tecido ou adição de material na periferia corneana. As técnicas de termoceratoplastia apresentam, em relação à ceratectomia fotorrefrativa, a vantagem da correção da hipermetropia sem manipular a zona óptica central. No entanto, está relacionada à regressão progressiva do efeito da correção cirúrgica, demonstrada com o passar dos anos.


217  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas HISTÓRICO Há mais de 100 anos, diversos estudos têm demonstrado que queimaduras térmicas radiais aplicadas na superfície da córnea de coelhos resultaram em mudanças no seu poder refrativo. Um dos pioneiros nessa pesquisa foi Lendert Jan Lans, que, em 1898, publicou os conceitos básicos da termoceratoplastia. Com o desenvolvimento desses conhecimentos, verificou-se que, para que haja mudanças induzidas pelo calor na estrutura e nas propriedades biomecânicas da córnea, é necessário que a mesma atinja temperaturas entre 58°C e 75°C, o que alteraria parcialmente a forma helicoidal do colágeno corneano. Vários estudos foram realizados com o intuito de conhecer a melhor fonte de calor para aplicação na córnea. Foram utilizados os lasers de dióxido de carbono, de cobalto, a diatermia intraestromal por radiofrequência, entre outras fontes. No entanto, houve um alto índice de complicações e regressão do efeito cirúrgico inicial, tornando os resultados desanimadores. Em 1979, a radiofrequência foi utilizada pela primeira vez com o intuito de promover aplanamento corneano central em pacientes com ceratocone. Em 1990, Seiler publicou seus resultados utilizando o laser de holmium – yttrium aluminum garnet (Ho:YAG) – para tratamento de hipermetropia em olhos cegos, técnica denominada laser thermal keratoplasty (LTK). Por se tratar de um procedimento pouco evasivo, seguro, de fácil execução e bem tolerado pelos pacientes, mostrou-se como uma técnica promissora. No entanto, apesar de obter correções significativas de até +5,00 D por mais de 1 ano, houve regressão da correção refracional em uma grande parcela dos pacientes submetidos ao procedimento. Atualmente, existem duas técnicas de termoceratoplastia liberadas para uso pelo FDA: o LTK com Ho:YAG laser e o CK (conductive keratoplasty), que utiliza radiofrequência.

Termoceratoplastia de não Contato – Técnica Cirúrgica 1. Anestesia tópica: 3 gotas de colírio de propacaína a 0,5% com intervalo de 3 min entre as gotas. 2. Inserção do blefarostato: aguardam-se 3 min para secagem do filme lacrimal (melhor efeito da elevação da temperatura sob as fibras colágenas). 3. Posicionamento da cabeça do paciente: olhar em direção à luz de fixação. 4. Aplicação do laser em 8 pontos distintos, simultâneos e equidistantes (45º), distribuídos em um anel com zona óptica de 6,00 mm. Em seguida, a aplicação é repetida em um segundo anel de 7,00 mm para aumentar o efeito cirúrgico. O tempo de exposição por anel é de 1,4 s e o tempo cirúrgico total, 3 s. A energia emitida por pulso varia de 226 e 258 mJ com frequência de 5Hz. 5. Remoção do epitélio das áreas tratadas para facilitar a reepitelização; 6. Instilação de colírio anti-inflamatório não esteroide (mantido por 2 dias). Nesses casos, os esteroides são contraindicados, pois estão relacionados à regressão do efeito inicial.

Indicações e ContraIndicações A termoceratoplastia de não contato está indicada para o tratamento de hipermetropia entre +0,75 e +2,50 D, em pacientes acima de 40 anos, com grau cilíndrico inferior ou igual a 1 D.


218  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Pacientes com idade inferior a 40 anos não são candidatos ideais para o procedimento, uma vez que, nessa faixa etária, há maior hidratação da córnea e rapidez na cicatrização, o que levaria à maior regressão do efeito inicial. Constituem contraindicações pacientes com doenças autoimunes ou doenças do colágeno (p. ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso), doenças vasculares, diabetes, gestantes e nutrizes. Estão também excluídos das indicações portadores de ceratocone, história de ceratite herpética ou distrofias corneanas e hipercorreção após ceratotomia radial. É importante ressaltar que o LTK tem sido utilizado com sucesso para tratar pacientes com hipercorreção após fotoceratectomia refrativa (PRK) ou laser in situ keratomileusis (LASIK).

Resultados da Literatura Os estudos têm demonstrado que a correção refracional obtida relaciona-se diretamente com três fatores: idade, número de pontos tratados e energia emitida (quantidade, frequência de repetição e número de pulsos). Quanto maior a quantidade de energia liberada pelo laser, maior o encolhimento das fibras colágenas e maior o efeito sobre o encurvamento da córnea central. Nos estudos mais recentes, 80% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado cirúrgico, apresentando acuidade visual sem correção superior ou igual a 20/40 após 12 meses de cirurgia. Após 24 meses de cirurgia, até 65% dos pacientes mantinham essa mesma acuidade visual sem correção. Os resultados evidenciaram também que, atualmente, o efeito obtido pela técnica de Ho:YAG LTK permanece por 3 a 5 anos. É relevante ressaltar que todos os procedimentos refrativos para hipermetropia apresentam maiores índices de regressão do que aqueles para miopia e que os resultados de estabilidade encontrados após o LTK são semelhantes àqueles descritos na literatura após PRK e LASIK.

COMPLICAÇÕES De acordo com as publicações mais recentes, após um seguimento de 2 anos, as complicações e efeitos adversos ficaram restritos a alguns casos de lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho nos primeiros dias após a cirurgia. Alguns casos de astigmatismo induzido parecem estar relacionados à falta de controle no tempo de secagem da córnea, assim como à falha de fixação do olho durante a aplicação do laser. Nenhum caso de erosão recorrente foi mencionado. A insatisfação de um pequeno grupo de pacientes foi relacionada com a hipocorreção e anisometropia, uma vez que os protocolos de pesquisa não permitem a realização da cirurgia bilateral. Como os estudos têm demonstrado efeitos mais significativos para pacientes acima de 40 anos e menor regressão do efeito nas correções de baixos erros refracionais, essa tecnologia parece ser uma opção para o tratamento da presbiopia.

BIBLIOGRAFIA Espinosa MJA, Sanz JAY, Ismail MM, Castro PS. Experimental corneal histological study after thermokeratoplasty with holmium laser. Arch Soc Esp Oftalmol, 2000; 75(9): 619-25.


219  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Goggin M, Lavery F. Holmium laser thermokeratoplasty for the reversal of hyperopia after myopic photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol, 1997; 81(7):541-3. Manns F, Borja D, Parel JM, Smiddy W, Culbertson W. Semianalytical thermal model for subablative laser heating of homogeneous nonperfused biological tissue: application to laser thermokeratoplasty. J Biomed Opt, 2003; 8(2):288-97. Moreira H, Campos M, Sawusch MR, McDonnell JM, Sand B, McDonnell PJ. Holmium Laser Thermokeratoplasty. Ophthalmology, 1993; 100(5):752-61. Rocha G, Castillo JM, Sanchez-Thorin J C, Johnston J, Cartagena RG. Two year follow-up of noncontact holmium laser termokeratoplasty for the correction of low hyperopia; Can J Ophthalmol, 2003; 38(5): 385-92.

G – LENTES INTRACORNEANAS Jorge Paulo Araújo de Oliveira

INTRODUÇÃO Procedimentos cirúrgicos refrativos que modificam a córnea podem ser incisionais, por coagulação, ablativos, aditivos e por promoção de ligações covalentes. Na década de 1980 e até hoje, as técnicas incisionais realizadas com bisturis de diamante e as ablativas, através do uso do excimer laser, foram os procedimentos refrativos mais realizados no mundo. A principal desvantagem desses procedimentos é a modificação da arquitetura e sustentação da córnea. Essas mudanças geram inúmeros problemas de fragilidade corneana que resultaram em ectasias tardias. A margem de segurança para esses procedimentos exigiu uma menor faixa de atuação, e, hoje, cirurgias que modificam a estrutura corneana estão cada vez mais restritas. Características biomecânicas e de histereses da córnea, quanto mais estudadas deverão limitar ainda mais a realização dessas cirurgias. Os procedimentos aditivos incluem a epiceratofacia, a ceratofacia e os implantes intracorneanos. Sua maior vantagem é a correção de erros refracionais, sem que a estrutura da córnea sofra diminuição ou fragilidade, além de serem removíveis e ajustáveis dependendo da necessidade. Os implantes intracorneanos em forma de anel ou segmentos de anel (arcos) são hoje aplicados para correção ortopédica da córnea. Não são mais usados para correção de ametropias. Neste capítulo abordaremos o implante de lentes intracorneanas ou Inlay, que são procedimentos cirúrgicos de adição com finalidade refrativa.

HISTÓRICO Em 1949, José Barraquer descreveu a inclusão de uma lentícula no estroma da córnea para correção de ametropia. Ele acreditava que a lentícula modificaria a curvatura anterior da córnea e seu índice de refração. Primeiro usou vidro flint glass (material de alto índice de refração e espessura reduzida) e, mais tarde, plásticos transparentes. Todas as lentes foram mal toleradas pela córnea, apresentando necrose de estroma anterior e extrusão. Desapontado com os resultados, ele acreditou que deveria usar córnea de doadores humanos para confecção das lentes. O uso da lamela de córnea doadora sobre a córnea receptora (ONLAY) foi batizada de epiceratofacia e, quando


220  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas colocada dentro do estroma corneano (INLAY), foi chamada ceratofacia. Os resultados imprevisíveis e o longo tempo de reabilitação visual foram as maiores dificuldades para os procedimentos com córneas humanas usados por Barraquer. Os pesquisadores, então, voltaram-se para os implantes intracorneanos de material sintético, por acreditarem ser mais previsíveis.

CARACTERíSTICAS DAs LENTES INTRACORNEANAS Princípios ópticos relacionados à lente intracorneana Existem três principais superfícies refrativas no olho: a superfície anterior da córnea e as superfícies anterior e posterior do cristalino. O efeito da superfície posterior da córnea é desprezível, uma vez que a diferença de índice de refração entre o estroma corneano e humor aquoso é insignificante. A córnea tem um poder refrativo 3 vezes maior que o cristalino (aproximadamente 43 dioptrias, comparando com 19,0 dioptrias do cristalino); é, portanto, um elemento refrativo extremamente importante no olho. Esse grande poder refrativo da córnea se deve à diferença entre o índice de refração do ar (1,000) e a córnea (1,376), comparado com o índice refrativo entre humor aquoso e vítreo (1,336) e cristalino (1,406). As lentes intracorneanas afetam o poder refrativo da córnea, basicamente (1) alterando o raio de curvatura da superfície anterior da córnea e (2) o índice de refração da córnea.

Fisiologia corneana aplicada ao implante de lentes intraestromais (Fig. 40) A transparência e a espessura da córnea são determinadas por um controle de hidratação corneano mantido ativamente por bomba celular (Na/K ATPase). Uma lente intracorneana tem potencial efeito de causar edema anterior à sua localização. O movimento de líquidos através do estroma corneano é importante não somente para controle da hidratação, mas também para sua nutrição. A córnea normal é livre de vasos sanguíneos e, então, deve receber nutrientes e metabólitos via difusão estromal. As três superfícies de troca são a anterior e posterior da córnea e o limbo. Na zona central, o aporte de nutrientes é dominado pela difusão através da superfície posterior da córnea. A principal fonte de nutrição é o humor aquoso, que supre glicose por difusão através da face posterior da córnea. O suprimento sanguíneo através do limbo é responsável pela difusão e nutrição do anel externo da córnea.

Fig. 40 O controle da hidratação estromal é mantido pela evaporação do filme lacrimal e por bombas metabólicas localizadas no endotélio. PIO = pressão intraocular. (Macrey BE. Refractive keratoplasty with synthetic lens implant. Int Ophthalmol Clin, 1991; 31[1]:87-89.)


221  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas A lente ideal Com base nessas considerações sobre a fisiologia da córnea, a lente intracorneana ideal deveria conter um material (1) adequadamente permeável a metabólitos, como oxigênio e glicose, (2) provar ser biocompatível, (3) ter alto índice de refração (para que sua espessura seja a menor possível, porque a espessura da lente é inversamente proporcional à difusão de glicose) e (4) boa qualidade óptica.

Materiais Dohlman et al. reconheceram a importância da água vinda do humor aquoso. Isso levou McCarey e Andrews a usar Hidrogel Hidroxietil Metacril (HEMA) para aumentar a permeabilidade dos implantes intracorneanos. Mais tarde, McDonald et al. reportaram excelente biocompatibilidade em primatas não humanos em lentes de hidrogel com 71% água. Em 5 anos de acompanhamento, eles observaram persistente transparência, ausência de inflamação, ausência de vascularização e endotélio normal. O hidrogel e seus copolímeros são materiais porosos com canais que se enchem do líquido no qual estiverem banhados. O hidrogel tem sítios hidrofílicos na sua cadeia de polímeros que atraem água. Como hidrogel retém água, a cadeia de polímero se alarga, criando poros naturais dentro do material.

INDICAÇÕES O implante intracorneano tem como principal indicação a correção de erro refracional esférico ou alterar a multifocalidade da córnea para correção da presbiopia. Apesar de a correção miópica ser possível e tentada por vários autores, ela foi abandonada. Atualmente, as lentes são usadas basicamente em hipermetropia e, principalmente, presbiopia.

Hipermetropia A Permavison Intracorneal Lens [Re Vision optics Inc (antiga IntraLens Vision, Lake Forest) Califórnia, EUA] é uma das mais novas gerações de implantes intracorneanos. Essas lentes são feitas de Nutrapore, um tipo de hidrogel permeável, desenhado para mimetizar as propriedades da córnea humana. Corrigirem hipermetropia de +1,00 até +6,00 com astigmatismos menores que 1,00 dioptria. O implante é feito após criação de flap corneano. A cirurgia pode ser uni ou bilateral.

Presbiopia O atual interesse nas lentes intracorneanas surgiu da possibilidade de fazer um procedimento combinado para correção da presbiopia. O objetivo é conseguir melhora da visão de perto com o olho não dominante através de técnicas já conhecidas, como, por exemplo, a monovisão, monovisão modificada e aumento da profundidade de foco. Essa combinação poderia ser no mesmo tempo cirúrgico ou em dois tempos. No mesmo ato cirúrgico, após realizar LASIK corrigindo para longe os dois olhos, implanta-se a lente na interface do olho não dominante. Os pacientes já submetidos à LASIK que não estão satisfeitos com seu desempenho visual para perto podem ser submetidos a implante de lentes intracorneanas em um segundo tempo. Nes-


222  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas se caso, faz-se o levantamento do flap, apresentando as vantagens de ajuste e reversibilidade, com a desvantagem do maior risco de ocorrer epitélio na interface. As lentes para correção da presbiopia têm as seguintes características (Tabela X): 1) encurvamento central no olho não dominante para conseguir o mesmo efeito da técnica de monovisão; 2) multifocalidade em um olho (monovisão modificada) com adição de zona óptica anular neutra para longe na periferia da lente; 3) aumento na profundidade de foco com vários pontos estenopeicos na periferia da lente.

TABELA X Características das principais lentes intracorneanas para correção da presbiopia Diâmetro

Espessura

Material

Óptica

Revsion®

1,5 mm

10 a 35 µm

Copolímero

Aumento de curvatura

Biovison®

3,0 mm

20 µm

Hidrogel

Adição anular

AcuFocus®

3,8 mm

14 µm

PVDN Kynar®

Aumento de profundidade de foco

O que vem por aí? PAI – LASIK (Photoablative Inlay) A atual técnica de LASIK tem três grandes desvantagens: 1) é irreversível; 2) não trata altos graus de erro refrativo; e 3) pode ocorrer ectasia, se tecido em excesso for retirado. Gholam A. Peyman, MD, inventou o conceito de photoablative inlay ou fotoablação em lente intracorneana. Essa técnica consiste na confecção do flap, implante de uma lente esculpida com excimer laser e colocada sobre o estroma corneano. Nenhum tecido é ablado durante o tratamento; portanto, todos os três problemas relacionados anteriormente são resolvidos. Os estudos ainda estão em fases iniciais.

Técnica cirúrgica McDonald et al. fizeram estudos em primatas não humanos e determinaram que o implante, para ter êxito, deve estar entre 270 e 340 micra, ou seja, em uma profundidade entre 36 e 56% da espessura da córnea. O acesso ao estroma corneano central é feito através de dissecção manual, dissecção automatizada ou dissecção com laser.

Dissecção manual No passado, a dissecção do estroma era feita manualmente, preparando-se o bolso corneano para receber o implante. Usando uma espátula romba de Martinez, criava-se um túnel de aproximadamente 70% da espessura corneana até o centro óptico. A lente era inserida e não eram necessárias suturas para o selamento da incisão. Essa técnica logo foi substituída por ter pouca reprodutibilidade e precisão.

Microcerátomo A confecção de flap corneano automatizado foi possível com o desenvolvimento do microcerátomo. Popularizado principalmente pela técnica de LASIK, a criação de flap corneano com pedículo


223  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas ficou mais simples e reprodutível. Associado ao uso de placas de 180 micra de profundidade, os cortes conseguem chegar à espessura desejada para o implante das lentes (Fig. 41). A Dry technique ou técnica a seco consiste em não irrigar a interface nem após passagem do microcerátomo, nem após implante da lente. Essa técnica se tornou importante pela influência da hidratação da lente de hidrogel no correto posicionamento da mesma no leito estromal.

Fig. 41  Implante de lente intracorneana após confecção de flap com microcerátomo.

Uma das vantagens da LASIK é a possibilidade de levantamento posterior do flap. Sem muitas dificuldades, conseguem-se a remoção da lente e o acesso a um novo tratamento, como, por exemplo, ablação com laser. Nos jovens que se submeteram a LASIK anteriormente e hoje estão presbitas, há uma nova opção: o levantamento do flap para colocação de uma lente intracorneana, para correção da presbiopia. A dissecção automatizada de bolso corneano pode ser feita com um microcerátomo automatizado especialmente construído para implantes Inlay (Visitome 20-10) (Fig. 42). O aparelho é capaz de criar um bolso corneano com dimensões específicas para a lente a ser implantada e com profundidade entre 200 e 400 micra, no centro da córnea. Uma das características dessa técnica é a restrição do espaço da lente, com consequente menor chance de deslocamento.

Fig. 42  Biovision’s Visitome (20-10). Microcerátomo específico para implante de lente intracorneana.


224  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Dissecção com laser do bolso ou flap corneano O laser femtossegundo tem a característica de criar espaço intracorneano com precisão micrométrica em relação à profundidade e ao diâmetro da dissecção (Fig. 43). Já utilizado para confecção de flap para LASIK e túneis para colocação dos anéis intraestromais, ele pode com facilidade realizar dissecção em forma de bolso, para inserir as lentes intracorneanas. Para qualquer técnica usada, a anestesia é tópica com ou sem sedação, e o pós-operatório utiliza um antibiótico de largo espectro profilático, bem como corticosteroide de uso tópico.

Fig. 43  Desenho esquemático de bolso corneano criado com laser femtossegundo.

RESULTADOS DA LITERATURA Na literatura científica, já existem vários artigos publicados em revistas indexadas sobre lentes intracorneanas, artigos de revisão, caso clínico, estudos retrospectivos e prospectivos. Resultados refrativos para presbiopia, com as novas lentes lançadas, não foram publicados até a data da confecção deste texto. Deborah et al., em 1983, avaliaram a tolerância de lente intracorneana de hidrogel em humanos. Nesse estudo, um paciente com ceratopatia bolhosa do pseudofácico recebeu uma lente no estroma e, após 6 meses, foi submetido a transplante penetrante de córnea. O botão com a lente implantada foi examinado com microscopia eletrônica e evidenciou mínima atividade fibroblástica entre o estroma e a interface da lente. Não havia sinal de ulceração nem neovascularização. Richard H, Martines E et al., em 1995, foram os primeiros a usar lentes inlay para correção da presbiopia. Os autores implantaram 5 lentes hidrogel no estroma corneano de 5 pacientes presbitas para criar córneas bifocais. Houve perda de linhas em 4 olhos e melhora da visão sem correção de perto. Não foram relatadas complicações intraoperatórias nem pós-operatórias em um seguimento de 2 anos. Jose I Barraquer et al. implantaram lentes de hidrogel em 5 olhos afácicos e 5 alto míopes e fizeram o maior seguimento já estudado de lentes intracorneanas: 6 anos. Nos olhos alto míopes foi tratado um equivalente esférico que variou de –8,83 a –15,47 dioptrias. Ao final de 6 anos, as correções foram pouco previsíveis, variando de –3,38 a –13,00 dioptrias de equivalente esférico. Um paciente perdeu linha de visão devido à maculopatia, dois ganharam uma linha de visão e um manteve a mesma visão melhor corrigida. Nos olhos afácicos, foram implantadas lentes com poder que variava de +13,00 a +15,00 dioptrias. Ao final dos 6 anos, os resultados foram mais previsíveis e o equivalente esférico variou entre +0,50 e +3,75


225  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas dioptrias. Um paciente foi excluído por apresentar doença macular, 1 paciente perdeu linha de visão, e 3 melhoraram uma linha na visão melhor corrigida. Jorge Alio et al., em 2005, fizeram uma investigação do desempenho óptico baseados na aberrometria de 4 olhos de 3 pacientes submetidos a implantes intracorneanos para correção de hipermetropia. Realizadas após 6 meses do implante, a aberração esférica, coma e aberração total de alta ordem aumentaram entre 1,8 e 3,7 vezes para o mesmo diâmetro pupilar. Mahmoud Ismail, em 2006, publicou a maior casuística recente de implantes intracorneanos em humanos: 23 olhos de 21 pacientes acompanhados por 2 anos. Ele usou lente de hidrogel para correção da hipermetropia, fez o implante através de confecção de flap com microcerátomo. O equivalente esférico médio pré-operatório era de +4,3 (+2,5 a 6,0) dioptrias, em 2 anos o equivalente esférico foi +0,79 (+/–1,4) dioptrias. A melhor visão corrigida no pré-operatório era de 0,67+/–0,1, e, no pós-operatório, a acuidade visual sem correção era de 0,61 +/–0,19. Em 17 olhos (73,9%), a acuidade visual sem correção era similar à melhor acuidade visual corrigida no pré-operatório. Houve 5 casos de opacificação, 1 de descentração, 3 casos de glare e halos noturnos e 3 casos que perderam linha na melhor visão corrigida. Sara S et al., em 2007, fizeram uma avaliação prospectiva do implante Permavison usando microscópio confocal in vivo. Foram implantadas lentes de hidrogel para correção da hipermetropia em 4 olhos de 4 pacientes e acompanhados com avaliação de microscopia confocal até o sexto mês de pós-operatório. Os resultados refrativos foram excelentes em 3 olhos. Dois olhos estavam totalmente transparentes e em 1 olho havia traços de haze. Em 1 olho houve deslocamento da lente, sendo necessária uma troca de implante que cursou com DLK e levou ao explante definitivo da lente. Na observação da microscopia confocal, ao redor do implante, havia ativação do ceratócito com nítida diminuição da densidade estromal logo atrás da lente. Nervos subepiteliais que eram notados no pré-operatório, não foram mais detectados no pós-operatório. Os olhos demonstraram importante afinamento após o implante; entretanto, mantiveram-se estáveis após 6 meses de acompanhamento.

COMPLICAÇÕES Os novos implantes intracorneanos apresentam menos problemas que seus antecessores. Os modelos prévios desse implante apresentavam edema do estroma anterior, erosão epitelial recorrente e neovascularização. Ismail et al. publicaram 2 anos de acompanhamento da lente Permavision para hipermetropia e encontraram as seguintes complicações (Tabela XI).

Complicação relacionada à confecção do flap e epitélio na interface Todos os riscos da confecção do flap ou bolso corneano são possíveis nesse procedimento, incluindo infecção, inflamação (DLK), botton hole, free cap ou flap incompleto. O epitélio na interface poderá ocorrer mais frequentemente, se for necessário levantamento do flap para inserção da lente ou no movimento para colocação da mesma no estroma corneano.

Opacificação Os problemas de opacificação (Fig. 44) sempre foram presentes nesses implantes. Apesar de toda mudança do material, espessura e diâmetro das lentes, eles ainda ocorrem. Alio et al. des-


226  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas creveram a “opacidade epitelial perilenticular” (Fig. 45), que incluía sintomas como fotofobia, visão borrada e deslumbramento. Na biomicroscopia havia depósitos na região circunvizinha da lente, de aparência muito similar a DLK, mas não responsiva a corticosteroide tópico. TABELA XI  Complicações após implantes de lente Permavison COMPLICAÇÃO

INCIDÊNCIA N

(%)

Epitélio na interface

1

(4,6)

Opacificação

5

(21,7)

Descentração

2

(8,6)

Astigmatismo induzido

1

(4,6)

Halos e glare noturnos

3

(13,04)

Perda de 2 linhas de visão

3

(13,04)

Fig. 44  Opacificação corneana após implante intraestromal. (Cortesia do Dr. Mahmoud Ismail.)

Fig. 45 Opacidade epitelial perilenticular. (Alio JL et al. Intracorneal inlay complicated by intrastromal epithelial opacification. Arch Ophthalmol, 2004; 122:1441-6.)

Deslocamento ou descentração Essa complicação ocorre ou por posicionamento inadequado durante a cirurgia, ou por migração da lente (Fig. 46). A decisão de colocar a lente no eixo visual ou no centro geométrico da pupila de entrada pode afetar sobremaneira o efeito da lente; nesses casos, basta o seu reposicionamento. Nos deslocamentos, poderá haver uma causa como crescimento epitelial ou uma reação inflamatória e, portanto, é necessária uma avaliação criteriosa. Dry techique ou técnica a seco (ver técnica cirúrgica) mantém a interface bem seca antes do implante da lente, diminuindo o deslocamento das lentes no pós-operatório imediato.


227  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Astigmatismo induzido, halos e glare O implante intracorneano pode criar aberrações ópticas não existentes antes da cirurgia. Essas aberrações são caracterizadas pelas queixas de halos e glare, principalmente à noite, nas lentes de menor diâmetro. Alio et al. publicaram uma avaliação de frente de onda em olhos com lente para correção de hipermetropia e encontraram diminuição do desempenho óptico com aumento significativo de aberração de alta ordem, principalmente quando avaliado o diâmetro pupilar de 6,5 mm.

Fig. 46  Descentração. (Cortesia do Dr. Mahmoud Ismail.)

Hipocorreção ou hipercorreção Hipocorreção ou hipercorreção são complicações típicas de procedimento refrativo. A reação inflamatória e o efeito da cicatrização podem interferir no planejamento refrativo e levar a hipo ou hipercorreção. Como uma das vantagens do processo aditivo é a possibilidade de reoperação, as lentes intracorneanas podem ser ajustadas, ou seja, troca-se a lente por outra com efeito refrativo mais apropriado.

Perda de linha Um critério para definir segurança em procedimento refrativo é diferença de visão corrigida antes e depois do procedimento. A perda de linha indica a piora da visão e potencial risco ao paciente. Há relato de perda de linha em pacientes que usaram lentes intracorneanas, especialmente os que apresentaram opacificação e inflamação após implante.

CONCLUSÕES O uso de lentes intracorneanas para correção de erros refrativos, especialmente a presbiopia, é um conceito relativamente novo que ainda está sob investigação. Muitas variáveis são cruciais no procedimento, algumas das quais são: a biocompatibilidade do material usado, diâmetro e espessura da lente, a profundidade de implante na córnea, a permeabilidade da lente, índice refrativo do material usado, dioptria e formato da lente e técnica cirúrgica usada no implante. A determinação em longo prazo da previsibilidade e resultados de implantes intracorneanos são de fundamental importância para definição do exato papel desse procedimento no rol da cirurgia refrativa corneana.


228  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas BIBLIOGRAFIA Alió JL, Mulet ME, Zapata LF, Vidal MT, De Rojas V, Javaloy J. Intracorneal inlay complicated by intrastromal epithelial opacification. Arch Ophthalmol, 2004; 122:1441-6. Alió JL, Shabayek MH, Montes-Mico R, Múlet ME, Ahmed AG, Merayo J. Intracorneal Hydrogel Lenses and Corneal Aberrations. J Refract Surg, 2005; 21:247-52. Barraquer JI. Conducta de la cornea frente a los cambios de espesor (contribucio’on a la cirugia refractiva). Arch Soc Am Oftalmol Optom, 1964; 5:81-7. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int Ophthalmol Clin, 1966; 6:53-78. Barraquer JI, Gomez ML. Permalens hydrogel intracorneal lenses for spherical ametropia. J Refract Surg, 1997; 13:342-8. Dohlman CH, Refojo MF, Rose J. Synthetic polymers in corneal surgery. I. Glyceryl methacrylate. Arch Ophthalmol, 1967; 77:252–8. Ismail MM. Correction of hyperopia with intracorneal implants. J Cataract Refract Surg, 2002; 25:527-30. McCarey BE, Andrews DM. Refractive keratoplasty with intrastromal hydrogel lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1981; 21:107-15 McDonald MB, McCarey BE, Storie B et al. Assesment of the long-term corneal response to hydrogel intrastromal lenses implanted in monkey eyes for up to five years. J Cataract Refract Surg, 1993; 19:213-22 Sara S, Lindsey BA, James P, McCulley H, Dwight Cavanagh, Steven M, Verity R, Wayne Bowman W, Matthew Petroll. Prospective Evaluation of PermaVision Intracorneal Implants Using In Vivo Confocal Microscopy. J Refract Surg, 2007; 23:410-3.

Literatura sugerida Azar D. Refractive Surgery. Appleton & Lange, 1997.

H – Anel intraestromal Marta de Filippi Sartori Sergio Kwtiko Danielle Miranda Carlos Guillermo Arce


229  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Descrição Geral A córnea, por concentrar a maior parte do poder dióptrico do globo ocular e por sua fácil acessibilidade, tornou-se o foco principal da cirurgia refrativa. Ao se analisar os procedimentos que visam modificar o poder refrativo da córnea, pode-se dividi-los em dois grupos: aqueles que visam alterar o seu índice de refração e aqueles que visam alterar sua curvatura. Os implantes intraestromais, inicialmente descritos por Barraquer em 1961, eram inseridos na córnea, alterando o seu centro óptico, e tinham como objetivo modificar o seu índice de refração. Técnicas com essa finalidade logo caíram em desuso. Atualmente, os métodos mais empregados visam alterar a curvatura da córnea por meio de incisões, subtração de tecido ou adição de materiais na periferia corneana. Neste último caso, encontram-se os anéis intraestromais. Os primeiros estudos sobre implantes de anéis intraestromais foram conduzidos por Fleming et al. a partir de 1987. Foi utilizado modelo diferente do atual, que visava não apenas aplainar, mas também abaular a superfície corneana, com o intuito de corrigir erros como a miopia e hipermetropia. Esse modelo foi tido como falho, pois demonstrou-se que o anel, uma vez inserido na periferia corneana, sempre levaria ao aplanamento central, cuja intensidade dependeria da espessura desse anel. No decorrer dos anos, foram descritos vários desenhos, com diferentes materiais e resultados de pesquisas de vários autores. Foi no Brasil, em 1991, que Nosé et al. operaram essa modalidade de implante (fabricado por uma empresa americana), nos primeiros olhos humanos, para correção de pequena miopia. Paralelamente a isto, desenvolveu-se no Brasil, por Ferrara et al., produzido por empresa brasileira de Minas Gerais, a Mediphacos, um implante de desenho diferente ao anteriormente fabricado nos EUA, que, por suas características e região corneana implantada, conseguia grande correção do astigmatismo irregular das ectasias de ocorrência natural (o ceratocone) e ectasias iatrogênicas (pós-cirurgia refrativa) e astigmatismos irregulares pós-transplante de córnea ou pós-trauma. A partir de 1996, Ferrara iniciou o implante de anéis intracorneanos em pacientes com ceratocone e, em 1999, a utilização do anel para correção de ectasias de córnea pós-excimer laser. Colin et al., em 2000, propuseram uso de anel intraestromal (Intacs) na correção de ceratocone. A partir desse estudo, outras pesquisas demonstram a eficácia desse implante na redução do abaulamento corneano e do astigmatismo irregular associado. Estudos recentes têm mostrado que implantes de segmentos assimétricos podem reduzir ainda mais a irregularidade corneana e melhorar de forma satisfatória a acuidade visual em pacientes com ceratocone. Os anéis intraestromais apresentam como vantagens preservação da região central da córnea, manutenção de sua asfericidade e rápida recuperação pós-operatória. A técnica ainda permite remoção e substituição por anéis de espessuras diferentes, para melhora do resultado refracional, e possibilidade de tratamento com excimer laser para ametropia residual ou após a remoção do anel. Existem basicamente dois tipos de anéis para implante intraestromal, ambos fabricados em polimetilmetacrilato (PMMA): 1. Os anéis com formato hexagonal e implantados em zona óptica de 7 e 8 mm, que são fabricados pela empresa americana Addition Technology e denominado “Intacs”. 2. Os anéis brasileiros com formato triangular e projetados para serem implantados em zona óptica de 5 e 7 mm, denominados “ Anel de Ferrara” e “ Keraring” e comercializados, respectivamente, pelas empresas brasileiras Ferrara Ophthalmics e Mediphacos.


230  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Características do Anel intraestromal (Keraring® e Anel de Ferrara®) O segmento de anel apresenta um diâmetro total (externo) de 6,2 mm, modelo triangular com base de 600 micra e espessuras variáveis (150, 200, 250, 300, 350 micra), com um orifício em cada extremidade. Apresentam comprimentos de arco variáveis de 90°, 120°, 160° e 210°. Nomogramas já estão disponíveis utilizando esses segmentos com espessuras e comprimentos variáveis. Passaremos a descrever as indicações e resultados obtidos com os anéis brasileiros.

Indicações e contraindicações Os anéis intraestromais foram liberados pelo Conselho Federal de Medicina, em fevereiro de 2005, para implantes em indivíduos portadores de ceratocone graus III e IV, com ceratometria máxima de 65 D e que sejam intolerantes às lentes de contato. Procedimentos diferentes da indicação descrita anteriormente devem ser considerados experimentais e as providências cabíveis, ajustadas. Entre as indicações de anel intraestromal, incluem-se: ƒƒ Portadores de ceratocone ou de degeneração marginal pelúcida, com pelo menos uma das seguintes características: yy Baixa de acuidade visual corrigida com lente de contato. yy E/ou intolerância ao uso da lente de contato. yy E/ou indicação prévia de transplante de córnea. ƒƒ Portadores de ectasias corneanas pós-cirurgia refrativa. ƒƒ Portadores de astigmatismos irregulares pós-transplante penetrante de córnea ou pós-trauma corneano. ƒƒ Acuidade visual corrigida ≤ 20/40. ƒƒ Paquimetria ultrassônica ou por aparelhos de não contato, por varredura em fenda (Orbscan®, Pentacam®, Galillei®) ≥ 400 µm no local da incisão ou na zona óptica de 6 mm. ƒƒ Não há limite de idade para a realização da cirurgia. O paciente deve ter a idade que permita o entendimento necessário para colaborar na realização da cirurgia e dos exames pré e pósoperatórios. ƒƒ Apresentar boa saúde mental e sistêmica. ƒƒ Entender o procedimento cirúrgico, suas limitações e possíveis complicações.

contraindicações Os implantes são contraindicados nas seguintes situações: ƒƒ Atopia ocular grave não responsível ao tratamento. ƒƒ Ceratometria máxima ≥ 65 D.


231  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas ƒƒ Portadores de doenças da margem palpebral (meibomite, blefarite) não responsáveis ao tratamento. ƒƒ Evidências de lagoftalmo ou exposição corneana. ƒƒ Opacidade corneana acentuada: cicatriz de córnea significante no eixo visual, rupturas da membrana de Descemet (hidropsia aguda ou cicatrizada). ƒƒ Doenças corneanas, como erosão recorrente e outras distrofias de córnea. ƒƒ Outras doenças oculares prévias que possam alterar a acuidade visual ou contraindicar a cirurgia – doença ocular herpética, olho seco, atopia ocular intensa sem controle, catarata, uveíte, iridociclites, rubeosis iridis, glaucoma, descolamento de retina prévio. ƒƒ Doença aguda ou crônica que possa aumentar o risco operatório do paciente. ƒƒ Alteração sistêmica que possa afetar a cicatrização corneana – diabetes melito, doenças autoimunes, doenças metabólicas, doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, escleroderma, entre outras colagenoses. ƒƒ Catarata congênita, microftalmo, aniridia. ƒƒ Falta de colaboração para efetuar exames e a cirurgia.

Mecanismo de Ação e Nomogramas Recente estudo que analisa o perfil topográfico de elevação anterior com diferenciais pré e pós-operatórios (Fig. 47), em olhos com ceratocone que se submeteram ao implante de anel intraestromal, demonstra as modificações ocorridas na curvatura e na elevação anterior e sugere mecanismo de ação desses implantes. Os mapas ceratométricos axiais (sagitais) (Fig. 48) mostram que o efeito de encurvar tende a acontecer nas zonas centrais mais planas. Por outro lado, maiores aplanamentos tendem a acontecer nas zonas mais curvas. A Fig. 50 mostra mais claramente o aplanamento da zona óptica central, como se fosse uma ilha central, circundado por uma zona anular, mais curva, exatamente onde foram implantados os segmentos de anel. Os achados desse estudo mostram que o efeito do implante de segmentos intracorneanos, nos cones excêntricos ou centrais, não seria uma simples redução na curvatura corneana, mas uma modificação da assimetria pré-operatória da elevação anterior e curvatura anterior, produzindo um aplanamento desigual da superfície anterior, uma diminuição do poder corneano central, dentro de uma ilha central circundada por uma área paracentral de aumento do poder corneana, melhor dizendo, uma ilha central corneana de melhor visão, capaz de focar os raios centrais, circundado por uma zona anelar que dispersaria raios periféricos pelo efeito prismático dos segmentos de anel (Fig. 49). Aprendemos com Barraquer que, toda vez que se adiciona tecido na periferia da córnea, consegue-se aplanamento da mesma e, portanto, diminuição da miopia. Essa diminuição é tanto maior quanto maior é a adição de tecido, em outras palavras, quando se adiciona tecido em uma área com grande curvatura corneana, produz-se diminuição da curvatura, com redução da miopia. Desde os primeiros estudos experimentais para avaliação do efeito do implante de segmentos de anéis na córnea, procura-se estabelecer a relação entre o tamanho dos segmentos (tanto em espessura quanto em extensão) e o efeito produzido por eles na córnea (diminuição de curvatura (K) e da refração (D)).


232  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 47  A elevação central reduziu em 36 µm (seta branca) na região de maior elevação pré-operatória (+43 µm, setas vermelhas). Elevação da zona anular aumentou mais na região pré-operatória de menor elevação (–41 para –50 µm, setas azuis).

Fig. 48 O mapa diferencial ceratométrico – axial (sagital) (esquerda) mostrou que o maior efeito de +6,01 D (seta branca) ocorreu na zona pré-operatória de menor elevação (39,60–41,60 D; seta vermelha), conseguindo uma curvatura final de 47,61 D. O maior aplanamento de –9,76 D ocorreu na zona mais curva préoperatória (50,94 D; setas rosa ), atingindo uma curvatura final de 41,17 D, naquele ponto. O mapa diferencial médio anterior (equivalente esférico), do mesmo olho (direita), elimina o efeito do cilindro e demonstra melhor as alterações de curvatura após a cirurgia. O aplanamento da zona central circular (setas azuis ) forma uma ilha central, cercada por uma zona mais curva anular (setas laranja), exatamente onde se encontram os segmentos de anel.

Vários nomogramas foram propostos e continuam sendo avaliados para esse fim. Alguns conceitos são importantes para acompanhar o raciocínio e conseguir tirar o melhor proveito dos nomogramas existentes. Ao analisarmos um mapa topográfico axial, devemos conseguir identificar (Fig. 50): Dos mais de 6.000 pontos avaliados, quando um mapa topográfico é constituído, a ceratometria simulada central (Sim K) é o valor médio mais curvo e o valor médio mais plano, que o


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Fig. 49 O padrão descrito pode ser claramente observado nos mapas tangenciais anteriores (esquerda). As linhas brancas representam o perfil de cada meridiano e as pretas os segmentos implantados. Um efeito de orifício estenopeico óptico (direita) seria produzido quando uma ilha central de melhor visão conseguisse focar os raios centrais e uma zona mais periférica, em forma de halo, dispersaria os raios periféricos pelo efeito prismático dos segmentos de anel.

topógrafo calcula, dos 3 mm centrais da córnea. Em astigmatismos irregulares, como no ceratocone, esses valores, na maioria das vezes, não exprimem a ordem de grandeza da curvatura corneana (Fig. 51). O valor ceratométrico mais interessante então seria a ceratometria máxima ou (Km Máx.), que pode ser obtida colocando-se o cursor do topógrafo na área mais vermelha ou, simplesmente, avaliando-se a escala de referência. Na maioria das vezes, ceratocones, ectasias pós-cirurgia refrativa ou pós-transplante de córnea são astigmatismos irregulares e assimétricos. Devemos ser capazes de identificar a área (quadrante ou hemisfério corneano) mais curva e não somente o eixo mais curvo. O fluxograma a seguir tem como objetivo auxiliar no entendimento dos nomogramas existentes para implante de anéis intraestromais (Fig. 52).

Instrumental e Técnica Cirúrgica Os instrumentos cirúrgicos utilizados (Fig. 53) foram desenvolvidos especialmente para essa técnica cirúrgica. São comercializados pela Mediphacos. As cirurgias de implante dos segmentos do anel intraestromal duram em média 15 min, são realizadas sob anestesia tópica e, em alguns casos, sob sedação leve.

Fig. 50 Representação esquemática do mapa axial topográfico e seus elementos.


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Fig. 51  Mapa topográfico axial de um ceratocone. Os valores de Sim K e K Máx. exprimem valores muito distintos.

Técnica cirúrgica   1. Assepsia e antissepsia com iodopovidona a 10%, campo plástico adesivo e blefarostato posicionado.   2. Anestesia tópica com proximetacaína a 0,5%.   3. Solução de iodopovidona a 3%, com finalidade antisséptica no fundo de saco conjuntival.   4. Marcação do centro óptico da córnea baseado no reflexo corneano da luz coaxial do microscópio cirúrgico pedindo-se para o paciente fixar o centro do filamento desta.   5. Marcação das zonas ópticas concêntricas de 5 e 7 mm, local da incisão e valor de referência a 180º da mesma, com marcadores apropriados tingidos com violeta de genciana.   6. Realização de uma incisão radial de 1 mm de extensão entre as zonas ópticas de 5 e 7 mm, no local previamente marcado da córnea, de acordo com a topografia préoperatória, com corte frontal do bisturi de diamante dupla-face calibrado para uma profundidade de 80% da paquimetria óptica do local da incisão.   7. Com auxílio de gancho apropriado, faz-se a inspeção da profundidade da incisão e procede-se ao início da tunelização.   8. Através do separador estromal de Suarez na base da incisão, o tecido corneano é divulcionado lateralmente para preparar a entrada dos segmentos de anel.   9. A partir da incisão radial e tendo como referência os túneis já iniciados, confecção de dois túneis estromais concêntricos, nos sentidos horário e anti-horário (Fig. 54), de aproximadamente 170o cada, com raio de curvatura interno de 2,5 mm, com tunelizadores curvos apropriadas, onde serão então introduzidos os anéis.


235  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 52  Fluxograma de programação dos implantes de anéis intracorneanos.


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Fig. 53  Instrumentos utilizados nas cirurgias de implante dos segmentos do anel intraestromal.

10. Inserção do(s) segmento(s) de anéis previamente escolhido(s) de acordo com o nomograma utilizado. 11. Colocação de uma lente de contato terapêutica. Não há necessidade de sutura, na maioria dos casos. A Figura 55 ilustra um olho com ceratocone submetido ao implante de anel intraestromal.

Fig. 54 Espátulas para divulção das fibras estromais para confecção dos túneis corneanos (horário e anti-horário).

Fig. 55 Olho humano com dois segmentos de anel intraestromal.


240  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Resultados A seguir, descreve-se o caso clínico de paciente de 22 anos de idade, portador de ceratocone, com visão sem correção de 20/400 e usuário de lentes gás-permeável com visão satisfatória. Tornou-se gradativamente intolerante às lentes de contato. Submeteu-se a cirurgia de implante de anel intraestromal. As Figs. 56A e B mostram as refrações, acuidade visual corrigida com óculos e os mapas de elevações, ceratométricos e paquimétricos, do Orbscan, no pré e pósoperatórios de tal paciente. Os resultados que serão apresentados fazem parte de uma série de 87 pacientes portadores de ceratocone, tratados com implante corneano de anel intraestromal e acompanhados nos últimos 4 anos. O Gráfico 1 demonstra os valores de acuidade visual sem correção no pré e pós-operatórios destes pacientes. Com relação à diminuição dos valores ceratométricos, observamos que a mudança é tanto maior quanto maiores os valores iniciais, ou seja, nos ceratocones grau IV, a diminuição dos valores ceratométricos é mais acentuada que nos cones graus III e II. A mudança média de valores ceratométricos do pré para o pós-operatório desses olhos foi de 5,8 dioptrias quando todos os olhos foram avaliados conjuntamente. Uma outra forma de quantificar o aplanamento da córnea após a inserção dos implantes é a avaliação da profundidade da câmara anterior medida pelo UBM, em olhos pré e pós-cirúrgicos. Em série de 36 pacientes acompanhados na EPM-UNIFESP, houve diminuição estatisticamente significante entre essas medidas de 0,102 mm (Figs. 57A e B). Em se tratando de ametropias pré e pós-cirúrgicas, observa-se que existe uma diminuição considerável da refração, porém, na grande maioria dos casos (mais de 90%), há necessidade de correção residual com óculos ou lentes de contato. Vale a pena salientar que a refração residual muitas vezes é incompatível com a acuidade visual sem correção, ou seja, a visão é melhor do que se julgaria para a refração encontrada, sugerindo o resultado multifocal dessas córneas. Em casos de ceratocones não tão avançados, com espessura corneana mínima de 500 µ na região mais fina, uma alternativa interessante é a confecção de um flap corneano de 160 µ sob o qual serão implantados os segmentos de anéis intraestromais. Essa técnica tem por objetivo reduzir o ceratocone e possibilitar a fotoablação com excimer laser da ametropia residual, reduzindo assim a dependência do paciente aos óculos. O primeiro caso, realizado em março/2002 e já com mais de 5 anos de seguimento, apresentou excelentes resultados visual, refracional e topográfico, com estabilidade do quadro, sem recidiva do ceratocone nem presença de outra ectasia corneana durante esses 5 anos. A partir daí, iniciamos um estudo prospectivo em pacientes portadores de ceratocone e com espessura mínima corneana de 500 µ, que apresentavam intolerância a lentes de contato e pobre qualidade visual com óculos. Esses pacientes foram selecionados e submetidos ao procedimento cirúrgico habitual a não ser pelos seguintes tempos descritos a seguir.

Técnica cirúrgica desse método Após as marcações e realização da incisão radial na zona óptica de 6 mm:


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Figs. 56 (A e B) Mapas de elevações anterior, posterior, ceratométrico e paquimétrico – ORBSCAN®, do pré e pós-operatórios de implante de anel intraestromal.


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Gráfico 1  Acuidade visual não corrigida pré e pós-operatórias × número de olhos.

Figs. 57 (A e B) UBM pré e pós-operatórios de paciente submetido a cirurgia de implante de anel intraestromal.


243  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas 1. Realização de flap corneano com microcerátomo ACS ou Hansatome (Bausch & Lomb), utilizando-se a plataforma de 160 µ e com diâmetro do flap de 8,5 ou 9,5 mm. 2. Após levantamento do flap corneano, introdução dos segmentos de anéis corneanos nos túneis previamente confeccionados, com a superfície plana dos segmentos voltada para a Descemet (Fig. 58). 3. Lavagem copiosa do estroma corneano sobre os segmentos de anéis e sob o flap corneano com solução salina balanceada e esponja de celulose Merocel antes do reposicionamento do flap corneano. 4. Reposicionamento do flap corneano com a esponja de celulose embebida em solução salina balanceada. Trinta e quatro olhos de 30 pacientes portadores de ceratocone com espessura mínima de 500 micra foram submetidos à técnica proposta. Vinte e dois olhos (64,7%) obtiveram redução significativa da ametropia e 30 olhos (88,2%) obtiveram melhora da acuidade visual corrigida com óculos (AV cc). Dois pacientes tiveram complicações com o flap, que não impediram o implante dos segmentos de anel. Um flap teve buttonhole e outro freecap. Não tivemos caso de infecção, extrusão, deslocamento do anel ou recidiva do ceratocone, com essa técnica, durante o período de seguimento médio de 36,7 ± 14,0 meses (mínimo 18, máximo 64 meses). Dois olhos (5,9%) foram submetidos a ceratoplastia penetrante, devido à má qualidade visual pós-operatória. Submetemos 6 olhos à fotoablação refrativa sob o flap, levantando o mesmo flap de 4 a 9 meses após o implante do anel, com significativa redução do erro refracional e sem recidiva do ceratocone após a fotoablação, durante o tempo de seguimento (11 a 60 meses). Em dois pacientes que tiveram buttonhole no flap, realizamos PRK com mitomicina C (27 e 33 meses após o implante dos segmentos de anel de Ferrara), com significativa redução da refração e sem indução de haze. Ao compararmos com a técnica tradicional de implante de segmentos de anéis estromais, observamos um aplanamento corneano mais uniforme e mais rápido com a confecção do flap, provavelmente devido ao fato de incisarmos a camada de Bowman com o microcerátomo, com consequente maior e mais rápido relaxamento da mesma. Com isto, a córnea torna-se menos resistente ao efeito dos segmentos de anéis intraestromais.

Fig. 58  Aspecto transoperatório dos segmentos de anel já implantados nos túneis estromais sob o flap corneano, ainda levantado.


244  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Não tivemos caso de perfuração da câmara anterior, descentração ou extrusão dos segmentos, nem ceratite infecciosa nessa pequena série de casos. Julgamos que essa seja uma alternativa promissora para pacientes portadores de ceratocone leve a moderado em que a espessura corneana mínima seja 500 micra em sua região mais fina, e queremos proporcionar uma melhora refrativa para esses pacientes. Obviamente que esse ainda é um procedimento experimental em que um seguimento maior com um número maior de pacientes se faz necessário.

Complicações A curva de aprendizado da técnica cirúrgica não é pequena. Apesar de simples e facilmente exequível pelo cirurgião do seguimento anterior, vários pequenos detalhes e o acompanhamento de algumas cirurgias faz a diferença em relação à diminuição da incidência de complicações que acontecem nas primeiras séries de casos. Entre as complicações, podemos listar: Intraoperatórias e as pós-operatórias, sendo esta última subdividida em precoce e tardia. As complicações intraoperatórias são descritas em estudos publicados e incluem: 1. Dificuldade de manter a fixação ocular causada por fotofobia, ansiedade e inquietação do paciente, ou mesmo pelo reflexo de Bell instalado em pacientes cuja sedação cirúrgica ultrapassa os níveis superficiais adequados. 2. Descentração iatrogênica da zona óptica ou dos túneis. 3. Microperfuração corneana no momento da incisão ou da tunelização. Caso ocorram perfurações maiores, o procedimento cirúrgico deve ser abortado. 4. Quebra da extremidade do implante, provavelmente devido à manipulação excessiva ou colocação de força maior do que o esperado. As complicações pós-operatórias precoces são aquelas observadas nos primeiros dias póscirurgia e incluem: ƒƒ Defeito epitelial/ceratite. ƒƒ Incisão aberta e com dificuldade de fechamento. ƒƒ Migração do segmento. ƒƒ Descentração dos segmentos. ƒƒ Fotofobia. A Tabela XII mostra as complicações encontradas em série de 87 pacientes, portadores de ceratocone graus III e IV, submetidos a implantes de anéis e exprime as complicações tardias.


245  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas TABELA XII Complicações em série de pacientes com ceratocone tratados com implantes de anéis intraestromais. Sartori et al., 2005 Complicação

N

%

Assimetria

4

0,5

Extrusão

17

10 (*)

Infecção

6

6 (50%)

Migração

7

7

Reajuste

20

9

Nessa série, ocorreu algum tipo de infecção em 6% deles, número considerado alto para um procedimento cirúrgico eletivo. Cerca de 50% foram tratados com esquemas terapêuticos de antibióticos fortificados, com retirada do segmento acometido e até injeção intratúnel do antibiótico. Obtiveram resolução favorável, e dois deles tiveram os segmentos reimplantados. Os outros 50% submeteram-se ao transplante de córnea penetrante óptico, após melhora da infecção aguda e cicatrização corneana. A extrusão foi a mais frequente das complicações e pode estar relacionada à implantação superficial dos segmentos. Existe inflamação de tecido corneano subjacente às extremidades do segmento, com necrose, consumo importante de tecido, afinamento e risco de perfuração. Na iminência de perfuração, o segmento deve ser retirado, o tecido cicatrizado e, posteriormente, procede-se à avaliação para possível reimplante. Com o advento da OCT (Tomografia de Coerência Óptica), tem-se conseguido avaliar o afinamento tecidual sobre o anel com medida objetiva numérica, como demonstra a foto a seguir (Fig. 59). A Tabela XIII mostra as complicações encontradas por outro autor quando avaliou pacientes portadores de ceratocone grau IV e submetidos à cirurgia de implante de anel como alternativa ao transplante de córnea. São descritas as complicações e as porcentagens encontradas no total de 24 pacientes tratados. A Tabela XIV lista as séries de casos de implante de anel intraestromal para tratamento de ceratocone descritos na literatura, o número de casos de extrusão de cada série e o número total de casos complicados.

Fig. 59 Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de segmento anterior de paciente submetido a implante de anel intraestromal.


246  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas TABELA XIII Complicações em série de pacientes com ceratocone tratados com implantes de anéis intraestromais. Moreira et al., 2002 Tipo

Número de olhos

Porcentagem

Extrusão

7

6,73%

Erosão em anel superficial

4

3,81%

Migração

2

1,92%

Infecção

1

0,96%

TOTAL

14

13,46%

TABELA XIV Artigos descritos na literatura indexada, com seus autores, data de publicação, número de olhos que apresentaram extrusão, com suas porcentagens e porcentagem total de complicações Autor et al.

Data

Total de olhos

Extrusão

%

Total %

Moreira

2002

24

7

6,73

13

Miranda

2004

36

4

11,1

14

Kwitiko

2003

37

5

12

11

Cunha

2004

104

9

10

9

Sartori

2005

87

8

10

15

Devemos diferenciar a extrusão dos segmentos com a migração ou deslocamento dos mesmos. É muito comum observar que houve rotação, migração ou deslocamento dos segmentos em direção à incisão nos primeiros dias de pós-operatório (Fig. 60). Se a migração for tamanha que a extremidade do segmento posicione-se na ferida cirúrgica, com possibilidade de abertura da mesma, deve-se reposicioná-lo para evitar deiscência da incisão, abertura com risco de infecção e mesmo efeito anatômico inadequado. Os pacientes referem que conseguem perceber muitas vezes a sombra dos anéis, principalmente em ambientes escuros e em penumbra, porém não se queixam de halos ou glare com a frequência que se esperaria pelo fato de serem segmentos implantados em zona óptica de 5 mm centrais da córnea.

Fig. 60  Migração do segmento de anel implantado em córnea de paciente com ceratocone.


247  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas BIBLIOGRAFIA Arce CG, Sartori M, Campos M et al. Topographic patterns in keratoconus and Intracorneal Segments. Brazilian Cataract and Refractive Surgery Society Meeting, May 2006, Belo Horizonte, Brazil, and at the XXIV Congress of the ESCRS, September, 2006; London, UK. Asbell PA, Uçakhan OO, Durrie DS et al. Adjustability of refractive effect for corneal ring segments. J Refract Surg, 1999; 15:627-31. Baikoff G, Maia N, Poulhalec D et al. Diurnal variations in keratometry and refraction with intracorneal ring segments. J Cataract Refract Surg, 1999; 25:1056-61. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int Ophthalmol Clin, 1966; 6:53-78. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Est e Inf Oftal, 1949; 2:10-30. Belau PG, Dyer JA, Ogle KN, Henderson JW. Correction of ametropia with intracorneal lenses: an experimental study. Arch Ophthalmol, 1964; 72:541-8. Burris TE, Baker PC, Ayer CT et al. Flattening of central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eye-bank eye study. J Cataract Refract Surg, 1993; 19 Suppl:182-7. Burris TE, Intrastromal corneal ring technology: results and indications. Curr Opin Ophthalmol, 1998; 9:9-14. Cochener B, Le Floch G, Colin J. Intra-corneal rings for the correction of weak myopias. J Fr Ophthalmol, 1998; 21:191-208. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Higgin D. Intacs inserts for treating keratoconus: oneyear results. Ophthalmology, 2001 Aug; 108(8):1409-14. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Catarct Refract Surg, 2000; 26: 1117-22. Cunha PF. Implante de segmentos de anéis assimétricos em ceratocone. VII Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa, São Paulo, 2002. Cunha PF. Técnica cirúrgica para correção de miopia. Anel corneano intraestromal. Rev Bras Oftalmol, 1995; 58:19-30. Cunha, PFA et al. Estudo das modificações oculares induzidas pelo implante estromal do anel de Ferrara em portadores de ceratocone. Arq Bras Oftalmol, 2003. Dohlman CM, Brown S. Treatment of corneal edema with a buried implant. Trans Amer Acad Ophthalmol Vis Sci, 1981; 21:107-15. Fabri PP. Anel de Ferrara sob flap corneano. I Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa, Goiânia , GO, 2001. Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ. The theory of corneal curvature change with the ICR. CLAO J, 1989; 2:146-50. Kwitko S, Severo N. Ferrara intra-corneal ring segments for keratoconus. Cataract and Refract Surg J, 2004; 30:812-20.


248  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Lovisolo CF et al. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. J Refract Surg, 2002. Miranda D, Sartori M, Francesconi CM, Allemann N, Ferrara P, Campos MR. Intrastromal Ferrara ring segments (IFRS) in patients with severe keratoconus. American Academy of Ophthalmology, 2001. Miranda D et al. Intrastromal Ferrara ring segments in patients with severe keratoconus. Refract Surg, Nov/Dec, 2003. Moreira H et al. Anel intracorneano de Ferrara em ceratocone. Arq Bras Oftalol, 2002. Moreira H. Incisão única para cirurgia de anel de Ferrara. VII Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa, São Paulo, 2002. Nosé W, Neves RA, Buris TE et al. Intrastromal corneal ring: 12 month sighted myopic eyes. J Refract Surg, 1996; 12: 20-8. Sartori M et al. Implantes de aneis intraestromais para tratamento de ceratocone graus III e IV. Congresso Brasileiro de Oftalmologia. Fortaleza, Set 2005. Siganos D et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg, 2002. Simoceli R, Cunha PF. Anel de Ferrara em Ceratocone. In: Cirurgia Refrativa: Cultura Médica, 2003; 21 B:384-93.

I – ULTRA B2: PROMOÇÃO DE LIGAÇÕES COVALENTES (CROSS-LINKING) DO COLÁGENO CORNEANO Mirko R. Jankov II Ronald R. Krueger

Introdução O astigmatismo irregular pode ocorrer naturalmente, devido a um trauma ocular penetrante, ou pode ser iatrogênico. As possibilidades de correção do astigmatismo irregular são escassas, as expectativas limitadas e os resultados imprevisíveis dos pontos de vista anatômico e funcional. Nos últimos anos, o avanço da cirurgia refrativa com excimer laser providenciou as ferramentas cada vez mais novas e eficientes para corrigir o astigmatismo irregular. Porém, esses métodos normalmente tendem a regularizar a superfície anterior da córnea baseando-se na hipótese de que o estroma se manteria estável após esse tratamento por laser. Nos casos onde o astigmatismo irregular é progressivo, como nos olhos com ceratocone, degeneração marginal pelúcida ou ectasia iatrogênica após os tratamentos fotorrefrativos excessivos, o estroma corneal encontra-se estruturalmente enfraquecido, e há uma grande probabilidade de que o quadro clínico se deteriore com o passar do tempo. Portanto, seria necessário um outro tratamento com a finalidade primária de estabilizar biomecanicamente a córnea por meio de promoção de ligações covalentes do colágeno do estroma corneal, antes de qualquer tentativa de modificação de sua superfície.


249  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Descrição Geral Promoção de Ligações Covalentes (Cross-linking) do Colágeno Corneano (Ultra B2) é uma nova técnica de fortalecimento da córnea parecida com a fotopolimerização. No tecido corneal, a combinação de riboflavina (vitamina B2) no papel de fotossensibilizador em conjunto com a luz ultravioleta (UVA, 370 nm de comprimento de onda) leva à formação aumentada das ligações covalentes intra e interfibrilares por meio da oxidação fotossensível, o que, por sua vez, torna a córnea biomecanicamente mais resistente e estável. Os estudos extensivos em animais sobre a biomecânica corneal mostraram um aumento significativo da rigidez corneana de aproximadamente 70% em córneas após o tratamento Ultra B2. A intensidade do efeito é comparável com as ligações covalentes induzidas pelo formaldeído na fixação dos tecidos para exames patológicos e histológicos. Do ponto de vista histopatológico, a formação das ligações covalentes leva ao aumento significativo do diâmetro das fibras de colágeno, o que indiretamente confirma a alteração de sua estrutura e função, primordialmente o aumento da rigidez. Vale a pena ressaltar que o aumento do diâmetro das fibras de colágeno, junto com a aumento da rigidez corneal, foi descrito em pacientes com diabetes melito, bem como em córneas idosas. Nessas condições, o ceratocone raramente ocorre.

Considerações de segurança Em seu estado natural, a córnea reduz a irradiação UVA em aproximadamente 30%, enquanto o cristalino absorve aproximadamente 50% adicionais, sobrando aproximadamente 20% que passariam para a cavidade vítrea e a retina. Por outro lado, com a presença do fotossensibilizador riboflavina a 0,1% impregnado no tecido corneal, 95% da irradiação é absorvida; portanto, a partir de uma irradiação de 3 mW/cm2 na superfície corneal, somente 0,15 mW/cm2 alcançam o endotélio. Na porção anterior da córnea, a apoptose dos ceratócitos é seguida pela repopulação em 1 mês, como pode ser visto com a microscopia confocal, chegando a um nível pré-operatório, do ponto de vista morfológico, 6 meses após o tratamento. O patamar da irradiação citotóxica para o endotélio, após o tratamento combinado de riboflavina/UVA, é de 0,36 mW/cm2 (~0,65 J/cm2), o que ocorre nas córneas com as espessuras inferiores a 400 µm no caso de irradiaçãopadrão de 3 mW/cm2 de irradiação (~5,4 J/cm2) na superfície corneal. Portanto, a medição detalhada da paquimetria corneal mínima (não necessariamente a central!) é essencial e deve ser sempre obtida, preferencialmente usando-se o mapa paquimétrico com Pentacam. Na maioria dos casos de ceratocone até grau III, a espessura corneal em olho com ceratocone ainda não é reduzida abaixo do patamar de 400 µm. Porém, caso isso ocorra, o tratamento deve ser feito usando-se a solução de riboflavina a 0,1% em soro fisiológico (portanto, sem Dextrano T-500), o que aumentará temporariamente a espessura de córnea durante o tratamento. Quanto ao cristalino, a dosagem dos raios UVA de 0,65 J/cm2 (0,36 mW/cm2) encontra-se significativamente abaixo do nível cataratogêneo de 70 J/cm2. Além disso, a lesão do cristalino normalmente ocorre com a luz UVB (comprimentos de onda entre 290 e 320 nm), que tem uma energia maior em comparação à luz UVA. A quantidade de UVA que chega à retina é insignificante e comparável com a exposição ao sol na luz do dia.


250  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Técnica Cirúrgica O tratamento Ultra B2 deve ser feito em condições estéreis no centro cirúrgico. O colírio de anestésico tópico é aplicado e o epitélio corneal removido da área central de 7 mm usandose a faca hockey, ou 30 s após a aplicação do álcool a 20%. A solução de riboflavina a 0,1% em dextrano T-500 a 20% é aplicada por 15 min antes, e durante todo a período de irradiação a cada 2 a 3 min. Alternativamente, uma área inferior aos 7 mm, ou mesmo parcial (em grade), pode ser removida, assegurando-se que a riboflavina esteja presente na câmara anterior (a presença de flare amarelo na lâmpada de fenda antes do começo da irradiação pela luz UVA). Após a penetração da riboflavina na câmara anterior, pode-se dar início à irradiação usando-se a lâmpada de raios UV (370 nm, Peschkemed, Huenenberg, Suíça) na distância de trabalho de 6 cm por 30 min, com a irradiação de 3 mW/cm2 (~5,4 J/cm2) [Figs. 61 e 62]. Após o tratamento, o colírio antibiótico deve ser aplicado e a lente de contato terapêutica colocada até a reepitelização completa, que ocorre normalmente entre o terceiro e quinto dias. Após a remoção da lente de contato, o colírio de antibiótico pode ser descontinuado, e o colírio de corticoide introduzido 4 vezes/dia por 1 mês, diminuindo nos próximos 2 meses.

Fig. 61 O tratamento Ultra B2 em progresso: a córnea está embebida com a riboflavina e irradiada pela luz UVA da lâmpada UVA. No canto inferior direito, pode-se observar lâmpada sob a perspectiva do paciente.

Fig. 62 A fluorescência da riboflavina sob a luz UVA comprova que o tratamento Ultra B2 está em andamento.


251  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Indicações e Resultados da Literatura A indicação principal para uso de Ultra B2 é para descontinuar o processo de ectasia nas doenças de córnea, tais como ceratocone e degeneração marginal pelúcida. Ultra B2 pode ser utilizada também no tratamento e, talvez, na profilaxia das ectasias iatrogênicas após os tratamentos fotorrefrativos que resultaram em um afinamento excessivo e progressivo da córnea. Além das ectasias, essa técnica também pode ser utilizada para as condições de derretimento (melting) da córnea ou das ceratites infecciosas, já que o tratamento Ultra B2 fortalece a resistência da córnea às enzimas colagenolíticas, enquanto a irradiação UVA por si esteriliza a córnea dos agentes infecciosos. Os critérios de inclusão devem ser: o ceratocone graus I a III, com a espessura mínima de 400 µm. Os critérios de exclusão devem abranger: expectativa de melhora visual, ceratocone grau IV, ceratocone agudo com hidropsia, opacidades corneais significativas, contagem endotelial < 1.000 células/mm2, doenças vasculares de colágeno, autoimunes ou outras doenças sistêmicas. A história de ceratite herpética deve ser confirmadas e o tratamento antiviral oral, em doses terapêuticas, deve ser começado 2 dias antes do início de tratamento Ultra B2 por 1 semana, passando para o tratamento profilático por mais 3 semanas após. O primeiro estudo prospectivo incluindo 23 olhos com ceratocone moderado ou avançado progressivo mostrou-se efetivo em parar a progressão do ceratocone no período de 4 anos. Nesse estudo, a progressão média de ceratometria mais curva (máx. K) foi de 1,42 D em 52% dos olhos no período de 6 meses anterior ao tratamento, enquanto, após o tratamento, 70% dos olhos tinham uma redução de máx. K em média por 2,01 D. Além disso, o equivalente esfé rico (EE) diminuiu em média 1,14 D, enquanto 22% dos olhos-controle mostraram a progressão do ceratocone de 1,48 D. Vários estudos clínicos foram apresentados no 1o e no 2o Congresso internacional de Crosslinking, em 2005 e 2006, e confirmaram os achados semelhantes. Os resultados prospectivos do nosso grupo da Sérvia em 38 olhos de 19 pacientes, onde o olho mais avançado foi tratado enquanto o adelfo serviu como controle, mostrou que, após 6 meses, houve uma redução significante de máx. K de 1,75 +/–1,24 D, EE de 1,94 +/–3,30 D e cilindro refrativo de 1,31 +/–1,96 D (p < 0,01). Ao mesmo tempo, no grupo-controle não tratado, máx. K aumentou em 0,24 +/–0,97 D, EE em 0,13 +/–1,00 D e cilindro refrativo em 0,06 +/– 0,83 (p < 0,01). Acuidade visual não corrigida (AVsc) e acuidade visual corrigida com óculos (AVcc) não mudaram significativamente em nenhum dos dois grupos. Deve-se ressaltar que a finalidade primordial do tratamento Ultra B2 é parar com o avanço do ceratocone por enrijecimento da córnea, e não revertê-lo; caso a regressão ocorra, como os resultados mostraram, esse é um efeito bem-vindo em decorrência do rearranjo das lamelas corneais e matriz extracelular. Assim, uma reação da córnea cada vez mais rígida resultando de um número elevado de ligações covalentes é esperada, produzindo uma redução em sua curvatura. Nessas circunstâncias, as lamelas mais rígidas têm um efeito biomecânico diferente em comparação com aquele antes do tratamento, e um novo balanço resultando em um novo formato da córnea será atingido. Levando-se em consideração a finalidade principal do tratamento Ultra B2 em parar com o avanço do processo de ectasia, uma solução lógica seria combinar dois métodos: por um lado, o tratamento que modificaria o formato de córnea (tais como anéis de Ferrara, INTACS ou mesmo PRK guiado pela topografia) e, por outro, o tratamento Ultra B2, que estabilizaria o efeito atingido por outro tratamento, dessa maneira combinando o melhor das duas abordagens. Esse estudo está em andamento e será apresentado posteriormente.


252  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Considerando a segurança, a contagem das células endoteliais não mostrou a diferença estatisticamente significativa em nenhum dos dois grupos. Ao mesmo tempo, a pressão intraocular aumentou em média 1,92 +/–2,22 mmHg nos olhos tratados e somente 0,08 +/–2,25 mmHg nos olhos-controle (p < 0,01). Esse fato não foi de preocupação de segurança, mas uma prova indireta da eficácia do método em formação das ligações covalentes, pois uma córnea mais rígida e mais elástica resulta em medição de uma pressão intraocular mais alta, semelhante às diferenças observadas entre as córneas mais finas e mais espessas, bem como entre as córneas diabéticas e as normais. Eis dois exemplos ilustrativos. Primeiro é uma paciente feminina de 36 anos, usuária de lentes de contato rígidas gás-permeável por 18 anos, que procurou o nosso serviço pela instabilidade da lente de contato no olho esquerdo. Acuidade visual melhor corrigida com a sua lente de contato foi 20/20, enquanto AVcc foi 20/50 com –2,50 –1,50 @ 090. A paquimetria foi de 484 µm, e, após 1 mês sem uso de lentes de contato, a topografia corneal mostrou o aspecto típico de ceratocone em ambos os olhos, sendo pior no olho esquerdo. Esse olho foi tratado primeiramente, resultando em uma córnea mais regular e AVcc de 20/32 com –3,50 –1,50 @ 090. Três meses após o tratamento Ultra B2, PRK guiado pela topografia por meio do excimer laser WaveLight Allegretto WAVE e do T-CAT software foi efetuado, melhorando a AVsc da paciente para 20/25 e sua AVcc para 20/20 parcial com –0,75 –0,50 @ 090, eliminando, assim, a necessidade de uso de lentes de contato (Fig. 64).

Fig. 63 Exame de lâmpada de fenda 1 mês após o tratamento UB2: edema discreto estromal e epitelial pode ser observado, junto com o aspecto levemente enfumaçado com a aparência de fios de algodão no estroma corneal. (Cortesia do Dr. E. Coskunseven, MD, Turquia.)


253  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 64 Melhora do formato corneal pode ser observada nos mapas topográficos tangenciais: 1) imediatamente após a remoção da lente de contato rígida gás-permeável (acima à esquerda) 2) 1 mês após a remoção da lente de contato (acima, à direita), o tratamento Ultra B2 foi feito; 3) 5 meses após o tratamento Ultra B2 (abaixo à esquerda) PRK guiada pela topografia usando-se T-CAT WaveLight Allegretto Wave foi completada; e 4) 4 meses após PRK guiada pela topografia (abaixo, à direita).

Outro caso é de um rapaz de 16 anos com AVcc do olho direito de 20/200 com –6,00 –4,25 @ 115. A paquimetria foi 455 µm e máx. K foi 52,2 D. Para o olho esquerdo, AVcc foi 20/25 com –0,25 –0,75 @ 062, a paquimetria foi 485 µm e máx. K foi 42,4 D. A topografia corneal mostrou o aspecto típico de ceratocone em 2 olhos, enquanto somente o olho direito foi tratado por ter um quadro pior e uma história de progressão. Dez meses após o tratamento Ultra B2 no olho direito, AVcc melhorou para 20/40, a refração diminuiu de +1,00 D para –5,00 –3,50 @ 110; a sua paquimetria foi 449 µm com a redução de máx. K também de +1,00 D para 51,2 D. Ao mesmo tempo, AVcc do olho esquerdo não tratado piorou para 20/30 com –1,00 –1,50 @ 060, a paquimetria reduziu ligeiramente para 479 µm e sua máx. K aumentou para 43,7 D (Fig. 65). O tratamento Ultra B2 foi utilizado também para o controle do avanço da ectasia iatrogênica nos olhos após as ablações agressivas e excessivas por excimer laser. No estudo publicado na Alemanha, o estado biomecânico da córnea foi estabilizado com a parada da progressão topográfica e refrativa nos olhos após a ectasia iatrogênica no período de 18 meses. A técnica cirúrgica foi igual à descrita para o tratamento de ceratocone, já que a riboflavina penetra livremente entre o retalho (flap) e o leito estromal.


254  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas

Fig. 65 Mapas topográficos tangencias mostram melhora da topografia após o tratamento UB2, enquanto o olho não tratado mostra a piora: 1) no dia do tratamento Ultra B2 (acima, à esquerda); 2) 10 meses após o tratamento Ultra B2 (acima, à direita) – a regressão de máx. K de mais que 1,00 D e a redução da área de ceratocone pode ser observada; 3) olho-controle no dia do tratamento Ultra B2 do outro olho (abaixo, à esquerda); e 4). 10 meses mais tarde – a progressão do máx. K em mais de 1,00 D pode ser confirmada (abaixo, à direita).

Fig. 66  O exame de lâmpada de fenda no terceiro dia, imediatamente após a retirada da lente de contato terapêutica, uma linha pálida de demarcação entre a porção anterior da córnea com edema e a porção normal mais profunda pode ser observada (esquerda); 3 meses após o tratamento Ultra B2, a linha desaparece quase por completo, acompanhando o retorno da anatomia e fisiologia funcional da córnea ao seu estado anterior ao tratamento (direita). (Cortesia do Prof. T. Seiler, MD PhD, Suíça.)

Uma outra área de aplicações de Ultra B2 foi a ulceração de córnea progressiva, na qual o tratamento Ultra B2 conseguiu parar o processo ceratolítico nos olhos tratados. Em 3 dos 4 pacientes com ulcerações de córnea progressivas com derretimento (melting) de córnea, o Ultra B2 fez com que o processo se revertesse e a anatomia de córnea se recuperasse, já que Ultra B2 restabelece a resistência da córnea às enzimas colagenolíticas, enquanto a irradiação UVA elimina os agentes infecciosos.


255  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Complicações Até hoje não foram relatados efeitos colaterais nem complicações notadas durante o período dos estudos clínicos multicêntricos controlados. O edema leve transitório estromal e epitelial é comum nos olhos tratados, junto com o aspecto levemente esfumaçado com a aparência de fios de algodão no estroma corneal, o que usualmente regride de 4 a 6 semanas após o tratamento (Figs. 63 e 65). Um caso foi reportado com o edema focal sobre uma pequena área que tinha a contagem das células endoteliais reduzida e com um turvamento endotelial localizado. Retrospectivamente, nesse olho foi achada uma espessura mínima menor que a recomendada de 400 µm, o que provavelmente tinha levado a uma lesão endotelial localizada. Porém, 1 semana depois, a córnea retornou à sua aparência normal sem sinal de lesão endotelial ao exame de lâmpada de fenda, provavelmente pela migração compensatória das células endoteliais vizinhas. A reepitelização tardia foi notada em um paciente recebendo a medicação de corticosteroide durante todo o período inicial de epitelização com a presença de lentes de contato terapêuticas. Com a retirada do corticosteroide, a reepitelização foi completada em 24 h, e o olho não sofreu reação adversa tardiamente. Alguns relatos não documentados foram feitos sobre os infiltrados estéreis de córnea sob a lente de contato terapêutica, os quais puderam ser relacionados ao uso dos colírios antiinflamatórios não esteroides. Os infiltrados não progrediram após a interrupção dos colírios e a remoção da lente de contato, e desapareceram por completo com a terapia tópica intensa de corticosteroides por 2 semanas, deixando somente uma opacidade estromal superficial clinicamente não significativa.

Conclusões O tratamento Ultra B2 – promoção de ligações covalentes usando-se a combinação de riboflavina com a luz UVA – mostrou-se seguro e eficaz em parar a progressão da ectasia corneana, reduzindo a curvatura corneal máxima, o equivalente esférico e o cilindro refrativo nos olhos com a córnea instável, bem como o astigmatismo irregular progressivo devido ao ceratocone e à ectasia iatrogênica.

BIBLIOGRAFIA Alió JL, Belda JI, Shalaby AMM. Correction of Irregular Astigmatism with Excimer Laser Assisted by Sodium Hyaluronate. Ophthalmology, 2001; 108:1246-60. Jankov MR, Panagopoulou SI, Aslanides IM, Hajitanasis GI, Pallikaris GI. Topography-guided treatments with WaveLight Allegretto Wave for the irregular astigmatism. J Refract Surg, 2006; 22(4): 335-44. Knorz. Topographically-guided Laser in Situ Keratomileusis to Treat Corneal Irregularities, Ophthalmology, 2000; 107: 1138-43. Kohlhaas M, Spoerl E, Speck A et al. [A new treatment of keratectasia after LASIK with riboflavin/UVA light cross-linking]. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2005; 222 (5):430-6. Krueger R, Ramos Esteban J. How might corneal elasticity help us understand diabetes and intraocular pressure? J Refract Surg, 2007; 23:85-8. Lindstrom RL. The surgical correction of astigmatism: a clinician’s perspective. Refract Corneal Surg, 1990; 6:441-54. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T, Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea, 2007 May; 26(4):390-7.


256  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgias Corneanas Mrochen M, Krueger RR, Bueeler M, Seiler T. Aberration-sensing and wavefront-guided laser in situ keratomileusis: management of decentered ablation. J Refract Surg, 2002 Jul-Aug; 18(4):418-29. Schnitzler E, Sporl E, Seiler T. Irradiation of cornea with ultraviolet light and riboflavin administration as a new treatment for erosive corneal processes, preliminary results in four patients. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2000 Sep; 217(3): 190-3. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res, 1998; 66:97-103. Spoerl E, Schreiber J, Hellmund K, Seiler T, Knuschke P. Untersuchungen zur Verfestigung der Hornhaut am Kaninchen. Ophthalmologe, 2000; 97:203-6. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res, 2004 Jul; 29(1):35-40. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA- treatment in vitro. Eye, 2004:1-5. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ Ultraviolet-A–induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus. Am J Ophthalmol, 2003; 135:620-7. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Endothelial cell damage after riboflavin-ultraviolet-A treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg, 2003; 29: 1786-90. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Keratocyte Apoptosis After Corneal Collagen Cross-linking UsingRiboflavin/UVA Treatment. Cornea, 2004; 23:43-9.

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C a p í t u l o  10

Lentes Fácicas Norma Allemann • Helena Mieko Tanaka Mori • Walton Nosé Adriana dos Santos Forseto • Mariana Ávila • Ricardo Q. Guimarães Raul Damásio R. de Castro • Leonardo Péricles Márcia Reis Guimarães • Caroline Amaral Ferraz

A – Lentes intraoculares Fácicas de Suporte Angular Norma Allemann Helena Mieko Tanaka Mori

Introdução O tratamento da alta ametropia é controverso na literatura. Os procedimentos refrativos corneanos apresentam maior incidência de complicações relacionadas ao tratamento de altas ametropias, tais como a baixa previsibilidade, regressão, acentuada profundidade de tratamento e menor diâmetro da zona de ablação no caso de tratamentos miópicos, pobres resultados refracionais qualitativos e quantitativos, ectasia corneana iatrogênica e aberração óptica (aplanamento excessivo da córnea em caso de alta miopia e acentuação da curvatura central em caso de alta hipermetropia). Com o avanço tecnológico para a confecção de implantes e o desenvolvimento de técnicas de microcirurgia, procedimentos cirúrgicos alternativos para correção das altas ametropias que permitem poupar o tecido corneano são considerados, como a extração do cristalino transparente e o implante de lente intraocular fácica. A extração do cristalino transparente permite a correção óptica adequada, embora relacionada à perda da capacidade de acomodação (mais importante em indivíduos jovens) e à maior incidência de descolamento de retina. O implante de lentes intraoculares fácicas permite a correção da alta ametropia em indivíduos mais jovens, mantendo a sua capacidade acomodativa. Esse tipo de procedimento cirúrgico não tem sido relacionado a um aumento da incidência de complicações

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258  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas vitreorretinianas. Esse procedimento preserva a curvatura central da córnea, apresenta menor redução da sensibilidade ao contraste e resulta em potencial ganho de linhas de acuidade visual secundário à magnificação da imagem retiniana. O procedimento de implante de lente intraocular mantendo o cristalino intacto é considerado uma cirurgia reversível, pois o explante desses implantes é possível. Este capítulo trata de um tipo de lente intraocular (LIO) fácica: lente de suporte angular ou de fixação angular.

Lentes de Suporte Angular – Tipos, Modelos, Evolução Perez-Santonja e Zato desenvolveram uma LIO de câmara anterior (CA) de suporte angular convexo-côncava denominada ZSAL-1 (IOLTech, França). Essa LIO era feita única de polimetilmetacrilato (PMMA), derivada do modelo Kelman Multiflex, angulada em 15º, com diâmetro óptico total de 5,5 mm e efetivo de 5,0 mm. Outros modelos a sucederam: ZSAL-2 (com angulação de 17º, porção óptica posterior muito próxima à íris); ZSAL-3 (com angulação de 18º); ZSAL-4 (com peça única de PMMA, óptica plano-côncava, diâmetro total de 5,5 mm e efetivo de 5,0 mm; angulação de 19º, hápticos em forma de “Z”). A avaliação de 23 olhos acompanhados por 24 meses demonstrou perda endotelial de 1,4% (3 meses), 1,73% (6 meses), 3,5% (12 meses) e 4,18% (24 meses), considerando-se que houve estabilidade a partir de 12 meses. Foram relatadas complicações como uveíte tardia (8,7%, 2 olhos), depósitos inflamatórios (13%, 3 olhos); hipertensão relacionada a corticosteroide (13%, 3 olhos), descentração entre 0,25 e 0,5 mm (30,4%, 7 olhos) e entre 0,5 e 0,75% (4,3%, 1 olho), halos noturnos (26,1%, 6 olhos), ovalização de pupila (17,4%, 4 olhos) e rotação da LIO (43,5%, 10 olhos). Esses resultados confirmaram a efetividade na correção da alta ametropia e sua previsibilidade, além de demonstrarem tolerância endotelial em longo prazo. Para melhorar o resultado relacionado à ovalização de pupila, rotação da LIO e uveíte tardia, foram realizadas modificações no desenho dos hápticos: ZSAL-4 Plus (Morcher GmbH), com aumento do diâmetro óptico efetivo da LIO para 5,3 mm e do diâmetro óptico total para 5,8 mm, e modificação do desenho dos hápticos. Estudos com esse modelo de LIO são necessários para avaliar a efetividade na redução da incidência de complicações. Outro tipo de LIO de CA de suporte angular, com porção óptica plano-côncava, constituída de PMMA, foi desenvolvido pela Ophthalmic Innovations International (OII, Claremont, EUA), disponível em 2 diâmetros de zona óptica: 4,0 mm (modelo ACN 50) e 6,0 mm (ACN 60). O modelo ACN 60 apresentou menor incidência de sintomas visuais (halos e ofuscamento) e foi lançado com o nome de Phakic 6 IOL. Há relatos de ovalização de pupila e perda endotelial progressiva. Outros modelos de LIO de CA de suporte angular foram estudados para reduzir o tamanho da incisão necessária para sua implantação: (a) lente intraocular dobrável (porção óptica) com uma parte rígida (hápticos) chamada Duet Kelman; (b) Acrysof Phakic dobrável; e (c) Baikoff dobrável (modelo Vivarte). Lente Duet Kelman (Tekia Inc., Irvine, CA, EUA), em estudo piloto de 3 olhos acompanhados por 6 meses, confirmou o potencial em solucionar a questão de ovalização de pupila, por meio de seletiva troca de hápticos no pós-operatório. Essa lente é composta por duas partes


259  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas que podem ser inseridas através de uma incisão de 2,5 mm. A parte rígida dos hápticos (em diâmetros de 12,0; 12,5 e 13,0 mm) e a parte dobrável, que corresponde à porção óptica, com diâmetro de 6,0 mm. A lente Acrysof Phakic (Anterior Chamber Lens, ACL, Alcon, Forth Worth, TX, EUA) apresenta-se no último estágio clínico de investigação de um estudo multicêntrico coordenado pelo FDA (Food and Drug Administration, EUA). Ela tem porção óptica de 6,0 mm; implantável por meio de injetor com incisão de 3 mm. Os resultados iniciais demonstraram tolerância adequada e mínima indução de ovalização pupilar. A lente Vivarte (CibaVision-IOLTech, França) foi desenhada por Baikoff e comercializada na Europa em 2001. Essa lente é feita em peça única de acrílico hidrofílico com hápticos rígidos tripoidais (em forma de “Y”) e porção óptica dobrável, com inserção através de incisão de 3,2 mm. Resultados preliminares foram apresentados, durante a Academia Americana de Oftalmologia, em 2002, por Tanaka et al. em 11 olhos acompanhados por 6 meses. Observouse ovalização pupilar maior que 0,5 mm (9%, 1 olho), rotação devido a hipodimensionamento (9%, 1 olho). Recentemente, as LIOs de suporte angular foram utilizadas para presbiopia, com desenho bifocal: (a) protótipo da AMO Array e (2) modelo bifocal refrativo (Vivarte Presbyopic, CIBA Vision and IOLTech, França). Ambos os modelos demonstraram independência de óculos para leitura de perto J3 em 100% (181 casos implantados) e J2 em 82,9%. Esses resultados foram apresentados no encontro da European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) em 2005 e considerados encorajadores para a correção associada à presbiopia e aos outros erros refrativos utilizando-se lentes fácicas. A avaliação em longo prazo deve ser aguardada. Baikoff et al. publicaram o primeiro estudo de LIOs fácicas bifocais em uma série de 55 olhos (9 miópicos e 46 hipermetrópicos) de 33 pacientes presbitas com acompanhamento de 10 meses. A acuidade visual para longe melhor que 0,6 e para perto melhor que J3 foi observada em 84%; ovalização pupilar foi visível em 10%; e halos foram relatados por 18% dos pacientes. Após 1 ano do implante, a perda endotelial foi menor que 5%, com diferença entre míopes (2,3%) e hipermetropes (5,4%). Casos relatados de explante da LIO foram relacionados à insatisfação com a visão intermediária (2 casos), catarata (1 caso) e diplopia (1 caso). A porção óptica dobrável é considerada instável com possibilidade de dobradura e consequente toque endotelial intermitente, portanto é mandatória a avaliação constante da estabilidade endotelial em longo prazo. Ferraz et al. relataram o estudo da Vivarte Presbyopic em uma série de 51 olhos, com acompanhamento de 12 meses. A correção refracional foi adequada (equivalente esférico de –0,046 +/–0,48 D), a acuidade visual de perto foi melhor que J3 em 87% dos olhos, o explante da LIO foi feito em 6 olhos (11,5%). Os autores afirmaram que o resultado de perda endotelial de 7,57% não permitiria afirmar sobre a segurança do procedimento no período de acompanhamento (12 meses). Todos os modelos de lente intraocular fácica de suporte angular têm indicação mais frequente em casos de portadores de alta miopia, pois a profundidade de câmara anterior reduzida em portadores de alta hipermetropia limita a utilização desse tipo de implante na alta hipermetropia.


260  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas

Figs. 1 (A-D) Lente modelo ZB5M. A. Diagrama esquemático. B. Fotografia em lâmpada de fenda, ovalização de pupila. C. complicação: catarata. D. Fotografia de Scheimpflug demonstrando a posição da porção óptica na câmara anterior mantendo distância do cristalino e do endotélio.

Complicações relacionadas a lentes fácicas de suporte angular Subjetivas Ofuscamento e visão de halos.

Objetivas Deslocamento progressivo e/ou rotação da lente intraocular. Diâmetro hipodimensionado. Retração da pupila (ovalização). Diâmetro hiperdimensionado. Atrofia de íris. Perda endotelial progressiva.

Conclusão O dimensionamento da lente intraocular antes de seu implante pode evitar complicações como descentração, rotação da LIO, mal posicionamento de hápticos. A determinação do diâmetro


261  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas interno da câmara anterior é relevante e, atualmente, novas tecnologias permitem a acurada avaliação pré-operatória; e essas tecnologias devem ser validadas para utilização nesse tipo de procedimento cirúrgico: ultrassonografia de alta frequência (biomicroscopia ultrassônica), transdutores de 50 MHz com campo amplo; tomografia de coerência óptica para segmento anterior (1.310 nm; Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Alemanha; SL-OCT, Heidelberg). A técnica de implante de lentes intraoculares não é uma técnica totalmente previsível, e o ajuste refracional pode ser conseguido com a correção adicional com cirurgia refrativa corneana (Bioptics). O procedimento é potencialmente reversível, mas não se pode descartar a possibilidade de alteração de íris irreversível e dano às células endoteliais. A técnica é considerada invasiva com risco associado de inflamação e infecção. As lentes fácicas são consideradas uma opção para correção de alta ametropia, mas envolvem uma tecnologia em evolução, modificações constantes de instrumental, com subsequente necessidade de treinamento e refinamento da técnica individual, e devem ser utilizadas com cautela.

Figs. 2 (A-E) Lente modelo Nuvita. A. Diagrama esquemático. B. Fotografia em lâmpada de fenda, lente centralizada. C. Biomicroscopia ultrassônica (50 MHz UBM) da porção óptica, superfície plano-côncova. D. Fotografia de Scheimpflug demonstrando a posição da porção óptica na câmara anterior. E. Biomicroscopia ultrassônica (50 MHz, VUMAX) mostrando a posição da lente e dos hápticos em relação à íris.


262  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas

Figs. 3 (A-G)  Lente modelo Vivarte. A. Fotografia em lâmpada de fenda, lente centralizada. B e C. Goniofotografia mostra háptico bipoidal e único em sua posição considerada ideal. D. Lente Vivarte deslocada, no 3o ano pós-operatório, apresentava posição ideal até o 2o ano pós-operatório. E. Lente Vivarte associada a edema de córnea, compatível com lesão endotelial, apresentou contagem endotelial normal até o 2o ano após a cirurgia e evoluiu com redução drástica e edema no 3o ano pós-operatório. F e G. UBM (50 MHz) mostra a posição da porção óptica, dos hápicos na porção central e do apoio dos hápicos e sua relação com a raiz da íris.


263  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas

Fig. 4 Lente modelo Acrysof Phakic.

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b – Lentes de Câmara Anterior de Fixação Iriana Walton Nosé Adriana dos Santos Forseto Mariana Ávila

Introdução Os implantes intraoculares em olhos fácicos vêm se destacando no que se refere à correção cirúrgica das altas ametropias, principalmente pelas vantagens que apresentam em relação aos procedimentos refrativos corneanos, como o LASIK (laser in situ keratomileusis) e a PRK (ceratectomia fotorrefrativa), e outros intraoculares, como a extração de cristalino transparente.


265  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas O tratamento de altas ametropias com procedimentos fotoablativos requer a remoção de grande quantidade de tecido corneano, aumentando o risco de ectasias em correções miópicas; altera a asfericidade da córnea e apresenta previsibilidade e estabilidade reduzidas. Com a extração de cristalino transparente, temos perda da acomodação e maior risco de descolamento de retina e edema macular cistoide, principalmente após a realização de capsulotomia posterior com Nd:YAG laser. O efeito refrativo obtido com os implantes fácicos é influenciado pelo cálculo do poder dióptrico da lente implantada, por variações no astigmatismo pós-operatório e alterações no comprimento axial dos olhos. Além disso, esse procedimento cirúrgico é considerado previsível, reversível e de, certa forma, ajustável, preservando também a acomodação dos pacientes. A ideia de utilizar lentes fácicas de câmara anterior para correção de altas ametropias surgiu na década de 1950, com Strampelli e Barraquer. Tratava-se de lentes de suporte angular, tendo sido observadas complicações associadas ao seu formato, como descompensação corneana, iridociclite crônica e hifema, responsável pela indicação de explante em grande parte dos casos. Com o passar dos anos, foram realizadas modificações, possibilitando novamente a utilização desse tipo de implante. As lentes de câmara anterior de fixação na íris, também conhecidas como Iris Claw Lens, foram inicialmente desenhadas por Worst para correção cirúrgica da afacia, apresentando a vantagem do não contato com as estruturas do ângulo. Os modelos iniciais eram presos superiormente à íris por meio de uma sutura de aço e, inferiormente, pela fixação em garra, de forma a prevenir angulação anterior da lente. Posteriormente, o princípio de fixação em garra ou encravamento à íris foi incorporado aos dois hápticos da lente. Em 1986, Fechner et al. criaram uma lente bicôncava para correção de alta miopia, baseada na já existente “Iris Claw Lens”, usada em cirurgias de catarata. Em 1990, essa configuração bicôncava original foi modificada para um desenho convexo-côncavo, de forma a reduzir os riscos de complicações, melhorar os resultados visuais e facilitar o procedimento cirúrgico. Conforme resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) de abril de 2008 (PROCESSOCONSULTA CFM Nº 4296/2007 – PARECER CFM Nº 6/08), os implantes de lentes intraoculares de fixação iriana foram aprovados no Brasil para correção de altas ametropias (miopia e hipermetropia) e afacias.

Tipos e Modelos Atualmente, as lentes de fixação iriana são produzidas e distribuídas pela Ophtec BV (Groningen, Holanda) ou pela Abbott Medical Optics, Inc. (Illinois, EUA), sendo conhecidas como lentes Artisan® e Artiflex® ou Verisyse™ e Veriflex™, respectivamente. Temos 3 tipos: 1. Artisan ou Verisyse: trata-se de uma lente de peça única, constituída de polimetilmetacrilato (PMMA) com filtro ultravioleta, cujos hápticos, dispostos simetricamente, apresentam uma pequena falha na qual realizamos o encravamento da meia-periferia da íris de forma estável, permitindo a manutenção da constrição e dilatação pupilar. Apresenta a vantagem de ser centralizada na pupila do paciente e a versatilidade de poder ser fixada nas posições


266  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas horizontal, vertical ou oblíqua. Dois modelos estão disponíveis para correção de miopia, ambos com diâmetro total de 8,50 mm, variando em relação ao diâmetro da parte óptica: modelo 206 (óptica de 5,00 mm; poder dióptrico de –3,00 a –23,50 D, em incrementos de 0,50 D), e modelo 204 (óptica de 6,00 mm; poder dióptrico de –3,00 a –15,50 D, em incrementos de 0,50 D). As lentes para a correção de hipermetropia apresentam diâmetro total de 8,50 mm e óptico de 5,00 mm, com poder dióptrico entre +1,00 e +12,00 D (incrementos de 0,50 D). Modelos para correção da afacia também estão disponíveis, com dimensões semelhantes aos da hipermetropia, e poder dióptrico variando de +2,00 a +30,00 D. 2. Artiflex ou Veriflex: lente de três peças, dobrável, constituída na sua parte óptica de polisiloxane e hápticos rígidos de polimetilmetacrilato (PMMA) com filtro ultravioleta. Apresenta a vantagem de poder ser implantada por uma incisão de 3,2 mm, não sendo necessário sutura e facilitando a cicatrização. Temos disponível apenas o modelo AC 401 para miopia: diâmetro total de 8,50 mm, diâmetro da parte óptica de 6,00 mm e largura do háptico de 3,00 mm; poder dióptrico de –2,00 a –14,50 D, em incrementos de 0,50 D. Apresenta um formato polinomial que reduz glare e halos. 3. Artisan tórica: também se encontra disponível, podendo ser confeccionada a pedido. O implante é semelhante ao da Artisan, porém nesse caso é importante assegurar que a lente está no eixo correto para a correção do astigmatismo. Estudos multicêntricos estão sendo realizados para comprovar a eficácia e segurança do implante dessa lente para a correção da miopia, hipermetropia e astigmatismo, com bons resultados até o momento.

Indicações e contraindicações O exame pré-operatório deve incluir uma avaliação oftalmológica completa, com medidas da acuidade visual com e sem correção, refração dinâmica e estática, biomicroscopia à lâmpada de fenda, tonometria, ceratometria, topografia corneana, microscopia especular, análise da profundidade da câmara anterior e do diâmetro pupilar, dominância ocular e mapeamento de retina. O cálculo do poder dióptrico da LIO é realizado de acordo com tabelas fornecidas pelo fabricante, com base nos cálculos de van der Heijde, sendo independente do comprimento axial do bulbo ocular, mas dependente da profundidade de câmara anterior, do equivalente esférico da refração e da média ceratométrica. Ao contrário das lentes de suporte angular, o comprimento total das lentes de fixação iriana é fixo (8,50 mm), sendo na maioria das vezes

Fig. 5  Pós-operatório de lente Artisan® mostrando a relação da lente com o cristalino, considerado importante critério de segurança.


267  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas dispensável a medida do diâmetro interno do ângulo da câmara anterior, até o momento apenas estimado a partir da distância externa de branco a branco. Com o avanço da tecnologia, temos atualmente equipamentos, como a tomografia de coerência óptica, por exemplo, que medem a profundidade de câmara anterior, a distância ângulo a ângulo e o grau de anteriorização do cristalino, ou crystalline lens rise, sem contato, permitindo melhor acurácia nas medidas do segmento anterior no pré-operatório e da relação da lente com as estruturas oculares no pós-operatório (Fig. 5). Preconiza-se uma profundidade mínima de câmara anterior a partir do endotélio de 2,80 a 3,00 mm, devendo-se excluir pacientes com densidade endotelial abaixo de 2.000 céls./mm2 de acordo com a faixa etária. Analisando casos de dispersão pigmentar em pacientes com lentes Artisan, Baikoff et al. observaram que o grau de anteriorização do cristalino limítrofe de segurança é de 600 µm. Essa medida é calculada através da distância entre o polo anterior do cristalino e a linha que mede o diâmetro horizontal da câmara anterior. Através dessa medida, os autores propuseram uma fórmula que permite estimar o tempo durante o qual um implante fácico poderia permanecer dentro do olho do paciente sem risco de dispersão pigmentar, levando-se em consideração um crescimento médio anual do cristalino de 18 a 20 µm. O diâmetro pupilar em condições de baixa iluminação deve preferencialmente ser inferior ao da parte óptica da LIO, para reduzir queixas subjetivas de visão de halos e ofuscamentos. Astigmatismos pré-operatórios podem ser em parte reduzidos pelo posicionamento da incisão no meridiano mais curvo, pelo controle da tensão da sutura, ou pela associação com procedimentos fotoablativos como o LASIK em um segundo tempo, técnica conhecida como Bioptics, inicialmente descrita após implantes fácicos de câmara posterior.

Fig. 6  Inserção da lente de fixação iriana na câmara anterior pela incisão principal.

Fig. 7 Encravamento do tecido da meia-periferia da íris ao háptico da lente.


268  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Por vezes, o implante das lentes Artisan em altas hipermetropias fica restrito em função da câmara anterior rasa que esses pacientes geralmente apresentam. Entretanto, pacientes com hipermetropias secundárias a outros procedimentos refrativos, como, por exemplo, a ceratotomia radial, normalmente apresentam câmara anterior profunda, podendo beneficiarse com a técnica.

Técnica cirúrgica As cirurgias podem ser realizadas sob anestesia tópica associada à sedação, dependendo da experiência do cirurgião, devendo ser utilizado um balão de Honan como preparo préoperatório por aproximadamente 10 min, com a finalidade de reduzir a pressão vítrea. A incisão tunelizada, geralmente límbica, é feita na posição das 12 h, medindo entre 5,25 e 6,25 mm, de acordo com o diâmetro da lente a ser implantada. Pode ser deslocada para o meridiano mais curvo de modo a auxiliar na correção do astigmatismo. Duas paracenteses são realizadas paralelas à incisão principal. A pupila é fechada com auxílio de miótico, e a câmara anterior é preenchida com substância viscoelástica coesiva. A lente é inserida na câmara anterior (Fig. 6) e rodada horizontalmente de modo a ficar centralizada sobre a pupila do paciente. Uma sutura de mononáilon 10-0 é posicionada centralmente na incisão principal para formar e manter a câmara anterior formada. A seguir, procede-se à fixação da lente à íris, segurando-se a sua porção óptica com o

Fig. 9 Lente Artiflex®.

auxílio de uma pinça pela incisão principal, e realizando-se o encravamento de parte do tecido da meia-periferia da íris ao háptico com um cistítimo, através de uma das paracenteses (Fig. 7). O mesmo procedimento é realizado com o háptico contralateral. Procede-se ao fechamento da incisão com mais dois pontos separados de mononáilon 10-0. Caso não tenha sido realizada iridotomia profilática no pré-operatório, é mandatória a realização de iridectomia no ato cirúrgico. Ao término do procedimento, a substância viscoelástica precisa ser removida, podendo-se utilizar canetas de irrigação e aspiração separadas introduzidas pelas paracenteses (Fig. 8). No pós-operatório, geralmente utilizamos uma associação de corticoide e antibiótico tópico por período de 30 dias, com redução gradativa, e hipotensor tópico por 5 dias.


269  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas No caso da lente Artiflex (modelo dobrável) (Fig. 9), a incisão pode ser de 3,20 mm, uma vez que ela é inserida através de uma espátula própria. A principal diferença aqui é que a parte óptica não deve ser manipulada com pinça para não ser danificada. O encravamento deve ser realizado segurando-se a LIO pela transição entre a óptica e o háptico.

Fig. 8 Irrigação bimanual da substância viscoelástica ao término do procedimento.

Literatura Menezo et al. analisaram os resultados de 94 olhos de 62 pacientes submetidos ao implante de lentes fácicas de fixação iriana para correção de alta miopia (igual ou superior a 7,00 D miópicas). Os primeiros 48 olhos foram implantados com o modelo bicôncavo e os 46 restantes com o convexo-côncavo, com os resultados sendo analisados em conjunto. O seguimento variou de 3 a 6 anos, e 34 olhos completaram 5 anos de acompanhamento. O equivalente esférico préoperatório foi reduzido de –14,73 ± 4,31 D para –0,84 ± 0,97 D ao exame de 5 anos (p < 0,01). Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes no equivalente esférico entre os diversos momentos pós-operatórios, demonstrando a estabilidade refracional do procedimento. Ao exame de 3 anos, 91,4% dos casos apresentam equivalente esférico entre ± 1,00 D da emetropia e 56% entre ± 0,50 D, excluindo-se aqueles em que hipocorreção havia sido previamente programada. Melhora estatisticamente significante da acuidade visual sem (AVs/c) e com correção (AVc/c) foi observada em todas as avaliações pós-operatórias, com estabilidade a partir do sexto mês de cirurgia. No terceiro ano de pós-operatório, 58 olhos (61,7%) apresentavam AVs/c de 20/40 ou melhor, e 12 (12,7%) de 20/20 ou melhor. Nessa ocasião, 77 olhos (81,9%) apresentavam ganho de duas ou mais linhas da melhor acuidade visual corrigida, não tendo sido observada perda da AVc/c. O ganho de acuidade visual corrigida, geralmente observado nos pós-operatórios de implantes de lentes intraoculares para correção miópica, parece estar relacionado ao aumento da imagem no nível da retina que ocorre nesses pacientes. Em estudo prospectivo, comparativo e randomizado entre as técnicas de LASIK e implante de lentes Artisan para correção de miopia entre –8,00 e –12,00 D, Malecaze et al. encontraram previsibilidade semelhante com os dois procedimentos analisados. Entretanto, maior ganho de acuidade visual corrigida foi observado com os implantes, traduzido em índice de segurança significantemente melhor neste último grupo. Os implantes também foram os preferidos em relação à técnica de LASIK quanto à melhor qualidade visual em estudo realizado por El Danasoury et al. Recente estudo utilizando análise de frente de ondas com sensor de


270  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Hartmann-Shack não mostrou tendência a deterioração da função visual após implante de lentes Artisan® para o tratamento da alta miopia. Resultados semelhantes em relação à eficácia e previsibilidade das lentes de fixação iriana para correção de alta miopia foram apresentados por Pérez-Santonja et al., em estudo prospectivo de 32 olhos submetidos ao implante do modelo bicôncavo. Nesse estudo, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 18,3 ± 8 meses (variação de 6 a 24 meses). Houve melhora significante da acuidade visual sem e com correção em todas as visitas pósoperatórias, com estabilidade a partir do terceiro mês de cirurgia. Ao exame de 24 meses, 58,8% dos casos (10/17) apresentavam níveis de AVs/c de 20/40 ou melhor. Apenas um caso (3,1%) perdeu duas linhas da melhor acuidade visual corrigida, provavelmente em função da progressão de degeneração macular miópica. No grupo em que foi programada correção total do erro refrativo (n= 24), o equivalente esférico foi reduzido de –14,24 ± 3,12 D para –0,08 ± 0,77 D ao exame de 24 meses (p < 0,001), e nessa ocasião, 81% dos casos encontravamse dentro da faixa de ± 1,00 D da emetropia. Estabilidade do efeito refrativo foi observada a partir do terceiro mês de cirurgia. Em um estudo prospectivo e multicêntrico europeu foram implantadas 518 lentes Artisan, tendo sido obtido seguimento completo de 3 anos em 249 olhos (48,1%). Os pacientes foram divididos em grupos conforme a ametropia pré-operatória: grupo I, miopia moderada (5,00 a 10,00 D; n= 69); grupo II, alta miopia (11,00 a 15,00 D; n= 120); e grupo III, miopia extrema (> 15,00 D; n= 60). Manutenção ou melhora da melhor acuidade visual corrigida foi obtida por 95,8% dos olhos. Houve diferença estatisticamente significante em termos de ganho de linhas de visão entre os três grupos analisados. No grupo III, 63,3% dos casos ganharam duas ou mais linhas, contra 43,7% do grupo II e 23,5% do grupo I. No geral, 3 olhos (1,2%) perderam duas ou mais linhas da melhor acuidade visual corrigida (um pelo aparecimento de catarata nuclear e os outros dois sem causa aparente). Ao exame de 3 anos de pós-operatório, 76,8% dos casos apresentavam acuidade visual sem correção de 20/40 ou melhor e 33,7% de 20/20 ou melhor. Nessa ocasião, 142 olhos (57,1%) apresentavam equivalente esférico dentro da faixa de ± 0,50 D da correção desejada e 196 (78,8%) entre ± 1,00 D. Intervenção cirúrgica secundária foi necessária em 22 olhos e incluiu reposicionamento de lente descentrada (n= 5); explante da lente (n= 7); troca da lente (n= 8); reposicionamento de hérnia de íris (n= 1); e correção de astigmatismo por PRK (n= 1). Os resultados do FDA (Food and Drug Admnistration) norte-americano, com 662 pacientes inicialmente selecionados, mostraram que a as lentes Artisan oferecem excelente resultado refrativo. Seguimento de 3 anos foi possível em 231 pacientes, e houve manutenção ou melhora da melhor acuidade visual corrigida em 92,6% dos casos e perda de uma ou mais linhas em 7,5%. Em 1998, foi iniciado no Brasil um estudo multicêntrico das lentes Artisan® para correção de miopia, hipermetropia e afacia, sob coordenação do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Em 2010, como um dos centros participantes desse estudo, apresentamos durante a reunião da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refrativa (ASCRS) nossos resultados parciais em pacientes míopes. Dos 108 olhos implantados, 72 haviam completado seguimento mínimo de 2 anos (média 5,24 ± 2,13 anos). O equivalente esférico foi reduzido de –16,01 ± 3,93 D para –1,16 ± 1,24 D. Ao último exame, 40,78% apresentavam equivalente esférico dentro da faixa de ± 0,50 D da emetropia, e 51,31% entre ± 1,00 D. Acuidade visual não corrigida de 20/20 ou melhor foi obtida por 17,10%


271  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas dos olhos e de 20/40 ou melhor por 61,84%. Assim como nos demais estudos apresentados, a maioria dos olhos evoluiu com ganho ou manutenção da melhor acuidade visual corrigida (59,21% apresentaram ganho de duas ou mais linhas de visão). Treze olhos (17,10%) foram submetidos a posterior ajuste refracional com excimer laser, a maioria devido ao alto grau de astigmatismo associado no pré-operatório. Atualmente, a lente Artiflex® tem mostrado bons resultados para correção de miopia, como mostrou Coulett et al. em estudo comparativo entre implante dessa lente e Artisan®, onde a recuperação foi mais rápida e obteve melhor acuidade visual pós-operatória com a primeira. Tehrani et al., em estudo com seguimento de 6 meses, observaram que 82% dos pacientes melhoraram significativamente a acuidade visual sem correção, alcançando 20/25 ou mais, e perderam apenas 2,3% de células endoteliais. Porém, o mesmo autor relatou um caso no qual houve depósitos de células na face posterior da lente após 9 meses de implante, causando glare, e foi realizado o explante. Também, Koss et al. descreveram um caso em que houve o desenvolvimento de sinequias posteriores e depósito de pigmentos no cristalino após 1 mês do implante. Quanto à lente Artisan® tórica, estudos multicêntricos estão sendo realizados para comprovar a eficácia e segurança do implante para a correção da miopia, hipermetropia e astigmatismo, com bons resultados até o momento. Tahzib et al. mostraram a eficácia dessa lente para correção de ametropia e astigmatismo residual pós-transplante, porém com perda contínua de células endoteliais no pós-operatório compreendido entre 6 meses e 3 anos e com falência em 3 casos.

Complicações Irite Por ser presa à íris, as lentes Artisan podem evoluir com processo inflamatório agudo ou crônico da câmara anterior. Menezo et al. não observaram extravasamento de contraste em estudo angiográfico da íris de olhos implantados com esse tipo de lente nos exames de 6, 12 e 24 meses de pós-operatório. Fechner et al. também não observaram extravasamento vascular nos olhos implantados e avaliados com angiografia fluorescente de íris. Porém, a análise por um medidor a laser de reação de câmara anterior mostrou uma inflamação de mesma magnitude do que a observada após cirurgia extracapsular de catarata com implante de lente no saco capsular, até o sexto mês de pós-operatório. Por sua vez, Pérez-Santonja et al. demonstraram inflamação crônica considerada subclínica entre 1 e 2 anos de pós-operatório de implante de lente de fixação iriana. Stulting et al. observaram inflamação pós-operatória transitória (células e flare na câmara anterior) em 40,3% dos casos de implante de Artisan no primeiro dia de pósoperatório (classificada como grave em apenas 0,3%), tendo sido reduzida para 8,3% na segunda semana e 3,6% no segundo mês. Explante de LIO Artisan por irite crônica recorrente não responsiva a tratamento associada a sinequias posteriores também já foi relatado. Formação de sinequia foi reportada em 1,4% dos casos com implante de LIO Artiflex em seguimento de 2 anos.


272  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Reação leve da câmara anterior foi observada ao exame em lâmpada de fenda na maioria dos nossos casos operados no primeiro dia de pós-operatório, sendo praticamente inexistente ao exame de 1 semana. Nos trabalhos aqui apresentados não foram encontrados relatos de edema macular cistoide em implantes fácicos de fixação iriana. Edema macular com esse tipo de lente já foi relatado quando para correção de afacia, mas sem diferenças estatisticamente significantes em comparação à fixação escleral de lente intraocular.

Alteração endotelial A perda endotelial observada com os implantes de lentes Artisan® parece estar mais relacionada ao ato cirúrgico, sendo maior ao exame de 6 meses de pós-operatório, com tendência à redução dessa taxa nos exames seguintes. Correlação já foi demonstrada entre a perda de células endoteliais e profundidade reduzida de câmara anterior, e também com implantes mais espessos. Landesz et al. observaram perda endotelial média de 5,5% ao exame de 6 meses, 7,2% aos 12 meses, 9,1% aos 24 meses, e 10,9% aos 36 meses. Segundo esses autores, a perda observada nesse período foi estatisticamente progressiva, entretanto eles não conseguiram encontrar correlação com os valores de profundidade de câmara anterior. Budo et al. acompanharam o endotélio de 129 olhos implantados com as lentes Artisan por um período de 3 anos. Maior perda endotelial foi observada nos primeiros 6 meses (redução de 4,8%). Perdas adicionais, mas em menor intensidade, foram encontradas nos demais seguimentos (1 ano: 2,4%; 2 anos: 1,7%; e 3 anos: 0,7%). Resultados semelhantes foram observados no estudo americano de 3 anos de seguimento com perda média de –4,8% ± 7,8%. Em um dos estudos com maior seguimento com a LIO Artisan, Güell et al. encontraram perda média de 11,3% aos 5 anos. Nesse estudo, explante da LIO foi necessário em 3 casos (0,75%) por perda endotelial inaceitável, tendo sido provavelmente relacionada ao ato de coçar os olhos. A perda aos 2 anos de pós-operatório com a LIO Artiflex foi de –1,07% ± 16,35%.

Ovalização pupilar Complicação rara com as lentes de fixação iriana, podendo ocorrer se o encravamento dos hápticos na íris for realizado de maneira assimétrica. Nesse caso, geralmente é diagnosticado no momento da cirurgia, em tempo hábil para sua correção. O mecanismo é diferente do observado com as lentes de suporte angular, com as quais pode haver uma ovalização progressiva da pupila. Maloney et al. observaram esse tipo de complicação em 2,9% dos casos operados no estudo do FDA.

Catarata A catarata desenvolvida no pós-operatório de implantes fácicos de câmara anterior geralmente está relacionada ao trauma cirúrgico, com toque no cristalino. Vacúolos no cristalino foram observados no pós-operatório de 4 casos (3,1%) operados no estudo de Maloney et al., sendo causados, segundo os autores, por trauma direto na cirurgia ou pelo viscoelástico utilizado. Estudos demonstraram haver uma distância segura entre a LIO e o cristalino, o que parece


273  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas reduzir o aparecimento desse tipo de complicação. Desenvolvimento de catarata relacionada à idade foi observada por 2,4% dos casos por Budo et al. Em recente publicação de série de casos, as imagens do VISANTE OCT detectaram o possível contato de três tipos diferentes de lentes fácicas (ZB 5M, Artisan e PRL) com o cristalino. O toque da lente intraocular no cristalino não tinha sido constatado ao exame de biomicroscopia à lâmpada de fenda, demonstrando a importância do uso do VISANTE™ OCT para se estabelecer novos critérios de segurança para a cirurgia de implante de lente intraocular fácica. Essa nova tecnologia pode mostrar o posicionamento da lente fácica em relação às estruturas anatômicas com e sem acomodação (mira de fixação interna), possibilitando o controle pósoperatório minucioso dos olhos submetidos a essa modalidade cirúrgica.

Retina A presença da LIO não dificultou a observação da periferia da retina no estudo de Fechner et al., sendo possível a realização de fotocoagulação profilática em 2 casos que necessitaram desse tratamento no acompanhamento pós-operatório. Outro caso evoluiu com descolamento de retina após 1 semana de cirurgia, tendo sido submetido à cirurgia e apresentado restabelecimento dos níveis de acuidade visual pré-operatórios. Pérez-Santonja consideraram

Fig. 10  Pós-operatório de implante de lente Artisan™ com atrofia iriana no local da fixação e descentração inferior da LIO.

a análise da periferia da retina mais difícil após implante das lentes de fixação iriana, não tendo observado nenhum caso de descolamento. Descolamento de retina foi encontrado em 0,51% dos casos (6/1.179) com implante de LIO Artisan no estudo de Stulting et al., o que corresponderia a uma taxa aproximada de 0,3% por olho por ano, e, segundo os autores, semelhante à taxa observada em estudos sobre descolamento de retina em olhos com alta miopia e sem cirurgia refrativa prévia..

Descentração e deslocamento da LIO Pérez-Santonja et al. encontraram descentração de 0 a 0,25 mm em 31% (10/32) dos casos implantados; de 0,26 a 0,50 mm em 25% (8/32); de 0,51 a 0,75 mm em 28% (9/32); e de 0,76 a 1,00 mm em15% (5/32). Correlação estatisticamente significante foi observada entre a quantidade


274  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas de descentração e a presença de queixas subjetivas de visão de halos. Descentração da LIO igual ou superior a 0,50 mm foi observada em 14 olhos (29,1%) do estudo de Menezo et al. Em nosso estudo, observamos dois tipos de alterações de posicionamento da LIO: descentração precoce (diagnosticada no pós-operatório inicial e relacionada ao ato cirúrgico, podendo ser superior ou inferior) e tardia (geralmente inferior e associada a atrofia progressiva de íris no local de seu encravamento). Deslocamento traumático da LIO já foi reportado. Em nosso estudo, um caso necessitou de reposicionamento da LIO após trauma contuso.

Atrofia de íris Pérez-Santonja et al. observaram atrofia de íris em 29 dos 32 olhos implantados (90,6%). Em um dos casos, o háptico nasal se soltou, tendo sido necessária nova intervenção cirúrgica para reposicionamento da LIO. Menezo et al. relataram 22 casos (23,4%) com atrofia de íris no local da fixação, e 3 (3,2%) com perfuração da íris pelos hápticos. Um destes necessitou de reintervenção cirúrgica por luxação da LIO. Em nosso estudo, atrofia de íris foi observada em 28,7% dos casos (31/108), sendo responsável pela descentração da LIO com indicação de reposicionamento em três desses olhos (Fig. 10).

Outras complicações Outras complicações, como pigmentação da LIO, hipertensão ocular, síndrome de UrretsZavalia e bloqueio pupilar, já foram descritas no pós-operatório de lentes de fixação iriana. O risco de infecção intraocular existe apesar de ainda não ter sido reportado na literatura.

Conclusões Os implantes fácicos de câmara anterior de fixação iriana apresentam-se como uma boa opção para correção cirúrgica de altas ametropias, com resultados satisfatórios em relação a previsibilidade, eficácia, estabilidade e segurança. A avaliação pré-operatória é de fundamental importância para a seleção dos casos considerados ideais para a cirurgia. A possibilidade de associação com procedimentos fotoablativos permite o ajuste do efeito refrativo obtido. A utilização de lentes dobráveis facilita o procedimento cirúrgico e reduz alterações refracionais secundárias à incisão.

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276  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas C – Lentes Fácicas de Câmara Posterior Ricardo Q. Guimarães Raul Damásio R. de Castro Leonardo Péricles Márcia Reis Guimarães

INTRODUÇÃO A opção mais comum de tratamento para graus moderados de miopia e hipermetropia é a fotoablação por excimer laser, nas modalidades superficial (PRK) e estromal (LASIK). Nos casos de alta miopia ou hipermetropia, entretanto, as técnicas cirúrgicas corneanas são limitadas em termos de previsibilidade e estabilidade, além de frequentemente produzirem um comprometimento da qualidade visual final. O limite máximo de correção cirúrgica refrativa na córnea tem sido reduzido à medida que acumulamos experiência e, simultaneamente, passamos a valorizar cada vez mais a qualidade de visão e não unicamente acuidade visual. Relatos de correção acima de 20 D (dioptrias), comuns há alguns anos, hoje são raros e existe um conceito tácito de que o limite de correção cirúrgica em uma córnea de espessura e curvatura normais deve ser limitado em 12 D na miopia e em 4 a 6 D para correção de hipermetropia e astigmatismo. Acima desses limites, estaríamos comprometendo as características biomecânicas da córnea, aumentando as chances de ectasia e a formação de astigmatismos irregulares, bem como comprometendo suas qualidades ópticas e a qualidade visual pós-operatória, além de diminuir a previsibilidade e estabilidade da correção proposta. Por essa razão, existe um interesse sempre crescente (na proporção em que diminui o limite de correção por fotoablação) no uso de lentes intraoculares fácicas (LIOFs) para correção de miopia e hipermetropia. As LIOFs apresentam várias vantagens sobre a correção por fotoablação. A mais importante é a preservação da estrutura e arquitetura da córnea, que é a parte mais sadia e normal de um olho míope. Os resultados são mais previsíveis e estáveis e a correção é potencialmente reversível. Quando comparadas às outras LIOFs, as lentes de câmara posterior são relativamente fáceis de serem implantadas, mas a técnica exige grande cuidado para que não haja trauma cristaliniano e, consequentemente, catarata.

TIPOS E MODELOS DE LENTES FÁCICAS DE CÂMARA POSTERIOR Atualmente existem três modelos de lentes fácicas de câmara posterior: a ICL, a PRL e a Sticklens. A ICL – Implantable Contact Lens – é fabricada pela Staar Surgical (Monrovia, EUA) é a mais difundida e já é utilizada desde 1993, para a correção de miopia, hipermetropia, e desde 2000 para a correção de astigmatismo (lente tórica). É produzida com um material proprietário denominado Collamer, acrílico hidrofílico associado com colágeno porcino, cross linkado.


277  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Esse material, segundo o laboratório, minimiza a incidência de catarata. O modelo atual (Visian ICL V4) é uma lente de peça única, retangular, com 7,5 a 8,0 mm de largura e quatro tamanhos (11,5; 12,0; 12,5 e 13,0 mm para olhos míopes e 11,0; 11,5; 12,0 e 12,5 mm para olhos hipermetropes). O diâmetro óptico varia de 4,65 a 5,5 mm para míopes, dependendo do poder dióptrico, e 5,5 mm para hipermetropes. As lentes miópicas apresentam a superfície anterior plana e a posterior côncava, enquanto as lentes hipermetrópicas são um menisco, com a superfície anterior covexa e a posterior côncava. A ICL está disponível para a correção de 3 a 23 D de miopia, 3 a 21 D de hipermetropia e 1 a 6 D de astigmatismo. De acordo com o fabricante, cerca de 55.000 lentes foram implantadas até agora com uma incidência de catarata inferior a 1% com o modelo V4. A PRL – Phakic Refractive Lens (inicialmente produzida pela Medennium e distribuída pela Ciba-Vision) é atualmente comercializada pela Zeiss-Meditec (Jena, Alemanha) e também está disponível para a correção de erros esféricos. Ela é fabricada em silicone hidrofóbico com um índice de refração de 1,45. O diâmetro da parte óptica varia de 4,5 a 5,5 mm, dependendo do poder dióptrico. A curvatura posterior é côncava para acompanhar a curvatura anterior do cristalino (10,0 mm de raio). A curvatura anterior varia de acordo com o poder dióptrico da lente: as lentes negativas variam de convexo a côncavo e as positivas apresentam curvatura anterior convexa. O fabricante assegura que essa lente não necessita de um ponto de fixação anatômico e flutua no humor aquoso dentro da câmara posterior sem exercer nenhuma pressão nas estruturas ciliares e sem entrar em contato com a cápsula anterior do cristalino. Ela é produzida nos diâmetros de 10,8 a 11,3 mm. A Sticklens é fabricada pela IOLTECH (La Rochelle, França), em peça única, em acrílico hidrofílico (28% hidratação), flexível, e adere à superfície anterior do cristalino (daí o seu nome), sem impedir o fluxo de nutrientes provenientes do humor aquoso. Essa lente está em fase inicial de pesquisa clínica. A parte óptica tem 6,5 mm e apenas o raio de curvatura varia, enquanto seu tamanho (11,5 mm) e a curvatura posterior são fixos. A espessura da lente é mínima e sua superfície muito lisa, minimizando a fricção com a íris e o cristalino. Tem alças com grandes aberturas que fazem a fixação com o cristalino.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES A indicação das LIOFs de câmara posterior é muito semelhante à indicação das outras lentes fácicas, e a opção por um ou outro modelo se faz mais por preferência e experiência pessoal do cirurgião. Basicamente são indicadas para pacientes com graus moderados a altos, tanto de miopia quanto de hipermetropia, ou quando é contraindicada a cirurgia corneana mesmo em caso de ametropias leves. Pacientes jovens que apresentam córneas com espessura reduzida têm nas lentes fácicas a única opção para correção cirúrgica refracional. Também os olhos míopes com córneas planas ou hipermetropes com córneas curvas, nos quais a correção refrativa corneana os conduzirá para além dos limites aceitáveis de ceratometria, beneficiamse com as lentes fácicas. Outras indicações são pacientes com irregularidades corneanas leves (ceratocone, degeneração marginal pelúcida etc.) e ametropias elevadas e pacientes com hipo ou hipercorreções significativas após procedimentos cirúrgicos corneanos, como ceratotomia radial, por exemplo.


278  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Quadro sintético de indicações. Miopia e hipermetropia fora da faixa de correção corneana Paciente com córneas fina ou irregulares Córneas excessivamente planas ou curvas Patologia corneana (p. ex., ceratocone) Pacientes hipercorrigidos pós-LASIK ou ceratotomia radial Correção adicional pós-transplante corneano ou facectomia com implante em piggyback Quadro sintético de contraindicações ou exclusão Câmara anterior rasa, com menos de 2,8 mm Hipertensão ocular, diabetes, uveíte ou patologia retiniana grave Opacidades cristalinianas, mesmo incipientes Rarefação endotelial (considerar idade e densidade celular) Quadro sintético de exames pré-operatórios Acuidade visual por Snellen Acuidade visual por sensibilidade ao contraste Refração sob cicloplegia e manifesta Diâmetro corneano (compasso, Scheimpflug ou ecografia de alta resolução) Ecobiometria (medida da profundidade da câmara anterior) Topografia de córnea Microscopia especular Exame detalhado da retina – mapeamento

Técnica Cirúrgica Avaliação pré-operatória Além dos exames de rotina essenciais para a avaliação de qualquer candidato a cirurgia refrativa (acuidade visual, refração manifesta e sob cicloplegia, tonometria, topografia corneana e mapeamento de retina), são necessárias a medida do tamanho da câmara anterior para determinar o diâmetro da lente a ser utilizada, a microscopia especular e a profundidade da câmara anterior, que determinam a segurança de implantar a lente. Se a estimativa do diâmetro da câmara anterior for feita por compasso, deverá ser medida no sentido horizontal. O cálculo do grau da lente a ser implantada é feito ou sugerido pelo laboratório a partir dos dados biométricos e exames pré-operatórios. Devido ao risco de bloqueio pupilar e suas consequências nefastas para o olho, é essencial a realização de duas iridotomias em posições que não poderiam ser obstruídas simultaneamente pela ICL (uma às 2 h e outra às 10 h). Essas iridotomias devem ser realizadas utilizando-se o YAG laser idealmente cerca de 2 semanas antes do procedimento cirúrgico, evitando-se assim uma dispersão pigmentar e a intensificação da reação inflamatória induzida pelo procedimento cirúrgico. Não se recomenda a iridotomia no mesmo ato operatório pelo risco de sangramento. Uma boa midríase é fundamental para permitir o implante da ICL com segurança, e a anestesia pode ser tópica ou peribulbar. Os princípios para a anestesia são os mesmos usados para a cirurgia da catarata com anestesia tópica ou acompanhados de um bloqueio peribulbar, dependendo da experiência do cirurgião. Tanto o bloqueio peribulbar quanto o retrobulbar devem ser evitados por estarmos trabalhando com olhos portadores de alta miopia com possíveis estafilomas, ou


279  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas olhos hipermetropes muito pequenos e sensíveis ao aumento de pressão. Como o trauma iriano é frequentemente desconfortável, a associação de anestesia intracamerular pode ser necessária. E, finalmente, como na cirurgia de catarata, a sedação vai agregar grande conforto ao paciente e tranquilidade ao cirurgião. No planejamento, considerar o posicionamento da incisão no eixo mais curvo (para corrigir o astigmatismo eventualmente existente ou, pelo menos, evitar induzir mais erro cilíndrico) com duas incisões (side-ports) auxiliares a 90º para a colocação de instrumentos para a manipulação da lente. A incisão temporal, quando possível, facilita o implante da ICL e demanda uma menor manipulação da lente dentro do olho. Antes da incisão inicial, removemos a lente do frasco, no qual ela vem conservada e hidratada em solução salina, e a montamos no cartucho. Assim, em caso de danificarmos a lente durante a montagem, podemos suspender a cirurgia. Quando desidratada, a lente se torna frágil e se rasga facilmente. A lente é côncava, acompanhando o formato do cristalino, e tem uma marca na parte háptica superior direita e outra marca que deverá ficar à esquerda e inferior. Iniciamos então o procedimento cirúrgico injetando viscoelástico através do sideport. A incisão principal deve ter 3,5 mm. A lente é então introduzida lentamente na câmara anterior até que metade dela saia do cartucho, quando então deveremos observar a abertura das hápticas no plano horizontal. Se elas não se individualizam (se a lente entra de ponta-cabeça, teremos grande dificuldade em reposicioná-la sem traumatizar o cristalino), auxiliamos essa abertura com um gancho auxiliar através do sideport. Garantida a abertura das hápticas, completamos a introdução do restante da lente, posicionando idealmente as hápticas já sob a íris, dentro da câmara posterior. Se não conseguimos esse posicionamento na primeira manobra, deixamos que repouse sobre a íris inicialmente para depois, com o auxílio de instrumentos especiais (Guimaraes ICL manipulator, Katena), colocarmos um lado da lente de cada vez sob a íris. A lente é muito fina, flexível e de fácil manipulação. A tentação de manipular a lente com a cânula de viscoelástico deve ser evitada. A posição ideal da lente é horizontal, evitandose a iridotomia idealmente colocada superiormente. Viscoelástico pode ser usado à vontade durante a cirurgia, porém deve ser totalmente removido ao seu final. Considerações contra e a favor de viscoelásticos coesivos e dispersivos são feitas por diferentes autores. Os coesivos são mais estáveis, porém mais difíceis de serem removidos sem turbulência. Ao término da cirurgia, aspiramos todo o viscoelástico, inclusive entre a lente e o cristalino, e injetamos agentes mióticos apenas o suficiente para produzir uma pequena miose. A remoção de viscoelástico depois de produzida a miose é mais difícil. O viscoelástico remanescente na câmara anterior ou na posterior poderá causar uma elevação da pressão ocular ou a opacificação da cápsula anterior do cristalino. A presença de bolhas de ar entre a lente e o cristalino é associada à formação de catarata. Assegurada a perfeita estabilidade do fechamento da incisão, a cirurgia está terminada. No pós-operatório, o monitoramento da PIO e da profundidade da CA no mesmo dia, 6 a 12 h depois, é de máxima importância. A medicação pós-operatória é semelhante à da cirurgia de catarata e os controles mais amiúde com atenção, em médio prazo, para irite e dispersão pigmentar. Um procedimento corneano suplementar de correção refrativa corneana deve aguardar idealmente 6 meses. Não é necessária a execução de um flap corneano antes da implantação da ICL.


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Fig. 11  Fotografia mostrando o implante intraocular fácico para a correção da presbiopia Newlife®, Ioltech, Carl-Zeiss.

BIBLIOGRAFIA Guimarães RQ, Castro R, Navarro MP, Guimarães MR. Lente fácica de câmara posterior para correção da miopia. Arq Bras Oftalmol, 2001; 64 (1):21-6. ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. United States Food and Drug Administration clinical trial of the implantable collamer lens (ICL) for moderate to high myopia. Threeyear follow-up. Ophthalmology, 2004; 111:1683-92. Rosen E, Gore C. Staar Collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia and hyperopia. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:259-606. Salera CM et al. Implante de lentes intra-oculares de câmara posterior em olhos fácicos para correção de hipermetropia. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66 (6): 823-9. Salera CM et al. Lente fácica de câmara posterior para correção de hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial. Arq Bras Oftalmol, 2003; 66(5):563-6. Salera CM et al. Resultados do implante bilateral de lente intra-ocular multifocal. Arq Bras Oftalmol, 2005; 68(1):117-21. Sanders DR, Vukich JA: Incidence of lens opacities and clinically significant cataracts with the implantable contact lens: comparison of two lens designs. J Refract Surg, 2002; 18:67382. The Implantable Contact Lens in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. U.S. Food and Drug Administration clinical trial of the implantable contact lens for moderate to high myopia. Ophthalmology, 2003; 110:255-66. Trindade F, Pereira F. Cataract formation after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1998; 24:1661-3.


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Fig. 12  Fotografia mostrando o implante intraocular fácico para a correção da presbiopia Newlife®, Ioltech, Carl-Zeiss.

D – LENTES INTRAOCULARES FÁCICAS MULTIFOCAIS Caroline Amaral Ferraz

Tipos e Modelos Considerando os tipos e modelos de lentes intraoculares multifocais fácicas existentes, apenas dois modelos já foram estudados e podem-se avaliar seus resultados em seres humanos. O primeiro é a lente New Life (Ioltech, Carl Zeiss) e o segundo modelo estudado é uma lente protótipo de empresa Advanced Medical Optics (AMO). A lente fácica Duet-Kelman (Tekia Inc.) de duas peças também apresenta um modelo para presbiopia, mas resultados com seu uso ainda estão em estudo.

Lente Newlife® A Lente Newlife® (Ioltech, Carl Zeiss – Fig. 11) consiste em um implante dobrável de fixação angular de câmara anterior. A parte óptica é composta de material acrílico com 38% de hidratação e seu diâmetro (da parte óptica) mede 5,5 mm, dividido em três zonas: visão de longe (no centro), visão de perto (na média periferia) e outra zona de visão de longe (na periferia). O diâmetro da zona central é de 1,5 mm e a largura do anel da zona intermediária é 1,1 mm. O háptico é uma estrutura rígida, angulada com três pontos de apoio, e composto de polimetilmetacrilato (PMMA) com extremidade acrílica hidrofílica nesses três pontos. A disponibilidade do diâmetro total da lente bifocal é de12; 12,5 e 13 mm. A disponibilidade do poder dióptrico varia de –5,00 a +5,00 dioptrias para visão de longe. A única adição disponível nesse tipo de implante é de +2,5 dioptrias esféricas.


282  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Lente fácica Duet-Kelman® A lente de Duet-Kelman® (Tekia Inc. – Fig. 12) é um implante dobrável de suporte angular com 2 peças. O fato de ter duas partes separadas tenta solucionar o problema da retração da pupila, permitindo a troca do háptico rígido em uma segunda intervenção cirúrgica. O háptico rígido da lente de Kelman é separado da parte óptica dobrável, e o encaixe entre as duas partes é realizado no período intraoperatório e dentro da câmara anterior. O diâmetro da parte óptica é de 6,3 mm. A disponibilidade do poder dióptrico varia de –3,00 a +3,00 dioptrias para visão de longe. O tamanho da incisão necessária para o implante da lente é de 2,00 mm. Ambas as lentes foram aprovadas para uso em seres humanos pela Comissão Europeia, mas ainda não têm aprovação para uso nos EUA pela agência Food and Drug Administration (FDA).

Indicações e contraindicações O implante de lente intraocular fácica para a correção da presbiopia está indicado nas seguintes situações: ƒƒ Pacientes motivados para cirurgia refrativa para a correção da presbiopia. ƒƒ Refração para longe entre +3,00 dioptrias e –3,00 dioptrias (grau disponível para lente Duet Kelman®) e +5,00 e –5,00 dioptrias (grau disponível para lente Newlife®). ƒƒ Presbitas com necessidade de adição maior que 1,50 dioptrias. Para serem submetidos à cirurgia de implante da lente, esses pacientes devem preencher os seguintes critérios de inclusão: ƒƒ Segmento anterior normal. ƒƒ Oftalmoscopia indireta sem sinais de lesões predisponentes de descolamento de retina. ƒƒ Profundidade de câmara anterior maior que 3,00 mm. ƒƒ Ângulo iridocorneano normal (gonioscopia normal, pigmentação ausente). ƒƒ Contagem endotelial superior a 2.000 céls./mm2. ƒƒ Videoceratografia computadorizada com padrão regular e simétrico. Deve-se contraindicar o procedimento em pacientes que não apresentam os critérios de inclusão e também naqueles portadores de doenças sistêmicas, como diabetes, doenças do colágeno e infecto-contagiosas. Os pacientes que já foram submetidos a cirurgia ocular prévia, portadores de uveíte, qualquer tipo de distrofia corneana, retinopatia ou maculopatia, catarata e hipertensão ocular (pressão intraocular acima de 20 mmHg) também devem ser desencorajados ao procedimento de implante de lente intraocular fácica para correção da presbiopia.

Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica consiste no posicionamento da lente intraocular na câmara anterior. Será descrita em detalhes a técnica para implante da lente intraocular Newlife®. A cirurgia para implante de outras lentes fácicas multifocais assemelha-se muito a essa técnica apenas com pequenas diferenças, como o tamanho da incisão.


283  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas Após assepsia e colocação de campos estéreis, é realizada uma incisão na córnea no meridiano das 12 h com bisturi descartável de 3,2 mm de diâmetro, seguida de injeção de substância viscoelástica. Em seguida, duas paracenteses laterais, nas posições de 3 e 9 h devem ser realizadas com bisturi descartável de angulação 22,5º com o objetivo de facilitar a manobra de posicionamento da lente. Uma vez escolhido o diâmetro adequado, a lente intraocular é dobrada com o auxílio de duas pinças para facilitar sua inserção na câmara anterior. A alça distal bípode é inserida pela incisão principal com o auxílio de uma pinça, seguida da parte óptica dobrada e, por último, da alça proximal. A posição da alça distal deve ser direcionada para o ângulo da câmara anterior oposto à incisão de entrada. Normalmente, os apoios das alças ficam nas posições de 5 e 7 h. A segunda alça é posicionada no ângulo sob a incisão com o auxílio de um gancho. Uma vez posicionada na câmara anterior, a estabilidade da lente intraocular e a modificação da forma da pupila são verificadas. Quando necessária, realiza-se a rotação da lente. A substância viscoelástica deve ser retirada com cânula de irrigação-aspiração e a câmara anterior preenchida com solução salina balanceada. Após o teste da incisão autosselante, nenhum tipo de sutura é necessário.

Resultados de literatura Baikoff et al. (2004), quando realizaram um estudo experimental com 55 olhos submetidos ao implante da lente Newlife, relataram que 84% dos olhos apresentavam acuidade visual sem correção melhor que 0,6 e P3 (correspondente a J2). Esses autores concluíram que critérios de inclusão rígidos, tanto anatômicos quanto de seleção de pacientes, são importantíssimos para o bom resultado do procedimento. Alió et al. (2005) publicaram os resultados de um estudo piloto com 34 olhos para investigar o potencial de um protótipo de lente intraocular fácica para a correção da presbiopia e relataram os valores em médias de numerador de base 20 com resultados de 20/32 para perto em seguimento de 1 ano. Esse protótipo de lente não está disponível para comercialização. Os resultados com a lente multifocal fácica Duet Kelman® ainda não foram publicados.

Complicações As complicações descritas após o implante de lente intraocular fácica para a correção da presbiopia foram: ƒƒ Ovalização pupilar. ƒƒ Rotação da lente intraocular. ƒƒ Diplopia. ƒƒ Visão de halos. ƒƒ Perda progressiva de células endoteliais. ƒƒ Catarata.


284  |  Cirurgia Refrativa - Lentes Fácicas BIBLIOGRAFIA Alio JL, Mulet ME. Presbyopia correction with an anterior chamber phakic multifocal intraocular lens. Ophthalmology, 2005;112(8):1368-74. Baikoff G, Matach G, Fontaine A, Ferraz C, Spera C. Correction of presbyopia with refractive multifocal phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2004; 30(7):1454-60. Baikoff G. Presbyopic phakic Intraocular lenses. In: Agarwal A. Presbyopia: a surgical textbook. Thorofare: Slack, 2002; p. 225-8. Ferraz C, Allemann N. Técnicas cirúrgicas para a correção da presbiopia em pacientes fácicos. Arq Brasil Oftalmol, 2004; 67:559-62. Olson R, Werner L, Mamalis N, Cionni R. New intraocular lens technology. Am J Ophthalmol, 2005; 140(4):709-16. Literatura sugerida 1. Ferraz C. Avaliação de lente intra-ocular fácica para correção da presbiopia. [Tese]. São Paulo: Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, 2006.


Fábio Henrique Cacho Casanova • Bruno Machado Fontes Karolinne Maia Rocha

C a p í t u l o  11

Cirurgia Refrativa do Cristalino

A – Cirurgia da Catarata × Cristalino Transparente Fábio Henrique Cacho Casanova Bruno Machado Fontes

Considerações éticas sobre a remoção cirúrgica do cristalino Com o avanço extraordinário da cirurgia de catarata nos últimos anos, pudemos oferecer aos pacientes um procedimento mais eficaz, previsível e seguro, com menor indução de astigmatismo e recuperação pós-operatória mais rápida. Esta evolução na técnica cirúrgica fez com que a indicação da cirurgia se tornasse cada vez mais precoce, devido à segurança e previsibilidade do procedimento. Observamos também uma evolução paralela importante no cálculo do poder dióptrico da lente intraocular (LIO) com aparelhos de biometria mais precisos e fórmulas de terceira e quarta gerações para o cálculo da LIO. Além disso, a indústria oftalmológica aprimorou a qualidade das LIOs, desenvolvendo diferentes modelos em relação ao material e desenho das lentes, e agregou características às LIOs que permitiram um menor número de complicacões, correção de ametropias extremas, redução e correção do astigmatismo e presbiopia, entre outras inovações que iremos citar adiante. Não demorou muito para que vários cirurgiões em diversos centros do mundo passassem a indicar a cirurgia com finalidade refrativa, ou seja, em pacientes portadores de ametropias porém sem catarata. É inegável que hoje o cirurgião de catarata é um cirurgião refrativo. Mas esse tipo de abordagem não deve ser minimizada nem subestimada. O cirurgião deve estar ciente de que se trata de um procedimento invasivo, e, mesmo com

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286  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino toda a tecnologia e avanço citados anteriormente, ainda estamos sujeitos a complicações que irão acometer cerca de 0,5 a 1% dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata em mãos experientes. Essas complicações vão desde um pequeno erro refracional biométrico ou astigmatismo induzido, até glaucoma, lesões endoteliais, descolamento de Descemet, perda vítrea, luxação de fragmento nuclear para o vítreo, edema macular cistoide, descolamento de retina, hemorragia expulsiva e endoftalmite. Principalmente em míopes, o risco de uma facectomia parece aumentar consideravelmente o risco do descolamento de retina (DR). Portanto, o cirurgião deve ter isto em mente e esclarecer o paciente sobre os possíveis riscos relacionados ao procedimento. Manter-se honesto com os seus princípios e ter visão crítica. Se há um segredo em relação a este assunto tão interessante e polêmico, podemos resumir em duas palavras: BOM SENSO.

CONCEITO DE CATARATA × DISFUNÇÃO LENTICULAR (OU CRISTALINIANA) Muitos pacientes portadores de altas ametropias vêm se beneficiando da extração do cristalino com implante de lentes que permitem a sua correção. Essa tendência vem aumentando nos últimos anos devido aos avanços observados na cirurgia de catarata. Recentemente, tivemos o lançamento de novas LIOs que permitem a correção da presbiopia. Considerando que esta seja talvez a maior barreira a ser transposta pela Oftalmologia, temos agora disponível um novo grupo de lentes que possibilitam a correção da visão para longe e perto sem a necessidade da monovisão. Com certeza, este novo horizonte fez surgir uma nova questão, uma nova forma de ver o cristalino: o que é catarata? A presbiopia per si caracterizaria uma doença do cristalino a ser tratada cirurgicamente? Podemos considerar um paciente doente apenas por não poder mais ler para perto sem óculos após os 40 anos? Ou devemos considerar o cristalino como doente apenas quando apresentar algum grau de esclerose? E se a catarata não for responsável pela baixa da acuidade visual, mas já alterar a sensibilidade ao contraste, a visão de cores deve ser operada? Ou mesmo se causar apenas alterações nas aberrações ópticas de alta ordem, como veremos adiante no próximo capítulo? Atualmente, dispomos de diversos equipamentos complementares de diagnóstico que permitem a detecção dessas alterações funcionais do cristalino e que podem ser utilizados para determinar quando uma lente natural encontra-se funcionalmente patológica, devendo ser substituída cirurgicamente por uma lente artificial. Porém, haverá sempre um ponto a ser levantado: e se a cirurgia não alcançar o resultado esperado? E se a visão após a cirurgia ficar pior do que antes? Obviamente que todo procedimento cirúrgico envolve riscos e a sua indicação deverá ser individualizada, baseada nos anseios, expectativas e perfil do paciente, sempre levando-se em conta a relação risco × benefício da cirurgia. Talvez o termo “extração do cristalino transparente” não seja o mais adequado, pois foi cunhado numa outra realidade. Hoje, poderíamos definir como lensectomia refrativa. Seria um termo mais apropriado. Como alternativas, teríamos cirurgia facorrefrativa ou facectomia refrativa. No caso da presbiopia, lensectomia refrativa ou pseudoacomodativa.


287  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino Considerações Pré-operatórias: Indicação e Planejamento A cirurgia de extração do cristalino com finalidade refrativa não deve ser indicada para os pacientes que vêm ao consultório com queixa de baixa de visão para longe ou para perto, ou ainda para aqueles que vêm apenas atualizar a refração. Mas deve ser comentada e discutida com aquele paciente que não deseja usar mais auxílios ópticos e nos procura especificamente com o desejo de fazer uma cirurgia que diminua a sua dependência aos óculos ou às lentes de contato. Todo paciente deve ser encarado e avaliado individualmente. Muitas vezes, um planejamento cirúrgico terá sucesso para alguns, mas não será a melhor opção para outros. Considerando o perfil do paciente e as opções clínicas (óculos e lentes de contato) e cirúgicas (cirurgia refrativa corneana, LIOs fácicas e lensectomia), o cirurgião deverá identificar qual a melhor delas para cada um de seus pacientes. Entre esses parâmetros pré-operatórios a serem avaliados, a idade e o erro refracional são os principais para nortear a melhor opção cirúrgica. De modo geral, ametropias menores e pacientes mais jovens devem submeter-se a cirurgia refrativa corneana. Para graus maiores, em pacientes menores de 45 anos, a melhor opção seria uma LIO fácica. Altas ametropias em pacientes acima dessa idade terão melhores resultados com a lensectomia refrativa (Gráfico 1). Obviamente que a zona de transição entre esses grupos causa confusão e pode apresentar excelentes resultados com uma técnica ou com outra. De modo geral, consideramos bons resultados com excimer laser até 10º de miopia e 4º de hipermetropia. O intervalo de 4º a 6º de hipermetropia apresenta resultados variáveis e maior regressão do tratamento, mas pode ser realizado. O mesmo ocorre com a idade, onde teremos uma superposição da indicação cirúrgica no grupo de pacientes entre 45 e 55 anos, podendo submeter-se a qualquer um dos 3 grupos (cirurgia corneana, LIO fácica ou extração do cristalino). Outros parâmetros a serem considerados seriam a topografia corneana, paquimetria, profundidade de câmara anterior, contagem endotelial e biometria. A cirurgia refrativa corneana apresenta menor índice de complicações, é bastante previsível e estável. Por isso, todos os pacientes que desejam diminuir a sua dependência aos óculos devem ser avaliados inicialmente para esse tipo de abordagem. Para aqueles que apresentarem alguma contraindicação para

Gráfico 1 Alternativas cirúrgicas para tratamento das ametropias de acordo com a idade.


288  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino o excimer laser, as LIOs fácicas e a lensectomia passam a ser consideradas. Pacientes com profundidade de câmara anterior menor do que 3,2 mm (alguns estudos consideram até 3,0 mm) não devem receber uma LIO fácica de câmara anterior. Até o momento, parece-nos que a melhor opção entre as LIOs fácicas é a lente de fixação iriana (lente de Worst ou Artisan), até porque é a única aprovada pelo FDA americano. Mas o lançamento de novas LIOs de suporte angular pode ampliar as nossas opções cirúrgicas. Pacientes jovens também não devem submeter-se a lensectomia refrativa devido à perda da acomodação e risco maior de complicações no polo posterior, como descolamento de retina (nos míopes) e hemorragia expulsiva (nos hipermetropes). Esses pacientes terão maior benefício com as LIOs fácicas. E, finalmente, a lensecomia refrativa. Pacientes alto hipermetropes acima de 45 anos de idade terão excelentes resultados com essa técnica. Para estes, é importante a avaliação quanto a estrabismo e ambliopia. Os pacientes devem estar cientes de que um olho amblíope não irá obter melhora da visão. Isto é importante porque muitos pacientes acreditam que irão recuperar a visão de tal olho. Por outro lado, é sabido que LIOs fácicas e a lensectomia com implante de LIO frequentemente permitem algum ganho de linhas de visão. Entretanto, esse fato não deve ser comentado no pré-operatório para evitar criar falsas expectativas. Já os pacientes míopes são um grupo mais delicado devido ao risco de descolamento de retina. Pacientes míopes com esclerose nuclear ou catarata que esteja acarretando baixa da acuidade visual têm de submeter-se a cirurgia de facoemulsificação. Devemos explicar-lhes risco relacionado à retina. Entretanto, pacientes que não apresentem nenhuma alteração cristaliniana, míopes e que desejem tratar sua ametropia devem ter seu caso estudado quanto às opções citadas anteriormente (excimer laser ou LIO fácica). Caso tenham alguma contraindicação a essas duas abordagens cirúrgicas, é possível que tenham seu risco diminuído quanto ao descolamento de retina caso já apresentem descolamento total do vítreo posterior. Uma boa biomicroscopia de fundo e um exame de ultrassom podem confirmar isso. A princípio, teriam um risco menor de ruptura periférica e consequente descolamento de retina devido à menor tração exercida na base do vítreo após a cirurgia. Entretanto, esse fato ainda não foi comprovado cientificamente, e esse grupo de pacientes deve ser estimulado a manter o uso de óculos ou lentes de contato.

Técnicas Cirúrgicas Todo este assunto voltou a ser debatido e vários pacientes têm sido submetidos a lensectomia refrativa devido ao avanço na técnica cirúrgica e nas LIOs. Atualmente, a cirurgia de extração do cristalino pode ser feita através de uma incisão menor do que 2,0 mm, até mesmo o implante da lente. Existem duas opções: MICS (cirurgia de catarata sob microincisão) e a microaxial. Na verdade, ambas as técnicas são de microincisão. Apenas a primeira manteve esse nome devido ao pioneirismo. Na MICS, a ponteira do FACO é inserida por uma incisão de até 2 mm, sem a luva de irrigação, desconectando a irrigação da facoemulsificação, e um segundo instrumento é inserido pela paracentese por onde é feita a irrigação, usando um chopper modificado (“irrigado”) (Fig. 1A). Essa técnica apresenta algumas desvantagens à FACO tradicional: cirurgia mais lenta, fluídica menos eficiente, nova curva de aprendizado e custo maior devido a alguns novos instrumentos cirúrgicos. Já a técnica microaxial surgiu para resolver esses problemas. Nela, o cirurgião utiliza o mesmo instrumental e a mesma técnica


289  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino usada na FACO tradicional, evitando assim incorporar novos passos cirúrgicos ou nova curva de aprendizado. Na microaxial, a cirurgia também pode ser feita abaixo de 2,0 mm. Uma luva especial de irrigação, menor do que a tradicional, é usada e permite a irrigação, aspiração e facoemulsificação pela mesma incisão (Fig. 1B). Em ambas as técnicas, não há a necessidade de adquirir LIOs especiais para inserção em uma incisão de 2,0 mm. É perfeitamente possível inserir uma LIO de 6,0 mm de zona óptica usando um cartucho menor com um injetor em uma incisão de 2,2 mm, sem muitas dificuldades. Duas dicas podem ajudar o cirurgião: usar um segundo instrumento na paracentese, para segurar o olho e facilitar o implante, e usar um injetor não rosqueado, tipo êmbolo de seringa, encostando a abertura do cartucho na incisão corneana, sem introduzilo no túnel corneano. Com essa abordagem boca a boca do cartucho e segurando o olho pela paracentese, a LIO pode ser implantada sob uma pequena incisão (Fig. 2). Vale ressaltar que, nos casos de alta hipermetropia, LIOs mais espessas no centro podem apresentar dificuldade durante a inserção através de um cartucho com o orifício de saída menor, podendo até danificar a LIO. Quanto à técnica de facoemulsificação, o cirurgião deve optar por aquela a que estiver mais acostumado. Porém, devemos lembrar de que se trata de núcleos moles e algumas dificuldades podem surgir. Uma boa hidrodissecção ajudará bastante, podendo até luxar por completo o núcleo do saco capsular, o que facilitaria muito a cirurgia. O mais importante é evitar criar uma “panela” central, pois o risco cirúrgico aumentaria. Caso isso aconteça, manobras de manipulação do núcleo e epinúcleo, como chip-and-flip descrita por H. Fine, utilizando um instrumento rombo, ajudam a “capotar” o núcleo e facilitam a facoemulsificação. No caso de implante de LIOs multifocais, é fundamental a manutenção do saco capsular íntegro. Apesar de não podermos garantir isto antes da cirurgia, a experiência do cirurgião irá minimizar esse risco. Portanto, a lensectomia refrativa não deveria ser feita por cirurgiões com pequeno volume cirúrgico ou que estejam ainda na curva de aprendizado. Trata-se de um olho com visão boa e que não merece correr esse risco. Além disso, obviamente um bom viscoelástico, um bom aparelho de facoemulsificação e um bom instrumental cirúrgico irão ajudar o cirurgião experiente a obter maior êxito.

Figs. 1 (A e B)  Facoemulsificação com pequena incisão (2 mm). A. Na MICS (cirurgia de catarata com microincisão), a irrigação é desconectada da caneta e feita através da paracentese com um chopper modificado. B. Na cirurgia microcoaxial, a ponteira e a luva de irrigação são modificadas para permitir a sua passagem em uma incisão de 2 mm.


290  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino

Figs. 2 (A-D) Implante da LIO de 6 mm de zona óptica de acrílico hidrofóbico de peça única usando o cartucho tipo C convencional (Alcon) (A) pela técnica de contrapressão auxiliada por um segundo instrumento na paracentese (B) e por um injetor modificado (Royale, ASICO) (C) através de uma incisão de 2,1 mm (D).

Tipos de LIOs Diferentes tipos de lentes intraoculares estão disponíveis no mercado, e os pacientes mostramse cada vez mais exigentes. O que antes era visto como procedimento apenas reabilitativo (melhora da função visual com correção) vem tornando-se um procedimento refrativo, com os pacientes ansiando por visão não corrigida de alta qualidade em todas as distâncias. Novas tecnologias médicas devem se mostrar não somente eficazes clinicamente, mas também resultarem em benefícios concretos aos pacientes. A informação deve ser compartilhada por todos, de forma crítica e responsável. Apresentamos a seguir, de forma concisa, novas tecnologias e avanços das diferentes LIOs disponíveis no mercado brasileiro hoje.

Lentes com cromóforo amarelo Todo espectro luminoso tem potencial tóxico, sendo este maior em comprimentos de onda menores. Sabe-se, há bastante tempo, que a luz azul visível apresenta toxicidade retiniana em potencial. Diversos estudos na literatura sugerem um aumento do risco de desenvolvimento e progressão de degeneração macular em associação com a cirurgia de catarata, e postulouse que um dos principais fatores relacionados seria uma maior exposição retiniana à luz azul visível. Mediante essas evidências indiretas, surgiram as lentes com cromóforo amarelo para filtrar a luz azul visível.


291  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino A lente intraocular Acrysof Natural (Alcon, Fort Worth, Texas, EUA) foi a primeira com esse tipo de filtro disponível no mercado brasileiro. Bloqueia somente uma parte do espectro azul, tendo como objetivo oferecer maior proteção retiniana à luz azul tóxica. O receio de que o cromóforo amarelo pudesse causar efeitos colaterais motivou diversos estudos, em diferentes centros. O conhecimento acumulado indica que este não apresenta efeitos clínicos na visão de cores, visão noturna, sensibilidade ao contraste e qualidade de vida. Ainda, estudos experimentais in vitro demonstraram proteção retiniana dos efeitos deletérios da luz. Uma conclusão definitiva do possível papel protetor do filtro azul (cromóforo amarelo) dessas novas LIOs in vivo está para ser demonstrado no futuro, por meio de estudos prospectivos e randomizados.

Lentes intraoculares tóricas Um dos principais fatores de descontentamento visual do paciente após a facectomia é a redução da qualidade visual decorrente de astigmatismo corneano. Incisões relaxantes limbares nem sempre são previsíveis e podem alterar a asfericidade corneana e induzir aberrações, com consequente perda da qualidade visual. LIOs tóricas para correção do astigmatismo estão disponíveis no mercado. O grande problema enfrentado pelos modelos antigos, em especial o pioneiro mais utilizado (Staar Surgical, Monrovia, California, EUA), era a falta de estabilidade do implante no saco capsular, com consequente rotação da LIO e perda do efeito desejado. Um novo modelo (Acrysof Toric, da Alcon) encontra-se disponível há pouco tempo. Estudos recentes sugerem uma redução significante no cilindro refrativo pós-operatório, melhor acuidade visual não corrigida que o grupo-controle e excelente estabilidade rotacional. A seleção correta dos pacientes e o implante da lente no local exato preestabelecido (eixo do astigmatismo) são fatores determinantes no sucesso do implante.

Lentes intraoculares asféricas O desenvolvimento da tecnologia guiada por frente de onda (wavefront) trouxe grandes avanços não somente nas cirurgias corneanas pelo excimer laser, mas também resultou em um aperfeiçoamento das LIOs. A aberração esférica induzida pelas lentes intraoculares comumente utilizadas diminui a qualidade visual, principalmente em baixa luminosidade. O objetivo dessa nova tecnologia nas LIOs é corrigir e/ou compensar a aberração esférica positiva da córnea, com consequente diminuição da aberração esférica total do olho. Diversos estudos mostram o benefício das lentes asféricas através da melhora significante da visão funcional e da sensibilidade ao contraste. Três modelos estão disponíveis no mercado brasileiro: Acrysof IQ (Alcon, EUA), Tecnis (Advanced Medical Optics, Santa Ana, California, EUA) e SofPort (Bausch & Lomb, San Dimas, California, EUA).

Lentes multifocais O interesse em lentes multifocais vem crescendo e ganhando popularidade entre os cirurgiões no mundo inteiro, sendo consideradas por alguns como primeira opção para implante em


292  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino facectomia com fins refrativos. Os modelos disponíveis no mercado brasileiro apresentam tecnologia refrativa (Rezoom – Advanced Medical Optics, EUA) ou difrativa (ReSTOR – Alcon, EUA; e Tecnis – Advanced Medical Optics, EUA), ambas com bons resultados e altos índices de satisfação em diversos estudos. A independência do uso de óculos é consideravelmente maior quando comparado ao implante de lentes monofocais. As lentes refrativas são mais dependentes do tamanho da pupila, porém apresentam melhor visão intermediária. As lentes difrativas são menos dependentes do diâmetro pupilar, apresentam melhor visão de perto, porém, com maior queixa de halos de glare. A apodização encontrada na Restor parece oferecer visão de perto superior quando comparada às outras tecnologias. Lentes multifocais apresentam dois ou mais focos ópticos, ou seja, pelo menos dois poderes dióptricos coaxiais geralmente separados por um intervalo de 4 dioptrias (correspondente a 3 dioptrias no planos do óculos). Na retina, os dois poderes dióptricos produzem duas imagens superpostas do mesmo objeto, uma em perfeito foco e outra borrada pela aberração (defocus) de 3 dioptrias (Fig. 3). Essa menor qualidade óptica, quando comparada aos implantes monofocais, manifesta-se na perda da sensibilidade ao contraste. Os pacientes apresentam definitivamente menor dependência de óculos, porém existe uma chance maior de apresentarem glare e halos, ainda que bem tolerados na maioria dos casos. O perfil do paciente deve ser analisado pelo médico, para evitar insatisfação com o resultado final. Em geral, pacientes míopes são os mais exigentes e apresentam índices de insatisfação maiores.

Lentes pseudoacomodativas A possibilidade de usar uma lente monofocal com habilidade acomodativa resultaria em melhor qualidade de imagem com menor potencial de fenômenos ópticos, comparando com as lentes multifocais. Lentes com a capacidade de se mover dentro do olho, aumentando assim seu poder efetivo, são teoricamente capazes de restabelecer a acomodação em pacientes pseudofácicos.

Fig. 3  Diferentes focos no polo posterior gerados pela LIO multifocal permitem uma boa visão para longe e perto.


293  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino A Crystalens (Eyeonics, Aliso Viejo, California, EUA) é uma lente monofocal de silicone com design específico para promover seu movimento intraocular, dentro do saco capsular, sendo a única LIO pseudoacomodativa disponível no mercado brasileiro. Os pacientes apresentam menor dependência de óculos nas atividades cotidianas, e não é comum a queixa de distorção óptica de qualquer espécie. No entanto, a capacidade acomodativa é variável entre pacientes. Estudos recentes sugerem que a capacidade em restabelecer visão útil para perto é em parte resultado de fatores pseudoacomodativos, como aumento da profundidade de foco e aberrações ópticas induzidas pelo desenho da lente.

Conclusão Existem diferentes performances entre as LIOs, não havendo uma que possa ser considerada a melhor para todas as situações. A evolução técnica e tecnológica, em todos os aspectos da cirurgia de catarata, certamente continuará em ritmo acelerado. É dever de todo profissional manter-se informado para oferecer maior qualidade no atendimento médico. O cálculo do poder dióptrico da LIO deve ser extremamente acurado: pequenos erros biométricos podem gerar um resultado final insatisfatório. A técnica cirúrgica deve ser primorosa, uma vez que complicações cirúrgicas em pacientes com alto grau de expectativa não são bem recebidas e podem resultar em processos judiciais. O julgamento do uso ou não de determinado produto deve partir do médico, sem a interferência de forças externas ou alheias. A informação e o conhecimento científicos, aliados ao exercício ético da profissão, são os principais trunfos dos oftalmologistas.

Resultados da Literatura Como citado anteriormente, a maior preocupação do cirurgião ao considerar a lensectomia refrativa deve ser o descolamento de retina (DR) em pacientes alto míopes. A cirurgia de catarata tem sido considerada um fator de risco importante para o descolamento nesses olhos. Alguns estudos demonstram um aumento de DR em olhos míopes quando comparados aos emetropes. Por outro lado, vários estudos sugerem que a introdução de novas técnicas cirúrgicas pode reduzir a incidência de DR após cirurgia de catarata, variando de 0,8 a 1,17% após um seguimento de 27 a 52 meses. Outro estudo isoladamente relatou não ter observado DR em 80 olhos submetidos à cirurgia com miopia média de 10 dioptrias. Entretanto, um estudo comparando 930 olhos submetidos à cirurgia de catarata pela técnica de facoemulsificação com o olho contralateral não operado, usado como controle, em pacientes alto míopes (15 a 30 dioptrias), após acompanhamento de 36 meses, apresentou uma incidência de DR em 8,0% dos pacientes submetidos à cirurgia comparado a 1,2% do grupo-controle (p < 0,01). Nos olhos operados, o DR posterior foi o mais comum, enquanto o grupo-controle apresentou mais DR periférico. Miopias maiores e presença de estafiloma posterior também apresentam mais DR posterior. O estudo sugere um possível efeito profilático da fotocoagulação a laser na retina nos casos de DR periférico, o que não foi observado nos casos de DR posterior. Vale salientar que a LIO só foi implantada em 387 dos 930 olhos, e mesmo assim de PMMA com 5,5 mm de diâmetro (incisões maiores, LIOs não dobráveis). Esses pacientes foram divididos em 3 grupos (A, de 15º a 19º; B, 20º a 24º; e C, 25º a 30º negativos). A LIO só foi implantada


294  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino em pacientes do grupo A. Curiosamente, nesse estudo, não houve caso de DR nos pacientes do grupo A que receberam LIO, sugerindo um papel protetor à presença da lente, bem como menor risco em pacientes com graus menores de miopia. A incidência de DR na literatura varia de 0 a 8% e isto se deve a diferenças no desenho dos estudos e nas características dos pacientes. Há um consenso quanto à relação entre o risco de DR e alguns fatores, tais como pacientes jovens, graus altos de miopia, maior comprimento axial, história de DR no olho contralateral, técnica cirúrgica e ruptura de cápsula posterior, capsulotomia com YAG laser e maior tempo de seguimento pós-operatório. A capsulotomia com YAG laser, por exemplo, parece aumentar o risco de DR, variando de 0,17 a 9,2%. O estudo publicado com maior tempo de seguimento foi realizado incluindo todos os pacientes residentes em uma cidade de Minnesota submetidos à cirurgia de catarata no período de 1980 a 2004 com diagnóstico subsequente de DR (n= 82). A probabilidade acumulada de desenvolver essa complicação foi de 0,27%, 0,71%, 1,23%, 1,58% e 1,79% após 1, 5, 10, 15 e 20 anos, respectivamente. O risco de DR no período de 20 anos foi 4 vezes maior do que o esperado em um grupo de pacientes semelhante, não submetido à cirurgia de catarata. Os homens apresentaram 2,9 vezes mais DR do que as mulheres. Cada 10 anos de idade a menos aumentou o risco de DR em 1,6 vezes, e residentes abaixo de 60 anos no momento da cirurgia apresentaram um risco 6 vezes maior, provavelmente devido ao estado do vítreo em diferentes faixas etárias. O descolamento do vítreo posterior, encontrado mais frequentemente em pacientes com idade mais avançada, pode ser um fator protetor. Ainda nesse estudo, 59% dos casos de DR (48 dos 82 olhos) ocorreram 2 anos após a cirurgia, e 29% dos casos (24 de 82 olhos) ocorreram 5 anos após, confirmando a importância do seguimento em longo prazo desses pacientes. A ruptura da cápsula posterior no intraoperatório, outro fator de risco envolvido, parece acelerar o início do DR, visto que 66% dos casos de cirurgia com essa complicação tiveram DR no primeiro ano após a cirurgia. Concluindo, a lensectomia refrativa com implante de LIO na câmara posterior apresenta resultados refracionais rapidamente, bem previsíveis e estáveis ao longo do tempo. O avanço das técnicas cirúrgicas e o desenho das LIOs tendem a melhorar ainda mais esses resultados. Contudo, permanece como técnica controversa por ser invasiva e estar relacionada ao aumento do DR. Portanto, só deve ser utilizada como uma alternativa em pacientes muito bem selecionados, após um cuidadoso exame oftalmológico do polo posterior, e quando esgotadas outras opções de tratamento. Obviamente, o paciente deve estar ciente dos fatores de risco associados ao descolamento de retina, principalmente homens jovens, míopes, com história familiar positiva e comprimento axial alto.

Complicações Diversas complicações relacionadas com a facectomia são possíveis, tanto em casos de catarata quanto na lensectomia refrativa, podendo resultar em perda da melhor acuidade visual e até mesmo cegueira. Apesar de baixo, o risco implicado na cirurgia deve ser sempre lembrado, explicado e orientado ao paciente. Mesmo com os melhores equipamentos, cirurgião habilidoso e competente, técnica cirúrgica refinada e ambiente cirúrgico controlado, sempre há o risco de o objetivo da cirurgia não ser alcançado. Descrevemos a seguir algumas das complicações possíveis mais comumente encontradas.


295  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino Segmento anterior As técnicas modernas de facectomia são realizadas, em sua maioria, através de incisões corneanas. Toda incisão corneana causa um aplanamento no seu meridiano e um encurvamento no oposto. Incisões menores e mais periféricas induzem menores alterações, porém a indução de astigmatismo é sempre possível. Incisões de arquitetura instável e que promovem astigmatismo (regular e/ou irregular) não programado e/ou esperado podem comprometer o resultado visual final. Outra complicação possível em relação à incisão é a queimadura térmica da mesma durante a facoemulsificação. Dependendo da sua gravidade, pode levar à distorção da superfície ocular e indução de astigmatismo irregular de difícil correção. Danos, algumas vezes irreparáveis, ao endotélio corneano são raros, mas acontecem. A perda de células endoteliais é esperada com a realização da facectomia, normalmente de pequena monta e não significativa para a manutenção da deturgescência corneana. No entanto, podem ocorrer ceratopatia bolhosa e necessidade de transplante penetrante. Lesão ao endotélio corneano pode ser decorrente de trauma direto, injeção intraocular de substâncias tóxicas (TASS – Toxic Anterior Segment Syndrome), energia ultrassônica, fluxo aumentado na câmara anterior e aumento da pressão intraocular durante e após a cirurgia. Além disso, descolamento da membrana de Descemet durante a cirurgia (geralmente decorrente de lâmina não devidamente afiada usada na confecção da incisão) pode levar à descompensação corneana. Substâncias tóxicas acidentalmente introduzidas no olho podem levar ao desenvolvimento da síndrome tóxica do segmento anterior (TASS). Esta tem como sequelas mais comuns lesão do endotélio corneano, como citado anteriormente, e também da íris e trabeculado com indução de glaucoma e uveíte. Dependendo da gravidade, poderá necessitar de cirurgias fistulizantes ou até mesmos dispositivos de drenagem (tubos) além de transplante corneano. Lesão da íris durante a facoemulsificação pode levar à deformidade desta e provocar glare e halos. Maior inflamação pós-operatória e maior chance de desenvolver edema macular cistoide são esperadas. Além disso, como as lentes intraoculares multifocais disponíveis são, em maior ou menor grau, pupilo-dependentes, o resultado visual final pode ser insatisfatório. Ruptura da cápsula posterior do cristalino e perda do suporte capsular podem impossibilitar o implante de algumas LIOs, comprometendo a programação cirúrgica, bem como aumentar o risco do desenvolvimento de complicações mais graves relacionadas ao segmento posterior.

Segmento posterior Perda vítrea e luxação de restos cristalinianos na cavidade vítrea são complicações sérias. Sua ocorrência aumenta de forma significativa o risco do desenvolvimento de várias outras complicações, tais como glaucoma, edema macular cistoide, descolamento de retina e endoftalmite. Todo vítreo deve ser cuidadosamente retirado da câmara anterior, preferencialmente através de vitrectomia automatizada. A presença deste na câmara anterior pode causar glaucoma, edema macular cistoide tracional, uveíte anterior e predispor a rupturas retinianas. Endoftalmite infecciosa talvez seja a complicação mais temida. Diversos micro-organismos (bactérias, fungos, protozoários, micobactérias) já foram isolados e identificados como fatores


296  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino etiológicos. As bactérias Gram-positivas são os principais agentes etiológicos nas infecções pós-facectomia. Em geral, manifesta-se através de baixa visão, dor, edema e hiperemia oculares. Sinais mais frequentes são quemose com injeção ciliar pronunciada, edema de córnea variável, inflamação grave de câmara anterior (fibrina, hipópio) e vitreíte. O prognóstico visual depende do agente etiológico (virulência do mesmo), condição clínica quando do diagnóstico e tempo levado até o tratamento adequado. Injeção intravítrea de antibióticos, na maioria das vezes associada à vitrectomia via pars plana, e coleta de material para cultura e antibiograma são sempre indicadas. O risco de descolamento de retina é aumentado em pacientes pseudofácicos. Nestes, a maioria dos casos se dá através de pequenas rupturas periféricas, muitas vezes não identificadas ao exame de oftalmoscopia binocular indireta. O risco é maior em pacientes míopes e naqueles com descolamento prévio no mesmo olho ou no contralateral. Não há evidência na literatura de que o tratamento profilático através de fotocoagulação com laser e criação de marcas 360° (“nova ora serrata”) seja capaz de prevenir a ocorrência de descolamento de retina em pacientes jovens com alta miopia submetidos à extração do cristalino transparente. Portanto, esse procedimento deve ser desencorajado. Mesmo obtendo bom resultado anatômico favorável na maioria dos casos submetidos a correção cirúrgica, frequentemente há sequela visual e perda da melhor visão corrigida. O desenvolvimento de edema macular cistoide após facectomia (síndrome de IrvineGass) é conhecido há muito tempo. Apesar de o risco ser menor com o emprego de novas técnicas e cirurgias mais rápidas e menos invasivas, alguns pacientes desenvolvem essa complicação. Na maioria das vezes, trata-se de patologia transitória (quando ligada a inflamação) com bom prognóstico ao tratamento. No entanto, alguns casos se devem à adesão anômala entre a hialoide posterior e a mácula, causando edema macular secundário à tração vítrea. Nesses casos, pode ser necessária a intervenção cirúrgica através de vitrectomia via pars plana. A progressão da retinopatia diabética torna-se acelerada após facectomia. Muitas vezes, há surgimento de neovasos e hemorragias poucos dias após a cirurgia. Todo paciente diabético deve ser submetido à facectomia somente quando a doença estiver controlada, e exames fundoscópicos precoces e seriados no pós-operatório são indicados. O risco de edema macular é maior nesses pacientes. Existe também a impressão (faltam ainda estudos conclusivos) clínica de que a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) também avance de forma mais rápida e agressiva após a remoção do cristalino. Podemos citar outras complicações, não menos importantes, como opacificação da cápsula posterior, erro no cálculo da lente intraocular, acidentes anestésicos, hemorragia expulsiva, afacia e oftalmia simpática. Todo cirurgião deve ser treinado para lidar com as complicações intraoperatórias, assim como toda a equipe envolvida no acompanhamento pósoperatório deve ter conhecimento sobre as possíveis complicações e como tratá-las. A cirurgia de catarata, ou lensectomia refrativa, apresenta riscos potencialmente graves e não deve ser “vendida” como procedimento banal. O conhecimento técnico-científico deve ser valorizado, assim como a experiência do profissional.


297  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino BIBLIOGRAFIA Agarwal A, Jacob S, Agarwal A, Agarwal S, Kumar MA. Iatrogenic descemetorhexis as a complication of phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:895-7. Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, Lugo FL, Abd El Rahman AM. The risk of retinal detachment in high myopia after small incision coaxial phacoemulsification. Am J Ophthalmol, 2007 Jul; 144(1): 93-8. Bradley MJ, Olson RJ. A survey about phacoemulsification incision thermal contraction incidence and causal relationships. Am J Ophthalmol, 2006; 141:222-4. Erie JC, Raecker MA, Baratz KH, Schleck CD, Burke JP, Robertson DM. Risk or retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004. A population-based study. Ophthalmology, 2006; 113:2026-32. Fernández-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction for the correction of high myopia. Ophthalmology, 2003; 110:2349-54. Findl O, Leydolt C. Meta-analysis of accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2007; 33:522-7. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg, 2005; 31:2193-204. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Refractive lens exchange as a refractive surgery modality. Curr Opin Ophthalmol, 2004; 15:22-8. Kim IK, Miller JW. Management of dislocated lens material. Semin Ophthalmol, 2002; 17:1626. Lane SS, Morris M, Nordan L, Packer M, Tarantino N, Wallace RB, 3rd ed. Multifocal intraocular lenses. Ophthalmol Clin North Am, 2006; 19:89-105, vi. Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. Surv Ophthalmol, 2003; 48: 467-87. Macsai MS, Padnick-Silver L, Fontes BM. Visual outcomes after accommodating intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:628-33. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:324-33. Miller JJ, Scott IU, Flynn HW, Jr., Smiddy WE, Newton J, Miller D. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery (2000-2004): incidence, clinical settings, and visual acuity outcomes after treatment. Am J Ophthalmol, 2005; 139: 983-7. Moser CL, Martin-Baranera M, Garat M, de Miguel PV, Rubio M. Corneal edema and intraocular pressure after cataract surgery: randomized comparison of Healon5 and Amvisc Plus. J Cataract Refract Surg, 2004; 30:2359-65.


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299  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino B – Wavefront do Cristalino e das Lentes intraoculares Karolinne Maia Rocha Com o advento da análise de frentes de onda e o estudo das aberrações oculares, a busca da qualidade da visão e não somente quantidade passou a fazer parte da prática oftalmológica, primeiramente na área da cirurgia refrativa, difundindo-se depois para a reabilitação visual pós-cirurgia de catarata. A tecnologia da quantificação das aberrações oculares, a partir das irregularidades da superfície de uma onda plana após ser refratada pelo sistema óptico ocular, é utilizada com sucesso na cirurgia refrativa. A aplicação dessa tecnologia na avaliação de pacientes com catarata e pseudofácicos contribuiu para o melhor entendimento das queixas visuais desses pacientes.

ABERRAÇÕES ÓPTICAS E O CRISTALINO O cristalino constitui uma lente biconvexa assimétrica em que a superfície anterior é menos convexa do que a posterior. Seus componentes incluem cápsula, células epiteliais e o núcleo propriamente dito. As fibras do cristalino provêm de células epiteliais que se diferenciam e perdem seus núcleos. Dispõe-se em camadas lamelares, unidas por desmossomos, e apresentam pouco espaço extracelular. O núcleo do cristalino já na fase adulta é constituído pelos núcleos embrionário, fetal, infantil e fibras secundárias adicionadas até a maturação sexual. O córtex do cristalino é composto por fibras formadas após a maturação sexual. Com o processo de envelhecimento, tanto o diâmetro quanto a espessura do cristalino aumentam devido à proliferação e diferenciação celular cortical e epitelial. A fisiopatologia da formação da catarata senil é multifatorial, resultante de mudanças nas composições celular e molecular decorrentes da absorção da luz ultravioleta, oxidação de proteínas e alterações fotoquímicas. Mudanças químicas promovem a agregação de proteínas de alto peso molecular (cristalinas), alterando o índice de refração e diminuindo a transparência do cristalino. Tais alterações, além de provocarem mudanças na forma do cristalino, alteram também seu índice de refração levando a um aumento principalmente da aberração esférica total do sistema óptico. Roorda e Glasser, em 2004, demonstraram em modelo experimental animal que o cristalino isolado apresenta predominantemente aberração esférica negativa e que, durante a acomodação, alterações sistemáticas são encontradas nas aberrações de quarta e sexta ordens. Cristalinos de macacos e suínos foram analisados utilizando o princípio ray-tracing. A acomodação das lentes foi determinada pela mudança no poder dióptrico do cristalino causada pelo estiramento mecânico. Houve um aumento da aberração esférica negativa (quarta ordem) durante o mecanismo experimental de acomodação. A aberração esférica negativa compõe a aberração de alta ordem predominante do cristalino transparente isoladamente. Com isso, ao longo da vida, o cristalino compensa em parte a aberração esférica proveniente da córnea; contudo, a partir dos 40 anos, há uma perda gradativa desse equilíbrio, com aumento crescente da aberração esférica do sistema óptico.


300  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino Em protocolo realizado na UNIFESP–EPM, utilizamos aberrômetro baseado no princípio de Hartmann-Shack em 130 olhos de 65 pacientes com catarata senil bilateral. Inicialmente excluímos todos os casos que apresentaram falhas nos centroides, ou seja, excluímos exames não confiáveis. Os olhos com opacidade predominantemente nuclear (classificadas de acordo com LOCS III: N01-N06, C1-2) apresentaram valores de aberração esférica significativamente superiores em relação aos casos de catarata cortical (0,45±0,17 µm e 0,12±0,10 µm), respectivamente). Por outro lado, pacientes com catarata predominantemente cortical apresentaram valores aumentados da aberração de alta ordem do tipo coma (0,49±0,23 µm – catarata cortical: C1-4; 0,29 ± 0,13 µm – catarata nuclear: N01-N06, C1-2). Obtivemos exames reprodutíveis em casos de catarata nuclear densa (classificação LOCS III – N06); contudo, todos os casos de catarata subcapsular posterior apresentaram falhas nos centroides. Por isso, os resultados nesse grupo de pacientes obtiveram interpretação prejudicada. A não utilização de aberrômetros que, em um mesmo momento de captura, são capazes de separar as aberrações da córnea das aberrações internas do sistema óptico constitui uma limitação no estudo das aberrações ópticas provenientes do cristalino. Entre os equipamentos com essa função, podemos citar o Nidek OPD-Scan (Nidek, Hiroishi-cho, Gamagori, JAPAN) e i-Trace (Tracey Technologies, Houston, Texas, EUA). Outra possibilidade inclui a utilização de softwares como o VOL-CT (Sarver & Associates, Inc, Merritt Island, FL), capazes de avaliar as aberrações provenientes da córnea por meio de cálculos matemáticos a partir do exame topográfico da córnea. Salmon e Thibos, em 2002, demonstraram que, mesmo nos equipamentos com videoceratoscopia acoplada ao sensor de Hartmann-Shack, existe a possibilidade de mensuração incorreta das aberrações da córnea e das estruturas internas devido ao não alinhamento exato do eixo visual. O aberrômetro com sensor de Hartmann-Shack é usualmente alinhado coaxialmente, enquanto o mesmo não ocorre com o videoceratoscópio. As aberrações de alta ordem induzidas por diferentes tipos de opacidades do cristalino podem explicar queixas visuais de pacientes que ainda apresentam boa acuidade visual, mensuradas por tabelas de alto contraste, como Snellen e ETDRS. Na prática clinica diária, a avaliação da acuidade visual constitui o primeiro teste na determinação da necessidade de cirurgia de catarata. Entretanto, a medida da acuidade visual isoladamente não corresponde à visão funcional em situações fisiológicas do cotidiano. Os pacientes muitas vezes apresentam queixas subjetivas, porém ainda sem comprometimento da acuidade visual. Os testes de sensibilidade aos diferentes contrastes tornaram-se ferramentas importantes na determinação da capacidade do sistema óptico visual em avaliar informações espaciais em simulações de condições fisiológicas. Os aberrômetros atualmente também nos auxiliam na determinação do comprometimento da visão funcional. O melhor entendimento das aberrações ópticas induzidas pelas opacidades do cristalino e seu impacto na qualidade visual podem auxiliar na decisão e indicação da intervenção cirúrgica precoce em alguns casos.

Aberrações da córnea e do sistema óptico total A córnea, de maneira geral, em indivíduos normais, apresenta aberração esférica positiva quando analisamos um diâmetro pupilar de 5 a 7 mm. Wang et al., em 2003, avaliaram as aberrações de alta ordem provenientes da superfície anterior da córnea em 228 olhos de


301  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino pacientes sem doenças oculares. Os autores encontraram média de 0,28 µm para a RMS da aberração esférica, 0,25 µm para aberração coma e 0,48 µm para as aberrações totais de alta ordem, utilizando diâmetro pupilar de 6 mm. Outros estudos também evidenciaram aberração esférica da córnea média entre 0,20 µm e 0,30 µm para um diâmetro pupilar de 6 mm. Com o passar dos anos, as aberrações provenientes da córnea sofrem alterações e a córnea tende a se tornar menos simétrica. A aberração coma proveniente da córnea aumenta gradativamente com o envelhecimento, enquanto a aberração esférica mantém-se praticamente constante. Por outro lado, a aberração esférica do sistema óptico total aumenta gradativamente a partir dos 40 anos. As aberrações totais e da córnea isoladamente são compensadas, em parte, pelas estruturas oculares internas em pacientes jovens. Existe um aumento crescente das aberrações de alta ordem com a idade, demonstrando que esse mecanismo de compensação não ocorre em indivíduos idosos. Dessa forma, a degradação do sistema óptico com o envelhecimento pode ser explicada pela perda do equilíbrio existente entre a córnea e as estruturas oculares internas. Tais mudanças resultam de alterações do cristalino e, consequentemente, são as responsáveis pela degradação da qualidade do sistema óptico visual no processo de envelhecimento.

Aberrações ópticas em pacientes pseudofácicos A reabilitação visual na cirurgia de catarata moderna atingiu excelentes resultados após os avanços no cálculo biométrico, no aperfeiçoamento dos materiais e da biocompatibilidade das LIOs, na redução da incidência de opacidade da cápsula posterior, além da importância do bloqueio dos raios ultravioleta incorporado aos implantes. A aplicação da tecnologia da análise de frentes de onda em pseudofácicos mostrou que esses pacientes também podem beneficiar-se do melhor entendimento das aberrações de alta ordem induzidas pela substituição do cristalino por LIOs. Assim como nas cirurgias refrativas para correção da miopia, o implante de LIOs biconvexas ou plano-convexas introduz aberração esférica positiva ao sistema óptico total. Em algumas ocasiões, pacientes pseudofácicos queixam-se de ofuscamento e halos, principalmente à noite, sintomas que podem ser explicados pelo aumento da aberração esférica positiva do olho. Vale ressaltar aqui que tais fenômenos são mais evidentes em pacientes que apresentam diâmetro pupilar aumentado. As aberrações ópticas induzidas por LIOs biconvexas assimétricas variam de acordo com a forma das lentes. Lentes intraoculares convexo-planas induzem aberração esférica positiva superior às lentes plano-convexas. A aberração esférica pode ser determinada pela distância em dioptrias dos raios periféricos refratados incidentes na borda da lente, e dos raios paraxiais refratados que incidem próximo ao eixo óptico da lente (Fig. 4).

Lentes intraoculares asféricas Asfericidade é definida como a mudança de curvatura do centro para periferia sobre os diferentes meridianos. Os primeiros resultados clínicos apresentados com LIOs asféricas


302  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino foram realizados com a LIO Tecnis® Z9000 (Pharmacia Corporation, Peapack, NJ) que apresenta asfericidade na superfície anterior. Parker et al. demonstraram, em 2002, que a sensibilidade aos diferentes contrastes foi superior nos olhos que receberam a LIO asférica, principalmente em condições mesópicas. Além disso, a aberração esférica total do sistema óptico foi significativamente inferior em relação aos casos que receberam LIOs esféricas convencionais. Outras LIOs asféricas com diferentes desenhos ópticos foram introduzidas no mercado, como a LIO AcrySof® IQ (Alcon Inc, Fort Worth, Texas, EUA) que apresenta maior asfericidade na superfície posterior. Em estudo randomizado realizado na UNIFESP-EPM, encontramos também valores de aberração esférica total próximos a zero utilizando um diâmetro pupilar de 5 mm, além de melhor desempenho da sensibilidade ao contraste em condições mesópicas (Figs. 5 e 6). A Fig. 7 mostra os centroides capturados em um mesmo paciente que recebeu uma LIO esférica em um olho e uma LIO asférica no olho contralateral. É interessante notar que a principal diferença reside na periferia das LIOs, onde a LIO asférica apresenta centroides mais regulares. Sugerimos que, durante a análise de frentes de onda de pacientes pseudofácicos, o diâmetro pupilar considerado no exame de aberrometria deve ser inferior à zona óptica da LIO.

Fig. 4 Representação esquemática da aberração esférica induzida por lentes intraoculares esféricas convencionais.

Isso porque os raios difratados pela borda da LIO, assim como a capsulorrexe e demais opacidades capsulares, interferem na avaliação dos centroides. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia refrativa para correção miópica (PRK, LASIK ou RK) tendem a apresentar valores elevados de aberração esférica positiva e poderiam beneficiarse com o implante de uma LIO com tratamento asférico na necessidade de uma cirurgia de catarata. Por outro lado, ainda faltam estudos em relação ao implante dessas LIOs em indivíduos portadores de ceratocone ou submetidos a correção hipermetrópica que tendem a apresentar aberração esférica negativa. Vale ressaltar que as LIOs asféricas (AcrySof® IQ e Tecnis Z9000)


303  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino

Fig. 5 Análise de frentes de onda em um paciente que recebeu a LIO esférica AcrySof® Natural no olho direito e a LIO AcrySof® IQ no olho esquerdo.

Fig. 6 Análise de frentes de onda em um paciente que recebeu a LIO esférica Sensar® no olho direito e a LIO AcrySof® IQ no olho esquerdo.

Fig. 7 Centroides resultantes da focalização de cada lentícula do sensor Hartmann-Shack do mesmo paciente demonstrado na Fig. 5.


304  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino foram desenhadas para olhos normais, ou seja, para compensar a aberração esférica proveniente da córnea que foi definida como de aproximadamente 0,28±0,08 µm para um diâmetro pupilar de 6 mm. O implante em olhos que já apresentam aberração esférica negativa levaria a um aumento dessa aberração. A descentralização das LIOs de maneira geral induz aberração de alta ordem do tipo coma. A LIO denominada livre de aberrações SofPort® AO (Bausch & Lomb) possui asfericidade nas superfícies anterior e posterior e teoricamente minimiza a indução da aberração coma nos casos de descentralização. Essas LIOs teoricamente não introduzem aberrações ao sistema óptico e preservam as aberrações provenientes da córnea. A partir de experimentos que quantificaram a descentralização das LIOs e a geração de coma, Pablo Artal e equipe demonstraram que é possível predizer a qualidade óptica visual final e até mesmo corrigir a aberração de alta ordem do tipo coma utilizando, em um sistema acoplado, um videoceratoscópio, um sensor de Hartmann-Shack e a projeção de imagens de Purkinje. Em resumo, a melhor performance das LIOs asféricas que compensam a aberração esférica proveniente da córnea é atingida quando não ocorre descentralização ou tilt da LIO no pós-operatório.

Lentes difrativas e refrativas A busca da multifocalidade acompanhada de qualidade de visão é atualmente aspirada por pesquisadores no mundo todo. A restauração da acomodação por meio de LIOs acomodativas, refrativas e difrativas deveria habilitar o paciente para as acuidades visuais para perto, intermediária e para longe, além de proporcionar qualidade de visão. Contudo, uma porcentagem significante de pacientes que receberam LIOs difrativas como as LIOs ReSTOR® e Tecnis® queixase de sintomas visuais como halos e ofuscamento. Tais fenômenos também já foram relatados com LIOs refrativas como Array® e ReZoomTM. Esses fenômenos visuais não foram explicados pelos resultados de aberrometria utilizando o sensor de Hartmann-Shack (LADARWave, Alcon Lab.) nos pacientes com implante da LIO ReSTOR®, os quais apresentaram valores médios inferiores de aberração esférica e coma. Porém, outros sensores e diferentes métodos, como, por exemplo, a mensuração do espalhamento de luz, também devem ser empregados no intuito de avaliar a qualidade do sistema óptico visual e explicar os sintomas visuais presentes nesses pacientes. Atualmente, por um lado temos LIOs que se propõem a diminuir as aberrações ópticas, porém são monofocais. Por outro lado, LIOs com anéis refrativos ou difrativos geram mais de um ponto focal, contudo, com comprometimento da qualidade da visão. Como saber qual a LIO ideal para cada paciente? A individualização de cada caso é o primeiro passo na obtenção de melhores resultados. Pacientes com diâmetros pupilares maiores beneficiam-se com o implante de LIOs asféricas: menor aberração esférica total, menos sintomas visuais como halos e ofuscamento. Porém, a eliminação total da aberração esférica pode comprometer a profundidade de foco. Sabemos que as aberrações de alta ordem, como a aberração esférica e coma (como, por exemplo, o coma vertical), auxiliam na multifocalidade. Estudos demonstraram que a aberração esférica, tanto negativa quanto positiva, pode aumentar a profundidade de foco. Pacientes presbitas, por exemplo, submetidos previamente à cirurgia fotorrefrativa para correção miópica, apresentaram maior profundidade de foco, a qual foi atribuída a valores aumentados de aberração esférica encontrada nesse grupo de pacientes.


305  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa do Cristalino A escolha de uma LIO multifocal deve ser mais individualizada ainda. Pacientes hipermetropes, com baixo astigmatismo da córnea e bem orientados quanto aos possíveis sintomas visuais geralmente apresentam melhores resultados. Já existem estudos para a personalização das LIOs utilizando um sistema ajustável por feixes de laser (Light Adjustable Intraocular Lens). Essas LIOs apresentam uma matriz de silicone e sua qualidade óptica ainda está sendo estudada. A customização plena das LIOs ainda não é economicamente viável. Acreditamos que a individualização dos casos a partir da avaliação préoperatória das aberrações provenientes da córnea, avaliação da expectativa de cada paciente e posterior decisão por diferentes tipos de LIOs esféricas, asféricas, difrativas e refrativas, já é o início da personalização.

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Waldir Portellinha • Marivaldo Oliveira

C a p í t u l o  12

Reoperações e Associação de Procedimentos

O principal objetivo das cirurgias refrativas é deixar o menor grau residual possível, para que o paciente fique menos dependente de correção visual (usar óculos ou lente de contato). A cirurgia refrativa apresenta-se em uma constante e dinâmica evolução, com grandes avanços tecnológicos. Entretanto, apesar de toda a tecnologia existente, não é possível garantir ao paciente a correção total de seu problema refrativo. Por exemplo, quanto menor o grau, córnea mais regular e paquimetria dentro dos limites da normalidade, maior a chance de correção total do erro refracional. Dependendo da quantidade de ametropia existente, um único procedimento refrativo pode não ser suficiente para a correção desse defeito, sendo necessário muitas vezes associação de outras técnicas para que o resultado final fique satisfatório.

Reoperações após Ceratotomia Radial A ceratotomia radial, muito utilizada na década de 1970 até a metade da de 1980 e considerada eficaz para correção de miopia baixa e moderada até 6,00 dioptrias, apresentou, com o decorrer do tempo, variação de seu resultado refrativo, com a indução de hipermetropia e astigmatismo (Waring III et al.). A correção de miopia com várias incisões radiais e muitas vezes com reaprofundamentos, ou mesmo microperfurações programadas, levou como consequência à hipermetropia em até 40% dos casos. Os pacientes que apresentam hipermetropia, com ou sem astigmatismo, podem ser reoperados com a técnica de LASIK. A avaliação cuidadosa pré-operatória desses pacientes é de grande importância. Devemos lembrar que a maioria deles foi operada em uma época em que não existia topografia de córnea, o que significa que alguns foram operados podendo ter pseudoceratocone ou mesmo ceratocone.

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309  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos O paciente ideal para ser reoperado após ceratotomia radial é que apresenta refração estável há pelo menos 1 ano, miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo de, no máximo, 4,00 dioptrias. Como normalmente esses pacientes apresentam uma acomodação muito forte, é comum encontrarmos, mesmo em pacientes acima de 45 anos, uma diferença entre a refração dinâmica e estática muito grande, em alguns casos acima de 3,00 dioptrias. Quando isto ocorre, o ideal é corrigir pela refração dinâmica, hipercorrigindo no máximo 0,5 a 1,00 dioptria. Se corrigirmos pela estática, normalmente ficam míopes e muito insatisfeitos. Sempre é bom lembrar ao paciente que a sua refração pode ainda não estar estável e, no futuro, pode apresentar retorno de grau de refração. De exames pré-operatórios, além da topografia e paquimetria da córnea, é importante avaliação biomicroscópica para observar se as incisões não estão abertas e se não há cistos dentro das incisões. A presença de cistos pode ocasionar a formação de crescimento epitelial na interface após a cirurgia de LASIK (Fig. 1). O exame de wavefront é essencial, possibilitando detectar aberrações de alta ordem e programar cirurgia personalizada. O exame de Orbscan, em função da presença das incisões radiais e transversas, fornece medidas e imagens muitas vezes não precisas. Mesmo nos casos em que a curvatura corneana está muito plana, abaixo de 30,00 dioptrias, e não há nenhum problema em realizar a reoperação, devemos lembrar que esse aplanamento é central e não induz a ocorrência de free cap, como pode parecer. Na cirurgia de LASIK, como a grande maioria dos casos é para corrigir hipermetropia e/ou astigmatismo, o ideal é usar anel de 9,5 mm e espessura de 160 micra. O fato de algumas incisões abrirem durante a passagem do microcerátomo não tem nenhuma importância. Devemos sempre tomar cuidado, ao repor o disco, de modo que todas as incisões fiquem alinhadas e que não haja rotação do disco (Fig. 2). Também é importante irrigar copiosamente a interface, após a reposição do disco, para evitar o crescimento de células epiteliais.

Fig. 1  Crescimento epitelial pós-RK.

Fig. 2  LASIK pós-RK.


310  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos Atualmente, em muitos centros de cirurgia refrativa, ao contrário do LASIK tem se usado a técnica de PRK. As primeiras cirurgias de PRK em reoperações após ceratotomia radial causaram a formação de haze. Com a utilização de mitomicina, houve diminuição da formação de haze, risco de abertura das incisões e crescimento epitelial. Alguns acreditam que o PRK estabiliza as incisões radiais e transversas, evitando novamente o aparecimento da hipermetropia.

REOPERAÇÕES APÓS CERATOTOMIA FOTORREFRATIVA (PRK) Em casos de regressão após PRK, devemos avaliar detalhadamente o caso. O ideal é que saibamos o histórico do paciente, principalmente quanto era o grau de miopia e/ou astigmatismo, topografia e espessura de córnea. Muitos dos pacientes que foram operados de PRK tinham ou espessura de córnea fina, ou topografia com suspeita de ceratocone. Portanto, devemos ficar atentos e observar se essa regressão não ocorre pelo início de uma ectasia. As reoperações podem ser realizadas tanto com novo PRK ou LASIK. Quando a escolha é novo PRK, deve-se sempre tomar o cuidado com a formação de haze. O ideal em toda reoperação com PRK é a utilização de mitomicina e manter corticoide tópico no pós-operatório por um período não inferior a 30 dias. Após PRK, não há problema em realizar LASIK, desde que a espessura corneana seja adequada e a topografia não demonstre o início de ectasia. Tecnicamente, observa-se que o epitélio está mais frágil, podendo ocorrer desepitelização. O ideal após a cirurgia é sempre colocar no pós-operatório imediato uma lente de contato por 24 h.

Reoperações após Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) LASIK ganhou popularidade dentro da cirurgia refrativa, por apresentar rápida reabilitação da visão, mínimo desconforto no pós-operatório e habilidade de corrigir várias formas e altos graus de erros refrativos com poucas complicações no pós-operatório. As reoperações por regressão após LASIK são poucas, entre 1 a 2%, e são observadas principalmente nos casos de hipermetropia. Na avaliação pré-operatória, além dos exames de rotina, devemos fazer uma análise minuciosa do disco da cirurgia prévia. Como, sempre que possível, tenta-se levantar o disco da cirurgia anterior, o ideal é saber detalhes da cirurgia prévia, tais como qual o microcerátomo utilizado, diâmetro e profundidade do disco. Em relação ao tempo de cirurgia, não há problema, pois o disco pode ser levantado em qualquer época, mesmo após 10 anos de cirurgia. Como sempre há o risco de intersecção com o disco anterior, deve-se evitar realizar novo corte, que só está indicado nos casos em que se observa que o disco da cirurgia prévia é muito pequeno e/ou irregular. Nesses casos, deve-se utilizar novo corte com anel de 9,5 mm ou maior e de preferência espessura de 160 micra ou maior, para evitar que haja a intersecção de cortes, que pode ocasionar complicação grave e não aplicação do laser. Atualmente, as principais causas de reoperação após LASIK são os casos de hipermetropia, que ainda apresentam uma alta incidência de regressão, alta miopia e principalmente casos que foram operados e apresentam aberrações de alta ordem devido à zona óptica pequena ou descentrações. Nesses casos devemos fazer análise de frente de onda e cirurgia personalizada, para corrigir as aberrações presentes.


311  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos Pós-Transplante de Córnea A cirurgia de transplante de córnea é muito realizada em nosso meio. Em muitos casos, o sucesso da cirurgia é limitado pelo erro refracional com a presença de graus esférico e/ou cilíndrico, ocasionando anisometropia e comprometendo o resultado da cirurgia. Apesar de o transplante estar com a zona óptica clara, a presença de astigmatismo irregular associado ao erro refracional esférico explica o motivo de tais pacientes não alcançarem visão 20/20 com óculos ou lentes de contato. Várias técnicas estão disponíveis para correção do erro refracional após transplante de córnea. Cirurgia incisional: é indicada, quando temos a presença de astigmatismo alto e, principalmente, quando a imagem topográfica indica que há uma região da córnea que está induzindo o astigmatismo. Está também indicado nos casos de astigmatismo misto, porque, com a diminuição do astigmatismo, temos também a diminuição da hipermetropia. As incisões são feitas de maneira arqueada, sobre o meridiano mais curvo, um pouco central à linha de cicatriz do botão do transplante (Fig. 3). Dependendo do grau de astigmatismo, pode-se fazer uma ou mais incisões. PRK apresenta risco de haze e, com a remoção do epitélio, pode haver rejeição do enxerto. LASIK é a técnica mais adequada, principalmente quando o componente esférico é importante e o grau de astigmatismo é pequeno. A cirurgia é indicada após a remoção de todos os pontos, topografia corneana estável e pós-operatório de 18 a 24 meses. Em relação à técnica, há quem prefira fazer o flap com o microcerátomo e esperar 1 a 2 meses para aplicar o laser. O corte da córnea com a passagem do microcerátomo pode alterar a estrutura corneana, mudando o grau e o eixo do astigmatismo. Outros autores preferem cortar e fazer o laser ao mesmo tempo. Em nossa experiência, a cirurgia em dois tempos não altera o astigmatismo e, dependendo do caso, o laser não consegue corrigir o astigmatismo, corrigindo apenas o componente esférico. Assim, a cirurgia a laser pós-transplante de córnea corrige bem o componente esférico, mas mal o cilindro. Por essa razão, em muitos casos, devemos associar o LASIK com a técnica incisional.

Fig. 3 Incisão arqueada pós-transplante.


312  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos LASIK Pós-Termoceratoplastia Termoceratoplastia foi idealizada por Fyodorov, na década de 1970, para correção da hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico. A técnica consistia em aplicação intraestromal de uma ponteira semelhante a um cautério na temperatura de 600º C, aplanando a periferia e encurvando a região central da córnea. No início havia a correção da hipermetropia, mas com o tempo a maioria dos casos operados teve a regressão completa do efeito da cirurgia. Muitos pacientes tratados com termoceratoplastia procuram uma alternativa para o seu erro refracional residual. A cirurgia de LASIK pode ser indicada, sem grandes riscos, encurvando novamente a região central da córnea e corrigindo a hipermetropia residual. O fato de essas córneas terem sido tratadas previamente pela técnica de termoceratoplastia não apresenta nenhuma dificuldade na realização da cirurgia de LASIK (Fig. 4).

Fig. 4  LASIK pós-termoceratoplastia.

Associação de Técnicas em Cirurgia Refrativa Em 1992, Waring classificou as cirurgias refrativas em: cirurgias lamelares, ceratotomias, ceratectomias manuais, ceratectomias fotorrefrativas com laser, ceratoplastia penetrante, cirurgia de catarata, cirurgia refrativa de implantes de lentes intraoculares, suturas de córnea e termoceratoplastia. O LASIK, que naquela época ainda não existia, enquadra-se no grupo das cirurgias lamelares. Como o principal objetivo de toda cirurgia refrativa é obter o menor erro refrativo possível, com a preservação da qualidade de visão, em muitos casos uma única cirurgia pode não ser suficiente, necessitando a associação de mais de uma técnica. Atualmente, como as cirurgias de catarata são operadas cada vez mais cedo e como o grau de exigência dos pacientes é cada vez maior, muitas vezes, após cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular, há a presença de astigmatismo ou grau esférico, que pode ser corrigido com a utilização do excimer laser. Com a implantação de lentes intraoculares multifocais, qualquer grau residual, esférico ou de cilindro, contribui para a insatisfação do paciente. Essa insatisfação pode ser reparada com a correção do erro refracional residual com PRK ou LASIK. Nos casos de alta ametropia esférica miópica ou hipermetrópica em que há a correção com lentes intraoculares fácicas de câmara anterior ou posterior, não raro há a necessidade de complementação para correção de grau residual esférico e/ou de cilindro.


313  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos Um exemplo é o das lentes de Artisan (Fig. 5), que, acima de 15 D, só existem no diâmetro de 5,5 mm, um diâmetro pequeno, ocasionando, na maioria dos casos, sintomas de glare e ofuscamento à noite. Para diminuir esses sintomas, pode-se implantar uma lente com diâmetro de 6,0 mm com grau menor que 15 D e fazer a correção do grau residual com excimer laser (Guell et al.). Zaldivar et al. descreveram a técnica de Bioptics como sendo a combinação do implante fácico de câmara posterior e o LASIK.

Fig. 5  Lente Artisan.

Implantes Intracorneanos A implantação de anéis intraestromais pode ser uma alternativa na cirurgia refrativa, tanto para correção dos erros refracionais quanto para correção de hipo ou hipercorreção e ectasia. Os implantes causam aplanamento central da córnea, com redução da miopia e melhora da acuidade visual sem correção. Como o implante não altera a espessura da córnea, a utilização dos implantes intraestromais como complementação cirúrgica pode reduzir o risco de ectasia em retratamentos de LASIK. Atualmente, há dois tipos de implantes intraestromais: o ICRS, conhecido como intacs, e os anéis de Ferrara (Fig. 6). Ambos podem ser usados com sucesso, principalmente nos casos de ectasia pós-cirurgia refrativa. Outro tipo de implante intraestromal são as lentes intracorneanas, que, implantadas no estroma anterior, podem ser multifocais, podendo corrigir a presbiopia. Atualmente ainda são experimentais, mas no futuro próximo podem ser uma ótima opção dentro da cirurgia refrativa, principalmente na correção da presbiopia. Permavision, desenvolvida por Anamed, é a lente intraestromal mais pesquisada. A lente é feita de hidrogel, opticamente transparente, e possui índice de refração similar ao da córnea. A implantação da Permalens é realizada em associação ao corte de um disco corneano feito pelo microcerátomo.

Fig. 6  Anel de Ferrara pós-ectasia.


314  |  Cirurgia Refrativa - Reoperações e Associação de Procedimentos BIBLIOGRAFIA Attia WH, Alio JL, Artola A, Munoz G, Shalaby AM. Laser in situ keratomileusis for undercorrection after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:267-72. El Maghraby A, El Danasoury MA. Permavision intracorneal Lens for the correction of hyperopia between 1.00 and 6.00 diopters. Paper presented at the American academy of Ophthalmology Meeting, Orlando, Fl, 2002. Fleming JF, Lovisolo CF. Intrastromal corneal ring segments in a patient with previous laser in situ keratomileusis. J Refract Sug, 2000; 16:365-7. Francesconi CM, Nosé RAM, Nosé W. Hyperopic laser-assisted in situ keratomileusis for radial keratotomy-induced hyperopia. Ophthalmology, 2002; 109:602-5. Guell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery: 6 mm Artisan lens plus laser in situ keratomileusis for the correction of high myopia. Ophthalmology, 2001; 108: 945-52. Lazaro C, Castillo A, Hernandez-Matamoros JL et al. Laser In Situ keratomileusis enhancement alter photorefractive keratectomy. Ophthalmology, 2001; 108:1423-9. Waring III GO, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol, 1994; 112: 1298-308. Waring III GO. Development and classification of refractive procedures. In: Waring III GO, ed. Refractive keratotomy for myopia and astigmatism. St. Louis: Mosby, 1992: 142-70. Zaldiva R, OscherowmS, Piezzi V, Bioptics in phakic and pseudophakic intraocular lens with the Nidek EC-5000 excimer laser. J Refract Surg, 2002; 18:S336-9.

Literatura sugerida 1. Complex Cases with LASIK: Advanced Techniques and Complications Management. Probst, Louis E. Thorofare: Slack, 2000. 2. Cirurgia refrativa. Milton Ruiz Alves, Wallace Chamon, Walton Nosé. Rio de Janeiro: Cultura Médica, CBO, 2003.


S e ç ã o  IV

Aspectos Administrativos, Econômicos e Legais


Adriano Biondi M. Carneiro • Claudio L. Lottenberg

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Custo da Cirurgia Refrativa versus Óculos e Lentes de Contato

Introdução Atualmente, a inflação médica tem crescido mundialmente em um ritmo superior ao incremento dos recursos, sejam privados ou governamentais, investidos para o adequado financiamento da saúde como um todo, especialmente nas áreas que demandam muita tecnologia, como no campo da cirurgia refrativa. Temos observado um amadurecimento do mercado da cirugia refrativa ao redor do mundo, com uma nítida tendência à consolidação dos centros de laser com maior volume, que conseguem manter custos por procedimento menores, com uma constante atualização tecnológica, e, por outro lado, observa-se uma tendência à extinção dos pequenos centros. Esse fenômeno está associado à regulação natural do mercado que baliza os preços a partir da oferta e demanda por esse tipo de procedimento em um dado momento. Diante desse cenário, surge a necessidade de uma análise criteriosa e técnica do mercado, para que não ocorram distorções que possam comprometer a qualidade e segurança dos tratamentos refrativos. Seja na compra de uma lente de contato, de óculos ou mesmo de uma cirurgia eletiva, como o LASIK, existe uma percepção do consumidor, que oferece ao procedimento refrativo o que julga justo e, por falta de informação, muitas vezes se nega a procurar melhores recursos de tratamento, tais como um procedimento fotoablativo guiado por análise de frente de ondas, pois o considera muito caro. Dessa maneira, agregar valor ao procedimento refrativo passa também informação plena de possibilidades para o paciente, inclusive pela percepção em relação às vantagens ou desvantagens econômicas na escolha da modalidade de correção do erro refrativo. Portando, fica patente a necessidade de ferramentas analíticas independentes baseadas em modelos farmacoeconômicos, para que comparações entre as diversas modalidades de tratamentos refrativos possam ser realizadas no que tange aos aspectos econômicos.

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317  |  Cirurgia Refrativa - Custo da Cirurgia Refrativa versus Óculos e Lentes ... Análise do tratamento refrativo por Modelo de Decisão em longo prazo A comparação entre os custos envolvidos no uso dos óculos, nas lentes de contato ou na cirurgia refrativa pode ser feita por um modelo de decisão, utilizado em análises farmacoeconômicas, denominado Modelo de Markov, no qual são comparados os custos envolvidos em cada uma das opções terapêuticas em ciclos definidos por determinado horizonte temporal, considerando diversas probabilidades de eventos distintos a cada modalidade analisada e, também, a cada ciclo. Assim, por exemplo, se considerarmos um indivíduo que tenha 20 anos de idade com interesse em optar pela modalidade terapêutica para a correção de sua ametropia, baseados apenas no critério econômico, poderíamos avaliar o impacto de investimento em longo prazo para cada uma das opções, em um horizonte dos 20 até os 50 anos, quando os fatores mudariam devido à presbiopia. As principais características que os modelos de decisão devem atender para que ofereçam a performance adequada, são: ƒƒ Serem explícitos e refletirem a vida real. ƒƒ Incluírem as variáveis relevantes que interferem na análise, bem como as opções terapêuticas disponíveis. ƒƒ Serem reprodutíveis. Com esses modelos, podemos estimar o custo de cada uma das opções terapêuticas, a partir de variáveis simples e conhecidas na literatura, tais como a taxa de retratameto para cirurgia refrativa pelo LASIK, bem como a incidência de ceratite infecciosa em usuários de lentes de contato gelatinosas, correlacionados com o custo do tratamento das complicações de cada modalidade terapêutica, além de outros aspectos macroeconômicos, como a inflação corrente e o custo de oportunidade referente a cada opção. Todas as probabilidades podem ser transformadas em impacto financeiro para o paciente, ano a ano, e a análise pode ser ampliada para cenários em longo prazo com o auxílio de software de árvore de decisão. Se considerarmos os custos médios correntes no mercado brasileiro de óculos, lentes de contato e cirurgia refrativa, obteríamos os cenários do Gráfico 1.

Gráfico 1  Análise de sensitividade comparando o custo acumulado para lentes de contato, óculos e cirurgia refrativa por LASIK.


318  |  Cirurgia Refrativa - Custo da Cirurgia Refrativa versus Óculos e Lentes ... Nesse modelo, considerando-se o ciclo anual, computando-se todos os custos diretos e indiretos, descritos anteriormente a partir de probabilidades anuais de ocorrências em cada ramo da árvore de decisão com o auxilio de um software, podemos realizar uma análise de sensitividade que evidencia o custo acumulado (R$) ao longo do tempo, para cada modalidade terapêutica. Assim, observando o Gráfico 1, podemos verificar que, para um paciente jovem, a opção mais econômica, considerando-se o longo prazo, é a cirurgia fotoablativa por LASIK, seguida de óculos e do uso de lentes de contato, que se apresenta como a opção mais cara em longo prazo. Porém, a mesma análise de sensitividade nos revela que, a partir dos 38 anos, passa a ser economicamente mais viável o uso dos óculos e, a partir dos 44 anos, as lentes de contato passam a ser mais econômicas que os óculos. A diferença no valor acumulado ao longo do tempo deve-se a inúmeros fatores, que apresentam probabilidades de ocorrência definida ano a ano. Além disso, são computados os custos com troca de óculos, trocas de lentes de contato, soluções para limpeza diária de lentes de contato, bem como as consultas estimadas para cada uma das modalidades. Os riscos de complicações são baseados na literatura e têm seu impacto transformado em custos. Podemos comparar com a análise de sensitividade, correlações entre valores definidos de custos para avaliação de viabilidade (Gráfico 2). Ao estabelecermos preços de mercado-alvo para cada tratamento, observando o Gráfico 2, podemos perceber que, para um paciente de 20 anos, por exemplo, o uso dos óculos só será mais viável econômicamente do que o LASIK se a cirurgia custar mais de R$ 2.300,00 por olho em valores de mercado. Porém, para um candidato à cirurgia refrativa que tenha 32 anos de idade, o valor de custo viável economicamente do LASIK, em relação aos óculos, cai para R$ 1.850,00 por olho, mostrando que a idade tem significância na escolha da modalidade terapêutica adotada, do ponto de vista econômico. Ao analisarmos comparativamente o custo dos óculos com o custo do LASIK, para um paciente de 20 anos, observamos que, para um paciente que compra óculos por R$ 250,00, haveria a equivalência de investir em LASIK a R$ 2.000,00 e sucessivamente, de tal forma que, se o mesmo pagasse R$ 500,00 nos óculos, teria o mesmo impacto de investir R$ 2.500,00 em cada olho para realizar LASIK (Gráfico 3). A partir dessas análises de sensitividade, com base no modelo de decisão em longo prazo, obtivemos um instrumento preciso para o esclarecimento

Gráfico 2 Análise de sensitividade, comparando-se a viabilidade econômica para cada idade dos 20 aos 50 anos.


319  |  Cirurgia Refrativa - Custo da Cirurgia Refrativa versus Óculos e Lentes ... dos pacientes quanto ao aspecto financeiro de cada opção terapêutica. Do ponto de vista individual, os modelos de decisão não apresentam tanta importância, pois o paciente geralmente baseia sua decisão na relação de confiança com seu médico e de acordo com suas espectativas funcionais e estéticas. Porém, do ponto de vista da saúde pública e para as fontes pagadoras privadas, os modelos de decisão são fundamentais, pois orientam a forma mais eficiente de utilização dos recursos finitos que têm de ser divididos para atender diversas demandas. Essa prática é muito mais comum em outros países, e passa a ganhar espaço em nosso meio, proporcionando uma medicina mais acessível e de qualidade para um número cada vez maior de pessoas.

Gráfico 3 Análise de sensitividade (Modelo de Markov) para custos dos óculos do LASIK por olho em um paciente com 20 anos de idade.

BIBLIOGRAFIA Javit JC. The Socioeconomic Aspects of Laser Refractive Surgery. Arch Opfthalmol, 1994; 112:1526-153. Sharma N. Retreatment of Lasik. Journal of Refractive Surgery, 22, april, 2006, 396-401. Solomon K. Refractive Surgery Survey 2001, J. Caaract Refract Surg, 28, feb, 2002, 346-355. Sonnenberg FA, Beck JR. Markov Models in medical decision making a practical guide. Med Decis Making 1993; 13:322-38. Soto, Javier. Health Economic Evaluations Using Decision Analytic Modeling. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2002; 18:(1)94-111.


Alfredo Tranjan Neto

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Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de Refrativa

Finalidade do Centro Cirúrgico de Refrativa A principal finalidade do centro cirúrgico de refrativa é proporcionar aos cirurgiões os meios adequados para realizar os procedimentos cirúrgicos para corrigir as ametropias. O excimer laser para correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia tornou-se, nos últimos anos, padrão quando se pensa em cirurgia refrativa. É um equipamento embasado na união da alta tecnologia com o conhecimento médico. Isto é, promover uma combinação de técnicas cirúrgicas e tecnologias mais avançadas com os padrões de alta qualidade e de grande valor econômico.

Importância do Centro Cirúrgico O centro cirúrgico é considerado um setor de extrema importância, pois nele os pacientes depositam toda a esperança de cura. É o local mais caro do serviço médico, pois necessita de tecnologia de ponta para prestar assistência ao paciente. Sua importância se dá também pelos aspectos específicos relacionados ao controle de infecções, utilização de recursos humanos e materiais com vistas à otimização de custos tanto para o paciente quanto para a instituição. Por se tratar de um procedimento de curta duração, dispensando o período de internação, os pacientes sentem-se seguros quando da realização desses procedimentos no mesmo ambiente em que ele está sendo tratado.

PLANEJAMENTO O centro cirúrgico deve ser planejado de forma a atender as necessidades da comunidade local. Requer uma estrutura técnico-administrativa referente à área física, localização,

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321  | Cirurgia Refrativa - Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de ... equipamentos, normas, protocolos, pessoal especializado, de modo a promover a segurança e prevenir as intercorrências que possam colocar em risco a integridade do paciente, além de observar as normas ético-legais. Ao se decidir por um centro cirúrgico de refrativa, deve-se observar a tendência da oftalmologia, que a correção dos vícios de refração estão atrelados ao excimer laser, mas alguns procedimentos, antes realizados por microcerátomos automatizados, hoje já são realizados com femtosecond laser. Somam-se ainda as novas lentes para fácicos de câmara anterior, o que irá requerer um ambiente cirúrgico para essas cirurgias mais complexas. A sua localização deve estar próxima a uma unidade cirúrgica, para facilitar, no caso de intercorrências, a imediata intervenção e o melhor fluxo do paciente. No funcionamento do centro cirúrgico, o cuidado na estruturação das áreas precisa seguir as normas vigentes da vigilância sanitária. Essas unidades de internação são classificadas em unidades de internação tipo III. As salas devem estar preparadas para cirurgias a laser, devendo estar também preparadas para um microcerátomo a laser, conforme a tendência do mercado. Na estrutura física, do ponto de vista do planejamento, devem ser observados os seguintes elementos: ƒƒ Vestiários: são barreiras físicas, considerando que estas são definidas como aqueles ambientes que minimizam a entrada de micro-organismos externos. Devem ser providos de armários para a guarda de pertences dos usuários e conter sanitários com lavabo e chuveiro. ƒƒ Sala administrativa: local destinado ao controle administrativo da unidade, concentrando a chefia de enfermagem e a secretaria. ƒƒ Área de recepção do paciente: área reservada para recepcionar e transferir pacientes da internação para o centro cirúrgico. ƒƒ Sala de espera: área destinada aos familiares ou acompanhantes, enquanto aguardam o término da cirurgia e a alta do paciente da sala de recuperação. ƒƒ Área de escovação ou lavabos: preve-se um lavabo com duas torneiras para cada duas salas cirúrgicas. Os tanques devem ser instalados a uma altura de 90 cm, para favorecer a mecânica corporal no ato da escovação. ƒƒ Sala de cirurgia: área destinada à realização de intervenções cirúrgicas a laser. Ao planejar a sala de cirurgia, alguns requisitos devem ser observados para facilitar a dinâmica de funcionamento e aumentar a segurança dos pacientes e equipe. São eles: yy Área física: o tamanho da sala por m2 varia de acordo com a especialidade a que ela é destinada. Dois aspectos devem ser considerados: a quantidade de equipamentos específicos a serem utilizados durante a realização do procedimento cirúrgico e a facilidade de circulação dos componentes da equipe dentro da sala. yy Sala de apoio: de 12 m2, para a guarda de aparelhos específicos da especialidade. As salas para as cirurgias oftálmicas devem ter uma dimensão mínima de 20 m2. Paredes: devem ter os cantos arredondados em todas as juntas, no intento de facilitar a limpeza. Devem ser revestidas de material resistente, mas que proporcione superfície lisa e lavável. Deve favorecer a redução dos ruídos externos, de modo a não prejudicar a concentração da equipe durante o ato cirúrgico.


322  | Cirurgia Refrativa - Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de ... Quanto à cor. Deve ser neutra, suave e fosca, de modo que não sejam emitidos reflexos luminosos. Piso: obrigatório que seja de material condutivo, por causa da associação de substâncias anestésicas inflamáveis. Essa propriedade do piso protege o ambiente contra a descarga de eletricidade estática gerada durante o ato cirúrgico. O piso deve ser de material resistente ao uso da água e soluções desinfetantes, de superfície lisa e de fácil limpeza. Portas: devem ter dimensão mínima de 1,20 x 2,10 cm, a fim de permitirem a passagem das macas, camas e equipamentos cirúrgico; ser revestidas de material lavável; e ter cor neutra, suave e fosca. Devem ter ainda proteção de aço inoxidável, a fim de prevenir danos por esbarres de macas. Devem possuir visor, facilitando visualizar o interior da sala sem a necessidade de abri-las durante o ato cirúrgico. Janela: quando fizer parte do projeto arquitetônico, deve estar localizada de modo a permitir a entrada de luz natural em todo o ambiente, ser do tipo basculante, provida de vidro fosco e telada. A iluminação artificial da sala de operação é feita por intermédio da luz geral do teto, com lâmpada fluorescente, e luz direta por foco central ou fixo. A iluminação do campo cirúrgico é realizada com os focos central ou fixo, auxiliar e frontal. Esses focos permitem alta luminosidade em todo o campo operatório, com ausência de sombra. O foco tem por finalidade: ƒƒ Oferecer luz semelhante natural, de modo a não alterar a cor da pele e mucosas do paciente; ƒƒ Fornecer iluminação adequada ao campo cirúrgico, sem projeção de sombras e emissão de reflexos; ƒƒ Produzir o mínimo de calor possível no campo operatório. Indispensável que o centro cirúrgico seja provido de um sistema de luz de emergência que deve ser acionado automaticamente em caso de interrupção do fornecimento de energia elétrica. A ventilação artificial deve ter como características: ƒƒ Promover a renovação constante do ar, fornecendo segurança ao paciente e equipe de saúde; ƒƒ Manter a temperatura da sala entre 20 e 25 graus Celsius e a umidade relativa do ar em torno de 60%, proporcionando conforto ambiental. Preconiza-se que as entradas de ar estejam localizadas o mais alto possível em relação ao nível do piso, e afastadas das saídas, que são localizadas próximo ao piso. Ambas as aberturas devem ser providas de filtros. ƒƒ Instalações elétricas: preconiza-se usar 3 conjuntos com 4 tomadas cada, em paredes distintas, e uma tomada para aparelhos de raios X. As tomadas devem estar localizadas a 1,5 m do piso, devendo possuir sistema de aterramento para prevenir choque e queimaduras. Durante a limpeza da sala de operação, os interruptores devem ser protegidos para evitar danos na fiação elétrica pela entrada de água e produtos químicos;


323  | Cirurgia Refrativa - Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de ... ƒƒ Sala para guarda de medicamentos e materiais descartáveis: destinada para armazenar medicamentos diversos, soros, soluções desinfetantes, materiais descartáveis, lâminas de bisturi, fios de sutura, entre outros; ƒƒ Sala para guarda de material da anestesia: onde são guardados os aparelhos de anestesia e bandejas para os diversos tipos de anestesia; ƒƒ Sala para estocar material esterilizado: onde se armazena o material esterilizado para uso no centro cirúrgico como pacotes de roupa, compressas, gases, caixas de instrumentais; ƒƒ Sala de depósitos de cilindros; ƒƒ Sala para guarda de aparelhos e equipamentos: destina-se a guardar aparelhos que, no momento não estão em uso na sala de cirurgia, como bisturi elétrico, aspirador portátil, focos auxiliares, unidade móvel de raios X, suportes de soro, entre outros; ƒƒ Rouparia: área destinada para armazenar a roupa de uso na unidade, tais como lençóis de maca, de mesa cirúrgica; ƒƒ Sala para material de limpeza: área destinada para a reserva de aparelhos, utensílios e produtos usados na limpeza do centro cirúrgico; ƒƒ Sala de expurgo: local destinado para receber e lavar os materiais usados na cirurgia; ƒƒ Sala de estar dos funcionários; ƒƒ Copa; ƒƒ Sala de recuperação pós-anestésica.

GESTÃO DE CENTRO CIRÚRGICO O centro cirúrgico deve estar na pauta de todas as negociações de sua instituição. É nessa área tão nobre que seus pacientes confiam em você para a solução de seus problemas. Os resultados podem ser quantificados na qualidade dos serviços e no compromisso de seus recursos humanos, ou quando se tem ou não confiança na eficácia dessa filosofia para fornecer o melhor serviço. Deve-se confiar que a capacidade de poder fornecer um atendimento clínico e cirúrgico de alta qualidade é recompensa suficiente; seu compromisso de fornecer qualidade será reconhecido e premiado com um aumento significativo de atendimentos. A missão dos cirurgiões em oftalmologia é fornecer aos pacientes as soluções mais inovadoras disponíveis em termos de atendimento oftalmológico. Ainda na gestão do centro cirúrgico, não podemos deixar de citar a importância de um bom relacionamento com nossos fornecedores, trabalhando com produtos comprovadamente confiáveis. Para que haja um planejamento e gestão adequada em um centro cirúrgico para elaboração de cirurgias refrativas, inicialmente deve-se analisar o investimento em equipamento que deverá ser efetuado para a realização das cirurgias, por se tratar de um investimento significativo a análise de retorno de investimento é fundamental. Essa análise só será possível se houver gestão de custos na instituição, ou seja, é necessário haver controle, análise e acompanhamento tanto dos custos variáveis como dos custos fixos.


324  | Cirurgia Refrativa - Planejamento e Gestão de um Centro Cirúrgico de ... O fator custo da aquisição de novas tecnologias é um elemento importante nas decisões, nunca o fator mais importante ou o único critério. A opção por aquisições de equipamentos de empresas conceituadas nos dá a garantia de que os resultados ou eficiências são sempre crescentes. É importante a equipe técnica ser treinada constantemente, participar de eventos, ter competência técnica, seguir protocolos e regimentos internos, pois isso trará um resultado positivo para o centro cirúrgico.

BIBLIOGRAFIA Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 930 de 27 de agosto de 1992. Expede, na forma dos anexos, normas para controle de infecções hospitalares. Brasília. Diário Oficial, Brasília 4 de setembro de 1992. Diário Oficial do Estado de São Paulo. Decreto 8.468, de 8 de setembro de 1976, resolução SS-169 de junho de 1996. Ghellere T, Antonio MC, Souza ML. Centro Cirúrgico: Aspectos fundamentais para enfermagem. 3a ed. Florianópolis: Editora da UFSC, 1993. Possari, João Francisco. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. São Paulo: Iatria, 2004.


Samir J. Bechara

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Procedimentos Experimentais em Investigação e Aprovados

A Medicina, dada sua complexidade e extensão, reclama, em diversos níveis, regulamentação específica. A questão dos procedimentos experimentais representa um aspecto particular dessa regulamentação, no intuito da proteção do indivíduo comum que, em sendo leigo, pode não conhecer a natureza e os riscos do procedimento médico a que se submete. Igualmente, vai de encontro ao interesse público, que quer e inclui a proteção difusa da saúde da sociedade. A principal norma a disciplinar os procedimentos experimentais e a pesquisa envolvendo seres humanos é a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, órgão do Ministério da Saúde com capacidade normativa assegurada pelo decreto no 93.933/87. Ressalte-se que a resolução 196/96 expressamente revogou outra anterior, a no 01/88 do Conselho Nacional de Saúde, que tratava da mesma matéria. As resoluções do Conselho Nacional de Saúde são dotadas de plena legitimidade, ainda que hierarquicamente inferiores às leis ordinárias votadas nos parlamentos. A resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde apresenta algumas definições de importância prática, tais como: Pesquisa (classe de atividades cujo objetivo é desenvolver ou contribuir para o conhecimento generalizável). Consentimento Esclarecido (anuência do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, livre de vícios, dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que ela possa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participação voluntária na pesquisa). Comitês de Ética em Pesquisa – CEP (colegiados interdisciplinares e independentes, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criados para defender os interesses dos sujeitos da pesquisa, em sua integridade e dignidade, e contribuir para o desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos). Estabelece requisitos e exigências éticas e científicas na condução da pesquisa em seres humanos, tendo por fundamento os quatro princípios básicos da bioética: autonomia, não

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maleficência, beneficência e justiça, visando assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. Entre as exigências, destacam-se: prévia experimentação em laboratórios, metodologia adequada, consentimento livre e esclarecido, respeito à privacidade e confidencialidade, observância à Declaração de Helsinque e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. A resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde define procedimento experimental como aquele de qualquer natureza, envolvendo o ser humano, cuja aceitação não esteja ainda consagrada na literatura científica, ou sobre o qual inexistam dados concretos quanto à natureza, efeitos ou riscos. Há flexibilidade quanto à natureza do procedimento, o qual poderá ser diagnóstico ou terapêutico, este clínico ou cirúrgico. Os riscos e benefícios receberam capítulo especial na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, declarandose expressamente a inviolabilidade do direito à indenização ao paciente que sofrer qualquer dano em decorrência da participação na pesquisa. A resolução tem grande valor ao detalhar os aspectos formais a serem seguidos na elaboração dos protocolos de pesquisa e do consentimento esclarecido, este último de grande importância, ensejando dúvidas frequentes a respeito de sua eficácia jurídica. Os Comitês de Ética em Pesquisa (CEP), assim como a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/ MS), foram detalhadamente descritos quanto a sua organização, composição, remuneração, atribuições e operacionalização. Cumpre destacar que, em não havendo comitê de ética em pesquisa em determinada instituição, esta deverá submeter seu projeto à apreciação do comitê de outra instituição. O corpo editorial das revistas científicas deverá exigir demonstração da aprovação do projeto pelo comitê de ética em pesquisa da instituição. No âmbito da Oftalmologia, e particularmente da cirurgia refrativa, observa-se nos últimos anos impressionante desenvolvimento tecnológico, resultando na introdução de diversos novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Entre outros, vale destacar, no plano diagnóstico, a aberrometria e os novos métodos de imagem para o segmento anterior do olho, e, no plano terapêutico, as ablações personalizadas e o laser de femtossegundo. Esse cenário vem reclamando a atenção dos órgãos reguladores no sentido de regulamentar o novo conhecimento. Neste sentido, a resolução 1.622/01 do Conselho Federal de Medicina, que tornou sem efeito a Resolução 1.459/95, atualizou o elenco dos procedimentos experimentais na cirurgia refrativa. Destacou-se por retirar do rol dos procedimentos experimentais, declarando-os como procedimentos terapêuticos, ou seja, procedimentos corretivos funcionais, da prática médico-oftalmológica usual: I. A fotoablação corneana pelo excimer laser para miopia, astigmatismo e opacidades corneanas. II. O tratamento com fotoablação corneana por excimer laser para hipermetropia de até 6 dioptrias de equivalente esférico, em pacientes com mais de 18 anos de idade. A aludida resolução manteve como experimentais: I. Halo implantes, com finalidade refrativa. II. Epiceratofacia.


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III. Implante de lente intraocular em olhos fácicos, com finalidade refrativa. IV. Extração de cristalino transparente, com finalidade refrativa. V. Cirurgia para a correção da presbiopia. Ressalte-se que os implantes intracorneanos e esclerais, previstos no item II do artigo 2 da Resolução 1.622/01 do Conselho Federal de Medicina, deixaram de ser experimentais por força da Resolução 1.762/05, que considerou procedimento terapêutico usual na prática médico-oftalmológica a utilização de anel intraestromal na córnea para o tratamento de pacientes com ceratocone nos estágios III e IV, ressalvadas as contraindicações elencadas no parecer CFM no 02/2005. A lista dos procedimentos experimentais, disciplinada pela resolução do Conselho Federal de Medicina, é exemplificativa e não taxativa, podendo ser revista periodicamente à semelhança do que expressamente declara a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Assim, cumpre ocorrer, em virtude do constante surgimento de novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como pelo significante número de pacientes potencialmente beneficiados. o


Samir J. Bechara

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Termo de Consentimento

A assistência médica e a relação médico-paciente experimentaram importantes mudanças nas últimas décadas. A Medicina, antes arte misteriosa, armou-se de sofisticado arsenal tecnológico, dotando-lhe de maior segurança e eficácia. O paciente, antes personagem dependente, tornouse consumidor informado e reivindicador. O médico, antes conselheiro e sacerdote abnegado, obrigou-se a incorporar conhecimentos de empresário e administrador. O consultório, antes particular, tornou-se empresa médica associada predominantemente aos planos de saúde. A postura do médico diante do paciente, antes paternalista, decidindo de acordo com que lhe parecesse mais adequado, cedeu espaço à teoria autonomista, segundo a qual o paciente conhece, compreende e participa do raciocínio diagnóstico e da decisão terapêutica, ciente das opções, riscos e benefícios, na medida de seu melhor interesse. Neste cenário atual de autonomia, participação e reivindicação do paciente, surgiu a figura do termo de consentimento. O termo de consentimento pode ser definido como “a manifestação autônoma e consciente do paciente, autorizando ao médico determinada conduta, ciente da natureza da doença e do tratamento, alternativas, riscos e benefícios”. Há, por vezes, dúvidas em relação ao termo de consentimento, particularmente quanto a sua necessidade, obrigatoriedade, aplicabilidade, eficácia jurídica e conteúdo. Convém lembrar que, no tocante a sua natureza jurídica, consiste o termo de consentimento em uma manifestação unilateral da vontade, ou seja, um ato unilateral, livre e autônomo da vontade do paciente. Não se confunde com o contrato, ato bilateral, acordo de, pelo menos, duas vontades. Aplicam-se, portanto, ao termo de consentimento as diretrizes de validade fixadas pela nossa lei civil, particularmente a capacidade do agente (paciente) e a manifestação livre da vontade. Nos termos do artigo 171, inciso II, do Código Civil Brasileiro, será anulável o ato jurídico por vício resultante de erro, dolo, coação ou fraude. De fato, deve a vontade se formar e manifestar de forma segura, tranquila e serena. Daí a não aceitação pelos tribunais, à época da ceratotomia radial, dos termos de consentimento assinados pouco antes

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329  | Cirurgia Refrativa - Termo de Consentimento da intervenção cirúrgica. Os juízes, entenderam, e neste sentido firmou-se a jurisprudência, que, poucos minutos antes da cirurgia, o paciente não se encontrava em condições de julgar corretamente os riscos e benefícios da ceratotomia radial. O momento mais adequado para assinar o termo de consentimento, a fim de garantir sua eficácia jurídica, é no consultório, onde, com tranquilidade, o paciente terá discutido todos os detalhes com seu médico, e poderá, suficientemente informado, formar sua opinião e manifestá-la por escrito. O termo de consentimento, evidentemente, não é obrigatório. Nem poderia ser, na ausência de mandamento legal específico, e por força de garantia constitucional (artigo 5, inciso II), o princípio da legalidade, que reza que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa, senão em virtude de lei. No entanto, ainda que não obrigatório, é necessário e juridicamente eficaz. Necessário, por constituir meio idôneo capaz de provar o cumprimento do dever de informar pelo fornecedor do serviço, no caso o oftalmologista, dever previsto especificamente pelo Código de Defesa do Consumidor. Juridicamente eficaz, pois, em não sendo eivado por vícios na manifestação da vontade, o termo de consentimento pode funcionar como elemento de prova, no processo ou fora dele. Não se pode, contudo, perder de vista a real dimensão probante do termo de consentimento. Ele prova, única e tão-somente, o cumprimento do dever de informar pelo profissional, o oftalmologista. Prova que o profissional detalhou e explicou a natureza do diagnóstico, as alternativas terapêuticas, seus riscos e benefícios, e que o paciente, tendo entendido tudo, pôde serenamente decidir e permitir a intervenção do médico. Prova, essencialmente, que o profissional respeitou os direitos de consumidor do paciente. Confunde-se, por vezes, imaginando-se que o termo de consentimento proteja o profissional do erro médico. Havendo erro médico, haverá ato ilícito. Havendo ato ilícito, nada poderá impedir a vítima de se ressarcir pela Justiça. Se o paciente, no texto do termo, aceitar a possibilidade de ocorrência de erro, será tal cláusula ineficaz: nunca poderá um instrumento particular, como o termo de consentimento, abalar um direito subjetivo, de natureza pública, garantido pela Constituição Federal e pelo Código Civil. Tal previsão, em um termo de consentimento, seria ilegal, antijurídica, contra o direito. A forma e o conteúdo do termo de consentimento podem variar, dependendo da localidade, do momento e da natureza da relação médico-paciente. Independentemente da forma, mais importante é fazer cumprir o dever de informar pelo médico. Regra geral, devem constar a identificação completa do paciente, o diagnóstico e a indicação terapêutica. Convém incluir a existência de alternativas terapêuticas disponíveis ao paciente. É de grande importância constar a possibilidade dos riscos e complicações inerentes ao tratamento, clínicos ou cirúrgicos, gerais ou específicos, desde os mais simples aos mais graves, como a cegueira ou a morte. Adiciona segurança mencionar a possibilidade de complicações futuras, inesperadas ou mesmo desconhecidas, como ocorreu com a hipermetropia progressiva após a ceratotomia radial. Além do tratamento eleito pelo médico e aceito pelo paciente, deve-se prever a necessidade de procedimentos imprevistos, complementares ao indicado ou a mudança de conduta, em virtude de intercorrências. Vale mencionar ser o conteúdo do termo de acordo com os limites do conhecimento técnico à época e local em que se celebra, e que o paciente teve tempo e informações suficientes para refletir, esclarecer dúvidas e decidir livremente. Ainda que o termo se refira ao tratamento realizado pelo médico, pode ser acrescentada uma cláusula a respeito da escolha do anestesista pelo médico, da modalidade de anestesia, assim como de


330  | Cirurgia Refrativa - Termo de Consentimento suas possíveis complicações, incluindo a morte. Por fim, deve ser cumprida a formalidade de incluir data, local, assinatura do paciente e, se possível, de testemunhas. Sugere-se que o texto seja redigido em termos leigos, letras grandes e com espaços para o paciente preencher, evidenciando a facilitação do entendimento do paciente, assim como a oportunidade de interagir com o médico antes de aperfeiçoar sua vontade e decisão. Em conclusão, o termo de consentimento é um instrumento necessário, válido e juridicamente eficaz para documentar e provar o cumprimento do dever de informar pelo profissional médico, assim como o correto entendimento e a livre decisão do paciente. Não protege do erro médico; sua validade depende de uma redação e formato adequados e deve ser usado nos procedimentos que impliquem risco ao paciente.

BIBLIOGRAFIA Abbott RL, Weber P. Risk Management Issues in Refractive Surgery Corneal Surgery. Ophthalmol Clin North Am, 1997; 10:473-84. Grinover AP, Benjamin AHV, Fink DR, Filomeno JGB, Watanabe K, Nery Junior N, Denari Z. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor – Comentado pelos Autores do Anteprojeto. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1992. Johnson GL, Nelson RM. Informed consent and assent in human subject research. J Public Health Manag Pract, 2000 Nov; 6(6):9-18. King Jr JH. The Law of Medical Malpractice. St. Paul: West Publishing, 1988. Segarajashingam DS, Pawlik J, Forbes GM. Informed consent in direct access colonoscopy. J Gastroenterol Hepatol, 2007 Dec; 22:2081-5.


S e ç ã o  V

Miscelânea


Paulo Schor

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Presbiopia

O trajeto luminoso e a acomodação O olho humano possui fundamentalmente três formas de borramento: a difração, a dispersão e a aberração. A difração ocorre quando um feixe de luz ou frente de onda encontram um obstáculo, uma abertura ou outra irregularidade no meio, sendo dependente do tamanho da abertura, e resulta em uma mudança na direção da luz ou da onda. Quando a luz atinge um obstáculo, ela desvia em direção ao mesmo, como se fosse desacelerada. Tal evento tem sentido no olho humano quando observamos pupilas pequenas (menos de 1 mm). Na prática diária, porém, a difração é pouco importante e é amplamente compensada pelo poderosíssimo processamento retiniano e cerebral. A dispersão é importante em condições patológicas, como nos edemas de córnea e cristalino. Nessas situações, o distanciamento entre as fibras de colágeno dessas estruturas aumenta, e a água, com índice de refração distinto, determina mais um dioptro que a luz retilínea tem de atravessar. A física teórica nos diz que a luz não sofrerá desvio se a distância entre dioptros com índices de refração distintos for menor que o comprimento de onda da luz incidente. Tal postulado permite inferir que, caso o distanciamento entre as lamelas corneanas ou cristalinianas seja menor que o comprimento da luz visível (aproximadamente 600 nanômetros), a luz não sofrerá desvios, mas sim será anulada lateralmente pela interferência destrutiva das ondulações adjacentes, e seguirá em linha reta. O postulado é diretamente observado na prática clínica, onde notamos estruturas edemaciadas, como dioptros nebulosos, ou borrados. Tais dioptros dispersam as partículas de luz incidente, que perdem a composição espacial e tornam-se desfocalizadas. As aberrações são, porém, o fenômeno que tem maior consequência clínica. Trata-se de um comportamento que necessita de meios com diferentes índices de refração, e quanto

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333  | Cirurgia Refrativa - Presbiopia maior tal diferença, maior a refração, ou desvio dos raios ou frentes de onda da normal, plano perpendicular ao dioptro em questão. No olho humano, a maior fonte de aberração é a interface entre o ar e a porção lipídica do filme lacrimal. Em tal situação, a luz que vinha percorrendo um meio com índice de refração de 1,000, passa a percorrer um meio com índice de refração de 1,376. Tal passagem, considerando o perfil convexo da superfície, “freia” a luz e permite sua aproximação da normal, causando sua convergência em direção à mácula. Após essa primeira refração, a luz passa por centenas de microdesvios, consequentes à variação de índice de refração nas microestruturas intracorneanas, como lípide-água, água-muco, muco-epitélio, epitélio-camada basal etc. até atingir as células endoteliais e adentrar o humor aquoso, que tem um índice medido de refração de 1,336. Nessa condição, a luz sofre ligeiro desvio, voltando a se aproximar da normal, afastando-se da mácula. O cristalino, porém, não somente determina a aproximação final da luz até a mácula, como controla com precisão o exato local de focalização da mesma, utilizando seu mecanismo de acomodação. Digamos que a aproximação inicial e grosseira da luz (promovida pela córnea) se compara ao voo de uma aeronave a 10.000 metros de altura, dirigindo-se para o Nordeste do Brasil, e a aproximação final (cristaliniana) trata da aterrisagem na pista três, sul, do aeroporto Internacional dos Guararapes, em Recife. Além da análise dos raios (ray tracing), relativa aos dioptros oculares, devemos levar em consideração que algumas estruturas têm um comportamento dinâmico, como é o caso do cristalino. Seu estudo fisiológico tem bases que datam do século XIX, com Frederich Von Helmholtz, que primeiramente descreveu e quantificou o mecanismo de alteração da vergência das faces anterior ou posterior da lente, com estímulos externos. Tal movimento ganhou o nome de acomodação, e hoje sabemos que ela é responsável por parte das irregularidades de nosso sistema visual, ou aberrações de alta ordem. A acomodação permite às crianças nascerem hipermetropes, e mesmo assim desenvolverem visão, bem como fornece uma margem de segurança para as cirurgias refrativas, principalmente se realizadas em indivíduos com menos de 40 anos.

A perda da acomodação ou presbiopia A cada 7 segundos uma pessoa se percebe présbita no mundo. Nos EUA a população de présbitas dobra a cada 5 anos. Os présbitas formam o grupo demográfico com o crescimento mais rápido que existe. Epidemiologicamente falando, a perda da acomodação é dependente da posição relativa dos seres humanos no globo terrestre. Quanto mais distante do equador, mais tarde tal efeito se dará. Aparentemente há uma alteração da consistência do cristalino na presbiopia, havendo um endurecimento progressivo da lente e consequente perda de elasticidade e maleabilidade em resposta a estímulos do músculo ciliar. O maior desafio para a óptica fisiológica e a cirurgia refrativa é, sem dúvida, a restauração da acomodação.


334  | Cirurgia Refrativa - Presbiopia Sabemos que a perda da acomodação segue um padrão logarítmico; aos 40 anos aproximadamente se inicia o endurecimento cristaliniano e aos 43 a percepção da disfuncionalidade do mesmo. O fenômeno ocorre em todos os pacientes. Míopes ou hipermetropes, mas tem maior repercussão nos olhos onde a acomodação é mais solicitada, como nos hipermetropes, que a utilizam tanto para visão de longe quanto de perto. Ao nascimento e na infância precoce, é altíssima a capacidade de acomodar, ou modificar o poder refracional do cristalino de modo dinâmico. Crianças acomodam até 15 dioptrias sem repercussão. Passando dos 40 anos, adultos acomodam 5 dioptrias, porém a manutenção desse esforço gera desconforto, ou astenopia, e após certo tempo, borramento de visão. A acomodação cômoda para adultos jovens é algo em torno de 2 dioptrias. Como nossa distância de leitura fica ao redor de 33 cm, precisamos de 3 dioptrias, e não duas, para ler, e então costumamos prescrever uma lente convergente auxiliar de uma dioptria (positiva) para compensar tal perda. Aos 50 anos acomodamos 1 dioptria de modo cômodo, aproximadamente, e portanto necessitamos de uma lente de 2 dioptrias para nos auxiliar, e aos 55 anos consideramos a acomodação cômoda, ou residual, muito pequena, e utilizamos lentes com poderes de até 3 dioptrias para a leitura. Não existem medicamentos ou processos capazes de reverter a presbiopia, ou endurecimento do cristalino, no presente momento.

Correção da presbiopia O melhor termo a ser utilizado provavelmente seria “alívio dos sintomas da presbiopia”, e não sua correção, uma vez que, como vimos, não há tratamento que combata e corrija as causas desta (endurecimento do cristalino e seu aumento de volume). A primeira opção no alívio da presbiopia já foi demonstrada, o uso de lentes corretoras. Tais lentes podem ser utilizadas nas armações de óculos, na superfície da córnea, na câmara anterior do olho humano ou no lugar do cristalino (pseudofacia), porém quando as lentes se movem em conjunto com o olho (lentes de contato e intraoculares), não conseguimos utilizar o mecanismo das lentes de óculos multifocais, onde os olhos buscam, com seu movimento, uma ou outra porção da lente, e com isso mudam a vergência do sistema como um todo. Nos sistemas fixos, só existem dois modos atualmente disponíveis de alívio dos sintomas: a colocação de lentes que se complementam nos dois olhos (distâncias focais diferentes), e a implantação de lentes multifocais, difrativas e/ou refrativas. Lentes pseudoacomodativas, dinâmicas, estão em estudos e devem ser alvo de publicações nos próximos anos. Os dois princípios descritos anteriormente se baseiam na confusão óptica. Entenda-se por confusão a chegada de mais de uma imagem no cérebro ou na retina do paciente. Podemos ter tal efeito baseado na anisometropia (visão alternante) ou em lentes de mais de um foco. A primeira técnica tem sido bem tolerada em até 80% dos casos. A segunda técnica é utilizada largamente hoje, e depende da capacidade do sistema neural do paciente de tratar com aberrações na forma de halos.


335  | Cirurgia Refrativa - Presbiopia Geralmente nosso sistema nervoso suprime de nossa atenção tais imagens, que estão sempre presentes nos sistemas de lentes bifocais ou multifocais. Tal supressão é melhor observada ao se operar o segundo olho do paciente, que perde a comparação com imagens sem halos, e geralmente se “acostuma” aos efeitos, se satisfazendo, pois “trocou” a necessidade de correção para perto pelos halos transitórios. Um grande desafio atual é o diagnóstico pré-operatório dos pacientes que se beneficiariam e dos que não tolerariam tais arranjos. Isso permitiria a programação consciente da cirurgia, e minimizaria a troca de lentes intraoculares bifocais por monofocais, evento raro, mas possível atualmente. Outras propostas já foram feitas, como as cirurgias de expansão da esclera sob o corpo ciliar, porém seus resultados não são reprodutíveis na clínica. A utilização da profundidade de campo, obtida pela interposição de um orifício estenopeico (de 2 mm) na córnea, é um dos mecanismos atualmente estudados no alívio dos sintomas, mas problemas de biocompatibilidade ainda limitam tal técnica.

Relacionamento mÉdico-paciente e presbiopia Costuma-se dizer que o oftalmologista só está plenamente capacitado para lidar com seus pacientes presbitas quando ele mesmo se torna presbita. Sendo ou não verdade tal afirmação, sabemos que a modificação da capacidade acomodativa carrega consigo inúmeros outros aspectos psicossociais dos pacientes. Ela ajuda a demarcar uma passagem de vida, lembra-nos do tempo passado e de nossas limitações crescentes com o passar dos anos. Por esses e outros motivos, os pacientes presbitas no mundo atual procuram alternativas seguras e eficientes para retomar sua acomodação. Eles sabem, assim como nós, que não existem meios de retomar o tempo passado do mesmo modo que antes, mas mesmo assim devemos ratificar tal verdade. Não é possível dar aos olhos a idade de 30 anos aos 45. Existem vários modos e estilos de traduzir uma informação científica como essa para o leigo, e devemos buscar a mais terapêutica, ou seja, a que menos trauma e afastamento provoque em relação ao paciente. Do mesmo modo como a notícia da presbiopia, a possibilidade de seu alívio sintomático deve ser traduzida de modo terapêutico, de modo que o paciente saiba das opções que possui, mas saiba principalmente das limitações e efeitos colaterais que essas opções atualmente disponíveis causam. A retirada do cristalino disfuncionante de um paciente jovem (antes do 55 anos), embora promova um sistema óptico bifocal tolerável, em geral é mal-absorvida, pois mesmo disfuncionante em termos de não acomodar mais tanto quanto antes, o cristalino ainda acomoda, e principalmente, não provoca os sintomas visuais da confusão óptica, como os halos. Nesses casos, mais do que em qualquer outros, há de se manter uma estreita e profunda relação médico-paciente, principalmente baseada no tempo de convivência, honestidade e comprometimento. As cirurgias que envolvam adaptação cortical em pacientes maduros, exigem o que se chama de “tempo de cadeira”. Consultas rápidas e terceirizadas tendem a resultar em pacientes descontentes, mesmo que o resultado óptico seja o desejado.


336  | Cirurgia Refrativa - Presbiopia Como escolher o melhor método de correção? Com tantas alternativas disponíveis nós, médicos, certamente já entendemos que não existe uma solução definitiva. Decidimos mudar quando não estamos contentes com o estado atual das coisas, e julgamos que o risco é menor do que o benefício que queremos atingir. Essa avaliação de riscobenefício passa por vários fatores, entre os quais o risco como custo. Quanto custa a solução? A solução tem dois custos envolvidos. Um deles é emocional e pouco tangível (“não tem preço”), e o outro é mais fácil de equacionar, o custo monetário. É provável que o custo monetário de qualquer intervenção para a correção da presbiopia seja vantajoso. Com isso estamos dizendo que o custo com os óculos multifocais ou lentes de contato deve ser maior ao longo dos anos (15 ou 20 anos) do que o do procedimento em si. Lembremos que existem óculos multifocais bem mais caros que muitas cirurgias. Porém, uma ressalva deve ser realizada nesse cenário: a de que, mesmo após a cirurgia ou uso de lentes de contato, o paciente pode ter que continuar usando os óculos. Geralmente por menos tempo, em outras vezes óculos não multifocais, mas em algum período do dia ou da noite o paciente pode se sentir melhor com alguma correção óptica. Então para que realizar a cirurgia? Porque ela diminui a dependência dos óculos ou lentes de contato. Em vez de usá-los o tempo todo, e ser dependente deles para qualquer atividade, eles serão necessários para atividades específicas. E essa especificidade de atividades é uma das perguntas mais importantes antes da cirurgia. Uma pessoa que trabalhe 6 horas por dia em frente a um computador, e seja míope de 2 graus, provavelmente aproveita sua miopia para o trabalho, e não vai perceber a vantagem de operar sua miopia quando tiver mais de 44 anos. Já uma executiva que trabalhe em frente ao computador e ao mesmo tempo precise enxergar os seus interlocutores, além de dirigir de volta para casa à noite, e ler cardápios de restaurantes, deve se beneficiar de alguma correção, mesmo sendo míope de 2 graus, com 44 anos. Ou seja, a escolha vai depender da atividade do paciente. Também deve ser exaustivamente conversada com o médico a expectativa do paciente. Ocasionalmente surgem promessas de e resolução definitiva nas áreas médicas. Sabemos que tais ondas de exatidão vão e vem, e que a Medicina não deve ser considerada uma ciência exata. O médico busca um resultado, mas não tem condições de garanti-lo, pois o resultado depende da habilidade, competência e responsabilidade médica, mas também do corpo do paciente, que reage de formas variadas, e ocasionalmente imprevisíveis, a um mesmo procedimento. Saber desses riscos que aparentemente são óbvios, mas devem ser trazidos à razão (racionalizados), é dever do médico. Citamos algumas opções para correção da presbiopia, e várias ainda estão por vir, cada qual com sua característica específica. O conhecimento dessas características é, todavia, uma parte da escolha do procedimento. É necessário o conhecimento do paciente e também sua expectativa, modo de vida, aversão ou aceite ao risco, possibilidade monetária etc. Para tanto, o médico deve lançar mão de sua arma mais poderosa: a consulta. A tecnologia nos impressiona e dá a impressão de infalibilidade e reprodutibilidade além das características humanas. Quando vemos uma linha de produção de carros, que são, a nossos olhos, totalmente iguais uns aos outros, e “sem defeitos”, nos maravilhamos, e


337  | Cirurgia Refrativa - Presbiopia gostaríamos de ter essa segurança em se tratando de nossa visão, nosso sentido mais nobre. Porém nos esquecemos ocasionalmente dos carros que não passaram no controle de qualidade na própria fábrica, dos que quebram antes mesmo de acabar a “garantia” e dos que continuam quebrando após acabar a “garantia”. Na realidade, se os carros fossem mesmo “garantidos”, como sugere a palavra garantia, não quebrariam nunca. Temos, portanto, a vontade de transferir a percepção da infalibilidade não humana dos aparelhos e instrumentos para a área médica, e vemos um número cada vez maior de processos médicos iniciados não pela falta de tecnologia de ponta, mas pelo excesso dela e pela falta da humanização do atendimento. Há alguns meses, a mídia veiculou uma propaganda de uma empresa de telefonia que vendia pacotes de minutos, e valia-se da imagem de um pai e uma filha conversando apressadamente sobre um assunto profundo e sério. No final, o chamado era o de que “a emoção precisa de tempo”. O tempo de relacionamento entre o médico e o paciente não pode ser substituído por máquinas e nem por intermediários. Tem de ser trabalhado caso a caso. O atendimento moderno e que traz valor é personalizado. Cada caso é um caso.

Futuro da correção da presbiopia Como vimos, a presbiopia é multifatorial. Entre os fatores, temos o aumento do tamanho do cristalino (e de sua cápsula envoltória), seu endurecimento, além da relativa perda de função do músculo ciliar, que faz a acomodação ocorrer. Para tentar restaurar a acomodação, e retornar o olho ao seu estado dos 20 anos, seria necessária a diminuição do tamanho do cristalino, bem como amolecimento do mesmo e retorno da função muscular. Parece-nos bem improvável que todas essas modificações possam ocorrer ao mesmo tempo de modo a reverter a presbiopia, mas existem boas notícias. Vários centros de pesquisa em todo o mundo, inclusive no Brasil, estão tentando simular lentes e dispositivos que tenham a mesma função do cristalino, como lentes que se movam, ou as chamadas lentes acomodativas. Tais lentes seriam colocadas dentro do olho após a retirada do cristalino grande e endurecido. Como o músculo ciliar ainda possui alguma força de contração, ele conseguiria mover a lente para frente e para trás, simulando o efeito da acomodação, ou seja, focalizando os objetos para longe e para perto, dependendo da nossa vontade. Os dados publicados em revistas indexadas (revistas avaliadas por outros especialistas) mostram que esse efeito existe, porém não se mantém. Com o tempo, nosso sistema biológico promove uma cicatrização nas partes que se movem dessas lentes, e o paciente deixa de “acomodar”. Outras opções têm sido realizadas no sentido de amolecer o cristalino, ou ainda de substituir o próprio cristalino por um material maleável, que seria deformado à custa do músculo ciliar remanescente. Várias dessas propostas se baseiam em modificações moleculares. Novos medicamentos ou processos genéticos de incorporação de proteínas podem ser úteis no futuro, mas até lá temos o que chamamos de solução óptica, que são as lentes de mais de um foco, ou as lentes para visão alternante.


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Sérgio Henrique Teixeira • Augusto Paranhos Jr.

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Cirurgia Refrativa e Glaucoma

INTRODUÇÃO O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo. Isso ocorre principalmente devido a sua incidência relativamente alta e pela dificuldade do diagnóstico precoce. Estimase que, em 2010, mais de 60 milhões de pessoas vão ser portadoras de alguma forma de glaucoma no mundo. Acomete principalmente adultos e idosos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Indivíduos míopes têm mais chances de desenvolver glaucoma. Além disso, paquimetria central corneana fina, aumento da razão escavação/disco, história familiar positiva, aumento da pressão intraocular (PIO) são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da doença. O diagnóstico do glaucoma se faz pelas alterações do nervo óptico, defeitos de campo visual e presença de fatores de risco. A pressão intraocular é o principal fator de risco e também o principal alvo do tratamento. Apesar de haver formas de glaucoma com pressão intraocular baixa, em todas as formas o tratamento consiste na diminuição da mesma. Assim, em qualquer tipo de glaucoma, o conceito da pressão-alvo torna-se importante, que é a PIO necessária para que não haja progressão do dano anatomofuncional. A maioria dos pacientes submetidos a cirurgia refrativa atualmente é míope e jovem. O tratamento corneano fotorrefrativo desses pacientes causa hipoestimação nas medidas da PIO, o mesmo ocorrendo em pacientes hipermetropes. Portanto, são pacientes com risco de desenvolver glaucoma no futuro e cujo diagnóstico e tratamento vão ser dificultados pelas alterações provocadas em suas córneas (Fig. 1). Além disso, alterações anatômicas secundárias à miopia podem tornar muito difícil a avaliação e seguimento da camada de fibras nervosas e cabeça do nervo ótico desses pacientes (Fig. 2).

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341  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Glaucoma

Fig. 1  Paciente pós-ceratectomia radial (RK) com glaucoma de diagnóstico tardio devido à hipoestimativa de PIO. Posteriormente foi submetido a trabeculectomia.

Fig. 2  Papila oblíqua de paciente míope.

Para os pacientes suspeitos de glaucoma, ou que já possuem a doença, essas preocupações se tornam maiores, e associa-se o risco de dano agudo provocado pelo procedimento ou complicações decorrentes do mesmo. Neste capítulo vamos expor alguns desses fatores de risco e suas consequências para os candidatos à cirurgia refrativa. No final, recomendação dos autores para pacientes sem glaucoma, suspeitos e glaucomatosos.

A PRESSÃO INTRAOCULAR E CIRURGIA REFRATIVA A pressão intraocular é o resultado do equilíbrio entre a produção e a drenagem do humor aquoso. O fluxo médio de humor aquoso em um indivíduo normal foi medido por Koskcla em 2,3 µl/min, podendo variar de 1,2 a 3,0 µl/min dependendo da hora do dia. A drenagem de humor aquoso depende da integridade da via convencional pelo canal de Schlemm, e da via acessória pelo corpo ciliar. Indivíduos com glaucoma, na sua maioria, têm dificuldade na drenagem do humor aquoso, o que leva a aumento da PIO basal e dificuldade em se recuperar de um aumento súbito da PIO, como na sobrecarga hídrica ou nas obstruções temporárias do trabeculado (inflamação, hifema, pigmentos etc.).


342  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Glaucoma A maneira mais usada atualmente para estimar a pressão intraocular é através do tonômetro de Goldmann. Esse tonômetro, introduzido em 1955, foi desenvolvido com base no princípio de Imbert-Fick, que determina a pressão interna de uma superfície infinitamente fina, totalmente seca e perfeitamente esférica por meio da força utilizada para aplanar parte de sua superfície. Por meio de cálculos matemáticos e aproximações, Goldmann desenvolveu uma maneira de estimar a PIO de um olho com espessura central de aproximadamente 500 micrômetros. Sabe-se que medicações na espessura corneana alteram as medidas com o tonômetro de Goldmann. Pacientes submetidos à cirurgia fotorrefrativa para correção de miopia e hipermetropia têm a PIO hipoestimada no pós-operatório. Essas mudanças não são previsíveis por nenhum fator de correção conhecido até o momento, pois não só a espessura mas também as mudanças estruturais provocadas na córnea parecem alterar a medida com o tonômetro de Goldman. Recentemente, o tonômetro de Pascal e o ORA (occular response analyser) surgiram como uma nova opção para tonometria pós-cirurgia refrativa. O tonômetro de Pascal tem sua construção baseada no princípio do físico e matemático francês do século XVII, que diz que, em um fluido em repouso, em um recipiente fechado, a mudança de pressão em qualquer parte é transmitida integralmente a cada parte do fluido e nas paredes do recipiente. A cabeça do tonômetro apresenta uma superfície côncava sobre a qual a superfície da córnea é adaptada e um sensor integrado ao centro dessa superfície. Medidas em uma frequência maior que 100/s são apresentadas com média e desvio-padrão e variações decorrentes do ritmo cardíaco. O ORA é uma modificação do tonômetro de não contato que tenta estimar as propriedades viscoelásticas da córnea mediante resposta da mesma a um pulso controlado de ar. Fornece uma estimativa da tonometria de aplanação, da histerese corneana, e uma pressão corrigida pela histerese. A análise biomecânica da córnea pode ser uma ferramenta útil não só para avaliação correta da PIO, mas também como elemento de análise de comportamento cirúrgico. Essa consideração, no entanto, é teórica e ainda não há evidências que a suportem. Não são muitos os estudos que comparam esses tonômetros e as alterações causadas pela cirurgia refrativa. Os estudos que já foram realizados parecem indicar um menor efeito do LASIK nas medidas do tonômetro de Pascal. Pepose, descrevendo uma série de 66 olhos com medidas pré e pós-LASIK, encontrou diminuição média de 2,57 ± 2,15 mmHg, 2,10 ± 2,27 mmHg e 1,90±1,80 mmHg com os tonômetros de Goldmann, ORA e Pascal, respectivamente. Apesar de estudos com pacientes normais sugerirem certa independência entre o tonômetro de Pascal e a espessura corneana, Grieshaber demonstrou dependência equivalente observada nos tonômetros de Goldmann e Pascal em relação à paquimetria de 111 pacientes com glaucoma crônico de ângulo aberto. Temos que ressaltar ainda que os estudos utilizados como parâmetro para a determinação da PIO-alvo de pacientes com glaucoma têm como base a tonometria de Goldmann.

Corticosteroides Aproximadamente 33% da população normal apresenta uma resposta moderada ao uso de corticosteroide, com aumento de PIO variando de 5 a 15 mmHg. Algumas pessoas, no entanto,


343  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Glaucoma respondem de maneira exacerbada ao uso de corticosteroide tópico ou oral, apresentando níveis muito elevados de pressão até horas após o uso do colírio. Sabe-se que indivíduos com GCAA ou história familiar positiva, assim como altos míopes e diabéticos, têm maior predisposição a responder com grande aumento da PIO ao uso do corticosteroide. Normalmente, a retirada do medicamento leva a uma normalização da PIO em um intervalo que pode variar de dias a semanas. Infelizmente, alguns pacientes não se recuperam e a PIO permanece elevada mesmo após a retirada da medicação. Esses pacientes necessitarão do uso contínuo de colírios antiglaucomatosos ou cirurgia filtrante.

Glaucoma pigmentar Uma forma de glaucoma merece atenção especial do cirurgião de refrativa. Trata-se do glaucoma associado à dispersão pigmentar. Esses pacientes são geralmente míopes e jovens, ou seja, candidatos potenciais ao procedimento refrativo. Assim, todos os pacientes candidatos devem ter, sem exceção, uma avaliação cuidadosa para descartar essa modalidade de glaucoma. A dispersão de pigmento pode aparecer: (1) em formato de fuso vertical no endotélio corneano (fuso de Krukenberg), que pode ser desde grosseiro a bastante sutil, necessitando-se de exame bastante cuidadoso para detectá-lo, ou mesmo estar ausente; (2) atrofia na média periferia da íris vista por retroiluminação gerando o sinal da roda de carroça. Essa atrofia é mais dificilmente percebida em íris escuras; (3) pigmentação acentuada da malha trabecular, que é o sinal mais importante, e, por isso, todo míope deve realizar gonioscopia antes do procedimento refrativo; (4) pigmentação retrocristaliniana e zonular (Fig. 3).

Fig. 3  Fuso de Krukenberg em um paciente com glaucoma pigmentar, e a gonioscopia do mesmo paciente evidenciando a pigmentação excessiva do seio camerular.

Complicações cirúrgicas (LASIK, PRK e lentes fácicas) De toda cirurgia pode decorrer algum tipo de complicação. As cirurgias refrativas são geralmente rápidas e seguras; no entanto, também estão sujeitas a complicações variadas, como infecções, inflamação, perfurações etc. Das complicações possíveis, as que causam hipertensão ocular são especialmente perigosas pela perda visual irreversível e relativamente assintomática até os momentos finais.


344  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Glaucoma Complicações pós-LASIK e PRK Alguns microcerátomos utilizam-se de vácuo para fixar o olho durante o percurso da lâmina na córnea. Há muito tempo se especula sobre a possibilidade de criar um dano inadvertido nas células ganglionares da retina pelo aumento da pressão intraocular causado pelo vácuo do microcerátomo. Estudos em olhos de cadáver estimaram um aumento em mais de 90 mmHg na PIO durante o vácuo. Alguns estudos não conseguiram comprovar alterações in vivo nos testes psicofísicos ou anatômicos pré e pós-aumentos da PIO pelo microcerátomo. No entanto, casos já foram descritos em que a suspeita principal da perda visual ou piora do campo visual recai sobre esse aumento transitório da PIO. Outra fonte de glaucoma é o uso de corticosteroides no pós-operatório. Alguns cirurgiões ainda utilizam o CE para controle do haze no pós-operatório do PRK, mas, principalmente nos casos de DLK (Diffuse Lamellar Keratitis), doses muito altas são utilizadas e podem causar um grande aumento da pressão intraocular. Esses aumentos pressóricos podem gerar danos profundos e irreversíveis no campo visual e nervo óptico de pacientes propensos ou portadores de glaucoma. O aumento da PIO no pós-operatório de LASIK pode levar a duas outras situações em que o erro diagnóstico poderia determinar uma alteração irreversível da visão. Diversos autores descreveram uma alteração semelhante ao DLK, com alterações na interface do botão corneano, que pioraram com o uso do CE (pelo aumento da PIO) e só se resolveram com a diminuição da pressão intraocular por meio de medicamentos antiglaucomatosos. Outros descreveram um acúmulo de líquido na interface do botão causando medidas de PIO falsamente baixas. Esses olhos, na verdade, apresentavam pressões muito elevadas, e o atraso no diagnóstico levou à perda visual grave em alguns pacientes.

Lentes fácicas As lentes fácicas podem se tornar uma opção nos pacientes com ametropias que representam contraindicação para procedimentos fotorrefrativos. Por não alterarem a estrutura corneana, não afetam as medidas de pressão intraocular, pelo menos em um primeiro momento. Algumas complicações possíveis das lentes intraoculares relacionadas ao glaucoma são: falência endotelial (alterando as medidas de PIO), uso excessivo de corticosteroides em pós-operatórios complicados, bloqueio pupilar, glaucoma por bloqueio ciliar e dispersão pigmentar. O bloqueio pupilar já foi descrito mesmo em casos onde a iridotomia estava presente, mas obviamente é mais comum nos casos onde ela não é realizada (geralmente para ser feita com YAG laser no pós-operatório). O glaucoma por bloqueio ciliar pode acontecer secundariamente a qualquer procedimento oftamológico e já foi descrito após o implante de lentes fácicas. A dispersão pigmentar pós-implante de lentes fácicas tem maior probabilidade de ocorrer nas lentes de câmara posterior devido ao íntimo contato com a face posterior da íris. Entretanto, nas lentes de suporte iriano isso também pode ocorrer, como descrito nas séries com as lentes Artisan.


345  |  Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Glaucoma CONCLUSÃO ƒƒ Pacientes com miopia têm mais chances de desenvolver glaucoma. No momento da cirurgia refrativa, esses pacientes normalmente não atingiram a faixa etária de maior incidência da doença, o que torna o diagnóstico muito improvável. ƒƒ As alterações corneanas causadas pela cirurgia fotorrefrativa tornarão o diagnóstico mais difícil quando a doença se manifestar, anos após o procedimento. ƒƒ Alterações fundoscópicas como rarefação de EPR e alterações miópicas na cabeça do nervo óptico contribuem para essa dificuldade. ƒƒ Pacientes com glaucoma têm maior probabilidade de sofrer aumento do dano anatomofuncional por complicações decorrentes de todos os procedimentos refrativos. Sugere-se a documentação anatômica do nervo óptico (foto estereoscópica de papila) e gonioscopia de todos os pacientes a serem submetidos a procedimento refrativo (além dos exames normais, como tonometria, paquimetria e mapeamento de retina). Em paciente suspeito de glaucoma, deve-se avaliar o custo-benefício do procedimento e o paciente deve estar informado dos riscos adicionais relacionados ao glaucoma e à cirurgia refrativa. Se esse paciente possuir alterações no polo posterior que dificultem a avaliação do nervo óptico, as dificuldades de diagnóstico e acompanhamento de um possível glaucoma aumentam muito. A cirurgia refrativa em pacientes portadores de glaucoma deve ser encarada com muita reserva. Qualquer dano decorrente direta ou indiretamente do procedimento terá consequências permanentes. A dificuldade no estabelecimento de uma PIO-alvo nesses pacientes, ou mesmo do acompanhamento anatômico, pode ser a diferença entre a visão sem óculos e nenhuma visão.

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Ester S. Yamazaki

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PTK

INTRODUÇÃO O excimer laser é muito utilizado para correção de ametropias e uma das suas diversas aplicações seria a remoção de tecido corneano superficial, com o propósito de tratar opacidades corneanas e suavizar superfícies irregulares. Esse procedimento é denomidado ceratectomia fototerapêutica (PTK). O objetivo da cirurgia a laser inclui, mas não se limita apenas a melhorar a visão. O tratamento pode ser realizado para a redução de vários sintomas oculares, melhorar a adaptação e tolerância das lentes de contato. Em pacientes selecionados, o PTK pode adiar ou até mesmo evitar a necessidade de um procedimento cirúrgico como o transplante lamelar/ penetrante de córnea. Em 1995, o US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso do excimer laser para a realização do PTK com base em trabalhos clínicos que demonstraram sua eficácia e segurança. O paciente deve ser informado e assinar um termo de consentimento previamente à cirurgia. O sucesso do tratamento está diretamente relacionado à escolha apropriada do paciente a ser tratado e sua avaliação pré-operatória.

INDICAÇÕES As indicações para a cirurgia de PTK são, em geral, em pacientes que apresentam opacidades corneanas localizadas no terço anterior da córnea ou de 25 a 30% da espessura total (aproximadamente 160 micra de profundidade, incluindo o epitélio). Essas indicações abrangem: tratamento de superfícies irregulares no epitélio, distrofia de Reis-Buckler’s, distrofias estromais, distrofias recorrentes no transplante, miopia, anisometropia – induzida cirurgicamente –, opacidades ou cicatrizes corneanas pós-traumáticas e síndrome de erosões recorrentes.

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350  | Cirurgia Refrativa - PTK CONTRAINDICAÇÕES O cirurgião deve ter em mente os potenciais riscos e benefícios do tratamento proposto antes de indicar a cirurgia. Podem ser considerados como contraindicação absoluta: o tratamento que resulte em um afinamento corneano pós-operatório inferior a 250 micra, lesões corneanas profundas, olho seco, inflamação ocular, imunossupressão, doença sistêmica autoimune e ceratite infecciosa. Já as contraindicações relativas incluem: blefarite, lagoftalmo, hipermetropia, diabetes melito, cicatriz herpética, dificuldade de reepitelização, cicatrização exacerbada com formação de queloide e neovascularização corneana.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA O exame completo deve ser realizado nos pacientes submetidos a essa técnica cirúrgica, e inclui: ectoscopia, biomicroscopia, oftalmoscopia indireta e tonometria de aplanação. A acuidade visual pode ser medida com e sem correção por óculos e lentes de contato rígidas. Após dilatação, pode-se obter a refratometria objetiva com retinoscopia e a subjetiva com teste de lentes esféricas e cilindro cruzado. Outros exames complementares, como topografia de córnea, paquimetria ultrassônica, biomicroscopia ultrassônica, fotografia em lâmpada de fenda, podem auxiliar no planejamento cirúrgico da profundidade de tratamento. Novas tecnologias, como a tomografia de segmento anterior (Pentacam® e Orbscan®) e a tomografia de coerência óptica anterior (Visante®), podem ser utilizadas para auxiliar, em alta resolução, a profundidade das lesões corneanas e do tratamento pós-cirúrgico, assim como a obtenção de mapas paquimétricos diferenciais em ambas as tecnologias (Figs. 1A e B).

TÉCNICA CIRÚRGICA O excimer laser de ArF 193-nm pode ser utilizado para o tratamento do tecido corneano opaco e irregular. Antes de cada procedimento, o aparelho deve ser calibrado para garantir uma energia e fluência (160 a 180 mJ/cm2) uniformes. O paciente é posicionado abaixo do microscópio cirúrgico, as pálpebras são isoladas e o blefarostato é colocado. A mira de fixação do laser é acionada para que o paciente coopere, fique bem posicionado e o tratamento seja centralizado. O início e término da ablação são controlados pelo cirurgião por meio de pedal. A iluminação da sala cirúrgica pode ser diminuída para se observar melhor a luz fluorescente, que é emitida somente durante a ablação do tecido epitelial. A decisão de aplicar o laser diretamente sobre o epitélio ou removê-lo mecanicamente é baseada na irregularidade da superfície a ser tratada. Se esta é regular, pode ser utilizada técnica de ablação transepitelial. Mas, se é irregular, o epitélio pode ser removido mecanicamente com uma espátula romba, de modo suave, evitando criar novas irregularidades pela pressão exercida. Quando o laser é aplicado em uma superfície irregular, a superfície resultante vai apresentar as mesmas irregularidades da anterior, por isso a utilização de máscaras fluidas nos casos de grandes irregularidades. A viscosidade da máscara fluida é variável, como


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A

B

Figs. 1 (A e B)  Exemplos de imagem do segmento anterior de pacientes com opacidades corneanas por infiltrados adenovirais no Pentacam® e Visante®, respectivamente.

a metilcelulose e solução salina balanceada. Se mais viscosos, podem formar um escudo sobre a área superficial, só os picos mais altos são tratados, e se menos viscosos tendem a preencher menos os vales, assim mais superfície é tratada. Os picos e vales são tratados mais eficientemente com agentes menos viscosos e zonas de ablação maiores. Nos pacientes que apresentam opacidades corneanas associadas aos erros refracionais, estas podem ser corrigidas combinando a técnica do PTK com ceratectomia fotorrefrativa (PRK). A profundidade total de ablação está diretamente relacionada à indução hipermetrópica pós-cirúrgica, aproximadamente de 1 dioptria para cada 20 micra consumidos na paquimetria.

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Ao término da cirurgia é colocada uma lente de contato gelatinosa terapêutica, o exame de pósoperatório imediato é realizado e colírios antibióticos e anti-inflamatórios (corticosteroides) são prescritos 4 vezes/dia durante 1 semana, e estes últimos podem ser mantidos por mais de 1 mês. Os cuidados no pós-operatório são os mesmos para pacientes tratados de PRK; atenção deve ser dada durante o período de reepitelização corneana, que em geral ocorre após 72 horas, quando pode ser retirada a lente de contato; porém há casos de atraso na cicatrização


352  | Cirurgia Refrativa - PTK (mais de 7 dias), quando se deve manter as lentes por mais tempo. Um estudo sobre atraso na epitelização após PTK demonstrou que 95% (n=161) cicatrizam em até 7 dias. Os pacientes devem retornar com 1, 3, 6, 12 meses de tratamento para acompanhamento.

COMPLICAÇÕES As principais complicações pós-operatórias incluem erosões recorrentes, úlcera de córnea infecciosa, defeitos epiteliais persistentes. A indução de hipermetropia é dependente da profundidade de ablação atingida e resulta do aplanamento central da córnea. A indução de astigmatismo pode ser causada pela descentração do tratamento com o excimer laser. Outras complicações após o PTK são: formação de opacidades subepiteliais (haze), deficiência de filme lacrimal e sensibilidade corneana, bem como ectasia de córnea.

RESULTADOS DA LITERATURA O PTK tem sido realizado no tratamento de uma variedade de doenças de superfície corneana, e diversos investigadores têm reportado sucesso no tratamento, este podendo ser avaliado por meio da redução dos sintomas e melhora da visão. Estudos retrospectivos sobre o tratamento com PTK em síndrome de erosões recorrentes (causa mais frequente de indicação) têm reportado sucesso e efeito persistente de 68% ou mais, retirando-se 3 a 6 micra da camada de Bowman. Uma revisão de literatura de 12 anos de experiência em PTK descreve o tratamento das principais distrofias corneanas, que apresentam taxas de recorrência variáveis após o tratamento de excimer laser ou no transplante corneano. Em um outro estudo em longo prazo com seguimento médio de 4,8+/–3 anos, de 390 PTKs em distrofia de Cogan (map-dotfinger print), relata epitelização média de 3 dias, com melhora da acuidade visual corrigida comparando o pré com o pós-operatório. Outros dois estudos em longo prazo descrevem resultados também de melhora da acuidade visual após tratamento com excimer em distrofia macular (Reis Buckler’s) e degeneração nodular de Salzmann. Um estudo sobre PTK personalizado em 35 olhos altamente alterados relata a utilização de cirurgia baseada em topografia corneana realizada intraoperatoriamente após a remoção do epitélio corneano, com melhora na acuidade visual no pós-operatório. Estudo sobre a indução hipermetrópica reporta que esta é causada pela energia liberada na zona de ablação periférica durante o PTK, e foi proporcional à profundidade de tratamento e inversamente proporcional à fluência. Na ceratopatia em faixa, a calcificação da superfície corneana tende a recorrer após 1 a 2 anos de tratamento, e a combinação de desepitelização manual seguida de ablação e aplicação de EDTA pode ser uma opção para preservar mais tecido corneano e aliviar a irritação causada pela irregularidade da superfície. Figs. 2 e 3: distrofia granular pré e pós-operatória.


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Fig. 2  Pré-operatório de paciente portadora de distrofia granular.

Fig. 3  Quatro meses de pós-operatório de PTK em distrofia granular.

CONCLUSÕES O excimer laser pode ser uma ferramenta útil no tratamento de doenças corneanas de superfície por meio da técnica relativamente simples do PTK. Novas tecnologias de imagem do segmento anterior e ablação personalizada representam uma evolução importante e podem, futuramente, colaborar para obtenção de melhores resultados.

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Priscila Novaes • Gleiton Carlos Mendonça • Flavio J. Rocha Eduardo M. Rocha

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Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular

A superfície ocular é definida anatomicamente como a mucosa margeada pelas bordas palpebrais, estendendo-se da conjuntiva tarsal à superfície anterior do globo ocular, composta pela conjuntiva bulbar, limbo e córnea. Histologicamente, a superfície ocular é constituída pelo epitélio estratificado não queratinizado da conjuntiva e da córnea. Essas células encontram-se firmemente aderidas umas às outras, apresentam distribuição uniforme em camadas e características próprias e do tecido de sustentação subjacente que variam conforme cada região.

Complicações da cirurgia refrativa na superfície ocular Após cirurgia refrativa, todos os pacientes apresentam sensação de olho seco, ao menos temporariamente, pois toda fotoablação produz impacto na superfície ocular e na dinâmica do filme lacrimal. Também afeta a interação entre superfície ocular e pálpebras, pela alteração de sua curvatura anterior. Após o laser in situ keratomileusis (LASIK), a córnea permanece significantemente hipoestésica por 3 a 6 meses, causando diminuição da produção lacrimal. Complicações intra ou pós-operatórias podem levar a alterações da superfície ocular. Doenças oculares ou sistêmicas prévias também podem levar a complicações (Quadro 1). A cirurgia refrativa por fotoablação a laser altera a sensibilidade corneana e a produção do componente aquoso do filme lacrimal. Devido a isso, pode haver um aumento da incidência de erosões corneanas no pós-operatório, e além de outras complicações decorrentes da quebra da barreira epitelial, como ceratite infecciosa.

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356  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular QUADRO 1 Complicações na superfície ocular relacionadas a fotoablação com laser Fator causal

Complicação

Tipo de técnica

Independente de problemas técnicos

Olho seco Defeito epitelial persistente

LASIK PRK/PTK

Relacionado a problemas técnicos

Lesão do flap corneano

LASIK

Relacionados a características do paciente

Distrofia de membrana basal Diabetes melito S. de Sjögren e outras doenças autoimunes Ceratopatia neurotrófica

Qualquer técnica

A relação entre olho seco e cirurgia refrativa Olho seco após cirurgia refrativa é uma das complicações mais comuns. Yu et al. observaram que 60% dos pacientes submetidos ao LASIK experimentaram sensação de olho seco no primeiro mês após a cirurgia, podendo persistir em até 50% dos pacientes por até 6 meses. Entre as possíveis causas de olho seco associado à cirurgia refrativa estão: o alto nível da pressão exercida pelo anel de sucção durante o LASIK, que pode danificar células caliciformes da conjuntiva, comprometendo a produção da camada de mucina do filme lacrimal; alterações da curvatura corneana, devido à remoção de tecido estromal pela fotoablação, que alteram a distribuição do filme lacrimal durante a movimentação das pálpebras; toxicidade epitelial de alguns medicamentos, como antibióticos e anti-inflamatórios não esteroidais, além de seus preservativos. Uma vez que a sensibilidade corneana retroalimenta a produção lacrimal, a denervação associada à confecção do flap é uma importante causa de olho seco pós-cirúrgico. Na confecção do flap do LASIK, os troncos nervosos corneanos são separados pelo microcerátomo e os nervos do estroma anterior são rompidos pela fotoablação. Na ceratectomia fotorrefrativa (PRK), além do rompimento pela fotoablação, ocorre erradicação do plexo nervoso subepitelial. Durante o laser subepithelial keratomileusis (LASEK) e o EpiLASIK, os nervos corneanos não são seccionados, pois, embora os nervos intraepiteliais sejam cortados com a separação do epitélio e os nervos superficiais sejam destruídos na área da fotoablação, os nervos profundos e seus troncos são preservados. A superfície ocular e as glândulas lacrimais funcionam como uma unidade da seguinte forma: os nervos sensitivos responsáveis pela inervação da superfície ocular conectam-se com nervos eferentes autonômicos no tronco cerebral, os quais estimulam a secreção de proteínas e do componente aquoso da lágrima pelas glândulas lacrimais. O decréscimo na sensibilidade da superfície ocular exacerba o olho seco, uma vez que o reflexo neuronal do lacrimejamento torna-se diminuído, causando, consequentemente, a diminuição da capacidade das glândulas lacrimais em promover secreção. Assim, cria-se um círculo vicioso entre a superfície ocular e as glândulas lacrimais, potencializando/acentuando o ressecamento da superfície ocular. A córnea hipoestésica, criada pela formação do flap (LASIK) e pela fotoablação, agrava os quadros de olho seco pela redução dos estímulos aferentes para o tronco cerebral e consequente redução dos sinais eferentes para a secreção das glândulas lacrimais. Kanellopoulos et al. observaram que a perda da sensibilidade corneana é menor no PRK e LASEK em relação ao LASIK. Kalyvianaki et al. observaram recuperação mais rápida


357  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular da sensibilidade corneana e da função lacrimal em olhos submetidos a Epi-LASIK, quando comparados aos tratados com LASIK. Com a regeneração nervosa no período pós-operatório, a sensibilidade corneana é geralmente recuperada em até 6 meses. A eficácia e segurança do LASIK não são necessariamente afetadas pela existência préoperatória de olho seco, contudo isto é certamente um fator de risco para olho seco sintomático no pós-operatório. A impregnação da conjuntiva por corantes vitais como fluoresceína e rosa-bengala no pré-operatório é considerada fator de risco para olho seco pós-operatório, enquanto a impregnação da córnea é considerada contraindicação relativa para a cirurgia, que deve ser adiada até que a superfície ocular esteja estabilizada.

Lasik e erosões da córnea A membrana basal do epitélio da córnea adere à membrana basal da camada de Bowman por meio de uma série de estruturas inter-relacionadas conhecidas como complexos de adesão. Essas estruturas, que funcionam como soldas, incluem filamentos de queratina intracelular que se conectam à camada externa de hemidesmossomos, à lâmina basal e a um complexo de ancoragem que penetra por cerca de 2 µm no estroma superficial. As células basais do epitélio da córnea ativamente secretam sua própria membrana basal, que fornece estabilidade e suporte para a manutenção do epitélio saudável. Em córneas normais, geralmente apresenta uma espessura menor que 100 nm e possui um complexo de ancoragem bem desenvolvido. Contudo, certas condições, como a distrofia da membrana basal do epitélio (DMBE), erosões recorrentes e diabetes, estão associadas a uma membrana basal espessa e multilaminada com um complexo de ancoragem anormal. A distrofia corneana mais comum é a DMBE, também conhecida como map-dot-fingerprint. Comumente associada a dor e erosão corneana recorrente espontânea, que usualmente ocorre ao abrir dos olhos pela manhã. Os episódios dolorosos são caracteristicamente transitórios, com duração de apenas poucos minutos; contudo, podem persistir por horas ou até dias e estar associados com embaçamento visual. Defeitos epiteliais podem ocorrer durante a criação do flap no LASIK, sendo esta a complicação mais comum relacionada ao flap; sua ocorrência é estimada em 1,6 a 5% das cirurgias realizadas. Defeitos epiteliais não são considerados uma complicação séria do flap e o procedimento pode ser concluído com a ablação a laser. Contudo, defeitos epiteliais aumentam o desconforto do paciente, prolongam o tempo de recuperação e aumentam o risco de outras complicações pósoperatórias mais graves. Por exemplo, o risco relativo de desenvolvimento de ceratite lamelar difusa (DLK) é aumentado em 24 vezes com a presença de defeito epitelial. Infecção, crescimento epitelial na interface, erosões corneanas recorrentes, melting de flap, padrões de cicatrização irregular – com perda da melhor acuidade visual corrigida – e hipocorreção também estão associados com defeitos epiteliais relacionados à criação do flap. O tamanho do defeito epitelial parece ser importante, com defeitos maiores apresentando maior risco de complicações. A presença de DMBE é o maior fator de risco para defeitos epiteliais e é considerada uma contraindicação relativa para lasik, sendo ablação de superfície a técnica preferida nessa situação. Outros fatores de risco incluem idade avançada, tipo de pele, aumento da espessura corneana e diabetes. A presença de quadro de olho seco associado a cicatrização epitelial pobre continua sendo uma contraindicação absoluta para a cirurgia refrativa.


358  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular DOENÇAS DA SUPERFÍCIE OCULAR TRATÁVEIS COM EXCIMER LASER A terapia por fotoablação a laser ou ceratectomia fototerapêutica (PTK) é uma opção importante no tratamento das afecções da porção anterior da córnea, em lugar do transplante lamelar ou penetrante de córnea. Consiste na ablação das áreas afetadas da córnea com o excimer laser de 193 nm, na tentativa de restaurar a transparência e, consequentemente, a visão ao paciente. Entre as indicações estão as várias distrofias corneanas que afetam o epitélio, a camada de Bowman e estroma anterior; as alterações degenerativas de córnea, como a degeneração nodular de Salzmann; e as cicatrizes corneanas resultantes de trauma ou de complicações de cirurgias refrativas anteriores, como nos casos de haze pós-PRK, buttonhole e estrias na lamela pós-LASIK (Quadro 2). A aplicação de laser é indicada em lesões superficiais que afetem o terço anterior da córnea, preferencialmente com as localizadas a uma profundidade de 10 a 20% da porção anterior da córnea, e que causem dor e/ou diminuição da acuidade visual, com impacto na função visual e na qualidade de vida do paciente. A chave para o sucesso é a seleção adequada dos pacientes. Mesmo quando o paciente é selecionado adequadamente, é importante lembrar que o processo de cicatrização da córnea pode interferir no resultado, e que, nos casos de distrofia, pode haver recorrência. É importante que o paciente esteja bem orientado quanto a isso, e que o PTK é uma alternativa que vai adiar e não necessariamente substituir o transplante de córnea, que pode vir a ser necessário no futuro.

QUADRO 2  Principais indicações de PTK 1) Distrofias anteriores – distrofias do epitélio, membrana basal, distrofias da camada de Bowman e distrofias estromais anteriores 2) Doenças degenerativas da córnea – degeneração nodular de Salzmann, ceratopatia em faixa, nódulos de ceratocone 3) Cicatrizes corneanas: pós-trauma, pós-cirurgia refrativa prévia, lesões corneanas elevadas

Principais afecções da córnea que podem ser tratadas com PTK Erosões recorrentes – má adesão do epitélio à membrana basal. Nos quadros leves, o paciente apresenta sensação de corpo estranho ou leve desconforto ocular, mas pode apresentar quadros graves com dor, fotofobia e lacrimejamento intensos, e até blefarospasmo. O tratamento inicial é realizado com lágrimas artificiais, hiperosmóticos, lente terapêutica. O PTK é uma alternativa quando não existe melhora com os tratamentos anteriores. A fotoablação não só remove o tecido cicatricial ou a opacidade; no processo cicatricial, as adesões formadas entre epitélio e membrana basal são mais estáveis e existe uma diminuição ou resolução total dos quadros de erosão recorrente. As distrofias corneanas que afetam a porção anterior da córnea têm uma causa genética, e, para grande parte dessas afecções, o gene responsável pela mutação já foi isolado. Como a herança é autossômica dominante para a maior parte delas, existem famílias em que vários membros são afetados. Como são doenças associadas a alterações metabólicas existe chance de recorrência após os procedimentos cirúrgicos, seja após PTK, seja no botão de uma córnea transplantada (Quadro 3).


359  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular QUADRO 3 Características das principais distrofias corneanas que podem ser tratadas com PTK Distrofia

Quadro Clínico

Genética

Tratamento

Distrofia da membrana basal do epitélio

Erosões recorrentes BAV pela irregularidade da superfície corneana

HAD

Pode haver recorrência após PTK

Camada de Bowman Distrofia de Reis-Bucklers Distrofia de ThielBehncke (favo de mel)

Erosões recorrentes Rápida progressão 1a e 2a décadas de vida BAV Dor ocular

HAD Gene: TFGb1

PTK escolha inicial com bons resultados

Distrofia estromal granular Variante: distrofia de Avellino

Assintomáticos ou leve fotofobia ou erosões recorrentes Início na 5a década de vida geralmente

Herança autossômica dominante Gene: TFGβ1

PTK casos mais superficiais, pode haver recorrência

Distrofia estromal lattice

Acúmulo de material amiloide no estroma corneano

Tipo I –HAD 1a déc. de vida – BAV pior após a 3a década Gene: TFGβ1 Tipo II – HAD associada à amiloidose sistêmica 4a década de vida

PTK em opacidades superficiais, pode haver recorrência.

Macular

Depósito material intra e extracelular Opacidade corneana acentuada/grave

HAR

Tratamento de escolha: ceratoplastia penetrante Casos iniciais: ceratoplastia lamelar ou PTK

Nos casos de opacidades decorrentes de ceratite herpética, há que levar em consideração a possibilidade de reativação do quadro após o PTK. Por isso, existe uma contraindicação relativa nesses casos; porém, no caso de optar-se pela realização do procedimento antiviral, devem ser utilizados no pré e no pós-operatório, e o paciente tem que estar bem orientado quanto à possibilidade de reativação viral e o possível retardo de cicatrização epitelial pela presença de ceratopatia neurotrófica. A chance de recorrência de distrofias pós-PTK existe, e, mesmo após transplante de córnea, isto ocorre, sendo o PTK também uma alternativa nesses casos. O uso de mitomicina C associado ao PTK tem se mostrado promissor na diminuição das recorrências de distrofias corneanas. Entre as complicações mais frequentes estão a hipermetropização e a irregularidade corneana. O PTK é uma opção de tratamento para restaurar a visão, diminuir a dor e adiar a realização de transplantes de córnea em afecções da porção anterior da córnea, porém deve ser feita uma avaliação cuidadosa do paciente no pré-operatório, e ele deve estar bem orientado e ciente das possíveis complicações.


360  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular Recomendações relacionadas à Preparação e tratamento de alterações na Superfície Ocular do paciente de cirurgia refrativa Como exposto anteriormente, complicações durante e após a cirurgia refrativa podem ser influenciadas pelo estado do filme lacrimal e da superfície ocular antes da cirurgia. Por isso, uma avaliação criteriosa da superfície ocular e do filme lacrimal antes do procedimento cirúrgico deve ser feita. Além de observar alterações sugestivas nos exames complementares, como topografia e paquimetria, uma anamnese detalhada deve ser realizada. A pesquisa de doenças sistêmicas associadas, doenças e cirurgias oculares prévias e uso de medicamentos tópicos e sistêmicos é importante para o diagnóstico da síndrome do olho seco, que, se não detectada, pode comprometer o resultado cirúrgico. É importante descartar a presença de doenças autoimunes em atividade, como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico, e doença ocular ativa associada, como, por exemplo, ceratite herpética ou uveíte. A avaliação pré-operatória da adesão do epitélio corneano ao estroma anterior é importante em candidatos a cirurgia refrativa. Defeitos epiteliais ocorrem após lasik devido à má aderência do epitélio corneano, que pode ser consequência de doenças locais, como distrofias da camada basal do epitélio, ou doenças sistêmicas, como diabetes melito (Quadro 4).

QUADRO 4 Exames disponíveis para avaliação da superfície ocular e lágrima yy Biomicroscopia – detalhada, evidenciar alterações características das patologias que acometam o terço anterior da córnea yy Avaliar sensibilidade corneana – filamento de algodão ou estesiômetro de Cochet-Bonnet yy Avaliação do filme lacrimal – teste de Schirmer – secreção basal e reflexa; teste de Schirmer tipo II – secreção reflexa com estímulo nasal yy Uso de corantes vitais: yy Fluoresceína (evidencia áreas desepitelizadas) yy Rosa-bengala ou verde de lisamina (evidenciam áreas desvitalizadas) yy Paquimetria yy Topografia yy Avaliar profundidade do acometimento corneano – OCT de câmara anterior, microscopia confocal yy Osmolaridade da lágrima

Fatores que influenciam o filme lacrimal e a superfície ocular antes da cirurgia refrativa Fatores que podem alterar o filme lacrimal e a superfície ocular podem interferir na cirurgia refrativa e devem ser investigados antes da cirurgia. Caso sejam identificados, os pacientes têm de ser orientados, e devem compartilhar a responsabilidade pelo seu tratamento com o oftalmologista. Essas alterações, quando detectadas, devem ser tratadas antes da cirurgia. Caso o tratamento prévio não seja capaz de restaurar a superfície ocular, estabilizar o filme lacrimal, melhorar a irritação ocular e a sensibilidade corneana, deve-se contraindicar a cirurgia refrativa. Nos casos em que se decide pela cirurgia refrativa, a primeira opção geralmente é o PRK, pois


361  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular há menos chances de complicações para a superfície ocular. Caso o LASIK seja a indicação mais adequada, orientar o paciente sobre os riscos de olho seco temporário ou permanente no pósoperatório das alterações na superfície ocular e da impossibilidade de retratamentos em casos de regressão do grau (Quadro 5). Uso de lentes de contato – Estas diminuem a previsibilidade da cirurgia refrativa devido à deformidade corneana induzida pelo seu uso, à alteração na secreção de proteínas e na sensibilidade, espessura e fisiologia da córnea. Esses fatores aumentam as chances de complicações durante e após as cirurgias refrativas, principalmente no LASIK. Portanto, a interrupção do uso de lentes de contato antes da cirurgia é essencial. Alterações palpebrais – Tratar a blefarite anterior e a meibomite diminui o risco de complicações após a cirurgia, tais como ceratites infecciosas, infiltrados estéreis, debris na interface e ceratite lamelar difusa. A presença de conjuntivocalase (redundância conjuntival) pode interferir na sucção do anel do microceratótomo. Pterígios grandes podem induzir astigmatismos e dificultar a confecção da lamela corneana. Exoftalmo, lagoftalmo e alterações no piscar podem induzir dobras e deslocamentos da lamela corneana no pós-operatório imediato. Alergia ocular – Altera o resultado cirúrgico devido às alterações de superfície ocular causadas pelo uso crônico de colírios e seus conservantes (toxicidade medicamentosa), além de aumentar o risco de inflamação no pós-operatório, devido ao aumento no nível de citocinas e mediadores químicos no olho. Ceratite herpética – A cirurgia refrativa deve ser contraindicada em pacientes com história prévia de ceratite por herpes devido ao risco de reativação da doença e pela diminuição da sensibilidade corneana. Degeneração da membrana basal epitelial – Aumenta o risco de defeitos epiteliais durante e após a cirurgia. Sintomas de erosão recorrente são as principais queixas desses pacientes, e, portanto, um teste provocativo de aderência epitelial com uma microesponja e coloração do epitélio corneano com fluoresceína, antes da cirurgia, é recomendável. Caso se decida pela cirurgia, optar pela técnica de PRK.

QUADRO 5 Orientações pré, intra e pós-operatórias ao cirurgião refrativo relacionadas à superfície ocular CIRURGIA REFRATIVA E SUPERFÍCIE OCULAR Fatores críticos Pré-operatório Olho seco Uso de lentes de contato Alterações palpebrais Alergia ocular Ceratite por herpes Deg. da membr. basal epitelial Idade Sexo Condições médicas prévias

Intraoperatório Anestésico tópico Corante para marcar a córnea Integridade do epitélio corneano Ressecamento da superfície ocular Excesso de manipulação

Pós-operatório Lágrimas artificiais Oclusão de ponto Tratamento dos epitélios


362  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular Idade, sexo e condições médicas – Pacientes idosos são mais propensos a apresentar defeitos epiteliais durante a cirurgia, o que tem sido atribuído à diminuição da adesão epitelial e do friccionar do olho seco nesses pacientes. Em termos de sexo, os estudos mostram que os resultados cirúrgicos nas mulheres são inferiores aos dos homens. Quando comparadas aos homens, as mulheres apresentam maior risco de desenvolver olho seco e regressão do grau após cirurgias para hipermetropia. Da mesma maneira, mulheres após a menopausa e em uso de hormônios têm resultados refrativos inferiores quando comparados aos dos homens. Existem evidências de que alterações hormonais, particularmente a diminuição nos níveis de andrógenos, presentes em mulheres idosas, contribuem para o desenvolvimento de olho seco, alteração na cicatrização e piora nos resultados refrativos após a cirurgia. Pacientes portadores de diabetes melito apresentam diminuição na produção e na qualidade da lágrima, alteração na cicatrização epitelial da superfície ocular, na densidade das células caliciformes e na sensibilidade corneana, o que faz com que esses pacientes apresentem maior incidência de complicações após LASIK.

Superfície ocular e filme lacrimal durante a cirurgia Uso de anestésicos tópico – Usar somente no momento da cirurgia, pois são tóxicos para o epitélio e estroma corneano. Podem induzir defeitos epiteliais, crescimento de epitélio na interface e ceratite lamelar difusa. Marcação da lamela corneana – O corante de violeta genciana usado para marcar a lamela corneana pode ser tóxico para o epitélio e estroma corneano, podendo induzir ceratite lamelar difusa. Caso seja possível, tentar fazer a marcação sem o corante. Cuidados com a superfície ocular durante o corte da lamela, ablação estromal e reposição da lamela – Defeitos epiteliais durante a realização do LASIK afetam entre 5 e 10% dos pacientes. A lesão do epitélio corneano pode ser minimizada e, com isto, diminuir o edema corneano, a falência na adesão lamelar, o crescimento epitelial na interface, a erosão recorrente, a ceratite lamelar difusa, a infecção, as dobras, a necrose da lamela, a cicatriz corneana e a hiperplasia epitelial. O trauma apresentado durante a cirurgia de LASIK pode ser minimizado pelo uso de lubrificantes apropriados e pela diminuição da interferência física na superfície ocular. Uma combinação de solução salina balanceada e carboximetilcelulose apresenta menor coeficiente de fricção, comparada à plataforma do microceratótomo seca ou a solução salina balanceada isolada, e, quando usada durante a cirurgia, diminui o trauma. Manipulação excessiva, fricção, raspagem e desidratação da lamela e do epitélio corneano durante a cirurgia aumentam o trauma cirúrgico. Se ocorrer um defeito epitelial, deve-se adaptar uma lente de contato terapêutica para melhorar o conforto, prevenir lesões e facilitar a adesão lamelar. Posição do pedículo da lamela corneana – Quanto à posição nasal ou superior do pedículo da lamela corneana, os estudos não são conclusivos a respeito de a incidência de olho seco ser menor nos casos de pedículo nasal, embora estes apresentem uma recuperação da sensibilidade corneana mais rápida.


363  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular

Fig. 1 Coloração por fluoresceína da córnea com padrão clássico de coloração de olho seco.

Tratamento da superfície ocular e do filme lacrimal pós-cirurgia refrativa Lágrimas artificiais são fundamentais no tratamento da superfície ocular e do filme lacrimal após as cirurgias refrativas. Lágrimas artificiais constituídas de carboximetilcelulose, hidroxipropil metilcelulose e hialuronato de sódio sem conservantes são as mais recomendadas. Como os sintomas de olho seco podem persistir por até 12 meses ou mais, o uso dessas lágrimas artificiais deve ser por tempo prolongado. A oclusão de ponto lacrimal pré ou pós-operatória deve ser restrita aos casos em que não houve melhora dos sintomas com o uso de lágrimas artificiais. A oclusão dos pontos lacrimais melhora a superfície ocular, a secreção lacrimal e a dependência das lágrimas artificiais.

Conclusões Essas orientações devem ajudar na detecção de pacientes com risco de desenvolver problemas no pós-operatório, pois muitas vezes o paciente não se queixa; assim, cabe ao oftalmologista fazer um exame detalhado e direcionado, buscando alterações que podem ser subclínicas, mas influenciam no resultado final da cirurgia. Por outro lado, a terapia fotoablativa é uma alternativa viável para tratamento de algumas afecções da porção anterior da córnea, e, quando bem indicada, pode apresentar bons resultados. Avanços no diagnóstico e no tratamento devem continuar levando à melhora na identificação dos problemas e resultando em maior eficácia em corrigi-los. Pode-se considerar que os conhecimentos de cirurgia refrativa têm ajudado a reverter problemas da superfície ocular, e vice-versa.

BIBLIOGRAFIA Campos M, Hertzog L, Garbus JJ, McDonnell PJ. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol, 1992; 114:51-4. Campos M, Nielsen S, Szerenyi K, Garbus JJ, McDonnell PJ. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities. Am J Ophthalmol, 1993 Apr 15; 115(4):433-40.


364  | Cirurgia Refrativa - Cirurgia Refrativa e Superfície Ocular Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:577-84. Linna TU, Vesaluoma MH, Perez-Santonja JJ et al. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivity and morphology of subbasal nerves. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41:393-7. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI et al. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea, 1998; 17:584-9. Toda I, Asano-Kato N, Hori-Komai Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol, 2001; 132:1-7.

Literatura sugerida 1. Toda I, Asano-Kato N, Hori-Komai Y, Tsubota K. Laser-assisted in situ keratomileusis for patients with dry eye. Arch Ophthalmol, 2002;120:1024-8. 2. Ambrosio R Jr, Wilson SE. LASIK complications: etiology, prevention, and treatment. J Refract Surg, 2001; 17: 350-79. 3. Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD. The effects of LASIK on the ocular surface. Ocul Surf, 2004; 2(1):34-44. 4. Albietz JM, Lenton LM. Management of the ocular surface and tear film before, during, and after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2004; 20: p. 62-71. 5. Ayres BD, Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy. Ocul Surf, 2006 Oct; 4(4):196-206.


Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A Aberrações, 100 cromáticas, 101 da córnea, 297 do sistema óptico total, 297 monocromáticas, 100 ópticas em pacientes pseudofácicos, 298 e o cristalino, 296 Aberrometria princípios da, 102 Ablação de superfície, 175 indicações e contraindicações, 181 introdução, 175 técnicas de, 14 excessiva, 24 Acuidade visual anotação da, 59 não corrigida, 241 testando a, 62 Acuidades menores que 5/50, 60 Ângulo de resolução mínimo, 58 Anel intraestromal, 227 características, 228 contraindicações, 229

descrição geral, 227 indicações, 229 instrumental, 232 mecanismo de ação, 230 nomogramas, 230 resultados, 239 técnica cirúrgica, 232, 233 Apoptose de ceratócitos, 10 B BFS flutuantes, 74 anterior, 74 posterior, 74 Biomecânica da córnea, 121 Biometria ocular, 112 fatores determinantes, 113 introdução, 112 Biometria por interferometria a laser, 114 em situações especiais, 118 Biometria ultrassônica, 114 Bowman camada de, 4 dobra da, 22

365


366  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético C Camada aquosa, 4 de mucina, 4 lipídica, 4 Câmara anterior mapas paquimétricos da, 80 Cápsula anterior opacificação da, 31 Cápsula posterior opacificação da, 35 Cascata de eventos celulares, 10 Catarata casos de, 30 subcapsular, 30 Centro cirúrgico de refrativa planejamento e gestão de um, 319-323 finalidade, 319 gestão, 322 importância, 319 planejamento, 319 Ceratectomia anterior, 23 fototerapêutica, 88 subepitelial, 24 Ceratite lamelar, 201 Ceratócitos apoptose de, 10 Ceratometria medida do poder corneano, 116 Ceratoplastia penetrante, 22 Ceratotomia(s) astigmática, 144 indicações, 146 fotorrefrativa reoperações após, 307 incisionais, 139 complicações, 143 resultados, 142 técnica cirúrgica, 140 radial, 21 reoperações após, 305 Cicatrização corneana, 21 Cirurgias refrativas associação de técnicas em, 309

avaliação da retina e do vítreo para as, 107 contraindicações, 107 introdução, 107 quando tratar as lesões predisponentes, 110 sinais e sintomas do descolamento do vítreo, 109 classificação das, 135-138 complicações retinianas das, 111 corneanas, 139-254 patologia das, 21-26 custo da versus óculos e lentes de contato, 315-318 análise do tratamento refrativo, 316 introdução, 315 do cristalino, 283-303 glaucoma, 343-350 em pacientes afácicos e pseudofácicos, 111 endotélio na, 97 e superfície ocular, 357-366 complicações, 357 doenças tratáveis com excimer laser, 360 topografia corneana na, 64 Coerência óptica Visante OCT, 87 Comprimento axial mensuração do, 113 Córnea aberrações da, 297 biomecânica da, 121 cicatrização da após cirurgias refrativas, 9-20 cascata de eventos celulares, 10 resposta cicatricial após crosslinking corneano, 18 resposta cicatricial após implante intracorneano, 18 resposta cicatricial após tratamento ablativo, 18 resposta cicatricial pós-epi-lasik, 15 resposta cicatricial pós-lasek, 15 resposta cicatricial pós-lasik, 12 resposta cicatricial pós-PRK, 14 com mitomicina, 16 técnicas alternativas de ablação de superfície, 14 uso do laser de femtossegundo, 12 mapas paquimétricos da, 80 marcas de referência sobrepostas na, 83


367  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético microscopia especular de, 95 tomografia da, 86 topografia normal da, 65 pós-operatório, 67 pré-operatório, 66 procedimento refrativo, 66 topografia por varredura de fenda de luz, 71 transplante de pós, 308 Cristalino cirurgia refrativa do, 283-303 complicações, 292 segmento anterior, 293 segmento posterior, 293 conceito x disfunção, 284 considerações, 283 pré-operatórias, 285 resultados, 291 técnicas cirúrgicas, 286 tipos de, 288 Crosslinking corneano, 18

anamnese, 51 autorrefração, 54 exame físico (ocular), 53 fundo de olho, 54 história da doença atual, 52 história familiar, 52 história pregressa, 52 introdução, 51 refração, 54 Exames complementares, 57-131 análise de frentes de onda, 99 avaliação da retina e do vítreo para as cirurgias refrativas, 107 avaliação funcional da visão, 57 biometria ocular, 112 microscopia especular de córnea, 95 paquimetria ultrassônica, 128 tomografia da córnea e do segmento anterior, 86 topografia corneana na cirurgia refrativa, 64 Excimer laser, 148 doenças da superfície ocular tratáveis com, 360

D

F

Descemet membrana de, 7 Detalhes técnicos, 61

Fenda de luz topografia da córnea por varredura de, 71 Fibroblastos, 11 Filme lacrimal, 4 Flap corneano, 12 estromal, 13 Fórmula biométrica escolha da, 116 adequada, 118 Fotoablação da córnea tipos de laser utilizados para, 148 de superfície, 23 estromal laser para, 147 Fotomicrografias, 29 Frentes de onda análise de, 99 aplicação clínica da, 104 definição de, 100 perspectivas futuras, 105

E Ectasia corneana, 24 Endotélio, 7 corneano, 96 na cirurgia refrativa, 97 Epi-Lasik, 178, 185 complicações, 186 contraindicações, 182 indicações para, 182 técnica de, 179 Epitélio da córnea, 4 limbo do, 6 Escala de cores, 81, 82 Estroma, 6 Exame endotelial semiologia e tecnologia disponível para, 97 Exame oftalmológico aplicado à seleção de candidatos, 51-55


368  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético G Galilei, 93 Glaucoma cirurgia refrativa e, 343-350 introdução, 343 pressão intraocular, 344 I Implante(s) intracorneano(s), 310 resposta cicatricial após, 18 Impressão visual, 57 Índice de Roush, 74 Instituto de Moléstias Oculares, 120 L Lâmpada de fenda exame à, 22 LASEK, 178, 184 resposta cicatricial pós, 15 técnica de, 179 Laser correção visual a, 147 tipos de, 147 de femtossegundo, 154 complicações, 156 conclusão, 157 indicações, 155 introdução, 154 mecanismo de ação, 154 uso do, 12 interferometria biometria por, 114 termoceratoplastia a, 214 LASIK, 190 complicações, 197 descrição geral, 190 indicações e contraindicações, 190 pós-termoceratoplastia, 309 reoperações após, 307 resposta cicatricial pós, 12 resposta cicatricial pós-epi, 15 resultados, 193 técnica cirúrgica, 191 Lente(s) de silicone, 38

de PMMA, 41 fácica(s), 255 de câmara anterior, 28 tamanho da, 27 hidrofílica, 39 Lentes de câmara anterior de fixação iriana, 262 complicações, 268-271 conclusões, 271 contraindicações, 264 indicações, 264 introdução, 262 literatura, 266 técnica cirúrgica, 265 tipos e modelos, 263 intracorneanas, 217 características, 218 complicações, 224-226 conclusões, 226 histórico, 218 introdução, 217 indicações, 220 resultados, 223 intraoculares fácicas de câmara posterior, 273 contraindicações, 274 indicações, 274 introdução, 273 técnica cirúrgica, 275 tipos e modelos, 273 fácicas de suporte angular, 255 complicações, 258 introdução, 255 tipos, modelos, evolução, 256 patologia das, 27-42 opacificação pós-operatória de, 37 fácicas multifocais, 277 complicações, 280 contraindicações, 278 indicações, 278 resultados, 280 técnica cirúrgica, 279 tipos e modelos, 277 Lentícula epitelial, 24 Lesões predisponentes quando tratar as, 110 LOGMAR, 61


369  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético M Mapas de curvatura e de poder, 75 de elevação, 74, 76 diferenciais, 80 paquimétricos, 80 topográficos, 74 Membrana de Descemet, 7 Microcerátomos, 158 curva de aprendizado e complicações, 169 histórico, 158 introdução, 159 qualidade da lâmina, 165 angulação, 165 diâmetro da lamela, 167 mecanismos e engrenagens, 168 nível de pressão, 166 velocidade e regularidade, 165 qualidade de corte, 159 Microponteira, 208 Microscopia especular de córnea, 95 aspectos gerais, 95 Miofibroblastos formação de, 11 Mitomicina, 16 aplicação de, 17 N Nomogramas, 230 O Óculos e lentes de contato custo da cirurgia refrativa versus, 315 Olho humano anatomia e fisiologia dos elementos ópticos do, 3-8 anatomia macroscópica, 3 anatomia microscópica, 4 introdução, 3 Opacificação da cápsula anterior, 31 da cápsula posterior, 35 do saco capsular, 31 interlenticular, 33

pós-operatória de lentes intraoculares, 37 Orbscan I, II e IIZ, 71 BFS flutuantes, 74 conceitos básicos, 71 dados topográficos, 73 mapas topográficos, 74 P Pacientes seleção de, 45-49 Paquimetria ultrassônica, 128 Patologia das lentes intraoculares, 27-42 complicações ligadas ao tamanho incorreto da lente fácica, 27 introdução, 27 opacificação pós-operatória de lentes intraoculares, 37 opacificação pós-operatória do saco capsular, 31 Pentacam, 90 aplicações do, 90 Presbiopia, 335-342 acomodação, 335 perda da, 336 correção da, 337 futuro da, 340 melhor método de correção, 339 relacionamento médico-paciente e, 338 trajeto luminoso, 335 Pressão intraocular, 125 PRK, 178 indicações para, 181 com MMC, 182 resposta cicatricial pós, 14 com mitomicina, 16 Procedimentos experimentais em investigação e aprovados, 325-327 PTK, 351-356 avaliação pós-operatória, 353 avaliação pré-operatória, 352 contraindicações, 352 complicações, 354 indicações, 351 introdução, 351 resultados, 354 técnica cirúrgica, 352


370  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético R Radiofrequência, 204 complicações, 212 contraindicações, 205 descrição geral, 204 indicações, 205 perspectivas futuras, 212 resultados, 210 técnica cirúrgica, 206 Reoperações e associação de procedimentos, 305-311 após ceratotomia fotorrefrativa, 307 após ceratotomia radial, 305 após Lasik, 307 pós-transplante de córnea, 308 Retina descolamento de fisiopatologia e lesões no, 107 Roush índice de, 74 S Saco capsular opacificação pós-operatória do, 31 Segmento anterior tomografia do, 86 Seleção de candidatos exame oftalmológico aplicado à, 51-55 Seleção de pacientes, 45-49 selecionando a técnica cirúrgica, 46 selecionando os pacientes, 47 avaliação refracional dos, 48 exame biomicroscópico, 48 medida do diâmetro pupilar, 48 Sensor de Castro, 103 retinal Ray Tracing, 103 de Shack-Hartmann de Tscherning, 103 Sistema Scheimpflug, 90 Snellen tabela de, 58 Superfície ablação de, 14 fotoablação de, 23 ocular

cirurgia refrativa, 357 doenças tratáveis com excimer laser, 360 recomendações relacionadas à preparação e tratamento, 362 e filme lacrimal, 364 T Tabela de Snellen, 58 Tecidos laser com, 147 Termoceratoplastia a laser de não contato, 214 complicações, 216 contraindicações, 216 histórico, 215 indicações, 216 introdução, 214 resultados, 216 Lasik pós, 309 Termo de consentimento, 329-331 Tomografia da córnea e do segmento anterior, 86 introdução, 86 Topografia corneana na cirurgia refrativa, 64 código de cores, 65 conhecimentos básicos, 64 história, 64 interpretação, 64 Topografia quantitativa de área análise estatística de, 83 quantitativa de pontos, 83 U Ultra B2, 247 complicações, 253 conclusões, 254 considerações de segurança, 248 descrição geral, 247 indicações e resultados, 249 introdução, 247 técnica cirúrgica, 248 Ultrassonografia de alta frequência, 94


371  | Cirurgia Refrativa - Índice Alfabético V Visante OCT, 87 aplicações práticas, 87 princípio do, 87 Visão central maturação da, 57 Visão de campo medida da, 63

Vítreo posterior descolamento do, 109 W Wavefront das lentes intraoculares, 296 do cristalino, 296


Cirurgia Refrativa  
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